Avaliao Motora Segundo a escala ASIA Avaliao Motora da ASIA A avaliao motora da ASIA padronizada e baseada na testagem de 10 pares

s de msculos, denominados msculos-chave (5 no membro superior e 5 no membro inferior, lembrando que devem ser testados bilateralmente). Alm dos 10 pares de msculos, tambm faz parte da avaliao motora a testagem do esfncter anal externo. Esta informao importantssima pois ajuda a caracterizar a leso em completa ou incompleta. S lembrando: A escala utilizada para graduar a fora muscular aquela que vai de 0 a 5; e que todo mundo aprende na faculdade: Grau 0 = Ausncia de contrao muscular (visual ou palpao); Grau 1 = Contrao visvel ou palpvel, porm incapaz de movimentar o segmento ao longo da Amplitude de Movimento (ADM); Grau 2 = Fora suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a ADM, em um arco sem efeito da gravidade; Grau 3 = Completa a ADM contra a gravidade Grau 4 = Completa a ADM contra resistncia moderada Grau 5 = Completa a ADM contra resistncia intensa IMPORTANTE : No se deve usar +/- (mais / menos) na graduao da fora muscular, e se por algum motivo o msculo-chave no puder ser testado (Devido a dor, imoblizao, ferimento extenso, etc...) deve-se registrar como No Testado (NT). Mas porque so testados apenas 10 msculos? O componente de avaliao motora foi desenvolvido para garantir uma testagem simplificada, gil e ao mesmo tempo capaz de oferecer um panorama do comprometimento motor aps o TRM. Assim os tais 10 msculos-chave foram selecionados por serem inervados por 2 razes nervosas. Como ser comentado um pouco mais adiante, esta caracterstica importante para se definir o nvel motor. A ficha de avaliao motora da ASIA permite a gerao de um escore. O somatrio dos valores obtidos com a avaliao motora gera um escore de pontuao mxima igual a 100 (10 msculos do lado direito + 10 do lado esquerdo com pontuao mxima de 5 => 10 X 2 X 5 = 100pts). Este registro importante pois permite avaliar o progresso do paciente ao longo do tempo e ajuda no planejamento da estratgia teraputica. O Nvel Motor O nvel motor definido como o segmento medular mais inferior que mantm fora muscular igual a 3 ou superior, com todos os grupos musculares acima sendo grau 5. No caso de segmentos medulares em que a ASIA no possui msculos-alvo a serem testados, (ex: nveis C2-C4, T2-L1, ou S2-S4/S5), convencionou-se assumir que o nvel motor o mesmo que o nvel sensorial. Importante notar que frequentemente o paciente apresenta assimetria no nvel motor. Isto : O paciente possui um nvel motor no lado direito (ex: L2) diferente do esquerdo (Ex: (L4)

Testagem Motora O texto a seguir a traduo livre do roteiro de avaliao motora do membro superior conforme preconizado pela ASIA, e disponvel no endereo http://www.asiaspinalinjury.org/publications/Motor_Exam_Guide.pdf. Note que a avaliao realizada com o paciente em supino e inicia-se sempre pela testagem do Grau 3 de fora muscular. Caso o paciente complete o teste, avalia-se os graus 4 e 5. Caso o paciente no tenha fora grau 3, avalia-se os graus 2,1 e 0. Segmento C5: Flexores de cotovelo (msculos bceps braquial e braquial) GRAU 3

Posio do paciente: Brao repousando ao lado do corpo, cotovelo totalmente extendido com o antebrao em supinao completa. Instrues ao paciente: Dobre seu cotovelo e tente levar a mo ao nariz Ao: O paciente consegue mover o antebrao por toda a ADM movimento de flexo do cotovelo GRAUS 4 e 5

Posio do paciente: A mesma acima, porm com o cotovelo fletido a 90 graus e antebrao supinado Posio do examinador: Uma das mos estabiliza o ombro, enquanto a outra aplica fora em direo a extenso de cotovelo. Instrues ao paciente: Mantenha seu brao nesta posio, no me deixe mov-lo. Ao: O paciente resiste ao examinador e mantm o cotovelo fletido a 90.

GRAU 2

Posio do paciente: Antebrao posicionado acima do abdomen logo abaixo do umbigo, de modo a permitir que o antebrao se mova confortavelmente sobre o abdomen. Cotovelo em 30 de flexo. Posio do examinador: Apenas apoiando o brao do paciente Instrues ao paciente: Dobre seu cotovelo e tente levar sua mo ao nariz. Ao: O paciente consegue mover o cotovelo ao longo de toda a ADM de flexo de cotovelo.

GRAUS 0 e 1 Posio do paciente: A mesma do teste para o Grau 2. Posio do examinador: Com uma mo suporta o antebrao, e com a outra palpa o tendo do bceps braquial sobre a fossa cubital. O ventre do bceps tambm pode ser palpado em busca de contrao. Instrues ao paciente: Dobre seu cotovelo e tente levar sua mo ao nariz. Ao: Grau 1- O terapeuta percebe esboo de contrao muscular, visivelmente ou por meio de palpao Grau 0- No h vestgio de contrao muscular Segmento C6: Extensores de punho (Extensor Radial Longo do Carpo, Extensor Radial Curto do Carpo) GRAU 3

Posio do paciente: Cotovelo extendido, o antebrao pronado e o punho fletido. Posio do examinador: Uma mo apoia o antebrao de modo a permitir que o punho esteja em flexo suficiente para o teste. Instrues ao Paciente: "Dobre o seu punho pra cima, levantando os dedos em direo ao teto." Ao:O paciente estende o punho atravs da ADM completa de movimento. GRAUS 4 e 5

Posio do paciente: O mesmo que o grau 3, exceto que os testes comeam com o punho em extenso completa. Posio do Examinador: Segurando o antebrao distal para estabilizar o pulso. Aplicar presso para baixo em todos os metacarpos em direo ao desvio ulnar. A fora aplicada deve ser inclinada em direo ao lado ulnar ao invs de diretamente para baixo, uma vez que o extensor radial do carpo quem est sendo testado . Instrues ao Paciente: "Mantenha o punho nesta posio. No me deixe empurr-lo para baixo. Ao: O paciente resiste presso do examinador e tenta manter o punho na posio totalmente estendida.

GRAUS 0, 1 e 2

Posio do paciente: A mesma do grau 3. O paciente tambm pode ser posicionado com o ombro em ligeira flexo, rotao interna e aduo. Cotovelo flexionado a 90 e o antebrao em supinao completa com o punho em flexo. Posio examinador: Apoiar o antebrao e pedir ao paciente que estenda o punho. A palpao pode ser realizada sobre os tendes proximais ao punho. Observar o ventre muscular para o movimento. Instrues para Paciente: "Dobre o punho para trs. Ao: Grau 2: O paciente consegue a exteno do punho atravs de toda a ADM. Grau 1: O terapeuta consegue palpar ou visualizar contrao muscular. Grau 0: No evidenciada contrao muscular. Substituio Muscular mais comum de C6: Alguns pacientes podem tentar "roubar" no teste. Neste caso, a extenso do punho pode ser imitada pela supinao do antebrao e uso da gravidade. O examinador precisa certificar-se que o antebrao esteja estabilizado e na posio adequada. Segmento C7: Extensores de cotovelo (Trceps Braquial) GRAU 3

Posio do paciente: Ombro em 90 de flexo. O cotovelo totalmente flexionado com a palma da mo prxima a orelha. Posio do Examinador: Apenas apoiando o brao. Instrues para Paciente: "Estique seu brao."

Ao: O paciente consegue realizar a extenso completa do cotovelo. GRAUS 4 e 5

Posio do paciente: A mesma que o grau 3, exceto que o cotovelo est em 45 de flexo. Posio do Examinador: Apoiando o brao e aplicando resistncia sobre o punho na direo de flexo do cotovelo. Instrues para Paciente:"Mantenha esta posio. No me deixe dobrar seu cotovelo. " Ao:O paciente resiste presso do examinador e tenta para manter a posio do cotovelo em 45 de flexo. GRAU 2

Posio do paciente: O ombro est em rotao interna e aduzido, com o cotovelo fletido acima do abdmen. Posio examinador: Apenas apoiando o brao do paciente. Instrues ao Paciente: "Estique seu brao." Ao: O paciente consegue mover o antebrao atravs da ADM completa de extenso do cotovelo. GRAUS 0 e 1

Posio do paciente: A mesma do teste Grau 2, com o cotovelo em 30 de flexo. Posio examinador: Apoiando o brao do paciente. A palpao deve ser feita na no ventre muscular e na insero do trceps no olcrano. Instrues para Paciente: "Estique seu brao." Ao: O paciente tenta estender completamente o cotovelo. Substituio Muscular mais Comum de C7: O paciente pode mimetizar a extenso de cotovelo utilizando 3 artifcios: [1] Por meio de rotao externa do ombro; [2] Por meio de uma rpida flexo do cotovelo seguida de relaxamento muscular; e [3] por meio da espasticidade do trceps. Estas substituies podem ser minimizadas ao manter a posio correta para os testes, oferecer instrues corretas para o paciente e evitando a flexo do cotovelo. A palpao do trceps deve ser feita para confirmar se o paciente est usando o msculo correto para o teste. Segmento C8: Flexores dos dedos (Flexor Longo e Profundo dos Dedos) GRAU 3

Posio do paciente: Cotovelo totalmente estendido e com o antebrao totalmente supinado.As articulaes metacarpofalangeana proximal (MCFP) e interfalangeana proximal (IP) so estabilizadas em extenso. Posio do Examinador: Segure a mo do paciente e estabilize o punho em posio neutra. Garantir que as articulaes IF e MCFP estejam em extenso ao mesmo tempo que se isola o dedo mdio para o teste. Instrues para Paciente: "Dobre a ponta do seu dedo mdio." Ao: O paciente flexiona a articulao interfalangeana distal ao longo da ADM completa de movimento em flexo. GRAUS 4 e 5

Posio do paciente: O mesmo que o grau 3, com exceo da articulao interfalangeana distal, a qual deve estar completamente flexionada. Posio do Examinador: Estabilizando o punho, e as articulaes MCFP e IF proximal como no grau 3. Aplique presso com a ponta do dedo ou do polegar contra a falange distal do dedo mdio do paciente. Instrues para Paciente: "Segure a ponta do dedo dobrado nesta posio. No deixe que se mova. " Ao: O paciente tenta manter a posio totalmente flexionada da articulao IF distal, e resiste presso aplicada pelo examinador no sentido da extenso do dedo. GRAUS 0, 1 e 2

Posio do paciente:Articulaes MCFP e IF proximal estabilizadas em extenso. Posio do Examinador: Estabilizar o punho em posio neutra e articulaes MCFP e IF proximal em extenso, e palpar os tendes dos flexores dos dedos longos ou observar o ventre muscular para movimento. Instrues para Paciente: "Dobre a ponta do seu dedo mdio." Ao: Paciente tenta flexionar a articulao interfalangeana distal atravs da ADM de movimento. Substituio Muscular Comum de C8: Ao testar graus 1 a 3, o punho deve ser cuidadosamente estabilizado. Movimentos involuntrios da falange distal podem ocorrer na presena de extenso do punho ativa. Este movimento de tenodese poderia ser interpretado como contrao voluntria dos flexores dos dedos longos. Embora o teste de graus 4 e 5, as falanges proximais devem ser bem estabilizadas. Isso ir evitar que a contrao dos msculos intrinsecos mo ou do flexor superficial dos dedos seja interpretado como movimento de falange distal. Segmento T1: Abdutor do Dedo Mnimo GRAU 3

Posio do paciente: Cotovelo a 90 de flexo, antebrao pronado. Posio do Examinador: Apoiando a mo do paciente, tendo o cuidado de assegurar que as articulaes MCF esto estabilizadas para evitar a hiperextenso. Instrues para Paciente: "Mova o seu dedo mnimo para longe do seu dedo anelar ". Ao:O paciente tenta mover o dedo mnimo atravs da ADM completa de movimento em abduo. GRAUS 4 e 5

Posio do paciente: A mesma do teste para Grau 3, com exceo que o teste j comea com o dedo mnimo em abduo. Posio do Examinador:Apoiando a mo do paciente, tendo o cuidado de assegurar que as articulaes MCF estejam estabilizadas para evitar hiperextenso. Instrues para Paciente: "Mantenha o dedo mnimo afastado do anelar. No me deixe empurr-lo" Ao: O examinador empurra a falange distal, e o paciente tenta resistir fora do examinador mantendo o dedo mnimo em abduo. GRAUS 0, 1 e 2

Posio do paciente: Cotovelo em extenso, antebrao pronado e articulao MCF estabilizada.

Posio do Examinador: Estabilizar o pulso e mo, pressionando levemente para baixo a parte dorsal da mo. Certifique-se que as articulaes MCF esto estabilizadas para evitar hiperextenso. Palpar o msculo abdutor do dedo mnimo e observar o ventre muscular. Instrues para Paciente: "Mova o seu dedo pra longe do seu dedo anelar ". Ao: O paciente tenta abduzir o dedo mnimo atravs da ADM completa de movimento. Substituio Muscular Comum de T1: A extenso do dedo pode imitar o movimento abduo do quinto dedo. A estabilizao adequada ir minimizar esse erro. Segmento L2: Flexores de Quadril (Msculo liopsoas) Grau 3

Posio do paciente: Quadril em rotao neutra e com 15 graus de flexo de quadril e joelho. Posio do examinador: Apoiar as regies distais da coxa e da perna. IMPORTANTE: Ao examinar pacientes com leses agudas envolvendo a regio tracolombar no deixe acontecer flexo alm de 90devido ao estresse ciftico que ocorre sobre a coluna lombar. Instrues para Paciente: "Levante o joelho em direo ao seu peito, tanto quanto possvel, tentando no arrastar o p na mesa. Ao: O paciente tenta flexionar o quadril at 90 de flexo. Graus 4 e 5

Posio do paciente: Quadril em 90 de flexo, com o joelho relaxado. Posio examinador: Apie uma mo sobre a espinha ilaca ntero-superior do lado oposto e coloque a outra mo logo acima do joelho. Aplique presso em direo a extenso do quadril. Instrues para o paciente: "Segure o joelho nessa posio. No me deixe empurr-lo para baixo. Ao: O paciente tenta resistir presso do examinador e manter o quadril flexionado a 90 .

Grau 2

Posio do paciente: Paciente com o quadril em rotao externa e 45 de flexo. O joelho flexionado a 90. (posio de gravidade eliminada) Posio examinador: Apenas apoiando a perna. Instrues para Paciente: "Tente trazer seu joelho para o lado", ou "Tente flexionar a coxa em direo ao lado do corpo. Ao: Paciente tenta mover a perna ao longo da ADM completa de flexo de quadril. Graus 0 e 1

Posio do paciente: Mesma utilizada no grau 3. Posio examinador: Apoando a coxa para eliminar o atrito enquanto palpa os flexores do quadril distalmente espinha ilaca ntero-superior. Instrues para Paciente: Levante o seu joelho em direo ao seu peito, tanto quanto voc puder. Ao: O paciente tenta flexionar o quadril. OBSERVAO: Para Grau 1, o examinador palpa os flexores do quadril mais superficiais, ou seja: sartrio e reto femoral em vez do iliopsoas. A insero do iliopsoas muito profunda para ser vista ou palpada. Ao examinar um paciente com leso traumtica aguda abaixo de T8, deve-se evitar que o quadril seja fletido passiva ou ativamente alm de 90 . A Flexo alm de 90 pode colocar estresse sobre a coluna lombar. Substituio Muscular Mais Comum de L2 : Qualquer msculo do tronco que pode elevar ou rodar a pelve levando o examinador a pensar que os msculos flexores do quadril esto ativos. Isto pode incluir o reto abdominal, os msculos adutores, oblquos, ou o quadrado lombar. Com a palpao exata, instrues corretas ao paciente, e observao de qualquer movimento do tronco, esta substituio pode ser evitada. Segmento L3: Extensores do joelho / Quadrceps

Grau 3

Posio do paciente: Quadril em rotao neutra, com 15 de flexo de quadril e 30 de flexo de joelho. Posio do Examinador: Passe o brao sob o joelho a ser testado e apie a mo sobre a coxa distal do paciente (como na figura). Isso faz com que o joelho a ser testado tenha uma flexo de aproximadamente 30 . Instrues para Paciente: "Estique seu joelho. Ao: O paciente tenta movimentar o joelho ao longo de toda a ADM. Graus 4 e 5

Posio do paciente: A mesma utilizada no grau 3, exceto que agora o joelho estar em 15 de flexo. Posio do Examinador: A mesma utilizada no teste grau 3. Segure a perna a ser testada prximo ao tornozelo. Instrues para Paciente: "Mantenha esta posio. No me deixe dobrar o joelho. Ao:O examinador exerce fora para baixo em direo a flexo do joelho, enquanto o paciente tenta manter o joelho em 15 graus de flexo. Grau 2

Posio do paciente: Quadril em rotao externa e 45 de flexo, e o joelho flexionado a 90 . Posio do examinador: Apoiando a coxa e a perna distal. Instrues para o Paciente: "Estique seu joelho.

Ao: Paciente completa a ADM. Graus 0 e 1

Posio do paciente: Colocar o paciente com o quadril em rotao neutra, com o quadril e joelho em 15 de flexo. Posio do examinador: Palpar o tendo patelar ou o ventre do msculo quadrceps Instrues para o Paciente:"Estique seu joelho." Nota: Uma forma alternativa de instruo ao paciente pedir que empurre a parte de trs do joelho para baixo em direo maca. Ao:O paciente tenta estender o joelho. Segmento L4: Dorsiflexores de tornozelo (Tibial Anterior) Grau 3

Posio do paciente: Quadril e joelho levemente flexionados. A mo pode ser colocada sob o joelho da perna testada para adicionar uma ligeira flexo. O tornozelo deve estar em flexo plantar. Posio do examinador: Ao lado do paciente apoiando a perna. Instrues para o Paciente:"Puxe os dedos dos ps para cima em direo a sua cabea, dobrando o tornozelo. Ao:O paciente tenta realizar a dorsiflexo do tornozelo atravs da ADM. Graus 4 e 5

Posio do paciente: A mesma que o grau 3, exceto que o tornozelo inicia o teste em dorsiflexo completa. Posio do examinador: Na posio do teste grau 3, coloque a mo no dorso do p e aplique presso para baixo no sentido de forar a plantiflexo. Instrues para o Paciente: "Segure o tornozelo nesta posio. No deixe que eu empurre para baixo. Ao: O paciente tenta resistir e manter o tornozelo em dorsiflexo. Grau 2

Posio do paciente: Quadril em rotao externa e 45 de abduo. Joelho flexionado, e o tornozelo em flexo plantar. Posio do examinador: Apoiando a perna. Instruo para o Paciente:"Levante os dedos para cima em direo cabea, puxando tambm o tornozelo. Ao: O paciente completa a ADM de dorsiflexo do tornozelo. Graus 0 e 1

Posio do paciente: Quadril em rotao neutra, com extenso de joelho e tornozelo em ligeira plantiflexo. Posio examinador: Palpar o ventre ou tendo do msculo tibial anterior. Instrues para Paciente:"Traga seus dedos do p para cima em direo a sua cabea, deixando dobrar o tornozelo. Ao: O paciente tenta dorsifletir o tornozelo. Substituio Muscular mais Comum de L4A dorsiflexo do tornozelo pode ser simulada pelos extensores dos ps, o extensor longo do hlux particularmente. A estabilizao correta e a observao junto com a instruo apropriada e palpao podem evitar essa substituio. Segmento L5: Extensores do Hlux (Extensor longo do Hlux) Grau 3

Posio do paciente: Quadril em rotao neutra, com o joelho totalmente estendido. Posio do examinador: Ao lado do paciente. Apoiando o p. Instrues para o Paciente: "Levante o seu dedo para cima em direo ao seu joelho. Ao: O paciente tenta mover o dedo do p ao longo da ADM. Graus 4 e 5

Posio do paciente: O mesmo que o grau 3, exceto que o hlux est totalmente estendido. Posio do examinador: Ao lado do paciente. Coloque o polegar sobre a falange distal do Hlux e aplique presso para baixo. Instrues para o Paciente:"Mantenha o seu dedo para cima. No me deixe empurr-lo para baixo. Ao: O paciente tenta resistir ao examinador e manter o Hlux em extenso completa. Grau 2

Posio do paciente: Quadril em rotao externa, com 45 de abduo, e joelho flexionado. O dedo do p e o tornozelo esto em posio neutra. Posio examinador: Apoiando a perna. Instrues para o Paciente: "Levante o dedo para cima em direo ao joelho. Ao: O paciente tenta estender o Hlux em toda a ADM. Graus 0 e 1

Posio do paciente: A mesma utilizada no teste para o grau 3. Posio do examinador: Palpando o tendo do extensor longo do Hlux. Instrues para o Paciente: "Levante o dedo do p em direo ao seu joelho. Ao: O paciente tenta estender o hlux. Substituio Muscular Mais Comum de L5: Extenso do hlux pode ser facilitada pela flexo plantar. Este um tipo de tenodese e pode ser evitada pela estabilizao

adequada para eliminar o movimento do tornozelo. Outra possvel substituio para o L5 pode acontecer se o paciente flexionar ativamente o hlux e depois relaxar. O relaxamento passivo em uma posio neutra pode ser confundido com a extenso ativa. Segmento S1: Plantiflexores do tornozelo (Gastrocnmio e Sleo) Grau 3 Nota: O teste para os graus 3-5 dos msculos inervados por S1 diferente do que est padronizado. Esta adaptao necessria para se examinar o paciente em supino. Posio do paciente: Quadril em rotao neutra e 45 de flexo, com o joelho totalmente flexionado e o tornozelo em dorsiflexo completa.

Posio do Examinador: Coloque uma mo atrs do joelho para ajudar na estabilizao da perna. A outra mo posicionada sob a planta do p, empurrando o p em dorsiflexo. O calcanhar permanece em repouso sobre a maca. Instrues ao Paciente: "Empurre seu p para baixo, apertando a minha mo e levante o seu calcanhar da maca. Ao: O paciente empurra para baixo a parte dianteira do p contra a mo do examinador e levanta o calcanhar da maca, atravs da ADM de flexo plantar. Graus 4 e 5

Posio do paciente: Quadril em rotao neutra, joelho em extenso completa e tornozelo em flexo plantar completa. Posio do Examinador: Segure a perna com uma mo e com a outra aplique fora na direo da dorsiflexo. Instrues para o paciente: "Segure seu p apontado para baixo. No deixe-me empurr-lo para cima. Ao: O paciente tenta resistir ao examinador, mantendo o tornozelo em flexo plantar completa.

Graus 0, 1, e 2

Posio do Paciente: Manter o quadril em rotao externa e em 45 de flexo. O joelho tambm deve estar fletido. Posio do Examinador: Palpar o ventre muscular do gastrocnmio ou o tendo de Aquiles, ou observar o ventre muscular em busca de sinais de movimento. Instrues para Paciente: "Aponte os dedos do p para baixo como uma bailarina. Ao: O paciente tenta mover o p em toda a ADM de flexo plantar.