GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA:___________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________
DOMINIO 1

PROMOCIN DE

LA SALUD

CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume:
Alcohol

Cigarrillos

Desde cuando__________________________Con que frecuencia ______________

Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa

Propia

Rentada

prestada

Como es el entorno donde se encuentra__________________________________

Convive con algn animal ___________________________________________
DOMINIO 2

NUTRICIN

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da_____
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________

Dentadura ________________________

Encas__________________________________ Lengua _____________________

Labios_______________________________ Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia

Vmitos

Nauseas

Polifagia

Disfagia

Polidipsia

Dolor gastrointestinal

_____________________________________________

Problemas cutneos (descripcin y localizacin)

Edema

___________________________ Heridas

_______________

Apositos

___________________________ Drenajes

________________

Vas intravenosas

_____________________________________

Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________

DOMINIO 3

ELIMINACIN

Clase 1 Sistema Urinario

Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Disuria

Hematuria

Incontinencia urinaria

Globo vesical

Obstruccin

Glucosuria

Infeccin de V.Urin.

Nicturia

Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo

Distensin abdominal

Flatulencia

Dolor al evacuar

Hemorroides

Halitosis

Incontinencia
Fisuras
Ostomias

Actividad fsica insuficiente___________________________________________

Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Malos hbitos alimenticios_______________________________________________

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) _______________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo

Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4

ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo ___
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________

Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________

Presencia de:
Insomnio

Bostezos

Alucinaciones
Terrores nocturnos

Hipersomnio

Ojeras

Pesadillas

Sonambulismo

Ronquidos

Enuresis

Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hbitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea

Estertores

Arritmias

Cianosis

Fatiga

Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras

Caractersticas

Frecuencia cardiaca ___________________________________________________

Frecuencia Respir. ___________________________________________________
Pulso

______________________________________________________________

Llenado capilar _______________________________________________________

Tensin arterial _______________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________

DOMINIO 5

PERCEPCIN/ COGNICIN

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja

Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica

Traumatismos

Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo

Espacio

Persona

Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________

Presencia de:
Cefalea

Vrtigos

Alteraciones en el lenguaje

Paresias

Dolor

Mov. Coordinados

Alteracin en la atencin_____________________________________________

Clase 3 Sensacin / percepcin

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales ________________________________

Ayuda _______________

Odos/ Auditivos______________________________ Ayuda_______________

Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________

Ayuda ________________

Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda _________________

Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:

Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________

Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros

Concisos

DOMINIO

Comprensivos

6 AUTO PERCEPCIN

Auto descripcin __________________________________________________

Opinin de si mismo ________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de animo ___________________________________________________

Como se siente en el ambiente hospitalario ______________________________

Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________

Tristeza__________

Emocin____

Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________

DOMINIO

7 ROL/ RELACIONES

Personas con las que convive diariamente _________________________________

Descripcin del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) ___________________________________________________

Coherencia entre actitud cronolgica:

Edad

Si

No

Sexo

Si

No

Peso

Si

No

Crecimiento y desarrollo

Escolaridad
Comportamiento

Si

No

Si

No

Talla
Si

Si

No

No
DOMINIO

8 SEXUALIDAD

Mujer
Menarquia __________

Das por ciclo__________

Telarquia ___________________________

FUM________________

Pubarquia ___________________

Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______

Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________

Cambios en el timbre de voz________

Practicas sexuales _____________________________________________________

Problemas de identidad sexual _______________________________________

DOMINIO

9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin

Agresin

Hipervigilancia

Alteracin del estado de humor

Vergenza

Culpa

Desesperanza

Temor

Negatividad

Respuesta Fsica:
Deterioro funcional

Dermatitis

Cambio del rol social

Cansancio

Trastorno del sueo

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo

Defensivo

Negacin

Ansiedad

Inadaptacin

Duelo

Familiar:
Aceptacin familiar

Integracin familiar

lase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad

Temblores

Movimientos exagerados

Contracciones

Movimientos descoordinados

Bradicardia

Taquicardia

Arritmias

Bradipnea

Taquipnea

Apnea

Color plido
Cefalea
DOMINIO

Ciantico

Moteado

Escalofros

Enrojecido

Sabor metlico en la boca

10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_______

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______________

Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________

DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :

Mucosa oral____________________

Integridad cutnea__________________________

Denticin______________________

Integridad tisular _____________

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia_________________________

Limpieza de vas areas____________

Cada__________________________

Traumatismo______________________________

Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO

12 Confort

Clase 1 Confort fsico

Dolor:

Agudo

Crnico

Localizacin__________________________ caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis

Agitacin

Palidez

Aumento de la salivacin

Gemidos

Llantos
Taquicardia

Posicin antialgica para evitar el dolor

Dilatacin pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario

Opinin del entrevistador

Ventilacin____________________________

_______________________________

Iluminacin___________________________

_______________________________

Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________

_______________________________
_______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
Retraimiento

Mutismo

No

Bsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _______________

Talla _________________

Congruencia entre edad, peso y talla

Si

Aumento/ perdida de peso

Si

Trastornos congnitos o genticos

Si

No
No
No

Enfermedades crnicas

Si

No

Prematuridad

Si

No

Edad____________
Desnutricin Si

No

Anemia

Si

No

Obesidad

Si

No

Anorexia

Si

No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico

Si

No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras

Sociales

Expresivas

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si

No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:

Si

No

Edo. Nutricional:
Normal

_____% Leve

_____% Moderado

________% Severo ______%

Presencia de:
Violencia
Pobreza

Malos tratos

Enfermedad mental