FISIOTERAPIA4 1 Corregido

Vol.
4 N 1 Julio 2005 ISSN 1597-7864
revista revist a de
FISIOTERAPIA F ISIO OTE ERA AP PIA

PUBLICACIN OFICIAL DE LA ESCUELA D DE FISIOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD CATLICA SAN ANTONIO
Sumario / Summary Biomecnica y reeducacin de la marcha tras intervencin mediante artroscopia de rodilla. Biomechanic and reeducation of the march after arthroscopy of knee. Sobre la idea de ciencia en fisioterapia. On the idea of science in physiotherapy. Tratamiento fisioterpico en el costalero. Physiotherapic treatment of the bearer. Principios de fisioterapia en osteoporosis. Principles of physiotherapy in osteoporosis. El ejercicio teraputico cognoscitivo: concepto Perfetti. Therapeutic cognitive exercise: Perfetti concept. Cervicoartrosis: efectividad de un tratamiento fisioterpico convencional. Cervical artrosis: effectiveness of a conventionalphysiotherapic treatment.
sumario
3 15 19 25 36 43
Biomecnica y reeducacin de la marcha tras intervencin mediante artroscopia de rodilla
Biomechanic and reeducation of the march after arthroscopy of knee
Marina Azorn Lizn, Marcial Pina Serrano, Jacinto J. Martnez Pay
v v v v v v
editorial
Alicia en el Pas de las Maravillas y la Fisioterapia actual
e avecinan tiempos de cambio para la fisioterapia, tiempos de cambio tambin para la Universidad. La teora de la evolucin nos dice que sobreviven las especies ms aptas y que cuando aparecen variaciones en su hbitat perduran aquellas que son capaces de adaptarse a ellos. Los cambios son necesarios; siguiendo con la analoga, las mutaciones son el motor de la evolucin. En los ltimos aos la fisioterapia ha mutado y se ha adaptado a una realidad social. En una palabra, ha evolucionado. Ahora, en un futuro inmediato, deber hacer frente a una revolucin en el sistema universitario. Los estudios universitarios convergen hacia Europa. Se obtendr el ansiado ttulo de grado y se optar a los estudios de tercer ciclo. Slo los ms aptos sobrevivirn. Se les pedir a los docentes, ya se les pide, una calidad que debern acreditar. Los fisioterapeutas debern estar a la altura de las circunstancias si pretenden perdurar como tales en el tiempo. Los descubrimientos y las investigaciones cientficas no cumplen sus objetivos si no son difundidas, si no son puestas en conocimiento del resto de la comunidad cientfica. No deja de resultar paradjico que en la era de la informacin inmediata, la informacin en tiempo real, muchas publicaciones cientficas de este pas estn en crisis. No se publica en revistas espaolas. Los editores tienen dificultad para conseguir artculos. La calidad se resiente. Los cientficos de alto nivel publican en revistas de impacto y lo hacen en ingls. Y el resto no escribe? En el mbito de la fisioterapia espaola existen pocos foros que cumplan los criterios de calidad que se le exigen a una revista de carcter cientfico. No existen porque no se demandan? No se publica porque no hay espacio para ello o porque no se investiga? Si la fisioterapia quiere conseguir la reputacin de una ciencia debe empezar a plantearse estas cuestiones. Como le deca la Reina Roja de Corazones a Alicia en el Pas de las Maravillas: Debes correr todo lo que puedas para mantenerte en el mismo lugar, de lo contrario no ser apta en el nuevo ambiente y desaparecer.
Jos Ros Daz Profesor Escuela de Fisioterapia de la UCAM Subdirector de Revista de Fisioterapia
Sobre la idea de ciencia en fisioterapia

On the idea of science in physiotherapy
A. Javier Meroo Gallut
Tratamiento fisioterpico en el costalero

Physiotherapic treatment of the bearer
Mara del Mar Jimnez Espinosa - Juan Carlos Bonito Gadella
Principios de fisioterapia en osteoporosis

Principles of Physiotherapy in osteoporosis
Jacinto J. Martnez Pay, Luisa M. Martnez Prez, Jos L. Garca Madrid, Andrs Martnez-Almagro Andreo
El ejercicio teraputico cognoscitivo: Concepto Perfetti

Therapeutic cognitive exercise: Perfetti concept
Juan Carlos Bonito Gadella, Juan Martnez Fuentes, Rosa Martnez Garca
Cervicoartrosis: efectividad de un tratamiento fisioterpico convencional

Cervical artrosis: effectiveness of a conventionalphysiotherapic treatment
Mario Prez Navarro, Jos Luis Garca Madrid, Jos Mara Prez Albert, Juan Martnez Fuentes
Fundacin Universitaria San Antonio. Escuela Universitaria de Fisioterapia. ISSN: 1.579-7864 D.L.: MU-1353-2002 Edicin realizada para la Universidad Catlica San Antonio por Quaderna Editorial quaderna@telefonica.net
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Biomecnica y reeducacin de la marcha tras intervencin mediante artroscopia de rodilla

Biomechanic and reeducation of the march after arthroscopy of knee
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Marina Azorn Lizn , Marcial Pina Serrano2, Jacinto J. Martnez Pay1

1. U.C. de Anatoma. Departamento de Ciencias de la Salud y del Deporte. Universidad Catlica San Antonio de Murcia. 2. Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
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Correspondencia: jmartinez@pdi.ucam.edu Recibido 20/09/2004 - Aceptado 02/02/2005
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Resumen
Una vez se ha adquirido una marcha bpeda equilibrada, sta pasa a convertirse en un acto involuntario, lo que la hace del mismo modo arriesgada, ya que puede alterarse por diversos factores como es una lesin o la prctica de una intervencin quirrgica como es la artroscopia de rodilla. Por esta razn, hemos credo conveniente establecer unos criterios de normalidad articular durante el ciclo de la marcha y conocer la patomecnica y la efectividad de la reeducacin de la misma tras una intervencin mediante artroscopia de rodilla. Para la realizacin de este trabajo, previo consentimiento informado, hemos contado con 50 sujetos (30 dentro de un grupo control y 20 dentro de un grupo de trabajo), llegando a la conclusin que, todos los sujetos del grupo de trabajo que llevaron a cabo una especfica reeducacin de la marcha, en base a unos datos obtenidos en una primera fase de tratamiento, mejoraron en mayor o menor medida frente a los que no la realizaron. Palabras clave: biomecnica - marcha - artroscopia.
Abstract
Once a march has been acquired a stable bipedestation, this passes to be become an act involuntary, what does it of the same way risked, since can be altered for diverse factors as is a wound or the practice of a surgical intervention as is the arthroscopy of knee. By this reason, we have believed convenient to establish some criteria of normality to articulate during the cycle of the march and to know the pathomechanic and the effectiveness of the reeducation of the same one after an intervention by means of arthroscopy of knee. For the execution of this work, subject to consent informed we have counted with 50 subjects (30 inside a group control and 20 inside a working party), arriving at the conclusion that, all the subjects of the working party that carried out a specific one reeducation of the march, in base to some data obtained in a first phase of processing, they improved in greater or smaller measure set against that it did not they carry out. Key-words: biomechanic - march - arthroscopy.
AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN
Introduccin
El gran paso 2, 3, 20
si los individuos de los que hablo, movidos por la necesidad de dominar y a la vez de ver a lo lejos y cmodamente, se esforzaran por mantenerse de pie y tomaran constantemente ese hbito de generacin en generacin, no cabe la menor duda de que sus pies tomaran insensiblemente una conformacin propia para mantenerlos en una actitud erguida. Jean Baptiste Lamarck Saber que somos mortales quiere decir que la vida est perdida de antemano, por muchos riesgos que logremos esquivar. Si los animales estuviesen seguros de su mortalidad abandonaran su limbo zoolgico, se erguiran. Fernando Savater
Fig. 1. La sedestacin. Dibujo de Jacinto J. Martnez Pay.
La bipedestacin diferencia al ser humano de los animales cuadrpedos desde la poca del Australopithecus y el hombre de Neandertal. En consecuencia, el paso de la cuadrupedia a la bipedestacin contribuye al desarrollo de la inteligencia de la especie humana, pero es un importante inconveniente para su columna vertebral, que sigue pagando tributo a la posicin erguida y al conjunto de presiones verticales que sus vrtebras reciben. El paso de una posicin a otra es la base de la inestabilidad que se produce en muchas de las patologas de la columna, entre otros factores, porque la articulacin sacroilaca se desplaza dorsalmente con respecto a la lnea de gravedad que pasa por la tercera vrtebra lumbar y por la articulacin coxofemoral. Este desplazamiento posterior obliga a la columna a hiperlordosar la regin lumbar, en la que inciden gran cantidad de problemas, promovidos por la vida diaria, hbitos laborales, deportivos, etc, que a medio y largo plazo predisponen a diferentes patologas, no slo de columna sino tambin de otras articulaciones como la rodilla. Otro de los factores que influirn notablemente en los desequilibrios de la columna vertebral se localiza en la charnela lumbosacra. El trnsito o paso de una curva a la siguiente se efecta de una manera gradual, salvo entre las regiones lumbar y pelviana, a cuyo nivel se produce una brusca inflexin o ngulo, saliente hacia el interior de la cavidad abdominal. Este relieve es conocido como ngulo del promontorio, el cual es consecuencia de la estacin y de la marcha bpeda. El ser humano no es el nico mamfero capaz de andar sobre sus extremidades posteriores. Los monos antropomorfos tienen el hbito de mantener vertical el tronco cuando se mueven por los rboles colgando de sus brazos o simplemente cuando se sientan. Pero mantener derecho el tronco no es slo la mitad de lo que hace falta para con-
seguir la postura erguida y caminar de pie. La otra mitad consiste en alinear las piernas con el tronco, es decir, estirar todo el cuerpo. Los grandes antropomorfos andan a veces sobre sus piernas pero, aunque levantan casi verticalmente su tronco, mantienen flexionadas las articulaciones de la cadera y de la rodilla, igual que cuando se desplazan como cuadrpedos (Fig. 1). Slo los humanos somos capaces de dar pasos firmes, sin grandes movimientos del tronco, y largas zancadas al andar, extendiendo las piernas muy por detrs de la cadera. Los dems mamferos dan slo vacilantes pasitos, con grandes oscilaciones del tronco. La razn de una diferencia tan importante se encuentra, en parte, en la cadera. Cuando estamos parados de pie, ms o menos en la posicin de firmes, el cuerpo se mantiene estable y la cadera horizontal. Sin embargo, en el momento en que cualquiera de nosotros adelanta una pierna para dar una zancada, el peso del cuerpo hace que la cadera tienda a inclinarse sobre el lado no apoyado del cuerpo, amenazando con la cada del caminante. Pero esto no sucede porque el hombre tiene msculos abductores que estabilizan la cadera e impiden que se venza demasiado hacia el lado que est en el aire. En los antropomorfos, como en el resto de mamferos, la funcin de los abductores es diferente que entre nosotros, porque su lnea de accin es distinta debida a la orientacin del ala ilaca de la pelvis. En los chimpancs y gorilas, los tres glteos actan como extensores de la cadera, con lo que no es posible la locomocin bpeda habitual, pero se favorece la cuadrpeda, con lo que consiguen extender alternativamente las dos extremidades posteriores e impulsar el cuerpo hacia delante en la locomocin a cuatro patas. Uno de los grandes problemas en biologa evolutiva es el de cmo se producen las grandes transformaciones anat-
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micas que dan lugar a organismos radicalmente diferentes de sus antepasados. Una hiptesis interesante es la de que la modificacin inicial que hizo posible un principio de locomocin bpeda afect a la orientacin del ala ilaca. Un simple cambio de sta, que pasara a mirar ms lateralmente, proporcionara una cierta capacidad de abduccin, que es una de las bases para la bipedestacin. Si caminar a dos patas aument las posibilidades de sobrevivir y reproducirse, nuevas modificaciones se iran seleccionando posteriormente hasta llegar a afectar a todo el esqueleto (Fig. 2). Ahora nos planteamos la pregunta: para qu sirve la posicin bpeda? Es un error pensar que ha sido fruto de nuestra adaptacin a la sabana, ya que en la sabana se ven muchas especies y ninguna es bpeda, salvo la nuestra. Una de las ventajas de la posicin erguida es la liberacin de las manos de la locomocin, lo que nos ha permitido fabricar instrumentos, desarrollar nuestro cerebro, transportar cosas en las manos y brazos; otra se encuentra en relacin con la regulacin de la temperatura corporal. Un individuo puesto de pie recibe menos irradiacin solar, sobre todo cuando el sol est en lo alto, que un cuadrpedo. Adems, al separar el cuerpo del suelo se aleja de un foco de calor y se beneficia de las brisas para refrescar el cuerpo. Combinando este aspecto con el anterior, podramos concluir que la locomocin bpeda es quizs la mejor solucin para un homnido que se ve obligado a recorrer largas distancias, expuesto a la radiacin solar. Los
primeros homnidos bpedos no eran habitantes de la sabana, pero de todos modos podran tener que moverse entre manchas de vegetacin separadas por extensiones abiertas. Anlisis de la marcha patolgica1, 9, 10, 16, 17, 19, 21-24 El anlisis sistemtico del modo como anda el individuo con un trastorno esqueltico o neuromuscular es un valioso instrumento clnico para determinar la naturaleza y severidad de su enfermedad, la adecuacin de una ortesis, e incluso como tcnica de rehabilitacin de lesiones del sistema musculoesqueltico. El anlisis de la marcha requiere un detallado conocimiento de la biomecnica y patomecnica de la marcha humana. Con estas bases, se puede obtener una importante informacin sobre el patrn de marcha del paciente. Las caractersticas de la marcha pueden ser analizadas por una variedad de mtodos. Las huellas podogrficas pueden ser recogidas para obtener el dato de la longitud del paso, anchura y base de la marcha, simetra de la misma y rea del pie en contacto con la superficie de la marcha en el suelo. Datos cinemticos ms precisos y detallados pueden ser obtenidos usando mtodos fotogrficos, grabaciones en vdeo y electrogoniometra, mientras que los datos referentes a fuerzas y aceleraciones se obtienen usando placas de fuerza, medidores de tensin y acelermetros. Todos estos mtodos requieren cierto equipo, el cual, en general, es ms apropiado para el laboratorio que para la situacin clnica habitual. Para las necesidades clnicas, el procedimiento ms conveniente y prctico para el anlisis de la marcha se necesita una cuidadosa observacin por clnicos especializados que puedan identificar las desviaciones de la marcha y relacionarlas con las caractersticas de la marcha normal. Los primeros estudios designaban comnmente las desviaciones de la marcha etiolgicamente, como marcha de pato del glteo medio, marcha hemipljica, cojera antilgica, etc. Tales descripciones no son muy tiles al clnico, porque suponen que todos los pacientes con el mismo diagnstico andan con la misma aberracin, o al menos con la misma combinacin de defectos. En la mayora de los casos, la marcha de los pacientes con lesiones complejas o parlisis no pueden ser adecuadamente descritas por un trmino bsico, ya que hay diferentes desviaciones variables que contribuyen al modelo de la marcha. La nomenclatura propuesta se basa en el hecho de que las fuerzas esquelticas, neuromusculares y externas, determinan las caractersticas de la marcha y de que diversas combinaciones de fuerzas pueden producir resultados funcionales similares. La inclinacin lateral que se observa en la parlisis del glteo medio es como la que ocurre
Fig. 2. La adaptacin. Dibujo de Jacinto J. Martnez Pay.
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cuando se luxa la cadera. El control inadecuado de la dorsiflexin con arrastre del pie o marcha concomitante en la fase de balanceo y choque del pie en la fase de apoyo pueden indicar parlisis del tibial anterior. Algunos de los parmetros de referencia en el anlisis de la marcha patolgica son los siguientes: Movimientos del raquis y la cabeza Los movimientos de la pelvis: inclinaciones anteroposteriores, descensos laterales y rotaciones. Los movimientos de la cadera. Movimientos de la rodilla, es decir, su flexin durante el apoyo y el impulso, y su extensin para preparar el paso siguiente. Excesivo varo o valgo. Movimientos del tobillo y en particular las posiciones del pie durante el periodo de apoyo. Rotacin interna o externa de la pierna. Movimientos de la cintura escapular y de los miembros superiores. Base de la marcha anormal. Trastornos rtmicos. Simetra de movimientos. Si aparece dolor, su localizacin, su momento de aparicin en el ciclo de la marcha o en el desarrollo del desplazamiento.
aparato locomotor durante el ciclo de la marcha, en hombres y mujeres, comprendidos en un rango de edad entre 20 y 40 aos, comprobando tanto el comportamiento del hemicuerpo derecho como el izquierdo. Establecer una serie de criterios en base a la patomecnica de la marcha en pacientes que han sido intervenidos mediante artroscopia de rodilla sin reparacin ligamentosa. Comprobar la efectividad de la reeducacin de la marcha (respetando el periodo de no apoyo) en pacientes intervenidos mediante artroscopia de rodilla sin reparacin ligamentosa, potenciando una tcnica no empleada actualmente de manera excesiva y sin embargo clave para la asimilacin correcta de la totalidad del programa fisioterpico. Analizar el efecto que ejerce la cinta de marcha sobre los estudios biomecnicos y la propia reeducacin de la marcha. Comenzar un amplio campo de investigacin en base a la patomecnica de las lesiones ms comunes y que afectan al aparato locomotor.
Material y Mtodo
Material Para la realizacin de este trabajo han participado 50 individuos comprendidos entre 20 y 40 aos, distribuidos, 30 (15 hombres y 15 mujeres) dentro de un grupo control y 20 (10 hombres y 10 mujeres) dentro de un grupo de trabajo. Estos ltimos se encontraban en una fase postoperatoria de tres semanas tras intervencin mediante artroscopia de rodilla. Este grupo de trabajo fue dividido en dos subgrupos A y B, en funcin del tratamiento fisioterpico desarrollado durante la rehabilitacin. Dentro del grupo control han sido considerados factores de exclusin, la existencia de cualquier tipo de lesin o alteracin a nivel de aparato locomotor, evitando as la obtencin de datos equvocos. Por otro lado, para aquellos incluidos dentro del grupo de trabajo fueron considerados factores excluyentes, los que se encontraban en fases avanzadas de recuperacin (ms de tres semanas de tratamiento fisioterpico) o aquellos que haban sido intervenidos por artroscopia de rodilla y se les haba realizado reparacin ligamentosa. En primer lugar, todos y cada uno de los individuos fueron informados sobre el estudio del cual iban a formar parte, por lo que fue diseado un consentimiento informado, que deba ser firmado y entregado a la persona responsable del estudio antes de que se llevara a cabo cualquier actuacin.
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A fin de obtener tanta informacin como sea posible acerca de la marcha del paciente, se le debe observar andar a su velocidad habitual a lo largo de un camino sin obstculos de 4,5 metros o ms, o en una cinta. Cada desviacin deber ser considerada por separado, a fin de juzgar si est o no presente y, de estarlo, hasta qu punto. La discusin que sigue indica la fase del ciclo de la marcha en la que aparece cada desviacin y la descripcin, mtodo de observacin, y causas principales de la alteracin, ya sean neuromusculares, esquelticas u ortsicas. Los trminos visuales pueden ser, pues, agrupados para describir a un individuo dado. Se puede encontrar a un hemipljico con moderado desplazamiento de la cadera, severa hiperextensin de la rodilla, y control de la dorsiflexin severamente inadecuado, mientras que el siguiente paciente apopljico puede andar con ligera inclinacin posterior del tronco y control de la dorsiflexin moderadamente inadecuado.
Objetivos
El propsito por el cual hemos planteado este estudio es el siguiente: Establecer unos valores de normalidad, referente a la amplitud de movilidad de las grandes articulaciones del
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Fig. 3. Programa Pinacle PCTV Studio de creacin de vdeos y fotogramas.
Fig. 4. Programa de tratamiento y anlisis de imagen Imagen Tool, versin 3.0.
Para el estudio biomecnico de la marcha se precis de la siguiente infraestructura: Sala de exploracin acondicionada y dotada de un regulador de temperatura. Pegatinas de referencia anatmica. Una cinta de marcha perfectamente horizontalizada y dotada de un velocmetro, un cronmetro, y un sistema de seguridad conectado, en caso de desequilibrio o prdida de contacto con la cinta, al individuo. Dos cmaras de vdeo conectadas bajo un mismo disparador diseado concretamente para nuestro estudio. Un ordenador provisto de tarjeta de televisin Pinacle, modelo PCTV Estudio, de donde fueron extrados los fotogramas correspondientes (Fig. 3). Paquete de anlisis de imagen Image Tool, versin 3.0, donde fueron evaluadas las distintas articulaciones y referencias anatmicas de inters, establecidas y marcadas previamente. Una vez obtenidos los resultados, stos fueron transferidos a una base de datos elaborada mediante Microsoft Office 98, a partir de la cual, dichos resultados, fueron elaborados grficamente. Mtodo De cara al estudio experimental y longitudinal planteado, una vez todos los individuos fueron conocedores de cada una de las exploraciones que se les iba a aplicar y el motivo de las mismas, se les fue entregado el consenti-
miento para que, posteriormente a su lectura, fuera firmado y entregado a la persona responsable del estudio. De este modo fueron en primer lugar seleccionados 30 individuos (15 hombres y 15 mujeres), los cuales entraron a formar parte de un grupo control. Para dicha seleccin fue llevada a cabo una anamnesis y una exploracin fsica concreta, descartando que existiera alguna patologa o alteracin que pudiera alterar los datos biomecnicos que iban a ser obtenidos posteriormente. Acabada la exploracin se pas a evaluar la biomecnica de la marcha de cada uno de estos sujetos, analizando el comportamiento de los diferentes segmentos corporales, en funcin de la misma, con la finalidad de establecer unos criterios de normalidad en un grupo de poblacin comprendido entre 20 y 40 aos. De este modo, fueron obtenidos datos de normalidad en relacin a los siguientes parmetros: flexo-extensin mxima de hombro; flexo-extensin mxima de codo; flexoextensin mxima de cadera; flexo-extensin mxima de rodilla y flexin plantar-flexin dorsal mxima de tobillo (Fig. 5). Una vez se obtuvieron unos valores medios referentes a normalidad, estableciendo las correspondientes comparaciones entre lateralidad y sexo en cada uno de los parmetros estudiados, es seleccionado de nuevo un grupo de 20 individuos (10 hombres y 10 mujeres), los cuales se caracterizan por encontrarse en una fase de postoperatoria de tres semanas tras intervencin mediante artroscopia de rodilla sin reparacin ligamentosa. Previo consenti-
Fig. 5. De izquierda a derecha: 1. Flexo-extensin mxima de hombro; 2. Flexo-extensin mxima de codo; 3. Flexo-extensin mxima de cadera; 4. Flexo-extensin mxima de rodilla; 5. Flexin plantarflexin dorsal mxima de tobillo.
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miento informado y exploracin fisioterpica correspondiente, se les realiz un estudio biomecnico de la marcha, siguiendo la misma metodologa que la aplicada en el grupo control. De este grupo de trabajo fueron establecidos dos subgrupos (A y B) de 10 individuos (5 hombres y 5 mujeres) cada uno. De este modo, el subgrupo A, a las tres semanas de realizar el primer estudio biomecnico, volvieron a repetir el mismo, evaluando los posibles cambios generados. Debemos anotar que durante este periodo de tiempo de tres semanas se les aplic tratamiento fisioterpico carente de reeducacin de la marcha. Por otro lado, el subgrupo de trabajo B, del mismo modo que el A, a las tres semanas de realizar el primer estudio biomecnico volvi a repetir el mismo, evaluando los posibles cambios que se hubieran podido asimilar en la biomecnica de la marcha. Durante este periodo de tiempo de tres semanas se les aplic tratamiento fisioterpico, idntico al del subgrupo de trabajo A pero, haciendo especial hincapi en la reeducacin de la marcha, basada en las correcciones demostradas a raz de la comparacin entre el primer estudio y los resultados obtenidos del grupo control. Hemos de anotar que aquellos estudios biomecnicos de la marcha realizados postratamiento fueron desarrollados siguiendo exactamente el mismo criterio metodolgico anteriormente comentado. Las distintas grabaciones una vez terminados todos los estudios fueron transferidas a un ordenador, gracias a la tarjeta de televisin Pinacle, PCTV Estudio. De cada una de las secuencias perteneciente a cada uno de los individuos fueron extrados los distintos fotogramas para de este modo ser analizados gracias al paquete de anlisis y tratamiento de la imagen Image Tool, versin 3.0. De este modo, fueron obtenidos una gran cantidad de resultados, los cuales fueron introducidos en una base de datos diseada al efecto, a partir de la cual fueron elaboradas las distintas y posibles comparaciones y, por lo tanto, los resultados y conclusiones finales.
dilla y la flexin plantar y dorsal del tobillo (Grfica 2). Tras tres semanas de reeducacin de la marcha en el grupo B, en el miembro superior, los hombres y las mujeres, han mejorado todas sus amplitudes articulares. En el miembro inferior, los hombres slo lo han hecho en la cadera y en la rodilla, mientras que las mujeres lo han conseguido en la cadera y en la flexin de la rodilla, manteniendo aproximadamente el mismo dficit de extensin (4, lo cual es excelente) y la misma flexin dorsal y plantar. Para terminar este anlisis de evolucin del grupo de trabajo B, podemos comentar que no slo han mejorado en general, incluso han superado en algunos casos a los sujetos pertenecientes al grupo control, bien por mayor adaptacin a la cinta o por la eficacia de una correcta reeducacin de su marcha. El grupo de trabajo A, a lo largo de su tratamiento de fisioterapia de tres semanas de duracin, tambin mejor sus amplitudes articulares, a excepcin del dficit de extensin de rodilla que incluso aumenta. Si comparamos la segunda medicin de los grupos de trabajo A y B, debemos indicar que en este ltimo las amplitudes articulares aumentan ms favorablemente, a excepcin de la flexin dorsal y plantar del pie (Grfica 3).
Discusin
En primer lugar nos gustara comenzar este apartado comentando, tal vez, uno de los mayores problemas con el que nos hemos encontrado. Debido a la carencia de infraestructura decidimos elaborar el estudio biomecnico de la marcha sobre una cinta, la cual pese a estar dotada de las ms alta tecnologa, pudimos comprobar que desencadenaba desequilibrios en los sujetos, an dejando un tiempo importante de adaptacin. Por esta misma razn los datos obtenidos del grupo de trabajo B mejoraran simplemente con el mero hecho de haber tenido tres semanas de adaptacin a la cinta. As, pensamos que la cinta de andar no es la mejor herramienta para realizar un estudio biomecnico de la marcha, pero que s es vlida para nosotros, para as, poder establecer unos valores medios, biomecnicos de la marcha, de una intervencin quirrgica como es la artroscopia de rodilla sin reparacin ligamentosa (1 medicin) y compararlos con los de un grupo control, ya que ambos son estudiados partiendo del mismo nivel de adaptacin. El rango de edad tambin es un factor importante para que un estudio sea metodolgicamente correcto. Nosotros hemos visto ms prctico establecer el rango de edad entre 20 y 40 aos, a diferencia de otros autores que en ningn momento especifican la edad de los participantes en sus estudios.
Resultados
En base al anlisis biomecnico de las grandes articulaciones hemos obtenido resultados correspondientes al grupo control, teniendo en cuenta la lateralidad y el sexo (Grfica 1). En lo que respecta al estudio comparativo entre el grupo control y el grupo de trabajo (primera medicin previo tratamiento fisioterpico), hemos observado que, en general, en todas las articulaciones existe una mayor amplitud articular del grupo control, salvo en la extensin de la ro-
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Grfica 1. Grficas del grupo control segn lateralidad y sexo: F. Flexin; E. Extensin; FP. Flexin plantar; FD. Flexin dorsal.
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Grfica 2. Grficas comparativas grupo control - grupo de trabajo: F. Flexin; E. Extensin; FP. Flexin plantar; FD. Flexin dorsal; G.C. Grupo control; G.T. Grupo trabajo.
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Grfica 3. Grficas comparativas grupo control - grupo trabajo A-B: F. Flexin; E. Extensin; FP. Flexin plantar; FD. Flexin dorsal; G.C. Grupo control; A. Grupo trabajo A; B. Grupo trabajo B.
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Flexin mxima de rodilla
60
Grados
40
20
Plas
Grfica 4. Grfica comparativa entre nuestro estudio y el realizado por Plas sobre la angulacin de la flexin mxima de la rodilla.
Flexin dorsal mxima de tobillo
40 30 Grados 20 10
12
Plas
Grfica 5. Grfica comparativa entre nuestro estudio y el realizado por Plas sobre la angulacin de la flexin dorsal mxima de tobillo.
Extensin mxima de rodilla
8 6 Grados 4 2 0
Balibrea
Grfica 6. Grfica comparativa entre nuestro estudio y el realizado por Balibrea sobre la angulacin de la extensin mxima de rodilla.
Otra situacin que merece la pena ser tratada es el empleo de pegatinas pegadas a la piel para representar puntos de referencia anatmicos, ya que con el movimiento la colocacin de los mismos no es tan precisa. En realidad comprobamos que incluso los institutos que cuentan con
tecnologa punta en el estudio biomecnico, tambin deben jugar con este margen de error, ya que los posibles sensores o electrogonimetros tambin se encuentran adheridos a la piel. Nos hemos centrado en el anlisis de la grandes articulaciones, pero tal vez hubiera valido la pena haber tenido en cuenta otros factores tal y como expone Plas en su libro La Marcha Humana: la rotacin de la pelvis en un eje vertical; la basculacin de la pelvis hacia el lado sin carga; el desplazamiento lateral de la pelvis, la rotacin opuesta de la cintura escapular y pelviana; el ancho de la base de sustentacin; los movimientos de la cabeza; trastornos rtmicos; simetra de movimientos; etc. Por otro lado hemos realizado mediciones en los miembros superiores, estableciendo unos valores medios tanto en normalidad como en aquellos individuos intervenidos mediante artroscopia de rodilla, de lo cual hemos encontrado muy poca informacin y en ningn momento haciendo referencia a valores en cuanto a amplitud de las articulaciones, sino a sistemas musculares que intervienen en cada movimiento9, 10. Algo, tambin interesante que hemos conseguido, es el haber llevado a cabo comparaciones segn sexo y lateralidad, lo cual no hemos observado en toda la bibliografa consultada. Lo realizado por otros autores en lo que respecta a estudios patomecnicos de la marcha es muy escaso. S hemos encontrado informacin muy generalizada sobre marchas patolgicas muy habituales como es la marcha de pato del glteo medio, la marcha hemipljica o la cojera antilgica, pero no hemos hallado nada sobre patologas e intervenciones quirrgicas del aparato locomotor como en nuestro caso la artroscopia de rodilla. Debemos anotar que hemos buscado en cada una de las mediciones el momento de mxima amplitud articular, encontrando notables diferencias con respecto a otros autores. Para Plas23, la flexin mxima de la articulacin de la rodilla durante la marcha oscila alrededor de los 60, mientras que nuestro grupo control oscila entre los 40 y 50 tanto en el sexo masculino como en el femenino, como en el hemicuerpo derecho, como en el izquierdo (Grfica 4). Tal vez, esto venga dado por una falta de adaptacin a un medio inusual como es la cinta de marcha. Existen notables diferencias con respecto a la flexin dorsal del pie, ya que mientras para Plas no supera los 15, nosotros hemos obtenido valores, pertenecientes al grupo control, cercanos a los 40 (Grfica 5). Esto nos hace pensar que adems de una falta de adaptacin, existen diferencias en el mtodo de medicin de este parmetro. Con respecto al dficit de extensin de rodilla, para Balibrea5 es de 5, mientras que en nuestro estudio control es de aproximadamente 8 (Grfica 6).
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Los puntos a partir de los cuales hemos trazado los diferentes ngulos, debemos aclarar que son vlidos para nosotros, ya que, tanto Plas como Balibrea, en ningn momento exponen los puntos de referencia de sus ngulos obtenidos. De este modo siempre que sigamos esta misma metodologa nuestro estudio ser correcto. En los resultados obtenidos en el grupo control hemos podido comprobar notables diferencias tanto en el sexo como en la lateralidad, por lo que creemos que hubiera sido conveniente tener en cuenta en los resultados cul era el hemicuerpo dominante de cada uno de los individuos. En lo que respecta al estudio comparativo entre el grupo control y el grupo de trabajo (1 medicin previo tratamiento fisioterpico), hemos observado que en todas las articulaciones existe una mayor amplitud articular del grupo control, salvo en la extensin de la rodilla y la flexin plantar y dorsal del tobillo. Merece la pena comentar que tras tres semanas de reeducacin de la marcha los hombres del grupo de trabajo B, en el miembro superior han mejorado todas sus amplitudes articulares. En el miembro inferior han mejorado sus amplitudes articulares de la cadera y la rodilla, sin embargo la articulacin del tobillo no ha sufrido cambios notorios. Por otro lado, las mujeres, en el miembro superior tambin han mejorado en todas las articulaciones. En el miembro inferior, han mejorado la amplitud articular de la cadera y la flexin de la rodilla, mientras que el dficit de extensin se ha mantenido (4, lo cual es excelente) y la flexin dorsal y plantar no han sufrido grandes cambios. Para terminar este anlisis de evolucin del grupo de trabajo B podemos comentar que no slo han mejorado en general, sino que han incluso superado en algunos casos a los sujetos pertenecientes al grupo control, bien por mayor adaptacin a la cinta o por la eficacia de una correcta reeducacin de su marcha. El grupo de trabajo A, a lo largo de su tratamiento de fisioterapia de tres semanas de duracin, tambin evoluciona aproximadamente en todas sus articulaciones, a excepcin del dficit de extensin que incluso empeora, por lo que podramos indicar que la reeducacin de la marcha a nivel del dficit de extensin de la rodilla (una de la amplitudes articulares mayormente afectadas en este tipo de intervencin) es efectiva. Si comparamos la segunda medicin de los grupos de trabajo A y B, debemos indicar que en este ltimo las amplitudes articulares evolucionan ms favorablemente, a excepcin de la flexin dorsal y plantar del pie. Es importante decir que en el grupo de trabajo, en los hombres y las mujeres, no existen diferencias desmesuradas. Seleccionamos la intervencin por artroscopia de rodilla por ser una de las ms frecuentes dentro de la trauma-
tologa y en los centros de rehabilitacin, pero que sin duda puede ser extrapolable a cualquier lesin o intervencin quirrgica. Por esta razn, pensamos que si llevamos a cabo tratamientos localizados nica y exclusivamente en la rodilla nos estamos olvidando de una posible marcha viciosa que la propia intervencin ha podido instaurar, de manera ms o menos temporal, y que posteriormente puede dar lugar a problemas en la misma articulacin e incluso a la aparicin de nuevas lesiones. A pesar de que somos conscientes de que no hemos empleado una tecnologa punta, pensamos que de este modo hemos abierto un amplio campo de investigacin a partir del cual los tratamientos fisioterpicos pueden ser ms especficos y la reeducacin de la marcha dotada de un mayor significado y utilidad.
Conclusiones
Una vez expuestos los resultados y habiendo desarrollado las incgnitas de nuestro trabajo en la discusin, vamos a enumerar en funcin de los objetivos perseguidos las conclusiones ms importantes: En el grupo control existen diferencias de gran inters con respecto a la lateralidad y el sexo, por lo que creemos que son comparaciones necesarias en todo estudio biomecnico de la marcha. La intervencin quirrgica mediante artroscopia de rodilla altera la biomecnica de la marcha. Esta alteracin se traduce en una menor amplitud articular de todas las grandes articulaciones, a excepcin de la flexin dorsal y plantar del tobillo (posible compensacin) y la extensin de la rodilla, debido al xito de la intervencin y a los grandes avances en esta tcnica quirrgica. El grupo de trabajo B ha desarrollado, tras tres semanas de tratamiento, una biomecnica de la marcha ms favorable que el grupo de trabajo A. Esto supone que la reeducacin de la marcha es efectiva, evitando de este modo compensaciones y posteriores lesiones. La cinta de marcha, no slo no es la mejor herramienta para el estudio biomecnico de la misma, sino que, pensamos, no es vlida para desarrollar un programa de reeducacin de la marcha, ya que desencadena desequilibrios y compensaciones no deseadas.
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Bibliografa
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Sobre la idea de ciencia en fisioterapia

On the idea of science in physiotherapy
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A. Javier Meroo Gallut

Escuela Universitaria de Fisioterapia. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia
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Correspondencia: ajmerono@pdi.ucam.edu Recibido 3/02/2005 - Aceptado 4/03/2005
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Resumen
Sobre la pregunta es la fisioterapia una ciencia?, de forma tcita podramos asegurar que no, y que adems no cabe de ello ninguna duda. Este simple hecho de determinacin puede quedar un poco ms claro si comparamos a la fisioterapia con una ciencia formal y madura como las matemticas, o una ciencia tambin considerada madura pero en este caso experimental como la fsica; o incluso con otras ciencias naturales de carcter experimental como la biologa o la qumica. El objetivo del artculo es plantear una serie de cuestiones al lector que le permitan una reflexin de la situacin actual de fisioterapia en Espaa, decidiendo para cada una de las cuestiones planteadas si el objeto de ocupacin del fisioterapeuta (lo que hace, a lo que se dedica y el cmo lo hace) se ubica dentro del marco conceptual de la ciencia o, por el contrario, se mueve en el terreno del saber comn o el conocimiento popular. Palabras clave: Fisioterapia, ciencia, conocimiento comn.
Abstract
If we wonder whether physiotherapy is a science or not, it can be strongly assured that it is not. In order to clear this fact, physiotherapy must be compared to a formal and mature science like mathematics, or another science also considered mature but experimental in this case like physics, or physiotherapy is even compared to other natural sciences like biology or chemistry. The aim of this article is to propose some questions to the reader, that let him have a reflection on the present situation of physiotherapy in Spain. Furthermore, this article aims to find out whether the occupation purpose of the physiotherapist (what he does and the way it is done)is placed within the science conceptual framework or, on the contrary, it remains on the common and popular knowledge scope. Key words: Physiotherapy, science, common knowledge.
MEROO GALLUT AJ v SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA
Introduccin
Analizando cronolgicamente los estadios precientficos de conocimiento, observamos cmo desde los tiempos primitivos el hombre ha sentido la necesidad de intentar expresarse ante la naturaleza, teniendo como principal objetivo influir en los acontecimientos que sta gobierna y desencadena, actuando y amparndose en la justificacin de la intervencin de entes espirituales o poderes imaginarios1, 5, 6, 11. Este tipo de explicacin de los fenmenos, basado en una concepcin puramente mgico-religiosa, comenz progresivamente a generar un segundo plano de conocimiento, la generalizacin a partir de la experiencia. El ser humano comenz a utilizar de forma efectiva la observacin, permitindose una mejor adaptacin al medio. Esta actitud primitiva de observacin es sin duda el paso previo a la abstraccin, cualidad ms formal y propia del pensamiento cientfico, que en sus fases iniciales se presenta como un ejercicio de generalizacin a partir del anlisis de experiencias previas. En esta misma lnea evolutiva del conocimiento precientfico aparece la necesidad de la accin prctica, con la nica intencin de cambiar o modificar el mundo en beneficio de todos. As, con el desarrollo de las profesiones y las artes, de alguna manera se obliga a su vez al perfeccionamiento de las tcnicas propias y los protocolos de actuacin. Comienzan entonces a fraguarse las normas, la tcnica y las reglas de actuacin. Actualmente, existen disciplinas como las matemticas y la fsica (incluso, segn autores, la medicina), a las cuales se les ha otorgado de manera tcita el calificativo de ciencias maduras. La superacin, o al menos el planteamiento de preguntas efectivas establecidas bajo la supervisin de un proceso metdico y la expresin de su formalidad por autodelimitarse han configurado as su identidad. Por ello, hoy en da, dichas disciplinas no ven sometida a controversia su capacidad cientfica de explicacin, ya que han asimilado perfectamente el desarrollo cognitivo de la humanidad, puesto que partieron de estadios primitivos y modos corrientes de conocimiento afines a toda la especie humana, y han sido capaces de superar dichas etapas, constituyndose en una actividad de pensamiento madura alcanzable desde la crtica y la reflexin. Reflexionando sobre la situacin actual de la fisioterapia en el Estado espaol en particular, observamos cmo sta se encuentra impregnada de una gran cantidad de matices pertenecientes a formas precientficas de conocimiento. Sin duda, esta situacin realmente es la piedra angular que regula el devenir de una profesin o disciplina, y se hace necesario tomar el camino salvando las eviden-
tes diferencias que otras disciplinas han seguido para obtener el reconocimiento de la comunidad cientfica, as como la seguridad de actuar cumpliendo con su ejercicio profesional mediante un procedimiento y actuaciones que se acerquen de modo efectivo y certero a la verdad, dotando de sentido autntico sus actuaciones. Est claro que obtener tal grado de autodeterminacin no ser tarea fcil, pero sin duda el camino marcado o recorrido por otras ciencias debe servir de patrn.
Discusin
Caractersticas de la Ciencia y del conocimiento comn El planteamiento parte de la necesidad de ubicar la fisioterapia y su procedimiento en el terreno del saber y hacer comn, o en el del saber y hacer cientfico. Para este cometido analizamos en la Tabla 1 de forma particular las caractersticas bsicas de ambos tipos de conocimiento y su proceder 2, 8, 9, 10. Subjetividad-Objetividad El conocimiento cientfico debe ser objetivo. La ciencia que lo englobe pues, debe superar las barreras de la subjetividad en lo referente a conceptos y conocimientos propios, as como en su proceder metodolgico. El procedimiento de atencin en fisioterapia posee altas dosis de subjetividad, condicin que liga claramente muchas de sus actuaciones al conocimiento comn. a) No es frecuente ni est reglado (en la prctica asistencial diaria) el uso de tests validados, ya que en muchas ocasiones stos son utilizados con exclusividad para la
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Tabla1. Dnde se ubica realmente nuestra profesin?, cercana al conocimiento comn? Cercana al conocimiento cientfico? 4
Conocimiento comn Subjetividad Razonamiento prctico Planteamientos descriptivos Pensamiento acrtico Asistemtico Episdico No hace progresar el conocimiento Imposibilidad de prediccin No presenta lenguaje formal Se obtiene sin mtodo Carece de consistencia y coherencia Particular
Conocimiento cientfico Objetividad Razonamiento terico Planteamientos explicativos Pensamiento crtico Sistemtico Acumulativo Progresividad en el conocimiento Posibilidad de prediccin Leguaje formal que identifica el cuerpo de conocimientos Usa el mtodo cientfico Exige coherencia y consistencia Universal
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realizacin de trabajos de investigacin o publicaciones, siendo poco comn el uso sistematizado de evidencias cientficas en el campo de la evaluacin del paciente. b) La disciplina an tiene un duro trabajo por delante en lo que se refiere a la investigacin y propuesta de tests validados propios de la profesin, y destinados al anlisis de las variables patolgicas o de salud, que son susceptibles de tratamiento por parte del fisioterapeuta. La mayora de las pruebas clnicas de exploracin que se utilizan en fisioterapia derivan directamente de la exploracin o ejercicios diagnsticos mdicos. Si bien en muchos casos son tiles al fisioterapeuta, por s solas no son herramientas definitivas que permitan al fisioterapeuta establecer los criterios particulares de sus intervenciones. Esta cuestin presenta mayor claridad cuando se reflexiona sobre alguna situacin cotidiana: Paciente que presenta, en diagnstico mdico, tendinitis del msculo supraespinoso en miembro superior izquierdo. Existen pruebas clnicas de exploracin fsica y a travs de imagen que permiten obtener el juicio diagnstico mdico (que no debe ser funcin del fisioterapeuta). El fisioterapeuta, en exploraciones rutinarias, puede reproducir los mismos tests con el objetivo de observar la evolucin del cuadro patolgico del paciente, y debe utilizar un lenguaje comn que le permita relacionarse con los profesionales mdicos. Pero el enunciado tendinitis del supraespinoso por s slo no revela con claridad cules son las pautas y directrices principales de la intervencin del fisioterapeuta. Es necesario, pues, elaborar tests fisioterpicos que establezcan cules son las variables susceptibles del tratamiento como por ejemplo: dolor, actitud antilgica del paciente, estado de la cadena muscular relacionada con la lesin, evaluacin de la fuerza, disminucin de la movilidad, alteracin de la funcionalidad del paciente, etc. Se debe establecer el anlisis y la determinacin de las discapacidades y alteraciones asociadas a la patologa que pueden ser tratadas de forma individual, mediante el uso de agentes fsicos o de mtodos especficos de intervencin del fisioterapeuta. c) En muchas ocasiones tampoco encontramos regladas de forma clara las normas de dosificacin de muchas de las tcnicas aplicadas en nuestras intervenciones (incluso en el caso de existir, son numerosas las ocasiones en las cuales se apela ms a la experiencia personal que no a la evidencia cientfica de stas). Esta subjetividad en el proceder del fisioterapeuta deforma tambin el concepto social de la profesin, dificultando su definicin y ubicacin en el contexto profesional. Con relativa facilidad, un paciente con una dolencia lum-
bar puede acudir a cuatro fisioterapeutas y recibir cuatro tratamientos distintos. Esta situacin no debera ser problema ya que en ciencias de la salud, como en otras actividades profesionales, pueden existir distintas soluciones para el mismo problema, pero esta tesis cae por su propio peso en el momento en el que no existe procedimiento reglado de actuacin, aqu es, realmente, donde radica el problema. Razonamiento prctico-razonamiento terico La actividad clnica del fisioterapeuta se establece en un marco de actuacin donde la accin prctica, unida a la experiencia clnica, en muchas ocasiones ocupa el lugar del razonamiento terico previo que debe sustentar toda actividad cientfica. Esta situacin puede acercarnos en muchas ocasiones a una prctica emprica no sustentada en evidencias cientficas. Nunca se debe subestimar la experiencia profesional, pero de la misma forma, tampoco sta puede convertirse en la base fundamental para la determinacin de las acciones ni de los objetivos de la prctica clnica. Descripcin-explicacin Toda actividad cientfica debe establecer un modelo explicativo de los conceptos que la determinan y las operaciones que sta gobierna. El fisioterapeuta no debe quedarse simplemente en la descripcin del estado de salud normal o patolgico del paciente, sino que debe superar este nivel y pasar al anlisis etiolgico de las situaciones. sta es otra de las claves que, una vez superadas, permitirn establecer un planteamiento de mtodo desde la perspectiva de la solucin de problemas. Pensamiento crtico-pensamiento acrtico La capacidad de crtica que debe dirigir toda actividad cientfica requiere, por parte del fisioterapeuta, un ejercicio de reflexin constante que le permita generar juicios constructivos que dirijan su actividad a un proceso de revisin constante que debe abarcar: evaluacin de las tcnicas aplicadas en el paciente, anlisis de las lneas generales de tratamiento, planteamiento de objetivos de tratamiento basados en las necesidades reales del paciente y registro escrito de la actividad profesional. Particularidad-universalidad La creacin de un mtodo comn y sistemtico que fuera aprobado y utilizado por la gran mayora de los fisioterapeutas tarea complicada, permitira a la fisioterapia avanzar en su concepcin como ciencia, desligndose de la particularidad (caracterstica perteneciente a las formas de conocimiento comn) y acercndose a la universalidad.
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La capacidad de ser universal corresponde a una de las ltimas etapas en el proceso de desarrollo de un tipo precientfico de conocimiento en disciplina cientfica. Por ello, es necesario asumir una serie de estrategias que permitan madurar a la disciplina, de tal forma que pueda conseguir un grado de autodeterminacin suficiente. Otras caractersticas El resto de caractersticas se pueden analizar de forma conjunta. La determinacin de un mtodo comn y una sistemtica en el procedimiento (bajo la supervisin del mtodo cientfico), permiten la generacin de un cuerpo de conocimientos acumulativo y progresivo. Pero, como paso previo, es necesario generar un lenguaje formal que identifique con claridad el cuerpo de conocimientos propios de la profesin, y que a la misma vez los diferencie del resto.
Conclusiones
Consideramos que no podemos dotar a la Fisioterapia con el calificativo tcito de ciencia madura, en primer lugar, porque como disciplina independiente no posee el carcter de madurez que determina a toda ciencia madura y, en segundo lugar, porque en muchos casos las actuaciones del fisioterapeuta se encuentran ms cerca del saber comn que no del conocimiento cientfico (3, 7). Esto no debe suponer ninguna frustracin en el profesional, sino que le debe animar a seguir indagando en el desarrollo de la profesin as como en la asimilacin de hbitos profesionales ms cientficos y menos empricos. El razonamiento prctico que ocupa a la gran mayora de las actuaciones fisioterpicas invade claramente el espacio del razonamiento terico previo que requiere una ciencia, motivando en la gran mayora de las situaciones que nos preocupemos ms de la simple descripcin que no de la explicacin. La objetividad y la sistematizacin que dotan de credibilidad a la ciencia se encuentran en muchas ocasiones enmascaradas por la subjetividad de nuestros juicios y lo asistemtico de nuestro procedimiento, as como lo ambiguo de nuestro lenguaje frente al lenguaje preciso y apropiado de la ciencia. El primer y fundamental paso que debe dar el conocimiento comn si pretende llegar a ser conocimiento cientfico es, sin duda, poseer un pensamiento crtico, pero ste ha de ser universal y no puede seguir perdido en la particularidad, caracterstica propia del conocimiento comn. Aplicar un mtodo a la actividad profesional del fisioterapeuta significa concebir un modo ordenado de proceder que se rige segn ciertas reglas, que utiliza un procedi-
miento adecuado para el plano conceptual en el que se mueve, y que debe ser aplicado con el objeto de alcanzar un fin determinado. Desde nuestro punto de vista, como fisioterapeutas nos incluimos en un procedimiento metodolgico que contiene operaciones de conocimiento, pensamiento y acciones prcticas. Por tanto, el mtodo en su esencia estar marcado por un carcter racional, y la exigencia del mtodo supone seguir una norma o regla preconcebida. Como consecuencia de su carcter racional, cuyo fin primordial es ordenar, el mtodo implica la exigencia de ser universal y objetivable, es decir, que un procedimiento comn pueda ser utilizado por varios individuos en diversas situaciones y para operaciones diferentes. La metodologa indica por dnde debe discurrir la ciencia; la inclusin de criterios que doten de calidad al procedimiento nos verificar que la direccin es la correcta, y ambas disposiciones en conjunto han de llevarnos a las posibles soluciones, permitindonos un paulatino acercamiento a la verdad.
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Tratamiento fisioterpico en el costalero

Physiotherapic treatment of the bearer
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Mara del Mar Jimnez Espinosa1, Juan Carlos Bonito Gadella2

1. Diplomada en Fisioterapia 2. Escuela Universitaria de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia.
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Correspondencia: jcbonito@pdi.ucam.edu Recibido 02/02/2005 - Aceptado 01/06/2005
Resumen
Para comprender nuestro estudio, deberemos conocer antes una serie de trminos entre los que destacamos: Costalero: persona que lleva a hombros los pasos en las procesiones. Paso: escultura que representa los sucesos importantes de la pasin de Jesucristo. Material y mtodo: Bscula, cinta mtrica, ficha de protocolo de evaluacin, camillas plegables, aceite de oliva, tape, cloretilo, cmara de fotos digital, revisin bibliogrfica. Hemos realizado un estudio comparativo de los tratamientos fisioterpicos realizados en el Centro de atencin al costalero/a y Horquillero/a Don Alejandro Plaza de Linares en la Semana Santa de los aos 2003 y 2004. Resultados: ms del 85% asisten a los ensayos, el 50% no tiene relevo, el 53% realizan actividad fsica, uso de medidas preventivas (vendajes, fajas, tobilleras), antecedentes mdicos. La tcnica fisioterpica ms empleada es el masaje y la regin ms afectada es la cervical. Discusin y conclusiones: Ante la escasez de estudios fisioterpicos realizados en este campo se presenta el de Altemir M (2004). Es necesaria la educacin del costalero en la importancia de los ensayos, la actividad fsica y la fisioterapia para mejorar sus condiciones y prevenir lesiones en el recorrido procesional. v v PALABRAS CLAVE: Fisioterapia, lesiones, costalero.
Abstract
Introduction: In order to understand this study in a more accurate way, we should bear in mind the following terms: Bearer: the person who carries in his shoulders the holy sculptures during the Holy Week. Float: sculpture which represents the main events of the life and death of Jesus Christ. Materials and methods: -Scale, tape measure, index card of evaluation, folding couches, olive oil, tape, digital camera, bibliographical revision. We have developed a comparative study of the different physiotherapic treatments carried out in the Centro de atencin al Costalero/a y Horquillero/a Don Alejandro Plaza of Linares ( Jan) during the Holy Weekof the year 2003 and 2004. Results: We have taken into account factors such as: Rehearsal (85%), relay (50% without), physical activity (53%), preventive and health checking. The most useful technique was massage and cervical region was more affected than others. Discussion and conclusions: We didnt found studies realated to this topic. Altemir M (2004) remarks the importance of prevention of bearers. In conclusion, we have to make the bearer aware of the importance of the rehearsals, the physical activity and the physiotherapist in order to improve their physical conditions for the final day. KEY WORDS: Physiotherapy, injuries, bearer.
JIMNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC v TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL COSTALERO
Introduccin
El trabajo que a continuacin exponemos tiene su origen en la Semana Santa de Linares y en los costaleros que con su esfuerzo pasean las imgenes de la pasin de Cristo con fe, arte y maestra. Para comprender totalmente nuestro estudio, deberemos antes conocer una serie de trminos y de estructuras que intervienen en la labor del costalero: Costalero: persona que lleva a hombros los pasos en las procesiones1. Persona que lleva sobre sus hombros o bien a costa, recayendo en este caso el peso sobre sus cervicales, los pasos de semana santa2. Persona que, junto con otras, soporta, lleva y pasea con arte las Imgenes de sus titulares, sobre el paso, y ste a su vez, soportando el peso sobre su cerviz, espalda y riones, debajo de las trabajaderas3. Trabajaderas: en los pasos procesionales, cada uno de los travesaos de madera que los refuerza de un costado a otro y por debajo del piso2 (Fotos 1 y 2). Paso: escultura que representa los sucesos importantes de la pasin de Jesucristo1.
Costal: Tira de arpillera de 1,25 m. de largo por 0,75 de ancho, aproximadamente, y forrada, que se la alrededor de la morcilla, ajustndola en la cabeza y frente para soportar el peso y presin en las trabajaderas. Hay que cuidar que no quede arruga alguna, ya que podra lesionar al costalero (Fotos 3, 4 y 5). El nombre de costalero tiene su origen lingstico en el costal3.
Foto 3.
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Foto 2.
Foto 5.
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TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL COSTALERO v JIMNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC
En cuanto a las estructuras anatmicas que intervienen o que se ven afectadas en la prctica del costalero6-9, podemos afirmar que la columna vertebral es la estructura del sistema msculo-esqueltico que ms se puede afectar por un componente de compresin y mal posicionamiento, acompaada de los msculos que la rodean y que permiten el movimiento de la misma. Por ltimo, dentro de esta introduccin debemos analizar el gesto tcnico que realiza el costalero: Primer momento de la levant (ponerse en el palo): pelvis flexionada, espalda recta sin cifosar, una pierna ms adelantada y extendida, la otra pierna flexionada y un poco ms atrasada7. Se apoya su nuca, protegida por el costal y la morcilla en la trabajadera y de ah reparte a toda la zona unos cuarenta o sesenta kilos, dependiendo del paso y del nmero de hombres que forman la cuadrilla8. La flexin de la columna cervical en su parte alta se efecta a expensas de los msculos rectos mayor y menor, por la flexin de la articulacin del occipital con el atlas o primera vrtebra cervical, y en su parte inferior con la musculatura anterior del cuello, supra o infrahiodeo, los msculos largos del cuello y los esternocleidomastoideos8. La cabeza, soportando el peso, debe ir ligeramente flexionada hacia delante, unos 25 30, para compensar la lordosis cervical. Segundo paso de la levant (a sta es): mirada al frente, piernas flexionadas y espalda recta. En este movimiento la musculatura que acta por la parte posterior son los paravertebrales y por la parte anterior el recto del abdomen, y los oblicuos mayores y menores. El trasverso del abdomen acta de palanca cuando el costalero flexiona su tronco. Cuando la columna est erecta actan dos fuerzas: una posterior (los msculos de los canales vertebrales y el cuadrado lumbar) y una anterior (los msculos de la pared del abdomen)4. Transicin entre el segundo y tercer momento de la levant: el salto. Mirada al frente, espalda recta y piernas extendidas en despegue del suelo. El objetivo de este movimiento es realizar el mximo esfuerzo en el menor tiempo posible. Para ello hay que concentrarse en igualar las piernas y los tobillos de forma que en la cada la posicin sea correcta4. Tercer momento de la levant, levant del paso: mirada al frente, espalda recta y piernas extendidas. Aqu acta la musculatura de las piernas y pies como brazo de palanca. Los msculos anteriores psoas y cudriceps flexionan respectivamente la pelvis y extienden las rodillas4. Este movimiento es el ltimo antes de comenzar la
Foto 6.
Morcilla: rodete de tela forrada y fuertemente enrollada y relleno de borra o algodn. Sirve para hacer la cuna en la cerviz de los costaleros y dejar caer sobre ella el peso de las trabajaderas. Faja: hecha de hilo, lana o algodn, generalmente negra, que se ajusta a la cintura y riones del costalero para soportar y protegerse del peso de las andas. Tanto el hacer el costal, como el reliar la faja, suele realizarse entre dos compaeros para darle mayor eficacia y ajuste. La faja se toma por un extremo pegada al vientre y, con el otro estirado por el compaero, el costalero gira fuertemente sobre s mismo hasta ajustarla en toda su dimensin. Alpargatas: suelen ser blancas o negras, segn la Hermandad. Los costaleros deben tener destreza para colocarse adecuadamente cada uno de estos componentes. Son los encargados de, pareja a pareja, plegar el costal en tres partes sobre la morcilla, mientras el compaero despus, sujetndole las puntas, se lo ajusta enrollado en la cabeza, dando fuertes tirones para que no queden arrugas que puedan lastimarle. Los costaleros se hacen la ropa, despus de que el capataz da la orden para ello, y tras haberlos igualado (Foto 6). La igual es un acto que el capataz lleva a cabo, segn la altura de los costaleros, o su clasificacin dentro de las trabajaderas. Para ello, se tiene un cuadrante o lista, con la configuracin del Paso y los nombres de los costaleros. Generalmente, los ms altos van en los pasos de Cristo, y los ms bajos, en los de la Virgen. Se colocan de forma descendente desde la primera trabajadera a la ltima. A veces suele usarse un igualador o regleta, de ms de un metro, que se lleva desde el suelo a la vrtebra del costalero, para calibrar ms exactamente su altura. Es un proceso riguroso y de gran importancia ya que una distribucin inadecuada va a influir en la aparicin de lesiones; una mala igualada ocasiona una distribucin no uniforme del peso y causa ms alteraciones.
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marcha. Cuando el costalero camina bajo el paso, el peso del mismo lo soportan principalmente dos zonas: la columna cervical y la columna lumbar8.
Material y mtodos
Los materiales empleados en el desarrollo de este estudio son los siguientes: Bscula para pesar a los costaleros. Cinta mtrica. Ficha de protocolo de evaluacin para la recogida de datos de los costaleros. Camillas plegables para la realizacin de las tcnicas de fisioterapia. Aceite de oliva para la aplicacin de la masoterapia. Tape para vendajes funcionales. Cloretilo para combinar con tcnicas de estiramiento. Hemos realizado un estudio comparativo de los tratamientos fisioterpicos realizados en el Centro de atencin al costalero/a y al horquillero/a Don Alejandro Plaza, de Linares, en la Semana Santa de los aos 2003 y 2004. La muestra de estudio ha sido de 177 costaleros en 2003, de los cuales 158 eran hombres, y 19 mujeres; y de 168 en 2004, de los cuales 120 eran hombres, y 48 mujeres. Las edades estn comprendidas entre 15 y 55 aos, teniendo ms del 50% de ellos entre 15 y 25 aos. Tambin hemos realizado una toma de datos y mediciones para la elaboracin de un costalero tipo en la Hermandad, que consta de 120 costaleros. El mtodo seguido en todos los costaleros fue medir su altura, pesarlos y rellenar la ficha de valoracin, cuyas variables mostramos en los resultados.
Adems, gracias a la valoracin realizada al resto de costaleros, a los que hemos podido preguntar cuestiones de vital importancia para la buena prevencin de lesiones, hemos hallado los datos que a continuacin detallamos: Quisimos comprobar, sabiendo de su importancia, la existencia de ensayos y de relevos, encontrando que tanto en 2003, con un 87%, como en 2004, con un 90,47%, los costaleros acuden a los ensayos, pero dichos datos se ven mermados cuando nos referimos a la existencia de relevos, ya que en el ao 2003 el 43,5% no llev ningn tipo de relevo y slo 77 de los 177 totales hicieron uso de l, cuestin que el ao 2004 se volvi a repetir, ya que un 57,97% soport todo el recorrido sin relevo. Igualmente, prestamos nuestra atencin a la realizacin de actividad fsica, ya fuera de tipo aerbico, anaerbico, de resistencia o de potencia, por parte del costalero. Pudimos observar que, en el ao 2003, 95 costaleros de los 177 realizaron algn tipo de ejercicio a lo largo del ao (53,67%), subiendo este porcentaje al 56% durante el ao 2004 (84 de 168). En cuanto al uso de medidas preventivas, tales como vendajes, tobilleras, fajas, hay que destacar el uso de la faja lumbar, ya que en el ao 2003 el 80,79% la usaron, porcentaje que baj hasta el 53,74% en el siguiente ao. (Grfico I).
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78 2004 90 NO S
34 2003 143
50
100
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Resultados
Grfico 1. Uso de la faja lumbar.
Con los datos obtenidos de las observaciones de los costaleros pertenecientes a la Hermandad hemos elaborado un costalero tipo, que tiene las siguientes caractersticas, teniendo en cuenta que la Hermandad consta de dos pasos, uno de Cristo y otro de Palio. El paso de Cristo tiene 60 costaleros, 40 de ellos van bajo paso y 20 de relevo, as como el paso de Palio tiene 40 costaleros, 30 de ellos van bajo paso y 10 de los mismos de relevo. El costalero tipo de Cristo mide 1,82 metros de altura y pesa 89 kilos, con lo que el peso que tiene que soportar cada uno bajo paso es de 35 kilos. El costalero tipo de Palio mide 1,68 y pesa 75 kilos, con lo que tiene que soportar cada uno de carga bajo paso 33,3 kilos.
Una vez que empezamos a profundizar en las patologas que tenan los costaleros pudimos comprobar que en el ao 2003 slo 51 personas no presentaban antecedentes, nmero que en 2004 fue de 85. Entre los que s presentaban antecedentes destacamos los datos del Grfico II, en el que podemos observar detallados los de origen traumatolgico, pudiendo cada costalero haber rellenado varias opciones, si procediera, y los no traumatolgicos englobados en Otros. Una vez conocidos todos los datos anteriores debemos saber cuntas y cules han sido las intervenciones que se han realizado desde la fisioterapia, que no son otras que las expresadas en el Grfico III.
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OTROS FRACTURA
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M.M.I.I.
2004
M.M.S.S. LUMBAR
2003
HERNIA DISCAL INT. QUIRRG. LUMBALGIA CERVICALGIA

0 20 40 60
2003
DORSAL CERVICAL
80 0 20 40 60 80 100 120
Grfico 2. Antecedentes mdicos.
Grfico 4. Regiones tratadas.
MANIP. MANUAL OSTEOP.

2004
CORRECCIN POSTURAL RELAJACIN ESTIRAMIENTOS MASOTERAPIA

0 50 100 150
2003
200
Grfico 3. Tcnicas fisioterpicas empleadas.
Por ltimo, en cuanto a las regiones corporales afectadas y que se vieron igualmente beneficiadas del tratamiento fisioterpico oportuno fueron las expresadas en el Grfico IV, donde destaca en ambos aos la zona cervical, con 90 y 113 casos respectivamente.
Discusin y conclusiones
En la realizacin de este trabajo nos ha llamado la atencin la escasez de estudios fisioterpicos realizados en este campo, aunque entre los encontrados destacamos el realizado por Altemir Lara, que nos ha iluminado el camino y guiado en el modo de proceder. Coincidimos con Da. Montserrat en cuanto a que los objetivos de la fisioterapia en relacin a los costaleros son: evitar sobrecargas musculares, evitar la aparicin de contracturas musculares, educarlos en una buena higiene postural y ensear un buen gesto tcnico. Si nos fijamos en la edad, hemos comprobado que ms de la mitad de los costaleros/as tienen una edad comprendida entre los 15 y 25 aos, siendo sta una edad muy temprana para soportar tales cargas. Coincidimos con Rodrguez Romero10 y con Fernndez Mancilla13 en que la edad en la que se permitiera realizar este tipo de actividades debera ser aquella que nos asegurase la finalizacin del crecimiento seo10, 11.
Al igual que Carrillo, pensamos que es muy importante la asistencia a los ensayos, ya que permiten conseguir un buen gesto tcnico12, adems stos nos servirn para conseguir una buena coordinacin bajo paso y con el resto de compaeros. Pensamos que ser costalero requiere la misma preparacin que cualquier prctica deportiva12, buscando la tonificacin y fortalecimiento de la musculatura de la espalda, piernas y regin abdominal y as conseguir que la musculatura del tronco acte como faja anatmica y mantengan la espalda en posicin correcta, evitando posibles daos en las estructuras seas, ligamentosas y musculares10. Igualmente, coincidimos en la importancia del uso de una faja ortopdica que refuerce la regin lumbar, al igual que en la recomendacin de realizar un control mdico previo y la asistencia a un fisioterapeuta10, 11. En cuanto a la zona que ms se suele afectar coincidimos con los dems artculos consultados en que es la columna cervical y discrepamos en que otra de las ms afectadas sean los miembros inferiores, ya que pensamos que se afectan con ms frecuencia tanto la columna dorsal como la columna lumbar. As mismo, discrepamos con Fernndez Perianes13, que afirma que el tratamiento de las lesiones del costalero consiste en una atencin mdica con analgsicos y fundamentalmente con reposo, ya que est demostrado que realizando un buen tratamiento fisioterpico preventivo el nmero de lesiones sufridas por parte del costalero disminuye, al igual que mejoran las mismas si se emplea un tratamiento paliativo. En cuanto a las tcnicas empleadas, hemos comprobado que la tcnica ms aplicada es la masoterapia, combinndola con otras como estiramientos14. Por ltimo, hemos de tener claro que si concienciamos a los costaleros de la importancia de asistir a los ensayos durante el ao, de que realicen actividad fsica y acudan al Centro de Atencin al costalero para ser tratados por fi-
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sioterapeutas, es posible que realizar el recorrido procesional se pueda hacer en unas condiciones ptimas, para conseguir un mejor resultado bajo paso. As mismo, animamos a todos aquellos relacionados con el mundo de la salud a que investiguen en este campo de trabajo, tan poco conocido.
Bibliografa
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6. Putz R, Pabs R. Altas de Anatoma Humana Sobotta (tomo 1 y tomo 2). 21 edicin; Madrid: Ed Mdica Panamericana; 2001. 7. Altemir M, Villafaina M, Alcantarilla M, Surez C. Manual de prevencin del costalero; Sevilla; 2002. 8. Portal Cofrade de Almendralejo. Disponible en: http://usuarios.lycos.es/portalalmendralejo/admin.php [citado 5 Feb 2004]. 9. Lippert Herbert, L., Anatoma, estructura y morfologa del cuerpo humano. 4 edicin; Madrid: Ed. Morban; 2002 10. Rodrguez O. Centro de fisioterapia de Morn. Disponible en: http://moronpenitente.iespana.es/ConsejosCostaleros.htm [citado 1 Jun 2005]. 11. Pedrosa A. Las lesiones de la columna, cruz de los encargados de llevar los pasos. Diario Mdico. En prensa 1997 marzo 21. 12. Carrillo M. El costalero requiere la misma preparacin fsica que un atleta. Diario Mdico. 1999 abril 13. 13. Fernndez F. Disponible en: http//www.cofrades.htm [citado 25 Mar 2005). 14. Miranda L. Ms de 400 costaleros pasaron por el Centro de recuperacin. Diario ABC. 2003 Abr 12; Secc. Sociedad.
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Principios de fisioterapia en osteoporosis

Principles of Physiotherapy in osteoporosis
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Jacinto J. Martnez Pay , Luisa M. Martnez Prez1, Jos L. Garca Madrid2, Andrs Martnez-Almagro Andreo.
1. Universidad Catlica San Antonio de Murcia. Departamento de Ciencias de la Salud. 2. Esc. Univ. de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. U. C. San Antonio de Murcia.
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Correspondencia: jmartinez@pdi.ucam.edu Recibido 20/09/2004 - Aceptado 02/02/05
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Resumen
La osteoporosis, considerada actualmente como una pandemia, afecta a un amplio nmero de personas, tanto mujeres como hombres, lo que implica elevadas consecuencias econmicas y sociales, de entre las cuales destacamos el dolor, la incapacidad y el riesgo de fractura. Su etiologa es diversa, pudiendo ser primaria (postmenopusica, senil,) y secundaria (tras inmovilizacin, desequilibrios endocrinos y metablicos, o bien, enfermedades de tipo digestivo). En todas ellas, una vez instaurada la patologa, la fisioterapia desempea un papel incuestionable, pero es en la prevencin de la aparicin de la osteoporosis donde esta profesin debe actuar, evitando la afectacin del hueso sano. Palabras clave: fisioterapia-tratamiento-osteoporosis.
Abstract
The osteoporosis, considered at present as a pandemia, enjoys an extensive number of people, so much women as men, what implies high social and economic consequences, from among which we emphasize the pain, the incapacity and the risk of fracture. Its etiology is diverse, being able to be primary (postmenopausic, senile,) and secondary (after inmovilitation, imbalances endocrines and metabolics, or well, illnesses of digestive type). In all they, once established the pathology, the physiotherapy plays an unquestionable role, I operate is in the prevention of the apparition of the osteoporosis where this profession should act, avoiding the affectation of the healthy bone. Key-words: physiotherapy-treatment-osteoporosis.
MARTNEZ PAY JJ, Y OTROS v PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA EN OSTEOPOROSIS
Introduccin
Concepto y clasificacin de osteoporosis 4-7, 13, 20, 23, 26, 35,
39, 41, 46-50, 59, 63, 65
Ya la Organizacin Mundial de la Salud declar el periodo 2000-2010 Dcada del hueso y las articulaciones, con el objetivo de dar a conocer de manera global el grave problema de las enfermedades del aparato locomotor y estimular la investigacin sobre ellas marcando cuatro reas prioritarias: enfermedades articulares, osteoporosis, alteraciones de la columna y lesiones traumticas (Fig. 1).
Fig. 2. El descanso. Dibujo de Tamara Alba Gonzlez-Fanjul.
Fig. 1. El sueo. Dibujo de Tamara Alba Gonzlez-Fanjul.
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La osteoporosis puede considerarse una verdadera pandemia de nuestro tiempo que tender a aumentar, fundamentalmente por el incremento en la esperanza de vida de la poblacin, y que puede ser uno de los mayores retos de la medicina del siglo XXI. Reto a cumplir, multidisciplinarmente, entre todos los profesionales enmarcados dentro de las ciencias de la salud. La fisioterapia, gracias a los estudios dirigidos por grupos multidisciplinares de investigacin, avanza constantemente en el tratamiento de la osteoporosis diseando programas, los cuales, por las particularidades de la patologa, deben ser exquisitamente personalizados teniendo en cuenta las caractersticas fsicas del paciente y sus incapacidades. Pero no hemos de hablar de fisioterapia en la osteoporosis slo como tratamiento teraputico, sino tambin preventivo. Es en este ltimo donde la fisioterapia desempea un papel fundamental, evitando consecuencias secundarias a la osteoporosis como el dolor, la incapacidad y el riesgo de fractura. Hasta hace unos aos, la osteoporosis era padecida fundamentalmente por mujeres, como producto, en la mayora de casos, de un desequilibrio hormonal. En la actualidad afecta tanto a mujeres como a hombres (Fig. 2), encontrando adems casos de sujetos jvenes con elevada prdida de densidad mineral sea. Este cambio de incidencia es debido a diversos factores como: el incremento de la esperanza de vida en ambos
sexos, el sedentarismo, la malnutricin, el sol, la vitamina D, y la aparicin de frmacos de supresin andrognica que con el objetivo de mejorar la calidad de vida y retrasar la progresin de tumores dan lugar a un hipogonadismo secundario, el cual conlleva afectacin sea con prdida de densidad mineral. Otros factores de riesgo de osteoporosis en varones son: dficit de hormonas sexuales, tratamiento farmacolgico crnico, patologas que afectan al metabolismo seo, el consumo de tabaco, de alcohol y la elevada estatura. La etiologa de la osteoporosis se clasifica en cuatro tipos: Osteoporosis primaria idioptica juvenil. Afecta a nios con funcin gonadal normal, inicindose generalmente entre los 8 y 14 aos de edad. Osteoporosis primaria del adulto joven. Se observa en varones jvenes y mujeres premenopusicas en las que no se objetiva ningn valor etiolgico. El comienzo del trastorno en algunas mujeres aparece con el embarazo o poco despus del mismo. Osteoporosis primaria postmenopusica. Ocurre en mujeres postmenopusicas de 51-75 aos y se caracteriza por una prdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular. Osteoporosis primaria senil. Se detecta en algunas mujeres y varones de ms de 70 aos como consecuencia de un dficit de la funcin de los osteoblastos. Otros factores etiopatognicos son: sedentarismo-inmovilizacin, peor absorcin intestinal de calcio, menor insolacin y trastornos nutricionales que ocasionan dficit de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario. Osteoporosis secundaria. Se clasifican en este grupo todos aquellos casos que son una consecuencia o bien una manifestacin de otras enfermedades o de sus tratamientos: inmovilizacin tras fractura, enfermedades endocrinolgicas, gastrointestinales, trastornos genticos, trastornos hematolgicos, enfermedades reumticas, trasplante de rganos, drogas y alcoholismo, entre otros.
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PRINCIPIOS DE FISIOTERAPIA EN OSTEOPOROSIS v MARTNEZ PAY JJ Y OTROS
Fuerza muscular y osteoporosis Son muchos los estudios que defienden los programas de ejercicio fsico, en especial los ejercicios de fuerza, como mtodo de prevencin y tratamiento de la osteoporosis3, 11, 25, 43, 48, 51. Orwol44 concluy que no se debe desconocer el efecto tan importante que tiene la gravedad en la remodelacin sea, siendo los ejercicios de soporte de peso y fuerza muscular los que muestran mejores resultados en el aumento del CMO (Contenido Mineral seo). Sin embargo, y ante esta evidencia, pudo demostrar que ejercicios como la natacin, en los cuales no hay una influencia tan marcada de la gravedad, pueden generar incrementos en el CMO, respecto de los valores iniciales, especialmente en los hombres. Encontr en su estudio que la densidad mineral sea radial fue significativamente mayor en los sujetos nadadores con respecto al grupo control. Del mismo modo, a nivel vertebral esta diferencia fue tambin significativa. Warhafting69 encontr una mayor fuerza muscular del cudriceps asociada con un mayor CMO de cadera, lo cual sugiere que la fuerza muscular pueda incrementar el CMO de un sitio especfico y ello permitira establecer una relacin entre fuerza muscular y CMO. Vaillant64, quiso establecer una relacin directa entre dos grupos musculares y la densidad mineral sea de los cuerpos vertebrales a nivel lumbar, como una medida de accin local o general de las contracciones musculares sobre el hueso trabecular. De este modo, estableci una correlacin significativa entre el volumen del psoas y el CMO de los cuerpos vertebrales, no ocurriendo lo mismo con el volumen del trceps braquial y dicha regin sea. Todo ello permiti al autor confirmar la hiptesis de que las contracciones musculares ejercen una accin puramente local sobre la densidad mineral del hueso trabecular.
Material y mtodo
Se ha llevado a cabo un estudio de observacin, descriptivo, empleando como fuentes de informacin: libros; revistas cientficas; y bases de datos electrnicas como Medline, Index Medicus, Sport Discus y PEDro. Una vez obtenida la informacin, sta fue organizada por etiologas y tipos de tratamiento. Las imgenes de cada una de las tcnicas fueron realizadas tras consentimiento informado del paciente.
Resultados
Nos hemos centrado en el tratamiento fisioterpico de la osteoporosis: 1. Primaria postmenopusica y senil; 2. Secundaria a inmovilizaciones. Por ser las que presentan mayor incidencia y porque su protocolo de actuacin fisioterpico puede ser extrapolado al resto de etiologas1, 2, 5, 6, 8-12, 14-18, 21, 22, 24, 27-34, 36-38, 40, 42, 45, 47, 49, 52-58, 60-62, 64, 66-70) . Osteoporosis primaria postmenopusica y senil Afecta en mayor medida al sexo femenino, sin descuidar que en la actualidad son cada vez ms los hombres que la padecen. Los signos ms destacables de este modo de aparicin de la osteoporosis son: Dolor de tipo: 1. Mecnico, agravado por el esfuerzo, como pueden ser las dorsalgias y las lumbalgias; 2. Agudo, en los episodios de compresin vertebral. Deformidades: siendo las ms frecuentes las hipercifosis vertebrales. Fracturas: debidas a pequeos esfuerzos o traumatismos, en tercio distal del radio, cuello humeral y especialmente en cuello femoral y columna vertebral. Evoluciona con el paso de los aos, por lo que el tratamiento mdico deber verse acompaado de un tratamiento fisioterpico. Una vez establecida la osteoporosis, la fisioterapia se centrar en la prevencin de consecuencias secundarias como las deformidades y las fracturas, al mismo tiempo que teraputicamente son tratados el dolor y la incapacidad. Tratamiento fisioterpico preventivo en osteoporosis Una vez alcanzado el pico de masa seo, el estado del hueso en ese mismo momento es considerado como nuestro seguro ante el sufrimiento de osteoporosis. Por esta misma razn, es importantsimo llegar a esta plenitud sea en las mejores condiciones. Pese a todo, la labor del fisioterapeuta ser la de evitar en cualquiera de los casos la aparicin de esta patologa.
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Objetivos
En base a la experiencia clnica y a la revisin bibliogrfica obtenida sobre los tratamientos de la osteoporosis pretendemos: Demostrar cul es la mejor va de actuacin fisioterpica frente a la osteoporosis. Clasificar los diferentes tipos de tratamiento fisioterpico segn las diferentes etiologas de aparicin. Evidenciar que los ejercicios de peso y de fuerza muscular son los que ofrecen mejores resultados en cuanto a ganancia de CMO se refiere.
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bral y en la verticalizacin durante un mnimo de dos horas diarias repartidas en cuatro series de treinta minutos. Existe un abanico de tcnicas que, aun no siendo propiamente fisioterpicas, nos van a permitir desarrollar una labor teraputica de una forma ms holstica e integral. Dentro de este amplio espectro de terapias alternativas cabe destacar: A) La Reeducacin Postural Global (R.P.G.); B) La Eutona; C) La psicomotricidad; D) La Musicoterapia; E) La Tcnica Alexander; F) La Danzaterapia; y G) El Yoga. En general, hay un punto comn a todas ellas y es la preocupacin por ensear al individuo a ser consciente de su cuerpo, de su potencial y sus limitaciones, e intentar alcanzar una mejor calidad de vida a partir del conocimiento de s mismo. A) Reeducacin Postural Global (R.P.G.) La R.P.G. es un mtodo de evaluacin, diagnstico y tratamiento de patologas que afectan al sistema locomotor. Este mtodo fue creado en Francia en 1981 por Philippe Souchard bajo los principios de individualidad, causalidad y globalidad. Estructurado sobre la base de la organizacin muscular en cadenas y la interrelacin existente entre las partes del sistema locomotor, permite abordar la problemtica de cada paciente de manera nica y transitar el viejo axioma segn el cual no hay enfermedades sino enfermos. Aborda al paciente como unidad funcional, utilizando posturas de tratamiento en forma global y progresiva, con el objetivo de actuar sobre las cadenas tnicas, logrando una terapia que permite descubrir el origen del problema y eliminarlo. Por la posibilidad de adaptar el tratamiento a cada persona y su problemtica especfica, puede ser aplicada a gran nmero de casos, siendo en lneas generales una herramienta eficaz en el tratamiento y correccin de alteraciones posturales y de alineacin corporal, recuperar la flexibilidad muscular, eliminar el dolor y restablecer la funcin, partiendo de la importante conexin entre forma, estructura y funcin, en el estudio y terapia de las afecciones del sistema neuro-msculo-esqueltico. Las posturas de tratamiento son la herramienta en los manejos de correccin que el terapeuta utiliza con el fin de corregir las deformidades esquelticas, controlar las compensaciones y eliminar el dolor. Son posiciones de trabajo activas y progresivas, que el paciente realiza con la asistencia permanente del terapeuta, permitiendo trabajar en contraccin excntrica las cadenas musculares estticas. Las posturas con finalidad de diagnstico, teraputica y de integracin corporal pueden ser practicadas
Fig. 3. Ejercicio de extensin lumbar con baln de bobath. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
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Para ello se debe instruir al paciente en: eliminar actividades que impliquen cargar y levantar objetos; utilizar calzado apropiado con tacones de goma; emplear bastn para mejorar el balance y reducir las posibilidades de cadas; y aconsejar una correcta higiene postural. Es recomendable: el estiramiento de los msculos pectorales; la respiracin profunda; la extensin lumbar (Fig. 3); y evitar cargas en la espalda. Se aconseja la prctica de ciclismo (bajo supervisin postural), del mismo modo que fortalecer por medio de ejercicios isomtricos la musculatura abdominal, evitando la flexin del tronco y por lo tanto el estiramiento inadecuado de los ligamentos de la columna. Asociado a esto, continuar con el rgimen nutricional, dirigido y personalizado por el especialista. Adems de las recomendaciones anteriormente citadas, el tratamiento fisioterpico preventivo de la osteoporosis consistir en: Ejercicios generales y deportes adaptados a la tercera edad: como es el caso de la gimnasia general con ejercicios rtmicos, repetitivos y dinmicos; y de preferencia, todo deporte que imponga una carga al organismo, como el trote, deportes de pelota, de raqueta o la simple marcha; y luego, si existe fragilidad sea ya constatada, bicicleta, evitando siempre los deportes acuticos por la disminucin de la gravedad. Las citadas recomendaciones pueden depender directamente de otros especialistas, lo que exige una ntima relacin entre stos y el fisioterapeuta. Reducir al mximo los periodos de inmovilizacin postraumtica, postoperatoria o durante la evolucin de cualquier enfermedad, llevando a cabo ejercicios isomtricos de los principales grupos musculares, realizando especial hincapi en la musculatura paraverte-
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Fig. 4. Postura de R.P.G. en decbito supino. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
Fig. 5. Postura de Gerda Alexander acompaada de ejercicios respiratorios. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
en decbito (Fig. 4) o en carga (sentado y de pie). Se eligen en funcin de la lesin, el morfotipo y el inters inmediato del paciente. El tratamiento se realiza en sesin individual de una hora de duracin semanal. B) Eutona de Gerda Alexander El trmino eutona significa correcta o armoniosa tensin. Por tanto, este mtodo tiene como finalidad encontrar el adecuado tono muscular equilibrado o adaptado a la actividad que se realiza en cada momento. Es una tcnica creada por Gerda Alexander, en 1957, con la finalidad de encontrar la forma de movimiento con el mnimo gasto energtico para que las funciones respiratorias y vasomotoras no se vean inhibidas. Es un sistema de conocimiento emprico que se basa en la percepcin. Es una tcnica ntimamente ligada a los aspectos y actividades de la vida diaria. Es una prctica corporal que propone la conciencia de la unidad psicofsica del ser humano, ayudando a encontrar la armona a travs del reconocimiento del propio cuerpo. Este trabajo es estratgicamente realizado con ejercicios que no establecen modelos ni patrones. Cada persona debe aprender a tocarse, a identificar su cuerpo (Fig. 5). A diario estamos expuestos a la accin de fuerzas gravitatorias y antigravitatorias, lo que implica la necesidad de ensear a nuestro cuerpo a trabajar con la mxima economa articular. La totalidad del proceso nos llevar a un aumento de la flexibilidad y elasticidad, lo que a su vez servir para reorganizar y revitalizar nuestro sistema corporal. La eutona se convierte ms en un mtodo pedaggico que teraputico. El propsito es que las personas aprendan y comprendan el funcionamiento de su cuerpo, pues, la tcnica trabaja con el ser humano como un todo. Incluye no solamente la conciencia y el control de la postura, de la distribucin del peso, la conciencia del to-
no y de las funciones musculares, sino tambin la conciencia y control de procesos semiconscientes como la circulacin y la regulacin del sistema neurovegetativo autnomo. El terapeuta toca a la persona y orienta la atencin de una manera precisa segn el efecto que desee favorecer. La eutona se practica en sesiones individuales o en grupo con una duracin aproximada entre 40 y 80 minutos. El terapeuta debe adaptarse al tono inicial de los participantes, determinar si hay lugar para normalizar el tono, regularizarlo o igualar el tono del tejido muscular localmente o en el interior de un mismo msculo o grupo muscular. Despus debe llevar la atencin hacia la percepcin de la temperatura, de la consistencia, de las formas que constituyen su cuerpo, etc. Es fundamental la colaboracin de la persona tratada para contribuir a una normalizacin de la sensibilidad superficial y profunda, desarrollando por consiguiente el esquema corporal. C) Psicomotricidad Basado en una visin global de la persona, el trmino psicomotricidad integra las interacciones cognitivas, emocionales, simblicas y sensoriomotrices en la capacidad de ser y de expresarse en un contexto psicosocial. La psicomotricidad, as definida, desempea un papel fundamental en el desarrollo armnico de la personalidad. Partiendo de esta concepcin se desarrollan distintas formas de intervencin psicomotriz que encuentran su aplicacin, cualquiera que sea la edad, en los mbitos preventivos, educativo, reeducativo y teraputico. La psicomotricidad ha establecido unos indicadores para entender el proceso del desarrollo humano que son, bsicamente, la coordinacin (expresin y control de la motricidad voluntaria), la funcin tnica, la postura y el
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equilibrio, el control emocional, la lateralidad, la orientacin espacio-temporal, el esquema corporal, la organizacin rtmica, las praxias, la grafomotricidad, la relacin con los objetos y la comunicacin (a cualquier nivel: tnico, postural, gestual o verbal) (Fig. 6).
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E) Tcnica Alexander Se trata de un mtodo prctico desarrollado por Frederick Matthias Alexander, que ayuda a mejorar el uso que hacemos de nosotros mismos en las actividades de la vida diaria reduciendo tensiones excesivas y mejorando la coordinacin, la fluidez en el movimiento, el equilibrio y la respiracin. El trabajo se basa en detectar exactamente qu es lo que estamos haciendo de ms para poder empezar el proceso de dejar de hacerlo, es decir, ensea a las personas a percibir cundo est haciendo un gasto energtico excesivo y la reconduce hacia el gesto ms adecuado. Se trabaja guiando el movimiento del paciente muy suavemente al tiempo que se le dan algunas instrucciones verbales. As se facilita que el paciente adquiera una nueva conciencia corporal y sea capaz de detectar y reducir las tensiones y malos hbitos que interfieren en su mecanismo corporal. Poco a poco se va logrando que el paciente aplique los principios de la tcnica en las actividades de la vida diaria: sentarse, levantarse, coger o cargar cualquier objeto, etc., poniendo siempre el acento en la reduccin del esfuerzo en cada una de las actividades. Muchos de los problemas que padecen los mayores son causados directamente o se incrementan por una mala postura, con lo que se podran evitar si aprenden a utilizar su cuerpo de forma coordinada, ya que recuperaran flexibilidad, tono muscular, respiraran mejor y tendran mas ganas de realizar nuevas actividades (Fig. 7). F) Danzaterapia Desde hace siglos la danza se ha convertido en el paso intermedio entre los hombres y el medio que los rodea, permitiendo al ser humano exteriorizar sus emociones. Permite una mejor y mayor capacidad de integracin social, ya que potencia la cooperacin con el resto del grupo de trabajo. Por otro lado, favorece el incremento de las aptitudes fsicas y motoras.
Fig. 6. Ejercicio de psicomotricidad en espalderas. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
D) Musicoterapia La musicoterapia data de los aos 40 como una rama de la medicina recuperativa que, con los efectos fisiolgicos, afectivos y mentales de la msica, contribuye a un equilibrio psicofsico de las personas. Es una especialidad orientada a la apertura de los canales de comunicacin por medio del sonido, la msica, el gesto, el movimiento, el silencio, en un contexto no-verbal de la terapia, situando estas tcnicas en un contexto verbal. La relacin input-output que ocurre entre la persona y el terapeuta se ve acompaada por la msica. La musicoterapia pretende posibilitar la comunicacin y expresin en aquellas personas necesitadas de ello, facilitando la apertura emocional y el acceso hacia el lenguaje, lo que contribuye enormemente al proceso de curacin. La msica se disfruta y valora de manera universal y puesto que juega un papel integral en la vida cotidiana, la idea de utilizarla para propsitos teraputicos parece evidente y fascinante.
Fig. 7. Ejercicio de equilibrio en decbito supino, con baln de Bobath, a 90 de flexin de rodilla y cadera, acompaado de un control de la respiracin. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
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G) Yoga Se trata de una orientacin milenaria utilizada por culturas preocupadas por el bienestar y la armona psicofsica y espiritual. Constituye una verdadera filosofa de vida y comportamiento. Es una forma de expresin corporal, de concentracin y de bsqueda de equilibrio entre mente y cuerpo. A la fisioterapia le puede beneficiar porque ofrece una manera de enfocar el movimiento del cuerpo, la percepcin de ste y su conexin con el entorno a travs de posturas lentas mantenidas (Fig. 8). Para el trabajo con mayores se deben seleccionar aquellos movimientos o posturas con posibilidad de realizarse fcilmente a la hora de plantear un tratamiento globalizador y adaptado. Mediante una serie de posturas va a intervenir en nuestro estado general y si se mantiene una pauta de trabajo constante en el tiempo se comienza a notar un aumento de resistencia muscular y la capacidad respiratoria. Hay que tener en cuenta que puede estar contraindicado en algunas enfermedades. Tampoco debemos olvidar que trabajamos con mayores y eso no es lo mismo que hacerlo con jvenes, ms elsticos. Hay que tratar de escuchar al cuerpo. El objetivo es prioritariamente dirigir la atencin a la realizacin de una postura concreta manteniendo la respiracin adecuada y as adentrarnos en nuestro interior. Tratamiento fisioterpico teraputico en crisis evolutivas de osteoporosis Adems de los dolores de tipo mecnico, como son las dorsalgias, las lumbalgias y las deformidades vertebrales, vamos a hacer especial hincapi en el tratamiento fisioterpico de los aplastamientos vertebrales y las fracturas como consecuencia de una osteoporosis ya instaurada. A) Tratamiento fisioterpico de los aplastamientos vertebrales. Durante un primer periodo de tiempo comprendido entre los 15 y 30 primeros das de evolucin, el tratamiento consistir en: Reposo con soporte de yeso o cama dura, donde se trabajar al mismo tiempo la independencia mientras se encuentra encamado. Ejercicios isomtricos de ereccin de la columna vertebral. Ejercicios respiratorios. Termoterapia. Movilizacin de las extremidades contra ligera resistencia. Masoterapia circulatoria de las extremidades y de la espalda, especialmente de las masas paravertebrales.
Fig. 8. Postura de control y relajacin corporal en sedestacin. Imagen tomada en el Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina.
Tras ese primer periodo de 30 das y cuando sea posible (teniendo en cuenta la personalizacin del tratamiento fisioterpico): Verticalizacin progresiva precoz, con proteccin (rol de sostn y/o de estimulacin propioceptiva). Reeducacin raqudea suave predominantemente esttica y reeducacin respiratoria completa. Hidroterapia caliente. Enseanza de reglas de higiene de vida (no encorvarse, no sentarse en sillones profundos, el uso de una cama dura, etc.) y de un programa de gimnasia de mantenimiento bajo la supervisin del mdico, el fisioterapeuta y especialmente del preparador fsico como persona especializada en el tema. B) Tras la aparicin de fracturas. En el caso de fracturas vertebrales durante una primera fase aguda, se recomienda reposo encamado durante 23 semanas, evitando la prolongacin de ste, porque se beneficiar la prdida de masa sea. El paciente podra estar en posicin supina con una delgada almohada bajo la cabeza y otra de espesor medio debajo de las rodillas, teniendo en cuenta que algunos pacientes sienten mayor comodidad al acostarse sobre un costado. En stos, una pequea almohada podra ser empleada para llenar el hueco del flanco. Se deben flexionar un poco las caderas y las rodillas. Una pequea almohada colocada entre las rodillas ayuda a disminuir la tensin sobre la regin lumbar causada por la aduccin de la cadera. No debemos olvidar que el masaje por friccin suave sedativo es beneficioso. Para aliviar el dolor, evitando que ste se haga crnico, en esta primera fase pueden ser tiles la estimulacin elctrica transcutnea (T.E.N.S.), el tratamiento interferencial o incluso la propia acupuntura. Los pacientes deben ser movilizados lo antes posible, prestando atencin a
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la fragilidad del esqueleto en general para la reeducacin (ejercicios ligeros, progresivos y muy vigilados), pues siempre existe el riesgo de nuevas fracturas. Las contracturas durante los 10-20 primeros das se pueden aliviar con compresas calientes hmedas. Cuando disminuya el dolor, al cabo de los 7-14 primeros das, se iniciarn movilizaciones progresivas con tiempos de reposo intercalados, ejercicios respiratorios e hidrocinesiterapia caliente, todo ello acompaado de consejos de economa articular. Posteriormente, en una fase tarda, los pacientes requerirn un estudio completo del dolor, de las deformidades, de la postura, del arco de movilidad, del equilibrio, de la marcha y del nivel de confianza. Los fisioterapeutas estarn implicados en la reeducacin de la postura y en la enseanza de los ejercicios de fortalecimiento de las reas afectadas. Los ejercicios especficos ayudarn tambin a mantener el arco de movilidad, aumentar la coordinacin y el equilibrio e incrementar la confianza del paciente. Se alentar a los pacientes a practicar sus propios ejercicios en casa de forma regular. En esta fase tambin pueden ser tiles otras modalidades teraputicas como la electroterapia y las tcnicas de relajacin. Tras fracturas femorales, bien del cuello o intertrocantreas, teniendo en cuenta que las primeras corren el riesgo de sufrir pseudoartrosis o necrosis avascular, seguiremos un patrn de tratamiento similar al mismo en las fracturas vertebrales, respetando siempre el periodo de dolor. En el caso de fractura de Colles, una vez inmovilizada la zona con escayola tras un periodo de 4 a 6 semanas, la fisioterapia ser vital en la recuperacin del arco de movilidad y del tono muscular de la zona. En fracturas de pelvis respetaremos al mximo la fase de dolor hasta que el paciente sea capaz de tolerar la cinesiterapia. Por ltimo, en fracturas costales, ser de gran utilidad la electroterapia analgsica junto con la fisioterapia respiratoria, enseando al paciente a mantener los pulmones limpios de secreciones y a realizar ejercicios de respiracin profunda relajada y tcnicas de espiracin forzada, en vez de toser. Como regla general, una vez estabilizada la lesin, no se llevarn a cabo movilizaciones analticas ni manipulaciones. Tambin se debern evitar las posiciones y movimientos que impongan fuertes tensiones sobre la zona lesionada (sentarse en posicin de sastre, ejercicios a gatas, torsiones, ejercicios de flexin de tronco en cifosis, etc.). Los ejercicios debern efectuarse con trabajo isomtrico y con la columna vertebral enderezada y siempre adaptados a la tercera edad.
Osteoporosis secundaria a la inmovilizacin La inmovilizacin prolongada es responsable de osteoporosis ms o menos extensa (0,9% de prdida de masa sea por semana de inmovilizacin, en la columna vertebral), que se debe distinguir de la osteoporosis provocada por la algoneurodistrofia refleja, y que se encuentra ligada a una hipercalciuria. El volumen trabecular seo se estabiliza alrededor de un umbral denominado fructuario al cabo de 25 semanas de inmovilizacin. La ausencia de la accin de la gravedad y la prdida del tono muscular son los grandes factores que se hallan en el origen de esta osteoporosis. La fisioterapia en estos casos ha de ser esencialmente preventiva, pues la mejor terapia es el restablecimiento completo de las contracciones musculares y de las presiones sobre el hueso, es decir, el retorno a la vida normal. Dentro de lo posible, segn la causa de la inmovilizacin, y durante toda sta, tendremos en cuenta el siguiente protocolo de tratamiento: Masoterapia circulatoria y fundamentalmente trfica muscular. Movilizacin activa general. Reeducacin respiratoria general. Contracciones musculares, principalmente isomtricas bajo yeso e isotnicas generales asistidas. Apoyos discontinuos sobre la planta de los pies en el eje del miembro. Verticalizacin precoz y progresiva en un plano inclinado dos horas por da como mnimo en periodos de treinta minutos. Evitar al mximo la inmovilizacin, demasiado a menudo, solucin fcil para ciertos enfermos.
Discusin
La mejor actuacin contra la osteoporosis es la prevencin, donde actualmente la fisioterapia desempea un discreto papel. Frente a esto, hemos de concienciar a la sociedad de que sus sntomas aparecen de forma repentina, debiendo estar informados de sus factores de riesgo. Por el contrario, es en la osteoporosis ya instaurada donde la fisioterapia, junto con la actividad fsica, la nutricin y el tratamiento mdico interviene con ms frecuencia, actuando frente al dolor, las deformidades, la incapacidad y el riesgo de fractura. Su tratamiento fisioterpico ha de ser diseado de forma personalizada pues el dolor y la incapacidad variable, junto con aspectos fsicos como el peso y la voluntad del paciente hacen que en esta patologa no existan tratamientos protocolizados. La actividad fsica ofrece grandes ventajas contra la osteoporosis por ser un medio econmico y de fcil acceso.
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Adems, su prctica es agradable y proporciona un bienestar general, ya que contempla dentro de sus beneficios el favorecer la funcin cardiovascular y respiratoria, el incrementar la fuerza muscular y la resistencia sea, ofreciendo adems mayor flexibilidad y mejor balance y coordinacin motora, lo que a su vez previene contra el riesgo de cadas. El hueso, como ya sabemos, responde de forma positiva a los ejercicios de fuerza. Gracias a las caractersticas qumicas de su matriz orgnica y mineral se trata de un rgano resistente a la traccin y a la compresin. Estas cualidades, al mismo tiempo, hacen gozar al hueso de elasticidad. Este estado de deformacin del hueso depender de la frecuencia, intensidad y duracin con la que se lleve a cabo el ejercicio de fuerza, provocando un estrs mecnico en su interior, responsable del aumento del CMO. Pese a estar lejos de un definitivo remedio, no cabe la menor duda de que estamos avanzando mucho en el tratamiento de la osteoporosis, pero siendo realistas, la paciencia, la constancia en el trabajo y la voluntad del paciente son las mejores herramientas de las que dispone el fisioterapeuta junto con el resto del personal sanitario (Fig. 9).
Conclusiones
Actualmente la osteoporosis afecta tanto a mujeres como a hombres y el sedentarismo da lugar a que cada vez sean ms jvenes los sujetos que padecen esta patologa. El tratamiento preventivo es la mejor va de actuacin frente a la osteoporosis. Los programas de tratamiento fisioterpico contra la osteoporosis deben ser diseados de forma personalizada. Los ejercicios de peso y fuerza muscular son los que ofrecen mayores resultados en la mejora del CMO. La relacin hipertrofia muscular e incremento del CMO interviene de forma local, no general.
Agradecimientos
A Tamara Alba Gonzlez-Fanjul por ceder los dibujos para su reproduccin en este artculo. Al Centro de Fisioterapia de Alto Rendimiento Marcial Pina por ceder sus instalaciones. A ngela Pay Agull por su colaboracin en la demostracin de las tcnicas.
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Fig. 9. La paciencia. Dibujo de Tamara Alba Gonzlez-Fanjul.
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El ejercicio teraputico cognoscitivo: Concepto Perfetti

Therapeutic cognitive exercise: Perfetti concept
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Juan Carlos Bonito Gadella , Juan Martnez Fuentes1, Rosa Martnez Garca2
1. Esc. Univ. de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia 2. Diplomada en Fisioterapia
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Correspondencia: jcbonito@pdi.ucam.edu Recibido 03/02/2005 - Aceptado 27/04/2005
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Resumen
Hoy da en nuestro pas no se aplica con mucha frecuencia dentro del tratamiento fisioterpico en pacientes neurolgicos, concretamente en hemipljicos, el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, desarrollado por el profesor Carlo Perfetti durante ms de dos dcadas, y por quien muchos llaman a dicho modo de trabajo Concepto Perfetti. Es por ello que realizamos un recorrido sobre la fundamentacin neurofisiolgica de dicho Concepto y sobre las tcnicas y sistemtica que emplean en el desarrollo de dicha tcnica, mostrando igualmente las diferencias existentes con las tcnicas de tratamiento tradicionales. Palabras clave: Hemiplejia, fisioterapia, terapia ocupacional, Perfetti.
Abstract
Therapeutic Cognitive Exercise is not applied frequently in the hemiplegic treatment nowadays in our country. The method was developed by the professor Carlo Perfetti during more than two decades. This method is known as Perfetti Concept. It is the reason that we made a tour on the neurophysiological foundation of the mentioned Concept and on the technics and systematics used in the development of the method, also showing the existing differences with the traditional treatments. Key words: Hemiplegia, physiotherapy, occupational therapy, Perfetti.
EL EJERCICIO TERAPUTICO COGNOSCITIVO: CONCEPTO PERFETTI v BONITO GADELLA JC Y OTROS
Introduccin
Ante la necesidad de realizar un correcto tratamiento fisioterpico con los pacientes afectados con una patologa neurolgica y concretamente con los pacientes hemipljicos, mostramos algunas de las herramientas existentes en el Ejercicio Teraputico Cognoscitivo que pueden ilustrar a los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales un diferente modo de trabajo. Es por ello que realizamos la siguiente revisin bibliogrfica, indagando as en los fundamentos de dicho Concepto. Es un modo de trabajo que se centra en la aplicacin sobre pacientes adultos afectados por una hemiplejia, aun existiendo ramas de dicho Concepto que realizan tratamientos con xito en nios con afectaciones neurolgicas o en pacientes que presentan afectaciones del Sistema Nervioso Perifrico, como podra ser una parlisis facial, sin olvidar sus posibles aplicaciones en determinadas patologas traumatolgicas. El mismo nombre de la tcnica: Ejercicio Teraputico Cognoscitivo, aunque casi todo el mundo lo conoce como Perfetti, no siempre ha existido, ya que cuando el profesor Carlo Perfetti hace 30 aos comenz a pensar en un nuevo modo de trabajar lo llam estimulacin cortical, al estar muy relacionado con la corteza cerebral y los procesos corticales. Diez aos despus se empez a llamar control secuencial progresivo, haciendo referencia a un control sobre la patologa de un modo muy gradual, y por fin en la ltima dcada del siglo XX se le llam como actualmente lo conocemos, poniendo mucho nfasis en lo cognoscitivo y por supuesto en los ejercicios, ya que todo est basado en stos, tanto la exploracin y la planificacin del tratamiento como la ejecucin. Carlo Perfetti, licenciado en Neuropsiquiatra por la Universidad de Pisa, ha desarrollado una actividad prctica y docente en diversas instituciones de rehabilitacin y ha profundizado tanto en investigaciones neurofisiolgicas, en sus comienzos, como en el campo de la rehabilitacin al lado de mdicos, fisilogos, fisioterapeutas, etc.
Fundamentos tericos
Tradicionalmente se ha relacionado este Concepto con la recuperacin de la mano y quiz sea ste el aspecto ms conocido, pero no es cierto que slo trate esta regin ya que es empleado para el tratamiento de la totalidad del cuerpo. Es cierto que comenz sus estudios centrndose en la mano, ya que l deca que la mano es el rgano tctil por excelencia, aunque pudo comprobar que todava en aquellos aos no haba ninguna correspondencia desde el pun-
to de vista neurofisiolgico en la relacin entre el tacto y el movimiento, es decir entre las regiones del cerebro del lbulo parietal y el rea motora. En el campo de la fisioterapia se haba hecho o experimentado alguna tcnica a nivel tctil, pasando cepillos para estimular las respuestas sensitivas o motoras en nios y en algn otro tipo de pacientes, con el objetivo de relajar, pero nadie se aventuraba a afirmar esta relacin entre la sensibilidad y el tacto y entre el tacto y el movimiento, cuestin que hoy da es por todos aceptada. Otro aspecto a resaltar es que todos los ejercicios propuestos e ideados por Perfetti, incluso los ms sencillos, implican totalmente al paciente, ya que ha de ser l mismo el que vaya a explorar la superficie del objeto, no siendo ste algo que nosotros pasamos por alguna regin del cuerpo del paciente, para estimular algn tipo de respuesta. sta es una de las grandes diferencias del Concepto Perfetti, lo cual implica que siempre debe haber una organizacin del cuerpo en el espacio para ir a reconocer un objeto. Dentro de los objetos a reconocer, el paciente podr encontrar figuras geomtricas, letras, texturas diferentes o lneas pintadas en una cartulina que describan diferentes trayectorias, etc. Es por ello que deber haber un dedo que recorra dichos contornos o lneas, acompaado ste de la totalidad del cuerpo, que se desplaza sobre el objeto que debe ser reconocido. En cambio, pasar un cepillo por una superficie corporal no necesitaba ningn trabajo del paciente, ni ninguna atencin, siendo este ltimo un factor que no debemos olvidar nunca, ya que es primordial a la hora de realizar el ejercicio segn este Concepto de tratamiento. Los ejercicios fueron elaborados en primera instancia, y posteriormente Perfetti busc una explicacin neurofisiolgica que terminara de justificar el uso de los mismos. Cierto es que el profesor Perfetti, para crear dichos ejercicios, se bas en unos amplios conocimientos en neurofisiologa, pero igualmente busc corroborar sus propuestas con las tesis de otros autores que confirmaran as sus hiptesis. Los primeros artculos y publicaciones que lo hicieron surgen en la dcada de los 80 rubricados por Strick y Preston23, que hablan de la existencia de dos representaciones a nivel cortical de la mano en el cerebro de un primate, cuestin que era radicalmente novedosa, porque hasta aquel momento se hablaba nicamente de una representacin de la mano en el cerebro del ser humano. Quin no conoce el homnculo de Penfield que representaba esta nica representacin?20. Cualquiera de nosotros puede comprobar la existencia de al menos dos representaciones de nuestra mano a nivel cortical, observando de modo sencillo la existencia de gestos que aparentemente y externamente son iguales, pero que desde el punto de vista del Sistema Nervioso
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Central son diferentes, ya que implican diferentes regiones o zonas motoras de la corteza. Sirva como ejemplo para hacernos ms grfico an este concepto el siguiente que a continuacin detallo: si yo sealo con mi dedo ndice con la nica intencin de indicar una direccin cuando me pregunta un conductor sobre la localizacin de una calle, se activar una regin muy concreta de la corteza primaria, mientras que si yo hago el mismo gesto pero recorro las aristas de un objeto o aprieto el dedo contra la pared estoy estimulando otras regiones totalmente diferentes, an siendo idntico gesto motor. Se relaciona por ello el tipo de aferencia que se produce con el tipo de movimiento que se realiza. Posteriormente, Mezernich y Kaas18, tras realizar sus estudios e investigaciones describen doce representaciones de la mano, las cuales se presentan en funcin del uso. Es por estos hallazgos por los que se empieza a hablar, no slo de movimiento relacionado con aferencia, sino de un movimiento concebido con un ambiente especfico. Existen por tanto representaciones dependientes de la funcionalidad y de la experiencia, desarrolladas durante la actividad que se realiza con la mano, pudiendo con ello desarrollar ms una regin del cerebro que otra. Si extrapolamos dicho dato a la patologa, podemos apuntar un dato que al menos puede resultarnos curioso y representativo de cmo funciona nuestro Sistema Nervioso Central: es cierto que si una persona deja de realizar una tarea manual, su cerebro se modifica, pero imaginemos si esta disminucin de la movilidad es producida por una lesin a nivel del Sistema Nervioso Central. Es ah cuando entra en juego un fenmeno neurofisiolgico llamado neuroplasticidad. Debido a la importancia que tiene este concepto, es oportuno hacer una resea breve sobre el mismo. Se puede definir como la capacidad adaptativa del Sistema Nervioso para minimizar los efectos de las lesiones a travs de modificar su propia organizacin estructural y funcional1, 10-12. Esto quiere decir que cuando se produce una lesin, cuando mueren neuronas se destruyen axones y dendritas y por lo tanto se produce una destruccin de conexiones neuronales, aunque la cuestin no se queda ah, ya que pueden producirse diferentes mecanismos de compensacin-recuperacin en dichas redes neuronales11. Es por todos sabido que despus de un dao cerebral no fatal, por lo general ocurre una recuperacin de funciones que puede continuar por aos. El grado de recuperacin depender de la extensin de la lesin, del rea daada, de la rapidez con la que se ha producido el dao, de la realizacin o no de programas de fisioterapia, de factores ambientales y psicosociales1, 12, 19 y de otros factores presentes en todos los individuos como podra ser la edad, factor que debemos
comprender bien, ya que aunque es clara la mayor plasticidad en un tejido cerebral joven, debemos no olvidar que en todas las edades hay probabilidad de recuperacin13, 24. Se han realizado multitud de estudios que nos indican que el cerebro en formacin o inmaduro es mucho ms capaz de realizar cambios plsticos que uno adulto, pero eso no significa que el adulto no tenga plasticidad, ni mucho menos, y sirva como ejemplo el caso de una persona que sufre una amputacin2-4, que experimenta una activacin en el crtex correspondiente al hemicuerpo ms utilizado, al producirse una especializacin o una diferenciacin de los tejidos cerebrales5-7,14. Igualmente, si el origen de la lesin a nivel de la corteza es un problema vascular de origen disruptivo u obstructivo se observan procesos plsticos alrededor de la lesin, en la cual las estructuras intactas automticamente se conectan con el rea daada8, 15, 16, 22 supliendo las funciones con nuevas conexiones neurales. Al igual que los autores ya citados, otros autores justificaban el modo de trabajar del profesor Perfetti. stos fueron Larsen y cols., quienes mostraron que el mismo movimiento realizado en espacios distintos activaba reas corticales diferentes. Sirva como ejemplo asir un objeto, en el espacio corporal cercano requiere un reclutamiento a nivel de todo el cuerpo completamente diferente a si lo hacemos alejados del mismo. Esto nos muestra que las modificaciones de los desplazamientos de las diferentes regiones corporales a la hora de realizar los ejercicios descritos por Perfetti vienen justificadas, ya que existe una influencia directa en la corteza cerebral. Posteriormente, English9 nos muestra un nuevo concepto que refuerza an ms los fundamentos del profesor Perfetti, ya que dicho autor nos habla de la existencia de compartimentos funcionales dentro de un mismo msculo, en su representacin cortical. Es cierto que en el cerebro no estn representados los msculos sino los departamentos funcionales que llevan a cabo los movimientos, es decir, no hay regiones especficas de msculos especficos, sino que cada movimiento o accin emplear determinados msculos asociados unos a otros, que permitirn a su vez la realizacin de dichos movimientos. De aqu la nocin de globalidad de este Concepto, ya que todo lo que realizamos en la periferia tiene su porqu y su respuesta a nivel central. English centr sus estudios en la mano, pero Could y Koll no slo hablaron de representaciones mltiples de la mano sino de la existencia de representaciones mltiples de todo el cuerpo, miembro inferior, cabeza, etc., incluido el tronco que en aquella poca se le consideraba pobre en representaciones, cuestin que hoy en da ha cambiado radicalmente.
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Por ltimo, queda un factor muy importante a tener en cuenta en relacin a los ejercicios propuestos por Perfetti que muestra Mountcastle. Dicho autor demuestra la importancia de la atencin para la activacin de reas corticales diversas; comprob cmo el mismo movimiento, realizado con atencin diferente en cada caso, modificaba y activaba reas corticales diferentes. Sirva de ejemplo coger una botella con la intencin de comprobar si est llena o vaca, o para ver si el lquido de dentro est fro o caliente; realmente se modifica el rea cortical estimulada, aun haciendo el mismo movimiento, ya que la intencin y la atencin son distintas en un caso que en el otro.
Diferencias metodolgicas
Se nos plantean, despus de conocer muy bsicamente en lo que se basa el Concepto Perfetti y de sus bases neurofisiolgicas, cules son las diferencias que existen entre este modo de trabajar y otros que ya conocen y aplican los fisioterapeutas de nuestro pas con asiduidad. Debemos, por tanto, profundizar en una serie de datos fundamentales para la posterior realizacin de una correcta metodologa en el desarrollo de los ejercicios. Podemos as enumerar algunas de ellas: 1. Es necesaria la utilizacin de la atencin para llegar al reconocimiento de algo (un objeto). Al reconocer dicho objeto recibimos informacin propioceptiva y/o tctil, pudiendo realizar ejercicios donde empleemos ambas informaciones, como tambin separando las aferencias tctiles de las propioceptivas, usando para los mismos diferentes trayectorias, texturas, etc. 2. Realizamos los ejercicios con los ojos cerrados, ya que mantenindolos as hacemos conscientes todas las fases del movimiento, todos los movimientos que realizamos, tanto para acercarnos al objeto como para realizar el reconocimiento del mismo. 3. En una primera fase nunca pido la colaboracin del paciente, no hay peticin de movimiento, est prohibido. Si vemos que lo hace el paciente le quito la mano o la regin que est guiando para que realice la exploracin y no le dejo que lo realice, ya que no queremos reclutamiento motor en esta fase. Si es un paciente flcido directamente no lo har, pero si realiza algn movimiento, por pequeo que fuera, yo se lo prohbo, ya que lo que quiero es reorganizar el patrn de movimiento buscando que haga un movimiento correcto. Pero no debemos tener la idea de que se est realizando un movimiento pasivo, ya que lo que buscamos es integrar el conocimiento y no slo una mera movilizacin de diferentes regiones o segmentos corporales.
El trabajo consiste por tanto en colocar al paciente en la situacin en la que el conocimiento se adapte y haga reclutar las estructuras del modo ms adecuado a la necesidad del paciente. Si lo hacemos de este modo, observaremos cmo el paciente se modifica a s mismo, viendo que no soy yo quien lo modifica. Hay veces que el paciente no se modifica, por lo que deberemos insistir en los procesos cognoscitivos y podremos ver que realmente se producen modificaciones; realmente parece increble que el paciente sea capaz de modificarse slo con los procesos cognoscitivos a travs de las vas corticales superiores, pero es as. Trabajando de este modo se comprueba que la recuperacin depende de la activacin de los procesos cognoscitivos del paciente y esto es lo que diferencia este Concepto de los otros modos de trabajo en el campo de la recuperacin. Queda patente en este tipo de tratamiento que la implicacin del paciente ha de ser mxima, al ser l el primero que siente la modificacin. Debemos tener claro que se producen modificaciones que con la vista no vemos, pero que realmente el paciente siente y as nos lo hace entender en la prctica diaria. 4. El uso del tacto, ya que siempre se emplean ejercicios que lo utilizan. 5. El uso de la propiocepcin. Estas dos ltimas caractersticas siempre deben realizarse de un modo consciente, ya que el tratamiento tanto de las sensaciones tctiles como de la propiocepcin lo podremos tambin hacer de un modo inconsciente, cuestin que se ejemplifica muy claramente en el caso de la propiocepcin, que en fisioterapia se ha empleado mucho tiempo y todava en la actualidad se sigue empleando desde el punto de vista de la inconsciencia, al haber muchas tcnicas que no hacen llegar sta a la conciencia, ya que se pretende una respuesta muy rpida, a travs de vas inferiores del Sistema Nervioso Central. 6. Uso del lenguaje, como gua en los procesos cognoscitivos y como escucha del paciente. 7. Introduccin de objetos en el tratamiento, mucho menos frecuente en fisioterapia que en terapia ocupacional. Empleamos objetos para percibir alturas, texturas, trayectorias a recorrer con las extremidades, etc., sin necesidad de emplear pelotas, conos, y otros objetos que tradicionalmente se usan dentro de la fisioterapia.
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Metodologa empleada
Los objetos empleados son bidimensionales, para facilitar as la percepcin, ya que si no sera demasiado complejo para el paciente percibir todas las dimensiones del
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v EL EJERCICIO v EL EJERCICIO JUAN C. GADELLA BONITO GADELLA Y OTROS TERAPUTICO COGNOSCITIVO: CONCEPTO PERFETTI BONITO JC Y OTROS TERAPUTICO COGNOSCITIVO: CONCEPTO PERFETTI
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objeto: altura, forma, etc. Como queda de manifiesto en el ejemplo de la fotografa 1, donde se busca la identificacin de una altura concreta marcada por una o varias regletas (Foto 1), quedando claro que lo que buscamos es que stos objetos representen caractersticas aisladas de la perspectiva de los mismos. Si usamos texturas en el proceso de reconocimiento, stas nos las podremos encontrar colocadas en cuadrados de madera, para el reconocimiento desde una extremidad, como podra ser la falange distal de un dedo de la mano, o en superficies ms amplias como un tapete si se busca la recepcin de informacin desde una regin ms amplia, como pudiera ser la totalidad de la mano (Foto 2). En dichas superficies nos podremos encontrar texturas tan diversas como una lija y un terciopelo, ya que buscamos mostrar al paciente una gran variedad de sensaciones para que el reconocimiento y la diferenciacin sea fcil o difcil, segn la sintomatologa mostrada por el propio paciente, ya que deber identificar una de estas superficies, entre las que le mostremos, generalmente tres.
Tambin podemos emplear trayectorias para el reconocimiento de diferentes direcciones y recorridos, que nos las encontraremos dibujadas en una cartulina, marcando el sentido de la gua que debemos realizar nosotros, tanto para ser descritas por el miembro superior como para el inferior (Fotos 3 y 4). Dichas trayectorias buscan como objetivo provocar un reclutamiento tanto de la extremidad que realiza el movimiento como del tronco, ya que la exploracin de dichos recorridos implica un correcto posicionamiento y una actividad motora concreta. Igualmente, no podemos olvidar que debemos ejemplificar la realidad de manera adecuada para el paciente, proponiendo un objeto con caractersticas motoras y sensitivas adecuadas para l, como podra ser el ejercicio constituido por varias piezas entre las que hay que identificar una (Foto 5) y donde hay informacin de tipo tctil y propioceptiva, siendo el paciente el que debe poner atencin al realizar el movimiento, que siempre va acompaado de desplazamiento de segmentos corporales en el espacio buscando el objeto.
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Foto 5.
Foto 6.
Pero para que sirva como ejemplo metodolgico exponemos un ejercicio propuesto por Carlo Perfetti, con componente tctil y propioceptivo, siendo ste el ms conocido del Concepto, que no es otro que el que emplea el tablero y busca la distincin de tres letras T con diferentes dimensiones, las cuales es recomendable que tengan un color diferente al fondo del tablero, para as aumentar el contraste que ayude a la vista del paciente. Para dicho ejercicio se sigue una metodologa muy concreta: Lo primero es situar el tablero con las letras en la posicin que nos interese, segn queramos conseguir que realice un movimiento global del miembro superior con un predominio del componente flexor, abductor, o realizar un movimiento ms segmentario a nivel de la articulacin del codo o mueca. A continuacin se le ensean visualmente las diferentes T, identificando las diferencias existentes entre ellas. Colocamos las fichas en el mismo lugar del tablero y el paciente les da un nombre a cada una de ellas. Por ltimo, en cuanto a los pasos previos, cierra los ojos, y se recorren por los bordes o aristas las diferentes T guiando nosotros su mano, sujetando el ndice incluyendo la falange distal, principalmente en un paciente con componente de flacidez, mientras l pone la mxima atencin (Foto 6). Es importante la distancia que existe entre el paciente y el tablero que se sita frente al paciente, ya que sta, como antes hemos comentado, influye en los movimientos sobre los que voy a insistir. Recorremos una de las letras y le vamos diciendo cul es cada una segn los nombres que haba fijado el propio paciente anteriormente. Como es lgico, la velocidad de los movimientos al recorrer los bordes de las T deben ser siempre constantes para no alterar la percepcin, ya que se trabaja por una va propioceptiva y tctil de un modo
consciente, como aparece con ms detalle en el libro de Perfetti 21. A continuacin, colocamos en ese mismo punto una de ellas, la cual debe ser identificada por el nombre designado con anterioridad. Si el paciente se equivoca le decimos: No, es esta otra, dicindole tambin el nombre que le haya puesto el paciente y le seguimos mostrando otras, no necesariamente la misma constantemente, ya que no debe relacionar que se repite la pieza, ya que nunca debe saber lo que va a pasar ni lo que vamos a hacer. Dicha secuencia se repetir las veces que sea necesaria para conseguir los objetivos que nos hemos marcado previamente, tras haber realizado una detallada exploracin, introduciendo las modificaciones oportunas.
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Conclusiones
Sea sta una explicacin somera a un concepto que por desconocimiento no se pone en prctica, aunque d muy buenos resultados en aquellos que de verdad lo aplican y siguen las pautas de tratamiento del mismo. No debemos olvidar que el paciente hemipljico es un paciente complejo y que requiere por parte del fisioterapeuta una formacin especfica para llevar a buen puerto su recuperacin; no basta con dejar pasar el tiempo, sino que debemos atajar las necesidades del paciente, afrontndolas y respondiendo a las modificaciones que se producen en su sistema nervioso central a travs del tratamiento. Es nuestra obligacin guiar esa modificacin para conseguir la normalidad en el movimiento de cada paciente, y es por ello que exponemos un modo de trabajo que busca la activacin cognitiva y la mejora en el reclutamiento motor, con todos sus componentes y aferencias.
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Cervicoartrosis: efectividad de un tratamiento fisioterpico convencional

Cervical artrosis: effectiveness of a conventional physiotherapic treatment
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Mario Prez Navarro , Jos Luis Garca Madrid2, Jos Mara Prez Albert3, Juan Martnez Fuentes2
1. Servicio de Fisioterapia. Balneario de Archena. Murcia. 2. Escuela Universitaria de Fisioterapia. Dpto. de Ciencias de la Salud. Universidad Catlica San Antonio de Murcia. 3. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
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Correspondencia: jlgmperin@ono.com Recibido 15/01/2005 - Aceptado10/02/2005
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Resumen
El objetivo de este estudio consiste en valorar la efectividad de un tratamiento de fisioterapia convencional para la cervicoartrosis (microondas, traccin cervical, movilizacin activa, masaje e higiene postural). Para su realizacin, se han seleccionado 32 pacientes (26 mujeres y 6 hombres) diagnosticados de cervicoartrosis. Se han valorado factores como el dolor y el balance articular. Tras analizar los resultados, concluimos que el tratamiento planteado es efectivo en la patologa de artrosis cervical. Palabras clave: Fisioterapia, microondas, traccin cervical, movilizacin activa, masaje, higiene postural, cervicoartrosis.
Abstract
The aim of this study is to see the effectiveness of a classic physiotherapy treatment for the cervical joint degeneration (microwaves, cervical traction, active mobilisation, massage and ergonomy). For the study 32 patients was selectioned (26 women and 6 men), all with cervical joint degeneration diagnosis. Pain and cervical mobility is evaluated. After results analysis, the conclusion of the study is that the physiotherapy treatment proposed is effective. Keywords: Physiotherapy, microwaves, cervical traction, active mobilisation, massage, postural economy, cervical joint degeneration.
PREZ NAVARRO M Y OTROS v CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERPICO CONVENCIONAL
Introduccin
La artrosis es una enfermedad crnica, degenerativa y progresiva, que afecta a las articulaciones sinoviales8. Se ha establecido que es un proceso multifactorial, metablicamente activo, que suele comenzar en las edades medias de la vida. Hasta hace poco tiempo, la artrosis se planteaba como una patologa nicamente degenerativa, pero en la actualidad se conoce que presenta manifestaciones reparativas. La artrosis vertebral o enfermedad vertebral degenerativa, aparentemente, se origina en el disco intervertebral y en el cartlago de las articulaciones posteriores26. El 44-70% de la poblacin mayor de 55 aos tiene cambios radiolgicos de artrosis (Fisher y cols., 1991), mientras que en la poblacin mayor de 75 aos esta cifra alcanza el 85% (Mosko-witz)8. La cervicoartrosis es un problema mdico diario, una entidad anatomo-radiolgica extremadamente frecuente despus de los 40 aos, pudindose considerar prcticamente fisiolgica a medida que se avance en edad; as, el 80% de los individuos presentan una artrosis cervical despus de los 80 aos24. Los cambios degenerativos predominan en los segmentos C5-C6 y C6-C7 por estar sometidos a mayor sobrecarga mecnica26. Hay que considerar a la degeneracin discal como un proceso de envejecimiento4 que acontece fundamentalmente en los segmentos raqudeos ms sobrecargados, los ms mviles. Por ello, el segmento ms mvil para la degeneracin discal es el segmento cervical inferior (C5-C6-C7) ya que el cervical superior (C1-C2), aunque notablemente hipermvil, carece de tejido discal. Por otra parte, conviene tener en cuenta que la osteofitosis vertebral es un mecanismo reactivo de defensa, frente a la degeneracin discal, puesto que limita la listesis del segmento degenerado y aumenta el rea de sustentacin del cuerpo vertebral4. Cervicoartrosis El cuadro clnico sindrmico o comn a los procesos degenerativos incluye los siguientes sntomas y signos: dolor, disminucin del arco de movilidad, rigidez, crujidos, alteraciones musculares, inestabilidad articular y deformacin articular. Dolor Este dolor de intensidad variable y de tipo mecnico suele ser moderado, salvo compresin radicular2, 8. Puede empeorar por la noche por el aumento de presin (Pinals)8. Tambin la irradiacin puede afectar al hombro, regin dorsal y, si hay compromiso radicular, a una metmera del miembro superior.
La inmovilizacin de la columna debe evitarse en lo posible en estadios subagudos o crnicos, mientras que el reposo general o del segmento cervical es muy recomendado en la compresin radicular8. Disminucin del arco de movilidad Este bloqueo mecnico producido por osteocitos, cuerpos libres, contracturas, etc., puede producir una prdida residual, de los ltimos grados de movilidad, permanente con una alteracin de los patrones capsulares con su correspondiente restriccin de la movilidad. Rigidez Es debido, a la falta de movilidad normal de los tejidos afectados. Existe una reduccin de la flexibilidad de las partes blandas en la medida en la que se producen los procesos degenerativos secundarios8. Normalmente, la rigidez matutina de la artrosis suele ser de unos 30 minutos, y va mejorando con el movimiento durante el da28. Crujidos Sonidos caractersticos que el paciente percibe y el explorador confirma. Estos sonidos son generalmente durante los movimientos ms comprometidos de la columna cervical. Alteraciones musculares (contracturas musculares, atrofia, fibrosis) La contractura muscular es debida a la defensa del organismo que intenta bloquear la articulacin, mientras que la inhibicin muscular crnica suele asociarse con dolor crnico y genera atrofia, con la consiguiente debilidad muscular8. Inestabilidad articular Debida principalmente a la debilidad muscular adyacente, su desequilibrio muscular y los osteocitos alteran las curvaturas naturales ocasionando inestabilidad y, a veces, subluxaciones. Deformidad articular Debido a la mala alineacin por contracturas musculares antilgicas, retracciones musculotendinosas, desgastes de las superficies articulares, los osteofitos; todo esto nos lleva a una alteracin de la biomecnica articular. La mayora de los pacientes con dolor cervical se colocan espontneamente en ligera flexin hacia delante y evitarn las desviaciones en cualquier plano, proporcionando as menos tensin en las estructuras cervicales y manteniendo, al mismo tiempo, una postura erecta20.
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CERVICOARTROSIS: TRATAMIENTO FISIOTERPICO CONVENCIONAL v PREZ NAVARRO M Y OTROS
Tratamiento fisioterpico Los sntomas de la espondilosis cervical suelen tender a la revisin espontnea, aunque pueden persistir por espacio de muchos meses, y las lesiones morfolgicas son claramente permanentes1. El tratamiento debe dirigirse, pues, hacia la resolucin natural de las partes blandas alteradas, con suma cautela (posibilidad de lesin medular) por parte del fisioterapeuta al emplear la gran variedad de tcnicas (fsicas y manuales). En este artculo planteamos el tratamiento propuesto por el servicio de Rehabilitacin/Fisioterapia del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia. Constar de microondas, traccin cervical, ejercicios activos, masaje e higiene postural. Microondas Su aplicacin aumenta la proliferacin de fagocitos, esencial para el efecto antiinflamatorio y analgsico. Todo esto nos conduce al aumento de la contractilidad muscular (5), ya que nos serviremos de su mayor absorcin en tejidos con alto contenido hdrico (msculos y disco intervertebral). Por ello ser utilizado especialmente en dolores causados por lesiones de partes blandas y algias mecnicas como la cervicoartrosis. Alcanza una profundidad ptima de tratamiento (34 cm)3. Traccin cervical La traccin cervical es una tcnica teraputica de elongacin regulada de la columna cervical. Se trata, en efecto, de producir una elongacin del eje raqudeo que puede interpretarse en sentido figurado o real, a expensas de dos fuerzas de sentido opuesto que actan sobre el eje de direccin crneo-caudal. En principio, los requisitos clnicos-prcticos a cumplir son la eficacia y la comodidad. La eficacia viene dada en funcin de la duracin y magnitud de la fuerza. Si se trata de tracciones continuas se prolongar el tiempo de aplicacin y se disminuir la fuerza. Si se trata de tracciones discontinuas se suple la brevedad de la accin con pesos mayores. La comodidad se logra con una buena y til posicin de partida, un confortable sistema de amarre y un comienzo y fin progresivos. Por ltimo, son contraindicacin clnica las braquialgias o sensaciones parestsicas de extremidades superiores. As mismo est contraindicada la insuficiencia vertebrobasilar, y el sndrome de Barr-Lieou2, 5. Ejercicios activos En nuestro planteamiento, nos centramos especialmente en la movilizacin activa libre, que el paciente realiza
voluntariamente con movimientos y contracciones musculares, sin ayuda exterior ni resistencia aadida alguna, venciendo el peso del segmento distal. Tiene indicacin en todos los estadios de la afectacin, cuidando que sea infradolorosa y que no provoque tracciones excesivas sobre los elementos cpsulo-ligamentarios3. Es sumamente importante evitar la sobrecarga de las articulaciones que pueden afectarse indirectamente y favorecer los msculos para evitar esta contingencia28. Masoterapia La masoterapia es considerada por su efecto a nivel de la piel, la musculatura, la circulacin y las terminaciones nerviosas. Aumenta las funciones de las glndulas (sudorparas y sebceas) y libera de adherencias y cicatrices. Mejora el riego sanguneo y las funciones musculares y trficas. El retorno venoso es ms progresivo y la reabsorcin de lquido y edema es muy importante. Tiene un efecto de normalizacin de tono muscular y una mejora de la contractibilidad. Higiene postural Nuestra meta es la profilaxis de las alteraciones de la columna cervical, siendo sumamente difcil confeccionar una normativa de actitudes a adquirir, evitar y realizar que sirva para todo y para todos22. Consejos prcticos a tener en cuenta en la cervicalgia mecnica: Evitar mantener posturas forzadas durante periodos de tiempo prolongados. Evitar los giros bruscos del cuello y los movimientos de extensin forzada. Es conveniente utilizar asientos con reposabrazos para la lectura. De esta forma el libro quedar a una altura adecuada respecto a la cabeza. Tener la precaucin de que la televisin est situada a la altura de los ojos, de modo que no sea necesario flexionar o extender el cuello para verla. Durante el descanso nocturno es conveniente evitar las posturas de decbito prono ya que mantienen en tensin el cuello. Se recomienda utilizar un colchn firme y una almohada de unos 20 cm de grosor para mantener la lordosis fisiolgica del cuello. Es conveniente que, al viajar, apoyemos la cabeza en el reposacabezas del automvil, que siempre debe quedar a la altura de los ojos. Es muy recomendable que en aquellas situaciones en las que sea imprescindible mantener posturas fijas del cuello durante periodos largos de tiempo, movilicemos peridicamente la columna cervical durante unos segundos.
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Objetivos
Generales: Constatar la magnitud de la cervicoartrosis en la poblacin estudiada y la pertinencia de su estudio. Valorar la efectividad de un protocolo de tratamiento de Fisioterapia en la cervicoartrosis. Especficos: Identificar la prevalencia de aquellas cervicoartrosis que precisan tratamiento de Fisioterapia en la poblacin que recibe atencin sanitaria en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Valorar la mejora de la movilidad cervical tras la aplicacin del protocolo de tratamiento de Fisioterapia. Valorar la mejora del dolor en todas sus localizaciones tras la aplicacin del protocolo de tratamiento de Fisioterapia. Valorar la relacin entre los datos antropomtricos de la zona cervical y la mejora de los sntomas con la aplicacin del protocolo de tratamiento de Fisioterapia.
Fueron seleccionados para el estudio los pacientes que accedan al Servicio de Rehabilitacin/Fisioterapia del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, con diagnstico mdico de artrosis de la columna cervical (cervicoartrosis), espondiloartrosis cervical o espondilosis cervical, desde el 15 de octubre de 2002 hasta el 15 de abril de 2003 (32 pacientes). Se marc como criterio de exclusin del estudio todos los tipos de patologas no degenerativas (artrsicas) situadas en la columna cervical. Despus de la seleccin se dise una tabla evolutiva de recogida de datos, en la que se indicaban los siguientes datos: Datos personales. Datos antropomtricos. Naturaleza del dolor. Balance articular inicial. Balance muscular global inicial. Datos radiolgicos. Datos personales: Nombre. Edad. Estado Civil. Profesin. Antecedentes personales. Tiempo de evolucin. Antecedentes familiares. Otros tratamientos anteriores. Datos antropomtricos: a) Longitud del cuello: solicitamos al paciente que realizara una flexin mxima de la columna vertebral y, manteniendo dicha postura, con la ayuda de una cinta mtrica efectuamos la medicin de la distancia comprendida entre la apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical y el occipucio (hueso occipital). Obteniendo una distancia cifrada en cm. b) Permetro del cuello: utilizando igualmente una cinta mtrica y en un plano perpendicular a la columna cervical localizamos el cartlago tiroides y efectuamos la medicin del permetro del cuello por debajo justo de ste, obteniendo un permetro cifrado en cm. Naturaleza del dolor (Mediante una tabla de parmetros s/no)18. Punzante. Continuo. Postural. Cambios climticos. Cede con analgsicos.
Material y mtodos
Material 32 pacientes (26 mujeres y 6 hombres), con edades comprendidas entre los 38 y los 72 aos (edad media de 56 aos). Todos ellos diagnosticados de cervicoartrosis, espondiloartrosis cervical o espondilosis cervical. Tabla de recogida de datos, de diseo original. Cinta mtrica. Gonimetro. Microondas Varitron-200E. Aparato de traccin cervical de pared ELTRAC-471. Documento con normas bsicas de higiene postural cervical. Diseo del estudio En un principio se recogieron datos necesarios para comprender la situacin de esta patologa en el lugar del estudio: Poblacin total aproximada que cubre el Hospital Virgen de la Arrixaca. Nmero de pacientes tratados en el Servicio de Rehabilitacin en el ao 2002. Nmero de pacientes tratados con patologa cervical en el ao 2002, diferenciando: Cervicoartrosis, Esguince cervical, Cervicobraquialgia, Sndrome cervical, Cervicalgia simple, Estenosis del canal medular, Hernia/ Prolapso discal.
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Valoracin articular Utilizamos un esquema en estrella de 6 ramas que correspondan a los 6 movimientos elementales del raquis cervical: rotacin derecha, lateralidad derecha, rotacin izquierda, lateralidad izquierda y flexo-extensin (el esquema en estrella de Maigne, Robert). En este esquema se indic en cada flecha el recorrido articular correspondiente en grados, con la ayuda de un gonimetro y con una serie de puntos de referencia: Flexo-extensin: tomamos como referencia el pabelln auricular y centramos el gonimetro por debajo del mismo, indicaremos al paciente realizar una flexin (marco) y seguidamente una extensin mxima. Inclinacin lateral: tomamos como referencia el occipucio y centramos el gonimetro a nivel de la apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical, indicamos al paciente que realice una inclinacin mxima en ambos lados marcndolo respectivamente. Rotaciones: tomamos como referencia la nariz y situamos el centro del gonimetro sobre la cabeza en punto central, que sera la prolongacin del eje de la columna cervical, e igualmente indicaremos al paciente que realice un giro de la cabeza a ambos lados de mxima amplitud. Balance muscular Segn escala de Daniels7. Grado 5: Contraccin muscular, produce movimiento por todo el recorrido articular. Resistencia aumentada. Grado 4: Contraccin muscular, produce movimiento por todo el recorrido articular contra la gravedad y con una resistencia un poco menor al grado 5. Grado 3: Contraccin muscular, produce movimiento por todo el recorrido articular contra la gravedad pero sin resistencia. Grado 2: Contraccin muscular en todo el recorrido articular pero anulando la gravedad. Grado 1: Contraccin muscular, pero sin contemplar todo el recorrido articular (anulando la gravedad). Grado 0: No tiene contraccin visible ni palpable. Usamos los signos (+) y (-) para una mejor graduacin. Topografa del dolor Se siguieron unos parmetros preestablecidos: Muy positivo (+++), (3). Positivo (++), (2). Leve (+), (1). Negativo (-), (0). Estos parmetros se fueron completando dependiendo de las indicaciones del paciente y la valoracin del fisioterapeuta3.
Local (cervical). Irradiado cabeza. Irradiado hombro derecho. Irradiado hombro izquierdo. Irradiado brazo-mano derecha. Irradiado brazo-mano izquierda.
Observacin radiolgica Rectificacin de la lordosis cervical. Aumento de la lordosis cervical. Disminucin del espacio intervertebral (discoartrosis). Presencia de osteofitos. Posteriormente se aplic a todos los pacientes el tratamiento convencional propuesto por el Servicio de Rehabilitacin/Fisioterapia del Hospital Virgen de la Arrixaca durante 15 sesiones. La metodologa de tratamiento fue la siguiente: Microondas Utilizamos el microondas Varitron-200E de la casa comercial Helios, que posee una frecuencia de salida de 2.450 +/- 50 Mhz. El paciente en posicin de sedestacin cmoda, colocando el microondas aproximadamente de unos 10 a 12 cm de la columna cervical, efectuaremos sesiones de 10 minutos de duracin por sesin y 65 W de intensidad. Traccin cervical Empleamos el aparato de traccin cervical de pared ELTRAC-471 de la casa comercial ENRAF-NONIUS. El paciente es situado en posicin de sedestacin cmoda y con una inclinacin de traccin aproximada de unos 25, efectuamos sesiones de 10 minutos de duracin y con
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Figura 1. Aplicacin de microondas.
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Figura 3. Ejercicios frente al espejo.
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Figura 2. Aplicacin de traccin cervical.
pesos que van en progresin desde 6 kg. (1 sesin) hasta un mximo de 10 Kg (ltima sesin). Las tracciones siempre se aplicaron: continuas, progresivas e indoloras. Ejercicios activos El paciente se sita en posicin de sedestacin cmoda frente al espejo y comienza los ejercicios activos de flexoextensin con una duracin de 5 minutos aproximadamente, lateralizaciones hacia ambos lados con 5 minutos aproximadamente de duracin, y por ltimo, rotaciones hacia ambos lados con una duracin de otros 5 minutos aproximadamente. Masaje a das alternos Este tipo de masaje se aplic una vez cada dos sesiones, con una duracin de 8-10 minutos, con el paciente situado en decbito prono. El principal objetivo era conseguir la relajacin de la musculatura del cuello y la cintura escapular. Higiene postural El paciente reciba formacin sobre higiene postural, y se le entregaba un documento con las normas bsicas, tal
como aparece anteriormente en el epgrafe sobre higiene postural de la introduccin del presente artculo. Al finalizar el tratamiento se procedi a la recogida de datos finales: Balance articular final. Balance muscular global final. Topografa del dolor final. Evolucin. Conclusiones.
Resultados
Durante el ao 2002 el Hospital Virgen de la Arrixaca cubri una poblacin de 240.000 personas, de las cuales fueron atendidas en el Servicio de Rehabilitacin un 1,4% (3.340 personas). De estas 3.340 personas, el 11,5% (384 personas) padecan una patologa cervical. La relacin de la cervicoartrosis con respecto al resto de las patologas cervicales tratadas durante el estudio mostr que dicha patologa fue ms frecuente (Figura 4). A la llegada del paciente al Servicio de Rehabilitacin presentaba una sintomatologa radiolgica caracterizada por un mayor nmero de casos con rectificacin de la lordosis de la columna cervical respecto a un aumento de sta (Figura 5). La discoartrosis fue mayoritaria en los segmentos C5-C6 y C6-C7 (Figura 6A), mientras que la osteofitosis se present principalmente en el segmento C5-C6 (Figura 6B).
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300 250 200 N Pacientes 150 100 50 0 Cervicoartrosis Serie1 243 Esguince cervical 10 Cevicobraquialga 51 Sndrome cervical 33 Cervicalga simple 30 Estenosis del Hernia/prolapso canal cervical disco 3 14
100 80 60 Porcentaje 40 20 0 Punzante % 15,62 Continuo 93,75 Postural 100 Cambios Climticos 75 Cede con analgsicos 65,62
Figura 4. Nmero de pacientes con diferentes patologas cervicales.
Figura 7. Porcentaje (%) de aparicin en la sintomatologa subjetiva del dolor.
50 40 N Pacientes
Grados
30 20 10 0 RECTIFICACIN % 46,66 AUMENTO 16,66
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Flex. 24,3 40
Ext. 31,8 65 Pacientes
Rot. Izq. 35,7 80
Rot. Dcha. 35,7 80
Lat. Izq. 23,7
Lat. Dcha. 22,9 45
45 Valores normales
Figura 5. Porcentaje (%) de pacientes con rectificacin o aumento de la lordosis de la columna cervical.
Figura 8. Parmetros del balance articular en pacientes con cervicoartrosis, respecto a los valores normales.
49
60
3% 11% 39%
50
C3-C4
Grados
40 30 20
C4-C5 C5-C6 C6-C7
10 0 Flex. 24,3 31,9 Ext. 31,8 45,8 Rot. Izq. 35,7 53,0 Inicio Rot. Dcha. 35,7 51,3 Final Lat. Izq. 23,7 34,6 Lat. Dcha. 22,9 35,7
47%
Figura 6A. Porcentaje (%) de los segmentos de la columna cervical afectados por discoartrosis.
Figura 9. Parmetros del balance articular en pacientes con cervicoartrosis al inicio del tratamiento, respecto a los valores obtenidos al final del tratamiento.
3% 11% 39%
Valoracin del dolor
C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7
2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Local 1,8 0,7
Cabeza 1,1 0,3
Hombro dcho. 1,6 0,5 Inicio
Hombro Izq. 1,2 0,4 Final
Brazo-mano dch. Brazo-mano izq. 0,7 0,1 0,4 0,1
47%
Figura 6B. Porcentaje (%) de los segmentos de la columna cervical afectados por osteofitosis.
Figura 10. Valoracin del dolor al inicio del tratamiento y a su fin, segn topografa.
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Por otra parte, la sintomatologa subjetiva del dolor que present el paciente a su llegada mostr que el dolor continuo era ms frecuente aumentando con la postura y aunque ceda con los analgsicos no desapareca por completo (Figura 7). Al inicio del tratamiento, los pacientes con cervicoartrosis presentaban una disminucin significativa en todos los parmetros del balance articular con respecto a los valores normales (Figura 8). Transcurridas las 15 sesiones de tratamiento se observ una mejora en todos los parmetros del balance articular estudiados (Figura 9). Con respecto al dolor, se pudo observar que el tratamiento reduca el dolor a la categora de leve o lo haca desaparecer en todas sus localizaciones (Figura 10).
Discusin
Confirmando las referencias bibliogrficas existe un predominio de mujeres sobre hombres en patologa cervicoartrsica en relacin al estudio efectuado. Tenemos que decir al respecto que la existencia de esta distincin tan importante de sexos respecto a la incidencia es multifactorial, esto pudiera ser debido no slo a los factores mecnicos de carga y presiones sino tambin a los trastornos endocrinos. Los trastornos endocrinos con mayor repercusin artrsica son los derivados de la menopausia, debido a la alteracin hormonal de los estrgenos, cuyo dficit acelera la aparicin de la artrosis2. De la misma forma, la edad de padecimiento de la cervicoartrosis recae en la segunda mitad de la vida, con un tiempo de evolucin largo normalmente. Esto da que pensar sobre la patologa cervical artrsica y cmo su tiempo de evolucin en algunos casos supera los 20 aos y en otros con 9 meses es suficiente para instaurar la sintomatologa de la patologa cervical degenerativa. La artrosis nos demuestra a cada momento y con diferentes localizaciones, no slo cervical, que tiene una sintomatologa repentina fruto, en la mayora de los casos, de una larga evolucin. En patologa cervical, la alteracin degenerativa es la ms frecuente, generalmente se asocia con manifestaciones de la misma naturaleza a otros niveles articulares, esto pudiera ser por diferentes motivos, entre ellos, la llamada naturaleza del hombre, las leyes de la vida y el envejecimiento que nos van daando a la gran mayora poco a poco o con mayor velocidad, resultando patolgico. Demostrado que el 80% de los individuos presentan una cervicoartrosis despus de los 80 aos24, lo dicho plantear unas cuestiones: artrosis o envejecimiento?, la sintomatologa de la artrosis lo convierte en patolgico? Y la artrosis es parte de la vida?
El dolor y las limitaciones articulares son el denominador comn de esta patologa, junto con otros signos que le acompaan que son los mareos, crujidos y contracturas musculares. El tratamiento debe ir enfocado a la mejora de estos sntomas y como consecuencia la mejora del paciente, lo cual ha quedado patente en los resultados. Existe una baja correlacin entre los sntomas que refiere el paciente y los cambios radiolgicos. Los problemas causados por la enfermedad deben traducirse en objetivos funcionales a alcanzar mediante fisioterapia. Las dificultades ocupacionales y sociales deben incluirse, as como las medidas ergonmicas. Tambin se deben tener en cuenta las expectativas del paciente en relacin al tratamiento y sus conocimientos sobre la enfermedad2. Esta sintomatologa tan variada de diversa aparicin est ntimamente relacionada, ya que no se puede hablar de contractura muscular sin dolor, de limitacin articular sin osteofitos, etc. En relacin a la postura, los msculos pueden estar inhibidos por el dolor, con la consiguiente atrofia, o por el contrario puede sobrecargarse (las fibras superiores del trapecio cuando hay una alteracin biomecnica)8. Confirmamos que los segmentos ms afectados con discoartrosis u osteofitos coinciden con la bibliografa consultada21, 26.
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Conclusiones
Afirmamos que la cervicoartrosis es una patologa de magnitud lo suficientemente importante, con una prevalencia alta en la poblacin estudiada, que valida la pertinencia de este estudio y anima a realizar ms estudios sobre la materia. Podemos afirmar que el protocolo de tratamiento de Fisioterapia aplicado es efectivo, puesto que todos los sntomas valorados han sufrido una notable mejora; tanto la movilidad cervical, como el dolor en todas las regiones.
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REVISTA DE FISIOTERAPIA. UNIVERSIDAD CATLICA SAN ANTONIO DE MURCIA

Publicacin semestral de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la UCAM
Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telfono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D.N.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Titulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correo Electrnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colegio Profesional al que pertenece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N. Colegiado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tarifa de suscripcin anual
Profesionales Estudiantes
Precio anual IVA incluido

18,03 15,03
(Estudiantes, adjuntar fotocopia del pago de matrcula, donde aparezcan los datos personales y curso acadmico).
ORDEN DE PAGO POR DOMICILIACIN BANCARIA Nombre titular de la cuenta

..............................................................................................................................
........................................................................................................................
N.I.F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sr. Director del Banco o caja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sucursal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le ruego cargue anualmente en mi cuenta n. _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Cod. Entidad / Co. Oficina / D.C. / n de cuenta)
hasta nuevo aviso, el recibo de la Revista de Fisioterapia de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia, con domicilio en Escuela Universitaria de Fisioterapia, Campus de Los Jernimos, Guadalupe, 30107 (Murcia). En . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 200. . . . . Atentamente
Firma del titular de la cuenta
Fotocopie y enve este impreso debidamente cumplimentado a la siguiente direccin: Departamento de Fisioterapia Universidad Catlica San Antonio de Murcia (UCAM) Campus de Los Jernimos s/n C.P. 30107 Guadalupe (Murcia)
AIPARETOISIF

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Vol.

4 N 1 Julio 2005 ISSN 1597-7864

FISIOTERAPIA F ISIO OTE ERA AP PIA

Sobre la idea de ciencia en fisioterapia

Tratamiento fisioterpico en el costalero

Principios de fisioterapia en osteoporosis

El ejercicio teraputico cognoscitivo: Concepto Perfetti

Cervicoartrosis: efectividad de un tratamiento fisioterpico convencional

Revista de Fisioterapia. Universidad Catlica San Antonio

Dr. D. Jos Luis Martnez Romero

Dra. D. Gloria Toms y Garrido

Dr. D. Francisco Esparza Ros Dra. D. Mara Antonia Nern Rotger

D. Jos Luis Garca Madrid D. Jos Luis Martnez Gil

Dr. D. Andrs Martnez-Almagro Andreo Dr. D. Juan Antonio Copano Abad

D. Gins Almazn Campos D. Franois Ricard D. Elena Martnez Loza

Dra. D. Mara Luisa Carbajo Botella

Dr. D. Juan Antonio Olmo Fernndez-Delgado

D. Jos Antonio Martn Urrialde D. Gonzalo Lorza Blasco

Dr. D. Juan Vicente Lozano Guadalajara

D. Toni Morral Fernndez

Dr. D. Jos Antonio Jara Muoz

D. Ramn Fernndez Cervantes

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y EL DEPORTE. ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA

Universidad Catlica San Antonio de Murcia

Fax: 968 277 820

Contactar con: D. Jos Ros Daz

D. Juan Antonio Montao Munuera

Biomecnica y reeducacin de la marcha tras intervencin mediante artroscopia de rodilla

Marina Azorn Lizn , Marcial Pina Serrano2, Jacinto J. Martnez Pay1

Correspondencia: jmartinez@pdi.ucam.edu Recibido 20/09/2004 - Aceptado 02/02/2005

AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN

BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN v AZORN LIZN M Y OTROS

Fig. 2. La adaptacin. Dibujo de Jacinto J. Martnez Pay.

AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN

BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN v AZORN LIZN M Y OTROS

Fig. 3. Programa Pinacle PCTV Studio de creacin de vdeos y fotogramas.

Fig. 4. Programa de tratamiento y anlisis de imagen Imagen Tool, versin 3.0.

AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN

BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN v AZORN LIZN M Y OTROS

AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN

BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN v AZORN LIZN M Y OTROS

AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN

Flexin mxima de rodilla

Flexin dorsal mxima de tobillo

Extensin mxima de rodilla

BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN v AZORN LIZN M Y OTROS

AZORN LIZN M Y OTROS v BIOMECNICA Y REEDUCACIN DE LA MARCHA TRAS INTERVENCIN

Sobre la idea de ciencia en fisioterapia

A. Javier Meroo Gallut

Correspondencia: ajmerono@pdi.ucam.edu Recibido 3/02/2005 - Aceptado 4/03/2005

MEROO GALLUT AJ v SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA

SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA v MEROO GALLUT AJ

MEROO GALLUT AJ v SOBRE LA IDEA DE CIENCIA EN FISIOTERAPIA

Tratamiento fisioterpico en el costalero

Mara del Mar Jimnez Espinosa1, Juan Carlos Bonito Gadella2

Correspondencia: jcbonito@pdi.ucam.edu Recibido 02/02/2005 - Aceptado 01/06/2005

JIMNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC v TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL COSTALERO

TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL COSTALERO v JIMNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC

JIMNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC v TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL COSTALERO

TRATAMIENTO FISIOTERPICO EN EL COSTALERO v JIMNEZ ESPINOSA MM - BONITO GADELLA JC

HERNIA DISCAL INT. QUIRRG. LUMBALGIA CERVICALGIA

Grfico 2. Antecedentes mdicos.

Grfico 4. Regiones tratadas.