Procesos Asistenciales de Enfermeria

Principales procesos asistenciales de enfermera
VO C AC I N Y S E RV I C I O A L C U I D A D O D E L PA C I E N T E
Principales procesos asistenciales de enfermera

VO C AC I N Y S E RV I C I O A L C U I D A D O D E L PA C I E N T E
Segunda edicin
Laboratorios PiSA, S.A. de C.V. derechos reservados, 2011 Av. Espaa No. 1840 Col. Moderna Guadalajara, Jalisco. Mxico. C.P. 44190 Los productos descritos en esta obra son marcas registradas de sus respectivos propietarios y/o titulares. Cuidado Editorial: Editorial Mdica Panamericana S.A. de C.V. Hegel No. 141, 2o. piso, Col. Chapultepec Morales, Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11570, Mxico, D.F. ISBN: 978-607-7743-59-0 Impreso en Mxico / Printed in Mexico
CONTENIDO
Introduccin, vii Prefacio, ix

Captulo I
Integracin del expediente en consulta externa, 20 Integracin del expediente en urgencias, 20 Integracin del expediente en hospitalizacin, 20 Medidas de seguridad, 21 Cartas de consentimiento informado, 21 El expediente clnico electrnico, 21 Captulo IV
Marco tico y legal de la profesin de enfermera, 1

Aspectos ticos de la prctica de enfermera, 3 Valores ticos en la profesin de enfermera, 3 Clasificacin de los valores, 3 Fuentes de valores en enfermera, 4 La biotica, 4 Modelos bioticos para el anlisis y/o resolucin de problemas, 5 Los derechos humanos de los pacientes, 5 Marco terico de los derechos humanos, 5 Evolucin doctrinal de los derechos humanos, 5 El derecho a la salud, 6 Principales rganos encargados de proteger los derechos de los pacientes en Mxico, 6 Aspectos legales en la prctica de enfermera, 7 Iatrogenia y mala prctica, 7 Responsabilidad civil, 7 Responsabilidad penal, 8 Metas internacionales de la OMS para la seguridad del paciente, 9 Captulo II
Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial, 23

Procedimientos de uso general, 25 Signos vitales, 25 Administracin de medicamentos, 30 Administracin de terapia de infusin, 47 Uso de bombas de infusin, 53 Monitorizacin de la presin venosa central, 55 Transfusin de sangre y sus componentes, 57 Balance hidroelectroltico, 63 Cuidado de heridas, 67 Asistencia del paciente en la instalacin de la sonda nasogstrica y succin gstrica, 73 Procedimientos relacionados con la oxigenacin, 78 Oxgenoterapia, 78 Aspiracin de secreciones, 84 Cuidado del paciente con traqueostoma, 88
CONTENIDO
Procedimientos relacionados a la nutricin, 93 Nutricin enteral, 93 Nutricin parenteral, 97 Procedimientos relacionados a la eliminacin, 101 Cateterismo vesical, 101 Enema evacuante, 105 Atencin del paciente con estomas intestinales, 107 Procedimientos relacionados a intervenciones quirrgicas, 109 Organizacin de la Unidad Quirrgica, 109 Compromiso con la seguridad del paciente: la pausa durante el procedimiento quirrgico, 113 Cuidados pre-operatorios, 113 Cuidados trans-operatorios, 118 Cuidados post-operatorios, 130 Procedimientos relacionados a la prevencin y control de infecciones, 145 Medidas generales de prevencin y control, 145 Central de equipos y esterilizacin, 162 Limpieza de instrumental quirrgico, 163 Mtodos, medios y procedimientos de esterilizacin, 170
Marco disciplinar de enfermera, 13

Proceso de enfermera, 13 Competencias profesionales en la prctica de enfermera, 14 Teoras de enfermera, 15 Por qu usar conceptos tericos en la prctica de enfermera?, 16 Captulo III
Procedimientos relacionados con el ingreso del paciente, 17

Recepcin del paciente en hospitalizacin, 19 Concepto, 19 Equipo, 19 Procedimiento, 19 Integracin del expediente clnico, 20 Introduccin, 20 Concepto, 20 Equipo, 20
Procedimientos de enfermera en urgencias ms frecuentes, 179 Atencin de enfermera al paciente politraumatizado, 179 Atencin de enfermera al paciente en estado de choque, 182 Atencin de enfermera al paciente con cardiopata isqumica, 184 Atencin de enfermera al paciente neurolgico, 188 Atencin de enfermera del paciente diabtico, 194 Atencin de enfermera al paciente hipertenso, 197 Atencin de enfermera al paciente con intoxicacin, 200 Reanimacin cardiopulmonar, 202
Atencin de enfermera en el paciente agnico, 205 Cuidados de enfermera al paciente agnico, 205 Procedimientos relacionados con el egreso del paciente, 206 Alta por mejora o curacin, 206 Alta voluntaria, 206 Alta por defuncin, 206
Bibliografa, 207 Vademcum

Equipos mdicos y material de curacin, 209 Vademcum de medicamentos PiSA, 235
vi
CONTENIDO
INTRODUCCIN
l inicio del tercer milenio, caracterizado por avances espectaculares en las reas cientfica, tecnolgica, econmica, poltica y social, ofrece a los profesionales de enfermera un escenario cada vez ms complejo, que le demanda nuevos conocimientos y habilidades que deben ser cultivados desde la etapa formativa en las escuelas de enfermera, a fin de posteriormente lograr su pleno desarrollo durante el ejercicio profesional. Laboratorios PISA considera como parte de su misin y polticas, la participacin activa en la resolucin de los problemas de salud de nuestro pas. Reconoce que el rea de enfermera realiza una funcin primordial en este mbito. Es por ello que ha establecido un Programa de Apoyo a las Escuelas y Programas de Educacin Continua para Enfermera en los Hospitales. Como parte de este proyecto se ha editado el presente manual, cuyo objetivo es apoyar a quienes ejercen la profesin, a conseguir una adecuada ejecucin de los principales procedimientos en la atencin del paciente adulto. Para su elaboracin
se cont con un grupo de distinguidas enfermeras mexicanas de diferentes instituciones de las ciudades de Guadalajara, Jalisco; Mxico, D.F. y Monterrey, N.L. Esta obra se desarrolla a travs de cuatro captulos que apoyarn su desempeo profesional. En el primero, titulado Marco tico y legal de la enfermera, se abordan los principales aspectos que regulan en lo jurdico y en lo moral, esta prctica. En el segundo captulo, destaca la importancia de realizar el cuidado de enfermera dentro de un marco disciplinar, con teora y mtodos propios de la profesin. El captulo tercero abarca los procedimientos relacionados con el ingreso del paciente. Y en el ltimo captulo se incluye la descripcin de los procedimientos clnicos de mayor uso en las reas quirrgicas, de cuidados crticos, en urgencias y en hospitalizacin. Laboratorios PISA ofrece el presente manual como un instrumento de apoyo profesional, en su afn de contribuir a mejorar la calidad del cuidado de enfermera, que se ofrece da con da a los pacientes.
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INTRODUCCIN
PREFACIO
a enfermera es, sin duda alguna, la profesin relacionada con la salud con el mayor grado de interaccin y contacto con el paciente, puesto que durante su jornada laboral, el personal realiza diversos procedimientos y actividades enfocadas a brindar confort, cuidado y atencin a cada una de las personas que atiende; sin embargo, la prctica de la enfermera va ms all del cumplimiento de estas mltiples tareas en los servicios asistenciales de las instituciones de salud, se requiere de la adquisicin y actualizacin constante de los conocimientos y habilidades requeridas, as como de una desarrollada intuicin para tomar decisiones y realizar acciones razonadas, que respondan a las necesidades particulares de cada persona. Los conocimientos tericos, la actitud de servicio y el desarrollo de habilidades manuales en las diferentes reas de la salud, constituyen la base para el estudio y la prctica de la ciencia de enfermera. Es en esta profesin donde se conjugan aspectos biolgicos, fsicos y del comportamiento humano, enfocados a brindar cada vez ms altos niveles de calidad y seguridad a los pacientes en las diferentes instituciones de salud de todo el mundo. Uno de los aspectos que ms han contribuido al desarrollo de la enfermera, es la tendencia hacia la globalizacin y la estandarizacin de los diferentes procesos. Esta evolucin est generando un cambio en la manera en que se prestan los servicios de salud a los pacientes; el enfoque se ha desplazado principalmente hacia la seguridad de la persona. Esto obliga a los profesionales de la salud, a adaptarse a esta nueva forma trabajo, pero a la vez genera escenarios clnicos cada vez ms complejos, que demandan una constante preparacin, actualizacin y desarrollo
de habilidades por parte del personal de enfermera. Esta necesidad es la que debe ser sembrada y desarrollada desde la etapa formativa en las facultades y escuelas de enfermera de todo el mundo. PISA Farmacutica considera como parte de su misin, el participar activamente en la resolucin de los problemas de salud de nuestro pas, igualmente hace extensivo un reconocimiento al personal de enfermera que realiza una funcin primordial para concretar esta misin. Es por ello que mediante el Programa de Apoyo a las Escuelas y Facultades de Enfermera, busca colaborar en el desarrollo de programas de educacin continua dentro de las instituciones de salud, a fin de impulsar la incansable labor del personal de enfermera. Como parte de este proyecto se ha conformado esta segunda edicin del Manual de Procesos Asistenciales en Enfermera, que tiene como objetivo ayudar tanto a quienes ya ejercen la profesin, como a las generaciones que se encuentran en formacin, a conseguir una adecuada ejecucin de los principales procedimientos, que son de prctica comn durante la atencin de enfermera en el paciente adulto. PISA Farmacutica ofrece el presente manual como un instrumento de apoyo profesional, en su afn de contribuir a mejorar la seguridad y calidad del cuidado de enfermera, que se ofrece da con da a los pacientes.
PREFACIO
Finalmente, queremos hacer un agradecimiento al igual que un reconocimiento a todas aquellas personas que participaron en la conformacin de la presente obra.
ix
Proceso asistencial de enfermera en hospitalizacin

Marco tico y legal Marco disciplinar
Admisin programada Admisin de urgencia
Ingreso del paciente
Integracin del expediente clnico
Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial

Procedimientos de uso general Procedimientos relacionados con la oxigenacin Procedimientos relacionados a la nutricin Procedimientos relacionados a la eliminacin Procedimientos relacionados a intervenciones quirrgicas Procedimientos relacionados a la prevencin y control de infecciones Atencin de enfermera en urgencias ms frecuentes Atencin de enfermera en el paciente agnico
Procedimientos relacionados con el egreso del paciente
ASPECTOS TICOS DE LA PRCTICA DE ENFERMERA

Desde pocas remotas, el comportamiento tico de los prestadores de servicios de salud ha generado un especial inters en la poblacin. Hablando en particular del caso de la enfermera, la sociedad por siglos le exigi poco en el campo intelectual, pero mucho en el terreno de la tica. Justo es reconocer que hubo una respuesta favorable. Un marcado nfasis en los aspectos humansticos y ticos es una constante histrica, fcilmente identificable en las caractersticas de su formacin (escuela), en la literatura de enfermera y consecuentemente, en la prctica profesional, la cual ha mostrado un alto grado de afinidad y compromiso con los valores ticos universales. Es por ello especialmente importante que el profesional de enfermera tenga claros los conceptos y principios ticos generales que rigen el comportamiento del hombre en la sociedad, ya que ello le permitir fundamentar este aspecto tan importante, en una profesin que encuentra precisamente su sentido en el servicio que humanos brindan a otros humanos. Elio Sgreccia clasifica la tica de la siguiente manera (Figura 1.1):
VALORES TICOS EN LA PROFESIN DE ENFERMERA

MARCO TICO Y LEGAL DE LA PROFESIN DE ENFERMERA
Los valores son cualidades que atribuimos a las cosas, a los hechos o a diferentes aspectos de la vida, que los hacen ser importantes, valiosos, necesarios y permiten elevar el espritu de los seres humanos. Existen mltiples formas de definirlos, sin embargo el concepto es el mismo. Elio Sgreccia considera que este concepto es todo aquello que permite darle significado a la vida humana, lo que produce estima o admiracin. Stephen Robins lo define como la conviccin bsica de que un modo especfico de conducta es preferible dentro de otras posibles formas de comportamiento. Kast y Rosenzweig establecen que son estndares normativos que influyen en las preferencias y acciones de los seres humanos. Por otro lado la axiologa es la disciplina que se encarga del estudio de los valores, y la manera de clasificarlos es parte de su contenido. Se trata de una ciencia nueva, que pertenece al
campo de la filosofa y el ncleo de su reflexin se centra en la siguiente cuestin: tienen las cosas valor porque las deseamos, o las deseamos porque tienen valor?
CLASIFICACIN DE LOS VALORES

Al igual que sucede con su concepto, los valores no tienen una forma nica de clasificacin. Ral Gutirrez Senz los categoriza en: intrahumanos o internos, en humanos o sociales, en morales o virtudes humanas y en religiosos o espirituales. Sgreccia los considera slo de tres tipos: valores tradicionales, emergentes (nuevos) y valores de transicin (producto de cambios en la sociedad). Robins los divide en: tericos (enfocados al conocimiento cientfico), econmicos, estticos, sociales, polticos y
tica Es la ciencia del comportamiento humano con relacin a sus valores, principios y normas morales
3
tica Descriptiva Se encarga del estudio de las costumbres y comportamientos relacionados con los valores, principios y normas morales de una poblacin determinada. tica Normativa Es la disciplina que estudia los valores, principios y normas de comportamiento, en relacin con lo que es lcito o ilcito (bien/mal) y que busca sus fundamentos y justicaciones.
tica General Se ocupa de los fundamentos, valores, principios y normas.
tica Especial Trata de la aplicacin de tales principios, normas y valores en campos especcos.
FIGURA 1.1 Clasicacin de la tica.
CAPTULO I
Va lo
o raciona ores n les Val s submorale lore s Va a l e r s o o sm tic re
cional, entre otros. Una parte muy significativa de los valores se establece durante los primeros aos de vida, siendo los padres la influencia ms determinante. De tal manera, los valores profesionales del personal de enfermera estn sustentados en gran medida por los antecedentes individuales o personales. El componente deontolgico (valores gremiales) se crea mediante un proceso formativo que cuenta, por lo menos, con las siguientes influencias para su desarrollo: La escuela de enfermera. La institucin donde se ejerce. El sistema de salud. Las asociaciones y rganos colegiados, nacionales e internacionales. La literatura de enfermera disponible (libros, revistas, etc.). Los valores gremiales de enfermera (deontologa de la enfermera), estn formalizados en documentos (como cdigos y declaraciones) emitidos por instancias nacionales e internacionales. A continuacin se relacionan algunos cdigos de tica especficos del rea de enfermera: El Cdigo de tica del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE o INC). El Cdigo de tica del Colegio Nacional de Enfermeras (Mxico). El Cdigo de tica del Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera. El Cdigo de tica de la Comisin Permanente de Enfermera, dependiente de la Subsecretara de Innovacin y Calidad de la Secretara de Salud (Mxico). No importa con qu definicin o clasificacin se identifique la persona, lo relevante es sealar que los valores morales son importantes y deben estar implcitos en la prctica diaria del personal de enfermera. Por lo tanto, es necesario contar con informacin amplia sobre los valores que imperan en el gremio y que han sido establecidos mediante largos procesos de reflexin entre colegas; as podrn estar presentes en forma deliberada en cada acto profesional.
Valores trascendentales
lo
res
m o rale s
Va lo
Va
s res submorale
lo re
4
PRINCIPALES PROCESOS ASISTENCIALES DE ENFERMERA
s n o ra cio n ales
FIGURA 1.2 Clasicacin de los valores de Sheller
religiosos. Marx Sheller, uno de los axilogos ms reconocidos, los clasifica de acuerdo a como lo muestra la Figura 1.2. Esta clasificacin lleva implcita una jerarquizacin. Sheller coloca a los valores trascendentales en el centro, porque los considera ms profundos; los valores biolgicos o no racionales estn ubicados en un crculo ms externo, por ser ms elementales.
FUENTES DE VALORES EN ENFERMERA

Si bien algunos autores sostienen la predeterminacin gentica, de manera tradicional se ha aceptado que la fuente principal para adquirir valores, es el medio ambiente en el que se desenvuelve la persona: la familia, amistades, escuela y cultura na-
LA BIOTICA
La biotica es una disciplina de reciente aparicin; en 1970 el onclogo Van Rensselaer Potter la mencion por primera vez, sin embargo, su difusin ha sido rpida en todo el mundo. Actualmente, es un tema de gran importancia en las organizaciones de servicios de salud de los sectores pblico y privado, as como en el mbito universitario. La reflexin tica en el campo de la atencin de la salud tiene un largo recorrido evolutivo; se identifican cuatro etapas histricas significativas: La tica mdica hipocrtica. La tica mdica de inspiracin teolgica. La tica mdica basada en la filosofa moderna. La tica mdica basada en los derechos humanos. es un producto del proceso evolutivo del pensamiento filosfico humanista occidental. Integra en una sola cosmovisin los principios de beneficencia, autonoma y justicia. La biotica se desarrolla en tres grandes campos: La biotica general: estudia los fundamentos ticos (valores y principios), as como sus fuentes documentales (legislacin, derecho internacional, deontologa) relacionados con la prctica profesional de los prestadores de servicios de salud. Pertenece a la tica normativa general. La biotica especial: analiza problemas sociales de tipo mdico y biolgico como la ingeniera gentica, aborto, eutanasia y experimentacin clnica, entre otros. Pertenece a la tica normativa especial. La biotica clnica: examina en s, la prctica de los profesionales de la salud y en qu medida sus decisiones se ajustan a los valores y principios de la tica normativa.
La biotica actual es el estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, analizando este comportamiento a la luz de los valores y principios morales (Enciclopedia de Biotica, 1978). La biotica
tic
os
os
Va
MODELOS BIOTICOS PARA EL ANLISIS Y/O RESOLUCIN DE PROBLEMAS

El modelo sociobiolgico: coincide con la teora evolucionista de Darwin, la cual plantea que las sociedades evolucionan, y que dentro de ese crecimiento biolgico y social, tambin los valores morales deben cambiar. Desde esta perspectiva, los valores no son eternos y la tica es la encargada de mantener el equilibrio para que el hombre encuentre nuevas frmulas de adaptacin a un sistema social en permanente cambio. El modelo liberal radical: asegura que la moral nicamente se debe fundamentar en la opcin autnoma de cada persona, no en principios ni en valores trascendentales. Bajo esta ptica, el nico principio central y relevante es el de autonoma, y la libertad es el valor supremo cuyo nico lmite es la libertad ajena (de las dems personas).
El modelo pragmtico-utilitarista: analiza los problemas ticos con base en la relacin costo-beneficio, esto es, ponderando los riesgos y beneficios previsibles como factores decisivos de la intervencin teraputica, en la asignacin de recursos o toma de decisiones en el campo de la salud. El modelo personalista: considera que la persona humana es una unidad, un todo, el fin y el origen de la sociedad; que es el punto de referencia entre lo lcito y lo ilcito. En sntesis, este modelo resalta el valor de la persona sobre cualquier otro aspecto, desde el momento de la fecundacin, hasta la muerte, independientemente de cualquier otra situacin. El modelo personalista es el fundamento de los derechos humanos, es altamente reconocido y aceptado como marco tico normativo del comportamiento moral de los profesionales de la salud.
LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS PACIENTES

La gran variedad de cambios que ha tenido la sociedad mexicana en las ltimas dcadas ha ocasionado, en el mbito de la salud, usuarios ms informados y exigentes de sus derechos. Particularmente en el medio urbano, la poblacin percibe cada vez con mayor claridad que el derecho a la salud es un derecho humano inalienable, cuyo cumplimiento debe ser ptimo en trminos de acceso, equidad y calidad de los servicios. Los derechos humanos son valores fundamentales, derivados de la convivencia del hombre en sociedad, con el objetivo de proteger las condiciones mnimas que el ser humano necesita para vivir con dignidad (L. Mller). La legislacin en materia de derechos humanos es, en la actualidad, uno de los grandes temas de inters nacional e internacional. Los derechos humanos de los pacientes hospitalizados, son derechos especficos que derivan de los derechos humanos generales, y son el resultado del esfuerzo de la sociedad, para proteger a las personas que la constituyen, de posibles actos indebidos que pueden ser objeto durante su estancia en un hospital. derechos humanos, a los cuales se denomin derechos individuales, garantas individuales o derechos civiles o polticos; de acuerdo al fin que pregonan, estos derechos estn destinados a proteger la vida, la seguridad y libertad de la persona. Una segunda generacin de derechos humanos surge al trmino de la Primera Guerra Mundial y se hace presente en Mxico, en la Constitucin del 5 de febrero de 1917, en donde quedan plasmados los derechos sociales de la poblacin, es decir, aquellos que exigen la intervencin por parte del Estado, para satisfacer requerimientos como la salud, la vivienda, la educacin y la seguridad social. En el periodo comprendido entre 1919 y 1939, se va a consolidar la tercera generacin de los derechos humanos, con la creacin de los llamados derechos de solidaridad, que son: el derecho a la paz, al medio ambiente, al desarrollo, a un nuevo orden internacional, etc., y que surgen en forma paralela a la formacin de la ONU el 24 de octubre de 1945.
MARCO TERICO DE LOS DERECHOS HUMANOS

Teora Jusnatural: esta teora considera que el hombre nace con derechos, y que stos son superiores a cualquier legislacin. Teora Jurdica: considera que el hombre no nace con derechos, sino que es la legislacin (la ley) la que debe reconocerlos.
EVOLUCIN DOCTRINAL DE LOS DERECHOS HUMANOS

Podemos considerar que a partir de 1789, durante la Revolucin Francesa, se plante un primer esbozo o generacin de
FIGURA 1.3 Dentro de los derechos humanos de los pacientes, se encuentra el derecho a la informacin precisa y clara de su enfermedad.
CAPTULO I
Durante los aos 1947 a 1990, se desarrolla una nueva categora de derechos humanos (es decir una cuarta generacin), que incluye: los derechos humanos de las comunidades indgenas y que se ha denominado derecho internacional de las minoras. Finalmente, la quinta generacin es el acceso de los pueblos a la ciencia y la tecnologa, tema relevante que surge a partir de la Guerra del Medio Oriente, la Guerra de Afganistn y la posibilidad de intervencin en distintos pases del mundo. Esto nos lleva en 1990, al tema de la globalizacin de los derechos humanos. La globalizacin no es slo una cuestin meramente econmica, tiene tambin sus aristas polticas y culturales. Cuando se habla de un mundo globalizado, se hace referencia a aquellas facetas culturales y de la revolucin tecnolgica, que van a culminar con los temas de biotecnologa, de ingeniera gentica y de clonacin, a partir de 1990.
La CNDH, con fundamento en la Declaracin de Lisboa sobre los Derechos de los Pacientes hecha por la Asamblea Mdica Mundial (1981), desglos los derechos de los pacientes en 21 puntos y los adapt al medio ambiente mexicano: 1. Todo paciente tiene derecho a recibir atencin hospitalaria, de as ameritarlo su padecimiento. 2. Tiene derecho a que, a su ingreso al hospital, se le informe de las normas que rigen dentro del mismo y a saber quines sern los miembros del personal de salud encargados de su atencin. 3. Tiene derecho a que se le brinden todos los recursos con que cuenta el hospital para lograr un diagnstico correcto y oportuno, as como un tratamiento eficaz. 4. El paciente hospitalizado en una institucin privada tiene derecho a recibir informacin sobre honorarios mdicos y costos de los servicios y, en caso de no cubrirlos, no podr ser retenido contra su voluntad. 5. Tiene derecho a recibir informacin sobre alternativas teraputicas o de procedimientos diagnsticos, con el fin de determinar, conjuntamente con el mdico, lo ms conveniente para l, tomando en cuenta su ideologa y sus creencias religiosas. 6. Tiene derecho a que se solicite su autorizacin antes de que se le apliquen tratamientos o procedimientos que impliquen riesgos para l. 7. Tiene derecho a que la informacin contenida en su expediente clnico se maneje confidencialmente. 8. Tiene derecho, si sus condiciones lo permiten, a nombrar un representante que reciba informacin o que tome decisiones por l en lo concerniente a su salud, si las circunstancias as lo exigen. 9. Tiene derecho a recibir un trato digno y humano por parte del personal que labora en el hospital, independientemente de su diagnstico, situacin econmica, sexo, raza, ideologa o religin. 10. Tiene derecho a recibir informacin veraz, concreta, respetuosa y en trminos que pueda entender, en relacin con su diagnstico, tratamiento, pronstico y sobre los procedimientos a los que se le pretenda someter. 11. Tiene derecho a solicitar su egreso voluntario del hospital, sin que esto afecte su futura atencin por la misma institucin. 12. Tiene derecho a participar voluntariamente como sujeto de investigacin, sin que en su decisin influyan presiones de ningn tipo, siempre y cuando conozca los objetivos, riesgos y beneficios de la investigacin. Tambin tiene derecho a desligarse de ella en el momento en que lo decida, sin que ello afecte la calidad de su atencin. 13. Tiene derecho a negarse a participar como sujeto de investigacin, sin que ello demerite la calidad de su atencin hospitalaria. 14. Tiene derecho a que sus rganos o especmenes quirrgicos sean tratados digna y humanitariamente. 15. Tiene derecho a una muerte digna y a un trato humanitario de sus restos mortales. 16. Tiene derecho a ser transferido de un hospital a otro, en caso de ameritarlo su padecimiento, siempre que se le indique el objetivo de dicha transferencia. 17. Tiene derecho a participar en forma activa en su tratamiento y restablecimiento.
6 EL DERECHO A LA SALUD
Forma parte del derecho al desarrollo humano y tiene una doble dimensin: por una parte es un derecho del constitucionalismo social para la proteccin de la salud, y por otra, un derecho de solidaridad, porque actualmente, la salud es vista como un problema internacional. Los derechos humanos de los pacientes hospitalizados abordan los siguientes 10 puntos: Recibir atencin mdica adecuada. Obtener un trato digno y respetuoso. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz. Decidir libremente sobre su atencin. Otorgar o no consentimiento vlidamente informado. Ser tratado con confidencialidad. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin. Recibir atencin mdica en caso de urgencia. Contar con un expediente clnico. Ser atendido cuando se encuentre inconforme por la atencin mdica recibida.
PRINCIPALES RGANOS ENCARGADOS DE PROTEGER LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN MXICO

Comisin Nacional de Derechos Humanos (CNDH): es el rgano oficial con competencia para vigilar los derechos de los pacientes. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED): creada en 1996. Su funcin principal es la de conciliar mediante el dilogo, entre los usuarios y los prestadores de servicios de salud. Los Comits de Biotica: son rganos consultivos internos de los hospitales que, aplicando un enfoque multidisciplinario, analizan problemas relacionados con los aspectos ticos de la atencin; asimismo, asesoran y emiten recomendaciones a la Direccin del Hospital para la mejor solucin de los mismos.
18. Tiene derecho a recibir visitas de sus familiares y amigos, siempre y cuando stas no vayan en perjuicio de la evolucin de su padecimiento. 19. Tiene derecho a atencin espiritual por parte de ministros de la religin que profese.
20. Tiene derecho a gozar de actividades recreativas, siempre que el hospital cuente con reas especficas para tal fin. 21. Tiene derecho a la comunicacin telefnica, siempre que el hospital cuente con este servicio y no exista contraindicacin mdica para ello.
ASPECTOS LEGALES EN LA PRCTICA DE ENFERMERA

La responsabilidad legal del profesional de enfermera es un tema que cada vez adquiere mayor importancia en la prctica diaria. Esto es fcil de entender si se considera, por un lado, que la salud es uno de los bienes ms preciados. Por otra parte, la sociedad ha adquirido una mayor conciencia sobre sus derechos en materia de prestacin de servicios de salud, as como un conocimiento ms amplio de las diferentes instancias y herramientas jurdicas para hacer valer esos derechos. Esto hace que el riesgo de demandas por mala prctica en el Sector Salud, as como la accin generada al respecto por parte de las autoridades judiciales, haya incrementado considerablemente. Ante este panorama, el conocimiento general respecto a la legislacin sanitaria en nuestro pas, es un asunto relevante dentro de una prctica profesional, personal, colectiva y responsable. En Mxico se tienen varios proyectos de norma para regular la prctica profesional de la enfermera. Sin embargo, los aspectos legales de este ejercicio estn contemplados, de manera implcita, en la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, que es el cuerpo normativo de ms alto rango. En su artculo 4, la Constitucin establece que: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. De este artculo se deriva la Ley General de Salud, que es el ordenamiento jurdico donde se consagra este derecho. Esta ley establece los mecanismos, condiciones y modalidades en que se realizarn y desempearn los servicios de salud. Esta ley, como cualquier otra, cuenta con reglamentos para operarla, y en ellos queda incluida la prestacin de los servicios de enfermera. Sin embargo, la prctica de enfermera, en el sentido amplio, tiene que ver con todo el resto de las materias legales: el aspecto penal, educativo, laboral y administrativo, por ejemplo, estn regulados en el resto de la legislacin aplicable.
La iatrogenia se refiere al efecto daino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnstica o teraputica del equipo de salud. Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daos ocasionados por el uso de tecnologa, etc., hasta los errores por accin u omisin de los prestadores de servicios. El profesional de enfermera puede verse involucrado en actos de iatrogenia que afecten a pacientes en aspectos fsicos o biolgicos, psicolgicos o de tipo social, y puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria. La mala prctica (o mal praxis) es otra forma en que el profesional de enfermera puede producir iatrogenia, y sta puede deberse principalmente a tres causas: Por negligencia: se refiere al descuido, a la omisin o abandono del paciente que le provoque un dao. Por ignorancia: cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermera, para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios. Por impericia: en el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del profesional de enfermera para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios durante su atencin y que son atribuibles a su mbito disciplinar. De una mala prctica de enfermera podran derivarse conductas tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos: Delito culposo: es aquella conducta ilcita y delictiva en la que se ocasiona dao a otra u otras personas, pero en la que no hubo la intencin de daar (puede deberse a negligencia, ignorancia o impericia). Delito doloso: en este caso la conducta ilcita y delictiva tuvo intencionalidad. Esto es, el dao se ocasion de manera consciente y voluntaria.
RESPONSABILIDAD CIVIL
Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera responsable a un individuo cuando, de acuerdo al orden jurdico, este es susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurdica siempre lleva implcito un deber. El deber u obligacin legal es una conducta que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir.
FIGURA 1.4 Los aspectos legales de la prctica de enfermera estn siendo estudiados y evaluados para conformar en un futuro cercano Normas Ociales Mexicanas que regulen el desempeo laboral de la enfermera.
CAPTULO I
IATROGENIA Y MALA PRCTICA
La responsabilidad legal seala quin debe responder ante el cumplimiento o incumplimiento de tal obligacin. Por ejemplo, la enfermera (o) tiene el deber de no daar, y cuando no cumple con ello, comete un acto ilcito, por lo tanto ser responsable del dao y deber pagar por l. As, la responsabilidad civil es la obligacin de indemnizar los daos y perjuicios causados por un hecho ilcito o por un riesgo creado (Bejarano Snchez).
Abandono de personas: se refiere a la no atencin de personas incapaces de cuidarse a s mismas (nios, ancianos, etc., o a las personas enfermas), teniendo la obligacin de atenderlos (Artculo 335). Como podemos ver, son mltiples las causas por las cuales el profesional de enfermera puede verse involucrado en un problema legal. La primera lnea de defensa al respecto es conocer el marco legal y ejercer una prctica ajustada a la legislacin en aspectos de salud, de trabajo, en la prestacin de servicios, etc. Una prctica disciplinada, argumentada jurdicamente y cautelosa, disminuir el riesgo legal para el profesional de enfermera.
Causas de responsabilidad civil

Responsabilidad por los hechos propios: cada quien es responsable de su propia conducta. Responsabilidad por hechos ajenos: se refiere a la responsabilidad que tienen las personas de evitar que otras cometan hechos dainos. Al respecto, hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable: en el primero estn los nios y los incapacitados (por ejemplo, los padres son responsables de los actos de sus hijos). En el segundo estn los daos causados por empleados y representantes. Tiene que ver con la seleccin del personal y con la supervisin tcnica o administrativa del mismo, entre otros. Responsabilidad por obra de las cosas: se considera que si el dao fue causado por cosas u objetos, el dueo de ellos ser responsable de las consecuencias.
Principales normas ociales mexicanas en el campo de la enfermera y sus caractersticas

Dentro de la prctica de la enfermera en nuestro pas, existen una serie de normas oficiales mexicanas que regulan los diversos campos de accin. Entre ellas se pueden mencionar: NOM-003-SSA2-1993, acerca de la disposicin de sangre humana. NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. NOM-152-SSA1-1996, para la dilisis peritoneal en el nio y el adulto. NOM-171-SSA1-1998, para la hemodilisis. NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. NOM-087-ECOL-SSA1-2002, de los residuos peligrosos biolgico infecciosos. NOM-220-SSA1-2002, para la instalacin y operacin de la farmacovigilancia. NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de infecciones nosocomiales. NOM-024-SSA3-2010, referente al expediente clnico electrnico. Proyecto de NOM-022-SSA3-2007, para las condiciones de la administracin de la terapia de infusin en los Estados Unidos Mexicanos. Todas estas normas pueden ser descargadas del siguiente sitio web: http://www.cofepris.gob.mx/wb/cfp/normas
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RESPONSABILIDAD PENAL
El ejercicio profesional de enfermera conlleva el riesgo de incurrir en conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurdica. Este tipo de faltas en su mayora, estn establecidas en el Cdigo Penal Federal y en las leyes reglamentarias relativas al ejercicio de las profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una legislacin especfica, pueden aplicarse a la enfermera. Debido a la naturaleza propia de la prctica de enfermera, los casos legales en los que con mayor frecuencia puede involucrarse el profesional de enfermera son: Revelacin de secretos: se trata de una falta grave y se refiere a la revelacin de informacin confidencial que ha sido confiada a la enfermera(o), sobre el paciente (Ttulo Noveno). Responsabilidad profesional: se refiere a la comisin de actos delictivos, ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio profesional (Artculo 228). Falsedad: consiste en la falta de veracidad en el manejo de datos, informacin, documentos o al rendir declaraciones ante una autoridad (Artculo 246). Usurpacin de profesin: se aplica a aquellos casos en que sin tener un ttulo y una cdula para ejercer una profesin reglamentada, se atribuye el carcter de profesionista, y realiza actos propios de esa profesin, ofreciendo pblicamente sus servicios con el objeto de lucrar (Artculo 250). Lesiones y homicidio: es el punto ms delicado y trascendente del trabajo en que el profesional de enfermera puede incurrir. Puede tipificarse como culposo o doloso, dependiendo de las circunstancias ya mencionadas anteriormente (Artculos 288 y 302). Aborto: es uno de los hechos que se pueden encontrar altamente relacionados con el trabajo de enfermera. El artculo 331 del Cdigo Penal Federal), establece la suspensin del ejercicio profesional por un perodo de dos a cinco aos, adems de otras sanciones.
Certicacin de establecimientos relacionados con la salud por el Consejo de Salubridad General

A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionales, para integrar la Comisin Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica, que apoye el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud. Como resultado, se establecieron las bases para la creacin del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, dirigida a las personas fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la Certificacin de Hospitales,
el cual tiene el objetivo de coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios y de la seguridad que se brinda a los pacientes, de manera que las instituciones participantes logren, mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno. La Cdula para Certificar Hospitales consta de dos captulos: el primero se refiere a los estndares internacionales y el segundo a los estndares nacionales; en ambos se incluyen requerimientos legales de Mxico (Ley General de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios
de Atencin Mdica, Normas Oficiales Mexicanas y otras) y estrategias del Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 20072012. Las metas internacionales para la seguridad del paciente, los objetivos y los elementos medibles descritos en esta seccin, se basan en las Nueve Soluciones para la Seguridad del Paciente publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el 27 de mayo de 2007. Es importante resaltar que los puntos de auditora del proceso de Certificacin del Consejo de Salubridad General, estn homologados con los estndares descritos en el proceso de Certificacin de la Joint Comission International.
METAS INTERNACIONALES DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Los errores mdicos y otros efectos adversos que resultan de la atencin de salud que se presta en las instituciones de nuestro pas y de todo el mundo, son factores que inciden en forma significativa en las tasas mundiales de morbilidad y mortalidad; en muchas naciones se han realizado diversos estudios para determinar hasta qu punto puede influir la mala praxis de un profesional de la salud en sus pacientes: por ejemplo, en un estudio realizado en 1999 por el Instituto de Medicina de Estados Unidos, se determin que los errores mdicos ocasionan unas 98,000 defunciones al ao cifra superior a la de decesos causados por el cncer de mama, por accidentes automovilsticos o por el sida. Por otra parte, varios estudios de Gran Bretaa indican que uno de cada 10 pacientes sufre un efecto adverso mientras se encuentra hospitalizado. En Nueva Zelandia y Canad las cifras son similares, mientras que en Australia, la tasa es del 16.6%. Los datos de los pases en desarrollo son ms escasos. Sin embargo, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ms de la mitad del instrumental mdico utilizado en estas naciones no es seguro; adems, el 77% de todos los medicamentos apcrifos y de mala calidad que llegan a ser notificados, se producen en los pases ms pobres del mundo. Por eso no cabe duda que millones pacientes sufren enfermedades prolongadas, discapacidad permanente o mueren, debido a vacunas inadecuadas, a transfusiones con sangre contaminada, a medicamentos de mala calidad, al control inadecuado de las infecciones, y en general, por causa de mtodos no confiables aplicados en establecimientos mal equipados. El error humano es apenas una parte del problema de las fallas en la seguridad del paciente. Si el personal de la salud tuviera mayor cuidado en la forma de aplicar un frmaco o de realizar algn tratamiento a sus pacientes, se evitaran muchos errores profesionales; por ejemplo, se cuentan por miles los pacientes que cada ao son tratados con medicamentos inadecuados, en ocasiones con consecuencias fatales, debido a las prescripciones mdicas escritas a mano y a las rdenes de los hospitales que resultan difciles de leer. El problema de la seguridad del paciente ha sido una preocupacin que ha venido ganando inters entre el pblico en
los ltimos aos, de ah que un nmero cada vez mayor de profesionales de la medicina, de expertos en salud pblica y de defensores de los pacientes, lo aborden con insistencia. En octubre de 2004, en la sede de la Organizacin Panamericana de la Salud, la OMS puso en marcha el programa Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente; su meta es consolidar y coordinar las iniciativas para mejorar la seguridad del paciente en las diferentes instituciones de salud de todo el mundo. El principal reto que se plantea en este programa no consiste en culpar o castigar, sino en evitar que ocurran los errores -ya sean humanos o del sistema-. Eso exige una mayor transparencia en los sistemas de atencin de salud y una mayor disposicin por parte de los profesionales, para reconocer sus errores durante la prctica mdica diaria. A manera de resumen, el programa de seguridad para el paciente incluye los siguientes apartados: 1. Analizar y entender las consecuencias de una atencin poco segura a. Reporte y aprendizaje de los eventos inseguros b. Establecer una clasificacin internacional para la seguridad del paciente c. Investigacin clnica en seguridad enfocada al paciente 2. Desarrollo de normas y estndares para reducir la prctica insegura en las instituciones de salud 3. Mejorar el acceso a la informacin y la educacin del personal de salud, evaluando el impacto que esto puede lograr en la atencin de los pacientes a. Retos globales de seguridad: i. Un cuidado limpio, es un cuidado seguro ii. Una ciruga segura, salva vidas iii. Rompiendo con la resistencia antibacteriana iv. Eliminar las infecciones asociadas a catteres centrales 4. Promover la innovacin y el compromiso con la seguridad del paciente 5. Fortalecer la capacidad de seguridad del paciente en todo el mundo, mediante la Educacin para un Cuidado Seguro
CAPTULO I


PROCESO DE ENFERMERA
El proceso del personal de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados de enfermera individualizados, que se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de la persona o grupos, a las alteraciones de salud reales o potenciales (Rodrguez 1998). El proceso logra delimitar el campo especfico de enfermera, que es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas, as como el campo de la colaboracin con otros profesionales de la salud. Al aplicar el proceso, las enfermeras(os) emplean el pensamiento crtico, logran satisfaccin profesional, brindan una atencin holstica e individualizada, y comprometen a los usuarios en el cuidado de la salud (Rodrguez 1998). El proceso del personal de enfermera consta de cinco etapas: 1. 2. 3. 4. 5. Valoracin del paciente Diagnstico Planeacin Ejecucin Evaluacin del cuidado enfermera o problema interdependiente), los objetivos, las acciones de enfermera independientes e interdependientes, y la evolucin. Es requisito, durante la etapa de planeacin, definir las prioridades para decidir qu problemas de salud se deben atender primero por poner en peligro la vida del usuario, y posteriormente, establecer objetivos centrados en su familia y la comunidad para dar solucin al problema, as como acciones de enfermera que traten la etiologa del problema de salud (Rodrguez 1998).
Etapa de ejecucin
Es la fase de accin en el proceso de enfermera. Durante esta etapa se identifica la respuesta del paciente y de la familia a las atenciones de enfermera. Se debe conceder prioridad a la ayuda que se presta al paciente, para que adquiera independencia y confianza al atender sus propias necesidades. Las recomendaciones al salir del hospital son parte importante de las intervenciones de enfermera. Desde la etapa de valoracin se debe obtener la informacin relativa a la forma de ayudar a la persona para que sea lo ms autosuficiente posible, dentro de los lmites ambientales, fsicos y emocionales del momento que vive. Algunos individuos requieren de mayor informacin que otros y la respuesta a los diferentes mtodos educativos es distinta. Es facultad de la enfermera(o) identificar las necesidades de cada persona y proporcionar la informacin adecuada para llenar estos vacos de conocimiento significativos.
Etapa de valoracin del paciente

Consiste en recolectar la informacin sobre el enfermo y su estado de salud, as como de la familia y su comunidad. La valoracin debe aportar datos correspondientes a respuestas humanas y fisiopatolgicas, por lo que requiere del empleo de un modelo o teora de enfermera (Rodrguez 1998). Los pasos para realizar la valoracin son: recoleccin de datos, validacin, organizacin y comunicacin de los mismos. Es un proceso continuo que debe llevarse a cabo durante todas las actividades que la enfermera (o) hace, para y con el paciente.
Etapa de evaluacin del cuidado

Esta etapa debe estar presente durante la ejecucin del cuidado, por lo tanto, es un proceso continuo que se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los objetivos, la enfermera (o) valora la efectividad de las actuaciones de enfermera. El proceso de evaluacin tiene dos etapas:
Etapa de diagnstico
El sistema ms utilizado actualmente para realizar los diagnsticos de enfermera es el de las categoras diagnsticas de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Es importante diferenciar un diagnstico de enfermera de un problema interdependiente; ambos son problemas de salud, pero los diagnsticos de enfermera nicamente hacen referencia a situaciones en que el personal de enfermera puede actuar en forma independiente (Rodrguez 1998). Para la NANDA, el diagnstico de enfermera es un juicio clnico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a los problemas reales o potenciales de salud o procesos de vida. Los diagnsticos de enfermera aportan las bases para la eleccin de las actuaciones de enfermera, a fin de conseguir los resultados por lo que es responsable. Se trata entonces de la identificacin de un problema de salud, susceptible de prevenirse, mejorarse o resolverse, con el cuidado de enfermera.
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Etapa de planeacin
Es la tercera etapa del proceso, que da inicio despus de formular los diagnsticos de enfermera y de los problemas interdependientes. Durante esta etapa se elaboran planes de cuidados que integran: el problema de salud (diagnstico de
FIGURA 2.1 La prctica de enfermera requiere de personal actualizado y capacitado que garantice su excelencia.
CAPTULO II
MARCO DISCIPLINAR DE ENFERMERA
Estos pasos se comparan con las etapas del mtodo de solucin de problemas y con las del mtodo cientfico.
1. La recoleccin de los datos sobre el estado de salud del paciente. 2. La comparacin de los datos recogidos con los resultados esperados y el juicio sobre la evaluacin del paciente hacia la consecucin de estos fines.
El proceso de enfermera es el mtodo para brindar los cuidados necesarios a un paciente, durante el tiempo que se encuentre hospitalizado; seguir este proceso permite un verdadero ejercicio profesional. Debe aplicarse en forma mental y en todos los mbitos de la enfermera, por consiguiente, es recomendable un estudio profundo del mismo.
COMPETENCIAS PROFESIONALES EN LA PRCTICA DE ENFERMERA

La prctica profesional en la salud est ntimamente relacionada con las necesidades de la sociedad, el desarrollo tecnolgico y la situacin econmica de los diferentes momentos histricos. El siglo XXI se ha destacado por su gran intercambio en materia de tecnologa e informacin, lo cual ha eliminado fronteras y consolidado la interdependencia econmica de las sociedades, dando como resultado diversos fenmenos polticos y econmicos que influyen en la toma de decisiones gubernamentales en todo el mundo. Muchas empresas se ven obligadas a implementar diferentes innovaciones dentro de su entorno laboral y de procedimientos, buscando as un cambio constante que responda a las expectativas de sus propios clientes. ste es un reto interminable, ya que ante un nmero mayor de opciones, se han visto en la necesidad de incrementar la calidad, costo, eficacia y disponibilidad de sus productos y servicios. Esto ha llevado a las empresas a planear procesos de trabajo competitivos, donde el personal es el protagonista como capital de la empresa, siendo objeto y sujeto de una administracin eficiente. La administracin del personal implica la seleccin, contratacin, capacitacin, desarrollo y evaluacin del desempeo, que garantice que cada uno de los trabajadores cumplir su tarea en niveles de excelencia, con responsabilidad e independencia en un aprendizaje constante, para adaptar los nuevos conocimientos a las formas de trabajo, proponer mejoras en un ambiente productivo, basado en equipos de trabajo, considerando los valores, misin y visin de la empresa. Las instituciones de servicios de salud, no son ajenas a los cambios de la modernidad. El Sistema de Salud en Mxico propone estrategias de desconcentracin y descentralizacin de servicios que permitan atender las necesidades de la poblacin, producto del incremento de la esperanza de vida y la transicin del patrn epidemiolgico que se reflejan en una mayor demanda de atencin, diversidad de grupos vulnerables y de riesgo, con un usuario que demanda atencin oportuna y de calidad, donde el costo-beneficio es un factor importante. Los servicios de salud requieren de enfermeras(os) con mayores competencias profesionales, con un desempeo autnomo e independiente que participen activamente con una actitud reflexiva, crtica y propositiva en el cambio, teniendo en mente dos finalidades principales: por un lado, el mantenerse vigentes en un mercado de trabajo cada vez ms demandante, y por otro, el tomar parte de la evolucin y desarrollo de la empresa. Referirse a competencias profesionales tiene implicaciones en el mbito de la formacin de recursos de enfermera, en la certificacin laboral y sobre todo en el cuidado del paciente. Se entiende por competencias profesionales a aquellos conocimientos, desempeo y actuacin que son propios de una profesin y que la diferencian y distinguen de las otras, en donde las personas que la ejercen son responsables y conscientes de cada uno de sus actos. Esto quiere decir, que la enfermera(o) competente se responsabiliza de la aplicacin de sus conocimientos en su desempeo cotidiano, y que cada una de sus acciones refleja el dominio de los cuatro postulados de la educacin: el saber, el hacer, el actuar y el convivir, lo que asegura una respuesta ptima a las necesidades especficas de salud de cada usuario. Las competencias profesionales se desarrollan de forma progresiva y gradual, en una curva de aprendizaje y construccin del conocimiento que lleva al individuo del nivel de novato al de experto, (proceso que dura un promedio de 15 aos). En la etapa formativa el profesional se inicia como novato y termina como competente. Siendo competente, se inserta en la vida laboral, en donde el ejercicio profesional le permite validarse en la interaccin con el paciente en un escenario real. Dependiendo del rea de inters y por medio de la actualizacin
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FIGURA 2.2 La capacitacin constante del personal de enfermera es necesaria para el buen manejo del equipo interno.
de la prctica, de la docencia y de la investigacin, se llega a la etapa de proficiente, en la cual la enfermera (o) domina el saber, el hacer, el actuar y el convivir, con un ejercicio variado que le permite proponer mejores formas de trabajo e intervenir en la formacin de nuevos profesionales, alcanzando al final la etapa de experto, cuando promueve la diversidad de rutas de accin o cuando ensea la forma de buscar nuevos caminos. As pues, el aprendizaje de competencias involucra a la escuela de enfermera en la transicin de la etapa de novato a competente, con una educacin integral que considere los aspectos disciplinares, metodolgicos, ticos y de actitudes, que propicien el desarrollo del ser humano y del profesional de enfermera. El proceso educativo se convierte en un instrumento facilitador para transmitir el conocimiento al ensear el qu y el cmo, en un ejercicio profesional y especfico que desarrolle a la persona en la materia. Por otra parte, la institucin de salud participa en el desarrollo del trabajador competente para que ste sea proficiente y experto. Esto requiere de la optimizacin del proceso del cuidado de enfermera en cada una de las instituciones y reas, con intervenciones para limitar el dficit de auto cuidado del individuo, educacin para la salud, promocin y prevencin. Involucra adems, la prctica de la docencia y la investigacin, en donde el sujeto y objeto del conocimiento sea el individuo sano y/o enfermo en sus diferentes entornos y donde el quehacer profesional de la enfermera (o) responda a los cambios cientficos y tecnolgicos del macroentorno. Esta estructura se completara con la evaluacin del desempeo del personal, en donde se certifique el nivel de competencia de la enfermera (o) en las acciones que son su responsabilidad. Los resultados de la evaluacin, retroalimentaran un plan de desarrollo y de carrera que llevara a las instituciones a conformar sus cuadros de especialistas y dirigentes, con una filosofa que brinda solidez a la institucin. Ante este panorama, la prctica y la administracin de servicios de enfermera toman un nuevo giro, proponiendo lo siguiente: 1. Establecer estndares e indicadores de desempeo por proceso para el cuidado de enfermera, que respondan a las necesidades y expectativas del paciente y al tipo de unidad mdica. 2. Estructurar programas de actualizacin y capacitacin individuales en donde el profesional maneje su auto apren-
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Con esto se espera contribuir a la definicin y prctica de una enfermera profesional, que genere sus propios conocimientos a partir de la informacin tcita, que al ser analizada en la investigacin aplicada, lleve a la toma de decisiones, que impulsen el crecimiento continuo, en donde los procesos de trabajo se sistematicen y se expresen en algoritmos de pensamiento y de accin, que simplifiquen el trabajo, propicien el aprendizaje grupal y el ejercicio de un desempeo autnomo, consciente y responsable. En este punto de reflexin, cada uno es responsable de sus competencias profesionales. El aprendizaje es un proceso mental e individual que parte de lo conocido, de las necesidades y del inters por aprender. En este momento existe una demanda de autoevaluacin del desempeo, y a partir de l se define el nivel de competencias propio y el establecimiento de las reas de oportunidad. Cada nivel de competencias incluye: el saber-saber, el saber-hacer, el saber-actuar y el saber-convivir, en un desempeo integral, con valores personales y profesionales que se traduzcan en un actuar tico, que nos permita trascender.
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TEORAS DE ENFERMERA
Una teora es un conjunto de conceptos y proposiciones que proyectan una visin sistematizada de los fenmenos, mediante el diseo de interrelaciones especficas entre los conceptos, con el fin de describir, explicar, predecir y controlar (Marriner-Tomey). El desarrollo de la Teora General del Cuidado (conjunto de teora de enfermera) es considerado por muchas enfermeras (os) como una de las labores cruciales a las que se enfrenta la profesin hoy en da. Histricamente los conocimientos tericos utilizados por las enfermeras (os) se han derivado casi exclusivamente de otras ciencias (como la medicina, la psicologa, etc.). Debido a que es una profesin que est emergiendo como disciplina cientfica, la enfermera est profundamente enfocada ahora, en la identificacin de su base terica de conocimientos (ciencia de enfermera). Esta situacin significa que se est cambiando el paradigma de enfermera. La enfermera es una disciplina que se encuentra en construccin (Esteban 1992). La literatura y el intercambio profesional internacional, ponen de manifiesto que el uso de modelos de prctica basados en teora y mtodo, propios de la enfermera, es un hecho an incipiente en la actualidad. En este sentido, tambin es cierto que se han presentado adelantos significativos. Algunos de ellos son: a) El desarrollo acadmico (nivel de doctorado en enfermera).
CAPTULO II
MARCO DISCIPLINAR DE ENFERMERA
dizaje, y que estn basados en la educacin a distancia, la revisin bibliogrfica y algunos otros mtodos que lo separen mnimamente del rea de trabajo. Formar un cuerpo de personal previamente certificado, que a travs de la tutora contribuya al desarrollo del personal de nuevo ingreso, hasta que adquiera el nivel de competencia deseado. Administrar el capital humano del departamento de enfermera a travs de planes de desarrollo que enriquezcan profesionalmente a su personal, que fomenten la autogestin y la autoevaluacin de la enfermera (o), con metas a corto y mediano plazo, y se constituyan en la base para la promocin y reconocimiento laboral. Vincular a la institucin hospitalaria con la escuela de enfermera, ms all del recurso como campo clnico, en donde exista intercambio docente, experiencias y sistemas de trabajo, que den como resultado el egreso de profesionales con mayores competencias disciplinares. Administrar el capital humano y la prestacin del servicio a travs de valores organizacionales, que integren las funciones de los diferentes profesionistas alrededor de la filosofa, misin y visin de la empresa.
b) La identificacin del cuidado como objeto de estudio de la profesin, y c) El inicio del proceso de construccin de la Teora General del Cuidado. Particularmente en nuestro medio, la necesidad de un mayor activismo al respecto, es evidente. Este pequeo captulo nicamente pretende propiciar la reflexin de los profesionales de enfermera sobre este importante tema. Ann Marriner agrupa a los tericos de enfermera en tres categoras: Filosofas de enfermera o teoras de bajo nivel: aqu se considera a Nigthingale, Wiedenbach, Henderson, Abdellah, May, Watson y Benner. Teoras de nivel medio: las obras de Peplan, Orlandos Travelbee, Riel-Sisca, Erickson, Tomlin, Swain, Mercer, Barnard, Leininger, Parse, Fritz Patrick, Newman, Adam y Pender.
Modelos conceptuales o grandes teoras: incluye a Orem, Levine, Rogers, Jonson, Roy, Neuman y King.
POR QU USAR CONCEPTOS TERICOS EN LA PRCTICA DE ENFERMERA?

Durante las ltimas dcadas, la prctica de enfermera ha tenido cambios a gran escala, esto significa el inicio de una revolucin cientfica derivada del desarrollo acadmico. Una buena forma de apoyar este movimiento es utilizando sus aportaciones. Por otra parte no se debe olvidar, que como en cualquier otra profesin, los paradigmas de enfermera pueden nacer y morir, esto significa que las teoras no necesariamente son verdades absolutas o perpetuas. Es probable que lo que ahora nos convence, ms adelante se modifique por algo supuestamente mejor. Utilizar conceptos tericos en la prctica, es una forma de validarlos o desaprobarlos. Algunas razones para ejercer la enfermera con base en teoras cientficas son: Las teoras guan la prctica profesional, ya que ofrecen una perspectiva; son un punto de vista o una manera de pensar acerca de la enfermera, y por lo tanto, conforman una estructura de pensamiento. Denen el lmite de la prctica profesional. Permiten detectar el rol que identifica a la enfermera en la sociedad. Establecen, por lo tanto a esta profesin, como una entidad nica. Proporcionan el cuerpo de conocimientos propios de la profesin, con lo que se le da forma y contenido al proceso asistencial de enfermera. Crean un lenguaje comn y propio, facilitando la comunicacin entre colegas. Favorecen la autonoma profesional, tanto en la investigacin, como en el ejercicio de la enfermera. Propician el surgimiento de una nueva enfermera, con una base de identidad ms enfocada en la salud del paciente.
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FIGURA 2.3 El desempeo y aplicacin de las teoras de enfermera, son retos que la enfermera (o) debe implementar para su desarrollo profesional.
Las teoras son una abstraccin que se materializa mediante la prctica del proceso de enfermera, para proporcionar un cuidado ptimo al paciente.


RECEPCIN DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIN

El ingreso del paciente puede presentarse bajo diferentes condiciones, pero es comn que sea a causa de una urgencia mdica; en este caso, la hospitalizacin se experimenta como uno de los eventos ms difciles de sus vidas y las de sus familias. En la mayora de los casos genera incertidumbre, angustia y desajuste en la dinmica familiar. Independientemente, representa una erogacin econmica inesperada, ya que an cuando se realice en instituciones pblicas, genera gastos familiares adicionales. El personal de enfermera debe ser sensible y atender el aspecto emocional del paciente y de su familia, no slo al momento de su ingreso, sino durante todo el perodo de hospitalizacin, para ayudarlos a que el proceso de adaptacin al ambiente hospitalario sea ms sencillo. Cada institucin tiene sus propias normas para el ingreso de sus usuarios. Los puntos que a continuacin se describen, son los que se consideran bsicos y generales en lo que respecta a la participacin del personal de enfermera. de identificacin del paciente y que la enfermera(o) que lo recibi, se presente proporcionndole su nombre y el horario en que lo atender; asimismo, deber informarle al paciente y a sus familiares, acerca de las normas y servicios que le ofrece el hospital y de las rutinas del servicio, como: horarios de comida y de visita, as como el sistema para llamar al personal de enfermera. Se le proporciona el camisn del hospital y si es necesario, se ayuda al paciente a colocrselo. Es importante entregar al familiar las pertenencias del paciente que de acuerdo a las normas del hospital no pueda conservar consigo, y en caso de que haya valores de por medio, (como joyas, dinero u otros), es conveniente obtener firma de recibido, para evitar posibles conflictos. Colocar el brazalete de identificacin del paciente. Este punto cobra la mayor importancia cuando se trata de pacientes peditricos, ancianos o con confusin mental. Se integra el expediente clnico (Ver tema sobre Integracin del expediente clnico). Se registra el ingreso del paciente, segn lo establecido. Se toman los signos vitales y la somatometra. Se participa con el mdico en la exploracin fsica del paciente. Se transcriben las prescripciones mdicas al krdex de cuidado de enfermera (opcional, segn normas del hospital). En caso de contar con un modelo de atencin de enfermera, al ingreso del paciente se debe hacer la evaluacin clnica inicial, enfocada a identificar los diagnsticos de enfermera y establecer as el plan de cuidados. Se debe informar y orientar al paciente y al familiar, con relacin a los horarios en que se le administrarn los medicamentos, los estudios, procedimientos, la dieta y en general, sobre los cuidados de enfermera que recibir. En este punto es importante no tocar los aspectos que legalmente le compete informar al mdico, como son: el diagnstico y el plan de tratamiento mdico o quirrgico detallado, el pronstico y los riesgos del tratamiento.
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CONCEPTO
El procedimiento de ingreso del paciente es el conjunto de actividades en el que confluyen diferentes departamentos del hospital, y que tiene como fin el registrar los datos de identificacin de la persona, asignarle la unidad de atencin (cama hospitalaria) que le corresponda, instalarlo y dar inicio a los servicios de atencin para promover, proteger o restaurar su salud.
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EQUIPO
Para cumplir satisfactoriamente con este cometido, se requiere del siguiente equipo: Unidad del paciente amueblada y equipada segn lo establecido en el hospital. La limpieza y funcionalidad deben ser ptimas. Carpeta y papelera para integrar el expediente clnico. Equipo para somatometra. Equipo para exploracin fsica. Ropa hospitalaria. 13.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente debe presentarse en el Departamento de Admisin con una orden de internamiento emitida por el mdico. En algunas instituciones el paciente tambin lleva consigo las prescripciones mdicas bsicas para iniciar su tratamiento en cuanto se interne. 2. El personal de Admisin realiza el trmite administrativo de ingreso (el establecido por la institucin) y lo traslada enseguida al servicio que le corresponda. 3. Cuando el ingreso es de urgencia, generalmente es el familiar quien asiste al Departamento de Admisin. En estos casos es importante que la enfermera (o) de urgencias notifique a Admisin y a Hospitalizacin sobre el ingreso y las condiciones del paciente. 4. La enfermera(o) de hospitalizacin recibe al paciente y lo instala en su unidad. Es de suma importancia que en ese momento y en forma muy amable, se verifiquen los datos
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FIGURA 3.1 El ingreso del paciente al hospital representa una prctica detallada e importante para su atencin mdica.
CAPTULO III
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL INGRESO DEL PACIENTE
INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

INTRODUCCIN
El expediente clnico es el documento mdico-legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnsticos, establecer el tratamiento mdico y planificar los cuidados de enfermera. El buen manejo de la informacin incluida en el expediente, le aporta proteccin legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atencin y a la institucin. Es til tambin para apoyar los programas de enseanza, as como para realizar posteriores estudios clnicos y estadsticos. Conforme a lo estipulado en la legislacin mexicana (NOM 168-SSA1-1998 del expediente clnico), el expediente clnico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y nicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a las de procuracin de justicia y a autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contando a partir de la fecha de la ltima cita mdica. Atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prestacin de servicios de salud, el hospital es responsable de: Resguardar la informacin. De la prdida parcial o total, as como de su deterioro. De asegurar la veracidad y confidencialidad de los datos ah contenidos.
EQUIPO
Carpeta metlica. Formatos utilizados por la institucin. Tabla con clip (opcional).
INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Historia clnica. Notas de evolucin. Notas de interconsultas. Notas de referencia o traslado.
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INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE EN URGENCIAS

Hoja mdica con fecha y hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de la historia clnica, diagnstico, tratamiento, pronstico y nota de evolucin. Hoja de enfermera que incluya: fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia intravenosa administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolucin. Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete. Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramdicos (en los casos en que el paciente llega en ambulancia).
CONCEPTO
El expediente clnico es el conjunto de documentos escritos, grficos, imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, conforme a las disposiciones sanitarias.
INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE EN HOSPITALIZACIN

Hoja frontal de la institucin. Historia clnica completa. Prescripciones mdicas, rotuladas con fecha y hora en que se realizan. Formatos de registros clnicos de enfermera (que incluyan los datos de la hoja de enfermera de Urgencias). Notas mdicas de evolucin, (por lo menos una al da). Notas de interconsultas. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. En casos de intervenciones quirrgicas: estudios y valoraciones preoperatorias (cirujano, anestesilogo, cardilogo, etc.), nota mdica del transoperatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermera del transoperatorio, hoja de registros de enfermera en el rea de recuperacin, notas mdicas de recuperacin, alta de recuperacin (transferencia a piso) firmada por el mdico anestesilogo o cirujano y el envo de piezas quirrgicas al departamento de patologa para su estudio. Nota de egreso firmada por el mdico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnsticos finales, el estado clnico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria a su egreso; el expediente debe ser entregado al departamento de archivo clnico.
FIGURA 3.2 El expediente clnico es un documento muy importante que aporta proteccin legal tanto al paciente, como a los profesionales de la salud y a la institucin.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Las notas mdicas y de enfermera debern contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien las elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en el lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los eventos mnimos que requieren de una carta de consentimiento informado sern: Ingreso hospitalario. Procedimientos de ciruga mayor. Procedimientos que requieren anestesia general. Procedimientos invasivos diversos Salpingoclasia y vasectoma. Trasplantes. Investigacin clnica en seres humanos. Necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. Amputacin de miembros por cualquier causa. Hoja de egreso voluntario.
EL EXPEDIENTE CLNICO ELECTRNICO

Los objetivos de los sistemas de salud en el mundo siguen siendo mejorar la calidad de la atencin y seguridad del paciente en la provisin del cuidado a la salud, asegurar la equidad en entrega y disponibilidad de los servicios de salud y por supuesto mejorar la vigilancia de las enfermedades infecciosas emergentes. La mejora en la atencin de los pacientes es la razn principal para regular los registros electrnicos de salud. En estudios recientes se ha demostrado que en varios escenarios reales de atencin, la informacin clnica esencial no se encuentra disponible para el personal mdico, y en ocasiones esto es fuente principal de errores mdicos que podran ser prevenidos con informacin clnica accesible y precisa obtenida de los expedientes. El contar con informacin de salud para la toma de decisiones (desde los intereses propios del paciente hasta la elaboracin de polticas pblicas de salud), es otra de las razones por las cuales es indispensable regular el uso de registros electrnicos; ello, a travs del establecimiento de estndares y catlogos nacionales que permitan la interoperabilidad de las aplicaciones existentes en las diversas instituciones pblicas, privadas y sociales, que prestan servicios de salud a la poblacin. Por ello, la mejor estrategia es establecer reglas y estndares que apliquen para todas las soluciones tecnolgicas, y que permitan la comunicacin o interoperabilidad entre los diferentes sistemas; de esa forma, independientemente del sistema que emplee cada prestador de servicios de salud, todos tendrn el mismo lenguaje, garantizando en todo momento, la confidencialidad y seguridad de la informacin contenida en los registros electrnicos en salud, en trminos de la normatividad correspondiente; para ello se dispone de la Norma Oficial Mexicana NOM024-SSA3-2010, que establece los objetivos y funcionalidades que debern observar los productos de sistemas de expediente clnico electrnico. El disponer de forma inmediata de la informacin mdica desde cualquier lugar del pas (lo que permite dar seguimiento a pacientes que requieren de alta especialidad) garantizando la veracidad e integridad de la informacin, as como su seguridad y confidencialidad, el integrar informacin dispersa, as como apoyar el proceso de investigacin mdica, traer grandes beneficios al sector salud, as como a toda la poblacin que acceda a los servicios mdicos que proporciona el Estado. La estructura de esta ltima norma est basada en el conjunto mnimo de datos que establece la NOM 168-SSA1-1993 para el expediente clnico, la cual delimita los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico, tomndolos como base para la elaboracin del expediente clnico electrnico.
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CAPTULO III
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL INGRESO DEL PACIENTE


PROCEDIMIENTOS DE USO GENERAL

SIGNOS VITALES
ejemplo: fuerza de contraccin ventricular, elasticidad de la pared arterial, resistencia vascular perifrica, volumen y viscosidad sangunea, etc. La contraccin ventricular del corazn genera presin suficiente para distribuir la sangre a todos los tejidos del cuerpo. Existen siete factores principales que afectan la presin arterial: Gasto cardaco Resistencia vascular perifrica Elasticidad y distensibilidad de las arterias Volumen sanguneo Viscosidad de la sangre Hormonas Enzimas y quimiorreceptores
Introduccin
Los signos vitales son parmetros clnicos que reflejan el estado fisiolgico del organismo humano, y esencialmente proporcionan los datos que darn las pautas para evaluar el estado de salud del paciente en ese momento; permiten tambin valorar y describir cambios en la evolucin del padecimiento. Los signos vitales incluyen: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca y presin arterial.
Principios
1. La temperatura normal es el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido. 2. La temperatura puede variar de acuerdo con la edad (es ms baja en pacientes de edad avanzada), con la hora del da (es menor en la maana y ms alta a medioda y al anochecer), y depende de la cantidad de ejercicio realizado y de la temperatura ambiental. 3. El organismo toma oxgeno durante la inhalacin y elimina bixido de carbono durante la exhalacin. 4. El pulso vara segn la edad del individuo, el sexo, la talla, el estado emocional y la actividad.
Hipertensin: presin arterial mayor a los lmites normales.
En el paciente adulto se considera hipertensin cuando la presin sistlica es igual o mayor de 140 mmHg y la presin diastlica es igual o mayor de 90 mmHg. Hipotensin: disminucin de la presin arterial sangunea. En el paciente adulto de peso promedio se considera una presin sistlica menor de 90 mmHg, y una presin diastlica menor de 60 mmHg, sin embargo, sta debe relacionarse con signos y sntomas o con alguna enfermedad especfica.
III. Pulso
Conceptos
I. Temperatura
Se refiere al grado de calor o de fro, expresados en trmino de una escala especfica. La temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y su prdida. Cuando la produccin de calor es equivalente a la prdida de temperatura corporal, sta ltima se mantiene constante en condiciones normales. El control de la temperatura del cuerpo est regulado por el hipotlamo, que mantiene constante la temperatura central. La temperatura normal media de un paciente adulto est entre 36.7 y 37 C.
Hipertermia: incremento importante de la temperatura cor-
El pulso es la expansin transitoria de una arteria y constituye un ndice de frecuencia y ritmo cardacos. La frecuencia cardaca es el nmero de latidos del corazn por minuto. Por cada latido, se contrae el ventrculo izquierdo y se expulsa sangre al interior de la aorta. Esta expulsin enrgica de la sangre origina una onda que se transmite a la periferia del cuerpo a travs de las arterias. Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el hombre adulto es de 70 por minuto, y en la mujer adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80).
Bradicardia: disminucin de los latidos cardacos, con una fre-
cuencia menor de 60 por minuto.

Taquicardia: frecuencia cardaca superior a los 100 latidos por
poral (ms de 39 C). Hipotermia: temperatura corporal menor de la normal (menos de 36 C).
minuto.
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IV. Respiracin II. Presin arterial

La presin arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales. El valor de la presin arterial puede modificarse tomando en cuenta diversas variables, por La respiracin es el proceso de transporte de oxgeno a los tejidos corporales y la expulsin de bixido de carbono. Consiste en dos fases: inhalacin y exhalacin. La respiracin involucra la difusin del oxgeno desde los alvolos pulmonares a la san-
CUADRO 4.1 Valores normales de presin arterial y pulso.

Valores normales de la presin arterial Al mes A los 6 aos 16 a 18 aos En el adulto 85/54 105/65 120/80 120/80 mmHg mmHg mmHg mmHg Valores normales del pulso Recin nacido Al ao A los doce aos A los catorce aos En el adulto Anciano 140 130 115 85 80 70 a a a a a a 160 115 100 80 70 60 por por por por por por minuto minuto minuto minuto minuto minuto
CAPTULO IV
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA MS FRECUENTES EN EL PROCESO ASISTENCIAL
Objetivos
1. Conocer y valorar el estado general del paciente. 2. Llevar un registro grfico de los cambios en la temperatura y utilizarlo como parmetro para determinar la evolucin de la enfermedad.
Material y equipo
Los termmetros de uso comn son los que tienen escala de mercurio; pueden ser de bulbo corto, ancho y romo (para medicin de temperatura rectal) y de bulbo largo (para toma de temperatura axilar, bucal o inguinal). La escala de medicin est graduada en grados centgrados o Fahrenheit. El termmetro est dividido en grados y dcimas de grados, y sus lmites son de 34 a 42.2 C y de 94 a 108 F.
FIGURA 4.1 El pulso constituye un ndice de frecuencia y ritmo cardacos.
gre y del bixido de carbono presente en la sangre a los alvolos; tambin comprende el transporte de oxgeno hacia los tejidos y rganos corporales.
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Para toma de temperatura oral, axilar e inguinal se requiere:

Termmetros mercuriales (bulbo). Portatermmetro conteniendo solucin desinfectante y esterilizante. Recipiente con torundas secas Recipiente con solucin jabonosa. Bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Libreta y pluma para anotaciones. Hoja de registro y grfica para signos vitales.
El centro respiratorio se encuentra en el bulbo raqudeo enceflico; este centro, junto con las concentraciones de bixido de carbono y de oxgeno en la sangre, controlan la frecuencia y profundidad de la respiracin. La frecuencia respiratoria normal de un paciente adulto sano es de 15 a 20 respiraciones por minuto (con un margen de 24 a 28 respiraciones por minuto). Fases de la respiracin
Ventilacin pulmonar: es la entrada y salida de aire de los
pulmones.
Difusin: es el intercambio de CO2 y O2 que se realiza a travs
Para toma de temperatura rectal se necesita:

Termmetro rectal exclusivo (personal) para cada paciente. Portatermmetro exclusivo (personal) con solucin desinfectante y esterilizante. Jalea lubricante y dems material utilizado en la toma de temperatura axilar y bucal.
de la membrana alvolo-capilar.
Perfusin: es el transporte del oxgeno a todos los tejidos del
organismo a travs de la circulacin sangunea. Complicaciones

Apnea: ausencia de respiracin. Bradipnea: respiraciones irregulares lentas con una frecuencia
menor de 10 por minuto.

Taquipnea: frecuencia respiratoria aumentada, mayor de 20
Procedimiento
Toma de temperatura oral
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar los datos de identificacin del mismo y llamarle por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Sacar el termmetro del portatermmetro y limpiarlo con una torunda con solucin desinfectante, secarlo con otra nueva y desechar ambas torundas. 6. Rectificar que la columna del mercurio registre menos de 35 C, si no es as, se debe tomar el termmetro con el dedo ndice y pulgar y agitarlo enrgicamente mediante movimientos hacia abajo, hasta bajar el nivel del mercurio a 35 C. 7. Solicitar al paciente que abra la boca. 8. Colocar el termmetro en la boca, en la regin sublingual (debajo de la lengua), descansndolo en la comisura e indicar al paciente que mantenga sus labios cerrados. 9. Dejar el termmetro de 1 a 3 minutos. 10. Retirar el termmetro y secarlo con una torunda seca en direccin del bulbo.
por minuto.
Respiracin de Biot: respiracin con interrupciones abruptas
que ocurren con una frecuencia respiratoria ms rpida y profunda. Respiracin de Cheyne-Stokes: respiracin irregular que se presenta con periodos de apnea, seguidos de respiraciones rpidas y profundas, continuando con respiraciones lentas y superficiales. Los periodos de apnea suelen durar hasta 10 segundos, iniciando nuevamente el ciclo. Respiracin de Kussmaul: respiracin difcil que se presenta en forma paroxstica, llamada hambre de aire, comnmente se presenta en pacientes que se encuentran en coma diabtico.
Toma de temperatura
Concepto
Son las acciones realizadas para medir la temperatura del organismo humano; adopta diferentes nombres segn la cavidad o zona donde se toma.
FIGURA 4.2 Colocar el termmetro dentro de la boca del paciente en la regin sublingual.
FIGURA 4.3 Debido a que se requiere poner debajo de la lengua, est contraindicado la toma de temperatura bucal en personas con hipo.
11. Verificar los grados de temperatura corporal registrados por el paciente y anotar la cifra en la libreta correspondiente, indicando la fecha y hora del procedimiento. 12. Bajar la escala del mercurio hasta 35 C como en el punto no. 6. 13. Lavar el termmetro con solucin desinfectante y colocarlo nuevamente en el portatermmetro. 14. Para la esterilizacin de los termmetros utilizados, se recomienda colocarlos en solucin desinfectante al 10% durante 30 minutos o al 15% durante 15 minutos. 15. Colocarlos nuevamente en los portatermmetros para su uso posterior.
pidindole que lo mantenga cruzado para sostenerlo en su lugar). Inguinal: colocar el termmetro en el centro del pliegue de la ingle. Pedir al paciente que sostenga el termmetro contrayendo la pierna. 4. Dejar colocado el termmetro por espacio de tres a cinco minutos. 5. Retirar el termmetro. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la toma de temperatura bucal.
Toma de temperatura rectal

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados en la toma de temperatura bucal. 2. Lubricar el bulbo del termmetro. 3. Colocar al paciente en posicin de Sims, decbito lateral. 4. Colocarse guante en la mano dominante, y separar los glteos con la mano enguantada para visualizar el orificio anal. Introducir el termmetro de 1 a 3 cm, segn la edad del paciente (la introduccin de ms de 1 cm en recin nacidos y lactantes menores puede producir perforacin rectal). 5. Dejar el termmetro de 1 a 3 minutos. 6. Retirar el termmetro y limpiar el excedente de lubricante o materia fecal de la regin anal, utilizando la mano enguantada. Desechar el pauelo utilizado en el sanitario. Tirar el guante de acuerdo a lo estipulado en la NOM-087ECOL-SSA1-2002, de los residuos peligrosos biolgico infecciosos.
Toma de temperatura axilar e inguinal

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados en la toma de temperatura bucal. 2. Colocar al paciente en una posicin adecuada y cmoda, tomando en cuenta el diagnstico e indicaciones posturales. Preparar la zona donde se va a tomar la temperatura. Axilar: se podr introducir el termmetro a travs de la manga del camisn del paciente. Inguinal: exponer la regin inguinal, respetando la individualidad de la persona. Secar la regin axilar o inguinal con una torunda seca. 3. Colocar el termmetro en la regin elegida. Axilar: poner el termmetro en el centro de la axila (elevar el brazo del paciente, colocar el termmetro y luego bajarlo,
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Grados Celsius a Farenheit F = 1.8 C + 32 Ejemplo, 37 C: F = 1.8 37 C + 32 F = 98.6
Grados Farenheit a Celsius C = Ejemplo, 100 F: C = F 32 1.8
100 F 32 1.8
C = 37.7
FIGURA 4.4 Conversin de temperatura de grados Celsius a Fahrenheit y viceversa.
CAPTULO IV
7. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la toma de temperatura bucal.
Consideraciones especiales
1. Tomar en cuenta que es difcil para un paciente respirar naturalmente, si sabe que le estn contando las respiraciones. 2. Si es necesario en pacientes con respiracin irregular, contar un minuto completo. En caso de duda repetir el procedimiento. 3. Estar alerta cuando se registre una cifra menor de 14 respiraciones o una superior a 28 en pacientes adultos. Asimismo, si presenta caractersticas anormales.
Contraindicaciones
Temperatura bucal: evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos, hipo, delirio, bajo los efectos de la anestesia, disnea, lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan ingerido bebidas calientes o fras durante los diez minutos anteriores y en personas propensas a convulsiones. Temperatura axilar e inguinal: evitar tomarla cuando existan lesiones en la regin. Temperatura rectal: evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto con cuadros diarreicos. Se toma por esta va en pacientes inconscientes, recin nacidos y lactantes.
Toma de la frecuencia del pulso o cardaca
Concepto
Son las acciones que llevan a efecto para percibir la frecuencia de los latidos del corazn, as como el ritmo, la amplitud y la tensin.
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No dejar solo al paciente mientras tenga colocado el termmetro. Cambiar la solucin desinfectante de los portatermmetros.
Objetivo
Conocer las caractersticas y variaciones del pulso del paciente, para valorar su estado y curso de la enfermedad.
Toma de frecuencia respiratoria
Concepto
Son las acciones que se efectan para conocer la frecuencia, ritmo y amplitud de las respiraciones de un paciente.
Material y equipo
Reloj con segundero. Libreta y pluma para anotaciones. Hoja de reporte y grfica para signos vitales.
Objetivo
Conocer las variaciones en la respiracin del paciente, para valorar su estado y curso de la enfermedad.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar los datos de identificacin. Llamar a la persona por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento. 5. Seleccionar la arteria en que se tomar la frecuencia del pulso: radial, temporal, facial, cartida, humeral, femoral o pedia.
Material y equipo
Reloj con segundero. Pluma y libreta de anotaciones. Hoja de reporte y grfica para signos vitales.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar datos de identificacin. Llamar a la persona por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Observar la elevacin y descenso del abdomen durante 30 segundos, multiplicar por dos y observar: Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las respiraciones. Sonido en caso de presencia. Coloracin del paciente. Un minuto completo es ms apropiado para patrones respiratorios anormales. 6. Registrar la frecuencia respiratoria obtenida en la hoja correspondiente del expediente clnico y graficarla, observar si el ritmo y profundidad estn alterados. Anotar la fecha y hora de la toma del procedimiento. 7. Comparar la frecuencia respiratoria con registros anteriores.
Por palpacin
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento. 2. Colocar la yema del dedo ndice, medio o anular sobre la arteria. Suele utilizarse la arteria radial debido a que est cerca de la superficie de la piel y es fcilmente accesible. 3. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el vaso y luego liberar lentamente la presin. Presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones, teniendo en cuenta fuerza y ritmo.
Por auscultacin
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento. 2. Colocar la cpsula del estetoscopio entre el 3er y 4 espacio intercostal izquierdo del paciente. 3. Contar las pulsaciones o latidos cardacos durante 30 segundos y multiplicar por dos. Un minuto completo es ms apropiado para patrones de frecuencia anormales.
4. Registrar la frecuencia de pulso obtenida en la hoja correspondiente del expediente clnico y graficarla, observar si el ritmo y fuerza estn alterados. Anotar la fecha y hora del procedimiento. 5. Comparar la frecuencia de pulso y/o cardaca con registros anteriores.
1. Evitar tomar el pulso cuando el paciente est en actividad. 2. Estar alerta cuando el paciente registre una frecuencia de pulso menor a 50 o superior a las 100 pulsaciones por minuto. Considerar si las pulsaciones son demasiado dbiles, fuertes o irregulares. 3. En caso de que sea difcil tomar las pulsaciones al paciente, hacer la toma durante un minuto. Si an no es posible percibir las pulsaciones, hacer la toma de frecuencia cardaca apical (esto es con el estetoscopio en el rea cardaca). 4. En caso de duda repetir el procedimiento.
FIGURA 4.5 Colocar la cpsula del estetoscopio entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo del paciente.
Toma de la presin arterial
Concepto
Son las acciones que se realizan para conocer la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias, dependiendo de la fuerza de contraccin cardaca.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. 2. Verificar los datos de identificacin. Llamar a la persona por su nombre. 3. Lavarse las manos. 4. Explicar el procedimiento al paciente. 5. Colocar al paciente en posicin sedente o decbito dorsal y descubrirle el brazo y el antebrazo. 6. Colocar el brazalete alrededor del brazo, 2.5 cm arriba del espacio antecubital (por encima del codo), verificando que se encuentre completamente desinflado. El indicador de la presin debe marcar cero. 7. Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos ndice y medio (situados en la parte interna del espacio antecubital). 8. Colocarse las olivas del estetoscopio en los odos y colocar la cpsula sobre la arteria braquial del brazo elegido para la toma. 9. Cerrar la vlvula de la perilla insufladora del esfigmomanmetro, utilizando el tornillo. 10. Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presin (columna de mercurio o manmetro) marque 200 mmHg. 11. Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la vlvula de la perilla del esfigmomanmetro y dejar salir el aire a una velocidad aproximada 2 a 3 mmHg.
Objetivos
1. Obtener las variantes, registrarlas y as evaluar el curso de la enfermedad del paciente. 2. Apreciar variaciones en las cifras de presin: Sistlica: cuando el corazn impulsa la sangre dentro de la arteria. Diastlica: momento en que el corazn descansa. Periodo de relajacin. Diferencial: es la diferencia que existe entre la presin sistlica y diastlica.
Material y equipo
Esfigmomanmetro. Estetoscopio biauricular. Brazalete apropiado a la complexin del paciente: adulto promedio 12 a 14 cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm. Libreta y pluma para anotaciones. Hoja de reporte y grfica para signos vitales.
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CUADRO 4.2 Diferentes medidas de brazaletes.

Circunferencia del brazo 5 7 .5 13 17 24 32 42 a a a a a a a 7 .5 cm 13 cm 20 cm 26 cm 32 cm 42 cm 50 cm Tipo de manguito Neonato Lactante Nio Adulto delgado Adulto normal Adulto obeso Muslo Ancho de la vejiga 3 5 8 11 13 17 20 Longitud de la vejiga 5 8 17 24 32 42
CAPTULO IV
12. Escuchar el primer latido que corresponde a la presin sistlica o mxima (fase I de Korotkoff ). 13. Continuar disminuyendo la presin del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso; el ltimo latido o un cambio brusco de la intensidad en el mismo, corresponde a la presin diastlica o mnima (fase V de Korotkoff ). 14. Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de presin. 15. Limpiar las olivas y cpsula del estetoscopio con una torunda humedecida en solucin desinfectante. Guardar el equipo en su estuche correspondiente.
16. Registrar la frecuencia de presin arterial obtenida en la hoja del expediente clnico correspondiente y graficarla, anotando la presin sistlica, diastlica y diferencial. Incluir la fecha y hora del procedimiento. 17. Comparar la presin arterial con registros anteriores.
1. 2. 3. 4. Colocar el brazo del paciente en un plano resistente. Evitar que el estetoscopio se ubique sobre el brazalete. Verificar el funcionamiento adecuado del equipo. En caso de duda repetir el procedimiento.
Productos seleccionados para el procedimiento SIGN SI GNOS OS V VIT ITAL ALES ES

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Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Introduccin
La administracin de medicamentos es una actividad de enfermera que se realiza bajo prescripcin mdica, en la cual la enfermera(o) debe contar con los conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un determinado frmaco al paciente. Debe ser capaz de evaluar los factores fisiolgicos, mecanismos de accin y las variables individuales que afectan la accin de los frmacos; conocer los diversos tipos de prescripciones y las vas de administracin, as como los aspectos legales que involucran una mala prctica en la administracin farmacolgica.
sos. La toxicidad existe en todos los frmacos en mayor o menor grado, por lo que se ha establecido con exactitud el nivel txico que pueden llegar a ocasionar y la dosis en que estos efectos aparecen. A partir de lo anterior, surgen algunos conceptos, como los que se mencionan a continuacin y en el Cuadro 4.3.
Conceptos farmacolgicos
ndice teraputico. Se representa como la relacin entre la do-
Concepto
Son las acciones que se efectan para la administracin de un medicamento, por algunas de sus vas de aplicacin, con un fin determinado.
Objetivo
Lograr una accin especfica mediante la administracin de un medicamento, ya sea con fines preventivos, diagnsticos o teraputicos.
sis a la que se alcanza el efecto teraputico, y la dosis en la que aparece toxicidad; tambin se le conoce como margen de seguridad. Efecto teraputico. Tambin se denomina efecto deseado y es la respuesta primaria que se pretende al administrar un medicamento y la razn por la cual se prescribe. Idiosincrasia. Es una reaccin anormal a una sustancia, determinada genticamente. La respuesta observada es cuantitativamente similar en todos los individuos, pero puede tener una extrema sensibilidad frente a dosis bajas, o extrema insensibilidad ante dosis altas.
Toxicidad de los frmacos

La toxicidad de un frmaco consiste en los efectos adversos que se presentan en un organismo vivo. Puede deberse a una sobredosificacin, a una alteracin del metabolismo o a una deficiente excrecin del medicamento (efecto acumulativo). Las dosis de los medicamentos estn calculadas para alcanzar niveles plasmticos suficientes (niveles teraputicos). La toxicidad puede evitarse teniendo especial cuidado en la dosificacin del medicamento y en detectar oportunamente los efectos adver-
FIGURA 4.6 Por lo general las pastillas tienen el gramaje exacto, el cual sumado nos da la dosis correcta.
CUADRO 4.3 Trminos farmacolgicos ms comunes.

Medicamento Compuesto qumico que al introducirse en el organismo vivo, modica las funciones siolgicas del mismo, el cual puede ser administrado con nes de diagnstico, curacin, tratamiento, atenuacin (alivio) o prevencin de la enfermedad. El metabolismo de los frmacos en el organismo se realiza en cuatro etapas: 1a 2a 3a 4a Etapa: Etapa: Etapa: Etapa: Absorcin Distribucin o transporte Biotrasformacin y Eliminacin o excrecin Excrecin Etapa nal en que se lleva a efecto la salida del frmaco y sus metabolitos. El frmaco se transforma en un elemento inactivo o se excreta por va renal, y en una mnima proporcin por los pulmones, heces, saliva, lgrimas y leche materna. Terminologa utilizada comnmente cuando existen interacciones farmacolgicas Son los efectos que se producen en el organismo cuando se administran medicamentos simultneamente, entre stos podemos citar: Sumacin: es la adicin simple de las acciones individuales de dos frmacos que se administran con el mismo n teraputico. Sinergismo: se lleva a efecto cuando dos frmacos se administran conjuntamente con el mismo n terapetico y producen un efecto superior al esperado por la adicin simple de sus efectos individuales. Antagonismo: es la interaccin de dos medicamentos en la que la accin de un efecto nal es inferior a la suma simple de los efectos individuales y que se administran con el mismo n terapetico. Interaccin contraria al sinergismo. Potencializacin: se entiende por el aumento de los efectos (positivos o negativos) de un frmaco, producido por otro o por otros frmacos con un n terapetico distinto, por ejemplo, administracin de un antiinamatorio y un anticoagulante (prevenir trombosis sobre una vlvula protsica). Inhibicin: es la disminucin o anulacin de los efectos de un frmaco debido a la administracin simultnea de otro medicamento, que se administra con un n terapetico distinto al primero. Interaccin contraria a la potencializacin.
Absorcin Es el proceso por el cual un frmaco pasa al torrente sanguneo, es decir, el camino que recorre desde que se administra hasta que llega a los lquidos circulantes (la sangre) donde es absorbido. Distribucin o transporte Es la etapa durante la cual el frmaco es transportado desde su zona de absorcin hasta su zona de accin. El frmaco se transporta desde la sangre a los tejidos a travs del lquido extracelular, y nalmente a las clulas, donde produce su efecto. Biotransformacin Es el proceso metablico de transformacin por el cual un frmaco se convierte, por medio de enzimas, agentes menos activos y perjudiciales llamados metabolitos (los metabolitos activos tienen accin farmacolgica por s mismos, y los metabolitos inactivos no la tienen), los cuales pueden excretarse fcilmente. La mayor parte de los medicamentos son convertidos en el hgado, otros en rin, plasma y mucosa intestinal.
Reaccin alrgica qumica. Es una reaccin adversa que se
debe a la sensibilizacin previa a una sustancia en particular o a una estructura similar. Efecto secundario o lateral. Es un efecto adverso del medicamento, el cual puede o no prevenirse.
Reglas de seguridad para la administracin de medicamentos

Las reglas de seguridad, conocidas tambin como Los Cinco Puntos Correctos, se deben observar en la administracin de cada medicamento y son los siguientes:
Rectificar la fecha de caducidad. Tener conocimiento de la accin del medicamento y de los efectos adversos, as como del mtodo de administracin y la dosificacin, considerando el ndice teraputico y toxicidad. Rectificar nombre genrico (composicin qumica) y comercial del medicamento.
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2. Dosis correcta
La enfermera(o) que va a administrar el medicamento debe verificar, simultneamente con otra que la acompae, el clculo de la dosis exacta. Esto es especialmente importante en medicamentos como: digitlicos, heparina, insulina, etc.
1. Medicacin correcta
Rectificacin del medicamento al revisar los siguientes elementos: la tarjeta del frmaco, la hoja de indicacin mdica, el krdex de frmacos (registro de medicamentos del paciente) y la etiqueta del empaque del frmaco (que corresponda a la presentacin indicada).
3. Va correcta
Verificar el mtodo de administracin (algunos medicamentos debern aplicarse por va IV o IM exclusivamente).
CAPTULO IV
4. Hora correcta
Tomar en cuenta la hora de la dosis inicial, nica, de sostn, mxima o mnima.
5. Paciente correcto
Verificar el nombre en el brazalete, el nmero de registro, nmero de cama, prescripcin en el expediente clnico y corroborar con el diagnstico y evolucin del paciente. Llamar por su nombre a la persona (si est consciente). ADVERTENCIA Adems de checar Los Cinco Puntos Correctos, al preparar la administracin de cada medicamento se debe verificar lo siguiente: el estante de donde se tom el medicamento, la dosis correcta, y tener la precaucin de regresarlo al mismo lugar de donde se lo tom.
FIGURA 4.7 Los medicamentos se deben administrar en horas exactas, siguiendo medidas higinicas adecuadas.
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Requisitos para la prescripcin de un medicamento

Legalmente para que un medicamento pueda administrarse, debe encontrarse una prescripcin escrita en el expediente clnico, con ello se disminuyen las interpretaciones errneas o posibles equivocaciones. En caso de urgencia para la administracin de un medicamento, se debe registrar como orden verbal en el expediente clnico, para que posteriormente el mdico la indique y firme la prescripcin. Una prescripcin mdica debe contener: Nombre del paciente. Fecha de la prescripcin del medicamento. Nombre del medicamento (revisar nombre genrico y comercial). Dosis (verificar dosis en 24 horas, es decir, si corresponden las dosis fraccionadas). Va de administracin. Hora y frecuencia con que debe administrarse (verificar abreviatura). Firma del mdico que prescribe el medicamento. ADVERTENCIA Valorar el estado de salud del paciente antes de administrar cualquier medicamento, especialmente en personas disneicas, ya que puede afectar su ritmo respiratorio. Preguntar al paciente si es alrgico a ciertos medicamentos e indicarlo en el expediente clnico y en una tarjeta visible (de acuerdo a los lineamientos del hospital) donde se advierta: soy alrgico a. Cuando dude de cualquier prescripcin de un medicamento que considere incorrecto o que no tenga la seguridad sobre la dosificacin, rectifique y tome la precaucin de que otra enfermera con ms experiencia revise la dosis, especialmente en medicamentos anticoagulantes, digitlicos o insulina. ALERTA Las leyes federales regulan el uso de narcticos y barbitricos, por lo tanto estos medicamentos deben mantenerse
bajo llave y manejarse bajo el control interno de cada institucin, para justificar su distribucin y uso (establecer sistemas de registro y control de los mismos). En caso de cometer algn error en la administracin de un medicamento, se debe dar aviso al mdico tratante; ocultar la verdad puede ser de consecuencias fatales para el paciente.
Administracin de medicamentos por va oral

Concepto
Es el procedimiento por medio del cual un medicamento es administrado por la boca y se absorbe en la mucosa gastrointestinal; entre stos podemos citar: tabletas, cpsulas, elxires, aceites, lquidos, suspensiones, polvos y granulados.
Ventajas
No producen molestias al paciente y son de fcil administracin.
Desventajas
No se administra en pacientes inconscientes, con nuseas y vmitos, o con movilidad intestinal disminuida; algunos medicamentos irritan la mucosa gstrica o pueden estropear los dientes.
Objetivos
1. Lograr la absorcin de las sustancias en el tracto digestivo. 2. Favorecer el trnsito del medicamento.
Principios
Las papilas gustativas y las terminaciones nerviosas del sentido del gusto son ms numerosas en la punta y borde de la lengua. Los medicamentos se absorben en el estmago e intestino delgado, y cuando ms diluidos estn, ms rpida ser la absorcin.
Precauciones especiales
1. La administracin de un medicamento por va oral siempre requiere de una prescripcin mdica por escrito.
CUADRO 4.4 Abreviaturas usadas en las prescripciones mdicas.

Abreviatura a.c. ad. lib. b.i.d. cp. o cps. h IM IV M,m. n.p.o. (n.v.o.) OD OI OODI v.o. p.c. p.r.n. p.p.s. q.d. q.h. q.2 h. q.4 h. q.h.s. q.i.d. q.8 h. q.o.d. s.c. (subc.) s.s. stat sup. t.i.d. Signicado antes de las comidas a complacencia dos veces al da cpsula o cpsulas hora intramuscular intravenosa mezclar nada por va oral ojo derecho ojo izquierdo ambos ojos va oral despus de las comidas por razn necesaria previa prueba de sensibilidad cada da (una diaria) cada hora cada dos horas cada cuatro horas cada noche a la hora de dormir cuatro veces a l da cada ocho horas cada tercer da subcutnea la mitad inmediatamente supositorio tres veces al da Ejemplo de tiempo de administracin 8, 12 y 18 horas 9 y 21 horas
9, 14 y 19 horas
2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 y 24 horas 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas 21 horas 6, 12, 18 y 24 horas 8, 16 y 24 horas
8, 16 y 24 horas
Equipo
Bandeja o carrito para administracin de medicamentos. Medicamento prescrito: cpsulas, tabletas, jarabe, grageas, suspensin. Vaso con agua. Tarjeta de registro del horario del medicamento prescrito. Vasito o recipiente para colocar el medicamento.
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Procedimiento
1. Rectificar la orden prescrita en el expediente clnico. 2. Lavarse las manos antes de preparar los medicamentos, se recomienda utilizar un antisptico de amplio espectro antimicrobiano. 3. Trasladar el equipo a la habitacin del paciente, y al mismo tiempo verificar que coincida el nmero de cuarto o cama con los registros del paciente (el medicamento se prepara previamente y se presenta en un vasito especial, evitando tocarlo con las manos; en caso de suspensiones se debe agitar antes de preparar la dosis).
OBSERVACIN Verificar que el paciente efectivamente haya ingerido el medicamento. Algunos pacientes, especialmente los ancianos, simulan haberlos tomado.
CAPTULO IV
2. 3. 4. 5. 6.
Verificar Los Cinco Puntos Correctos. Revisar la caducidad del medicamento. Verificar si el paciente padece alguna alergia. Asegurarse de que el paciente ingiera el medicamento. Registrar la administracin del medicamento en el expediente clnico.
4. Identificarse con el paciente. 5. Colocar al paciente en posicin Fowler (si no existe contraindicacin). 6. Explicar al paciente el objetivo de tomar el medicamento prescrito. 7. Verificar por medio de la tarjeta de registro del horario, si corresponde el medicamento, nombre, nmero de cama, medicamento prescrito y dosis a administrar. Llamar por su nombre al paciente. 8. Administrar el medicamento al paciente. Si est en condiciones de tomarlo por l mismo, ofrecer el medicamento, ya sea que se le proporcione agua, leche o jugo de fruta de acuerdo a su diagnstico. 9. Desechar el vasito o recipiente que contena el medicamento. 10. Colocar al paciente en una posicin cmoda, una vez que lo ha ingerido. 11. Registrar en el expediente clnico la administracin del medicamento.
CUADRO 4.5 Preparacin en ampolletas para medicamentos por va parenteral.

Algunos medicamentos para va parentenal vienen en presentacin de ampolleta de vidrio, con la cual existe el riesgo de romper el mpula, o bien provocar cortaduras en los dedos de la enfermera (o) si no se prepara adecuadamente. Se sugiere seguir este procedimiento: Ampolletas de vidrio Dar pequeos golpecitos en la parte superior de la ampolleta con la ua, con el propsito de que el medicamento se concentre en la parte inferior de la misma. Colocar una gasa pequea sobre el cuello de la ampolleta, y con la sierrita, cortar parcialmente el cuello de la ampolleta (si la ampolleta tiene una lnea de color no es necesario utilizar la sierrita). Poner una gasa pequea estril al lado de la ampolleta y romper la parte superior de la misma traccionando hacia el lado donde se coloc la gasa (con esta medida se protegen los dedos de la enfermera (o) de posibles cortaduras). Aspirar el contenido de la ampolleta colocndola entre los dedos ndice y medio, con una inclinacin que facilite el procedimiento; aspirar la cantidad de ml indicada. En el caso de aplicacin intradrmica o subcutnea, vericar exactamente la dosis de Ul o dcimas de mililitros. Para usarla como diluyente, se quita el protector metlico del frasco mpula que contiene el medicamento en polvo y se limpia la tapa con una torunda impregnada de solucin antisptica; la solucin inyectable colocada en la jeringa se agrega penetrando la aguja de la jeringa en el tapn del frasco-mpula, rotando el frasco hasta que se mezcle totalmente. Una vez diluido el medicamento, para extraerlo del frasco mpula, se inyecta con la jeringa la misma cantidad de aire que la que se va extraer del medicamento (esta maniobra ayuda a que salga el medicamento con facilidad). Se toma el frasco con los dedos pulgar e ndice, se invierte el frasco mpula para facilitar la extraccin del medicamento, se cuantica la dosis a administrar, se cambia la aguja a la jeringa eligiendo la medida correcta de acuerdo a la forma de administracin y edad del paciente.
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Ampolletas plsticas La forma ms prctica y segura es utilizar ampolletas plsticas (solucin inyectable para diluir medicamentos), las cuales estn diseadas para facilitar el trabajo de enfermera y evitar cortaduras o ruptura de la ampolleta, y se prepara de la manera siguiente: Dar pequeos golpecitos en la parte superior de la ampolleta con la ua, para que el contenido de sta se concentre en la parte inferior de la misma. Girar la parte superior en direccin como indica la echa, maniobra con que se desprende la parte superior de la misma. Aspirar el contenido de la ampolleta colocndola entre los dedos ndice y medio, haciendo una inclinacin para facilitar la aspiracin. Aspirar la cantidad indicada en ml. Para usarla como diluyente, se realizan los procesos ya mencionados anteriormente.
NOTA Orientar al paciente sobre la administracin del medicamento, si es que va a continuar con el tratamiento en su domicilio. Observar al paciente 30 minutos despus de la administracin del medicamento y valorar efectos deseables e indeseables.
Objetivo
Proporcionar una va rpida y un mtodo ms eficaz de absorcin.
Principio
La absorcin del medicamento es acelerada, ya que se realiza a travs del epitelio (capa de tejido delgada) debajo de la lengua, ayudada por una amplia red de capilares con la que cuenta esta rea.
Administracin de medicamentos por va sublingual

Concepto
Es la administracin de un medicamento debajo de la lengua, el cual permite una absorcin rpida y directa hacia el torrente sanguneo. El medicamento no debe ser ingerido por esta va.
Ventajas
Adems de las ventajas que presenta la va oral, por va sublingual la absorcin se realiza rpidamente en el torrente circulatorio.
Desventajas
Si el medicamento se traga puede causar irritacin gstrica. Se tiene que mantener bajo la lengua hasta que se disuelva y absorba.
FIGURA 4.8 La administracin sublingual (debajo de la lengua) permite una absorcin rpida y directa.
Equipo
Bandeja o carro para administracin de medicamentos. Medicamento indicado. Tarjeta de registro del horario de medicamento prescrito. Equipo para toma de signos vitales. NOTA La nitroglicerina y algunos otros medicamentos se deben mantener en frasco especial (diseado especialmente por el fabricante), ya que son sensibles a la luz y pierden su potencia cuando se exponen a ella.
Administracin de medicamentos por va parenteral

Se dividen segn su tipo de administracin en: intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa; cada una tiene un sitio de inyeccin y objetivo de aplicacin, como se muestra en el Cuadro 4.6.
Preparacin de los medicamentos parenterales

La administracin de medicamentos parenterales requiere de una considerable destreza manual, pero sobre todo del empleo de una tcnica estril, tanto para la preparacin del medicamento como para su aplicacin. 1. Verificar la orden y forma de administracin del medicamento en el expediente clnico y krdex. 2. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento, se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos de accin rpida y prolongada, de amplio espectro antimicrobiano e hipoalergnico. 3. Preparacin del equipo:
Jeringas
Procedimiento
Realizar los mismos procesos para administrar medicamentos por va oral, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Explicar al paciente que no debe deglutir el medicamento ni ingerir lquido, sino mantenerlo debajo de la lengua hasta que sea absorbido completamente. Colocar el medicamento debajo de la lengua del paciente; si la persona est en condiciones de realizar este proceso, verificar que lo haga adecuadamente. Evaluar la respuesta del paciente ante la administracin del medicamento, observar si presenta reacciones secundarias, sobre todo si stas son de consideracin. Tomar la presin arterial y la temperatura 10 minutos despus de administrado el medicamento.
Complicaciones
a) Si el medicamento es ingerido, puede producir irritacin de la mucosa gstrica. b) Una administracin de medicamento equivocado o caduco puede provocar: sensacin de hormigueo, ulceraciones locales o shock.
de 1 ml con aguja de 26 x 13 graduada en UI, para administracin de insulina. de 2 ml con agujas de 22 x 32, para administracin IM en paciente adulto y 23 x 32, para administracin IM en paciente peditrico. de 5 y 10 ml con agujas de 21 x 38 y 22 x 32, para administracin IM e IV. ADVERTENCIA No administrar un medicamento cuyo recipiente carezca de etiqueta o cuente con leyendas ilegibles.
CUADRO 4.6 Diferentes tipos de administracin en la va parenteral.

Tipo de administracin Intradrmica Sitio de inyeccin Parte interna del brazo, rea escapular (espalda). Parte lateral y posterior de los brazos y piernas, reas ventrodorsales superiores de glteos Objetivo de aplicacin Pruebas de tuberculina o de antgenos (.01 a 0.1 ml) Absorcin lenta de medicamentos para lograr un efecto sostenido, por ejemplo: insulina (cantidad no mayor de 1 ml). Absorcin rpida del medicamento (no aplicar ms de 5 ml en paciente adulto y 3 ml en paciente peditrico; si requiere ms cantidad, hacerlo en dos aplicaciones utilizando dos jeringas). Entra directamente al torrente sanguneo Absorcin Lenta
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Subcutnea
Lenta
Intramuscular
Parte superior interna de la pierna, cara lateral y anterior. Parte dorsal y ventral de los glteos (glteo mayor y menor), brazo (deltoides)
Rpida
Intravenosa
Zona antecubital (contiene 4 venas) la ms adecuada es la cubital media o bien se administra por venoclisis si el paciente est con terapia intravenosa
Es la ms rpida de todas las vas
CAPTULO IV
No administrar medicamentos que han cambiado de color, consistencia u olor. No administrar medicamentos que al mezclarlos cambien de aspecto o se forme un precipitado.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos (con el frmaco ya preparado) al paciente. Verificar el nmero de cama o cuarto, checar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar al paciente por su nombre. 2. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a experimentar al suministrarlo. 3. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento; se recomienda utilizar un desinfectante especial para manos, de amplio espectro antimicrobiano y de accin rpida y prolongada. 4. Seleccionar el sitio de inyeccin: parte interna del brazo y regin escapular (cara anterior del borde externo del tercio superior del antebrazo), alternando los puntos de aplicacin cuando se administren inyecciones mltiples, y cuidando que en el rea no exista lesin, datos de infeccin o cambios de coloracin en la piel. 5. Calzarse los guantes (segn las normas de la institucin). Tenerla en cuenta como una de las precauciones universales. 6. Realizar la asepsia del rea seleccionada, aproximadamente 5 cm alrededor de la puncin, utilizando las reglas bsicas de la asepsia. Se recomienda un antisptico de la familia de los productos clorados, preparado al 10%, de amplio espectro antimicrobiano, hipoalergnico y que adems permita visualizar el sitio de la inyeccin. 7. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla. 8. Colocar el brazo del paciente sobre una superficie (que sirva de apoyo y facilite la tcnica) con el dedo ndice y pulgar; estirar en forma suave la piel para mantenerla tensa y facilitar la introduccin de la aguja. 9. Introducir la aguja casi paralela al antebrazo en un ngulo de 10 a 15 con el bisel hacia arriba. No aspirar. 10. Inyectar lentamente el medicamento y observar la formacin de una pequea ppula y descoloramiento del sitio. Con esta reaccin en la piel se comprueba que el medicamento fue aplicado en la dermis. 11. Extraer la aguja con cuidado. No dar masaje, ya que puede dispersar el medicamento. 12. Colocar al paciente en posicin cmoda. 13. Desechar la jeringa en un recipiente especial para material punzocortante, de acuerdo a la NOM-087-ECOLSSA1-2002. 14. Registrar el medicamento y mencionar el sitio donde se administr. NOTA Para realizar pruebas de tuberculina se inyecta 0.1 ml de solucin, se observa la reaccin de enrojecimiento e induracin, y se verifica el sitio de inyeccin durante 24 a 72 horas.
Administracin de medicamentos por va intradrmica

Concepto
Es la introduccin de agentes qumicos y biolgicos dentro de la dermis (por debajo de la piel).
Ventajas
La absorcin es lenta (sta es una ventaja cuando se realizan pruebas de alergia).
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Desventajas
La cantidad de solucin a administrar es muy pequea y rompe la barrera protectora de la piel.
Objetivo
Lograr una absorcin ms lenta a travs de la piel, que en el tejido celular subcutneo y muscular. Se utiliza con fines de diagnstico, investigaciones de sensibilidad, aplicaciones de alergenos y de vacunas.
Principio
Por la va intradrmica slo se suministran pequeas cantidades de solucin no mayores a 1 ml.
Material y equipo
Bandeja o charola para medicamentos. Tarjeta de registro del medicamento. Jeringa de 1ml (graduada en UI). Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 x 5 o torundas. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo, se circunscribe a las normas de la institucin).
Administracin de medicamentos por va subcutnea

Concepto
FIGURA 4.9 La inyeccin por va intradrmica se puede realizar en la parte posterior del brazo.
Es la introduccin de un medicamento (sustancias biolgicas o qumicas) en el tejido subcutneo.
Ventajas
Tiene un efecto ms rpido que en la administracin por va oral.
Desventajas
nicamente se pueden administrar pequeas cantidades de solucin. Es ms lenta que la absorcin por va intramuscular.
Objetivo
Lograr una absorcin lenta en el tejido subcutneo, para que la accin del medicamento se produzca adecuadamente.
Principio
La medicacin subcutnea se absorbe rpidamente e inicia sus efectos despus de media hora de haberse suministrado.
Material y equipo
Bandeja o charola para medicamentos. Tarjeta de registro del medicamento. Jeringa de 1 ml (graduada en UI). Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 x 5 o torunda. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo se circunscribe a las normas de la institucin).
NOTA No se debe aspirar antes de inyectar heparina, ni dar masaje posterior a su aplicacin, ya que con esto se pueden lesionar los tejidos. Para la administracin de heparina es necesario haber verificado el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Si resulta que es un registro mayor del doble de lo normal, consultar al mdico antes de aplicar la inyeccin. Hay que considerar la enseanza al paciente respecto a la graduacin de la jeringa de insulina, presentacin del medicamento, tcnica de administracin va subcutnea, y sobre el examen de glucemia y glucocetonurias.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del paciente y verificar el nmero de cama o cuarto; checar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar al paciente por su nombre. 2. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a presentar cuando se le suministre. Proporcionar un ambiente de privacidad cuando el sitio de aplicacin del medicamento sea distinto a la superficie del brazo. 3. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento; se recomienda utilizar un desinfectante especial, de amplio espectro antimicrobiano de accin rpida y prolongada. 4. Seleccionar el sitio de inyeccin: parte externa del brazo, cara anterior del muslo, tejido subcutneo del abdomen o regin escapular, alternando los puntos de aplicacin cuando se administren inyecciones mltiples. Es preciso cuidar que en el rea no exista lesin, equimosis, datos de infeccin o cambios de coloracin de la piel. 5. Colocar al paciente en la posicin correcta de acuerdo al sitio de inyeccin seleccionado. 6. Calzarse los guantes (segn las normas de la institucin). Tenerla en cuenta como una de las precauciones universales. 7. Realizar la limpieza del rea seleccionada; aproximada 5 cm alrededor de la puncin utilizando las reglas bsicas de asepsia. Emplear un antisptico de amplio espectro antimicrobiano, de la familia de los productos clorados, hipoalergnico y que adems permita visualizar el sitio de inyeccin. 8. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla y dejarla libre de burbujas.
Concepto
Es la introduccin de sustancias qumicas o biolgicas en el tejido muscular por medio de una jeringa y aguja.
37 Ventajas
El medicamento se absorbe rpidamente. Se pueden administrar mayores cantidades de solucin que por va subcutnea.
Desventajas
Rompe la barrera protectora de la piel. Puede producir cierta ansiedad en el paciente.
Objetivo
Lograr la introduccin de sustancias donde existe una gran red de vasos sanguneos, para que se puedan absorber con facilidad y rapidez.
Material y equipo
Bandeja o charola para medicamentos. Tarjeta de registro del medicamento.
CAPTULO IV
Administracin de medicamentos va intramuscular
9. Formar un pliegue con el dedo pulgar e ndice. Esta maniobra asegura la introduccin del medicamento al tejido subcutneo. 10. Sujetar la jeringa con el dedo ndice y pulgar (de la mano derecha). 11. Introducir la aguja en un ngulo de 45; una vez introducida, dejar de formar el pliegue. 12. Aspirar la jeringa con el fin de detectar si se puncion algn vaso sanguneo. Proceder a introducir el medicamento. En caso de presentar puncin de un vaso sanguneo, ser necesario volver a preparar el medicamento, cambiar la aguja de la jeringa, e iniciar nuevamente el procedimiento. 13. Retirar la aguja y presionar en el sitio de inyeccin. 14. Colocar al paciente en una posicin cmoda. 15. Desechar la jeringa en el recipiente especial para material punzocortante. De acuerdo a la NOM-087-ECOLSSA1-2002. 16. Registrar el medicamento administrado y mencionar el sitio donde se administr.
FIGURA 4.10 La administracin de medicamento por va intramuscular permite dosicar mayor cantidad de solucin que la va subcutnea
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Jeringa de 3 5 ml con aguja 21 22 para pacientes adultos (en caso que sea obeso utilizar una aguja larga de 21 38); para paciente peditrico, aguja de 23 32. Solucin antisptica. Gasas estriles de 5 5 torundas. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo se circunscribe a las normas de la institucin).
8. Retirar el protector de la aguja con cuidado de no contaminarla. 9. Estirar la piel con el dedo ndice y pulgar. Formar un pliegue con estos dedos en pacientes peditricos y geritricos, con el propsito de aumentar la masa muscular y asegurar la introduccin del medicamento en el tejido muscular, evitando pinchar el hueso. 10. Sujetar la jeringa con el dedo ndice y pulgar (de la mano derecha). 11. Introducir la aguja en un ngulo de 90 en forma directa, con un solo movimiento rpido y seguro. De esta forma se reduce el dolor de la puncin. 12. Aspirar la jeringa con el fin de detectar si se puncion algn vaso sanguneo. Proceder a introducir el medicamento lentamente, esto permite que el frmaco se disperse a travs del tejido. En caso de presentar puncin de un vaso sanguneo, ser necesario volver a preparar el medicamento, o bien cambiar la aguja de la jeringa e iniciar el procedimiento. 13. Retirar la aguja con rapidez (con un solo movimiento) reduce la molestia de extraccin. Presionar en el sitio de la inyeccin. 14. Colocar al paciente en una posicin cmoda. 15. Desechar la jeringa en el recipiente especial para material punzocortante. De acuerdo a la NOM-087-ECOLSSA1-2002.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del paciente y verificar el nmero de cama o cuarto; checar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar a la persona por su nombre. 2. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a presentar cuando se le suministre. Proporcionar un ambiente de privacidad cuando el sitio de aplicacin sea distinto al msculo deltoides. 3. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento. Se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos, de amplio espectro antimicrobiano y de accin rpida y prolongada. 4. Seleccionar el sitio de inyeccin; la zona que generalmente se utiliza y la primera en eleccin, es el cuadrante superior externo de ambos glteos, tambin la cara anterior externa del muslo, y en el brazo, la regin del deltoides. Se deben alternar los puntos de inyeccin cuando se administren inyecciones mltiples, cuidando que en el rea no exista lesin, equimosis, datos de infeccin o cambios de coloracin en la piel. 5. Colocar al paciente en la posicin correcta de acuerdo al sitio de inyeccin seleccionado. 6. Calzarse los guantes (segn las normas de la institucin). Tenerla en cuenta como una de las precauciones universales. 7. Realizar la asepsia del rea; aproximada 5 cm alrededor de la puncin utilizando las reglas bsicas de asepsia. Se emplear un antisptico de amplio espectro antimicrobiano, de la familia de los productos clorados, hipoalergnico y que adems permita visualizar el sitio de inyeccin.
NOTA Para la administracin de inyecciones por va intramuscular se ha recomendado utilizar la tcnica de cierre de aire o burbuja de aire, que consiste en dejar 0.2 ml de aire en la jeringa, con el propsito de evitar el contacto del medicamento al tejido subcutneo. Al inclinar la jeringa para aplicar la inyeccin, la burbuja se desplaza hacia el mbolo. Al inicio mantiene libre la aguja del medicamento y evita que penetre en el tejido subcutneo. Al terminar de introducir el medicamento se inyecta la burbuja de aire, de tal forma que limpie la aguja y se impida que el medicamento escape al tejido subcutneo cuando se extraiga.
Mtodo intramuscular en z
La administracin con este mtodo est indicada para la aplicacin de medicamentos que por su composicin pueden invadir el tejido subcutneo, pigmentando la piel en forma irreversible (como los compuestos de hierro). Tambin existen estados patolgicos que pueden llevar al paciente a una atona muscular y a reblandecimiento del tejido subcutneo. El procedimiento es el mismo que se utiliza para la inyeccin intramuscular, la diferencia radica en que para el mtodo en Z se desplaza la piel mientras se introduce el medicamento, y se mantiene de esta forma hasta el momento de retirar la aguja. La introduccin de la aguja e inyeccin se realiza de la siguiente manera: Al retirar el protector de la aguja, dejar en la jeringa 0.2 ml de aire. Con la mano no dominante desplazar el tejido subcutneo, para asegurarse que la aguja penetre en el tejido muscular. En seguida continuar desplazando el tejido subcutneo
Insulina La insulina de accin rpida es transparente y la nica que se puede administrar por va intravenosa. La insulina de accin intermedia y la prolongada son un poco ms turbias y no se administran por va intravenosa. Se debe rotar el sitio de inyeccin, el no hacerlo puede ocasionar fibrosis o lipohipertrofia insulnica, al utilizar insulina no humana. En caso de que el paciente requiera de una mezcla de insulina rpida con otra de accin intermedia: primero se absorbe en la jeringa la de accin rpida, para que no se contamine con la de accin intermedia, ya que hecha la mezcla se debe administrar inmediatamente, porque la de accin rpida pierde su potencia. La insulina rpida suele administrarse cinco minutos antes de las comidas, y la de accin intermedia o prolongada, de 45 a 60 minutos antes. Si por alguna razn el paciente est en ayuno, no se debe administrar la insulina. Si en ese momento no se le puede aplicar el tratamiento, el paciente debe comer menos racin del alimento y aumentar la ingesta de lquidos hasta que pueda recibir el tratamiento o atencin mdica.
Precauciones con frmacos especiales

Dos personas deben verificar la dosis a administrar, sobre todo en medicamentos como digitlicos, insulina y anticoagulantes, entre otros. Digitlicos Antes de administrar el medicamento se debe tomar la frecuencia cardaca del paciente, si sta es menor de 60, consultar al mdico si es factible su administracin. La digoxina dispone de un margen de seguridad muy corto, por lo tanto, (el nivel teraputico y el txico estn muy prximos), por esta razn es indispensable estar alerta ante la aparicin de efectos adversos: arritmias cardacas (en especial la taquicardia auricular paroxstica con bloqueo AV), adems pueden presentar nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, desorientacin, visin borrosa y mala percepcin de color rojo y verde. Cuando existe bradicardia de 60 por minuto o menor, con alternancia del pulso (latido dbil seguido de uno fuerte), suspender inmediatamente la administracin del medicamento y tomar un control electrocardiogrfico. Los factores que agravan la situacin del paciente son la hipokalemia (pacientes que a la vez estn recibiendo diurticos), hipomagnesemia e hipercalcemia, por lo que es conveniente tener el control de los mismos, sobre todo antes de iniciar el tratamiento con digoxina. Heparina Los anticoagulantes son frmacos muy beneficiosos pero potencialmente peligrosos, por lo que se debe ser minucioso al cuidar la dosis y hora de administracin. Fundamentalmente se debe llevar el control de TPT, asimismo, la aparicin de hemorragias. En cuanto a la dosis, sta debe ser comprobada por una segunda persona antes de ser administrada. Un mg de heparina equivale a 100 U; para saber la cantidad de ml que se va a administrar, se deben tener en cuenta las concentraciones que existen en el mercado al 1 y al 5%. Ante la sobredosificacin de heparina, la administracin de protamina puede salvar al paciente. Si la sobredosificacin se debe a anticoagulantes orales, el tratamiento a seguir es administrar vitamina K, y para casos graves, ser necesario suministrar plasma fresco. Recomendaciones al paciente ambulatorio en terapia con anticoagulantes No tomar ningn otro medicamento sin consultar al mdico. Tomar el anticoagulante todos los das a la misma hora y en dosis exacta. Procurar no alterar los hbitos alimenticios, ni ingerir bebidas alcohlicas.
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FIGURA 4.11 En la actualidad existen modernos aparatos que permiten la administracin de insulina sin necesidad de preparar una jeringa.
CAPTULO IV
hacia un lado, antes de la introduccin del medicamento. Con esta maniobra se propicia la oclusin del trayecto de la aguja. El tejido se libera despus de la introduccin del medicamento. Antes de soltar el tejido y despus de la introduccin del medicamento, ser necesario aplicar la tcnica de burbuja (ya mencionado). Mantener la traccin mientras se retira la aguja; despus dejar de traccionar para que la piel vuelva a su posicin normal.
Preferentemente llevar consigo una identificacin que indique el uso, tipo y dosis de anticoagulante que est tomando y hacer la observacin cuando acuda al dentista. No aplicarse medicamentos intramusculares. Llevar peridicamente el control de TP y TPT. Estar alerta ante indicios de hemorragias como: epistaxis, gingivorragias y sobre todo, en caso de hematuria o presencia de melena.
Actualmente existen bombas porttiles de infusin continua para pacientes que as lo requieren. Adems, se cuenta con jeringas especiales precargadas con insulina y cartuchos para plumas, que contienen una mezcla estable de insulina normal y NPH en todas las proporciones posibles, lo que facilita enormemente el procedimiento.
Administracin de medicamentos por va intravenosa

Concepto
Es la introduccin de una sustancia medicamentosa directamente al torrente sanguneo a travs de la vena, utilizando jeringa y aguja o por medio de venoclisis.
No aplicar medicamentos sin orden escrita, salvo en casos de extrema urgencia, en cuyo caso se debe pedir que se anote la indicacin en el expediente clnico. No administrar medicamentos en una zona donde exista edema, flebitis o que se encuentre infectada. Evitar la puncin sobre terminaciones o trayectos nerviosos. No administrar un medicamento de apariencia dudosa (fecha de caducidad borrosa o sin etiqueta, cambio de color, etc.). No introducir aire al torrente circulatorio (purgar bien la jeringa). No introducir rpidamente el medicamento (puede ocasionar choque). Preguntar al paciente si es alrgico a algn medicamento.
Objetivo 40
Material y equipo
Jeringa de 5 10 ml. Medicamento indicado. Ligadura o torniquete. Gasas chicas o torundas. Solucin antisptica. Guantes estriles. mpula de solucin inyectable (se recomienda diluir el medicamento para evitar flebitis). Las mpulas plsticas reducen el riesgo de causar ruptura de la ampolleta y cortaduras en los dedos de las enfermeras(os). Este tipo de ampolletas facilitan la preparacin de los medicamentos y evitan riesgos innecesarios.
Introducir dosis precisas de un medicamento al torrente circulatorio, para lograr un efecto teraputico rpido.
Ventajas
Efecto rpido.
Desventajas
La distribucin del medicamento puede estar disminuida por problemas circulatorios.
Principios
La venopuncin es un procedimiento invasivo en el que la piel no constituye una barrera de proteccin contra el acceso de microorganismos patgenos.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del paciente y verificar el nmero de cama o cuarto. Revisar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar a la persona por su nombre. 2. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento; se recomienda utilizar un desinfectante especial para las ma-
No se debe contaminar el equipo durante su preparacin, o antes y durante su aplicacin (manipulacin de la aguja).
CUADRO 4.7 Otros tipos de administraciones parenterales.

Intraarticular Es la administracin de un medicamento directamente en la cavidad sinovial de una articulacin con la intencin de mitigar el dolor, ayudar aproteger la funcin, evitar las contracturas y diferir la atroa muscular, por ejemplo: corticosteroides, anestsicos, lubricantes y analgsicos. Intraarterial Es el procedimiento que permite administrar un medicamento a travs de un catter colocado en una arteria principal. Por lo general, es un medicamento antineoplsico, el cual llega directamente hasta un tumor localizado e inoperable. Intratecal Es la administracin de un medicamento directamente en el espacio subaracnoideo del conducto raqudeo, por ejemplo: antiinfecciosos o antineoplsicos para tratamiento de leucemias malignas, as como para anestsicos regionales.
FIGURA 4.12 La zona preferida para administrar las inyecciones intramusculares es la zona gltea
FIGURA 4.13 El uso de medicamentos por va inyectable requiere en ocasiones que se diluya en un agua especial.
FIGURA 4.14 Existen jeringas de todos tipos y tamaos acordes a las necesidades de cada paciente.
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nos, de amplio espectro antimicrobiano y de accin rpida y prolongada. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que va a experimentar cuando se le suministre (sensacin de calor en el momento que entre al torrente circulatorio). La explicacin ayuda a disminuir la ansiedad del paciente. Colocar al paciente en decbito dorsal o sentado, apoyando el brazo sobre una superficie resistente (mesa puente) Seleccionar la vena que se va a puncionar: a) Generalmente se punciona en el brazo, la vena ceflica o baslica. b) En la mano, venas superficiales del dorso y cara lateral. Colocar la ligadura o torniquete 10 cm por arriba del sitio seleccionado para realizar la puncin de la vena. Colocarse rpidamente los guantes estriles. Realizar la asepsia del rea, aproximada 10 cm alrededor de la puncin, utilizando las reglas bsicas para este procedimiento. Se recomienda un antisptico de amplio espectro antimicrobiano, de la familia de los productos clorados, hipoalergnico y que adems permita visualizar la vena. Tomar la jeringa, con el medicamento previamente ya identificado, y purgarla (quitar las burbujas de aire) dando pequeos golpecitos con la ua al cuerpo de la jeringa. Despus empujar el mbolo con el dedo pulgar. Tomar la jeringa con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha, apuntando hacia arriba el bisel de la jeringa, y sujetar la vena con el dedo ndice de la mano izquierda, para evitar que se mueva en el momento de la puncin. Puncionar la vena, introduciendo el bisel de la aguja hacia arriba, tomando la vena por un lado, formando un ngulo de 30 entre la jeringa y el brazo del paciente. Aspirar la jeringa una dcima de cm para cerciorarse que la aguja se encuentra dentro de la vena. Soltar la ligadura. Introducir muy lentamente la solucin del medicamento, haciendo aspiraciones peridicas de la jeringa y cerciorndose que an se encuentra la aguja dentro de la vena. Observar y preguntar al paciente si siente alguna molestia. En caso de que presente algn sntoma o signo adverso, suspender inmediatamente la aplicacin, o bien, si se des-
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Administracin de medicamentos por va tpica

Conceptos
Los medicamentos tpicos se aplican directamente sobre la superficie de la piel o de las mucosas; por lo tanto, la va de administracin tpica incluye los medicamentos dermatolgicos, irrigaciones e instilaciones, y comprenden: lociones, pastas, ungentos, cremas, polvos, shampoos y atomizadores. Su absorcin depende de la vascularizacin del sitio de aplicacin, por lo que se aplica para efectos locales y no sistmicos (excepto la nitroglicerina y los suplementos hormonales).
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La administracin de un medicamento por va tpica siempre requiere de una prescripcin mdica por escrito. Verificar Los Cinco Puntos Correctos Revisar la caducidad del medicamento.
CAPTULO IV
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cubre la aguja fuera de la vena, suspender la aplicacin e iniciar el procedimiento. Terminar de administrar el medicamento, retirar la aguja y la jeringa con un movimiento suave y hacer hemostasia (presin) por espacio de dos minutos en el sitio de la puncin, con una torunda impregnada de antisptico. Otra opcin es colocar una tira de cinta adhesiva sobre la torunda para que haga presin (informarle al paciente que se la puede quitar despus de cinco minutos). Observar si existe alguna respuesta adversa; informarle que si presenta alguna reaccin, debe llamar por el timbre. Dejarlo cmodo y tranquilo. Desechar la jeringa en recipiente especial para material punzo cortante, de acuerdo a lo establecido por la NOM087-ECOL-SSA1-2002. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida de seguridad para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con la hora y fecha, especificando si hubo reacciones especiales en el paciente.
CUADRO 4.8 Conversiones y clculo de dosis.

Introduccin Los franceses en 1791, idearon un sistema mtrico para simplicar las mediciones, ste se basa en un sistema decimal uniforme que utiliza mltiplos o potencias de 10. El sistema mtrico decimal cuenta con tres unidades de medicin: Litro (l) = unidad de volumen Gramo (g) = unidad de peso Metro (m) = unidad de longitud Kilo = 1000 unidades (K) hecto = 100 unidades (h) deca = 10 unidades (da) deci = 0.1 unidad (d) centi = 0.01 unidad (c) mili = 0.001 unidad (m) Se utilizan seis prejos bsicos, los cuales signican la medida de la unidad e indica si la medicin es de peso, volumen o longitud, por ejemplo: la palabra miligramo contiene el prejo mili, que indica la milsima parte de la unidad, y gramo que se trata de una medicin de peso. Adems del sistema mtrico decimal, existen el sistema apotecario, que fue trado desde Inglaterra a los Estados Unidos de Norteamrica durante la etapa colonial. En sistema domstico o casero es menos exacto, entre las medidas que contempla podemos mencionar: gotas, cucharadas, tazas y vasos. Equivalencias aproximadas entre los sistemas: Mtrico, apotecario y casero Mtrico 30 ml 4,000 ml 30 g 500 g
Apotecario 1 onza lquida galn 1 onza 1.1 libras 6 onzas 8 onzas
Casero 2 cucharadas 360 gotas (gtt) 1 taza 1 taza
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El sistema mtrico decimal se basa en unidades de 10; un decimal se compone de un punto y nmeros a la izquierda y a la derecha, como se muestra a continuacin: centenas decenas unidades dcimas centsimas milsimas diezmilsimas
PUNTO DECIMAL
Para dosis en la administracin de medicamentos generalmente se utilizan tres unidades: Gramo (g), miligramo (mg) y microgramo (mcg), de tal manera que para hacer conversiones se toman en cuenta las siguientes equivalencias: Kilogramo = 1,000 g Gramo = 1,000 mg miligramo = 1,000 mcg Para realizar la conversin es necesario dividir o multiplicar, por ejemplo: Conversin de miligramos a gramos: los miligramos se dividen entre mil, la forma ms sencilla de dividir es recorriendo el punto decimal tres lugares a la izquierda. Ejemplo: Convertir 1,000 mg a g
Ejemplo: Convertir 1 mg a mcg (un mg = 1,000 mcg)
1 1,000 = 1,000 mcg
Clculo de dosis Cuando las dosis son suministradas en una cantidad diferente, pero con el mismo sistema y unidad de medicin que la prescrita en la orden se puede emplear la siguiente frmula: Dosis deseada la cantidad de solucin frmaco disponible Ejemplo: Preparar 4 mg de un medicamento de un vial que contiene 20 mg en una solucin de 5 ml. Se utiliza una regla de 3: 20 mg 4 mg 5 ml X
1,000 1,000 = 1g = 4 5 = 20 20 20 = 1 ml
Conversin de miligramos a microgramos: los miligramos se multiplican por mil, la forma ms sencilla de multiplicar es agregar 000 a su derecha.
Verificar si el paciente padece alguna alergia. Realizar la tcnica en forma asptica. Registrar la administracin del medicamento en el expediente clnico. 5.
Material
Bandeja o charola para medicamentos. Medicamento prescrito. Tarjeta de registro del medicamento. Solucin para irrigacin. Gasas estriles de 5 5. Guantes estriles (es recomendable utilizarlos, sin embargo se circunscribe a las normas de la institucin y a las condiciones del paciente). Hisopos y abatelenguas. 6. 7.
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Procedimiento inicial para administrar medicamentos va tpica

1. Trasladar el equipo o carro de medicamentos a la unidad del paciente y verificar el nmero de cama o cuarto. Revisar la identificacin del paciente y la tarjeta del medicamento. Llamar a la persona por su nombre. 2. Lavarse las manos antes de preparar el medicamento; se recomienda utilizar un desinfectante especial para las manos, de amplio espectro antimicrobiano y de accin rpida y prolongada. 3. Explicar al paciente el objetivo de administrar el medicamento, asimismo, la sensacin que experimentar cuando se le suministre. La explicacin le ayuda a disminuir la ansiedad.
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Nunca se debe aplicar en los ojos un medicamento que no sea especfico de oftalmologa. No siempre hay que aplicar el mismo medicamento en ambos ojos. Por ejemplo, en postiridectoma (glaucoma primario de ngulo cerrado), suele indicarse en el ojo operado un medicamento midritico; si este frmaco se aplicara en el ojo no operado, podra desencadenar un ataque agudo de glaucoma. ADVERTENCIA Advertir al paciente que antes de aplicarse un medicamento, especialmente oftalmolgico, debe consultar a su mdico, ya que la automedicacin, puede ocasionarle daos irreversibles en el ojo.
Administracin del medicamento va oftlmica

Concepto
Es la aplicacin de un medicamento sobre el surco conjuntival anterior (pomada) o en la cavidad conjuntival (colirios), con fines de tratamiento, diagnstico y lubricacin ocular.
Administracin de medicamento va tica

Concepto
Es la aplicacin de un medicamento por instilacin a travs del conducto auditivo externo.
Objetivo
Lograr la absorcin del medicamento y ejercer una accin local.
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Procedimiento
1. Colocar al paciente con la cabeza hacia atrs (esta posicin ayuda a que el medicamento fluya por gravedad). Indicarle que mire hacia arriba en un punto fijo. En pacientes peditricos o temerosos es recomendable la posicin en decbito dorsal. 2. Limpiar la zona palpebral con una gasa humedecida con solucin para irrigacin, iniciando del ngulo interno del ojo hacia el externo. 3. Colocar el dedo ndice en el pmulo del paciente y tensar suavemente la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival. 4. Colocar en la mano derecha (dominante) el gotero del medicamento que se va administrar, por encima del ojo, y presionar, liberando la cantidad de gotas prescritas. Dejar caer el medicamento siempre del ngulo interno al externo, nunca directamente a la crnea, para evitar posibles lesiones. Con una gasa estril oprimir suavemente el canto
Objetivo
Procedimiento
1. Colocar al paciente en posicin Fowler, flexionando la cabeza hacia el lado contrario al odo daado, o bien recostado, descansando la cabeza hacia el lado sano. 2. Tomar el pabelln auricular con los dedos ndice y pulgar y tirar de l hacia arriba y hacia atrs para exponer el canal auditivo; si se trata de un paciente peditrico proyectarlo hacia abajo y hacia atrs. 3. Tomar con la otra mano el frasco y presionarlo para que salga el medicamento. Instilar la cantidad de gotas prescritas, dirigindolas hacia la superficie lateral del canal auditivo. Evitar tocar el odo con el frasco del medicamento para impedir que pueda contaminarse.
CAPTULO IV
interno del ojo, para impedir que el medicamento se drene al orificio lagrimal. Evitar tocar cualquier estructura del ojo con el frasco del medicamento para impedir que ste se contamine. Dejar de ejercer tensin sobre el prpado y pedirle al paciente que parpadee para que se distribuya el medicamento por todo el ojo. Limpiar con una gasa estril los residuos del medicamento. Observar si existe alguna respuesta adversa en el paciente; informarle que si experimenta alguna reaccin, llame por el timbre. Dejarlo cmodo y tranquilo. Desechar material (gasas) de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida seguridad para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha, especificando si hubo reacciones especiales en el paciente.
Administracin de medicamentos por va nasal

Concepto
Es la aplicacin de un medicamento en forma de gotas o aerosol a travs de los orificios nasales.
Objetivo
Procedimiento
1. Colocar al paciente con el cuello en hiperextensin. 2. Limpiar los orificios nasales con un hisopo. 3. Presionar suavemente la punta de la nariz y colocar el frasco o gotero en el orificio nasal, evitando que toque los bordes, ya que podra contaminarse. 4. Dirigir la punta del frasco o gotero hacia la lnea media del cornete superior, para que el medicamento penetre a la parte posterior de la nariz y no a la garganta. 5. Instilar el medicamento, pidiendo al paciente que respire por la boca y no por la nariz, para disminuir la sensacin de estornudo, con lo cual podra impulsar el medicamento hacia los senos paranasales. 6. Mantener al paciente en hiperextensin por cinco minutos una vez administrado el medicamento. 7. Observar si existe alguna reaccin adversa, e informarle que si presenta alguna reaccin debe llamar por el timbre. Dejarlo cmodo y tranquilo. 8. Desechar material (gasas) de acuerdo a lo establecido en NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 9. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida de seguridad para prevenir y controlar infecciones intrahospitalarias. 10. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha y especificar si hubo reacciones especiales en el paciente.
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FIGURA 4.15 Las vas oftlmicas y tica ofrecen una accin local.
4. Sujetar el pabelln auricular hasta que el medicamento se haya introducido por completo. 5. Mantener al paciente en esa posicin durante unos minutos a fin de que el medicamento alcance todas las zonas del canal auditivo. No utilizar gasas o torundas como tapn, ya que absorberan el medicamento. 6. Observar si existe alguna respuesta adversa en el paciente, e informarle que si presenta alguna reaccin debe llamar por el timbre. Dejarlo cmodo y tranquilo. 7. Desechar material (gasas) de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL 1995. 8. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida de seguridad para prevenir y controlar infecciones intrahospitalarias. 9. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha, y especificar si hubo reacciones especiales en el paciente.
Las gotas administradas en el conducto auditivo externo deben estar a temperatura corporal: 37C, ya que el tmpano es muy sensible al fro. Evitar administrar ms de tres gotas en cada odo. Los lavados ticos para la extraccin de tapones de cerumen, deben ser realizados por personal experto. Jams introducir instrumentos punzantes en el conducto auditivo, ya que pueden perforar el tmpano.
FIGURA 4.16 La aplicacin de medicamento por va nasal requiere que el paciente tenga la cabeza colocada hacia atrs para que entren correctamente las gotas.
Administracin de medicamentos por va cutnea

Concepto
Es la aplicacin de un frmaco directamente sobre la piel.
Objetivo
Procedimiento
1. Colocar al paciente en una posicin correcta y cmoda de acuerdo al rea en la cual se va a administrar el medicamento. 2. Observar la piel del paciente y revisar si existen restos de medicamento proveniente de aplicaciones previas, as como la evolucin que muestra. 3. Realizar la asepsia con solucin antisptica siguiendo las reglas bsicas (consultar el apartado sobre curacin de heridas en este manual). De acuerdo a las indicaciones mdicas, aplicar posteriormente solucin para irrigacin. 4. Calzarse los guantes. 5. Aplicar directamente sobre la piel del paciente. 6. Observar si existe alguna reaccin adversa, informar al paciente que si presenta algn efecto indeseado llame por el timbre. Dejarlo cmodo y tranquilo. 7. Desechar material (gasas y guantes) de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 8. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida de seguridad para prevenir y controlar infecciones intrahospitalarias. 9. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha, y especificar si hubo reacciones especiales en el paciente.
Administracin de medicamentos por va vaginal

Concepto
Es el procedimiento que consiste en administrar un medicamento a travs de la vagina, en forma de supositorios u vulos, geles, pomadas o cremas.
Objetivo
Procedimiento
1. 2. 3. 4. 5. Colocar a la paciente en posicin ginecolgica. Calzarse los guantes. Sacar el medicamento de su envoltura. Separar los labios mayores (para visualizar el orificio vaginal de la paciente) y pedirle que se relaje. Introducir el medicamento (vulos) por el orificio vaginal tan profundo como sea posible, para evitar que se salga antes de fundirse, hacindolo avanzar con el dedo ndice. Quitarse los guantes y desecharlos de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Colocar a la paciente en posicin cmoda. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida de seguridad para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha, y especificar si hubo reacciones especiales en la paciente.
Concepto
Es la administracin de un medicamento a travs del recto con fines preventivos, diagnsticos o teraputicos. 6. 7. 8.
Objetivo
Lograr la absorcin del medicamento, estimular el peristaltismo y la defecacin, aliviar el dolor, vmito, hipertermia e irritacin local.
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9.
Ventajas
Proporciona efectos locales y tiene pocos efectos secundarios.
Desventajas
La dosis de absorcin es desconocida.
Administracin de medicamentos por inhalacin

Concepto
Es la aplicacin de medicamentos en estado gaseoso o de vapor con el fin de que se absorban en el tracto respiratorio, entre stos podemos mencionar: broncodilatadores y mucolticos.
Procedimiento
1. Colocar al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada). 2. Calzarse los guantes. 3. Sacar el medicamento de su envoltura. 4. Separar los glteos (para visualizar el orificio anal del paciente) y pedirle que se relaje.
Objetivo
Lograr la absorcin del medicamento en las vas respiratorias mediante la inspiracin.
CAPTULO IV
Administracin de medicamento por va rectal
5. Introducir el medicamento (supositorio) por el orificio anal, a una profundidad aproximada de 5 cm, hacindolo avanzar con el dedo ndice. 6. Pedir al paciente que mantenga la contraccin de los glteos hasta que desaparezca el estmulo de defecar. En pacientes peditricos presionar los glteos durante cinco minutos (aproximadamente). 7. Quitarse los guantes y desecharlos de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 8. Colocar al paciente en posicin cmoda. 9. Lavarse las manos antes de atender a otro paciente, como una medida de seguridad para prevenir y controlar las infecciones intrahospitalarias. 10. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha, y especificar si hubo reacciones especiales en el paciente.
Ventajas
Alivio local rpido. Los frmacos se pueden administrar aunque el paciente est inconsciente, el medicamento se absorbe pasando directamente al rbol circulatorio.
Desventajas
Algunos medicamentos pueden tener efectos sistmicos, aunque su funcin se debera limitar al sistema respiratorio.
Procedimiento
1. Explicar al paciente el uso correcto del inhalador. 2. Quitar con cuidado la tapa (cabezal) del inhalador y girarla lentamente con cuidado. 3. Insertar el dispositivo en el orificio interior de la boquilla. 4. Invertir el recipiente del medicamento y agitarlo. 5. Pedir al paciente que realice dos a tres respiraciones profundas, y en la ltima de ellas espirar la mayor cantidad de aire posible. 6. Colocar la boquilla del medicamento en la boca del paciente y pedirle que cierre los labios. 7. Presionar con rapidez el recipiente del medicamento (apretar con los dedos ndice y pulgar de arriba hacia abajo como si estuviese bombeando). Al mismo tiempo se le pide al paciente que inspire profundamente. 8. Solicitar al paciente que retenga la respiracin por cinco segundos antes de espirar, para permitir que el medicamento penetre y se deposite en los pulmones. 9. Retirar el inhalador y limpiar la boquilla. 10. Registrar en el expediente clnico el medicamento administrado con hora y fecha, y especificar si hubo reacciones especiales en el paciente.
FIGURA 4.17 Los broncodilatadores son medicamentos que se aplican por va inhalatoria.
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Va subcutnea
Una tcnica o asepsia inadecuadas pueden provocar la formacin de absceso, irritacin y prurito local.
Va intradrmica
Una tcnica o asepsia inadecuadas pueden ocasionar absceso, alergias y limitacin de los movimientos.
Va intraarticular
Una tcnica inadecuada puede ocasionar: fiebre, dolor intenso, artritis, tumefaccin y limitacin de movimientos.
Administracin de medicamentos por va transdrmica

Concepto
Es la administracin de un medicamento a travs de la piel, por medio de un disco adhesivo o pomada, los cuales proporcionan medicacin constante y controlada, que pasa directamente al torrente circulatorio, por ejemplo: analgsicos, nitroglicerina.
Va intraarterial
La tcnica inadecuada puede provocar: hemorragia, trombosis y septicemia.
Va cutnea
Puede producir: irritacin en la piel, quemaduras de 1er grado o alergia.
Complicaciones comunes en la administracin de medicamentos

Va intramuscular
a) La asepsia o tcnica inadecuadas en la administracin de un medicamento, puede producir la formacin de un absceso en la zona de la inyeccin. b) La administracin de un medicamento equivocado puede ocasionar shock.
Va vaginal
Puede provocar: irritacin local, prurito o quemaduras de 1er grado.
Va rectal
Puede ocasionar: irritacin local, prurito y/o quemaduras de 1er grado.
Va intravenosa
a) Utilizar la misma vena o no diluir ciertos medicamentos puede ocasionar flebitis. b) Aplicar un medicamento fuera de la vena puede producir edema o necrosis. c) Infundir un medicamento por venoclisis en forma rpida, puede ser causa de hipotensin, diaforesis y nuseas; un medicamento equivocado puede provocar shock.
Va oftlmica
Administrar un medicamento en el ojo (midritico) equivocado, puede ocasionar un ataque de glaucoma; tambin puede ser fuente de ardor, comezn o enrojecimiento, entre otros.
Va nasal
Puede ocasionar reacciones sistmicas: inquietud, palpitaciones, nerviosismo, entre otros.
Productos seleccionados para el procedimiento ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Agua inyectable PiSA Exsept (Antisptico tpico) Flebotek (Equipo de venoclisis) Port-A-Cath venoso (Sistema implantable de catter)
Port-A-Cath epidural (Sistema implantable de catter) Aguja Port-A-Site (Aguja para puerto implantable) Aguja Huber (Aguja para puerto implantable en curva 90)
Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Inhepar (Heparina sdica) Introcan (Catter perifrico) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen) Tapn Giratek (Accesorio para venoclisis)
ADMINISTRACIN DE TERAPIA DE INFUSIN

La cateterizacin venosa es una tcnica invasiva que permite disponer de una va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. Gracias a ella se pueden realizar tratamientos por va venosa de larga duracin, adems de mltiples exploraciones y tcnicas de diagnstico y tratamiento. Dentro de la cateterizacin venosa es preciso distinguir la de tipo perifrica, de la central.
Los criterios bsicos son la preservacin de la red venosa del paciente y el uso racional de su anatoma vascular. Esto estar relacionado con el tiempo necesario de terapia de infusin y las caractersticas de los productos a infundir: la osmolaridad, el pH, si es un producto vesicante o irritante, etc. El primer cuidado de enfermera ser el de utilizar el siguiente criterio de seleccin del acceso venoso: siempre el menor necesario, en relacin con las sustancias que precise el paciente. La terapia de infusin se utiliza en las siguientes situaciones: Cuando no es posible administrar la medicacin o los lquidos por va oral. Cuando se requieren efectos inmediatos de los frmacos. Cuando la administracin de sustancias imprescindibles para la vida no se puede realizar por otro medio.
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Formas de administracin de la terapia intravenosa

La terapia de infusin puede ser administrada en forma de bolo, a travs de un equipo intravenoso secundario intermitente o mediante infusin intravenosa continua.
CAPTULO IV
Principios bsicos de la terapia intravenosa
Forma directa o bolo El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). El frmaco as administrado acta de forma inmediata, por lo que el paciente debe ser vigilado ante la posibilidad de reacciones adversas incluso amenazantes para la vida, como la anafilaxia o las arritmias cardiacas. Esta forma de administracin tambin supone un riesgo mayor de lesin de la vena. Por lo general, su uso no es de eleccin debido a estas complicaciones y a que, en la mayora de los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongado. Infusin intermitente El goteo intravenoso intermitente, consiste en la canalizacin de una va venosa al que se conecta un sistema de goteo, mediante el cual se administran sustancias disueltas en una solucin, como pueden ser los antibiticos, diurticos, analgsicos, albuminas, etc. Esta forma de administracin permite obtener el efecto deseado del frmaco, disminuyendo su posible toxicidad y riesgo de irritacin para el vaso sanguneo, a la vez que proporciona un mayor confort para el paciente, siempre que se asegure la permeabilidad de la va. Infusin continua Consiste en la administracin continua de fluidos a travs de un catter intravenoso conectado a un sistema de goteo. Se usa cuando es necesaria la administracin de medicamentos que utilizan grandes diluciones, para hidratacin y nutricin con grandes volmenes o para transfundir sangre o derivados. Con este sistema se consiguen niveles constantes del frmaco en sangre, lo que puede ser muy til en determinadas situaciones clnicas, como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas. Se emplea para la reposicin de lquidos, electrolitos y sustancias imprescindibles para la mejor situacin clnica del paciente. Un anestesilogo puede,
por ejemplo, prescribir un frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor.
Recomendaciones generales relacionadas con el uso de catteres intravasculares y los accesos vasculares
1. Catteres El catter debe seleccionarse con la menor capacidad y longitud ms corta, considerando el tipo de terapia prescrita y las caractersticas del paciente. Se deber utilizar un catter por cada intento de puncin. Debe comprobarse la integridad del catter al retirarlo, ya sea central o perifrico. No se deben utilizar tijeras para el retiro de los materiales de fijacin 2. Vigilancia de la infeccin relacionada con catteres La frecuencia de la inspeccin se establecer de forma individualizada. Si el paciente tiene sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de origen desconocido o cualquier otra manifestacin que sugiera infeccin local o bacteriemia, se debe levantar el apsito para examinar la zona de insercin. 3. Higiene de las manos Mantener una higiene adecuada de las manos mediante lavado con jabn antisptico y agua, o con soluciones antispticas en forma de gel o espuma. Lavarse las manos antes y despus de palpar la zona de insercin del catter, antes y despus de insertar, y de cambiar o poner un apsito sobre el dispositivo intravascular. El uso de guantes no significa que no se deban lavar las manos. 4. Asepsia durante la insercin de un catter y su mantenimiento Mantener la asepsia en todas las tcnicas de insercin y cuidado de los dispositivos intravasculares. Usar guantes estriles durante el procedimiento de insercin de los catteres venosos perifricos, centrales y para los arteriales. Utilizar guantes estriles para realizar el cambio de apsito de los dispositivos intravasculares. 5. Cuidados de la zona de insercin Antisepsia de la piel: desinfectar la piel con un antisptico adecuado antes de la insercin del catter y cuando se cambien los apsitos. Los antispticos recomendados para la asepsia de la piel son: alcohol al 70%, yodopovidona al 10% y gluconato de clorhexidina al 2%. Estas soluciones antimicrobianas pueden ser utilizadas como agentes simples o en combinacin. Hay que permitir actuar al antisptico y dejar secar antes de la insercin del catter. No aplicar disolventes orgnicos (ter, acetona, etc.) en la piel antes de la insercin de un catter, o en las curaciones de la zona de insercin. Apsitos a) Utilizar apsitos estriles de gasa o semipermeables transparentes, para cubrir la zona de insercin del catter. b) Los catteres venosos centrales tunelizados, con la zona de insercin cicatrizada, no requieren del uso de apsitos.
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c) Si el paciente presenta un exceso de sudoracin o si la zona de insercin sangra o tiene exudado, es preferible utilizar un apsito de gasa. d) Cambiar el apsito cuando est levantado, mojado o visiblemente sucio. La frecuencia se determinar individualmente, dependiendo de las circunstancias de cada paciente, pero al menos debe hacerse con una frecuencia semanal. e) No usar antibiticos tpicos o cremas en el lugar de la insercin ya que puede provocar resistencia microbiana e infecciones por hongos. f) No mojar ni sumergir la zona de insercin del catter. El paciente puede baarse si se toman precauciones para que el agua no se ponga en contacto con la zona de insercin. 6. Administracin del fluido Se debern preparar y administrar las soluciones y medicamentos con tcnica asptica. Las soluciones intravenosas deben cambiarse inmediatamente, cuando la integridad del contenedor est comprometida. Deben administrarse a travs de un catter venoso central las soluciones que contengan dextrosa al 10% y 50%, protenas, nutricin parenteral total, soluciones y medicamentos con pH menor a 5 o mayor a 9, y con osmolaridad mayor a 600mOsm/l. La va por donde se infunda la nutricin parenteral deber ser exclusiva y cuando se manipulen los sitios de conexin, deber realizarse con tcnica estril. Se debern utilizar bombas de infusin en soluciones de alto riesgo o que requieran mayor precisin en su administracin. 7. Rotacin del sitio de insercin del catter venoso central y perifrico El catter perifrico corto debe ser removido sistemticamente cada 72 horas, y de inmediato cuando se sospeche contaminacin o complicacin, as como al descontinuarse la terapia. Cuando la institucin presente una tasa de flebitis superior del 5%, los catteres cortos debern rotarse cada 48 horas. No se recomienda la rotacin sistemtica del catter perifrico en nios y ancianos. Deben dejarse colocados hasta finalizar el tratamiento a menos que se presente una complicacin. 8. Uso de los circuitos de terapia de infusin: Debern utilizar equipos de volumen medido para la administracin de medicamentos y se prohbe la desconexin del mismo al trmino de cada medicamento. Se deben utilizar equipos radiopacos para la administracin de soluciones intravenosas que contengan medicamentos fotosensibles. Los equipos de infusin debern ser cambiados cada 24 horas si se est infundiendo una solucin hipertnica: dextrosa al 10%, 50% y nutricin parenteral total (NPT) y cada 72 horas en soluciones hipotnicas e isotnicas. En caso de contaminacin o precipitacin, debe sustituirse inmediatamente. Se recomienda el uso de conectores libres de agujas ya que disminuyen el riesgo de infecciones por contaminacin durante la infusin de soluciones intravenosas
y elimina el peligro de punciones accidentales en los trabajadores de la salud No se deben desconectar las vas de infusin innecesariamente, por ejemplo en procedimientos de cuidados generales como el bao, aplicacin de medicamentos, deambulacin, traslado y otros. Cuando esto sea necesario, debe hacerse con tcnica asptica.
Cateterizacin venosa perifrica

La cateterizacin venosa perifrica se realiza con cnulas cortas semirrgidas de diferentes dimetros. Suelen estar hechas en poliuretano, lo que les permite ser muy bien toleradas por los tejidos. Su inconveniente principal es que el lquido se vierte en las venas durante un tiempo relativamente lento, lo que facilita la aparicin de tromboflebitis al inyectar soluciones concentradas o irritantes. Los sitios ms frecuentes para realizar cateterizacin perifrica son:
Dorso de la mano
Tiene la ventaja de que daa mnimamente el rbol vascular, pero permite dimetros menores de catter, limita el movimiento y puede presentar variaciones de flujo de acuerdo a la posicin de la mano.
FIGURA 4.18 La instalacin de catteres se realiza en venas especcas del cuerpo humano.
Antebrazo
Muy cmoda para el paciente y garantiza un flujo constante, sin embargo, causa un mayor dao al mapa venoso del miembro superior.
Ventajas
Hace ms fcil el abordaje. Disminuye los riesgos en la colocacin. Facilita la deteccin de tromboflebitis.
Fosa antecubital
Admite mayores dimetros de catter y su canalizacin es fcil; sin embargo, el dao que causa al rbol vascular es importante y puede provocar variaciones de flujo segn la posicin del brazo.
Desventajas
Provoca mayor incidencia de tromboflebitis irritativa por el roce del catter con la ntima del vaso (hay menor espacio entre uno y otra). Existe un porcentaje significativo de desviaciones hacia la vena yugular de aproximadamente un 10%. Se debe considerar una mayor dificultad en la progresin cuando se canaliza la vena ceflica, debido a que forma un ngulo de cerca de 90 al confluir con la vena subclavia.
Cateterizacin venosa central

La cateterizacin venosa central suele precisar de materiales radiopacos, graduados longitudinalmente, largos y flexibles, con un dimetro interno superior a 1 mm, que permitan la medicin de la presin venosa central (PVC). Un material muy usado es el polietileno siliconado. Es de eleccin para tratamientos de larga duracin, para nutricin parenteral o para cualquier otra solucin concentrada; se usa en caso de reposicin rpida de fluidos, para medir PVC y para la aplicacin de tcnicas especiales (dilisis, etc.). Como norma general debe intentarse el abordaje venoso en la zona ms distal posible. En el caso de cateterizacin perifrica debe plantearse primero en el dorso de la mano y continuar por antebrazo y fosa antecubital; de esta forma, si se produce una obliteracin en la vena canalizada, no se provoca la inutilizacin automtica de otras ms distales. Los sitios ms frecuentes para realizar cateterizacin central son:
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Va subclavia
Ventajas
Un buen flujo del medicamento administrado. Poca incidencia de tromboflebitis irritativa.
Desventajas
Mayor posibilidad de complicaciones graves durante la colocacin, como neumotrax.
Va braquial
Generalmente a travs de las venas mediana, ceflica o baslica; aunque, si es posible, se recomienda la canalizacin de una vena del antebrazo.
Va yugular interna
Se suele preferir la derecha por su calibre ms grueso y su trayecto ms corto y directo hacia la vena cava superior.
CAPTULO IV
Ventajas
Un buen flujo del medicamento administrado. Poca incidencia de tromboflebitis irritativa.
Instalacin de catter en subclavia o yugular (el mdico realiza la puncin)

1. Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, con un ngulo de 15. 2. Si el mdico lo solicita, colocar una sbana enrollada bajo los hombros. 3. Girar la cabeza hacia el lado opuesto a la insercin. 4. La persona que realice la insercin debe usar bata estril, gorro y guantes; y todas las personas que se encuentren en la habitacin, cubrebocas. 5. Realizar asepsia de la regin. 6. Colocar campo estril. 7. Infiltrar anestsico local. 8. Ayudar a que el paciente permanezca inmvil durante el procedimiento. 9. Puncionar la vena y una vez obtenido el retorno sanguneo, deslizar el catter lentamente. 10. Extraer la aguja dejando dentro nicamente el catter. 11. Extraer el mandril y tomar muestra de sangre si el paciente tiene indicados exmenes de laboratorio. 12. Conectar la solucin al catter, cerciorndose de su permeabilidad. 13. Fijar el catter con puntos de sutura. 14. Limpiar el sitio de insercin con una gasa estril, solucin yodada y alcohol. 15. Aplicar benju alrededor de la puncin. 16. Cubrir con gasa estril. 17. Fijar con apsito oclusivo. 18. Colocar una etiqueta con el nombre de la persona que lo instala, fecha y hora.
Desventajas
Mayor posibilidad de algunas complicaciones graves durante la colocacin, como la puncin accidental de la cartida. Difcil fijacin a la piel, la extraordinaria movilidad del cuello hace que se acode con frecuencia. La yugular externa no es aconsejable debido por una parte a su fragilidad, y por otra, a su complicada progresin hacia la vena cava, por su tendencia a desviarse a venas superficiales y a la presencia de vlvulas venosas.
Va femoral
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Objetivos
Administrar sangre, lquidos o medicamentos. Determinar la presin de llenado cardaco para usar como gua en la administracin de lquidos (presin venosa central o PVC). Permitir acceso para hemodilisis. Obtener muestras de sangre.
Ventajas
Un fcil acceso en maniobras de RCP.
Desventajas
Una alta incidencia de infeccin bacteriana (es una zona sptica). Una alta incidencia de tromboflebitis asptica.
Equipo
Catter central largo o corto, segn la va de insercin. Jeringas hipodrmicas de 10 y 15 ml, as como de insulina. Sutura seda 00. Porta agujas. Tijeras, o en su defecto, hoja de bistur estriles. Campos estriles. Bata estril. Guantes estriles. Material de curacin (gasas, solucin antisptica, apsito oclusivo). Cubre bocas. Anestsico local. Solucin IV.
Medidas de seguridad
Cerciorarse que el paciente no tenga trastornos de la coagulacin, antes de aplicar el catter. Seleccionar el sitio ms apropiado, de acuerdo a la patologa del paciente. Observar la radiografa de trax para confirmar posicin del catter y descartar neumotrax o hemotrax.
FIGURA 4.19 Para instalar un catter es preciso conocer que existen dos tipos de agujas: interna y externa.
19. Elevar la cabecera de la cama 45. 20. Solicitar una placa de trax de control para ver la posicin del catter.
Puncin de vena perifrica

La identificacin de la vena debe realizarse por palpacin; debemos determinar: Trayecto, movilidad, dimetro, fragilidad y resistencia a la puncin. Se puede canalizar directamente perforando la piel por encima del vaso, o hacerlo junto al trayecto venoso, para canalizarlo despus. Realizar una u otra tcnica depender de lo fija que est la vena en las estructuras adyacentes y de la resistencia a la puncin. Se introducir la cnula hasta que, como mnimo, el bisel haya penetrado totalmente. Entonces se deslizar el catter sobre la aguja, sin moverla, hasta lograr introducirlo completamente. Posteriormente se retira la aguja. Si se intenta llegar a venas centrales, se usar un catter ms largo y con gua metlica. En este caso es posible ayudarse, para que progrese adecuadamente, de inyecciones intermitentes de suero estril cada vez que se encuentre alguna resistencia, pero nunca se debe retirar el catter sin hacer lo propio con la aguja de puncin, porque se corre el riesgo de daar e incluso perforar la vena. Est tambin totalmente contraindicado forzar la introduccin, pues se puede provocar una perforacin.
Terapia intravenosa
Es el mtodo ms eficaz de aportar lquidos y electrolitos directamente al espacio extracelular, por medio de un catter.
Objetivos
Conservar y reemplazar reservas corporales de lquidos, electrolitos, vitaminas, protenas, grasas, caloras y nitrgeno, en el enfermo que no tiene un ingreso adecuado por va oral. Restituir el equilibrio cido-base. Restituir el volumen sanguneo y/o de sus componentes. Proporcionar una va de administracin de medicamentos, y as establecer una absorcin urgente. Prevenir el desequilibrio hidroelectroltico.
Complicaciones
Dependen de varios factores como la tcnica de puncin, el sitio de acceso y el tiempo de permanencia del catter. Tambin es importante conocer el material del cual est hecho el catter que se ha introducido en el paciente: Lesiones del plexo braquial y del nervio frnico. Se produce en casos aislados durante la puncin de la vena subclavia. Embolia gaseosa, en un paciente con presin venosa central muy baja. Puncin accidental de la arteria cartida durante la canalizacin de la vena yugular interna. Neumotrax o hemotrax por puncin accidental de la cpula pleural en la cateterizacin de la vena subclavia. Perforacin de la aurcula derecha al colocar el catter, o tras dejarlo alojado en dicha cavidad. Embolias de catter: por cortarlo accidentalmente o porque se rompa tras permanecer colocado mucho tiempo. La mortalidad que acompaa a esta complicacin, si no se retira el catter, es del 39.5%; si se retira es del 1.9%. Trombosis por tromboflebitis aspticas: no suele generar embolias (aunque esto es posible), porque el trombo se fija a lo largo del catter. Ante la mnima sospecha de una infeccin en el catter, ste debe extraerse y se realizar el cultivo de la punta.
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Cuidados
Van dirigidos a mantener unas estrictas condiciones de asepsia en su manipulacin y a la deteccin precoz de complicaciones. Para ello debemos tener presente:
FIGURA 4.20 Para administrar la terapia intravenosa existen diferentes tipos de soluciones inyectables.
CAPTULO IV
Curar el punto de puncin diariamente o cada vez que se precise por estar manchado, despegado, etc. Cambiar los sistemas de perfusin cada 72 horas o cada vez que se manchen o se sospeche contaminacin. Reducir la manipulacin al mnimo y realizarla con tcnica asptica. Vigilar la aparicin de enrojecimiento o supura en el punto de puncin. En este caso est indicado el retiro inmediato del catter. Vigilar la aparicin de enrojecimiento, dolor o endurecimiento del trayecto ascendente de la vena. Est indicado el retiro inmediato del catter y la aplicacin de tratamiento local, y a veces general, con antiinflamatorios y anticoagulantes. Controlar peridicamente que el catter siga suficientemente introducido, para evitar la extravasacin. Ante la duda se debe retirar y canalizar otro.
Presentacin y utilidad de las soluciones
Isotnicas
Solucin que ejerce la misma presin osmtica que se encuentra en el plasma sanguneo.
4. 5. 6. 7.
Hipotnicas
Solucin que ejerce menor presin osmtica que la que se encuentra en el plasma sanguneo, provocando que las clulas se distiendan.
Hipertnicas
Soluciones que ejercen mayor presin osmtica que la que se encuentra en el plasma sanguneo. Aumentan la concentracin de solutos del plasma, extraen el agua de las clulas y las lleva al compartimiento extracelular para restituir el equilibrio osmtico. Hacen que las clulas disminuyan de tamao.
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8.
Recomendaciones antes de administrar una solucin

1. Revisar el contenido de la etiqueta. 2. Asegurarse que la etiqueta coincida con la orden mdica escrita. 3. Identificar al paciente cotejando con la orden mdica. 4. Comprobar la fecha de caducidad. 5. No utilizar un frasco de solucin que carezca de proteccin; el sitio de insercin de la bayoneta debe estar intacto. 6. Revisar que no existan posibles imperfecciones y grietas en los recipientes de vidrio. 7. Verificar que no exista turbidez en el contenido de la solucin.
9.
Material y equipo
Solucin prescrita previamente identificada. Equipo para venoclisis. Catter perifrico del calibre requerido, de acuerdo a las necesidades del paciente. Torniquete de caucho. Guantes. Torundas con solucin antisptica. Pinza para aseo. Soporte para la solucin (pentapi). Frula de sujecin para el paciente (si es necesario). Recipiente para material punzocortante y desechos. Tela adhesiva, apsito transparente. Toalla para proteccin de la ropa de cama.
10.
Procedimiento
1. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente, verificando el nmero de cama o cuarto. 2. Revisar la identificacin del paciente y la solucin a administrar, cotejando con la prescripcin mdica. 3. Explicar el procedimiento al paciente: Responder a sus preguntas. Hacerlo sentir cmodo. Tratar de disminuir su ansiedad. Evitar palabras que lo pongan ms angustiado como aguja, usar mejor tubo plstico.
11.
12.
Informarle que podr moverse cmodamente despus de la venopuncin. Colocar al paciente en una posicin cmoda: decbito dorsal combinada con Fowler baja. Seleccionar la vena. Valorar si es necesario rasurar el sitio donde se va a realizar la venopuncin. Aplicar el torniquete 5 a 7.5 cm por arriba del sitio de puncin. Dilatacin de la vena: Pedir al paciente que abra y cierre el puo rpidamente varias veces. Dar masaje o friccin a la vena con direccin al flujo sanguneo. Golpear ligeramente la vena con la punta de los dedos (para distenderla). Si los pasos anteriores no dan resultado, aplicar compresas calientes o calor seco durante 10 a 15 minutos. Asepsia de la zona de puncin: a) Utilizar una torunda con solucin antisptica, produciendo movimientos circulares de dentro hacia fuera. Esperar uno a dos minutos y dejar secar. b) Calzarse los guantes. c) Si est prescrito, utilizar anestsico local asegurndose de que no existan antecedentes de alergia a la lidocana. Administrar 0.1 a 0.2 ml de lidocana s/epinefrina, con tcnica de administracin subcutnea. Insercin del catter: Cuando la vena ya est dilatada, inmovilcela sujetndola con el dedo pulgar y traccionando la piel hacia abajo. Indicar al paciente que respire profundamente una o dos veces, mientras se introduce la aguja en la piel: Abordaje por encima de la vena: insertar en un ngulo de 15 a 20 dependiendo de la profundidad de la vena, con el bisel hacia arriba. Abordaje de la vena por un lado: colocar el catter adyacente a la vena y apuntar hacia ella. Abordaje en una bifurcacin: insertar el catter por debajo de la bifurcacin, 1 cm por abajo de la V invertida. Fijacin del catter: a) Situar la tira adhesiva sobre la insercin del catter, dejando la zona visible. b) Colocar la segunda tira (en forma de corbata) y ponerla debajo del cono del catter. Si se utiliza catter con alas de mariposa, la segunda tira se coloca por detrs de las aletas. c) Colocar una tercera tira (en forma de corbata) en forma que se pegue a la piel del paciente. d) Colocar un tramo de 2.5 cm de cinta adhesiva sobre las tiras cruzadas. e) Formar un recodo con el tubo transportador del equipo y fijarlo. La etiqueta de venopuncin debe contener fecha y hora del procedimiento, calibre del catter, observaciones y nombre de la enfermera que realiz el procedimiento. Clculo de la velocidad de flujo. El flujo del goteo vara de acuerdo al equipo que se est utilizando, puede indicar: factor de goteo 3:20 gts/ml; factor de goteo 4:15 gts/ml y factor de goteo 1:60 gts/ml.
Retiro del catter

Las indicaciones para retiro del catter pueden ser: finalizacin del tratamiento del paciente o por complicaciones (ya mencionadas con anterioridad).
Material y equipo
Equipo para curacin: gasas, guantes y tela adhesiva micropore. Solucin antisptica. Cubrebocas y bolsa para desechos. Tijera para retiro de puntos y pinzas de diseccin. Equipo para toma de cultivo (enviar a analizar la punta del catter).
Procedimiento
1. Lavarse las manos. 2. Reunir el equipo necesario y trasladarlo a la unidad del paciente. 3. Informar a la persona sobre el procedimiento que se va a realizar. 4. Colocar al paciente en posicin decbito dorsal, sin almohada, girando la cabeza al lado contrario de la ubicacin del catter.
Productos seleccionados para el procedimiento ADMINISTRACIN DE TERAPIA INTRAVENOSA

Exsept (Antisptico tpico) Flebotek (Equipo de venoclisis) Gasas Inhepar (Heparina sdica) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen) Pisacana (Clorhidrato de lidocana) Tapn Giratek (Accesorio para venoclisis)
Flexoval (Soluciones parenterales) Fryhand (Jabn antisptico para manos)
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USO DE BOMBAS DE INFUSIN
Introduccin
Gracias a la introduccin de las bombas de infusin, disminuyeron en gran medida los problemas para la administracin de soluciones parenterales, transfusiones sanguneas y para la infusin de soluciones parenterales y enterales. Previo a la aparicin de las bombas de infusin, el personal de enfermera destinaba gran parte de su tiempo a la vigilancia del flujo de estos fluidos, tratando de obtener la mayor precisin posible, lo cual en muchos casos no se lograba debido a mltiples factores como: movimientos del paciente, postura del brazo, fijacin inadecuada del catter, acodamientos del mismo o de los tubos transportadores del equipo, entre otros, dando como resultado el retraso y/o aceleracin en la administracin de las soluciones
aplicadas aplazando la recuperacin o peor an, produciendo diversas complicaciones y prolongando el periodo de estancia hospitalaria del paciente.
Principio
Las bombas de infusin generan presin mecnica para mover el fluido a travs de un tubo hacia el sistema vascular del paciente, ayudando a administrar los fluidos con ms precisin.
Ventajas del uso de bombas

Permiten una mayor exactitud en el ritmo de goteo que los sistemas de gravedad, a travs de una pinza reguladora de flujo.
CAPTULO IV
Flebotek para medir la PVC (Equipo para medicin de PVC)
5. Colocarse el cubrebocas y disponer el equipo, respetando las normas de asepsia. 6. Retirar el apsito anterior cuidadosamente. 7. Colocarse el guante en la mano dominante e iniciar la asepsia, comenzando en el sitio de insercin del catter, con movimientos circulares del centro hacia la periferia. Dejar secar el antisptico. Repetir la operacin, cambiar la gasa e impregnarla de solucin antisptica; limpiar el catter hasta la conexin con el equipo de infusin. 8. Realizar el corte de los puntos de sutura, cuidando de no cortar el catter. 9. Pedir al paciente que realice la maniobra de Valsalva y retirar la mitad del catter; nuevamente repetir esta maniobra, y extraer por completo el catter. 10. Presionar el sitio de insercin con una gasa estril durante cinco minutos aproximadamente. 11. Cortar un tramo de la punta del catter (3 cm aproximadamente) y colocarlo en el tubo de cultivo (si est indicado), para enviarlo al laboratorio. 12. Cubrir el sitio de insercin con un apsito estril y fijarlo con cinta micropore.
Ahorran tiempo al personal de enfermera, quien no requiere regular continuamente el flujo del goteo. Permiten que se administren todo tipo de soluciones, sangre y sus derivados, frmacos e infusiones parenterales y enterales. Son totalmente adaptables a las necesidades del paciente, inclusive algunas de ellas son porttiles. Si el paciente cambia de posicin o bien si hay una resistencia al sistema por la posicin del paciente, no se modifica el flujo, asegurando una adecuada administracin de la solucin.
del contenedor o por la jeringa, y la bomba expulsa la solucin de la jeringa por anticipado, ya sea por el mbolo o por el barril, en una cantidad predeterminada. La mayora de las bombas de jeringa tienen calibrado su flujo en mililitros por hora o mililitros por minuto, y la duracin de la infusin es determinada por el tamao y el volumen de llenado de la jeringa. Los perfusores actuales son electromecnicos, se programan para dosis mltiples y algunos pueden usar jeringas
Clasicacin de las bombas de infusin

Dentro de la diversidad de bombas, la mayora de los modelos funcionan con corriente elctrica y bateras, entre stas podemos mencionar:
CUADRO 4.9 Terminologa para la operacin de bombas de infusin

Antes de presentar las instrucciones de manejo de las bombas de infusin, es necesario conocer la siguiente terminologa: Conrmar: es la accin de presionar una tecla dos veces para indicar al aparato que el valor programado es el deseado. Volumen: es la cantidad de lquido a administrar al paciente en unidades de mililitros (ml), se trate de una solucin siolgica, nutricin parentenal, nutricin enteral, mezcla o medicamento. Volumen real: es la cantidad de lquido que ha sido administrado al paciente. Volumen restante: es lo que resta del volumen total programado menos el volumen real, es decir, la cantidad de lquido que falta de ser administrada. Tiempo: es la unidad en horas y/o minutos durante la cual es administrado el lquido al paciente. Tiempo total: es el tiempo en horas y/o minutos denido para administrar al paciente el volumen total correspondiente. Tiempo real: es el tiempo transcurrido que le ha tomado a la bomba de infusin administrar el lquido correspondiente al volumen real. Tiempo restante: al restar el tiempo total menos el tiempo real, se obtiene el tiempo restante, es decir, unidades de tiempo en horas y/o minutos que faltan por transcurrir para que sea administrado el volumen restante al paciente. Flujo: es el resultado de dividir el volumen total en mililitros entre el tiempo total en horas y/o minutos. Las unidades dadas para el ujo son mililitros por hora (ml/hr). Bolo: es la cantidad de lquido en unidades de mililitros que se desea administrar al paciente a la mxima velocidad de infusin. Rango: es el intervalo de ujo, volumen o tiempo limitado por un mnimo y un mximo a programar. Perfusor: entindase que es una bomba de jeringa.
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Peristlticas
Las bombas peristlticas utilizan un sistema de masaje por micropulsos, que empuja la solucin intravenosa hacia adelante; para cumplir este objetivo se utiliza un tubo de silastic o silicn, insertado en el punto de contacto con el mecanismo peristltico. Usualmente operan con variaciones de flujo del 5 a 10%, o menores. La bomba peristltica ejerce una presin mayor sobre el tubo del equipo de perfusin, que sobre el lquido en s; son fciles de usar, econmicas y funcionan con equipos convencionales.
Bombas de cassette
Las bombas de cassette son aquellas que utilizan un reservorio ajustado a una armazn o cascajo (cassette) que lo contiene. Este tipo de bombas se emplean en administraciones especiales de soluciones, con una cmara regular y un equipo de venoclisis conectado al final del reservorio; el cassette se ajusta a la armazn de la bomba, acoplndose a un mbolo o pistn. La bomba provoca el llenado del reservorio, y libera la cantidad o medida exacta de solucin hacia el paciente, segn se haya programado, y entonces lo vaca en dos ciclos separados y secuenciales (debido a que la resistencia del lquido en el reservorio disminuye conforme se vaca). Aunque el mecanismo puede tener variantes, todas las bombas cassette generalmente logran un porcentaje de flujo exacto (+/- 2 a 5%); sin embargo, como el llenado es secuencial y se vaca en ciclos, la continuidad del flujo puede ser sub-ptima para algunas drogas, ya que se requiere de un tubo intravenoso especial. Las bombas de cassette son generalmente ms costosas que las bombas peristlticas.
Bomba de jeringa
Son las que utilizan una jeringa como reservorio y su mbolo es el mecanismo que impulsa la solucin hacia el paciente. A este tipo de bombas se les conoce tambin como perfusores. Son usadas para una liberacin precisa de soluciones intravenosas de flujo muy lento y se trata de sistemas de infusin que cubren diferentes propsitos. Generalmente, un equipo de administracin interacta con el mecanismo de la bomba y dependiendo de su dimetro, este mecanismo regula el flujo por influencia
estndares de 1 a 60 mililitros, as pues, su mecanismo de operacin es ms simple que el mecanismo peristltico o de cassette. Los perfusores tambin son comnmente utilizados para administrar agentes intravenosos antineoplsicos, analgsicos y anestsicos, ya que pueden liberar la solucin intravenosa en un flujo lento, controlado y preciso, por lo que a su vez resultan especialmente apropiados para pacientes peditricos, neonatales o de cuidados crticos, donde pequeos volmenes de frmacos deben ser administrados en perodos prolongados de tiempo.
Equipo con bureta

Equipo de bureta con mediciones de 0 a 150 ml. Utilizado en la terapia parenteral en pacientes peditricos y en los que requieren soluciones de poco volumen. Cuenta con sitio de inyeccin en y, y conexin luer-lock.
Equipo para nutricin enteral

Equipo para nutricin enteral, que cuenta con una conexin cnica que se adapta fcilmente y en forma segura a la sonda para alimentacin.
Descripcin de los equipos de infusin

Es necesario recordar que nicamente se deben utilizar los equipos adecuados a la marca de la bomba. Los usos de los diferentes equipos se describen a continuacin:
Equipo para la administracin de hemoderivados

Equipo para la transfusin de sangre y sus derivados.
Equipo opaco
Se utiliza en la administracin de medicamentos fotosensibles.
Equipo normal
Utilizado en nutricin parenteral, administracin de medicamentos y soluciones que no contengan partculas en suspensin. Posee un filtro antibacteriano, conexin luer-lock y sitio de inyeccin en y.
Bolsa enteral de 500 y 1,500 ml

Bolsa para nutricin enteral con equipo de infusin integrado, la cual tiene conexin cnica adaptable a la sonda.
Productos seleccionados para el procedimiento USO DE BOMBAS DE INFUSIN

Enterobag B (Bolsa para nutricin enteral) Extensin opaca de 150 cm para jeringa de perfusor (Extensin de lnea) Extensin transparente de 150 cm para jeringa de perfusor (Extensin de lnea) Flebotek para bomba de infusin (Equipo de venoclisis para bombas) Flexoval (Soluciones parenterales) Home-Pump (Sistema de infusin elastomrico desechable) Infusomat FMS (Bomba de infusin) Jeringa opaca de 50 ml para perfusores (Equipo para bomba de infusin de jeringa) Jeringa transparente de 20 y 50 ml para perfusores (Equipo para bomba de infusin de jeringa) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen) Perfusor Compact (Bomba de infusin para Jeringa) Perfusor Compact S (Bomba de infusin para Jeringa ) Tapn Giratek (Accesorio para venoclisis)
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MONITORIZACIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL
Introduccin
La presin venosa central (PVC) es la presin existente en el interior de la aurcula derecha del corazn, medida a travs de la punta de un catter que se coloca en su interior. La presin de la aurcula derecha se puede medir de tres maneras: a) Manmetro de agua conectado a un catter central.
b) A travs de la luz proximal de un catter colocado en la arteria pulmonar. c) Mediante una va colocada dentro de la aurcula derecha, conectada a un sistema transductor de presin. Para fines de este captulo slo se hablar de la medicin a travs de un manmetro de agua. El valor normal de la PVC proporciona informacin precisa acerca del estado de volemia en un paciente y sobre su funcin ventricular derecha. La PVC est influida por el retorno venoso
CAPTULO IV
y por la funcin cardaca. Desde el punto de vista fisiolgico, la PVC representa la precarga cardaca derecha, o bien el volumen de sangre que se encuentra en el ventrculo derecho al final de la distole. Al medir la PVC a travs de un manmetro de agua, los resultados se informan en centmetros de agua (cm de H2O). La cifra normal de PVC flucta entre 5 y 12 cm de H2O.
Procedimiento para la medicin de la presin venosa central

1. Colocar al paciente en decbito supino, con la cama dispuesta horizontalmente; en caso de algn estado respiratorio, bajar la cabecera de la cama tanto como lo pueda tolerar y medir la PVC. Se anota el ngulo de la cama en el expediente, para que la medicin siempre se realice en la misma posicin. 2. Localizar el punto flebosttico (colocar el punto cero del manmetro a la altura de la aurcula derecha del paciente, en la lnea axilar media del cuarto espacio intercostal). 3. Llenar las tuberas del equipo con solucin, expulsando todas las burbujas del sistema. 4. Girar la llave de vas siguiendo las manecillas del reloj, de tal manera que la solucin llegue al manmetro a una altura de 20 cm de H2O, o a dos tercios de su capacidad. 5. Girar nuevamente la llave para que la solucin contenida en el manmetro, fluya hacia el paciente. 6. Observar el descenso de la solucin a travs del manmetro. El lquido debe fluctuar con cada fase de la respiracin. El nivel en que se detiene el descenso de la solucin, es la cifra que se registra como presin venosa central. 7. Colocar la llave de tres vas en la posicin que permita el paso de la solucin intravenosa al paciente, controlando la permeabilidad y velocidad de flujo. 8. Lavarse las manos. 9. Registrar la cifra obtenida de la PVC en cm de H2O y la hora de verificacin. 10. Vigilar constantemente el sitio de insercin y conservar una tcnica asptica. 11. Mantener el equipo y conexiones limpios, para prevenir infecciones. 12. Realizar la curacin del catter de acuerdo al protocolo institucional.
Objetivos
Vigilar la presin en la aurcula derecha. Sealar las relaciones entre el volumen de sangre circulante y la capacidad cardaca. Indicar el estado del paciente con hipovolemia y su respuesta al tratamiento. Sirve como gua en la identificacin temprana de insuficiencia cardaca congestiva. Calcular el volumen circulante para conservar el equilibrio hemodinmico.
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Valoracin del paciente

Evaluar en el paciente los signos y sntomas de dficit de volumen de lquido (debilidad, sed, disminucin de diuresis, aumento de la densidad urinaria, taquicardia, sequedad de mucosas, etc.). Evaluar los signos y sntomas de exceso de lquidos (disnea, ortopnea, ansiedad, congestin pulmonar, ruidos pulmonares anormales, edema, distensin venosa yugular, etc.). Evaluar la presencia de signos y sntomas de embolia gaseosa (disnea, taquipnea, hipoxia, hipercapnia, sibilancias, burbuja de aire, taquicardia, cianosis, hipotensin, etc.).
Material y equipo
Manmetro de PVC. Llave de tres vas. Solucin intravenosa. Sistema de administracin IV. Tripi o pentapi.
Valorar el estado clnico del paciente y relacionar las lecturas frecuentes de la PVC para que sirvan de gua a fin de decidir el manejo adecuado, el volumen circulante y las alteraciones de la funcin cardiovascular (evaluacin del estado hemodinmico del paciente). El descenso de la solucin debe coincidir con el ritmo y frecuencia respiratoria del paciente. De no suceder as, comprobar la permeabilidad y/o posicin del catter. Controlar la ausencia de aire o de cogulos en el catter de PVC y asegurarse que las conexiones estn firmemente fijadas. Mantener la permeabilidad del catter, aspirar antes de irrigar. Verificar que el sistema no tenga dobleces.
Procedimiento para la instalacin del equipo

1. Lavarse las manos. 2. Conectar las tres partes del equipo de medicin de la PVC: Conectar el equipo de infusin a la solucin (insertar la bayoneta) y ste al sistema tubular que contiene la llave de tres vas, asegurando la conexin con el conector lock. El sistema tubular de medicin se inserta a la escala manomtrica. Colocar el sistema tubular que va a la parte terminal del catter central. 3. Purgar el sistema de medicin de la PVC. 4. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 5. Conectar el sistema para medicin de la PVC (ya purgado) al catter central. 6. Fijar el manmetro de la PVC al soporte de la solucin, en el punto cero, el cual debe estar a nivel de la aurcula derecha del paciente.
Posibles complicaciones
Embolia pulmonar. Embolia gaseosa. Sobrecarga de lquidos. Infeccin del catter.
Productos seleccionados para el procedimiento MONITORIZACIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

Exsept (Antisptico tpico) Flebotek para medir la PVC (Equipo para medicin de PVC) Flexoval (Soluciones parenterales) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen)
TRANSFUSIN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES
Pruebas cruzadas Se practican antes de la transfusin, para detectar aglutinacin de eritrocitos donadores causada por anticuerpos en el suero del paciente. La ausencia o presencia de glucoprotenas en la membrana superficial del eritrocito, se conoce como antgeno. Prueba directa de Coombs Detecta la presencia de anticuerpos fijos a eritrocitos del paciente. Prueba indirecta de Coombs Aumenta la exactitud de prueba de compatibilidad, identificando la presencia de anticuerpos de menor peso molecular (IgG) dirigidos contra antgenos del grupo sanguneo. Adems, se realizan diversas pruebas serolgicas para detectar la presencia de algunos microorganismos que pueden ser transmitidos de donador a paciente. Las pruebas ms utilizadas son: Deteccin de hepatitis B y C (VHB Y VHC). ELISA para deteccin de VIH. VDRL para detectar Treponema pallidum causante de sfilis. Pruebas serolgicas para deteccin de Brucella y Trypanosoma cruzi, causantes de brucelosis y enfermedad de Chagas respectivamente.
Introduccin
La sangre es el vehculo para el transporte de oxgeno a las clulas de todos los tejidos del cuerpo, facilitando el metabolismo aerobio y la produccin de adenosin trifosfato (ATP). Con el advenimiento de la tecnologa moderna, la sangre puede ser separada en la actualidad en sus partes componentes, haciendo posible terapias de transfusin especficas.
Consideraciones
Antes de proceder a la administracin de sangre y/o de sus componentes, la sangre del paciente debe someterse a pruebas de tipificacin y de compatibilidad con la sangre del donante. Este proceso comprende la realizacin de pruebas que eviten posibles reacciones por transfusin. La prueba de compatibilidad antes de la transfusin, asegura la administracin al paciente de los productos sanguneos designados, verifica la compatibilidad ABO y detecta la mayora de los anticuerpos de los glbulos rojos del donante.
Tipificacin
La sangre humana est clasificada en cuatro grupos: A, B, AB y O.
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Factor Rh
Los antgenos Rh, conocidos tambin como antgenos de superficie de los eritrocitos, estn presentes en la mayora de las personas y pueden ser la causa principal de las reacciones hemolticas. A las personas que los poseen se les llama Rh positivas, y a las que no los poseen, Rh negativas.
Concepto
Es la introduccin directa al torrente circulatorio de sangre o sus componentes.
Objetivos
Reposicin de volumen sanguneo. Mejorar la capacidad de la sangre para transportar oxgeno, incrementando el volumen circulante de hemoglobina. Aportar factores plasmticos.
Pruebas serolgicas
Las pruebas que se llevan a efecto antes de realizar una transfusin sangunea al donador van acompaadas de una historia clnica y examen fsico completos, apegndose a la norma oficial mexicana que regula la disposicin de sangre humana y sus componentes (NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos).
Equipo
Producto sanguneo indicado. Equipo de administracin de sangre, con filtro o sin filtro (en caso de plaquetas).
CAPTULO IV
Equipo para puncin venosa (catter, ligadura, torundas con solucin antisptica, etc.). Guantes, para en caso de ser necesario, instalar el acceso venoso. Tripi.
14. Regular la velocidad de infusin de acuerdo a la indicacin. La transfusin debe culminar en un mximo de cuatro horas, a partir de que sta inicia. 15. Lavar el catter del paciente con solucin fisiolgica, y en caso de tener indicada solucin parenteral, reiniciarla.
Procedimiento
1. Verificar la indicacin mdica sobre la transfusin en el expediente y llenar la solicitud al banco de sangre, especificando la cantidad, el tipo de producto sanguneo, el factor Rh, la hemoglobina, hematocrito, reacciones transfusionales previas, fecha de la ltima transfusin, etc. 2. Enviar la solicitud al banco de sangre acompaada de una muestra sangunea en un tubo rojo, para realizar pruebas de tipificacin y compatibilidad sangunea, etiquetando perfectamente los tubos. 3. Solicitar la autorizacin al paciente o a sus familiares. 4. Obtener sangre y/o sus componentes del Banco de Sangre. 5. Verificar registro y etiqueta de sangre segura, los datos del paciente, nmero de cama, tipo de componente sanguneo, grupo sanguneo y factor Rh del paciente y del donante, nmero de unidad, fecha de expiracin y cualquier alteracin que pudiera presentar el paquete. Se debe solicitar la ayuda de otra enfermera (o) para corroborar la informacin antes mencionada. 6. Lavarse las manos. 7. Colocarse guantes. 8. Preparar el equipo de administracin. Para transfundir plasma o un paquete globular se debe utilizar equipo con filtro y para transfundir plaquetas, se debe emplear equipo sin filtro. 9. Purgar el sistema con solucin salina. 10. Realizar la puncin venosa, si se precisa. 11. Conectar el equipo al catter previamente colocado. 12. Infundir 10-15 gotas por minuto durante los primeros 15 minutos de iniciada la infusin. 13. Monitorear los signos vitales del paciente cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada media hora hasta finalizar la transfusin.
No se debe agitar la sangre porque se hemoliza. Los glbulos rojos tienden a aglutinarse, por lo que se puede homogeneizar movindola suavemente. No diluir la sangre. No administrar un producto sanguneo hasta estar seguro de que ste corresponde a la identificacin del paciente y a la prescripcin mdica. La solucin dextrosa puede causar hemlisis, otras soluciones y medicamentos son incompatibles; nicamente la solucin salina al 0.9% es compatible, por lo que se puede utilizar para purgar el equipo (cuando exista obstruccin). No administrar simultneamente medicamentos con productos sanguneos por la misma va. Los productos sanguneos deben administrarse en infusin rpida y no se recomienda que la transfusin dure ms de cuatro horas. El plasma debe administrarse en un lapso no mayor a una hora. La sangre debe dejarse 30 minutos a temperatura ambiente antes de administrarse, ya que pierde propiedades si se le calienta; cuando esto no es posible, puede administrarse fra. Se vigila estrechamente al paciente en busca de rash, fiebre o signos de anafilaxia, tomando signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora y al finalizar la transfusin. Al terminar de pasar la sangre se debe conectar la solucin de base. En los primeros 30 minutos de la transfusin, el ritmo de la infusin debe ser lento; si se observan signos de incompatibilidad sangunea, interrumpir de inmediato. Al terminar la transfusin, vigilar estrechamente al paciente por lo menos dos horas ms. Los productos sanguneos deben administrarse con equipos que posean filtros, para impedir el paso de posibles partculas o pequeos cogulos. No administrar la sangre almacenada en un refrigerador no aprobado por un banco de sangre. Corroborar la fecha de caducidad del producto. Controlar niveles sricos de calcio. Dado que el citrato fija el calcio, las transfusiones mltiples implican un riesgo potencial de hipocalcemia. Por lo regular se indica gluconato de calcio despus de la administracin de la segunda o tercera unidad. Evaluar la presencia de oliguria, hemogloburia, choque e ictericia como manifestaciones transfusionales.
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Fin de la transfusin sangunea

Retirar el equipo y tirarlo en el contenedor para desechos biolgicos; as como los materiales punzocortantes y guantes, en el depsito adecuado, de acuerdo a la NOM-087ECOL-SSA1-2002 referente a la disposicin final de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos.
FIGURA 4.21 Para la transfusin de sangre se requiere de un equipo estril con ltro.
CUADRO 4.10 Administracin de sangre y sus componentes

Accin Restablece la capacidad para el transporte de oxgeno y el volumen intravascular Anemia sintomtica con dcit considerable de volumen circulatorio. Hemorragia masiva con estado de choque. El donante y el receptor deben tener compatibilidad ABO y Rh. Usar ltro para microagregados. Velocidad de infusin de 2 a 4 horas aunque en estado de choque es ms rpida El donante y el receptor deben tener compatibilidad ABO y Rh. Usar ltro para microagregados. Velocidad de infusin de 2 a 4 horas aunque en estado de choque es ms rpida El donante y el receptor deben tener compatibilidad ABO y Rh. Usar ltro para microagregados. Velocidad de infusin de 2 a 4 horas aunque en estado de choque es ms rpida Indicaciones Administracin Complicaciones Reaccin hemoltica, reaccin alrgica, hipotermia, trastornos electrolticos, intoxicacin por citrato, enfermedades infecciosas Reaccin hemoltica, reaccin alrgica, hipotermia, trastornos electrolticos, intoxicacin por citrato, enfermedades infecciosas Reaccin hemoltica, reaccin alrgica, hipotermia, trastornos electrolticos, intoxicacin por citrato, enfermedades infecciosas
Sangre/componente
Descripcin
Sangre entera (500 ml)
Glbulos rojos, plasma y factores de la coagulacin estable
Glbulos rojos (250 ml) Anmia sintomtica cuando el paciente presenta riesgo de sobrecarga de volumen. Hemorragia aguda.
Glbulos rojos centrifugados a partir de sangre entera
Restrablece la capacidad para el transporte de oxgeno y el volumen intravascular
Clulas con escasos leucocitos o glbulos rojos lavados
Glbulos rojos a partir de los cuales se redujo la concentracin de leucocitos y de protenas plasmticas Repone los factores de la coagulacin Dcit de factores de la coagulacin intravascular diseminada en la hepatopata y coagulopatas por transfusiones masivas. Traumatismos severos con signos y sntomas de hemorragia Trombocitopenia, disfuncin plaquetaria (prolcticamente cuando existen recuentos plaquetarios < 10,000 a 20,000/ md o signos de sangrado con recuentos plaquetarios < 50,000/md)
Restrablece la capacidad para el transporte de oxgeno y el volumen intravascular
Anmia sintomtica cuando el paciente presenta antecedentes de reacciones transfusionales no hemolticas febriles repetidas. Hemorragia aguda.
Plasma fresco congelado (200 ml)
Plasma rico en factores de la coagulacin, sin plaquetas
El donante y el receptor deben tener compatibilidad ABO y Rh. Velocidad de infusin de 10 ml/min. Usar ltro. Debe ser administrado en el transcurso de 6 horas posteriores al descongelamiento
Reaccin alrgica. Reacciones febriles. Sobrecarga circulatoria. Enfermedades infecciosas
Plaquetas
Obtenidas a partir de sangre entera
Incrementa el recuento plaquetario y mejora la hemostasia
No utilizar ltros para microagregados; componentes ltrados a partir de banco de sangre. Las pruebas de tipicacin ABO no son necesarias a menos que exista contaminacin con globulos rojos, aunque por lo general se realizan; habitualmente se administran 6 unidades de una sols vez. Velocidad de infusin rpida, en 15 a 30 min. Almacenar a temperatura ambiente y administrar en el curso de 24 a 72 horas despus de su obtencin.
Enfermedades infecciosas. Reacciones alrgicas y febriles
Contina
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CAPTULO IV
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CUADRO 4.10 Administracin de sangre y sus componentes (continuacin)

Accin Utilizado prinpalmente en pacientes con hemolia tipo A clsica, enfermedad de Von Willebrand y deciencia del factor XIII de la coagulacin Hemolia A, enfermedad de Von Willebrand, hipobrinogenemia y deciencia del factor XIII de la coagulacin Puede ser necesaria la administracin de dosis repetidas para alcanzar concentraciones sricas satisfactorias. Velocidad de infusin: aproximadamente 10 ml de componente diluido. Se utiliza en el curso de los 60 minutos posteriores a su preparacin; la administracin debe ser completada 3 horas despus de hecha la mezcla Equipo de administracin especial con frasco. Velocidad de infusin durante 30 a 60 minutos, de acuerdo a respuesta clnica Debe existir compatibilidad ABO y Rh. Velocidad de infusin de 2 a 4 horas; monitorear estrechamente para detectar posibles reacciones. Administrar con ltros para plaquetas. Requiere de examen de compatibilidad entrecruzada con eritrocitos. Iniciar lentamente la transfusin e incrementar la velocidad si el paciente no maniesta sntomas adversos. Iniciar de inmediato la transfusin ya que los leucocitos tienen reducido tiempo de supervivencia, afectando si no se administra a tiempo el benecio teraputico. Se pueden indicar medicamentos para prevenir reacciones adversas (antihistamnicos esteroides, acetaminofn etc.) NO administrar anfotencina B dentro de las primeras 4 hrs, posteriores a la transfusin de granulocitos, se puede presentar insuciencia pulmonar Choque hipovolmico, necesaria velocidad de infusin durante 30 a 60 minutos. La compatibilidad ABO y Rh no es Reaccin febril Indicaciones Administracin Complicaciones Reacciones alrgicas, hepattis
Sangre/componente
Descripcin
Factor antihemoflico (FAH) Crioprecipitados
Principalmente factor VIII de la coagulacin, con 250 mg de bringeno y 20 a 30% de factor XIII
Albmina (50 ml)
Preparado a partir de plasma
Expansora de volumen intravascular al incrementar la presin onctica Incrementa la concentracin de leucocitos Neutropenia adquirida grave o disfuncin congnita de leucocitos, infecciones que no responden con antibioticoterapia. Disminucin del recuento leucocitario, por lo regular por radiaciones o quimioterapia
Choque hipovolmico, insuciencia heptica
Sobrecarga circulatoria (insuciencia cardiaca congestiva o edema pulmonar), reaccin febril Erupcin. Reaccin febril. Hepatitis
Granulocitos
Preparado mediante leucofresis por centrifugacin o ltracin, extrayndose los grnulos a partir de la sangre. Contiene granulocitos, linfocitos, de 6-10 unidades de plaquetas, 30-50 ml y 200-400 ml de plasma. Se puede obtener por granulocitofresis
Protenas plasmticas
Concentrado a partir de plasma humano
Expansora de volumen intravascular al incrementar la presin onctica
Sobrecarga circulatoria.
Reacciones agudas por transfusin Signos y sntomas Urticaria localizada. Prurito. Erupcin. Se pueden administrar antihistamnicos (VO, I.M, I.V.). Si la reaccin cede puede contemplarse la transfusin. Noticar al mdico Disnea, sibilancias, taquipnea, cianosis, hipotensin, taquicardia 0.9%. Adrenalina y/o esteroides segn indicacin mdica. Puede convertirse en una urgencia mdica, por lo cual se tiene que mantener TA y la va area permeable. Noticar al mdico inmediatamente Sacudidas, ebre, puede presentarse dolor en el anco, hipotensin, sangrado inexplicable, oliguria, hemoglobinuria, hemoglobulinemia. Noticar al mdico inmediatamente Detener la transfusin. Mantener va intravenosa permeable. Inducir diuresis.Puede convertirse en una urgencia mdica, por lo cual se tiene que mantener la TA y la va area permeable Detener la transfusin Incompatibilidad del grupo ABO Detener la transfusin Mantener va intravenosa permeable con NaCl al 0.9%. Sensibilizacin a la IgA por transfusin o embarazos previos Reaccin idiosincrtica en pacientes con deciencias de IgA. mente lavados, a partir de los cuales se ha extrado la totalidad del plasma Detener la transfusin. Mantener va intravenosa permeable con NaCl al 0.9% Reacccin alrgica a antgenos solubles en plasma, contenidos en la sangre y/o en sus componentes Intervencin clnica Causa Prevencin Tratar prolcticamente con antihistamnicos
Tipo de reaccin
Comienzo
Alrgica leve
En las primeras 6 horas de la transfusin
Alrgica severa
Inmediatamente con slo unos pocos mililitros de sangre infundida. Se presenta con nuseas, vmito y clicos.
Transfundir sangre y/o componentes en forma minuciosa
Hemoltica aguda
Habitualmente durante los primeros 5 a 15 minutos, en cualquier momento de la transfusin
Vericar y documentar bien la identicacin del paciente, realizar las pruebas de tipicacin y de compatibilidad para transfusin de sangre y/o componentes
Febril
En las primeras 6 horas de transfusin
Escalofros, ebre inesperada. Mantener va intravenosa permeable con NaCl al 0.9%. Las reacciones febriles habitualmente responden a antipirticos. Evitar la aspirina en pacientes trombocitopnicos
Reaccin alrgica a antgenos solubles en plasma contenidos en la sangre y/o componentes
Pueden considerarse transfusiones con escasa concentracin leucocitaria
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CAPTULO IV
Recuperar las dos etiquetas de identificacin del paquete de sangre. Una es para el control del banco de sangre y la otra formar parte del expediente clnico. Registrar la hora de terminacin y la cantidad de sangre o hemoderivados transfundida. Registrar datos importantes. Si hubo o no reaccin aparente durante la transfusin, as como el registro de los signos vitales.
Reacciones a una transfusin

La transfusin de sangre o de sus componentes por lo regular es un mtodo seguro y eficaz para corregir dficit hematolgicos, pero en ocasiones pueden presentarse reacciones adversas. Una reaccin antgeno anticuerpo provoca una alteracin por transfusin hemoltica aguda, que est mediada por respuestas neuroendcrinas y por la activacin del sistema del complemento y la cascada de coagulacin. Los fenmenos clnicamente ominosos pueden incluir choque, coagulacin intravascular diseminada (CID) y necrosis tubular (NTA). Para disminuir el riesgo de reaccin se pueden utilizar:
Tomar dos muestras de sangre al paciente (con y sin anticoagulante), y enviarlas con su identificacin y junto con el paquete que provoc la reaccin, al banco de sangre, para su estudio. Enviar el equipo y bolsa de transfusin para anlisis. Enviar la primera muestra de orina posterior a la transfusin del paciente para su estudio a laboratorio, y comenzar la recoleccin de orina en 24 horas. Registrar las caractersticas de la orina durante 6 a 12 horas posteriores a la transfusin. Valorar continuamente los signos vitales del paciente. Registrar en el expediente clnico datos de la reaccin alrgica, hora de inicio, medicamentos administrados, volumen transfundido, y estudios enviados a laboratorio. Llenar los formularios que estipula la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico. Adems se puede presentar:
Hiperpotasemia. En la sangre conservada (vieja) se produce un aumento en la concentracin de potasio. Los signos y sntomas son nuseas, clico, diarrea, debilidad muscular, parestesia de manos, pies, lengua y cara, y disminucin de la frecuencia del pulso. Se recomienda tomar las medidas ya mencionadas, utilizar esteroides y mantener un control hidroelectroltico. Hipocalcemia: se puede presentar por la administracin de un
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Productos sanguneos modificados

Utilizados para reducir el riesgo de complicaciones en transfusiones especficas. Los productos bajos en leucocitos se usan para prevenir reacciones febriles y comprenden la transfusin de paquetes de eritrocitos y plaquetas mediante tcnicas de centrifugacin, filtracin, lavado y congelacin.
Productos sanguneos radiados

Los productos sanguneos son expuestos a radiacin ionizante, la cual elimina la capacidad mittica de los linfocitos, sin lesionar a los eritrocitos, plaquetas, ni granulocitos. Se utilizan en pacientes con trasplante de mdula sea, recin nacidos prematuros, sndromes de inmunodeficiencia congnita, enfermedad de Hodgkin, etc.
gran volumen de sangre citatrada. Los signos y sntomas son hormigueo en dedos y regin peribucal, calambres musculares y reflejos hiperactivos; puede llegar a producirse convulsiones y espasmos larngeos. De acuerdo a la gravedad del paciente, se toman las medidas ya mencionadas y se administra gluconato de calcio por prescripcin mdica.
Acciones de enfermera en caso de reaccin adversa a la transfusin sangunea

Detener la transfusin inmediatamente. Lavarse las manos y calzarse guantes. Desconectar el tubo de sangre de la va intravenosa. Reemplazar el equipo por uno nuevo y mantener la vena permeable con solucin salina al 0.9%. Notificar al mdico, teniendo disponibles medicamentos antihistamnicos (en Grado I), filtros o equipos de 3 y 4 generacin (Grado II y III) o corticosteroides (Grado IV). Mantener vas areas permeables. Incrementar la perfusin renal administrando furosemida o manitol. Si se sospecha de CID, se debe administrar oxgeno suplementario y se valorar el uso de heparina.
FIGURA 4.22 Antes de revisar a un paciente con reaccin a transfusin sangunea, es indispensable detener la transfusin y noticar al mdico.
Productos seleccionados para el procedimiento TRANSFUSIN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

Bomba Infusomat FMS (Bomba de infusin) Exsept (Antisptico tpico) Flebotek (Equipo de venoclisis) Flebotek para bomba de infusin (Equipo de venoclisis para bombas) Flexoval (Soluciones parenterales) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Hemotek (Equipo de venoclisis para transfusin) Henexal (Furosemida) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen)
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Concepto
Es la relacin cuantificada de los ingresos y egresos de lquidos que ocurren en el organismo en un tiempo especfico, incluyendo las prdidas insensibles.
Introduccin
Los lquidos y electrlitos se encuentran en el organismo en un estado de equilibrio dinmico, que exige una composicin estable de los diversos elementos que son esenciales para conservar la vida. El cuerpo humano est constituido por agua en un 50 a 70% del peso corporal; este lquido vital se ubica en dos compartimientos: intracelular, en un 50% y extracelular, en un 20%; a su vez ste se subdivide, quedando en el espacio intersticial el 15%, y el 5% restante, en el espacio intravascular en forma de plasma. Los electrlitos estn presentes en ambos compartimientos, pero existe una mayor concentracin de sodio, calcio y cloro en el espacio extracelular; mientras que el potasio, magnesio, fosfato y sulfato predominan en el intracelular. Los electrlitos poseen una carga elctrica y se clasifican en aniones (los de carga positiva) y cationes (los de carga negativa); cuando stos se ionizan (atraen sus cargas + y , se combinan formando compuestos neutros) o se disocian (se separan recuperando su carga elctrica) se denominan iones. El balance de lquidos est regulado por los riones, los pulmones, la piel, las glndulas suprarrenales, la hipfisis y el tracto gastrointestinal, a travs de las ganancias y prdidas de agua que se originan diariamente. El rin tambin interviene en el equilibrio cido-base, regulando la concentracin plasmtica de bicarbonato. El desequilibrio o alteraciones de los lquidos y electrlitos, pueden deberse a un estado patolgico preexistente o a un episodio traumtico inesperado o sbito, como diarrea, vmito, disminucin o privacin de la ingesta de lquidos, succin gstrica, quemaduras, fiebre, hiperventilacin, entre otras. El indicador para determinar las condiciones hdricas de un paciente es el balance de lquidos; para conocerlo es preciso considerar los ingresos y egresos que tuvo el paciente en un tiempo determinado, incluyendo las prdidas insensibles. La responsabilidad del personal de enfermera para contribuir a mantener un equilibrio de lquidos en el organismo del paciente es preponderante, ya que de la precisin con que realice este procedimiento, depender en buena parte la evolucin en el tratamiento y la recuperacin de su paciente.
Objetivos
Controlar los aportes y prdidas de lquidos en el paciente durante un tiempo determinado, para contribuir al mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Planear en forma exacta el aporte hdrico que reemplace las prdidas basales, previas y actuales del organismo.
Equipo
1. Hoja de control de lquidos conteniendo los siguientes datos: Nombre del paciente. Fecha y hora de inicio del balance. Seccin de ingresos que especfica la va oral y parenteral. Seccin de egresos que permite el registro de orina, heces, vmitos, drenajes, etc. Los valores de pH son importantes para detectar el balance hidroelectroltico. Columna para totales de ingresos, egresos y balance parcial por turno. Espacio para balance total de 24 horas. 2. Probeta o recipiente graduados para la cuantificacin de los egresos. 3. Recipientes para alimentacin graduados. 4. Bscula. 5. Guantes desechables.
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Procedimiento
1. Identificar al paciente y corroborar la indicacin mdica en el expediente clnico y en el krdex. 2. En caso de adultos, instruir al paciente y a su familia sobre este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o excreta. 3. Pesar al paciente al iniciar el balance y hacerlo diariamente a la misma hora. 4. Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos que ingresan al paciente, como:
CAPTULO IV
5.
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6. 7. 8. 9.
10.
Lquidos ingeridos (orales). Lquidos intravenosos. Soluciones. Sangre y sus derivados. NPT. Medicamentos administrados, sobre todo al diluirlos. Alimentacin por sonda (solucin para irrigarla). Lquidos utilizados para irrigacin (enemas, entre otros). Soluciones de dilisis Cuantificar y registrar la cantidad de lquidos que egresan del paciente, como: Diuresis (a travs de sonda Foley u orinal). Drenajes por sonda nasogstrica. Drenaje de heridas. Evacuaciones. Vmitos. Hemorragias. Drenajes por tubos de aspiracin. Prdidas insensibles. En caso de nios colocar bolsa colectora, si no es posible, pesar el paal. Una vez finalizado cada turno, sumar las cantidades y anotar los totales. Calcular prdidas insensibles, como se muestra en el Cuadro 4-11. Registrar en cada turno y durante las 24 horas, los totales de volmenes de lquidos administrados y excretados por el paciente. Anexar los datos en el expediente clnico en la hoja especial para el balance de lquidos. Sumar y anotar los ingresos y egresos. Calcular la diferencia entre ambos y anotar el resultado.
Etiologa Las causas que se pueden mencionar son vmito, diarrea, drenajes fistulosos, aspiracin gastrointestinal, abuso de diurticos, diaforesis, ascitis y quemaduras, entre otros. Signos y sntomas Sequedad de mucosas, prdida de peso (del 2% = dficit ligero, del 5% = dficit moderado y del 8% = grave), hipotensin y aumento de la frecuencia cardaca, hipotermia (sin embargo, si existe hipernatremia, aumenta la temperatura) y oliguria entre otros. Los signos y sntomas se presentan segn el dficit. Tratamiento Corregir el dficit de volumen y la alteracin de electrlitos o del equilibrio cido base, asociado a la prdida de volumen, con base en los resultados de electrlitos sricos, hematocrito (el cual se encuentra elevado) e incremento del nitrgeno ureico (BUN), as como el aumento de la densidad urinaria. La densidad normal de orina es de 1,005 a 1,030. Es importante vigilar la diuresis media, la cual en el adulto corresponde a 1,000 - 2,000 ml en 24 horas. Se implementar un control de lquidos estricto.
Exceso de lquidos
El exceso de lquido o hipervolemia es una expansin de volumen en el compartimiento extracelular. Se debe al aumento del contenido total de sodio orgnico, lo que da lugar al incremento del agua orgnica total. Etiologa La hipervolemia se produce cuando el rin recibe un estmulo prolongado para ahorrar sodio y agua como consecuencia de la alteracin de los mecanismos compensadores, como sucede en la cirrosis heptica, la insuficiencia cardaca congestiva, la insuficiencia renal con disminucin de la excrecin de sodio y agua, abuso de lquidos intravenosos que contienen sales de sodio o de medicamentos con elevado contenido de sodio. La hipervolemia puede ocasionar insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar. Signos y sntomas Edema, hipertensin y fiebre (por el aumento de sodio), entre otros. Tratamiento Corregir la hipervolemia y la alteracin de electrlitos, con base en los resultados del hematocrito, el cual puede estar disminuido; el BUN aumenta si existe insuficiencia renal. Si la funcin renal no est afectada, el sodio urinario se eleva y la densidad urinaria disminuye. Reducir la ingesta de sodio, administrar diurticos y en casos extremos, dializar al paciente. Control de lquidos.
Si los ingresos son superiores a los egresos, el balance es positivo. Si los egresos son superiores a los ingresos, el balance es negativo. Las prdidas de agua por da en un adulto de peso promedio, en condiciones normales (en clima templado y trabajo ligero) se pueden ver en el Cuadro 4-12. Las alteraciones en la concentracin de electrlitos provocan cambios en el volumen de los lquidos corporales, y a su vez estas modificaciones, son causa de alteracin en la concentracin de electrlitos. Por tal motivo se deben estar monitoreando la concentracin de electrlitos plasmticos, y de existir cifras fuera de rango, se realizar la reposicin de los mismos por va intravenosa.
Desequilibrio de lquidos
Existe un desequilibrio de lquidos cuando los fenmenos compensatorios del organismo no pueden mantener la homeostasia. La actuacin va dirigida a evitar una grave deficiencia y prevenir el desarrollo de una sobrecarga de lquidos. Para ello, es necesario llevar un exacto control de ingresos y egresos, as como de las prdidas insensibles, con lo cual se identificarn los problemas que se produzcan en el equilibrio de lquidos.
Dficit de lquidos
La hipovolemia es un dficit del lquido extracelular; dicha deficiencia de volumen es una consecuencia de la prdida de agua y electrlitos.
Desequilibrio de electrlitos
Las alteraciones del equilibrio de electrlitos son frecuentes en la prctica clnica, por lo tanto, es necesario que el personal de enfermera est familiarizado con ellos para contribuir a man-
CUADRO 4.11 Procedimientos para el clculo de prdidas insensibles

Pacientes con peso mayor a 10 kg peso 4 7 100 peso 4 7 100
CUADRO 4.12 Prdidas diarias de agua en un adulto promedio

Orina Sudor 1,400 ml 100 ml 200 ml
Pacientes con peso menor a 10 kg
Heces
Adultos: peso .5 hora En caso de ebre, se pierde 1 ml X cada C hora
Pulmones 350 ml (Prdidas insensibles durante la respiracin) Piel 350 ml (prdidas insensibles)
Por ejemplo: Paciente con peso corporal de 60 kg, las prdidas insensibles en 8 horas y en 24 horas son: 60 0.5 = 30 ml en una hora. 30 ml 8 horas = 240 ml en 8 horas. 30 ml 24 horas = 720 ml en 24 horas. En caso de que el paciente presente ebre, se agrega un 10% ms de prdidas por cada grado de temperatura por arriba de 37C. Por ejemplo: Si el paciente present 38C de temperatura durante 8 horas en forma continua. El 10% de 240 ml es de 24 ml totales de prdidas insensibles 264 ml en 8 horas. Si el paciente presenta 39C de temperatura en 8 horas, las prdidas insensibles seran de 240 ml + el 20% (48 ml) = 288 ml en 8 horas. Si el mismo paciente presenta 39C de temperatura durante 24 horas continuas. 720 ml + 20% (144 ml) = 864 ml en 24 horas.
La ingestin oral en un adulto promedio por da es de 1,500 a 3,000 ml.
tener la homeostasia del paciente en relacin a sus niveles de sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y fsforo.
Hipernatremia
Exceso de sodio en el espacio extracelular, tambin se le denomina estado hiperosmolar, en otras palabras existe dficit de volumen de lquido y la concentracin de sodio aumenta. Etiologa Administracin rpida o excesiva de sodio parenteral, ingesta superior a la capacidad excretora del rin, aumento de la produccin de aldosterona, insuficiencia renal, entre otros. Prdida excesiva de agua o disminucin del ingreso. Signos y sntomas Sed intensa, oliguria o anuria, piel seca y enrojecida, aumento de la temperatura, taquicardia, hipotensin, agitacin, inquie-
CUADRO 4.13 Principales electrlitos presentes en el organismo

Nombre SODIO Smbolo Na+ Distribucin Extracelular Valores normales 140-145 mEq/L Excrecin Orina (34-85 mmEq) Sudor (50-100mEq) Heces (10 mEq) Orina (40-75 mEq) Heces (10 mEq) Heces Orina Heces Orina Orina (70-100 mEq) Sudor (25-75 mEq) Heces (10 mEq) Orina
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POTASIO
K+
Intracelular
3.5-5.5 mEq/L
CALCIO
Ca++
Extracelular
4.5-5.7 mEq/L
MAGNESIO
Mg+
Intracelular
3mEq/L
CLORO
Cl
104-116 mEq/L
FOSFATO
HP04
Intracelular
1.8-2.6 mEq/L
CAPTULO IV
tud, desorientacin, alucinaciones, e incluso convulsiones en el paciente. El sodio se encuentra arriba de 145 mEq/l, densidad de orina mayor de 1,030. Tratamiento Administrar una solucin hipotnica a goteo lento, por ejemplo NaCl al 0.3%. Control de lquidos.
Hipopotasemia
Situacin en la que el potasio srico es menor a su valor normal (menor de 3.5 mEq/l). Etiologa Uso inmoderado de diurticos, vmito y succin gstrica, alcalosis metablica, disminucin en la ingesta de potasio, hiperaldosteronismo. Signos y sntomas Anorexia, debilidad muscular, pulso dbil e irregular, hipotensin, arritmias, disminucin de los ruidos abdominales, parestesias, nivel de potasio menor a 3.5 mEq. Tratamiento Administrar 40 mEq de cloruro de potasio en 1,000 ml de solucin a goteo lento y vigilar cuidadosamente la diuresis antes de comenzar. Nunca debe administrarse el cloruro de potasio directo (sin diluir), ya que causa paro cardaco y/o necrosis del tejido.
Hiponatremia
Es un trastorno en el que el nivel srico de sodio se encuentra por abajo de su valor normal. Etiologa Prdida excesiva de sodio, sudoracin profusa, aumento en la diuresis.
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Signos y sntomas
Dependen de la causa, magnitud y rapidez de la aparicin; los sntomas iniciales son: anorexia, nuseas y vmitos, calambres musculares, fatiga, cefalea, depresin, confusin, ataxia, convulsiones y coma. El sodio plasmtico es inferior a 137 mEq/l y la densidad de orina menor de 1,010. Tratamiento Administracin de sodio, solucin CS al 0.9%; control de lquidos.
Hipercalcemia
Es el exceso de calcio en el suero sanguneo. Etiologa Hiperparatiroidismo, presencia de neoplasias malignas, administracin o ingesta inmoderada de calcio. Signos y sntomas Anorexia, dolores seos, dolor abdominal, estreimiento, letargia, bradicardia, arritmias. Puede llegar a ocasionar paro cardaco. Tratamiento Administrar solucin fisiolgica al 0.9% como diurtico, ya que ayuda a inhibir la absorcin de calcio.
Hiperpotasemia
Situacin en la que el potasio srico es superior a su valor normal (mayor de 5.5 mEq/l). Etiologa Administracin excesiva de potasio por va parenteral, insuficiencia renal y suprarrenal, diarrea, vmito, succin gstrica, estado de acidosis metablica. Signos y sntomas Entumecimiento, hormigueo, bradicardia, oliguria o anuria. Si la concentracin de potasio se eleva con demasiada rapidez, puede desencadenar un paro cardaco, por lo tanto, el goteo no debe ser mayor a 20 mEq/hora. Tratamiento Administrar gluconato de calcio (10 ml) diluido en solucin dextrosa al 10% 200 a 300 ml de solucin dextrosa al 25% con una unidad de insulina, por cada gramo de dextrosa o por 100 ml de solucin dextrosa al 50% + 20 UI de insulina cristalina, (pasar en 20-30 minutos). Aplicar resina (Kayexalato) por va rectal 40-80 g/da. Tomar un ECG para valorar los registros (ondas T altas y picudas, complejo QRS acortamiento del intervalo Q-T, desaparicin de la onda P). Control de lquidos. Si el problema contina, el paciente puede ser candidato a dilisis o hemodilisis.
Hipocalcemia
Es la disminucin de la concentracin de calcio srico por abajo de su valor normal. Etiologa Administracin de sangre citratada, administracin de fluoruro de sodio, ingesta insuficiente, enfermedades renales. Signos y sntomas Hiperperistaltismo, nuseas, vmito, diarrea, espasmo muscular, tetania, osteoporosis, reflejos hiperactivos. Signos de Trousseau y Chvostek, estridor larngeo, arritmias y puede llegar a paro.
Hiperfosfatemia
Incremento del nivel srico de fsforo normal.
Etiologa Insuficiencia renal por la incapacidad del rin para excretar el exceso de fsforo, administracin de enemas que contienen fosfato sdico, ingesta elevada de fsforo. Signos y sntomas Anorexia, nuseas, vmito, debilidad muscular, hiperreflexia, taquicardia y tetania (se asocia a la hipocalcemia). Tratamiento El tratamiento debe dirigirse a combatir, si es posible, la enfermedad fundamental.
Etiologa Cetoacidosis diabtica, hiperventilacin, prdidas urinarias, alcalosis respiratoria. Signos y sntomas Confusin, convulsiones, hipoxia tisular, debilidad muscular y dolor torcico. Tratamiento Consiste en identificar y eliminar la causa fundamental. Si es leve puede corregirse incrementando la ingesta oral; si es grave, administrar fosfato sdico o potsico por infusin intravenosa (diluido).
Hipofosfatemia
Disminucin de los niveles sricos de fosfato de su nivel normal.
Productos seleccionados para el procedimiento BALANCE HIDROELECTROLTICO

Bicarnat (Bicarbonato de sodio) Solucin CS-C 17.7% (Cloruro de sodio concentrado) Fosfusin (Fosfato de sodio) FP-20 (Fosfato de potasio) GC 10% (Gluconato de calcio 10%) Kelefusin (Cloruro de potasio) Magnefusin (Sulfato de magnesio) Ureotek (Equipo para drenaje urinario)
Introduccin
Las actividades relacionadas con el cuidado de las heridas, es una funcin bsica del personal de enfermera. La responsabilidad de una buena prctica con relacin a estos procedimientos, se ver reflejada en una cicatrizacin rpida, que se encuentre libre de infeccin, con una evolucin satisfactoria y por consiguiente con una recuperacin favorable para el paciente.
Herida: es la prdida de la continuidad y la alteracin de los
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procesos reguladores en un tejido.
Clasicacin de las heridas

Las heridas se pueden clasificar segn su etiologa y el tiempo que tardan en cicatrizar, en agudas y crnicas.
Heridas agudas
Las heridas agudas pueden clasificarse segn el mecanismo de lesin en: incisas, contusas, lacerantes, abrasivas, penetrantes, y con o sin prdida de tejidos. Heridas por incisin Se efectan con un instrumento cortante, pueden ser intencionadas, por ejemplo una incisin quirrgica. En stas el potencial de infeccin es mnimo.
Heridas de acuerdo al grado de contaminacin

Limpias Herida efectuada de manera asptica (como una intervencin quirrgica), que no involucra tubo digestivo o vas respiratorias o genitourinarias. Puede ser tambin una herida cerrada, sin inflamacin y sin datos de infeccin. Limpias-contaminadas Una herida efectuada en forma asptica, en la que se involucra tubo digestivo, vas respiratorias o genitourinarias.
CAPTULO IV
CUIDADO DE HERIDAS
Heridas por contusin Es una herida cerrada producida por un golpe con instrumento no penetrante, causa considerable dao al tejido, provocando equimosis e inflamacin. Heridas por laceracin Producida por un objeto que desgarra el tejido y causa bordes irregulares; el riesgo de infeccin es alto. Entre los pacientes que pueden presentar este tipo de heridas estn los politraumatizados, con fracturas expuestas. Heridas por abrasin Es una herida cerrada causada por friccin y solamente afecta la piel, ejemplo: raspaduras y excoriaciones. Heridas por puncin Es la que se produce por un instrumento de punta que penetra en la piel y en los tejidos internos, como un picahielo.
En estas heridas pueden haberse colocado drenajes, mas no presentan signos de infeccin. Contaminada Heridas expuestas a gran cantidad de bacterias, pueden ser abiertas avulsivas (por arrancamiento), accidentales o por intervenciones quirrgicas en las que existen transgresiones a las reglas tcnicas de la asepsia; puede haber salida de contenido gastrointestinal y adems presentan signos de inflamacin. Infectada (sucia) Herida que comprende tejido desvitalizado o presenta datos de infeccin y de pus, que ya existan previos a una intervencin quirrgica, o bien que fueron detectados durante la operacin. Puede haber presencia de cuerpos extraos o contaminacin fecal por perforacin de vscera hueca.
Heridas crnicas 68
Dentro de las heridas crnicas se pueden mencionar las lceras. 1. lcera rea en la que se observa una prdida epitelial de piel o de mucosas, provocado por diversas causas como traumatismo directo fsico o qumico, infeccin, neoplasia o alergia. 2. lcera cutnea Es la lesin deprimida en la piel con tendencia a persistir, determinada por la destruccin de la epidermis y la prdida de continuidad y sustancia de tejido, cuando cura deja cicatriz. Puede ser causada por: a) Infeccin: por lo general, se desarrolla por estreptococo o por una combinacin de estreptococos con estafilococos hemolticos. b) Circulatoria: es producida por el esfacelamiento del tejido necrtico inflamatorio debido a insuficiencia vascular; pueden ser: venosas, arteriales o mixtas. 3. lceras varicosas Las lceras venosas son causadas por un trastorno en el retorno sanguneo, insuficiencia valvular de las venas (lceras varicosas) o por la aparicin previa de trombosis venosas (lceras postrombticas). Existe sensibilidad disminuida o retardada, sobre todo en lo que concierne a la sensacin trmica, la percepcin dolorosa y tctil; el dolor disminuye con la elevacin de la extremidad. Entre los factores de riesgo que pueden contribuir a su aparicin, tenemos: edad, peso, inmovilizacin, presencia de formacin maligna, antecedentes de trombosis venosa profunda, insuficiencia cardaca, insuficiencia venosa, septicemia, embarazo y uso de anticonceptivos. En cuanto al trastorno funcional, las heridas se presentan con sensacin de distensin, calambres, pesadez en la extremidad con dificultad para la deambulacin y molestias en el ortostatismo. Se localizan generalmente en la mitad inferior de la pierna, por encima del maleolo retromaleolar. Su configuracin puede ser redonda, ovalada o polilobulada y cratetiforme; su extensin suele variar, puede alcanzar de 15 a 20 cm de dimetro; es superficial y de fondo hipermico; los bordes son adherentes, y la secrecin hace variar sus caractersticas. Las alteraciones en la extremidad inferior, que acompaan a la lcera pueden ser: Edema firme en la pierna, no depresible.
Hiperpigmentacin en forma de placas de color pardo rojizo. Aumento de la temperatura en relacin al lado opuesto. Pulsos anormales. 4. lceras arteriales (isqumicas) En las lceras arteriales existe una estenosis u obstruccin de un segmento arterial, que determina un proceso isqumico por disminucin de la presin capilar, y que puede favorecerse a partir de diversos factores de riesgo como son: tabaquismo, obesidad e hipercolesterolemia. Las lceras se localizan en las prominencias seas, en los dedos o entre los dedos de los pies, en el taln, sobre las cabezas de las falanges y los huesos metatarsianos, y en la planta del pie de los pacientes diabticos. En cuanto a sus caractersticas su extensin es pequea, tiene forma irregular con bordes bien delimitados, es ciantica o griscea, adems es profunda y presenta una base plida, y tiene fondo necrtico con placa costrosa. Presenta dolor brusco e intenso, el miembro se encuentra lvido y fro, con impotencia funcional y abolicin del pulso, lo que permite reconocer el proceso isqumico. Las alteraciones funcionales en la extremidad inferior pueden ser: Edema periulceroso. Piel delgada, brillante, seca, fra y plida en el rea cercana a la lesin. Uas gruesas por distrofia ungueal. Ausencia de vello. Dedos del pie entumecidos y fros. Variaciones de temperatura a lo largo de la extremidad. Palidez de la piel al elevar la pierna. Pulsos dbiles o inexistentes por debajo de la obstruccin arterial. Causas Se originan por presin y por mantenerse en una misma posicin. Estas lceras pueden presentar necrosis tisular y dar lugar a la ruptura de la piel debido a la presin prolongada sobre el tejido, a irritacin qumica, friccin y a la deficiencia de oxgeno, ocasionando insuficiencia circulatoria del flujo capilar, generando zonas isqumicas localizadas. Las CUADRO 4.14 Clasicacin de las lceras por presin
Grado I La zona de la piel es de color rojo-rosado, que no recupera el color normal despus de retirar la presin (hiperemia reactiva). Existe prdida de la continuidad de la piel a nivel de la epidermis y dermis. Grado II La lcera afecta a todas las capas de la piel, extendindose hasta el tejido celular subcutneo. Grado III La ulceracin afecta piel y tejido celular subcutneo, extendindose hasta el msculo. Grado IV La lcera se extiende al msculo, hueso y articulaciones con tejido necrtico y exudado abundante.
Tipos de cicatrizacin
1. Cicatrizacin de primera intencin (unin primaria): ocurre de manera directa por epitelizacin y reparacin del tejido en heridas, o bien, en forma asptica, con la unin de los bordes de la herida con puntos de sutura. El tejido de granulacin no es visible y la cicatriz resultante es mnima. 2. Cicatrizacin de segunda intencin (granulacin): en este caso las heridas se dejan abiertas para que cicatricen solas o sean cerradas posteriormente, por ejemplo en quemaduras, lesiones traumticas, lceras y heridas infectadas supurativas, en las que se observa tejido de granulacin. Durante la asepsia, la herida suele sangrar con facilidad; posteriormente se sutura dejando una cicatriz profunda y extensa. 3. La cicatrizacin de tercera intencin: se realiza cuando existe una herida demasiado contaminada en la cual se dejan drenes que permitan extraer el tejido muerto, cogulos y detritus mediante debridacin e irrigacin de la herida, para prevenir la proliferacin bacteriana. En este caso se debe prevenir y controlar la infeccin.
Cicatrizacin de heridas
La cicatrizacin es un conjunto de procesos biolgicos, fisicoqumicos y celulares que se producen en los tejidos como respuesta a una lesin, con el fin de lograr su recuperacin y restituir la continuidad de los tejidos lesionados, mediante el reemplazo de tejido muerto por tejido viable. El proceso de cicatrizacin se realiza en tres fases: fase inflamatoria, proliferativa y de maduracin. Fase inflamatoria Su duracin es de uno a cinco das; inicia desde el momento de la lesin, cuando existe una vasoconstriccin transitoria, que se presenta junto con el depsito de un cogulo de fibrina y plaquetas que ayudan a controlar la hemorragia. Posteriormente entran en accin los anticuerpos, protenas plasmticas, leucocitos y eritrocitos para infiltrar el rea dando origen al edema, rubor, calor y dolor. Ms adelante se presenta vasodilatacin localizada como resultado de la accin de la serotonina, histamina y prostaglandinas, y por ltimo entran en accin los neutrfilos y monocitos, generando una respuesta inflamatoria. Fase proliferativa Esta fase tiene una duracin de cinco a 20 das; en ella los fibroblastos se multiplican, aparecen brotes endoteliales en los vasos
Complicacin de la cicatrizacin de las heridas

1. Hemorragia: puede presentarse por deslizamiento de una sutura, por ligadura de vasos suelta o por erosin de un vaso sanguneo, o bien ser causada por la presencia de infeccin. 2. Infeccin: la infeccin quirrgica incisional es la que se presenta en el sitio quirrgico dentro de los primeros 30 das del postoperatorio; involucra piel, tejido subcutneo y msculos localizados por debajo de la aponeurosis implicada. Cuando se colocan implantes y la infeccin es profunda, sta puede tardar en aparecer hasta un ao. En trminos generales, la infeccin se presenta durante las primeras dos semanas del postoperatorio. 3. Dehiscencia y eventracin: la dehiscencia es una ruptura parcial o total de una herida quirrgica, generalmente de localizacin abdominal. La eventracin es la salida de una vscera a travs de la herida quirrgica.
69
Valoracin de la herida
FIGURA 4.23 Una herida es la prdida de la continuidad y alteracin de los procesos biolgicos de un tejido
a) Aspecto: examinar el color, rea circundante y bordes de la herida.
CAPTULO IV
zonas ms vulnerables son: la sacra y del trocnter, talones y parte exterior de los tobillos. El tratamiento de este tipo de heridas por presin, incluye: Corregir los factores sistmicos: malnutricin, deshidratacin, infeccin, espasticidad, etc. Disminuir y eliminar la presin a travs de cambios posturales, con una periodicidad mnima de dos horas. Mantener la piel limpia y seca. Colocar dispositivos para aliviar la presin (como colchn inflable, cojines de hule espuma, cojines para prominencias seas, etc.). Mantener la ropa de cama (sbanas) libre de arrugas. Realizar ejercicios pasivos cuando el paciente se encuentra en reposo absoluto. Proteger las zonas con riesgo de ulceracin (prominencias seas: sacra, trocnter, etc.). Detectar a tiempo la aparicin de lceras.
sanguneos cercanos a la herida, formando nuevos capilares que penetran y nutren el tejido lesionado. La combinacin de proliferacin de nuevos capilares y fibroblastos dan origen al tejido de granulacin. Con la interaccin de fibroblasto y colgeno, la epidermis recobra su grosor y aumenta la resistencia de la herida a la traccin. Fase de maduracin Esta fase se inicia a los 21 das y puede durar meses y en ocasiones aos. El tejido cicatrizal se compone de colgeno y sustancia fundamental (mucopolisacridos, glucoprotenas, electrlitos y agua). Las fibras de colgena sufren un proceso de lisis y regeneracin, y se agrupan de tal manera que aumentan su resistencia a la traccin. En la maduracin normal de la herida se observa clnicamente una cicatriz inmadura roja, elevada y dura, que se transforma en una cicatriz madura, plana, blanda y plida.
b) Exudado: observar el sitio, color, consistencia, olor y grado de humedad del apsito. c) Inflamacin: con los guantes estriles colocados, palpar los bordes de la herida para valorar si existe tensin o tirantez de los tejidos.
Descripcin de materiales para el tratamiento de heridas

Tiene una importancia especial el hecho de que el personal de enfermera conozca y utilice el material adecuado (como son los apsitos y drenajes) de acuerdo a las necesidades del paciente, ya que ello contribuye a favorecer la cicatrizacin de la herida. Los principales materiales se describen a continuacin:
Apsitos
Los apsitos de uso general para la curacin de heridas, estn diseados en diferentes tamaos de acuerdo a las necesidades de uso. Los hay de 5.5 5, 7.5 5 y 10 10 cm, de los cuales se debe valorar su absorbencia, resistencia y esterilidad para proporcionar una atencin segura y efectiva al paciente. Apsitos de gasa impregnada de hidrogel Los apsitos de gasa impregnada de hidrogel a base de Acemannan (carbohidrato derivado del Aloe vera) son especiales para heridas de difcil cicatrizacin. Si el paciente lo requiere, existe suministro en gel, o en spray para aplicarse directamente. Apsito de pelcula transparente Est diseado en varias medidas, es permeable al oxgeno y al vapor de agua, pero por lo general, impermeable a lquidos y bacterias. Propsitos de uso: a) Proteger la herida contra lesiones mecnicas y absorber el drenaje. b) Favorecer la hemostasia y proporcionar un ambiente fisiolgico que conduzca a la cicatrizacin. c) Prevenir la contaminacin proveniente de secreciones corporales. d) Inhibir microorganismos o destruirlos mediante el empleo de apsitos con propiedades antispticas o antimicrobianas. e) Sostener e inmovilizar la herida y proporcionar comodidad mental y fsica al paciente.
FIGURA 4.24 Los apsitos son indispensables para el manejo de las heridas, y para colocarlos es necesario calcular las dimensiones de la venda, para pegarlo de forma adecuada.
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tra grampositivos y gramnegativos, es cido-alcohol resistente y efectivo contra hongos, bacterias, virus y esporas.
Soluciones para irrigacin

Se recomiendan para realizar la limpieza e irrigacin de la herida; se debe utilizar AGUA ESTERILIZADA PARA IRRIGACIN, en especial para los casos que requieren isotonicidad (pacientes con desequilibrio hidroelectroltico).
Drenajes
El propsito de colocar drenajes en las heridas quirrgicas, se debe a que existe la posibilidad de una acumulacin anormal de lquidos. Los drenajes se colocan cerca del sitio de la incisin, en espacios que no toleran la acumulacin de lquidos (como articulaciones, espacio pleural), en heridas infectadas que estn drenando, en tejidos que han sufrido diseccin superficial (como la mama) y en reas con gran aporte sanguneo (como cuello y riones). Los drenajes se emplean en el postoperatorio para formar conexiones huecas desde los rganos internos hacia el exterior, a fin de drenar un lquido corporal, como los tubos en T (drenaje de bilis) y los tubos de nefrostoma, gastrostoma, yeyunostoma, etc. Observaciones El acmulo de lquidos en las heridas quirrgicas puede ser riesgoso, por tal motivo se deben considerar los siguientes puntos: a) Los drenajes proporcionan medios de cultivo para el crecimiento bacteriano. b) Causan aumento de la presin en el sitio quirrgico y en reas adyacentes, por consiguiente interfieren con el riego sanguneo en el rea. c) Ocasionan irritacin y necrosis local en los tejidos, debido al drenaje de lquidos como bilis, pus, jugo pancretico y orina. Los drenajes se colocan dentro de las heridas o de las cavidades corporales, unidos a un sistema de drenaje que puede estar a su vez conectado a un aparato de succin intermitente o continuo,
Antispticos
Es necesario valorar y elegir el antisptico ms adecuado para el tipo de herida a desinfectar. Normalmente se prefieren antispticos que sean hipoalergnicos, que no sean irritantes o produzcan reaccin inflamatoria, teniendo en cuenta la frecuencia con que se limpiarn las heridas, especialmente las contaminadas y crnicas. Un antisptico que ha demostrado efectividad, adems de cubrir con las condiciones ya sealadas, es a base de cloro activo (cloroxidante hidroelectroltico), en una dilucin al 10%. ste ha demostrado poseer un amplio espectro antimicrobiano con-
Procedimiento
1. Verificar la orden escrita en el expediente e identificar a la persona. 2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a practicar. 3. Colocar al paciente en una posicin cmoda, en la cual quede expuesta la herida. Asegurar la privavidad del paciente (correr las cortinas o cerrar la puerta del cuarto). 4. Proteger la ropa de cama, colocar un plstico y toalla limpios sobre la superficie de la cama, a nivel donde se va a efectuar la curacin. 5. Colocar la bolsa para desechos en forma accesible (a cierta distancia del campo estril, de manera que no dificulte el desarrollo de la tcnica). 6. Realizar el lavado de manos en forma exhaustiva. Emplear un antisptico que asegure la desinfeccin, de amplio espectro antimicrobiano, con accin rpida y prolongada. 7. Colocarse el cubrebocas. 8. Calcular el material y seleccionarlo (tipo, cantidad y medida de los apsitos). Asimismo, cortar las tiras de cinta adhesiva que se van a requerir (curacin realizada por una persona). 9. Colocar un campo estril y disponer del equipo y material estril que se va a utilizar en la curacin de la herida. 10. Colocarse los guantes desechables (no estriles). 11. Despegar el apsito con una gasa humedecida con antisptico o solucin para irrigacin, para facilitar su desprendimiento (traccionar con suavidad). 12. Retirar el o los apsitos de la herida con cuidado de no desconectar el drenaje y depositarlos en la bolsa para desechos (de acuerdo a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002). 13. Examinar la herida: color, consistencia, presencia de secreciones y caractersticas de las mismas (cantidad, olor, etc.). 14. Quitarse los guantes y desecharlos (de acuerdo a la NOM087-ECOL-SSA1-2002). 15. Colocarse los guantes estriles (con la tcnica asptica) para tomar la muestra para cultivo. Obtener la muestra de la secrecin de la herida (si existe sospecha de infeccin). Tomarla con un hisopo estril o por aspiracin con una jeringa estril y colocarla en el tubo que contiene el medio de cultivo. 16. Si no es necesario tomar cultivo de la secrecin, omitir el punto No. 15. 17. Colocarse los guantes estriles (con tcnica asptica), para efectuar la curacin de la herida. Iniciar la asepsia empleando la pinza Forester estril (recordar que la punta de la pinza se debe mantener hacia abajo). Tomar una gasa estril de 7.5 x 5, doblarla por la mitad o en cuatro partes y montarla en la pinza, impregnndola de solucin antisptica. 18. Limpiar la herida siguiendo las reglas bsicas de asepsia: del centro a la periferia, de arriba a abajo, de lo distal a lo proximal y de lo limpio a lo sucio. La herida quirrgica se limpia a lo largo (de lo distal a lo proximal) y a lo ancho (tomando como referencia la herida, del centro a la periferia). Cuando el contorno de la herida es circular, realizar la limpieza del centro a la periferia con movimientos circulares, utilizando una esponja de gasa humedecida con solucin antisptica.
FIGURA 4.25 Es necesario valorar y elegir el antisptico adecuado.
que igualmente est equipado con un frasco para recoleccin o un sistema de gravedad que va a un dispositivo o bolsa de recoleccin. El drenaje Penrose, colocado en la herida con salida directa al apsito, actualmente est en desuso.
Procedimiento para la curacin de heridas

El procedimiento de curacin se lleva a efecto mediante el cambio de apsitos, despus de examinar y limpiar bien la herida, utilizando los principios de la asepsia.
Objetivos
1. Observar la evolucin de la herida y realizar la curacin, con el fin de que su cicatrizacin sea efectiva y se produzca en el menor tiempo posible. 2. Prevenir infecciones.
Equipo y materiales
Carro de curacin. Rin o palangana estril, pinza (para colocar el antisptico) y solucin para irrigacin. Guantes desechables y estriles. Apsitos de gasa. Solucin antisptica. Solucin estril para irrigacin. Cubrebocas, pinza Forester. Bolsa para residuos biolgicos (NOM-087-ECOLSSA1-2002). Apsitos de gasa impregnada con hidrogel a base de Aloe vera. Cinta adhesiva de medida adecuada (esparadrapo antialrgico).
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Material para tratamiento especfico

Drenaje y medicamentos locales especiales, hisopos. Tubos para muestra de cultivos (si existe sospecha de infeccin).
CAPTULO IV
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19. 20.
21. 22.
Repetir esta misma operacin empleando otra gasa nueva humedecida con solucin antisptica (si la herida an muestra datos de no estar totalmente limpia, repetir la operacin). No frotar hacia atrs y hacia adelante o de manera transversal. Enjuagar la herida con solucin estril para irrigacin, utilizando el mismo mtodo que se us para la limpieza. Cuando la herida es profunda, se utiliza una jeringa asepto para administrar la solucin antisptica y la de irrigacin. En caso de curacin de lceras, aplicar manosa acetilada que es capaz de limpiar la herida de detritus celulares y de tejido necrtico, sin necesidad de tallar la misma. Secar la herida empleando gasas quirrgicas. Aplicar hidrogel a base de Aloe vera para promover la cicatrizacin de la herida. Las caractersticas del hidrogel favorecen la humedad adecuada, evitando la maceracin de los bordes. Realizar el mismo proceso en el sitio de drenaje (si lo tiene colocado), en forma independiente al rea de incisin. Colocar el apsito estril adecuado, teniendo en cuenta las condiciones y especificaciones de la herida. En caso de colocarla sobre el tubo de drenaje, se hace un corte (utilizando tijeras estriles) en uno de los extremos de la gasa, hasta la parte media, para poder deslizarla y colocar la abertura a nivel del tubo de drenaje. Cubrir la herida o bien colocar apsito transparente. Quitarse los guantes y desecharlos (conforme a la NOM087-ECOL-SSA1-2002). Colocar la cinta adhesiva para asegurar la fijacin del apsito (se puede emplear solucin benju para garantizar la fijacin y disminuir la irritacin en la piel). Colocar vendaje si el paciente lo tiene indicado. Valorar la respuesta del paciente al procedimiento realizado y dejarlo en una situacin de comodidad y confort.
23. Disponer los residuos (envolturas desechables, gasas, etc.) de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOLSSA1-2002. 24. Lavar el equipo y enviarlo a la C.E.Y.E. para su desinfeccin y esterilizacin. 25. Lavarse las manos. 26. Registrar en el expediente clnico la realizacin del procedimiento y las observaciones relevantes.
Tcnica de NO TOCAR
La tcnica de No Tocar es una combinacin de mtodos estriles y no estriles, en la cual se permite el uso de una menor cantidad de material y se procura reducir las molestias para el paciente. Equipo Solucin estril para irrigacin. Solucin antisptica en spray. Un paquete de gasas de 10 x 10. Un par de guantes no estriles para eliminar el apsito (usado). Un par de guantes para aplicar el nuevo apsito (ste puede ser estril). Un frasco de spray a base de Aloe vera. Procedimiento 1. Realizar los mismos pasos del 1 al 7, de acuerdo al procedimiento para curacin de las heridas. 2. Disponer el material. Abrir el paquete de gasas estriles, colocar el recipiente en forma de rin bajo la herida. 3. Colocarse los guantes no estriles. 4. Retirar el apsito anterior (usado) y desecharlo de acuerdo a como lo marca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 5. Quitarse los guantes y desecharlos (conforme marca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002).
FIGURA 4.26 La tcnica estril permite limpiar heridas y as evitar infecciones
FIGURA 4.27 Dentro de las tcnicas de curacin de heridas existen algunas complejas que debemos conocer.
Productos seleccionados para el procedimiento CUIDADO DE HERIDAS

Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Kit-QX (Kit de ropa quirrgica)
ASISTENCIA DEL PACIENTE EN LA INSTALACIN DE LA SONDA NASOGSTRICA Y SUCCIN GSTRICA

La insercin de una sonda nasogstrica suele considerarse un procedimiento de fcil aplicacin, sin embargo, cuando no se cuenta con los conocimientos y adiestramiento necesarios, puede ocasionar riesgos y complicaciones al paciente, sin conseguir el objetivo por el cual se ha indicado su insercin.
Solucin para irrigacin, si est indicado lavado gstrico. Recipiente estril (rin) para colocar la solucin.
Procedimiento
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar y la importancia de contar con su colaboracin. 2. Colocar al paciente en posicin Fowler. 3. Valorar las condiciones en que se encuentran las fosas nasales (si existen lesiones o irritaciones, deformidad u obstruccin) y as elegir la fosa por la cual el paciente respira mejor. 4. Lavarse las manos. Se recomienda utilizar un antisptico especial para el lavado de manos a base de Triclosn 1 g, el cual posee amplio espectro antimicrobiano, es rpido y eficaz, adems de ser hipoalergnico. 5. Disponer la sonda, guantes y material estril, respetando las reglas de asepsia. Asimismo, colocar una porcin de jalea lubricante en una gasa pequea. 6. Calzarse los guantes. 7. Calcular la longitud de la sonda; medir de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y al apndice xifoides (las sondas vienen marcadas de 45 a 55 cm). 8. Lubricar la sonda utilizando la jalea dispuesta en la gasa. El lubricante debe ser hidrosoluble, teniendo en cuenta que si accidentalmente el tubo se introduce a los pulmones, el lubricante hidrosoluble se disuelve, en tanto que el oleaginoso (como la vaselina) no lo hace, pudiendo ocasionar problemas respiratorios. 9. Introducir la sonda por la fosa nasal hasta llegar a la faringe (inicia la situacin desagradable para el paciente). Continuar la introduccin de la sonda, en coordinacin con los
Insercin de sonda nasogstrica

Concepto
Es la introduccin de un tubo (sonda) al tracto digestivo, a travs de las fosas nasales.
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Objetivo
Mantener una va de acceso de la cavidad gstrica al exterior, con fines preventivos, teraputicos y diagnsticos.
Equipo y materiales
Sonda Gastro-Levin (del calibre adecuado al paciente). Jalea lubricante. Guantes. Jeringa asepto, jeringa de 50 ml con sistema Luer. Cinta adhesiva antialrgica. Toalla. Gasas pequeas. Frasco para muestra, en caso de requerirse extraccin para estudio de la misma.
CAPTULO IV
6. Valorar las condiciones de la herida: extensin, longitud, profundidad y si hay datos de infeccin. 7. Lavarse las manos nuevamente, si no se van a usar guantes estriles (para quitar los residuos de talco). 8. Vertir la solucin estril directamente del frasco a la herida para irrigarla, acercando el recipiente de rin para recolectar la solucin que est drenando. 9. Aplicar directamente en la herida, la solucin antisptica en spray, y posteriormente, verter solucin estril para irrigacin a fin de quitar los restos de antisptico. 10. Aplicar manosa acetilada en spray, el cual es capaz de limpiar la herida de detritus celulares y tejido necrtico, sin necesidad de tallarla.
11. Colocarse guantes estriles, en caso de ser necesario. 12. Secar la herida empleando gasas quirrgicas, tomando la gasa nicamente de las puntas. Con el centro se va a secar la herida. 13. Aplicar hidrogel para promover la cicatrizacin de la herida. Sus caractersticas favorecen la humedad adecuada, evitando la maceracin de los bordes. 14. Colocar el apsito estril correspondiente, teniendo en cuenta las condiciones y especificaciones de la herida. 15. Quitarse los guantes y desecharlos conforme a lo estipulado en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 16. Realizar los procesos del 19 al 26, de acuerdo al procedimiento para curacin de las heridas.
10. 11. 12.
13.
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14.
15.
16.
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movimientos de deglucin; esto facilita el desplazamiento de la misma. Retroceder la insercin de la sonda en caso de que exista resistencia. No forzar la introduccin. Reintentar la introduccin de la sonda suavemente. Rectificar que la sonda se encuentre colocada adecuadamente, observando la marca de la misma. Colocar la jeringa en el dispositivo de entrada de la sonda, para aspirar el contenido gstrico. Fijar la sonda en el puente de la nariz. Limpiar el puente de la nariz del exceso de grasa o de crema para piel (para una mejor fijacin se puede pasar una gasa impregnada de tintura de benju). Cortar una tira de cinta adhesiva de aproximadamente 7.5 cm; cortar por la mitad dejando 2.5 cm sin cortar, este extremo se adhiere al puente de la nariz y se fijan las tiras (sueltas) alrededor de la sonda en forma de corbata. Con esta forma de fijacin se evita que la sonda presione e irrite la nariz. Conectar la sonda nasogstrica al aparato de succin (ya sea intermitente o continua). Fijar el extremo de la sonda a la bata del paciente con cinta adhesiva, con el fin de evitar que se enrede o enganche en algn objeto. Registrar los datos relevantes manifestados durante el procedimiento, la hora y comprobacin de que la sonda se instal en la cavidad gstrica. Presencia de malestar, distensin abdominal, etc. Establecer un plan de cuidados diarios: Mantener los orificios nasales y el tramo de la sonda a nivel nasal limpios, adems de vigilar si existe irritacin o mucosidad. Mantener lubricados los orificios nasales, ya que pueden presentar resequedad (empleando lubricante hidrosoluble). Mantener la higiene bucal del paciente, considerando que el paciente respira por la boca, adems de que no puede beber.
18. Comprobar la permeabilidad de la sonda y de los tubos de succin (si es que el paciente est conectado al aparato de succin), administrando 30 ml de solucin para irrigacin y aspirando posteriormente este contenido. Esto se realiza a intervalos regulares. 19. Registrar la cantidad de lquido drenado por la sonda, as como las caractersticas del mismo. 20. La sonda est dispuesta para realizar lavado gstrico, succin gstrica y/o extraccin de muestra para envo al laboratorio.
Succin gastrointestinal
Una vez que se ha realizado el procedimiento de instalacin de sonda nasogstrica, se puede iniciar la succin gstrica en la que se mantendr la valoracin del paciente considerando las siguientes pautas: Determinar si existe distensin abdominal a travs de la palpacin y auscultacin (valorar los sonidos intestinales y la funcin gastrointestinal). Medir el permetro abdominal (tomar como referencia el permetro inicial y continuar valorndolo en forma sistemtica) Evaluar las condiciones de las fosas nasales (si existe irritacin local y condiciones de higiene).
Equipo
Una vez instalada la sonda nasogstrica, se agrega al equipo el aparato de succin, los tubos conectores, estetoscopio y guantes (opcionales).
Procedimiento
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar, disipar sus dudas y temores. 2. Colocar al paciente en posicin Fowler o semi- Fowler (si no existe contraindicacin). En esta postura se evita que la sonda se apoye sobre la pared del estmago y propicia una succin ms eficaz, pero sobre todo evita que el reflujo de contenido gstrico pudiese ser aspirado. 3. Lavarse las manos. Se recomienda utilizar Triclosn 1 g, especial para la desinfeccin de las manos; posee amplio espectro antimicrobiano, es rpido y eficaz, adems de hipoalergnico. 4. Calzarse los guantes. 5. Comprobar que la sonda se encuentre colocada en el estmago. Extraer el contenido gstrico. 6. Verificar el funcionamiento del aparato de succin y ajustarlo segn la indicacin mdica. Se pone en marcha el succionador, el cual tiene un foco rojo que indica que el aparato est encendido; se prueba utilizando en un recipiente de rin estril, solucin para irrigacin, de la cual se succiona un mililitro. 7. Iniciar la succin gstrica. El frasco del depsito de fluidos contiene dos entradas: una que se conecta al vaco y la otra que se conecta al paciente a travs del extremo distal de la sonda nasogstrica. Una vez iniciada la succin, se debe observar durante unos minutos, la aspiracin del contenido gstrico en el frasco de depsito. En caso que el succionador no funcione, se debe verificar que la tapa del frasco se en-
FIGURA 4.28 La sonda nasogstrica ayuda a la succin gstrica.
FIGURA 4.29 La epiglotis cierra el paso de comida, por lo que es necesario poner la sonda en forma adecuada.
8.
9.
10.
11.
cuentre sellada hermticamente, asimismo, checar que los tubos y conexiones estn bien ensamblados, y que stos no se encuentren obstruidos o con acodamientos. Fijar la sonda y los tubos de aspiracin, evitando que queden por debajo del nivel del frasco de aspiracin. De estar ms abajo no tendra la presin suficiente para succionar adecuadamente. Valorar y registrar las caractersticas del contenido drenado como son: cantidad, color, olor y consistencia del contenido gstrico. El contenido gstrico normal es de consistencia mucosa, incoloro o amarillento verdoso debido a la presencia de bilis; la apariencia de color marrn o caf puede ser indicio de hemorragia, por lo que es recomendable corroborar el pH y la presencia de sangre por medio de tiras reactivas. Si el paciente fue intervenido quirrgicamente de ciruga gstrica, existe la posibilidad de que se encuentre contenido hemtico en la tira reactiva, lo cual es normal. Registrar el procedimiento realizado y los datos relevantes como hora de inicio, caractersticas del drenaje, presin del succionador y condiciones generales del paciente. Establecer un plan de cuidados diarios: Vigilar que el sistema de succin se encuentre funcionando por espacio de 30 minutos las dos primeras horas y posteriormente cada dos horas segn las condiciones del paciente. Esto es especialmente importante si la persona se queja de sensacin de plenitud, nuseas o dolor epigstrico, o bien si se aprecia que en el frasco para el drenaje no existe contenido gstrico. El realizar cambios posturales al paciente (lado izquierdo y derecho), facilita el drenaje de la sonda nasogstrica. Detectar y eliminar la causas que limitan una succin adecuada. Comprobar el funcionamiento utilizando solucin para irrigacin en un recipiente de rin estril, y aspirar algunos mililitros empleando el tubo de aspiracin.
1. Evitar maniobras bruscas que pudiesen ocasionar hemorragia nasal. 2. Evitar la introduccin forzada de la sonda, ante la posibilidad de una perforacin esofgica en pacientes con patologa previa. 3. Evitar el paso de la sonda hacia el rbol bronquial, el cual se produce al haber una incoordinacin del avance de la sonda y los movimientos de deglucin del paciente durante la introduccin de la sonda. La manifestacin de tos, sensacin de asfixia y cianosis es indicador de que la sonda se encuentra en la trquea, por lo tanto, se debe retirar inmediatamente. 4. Evitar la broncoaspiracin por la provocacin de vmito en el momento en que se est introduciendo la sonda. 5. Vigilar los signos vitales (puede el paciente presentar un reflejo vagal, en el que existe depresin de la frecuencia cardaca). 6. Elegir el calibre correcto de la sonda, segn la indicacin, patologa, edad y complexin del paciente.
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Lavado e irrigacin gstrica

Introduccin
El lavado gstrico se indica despus de una intoxicacin por sustancias o frmacos, o en caso de hemorragia gstrica o esofgica.
CAPTULO IV
Realizar irrigaciones en caso de que exista indicacin mdica. Mantener al paciente cmodo, practicando la higiene (con aplicadores de algodn) y lubricacin de las fosas nasales. Asimismo, mantener la higiene bucal del paciente. Vaciar el contenido del frasco de drenaje cada ocho horas o cuando est lleno en sus tres cuartas partes, de la siguiente forma: a) Pinzar la sonda nasogstrica y desconectarla del aparato de succin. b) Calzarse los guantes (como medida de proteccin). c) Desconectar el recipiente. d) Evaluar la cantidad de drenaje. Leer el registro si el frasco est graduado, o bien vaciarlo y medirlo en un frasco con graduacin. e) Observar y registrar caractersticas del contenido gstrico. f) Lavar y desinfectar el recipiente, utilizando un desinfectante de los productos clorados, de accin rpida y eficaz. Bastan cinco minutos para que quede totalmente libre de microorganismos. g) Conectar nuevamente el frasco recolector, despinzar la sonda nasogstrica y encender el aparato de succin. h) Observar y comprobar su funcionamiento durante unos minutos. i) Registrar los datos relevantes, valoracin del paciente, datos sobre el sistema de succin, medidas tomadas por la enfermera (o), todos ellos ocurridos durante el turno.
Utilizacin o indicacin
Urgencias mdicas. Envenenamiento. Paciente intubado o con broncoaspiracin. Sangrado de tubo digestivo. Evacuacin de la cavidad gstrica (gases y lquidos). En pacientes con distencin abdominal (con nuseas y dolor). Inicio de la alimentacin enteral. Toma de muestra para anlisis de laboratorio. La irrigacin gstrica generalmente se debe realizar en pacientes que tienen instalada sonda nasogstrica, para prevenir la obstruccin de la misma. Tambin como una medida de control y seguridad antes y despus de la alimentacin por sonda. NOTA
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Una irrigacin excesiva puede ocasionar alcalosis metablica
Concepto
El lavado e irrigacin gstrica es la introduccin de solucin para irrigacin y la extraccin de la misma, con fines teraputicos y preventivos.
Objetivo
Vaciar el contenido gstrico de slidos, lquidos, gases o sustancias txicas.
Equipo y material
Equipo necesario para instalacin de sonda nasogstrica. Solucin para irrigacin. Jeringa asepto o jeringa de 50 ml sistema Luer. Recipiente estril en forma de rin. Guantes desechables. Toalla o compresa ahulada para proteger al paciente y a la ropa de cama, de manchas y humedad.
6. Instalar la sonda nasogstrica (procedimiento explicado anteriormente). 7. Aspirar el contenido gstrico; con esta maniobra se comprueba que la sonda ha sido instalada adecuadamente. 8. Llenar la jeringa (50 ml) con solucin para irrigacin y en caso de intoxicacin, agregar el antdoto correspondiente, segn la prescripcin mdica. 9. Conectar la jeringa a la entrada del extremo distal de la sonda nasogstrica y despinzarla. 10. Introducir lentamente el volumen de solucin prescrita, que generalmente es de 30 a 50 ml. 11. Aspirar con la jeringa suavemente el contenido gstrico, o bien dejarlo salir por gravedad. Si se realiza la aspiracin en forma brusca, se puede daar la mucosa gstrica. 12. Repetir las maniobras de los puntos 10 y 11, hasta que se alcance la cantidad prescrita en caso de realizar irrigacin. En el caso de lavado gstrico por intoxicacin, se continuar con las maniobras hasta que el contenido del lquido aspirado sea claro. 13. En caso de presentar dificultad para extraer la solucin de irrigacin, se inyectarn 20 ml de aire y se cambiar de postura al paciente (de Fowler a lateral derecho o izquierdo). Con estas medidas el extremo de la sonda se desplazar de la pared gstrica. 14. Reinstalar la sonda al aparato de succin en caso que el paciente contine con dicha indicacin (procedimiento descrito anteriormente). 15. Registrar datos relevantes como: estado de conciencia del paciente (en caso de intoxicacin), fecha y hora de la realizacin del procedimiento, cantidad de solucin administrada durante la irrigacin y cantidad extrada, as como las caractersticas del contenido gstrico (color, olor y consistencia). 16. Identificar y enviar muestra de contenido gstrico a laboratorio clnico (sobre todo en caso de intoxicacin). 17. Vigilar los signos vitales y el estado de conciencia (especialmente en el paciente con intoxicacin).
1. El lavado gstrico no es efectivo si se realiza despus de cuatro horas de la ingestin del txico. 2. El lavado gstrico tiende a disminuir el contacto del txico con el organismo, retrasa su absorcin y/o favorece su eliminacin. 3. No debe practicarse lavado gstrico en pacientes que han ingerido productos custicos, cidos o alcalinos, petrleo o derivados, o lquidos voltiles. 4. Vigilar el estado de conciencia del paciente durante la realizacin del procedimiento. 5. Vigilar los signos vitales del paciente (un reflejo vagal por la introduccin de la sonda puede deprimir la frecuencia cardaca). 6. Obtener muestra para detectar la causa de la intoxicacin y enviarla a laboratorio antes de realizar el lavado gstrico. 7. Considerar que el calibre de la sonda sea el adecuado, teniendo en cuenta el tamao de las partculas y la viscosidad de las secreciones gstricas.
Procedimiento
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento que se le va a practicar; disipar dudas y temores. 2. Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-Fowler; en esta postura se logra una succin ms eficaz y se evita la posible broncoaspiracin del paciente, por el reflujo del contenido gstrico. 3. Lavarse las manos. Se recomienda utilizar un antisptico especial para el lavado de manos de amplio espectro antimicrobiano, de efecto rpido y eficaz, adems de hipoalergnico. 4. Disponer la solucin en el recipiente estril en forma de rin; asimismo, la jeringa para aspiracin. Si el paciente no tiene la sonda nasogstrica instalada, disponer del material y equipo. 5. Calzarse los guantes.
Productos seleccionados para el procedimiento ASISTENCIA DEL PACIENTE EN LA INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA Y SUCCIN GSTRICA
Agua para irrigacin PiSA
Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Kit-QX (Kit de ropa quirrgica)
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CAPTULO IV
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA OXIGENACIN

OXGENOTERAPIA
El oxgeno es esencial para el funcionamiento celular. Una oxigenacin insuficiente conduce a la destruccin celular y a la muerte. Los rganos ms susceptibles a la falta de oxgeno son el cerebro, las glndulas suprarrenales, el corazn, los riones y el hgado. Flujo mixto: Utilizan tcnicas de flujo bajo y alto. Entre stos se encuentran las campanas de oxgeno, los tubos en T y las tiendas de oxgeno. El tipo de sistema de administracin seleccionado depende de: La concentracin de oxgeno que requiere el paciente. La concentracin de oxgeno que se logra con el sistema de administracin. La precisin y el control de la concentracin de oxgeno. El factor humedad. El bienestar y economa del paciente.
Objetivos
Tratar la hipoxemia. Disminuir el esfuerzo respiratorio. Reducir la sobrecarga cardaca.
Indicaciones
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Medicin de la concentracin de oxgeno

La gasometra es el mejor procedimiento para identificar la necesidad de oxgenoterapia y valorar sus efectos (evolucin). Tambin se puede detectar la necesidad de administracin de oxgeno por medio de la oximetra de pulso, que es un monitoreo no invasivo, que utiliza ondas de luz y un sensor y que se coloca en un dedo o en el pabelln auricular del paciente, para medir la saturacin de oxgeno; los valores se registran en un monitor.
a) Trastornos relacionados con la disminucin de la presin arterial de oxgeno (PO2), como la embolia y edema pulmonar. b) La disminucin de gasto cardaco, provoca menor aporte de oxgeno a los tejidos. Ejemplo de ello es el infarto agudo del miocardio, hipotensin e insuficiencia cardaca congestiva, paro cardaco, intoxicaciones por gases perjudiciales y algunos tipos de anemia. La oxigenoterapia tambin est indicada cuando la cantidad y la calidad de la hemoglobina es insuficiente, por ejemplo, la anemia drepanoctica, el choque hemorrgico y anemia hemoltica. c) El aumento de la demanda de oxgeno tambin provoca hipoxemia, los estados que cursan con esta situacin son las septicemias, hipertiroidismo y fiebre constante.
Complicaciones
Toxicidad de la administracin de oxgeno Est determinada por la concentracin de oxgeno que se administra y la duracin de tiempo del tratamiento. Por regla general, las concentraciones de oxgeno de ms del 50%, administradas en forma continua y por ms de 24 a 48 horas pueden daar los pulmones. Se recomienda no utilizar concentraciones de oxgeno elevadas por periodos prolongados, a menos que sea absolutamente necesario para el paciente. Los signos y sntomas de toxicidad son: traqueobronquitis, tos (seca) no productiva, dolor retroesternal, sensacin de opresin, molestias gastrointestinales y disnea en reposo. Los sntomas se intensifican y se acompaan de disminucin de la capacidad distal, elasticidad e hipoxemia. La exposicin prolongada a elevadas concentraciones de oxgeno, produce dao estructural a los pulmones, dando como resultado atelectasia, edema, hemorragia pulmonar y formacin de membrana hialina. Atelectasia por absorcin Se presenta en pacientes que reciben altas concentraciones de oxgeno, lo cual produce un mal funcionamiento del surfactante pulmonar. Vigilancia de pacientes con oxgenoterapia En trminos generales las actividades a realizar en el paciente que recibe oxgenoterapia seran las siguientes: Verificar la prescripcin mdica, el sistema y tipo de oxgenoterapia aplicada al paciente, la concentracin, flujo de litros por minuto y condiciones de funcionamiento del equipo. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, para asegurar una expansin pulmonar adecuada. Estimular al paciente para la prctica de ejercicios de respiracin profunda, para la produccin de tos y dar fisioterapia pulmonar si est indicado.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas, pero en algunas situaciones en donde se requieren concentraciones elevadas de oxgeno como en recin nacidos prematuros, enfermedad obstructiva pulmonar crnica y edad avanzad, se tienen que vigilar estrechamente signos o sntomas de toxicidad por oxgeno (depresin respiratoria, alcalosis respiratoria, atelectasias, desarrollo de membrana hialina, etc.).
Sistemas de oxgenoterapia
Existen tres tipos principales de equipos para proporcionar oxgeno: Bajo ujo: El paciente respira una cantidad de aire ambiental junto con el oxgeno. Para que el sistema sea eficaz, el paciente debe ser capaz de mantener un volumen corriente normal, tener un patrn respiratorio estable y estar dispuesto a cooperar. Los sistemas de flujo bajo son la cnula nasal, la mascarilla de oxgeno simple, y la mascarilla de respiracin con reservorio. Alto ujo: Los sistemas de flujo alto administran una concentracin de oxgeno especfica, que es indicada por el mdico tratante (FiO2). Estos sistemas no se ven afectados por los cambios en el patrn ventilatorio. La mscara de Venturi es un ejemplo de este tipo de sistemas.
CUADRO 4.15 Sistemas de oxigenoterapia
Tipo de sistema Benecios Problemas
Descripcin
Tasa de ujo (l/min) Cuidados de enfermera
Concentracin aproximada del oxgeno administrado
FLUJO BAJO 2 3 4 5 6 24 28 32 36 40 28% 30% 36% 40% 44% Mtodo conveniente, confortable Bajo costo Permite al paciente la movilidad, comer y hablar Prctico a largo plazo La respiracin por la boca no afecta la concentracin de oxgeno Igual que la cnula binasal, pero no es tan confortable Incapaz de administrar oxgeno por encima del 44% Se asume un patrn respiratorio adecuado No se puede utilizar en pacientes con problemas nasales Falta de cooperacin del paciente Limpiar el equipo cada 24 horas Valorar la piel de las orejas y mejillas Lubricar las puntas antes de insertarlos en la nariz Un ujo superior de 6 l/min no incrementa la FiO2 Evitar retorcer el tubo, lo que puede impedir el ujo de oxgeno
Cnula nasal
Dos balones huecos cortos dirigen el oxgeno al interior de las fosas nasales. Los balones se jan a un tubo que se conecta con una fuente de oxgeno, un humidicador y un medidor de ujo
Catter nasal
2 3 4 5 6
Catter con diversos oricios en su extermo distal para la administracin de oxgeno. El catter se inserta en una fosa nasal y se hace avanzar hasta la orofaringe
Igual que la cnula nasal Incluso cuando se coloca apropiadamente en la orofaringe, el ujo areo puede ser dirigido incorrectamente hacia el estmago y producir distensin No opera a un ujo inferior a 5 l/min (no elimina el CO2 acumulado)
Extraer el catter cada 8 horas para prevenir el resecamiento de la mucosa de la orofaringe Lubricar el catter con lubricante soluble al agua antes de insertarlo Evitar doblar o retorcer el tubo, lo cual impedir el ujo de oxgeno
Mascarilla facial simple
5 6 8
40% 45 - 50% 55 -60%
La mascarilla se coloca sobre la nariz y la boca, y se mantiene en posicin mediante una cinta elstica que rodea la cabeza. La mascarilla est jada a un tubo de oxigenacin, un humidicador y un medidor de ujo
Se debe retirar para comer Puede ser no operativa a un ujo inferior a 5 l/ml Una mascarilla demasiado ajustada a la cara produce irriracin facial Incrementa la ansiedad No es prctica para la terapia a largo plazo La FiO2 es variable
No opera a un ujo inferior a 5/min (no elimina el CO2 acumulado). Si se desea una FiO2 por encima del 60%, el paciente debe utilizar una mascarilla de respiracion con bolsa de reserva. Proteger las supercies seas de la cara El equipo debe retirarse y limpiarse varias veces al dia Contina
79
CAPTULO IV
80
CUADRO 4.15 Sistemas de oxigenoterapia (continuacin)
Tipo de sistema Benecios Problemas
Descripcin
Tasa de ujo (l/min)
Concentracin aproximada del oxgeno administrado
Cuidados de enfermera
FLUJO BAJO 8 10-12 40 - 50% 60%
Mascarilla de respiracin parcial con bolsa de reserva
Similar a la facial simple con la adicin de una bolsa de reserva de oxgeno; el propsito de la mascarilla es conservar el oxgeno y permitir su respiracin en la bolsa de reserva
La bolsa hace posible la administracin de concentraciones de oxgeno entre el 40 y el 60%, puesto que se mantiene permanentemente llena de un ujo continuo de oxgeno
Requiere de una mascarilla rmemente apretada contra la cara. Impracticable para la terapia a largo plazo. Debe ser retirada para comer y hablar Puede conducir a signos de toxicidad por oxgeno
Monitorizacin de gases sanguneos arteriales Comprobar el ajuste de la mascarilla alrededor de la cara; la FiO2 puede descender si la mascarilla no est rmemente apretada La bolsa de reserva debe permanecer insuada durante la espiracin y en parte desinsuada durante la espiracin mxima
Mascarilla con bolsa de reserva de no respiracin
Similar a la de respiracin pero esta mascarilla tiene una vlvula undireccional espiratoria que previene la respiracin de los gases
6 8 10 12 - 15
55 - 60% 60 - 80% 80 - 90% 90%
Ecaz como terapia a corto plazo Puede proporcionar oxgeno a una concentracin de hasta 90%
Requiere un ajuste rme sobre la cara Puede ocasionar toxicidad por oxgeno Si el tubo de oxgeno est doblado, la vlvula undireccional proporciona slo un pequeo oricio para respirar por l
Monitoreo de gases sanguneos arteriales Comprobar el ajuste de la mascarilla alrededor de la cara; la FiO2 puede descender si la mascarilla no est rmemente apretada
Campana de oxgeno
10 - 12
El mtodo ms conveniente para administrar oxigenoterapia a nios. La campana slo cubre la cabeza del paciente y deja el resto del cuerpo disponible para los cuidados del paciente
Debe utilizarse con un analizador de oxgeno para determinar el nivel de concentracin
Pueden ser necesarios entre 10 y 12 l/min de oxgeno para mantener constante la concentracin (segn el tamao de la campaa)
Puede ser utilizada junto con el sistema Venturi de ujo alto Puede ser utilizada en combinacin con el isolette, que proporciona regulacin de la temperatura y humedad
Asegurarse de que el oxgeno est humidicado y calentado Recubrir los bordes de la campana con toallas o espuma La condensacin en el tubo va aumentando y debe ser eliminada con frecuencia El nebulizador de calor debe ser mantenido entre 34.4 y 35.6C
CUADRO 4.15 Sistemas de oxigenoterapia (continuacin)

10 12 15 30 - 40% 40 -50% 50% Proporciona un mtodo conveniente para administrar oxgeno a nios mientras durmen Son necesarios altos niveles de ujo para llenar la tienda La humidicacin de la tienda humedece el cabello del nio, lo cual puede contribuir a los escalofros Se pierde visibilidad del nio por condensacin Asegurarse de que el oxgeno est humidicado y calentado La condensacin en el tubo va aumentando y debe ser eliminada con frecuencia El nebulizador de calor debe ser mantenido entre 34.4 y 35.6C
Tienda de oxgeno
Cubre toda la cama y proporciona oxgeno por una vlvula de admisin
FLUJO ALTO 4 4 6 8 24% - azul* 28% - amarillo* 31% - blanco* 35% - verde* 40% - rosa* Puede irritar la piel facial Interere en la comida y bebidas Debe mantenerse fuertemente contra la cara Se pueden acumular condensaciones dentro del sistema
Mscara de Venturi
Funciona por el principio de Bernoulli sobre la entrada de aire: para cada litro de oxgeno que pasa por un oricio dado, entrar una porcin determinada del aire ambiental; variando el tamao del oricio y el ujo de oxgeno, se mantiene una FiO2 determinada. El sistema funciona con una FiO2 ja
Administra una concentracin exacta. La FiO2 permanece constante con independencia del patrn respiratorio del paciente La FiO2 puede ser mediada directamente mediante un analizador de oxgeno El adaptador de FiO2 puede ser sustituido hasta administrar una concentracin de oxgeno calculada.
Monitoreo de gases sanguneos arteriales Valorar la piel de las orejas y las mejillas Un ujo superior de 6 l/min no incrementa la FiO2 Evitar retorcer el tubo, lo que puede impedir el ujo de oxgeno Comprobar el ajuste de la mascarilla alrededor de la cara; la FiO2 puede descender si la mascarilla no est rmemente apretada
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CAPTULO IV
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Asegurar un estado de hidratacin adecuado, especialmente si las caractersticas de las secreciones son espesas y adhesivas. Agregar un vaso humidificador a la fuente de oxgeno cuando el flujo sea mayor a 4 l/min. Vigilar las condiciones del paciente mediante la verificacin de sus signos vitales, coloracin de la piel, datos de dificultad respiratoria y toxicidad por oxgeno, y nivel del estado de conciencia. Observar en forma constante a los pacientes con enfermedades obstructivas crnicas, en relacin con signos de necrosis por bixido de carbono: a) Pulsos perifricos pletricos. b) Hipertensin. c) Aumento de la frecuencia del pulso. d) Piel caliente y viscosa. e) Edema cerebral (datos). Apoyar al paciente en los momentos de angustia, hasta que adquieran seguridad. Medidas de seguridad Colocar las seales de precaucin de NO FUMAR. Retirar o guardar equipos elctricos, como las mquinas de afeitar, radios, televisores, etc. Evitar materiales que generen electricidad esttica, como las mantas de lana. Evitar el uso de materiales inflamables o voltiles. Asegurarse del buen funcionamiento de monitores, mquinas de diagnstico porttiles, etc.
11. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio, estado general, oximetra, movilizacin y ejercicios de respiracin. 12. Observar los orificios nasales en busca de zonas de irritacin.
Administracin por mascarilla

Equipo Mascarilla. Fuente de oxgeno. Medidor de flujo (flujmetro). Humidificador. Solucin estril
Procedimiento 1. Verificar la prescripcin mdica con respecto a la administracin de oxgeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qu consiste el procedimiento. 4. Colocar a la persona en posicin semi-Fowler, si no existe contraindicacin. 5. Lavarse las manos. 6. Vertir solucin estril en el frasco humidificador a nivel en donde marca el frasco. 7. Conectar el humidificador al flujmetro de oxgeno y ambos a la toma de oxgeno y comprobar su funcionamiento. 8. Conectar la mscara de oxgeno con el humidificador de oxgeno. 9. Regular el flujo de oxgeno a los litros por minuto prescritos al paciente. 10. Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, y sostenerla con la cinta elstica. 11. Verificar que el oxgeno fluya adecuadamente a travs de todo el sistema y que la mascarilla se ajuste adecuadamente al paciente para que no presente fugas. 12. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio, estado general, oximetra, movilizacin y ejercicios respiratorios.
Tcnicas de administracin de oxgeno

Administracin de oxgeno por cnula nasal
Equipo Cnula de puntas nasal. Fuente de oxgeno. Medidor de flujo (flujmetro). Humidificador. Solucin estril.
Procedimiento 1. Verificar la prescripcin mdica con respecto a la administracin de oxgeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qu consiste la realizacin del procedimiento. 4. Colocarlo en posicin semi-Fowler, si no existe contraindicacin. 5. Lavarse las manos. 6. Colocar solucin estril en el frasco humidificador a nivel donde se encuentra la marca en el frasco (se debe realizar cuando el flujo es mayor de 4 l/min). 7. Conectar el humidificador al flujmetro de oxgeno y ambos a la toma de oxgeno y comprobar su funcionamiento. 8. Conectar la cnula nasal con el humidificador de oxgeno. 9. Regular el flujo de oxgeno a los litros por minuto prescritos al paciente. 10. Colocar la cnula nasal en los orificios nasales y sostenerla con el dispositivo a nivel de la barbilla, pasando el tubo por la regin retroauricular o a nivel de permetro ceflico.
Administracin de oxgeno con mscara Venturi

La administracin de oxgeno con mascarilla Venturi tiene como fin asegurar la administracin precisa de la concentracin de oxgeno, cuando ste se mezcla con el aire ambiente que penetra por los orificios especiales de la mascarilla. Al mismo tiempo que conserva un flujo fijo de oxgeno, el exceso de este gas sale por los orificios de la mascarilla, llevndose consigo el de bixido de carbono espirado. Se puede administrar humedad conectando el sistema a un nebulizador y a una fuente de aire comprimido; el procedimiento para su administracin es igual que el utilizado con la mascarilla facial simple. Equipo Mascarilla de Venturi. Adaptador de acuerdo a la concentracin de oxgeno que se desee. Fuente de oxgeno. Medidor de flujo (flujmetro).
difiere del procedimiento ordinario para la administracin de oxgeno con mascarilla comn es: a) Que se debe llenar la bolsa reservorio con oxgeno hasta inflarla y ajustar el flujmetro entre 6 a10 l/min. b) Despus hay que regular el flujo de oxgeno de tal manera que la bolsa en la reinhalacin, no se colapse durante el ciclo inspiratorio.
Administracin por mascarilla facial de no respiracin

Equipo
FIGURA 4.30 Se debe colocar la mascarilla a la cara del paciente abarcando boca y nariz, y sostenerla con la cinta elstica.
Mascarilla de no respiracin. Fuente de oxgeno. Medidor de flujo (flujmetro). Solucin de irrigacin. Humidificador.
Procedimiento 1. Verificar la prescripcin mdica con respecto a la administracin de oxgeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qu consiste el procedimiento. 4. Colocarlo en posicin semi-Fowler, si no existe contraindicacin. 5. Lavarse las manos. 6. Conectar los tubos al medidor de flujo. 7. Regular el flujo de oxgeno a los litros por minuto prescritos al paciente. Antes de colocar la mscara sobre la cara del paciente, comprobar que la bolsa del paciente est insuflada. 8. Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, expandiendo los lados de la mascarilla hacia el contorno de la mejillas. Moldear la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. 9. Ajustar la banda de sujecin para que la mascarilla quede firme. 10. Comprobar si existen prdidas de gas a travs de la mscara, las cuales se detectan observando el movimiento de la bolsa. 11. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio, estado general, oximetra, movilizacin y ejercicios respiratorios.
Procedimiento 1. Verificar la prescripcin mdica con respecto a la administracin de oxgeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qu consiste el procedimiento. 4. Colocarlo en posicin semi-Fowler, si no existe contraindicacin. 5. Lavarse las manos. 6. Conectar un extremo del tubo conector al adaptador de la mscara Venturi, y el otro, a la boquilla del medidor de flujo. 7. Regular el flujo de oxgeno a los litros por minuto prescritos al paciente. 8. Prestar atencin al silbido producido por el arrastre del aire ambiental a travs del pulverizador de la mscara de Venturi. 9. Colocar la mascarilla en la cara del paciente, abarcando boca y nariz, sostenerla con la cinta elstica y moldear la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. 10. Verificar que el oxgeno fluya adecuadamente a travs de todo el sistema y que la mascarilla se ajuste adecuadamente al paciente para que no presente fugas. 11. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio, estado general, oximetra, movilizacin y ejercicios respiratorios.
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Administracin de oxgeno por casco ceflico

El oxgeno administrado a travs del casco ceflico, se emplea por lo general en pacientes peditricos (neonatos y lactantes menores). Este aparato contiene un indicador para la limitacin de la concentracin de oxgeno, que impide que exceda del 40%, reduciendo as el riesgo de fibroplasia retroventicular. El casco ceflico se ajusta en la cabeza del nio, proporcionndole oxgeno hmedo tibio en concentraciones altas. Equipo Casco ceflico. Fuente de oxgeno. Flujmetro. Humidificador.
Administracin de oxgeno con mascarilla con bolsa reservorio

La mascarilla con reservorio tiene una bolsa inflable que almacena oxgeno al 100%; durante la inspiracin, el paciente inhala el oxgeno de la bolsa a travs de la mascarilla, pero sin que la bolsa se colapse totalmente, y durante la espiracin, la bolsa se llena nuevamente de oxgeno. Las perforaciones laterales de la mascarilla permiten la salida del aire en la espiracin. El procedimiento es igual al de la mascarilla simple, nicamente que se debe regular la concentracin precisa de oxgeno. En lo que
CAPTULO IV
Solucin para irrigacin. Tubo para conexin. Procedimiento 1. Verificar la prescripcin mdica e identificacin del paciente. 2. Reunir el equipo. 3. Lavarse las manos. 4. Colocar solucin para irrigacin en el humidificador de oxgeno, al nivel donde marca el frasco. 5. Conectar la tapa del humidificador al flujmetro de oxgeno, y a su vez conectarlos a la fuente de oxgeno. 6. Unir el tubo de conexin al humidificador de oxgeno y a la conexin del casco ceflico.
7. Regular el flujo de oxgeno (litros por minuto) prescrito al paciente. 8. Colocar el casco ceflico alrededor de la cabeza del nio y fijar el tubo de acceso a la fuente de oxgeno. El casco ceflico tambin se puede utilizar cuando el paciente se encuentra en incubadora. 9. Mantener la concentracin y el flujo de oxgeno indicado en un 40 a 50%, y verificar la cantidad de humedad que pudiese acumularse empaando el casco. Esta situacin hara perder visibilidad a nivel de la cara del nio. 10. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio, estado general, oximetra, movilizacin y ejercicios respiratorios.
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Productos seleccionados para el procedimiento OXIGENOTERAPIA

Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen)
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Introduccin
La aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo para mantener limpias las vas areas, cuando el paciente no puede eliminarlas por s mismo (ya sea a nivel nasotraqueal u orotraqueal); tambin se emplea para la aspiracin traqueal en pacientes con va area artificial.
Edema o espasmos larngeos. Varices esofgicas. Ciruga traqueal. Ciruga gstrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.
Material y equipo
Aparato de aspiracin (sistema para aspiracin de secreciones de pared). Guantes desechables estriles. Solucin para irrigacin.
Concepto
Es la extraccin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin.
Objetivos
1. Mantener la permeabilidad de las vas areas. 2. Favorecer la ventilacin respiratoria. 3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones.
Indicaciones
La tcnica est indicada cuando el paciente no puede expectorar las secreciones por s mismo.
Contraindicaciones
Se tomarn en cuenta las condiciones del paciente y se realizar bajo criterio mdico. Trastornos hemorrgicos (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia).
FIGURA 4.31 La vericacin del equipo de aspiracin es un paso que nunca se debe de olvidar
Procedimiento para la aspiracin nasotraqueal y orotraqueal

1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. Checar signos vitales. 3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo de acuerdo al Cuadro 4-16. 4. Asegurar el funcionamiento del sistema de administracin de oxgeno. 5. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, si no existe contraindicacin. 6. Lavarse las manos. 7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. 8. Colocarse cubrebocas y gafas protectoras. 9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxgeno. 10. Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared). 11. Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12. Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante. 13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador. Con la mano dominante proteger la sonda y con la otra, embonar a la entrada del tubo del aspirador. Comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin. 14. Lubricar la punta de la sonda. 15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiracin del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo; si an contina la resistencia, intentar por la otra narina o por va oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est introduciendo, para evitar la privacin de oxgeno al paciente, as como un posible traumatismo a las membranas mucosas. 16. Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el desprendimiento de las secreciones.
Aspiracin traqueal con cnula de traqueostoma o tubo endotraqueal

La aspiracin de secreciones a un paciente con va area artificial, es un procedimiento que se debe manejar con tcnica estril. Se debe tener en consideracin que la acumulacin de secreciones en la va area artificial o rbol traqueal, puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y retencin de secreciones.
Procedimiento
1. Evaluar la frecuencia cardaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente est conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardaca y presin arterial, as como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante revisar las condiciones del paciente, ya que la aspiracin debe suspenderse para administrar oxgeno, a travs de la respiracin manual asistida. 2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible. 3. Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, Y ajustarlo de acuerdo al Cuadro 4-16.
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CUADRO 4.16 Presin de extraccin recomendada

Fijos Adultos Nios Neonatos 80 a 120 mmHg 95 a 110 mmHg 50 a 95 mmHg Porttiles 10 a 15 mmHg 5 a 10 mmHg 2 a 5 mmHg
Ejercer presin excesiva puede ocasionar traumatismos de la membrana mucosa, hemorragia y extraer el tejido.
CAPTULO IV
Jeringa de 10 ml (para aplicar solucin para irrigacin y para fluidificar las secreciones). Sondas para aspiracin de secreciones (para adulto o peditrica). Solucin antisptica. Rin estril. Jalea lubricante. Gafas de proteccin y cubrebocas. Amb.
17. Realizar la aspiracin al paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa de la punta de la sonda); mientras se aplica una aspiracin intermitente, se presiona el dispositivo digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomndola entre los dedos ndice y pulgar. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa; limitar de 10 a 15 segundos y despus extraer poco a poco la sonda y esperar al menos cinco minutos antes de intentar una nueva aspiracin. 18. Pedir al paciente que realice varias respiraciones profundas. 19. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin. 20. Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando cinco minutos como periodo de recuperacin entre cada episodio. 21. Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados. 22. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios. 23. Realizar la higiene bucal al paciente. 24. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin. 25. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin.
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4. Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimacin manual, adaptado al sistema de administracin de oxgeno, a concentracin del 100%. 5. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, con el cuello en hiperextensin, si no existe contraindicacin. 6. Lavarse las manos. 7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia. 8. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras. 9. Si el paciente est sometido a respiracin mecnica, probar para asegurarse, que no existe dificultad para desconectarlo con una mano del ventilador. 10. Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared). 11. Colocarse guante estril en la mano dominante. Puede ponerse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. 12. Usar la mano dominante para enrollar la sonda a su alrededor. 13. Conectar la sonda al tubo de aspiracin. Proteger la sonda con la mano dominante, y con la otra, embonar a la entrada del tubo; comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin. 14. Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP u otra fuente de oxigenacin. Poner la conexin del ventilador sobre una compresa de gasa estril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminacin de la conexin. 15. Ventilar y oxigenar a la persona con el amb antes de la aspiracin, para prevenir la hipoxemia; se realizan de cuatro a cinco respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilacin pulmonar del paciente. En caso de que respire en forma espontnea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiracin del paciente. Al intentar ventilarlo en contra de sus propios movimientos respiratorios, se puede producir barotrauma (lesin pulmonar debida a presin). Este procedimiento deben realizarlo de preferencia dos enfermeras(os). 16. Lubricar la punta de la sonda con jalea lubricante. 17. Introducir suavemente la sonda de aspiracin en el orificio del tubo de traqueostoma o endotraqueal (segn corres-
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ponda), durante la inspiracin del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm una vez introducida (para evitar la presin directa de la punta de la sonda), mientras se aplica una aspiracin intermitente y se presiona el dispositivo digital (vlvula de presin) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomndola con los dedos pulgar e ndice. La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa; limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo mximo para cada aspiracin. Si existe alguna complicacin suspender el procedimiento. Oxigenar al paciente utilizando el amb conectado al sistema de administracin de oxgeno al 100%, realizando de cuatro a cinco ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiracin. En este momento y si las secreciones son espesas, se puede administrar en la trquea solucin para irrigacin estril a travs de la va area artificial. Inyectar de 3 a 5 cm de solucin durante la inspiracin espontnea del paciente y posteriormente oxigenarlo. El propsito de esta tcnica es que al realizar la reanimacin manual, se estimule la produccin de tos y se distribuya la solucin, logrando despegar las secreciones (la utilidad de este procedimiento es muy controvertida). Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin. Continuar con la aspiracin hasta que las vas areas queden sin secreciones acumuladas, realizando reanimacin manual entre cada aspiracin. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, para permitir la expansin pulmonar y prevenir la atelectasia. Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de oxgeno. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Aspirar las secreciones orofarngeas utilizando una nueva sonda de aspiracin. Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la tcnica de verificacin. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios. Realizar la higiene bucal del paciente. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y caractersticas de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin.
FIGURA 4.32 La sonda de aspiracin ayuda a evitar la acumulacin de secreciones.
Algunos hospitales cuentan con sistema de aspiracin de circuito cerrado. En ste, la sonda de aspiracin est contenida en la tubera que forma parte del aparato de ventilacin. El sistema cerrado de aspiracin permite realizar la tcnica sin necesitar de guantes y sin tener que desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que presenta son el evitar la desconexin del ventilador, disminuir la exposicin del personal de enfermera a los desechos corporales (secreciones), y que el catter puede utilizarse por 24 horas, con un ahorro de tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado al sistema, e incrementa
Consideraciones especiales para la prevencin de infecciones

La sonda utilizada para aspirar la trquea, no debe emplearse para aspirar la nariz y la boca. Utilizar una sonda estril nueva para cada episodio de aspiracin. Esta recomendacin debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevencin de infecciones y para una mejor atencin en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda usar una sonda nueva, se recomienda la desinfeccin de la siguiente manera: a) Enjuagar la sonda en solucin estril (colocar la cantidad necesaria en un recipiente estril, para utilizarla slo una vez) para dejarla libre de secreciones. b) Sumergir la sonda en solucin antisptica. c) Cambiar las soluciones (para irrigacin y antisptica) cada ocho horas. Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes para que puedan observarse las secreciones residuales. Es esencial el uso de guantes estriles, ya que la tcnica de aspiracin de secreciones se considera estril. La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infeccin. El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidacin de microorganismos o las partculas de materia de la bomba de vaco. Cambiar los frascos del sistema de aspiracin cada ocho horas en caso de equipos porttiles, y el contenedor desechable en equipos fijos cada 24 horas, o antes de ser necesario.
FIGURA 4.33 Las cnulas tienen diferentes formas dependiendo de las necesidades particulares.
la traccin sobre la va respiratoria artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada aspiracin, el paciente recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxgeno al 100% a travs del ventilador mecnico.
Consideraciones especiales en la aspiracin de secreciones

No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiracin cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o plipos nasales. Si existen datos de hemorragia, notificar al mdico. La aspiracin repetida puede producir irritacin de las membranas mucosas, edema, dolor, edema larngeo y traumatismo. Suspender la aspiracin si sta resulta difcil o si existe obstruccin. Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del rbol traqueobronquial, valorando el estado del paciente, con el fin de evitar una acumulacin excesiva de secreciones. Mantener una tcnica estril para reducir el riesgo de infecciones. El procedimiento de la aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos en cada una, y debe haber un
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Productos seleccionados para el procedimiento ASPIRACIN DE SECRECIONES

Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas (Gasa estril) Kit-QX (Kit de ropa quirrgica)
CAPTULO IV
intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio, para dar tiempo al paciente a respirar. Tener amb listo para oxigenar los pulmones del paciente, antes y despus de aplicar la tcnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias. Control de los signos vitales, antes y despus de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensin. Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiracin, utilizando sondas de aspiracin estril de material blando con mltiples orificios (las sondas de un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). Utilizar solucin estril para el lavado traqueal cuando las secreciones estn espesas.
CUIDADO DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA
secreciones orofarngeas y el escape de aire entre el tubo y la trquea.
Asistencia al paciente durante la colocacin de la cnula para traqueostoma

La traqueostoma es la incisin quirrgica que se realiza de manera electiva en la cara anterior de la trquea, a la altura del 2 o 3er anillo traqueal, por debajo del cartlago cricoides, para la insercin de un tubo, con el fin de restablecer y mantener la permeabilidad de la va area. La traqueostoma preferentemente debe realizarse en el quirfano, pero de no ser posible, se llevar a cabo bajo las mximas medidas de asepsia.
Procedimiento
1. Lavarse las manos. 2. Valoracin y registro de los signos vitales (considerar la oportunidad de colocar un monitor). 3. Buscar la manera de comunicar e informar al paciente o a sus familiares sobre el procedimiento que se va a realizar. 4. Conseguir la firma de autorizacin para la realizacin del procedimiento quirrgico. 5. Preparacin de la piel con solucin antisptica, desde la mandbula hasta las clavculas. 6. Preparar la mesa donde se va a colocar el instrumental. 7. El mdico que va a realizar la traqueostoma deber realizar el cepillado de manos quirrgico. 8. Colocar al paciente en posicin supina y Rossier, con el cuello en hiperextensin. 9. Colocar lmpara o fuente de iluminacin. 10. Colocarse bata y guantes estriles. 11. Disponer el material e instrumental estril, utilizando la tcnica de asepsia. 12. Corroborar la funcionalidad del manguito (baln) de la cnula. Inflarlo y revisar su simetra o ver si existen fugas, posteriormente desinflarlo por completo para que se pueda insertar. 13. Realizar al paciente la asepsia quirrgica con solucin antisptica. 14. El mdico se coloca el gorro, cubrebocas y gafas de proteccin. 15. Ayudar al mdico a cerrarse la bata (estril). El mdico se coloca los guantes estriles. 16. El mdico realiza la aplicacin de anestsico local. 17. Mientras el mdico realiza el procedimiento quirrgico, la enfermera(o) tiene funciones de circulante o instrumentista. Preferentemente se recomienda contar con el apoyo de otra enfermera (o) para la administracin de medicamentos. 18. El mdico inserta la cnula de traqueostoma e inmediatamente se infla el manguito (baln). Posteriormente se debe auscultar el trax para escuchar los ruidos respiratorios bilaterales.
Objetivos
Asegurar la permeabilidad de la va area, cuando no es posible obtenerla por va orofarngea. Proporcionar ventilacin asistida por un lapso de tiempo prolongado. Aspiracin de secreciones.
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Consideraciones generales
Investigar si el paciente ha tenido ciruga previa de laringe o trquea, ya que esto podra dificultar la tcnica. Tener preparado el equipo para aspiracin de secreciones. Comprobar que el manguito (baln) de la cnula est funcionando (inflarlo) antes de la insercin.
Procedimiento para la colocacin de la traqueostoma

Material y equipo
Equipo para aspiracin de secreciones (aspirador, tubos y sondas para aspiracin). Cnula de traqueostoma (calibre 6.0 al 9.0) para paciente adulto. Bulto de instrumental para traqueostoma. Batas quirrgicas estriles. Campos y rin estriles. Guantes estriles. Gorro y cubrebocas. Gafas de proteccin. Solucin antisptica. Solucin estril para irrigacin. Anestsico local (lidocana al 2% sin epinefrina). Jeringas de 5 y 10 ml e insulina (dos de cada una). Amb y mascarilla o sistema en T.
Cnula de traqueostoma
Las cnulas de traqueostoma son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y un obturador. El obturador se utiliza para introducir la cnula externa, y se retira una vez que sta se ha colocado. El tubo o cnula externa tiene cintas para sujecin. El tubo o cnula interna se encuentra dentro de la cnula externa, y se puede retirar para realizar limpieza durante breves periodos (algunas cnulas no tienen este tubo y se les llama cnula simple). Las cnulas de traqueostoma con globo se utilizan especialmente cuando el paciente se encuentra conectado a un respirador; la posibilidad de inflar el globo le permite mantener el tubo en el sitio y evita la aspiracin de
FIGURA 4.34 Las cnulas de traqueostoma son tubos curvos que constan de un tubo externo, uno interno y un obturador.
Consideraciones generales
El paciente con traqueostoma corre el riesgo de adquirir una infeccin, ya que se establece una lnea directa de comunicacin entre el medio ambiente y el rbol bronqueal. Lograr que la va area del paciente se encuentre permeable a travs de la aspiracin de secreciones. Administrar oxgeno y mantener un ambiente hmedo que favorezca la fluidificacin de secreciones, evitando la acumulacin de las mismas. Evitar que el tubo de traqueostoma se salga al exterior. La desinfeccin del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por lo menos diariamente, con solucin antisptica. Despus de haber cicatrizado el tejido de la ostoma, la cnula de traqueostoma debe cambiarse cada dos o cuatro das. Al cambiar la cnula emplear la tcnica asptica estricta. Mantener la integridad de la zona de traqueostoma libre de traumatismos e infeccin, especialmente libre de secreciones. Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostoma, sta no debe ser retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difcil la reintubacin.
FIGURA 4.35 La jacin de traqueostoma se realiza con cintas cortadas para ello.
19. Fijar la cnula de traqueostoma con cintas o dispositivos de fijacin. 20. Puede ser que para la fijacin interna de la cnula, se realicen suturas de sostn con seda 00, a uno y otro lado del cartlago traqueal, a nivel de la incisin quirrgica, para extraerlas a travs de la herida. Cada una debe fijarse con cinta a la piel, en un ngulo de 45 en direccin lateral. 21. Verificar que el manguito de la cnula de traqueostoma se encuentre adecuadamente inflado. 22. Conectar la fuente de oxgeno o ventilador mecnico. 23. Valorar y registrar los signos vitales. 24. Registrar en el expediente clnico, el procedimiento realizado, sealando el calibre de la cnula que se coloc al paciente, los medicamentos administrados, etc. 25. Tomar una radiografa de trax, para comprobar la colocacin adecuada del tubo. 26. Valorar y registrar en el expediente clnico, las condiciones del estoma. 27. Es comn que durante las primeras horas de haberse realizado la traqueostoma, exista cierta presencia de sangrado alrededor del estoma. Si aumenta la cantidad, se debe avisar al mdico. Mientras tanto, mantener limpio el estoma bajo condiciones aspticas. 28. Se debe tener disponible en la cabecera del paciente, un tubo adicional, obturador y pinzas hemostticas estriles, previniendo que se presente desplazamiento de la cnula y exista necesidad de insertar una nueva. 29. Disponer los desechos conforme a la NOM-087-ECOLSSA1-2002. 30. Acondicionar al paciente en una situacin cmoda y confortable. 31. Mantener disponible el equipo para aspiracin de secreciones. 32. Lavar el equipo y enviarlo para su esterilizacin. 33. Lavarse las manos.
Material y equipo
Equipo para aspiracin de secreciones. Gasas de 5 5 y de 10 10. Hisopos estriles. Solucin estril para irrigacin o solucin fisiolgica. Solucin antisptica. Cintas para sujecin de la cnula de traqueostoma. Guantes desechables no estriles. Guantes quirrgicos estriles (dos pares). Cubrebocas (desechable). Bolsa para desechos.
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Procedimiento
1. Lavarse las manos. 2. Valorar el estado del estoma: enrojecimiento, edema, datos de infeccin y hemorragia. 3. Realizar la aspiracin de secreciones de trquea y faringe (con la tcnica adecuada). 4. Explicar el procedimiento al paciente y as lograr mayor cooperacin. 5. Colocarlo en posicin de Fowler, si no est contraindicado. 6. Utilizar la tcnica estril para colocar y preparar el material de curacin, la solucin para irrigacin y la antisptica. 7. Colocar una compresa estril bajo la traqueostoma (sobre el pecho del paciente). 8. Colocarse las lentes de proteccin, cubrebocas y guantes (desechables).
Cuidados de enfermera del paciente con traqueostoma

Los cuidados de traqueostoma estn encaminados a mantener la permeabilidad de la va area, evitar la infeccin y buscar estrategias para mejorar la adaptacin del paciente a su nueva situacin. Asimismo, se deber conocer sobre las posibles complicaciones, con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para
CAPTULO IV
brindar una atencin holstica al paciente, es indispensable proporcionar especial cuidado a la ansiedad sufrida por su estado de salud, y ms an considerar que sta puede agudizarse al enfrentar problemas de comunicacin y baja autoestima; para contrarrestarla se tendr que buscar la forma ms adecuada y prctica para comunicarse con l, compromiso en el cual se involucrar al equipo de salud, y muy especialmente, a sus familiares y amigos.
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9. Retirar el apsito de la cnula de traqueostoma y desecharlo de acuerdo a lo establecido en la NOM-087ECOL-SSA1-2002. 10. Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos conforme a la NOM 087 ECOL-1995. 11. Colocarse los guantes estriles. 12. Realizar la asepsia del extremo de la cnula con gasas estriles impregnadas con solucin antisptica (utilizando las reglas bsicas de asepsia y repitiendo el procedimiento). a) Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas bsicas de asepsia. b) Utilizar hisopos impregnados de solucin antisptica en los bordes y bajo los bordes de la cnula y realizar una asepsia completa y minuciosa. c) Quitar el antisptico con una gasa de solucin para irrigacin. d) Secar el exceso de humedad con gasas estriles (la humedad propicia la infeccin e irritacin de la piel). e) Si est indicado, aplicar antisptico (pomada). 13. Colocar el apsito de la traqueostoma. Existen apsitos especiales para la cnula de traqueostoma, o bien se puede acondicionar una, desdoblando una gasa de 10 10 (alargando en forma horizontal) y formando una especie de corbata, al doblar ambos extremos de la gasa. Para que exista mayor absorcin se puede utilizar doble gasa. No utilizar gasa en la cual se haya realizado un corte, ya que puede producir pelusa de algodn que al introducirse ocasionara posteriormente un absceso traqueal. Los apsitos deben cambiarse cada vez que se manchen, ya que propician el desarrollo de microorganismos patgenos y laceracin de la piel. Algunos mdicos prefieren no utilizar apsito en el rea de traqueostoma, debido a que el apsito conserva la zona hmeda y oscura, propiciando infeccin en la estoma. 14. Cambiar las cintas de la cnula de traqueostoma; para ello contar con la ayuda de otra persona, que con las manos dotadas con guantes estriles, sujete y mantenga el tubo de traqueostoma en su sitio mientras se cambian las cintas (puede haber expulsin accidental de la cnula si el paciente tose o se mueve). De no ser posible tener ayuda, las cintas limpias debern ser atadas antes de retirar las sucias. 15. Disponer los desechos conforme a la NOM-087-ECOLSSA1-2002. 16. Acondicionar al paciente en una situacin cmoda y confortable. 17. Mantener disponible el equipo para aspiracin de secreciones. 18. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin. 19. Registrar en expediente clnico el procedimiento realizado y las observaciones de las condiciones de la estoma (irritacin, enrojecimiento, edema, aire subcutneo) y las caractersticas de las secreciones.
Gasas estriles. Hisopos estriles. Guantes desechables. Guantes estriles.
Procedimiento
1. Lavarse las manos. 2. Valorar el estado del estoma: enrojecimiento, edema, datos de infeccin y hemorragia. 3. Realizar la aspiracin de secreciones de trquea y faringe (con la tcnica adecuada). 4. Explicar el procedimiento al paciente y as lograr mayor cooperacin. 5. Colocarlo en posicin de Fowler, si no est contraindicado. 6. Utilizar la tcnica estril para colocar y preparar el material de curacin, la solucin para irrigacin y la antisptica. 7. Realizar el cuidado y limpieza de la cnula segn el procedimiento mencionado en la tcnica anterior (limpiar la zona del estoma, etc.). 8. Retirar la fuente de oxgeno y la cnula interna, girando el seguro 90 en el sentido de las manecillas del reloj, tirando suavemente hacia afuera siguiendo su propia curvatura. Con la misma mano sujetar el reborde de la cnula externa. 9. Aplicar la fuente de oxgeno. 10. Colocar la cnula interna en solucin antisptica y dejarla sumergida por cinco minutos. 11. Colocarse los guantes estriles e iniciar la limpieza de la cnula, asegurndose de limpiar la luz interior, utilizando un cepillo o en su defecto un hisopo estril, en una forma total y profunda. Examinar la luz y cerciorarse que quede extremadamente limpia. 12. Enjuagar la cnula utilizando un rin estril, conteniendo solucin para irrigacin o fisiolgica. 13. Secar la parte interior (luz) y el borde exterior de la cnula; no secar la superficie externa, ya que se puede utilizar esta humedad como lubricante al momento de introducir nuevamente la cnula interna. 14. Retirar la fuente de oxgeno. 15. Insertar la cnula interna, tomndola del reborde externo e introducirla siguiendo su curvatura. 16. Cerrar la cnula interna girando 90 y seguir en el sentido de las manecillas del reloj hacia arriba. 17. Verificar que la posicin de la cnula interna est segura, tirando suavemente de ella. 18. Volver a aplicar oxgeno o el ventilador, segn sea el caso. 19. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado. 20. Desechar el material de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 21. Lavar el equipo para enviarlo a esterilizacin.
Cuidados de enfermera para la traqueostoma con doble cnula

Equipo
Dos riones o palanganas estriles. Solucin antisptica. Solucin para irrigacin o fisiolgica. Cepillo o escobilla de limpieza estriles.
Formas del inar y desinar el globo de los tubos de traqueostoma

Los globos de las sondas de traqueostoma deben estar siempre inflados cuando el paciente est sometido a ventilacin mecnica y generalmente: Durante las primeras 12 horas posteriores a la realizacin de la traqueostoma. Pacientes con traqueostoma que respiran de manera espontnea, pueden necesitar mantener insuflado el globo en for-
ma continua, especialmente si existe depresin del nivel del estado de conciencia o alguna deficiencia neuromuscular que no permita al paciente proteger su va area (paciente comatoso). Cuando el paciente est comiendo o recibiendo medicamentos orales, se debe esperar 30 minutos.
En pacientes con traqueostoma que respiran de manera espontnea y que no estn sometidos a ventilacin mecnica CPAP, de la siguiente manera: Durante los lapsos en que el paciente no pueda proteger su va area. Despus de 30 minutos de alimentar al paciente.
Equipo
Equipo para aspiracin de secreciones. Manmetro (de mercurio o aneroide). Jeringa de 10 ml. Guantes desechables. Gafas para proteccin Amb (bolsa de reanimacin respiratoria manual), conectado al oxgeno al 100% a un flujo de 5 l/min. Sondas para aspiracin de secreciones.
FIGURA 4.36 Las sondas para traqueostoma con globo ofrecen mayor facilidad de ventilacin.
11. Inflar el globo a travs de:

Tcnica sin fuga:
Procedimiento
1. Valorar si existe escape de aire alrededor del globo, utilizando el estetoscopio (la fuga se escucha como un graznido durante la presin mxima de la va area). 2. Explicar el procedimiento que se le va a realizar al paciente, con el objeto de disminuir su ansiedad y lograr su cooperacin. 3. Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, si no existe contraindicacin. Las personas que reciben presin positiva deben estar colocados en posicin supina para facilitar que las secreciones que se encuentran por encima del globo, se concentren hacia la boca y sean aspiradas. 4. Ponerse las gafas de proteccin. 5. Aspirar secreciones de trquea, y en seguida de faringe bucal y nasal, y desechar el catter de aspiracin. Reemplazar el catter por uno nuevo para aspiracin con tcnica estril. 6. El propsito de tomar estas medidas es prevenir que las secreciones que se localizan por arriba del globo al momento de desinflarlo, puedan pasar a la trquea y a los pulmones. El cambio de la sonda de aspiracin es necesaria para evitar introducir en la trquea, la sonda que ha sido empleada para aspirar por la boca. 7. Conectar la jeringa de 10 ml al extremo del tubo distal del sistema de insuflado. 8. Aspirar lentamente con la jeringa el aire del globo, mientras el paciente inspira. El dispositivo situado en la parte distal del sistema, es el indicador para saber si el manguito se encuentra inflado o desinflado. Tambin se percibe un vaco en la jeringa cuando ya no se aspira aire. 9. Si se produce reflejo de tos al desinflar el globo, aspirar secreciones con tcnica estril. 10. Vigilar si el paciente manifiesta signos de hipoxemia, en tal caso dar ventilacin asistida con el amb; si persisten los signos de hipoxemia e hipocapnia y dificultad respiratoria, inflar inmediatamente el globo. El globo no debe desinflarse por espacio de ms de 30 a 45 segundos.
a) Unir la jeringa al tubo del sistema de insuflado para inyectar aire al globo. b) Colocar el estetoscopio sobre el cuello cercano a la trquea. c) Inyectar aire lentamente durante la inspiracin del paciente, hasta que no se escuche el escape alrededor del globo. El escape se percibe como un sonido de gorgoteo silbante spero a travs del estetoscopio. d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar para producir el sello.
Tcnica con fuga mnima (mnimo escape areo):
a) Unir la jeringa al tubo del sistema de inflado para inyectar aire al globo. b) Inyectar aire lentamente durante la inspiracin del paciente, hasta que no se escuchen fugas durante la presin mxima en las vas areas. c) Extraer aire del globo lentamente, hasta que se escuche una pequea fuga durante la presin mxima de la va area. d) Anotar el volumen de aire que fue necesario inyectar.
El globo est sucientemente inado cuando:
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No se puede or la voz del paciente. No se puede sentir ningn movimiento del aire por la boca, nariz del paciente o en el sitio de la traqueostoma. Cuando no se escuche escape por la ventilacin con presin positiva durante la inspiracin, a la auscultacin con el estetoscopio en el cuello del paciente.
Medicin del volumen mnimo de oclusin:
a) Instalar el sistema de insuflado del globo a una llave de tres vas. b) Colocar una jeringa a la llave, y el extremo conectarlo al manmetro de mercurio (tambin puede ser a un manmetro aneroide). c) Inyectar aire hacia el tubo del manmetro para elevar la lectura a 1 mmHg por arriba de cero. d) Al cerrar la llave de la jeringa se abre hacia el globo, registrando la presin del dispositivo. La presin no debe exceder de 15 a 20 mmHg; elevar ms la presin impedir el flujo linftico, venoso o arterial.
CAPTULO IV
Vigilancia de la presin del globo

La presin del globo se debe verificar cada cuatro horas, el propsito es mantener la presin requerida para que el globo siga insuflado al mismo nivel. Se deben documentar estos valores. Checar la posibilidad de fuga y el lapso en que se inyect el aire. Si el globo deja escapar el aire en un lapso de 10 minutos, es necesario tomar en cuenta las siguientes posibilidades: a) Puede deberse a que el globo se encuentre arriba de las cuerdas vocales (para lo cual se realizar observacin directa). b) Deficiencia en la vlvula de sellado del sistema de insuflado. c) Dilatacin traqueal (el paciente requiere un tubo traqueal de mayor calibre) d) El globo puede estar roto (ser necesario reemplazarlo). Instalar una llave de tres vas si persiste la fuga entre la jeringa y el sitio de inyeccin; insuflar el dispositivo y cerrar la llave de tres vas (retirar la jeringa).
La llave de tres vas en el sitio de inyeccin se deja cerrada, actuando como tapn si la vlvula sellante est deficiente. Cambiar de posicin o reemplazar el tubo de traqueostoma si persiste la fuga en el globo. Notificar al mdico para que intube al paciente o cambie la cnula de traqueostoma. Anotar en el expediente clnico la cantidad de aire inyectado para producir el sellado y la presin que debe existir en el globo.
Posibles complicaciones
Obstruccin traqueal. Infeccin del rbol traqueobronquial. Expulsin de la cnula. Estenosis del estoma. Lesiones de la mucosa traqueal. Constriccin traqueal. Lesiones de la mucosa. Fstula traqueoesofgica. Infecciones de la herida.
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Productos seleccionados para el procedimiento CUIDADO DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA

Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Kit-QX (Kit de ropa quirrgica) Pisacana (Clorhidrato de lidocana)
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS A LA NUTRICIN

NUTRICIN ENTERAL
Sitios de apoyo nutricional

Apoyo nutricional a corto plazo
Sonda intragstrica o nasogstrica (SNG): es la alimentacin por medio de la introduccin de una sonda a travs de la nariz o boca, hasta el estmago. Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal: es la alimentacin por medio de la introduccin de una sonda a travs de la nariz, hasta el interior del duodeno o yeyuno.
Introduccin
La nutricin enteral consiste en la aportacin de los nutrimentos necesarios para un paciente, de acuerdo a sus condiciones de salud, debido al exceso o deficiencia de los mismos. Los nutrimentos esenciales para proporcionar un funcionamiento adecuado del organismo humano son: carbohidratos, grasas, protenas, vitaminas, minerales y agua. Cuando no es posible aportar los nutrimentos al paciente por la va oral, es necesario utilizar otros mtodos alternativos, como la alimentacin enteral o por sonda (nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) con la cual se introducen los nutrientes directamente al estmago, duodeno o yeyuno.
Apoyo nutricional a largo plazo

Gastrostoma: insercin quirrgica de una sonda en la pared interior del estmago (estoma, temporal o permanente), por la cual se permite introducir el alimento. Yeyunostoma: insercin de la sonda en la pared del yeyuno; la forma quirrgica (estoma) permite el acceso directo del alimento al yeyuno. Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP): es un mtodo en el que a travs del endoscopio, se visualiza el interior del estmago; el cirujano realiza una puncin en la piel y en el tejido subcutneo del abdomen e inserta una sonda de GEP en el estmago. La sonda tiene dos topes, un interno y un externo, adems cuenta con un globo inflable de retencin que permite mantenerla fija. En la actualidad se est utilizando con ms frecuencia este mtodo, que no requiere del uso de anestesia general y del quirfano.
Concepto
La nutricin enteral es el grupo de acciones que se realizan para mantener el estado nutricional adecuado de un paciente, que no puede alimentarse por va oral.
Objetivos
Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a travs de una sonda insertada en alguno de los tramos del tubo gastrointestinal, cuando no es posible la alimentacin por va oral, teniendo como condicin indispensable que el intestino conserve parcial o totalmente su capacidad funcional de absorcin.
Indicaciones
1. Enfermedad y/o ciruga gastrointestinal. 2. Estados hipermetablicos (quemaduras, traumatismos mltiples, infecciones, cncer). 3. Ciertos trastornos neurolgicos (accidente vascular cerebral, coma). 4. En pacientes post-quirrgicos de ciruga de cabeza, cuello y esfago.
Consideraciones especiales en la nutricin enteral

No iniciar la infusin de la alimentacin, sin verificar que la sonda y el sistema se encuentren funcionando en forma adecuada. Medir el permetro abdominal para valorar si existe distensin. Evaluar la actividad intestinal, escuchando los ruidos intestinales, antes de iniciar la infusin de la dieta. Valorar datos del sndrome de vaciamiento rpido (nuseas, vmitos, diarrea, calambres, palidez, taquicardia, desvanecimiento). Se presenta en pacientes con yeyunostoma. Valorar la presencia de diarrea, estreimiento, flatulencia, regurgitacin o sensacin de saciedad. Valorar el estado de hidratacin. Comprobar que la dieta sea la prescrita en el expediente clnico, verificando contra la identificacin del paciente. Vigilar que el ritmo de la infusin sea el indicado por el mdico. Verificar que la dieta se encuentre a temperatura ambiente antes de administrarla. Comprobar la fecha de caducidad del alimento. Extraer el aire de todo el sistema, antes de administrar la nutricin al paciente. En caso de tener indicacin de nutricin en forma intermitente, sta no debe ser superior los 30 ml por minuto, con intervalos de tres a seis horas.
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Material y equipo
FIGURA 4.37 La nutricin enteral permite nutrir al paciente que no puede hacerlo por va oral.
Sonda nasoenteral. Bomba para infusin (opcional).
CAPTULO IV
Equipo para nutricin enteral (si se utiliza bomba de infusin). Botella con el contenido de la frmula nutricional (si se utiliza bomba de infusin). Bolsa para alimentacin. Frmula alimenticia, dieta completa (o polimrica) si est indicada. Jeringa de 20 30 ml. Jeringa de 10 ml. Agua purificada. Estetoscopio.
Procedimiento de alimentacin por sonda nasogstrica

1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, revisar el procedimiento de instalacin. 2. Leer la prescripcin mdica e identificacin del paciente. 3. Revisar las condiciones de la frmula nutricional, como la caducidad, y detectar que se encuentre a temperatura ambiente. Adems verificar que no tenga ms de 24 horas de preparada. 4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 5. Aspirar suavemente el contenido gstrico, con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda, con el propsito de verificar la cantidad de alimento residual y la correcta colocacin de la sonda. Si se extrae una cantidad mayor de 50 ml de frmula (en paciente adulto), se retrasar el horario de la administracin, y si es ms de 100 ml, se suspender la toma (esta determinacin se llevar a efecto de acuerdo a la prescripcin o criterio mdico). 6. Regresar el contenido residual al estmago, con esto se evita la prdida de electrlitos y de HCl. Otra forma de verificar la correcta colocacin de la sonda es inyectando 5 a 10 ml de aire, a travs de una jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda. Se realiza la auscultacin del estmago con el estetoscopio, y si se produce un sonido de gorgorismo intenso, entonces se confirma la presencia de la sonda en el estmago. 7. Colocar al paciente en posicin Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a 45. Con esta posicin se previene una broncoaspiracin. 8. Administracin de la frmula. a) Administracin por jeringa: Colocar en la jeringa estril (de 30 50 ml) la frmula alimenticia prescrita. Insertar la jeringa conteniendo la frmula alimenticia al tubo de entrada de la sonda alimenticia. Durante este procedimiento la sonda debe permanecer pinzada (el mantenerla as evita la entrada de aire al estmago produciendo distensin abdominal). Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la frmula. b) Administracin con bolsa Colocar la frmula alimenticia en la bolsa e instalarla en el soporte portasueros (tripi) a una altura de 30 cm sobre el punto de insercin de la sonda. Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema de la bolsa para alimentacin, para ello dejar pasar el alimento hasta extinguir por completo el aire.
Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo terminal de la sonda para alimentacin, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensin abdominal). Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya lentamente la frmula alimenticia. Regular la velocidad de la infusin prescrita. Verificar que se mantenga la velocidad de infusin segn la prescripcin. Agitar la bolsa con el contenido de la frmula alimenticia, para favorecer que la mezcla conserve su consistencia, evitando que se concentre y pueda obstruir la sonda. c) Administracin de la frmula a travs de un equipo
con cmara de goteo
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Destapar el frasco conteniendo la frmula nutricional e insertar la bayoneta del equipo al frasco. Instalar el frasco en el soporte del portasueros (tripi) a una altura de 30 cm sobre el punto de insercin de la sonda. Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema del equipo, dejando pasar la frmula nutricional hasta extinguir por completo el aire. Conectar el extremo de salida del equipo al dispositivo terminal de la sonda para alimentacin; sta debe permanecer pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensin abdominal). Despinzar la sonda para alimentacin y dejar que fluya a la velocidad programada. 9. Antes de que termine el flujo de la nutricin, ser necesario pinzar nuevamente, de no hacerlo as entrara aire, provocando distensin abdominal. 10. Introducir de 5 a 10 ml de agua purificada para limpiar la sonda y evitar que pueda taparse. 11. Pinzar nuevamente la sonda y desconectarla del sistema de bolsa o del equipo para infusin con cmara de goteo; bloquear la entrada de la sonda y cubrirla, para evitar que gotee o se contamine.
FIGURA 4.38 En la actualidad existen diversos aparatos electromdicos que facilitan la administracin de la nutricin parenteral.
CUADRO 4.17 Complicaciones en la nutricin enteral

Etiologa Sntomas Tratamiento
Complicacin
Metabolismo de los carbohidratos Hipoglucemia Disminucin o cese abrupto de la infusin. Exceso de insulina Inicio demasiado rpido de la NIP . Diabetes mellitus Infeccin Uso de esteroides Hiperglucemia no controlada Glucosa sangunea > 500 mg/dl. Urea con sangre aumentada, letarga, coma Glucosa sangunea elevada, glucosa, poliuria, SED Glucosa sangunea menor de 80 mg/dl, letargia, diaforesis, cefalea, palidez
Administrar glucosa en bolo I.V. o va oral, segn el estado del paciente
Hiperglucemia
Disminuir la velocidad o suspender Agregar insulina a la NP
Deshidratacin hiperglucmica hiperosmolar no cetcica
Suspender la NP Hidratar Control estricto de lquidos Administrar insulina o potasio
Lpidos Deciencia de cidos grasos esenciales Falta de ingreso o suplemento de lpidos Piel seca, con descamacin Cada del cabello Cabello grueso Dciti en la cicatrizacin de heridas
Administrar emulsin de lpidos I.V. del 10% al 20%
Sobrecarga de cidos grasos esenciales
Infusin excesiva de emulsin de lpidos
Aumento de colesterol, triglicridos y fosfolpidos sricos Exacerbacin de la cardiopata aterosclertica
Disminuir la cantidad o concentracin de la emulsin de lpidos o interrumpir la administracin y controlar los niveles de lpidos sricos
Protenas Azoemia prerrenal Deterioro de la funcin renal o heptica
Aumento de urea en sangre
Disminuir el ingreso de protenas en la NP
Agua Hipovolemia Agua libre insuciente o gran infusin de glucosa Sobrecarga de volumen de lquidos en enfermedad renal, cardiovascular, pulmonar o heptica
Aumento de la urea en sangre, disminucin del volumen minuto, deshidratacin, sed Distensin venosa, yugular, disnea, edema, aumento de la PVC
Incrementar el agua libre en la NP , disminuir las caloras de la glucosa Concentrar el lquido en la NP , disminuir el agua libre en la misma u otros lquidos
Hipervolemia
Contina
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CAPTULO IV
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CUADRO 4.17 Complicaciones en la nutricin enteral (continuacin)

Etiologa Administracin insuciente o prdidas aumentadas Administracin excesiva o incapacidad para excretar K+ como en la insuciencia renal Administracin insuciente de calcio o administracin excesiva de fsforo Administracin insuciente de magnesio Administracin insuciente de fosfato Prdida excesiva de sangre, reposicin insuciente de hierro, cobre B12, fosfato Administracin insuciente de oligoelementos, prdidas excesivas Hormigueos periorales, mareos, parestesias Parestesias Arritmias cardiacas Arritmias cardiacas Debilidad muscular Sntomas Tratamiento Incrementar el potasio en la NP
Complicacin
Electrlitos Hipopotasemia
Hiperpotasemia
Detener la NP actual y reducir el K+ en la indicacin siguiente
Hipocalcemia
Incrementar el calcio en la NP
Hipomagnesemia
Agregar o suplementar magnesio en la solucin de NP Agregar fosfato como sales de K+ o Na+ en la NP Agregar hierro a la NP Transfusin sangunea segn necesidad
Hipofosfatemia
Letargia, parestesias, dicultad respiratoria, coma
Anemia, deciencia de hierro
Palidez, fatiga, disnea de esfuerzo
Deciencia de oligoelementos (cobre, zinc, cromo)
Segn la deciencia especca, dcit de cicatrizacin de heridas, intolerancia a la glucosa, cada de cabello
Reposicin adecuada de oligoelementos
ADVERTENCIA La alimentacin por sonda est contraindicada en pacientes con ruidos intestinales ausentes. La administracin de frmulas nutricionales por sonda colocada errneamente, puede causar broncoaspiracin. Si se administra con rapidez, puede producir sndrome de vaciamiento rpido.
Productos seleccionados para el procedimiento NUTRICIN ENTERAL

Enterex Diabetic (Dieta polimrica para diabticos) Enterex lquido (Dieta polimrica lquida) Enterobag B (Bolsa para nutricin enteral) Flebotek para bomba de infusin (Equipo de venoclisis para bombas) Gasas Infusomat FMS (Bomba de infusin) Inmunex plus (Dieta enteral especializada)
Enterex polvo (Dieta polimrica en polvo) Enterex renal (Dieta polimrica para paciente renal)
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NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral total (NPT) o nutricin parenteral cen-
Concepto
La nutricin parenteral es el suministro de nutrientes como: carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos, que se aportan al paciente por va intravenosa, cuando sus condiciones de salud no hacen posible utilizar las vas digestivas normales, a fin de conservar o mejorar su estado nutricional. La nutricin parenteral se subdivide en dos categoras:
En la nutricin parenteral parcial (NPP) o nutricin parenteral perifrica, la concentracin de dextrosa es menor para proporcionar una frmula menos hiperosmolar (osmolaridad 900 mOsm/l) que previene la aparicin de trombosis venosa.
tral, tambin es conocida como hiperalimentacin.
Nutrientes administrados en la nutricin parenteral

a) Carbohidratos (dextrosa hipertnica): cubre los requerimientos calricos, permite que los aminocidos sean liberados para la sntesis proteica (no energtica). Presentacin al 5, 10 y 50%. b) Protenas: son esenciales en la construccin, conservacin y reparacin de los tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimticas. c) Grasas: adems de ser fuente de energa, son necesarias para la absorcin de las vitaminas liposolubles.
CAPTULO IV
12. Sujetar la sonda a la bata del paciente para evitar que se salga de su sitio, y que provoque molestias a nivel de las fosas nasales por movimientos bruscos. 13. Colocar al paciente en posicin Fowler por espacio de 30 minutos como mnimo, para facilitar la digestin y evitar una posible broncoaspiracin. 14. Vigilar signos habituales que indiquen la presencia de complicaciones como hiperglucemia, diarrea, distensin abdominal, fecalomas y broncoaspiracin. 15. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin al C.E.Y.E. 16. Desechar los residuos de acuerdo a lo establecido en la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 17. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, cantidad de frmula nutricional administrada, frecuencia y ritmo de administracin. Se mencionan las posibles complicaciones e incidencias en la administracin, especialmente la tolerancia del paciente a la frmula nutricional.
NOTA Es recomendable cambiar la sonda y equipo para administracin nutricional cada 24 horas.
Comprobar que las caractersticas de la frmula nutricional sean las adecuadas: temperatura ambiente, dilucin y homogeneidad. Verificar que la cantidad a administrar en cada toma no sea superior a los 300 ml. Evitar mantener la dieta preparada por ms de ocho horas a temperatura ambiente. Anotar la cantidad de solucin residual (20 ml). Cuantificar el peso del paciente (diariamente a la misma hora, si esto es posible). Vigilar signos de desnutricin. Realizar el aseo de la cavidad oral.
d) Electrlitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio): proporcionan el equilibrio hidroelectroltico apropiado, transportan glucosa y aminocidos a travs de las membranas celulares. e) Vitaminas: elementos que carecen de valor calrico pero son precursores de coenzimas. f) Oligoelementos: coadyuvan en el metabolismo corporal.
Objetivos de la nutricin parenteral

Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por va intravenosa, para llevar a cabo los procesos anablicos y para promover en algunos casos, el aumento de peso. Mantener un balance positivo de lquidos y nitrgeno. Mantener la masa muscular y proporcionar caloras para las demandas metablicas.
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Indicaciones de la nutricin parenteral

Estados de malnutricin pre y post-operatorias, leo, fstulas entricas, sndrome de malabsorcin, enfermedad inflamatoria del intestino, resecciones intestinales, pancreatitis, etc. Pacientes con grandes prdidas de nitrgeno, quemaduras severas o que estn bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Pacientes con sepsis, trauma mltiple e insuficiencia renal. Pacientes con ms de cinco das de ayuno o con problemas neurolgicos que les impiden utilizar el tubo digestivo. Pacientes con problemas durante el embarazo (hipermesis gravdica). Prematuros y lactantes (de bajo peso) con impedimentos para la ingesta adecuada de nutrientes. En estos pacientes el ayuno debe ser mximo de 24 a 48 horas.
Valoracin del paciente

Obtener el peso base del paciente, observando adems la presencia de edema. Conocer la historia clnica del paciente. Evaluacin de las protenas sricas del paciente. Control de las concentraciones de triglicridos y lpidos.
3. Antes de comenzar con la administracin, asegurarse que el paciente cubra los siguientes requisitos: Identificacin correcta, nombre del paciente, nmero de cuarto o cama. Corroborar en la etiqueta de la solucin, que el contenido de los elementos del frasco concuerden con los especificados en la etiqueta, y stos con los prescritos en la orden del mdico. Rectificar que la solucin se encuentre a temperatura ambiente. Observar que la solucin no contenga partculas, zonas turbias y que el frasco (o bolsa) est integro. 4. Rotular la solucin con el nombre del paciente, servicio o rea de hospitalizacin, nmero de cuarto o cama, hora de inicio y trmino de la solucin, flujo de goteo por minuto, y nombre de la enfermera (o) que instala la NPT. 5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y los beneficios de la administracin de NPT. 6. Lavarse las manos. 7. Limpiar la tapa de la solucin parenteral con solucin antisptica. 8. Insertar aspticamente a la bolsa de NP, el equipo de administracin, agregar el filtro adecuado al equipo de administracin I.V. y colocar ste en la bomba de infusin. 9. Programar la bomba de infusin segn prescripcin. 10. En caso de no contar con bomba de infusin, se tendr que controlar el flujo de goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al mximo un goteo irregular. 11. Colocarse guantes. 12. Limpiar la conexin del adaptador del catter y el tapn del equipo de administracin I.V. con solucin antisptica. 13. Retirar el tapn del equipo e insertar en el catter. 14. Cubrir la conexin catter-equipo I.V. con gasas impregnadas en solucin antisptica. 15. Abrir la abrazadera del catter. 16. Iniciar lentamente la infusin de la NPT. Verificar que el paciente lo tolere bien durante el primer da, teniendo en cuenta que la solucin contiene dextrosa hipertnica. En ocasiones la velocidad de infusin puede variar en las primeras horas (una velocidad lenta permite que las clulas del pncreas se adapten, incrementando la produccin de insulina).
Equipo
Solucin para nutricin parenteral (total o parcial). Equipo de administracin I.V. Bomba de infusin. Filtro I.V. (de 1.2 mm para NPT con emulsiones de lpidos; filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsin de lpidos). Campos estriles. Guantes. Gasas estriles. Solucin antisptica. Etiqueta para solucin. Bata, gorro y cubreboca.
Monitoreo de la nutricin parenteral

Realizar el control de lquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia de peso por la suma de stos. Pesar diariamente al paciente (si est en condiciones de hacerlo). Realizar determinacin de glucosurias y cetonurias cada seis horas, incluyendo glucemia capilar. Verificar signos vitales cada cuatro horas. Vigilar la aparicin de hiper o hipoglucemia, volumen urinario y trastornos metablicos, para su evaluacin y correccin. Vigilar los resultados de las pruebas de laboratorio e informar al mdico de los hallazgos anormales. Al inicio de la nutricin parenteral algunas pruebas se realizan diariamente, despus suelen solicitarse los electrlitos, BUN (nitrgeno srico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas de funciones hepticas, BH, albmina, calcio, magnesio y creatinina, se realizan generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del paciente.
Procedimiento
1. Verificar la indicacin de inicio de nutricin parenteral. 2. Comprobar la colocacin correcta del catter antes de administrar la nutricin parenteral.
Soluciones incompatibles con los aminocidos

Los fosfatos son insolubles en el calcio; para solucionar el problema, primero agregar el fosfato y luego aadir el calcio con movimientos rotatorios constantes. No mezclar magnesio y calcio, ya que ste ltimo se precipita. El cido flico puede precipitarse con sales de calcio. La heparina se inactiva con la vitamina C. La vitamina A se combina rpidamente con el plstico o el vidrio siendo oxidada. En estos casos se prefiere utilizar otra va de administracin. Sodio, potasio y cloro son compatibles a cualquier concentracin.
Emulsin de lpidos
Las emulsiones de lpidos son isotnicas y oscilan entre 280 y 340 mOsm/litro, de acuerdo a la concentracin que tengan. Todas las emulsiones contienen agentes emulsionantes y aditivos similares. Las emulsiones de lpidos se encuentran disponibles en concentraciones del 10 y del 20%; una emulsin al 10% contiene 1.1. cal/ml, y una al 20%, contiene 2 cal/ml. Debido a que son isotnicas, deben ser administradas por va perifrica. Indicaciones Prevenir o tratar la deficiencia de cidos grasos esenciales. Obtener el alto aporte calrico de las grasas. Objetivos Administrar nutrimentos de origen lipdico por va intravenosa en forma segura y eficaz. Equipo Emulsin de lpidos I.V. Procedimiento 1. Inspeccionar la emulsin. En caso de estar fra esperar a que alcance la temperatura ambiente. 2. Colocar el equipo de administracin I.V. al frasco. 3. Conectar la emulsin al paciente. 4. Infundir al paciente la emulsin de lpidos. Precauciones No colocar filtro a la emulsin I.V. Observar al paciente cuidadosamente durante los primeros 15 a 30 minutos de infusin; se debe advertir cualquier reaccin adversa. No interrumpir la infusin I.V. de la emulsin de lpidos, ni reutilizar el frasco ya abierto. No administrar emulsin de lpidos a pacientes con trastornos del metabolismo graso.
Los lpidos pueden administrarse cada semana; se prescriben a diario, como fuente calrica complementaria a los carbohidratos, para nutricin parenteral perifrica. Si el paciente est edematizado podr transfundirse plasma o albmina para mejorar la presin onctica.
99
FIGURA 4.39 Una de las funciones del catter central es facilitar la administracin de la nutricin parenteral.
CAPTULO IV
El estudio antropomtrico se practica cada 15 das. El clculo de los requerimientos calricos y proteicos se hacen diariamente. Disminuir el flujo del goteo de la infusin cuando ya est por suspenderse (puede ser de 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente est recibiendo carbohidratos por va oral). Con esta medida se disminuye el riesgo de que el paciente presente hiperinsulinemia e hipoglucemia. Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos y vitaminas, y exceso de minerales.
No debe mezclarse por la misma va que se administra la NP, otro lquido o medicamento, ya que pueden precipitarse. Adems podran causar problemas de incompatibilidad y contaminacin. Es posible preparar directamente en el frasco de aminocidos, la mezcla de carbohidratos junto con los lpidos parenterales. No iniciar la administracin de frmacos o soluciones si no se ha confirmado que el catter se encuentra debidamente colocado. Etiquetar la va destinada para infusin de NPT (evitar que se utilice para suministrar otro frmaco o solucin). Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes (prescripcin mdica), y si existe una separacin oleosa, debe ser reemplazada y no transfundida. NO transfundir si existe una separacin oleosa. Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solucin dextrosa al 10% para prevenir una hipoglucemia. Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla propiciara un desarrollo bacteriano). Cambiar el equipo de infusin de la NP y filtro cada 24 horas.
Productos seleccionados para el procedimiento NUTRICIN PARENTERAL

Bolsa EVA PiSA (Bolsa para mezcla) Cromifusin (Cloruro de cromo) Cuprifusin (Sulfato de cobre) Dextrosa 50% (Glucosa al 50%) Flebotek para bomba de infusin (Equipo de venoclisis para bombas) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Infusomat FMS (Bomba de infusin) Levamin 70%CR (Aminocidos para nutricin) Levamin Normo (Aminocidos para nutricin) Lipofundin MCT/LCT 10% y 20% (Lpidos intravenosos) MN Fusin (Sulfato de manganeso) Nephramine (Aminocidos esenciales) Procalamine (Aminocidos para nutricin) Selefusin (Acido selenioso) Tracefusin (Oligoelementos intravenosos) Trophamine (Aminocidos cristalinos) Zn Fusin (Sulfato de zinc)
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Kit-QX (Kit de ropa quirrgica) Levamin 10% (Aminocidos para nutricin)
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS A LA ELIMINACIN

CATETERISMO VESICAL
Cuando existe estenosis o rigidez uretral la contraindicacin es parcial, ya que se pueden realizar dilataciones de la uretra. La instalacin de la sonda debe realizarse con sumo cuidado, ya que el ocasionar un traumatismo, significara agravar el problema.
Introduccin
El cateterismo vesical o uretral es la introduccin de una sonda a travs de la uretra, al interior de la vejiga urinaria, con fines diagnsticos y teraputicos. Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y potencialmente traumtica a la estructura de las vas urinarias estriles (excepto en la parte final de la uretra que se considera no estril) se estima que existe un alto riesgo de infeccin del tracto urinario, por la introduccin de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar cuidadosamente la necesidad de realizar el procedimiento, y en tal caso llevarlo a cabo con una tcnica estrictamente estril.
El riesgo de infeccin se puede reducir teniendo en cuenta ciertos factores que coadyuvan a propiciar la infeccin del tracto urinario como: 1. Realizar una tcnica incorrecta de la asepsia del meato urinario, favoreciendo la introduccin de grmenes patgenos al tracto urinario y renal por va ascendente. 2. Provocar un traumatismo a la mucosa de la uretra, cuando la introduccin de la sonda se realiza de manera forzada, sin lubricacin estril adecuada, o bien utilizando una sonda de calibre mayor al requerido por el paciente. Se puede producir ruptura de la uretra y establecer una falsa va, provocando uretrorragia y posiblemente un absceso periuretral. En el caso de un paciente varn, cuando la sonda se introduce en un ngulo incorrecto o cuando la persona presenta estenosis y se introduce forzadamente la sonda (riesgo de traumatismo). 3. Insistir al paciente en la miccin voluntaria, utilizando todos los medios posibles para evitar el cateterismo (cuando se trata de aliviar la retencin urinaria). 4. En pacientes adultos que experimentan retencin urinaria, se recomendaba no extraer ms de 700 a 1,000 ml de una sola vez, para evitar una descompensacin; para ello se extraan fracciones de 200 ml, pinzando la sonda. Sin embargo, debido al riesgo de infeccin por la orina retenida que podra convertirse en reservorio, se lleg a la conclusin en investigaciones recientes, que esto no es necesario y que adems es ms cmodo para el paciente la extraccin completa. 5. Observar si existe estenosis uretral; investigar antecedentes venreos, cirugas urolgicas y edad del paciente, para determinar el calibre de la sonda. 6. Permanencia prolongada de la sonda vesical, lo cual contribuye a elevar los ndices de infeccin del tracto urinario. Se debe evaluar el retirar la sonda tan pronto como sea mdicamente indicado. La conveniencia del personal mdico y paramdico nunca debe ser una consideracin para el uso de sondas uretrales.
Indicaciones
La indicacin para el cateterismo vesical puede ser transitoria, intermitente y permanente. La prescripcin transitoria requiere que la sonda permanezca por menos de cinco minutos, y habitualmente se realiza con fines diagnsticos; la intermitente se utiliza por lo general en pacientes con vejiga neuroptica, y en cuanto a la permanente, suele mantenerse por das o meses, bajo las siguientes indicaciones: 1. Para vaciar completamente la vejiga antes de la ciruga o del parto. 2. Para mantener la descompresin de la vejiga durante ciertos procedimientos quirrgicos. 3. En el post-operatorio o en el post-parto para prevenir la distensin vesical cuando el paciente no es capaz de orinar espontneamente (si se le aplic anestesia raqudea). 4. Para vaciar el contenido de la vejiga y aliviar la distensin vesical por una importante retencin de orina. 5. Para determinar la cantidad de orina residual en la vejiga despus de la miccin. 6. Controlar la hemodinamia del paciente en estado crtico (control de diuresis en pacientes con choque, deshidratacin o estado de coma; valoracin del estado hidroelectroltico). 7. Para mantener el drenaje constante de la orina. 8. Para irrigar al paciente o introducir ciertos medicamentos. 9. Para tomar muestras de orina estril en pacientes incontinentes, cuya orina expulsada se encontrar inevitablemente contaminada. Anteriormente se utilizaba el sondeo temporal para obtener una muestra de orina estril, sin embargo esto ya no se recomienda (excepto en casos muy especiales), debido al riesgo que implica la infeccin asociada al sondeo. El mtodo que ahora se sugiere es utilizar una tcnica limpia. 10. Estudios urodinmicos como cistomanometra o examen cistoscpico, ureterografa y cistografa.
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Complicaciones
Entre las complicaciones que se pueden presentar podemos mencionar: falsa va, estenosis uretral, hematuria ex-vacuo, infeccin transuretral, arrancamiento accidental de la sonda o falla en el inflado del globo del catter.
Contraindicaciones
En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteremia; se recomienda, si fuera preciso, el drenaje vesical por cateterismo suprapbico. En casos de balanitis xertica, abscesos escrotales o traumatismo uretral.
Falsa va
Se presenta rotura de la uretra y la creacin de una nueva va distinta a la anatmica, que termina en el extremo del ciego. Frecuentemente se presenta en la uretra bulbar y la regin cervicoprosttica, localizndose en la cara uretral posterior. Se manifiesta por imposibilidad de realizar el cateterismo, llegan-
CAPTULO IV
do el extremo del catter a un alto (o tope), que provoca dolor considerable con uretrorragia, y que da como consecuencia hemorragia e infeccin.
Foley o de retencin: se utilizan para cateterizacin perma-
Infeccin transuretral
La ms frecuente es la cistouretritis; entre las menos comunes estn la prostatitis aguda y la pielonefritis, incluso la sepsis. Se pueden prevenir realizando el cateterismo con una tcnica lo ms asptica posible y usando profilaxis antibitica.
nente y cuentan con dos vas, una que permite el drenaje de la orina y otra con un baln inflable situado cerca de la punta de insercin. Una vez instalada la sonda, el globo se infla y permite mantenerla fija en el interior de la vejiga.
Foley-Alcock: cuenta con tres vas, una para el drenaje de orina, otra para administrar irrigacin vesical al paciente y una tercera para inflar el globo.
Arrancamiento accidental de la sonda

En los catteres con baln inflado se puede ocasionar una dislaceracin en el cuello cervical y ocasionar lesiones uretrales por sobredistensin. La manifestacin clnica es la hemorragia. A largo plazo puede ocasionar una esclerosis cervical o una estenosis uretral. Una de las soluciones consiste en recolocar una sonda con capacidad para inflar el globo, con 20 a 30 ml de agua inyectable, de tal manera que el globo comprime y produce hemostasia y ayuda adems al tratamiento mediante la irrigacin vesical continua.
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El tamao de las sondas se grada de acuerdo a la escala de French, a mayor nmero de la sonda ms grande es la luz, teniendo calibres del nmero 8 al 30. Para nios se utilizan del nmero 8 y 10, y en pacientes adultos se usan del 14, 16 y 18. En cuanto al diseo de la punta, puede ser roma, cnica, acodada (Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta firme suave que permite una insercin con la menor molestia para el paciente, y est revestida de silicn lo que facilita su colocacin sin generar irritacin; el tamao de la luz del drenaje permite el fluido constante.
Sistema de drenaje
Existen dos sistemas de drenaje: el sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del tubo de la bolsa de drenaje, y que funciona con base en la fuerza de gravedad; y el sistema de drenaje cerrado, el ms recomendable, ya que por ser un sistema sellado, ha disminuido notablemente las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical pues minimiza el riesgo de entrada de microorganismos al sistema urinario. Adems, consta de una vlvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario, siendo otra medida importante para prevenir la infeccin.
El globo de la sonda no se infla

Sucede con frecuencia por mal funcionamiento de la vlvula, porque el canal de inflado se encuentra colapsado o por incrustaciones litisicas en el extremo distal del catter. Nunca se debe intentar retirar por la fuerza una sonda con el globo sin desinflar; se deben en cambio intentar las siguientes medidas: Cortar la vlvula de la sonda. Cortar el catter a nivel de la obstruccin de la vlvula (si la obstruccin es posterior al nivel del corte, se soluciona el problema). Se debe dejar un extremo del catter de 5 a 10 cm a la salida del meato, para facilitar maniobras posteriores. Pasar una gua metlica por el canal de inflado para quitar la obstruccin. Si con estas medidas no se logra solucionar el problema, el urlogo realizar las siguientes maniobras: inyectar por el sistema de inflado aceite mineral o ter etlico, ste se debe administrar cuidadosamente pues puede ocasionar una cistitis qumica e incluso una perforacin vesical, y posteriormente, irrigaciones vesicales. Puncionar el globo por va suprapbica, transrectal o transvaginal, utilizando control ecogrfico. Sobredistender el globo inyectando solucin para hacerlo estallar dentro de la vejiga. Se debe asegurar que no existan fragmentos del globo en la vejiga, ya que puede ocasionar la presencia de litiasis. En caso de incrustacin litisica en el extremo del catter, se recomienda realizar litotricia extracorprea y en el ltimo de los casos, practicar una cistostoma (sta ltima puede asociarse a infecciones transuretrales por Corynebacterium o grmenes ureolticos).
Sondeo permanente en pacientes femeninas

Equipo Sonda Foley No. 14 16. Bolsa recolectora de orina. Guantes estriles. Solucin para irrigacin.
Material y equipo
Sondas
Robinson o rgidas: son utilizadas para cateterizacin temporal, constan de una luz y estn diseadas de polivinilo o goma.
FIGURA 4.40 La sonda de Foley se utiliza para la cateterizacin permanente.
Compresas de gasa (5 7.5). Solucin antisptica. Jeringa de 10 ml. mpula de agua bidestilada de 5 10 ml. Jalea lubricante estril. Gorro y cubrebocas. Pinza Forester (anillos).
Procedimiento 1. Verificar en el expediente clnico la indicacin de sondeo vesical para la paciente y al mismo tiempo rectificar sus datos de identificacin, llamndola por su nombre. 2. Explicar a la paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. 3. Asegurar su privacidad. 4. Percutir y palpar la vejiga para valorar la distensin vesical. 5. Proporcionar apoyo psicolgico a la paciente; mencionarle que el relajar los esfnteres urinarios favorece la introduccin de la sonda, siendo sta menos dolorosa. 6. Colocar a la paciente en posicin litotmica o ginecolgica, con una almohadilla debajo de los glteos (permite mayor visibilidad y menor riesgo de contaminacin de la sonda al insertarla). Se deben cubrir las piernas de la paciente (con la misma sbana), dejando descubierta nicamente la regin perineal. Para evitar que pueda mojarse la ropa de cama, se har un reacomodo del hule y de la sbana clnica, o bien se colocar un protector de cama. 7. Realizar la asepsia de las manos con un desinfectante especial a base de Triclosn 1 g, el cual posee un amplio espectro antimicrobiano, tiene accin rpida y prolongada, adems de ser hipoalergnico. 8. Colocarse el cubrebocas y gorro (en algunos hospitales tambin se usa bata para proteccin). 9. Disponer el equipo respetando las reglas bsicas de asepsia, calzarse los guantes estriles, y colocar campos estriles (el campo cerrado se coloca para disponer el material y as facilitar su manejo durante la tcnica, y el campo hendido se ubica en la regin perineal). Disponer la solucin antisptica y la jalea lubricante, gasas y solucin para irrigacin. Preparar la jeringa con la solucin inyectable de 5 ml (con esto se comprueba que el baln est en condiciones de uso); si existe fuga de solucin inyectable, cambiar la sonda por una nueva y utilizar un dispositivo para embonar la jeringa a la sonda. En caso de que se requiera una muestra de orina disponer el frasco estril. 10. Realizar la asepsia perineal: a) Con la mano no dominante, separar los labios mayores y menores, utilizando el dedo pulgar y anular. b) Con la mano dominante, tomar la pinza estril para aseo y montar en ella una esponja de gasa empapada de solucin antisptica e iniciar la asepsia teniendo en cuenta las reglas bsicas (utilizar una sola gasa en cada movimiento): de arriba hacia abajo, del centro a la periferia y de lo distal a lo proximal. c) Repetir la operacin tres veces. d) Limpiar el antisptico con solucin para irrigacin. 11. La mano no dominante se considera no estril, por lo tanto, con la mano dominante inspeccionar las condiciones del meato, observar si existe inflamacin, algn flujo, etc.
Consideraciones especiales Realizar la asepsia diaria del meato urinario y de la sonda, as como su fijacin, son medidas fundamentales para evitar complicaciones. La utilizacin del sistema cerrado para drenaje, disminuye la posibilidad de infecciones urinarias. Realizar la tcnica con las precauciones anteriormente citadas para evitar traumatismos, y sobre todo, con tcnica estril (respetando las reglas bsicas de asepsia). Diversos estudios han demostrado que no es preciso programar el cambio de la sonda vesical, sin embargo recomiendan hacerlo slo en caso necesario, es decir, cuando exista la sospecha clnica de infeccin uretral, o bien cuando se presenten roturas u obstrucciones. NOTA Para el cateterismo vesical no permanente utilizar una sonda rgida; se realiza el procedimiento anterior, pero nicamente se deja drenar la orina (ya sea para recoleccin de una muestra o para vaciar o drenar cuando existe distensin vesical) y posteriormente se retira.
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CAPTULO IV
12. Preferentemente utilizar otro par de guantes estriles para introducir la sonda, o en su defecto, mantener la mano diestra con el guante estril. 13. Localizar el orificio uretral e introducir la punta de la sonda previamente lubricada, en forma suave y lenta (recordar que la uretra femenina es ms corta) hasta que fluya la orina. Si existe resistencia en la penetracin, no se debe forzar la introduccin. 14. Para inflar el baln, se debe insertar la jeringa ya preparada con los 5 ml de solucin inyectable, en la va de la sonda correspondiente. Antes de inflar el baln, ser necesario introducir de 2.5 a 5 cm despus del punto donde inici el flujo de la orina. Esta medida evita que el globo se infle dentro de la uretra, donde podra ocasionar lesiones. 15. Una vez que el baln est inflado, se debe tirar suavemente de la sonda hasta notar resistencia, as se verifica que est bien inflado y la sonda anclada a la vejiga. Se recomienda desinflar ligeramente el baln para evitar que ejerza una presin excesiva sobre el cuello de la vejiga. 16. Iniciar el drenaje, conectando la salida de la sonda al tubo de entrada del equipo. Como la orina fluye por gravedad, es necesario colocar el equipo por debajo del nivel de la vejiga del paciente, pero no sobre el piso, para evitar que el dispositivo para el vaciado se contamine. 17. En pacientes femeninas, es necesario fijar la sonda con cinta adhesiva (antialrgica) en la cara interna del muslo. En pacientes masculinos, colocarla en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen. 18. Revisar que no existan acodamientos de la sonda o del sistema del equipo. 19. Vigilar a la paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad). 20. Registrar en el expediente clnico la hora, fecha de realizacin del procedimiento y volumen de solucin inyectable utilizada para inflar el baln. Anotar la cantidad de orina drenada y las caractersticas, si es que se envi muestra al laboratorio clnico.
Sondeo permanente en pacientes masculinos

El cateterismo vesical en el paciente masculino se realiza de manera similar al de la mujer, por lo que se mencionarn nicamente las diferencias: Despus de realizar los pasos anteriores a la asepsia, se debe proceder de la siguiente manera: a) Sujetar el pene del paciente en posicin vertical con la mano no dominante enguantada (la cual a partir de este momento se considera contaminada). Sujetar por los lados para evitar cerrar la uretra (presionando firmemente el pene, se evita la estimulacin de erecciones). b) Con la mano dominante, utilizar las pinzas en las cuales se montar una compresa de gasa impregnada de solucin antisptica (dilucin especial para mucosas). c) Realizar la asepsia del meato urinario con movimientos rotatorios en la parte superior y hacia abajo en el cuerpo del pene, utilizando una esponja para cada movimiento. d) Repetir tres veces la asepsia. e) Quitar los restos del antisptico con solucin para irrigacin. f) Quitar la pinza y depositar las gasas en la bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido a la NOM-087-ECOLSSA1-2002. Insercin de la sonda a) Con la mano no dominante, continuar sosteniendo el pene para poder insertar la sonda. b) Con la mano dominante enguantada (no contaminada), enrollar la sonda alrededor de la mano, con la punta previamente lubricada. c) Introducir la sonda con suavidad (se puede utilizar la pinza si sta no se ha contaminado, o bien sujetar la sonda con los dedos ndice y pulgar), desplazndola alrededor de 20 cm o hasta que fluya la orina. Para superar la resistencia
al llegar al esfnter externo, girar ligeramente la sonda o esperar a que el esfnter se relaje (puede pedirle al paciente que realice una inspiracin profunda). Ejercer una presin fuerte contra una resistencia importante, puede ocasionar traumatismo de la uretra. d) Dejar de sujetar el pene para que la orina fluya. Drenaje, sujecin, conexin y jacin de la sonda a) Los pasos para inflar el baln, la fijacin y conexin al sistema de drenaje, se realizan igual que el procedimiento ya descrito en el sondeo vesical de la paciente femenina. b) Fijar la sonda con cinta adhesiva (antialrgica) en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen. c) Vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad). d) Registrar en el expediente clnico la hora, fecha de realizacin del procedimiento y volumen de solucin inyectable utilizada para inflar el baln. Anotar la cantidad de orina drenada y sus caractersticas, si es que se envi muestra al laboratorio clnico. NOTA Vigilar que no existan acodamientos de la sonda o del sistema del equipo.
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Flemones escrotales por sonda a permanencia

Estas lesiones se forman en el ngulo perinoescrotal, causando erosin uretral, infeccin y necrosis, que se manifiesta por dolor e induracin en la cara inferior de la base peneana. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes ancianos, diabticos y con sonda a permanencia. Esta complicacin se puede prevenir fijando la sonda hacia arriba sobre el abdomen.
Productos seleccionados para el procedimiento CATETERISMO VESICAL

Agua inyectable PiSA Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Ureoplast (Equipo para drenaje urinario) Ureosac (Equipo para drenaje urinario) Ureotek (Equipo para drenaje urinario)
ENEMA EVACUANTE
Objetivo
Lograr, por medio de las sustancias que se introducen, promover la defecacin, pasar algn medio de contraste, o realizar un tratamiento o limpieza de la porcin terminal del colon.
Introduccin
El colon del adulto mide de 125 a 150 cm de longitud y est constituido por: el ciego, colon ascendente, transverso, descendente, colon sigmoideo, recto y ano. Las principales funciones del colon son reabsorber agua y sodio, almacenar los residuos de la digestin y la eliminacin fecal. El peristaltismo es un movimiento ondulante producido por las fibras musculares circulares y longitudinales de las paredes intestinales. La hipomotilidad intestinal puede deberse a estimulacin directa o bloqueo del sistema nervioso autnomo, debilidad de los msculos intestinales y a algunos medicamentos como la codena, morfina, adrenrgicos y anticolinrgicos, que al relajar los msculos lisos de las vas gastrointestinales, inhiben el peristaltismo. En la disminucin del peristaltismo, influyen factores como la dieta baja en fibra, ingesta de lquidos insuficientes, vida sedentaria, y en los ancianos, la debilidad muscular y tono del esfnter disminuido y/o la presencia de algunos procesos patolgicos. Todos estos factores vuelven ms lenta la propulsin de heces a travs de las vas intestinales inferiores, ocasionando estreimiento, impactacin fecal y obstruccin. La observacin de la enfermera (o) es primordial, ya que el estreimiento puede generar, por el esfuerzo durante la defecacin, que se abran las suturas, especialmente las realizadas a nivel perineal, en pacientes cardipatas o con lesiones cerebrales, lo que llevara a serias complicaciones. Para promover la defecacin suele indicarse la aplicacin de un enema evacuante.
Material y equipo
Sistema irrigador y/o bolsa para enema desechable (la bolsa es ms apropiada por ser prctica en su uso). Sonda rectal prelubricada. Solucin para administrar. Guantes desechables. Lubricante hidrosoluble. Soporte para solucin (pentapi). Cmodo y papel higinico. Pinzas de Clamp (en caso necesario). Bolsa para desechos.
Procedimiento
1. Verificar la indicacin mdica en el expediente clnico. 2. Comprobar la identificacin del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente. 4. Lavarse las manos. 5. Explicar al paciente en qu consiste el procedimiento, respetando al mximo su intimidad. 6. Preparar y tener dispuesto el material. Colocar el equipo irrigador y/o la bolsa con la solucin a administrar (previamente tibia a temperatura corporal) en el soporte (pentapi), a una altura mxima de 50 cm sobre el nivel del paciente. 7. Conectar la sonda al extremo del tubo transportador del irrigador o bolsa. Lubricar la punta de la sonda. Extraer el aire del sistema del equipo para irrigar y de la sonda. Pinzar el sistema para evitar que la solucin siga saliendo. 8. Colocar al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo con la extremidad inferior derecha flexionada), si no est contraindicado. Descubrir solamente la regin involucrada. 9. Colocarse los guantes. 10. Separar con una mano los glteos para visualizar el orificio anal; con la otra mano introducir suavemente el extremo distal de la sonda rectal, unos 10 cm aproximadamente. 11. Despinzar el sistema y dejar pasar lentamente la solucin al paciente, de tal manera que ste lo tolere sin moles-
Concepto
Es la introduccin de sustancias en el colon a travs del recto, con la finalidad de eliminar la materia fecal.
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FIGURA 4.41 La aplicacin de enemas requiere de algunos pasos a seguir.
FIGURA 4.42 Existen algunos enemas en presentaciones fciles de administrar.
CAPTULO IV
12. 13. 14. 15.
16.
tias. Terminar de administrar la cantidad de solucin indicada. Pinzar el sistema y retirar suavemente la sonda, desecharla conforme lo marca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Colocar al paciente en decbito lateral derecho. Motivarlo al paciente para que retenga la solucin de 5 a 10 minutos. Colocar el cmodo al paciente y/o ayudarlo a que evace en el sanitario, el enema y las heces fecales. Asear al paciente o proporcionarle los medios necesarios (papel sanitario) para que l, si est en condiciones, lo realicepor s mismo. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, la cantidad de solucin administrada y si se cumpli el objetivo para el cual se indic. Asimismo incluir la fecha, hora, caractersticas de la eliminacin e incidencias durante el procedimiento. NOTA
Material y equipo
Enema. Guantes desechables.
Procedimiento
1. Verificar la indicacin mdica en el expediente clnico. 2. Comprobar la identificacin del paciente. Llamarle por su nombre. 3. Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente. 4. Lavarse las manos. 5. Explicar al paciente en qu consiste el procedimiento, respetando al mximo su intimidad. 6. Preparar y tener dispuesto el material. La cnula viene prelubricada. 7. Colocar al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo con la extremidad inferior derecha flexionada), si no est contraindicado. Descubrir solamente la regin de inters. 8. Sacar el frasco del enema del envase. Retirar la cubierta protectora. 9. Colocarse los guantes. 10. Separar con una mano los glteos para visualizar el orificio anal, y con la otra mano introducir suavemente la cnula. 11. Comprimir el frasco para permitir la entrada del lquido en su totalidad (133 ml). 12. Pedir al paciente que retenga el lquido durante cinco minutos (el efecto de evacuacin se logra de dos a cinco minutos despus de la aplicacin). 13. Desechar el envase conforme a lo estipulado en la NOM087-ECOL-SSA1-2002; asimismo quitarse los guantes y desecharlos, aplicando la misma disposicin. 14. Colocar el cmodo al paciente o ayudarlo a que evace en el sanitario, el enema y las heces fecales. 15. Asear al paciente o proporcionarle los medios (papel sanitario) para que l, si est en condiciones, lo realice solo. 16. Registrar en el expediente clnico el procedimiento realizado, la cantidad de solucin administrada y si se cumpli el objetivo para el cual fue indicado. Asimismo incluir la fecha, hora, caractersticas de la eliminacin e incidencias presentadas durante el procedimiento.
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Comprobar que no existan contraindicaciones para administrar el enema. Administrar con precaucin en pacientes cardipatas.
No forzar la introduccin de la sonda, si esto sucede, puede provocar perforacin intestinal. Suspender la administracin en caso de que el paciente refiera dolor abdominal o hemorragia.
Administracin de enema desechable

El enema contiene sales de fosfato, las cuales por accin osmtica atraen agua hacia el recto, reblandeciendo las heces fecales. Las indicaciones para su aplicacin son: constipacin intestinal ocasional, preparacin para un paciente que va a ser intervenido quirrgicamente, evacuar el intestino antes del parto, preparacin del colon para la toma de Rx o examen colonoscpico. Generalmente el efecto se logra de dos a cinco minutos despus de la aplicacin.
Productos seleccionados para el procedimiento ENEMA EVACUANTE

Enebag (Bolsa para enema) Fryhand (Jabn antisptico para manos)
ATENCIN DEL PACIENTE CON ESTOMAS INTESTINALES
Procedimiento
1. Lavarse las manos e integrar el equipo. 2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a practicar; asimismo aprovechar el momento para hacerle ver la necesidad de que aprenda a realizarlo por s mismo, o bien que se entrene a un familiar. Aclarar sus dudas acerca del desarrollo de la tcnica. 3. Colocar al paciente en posicin de Fowler o decbito lateral, del lado del estoma, como si la bolsa de la ostoma descansara sobre la cama. Se colocar un hule clnico y sbana para evitar manchar la ropa de cama. 4. Disponer el equipo para realizar, en forma prctica, el desarrollo de la tcnica. 5. Colocarse guantes no estriles. 6. Retirar, con un movimiento de arriba hacia abajo, el dispositivo y la bolsa que contiene el material de drenaje del estoma; hacer la maniobra con cuidado para evitar derramamientos. Si el volumen que contiene la bolsa es muy abundante, se realizar un desalojo previo en un recipiente, de preferencia desechable (si no se cuenta con uno, se usar uno reusable) en cualquiera de los casos el desecho del mismo se realizar conforme a lo estipulado en la NOM087-ECOL-SSA1-2002. 7. Retirar los residuos de adhesivo del dispositivo anterior. 8. Observar las condiciones del estoma: coloracin, si existen datos de sangrado o de infeccin. 9. Colocarse los guantes estriles. 10. Realizar la asepsia del estoma, impregnando una gasa con solucin antisptica (solucin cloroxidante electroltica) de amplio espectro antimicrobiano, hipoalergnica. Pasar la gasa sobre el estoma sin frotar, en forma circular del centro a la periferia sin regresar; volver a repetir la operacin y secar el exceso de solucin. Se recomienda utilizar la tcnica no tocar explicada en este manual. Para este caso se utilizar solucin antisptica en spray. 11. Calcular el dimetro del estoma, utilizando la gua para elegir la medida que ms se adapte al mismo. 12. Sacar de su empaque el dispositivo para la bolsa de drenaje. Retirar el protector del adhesivo del dispositivo. 13. Adherir el dispositivo a la piel del paciente, dejando libres las pestaas.
Introduccin
Una ostoma intestinal es la incisin o estoma realizada quirrgicamente desde una pared del intestino al exterior, a travs de la pared abdominal. El procedimiento puede realizarse para desviar el contenido intestinal, para descomprimir la presin que produce una lesin obstructiva o para evitar por desviacin una obstruccin, por ejemplo, en el caso de un tumor maligno o benigno. Los estomas intestinales ms frecuentes son la ileostoma, la cecostoma o la colostoma. La incisin puede ser instalada en forma temporal o permanente, dependiendo de la causa y del curso de la enfermedad o de la obstruccin. En pacientes con un estoma, la continuidad intestinal se restablece tras la curacin, por el cierre de la ostoma en el intestino y por una anastomosis de los extremos resecados anteriormente. Individualmente cada paciente requiere de una asistencia especial basndose en sus necesidades personales. La atencin debe cubrir los aspectos emocionales del paciente, debido al problema que implica adaptarse a la nueva situacin; el cuidado de la bolsa de recoleccin de excretas; el adecuado mantenimiento de la piel perifrica a la estoma; dieta apropiada; el control del olor, y la vestimenta apropiada y cmoda para disimular la presencia de la bolsa de recoleccin.
Conceptos
Ileostoma: es la incisin que se realiza en el extremo proximal
Objetivos
1. Observar la evolucin de la ostoma y realizar la asepsia, con el fin de mantenerla libre de infeccin. 2. Evitar lesiones en los tejidos periestomales, provocadas por el material drenado por la misma. 3. Adiestrar al paciente para su autocuidado, una vez que egrese del hospital.
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Material y equipo
Equipo de ostoma de dos piezas, con drenaje incluido. Solucin antisptica. Gasas estriles. Gua para medicin del estoma. Filtro para evitar los olores desagradables. Guantes estriles y sin esterilizar. Recipiente para el depsito del drenaje. Bolsa para desechos. Hidrogel a base de Acemannan (carbohidrato derivado del Aloe vera), el cual es especial para proteger la piel del estoma.
FIGURA 4.43 Los estomas intestinales pueden aparecer en varias zonas del rgano.
CAPTULO IV
del leon y se exterioriza a travs de la pared abdominal. Generalmente se realiza por un trastorno como colitis ulcerosa crnica o tras la extirpacin del colon. Cecostoma: incisin realizada en el ciego (cecostoma) en la cual se inserta un tubo para descomprimir la coleccin producida por la obstruccin colnica. El tubo se coloca en el ciego a travs de la pared del abdomen. Colostoma: incisin en cualquier tramo de la longitud del colon, hacia la superficie exterior de la piel, creando un ano artificial.
17. Realizar las anotaciones correspondientes, fecha y hora de la realizacin del procedimiento, caractersticas del drenaje como: color, olor, cantidad y condiciones del estoma.
No usar soluciones antispticas que contengan alcohol y/o benzona, por ejercer una accin agresiva en la piel. No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del dispositivo de la bolsa de drenaje. Observar cambios de coloracin del estoma, el color normal es rosado intenso y brillante. Observar la aparicin de edema, hemorragia, ulceraciones e infeccin. Vigilar la aparicin de hundimientos o prolapso del estoma. Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se realizarn dilataciones peridicas del estoma con guantes estriles y lubricante (utilizando el dedo que se adapte al dimetro del estoma). Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje. Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostoma, ya que favorecen la irritacin de la piel. La bolsa de ostoma debe drenarse siempre que el contenido sea muy abundante. La educacin sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir recomendaciones dietticas, toma de medicamentos, orientacin sobre la obtencin y uso de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida.
FIGURA 4.44 El control de estomas se realiza con algunos utensilios especiales.
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14. Colocar la bolsa de ostoma, adaptndola en el rea circundante del estoma, con un margen de 2 a 3 mm, aproximadamente. Colocar el filtro para evitar los olores desagradables. La parte distal de la bolsa deber ir colocada en plano horizontal al paciente. 15. Desechar el drenaje de la bolsa (utilizar guantes durante esta maniobra). Asimismo, el material de desecho (gasas y guantes) utilizados en el procedimiento conforme a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002. 16. Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DEL PACIENTE CON ESTOMAS INTESTINALES
Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS A INTERVENCIONES QUIRRGICAS

ORGANIZACIN DE LA UNIDAD QUIRRGICA
de pacientes en camilla y baos para el personal. ste debe contar con un tapete impregnado de solucin antisptica, que al pasar las ruedas de las camillas, garantice la descontaminacin de las mismas; esto es indispensable en el rea quirrgica para la prevencin de infecciones. debe estar vestido con uniforme quirrgico y donde se encuentra el material limpio; en l puede estar localizada la oficina de anestesiologa, la sala de preanestesia, zona de calzado de botas quirrgicas, lavabos quirrgicos, zona de lavado y preparacin de instrumental y almacn de material de reserva y medicamentos, subcentral de esterilizacin, equipo rodante de rayos X, sala de recuperacin post-operatoria, laboratorio de patologa trans-operatoria y pasillo semirrestringido.
Los locales restringidos o blancos son los que estn destinados
Introduccin
El departamento de ciruga se ha definido como el rea donde se otorga atencin al paciente que requiere de una intervencin quirrgica. La planeacin y funcionamiento del departamento quirrgico necesita de los conocimientos, funciones y esfuerzo de todo el personal que tiene injerencia en el servicio. Requiere de una aportacin financiera suficiente, de una planta fsica adecuada y funcional, de equipamiento, dotacin de insumos procedimientos tcnicos quirrgicos efectivos y eficaces, adems de personal calificado actualizado y eficiente; lo anterior sin olvidar los procedimientos y controles administrativos que garanticen la calidad en el servicio.
Locales semirrestringidos o grises, lugar donde el personal
Ubicacin de la planta fsica

Para que el rea de quirfanos sea ms funcional, se sugiere que est localizada en la planta baja, con intercomunicacin a Terapia Intensiva, Urgencias, Tocociruga, Central de Equipos y Esterilizacin, adems de tener una relativa cercana a Radiologa, Laboratorio de Anlisis Clnicos y Anatoma Patolgica.
exclusivamente a las salas de operaciones; su acceso nicamente est permitido al personal que participa directamente en el acto quirrgico. Para entrar debern portar uniforme quirrgico, gorro y cubrebocas, y quienes actan directamente en la ciruga, debern usar bata quirrgica y guantes estriles.
Salas de operaciones
Las salas de operaciones requieren de instalaciones especiales de iluminacin, sistema de aire comprimido, instalacin de oxgeno y gases anestsicos, as como instalaciones electrnicas y elctricas. La superficie de la sala para cirugas generales debe
Clculo del nmero de salas de operaciones

En trminos generales, se acepta una sala de operaciones por cada cincuenta camas. Otros autores mencionan que por cada cien camas quirrgicas, debe haber tres salas de operaciones; cinco salas de expulsin por cada cien camas obsttricas y dos reas de trabajo de parto por cada sala de expulsin. Se deben tener en cuenta otros factores como: cobertura del hospital, tipo de especialidad, cirugas de urgencia y programadas.
Despensa
Sala 4
Cuarto de servicio Lavabo para cepillado
Sala 3
Diseo del departamento de ciruga

En cuanto al diseo arquitectnico no existe uniformidad, ya que depende de las condiciones de cada hospital, sus recursos econmicos, dependencia, etc. Existen el diseo americano, ingls, sueco, alemn, francs y pasillo nico; todos muestran una pauta para la distribucin de los espacios pero no constituyen un modelo ideal, esto depende de la particularidad y necesidades propias de cada hospital.
Despensa Despensa
Sala 5 Sala 2 Sala de trabajo

Lavabo para cepillado
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Cuarto de Lavabo para servicio cepillado
Cuarto de servicio
Distribucin del rea de quirfanos

Sala 6
La distribucin de las zonas del rea de quirfanos, se ha conformado tomando en cuenta la circulacin de personas y las condiciones de asepsia requeridas. Con el fin de evitar infecciones se clasifican en: no restringidas, de transferencia, semirrestringidas y restringidas. Algunos autores las dividen en: blanca, gris y negra.
Los locales no restringidos o negros son aquellos en los que
Sala 1
Ocina Alamacn de anestecia Sala de anestecia Despensa
pueden circular libremente pacientes y personal del hospital, ente ellos se encuentran oficinas, puesto de control, cuarto sptico, cuarto de ropa sucia, rea de descanso y pasillo no externo.
Los locales de transferencia estn destinados para la recepcin de material y equipo, vestidores para el personal, transferencia
Sala de espera
Vestidor de Vestidor de mdicos enfermeras
Sala de recuperacin
FIGURA 4.45 Diseo arquitectnico del departamento de ciruga.
CAPTULO IV
Las salas de ciruga deben tener una temperatura promedio de 20C, (regulable entre 18 - 24C), una humedad del 55% y alrededor de 15 cambios de aire por hora. En cuanto a la esterilizacin del aire, existen algunos hospitales (muy pocos) que cuentan con un flujo laminar de purificacin del aire; otros utilizan filtros para disminuir la contaminacin de las salas. Tambin pueden instalar sistemas con aportacin de aire estril como son: a) Cubculo de Charney b) Sistema de Allander c) Burbuja quirrgica
Personal del departamento quirrgico

El personal del departamento de ciruga vara segn la capacidad de las salas con que cuenta el hospital, el nivel de atencin y las especialidades. Las funciones y responsabilidades de cada miembro del equipo quirrgico deben estar bien definidas, en seguida se describen brevemente:
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Jefatura mdica de quirfano

El titular debe ser un mdico cirujano, quien es el responsable de dirigir las actividades profesionales mdicas del departamento.
FIGURA 4.46 Las funciones y responsabilidades de cada miembro del equipo quirrgico deben estar bien establecidas.
Jefatura de enfermera
Es la responsable de dirigir las actividades profesionales del personal de enfermera. En algunas instituciones la jefatura de enfermera del quirfano depende organizacionalmente de la jefatura mdica del departamento. En estos casos, la organizacin es tradicional y tiene un nfasis jerrquico y lineal. En otras instituciones ambas jefaturas se consideran paralelas. Este tipo de organizacin es horizontal y enfocada a la integracin del equipo multidisciplinario. En la organizacin de tipo horizontal, ambas jefaturas tienen una intensa relacin de comunicacin y coordinacin, y juntas son responsables de la normatividad, del control de los recursos tecnolgicos, de los procesos de trabajo y de los resultados del departamento.
medir aproximadamente 30 m2 de superficie y 2.75 m de altura; para cirugas de ortopedia, neurociruga y cardiovasculares, se recomienda que sea de 36 m2. La forma de las salas generalmente es rectangular. Las caractersticas de la planta fsica deben estar estructuradas para la prevencin de infecciones y accidentes, y al mismo tiempo brindar seguridad y confort a todos los participantes durante la etapa trans-operatoria, por ejemplo: Las paredes y el piso deben estar recubiertas de un material liso, fcilmente lavable y que garantice la impermeabilidad. Se usa un piso de material antiderrapante. El techo debe estar estructurado en una sola pieza. Asimismo, los ngulos de las paredes, techo y piso deben ser romos, para evitar que en las esquinas se pueda acumular polvo, partculas y suciedad. La iluminacin general de las salas deber ser artificial, a base de luz fluorescente, y las lmparas mviles debern proporcionar luz incandescente y fija de doble filamento sin sombras; en ocasiones, pueden tener cmaras de televisin. Respecto a las instalaciones elctricas, las tomas de corriente deben ser de 220 voltios, y estar conectadas al circuito de la planta de luz de emergencia; debern contar con detector de fugas elctricas y conexin al sistema de tierra. Las tomas de corriente deben ser trifsicas, con sistema de seguridad contra explosin. El aire acondicionado debe ofrecer una buena ventilacin y evitar el estancamiento de aire. Es necesario considerar que existe cierto grado de diseminacin de gases anestsicos en la sala, que pueden causar trastornos neurofisiolgicos al paciente y al personal, por lo tanto, no debe haber deficiencias en la ventilacin.
Organizacin jerrquica
Organizacin horizontal
Direccin mdica
Direccin mdica
Direccin de enfermera
Jefatura mdica del quirfano
Jefatura mdica del quirfano
Jefatura de enfermera del quirfano
Jefatura de enfermera del quirfano
FIGURA 4.47 Organigrama del Departamento de Ciruga.
Equipo quirrgico
En lo que respecta al acto quirrgico, est integrado por: el cirujano, uno o dos ayudantes, el anestesilogo, mdicos residentes (de anestesiologa y ciruga), y en algunos hospitales: enfermera(o) anestesista, y enfermeras(os) quirrgicas (enfermera instrumentista y circulante). El nmero de instrumentistas y circulantes vara segn la complejidad y duracin de la ciruga.
48 horas, por ejemplo: lesin ocular, clculos renales o ureterales, colecistitis crnica litisica aguda o piocolecisto, fractura de hueso y otras.
Diagnstica
Se requiere una intervencin para determinar el origen, causa y tipo de clulas que ocasionan un problema, por ejemplo: cncer, laparotoma exploratoria, endoscopia, colonoscopa, broncoscopa, biopsia, etc.
Cirujano
El cirujano es el responsable del tratamiento mdico y quirrgico del paciente, es el que gua las actividades durante el acto quirrgico.
Planeada
Se planea la correccin de un problema no agudo, por ejemplo: cataratas, hernioplasta, hemorroidectoma, artroplasta total, etc.
Ayudante del cirujano

Puede ser un mdico adscrito, residente o interno; colabora con el cirujano en la hemostasia, utilizando los separadores, en la aspiracin del campo quirrgico y en la sutura, dependiendo de su experiencia.
Paliativa
Se realiza para aliviar sntomas de un proceso patolgico, pero no es curativa, por ejemplo: reseccin de races nerviosas, reduccin de volumen tumoral o colostoma.
Anestesilogo
Es un mdico especializado en la administracin y seleccin de la anestesia aplicada al paciente, as como en el monitoreo y conservacin de su homeostasia.
Esttica
Se realiza para mejorar el aspecto personal, por ejemplo: liposuccin, rinoplasta, blefaroplasta, etc.
Ciruga ambulatoria Enfermera(o) anestesista

Es la enfermera (o) calificada y registrada que ofrece la misma atencin que el mdico anestesilogo, pero debe realizar sus actividades bajo la supervisin de ste. Hoy en da se est haciendo ms frecuente la prctica de la ciruga ambulatoria, dadas las ventajas que ofrece. Su objetivo es proporcionar una asistencia de alta calidad a los pacientes que necesitan de una ciruga, reduciendo la estancia hospitalaria y las posibles complicaciones, mediante un uso ms eficaz del tiempo y la economa. Para determinar a los pacientes candidatos a este tipo de ciruga, es preciso efectuar un estudio sistemtico y una asistencia muy competente, segura y clida. Seleccin del paciente para ciruga ambulatoria: a) Ciruga con duracin de hasta 90 minutos. b) Ausencia de infecciones. c) Cirugas con poca probabilidad de complicaciones postoperatorias. d) Dolor controlable con analgesia oral. e) Se prev que la prdida de sangre no implique transfusin sangunea.
Enfermera circulante
Es un elemento vital para la realizacin de la ciruga. Atiende a la persona desde su ingreso, realiza la asepsia quirrgica del paciente, revisa el expediente clnico y sirve de enlace entre los miembros del equipo quirrgico. Lleva un control exacto del material textil utilizado.
Enfermera(o) instrumentista
Es responsable de colocar y entregar al cirujano y al ayudante, el material e instrumental estril. Dispone y ordena el equipo, el instrumental y el material necesario para la ciruga.
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Clasicacin de los procedimientos quirrgicos
Ventajas
1. Disminuye el estrs psicolgico por la estancia hospitalaria. 2. Reduce el costo para el paciente, el hospital, las agencias de seguros e instituciones gubernamentales. 3. Disminuye el riesgo de exposicin a las infecciones hospitalarias. 4. Menor prdida de tiempo para el paciente en su trabajo; alteracin mnima de sus actividades y vida familiar.
Urgencia extrema
Para problemas que requieren de una intervencin inmediata porque la situacin amenaza la vida o la funcin de algn rgano del cuerpo. Algunos ejemplos seran: aneurisma artico abdominal, hemorragia intensa, apendicitis, trombosis mesentrica, prolapso de cordn, obstruccin intestinal, entre otros.
Urgencia
Requiere de una intervencin con prontitud; es potencialmente amenazante para la vida o la funcin si se retrasa ms de 24 a
Desventajas
1. Menor tiempo para valorar y efectuar la enseanza preoperatoria al paciente.
CAPTULO IV
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CUADRO 4.18 Lista de vericacin integral operatoria

INGRESO Antes de la induccin anestsica Antes de la incisin de la piel PAUSA DURANTE EL PROCEDIMIENTO EGRESO Antes que el paciente salga de la sala de operaciones Enfermera registrada conrma:
REGISTRO PREVIO A LA CIRUGA
En rea de espera
El paciente o familiar responsable conrma con una enfermera certicada (EC):
Enfermera registrada y anestesilogo conrman:
Iniciado por el miembro del equipo designado Toda la actividad debe suspenderse (a menos que exista una emergencia que ponga en riesgo la vida)
Conrmacin de: identidad, sitio del procedimiento y consentimiento S Sitio identicado S N/A Por la persona realizando el procedimiento Alergias del paciente S N/A
Identidad S Procedimiento y sitio del procedimiento S Consentimiento S Sitio identicado S N/A Por la persona realizando el procedimiento
Presentacin de los miembros del equipo S Todos: Conrmacin de lo siguiente: identidad del paciente, procedimiento a realizar, sitio de incisin, consentimiento S Sitio de incisin est marcado y visible S N/A Imgenes relevantes estn adecuadamente etiquetadas y mostradas S N/A Alguna situacin especial con el equipo?
EC conrma la presencia de: Historia clnica y exploracin fsica S Riesgo de aspiracin o va area difcil? No S (preparacin conrmada) Riesgo de hemorragia (>500 ml) S N/A Nm. de unidades disponibles Revisin de seguridad para anestesia completado S
Evaluacin preanestsica S
Nombre del procedimiento quirrgico Cuenta de gasas, instrumental e instrumental cortante est completada S N/A Las muestras se encuentran identicadas y etiquetadas S N/A Se debe reportar algn problema con el equipo instrumental? S N/A
Resultados diagnsticos de laboratorio y radiologa S N/A
Hemoderivados
S N/A
Equipo especial, implantes y dispositivos S N/A
Eventos crticos anticipados Cirujano: Menciona lo siguiente: Pasos crticos o no rutinarios Duracin del caso Prdida de sangre anticipada Anestesilogo Prolaxis con antibiticos aplicados una hora antes de la incisin S N/A Situaciones adicionales? Enfermera circulante: Se han conrmado los indicadores de esterilizacin Situaciones adicionales?
A todos los miembros del equipo: Cules son los puntos ms importantes para la recuperacin y manejo posoperatorio para este paciente?
Incluir en el registro previo a la ciruga el siguiente protocolo hospitalario: Reunin previa al procedimiento Todos los miembros del equipo han discutido el plan de tratamiento y manifestado sus dudas al respecto S
Administracin de beta-bloqueadores S N/A
Abril 2010
Prolaxis de tromboebitis venosa (SCIP) S N/A
Medidas para normotermia (SCIP) S N/A
La JC no estipula cul miembro del equipo inicia cualquier seccin de esta lista, excepto donde se menciona explcitamente. La JC igualmente no estipula en cual lugar se realizan estas actividades. revise el Protocolo Universal para obtener detalles de los requisitos de la JC.
Tipografa Univers bold: Organizacin Mundial de la Salud (OMS); bolditalic: Joint ComissionProtocolo Universal 2010Objetivos Nacionales de Seguridad al Paciente; roman: JC y OMS.
2. Menor tiempo para establecer una relacin entre el paciente y el personal de salud. 3. No hay oportunidad de valorar posibles complicaciones post-operatorias.
y del procedimiento a realizar, para prevenir la ocurrencia de errores mdicos. La pausa durante el procedimiento quirrgico es parte del protocolo universal de la Joint Commission, que consta de tres diferentes apartados: Verificacin pre-quirrgica. Identificacin del sitio de incisin. Pausa inmediata, previa al inicio del procedimiento invasivo. Como parte de esta iniciativa, la AORN ha desarrollado, en conjunto con la Joint Commission y las recomendaciones establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), una lista de verificacin del procedimiento quirrgico en la cual se incluye la realizacin de esta pausa previa al procedimiento invasivo, con el objeto de revisar y confirmar la informacin referente al paciente, al procedimiento a realizar, y otros aspectos de vital importancia para proteger la seguridad de la persona durante la realizacin del procedimiento. La lista de verificacin del procedimiento quirrgico utiliza un cdigo de colores para identificar los procedimientos establecidos por la OMS, la AORN, y los puntos de acuerdo entre ambas instituciones. Esta lista incluye una serie de pasos a seguir durante el registro del paciente previo a la ciruga, el ingreso del paciente a la sala de operaciones, la pausa previa al procedimiento, y el egreso del paciente a la sala de recuperacin. Adems de mejorar los aspectos de comunicacin del personal que est involucrado en el cuidado del paciente, hay que reconocer que el utilizar este tipo de herramientas no tendr ninguna utilidad si no son aprovechadas en un ambiente de apoyo y comunicacin abierta entre todos los miembros del equipo quirrgico (Vase Cuadro 4-18).
Es una creencia popular que los mdicos y el personal que trabaja en las salas de operaciones tienen la mejor de las intenciones al realizar un procedimiento invasivo en un paciente, proporcionando la mayor calidad y seguridad posible; sin embargo, no se tiene totalmente contemplada la extensin e impacto de los errores mdicos en las intervenciones quirrgicas. Existe una pobre cultura de seguridad en los procedimientos quirrgicos y son escasas las estrategias para disminuir la frecuencia de errores humanos y resultados no esperados en los procedimientos. Diversos estudios y reportes elaborados en torno a este tema han demostrado que el nmero de muertes anuales a causa de errores humanos, puede ir desde 44,000 hasta 98,000 personas, con un costo estimado entre $8.5 y $17 billones de dlares anuales. Las cirugas en sitios errneos y otras equivocaciones mdicas prevenibles, todava se presentan con una alta frecuencia en las salas de operaciones de todo el mundo, especialmente en los Estados Unidos de Amrica; de ah que la AORN haya patrocinado y creado en el 2004, de manera conjunta con el Protocolo Universal de la Joint Commission, el Da Nacional de la Pausa durante el Procedimiento Quirrgico. Su objetivo es incentivar a todo el equipo quirrgico para que realice esta pausa previa a la realizacin de un procedimiento invasivo, adems para que confirme la informacin ms importante acerca del paciente
Productos seleccionados para el procedimiento ORGANIZACIN DE LA UNIDAD QUIRRGICA

Antinfex (Desinfectante de alto nivel) Exsept (Antisptico tpico) Rollos de gasa Uniformes quirurgicos desechables pisa (Ropa quirrgica)
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Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas
CUIDADOS PRE-OPERATORIOS
En el contexto hospitalario, y en especial en el escenario quirrgico, el paciente ser el centro de atencin constante para brindar una atencin integral y de calidad en la que el personal de enfermera juega un papel importante; bajo este marco, el trabajo en equipo es indispensable para lograr la calidad durante las etapas peri-operatorias. Estas fases se clasifican de la siguiente manera:
Etapa pre-operatoria: durante sta se inicia la identificacin correcta del paciente, examen fsico minucioso, exmenes de laboratorio y de radiologa, preparacin fsica (por ejemplo de la piel), y especialmente, preparacin psicolgica. Etapa trans-operatoria: es el periodo que transcurre desde que el paciente se sujeta al procedimiento quirrgico, hasta su traslado a la sala de recuperacin. La etapa post-operatoria, que se puede dividir en tres partes. El periodo inmediato que incluye la atencin que se
CAPTULO IV
COMPROMISO CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LA PAUSA DURANTE EL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
proporciona al paciente en la sala de recuperacin y durante las primeras horas en la sala de hospitalizacin. El periodo intermedio incluye la atencin durante la convalecencia de la ciruga, hasta la pre-alta del paciente. La tercera etapa consiste en la planeacin del alta, enseanza de cuidados en el hogar y recomendaciones especiales al paciente.
Cuidado del paciente en la etapa pre-operatoria

Esta etapa comprende desde el momento en que se decide la ciruga, hasta que da inicio la misma. La asistencia de enfermera en esta etapa influye sobre la experiencia peri-operatoria global del paciente, por lo que es primordial valorar la respuesta psicolgica (ansiedad) y fisiolgica de la persona.
Ansiedad pre-operatoria 114

La ansiedad y el estrs en el paciente son factores esenciales que el personal de enfermera debe afrontar como un reto a vencer; sabemos que no existe un patrn de rutina como tal, de tal forma, la atencin debe ser enfocada en particular a cada paciente, el desafo consiste en identificar, planear y proporcionar un plan de asistencia, que cubra las necesidades especficas de cada uno. Se debe tomar en cuenta la edad, evaluacin fsica y psicolgica, aspectos socioculturales y grado de temor: elevado, moderado o escaso. Una intervencin quirrgica origina ansiedad, estrs o ambas situaciones, lo que provoca respuestas fisiolgicas y psicolgicas diversas cuyo grado depende de mltiples factores, tales como: Temor a lo desconocido, provocado por la incertidumbre en relacin al resultado de la ciruga o bien desconocimiento acerca de la experiencia quirrgica en s (paciente que es intervenido por primera vez).
Temor a la anestesia, provocado por el miedo a una induccin desagradable, a imprevistos durante la anestesia, a despertarse durante la intervencin quirrgica o a sentir dolor mientras se est bajo sus efectos. Este temor suele estar relacionado con la prdida de control mientras se est bajo la anestesia, acciones o situaciones verbales involuntarias y el miedo a lo desconocido. Temor al dolor o a una analgesia post-operatoria inadecuada o inefectiva (temor habitual). Temor a la muerte; es frecuente que el paciente experimente esta sensacin a pesar de los avances cientficos y tecnolgicos en cuanto a ciruga y anestesia se refiere. No existe ninguna intervencin quirrgica ni anestesia totalmente segura, no obstante, en la vida diaria los individuos nos enfrentamos a riesgos mayores que los correspondientes a una ciruga. Temor a la separacin, dado que el paciente queda separado de su entorno familiar y de su trabajo, en el cual se han dejado tareas pendientes; surge temor a no retornar por un tiempo o definitivamente. Temor a la alteracin de los patrones de la vida, por una incapacidad temporal o definitiva, posterior a la ciruga. La recuperacin interfiere en forma variable en las actividades cotidianas, de trabajo y en las profesionales. Temor a la mutilacin o prdida de una parte del cuerpo. Se debe considerar que la ciruga altera la integridad corporal y amenaza la imagen corporal. El paciente peditrico requiere de una atencin especial y apropiada, de acuerdo a su nivel de desarrollo, personalidad, historia y experiencia pasadas con profesionales de la salud y hospitales. Sus antecedentes generales, entorno familiar, socioeconmico y cultural, servirn de referencia para la creacin de un plan de asistencia que le ayudarn a hacer frente a sus temores; algunos de ellos son: a) Dao fsico, lesin corporal, dolor, mutilacin, muerte, etc. b) Separacin de los padres. c) Ambiente extrao y desconocido. d) Confusin e incertidumbre sobre sus lmites de conducta esperada. e) Prdida de control de su mundo y su autonoma. f) Temor a la anestesia. g) Temor al procedimiento quirrgico.
Respuestas emocionales y defensivas

Al valorar la ansiedad o estrs en un paciente en etapa preoperatoria, es necesario examinar conductas que en ocasiones parecen exageradas, pero que nos pueden dar la pauta para ayudar al paciente a superarlas. Depresin El paciente suele manifestar aumento del tiempo de sueo, falta de disposicin para hablar, desinters, falsas ilusiones. Ira
FIGURA 4.48 Un masaje en los pacientes de ciruga, ayuda a la relajacin.
Manifiesta un comportamiento hostil con resentimiento, agresividad, falta de adaptabilidad, maldiciones, presuncin, intentos por obtener el control e independencia.
Negacin Bromas, actitud descuidada, risa inapropiada, rechazo inminente al hablar de la ciruga.
Medidas para disminuir la ansiedad y el estrs

Establecer una relacin de confianza. Estimular la verbalizacin de los sentimientos (exteriorizacin). Utilizar el tacto para comunicar un inters genuino. Evitar proporcionar falsas seguridades, utilizar pronsticos realistas. Utilizar tcnicas para reducir el estrs. Una de ellas consiste en pedirle al paciente que imagine un cielo azul y claro, con una nube blanca mullida. Se pide que se concentre en ello por 10 minutos; esta tcnica a menudo permite la relajacin de mente y cuerpo. Otra alternativa pedir que el paciente imagine su lugar o paisaje favorito. Escuchar con atencin al paciente para detectar y dialogar sobre los factores estresantes que originan retraimiento, ira o negacin. Cuando el paciente empiece a relajarse, reforzar el xito logrado. Ayudarlo a reconocer su fuerza y progresos. Asimismo, estimularlo para que se mantenga alerta ante la tensin creciente y revierta de inmediato el aumento de sta.
FIGURA 4.49 La valoracin del paciente antes de una ciruga requiere de auscultacin.
mentarse con fechas. stos pueden dar la pauta y prevenir complicaciones trans y post-operatorias, como son: Alergias a medicamentos, a alimentos, a yodopovidona y al ltex, que pueden ser de leves a letales. Tomar en cuenta la dosis de los frmacos actuales prescritos y no prescritos; la va de administracin de todos los medicamentos tomados durante los ltimos seis meses. Hacer un anlisis por aparatos y sistemas de los antecedentes mdicos y quirrgicos del paciente, sin olvidar la historia familiar y enfermedades infectocontagiosas, con el fin de tomar las medidas pertinentes. Experiencias quirrgicas previas como: hemorragia, infeccin, tromboembolia y dificultad respiratoria. Complicaciones relacionadas con la anestesia como hipertermia maligna y sueo prolongado; no olvidar las complicaciones post-operatorias inmediatas, mediatas y tardas. Tabaquismo, alcoholismo y farmacodependencia. Es importante tambin considerar la reaccin alrgica a sustancias que se emplean para asepsia de la piel (yodopovidona), ya que se han encontrado casos de quemaduras (ampollas flictenas) en zonas donde abundan las glndulas sudorparas. Para evitar este problema, se recomienda utilizar un antisptico cloroxidante electroltico hipoalergnico, que posea un amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas, bacterias cido-alcohol resistentes, hongos, esporas y virus. Valoracin fsica del paciente por aparatos y sistemas Es necesario tener cuenta los siguientes puntos: Cardiovascular Estos trastornos disminuyen la capacidad del paciente para resistir y reaccionar a los cambios hemodinmicos durante la ciruga. Datos de hipertensin, arteriosclerosis, angina de pecho, infarto del miocardio (seis meses previos), insuficiencia cardaca congestiva y arritmias. Respiratorio Se debe tener en consideracin la presencia de enfermedades crnicas y antecedentes de tabaquismo, ya que existe el riesgo de atelectasia, disminuyendo la difusin de oxgeno a los tejidos; la prdida de elasticidad de los pulmones, reduce la eficacia de eliminacin del agente anestsico. El tabaquismo aumenta la concentracin de carboxihemoglobina circulante, lo que a su vez disminuye el suministro de oxgeno a los tejidos.
Respuesta fisiolgica a la ciruga

En personas sanas, la homeostasis se mantiene gracias a los mecanismos de control autorregulado, a travs del sistema neuroendcrino y hormonal, dirigido a conservar la energa y a facilitar la reparacin de las lesiones. La respuesta metablica al estrs quirrgico se caracteriza por la liberacin de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagn, con la supresin de insulina, dando como resultado una reaccin catablica. La duracin y magnitud de la respuesta fisiolgica depende de la extensin de la lesin quirrgica, las enfermedades existentes, de las infecciones, medicamentes, inanicin, anestesia, estado psicolgico y factores especficos de cada paciente. El paciente puede presentar variacin en los signos vitales, aumento de la tensin arterial, de la frecuencia respiratoria y cardaca. Vasoconstriccin de vasos sanguneos perifricos (dedos de manos y pies fros) con ligero aumento del llenado capilar. Vasoconstriccin de vasos renales, con disminucin del gasto urinario en relacin a la ingesta de lquidos. Vasoconstriccin de vasos gstricos y mesentricos, manifestados por nuseas y vmitos; distensin abdominal con flatos; disminucin de los ruidos intestinales, hiperactividad y diarrea.
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Valoracin prequirrgica
La valoracin proporciona datos bsicos del paciente; incluye la somatometra, cifras de signos vitales, anamnesis, historia clnica, estado nutricional, de hidratacin, etc. Historia clnica Es importante hacer un interrogatorio completo que incluya datos que debern tomarse en cuenta, algunos incluso docu-
CAPTULO IV
grandes vasos, los cuales darn la pauta al anestesilogo para el manejo de anestsicos. La presencia de infiltrado neumnico cancelara o retrasara el procedimiento quirrgico. Consentimiento del paciente para la prctica de la ciruga Para la intervencin quirrgica del paciente se debe obtener una autorizacin, y para que sta tenga validez, debe contener tres criterios bsicos: La decisin del paciente debe ser voluntaria. El paciente debe estar informado. El paciente debe ser competente (en pleno uso de sus facultades). Los familiares directos del paciente, cnyuges e hijos podrn firmar el consentimiento en caso de que el paciente no pueda hecerlo por s mismo de manera consciente. La informacin que debe conocer el paciente respecto a su ciruga es la siguiente: Naturaleza y motivo de la ciruga. Todas las opciones disponibles y los riesgos concomitantes de cada una. Los riesgos del procedimiento quirrgico y los posibles resultados. Los riesgos relacionados con la administracin de la anestesia. ADVERTENCIA No se debe administrar ningn medicamento preanestsico al paciente antes de que firme el consentimiento. Se considera que bajo los efectos del preanestsico, la mente del paciente podra estar alterada y no estara consciente para tomar este tipo de decisiones (puede generarse un problema de tipo legal).
FIGURA 4.50 La valoracin del paciente es importante antes de un procedimiento quirrgico.
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Renal Se debe considerar que una disfuncin renal afecta la filtracin y secrecin de los productos de desecho, lo que a su vez puede trastornar el equilibrio de lquidos y electrlitos. La funcin renal anormal puede disminuir el ndice de excrecin de los medicamentos anestsicos y trastornar su eficacia. Nervioso Los niveles de conocimiento, orientacin, capacidad o deficiencia, afectan al paciente para determinar el tipo de cuidados que se requieren durante el periodo peri-operatorio. Estado nutricional La desnutricin y la obesidad ocasionan aumento de complicaciones quirrgicas. La obesidad incrementa considerablemente los riesgos anestsicos y quirrgicos, tcnicamente es difcil para el cirujano la intervencin. En la cicatrizacin existe propensin a la infeccin y dehiscencia de herida, debido al contenido de tejidos grasos. Sistema musculoesqueltico Valoracin de exmenes de laboratorio y radiolgicos. Considerar antecedentes de ciruga en espalda, xifosis o artritis cervical, que requieren de disposiciones especiales para los procedimientos de aplicacin de anestesia. Sistema endocrino Evaluar antecedentes como diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperlipidemia y establecer un plan de tratamiento. Exmenes Las pruebas de laboratorio son una referencia del estado de salud del paciente para estar alerta ante posibles complicaciones. Las muestras se toman 24 a 48 horas antes de la ciruga (programada). La seleccin de los estudios vara segn el criterio mdico y del hospital, pero los ms frecuentes a practicar son: examen general de orina, biometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrlitos sricos. Estudios de gabinete (radiolgicos) Los estudios radiolgicos se basan en las necesidades individuales del paciente, segn la naturaleza del procedimiento quirrgico y los antecedentes mdicos. La radiografa de trax es de rutina para la valoracin cardiopulmonar del paciente, determina el tamao y contorno del corazn, los pulmones y
Preparacin del paciente para la ciruga

Una vez evaluado el paciente de acuerdo al procedimiento quirrgico que se le va practicar, se prepara el equipo necesario para la determinacin de signos vitales, tricotoma de la zona quirrgica, instalacin de venoclisis, sondas y administracin de medicamentos preanestsicos. Ayuno El ayuno se debe mantener seis a ocho horas antes de la ciruga, para cualquier tipo de intervencin quirrgica, independientemente del tipo de anestesia que se administre. En el AHNO (ayuno hasta nuevo aviso) se pide al paciente que evite tomar agua y fumar, ya que la nicotina estimula la secrecin gstrica. Con estas medidas se asegura que el estmago no contenga secreciones gstricas y se evita la posibilidad de aspiracin. NOTA Consultar al mdico sobre el cambio de va o suspensin momentnea de medicamentos prescritos por va oral, en el paciente prequirrgico. Tricotoma de la zona quirrgica En estudios recientes se ha demostrado que la tricotoma se asocia con lesiones y erupciones exudativas y de desarrollo bac-
teriano, incrementando las infecciones postquirrgicas, por lo que en algunos casos se ha optado por la eliminacin del procedimiento. Sin embargo, se considera que el vello suelto en el sitio de la incisin, puede llevar bacterias dentro de la herida, por tanto esto depender del criterio del cirujano. De practicarse la tricotoma, se tomarn en cuenta las siguientes pautas: 1. La tricotoma debe practicarse antes de dos horas de la ciruga. Este lapso limita la proliferacin bacteriana debido a la prdida de integridad de la piel. 2. El rea de la tricotoma debe determinarla el cirujano. Los lmites, de acuerdo a la ciruga a practicar, se presentan sombreados. 3. Preparar el equipo necesario como: rastrillo, navajas (o bien rasuradora o depilador qumico), guantes y una buena iluminacin. 4. Proveer un ambiente cmodo y proteger la individualidad del paciente. 5. El vello de la zona determinada se debe humedecer y enjabonarse por completo antes de afeitar, con el objeto de facilitar el rasurado y prevenir abrasiones en la piel. 6. El vello debe rasurarse en direccin al crecimiento y no en contra de l. 7. Realizar la tricotoma en una forma profesional y tranquila, ayudando al paciente a reducir su ansiedad o vergenza, sin apresurarse, ya que se pueden ocasionar heridas o erosiones. 8. Despus de terminar la tricotoma, se debe practicar la asepsia de la zona con un antisptico, por ejemplo uno cloroxidante hidroelectroltico, que es un antisptico de amplio espectro que acta contra bacterias grampositivas, gramnegativas, bacterias cido-alcohol resistentes, hongos, esporas y virus. 9. Evitar rasurar las cejas o cortar las pestaas. nicamente se realiza si est indicado por escrito en el expediente clnico. 10. Evitar cortar el cabello del cuero cabelludo, a menos que est indicado especficamente en el expediente clnico. 11. Informar y documentar siempre cualquier lesin creada durante la tricotoma. Si existen lunares, verrugas o irregularidad en la piel, se debe evitar lesionarlas durante el procedimiento. 12. Las cabezas de la mquina de afeitar y navajas reusables deben esterilizarse al ser usadas en cada paciente, asimismo es preciso utilizar las navajas desechables que cada quien necesite. Enema En pacientes que van a ser sometidos a ciruga abdominal, plvica o perineal mayor, se realiza la evacuacin del intestino. La preparacin del intestino se realiza para prevenir lesin del colon, para lograr una buena visualizacin del rea y reducir el nmero de bacterias intestinales. Una forma prctica y rpida es la aplicacin de enema por irrigacin, para esto se utiliza un equipo desechable el cual ya cuenta con cnula pre-lubricada. Otra forma es administrando un enema de fosfato, que tiene efecto rpido y eficaz y no produce dolor y espasmos al paciente; adems es de fcil aplicacin. La decisin depende de la preferencia del cirujano. Venoclisis La instalacin de venoclisis se inicia antes de la ciruga, y la eleccin de lquidos y electrlitos ser de acuerdo a las necesiFIGURA 4.52 La aplicacin de enema es necesaria para la ciruga abdominal.
FIGURA 4.51 Antes de realizar tricotoma o cualquier otra tcnica pre-quirrgica, es necesario ponerse la bata de forma adecuada.
dades del paciente; es importante elegir adecuadamente el sitio de venopuncin, debe ser en un lugar donde no exista riesgo de infiltracin y que permita un flujo adecuado. Sondeo Al paciente sometido a ciruga general abdominal de vas genitourinarias, ortopdicas y gineco-obsttricas, suele indicrsele la instalacin de sonda urinaria a permanencia, con el propsito de conservar la vejiga vaca y valorar la funcin renal. La sonda Foley de ltex revestida de tefln y silicona, ofrece mayor confianza en su instalacin, y posee ms elasticidad. La de silicona 100% con punta redondeada, permite la remocin de cogulos
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CAPTULO IV
y tiene dos orificios de drenaje adicional en presentacin de 2 y 3 vas, y en calibres del 8 Fr al 30 Fr. La sonda nasogstrica suele instalarse antes de una intervencin de urgencia o de una ciruga abdominal mayor, con el propsito de descomprimir o vaciar el estmago y la parte superior del intestino. Medicamentos pre-operatorios La seleccin de los medicamentes preanestsicos se basa en la edad del paciente, estado fsico y psicolgico, antecedentes patolgicos y tratamiento farmacolgico que est recibiendo. Los preanestsicos se administran para disminuir la ansiedad, facilitar la induccin de la anestesia e inhibir las secreciones gstricas y farngeas. La administracin de los frmacos se realiza por va intramuscular, o por va intravenosa cuando existe contraindicacin para la primera. Para las combinaciones de frmacos se utilizan medicamentos como un analgsico y un neurolptico; un analgsico y un hipntico o ansioltico, al que se aade tambin un anticolinrgico. Tradicionalmente las combinaciones de medicamentos pre-operatorios consisten en un sedante o tranquilizante (que reduce la ansiedad y facilita un estado pre-operatorio en calma), as como un anticolinrgico que disminuye las secreciones y contrarresta los efectos vagales. PRECAUCIONES Despus de haber administrado los medicamentos preanestsicos, advertir el paciente que no puede bajarse de la cama (hay que elevar los barandales). El paciente se encontrar somnoliento por los efectos del medicamento y su equilibrio estar afectado.
En el paciente que est recibiendo tratamiento con algunos frmacos como anticoagulantes (puede aumentar la hemorragia), inhibidores de la monoaminooxidasa (interacciones peligrosas con algunos anestsicos) e hipoglucemiantes (puede producir hipoglucemia cuando el paciente est en ayuno), se debe considerar la interrupcin del tratamiento o la modificacin de la dosis. Higiene El propsito de la prctica del aseo corporal antes de la ciruga, es eliminar las impurezas y microbios que se encuentran en la piel e inhibir su proliferacin. El bao con agua tibia ayuda al paciente a sentirse cmodo y relajado. El paciente prequirrgico requiere ser desmaquillado, sobre todo hay que despintarle las uas de las manos y los pies, con la finalidad de valorar el llenado capilar y descubrir datos de cianosis. Posterior a la higiene se colocar una bata clnica limpia, adems (si est indicado) de medias antiemblicas y/o vendaje de miembros inferiores como medida profilctica. Objetos de valor y prtesis El paciente no debe portar alhajas al ingresar al quirfano (los objetos metlicos pueden producir quemaduras cuando se utiliza bistur elctrico). Las joyas y objetos de valor se deben etiquetar con los datos del paciente y resguardarlos de acuerdo a las polticas institucionales, o bien entregrselos a los familiares con una relacin y descripcin de los mismos (de preferencia con firma de recibido y en presencia de un testigo). Las prtesis dentales se deben retirar para evitar que se desplacen hacia la garganta. Los lentes de contacto se deben quitar para evitar lceras de crnea o desplazamientos.
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Productos seleccionados para el procedimiento CUIDADOS PRE-OPERATORIOS

Agua para irrigacin PiSA Exsept (Antisptico tpico) Gasas Introcan (Catter perifrico) Onemer (Ketorolaco trometamina) Brospina (Buprenorna) Relazepam (Diazepam)
Flebotek (Equipo de venoclisis) Flexoval (Soluciones parenterales) Fryhand (Jabn antisptico para manos)
CUIDADOS TRANS-OPERATORIOS
Introduccin
En esta etapa, el objetivo general de la asistencia de enfermera est enfocado en facilitar la intervencin quirrgica para que transcurra en forma exitosa, sin incidentes, procurando la seguridad del paciente durante su estancia en el quirfano.
Ingreso del paciente al quirfano

Es importante tomar en cuenta la primera impresin del paciente al llegar al quirfano, por lo que es necesario un saludo
cordial y la presentacin breve del personal que intervendr en el acto quirrgico; se pretende generar para el paciente un ambiente de tranquilidad y seguridad. En el caso del paciente peditrico, brindar apoyo emocional de acuerdo a la edad, sin olvidar a los padres del nio. Es necesario informar al paciente y a sus familiares sobre el tiempo estimado de la intervencin quirrgica. Tomar en cuenta factores inherentes a la ciruga, por ejemplo, madre primigesta con producto valioso, paciente oncolgico, paciente de amputacin, paciente aprensivo que requiere de un trato especial. No olvidar llamar al paciente por su nombre, es una forma de preidentificarlo, adems influye para demostrar confianza y respeto.
Identicacin del paciente

La identificacin del paciente es esencial, debe realizarse con sumo cuidado para prevenir problemas graves (se han presentado casos en que se ha puesto en la mesa de operaciones al paciente equivocado). Para evitar errores se debe: a) Preguntar directamente al paciente su nombre. b) Revisar los datos en el brazalete de identificacin. c) Revisar el expediente clnico y verificar resultados de exmenes de laboratorio y radiolgicos. d) Checar lista de verificacin pre-operatoria. e) Confirmar la tcnica quirrgica que se le va a realizar. f) Trasladar al paciente a la sala de operaciones y verificar que sea la que le corresponde segn la programacin.
automtica. Si en esta fase se lleva la anestesia a niveles ms profundos, se puede producir paro cardiorrespiratorio. Despertar y vigilancia post-anestsica: en esta fase el paciente debe despertar con suficiente fuerza, se le retira el tubo endotraqueal. Se debe tener en cuenta que si el nivel de conciencia es bajo, puede producirse depresin respiratoria. Este efecto se antagoniza con naloxona.
Anestesia local o de conduccin

La aplicacin de anestesia local acta anulando la sensibilidad dolorosa de una zona determinada, ya sea sobre un solo nervio, un grupo de nervios o sobre las terminaciones nerviosas superficiales. A continuacin se mencionan algunas variantes, junto con los anestsicos y tcnicas de aplicacin: Anestsicos Procana: es un anestsico de accin muy breve, alrededor de una hora. Entre los de accin corta tambin se encuentra la cloroprocana.
Sedacin
El paciente permanece consciente, somnoliento, adormilado, los reflejos se mantienen intactos o con depresin mnima. La sedacin consciente tambin se denomina anestsico monitoreado; este tipo de anestesia generalmente se administra por va intravenosa y ocasionalmente por va intramuscular. Para que la sedacin consciente sea efectiva debe cubrir los siguientes requisitos: Disminuir la ansiedad y el miedo del paciente. Mantener su estado de conciencia. Elevar el umbral del dolor, aumentar la tolerancia del paciente. Mantener los signos vitales relativamente estables. Mantener un nivel deseado de amnesia.
CUADRO 4.19 Principales anestsicos intravenosos

Suelen administrarse combinados con otros anestsicos para reforzar su efecto para prevenir algn efecto indeseado. Para su administracin ms precisa y segura se emplea la bomba de infusin y equipo Infusomat que permite pasar los anestsicos, soluciones, electrlitos, etc, al mismo tiempo y con un control de ujo permanente. Entre los anestsicos de uso comn podemos mencionar: Tiopental barbitrico, utilizado como inductor y anestsico en cirugas de corta duracin, su efecto es inmediato y limitado (a altas dosis puede producir depresin respiratoria). Se administra por va I.V. en dosis 3-5 mg/kg lentamente. Est contraindicado en pacientes que padezcan porria. Diazepam tranquilizante menor, tiene propiedades ansiolticas, como relajante muscular, hipnticas y anticonvulsivas. Puede usarse como inductor anestsico. En combinacin con la ketamina evita los sueos y alucinaciones que sta produce, ya que provoca amnesia post-operatoria. Se administra I.V., la dosis usual es de 5 a 10 mg como coadyuvante en la induccin de la anestesia. Propofol anestsico, relativamente nuevo de accin rpida y recuperacin casi inmediata, ideal para el paciente de ciruga ambulatoria y para procedimientos quirrgicos de corta duracin. Puede utilizarse como inductor anestsico. Ketamina anestsico, puede utilizarse como inductor de anestesia y para intervenciones quirrgicas de corta duracin (dura 40 minutos). Se administra por va I.M. El inconveniente que tiene es su efecto alucinante. Estos efectos se minimizan con la administracin de diazepam. Otro de sus efectos es que produce hipersecrecin salival, lo que se evita con la administracin de atropina.
Anestesia
Anestesia significa ausencia de dolor (an-sin y estesia-conciencia o sensacin). Tiene como objetivo producir analgesia, sedacin o relajacin muscular, con efectos aislados o combinados segn el procedimiento quirrgico a realizar, as como controlar el sistema nervioso autnomo. Las tcnicas de anestesia que se realizan y los frmacos que se utilizan son los siguientes:
Anestesia general
Se define como un estado de prdida de conocimiento, con anulacin de la sensacin dolorosa en todo el cuerpo, inducida por la administracin de frmacos y recuperable tras la suspensin de los mismos. Este estado reversible proporciona analgesia, relajacin muscular y sedacin. Existe prdida completa del conocimiento, no susceptible a despertar. Hay prdida parcial o (con mayor frecuencia) completa de los reflejos y para su estudio se divide en cuatro etapas: Induccin: inicia con la administracin de un frmaco inductor, stos tambin se utilizan para el mantenimiento. Los dos grupos que se emplean para este fin son los anestsicos inhalados y los anestsicos intravenosos (ya mencionados con anterioridad), acompaados por un relajante muscular. Excitacin: en esta fase de la anestesia el paciente delira y es sensible a estmulos externos, observndose actividad muscular involuntaria. Mantenimiento (plano quirrgico u operatorio): en esta etapa el paciente se encuentra relajado, sin conciencia del dolor y fisiolgicamente estable. La respiracin es regular y
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Lidocana al 1 y 2%: con epinefrina y sin epinefrina, tiene una duracin intermedia, se utiliza para infiltracin, anestesia espinal y epidural, y bloqueo de nervios. En este grupo se clasifica tambin a la mepivacana. Bupivacana: su accin es ms prolongada (seis horas). Se utiliza en bloqueos espinal, epidural y de nervios. Tambin se menciona a la tetracana como de accin prolongada. Tcnicas de aplicacin Inltracin local: se inyecta dentro de los tejidos en donde el cirujano realizar la incisin; puede llevarse a planos profundos, siempre y cuando el procedimiento no sea extenso.
CUADRO 4.20 Anestesia inhalatoria

Durante esta etapa, el paciente respira el anestsico por un tubo endotraqueal, el cual se aplica de forma oral o nasal (dentro de la trquea) en las medidas adecuadas a las necesidades del paciente. El anestsico circula en el mismo circuito del ujo de oxgeno programado en la mquina de anestesia; los lquidos anestsicos se vierten en el vaporizador, donde se convierten en estado gaseaso al volatilizarse dentro del aparato de anestesia para ser inhalados por el paciente. Actan deprimiendo la actividad elctrica desde la corteza cerebral hasta los ncleos basales, el tronco enceflico y la mdula; algunos de los ms relevantes se mencionan a continuacin: Protxido de nitrgeno u xido nitroso (N2O): es el nico de los anestsicos que se presenta en forma gaseosa (contenido en un cilindro) y se dosica con un medidor de ujo conectado al carro aparato de anestesia. Se administra en una mezcla de 60% de protxido de nitrgeno y 40% de oxgeno. Halotano o uotano: es un anestsico potente, pero carece de efecto analgsico y apenas tiene capacidad relajante muscular. La induccin a la anestesia es rpida, sin presentar fase de excitacin. Sin embargo la recuperacin es lenta y con frecuencia ocasiona al paciente temblores y contracturas musculares; est contraindicado en hipertensin intracraneal, en insuciencia cardiaca, feocromocitoma y cuando se emplean catecolaminas. No debe administrarse en caso de hepatitis sin causa aparente, ni despus de otros anestsicos en los que se ha utilizado el ourano. Enurano: tiene una accin inmediata y su efecto desaparece con rapidez una vez que se suspende. Se ha catalogado como el mejor analgsico y relajante muscular. No tiene efectos sobre la presin intracraneal ni se ha descrito una posible toxicidad heptica. La depresin miocrdica y la hipotensin son moderadas, mucho menores que con el halotano. Isourano: est considerado como el ms moderno de los anestsicos voltiles. Es un potente anestsico y tiene un favorable efecto relajante. Provoca una menor depresin cardiaca que el halotano. No produce arritmias en asociacin con las catecolaminas. Es broncodilatador y sobre todo NO eleva la presin intracraneal NI es hepatotxico. La hipotensin depende de la dosis administrada.
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Se debe tener en cuenta que las altas concentraciones de los anestsicos locales son txicos. En ocasiones se utilizan combinados con epinefrina, cuando el rea a anestesiar es muy vascularizada, por el efecto vasoconstrictor. Bloqueo nervioso: en esta tcnica se inyecta un anestsico local (Pisacana) en el nervio o grupo de nervios (en su interior y en torno de l), con el propsito de producir anestesia. Es comn que se utilice para ciruga de mano y en tratamientos de neuralgias (del trigmino). Anestesia epidural: en la tcnica epidural el anestsico se introduce en el espacio peridural de la mdula espinal, bloqueando las races nerviosas. Este tipo de anestesia se aplica preferentemente en intervenciones quirrgicas obsttricas, en algunas cirugas abdominales y para mantener la analgesia en el post-operatorio. La tcnica se realiza por medio de una puncin lumbar y la aplicacin de un catter. Es recomendable utilizar agujas desechables, las cuales cuentan con marcas de 1 cm de distancia entre una y otra, empuadura adecuada para una insercin segura y mnimo riesgo de perforacin dural, con insercin fcil del catter. Existe el set completo para anestesia epidural y analgesia continua que incluye agujas hipodrmicas (G-25, 21, 18), jeringas (2, 10, 20 ml), aguja epidural con bisel tuohy y catter epidural. El uso de material desechable es garanta de seguridad y de mayor xito en la administracin de la anestesia, tomando en cuenta que con materiales reusables puede haber riesgo de esterilizacin deficiente. Anestesia caudal: es una forma de anestesia epidural, se realiza en el conducto caudal, sobre el sacro; se utiliza en intervenciones obsttricas y procedimientos realizados en perin. Anestesia raqudea: en la anestesia raqudea o bloqueo subaracnoideo, se introduce el anestsico a nivel del cuarto o quinto espacio intervertebral lumbar, donde se mezcla con el lquido raqudeo, bloqueando las races nerviosas, provocando parlisis y analgesia por debajo del nivel de inyeccin. En cuanto al material, igual que para la anestesia epidural, se recomienda el uso de agujas desechables por las ventajas ya mencionadas. Adems tiene dispositivos para mantener una analgesia continua post-operatoria. Relajantes musculares: en la mayor parte de las tcnicas en que se aplica la anestesia general, se emplea la relajacin muscular. En la induccin a la anestesia se emplea succinilcolina, relajante muscular de corta duracin, ideal para usarse durante la intubacin rpida del paciente. En el mantenimiento se utilizan relajantes NO despolarizantes llamados curarizantes, de accin ms prolongada; el de uso ms comn es el pancuronio y el atracurio.
Complicaciones de la anestesia general

Son poco comunes, sin embargo pueden variar en magnitud. Entre las menores, tenemos rotura o lesin en los dientes y traumatismo de cuerdas vocales, causado por la dificultad al introducir la cnula endotraqueal. Entre las mayores puede presentarse una sobredosis de anestsico, el cual puede ser de consecuencias fatales; en este caso es importante rectificar el peso y talla del paciente. Riesgos Los riesgos anestsicos para el paciente dependen de los frmacos administrados, del equipo utilizado, del proceso de ad-
Efectos txicos de los anestsicos locales

Cuando las concentraciones sanguneas de los anestsicos locales alcanzan niveles txicos, suelen presentarse las siguientes manifestaciones clnicas relacionadas al sistema nervioso central: mareo, desvanecimiento, dificultad para la concentracin mental, zumbido de odos, dificultad en el lenguaje, fasiculaciones, temblores y convulsiones. Si la intoxicacin no se maneja adecuadamente o la concentracin sangunea del anestsico no disminuye, puede producirse paro respiratorio. Hipertermia maligna: es una complicacin anestsica que se presenta con extrema rareza. El trmino maligna se refiere a que el cuadro se manifiesta de manera rpida y progresiva y de no diagnosticarse con rapidez, puede ser mortal. Es de origen hereditario y se relaciona con un metabolismo muscular anormal, se manifiesta con un aumento de temperatura de 1 C cada cinco minutos, pudiendo llegar hasta los 46 C. Se desconoce la fisiopatologa exacta, pero tiene relacin con la administracin de la anestesia, en especial con halotano, pentrano y succinilcolina en pacientes susceptibles. El defecto en la membrana celular muscular da como resultado un aumento del calcio circulante, de la tasa metablica y de la temperatura. Signos y sntomas: hipertermia continua, taquicardia, taquipnea, rigidez muscular, cianosis, arritmias, piel moteada, presin arterial inestable y oscurecimiento de la sangre en la herida quirrgica. Tratamiento: interrupcin de la anestesia y la ciruga, administracin de dantroleno, enfriamiento del paciente mediante la aplicacin de medios fsicos (lavado gstrico fro, entre otros).
Posiciones
No slo el personal de enfermera debe tener un adiestramiento completo sobre el manejo y funcin de cada uno de los dispositivos de la mesa quirrgica, sino todo el personal dispuesto para el acto quirrgico, de tal forma que se pueda colocar al paciente en la posicin correcta, con seguridad y confort. Enseguida se mencionan algunas de estas posiciones: Decbito dorsal (supina) La colocacin del paciente en decbito dorsal se usa para intervenciones quirrgicas abdominales, de crneo y cuello, trax y hombro, ciruga vascular y en algunos procedimientos ortopdicos. En esta postura el paciente yace sobre su espalda con las piernas extendidas. Trendelenburg La colocacin del paciente es similar a la dorsal, excepto que las rodillas del paciente descansan sobre la articulacin de la mesa; esta ltima se inclina elevando la parte inferior, quedando la cabeza ms baja que el tronco. Esta posicin se utiliza en intervenciones quirrgicas del abdomen inferior o de la pelvis. Trendelenburg invertido El paciente en esta postura yace sobre su espalda con la mesa inclinada, quedando ms elevada la cabeza y los pies en un nivel ms bajo. Esta posicin se usa para realizar tiroidectoma, ya que facilita la respiracin al paciente y disminuye el aporte sanguneo en el sitio de la intervencin quirrgica. Fowler En esta postura el paciente permanece en decbito dorsal, y la seccin superior de la mesa se eleva, descansando en esta parte la espalda del paciente, quedando semisentado. Esta posicin se emplea en craneotomas y cirugas faciales. Cuando se aplica anestesia general al paciente, se le coloca un soporte que rodea su crneo y estabiliza la cabeza. Litotoma (ginecolgica) Se ubica a la paciente en posicin de decbito dorsal, se coloca un cojn (Kelly) antes de situar a la paciente en la parte inferior de la mesa, para contrarrestar la humedad y el escurrimiento de lquidos durante el procedimiento. Se acomoda a la paciente sobre el cojn, de tal manera que los glteos sobrepasen ligeramente la articulacin inferior de la
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FIGURA 4.53 El paciente respira el anestsico por un tubo endotraqueal, el cual se aplica de forma oral o nasal (dentro de la trquea), con las medidas adecuadas a las necesidades del paciente.
CAPTULO IV
ministracin, del tratamiento de la anestesia, errores humanos y del ambiente del quirfano. El riesgo de la anestesia tambin est relacionado con el procedimiento quirrgico y las condiciones de salud del paciente. Para reducir al mnimo los riesgos y complicaciones se debern tomar medidas extraordinarias, entre las que podemos mencionar, una cuidadosa valoracin pre-operatoria, medidas preventivas en cuanto a infecciones intrahospitalarias y una monitorizacin completa del paciente.
Colocacin del paciente en la mesa quirrgica

Las mesas de operaciones estn diseadas para la comodidad y seguridad del paciente, para poderlo colocar de acuerdo a la intervencin quirrgica que se le va a realizar, para facilitar el acceso a la regin operatoria, adems de favorecer las funciones vitales y proteger a la persona de lesiones nerviosas y vasculares mientras se le est practicando la ciruga. Antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, la enfermera(o) circulante debe conocer perfectamente la mecnica del movimiento y los controles de la mesa para elevar, descender, mover, fijar, manejar las partes movibles de la mesa y as colocar al paciente en forma anatmica de acuerdo con la ciruga que se le va a practicar. En funcin a estos movimientos la enfermera (o) debe valorar la colocacin del gorro, la opcin de quitar o colocar la bata, acomodo de las frulas para los brazos y los dispositivos para la monitorizacin del paciente. Asimismo, disponer las medidas de proteccin y seguridad.
Desinfeccin pre-operatoria
La desinfeccin de la zona de incisin quirrgica, generalmente es realizada por la enfermera(o) circulante o el ayudante del cirujano, antes de colocar campos estriles. El propsito de la desinfeccin de la piel es lograr que el sitio de la incisin y el rea que la rodea, se mantenga libre de microorganismos.
Antispticos
La eleccin de un antisptico debe cubrir ciertos requisitos como: actividad germicida comprobable, que no sea txico y que ofrezca proteccin contra cualquier tipo de alergia. Enseguida se mencionan algunos: Hexaclorofeno Es efectivo contra grampositivos, su uso ha disminuido en los ltimos aos debido a que la Food and Drug Administration (FDA) advirti su potencial de neurotoxicidad. Yodopovidona Est dentro de los antispticos ms usados, nicamente se debe tener en cuenta que puede provocar reacciones alrgicas en personas susceptibles, ya que se han dado casos de quemaduras (ampollas flictenas). Cloroxidante electroltico Tiene eficacia antibacteriana, reportada en estudios recientes sobre desinfeccin pre-operatoria de la piel (Current Therapeutic Research Vol. 42 No. 3), contra grampositivos y gramnegativos, bacterias cido resistentes, virus, hongos y esporas, y es hipoalergnico.
FIGURA 4.54 Para realizar una ciruga se debe tomar en cuenta la posicin del paciente.
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mesa. Se colocan las piernas de la paciente en el soporte que sirve para sostenerlas (pierneras). Esta posicin se utiliza para ciruga vaginal, perineal y rectal. Posicin prona (decbito ventral) En esta posicin el paciente descansa sobre su abdomen, sus brazos se colocan a lo largo de los lados del cuerpo. Esta posicin se emplea para cirugas de la parte posterior del trax, tronco o piernas. Se colocan almohadillas para evitar presin en las prominencias seas, asimismo para permitir la distensin del trax (respiracin). Posicin decbito ventral con apoyo de la cabeza Es la misma, solamente que la cabeza se acomoda con el rostro dirigido hacia abajo, apoyando la frente en un soporte especial. Jacknife (Kraske, en navaja sevillana) El paciente para esta posicin se coloca en decbito ventral, la mesa quirrgica se separa en la parte media, formando un ngulo, con el abdomen apoyado en su vrtice; los brazos del paciente son dirigidos hacia la cabecera de la mesa. Esta posicin se emplea en ciruga rectal y coccgea. Laminectoma (posicin prona modificada) Posicin que se utiliza para laminectomas de la columna, torcica o lumbar. Esta posicin es una variante de la decbito ventral en la cual se colocan almohadillas a nivel del abdomen, piernas y en los brazos, para evitar la presin de los plexos nerviosos y facilitar la respiracin. Sims Posicin empleada para cirugas de rin, urteres y pulmn. El paciente se coloca lateralmente sobre el lado no afectado, con los brazos extendidos, y las piernas flexionadas. La mesa se flexiona de la parte media y el flanco en el cual se va a practicar la ciruga se eleva, acomodndolo con almohadillas, para evitar la presin de los plexos nerviosos. Mesa ortopdica Esta mesa est diseada para la colocacin del paciente que se someter a procedimientos ortopdicos, y permite el enclavamiento de cadera, la cual facilita la toma de radiografas durante el transoperatorio. La pierna lesionada del paciente descansa sobre un soporte similar a una bota, la cual produce traccin, adems de estar acojinada para proteger el pie del paciente. La pierna sana descansa sobre otro soporte contenido en la mesa.
Equipo
El equipo que se va a emplear en la desinfeccin de la piel debe estar estril, y se integra por: Palanganas. Compresas y/o gasas grandes, medianas, chicas (segn el rea a desinfectar). Antisptico. Agua esterilizada para irrigacin. Guantes. Hisopos.
Procedimiento
Antes de iniciar este procedimiento se debe considerar que la enfermera(o) que lo realizar debe portar gorro y cubrebocas. No se debe dejar sin limpiar la totalidad de la superficie que ser abordada quirrgicamente, siguiendo los siguientes pasos: a) Exponer la zona operatoria y ajustarla a la iluminacin de la lmpara. b) Colocar en una mesa la palangana con la gasa, utilizando el mtodo para el manejo de bultos estriles. c) Vaciar la solucin antisptica, empleando el mtodo de manejo para soluciones estriles. d) Delimitar el rea de acuerdo al tipo de intervencin quirrgica que se va a realizar. e) Rectificar las condiciones de la tricotoma realizada y residuos no removidos (por ejemplo, cicatriz umbilical en ciruga de abdomen), y desecharlos utilizando un hisopo. f) Calzarse los guantes. g) Impregnar la gasa con antisptico.
RECOMENDACIONES Evitar durante la asepsia que las soluciones se acumulen debajo del paciente, ya que pueden causar irritaciones y llegar a producir quemaduras. Asimismo, impedir que se filtren por debajo del torniquete.
Mtodos en zonas especiales

Extremidades La limpieza se realiza con la ayuda de otra persona quien sostiene la extremidad, ya que sta no debe estar en contacto con la mesa de operaciones, y la limpieza debe cubrirse en su totalidad de extensin y circunferencia. Vagina La asepsia vaginal se realiza interna y externamente. Se inicia en forma externa a nivel pubiano dirigindose hacia abajo, incluyendo parte de los muslos y el ano. Para la forma interna se utiliza una pinza para aseo y se emplea una solucin cloroxidante electroltica al 3%, sta dilucin es especial para mucosas; se debe realizar en forma escrupulosa en pliegues y hendiduras que no se limpian con facilidad. Puede utilizarse agua esterilizada para irrigacin para enjuagar el antisptico, aunque esto es a criterio mdico; con la solucin cloroxidante electroltica esto no es necesario. Ano La asepsia inicia por arriba del rea del pubis, limpiando en forma descendente, hacia los genitales y el perineo. Desechar la gasa y posteriormente continuar con la cara interna de los muslos y glteos y finalmente en el orificio anal, desechando la gasa y repitiendo el proceso. Ojo En el rea circundante al ojo, la asepsia se realiza utilizando hisopos; para aplicar el antisptico en el prpado y en el interior del ojo, se vierte agua estril para irrigacin utilizando una jeringa, iniciando a nivel del canto interno del ojo hacia el exterior. Se aplica una torunda de algodn en el orificio auditivo, para evitar que el agua y desechos del aseo penetren en el conducto auditivo.
Aplicacin de campos quirrgicos

El proceso de colocacin de ropa estril (campos y sbanas), consiste en el acomodo sistemtico de los mismos con la finalidad de establecer un campo estril que sirva de barrera de proteccin contra la contaminacin y la humedad de la herida quirrgica. La ropa utilizada puede estar confeccionada con tela de algodn o ser desechable, y ser colocada por el cirujano y el ayudante (participando en ocasiones la enfermera(o) instrumentista), posterior a la asepsia quirrgica de acuerdo a la zona donde se va a efectuar la incisin, utilizando las normas de la tcnica asptica. Uno de los mtodos empleados para ciruga abdominal sera el siguiente: Se colocan cuatro campos alrededor del sitio quirrgico inmediato, al cual se denomina encuadramiento del rea de incisin; los campos son asegurados con las pinzas Backhaus (piel y campo). Posteriormente se coloca la sbana simple o menor, la cual puede ir colocada en la parte inferior o superior de la incisin. Finalmente se coloca la sbana fenestrada (con hendidura) cuya abertura se centra en el sitio de incisin. Existen campos autoadhesivos a la piel, los cuales se inciden cortando a travs de la capa de plstico adhesiva. Como se ha descrito anteriormente, el campo de procedimiento (o hendido) es el que se sita al final del proceso de ubicacin de los campos, y est diseado a la medida adecuada, conside-
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CAPTULO IV
h) Iniciar la asepsia en el sitio exacto donde se va a realizar la incisin, con movimientos circulares, friccionando la piel del centro a la periferia, abarcando toda la zona necesaria segn el tipo de intervencin quirrgica a realizar; posteriormente y desechar la gasa utilizada. Tambin se puede optar por utilizar la pinza para aseo estril (Forester) para realizar este proceso. Tener en cuenta que para friccionar adecuadamente, el rea no puede ser tocada por los guantes (tcnica sin contacto), nicamente la gasa debe tener contacto directo con la piel. i) Reiniciar la asepsia del rea utilizando una gasa limpia e impregnada de solucin antisptica, con el mismo sistema anteriormente descrito, con el objeto de obtener una mejor desinfeccin. j) En caso de utilizar yodopovidona en espuma, es necesario enjuagar el rea con agua estril para irrigacin. k) Secar el rea empleando la misma tcnica realizada para la asepsia de la zona, o bien utilizando un campo estril, en cuyo caso, una vez ya efectuado el secado y para evitar contaminar la zona asptica, se retira el campo tirando del extremo ms retirado del mismo, en un solo movimiento. l) Aplicar la pintura asptica inmediatamente despus de haber realizado la asepsia. En caso de utilizar cloroxidante electroltico, no es necesario enjuagarlo despus de haber efectuado la asepsia; solamente para mayor seguridad, se impregna una gasa con este antisptico en la zona y se deja listo para proceder con la colocacin de los campos estriles.
Pabelln auricular En el pabelln auricular, igual que en el rea del ojo, la asepsia se realiza con hisopos estriles, teniendo cuidado de proteger el conducto auditivo (se coloca un tapn de algodn en el orificio auditivo); esta prctica se realiza siguiendo las reglas bsicas de asepsia. Cara La asepsia de la cara se inicia en la parte central del punto donde se realizar la incisin, pidiendo al paciente que mantenga los ojos cerrados durante el procedimiento (si el paciente est consciente); en caso contrario se protegern sus ojos con una gasa pequea. Se puede dar asepsia especial en boca y nariz, dependiendo del tipo de intervencin a realizar. Desbridamiento El desbridamiento se emplea en las heridas traumticas expuestas, en la que existe remocin de material extrao como tejido necrtico, vidrios, trozos de metal, tierra de la herida o bien en quemaduras; es efectuado antes de realizar la intervencin quirrgica, simultneamente o posteriormente por el cirujano, se debe prever abundante agua esterilizada para irrigacin.
rando la colocacin del paciente, para cada tipo de intervencin quirrgica.
Cuidados del instrumental

La inversin que los hospitales tienen en instrumental quirrgico es cuantiosa, y por lo tanto es responsabilidad del personal de enfermera, cuidar, mantener y asegurar el buen uso del instrumental, incrementando el promedio de vida de los mismos. El descuido, el uso inadecuado y la falta de mantenimiento, pueden obstaculizar y quiz llevar hasta el fracaso los procedimientos quirrgicos, y en consecuencia, a, una prdida econmica considerable para el hospital; para ayudar a la conservacin de los mismos, nos permitimos presentar las siguientes sugerencias: 1. Mantener el instrumental para corte, con buen filo en forma permanente. 2. Reparar las pinzas diseadas para presin y clampeo, para que al hacer hemostasia, no vayan a quedar abiertas, fallando en su cometido. 3. Desechar las piezas que ya no puedan tener reparacin. 4. Utilizar desinfectantes y soluciones esterilizantes que garanticen una desinfeccin y esterilizacin adecuada, pero que no provoquen corrosin al instrumental. Un producto que cubre los requisitos de la familia de antispticos clorados, es un cloroxidante electroltico. Es suficiente introducir el instrumental por espacio de 15 minutos en una dilucin al 20%, y durante 30 minutos en una dilucin al 10%, para lograr la esterilizacin del instrumental (respetar el tiempo y diluciones recomendadas para su uso). 5. Mantener las superficies cortantes en buen estado y evitar que puedan mellarse. 6. No manejar bruscamente el instrumental. 7. Emplear los instrumentos exclusivamente para la funcin que fueron diseados, en especial los portagujas. Al montar una aguja ms gruesa sobre un portagujas delicado, se daara el instrumento, asimismo, dar un uso inadecuado a las pinzas para hemostasia o a las tijeras finas, inutilizara el instrumental. 8. Otorgar una limpieza escrupulosa, y sobre todo no dejar ms tiempo del indicado para lograr la esterilizacin en fro (con solucin antisptica) ya que puede corroerse el cromado que tiene el instrumental (tener en cuenta la calidad del mismo).
Clasicacin del instrumental quirrgico

El instrumental quirrgico son las herramientas utilizadas para la realizacin de la ciruga, las cuales estn elaboradas a base de acero inoxidable; de la calidad y estado fsico en que se encuentren, depender en gran parte el resultado satisfactorio de una intervencin quirrgica. Entre las tipologas bsicas de acuerdo a las funciones que desempean se agrupan: Corte y diseccin En este grupo se incluyen en diferentes medidas y diseos las tijeras, escalpelos, osteotomos, curetas, taladros, sierras, agujas y todo instrumento que contenga una superficie cortante, ya sea una hoja o una punta; entre ellos podemos contar mangos y hojas de bistur. Presin y clampeo En este grupo se encuentran las pinzas, las cuales estn diseadas para atrapar tejido entre sus mandbulas; adems sirven para separar, manipular y disecar estructuras de tejidos muy delicados, como los oculares, hasta tejidos resistentes como el hueso. Las ms comunes son las hemostticas, diseadas para aplicar presin en los vasos sanguneos. Se incluyen en esta categora los portagujas y pinzas para diseccin de tejidos. Separacin La lnea de instrumental de separacin, son las herramientas con las que se ayuda el cirujano para separar y mantener los tejidos fuera del rea donde l se encuentra trabajando. Los separadores estn diseados para ser utilizados segn el tipo de ciruga a realizar, pueden ser muy superficiales, para separar piel, o muy profundos como para separar abdomen. Cuando son sostenidos con las manos se denominan separadores manuales, por ejemplo, el de Richardson, y cuando mantienen su extensin por medios mecnicos, se les llama separadores autoestticos como el separador de Balfour. Sondeo y dilatacin El instrumental de sondeo es utilizado para penetrar en el interior de la luz anatmica del organismo (como en el coldoco), o bien en una luz que se hubiese formado patolgicamente como una fstula. En cuanto a los dilatadores se emplean para aumentar el dimetro de la luz, como la uretral o esofgica.
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Preparativos para una intervencin quirrgica

Una vez que al paciente se le ha administrado la anestesia, se le ha puesto en la posicin requerida para su intervencin quirrgica y se le ha realizado la desinfeccin pre-operatoria de la piel, se procede a la colocacin de campos estriles, los cuales pueden ser de tela o confeccionados de material desechable; este procedimiento se llevar a efecto de acuerdo a los mtodos y preparativos siguientes:
Preparacin de la mesa de rin

La mesa de rin (o auxiliar de materiales) est diseada en acero inoxidable y en forma de rin, de ah su nombre. La preparacin se refiere a las maniobras que se realizan para la colocacin y separacin de materiales e instrumental, las cuales debe completarse antes de iniciar la ciruga. Esta mesa proporciona un campo estril, sobre el cual se depositan los bultos, batas, guantes y campos que sern empleados por la instrumen-
FIGURA 4.55 El instrumental quirrgico son las herramientas que se utilizan para realizar una ciruga.
plea su propia rutina, sin embargo para una preparacin eficaz y el desarrollo exitoso de una instrumentacin, la enfermera(o) instrumentista debe reflexionar mentalmente la secuencia del procedimiento quirrgico, y en forma sincronizada llevar las acciones de los procesos junto con el cirujano durante el periodo trans-operatorio. Un acomodo comn sera:
FIGURA 4.56 Utilizar un sistema que permita una adecuada limpieza y descontaminacin del instrumental es esencial para un buen proceso de esterilizacin.
tista, cirujano y ayudantes del cirujano. El objetivo del acomodo de la mesa, es facilitar las funciones durante la instrumentacin de la ciruga y mantener la tcnica asptica segura, evitando contaminar el material e instrumental. Una forma comn para realizar el arreglo de la mesa sera: a) Colocar el bulto de ropa de manera que al abrirlo, la envoltura externa quede en contacto directo con la cubierta de la mesa. En algunas instituciones se aseguran de evitar una posible contaminacin por humedad (derrame de lquidos), para ello se coloca un plstico estril sobre la mesa. b) Abrir con la pinza de transporte la sbana estril, la cual est colocada de una manera secuencial para que cubra casi en su totalidad la mesa de rin y sirva a modo de campo estril. c) Separar imaginariamente la mesa en forma horizontal (colocndose la (el) instrumentista frente a ella) para la colocacin de materiales, dejando en la parte superior un espacio menor. d) En el espacio superior, en direccin de izquierda a derecha, se colocan secuencialmente: pinzas de piel y campo, separadores, gasas y compresas, campos estriles (extras) y recipiente con agua para irrigacin, adems de tubos para aspiracin y dispositivos para electrocauterio. e) En el espacio inferior (imaginario) ms proximal a la (el) instrumentista y en direccin de izquierda a derecha, se colocarn secuencialmente, el instrumental bsico, en seguida el instrumental considerado como de especialidad y posteriormente el material de sutura, finalmente el instrumental de retorno. f) A nivel del material de retorno se acondiciona una bolsa para desechos, estructurada con un campo estril, que quede suspendida (colgando) de la mesa, pero asegurada con el peso del material; sta se destina para depsito de envolturas de material desechable, no contaminante.
a) Colocar la funda de mayo con tcnica que evite la contaminacin, para lo cual se puede acomodar en dobleces tipo acorden, que faciliten su deslizamiento hacia la mesa y a la vez eviten la contaminacin de los guantes de la (del) instrumentista, para ello se le puede proteger con un doblez en la propia funda, previo a su colocacin (tener en cuenta que en algunas instituciones no utilizan fundas de mayo). b) Separar (imaginariamente) la mesa de mayo en forma horizontal, y en la parte proximal a la (el) instrumentista, acomodar el instrumental. c) Iniciar el acomodo en direccin de izquierda a derecha y colocar en forma vertical el instrumental; iniciar con el instrumental para corte, hemostasia y de especialidad. d) En la parte superior acomodar el instrumental para separacin, dejando espacio para las gasas y compresas que estn en uso (limpieza del instrumental).
Instrumentacin
Durante la instrumentacin la enfermera(o) instrumentista debe anticiparse a las necesidades del procedimiento quirrgico y del cirujano; y as proporcionar el instrumento y material preciso. El instrumental debe pasarse con movimientos firmes y seguros, as el cirujano tendr la certeza que est recibiendo adecuadamente el instrumento, sin necesidad de quitar la vista del lugar de la incisin. Por lo tanto, la instrumentacin requiere del conocimiento y adiestramiento de la tcnica en forma especfica, adems de familiaridad con las seales manuales que la mayora de los cirujanos utilizan para solicitar el instrumental, como: Extensin de la mano con la palma hacia arriba, significa que est solicitando una pinza. La instrumentista presenta la pinza con los anillos hacia el cirujano y la pone en su mano dando un pequeo golpe.
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Preparacin de la mesa de mayo

La ubicacin de la mesa de mayo y de la (del) instrumentista, en la mayora de los procedimientos quirrgicos ser opuesta a la ubicacin del cirujano, y se colocar de tal manera que quede a un nivel inferior del sitio donde se va a realizar la ciruga, pero sin que toque en ningn momento al paciente. Generalmente en el acomodo de la mesa de mayo, la (el) instrumentista em-
FIGURA 4.57 Las pinzas permiten tanto sostener el hilo de sutura, como extraer cuerpos extraos del campo quirrgico.
CAPTULO IV
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Presentacin de la mano extendiendo el dedo ndice y medio, indica que se est solicitando una tijera. La (el) instrumentista la entrega con los anillos hacia el cirujano. Presentacin de la mano con los dedos empuados simulando corte, significa que solicita el bistur. La (el) instrumentista lo entrega al cirujano con el mango hacia l, teniendo cuidado de no cortarse. Empuar la mano simulando que se est suturando, indica que se est solicitando portagujas. La (el) instrumentista presenta el portagujas ya montado con los anillos hacia el cirujano. Presentacin de la mano con los dedos ndice y pulgar extendidos, significa que se est solicitando una pinza para tejidos (diseccin). Presentacin de la mano extendida con la palma hacia abajo, indica que el cirujano est solicitando una ligadura al aire, para ligar un vaso sangrante. La (el) instrumentista presenta la ligadura tomndola de los dos extremos y la pone en contacto con la mano del solicitante.
FIGURA 4.58 Los empaques de las gasas de ciruga ofrecen esterilidad insuperable.
Recuento de gasas
El procedimiento para el control de las gasas se lleva a efecto al inicio de la ciruga y antes del cierre de la herida, con el fin de evitar que pudiese quedar alguna dentro de la cavidad quirrgica, provocando infeccin post operatoria en la que estara de por medio la vida del paciente, adems que pudiera generar un problema de tipo legal. Para evitar tal efecto se tienen considerados los siguientes lineamientos: 1. El recuento de gasas es imprescindible en todo procedimiento quirrgico. 2. La enfermera (o) instrumentista y la enfermera (o) circulante son directa y legalmente copartcipes en la responsabilidad del recuento de gasas. 3. Se le llama recuento de gasas inicial, al conteo que se realiza antes de que se efecte la primera incisin (cutnea). Se depositan en un recipiente exclusivo para facilitar el conteo y evitar errores, y as poder hacer una revisin cada vez que se incorporen ms gasas al campo quirrgico (mesa auxiliar de material); sta servir de referencia para el conteo final. 4. Manejar paquetes empacados con cinco o diez gasas, los cuales se determinan como paquete entero, para facilitar su control. stas son proporcionadas por la enfermera (o) circulante a la (al) instrumentista, quien a su vez debe verificarlas y estar de acuerdo con que efectivamente sea el nmero de gasas del paquete entero, antes de incluirlo durante el procedimiento quirrgico. 5. Cada vez que se realice el conteo de gasas, se separan una a una para evitar que puedan quedar adheridas y se genere confusin en el recuento. 6. Cuando se utilizan compresas abdominales, la enfermera (o) instrumentista debe estar alerta y llevar el conteo mental de cuntas se han introducido en la cavidad abdominal. 7. En cada recuento de gasas y compresas, que por lo general se debe realizar antes de que est por cerrarse, la enfermera (o) circulante deber contar a la vista de la enfermera (o) instrumentista, quien a su vez deber informar y estar de acuerdo con el cirujano. 8. Reconfirmar el conteo de gasas si se ha entrado en un rgano hueco, como la vejiga, antes de suturar.
9. Para mayor seguridad, reafirmar el conteo de gasas antes del cierre de cualquier plano corporal, antes del cierre del plano aponeurtico, para evitar que pudiese quedar alojada alguna gasa o compresa. 10. El recuento final se lleva a efecto antes del cierre de la incisin cutnea. 11. Todos los recuentos de gasas y compresas se realizan en voz audible. 12. Utilizar gasas con hilo radiopaco, para situaciones en que exista duda, o bien para deteccin inmediata, en caso de haber quedado dentro de la cavidad. Las gasas y compresas quirrgicas PiSA estn diseadas con hilo radiopaco para ser detectadas inmediatamente. 13. Durante el cambio de turno y/o reemplazo del personal de enfermera (instrumentista y circulante) el recuento de gasas debe ser total y mencionarse con voz audible de las enfermeras (os) que entregan y de quienes reciben la responsabilidad de la intervencin quirrgica. Este cambio debe ser registrado en el expediente clnico, y con la firma de quienes entregan dicha responsabilidad. Prdida de una gasa En caso de que al final de una intervencin quirrgica, no coincida el nmero de gasas o compresas, con el nmero proporcionado al inicio de la misma, la instrumentista deber hacer el recuento a fin de verificar la prdida. Revisar bajo los campos, sobre todo cuando se trate de la prdida de una gasa chica. Si en ese momento la gasa no es localizada, se debe informar al cirujano. El cirujano, al ser notificado, realizar una bsqueda exhaustiva dentro y alrededor de la herida quirrgica. Si a pesar de la bsqueda por parte del cirujano, la gasa no fuera encontrada, se solicitar una radiografa con el fin de localizarla. Ante la prdida de una gasa o compresa, independientemente de que se encuentre o no, debe quedar documentado el incidente.
Hemostasia
Por hemostasia se denomina a los medios y mtodos utilizados para el control de la hemorragia durante una ciruga; esta prctica permite al cirujano mantener la visibilidad de la anatoma
quirrgica. La eleccin de los medios y mtodos depende de la ubicacin y la profundidad de la herida quirrgica y el tipo de tejidos involucrados en el proceso. Entre los medios y mtodos ms utilizados podemos mencionar: electrocauterizacin, gasas, compresas, pinzas, agentes hemostticos, etc.
Electrocauterizacin
La electrociruga o electrocauterizacin, funciona por medio de un aparato denominado electrocauterio, el cual est constituido por cuatro elementos: unidad motriz, electrodo activo, electrodo inactivo o placa indiferente (que hace contacto con el paciente) y el cable de tierra. Los equipos para electrociruga pueden ser de dos tipos: monopolar y bipolar. En el monopolar, la corriente elctrica se transmite al paciente a travs del extremo activo, realizando su funcin y regresando a la unidad motriz. En el electrodo bipolar el circuito elctrico se complementa en los dos extremos del instrumento, por lo tanto, no necesita de una placa indiferente. La unidad motriz es la que genera dos tipos de corriente, una para corte (incisin) y la otra para coagulacin. sta es activada a travs de un pedal, cuando el cirujano requiere realizar algn corte o hacer hemostasia; tambin existen electrocauterios automticos, que se activan cuando el lpiz del electrocauterio entra en contacto con el tejido. Precauciones En caso de utilizar soluciones inflamables (alcohol) para la preparacin de la piel del sitio quirrgico, se debe verificar que est completamente seca, antes de utilizar el electrocauterio. Se han dado casos en que las sbanas y reas circundantes, hicieron combustin, causando quemaduras en el paciente, y en algunos casos hasta su muerte. Se debe estar revisando constantemente las condiciones de la placa, especialmente en pacientes peditricos, ya que puede causar quemaduras. Se debe cubrir completamente la placa con gel conductor (algunas marcas no utilizan gel), ya que de no estar bien impregnada puede causar quemaduras. Asimismo si se coloca la placa en un sitio con demasiado pelo, ste debe eliminarse. Asegurarse que las conexiones y los electrodos estn en buenas condiciones de uso y correctamente adaptados, antes de utilizar el electrocauterio.
FIGURA 4.59 Las gasas deben ponerse conforme a los estndares adecuados.
en diferentes tejidos (cerrado o abierto). stas suelen utilizarse montadas en una pinza, para secar pequeos vasos en heridas profundas. Compresas Las compresas son empleadas generalmente para cirugas abdominales; aunque tambin son utilizadas, en intervenciones torcicas y ortopdicas. Estn diseadas en cuatro capas, con costuras horizontales y verticales en hilo de algodn, con cinta radiopaca; las medidas varan de 15 x 15 cm, 45 x 45 cm y de 45 x 70 cm. En algunos hospitales prefieren los rollos de gasa, los cuales vienen en diferentes medidas que se adaptan de acuerdo a las necesidades propias de cada institucin.
Agentes hemostticos
Los agentes hemostticos son productos farmacuticos derivados de componentes sanguneos de bovinos y de origen vegetal, que producen coagulacin inmediata; entre ellos podemos citar: Trombina tpica La trombina tpica es utilizada en combinacin con una espuma de gelatina absorbible, que se coloca en el tejido sangrante; se fabrica en finas lminas que se pueden recortar segn la medida del sitio a cubrir. Celulosa oxidasa La celulosa oxidasa es de origen vegetal; se fabrica en cuadros de malla, que se colocan sobre los lechos capilares sangrantes, para controlar el sangrado. La celulosa absorbe la sangre y se empapa, provocando la coagulacin en el sitio de aplicacin; en la mayora de los tejidos se deja la malla, excepto en aquellos cercanos a la mdula espinal y al nervio ptico. Colgeno hemosttico microfibrilar Es un hemosttico derivado del colgeno bovino, cuya presentacin es en forma de polvo absorbible; se administra en el sitio sangrante produciendo coagulacin. Cera sea La cera de abeja es procesada para ser aplicada tpicamente sobre la superficie del hueso, y as controlar el sangrado. Su
Utilizacin de las gasas para la hemostasia

Las gasas y compresas estn diseadas para las necesidades propias de las intervenciones quirrgicas, a fin de lograr una hemostasia eficaz. La funcin primordial de las gasas y compresas en una intervencin quirrgica es secar y absorber la sangre y fluidos corporales. Entre las caractersticas principales que deben conservar son: estar libre de almidones, tener resistencia suficiente para evitar una desintegracin que pudiese dejar fragmentos dentro de la herida, y al mismo tiempo ser absorbentes. Las gasas estn fabricadas en diferentes medidas, con trama para los procedimientos que as lo ameriten y sin trama radiopaca para aquellos en los que no es necesaria; entre las medidas ms comunes encontramos: Gasas 5.5 5 cm y 7.5 5 cm empleadas en cirugas oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas y curaciones. 10 10 cm utilizadas en procedimientos cuya herida es de poca profundidad, diseadas
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CAPTULO IV
presentacin es en forma de barra, por lo que la enfermera (o) instrumentista realiza pequeos cortes (en rajitas) para su aplicacin. Pinzas hemostticas Las pinzas hemostticas son los implementos ms utilizados como auxiliares en la hemostasia. Se encuentran diseadas en una gran variedad de tamaos y formas, segn las necesidades propias de cada intervencin quirrgica. Clips ligadura Los clips son ligaduras en forma de V fabricados en acero inoxidable (como el titanio, platino) o de material absorbible, que se colocan en el vaso sangrante. Tambin se utilizan como material de sutura en cirugas de incisin profunda, de difcil acceso; para colocarlos se utiliza un clip largo diseado para tal fin.
Mecanismos para cerrar las heridas

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De acuerdo al tipo de tejido donde se va a cerrar la herida, el cirujano elige el tipo de sutura, el mtodo y material con el que estn elaboradas, as como el calibre, longitud y forma de la aguja. El orden de las suturas es considerado de acuerdo al material con el que estn elaboradas, y se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Suturas absorbibles Las suturas absorbibles son las que son degradadas lentamente en el sitio donde son utilizadas, y al mismo tiempo favorecen un proceso de cicatrizacin. Dentro de esta clasificacin se encuentran las suturas sintticas y no sintticas. Suturas no absorbibles Las suturas no absorbibles son aquellas en las que se crea una cubierta fibrosa alrededor del tejido, pero no se llegan a degradar. Se pueden tipificar en sintticas y no sintticas. Suturas sintticas Las suturas sintticas absorbibles estn hechas con polmeros sintticos, entre los que podemos mencionar el cido poligliclico y otras de cido lctico y gliclico. Existe una gran preferencia por ellas dadas las ventajas que ofrecen: como que producen menos reaccin inflamatoria, son fciles de manejar y presentan mayor resistencia a la tensin, adems de que pueden ser utilizadas en pacientes con presencia de infeccin. Dentro de este grupo, las de ms reciente desarrollo son las suturas de monofilamento, las cuales atraviesan
el tejido con menos roce, dando como resultado una mayor resistencia a la colonizacin bacteriana, lo que conlleva a un riesgo menor de infeccin de la herida quirrgica. Suturas no sintticas Las suturas no sintticas estn fabricadas a base de tejido de los intestinos de oveja y de vaca, o bien manufacturadas con colgeno (catgut) en dos presentaciones; el simple, que se utiliza en tejidos que cicatrizan rpidamente, y el crmico, que resiste la absorcin por un periodo ms prolongado. La contraindicacin para la utilizacin de estas suturas sera la presencia de infeccin, que por consiguiente pudiera ocasionar dehiscencia de la herida. Suturas no absorbibles sintticas Las suturas no absorbibles sintticas estn fabricadas en polister, material que cuenta con mayor resistencia; entre stas podemos citar el nylon, polipropileno, etc. Polister Se trata de una sutura de las ms resistentes, adems de que produce una escasa reaccin de cuerpo extrao en los tejidos, por lo que se emplea especialmente en procesos de cicatrizacin lenta y en donde se requiere de una resistencia a largo plazo. Generalmente se utiliza en anastomosis de vasos sanguneos y en implantacin de vlvulas cardacas. Polipropileno Se considera una sutura suave, su uso comn es en cierre de piel, ciruga cardiovascular y microciruga. El nylon es una sutura que tiene nula o escasa reaccin inflamatoria en los tejidos y elevada resistencia, se utiliza en ciruga oftalmolgica y de vasos sanguneos. Su desventaja es la elasticidad, que obliga a realizar varios nudos, que a su vez deben estar bien apretados, ya que por su textura, existe la tendencia a que pudiesen desatarse. Suturas no absorbibles no sintticas Entre las suturas no absorbibles y no sintticas podemos mencionar a la seda, que se fabrica a partir de los filamentos producidos por el gusano de la seda. Cuando se usa como material multifilamento (filamentos trenzados entre s), pasa por un proceso en que es desgomada y teida de color negro. Entre las ventajas para su uso podramos decir que es flexible, de fcil manejo y se considera resistente. Las suturas de seda hechas con fibra natural (seda virgen), no pasan por un proceso de desgomado, y se encuentran disponibles en color blanco y negro. Es utilizada para sutura de tejidos oculares, gastrointestinales y en suturas superficiales. ADVERTENCIA La seda est contraindicada para la sutura de cirugas del tracto genitourinario y en presencia de infeccin. La sutura de fibra de lino (fibra de algodn) est diseada en multifilamento; se caracteriza por su fcil manejo, flexibilidad, pero menor resistencia que la seda.
FIGURA 4.60 El cirujano elige el tipo de sutura, el mtodo y el material con el que estn elaborados.
Suturas metlicas Las suturas metlicas estn fabricadas en acero inoxidable, el cual es muy resistente pero de difcil manejo. Su empleo en cirugas ortopdicas estriba especialmente en la aproximacin de fragmentos seos. Para su manejo es necesario contar con tijeras especiales para cortar alambre. En la ti-
pificacin de suturas metlicas podemos citar las de monofilamento de plata, las cuales son flexibles y de ms fcil manejo que las de acero inoxidable. En especial se utilizan para el cierre de heridas que han sufrido dehiscencia.
b)
Agujas quirrgicas
Las agujas empleadas para las suturas de heridas quirrgicas estn elaboradas con acero y diseadas con gran precisin en cuanto a su forma, curvatura, estilo de la punta y del ojo para ensartar la sutura; asimismo las podemos tener disponibles para emplearse en forma desechable y reusable, de ah que se elijan especficamente para cada procedimiento, por lo que nos permitimos mencionar algunas de sus caractersticas. Forma de la aguja En lo que respecta a la forma de la aguja existen dos tipos de diseo: curva y recta. La forma, es decir su curvatura, vara en cuanto mayor es la profundidad del tejido a suturar. Existen diferentes ngulos de curvatura, la mayor es la del nmero 5/8, y en orden descendente seran de 1/2, 3/8 y de 1/4. La enfermera (o) instrumentista debe estar familiarizada (o) con las medidas de curvatura, adems debe presentarlas montadas en el portagujas. La forma recta, como su nombre lo dice, no tiene curvatura, sta es utilizada para suturar piel, su manejo es usando los dedos como si se tratara de una aguja para coser. Cuerpo y punta de la aguja Para la eleccin en cuanto al cuerpo y punta de la aguja, se toma en cuenta la resistencia del tejido que se va a suturar, para lo cual se tipifican: a) Agujas con punta cortante (triangular): est diseada con tres bordes cortantes. stas van incidiendo el tejido a medida que van penetrando, entre este grupo podemos men-
c) d)
e)
f)
g)
Cintas y clips Las cintas y clips quirrgicos se utilizan para aproximar la piel en la incisin. Las cintas cuentan con adhesivo en una de sus caras, y estn diseadas en diferentes medidas. Los clips metlicos son aplicados con un dispositivo, sin embargo actualmente estn en desuso, debido a las molestias post-operatorias que causaban al paciente.
CUADRO 4.21 Instrumentos de sutura mecnica

Los instrumentos para cierre de heridas son actualmente una innovacin, ya que dentro de esta lnea de productos existen dispositivos especiales para ligadura de vasos sanguneos, para aproximacin de tejidos y anastomosis de estructuras orgnicas. Todos estos dispositivos cuentan con aplicadores con cartuchos especiales para cada elemento a utilizar, como disparador de grapas. Toda esta gama de instrumentos ofrecen grandes ventajas (como una disminucin del trauma), son conables y previenen la necrosis de tejido. Sin embargo, la utilizacin de los mismos depende del criterio del cirujano, de situaciones de tipo econmico y condiciones de salud del paciente. Para el empleo de los mismos la enfermera (o) instrumentista debe estar bien adiestrada (o) en cuanto a su manejo.
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FIGURA 4.61 Dependiendo de la sutura que se requiera hacer, ser necesaria la aguja.
CAPTULO IV
cionar las de cortante convencional, de reverso cortante y esptula. Aguja cortante convencional: tiene un borde cortante en la cara interna de la curvatura y a los lados del cuerpo de la aguja. Aguja reverso cortante: tiene borde cortante en la cara externa de la curvatura y en ambos lados de la misma. Aguja esptula: es una aguja cortante que se encuentra achatada en ambos lados de la curvatura, se emplea preferentemente en ciruga oftalmolgica. Agujas cnicas: tambin se denominan redondas; estas agujas no tienen bordes cortantes, tienen nicamente la punta afilada, pero no cortan al ir penetrando en el tejido, de ah que se empleen en tejidos delicados. Aguja roma: como su nombre lo menciona, tiene punta roma y su cuerpo diseado para que se deslice suavemente; se utiliza en la sutura de tejidos blandos y esponjosos, para el fcil acceso al paso de la aguja, como por ejemplo: el tejido heptico y renal. Agujas atraumticas (agujas sin ojo): son las que tienen insertada en el cuerpo de la misma, la sutura. El dimetro de la sutura es acorde al dimetro del cuerpo de la aguja, esto es con el propsito de evitar el dao adicional a los tejidos al pasar por ellos. Las agujas atraumticas se encuentran disponibles en todas formas, medidas y calibres de las suturas. La ventaja principal de las suturas con aguja atraumtica, es precisamente que causan un dao mnimo a los tejidos, adems para el cirujano es un mtodo prctico y rpido de suturar.
Productos seleccionados para el procedimiento CUIDADOS TRANS-OPERATORIOS

Agua para irrigacin PiSA Anesket (Clorhidrato de ketamina) Atropisa (Sulfato de atropina) Bromurex (Bromuro de pancuronio) Buvacaina (Clorhidrato de bupivacaina) Compresas (Compresa de gasa) Diclopisa (Diclofenaco) Enfran (Enuorano) Irrigatek (Equipo para irrigacin) Kit-QX (Kit de ropa quirrgica) Lipuro (Etomidato) Norcuron (Bromuro de vencuronio) Onemer (Ketorolaco trometamina) Pinadrina (Epinefrina) Pisacaina (Clorhidrato de lidocana) Recofol (Propofol) Relatrac (Besilato de atracurio) Relazepam (Diazepam) Sodipental (Tiopental sdico) Sooran (Isouorano) Spinocan (Aguja para anestesia) Stimuplex DIG RC (Equipo para anestesia) Tendrin (Sulfato de efedrina) Uxicolin (Cloruro de suxametonio) Zuftil (Sufentanilo)
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Epiclodina (Clorhidrato de clonidina) Espocan (Equipo para bloqueo central mixto) Exsept (Antisptico tpico) Fenodid (Citrato de fentanilo) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Gelafundin (Polimerizado de gelatina) Graten (Sulfato de morna) Hestar (Pentalmidon)
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
Introduccin
La atencin al paciente en la etapa postquirrgica se lleva a efecto una vez que ha sido concluida su intervencin quirrgica, y se dispone a ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperacin post-anestsica; esta etapa propiamente inicia cuando el paciente es ingresado a la sala de recuperacin post-anestsica (PAR) o unidad de cuidados postanestsicos (PACU). Su ubicacin es dentro de las instalaciones del quirfano, o bien con acceso directo a las mismas. En la etapa postquirrgica la atencin de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoracin integral del paciente y su vigilancia continua, con el propsito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional. La atencin inicia con la identificacin de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno y con un trato cordial a sus familiares, sin olvidar atender al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal del rea de recuperacin tenga contacto (comunicacin) con el paciente y sus familiares, antes de que el paciente ingrese a la sala de recuperacin. Algunos autores clasifican la etapa postquirrgica en tres fases o periodos: Etapa post-operatoria inmediata, es el periodo en que se proporciona la atencin al paciente en la sala de recupera-
cin y durante las primeras horas en la sala de hospitalizacin. Etapa post-operatoria intermedia o mediata, comprende la atencin del paciente durante la convalecencia de la ciruga, hasta su prealta. Etapa post-operatoria tarda consiste en la planeacin del alta del paciente y la enseanza de los cuidados en el hogar, as como de las recomendaciones especiales.
Recepcin del paciente en la sala de recuperacin

Para el traslado a la sala de recuperacin postanestsica, el paciente debe ir acompaado por personal de anestesia y por la enfermera(o) circulante; la enfermera(o) del servicio recibe al paciente, del cual se entrega informacin de aspectos importantes como: Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicacin post-operatoria como: diabetes, insuficiencia renal, cardiopata, alergia a medicamentos, etc. Valoracin de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la funcin respiratoria y funcin hemodinmica, coloracin de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso.
6.
Atencin al paciente en la sala de recuperacin

En esta etapa los cuidados de enfermera tienen como propsito de identificar y valorar los signos que manifiesta el paciente, con el fin de anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias. Adems busca cubrir sus necesidades y/o problemas, hasta lograr su completa recuperacin de la anestesia. 7. 8. 9.
Objetivos
Asegurar la conservacin de la funcin respiratoria adecuada. Vigilar y prevenir la depresin respiratoria. Mantener el estado hemodinmico del paciente. Vigilar el estado de conciencia y sus condiciones generales. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad.
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Material y equipo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Equipo para aspiracin de secreciones. Equipo para administracin de oxgeno. Monitor de signos vitales. Esfigmomanmetro, estetoscopio y termmetro. Rin y pauelos desechables. Sondas de aspiracin. Cnulas de Guedel. Jeringas. Gasas y guantes desechables. 13.
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Procedimiento
Una vez realizada la identificacin del paciente y la recepcin del mismo en la sala de recuperacin, se procede a su instalacin de la siguiente manera: 1. Examinar la permeabilidad de las vas respiratorias. Dejar conectada la cnula de Guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por ms tiempo provoca nuseas y vmito. Con esta medida se favorece la funcin respiratoria y se evita que la lengua caiga hacia atrs, ocluyendo las vas respiratorias. 2. Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe. 3. Conectar al paciente al sistema para administracin de oxgeno e iniciar la administracin de oxgeno hmedo nasal
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CAPTULO IV
Verificar la identificacin del paciente, el procedimiento quirrgico y el cirujano que practic la ciruga. Informacin sobre el periodo transoperatorio: hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos poco habituales. Tcnica anestsica utilizada y duracin de la misma. Frmacos administrados en el quirfano (incluyendo los anestsicos). Lquidos y sangre perdidos y administrados durante la ciruga. Localizacin de catteres, drenajes y apsitos. Aplicacin de vendaje como proteccin de la herida quirrgica. Revisin del expediente clnico.
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o por mascarilla, a 6 l/min (o lo que est indicado). Al administrar el oxgeno hmedo se favorece la fluidificacin de las secreciones y se facilita su aspiracin. Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observacin de los mismos. Colocar al paciente en decbito lateral con extensin del cuello, si no est contraindicado. Esta posicin favorece una adecuada ventilacin pulmonar. Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos segn lo requiera el estado del paciente. Valoracin de las cifras y sus caractersticas (hipertensin, hipotensin, arritmias cardacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia). a) Los datos darn la pauta para el tratamiento. b) Recordar que las salas de operaciones son fras y favorecen la vasoconstriccin, para lo cual se debe colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si existe clima artificial. Llevar el control de lquidos (ingresos de lquidos parenterales, excrecin de orina, drenajes, sondas, etc.) Mantener en ayuno al paciente. Vigilar la administracin de lquidos parenterales: cantidad, velocidad del flujo (ya sea a travs de bomba de infusin o controlador manual). Observar el sitio de la flebopuncin para detectar datos de infiltracin o flebitis. Vigilar la diuresis horaria. Llevar el registro de frmacos administrados y las observaciones de sus efectos. Vigilar la infusin de sangre y derivados (si se est administrando al paciente). Verificar la identificacin correcta del paquete y corroborar con los datos del paciente, asimismo revisar la tipologa y los exmenes clnicos reglamentarios para su administracin (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripcin, hora de inicio y terminacin de la infusin. Estar alerta ante la aparicin de signos adversos a la transfusin sangunea. Observar posibles reacciones adversas a la anestesia general o raqudea: hipertermia maligna, estado de conciencia alterado, movilidad de las extremidades inferiores y su sensibilidad. Vigilar signos y sntomas tempranos de hemorragia y choque como son: extremidades fras, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar (ms de tres segundos), hipotensin, taquicardia, pulso dbil, diaforesis fra). Informar al mdico para iniciar tratamiento o tomar medidas inmediatas como: a) Iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentracin de oxgeno. b) Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, si es que no existe contraindicacin. c) Aumentar el flujo de lquidos parenterales si no existe contraindicacin o buscar alternativas. Observar los apsitos y drenes quirrgicos cada media hora o cada hora, segn las condiciones del paciente. Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que est drenando en apsitos, sondas y drenes. Comunicar al mdico si existe una cantidad excesiva. Verificar que los apsitos estn bien colocados y sean seguros. Conservar un ambiente seguro para el paciente y promover su comodidad. a) Colocar los barandales laterales de la camilla.
Egreso del paciente de la sala de recuperacin

Una vez aprobada el alta del paciente de la sala de recuperacin, la enfermera encargada de su vigilancia debe comunicar al rea de hospitalizacin, el rea a dnde va a ser trasladado el paciente y el equipo especial que va a necesitar. Adems, deber acompaar al paciente durante su traslado, presentarlo a la unidad donde va a ser hospitalizado e informar mediante el expediente clnico, los siguientes datos:
FIGURA 4.62 Los cambios de apsitos son indispensables en la etapa postoperatoria.
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b) Proteger las extremidades de la flebopuncin de manera que el catter no se desconecte accidentalmente. c) Practicar cambios de posicin del paciente y conservar la alineacin correcta de su cuerpo. d) Colocar almohadas en las zonas de presin para prevenir el dao a los nervios y articulaciones musculares. Valorar la presencia de dolor. Observar manifestaciones fisiolgicas y de conducta. Administrar analgsico segn indicaciones mdicas y observar la respuesta del paciente. Vigilar el vendaje de proteccin de la herida quirrgica (si est bien colocado), que no presente demasiada presin, o tan poca que no cumpla su objetivo. Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno. Ubicarlo, informarle repetidamente que la ciruga termin y que se encuentra en la sala de recuperacin, esto puede disminuir su ansiedad. Disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para minimizar su ansiedad o temor. Evitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que se encuentra dormido, dichos comentarios pueden ser comprometedores para el hospital, pueden representar faltas a la tica profesional o crear una imagen negativa de la institucin o de la profesin de enfermera. Preparar el alta del paciente. Para ser dado de alta de la sala de recuperacin post anestsica, se deben considerar los siguientes criterios: a) Que el paciente respire con facilidad y que en la auscultacin, los ruidos pulmonares sean claros; adems que las vas respiratorias se mantengan sin medios artificiales, a menos que el paciente as lo amerite. b) Que alcance la estabilidad de los signos vitales. c) Que muestre un nivel de consciencia satisfactorio, que se mantenga despierto y alerta. d) Que el dolor haya sido controlado de manera adecuada. e) Que conserve niveles adecuados de diuresis horaria. f) Que el vmito haya sido controlado o no se presente. g) Que recupere la sensacin de las extremidades en caso de que se le hubiese administrado anestesia regional. Valoracin de los parmetros para su alta de la sala de recuperacin. Uno de los sistemas de valoracin post-anestsica ms utilizada, es la establecida por Aldrete, donde se evala la actividad de movimiento de las extremidades, la respiracin, la circulacin, el nivel de conciencia y la coloracin de la piel. Tramitar el traslado del paciente y solicitar personal de camillera.
Tipo de intervencin quirrgica realizada. Estado general del paciente. Medicamentos y analgsicos administrados, soluciones parenterales, sangre y derivados. Evolucin postopertoria, si existieron complicaciones o tratamientos administrados en la sala de recuperacin postanestsica. Existencia y situacin de apsitos, drenajes y catteres. Registro de las ltimas cifras de signos vitales.
Molestias postoperatorias
Las molestias postoperatorias experimentadas por el paciente, estn relacionadas con la administracin de anestesia general y por el propio procedimiento quirrgico, entre stas podemos mencionar: nuseas, vmitos, inquietud, sed, estreimiento, flatulencia y dolor.
Nuseas y vmito
Estn relacionados con: a) Administracin de anestsicos inhalados, los cuales pueden irritar el recubrimiento del estmago y estimular el centro del vmito en el cerebro. b) Distensin abdominal consecutiva a la manipulacin de rganos en el abdomen. c) Efecto secundario a la administracin de narcticos. d) Acumulacin de lquidos o alimentos en el estmago antes de que se reanude el peristaltismo. e) Induccin psicolgica por parte del paciente (pensar que vomitar). Medidas preventivas Investigar si el paciente es sensible a algn narctico. Aplicar una sonda nasogstrica para evitar la distensin abdominal. Detectar si existe tendencia a inducir psicolgicamente el vmito y revisar la posibilidad de que se le administre un antiemtico. Intervenciones de enfermera Estimular al paciente a que respire profundamente para facilitar la eliminacin del anestsico. Proteger la herida durante la emisin de vmito. Mantener la cabeza del paciente en forma lateral para evitar broncoaspiracin. Desechar el vmito, ayudar al paciente a enjuagarse la boca; si es necesario cambiar las sbanas, etc. Registrar cantidad y caractersticas. Administrar antiemticos por prescripcin mdica.
CUADRO 4.22 Funciones de la enfermera en la etapa preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria

Las funciones y responsabilidades de la enfermera (o) en el quirfano, deben estar claramente denidas para cada elemento que conforma este servicio, y se deben encontrar por escrito en su manual de procedimientos con el n de que cada uno de 105 integrantes cumpla con las obligaciones asignadas para un desarrollo ecaz y efectivo del servicio. Funciones de la enfermera (o) circulante La funcin de la enfermera (o) circulante es bsica e indispensable, (de igual manera que la de la instrumentista) para el funcionamiento del servicio, y la atencin que brinda al paciente quirrgico es primordial, ya que en forma muy personalizada y profesional, atiende a la persona desde su ingreso hasta su egreso del servicio, adems es un apoyo muy importante en la disposicin de material y equipo para el desarrollo de la ciruga, por lo que en trminos generales se describen a continuacin sus funciones: Fase de ingreso del paciente 1. Solicitar al rea de hospitalizacin el ingreso del paciente al servicio de quirfano, media hora antes de la ciruga programada. 2. Recibir al paciente que ingresa al quirfano en forma corts y al mismo tiempo evaluar sus condiciones fsicas y psicolgicas. 3. Revisar en el expediente clnico que las rdenes preoperatorias se han cumplido, asimismo checar y analizar los resultados de exmenes de laboratorio y radiolgicos, sin olvidar el listado de vericacin pre-operatoria y el formato para consentimiento y/o autorizacin para la prctica de la ciruga. 4. Implementar el plan de cuidados tomando en cuenta la evaluacin inicial, as como los resultados esperados del cuidado de enfermera durante la etapa peri-operatoria. 5. Mantener la comunicacin con el paciente, mientras ste se mantenga en estado consciente, disipando dudas y ayudando a disminuir la tensin emocional. 6. Conectar los aparatos electromdicos que van a ser utilizados durante la ciruga como equipo para electrociruga, aspiradores, etc. 7. Comunicar al cirujano y a la enfermera (o) instrumentista cualquier anomala percibida en el paciente o bien en lo que respecta a los recursos materiales que pudieran interferir con el buen desarrollo de la ciruga. Fase de instalacin del paciente 1. Participa y vigila el traslado adecuado del paciente a la sala destinada para la realizacin de la ciruga. 2. Asiste al anestesilogo en cuanto a las necesidades de material, equipo, administracin de medicamentos anestsicos y durante las maniobras de intubacin del paciente. 3. Ofrece apoyo emocional al paciente antes, durante y despus de la aplicacin de la anestesia. 4. Realiza y registra el procedimiento de toma de signos vitales. 5. Asiste al anestesilogo durante la induccin a la anestesia. Fase trans-operatoria 1. Acomoda al paciente en la posicin precisa para la realizacin de la ciruga. 2. Ayuda a anudar las cintas de la bata quirrgica al personal que se ha practicado el cepillado quirrgico. 3. Es responsable de enfocar las luces de las lmparas al campo quirrgico. 4. Realiza y lleva el control del recuento de gasas y compresas. 5. Participa en conjunto con el personal involucrado en el desarrollo de la ciruga en el control de material, instrumental y equipo. 6. Lleva a efecto la tcnica asptica para la apertura y entrega de bultos y empaques de material estril. 7. Lleva el control de material (insumos) utilizados durante la ciruga. 8. Proporciona medicamentos, soluciones, dispositivos e instrumental adicional a la enfermera (o) instrumentista. 9. Est disponible ante la solicitud de servicios especiales para el paciente en cuanto a exmenes de laboratorio, radiolgicos, transfusiones sanguneas y estudios histopatolgicos. 10. Realiza la nota de enfermera en el expediente clnico, informando desde el ingreso del paciente hasta su egreso del servicio. Documenta el desarrollo con xito de la ciruga, as como tambin anomalas e imprevistos. 11. Administra y registra la aplicacin de medicamentos, soluciones, sangre y derivados (prescritos). 12. Lleva el control de tiempo y acciones durante el desarrollo de la ciruga. 13. Identica y enva muestras de tejido y rganos para estudio histopatolgico. 14. Lleva a efecto el control de precauciones universales, para la prevencin de enfermedades transmisibles por uidos corporales. Fase post-operotoria 1. Ayuda al anestesilogo durante el despertar del paciente de la anestesia general. 2. Colabora para el traslado adecuado del paciente al rea de recuperacin. 3. Realiza el procedimiento de entrega y recepcin del paciente, iniciando desde su identicacin, haciendo un informe completa sobre el desarrollo de la ciruga, condiciones y necesidades fsicas, siolgicas y psicolgicas del paciente, y aadiendo un reporte anomalas e incidentes, si stos se presentaron durante la ciruga. 4. Informa sobre la teraputica intravenosa y medicamentos recibidos por el paciente, as como de la instalacin de catteres, drenes, etc. 5. Colabora para que sean retirados el material, ropa, instrumental y desechos de la sala y su adecuada disposicin.
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Contina
CAPTULO IV
CUADRO 4.22 Funciones de la enfermera en la etapa preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria (continuacin)

6. Vigila que se realice en forma oportuna y adecuada la limpieza y desinfeccin de la sala. Sobre todo en casos de cirugas contaminadas (tratado anteriormente). 7. Verica y lleva a cabo la disposicin de residuos peligrosos de acuerdo a lo establecido a la NOM 087-ECOL 1995. 8. Realiza el procedimiento de reinstalacin de la sala, incluyendo material y equipo, de tal manera que quede preparada para recibir al paciente de la prxima ciruga. Funciones de la enfermera (o) quirrgica (instrumentista) La enfermera (o) instrumentista es el elemento humano indispensable para la realizacin de un acto quirrgico; debe estar altamente capacitada y haber recibido un adiestramiento especial. Cuando la ciruga es complicada o dura varias horas, ser necesario cubrir con dos enfermeras (os) instrumentistas que debern tener especializacin como enfermeras (os) quirrgicas, para desempear adecuadamente las siguientes funciones: Fase pre-operatoria 1. Llevar a cabo el cepillado quirrgico de manos y brazos para realizar la instrumentacin. 2. Vestirse y vestir al cirujano con ropa estril, con la tcnica para este efecto. 3. Participar en la colocacin de ropa estril al paciente. 4. Integra el instrumental y material necesario para el acto quirrgico, de acuerdo a la solicitud del cirujano y al tipo de intervencin quirrgica. 5. Dispone en las mesas para instrumentacin (mayo y rin) el material, el cual deber estar previamente seleccionado, as como el equipo adicional. 6. Entrega y recibe el instrumental al mdico y ayudantes durante el acto quirrgico. 7. Tiene disponibles materiales de corte, hemostasia y sutura en el momento que son solicitados. 8. Realizar el recuento de gasas y compresas en coordinacin con la enfermera (o) circulante. Fase trans-operatoria 1. Proporcionar el instrumental requerido para la incisin quirrgica. 2. Estar alerta conforme al transcurso del acto quirrgico y anticiparse a la solicitud de instrumental y material requeridos por el cirujano y los ayudantes. 3. Mantener ordenado y limpio el instrumental de las mesas de instrumentacin (rin y mayo). 4. Mantener el instrumental sin residuos de sangre o tejido, se deben limpiar constantemente con una gasa hmeda con solucin para irrigacin. 5. Mantener en el campo estril los tejidos, huesos, rganos extirpados y algunos tejidos que se tienen que volver a colocar o bien para ser enviados a laboratorio para su estudio histopatolgico (se coloca en un recipiente y se entrega a la enfermera (o) circulante para ser etiquetado y enviado para su estudio. 6. Estar pendiente de mantener los tejidos expuestos hmedos. 7. Estar alerta en el conteo de instrumental, pinzas, agujas, gasas, compresas y dispositivos utilizados durante la ciruga, ya que puede existir la posibilidad de que alguno se quede dentro de la cavidad de la herida quirrgica. 8. Realizar el recuento de gasas y compresas en coordinacin con la enfermera (o) instrumentista. 9. Cuidar que se mantenga estrictamente la asepsia en el campo estril. Fase post-operatoria 1. Colocar el vendaje de la herida quirrgica si ste est indicado 2. Realizar, al trmino de la ciruga, el inventario del material utilizado. 3. Encargarse de la limpieza, descontaminacin, empaquetado y envo a esterilizacin del instrumental y equipo utilizado durante la ciruga. 4. Revisar que se realice la limpieza y desinfeccin de la sala quirrgica despus de la ciruga. 5. Colaborar para que se lleve a efecto y en forma adecuada el desecho de residuos biolgicos de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087-ECOL -1995. 6. Reacomodar el material que no fue utilizado (suturas) en el lugar destinado para su almacenaje.
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Estreimiento y flatulencia
Estn relacionados con: a) Traumatismo y manipulacin del intestino durante la intervencin quirrgica o mtodo invasivo. b) La administracin de narcticos retrasa el peristaltismo. c) Inflamacin local, peritonitis o absceso. d) Un problema intestinal prolongado que puede causar impactacin fecal. Intervenciones de enfermera y medidas preventivas Propiciar la deambulacin temprana. Proporcionar lquidos para favorecer la hidratacin y el reblandecimiento de las heces fecales.
Proporcionar una dieta adecuada para estimular el peristaltismo. Fomentar el uso temprano de analgsicos no narcticos (los narcticos aumentan las posibilidades de estreimiento). Valorar los ruidos intestinales con frecuencia. Realizar tacto rectal para desimpactar al paciente manualmente. Administrar un enema que acte en el extremo inferior del intestino grueso, sin causar trastornos en el tracto intestinal como espasmos o diarrea; adems que no cause molestias al paciente al insertarlo. El enema se reconoce por cumplir los requisitos mencionados, adems de ser fcil de administrar; su efecto es rpido y eficaz, y en un trmino de dos a cinco minutos se obtienen resultados.
Hipo
El hipo es un espasmo intermitente del diafragma, que debido a la vibracin de las cuerdas vocales cerradas emite un sonido caracterstico. Se produce por la irritacin del nervio frnico entre la mdula espinal y las ramificaciones terminales, por debajo de la superficie del diafragma. En forma directa es causado por la distensin abdominal, pleuresa, tumores que presionan los nervios o ciruga cerca del diafragma. En forma indirecta es causado por obstruccin intestinal, toxemia, uremia, exposicin al fro, ingestin de lquidos muy calientes o demasiado fros. Tratamiento Eliminar la causa si es posible. Intentar otros medios como: a) Hacer que el paciente degluta un vaso con agua. b) Colocar una cucharada de azcar granulada sobre la parte posterior de la lengua, para que el paciente degluta. c) Hacer que el paciente degluta unas gotas de jugo de limn.
FIGURA 4.63 El dolor es uno de los temores ms frecuentes que el paciente maniesta al recuperar el estado de conciencia.
Dolor
El dolor post-operatorio es un sntoma subjetivo, una sensacin de sufrimiento causada por la lesin de los tejidos, en el que existe traumatismo o estimulacin de algunas terminaciones nerviosas como resultado de la intervencin quirrgica. Es uno de los temores ms frecuentes que el paciente manifiesta al recuperar el estado de conciencia. El dolor post-operatorio mximo se presenta durante las primeras 12 a 32 horas posteriores a la ciruga, y suele disminuir despus de 48 horas. Las manifestaciones clnicas incluyen: Aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, elevacin de la tensin arterial, aumento de la transpiracin, irritabilidad, aprensin, ansiedad, etc. Tratamiento y acciones de enfermera Administrar analgsico por prescripcin mdica. Entre los analgsicos que comnmente se utilizan estn los del grupo de las pirazolonas y la dipirona (metamizol) los cuales son efectivos como analgsicos, antipirticos, adems de tener efecto relajante sobre la fibra muscular. Cuando el dolor post-operatorio es valorado de mayor intensidad, el mdico suele prescribir morfina; es necesario evaluar la funcin respiratoria, ya que puede ocasionar depresin pulmonar. Si el dolor an no es controlado, suele indicarse la administracin de nalbufina. Cuando el dolor se mantiene en forma constante, se valora la posibilidad de prescribir un analgsico por horario y no por ciclo de demanda, que suele a la larga crear dependencia por alteraciones psicolgicas de la persona para manejar el dolor. Mantener la vigilancia ante la presencia de posibles efectos secundarios como: depresin respiratoria, hipotensin, nuseas, exantema cutneo y otros. Proporcionar al paciente apoyo emocional; el dolor puede hacerlo sentirse ansioso y frustrado. Tales sentimientos agravan la sensacin de dolor.
Promover el bienestar del paciente, practicar los cambios de posicin para reducir los espasmos y tensiones musculares. Ayudar al paciente a complementar los efectos de los analgsicos, mediante el empleo de tcnicas de distraccin, ejercicios de respiracin profunda (terapia cognoscitiva). Ofrecerle diversin como: el escuchar msica, ver su programa de televisin favorito, leer, etc. Ayudarlo a practicar las tcnicas de relajacin, etc. Consideraciones farmacolgicas Por lo general se indica al paciente la administracin de un analgsico por va parenteral los primeros dos a cuatro das posteriores a la ciruga, o bien hasta que disminuye el dolor de la herida quirrgica o el producido por la extirpacin de alguna tumoracin; posteriormente est indicado por va oral. En algunos casos se prescribe la analgesia controlada por el paciente (PCA), la cual se administra por va intravenosa a travs de un dispositivo porttil, con control de dosis y de tiempo, que se activa por medio de un botn. Est contraindicado su uso en pacientes peditricos y con alteraciones cognoscitivas, hemodinmicas o respiratorias. En los casos que se requiera de una analgesia por periodos ms prolongados, se deja instalado el catter epidural; este sistema requiere de una asepsia estricta y generalmente es manejado por un anestesilogo. Es necesario que el personal de enfermera est documentado sobre la tcnica de aplicacin correcta; en caso de que la enfermera (o) realice la aplicacin, deber estar registrada como indicacin escrita en el expediente clnico. El personal de enfermera debe estar alerta ante los efectos secundarios de la administracin analgsica por catter epidural como son: prurito generalizado, nuseas, retencin urinaria, depresin respiratoria, hipotensin, bloqueo motor, bloqueo sensitivo/simptico. Estos efectos estn relacionados con el uso de narcticos y la posicin del catter. El mdico es responsable de prescribir la analgesia adecuada al paciente. La enfermera(o) se debe asegurar de que
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CAPTULO IV
el frmaco se administre en forma oportuna y con eficiencia, adems de que valorar su eficacia.
Principales complicaciones post-operatorias

El personal de enfermera debe tener la capacidad de identificar las posibles complicaciones postoperatorias para otorgar un tratamiento oportuno, por lo que a continuacin mencionaremos algunas de stas:
Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus desviaciones. La hipertensin ortosttica es un indicador de que existe choque hipovolmico. Realizar acciones de prevencin de infecciones (cuidado de catteres intravenosos, sondas a permanencia, cuidado de heridas) para minimizar el choque sptico. Tratamiento Conservar la va area permeable, as como administrar oxgeno por catter o mascarilla. Controlar la hemorragia. Colocar al paciente en la posicin fisiolgica ms aconsejable para evitar el choque (Trendelenburg). Asegurar el retorno venoso adecuado, colocar catter central, administracin de lquidos expansores del plasma y sangre, y medicin de la PVC. Vigilar la cuantificacin de gases arteriales, mantener el equilibrio cido base y controlar el hematocrito. Colocar sonda Foley (si el paciente no la tiene colocada) y vigilar la diuresis horaria. Administracin de antibioticoterapia para contrarrestar la infeccin.
Choque
El choque es una respuesta del organismo a una disminucin del volumen circulante de sangre; se deteriora el riego tisular y termina finalmente en hipoxia celular y muerte. Puede ser de origen hipovolmico, sptico, cardiognico, neurognico y anafilctico.
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Acciones preventivas Vigilar signos y sntomas tempranos de choque (ya mencionados). Vigilar estado hidroelectroltico. Tener sangre disponible, por si existiera indicacin de que pudiese ser necesaria. Medir con precisin la hemorragia.
Hemorragia
La hemorragia es el escape copioso de sangre de un vaso sanguneo, la cual se puede presentar durante la ciruga, en las primeras horas posteriores a sta, o los primeros das despus de la misma. En cuanto a las caractersticas de su origen: Capilar: su flujo es lento, se manifiesta como exudacin capilar. Venosa: su flujo es a borbotones de color rojo oscuro. Arterial: su flujo es a chorro y de color rojo brillante. En relacin a su localizacin: Evidente o externa: hemorragia visible en forma superficial. Interna (oculta): hemorragia no observable. Manifestaciones clnicas Aprensin, inquietud, sed, piel fra, hmeda, plida y palidez peribucal. Aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, hipotensin e hipotermia. Conforme aumenta la progresin de la hemorragia, se disminuir el gasto cardaco y la presin del pulso, hay reduccin de hemoglobina y hematocrito, y de no corregirse a tiempo, puede llegar a causar la muerte. Tratamiento El tratamiento sigue el mismo protocolo utilizado en el choque (ya mencionado con anterioridad). Inspeccionar la herida como posible sitio de hemorragia y aplicar vendaje compresivo como medida inicial, si la hemorragia es externa. Si se sospecha de una hemorragia interna, se realizarn exmenes radiolgicos pertinentes y tratamiento quirrgico. Aumentar el flujo de los lquidos intravenosos y administracin de sangre tan pronto como sea posible.
FIGURA 4.64 La colocacin del catter central es una parte del tratamiento a la complicacin por choque.
ADVERTENCIA Las transfusiones sanguneas numerosas y rpidas pueden conducir a una coagulopata y a prolongar el tiempo de sangrado, por lo que el paciente debe estar bajo vigilancia estrecha ante la presencia de signos hemorrgicos aumentados, posteriores a la transfusin.
prostatectoma retropbica y ciruga torcica y abdominal. El riesgo a desarrollar un tromboflebitis depende de la complejidad de la ciruga y la gravedad fundamental de la enfermedad. Se considera que los trombos venosos localizados por arriba de la rodilla, son la principal fuente de tromboembolia pulmonar. Causas
Tromboflebitis profunda
La tromboflebitis se presenta en las venas plvicas o profundas de las extremidades inferiores en los pacientes post-operatorios, con mayor frecuencia en cirugas de cadera, aunque tambin en
a) b) c) d)
Lesin de la capa interior de la pared venosa. Estasis venosa. Hipercoagulopata, policitemia. Entre los factores de riesgo se encuentran la obesidad, inmovilidad prolongada, cncer, tabaquismo, edad avanzada, venas varicosas, deshidratacin, esplenectoma y procedimientos ortopdicos.
CUADRO 4.23 Sistema de valoracin de Aldrete

Sistema de puntuacin modicado de Aldrete, para determinar cundo los pacientes estn listos para ser dados de alta de la unidad de cuidados post-anestsicos. Actividad: capaz de moverse voluntariamente o en respuesta a una orden. Cuatro extremidades Dos extremidades Ninguna extremidad Respiracin: Capaz de respirar en profundidad y toser libremente Disnea, respiracin limitada o supercial Apneica Circulacin: PA + 20 mm del nivel preanestsico PA + 20-50 mm del nivel preanestsico PA + 50 mm del nivel preanestsico Conciencia: Completamente despierto Se despierta cuando se le habla No responde
Manifestaciones clnicas La gran mayora de las trombosis venosas profundas son asintomticas. Dolor o calambre en la pantorrilla o en el muslo, que evoluciona hasta presentar una tumefaccin dolorosa en toda la pierna. Fiebre ligera, escalofro y transpiracin. Hipersensibilidad notable sobre la cara anteromedial del muslo. La flebotrombosis puede presentar coagulacin intravascular, sin datos de inflamacin notable. En la trombosis venosa profunda la circulacin distal puede estar alterada si existe inflamacin importante. ADVERTENCIA
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Acciones de enfermera Mantener la hidratacin adecuada del paciente en la etapa postoperatoria, evitando as la hemoconcentracin. Colocar medias antiemblicas en el periodo pre-operatorio (preferentemente) o vendar los miembros inferiores. Propiciar la deambulacin temprana, de no ser posible, realizar ejercicios pasivos de las piernas. Evitar cualquier dispositivo, como correas o ropa ajustada que pudiesen limitar la circulacin. Evitar la friccin o masaje de pantorrillas o muslos, asimismo, la colocacin de cojines o rollos para la pantorrilla en los pacientes con riesgo, por el peligro de hacer presin en los vasos que se localizan bajo la rodilla. Evitar la colocacin de catteres intravenosos en las extremidades inferiores. Instruir al paciente para que evite estar de pie o sentado, o cruzar las piernas durante periodos prolongados. Valorar los pulsos perifricos, el llenado capilar y la sensacin en las extremidades inferiores. Verificar la presencia de signo de Homan: dolor en la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del pie. El 30% de los pacientes con trombosis venosa profunda presentan este signo.
Saturacin de oxgeno: Capaz de mantener SpO2 92% en el aire ambiental 2 Necesidad de inhalacin de O2 para mantener SpO2 90% 1 SpO2 90% e incluso con suplemento de O2 0 Se exigi una puntuacin de 9 para el alta.
PA = Presin arterial. Reimpreso de Aldrete JA. The post anaesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995, 7:89-91.
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Nota: a la modicacin de Aldrete le agregamos Evaluacin del dolor post-operatorio: Ninguno o molestia ligera Dolor de moderado a intenso controlado mediante analgsicos l.V. Dolor intenso persistente
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CAPTULO IV
No se debe pasar por alto una molestia o dolor ligero en la pantorrilla. El peligro inherente en la trombosis femoral es que puede desprenderse un cogulo y producir un mbolo pulmonar.
broncoaspiracin, por lo general aparecen datos de atelectasia inmediata a la broncoaspiracin, taquipnea, disnea, tos, broncoespasmo, sibilancias, ronquidos, estertores, hipoxia y esputo espumoso. Neumona La neumona es una respuesta inflamatoria en la cual el gas alveolar queda reemplazado por material celular. En los pacientes post-operatorios el agente etiolgico suelen ser gramnegativos, debido a la alteracin de los mecanismos de defensa bucofarngeos. Los factores predisponentes incluyen: atelectasia, infeccin de las vas respiratorias superiores, secreciones abundantes, broncoaspiracin, intubacin o traqueostoma prolongada, tabaquismo, deterioro de las defensas normales del husped (reflejo tusgeno, sistema mucociliar, actividad de macrfagos alveolares).
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FIGURA 4.65 El movimiento de piernas es bueno para evitar el dolor o calambre que se presenta en las trombosis venosas.
Los sntomas que se advierten son: disnea, taquicardia, dolor torcico pleurtico, fiebre, escalofros, hemoptisis, tos, secreciones espesas verdosas o purulentas y disminucin de los ruidos respiratorios en el rea afectada. Acciones de enfermera
Aplicar pantaln neumtico durante la etapa transoperatoria y en el post operatorio, a pacientes con mayor riesgo (con l se aplican presiones de 20 a 35 mmHg desde el tobillo hasta el muslo, con lo cual se aumenta el riego sanguneo y se mejora la circulacin). Iniciar tratamiento con anticoagulantes por prescripcin mdica.
Complicaciones pulmonares
Los antecedentes que predisponen a una complicacin pulmonar pueden ser: infeccin de las vas respiratorias superiores, regurgitacin o aspiracin de vmito, antecedentes de tabaquismo intenso, enfermedades respiratorias crnicas y obesidad, entre otras. Atelectasia La atelectasia ocurre en las primeras 48 horas posteriores a la ciruga, y se caracteriza por una expansin incompleta del pulmn o de una parte del mismo; se atribuye a la falta de respiraciones profundas peridicas. ste puede ocurrir cuando un tapn de moco cierra un bronquiolo, lo que provoca que se colapsen los alveolos que se encuentran distales a dicho tapn, dando como resultado una disfuncin respiratoria. Los signos que se pueden manifestar son: taquipnea leve a intensa, taquicardia, tos, fiebre, hipotensin, disminucin de los ruidos respiratorios y de la expansin torcica del lado afectado. Broncoaspiracin Es causada por aspiracin de alimentos, contenido gstrico, agua o sangre en el sistema traqueobronquial. Se debe considerar que los anestsicos y los narcticos deprimen el sistema nervioso central, originando la inhibicin del reflejo nauseoso y tusgeno. Una broncoaspiracin abundante tiene una mortalidad del 50%. Los sntomas dependen de la gravedad de la
1. Vigilar cuidadosamente la aparicin de signos y sntomas en el paciente como: presencia de febrcula o fiebre, elevacin de la frecuencia cardaca y respiratoria, dolor torcico, signos de disnea y tos. Tambin es importante valorar el nivel del estado de conciencia, manifestacin de aprensin e inquietud. 2. Facilitar la funcin respiratoria por medio de: Fisioterapia torcica y cambios posturales frecuentes. Ejercicios respiratorios por medio de un espirmetro o cualquier dispositivo que propicie la expansin y ventilacin pulmonar con ms eficacia. Tambin se puede pedir al paciente que realice 10 respiraciones profundas, las sostenga por cinco segundos y exhale. Estimular al paciente a que tosa para eliminar las secreciones. No olvidar que el paciente debe tener protegida la herida quirrgica para realizar este esfuerzo. Deambulacin temprana, que sea prescrita por el mdico. Iniciar el tratamiento especfico: Administrar nebulizaciones por prescripcin mdica para fluidificar las secreciones. Colocar al paciente en posicin Fowler, semiFowler o Rossier para facilitar la funcin respiratoria. Administrar oxgeno por prescripcin mdica. Estimular la ingestin de lquidos orales, lo cual ayuda a fluidificar las secreciones y facilita su expectoracin. Administrar antibioticoterapia por prescripcin mdica.
Embolia pulmonar
La embolia pulmonar se presenta por la obstruccin de una o ms arteriolas pulmonares, secundario a la presencia de un mbolo que se origina en algn sitio del sistema venoso o del hemicardio derecho. Cuando se presenta en la etapa postope-
Acciones de enfermera Ayudar al paciente a ponerse de pie o llevarlo a que miccione en el sanitario (si est permitido que deambule), ya que algunos pacientes no pueden orinar estando en cama. Proporcionar privacidad al paciente. Utilizar la ayuda psicolgica, por ejemplo, dejar correr el agua de la llave del lavabo, esta medida suele relajar el esfnter vesical. Utilizar calor local (compresas hmedas calientes). Colocar sonda para vaciamiento, cuando han fracasado todas las medidas. Administrar por prescripcin mdica cloruro de betanecol por va intramuscular.
NOTA Cuando el paciente presenta micciones de 30 a 60 ml cada 15 a 30 minutos, puede ser un signo de sobredistensin vesical con rebosamiento de orina.
Obstruccin intestinal
FIGURA 4.66 Para la deteccin de la embolia pulmonar, la medicin de la tensin arterial es fundamental.
La obstruccin intestinal es la interrupcin parcial o total del trnsito continuo del contenido a lo largo del intestino. La mayora de las obstrucciones intestinales ocurren en el intestino delgado, en la regin ms estrecha, el leon. Causas Adherencias (es una de las causas ms frecuentes, ocurre mucho despus de la cicatrizacin quirrgica), vlvulo, invaginacin, enfermedad maligna, hernia. leo paraltico (debido a la manipulacin intestinal intraoperatoria, anestsicos, desequilibrio hidroelectroltico, peritonitis, dehiscencia de herida, entre otras). Oclusin arterial mesentrica. Choque. Manifestaciones clnicas Ocurre con mayor frecuencia entre el tercero y quinto das posteriores a la ciruga. Sin embargo, las causadas por adherencias, pueden ocurrir hasta meses o aos despus de la ciruga. Presencia de dolor abdominal agudo tipo clico, con periodos libres de dolor, que al principio es localizado y puede dar la pauta para la localizacin del problema. La ingesta de alimentos suele aumentar la intensidad del dolor. Ausencia o disminucin de ruidos abdominales, ante la presencia de leo paraltico. La obstruccin causa ruidos intestinales altos tipo tintineo metlico por arriba del nivel afectado. Distensin abdominal; la peritonitis provoca que el abdomen se torne hipersensible y rgido. Cuando la obstruccin es completa, el contenido intestinal regresa al estmago y produce vmito. Cuando la obstruccin es parcial e incompleta, puede presentarse diarrea. Si la obstruccin no tiene resolucin, continan los vmitos, la distensin se vuelve ms intensa, el paciente presenta choque hipovolmico y sobreviene la muerte.
ratoria, en la mayora de los casos son mbolos que provienen de las venas plvicas o leo-femorales, de donde se desprenden y se desplazan hacia los pulmones. Manifestaciones clnicas Dolor agudo penetrante en el trax. Ansiedad. Disnea, taquipnea e hipoxemia. Cianosis. Diaforesis profusa. Dilatacin pupilar. Pulso rpido e irregular, que se vuelve imperceptible.
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Acciones de enfermera Administracin de oxgeno por catter nasal o mascarilla. Colocar al paciente en posicin Fowler, si no existe contraindicacin. Vigilar constantemente los signos vitales. Control de E.C.G. Establecer el protocolo de tratamiento para choque e insuficiencia cardaca segn las condiciones del paciente. Administrar analgsico, por prescripcin mdica, para controlar el dolor. Preparar al paciente para tratamiento tromboltico.
Retencin urinaria
Se ocasiona por espasmos del esfnter vesical, se presenta con mayor frecuencia despus de una ciruga de ano, vagina o parte inferior del abdomen.
CAPTULO IV
Tratamiento Tratar la causa. Aliviar la distensin abdominal por medio de la colocacin de una sonda nasogstrica. Restitucin de lquidos y electrlitos. Vigilar el estado hidroelectroltico, en especial de sodio y potasio, as como el equilibrio cido base. Tratamiento quirrgico si no se resuelve la obstruccin. Acciones de enfermera Vigilancia estrecha ante la presencia de signos de choque. Valorar la distensin, midiendo el permetro abdominal y llevar el registro en el expediente clnico. Vigilar y documentar las caractersticas del vmito y del drenaje nasogrstrico. Administrar analgsicos por prescripcin mdica (los opiceos alteran el peristaltismo). Brindar apoyo y confianza al paciente, favoreciendo su comodidad.
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Infeccin de herida
Se define como infeccin de herida quirrgica e incisiones, aquella que ocurre en el sitio quirrgico dentro de los primeros 30 das posteriores a la ciruga; involucra piel, tejido subcutneo o msculos localizados por debajo de la aponeurosis implicada. La infeccin quirrgica profunda es la que se presenta en el rea quirrgica especfica dentro de los primeros 30 das posteriores a la ciruga; si se coloc un implante en el lugar, el trmino es de un ao. El 50% de las infecciones de herida quirrgica se presentan durante la primera semana del post-operatorio y el 90% se diagnostica a los quince das. La infeccin de herida quirrgica contina siendo una de las complicaciones postoperatorias ms frecuentes; aumenta el riesgo del paciente y en ocasiones nulifica el objetivo de la ciruga, aumenta la estancia hospitalaria, la utilizacin de antibiticos y de material de curacin en grandes cantidades, as como el costo de tiempo mdico y enfermeras (os) a su cuidado; por otra parte, el paciente corre un riesgo incrementado de adquirir infecciones intrahospitalarias. No hay que olvidar, que independientemente de los gastos propios del paciente, las consecuencias psicolgicas de un padecimiento prolongado y doloroso se hacen ms intensas. Por esto se debe mantener una vigilancia epidemiolgica adecuada de las infecciones de herida quirrgica, con fines de control y prevencin. Clasicacin La clasificacin de las heridas se hace de acuerdo a Altemeier y colaboradores, en funcin del grado de contaminacin bacteriana: 1. Limpia Tipo 1 Ciruga electiva no traumtica. Cierre primario de herida sin drenajes. Sin evidencia de inflamacin o de infeccin. Limpia Ciruga electiva o de urgencia.
2. Contaminada Tipo II Cambios macroscpicos de inflamacin. Sin evidencia de infeccin. Incisin controlada de vas digestivas, genitourinarias, respiratorias u orofarngeas. Puede haber ruptura menor de las tcnicas aspticas. Colocacin de drenajes y prctica de ostomas. 3. Contaminada Tipo III Ciruga de urgencia (traumatismo, enfermedad inflamatoria aguda). Salida de contenido gastrointestinal. Incisin de vas biliares, genitourinaria, respiratoria u orofaringe con infeccin presente. Ruptura mayor de la tcnica asptica. Incisin con presencia de inflamacin no purulenta. 4. Sucia con tejido Tipo IV Ciruga de urgencia (traumatismo, enfermedad inflamatoria aguda); tejido desvitalizado; cuerpos extraos retenidos; contaminacin fecal, bacteriana o ambas, por perforacin de vscera hueca. Inflamacin e infeccin aguda, con presencia de pus detectada durante la intervencin quirrgica. Causas 1. La exposicin prolongada de los tejidos durante la ciruga, obesidad mrbida, la edad avanzada, anemia y desnutricin, tienen relacin directa con la infeccin. 2. El agente infeccioso que ms comnmente se ha aislado es el Staphylococcus aureus, seguido por S. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella y Proteus. 3. Los factores que afectan la extensin de una infeccin incluyen: Localizacin, naturaleza y condiciones de la herida. Respuesta inmunolgica del paciente. Presencia de aporte sanguneo adecuado a la herida, grado de espacio muerto o hematoma. Presencia de cuerpo extrao o tejido desvitalizado. Estado prequirrgico del paciente como edad avanzada, presencia de infeccin, diabetes no controlada, insuficiencia renal, obesidad, terapia con corticosteroides, inmunosupresores, antibioticoterapia prolongada, anemia, deficiencias nutricionales y desequilibrio hidroelectroltico. Manifestaciones clnicas Enrojecimiento, tumefaccin, excesiva sensibilidad en el rea de la herida (dolor). Estras rojas en la piel cercana a la herida y olor ftido. Secrecin purulenta de la incisin, de algn drenaje colocado en el tejido subcutneo o de aponeurosis, si se trata de infeccin en herida quirrgica profunda. Ganglios linfticos dolorosos e inflamados en la regin axilar o inguinal, o en los cercanos a la herida. Fiebre de 38 C que va en aumento, igual que la intensidad del dolor. Presencia de absceso o evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos.
NOTA La presencia de febrcula transitoria se debe a necrosis hstica, hematoma o cauterizacin. La fiebre e hipertermia sostenida pueden ser el indicio de cuatro complicaciones post-operatorias frecuentes como: atelectasia (en el transcurso de las 48 horas post-operatorias), infecciones de heridas (entre 5 a 30 das posteriores), la infeccin de vas urinarias (5 a 8 das posteriores) y tromboflebitis (entre 7 y 14 das posteriores).
Medidas preventivas Colocar faja o vendaje abdominal a los pacientes ancianos u obesos, o con paredes abdominales dbiles o pndulas. Instruir al paciente a que se sostenga la herida cuando realice algn esfuerzo como vomitar o toser. Mantener la vigilancia ante la presencia de distensin abdominal y aliviarla. Manifestaciones clnicas Salida repentina de lquido serosanguinolento de la herida quirrgica. El paciente refiere que algo se deshizo sbitamente en la herida. En herida intestinal, los bordes pueden separarse y salir los intestinos en forma gradual, por lo que es necesario observar si existe drenaje lquido peritoneal en el apsito (lquido claro o serosanguinolento). Acciones de enfermera Permanecer con el paciente para tranquilizarlo y notificar al cirujano de inmediato. Si estn los intestinos expuestos, cubrirlos con apsitos estriles y humedecidos con solucin para irrigacin. Vigilar los signos vitales y valorar si hay presencia de choque. Conservar al paciente en reposo absoluto. Dar instrucciones al paciente para que flexione lentamente sus rodillas y colocarlo en posicin semifowler para disminuir la tensin sobre el abdomen. Preparar al paciente para intervencin quirrgica y reparacin de la herida. Manifestar al paciente que su herida recibir el tratamiento adecuado; intentar mantenerlo tranquilo y relajado, sobre todo mantener la calma.
Acciones de enfermera Respetar las reglas establecidas para la intervencin quirrgica (tema contenido en este manual). Recordar que cuando la herida tenga exudado, fibrina, grasa o tejido muerto, sus bordes no deben suturarse por cierre primario, sino que se debe esperar a un cierre secundario. Llevar a cabo las tcnicas de asepsia estricta cuando se realice la curacin de la herida quirrgica. Vigilar y documentar el volumen, caractersticas y localizacin del drenaje de la herida. Asegurarse que los drenes estn funcionando adecuadamente. Atencin de herida quirrgica infectada El cirujano retira uno o ms puntos de la herida, separa los bordes y examina en busca de infeccin, utilizando las pinzas de hemostasia. Se toma cultivo de la secrecin y se enva a laboratorio para estudio bacteriolgico. Para la curacin de la herida se recomienda utilizar un antisptico a base de cloroxidante electroltico de amplio espectro antimicrobiano, el cual ha demostrado su efectividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas cido resistentes, hongos, virus y esporas. Adems, su accin antimicrobiana se desarrolla con un pH similar al fisiolgico, lo que preserva los tejidos de agresiones quimicofsicas. Segn las condiciones de la herida, se deben realizar irrigaciones con solucin especializada durante la curacin, utilizando una jeringa asepto. Se puede insertar un dren, taponear la herida con gasa estril o bien aplicarse apsitos hmedos. Administrar antibiticos por prescripcin mdica.
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Dehiscencia de herida (evisceracin)

Por lo general ocurre entre el quinto u octavo da post-operatorio, y con mayor frecuencia se presenta en intervenciones quirrgicas abdominales. Entre los factores que se relacionan con esta complicacin podemos mencionar: Puntos de suturas no seguros, inadecuados o excesivamente apretados (esto altera el aporte sanguneo). Hematomas, seromas. Infecciones, tos excesiva, distensin abdominal. Nutricin deficiente, inmunosupresin, uremia, diabetes, uso de glucocorticoides.
FIGURA 4.67 Entre los factores que se relacionan con dehiscencia de heridas estn los puntos de sutura no seguros.
CAPTULO IV
CUADRO 4.24 Cuidados postoperatorios en la Unidad de Hospitalizacin

Los cuidados post-operatorios en esta fase son una continuacin de la atencin que el paciente recibi en la sala de recuperacin, y estn enfocados a realizar una valoracin completa de sus necesidades, a reducir o eliminar las molestias post-operatorias, as como a, la deteccin oportuna de complicaciones y su tratamiento adecuado. Objetivos 1. Ayudar al paciente a conservar la funcin respiratoria. 2. Mantener su estado hemodinmico. 3. Promover la seguridad y comodidad del paciente. 4. Propiciar su mejor estado nutricional y su eliminacin. 5. Estimular la actividad del paciente mediante ejercicios. Material y equipo Equipo para administracin de oxgeno. Equipo para aspiracin de secreciones. Bomba de infusin. Estetoscopio, baumanmetro y termmetro. Sondas para aspiracin de secreciones. Gasas y guantes desechables. Solucin antisptica. Sondas para administracin de oxgeno. Procedimiento 1. Realizar la identicacin del paciente, recepcin y revisin del expediente clnico. 2. Trasladar al paciente de la camilla a la cama con cuidado y en forma uniforme, para reducir al mnimo el dolor y complicaciones post-operatorias; adems de facilitar el trabajo a las personas que lo realizan. 3. Colocar al paciente en la posicin adecuada e indicada, cuidando de colocar su cabeza en forma lateral y con el cuello en hiperextensin. Buscar la mejor forma de situarlo teniendo en cuenta su comodidad. En pacientes sometidos a ciruga ortopdica con traccin esqueltica, es necesario seguir las indicaciones para movilizarlo. 4. Vericar el bienestar del paciente y colocar los barandales laterales de la cama para aumentar su seguridad. 5. Revisar los antecedentes patolgicos del paciente que pudiesen ser factores potenciales de complicaciones post-operatorias como: diabetes, cardiopatas, infecciones pre-operatorias, alergia a medicamentos, problemas con los factores de coagulacin, tratamiento de antibioticoterapia prolongada, tratamiento con corticosteroides e inmunosupresores, anemia, obesidad, deciencias nutricionales, antecedentes de ciruga de tiroides, etc. 6. Aspirar el exceso de secreciones en orofaringe o nasofaringe. 7. Vericar los signos vitales cada 15 a 30 minutos durante las dos primeras horas de su ingreso, y segn las condiciones del paciente, realizar el procedimiento durante las siguientes cuatro horas. Posteriormente realizarlo cada cuatro horas si el paciente se mantiene estable. a) Las cifras registradas nos darn la pauta para el tratamiento. 9. b) Recordar que con la administracin de la anestesia se reduce la temperatura corporal, por lo cual se debe cubrir al paciente con un cobertor o regular la temperatura ambiental si es que existe un sistema de clima articial. Mantener la vigilancia del paciente en cuanto a: a) La funcin respiratoria: va area permeable, profundidad y frecuencia de las respiraciones. Si est prescrito y es necesario, aspirar secreciones y administrar oxgeno. b) Nivel de conciencia. c) Coloracin, temperatura y humedad de piel y mucosas. d) Valorar signos y sntomas tempranos de hemorragia y choque (ya mencionados en el tema anterior). Asimismo tomar las medidas necesarias y el tratamiento pertinente. e) Vigilar datos de reacciones adversas a la anestesia, estado de conciencia, movilidad de extremidades y datos de toxicidad anestsica. f) Vigilar la diuresis horaria. g) Distensin vesical. h) Vigilar el estado de hidratacin del paciente (datos de deshidratacin o retencin de lquidos). Vigilar la administracin de lquidos parenterales: cantidad y velocidad del ujo, ya sea a travs de la bomba de infusin o por controlador manual. a) Observar el sitio de la ebopuncin para detectar datos de inltracin, acodamiento del catter o en los tubos del equipo de infusin. b) Recordar cambiar el catter y el equipo cada 24 horas; con esta medida disminuye el riesgo de infeccin. Llevar el registro de frmacos administrados y observar sus efectos. Valorar la presencia de dolor. a) Observar las manifestaciones siolgicas de dolor. b) Administrar analgsico segn la prescripcin mdica y observar la respuesta del paciente. Llevar el control de lquidos (ingresos de lquidos parenterales, excrecin de orina, drenes, sondas). Mantener en ayuno al paciente hasta que est en condiciones de iniciar la ingesta oral. Vigilar la infusin de sangre y derivados (si se est administrando al paciente): vericar la identicacin correcta del paquete y corroborar con los datos del paciente, asimismo la tipicacin sangunea, exmenes clnicos reglamentarios para su administracin (si existe duda preguntar al banco de sangre), prescripcin, hora de inicio y terminacin de la infusin. Vigilar que el paciente mantenga el vendaje de miembros inferiores (generalmente est prescrito desde que ingresa para ser intervenido quirrgicamente), con esta medida se disminuye la posibilidad de embolia pulmonar. Realizar la curacin diaria o por razn necesaria de la herida quirrgica, utilizar un antisptico ecaz, que adems no produzca irritacin en la piel y realizar anotaciones como:
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Contina
CUADRO 4.24 Cuidados postoperatorios en la Unidad de Hospitalizacin (continuacin)

a) Cantidad y caractersticas de la secrecin (coloracin, olor). b) Vericar que los apsitos estn bien colocados y seguros. Colocar al paciente en posicin supina, si recibi anestesia por espacio mnimo de seis horas, con el n de reducir el riesgo de cefalalgia espinal por lquido cefalorraqudeo. Vigilar estrechamente el estado respiratorio del paciente. Puede sobrevenir paro respiratorio, debido a parlisis diafragmtica provocada por el anestsico. Vericar las condiciones de los drenes quirrgicos, observar la cantidad que est drenado, y si sta es excesiva comunicar al mdico. a) Anotar las caractersticas de color, cantidad y olor del material drenado. b) Vericar que los drenes estn correctamente conectados y no presenten dobleces u obstrucciones. Vigilar el vendaje de proteccin de la herida quirrgica (si lo tiene colocado); que no ejerza tanta presin que limite la funcin circulatoria, o bien que sea tan poca que no cumpla su ecacia. Realizar los estudios de laboratorio y radiolgicos prescritos, para valorar la evolucin clnica del paciente. Irrigar la sonda nasogstrica cada dos horas (si es que el paciente tiene instalada una) con solucin para irrigacin, con esta medida se mantiene la permeabilidad de la sonda. SI el paciente fue sometido a ciruga ortopdica o vascular, mantener en observacin las extremidades en cuanto a coloracin, temperatura y datos de disfuncin circulatoria. Prevenir la aparicin de posibles complicaciones derivadas de la inmovilidad, al: a) Iniciar la deambulacin del paciente lo ms precozmente posible, en forma progresiva y conforme a la tolerancia del mismo; primeramente sentarlo en la cama, despus al borde, posteriormente y sostenindose de la cama, puede iniciar con pasos alrededor de la misma, y nalmente iniciar la deambulacin con ayuda. b) En caso de ser imprescindible la permanencia del paciente en cama (reposo absoluto), realizarle ejercicios de movilizacin pasiva. c) Hacer cambios posturales al paciente cada dos horas, conservando la alineacin correcta de su cuerpo. d) Colocar almohadas en las zonas de presin para prevenir el dao a los nervios y articulaciones musculares. e) Vigilar la presencia de pulsos y coloracin de extremidades para detectar posibles ebitis o tromboembolismo. 25. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad: a) Colocar los barandales laterales de la camilla hasta que el paciente est consciente; en caso que se trate de un paciente anciano, mantenerlos arriba. 26. Restablecer la alimentacin del paciente segn las indicaciones pautadas: a) Retirar los lquidos del bur del paciente, hasta que se indique que puede iniciar la va oral. b) Antes de iniciar la ingesta oral, valorar el reejo nauseoso. c) Iniciar la tolerancia. d) Establecer la dieta adecuada a sus necesidades nutricionales. e) Vigilar el trnsito intestinal. f) Vigilar la eliminacin de excretas: caractersticas, cantidad, consistencia, color, olor, etc. 27. Mantener la higiene y comodidad del paciente. a) Realizar la higiene corporal diariamente. b) Realizar la higiene bucal del paciente mnimo cada cuatro horas; en caso que mantenga colocada sonda nasogstrica, realizar la higiene bucal cada dos horas. c) Llevar a cabo arreglo de la cama cuantas veces sea necesario, estirar las arrugas de las sbanas para evitar irritaciones y prevenir la aparicin de lceras por decbito. 28. Retirar sondas por prescripcin mdica, observar los efectos. 29. Empearse en demostrar preocupacin por el paciente. Sentir la responsabilidad que se tiene por cada uno de ellos. a) Reconocer los factores de estrs que pueden afectar al paciente para tratar de disminuirlos o eliminarlos. b) Durante su estancia hospitalaria y en el desarrollo del protocolo de cada una de las tcnicas realizadas al paciente, se le explicar en qu consiste cada proceso para lograr ms cooperacin y comprensin durante su aplicacin. c) Anticiparse a cubrir sus necesidades. d) Comprender sus sentimientos. e) Ofrecer un trato cordial, amable, fraterno y emptico al paciente y sus familiares, en especial cuando est viviendo situaciones de angustia, aiccin o temor. f) Brindar apoyo y comprensin a sus familiares. Recuerde que es muy signicativo el apoyo y conanza que se ofrece durante su estancia hospitalaria. 30. Evitar comentarios que el paciente o sus familiares puedan escuchar; dichos comentarios pueden ser comprometedores para el hospital o bien, faltar a la tica profesional, o crear una imagen negativa para la institucin y para la profesin de enfermera.
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CAPTULO IV
Productos seleccionados para el procedimiento CUIDADOS POST-OPERATORIOS

Alnex (Metamizol sdico) Brospina (Clorhidrato de buprenorna) Bugen (Nalbuna) Capin BH (Bromuro de butilhioscina) Gasas Graten (Sulfato de morna) Onemer (Ketorolaco trometamina) Home-Pump (Sistema de infusin elastomrico desechable) Antivon (Ondansetrn) Plexicodim (Oxicodona y Acetaminofen) Pramotil (Clorhidrato de metoclopramida)
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PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS A LA PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES

Introduccin
En los pases desarrollados, del 5 a 10% de los pacientes admitidos en los hospitales de cuidado agudo, adquieren una infeccin que no se encontraba presente o en periodo de incubacin en el momento de su ingreso. El ndice de ataque en los pases en desarrollo puede sobrepasar el 25%. Durante los ltimos 30 aos la importancia del control de las infecciones nosocomiales ha aumentado debido a las crecientes tasas de morbilidad y mortalidad vinculadas a esta causa, as como al incremento en los costos asociados con estas infecciones. Aunque los clculos sobre la proporcin de infecciones nosocomiales prevenibles varan, dicha cifra puede llegar a un 20% en los pases desarrollados y al 40% en pases en vas de desarrollo. El punto ms importante, es que todas las epidemias o focos de infeccin se pueden prevenir, y las oportunidades para limitar la ocurrencia de dichas enfermedades son excelentes. Este captulo contiene los principios diseados para reducir la tasa de infecciones nosocomiales. Estos principios tienen como propsito mejorar la calidad de la atencin, minimizar el riesgo, salvar vidas y reducir costos. Cmo lavarse las manos 1. 2. 3. 4. 5. Retirar anillos, pulseras, etc. Abrir la llave del grifo. Humedecer las manos. Aplicar solucin antisptica. Friccionar las manos, palmas, dorso, espacios interdigitales, uas y muecas. 6. Enjuagar de la misma manera. 7. Secar las manos con toalla desechable. 8. Cerrar la llave del grifo con la toalla con la que se sec las manos. Consideraciones para el lavado de manos El personal del hospital debe usar uas cortas, limpias y sin esmalte. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. En el espacio entre los dedos y debajo de las uas, se encuentra el mayor nmero de microorganismos. La cantidad de solucin antisptica para un lavado de manos es de 3-5 ml. Todo el procedimiento de lavado de manos dura entre 15 y 30 segundos.
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIN Y CONTROL
Lavado de manos
El lavado de manos es el procedimiento ms sencillo y de mayor importancia para la prevencin de las infecciones nosocomiales. Las manos son el principal vehculo de transmisin de las infecciones nosocomiales.
Precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin

La forma ms efectiva de detener la diseminacin de una infeccin de paciente a paciente y de paciente a trabajador de la salud, es mediante medidas de aislamiento. De un 7 a un 12% de los pacientes ingresados en hospitales requieren medidas de aislamiento. Los sistemas de aislamiento buscan especficamente evitar la transmisin con medidas razonables y efectivas. Estos sistemas han sufrido mltiples modificaciones en las ltimas dcadas, motivadas por un mejor conocimiento sobre las caractersticas de los agentes, por cambios en los riesgos prevalecientes, por la efectividad probada de algunas medidas y por un esfuerzo continuo por facilitar la aplicacin de las recomendaciones. El Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, EUA (CDC), public en 1970 un manual de tcnicas de aislamiento; stas se mantuvieron vigentes hasta la dcada de 1980. En 1983, el CDC public las Guas para Precauciones de Aislamiento en Hospitales: aislamiento estricto, respiratorio, de contacto, para tuberculosis, para secreciones, para sangre y lquidos corporales. A mediados de los aos ochenta, en relacin directa con la epidemia de SIDA, aparecieron las recomendaciones conocidas como Precauciones Universales, y simultneamente se propuso una nueva categora de aislamiento, el aislamiento de sustancias corporales. Por todo lo anterior, el CDC decidi revisar nuevamente sus recomendaciones, con el objetivo de hacer nuevas guas ms prcticas, orientadas en la evidencia actual sobre transmisin y efectividad, que ya ha sido demostrada en algunas de estas prcticas:
Concepto
El lavado de las manos se define como la friccin breve y enrgica de las superficies enjabonadas, seguida por un enjuague bajo un chorro de agua.
Objetivo
Eliminacin o muerte de la flora transitoria y residente que habita en la piel. Cundo lavar las manos Antes de: Empezar la jornada de trabajo. Manejar material estril. Atender a cada paciente. Comer.
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Despus de: Atender a cada paciente. Manejar material contaminado. Finalizar la jornada de trabajo. Ir al bao, toser, estornudar y limpiarse la nariz.
CAPTULO IV
I. Precauciones estndar
Surgen de la necesidad de considerar a todos los pacientes como potencialmente infectantes, con esto en mente se decidi realizar una combinacin de aislamiento para sustancias corporales y Precauciones Universales. El resultado son las Precauciones Estndar, diseadas para reducir el riesgo de transmisin de patgenos transmitidos por la sangre y tambin de otros microorganismos. Este tipo de recomendaciones debern utilizarse en todos los pacientes hospitalizados e incluye:
otros pacientes. El equipo reutilizable no se usa hasta que haya sido adecuadamente limpiado y procesado. El material restante se descarta de la manera adecuada.
Objetos punzocortantes
Es necesario tomar precauciones para evitar lesiones cuando se utilizan agujas, bisturs, y/u otros objetos cortantes, o cuando se manipule este material para limpiarlo o desecharlo. No se deben tocar las agujas con las manos ni reencapucharlas, sino eliminarlas en contenedores rgidos diseados para tal fin, colocados en lugares de fcil acceso.
Lavado de manos
Lvese las manos despus de tocar cualquier fluido o secrecin corporal, independientemente de que se utilicen guantes. Lvese las manos despus de quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasin que considere apropiada; esta misma norma debe recomendarse a los familiares antes de entrar y salir de las habitaciones.
II. Precauciones basadas en la transmisin

Se aplican las medidas contenidas en las Precauciones Estndar, ms lo especfico de cada una de ellas. Considerando que las precauciones estndar no cubren todas las posibilidades de transmisin, se han diseado precauciones especficas, para reducir el riesgo de transmisin por va area, gotas y contacto en situaciones especiales.
146 Uso de guantes

Use guantes (limpios no estriles) cuando toque secreciones, excreciones, otros lquidos u objetos contaminados. Utilice guantes limpios antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta. Retire los guantes despus de su uso, antes de tocar cualquier superficie u objeto no contaminado y lvese las manos.
Precauciones por va area

Las precauciones para transmisin por la va area debern establecerse ante el diagnstico o la sospecha de una infeccin que se transmita por pequeos ncleos de gotas (menores de 5 micras), con microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y se pueden dispersar ampliamente, como: Sarampin. Varicela (incluye herpes zoster diseminado). Tuberculosis. Localizacin del paciente Idealmente, el paciente se instalar en un cuarto privado con: Presin positiva monitorizada. Un mnimo de seis cambios de aire por hora. Salida del aire al exterior; en caso de que el aire recircule, deber pasar por filtros de alta eficiencia y ser monitorizado. Si no se dispone de un cuarto privado, se procura instalar al paciente en un cuarto doble junto con otro paciente con el mismo diagnstico (si no existe riesgo de otra infeccin). Si esto no es posible, consultar al servicio de epidemiologa hospitalaria antes de asignarle cuarto. Uso de mascarilla Use mascarilla de alta filtracin al entrar a la habitacin de un paciente con sospecha o diagnstico de tuberculosis. No entre a la habitacin si el diagnstico es de varicela o sarampin y usted es susceptible a esa infeccin. Traslado del paciente Los traslados del paciente a las diferentes reas del hospital debern reducirse al mnimo indispensable. Si es necesario, se usar una mascarilla de alta filtracin.
Uso de mascarilla
Use estas protecciones durante procedimientos o cuidados que puedan generar salpicaduras.
Uso de bata
Use la bata (limpia no estril) para proteger la ropa en procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras. Lvese las manos despus de quitarse la bata.
Material del cuidado del paciente

Todo el equipo o material usado por los pacientes, de manera que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminacin de la ropa y transferencia de microorganismos al ambiente o a
Precauciones por gota

FIGURA 4.68 Es indispensable lavarse las manos despus de tocar cualquier uido o secrecin corporal.
Estas precauciones debern instalarse en pacientes con infecciones por microorganismos que se transmiten por gotas (ma-
yores de 5 micras) que se generan al estornudar, toser o hablar, o durante la realizacin de otros procedimientos, por ejemplo: Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b (meningitis, neumona, epiglotitis). Infeccin por Neisseria meningitidis (meningitis, neumona). Otras infecciones respiratorias provocadas por bacterias que se transmiten por gota, tales como: difteria, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertusis, faringitis estreptoccica, neumona, escarlatina. Infecciones virales: adenovirus, influenza, parotiditis, parvovirus, rubola. Localizacin del paciente Instale al paciente en una habitacin privada. Si esto no es posible, ubquelo en una habitacin doble con otra persona que tenga el mismo padecimiento (siempre que no haya riesgo de otra infeccin). Si lo anterior no es factible, mantenga una distancia mnima de un metro entre paciente y paciente o visitantes. Uso de mascarilla Use mascarilla cuando tenga contacto con el paciente a menos de un metro de distancia.
FIGURA 4.69 Para evitar infecciones nosocomiales es importante envolver los guantes que se utilizaron y tirarlos en un contenedor de residuos peligrosos biolgico-infecciosos.
Precauciones por contacto

Se usarn las precauciones por contacto en pacientes especficos con sospecha o diagnstico de infeccin o colonizacin con microorganismos epidemiolgicamente importantes, transmitidos por contacto directo con el paciente (contacto con las manos o piel a piel, que ocurre cuando se requiere tocar al paciente como parte de su atencin), incluyendo: Infecciones entricas: Clostridium difficile. En pacientes incontinentes con: Escherichia coli, Shigella, hepatitis A, rotavirus. Virus sincicial respiratorio, infecciones enterovirales en nios. Infecciones en la piel de alta contagiosidad: herpes simple, imptigo, absceso, celulitis, pediculosis, escabiasis, forunculosis estafiloccica, conjuntivitis vernal hemorrgica, infecciones virales hemorrgicas (bola). Localizacin del paciente Instale al paciente en una habitacin privada. Si no hay, localice al paciente junto a otro con el mismo padecimiento, en habitacin doble (siempre que no exista otra infeccin). Si tampoco es posible lo anterior, considere la epidemiologa del microorganismo y la poblacin de pacientes, al determinar su sitio de internamiento; es conveniente tener la asesora del servicio de epidemiologa hospitalaria. Lavado de manos y uso de guantes Se recomienda usar guantes al entrar a la habitacin (guantes limpios no estriles). Cmbiese los guantes durante la actividad con el paciente, despus de tener contacto con material infectante que pudiera contener concentraciones elevadas de microorganismos (materia fecal, drenaje de heridas). Qutese los guantes antes de salir de la habitacin y lave sus manos
inmediatamente. Asegrese de que despus de quitarse los guantes y lavarse las manos, no se toque ninguna superficie o artculo potencialmente contaminado, para evitar el transporte de microorganismos fuera de la habitacin del paciente. Uso de bata Se recomienda usar una bata limpia no estril al entrar a la habitacin, si piensa que su ropa puede tener contacto con el paciente, con superficies ambientales o artculos de su uso personal. Qutese la bata antes de salir de la habitacin y asegrese que su ropa no toque ninguna superficie potencialmente contaminada. Traslado del paciente Los traslados del paciente a las diferentes reas del hospital, debern reducirse al mnimo indispensable. Si el paciente se transporta fuera de la habitacin, cercirese de disminuir lo ms posible el riesgo de diseminacin de microorganismos. Equipo para el cuidado del paciente Tratar en lo posible que el equipo sea usado por un solo paciente que se encuentre aislado: esfigmomanmetro, termmetro, estetoscopio, cmodo, etc., y evitar compartirlos entre pacientes. El equipo de uso comn disponible, siempre debe limpiarse y desinfectarse.
147
Antispticos y desinfectantes
La desinfeccin es un proceso bsico para la prevencin y control de las infecciones hospitalarias y se debe realizar para prevenir la transmisin de las enfermedades infecciosas que se suscitan a partir de instrumental quirrgico, material en general, ropa e insumos, que entran en contacto con el paciente.
CAPTULO IV
Es tal la importancia y el problema que conllevan las infecciones hospitalarias, que su control es considerado como un indicador de la calidad de la gestin administrativa y de la atencin que brindan los servicios de salud; esto ha llevado a definir polticas claras sobre el control y uso de las soluciones desinfectantes y a establecer estrategias y actividades en los establecimientos de salud, que respondan a las necesidades de atencin y garanticen su calidad. En el ao 1961, Earle Spaulding ide una clasificacin para la desinfeccin y esterilizacin de los elementos y equipos usados con el paciente. Esto result tan lgico, que se utiliz en todo el mundo como modelo para entender ambos procesos. La teora de Spaulding se fundamenta en dividir los elementos de cuidado del paciente en tres categoras, a partir del riesgo de infeccin que representan: Material crtico Se entiende por material crtico a todo aquel que entra en contacto con tejidos estriles o con el sistema vascular, por ejemplo: catteres intravenosos, instrumental quirrgico, equipos de endoscopia que rompen la continuidad de la
piel y mucosas y penetran a tejidos estriles. Siempre que sea posible se debe utilizar material desechable. Si no es factible, ser necesario someterlo a un proceso de esterilizacin. Material semicrtico Se entiende por material semicrtico al que est en contacto con membranas, mucosas o piel no intacta, ejemplo: endoscopios flexibles de fibra ptica (gastroscopio, colonoscopio, broncoscopio), hojas de laringoscopio, termmetros orales, etc; para este tipo de instrumental se prefiere un proceso de desinfeccin de alto nivel. Material no crtico Se considera material no crtico a aqul que est en contacto con piel intacta, ejemplo: termmetros axilares, orinales, estetoscopios, brazalete de esfigmomanmetro, etc; se considera utilizar un proceso de desinfeccin de nivel medio o bajo. Cuando se habla de desinfectantes, siempre se hace referencia al uso de sustancias qumicas con efecto antimicrobiano. Para la desinfeccin de instrumentos slo deben usarse desinfectantes qumicos de nivel alto o intermedio. La necesidad de seleccio-
148
CUADRO 4.25 Caractersticas de los antispticos para la piel

Grupos Actividad antibacteriana Gram + Alcoholes Muy buena Gram Muy buena M. TBC Buena Accin bactericida Inactivacin por materia orgnica Marcada Observaciones
Rpida
Potencia ptima 70-90%; cuando tiene un agregado de emolientes, glicerina o alcohol etlico, seca menos la piel; no es apto para campo operatorio ni membranas mucosas. Puede causar irritacin de la piel, no deben usarse compuestos de yodo sobre membranas. Excelente para preparacin de campo operatorio. Menos irritante para la piel que el yodo. Tiene accin residual si no se limpia para eliminarlo. Bueno para el lavado de manos, del campo operatorio y membranas mucosas. No tiene efecto txico, irritante o sensibilizante. Accin residual. Efectivo para lavado de manos y campo operatorio. Ototxico. Puede presentarse crecimiento bacteriano de rebote. Recomendada para lavado de manos en reas no crticas. Efectivo para lavado de manos en reas no crticas.
Compuestos yodados
Muy buena
Muy buena
Buena
Rpida
Leve
Compuestos clorados
Muy buena
Muy buena
Regular
Rpida
Marcada
Clorhexidina
Regular
Buena
Regular
Intermedia
Mnima
Hexaclorofeno
Buena
Mala
Ninguna
Muy lenta
Marcada
Triclosn
Buena
Regular
Buena
Rpida
Mnima
CUADRO 4.26 Desinfectantes qumicos

Tipo de desinfectante Formulacin Categora de Spaulding Desinfectante de alto nivel Propiedades y aplicaciones
Glutaraldehdo
Glutaraldehdo al 2% o glutaraldehdofenato
Excelente actividad microbicida y tuberculicida si se deja de 6 a 10 hrs. Aceptable como desinfectante en instrumentos semicrticos. Excelente desinfectante, pero rpidamente inactivado por materia orgnica; son corrosivos e inestables. Buenos desinfectantes generales por inmersin. Buenos tuberculicidas. Malos esporicidas, regulares virucidas: muy voltiles e inamables. Buenos desinfectantes, pobres esporicidas y tuberculicidas. Los formulados como antispticos no pueden usarse como desinfectantes. Buenos desinfectantes inmediatos. Muy inestables y de accin muy corta. No esporicidas ni tuberculicidas. Buenos desinfectantes en general, pero no de alto nivel. Buen efecto residual. No son buenos para descontaminacin de instrumentos, pero s de supercies. Buena accin limpiadora. No txicos. Pobres microbicidas. Poco activos con bacterias gramnegativas; muy activos para grampositivos.
Compuestos clorados
Hipoclorito de sodio y calcio
Desinfectante de alto y medio nivel
Alcoholes
Etlico e isoproplico al 70-99%
Desinfectante de nivel intermedio
Yodforos
Povidona yodada
Perxidos
Agua oxigenada al 3%
Fenolados
Todos los derivados
Desinfectante de nivel intermedio y bajo
Cuaternarios de amonio
Cloruro de benzalconio, zern, cetavlon
Desinfectante de bajo nivel
Fuente: (Academia de Ciencia USA, 1964)
nar desinfectantes adecuados para destinarlos a procesos de desinfeccin en el equipo biomdico y en el medio ambiente hospitalario, ha sido destacada durante varias dcadas en mltiples artculos cientficos. Asimismo, se han publicado docenas de notas documentando infecciones en pacientes, despus de aplicar inadecuados procesos de descontaminacin en los elementos utilizados para su cuidado y tratamiento.
Antispticos
Si bien el jabn corriente disminuye fsicamente los microorganismos transitorios de la piel, las preparaciones de antispticos matan o inhiben los microorganismos residentes (la mayora de los virus, bacterias y hongos). Los antispticos deben ser sustancias que, al ejercer su accin bactericida, no lastimen los tejidos vivos, no deben ser inactivados por materia orgnica, y deben realizar su accin de manera rpida y con efecto antisptico residual. Los antispticos se clasifican por su nivel de actividad en bajo a intermedio y, por lo tanto, no poseen la misma actividad germicida que las preparaciones utilizadas para la desinfeccin de objetos inanimados. Con excepcin del yodo y el alcohol, que tambin estn considerados como desinfectantes, nunca se deben utilizar las soluciones antispticas para desinfectar objetos inanimados; de tal forma, tampoco se emplean preparaciones formuladas como desinfectantes para llevar a cabo procesos de antisepsia.
El riesgo de adquirir una infeccin o transmitirla en el hospital es bien conocido y requiere de medidas de prevencin. El trabajo hospitalario constituye un riesgo para la adquisicin de infecciones como resultado de la atencin a los pacientes y por la retransmisin de infecciones de los trabajadores de salud a sus pacientes. La exposicin a patgenos transmitidos por la sangre puede ocurrir de muchas maneras. Aunque las heridas por pinchaduras con agujas son la forma ms comn de exposicin para los trabajadores del cuidado de la salud, los patgenos transmitidos por la sangre tambin pueden ser transmitidos a travs del contacto con las membranas mucosas y con la piel daada o lesionada de los trabajadores. Las lesiones punzocortantes son una causa frecuente de transmisin de infecciones. El 50% de los trabajadores que utilizan estos dispositivos recuerda al menos una lesin de este tipo en el ao previo. Las picaduras ocurren principalmente por la manipulacin incorrecta de dichos objetos despus de utilizarlos, como al re-encapuchar las agujas. El riesgo de transmisin despus de una lesin punzocortante en un paciente con hepatitis B es del 5% al 30%. Material infectante documentado: sangre y sus derivados; posible: semen, secreciones vaginales, saliva; improbable: orina y heces.
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CAPTULO IV
Infecciones en el personal de salud
CUADRO 4.27 Propiedades ideales en un desinfectante

Amplio espectro Rpida accin No ser afectado por factores del medio ambiente No txico Compatible con las supercies Sin olor Econmico Debe tener un amplio espectro antimicrobiano Debe producir una rpida muerte microbiana Debe ser activo en presencia de materia orgnica y compatible con detergentes, jabones y otros agentes qumicos en uso
No debe ser irritante para el usuario ni para el paciente No debe corroer metales ni deteriorar plsticos, gomas, etc.
Debe tener un olor suave o ser inodoro El costo se debe evaluar en relacin con la dilucin, el rendimiento y la seguridad En su concentracin y dilucin en uso Debe tener buenas propiedades de limpieza La complejidad en la preparacin, concentraciones, diluciones y tiempo de exposicin del producto, pueden crear confusin en el usuario Muchos desinfectantes tienen accin residual sobre las supercies, pero el contacto de las mismas con humanos puede provocar irritacin de piel, mucosas u otros efectos no deseables Para lograr un descarte del producto no txico o nocivo para el medio ambiente
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Estable Limpieza Fcil de usar
Efecto residual no txico sobre las supercies
Soluble en agua
Fuente: (Academia de Ciencia USA, 1964)
El riesgo de transmisin de VIH despus de una lesin punzocortante es de 0.3%, y de 0.01% despus de una exposicin en mucosas. Material infectante documentado: sangre y sus derivados; posible: semen, secreciones vaginales, leche materna, exudados, lquido amnitico; baja probabilidad: saliva, orina, heces. El riesgo de transmisin de hepatitis C es de alrededor del 5%. Material infectante documentado: sangre; posible: hemoderivados, semen, secreciones vaginales; baja probabilidad: saliva, orina, heces.
Colaborar en el seguimiento e investigacin de exposiciones infecciosas potencialmente nocivas y de brotes entre el personal. Identificar riesgos laborales infecciosos y poner en marcha medidas preventivas adecuadas. Contener los costos mediante la prevencin de enfermedades infecciosas, que terminan produciendo mayores gastos de seguimiento, ausentismo e incapacidades. Las enfermedades infecciosas tienen mucha ms importancia para el personal de los servicios de salud que para cualquier otra categora profesional. En los hospitales y laboratorios, la responsabilidad individual resulta especialmente importante, debido al riesgo evidente de que los pacientes transmitan infecciones al personal y viceversa; dentro de estas enfermedades infecciosas se encuentran: tuberculosis, hepatitis, rubola, VIH, citomegalovirus, etc.
Importancia de contar con un programa de prevencin y control de las infecciones en los trabajadores de la salud
El fin bsico de un programa de prevencin y control de infecciones en el personal sanitario, sera aportar mtodos que permitan reducir la transmisin de infecciones de pacientes al personal de salud y viceversa. Para ello, los objetivos de prevencin y control de la infeccin deberan ser parte integral de los programas generales de las organizaciones sanitarias. Estos objetivos deberan incluir: Formacin del personal sobre principios de prevencin y control de la infeccin, haciendo hincapi en la responsabilidad individual.
Estrategias de prevencin
Capacitacin al personal sobre mecanismos de transmisin de los microorganismos, haciendo hincapi en la responsabilidad de cada individuo por su salud. Medidas bsicas para prevenir el riesgo de infeccin: paciente - personal, y personal - paciente, que incluyen: a) Aplicacin de Precauciones Estndar. b) Aplicacin de precauciones basadas en la transmisin.
CUADRO 4.28 Ocupaciones con riesgo y vacunas recomendadas

Ocupacin Personal que tenga contacto directo con pacientes Personal del laboratorio Manipuladores de alimentos Personal de limpieza y lavandera Personal de mantenimiento Personal en contacto con nios Vacunas recomendadas Hepatitis B, gripe, tuberculosis inuenza Hepatitis B, inuenza Hepatitis A, inuenza Hepatitis B y ttanos, inuenza Hepatitis B y ttanos, inuenza Hepatitis B, inuenza, rubola
c) Aplicacin de la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 d) Inmunizacin al personal de salud.
De acuerdo con el grado de exposicin, las lesiones se clasifican en alto, mediano y bajo riesgo para la transmisin de VIH. Alto riesgo: aquellas que son originadas con agujas contaminadas con sangre proveniente de pacientes terminales con SIDA, que hayan producido puncin profunda con aguja hueca, o herida profunda en la piel. Mediano riesgo: si se realizaron con agujas de sutura u otras que produzcan lesiones no profundas. Bajo riesgo: cuando el contacto fue con piel o mucosas ntegras. En todo tipo de lesiones, se deben tomar muestras basales (al momento) para VIH, hepatitis B y C. Posteriormente controles a los 3, 6 y 12 meses.
Medidas a seguir ante una lesin

1. Suspender la actividad de inmediato. 2. Lavar con suficiente agua y solucin antisptica el rea afectada. 3. Conocer la historia clnica del paciente involucrado. 4. Dar aviso (va telefnica) al Departamento de Epidemiologa Hospitalaria y a su jefe inmediato. 5. Realizar un reporte del incidente ocurrido. 6. Presentarse en el Departamento de Epidemiologa Hospitalaria. 7. Acudir a los seguimientos en las fechas programadas por el departamento de Epidemiologa Hospitalaria. En caso de tratarse de salpicadura en membranas mucosas, el lavado debe realizarse con solucin fisiolgica. 8. El personal de Epidemiologa Hospitalaria evala el grado de riesgo, toma la muestra sangunea basal para deteccin de VIH, hepatitis B y C. 9. Determina si existe la necesidad de utilizar algn frmaco como medida profilctica. 10. Proporciona apoyo psicolgico al empleado. 11. Todo el personal deber saber qu hacer y con quin acudir en caso de una lesin accidental, independientemente del da y la hora.
Exposicin a pacientes con hepatitis B

En el caso de tratarse de empleados vacunados (esquema completo), no es necesario hacer nada, excepto registrar las caractersticas del accidente y dar orientacin sobre el mismo. Si el trabajador de la salud no est vacunado, deber iniciarse la vacunacin inmediatamente y si es posible, administrar en sitio diferente gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis B.
Exposicin a pacientes con hepatitis C

No existe tratamiento alguno, por lo que slo se dar orientacin y se vigilar serolgicamente. Los trabajadores portadores
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CUADRO 4.29 Tratamiento prolctico recomendado

Grado de lesin Lesin de alto riesgo Tratamiento prolctico recomendado Zidovudina 300 mg c/ 12 horas. Lamivudina 150 mg c/ 12 horas. Indinavir 800 mg c/8 horas. En los casos donde la exposicin ha sido a grandes volmenes de sangre o en pacientes con altos ttulos del virus en sangre. Se sugiere ofrecer el medicamento y discutir con el empleado los posibles benecios del tratamiento. No se sugiere tomar medicamento
Lesin de mediano riesgo
Lesin de bajo riesgo

*Fuente: Dr S. Rangel Frousto, 2000 *Requiere prescripcin mdica.
CAPTULO IV
CUADRO 4.30 Clasicacin de las heridas quirrgicas de acuerdo al grado de contaminacin

Tipo de herida Limpia Descripcin Ciruga electiva no traumtica. Cierre primario de la herida sin drenajes. Sin evidencia de inamacin o infeccin. Ciruga electiva o de urgencia. Cambios macroscpicos de inamacin. Sin evidencia de infeccin. Incisin controlada de vas digestivas, genitourinarias, respiratorias u orofarngeas. Puede haber rotura menor de la tcnica asptica. Colocacin de drenajes y llevar a cabo ostomas. Ciruga de urgencia (traumatismo, enfermedad inamatoria aguda) Salida de contenido gastrointestinal. Incisin de vas biliares, genitourinarias, respiratoria u orofarngea con infeccin presente. Ruptura mayor de la tcnica asptica. Incisin en presencia de inamacin no purulenta. Ciruga de urgencia (traumatismo, enfermedad inamatoria aguda) con tejido desvitalizado, cuerpos extraos retenidos, contaminacin fecal, bacteriana o ambas por perforacin de vscera hueca. Inamacin e infeccin aguda (con pus) detectadas durante la intervencin.
Limpia contaminada
Contaminada
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Sucia
Fuente: Academia de Ciencia USA, 1964
de hepatitis B o C no podrn realizar actividades de alto riesgo, y debern usar doble guante al hacer procedimientos invasivos.
de cada uno, sin embargo a nivel nacional las principales en frecuencia son: Neumona. Infeccin del sitio quirrgico. Infeccin de vas urinarias. Infeccin relacionada a dispositivos intravasculares.
Exposicin a otras enfermedades infectocontagiosas

La exposicin a otras enfermedades deber evaluarse caso por caso, teniendo en cuenta el periodo de contagio e incubacin, para decidir la posibilidad de transmisin y la necesidad de mantener al trabajador fuera del contacto con los pacientes. Idealmente todo el departamento de salud para los trabajadores o epidemiologa hospitalaria, debera contar con la historia de infecciones de cada trabajador, incluyendo la determinacin de anticuerpos contra rubola, varicela zoster y la reaccin cutnea a tuberculina, como mnimo. La tuberculosis es un problema potencialmente grave en pases con recursos limitados y el establecimiento de programas de prevencin para la transmisin (pacientes a trabajadores y de trabajadores a pacientes) es prioritario. La vigilancia peridica con PPD en trabajadores de la salud, permite identificar a aquellos pacientes expuestos, quienes son los que se encuentran en riesgo ms alto de desarrollar enfermedad activa. El PPD debe aplicarse anualmente en aquellos negativos o en caso de exposicin aguda a las cuatro a seis semanas. En caso de conversin, se recomienda administrar isoniacida 300 mg/da por seis meses. Es necesario vigilar datos de toxicidad, que aunque poco frecuentes, son ms comunes en mayores de 30 aos.
Neumona
La neumona intrahospitalaria es considerada como una infeccin de las vas respiratorias bajas, que no est presente ni incubndose en el momento del ingreso del paciente; se ha tomado como punto de inicio la aparicin de la enfermedad a las 48 72 horas del ingreso del paciente, o en las primeras horas de su egreso hospitalario. La mayora de las neumonas hospitalarias se encuentran asociadas a la ventilacin mecnica. La neumona intrahospitalaria incrementa la morbilidad y es la principal causa de muerte entre las diversas infecciones adquiridas en el hospital. Se estima que la tasa cruda de mortalidad se encuentra en un rango que va desde el 28% al 37%. Factores que influyen en la colonizacin o infeccin del tracto respiratorio bajo: 1. Relacionados a la ventilacin mecnica: Ventilacin mecnica Duracin de la ventilacin mecnica. Reintubacin o autoextubacin. Cambios en los circuitos de ventilacin mecnica. Traqueotoma. Ausencia de aspiracin subgltica. 2. Relacionados al manejo de los pacientes en las unidades de cuidados crticos: Nutricin enteral. Posicin decbito dorsal.
Medidas especficas de prevencin y control de enfermedades nosocomiales

En los pases desarrollados, de 5 a 10% de los pacientes admitidos en hospitales de cuidado agudo, adquieren una infeccin nosocomial. El orden de aparicin de estas infecciones puede variar, dependiendo principalmente del perfil epidemiolgico
Fiebre, hipotermia o distermia. Tos. Esputo o drenaje purulento a travs de cnula endotraqueal, que al examen microscpico muestra < 10 clulas y > 20 leucocitos por campo. Signos clnicos de infeccin de vas areas inferiores. Radiografa de trax compatible con neumona. Identificacin del microorganismo patgeno en esputo o secrecin endotraqueal.
Patognesis
La neumona intrahospitalaria es causada por diversos grmenes patgenos. Est relacionada con una alteracin de los mecanismos de defensa natural o deficiencia de la inmunidad del husped; es frecuente en pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Algunas de las causas que la originan son: Las microaspiraciones de contenido orofarngeo, inclusive de lquido gstrico, en determinadas circustancias. Estas microaspiraciones son eliminadas por los propios mecanismos de defensa pulmonar, o por el contrario proliferan localmente desarrollando una neumona. Este fenmeno est considerado como el ms importante, demostrndose que casi el 45% de la poblacin normal la desarrolla durante el sueo, llegando al 80% en enfermos con alguna alteracin de la conciencia. La inoculacin directa de grmenes a travs de equipos y tcnicas respiratorias inapropiadas. Las neumonas pueden ser originadas a partir de una infeccin primaria de la va area; estos microorganismos habitualmente proceden del medio ambiente, como virus y hongos (Aspergillus, Mucor, Legionella sp), que se extienden por las vas respiratorias inferiores gracias al aire inhalado. La neumona por aspiracin es consecuencia del paso de alimentos o contenido gstrico hacia el tracto respiratorio. Esto altera los mecanismos de defensa respiratoria y facilita la infeccin bacteriana mixta. La neumona por va hematgena es poco frecuente. La traduccin radiolgica sera la presencia de varios focos pulmonares. Existen evidencias clnicas en pacientes con ventilacin mecnica, con sonda nasogstrica, que demuestran la existencia de reflujo gastroesofgico y aspiracin de contenido gstrico hacia las vas respiratorias inferiores.
Recomendaciones para prevenir la neumona nosocomial

Estas medidas son limitadas, porque como ya se discuti, es probable que la mayora de las neumonas nosocomiales sean eventos finales poco prevenibles. En el resto de los pacientes se intenta disminuir la broncoaspiracin y prevenir la transmisin por contacto. Capacitacin del personal de Salud en las medidas de prevencin y control de neumonas nosocomiales. Llevar a cabo programas de vigilancia epidemiolgica de las infecciones intrahospitalarias, especialmente en las reas de cuidados intensivos. Los equipos y accesorios utilizados para la ventilacin mecnica, estn considerados como semicrticos, por lo tanto necesitan una esterilizacin o desinfeccin de alto nivel. No cambiar antes de 48 horas las conexiones del circuito de terapia ventilatoria, ni el humidificador. Usar bolsa-reservorio-mascarilla (amb) desechables, o en su defecto esterilizarlos entre un paciente y otro. Los broncoscopios deben recibir una desinfeccin de alto nivel, o de preferencia un proceso de esterilizacin. Lavado de manos antes de realizar cualquier procedimiento al paciente. Uso de guantes antes de manipular secreciones traqueobronquiales. Utilizar de preferencia circuitos cerrados para la aspiracin de secreciones, y realizarlo con tcnica estril. Realizar aspiracin de orofaringe. Mantener al paciente con la cabecera de la cama elevada 30 como mnimo. Evitar al mximo la autoextubacin. Aplicar las tcnicas de aislamiento correspondiente a cada paciente. Verificar la posicin correcta y permeabilidad de la sonda nasogstrica. Si es necesaria la profilaxis gstrica por estrs para un paciente con ventilacin mecnica, usar un agente que no eleve el pH del estomgo del paciente. No existen recomendaciones en enfermos graves con ventilacin mecnica, sobre la utilidad de la descontaminacin selectiva intestinal.
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Grmenes ms frecuentes causantes de neumona nosocomial

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Acinetobacter spp Klebsiella spp Escherichia coli
CAPTULO IV
Broncoaspiracin. Sonda nasogstrica. Traslado del paciente fuera de la unidad de cuidados crticos. Tratamiento barbitrico. Relajantes musculares. Broncoscopa. Estancia hospitalaria prolongada. 3. Factores intrnsecos: Edades extremas. Gravedad de la enfermedad de base. Enfermedad respiratoria crnica. Trastornos del estado de conciencia. Desnutricin. Tabaquismo. Diabetes. Corticoterapia.
Serratia marcescens Haemophilus influenzae Stenotrophomonas maltophilia
Criterios para determinar una neumona nosocomial

Cuatro criterios hacen el diagnstico mdico, sin embargo, los dos ltimos son suficientes para identificar una neumona.
Se deben mantener a los pacientes post-operados sin dolor, estimularlos a toser y verificar que realicen los ejercicios respiratorios. Las traqueostomas se realizarn bajo condiciones aspticas en quirfano, excepto cuando exista indicacin clnica para llevarla a cabo en la habitacin.
Infeccin del sitio quirrgico

Se define como infeccin de herida quirrgica aquella que ocurre en el sitio de incisin de la ciruga, dentro de los primeros 30 das despus de la intervencin. Este lapso se alarga hasta un ao en las cirugas en las que se coloc algn implante. La infeccin del sitio quirrgico ocupa el segundo o tercer lugar en frecuencia dentro de las infecciones nosocomiales (18-16%), aunque para algunas instituciones se encuentra como primer lugar, y est considerada como la primera entre los pacientes quirrgicos, con una distribucin proporcional del 38%. De este porcentaje, el 67% corresponde a las infecciones incisionales y el 33% a las de rganos y espacios. Los clculos indican que por una infeccin del sitio quirrgico, existe un incremento de estancia hospitalaria de tres a diez das.
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FIGURA 4.70 Para evitar infecciones, los sitios quirrgicos deben limpiarse en forma circular.
Factores de riesgo a considerar para la infeccin del sitio quirrgico

Factores de riesgo endgenos
Edad avanzada. Obesidad. Desnutricin. Diabetes. Quemaduras. Neoplasia. Insuficiencia vascular. Granulocitopenia. Inmunosupresin o inmunodepresin. Anemia aguda. Alteraciones de la coagulacin. Radioterapia. Quimioterapia antineoplsica. Tabaquismo.
Patognesis
Se establece que a partir de 10 microorganismos por gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una infeccin del sitio quirrgico aumenta de forma significativa. Este riesgo es todava mayor cuando existen cuerpos extraos dentro de la herida, (incluidos los puntos de sutura). El principal reservorio de los grmenes que producen infecciones en el sitio quirrgico, es la flora endgena del paciente. Otra posible fuente es la colonizacin de focos infecciosos, alejados del sitio quirrgico. Un origen adicional de infeccin, es la contaminacin exgena a partir del personal del quirfano, del instrumental o del propio quirfano.
El medio ambiente del quirfano

El riesgo de que un paciente se infecte durante un procedimiento quirrgico (con independencia del correcto cumplimiento de las normas de asepsia quirrgica), depende fundamentalmente de tres factores: El tipo de ciruga (siendo mayor en las intervenciones sucias y contaminadas). La gravedad intrnseca del paciente (medida como ndice ASA de anestesia). Duracin de la intervencin en funcin al tipo de procedimiento; en esta variable se incluye indirectamente, la complejidad y el curso evolutivo de la intervencin. En 1964 se estableci una clasificacin basada en la estimacin clnica de la densidad y contaminacin bacteriana, para predecir el riesgo subsecuente de procesos infecciosos; desde entonces se ha utilizado en la mayor parte de los estudios como una clasificacin estndar de las heridas quirrgicas. Tal clasificacin se hace de acuerdo con el incremento progresivo de la contaminacin bacteriana, y por lo tanto, del riesgo de infeccin, ya que la frecuencia de infecciones vara desde menos del 1% al 3% en heridas limpias, del 5% al 12% en heridas limpias contaminadas, 20% en contaminadas y 30% en heridas sucias.
Factores de riesgo de infeccin propia de la ciruga

Perfusin menor. Barreras inflamatorias. Material extrao. Necrosis de los tejidos. Hemorragias. Cogulos. Tipo de ciruga (limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia). Ciruga abierta. Afeitado o depilado. Contaminacin preoperatoria.
Microorganismos ms frecuentes
Para ello se debe tener en cuenta el procedimiento quirrgico a realizar y la flora endgena asociada (intestino, piel, tracto respiratorio, genital, urinario, etc.). En forma predominante, una infeccin de sitio quirrgico originada desde la piel, tendr microorganismos grampositivos,
por ejemplo: Staphylococcus; y si proviene del tracto gastrointestinal, estar compuesta por un nmero mixto de microorganismos incluyendo patgenos entricos y bacilos gramnegativos como E. coli, anaerobios como B. fragilis y microorganismos grampositivos como Staphylococcus y Enterococcus. Si est originada en el sistema genitourinario, predominarn los microorganismos gramnegativos como E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas y tambin Enterococcus. Las originadas en el sistema reproductor femenino incluyen bacilos entricos gramnegativos como Enterococcus, Streptococcus grupo B y anaerobios. Las fuentes exgenas incluyen el medio ambiente del quirfano y el personal del hospital, especialmente el que se desempea en su interior. La fuente primaria de bacterias aerbicas en el quirfano, la constituyen el equipo quirrgico y el personal que se desempea en la sala de operaciones, quien inadvertidamente dispersa microorganismos, especialmente Staphylococcus, a partir de su propia piel. Durante los ltimos aos se produjo un notable aumento de las infecciones de sitio quirrgico por grmenes resistentes a los antibiticos comunes (enterococos resistentes a vancomicina y bacilos gramnegativos como E. coli y Klebsiella spp, con resistencia creciente a aminoglucsidos). El aislamiento de hongos de las infecciones de sitios quirrgicos, se increment respecto a dcadas anteriores, especialmente por Candida albicans.
Recomendaciones para prevenir la infeccin del sitio quirrgico

La estancia hospitalaria pre-operatoria debe ser lo ms breve posible. El paciente antes de la ciruga deber recibir un bao o ducha pre-operatoria con soluciones jabonosas antispticas. Si fuera necesario cortar el vello, debe evitarse el uso de hojas de afeitar o cremas depilatorias y debe realizarse lo ms inmediatamente posible antes de la incisin quirrgica, no la noche anterior a la ciruga. Seleccionar el antibitico a usar en la profilaxis prequirrgica, basndose en su eficacia contra los agentes patgenos ms frecuentes que causan la infeccin del sitio quirrgico, de acuerdo a la ciruga especfica. Administrar el antibitico antes del comienzo de la ciruga, para asegurar un adecuado nivel microbicida en los tejidos, antes de que la piel sea incidida. Idealmente, la profilaxis antibitica prequirrgica debe ser administrada 30 minutos antes del inicio de la ciruga. Nunca debe prolongarse ms all de dos horas antes del inicio de la incisin. No extender la profilaxis en el post-operatorio. Identificar y tratar antes de la intervencin, todas las infecciones distantes al territorio quirrgico. Controlar la glucemia en todos los diabticos antes de una intervencin electiva. Recomendar la suspensin del consumo de tabaco, al menos 30 das antes de toda ciruga electiva. Preparar la piel del campo quirrgico con un antisptico adecuado (alcohol 70%- 92%, solucin alcohlica de clorhexidina o povidona yodada). No permitir la entrada al quirfano a personas con infecciones de la piel, incluyendo al paciente. Mantener dentro del quirfano una ventilacin con presin positiva con respecto a su entorno. Mantener un mnimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos tres deben ser de aire fresco. Filtrar todo el aire, utilizando filtros reglamentariamente apropiados. No utilizar radiaciones ultravioleta para prevenir las infecciones post-operatorias. Mantener las puertas del quirfano cerradas. No admitir en el quirfano a personas cuya presencia no sea esencial. Reducir al mximo los movimientos de las personas que permanezcan en el quirfano.
Criterios para determinar una infeccin del sitio quirrgico

1. Infeccin de herida quirrgica incisional superficial Ocurre en el lugar de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y solamente involucra piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin; debe cumplir con uno o ms de los siguientes criterios: Drenaje purulento de la incisin superficial. Cultivo positivo de la secrecin o del tejido obtenido en forma asptica de la incisin. Presencia de por lo menos un signo o sntoma de infeccin con cultivo positivo. Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clnicamente infectada, y se administran antibiticos. 2. Infeccin de herida quirrgica incisional profunda Es aquella que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia y el msculo y se presenta en los primeros 30 das despus de la ciruga, o dentro del primero ao si se coloc implante; con uno o ms de los siguientes criterios: Secrecin purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis. Una incisin profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompaada de fiebre y dolor local. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin, observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Diagnstico de infeccin por el cirujano, con administracin de antibiticos. 3. Infeccin de rganos y espacios Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin), que se haya manipulado durante el procedimiento quirrgico.
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CAPTULO IV
Ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga, o dentro del primer ao si se coloc implante. Para la localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos (hgado, pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico, subdiafragmtico o el tejido intra-abdominal) con uno o ms de los siguientes criterios: Secrecin purulenta del drenaje colocado, por contraabertura en el rgano o espacio. Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos. Cultivo positivo de la secrecin o tejido involucrado. Diagnstico de infeccin por el cirujano, con administracin de antibiticos.
Se debe utilizar uniforme exclusivo para el rea quirrgica: botas, gorro (que cubra todo el pelo), cubrebocas (que abarque boca y nariz), y recomendar el uso de los lentes. Que el equipo de personas involucradas en la ciruga, realicen un adecuado lavado de manos, utilizando soluciones antispticas como: gluconato de clorhexidina o povidona yodada. Seguir los principios de asepsia al colocar catteres intravasculares, espinales y al administrar medicacin intravenosa. Cambiar la ropa quirrgica cuando se contamine. Utilizar un desinfectante aprobado para limpiar las superficies del quirfano. No realizar una limpieza y desinfeccin especial, despus de intervenciones contaminadas o sucias. Realizar una limpieza y desinfeccin de cada quirfano al finalizar el ltimo procedimiento del da.
Factores de riesgo
Edad avanzada. Sexo femenino. Patologa de base. Diabetes mellitus. Inmunosupresin. Malformaciones en el sistema genitourinario. Flora periuretral habitual. Acidez de la orina. Inmunidad humoral. Integridad de la mucosa.
Criterios para denir una infeccin de las vas urinarias

1. En infecciones sintomticas deben aparecer tres o ms de los siguientes criterios: Dolor en flancos. Percusin dolorosa del ngulo costovertebral. Dolor suprapbico. Disuria. Sensacin de quemadura. Urgencia miccional. Polaquiuria. Calosfros. Fiebre o distermia. Orina turbia. Independientemente de los hallazgos de urocultivo: a) Chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra). b) Cateterismo: ms de 50,000 UFC/ml (una muestra). c) Puncin suprapbica: cualquier crecimiento es diagnstico. d) El aislamiento de un nuevo microorganismo en urocultivo es diagnstico de un nuevo episodio. 2. En infecciones asintomticas Pacientes asintomticos de alto riesgo, con un sedimento urinario que contenga 10 ms leucocitos por campo, ms cualquiera de los siguientes: Chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra). Cateterismo: ms de 50,000 UFC/ml (una muestra). Puncin suprapbica: cualquier crecimiento es diagnstico. 3. En caso de cateterismo vesical Cuando se decide instalar una sonda Foley, idealmente debe obtenerse urocultivo al momento de su instalacin, cada cinco das durante su permanencia y al momento del retiro. En estas condiciones se considera infeccin de vas urinarias (IVU) relacionada a cateterismo vesical con urocultivo inicial negativo. Sintomtica de acuerdo con los criterios del 1 al 10: mayor de 50,000 UFC/ml (dos muestras); y asintomticas: Chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra). Cateterismo: ms de 50,000 UFC/ml (dos muestras). Puncin suprapbica: cualquier crecimiento es diagnstico. 4. Infecciones de vas urinarias por Candida spp Dos muestras consecutivas. Si se tiene sonda Foley deber retirarse y obtenerse una nueva muestra con:
156 Infeccin de las vas urinarias

El uso del catter o sonda vesical es una de las intervenciones ms frecuentes en la prctica hospitalaria; se calcula que un 25% de los pacientes adultos hospitalizados tiene un catter en la vejiga, en algn momento durante su estancia hospitalaria. Las infecciones hospitalarias de las vas urinarias son las infecciones nosocomiales ms comunes y tambin las responsables de aproximadamente el 40% del total de infecciones hospitalarias. Aproximadamente el 80% del total de estas infecciones, est asociado con catteres urinarios; en segundo lugar estn otros tipos de instrumentacin urogenital. Es posible reducir significativamente su incidencia, mediante el cumplimiento de recomendaciones para la prevencin de infecciones de las vas urinarias asociadas al uso de catteres.
Grmenes ms frecuentes
Las infecciones hospitalarias de las vas urinarias son causadas por una variedad de patgenos, algunos de los cuales, como la Escherichia coli, Klebsiella, Proteus y Enterococcus, son parte de la flora intestinal endgena del paciente. El aislamiento de patgenos como la Serratia marcescens y la Pseudomonas cepacia tiene una importancia epidemiolgica especial e indica, en la mayora de los casos, la existencia de una fuente de infeccin exgena.
Patognesis
Los grmenes invaden el tracto urinario por va ascendente, ya sean de fuente endgena (flora intestinal y uretral del paciente) o exgena (microorganismos propios del personal sanitario o por transmisin cruzada con otro paciente). Existen diferentes vas de acceso de microorganismos: Va extraluminal: es la va ms frecuente. Los microorganismos ascienden por el espacio entre la mucosa uretral y la superficie externa del catter. Va intraluminal: es por una migracin retrgrada a travs del sistema de drenaje (unin catter-tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa colectora). Durante la insercin del catter se arrastran hacia el interior los microorganismos del extremo distal de la uretra.
FIGURA 4.71 La sonda de Foley se instala en caso de cateterismo vesical.
Adultos: > 50,000 UFC/ml. Nios: > 10,000 UFC/ml. La presencia de pseudohifas en el sedimento urinario, es diagnstico de IVU por Candida spp.
Las bacteriemias asociadas a catter representan el captulo ms frecuente dentro de las complicaciones graves de las infecciones asociadas a los accesos vasculares. Aunque la incidencia es baja, inferior al 1%, si se valoran todos los accesos vasculares, los catteres venosos centrales no tunelizados son los dispositivos con mayor incidencia de bacteriemia, con cifras que oscilan entre el 2-6% al 14%. La importancia de su morbi-mortalidad y aumento del costo hospitalario, se refleja en los siguientes datos estimados por autores americanos: en promedio siete das de incremento en estancia hospitalaria y una mortalidad cruda superior al 20%.
Recomendaciones para prevenir la infeccin de las vas urinarias

Capacitacin al personal sobre las tcnicas correctas de insercin y cuidados del catter. Cateterizar slo cuando sea necesario. Hacer nfasis en el lavado de las manos. Insertar el catter bajo condiciones de asepsia y utilizando equipo estril. Fijar el catter adecuadamente, para evitar el movimiento y la traccin uretral. Mantener un circuito de drenaje cerrado. Asegurar un flujo de orina descendente y continuo. Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente y eliminar acodaduras de la sonda y del tubo colector. Obtener muestras de orina bajo condiciones estrictamente estriles. No debe realizarse el pinzamiento intermitente de la sonda para entrenamiento vesical, ya que es ineficaz y aumenta el riesgo de infeccin. No movilizar la sonda de adentro hacia afuera o viceversa. Si se requiere mover debe hacerse en sentido rotatorio. Evitar la irrigacin a menos que se requiera para prevenir o corregir una obstruccin. Utilizar un sistema cerrado, bolsa colectora con vlvula antirreflujo, y sitio especfico para toma de urocultivos, a fin de evitar desconexiones entre sonda, tubo y bolsa. No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos.
Patognesis
Los mecanismos patognicos de la infeccin asociada a catteres son mltiples. Actualmente, se acepta que la mayora de ellas son el resultado de la colonizacin del segmento intravascular del catter, por microorganismos que emigran desde la piel prxima al lugar de insercin o desde las conexiones. En el primer caso se denomina va extraluminal y fue descrito por Maki. La emigracin de los microorganismos desde las conexiones a travs de la luz del catter se conoce como va intraluminal y fue descrito por Sitges. En ambos casos, las manos del personal sanitario juegan un papel importante al actuar como vehculo de contaminacin a la piel del paciente, modificando su flora habitual o contaminando las conexiones. La colonizacin de la parte intravascular del catter a partir de una bacteriemia originada en foco a distancia, o la propia contaminacin del lquido que se infunde, son otros dos posibles mecanismos. Los propios materiales de los catteres son determinantes en la patognesis de las infecciones asociadas a catter, ya sea por la propia composicin de los mismos o por la existencia de irregularidades que favorecen la adhesin de determinados microorganismos.
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Deniciones existentes
Contaminacin del catter: recuento inferior a 15 UFC en
Infecciones relacionadas a dispositivos intravasculares

Los sistemas intravasculares son indispensables en la prctica de la medicina moderna. Se utilizan para administrar fluidos
cultivo de la punta, utilizando la tcnica semicuantitativa descrita por Maki. Colonizacin del catter: recuento igual o mayor de 15 UFC en la punta por tcnica semicuantitativa, o mayor de 103 por la tcnica cuantitativa de Cleri, en ausencia de manifestaciones clnicas. Bacteriemia relacionada al catter: aislamiento del mismo germen en el catter y en una muestra sangunea, tomada por puncin de vena perifrica, con sintomatologa clnica y en ausencia de otro foco infeccioso evidente. Cuando los hemocultivos son negativos y ocurre una notable mejora
CAPTULO IV
intravenosos, medicacin, productos sanguneos, nutricin parenteral y para monitorear el sistema hemodinmico en pacientes crticamente enfermos. Sin embargo, el uso de estos sistemas puede producir una variedad de complicaciones que incluyen infecciones relacionadas al uso de catteres intravasculares; son complicaciones frecuentes que agregan riesgos, costos y an mortalidad. Este tipo de infecciones estn consideradas dentro de las cinco primeras causas de infeccin nosocomial y pueden aparecer bajo distintas presentaciones: infeccin relacionada a catter, flebitis sptica, tromboflebitis sptica, bacteriemia relacionada a terapia intravenosa y endocarditis.
en el estado del paciente al retirar el catter, se considera un equivalente de bacteriemia relacionada al catter. Infeccin del sitio de salida: eritema, dolor, edema, secrecin purulenta en una circunferencia de 2 cm alrededor del sitio de salida. Infeccin del tnel: signos inflamatorios a nivel del trayecto subcutneo del catter. Infeccin relacionada a la terapia intravenosa: aislamiento del mismo germen en la solucin de infusin y en un hemocultivo tomado de otra vena, en ausencia de otro foco de infeccin. Infeccin del puerto subcutneo: eritema y necrosis de la piel alrededor del reservorio de un catter totalmente implantable, o presencia de exudado purulento en el dispositivo subcutneo.
Microorganismos ms frecuentes
1. Gramnegativos Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Serratia 2. Grampositivos Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus
Criterios para denir infeccin de torrente sanguneo

1. Flebitis: Dolor, calor o eritema en una vena invadida de ms de 48 horas de evolucin, acompaado de cualquiera de los siguientes criterios: Pus. Cultivo positivo. Persistencia de sntomas ms de 48 horas, despus de retirar el acceso vascular. 2. Infecciones en el sitio de insercin de catter, tnel o puerto: Dos o ms de los siguientes criterios: Calor, edema, rubor y dolor. Drenaje purulento del sitio de entrada del catter o del tnel subcutneo. Tincin grampositiva del sitio de entrada del catter o del material purulento. Cultivo positivo del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter. Si se documenta bacteriemia, adems de los datos locales de infeccin, deber considerarse que se trata de dos episodios distintos de infeccin nosocomial y habr que reportarlo de esta forma. 3. Bacteriemia relacionada a lneas y terapia intravascular: hemocultivo positivo con dos o ms de los siguientes criterios: Ausencia del foco evidente.
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Factores de riesgo de infeccin del torrente sanguneo
Relacionados al catter y su manipulacin

Tcnica inapropiada de insercin. Incorrecto lavado de manos antes de la insercin y manipulaciones inadecuadas del catter, contaminndolo con microorganismos presentes en la piel del personal sanitario. Incorrecto uso de barreras (guantes, gorro, bata, cubrebocas, campos, etc.) durante la insercin y manipulacin del catter. Nmero de das de exposicin del catter. A mayor tiempo se favorece la repeticin de manipulaciones y la proliferacin de colonias. Uso de nutricin parenteral y de perfusiones ricas en lpidos, que sirven como caldo de cultivo para grmenes. Nmero de luces del catter, ya que a mayor nmero, ms puertas de entrada y ms conexiones. Acumulacin de humedad alrededor del orificio de insercin, favoreciendo la proliferacin de colonias. Excesiva manipulacin (conexin-desconexin) del equipo de infusin, multiplicando las posibilidades de contaminacin. Incorrecta utilizacin de los equipos de infusin (frecuencia de cambios), falta de cuidado para evitar acumulaciones de materia orgnica (sangre). Sitio anatmico de insercin del catter; se ha comprobado que se infectan ms las vas centrales femolares y yugulares, que el resto de las vas de insercin. Rasurado de la piel antes de la insercin del catter, produciendo microabrasiones que favorecen la proliferacin de grmenes. Utilizacin de antispticos poco eficaces, habindose comprobado que la clorhexidina y la povidona yodada son los ms eficaces para este tipo de procedimientos.
Factores de riesgo relacionados al paciente

Edades extremas. Patologas como diabetes, leucemia etc. Pacientes con quemaduras. Desnutridos. Pacientes inmunosuprimidos, inmunodeprimidos y sometidos a quimioterapia.
FIGURA 4.72 Los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar infecciones en el torrente sanguneo que los adultos.
Recomendaciones para prevenir las infecciones relacionadas a la terapia intravenosa

Instalacin
Evaluar la necesidad de instalar un catter intravascular central. Hacer una buena eleccin del catter a utilizar. Eleccin del sitio anatmico para la insercin. El lavado de manos es obligatorio antes y despus de instalar o cambiar un catter o apsito. Realizar la preparacin de la piel del sitio a puncionar (solucin cloroxidante hidroelectroltica). Evitar al mximo las incisiones con bistur. Uso correcto de medidas de barrera (guantes, gorro, cubrebocas, campos, etc.). En caso de fracasar con la primera puncin, usar otro catter estril.
Mantenimiento
El catter debe quedar lo ms fijo posible para evitar las salidas accidentales.
Subsistema de informacin: se consideran fuentes de informacin todas las unidades del Sistema Nacional de Salud, as como cualquier otro organismo, dependencia o persona, que tenga conocimiento de algn padecimiento, evento o situacin sujetos a vigilancia. La informacin epidemiolgica se manejar a travs de los formularios establecidos por el rgano normativo a nivel nacional. La informacin epidemiolgica debe enviarse por escrito o medio magntico y dirigirse exclusivamente a las autoridades responsables de la vigilancia; en caso de que sta se enve por va telefnica, correo electrnico, medio magntico, tlex o fax, ser proporcionada exclusivamente a la autoridad responsable, la cual registrar los datos del informador. Para efectos del SINAVE, el estudio de los padecimientos o eventos objeto de vigilancia se dividen en: caso sospechoso, caso probable, caso compatible y caso descartado. Periodicidad de en la notificacin de informacin segn la trascendencia e importancia de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia: 1. Inmediata 2. Diaria
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CAPTULO IV
Identificacin de contaminacin de catter o solucin endovenosa. Desaparicin de signos y sntomas al retirar el catter o la solucin sospechosa. Cultivo de punta de catter > 15 UFC/ml. 4. Endocarditis: Considerarla en pacientes con fiebre prolongada y sin justificacin evidente. Uno o dos criterios mayores, y tres o cinco menores hacen el diagnstico. a) Los criterios mayores comprenden cultivo positivo con al menos uno de los siguientes: Microorganismos en dos hemocultivos. Hemocultivos persistentes positivos. Hemocultivos obtenidos con ms de 12 horas de diferencia. Tres o ms hemocultivos positivos cuando entre el primero y el segundo exista al menos una hora. Ecocardiograma positivo con al menos uno de los siguientes: Masa intracardiaca oscilante en vlvula o estructuras de soporte. Absceso. Dehiscencia de vlvula protsica o aparicin de regurgitacin valvular. b) Criterios menores: Causa cardaca predisponente. Fiebre. Fenmeno emblico, hemorragias en conjuntivas, lesiones de Janeway. Manifestaciones inmunolgicas como glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide positivo. Evidencia microbiolgica, cultivo positivo sin cumplir lo descrito en mayores. Ecocardiograma positivo, sin cumplir lo descrito en criterios mayores.
Principales Normas Ociales Mexicanas (NOM) relacionadas con la prevencin y control de infecciones nosocomiales
NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica

Establece los lineamientos y procedimientos de operacin del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, as como los criterios para la aplicacin de la vigilancia epidemiolgica en padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud humana, teniendo observancia obligatoria en todo el territorio nacional y ejecucin en los sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Utilizar apsito transparente con el objetivo de visualizar en todo momento las caractersticas del sitio de insercin. El cambio del apsito debe estar estandarizado en cada unidad, tomando en cuenta que hay que mantenerlo limpio, seco y bien adherido. Cada vez que se realice curacin del sitio de insercin, se deber inspeccionar el rea con el objetivo de detectar calor, rubor, edema o secrecin. No es necesario cambiar los equipos de infusin antes de 72 horas, nicamente que exista una contaminacin de los mismos. El cambio de los equipos de infusin utilizados en nutricin parenteral, se deber hacer cada 24 horas. Los cambios de equipos utilizados para monitoreo hemodinmico invasivo, se debern hacer cada 72 horas. Realizar la limpieza del sitio a puncionar en los equipos, con alcohol del 70 al 92%. Evitar desconexiones innecesarias. Evitar en lo posible el nmero de llaves de tres vas. Mantener los circuitos perfectamente cerrados. Proteger el sitio de insercin a la hora del bao del paciente, para evitar que ste se moje.
3. Semanal 4. Mensual 5. Anual
NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales

Establece los criterios que debern seguirse para la prevencin, vigilancia y control epidemiolgicos de las infecciones nosocomiales, que afectan la salud de la poblacin usuaria de los servicios mdicos prestados por los hospitales. Tiene observancia obligatoria en todas las instituciones que ofrecen servicios mdicos, en los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud. La vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales deber realizarse a travs de un sistema que unifique criterios para la recopilacin dinmica, sistmica y continua de la informacin generada por los hospitales para su procesamiento, anlisis, interpretacin, difusin y utilizacin en la resolucin de problemas epidemiolgicos y de operacin por los niveles tcnico-administrativos en las distintas instituciones de salud, conforme se establezca en la normatividad aplicable. La vigilancia epidemiolgica de infecciones nosocomiales considera los subcomponentes de informacin, supervisin, evaluacin, coordinacin, capacitacin en servicio e investigacin, como base para un funcionamiento operativo adecuado dentro del sistema de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales. La informacin epidemiolgica generada por la RHOVE tendr uso clnico, epidemiolgico, estadstico y de salud pblica. Su manejo observar los principios de confidencialidad. Esta Norma Oficial Mexicana describe los criterios para el diagnstico de infecciones nosocomiales. Tambin especifica la organizacin, estructura y funciones para la vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales. En el mbito hospitalario, la organizacin y la estructura para la vigilancia de las infecciones nosocomiales se conforma por la UVEH y el CODECIN. La UVEH es la instancia tcnico-administrativa que efecta las actividades de vigilancia epidemiolgica, incluyendo las referidas a las infecciones nosocomiales. Debe estar conformada por: un epidemilogo, un infectlogo, una o ms enfermeras (os) en salud pblica, una o ms enfermeras (os) generales, uno o ms tcnicos especializados en informtica y otros profesionales afines, de acuerdo con las necesidades especficas, estructura y organizacin del hospital. La UVEH realiza la vigilancia de los padecimientos considerados como infecciones nosocomiales conforme a lo establecido en esta NOM. Ser responsable de concentrar, integrar, validar, analizar y difundir la informacin epidemiolgica de las infecciones nosocomiales a los servicios del hospital y al CODECIN. Coordinar, supervisar y evaluar las acciones operativas dentro de su mbito de competencia. Debe participar en la capacitacin y actualizacin de todo el personal de salud y de apoyo del hospital. El CODECIN se integrar de acuerdo con las necesidades y estructura del hospital por: un presidente, que ser el
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director del hospital responsable del comit; un secretario ejecutivo, que ser el coordinador de la UVEH, y por los representantes de los servicios sustantivos y de apoyo. El CODECIN ser el rgano consultor tcnico del hospital en los aspectos relacionados con la vigilancia epidemiolgica, y la prevencin y control de las infecciones nosocomiales. Ser funcin del CODECIN identificar problemas, y definir y actualizar polticas de control de infecciones de manera permanente. El programa de trabajo del CODECIN deber contener como mnimo, en funcin de los servicios existentes, los lineamientos correspondientes a las siguientes actividades: 1. Lavado de manos. 2. Uso de sistemas de drenaje urinario cerrado. 3. Instalacin y manejo del equipo de terapia intravenosa. 4. Vigilancia de neumonas asociadas a ventilacin mecnica y tcnicas de aspiracin de secreciones en pacientes intubados. 5. Tcnicas de aislamiento en pacientes infecto-contagiosos. 6. Uso y control de antispticos y desinfectantes. 7. Vigilancia y control de esterilizacin y desinfeccin de alto nivel. 8. Vigilancia de heridas quirrgicas. 9. Vigilancia de procedimientos invasivos. 10. Vigilancia en la uniformidad de los esquemas teraputicos, de acuerdo con protocolos de manejo. 11. Vigilancia post-exposicin a pacientes infecto-contagiosos. 12. Limpieza de reas fsicas y superficies inertes. 13. Control de alimentos. El comit para deteccin y control de las infecciones nosocomiales deber estimular la investigacin en todas sus actividades
NOM 087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgico-infecciosos, Clasicacin y especicaciones de manejo
La presente norma tiene como propsito establecer los lineamientos para el manejo de aquellos residuos hospitalarios que por sus caractersticas pueden representar algn riesgo para la transmisin de enfermedades infecto-contagiosas. Esta norma es de observancia obligatoria para los establecimientos generadores y prestadores del servicio.
Clasificacin de los residuos biolgicoinfecciosos peligrosos

Sangre: la sangre y los componentes de sta, en su forma lquida o en la de sus derivados. Cultivos y cepas de agentes infecciosos: los cultivos generados en los procedimientos de diagnstico e investigacin, as como los generados en la produccin y control de agentes biolgicos. Utensilios usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes infecciosos. Patolgicos: los tejidos, rganos y partes que se remueven durante las necropsias, las cirugas o algn tipo de intervencin quirrgica.
Recoleccin y transporte interno

Se destinarn carros de traccin manual exclusivamente para la recoleccin y transporte de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos al rea de almacenamiento temporal. Los carros recolectores se debern lavar y desinfectar al finalizar cada jornada, debern exhibir la leyenda: USO EXCLUSIVO PARA RESIDUOS BIOLGICO-INFECCIOSOS PELIGROSOS y estar marcados con el smbolo universal de riesgo biolgico. Los carros de recoleccin no debern rebasar su capacidad de carga durante su uso. Los establecimientos generadores de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos, debern fijar rutas y horarios de
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Disposicin final
Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos tratados e irreconocibles, podrn disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las autoridades competentes.
CAPTULO IV
Las muestras biolgicas para anlisis qumico, microbiolgico, citolgico e histolgico, excluyendo orina y excremento. Los cadveres y partes de animales que fueron expuestos a agentes infecciosos en centros de investigacin, bioterios, centros antirrbicos y consultorios veterinarios. Residuos no anatmicos. Los recipientes desechables que contengan sangre lquida. Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido portadores de agentes infecciosos. Esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado como pauelo para contenerlos, as como los recipientes en los que se coloquen estos residuos de pacientes con sospecha o con diagnstico de tuberculosis pulmonar. Todo el material que tuvo contacto con el paciente (gasas, apsitos, guantes, cubrebocas, abatelenguas, etc.). Objetos punzocortantes, que han estado o no en contacto con pacientes humanos o animales o con sus muestras biolgicas durante el diagnstico o tratamiento, nicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas hipodrmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bistures y estiletes de catter. Todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, deber desinfectarse para disponerse como residuo municipal, excepto termmetros. Todos los establecimientos generadores y prestadores de servicios, adems de cumplir con lo establecido en el Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecolgico y la Proteccin al Ambiente en Materia de Residuos, debern cumplir con las disposiciones correspondientes a las siguientes fases de manejo, segn sea el caso: a) Identificacin de los residuos y de las actividades que los generan. b) Envasado de los residuos generados. c) Recoleccin y transporte interno. d) Almacenamiento temporal. e) Recoleccin y transporte externo. f) Tratamiento. g) Disposicin final.
recoleccin, para facilitar su transferencia hacia el rea de almacenamiento temporal.
Almacenamiento
Se deber destinar un rea para el almacenamiento temporal de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos. Los residuos peligrosos biolgico-infecciosos envasados podrn almacenarse en los mismos carros de recoleccin o en contenedores metlicos o de plstico con tapa, que sern rotulados con la leyenda: USO EXCLUSIVO PARA RESIDUOS BIOLGICO-INFECCIOSOS PELIGROSOS. El periodo de almacenamiento temporal estar sujeto al tipo de establecimiento generador, el cual va desde los siete hasta los treinta das. Los residuos patolgicos, humanos o de animales (que no estn en formol), debern conservarse a una temperatura no mayor de 4C, en reas de patologa. El rea de almacenamiento temporal deber estar separado de las reas de pacientes, cocinas, comedores, instalaciones sanitarias, sitios de reunin, reas de esparcimiento, oficinas, talleres y lavanderas.
Recoleccin y transporte externo

Slo podrn recolectarse los residuos que cumplan con las caractersticas de separacin, envasado y etiquetado o rotulado, que ya se ha establecido. Los residuos biolgico-infecciosos peligrosos no debern ser compactados durante su recoleccin y transporte. Los vehculos recolectores debern tener caja cerrada y hermtica, contar con sistemas de captacin de escurrimientos, y operar con sistemas de enfriamiento para mantener los residuos a una temperatura mxima de 4C.
Tratamiento
Los residuos biolgico-infecciosos peligrosos deben ser tratados con mtodos fsicos o qumicos (desinfeccin, esterilizacin) que garanticen la eliminacin de microorganismos patgenos y debern hacerse irreconocibles para su disposicin final en los sitios autorizados. La operacin de sistemas de tratamiento que apliquen tanto establecimientos generadores como prestadores de servicios, dentro o fuera de la instalacin del generador, requieren autorizacin previa de la Secretara de Salud. Los residuos patolgicos deben ser incinerados o inhumados, excepto aquellos que estn destinados a fines teraputicos o de investigacin.
Productos seleccionados para el procedimiento MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIN Y CONTROL

Amoxiclav (Amoxicilina/Clavulanato) Antinfex (Desinfectante de alto nivel) Cefaxona (Cefaxona disdica) Ciprobac (Lactato de ciprooxacino) Exsept (Antisptico tpico) Falot (Cefalotina sdica) Flucoxan (Fluconazol) Fotexina (Cefotaxima sdica) Fucerox (Cefuroxima sdica) Gasas Isavir (Aciclovir sdico) Izadima (Ceftazidima pentahidratada) Kit-QX (Kit de ropa quirrgica) Otrozol (Metronidazol) Uniformes quirrgicos desechables PiSA (Ropa quirrgica) Vanaurus (Clorhidrato de vancomicina)
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Fryhand (Jabn antisptico para manos)
CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIN
Organizacin
La Central de Equipos y Esterilizacin (CEYE) es el rea dentro de una institucin de salud, cuyas funciones son: lavar, preparar, esterilizar, clasificar y distribuir el material de consumo, canje, ropa quirrgica e instrumental, utilizado en procedimientos mdico-quirrgicos tanto en las salas de operaciones, como en las diferentes reas de servicio de la institucin de salud. La CEYE debe ubicarse de manera estratgica para que permita el acceso del personal a travs de un filtro de aislamiento. Se comunica por una ventanilla con el pasillo blanco que va a la sala de operaciones, para la entrega de material estril. Asimismo, debe contar cuando menos con una ventanilla de comunicacin a la circulacin negra, para la entrega de material estril a los otros servicios y para la recepcin de material prelavado. La CEYE debe tener reas de: lavado; preparacin de ropa, materiales y guantes; ensamble para formacin de paquetes; esterilizacin, y una zona con anaqueles para guardar material estril, sta ltima conforma la subCEYE, la cual de acuerdo al diseo arquitectnico y funcional del establecimiento, puede ubicarse de manera contigua a la sala de operaciones.
rea verde o estril Es donde se almacenan todos los paquetes estriles, listos para su uso. En esta rea se deben localizar solamente la estantera con paquetes estriles.
Caractersticas de la planta fsica de la CEYE

Pisos, paredes, techos y plafones de materiales fciles de conservar y limpiar. Iluminacin artificial. Debe estar dispuesta de tal manera que no permita tener sombras. Ventilacin mecnica. Indispensable, debido a la produccin y escape de calor y vapor de agua, y a la produccin de pelusas de gasas, ropa y papel. Por razones de asepsia no se recomienda la ventilacin natural.
Almacenamiento
La estantera del material estril debe estar ubicada en el rea estril, con anaqueles cubiertos con puertas corredizas de cristal. Los estantes deben estar colocados a una altura por abajo del techo de 46 cm y por encima del piso de 20-25 cm. No debe haber puertas abiertas ni corrientes de aire que contaminen el medio ambiente. La humedad del rea debe estar entre 30-60%, y la temperatura por debajo de 26C. Se recomiendan 10 intercambios de aire por hora. Las condiciones del almacenamiento deben ser ptimas, empleando estantera fcil de limpiar. Tiene que mantenerse libre de polvo, pelusas, suciedad o bichos. Cuando se realiza limpieza, sta debe ser extrema. Las reas de almacenamiento deben tener entrada restringida.
Distribucin de reas de la CEYE

rea roja o contaminada Es donde se realiza la recepcin de los artculos que ya fueron utilizados, para su sanitizacin y descontaminacin. Esta rea debe contar con una pared que la separe de las dems, para evitar que el aire potencialmente contaminado circule en todas direcciones. rea azul o limpia Es donde se realiza la seleccin y empaquetado de los artculos para esterilizar; en esta rea se deben localizar mesas de trabajo y los productos limpios an no esterilizados.
Desinfeccin del rea de la CEYE

Se recomienda realizar una desinfeccin del rea, con una periodicidad mxima de quince das; para ello se utilizar un
Funciones desarrolladas en el servicio de la CEYE

Obtener los artculos que se requieren para la dotacin correcta del hospital y que correspondan a los autorizados en los fondos fijos. Mantener el equipo, material e instrumental en buenas condiciones de funcionamiento. Surtir de insumos, equipo e instrumental a los servicios asistenciales. Realizar tcnicas adecuadas de preparacin y esterilizacin de material y equipo. Mantener la existencia de insumos necesarios, para cubrir los servicios las 24 horas y los 365 das del ao. Cumplir con los sistemas de control establecidos. Llevar el inventario de instrumental y equipo existente en el servicio. Participar en la elaboracin de los fondos fijos para los servicios. 3.
4.
Actividades de la enfermera(o) de la CEYE

Aplica y/o asume las disposiciones, normas y procedimientos establecidos. Solicita y registra los suministros de material asignados a los servicios asistenciales. Supervisa los fondos fijos establecidos en los servicios. Controla la distribucin de material de consumo, de canje, instrumental y equipo. Supervisa y registra los controles de esterilizacin. Prepara material, guantes y bultos para su esterilizacin. Mantiene buenas relaciones interpersonales con el equipo de salud.
5.
Es importante mencionar que los requisitos mnimos para equipamiento en instituciones de salud, incluyendo el rea de la CEYE, se encuentran descritos y regulados en la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requerimientos mnimos de infraestructura y equipamiento para hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
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Perl de la enfermera (o) de la CEYE

El servicio de la CEYE es indispensable para el funcionamiento de una institucin hospitalaria, por lo tanto, el personal necesita cubrir ciertos requisitos para cumplir adecuadamente con las actividades desarrolladas en esta rea, para ello se propone el siguiente perfil: 1. Conocimientos: Formacin bsica en salud para la atencin del individuo. Conocimientos sobre enfermedades infecciosas. Conocimientos sobre desinfeccin y esterilizacin. Avances cientficos y tecnolgicos en cuanto a desinfeccin y esterilizacin. Aspectos legales. Prevencin y manejo de productos biopeligrosos.
LIMPIEZA DE INSTRUMENTAL QUIRRGICO

En un hospital o centro sanitario, es necesario que todo producto y material usado para el tratamiento de los pacientes, sea absolutamente seguro en su uso, con el objeto de eliminar, en la medida de lo posible, la probabilidad de contagio de enfermedades. La limpieza, descontaminacin y esterilizacin son mtodos imprescindibles para combatir este peligro. La necesidad de establecer procedimientos, protocolos y reglamentos ms estrictos para lograr una descontaminacin y esterilizacin efectivas, se ha incrementado enormemente, especialmente desde la aparicin de enfermedades como la hepatitis B, que pueden ser transmitidas por instrumentos quirrgicos contaminados. Un instrumento o material usado durante un procedimiento invasivo en un paciente, puede quedar recubierto de diversos
CAPTULO IV
desinfectante efectivo, que logre una limpieza profunda y completa, an en la desinfeccin ambiental de alto riesgo microbiano. Es importante que ejerza su accin frente a bacterias grampositivas, gramnegativas, cido-alcohol resistentes, virus, hongos y sobre todo esporas; adems, que no sea irritante ni alergnico, pero s fcil de diluir. Un desinfectante a base de cloro activo sin los efectos nocivos del hipoclorito de sodio ni la toxicidad de la sosa custica, altamente recomendable para este fin, puede ser el cloroxidante electroltico, ya que destruye los microorganismos por oxidorreduccin.
2.
Procedimientos para envolver de forma adecuada los paquetes quirrgicos en el CEYE, a fin de ofrecer una mayor seguridad. Habilidades: Aplicacin del conocimiento cientfico a las tcnicas y procedimientos desarrollados en el rea. Tcnicas de empacado de material, instrumental y equipo. Funcionamiento de aparatos electromdicos. Control de inventarios. Manejo de fondos fijos. Sistemas de informtica aplicada al servicio. Preparacin, mantenimiento y conservacin del instrumental y equipos electromdicos. Funciones: Las funciones tcnicas y administrativas propias del servicio. Funciones de participacin en el Comit de Infecciones Intrahospitalarias. Funciones de monitorizacin sobre la efectividad de la esterilizacin, y controles microbiolgicos del material y del rea. Llevar la bitcora del servicio. Funciones de enlace de turno. Participacin en los programas de enseanza y adiestramiento en el servicio. Valores: Responsabilidad. Honradez. Sentido de equidad. Integridad moral y profesional. Disciplina, respeto y humildad. Actitudes: Sentido del orden y pulcritud. Desarrollo del trabajo en equipo. Descrito como un ser: creativo, corts, innovador, optimista, emptico y ecunime.
fluidos corporales como sangre y saliva, o restos de tejidos y otras sustancias diversas, que al quedar adheridas causarn serios problemas en otro paciente cuando se utilicen sin antes limpiarse y esterilizarse de manera correcta; tambin puede acarrear daos, corrosin y falla en su uso, el no realizar adecuadamente los procesos de limpieza, desinfeccin, esterilizacin y preparacin. La esterilizacin del instrumental quirrgico no puede alcanzarse en su totalidad, si antes el equipo no fue limpiado adecuadamente. La mugre estril constituye un grave riesgo para la salud del paciente en el que se utilice este instrumento no procesado en forma adecuada. Los mtodos apropiados para disminuir o evitar la posibilidad de dao al paciente o al propio instrumental son: limpieza, desinfeccin de alto nivel y/o esterilizacin.
Existen una gran variedad de detergentes disponibles en el mercado para un sinfn de usos: domstico, industrial, pisos, cocinas, lavado de ropa, etc; pero los dos tipos principales utilizados para la limpieza de material e instrumental quirrgico son: los detergentes inicos, y los detergentes multienzimticos. Los detergentes inicos (aninicos y catinicos) tienen la propiedad de tornar solubles en agua, a sustancias que normalmente no lo son o que tienen baja solubilidad. stos actan bsicamente sobre las grasas, pero poco sobre protenas y polisacridos (que son abundantes en la materia orgnica). Poseen una estructura bsica, compuesta por dos partes: una que se liga a las molculas de agua y otra que se liga a las molculas de la sustancia al ser disuelta, por ejemplo, la materia orgnica, haciendo un puente entre las sustancias y las molculas de agua, permitiendo que aqullas sean disueltas. Este tipo de detergentes poseen gran cantidad de iones libres pero atacan de forma inespecfica el metal con el que est fabricado el instrumental quirrgico. El uso de estos detergentes requiere generalmente de un cepillado prolongado, exhaustivo y abrasivo, que puede daar el instrumental y aumenta la exposicin del personal a los problemas de contaminacin. Inicialmente, la accin corrosiva de los detergentes inicos sobre el material instrumental es microscpica, pero con el uso rutinario y luego de un cierto perodo que puede ser variable, aparecen los daos, por lo que no son recomendables para la limpieza rutinaria del instrumental quirrgico. En la limpieza del instrumental quirrgico, no estn indicados aquellos detergentes catinicos que adems sean desinfectantes, pues se inactivan fcilmente en presencia de materia orgnica, y no eliminan adecuadamente la carga microbiana. Adems esto puede proporcionar una falsa seguridad al personal que los usa. Para la limpieza de instrumental quirrgico, estn indicados los agentes detergentes neutros o aquellos que se neutralicen con el enjuague, y que adems contengan un complejo multienzimtico. Los detergentes multienzimticos son ms efectivos que los detergentes alcalinos para la limpieza del material quirrgico, ya que desnaturalizan las protenas y degradan las grasas y los carbohidratos, que son elementos contaminantes que se encuentran comnmente en el instrumental (sangre, grasa, secreciones y otros restos orgnicos). Independientemente del tipo de lavado realizado en el instrumental quirrgico (manual, con lavadora ultrasnica o con lavadora automtica) y del grado de suciedad, cada dilucin preparada de detergente multienzimtico deber usarse solamente una vez y el remanente ser desechado. Utilizar una misma dilucin en varias ocasiones puede traer como resultado una inadecuada limpieza o incluso la contaminacin del instrumental con detritus del material limpiado anteriormente, a pesar de que este instrumental no se haya utilizado o parezca limpio. Usar una mayor cantidad de detergente multienzimtico lleva a un desperdicio y complica la remocin o enjuague, y puede crear tanta espuma que dificulta la visualizacin o incluso la limpieza por la creacin de burbujas de aire que impidan el contacto del detergente con la superficie del instrumental. No se recomienda utilizar una menor cantidad de detergente, con el objetivo de ahorrar dinero para la institucin, puesto que no se lograr un buen proceso de limpieza del instrumental quirr-
Fundamentos de la limpieza del instrumental

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Tomando en cuenta la seguridad del paciente, se han creado reglas, normas y protocolos estrictos para estos procedimientos, basados en los siguientes principios bsicos:
Limpieza
Se define como el proceso por medio del cual se elimina la suciedad y cualquier otra sustancia ajena al objeto a limpiar. Para que este proceso sea efectivo, las caractersticas del agua, los detergentes y el procedimiento en s, cumplen un papel primordial. Mediante la limpieza y el enjuague no slo se elimina la materia orgnica y la suciedad, tambin se reduce un nmero importante de microbios y el sustrato en el que stos se desarrollan, lo cual facilitar la desinfeccin y/o la esterilizacin.
Agua
La eficacia de la limpieza depende de varios factores, entre ellos el agua. Se recomienda utilizar agua desmineralizada o bidestilada, para lograr la mejor actividad del detergente y evitar la corrosin del instrumental. Si no es posible tener siempre agua desmineralizada, entonces al menos deber usarse para el enjuague final de los instrumentos. La temperatura del agua recomendada para la limpieza deber oscilar entre 20 C y 45 C; temperaturas ms bajas retrasan la actividad limpiadora del detergente y temperaturas ms altas pueden provocar la coagulacin de las protenas y complicar su eliminacin. No debe utilizarse solucin salina fisiolgica para realizar la limpieza ya que puede producir corrosin del material, u oclusin, en el caso de instrumental con circuitos o luz muy estrecha.
Detergentes
El detergente es un producto qumico que, disuelto o disperso en el agua o en otros solventes, tiene la propiedad de modificar profundamente la tensin superficial, con lo que la solucin o la dispersin, adquieren la capacidad emulsionante necesaria para producir un efecto limpiador. Las propiedades del detergente son las siguientes: Poder detergente: desincrusta la suciedad. Poder humectante: facilita la penetracin. Poder solubilizante: disolucin de la suciedad soluble y emulsin de la suciedad insoluble. Poder dispersante: evita la sedimentacin.
gico. Por estas razones, siempre deben seguirse estrictamente las instrucciones recomendadas por los fabricantes de los diferentes detergentes multienzimticos disponibles en el mercado. Es importante mencionar que no se recomienda utilizar detergentes en polvo, ya que pueden obstruir los canales de algunos instrumentos y daarlos, o iniciar su corrosin, al no ser disueltos en su totalidad.
cante, y para el material muy sucio, de difcil accesibilidad y/o con gran cantidad de materia orgnica, como el generado en una ciruga ortopdica, debe realizarse un pre-lavado manual de forma meticulosa, con el objeto de eliminar la mayor cantidad de biocarga, para que el posterior proceso de lavado en equipos ultrasnicos o automticos pueda producirse adecuadamente.
Equipo de proteccin personal

Durante el proceso de limpieza del instrumental quirrgico, el material debe manipularse con sumo cuidado para evitar su dao y lo que es ms importante, el personal que realice la limpieza deber protegerse en todo momento, para evitar poner en riesgo su salud o integridad fsica. Es imprescindible llevar a cabo medidas de proteccin para reducir la potencial exposicin a los agentes biolgicos. Es recomendable utilizar en todo momento equipo de proteccin personal, que debe incluir: Guantes de goma Gafas protectoras o escafandra facial Gorro y cubrebocas o mascarilla Bata de manga larga Mandil impermeable
Mtodos de limpieza
La limpieza puede realizarse manualmente, por ultrasonidos o en lavadoras automticas. No todos los procedimientos de limpieza son apropiados para todo tipo de instrumentos y aparatos. Hay materiales que se deterioran por una limpieza inadecuada y una manipulacin descuidada. El fabricante de cada instrumento debe especificar qu agentes de limpieza y procedimientos han de llevarse a cabo para no daarlo.
Limpieza manual
La limpieza manual es la ms utilizada en la mayora de las unidades de los centros sanitarios. Es necesaria para limpiar materiales mdicos delicados o complejos: material de microciruga, lentes pticos, motores, material elctrico e instrumental especial, que no pueda someterse a otro mtodo de limpieza, siempre que as lo indique el fabricante. Se recomiendan las soluciones de agua con detergente a una temperatura por debajo de 43C para evitar la coagulacin de la sangre y facilitar la eliminacin de sustancias proteicas. Consideraciones especiales del lavado manual Preparacin de insumos para realizar la limpieza. Cuando la limpieza del instrumental quirrgico se lleve a cabo manualmente, todo el material utilizado en el proceso (esponjas, cepillos, escobillas, etc.) se deber lavar y desinfectar diariamente, y almacenar en un sitio que se mantenga libre de polvo y donde pueda secarse. En la limpieza manual no deben utilizarse cepillos o esponjas de metal, con el objeto de no daar el instrumental quirrgico. Instrumental quirrgico nuevo, daado o para reparar. El instrumental quirrgico nuevo tambin deber someterse a un proceso de limpieza antes de desinfectarse o esterilizarse. Aquellas piezas que estn daadas, con zonas de corrosin, deformados o con cualquier otro tipo de alteraciones, deben separarse para ser reparados o desechados; antes de someter este instrumental daado a cualquier tipo reparacin, debe ser sometido a un ciclo completo de limpieza. Instrumental utilizado en quirfanos, sala de curaciones, salas de urgencias. El material que se recibe de las reas aqu mencionadas, deber llegar a la Central de Equipos y Esterilizacin (CEYE) dividido en dos partes: a) El material que se utiliz realmente en un procedimiento y que tiene sangre y cualquier otro material biolgico adherido. b) El material que se abri y se toc, pero que no tuvo contacto con sangre ni otro material biolgico. ste se lavar igual que el material realmente sucio, pero en un contenedor o charola diferente. Instrumental procedente de ciruga en un paciente sptico. La limpieza del instrumental que viene de una ciru-
Factores que inuyen en el resultado de la limpieza

Tipo de detergente Concentracin del detergente Tiempo de exposicin o contacto del detergente con el instrumental quirrgico Temperatura durante el proceso Accin mecnica de limpieza La eficacia de los detergentes disminuye en aguas duras (con alto contenido de sales disueltas en ella) debido a la formacin de sales insolubles con iones de calcio o magnesio. Para evitar la corrosin del instrumental quirrgico, se recomienda la utilizacin de agua destilada o desmineralizada durante todo el proceso de limpieza o como mnimo en el ltimo enjuague o aclarado. Es muy importante no utilizar cloro ni soluciones que lo contengan, porque es un elemento corrosivo para diversos tipos de instrumental quirrgico, especialmente los metlicos. La sangre y la solucin salina constituyen la causa ms comn de deterioro del acero inoxidable. La exposicin prolongada a estas dos sustancias puede originar corrosin y acabar estropeando el instrumental. No debe utilizarse suero fisiolgico para limpiar y/o enjuagar el instrumental de acero inoxidable. Tambin debe controlarse la temperatura del agua, la cual debe mantenerse entre 20C y 45C en promedio, para evitar la coagulacin de las protenas y facilitar as su adecuada eliminacin. Los detergentes deben diluirse correctamente segn las instrucciones de cada fabricante. Debemos recordar que en los procesos de limpieza, no est indicado usar detergentes desinfectantes, pues son inactivados en presencia de materia orgnica, reduciendo la capacidad de eliminacin de la carga microbiana y proporcionando una falsa seguridad a las personas que los utilizan. Para el lavado del instrumental quirrgico es recomendable utilizar detergentes multienzimticos en las diluciones recomendadas por el fabri-
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CAPTULO IV
ga en donde el paciente presenta un cuadro sptico, o est infectado con un microorganismo con alta patogenicidad o virulencia, como en pacientes portadores del virus de la hepatitis A, B o C, de VIH o de tuberculosis, deber incluir como primer paso un pre lavado mecnico exhaustivo, preferentemente de forma manual, utilizando un detergente enzimtico en espuma (Prepzyme) para eliminar la mayor cantidad de biocarga posible antes de iniciar el ciclo de lavado posterior en lavadoras ultrasnicas o automticas. Este instrumental, deber manejarse con extremo cuidado ya que representa un alto riesgo en su limpieza y descontaminacin. Se deber informar a quien lo recibe en la CEYE para su limpieza exhaustiva. Se debe realizar una limpieza fsica meticulosa antes de iniciar el proceso de desinfeccin del instrumental quirrgico. Se debe poner especial atencin en los equipos e instrumental mdico que consten de varias piezas (como los endoscopios), o que cuenten con articulaciones, juntas, cnulas o circuitos estrechos, dado que son ms difciles de limpiar al compararlos con una superficie plana. La limpieza y descontaminacin son los pasos iniciales y ms importantes para romper la cadena de transmisin de enfermedades en un hospital. En el caso de instrumental que no se pueda introducir a una lavadora o de no contar con alguna de estas mquinas, entonces las precauciones para la limpieza manual deben ser extremas, debiendo utilizarse el equipo de proteccin personal mencionado con anterioridad. Debemos asegurarnos de proteger los ojos y membranas mucosas en todo momento, sobre todo cuando puedan producirse salpicaduras, y el personal que realiza la limpieza deber lavarse las manos (aunque se hayan utilizado guantes) despus de realizar el proceso de limpieza. Despus de limpiarse, el instrumental contina considerndose contaminado y su manejo debe ser en extremo cuidadoso. Los cepillos, paos o esponjas utilizados durante la limpieza manual de este instrumental, debern destruirse por incineracin. Equipo Un recipiente limpio, amplio y adecuado en tamao y profundidad, al tipo y cantidad de instrumentos a limpiar. Agua desmineralizada o bidestilada, con temperatura entre 20 C y 45 C. Detergente multienzimtico. Guantes de goma Gafas protectoras o escafandra facial Gorro y cubrebocas o mascarilla Bata de manga larga Mandil impermeable Procedimiento Prelavado a) En caso de que la limpieza no se pueda llevar a cabo de inmediato, el instrumental deber colocarse abierto y desensamblado y por separado, desde el quirfano o el sitio donde se utiliz, en diferentes recipientes de transporte. Separar adecuadamente el material punzocortante, material no punzocortante, material libre de materia orgnica o el que no se haya usado durante el procedimiento.
b) Aplicar un detergente enzimtico en espuma (Prepzyme XF) al instrumental para evitar que se adhieran a ste sangre u otros fluidos corporales en tanto se inicia el lavado; esto adems protege al personal que manipular el instrumental ya que ser ms sencillo retirar la materia orgnica, disminuyendo as los accidentes. c) En el caso de material canulado, el detergente enzimtico se aplicar introducindolo mediante un aplicador en el canal del instrumento. Se deber preferir un detergente enzimtico en espuma (Prepzyme XF) ya que evita que se derramen accidentalmente lquidos durante su traslado a la CEYE. Lavado a) Tome un recipiente adecuado y vierta en l la cantidad de agua desmineralizada (entre 20 C y 45 C de temperatura) suficiente para sumergir completamente el material a limpiar. b) Vierta en el agua la cantidad necesaria de detergente multienzimtico (Endozyme AW Plus) a razn de 12 ml por cada cuatro litros de agua (3 ml de Endozyme AW Plus por cada litro de agua) y mezcle perfectamente. c) Tome cuidadosamente el material a limpiar y si es necesario, colquelo de manera desarticulada para que quede expuesto al detergente multienzimtico. Organcelo de tal forma que no exista riesgo de que se dae, se deteriore con el roce o pueda lastimar al personal que realiza la limpieza. d) Sumerja el instrumental en la solucin preparada de detergente multienzimtico, cuidando de no salpicarse y de forma tal que quede perfectamente cubierto por la solucin. Primero debe sumergirse el instrumental ms pesado, y posteriormente el ligero. El material delicado o con filos deber separarse. e) Deje remojar el instrumental en la solucin de dos a tres minutos. Posteriormente squelo y lleve a cabo un primer enjuague slo para retirar aquella carga biolgica suelta y evidente. La solucin de detergente multienzimtico que haya sido usada, deber desecharse. Cepillado Con la ayuda del material adecuado (cepillos suaves, esponjas, cepillos tubulares, escobillones, etc. sin abrasivos) friccione enrgicamente el instrumental, en especial las ranuras, articulaciones y la luz de cnulas o tubos, teniendo especial cuidado en tubos largos, acodados o reas estrechas. Asegrese de que todas las reas hayan tenido contacto con el detergente multienzimtico. En el caso de material ptico o lentes, utilice esponja suave impregnada con detergente enzimtico para limpiarlos. Enjuague Enjuague con abundante agua desmineralizada o bidestilada. En el caso de que se trate de material de difcil acceso o con luces o reas muy estrechas, acodado o tubos largos, utilice jeringas o pistola de agua a presin. Revisin Compruebe visualmente (uno por uno) que se hayan eliminado todos los restos de materia orgnica de cada instrumento lavado. Secado Cada instrumento quirrgico deber secarse con un pao limpio o con la ayuda de una secadora de aire caliente. En el caso
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de que se trate de material de difcil acceso, con luces o reas muy estrechas, acodado o con tubos largos, utilice una pistola de aire a presin. Lubricacin Para este procedimiento, utilice un recipiente adecuado en tamao y profundidad. Vierta la cantidad suficiente de un lubricante de aceite mineral no txico, libre de silicn (Premixslip). Sumerja los instrumentos ya limpios y secos en esta solucin y belos completamente. Mueva las articulaciones para una mejor penetracin del producto y retire en 30 segundos. No es necesario enjuagar; estile y deje secar sobre un pao seco. En este momento debe revisarse el instrumental para detectar anormalidades en el funcionamiento, deterioro en el mecanismo de apertura y cierre, etc. Es importante mencionar que los equipos de endoscopa requieren un protocolo de limpieza y desinfeccin especial, que deber realizarse conforme a las especificaciones del fabricante (vase apartado ms adelante). Fin del procedimiento manual El material ha quedado listo para envolverlo y esterilizarlo, o someterlo a desinfeccin de alto nivel, segn sea el caso.
(Prepzyme XF) para evitar que se adhieran a ste sangre u otros fluidos corporales, en tanto se inicia el lavado. Llenado de la mquina ultrasnica Para el llenado de la mquina ultrasnica se utilizar agua desmineralizada (temperatura entre 20 C y 45 C) y un detergente multienzimtico (Endozyme AW Plus) a razn de 12 ml por cada cuatro litros de agua (3 ml de Endozyme AW Plus por cada litro de agua). Para los procesos de llenado de agua y mezcla del detergente multienzimtico, se debern seguir estrictamente las instrucciones del fabricante de la lavadora ultrasnica. Acomodo del instrumental Se deber colocar el material a limpiar en las cestas o bandejas de la lavadora, evitando sobrecargarlas y comprobando que no queden encimados, ya que esto puede bloquear el paso de las microburbujas ultrasnicas y disminuir la eficacia del lavado. En el caso de instrumentos con canales, se acomodarn de acuerdo a sus dimetros, en los dispositivos de la lavadora diseados para tal fin. El instrumental quirrgico debe estar abierto y desarticulado para que quede expuesto, y organizado de manera que no exista riesgo de dao o deterioro con el roce. El instrumental pesado deber colocarse en el fondo de las cestas, y el instrumental ligero en las secciones superiores. El material delicado o con filos deber acomodarse por separado. Limpieza ultrasnica Una vez llenas las cestas o bandejas con el instrumental quirrgico, stas se debern introducir en la cubeta de la lavadora ultrasnica, de manera que el material quede totalmente sumergido en la solucin preparada de detergente enzimtico, cuidando de no salpicar y de manera que quede perfectamente cubierto por la solucin. Se pondr a trabajar la lavadora para realizar la limpieza durante el tiempo y las condiciones que marquen las instrucciones propias del fabricante. Enjuague Una vez que termine el proceso de lavado, se deber retirar el instrumental de la cesta o bandeja y deber enjuagarse con abundante agua desmineralizada o bidestilada. En el caso de que se trate de material de difcil acceso, con luces o reas muy estrechas, acodado o con tubos largos, utilice jeringas o pistola de agua a presin. Revisin Compruebe visualmente cada instrumento de forma individual, comprobando que se hayan eliminado todos los restos de materia orgnica. Secado Cada instrumento quirrgico deber secarse con un pao limpio o con la ayuda de una secadora de aire caliente. En el caso de que se trate de material de difcil acceso o con luces o reas muy estrechas, acodado o con tubos largos, utilice una pistola de aire a presin. Lubricacin Para este procedimiento, utilice un recipiente adecuado en tamao y profundidad. Vierta la cantidad suficiente de un lubricante de aceite mineral no txico, libre de silicn (Premixslip). Sumerja los instrumentos ya limpios y secos en la solucin y belos completamente. Mueva las articulaciones para una mejor penetracin del producto y retire en 30 segundos. No es
Limpieza con lavadora ultrasnica

La limpieza con mquina de ultrasonido consiste en usar un equipo que emite ondas sonoras de muy alta frecuencia, que son convertidas en vibraciones mecnicas o microburbujas, que eliminan la suciedad de un instrumental quirrgico con gran rapidez y efectividad. Este tipo de limpieza es mucho ms eficaz que la manual, ya que estas microburbujas pueden penetrar en reas a las que no es posible entrar con ningn tipo de cepillo o esponja. Es ideal para todo tipo de instrumental quirrgico, sobre todo aquellos considerados como delicados, o para los utilizados en microciruga y ciruga oftalmolgica; tambin se recomienda para los accesorios de ciruga endoscpica (excepto lentes y otro material ptico, que debe limpiarse manualmente). Las mquinas de ultrasonido estn provistas de un rea o recipiente donde se vierte el agua desmineralizada con el detergente multienzimtico y se acomoda el material a limpiar. Esta cubeta dispone adems en su interior, de un mdulo compuesto por transductores y un generador de ultrasonidos. Equipo Una lavadora ultrasnica (Ultra Clean Systems Inc.). Agua desmineralizada, con una temperatura entre 20 C y 45 C. Detergente multienzimtico Guantes de goma Gafas protectoras o escafandra facial Gorro y cubrebocas o mascarilla Bata de manga larga Mandil impermeable Procedimiento Prelavado En caso de que la limpieza no se pueda llevar a cabo de inmediato, el instrumental deber colocarse en un recipiente de transporte y rociarse con un detergente enzimtico en espuma
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CAPTULO IV
necesario enjuagar, estile y deje secar sobre un pao seco. Esto no aplica en el caso de endoscopios flexibles, lentes, material ptico o sus accesorios, que debern seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para su mantenimiento. ste es el momento de revisar el instrumental para detectar anormalidades en el funcionamiento, deterioro en el mecanismo de apertura y cierre, etc. Fin del procedimiento El instrumental ha quedado listo para envolverlo y esterilizarlo o someterlo a desinfeccin de alto nivel, segn sea el caso. El mantenimiento y la limpieza de la lavadora ultrasnica despus de cada uso, deber hacerse de acuerdo a los estrictos protocolos del fabricante.
facial, gorro y cubrebocas o mascarilla y bata de manga larga. Procedimiento Prelavado La lavadora automtica realiza generalmente un prelavado, pero en caso de que la limpieza no se pueda llevar a cabo de inmediato, el instrumental deber colocarse en un recipiente de transporte y se aplicar un detergente enzimtico en espuma (Prepzyme XF) para evitar que se adhieran a ste, sangre u otros fluidos corporales. Este proceso deber llevarse a cabo cuando se requiere completar una carga en la lavadora. Alimentacin de agua y detergente a la lavadora automtica Para el llenado de la mquina lavadora se utilizar agua desmineralizada, la cual es generalmente llevada por la lavadora a una temperatura entre 20 C y 45 C para el lavado, y a temperaturas ms elevadas para descontaminacin y enjuague. Se deber comprobar que la mquina cuente con suficiente detergente multienzimtico (Endozyme AW Plus) concentrado y que est calibrada para mezclarlo a razn de 12 ml por cada cuatro litros de agua (3 ml de Endozyme AW Plus por cada litro de agua). Para el procedimiento de carga del detergente multienzimtico, se debern seguir estrictamente las instrucciones del fabricante. Acomodo del instrumental Se deber colocar el material a limpiar en las cestas o bandejas de la mquina, evitando sobrecargarlas y comprobando que el instrumental no quede encimado, lo que puede disminuir la efectividad del lavado. En el caso de instrumentos con canales, se acomodarn en los espacios de la lavadora diseados para tal fin; si la mquina no cuenta con estos espacios, este instrumental deber lavarse manualmente. El instrumental quirrgico y material a limpiar debe abrirse y desarticularse para que quede expuesto, y debe organizarse de tal manera que no exista riesgo de que se dae o se deteriore con el roce. El instrumental pesado deber colocarse primero y el ligero despus. El material delicado o con filo deber acomodarse por separado. Limpieza con lavadora automtica Una vez llenas las cestas o bandejas con el instrumental quirrgico, deben introducirse en los soportes de la lavadora, o bien conectar el material tubular a las boquillas del accesorio especfico, para permitir la inyeccin directa de la solucin enzimtica por el interior del lumen. Se cierra la lavadora hermticamente para iniciar el ciclo de prelavado, lavado, desinfeccin y secado. Escoger el programa en funcin del grado de suciedad y contaminacin del material. La eleccin del programa se basa en la combinacin deseada de los distintos parmetros del proceso: opcin de prelavado, tiempo y temperatura del lavado, nmero de enjuagues, posibilidad de desinfeccin trmica o qumica y secado. Algunos tipos de lavadoras automticas cuentan con ciclos de lubricacin del instrumental quirrgico, el cual queda prcticamente listo para el proceso de desinfeccin y/o esterilizacin, dependiendo del tipo de instrumental de que se trate. Retiro y revisin del instrumental Al terminar el ciclo de lavado se proceder a retirar cuidadosamente el instrumental de las cestas y se deber comprobar visualmente (uno por uno) que se hayan eliminado todos los restos de materia orgnica y que se encuentre perfectamente seco.
Limpieza con lavadora automtica 168

La limpieza con lavadora automtica consiste en utilizar una lavadora especficamente diseada para ese fin. Dependiendo de la marca y el fabricante puede disponer de distintos programas para el prelavado, lavado enzimtico, descontaminacin y hasta desinfeccin del material, mediante la utilizacin de agua, calor, detergentes multienzimticos y productos desinfectantes dispensados automticamente de acuerdo al tipo de ciclo escogido. El fabricante de estas lavadoras debe informar sobre las caractersticas e indicaciones apropiadas para cada tipo de instrumental quirrgico. Generalmente estas lavadoras requieren un detergente multienzimtico concentrado y sus programas deben configurarse para que la lavadora realice la disolucin del detergente de manera apropiada, y lo use en el momento indicado. Algunas lavadoras cuentan con sistemas de acomodo de instrumental especfico (como cnulas o tubos). Generalmente estas mquinas no estn indicadas para instrumental o material de difcil acceso (equipos con luces estrechas, largas y/o acodadas) e igualmente no deben utilizarse para la limpieza de instrumental potencialmente contaminado con priones, a no ser que se haya sometido previamente a descontaminacin. La lavadora automtica consiste en un gran cubo, en cuyo interior se acomodan en diferentes niveles, canastas de acero inoxidable (en donde se colocarn los instrumentos quirrgicos sucios). En el interior de algunas lavadoras se cuenta con aspersores que giran durante el lavado y lanzan: agua a presin, solucin de detergente multienzimtico o desinfectante, en las distintas etapas del lavado. En estas mquinas el instrumental a limpiar nunca est sumergido en el detergente multienzimtico. La mquina debe ser alimentada con agua desmineralizada o bidestilada. La duracin del proceso total de limpieza y descontaminacin puede variar y el instrumental sale limpio y seco. Equipo Una lavadora automtica. Una fuente de agua tratada desmineralizada. Detergente multienzimtico lquido, concentrado, de baja espuma. Equipo de proteccin para el personal que realiza la limpieza. ste solamente se requiere para transportar el instrumental a las canastillas que se introducen en la lavadora; se recomienda que sea el mismo (excepto el mandil impermeable), que en los casos de limpieza manual y con lavadora ultrasnica: guantes de goma, gafas protectoras o escafandra
Fin del procedimiento con lavadora automtica El material ha quedado listo para envolverlo y esterilizarlo o someterlo a desinfeccin de alto nivel, segn sea el caso. El mantenimiento y la limpieza de la lavadora automtica deben realizarse de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Mantenimiento anticorrosivo del instrumental quirrgico de acero inoxidable

El instrumental quirrgico representa una importante inversin que debe cuidarse. El objetivo de una adecuada limpieza y reprocesamiento, es conservar esta inversin durante muchos aos, garantizando una vida til y prolongada, y manteniendo su funcionalidad al 100%. Como parte del mantenimiento preventivo y correctivo del instrumental quirrgico, se recomienda utilizar cada cierto tiempo (dependiendo del uso que se le d), una solucin desincrustante que ayude a retirar posibles restos de material mineral remanente, que se incrusta microscpicamente con el tiempo, y que a veces es imposible evitar. Es recomendable realizar este procedimiento cada 15 das, en los primeros meses de uso del equipo, y posteriormente durante cada dos meses, para mantener la mayor eficiencia y vida til del instrumental quirrgico. Mantenimiento anticorrosivo Se recomienda usar una solucin eliminadora de xido y corrosin para instrumentos de acero inoxidable. Una solucin revitalizadora no corrosiva, que no afecte al material y que sea rpida, segura y eficiente para eliminar xido, picaduras, manchas y corrosin de instrumentos quirrgicos de acero inoxidable. Se sugiere utilizar el desincrustante (Surgistain) de la siguiente manera: 1. Mezclar una parte del desincrustante (Surgistain) en siete partes de agua caliente (entre 50 C y 80 C) 150 ml por cada litro de agua caliente (utilizar preferentemente un recipiente de acero inoxidable o plstico). 2. Sumergir completamente el instrumental en la solucin durante 15 minutos; durante este tiempo se recomienda cepillar las manchas de xido cada cinco minutos, con un cepillo no metlico de cerdas duras (tipo cepillo dental). 3. Enjuagar con abundante agua desmineralizada. Esto devolver al material de acero inoxidable un aspecto limpio y brillante, como si fuera nuevo, adems de que prolongar su vida til.
Lavado y desinfeccin de endoscopios

El personal encargado de la limpieza y desinfeccin de los equipos de endoscopa, debe contar con las competencias y capacitacin requeridas en el uso, cuidado y procesamiento de estos equipos; adems debe utilizar en todo momento equipo de proteccin personal, para disminuir el riesgo de exposicin directa a sangre y fluidos corporales, que pueden contener microorganismos infecciosos. Los endoscopios deben ser revisados en cuanto a integridad, funcionalidad y limpieza en los siguientes momentos: Antes de ser utilizados. Durante el procedimiento endoscpico. Despus del procedimiento endoscpico. Inmediatamente despus de su descontaminacin. Antes de los procesos de desinfeccin o esterilizacin.
Es imperativo mencionar que el proceso de limpieza y desinfeccin de un endoscopio y sus accesorios, debe realizarse inmediatamente despus de ser utilizado en un paciente, y que para hacerlo, en todo momento debern seguirse las instrucciones proporcionadas por el fabricante; sin embargo, se pueden tomar en cuenta las siguientes pautas generales: Antes de iniciar el lavado de los endoscopios, se debe realizar la eliminacin mecnica de los residuos orgnicos que tenga, utilizando esponjas impregnadas con detergentes enzimticos. Esto constituye un primer proceso de pre-lavado. Las superficies internas accesibles deben cepillarse con catteres, en cuyos extremos hay escobillones adecuados para la desincrustacin y arrastre de restos orgnicos, y que igualmente estarn impregnados con detergentes enzimticos. Los pocillos de las vlvulas de la unidad de mandos, se limpian utilizando cepillos especialmente diseados para que estas reas sean accesibles. Para los canales no accesibles, todos los endoscopios disponen de unos sistemas de irrigacin, que permiten que los
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CAPTULO IV
Lubricacin En caso de que la lavadora automtica no cuente con ciclo de lubricacin, utilice un recipiente adecuado en tamao y profundidad. Vierta la cantidad suficiente de un lubricante de aceite mineral no txico, libre de silicn (Premixslip). Sumerja los instrumentos ya limpios y secos en la solucin y belos completamente. Mueva las articulaciones para la mejor penetracin del producto y retire en 30 segundos. No es necesario enjuagar, estile y deje secar sobre un pao seco. Esto no aplica en el caso de endoscopios flexibles, lentes, material ptico o sus accesorios, los cuales debern seguir estrictamente las instrucciones del fabricante del equipo para su mantenimiento. ste es el momento de verificar y revisar el instrumental para detectar anormalidades en el funcionamiento, deterioro en el mecanismo de apertura y cierre, etc.
Mantenimiento de lubricacin Se recomienda usar un lubricante de instrumentos e inhibidor de xido, bacteriosttico, no pegajoso, inocuo, que no contenga silicona, que sea soluble en agua y que no afecte los procesos de esterilizacin en autoclave o con xido de etileno. La lubricacin (PremixSlip) se debe realizar despus del lavado del instrumental (manual o en lavadoras ultrasnicas o automticas) y justo antes del proceso de esterilizacin; se recomienda se realice de la siguiente manera: 1. Tiempo de contacto: sumergir los instrumentos previamente limpios en la solucin y baarlos completamente. Mover las articulaciones para una mejor penetracin del producto y retirar el instrumental a los 30 segundos. 2. No enjuagar el instrumental. Hay que dejarlo secar perfectamente, envolverlo y someterlo al proceso de esterilizacin. 3. Residuos: el residuo de la solucin debe mantenerse en el instrumental, ya que esto permite la accin protectora del producto contra la oxidacin, siendo totalmente inocuo. Mantener la solucin en un recipiente limpio y tapado.
detergentes fluyan a travs del canal y por arrastre puedan movilizar los restos orgnicos. Despus del lavado mecnico deben retirarse los restos del detergente mediante un primer enjuague con agua bidestilada. Este aclarado es fcil para las superficies externas y se realiza con el mismo sistema de irrigacin que garantiza el flujo de agua, a travs de los canales de difcil acceso. En seguida se sumerge el endoscopio en una cubeta con la solucin desinfectante, durante el tiempo preestablecido por el fabricante del endoscopio. Una vez cumplido este periodo, se deben eliminar cuidadosamente los restos de desinfectante, puesto que suelen ser txicos, mediante otro enjuague con agua bidestilada. Para el secado puede utilizarse alcohol al 70 y aire a presin, lo que facilita la evaporacin y consigue una mayor eficiencia en el proceso de desinfeccin.
Eliminacin mecnica de los restos orgnicos del exterior mediante gasas o paos no abrasivos, seguida de la limpieza de los canales inaccesibles de insuflacin y lavado del objetivo (se aprieta la vlvula correspondiente de la unidad de mando del endoscopio y se aspira luego cierta cantidad de solucin de detergente enzimtico accionando el pulsador correspondiente del mango del endoscopio). Cepillado de la superficie exterior y de los canales accesibles, en el rea especfica de limpieza-desinfeccin. La eficacia de los productos desinfectantes se evala in vitro, pero tambin en pruebas denominadas de uso (in use tests), que permiten valorar la eficacia real en condiciones prcticas y modificar las desviaciones generadas por la forma en que se emplean. En general, se considera que para conseguir una desinfeccin de alto nivel en endoscopia digestiva, la potencia del desinfectante debe ser algo mayor que en condiciones experimentales y esto puede conseguirse aumentando la concentracin del desinfectante, la temperatura del agua o el tiempo de contacto. Por otra parte, en la prctica, el tiempo de contacto es crtico, puesto que no puede prolongarse excesivamente, ya que los endoscopios deben volverse a utilizar despus de cada ciclo de desinfeccin.
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Lavadoras automticas en la desinfeccin endoscpica

El lavado con lavadoras efecta la mayora de las fases de forma automatizada, excepto el lavado mecnico inicial, que es manual. Esta limpieza se realiza en dos etapas:
Productos seleccionados para el procedimiento CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIN

Antinfex (Desinfectante de alto nivel) Compresas (Compresa de gasa) Endozime aw plus (Detergente multienzimtico) Exsept (Antisptico tpico) FACTS (Tratamiento de limpieza para autoclaves) Flebotek (Equipo de venoclisis) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Hemotek sin) Irrigatek (Equipo para irrigacin) (Equipo de venoclisis para transfuKit-QX (Kit de ropa quirrgica) Premixslip (Lubricante para instrumental quirrgico) Rollos de gasa (Gasa) Surgistain (Eliminador de xido para instrumental) Tapn Giratek (Accesorio para venoclisis) Uniformes quirurgicos desechables pisa (Ropa quirrgica) Ureoplast (Equipo para drenaje urinario) Ureosac (Equipo para drenaje urinario) Ureotek (Equipo para drenaje urinario)
MTODOS, MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIN

La esterilizacin es el procedimiento mediante el cual se pretende destruir a todos los microorganismos presentes en el instrumental, incluyendo a las esporas.
incluyendo a las esporas. El mtodo ms utilizado es el de vapor a presin. a) Vapor a presin-calor hmedo. b) Aire caliente-calor seco. c) Radiacin ionizante. Mtodos qumicos a) xido de etileno. b) Gas y solucin de formaldehdo. c) Plasma/vapor perxido de hidrgeno. d) Ozono. e) Soluciones: cido actico, cido peractico, glutaraldehdo y cloroxidante electroltico.
Mtodos de esterilizacin
Mtodos fsicos: consisten en utilizar calor hmedo, seco o radiacin para destruir todas las formas de vida microbiana,
Tipos de esterilizadores
Conocido comnmente como autoclave, consiste en un aparato que cierra hermticamente y que en su interior desarrolla vapor bajo presin, el cual al presurizarse eleva la temperatura, haciendo que el calor hmedo destruya los microorganismos. Existen dos tipos de esterilizadores de vapor: gravitacional y de pre-vaco.
Gravitacional (por gravedad)

Posee una cmara interna y una cubierta externa, la cual una vez que se ha cerrado hermticamente la puerta del esterilizador, arroja el vapor caliente dentro de la cmara interna y la va penetrando; desplaza el aire y despus lo expande hacia la parte inferior, esto es debido a que el aire pesa ms que el vapor y por gravedad termina por quedar abajo; el vapor llena la cmara y obliga al aire a salir, por un sistema que cuenta con una vlvula termosensible para su drenaje. Los elementos son impregnados de vapor y esterilizados, de tal manera que si la carga se amontona, puede quedar aire atrapado en el interior de los paquetes impidiendo su correcta esterilizacin.
FIGURA 4.73 El instrumental se debe limpiar, descontaminar y esterilizar cada vez que se utilice.
Telas, huatas y algodones: lapso de 30 minutos a temperatura de 121C. Artculos de cristal: lapso de 20 minutos a temperatura de 121C.
Principales esterilizadores
I. Esterilizador de alta velocidad o esterilizador flash
Es un tipo de esterilizador a presin que funciona con sistema por gravedad o prevaco, a una temperatura de 132 a 135 C, con un tiempo mnimo de exposicin de tres minutos en pre vaco y de 10 minutos en gravitacin. Este esterilizador slo debe utilizarse en situaciones de emergencia o para imprevistos, por ejemplo, en la contaminacin por la cada de un artculo que se necesita y para el cual no existe otra alternativa. Se utiliza para la esterilizacin de objetos no cubiertos. Se debe realizar un sistema de traslado estril a travs de contenedores especiales, que los lleven del esterilizador al campo estril. No debe utilizarse este sistema para esterilizacin de rutina, ni se deben esterilizar objetos que se vayan a implantar permanentemente en el organismo.
Pre-vaco
En este mtodo la cmara del esterilizador evacua el aire por completo antes de introducir el vapor. Cuenta con una bomba de vaco que desplaza el aire de la cmara segn el grado de vaco deseado, y lo reemplaza por vapor a travs de un sistema de inyectado, lo que facilita la penetracin del vapor a los paquetes, reduciendo los tiempos de funcionamiento y esterilizacin. El instrumental se debe esterilizar cada vez que se utilice.
1. Esterilizador gravitacional Temperatura: 121C. Humedad: 90%. Tiempos: total, 45 minutos del ciclo. Para el llenado de la cmara: (hasta alcanzar la temperatura adecuada) cinco minutos. Exposicin: 20 minutos para la penetracin del vapor a los paquetes. Expulsin de vapor: cinco minutos. Secado y enfriamiento de los paquetes: 15 minutos. 2. Esterilizador de pre-vaco Temperatura: 133C. Humedad: 90%. Tiempos: total, 20 minutos del ciclo. Para el pre-vaco y alcanzar la temperatura adecuada: 6 minutos. Exposicin: 4 minutos. Secado y enfriamiento de los paquetes: 10 minutos. Ciclos de esterilizacin de acuerdo al tipo de producto. En trminos generales, los tiempos de exposicin para diferentes productos son los siguientes: Instrumental: lapso de 20 a 30 minutos a temperatura de 121C.
II. Esterilizacin por calor seco

Se considera dentro de los mtodos ms antiguos, y consiste en aplicar calor por oxidacin fsica o calentamiento lento, para coagular las protenas celulares de los microorganismos, causndoles la muerte. Se usa para materiales que no soportan la esterilizacin en vapor o para aquellos en los que el xido de etileno no puede penetrar, por ejemplo: vaselina, aceites, polvo de talco, ceras, entre otros, que requieren ms tiempo de exposicin y temperaturas ms altas. El ciclo es de una hora a temperatura de 171 C. Dos horas a temperatura 160 C. Tres horas a temperatura 140 C.
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III. Esterilizacin por radiacin ionizante

La radiacin ionizante produce iones al expulsar electrones fuera de los tomos. Estos electrones son expulsados tan violentamente, que chocan generando electrones secundarios, y la energa inica resultante se transforma en energa trmica
CAPTULO IV
Ciclos de esterilizacin
y qumica que provoca la muerte de los microorganismos mediante la ruptura del ADN, impidiendo as la divisin celular y la vida biolgica de los mismos. Las principales fuentes de radiacin ionizante son las partculas beta, los rayos gama y ultravioleta. La radiacin ionizante es el mtodo de esterilizacin ms eficaz, sin embargo, se limita su uso industrial, por resultar imprctico en el ambiente hospitalario.
Mtodos qumicos
En estos mtodos se utilizan sustancias qumicas que estn registradas y aprobadas como esterilizantes, en su estado gaseoso, plasma o lquido.
Esterilizacin por xido de etileno

El xido de etileno (OE) es un gas, compuesto por una mezcla que contiene 12% de xido de etileno y 88% de clorofluorocarbono. En la esterilizacin con xido de etileno la accin bactericida interfiere con el metabolismo proteico normal y con los procesos reproductivos de los microorganismos. Este sistema de esterilizacin se emplea para material que no soporta altas temperaturas, o bien que se deteriora con el vapor como: el hule, plstico, equipos e instrumental delicado, endoscopios, etc. Existen autoclaves que utilizan el xido de etileno en varias concentraciones, sin embargo la ms usual es: 12/88. Ciclos de esterilizacin por gas etileno: Temperatura: 54 C, con un tiempo de exposicin de 1:45 a 3:30 horas. Temperatura de 38 C, con un tiempo de exposicin de seis horas. Humedad del 40 al 60%. Concentracin de gas etileno del 12%, y 88% de clorofluorocarbono. La esterilizacin con xido de etileno es un mtodo excelente, sin embargo, ejerce un efecto txico en los tejidos, por tal motivo es indispensable la aireacin de los artculos esterilizados. Aireacin Los paquetes esterilizados por xido de etileno requieren de aireacin adicional para eliminar el residuo de esterilizante. La aireacin se realiza a travs de un sistema que introduce aire dentro de una cmara, y que hace que ste se renueve unas cuatro veces por minuto. El aireador debe ventilar (expulsar) el aire hacia la atmsfera exterior. La aireacin debe realizarse en equipos especiales con aire estril, a temperatura de 20 a 40 C durante 8, 12 24 horas, dependiendo de los paquetes y del tipo de material. Precauciones El esterilizador debe estar en un rea ventilada, con sistema de expulsin del aire hacia el exterior. El material que se va a esterilizar debe estar totalmente seco. En el caso de sondas o tubos, o tubos corrugados para nebulizaciones, que pudieran contener residuos de agua en su luz despus de haber pasado por el proceso de lavado, se deben conectar a la fuente de aire (inyectar aire), para tener la seguridad de que no contienen residuos de agua. El tener residuos de humedad, origina una reaccin de etilenglicol,
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que es una pelcula que se adhiere a material como sondas y tubos endotraqueales, y que puede ocasionar irritacin de las mucosas. Los lmites aceptables de OE residual es de 25 ppm (partculas por milln) para unidades de dilisis sanguneas, oxigenadores sanguneos, y mquinas cardiopulmonares de hemlisis; y de 250 ppm para todos los artculos mdicos que tienen contacto con la piel. Los residuos se expresan por el peso remanente de OE en los artculos, dividido por el peso del artculo. Por ejemplo, 25 ppm en un artculo que pesa 2,500 g es igual a 0.01 mg de OE. Los residuos de OE no se eliminan lavando los artculos con agua o lquidos. Los artculos no se pueden utilizar si no se tiene la garanta de que estn completamente aireados. No se debe fumar en el rea. Revisar la mezcla del cilindro de gas. Los conductos deben empacarse con orificios y llaves abiertas. No elaborar paquetes demasiado grandes. No introducir equipo lubricado con derivados del petrleo. Empacar con papel grado mdico de periodicidad controlada; el polietileno generalmente es hermtico y no permite la penetracin del agente esterilizante en los productos. Usar guantes para manipular los paquetes, nunca enjuagarlos con el supuesto fin de retirar los residuos de gas, ya que se forma una superficie txica (glicol-etileno). La aireacin al medio ambiente o con ventiladores, no es recomendable por sus dudosos resultados.
FIGURA 4.74 Un autoclave es un aparato que cierra hermticamente y que en su interior desarrolla vapor bajo presin, el cual se presuriza y eleva la temperatura, haciendo que el calor hmedo destruya los microorganismos.
Prevencin de riesgos La OSHA (Ocupational Security Health Administration) expone que el xido de etileno debe ser considerado potencialmente teratognico, cancergeno y mutgeno para el hombre. La exposicin de un trabajador al xido de etileno, representa riesgos a la salud en concentracin de 1 ppm cada ocho horas. La concentracin se puede medir o hacer un muestreo diario con dosmetros especiales. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el aireador cuenta con una puerta que cierra hermticamente y que evita el escape de OE, y que los residuos de ste son expulsados al exterior de la atmsfera. Cuando no se toman las medidas necesarias, las exposiciones al OE pueden causar irritacin en la piel y en las membranas mucosas; si se tiene contacto con el OE en forma lquida, pueden ocasionar quemaduras e irritacin en la crnea. Si se inhalan los vapores se presentar la siguiente sntomatologa: cefalea, nuseas, vmito, disnea, cianosis y dolor abdominal, adems de problemas neurolgicos. Para tener una proteccin adecuada ante la exposicin al OE, se requiere de: Utilizar guantes de proteccin para el manejo de artculos. Usar gafas de proteccin o protectores faciales de seguridad. Usar mascarilla para proteccin respiratoria, la cual cuenta con un dispositivo especial con filtro. Usar zapatos de seguridad, lavaojos, extinguidores y extractor de aire. Condiciones para la efectividad de la esterilizacin con xido de etileno Limpieza absoluta de los artculos a esterilizar, as como del equipo. Introducir solamente productos perfectamente secos. Remover totalmente el aire del interior de la cmara, ya que ste es un mal conductor de la temperatura. Los parmetros indispensables a cubrir son: humedad, temperatura, tiempo y concentracin de xido de etileno.
Ciclo de esterilizacin El proceso de esterilizacin es estimado en 75 minutos, a una temperatura de 45 a 50 C. No requiere aireacin ni es txico. Artculos esterilizables en plasma Artculos de vinilo, cartn policarbonato, vidrio, tefln, silicona, poliuretano, nylon, ltex, polietileno y polipropileno, endoscopios y dispositivos de fibra ptica. Artculos no esterilizables en plasma Artculos o materiales que absorban lquidos, como celulosa y sus derivados, ropa, toallas, campos, compresas, telas, papel, lquidos y envases hermticamente cerrados.
Esterilizacin con ozono

El ozono se obtiene a partir del oxgeno y esteriliza mediante oxidacin, un proceso que destruye la materia orgnica e inorgnica; el ozono penetra en la membrana de las clulas y las hace estallar. El esterilizador de ozono est conectado a una fuente de oxgeno del hospital, y fluye a la cmara en una concentracin del 6 al 12%, por un sistema de vaco. La duracin del ciclo es aproximadamente de 60 minutos. Su funcionamiento es sencillo y econmico, utilizando oxgeno, agua y red elctrica. La esterilizacin con ozono es una alternativa a la esterilizacin con OE, para la mayora de los artculos sensibles al calor y la humedad. No afecta al titanio, cromo, silicona, neopreno y tefln. La esterilizacin con ozono NO requiere de aireacin, no deja residuos y se convierte en oxgeno en poco tiempo. El ozono puede resultar corrosivo al acero, hierro, cobre, latn y aluminio, y destruir artculos de goma, ltex y plsticos.
Esterilizacin por plasma

Mtodo en el que el perxido de hidrgeno y el agua son convertidos en plasma o vapor reactivo, mediante una frecuencia
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Esterilizacin con soluciones qumicas

Los esterilizantes qumicos deben ser aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) y estar registrados ante la EPA (Environmental Protection Agency). Proporcionan un mtodo alternativo para esterilizar artculos sensibles al calor; para lograr su esterilizacin, es necesario sumergirlos totalmente en la solucin por un tiempo determinado y a una dilucin especificada por el fabricante. Entre estos esterilizantes podemos mencionar: el cido actico, cido peractico, formaldehdo, glutaraldehdo y cloroxidante electroltico.
FIGURA 4.75 Se debe tener una proteccin adecuada antes de la exposicin al OE.
CAPTULO IV
de radio inducida por un campo elctrico o magntico, formando una nube. El plasma es el llamado cuarto estado de la materia, diferente al del slido, lquido o gas. La nube de plasma que se crea consta de iones, electrones y partculas atmicas neutras que reaccionan con las membranas celulares, las enzimas y los cidos nucleicos, para interrumpir las funciones celulares vitales de los microorganismos. Esto se logra utilizando bajas temperaturas. Los esterilizadores de plasma miden aproximadamente 76.5 cm de ancho, 1.66 cm de altura y 1.20 cm de profundidad, y pesan alrededor de 350 kg; para su funcionamiento se requiere de una conexin elctrica trifsica de 208 V.
cido actico El cido actico mezclado con una solucin de sales, elimina los microorganismos mediante un proceso de oxidacin para desnaturalizar las protenas celulares. El proceso dura 20 minutos a temperatura ambiente. cido peractico La esterilizacin se realiza a partir del sistema Steris, que consta de una cmara en la cual los artculos son sumergidos en solucin esterilizante caliente, mediante una frmula patentada de 35% de cido peractico, perxido de hidrgeno y agua; estos compuestos inactivan los sistemas celulares microbianos. El ciclo de inmersin vara de acuerdo al artculo a estilizar, en promedio es de un minuto a 55 C de temperatura. La unidad Steris utiliza agua corriente, red elctrica y los residuos del esterilizante son desechados al drenaje. Los artculos esterilizados se deben enjuagar con agua bidestilada antes de utilizarlos.
facilitar este proceso. En caso de no contar con ellas, el procedimiento debe ser manual, tomando en cuenta lo siguiente: Usar guantes para evitar escoriaciones en la piel. Lavar perfectamente los productos con agua caliente y detergente quirrgico. No usar detergente casero. Usar cepillos de cerdas suaves. Enjuagar perfectamente y secar bien los productos para poder empacarlos. Verificar que el instrumental est en buenas condiciones de uso. Apretar adecuadamente la envoltura, para evitar el aflojamiento de los bultos y permitir la penetracin uniforme del vapor.
Acomodo de cargas en los esterilizadores

Las condiciones que se tienen que cumplir para lograr una esterilizacin efectiva son las siguientes: Colocar las bandejas y bultos en la cmara de forma que permitan la libre circulacin y penetracin del agente esterilizante y a su vez la salida del mismo al finalizar el periodo de exposicin y secado, o aireado adecuados. Los bultos de ropa se colocarn en forma vertical y las bandejas con instrumental en forma horizontal. Los paquetes grandes se colocan separados uno de otro, a una distancia de 5-7 cm, y los pequeos a una distancia de 2-5 cm. No hacer bultos demasiado grandes tomando como referencia que un bulto debe tener un tamao mximo de 30 30 50 cm, no debe pesar ms de 5.5 kg y la densidad no debe ser mayor de 4,500 mg/m2. Evitar que quede sobrecargada la autoclave. Los paquetes no deben tocar la superficie inferior, superior o lateral de la cmara. No colocar ligas para sujetar los paquetes, ya que impiden una buena circulacin del agente esterilizante. El instrumental no debe colocarse en cajas metlicas, ya que impide la penetracin del vapor. No se deben esterilizar lquidos utilizando gas (xido de etileno). Las soluciones se esterilizan en una carga especial, y una vez terminado el ciclo, se deja descender la temperatura a 100 C, y antes de abrir la vlvula de escape, se elige el selector a escape lento. Dejar que el indicador de presin marque cero antes de abrir la puerta del esterilizador. No esterilizar vaselina o lquidos oleosos en vapor, sino a travs de calor seco.
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Formaldehdo, glutaraldehdo y cloroxidantes electrolticos Se explicaron con anterioridad, conjuntamente con los desinfectantes y antispticos.
Procesos para la preparacin del instrumental

1. Para la preparacin del instrumental que se va a esterilizar se deben tener en cuenta los siguientes principios: Que el artculo est bien limpio. Que quede completamente cubierto. Que la envoltura tenga su referencia para manejarla aspticamente. Usar testigos visibles en cada uno. Etiquetarlo para identificar su contenido. Ordenar la ropa con base en los tiempos quirrgicos. Respetar las tcnicas de doblado de ropa. 2. Clasificacin de artculos reusables segn el riesgo: teniendo en cuenta que el material utilizado en la atencin del paciente se encuentra potencialmente contaminado, se utiliza la clasificacin de Spaulding para evaluar el riesgo y el grado de contacto con el ser humano. Artculos crticos Son artculos que han tenido contacto directo con sangre y tejidos estriles del paciente, entre los que podemos citar: instrumental quirrgico, implantes, agujas para biopsia, entre otros; el riesgo de producir infeccin es elevado, por lo tanto, requieren de esterilizacin para su reutilizacin. Artculos semicrticos Son artculos que estn en contacto directo con mucosas, de los cuales se pueden considerar: sondas endotraqueales, equipo para terapia respiratoria, endoscopios, entre otros; stos requieren de esterilizacin (en fro o en gas) y/o desinfeccin de alto nivel. Artculos superficiales no crticos Entre stos se incluyen: mobiliario, pisos, paredes y techos, los cuales requieren de procedimientos de limpieza y desinfeccin de alto, intermedio o bajo nivel.
Limpieza de los esterilizadores

Debe efectuarse cada 24 horas, utilizando la tcnica de adentro hacia fuera y de arriba hacia abajo, incluyendo la limpieza de la puerta con detergente y cepillos largos; posteriormente colocar un pao al mismo cepillo impregnado de cloroxidante electroltico, para lograr una desinfeccin efectiva. No hay que olvidar lavar el filtro, para evitar que ste se sature de residuos e impida la salida del vapor y, ocasionando as cargas mojadas.
Sanitizacin
Lavado efectivo de todos los productos que se van a esterilizar. Existen en el mercado lavadoras automticas, excelentes para
Sistemas de empaques para esterilizacin

Las condiciones que deben cubrir todos los mtodos de empaque para esterilizacin son:
Bolsas de papel Las bolsas de papel grado mdico son especiales para la esterilizacin en vapor, se encuentran en diferentes tamaos y con fuelle, cubriendo distintas necesidades de uso y capacidad de los productos; tienen indicador de esterilizacin. Bolsas mixtas (papel y polipropileno) Las bolsas y rollos para empaque mixtas (combinacin de papel grado mdico y polipropileno) estn diseados en diferentes medidas con fuelle y sin fuelle; cubriendo distintas necesidades de uso y capacidad de los productos, para esterilizacin en vapor u xido de etileno. Cuentan con indicador de esterilizacin. Adems, se incluye un papel crepado, el cual se utiliza para envolver bandejas quirrgicas, para la elaboracin de paquetes, y sirve adems como campo estril. Indicadores de esterilizacin Cinta testigo colocada en un indicador, que a la exposicin con los procesos o agentes esterilizantes cambia de color, pero no asegura que el proceso de esterilizacin sea el adecuado. Cinta indicadora incluida en los empaques de papel grado mdico, que cuenta con una marca de tinta impresa que cambia de color cuando es expuesta a la esterilizacin. Sellado de las bolsas Las bolsas pueden ser selladas por diferentes mtodos dependiendo del tipo de bolsa que se utilice.
Bolsas de papel y combinacin con polipropileno

Todo empaque que se utiliza para la esterilizacin, independientemente del sistema que se pretenda implementar, debe ser de porosidad controlada, ya que debe permitir el paso de agentes esterilizantes y a la vez mantener una barrera efectiva para los microorganismos, conservando as la esterilidad de los productos.
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FIGURA 4.76 La limpieza de los esterilizadores debe efectuarse con detergentes y cepillo largo
FIGURA 4.77 Todo empaque que se utiliza para la esterilizacin, independientemente del sistema que se pretenda implementar, debe ser de porosidad controlada.
CAPTULO IV
Permitir que el agente esterilizante penetre en todos los objetos contenidos dentro del paquete. Permitir la salida del agente esterilizante al finalizar el periodo de exposicin y secado, o de aireado adecuados. Resistir las condiciones fsicas de los procesos de esterilizacin. Mantener la integridad del paquete en los diferentes niveles de presin y humedad. Proporcionar una barrera impermeable a los microorganismos, partculas de polvo y humedad despus de la esterilizacin. Los artculos deben permanecer estriles desde que se extraen del esterilizador hasta que se utilizan. Cubrir por completo los artculos, considerando un margen de 2.5 cm, para poder sellarlo. Para el sellado es importante no utilizar grapas, clips o cualquier objeto penetrante, ya que al abrirlo se rompera. Resistir las posibles rupturas o punciones al manipularlo. Permitir la identificacin de su contenido y la evidencia de que han sido expuestos a un agente esterilizante. No contener hilos o pelusas. Proteger el contenido de daos fsicos. Permitir que el paquete se deposite fcilmente en el campo estril sin contaminar. Que cubra requisitos en cuanto a la optimizacin de recursos, en relacin costo-beneficio.
Caractersticas del papel grado mdico

Porosidad controlada 0.1 micras. Fabricado con pasta de celulosa pura. Libre de productos txicos. Barrera biolgica efectiva. Resistente al envejecimiento. Alta resistencia mecnica en seco y en hmedo. Impide cualquier rotura durante el proceso de esterilizacin. Resiste la humedad.
bacterias; retiene detergentes considerados como txicos despus de las lavadas. Sin embargo, si se cubren los requisitos de calidad, suelen ser muy prcticos, cubren y resguardan completamente el campo quirrgico.
Validacin de los procesos de esterilizacin

La validacin de los procesos de esterilizacin pueden interpretarse de la siguiente manera: I. Fsico La prueba de la eficacia diaria del esterilizador de vapor, se lleva a efecto antes de realizar la primera carga, por medio de hojas impresas con tinta especial, en forma grfica de espiral, llamada BOWIE & DICK. Este mtodo est recomendado para la prueba de funcionamiento diario en la primera carga del da y en cada uno de los esterilizadores de vapor. Las grficas estn diseadas en color AZUL, las cuales al funcionamiento del esterilizador (operacin), van cambiando en forma uniforme a color NEGRO. Si no registra el cambio en forma uniforme, indicar mal funcionamiento, como sera: una temperatura incorrecta o presencia de burbujas de aire, entre otros.
Instrucciones de uso: se coloca la hoja en el centro de un paquete de campos que mida alrededor de 30 x 30 x 30 cm, cerca de la puerta del esterilizador (punto ms fro). Se efecta un ciclo de esterilizacin normal. Cada hoja tiene espacio para escribir la fecha, hora, carga y el nmero de esterilizador (con el objeto de llevar el control).
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II. Qumico
FIGURA 4.78 La selladora de bolsas y las etiquetas de identicacin, ayudan a la esterilizacin adecuada en la CEYE.
Las bolsas que se sellan con calor deben usar una mquina que cierra hermticamente, aplicando tanto presin como calor. Las bolsas lisas y rollos pueden ser sellados a mano con cinta masking o indicadora. Sea cual fuere el mtodo de cierre, ste debe ser hermtico.
Papel kraft: el papel kraft, tambin conocido como de estraza para envoltura, no debe usarse como empaque para esterilizacin, ya que no garantiza la esterilidad de los productos. No cuenta con porosidad controlada para producir una eficaz esterilizacin, sus caractersticas de fabricacin lo vuelven un producto contaminado; es absorbente y no resiste la humedad. Envolturas de lino: mtodo tradicional para envolver los pa-
Verifica el cumplimiento exacto de los parmetros de esterilizacin; estn debidamente calibrados para penetrar el vapor dentro de los paquetes hasta alcanzar las condiciones de esterilizacin. Las etiquetas indicadoras de validacin se introducen dentro del paquete, en la parte central, durante un ciclo de esterilizacin; las etiquetas para esterilizacin por vapor estn diseadas con flechas de color VERDE que al concluir el ciclo de esterilizacin cambian a color NEGRO, lo cual indica que se dio la esterilizacin completa cubriendo los parmetros de temperatura, tiempo y humedad. En el caso de esterilizacin con gas de xido de etileno, las etiquetas indicadoras estn diseadas en bandas de color ROJO, que al concluir el ciclo de esterilizacin cambian a color VERDE, cubriendo los parmetros de temperatura, tiempo, humedad y concentracin de xido de etileno. III. Biolgicos Existen ampolletas que en su interior contienen caldo de cultivo y un disco inoculado con esporas (Bacillus stearothermophilus, para proceso a vapor y esporas de Bacillus subtilis, para procesos en gas), las cuales una vez terminado el proceso de esterilizacin, se someten a un proceso de incubacin, por 24 a 72 horas (a 55 C para vapor y a 33 C, si su proceso es por xido de etileno o de calor seco). Terminado el periodo de incubacin, si el color del caldo de cultivo cambi a color amarillo, la esterilizacin no fue efectiva. Esto se origina porque no se logran aniquilar las esporas, stas se alimentan con el caldo de cultivo durante el tiempo de incubacin y gracias a una sustancia cida que
quetes quirrgicos. Es reusable, econmico, resistente y ofrece una buena proteccin al empaque; es de fcil manejo y cubre perfectamente. Existen diferentes combinaciones en su textura: muselina de 140, de 180 (50% algodn y 50% polister) y algodn 270, con un componente que repele el agua.
Consideraciones especiales: el lino tiende a deteriorarse con las lavadas y por lo tanto va perdiendo su barrera bacteriolgica. Si no se tiene el cuidado de revisar la calidad de su tramado, puede presentar roturas no visibles que permitan la entrada de
FIGURA 4.79 Los paquetes quirrgicos desechables ofrecen grandes benecios para las cirugas de alto riesgo.
tiene agregada, cambia el pH del caldo de cultivo y con ello la coloracin. La forma ideal de realizar el control biolgico, es llevarlo a cabo en cada carga o turno, o una vez al da en cada esterilizador. En el ltimo de los casos, comprobar cada esterilizador una vez por semana.
FIGURA 4.80 Las batas tambin deben ser esterilizadas y empacadas.
Precauciones con los paquetes estriles

Las bolsas de los empaques deben estar hermticamente selladas en sus dos extremos. Los paquetes debern llevar un control qumico. Todo el material que se esterilice deber tener fecha de esterilizacin, especificacin de su contenido, turno en el que se empac y en algunos hospitales se incluye el nombre de la persona que prepar el paquete (especialmente de instrumental). Una vez recolectado el material estril de los esterilizadores, se revisar paquete por paquete, comprobando que el empaque contine sin sufrir cambios (ruptura, humedad, entre otros), que est hermticamente sellado, que hayan virado los indicadores de esterilizacin. Si sufri algn cambio volver a empacar y a esterilizar. El material punzocortante se debe proteger para evitar la ruptura de las bolsas. Todo paquete con una puncin o ruptura se considera no estril. Todo paquete estril debe manejarse siempre utilizando la tcnica asptica, desde el momento de sacarlos del esterilizador. Si un paquete se moja accidentalmente, se considera contaminado (excepto si su empaque es de plstico) por lo que es necesario evitar: a) Manejarlos con las manos mojadas b) Colocarlos en superficies mojadas.
Reprocesamiento de material hmedo Las batas tambin deben ser esterilizadas y empacadas. Los paquetes hmedos deben deshacerse e iniciar el proceso de preparacin, para nuevamente ser empacados y reesterilizados. En artculos empacados en tela, deben enviarse nuevamente las envolturas a la lavandera. El material empacado iniciar el proceso de preparacin, reempaque y reesterilizacin.
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Duracin de la esterilidad del material empacado

La esterilidad de los paquetes se considera de acuerdo a los siguientes factores: 1. La manipulacin del paquete durante su transporte y almacenamiento; cuando estas acciones son las adecuadas, previenen la contaminacin y daos fsicos. 2. Integridad, tipo de material y configuracin del empaque. 3. Condiciones de almacenamiento. 4. Segn transcurra el tiempo, la probabilidad de contaminacin aumenta.
Evaluacin de paquetes hmedos

1. Gotas de agua por fuera del paquete: a) Se considera estril cuando el material de empaque no absorbe el agua (impermeable).
CAPTULO IV
b) Se considera NO estril cuando el material del empaque absorbe el agua. 2. Gotas de agua por dentro del paquete: a) Se consideran estriles cuando estn envueltos en pelculas de material no absorbente o impermeables al agua. b) Se consideran NO estriles cuando se han formado gotas de agua o el contenido del empaque est hmedo al abrirlo, o cuando no est envuelto el producto en material impermeable (polietileno).
5. Los objetos empacados con doble capa y los que tienen envolturas selladas, pueden considerarse estriles hasta su apertura, si es que no sufren rupturas y las condiciones de almacenamiento son adecuadas. 6. La mayora de los productos esterilizados comercializados se consideran estriles indefinidamente, si es que el empaque permanece intacto y cubre los requisitos de almacenamiento adecuado. La fecha de caducidad la establece el fabricante, y con ella garantiza la estabilidad del producto y su esterilizacin segn las pruebas aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration).
7. Son muchas las variables que impiden establecer un tiempo estndar, sin embargo, algunos proponen los siguientes tiempos: Empaque doble bolsa, 6-12 meses. Instrumental en bandeja, 30 das. Empaque en bolsa de papel mixta, 3-6 meses. Objetos empaquetados en papel y materiales de tela en armarios cerrados, un lapso de 30 das y en armarios abiertos, 21 das en promedio.
Productos seleccionados para el procedimiento MTODOS, MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS DE ESTERILIZACIN

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Endozime AW Plus (Detergente multienzimtico) Exsept (Antisptico tpico) Facts (Tratamiento de limpieza para autoclaves) Endozime Instrusponge (Esponja con detergente multienzimtico)
Orthozime (Detergente multienzimtico para biocarga pesada) Premixslip (Lubricante para instrumental quirrgico) Surgistain (Eliminador de xido para instrumental)
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN URGENCIAS MS FRECUENTES

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
En la actualidad, el incremento de la violencia y los accidentes han propiciado que la atencin a pacientes traumatizados crezca, convirtindose en las primeras causas de atencin en los Servicios de Urgencias. Los accidentes constituyen la cuarta posicin entre las principales causas de mortalidad en Mxico, y son la primera en la poblacin de 35 a 44 aos y de los nios en edad preescolar (fuente INEGI, SSA, DGEI 1999). De ah que tener los conocimientos y habilidades necesarias para brindar los cuidados con oportunidad y eficacia, representa una prioridad para el personal que labora en las reas de Urgencias. La secuencia de procedimientos que a continuacin se describirn, estn basados en las recomendaciones que el Colegio Americano de Cirujanos, a travs del Comit de Trauma y el curso de ATLS (Advanced Trauma and Life Support), han emitido para el manejo de estos pacientes. RECOMENDACIONES Se debern utilizar las medidas de proteccin y control especficas de infecciones para el personal. La enfermera (o) deber estar familiarizada con el equipo y utilizacin del mismo. Deber existir una previa coordinacin en el equipo de trabajo; se sugiere adaptarla de acuerdo a la estructura y necesidades del rea. para instalacin de un catter venoso central, venodiseccin o puncin intrasea, segn sea el caso. Toma muestra del grupo y Rh, prepara soluciones y las administra (como medicamentos y hemoderivados); maneja desfibrilador y marcapaso, prepara equipo para toracotoma e instala sonda Foley.
Evaluacin primaria
Manejo de la va area con control de la columna cervical.
Valoracin El estado de conciencia. Movimientos respiratorios. Presencia de estridor larngeo, voz ronca, gorgoteo, etc. Intervenciones Identifquese con el paciente. Realice la maniobra de levantamiento del mentn o desplazamiento mandibular. Si el paciente no trae el collarn cervical, proceda a colocarlo. Aspire si detecta sangre, vmito o cuerpos extraos. Administre oxgeno suplementario, mascarilla reservorio a 10-12 litros por minuto. Evaluar Compromiso de la va area, prepare el equipo para intubacin endotraqueal. Asegrese de tener disponible: amb conectado a una fuente de oxgeno y el equipo de aspiracin.
Concepto
Serie de procedimientos que se realizan simultneamente para evaluar y estabilizar las condiciones del paciente en extrema gravedad.
Objetivo
Proporcionar los cuidados de enfermera, conociendo las prioridades de atencin, en aquel paciente que presenta lesiones que ponen en peligro su vida.
Actividades y cuidados sugeridos para el personal de enfermera

Enfermera (o) A Colocacin del collarn: si el paciente no lo trae puesto, la enfermera (o) C estabilizar la columna. Prepara el equipo para intubacin, aspiracin, conecta el amb a una fuente de oxgeno, alista dispositivos como cnula orofarngea y nasofarngea, y equipo para instalar tubo torcico, cricotirodectoma, traqueotoma o para descomprimir trax a tensin, y coloca SNG. Enfermera (o) B Procede a exponer al paciente, resguarda sus pertenencias, realiza la monitorizacin, rotula muestras y las enva al laboratorio; se coordina con otros departamentos como: Radiologa, Laboratorio Clnico, Quirfanos, o Unidad de Cuidados Intensivos. Entibia soluciones. Enfermera (o) C De manera simultnea se encarga de instalar dos vas venosas o bien proporciona al mdico, el equipo y material
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FIGURA 4.81 Una de las primeras acciones en el paciente politraumatizado es la liberacin de la va area.
CAPTULO IV
Intubacin endotraqueal
Procedimiento por medio del cual se instala un tubo en la va area superior para poder respirar. Material y equipo Hoja de laringoscopio 3 4 curva, para paciente adulto Hoja de laringoscopio 1 2 curva, para paciente peditrico. Tubo endotraqueal 7-7.5, para mujer. Tubo endotraqueal 8-8.5, para hombre. En el paciente peditrico, el mdico determina segn las proporciones anatmicas. Jeringa de 5cc. Anestsico local. Gua metlica (opcional de acuerdo al mdico). Cinta para fijar. Estetoscopio. NOTA Antes de proporcionar el tubo al mdico, verifique que el globo se encuentre ntegro, infle con aire y posteriormente desinfle. El laringoscopio debe tener pilas, corrobore que emita la fuente de luz. Antes de insuflar el globo o fijar la cnula, ausculte los campos pulmonares. Revalore los parmetros respiratorios. En algunos casos, anticipe la preparacin de sedantes y relajantes para ser administrados antes de las maniobras de intubacin. Si las condiciones del paciente dificultan el procedimiento de intubacin endotraqueal, prepare el siguiente material y equipo para que el mdico lleve a cabo una cricotiroidotoma.
Cricotiroidotoma: Procedimiento por medio del cual se efec-
Intervenciones Si la respiracin est presente, coloque mascarilla con reservorio a 10 12 litros. Vigile saturacin de oxgeno. En caso de que la respiracin est ausente o sea inefectiva, es necesario administrar oxgeno a travs de una mascarilla vlvula reservorio (amb), conectada a una fuente de 10 a 12 litros por minuto. Prepare el equipo para intubacin. Si se cuenta con capngrafo se deber instalar post-intubacin. En presencia de neumotrax a tensin se deber proporcionar el material y equipo. Descompresin torcica Procedimiento por medio del cual se descomprime el trax posterior a la aplicacin de un trocar en el mismo. Material y equipo Material para asepsia. Catter del No. 14 y 16. Existen en el mercado set especficos para estos procedimientos. A continuacin ser necesario la instalacin de un tubo torcico conectado a un sello de agua, por lo se requerir: Instalacin de tubo torcico (pleurostoma) Procedimiento por medio del cual se introduce una cnula y/o sonda a la cavidad torcica (pleural). Material y equipo Equipo de asepsia. Tubo torcico del 30-32. Anestsico local. Jeringa de 5 mm. Pinzas fuertes (2). Pinzas Kelly (2). Mango y hoja de bistur. Porta agujas. Seda 0 2-0. Conecte la sonda a un sello de agua a succin continua, aproximadamente a 20 mmHg. Fije todas las conexiones con tela adhesiva. Solicitar placa de trax al terminar el procedimiento. Evaluar Estado mental. Coloracin de la piel. Esfuerzo respiratorio. Gases arteriales. Nivel de CO2. NOTA Si la oximetra de pulso no aumenta por arriba del 85% pese a todas las medidas, se sugiere descartar sangrado interno.
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ta una pequea incisin sobre el cartlago cricoides, para poder abrir la va area superior e insertar un tubo para respirar. Material y equipo Equipo de asepsia. Mango con hoja de bistur. Pinza de Kelly (2). Cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal del 5 6. Anestsico local. Jeringa desechable de 5cc. Asegrese de tener fuente de oxgeno disponible.
Respiracin y ventilacin
Valoracin Respiracin espontnea. Proporcin y profundidad. Los sonidos de la respiracin aumentaron, disminuyeron o son desiguales. Nivel de conciencia. Expansin del trax. Uso de msculos accesorios. Desviacin de la trquea. Ingurgitacin yugular.
Circulacin
Evaluar Parmetros hemodinmicos. Nivel de conciencia. Coloracin de la piel. Llenado capilar. Evidencia de hemorragia externa. Valoracin del pulso radial presente (90 mmHg de TA sistlica), femoral (70 mmHg de TA sistlica), o carotdeo (60 mmHg de TA sistlica).
Fijacin. Solucin.
Examen neurolgico
Evale nivel de conciencia con la Escala de Glasgow. Pupilas: forma, reactividad, tamao y asimetra. Movimientos espontneos en las extremidades y respuesta al dolor. Intervenciones Escala de Glasgow menor de 8 o igual, prepare equipo para intubar. Reevale continuamente. Exposicin y control ambiental. Desvestir al paciente y protegerlo contra la hipotermia. Evale la apariencia general. En caso de existir alguna evidencia forense, identifique y resguarde la misma. Complete los signos vitales. Evaluacin secundaria Consiste en una revisin completa y exhaustiva del paciente. Auxiliar al mdico en la revisin, proporcionar estuche de diagnstico. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete especficos. Colocacin de sonda urinaria y nasogstrica, si es que no est contraindicado. La sonda urinaria est contraindicada si se sospecha lesin de uretra. La sonda nasogstrica est contraindicada si existe lesin de lmina cribosa. Transferencia Evale la necesidad de transferencia del paciente a otra rea del hospital o a otra institucin, segn las necesidades e indicaciones del mdico lder.
Intervenciones Colocar dos catteres cortos de grueso calibre, 14 16. Simultneamente obtener sangre, tipificarla y cruzar. Iniciar con soluciones Hartmann o solucin salina de 1,000 cc., de preferencia tibias. Coordinar con el banco de sangre la prioridad de los hemoderivados. Observar la presencia de hemorragia externa y aplicar presin, no usar torniquete. Tener disponible el equipo para realizacin de toracotoma abierta (si los recursos humanos y materiales lo permiten). Contemplar medidas para el paciente en estado de choque. Si en el paciente peditrico no es posible mantener un acceso venoso, se instalar un acceso intra-seo. Va intra-sea Es la instalacin de una va por medio de un catter que perfora el hueso, para poder administrar volumen en los nios menores de seis aos. Material y equipo Equipo de asepsia. Botn catter intra-seo.
Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Atropisa (Sulfato de atropina) Brospina (Buprenorna) Bugen (Nalbuna) Exsept (Antisptico tpico) Flebotek (Equipo de venoclisis) Flexoval (Soluciones parenterales) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Gasas Gelafundin (Polimerizado de gelatina) Graten (Sulfato de morna) Hestar (Pentalmidon) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen) Onemer (Ketorolaco trometamina) Pisacaina (Clorhidrato de lidocana) Rehomacrodex (Dextrn ) Ureoplast (Equipo para drenaje urinario) Ureotek (Equipo para drenaje urinario)
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CAPTULO IV
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE EN ESTADO DE CHOQUE

El estado de shock (choque) ha sido motivo de incertidumbre, investigacin, discusin y cambios continuos en la terminologa y fisiopatologa; por tal motivo ha sido y ser un reto para la enfermera (o) estar actualizada en los nuevos conceptos del estado de shock.
Concepto
Es un estado fisiopatolgico que rene una cantidad de sntomas y signos, que son representativos de una inadecuada perfusin tisular.
Objetivo
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Conocer los signos y sntomas del estado de choque y las intervenciones que la enfermera (o) debe realizar a los pacientes que presentan este estado.
Sndrome de shock
Todos los tipos de shock pueden producir alteracin de la perfusin tisular y desarrollar insuficiencia circulatoria aguda o sndrome de shock; este ltimo es una respuesta sistmica generalizada a una perfusin tisular inadecuada.
Clasificacin
Hipovolmico. Cardiognico. Distributivo: sptico, anafilctico y neurognico. Las manifestaciones clnicas varan en funcin de los factores etiolgicos y de la fase del shock. Tanto la causa del shock como la respuesta general de los pacientes, estn relacionadas; el tratamiento se centra en favorecer el transporte, la entrega y utilizacin del oxgeno.
FIGURA 4.82 Atencin al paciente en estado de choque.
Monitorizar al paciente: con la finalidad de tener todos los parmetros hemodinmicos disponibles, para detectar la aparicin de manifestaciones clnicas de sobrecarga hdrica, y prevenir as otros problemas asociados.
Shock hipovolmico
Se produce por un inadecuado aporte en el volumen de lquidos en el espacio intravascular, sta es la forma ms comn del shock. 1. Valoracin y diagnstico Las manifestaciones clnicas del shock hipovolmico varan en funcin de la importancia de la prdida de lquidos y de la capacidad de compensacin por parte de los pacientes. 2. Cuidados de enfermera Las medidas preventivas incluyen identificacin de los pacientes de riesgo y la valoracin constante del equilibrio hdrico. Los pacientes con shock hipovolmico pueden tener varios diagnsticos de enfermera, y dependiendo de la progresin del proceso, la prioridad de stos es la siguiente: Minimizar la prdida de lquidos: limitando el nmero de muestras de sangre, controlando las prdidas de las vas venosas y aplicando presin directa sobre las zonas de hemorragia. Contribuir a la sustitucin de volumen: colocar catteres intravenosos perifricos cortos y de gran dimetro, calibre 14 16, y procurar una rpida administracin de los lquidos prescritos.
Shock cardiognico
El shock cardiognico se produce cuando el corazn no puede bombear con eficacia la sangre, por una alteracin del ventrculo derecho, del izquierdo o de ambos. Manifestaciones clnicas Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg. Frecuencia cardaca mayor de 100 pulsaciones por minuto, pulso dbil y filiforme. Disminucin de los ruidos cardacos. Alteraciones sensoriales. Piel fra, plida, hmeda. VU menor de 30 ml/h. Dolor torcico. Arritmias. Taquipnea. Crepitaciones. Disminucin del GC. IC menor de 1,81/m/m2. Aumento de PAPE. PVD aumentada. RVS aumentada.
CUADRO 4.31 Grados de shock hipovolmico.

Grado I Prdida sangunea (ml) Prdida sangunea (% volumen sanguneo) Frecuencia de pulso Presin arterial Presin del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/H) SNC/Estado mental Restitucin de lquidos (regla de 3:1) Hasta 750 Hasta 15% Grado II 750-1500 15-30% Grado III 1500-2000 30-40% Grado IV Mayor que 2000 Mayor que 40%
Menor de 100 Normal Normal o aumentado 14-20 Mayor de 30 Ansiedad Cristaloide
Mayor que 100 Normal Disminuida 20-30 20-30 Ansiedad moderada Cristaloide
Mayor que 120 Disminuida Disminuida 30-40 5-15 Ansiedad, confusin Cristaloide y sangre
Mayor que 140 Disminuida Disminuida Mayor que 35 Insignicante Confusin, letargo Cristaloide y sangre
Fuente: Manual de Programa Avanzado. Apoyo Vital en Trauma (ATLS) 6 ed. Colegio Americano de CIruga.
Cuidados de enfermera Las medidas preventivas incluyen la identificacin de los pacientes de riesgo y la valoracin cardiopulmonar continua. Los pacientes con shock cardiognico presentan diversos diagnsticos de enfermera que requieren de los siguientes cuidados: Limitar el consumo de oxgeno miocrdico mediante la administracin de medicamentos analgsicos y sedantes; colocar al paciente en una posicin cmoda y minimizar sus actividades, favorecer la disminucin de la ansiedad, contribuir a un ambiente tranquilo y silencioso e instruir a los pacientes acerca de su situacin. Incrementar la administracin de oxgeno al miocardio; para ello colocar dispositivos que aporten oxgeno suplementario. Monitorizacin especfica del estado respiratorio.
Cuidados de enfermera Las medidas preventivas incluyen desde la identificacin de pacientes de riesgo y la cuidadosa valoracin de las respuestas de los enfermos, a la administracin de frmacos, sangre y productos sanguneos. Se deben realizar las siguientes intervenciones en los pacientes con shock anafilctico: Estimular la respiracin. Colocar a los pacientes en una posicin que favorezca el proceso respiratorio. Favorecer la sustitucin de volumen: colocar catteres perifricos cortos y de gran calibre ,14 16, y administrar rpidamente los lquidos prescritos. Controlar las molestias: administracin de medicamentos y limpieza de piel. Monitorizar.
Shock anafilctico
El shock anafilctico es de tipo distributivo y se produce por una reaccin de hipersensibilidad inmediata. Es un proceso grave que requiere de una pronta intervencin; la respuesta antgeno-anticuerpo provoca una disminucin de la perfusin tisular y se genera a partir de cualquier sustancia que sea reconocida por el cuerpo como un antgeno. Estos antgenos pueden llegar al paciente por inyeccin, ingestin, a travs de la piel o del tracto respiratorio. Manifestaciones clnicas Cardiovasculares: hipotensin y taquicardia. Respiratoria: nudo farngeo, disfagia, ronquidos, estridor, sibilancias, estertores. Cutneas: prurito, eritema, urticaria, angioedema. Neurolgicas: somnolencia, inquietud, miedo, ansiedad, disminucin del nivel de conciencia. Gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea. Genitourinarias: incontinencia, metrorragias
Shock neurognico
El shock neurognico es de tipo distributivo, es el resultado de la prdida o supresin del tono simptico. Manifestaciones clnicas Los pacientes con shock neurognico suelen presentar inicialmente los siguientes sntomas: Hipotensin. Bradicardia. Hipotermia. Piel caliente y seca.
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Cuidados de enfermera Entre las diversas medidas preventivas se incluyen la identificacin de los pacientes de riesgo y la valoracin continua del estado neurolgico. Las prioridades del cuidado de enfermera son: Tratar la hipovolemia. Mantener la normotermia.
CAPTULO IV
Prevenir la hipoxia. Vigilar las posibles arritmias. Monitorizar.
Shock sptico
El shock sptico es una manifestacin fisiopatolgica de la enfermedad inflamatoria multisistmica, que habitualmente se
acompaa de falla orgnica mltiple. Esta situacin obedece, en la mayora de los casos, a infecciones post-quirrgicas y/o a procesos infecciosos graves, que tiene por lo general un carcter crnico. Este tipo de patologa requiere de manejo especializado en las reas de terapia intensiva, y de Urgencias; precisa del manejo convencional que se conoce para cualquier estado de choque, y conlleva una necesidad apremiante de transferencia inmediata.
Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE EN ESTADO DE CHOQUE

Atropisa (Sulfato de atropina) Dobuject (Clorhidrato de dobutamina) Hestar (Pentalmidon) Inotropisa (Clorhidrato de dopamina) Pinadrina (Epinefrina) Pridam (Bitartrato de norepinefrina) Rehomacrodex (Dextrn)
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Flebotek (Equipo de venoclisis) Flexoval (Soluciones parenterales) Gelafundin (Polimerizado de gelatina)
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON CARDIOPATA ISQUMICA

La cardiopata isqumica es un trastorno de las arterias coronarias en el cual existe un desequilibrio entre la demanda de oxgeno por parte del miocardio, y el suministro del mismo. La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de morbilidad y muerte en los Estados Unidos. Se han identificado algunos factores especficos que se asocian con una mayor posibilidad de desarrollar cardiopata isqumica.
Lpidos y lipoprotenas
La hiperlipidemia es uno de los principales factores responsables de la arterioesclerosis. El colesterol srico total por arriba de 200 mg/dl est asociado con un riesgo elevado de enfermedad coronaria; los niveles superiores a 270 mg/dl implican un incremento cuatro veces superior de riesgo. El colesterol total se subdivide en lipoprotenas especficas: colesterol-lipoprotena de alta densidad (HDL-C), colesterol-lipoprotena de baja densidad (LDL-C), colesterol-lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL-C) y triglicridos. Los lpidos de baja densidad (LDL) llevan un alto porcentaje de colesterol y plasma, y a niveles elevados promueven la produccin de ateromas; por el contrario, los lpidos de alta densidad (HDL) son principalmente protenas y llevan un porcentaje menor de colesterol.
Epidemiologa
Aunque existen otras causas de obstruccin coronaria, la arterioesclerosis sigue siendo la principal etiologa de enfermedad coronaria. Aunque los investigadores no han podido identificar el inicio de esta enfermedad, el Framingham Heart Study ha descubierto factores asociados con el incremento en la aparicin de la arterioesclerosis coronaria.
Hipertensin
La hipertensin est relacionada con la enfermedad cardiovascular; existe un deterioro en el endotelio a consecuencia de las elevaciones de la presin sistlica y diastlica. Estas alteraciones corresponden al desarrollo de la enfermedad cardaca isqumica y est relacionada a factores predisponentes que incluyen: edad avanzada, ingesta excesiva de sodio, obesidad, consumo excesivo de alcohol, cocana, raza negra, uso de anticonceptivos orales, de medicamentos mediadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico.
Herencia
Una historia familiar positiva para hipertensin, hiperlipidemia y diabetes mellitus. No se sabe si la tendencia es heredada o es el resultado de los patrones del estilo de vida que se transmiten de generacin en generacin.
Edad y sexo
En los varones es cinco veces ms frecuente que en mujeres, detectndose en el grupo de edad comprendido entre los 35 y los 40 aos, y dos a tres veces ms frecuente en la sexta dcada de la vida. Estas diferencias se atribuyen a las hormonas sexuales femeninas, por lo que despus de la menopausia, la ventaja disminuye rpidamente.
Diabetes mellitus
En personas con diabetes se triplica o cuadriplica el riesgo de presentar enfermedad coronaria. La intolerancia a la glucosa, como es evidente en la diabetes mellitus, se ha identificado como un factor de riesgo cardiovascular, especialmente entre las mujeres. Grandes avances en los estudios demuestran
que la cardiopata es una enfermedad multifactorial; tanto la obesidad, como el consumo de tabaco, la inactividad fsica, el estrs y la ansiedad, son factores de riesgo que a medida que se incrementan, multiplican la posibilidad de presentar una enfermedad cardiovascular.
Infarto del miocardio

El infarto del miocardio es la progresin de la isquemia y necrosis del tejido miocrdico. Es producido como resultado de una disminucin brusca de la perfusin coronaria o de un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno, sin que exista una perfusin coronaria adecuada. Los infartos se describen por las capas miocrdicas afectadas. El infarto subendocrdico est limitado, por lo general, a pequeas reas del miocardio, sobre todo dentro de la pared subendocrdica del ventrculo, el septo ventricular y los msculos papilares. El infarto transmural afecta todo el grosor; es una necrosis miocrdica extensa y abarca desde el endocardio hasta el epicardio. La mayora de los infartos del miocardio afectan al ventrculo izquierdo. En las fases iniciales del infarto, hay tres zonas de tejido lesionado, la primera es una zona central constituida por clulas miocrdicas, capilares y tejido conjuntivo necrosado; rodeando este tejido necrtico est una segunda zona de clulas miocrdicas lesionadas, que seran viables si se restaurara de manera adecuada la circulacin; la tercer zona, llamada isquemia, es tambin viable y puede ser recuperada a menos que persista o empeore la perfusin tisular. Sin las intervenciones adecuadas, la isquemia puede progresar hasta la necrosis; dado que el proceso de infarto puede requerir hasta un total de seis horas para ser completado, la restauracin de la perfusin miocrdica es importante, si se quiere limitar significativamente el rea de necrosis.
Fisiopatologa
La arterioesclerosis es la principal causa de estrechamiento de las arterias coronarias, afectndolas en su tamao medio y en su capacidad para perfundir al corazn. Existen cambios en el recubrimiento ntimo de las arterias, que inician como un proceso de engrosamiento producido por los depsitos grasos. Esto avanza hasta alcanzar una forma ms severa que implica la combinacin de grandes cantidades de lpidos con colgeno para producir fibroblastos, que finalmente conducen a las placas aterosclerticas fibrosas. Las obstrucciones que exceden el 75% de la luz, de una o ms de las tres arterias coronarias, aumentan el riesgo de muerte. En un vaso obstruido, la mortalidad es del 1 al 3% y aumenta hasta el 10 al 15%, cuando alcanza los tres vasos; en personas con el 75% de obstruccin de la arteria principal izquierda, la mortalidad est entre el 30 y 40%.
Perfusin miocrdica
El metabolismo miocrdico es oxgeno-dependiente, y extrae hasta el 80% de oxgeno del aporte sanguneo coronario. Los factores que influyen son el gasto cardaco, la tensin intramiocrdica, la presin artica y la resistencia arterial coronaria. La contractilidad miocrdica se ve estimulada por la liberacin de catecolaminas o estimulacin simptica; la isquemia miocrdica es el resultado del deterioro de la perfusin miocrdica. Las manifestaciones clnicas ms importantes de la isquemia son el dolor torcico y los cambios en el ECG.
Complicaciones
Arritmias. Insuficiencia cardaca. Extensin del infarto. Shock cardiognico. Rotura de los msculos papilares. Defecto septal ventricular. Aneurisma ventricular. Paro cardaco.
Angina de pecho
La angina o dolor torcico es el resultado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico. Se produce con ms frecuencia en presencia de aterosclerosis coronaria, pero puede presentarse tambin en pacientes con arterias coronarias normales. En estos pacientes, el trabajo miocrdico est aumentado, pero la perfusin del msculo hipertrofiado es inadecuada, lo que da como resultado una isquemia miocrdica. Angina de pecho estable Se caracteriza por la molestia torcica producida despus de un esfuerzo; el dolor puede irradiar o no y dura desde pocos segundos hasta 15 minutos. En general se mejora con reposo o mediante vasodilatadores sublinguales. Angina de pecho inestable Est caracterizada por dolor de duracin prolongada; es ms frecuente y puede ser ocasionada por factores distintos del esfuerzo o las actividades fsicas. A este sndrome tambin se le llama angina crescendo, angina periinfarto, angina decubitus y angina nocturna. Angina variante de Prinzmetal Est caracterizada por un dolor torcico que aparece durante el reposo en las primeras horas de la maana, y con frecuencia est asociada a elevaciones del ST en el ECG. Es producida por una reduccin del flujo de sangre coronario a consecuencia de un espasmo, y no por el aumento en la demanda de oxgeno miocrdico.
Tratamiento mdico
Tratamiento general: est indicado el ingreso de pacientes con dolor torcico agudo a la unidad de cuidados coronarios, para su valoracin, control y tratamiento. Monitorizacin cardaca: la monitorizacin cardaca continua ayuda a detectar los cambios, la extensin del infarto y el inicio de las arritmias. Monitorizacin hemodinmica: se emplea para valorar y controlar los signos de complicaciones potencialmente mortales, asociadas con la isquemia miocrdica grave. Oxigenoterapia: oxgeno suplementario a travs de mascarilla o cnula nasal. Dieta: baja en grasas y sodio; se deben evitar productos que contengan cafena. Actividad fsica: reposo durante las primeras 24 a 48 horas; posteriormente se iniciar la deambulacin asistida, siguiendo niveles estructurados de actividad progresiva.
185
Terapia farmacolgica
Vasodilatadores Nitratos de accin corta y prolongada.
CAPTULO IV
Agentes bloqueadores beta adrenrgicos Propanolol. Timolol. Atenolol. Antagonistas de calcio Nifedipina. Verapamil. Diltiazem. Agentes antihiperlipidmicos Colestiramida. Gemfibrozil. Niacina. Antiplaquetarios cido acetilsaliclico. Dipiridamol.
aporte y la demanda miocrdica de oxgeno, prevenir las complicaciones y educar a los pacientes y a sus familiares. Calidad del dolor Sensacin de opresin dolorosa, punzante y aguda (sensacin de objeto pesado sobre el pecho). Localizacin e irradiacin Subesternal con irradiacin hacia el hombro izquierdo, hacia ambos brazos o hacia el espacio interno; tambin con irradiaciones en zonas como cuello, mandbula, dientes, el rea epigstrica y espalda. Factores desencadenantes Puede producirse en reposo o durante el ejercicio; est asociado a actividades que aumentan la demanda de oxgeno, como el estrs emocional y las temperaturas fras. Duracin y factores de alivio Se alivia con el descanso (3-5 minutos), cambio de posicin, con la interrupcin de actividades que provoquen el dolor, y con la administracin de nitroglicerina (NTG). Signos y sntomas asociados Disnea, ansiedad, debilidad, mareo, diaforesis, signos de respuesta motora (nuseas, vmito, desmayos, piel plida, fra y hmeda), elevacin de la temperatura durante las primeras 24 a 48 horas. Examen fsico Taquicardia, bradicardia (en infarto de la pared inferior), frecuencia cardaca irregular, hipotensin, taquipnea, galope auricular y ventricular, ruidos cardacos disminuidos y roce pericrdico (disfuncin del ventrculo izquierdo), aumento de la distensin venosa yugular. Parmetros hemodinmicos PAP, RVS aumentadas; GC/IC disminuidos, en infarto del ventrculo derecho; PAD, RVS aumentadas; PAP, GC/IC disminuidos.
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Laxantes Sulfosuccinato sdico de dioctil.
Terapia asociada
Angioplasta coronaria transluminal percutnea (ACTP). Terapia tromboltica. Baln de contrapulsacin intra-artico (BIACP).
Ciruga
Bypass de la arteria coronaria (BAC)
Valoracin de enfermera
Las prioridades de enfermera deben orientarse a: valorar a los pacientes, controlar el dolor, conseguir el equilibrio entre el
CUADRO 4.32 Estudios diagnsticos

Estudios Electrocardiograma (ECG) Hallazgos La isquemia est determinada por el segmento ST; la inversin de la onda T representa un deterioro de la repolarizacin causado por la isquemia. TGO se eleva al mximo a las 36 horas. CPK-MB inicia su elevacin a las 4 horas y llega al mximo a las 24 horas. LDH inicia su elevacin a las 24 horas y llega a su mximo en 3 a 6 das. La elevacin de los leucocitos y de la VSG, reeja necrosis hstica. Elevacin pasajera debido a la respuesta adrenrgica. El colesterol total y la HDL pueden incrementarse 48 horas despus del evento. Puede mostrar signos de cardiomegalia o de insuciencia ventricular izquierda. Se realiza hasta que el paciente haya permanecido estable y sin dolor durante 24 horas. Muestra anomalas transitorias en el movimiento de la pared ventricular. Los hallazgos positivos sugieren pequeos grados de necrosis subendocrdica o infartos recientes. Determina nmero y localizacin de las lesiones obstructivas.
Enzimas cardiacas
Recuento sanguneo completo Glucosa Niveles de lpidos Radiografa de trax Prueba de esfuerzo (PE) Ecocardiografa Ventriculografa con tecnecio-99 Cateterizacin cardiaca
Diagnsticos de enfermera
Dolor torcico Est relacionado con el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno al miocardio. Disminucin del gasto cardaco Se relaciona con factores elctricos, disminucin de la contractilidad miocrdica (disfuncin muscular capilar y rotura septal ventricular). Ansiedad Relacionada con la amenaza real o percibida a la propia integridad. Deterioro del intercambio gaseoso Se relaciona con el aumento capilar pulmonar. Exceso del volumen de lquidos Est relacionado con la reduccin del flujo sanguneo renal. Intolerancia a la actividad Se relaciona con la disminucin de la reserva cardaca.
Estimule la expresin emocional. Permita a los familiares ayudar en lo posible al paciente (alargando por ejemplo la visita el mayor tiempo posible).
Dficit de conocimiento
Explique el proceso de la aterosclerosis y sus manifestaciones. Informe la diferencia de sintomatologa entre angina e infarto y la importancia de notificar al mdico la duracin del dolor. Comntele los factores de riesgo y cules pueden ser modificados por l. Explique al paciente la importancia de evitar la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas saturadas, sodio y triglicridos, y la necesidad de seguir una dieta baja en caloras. Explique al paciente sobre los efectos secundarios de los medicamentos y la va de administracin de cada uno (sublingual, parches drmicos, etc.). Explique al paciente la importancia de que se integre a un grupo de apoyo para personas cardipatas.
Diagnsticos de enfermera y estndares de cuidado

Dolor torcico
Valoracin del dolor: localizacin, duracin e inicio de nuevos sntomas. Toma de ECG durante el episodio de dolor. Valorar signos de hipoxemia. Reposo en cama. Administracin de vasodilatadores. Toma de signos vitales durante el episodio de dolor y posterior a la administracin del medicamento.
Evaluacin
Los factores que en un escenario positivo nos indican una evolucin favorable del paciente son: Dolor El paciente manifiesta ausencia de dolor. Presin sangunea y frecuencia cardaca en lmites normales. El paciente se muestra participativo en su tratamiento. Refiere sentirse relajado.
Gasto cardaco (GC)
Disminucin del gasto cardaco

Toma de signos vitales y parmetros hemodinmicos. Toma de ECG de 12 derivaciones. Posicin semi-Fowler a 30. Administracin de medicamentos (antiarrtmicos, nitratos, beta-bloqueadores y terapia tromboltica).
Nivel de conocimientos
Ansiedad
Propicie un ambiente tranquilo. Explique brevemente los procedimientos y tratamientos. Permanezca con el paciente durante los periodos de mayor ansiedad.
El paciente demuestra comprensin de la enfermedad. Expresa verbalmente los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Habla de los cambios necesarios para modificar su estilo de vida.
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Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON CARDIOPATA ISQUMICA
Bomba Infusomat FMS (Bomba de infusin) Dobuject (Clorhidrato de dobutamina) Flebotek para bomba de infusin (Equipo de venoclisis para bombas) Graten (Sulfato de morna) Henexal (Furosemida) Inhepar (Heparina sdica) Inotropisa (Clorhidrato de dopamina) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen) Pisacaina (Clorhidrato de lidocana) Pramotil (Clorhidrato de metoclopramida) Pridam (Bitartrato de norepinefrina)
CAPTULO IV
Frecuencia cardaca y ritmos cardacos normales (ECG). Arritmias controladas o ausentes. Signos vitales y uresis en lmites normales (demuestran estabilidad hemodinmica). Piel seca y con temperatura normal.
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE NEUROLGICO

Los problemas neurolgicos comprenden una amplia variedad de trastornos; los cuidados de enfermera que se proporcionan a los pacientes que cursan con un padecimiento de este tipo, requieren de un amplio conocimiento de la patologa de la enfermedad, de las reas en que debe centrarse la valoracin y del tratamiento mdico habitual. El objetivo de la atencin neurolgica es restablecer el funcionamiento del sistema nervioso, mediante la utilizacin de tcnicas sofisticadas, equipos complejos y procedimientos invasivos para la vigilancia intensiva de los pacientes, sin embargo, existen cuidados de enfermera que son comunes para muchos de los pacientes. La enfermera (o) debe desarrollar conocimientos y habilidades que le permitan actuar con eficiencia y rapidez, en la valoracin, planeacin e implementacin de los cuidados necesarios para limitar el dao presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la funcin perdida.
les, por vlvulas cardacas, grasa aire, o fragmentos de tumores; hemorragia por sangrado dentro del parnquima cerebral, provocando irritacin y ejerciendo presin sobre el tejido y los nervios cerebrales. Habitualmente esta hemorragia se localiza en los ganglios basales, cerebelo, tallo cerebral o regiones ms superficiales del cerebro.
Lesin aguda de la mdula espinal

Las lesiones de la mdula espinal que se presentan de manera aguda, suelen ocurrir por contusin o seccin de dicha estructura; por dislocacin sea; fragmentos de fracturas cercanas; rotura de ligamentos, vasos o discos intervertebrales; interrupcin del riego sanguneo, o estiramiento excesivo del tejido nervioso de la propia mdula espinal.
Aneurismas intracraneales
Se generan por la dilatacin de una arteria cerebral que ha disminuido su capa media y laminar elstica interna; la mayora de los aneurismas se presentan en el rea del Polgono de Willis, en la bifurcacin de las arterias cartida interna, cerebral media y basilar, y en las arterias comunicantes anterior y posterior. Las altas presiones continuas forman un globo en la pared debilitada y se origina un hematoma intracerebral que conduce a hemorragia subaracnoidea.
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Hipertensin intracraneana
Trastorno presentado por la elevacin de la presin intracraneal (PIC) cuando el volumen que se suma a dicha cavidad excede la capacidad compensatoria, provocando alteraciones cerebrovasculares con obstruccin del flujo sanguneo. Los factores etiolgicos son mltiples, destacndose entre los ms frecuentes: aumento del volumen enceflico por lesiones en forma de masa, (como hematomas subdurales, epidurales o intracerebrales); tumores, abscesos y cualquier lesin ocupante del espacio; edema cerebral vasognico; alteraciones cerebrovasculares; vasodilatacin por efectos de hipoventilacin con hipercapnea; agentes anestsicos; incremento en el volumen del lquido cefalorraqudeo por aumento en su produccin; disminucin en la reabsorcin en el espacio subaracnoideo al sistema venoso u obstruccin en la circulacin del mismo.
Tumores cerebrales
Se presentan como lesiones especficas que ocupan espacio y amenazan la funcin y la vida; pueden ser esfricos, bien delimitados, encapsulados o como masas difusas infiltrantes.
Hematomas intracraneales
Es la acumulacin de sangre en alguno de los espacios intracraneales, se clasifican en tres tipos: hematoma subdural, causado por hemorragia venosa por debajo de la duramadre (agudo, subagudo o crnico); hematoma epidural, por lo general originado por hemorragia arterial, que se acumula por encima de la duramadre; y hematoma intracerebral, que consiste en una hemorragia del parnquima enceflico. Se relacionan con traumatismos de crneo asociados a lesiones del cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusin cerebral o lesiones enceflicas penetrantes por arma de fuego o punzocortante. Tambin, se pueden generar de manera espontnea en el espacio subdural en pacientes con trastornos de la coagulacin o en aquellos que utilizan anticoagulantes, en rupturas de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores o ruptura de vasos.
Enfermedad vascular cerebral

Se produce por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral de manera local o difusa, con lesin cerebral por isquemia o hipoxia. Puede ser tambin de tipo oclusivo como trombosis por ateroesclerosis de pequeos o grandes vasos; embolia por desprendimiento de placas calcificadas de vasos extracranea-
FIGURA 4.83 La sioterapia puede ayudar a la movilidad, en caso de un trastorno neurolgico que produzca espasticidad de miembros inferiores.
Meningitis
Infeccin del espacio subaracnoideo y las meninges por microbios patolgicos que los invaden a travs del torrente sanguneo, senos y odo medio. La formacin de exudado provoca inflamacin y congestin de los tejidos y vasos sanguneos. Como consecuencia se manifiesta irritacin de la corteza cerebral y aumento de la presin intracraneal por hidrocefalia o edema cerebral. Progresivamente se presenta vasculitis con necrosis del parnquima cortical, hemorragias petequiales del encfalo, neuritis de pares craneales y ependimitis o pioencfalo.
Suele ser el primer signo de alteracin neurolgica. En ocasiones cursa desapercibido, por lo que debe vigilarse estrechamente. La valoracin del nivel de conciencia incluye a su vez dos aspectos fundamentales: la valoracin del estado de alerta y del contenido de la conciencia o del conocimiento. El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo, su evaluacin permite explorar el sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. La valoracin se lleva a cabo con estmulos verbales, inicialmente en un tono normal, aumentndolo paulatinamente. Si no hay respuesta se sacude al paciente. La estimulacin dolorosa nociceptiva ser el siguiente paso a seguir, si no se obtiene respuesta. El estmulo doloroso puede ser central o perifrico. El estmulo central afecta al cerebro, y puede hacerse por medio de pinzamiento del trapecio, presin del esternn y por presin supraorbitaria. La evaluacin de contenido de la conciencia o del conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones; una alteracin en sus respuestas revelar un aumento en el nivel de confusin y orientacin, y puede significar el inicio del deterioro neurolgico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento ms utilizado para valorar el estado de conciencia, consiste en otorgar una calificacin numrica
Malformacin arteriovenosa
Se presenta por anomalas de la red vascular en las cuales existen conexiones directas entre los vasos arteriales y venosos evitando el sistema capilar. Pueden ser pequeas o grandes lesiones focales que ocupan casi todo un hemisferio cerebral. Aparecen generalmente en estructuras supratentoriales y afectan a menudo las ramas de la arteria cerebral media; con menor frecuencia se observan en las ramas de la circulacin anterior y posterior. Al paso del tiempo los vasos se dilatan por el cortocircuito A-V y puede existir formacin de un aneurisma sacular. Los factores etiolgicos se atribuyen a lesiones congnitas, que se generan de la cuarta a la octava semana de vida embrionaria.
Historia clnica de enfermera Debe comprender la historia del padecimiento actual y los antecedentes significativos de los sistemas, incluyendo las lesiones de tipo traumtico; cronologa de inicio y evolucin de cada sntoma neurolgico, los factores que los alivian o exacerban, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria y las enfermedades de la infancia. Antecedentes familiares Datos importantes que revelen la presencia, en algn miembro cercano de la familia, de enfermedades como diabetes, cardiopatas, hipertensin arterial, enfermedades oncolgicas y trastornos neurolgicos. Antecedentes y hbitos sociales Hbito de tabaquismo (describiendo cantidad de consumo y duracin en el pasado y presente), consumo de drogas, de alcohol, actividades laborales, pasatiempos y actividades recreativas. Antecedentes farmacolgicos Uso de medicamentos anticonvulsivantes, tranquilizantes, sedantes, anticoagulantes, aspirina, frmacos con acciones sobre el corazn (incluidos los antihipertensivos) y otros. CUADRO 4.33 Clasicacin de los niveles de conciencia.
Categora Alerta Caractersticas El paciente responde de manera natural a mnimos estmulos externos. Paciente somnoliento e inactivo, necesita un estmulo ms intenso para despertar. Indiferencia a los estmulos externos, mantiene la respuesta fugazmente. Slo despierta con estmulos externos intensos y continuos. La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.
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Letargo
Embotamiento
Estupor
Coma
Fuente: Urden Linda D. Valoracin neurolgica y proceso diagnstico. Cuidados intensivos en enfermera. 20a edicin. Harcourt Prace, 1998.
CAPTULO IV
Producen sntomas neurolgicos por compresin, invasin o destruccin del tejido cerebral. Presentan complicaciones fisiopatolgicas como edema cerebral, hipertensin intracraneal, convulsiones, dficit neurolgico focal, hidrocefalia y alteraciones hormonales. Se clasifican segn sus caractersticas histolgicas y grado de malignidad. Se denominan gliomas (astrocitoma, glioblastoma, oligo-dendroglioma, ependimoma), tumores de estructuras embrionarias, tumores fuera del eje neural, tumores de hipfisis, etc.
Exploracin del paciente

El examen del paciente neurolgico crtico consta de cinco componentes importantes: la valoracin del nivel de conciencia, de la funcin motora, de ojos y pupilas, del patrn respiratorio y de las constantes vitales.
Nivel de conciencia
a la respuesta del paciente en tres categoras: apertura de ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuacin es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuacin de 7 menos, son indicativos de estado de coma. Esta escala nos proporciona datos slo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoracin neurolgica completa.
Funcin motora
1. Se valoran tres aspectos fundamentales: observacin de los movimientos motores involuntarios, evaluacin del tono muscular y estimacin de la fuerza muscular. Se debe valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparaciones de un lado con otro, en busca de signos de lateralizacin (que se producen en un solo lado del cuerpo). El movimiento motor involuntario se valora revisando todos los msculos en cuanto a tamao, aspecto y atrofia, buscando la presencia de fasciculaciones, clonus, mioclonas, balismo, tics, espasmos, hipo, etc., que revelen la presencia de disfuncin neurolgica. El tono muscular se valora revisando la oposicin a los movimientos pasivos. Se efectan movimientos pasivos sobre los miembros y se mide el grado de resistencia en bsqueda de signos de hipotona, flacidez, hipertona, espasticidad o rigidez. La fuerza muscular se valora pidindole al paciente que realice algunos movimientos de resistencia; la fuerza se califica con una escala de seis puntos.
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2. Cuando el paciente no puede comprender las instrucciones, se utiliza el estmulo doloroso para medir la respuesta motora; esto se se realiza en cada extremidad (para valorar la funcin individual) y se logra al ejercer presin con la ua, utilizando un lpiz o por medio de un pellizco en la parte interna del brazo o pierna. 3. Respuestas motoras producidas por estmulo doloroso: Espontneas: se producen sin estmulos externos y puede ser que no se presenten cuando se estimula. Evitacin: se produce cuando la extremidad que se estimula se flexiona normalmente, intentando evitar el dolor. Localizacin: cuando la extremidad opuesta a la que se estimula, cruza la lnea media del cuerpo para retirar el estmulo. Decorticacin: respuesta de flexin anormal que se produce espontneamente o ante el estmulo doloroso. Descerebracin: respuesta de extensin anormal que se produce espontneamente o ante un estmulo doloroso. Flacidez: ausencia de respuesta ante el estmulo doloroso.
Valoracin de ojos y pupilas

La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo; el control se lleva a cabo a travs de la inervacin del tercer par craneal, que surge del tronco cerebral ubicado en el mesencfalo. La pupila se contrae con la estimulacin de las fibras parasimpticas y se dilata con el estmulo de las fibras simpticas. Al valorar las pupilas debe observarse su tamao, forma y grado de reaccin a la luz. Esta respuesta tambin puede verse alterada por efectos farmacolgicos, por trauma o ciruga oftlmica; deben diferenciarse las causas metablicas de las orgnicas en la alteracin del estado de conciencia. Los movimientos oculares estn controlados por la accin de los pares craneales III, IV y V, a travs del centro internuclear del fascculo longitudinal medio, ubicado en el tronco cerebral, y se encargan de la coordinacin del movimiento de ambos ojos. Durante la exploracin del paciente consciente, la enfermera (o) debe pedirle que siga con la mirada un dedo y stos deben moverse conjuntamente en todos los campos, en situacin normal. En el paciente inconsciente, la valoracin se lleva a cabo mediante el reflejo oculoceflico (sujetando la cabeza del paciente y girndola rpidamente hacia un lado y otro); es muy importante descartar la presencia de lesin cervical antes de efectuar esta valoracin. La alteracin de este reflejo oculoceflico, revela lesin en el tronco cerebral.
Funcin respiratoria
Las alteraciones del tronco cerebral tambin se reflejan en cambios del patrn respiratorio; la presencia de respiracin de Cheyne-Stokes, respiracin apnustica, respiracin de Biot, respiracin atxica e hiperventilacin central, pueden revelar compromiso neurolgico importante. La hipoventilacin se presenta con frecuencia en pacientes con alteracin del estado de conciencia. El intercambio gaseoso adecuado, el mantenimiento de una va area permeable y libre de secreciones, deben ser objetivos prioritarios para evitar trastornos y complicaciones agregadas.
FIGURA 4.84 Para valorar la funcin motora del paciente con problemas neurolgicos, debemos recordar que la columna vertebral juega un papel muy importante.
CUADRO 4.34 Escala de coma de Glasgow

Categora Apertura de ojos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Caractersticas Espontnea Al hablar Al dolor Sin respuesta Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Obedece rdenes Localiza dolor Retira al estmulo doloroso Flexin anormal con postura de decorticacin Postura de descerebracin espontnea o al estmulo Sin estmulo
Respuesta verbal
Respuesta motora
Signos vitales
El cerebro y el tronco cerebral son responsables del control de las funciones del corazn, la respiracin y la temperatura corporal; cualquier alteracin en estos parmetros puede arrojar datos de deterioro neurolgico. La hipertensin arterial sistmica puede ser una manifestacin de la prdida del mecanismo de autorregulacin cerebral del flujo cerebral, despus de una lesin intracraneal. La hiperdinamia con aumento de la frecuencia cardaca, presin arterial y gasto cardaco como mecanismo compensatorio, es una respuesta frecuente de dao cerebral. ste trae como consecuencia un aumento de la PIC, por lo tanto, el control de las constantes vitales es indispensable, independientemente del dao que pueden provocar en el resto de la economa. La frecuencia cardaca est controlada por el nervio vago y el bulbo raqudeo, al estmulo por una lesin, puede presentarse bradicardia, al igual que cuando se incrementa la PIC. Las variaciones mayores en la PIC son responsables de la aparicin de arritmias cardacas como extrasstoles ventriculares, bloqueos A-V o fibrilacin ventricular, la cual resulta mortal si no se resuelve pronto. La triada de Cushing es un signo relevante de gran dao neurolgico y suele aparecer tardamente, en presencia de hipertensin intracraneal sostenida o sndrome de herniacin, y se manifiesta por bradicardia, hipertensin sistlica y bradipnea.
genes seccionadas de la cabeza y del resto del cuerpo. Se pueden obtener con y sin contraste. Cuando se solicita con contraste, destaca las estructuras vasculares y permite la localizacin de malformaciones o la identificacin de lesiones no observadas con nitidez en proyecciones sin contraste. Angiografa cerebral: es la obtencin de series de placas radiogrficas posterior a la inyeccin de material radiopaco en un vaso intra o extracraneal, mediante la insercin de un catter en la arteria femoral. Es indispensable la estrecha vigilancia del paciente posterior al estudio, en busca de complicaciones que pueden presentarse como: embolismo cerebral, vasoespasmo, trombosis de la extremidad y anafilaxia al medio de contraste. Tambin es importante la hidratacin previa al paciente, para favorecer la rpida eliminacin del material radioopaco. Mielografa: aporta datos para diagnosticar alteraciones del canal medular, espacio subaracnoideo de la mdula espinal y races de los nervios espinales. Estudios de ujo sanguneo cerebral: se utilizan para la valoracin del vasoespasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea, o para control del flujo cerebral durante intervenciones quirrgicas que requieren de hipotensin extrema controlada. Electroencefalografa: utilizado para conocer la actividad cerebral por medio de ondas producidas por los impulsos elctricos del cerebro. Su interpretacin se basa en la velocidad y forma de inscripcin de dichas ondas en el papel registro, cuando existen reas de lesin, infarto, focos epilpticos, trastornos metablicos y como documentacin ante la sospecha de muerte cerebral. Potenciales evocados: estudio diagnstico que proporciona informacin sobre la respuesta del tronco y corteza cerebrales ante los estmulos sensoriales provocados por impulsos elctricos. Se clasifican en tres tipos: potenciales evocados visuales, potenciales evocados auditivos del tronco cerebral y potenciales evocados somatosensoriales. Estn indicados ante la sospecha de lesiones de la corteza cerebral, de las vas ascendentes de la mdula espinal, tronco cerebral y tlamo. Su utilizacin es de gran ayuda tambin durante la induccin del coma barbitrico, como proteccin cerebral y como prueba diagnstica de muerte cerebral. Puncin lumbar: procedimiento utilizado para la obtencin de muestras de lquido cefalorraqudeo y para la medicin de la presin del fludo cerebro-espinal. Se usa en el diagnstico de hemorragia subaracnoidea, meningitis y esclerosis mltiple, as como en la medicin de la presin en hidrocefalia y en lesiones ocupantes del espacio medular.
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Como ya se sabe, los trastornos neurolgicos representan una gran diversidad de patologas, en las cuales pueden verse comprometidas las funciones de todos los sistemas del organismo humano, aspecto que hace compleja la definicin de un estndar de cuidados de enfermera y de un solo patrn diagnstico. stos deben apegarse a la valoracin especfica previa de cada paciente, de acuerdo a la patologa presente, sin embargo, existen muchos cuidados -como ya se asent anteriormente- que son afines por la prioridad con que deben ser abordados durante el esfuerzo por proporcionar alta calidad en la atencin
Estudios diagnsticos
Radiografas de crneo y columna: necesarias para la identificacin de fracturas, alteraciones craneales, vertebrales, vasculares y trastornos degenerativos. Tomografa computarizada: es un medio diagnstico no invasivo de gran valor y precisin que proporciona im-
CAPTULO IV
FIGURA 4.85 La puncin lumbar se realiza debajo de la apsis espinosa.
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de los pacientes con afeccin neurolgica. A continuacin se describen los diagnsticos y sus cuidados ms frecuentes, sin que por esto se reste importancia a cada uno de los diagnsticos particulares.
FIGURA 4.86 Para mantener las vas areas permeables y asegurar una adecuada perfusin tisular, es necesario tomar medidas adecuadas.
Alteracin de la perfusin tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presin intracraneal
Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administracin de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos, prescritos en el tratamiento mdico. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, y en caso de que se presenten, dar aviso inmediatamente al mdico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevacin de la cabecera de la cama (entre 30-45), mantener cabeza y cuello en posicin neutra, evitar la flexin extrema de la cadera, atender la indicacin mdica de administracin de esteroides y agentes osmticos y diurticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostoma, y ayudar al paciente en su movilizacin en cama para evitar giros bruscos y maniobras de Valsalva. Mantener las vas areas permeables y una ventilacin adecuada con apoyo de oxgeno, para prevenir hipoxemia e hipercapnia. Mantener las cifras de gasometra arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 7.45. Evitar las aspiraciones de secreciones que duren ms all de los 10 segundos; hiperoxigenar e hiperventilar antes y despus de aspirar. Planificar los cuidados y actividades en relacin con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra. Mantener la normotermia al aplicar medidas de control fsico de hipotermia e hipertermia. Vigilar y controlar las convulsiones, en colaboracin mdica, con medidas profilcticas y anticonvulsivantes (en caso necesario).
Administrar los medicamentos sedantes, barbitricos y relajantes musculares, para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del mdico. Asesorar al paciente si esto es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. Mantener una atmsfera tranquila y evitar temas de conversacin que generen estrs en ambos.
Patrn respiratorio inecaz, relacionado con el nivel de conciencia alterado, proceso patolgico intracraneal y desequilibrio metablico Cuidados de enfermera
Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultacin cuidadosa de todos los campos. Mantener los parmetros de la ventilacin mecnica, si la tiene, segn las indicaciones del mdico. Realizar la aspiracin de secreciones por razn necesaria, observando las precauciones de proteccin y poca estimulacin, descritas anteriormente. Mantener la gasometra arterial dentro de los lmites aceptables para el paciente. Administrar los frmacos prescritos para mantener el soporte ventilatorio adecuado. Valorar y registrar el estado neurolgico en bsqueda de cambios y deterioro.
Hipotermia relacionada con la exposicin a un ambiente fro, traumatismo o lesin hipotalmica Cuidados de enfermera
Vigilar permanentemente la temperatura corporal central. Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que el equipo tenga instalada una unidad trmica, a el fin de calentar el aire que se le suministra.
Vigilar la circulacin perifrica. Implementar medidas fsicas de calentamiento, arropando al paciente y utilizando sbana trmica. Mantener la habitacin a una temperatura adecuada. En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones mdicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas calientes, segn la teraputica prescrita.
Riesgo de infeccin relacionado con la insercin de lneas intravenosas, dispositivos teraputicos y de vigilancia, as como de heridas quirrgicas y traumticas
Disreexia relacionada a una respuesta autnoma excesiva, por lesin medular a nivel cervical o torcico alto
Colocar un monitor cardaco y evaluar datos de bradicardia. Vigilar y evaluar los signos vitales, en especial la TA, ante el riesgo importante de hipertensin. Colocar la cabecera de la cama en posicin erecta, para facilitar el retorno venoso cerebral y disminuir la TA. Suprimir las medidas compresivas o vendajes abdominales, para facilitar el retorno venoso al resto del organismo. Investigar las causas probables de disreflexia y tratarlas en conjunto con las indicaciones mdicas. Podran ser causadas por retencin urinaria excesiva, en cuyo caso deber ser vaciada la vejiga por sondeo, extrayendo la orina de manera controlada. La impactacin fecal en el recto puede ser otra causa detectada, y debe tratarse por medio de la liberacin manual con un guante lubricado. En caso de requerirlo debe administrarse pomada anestsica 10 minutos antes de la extraccin del fecaloma. Si los sntomas no desaparecen, preparar soluciones y frmacos antihipertensivos prescritos por el mdico. Administrar el tratamiento y valorar su efecto. Vigilar estrechamente los datos de TA, pulso, signos y sntomas objetivos y subjetivos.
Reducir al mnimo los riesgos de infeccin, observando las precauciones recomendadas de acuerdo a la patologa del paciente y manteniendo las tcnicas aspticas convenientes; verificar que el resto del personal y visitantes del paciente tambin las lleven a cabo. Utilizar tcnicas aspticas para la instalacin y manipulacin de las vas intravenosas, dispositivos de tratamiento y vigilancia, heridas quirrgicas y traumticas del paciente. Realizar el cambio de lneas y sondas, de acuerdo a las normas de control de infecciones del hospital. Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones, material drenado y muestras de catteres que se envan al laboratorio, segn indicaciones sanitarias. En comunicacin con el mdico, retirar o cambiar de sitio de insercin las sondas y catteres, en el tiempo estipulado para su permanencia.
Deterioro de la comunicacin verbal, relacionado con lesin en el centro cerebral del lenguaje
Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar, leer o escribir. Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones externas que puedan dificultar la comunicacin. Dirigirse al paciente en un tono de voz moderado y pedir al resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la vez, ya que resulta ms difcil para el paciente seguir una conversacin mltiple. Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente con frases cortas y pausadas. Dar rdenes sencillas e instrucciones consecutivas, proporcionando pistas a travs de dibujos y gestos.
Valorar la intensidad y caractersticas del dolor apoyndose en alguna de las escalas que se tienen para tal fin. Se recomienda la escala de valoracin anloga, que otorga una puntuacin del 0 al 10, y que es valorada por el propio paciente. Modificar las variables que intensifican el dolor en el paciente, explicarle que se realizarn evaluaciones constantes para conocer el patrn del dolor y controlarlo de manera efectiva. Explicar los factores desencadenantes, los procedimientos diagnsticos y teraputicos con relacin a las sensaciones que experimentar; reducir el temor a la farmacodependencia, ensearle al paciente el momento de solicitar apoyo analgsico cuando inicia el dolor y favorecer su descanso. Proporcionar los analgsicos u opiceos indicados por el mdico, vigilando previamente su estado de hidratacin y restituir el dficit hdrico previo a su administracin. Comprobar la eficacia de los frmacos administrados para el control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el ptimo alivio. Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente ensendole tcnicas de relajacin, masajes, bao caliente y posiciones antlgicas, si no existe contraindicacin.
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FIGURA 4.87 Ayudar al paciente que ha perdido la movilidad fsica con sioterapia es una de las actividades que podemos hacer como enfermeras.
CAPTULO IV
Dolor relacionado con la transmisin y percepcin de impulsos cutneos, viscerales, musculares o isqumicos
Realizar preguntas que puedan contestarse con un s o un no y evitar temas controvertidos, con carga emotiva o complejos. Escuchar al paciente sin denotar prisa y estimular sus intentos de comunicacin por medio de pizarrones, dibujos o letras, permitindole reposar si se fatiga.
Deterioro de la movilidad fsica, relacionada con debilidad o parlisis de una o ms partes del cuerpo
Apoyar al paciente en la ejecucin de arcos de movimiento en articulaciones, avanzando de pasivos a activos, de acuerdo a la tolerancia y posibilidades.
Estimular la actividad independiente, de acuerdo a su capacidad. Apoyar la movilizacin al menos cada dos horas, vigilando la correcta alineacin anatmica y protegiendo las protuberancias seas. Valorar y proteger la integridad de la piel cada vez que se movilice al paciente. Colocar los objetos personales al alcance del brazo que pueda movilizar. Recomendar, en interdependencia con el mdico, un programa de rehabilitacin fsica para el paciente, en cuanto la etapa aguda de su padecimiento lo permita. Involucrar a la familia o persona ms cercana al paciente, en el apoyo para su rehabilitacin.
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Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE NEUROLGICO

Decorex (Fosfato de dexametasona) Exsept (Antisptico tpico) Flebotek (Equipo de venoclisis) Flexoval (Soluciones parenterales) Fryhand (Jabn antisptico para manos) Henexal (Furosemida) Recofol (Propofol) Relazepam (Diazepam) Sodipental (Tiopental sdico) Ureoplast (Equipo para drenaje urinario) Ureotek (Equipo para drenaje urinario)
ATENCIN DE ENFERMERA DEL PACIENTE DIABTICO
Etiologa
Los factores externos que alteren el autocontrol permanente que se deben mantener en la diabetes, pueden romper el delicado equilibrio entre glucosa e insulina; por ejemplo la suspensin de la correspondiente dosis de insulina, el aumento en la ingesta de alimentos o la disminucin de la actividad fsica, sin un adecuado ajuste de la dosis de insulina. Los cambios fisiolgicos bruscos como procedimientos quirrgicos, infecciones, estrs o traumatismos, pueden requerir de un aumento en la dosis de insulina, ya que incrementan las concentraciones de glucosa con la liberacin de adrenalina y/o noradrenalina, lo que a su vez desencadena un aumento en la secrecin de glucagn.
Paciente con cetoacidosis

La cetoacidosis diabtica (CAD) es una de las complicaciones graves ms frecuentes de la diabetes mellitus y puede evolucionar rpidamente hasta provocar la muerte, debido a que desencadena complicaciones secundarias como neumona, infarto de miocardio, infecciones, etc. Se presenta comnmente en pacientes con diabetes insulinodependiente tipo I y rara vez afecta a pacientes con diabetes tipo II no insulinodependiente. La CAD representa un problema de salud pblica muy importante con un impacto econmico enorme; es motivo de ingreso de un alto porcentaje de pacientes a los servicios de Urgencias de los hospitales. En los Estados Unidos se reportan anualmente entre 45,000 y 130,000 hospitalizaciones en una poblacin de 10 millones de diabticos, de los cuales el 20% se trata de pacientes con diabetes de reciente diagnstico, y el 80% de pacientes con diabetes ya conocida. Las personas que la padecen en su mayora son de edad avanzada, con un promedio de 43 aos; con menor frecuencia se trata de adolescentes y jvenes. La tasa de mortalidad se reporta alrededor del 9% al 10%, y es mayor en mujeres que en hombres. Otro dato estadstico importante refiere que la tasa de mortalidad es tres veces mayor en individuos de raza no blanca, que en individuos de raza blanca.
Fisiopatologa
La deficiencia en el aporte de insulina en combinacin con el aumento de la concentracin de glucagn y de las hormonas contrarreguladoras (hormona del crecimiento, adrenalina y cortisol) desequilibran el metabolismo de la glucosa, provocan alteracin en el nivel de lpidos con elevacin de los cidos libres en hgado y plasma, provocan aumento de la cetognesis, disminucin de la reserva alcalina, incremento en la produccin y disminucin en la captacin de glucosa, y aumento en la protelisis, con la consecuente liberacin de aminocidos plas-
Diagnstico mdico
Presencia de signos y sntomas relacionados, sugestivos o determinantes de antecedentes diabticos. Hiperglucemia superior a 250 mg/dl. Cetonemia y cetonuria. Disminucin del pH sanguneo arterial a >7.3. Disminucin del bicarbonato plasmtico a >15mEq/l. Osmolaridad srica y urinaria aumentada. Creatinina elevada. Alteraciones en sodio, potasio y otros electrlitos. Biometra hemtica con datos de hemoconcentracin y leucocitosis importante, independientemente de la presencia de infeccin. Si el paciente no es diabtico conocido, deben descartarse otras causas de acidosis metablica antes de iniciar el tratamiento. Es importante realizar el diagnstico diferencial con otros padecimientos como: alcoholismo, ingestin de txicos qumicos, acidosis lctica, uremia, o incluso un ayuno prolongado.
La CAD habitualmente se presenta con signos y sntomas como malestar general, cefalea, poliuria, polidipsia y polifagia. Contina con nusea, vmito, cansancio extremo, dolor abdominal, taquipnea con respiracin acidtica, deshidratacin y prdida de peso. El estado neurolgico vara segn el grado de alteracin del equilibrio hdrico; el paciente puede estar letrgico, estuporoso o inconsciente (coma), debido a la presencia de edema cerebral. La exploracin fsica arroja signos de deshidratacin, como piel seca y caliente, resequedad de mucosas orales, elasticidad de la piel con mantenimiento de su posicin por ms de tres segundos y hundimiento de los globos oculares. En situacin extrema de deshidratacin, se ausculta taquicardia e hipotensin. La temperatura puede estar por debajo de lo normal, excepto en caso de infeccin, la cual podra finalmente ser la causa que origin el cuadro.
Debido a la necesidad urgente de atencin que tienen los pacientes con CAD, los cuidados de enfermera deben implementarse de manera rpida y eficiente, basndose en las prioridades de los diagnsticos enfermeros. Dcit de volumen de lquidos. Relacionado con la diuresis osmtica, secundaria a la hiperglucemia. Disminucin del gasto cardaco. Relacionado con disminucin de la precarga, secundaria a dficit de volumen de lquidos. Alteracin de la nutricin. Por defecto relacionado con la disfuncin orgnica. Ansiedad. Relacionada con la prdida de la integridad biolgica, psicolgica y/o social. Dcit de conocimientos. Autocuidado de la diabetes mellitus, relacionado con la ausencia de informacin previa a la exposicin.
Tratamiento
La CAD requiere de un tratamiento intensivo para prevenir la severidad de la descompensacin, ste debe enfocarse a: Restaurar el equilibrio entre insulina y glucagn para romper el ciclo cetsico. Esto se logra con la administracin de insulina, aunque pueden utilizarse diferentes esquemas; el uso de grandes dosis se ha ido sustituyendo poco a poco por la administracin de pequeas dosis intravenosas. Suele administrarse un bolo inicial de 0.3 U/kg para saturar los receptores celulares de insulina, seguido de dosis bajas de insulina intravenosa de 5-10 U/h. La administracin de insulina no debe suspenderse totalmente an cuando la glucemia se encuentre cerca de los lmites normales. Debe apoyarse con la hidratacin y el uso de soluciones glucosadas, para restaurar el contenido del lquido intracelular y diluir la concentracin srica de cetonas, urea y glucosa. Corregir la deshidratacin y prevenir el colapso circulatorio. El paciente con CAD suele cursar con deshidratacin severa, con dficit hdrico de tres a cinco litros. Es recomendable iniciar la reposicin con soluciones salinas fisiolgicas, para revertir el dficit intravascular, la hipotensin y la prdida de lquido extracelular. Se debe continuar con soluciones bajas en sodio, para disminuir la osmolaridad srica. La velocidad y cantidad depender del volumen urinario, la presencia de otras enfermedades y de los factores que precipitaron el cuadro. La infusin posterior de soluciones glucosadas favorece la estabilidad de los niveles de glucosa y previene la presencia de dao cerebral por hipoglucemia sbita.
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Planeacin e implementacin de los cuidados de enfermera

Los cuidados de enfermera para los pacientes con CAD deben planearse basndose en las prioridades de los diagnsticos de enfermera, debido a la necesidad urgente de atencin que amerita este padecimiento. Normalizar la glucosa sangunea. La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucmetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estricta-
CAPTULO IV
mticos, que a nivel heptico favorecen el aumento en la gluconeognesis, conservando y perpetuando as la hiperglucemia. Como consecuencia se presenta diuresis osmtica con prdida importante de electrlitos, deshidratacin celular, deplecin de volumen y estado de acidosis, que ameritan su correccin de manera inmediata y eficiente, ya que pueden conducir a un estado de depresin del sistema nervioso, a coma con cetoacidosis metablica, colapso vascular y muerte, en tan slo unas horas.
Reposicin de electrlitos. Es importante la vigilancia estrecha de sodio, potasio y fosfatos, ya que sus niveles orientan sobre el momento adecuado para su administracin. Es frecuente que durante la acidosis se presente hiperpotasemia, sin embargo, la administracin de insulina provoca (durante las primeras cuatro horas de tratamiento) el retorno del potasio a las clulas; es en esta fase cuando se puede presentar la hipopotasemia. El aporte de potasio debe realizarse bajo la determinacin precisa de potasio srico.
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mente en conjunto con las indicaciones mdicas, de acuerdo a la respuesta del paciente. Optimizar el equilibrio hdrico. La hidratacin sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse constantemente. Los pacientes con deshidratacin se encuentran taquicrdicos y con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC; por este motivo las enfermeras (os) deben mantener una estrecha vigilancia de estas constantes, incluyendo el ritmo cardaco y el resto de los factores hemodinmicos. La rpida administracin de volumen y su expansin pueden provocar sobrecarga circulatoria, especialmente en los pacientes con funcin limtrofe renal, cardaca o ambas. La aparicin de disnea, la baja saturacin de oxgeno (SaO2), el aumento de la FC y FR, PAP y PVC, acompaadas de ruidos crepitantes pulmonares y distensin de venas yugulares, sealan una sobrecarga de lquidos. Esto ameritar una disminucin de la velocidad de infusin de las soluciones intravenosas, elevacin de la cabecera de la cama y administracin de O2 hasta que las constantes vitales se normalicen. Vigilancia de la diuresis. La cuantificacin horaria del volumen urinario es indispensable para el clculo de las soluciones que se administrarn y para la valoracin de la funcin renal. La determinacin de glucosa, cetonas y densidad urinaria, son datos importantes para la vigilancia de la evolucin y respuesta al tratamiento. La colocacin de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el mdico tratante, por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias. Control de electrlitos. El paciente con CAD tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia durante la fase aguda de acidosis; en un monitor de cabecera se observan ondas T grandes y acuminadas, ondas P planas, y ensanchamiento del QRS; puede presentarse bradicardia e incluso fibrilacin ventricular. Otras alteraciones por hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos gastrointestinales como nusea y diarrea o sntomas neuromusculares como debilidad, alteraciones musculares y parlisis flcida. Los datos de hipopotasemia se manifiestan electrocardiogrficamente con aumento del intervalo QT, ondas T aplanadas y depresin del segmento ST, con sntomas clnicos de debilidad muscular, disminucin de la motilidad intestinal, distensin abdominal, hipotensin y pulso dbil. En estados graves puede producirse paro respiratorio. Conservacin de la higiene oral. Es de gran valor la utilizacin de esponjas o gasas hmedas para la higiene e hidratacin de la cavidad oral, acompaadas de cremas labiales para mantener lubricada el rea. Estos cuidados tienen el propsito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca, ante la dbil defensa de la saliva que disminuye su produccin por la deshidratacin. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayuda de manera significativa en este riesgo de infeccin. Mantenimiento de la integridad de la piel. La piel es un rgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes con CAD; la deshidratacin, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de oxgeno a nivel celular, provocando dificultad en la perfusin y lesin tisular. Se recomienda el
uso de un colchn neumtico con cambios de posicin (al menos cada dos horas), para disminuir la presin capilar, as como la proteccin de las prominencias seas y la estimulacin de la circulacin por medio de masajes y lubricacin de la piel, sobre todo en pacientes de bajo peso. Prevencin de infecciones. Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes con CAD y pueden representar la complicacin agregada ms grave que desencadene incluso la muerte. Es de suma importancia mantener una asepsia estricta con tcnicas estriles, en la instalacin de vas intravenosas y vigilar metdicamente los puntos de insercin en busca de datos de inflamacin, flebitis o infiltracin durante su permanencia. Estos criterios deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo, incluidos el manejo de la va area y la insercin de sonda vesical. Educacin al paciente y su familia. Los pacientes con CAD necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su padecimiento, que les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un estilo de vida lo ms normal posible. En los pacientes con diabetes de reciente aparicin, debe proporcionarse informacin que rena instrucciones completas sobre el proceso fisiopatolgico, los efectos de la farmacologa (incluyendo los nocivos), signos de alarma y cuidados especficos. Durante la fase aguda de la CAD debe ponerse mayor nfasis en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia, asociados al medio ambiente de la unidad de cuidados crticos, donde suele manejarse este padecimiento. Este aspecto amerita la intervencin del equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermeras (os), educadores especializados en diabetes, nutrilogos, psicoterapeutas y mdicos. En pacientes con enfermedad diabtica ya conocida, se debe investigar el grado de conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del autocuidado que llevan, para reforzar los puntos dbiles y eliminar las conductas inadecuadas.
Evaluacin
Se lleva a cabo basndose en los criterios de resultado, de acuerdo a los diagnsticos de enfermera identificados: El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los lmites aceptables (100 mg/dl). La acidosis metablica se ha resuelto y las cifras de pH se encuentran en 7.35. Los signos vitales muestra datos de estabilidad hemodinmica. Los datos de laboratorio sobre electrlitos revelan que se encuentran en rangos normales. Se observa un estado de hidratacin aceptable y el gasto urinario se ha modificado hasta alcanzar volmenes normales. Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente se encuentra orientado y alerta. El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitacin integral. Se observa un nivel de conocimiento, comprensin y aceptacin de la responsabilidad para el autocuidado en su enfermedad, congruente a su situacin y estilo de vida.
Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA DEL PACIENTE DIABTICO

Bomba infusomat FMS (Bomba de infusin) Enterex diabetic (Dieta polimrica para diabticos) Ficonax (Clorhidrato de metformina) Flebotek para bomba de infusion (Equipo de venoclisis para bombas) Flexoval (Soluciones parenterales)
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE HIPERTENSO

La hipertensin puede definirse como una elevacin intermitente o continua de la presin sangunea sistlica y diastlica superior a 160/90 mmHg. Es probablemente la cuestin de salud pblica ms importante en los pases desarrollados. Es la causa principal de la enfermedad cerebro-vascular, enfermedad cardaca e insuficiencia renal. Es una patologa frecuente, muchas veces asintomtica, fcil de detectar y de tratar, y que muchas veces tiene complicaciones mortales si no recibe el tratamiento adecuado. Sobre la base de estadsticas del Joint National Committe Report on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, se estima que 60 millones de norteamericanos han sido diagnosticados con hipertensin y que adicionalmente una poblacin de 25 millones padece hipertensin incipiente. Afortunadamente el nmero de pacientes no tratados o no diagnosticados ha disminuido de manera importante a partir de las dcadas de los aos sesenta y setenta, a travs de amplios programas educativos implementados por organismos privados y gubernamentales, situndose en la actualidad, en menos del 20%. Por tanto, los esfuerzos para el control de la hipertensin en la poblacin deben concentrarse en la prevencin, deteccin oportuna y tratamiento efectivo.
Teora vasopresora. Provocada por el descenso en la concentracin de sustancias vasodilatadoras, por ejemplo, prostaglandinas y quininas. Hipertensin secundaria Presencia de presin arterial elevada, relacionada con alguna otra patologa. Las alteraciones ms comunes que provocan hipertensin secundaria, suelen ser: la insuficiencia renal, la enfermedad renovascular y el empleo de anticonceptivos orales en las mujeres. Tambin los trastornos del parnquima renal, la enfermedad arterial renal, los trastornos metablicos y endcrinos, los padecimientos del SNC y la coartacin de la aorta.
Factores de riesgo
Herencia y edad. Las estadsticas no reflejan de manera correcta las cifras reales, pero existe evidencia que aproximadamente entre el 2% y el 12% de la poblacin joven ha presentado en algn momento una TA elevada. Este factor aumenta el riesgo de padecer hipertensin primaria, si uno o ambos padres (28 a 41%) son hipertensos. En las personas de edad avanzada, la hipertensin es el factor de riesgo principal para la enfermedad cardiovascular. En relacin a los ndices de predominio probado en la poblacin de edad avanzada, se menciona que el 20% padecen hipertensin sistmica aislada (presin sistlica > 160 mmHg) o hipertensin diastlica leve ( 90 mmHg).
Etiologa
Hipertensin primaria o esencial Se presenta en el 90% de todos los casos, es la ms comn y sus causas exactas no son muy conocidas. Algunos mecanismos implicados son: Teora neural. Un estado anmalo en el cual la estimulacin neuro-humoral excesiva da como resultado un aumento del tono muscular. Activacin del sistema nervioso simptico. Con el incremento de la actividad del SNC puede elevarse la presin arterial porque se aumenta la renina a travs de la liberacin de catecolaminas o por la constriccin venoarterial que se genera. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. La estimulacin en la produccin de altos niveles plasmticos de renina da como resultado la generacin de angiotensina I y II, ambas son sustancias vasoconstrictoras. La angiotensina II produce la constriccin venoarterial, que a su vez estimula la produccin de aldosterona, provocando que se retenga sal y agua.
CUADRO 4.35 Clasicacin de la hipertensin arterial

Categora Alerta Presin arterial normal Hipertensin sistlica aislada Hipertensin ligera Hipertensin moderada Hipertensin severa Valor (mmHg) < 140/80 140 a 159/85 a 89 160 90 a 104 (TA diastlica) 105 a 114 (TA diastlica) 115 ms (TA diastlica)
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*Representa la media de dos o ms mediciones tomadas en dos ocasiones separadas. Fuente: Report of Joint Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 1984.
CAPTULO IV
Raza y sexo. La presencia de hipertensin en los individuos de raza negra norteamericanos es del 38.2% comparada con el 28.8% de los individuos de raza blanca; adems se manifiesta en forma ms severa y con mayor riesgo de causar una lesin orgnica localizada, en los primeros. Tiene predominio superior en los hombres que en las mujeres, sin embargo la probabilidad en ellas aumenta si han utilizado anticonceptivos orales, o si existe antecedente familiar de hipertensin y obesidad. El tabaquismo, el estrs y el consumo elevado de grasas saturadas y sal en el hbito diettico, son factores que aumentan de manera importante la aparicin de hipertensin en ambos sexos.
determinada por el grado de elevacin de la misma. El consumo de sodio puede variar una restriccin moderada a la restriccin rigurosa; la cantidad recomendada es de 2 a 4 g/da, dependiendo de la severidad de la hipertensin. La etapa 1 inicia con dosis bajas de un medicamento, aumentandolo progresivamente o aadiendo o sustituyndolo por otro en dosis crecientes, hasta lograr el efecto deseado para mantener la TA controlada.
La hipertensin suele cursar asintomtica cuando se presenta de leve a moderada; los datos reportados por el examen fsico pueden ser normales con excepcin de cifras elevadas en la presin arterial, otros datos importantes pueden ser: Molestias generales: cefalea, fatiga, vrtigo, palpitaciones; en la hipertensin grave, cefalea suboccipital pulstil (puede presentarse al levantarse por la maana y desaparece al cabo de algunas horas); epistaxis. Presin arterial: debe registrarse en ambos brazos, sentado, de pie y en decbito supino; determinada al menos en dos ocasiones por arriba de 160/90 o ms. Pulso: taquicardia, retrasos femorales al ser comparada con el pulso braquial o femoral. Regin precordial: impulso apical desplazado pero intenso, tirn ventricular (elevacin apical). Ruidos cardacos: soplos sobre las reas cartida y femoral; S2 acentuado en la base; murmullo sistlico apical; S4 audible; murmullo silbante diastlico temprano en los bordes esternales y espacios intercostales derecho e izquierdo. Fondo del ojo: pueden observarse cambios en la retina. Grado I estrechamiento arterial o irregularidades mnimas; grado II estrechamiento arteriolar e irregularidades en la retina, marcados con tortuosidad focal o espasmo; grado III estrechamiento arteriolar e irregularidades en la retina, marcados con tortuosidad generalizada, hemorragias en forma de llama y exudados en forma de algodn en rama; grado IV igual que el grado III, ms presencia de papiledema.
Patognesis
Los mltiples y complejos mecanismos homeostticos que intervienen en el mantenimiento de la presin arterial en situaciones normales, hacen que su fisiopatologa contemple aspectos muy variados. La resistencia vascular sistmica (RVS) y el ndice cardaco (volumen latido x frecuencia cardaca) son los factores hemodinmicos determinantes de la presin arterial. El gasto cardaco alto y la frecuencia cardaca o la RVS incrementadas, pueden provocar un cuadro de hipertensin. Los barorreceptores de la pared del seno carotdeo y el arco artico, estimulan el sistema nervioso simptico, lo que da como resultado el aumento de los niveles de adrenalina y noradrenalina. Esto se traduce en aumento de gasto cardaco (GC) y de la RSV. En muchos pacientes el GC permanece normal mientras que la RVS se eleva.
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Complicaciones
Lesin orgnica localizada Los pacientes con hipertensin leve a moderada pueden permanecer clnicamente asintomticos. Sin embargo, a mediano o largo plazo se manifiesta el efecto que esta presin alta tiene sobre varios rganos, como el corazn y los riones. La hipertensin prolongada conduce a la hipertensin concntrica cardaca, debido a una continua exposicin a poscarga elevada con efecto primario sobre el corazn. En consecuencia los pacientes pueden presentar mltiples complicaciones: Crisis hipertensivas. Enfermedad arterial coronaria. Enfermedad cerebro-vascular. Enfermedad renal. Insuficiencia cardaca congestiva. Enfermedad vascular perifrica. Aneurisma y diseccin de la aorta. Muerte sbita.
Alteracin del mantenimiento de la salud. El paciente manifiesta falta de conocimiento en relacin con su TA elevada y las medidas de prevencin pertinentes. Refiere tener un estilo de vida que incluye factores que aumentan el riesgo de elevacin de la TA, como una dieta con alto contenido en sodio, hbito de tabaquismo y sedentarismo. Niveles de estrs y tensin elevados en su medio ambiente laboral o familiar, falta de vigilancia y control de la TA y pueden estar presentes riesgos aadidos como raza y antecedentes familiares. En las mujeres es importante el antecedente de uso de anticonceptivos orales. La presin arterial puede estar en los lmites de la anormalidad, o bien puede ser moderada o severa. Se manifiesta obesidad, y posiblemente signos y sntomas de lesin orgnica localizada. Falta de cumplimiento. Se observa una actitud y comportamiento de falta de cumplimiento propio; tambin puede encontrarse informacin por parte de la familia o personas cercanas al paciente, sobre la falta de seguimiento a su tratamiento. Diagnstico y exmenes de laboratorio que revelan falta de observacin del tratamiento; existen datos de
Tratamiento mdico
La Joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure for Drug Therapy recomienda el cuidado sistematizado para el tratamiento de la hipertensin. En una etapa 0 (o inicial) el tratamiento no farmacolgico se basa en indicaciones de restriccin y modificacin de los hbitos dietticos, en incremento de la actividad fsica por medio de ejercicio aerbico apropiado para la edad del sujeto, as como la supresin de consumo de tabaco y un registro regular de la TA
CUADRO 4.36 Estudios diagnsticos

Estudios Pruebas de laboratorio: Anlisis de orina Qumica y electrlitos sricos Resultados
Proteinuria Bun > 20 mg/dl Creatinina > 1.5 mg/dl Potasio > 5 mEq/l en insuciencia renal; < 3.5 mEq/1 en aldosteronismo primario y con diurticos Colesterol y lpidos elevados en hiperlipidemia El cido rico puede elevarse con el uso de diurticos El calcio se incrementa con el uso de diurticos Hipertroa de VI; aumento del voltaje de QR5, isquemia miocrdica; depresin ST, inversin de onda T Proyeccin PA; aumento de la convexidad del borde cardaco externo Aumento de la proporcin C-T El Dx se efecta a partir de una media de dos o ms mediciones de TA tomadas en dos o ms ocasiones
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Presin arterial
Falta de cumplimiento Valore si el incumplimiento del tratamiento se debe a la negacin o a la falta de conocimiento del paciente. Puede ser que la persona no tenga problema para comprender todo lo relacionado con su padecimiento, pero tal vez experimente otros factores personales que le dificulten o impidan cumplirlo.
Plan de cuidados de enfermera

El plan de cuidados debe enfocarse hacia el logro de objetivos que eliminen las conductas negativas y los riesgos que conlleva el deterioro de las cifras de hipertensin hacia estadios ms graves. Objetivos El paciente identificar comportamientos dirigidos al cuidado de la salud, que evitan y/o controlan la presin arterial elevada. El paciente demostrar conocimiento y responsabilidad, para mantener hbitos que favorecen el control de la presin sangunea. El paciente identificar las razones de su falta de cumplimiento en el tratamiento mdico. El paciente demostrar un aumento del nivel de conocimiento respecto a su padecimiento, tratamiento y medidas que disminuyen los riesgos de complicaciones. Implementacin Valore los factores del estilo de vida que aumentan el riesgo de elevacin de la TA. Explore e identifique factores perso-
CUADRO 4.37 Etapas del tratamiento mdico

Etapa O No farmacolgica Restriccin de sodio Prdida de peso (ejercicio) Restriccin de alcohol Supresin del consumo de tabaco Relajacin/reduccin del estrs Seleccionar un agente diurtico o, en beta-bloqueador de los canales de calcio o inhibidor de la ECA Incrementar dosis de primer frmaco o, aadir un segundo frmaco de otra clase o Sustituir por un frmaco de otra clase Aadir un tercer frmaco o sustituir un segundo frmaco Hacer otra evaluacin completa y referir o aadir un cuarto frmaco
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Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Fuente: Joint National Commitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure for Drug Therapy.
CAPTULO IV
afectacin de un rgano; exacerbacin de los sntomas; no asiste a las visitas mdicas de control establecidas.
nales, sociales y laborales que influyen en el estilo de vida, para promover cambios en el comportamiento y lograr la aceptacin del tratamiento. Identifique la falta de informacin en los conocimientos que debe tener el paciente sobre su enfermedad: la compresin de su padecimiento y del tratamiento teraputico, debe ser clara y de acuerdo a su nivel de comprensin; la percepcin equivocada produce sentimientos de frustracin, enojo y abandono del tratamiento. Tome y anote la TA, instruyendo al paciente sobre el procedimiento y las lecturas obtenidas. La participacin del paciente aumenta su conocimiento y favorece el sentido de responsabilidad. Instruya al paciente sobre la farmacologa indicada, revisando los nombres, las dosis y los efectos secundarios esperados que debe informar. Esto contribuye a su mejor conocimiento, habilidad y seguimiento del tratamiento a largo plazo. Establezca un programa de educacin sanitaria y estimule al paciente y a su familia a que participe en l. La participacin activa permitir al paciente y a su familia tomar decisiones de autocuidado de manera correcta y oportuna. Proporcione informacin sobre las acciones que le permitan modificar las conductas negativas respecto al cuidado de su salud, como: la disminucin de peso, dejar el consumo de tabaco, prctica de algn ejercicio, manejo del estrs con grupos de apoyo, libros de ayuda, mtodos y centros deportivos, clases de relajacin y disminucin del estrs, visualizacin y respiracin profunda, etc.
Valore otros factores que afectan su capacidad para llevar a cabo su tratamiento, como: economa, edad, cultura, trabajo. Revise y elabore un perfil de los comportamientos individuales que pueden aumentar el riesgo de sufrir una complicacin cardaca y/o renal, detallando los conceptos claramente para eliminar errores en la percepcin del estado de su enfermedad. Esto proporciona la certeza de que su enfermedad puede controlarse de manera efectiva y puede obtener resultados positivos, si disminuye los riesgos de las complicaciones posibles. Dficit de conocimientos Instruya al paciente y a su familia sobre la hipertensin, los factores que contribuyen al aumento de la misma, la identificacin de aquellos que se pueden evitar y el efecto de la TA elevada sobre el corazn, los riones y el cerebro. Explique los procedimientos de toma y registro de la TA, interpretacin de los resultados y las medidas que se pueden tomar ante los cambios significativos. Explique el tratamiento diettico, haciendo nfasis en las restricciones de sodio, caloras y lpidos, de acuerdo a las indicaciones mdicas. Destaque la importancia de restringir el consumo de alcohol. Informe sobre la importancia del control de peso y el beneficio de perder kilos de manera controlada. Explique el efecto del consumo de tabaco en el organismo y refiera, de ser necesario, a un grupo de apoyo para dejar de fumar.
Explique la importancia de practicar ejercicio de manera habitual y el efecto que ste tiene sobre la regulacin de la TA. Describa e informe sobre el tratamiento farmacolgico (incluyendo nombre, indicacin, dosis y efectos secundarios) de todos los medicamentos que se encuentra tomando el paciente. Evaluacin La TA se encuentra dentro de lmites controlados: en cifras de 140/80; ha desaparecido la cefalea, mareos, etc., y los resultados de laboratorio se reportan dentro de los lmites normales. El paciente muestra conocimiento y compromiso para controlar su TA: informa que toma sus medicamentos correctamente, se comprueba prdida de peso, ha dejado de consumir tabaco y participa en actividades fsicas. Refiere y demuestra que lleva a cabo autocontroles frecuentes de su TA. El paciente cumple con el plan de tratamiento: manifiesta seguimiento y perseverancia en el cambio de estilo de vida y se percibe aceptacin respecto a su tratamiento. El nivel de conocimientos sobre su enfermedad ha aumentado: expresa un grado elevado de comprensin sobre el desarrollo de su enfermedad y de los factores de riesgo que conllevan el incumplimiento de su tratamiento. Demuestra que ha logrado cambios significativos en su estilo de vida, que favorecen una evolucin positiva de la enfermedad.
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Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA PACIENTE HIPERTENSO

Bomba infusomat FMS (Bomba de infusin) Epiclodina (Clorhidrato de clonidina) Flebotek para bomba de infusin (Equipo de venoclisis para bombas) Henexal (Furosemida) Minioval (Solucin inyectable de pequeo volumen)
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON INTOXICACIN

Los seres humanos se encuentran en continuo peligro de sufrir intoxicaciones y envenenamientos de diversa ndole en cualquier lugar y a cualquier hora, por lo que las medidas preventivas siempre sern la primera conducta a seguir. Una vez en el interior del organismo, los venenos pueden entrar al torrente sanguneo y ser transportados hasta los tejidos; diversos signos y sntomas pueden aparecer dependiendo del tipo, cantidad y va de entrada al cuerpo.
Objetivo
La enfermera (o) determinar la secuencia de atencin en los pacientes que presentan intoxicacin. Sin duda alguna, determinar el factor que origin la intoxicacin, es de suma importancia para el personal mdico y de enfermera que labora en el servicio de Urgencias, ya que de ello dependern bsicamente las medidas teraputicas e intervenciones de enfermera. Sin embargo, se propone a continuacin una secuencia general en el cuidado de pacientes que ingresan al servicio de Urgencias con intoxicacin: ABCDE. El xito del tratamiento depender de la precisin, oportunidad y eficacia con el que se resuelvan y mantengan estables: la va area, los procesos de ventilacin y circulacin, se califique el nivel de conciencia y exista un buen control de la temperatura.
Concepto
Serie de procedimientos que se realizan con la finalidad de revertir el efecto del txico
CUADRO 4.38 Contraindicaciones de la emsis y lavado gstrico

Relativas Menores de 6 meses Crisis convulsivas Paciente en coma Absolutas Ingestin de custicos
(gasolina, petrleo, queroseno, diesel, etc.)
Colocar una va intravenosa y administrar soluciones. Disminuir la absorcin entero-heptica (gastrodilisis con carbn activado). Contraindicaciones para la dilisis gastrointestinal Ingestin de custicos. Ingestin de hidrocarburos. Sangrado de tubo digestivo. leo paraltico. Abdomen agudo. Estado de shock. Oclusin intestinal.
FIGURA 4.88 El xito del tratamiento depender de que se resuelvan y mantengan estables la va area, la ventilacin y circulacin del paciente.
I. Evitar absorcin del txico

Dependiendo de la va de entrada del txico sern las medidas a seguir; el paciente deber ser retirado del ambiente contaminado y se le administrar oxgeno suplementario. Cuando la piel es la va de entrada (plaguicidas, anilinas, alcoholes o medicamentos en cremas o pastas) se debe efectuar bao con abundante agua y jabn, sin olvidar el lecho ungueal y el cabello. Si la va digestiva es la puerta de entrada, ser necesario realizar descontaminacin o vaciamiento intestinal a travs de: Induccin del vmito (preparar jarabe de ipecacuana, de 10 a 30 ml, seguido de dos vasos de agua). No se recomienda sal y mostaza. Instalacin de sonda nasogstrica, adicionando o no antdoto local (carbn activado), dentro de las primeras cuatro horas despus de la intoxicacin. El carbn activado se obtiene de la pirlisis de la pulpa de la madera; interfiere con la circulacin entero-heptica, impide la absorcin ya que se fija al txico y lo barre por efecto mecnico. Extrae el txico del enterocito, y disminuye su vida media. Dosis de administracin del carbn activado: 500 mg/kg/peso. Intervalos de aplicacin: cada cuatro a seis horas. Tiempo de aplicacin: 24 a 36 horas. (Cuadro 4.38.)
En los casos en los que existe contraindicacin para la dilisis gastrointestinal, se preparara el equipo y materiales para los procedimientos de: Hemodilisis (en sustancias dializables). Dilisis peritoneal (sustancias dializables). Antdotos especcos Para revertir los efectos de la sustancia txica, existen productos llamados antdotos, antagonistas, quelantes, sueros y drogas de accin especial. En el Cuadro 4-39 se muestra la lista que la enfermera (o) deber conocer y administrar, segn la indicacin mdica y el origen del problema.
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CUADRO 4.39 Antdotos especcos para txicos comunes
Producto Acetaminofn Monxido de carbono Metales pesados Isoniazida Cianuro Metanol etilenglicol Antidepresivos tricclicos Digitlicos Bloqueadores de calcio Antdoto N-acetilcistena Oxgeno Quelante especcos Piridoxina (vitamina B6) Nitrato/Tiosulfato Etanol, fomepizol Bicarbonato Anticuerpos FAB Gluconato de calcio
II. Eliminacin del txico

Incrementar la eliminacin renal. Preparar equipo para colocacin de sonda Foley.
CAPTULO IV
Ingestin de hidrocarburos
Productos seleccionados para el procedimiento ATENCIN DE ENFERMERA PACIENTE CON INTOXICACIN

Bicarnat (Bicarbonato de sodio) Flexoval (Soluciones parenterales) Gasas GC 10% (Gluconato de calcio 10%) Henexal (Furosemida) Osmorol (Manitol) Ureoplast (Equipo para drenaje urinario) Ureotek (Equipo para drenaje urinario)
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
El paro cardiorrespiratorio es la condicin que ms rpidamente pone en riesgo la vida de una persona y requiere, por lo tanto, de una accin inmediata y eficaz. La reanimacin cardiopulmonar (RCP) est integrada por una serie de procedimientos que tienen el propsito de preservar la integridad de los rganos vitales, restablecer la actividad mecnica efectiva del corazn y prevenir el desarrollo de otro evento letal. La preservacin de la funcin neurolgica est en relacin directa al tiempo de inicio de las maniobras de reanimacin. Se ha demostrado que mientras ms pronto se recupere la circulacin y oxigenacin en una vctima de paro cardiorespiratorio de cualquier origen, la recuperacin total ser mejor. Existen tres factores que se relacionan con un mal pronstico: a) tiempo prolongado del paro antes del inicio de RCP, b) fibrilacin ventricular prolongada sin terapia, y c) inadecuada perfusin coronaria y cerebral. Por ello es necesario iniciar rpidamente las maniobras bsicas y avanzadas de reanimacin.
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La cuarta persona instala el acceso venoso y administra los medicamentos. La quinta persona llev la bitcora que incluye: tiempo, medicamentos administrados y maniobras. Una persona ms apoyar a cualquier miembro del equipo que lo solicite.
Carro de paro
Es el equipo desplazable que se utiliza para la atencin de un paciente en paro respiratorio y/o paro cardaco, y est constituido por equipo electromecnico, materiales y frmacos. La organizacin debe ser de la siguiente manera: 1. Monitor-desfibrilador con marcapaso. 2. Medicamentos a) Son los frmacos empleados en todos los tipos de paro cardaco y arritmias potencialmente letales Oxgeno. Adrenalina. Atropina. Lidocana. Procainamida. Bretilio. Verapamil. Adenosina. Sulfato de magnesio. Bicarbonato de sodio. Morfina. Gluconato de calcio. b) Son los medicamentos empleados para el soporte postreanimacin. Dopamina. Dobutamina.
Causas
Dentro de las causas de muerte de origen cardaco, la fibrilacin ventricular ocupa el primer lugar, por lo que tener acceso a un desfibrilador lo ms pronto posible, es de vital importancia. Dentro de las causas de paro cardiorrespiratorio en adultos se encuentran las siguientes: Infarto agudo del miocardio. Enfermedad vascular cerebral. Fibrilacin ventricular primaria. Hipotermia. Alteraciones metablicas. Trauma. Intoxicaciones medicamentosas.
El plan de accin para resolver el paro cardiorrespiratorio requiere de la participacin de todo el equipo mdico y paramdico; debe ser una estrategia rpida, que ponga en claro los objetivos de cada persona. Se requiere de un mnimo de cuatro personas y un mximo de seis. Lder: es la persona que dirige todas las acciones en la atencin de la vctima en paro cardiorrespiratorio, y deber ser la mejor capacitada en reanimacin cardiopulmonar. La segunda persona est asignada al soporte de la va area, proporcionando ventilacin y oxigenacin. La tercera persona realiza las compresiones torcicas.
CUADRO 4.40 Supervivencia en relacin con el tiempo de inicio de la Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB) y Avanzada (RCPA)
Tiempo de inicio RCPB (min.) Tiempo de inicio RCPA (min.) Supervivencia 0-4 0-4 8-12 8-12
<12 <12 0%
0-8 43%
>16 10%
8-16 6%
<16 0%
FIGURA 4.89 Dentro de los accesos vasculares tenemos que poner un catter en la vena yugular.
Procedimiento
Identificacin temprana
Amrinona. Digital. Nitroprusiato de sodio. Nitroglicerina. Propanolol. Metoprolol. Atenolol. Esmolol. Furosemida. Complejo activador de plasmingeno. Estreptocinasa. Activador tisular del plasmingeno. 3. Equipo de va area Mascarilla con vlvula unidireccional y entrada de oxgeno para ventilacin boca-mascarilla. Bolsa-vlvula-mascarilla con reservorio. Cnulas endotraqueales de diferentes tamaos. Cnulas de Guedel de distintos tamaos. Gua metlica para intubacin. Mascarillas larngeas. Equipo para cricotirotoma percutnea. Fuente de oxgeno con flujmetro y conector. Laringoscopio con hojas curvas y rectas de diferentes tamaos. Lidocana en spray. Pinza de Magil. Unidad de succin. Cnula de Yankauer. Sondas de aspiracin de diferentes tamaos. 4. Accesos vasculares Guantes. Equipo de venopuncin. El primer paso para la asistencia de una vctima con paro cardiorrespiratorio o con una urgencia cardiolgica, es su identificacin temprana. El personal de enfermera deber reconocer la situacin. Iniciar inmediatamente la reanimacin y activar el sistema de emergencia. En algunos lugares se denominan cdigos (asignndoles un color). ste debe ser activado desde cualquier punto. A la llegada del equipo de reanimacin avanzada, se apoyar a la vctima de acuerdo a sus necesidades, siguiendo el ABC de la reanimacin. 1. Va area (A) Se verifica la permeabilidad de la va area, y en caso necesario se realizan maniobras como aspiracin, instalacin de cnula oro o nasofaringea, entre otras. 2. Ventilacin (B) Se inicia la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla y reservorio a flujo alto (10 -15l por minuto), en tanto se instala un acceso oro o nasotraqueal y se inicia asistencia mecnica ventilatoria. En caso de no tener xito, deber disponerse del equipo de cricotirotoma percutnea y mscara larngea; este procedimiento asla la va area, la mantiene permeable, reduce el riesgo de aspiracin y puede ser utilizada para la administracin de medicamentos como epinefrina, atropina y lidocana. Una vez que se intub al paciente, ya no es necesario llevar a cabo la secuencia normal de ventilacin-compresiones. Durante la reanimacin, debern monitorizarse la oximetra de pulso e idealmente la capnografa; una valoracin de la efectividad de la reanimacin, es la medicin del ETCO2, que generalmente debe ser mayor a 20 mmHg durante una reanimacin exitosa.
203
CAPTULO IV
Catter perifrico de diferentes tamaos. Llave de 3 vas. Equipos macrogoteros y microgoteros. Apsito oclusivo. Equipo para instalar una va venosa central. Catter venoso central. Ligadura. Jeringas de distintos tamaos. Gasas 5. Soluciones Ringer lactato de 1,000 ml. Cloruro de sodio de 1,000 y 250 ml. Dextrosa al 5% de 1,000 y 250 ml. Gelatina succinilada de 500 ml. 6. Otros Electrodo adulto y peditrico para monitorizacin. Electrodo para marcapaso externo. Electrodo para marcapaso endovenoso. Pasta conductora. Sonda nasogstrica de diferentes tamaos. Jalea K-Y. Papel grfico para monitor. Pilas para laringoscopio. Cable para marcapaso externo. Tabla rgida.
204
3. Circulacin (C) El apoyo ms importante durante la reanimacin cardiopulmonar consiste en mantener la irrigacin a los rganos vitales, especialmente al cerebro; por ello y para suplir la falta de volumen por ausencia de bombeo cardaco, se utilizan las compresiones torcicas externas, que aportan aproximadamente el 20% del gasto cardaco normal, y simulan una presin arterial sistlica de entre 70 y 80 mmHg (suficientes para proteger al cerebro durante la reanimacin). Es importante la identificacin del ritmo que tiene el paciente durante la reanimacin y se recomienda seguir los protocolos de manejo de la Asociacin Americana del Corazn (AHA). El trmino reanimacin cardiopulmonar avanzada se refiere a las maniobras, accesos venosos, soporte farmacolgico y terapia elctrica. La arritmia ms frecuente que acompaa a la gran mayora de los pacientes adultos con paro cardaco, es la fibrilacin ventricular. En el caso de identificar esta arritmia, la desfibrilacin ser la prioridad a resolver, con tres descargas de incremento progresivo de energa: la primera con 200 J, la siguiente con 300 J, y la ltima con 360 J. En caso de no resolver la arritmia, se continuarn las maniobras, se seguirn administrando los frmacos y descargando al paciente con el siguiente orden: droga-maniobras-descarga-maniobrasdroga, etc. Al cambiar el trazo en el monitor, se verificar el pulso de la cartida, y de acuerdo a los hallazgos, se con-
tinuarn las maniobras o se modificar el tratamiento. Los accesos venosos durante la reanimacin sern perifricos, de preferencia en las venas antecubitales del antebrazo; no se sugiere instalar una va central (subclavia o yugular). Se recomienda la solucin salina o glucosada al 5%, la administracin de bolos de 20 ml de solucin despus de cada medicamento, y la elevacin del miembro torcico, para asegurar que el medicamento llegue a la circulacin central. 4. Medicamentos (D) El medicamento inicial en la reanimacin durante el paro cardiorrespiratorio de cualquier tipo, es la epinefrina; su efecto es la vasoconstriccin mejorando la perfusin coronaria y cerebral. La dosis recomendada es de 1 mg en bolo IV cada tres a cinco minutos. Es de gran importancia conocer los algoritmos de la AHA, ya que los protocolos de manejo del paro cardiorrespiratorio tienen contemplado el uso de otros medicamentos. Existen algunas variantes en la reanimacin bsica y avanzada para situaciones especiales como: embarazo, accidentes por electricidad, trauma, peligro de ahogamiento e hipotermia. El paciente deber ser trasladado en cuanto sea posible a la Unidad de Cuidados Crticos, despus de que se ha logrado restablecer su ritmo cardaco y se puede identificar su pulso, para continuar el apoyo cardiorrespiratorio y cerebral, contando con todos los recursos humanos y tecnolgicos especializados.
Productos seleccionados para el procedimiento REANIMACIN CARDIOPULMONAR

Atropisa (Sulfato de atropina) Bicarnat (Bicarbonato de sodio) Discox (Banco de llaves) Dobuject (Clorhidrato de dobutamina) Exsept (Antisptico tpico) Flebotek (Equipo de venoclisis) Flexoval (Soluciones parenterales) Gasas GC 10% (Gluconato de calcio 10%) Gelafundin (Polimerizado de gelatina) Graten (Sulfato de morna) Henexal (Furosemida) Hestar (Pentalmidon) Inotropisa (Clorhidrato de dopamina) Kelefusin (Cloruro de potasio) Pinadrina (Epinefrina) Pisacaina (Clorhidrato de lidocana)
ATENCIN DE ENFERMERA EN EL PACIENTE AGNICO

CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE AGNICO
El umbral hacia la muerte es un proceso inevitable, el cual la mayora, por no decir que todos, tememos llegar a experimentar; ya sea nuestra propia muerte o la de nuestros seres queridos, tratamos de evadirla innecesariamente. Los expertos en Tanatologa han expuesto varias teoras sobre los mecanismos de comportamiento ante esta situacin; dicen que el paciente o sus familiares, puede reaccionar con rebelin, ira, frustracin, aislamiento y depresin, de acuerdo a su estilo de vida, credo, edad, momento del suceso y circunstancias en que ocurre. Son determinantes los patrones de comportamiento y la forma de afrontar este proceso. Es indispensable que el personal de enfermera est preparado para atender las necesidades fisiolgicas y psicolgicas del paciente. Para ello es necesario contar con la participacin de todo el equipo, conjuntamente con el personal de psicologa, trabajo social y familiares del paciente, para otorgar una atencin holstica que ayude al paciente a llegar a la etapa final, con la aceptacin de trascender y renacer a otra vida.
Procedimiento
1. Proporcionarle privacidad al paciente y evitar que la vivencia de esta situacin repercuta en otros pacientes. 2. Proporcionar asistencia religiosa o espiritual, si el enfermo o la familia lo desean. 3. Mantener la vigilancia continua y estrecha del paciente. 4. Cumplir con el tratamiento instituido y con las rdenes mdicas a la brevedad posible. 5. Establecer un plan de atencin integral e individualizada para el paciente, proporcionndole bienestar y comfort. 6. Humedecer los ojos y la boca del paciente cuantas veces sea necesario. 7. Facilitar la compaa de sus familiares, inducindolos directamente en el proceso asistencial. 8. Ayudar a los familiares a afrontar el proceso de la muerte cuando sta sea inevitable. El deceso debe ser informado a los familiares por el mdico tratante. 9. Si el paciente fuera posible donante de rganos, avisar al equipo de coordinacin de trasplantes. 10. Informar del deceso a los servicios de trabajo social, informes, admisin de pacientes y dietologa, entre otros (segn las normas del hospital). 11. Realizar las anotaciones correspondientes en el expediente clnico: causa del deceso, condiciones, medicamentos administrados, maniobras de resucitacin, hora del fallecimiento, entre otros.
Concepto
Son los cuidados que se brindan al paciente muy grave, con escasas posibilidades de vivir.
Objetivo
Procurar que el paso del paciente hacia el proceso de la muerte sea con la mxima dignidad y bienestar posible.
Evitar comentarios inoportunos frente al paciente o en presencia de sus familiares. Evitar dejarlo solo. Evitar accidentes y ruidos innecesarios. Evitar comentar la muerte del paciente antes de la certificacin mdica.
Material y equipo
Se adapta a las necesidades individuales y tratamiento de cada paciente.
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CAPTULO IV
PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL EGRESO DEL PACIENTE

ALTA POR MEJORA O CURACIN
Debe contarse con la nota mdica de alta del paciente, escrita en el expediente. El personal de enfermera inicia la gestin de los trmites administrativos, notificando la autorizacin de egreso a los departamentos correspondientes, segn los procedimientos establecidos por el hospital. Orienta a los familiares, sobre los trmites que les corresponden. Instruye al paciente y/o familiares sobre la administracin de los medicamentos prescritos por el mdico: horarios ms convenientes, medidas para evitar irritacin gstrica, interaccin con otros medicamentos o alimentos, etc. Proporciona la educacin sanitaria sobre: curaciones, higiene, dieta prescrita, eliminacin, actividad y reposo, segn las necesidades clnicas del paciente. Orienta al paciente y a sus familiares sobre el seguimiento ambulatorio en la consulta externa. Registra la hora de egreso del paciente en el expediente clnico y en los controles administrativos correspondientes. Retira el expediente de la carpeta, lo archiva y lo resguarda, hasta entregarlo al Archivo Clnico, conforme a las normas establecidas. Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, un documento con todos los datos de identificacin del paciente, en donde se expresen claramente las razones que motivan el egreso, mismo que igualmente deber ser suscrito por lo menos por dos testigos idneos, de los cuales uno ser designado por el hospital y otro por el usuario o por la persona que en representacin emita el documento. En todo caso, el documento a que se refiere el prrafo anterior, relevar de la responsabilidad al establecimiento y se emitir por duplicado, quedando un ejemplar en poder de la institucin y otro en posesin del usuario. El documento debe estar firmado por el paciente o por un familiar cercano, el tutor, o el representante jurdico, as como por el mdico y dos testigos. Debe especificar que el alta es voluntaria y que se solicita en contra de las recomendaciones del mdico. El egreso voluntario es uno de los derechos del paciente, por lo que no debe haber ninguna consecuencia adversa para l por parte de la institucin, ni de los prestadores del servicio.
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ALTA POR DEFUNCIN

Una vez que el mdico ha determinado la muerte del paciente, el personal de enfermera notifica a los departamentos correspondientes, segn los procedimientos establecidos en la institucin. Amortajamiento del cadver. Entrega de las pertenencias del paciente al familiar. La elaboracin del certificado de defuncin es responsabilidad absoluta del mdico. Orienta a los familiares sobre el trmite de egreso por defuncin. Registra la defuncin en el control correspondiente. Entrega el cadver a la morgue. Proporciona apoyo emocional a la familia. Retira el expediente de la carpeta, lo archiva y lo resguarda hasta entregarlo al Archivo Clnico, segn las normas del hospital.
ALTA VOLUNTARIA
Es el procedimiento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, el tutor o representante jurdico, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. En este tipo de egreso, se sigue el procedimiento descrito en el alta por mejora. Los particulares en este caso se enfocan hacia la prevencin de conflictos legales, para la institucin o para el personal: En caso de egreso voluntario an en contra de la recomendacin mdica, el usuario, en su caso un familiar, el tutor o su representante legal, debern elaborar con fundamentos en el Artculo 79 del Reglamento de la Ley General de
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ANTINFEX
BD BEAVER
DESCRIPCIN:
VADEMCUM EQUIPOS MDICOS Y MATERIAL DE CURACIN
BD Beaver, es un conjunto de accesorios, cnulas y cuchilletes oftlmicos, en una amplia variedad de tipos y medidas para ciruga de oftalmologa, incluyendo ciruga de catarata, ciruga de glaucoma, ciruga culo-plstica y ciruga vtreo-retiniana.
DESCRIPCIN:
Antinfex es un cloroxidante hidroelectroltico, desinfectante de amplio espectro.
BATA QUIRRGICA DESECHABLE PISA
BD VISITEC
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DESCRIPCIN:
DESCRIPCIN:
La Bata Quirrgica Desechable PiSA es una prenda de vestir para el personal del equipo quirrgico.
BD Visitec, es un conjunto de accesorios, cnulas y kits, en una amplia variedad de tipos y medidas para ciruga de oftalmologa, incluyendo ciruga de catarata, ciruga de glaucoma, ciruga refractiva y ciruga vtreo-retiniana.
BED-BATH CAP
BELLCO FORMULA
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DESCRIPCIN E INDICACIONES:
El Bed-Bath Cap para lavado de pelo consiste en un gorro plstico especialmente diseado para llevar a cabo la antisepsia y el lavado diario del pelo en la cama del paciente que no requiere enjuague.
BED-BATH TOWELS
DESCRIPCIN:
Mquina de hemodilisis Marca: Bellco, Modelo Formula. Es un equipo electromdico con capacidad para trabajar terapias de Hemodilisis con acetato o bicarbonato en pacientes con insuficiencia renal crnica; el cual combina las funciones necesarias para brindar un tratamiento de dilisis.
DESCRIPCIN E INDICACIONES:
Bed-Bath Towels son unas toallas especialmente diseadas para llevar a cabo el bao diario en la cama del paciente.
BOLSA EVA PISA
BOMBA INFUSOMAT fmS
DESCRIPCIN:
La bomba de infusin Infusomat fmS es un aparato electromdico que utiliza la fuerza electromecnica para infundir soluciones intravenosas, utilizando el sistema peristltico lineal.
BOMBA INFUSOMAT SPACE

DESCRIPCIN:
La Bolsa EVA PiSA es un recipiente elaborado de Etil-VinilAcetato (EVA) grado mdico utilizado como contenedor de mezclas de nutricin endovenosa.
213
DESCRIPCIN:
La bomba de infusin Infusomat Space es un aparato electromdico que utiliza la fuerza electromecnica para infundir soluciones intravenosas, utilizando el sistema peristltico lineal.
CAMPO QUIRRGICO DESECHABLE ESTRIL PISA
COMPONENTES:
1. Cono de policarbonato: Policarbonato de grado mdico que cumple con las normas de biocompatibilidad (ISO-10993) De forma cnica con tres orificios cerca de la punta. El caudal es igual al de una cnula de gauge 16. 2. Sello de silicn: Sello de silicn de grado mdico cumple con las normas de biocompatibilidad (ISO-10993) Sin ltex, sin resortes ni metal. El silicn cubre el conducto de policarbonato y es compresible. El sello esta lubricado con silicn DOW FX 1265. 3. Cuerpo de Valox: El Valox es polister y fibra de vidrio que cumple con las normas de biocompatibilidad (ISO-10993). El Valox resiste la presin hidrosttica ejercida por cualquier oncolgico o lpidos sin fisurarse.
USOS O INDICACIONES:
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Este accesorio tiene la funcin de obturar catteres con la posibilidad de la aplicacin o extraccin de medicamentos o soluciones a travs del sitio de inyeccin auto-obturable de silicn y mantener la esterilidad del catter debido a su circuito cerrado.
PRESENTACIONES: DESCRIPCIN E INDICACIONES:
Sistema Conector CLAVE bsico. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con extensin de 18 cm antiacodamiento 1 va. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con extensin de 18 cm microdimetro antiacodamiento 1 va. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con extensin de 20 cm, 2 vas. Blister con 1 pieza.
El Campo Quirrgico Desechable Estril PiSA es una prenda para cubrir al paciente en un quirfano para someterlo a un procedimiento quirrgico.
SISTEMA CLAVE
Sistema Conector CLAVE con extensin de 20 cm, 2 vas. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con extensin de 80 cm, 2 vas. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con extensin de 18 cm microdimetro antiacodamiento 3 vas. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con extensin de 15 cm microdimetro antiacodamiento 1 va en J. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE en y con extensin de 13 cm microdimetro antiacodamiento 2 vas. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con bayoneta para vial con vlvula check. Blister con 1 pieza.
DESCRIPCIN:
Sistema Conector CLAVE con bayoneta para frasco o bolsa con vlvula check. Blister con 1 pieza. Sistema Conector CLAVE con bayoneta para frasco o bolsa con vlvula check. Blister con 1 pieza, dimetro interno de 2.95 mm y volumen de purgado de 0.90 ml.
Los sistemas conectores CLAVE son un sistema cuyo componente principal es un conector que no requiere de agujas para accesar y administrar medicamentos o soluciones a un paciente que est recibiendo terapia de infusin.
CLC 2000
CONECTOR DP PISA DUO
DESCRIPCIN:
El Sistema Conector CLC 2000 es el nico sistema cerrado para catteres que ejerce presin de desplazamiento positivo a la desconexin evitando las obstrucciones de los catteres debido a la formacin de cogulos as como proteger al personal sanitario y al paciente, ya que su conexin configurada en T es libre de uso de agujas para acceder a vas centrales, perifricas o arteriales.
COMPONENTES:
INDICACIONES:
El Conector DP PiSA Duo Titanio es utilizado y est indicado para pacientes que usan sistema de conexin simple o avanzado (sistema doble bolsa) en tratamiento con dilisis peritoneal en la modalidad de continua ambulatoria, intermitente o automatizada, ofreciendo seguridad y funcionalidad por ser irrompible e inoxidable.
1. Cuerpo de policarbonato: Caractersticas: Policarbonato de grado mdico que cumple con las normas de biocompatibilidad (ISO-10993) Resistente a lpidos y a Furosemida. Su luer lock giratorio evita desconexiones. Resistente a cistostticos: Paclitaxel, Cisplatino, Adriamicina, Oncovin Su configurado en T facilita la manipulacin, adems es pequeo y cmodo para el paciente 2. Silicn: Caractersticas: Sirve como barrera bacteriana disminuyendo las infecciones de catter Sin ltex, sin resortes, ni metal. 3. Poppet: Caractersticas: Efecta la presin positiva en el momento de la desconexin, de esta forma elimina obstrucciones de catter por reflujo de sangre. Es fcil de desinfectar Su tasa de flujo corresponde a un gauge 14 siendo compatible con sustancias hemticas. Espacio muerto de 0.06 ml por lo que no se desperdician los frmacos
CONECTOR DP PISA
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INDICACIONES:
El Conector DP PiSA de Titanio esta indicado para aquel paciente que estar usando los sistemas de conexin simple o avanzado (sistema doble bolsa) en tratamiento con dilisis peritoneal en la modalidad de continua ambulatoria, intermitente o automatizada, ofreciendo seguridad y funcionalidad (al ser irrompible e inoxidable) y por las caractersticas del titanio.
Est indicado para acceder sin agujas a vas centrales, perifricas o arteriales.Este accesorio es seguro y efectivo con sangre y otros hemoderivados con la confianza de que no produce hemlisis.
PRESENTACIONES:
Blister con 1 pieza
DIAPES
ENDOZIME SPONGE / INSTRUSPONGE
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DESCRIPCIN:
INDICACIONES:
DIAPES es un filtro dializador indicado para ser utilizado en las terapias de hemodilisis como mecanismo de depuracin de sustancias txicas en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica. El filtro de bajo flujo para terapias convencionales y el filtro de alto flujo para terapias de alto flujo y alta eficiencia para la eliminacin de toxinas urmicas de medio y alto peso molecular.
ENDOZIME INSTRUSPONGE es una esponja impregnada con el detergente multienzimtico ENDOZYME AW PLUS WITH APA, diseada para facilitar la remocin profunda de contaminantes orgnicos sobre los canales internos de endoscopios flexibles y rgidos. Cada espenja est adherida a una varilla de plstico flexible que permite su introduccin a travs de los canales internos, cnulas y lmenes de los endoscopios para desincrustar y eliminar contaminantes y restos orgnicos. Las esponjas INSTRUSPONGE estn diseadas para un solo uso
ENDOZIME AW PLUS
ENEBAG
DESCRIPCIN:
ENDOZIME AW PLUS es una formulacin nica de proteasa, amilasa, lipasa, carbohidrasa y enzimas propietarias con A.P.A. (accin proteoltica avanzada) que quita toda la bio-carga e inhibe moho A.P.A.
DESCRIPCIN:
Enebag es una bolsa graduada para la administracin de enemas, desechable, atxica y no estril, elaborada con material plstico grado mdico con capacidad para 1500 ml.
ENTEROBAG B
EQUIPO DP PISA
Cojinetes de Dacron / Dacron cus
Tubo de silicn con marca radiopaca / Silicon tube with radiopaque stripe
Pinza / Clamp
Conector / Connector
Tapn / Cap
INDICACIONES:
Enterobag B se utiliza en las terapias de administracin de nutricin enteral, con bombas de infusin peristlticas Infusomat fmS.
El Equipo DP PiSA est indicado para ser instalado en aquellos pacientes con insuficiencia renal crnica y que requieren tratamiento, sustitutivo renal en las diversas terapias de dilisis peritoneal.
EQUIPO DP PISA COLA DE COCHINO
ESPICAT BASICO
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INDICACIONES: INDICACIONES:
El Equipo DP PiSA cola de cochino est indicado para ser instalado en aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal crnica y que requieren tratamiento sustitutivo renal en las divesas terapias de dilisis peritoneal.
El Set Espicat Bsico es un equipo que se utiliza para el bloqueo epidural, cuando se requiere de la inyeccin de un frmaco en este espacio y se necesita colocar un catter de permanencia para analgesia prolongada con su respectivo filtro epidural de 0.2 micras y su adaptador Luer-lock para catter con tapn de seguridad.
ESPICAT PLUS SET
EXSEPT
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INDICACIONES:
DESCRIPCIN:
El Set Plus es un equipo completo que se utiliza para el bloqueo epidural, cuando se requiere de la inyeccin de un frmaco en este espacio y se necesita colocar un catter de permanencia para analgesia prolongada con su respectivo filtro epidural de 0.2 micras y su adaptador Luer-lock para catter con tapn de seguridad.
Espicat
Exsept es un cloroxidante hidroelectroltico, antisptico y desinfectante de amplio espectro. Es una solucin incolora o ligeramente amarillenta, con un tenue aroma a cloro. Espectro de accin completo frente a las bacterias Gram positivas, Gram negativas, cido-alcohol resistentes, virus (incluyendo VIH y VHB), hongos y esporas.
ESPOCAN
F A C T S
INDICACIONES:
El Espocan es un equipo que se utiliza en el bloqueo mixto (epidural y subaracnoideo), cuando se requiere de la inyeccin de un frmaco en ambos espacios para aprovechar las ventajas de cada uno de los bloqueos centrales, utilizando un solo sitio de puncin. En este equipo tanto la aguja peridural como la subaracnoidea, presentan modificaciones para hacerlo ms sencillo y minimizar al mximo las posibles complicaciones.
DESCRIPCIN:
FACTS es una solucin revitalizadora rpida y eficiente en presentacin espumosa que elimina el xido, manchas, picaduras y corrosin, as como el sarro, depsitos alcalinos y minerales en las paredes internas de los autoclaves y de los carros y cajas de acero inoxidable.
FLEBOTEK CON AGUJA

Cubrebayoneta/Cap
t74.9306; Bayoneta 2 vas 15got/tz; Spike 2 ways
Filtro de aire/ Filter with cap Obturador/ Clamp
Cmara/ Chamber Sitio de inyeccin/ Injection site
Tubo/Tube 35cm Regulador/ Roller clamp
Porta aguja/ Male luer connector
Cubrebayoneta/Cap
Tubo/Tube 130cm
t142.5;Aguja con protector/ Needlee with cap
CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS DE VENOCLISIS FLEBOTEK Y HEMOTEK Longitud (cm) 176 200
EQUIPO FLEBOTEK 0-100 BF FLEBOTEK 0-100 CON CLAVE
DESCRIPCIN Equipo para venoclisis con medidor de volumen con BF (Bureta Flexible) de 100 ml Equipo para venoclisis con medidor de volumen (Bureta Flexible) de 100 ml y Sistema Conector libre de uso de agujas Equipo para venoclisis con medidor de volumen (Bureta exible) de 100 ml, sitio de inyeccin y ltro hidrfobo antibacteriano integrados en la bayoneta (Nueva Bayoneta) Equipo para venoclisis con medidor de volumen (Bureta Flexible) de 150 ml Equipo para venoclisis con medidor de volumen de 150 ml y sistema de conector libre de uso de agujas para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para venoclisis con medidor de volumen de 150 ml, con Microgotero para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para venoclisis con medidor de volumen (Bureta exible) de 150 ml, sitio de inyeccin y ltro hidrfobo antibacteriano integrados en la bayoneta (Nueva Bayoneta) Equipo para venoclisis con medidor de volumen de 150 ml para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para venoclisis con aguja Equipo para venoclisis con sistema de conector libre de uso de agujas para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para administracin de nutricin enteral va tubo a travs de una bomba de infusin peristltica Equipo para venoclisis libre de PVC (Cloruro de Polivinilo)
FLEBOTEK 0-100 NB
200
FLEBOTEK 0-150 FLEBOTEK 0-150 CON CLAVE PARA BOMBA FLEBOTEK 0-150 CON MICROGOTERO PARA BOMBA FLEBOTEK 0-150 NB
200
280
219
200
200
FLEBOTEK 0-150 PARA BOMBA FLEBOTEK CON AGUJA FLEBOTEK CON CLAVE PARA BOMBA FLEBOTEK ENTERAL PARA BOMBA FLEBOTEK LIBRE DE PVC
200 165 245 217 165
EQUIPO FLEBOTEK LIBRE DE PVC PARA BOMBA FLEBOTEK MICROGOTERO FLEBOTEK NB FLEBOTEK SIN AGUJA FLEBOTEK OPACO PARA BOMBA FLEBOTEK PARA BOMBA FLEBOTEK PARA MEDIR PVC
DESCRIPCIN Equipo para venoclisis libre de PVC (Cloruro de Polivinilo) para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para venoclisis con Microgotero Equipo para venoclisis con sitio de inyeccin y ltro hidrfobo antibacteriano, integrados en la bayoneta (Nueva Bayoneta) Equipo para venoclisis sin aguja Equipo para venoclisis opaco para medicamentos fotosensibles para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para venoclisis para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica Equipo para infusin intravenosa y medicin de la Presin Venosa Central (PVC) Equipo para venoclisis con longitud ergonmica para pacientes quirrgicos Equipo para venoclisis con longitud ergonmica para pacientes quirrgicos y sistema de conector libre de uso de agujas Equipo para venoclisis con longitud ergonmica para pacientes quirrgicos y Nueva Bayoneta (NB) con sitio de inyeccin y ltro hidrfobo de aire antimicrobiano integrados y Sistema Conector libre de uso de agujas Equipo para venoclisis con longitud ergonmica para pacientes quirrgicos sometidos a anestesia y Nueva Bayoneta (NB) con sitio de inyeccin y ltro hidrfobo de aire antimicrobiano integrados Equipo para venoclisis con longitud ergonmica para pacientes quirrgicos y Nueva Bayoneta (NB) con sitio de inyeccin y ltro hidrfobo de aire antimicrobiano integrados Equipo para venoclisis con longitud ergonmica para pacientes quirrgicos Sin Filtro (SF) y con Sistema Conector libre de uso de agujas. Equipo para transfusin de sangre y sus derivados Equipo para transfusin de sangre y sus derivados con medidor de volumen (Bureta Flexible) de 100 ml Equipo para infusin y transfusin de sangre y sus derivados para utilizarse con bomba de infusin continua peristltica
Longitud (cm) 267 165 180 153 252 252 225 195 195
220
FLEBOTEK QUIRRGICO FLEBOTEK QUIRRGICO CON CLAVE FLEBOTEK QUIRRGICO NB CON CLAVE FLEBOTEK QUIRRGICO NB PARA ANESTESIA FLEBOTEK QUIRRGICO NB PARA VENOCLISIS FLEBOTEK QUIRRGICO SF CON CLAVE HEMOTEK HEMOTEK 0-100 HEMOTEK PARA BOMBA
195
235
195
195 160 160 195
F.O.E.
GASAS Y COMPRESAS PISA
DESCRIPCIN DEL PRODUCTO:
DESCRIPCIN:
ESPONJA DE GASA
MEDIDAS 7 .5x5cm 7 .5x5cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm CAPAS 12 12 12 12 12 12 8 12 12 12 24 32 32 12 12 32 12 12 12 12 32 TEJIDO 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 20x12 28x24 28x24 28x24 28x24 28x24 28x24 28x24 28x24 28x24 28x24 TRAMA Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca ESTERILIDAD Estril Estril Estril Estril Estril Estril Estril No estril No estril No estril No estril Estril Estril Estril Estril Estril Estril Estril No estril No estril No estril CONTENIDO 5 pzas 5 pzas 10 pzas 5 pzas 3 pzas 2 pzas 200pzas 200 pzas 200 pzas 200 pzas 50 pzas 5 pzas 5 pzas 10 pzas 10 pzas 1 pzas 5 pzas 5 pzas 100 pzas 100 pzas 50 pzas
es un atomizador eliminador de olores incmodos o nocivos incluyendo el olor de la materia fecal, de la orina y de la melena, entre otros.
F.O.E.
FRYHAND
10x10cm 10x10cm 7 .5x5cm 10x10cm 10x10cm 20x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm 10x10cm
221
COMPRESA PARA VIENTRE

MEDIDAS 5X45cm 45x70cm 45x70cm 45x70cm 45x70cm 45x70cm 15x15cm TELA PreLavada PreLavada PreLavada CAPAS TEJIDO 4 4 4 4 4 4 4 20x24 20x24 28x24 28x24 20x24 28x24 24x20 TRAMA Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca Radiopaca ESTERILIDAD Estril Estril Estril Estril No estril Estril Estril CONTENIDO 5 pzas 5pzas 5pzas 5pzas 6pzas 2pzas 5pzas
DESCRIPCIN:
Fryhand es un jabn antisptico indicado para desinfectar las manos y la piel en general del personal sanitario. Contiene como principio activo triclosn, antisptico antimicrobiano de amplio espectro, lo que permite al producto actuar efectivamente garantizando una accin rpida y un efecto prolongado. El triclosn es un elemento liposoluble que facilmente cruza las paredes celulares, una vez dentro inhibe una enzma especfica que muchas bacterias y hongos requieren para sobrevivir.
Las Gasas y Compresas PiSA son telas de gasa o esponjas de gasa, fabricadas con tela de gasa de algodn al 100%. En el proceso de fabricacin de stas sus orillas son dobladas hacia adentro para evitar el desprendimiento de hilos.
GIRATEK TAPON
GUANTES QUIRURGICOS
222
DESCRIPCIN
El Tapn Giratek es un accesorio que tiene como objetivo principal obturar catteres que en ese momento no se van a utilizar, mediante una conexin en rosca luer lock macho, pero adems posee un sitio de inyeccin de polisopreno (libre de ltex) auto-obturable, por si tuviera que administrarse algn medicamento, sin necesidad de retirar el tapn.
INDICACIONES:
Los Guantes Quirrgicos PiSA estn indicados para usarse en intervenciones o procedimientos diagnsticos y/o quirrgicos y en cualquier situacin donde se requiera proteccin antimicrobiana o qumica al y del paciente.
GLISURET
HEALON
DESCRIPCIN E INDICACIONES TERAPEUTICAS:
Healon es una solucin estril, apirogena de una fraccin de altamente purificada, no inflamatoria, de alto peso molecular de hialuronato sdico a una concentracin del 1.0%. En la ciruga del segmento anterior, se utiliza para mantener una cmara anterior, profunda permitiendo una manipulacin eficiente en el ojo con reduccin del riesgo del trauma al endotelio corneal y otros tejidos.
DESCRIPCIN:
Glisuret es una solucin de glicina (un aminocido) al 1.5% que se utiliza para irrigar durante la reseccin transuretral de Prstata (RTUP), para aseo, transporte del tejido resecado y control del sangrado.
HEALON 5
HEMOLINE AV
DESCRIPCIN:
Healon 5 es una solucin esterilizada por vapor, no pirognica de una fraccin de alto peso molecular de hialuronato sdico altamente purificado, no inflamatorio, en concentracin de 23 mg/ml (2.3%) disuelto en un buffer fisiolgico.
INDICACIONES:
Hemoline AV es un equipo mdico indicado para ser utilizado en las terapias de hemodilisis como vehculo para transportar la sangre del paciente (lnea arterial) hasta un elemento filtrador donde se realiza la dilisis para despus regresar la sangre al paciente (lnea venosa).
HEALON GV
HIALUVISC HD
DESCRIPCIN E INDICACIONES TERAPUTICAS:
Healon GV es una solucin estril, apirogena de una fraccin de altamente purificada, no inflamatoria, de alto peso molecular de hialuronato sdico a una concentracin del 1.4%. Healon GV est diseado para el uso de procedimientos quirrgicos del ojo. En la ciruga del segmento anterior, se utiliza para mantener una cmara anterior, profunda permitiendo una manipulacin eficiente en el ojo con reduccin del riesgo del trauma al endotelio corneal y otros tejidos.
223
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Hialuvisc HD es una solucin estril y apirognica de hialuronato de sodio al 1.6% slo para uso intraocular transitorio.
HOME PUMP
INFUSOMAT SPACE LIBRE DE PVC
DESCRIPCIN:
224
DESCRIPCIN:
Home Pump es un sistema de infusin elastomrico totalmente desechable para pacientes ambulatorios.
El Infusomat Space libre de PVC (Cloruro de Polivinilo) es un equipo para venoclisis destinado a servir como vehculo mecnico de canalizacin de las soluciones parenterales de gran volumen o medicamentos que sean inestables en contenedores o equipos que contienen Cloruro de Polivinilo (PVC), est hecho de Polibutano.
INFUSOMAT SPACE ESTNDAR
INFUSOMAT SPACE OPACO
DESCRIPCIN:
El Infusomat Space es un equipo para venoclisis destinado a servir como vehculo mecnico de canalizacin de las soluciones parenterales de gran volumen que, por sus caractersticas especiales, deben ser administradas especficamente mediante una bomba peristltica de infusin continua tipo Infusomat Space.
DESCRIPCIN:
El Infusomat Space Opaco es un equipo para venoclisis destinado a servir como vehculo mecnico de canalizacin de las soluciones parenterales de gran volumen o frmacos que, por sus caractersticas especiales, deben ser administrados protegidos de la luz osea medicamentos fotosensibles (por ejemplo nitroprusiato de sodio, heparina, algunos aminocidos y vitaminas entre otros) ya que impide el paso de la luz por la opacidad y el color caracterstico de los tubos de conduccin.
INFUSOMAT SPACE PARA TRANSFUSIN
JERINGA OPACA DE 50 ML PARA PERFUSOR
DESCRIPCIN:
La jeringa opaca de 50 ml para Perfusor es una jeringa que est hecha de polipropileno color negro, por lo que no permite la entrada de la luz a su contenido y protege de ser degradados a los medicamentos fotosensibles.
IRRIGATEK
JERINGAS TRANSPARENTES PARA PERFUSOR
225
DESCRIPCIN:
Irrigatek, es un equipo mdico que se dise para utilizarse con bolsas o frascos de soluciones de irrigacin para la irrigacin continua, intra y postoperatoria durante la reseccin transuretral de prstata (RTU); tambin es til en la irrigacin de la artroscopa y otros procedimientos. Es desechable, estril y libre de pirgenos, elaborado con materiales plsticos grado mdico.
Las jeringas transparentes para Perfusor estn diseadas para la administracin intravenosa de soluciones o medicamentos con Perfusor de jeringa (Perfusor secura FT, Perfusor fm y Perfusor Compact).
El Infusomat Space para Transfusin es un equipo para venoclisis destinado a servir como vehculo mecnico de canalizacin de sangre y sus derivados, por sus caractersticas especiales, deben ser administradas especficamente mediante una bomba peristltica de infusin continua tipo Infusomat Space.
KIT-QX
SISTEMA MICRO-CLAVE
DESCRIPCIN:
DESCRIPCIN:
El KIT-QX paquete para artroscopa desechable es un conjunto
226
de varias piezas de ropa quirrgica desechable confeccionada con materiales especiales para establecer un campo estril seguro y efectivo que sirva como barrera protectora de las heridas durante un procedimiento artroscpico en contra de la contaminacin microbiana y de la humedad, disminuyendo por lo tanto el riesgo de infecciones. Paquete para atroscopa Paquete bsico Paquete para cabeza y cuello Paquete para cesrea Paquete oftlmico Paquete para ortopedia Paquete para parto Paquete universal
El sistema conector MICRO-CLAVE es una pieza nica con acceso universal para terapias intravenosas o arteriales luer-lock (rosca) o luer-slip (presin).
COMPONENTES:
1. Cono de policarbonato: Policarbonato de grado mdico que cumple con las normas de biocompatibilidad (ISO-10993). 2. Sello de silicn: Sello de silicn de grado mdico cumple con las normas de biocompatibilidad. Antes de cada activacin, el luer hembra del sistema conector MICRO-CLAVE debe ser desinfectado con una gasa o algodn impregnado en el desinfectante elegido por su hospital a fin de crear una barrera asptica. El sello de silicn est pre-ranurado. Esto permite que el conducto penetre el sello en el mismo lugar con cada activacin. El sello de silicn puede ser activado centenares de veces y garantiza un circuito cerrado. 3. Cuerpo de Valox: El Valox es polister y fibra de vidrio que cumple con las normas de biocompatibilidad (ISO-10993).
Este accesorio tiene la funcin de obturar catteres con la posibilidad de la aplicacin o extraccin de medicamentos o soluciones a travs del sitio de inyeccin auto-obturable de silicn y mantener la esterilidad del catter debido a su circuito cerrado. Puede acoplarse a catteres, cnulas, equipos de venoclisis, aplicable a las conexiones intravenosas o arteriales sin usar agujas ni tapones.
PRESENTACIONES:
Sistema Conector MICRO-CLAVE bsico. Blister con 1 pieza. Sistema Conector MICRO-CLAVE con extensin de microdimetro de 15 cm 1 va. Blister con 1 pieza. Sistema Conector MICRO-CLAVE con extensin de 25 cm micro 2 vas. Blister con 1 pieza. Sistema Conector MICRO-CLAVE con extensin de 30 cm microdimetro antiacodamiento 3 vas.
ORTHOZYME
PERFULINE
Orthozyme es una formulacin compuesta de mltiples enzimas tales como proteasa, amilasa, lipasa, carbohidrasa y enzimas propietarias con accin proteoltica avanzada que quita toda la bio-carga e inhibe moho. La formulacin de Orthozyme est especficamente diseada para instrumental con gran cantidad de biocarga, como sucede con el material utilizado en cirugas de ortopedia y traumatologa. Orthozyme puede utilizarse en lavadoras ultrasnicas, lavadoras automticas y lavado manual de este instrumental de gran cantidad de bioburden.
PD PACIFICA
PERFULINE OPACA
227
DESCRIPCIN:
La PD Pacfica es un equipo electromdico porttil, diseado para efectuar tratamientos de dilisis peritoneal automatizada en casa. Posee un sistema simple para llevar a cabo la dilisis peritoneal con la mnima necesidad de intervencin del paciente y/o sus familiares.
Las Perfuline, Lneas de Extensin Opacas para Jeringas de Perfusor son tubos grado mdico de polietileno opaco, diseadas para prolongar la distancia entre el Perfusor (Bomba de Infusin Porttil de Jeringa) y el paciente, para la mayor comodidad de ste y en el caso del transporte de soluciones o medicamentos fotosensibles.
DESCRIPCIN:
Perfuline, Lneas de Extensin Transparentes para Jeringas de Perfusor son un tubo grado mdico de polietileno transparente, diseadas para prolongar la distancia entre el Perfusor (Bomba de Infusin Porttil de Jeringa) y el paciente, para la mayor comodidad de ste.
PERFUSOR COMPACT
PERFUSOR SPACE
El Perfusor Space es una bomba de jeringa porttil, ligera, compacta, flexible en su uso y de alta tecnologa.
228
El Perfusor Compact es una bomba de jeringa porttil, ligera, compacta, flexible en su uso y de alta tecnologa, que se puede apilar con otras a travs de un mecanismo de seguridad. El Perfusor Compact est indicado para la administracin precisa de frmacos en volmenes muy pequeos de soluciones intravenosas, soluciones intra-arteriales, nutricin parenteral en neonatos, sangre y derivados, o cuando se requiera una administracin exacta en volumen y tiempo.
El Perfusor Space est indicado para la administracin precisa de frmacos, en volmenes muy pequeos ya que podemos programar las soluciones intravenosas, soluciones intra-arteriales, nutricin parenteral en centsimas, muy til en neonatos y cuando se requiera una administracin exacta en volumen y tiempo. Infusin general con jeringas, analgesia controlada por el paciente (PCA, PCEA & PCRA), en anestesiologa (TIVA y TCI de tercera generacin), cuidados crticos, pediatra y neonatologa, infusiones epidurales, atencin en recuperacin y prehospital.
PERFUSOR COMPACT S
PISATEK BIOSAFE
DESCRIPCIN: DESCRIPCIN DEL PRODUCTO:
El Perfusor Compact S es una bomba de jeringa porttil, ligera, Compacta, flexible en su uso y de alta tecnologa, que se puede apilar con otros Perfusores hasta tres a travs de un mecanismo de seguridad. Est indicado para la administracin precisa de frmacos en volmenes muy pequeos de soluciones intravenosas, soluciones intra-arteriales, nutricin parenteralen neonatos, sangre y derivados, o cuando se requiera una administracin exacta en volumen y tiempo.
El Equipo Pisatek Biosafe es un equipo mdico de conexin para ser utilizado con el sistema de dilisis peritoneal automatizada porttil (mquina cicladora).
PISATEK DP LV MODELO ATTACO O
PREMIXSLIP
DESCRIPCIN: N:
DESCRIPCIN:
Premixslip es un lubricante de aceite mineral y un inhibidor de xido de alto grado, bacteriosttico no pegajoso, no txico, no contiene siliconas, es soluble en agua resiste las altas temperaturas del autoclave sin volverse viscoso y no afecta los procesos de esterilizacin en vapor y xido de etileno.
PORT-A-CATH Y PORT-A-CATH II
PREPZYME XF
229
DESCRIPCIN:
Port-a-cath es un sistema implantable de catter venoso.Su empaque es estril. Port-a-cath es de un solo uso. Contiene un portal metlico de titanio o de titanio cubierto de polisulfona, con membrana de silicn para administracin en bolo o infusin continua de medicamentos.
DESCRIPCIN:
Prepzyme XF es una formulacin multi-enzimtica en espuma nica que contiene proteasas, amilasas y carbohidrasas diseada para mantener hmedos los instrumentos quirrgicos en general evitando el secado de la materia orgnica, ayudando a reducir el tiempo de lavado y facilitando la limpieza del instrumental quirrgico y endoscpico.
El Equipo Pisatek DP LV modelo Attaco es un equipo de lnea corta de transferencia de larga vida para unirse al conector correspondiente al catter del paciente, sistema automtico.
PROPORT
REZOOM
230
DESCRIPCIN:
ProPort es un sistema implantable de catter venoso, su empaque es estril. ProPort es de un solo uso con portal de homopolmero acetal con membrana de silicn para administracin en bolo o infusin continua de medicamentos.
El lente ReZoom es un lente intraocular de cmara posterior multifocal de acrlico. Es un lente ptico biconvexo que absorbe la luz ultravioleta, tiene una superficie anterior multifocal y esta diseado para su colocacin detrs del iris, donde el lente sustituir la funcin ptica del cristalino natural para corregir la afaquia.
QUIRODREN
SENSAR
DESCRIPCIN:
Quirodren es un sistema de drenaje postquirrgico por aspiracin mecnica de fuelle

El lente Sensar es un lente de cmara posterior plegable de tres piezas de material acrlico hidrfobo.
SERAFLO
SSB PISA
Seraflo es una aguja diseada especialmente para usarse en una fstula arteriovenosa, siliconizada, mide 35 cm., cuenta con una aguja de 1 pulgada y alas texturizadas.
SSB PiSA est indicada para la irrigacin oftlmica durante procedimientos quirrgicos del ojo como extraccin de catarata, lesectoma y vitrectoma de pars plana.
SOVEREING COMPACT
SURGISTAIN
231
DESCRIPCIN:
Surgistain es una solucin revitalizadora no corrosiva, no afecta el acero inoxidable rpida, segura y eficiente que elimina el xido, picaduras, manchas y corrosin de instrumentos quirrgicos de acero inoxidable.
El SOVEREING Compact es un equipo Facoemulsificador.
DESCRIPCIN:
INDICACIONES TERAPUTICAS:
TECNIS MULTIFOCAL
UNIFORMES QUIRRGICOS DESECHABLES PISA
232
El lente Tecnis Multifocal es un lente de tres piezas con ptica biconvexa de silicn que puede ser inyectado en el saco capsular mediante el inyector Unfolder Silver.
DESCRIPCIN:
Los uniformes quirrgicos desechables son las prendas confeccionada de tela no tejida que debe vestir tanto el personal quirrgico como todo aquel que entre al quirfano, procedentes de reas restringidas.
TOALLA QUIRRGICA PISA
UNIFORMES QUIRRGICOS REUSABLES PISA
DESCRIPCIN:
DESCRIPCIN:
La Toalla Quirrgica PiSA es una pieza de tela de toalla 100% algodn para el secado de manos y brazos despus del lavado quirrgico.
Los uniformes quirrgicos reusables Pisa son las prendas que debe vestir tanto el personal quirrgico como todo aquel que entren al quirfano, procedentes de reas restringidas.
UREOPLAST
UREOTEK
Ureoplast es un sistema cerrado de drenaje urinario, desechable, estril y libre de pirgenos, elaborado con materiales plsticos grado mdico. Con vlvula antirreflujo cuyo sistema cerrado evita la contaminacin y disminuye la incidencia de infecciones a las vas urinarias. Adems, posee una vlvula de drenwaje de polipropileno con sistema de tapn rosca.
Ureotek es un sistema cerrado de drenaje urinario, desechable, estril y libre de pirgenos, elaborado con materiales plsticos grado mdico. Tiene un dispositivo llamado cmara de Pasteur, el cual evita el reflujo de orina de la bolsa al paciente y, junto con el sistema cerrado evita la contaminacin por lo que con ello, disminuye la incidencia de infecciones a las vas urinarias. La longitud del tubo transportador es 100 cm y su dimetro interno de 7mm.
UREOSAC
VLVULA LPEZ
233
DESCRIPCIN:
DESCRIPCIN:
Ureosac es un sistema cerrado de drenaje urinario, desechable, estril y libre de pirgenos, elaborado con materiales plsticos grado mdico. Con vlvula antirreflujo cuyo sistema cerrado evita la contaminacin y disminuye la incidencia de infecciones a las vas urinarias. Adems, posee una vlvula de drenaje. Es el sistema de bolsa recolectora ms sencillo de Laboratorios PiSA.
La Vlvula Lpez es un dispositivo de tres vas que nos permite acceder a una sonda nasogstrica para realizar lavados gstricos, administracin de nutricin o medicamentos y succin gstrica sin necesidad de desconectarla, evitando as la posibilidad de contaminacin para el personalde salud y de la misma sonda. El punto de acceso es tipo luer (rosca) con gran dimetro para facilitar la extraccin y la infusin de sustancias viscosas y de fragmentos de pldoras.
DESCRIPCIN:
DESCRIPCIN:
NOMBRE COMERCIAL Alnex
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Metamizol sdico
PRESENTACIN
Amoxiclav
Amoxicilina y clavulanato
Anesket
Clorhidrato de ketamina
Antivon
Ondasentron
VADEMCUM VADEMCUM DE MEDICAMENTOS PISA
Atropisa
Sulfato de atropina
Beplenovax
Complejo B en solucin glucosada 5%
Bicarnat
Bicarbonato de sodio
237
Bromurex
Bromuro de pancuronio
Brospina
Buprenorna
Contina
NOMBRE COMERCIAL Bugen
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Nalbuna
PRESENTACIN
Buvacana
Clorhidrato de bupivacana
Capin BH
Bromuro de butilhioscina
238
Cefaxona
Cefaxona sdica
Ciprobac
Lactato de ciprooxacino
Combinacin PI
Solucin Hartmann 50% y Glucosa 2.5%
Combinacin Rubin Calcagno
Cloruro de sodio 0.3% y Glucosa 5%
Cromifusin
Cloruro de cromo
NOMBRE COMERCIAL CS-KEL
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Cloruro de potasio prediludo en Cloruro de sodio 0.9%
PRESENTACIN
Cuprifusin
Sulfato de cobre
Decorex
Fosfato de dexametasona
Dextrosa 50%
Glucosa al 50%
Diclopisa
Diclofenaco
Dobuject
Clorhidrato de dobutamina
DX-KEL
Cloruro de potasio prediludo en Glucosa 5%
Endatal
Etomidato
239
Enfran
Enuorano
Enterex Diabetic
Dieta polimrica para diabticos
Contina
NOMBRE COMERCIAL Enterex lquido
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Dieta polimrica lquida
PRESENTACIN
Enterex renal
Dieta polimrica para paciente renal
Enterex polvo
Dieta polimrica en polvo
240
Epiclodina
Clorhidrato de clonidina
Falot
Cefalotina sdica
Fenodid
Citrato de fentanilo
Ficonax
Clorhidrato de metformina
Fluxocan
Fluconazol
Fosfusin
Fosfato de sodio
Foxetina/Fotexina
Cefotaxima sdica
NOMBRE COMERCIAL FP-20
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Fosfato de potasio
PRESENTACIN
Fucerox
Cefuroxima sdica
Gelafundin
Polimerizado de gelatina
Henexal
Furosemida
Hestar
Pentalmidon
Inhepar
Heparina sdica
241
Inotropisa
Clorhidrato de dopamina
Isavir
Aciclovir sdico
Izadima
Ceftazidima sdica
Contina
Graten
Sulfato de morna
NOMBRE COMERCIAL Kelefusin
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Cloruro de potasio
PRESENTACIN
Levamin 10%
Aminocidos para nutricin
Levamin 70%CR
242
Levamin Normo
Lipofundin MCT/LCT 10% y 20%
Lpidos intravenosos
Endatal
Etomidato
Magnefusin
Sulfato de magnesio
Nephramine
Aminocidos esenciales
Norcuron
Bromuro de vencuronio
NOMBRE COMERCIAL Onemer
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Ketorolaco trometamina
PRESENTACIN
Osmorol
Manitol
Otrozol
Metronidazol
Pinadrina
Epinefrina
Pisacana
Clorhidrato de lidocana
Plexicodim
Oxicodona y acetaminofn
Pramotil
Clorhidrato de metoclopramida
243
Pridam Bitartrato de norepinefrina
Procalamine
Contina
NOMBRE COMERCIAL Recofol
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Propofol
PRESENTACIN
Rehomacrodex
Dextrn
Relatrac
Besilato de atracurio
244
Relazepam
Diazepam
Selefusin
Acido selenioso
Sodipental
Tiopental sdico
Sooran
Isouorano
Solucin 1x1
Cloruro de sodio 0.45% y Glucosa 2.5%
Solucin CS Pisa
Cloruro de sodio 0.9%
NOMBRE COMERCIAL Solucin CS-C 17 .7%
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Cloruro de sodio concentrado
PRESENTACIN
Solucin DX 10
Dextrosa 10%
Solucin DX 5
Dextrosa 5%
Solucin DX 50
Dextrosa 50%
Solucin DX-CS
Cloruro de sodio 0.9% y glucosa 5%
Solucin DX-CS PED
Cloruro de sodio 0.175% y glucosa 5%
245
Solucin GC-10% Gluconato de calcio 10%
Solucin HT
Solucin Hartmann
Contina
NOMBRE COMERCIAL Tendrin
PRINCIPIO ACTIVO O SAL DEL PRODUCTO Sulfato de efedrina
PRESENTACIN
Tracefusin
Oligoelementos intravenosos
Trophamine
Aminocidos cristalinos
246
Uxicolin
Cloruro de suxametonio
Vanaurus
Vancomicina
Zn-Fusin
Sulfato de zinc
Zuftil
Sufentanilo

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Principales procesos asistenciales de enfermera

Principales procesos asistenciales de enfermera

Introduccin, vii Prefacio, ix

Marco tico y legal de la profesin de enfermera, 1

Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial, 23

Marco disciplinar de enfermera, 13

Procedimientos relacionados con el ingreso del paciente, 17

Bibliografa, 207 Vademcum

Proceso asistencial de enfermera en hospitalizacin

Ingreso del paciente

Integracin del expediente clnico

Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial

Procedimientos relacionados con el egreso del paciente

ASPECTOS TICOS DE LA PRCTICA DE ENFERMERA

VALORES TICOS EN LA PROFESIN DE ENFERMERA

CLASIFICACIN DE LOS VALORES

tica General Se ocupa de los fundamentos, valores, principios y normas.

FIGURA 1.1 Clasicacin de la tica.

o raciona ores n les Val s submorale lore s Va a l e r s o o sm tic re

FIGURA 1.2 Clasicacin de los valores de Sheller

FUENTES DE VALORES EN ENFERMERA

MODELOS BIOTICOS PARA EL ANLISIS Y/O RESOLUCIN DE PROBLEMAS

LOS DERECHOS HUMANOS DE LOS PACIENTES

MARCO TERICO DE LOS DERECHOS HUMANOS

EVOLUCIN DOCTRINAL DE LOS DERECHOS HUMANOS

PRINCIPALES RGANOS ENCARGADOS DE PROTEGER LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN MXICO

ASPECTOS LEGALES EN LA PRCTICA DE ENFERMERA

MARCO TICO Y LEGAL DE LA PROFESIN DE ENFERMERA

IATROGENIA Y MALA PRCTICA

Causas de responsabilidad civil

Principales normas ociales mexicanas en el campo de la enfermera y sus caractersticas

Certicacin de establecimientos relacionados con la salud por el Consejo de Salubridad General

METAS INTERNACIONALES DE LA OMS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Proceso asistencial de enfermera en hospitalizacin

Ingreso del paciente

Integracin del expediente clnico

Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial

Procedimientos relacionados con el egreso del paciente

Etapa de valoracin del paciente

Etapa de evaluacin del cuidado

MARCO DISCIPLINAR DE ENFERMERA

COMPETENCIAS PROFESIONALES EN LA PRCTICA DE ENFERMERA

MARCO DISCIPLINAR DE ENFERMERA

POR QU USAR CONCEPTOS TERICOS EN LA PRCTICA DE ENFERMERA?

Proceso asistencial de enfermera en hospitalizacin

Ingreso del paciente

Integracin del expediente clnico

Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial

Procedimientos relacionados con el egreso del paciente

RECEPCIN DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIN

8. 9. 10. 11. 12.

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL INGRESO DEL PACIENTE

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE EN URGENCIAS

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE EN HOSPITALIZACIN

CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

EL EXPEDIENTE CLNICO ELECTRNICO

PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL INGRESO DEL PACIENTE

Proceso asistencial de enfermera en hospitalizacin

Ingreso del paciente

Integracin del expediente clnico

Procedimientos de enfermera ms frecuentes en el proceso asistencial

Procedimientos relacionados con el egreso del paciente