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- DATOS DE FILIACION:
1.- Apellidos y Nombres:.
2.- Edad: 3.- Fecha y Lugar de Nacimiento:...
4.- Grado de Instruccin:.. 7.- Ocupacin:..
8.- Domicilio:.. 8.- Religin:
II.- MOTIVO DE CONSULTA:
..
.....
..
..
III.- OBSERVACION DEL EVALUADO:
A.- Apariencia Fsica
Sujeto de tez: De raza: De talla: De peso: De contextura: .
Estado de nutricin: Defectos fsicos: .... Estigmas: Tatuajes: .....
IV.- HISTORIA PERSONAL:
A.- Pre, Peri, y Post Natal (Datos Significativos)
Nacimiento: ...
Complicaciones al nacer: ..
Edad que comenz a caminar y hablar: .
B.- Infancia y Niez (Datos Significativos)
A cargo de quien permaneci durante los primeros tres aos de vida: ..
Por quienes fue atendido en tus primeros aos de vida:
Generalmente en que ocasiones solan castigarte y de que manera lo hacan: .
Quien era el ms estricto: .
De que manera lo demostraba:
C.- Adolescencia y Juventud (Datos Significativos)
...
.
D.- Educacin
A que edad ingreso a la escuela: Cuantas veces has repetido y en que grado: En general que tal fue
tu rendimiento acadmico: Que era lo que ms te gustaba de la escuela:
E.- Trabajo
Cual fue tu primer empleo: ..
Que edad tenas cuando comenzaste a trabajar por primera vez: ..
Cuanto tiempo estuviste en el trabajo:
En que otras actividades te has desempeado: .
En que empleabas el dinero que ganabas:
F.- Accidentes y Enfermedades
Ha sufrido algn tipo de accidente:
Hace cuanto tiempo: Que tipo de enfermedades ha sufrido: .
G.- Vida Sexual
Cual era la actitud de sus padres frente a la sexualidad: .
En donde recibiste informacin sobre sexualidad: ..
Bajo que circunstancias: .
Que opinin tienes actualmente al respecto del tema:
Que es lo que ms te molesta acerca de este tema: ..
A que edad tuviste tu primera relacin sexual: .
Con quien fue tu primera relacin sexual:
H.- Relacin de Pareja
A que edad se caso o empezaste a convivir: .. Cual era la edad de tu pareja: .. De donde proviene: .
Grado de instruccin de la pareja: Que fue lo que te motivo a iniciar tu vida de pareja:
Como te llevas con tu pareja actualmente: ..