I.

- DATOS DE FILIACION:
1.- Apellidos y Nombres:.
2.- Edad: 3.- Fecha y Lugar de Nacimiento:...
4.- Grado de Instruccin:.. 7.- Ocupacin:..
8.- Domicilio:.. 8.- Religin:
II.- MOTIVO DE CONSULTA:
..
.....
..
..
III.- OBSERVACION DEL EVALUADO:
A.- Apariencia Fsica
Sujeto de tez: De raza: De talla: De peso: De contextura: .
Estado de nutricin: Defectos fsicos: .... Estigmas: Tatuajes: .....
IV.- HISTORIA PERSONAL:
A.- Pre, Peri, y Post Natal (Datos Significativos)
Nacimiento: ...
Complicaciones al nacer: ..
Edad que comenz a caminar y hablar: .
B.- Infancia y Niez (Datos Significativos)
A cargo de quien permaneci durante los primeros tres aos de vida: ..
Por quienes fue atendido en tus primeros aos de vida:
Generalmente en que ocasiones solan castigarte y de que manera lo hacan: .
Quien era el ms estricto: .
De que manera lo demostraba:
C.- Adolescencia y Juventud (Datos Significativos)
...
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D.- Educacin
A que edad ingreso a la escuela: Cuantas veces has repetido y en que grado: En general que tal fue
tu rendimiento acadmico: Que era lo que ms te gustaba de la escuela:
E.- Trabajo
Cual fue tu primer empleo: ..
Que edad tenas cuando comenzaste a trabajar por primera vez: ..
Cuanto tiempo estuviste en el trabajo:
En que otras actividades te has desempeado: .
En que empleabas el dinero que ganabas:
F.- Accidentes y Enfermedades
Ha sufrido algn tipo de accidente:
Hace cuanto tiempo: Que tipo de enfermedades ha sufrido: .
G.- Vida Sexual
Cual era la actitud de sus padres frente a la sexualidad: .
En donde recibiste informacin sobre sexualidad: ..
Bajo que circunstancias: .
Que opinin tienes actualmente al respecto del tema:
Que es lo que ms te molesta acerca de este tema: ..
A que edad tuviste tu primera relacin sexual: .
Con quien fue tu primera relacin sexual:
H.- Relacin de Pareja
A que edad se caso o empezaste a convivir: .. Cual era la edad de tu pareja: .. De donde proviene: .
Grado de instruccin de la pareja: Que fue lo que te motivo a iniciar tu vida de pareja:
Como te llevas con tu pareja actualmente: ..

V.- HISTORIA FAMILIAR

A.- Padre: ................................................................................................ De donde es:
Su grado de instruccin es: .. A que se dedica:
Que tal se lleva con sus padres: Con sus hermanos: .
Como lo describiras:..
Cual es su forma de reaccionar frente a sus dificultades: ..
Consume continuamente alcohol u otras drogas: ..
Ha estado implicado en problemas judiciales: .
B.-Madre: ................................................................................................ De donde es:
Su grado de instruccin es: .. A que se dedica: ..
Que tal se lleva con sus padres: Con sus hermanos: .
Como la describiras:..
Cual es su forma de reaccionar frente a sus dificultades: .
Consume continuamente alcohol u otras drogas: ..
Ha estado implicada en problemas judiciales: .
C.- Vida Marital de los Padres
A que edad se casaron tus padres: Como es la relacin entre tus padres:
Quien de los dos ejerce mayor control: .. Que tal comunicacin existe: ..
D.- Hermanos
Cuantos hermanos son: . Actualmente a que se dedican: ..
Como es la relacin con sus hermanos: ..
VI.- PERSONALIDAD
La mayora de las veces se encentraba solo(a) o retrado(a): .
Como se llevaba con los amigos: . Como se considera frente a los dems: ..
Cual era su estado de nimo predominante: Cambiabas rpidamente de estado de nimo: .
Como hacas para conocer nuevos amigos: ..
VII.- SUEO
Tiene dificultad para conciliar el sueo: .............. Se despierta en las madrugadas: .. Se despierta antes de lo
acostumbrado: . Suea constantemente: . Que opinas de tus sueos:
VIII.- EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
a) Observacin General:
Arreglo y Aseo Personal: ....
Expresin Facial: ...
Postura Corporal: ....
Tics: .......
b) Examen Mental:
Atencin:
Adecuada ( ) Distraibilidad ( )
Percepcin:
Adecuada ( ) Ilusiones ( )
Alucinaciones ( )
Conciencia:
Lucidez ( )
c) Orientacin:
Adecuada en TEP ( )
Inadecuada en TEP ( )
d) Memoria: Conservada ( )
Dificultades especificas ( )
e) Pensamientos (Curso): Fuga de ideas ( )
Inhibicin ( ) Bloqueos ( )
Adecuado ( )
f) Lenguaje: Inteligente ( )
Dificultades especificas ( )
g) Afectividad: Ansiedad ( )
Tristeza ( )
Euforia ( )
h) Indicadores Emocionales:
Se muerde las uas ( ) Le sudan las manos ( ) Transpira demasiado ( ) Se muerde los labios ( ) Intento de suicidio ( )
IX.- Otros datos:
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X.- Diagnostico:
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