Narodowy Instytut Lekw ul. Chemska 30/34, 00-725 Warszawa Tel. 022 851-46-70, Fax. 022 841-29-49 www.korld.edu.

pl
Warszawa, dn. 21.10.2009r.

Wytyczne postpowania w przypadku wykrycia szczepw paeczek z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzajcych karbapenemazy typu KPC (ang. Klebsiella pneumoniae carbapenemase). Co to s karbapenemazy typu KPC?
S to enzymy (-laktamazy) hydrolizujce wszystkie karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem), a wic antybiotyki uwaane do niedawna za leki ostatniej szansy w leczeniu zakae wywoywanych przez paeczki Gram-ujemne, a take wszystkie pozostae antybiotyki -laktamowe (penicyliny, cefalosporyny i aztreonam). Enzymy te s stosunkowo sabo hamowane przez inhibitory -laktamaz (kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam), przez co poczenia inhibitorw z -laktamami nie znajduj adnego zastosowania. KPC stanowi najniebezpieczniejszy z dotychczas opisanych mechanizmw opornoci bakterii chorobotwrczych na leki, poniewa: 1. brak jest antybiotykw o udowodnionej skutecznoci w leczeniu zakae wywoanych przez szczepy wytwarzajce KPC 2. brak jest antybiotykw w II i III fazie bada klinicznych, ktre mogyby by

skuteczne w leczeniu tych zakae, przez co nie naley si spodziewa nowego leku w cigu najbliszych 10 lat 3. oprcz KPC szczepy bakterii czsto wytwarzaj te inne -laktamazy, np. ESBL, co podnosi ich poziom opornoci na -laktamy 4. opornoci na -laktamy z reguy towarzyszy oporno na inne antybiotyki wikszo aminoglikozydw, fluorochinolony, kotrimoksazol, tetracykliny 5. zakaeniom wywoanym przez szczepy KPC+ towarzyszy wysoka miertelno (np. w przypadku Klebsiella pneumoniae KPC+ moe siga 50%) 6. szczepy K. pneumoniae KPC+ mog posiada podwyszony potencja epidemiczny; zidentyfikowano szczep, tzw. K. pneumoniae ST258 KPC+, szybko rozprzestrzeniajcy si w USA, Izraelu, Grecji, Polsce, krajach skandynawskich iin., okrelany mianem szczepu hiperepidemicznego 7. geny kodujce karbapenemazy KPC s zlokalizowane na plazmidach, co uatwia ich przekazywanie od szczepu do szczepu bakteryjnego; zjawiska takiego przekazywania zostay ju zaobserwowane w badaniach 8. K. pneumoniae i inne paeczki Enterobacteriaceae KPC+ s niezwykle trudne do eradykacji ze wzgldu na rezerwuar w przewodzie pokarmowym, w ktrym mog utrzymywa si niezauwaone przez dugi czas 9. K. pneumoniae jest drobnoustrojem otoczkowym, a wic szczeglnie

niebezpiecznym u noworodkw i niemowlt a take u osb w podeszym wieku. 10. stosunkowo trudna jest identyfikacja szczepw Enterobacteriaceae KPC+ w laboratorium mikrobiologicznym.

Szczepy K. pneumoniae KPC+ s zazwyczaj wraliwe jedynie na kolistyn, tygecyklin, gentamicyn i niekiedy amikacyn. Jednak brak jest bada klinicznych udowadniajcych skuteczno tych antybiotykw w leczeniu zakae wywoanych przez szczepy KPC+. S one stosowane na ratunek (salvage therapy) z powodu braku opcji terapeutycznych o udowodnionej skutecznoci. Izoluje si ju te szczepy KPC+

o jeszcze bardziej zawonej wraliwoci, co wiadczy o ich postpujcej ewolucji w rodowiskach klinicznych.

Karbapenemazy KPC najczciej obserwujemy u K. pneumoniae, a nastpnie u Klebsiella oxytoca, Enterobacter spp., rzadziej u innych paeczek Enterobacteriaceae (np. Escherichia coli, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Salmonella enterica). Ostatnio opisano pojawienie si KPC te u paeczek Pseudomonas (P. aeruginosa i P. putida).

Wiele informacji podanych wyej odnosi si rwnie do szczepw paeczek Gramujemnych wytwarzajcych inny rodzaj karbapenemaz, tzw. MBL. Gwn rnic jest fakt, e w zdecydowanej wikszoci krajw, w tym Polsce, MBL s wytwarzane przede wszystkim przez paeczki P. aeruginosa. Rozprzestrzenienie si w rodowisku szpitala szczepw P. aeruginosa MBL+ oraz pojawienie si w nim szczepw Enterobacteriaceae (zwaszcza K. pneumoniae) MBL+ stanowi rwnie sytuacje wysokiego zagroenia epidemiologicznego w szpitalu.

Jakie kroki naley podj w celu niedopuszczenia do szerzenia si szczepw bakteryjnych wytwarzajcych karbapenemazy?
W zwizku z pandemicznym charakterem rozprzestrzeniania si szczepw KPC+ nastpujce dziaania musz natychmiast by podjte w kadym szpitalu, aby nie dopuci do rozprzestrzeniania tych szczeglnie niebezpiecznych patogenw.

I. Wczesne wykrywanie
Kluczowym elementem strategii jest jak najszybsze wykrycie w szpitalu (oddziale) pierwszego szczepu wytwarzajcego karbapenemaz KPC (tzn. index case) celem wdroenia na czas waciwych procedur kontroli zakae i niedopuszczenia do jego
3

rozprzestrzenienia w rodowisku.

1. Laboratorium mikrobiologiczne
a) Kade mikrobiologiczne laboratorium diagnostyczne musi natychmiast wdroy metodyk wykrywania karbapenemaz KPC (i innych karbapenemaz, tzn. MBL). b) Metodyka wykrywania karbapenemaz typu KPC (i MBL) i jej interpretacja jest opisana i dostpna dla wszystkich na stronie internetowej Krajowego Orodka Referencyjnego www.korld.edu.pl c) Laboratorium musi opracowa i wdroy system zapewniajcy natychmiastowe powiadamianie zespou kontroli zakae o wszystkich izolatach paeczek Enterobacteriaceae niewraliwych na karbapenemy. d) Laboratorium jest ustawowo zobowizane do przesania szczepu podejrzanego o wytwarzanie karbapenemaz KPC (lub MBL) do KORLD (wraz z wypenion ankiet) celem potwierdzenia mechanizmu opornoci za pomoc metod referencyjnych. e) Laboratorium powinno przechowywa szczep do czasu uzyskania wyniku z KORLD. d/s Lekowraliwoci Drobnoustrojw (KORLD)

II. Kontrola zakae

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia obecnoci szczepu bakteryjnego wytwarzajcego KPC naley wdroy aktywne monitorowanie bakteriologiczne osb, ktre miay kontakt z pacjentami KPC-dodatnimi, w tym pacjentw i personel. Pacjenci skolonizowani lub zakaeni powinni by poddani natychmiastowej

izolacji

kontaktowej.

Do

opanowania

sytuacji

moe

by

konieczne

oddelegowanie personelu wycznie do tych chorych.

Wszystkie oddziay, zwaszcza intensywnej opieki medycznej, powinny przejrze dokumentacj mikrobiologiczn z ostatnich 6-12 miesicy w celu stwierdzenia, czy w placwce byy izolowane szczepy Enterobacteriaceae (zwaszcza

K. pneumoniae) o obnionej wraliwoci na karbapenemy, u ktrych nie prowadzono oznaczania karbapenemaz. Mog one wiadczy o wystpieniu nierozpoznanych wczeniej przypadkw zakae lub kolonizacji takimi szczepami. Jeli analiza ta zidentyfikuje takie przypadki, powinno zosta przeprowadzone tzw. badanie punktowe (PPS ang. point prevalence survey) w najbardziej zagroonych obszarach szpitala (oddziay intensywnej terapii oraz oddziay, w ktrych zuycie antybiotykw jest wysokie) w celu wykrycia lub wykluczenia obecnoci szczepw KPC+. Badanie PPS powinny te przeprowadzi oddziay, w ktrych odnotowano wczeniej potwierdzone przypadki zakae KPC+. Badanie polega na pobraniu w cigu 1-2 dni wymazu z odbytu na posiew od wszystkich pacjentw i personelu oddziau.

Jeli w szpitalu wykryje si szczep(y) KPC+ w jednym lub wicej posiewach lub jeli badanie PPS wykae nierozpoznany przypadek kolonizacji, powinno zbada si moliwo transmisji krzyowej szczepu w szpitalu poprzez: a). pobranie posieww kontrolnych od pacjentw majcych kontakt

epidemiologiczny z osobami zakaonymi szczepami KPC+ (np. pacjentami tego samego oddziau lub pacjentami bdcymi pod opiek tego samego personelu medycznego) b). kontynuacj regularnego wykonywania posieww kontrolnych (tj. cotygodniowo) do momentu, a przestan pojawia si nowe przypadki kolonizacji lub zakaenia, c). w sytuacji niestwierdzenia transmisji w kolejnym posiewie kontrolnym, rozwaanie zmiany strategii kontroli w kierunku przeprowadzania okresowych bada

PPS na oddziaach wysokiego ryzyka. Podstawowe posiewy w przypadku bada kontrolnych to wymazy z odbytu (prbki kau), a u chorych z grup ryzyka powinno si wykonywa posiewy plwociny, moczu, miejsc wprowadzenia cewnikw naczyniowych itp.

Na oddziaach (w szpitalach), gdzie wystpowanie szczepw KPC+ ma charakter endemiczny, musz by wprowadzone szczeglnie restrykcyjne zasady postpowania. Eradykacja tych szczepw jest moliwa, ale wymaga znacznie wyszych rodkw finansowych i wysiku caego personelu szpitala. Standardowe procedury mog okaza si niewystarczajce, by zapobiec dalszej transmisji.

Prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz Dr hab. n. med. Marek Gniadkowski