Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2010 Oznaczanie wraliwoci ziarniakw Gram-dodatnich z rodzaju Staphylococcus

spp.
Dorota abicka1, Waleria Hryniewicz1,2
1. Zakad Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej, Narodowy Instytut Lekw 2. Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej

8. Oznaczanie wraliwoci Staphylococcus spp. 8.1. Najwaniejsze mechanizmy opornoci 8.1.1 Mechanizmy opornoci na antybiotyki -laktamowe U gronkowcw wyrnia si dwa mechanizmy opornoci na antybiotyki -laktamowe: produkcj -laktamaz, skutkujc opornoci na penicyliny naturalne, ureidopenicyliny produkcj nowego biaka ,PBP2a, zwanego take PBP2 o niskim powinowactwie do antybiotykw -laktamowych skutkujc opornoci na wszystkie antybiotyki laktamowe obecnie stosowane w leczeniu i okrelan mianem opornoci na meticylin. W rutynowych oznaczeniach w laboratorium mikrobiologicznym mona pomin oznaczanie wraliwoci na penicylin, poniewa ocenia si, e 80-90% szczepw gronkowcw jest zdolnych do wytwarzania -laktamaz. Produkcja -laktamaz ma najczciej charakter indukowalny, a wic zachodzi w obecnoci antybiotyku -laktamowego. Szczepy gronkowcw produkujce -laktamaz s oporne na penicylin, ampicylin, amoksycylin, oraz ureidopenicyliny (np. piperacylin) i tikarcylin Szczepy wytwarzajce -laktamaz, ale wraliwe na meticylin s wraliwe na: tzw. penicyliny przeciwgronkowcowe, ktre s oporne na dziaanie penicylinaz gronkowcowych, takie jak meticylina (obecnie nie
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 1 z 20

amino- i

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

stosowana), nafcylina oraz penicyliny izoksazolilowe: oksacylina, kloksacylina (jedyna dostpna w Polsce, Syntarpen), dikloksacylina, flukloksacylina., a take na cefalosporyny (najwiksz aktywno wykazuj cefalosporyny I i II generacji), penicyliny z inhibitorami i karbapenemy. Szczepy wraliwe na meticylin oznaczane s skrtem MSSA (meticylinowraliwe S.aureus), MSCNS (meticylinowraliwe gronkowce koagulazo-ujemne). Sposb wykonania oznaczenia wraliwoci na penicylin omwiono w punkcie 8.5.1. Z klinicznego i epidemiologicznego punktu widzenia najwaniejszym obecnie mechanizmem opornoci na antybiotyki -laktamowe u Staphylococcus spp. jest oporno na meticylin (okrelana w literaturze take jako oporno na oksacylin), ktra oznacza brak wraliwoci klinicznej na wszystkie antybiotyki -laktamowe dotychczas stosowane w terapii. Gronkowce oporne na meticylin okrelane s skrtami: MRSA w przypadku meticylinoopornych szczepw Staphylococcus aureus oraz MRCNS w przypadku meticylinopornych szczepw gronkowcw koagulazo-ujemnych, a take MRSE w przypadku meticylinoopornych Staphylococcus epidermidis. Oporno na meticylin warunkowana jest obecnoci nowego biaka wicego penicylin zwanego PBP2a lub PBP2, kodowanego przez gen mecA zlokalizowany w chromosomie i stanowicy cz regionu noszcego nazw SCCmec (gronkowcowa kaseta chromosomalna mec, ang. staphylococcocal cassette chromosome mec). W odrnieniu od pozostaych biaek PBP, biako PBP2a nie ulega hamowaniu przez antybiotyki -laktamowe z powodu obnionego powinowactwa do tych antybiotykw. Biako PBP2a zachowuje swoj funkcj enzymatyczn i uczestniczy w syntezie ciany komrkowej, ale jego ekspresja zachodzi tylko w obecnoci -laktamu. Oporno na meticylin moe mie charakter homogenny, gdy wszystkie komrki danej populacji gronkowca oznaczanych w badaniach in vitro wykazuj fenotyp opornoci lub heterogenny, gdy tylko cz komrek danej populacji wykazuje fenotyp opornoci [1, 2]. Zarwno szczepy o homogennej jak i heterogennej opornoci na meticylin s klinicznie oporne na wszystkie antybiotyki laktamowe. Meticylinooporne S.aureus (MRSA) i meticylinooporne gronkowce koagulazo-ujemne (MRCNS) mog by izolowane zarwno od pacjentw szpitalnych jak i z zakae pozaszpitalnych. Szczepy S.aureus oporne na meticylin izolowane dotychczas od pacjentw szpitalnych (HA-MRSA ang. hospital acquired MRSA) s z definicji wielooporne, najczciej niewraliwe na tetracykliny, aminoglikozydy, makrolidy i linkosamidy, a czsto rwnie na fluorochinolony, chloramfenikol, trimetoprim/sulfametoksazol, kwas fusydowy i rifampicyn [1, 10, 11, 17]. Opisano take gronkowce oporne na wankomycyn, linezolid,
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 2 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

chinupristyn/dalfopristyn oraz daptomycyn [7, 17,, 19, 21]. Natomiast szczepy S.aureus oporne na meticylin izolowane z typowych zakae pozaszpitalnych (CA-MRSA ang. community acquired MRSA) s z definicji oporne na wszystkie -laktamy, a dodatkowo na tetracykliny i niekiedy na makrolidy [1, 10, 16, 18]. Szczepy CA-MRSA wywouj najczciej pierwotne zakaenia skry i tkanek mikkich (ropnie, czyraki) oraz rzadziej martwicze zapalenie puc. Zwizane jest to z wytwarzaniem toksyny - leukocydyny Panton-Valentine (PVL) [16, 18]. CA-MRSA mog sprawia trudnoci diagnostyczne, poniewa czsto wykazuj bardzo wysoce heterogenn ekspresj opornoci na meticylin. W cigu ostatnich lat pojawiy si take doniesienia o wystpowaniu MRSA u zwierzt gospodarskich (winie, konie, bydo) i domowych (koty, psy), przy czym zwierzta domowe s najczciej kolonizowane i zakaane przez szczepy MRSA pochodzenia ludzkiego. Obserwowano rwnie nosicielstwo i zakaenia u ludzi wywoywane przez oporne na meticylin szczepy S. aureus pochodzenia zwierzcego, charakterystyczne dla zwierzt gospodarskich. Najwicej bada powicono jak dotd szczepom MRSA izolowanym od wi, byda i koni. Szczepy izolowane ze rodowiska chlewni oraz z przypadkw kolonizacji u hodowcw wi, pracownikw chlewni, rzeni i lekarzy weterynarii, nazywane FA-MRSA (ang. farm associated MRSA) lub LA-MRSA (ang. livestock associated MRSA) naleay do jednego kompleksu klonalnego ST398 i charakteryzoway si opornoci na tetracykliny, a niekiedy rwnie erytromycyn, linkomycyn, kanamycyn i gentamicyn [23]. Oznaczanie wraliwoci na meticylin u wszystkich gatunkw gronkowcw wykonuje si z uyciem krka z cefoksytyn 30 g [2, 13, 14, 15]. Interpretacj wynikw oznaczania wraliwoci na meticylin z uyciem krka z cefoksytyn 30 g podano w tab. 8.1. Odczytu wynikw oznaczania opornoci na meticylin dokonuje si po 24 godz. inkubacji w temperaturze 35C. Utrzymanie inkubacji do 24 godzin umoliwia wykrycie szczepw o heterogennym fenotypie opornoci na meticylin. Wynik oznaczania wraliwoci na meticylin jest jednoczenie wynikiem dla wszystkich antybiotykw laktamowych i nie naley oznacza wraliwoci na inne leki z tej grupy, a wykonanie takiego oznaczenia moe prowadzi do uzyskiwania niewiarygodnych wynikw (aktywno in vitro, przy braku skutecznoci klinicznej) i powaznych skutkw klinicznych i epidemiologicznych. . Szczepy oporne na meticylin s klinicznie oporne na wszystkie antybiotyki -laktamowe dotychczas stosowane w terapii, czyli na penicyliny, aminopenicyliny, penicyliny izoksazolilowe (oksacylina, kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina), nafcylin, cefalosporyny, penicyliny z inhibitorami, cefalosporyny z
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 3 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

inhibitorami i karbapenemy. Nadzieje wie si z niezarejestrowanymi dotychczas w krajach UE nowymi cefalosporynami o aktywnoci anty-MRSA takimi jak ceftobiprol, ktre wykazuj aktywno in vitro wobec szczepw MRSA. Do grupy szczepw opornych na oksacylin, oprcz szczepw wykazujcych ekspresj genu mecA i produkujcych biako PBP2a zaliczane s rwnie tzw. szczepy MOD-SA (ang. modified S.aureus). Szczepy MOD-SA wystpuj bardzo rzadko, charakteryzuj si wartociami MIC oksacyliny 4 mg/L i wykazuj oporno na oksacylin w wyniku zmiany powinowactwa do oksacyliny innych ni PBP2A biaek wicych penicylin, wystpujcych w cianie komrkowej gronkowca.

Uwaga! Do identyfikacji opornoci na meticylin zarwno u S.aureus jak i u gronkowcw koagulazo-ujemnych spord metod dyfuzyjno-krkowych zalecana jest obecnie metoda z uyciem krka z cefoksytyn 30 g [2,15]. Interpretacj wynikw oznaczania wraliwoci na meticylin z uyciem krka z cefoksytyn 30 g u Staphylococcus lugdunesis wykonuje si z zastosowaniem wartoci granicznych dla S.aureus. Interpretacj wynikw oznaczania wraliwoci na meticylin z uyciem krka z cefoksytyn 30 g u pozostaych gatunkw gronkowcw koagulazo-ujemnych (z wyjtkiem S.lugdunesis) wykonuj si wedug osobnych kryteriw. Wartoci graniczne dla metody dyfuzyjno-krkowej z zastosowaniem krka z cefoksytyn 30 g przedstawiono w tabeli 8.1. Metoda przegldowa do oznaczania opornoci na meticylin z oksacylin w podou moe by stosowana jako metoda wykrywania opornoci na meticylin jedynie u S.aureus. W przypadku niejednoznacznych wynikw w metodzie przegldowej z oksacylin w podou, wynik naley potwierdzi stosujc testy wykrywajce biako PBP2a, produkt genu mecA. Naley pamita, ze dostpne testy oparte o metod aglutynacji lateksowej wykrywajce biako PBP2a daj miarodajne wyniki jedynie w przypadku izolatw S aureus. Wykrywanie obecnoci genu mecA metod PCR jest nadal uznawane za zoty standard i powinno by wykonywane w przypadku uzyskania niejednoznacznych wynikw w metodach fenotypowych, zarwno w przypadku S.aureus jak i gronkowcw koagulazo-ujemnych. Izolaty z cikich zakae inwazyjnych podejrzane o fenotyp
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 4 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

MRSA i sprawiajce trudnoci diagnostyczne naley przesa w celu potwierdzenia do KORLD. Orodki III stopnia referencyjnoci powinny przechowywa szczepy MRSA jako patogenw alarmowych w przypadku ich izolacji z zakae inwazyjnych.

Tab. 8.1. Interpretacja wynikw oznaczenia wraliwoci na meticylin izolatw Staphylococcus spp. w metodzie dyfuzyjno-krkowej (rednica strefy w mm). Odczyt po 24h inkubacji w temp. 33-35oC, nie przekracza 35oC [15]. Krek z antybiotykiem Staphylococcus aureus i Staphylococcus lugdunensis oporny Cefoksytyna 30 g 21 wraliwy 22 Koagulazo-ujemne gronkowce, (CNS ang. coagulase- negative staphylococci) (z wyjtkiem S. lugdunensis) oporny 24 wraliwy 25

8.1.2. Oporno na glikopeptydy W przypadku izolacji szczepw MRSA lub nadwraliwoci na -laktamy antybiogram powinien uwzgldnia oznaczenie wraliwoci na wankomycyn. Naley zawsze wykona oznaczenie MIC wankomycyny (minimalnego stenia hamujcego), poniewa metoda dyfuzyjno-krkowa nie daje wiarygodnych wynikw. Szczepy S.aureus izolowane w Polsce charakteryzuj si wartociami MIC wankomycyny w zakresie 0,5-2,0 g/mL [10, 11]. Sporadycznie pojawiaj si szczepy o obnionej wraliwoci na wankomycyn i teikoplanin nazywane VISA (ang. vancomycin-intermediate S.aureus) lub bardziej prawidowo GISA (ang. glycopeptide-intermediate S.aureus). Szczepy takie charakteryzuj si homogenn (GISA) lub heterogenn ekspresj opornoci (hGISA) na glikopeptydy. W przypadku szczepw GISA stwierdza si wartoci MIC wankomycyny w zakresie 2-8 g/mL i teikoplaniny 8 g/mL., a w przypadku szczepw hGISA wartoci MIC wankomycyny w zakresie 1-4 g/mL i teikoplaniny w zakresie 0,5-8 g/mL. Obecnie uwaa si, e szczep mona zaliczy do grupy tzw. prawdziwych VISA (ang. true VISA), jeli charakteryzuje si MIC wankomycyny 4 mg/L w oznaczeniu metod rozciecze w bulionie. Wielu badaczy
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 5 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

zwraca uwag na fakt, e terminy VISA i GISA stopniowo staj si terminami historycznym, ze wzgldu na fakt, e zalecenia EUCAST, obowizujce w wielu krajach Unii Europejskiej, w tym take w Polsce od 1 stycznia 2011 roku, podaj jedynie kliniczn warto graniczn wankomycyny i teikoplaniny dla szczepw wraliwych 2 mg/L, a wszystkie szczepy o wartociach MIC >2 mg/L zaliczane s do kategorii oporny. Wszystkie szczepy S.aureus o wartociach MIC wankomycyny >2 g/mL naley bada w kierunku obnionej wraliwoci na glikopeptydy (metodyka punkt 8.5.5.) i przesa do KORLD w celu potwierdzenia. Jak dotd rejestrowano jedynie sporadycznie i to wycznie w USA zakaenia wywoywane przez szczepy S.aureus oporne na wankomycyn (VRSA ang. vancomycin-resistant S.aureus).W kilku przypadkach udao si ustali, e oporno na wankomycyn bya u tych szczepw warunkowana obecnoci genu vanA, przeniesionego od enterokokw. Szczepy S.aureus posiadajce gen vanA charakteryzoway si wysokimi wartociami MIC wankomycyny (128-256 g/mL) [12]. W przypadku kilku szczepw VRSA systemy automatyczne nie wykryy u nich opornoci na wankomycyn. Biorc to pod uwag zaleca si oznaczanie MIC wankomycyny metod mikrorozciecze w bulionie lub metod dyfuzji z paska zawierajcego gradient antybiotyku dla wszystkich szczepw izolowanych z cikich zakae od pacjentw z dugo stosowan terapi glikopeptydami. W przypadku stwierdzenia braku poprawy stanu klinicznego u pacjenta leczonego dugo glikopeptydami oznaczenie MIC wankomycyny naley powtrzy dla kolejnych izolatw S.aureus hodowanych od takiego pacjenta. Gronkowce koagulazo-ujemne charakteryzuj si wyszymi wartociami MIC glikopeptydw ni S. aureus. CLSI dla gronkowcw koagulazo-ujemnych proponuje nastpujce kliniczne wartoci graniczne: wankomycyna wraliwy 4 g/mL, oporny 32 g/mL; teikoplanina wraliwy 8 g/mL, oporny 32 g/mL [15]. EUCAST proponuje natomiast nastpujce wartoci graniczne: wankomycyna wraliwy 2 mg/L, oporny >2 mg/L, teikoplanina wraliwy 4 mg/L, oporny >4 mg/L.

8.2. Metody Stosowane podoe MHA, zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda inkubacja w atmosferze tlenowej 16-18h w temp. 33-35oC, nie przekracza 35oC. W przypadku cefoksytyny i wankomycyny inkubacja 24h. Metody wykonania oznacze opisano
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 6 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

dokadnie w tym opracowaniu w rozdziale 8.5: Metody oznaczania lekowraliwoci i mechanizmw opornoci u Staphylococcus spp..

8.3. ANTYBIOGRAM PODSTAWOWY W przypadku izolacji bakterii z rodzaju Staphylococcus spp. obowizkowe jest dokadne okrelenie gatunku oraz wykonanie oznaczenia wraliwoci na meticylin dla wszystkich szczepw wyhodowanych z przypadkw zakae oraz dla szczepw S.aureus izolowanych w badaniach na nosicielstwo.

Tab. 8.2. ANTYBIOGRAM PODSTAWOWY Antybiotyk Cefoksytyna Krek 30 g Uwagi

Krek z cefoksytyn najlepiej wykrywa oporno na meticylin, ktra jest warunkowana obecnoci genu mecA zarwno u S.aureus jak i u gronkowcw koagulazo-ujemnych [2, 14, 15]. Jednak w wyniku oznaczania lekowraliwoci naley podawa informacj o opornoci szczepu na meticylin, czyli wszystkie antybiotyki -laktamowe. Interpretacja wynikw oznaczania lekowraliwoci patrz tab. 8.1. Wynik oznaczania wraliwoci na erytromycyn jest reprezentatywny dla roksytromycyny, klarytromycyny i azytromycyny. Metoda dwch krkw i interpretacja fenotypw opornoci patrz punkt 8.5.2. Oznaczenie indukcyjnej opornoci na klindamycyn metod dwch krkw. Metoda i interpretacja fenotypw opornoci patrz punkt 8.5.2

Erytromycyna

15 g

Klindamycyna

2 g

Tab. 8.3. ANTYBIOGRAM PODSTAWOWY DLA SZCZEPW IZOLOWANYCH Z MOCZU Antybiotyk Cefoksytyna Norfloksacyna Krek 30 g 10 g Uwagi
Oznaczenie wraliwoci na antybiotyki laktamowe - patrz tabela 8.1. Wraliwo na norfloksacyn oznacza wraliwo na ciprofloksacyn, ofloksacyn, lewofloksacyn, i moksifloksacyn . W przypadku stwierdzenia opornoci na norfloksacyn naley oznaczy wraliwo dla leku, ktry ma by zastosowany w terapii.

Nitrofurantoina

300 g

Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 7 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

Trimetoprim Trimetoprim/sulfametoksazol

5 g 1,25/23,75 g

Uwaga: Dla Staphylococcus saprophyticus izolowanego z moczu nie jest konieczne rutynowe oznaczanie lekowraliwoci, poniewa zakaenie to dobrze odpowiada na leczenie standardowymi dawkami lekw stosowanych w leczeniu ostrych zapale pcherza moczowego (np. nitrofurantoina, fluorochinolony, trimetoprimu/sulfametoksazol, trometamol fosfomycyny).

8.4 ANTYBIOGRAM ROZSZERZONY We wszystkich cikich zakaeniach oraz w przypadku niepowodze terapeutycznych naley bezwzgldnie oznacza MIC (minimalne stenie hamujce leku). Orodki III stopnia referencyjnoci powinny przechowywa szczepy MRSA jako patogenw alarmowych w przypadku ich izolacji z zakae inwazyjnych. Tab. 8.4. ANTYBIOGRAM ROZSZERZONY Antybiotyk Wankomycyna Krek wycznie oznaczanie MIC Uwagi
Lek stosowany gwnie w leczeniu zakae o etiologii MRSA. Naley zawsze wykona oznaczenie MIC. Metoda dyfuzyjno-krkowa nie pozwala na odrnienie wraliwych izolatw S.aureus i gronkowcw koagulazo-ujemnych od redniowraliwych i z obnion wraliwoci na glikopeptydy (GISA). Schemat oznaczania wraliwoci na wankomycyn dla S.aureus patrz punkt 8.5.5. Szczepy o wartociach MIC>2g/mL naley przesa do KORLD. Naley zawsze wykona oznaczenie MIC. Metoda dyfuzyjnokrkowa moe dawa niewiarygodne wyniki. Teikoplanina jest mniej aktywna od wankomycyny wobec szczepw gronkowcw koagulazoujemnych zwaszcza S.haemolyticus.

Teikoplanina

wycznie oznaczanie MIC

Daptomycyna

Lek stosowany w leczeniu skomplikowanych zakae o etiologii wycznie MRSA. Naley zawsze wykona oznaczenie MIC. Metoda dyfuzyjnooznaczanie MIC krkowa nie jest wiarygodna. Aktywno leku jest zalena od obecnoci jonw wapnia w podou; metodyka wykonania oznaczenia patrz punkt 8.5.3. Szczepy o wartociach MIC1 g/mL naley przesa do KORLD. Szczepy wraliwe na tetracyklin naley uwaa za wraliwe na doksycyklin. Szczepy redniowraliwe lub oporne na tetracyklin mog by wraliwe na doksycyklin, minocyklin (niedsostpma w Polsce) lub tigecyklin.

Tetracyklina

30 g

Tigecyklina

Lek stosowa w leczeniu skomplikowanych zakae o etiologii MRSA. Oznaczanie metod dyfuzyjno-krkow i oznaczanie MIC metod rozcieczeniow zgodnie ze standardow metodyk CLSI, oznaczanie Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 8 z 20

15 g

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

MIC metod dyfuzji z paska zawierajcego gradient antybiotyku wg instrukcji producenta [3, 14, 15]. Metodyka oznaczenia MIC metod rozciecze w bulionie lub w agarze patrz punkt 8.5.4. Szczepy wraliwe strefa zahamowania wzrostu 18 mm, niewraliwe <18mm [4]. Zgodnie z zaleceniami EUCAST i FDA szczepy wraliwe MIC0,5 g/mL, niewraliwe MIC>0,5 g/mL [4, 5]. Wszystkie szczepy o wartociach MIC>0,5 g/mL naley przesa do KORLD.

Chloramfenikol

30 g

Stosowa wyjtkowo (ze wzgldu na dziaania niepodane) wobec szczepw izolowanych z pynu mzgowo-rdzeniowego lub niewraliwych na wszystkie inne antybiotyki (naley oznaczy MIC). Lek niedostpny w Polsce do dziaania oglnego Naley pamita o moliwoci szybkiego narastaniu opornoci na fluorochinolony u gronkowcw w cigu trzech do czterech dni od rozpoczcia terapii; nie stosowa w przypadku MRSA. Stosowa wyjtkowo, wycznie w cikich zakaeniach wobec szczepw wieloopornych; nigdy nie stosowa w monoterapii. Oporno na gentamicyn oznacza kliniczn oporno na wszystkie aminoglikozydy (niezalenie od wynikw uzyskanych in vitro dla pozostaych preparatw) z wyjtkiem streptomycyny. Wraliwo na gentamicyn nie oznacza wraliwoci na pozostae aminoglikozydy. W takim przypadku mona oznacza wraliwo dla innych ni gentamicyna aminoglikozydw. Oporno na kanamycyn oznacza take oporno na amikacyn (uywa krka z kanamycyn). Oporno na tobramycyn zawsze oznacza oporno na kanamycyn i amikacyn [4].

Ciprofloksacyna 5 g lub Ofloksacyna 5 g Rifampicyna 5 g

Gentamicyna lub Amikacyna Tobramycyna Netilmycyna Kanamycyna

10 g 30 g 10 g 30 g 30 g

Trimetoprim/ sulfametoksazol Mupirocyna TO PRZENIES NA KONIEC TABELI Linezolid

1,25/23,75 g 200 g
Suy do likwidacji nosicielstwa MRSA w nosie (tylko preparat na bazie parafiny), naley wyeliminowa stosowanie w szpitalach we wskazaniach dermatologicznych (preparat na bazie glikolu polietylenowego) ze wzgldu na zidentyfikowanie w Polsce epidemicznego, szpitalnego szczepu MRSA o wysokiej opornoci na mupirocyn. Brak strefy zahamowania wzrostu wok krka wiadczy o wysokiej opornoci. Lek moe by skuteczny w leczeniu zakae o etiologii MRSA, GISA, VRSA. Szczepy identyfikowane jako niewraliwe naley przesa do KORLD. Odczyt wynikw w wietle przechodzcym. Oznaczajc MIC linezolidu metod dyfuzji w agarze z paska nasczonego gradientem antybiotyku naley pamita o prawidowym odczycie strefy zahamowania wzrostu (strefa jest rozmyta i odczyt MIC wykonuje si biorc pod uwag wzrost 80% kolonii z zawiesiny) Szczepy oporne - strefa zahamowania <22mm,, wraliwe >22 mm [4]. Nie stosowa w monoterapii. Lek moe by zastosowany do leczenia zakae o etiologii GISA, VRSA. Wobec szczepw opornych na makrolidy w mechanizmie MLSB nie wykazuje dziaania bakteriobjczego. Wiele dziaa niepodanych.. Lek niedostpny w Polsce do stosowania oglnego.

30 g

Kwas fusidowy Chinupristyna/ dalfopristyna

10 g 15 g

Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 9 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

8.5. Metody oznaczania lekowraliwoci i mechanizmw opornoci Staphylococcus spp. 8.5.1 Wykrywanie opornoci na antybiotyki -laktamowe 8.5.1.1. Oznaczanie wraliwoci na penicylin Oznaczanie wraliwoci na penicylin wykonuje si stosujc krek z penicylin 10 UI (dla wszystkich wraliwych szczepw gronkowcw wielko strefy 29 mm). Wraliwo na penicylin naley potwierdzi u szczepw o wielkoci strefy zahamowania wzrostu wok krka z penicylin 10 UI 29 mm lub wartoci MIC penicyliny 0,12 g/mL wykonujc test cefinazowy wykrywajcy produkcj indukowalnej -laktamazy. Materia do wykonania testu zbiera si z krawdzi strefy zahamowania wzrostu wok krka z penicylin, tak aby oznaczenie wykona z populacj komrek z indukcja produkcji -laktamazy. Jako kontrole stosuje si szczepy: S.aureus ATCC 29213 jako kontrol dodatni oraz S.aureus ATCC 25923 jako kontrol ujemn [14, 15]. 8.5.1.2. Oznaczanie wraliwoci na meticylin. Metoda dyfuzyjno-krkowa z cefoksytyn [15] Podoe: MHA (Muller Hinton agar) Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda Nanie zawiesin na podoe jaow wymazwk Nanie krek z cefoksytyn 30 g Inkubacja: 24h w temp. 33-35oC, w atmosferze tlenowej.

Odczyt: wykona pomiar strefy zahamowania wzrostu (zwrci szczegln uwag na pojedyncze kolonie w strefie). Odczyt przeprowadzi w wietle odbitym,. Interpretowa wg zalece CLSI - patrz tabela 8.1. A EUCAST!!! 8.5.1.3. Oznaczanie wraliwoci S aureus na meticylin. Metoda przegldowa z oksacylin w podou [15]. Podoe: MHA z oksacylin w steniu 6 g/mL i dodatkiem 4% NaCl. Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda. Sposb wykonania: 1. zanurzy wykalibrowan ez (1L) w zawiesinie bakteryjnej, a nastpnie nanie j na podoe i rozprowadzi w postaci plamki o rednicy 10-15 mm; lub
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 10 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

2. zanurzy wymazwk w zawiesinie bakteryjnej i rozprowadzi w postaci plamki o rednicy 10-15 mm lub na caej pytce.

Inkubacja: 24h w 35oC, w atmosferze tlenowej. Odczyt: wzrost wicej ni jednej kolonii oznacza oporno na meticylin; odczytywa w wietle przechodzcym.

8.5.1.4. Testy wykrywajce biako PBP2a (PBP2) u S.aureus Stosowane s testy aglutynacji lateksowej umoliwiajce wykrywanie biaka PBP2a, produktu genu mecA warunkujacego oporno na meticylin. Dostpne testy rnych producentw (np. Slidex MRSA Detection - BioMerieux, Oxoid PBP2 Test - Oxoid) umoliwiaj wykonanie oznaczenia jedynie u izolatw S. aureus. Wykonanie testu zgodnie z zaleceniami producenta. 8.5.1.5. Oznaczanie MIC (minimalnego stenia hamujcego) oksacyliny Stosowana jest metoda mikrorozciecze w bulionie [12] lub metoda dyfuzji z paska zawierajcego gradient antybiotyku [3, 20]. Metoda mikrorozciecze w bulionie: Seryjne rozcieczenia oksacyliny w bulionie Mueller-Hinton z odpowiednim steniem kationw (CAMHB) i z dodatkiem 2% NaCl. Zalecane inokulum wynosi 5x10^5 CFU/mL Inkubacja 24h w 35C, w atmosferze tlenowej

Metoda dyfuzji z paska zawierajcego gradient antybiotyku wykonanie zgodnie z zaleceniami producenta [3, 20]. Do oznaczenia stosuje si podoe MHA (Mueller Hinton agar) z dodatkiem 2% NaCl Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda Nanie zawiesin wymazwk na pytk rozprowadzajce w trzech kierunkach; stosowa jedn wymazwke na pytk Nanie pasek nasczony gradientem antybiotyku. Inkubacja 24h w 35C, w atmosferze tlenowej. Odczyt w wietle przechodzcym z uyciem lupy. Obecno pojedynczych kolonii i podrost w strefie zahamowania wzrostu wok paska traktowa jako oporno na dane stenie antybiotyku.
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 11 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

W przypadku oznaczania MIC u Staphylococcus epidermidis odczytu naley dokona po 48 godzinach inkubacji.

8.5.2. Oznaczanie wraliwoci na makrolidy i linkosamidy Zawsze naley wykona oznaczenie metod dwch krkw, bo jedynie metoda dyfuzyjnokrkowa pozwala wykry indukcyjny mechanizm opornoci na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B. Podoe MHA. Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda. Nanosimy zawiesin na podoe jaow wymazwk, nakadamy krki z erytromycyn 15 g i klindamycyn 2 g w odlegoci 15-26 mm od krawdzi krkw. Inkubacja: 16-18 h w temp. 33-35C, w atmosferze tlenowej. Odczyt i interpretacja kliniczna patrz rycina 8.1 W przypadku opornoci na erytromycyn naley zwraca uwag na spaszczenie strefy zahamowania wzrostu dookoa krka z klindamycyn od strony krka z erytromycyn (ksztat litery D) wiadczce o indukcyjnym mechanizmie opornoci MLSB [4, 6, 9].

Ryc. 8.1. Identyfikacja i interpretacja fenotypw opornoci na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B u gronkowcw [6, 9]. Szczep wraliwy na erytromycyn)

wraliwo na klindamycyn

oporno na klindamycyn

szczep wraliwy

bd w oznaczeniu lub fenotyp L lub inne fenotypy zalecane powtrzenie oznaczenia

w leczeniu nie powinno si stosowa klindamycyny i linkomycyny

Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 12 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

Szczep oporny na erytromycyn

wraliwo na klindamycyn

wraliwo na klindamycyn klindamycyna oporna i spaszczenie strefy zahamowania wzrostu wok krka z klindamycyn od strony krka z erytromycyn (ksztat litery D)

MSB

MLSB indukcyjny

MLSB konstytutywny

nie powinno si stosowa makrolidw 14 i 15-czonowych oraz streptogramin B

nie powinno si stosowa makrolidw, linkosamidw i streptogramin B

8.5.3. Oznaczanie MIC tigecykliny Tigecyklina jest stosowana do leczenia zakae o etiologii MRSA (rejestracja: skomplikowane zakaenia skry i tkani podskrnej i zakaenia w obrbie jamy brzusznej). Oznaczanie MIC tigecykliny metod rozcieczeniow wykonuje si zgodnie ze standardow metodyk CLSI [12]. Oznaczajc MIC tigecykliny metod mikrorozciecze w bulionie lub rozciecze w agarze, standard tigecykliny naley doda do podoa w dniu badania. Ponadto, jeli oznaczamy MIC metod mikrorozciecze w bulionie podoe musi by przygotowane nie wczeniej ni w cigu 24 godz. przed badaniem lub, jeli jest starsze, powinno zosta zagotowane (i ostudzone) tu przed dodaniem tigecykliny w celu usunicia tlenu z podoa [8]. Oznaczanie MIC tigecykliny metod dyfuzji z paska zawierajcego gradient antybiotyku wykonuje si zgodnie z zaleceniami producenta. Naley pamita o stosowaniu wieego podoa Mueller-Hinton agar, nie naley stosowa podoy na granicy terminu wanoci. Odczyt strefy zahamowania wzrostu moe by utrudniony ze wzgldu na niewyran granic zahamowania wzrostu, podobnie jak w przypadku linezolidu i innych lekw bakteriostatycznych. Odczytu wartoci MIC naley dokonywa przy zahamowaniu wzrostu 80% komrek z wyjciowej zawiesiny.
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 13 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

8.5.4. Oznaczanie wraliwoci Staphylococcus spp. na daptomycyn Lek jest zarejestrowany do leczenia skomplikowanych zakae skry i tkanki podskrnej oraz prawostronnego zapalenia wsierdzi o etiologii MRSA. Daptomycyna do swojej aktywnoci wymaga odpowiedniego stenia jonw wapnia. Zawsze naley oznaczy MIC, poniewa metoda dyfuzyjno-krkowa nie pozwala w sposb wiarygodny odrni szczepw wraliwych od opornych [15].Obecnie zalecane s jedynie dwie metody oznaczania MIC daptomycyny: metoda Etest i metoda rozciecze w bulionie [3, 4, 12]. 8.5.4.1. Metoda rozciecze w bulionie Seryjne rozcieczenia daptomycyny w bulionie Mueller-Hinton z odpowiednim steniem kationw (CAMHB) wzbogaconym jonami wapnia w steniu 50 g/mL. Zalecane inokulum wynosi 5x10^5 CFU/mL Inkubacja 16-20 h w 35C, w atmosferze tlenowej

8.5.4.2. Metoda Etest W metodzie z zastosowaniem Etest nie ma potrzeby dodatkowego wzbogacania gotowych podoy Mueller-Hinton w jony wapnia, ze wzgldu na fakt, e pasek Etest oprcz gradientu antybiotyku zosta dodatkowo nasczony jonami wapnia w steniu odpowiadajcym 40 g/mL. Podoe MHA (uywa tylko podoy z zawartoci jonw wapnia 25-40 g/mL) Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda. Nanie zawiesin na podoe jaow wymazwk, naoy Etest z daptomycyn Inkubacja 16-20 h w 35C, w atmosferze tlenowej. Obecno pojedynczych kolonii i podrost w strefie zahamowania wzrostu wok paska traktowa jako oporno na dane stenie antybiotyku. 8.5.5. Oznaczanie wraliwoci S.aureus na glikopeptydy. 8.5.5.1. Metoda przegldowa z wankomycyn [15]. Podoe: BHIA (BHI agar) z wankomycyn o steniu 6 g/ml. Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda. Nanie punktowo 10 l zawiesiny na agar z antybiotykiem, lub zanurzy jaow wymazwk w zawiesinie bakteryjnej i rozprowadzi w postaci plamki o rednicy 10-15 mm lub na caej pytce.
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 14 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

Inkubowa: 24h, w temp. 35oC, w atmosferze tlenowej.

Odczyt: ocenia w wietle przechodzcym, wzrost wicej ni jednej kolonii lub delikatny wzrost - podejrzenie VISA/VRSA 8.5.5.2. Oznaczanie MIC glikopeptydw Stosowana jest metoda mikrorozciecze w bulionie [12] lub metoda dyfuzji w agarze z paska nasczonego gradientem antybiotyku. [3, 20]. Metoda mikrorozciecze w bulionie: Seryjne rozcieczenia wankomycyny lub teikoplaniny w bulionie Mueller-Hinton z odpowiednim steniem kationw (CAMHB) Zalecane inokulum wynosi 5x10^5 CFU/ml Inkubacja 24 H w 35C, w atmosferze tlenowej

Metoda dyfuzji w agarze z paska nasczonego gradientem antybiotyku wykonanie zgodnie z zaleceniami producenta [3, 20]. Podoe MHA Zawiesina bakteryjna o gstoci 0,5 McFarlanda Nanie 100 l zawiesiny na pytk i rozprowadzi w trzech kierunkach lub nanie zawiesin wymazwk na pytk rozprowadzajc w trzech kierunkach; stosowa jedn wymazwk na jedn pytk. Nanie pasek z wankomycyna lub teikoplanin. Inkubowa w 35C w atmosferze tlenowej przez 48 godzin Odczyt w wietle przechodzcym z uyciem lupy po 24 i 48 godzinach. Obecno pojedynczych kolonii i podrost w strefie zahamowania wzrostu wok paska traktowa jako oporno na dane stenie antybiotyku.

8.5.5.3. Metoda identyfikacji szczepw o obnionej wraliwoci na glikopeptydy GISA (ang. Glycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus) i hGISA (ang. heteroGlycopeptide Intermediate Staphylococcus aureus) Potwierdzenie fenotypu GISA naley wykona u wszystkich izolatw S.aureus o wartociach MIC wankomycyny >2 g/mL. Przed wykonaniem oznaczenia naley sprawdzi czysto hodowli i potwierdzi identyfikacj. Do oznacze fenotypu GISA stosowane s dwie metody; tzw. makrometoda Etest [3, 22] i metoda z zastosowaniem EtestGRD [3, 24]. Wykonanie
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 15 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

oznaczenia fenotypu GISA z zastosowaniem kadej z tych metod opisano poniej. Metoda EtestGRD zgodnie z danymi literaturowymi daje wyniki porwnywalne z wynikami uzyskanymi metod analizy populacyjnej [24]. Wyniki uzyskiwane z zastosowaniem EtestGRD lub makrometody Etest nie s prawdziwymi wartociami MIC danego izolatu, a tylko wskanikami, e dany izolat moe prezentowa fenotyp GISA [22, 24]. Wszystkie szczepy podejrzane o fenotyp GISA lub hGISA powinny by przesane do KORLD w celu potwierdzenia fenotypu. Makrometoda Etest Podoe BHIA (BHI agar) Zawiesina bakteryjna o gstoci 2,0 McFarlanda Nanie 100 l zawiesiny na pytk i rozprowadzi w trzech kierunkach lub nanie zawiesin wymazwk na pytk rozprowadzajc w trzech kierunkach; stosowa jedn wymazwk na jedn pytk. Nanie Etest z wankomycyna lub teikoplanin. Inkubowa w 35C w atmosferze tlenowej przez 48 godzin Odczyt w wietle przechodzcym z uyciem lupy po 24 i 48 godzinach. Obecno pojedynczych kolonii i podrost w strefie zahamowania wzrostu wok paska traktowa jako oporno na dane stenie antybiotyku. Interpretacja wynikw: o szczep GISA lub hGISA: MIC wankomycyny 6 g/ml oraz w oznaczeniu z uyciem makrometody: teikoplanina MIC12 g/ml lub wankomycyna MIC8 g/ml i teikoplanina MIC8 g/ml o szczep GRSA: wankomycyna MIC32 g/ml oraz w oznaczeniu z uyciem makrometody teikoplanina MIC12 g/ml lub wankomycyna MIC 8 g/ml i teikoplanina MIC8 g/ml Metoda z zastosowaniem EtestGRD Podoe MHA z 5% krwi Zawiesina bakteryjn o gstoci 0,5 McFarlanda w bulionie Mueller-Hinton Broth Nanie zawiesin wymazwk na pytk rozprowadzajc w trzech kierunkach; stosowa jedn wymazwk na jedn pytk.
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 16 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

Nanie EtestGRD Inkubowa w 35C w atmosferze tlenowej przez 48 godzin Odczyt w wietle przechodzcym z uyciem lupy po 24 i 48 godzinach Obecno pojedynczych kolonii i podrost w strefie zahamowania wzrostu wok paska traktowa jako oporno na dane stenie antybiotyku. Interpretacja wynikw: o wynik dodatni w tecie EtestGRD (szczep GISA lub hGISA): MIC wankomycyny lub teikoplaniny w tecie EtestGRD 8 mg/L o szczep GISA: wankomycyna MIC4 g/ml w tecie standardowym oraz wynik o szczep hGISA: wankomycyna MIC<4 g/ml oraz wynik dodatni w oznaczeniu z uyciem EtestGRD czyli wankomycyna MIC 8 g/ml lub teikoplanina MIC8 g/ml dodatni w oznaczeniu z uyciem EtestGRD czyli wankomycyna MIC8 g/ml lub teikoplanina MIC8 g/ml

8.6. Szczepy wzorcowe: 8.6.1. Metoda dyfuzyjno-krkowa: Staphylococcus aureus ATCC 25923 - wraliwy na meticylin 8.6.2. Metoda przegldowa z oksacylin w podou: Staphylococcus aureus ATCC 29213 - wraliwy na meticylin Staphylococcus aureus ATCC 43300 - oporny na meticylin lub Staphylococcus aureus MIKROBANK 14.001 - suy do kontroli jakoci oznaczania wraliwoci na meticylin w metodzie przegldowej z oksacylin w podou, szczep o heterogennej ekspresji opornoci na meticylin (kontrola dodatnia) Staphylococcus aureus MIKROBANK 14.002 suy do kontroli jakoci oznaczania wraliwoci na meticylin w metodzie przegldowej z oksacylin w podou, szczep o homogennej ekspresji opornoci na meticylin (kontrola dodatnia)

Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 17 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

8.6.3. Metoda dwch krkw oznaczanie wraliwoci na makrolidy i linkosamidy: Staphylococcus aureus ATCC BAA-977 Staphylococcus aureus ATCC BAA-976 lub Streptococcus pyogenes MIKROBANK 15.001 suy do kontroli jakoci oznaczania wraliwoci na makrolidy metod dwch krkw, szczep o fenotypie iMLSB Streptococcus pyogenes MIKROBANK 15.002 - suy do kontroli jakoci oznaczania wraliwoci na makrolidy metod dwch krkw, szczep o fenotypie kMLSB 8.6.4. Metoda przegldowa z wankomycyn w podou oraz oznaczanie MIC wankomycyny: Enterococcus faecalis ATCC 29212 - wraliwy na glikopeptydy Enterococcus faecalis ATCC 51299 - oporny na glikopeptydy

Pimiennictwo 1. Boucher H. W., G. R. Corey. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis.,1;46, Suppl 5, S344-349, (2008) 2. Broekema N. M., T. T. Van, T. A. Monson, S.A. Marshall, D. M. Warshauer. Comparison of cefoxitin and oxacillin disk diffusion methods for detection of mecAmediated resistance in Staphylococcus aureus in a large-scale study. J. Clin. Microbiol., 47, 217-219, (2009) 3. ETM, Etest Technical Manual www.abbiodisk.com 4. EUCAST documents www.eucast.org 5. FDA charakterystyka lekw www.fda.gov 6. Fiebelkorn K. R.., S. A. Crawford, M. L. McElmeel, J. H. Jorgensen. Practical discdiffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococci. J. Clin. Microbiol., 41, 4740-4744 (2003) 7. Hayden M. K., K. Rezai., R. A. Hayes, K. Lolans, J. P. Quinn, R. A. Weinstein. Development of daptomycin resistance in vivo in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J. Clin. Microbiol., 43, 5285-5287 (2005) 8. Hope R., M. Warber, S. Mushtaq, M. E. Ward, T. Parsons, D. M. Livermore. Effect of medium type, age and aeration on the MICs of tigecycline and classical tetracyclines. J. Antimicrob. Chemother., 56, 1042-1046 (2005)
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 18 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

9. Leclercq R. Mechanisms of resistance to macrolides and linkosamides: nature of the resistance elements and their clinical implications. Clin. Infect. Dis., 34, 482-492 (2002) 10. uczak-Kadubowska A., A. Sulikowska, J. Empel, A. Piasecka, M. Orczykowska, A. Koziska, W. Hryniewicz. Countrywide molecular survey of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains in Poland. J. Clin. Microbiol., 46, :2930-2937 (2008) 11. uczak-Kadlubowska A, J. Krzyszto-Russjan, W. Hryniewicz. Characteristics of Staphylococcus aureus strains isolated in Poland in 1996 to 2004 that were deficient in species-specific proteins. J. Clin. Microbiol., 44, 4018-2404 (2006) 12. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically; approved standard eighth edition. M07-A8, Vol. 29, No. 2 (2009) 13. Perazzi B., M. R. Fermepin, A. Malimovka, S. D. Garca, M. Orgambide, C. A. Vay CA, R. de Torres, A. M. Famiglietti. Accuracy of cefoxitin disk testing for characterization of oxacillin resistance mediated by penicillin-binding protein 2a in coagulase-negative staphylococci. J. Clin. Microbiol., 44, 3634-3639 (2006) 14. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; approved standard tenth edition. CLSI M02-A10, Vol. 29, No. 1 (2009) 15. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twentieth informational supplement. CLSI M100-S20, Vol. 30, No.1 (2010) 16. Rybak M. J., D. K. L. Pharm. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a review. Pharmacotherapy, 25, 74-85 (2005) 17. Sakoulas G., R. C. Moellering, Jr. Increasing antibiotic resistance among methicillinresistant Staphylococcus aureus strains. Clin. Infect. Dis.,1;46, Suppl 5, S360-367 (2008) 18. Stryjewski M.E., H. F. Chambers. Skin and soft-tissue infections caused by community-aquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis.,1;46, Suppl 5, S368-375 (2008) 19. Tsiordas S., Gold H. S., Sakoulas G. Linezolid resistance in clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet., 358, 207-208 (2001) 20. www.oxoid.com 21. Werner G., C. Cuny, F. J. Schmitz, W. Witte. Methicillin-resistant, quinupristindalfopristin-resistant Staphylococcus aureus with reduced sensitivity to glycopeptides. J. Clin. Microbiol., 39, 3586-3590 (2001)
Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 19 z 20

Rekomendacje doboru testw do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009

22. Wootton M, A. P. MacGowan AP, T. R. Walsh, R. A. Howe. A multicenter study evaluating the current strategies for isolating Staphylococcus aureus strains with reduced susceptibility to glycopeptides. J. Clin. Microbiol., 45, 329-332 (2007) 23. van Belkum A, D. C. Melles, J. K. Peeters, W. B. van Leeuwen, E. van Duijkeren, X. W. Huijsdens, E. Spalburg, A. J. de Neeling, H. A. Verbrugh, Dutch Working Party on Surveillance and Research of MRSA-SOM. Methicillin-resistant and -susceptible Staphylococcus aureus sequence type 398 in pigs and humans. Emerg. Infect. Dis., 14, 479-483 (2008) 24. Yusof A, A. Engelhardt, A. Karlsson, L. Bylund, P. Vidh, K. Mills, M. Wootton, T. R. Walsh. Evaluation of a new Etest vancomycin-teicoplanin strip for detection of glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus (GISA), in particular, heterogeneous GISA. J. Clin. Microbiol.., 46, 3042-3047 (2008).

Krajowy Orodek Referencyjny ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojw, Narodowy Instytut Lekw Centralny Orodek Bada Jakoci w Diagnostyce Mikrobiologicznej Strona 20 z 20