@Imprenta Faroga, San Jos, 2005

Neuroeje, 2005, Vol. 19. N 1

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TECNICA QUIRURGICA

Ciruga de Base de Crneo en Aneurismas Intracraneales

Manuel S. Gadea Nieto
Servicio de Neurociruga, Hospital Mxico, CCSS., San Jos, Costa Rica

Artculo recibido: 14-02-2005 Aprobado: 01-03-2005

ABSTRACT Cranial base approaches were used in surgical treatment of a series of complex aneurysms. These approaches provided improved exposure of the aneurysm by shortening and widening of the operative feld, allowed multidirectional viewing of the aneurysm and surgical dissection via multiple routes, with a reduce brain retraction. From November 1998 to June 1999, eighteen complex aneurysm patients were operated upon using cranial base approaches. The pterional approach, with variants, were used in all the cases. Exposure of the lesion was most satisfactory, the amount of brain retraction required to reach the aneurysm was minimal. Clipping of the aneurysm was achieved in all cases, in one the basilar bifurcation aneurysm ruptured intraoperatively during the clip application and the patient had a third cranial nerve paresis. All were discharge and returned to their normal life-styles. The complication has not been considered to be related to the approach since the exposure was excellent and generous. The . surgical technique, advantages and disadvantages of the approach, and their indications are discussed in detail.

RESUMEN Los abordajes de base de crneo fueron utilizados para tratar una serie de aneurismas complejos; estos abordajes proveen una mejor exposicin de los aneurismas acortando la distancia y ampliando el campo operatorio, lo que permite una visin multidireccional y diseccin quirrgica a travs de mltiples rutas, con una mnima retraccin del encfalo. De noviembre del ao 1998 a junio del 1999 se intervinieron 18 casos portadores de aneurismas complejos utiliZando tcnicas de ciruga de base de crneo. El abordaje pterional, con variantes, se utiliz en la totalidad de los casos, siendo la exposicin de la lesin muy satisfactoria, con una mnima retraccin enceflica. En todos los casos se logr clipar el aneurisma y slo en, uno de ellos hubo ruptura del aneurisma durante el transoperatorio, retornando todos a sus labores habituales. Al paciente a quien se le rompi el aneurisma durante el transquirrgico (aneurisma de bifurcacin basilar), tuvo una paresia del motor ocular comn que revirti al cabo de tres meses, no considerndose esta complicacin como parte del abordaje, ya que la exposicin fue excelente y generosa. La tcnica quirrgica, ventajas y desventajas y sus indicaciones se discuten en detalle.

Introduccin
Durante los ltimos treinta aos el tratamiento quirrgico de los aneurismas intracraneanos se ha desarrollado gracias a la utilizacin del microscopio quirrgico, la evolucin de tcnicas microquirrgicas, un mejor entendimiento de la anatoma microquirrgica, adelantos en neuroanestesia, disponibilidad de instrumental fino y las actuales tcnicas de imagen. A pesar de los grandes avances, existen ciertos aneurismas que por su localizacin profunda, configuracin bizarra y tamao gigante, ofrecen un reto tcnico para ser expuestos y clipados con seguridad, requiriendo ms refinamiento en la ciruga6,34,44. La clave para un refinamiento en la ciruga de aneurismas, se basa en la filosofa pionera de Yasargil43: ... en principio, sera ideal si el encfalo no fuera maltratado al disecar y clipar un aneurisma..., exponer la base del crneo con mnima retraccin enceflica.... Uno de estos planos es el borde esfenoidal que separa los' lbulos frontal y temporal, otro es el techo orbitario al proyectarse en sentido superior e indentando la superficie basal del lbulo frontal. La mayora de los aneurismas ocurren en el espacio subaracnoideo en la base del encfalo, por lo que los abordajes de base de crneo pueden mejorar la exposicin de estos aneurismas en forma extraordinaria, resultando en un mejor tratamiento de estos aneurismas complejos, incluyendo el clipamiento y la reconstruccin microvascular con la exclusin de la lesin.

Reportamos 18 casos de aneurismas complejos tratados con abordajes y tcnicas de ciruga de base de crneo, discutiendo la tcnica quirrgica con una revisin de la literatura.

Material y Mtodos
De noviembre del 1998 a junio del 1999 se intervinieron 18 pacientes (tabla 1) cuyos aneurismas fueron considerados complejos, utilizndose abordajes de base crneo. Todos los casos haban sufrido de hemorragia subaracnoidea, clnicamente graduada segn la escala de Hunt-Kosnik. El abordaje de base crneo se plane en relacin a la localizacin, configuracin, tamao, proyeccin y la anatoma quirrgica microvascular relacionada al aneurisma. Entre los 18 casos hubo pacientes con aneurismas cavernosos, del segmento oftlmico, del cavum carotdeo y de la bifurcacin basilar; en esta serie no se incluyeron aquellos casos de aneurismas gigantes del complejo ACA-CoA-rH (complejo arterial cerebral anterior-comunicante anteriorrecurrente de Hebner) manejados en nuestra seccin. El seguimiento de los casos a travs de la consulta externa se codifica con base en la graduacin de Gadea Gmez-Llata (tabla 2) La tcnica quirrgica utilizada se describe a continuacin y se ejemplifica con algunos casos de la serie (fig. 4, 5, 6, 7,8,9, 10).

Tabla 1
caso edad 1 52 2 38 3 57 4 78 5 64 6 49 7 55 8 36 9 42 10 57 11 53 12 46 13 57 14 62 15 66 16 38 17 46 18 41 sexo clnica femenina HSA femenina HSA masculino HSA masculino HSA masculino HSA femenina HSA femenina HSA masculino HSA femenina HSA femenina HSA femenina HSA femenina HSA masculino HSA femenina HSA masculino HSA femenina HSA femenina HSA masculino HSA localizacin Evolucin grado basilar I basilar I oftlmico I cavernoso I cavum I cavernoso I III basilar oftlmico I cavum I oftlmico I basilar I cavernoso I cavernoso I oftlmico I oftlmico I basilar I cavum I oftlmico I

Figura 1. Esquematizacin de la posicin adecuada con la cabeza girada 45 grados hacia el lado contralateral de la lesin, fijada al cabezal de pinchosy el hombro ipsilateral elevado, colocando la regin pterional en lo alto del campo operatorio.

Tabla 2
Clasificacin para seguimiento (Gadea / Gmez-Llata) Grado I Grado II Asintomtico, ntegro Sintomtico pero ntegro (cefalea ocasional, cinetosis, crisis convulsivas) Trabaja pero con dficit (ptosis, monoparesia, hemiparesia, disfasia o afasia) No trabaja, pero se vale por s mismo No se vale por s mismo y requiere cuidados de enfermera

Grado III

Grado IV Grado V

Figura 2. Craneotoma osteoplstica en la regin pterional; diseccin y colocacin de puntos de suspensin dura!.

Tcnica quirrgica
En todos nuestros casos se utiliz la misma tcnica, agregndose algunas variantes de acuerdo a la situacin del aneurisma, su morfologa, tamao, direccin y relaciones anatmicas. El paciente se coloca en decbito dorsal, orointubado, bajo anestesia general. Con la cabeza fija en el cabezal de Mayfield, rotada hacia el lado contrario de la lesin; 45 en lesiones de bifurcacin basilar y 30 en lesiones carotdeas, deflexionada 20, con el hombro ipsilateral a la lesin elevado unos 15 cm; se afeita nicamente la zona del lado de la lesin (fig. 1); se realiza una incisin inmediatamente por detrs de la implantacin del cabello, 2 cm por arriba de la lnea curva temporal superior, ineurvndola hacia atrs y hacia abajo, descendiendo un cm por delante del trago, hasta situarse inmediatamente por debajo del borde inferior del arco del cigoma; se abarca la piel, tejido celular subcutneo hasta la fascia superficial del temporal; con el cauterio bipolar se realiza hemostasia de los planos superficiales y se colocan separadores de Weitlaner; con el bistur electrico se incide el msculo temporal en forma incurvada, respetando siempre la integridad de la arteria temporal superficial, con el fin de tenerla por si se requiriera para un by-pass transoperatorio no planeado; el msculo se incide hasta el periostio y luego, con

el desperiostizador se diseca el msculo en sentido anterior y posterior, incluyendo la desperiostizacin del borde superior del arco cigomtico; en sentido rostral y superior, el msculo se diseca hasta exponer adecuadamente la fosa lateral del frontal; a continuacin se retira el separador de Weitlaner y se colocan ganchos de traccin, tanto en el borde anterior, como en el posterior(con el perforador neumtico se realiza un nico trpano, localizado en el punto de McCarty (fosa lateral del frontal) y se procede con la sierra neumtica a realizar un colgajo osteoclstico, libre; (fig. 2) a partir de este momento todas las maniobras se realizan bajo visin microscpica y con tcnicas microquirrgicas; se realiza la hemostasia de la duramadre, tratando de no provocar retraccin dural; se fresa el borde esfenoidal hasta obtener un plano adecuado; con disectores de Penfield se retrae la duramadre frontal y la porcin medial de la duramadretemporal, logrndose exponer la fisura orbitaria superior, el tercio caudal del techo orbitario y parte de la clinoides anterior; a continuacin, se fresa el borde superior del arco cigomtico, terminndose de fresar el tercio externo del ala esfenoidal, quedando la punta del temporal totalmente libre. A continuacin se realiza el tiempo de fresado extradural de la clinoides anterior; hecho esto, se realiza la durotoma en forma de semiluna, con base rostral;

Vol. 19. N 1, 2005 se colocan ganchos de retraccin dural; con tcnica cortante, con bistur de microciruga, coagulador bipolar y aspiracin, se diseca el valle silviano de lateral a medial, luego las cisternas quiasmtica y carotdea; se disecan la cartida dstal, ACA y ACM proximales. Se concluye el fresado de la clinoides anterior, con fresas de diamante de 2 mm, incluyendo el techo del canal ptico y el soporte ptico; paso seguido se secciona el ligamento falciforme en sentido rostral con el fin de movilizar el nervio ptico. Hasta este punto y despus de seccionar el anillo superior e inferior, se tiene el campo suficiente para disecar aneurismas oftlmico, del cavum y cavernoso, as como colocar con suficiente espacio clips temporales, proximal y distal; en el caso de aneurismas de bifurcacin basilar, habra ocasiones en que hay necesidad de fresar tambin la clinoides posterior y la va de abordaje que nosotros hemos utilizado es a travs de tres vas alternativas, sin involucrar el seno cavernoso; entre el nervio ptico y la cartida supraclinoidea, entre la cartida y el tercer par y por debajo de la bifurcacin carotdea (fig. 3); ya clipado el aneurisma, los planos se reparan en la forma habitual y creemos que el paciente deber de salir extubado del quirfano (fig. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

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Figura 3. Vas de acceso a la bifurcacin basilar (tcnica de Samson).

aneurisma gigante basilar, pre y postoperatorio.

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M. Gadea en aquellos pacientes portadores de aneurismas carotdeos (oftlmicos, del cavum, cavernosos) y de bifurcacin basilar; el destechamiento orbitario y del canal ptico, as como del soporte ptico se realiz en los aneurismas del circuito anterior. La retraccin enceflica con este abordaje fue mnima, el campo operatorio proporcionado fue adecuado y amplio, no habiendo encontrado ninguna dificultad para clipar el aneurisma. En algunas ocasiones (aneurismas del cavum, cavernosos y de la bifurcacin basilar), la seccin del ligamento falciforme y la movilizacin del nervio ptico en sentido spero-medial, permiti abordar ms fcilmente el aneurisma para disecarlo y cliparlo. En el abordaje de aneurismas de la bifurcacin basilar se han utilizado bsicamente tres tipos de abordaje, dos popularizados por Drake 9,l0. el subtemporal y el combina<io y el pterional clsico de Yasargil42 , con este ltimo se tiene una mejor visualizacin anterolateral, sin embargo, el subtemporal provee una mejor visualizacin lateral y superior. A partir de los trabajos pioneros de Drake y de Yasargil, existen bsicamente tres abordajes para el manejo de los aneurismas complejos de la bifurcacin basilar, el transcavernoso con fresado de la clinoides posterior, el rbito-cigomtico y el transpetroso con fresado del pice13,15,19,23,25,27,28,30,31,35,22,16; para aneurismas situados en una bifurcacin de situacin baja, algunos autores recomiendan un abordaje petroso, con exposicin presigmoidea retrolaberntica33 . En tiempos pretritos estos aneurismas eran abordados en forma casi exclusiva a travs de una va pterional clsica o una subtemporal; nuestra tcnica ha demostrado a travs de los resultados obtenidos, que la modificacin y variantes con el uso de la pterional, que las lesiones complejas se pueden manejar adecuadamente, con campos operatorios amplios, visibilidad muy amplia y posibilidad de clipamiento absoluta, haciendo que estructuras profundas aparezcan superficiales en la visin microscpica. Con las tcnicas de ciruga de base de crneo, como la electrocauterizacin bipolar de la vena tmporo-polar y la apertura microquirrgica del valle silviano, es posible que el lbulo temporal "caiga" hacia atrs y arriba, fuera de la fosa temporal, permitiendo esto que el abordaje se realice a nivel de la fosa temporal, mejorndose increblemente la visualizacin anterior, lateral y superior del aneurisma, as como P1 contralateral; consecuentemente esto disminuye la posibilidad de incluir dentro del clip ramas tlamo perforantes; es bien sabido que la retraccin temporal en sentido posterior es mejor tolerada que en sentido superior (abordaje subtemporal)18 . Existen muchas otras localizaciones en las cuales se debern de utilizar abordajes de base de crneo para manejar otro tipo de aneurismas complejos4,5,17,21,22,.32,37 y que pudieran ser tema de otro reporte. En conclusin, este tipo de abordaje no necesariamente es exclusivo para manejar aneurismas complejos, nosotros hemos encontrado su utilidad cuando se operan aneurismas rotos en etapa aguda, con encfalos turgentes, teniendo en mente sus ventajas: mejora en la exp osicin, ngulo de visin y espacio de trabajo; reduccin en la retraccin enceflica por un abordaje ms basal; ampliacin y acortamiento en la distancia operatoria; control temprano de la vasculatura distal y proximal y facilitacin de la reconstruccin vascular. Los abordajes de ciruga de base de

Resultados
La exposicin de los aneurismas fue satisfactoria en tod9s los casos y las lesiones fueron clipadas; con el abordaje descrito los aneurismas pudieron ser disecados a travs de un campo operatorio amplio,' con diferentes ngulos de visin; la retraccin enceflica fue mnima o inecesaria en la mayora de los casos. En el caso en el que hubo ruptura transquirrgica del aneurisma (5 %), esta se produjo posterior a la revisin final del clip y durante la recolocacin del mismo; el sangrado se logr controlar sin la colocacin de clips temporales y en un tiempo corto (menos de 5'), colocndose finalmente dos clip s para lograr obliterar adecuadamente la base amplia de la lesin. El dficit transitorio del tercer par en este caso, fue la nica morbilidad en esta serie (fig. 4, 5, 6, 7, 8, 9, l0, 11).

Discusin
Durante los ltimos treinta aos se han logrado avances importantes en el manejo de los aneurismas; hoy en da la mayora de los neurocirujanos estn familiarizados con los abordajes convencionales, sin embargo, existen problemas tcnicos al momento de abordar aneurismas complejos y / o Gigantes 11 ,12,18,27,29,39,44.Los abordajes convencionales generan grandes inconvenientes para la maniobrabilidad y exposicin del aneurisma, obligando a disecciones extensas, las que conllevan retraccin enceflica importante27 . Algunos aneurismas del circuito anterior, como los cavernosos, del cavum, oftlmicos y la mayora de los del circuito posterior, son considerados complejos, siendo un reto
teraputico, con un riesgo quirrgico alto6,7,16,18,27,34. Las dificultades tcnicas han hecho posible el desarrollo de tcnicas de ciruga de base de crneo, lo que basada en evidencia clnica, disminuye en forma importante la morbimortalidad de estos pacientes. En algunos centros los aneurismas del complejo ACACoA-rH son considerados complejos y abordados segn la escuela36,37,46. Los aneurismas del eje carotdeo se abordan a travs de la va pterional popularizada por Yasargil45,46,47, incluyendo algunas variantes de acuerdo a la localizacin del aneurisma. Jane20, Lesin24, Dolenc7, Nutik26, Suzuki40, Wakai41, Fujitsu14, Smith36, Sekhar33; todos tienen sus variantes y sus razones vlidas para recomendar talo cual abordaje para aneurismas considerados complejos. En la presente serie nosotros utilizamos el abordaje pterional en todos los casos; el fresado de la clinoides anterior se realiz

Vol. 19. N 1, 2005 crneo toman ms tiempo por el fresado seo y la extensa diseccin extradural y requieren conocimiento anatmico y habilidad, debindose de utilizar en lugar de las tcnicas convencionales, que tienen, muchas limitantes para este tipo de casos.

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Dedicatoria
A todos aquellos que siendo RESIDENTES en el Hospital General Regional (Hospital Universitario) tuvieron la oportunidad de aprender microciruga, tcnicas de base de crneo y "asomarse al maravilloso mundo de los aneurismas" .

20. 21.
22. 23.

MSGN
**Esta serie es parte de nuestro trabajo de muchos aos en el Hospital Universitario en Lon, Guanajuato, Mxico, en la Seccin de Ciruga Cerebrovascular y Seccin de Ciruga de Base de Crneo. Direccin para correspondencia: Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirrgicos Servicio de Neurociruga, Hospital Mxico, C.C.S.S. San Jos, Costa Rica, C. A., c. p. 1000

24. 25.

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