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E Gua de Prctica Clnica INFECCION CERVICAL- VAGINAL EN EL EMBARAZO

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HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO INFECCION CERVICAL- VAGINAL EN EL EMBARAZO CIE-10: Versin 01 Vigente desde Febrero 2012 Salud sexual y Reproductiva. Cdigo Pgina 1 de 18

CONTENIDO: 1. INTRODUCCION 2. OBJETIVOS 3. VAGINITIS Y EMBARAZO 3.1. VULVOVAGINTIS CANDIDIASICA - Manifestaciones clnicas - Diagnstico - Tratamiento - Vulvovaginitis candidasica no complicada - Vulvovaginitis candidasica complicada - Recomendaciones en caso de VVC complicada - Seguimiento - Algunas consideraciones 3.2. TRICHOMONAS - Manifestaciones clnicas - Diagnstico - Tratamiento - Seguimiento 3.3. VAGINOSIS BACTERIANA - Patogenia - Manifestaciones clnicas - Diagnstico - Complicaciones - Diagnostico - Tratamiento - Consideraciones especiales - Algunas reflexiones 3.4. VAGINOSIS CITOLITICA - Criterios diagnsticos para Vaginosis Citoltica - Lactobacilosis 4. CERVICITIS 4.1 INFECCIN POR CHLAMIDIA TRACHOMATIS - Manifestaciones clnicas - Diagnostico - Tratamiento 4.2 INFECCION GONOCCOCICA - Manifestaciones clnicas - Diagnostico - Tratamiento - Prevencin ANEXO 1: Sospecha de candidiasis vulvovaginal recurrente ANEXO 2. Resmenes BIBLIOGRAFIA 1. INTRODUCCIN

En la gestacin, la presencia de vaginitis bacteriana (VB) es de gran importancia, ya que est asociada con un alto riesgo de aborto tardo, infeccin de la cavidad amnitica, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro, prematuridad y recin nacido de bajo peso. El mecanismo por el cual esas complicaciones obsttricas ocurren todava no est totalmente elucidado, sin embargo se sabe que la VB se constituye en alteracin de la flora vaginal que produce endotoxinas, tornando algunas mujeres ms susceptibles a iniciar una respuesta inflamatoria con produccin de citosinas y prostaglandinas que desencadenan el trabajo de parto.

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Puede haber ascensin de los microorganismos, invadiendo las membranas corioamniticas, decidua y lquido amnitico. Se admite, inclusive, la posibilidad de la produccin de proteasas por los microorganismos que componen la VB, participando de la patognesis de la ruptura prematura de membranas Algunas especies bacterianas, encontradas colonizando el tracto genital inferior (TGI), principalmente aquellas asociadas a la VB, liberan sialidases y prolidases. Las sialidases son enzimas que parten el cido silico de glicoprotenas, entre ellas la IgA, mucinas y receptores celulares y, de esa forma, est asociada a la evasin de la inmunidad innata y adquirida, por la degradacin de la IgA cervical y alteracin de receptores de la membrana celular, respectivamente. Las prolidases son enzimas proteolticas que degradan la matriz extracelular, facilitan la infiltracin celular y, por lo tanto, contribuyen para quebrar la barrera de proteccin de las mucosas. Mujeres en el segundo trimestre de gestacin, con mayores actividades de sialidase y prolidase, acompaadas de aumento de pH vaginal, presentan mayor riesgo de desarrollar parto prematuro, debido a las interrelaciones de sinergia entre los factores de virulencia producidos por bacterias, presentes en la microbiota vaginal alterada, con consecuente elevacin del riesgo de resultados de gestacin adversos. El metabolismo proveniente de la proliferacin de esas bacterias promueve aumento en la produccin de aminas aromticas, las putrescinas y cadaverinas, que se volatizan y causan el mal olor genital. Otro sntoma frecuente es el corrimiento vaginal fluido, color ceniza y con finas bolas. El Lactobacillus sp es un bacilo grampositivo que produce componentes como el cido lctico, bacteriocitas y perxido de hidrogeno, con propiedades de proteger la flora vaginal. Esos componentes determinan el pH vaginal cido, inferior a 4,5, inhibiendo el crecimiento de bacterias patognicas. La flora vaginal tambin es constituida por otros microorganismos considerados comensales, que en determinadas situaciones pueden tornarse patognicos. Tambin se debe considerar que en condiciones normales, la progesterona aumenta el nmero de clulas epiteliales intermedias, con la consecuente elevacin de la disponibilidad de glicgeno y disminucin del pH vaginal, factores que a pesar de favorecer la presencia de lactobacilos, se asocian al desarrollo de Candida sp. La candidiasis vulvovaginal es causada por varias especies de Candida sp, siendo la Candida albicans considerada como agente comensal de la flora vaginal. Los altos niveles de glicgeno vaginal, el calor y la humedad locales constituyen ambiente propicio para la activacin del hongo, principalmente en el segundo trimestre de la gestacin. Sus sntomas ms comunes son: prurito, incomodidad urinaria, irritacin perineal y corrimiento blanquizco en placas, siendo que entre 25% y 40% de las mujeres son asintomticas. A pesar de que presente elevada prevalencia, no est relacionada a complicaciones perinatales relevante La tricomoniasis vaginal es una importante enfermedad sexualmente transmisible, causada por el parasita Trichomonas vaginalis (TV), agente que infecta principalmente el epitelio escamoso del tracto genital. Es un organismo anaerobio facultativo, crece bien en la ausencia de oxgeno, en el intervalo de pH entre 5,0 y 5,7. Las seales y sntomas de la tricomoniasis dependen de las condiciones individuales, de la agresividad y del nmero de parasitas; y, varan en intensidad dependiendo del tipo de infeccin, que puede ser clasificada como aguda o crnica. En los casos agudos, ocurre la seal clsica de corrimiento amarillo, abundante, espumoso y mucopurulento. Esa infeccin est relacionada a varias complicaciones, como infertilidad, aumento del riesgo de trasmisin del HIV e interocurrencias de gestacin indeseables, como ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y recin nacido de bajo peso. A pesar de no tratarse de una caractersticamente de patologa infecciosa, la vaginitis citoltica es condicin frecuentemente diagnosticada como candidiasis vaginal, por presentar sintomatologa semejante. Las quejas relatadas por las pacientes incluyen corrimiento blanco, prurito vulvar y vaginal, dispareunia, disuria y ardor perineal, especialmente en la fase ltea del ciclo menstrual. Tales sntomas seran determinados por la eliminacin de sustancias que irritan el citoplasma de las clulas intermedias, proveniente del proceso de citlisis por actuacin de los lactobacilos. El diagnstico debe incluir el examen microscpico directo del contenido vaginal colorido por el mtodo de Gram, para excluirse la posibilidad de infeccin por Candida sp, observndose aumento significativo en el nmero de lactobacilos, generalmente adheridos a las clulas epiteliales, que tambin se encuentran en mayor nmero, en cuanto los leucocitos, cuando presentes, son raros. La vaginitis aerobia, que est asociada con microorganismos aerobios, principalmente Streptococcus agalactiae y Escherichia coli, tiene caractersticas diferentes de aquellas observadas en la vaginitis bacteriana, ya que la vaginitis aerobia suscita una importante respuesta inflamatoria, pudiendo causar complicaciones en el embarazo como corioamnionitis ascendente, ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro.

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Por lo expuesto, se puede afirmar que en el embarazo es especialmente relevante el diagnstico y tratamiento de las alteraciones de la flora vaginal y sus asociaciones. A pesar de eso, muchas veces, los servicios de salud no disponen de medios que viabilicen el tratamiento etiolgico 2. OBJETIVOS 1. 2. 3. Diferenciar flujos vaginales fisiolgicos e infecciosos y definir intervenciones farmacolgicas beneficios y riesgos. Unificar criterios diagnsticos y de tratamiento del flujo cervico-vaginal en mujeres, principalmente en embarazadas Aplicar la recomendacin del Estndar 23. Cdigo: (AsPL2) del manual de Acreditacin Ambulatorio y Hospitalario, versin 03 del MPS. 2012: Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las guas de prctica clnica basadas en la evidencia que la organizacin ha desarrollado, adoptado o adaptado

3.

VAGINITIS Y EMBARAZO

Las inflamaciones e infecciones vaginales que afectan a la mujer en edad frtil son una consulta frecuente en la prctica ambulatoria. Los signos y sntomas de vaginitis son inespecficos y un diagnstico certero exige, por lo general, la realizacin de estudios de laboratorio. Un tratamiento efectivo demanda una evaluacin clnica y exmenes complementarios adecuados. Esta metodologa, no vara en el caso de mujeres embarazadas. Los agentes infecciosos involucrados pueden ser bacterias, hongos, virus y parsitos. Las vaginitis especficas son producidas fundamentalmente por elementos levaduriformes del gnero Cndida, y formas vegetativas flageladas de parsitos (Tricomonas). Esta ltima es la nica Vaginitis considerada de transmisin sexual. Las infecciones por Candada y las Vaginosis bacterianas (VB) son facilitadas por la modificacin de la flora endgena vaginal. Las caractersticas principales de las secreciones vaginales en estas patologas se muestran en la Tabla 1. Tabla 1: Infecciones vaginales en la Mujer Embarazada Caractersticas pH Color Olor Test de aminas Examen directo Glbulos blancos Gram Fisiolgicas normales 3,8 a 4,5 Blanco-grisseo Ninguno Negativo Negativo Escasos Bacilos positivos Vaginosis Bacteriana (VB) Mayor de 4,5 Verdosa A pescado Positivo Clulas gua Escasos Bac+/cocos+ Tricomoniasis vaginal Mayor de 4,5 Amarillo-verdosa Maloliente Positivo Positivo S Bac+/cocos Candidiasis vaginal Menor de 5 Blanca Ninguno Negativo Negativo S Micelios

A continuacin se comentan los principales aspectos sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento de las Candidiasis, Tricomoniasis y Vaginosis bacteriana durante el embarazo. 3.1 Vulvovaginitis candidisica (VVC) Sus agentes causales principales son las levaduras del gnero Cndida, dentro de las cuales la ms comnmente aislada es la Cndida albicans. Se trata de una patologa frecuente, estimndose que el 75 % de las mujeres tiene al menos un episodio durante su vida, y entre el 40 al 45 %, dos o ms. Las pacientes con antecedentes de antibioticoterapia previa, ciruga abdominal, alimentacin parenteral total, diabetes, corticoterapia, cateterismo vesical, desnutricin y adiccin a drogas registran mayor incidencia de Vulvovaginitis por Cndida. Tomando en consideracin sus manifestaciones clnicas, microbiolgicas, las caractersticas del husped y su respuesta teraputica, los episodios pueden clasificarse en:

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NO complicada (espordica, leve a moderada secundaria a Cndida albicans, husped inmonocompetente) Complicada (recurrente, severa, secundaria a Cndida no albicans, husped especial o inmunodeficente (diabetes, infeccin por VIH, embarazada, etc.). Se estima que entre un 10 y un 20 % de las mujeres padece cuadros complicados.

Manifestaciones clnicas Si bien ninguno de los sntomas es especfico, la Vulvovaginitis por Cndida se caracteriza por ser pruriginosa, con flujo inodoro, adherente, que ocasiona mucha inflamacin, dolor durante las relaciones sexuales y disuria. En el examen fsico se detecta eritema e inflamacin de los genitales externos y/o internos, adems de una secrecin blanquecina adherente. Es frecuente observar excoriaciones secundarias al rascado. Tambin pueden detectarse lesiones satlites (ppulas o ppulo- pstulas) fuera del rea eritematosa, que resultan tiles para realizar el diagnstico. Las paredes vaginales suelen estar, tambin, eritematosas. Si bien estas manifestaciones son evidentes en algunas pacientes la inflamacin de los genitales externos es escasa y la secrecin vaginal es fluida y poco consistente. Diagnstico El diagnstico se confirma con el examen directo y el cultivo. El examen directo en fresco de la secrecin genital en un extendido con solucin fisiolgica o Hidrxido de potasio (KOH) al 10 % o bien un test de Gram, permiten visualizar las hifas y pseudo-hifas, si bien no es 100 % sensible, cuando es positivo, no hace falta el cultivo, a menos que se trate de una paciente con falta de respuesta al tratamiento y sea necesario monitorear la sensibilidad a los antifngicos. En pacientes con cuadro clnico sugestivo de infeccin por Cndida, se puede plantear tratamiento emprico y evaluar la respuesta clnica, si no hay mejora, cultivo para descartar otras causas de infeccin. Un hisopado vaginal positivo para Cndida, en una paciente asintomtica, no debe jeraquizarse, ni tratarse. Entre el 10 al 20 % de las mujeres, la Cndida integra la flora vaginal normal. Tratamiento a Vulvovaginitis candidiasica no complicada El tratamiento recomendado es tpico. Existen varias alternativas teraputicas a considerar, el tiempo del tratamiento sugerido, depende de la droga y la dosis utilizada (Tabla 2). Los azoles tpicos son ms efectivos que la Nistatina. El tratamiento completo tiene del 80 al 90 % de respuesta. Otros antifngicos como el Ketoconazol y el Itraconazol son tiles, pero an no han sido aprobados sugeridos para su uso en candidiasis no complicada. La mayora de Las cremas y supositorios, se comercializan con excipiente oleoso, y pueden debilitar el ltex de los preservativos y diafragmas. Por lo que se aconseja no utilizar en forma simultnea. Algunos pacientes bajo tratamiento tpico pueden sufrir efectos secundarios locales (ardor e irritacin), y deben ser alertadas sobre esta posibilidad.

Tabla 2: Tratamiento de la Vulvo vaginitis candiadiasica Antimictico Clotrimazol 100 mg Clotrimazol 100 mg Miconazol 2 % Miconazol 100 mg Miconazol 200 mg Miconazol 1200 mg Nistatina 100.000 UI Fluconazol 150 mg Presentacin vaginal tableta vaginal crema 5 g intravaginal Ovulo vaginal Ovulo vaginal Ovulo vaginal tableta vaginales VO Presentacin 7 das 2 tabl por da, por 3 das 7 das 1 aplicacin por 7 dias 1 aplicacin por 3 dias 1 sola aplicacin 1 tableta por 14 das nica dosis

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El Fluconazol, es la nica alterativa de tratamiento por va oral, en caso de indicarse se debe considerar la interaccin con drogas tales como antagonistas del Calcio, Ciclosporina, hipoglicemiantes, inhibidores de proteasas y Rifampicina, entre otras. b Vulvovaginitis candidiasica complicada (VVC) Los tratamientos recomendados son ms extensos. Entre 7 y 14 das para los tratamientos locales y de 3 das para tratamientos sistmicos con Fluconazol. En el caso de mujeres embarazadas hay que recordar que el Fluconazol est contraindicado en el primer trimestre, ya que se han reportado malformaciones fetales. El tratamiento recomendado es tpico, con azlicos. Para infecciones por Cndida no albicans, el tratamiento ptimo no ha sido definido. Se plantean algunos azoles no Fluconazol, orales o tpicos. Si se presentan recurrencias pueden indicarse cpsulas de gelatina de cido brico diarias por 2 semanas (no disponible). Si los sntomas persisten o se documentan recadas se sugiere derivar a Infectologa Los regmenes supresivos o de profilaxis secundaria deben ser bien categorizados antes de su indicacin (Tabla 3). Estos regmenes son efectivos pero en el 30 a 50 % de las pacientes puede haber recurrencia despus de que se discontina el tratamiento.

Recomendaciones en caso de VVC complicada Cultivo e identificacin, ya que los tratamientos para la VVC no complicada, suelen no ser tan efectivos. Tratamientos tpicos ms largos (7 a 14 das), o 3 dosis de fluconazol (100, 150 200 mg) los das 1-4 y 7. Tratamiento supresivo, por 6 meses

Tabla 3. Tratamiento supresivo en VVC recurrente Fluconazol 150 mg Clotrimazol 500 mg Ketoconazol 100 mg VO tableta vaginal VO 1 vez por semana 1 vez por semana 1 vez por da

Seguimiento Debe indicarse a los pacientes que ser necesario la consulta si los sntomas persisten o reaparecen dentro de los dos meses de finalizado el tratamiento. Con respecto al manejo de la pareja sexual, no se recomienda indicar terapia antifngica preventiva. Slo una minora de los hombres presenta signos clnicos de Balanitis, los cuales s requieren tratamiento. Algunas Consideraciones En pacientes con sntomas clsicos, se indicar tratamiento local. Con buena respuesta no es necesaria la documentacin microbiolgica. En caso de embarazo el tratamiento es local. Se debe contraindicar el uso de Fluconazol por su asociacin con malformaciones craneofaciales. En caso de recurrencia se indicar tratamiento local.

3.2 TRICOMONIASIS Esta infeccin provocada por un protozoario, la Trichomona vaginalis. Las mujeres pueden estar asintomticas o tener flujo profuso amarillo verdoso, maloliente, con Vulvovaginitis. La mayor parte de los hombres infectados no tiene sntomas; otros presentan signos y sntomas similares a la Uretritis no gonoccica.

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En el embarazo, esta infeccin se ha asociado a complicaciones tales como ruptura prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento de bebs con bajo peso.

Diagnstico Se realiza por examen microscpico directo de la muestra de flujo vaginal, con una sensibilidad del 60 al 70 %. Las muestras tomadas no se deben refrigerar y deben ser examinadas en fresco o sea en forma inmediata, ya que si no disminuye la posibilidad la sensibilidad del mtodo. Si esto no es posible, para poder leerla en diferido se podr realizar una tincin de GIEMSA. El cultivo, es un mtodo ms sensible pero poco disponible, y los estudios de biologa molecular (PCR), se utilizan slo con fines de investigacin. Tratamiento Las drogas recomendadas para el tratamiento de la Tr icomoniasis son los nitroimidazlicos, por va oral. Los tratamientos locales tienen baja efectividad y no son recomendados. El Metronidazol (MNZ) o Tinidazol en dosis de 2 g por va oral en monodosis o Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 das, tienen una eficacia mayor al 90 %. Los tratamientos locales tienen menor eficacia y no estn recomendados. Las embarazadas, tanto sintomticas como asintomticas, deben recibir tratamiento. El Metronidazol es una droga clase B (FDA) que no ha demostrado teratogenicidad en el embarazo. La pareja sexual debe recibir tratamiento aunque se encuentre asintomtica. Los pacientes bajo tratamiento deben utilizar un mtodo de barrera para evitar la transmisin sexual hasta finalizado el mismo. Es importante recordar que aquellas pacientes que reciben Metronidazol no deben consumir alcohol hasta despus de 24 horas de haber finalizado el tratamiento, en el caso del Tinidazol se debe extender a 72 horas para evitar el efecto Disulfiram. Seguimiento No es necesario solicitar estudios diagnsticos en las pacientes que evolucionan en forma asintomtica. Si las pacientes presentan persistencia de los sntomas pese al tratamiento y se descarta reinfeccin, debe indicarse un segundo curso de tratamiento con Metronidazol 500 mg, cada 12 horas por 7 das, Tinidazol 2 g como nica dosis (si recibi antes monodosis de Metronidazol). En caso de obtener un nuevo fracaso con este rgimen, se recomienda la administracin de Metronidazol o Tinidazol 2 g cada 24 horas, durante 5 das. En caso de no haber respuesta, deben ser derivadas a Infectologa y solicitar cultivo en centros de referencia, a fin de determinar test de sensibilidad. 3.3 VAGINOSIS BACTERIANA Se trata de un sndrome caracterizado por el desplazamiento de la flora normal vaginal, donde predominan los lactobacilos, por una flora polimicrobiana donde predominan microorganismos anaerobios (Prevotella sp, Mobilincus sp) Gardnerella Vaginalis y Mycoplasmas hominis. La Vaginosis bacteriana es la infeccin vaginal ms prevalente en mujeres en edad frtil. La prevalencia global en los Estados Unidos es del 20 al 25 %, en poblaciones de riesgo para ITS y puede elevarse al 50 o 60 %. Es importante tener en cuenta que ms del 50 % de las mujeres con este proceso son asintomticas. Sus manifestaciones clnicas y microbiolgicas se conocen en detalle. Sin embargo, la patogenia del sndrome an es desconocida. Por otra parte, las pacientes con historias de mltiples parejas sexuales, pareja sexual nueva, antecedentes de ITS previa y sangrado intermenstrual, tienen mayor riesgo de adquirir Vaginosis bacteriana. Las mujeres sexualmente no activas raramente estn afectadas. Patogenia La vagina mantiene un nicho ecolgico dinmico. La flora colonizante habitual forma un ecosistema capaz de evitar el sobrecrecimiento de microorganismos potencialmente patgenos. Los lactobacilos ejercen un efecto protector por medio del metabolismo anaerobio del glucgeno, logrando mantener un ph vaginal entre 3,5 y 4,5.

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La alteracin del ecosistema, como consecuencia de procesos infecciosos de origen endgeno o exgeno, da lugar al incremento del ph y a la invasin de la flora Gram negativa y anaerobia, generndose vaginitis especficas e inespecficas. La Vaginosis bacteriana ocupa un lugar preponderante dentro de las Vaginitis inespecficas. Manifestaciones clnicas El sntoma orientador de la Vaginosis bacteriana es el flujo genital con olor caracterstico, y en algunas ocasiones con prurito. Las recurrencias son frecuentes. Sin embargo, el 50 % de las pacientes son asintomticas; en estos casos, el significado clnico de esta infeccin es incierto. Los hallazgos microbiolgicos tanto en caso de pacientes sintomticos como asintomticos son idnticos. Diagnstico El diagnstico puede confirmarse mediante examen ginecolgico y test de Gram de la muestra de flujo vaginal. No se recomienda realizar cultivos de flujo vaginal para realizar el diagnstico. Para este fin, se recomienda realizar un hisopado de la pared lateral alta de la vagina y la colocacin del espculo en la toma de la muestra. Los criterios clnicos requieren la confirmacin de al menos tres de los siguientes signos o sntomas, de acuerdo con los criterios de Amsel: ph mayor de 4,5. Liberacin de olor aminado, al reaccionar con una gota de KOH al 10 %. Ms del 20 % de clulas epiteliales cubiertas por cocobacilos (Clue cells) en el examen directo. Flujo homogneo, blanquecino, no inflamatorio, adherente sobre las paredes de la vagina.

Si la muestra se contamina con secreciones cervicales, el ph puede ser falsamente elevado. La contaminacin de la muestra con sangre, semen y/o ducha vaginal reciente puede interferir con el resultado del ph. El CDC recomienda realizar un screening en el primer control obsttrico de embarazadas sintomticas con Vulvovaginitis, lo mismo que en el caso de pacientes sintomticas con factores de riesgo (antecedente de parto prematuro o de beb previo con bajo peso al nacer). Los estudios de Biologa molecular (PCR) en secreciones genitales pueden ser de utilidad, pero an se encuentran en etapa de evaluacin. El estudio citolgico de cuello (Papanicolau) puede orientar el diagnstico, pero tiene baja sensibilidad. Otros tests comerciales disponibles son las tarjetas para deteccin de ph elevado y aminas, y un mtodo automatizado para detectar ADN especfico. Todos estos mtodos resultan ms costosos que los convencionales. Complicaciones Las bacterias implicadas en la Vaginosis bacteriana pueden ascender al tracto genital superior tanto en mujeres embarazadas como en no embarazadas. Se han cultivado estos agentes en muestras de endometrio, confirmndose corioamnionitis histolgica secundaria. Se postula que los microorganismos causantes podran estimular la sntesis de citoquinas, que generaran el parto prematuro, si bien todava existe controversia al respecto. La Vaginosis bacteriana ha sido asociada a diferentes patologas: parto prematuro, Endometritis postparto, enfermedad inflamatoria pelviana post-aborto, celulitis mun vaginal posthisterectoma, anomalas en el PAP y riesgo aumentado de ITS. La asociacin entre ETS y Vaginosis bacteriana se producira por la falta de Lactobacillus productores de perxido de hidrgeno, que alterara las defensas locales y predispondra a infecciones por estos agentes, incluido el virus del VIH. Tratamiento El tratamiento de la Vaginosis bacteriana en mujeres no embarazadas sintomtica disminuye los sntomas, reduce los riesgos de complicaciones infecciosas post-procedimientos (abortos, histerectoma colocacin de DIU) y la adquisicin de otras ITS. Todas las mujeres con infecciones sintomticas deben ser tratadas.

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Durante el embarazo, el tratamiento tiene adems otros beneficios potenciales disminuye los riesgos de endometritis, enfermedad inflamatoria pelviana, y celulitis del mun vaginal. En relacin a la asociacin entre Vaginosis bacteriana y la amenaza del parto prematuro, los resultados son controvertidos. En la actualidad se recomienda la pesquisa diagnstica de Vaginosis bacteriana en embarazadas asintomticas slo en aquellas con antecedentes de parto prematuro en los ltimos tres aos. En la Tabla 3 se detallan las recomendaciones de tratamiento. Los esquemas teraputicos con Metronidazol oral tiene una eficacia del 84 al 96 %, y los tratamiento locales son ligeramente inferiores (75 %). Los tratamientos con Clindamicina tienen eficacia similar al Metronidazol. Para embarazadas, slo se recomiendan tratamientos por VO, ya que el tratamiento local no logra adecuadas concentraciones en tracto genital superior y se especula que no previene las complicaciones de la Vaginosis bacteriana durante el embarazo. Los preparados intravaginales pueden alterar la calidad de los preservativos y diafragmas, y esto debe ser comentado con los pacientes. Tabla 3. Tratamiento de la Vaginosis bacteriana Regmenes recomendados en la mujer en edad frtil Tabla Medicamento Metronidazol 500 mg Metronidazol gel 0,75%, Clindamicina crema 2% Rgimen alternativo Clindamicina 300 mg Metronidazol 500 mg Metronidazol 250 mg Clindamicina 300 mg Clindamicina crema 2% Va oral Va oral Va oral Va oral Intravaginal 5 gr Cada 12 horas Cada 12 horas Cada 8 horas Cada 12 horas Cada 24 horas 7 das 7 das 7 das 7 das 7 das Rgimen recomendado en la embarazada Tratamiento de la Vaginosis bacteriana Va administracin Va oral Gel intragavinal Intavaginal 5 gr Frecuencia Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas Tiempo 7 das 5 das 7 das

Seguimiento En mujeres en edad frtil slo se plantean nuevos controles clnicos si los sntomas reaparecen. En caso de fracaso, se indicar un tratamiento alternativo, diferente al del primer ciclo. En el 30 % de las mujeres la infeccin recurrir en los siguientes 3 meses. En caso de Vaginosis bacteriana recurrente, se podr indicar profilaxis con Metronidazol en gel 0,75%, o en sun defecto metronidazol tabletas vaginales por 500 mg, 2 veces por semana por 6 meses, luego de completar el esquema teraputico antes descripto. No es recomendado ni el tratamiento, ni el control de la pareja sexual. El control post tratamiento slo est indicado en las mujeres embarazadas. Consideraciones especiales. Alergia medicamentosa: A los pacientes con intolerancia o alergia al Metronidazol, se recomienda administrar Clindamicina por VO o local. Si se trata de intolerancia oral al metronidazol, puede plantearse el tratamiento tpico con el mismo agente. Embarazo: Todas las pacientes sintomticas con estudios que documenten el diagnstico deben recibir tratamiento. El CDC recomienda tratamientos sistmicos planteando como primera opcin el Metronidazol. La FDA clasifica este medicamento como droga clase C. No se ha descripto toxicidad en el embarazo. Un grupo diferente es el de aquellas pacientes embarazadas con riesgo de parto prematuro quienes requieren evaluacin diagnstica y eventual tratamiento. El screening otamizaje debe solicitarse en el primer control prenatal, aunque an no se ha definido el esquema ms adecuado de tratamiento. En 3 de 4 estudios randomizados publicados se ha demostrado que el rgimen oral pudo reducir el parto prematuro

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Algunas reflexiones En las mujeres embarazadas con Vaginosis bacteriana sintomticas, el tratamiento acelera la resolucin de los sntomas (I-A). Las mujeres con riesgo de Parto Pretrmino pueden beneficiarse del tamizaje y el tratamiento de la Vaginosis bacteriana (I-B). No se aconseja el tamizaje sistemtico, ni el tratamiento en las mujeres asintomticas y sin factores de riesgo para Parto pretrmino. (I-B). Si el tratamiento es necesario, va oral durante 7 das con Metronidazol o Clindamicina (I-B). Se recomienda cultivo de control, un mes despus del tratamiento, para documentar la curacin (III-L). 3.4 VAGINOSIS CITOLITICA La Vaginosis citoltica (VC) descrita por Cibley y Cibley en 1991, es una causa de leucorrea cuyas caractersticas asemejan una candidiasis vaginal. Esta semejanza puede conducir a un tratamiento errado. El diagnstico de laboratorio se basa en la presencia de abundante de lactobacilos como nica flora en el flujo vaginal, ausencia de leucocitos y evidencia de citlisis y pH vaginal entre 3,5 a 4,5. Se recomiendan duchas vaginales con bicarbonato de sodio (50 g de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua tibia). Criterios diagnsticos para Vaginosis Citoltica Sntomas y signos: Prurito y/o ardor vaginal. Aumento de la descarga de flujo vaginal. Frecuentemente aumentan en la fase ltea, por lo que se trata de sntomas y signos que se exacerban cclicamente. Examen ginecolgico: Descarga abundante de flujo de aspecto de leucorrea e irritacin de la mucosa vaginal. Cultivo vaginal: Desarrollo de flora comensal (lactobacilos). Ausencia de otros microorganismos patgenos como cndida albicans, tricomona, clamidias, entre otros patgenos, como causantes de los signos y sntomas vaginales. Estudio de gram: Compatible con identificacin de lactobacilos abundantes. Ausencia o escasos leucocitos. Medicin del pH vaginal: Anormalmente cido, entre 3,5 y 4,5. Teniendo presente que el pH normal es entre 4,5 y 5,5. Estudio por microscopia: Demostracin en biopsia o extendido citolgico, de lisis en las clulas epiteliales. Destaca la fragmentacin celular y la presencia de ncleos fuera de la clula. Observacin de abundantes lactobacilos, sueltos y adheridos a las clulas epiteliales. Caractersticas frecuentes de los lactobacilos: Se observan cambios morfolgicos, destacando la presencia de lactobacilos alargados (leptothrix).

Diferentes estudios han demostrado que el uso de probiticos, conteniendo lactobacilos, pueden disminuir la probabilidad de presentar Vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal e infecciones urinarias. Sin embargo, el uso indiscriminado de estos productos podra ser la razn del aumento anormal de lactobacilos vaginales, que eventualmente llevan a una vaginosis citoltica. En la literatura se han descrito algunos casos de sepsis por lactobacilos, asociados a terapias con prebiticos Lactobacilosis: Puede ser tambin la causa de prurito o ardor premenstrual, y se asocia en general con antecedentes de tratamiento reciente con antimicticos. Los exmenes en fresco son diagnsticos, se ven lactobacilos largos (seis veces ms largos que los normales). La mayora de estos son anaerbicos y no producen H2O2. No se ven cndidas, los leucocitos estn casi ausentes. El tratamiento consiste en antibiticos (Doxiciclina, o la combinacin de amoxicilina con cido clavulnico), que producen alivio de la sintomatologa y erradican los lactobacilos anaerbicos.

4.

CERVICITIS

4.1 INFECCIN POR CHLAMIDIA TRACHOMATIS En las ltimas dcadas, la Chlamydia trachomatis ha resultado el microorganismo de mayor prevalencia entre los agentes causales de infecciones de transmisin sexual (ITS) que se detectan en pases desarrollados. En los Estados Unidos, por ejemplo, se han reportado prevalencias de 2 al 33 % en mujeres sexualmente activas.

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Se trata de un microorganismo intracelular que ingresa al organismo por va genital y se aloja en el endocrvix, donde puede persistir largo tiempo. Desde all puede ascender al endometrio, trompas de falopio, y la cavidad peritoneal en forma asintomtica. Este agente puede ocasionar obstruccin tubaria por hipersensibilidad, generalmente despus de repetidas reinfecciones. La infeccin perinatal se produce por va ascendente, luego de la ruptura de membranas. Aunque tambin se han reportado casos de infeccin neonatal en recin nacidos por cesrea con membranas intactas. Los factores de riesgo epidemiolgicos para adquirir una infeccin por este agente se presentan en menores de 20 aos, solteras, precoces en el inicio de la actividad sexual, con cervicitis mucopurulenta y que usan anticonceptivos orales como mtodo anticonceptivo. Manifestaciones clnicas Las infecciones por Chlamydia trachomatis son asintomticas en la mayor parte de los pacientes. Las mujeres con cuadros sintomticos pueden tener flujo vaginal, sangrado intermenstrual, disuria y dolor pelviano. Cuando se trata de mujeres en edad frtil, este agente puede ocasionar Salpingitis, Sndrome uretral agudo, Bartolinitis, Proctitis, infertilidad tubariCa, embarazo ectpico, Endometritis Endometritis y dolor pelviano crnico. Los hijos de madres portadoras postparto vaginal tienen un riesgo estimado de conjuntivitis del 18 al 50 % y de Neumona del 11 al 18 %. La Conjuntivitis se manifiesta entre la segunda y cuarta semana de vida. La Neumonitis debe sospecharse cuando los pacientes manifiestan apneas, infiltrados intersticiales bilaterales con hiperinsuflacin y afebriles. Diagnstico Los mtodos ms utilizados para el diagnstico son la inmunofluorescencia directa (IFD), el enzimo inmunoensayo (EIE), los tests rpidos y la deteccin de ADN especfico a travs de mtodos de biologa molecular (PCR). Con la tcnica de IFD, el anticuerpo monoclonal se aplica a la impronta del material tomado en el portaobjeto y, luego se observa en el microscopio. La sensibilidad es del 70 % y la especificidad del 98 % en relacin en poblaciones con una prevalencia de infeccin del 5 %, con respeto al cultivo. Los tests rpidos presentan una importante ventaja: pueden realizarse en el consultorio, pero tiene menor sensibilidad y especfica que la IFI y EIE. Las tcnicas de biologa molecular (reaccin de cadena polimerasaPCR o reaccin de ligasa (LCR) pueden realizarse en orina, material vaginal y muestra endocervical. Presentan sensibilidades del 98 % y especificidades del 99 %. Es especialmente til como control post-tratamiento ya que la IFD, puede dar positiva por varios meses despus de un tratamiento exitoso. Los cultivos en lneas celulares son muy costosos y tcnicamente complejos, por lo que no se utilizan de rutina. En el recin nacido el diagnstico de Conjuntivitis se realiza por los mismos mtodos directos antes mencionados. La toma de la muestra se realiza con hisopo de dacron en la conjuntiva comprometida evertida, en forma enrgica, ya que debe remover material celular y no exudado. Ante un paciente con Neumonitis, el diagnstico se confirma con la obtencin de muestras de secreciones respiratorias y su procesamiento para cultivo, IFI o PCR. En regiones de baja incidencia debe solicitarse en las siguientes circunstancias: cervicitis mucopurulenta, antecedentes de ITS, mujeres menores de 20 aos de edad que no usan mtodos de barrera para el control de la natalidad, sin pareja estable o tiene mltiples parejas sexuales. Tratamiento La Eritromicina, la Doxiciclina, la Amoxicillina y la Azitromizina son antibiticos eficaces para las infecciones por Chlamydia trachomatis (Tabla 1).

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Tabla 1. Regmenes recomendados para tratamiento de Chlamydia trachomatis en el embarazo Medicamento Dosis y frecuencia Duracin tratamiento Eritromicina base 500 mg c/6 hs. 7 das Eritromicina base 250 mg c/6 hs. 4 das Amoxicilina 500 mg c/8 hs. 7 das Azitromicina 1g c/24 hs. 1 a 4 das Tetraciclina y doxiciclina Contraindicadas Para que el tratamiento sea efectivo, lo tiene que hacer tambin la pareja sexual de la paciente. Esto involucra todas las parejas sexuales en los 60 das previos al diagnstico. Se aconseja el sexo protegido hasta que la pareja haya finalizado el tratamiento (hasta el sptimo da despus de finalizado el tratamiento en el rgimen diario o de monodosis). Si se diagnostica una infeccin en el recin nacido (Conjuntivitis o Neumonitis), deber utilizarse un ATB macrlido por va oral. Los antibiticos recomendados son eritromicina, claritromicina y azitromicina (Tabla 2). El tratamiento de la conjuntivitis es por va oral porque tiene la finalidad no slo de curar la infeccin ocular, sino tambin de decolonizar el tracto respiratorio, y prevenir la Neumonitis por este agente en los primeros meses de vida. Cuando se diagnostique la infeccin en un recin nacido, tambin debern recibir tratamiento los padres, aunque estn asntomticos.

Tabla 2. Tratamiento de Chlamydia trachomatis en recin nacidos Medicamento Eritromicina Claritromicina Azitromicina Dosis y frecuencia 50 mg/kg/da c/8 hs. 15 mg/kg/da c/12 hs. 10 mg/kg/da c/24 hs Duracin tratamiento 10 a 14 das 10 a 14 das 5 das

Muchas infecciones post-tratamiento se deben a fallas en el propio tratamiento (cuando queda incompleto en el caso ndice o su pareja sexual, o bien, por exposicin a nuevas parejas). Las re-infecciones exponen a los pacientes a un nuevo riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana, entre otras complicaciones. Se sugiere el control del tratamiento en episodios confirmados especialmente dentro de los tres meses en adolescentes, y en mujeres sexualmente activas dentro de los doce meses. Los resultados de los estudios realizados durante los primeros meses despus de finalizado el tratamiento suelen ser de difcil interpretacin. La nica solicitud justificada de realizarlo es cuando se trata de una paciente embarazada. A estas pacientes el CDC recomienda realizar un cultivo despus de la tercera semana de tratamiento como prueba confirmatoria del xito teraputico. Es preciso recordar que la presencia de fragmentos de microorganismos, o microorganismos muertos, pueden determinar falsos positivos con ciertos mtodos diagnsticos, como la IFI (en los siguientes 3 meses) y la PCR, pero por menor tiempo. 4.2 INFECCIN GONOCCCICA En los Estados Unidos se reportaron en el ao 2006, 300.000 nuevos casos de infecciones gonocccicas, y una prevalencia en embarazadas del 1 al 7 %. En nuestro pas desconocemos datos de la prevalencia de esta infeccin. Un aspecto importante en la epidemiologa de este agente es la existencia de cepas resistentes a la Penicilina y en regiones de Asia, Islas del Pacfico y Estados Unidos a las quinolonas.

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Adems, es frecuente la coinfeccin con Chlamydia trachomatis, motivo por el cual el asilamiento de cualquiera de los dos agentes es indicacin de tratamiento para ambos cuadros. En mujeres (embarazadas y no embarazadas) con infecciones gonocccicas, tambin es frecuente la Cervicitis asintomtica. Sin tratamiento adecuado, estas pacientes pueden transmitir la infeccin a sus parejas y sus hijos.

Manifestaciones clnicas Entre las manifestaciones clnicas ms comunes en las mujeres se reportan las Cervicitis y Salpingitis (Tabla 3). La mayor parte de las mujeres con Cervicitis, la manifiestan en los 10 das postexposicin. Los sntomas son: aumento del exudado cervical, disuria, y hemorragia intermenstrual desencadenada por el coito. El dolor abdominal o pelviano puede ser manifestacin de infeccin ascendente. Un 50 % de las mujeres con gonococcia padece infeccin rectal. La enfermedad diseminada se puede manifestar hasta en 0,5 al 35% de las pacientes infectadas. En el embarazo tiene una baja prevalencia (en algunas series 0,04 a 0,09%). Se manifiesta principalmente con un sndrome de poliartritis y dermatitis. En este sndrome los primeros sntomas son las poliartralgias de rodillas, codos y articulaciones distales, generalmente es asimtrica y oligoarticular. Semiolgicamente se detectan signos de artritis o tenosinovitis en al menos 2 articulaciones. El 75 % de los pacientes presentan una dermatitis caracterstica, donde predominan las ppulas, pstulas con componente hemorrgico, flictenas hemorrgicas y lesiones similares al ectima gangrenoso. Se manifiestan en las extremidades y suelen ser numerosas (de 30 a 40). El paciente, en general, est febril y txico. Si el tratamiento no es precoz la artritis pasa a ser sptica. La Meningitis, Endocarditis, Osteomielitis, shock sptico y el sndrome de dificultad respiratoria son manifestaciones excepcionales. Algunas condiciones del husped predisponen la manifestacin de la Bacteriemia tales como dficit del complemento. En el embarazo se asocia con aborto espontneo, parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin fetal. El cuadro sistmico es similar al descripto en el adulto. La EPI y la Perihepatitis son menos frecuentes. En el recin nacido la conjuntivitis se caracteriza por ser de manifestacin en la primera semana de vida, y, muy sintomtica (supuracin y edema palpebral). Sin tratamiento puede evolucionar a la ceguera. La profilaxis con colirios (Nitrato de plata al 1 % y otros) es muy eficaz en su prevencin. La infeccin sistmica, y la artritis son muy infrecuentes.

Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la infeccin por Neisseria gonorrhoea en la mujer Cervicitis Corioamnionitis Proctitis Endometritis Artritis Enfermedad Inflamatoria pelviana Bacteriemia Aborto sptico Absceso de las glndulas de Bartolino/Skeene Infeccin sistmica Salpingitis Uretritis

Diagnstico Para el diagnstico en mujeres, la muestra de mayor rendimiento es la endocervical, y debe sembrarse en medios selectivos (Thayer Martn) cuya lectura se realiza entre 24 y 48 horas. Otros materiales de alto rendimiento son los hisopados rectales, farngeos y el hemocultivo. Es muy importante realizar la siembra del material inmediatamente despus de la toma de la muestra, ya que el gonococo es muy lbil y requiere de especiales condiciones ambientales para su desarrollo. La obtencin de un cultivo positivo permite la posibilidad de realizar adems el antibiograma. La tincin de Gram identifica los diplococos Gram (-). Este mtodo tiene menor sensibilidad en muestras endocervicales (80 %), en comparacin con las muestras de secrecin uretral de hombres sintomticos (con una

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sensibilidad de cerca del 95 %). Por eso, una muestra obtenida de una mujer con examen directo negativo, siempre se debe sembrar en medios selectivos antes de descartar el diagnstico. En caso de sospecha de infeccin diseminada se deben realizar hemocultivos (3 muestras) o toma de muestras de lquido articular. Se debe alertar al microbilogo sobre la sospecha clnica para que utilice medios selectivos de cultivo. En pacientes con infeccin diseminada puede aislarse el gonococo en uretra o endocrvix al menos en 80 % de los casos. Las candidatas para realizar los estudios diagnsticos son aquellas pacientes que presentan factores de riesgo: adolescentes y adultas jvenes con parejas no estables y antecedentes de ITS. En el caso de embarazadas se recomienda el screening en grupos de alto riesgo durante el primer control obsttrico y en el tercer trimestre (ver siguiente algoritmo)

Diagnstico de infeccin por gonococo y/o C. Trachomatis

Examen ginecolgico: cervix uterino,

Muestra endocervical/ Primer chorro de orina

Cultivo para Gonococo

IFD o ELISA/ PCR para C.trachomatis

POSITIVO

Indicar tratamiento para ambos agentes infecciosos Descartar otras ITS

EDUCACION

Tratamiento Como ya fue revisado, para todo(a) paciente con diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis debe iniciar un tratamiento emprico frente a gonococo, debido a la elevada tasa de infeccin mixta y a la dificultad de recuperar la Neisseria gonorrhoeae en los cultivos. Tambin deben descartarse otras ITS (Sfilis HVB y VIH). La pareja sexual requiere igual evaluacin y tratamiento. Deben ser incluidas en la pesquisa todas las personas con exposicin sexual en los 60 das previos al diagnstico. Los tratamientos posibles son enunciados en la Tabla 4. En la prctica, aconsejamos indicar cefalosporinas de tercera generacin, y dentro de ellas, la Ceftriaxona, que por su costo y su modalidad de administracin se convierte en el esquema de tratamiento de eleccin. Tambin resulta til la espectinomicina, aunque es ms cara, y Cefalosporina de tercera generacin por va oral, como la Cefixma.

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En la embarazada tambin se prefiere indicar Cefalosporinas de tercera generacin, especialmente la Ceftriaxona. Aquellos pacientes con diagnstico de Conjuntivitis por gonococo deben recibir tratamiento con Ceftriaxona IM, dosis nica. Los que presentan diagnstico de artritis o enfermedad sistmica requieren tratamiento con Cefalosporinas de tercera generacin IM o EV durante 7 das. En casos de Meningitis el tratamiento debe extenderse a por lo menos de 14 dias. Tabla 4. Tratamiento de la Infeccin Gonoccica Infeccin no complicada: Unica Dosis Ceftriaxona 125 mg IM Cefotaxima 500 mg IM Cefoxitina 1000 mg IM Espectinimicina 2 g IM cada 12 hs Cefixima 400 mg VO Ciprofloxacina 500 mg VO Ofloxacina 400 mg VO Infeccin complicada: 7 das Ceftriaxona 1g EV o IM/ da Cefotaxima 1g cada 8 hs EV Ceftixozima 1g cada 8 hs EV Espectinimicina 2 g IM cada 12 hs Infeccin complicada: 7 das

Prevencin En el adulto se debe recomendar el uso de mtodos anticonceptivos de barrera, en caso de contacto sexual con parejas ocasionales o con antecedentes de ITS. En los recin nacidos, el empleo de colirios tpicos despus del parto resulta una medida adecuada para la prevencin de la transmisin vertical de este agente. Los hijos de madres con infeccin no tratada deben recibir Ceftriaxona 125 mg IM en dosis nica. En todo recin nacido con diagnstico confirmado por este agente, se debe indicar, al igual que en los adultos, tratamiento para Chlamydia trachomatis y descartarse otras infecciones de transmisin sexual.

Recin nacido con secrecin ocular

Realice anamnesis y examen fsico

Inflamacin uni o bilateral de prpados con secrecin purulenta? SI

NO Tranquilice a la madre Regresar si es necesario

Tratamiento a la madre y la/s pareja/s para gonorrea y chlamydia. Eduque a la madre D consejera a la madre

n Aconseje regresar en

HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E Gua de Prctica Clnica INFECCION CERVICAL- VAGINAL EN EL EMBARAZO ANEXO 1. SOSPECHA DE CANDIDIASIS VULVOGINAL RECURRENTE

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Clnicamente las formas recurrentes suelen presentarse con menor inflamacin vulvovaginal, caracterizndose ms por molestias locales que se exacerban los das previos a la menstruacin. Los sntomas ms comunes son prurito (50 %), flujo vaginal abundante (24 %), y disuria (33 %). Tambin se describe ardor y sensacin urente. Sin embargo, estos no son especficos, por lo que siempre se deben considerar otras etiologas. Ante una mujer que presenta vulvovaginitis candidisicas de repeticin hay que considerar los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Presencia de factores desencadenantes o coadyuvantes como diabetes mellitus mal controlada40, dietas ricas en azcares, uso reciente de antibiticos de amplio espectro y tratamiento esteroideo. Existe asociacin con la actividad sexual, y en especial con algunas prcticas sexuales como el sexo oral y anal. Relacin con estados hiperestrognicos como el embarazo, sobre todo a partir del tercer trimestre23, y la toma de ACO con altas dosis de estrgenos. Se deben descartar otras entidades dermatolgicas que tambin cursan con prurito y escozor, como las dermatitis irritativas o alrgicas (entre ellas las relacionadas con antifngicos tpicos) y el liquen escleroatrfico. Tambin se ha observado la asociacin entre dermatitis atpica y estas infecciones recurrentes5,46. Hay que valorar tambin estados de inmunosupresin, como la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los tratamientos inmunosupresores. Adems, parece que las alteraciones en el microambiente vaginal, y por tanto en la inmunidad local, tambin estaran implicadas. La posible asociacin de vulvovaginitis candidisicas de repeticin y otras infecciones (tricomonas, vaginosis). Los dficits de minerales y oligoelementos como el magnesio, cinc y calcio37; sin embargo no parece existir una asociacin entre estas formas recurrentes y el dficit de hierro. La infeccin por especies no albicans que suelen ser resistentes a las terapias clsicas con azoles Las vulvovaginitis candidisicas se dan fundamentalmente en mujeres en edad frtil, y son poco frecuentes en nias y mujeres postmenopasicas. En estas ltimas parece que la histerectoma sera un factor favorecedor de episodios de candidiasis vaginal recurrente. Tambin se han implicado factores genticos, como el grupo sanguneo no secretor, y algunos polimorfismos genticos que facilitan la adhesin de las levaduras a las paredes del epitelio, facilitando la colonizacin e infeccin. Observacin: Se debe tener en cuenta que el cultivo tampoco es totalmente fiable, ya que hasta un 25 % de mujeres sanas y asintomticas estn colonizadas por especies de Candida y tendrn cultivos positivos. Por tanto, para el diagnstico se deben relacionar los datos clnicos, el examen directo y el culti

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

14.

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ANEXO 2. RESUMENES
Conceptos bsicos: - Diferenciar flujos vaginales fisiolgicos e infecciosos y definir intervenciones farmacolgicas beneficios y riesgos. - No todos requieren tratamiento. - El tratamiento innecesario con antibiticos destruye la flora vaginal normal, predisponiendo a infecciones vaginales y urinarias en la mujer embarazada. - En cada contacto con la materna se debe interrogar sintomatologa vagino-perineal y confirmar con examen clnico y especuloscopia.

Tamizaje: - No todos requieren tratamiento.. - Directo y gram de flujo vaginal slo en embarazadas con alto riesgo de parto pretrmino o sintomticas.(Ojo ver gua CPN).

FLUJO NORMAL O FISIOLOGICO Qu puede encontrar: Anamnesis y especuloscopia: Flujo grumoso blanco en fondo de saco posterior sin mal olor y sin signos de inflamacin. (Sirve la muestra ciega?) Directo: - Negativo para tricomonas, hongos, clulas gua, ph 3.84.2. - Clulas epiteliales abundantes, leucocitos escasos (0 a 5 por campo). Gram: - Flora vaginal normal o residente. - Abundantes lactobacilos. - Escasos bacteroides (clostridium, prevotella, stafilococcus, streptococcus). - Escasos: gardnerella, hongos Tratamiento: No requiere ni es beneficoso

FLUJO VAGNAL INFECCIOSO

VAGINOSIS BACTERIANA Anamnesis y especuloscopia Flujo: 1. Fluido amarillo o grisceo, maloliente, microburbujas, no signos inflamatorios. Directo: 2. pH > 4.5. 3. KOH positivo (olor a pescado). 4. > 20% clulas gua. Diagnstico: Si se cumplen tres de los cuatro criterios anteriores. Gram: - Gardnerella. - Escasos leucocitos. - Micoplasma. - Ausencia de lactobacilos. - Mobiluncus. - Abundantes anaerobios (100 a 1000 veces ms). Tratamiento: Slo a pacientes con antecedentes de parto pretrmino, metronidazol 250 mg. oral, tres al da, por siete das o 2 gr. oral, una sola dosis en segundo y tercer trimestre

VAGINITIS POR CNDIDA Anamnesis y especuloscopia Flujo: Blanco, grumoso, espeso, adherente, sin mal olor, prurito intenso, ardor, irritacin vaginal, disuria tenesmo vesical, eritema, edema, excoriaciones. Directo y gram: - Blastoconidias, pseudomicelios. - pH 4,5. - Leucocitos moderados. - Cndida (+). Tratamiento: Slo a pacientes sintomticas, clotrimazol crema vaginal 5 gr. al da u vulos 100 mg. Al da por siete das.

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VAGINITIS CITOLTICA Anamnesis y especuloscopia Flujo: Secrecin blanca abundante pastosa, irritante; puede confundirse con vaginitis por cndida Directo y Gam: - PH 3.5 a 4.5 - Lactobacilos aumentados. - Clulas epiteliales fragmentadas.(Lisis de clulas epiteliales) - Ausencia de cndida u otros patgenos - Presencia de Leucocitos. Tratamiento: El tratamiento inicial se hace con corticoide tpico, bicarbonato de sodio (50 gr en un litro de agua para ducha vaginal) una vez por semana hasta que desaparezcan los sntomas. aunque no hay an estudios concluyentes que demuestren su eficacia

VAGINITIS POR TRICOMONAS (ITS) Anamnsis y especuloscopia Flujo: - Amarillo verdoso. - Respuesta inflamatoria aguda. - Eritema vaginal. - Petequias en exocrvix. Directo y gram: - Trichomonas mviles. - Leucocitos abundantes. - pH > 5. Se asocia a RPM, parto pretrmino, bajo peso al nacer e infeccin puerperal Tratamiento: Metronidazol 2 gr. dosis nica o 500 mg., dos al da por siete das.

VAGINITIS INFLAMATORIA Anamnsis y especuloscopia Flujo: - Secrecin vaginal purulenta, profusa. - Ardor. - Dispareunia. Directo : - ph > 4,5. - Leucocitos cinco a diez por campo. - Clulas epiteliales abundantes. Gram: - Cocos gram positivos, (generalmente estreptococcus) . - Ausencia relativa de lactobacilos. Tratamiento: Cefalexina cap. o tab. 500 mg. cada 12 horas por siete das.

CUAL ES LA CAUSA DEL FRACASO ? 1- una valoracin del microorganismo no cualificada. 2- La subvaloracin del cuadro clnico y de la importancia sobre la gestacin. 3-La importancia de la evaluacin de los signos inflamatorios.(leucocitos ) 4- La interpretacin de los paraclnicos . 5- La falta de seguimiento y a veces de la teraputica inapropiada.

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BIBLIOGRAFIA
Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-11):516. Infecciones de Transmisin sexual caracterizadas por flujo: Primer Consenso Venezolano de Infeccin Urinaria 2011. Pag 106 Gondo DCAF, Duarte MTC, Silva MG, Parada CMGL. Alteracin de la flora vaginal en gestantes de bajo riesgo atendidas en servicio pblico de salud: prevalencia y asociacin a la sintomatologa y hallazgos del examen ginecolgico. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. sept.-oct. 2010 Guas para el tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. OMS. 2005 pag 32 Gua de Prevencin y tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales Paolo Ricci A, Luis Contreras M. Vaginosis citoltica: un diagnstico diferencial poco frecuente de vulvovaginitis mictica a repeticin. REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 75(3 Ramrez-Santos A et al. Vulvovaginitis de repeticin. Valoracin diagnstica y manejo teraputico. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:190-8

Sexually transmited diseases treatment guidelines 2006. MMWR Recomm Rep 2006; Aug 4; 55(RR-11)1-94.