Guía para la interpretación de la espirometría

MANUAL PARA EL USO Y LA INTERPRETACIN
DE LA ESPIROMETRA
por el mdico
Dr. Juan Carlos Vzquez Garca

Neumlogo y Maestro en Ciencias Mdicas
Jefe del Departamento de Fisiologa Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, Vicedirector del Departamento de Fisiopatologa de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)
Dr. Rogelio Prez-Padilla

Neumlogo e Investigador Titular en Ciencias Mdicas
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas
Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax Ex-Director del Departamento de Fisiopatologa y Presidente de la Asociacin Latinoamericana del Trax
Manual
de la
para el uso y la interpretacin
Espirometra
por el mdico
Agradecemos a:
Boheringher Ingelheim Promeco
su patrocinio para la Impresin de la Primera Edicin Autores: Dr. Jos Rogelio Prez-Padilla Dr. Juan Carlos Vzquez Garca Portada: YOA DISEO GRFICO Interiores y formacin: YOA DISEO GRFICO Primera edicin: 2007-02-07 Impreso y hecho en Mxico Esta edicin y sus caractersticas son propiedad de los Autores ISBN 970 95053 1 9 Todos los derechos reservados Esta publicacin no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en o transmitida por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico, magntico, electro-ptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.
NDICE
1. Introduccin 2. Objetivos del manual 3. Estructura y funcin respiratoria 4. Resistencia y limitacin al flujo areo 5. Introduccin a la Espirometra 6. Indicaciones de la Espirometra 7. Grficas volumen/tiempo y flujo/volumen 8. Criterios de aceptibilidad 9. Valoracin de repetibilidad 10. Prueba de respuesta al broncodilatador 11. Reporte Espiromtrico 12. Interpretacin de la Espirometra 13. Ejercicios de interpretacin Espiromtrica 14. Anexos 14.1 Respuestas 14.2 Principales diferencias clnicas y fisiolgicas entre ASMA Y EPOC 14.3 Valores de referencia en nios y adolescentes mexicanos entre 8 y 20 aos, 110 cm y 190 cm (varones) y 110-180 (mujeres)
5 6 7 12 14 18 20 22 27 29 32 34 46
57 62
63 65 67 69 72 75
14.4 Valores de referencia NHANES, para mujeres Mexicoamericanas 14.5 Valores de referencia NHANES, para varones Mexicoamericanos 14.6 Valores de referencia Platino para HOMBRES 14.7 Valores de referencia Platino para MUJERES 15. Referencias
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1. INTRODUCCIN
La espirometra es una prueba bsica de funcin mecnica respiratoria, es crtica para el diagnstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crnicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), problemas de salud pblica en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invencin del espirmetro por John Hutchinson hace ms de siglo y medio. Hutchinson fue un mdico ingls y su trabajo sobre espirometra fue publicado originalmente en 1846. Esto es casi 50 aos antes de la invencin de la radiografa por Wilhelm Roentgen (1895), y casi 60 aos antes del electrocardiograma por Willem Einthoven (1903). Sin embargo, la espirometra es todava una prueba muy pobremente utilizada por el mdico en general, particularmente en pases en desarrollo. La razn de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretacin. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos mdicos; incluso, ya existen equipos porttiles de muy bajo costo para adquisicin por parte de pacientes. La espirometra debe ser una herramienta de diagnstico y de fcil acceso para cualquier mdico y estar junto al baumanmetro, el electrocardiograma o la medicin de glucosa en sangre (Tabla 1.1). La informacin que contiene este manual se apega a los estndares internacionales de espirometra (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretacin de pruebas de funcin respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Asociacin Americana del Trax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS).
Caractersticas
Utilidad en la evaluacin de salud Utilidad diagnstica Necesario para iniciar tratamiento Entrenamiento requerido Participacin del paciente Dificultad de interpretacin Costo Uso Abreviaturas: EKG: HAS: IM: Electrocardiograma
Baumanmetro
EKG
Espirmetro
(fumadores, laboral)
HAS
Isquemia, IM, Arritmias
Asma, EPOC, otras
Tabla 1.1 Herramientas bsicas de evaluacin de diagnstico manejo en medicina. La espirometra es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanmetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada.
Hipertensin Arterial Sistmica Infarto al Miocardio
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
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2. OBJETIVOS DEL MANUAL

Este manual ha sido diseado para apoyar a los mdicos en el desarrollo de habilidades para el uso e interpretacin de la prueba de espirometra. La finalidad es fortalecer su competencia clnica en el diagnstico y manejo de las enfermedades respiratorias obstructivas ms comunes, el Asma y la EPOC. Adems, es parte del material didctico del curso-taller de interpretacin en espirometra que se ha propuesto como un proyecto educativo mayor de la Asociacin Latinoamericana del Trax. El lector encontrar fundamentos tericos sobre conceptos bsicos de estructura y funcin respiratoria, fisiopatologa de la obstruccin al flujo areo, generalidades sobre espirometra y sus bases de interpretacin. Asimismo, contiene ejercicios para la interpretacin de espirometras, con el fin de favorecer el aprendizaje en un contexto de competencia clnica. Al concluir el curso, el mdico deber reconocer los patrones funcionales espiromtricos (normal, obstructivo y sugestivo de restriccin). Adems, tendr herramientas adicionales para diferenciar entre los diagnsticos de Asma y EPOC, con fundamento en los principales datos clnicos y la interpretacin adecuada de la espirometra y sus resultados.
3. ESTRUCTURA Y FUNCIN RESPIRATORIA

Componentes del sistema respiratorio
El sistema respiratorio depende de un diseo altamente especializado para el intercambio de gases, principalmente oxgeno (O2) y bixido de carbono (CO2) entre la atmsfera y la sangre. El sistema respiratorio est conformado por tres componentes principales: 1) Una va de conduccin del aire desde el medio externo hasta las zonas pulmonares y est compuesta por la nariz y el resto de la va area superior hasta los bronquiolos terminales; 2) Un rea de intercambio gaseoso conformada principalmente por las unidades alvolo-capilares, y 3) Un sistema motor encargado de ejecutar la mecnica respiratoria y que est compuesto por la caja torcica con sus componentes seos y los msculos de la respiracin (Figura 3.1), principalmente el diafragma, bajo el control del Sistema Nervioso Central, con un componente automtico y uno voluntario. Si se considera la respiracin como un fenmeno celular para producir energa a partir de O2 y alimentos, el Sistema Circulatorio y el transporte de O2 se convierten tambin en parte del Sistema Respiratorio.
1. Va Area Conduccin de aire
O2
Intercambio de gases 2. Alvolos CO2 Figura 3.1 Componentes del sistema respiratorio: 1) Va de conduccin del aire, compuesto por la va area superior e inferior; 2) Sistema de intercambio de gases compuesto por las unidades alvolo-capilar, donde se intercambia el oxgeno y el bixido de carbono; y 3) Un sistema motor compuesto principalmente por el diafragma que es el msculo primario de la respiracin, junto con el control respiratorio por el Sistema Nervioso.
Sistema Motor msculos respiratorios
3. Diafragma
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Va area
La va area se divide en superior (compuesta por la nariz, la faringe y la laringe) e inferior. La va area inferior inicia con la trquea que da origen a las generaciones subsecuentes de bronquios (Figura 3.2). La trquea, al igual que el resto de la va area se divide de manera dicotmica asimtrica, dando origen a los bronquios principales que se consideran la primera generacin. Los cinco bronquios lobulares, tres derechos y dos izquierdos, son la segunda generacin, los bronquios segmentarios son la tercera generacin y as sucesivamente. La va area de conduccin concluye con el bronquiolo terminal en la generacin 16. Las generaciones 17-19 son bronquiolos respiratorios cuya funcin es conducir el aire, pero en sus paredes ya se pueden encontrar sacos alveolares. Las generaciones 20-22 son conductos alveolares y las generaciones 23 y 24 son los sacos alveolares. El dimetro de la va area disminuye progresivamente conforme aumenta el nmero de generacin, pero el nmero de segmentos se duplica exponencialmente. En la Tabla 3.1 se muestran los cambios en nmero y superficie de la va area con respecto al nmero de generaciones.
Generacin Trquea Bronquios principales Bronquios lobulares Bronquios segmentarios 0 1 2 3
Bronquiolos terminal Bronquiolos respiratorios Figura 3.2 Esquema de dicotomizacin de la va rea desde la trquea (generacin 0) hasta sacos alveolares (generaciones 23-24). Conductos alveolares Sacos alveolares
16 17-19 20-22 23-24
Va area Trquea Bronquio principal Bronquio lobular Bronquio segmentario Bronquio subsegmentario Bronquiolo Bronquiolo terminal Bronquiolo respiratorio
Generacin 0 1 2 3 4 10-13 16 17-19 20-23
Nmero 1 2 5 20 50 20,000 50,000 200,000 300-600 millones
Dimetro cm 1.9
rea total cm2 3
0.6 0.5 0.07 0.06 0.05 0.02
6 10 75 85 390 7000
Tabla. 3.1 Dimensiones de la va area inferior.
Alvolos
Pulmones
El tamao pulmonar depende del tamao corporal, particularmente del tamao de la caja torcica. En un adulto promedio el tamao total alcanza de 4 a 6 litros y la movilidad del lmite inferior de los pulmones puede desplazarse de 4 a 6 cm con inspiraciones o espiraciones profundas.
1 2 3 3
1 2
4 4 6 5 10 9 8 7 10 8 9
Figura 3.3 Vista anterior esquemtica de ambos pulmones. El pulmn derecho se puede separar en tres lbulos (superior, medio e inferior) mientras que el izquierdo se divide el lbulo superior e inferior. Los lbulos se separan en segmentos, 10 para pulmn derecho y 8-9 para el izquierdo.
El pulmn derecho se puede dividir fcilmente en tres lbulos (superior, medio e inferior) y el pulmn izquierdo en dos lbulos (superior e inferior) todos cubiertos independientemente por una capa de pleura visceral. Cada pulmn recibe a travs de su hilio, un bronquio principal y una rama de la arteria pulmonar que tambin funcionan como sostn anatmico. Los lbulos pulmonares se dividen en segmentos, diez para el pulmn derecho y 8-9 izquierdo; cada segmento recibe un bronquio correspondiente.
Diseo alveolar
El concepto funcional del pulmn descansa en un diseo estructural que expone una gran superficie de contacto entre el aire contenido por epitelio alveolar, con su contraparte sangunea contenida por el endotelio de los capilares alveolares. Las divisiones finales de la va area concluyen en unos trescientos a seiscientos millones de alvolos que representan una superficie de contacto de aproximadamente 70 m2 mientras que la superficie capilar es discretamente menor en 10 20%. Adems, las clulas del endotelio son ms pequeas; se requieren cuatro clulas endoteliales por cada clula alveolar. La membrana alvolocapilar est formada por el epitelio alveolar cubierto por completo de capilares y slo separados entre ellos por el intersticio. Manual
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El epitelio alveolar est compuesto por dos tipos de clulas, los neumocitos tipo I y los neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo I son clulas escamosas que cubren la mayor parte de la superficie alveolar y estn estrechamente unidas intercelularmente confiriendo un epitelio casi impermeable, contrario al endotelio vascular. Los neumocitos tipo II son clulas alveolares secretoras de factor surfactante que se extiende como una delgada pelcula sobre toda la superficie alveolar y su principal funcin es disminuir la tensin superficial entre la interfase aire-agua de los alvolos. En el interior de los alvolos normalmente se pueden encontrar otras clulas libres que participan en los mecanismos de defensa. Las clulas que predominan son los macrfagos alveolares seguidas por linfocitos.
Figura 3.4
Linfocito
Factor surfactante Neumocito Tipo I
Unidad alvolo-capilar, compuesta por el alvolo rodeado en un 80% de su superficie por capilares (en el esquema se muestra de manera ilustrativa slo un capilar). La funcin final de la unidad es el intercambio de oxgeno y bixido de carbono entre el gas alveolar y la sangre capilar. En el alvolo se encuentran los neumocitos tipo I y tipo II, estos ltimos productores del factor surfactante. Adems, dentro del alvolo existen clulas de defensa, como los macrfagos y los linfocitos.
Neumocito Tipo II
CO2
O2
Alvolo Eritrocito Capilar
Macrfago
Trax y msculos respiratorios
El trax seo y los msculos respiratorios primarios y secundarios representan el sostn y la parte motora del sistema respiratorio (Figuras 3.5 y 3.6). El diafragma en el principal msculo respiratorio, constituye el piso de la caja torcica y separa los pulmones y mediastino de las vsceras abdominales. Este msculo tiene forma de cpula y est compuesto por haces musculares distribuidos casi verticalmente e insertndose sobre la circunferencia interna de la caja torcica; su parte superior est formada por un tendn central. La configuracin del diafragma facilita los movimientos respiratorios; durante la contraccin muscular desciende el tendn central y aumentan las dimensiones del trax en todas direcciones. En condiciones anormales, como en enfisema y existe hiperinflacin pulmonar con atrapamiento de aire, existe aplanamiento del diafragma con prdida de sus propiedades mecnicas musculares. Los msculos intercostales internos y externos se encuentran distribuidos en haces que van entre los bordes superiores e inferiores de las costillas cubriendo los espacios intercostales (Figura 3.6). Los msculos intercostales internos se agrupan en un grupo intercostal y otro intercondral. Estos msculos se han considerado primarios de la respiracin, ya que muestran actividad electromiogrfica durante la inspiracin. Sin embargo, su contribucin al volumen inspiratorio es incierta. Son msculos con actividad tnica en reposo y activa en movimientos laterales del tronco acercando los arcos costales en cambios posturales.
Intercostales paraesternales P pt Esternn Pdi

Diafragma costal Componente insercional
Triangular esternal
11
P ab Componente aposicional Diafragma crural Diafragma
Figura 3.5 El esquema ilustra la forma de cpula del diafragma con sus haces musculares crural y costal.
Esternocleidomastoideo Escaleno Trapecio Intercostales externos Intercostales paraesternales Figura 3.6 Oblicuo externo Los msculos del cuello, esternocleidomastoideo, escaleno y trapecio son accesorios de la inspiracin, especialmente en enfermedad pulmonar crnica. Los msculos del abdomen (recto, transverso y oblicuos externo e interno) facilitan la espiracin y otros procesos fisiolgicos donde se involucra la respiracin, como el pujar durante la defecacin y el parto. Intercostales internos
Oblicuo interno Recto del abdomen Transverso del abdomen
Otros msculos que pueden asistir la inspiracin o espiracin se han denominado msculos accesorios de la respiracin o secundarios. Los msculos del cuello, escaleno, esternocleidomastoideo y trapecio pueden facilitar la inspiracin en condiciones de ineficiencia diafragmtica, como sucede en la debilidad muscular del diafragma por parlisis o aplanamiento, como sucede en el enfisema. Asimismo, los msculos del abdomen, el oblicuo externo, el oblicuo interno, el transverso y el recto del abdomen, pueden auxiliar la espiracin en maniobras de espiracin forzada, requerida en la espirometra.
Ciclo respiratorio
El ciclo respiratorio se divide en la inspiracin y espiracin. La inspiracin inicia con la contraccin diafragmtica (Figura 3.7). El diafragma desciende uno o dos centmetros durante la respiracin normal, pero en inspiraciones o espiraciones profundas puede desplazarse hasta 10 centmetros. La cavidad torcica o intrapelural mantiene una presin negativa o subatmosfrica de aproximadamente de -2 a -3 cm H2O. Esto permite equilibrar las fuerzas de retraccin elstica del pulmn evitando su colapso. Durante la contraccin diafragmtica la presin intrapleural desciende en condiciones de reposo hasta -5 -6 cm H2O permitiendo una mayor expansin pulmonar. La presin dentro de los alvolos siempre tiende a equilibrarse con la presin atmosfrica, de tal suerte que simultneamente con la cada de la presin intrapleural se genera un Manual
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flujo de aire desde el exterior hasta los alvolos. Este volumen de aire generado durante la inspiracin es lo que se conoce como volumen corriente. La espiracin es un fenmeno pasivo que ocurre al final de la inspiracin cuando las propiedades elsticas de los pulmones y el trax permiten que retorne a su estado de reposo. Sin embargo, en condiciones de ejercicio o maniobras voluntarias la espiracin puede ser auxiliada de manera activa por los msculos de la pared abdominal.
INSPIRACIN PB = 0 PA=0
retraccin Pip=-6 elstica del pulmn cmH2O
1 Electromiograma diafragmtico 0 -3 Presin pleural (esfuerzo) -6 cmH2O 0.5 Flujo respiratorio 0 -0.5 0.5 Volumen corriente L/s
Figura 3.7 El ciclo respiratorio se divide en inspiracin y espiracin. La inspiracin inicia con la contraccin diafragmtica con lo que la presin pleural en reposo (-3 cmH2O) desciende hasta -6 cmH2O (imagen superior izquierda). La presin alveolar (PA) tiende siempre a igualarse con la presin baromtrica (PB) por lo que durante la inspiracin se genera un flujo de aire. En el panel de la derecha se ilustran las mediciones grficas de arriba hacia abajo de electromiograma del diafragma, presin pleural (Ppl), flujo areo y volumen corriente. ESPIRACIN PB = 0
PA=0
Pip=-3 cmH2O
retraccin elstica del pulmn
INSPIRACIN ESPIRACIN
4. RESISTENCIA Y LIMITACIN AL FLUJO AREO

Para generar un flujo (lquido o gaseoso) a travs de un tubo se requiere de una diferencia de presin entre ambos extremos. Un flujo es el cambio de volumen por unidad de tiempo; generalmente se expresa como litros por minuto (L/min) o litros por segundo (L/s). Adems, la diferencia de presin entre los extremos del tubo tambin depende del tipo de flujo (Figura 4.1). En flujos lentos las lneas de corriente son paralelas a la pared del tubo, lo que se denomina como flujo laminar (Figura 4.1A). A mayor velocidad o aceleracin del flujo las lneas de corriente se separan de las paredes del flujo generando inestabilidad en forma de remolinos locales. Cuando los flujos son muy rpidos las lneas de corriente se desorganizan por completo y el flujo se torna turbulento (Figura 4.1B).
P1 A P1 B
P2
P2 Figura 4.1 Los flujos (lquidos o gaseosos) se pueden comportar como flujos laminares (A) cuando las lneas de corriente son paralelas a la pared del conducto. Cuando un flujo acelera las lneas de corriente se desordenan formando remolinos locales dando origen a flujos turbulentos (B); la figura C ilustra un flujo de transicin cuando el conducto se dicotomiza (C).
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La resistencia al flujo depende de la viscosidad del fluido, la longitud del tubo y el tipo de flujo (laminar o turbulento). Sin embargo, el mayor determinante es el dimetro del tubo. Si el radio del tubo disminuye a la mitad, la resistencia aumentar 16 veces; en cambio si la longitud del tubo se duplica la resistencia ser del doble. Es decir, el flujo est limitado por el dimetro del tubo. No importa cuanto aumente la presin del fluido, el flujo alcanzar un lmite mximo dependiendo del dimetro del conducto (Figura 4.2). Entender y cuantificar la resistencia de la va area es difcil debido a que no se trata de tubos rgidos y uniformes. La resistencia pulmonar est compuesta en su mayora por la resistencia de la va area y mucho menos por la resistencia del tejido pulmonar (Figura 4.2A). Aproximadamente, del 25 al 40% de la resistencia total se encuentra en la nariz. Entre ms pequea es la va area mayor es la resistencia. Sin embargo, la resistencia es recproca a la suma de los conductos, de tal suerte que la resistencia disminuye con las generaciones bronquiales ya que stas aumentan exponencialmente (Figura 4.2A). La resistencia de la va area se ve afectada cuando el calibre cambia por contraccin o relajacin del msculo liso, debido a la regulacin nerviosa simptica o parasimptica. Asimismo, en presencia de enfermedad, como en la EPOC, el calibre de la va area disminuye progresivamente por inflamacin crnica e irreversible, secundaria a la inhalacin de humo de tabaco. Adems, durante la espiracin, especialmente si es forzada, puede existir compresin dinmica de la va area, lo que puede aumentar ms la resistencia del sistema (Figura 4.3). La resistencia de la va area no puede medirse directamente, pero puede calcularse a partir de su relacin con la diferencia de presin (DP) y el flujo (R=DP/V), lo que es una aproximacin ya que asume que el flujo es laminar. La diferencia de presin puede medirse por cambios en la presin pleural (medida como presin esofgica) o por los cambios en la presin alveolar (pletismgrafo) y el flujo se puede medir por medio de un neumotacgrafo conectado a una boquilla o una mscara oro-nasal. La espirometra es una forma mucho ms sencilla, pero indirecta de identificar cambios en la resistencia de la va area.
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[A]
[B]
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La resistencia depende principalmente del dimetro de los tubos. Sin embargo, la resistencia total del sistema es recproca al nmero de conductos: los conductos de la va area aumentan exponencialmente desde la trquea hasta los alvolos, por lo que la resistencia aumenta progresivamente hacia la trquea y la va area superior (A). En B se ilustra la curva de resistencia; se grafica la relacin entre la presin (eje x) contra el flujo (eje y). El flujo areo se limita generndose una meseta. A pesar de que aumenta la presin el flujo ya no aumenta. La limitacin al flujo areo est determinada principalmente por el dimetro del tubo.
Alvolos
Va area superior
Flujo
Figura 4.2
Flujo areo Bronquio Trquea io segmentario u l q a on in Br erm t

Alvolo s
Limitacin al flujo areo Presin Resistencia = P/Flujo
Compresin dinmica Ppl Pmus PA
Figura 4.3 Durante la espiracin forzada, puede existir compresin dinmica de la va area. La presin muscular (Pmus) generada por la contraccin diafragmtica aumenta la presin pleural (Ppl) facilitando un colapso parcial del conducto.
5. INTRODUCCIN A LA ESPIROMETRA
Durante el proceso de evaluacin de salud o enfermedad respiratoria con frecuencia se requiere contar con pruebas de funcin respiratoria (PFR) que auxilian en el diagnstico, la evaluacin y el seguimiento. La funcin respiratoria puede explorarse desde dos componentes, el mecnico y el intercambio de gases (Figura 5.1). La valoracin mecnica, explora la integridad de los volmenes pulmonares y su desplazamiento a travs de la va area. Asimismo, la funcin mecnica depende de las caractersticas elsticas de los pulmones (distensibilidad) y la caja torcica, la permeabilidad de la va area (resistencia) y la fuerza muscular suficiente que proviene del diafragma como sistema motor respiratorio. La manera ms sencilla, confiable y accesible de medir la mecnica de la respiracin es con una espirometra. Por otra parte, la funcin primordial de los pulmones es permitir el intercambio de gases, oxgeno y bixido de carbono, entre la atmsfera y la sangre. Existen PFR que valoran este aspecto funcional; la gasometra arterial o sus sustitutos no invasivos, como la oximetra de pulso son las ms comunes, pero la difusin de monxido de carbono (DLco) es el estndar de oro. En el contexto clnico, siempre es til contar con prueba de funcin mecnica y otra de intercambio gaseoso. La espirometra y la oximetra de pulso son accesibles y confiables en los ambientes, hospitalario, de consultorio y aun en salud pblica. La caminata de 6 minutos es otra prueba importante integradora, de uso clnico.
V (Flujo areo)
15
l
DIS TRI B
Perfusin Q
UC
IN
Resistencia
Figura 5.1 Esquema de los determinantes de la funcin respiratoria mecnica y de intercambio de gases. La espirometra evala la funcin mecnica respiratoria, que depende del tamao del pulmn y sus propiedades elsticas (distensibilidad); as como la permeabilidad de los bronquios (resistencia) y la integridad del trax y diafragma como motor respiratorio. Las pruebas de intercambio de gases, como la difusin pulmonar de monxido de carbono (DLco) y la gasometra, ayudan a valorar el intercambio de oxgeno y bixido de carbono entre los alvolos y la sangre.
Difusin DLco Gasometra Oximetra
C Distensibilidad
INTERCAMBIO
MECNICA
Espirometra
PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
Qu mide la espirometra?
La espirometra sirve para ver el tamao de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeos, sea por una enfermedad pulmonar o bien por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir ms aire que unos pequeos lo que se detecta por la espirometra. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en ingls son FVC, Figura 5.1). Capacidad vital se llama por tradicin, ya que se vio que esta medida correlacionaba con la vitalidad del individuo, y se llama forzada porque se pide que el paciente saque el aire con mximo esfuerzo (forzando la espiracin o salida de aire). La FVC representa el mximo volumen de aire que puede ventilarse (movilizarse) dentro y fuera de los pulmones. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmn y lo cicatriza, hacindolo ms pequeo y difcil de inflar por lo que la espirometra muestra una capacidad vital disminuida.
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Figura 5.2
Volumen (L)
6 5 IRV 4 3 Vt 2 1 FRC RV 5 10 Ti e m p o ( s e g) ERV FEV1 FVC TLC
16
Espirograma normal cronometrado. El volumen corriente (tidal volume o Vt) se genera durante ciclos respiratorios normales en reposo. Si el individuo inspira el mximo volumen de aire posible o volumen de reserva inspiratoria (inspiratory reserve volume o IRV) alcanza entonces su capacidad pulmonar total (TLC o CPT). Posterior a ello, realiza una espiracin forzada hasta que exhala el mximo volumen de aire posible o capacidad vital forzada (FVC o CVF). El volumen de aire que queda dentro de los pulmones despus de exhalar la FVC se denomina volumen residual (RV). El RV sumado al volumen de reserva espiratoria (ERV) representan la capacidad funcional residual (FRC) que es el volumen de aire que normalmente existe dentro del trax es estado de reposo y que representa un almacn de aire para el intercambio gaseoso.
Por otro lado, cuando los bronquios estn estrechos o cerrados, el aire dentro de los pulmones sale ms lento que cuando estn bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si est cerrado o estrecho que si est abierto. Varias enfermedades se caracterizan por estrechar los bronquios como el asma, el enfisema y la bronquitis crnica, y por tanto se detectan en la espirometra porque los enfermos sacan el aire ms lentamente: Esto se describe como flujos de aire disminuidos. La medida ms importante del flujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO, abreviado en ingls FEV1. Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo despus de iniciar la exhalacin teniendo los pulmones completamente inflados y haciendo su mximo esfuerzo. Normalmente en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. En personas jvenes se puede sacar en el primer segundo el 80% de la capacidad vital, o sea que en jvenes el FEV1 en litros es de aproximadamente el 80% de la capacidad vital en litros. La otra medida importante que se hace en la espirometra es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), ndice llamado FEV1/FVC. Vimos que normalmente el FEV1 es el 80% de la capacidad vital en personas jvenes, esto quiere decir que el FEV1/ FVC es de 80%. Si tenemos una persona con los pulmones pequeos, pero con los bronquios normales o bien abiertos, la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones (capacidad vital) va a estar disminuida, pero podr sacar en el primer segundo la misma proporcin de aire (por ejemplo el 80%), es decir el FEV1/ FVC seguir siendo el normal. A diferencia, cuando los bronquios estn obstruidos, se sacar menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relacin FEV1/FVC estar disminuida. Los valores de espirometra (FEV1, FVC y FEV1/FVC) dependen de varios factores. Uno muy importante es el tamao de los pulmones. Una persona de tamao grande tiene pulmones ms grandes que una persona pequea. Por tanto la capacidad vital y el FEV1 dependen del tamao de los pulmones que correlaciona con la estatura. Otro factor importante es el sexo de la persona. Las mujeres tienen pulmones ms pequeos que los hombres aunque tengan la misma talla y edad. El tercer factor importante es la edad, ya que conforme la persona envejece, hay un deterioro de la funcin pulmonar y sobre todo de resistencia de los bronquios al paso del aire, disminuyendo progresivamente el FEV1, la FVC y la relacin FEV1/FVC.
Para decidir si una espirometra es normal o anormal se comparan los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana no fumadora de la misma edad, estatura y sexo. Es decir se comparan con una persona sana, no fumadora que tiene el mismo tamao de los pulmones y el mismo grado de envejecimiento pulmonar. Por lo mismo, para valorar adecuadamente la espirometra se requiere registrar adecuadamente el sexo, la edad, y la estatura de los pacientes. La otra manera de comparar es contra pruebas previas del mismo sujeto (comparacin longitudinal). La espirometra es una prueba sencilla, poco molesta y que debera de usarse frecuentemente tal y como se usa el esfigmomanmetro (baumanmetro) para medir la presin arterial. Es muy reproducible, permite valorar y seguir las alteraciones de los pacientes con varias enfermedades pulmonares. Una desventaja de la espirometra es que requiere de la cooperacin de los pacientes, y de un esfuerzo mximo. Si el paciente no hace un esfuerzo mximo, las alteraciones se confunden con las de una enfermedad pulmonar. Los tcnicos que la realizan tienen la obligacin de explicar bien el procedimiento, de preferencia demostrndolo primero, para que los pacientes lo hagan bien. La otra desventaja es que la maniobra que se realiza para hacer la espirometra no se hace normalmente, por lo que hay un nmero importante de personas que al principio no la puede hacer adecuadamente. La maniobra implica llenar los pulmones de aire completamente (inspirar completamente) luego soplar con toda la fuerza posible (espiracin forzada) hasta sacar el aire de los pulmones por completo. Sacar el aire por completo implica seguir soplando hasta que parece que ya no sale nada. Esto les cuesta trabajo a los pacientes pero lo deben hacer para que la prueba sea vlida y til.
17
FVC (forced vital capacity): Capacidad vital forzada (CVF): Es el mximo volumen de aire exhalado despus de una inspiracin mxima expresado en litros. FEV1 (forced expiratory volume in one second): Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la FVC expresado en litros. FEV6 (forced expiratory volume in six seconds): Volumen espiratorio forzado en el segundo 6 (VEF6), volumen de aire exhalado al segundo 6 de la FVC. Se usa como sustituto de la FVC en la espirometra de consultorio. FEV1/FVC: Cociente o relacin FEV1/FVC es la relacin de FEV1 dividido entre la FVC y expresada como porcentaje. Esta relacin es la variable ms comnmente utilizada para definir obstruccin al flujo areo. FEV1/FEV6: Cociente o relacin FEV1/FEV6 es la relacin de FEV1 dividido entre el FEV6 expresado como porcentaje. Esta relacin es similar al FEV1/FVC para definir obstruccin al flujo areo. PEF (peak expiratory flow): Flujo espiratorio mximo o pico (FEM o FEP), flujo mximo de aire alcanzado con un mximo esfuerzo, partiendo de una posicin de inspiracin mxima, expresado en L/s.
Tabla 5.1 Principales variables medidas por la espirometra, y sus definiciones.
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6. INDICACIONES DE LA ESPIROMETRA
18 Las indicaciones de la espirometra son mltiples, pero en general est indicada, tanto para la valoracin de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad con la presencia de sntomas respiratorios, signos o factores de riesgo de enfermedad. En este contexto, el tabaquismo crnico representa, con mucho, la indicacin ms frecuente de la espirometra en el contexto de medicina general. Asimismo, otras indicaciones son la monitorizacin y vigilancia de la enfermedad, la valoracin de discapacidad respiratoria y para el pronstico salud general y riesgo preoperatorio. 1. Indicacin general La valoracin objetiva de la funcin mecnica respiratoria se considera siempre como una indicacin general de espirometra. 2. Diagnstica a) Sntomas: sibilancias, disnea, ortopnea, tos, flema o dolor torcico b) Signos: ruidos respiratorios disminuidos, hiperinflacin, lentitud espiratoria, deformidad torcica, presencia de estertores c) Pruebas anormales: hipoxemia, hipercapnia, policitemia, radiografa de trax anormal 3. Impacto de la enfermedad en la funcin respiratoria La espirometra no slo es un auxiliar diagnstico crucial, en particular en enfermedades respiratorias obstructivas (Asma y EPOC), tambin permite cuantificar el impacto de la enfermedad en la funcin. La gravedad de la obstruccin correlaciona substancialmente con sntomas como la disnea y con la calidad de vida de los enfermos. 4. Escrutinio de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar El escrutinio de individuos en riesgo de enfermedad pulmonar, como fumadores crnicos o con exposicin ocupacional, son las indicaciones ms frecuentes de realizar una espirometra en valoracin clnica rutinaria. 5. Monitorizacin y vigilancia de enfermedad La espirometra es una prueba muy til en la vigilancia y monitorizacin de tratamientos como: broncodilatadores, esteroides, en las enfermedades intersticiales del pulmn, en la insuficiencia cardiaca crnica, y en el de antibiticos en la fibrosis qustica. 6. Pronstico La espirometra es una prueba pronstica ya que correlaciona con la esperanza de vida de las personas y con la morbi-mortalidad operatoria (trasplante pulmonar, reseccin pulmonar, ciruga en EPOC). Adems, es recomendable valorar el estado funcional antes de enrolarse en actividades fsicas intensas. 7. Descripcin del curso de la enfermedad La espirometra es til con fines clnicos o de investigacin para describir el curso de enfermedades pulmonares crnicas, como las enfermedades intersticiales, la EPOC, el Asma, la insuficiencia cardiaca
crnica, las enfermedades neuromusculares, o en sujetos expuestos a ocupaciones peligrosas (asbestos u otras neumoconiosis), reacciones adversas a drogas, toxicidad pulmonar o radiacin. 8. Valoracin de impedimento y discapacidad respiratoria La espirometra es la prueba funcional respiratoria ms importante en los procesos mdico-legales de valoracin de impedimento respiratorio para la determinacin de discapacidad. Asimismo, se indica para valoracin de riesgos para aseguramiento mdico; como parte de un programa de rehabilitacin y en casos legales para compensacin a trabajadores o por lesiones fsicas. 9. Salud pblica La espirometra se realiza ampliamente en estudios epidemiolgicos ante diferentes exposiciones, curso de enfermedad, valoracin objetiva de sntomas y para la generacin de ecuaciones de valores de referencia o normales. 19
Ejemplos de situaciones en que la Espirometra tiene la utilidad clnica
Diagnstico:
1. En sujetos con disnea o sntomas respiratorios o con un riesgo respiratorio, una espirometra con obstruccin sugiere Asma o EPOC o alguna otra enfermedad respiratoria. 2. Si la obstruccin revierte con broncodilatadores es compatible con el diagnstico de Asma. 3. Encontrar alteraciones funcionales en fumadores, facilita el tratamiento antitabaco. 4. Si hay broncoobstruccin con sustancias irritantes (metacolina, histamina, aire fro, ejercicio) se documenta hiperreactividad bronquial, un componente del Asma. 5. Si se documenta un cambio agudo con un alergeno, se comprueba etiolgicamente la sensibilidad o la causa del Asma o alveolitis alrgica. 6. En pacientes con disnea de reposo o pequeos esfuerzos, hipertensin pulmonar o con hipercapnia, una espirometra muy baja (30% del esperado) es consistente con que la enfermedad pulmonar sea causante del problema. 7. Si la espirometra cae substancialmente en decbito, sugiere debilidad diafragmtica o impedimento de funcin del diafragma. 8. En sujetos con diagnstico de Asma de difcil control, la curva flujo-volumen puede sugerir estenosis traqueal o alguna otra fuente en va area superior, incluyendo la disfuncin larngea. 9. El deterioro espiromtrico en un paciente con trasplante pulmonar sugiere bronquiolitis obliterante o rechazo crnico.
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Pronstico
Una espirometra con valores muy bajos predice mayor mortalidad general y respiratoria, ms riesgo quirrgico y mayor riesgo de cncer pulmonar. 20
Vigilancia
Varios padecimientos respiratorios pueden vigilarse con espirometras de manera ms eficiente que con otros mtodos, especialmente a los asmticos, pero otros padecimientos inflamatorios pueden ser sensibles a los cambios de la condicin clnica: alveolitis alrgica, neumona organizada, neumonitis por radiacin o por drogas, falla cardiaca, fibrosis qustica, debilidad neuromuscular (miastenia, Guilliain Barre). Para ello se documenta que la mejora clnica se asocia con mejora espiromtrica y que el empeoramiento clnico coincide con el espiromtrico. En la EPOC y en las enfermedades restrictivas pulmonares o extrapulmonares es bastante til para ver la progresin, pero cuando el defecto es muy grave es poco til ya que cambia mnimamente con la situacin clnica. En esta situacin suele funcionar mejor la caminata de 6 minutos, la oximetra o la necesidad de oxigenoterapia.
Contraindicaciones de la Espirometra
Existen contraindicaciones para realizar una espirometra, pero en general todas ellas son relativas (Tabla 6.1). Estas contraindicaciones se relacionan a estados de salud precarios y riesgos de infecto-contagiosidad respiratoria. En este ltimo caso la prueba puede realizarse, pero deben tomarse precauciones adicionales.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Tabla 6.1 Contraindicaciones para Espirometra.
Infarto miocrdico reciente o crisis cardiaca Enfermedad cardiaca o reciente Ciruga reciente (ojos, odo, trax o abdomen) Embarazo avanzado o con complicaciones Estado de salud precario, inestabilidad cardiovascular, fiebre, nusea, vmitos, etc. Neumotrax Tuberculosis activa sin tratamiento, influenza, etc. Hemoptisis Aneurismas grandes, cerebral, abdominal, torcico Sello de agua o traqueotoma Otitis media
7. GRFICAS VOLUMEN-TIEMPO Y FLUJO-VOLUMEN

Las grficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar incluidas en la espirometra; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la maniobra. En estas grficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duracin del mismo y la presencia de artefactos; tambin pueden servir para fines de interpretacin.
Grfica Volumen-Tiempo
La grfica VT (Figura 7.1) con frecuencia llamada slo espirograma presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiracin. Posteriormente, alcanza una transicin o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2 y finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento en el volumen. La mayora de los adultos alcanzan la FVC antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con obstruccin al flujo areo requieren ms de 10 segundos de espiracin. Tcnicamente se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el volumen no cambia ms de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su FVC. En esta grfica es fcil identificar los volmenes exhalados, particularmente la FVC, una vez que el individuo ha alcanzado la meseta de un segundo. Asimismo, tambin se pueden observar el FEV1 y FEV6.
Volumen (L) 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo(Seg) A FEV1 FEV6 FVC D B E Figura 7.1 Ejemplo de curva volumen-tiempo (VT). Se grafica el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rpido (A), una transicin en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duracin del esfuerzo. La terminacin adecuada o meseta tcnica se alcanza al final (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta curva se identifica con facilidad la FVC, el FEV1, el FEV6 y la duracin del esfuerzo espiratorio (>7 segundos).
21
Grfica Flujo-Volumen
La grafica FV (Figura 7.2) presenta el comportamiento del flujo espiratorio (equivalente a la aceleracin del volumen) en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. Esta curva tiene una fase espiratoria de forma triangular y una fase inspiratoria de forma semicircular que se presentan por arriba y por abajo, respectivamente, del eje horizontal. Sin embargo, en la mayora de las espirometras slo se muestra la fase espiratoria. La fase espiratoria, de forma triangular inicia con un ascenso muy vertical que termina en un flujo pico o flujo mximo (PEF por sus siglas en ingls) y que se alcanza antes de 0.12 segundos de la espiracin. Esta curva es de gran utilidad para evaluar el esfuerzo inicial del paciente. Se puede observar el volumen exhalado (FVC), y el flujo mximo (PEF). En resumen, ambas grficas (FV y VT) son complementarias y nos describen tres variables fundamentales, volumen, flujo y tiempo.
16 12 8 4 0 -4 -8 -12 -2 0 FVC [E] 2 4 6 Volumen (L) [A] [B] PEF Figura 7.2 Ejemplo de curva flujo-volumen (FV). Se grafica el tiempo en segundos (eje-x) contra el flujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de tringulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de ste la fase inspiratoria en forma de semicrculo. Una curva de buena calidad muestra un ascenso muy vertical [A], la generacin de un flujo mximo, flujo pico o PEF [B], una cada progresiva del flujo [C] conforme avanza el volumen hasta llegar de forma progresiva al flujo cero que coincide con la FVC [E]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado. En esta curva se identifica con facilidad la FVC y el PEF .
Flujo (L /s)
[C]
ESPIRACIN [D] INSPIRACIN
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8. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD
22 Para interpretar adecuadamente una espirometra es imprescindible graduar la calidad de la misma, para esto siempre se debe contar al menos tres esfuerzos o maniobras espiromtricas, tambin llamadas maniobras de FVC. El primer paso es determinar si las maniobras renen criterios de aceptabilidad; estos criterios evalan el inicio del esfuerzo, la duracin y terminacin del mismo y si las maniobras estn libres de artefactos. El segundo paso es conocer si la prueba es repetible; esto significa que dos maniobras deben ser muy parecidas (<150 mL de diferencia) entre los mejores valores de FEV1 y FVC; esto se revisa en detalle en el siguiente captulo.
Criterios de Aceptabilidad
Inicio adecuado: l Elevacin abrupta y vertical en la curva FV Terminacin adecuada: l Sin cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva VT l Duracin de la espiracin al menos 6 seg (10 aos) y de 3 seg en <10 aos Libre de artefactos: l Sin terminacin temprana l Sin tos l Sin cierre gltico l Sin esfuerzo variable l Sin exhalaciones repetidas l Sin obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma l Sin errores de lnea de base (sensores de flujo)
Inicio adecuado de la maniobra Espiromtrica
Para evaluar si el comienzo de una maniobra espiromtrica es adecuada se debe observar la grfica FV. La curva de FV debe tener forma triangular con inicio abrupto y muy vertical, alcanza la formacin de un vrtice, PEF . ste se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo.
Flujo (L/s)
16 12 8 4 0 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 Volumen (L) (A) (C)
Figura 8.1 Curvas flujo-volumen registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La grfica (A) muestra una curva con esfuerzo mximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formacin de vrtice que corresponde al PEF . Las grficas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submximos.
(B)
Terminacin adecuada de la maniobra Espiromtrica
El criterio de terminacin del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (curva VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado durante al menos tres segundos, en caso de nios menores de 10 aos, y durante al menos seis segundos en individuos de 10 aos o ms (Figura 8.10). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensacin de mareo o cercana al desmayo. En espirometra de consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la FVC, este parmetro es ms fcil de obtener.
23
Volumen (L)
6 4
D Figura 8.10
2 0
6 8 10 Tiempo (seg)
Grficas volumen tiempo con terminacin temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminacin con duracin de ms de seis segundos y sin cambio (<25 mL) de volumen por al menos un segundo.
Evaluacin de artefactos Terminacin temprana

La terminacin temprana es un error frecuente en la maniobra de FVC. Habitualmente, el individuo percibe que ha exhalado la mayor parte de aire y tiende a interrumpir el esfuerzo espiratorio. Por lo general, es un error fcil de corregir si el tcnico reentrena al individuo requiriendo que mantenga el esfuerzo hasta que se indique terminacin (Figura 8.2).
[A] Curva Flujo - Volumen Buen esfuerzo inicial 1. Curva de forma triangular 12 8 2. Inicio abrupto muy 4 vertical 0 3. Generacin de flujo pico 6 4 2 0 Volumen (L)
[B] Curva Volumen - Tiempo
Terminacin temprana interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos
Figura 8.2 Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminacin temprana. La grfica flujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la cada abrupta a flujo cero y el inicio de la inspiracin. En contraste, en la grfica volumen-tiempo se nota claramente la duracin del esfuerzo menor a dos segundos con inicio de inspiracin.
3. Interrupcin sbita
6 8 Tiempo (seg)
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Tos durante el primer segundo

La presencia de tos durante el primer segundo de la espiracin generalmente afecta la medicin del FEV1 y estos esfuerzos deben considerarse inaceptables. Este artefacto se observa con oscilaciones grandes en el flujo en la curva FV y en forma de escalones en la curva VT (Figura 8.3).
[B] Curva Volumen - Tiempo Volumen (L) 6
24
Flujo (L/s)
16
[A] Curva Flujo - Volumen
12 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L) Existen oscilaciones a Amplias en flujo
Figura 8.3 Tos en el primer segundo de la espiracin, se observa como oscilaciones grandes de flujo (hasta flujo cero) en la curva flujo-volumen y artefactos en forma de escalones en la curva volumen-tiempo.
Se observa como irregularidades que parecen escalones
0 0 0 2 4 6 8 Tiempo (seg)
Cierre gltico
El cierre de glotis es similar a una maniobra de Valsalva donde el individuo puja en vez de mantener la espiracin forzada (Figura 8.4). Esto ocasiona una cada abrupta a flujo cero en la curva FV y una meseta completamente plana en la curva VT. Este artefacto ocasiona que se subestime la FVC y posiblemente el FEV1.
[A] Curva Flujo - Volumen Volumen (L) Flujo (L/s) 12 8 4 0 6 4 2 0 0 2 4 Volumen (L) 0 5 10 Tiempo (seg) Meseta completamente plana [B] Curva Volumen - Tiempo
Cada sbita del flujo
Figura 8.4 Cierre gltico con cada abrupta a flujo cero en la curva FV y meseta completamente plana (sin cambio en volumen).
Esfuerzos variables
Los esfuerzos espiratorios siempre deben ser con mximo esfuerzo del individuo; esto permite que la curva FV siempre muestre un inicio con ascenso abrupto, con la formacin de flujo pico o PEF . Cuando los esfuerzos son submximos o variables, la pendiente del inicio espiratorio se hace menos vertical y puede no identificarse con facilidad el PEF . A diferencia de la curva FV estos artefactos no son fciles de distinguir en la curva VT (Figura 8.5).
[A] Curva Flujo - Volumen Flujo (L/s) 16 12 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L)

[A] Esfuerzo mximo

Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT
Volumen (L)
Otros esfuerzos variables o submximos
6 4 2 0 0 5
[A]
Figura 8.5 Esfuerzos variables o submximos que se identifican por inicios espiratorios de menor pendiente en la curva flujo-volumen y con PEF pobremente definido. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo.
25
10 Tiempo (seg)
Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas

Estos artefactos pueden ser relativamente frecuentes. Durante la exhalacin, el individuo vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca de manera repetida (Figura 8.6). Esto se evita, generalmente, con el uso de la pinza nasal. Sin embargo, si se registra debe eliminarse el esfuerzo ya que puede registrarse como FVC artificialmente elevada, sin que se pueda posteriormente alcanzar el criterio de repetibilidad.
[A] Curva Flujo - Volumen Volumen (L) Flujo (L/s) 12 8 4 0 Buen esfuerzo inicial 6 4 2 0 0 2 4 6 Volumen (L) 0
[B] Curva Volumen - Tiempo Termina de exhalar
Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca
Figura 8.6 Ejemplo de doble respiracin durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al final de la espiracin vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC artificialmente elevada.
10
12
Tiempo (seg)
Obstruccin de la boquilla
La obstruccin de la boquilla puede darse por colocar la lengua dentro de la misma, por morderla o por colocarla por delante de los dientes. Esto normalmente se evita con una buena instruccin del individuo y con una demostracin adecuada. Este artefacto se visualiza particularmente como un aplanamiento del asa espiratoria e incluso inspiratoria de la curva FV.
[A] Curva Flujo-Volumen Flujo (L/s) 12 Volumen (L) [B] Curva Volumen-Tiempo Es menos perceptible en la curva VT
6
4 2 0
La curva FV es completamente aplanada
Figura 8.7 Esfuerzos espiratorios con obstruccin de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva flujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria.
6 Volumen (L)
10
Tiempo (seg)
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Fuga de volumen
La presencia de fuga de volumen es un artefacto posible en espirmetros de volumen y dependen de prdida de integridad del hermetismo del sistema; puede tener origen en la boquilla, mangueras o en las campanas o fuelles del espirmetro. Estos se visualizan principalmente como una prdida de volumen durante la espiracin en la curva VT (Figura 8.8).
26
Flujo (L/s)
[A] Curva Flujo - Volumen No es perceptible en la curva FV
12
Volumen (L)
4 El volumen cae, en vez de aumentar lentamente
Figura 8.8 Fuga de volumen en espirmetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumentiempo donde al final de la espiracin se detecta una prdida de volumen.
4 0 0 2 4 Volumen (L) 0 2 4 6 8 10 Tiempo (seg)
Errores de lnea de base

Los errores de lnea de base o de flujo cero son posibles slo en los espirmetros de sensor de flujo. Estos espirmetros justo antes de iniciar la maniobra espiratoria requieren sensar flujo cero. Durante pocos segundos se requiere que el sensor no se mueva ni pase por ste ningn flujo de aire; es incluso conveniente ocluir la boquilla durante este tiempo. Cuando pasa algn flujo durante este momento la lnea de base o flujo cero es registrada con ganancia elctrica lo que genera flujos y volmenes artificiales que pueden ser incluso infinitos (Figura 8.9).
(A) Curva Flujo-Volumen Flujo (L/s)
6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Volumen (L) No alcanzan el flujo cero
Se genera Flujo y volumen artificial
(B) Curva Volumen-Tiempo 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 Volumen (L)
Figura 8.9 Error de lnea de base en espirmetro de sensor de flujo ultrasnico. Al final de la espiracin no se alcanza flujo cero (curva flujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser infinito en la curva volumen-tiempo.
Volumen (L)
10
11
12
13
14
15
16
Tiempo (seg)
Otras curvas de flujo-volumen

Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los nios y las personas jvenes pueden presentar con frecuencia una discreta joroba en la parte descendente de la curva FV (Figura 8.10). Por otra parte, la personas con disfuncin larngea, como parlisis de cuerdas vocales, y obstruccin de la va area de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades caractersticas de la curva FV. En particular se observan como curvas aplanadas (Figura 8.11). Por eso es indispensable valorar las grficas y no slo los valores numricos de la Espirometra.
27
[A] Curva Flujo - volumen Flujo (L/s) Joroba del jven Volumen (L) 4 3 2 1 0 0 1 2 Volumen (L) 0 0
[A] Curva Volumen - Tiempo
Figura 8.10
5 10 Tiempo (seg)
Presencia de joroba en la fase descendente de la curva flujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en nios y personas jvenes.
[A] Curva Flujo - volumen Flujo (L/s) 12 8 4 0 -4 0 2 4 Volumen (L) 2 0 0 Asa aplanada Volumen (L) 6 4
[B] Curva Volumen - tiempo
Figura 8.11 Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva flujovolumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones larngeas, como parlisis de cuerdas vocales y en obstruccin de va area de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal.
10 Tiempo (seg)
9.VALORACIN DE REPETIBILIDAD
Repetibilidad
Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo mtodo, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condicin, repetidas sobre un periodo corto de tiempo.
Reproducibilidad
Es la mayor coincidencia entre resultados de mediciones sucesivas que implican diferentes condiciones como mtodo de medicin, observador, instrumento, lugar, condiciones de uso y tiempo. Manual
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Usando estas definiciones, en una espirometra simple con varias maniobras consecutivas de FVC se puede revisar la repetibilidad de la prueba. En contraste, si un sujeto recibe broncodilatador y la prueba se repite 15 minutos despus, el observador necesita conocer la reproducibilidad de la prueba para juzgar esta comparacin.
Evaluacin de repetibilidad
1. Contar con tres maniobras de FVC aceptables 2. Se aplica a FVC y FEV1 3. La diferencia entre los dos valores ms altos de FVC o FEV1 debe ser <0.15 L (150 mL) 4. Espirometras con repetibilidad >150 mL son ms variables
Referencia FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% PEF 5.51 4.45 82 4.92 11.25
Mejor valor 5.11 4.11 80 3.82 11.34
% Ref 93 92 78 101
1 5.11 4.11 80 3.82 11.34
2 5.08 4.02 79 3.64 11.02
3 5.09 4.04 79 3.70 11.00
Fujo (L/s)
Volumen (L)
16 12 8
[A] Curva Flujo - volumen
Figura 9.1 Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de slo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL). Adicionalmente el PEF es altamente repetible.
4 0 0 2 4 6 Volumen (L)
0 0 5 10 Tiempo (seg)
Referencia FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% PEF 5.51 4.45 82 4.92 11.25
Mejor valor 5.30 4.27 81 4.02 12.38
% Ref 96 96 82 110
1 5.30 4.27 81 4.02 12.38
2 4.55 3.64 80 3.34 11.07
3 4.85 3.92 81 3.73 11.36
[A] Curva Flujo - volumen Volumen (L) Flujo (L/s) 12 8 4 6
Figura 9.2
0
Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL en FEV1 y FVC).
0 0 2 6 4 Volumen (L) 0 2 4 6 8 10 Tiempo (seg)
10. PRUEBA DE RESPUESTA AL BRONCODILATADOR

Determinar si la obstruccin al flujo areo es reversible con la administracin de frmacos broncodilatadores inhalados, es un procedimiento comn en la realizacin de la espirometra. Sin embargo, el tipo de frmaco, la dosis y la forma de administracin son una decisin de orden clnica e individualizada a cada paciente, por lo que no puede ser completamente estandarizada en el laboratorio. Para esta prueba es fundamental que el paciente no haya ingerido o inhalado previamente ningn frmaco broncodilatador (Tabla 10.1). En trminos generales, no se debe haber inhalado b-agonistas o anticolinrgicos de corta duracin (salbutamol y bromuro de ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba; o b-agonistas de larga duracin (salmeterol o formoterol), al menos 12 horas antes; tampoco debe permitirse el tabaquismo una hora antes y durante la realizacin del estudio. 29
Nombre genrico
Nombre comercial Broncodilatadores Inhalados
Frecuencia de administracin
-2 Agonistas solos Salbutamol Formoterol Salmeterol Anticolinrgicos Ipratropio Tiotropio -2 Agonistas combinados con anticolinrgicos Salbutamol+Ipratropio Fenoterol+Ipratropio -2 Agonistas combinados con esteroides Salbutamol+Beclometasona Salmeterol+Fluticasona Formoterol+Budesonida
Assal, Aurosal, Salamol, Salbutalan, Ventoln Foradil, Oxis Serevent
Cada 6 h Cada 12 h Cada 12 h
Atrovent Spiriva
Cada 6 h Cada 24 h
Combivent Berodual
Cada 6 h Cada 12 h
Ventide Seretide Symbicort Broncodilatadores Orales
Cada 6 h Cada 12 h Cada 12 h
-2 Agonistas solos Salbutamol
Assal, Avedox FC, Salamol, Ventoln, Volmax
Cada 6-8 h, Volmax c/12 h
Combinados con mucolticos Salbutamol Metil-Xantinas Teofilina Aminofilina (combinada con Isoprenalina y Bromhexina) Teofilina combinada con Ambroxol
Aeroflux, Fluxol, Musaldox
Cada 6 h
Slobid, Teolong, Theodur, Isobutil Aminoefedrison
Cada 8 h Tabla 10.1 Cada 8 h Lista de medicamentos disponibles en Mxico. broncodilatadores
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30
Estandarizar el tipo de frmaco, la forma de administracin y la dosis es importante para definir la respuesta al broncodilatador. El uso de inhaladores de dosis medida (aerosoles o inhaladores en seco) son los ms comunes y cmodos. Sin embargo, para el caso de aerosoles es importante usar cmaras espaciadoras para un mejor depsito a nivel pulmonar, que puede ser entre el 10 y 20% de la dosis; en caso de no usar espaciador, el depsito es menor y altamente dependiente de la tcnica de inhalacin. Los inhaladores en seco producen una partcula mucho ms pequea y el depsito puede mejorar hasta un 50% de la dosis. La administracin de broncodilatadores tambin puede realizarse con nebulizadores, pero el depsito pulmonar depende de la concentracin, el tipo de nebulizador, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. Por ejemplo, 2.5 mg de salbutamol en 2.5 mL de solucin colocados en un nebulizador Hudson Updraft II y un compresor PulmoAide, administrados a un sujeto con 15 respiraciones por minuto, se depositan a nivel pulmonar aproximadamente 45 mg por minuto. Cada laboratorio o usuario debe definir y conocer bien el tipo de broncodilatador, la forma de administracin y el depsito pulmonar del frmaco.
Procedimiento:
1. El individuo debe haber completado una espirometra basal con tres maniobras de FVC aceptables y repetibles para FVC y FEV1. 2. La dosis y mtodo de administracin del broncodilatador debe ser de acuerdo con la indicacin clnica. Sin embargo, los broncodilatadores inhalados ms comunes son el salbutamol y el bromuro de ipratropio en presentaciones de 100 y 60 mg, respectivamente. Se recomiendan los siguientes pasos para su administracin: a. Se debe usar cmara espaciadora b. Se administra una sola dosis a la vez del broncodilatador c. Realizar una espiracin suave e incompleta d. Disparar el medicamento e inhalar al mximo en una sola respiracin e. Sostener la respiracin por 5 a 10 segundos antes de exhalar f. Se administran 4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos (dosis total de 400 mg de salbutamol o 240 mg de ipratropio) g. Si existe preocupacin por taquicardia o temblor, se pueden administrar dosis menores del medicamento h. Reposo por 10 a 15 minutos para broncodilatadores b-agonistas y 30 minutos para anticolinrgicos
3. Se deben obtener tres nuevas maniobras de FVC que sean aceptables y repetibles
Determinacin de reversibilidad
Los estndares internacionales de interpretacin establecen que una respuesta significativa al broncodilatador est definida por una mejora en FEV1 o FVC de 12% y que sea mayor a 200 mL, con respecto al valor basal. Este cambio es por lo general estadsticamente significativo con respecto al cambio esperado en la poblacin sana y puede ser clnicamente relevante. Una respuesta ligeramente menor puede ser clnicamente significativa, pero debe interpretarse en el contexto de la reproducibilidad de la prueba pre y post-broncodilatador. Asimismo, los conceptos de reversibilidad y respuesta significativa al broncodilatador
pueden ser diferentes. Una mejora de 12% y ms de 200 mL se considera una respuesta significativa al frmaco, (respuesta poco comn en la poblacin sana, o que ocurre en menos del 5% de ella) pero no necesariamente significa reversibilidad total de la limitacin al flujo areo. En el contexto clnico, la obstruccin crnica al flujo areo caracterstica de la EPOC, puede acompaarse de la respuesta positiva al broncodilatador o ser parcialmente reversible (Figura 10.1). En cambio, una reversibilidad completa que lleve a la normalizacin del FEV1, es compatible con el diagnstico de Asma (Figura 10.2). La obstruccin crnica en el Asma mal controlada puede dar una obstruccin irreversible (remodelacin de la va area) indistinguible de la EPOC por otras causas.
[A] Prebroncodilatador FVC (L): FEV1(L): FEV1/FVC(%) PEF (L/s): 2.16 1.16 54 2.99 (40%p) (63%p) (48%p) [B] Post-broncodilatador 2.57 1.52 59 4.38 (59%p) 46% (74%p) (62%p) % de cambio 19% 31%
31
A 3 2 1 0 0 1 2 Volumen (L)
Volumen (L)
B Flujo (L/s)
6 4 2 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 [B] [A] 7 8
Figura 10.1 Espirometra pre (A) y postbroncoditalatador (B) realizada con la administracin de 400 mg de salbutamol. El FEV1 post-broncodilatador mejora 360 mL y 31% mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%, con respecto al valor basal con reversibilidad parcial de la obstruccin al flujo areo.
Tiempo (seg)
[A] Prebroncodilatador FVC (L): FEV1(L): FEV1/FVC(%) PEF (L/s): 3.09 2.00 65 4.62 (61%p) (90%p) (79%p)
[B] Post-broncodilatador 3.57 2.55 71 7.80 (102%p) 69% (104%p) (100%p) % de cambio 16% 27%
B Flujo (L/s) 6 4 2 0 0 1 2 3 4 A Volumen (L) 8 8 6 4 2 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Volumen (L) Tiempo (seg) B A
Figura 10.2 Espirometra pre (A) y postbroncoditalatador (B) realizada con la administracin de 400 mg de salbutamol. El FEV1 post-broncodilatador mejora 550 mL y 27% mientras que la FVC mejora 480 mL y 16%, con respecto al valor basal con reversibilidad total de la obstruccin al flujo areo.
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11. REPORTE ESPIROMTRICO

32 El reporte espiromtrico debe contener toda la informacin necesaria para la valoracin de calidad de la prueba y la interpretacin adecuada de la misma.
Datos recomendados para el reporte de espirometra

1. Datos demogrficos del paciente 2. Datos ambientales 3. Valores de referencia 4. Tres maniobras: a) Valores (FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF) b) Valores (FEV6, FEV1/FEV6, si se utilizan) c) Grficas 5. Otros parmetros recomendados: a) Fecha de ltima calibracin b) Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1 o FEV6) c) Graduacin de calidad d) Interpretacin automatizada Es recomendable que se reporten los valores y grficas de tres maniobras aceptables o las tres mejores de FVC. Para el resultado final, deben seleccionarse los valores ms altos de FVC y FEV1 aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez, estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/ FVC. Todos los valores de funcin pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC se reporta como por ciento con un decimal. En caso de espirometra con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y grficas de las maniobras basales y las maniobras posterior al medicamento. En la Figura 11.1 se muestra un reporte de espirometra, modificado para fines prcticos.
MUESTRA DE REPORTE DE ESPIROMETRA

(Formato modificado)
Nombre: Registro: 1234 Edad: 31aos Estatura: Height 5 ft 11 in Peso: 172 lbs, IMC: 24.1 Sexo: Masculino Raza: Hispano Fumador: NO Asma: NO Prueba basal PARMETRO FEV1 (L) FVC (L) FEV1/FVC FEF25-75 (L/s) PEF (L/s) FET (s) FIVC (L) PIF (L/s) Variabilidad 1 4.44 5.83 0.76 3.60 12.11 6.94 5.59 7.63 2 4.41 5.85 0.75 3.46 12.50 7.85 5.61 7.24 3 4.34 5.80 0.75 3.35 12.74 8.19 5.78 7.21 Pred 4.55 5.61 0.82 4.50 10.45 -,5.61 -,-
Fecha: 06/06/2000 Hora: 02:38pm Prueba post: 02:44pm Modo de prueba: DIAGNSTICA Valores predichos: NHANES III Valor seleccionado: MEJOR PRUEBA Tcnico: Conversin BTPS: 1.10/ 1.04 Prueba postbroncodilatador
33
%Pred 1 98 4.63 104 5.75 0.93 0.80 80 4.26 116 13.74 6.65 5.58 100 5.81 7.28 10.01
2 4.55 5.69 0.80 4.19 13.26 5.55 5.78 8.02
3 4.56 5.66 0.81 4.19 13.87 -,5.77 -,-
%Pred Cambio 4% 102 -1% 103 99 95 13% 131 104
* Indica valor abajo del lmite inferior normal o cambio significativo postbrocodilatador.
Grado de Calidad FVC basal = 0.02L 0.4%; FVC post = 0.06L 1.1%; A A
FEV1 basal = 0.03L 0.7%; FEV1 Post = 0.07L 1.5%;
Resultados: El mejor FEV1 es 98% del predicho Interpretacin automatizada: ESPIROMETRA NORMAL Grficas Flujo-volumen
Flujo L/s 5mm/L/s 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Volumen (L) 5.0 mm/L
Volumen-tiempo
Volumen (L 5.0 mm/L)
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo (seg)
2 3
7 8
Figura 11.1 Ejemplo de reporte espiromtrico que cuenta con datos del sujeto (A); parmetros tcnicos (B); resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometra (D); resultados e interpretacin automatizada (E); y grficas de flujo-volumen y volumen tiempo (F).
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12. INTERPRETACIN DE LA ESPIROMETRA

10 pasos recomendados
34
1. Asegrese de contar con la informacin suficiente

Antes que nada se debe estar seguro de contar con la informacin suficiente que permita valorar la calidad tcnica de la prueba y realizar una buena interpretacin. La informacin ms importante, son, por supuesto, los valores de FEV1, FVC o FEV6, el cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6, y las grficas de FV y VT.
2. Recuerde nuevamente qu mide la Espirometra

La espirometra es una prueba de funcin mecnica pulmonar que mide el tamao del pulmn (FVC). Tambin mide la presencia o no de obstruccin al flujo areo (FEV1 y el cociente FEV1/FVC). Sin embargo, es una prueba que slo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalacin, no es posible medir el volumen de aire que se queda en el trax despus de una mxima exhalacin, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC).
FEV1: Volumen espiratorio en un segundo Mide aceleracin del volumen Mide obstruccin bronquial
FVC = Capacidad Vital Forzada = Tamao pulmonar = Aproximadamente 80% de TLC FEV6 = Muy aproximado
Volu me n (L)
6 5 4 3 2 1
Inspiracin mxima FEV1 FVC TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamao del pulmn Se mide con otras pruebas como pletismografa
Figura 12.1 Esquema de volmenes pulmonares. La espirometra permite medir el mximo volumen de aire que puede exhalarse despus de una inspiracin mxima (FVC) y la aceleracin con que pueden movilizarse estos volmenes (flujos). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parmetros que se utilizan para medir la obstruccin al flujo areo. La espirometra no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC).
FEV6
Vt: Volumen corriente
Espiracin mxima RV: Volumen residual
10
15 20 Tiempo (seg)
3. Grade la calidad de la prueba

El proceso de interpretacin inicia con una graduacin de calidad de la espirometra. Se determina si la prueba cuenta con tres maniobras de FVC aceptables y si estas maniobras son repetibles. Para este paso se han descrito seis grados de calidad que definen desde espirometras muy aceptables y repetibles (Grado A) a pruebas con aceptabilidad y repetibilidad muy pobre o no evaluable (Tabla 12.1). En la prctica es posible interpretar una espirometra de cualquier grado de calidad, pero cuando la calidad es mala, los resultados son menos concluyentes o son poco confiables.
35
Grado A B C D E F
Maniobras aceptables 3 3 2 2 1 0
FEV1 y FVC <150 mL <200 mL <200 mL >200 mL
Interpretacin de calidad Muy aceptable y muy repetible (estndar internacional) Aceptable y repetible Menos aceptable y repetible Menos aceptable y variable Inadecuada Inadecuada
Tabla 12.1 Clasificacin de grados de calidad de la Espirometra de acuerdo al nmero de maniobras aceptables y a su repetibilidad.
4. Interprete slo los parmetros ms confiables y tiles

Durante la interpretacin siempre hay que enfocarse a los parmetros ms confiables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV1 y los cocientes FEV1/FVC o FEV1/FEV6). El PEF es un flujo secundario que puede ser til. Con frecuencia, el reporte espiromtrico contiene muchos parmetros adicionales que son redundantes, menos tiles y menos reproducibles.
5. Recuerde que significan los valores normales, esperados o predichos

Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fcil imaginar su constitucin, incluso se puede afirmar que se trata de un hombre de peso y estatura normal o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV1 de 3.00 L, es difcil decir si estos son valores normales. Para definir la normalidad de una espirometra es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, tambin llamados valores normales o predichos. Los valores normales son estimaciones matemticas que describen un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y la estatura (Figura 12.2). De acuerdo al ejemplo de la Figura 12.2, describe que un hombre de 39 aos y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamao pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometra de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamao pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.
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Mejor valor FVC FEV1 FEV1/FVC 5.11L 4.11L 80%
Predicho 5.51L 4.45 L 82%
% del Predicho 93 92 98
36
Flujo (L/s)
Volumen (L)
16 12 8
[A] Curva Flujo - volumen
Figura 12.3 Espirometra normal de un hombre de 39 aos de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, la edad y la estatura.
4 0 0 2 4 6 Volumen (L)
0 0 5 10 Tiempo (seg)
6. Sabe de dnde vienen los valores normales?

La mayora de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de poblacin que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de dnde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra poblacin. Los mejores valores de referencia son aqullos que corresponden a la misma poblacin, realizados con equipo y procedimientos similares. En la Tabla 12.2 se muestran las ecuaciones de referencia ms comnmente disponibles en los espirmetros y las que ms recientemente han sido generadas en Mxico y Latinoamrica. La ecuacin descrita por Prez-Padilla y colaboradores est cada vez ms disponible en los espirmetros comercializados en Mxico.
Ecuacin Prez-Padilla et al. PLATINO Regalado et al. NHANES III (Mexico-Americanos) Crapo Knudson Coultas Quanjer
Pas Mxico Latinoamrica Mxico EU EU EU EU EU
Ao 2001 2005 2005 1999 1981 1983 1988 1993
Recomendable >40 aos _ __ __
Figura 12.2 Ecuaciones para valores de referencia espiromtrica nacionales e internacionales.
7. Conoce el lmite inferior de normalidad?

El objetivo principal de la interpretacin de una espirometra, es definir si esta es normal o es una espirometra baja. Para esto debemos conocer el lmite inferior de normalidad (LIN) para la FVC, el FEV1 y la relacin FEV1/FVC. Como LIN en una espirometra debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la poblacin con valores ms bajos. En la prctica clnica y de manera tradicional, se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sin embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre
coinciden, ya que pueden variar de acuerdo con la ecuacin de referencia que se utilice (de la edad y de la talla). En la Tabla 12.3 se muestra a que valor del por ciento del predicho corresponde la p5 para las principales ecuaciones de referencia y en la tabla 12.3 se muestra el LIN para la relacin FEV1/FVC. Como puede notarse, en ecuaciones locales de Mxico, la p5 coincide ms con el 80% del predicho (en promedio) que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si como ecuacin de referencia se usara la descrita por Quanjer el lmite inferior de normalidad para FVC en un hombre sera en 89% del predicho.
FEV1 Ecuacin Prez-Padilla Regalado NHANES III Crapo Knudson Coultas Quanjer Hombres 78 82 79 80 85 86 87 FVC FEV1/FVC
37
Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres 83 84 91 85 85 89 87 81 82 81 81 85 85 89 82 81 82 83 87 89 89 92 88 88 91 91 94 92 79 91 91 67 93
Tabla 12.3 Porcentaje del predicho al que corresponde el lmite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia.
FEV1/ FVC Edad

40s 50s 60s 70s 80s
FEV1/ FEV6 Mujeres

75 73 71 69 67
Mujeres
72 70 67 65 63
Hombres
70 68 66 64 62
Hombres
73 71 70 68 66
Tabla 12.4 Lmites inferiores de normalidad para las relaciones FEV1/FVC y FEV1/FEV6, correspondientes a las ecuaciones de NHANES III para sus tres grupos raciales, incluyendo Mxico-Americanos.
8. Sabe qu significa una Espirometra normal?

Existen muchas definiciones de normalidad. Una definicin popular es comnmente lo que predomina, lo ideal o lo ms deseado. Por otra parte, una definicin clnica de normalidad es: variaciones dentro del lmite de buena salud que, adems, excluye enfermedad. En espirometra, la definicin de normalidad es estadstica; esta definicin describe una distribucin especfica acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 12.4 es una representacin esquemtica de la distribucin de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribucin sigue una forma de campana, que tambin se le conoce como distribucin GaussIana o distribucin normal. La caracterstica principal de esta distribucin es que la mayor parte de los individuos se distribuyen hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Adems, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor central de la distribucin) y la moda (el valor que ms se repite). En esta distribucin, si se usa una desviacin estndar (DE) que es una medida de dispersin, se abarca el 67% de la poblacin; y si usamos dos DE comprende el 95% de la poblacin. Este 95% de la poblacin en torno al promedio se define como valores normales o comunes. El 5% restante (2.5% inferior y 2.5% superior) se consideran valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales. Manual
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No. de individuos
200
Estatura Hombres Estatura promedio percentil 50
38
100 Valor extremo Percentil 3 Figura 12.4 Ilustracin esquemtica de la distribucin estadstica de la estatura en hombres. La forma de la distribucin es normal, tambin llamada normal o campana de Gauss. Valores normales (estadsticamente hablando)
x 2 DE = 95% de la poblacin
Valor extremo Percentil 97
Individuos estatura muy baja
1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00
Estatura (m)
Individuos estatura muy alta
Para describir la distribucin de la estatura, tambin se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la poblacin. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura ms baja ser la percentil 1 y el ms alto la percentil 100. Cuando la distribucin es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos.
Frecuencia
120 100 80 60 40 20
120
FEV1
100 80 60 40 20 0
FVC
Figura 12.5 Distribucin estadstica de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de la ciudad de Mxico.
0
2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 2.25 2.75 3.25 3.75 4.25 4.75 5.25 5.75 6.25
2.50
3.00
3.50
4.50 4.00 5.00
5,50 6.00
6.50 7.00
7.50
FEV1 en litros
FVC en litros
El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gaussiana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamao pulmonar (Figura 12.5). Sin embargo, recordemos, que en espirometra se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan sana sea la poblacin, por definicin siempre existir un 5% de individuos con valores espiromtricos bajos y que no necesariamente son enfermos, sino valores por debajo del LIN establecido.
No. de individuos
Anormal
Normal
Proporcin de falsos positivos
Proporcin de falsos negativos
39
Figura 12.6 Ilustracin de cmo se distribuye el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporcin de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos positivos) y una proporcin de enfermos con espirometra normal (falsos negativos).
FEV1 en litros EPOC SANOS
Un LIN bien definido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habr una proporcin de sujetos sanos que tengan una espirometra baja, sin tener enfermedad, por ejemplo, EPOC. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos que tendrn prueba normal (proporcin de falsos negativos (Figura 12.6). Dentro de las estrategias de interpretacin, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporcin de falsos positivos y negativos se encuentran cercanos al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretacin debe ser siempre cuidadoso con los valores limtrofes (Figura 12.7). En contraste, cuanto ms alejado es el resultado de la espirometra del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretacin ser mucho mayor.
Alta certeza
Alta certeza
Poca certeza 75 FEV1 50% Anormal 80% Limtrofe 85 120% Normal
Poca certeza
Figura 12.7 La certeza en la interpretacin espirmtrica es mayor cuando los resultados se separan del lmite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limtrofes. Dentro de los valores limtrofes se encuentra la mayor proporcin de falsos positivos y negativos.
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9. Determine el patrn Espiromtrico

Para la determinacin de patrones respiratorios normales o anormales se requieren varias pruebas de funcin respiratoria y se deben seguir las recomendaciones internacionales (ATS/ERS 2005). Sin embargo, con la Espirometra slo se pueden definir el patrn espiromtrico normal uno sugestivo de restriccin y el patrn obstructivo (Figura 12.8).
40
Patrn normal
El patrn normal est definido por una relacin FEV1/FVC arriba del LIN con FVC dentro de lmites normales, tambin por arriba del LIN (Figura 12.9). En estas condiciones, al interpretar una espirometra, siempre es conveniente ver primero la relacin FEV1/FVC. Ver ejemplo de la (Figura 12.10).
Figura 12.8 Diagrama de evaluacin e interpretacin (con algunas modificaciones) de las pruebas de funcin respiratoria recomendado por los estndares de la Asociacin Americana del Trax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 2005). La interpretacin inicia con la evaluacin de la relacin FEV1/FVC. Una relacin baja, menor del lmite inferior normal (<LIN) define obstruccin al flujo de aire mientras que una relacin normal es compatible con normalidad o restriccin pulmonar. La incorporacin de pruebas que miden capacidad pulmonar total (TLC), como la pletismografa corporal, definen la presencia de restriccin pulmonar o patrn mixto (coexistencia de obstruccin y restriccin pulmonar). En una segunda etapa de evaluacin se incorpora la difusin pulmonar de monxido de carbono (DLco) que es una prueba de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnstico diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas.
NO
FEV1/FVC <LIN (bajo) S TLC <LIN (bajo) S NO OBSTRUCCIN NO
NO
FVC <LIN (bajo)
FVC <LIN (bajo)
TLC <LIN (bajo) PATRON MIXTO DLco <LIN (bajo)
NORMAL
RESTRICCIN
DLco <LIN (bajo) NO NORMAL S Enf. Vascular NID, Enfisema Anemia, HbCO
DLco <LIN (bajo) NO Trax Diafrgma Neuromuscular S NID
NO ASMA BC
S ENFISEMA
1. Comenta la calidad de la prueba Espirometra aceptable y repetible?
2. Es la FEV1/FVC% normal? (>LIN) S
Figura 12.9 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es normal o sugestivo de restriccin. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba; sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es >LIN (normal) y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no.
NO
3. Es la FVC normal? (>LIN aprox. 80%) S
Sugiere Restriccin (Bajo volumen desplazable)
ESPIROMETRA NORMAL
Maniobra [A] Predicho Parmetro Prez-Padilla FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 4.99 L 4.00 L 81.0% Actual 5.00 L 4.02 L 80.5% 9.38 L/s % Predicho 99.8 100.5 99.4
Maniobra [B] Actual 5.02 L 3.95 L 78.8% 11.4 L/s % Predicho 100.6 98.8 97.3
Maniobra [C] Actual 5.02 L 3.93 L 78.3% 10.8 L/s % Predicho 106.6 98.3 98.3
41
Espirometra Normal 12 Flujo (L/s) 10 Volumen (L) 8 6 4 2 0 2 4 6 Volumen (L) 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7
[A] [B] [C]
Figura 12.10 Espirometra de un varn de 27 aos de edad, 1.81 m de estatura y 73 kg de peso. La relacin FEV1/FVC (80.5%) y la FVC se encuentran arriba del lmite inferior normal. Por lo tanto, la prueba se interpreta como normal.
Tiempo (seg)
Patrn sugestivo de restriccin pulmonar

En contraste, si la relacin FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVC es baja, estos parmetros sugieren restriccin pulmonar. El trmino de restriccin se refiere a un pulmn pequeo. Sin embargo, recordemos que la espirometra slo mide volumen de aire que se desplaza (Figura 12.11), y no el que permanece dentro del trax, al final de una espiracin forzada (volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como en la obstruccin grave, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo errneamente un pulmn pequeo. Ver ejemplo de la Figura 12.12. La confirmacin de un patrn restrictivo o de un pulmn pequeo se hace midiendo la capacidad pulmonar total por pletismografa o estimndola en una placa de trax.
Normal 100% Restriccin Obstruccin TLC
FVC
FVC FRC FVC 0% RV
Figura 12.11 Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrn normal se refiere a volmenes dentro de lmites de referencia para la edad, el sexo y la estatura de un individuo. El patn restrictivo se refiere a un pulmn pequeo como se observa en las enfermedades intersticiales o fibrosantes del pulmn. El patrn obstructivo puede ser de tamao normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe atrapamiento del aire dentro del trax.
Tiempo FVC 5.00 L 3.00 L 3.00 L
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de la
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por el mdico
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Maniobra [A] Predicho Parmetro Prez-Padilla Actual 2.88 L 2.37 L 82.2% 10.99 L/s % Predicho 64.6 66.9 103
Maniobra [B] Actual 2.79 L 2.34 L 83.8 L 10.4 L/s % Predicho 62.6 66.1 105
Maniobra [C] Actual 2.78 L 2.15 L 77.3% 105 L/s % Predicho 62.3 60.7 96.9
42
FVC FEV1 FEV1/FVC PEF
4.46 L 3.54 L 79.8
Flujo (L/s)
12 10 8
Espirometra Sugestiva de Restriccin
[A] Volumen (L) [B] 4 3 2 1 0 2 4 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg) [C]
Figura 12.12 Espirometra de un varn de 53 aos de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es mayor a LIN y la FVC es de slo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restriccin pulmonar.
4 2 0
Patrn obstructivo
El patrn obstructivo en espirometra est definido siempre que la relacin FEV1/FVC es baja, es decir <LIN. Esto significa que la resistencia al flujo de aire est aumentada y durante el primer segundo de la exhalacin forzada sale menos aire de lo normal (Figura 12.14). Una vez que se determina un patrn obstructivo, se determina la gravedad de la obstruccin para lo cual se usa el FEV1. Ver ejemplo de la Figuras 12.13-15). El LIN (percentila 5) vara con la edad pero se aproxima al 90% del promedio esperado para la edad.
1. Comenta la calidad de la prueba Espirometra aceptable y repetible?
Figura 12.13 Diagrama de flujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es (baja), lo que define obstruccin al flujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstruccin con base en el FEV1.
2. Es la FEV1/FVC% baja? (<LIN) S Obstruccin 70 - 100% = Obstruccin leve 60 - 69% = Obstruccin moderada 50 - 59% = Moderadamente grave 35 - 49% = Obstruccin grave <35% = Obstruccin muy grave
Gradua la gravedad
Usar FEV1
Normal Volumen FVC

bs
c tru
n ci
FEV1
FEV1 Normal 2.40 1.20
FVC 3.00 1.50 2.50
FEV1/FVC 80% 80% 40%
43
Figura 12.14 Representacin esquemtica de los patrones respiratorios espiromtricos en la curva volumentiempo. En una espirometra normal el pulmn es de tamao promedio (FVC) y el 80% de la FVC se exhala en un segundo (FEV1 normal). En restriccin pulmonar, la FVC es baja, pero el flujo de aire es normal (FEV1/FVC>LIN). En cambio, en obstruccin pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el flujo de aire est disminuido (FEV1/FVC <LIN).
Restriccin
Restriccin
Obstruccin 1.00
1s
Tiempo
Maniobra [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Predicho Prez-Padilla 4.41 L 3.37 L 77.3% Actual 2.58 L 1.22 L 47.5% 3.08 L/s % Predicho 58.5 36.2 61.5
Maniobra [B] Actual 2.42 L 1.17 L 48.3% 3.35 L/s % Predicho 54.9 34.7 62.5
Maniobra [C] Actual 2.45 L 1.14 L 46.4% 3.51 L/s % Predicho 55.6 33.8 60.0
Obtruccin al flujo areo moderadamente grave Flujo (L/s) 5 Volumen (L) 4 3 2 1 0 2 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg) [A] [B] 3 [C]
Figura 12.15 Espirometra de un varn de 66 aos de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relacin FEV1/ FVC es slo de 47.5% y el FEV1 de slo 58.5% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstruccin al flujo areo, moderadamente grave.
10. Evala la respuesta al broncodilatador

Por ltimo, en el proceso de interpretacin se debe evaluar la respuesta al broncodilatador, particularmente cuando el patrn espiromtrico es obstructivo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el FEV1 y la FVC. Una respuesta positiva al broncodilatador se define cuando el FEV1 o la FVC mejora >200 mL y >12% del valor basal, ambos criterios deben cumplirse (Figura 12.16).
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OBSTRUCCIN S
44
Figura 12.16 Diagrama de flujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1 normaliza o casi normaliza la espirometra sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometra es compatible con obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en EPOC.
Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador >200mL y >12% NO Sugiere obstruccin crnica (EPOC) S No normaliza S Normaliza o casi normalizada
Graduar gravedad
Sugiere asma
Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejora en los valores de FEV1, FVC y su cociente (FEV1/FVC). Sin embargo, puede existir mejora, vista slo como un cambio en FVC. Este cambio puede estar asociado con mejora en la hiperinflacin pulmonar y tambin se asocia con menor disnea. Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometra se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con Asma (Figura 12.17). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrn obstructivo, la espirometra sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en la EPOC (Figuras 12.18 y 12.19). Es importante notar que algunos pacientes que no responden a la prueba aguda de broncodilatador, mejoran en mas tiempo con el uso de broncodilatadores, esteroides inhalados o esteroides sitmicos por lo que se debe tomar con cuidado la llamada irreversibilidad de la obstruccin en la prueba aguda.
Basal [A] Parmetro Predicho FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.57 L/s 3.43 L 2.53 L Actual 3.09 L 2.00 L 65.0% 4.62 L/s 61 % Predicho 90 79
Postbroncodilatador [B] Actual 3.57 L 2.55 L 71 % 7.80 L/s 102 % Predicho 104 100
Cambio L 0.42 L 0.55 L 72.1% 3.18 L/s 69 % 16 27
Figura 12.17 Espirometra basal y con respuesta al broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin leve al flujo areo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejora de 550 mL y cambio del 27% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Adems, la espirometra post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el Asma.
Flujo (L/s)
8 6 4 2 0 0 1
[B] [A]
Obtruccin leve al flujo areo reversible con Broncodilatador
Volumen (L)
8 6 4 2 [B] [A] 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo (seg)
2 3 Volumen (L)
0 -1
Basal [A] Parmetro Predicho FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 2.90 L 2.30 L 80.0% 3.82 L/s Actual 2.48 L 1.43 L 58% 2.51 L/s % Predicho 85.5 62.2 72.5 65.7
Postbroncodilatador [B] Actual 2.59 L 1.54 L 59 % 2.51 L/s % Predicho 89.3 67.0 57.5 65.7
Cambio Actual 0.11 L 0.11 L 1.0% 0 L/s % Cambio 5 7 1.7 0
45
Obtruccin moderada al flujo areo sin respuesta al broncodilatador
6 4 2 0 0 1 2 3 Volumen (L)
Volumen (L)
Flujo (L/s)
[A] 4 2 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Tiempo (seg) [B]
Figura 12.18 Espirometra basal y post-broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin moderada al flujo areo (FEV1/FVC de 58% y FEV1de 67% del predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en el FEV1 y la FVC, por lo que se considera sin respuesta al medicamento.
Basal [A] Parmetro Predicho FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.48 L/s 3.43 L 2.42 L Actual 2.16 L 1.16 L 54% 2.99 L/s 40 % Predicho 63 48
Postbroncodilatador [B] Actual 2.57 L 1.52 L 59 % 4.38 L/s 59 % Predicho 74 62
Cambio L 0.41 L 0.36 L 72.1% 1.39 L/s 46 % 19 31
Obtruccin grave al flujo areo que responde al Broncodilatador. Sin embargo, persiste con obstruccin moderada [B] Flujo (L/s) 4 3 2 1 0 0 1 2 Volumen (L) [A] 8 6 4 2 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 [A] [B] 7 8 Tiempo (seg)
Figura 12.19 Espirometra basal y post-broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin grave al flujo areo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%). Posterior al broncodilatador existe mejora de 360 mL y cambio del 31% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometra post-broncodilatador persiste con obstruccin moderada al flujo areo. Este estudio sugiere obstruccin crnica al flujo areo, como sucede en la EPOC, pero tambin podra ser compatible con Asma que muestra reversibilidad parcial.
Volumen (L)
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13. EJERCICIOS DE INTERPRETACIN ESPIROMTRICA

46 El presente captulo est diseado para que el alumno complete un taller de interpretacin de espirometras. Los ejercicios pueden ser contestados por el alumno previo al taller o pueden completarse durante el mismo. Las respuestas se encuentran al final del captulo.
Ejemplo 1
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables? II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Trmino: 3. Artefactos: 0 1 2 3
Flujo (L/s)
[A] Volumen (L) [B] 5 4 3 2 1 0 2 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 9 7 8 Tiempo (seg)
[C]
Ejemplo 2
Flujo (L/s)
Volumen (L)
5 4 3 2 1 0
[A] [B] [C]
2 Volumen (L)
Tiempo (seg)
Ejemplo 3
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables? II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Trmino: 3. Artefactos: 0 1 2 3 47
Flujo (L/s)
3 Volumen (L) 6 5 4 3 2 1 0 1 2 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg) [A] [B] [C]
Ejemplo 4
Flujo (L/s)
[A] [B] [C] 3 Volumen (L) 5 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg)
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Ejemplo 5
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables? 48 II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Trmino: 3. Artefactos: 0 1 2 3
Flujo (L/s)
10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 Volumen (L) [A] [B] [C] 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Volumen (L) Tiempo (seg)
Ejemplo 6
Flujo (L/s)
[B] [C]
Volumen (L)
[A] 6 5 4 3 2 1 2 4 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tiempo (seg)
Ejemplo 7
Volumen (L)
Flujo (L/s)
14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 2 4 6
7 6 5 4 3 2 1
[A] [B] [C]
0 1 2 3 4 5 6 9 7 8 Tiempo (seg)
Volumen (L)
Ejemplo 8
12 Flujo (L/s) 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 [A] [B] [C] Volumen (L) 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Volumen (L)
Tiempo (seg)
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Ejemplo 9
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables? 50 II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumplen o no 1. Inicio: 2. Trmino: 3. Artefactos: III. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad que existe en el ejemplo. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________
Maniobra [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Actual 3.54 L 2.02 L 57.0% 4.59 L/s Maniobra [B] Actual 3.51 L 1.81 L 51.6 % 4.48 L/s Maniobra [C] Actual 33.27 L 1.58 L 48.3% 3.87 L/s
Flujo (L/s)
Volumen (L)
5 3 1 2 -1 -3
[A] [B] [C]
6 5 4 3 2 1 0
Volumen (L)
7 8 9 Tiempo (seg)
Ejemplo 10
Calcule los valores por cientos del predicho para las tres maniobras espiromtricas
Maniobra [A] Maniobra [B] Predicho Parmetro Prez-Padilla % predicho Actual % predicho Actual FVC 4.57 L 4.76 L 4.78 L FEV1 FEV1/FVC PEF Flujo (L/s) 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 4.25 L 89.8% 9.50 L/s 4.18 L 87.8% 9.75 L/s 4.09 L 89.5 % 9.68 L/s Maniobra [C] Actual 4.57 L 4.05 L 88.9% 9.43 L/s % predicho
Volumen (L)
[A] [B] [C]
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg)
6 Volumen (L)
Ejemplo 11
III. Es una espirometra repetible?
NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote su variabilidad. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretacin
Sexo: Edad: Peso: Estatura:
Masculino 41 aos 80 kg 182 cm
Maniobra [A] Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Predicho Prez-Padilla 5.45 L 4.39 L 82% 6.68 L/s Actual 5.49 L 4.27 L 77.7% 7.01 L/s % Predicho 100.7 97.3 94.8 104.9
Maniobra [B] Actual 5.33 L 4.19 L 79% 6.94 L/s % Predicho 98.0 95.4 96.3 103.9
Maniobra [C] Actual % Predicho 5.41 L 4.16 L 77% 6.90 L/s 99.3 94.8 93.9 103.3
Flujo (L/s)
12 10 8 4 0 2 4 6 Volumen (L) Volumen (L) 6 4 2 0 0 5 10 20 15 Tiempo (seg)
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Ejemplo 12
NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba
VI. Escriba su interpretacin:
Femenino 64 aos 59 kg 153 cm
Predicho Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Prez-Padilla 2.61 L 2.05 L 79% 5.90 L/s
Maniobra [A] Actual 1.07 L 0.42 L 38.7% 1.72 L/s % Predicho 41.0 20.5 49.0 29.2
Maniobra [B] Actual 1.05 L 0.43 L 41.1 % 1.25 L/s % Predicho 40.2 21.0 52.0 21.2
Maniobra [C] Actual 0.98 L 0.41L 42.4% 1.68 L/s % Predicho 37.5 20.0 53.7 28.5
Flujo (L/s)
[A] 1 Volumen (L) 5 4 3 2 1 0 1 Volumen (L) 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg) [B] [C]
2 -1
Ejemplo 13
NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba
Femenino 74 aos 44 kg 150 cm
Predicho Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Prez-Padilla 2.22 L 1.69 L 77% 5.28 L/s
Maniobra [C] Actual % Predicho 1.76 L 0.79L 45.1% 2.13 L/s 79.3 46.7 58.6 40.3
Flujo (L/s)
[A] [B] 1 [C] Volumen (L) 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Volumen (L)
Tiempo (seg)
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Ejemplo 14
NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad que existe en el ejemplo. 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba

Predicho Maniobra [A] Actual 3.34 L 2.20 L 65.9% 7.53 L/s % Predicho 79.0 69.2 86.7 85.5 Maniobra [B] Actual 3.12 L 2.05 L 65.7 % 8.13 L/s % Predicho 73.8 64.5 86.4 92.3 Maniobra [C] Actual 3.40 L 1.99 L 58.9% 9.84 L/s % Predicho 80.4 62.6 77.5 111.7
Parmetro Prez-Padilla FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 4.23 L 3.18 L 76% 8.81 L/s
Flujo (L/s)
10 8 6 4 2 0 2 4
[B] [C]
Volumen (L)
[A]
6 5 4 3 2 1 0
Volumen (L)
Tiempo (seg)
Ejemplo 15
NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote la variabilidad 1. __________________________________________ 2. ___________________________________________ V. Comente el grado de calidad de la prueba
Predicho Parmetro Prez-Padilla FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 4.46 L 3.54 L 80% 9.50 L/s
Maniobra [C] Actual 2.78 L 2.15 L 77.3% 10.50 L/s % Predicho 62.3 60.7 96.6 110.5
Flujo (L/s)
12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 2 4
[A] [B] [C] Volumen (L) 6 5 4 3 2 1 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg)
Volumen (L)
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Ejemplo 16
I. Anote el cambio en volumen y en porcentaje del FEV1 y la FVC que se registr posterior a la administracin del broncodilatador. Cambio en FEV1 mL: ______________________ Cambio en FVC mL: _______________________ Cambio en FEV1 %: _______________________ Cambio en FVC en %: _____________________ II: Existe respuesta significativa al broncodilatador? III. Escriba su interpretacin: S NO
56

Predicho Basal [A] Actual % Predicho 4.30 L 2.39 L 55.6% 8.01 L/s 79.9 56.1 68.6 73.7 Postbroncodilatador [B] Actual 5.89 L 2.99 L 50.8 % 10.6 L/s % Predicho 109.5 70.2 62.7 97.5 Cambio Actual % Cambio
Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF
Prez-Padilla 5.38 L 4.26 L 81% 10.87 L/s
Flujo (L/s)
12 [B] Volumen (L) 10 8 6 4 2 0 2 4 6 [A] 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Volumen (L) Tiempo (seg)
14.1 RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE INTERPRETACIN ESPIROMTRICA

57
14. ANEXOS
Ejemplo 1
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables?: II. 0 1 2 3
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Inadecuado. Esfuerzos submximos o variables, no alcanza flujo mximo (flujo pico) 2. Terminacin: Incompleto. Todos los esfuerzos no alcanzan meseta y son <6 seg 3. Artefactos: Terminacin temprana y esfuerzos variables
Ejemplo 2
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Inadecuado. No alcanza flujo mximo (flujo pico). Oscilaciones en flujo 2. Terminacin: Incompleto. Todos los esfuerzos son <6 seg 3. Artefactos: Esfuerzos variables, presencia de tos, terminacin temprana
Ejemplo 3
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables?: II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Existen falsos inicios en todas las curvas 2. Terminacin: Completa (meseta >1 seg y duracin total >6 seg) 3. Artefactos: Falsos inicios en la curva FV 0 1 2 3
Ejemplo 4
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Esfuerzos variables o submximos en todas las curvas (no hay flujo pico) 2. Terminacin: Completa (meseta >1 seg y duracin total >6 seg) 3. Artefactos: Esfuerzos variables en la curva FV
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Ejemplo 5
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables?: 58 II. 0 1 2 3
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: No hay flujo pico en una curva [C] 2. Terminacin: Incompleta. No hay meseta y todas duran <6 seg 3. Artefactos: Terminacin temprara (todas) y una [C] con esfuerzo variables en la grfica FV
Ejemplo 6
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables?: II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Variable o submximo en una curva [C] 2. Terminacin: Completa en todas, meseta de 1 seg y duracin >6seg 3. Artefactos: Esfuerzos variables en una curva flujo-volumen 0 1 2 3
Ejemplo 7
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables?: 0 1 2 3
II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuados. Forma triangular de la curva FV, inicio vertical y generacin de flujo pico 2. Terminacin: Las curvas B y C con meseta de 1 seg y duracin >6 seg La curva A no cumple criterio de terminacin 3. Artefactos: Curva A con artefacto por falsa lnea de base
Ejemplo 8
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado en todas, curva FV de forma triangular con generacin de flujo pico 2. Terminacin: Las curvas B y C con terminacin temprana (<6 seg) 3. Artefactos: La curva A con artefacto por doble exhalacin en curva VT
Ejemplo 9
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generacin de flujo pico 2. Terminacin: Duran ms de 6 seg, pero no alcanzan meseta 3. Artefactos: No se observan
III. Escriba los parmetros que deben cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad 1: FVC: 3.54 3.51 = 0.03 L (30 mL): Repetible 2: FEV1: 2.02 1.81 = 0.21 L (210 mL): No repetible
Ejemplo 10.
Calcule los valores por cientos del predicho para las tres maniobras espiromtricas 59
Predicho Parmetro FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Prez-Padilla 4.78 L 4.25 L 89.8 % 9.50 L/s Maniobra [A] Actual 4.76 L 4.18 L 87.8 % 9.75 L/s % Predicho 99.6 98.4 97.7 97.4 Maniobra [B] Actual 4.57 L 4.09 L 89.5 % 9.68 L/s % Predicho 95.6 96.2 99.7 101.8 Maniobra [C] Actual 4.56 L 4.05 L 88.9 % 9.43 L/s % Predicho 95.4 95.3 99.0 99.3
Ejemplo 11
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generacin de flujo pico y descenso regular. 2. Terminacin: Adecuada. Duran ms de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos S NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y ante su variabilidad 1. FVC: 5.49 5.41 = 0.80 L (80 mL), repetible 2. FEV1: 4.27 - 4.19= 0.80 L (80 mL), repetible V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretacin: Espirometra normal (FEV1/FVC y FVC dentro de lmites normales)
Ejemplo 12
Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no 1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generacin de flujo pico y descenso regular 2. Terminacin: Adecuada. Duran ms de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos S NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y anote su variabilidad 1. FVC: 1.07 1.05 = 0.02 L (20 mL), repetible 2. FEV1: 0.43 0.42 = 0.01 L (10 mL), repetible
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V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL 60 VI. Interpretacin: Obstruccin muy grave al flujo areo (relacin FEV1/FVC baja de 39% con FEV1 de 20.5% del predicho)
Ejemplo 13
I. Cuntas maniobras espiromtricas son aceptables?: II. Describa los criterios de aceptabilidad que cumple o no el ejemplo
1. Inicio: Adecuado. Curvas FV de forma triangular con generacin de flujo pico y descenso regular 2. Terminacin: Adecuada. Duran ms de 6 seg con meseta mayor a 1 seg 3. No se observan artefactos
NO
IV. Escriba los parmetros que debe cumplir el criterio de repetibilidad y su variabilidad
1. FVC: 1.85 1.83 = 0.02 L (20 mL), repetible 2. FEV1: 0.81 0.79 = 0.02 L (20 mL), repetible
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretacin: Obstruccin grave al flujo areo (relacin FEV1/FVC baja de 45% con FEV1 de 48% del predicho y FVC normal)
Ejemplo 14
III. Es una espirometra repetible?:
NO
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Aceptable y repetible Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretacin: Obstruccin moderada al flujo areo (relacin FEV1/FVC baja de 66% con FEV1 de 65% del predicho y FVC normal)
Ejemplo 15
3 61
NO
V. Calidad de la prueba: Grado de calidad A. Muy aceptable y muy repetible. Tres maniobras aceptables con variabilidad en FEV1 y FVC menor a 150 mL VI. Interpretacin: Sugiere restriccin pulmonar (relacin FEV1/FVC normal >80% y FVC baja de 65%)
Ejemplo 16
I. Anote el cambio en volumen y cambio en porcentaje que se registr en el FEV1 posterior al broncodilatador: 1. Cambio en FEV1: 06.0 L Cambio en FVC en mL: 1.59 L 2. Cambio en FEV1 en %: 25 Cambio en FVC en %: 36.9 S NO
II. Existe respuesta significativa al broncodilatador: Respuesta mayor a 200 mL y cambio >12% del FEV1 y la FVC basales
III. Interpretacin: En la espirometra basal existe obstruccin moderadamente grave al flujo areo (FEV1/ FVC de 56% con FEV1 bajo de 56%). Posterior a la administracin del broncodilatador, existe mejora significativa, pero persiste con obstruccin leve
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14.2 PRINCIPALES DIFERENCIAS CLNICAS Y FISIOLGICAS ENTRE ASMA Y EPOC

62
Parmetro
Historia familiar de asma Tabaquismo Otras exposiciones Edad de inicio Frecuente
Asma
EPOC
Ausente o poco frecuente.
Positivo o negativo. Alergenos (polvo, pelo de animales, polen, etc). Puede aparecer a cualquier edad. La mitad aparece en la infancia. Ms frecuentes en nios que en nias (2:1) y ms frecuente en mujeres adultas (2:1).
Generalmente positivo y crnico. Exposicin crnica a humos (humo de lea, industriales, etc). Generalmente despus de los 40 aos.
Relacin al gnero
Ms frecuente en hombres y es creciente en mujeres en relacin al consumo de tabaco. Compatible con bronquitis crnica. Tos productiva por ms de tres meses en dos o ms aos consecutivos. Puede ser el sntoma principal. Es de lenta evolucin en relacin al esfuerzo fsico. Con frecuencia se describe como agitacin. Menos frecuentes Poco frecuente Puede ser normal o con pulmones grandes y con mayor radiolucidez lo que sugiere componentes de enfisema. Patrn obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) que puede mejorar, pero no se normaliza con tratamiento. La obstruccin grave es frecuente y correlaciona con la disnea crnica.
Tos
Puede ser intermitente y en relacin a exposiciones. Puede ser seca o con produccin de moco. Generalmente intermitente y asociado a exposiciones, infecciones respiratorias o ejercicio intenso. Con frecuencia se describe como opresin torcica. Frecuentes Frecuente Puede ser normal o luce con pulmones grandes.
Disnea
Sibilancias Rinitis Rx de Trax
Espirometra
Patrn obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) intermitente que puede normalizar con broncodilatador, despus del tratamiento o de manera espontnea. La obstruccin grave FEV1 <50%) generalmente se asocia a crisis de asma. Generalmente positiva (>200 mL y 12% de cambio en FEV1 y/o FVC). Con frecuencia se revierte la obstruccin.
Respuesta al broncodilatador
Con frecuencia sin respuesta al brocodilatador; puede haber respuesta positiva, pero generalmente no revierte la obstruccin al flujo areo. Puede ser til como prueba de escrutinio, pero est menos estandarizada para diagnstico.
Flujometra
til en el diagnstico (variabilidad mayor al 20% en flujo mximo). Tambin es de utilidad en el tratamiento y seguimiento.
Anexo1. Parmetros clnicos y funcionales tiles en el diagnstico diferencial entre ASMA y EPOC.
14.3 VALORES DE REFERENCIA EN NIOS Y ADOLESCENTES MEXICANOS ENTRE 8 Y 20 AOS, 110CM Y 190CM (VARONES) Y 110-180 (MUJERES)
Varones
Talla cm
110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169
Mujeres
PEFR l/s
2.75 2.80 2.86 2.92 2.98 3.04 3.11 3.17 3.24 3.30 3.37 3.44 3.51 3.58 3.66 3.73 3.81 3.89 3.97 4.05 4.13 4.22 4.31 4.40 4.49 4.58 4.67 4.77 4.87 4.97 5.07 5.18 5.28 5.39 5.50 5.62 5.73 5.85 5.97 6.10 6.22 6.35 6.48 6.62 6.75 6.89 7.04 7.18 7.33 7.48 7.63 7.79 7.95 8.12 8.29 8.46 8.63 8.81 8.99 9.18
FEV1ml
1159 1184 1210 1236 1263 1291 1319 1347 1377 1407 1437 1468 1500 1533 1566 1600 1635 1671 1707 1744 1782 1821 1861 1901 1942 1985 2028 2072 2117 2163 2210 2258 2307 2358 2409 2461 2515 2569 2625 2682 2741 2800 2861 2924 2987 3052 3119 3186 3256 3326 3399 3473 3548 3625 3704 3785 3867 3951 4037 4125
FVC ml
1423 1452 1482 1512 1543 1574 1606 1639 1673 1707 1741 1777 1813 1850 1888 1926 1966 2006 2047 2088 2131 2174 2219 2264 2310 2357 2405 2454 2504 2556 2608 2661 2715 2770 2827 2885 2943 3003 3065 3127 3191 3256 3322 3390 3459 3530 3602 3675 3750 3827 3905 3984 4066 4149 4233 4319 4408 4497 4589 4683
FEV1/FVC%
85 85 85 85 85 85 85 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89
FEV1 ml
1115 1140 1165 1191 1218 1245 1272 1301 1330 1359 1389 1420 1452 1484 1517 1551 1585 1621 1657 1693 1731 1770 1809 1849 1890 1932 1975 2019 2064 2110 2157 2205 2254 2304 2355 2407 2461 2516 2572 2629 2687 2747 2808 2870 2934 2999 3066 3134 3204 3275 3348 3422 3498 3576 3656 3737 3820 3905 3992 4081
FVC ml
1291 1319 1347 1375 1404 1434 1465 1496 1528 1560 1593 1627 1662 1697 1733 1770 1807 1846 1885 1925 1966 2007 2050 2094 2138 2184 2230 2277 2326 2375 2425 2477 2530 2583 2638 2694 2751 2810 2870 2931 2993 3056 3121 3188 3255 3324 3395 3467 3541 3616 3693 3771 3851 3933 4017 4102 4189 4278 4369 4462
FEV1/FVC%
87 87 87 87 87 87 87 87 87 87 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 92 92
PEFR l/s
2.59 2.64 2.70 2.75 2.81 2.87 2.93 3.00 3.06 3.13 3.19 3.26 3.33 3.40 3.47 3.55 3.62 3.70 3.78 3.86 3.94 4.02 4.11 4.20 4.29 4.38 4.47 4.57 4.66 4.76 4.87 4.97 5.07 5.18 5.29 5.41 5.52 5.64 5.76 5.88 6.01 6.13 6.26 6.40 6.53 6.67 6.82 6.96 7.11 7.26 7.42 7.57 7.73 7.90 8.07 8.24 8.41 8.59 8.78 8.96
63
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Varones
Talla cm
170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 FEV1 ml 4215 4307 4400 4496 4594 4694 4796 4900 5007 5116 5227 5340 5457 5575 5697 5821 5947 6076 6209 6344 6482 FVC ml 4778 4876 4975 5077 5180 5286 5393 5503 5616 5730 5847 5966 6088 6212 6339 6468 6600 6735 6872 7012 7155 FEV1/FVC % 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 91 91 PEFR l/s 9.37 9.56 9.76 9.96 10.16 10.37 10.59 10.81 11.03 11.26 11.49 11.73 11.97 12.22 12.47 12.73 12.99 13.26 13.53 13.81 14.10 FEV1 ml 4171 4264 4359 4456 4555 4656 4760 4865 4974 5084 5197
Mujeres
FVC ml 4556 4653 4752 4853 4956 5061 5169 5279 5391 5505 5622 FEV1/FVC % 92 92 92 92 92 92 92 92 92 92 93 PEFR l/s 9.15 9.35 9.55 9.75 9.96 10.17 10.39 10.61 10.83 11.07 11.30
64
LIN es el lmite inferior de la normalidad o percentila 5. Es ms preciso utilizar la ecuacin completa que incluye talla, edad y genro. Sin embargo es muy complejo poner los datos en tablas. La prediccin basada en talla y gnero es suficiente il para un uso rutinario.
14.4 VALORES DE REFERENCIA NHANES, PARA MUJERES MEXICOAMERICANAS

Talla cm 140 Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 FEV1 L 2.55 2.47 2.38 2.28 2.18 2.08 1.96 1.85 1.72 1.59 1.46 2.73 2.64 2.55 2.46 2.36 2.25 2.14 2.02 1.89 1.77 1.63 2.91 2.82 2.73 2.64 2.54 2.43 2.32 2.20 2.07 1.94 1.81 3.09 3.01 2.92 2.82 2.72 2.61 2.50 2.38 2.26 2.13 1.99 3.28 3.20 3.11 3.01 2.91 2.81 2.69 2.57 2.45 2.32 2.19 3.48 3.40 3.31 3.21 3.11 FEV1 LIN 2.11 2.03 1.94 1.84 1.74 1.63 1.52 1.40 1.28 1.15 1.01 2.25 2.17 2.08 1.98 1.88 1.77 1.66 1.54 1.42 1.29 1.15 2.40 2.31 2.22 2.13 2.03 1.92 1.81 1.69 1.56 1.44 1.30 2.55 2.46 2.37 2.28 2.18 2.07 1.96 1.84 1.72 1.59 1.45 2.70 2.62 2.53 2.43 2.33 2.23 2.11 2.00 1.87 1.74 1.61 2.86 2.78 2.69 2.59 2.49 FVC L 2.88 2.84 2.79 2.73 2.66 2.57 2.47 2.37 2.24 2.11 1.97 3.08 3.04 3.00 2.93 2.86 2.77 2.68 2.57 2.45 2.31 2.17 3.29 3.25 3.21 3.14 3.07 2.98 2.89 2.78 2.66 2.52 2.38 3.51 3.47 3.42 3.36 3.29 3.20 3.10 3.00 2.87 2.74 2.60 3.73 3.70 3.65 3.59 3.51 3.43 3.33 3.22 3.10 2.97 2.82 3.97 3.93 3.88 3.82 3.74 FVC LIN 2.36 2.32 2.27 2.21 2.13 2.05 1.95 1.84 1.72 1.59 1.44 2.52 2.48 2.43 2.37 2.30 2.21 2.11 2.01 1.88 1.75 1.61 2.69 2.65 2.60 2.54 2.47 2.38 2.29 2.18 2.06 1.92 1.78 2.87 2.83 2.78 2.72 2.64 2.56 2.46 2.35 2.23 2.10 1.95 3.05 3.01 2.96 2.90 2.83 2.74 2.64 2.53 2.41 2.28 2.14 3.24 3.20 3.15 3.09 3.01 FEV1/FVC % 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 FEV1/FVC LIN 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1
65
145
150
155
160
165
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
Talla cm
66
170
175
180
Edad 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEV1 L 3.00 2.89 2.77 2.65 2.52 2.38 3.68 3.60 3.51 3.41 3.31 3.21 3.09 2.98 2.85 2.72 2.59 3.89 3.81 3.72 3.62 3.52 3.42 3.30 3.19 3.06 2.93 2.80 4.11 4.03 3.94 3.84 3.74 3.63 3.52 3.40 3.28 3.15 3.01
FEV1 LIN 2.39 2.27 2.16 2.03 1.90 1.77 3.03 2.95 2.86 2.76 2.66 2.55 2.44 2.32 2.20 2.07 1.93 3.20 3.12 3.03 2.93 2.83 2.72 2.61 2.49 2.37 2.24 2.10 3.38 3.29 3.20 3.11 3.01 2.90 2.79 2.67 2.54 2.41 2.28
FVC L 3.66 3.56 3.45 3.33 3.20 3.05 4.20 4.17 4.12 4.06 3.98 3.90 3.80 3.69 3.57 3.44 3.29 4.45 4.41 4.36 4.30 4.23 4.14 4.04 3.94 3.81 3.68 3.54 4.70 4.67 4.62 4.55 4.48 4.39 4.30 4.19 4.07 3.93 3.79
FVC LIN 2.93 2.83 2.72 2.60 2.47 2.32 3.43 3.39 3.34 3.28 3.21 3.12 3.03 2.92 2.80 2.66 2.52 3.63 3.59 3.54 3.48 3.41 3.32 3.23 3.12 3.00 2.86 2.72 3.84 3.80 3.75 3.69 3.61 3.53 3.43 3.32 3.20 3.07 2.92
FEV1/FVC % 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6 87.9 86.7 85.6 84.5 83.4 82.2 81.1 80.0 78.9 77.7 76.6
FEV1/FVC LIN 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3 78.5 77.4 76.3 75.2 74.1 72.9 71.8 70.7 69.6 68.4 67.3
LIN es el lmite inferior de la normalidad o percentila 5
14.5 VALORES DE REFERENCIA NHANES, PARA VARONES MEXICOAMERICANOS

Talla cm 160 Edad 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 FEV1 L 3.91 3.77 3.62 3.47 3.33 3.18 3.03 2.89 2.74 2.59 2.45 4.16 4.01 3.86 3.72 3.57 3.43 3.28 3.13 2.99 2.84 2.69 4.41 4.26 4.12 3.97 3.82 3.68 3.53 3.39 3.24 3.09 2.95 4.67 4.52 4.38 4.23 4.09 3.94 3.79 3.65 3.50 3.35 3.21 4.94 4.79 4.65 4.50 4.35 4.21 4.06 3.91 3.77 3.62 3.47 5.21 5.07 4.92 4.78 4.63 4.48 4.34 FEV1 LIN 3.29 3.14 3.00 2.85 2.70 2.56 2.41 2.26 2.12 1.97 1.82 3.49 3.35 3.20 3.06 2.91 2.76 2.62 2.47 2.32 2.18 2.03 3.71 3.56 3.41 3.27 3.12 2.97 2.83 2.68 2.54 2.39 2.24 3.93 3.78 3.63 3.49 3.34 3.19 3.05 2.90 2.75 2.61 2.46 4.15 4.00 3.86 3.71 3.56 3.42 3.27 3.13 2.98 2.83 2.69 4.38 4.23 4.09 3.94 3.80 3.65 3.50 FVC L 4.55 4.46 4.37 4.27 4.15 4.03 3.90 3.76 3.61 3.45 3.28 4.84 4.75 4.66 4.56 4.44 4.32 4.19 4.05 3.90 3.74 3.57 5.14 5.05 4.96 4.85 4.74 4.62 4.49 4.35 4.20 4.04 3.87 5.44 5.36 5.26 5.16 5.05 4.93 4.80 4.66 4.51 4.35 4.18 5.76 5.68 5.58 5.48 5.36 5.24 5.11 4.97 4.82 4.66 4.50 6.09 6.00 5.91 5.80 5.69 5.57 5.44 FVC LIN 3.81 3.73 3.63 3.53 3.42 3.29 3.16 3.02 2.87 2.72 2.55 4.06 3.97 3.88 3.77 3.66 3.54 3.41 3.27 3.12 2.96 2.79 4.31 4.22 4.13 4.02 3.91 3.79 3.66 3.52 3.37 3.21 3.04 4.56 4.48 4.38 4.28 4.17 4.05 3.91 3.77 3.63 3.47 3.30 4.83 4.74 4.65 4.55 4.43 4.31 4.18 4.04 3.89 3.73 3.56 5.10 5.02 4.92 4.82 4.71 4.58 4.45 FEV1/FVC % 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 FEV1/FVC LIN 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9
67
165
170
175
180
180
185
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
Manual
de la
Espirometra
FVC L 5.30 5.15 4.99 4.82 6.42 6.34 6.24 6.14 6.02 5.90 5.77 5.63 5.48 5.32 5.16
por el mdico
Talla cm
68
190
Edad 55 60 65 70 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEV1 L 4.19 4.04 3.90 3.75 5.50 5.35 5.20 5.06 4.91 4.77 4.62 4.47 4.33 4.18 4.03
FEV1 LIN 3.36 3.21 3.06 2.92 4.62 4.47 4.33 4.18 4.03 3.89 3.74 3.59 3.45 3.30 3.15
FVC LIN 4.31 4.16 4.01 3.84 5.38 5.30 5.20 5.10 4.99 4.86 4.73 4.59 4.44 4.29 4.12
FEV1/FVC % 78.0 76.9 75.8 74.7 85.7 84.6 83.5 82.4 81.3 80.2 79.1 78.0 76.9 75.8 74.7
FEV1/FVC LIN 68.8 67.7 66.6 65.5 76.4 75.3 74.3 73.2 72.1 71.0 69.9 68.8 67.7 66.6 65.5
14.6 VALORES DE REFERENCIA PLATINO PARA HOMBRES

Edad 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 56 56 56 56 56 Talla 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 FEV1 2.81 2.93 3.05 3.17 3.29 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 4.00 4.11 4.23 4.35 2.69 2.81 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 3.99 4.11 4.23 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 3.99 4.11 2.46 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 3.99 2.34 2.46 2.57 2.69 2.81 FEV1 LIN 2.02 2.14 2.26 2.38 2.50 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.21 3.32 3.44 3.56 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.50 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.21 3.32 3.44 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.20 3.32 1.67 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 3.20 1.55 1.67 1.78 1.90 2.02 FVC 3.22 3.42 3.62 3.83 4.03 4.23 4.43 4.64 4.84 5.04 5.24 5.45 5.65 5.85 3.10 3.30 3.50 3.70 3.91 4.11 4.31 4.51 4.72 4.92 5.12 5.33 5.53 5.73 2.98 3.18 3.38 3.58 3.79 3.99 4.19 4.39 4.60 4.80 5.00 5.20 5.41 5.61 2.85 3.06 3.26 3.46 3.66 3.87 4.07 4.27 4.47 4.68 4.88 5.08 5.29 5.49 2.73 2.94 3.14 3.34 3.54 FVC LIN 2.15 2.35 2.55 2.76 2.96 3.16 3.36 3.57 3.77 3.97 4.17 4.38 4.58 4.78 2.03 2.23 2.43 2.64 2.84 3.04 3.24 3.45 3.65 3.85 4.05 4.26 4.46 4.66 1.91 2.11 2.31 2.51 2.72 2.92 3.12 3.32 3.53 3.73 3.93 4.13 4.34 4.54 1.79 1.99 2.19 2.39 2.60 2.80 3.00 3.20 3.41 3.61 3.81 4.01 4.22 4.42 1.66 1.87 2.07 2.27 2.47 FEV1/FVC 83.0 82.5 82.0 81.5 81.0 80.5 80.1 79.6 79.1 78.6 78.1 77.6 77.1 76.7 82.0 81.5 81.0 80.5 80.0 79.6 79.1 78.6 78.1 77.6 77.1 76.6 76.2 75.7 81.0 80.5 80.0 79.5 79.1 78.6 78.1 77.6 77.1 76.6 76.1 75.7 75.2 74.7 80.0 79.5 79.0 78.6 78.1 77.6 77.1 76.6 76.1 75.6 75.2 74.7 74.2 73.7 79.0 78.5 78.1 77.6 77.1 FEV1/FVC LIN 71.8 71.3 70.9 70.4 69.9 69.4 68.9 68.4 67.9 67.5 67.0 66.5 66.0 65.5 70.8 70.4 69.9 69.4 68.9 68.4 67.9 67.4 67.0 66.5 66.0 65.5 65.0 64.5 69.9 69.4 68.9 68.4 67.9 67.4 66.9 66.5 66.0 65.5 65.0 64.5 64.0 63.6 68.9 68.4 67.9 67.4 66.9 66.4 66.0 65.5 65.0 64.5 64.0 63.5 63.1 62.6 67.9 67.4 66.9 66.4 65.9
69
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
Manual
de la
Espirometra
FVC 3.75 3.95 4.15 4.35 4.56 4.76 4.96 5.16 5.37 2.61 2.81 3.02 3.22 3.42 3.62 3.83 4.03 4.23 4.44 4.64 4.84 5.04 5.25 2.49 2.69 2.90 3.10 3.30 3.50 3.71 3.91 4.11 4.31 4.52 4.72 4.92 5.12 2.37 2.57 2.77 2.98 3.18 3.38 3.58 3.79 3.99 4.19 4.40 4.60 4.80 5.00 2.25 2.45 2.65 2.86 3.06 3.26 3.46 3.67 3.87 4.07 4.27 4.48
por el mdico
70
Edad 56 56 56 56 56 56 56 56 56 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72
Talla 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178
FEV1 2.93 3.05 3.17 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 3.88 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 3.40 3.52 3.64 3.76 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 3.40 3.52 3.64 1.98 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 3.40 3.52 1.86 1.98 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16
FEV1 LIN 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 3.09 1.43 1.55 1.67 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.38 2.49 2.61 2.73 2.85 2.97 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 2.49 2.61 2.73 2.85 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 2.49 2.61 2.73 1.07 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37
FVC LIN 2.68 2.88 3.08 3.28 3.49 3.69 3.89 4.09 4.30 1.54 1.75 1.95 2.15 2.35 2.56 2.76 2.96 3.16 3.37 3.57 3.77 3.97 4.18 1.42 1.62 1.83 2.03 2.23 2.43 2.64 2.84 3.04 3.24 3.45 3.65 3.85 4.05 1.30 1.50 1.71 1.91 2.11 2.31 2.52 2.72 2.92 3.12 3.33 3.53 3.73 3.93 1.18 1.38 1.58 1.79 1.99 2.19 2.39 2.60 2.80 3.00 3.20 3.41
FEV1/FVC 76.6 76.1 75.6 75.1 74.7 74.2 73.7 73.2 72.7 78.0 77.6 77.1 76.6 76.1 75.6 75.1 74.6 74.2 73.7 73.2 72.7 72.2 71.7 77.1 76.6 76.1 75.6 75.1 74.6 74.1 73.7 73.2 72.7 72.2 71.7 71.2 70.8 76.1 75.6 75.1 74.6 74.1 73.6 73.2 72.7 72.2 71.7 71.2 70.7 70.3 69.8 75.1 74.6 74.1 73.6 73.1 72.7 72.2 71.7 71.2 70.7 70.2 69.8
FEV1/FVC LIN 65.5 65.0 64.5 64.0 63.5 63.0 62.6 62.1 61.6 66.9 66.4 65.9 65.4 65.0 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.1 61.6 61.1 60.6 65.9 65.4 64.9 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 61.6 61.1 60.6 60.1 59.6 64.9 64.4 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.1 60.6 60.1 59.6 59.1 58.6 63.9 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.6 60.1 59.6 59.1 58.6
Edad 72 72 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84
Talla 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184 145 148 151 154 157 160 163 166 169 172 175 178 181 184
FEV1 3.28 3.40 1.74 1.86 1.98 2.10 2.22 2.34 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.05 3.16 3.28 1.62 1.74 1.86 1.98 2.10 2.22 2.33 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.04 3.16 1.51 1.62 1.74 1.86 1.98 2.10 2.22 2.33 2.45 2.57 2.69 2.81 2.93 3.04
FEV1 LIN 2.49 2.61 0.95 1.07 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 2.49 0.84 0.95 1.07 1.19 1.31 1.43 1.55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.26 2.37 0.72 0.83 0.95 1.07 1.19 1.31 1.43 1.54 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.25
FVC 4.68 4.88 2.13 2.33 2.53 2.73 2.94 3.14 3.34 3.54 3.75 3.95 4.15 4.36 4.56 4.76 2.01 2.21 2.41 2.61 2.82 3.02 3.22 3.42 3.63 3.83 4.03 4.23 4.44 4.64 1.88 2.09 2.29 2.49 2.69 2.90 3.10 3.30 3.50 3.71 3.91 4.11 4.32 4.52
FVC LIN 3.61 3.81 1.06 1.26 1.46 1.67 1.87 2.07 2.27 2.48 2.68 2.88 3.08 3.29 3.49 3.69 0.94 1.14 1.34 1.54 1.75 1.95 2.15 2.35 2.56 2.76 2.96 3.16 3.37 3.57 0.82 1.02 1.22 1.42 1.63 1.83 2.03 2.23 2.44 2.64 2.84 3.04 3.25 3.45
FEV1/FVC 69.3 68.8 74.1 73.6 73.1 72.6 72.2 71.7 71.2 70.7 70.2 69.7 69.3 68.8 68.3 67.8 73.1 72.6 72.1 71.7 71.2 70.7 70.2 69.7 69.2 68.8 68.3 67.8 67.3 66.8 72.1 71.6 71.2 70.7 70.2 69.7 69.2 68.7 68.3 67.8 67.3 66.8 66.3 65.8
FEV1/FVC LIN 58.1 57.7 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 60.1 59.6 59.1 58.6 58.1 57.6 57.2 56.7 62.0 61.5 61.0 60.5 60.0 59.6 59.1 58.6 58.1 57.6 57.1 56.7 56.2 55.7 61.0 60.5 60.0 59.5 59.1 58.6 58.1 57.6 57.1 56.6 56.1 55.7 55.2 54.7
71
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
14.7 VALORES DE REFERENCIA PLATINO PARA MUJERES

Edad 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 56 56 56 56 56 Talla 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 FEV1 2.10 2.19 2.27 2.36 2.44 2.52 2.61 2.69 2.78 2.86 2.95 3.03 3.12 3.20 2.01 2.10 2.18 2.26 2.35 2.43 2.52 2.60 2.69 2.77 2.86 2.94 3.03 3.11 1.92 2.01 2.09 2.17 2.26 2.34 2.43 2.51 2.60 2.68 2.77 2.85 2.94 3.02 1.83 1.91 2.00 2.08 2.17 2.25 2.34 2.42 2.51 2.59 2.68 2.76 2.85 2.93 1.74 1.82 1.91 1.99 2.08 FEV1 LIN 1.46 1.54 1.63 1.71 1.80 1.88 1.97 2.05 2.14 2.22 2.31 2.39 2.48 2.56 1.37 1.45 1.54 1.62 1.71 1.79 1.88 1.96 2.05 2.13 2.22 2.30 2.39 2.47 1.28 1.36 1.45 1.53 1.62 1.70 1.79 1.87 1.96 2.04 2.13 2.21 2.29 2.38 1.19 1.27 1.36 1.44 1.53 1.61 1.70 1.78 1.87 1.95 2.04 2.12 2.20 2.29 1.10 1.18 1.27 1.35 1.44 FVC 2.49 2.62 2.75 2.87 3.00 3.13 3.26 3.38 3.51 3.64 3.76 3.89 4.02 4.14 2.40 2.53 2.66 2.78 2.91 3.04 3.17 3.29 3.42 3.55 3.67 3.80 3.93 4.06 2.31 2.44 2.57 2.70 2.82 2.95 3.08 3.20 3.33 3.46 3.58 3.71 3.84 3.97 2.23 2.35 2.48 2.61 2.73 2.86 2.99 3.11 3.24 3.37 3.50 3.62 3.75 3.88 2.14 2.26 2.39 2.52 2.64 FVC LIN 1.70 1.83 1.96 2.08 2.21 2.34 2.47 2.59 2.72 2.85 2.97 3.10 3.23 3.35 1.61 1.74 1.87 2.00 2.12 2.25 2.38 2.50 2.63 2.76 2.88 3.01 3.14 3.27 1.53 1.65 1.78 1.91 2.03 2.16 2.29 2.41 2.54 2.67 2.80 2.92 3.05 3.18 1.44 1.56 1.69 1.82 1.94 2.07 2.20 2.32 2.45 2.58 2.71 2.83 2.96 3.09 1.35 1.47 1.60 1.73 1.85 FEV1/FVC 83.8 83.3 82.8 82.2 81.7 81.2 80.7 80.2 79.7 79.2 78.7 78.2 77.7 77.1 83.0 82.5 82.0 81.5 81.0 80.5 80.0 79.5 78.9 78.4 77.9 77.4 76.9 76.4 82.3 81.8 81.2 80.7 80.2 79.7 79.2 78.7 78.2 77.7 77.2 76.7 76.1 75.6 81.5 81.0 80.5 80.0 79.5 79.0 78.4 77.9 77.4 76.9 76.4 75.9 75.4 74.9 80.8 80.2 79.7 79.2 78.7 FEV1/FVC LIN 72.4 71.9 71.4 70.9 70.4 69.8 69.3 68.8 68.3 67.8 67.3 66.8 66.3 65.8 71.6 71.1 70.6 70.1 69.6 69.1 68.6 68.1 67.6 67.0 66.5 66.0 65.5 65.0 70.9 70.4 69.9 69.4 68.8 68.3 67.8 67.3 66.8 66.3 65.8 65.3 64.8 64.2 70.1 69.6 69.1 68.6 68.1 67.6 67.1 66.6 66.0 65.5 65.0 64.5 64.0 63.5 69.4 68.9 68.3 67.8 67.3
72
Edad 56 56 56 56 56 56 56 56 56 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72
Talla 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168
FEV1 2.16 2.25 2.33 2.42 2.50 2.59 2.67 2.76 2.84 1.65 1.73 1.82 1.90 1.99 2.07 2.16 2.24 2.33 2.41 2.50 2.58 2.67 2.75 1.56 1.64 1.73 1.81 1.90 1.98 2.07 2.15 2.24 2.32 2.41 2.49 2.58 2.66 1.47 1.55 1.64 1.72 1.81 1.89 1.98 2.06 2.15 2.23 2.32 2.40 2.48 2.57 1.38 1.46 1.55 1.63 1.72 1.80 1.89 1.97 2.06 2.14 2.23 2.31
FEV1 LIN 1.52 1.61 1.69 1.78 1.86 1.94 2.03 2.11 2.20 1.01 1.09 1.18 1.26 1.35 1.43 1.52 1.60 1.69 1.77 1.85 1.94 2.02 2.11 0.92 1.00 1.09 1.17 1.26 1.34 1.43 1.51 1.59 1.68 1.76 1.85 1.93 2.02 0.83 0.91 1.00 1.08 1.17 1.25 1.34 1.42 1.50 1.59 1.67 1.76 1.84 1.93 0.74 0.82 0.91 0.99 1.08 1.16 1.24 1.33 1.41 1.50 1.58 1.67
FVC 2.77 2.90 3.03 3.15 3.28 3.41 3.53 3.66 3.79 2.05 2.17 2.30 2.43 2.55 2.68 2.81 2.94 3.06 3.19 3.32 3.44 3.57 3.70 1.96 2.08 2.21 2.34 2.47 2.59 2.72 2.85 2.97 3.10 3.23 3.35 3.48 3.61 1.87 2.00 2.12 2.25 2.38 2.50 2.63 2.76 2.88 3.01 3.14 3.27 3.39 3.52 1.78 1.91 2.03 2.16 2.29 2.41 2.54 2.67 2.80 2.92 3.05 3.18
FVC LIN 1.98 2.11 2.24 2.36 2.49 2.62 2.74 2.87 3.00 1.26 1.38 1.51 1.64 1.77 1.89 2.02 2.15 2.27 2.40 2.53 2.65 2.78 2.91 1.17 1.30 1.42 1.55 1.68 1.80 1.93 2.06 2.18 2.31 2.44 2.57 2.69 2.82 1.08 1.21 1.33 1.46 1.59 1.71 1.84 1.97 2.09 2.22 2.35 2.48 2.60 2.73 0.99 1.12 1.24 1.37 1.50 1.62 1.75 1.88 2.01 2.13 2.26 2.39
FEV1/FVC 78.2 77.7 77.2 76.7 76.2 75.7 75.1 74.6 74.1 80.0 79.5 79.0 78.5 78.0 77.4 76.9 76.4 75.9 75.4 74.9 74.4 73.9 73.4 79.2 78.7 78.2 77.7 77.2 76.7 76.2 75.7 75.2 74.6 74.1 73.6 73.1 72.6 78.5 78.0 77.5 77.0 76.4 75.9 75.4 74.9 74.4 73.9 73.4 72.9 72.4 71.9 77.7 77.2 76.7 76.2 75.7 75.2 74.7 74.2 73.6 73.1 72.6 72.1
FEV1/FVC LIN 66.8 66.3 65.8 65.3 64.8 64.3 63.8 63.2 62.7 68.6 68.1 67.6 67.1 66.6 66.1 65.6 65.0 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 67.9 67.3 66.8 66.3 65.8 65.3 64.8 64.3 63.8 63.3 62.8 62.2 61.7 61.2 67.1 66.6 66.1 65.6 65.1 64.5 64.0 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 66.3 65.8 65.3 64.8 64.3 63.8 63.3 62.8 62.3 61.8 61.2 60.7
73
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
Manual
de la
Espirometra
por el mdico
74
Edad 72 72 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84
Talla 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 168 171 174
FEV1 2.39 2.48 1.29 1.37 1.46 1.54 1.63 1.71 1.80 1.88 1.97 2.05 2.13 2.22 2.30 2.39 1.20 1.28 1.37 1.45 1.54 1.62 1.71 1.79 1.88 1.96 2.04 2.13 2.21 2.30 1.11 1.19 1.28 1.36 1.45 1.53 1.62 1.70 1.78 1.87 1.95 2.04 2.12 2.21
FEV1 LIN 1.75 1.84 0.65 0.73 0.82 0.90 0.99 1.07 1.15 1.24 1.32 1.41 1.49 1.58 1.66 1.75 0.56 0.64 0.73 0.81 0.89 0.98 1.06 1.15 1.23 1.32 1.40 1.49 1.57 1.66 0.47 0.55 0.64 0.72 0.80 0.89 0.97 1.06 1.14 1.23 1.31 1.40 1.48 1.57
FVC 3.30 3.43 1.69 1.82 1.94 2.07 2.20 2.32 2.45 2.58 2.71 2.83 2.96 3.09 3.21 3.34 1.60 1.73 1.85 1.98 2.11 2.24 2.36 2.49 2.62 2.74 2.87 3.00 3.12 3.25 1.51 1.64 1.77 1.89 2.02 2.15 2.27 2.40 2.53 2.65 2.78 2.91 3.04 3.16
FVC LIN 2.51 2.64 0.90 1.03 1.15 1.28 1.41 1.54 1.66 1.79 1.92 2.04 2.17 2.30 2.42 2.55 0.81 0.94 1.07 1.19 1.32 1.45 1.57 1.70 1.83 1.95 2.08 2.21 2.34 2.46 0.72 0.85 0.98 1.10 1.23 1.36 1.48 1.61 1.74 1.86 1.99 2.12 2.25 2.37
FEV1/FVC 71.6 71.1 77.0 76.5 76.0 75.4 74.9 74.4 73.9 73.4 72.9 72.4 71.9 71.4 70.8 70.3 76.2 75.7 75.2 74.7 74.2 73.7 73.2 72.6 72.1 71.6 71.1 70.6 70.1 69.6 75.5 74.9 74.4 73.9 73.4 72.9 72.4 71.9 71.4 70.9 70.4 69.8 69.3 68.8
FEV1/FVC LIN 60.2 59.7 65.6 65.1 64.6 64.1 63.5 63.0 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 60.0 59.5 59.0 64.8 64.3 63.8 63.3 62.8 62.3 61.8 61.3 60.7 60.2 59.7 59.2 58.7 58.2 64.1 63.6 63.1 62.5 62.0 61.5 61.0 60.5 60.0 59.5 59.0 58.5 58.0 57.4
Los valores de refencia se obtuvieron de 1500 sujetos estudiados en PLATINO en 5 ciudades de Latinoamerica: Mxico, Caracas, Montevideo, Santiago y Sao Paulo. Los sujetos no tenan sntomas respiratorios ni diagnsticos de enfermedades respiratorias, adems tenan un ndice de masa corporal menor a 30 y haban fumado <400 cigarrillos en toda la vida. LIN es el lmite inferior de la normalidad o percentila 5. Los lmites inferiores de la normalidad estn calculados aproximando la percentila 5 por 1.645 veces el error estandar de los residuales.
Estructura y funcin Respiratoria

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Espirometra
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Guía para la interpretación de la espirometría

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Guía para la interpretación de la espirometría

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MANUAL PARA EL USO Y LA INTERPRETACIN

Dr. Juan Carlos Vzquez Garca

Dr. Rogelio Prez-Padilla

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Boheringher Ingelheim Promeco

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Isquemia, IM, Arritmias

Asma, EPOC, otras

Hipertensin Arterial Sistmica Infarto al Miocardio

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

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2. OBJETIVOS DEL MANUAL

3. ESTRUCTURA Y FUNCIN RESPIRATORIA

1. Va Area Conduccin de aire

Sistema Motor msculos respiratorios

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Generacin Trquea Bronquios principales Bronquios lobulares Bronquios segmentarios 0 1 2 3

16 17-19 20-22 23-24

Generacin 0 1 2 3 4 10-13 16 17-19 20-23

Nmero 1 2 5 20 50 20,000 50,000 200,000 300-600 millones

rea total cm2 3

0.6 0.5 0.07 0.06 0.05 0.02

Tabla. 3.1 Dimensiones de la va area inferior.

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Factor surfactante Neumocito Tipo I

Alvolo Eritrocito Capilar

Trax y msculos respiratorios

Intercostales paraesternales P pt Esternn Pdi

P ab Componente aposicional Diafragma crural Diafragma

Oblicuo interno Recto del abdomen Transverso del abdomen

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retraccin elstica del pulmn

4. RESISTENCIA Y LIMITACIN AL FLUJO AREO

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Flujo areo Bronquio Trquea io segmentario u l q a on in Br erm t

Limitacin al flujo areo Presin Resistencia = P/Flujo

Compresin dinmica Ppl Pmus PA

Difusin DLco Gasometra Oximetra

PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA

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6 5 IRV 4 3 Vt 2 1 FRC RV 5 10 Ti e m p o ( s e g) ERV FEV1 FVC TLC

Tabla 5.1 Principales variables medidas por la espirometra, y sus definiciones.

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Ejemplos de situaciones en que la Espirometra tiene la utilidad clnica

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Tabla 6.1 Contraindicaciones para Espirometra.

7. GRFICAS VOLUMEN-TIEMPO Y FLUJO-VOLUMEN

ESPIRACIN [D] INSPIRACIN

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Inicio adecuado de la maniobra Espiromtrica

16 12 8 4 0 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 Volumen (L) (A) (C)

Terminacin adecuada de la maniobra Espiromtrica

Evaluacin de artefactos Terminacin temprana

[B] Curva Volumen - Tiempo