Refluxo gastroesofgico e sua relao com a prtica do canto lrico

Palavras chave: Voz, Refluxo gastroesofgico, Laringoscopia, Radiografia.

Introduo Na atividade de canto, existe a necessidade de um controle apurado da sada do ar, de forma que haja presso suficiente para o processo de fonao, e este dado pela ao da musculatura respiratria, que inclui o diafragma
1,2

. Para tanto, o diafragma deve ter sua

descontrao regulada, sendo mantido para baixo para promover o apoio requerido pelo canto. Uma vez conseguido o apoio, a regio intercostal mantida aberta durante toda a vocalizao, e a sada do ar dada pela contrao da musculatura abdominal 1,3. Em condies de aumento de projeo ou quando h a necessidade de mudanas rpidas da presso subgltica, quando se pretende alcanar, por exemplo, grandes saltos de freqncia, como ocorre no canto lrico, necessrio o aumento do uso do apoio respiratrio abdominal, e o diafragma usado de forma mais consistente 4,5, o que ocasiona mudanas nas dimenses da parede abdominal e da caixa torcica, favorecendo o aumento da presso intrabdominal 3. Um dos mecanismos que provoca episdios de refluxo gastroesofgico (RGE) o aumento transitrio da presso intrabdominal, quando esta supera a resistncia da barreira anti-refluxo
6

. A presena de RGE pode ocasionar problemas vocais, com srio

comprometimento da performance e da atividade profissional dos cantores 4. Na hiptese de que a prtica do canto lrico, por provocar o aumento da presso intrabdominal, pode estar relacionada a episdios de RGE, a presente pesquisa teve, como objetivos, verificar a presena de sintomas e de sinais larngeos sugestivos de RGE em um cantor lrico, e a ocorrncia de episdios de RGE durante a atividade de canto. Mtodos Este estudo foi registrado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio de origem (n 0028.0.243.000-06). A seleo do sujeito foi feita por contato pessoal, em curso de Bacharelado de Canto, e teve como critrios de incluso: esclarecimentos sobre a pesquisa, leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; idade acima de 18 anos; ter pelo menos um ano de atividade de canto lrico constante. Como critrios de excluso, considerou-se: ser fumante, consumir bebidas alcolicas; ter feito ou estar fazendo qualquer tipo de tratamento clnico para RGE.

Foi utilizado um questionrio fechado, para se obter informaes sobre a classificao vocal, o tipo respiratrio utilizado, o tempo de atividade de canto, e os sintomas tpicos e atpicos sugestivos de RGE. Participou do presente estudo um cantor de 26 anos, sexo masculino, tenor, com dez anos de atividade de canto. Num segundo momento, foi realizado o exame videolaringoscpico por um mdico otorrinolaringologista, por meio do qual verificou-se a existncia de sinais extraesofgicos sugestivos de RGE. Os critrios de afirmao da presena de RGE foram os sinais larngeos: edema de tero posterior das pregas vocais; eritema da parede posterior da cricide; eritema ou edema do espao interaritenideo 7,8. Posteriormente, foi realizado o exame de raio-X de esfago com contraste de brio
9

para deteco de episdios de RGE, durante as atividades de canto. Durante o exame, feito com o cantor posicionado em p, foram realizadas as seguintes manobras de canto: emisso de notas musicais em acorde arpejado (tnica-tera-quinta-oitava), em staccato (notas destacadas), e em legato (notas ligadas) com sustentao da nota superior por cinco segundos, procedendo-se modulao da tonalidade, at atingir o limite confortvel da extenso do cantor avaliado; sustentao de trs notas musicais isoladas, pelo tempo de fonao do cantor avaliado, pr-definidas conforme sua classificao vocal, e pertencentes a cada registro vocal (grave, mdio e agudo), procedendo-se variao de intensidade, do piano (fraca intensidade) ao forte na mesma emisso. Cada nota foi repetida por trs vezes. Aps, foram feitas manobras de sustentao de notas e de tosse, na posio de decbito ventral.

Resultados O tipo respiratrio utilizado pelo cantor foi o costo-diafragmtico. Dentre os sintomas tpicos ou atpicos sugestivos de RGE, apenas a tosse foi referida pelo cantor, na freqncia de 1 vez por semana. O resultado do exame videolaringoscpico foi normal, no sendo encontrados os sinais larngeos sugestivos de RGE adotados neste estudo. No exame de raio-X de esfago, no foi verificada a presena de episdios de RGE durante a execuo das manobras de canto na posio em p, nem nas manobras de tosse e de canto em decbito ventral.

Discusso O tipo respiratrio costo-diafragmtico o mais indicado para o uso da voz profissional
10

. No entanto, apesar deste tipo respiratrio favorecer o aumento da presso

intrabdominal 3, em um estudo no foi encontrada correlao entre o tipo respiratrio

utilizado pelos cantores lricos, seja costo-diafragmtico ou abdominal, e a presena de sintomas de RGE 11. A classificao vocal tambm no foi considerada como fator de favorecimento existncia de episdios de RGE, visto que em alguns estudos correlao entre essa varivel e RGE. Desta forma, considera-se que, na seleo do cantor deste estudo de caso, essas variveis no interferiram nos resultados encontrados. Afirma-se que a existncia de RGE deve ser suspeitada na presena de tosse crnica, em pacientes no fumantes 9. Em uma pesquisa
13 11,12

no foi encontrada

, a tosse esteve presente em

68,6% dos pacientes. Os resultados deste estudo de caso mostraram que a tosse foi o nico sintoma presente, manifestando-se uma vez por semana, sendo, portanto, um fator a ser considerado na investigao da possibilidade de presena de RGE nos cantores lricos. No entanto, uma avaliao cuidadosa do histrico dos cantores deve ser realizada, visto que os vrios sintomas e sinais podem ser devidos tambm a outros fatores como abuso vocal
9,14,15

, fumo

9,14,15,16

, alergias

9,15,16

, e agentes infecciosos

14

. Alm disso, soma-

se o fato de que a ausncia de sinais no exame videolaringoscpico, como o observado neste caso, no exclui a presena de RGE 17,18. Em estudo
19

com estudantes de canto, os fatores de risco encontrados para o

desenvolvimento de RGE foram o consumo de tabaco, lcool e cafena, o alimentar-se tarde da noite, e a presena de hrnia de hiato. Em outro estudo, encontrou-se associao significativa entre o hbito de fumar e o risco de apresentar sintomas de RGE, sendo que este aumenta com a dosagem e a durao do hbito 20. A presena de sintomas laringofarngeos pode ser prognstico de RGE, tendo sido encontrada, significativamente mais freqente, em pacientes com RGE
21

. Pacientes que
22

apresentam RGE tm alta probabilidade de apresentar manifestaes extraesofgicas

. E,

ainda, encontrou-se forte correlao entre os sintomas otorrinolaringolgicos e o RGE 17. A no ocorrncia de RGE durante a atividade de canto, no exame de Rx-esfago de do sujeito deste estudo, contrariando os resultados de outro estudo 4, pode sugerir que devem existir outros fatores contribuintes que levem maior susceptibilidade individual a episdios de RGE, que no o aumento da presso abdominal durante o canto. Para que o RGE ocorra, a competncia da juno gastroesofgica (JGE), determinada pelos seus componentes, o esfncter esofgico inferior e a crura diafragmtica, deve estar prejudicada 6. O aumento da presso desses componentes, que se reflete como um aumento da presso da JGE, atua como um mecanismo adicional de proteo contra o refluxo 23. Desta forma, fatores que levem menor presso de contrao esfinctrica da JGE, so relacionados presena de RGE. Estes fatores so: relaxamentos transitrios do

esfncter esofgico inferior, esfncter esofgico inferior hipotensivo, e rompimento anatmico da JGE associado hrnia de hiato 6. Um estudo
24

descreveu o caso de uma soprano de 49 anos que apresentou

episdios de RGE apenas durante as atividades de aquecimento vocal pH-metria monitorada. No entanto, durante a manometria observou-se incompetncia do esfncter esofgico inferior, o que vem reforar a possvel existncia de fatores de susceptibilidade individual contribuindo para a ocorrncia dos episdios de RGE durante o canto lrico. O RGE pode ocasionar perda da extenso vocal, voz rouca e com pouca projeo, crepitao do som nos incios de frase, e pigarro nas vozes de cantores
25

e comprometer a

sua carreira. Desta forma, a presena de sintomas e sinais de RGE nesta categoria de profissionais deve ser criteriosamente investigada, a fim de proporcionar um tratamento adequado, e/ou minimizar os seus efeitos, quando presentes. Concluso A tosse foi o nico sintoma presente, manifestando-se mais de uma vez por semana. No foram encontrados sinais larngeos sugestivos de RGE ao exame

videolaringoscpico. No foi verificada correlao entre a prtica do canto lrico, por meio dos exerccios vocalizados, e a ocorrncia de episdios de RGE, ao exame de raio-X de esfago com contraste de brio.

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