Traumatismo Craneoencefalico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Procedimientos para la atencin inmediata
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFAUCO
Procedimientos para la atencin inmediata
Dr. Francisco Javier Lpez Vega
Mdico cirujano egresado de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) Especialista en Neurociruga, Hospital de Especialidades del Centro Mdico "La Raza" Diploma de la especialidad otorgado por la UNAM certificado por el Consejo Mexicano de Ciruga Neurolgica Miembro activo de la Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica Neurocirujano de base, Hospital de Traumatologa Centro Mdico Nacional (hasta 1985) Neurocirujano de base, Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" (anteriormente "Magdalena de las Salinas"), Mxico, D. F. Colaborador:
Dr. Jorge A. Lpez Gonzlez

Mdico Especialista en Traslado de pacientes en estado crtico Adscrito al Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez", Mxico, D. F.
McGraw-Hill Interamericana
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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO. Procedimientos para la atencin inmediata Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor DERECHOS RESERVADOS 1999, respecto a la primera edicin por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S A. de C. V., una divisin de The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro nm. 512, Col. Atlampa, Delegacin Cuauhtmoc, 06450 Mxico, D. F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Registro nm. 736 ISBN 970-10-2428-1 1234567890 0876543219
Impreso en Mxico
Printed in Mxico
Esta obra se termin de imprimir en Agosto de 1999 en Programas Educativos S.A. de C.V. Calz. Chabacano No. 65-A Col. Asturias Delg. Cuauhtmoc C.P. 06850 Mxico, D.F. Empresa certificada por el Instituto Mexicano de Normalizacin y Certificacin A.C. bajo la Norma ISO-9002 1994/NMX-CC-004 1995 con El nm. de registro RSC-048
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Prlogo
El traumatismo craneoenceflico es una entidad patolgica que cada vez ocasiona ms muertes y secuelas en todo el mundo, y a pesar de ser la enfermedad ms antigua de que se tiene conocimiento, desde que el ser humano habita la Tierra, an sigue siendo un problema de salud. En los albores del siglo XXI, este trastorno contina ocupando uno de los primeros lugares entre las causas de muerte en cualquier parte del mundo y tiene mayor incidencia en la edad ms productiva de la vida, es decir, entre los 20 y 50 aos de edad. El traumatismo craneoenceflico contina siendo un problema de salud universalmente conocido, el cual ocasiona grandes costos tanto al estado como a la familia directamente involucrada. Hoy en da no existe un tratamiento que logre restablecer el dao cerebral sufrido por el paciente; la teraputica actual se ha enfocado a brindar apoyo a las funciones neurolgicas, y al mismo tiempo a evitar las complicaciones relacionadas inmediatas y tardas que el traumatismo craneal conlleva. En los pases altamente desarrollados, an no se ha encontrado una solucin adecuada y en la actualidad se han enfocado a la prevencin de accidentes mediante programas dirigidos a la poblacin de mayor riesgo estadstico. Sin embargo, a ms de 10 aos de esto an no se logra disminuir las cifras estadsticas de incidencia, asistencia y complicaciones inherentes al traumatismo craneoenceflico. Estos programas han tenido como resultado que el personal mdico, el de enfermera y el paramdico tengan que especializarse en esta materia. Tambin las instituciones han creado unidades de traumatismo en la mayor parte de los grandes centros hospitalarios para proporcionar mejor y ms pronta atencin. Esto tiene el propsito de disminuir las cifras de mortalidad y secuelas del paciente con traumatismo craneal. Al mismo tiempo se han creado algoritmos que permiten al personal involucrado iniciar el tratamiento y aplicar las medidas de atencin al sujeto traumatizado, aun sin la presencia del neurocirujano; sin embargo, estos protocolos son de gran utilidad cuando se tiene una infraestructura completa y uniforme, como
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PROLOGO
sucede en Estados Unidos y otros pases desarrollados. En pases como Mxico, no se cuenta con esa infraestructura hospitalaria y prehospitalaria ni hay uniformidad de criterios para el tratamiento de este tipo de pacientes, salvo en los grandes centros hospitalarios que slo existen en las ciudades de mayor poblacin. Ante esta situacin es de capital importancia el contar con el libro Traumatismo craneoenceflico. Procedimientos para la atencin inmediata que permita a mdicos, enfermeras y paramdicos conocer una forma fcil pero uniforme de entender y atender este problema de salud, as como realizar un diagnstico oportuno y, lo ms importante, iniciar las medidas teraputicas adecuadas para el sujeto con traumatismo craneal y as trasladarlo a la unidad hospitalaria indicada, donde pueda resolverse de manera correcta y oportuna dicha enfermedad. En la actualidad, aun en las grandes ciudades, hay un gran desconocimiento de las medidas preventivas y teraputicas que pueden realizarse en el periodo prehospitalario, las cuales pueden modificar de modo importante el pronstico del enfermo con traumatismo craneoenceflico. Es necesario que todos los mdicos que participan en el cuidado de los pacientes con traumatismo craneoenceflico conozcan los cambios actuales derivados de los adelantos del conocimiento y la tecnologa, as como un tratamiento uniforme de esta enfermedad. El doctor Francisco Javier Lpez Vega, distinguido neurocirujano, miembro de la Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica, A.C., ha desarrollado su especialidad en un hospital de concentracin que atiende exclusivamente enfermos con patologa traumtica, lo cual le ha permitido obtener gran experiencia y conocimientos. En este libro, el autor ha seleccionado cuidadosamente los diferentes aspectos del traumatismo craneoenceflico, los cuales explica de una forma sencilla y prctica, haciendo nfasis en los diversos puntos crticos de la enfermedad y abarcando todos los lineamientos modernos para la atencin de estos pacientes. Con su vasta experiencia expone en forma ilustrativa, informativa y concisa, ayudado con cuadros objetivos e imgenes de estudios seleccionados, las diferentes complicaciones y diagnstico del traumatismo craneoenceflico. El autor tambin utiliza fotografas de procedimientos quirrgicos especficos del tratamiento de esta enfermedad. Todo ello hace de este libro un elemento indispensable en el conocimiento del personal mdico que labora en una unidad de urgencias. El doctor Lpez Vega seala la importancia de la valoracin inicial del sujeto con traumatismo craneal, as como la valoracin neurolgica que permita al mdico general, al mdico encargado en el servicio de urgencias y al mismo paramdico evaluar y asistir desde el mismo sitio del accidente; adems se enfatizan las medidas de apoyo avanzado para la vida en traumatismos (ATLS, por su significado en ingls: advanced trauma Ufe support). Al mismo tiempo, el autor utiliza las tablas y clasificaciones ms actuales, universalmente aceptadas, que permiten el logro de una evaluacin objetiva, sencilla y uniforme. Esta ltima permitir una atencin oportuna y
PROLOGO
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eficaz en la resolucin de los problemas que el traumatismo craneoenceflico implica y, consecuentemente, un mejor resultado en el pronstico final y con menor grado de secuelas permanentes. Considero que el libro Traumatismo craneoenceflico. Procedimientos para la atencin inmediata viene a satisfacer una necesidad cognoscitiva indispensable en el medio de los cuidados mdicos. Esta obra debe ser indispensable para todos los mdicos responsables de la oportuna atencin de los pacientes con traumatismo craneoenceflico. Dr. Ernesto Martnez Duhart
Jefe del Servicio de Neurociruga, Hospital Regional "Lie. Adolfo Lpez Mateos", ISSSTE; Presidente de la Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica, A.C.
Prefacio
Este libro no pretende ser ni sustituir a los tratados en la materia que ya existen, sino ms bien recopilar y resumir los aspectos bsicos para el tratamiento actual del paciente con traumatismo craneal. Est dirigido a residentes de neurociruga, neurologa, mdicos internistas e intensivistas, mdicos que atienden el traslado de pacientes graves, traumatlogos, anestesilogos, enfermeras, etctera. Cuando fui estudiante de medicina en el ao 1975 o 1976, algunos profesores me preguntaban acerca de la especialidad a la que me inclinaba para realizar una residencia, y yo les contestaba que era la neurociruga. Para sorpresa ma, me contestaban que haba que estar un poco loco para dedicarse a dicha especialidad y que en Mxico tena un campo muy limitado para ejercer. Ms tarde, cuando estaba realizando la residencia de neurociruga, me llamaba la atencin que los compaeros mdicos de generacin se expresaban en forma muy similar hacia dicha especialidad. En ese entonces no entend el porqu de su modo de pensar y ahora que lo veo en forma retrospectiva creo que la respuesta es, hasta cierto punto, sencilla: cuando algo no lo comprendemos bien y no queremos hacer el esfuerzo por entenderlo, lo convertimos en una especie de "tab", incluso en el gremio mdico. La neurotraumatologa no es la excepcin. Los neurocirujanos que nos dedicamos al paciente con traumatismo craneoenceflico de forma institucional estamos insertos en hospitales donde el traumatismo de huesos largos es lo comn; por ello, la mayora de los mdicos adscritos y los residentes slo se dedican a esta especialidad, luego entonces el neurocirujano es un ser raro entre ellos. A lo largo de 14 aos he tratado de cambiar esta actitud, al involucrar cada vez ms a diferentes especialistas para realizar un tratamiento multidisciplinario del paciente con traumatismo craneal. Esto no ha sido porque a m se me hubiese ocurrido, sino que a travs de las revisiones de los diferentes artculos, libros, etc., as me lo mostraban. Estoy convencido que el tratamiento multidisciplinario es la mejor opcin para el paciente con traumatismo craneal.
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PREFACIO
Cuando inici este libro, slo haba pensado dirigirlo a los residentes de neurociruga; sin embargo, despus de haberlo presentado como trabajo de ingreso a la Sociedad Mexicana de Ciruga Neurolgica en el XIV Congreso Mexicano de Ciruga Neurolgica en Veracruz, se me conmin a dirigirlo a un universo ms amplio, lo cual he tratado de realizar sin que se pierda la idea original de exponer los temas con la mayor claridad y sencillez posibles.
Dr. Francisco Javier Lpez Vega
Dedicatoria
En primer lugar a mi esposa Noni, cuyo amor y fortaleza me ha inspirado siempre a seguir adelante en toda la vida. Sin tu apoyo, esto no hubiera sido posible. A nuestras hijas, Laura Celia y Lorena, que siempre me han inspirado para seguir luchando y aprendiendo. Les dedico todo mi esfuerzo y mi amor.
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Agradecimientos
En primer lugar a Dios por permitirme la realizacin profesional. Posteriormente a los pacientes que he tenido el privilegio y oportunidad de atender y gracias a los cuales he podido incrementar experiencia y conocimientos. A las seoritas Ivonne Donnis Islas y Patricia Vela, por su participacin en la realizacin del manuscrito. Al seor T. R. Jos Mara Reyes Mendoza, por disponer y reunir a lo largo de muchos aos la coleccin de imgenes radiolgicas, de las cuales elegimos las ms sobresalientes para ilustrar el presente libro.
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Contenido
Prlogo......................................................................................... Dr. Ernesto Martnez Duhart Prefacio ........................................................................................ Dr. Francisco Javier Lpez Vega Captulo 1 Introduccin ................................................................................. Captulo 2 Epidemiologa............................................................................... Captulo 3 Aspectos ms relevantes de la neuropatologa ................................. Captulo 4 Aspectos relevantes de la fisiopatologa.......................................... Captulo 5 Valoracin inicial.......................................................................... Captulo 6 Valoracin radiolgica .................................................................. Captulo 7 Tratamiento mdico...................................................................... Captulo 8 Tratamiento quirrgico ................................................................. Captulo 9 Cuidados especficos durante el traslado ........................................ Dr. Jorge A. Lpez Gonzlez v ix
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CONTENIDO
Captulo 10 Pronstico..................................................................................... ndice alfabtico............................................................................
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Introduccin
El traumatismo craneoenceflico se ha convertido en uno de los principales padecimientos de la vida moderna. La mayor parte de los accidentes graves tanto en el hogar y en el trabajo, como en el trnsito de vehculos y, desgraciadamente, por las lesiones debidas a la violencia urbana involucran en mayor o menor grado al traumatismo craneal.1-6 En Mxico, las defunciones por accidentes y violencia ocupan el tercer lugar de la mortalidad general, lo cual resulta muy preocupante ya que estas muertes se presentan en personas jvenes y en edad productiva. En cuanto a los costos del tratamiento y de la rehabilitacin de los sobrevivientes, aqullos resultan muy grandes en trminos econmicos para un pas como Mxico, donde las crisis econmicas se suceden una tras otra y donde lo ms valioso que tenemos, una juventud sana, se pierde en estos accidentes. Existe una limitacin en el tratamiento oportuno de los lesionados ya que ste bsicamente se circunscribe a las grandes ciudades. En las poblaciones ms pequeas no se cuenta con el personal mdico preparado ni con los recursos tcnicos bsicos tanto radiolgicos como teraputicos; en consecuencia, el traslado de estos pacientes a los centros hospitalarios con mayores recursos debe realizarse de manera ptima en cuanto a la estabilidad del enfermo y oportunamente respecto del tiempo. Para esto el mdico de urgencias y el mdico de ambulancia deben estar bien preparados y tener el propsito de reconocer la gravedad del caso y aplicar la teraputica inicial adecuada. El mdico intensivista y el anestesilogo deben tener las bases anatmicas y de fisiopatologa para- aplicar el tratamiento correcto ya sea en el rea de cuidados intensivos, o en una sala de operaciones. Por esta razn se hace hincapi en los aspectos bsicos de la epidemiologa y de la fisiopatologa, de los diagnsticos clnico y radiogrfico, y del tratamiento mdico. Tambin se debe tener informacin general acerca de la teraputica quirrgica, pero sta ms bien se dirige en ciertos aspectos tcnicoquirrgicos a los residentes de la especialidad. Finalmente se proporciona informacin para saber qu se espera del paciente sometido a los diversos tratamientos; esto es, su pronstico. 1
BIBLIOGRAFA 1. Motorcycle and bicycle accidents. Br Med J 1979;1:39. 2. SEAT BELTS: the overwhealming evidence. Br Med J 1977;1:593. 3. Byrnes DO, Crockard MA, Gordon DS, Cleadhill CA. Penetrating craniocerebral missile injuries in the civil disturbances in Northern Ireland. Br J Surg 1974;61:169. 4. Galbraith S, Murray WR, Patel et al. The relationship between alcohol and head injury and its effect on the conscious level. Br J Surg 1976;63:138. 5. Harkard JDJ. Alcohol and the driver. Br Med J 1978; 1:1595. 6. Kieger Mark, Levy Michael L, Apuzzo Michael LJ. Epidemiology of penetrating craniocerebral injuries in the urban setting. Neurosurg Clin North Am 1995;6:605.
Epidemiologa
Se debe entender que los seres humanos estn expuestos a sufrir un traumatismo craneoenceflico desde que nacen hasta la vejez avanzada; es decir, este tipo de traumatismo se presenta en todos los grupos de edad y en ambos sexos. Conocer cuntos traumatismos craneales y de qu tipo ha resultado un problema incluso en los pases desarrollados, como Estados Unidos. Cada uno de los autores que ha publicado sus estadsticas deja sin contestar muchas de las interrogantes importantes desde el punto de vista epidemiolgico. Algunos slo hablan de la atencin en los servicios de urgencias; otros, slo de los pacientes operados, y otros ms se refieren nicamente a quienes han requerido teraputica en un servicio de cuidados intensivos.1 Slo hasta hace unos aos, de 1985 a 1987, se cre el National Health Interview Survey (NHIS), el cual utiliza el sistema de codificacin de la Novena Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD-9).29 Con esto se pudo obtener una base de datos lo ms cercana a la realidad y se demostr que en Estados Unidos durante ese periodo se presentaron 1 milln 975 mil atenciones mdicas por este problema; 373 000 ameritaron hospitalizacin y 75 000 fallecieron.3-4 Hasta ahora en Mxico no se ha utilizado la informacin existente para analizar epidemiolgicamente el problema de los traumatismos craneales. Con base en la informacin de las estadsticas de mortalidad correspondientes a 1995 publicadas por el Instituto Nacional de Geografa y Estadstica (INEGI) en 1997,6 se puede observar que la tercera causa de mortalidad general en Mxico corresponde a los accidentes y muertes violentas con 35 567 defunciones y una tasa de mortalidad de 38.8 por 100 000 habitantes. En el caso de las lesiones infligidas por otra persona, o sea los homicidios, el nmero de defunciones alcanz la cifra de 15 616 con una tasa de mortalidad de 17.0 por 100 000 habitantes. Estas cifras son alarmantes ya que, de acuerdo con los datos del National Health Interview Survey, poco ms de 50% de las defunciones por accidentes tuvo como diagnstico alguna modalidad del traumatismo
craneal. Mxico presenta tambin un gran nmero de lesionados, como si fuera ste un pas completamente desarrollado; pero se tiene una gran limitacin tecnolgica y una infraestructura hospitalaria insuficiente para atender la gran demanda de lesionados. Con base en los datos de morbilidad publicados tambin por el Instituto Nacional de Geografa y Estadstica5 correspondientes al ao 1995 y segn los diagnsticos de egreso de todos los hospitales del pas, tanto de poblacin abierta como institucional codificada mediante el sistema ICD-9, los traumatismos internos e intracraneales, as como de los nervios craneales fueron 35 390 casos. A las hemorragias cerebrales y otras hemorragias intracraneales correspondieron 5 279 casos y de otros traumatismos se informaron 26 141 casos. Slo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el mismo ao de 1995, se presentaron 12 308 casos en todos los hospitales de la institucin, de los cuales 9 223 correspondieron al sexo masculino y 3 085 al femenino, con una tasa de 35.9 por 100 000 habitantes y una estancia hospitalaria promedio de 7.2 das. Estos datos reflejan el dato de quienes requirieron hospitalizacin, pero no muestran cercanamente en lo ms mnimo la cantidad de pacientes que requieren de atencin mdica de urgencia por un traumatismo craneal pero que no necesitaron hospitalizacin. La cifra mencionada se queda corta en cuanto a la realidad de la frecuencia con que se presenta el traumatismo craneoenceflico en Mxico. Con el mismo sistema de la Novena Clasificacin Internacional de Enfermedades, se revis la informacin disponible en el archivo clnico del Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" (HTVFN, anteriormente Magdalena de las Salinas). La informacin se presenta de tres maneras para entender las diferentes modalidades de la aplicacin del servicio de neurociruga. Una presentacin corresponde a la atencin en el servicio de urgencias, otra se realiza con respecto a la unidad de choque y otra ms corresponde a los egresos hospitalarios. Durante el ao de 1997, se atendi en el servicio de urgencias un total de 7 180 pacientes con traumatismo craneoenceflico, de los cuales 4 667 (65%) fueron del sexo masculino y 2 513 (35%) del femenino (cuadro 2-1). Se dieron de alta del servicio de urgencias por no necesitar hospitalizacin 5 953 pacientes, o sea, 82.91%. El total de pacientes que requiri tratamiento intrahospitalario fue de 1 227, o sea, 17.09%. Ingresaron a hospitalizacin 849. En el servicio de urgencias fallecieron 155 pacientes. Los 223 sujetos restantes se trasladaron a otro hospital por no ser asegurados, una vez que se resolvi la urgencia y se estabiliz a cada uno, ya sea con tratamiento mdico, o bien despus de alguna intervencin quirrgica. De los 1 227 pacientes con tratamiento intrahospitalario, 721 requirieron slo teraputica mdica y los 506 restantes ameritaron tratamiento neuroquirrgico.
EPIDEMIOLOGA
Cuadro 2-1. Distribucin por edades y frecuencia del traumatismo craneoenceflico en el servicio de urgencias del Hospital de Traumatologa "Vlctorio de la Fuente Narvez" durante el ao 1997 Frecuencia Edad en aos 1 a 14 15 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 o ms Total Nmero de casos 2 080 1 871 973 613 478 495 690 7180
Porcentaje 28.87 26.06 13.55 8.53 6.38 6.9 9.61 100.00
Fuente: Archivo Clnico del Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" (HTVFN, anteriormente Magdalena de las Salinas).
Los pacientes atendidos en la unidad de choque durante el ao 1997 (cuadro 2-2) fueron en total 1 218 y de stos 670 (55%) presentaron algn tipo de traumatismo craneoenceflico. De los sujetos con traumatismo craneoenceflico, 492 (73.5%) fueron del sexo masculino y 178 (2 6.5%) del femenino. Se tuvo una mortalidad de 17.16 % con 115 fallecimientos; 42.99% (288 casos) amerit slo teraputica mdica. El tratamiento neuroquirrgico se requiri en 267 de los pacientes (39.85%) con traumatismo craneoenceflico. En cuanto a los pacientes hospitalizados en 1997, fueron en total 849, de los cuales 643 (75.74%) correspondieron al sexo masculino y 206 (24.26%) fueron del sexo femenino (cuadro 2-3). La mortalidad hospitalaria fue de 14.26% con 121 fallecimientos.
Cuadro 2-2. Distribucin por edades y frecuencia del traumatismo craneoenceflico en la unidad de choque del Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" durante el ao 1997
Frecuencia Nmero de
Edad en aos 1a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y ms Se desconoce Total
casos
Porcentaje 10.45 18.51 17.00 12.10 9.70 5.90 12.40 13.94 100.00
70 124 114 81 65 39 83 94 670
Fuente: Archivo Clnico del Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" (HTVFN, anteriormente Magdalena de las Salinas).
Cuadro 2-3. Distribucin por edades y frecuencia de los egresos de pacientes que ameritaron hospitalizacin por traumatismo craneoenceflico en el Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" durante el ao 1997 Frecuencia de egresos hospitalarios Edad en aos 1 a14 15 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 o ms Total Nmero de casos 135 233 122 78 76 85 120 849 Porcentaje 15.91 27.45 14.38 9.19 8.95 10.01 14.11 100
Fuente: Archivo Clnico del Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez" (HTVFN, anteriormente Magdalena de las Salinas)
Con estos datos se puede concluir que es grande la demanda en el servicio de urgencias por parte de los pacientes con traumatismos menores y que 17% requiere de atencin hospitalaria. Estos datos concuerdan con los publicados por el National Health Interview Survey. Otro aspecto importante se relaciona con el costo de la atencin. Tanto en Mxico como en Estados Unidos, se erogan cifras millonadas en las atenciones de urgencias hospitalaria y de rehabilitacin.79 Los clculos segn diversos autores varan, pero arrojan un promedio de 52 000 dlares por paciente. Aunque en Mxico no se ha calculado el costo promedio por paciente a nivel institucional, ste debe ser similar. En el aspecto relacionado con las medidas preventivas, en Estados Unidos se ha iniciado desde hace algunos aos el programa "Piensa primero". Este programa est dirigido a jvenes en edad escolar con la idea de inculcarles las medidas preventivas contra los accidentes. Este programa en Mxico an no ha tenido la difusin que sera deseable; sin embargo, el inicio de un programa similar es difcil de ser aceptado en principio, pero con el trabajo de muchas personas interesadas se puede lograr a un plazo ms corto de lo pensado.
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EPIDEMIOLOGA
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Aspectos ms relevantes de la neuropatologa

Los tres elementos que se daan en el traumatismo craneal son: las neuronas, la neuroglia y los vasos sanguneos. La causa de estas lesiones puede ser primaria o secundaria.
LESIN CEREBRAL PRIMARIA
Esta tiene una relacin de causa-efecto entre el traumatismo y el mecanismo de su produccin. Las neuronas que sufren una lesin traumtica en su cuerpo se destruyen de manera total y su prdida es irreparable. Pero si la lesin sucede en el axn y tal lesin no resulta suficientemente intensa para destruir el medio interno de ste, el axn tiende a autorrepararse y a regenerarse nuevamente. Algunos autores la denominan "zona de penumbra". La lesin axonal sigue dos caminos: uno es la regeneracin celular y el otro es la cromatlisis o muerte celular. Los efectos del traumatismo en las clulas gliales no se conocen bien; sin embargo, se estima que se originan de los cambios neuronales y ocurren a partir de las neuronas a las que rodean. Diferentes patlogos han comentado que los cambios gliales se observan de manera uniforme como respuesta reactiva a las lesiones neuronal o vascular. El efecto ms temprano es el edema de la neuroglia, el cual se ha detectado microscpicamente y mediante estudios de potenciales de membrana. Grossman y Seregin han postulado que el edema glial secundario al traumatismo puede manifestar los aumentos sbitos del potasio o de los neurotransmisores, vinculados con el dao neuronal y debidos al escape de ambos al espacio extracelular.
Destruccin de la barrera hematoenceflica
El efecto ms conocido en el traumatismo consiste en la rotura de los vasos sanguneos capilares, la cual produce lesiones visibles y microscpicas. Estas lesiones pueden confluir y formar un cogulo, o bien la sangre
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escurre hacia el espacio subaracnoideo y circular en l. La mayor o menor magnitud de estas lesiones depende del mecanismo de su produccin y de la intensidad de ste. La lesin completa se puede producir subyacente al sitio del traumatismo original, o en alguna otra ubicacin a consecuencia del efecto de contragolpe. La existencia de un movimiento rotacional en el momento del traumatismo resulta capaz de producir lesiones primarias del tallo cerebral, las cuales pueden confundirse con las lesiones secundarias debidas al desplazamiento del tallo cerebral, a consecuencia de las lesiones supratentoriales (fig. 3-1). Otro tipo de lesin corresponde al dao axonal difuso. En el momento del traumatismo acontece el desgarro de mltiples fibras axonales en la sustancia blanca cerebral y algunas veces en el tallo enceflico. Algunos axones llegan a recuperarse pero muchos no. A este tipo de lesin se le
Fig. 3-1. Encfalo obtenido de necropsia que muestra una lesin subyacente al sitio del traumatismo (flecha), en la cual se observa la lesin primaria con zona de necrosis, y hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa. Ntese el edema cerebral hemisfrico y la congestin venosa cortical.
ASPECTOS MAS RELEVANTES DE LA NEUROPATOLOGIA
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atribuye el estado de coma prolongado en los pacientes que presentan traumatismo craneal intenso, en el cual no se ha demostrado alguna otra lesin. 1,2,8-10,12,13,16
LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS
Es importante recordar que el metabolismo cerebral se basa en la oxidacin de la glucosa. Al faltar el oxgeno, el cerebro dispone de un mecanismo anaerobio para obtener energa, pero este mecanismo resulta sumamente txico para el sistema nervioso central. La falta de glucosa en el cerebro origina una situacin similar. En consecuencia, todas las lesiones que acompaan al traumatismo craneal y las cuales dan lugar a una falla en los aportes de oxgeno y glucosa a nivel cerebral, ya sea muy localizada o general, producen una lesin mayor que el propio traumatismo.3-8,11,14,15 Esto resulta claro en pacientes en estado de choque y apnea, pero tambin existen otros factores, los cuales producen lesiones secundarias de manera ms localizada, como ocurre en las hernias cerebrales y el vasospasmo generado por la hemorragia subaracnoidea.
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11 i
Aspectos relevantes de la fisiopatologa

FACTORES PREEXISTENTES QUE MODIFICAN EL EFECTO DEL TRAUMATISMO
Estos corresponden a los factores propios del individuo y que en los seres humanos existen diferencias anatmicas importantes como variantes normales: 1. Piel cabelluda. Segn su grosor y la movilidad epicraneal, puede disipar la fuerza del golpe y proteger el crneo de una lesin mayor 2. Crneo. Por su forma, grosor y plasticidad de acuerdo con la edad del individuo puede determinar la presencia de alguna fractura, as como la localizacin y la extensin de sta 3. Duramadre. Sus aspectos ms importantes estn en relacin con su gro sor y adherencia a la tabla interna del crneo. Recurdese que tiene riego arterial importante y de l se forman los senos venosos. La mayor adherencia a la tabla interna se vincula con la formacin de hematomas epidurales 4. Tienda del cerebelo. El agujero tentorial presenta escasa capacidad para que ocurran hernias tentoriales. Si ste tiene mayor amplitud, las hernias pueden producirse ms fcilmente 5. Tejido enceflico. Es muy importante su volumen, la cantidad de sangre circulante y la cantidad de lquido cefalorraqudeo contenida. En las personas con mayor volumen cerebral que se someten a un aumento rpido de la presin intracraneal, es fcil que se produzcan hernias cerebrales con lesiones secundarias muy importantes (fig. 4-1). 6. Calidad de las neuronas. Las enfermedades vasculares o degenerativas previas al traumatismo tienen una relacin directa con su recuperacin clnica, ya que no es de esperarse la recuperacin de una zona infartada previamente despus de retirar un hematoma
13
14
B
Fig. 4-1. A. Quiste aracnoide frontotemporal del lado derecho de origen congnito (flecha). B. Hematoma subdural crnico hemisfrico del lado izquierdo (flecha) en un paciente de 10 aos de edad. Slo se dren el hematoma y el paciente mejor. No se realiz procedimiento en el quiste ya que era el causante de la hipertensin intracraneal.
ASPECTOS RELEVANTES DE LA FISIOPATOLOGIA
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MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL TRAUMATISMO
Bsicamente y de manera muy resumida, existen tres mecanismos: el traumatismo directo, el traumatismo por aceleracin-desaceleracin (contragolpe) y las heridas penetrantes. En los dos primeros se agregan mecanismos rotacionales, los cuales pueden agravar la magnitud de las lesiones.16,21,22
Traumatismo directo
En este caso, el objeto golpea al crneo mientras ste se encuentra esttico. Segn el tipo de objeto y la fuerza que se aplique se producen lesiones en la piel cabelluda como el escalpe o la contusin de la piel; las fracturas craneales las cuales pueden ser lineales o hundidas; y las lesiones subyacentes al sitio del traumatismo, en la duramadre y en el tejido enceflico.
Mecanismo de aceleracin-desaceleracin
En este caso el crneo es el que viaja en el espacio y se detiene de manera brusca al chocar con el objeto. El ejemplo clsico es la cada del individuo hacia atrs con un traumatismo en la regin occipital. La lesin se produce en el sitio contrario al golpe inicial debido a que al momento de detenerse el encfalo, ste regresa bruscamente a la regin frontal y la parte rugosa del piso anterior, con la que choca nuevamente y se producen estas lesiones comnmente llamadas por contragolpe. Muchas veces las lesiones pueden generarse en el sitio del traumatismo y en el polo opuesto al mismo; tambin pueden ocurrir ms de dos lesiones en sitios distintos del encfalo y esto se vincula con los efectos rotacionales en el momento del traumatismo, los cuales se aunan a ambos mecanismos.
Heridas penetrantes
Desde este momento deben separarse las heridas producidas por un cuerpo extrao que penetra a baja velocidad, como un cuchillo, destornillador, etc., y las heridas causadas por proyectiles ya sea por arma de fuego o por piedras de esmeril (de tipo industrial) que al romperse se proyectan hacia el crneo del operador.
Heridas por empalamiento
A las heridas producidas por cuerpos extraos que se quedan con una parte fuera del sitio donde penetraron se les denomina heridas por empalamiento. El dao est relacionado con su propia magnitud y el sitio donde penetraron. La lesin es directa al tejido donde se aloja el objeto y se limita
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alrededor; puede complicarse con la rotura vascular y producir hemorragia a ese nivel o puede lesionarse alguna estructura vascular al momento de retirar el objeto y producirse entonces una hemorragia.
Proyectiles industriales o de la vida laboral
Por lo general, stos son de forma irregular y su trayectoria tambin resulta inconstante. La velocidad con la que penetran es, por mucho, menor que la de los proyectiles de arma de fuego. Debido a las irregularidades de la trayectoria y de la forma de los objetos, las lesiones que stos producen son muy aparatosas y destructoras de piel, crneo, duramadre y tejido enceflico en donde penetran. Casi siempre el cerebro presenta contusin y destruccin localizadas, y stas no se generalizan al resto del encfalo. Los cambios vasculares y el edema cerebral se localizan en el sitio lesionado y a pesar de ser destructivos y difciles de reparar, el deterioro neurolgico del paciente se limita (p. ej., el paciente que ingresa con una calificacin de Glasgow de 12 a 13 despus de que una piedra de esmeril se rompi y se proyect a la regin frontal, se encuentra prcticamente despierto a pesar de lo aparatoso de la herida, la cual incluso deja al descubierto el tejido cerebral lesionado).
Proyectiles de arma de fuego
Estos se comportan muy distinto. Se dividen en proyectiles de baja

velocidad, de alta velocidad y de ultra velocidad
2,19,24
En los estudios experimentales controlados en animales, se ha visto que en el momento del impacto del proyectil en el crneo, el individuo presenta una prdida del estado de alerta acompaada de apnea. Se han descrito tres maneras de proyeccin de la energa en el tejido cerebral:24-26 la primera se relaciona con el orificio propiamente, en la cual la onda irrumpe en el tejido cerebral en forma centrpeta posterior al paso del proyectil para converger hacia su propio centro; una segunda onda a partir de sta acta de manera centrfuga y lesiona al tejido cerebral circunvecino e inmediato al sitio donde penetr el proyectil, y la tercera onda centrfuga, la cual llega hasta las paredes del crneo y puede regresar de manera centrpeta, es capaz de lesionar en ese momento la corteza y la sustancia blanca, sobre todo las distantes al sitio de penetracin del proyectil. Todo esto se relaciona con la velocidad del proyectil. Por otro lado, los proyectiles de baja velocidad que no tienen orificio de salida pueden rebotar con la tabla interna del crneo y seguir trayectos aberrantes que van a producir ms dao. En el trayecto del proyectil quedan fragmentos de piel, cabello, hueso y del mismo metal, los cuales son capaces de generar abscesos; stos son la complicacin ms frecuente en quienes sobreviven a una herida por proyectil de arma de fuego.
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AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL Y MECANISMOS COMPENSADORES
La hipertensin intracraneal se ha definido como el aumento de la presin intracraneal por arriba de 20 mmHg y por lo menos sostenido durante dos minutos. La produccin de un traumatismo en el sistema nervioso central frecuentemente se vincula con aumento de la presin intracraneal. El alivio de ese incremento se interrelaciona de manera directa con el pronstico del paciente; por tanto, estos pacientes requiren tratamiento para reducir la hipertensin intracraneal. La teora de Monroe-Kellie ha descrito el concepto volumtrico. Esta postula que el volumen del crneo tiene un valor fijo y, por tanto, el aumento en el compartimiento intracraneal de cualquiera de sus tres componentes principales: sangre, tejido cerebral y lquido cerebroespinal, debe compensarse con el decremento de los otros dos. Debido a que el volumen del tejido cerebral no puede disminuirse, los componentes a disminuir estn constituidos por la sangre y el lquido cefalorraqudeo. Las disminuciones del lquido cefalorraqudeo y del volumen sanguneo cerebral tienen una capacidad limitada para compensar el incremento del espacio tisular como en el caso del edema. Al igual que la presencia de un cuarto componente intracraneal, como un hematoma. Cuando esta capacidad de compensacin se agota o elimina, las cantidades adicionales de incremento en el volumen intracraneal pueden generar un aumento muy intenso de la presin intracraneal. En condiciones normales, el cerebro tiene una complacencia suficiente para tolerar cambios moderados de volumen, con modificaciones mnimas en la presin intracraneal. Cuando sta complacencia se altera (p. ej., en presencia de un hematoma, edema cerebral, ingurgitacin vascular, obstruccin de la circulacin de lquido cefalorraqudeo), la presin intracraneal puede aumentar precipitadamente con mnimos incrementos del volumen. En el traumatismo, el volumen se incrementa rpidamente y sobrepasa estos mecanismos compensadores. La autorregulacin se pierde en un momento crtico. Los desplazamientos del lquido cefalorraqudeo de las cavidades ventriculares y de la sangre venosa tienen un punto lmite de compensacin.
Los conceptos de flujo sanguneo cerebral y de presin de perfusin
cerebral resultan fundamentales en el tratamiento actual del traumatizado de crneo. El cerebro tiene una capacidad de autorregulacin para mantener estable el flujo sanguneo cerebral dentro de un intervalo de presin de perfusin cerebral mediante una variacin en la intensidad de la vasoconstriccin. En situaciones normales, este intervalo es de aproximadamente 50 a 150 mmHg. Cuando se incrementa la presin intracraneal el
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mecanismo compensador consiste en aumentar la presin sistmica para mantener el intervalo de presin necesario para la perfusin cerebral; la presin intracraneal puede incrementarse tanto que agote el lmite de este mecanismo y no exista presin de perfusin cerebral. El cese del flujo sanguneo cerebral acarrea daos neuronales irreversibles. El cerebro sano regula muy bien su flujo sanguneo, pero el cerebro lesionado es muy sensible y vulnerable a los cambios del flujo sanguneo. El flujo sanguneo cerebral normal se ha calculado en 50 ml/100 g/minuto. Cuando el flujo disminuye 50%, es decir, hasta 20 a 25 ml por 100 g/ minuto, se presenta una alteracin en el estado de conciencia y el electroencefalograma resulta anormal. Cuando la disminucin llega por debajo de los 16 a 18 ml por 100 g/minuto, la funcin neuronal cesa y el electroencefalograma es plano; los potenciales evocados desaparecen y las bombas de iones en las membranas fallan. Si este valor de flujo se mantiene por horas, acontecen cambios irreversibles neuronales. Si los niveles bajan an ms, se produce una disyuncin total del metabolismo cerebral y de la membrana celular, lo cual da lugar al infarto cerebral. El decremento de 50% del flujo sanguneo antes de que ocurra algn cambio en la funcin neuronal, puede no tener alguna manifestacin clnica previa hasta que el dao neurolgico se ha establecido y en poco tiempo se har irreversible. Por esta razn es prioritario en el tratamiento tener un buen flujo sanguneo cerebral con una buena presin de perfusin cerebral.1,4-18,20
HERNIAS INTRACRANEALES
El aumento del volumen intracraneal que agota los mecanismos de compensacin de la presin intracraneal da lugar a desplazamientos del encfalo en ciertas direcciones. De acuerdo con su localizacin, tal desplazamiento del tejido cerebral genera la compresin de estructuras vasculares y nerviosas, y sta se manifiesta en signos clnicos que es posible evaluar. Pero es importante recordar que cuando una hernia intracraneal existe y produce signos clnicos, los mecanismos compensadores han sido rebasados y su presencia indica que el paciente se encuentra en un estado crtico. Los lugares de desplazamiento corresponden bsicamente a los sitios en el lmite de las cavidades intracraneales, los cuales consisten en los pliegues de la duramadre como la hoz del cerebro y el tentorio y los puntos seos,
como el agujero magno.3,5,23,25,27,28 Hernia del cngulo o subfacial
Se produce cuando existe una lesin unilateral que aumenta rpidamente de volumen. Se afectan las estructuras de la lnea media (fig. 4-2), como la circunvolucin del cngulo, la cual se desplaza por debajo de la hoz cerebral y presiona, a su vez, el cuerpo calloso. Las arterias cerebrales
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anteriores pueden alterarse tambin hasta llegar a producirse el infarto del territorio de ambas, lo cual agrava ms el pronstico del paciente. Los primeros signos clnicos pueden consistir slo en trastornos de la conducta y agitacin psicomotriz y, posteriormente, disminucin del estado de alerta y paresia de una o ambas extremidades pelvianas.
Hernia tentorial
Existen tres variantes distintas de la hernia tentorial (fig. 4-3). 1. Hernia lateral o del uncus. La porcin medial del lbulo temporal que se conoce como uncus, se desplaza entre el borde libre del tentorio y el mesencfalo. Comnmente se debe a un aumento del volumen de crecimiento rpido en la regin temporal y parietal. Este desplazamiento del uncus produce compresiones del mesencfalo sobre el pednculo cerebral, del III par craneal del mismo lado y de la arteria cerebral
Fig. 4-2. Tomografa axil computadorizada que muestra hematoma epidural frontotemporal (flecha) y desplazamiento de las estructuras de la lnea media (lnea blanca) de derecha a izquierda. El ventrculo lateral est comprimidoy se ha desplazado el tejido cerebral del cngulo derecho por debajo de la hoz cerebral. Es un caso clsico de hernia subfacial.
20
Fig. 4-3. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra un hematoma epidural temporal del lado derecho (flecha). El ventrculo cerebral derecho se ha borrado y no hay espacio que delimite las cisternas de la base. La imagen corresponde a una hernia tentorial lateral con una compresin extrema del tallo enceflico.
posterior tambin del mismo lado. La manifestacin clnica a que da lugar consiste en la hemiparesia contralateral, la midriasis del mismo lado y, si la compresin contina, se produce finalmente un infarto del territorio de la arteria cerebral posterior. En otras ocasiones al desplazarse el mesencfalo y comprimirse el pednculo cerebral contralateral al sitio de la lesin, se generan clnicamente hemiparesia y tambin midriasis del mismo lado de la lesin; es la llamada hernia de Kernohan. 2. Hernia tentorial posterior. Las lesiones que la desencadenan son de localizaciones frontal u occipital bilaterales. En estos casos, las estructuras mediales de ambos temporales se desplazan en direccin dorsocaudal por el tentorio y producen compresin sobre el mesencfalo, principalmente sobre la lmina cadrigeminal. Clnicamente esto se manifiesta como deterioro del estado de alerta y pupilas probablemente miticas pero con signo de Parinaud; el reflejo fotomotor casi siempre est presente 3. Hernia axial o central del tallo cerebral. Ambos lbulos temporales se desplazan a travs del tentorio en direccin del agujero magno para dar
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lugar a trastornos del estado de consciencia por el desplazamiento axial del mesencfalo. Durante este proceso, pueden elongarse las ramas perforantes de la arteria basilar que riegan al tallo enceflico y producirse en ste isquemias y hemorragias. De manera similar, cuando el aumento del volumen tiene lugar en la regin infratentorial y la presin en la fosa posterior es mayor que la supratentorial se puede desplazar parte del cerebelo en direccin dorsal para comprimir y desplazar el tallo enceflico. Se ha demostrado que la trada de Cushing (hipertensin arterial, bradicardia y respiracin irregular o apnea) se produce tanto por el desplazamiento del tallo enceflico como por isquemia a la que ste se ve sometido. El desplazamiento del tallo enceflico puede originar una traccin de ambos nervios oculomotores y dar lugar a una midriasis bilateral.
Hernia de las amgdalas cerebelosas
Cuando la presin supratentorial contina y se incrementa, o cuando la lesin expansiva est situada por debajo del tentorio, se produce un desplazamiento de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero magno, las cuales obliteran la cisterna magna y comprimen la mdula oblonga, con el resultado clnico de una apnea. Cuando la lesin expansiva es supratentorial, la produccin de la hernia de las amgdalas cerebelosas est en estrecha relacin con la amplitud de la hendidura tentorial.
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Valoracin inicial
CONCEPTOS GENERALES
En la actualidad se sabe que el reconocimiento y teraputica iniciales adecuados de un paciente con traumatismo craneoenceflico pueden ser la diferencia tanto para conservar la vida como su calidad. Desde el momento en que el paciente es atendido por los servicios de rescate o a su ingreso al servicio de urgencias, su valoracin inicial da la pauta de la gravedad de cada caso en particular. Sin embargo, existen ciertos parmetros que se deben conocer para enfrentar esta situacin. En la sala de urgencias se requiere de los neurocirujanos a pesar de que en muchos hospitales de urgencias hay personal entrenado; esto se debe a que el entrenamiento a veces no es suficiente para atender a los pacientes con traumatismo craneoenceflico. Por esta razn, no se puede pasar por alto el realizar una evaluacin inicial completa e integral del paciente. En este sentido, el autor utiliza siempre el ABC de la reanimacin (por sus significado en ingls: air, breath, circulation: aire, respiracin, circulacin) del apoyo avanzado para la vida en traumatismos (ATLS, por su significado en ingls advanced trauma life support). El paciente debe tener una va respiratoria permeable, ya sea mediante intubacin bucotraqueal, traqueostoma o una cnula de Guedel y la respiracin debe ser adecuada. A pesar de estar intubado, una mala intubacin en la que se llega slo a un bronquio o la existencia de un hemoneumotrax ponen en mayor peligro la vida del paciente si estas situaciones no se corrigen de inmediato. El aporte circulatorio debe ser adecuado. Una hemorragia visible debe yugularse a la brevedad. Recurdese que el traumatismo craneoenceflico por s solo no se presenta con datos de choque hipovolmico. Este ltimo debe tratarse de inmediato. La hipovolemia prolongada genera deterioro neurolgico; por ello, sta debe evitarse.
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VALORACIN NEUROLOGICA
La valoracin neurolgica realizada por el neurocirujano no puede ni debe ser superficial; podr ser rpida por la prctica pero nunca superficial. Del mismo modo, el mdico del servicio de urgencias puede hacer una exploracin neurolgica lo suficientemente adecuada para valorar al sujeto. La aplicacin de la escala de Glasgow resulta fundamental para conseguir un mismo lenguaje entre el resto del personal mdico y el paramdico. En los cuadros 5-1 y 5-2 se muestra la escala para adulto y la peditrica. Esta manera de evaluar produce un resultado numrico del estado de conciencia y permite incluso diferenciar a quienes estn ms graves. Se estudian las funciones mentales cuando sea factible (lenguaje, memoria, juicio, clculo, etc.). Ello permite localizar una lesin frontal o temporal, la cual quiz no se sospeche slo mediante la calificacin de Glasgow, por ejemplo de 13 a 15. La falta de deteccin genera el riesgo de que en el futuro inmediato el paciente pueda deteriorarse. La exploracin de los pares craneales desde luego debe realizarse no solamente al revisar si una pupila est dilatada o no. De acuerdo con el estado de conciencia, es posible encontrar anosmia, alteraciones de la agudeza visual, paresias del III y VI pares, parlisis faciales, hipoacusias, etctera, las cuales pueden localizar una lesin especfica. La fuerza y el tono muscular se valoran cuidadosamente, as como la sensibilidad al dolor y la respuesta al mismo.
Cuadro 5-1. Escala de coma de Glasgow Respuesta ertura ocular Espontnea Al hablarle Al dolor Sin respuesta Puntos
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Calificacin mnima: 3
otriz Obedece rdenes Localiza Intenta retiro ante el dolor Flexin anormal Respuesta extensora Sin respuesta
spuesta verbal Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta
Calificacin mxima: 15
VALORACIN INICIAL
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Cuadro 5-2. Modificacin peditrica de la escala de coma de Glasgow Criterio Abertura ocular Ms de 24 meses Espontnea Orden verbal Estmulo doloroso Ausente Atiende rdenes Reaccin especfica Respuesta flexora Respuesta flexora atpica Respuesta extensora Ausente Orientada Confusa Fija, reconoce Fija, inconstante, no reconoce con seguridad Despierta en parte Intranquilidad motriz, pero no despierta Coma profundo Menos de 24 meses Puntos 4 3 2
1
Respuesta motriz
6 5 4 3
2 1 5 4
Respuesta verbal
Algunas palabras Sonidos Ausente
3
2 1
Los reflejos miotcticos y los patolgicos deben revisarse de manera cuidadosa. En quienes sea posible hacerlo, debe realizarse una valoracin de tipo cerebeloso. Algo que siempre debe tenerse en cuenta es que, una vez evaluado, el paciente con traumatismo de crneo en cualquier momento puede evolucionar hacia un deterioro, por lo que la exploracin neurolgica debe repetirse las veces que sea menester.2-4
ANTECEDENTES DEL TRAUMATISMO
Es muy importante conocer los antecedentes personales del paciente cuando esto sea posible. Resulta de primordial importancia saber si recibe anticoagulantes, as como los antecedentes de epilepsia o de alguna otra enfermedad. Se recaba informacin, la cual por lo general conocen los paramdicos y ambulantes, respecto del tipo de accidente y de la manera en que ste tuvo lugar, as como las condiciones en las cuales el sujeto fue recogido y trasladado.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Desde el momento del ingreso se recolectan muestras de sangre para estudios de laboratorio bsicos y para efectuar pruebas cruzadas de sangre
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y anlisis de los gases arteriales en los pacientes que lo ameriten. Tambin se obtienen radiografas porttiles de crneo, columna cervical, trax y abdomen.3 Una vez que se ha logrado mantener cierta estabilidad en el paciente, se le traslada para realizar una tomografa computadorizada de crneo. Con esto se puede elaborar un diagnstico clnico radiolgico con objeto de decidir la conducta que habr de seguirse con el paciente. Tal vez se requiera tratamiento quirrgico, el cual debe aplicarse a la brevedad posible, o bien manejo en la unidad de cuidados intensivos por su gravedad y, en ocasiones, slo se necesita hospitalizacin para tratamiento mdico. En la figura 5-1, se presenta un diagrama de flujo que puede aplicarse en los servicios de urgencias. Este diagrama resume lo descrito anteriormente y muestra de manera prctica el camino a seguir segn sea la calificacin del paciente de acuerdo con la escala de Glasgow.5
VALORACIN INICIAL
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CLASIFICACIN DE BECKER
En 1977, Becker1 propuso una clasificacin dividida en grados del traumatismo craneoenceflico basada en los hallazgos clnicos. El autor considera esta clasificacin til, sobre todo en los servicios de urgencias, donde se atienden numerosos pacientes con traumatismo craneal y por lo que es necesario racionalizar el uso del servicio. La clasificacin divide los traumatismos en cuatro grados que van de menor a mayor gravedad:
Grado I
Se aplica al paciente con prdida transitoria del estado de alerta pero que al revisarlo se encuentra alerta, orientado y no presenta dficit neural. Tal estado puede acompaarse de sntomas, como cefalea, nusea y vmito.
Grado II
El paciente se presenta con disminucin del estado de alerta, pero es capaz de obedecer rdenes simples. Puede estar alerta, pero con dficit neurolgico circunscrito.
Grado III
El sujeto es incapaz de seguir una orden sencilla debido al deterioro del estado de alerta; puede usar las palabras pero lo hace de manera inapropiada. La respuesta motriz puede variar desde una reaccin localizada al dolor hasta una postura de descerebracin.
Grado IV
No hay evidencia de funcin cerebral (muerte cerebral). Esta clasificacin se utiliza en el Hospital de Traumatologa "Victorio de la Fuente Narvez". Los sujetos con traumatismos craneoenceflicos grado I se egresan despus de unas horas de observacin y el resto entra en el diagrama de flujo expuesto anteriormente.
ERRORES COMUNES EN LA VALORACIN
Hay errores que se cometen por realizar una valoracin incompleta o por la presencia de algn otro sntoma o padecimiento concomitantes en el paciente traumatizado; los ms frecuentes son los siguientes: 1. Paciente con intoxicacin etlica. Este es difcil de valorar por estar excitado o incluso agresivo. Este sujeto puede ser portador de una lesin frontal con datos incipientes de hernia del cngulo
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2. Sujeto con antecedente de crisis convulsivas ya conocido y que recibe un traumatismo craneal debido a la crisis. Un estado posictal que se prolonga sin presentar crisis, o una serie de crisis deben generar sospecha de que el paciente tiene una lesin mayor 3. Herida de crneo que no se explora digitalmente con tcnica estril. En este caso puede pasar inadvertida una fractura hundida o un cuerpo extrao 4. Estado de choque producido por lesin cerebral. El creer esta posibilidad es un error muy comn. El choque hipovolmico debe identificarse y tratarse; si ste se descarta se puede considerar un choque neurgeno secundario a una lesin medular. La hipotensin arterial en el sujeto con traumatismo de crneo se presenta de manera tarda, cuando el paciente se encuentra en estado de muerte cerebral 5. Enviar al sujeto para que se le tomen radiografas de crneo antes de haber realizado la valoracin clnica. Desgraciadamente, resulta frecuente que el estado del paciente empeore en espera de que le practiquen una radiografa simple de crneo, cuando debera obtenerse una tomografa de crneo Siempre que se tenga duda o haya oportunidad otro neurocirujano debe examinar al sujeto. Aunque se tenga mucha experiencia, nadie es infalible y siempre resulta mejor la humildad a que por orgullo un paciente empeore. El mdico debe valorar con frecuencia a los sujetos en observacin y no debe atenerse al servicio de enfermera, incluso cuando se cuenta con personal bien entrenado.
BIBLIOGRAFA 1. Becker DP, Miller JD, Ward JD et al. The outcome from severe head injuries with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg 1977;47:491. 2. Jennett B. Assessment of the severity of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976;39:647. 3. Jennett B. Significance of skull x-rays in the management of recent head injury. Clin Radiol 1980;31:463. 4. Jennett B, Teasdale G. Management of the head injuries. Philadelphia: Davis FA, 1981. 5. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consiousness: a practical scale. Lancet 1974;2:81.
Valoracin radiolgica
RADIOGRAFAS SIMPLES DE CRNEO
De acuerdo con la valoracin clnica del estado del sujeto, debe solicitarse la realizacin de radiografas simples de crneo. Las proyecciones fundamentales son: anteroposterior, lateral y de Towne, pero pueden solicitarse proyecciones especiales para las rbitas, el agujero ptico, la regin mastoidea, etctera. Lo ms importante de un estudio es la informacin que se puede obtener de l y no se debe hacer de la radiologa algo rutinario. Los hallazgos obtenidos pueden tener un gran valor diagnstico y en este sentido se debe conocer su interpretacin adecuada.14 Al interpretar las radiografas es necesario hacer las siguientes preguntas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Las radiografas son de buena calidad en cuanto a su tcnica? Es posible identificar las suturas normales y las impresiones vasculares? Demuestran una fractura en la bveda, en la base, o en ambas? Si la fractura de la bveda es derecha o izquierda, frontal u occipital dnde se encuentra? o est deprimida? Demuestra aire intracraneal o lquido en los senos paranasales? La fractura de la base involucra los senos areos o el odo medio? Si est visible la glndula pineal, existe desplazamiento de sta? Existe algn objeto extrao intracraneal o en la piel cabelluda?
Con la formulacin sistemtica de estas preguntas es posible obtener la informacin que estos estudios pueden proporcionar (fig. 6-1).
Fracturas craneales
Encontrar una fractura lineal en un paciente inconsciente incrementa 77% el riesgo de la presencia de un hematoma; en los nios este riesgo no resulta mayor de 60%. Pero la falta de demostracin de una fractura en las 29
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Fig. 6-1 Radiografas simples de crneo. A Proyeccin lateral. 0. Proyeccin anteroposterior Ambas son de buena calidad. Se encuentran fragmentos metlicos y se presentan mltiplesfracturas en diversas partes; adems, ntese en la proyeccin lateral el aire intracraneal en el piso anterior y sobre la silla turca. Se trata de una herida por proyectil de arma de fuego con entrada temporal izquierda y salida parietal derecha.
VALORACIN RADIOLGICA
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radiografas simples de crneo no significa la ausencia de una lesin intracraneal.6 Las fracturas craneales se pueden dividir clnicamente en expuestas y no expuestas. Las fracturas expuestas se encuentran en comunicacin con el medio externo, por ejemplo a travs de una herida en la piel cabelluda, pero ste tambin sera el caso de las fracturas de los pisos anterior y medio, las cuales se comunican con los senos paranasales y el conducto auditivo externo y que por lo general se manifiestan clnicamente por fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR) (fig. 6-2). Las fracturas craneales desde el punto de vista neuroquirrgico se dividen en: lineales (simples y complicadas) y hundidas. Las fracturas lineales pueden ser simples o complicadas segn su localizacin y su trayecto. Son simples cuando su trayecto no afecta alguna formacin vascular, como las arterias menngeas o los senos venosos duraes, o cuando dicho trayecto llega a las estructuras nerviosas, como las rbitas, la regin mastoidea o el agujero occipital. La fractura lineal complicada se presenta cuando la lesin transcurre por alguno o varios de los sitios descritos. En nios puede presentarse una fractura lineal parietal que
Fig. 6-2. Radiografa simple que muestra fractura lineal frontoparietal la cual no presenta hundimiento, pero se trata de una fractura expuesta producida con un machete.
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no transcurra por vasos importantes, pero si la fractura presenta distesis, es decir, los bordes quedan separados ms de 5 mm, debe considerarse como complicada toda vez que puede desarrollar un quiste leptomenngeo.15 Las fracturas hundidas son aqullas en las que la tabla externa del crneo se deprime y dobla o rebasa la tabla interna para hacer posible que sta lesione la duramadre o algn trayecto vascular por debajo de la fractura, sea ste arterial o de tipo venoso como el seno sagital o el seno transverso, etctera, o incluso puede lesionar el tejido cerebral subyacente. Tambin se puede encontrar una fractura del hueso frontal con lesin de senos areos frontales y el ingreso consiguiente de aire intracraneal y la gran posibilidad de una infeccin. Las fracturas deprimidas por lo general son multifragmentarias (figs. 6-3 y 6-4).
TOMOGRAFIA AXIL COMPUTADORIZADA DE CRNEO
Esta se ha convertido en el estudio radiogrfico no invasor de eleccin para los sujetos con traumatismo craneal. Tiene las siguientes ventajas: 1. Puede trasladarse al paciente en estado crtico al tiempo que se contina su teraputica con ventilador, soluciones parenterales, etc., en el sitio donde se realiza el estudio 2. Es rpida ya que en unos minutos se obtiene un buen estudio y el neurocirujano puede observar en el monitor los cortes y tomar sin tardanza la decisin que el caso requiera Este recurso debe existir en todos los hospitales de traumatologa, o bien la manera de realizarlo lo ms pronto posible en un lugar cercano. 3,5,6,8,9,15-17,19-22,24-26 Con la tomografa axil computadorizada se puede obtener la informacin siguiente:
1. Fracturas de la base, de los pisos anterior y medio y de la fosa posterior con la referencia de la ventana sea en los cortes ms bsales del estudio.
Las acumulaciones de sangre en los senos areos y las celdillas mastoideas indican de manera indirecta una solucin de continuidad en las estructuras de la base del crneo 2. Acumulaciones hemticas intracraneales: A. Hemorragia subaracnoidea B. Hematomas epidurales C. Hematomas subdurales agudos, subagudos y crnicos D. Hemorragia intraventricular E. Hemorragias parenquimatosas (fig. 6-5) 3. Aire libre intracraneal proveniente de la fractura de piso anterior o medio
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Fig. 6-3. Serie de radiografas simples de crneo. A. Proyeccin de Towne. B. Proyeccin anteroposterior. C. Proyeccin lateral. Todas ellas muestran una fractura parietal derecha hundida. Adems de la fractura, el sujeto presentaba lesin del seno transverso y sta se repar en el acto quirrgico correspondiente.
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Fig. 6-4. Serie de radiografas simples de crneo. A. Proyeccin anteroposterior. 0. Proyeccin de Towne. C. Proyeccin lateral. En todas ellas se observan fracturas parietales mltiples en un menor de tres aos de edad con sndrome de nio maltratado.
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Fig. 6-5. Tomografa axil computadorizada de crneo. El nmero 1 seala el hematoma epidural parietal izquierdo; el nmero 2, un hematoma parenquimatoso frontal derecho, y el nmero 3 indica un hematoma subdural frontoparietal derecho.
4. Hernias cerebrales: A. Hernia del cngulo o el desplazamiento de estructuras de la lnea media B. Hernias tentoriales C. Hernias de ventana, en caso de existir una malformacin sea 5. Fracturas de la bveda craneal A. Lineales B. Deprimidas. En estas ltimas es posible medir en milmetros la distancia del hundimiento 6. Contusiones cerebrales: A. Simples B. Hemorrgicas 7. Lesiones penetrantes: A. Por arma blanca B. Proyectiles industriales C. Proyectiles de arma de fuego 8. Lesiones no traumticas concomitantes:
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A. Cisticercosis B. Tumores intracraneales C. Quistes aracnoideos, y otros 9. Dilatacin ventricular aguda El estudio de tomografa axil computadorizada puede repetirse las veces requeridas segn las caractersticas clnicas de cada caso, ya que un estudio inicial puede mostrar lesiones muy pequeas; stas al cabo de algunas horas pueden incrementar su tamao. La tomografa axil computadorizada tambin tiene limitaciones, ya que por medio de ella es imposible demostrar lesiones vasculares y lesiones pequeas en la sustancia blanca o en el tallo enceflico.
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
El uso de la angiografa cerebral no ha desaparecido totalmente en sujetos con traumatismo craneoenceflico, ms bien ha adquirido indicaciones precisas para su realizacin.
Indicaciones
1. Cuando no se tiene la posibilidad de realizar una tomografa axil computadorizada en el paciente con traumatismo agudo y en razn del estado neurolgico de ste, se requiere el complemento diagnstico 2. Cuando se sospecha la presencia de lesiones vasculares como aneurismas, malformaciones o fstulas arteriovenosas (fstulas carotideocavernosas), compresin de senos durales o lesiones de la arteria cartida primitiva 3. En el diagnstico de muerte cerebral1'2'4'7'10'11-17-18 En el sujeto con trumatismo agudo, la angiografa cerebral puede realizarse con un aparato porttil de rayos X equipado con chasis de rejilla mediante puncin carotdea en el cuello. El llenado, a travs de la arteria comunicante anterior, del lado contrario al puncionado se investiga mediante la compresin contralateral. Cuando se sospecha la existencia de lesiones vasculares resultan mejores el cateterismo por va de la arteria femoral y la tcnica de sustraccin digital, toda vez que en estos casos resulta fundamental la calidad del estudio, y en pacientes agudos lo que cuenta es la rapidez de diagnstico. Los datos que se pueden obtener de una angiografa carotdea son los siguientes: 1. Desplazamientos vasculares. Las desviaciones laterales de las arterias cerebral anterior y pericallosa y de la vena cerebral interna constituyen indicios de una lesin ocupante supratentorial en uno de los hemisferios,
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pero la tcnica no permite diferenciar si se trata de un hematoma o slo de edema. Hay que tener cuidado que la radiografa quede bien centrada (fig. 6-6). De acuerdo con el sitio del desplazamiento vascular es posible deducir la localizacin de la lesin: A. Las lesiones frontales movilizan lateralmente la arteria cerebral anterior y menos la vena cerebral interna B. La lesin posterior desplaza ms la vena cerebral interna y da un as pecto en ngulo recto al desplazamiento arterial C. Las lesiones temporales producen un desplazamiento caracterstico de la arteria cerebral media en las proyecciones laterales debido a que la desplazan en direccin dorsal. Para la estimacin de este desplaza miento conviene recordar que en la proyeccin anteroposterior el "punto silviano" est situado a 43 mm como mximo de la tabla inter na y a 9 o 10 mm por debajo del centro de la distancia vrtice-porcin petrosa. En la proyeccin lateral se utiliza la lnea clinoparietal; en sta proyeccin, la arteria cerebral media debe estar como mximo a 6 mm por debajo u 8 mm por arriba de la lnea para considerarla normal.23 La ausencia de un desplazamiento de la lnea media no excluye la presencia de una lesin supratentorial debido a la posibilidad de un equilibrio si el desplazamiento es bilateral. D. Las lesiones parietooccipitales pueden pasar inadvertidas en el estudio angiogrfico. El hallazgo en la proyeccin lateral de desplazamientos en direccin caudal de las arterias comunicante posterior, coroideas anteriores y cerebral posterior o de la vena basal constituyen indicios de una hernia tentorial. En caso de una lesin de tipo expansivo de la fosa posterior slo se obtienen hallazgos indirectos en presencia de hidrocefalia. Estos consisten en el desplazamiento hacia arriba de la arteria cerebral anterior y en el desplazamiento lateral de la vena talamoestriada 2. reas avasculares. El mdico se ayuda de la presencia de una fase capilar y una venosa para diferenciar los vasos corticales que estn en contacto con la tabla interna del crneo. La ausencia de tal contacto hace surgir la sospecha de un hematoma que comprima la superficie cerebral. Con la demostracin de los desplazamientos arteriales y de una zona avascular en presencia de vasos en la superficie que llegan a la tabla interna, es posible sospechar de una contusin o de un hematoma parenquimatoso En algunas ocasiones es posible observar el desplazamiento de las arterias menngeas y a veces su rotura, la cual deja escapar el medio de contraste. Este desplazamiento resulta caracterstico en los hematomas epidurales, incluso el aspecto Ientiforme del desplazamiento es carac-
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Fig. 6-6. Angiografa carotdea. La proyeccin anteroposterior {A) demuestra el desplazamiento de la arteria cerebral anterior derecha, adems de zona avascular en la convexidad. En la proyeccin lateral (0) se aprecia el desplazamiento rostrocaudal de la arteria cerebral media (flechas). El diagnstico fue de un hematoma subdural frontoparietal derecho.
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terstico de estos hematomas; en cambio el hematoma subdural no presenta estas caractersticas. 3. Anormalidades del tiempo de trnsito vascular. Comnmente el medio de contraste se localiza en la fase venosa 5 a 7 segundos despus de su administracin mediante inyeccin carotdea. El hallazgo de una lentitud del trnsito del medio de contraste puede deberse a disminucin del suministro sanguneo cerebral, ya sea por aumento de la presin intracraneal o por decremento de la presin arterial 4. Espasmo vascular. El llenado irregular de las arterias cerebrales resulta caracterstico del espasmo vascular que se presenta en los sujetos con traumatismo craneal. La mayora de los pacientes presentan hemorragia subaracnoidea. La vinculacin del vasospasmo con esta ltima es de aproximadamente 30 a 60% segn los diversos autores. Este espasmo puede ser local y estar vinculado con las contusiones corticales, pero puede presentarse en los vasos del polgono de Willis y en las porciones proximales de las principales arterias cerebrales, e incluso en la arteria basilar. El vasospasmo se puede presentar desde el primer da hasta dos semanas despus del traumatismo 5. Lesiones vasculares. Al momento del traumatismo se pueden lesionar las arterias intracraneales y las extracraneales; las arterias cartida extracraneal y las vertebrales pueden lesionarse de manera concomitante en un traumatismo que involucre crneo y cuello. Otras lesiones que pueden ocurrir son las fstulas durales del tipo carotdeo cavernoso, los aneurismas y las fstulas arteriovenosas cerebrales17,18
ESPECTROSCOPIA POR LUZ INFRARROJA CERCANA
Este es un estudio an en experimentacin clnica. La luz invisible del espectro infrarrojo cercano puede penetrar la piel cabelluda, el crneo, la duramadre y algunos centmetros en el encfalo. El reflejo de esta luz puede obtenerse y medirse. En el tejido cerebral existen tres tipos de molculas cromfobas: la oxihemoglobina, la desoxihemoglobina y el citocromo A3. Este estudio se realiza transcraneal y se ha utilizado con anterioridad para detectar cambios hipxicos y del volumen cerebral. En lactantes se ha utilizado para detectar hiperoxemia subsecuente a un paro cardiocirculatorio y el dao cerebral secundario a las alteraciones metablicas. Recientemente, en las unidades de cuidados intensivos de algunos hospitales en Estados Unidos se han comenzado a estudiar con ste mtodo no invasor los sujetos con traumatismo craneal grave. Se le ha encontrado muy til para detectar en la cabecera del paciente las lesiones expansivas como los hematomas epidurales y los subdurales y, en algunos casos, los hematomas parenquimatosos, los cuales se han corroborado por medio de tomografa axil computadorizada. Si bien su uso an no se generaliza, constituye una buena opcin para utilizarse en la sala de urgencias o en la unidad de
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cuidados intensivos donde la posibilidad de una tomografa axil computadorizada no sea inmediata. Tan pronto sea factible una mejora en la aplicacin clnica de esta tecnologa, habr de resultar muy til por su rapidez y, sobre todo, debido a que puede utilizarse sin tener que desplazar al sujeto del sitio donde se encuentre.12-13
ESTUDIO DE IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA
El uso de este mtodo diagnstico est indicado en quienes se sospecha dao axonal difuso, o en aquellos casos con duda diagnstica en la tomografa axil computadorizada. En los sujetos con traumatismo agudo, las imgenes de los contenidos hemticos resultan muy difciles de diferenciar debido a su semejanza con el tejido cerebral normal; sin embargo, la existencia de un hematoma se puede inferir por los hallazgos indirectos como la compresin de los ventrculos o los desplazamientos de la lnea media. La utilizacin de resonancia magntica en la prctica diaria est limitada por su disponibilidad y debido a que los resultados de la tomografa axil computadorizada son suficientes en la mayora de los pacientes con traumatismo craneal.9
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Tratamiento mdico
INTRODUCCIN
En este captulo se describe la teraputica desde el momento en que ya se han iniciado las maniobras bsicas de reanimacin y se tiene el diagnstico clinicorradiolgico. En ese momento es posible decidir, desde el punto de vista prctico, si el tratamiento es mdico o quirrgico. En ambos casos el objetivo consiste en evitar o disminuir el aumento de la presin intracraneal para conservar la vida y las funciones del sujeto. En cuanto al tratamiento mdico es posible agrupar a los pacientes de acuerdo con la clasificacin de Becker.
CLASIFICACIN DE BECKER Traumatismo craneoenceflico grado I
Slo se realiza tratamiento mdico sintomtico. Los sujetos con este tipo de traumatismo se tratan con analgsicos, antiemticos y observacin de unas horas. Se les puede egresar una vez que los sntomas desaparecen. Es frecuente que los pacientes sean enviados para valoracin y que en el sitio de envo se administren esteroides y diurticos. Por esta razn, hay que tener cuidado al momento de revisarlos, especialmente en caso de lactantes, ya que el vmito o la diuresis excesivos los pueden deshidratar. A este grupo de sujetos corresponde hasta 80% de las consultas del servicio de urgencias debidas a traumatismos craneoenceflicos.3'7-14-15 En el Hospital "Victorio de la Fuente Narvez" desde el ao 1985 se realiza la valoracin clnica por el neurocirujano. De acuerdo con los hallazgos de la exploracin clnica y de los resultados de la escala de coma de Glasgow y de las radiografas simples de crneo, se sigue el diagrama de flujo mencionado en el captulo 5 (fg. 5-1). Esto quiere decir que con la demostracin de alguna fractura en las radiografas simples, aunque el pa43
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ciente tenga una calificacin de Glasgow de 13 a 15, se realiza una tomografa axil computadorizada. En 70% de los casos se encuentra una lesin que requiere de tratamiento ya sea mdico o quirrgico. No es frecuente que los sujetos con calificacin de 14 a 15 en la escala de coma de Glasgow que se han tornado asintomticos y no presentan fractura de crneo desarrollen un hematoma intracraneal.
Traumatismo craneoenceflico grado II
A este tipo de traumatismo pertenecen quienes tienen edema cerebral leve, o una contusin o una hemorragia subaracnoidea o un hematoma parenquimatoso que no requiere tratamiento quirrgico. Este tipo de lesin se trata en el hospital, en un servicio de neurociruga y no requiere cuidados intensivos. Estos pacientes tienen una calificacin de Glasgow de 9 o mayor y deben recibir cuidados generales proporcionados por personal de enfermera capacitado. El neurocirujano o el mdico a cargo deben conocer tales cuidados con el propsito de exigir que se lleven a cabo. Las medidas como el control de lquidos, mantener la cabecera elevada a 30 grados, la sujecin adecuada de los pacientes que se tornan agresivos y el cuidado de las eminencias seas, as como la fisioterapia pulmonar constituyen cuidados bsicos de aplicacin en todos los servicios de neurociruga. La alimentacin es otro aspecto importante a considerar ya que de esta manera se pueden suministrar las sustancias energticas y los lquidos que requiere el sujeto. En un momento dado se pueden administrar por va oral o mediante una sonda nasogstrica o, mejor an, una sonda nasoyeyunal. En cuanto al tratamiento farmacolgico se debe considerar lo siguiente: 1. Esferoides. Su utilizacin de manera sistemtica prcticamente ha desaparecido debido a que se ha demostrado que aumentan la incidencia del sangrado de tubo digestivo y de las infecciones 2. Analgsicos. Se prescriben con los horarios analgsicos comunes para disminuir la cefalea o el dolor de otras lesiones que se presentan en estos pacientes 3. Difenilhidantoinato. Est indicado en las siguientes circunstancias: sujeto con antecedente clnico de epilepsia; crisis convulsivas como sntoma de manifestacin del traumatismo craneoenceflico; lesin hemorrgica parenquimatosa, o algn otro tipo de lesin en el parnquima cerebral 4. Diurticos. El manitol y la furosemida deben utilizarse con mucho cuidado ya que, adems de deshidratacin y desequilibrio electroltico, pueden aumentar el tamao de las lesiones hemorrgicas parenquimatosas 5. Profilaxia de las lceras por estrs. Es muy importante prevenir la hemorragia del tubo digestivo. Esto prcticamente ha hecho sistemtico el uso de ranitidina
TRATAMIENTO MEDICO
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6. Antibiticos. Slo estn indicados cuando existen hallazgos de infeccin en alguna parte del cuerpo, y los ms frecuentes corresponden a las infecciones pulmonares y de vas urinarias Estos pacientes pueden presentar enfermedades concomitantes, las cuales deben recibir el tratamiento correspondiente; de stas las ms frecuentes son: diabetes mellitus, cardiopatas de diferentes tipos, etctera. Tambin pueden presentarse lesiones traumticas concomitantes como las de trax, abdomen y extremidades, las cuales requieren de los cuidados especficos para cada una.3,7,14-15,33
Traumatismo craneoenceflico grado III
El sujeto debe manejarse en una unidad de cuidados intensivos. Debe proporcionarse teraputica respiratoria. Al ventilar al paciente hay que realizar un control adecuado de los parmetros de O2, CO2, pH y bicarbonato. Se administra tratamiento hidroelectroltico para evitar un descontrol que ponga en riesgo la vida del sujeto. El hematcrito no debe ser menor de 30 para obtener una oxigenacin correcta de los tejidos. Se aplica una lnea arterial para vigilar la presin arterial y obtener las muestras para estudios de gases sanguneos. Se coloca un catter para medir la presin intracraneal (PIC) cuando se requiera. El paciente debe conservarse normotrmico y se proporcionan los dems cuidados de enfermera de cuidados intensivos 3,7,14,16,29,33,36 Aunque en la actualidad se dispone de protocolos de investigacin para usar hipotermia, su uso no se ha generalizado. Con la teraputica eutrmica se procura evitar la hipertermia que pueden generar las infecciones pulmonares y de las vas urinarias, las cuales son las complicaciones ms frecuentes en estos sujetos.
VIGILANCIA DE LA PRESIN INTRACRANEAL
La presin intracraneal constituye el ms importante de los parmetros que pueden medirse en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Para esta medicin se aplica un catter intracraneal y un sistema de medicin. Por esta razn se debe seleccionar adecuadamente el tipo de pacientes a quienes se les debe instalar, si bien en muchas ocasiones no resulta tan sencillo decidir a quin s y a quin no se le instala.
Criterios de seleccin
Los criterios de seleccin, aunque esquemticos, son los siguientes: 1. Edad. La mortalidad y la morbilidad alcanzan el doble despus que se llega a la edad de 40 aos. Si el sujeto es menor de 40 aos de edad, se
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considera candidato y se le califica con un punto; si es mayor de esa edad, la calificacin es de dos puntos 2. Escala de coma de Glasgow. En todas las revisiones se ha encontrado que la mortalidad aumenta considerablemente al disminuir la calificacin de la escala de coma de Glasgow a 8 o menos. Si el paciente tiene una calificacin de 9, se le da un punto; si la calificacin es de 8, dos puntos; con la calificacin de 7 o menor, se califica con tres puntos. Slo este ltimo puntaje indica la necesidad de efectuar la medicin de la presin intracraneal. Las calificaciones de 9 u 8 se tienen que correlacionar con los hallazgos de la tomografa axil computadorizada 3. Hallazgos en la tomografa axil computadorizada. Se utiliza la clasificacin propuesta por Marshall en 1991:20 A. Lesin difusa I: no se visualiza lesin en la tomografa axil computadorizada B. Lesin difusa II: cisternas presentes; desplazamiento de 0 a 5 mm de la lnea media; lesin no hiperdensa o mixta mayor de 25 cm3; puede incluir fragmentos seos o cuerpos extraos C. Lesin difusa III: cisternas comprimidas o ausentes; desplazamiento de la lnea media de 0 a 5 mm; lesiones no hiperdensas o mixtas de ms de 25 cm3 D. Lesin difusa IV: desplazamiento de lnea media mayor de 5 mm; lesiones no hiperdensas o mixtas de ms de 25 cm3 E. Masa ocupante drenada: cualquier lesin quirrgicamente drenada F. Masa ocupante no drenada: lesiones hiperdensas o mixtas mayores de 25 cm3, las cuales no se han drenado de manera quirrgica G. Muerte cerebral: se encuentran datos clnicos de muerte cerebral Con base en esta informacin, el sujeto con puntaje de 2 slo es candidato para la medicin de presin intracraneal, pero con un puntaje de 3, hay una indicacin formal para medirla. Recurdese la existencia de contraindicaciones para realizar la instalacin de sistema de vigilancia de la presin intracraneal, como alteraciones de la coagulacin, deficiencia inmunitaria y datos de muerte cerebral.
Sistemas de medicin
Bsicamente todos los sistemas consisten en un catter hermticamente cerrado que se coloca dentro del crneo, ya sea en el mbito ventricular, subaracnoideo, parenquimatoso, subdural o epidural. El catter se conecta a un transductor en el exterior del crneo (fig. 7-1). El transductor recibe la seal mecnica de la columna de lquido desde donde se transmite por medio de una membrana deformable y la transforma en una seal elctrica, la cual se enva a un amplificador. El amplificador modifica la seal de tal manera que hace posible la presentacin de sta por medio de un osciloscopio, o en este caso un monitor, para poder observar y cuantificar los cambios de
TRATAMIENTO MEDICO
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Fig. 7-1. Tomograf a axil computadorizada de una mujer de 37 aos de edad posoperada de una lesin nterhemisfrica por proyectil de arma de fuego. Se observan an algunos fragmentos seos y, en el ventrculo lateral derecho, se encuentra catter para medir la presin intracraneal (flecha pequea); en la regin frontotemporal derecha pero extracraneal se observa el transductor (flechas grandes).
presin. En muchos sistemas un paso muy importante consiste en que la seal del transductor debe calibrarse en 0, pero en algunos sistemas la calibracin resulta innecesaria por estar precalibrados.2,15-18,23,26,28,29-32,36
Tipos de transductores
Electrodo de cristal Comnmente consiste en un domo conectado directamente a una membrana; la cmara del transductor se conecta directamente al catter intracraneal para formar la llamada fase lquida. Del otro lado de la membrana se encuentra una pieza de cristal de cermica que genera un voltaje al aplicrsele una fuerza. Estos cristales estn construidos directamente en un
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pequeo circuito integrado, el cual transmite el voltaje a otros amplificadores. Es un sistema barato, reesterilizable y, con cuidados, duradero. Sistema de flujo magntico Este tipo de transductor en lugar de cristal contiene una serie de resistencias de alambre muy fino, las cuales se deforman al ser empujadas por la fuerza ejercida en la membrana; el frote entre ellas produce una corriente elctrica que se dirige hacia los amplificadores de la seal y de stos va hacia un osciloscopio. El costo del sistema de flujo magntico con resistencias de alambre es mayor que el que tiene componentes de cristal; adems estos ltimos son frgiles por lo que prcticamente es imposible reutilizarlos. Transductores de fibra ptica El ms comn es el "Camino". Los movimientos de la membrana del sistema se registran mediante el reflejo de una luz lser enviada por fibra ptica. Este reflejo se mide y la seal se enva para ser amplificada. En este caso, la membrana se halla en el catter mismo. El costo de este sistema est por arriba de los 200 dlares, se utiliza slo una vez y es muy frgil; si se dobla, es necesario cambiarlo y no requiere calibracin.18-28'29
Sitios anatmicos de medicin
Los espacios anatmicos en los que es posible realizar la medicin de la presin intracraneal son:28-30 1. Espacio intraventricular. Se le tiene catalogado como el lugar ideal para medir la presin intracraneal; adems, en este caso se puede obtener lquido cefalorraqudeo (LCR) para disminuir la presin intracraneal y esto lo convierte tambin en un mtodo teraputico. El lquido obtenido puede enviarse para estudios de laboratorio. La desventaja que tiene es la dificultad tcnica de la colocacin del catter y, por tanto, la necesidad de conocer perfectamente la tcnica quirrgica para su colocacin.17 La tcnica quirrgica ms comn es la siguiente: se prepara la regin coronal y se realiza un orificio de Twist Drill a 4 cm por fuera de la lnea media y aproximadamente 1 cm por delante de la sutura coronal. El orificio se realiza en direccin al nasin y al plano sagital, 2 centmetros anterior al conducto auditivo externo. Se utiliza una aguja calibre 18 para perforar la duramadre. Algunos catteres disponen de su propio estilete para introducirlos, pero en otras ocasiones se utiliza una aguja cerebral como estilete con la punta de sta introducida a unas tres perforaciones de la punta del catter. La puncin se realiza tambin en direccin al nasin y en el plano sagital, 2 cm por delante del conducto auditivo
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externo. Es muy importante que slo se introduzcan 6 a 6.5 cm del catter; por ello, es mejor, cuando es factible, marcar dicho catter antes de introducirlo. La marca se puede hacer con una pequea ligadura de seda. Si el primer intento falla, se puede utilizar como referencia la pupila del mismo lado y si se falla nuevamente, se usa como referencia la pupila del lado contrario. En caso de falla en este intento, el procedimiento puede repetirse en el otro lado; pero si se falla de nuevo, debe abandonarse el procedimiento. Previamente se seca el extremo del catter que se conecta hacia el transductor mediante contraabertura. Una vez canulado el ventrculo, se procura perder slo unas gotas de lquido cefalorraqudeo, se conecta de inmediato el sistema y se verifica su funcionamento35-36 Espacio subaracnoideo. El sistema clsico es el tornillo de Richmond. En este caso se realiza un orificio de trpano y se coloca una pieza que se ajusta al trpano. Previamente se han abierto la duramadre y la aracnoides de tal manera que al cerrar el sistema, se deja el espacio subaracnoideo abier to y en contacto con el sistema, al cual no deben entrar burbujas de aire36,42 Espacio subdural. En este caso se puede utilizar una sonda de alimentacin infantil, la cual es muy delgada y rgida. Por medio de un orificio de trpano y una vez abierta la duramadre, se desliza cuidadosamente el catter entre la superficie cerebral y la duramadre. Previamente se debe sacar el extremo a conectar con el sistema de medicin por medio de contraabertura y es indispensable que antes de introducir el catter al espacio subdural, se haya purgado con solucin salina. Este sistema resulta el ms barato y de fcil colocacin, incluso puede instalarse en el transoperatorio y cerrarse con una jeringa para que, una vez en la unidad de cuidados intensivos, se le conecte a un sistema con electrodo de cristal. Es un mtodo prcticamente al alcance de cualquier unidad de cuidados intensivos Espacio epidural. Se han diseado catteres que tienen un tambor con una membrana. Estos catteres se colocan entre la tabla interna del crneo y la duramadre. Tambin funcionan a base de un sistema hidrulico. La desventaja radica en el costo del catter Intraparenquimatoso. En este caso el ms utilizado resulta el catter de fibra ptica como el "Camino". Las maniobras para su colocacin son sencillas. Se realiza un orificio de Twist Drill en el sitio que se considera ms til; es posible colocarlo cercano a la zona lesionada en el sitio donde se puede iniciar el aumento de la presin intracraneal. Por medio del orificio se realiza la abertura de la duramadre con una aguja y se introduce el catter. Tiene la ventaja de que puede realizarse en la cama del paciente; la desventaja es el costo
Complicaciones
Las complicaciones ms comunes son: infecciones, hemorragia al momento de su colocacin y aumento yatrgeno de la presin intracraneal
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debido a la instilacin inadvertida de lquidos a travs del catter cuando el sistema no se etiqueta correctamente.
Interpretacin de los hallazgos
Bsicamente la presin intracraneal normal no rebasa los 10 mmHg. Los registros por arriba de esta cifra son anormales. Cuando la presin se incrementa entre 10 y 15 mmHg, se presenta un aumento menor del volumen intracraneal. Cifras mayores de 15 mmHg manifiestan mayor incremento del volumen intracraneal, lo cual es grave. Ms de 20 mmHg significa volumen muy grande, lo cual indica la existencia de una masa ocupante (p. ej., un hematoma, una lesin difusa, o ambos). En ese momento se puede solicitar una nueva tomografa axil computadorizada, o bien proporcionar tratamiento mdico o medicoquirrgico.1,8 Los objetivos de la vigilancia de la presin intracraneal consisten en observar el resultado de los tratamientos efectuados para disminuir la presin intracraneal, y obtener un buen control de sta dentro de las primeras 24 a 48 horas. Posteriormente se puede valorar la mejora del sujeto y retirar las medidas teraputicas que ya no se necesiten. Cuando el paciente se torna ms reactivo a los estmulos, como la aspiracin bucotraqueal, se produce aumento de las espigas de la presin intracraneal y al retirar el estmulo, el trazo en el monitor regresa de inmediato a la normalidad. Esto corresponde al mecanismo de complacencia cerebral normal; en ese momento puede decidirse el retiro de la vigilancia con catter, independientemente de continuar las medidas de apoyo teraputico.
TRATAMIENTO MEDICO MAS USADO Y RESULTADOS COMPROBADOS Diurticos
El manitol constituye el diurtico ms usado, el cual aparentemente tiene dos mecanismos de accin: 1. La presin intracraneal disminuye rpidamente despus de su aplicacin intravenosa. Este efecto probablemente se correlaciona con un reflejo de vasoconstriccin resultante de la capacidad del manitol para incrementar la velocidad del flujo en los vasos sanguneos cerebrales 2. La respuesta tarda se vincula con la deshidratacin osmtica del tejido cerebral. Se debe tomar en cuenta que la zona donde la barrera hematoenceflica est rota, permite la fuga del manitol hacia el espacio intersticial; por tanto, el uso del manitol en cantidades excesivas puede dar lugar al denominado efecto paradjico.4,22,31,37 Las dosis de 0.25 g/kg resultan tan eficaces para disminuir la presin intracraneal como las de 1 g/kg utilizadas con anterioridad. Lo ms recomendable es proporcionar
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el frmaco en bolos y con vigilancia de la presin intracraneal, as como tener control de lquidos y electrlitos. Los diurticos de ASA, como la furosemida, pueden reducir la presin intracraneal por efecto de la des-hidratacin, pero no son tan eficaces como el manitol. Tambin producen con ms frecuencia problemas de hipovolemia y desequilibrio hidroelectroltico y, por tanto, requieren de vigilancia constante
Drenado de lquido cefalorraqudeo
La instalacin de un catter intraventricular para medir la presin intracraneal permite obtener pequeas cantidades de lquido cefalorraqudeo y con esto disminuir notablemente la presin intracraneal.
Hiperventilacin
La capacidad de inducir vasoconstriccin cerebral por medio de hiperventilacin constituye una manera eficaz y poderosa para disminuir la presin intracraneal. En la actualidad, la tendencia es mantener una PaCO2 de 30 a 35 mmHg. Se dispone de estudios recientes, en los cuales se demuestra que mantener dicha presin por debajo de estos valores incrementa el riesgo de inducir una isquemia cerebral debida al decremento del riego sanguneo cerebral. Por tanto, la hiperventilacin debe ralizarse bajo control estricto en una unidad de cuidados intensivos.5,6,16,33-34
Barbitricos
El efecto de los barbitricos para disminuir la presin intracraneal es bien conocido, as como su efecto protector del sistema nervioso central. Estos efectos se deben a que el barbitrico posee una accin vasoconstrictora cerebral, la cual reduce el volumen sanguneo cerebral y, por consecuencia, la presin intracraneal; adems estos frmacos afectan el metabolismo neuronal por accin sedante y considerable reduccin del consumo cerebral de oxgeno. Todo esto permite que el cerebro pueda tolerar hasta cierto punto un decremento de la perfusin. Desgraciadamente los efectos adversos de las grandes dosis limitan de manera notable su utilidad. De stos el ms importante corresponde a la hipotensin arterial causada por el decremento de las resistencias perifricas y la depresin al miocardio. Por tanto, de manera concomitante se deben administrar aminas presoras para contrarrestar este efecto; incluso es necesario llevar control de la presin venosa central por medio de un catter de Swan-Ganz con objeto de conservar dicha presin entre 10 y 12 mmHg. El mantener una presin de perfusin cerebral de 70 mmHg o mayor evita que se ponga en gran peligro la vida del sujeto a consecuencia de una disminucin de la perfusin cerebral. 19-21,24,40 Otro riesgo importante en estos pacientes que resulta de prolongar la administracin de barbitricos es la infeccin pulmonar, toda
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vez que un efecto directo del barbitrico consiste en la paralizacin del movimiento de los cilios para la expulsin del moco pulmonar. En estos sujetos, resultan fundamentales los cuidados de enfermera y la fisioterapia pulmonar, y se debe estar muy atento a los controles radiogrficos as como a los de laboratorio. En la actualidad, la administracin del barbitrico se realiza en bolos y bajo vigilancia de la presin intracraneal, al tiempo que se procura evitar su utilizacin por tiempo prolongado.
MTODOS TERAPUTICOS CUYO USO ES CONTROVERTIDO Esferoides
Hasta el momento actual no hay estudios que afirmen con seriedad los beneficios por el uso de esteroides en el traumatismo craneoenceflico. Pero s se ha comprobado que el administracin de esteroides aumenta las probabilidades de ocurrencia de hemorragia del tubo digestivo, as como de infecciones.38,39
Lidocana
Esta tiene acciones directas sobre las actividades del metabolismo cerebral, disminuye la utilizacin de oxgeno y genera un efecto vasoconstrictor directo. Sin embargo, los resultados en seres humanos con traumatismo craneal no son determinantes para ampliar su uso. En cambio, la utilizacin de lidocana para disminuir el reflejo tusgeno y la nusea al momento de la aspiracin de la cnula endotraqueal, reduce los incrementos en espigas de la presin intracraneal, los cuales pueden ser peligrosos cuando ya se tiene un aumento de la presin intracraneal. Puede aplicarse por va intravenosa o con cnula endotraqueal.
Etomidato
Este es un sedante hipntico de accin rpida y duracin corta; disminuye la presin intracraneal en las lesiones traumticas; en contraste con los barbitricos, no reduce la presin arterial sistmica, y tiende a proteger ms la presin de perfusin cerebral; sin embargo, infundir el frmaco a largo plazo puede vincularse con enfermedad de Addison y con incremento de las infecciones concomitantes. Se ha demostrado que es un inhibidor muy potente de la esteroidogenia.
Propofol
Es otro sedante hipntico con accin similar a los efectos de barbitricos y etomidato. Se ha observado que disminuye la presin intracraneal, pero por desgracia tiende a producir hipotensin arterial sistmica
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muy intensa con una evidente disminucin de la presin de perfusin cerebral.

Dehidroergotamina
En los pases nrdicos, se dispone de informes de pacientes con hipertensin intracraneal de origen traumtico, tratados con dehidroergotamina en venoclisis continua con buen resultado en la disminucin de la presin intracraneal y con aumento de la presin arterial sistmica que incluso amerit tratamiento con bloqueadores beta. Desgraciadamente no hay ms informes que avalen su uso.9,27
Nimodipina
El estudio conjunto realizado en Europa demostr que la nimodipina no tiene efecto en la reduccin de la presin intracraneal y, por tanto, no se recomienda su administracin con este propsito. Sin embargo, en sujetos con hemorragia subaracnoidea se demostr capacidad de prevenir el vasospasmo de manera sistemtica y segura. Este vasospasmo se puede presentar desde 24 horas hasta 15 das despus del traumatismo y vincularse con otras lesiones focales. La presin de perfusin cerebral se mejora notablemente y se evita hasta 50% de lesiones de tipo isqumico (fig. 7-2).12,27,41
Soluciones hiperosmolares, salinas y dextrn
Con base en los principios de regulacin hemodinmica, experimentalmente se ha observado que el uso de soluciones hiperosmolares de NaCl y dextrn da lugar a un suministro sanguneo cerebral eficaz a pesar de una vasoconstriccin intensa, sobre todo en los pacientes con choque hipovolmico. Se sugiere su uso en el estado agudo, dentro de las maniobras de reanimacin, para mantener un suministro sanguneo suficiente a pesar de la hipovolemia.8
Hipotermia controlada
Se ha utilizado en Japn y Estados Unidos, con aplicacin muy limitada debido a la gran cantidad de instrumentos tecnolgicos que se deben emplear alrededor de su uso. An no se ha demostrado mejora significativa del paciente y los riesgos de la hipotermia siguen siendo muy grandes.
Ultrasonido Doppler transcraneal y saturacin venosa yugular
Estos son otros parmetros que debemos conocer para valorar sobre todo el flujo sanguneo cerebral y el consumo de oxgeno respectivamente. Por desgracia, no siempre se dispone de esta tecnologa.10,11,13,25
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Fig. 7-2. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra hemorragia subaracnoidea postraumtica. Ntese la imagen hiperdensa sobre la tienda del cerebelo (flechas) en A y la imagen hiperdensa occipital (flecha) en B.
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Es de gran importancia la utilizacin protocolizada de las medidas teraputicas de tipo mdico en los sujetos con traumatismo craneal en estado crtico, incluso en los pacientes cuyo posoperatorio debe tratarse con vigilancia de la presin intracraneal para realizar la valoracin adecuada del tratamiento mdico. El uso de una u otra modalidad de esta teraputica debe tambin ajustarse a las caractersticas de las lesiones que presentan los enfermos y a su misma evolucin, y se deben valorar todas las constantes disponibles para efectuar una teraputica ptima. An falta mucho por investigar y mucho por aprender y aunque cada da se obtiene informacin de diferentes centros de investigacin, se debe tener mesura en la disposicin a lo nuevo y no olvidar los aspectos bsicos en el tratamiento de estos pacientes. El objetivo es salvar vidas y mejorar la funcin en todo lo posible, y no slo obtener estadsticas para publicacin.
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Tratamiento quirrgico
LESIONES DE PIEL CABELLUDA
Invariablemente un traumatismo craneal conlleva una lesin de la piel cabelluda, ya sea una contusin, una dermoabrasin o una herida abierta. La lesin puede resultar del mecanismo de la contusin, o bien por arrancamiento al quedarse atorado el cabello y traccionar ste la piel cabelluda. La contusin de la piel cabelluda puede producir su despegamiento del periostio y en este sitio quiz se acumule sangre y trasudado. Estas acumulaciones, denominadas cefalohematomas, resultan muy comunes en nios. Su teraputica es conservadora ya sea con compresas fras o con vendaje compresivo. Sin embargo, en ocasiones y sobre todo en los nios pequeos, la prdida sangunea respecto de la superficie corporal es causa de anemia aguda; por tanto, dicha prdida debe reponerse mediante transfusin hemtica. Habitualmente la lesin evoluciona hacia la reabsorcin casi total y queda una pequea capa de depsito de calcio en dicha zona. Si se presenta aumento de volumen progresivo y adems hay una fractura craneal por debajo de la lesin, se debe sospechar la existencia de un quiste leptomenngeo. El quiste se explica porque la fractura puede dar lugar a una lesin de la duramadre y a travs de la misma producirse, a su vez, una hernia de la aracnoides. El aumento de tamao de sta es consecuencia de la transmisin del latido cerebral, el cual paulatinamente llena de lquido el quiste. En este caso, el diagnstico diferencial se debe efectuar mediante una tomografa axil computadorizada y posteriormente se efecta la reparacin por medio de una craneotoma para cerrar la duramadre afectada. Las lesiones abiertas deben repararse lo ms pronto posible segn lo permita el estado clnico del sujeto. Debe recordarse que el riego sanguneo de la piel cabelluda es abundante y dejar las heridas abiertas sin realizar algn tipo de hemostasia puede conducir a una hipovolemia. Por otro lado, llevar a cabo una reparacin sin un diagnstico adecuado puede dar lugar a errores costosos para la vida y funcin del paciente. Se recomienda utilizar guantes estriles para explorar clnicamente las heridas; de esta manera es
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posible detectar fracturas y objetos extraos, pero con el cuidado de no retirar ni traccionar fragmentos seos sueltos o deprimidos. Una vez descartada una fractura hundida y retirado el material extrao de la herida, se realiza una asepsia cuidadosa. Si el sujeto est alerta, lo ms recomendable es utilizar xilocana al 2% para infiltrar la herida, incluso desde antes del lavado. Debe desbridarse todo el tejido no viable y suturar la herida en dos planos. En el primero de stos, se utilizan puntos invertidos para unir la galea; este primer plano proporciona firmeza a la sutura y a la vez se produce hemostasia. En seguida se utilizan puntos separados para la piel. No es recomendable dejar algn tipo de drenado, ya que si se realizan bien los puntos en la galea, la hemostasia es correcta. La intervencin se complementa con un vendaje compresor suave. En los casos con falta de la piel cabelluda, el problema es ms complicado. El tratamiento involucra no slo al neurocirujano sino tambin al cirujano plstico. En estas circunstancias y segn la localizacin de la prdida cutnea, est indicada la realizacin de uno o varios colgajos de rotacin para cubrir el defecto de tal manera que la cubierta cutnea resulte suficiente y no se tengan que utilizar injertos de espesor parcial adicionales, o bien, aunque representa una dificultad tcnica mayor, la aplicacin de un colgajo libre. En ste se anastomosan arterias y venas epicraneales por medio de tcnicas de microciruga para obtener el suministro sanguneo necesario. Otra tcnica consiste en la transferencia de colgajos pediculados a distancia. En ella se transfiere un colgajo del abdomen a un portador intermediario como una extremidad y posteriormente se lleva al defecto de la piel cabelluda. Esta tcnica requiere varias intervenciones, pero resulta un buen mtodo en las lesiones grandes, las cuales, adems, necesitan una eraneoplastia.14
FRACTURAS CRANEALES DEPRIMIDAS
Las fracturas lineales no tienen un tratamiento especfico; slo una conducta expectante, pero se debe tener cuidado cuando su trayecto pasa por un seno venoso o por una arteria menngea, ya que en este caso aumentan las probabilidades de un hematoma epidural. Las indicaciones quirrgicas en las fracturas deprimidas resultan muy especficas y son: 1. Fracturas expuestas. Estas se deben intervenir quirrgicamente dentro de las primeras 24 horas con la finalidad de reducir al mnimo los riesgos de infeccin y se administra de manera concomitante tratamiento con antibiticos 2. Fracturas que tienen una lesin subyacente demostrada por tomografa axil computadorizada (hematomas epidural, subdural o parenquimatoso). En stas la indicacin quirrgica est ms que definida
TRATAMIENTO QUIRRGICO
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3. Fracturas sobre un seno venoso que altera su drenado. Cuando se lesiona algn seno venoso, como el sagital o los senos transversos, la intervencin quirrgica pretende evitar un sangrado sbito o la trombosis del seno involucrado adems de tratar de prevenir la infeccin (fig. 8-1) 4. Fracturas con sospecha de lesin de la duramadre y del tejido cerebral subyacente. En nios pequeos existe un tipo de fractura cerrada denominada en "pelota de ping-pong", equivalente a la fractura en rama verde de las extremidades. En este caso se produce un pequeo sangrado subyacente; por ello debe realizarse el levantamiento de la fractura debido al riesgo de que aumente la hemorragia. Por otra parte, la fractura hundida puede resultar un foco irritante capaz de originar epilepsia En la reparacin de las fracturas deprimidas deben considerarse varios detalles en cuanto a la tcnica quirrgica, los cuales son: 1. Incisin de piel. Es muy importante tener en cuenta el tipo de lesin en la piel cabelluda. En ciertas circunstancias la misma incisin se puede ampliar en forma de "S" alargada para dejar al descubierto toda la fractura y llegar hasta fuera de sus bordes por lo menos 2 cm. Si la herida es pequea, sta se puede cerrar y elaborar un colgajo en forma de herradura, el cual tambin debe abarcar por lo menos 2 cm por fuera de la zona de la fractura y de esta manera tener una buena exposicin quirrgica de la parte daada 2. Limpieza exhaustiva y eliminacin del material extrao. La limpieza debe ser extrema, sobre todo respecto del retiro de las porciones desvitalizadas de la piel, del tejido celular subcutneo y de la galea, as como de los cuerpos extraos como cabello, arena, piedras, etctera. Se debe tener cuidado para no causar ms dao y lavar pacientemente con abundante solucin fisiolgica con objeto de evitar infecciones. No se recomienda abordar directamente el sitio de la fractura, ya que al retirar los fragmentos seos se puede daar la duramadre localizada por debajo de stos y, si est abierta, es posible lesionar la corteza cerebral 3. Levantamiento de la fractura en s y reconstruccin craneal. Es aconsejable realizar orificios de trpano por fuera del sitio de la fractura y unirlos por medio de sierra o cranetomo; de esta manera se tiene el control alrededor del sitio daado y se levantan todos los fragmentos seos. Al principio, estos fragmentos no deben desecharse pues se ha demostrado que dentro de las primeras 24 horas de una fractura deprimida y expuesta es posible realizar la reconstruccin de sta al utilizar los mismos fragmentos seos a menos, desde luego, que resulte evidente una gran contaminacin sea o los fragmentos sean tan pequeos que sea imposible volverlos a reunir. Rodear la fractura con el principio de una craneotoma ayuda mucho a tener un mejor control de las lesiones de duramadre, de los senos durales y de las arterias menngeas. Los fragmentos seos pueden unirse ya sea con miniplacas, si se cuenta con ellas,
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Fig. 8-1. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra (A) fractura parietal izquierda hundida (flechas) y (6) con lesiones subyacentes de la duramadre y del parnquima cerebral y hematoma parenquimatoso (flecha). Se plane un abordaje para el levantamiento de la fractura y el drenado del hematoma, as como para la reparacin de duramadre.
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o bien por medio de orificios pequeos en los fragmentos para atarlos a manera de rompecabezas con suturas de seda del nmero 0 y fijarlos al resto del crneo con el mismo mtodo. En la fractura que involucra los senos areos frontales, stos deben cra-nealizarse y para lograrlo se introduce la mucosa en el mismo seno y ste se tapona con Gelfoam empapado en una solucin con antibitico, e incluso se puede colocar msculo. Tambin se puede deslizar un colgajo de la galea frontal y de esta manera sellar el orificio del seno frontal. As la lesin se aisla y se evita una posible infeccin por contigidad de los senos frontales47,52 Si los fragmentos seos son demasiado pequeos o si se consideran contaminados, la zona afectada debe dejarse sin hueso; posteriormente, en seis meses o ms, puede realizarse una craneoplastia, en la cual generalmente se utiliza un material acrlico para cubrir el defecto seo 4. Reparaciones durles. Con la existencia de una lesin subyacente de mostrada por tomografa axil computadorizada previa a la ciruga o con la presencia de una duramadre muy tensa, la cual aunque no lesionada debe abrirse y explorarse. Es posible encontrar laceraciones o contusiones que deben ser drenadas y realizar una hemostasia cuidadosa y, en seguida, se debe cerrar hermticamente la duramadre. En caso de presentarse alguna prdida de la duramadre, la lesin puede cerrarse por medio de un injerto obtenido de la aponeurosis muscular del temporal o de la fascia lata y de esta manera lograr el cierre hermtico y evitar una posible contaminacin proveniente de la regin extradural7,32,33 5. Lesiones de senos venosos. En las lesiones de los senos durales, la finalidad quirrgica consiste en restablecer el drenado venoso y controlar el sangrado. En la lesin del tercio anterior del seno sagital es posible realizar la ligadura sin problema alguno Una fractura hundida que obstruye el drenado del seno sagital produce aumento inmediato de la presin intracraneal y este aumento constituye la indicacin para realizar el levantamiento de la fractura, pero si la fractura no est expuesta y el drenado venoso es adecuado se puede dejar sin ciruga. En lo concerniente al seno transverso, si el drenado proveniente del seno sagital se realiza slo por uno de los senos transversos, la ligadura puede resultar mortal; en cambio, cuando el drenado es bilateral puede realizarse con seguridad la ligadura de uno de ellos. La mejor manera de valorar el drenado venoso es la fase venosa de la arteriografa cerebral Antes del tratamiento quirrgico de una lesin del seno venoso debe obtenerse buena preparacin prequirrgica consistente en vas venosas suficientes, sangre disponible para transfusin y la posibilidad de contar con un sistema de derivacin venoso como el puente de Kapp-Gielchinsky 6. Tratamiento inicial de laceraciones y contusiones cerebrales. Como se ha descrito antes, debe realizarse una craneotoma alrededor de la fractura deprimida para levantar cuidadosamente los fragmentos y tener control
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distal y proximal de la lesin. Cuando la lesin es pequea, la mayor parte puede suturarse de manera directa, e incluso sellarse con una tapa de msculo o Gelfoam. Cuando el segmento lesionado es grande y es imposible la reparacin directa, se usa un injerto de vena safena o, si est disponible, una prtesis de dacrn. Para realizar la reparacin se recomienda el uso del puente de Kapp-Gielchinsky. Este tipo de puente tiene en los dos extremos un baln inflable, con el cual se permite una oclusin distal y otra proximal y un conducto por el cual circula la sangre. Una vez colocado el puente se realiza la sutura del injerto venoso de manera hermtica; al finalizar, evtese dejar algn tipo de cogulo o aire y retrese el puente venoso42,43,65
HEMATOMAS EPIDURALES Definicin
El hematoma epidural es una acumulacin de sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo. Constituye 3 a 9% de los traumatismos craneales; la edad promedio en el momento del traumatismo es de 24 aos y predomina en el sexo masculino, probablemente debido a que los varones tienen mayor riesgo de accidentes laborales, de trfico y relacionados con el consumo del alcohol.23
Fisiopatologa
El desarrollo del hematoma epidural se debe a la separacin de la duramadre que normalmente est adosada a la tabla interna del crneo. Esta separacin puede causar la rotura de los vasos arteriales menngeos. Debido a la presin arterial sangunea, la hemorragia aumenta y tambin la separacin de la duramadre del crneo; por tanto, se producen compresin del tejido cerebral subyacente e incremento de la presin intracraneal que dan lugar a hernias cerebrales, las cuales originan sntomas clnicos, de acuerdo con la localizacin del hematoma. Entre 27 y 38% de los hematomas epidurales se vinculan con otra anomala intracraneal intradural. De 40 a 50% de los hematomas epidurales se produce por rotura de la arteria menngea media, 20% en la regin parietal, 15% en la regin frontal y aproximadamente 5 a 10% en la fosa posterior. Cinco por ciento de los hematomas puede ser bilateral.22 La vinculacin de las fracturas con los hematomas vara de acuerdo con la edad. Segn diversos autores, en el primer decenio de la vida, dicha vinculacin ocurre en 30 a 40%; entre el segundo y tercer decenios de edad, en 60 a 100%, y en los sujetos mayores de 60 aos de edad, slo en 4 a 6%. Por otra parte, 65% de los hematomas epidurales en pacientes entre los 15 y 30 aos de edad no presenta fractura craneal. Por tanto, se
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puede generalizar que en el caso de un sujeto joven con una fractura craneal, debe sospecharse la existencia o el desarrollo de un hematoma epidural.15
Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica se relaciona directamente con la localizacin y el tamao del hematoma y con la rapidez en la formacin de ste. Sin embargo, varios autores han descrito la formacin tarda de hematomas epidurales y a esta formacin corresponde aproximadamente 9%. La explicacin de estos autores es que inicialmente el paciente puede cursar con hipertensin intracraneal y, a consecuencia del tratamiento de sta, la duramadre puede separarse y dar lugar a la formacin del hematoma. 6,47,48,53,60 La evolucin clnica de estos pacientes puede ser muy variable, desde el sujeto que no pierde inicialmente el estado de alerta, aquel que lo pierde y no lo recupera, quien inicialmente estaba consciente y posteriormente pierde el estado de alerta, aqul que al principio perdi el estado de alerta y lo recupera, hasta el paciente que perdi al inicio el estado de alerta y despus de un intervalo lcido vuelve a perderlo. Cabe mencionar que este intervalo lcido slo ocurre en 33% de los sujetos.
Diagnstico
El diagnstico radiogrfico se realiza por medio de tomografa axil computadorizada o, en su caso, angiografa carotdea, como se ha descrito antes. En la tomografa axil computadorizada, se le describe de manera caracterstica como una imagen hiperdensa en forma de lente biconvexa con localizacin ms comn en la regin temporal, pero tambin puede presentarse en las regiones frontal, parietal y occipital. En estos casos, la localizacin ms frecuente corresponde a la infratentorial y, algunas veces, es combinada supratentorial e infratentorial, la cual obliga a sospechar de una lesin del seno transverso43 (figs. 8-2 a 8-5).
Tratamiento
El tratamiento mdico slo es recomendable en sujetos con una calificacin en la escala de coma de Glasgow de 13 a 15, sin sntomas neu-rolgicos y cuya tomografa axil computadorizada muestra un hematoma muy pequeo y sin crecimiento en el transcurso de las 12 a 24 horas posteriores al traumatismo. Los dems pacientes deben operarse al hacer el diagnstico.6,15,28,48 En el tratamiento quirrgico, el procedimiento debe planearse de acuerdo con la localizacin del hematoma. El sitio ms comn es la regin temporal y si el paciente evoluciona con un deterioro progresivo, el proce-
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Fig. 8-2. A,ByC. Tomografa axil computadorizada craneal con diferentes cortes que muestran hematoma epidural frontoparietotemporal derecho muy extenso y con datos de hernia del cngulo (flecha negra) y hernia tentorial (flecha calada).
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Fig. 8-3. A y B. Tomografa axil computadorizada craneal de un nio de cuatro aos de edad con hematoma epidural frontal (flechas), cuyos sntomas eran cefalea y vmito.
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Fig. 8-4. Tomografa axil computadorizada craneal de un varn de 20 aos de edad. A. Imagen clsica de lente biconvexa y datos de hernia de cngulo. B. Se realiza reconstruccin para apreciar el tamao del hematoma epidural frontal izquierdo. Adems ntese que no hay fractura frontal.
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Fig. 8-5. Tomografa axil computadorizada craneal de un varn de 19 aos de edad con traumatismo craneal de ocho das de evolucin y datos clnicos de hipertensin intracraneal. Tanto en A como en B es posible apreciar hematoma epidural occipital supratentorial e infratentorial (sealado por el nmero 1), compresin del IV ventrculo (sealada por el nmero 2) e hidrocefalia secundaria (sealada con el nmero 3). El paciente requiri abordaje supratentorial e infratentorial para el drenado del hematoma, el cual se encontr parcialmente licuado. Esto explica la imagen isodensa en una parte del hematoma.
dimiento debe realizarse a la brevedad posible. La tcnica ms recomendable consiste en realizar una incisin que inicia 1 cm por delante del trago y se dirige desde la porcin temporal del arco cigomtico en direccin superior y posterior sobre el pabelln auricular hasta alcanzar la regin parietal para, en seguida, rodear sta con una curva en direccin a la lnea media y de all hacia la regin frontal hasta la lnea del implante del cabello (fig. 8-6). Cuando el sujeto tiene un rpido deterioro neurolgico, su vida depende de la velocidad con que acte el neurocirujano. Por tanto, lo ms recomendable en estos casos es iniciar con la incisin en la regin temporal y cortar el msculo temporal con bistur elctrico, desperiostizar la regin temporal y colocar un separador automtico y en seguida realizar un orificio de trpano, con cuidado por si existe una fractura en esa zona. Posteriormente, se ampla este trpano con una gubia y se drena la mayor cantidad posible del hematoma y, de ser posible, incluso se lleva a cabo la hemostasia de la arteria menngea. El autor personalmente no se conforma con la craniectoma y, por tanto, completa la incisin de la piel cabelluda, levanta el colgajo miocutneo y termina la craneotoma. De esta manera es posible realizar una hemostasia cuidadosa tanto de las ramas de la arteria
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Fig. 8-6. Craneotoma estndar. A. Se aprecia el trazado de la incisin en la piel cabelluda. B. Los orificios del trpano en el crneo antes de introducir la cierra y cortar el colgajo seo. C. Se ha retirado colgajo seo y parte del hematoma; la parte ms temporal se encuentra sealada con la flecha caladay, con las flechas pequeas, la artera menngea media.
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menngea media como del despegamiento de la duramadre. En este ltimo, se utilizan puntos de levantamiento para adherir la duramadre nuevamente a la tabla interna; adems, entre las dos se colocan tiras de Gelfoam de 5 mm de ancho. Por otra parte, 30% de los hematomas epidurales se acompaa de una lesin intradural, ya sea hematoma subdural o lesin paren-quimatosa y la mejor manera de abordar esta lesin intradural es por medio de una craneotoma formal.33,37 La mayor parte de las veces, la coagulacin con pinza bipolar resulta suficiente para hacer la hemostasia de la arteria menngea media, pero muchas otras se debe llegar hasta el agujero espinoso para poder ocluirlo ya sea con cera para hueso o con un hisopo de madera afilado en una de sus puntas, como si fuera lpiz, para introducirlo a manera de cua en el agujero y cortar el sobrante. Una vez lograda la hemostasia y verificado que no exista lesin intradural se procede al cierre. Es aconsejable dejar un drenado cerrado del tipo Dren-o-Vac; se coloca el colgajo seo y se procede al cierre de msculo y piel. Cuando el hematoma epidural tiene una localizacin diferente, la craneotoma se debe realizar de acuerdo con tal localizacin, ya sea frontal, parietal o en la fosa posterior. En el caso de la fosa posterior y de acuerdo con su localizacin en sta, es posible realizar una incisin sobre las lneas media o lateral; se disecan y cortan los msculos de la nuca; se lleva a cabo un orificio de trpano y se ampla con gubia para efectuar una craniectoma lo suficientemente amplia que permita drenar el hematoma y as lograr una hemostasia cuidadosa, sobre todo si se sospecha de lesin del seno transverso. Si adems se presenta una localizacin supratentorial, se puede utilizar una incisin en "palo de jockey" y adicional a la craniectoma de la fosa posterior se realiza una craneotoma occipital con un puente seo sobre la ubicacin del seno transverso. Este puente puede ayudar a lograr la hemostasia, ya que es posible levantar la duramadre por medio de puntos de suspensin y adherirla para hacer la hemostasia sobre el seno transverso y colocar, adems, una tira de Gelfoam. Se realiza el cierre de la manera acostumbrada y slo se recoloca el colgajo seo occipital supratentorial.5
HEMATOMAS SUBDURALES AGUDOS Definicin
Los hematomas subdurales agudos se caracterizan por sntomas que inician dentro de las primeras 48 a 72 horas posteriores al traumatismo. La mayora de los pacientes est constituida por varones, por lo general mayores a los 50 aos de edad. El mecanismo del traumatismo comnmente corresponde a cadas, asaltos y accidentes en vehculos y, aunque menos frecuentes, a accidentes deportivos.24,34
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A los hematomas subdurales agudos corresponde 5 a 25% de los traumatismos craneales.

Fisiopatologa
En la produccin de los hematomas subdurales se encuentra interrelacin con el mecanismo de aceleracin-desaceleracin; en un momento dado del viaje del encfalo, se pueden romper las venas puente corticales al seno sagital o de la regin silviana, y producir el sangrado. Algunas veces, al romperse los vasos sanguneos a consecuencia de las contusiones corticales, el sangrado no slo puede localizarse en el parnquima cerebral sino invadir el espacio subdural y constituir el origen del hematoma.25,27,55
Los sntomas varan de acuerdo con la localizacin de la lesin o si sta se acompaa de otra lesin como una contusin. Generalmente los sujetos presentan al inicio disminucin del estado de alerta y permanecen sin recuperarse, o bien al principio no ocurre la reduccin del estado de alerta y sta tiene lugar de manera progresiva. La anisocoria se presenta en 28 a 78% de los pacientes; la hemiparesia contralateral, en 68%. Con menos frecuencia se presentan afasia, crisis convulsivas, etctera.
Diagnstico
El diagnstico por imagen se realiza con tomografa axil computadorizada o angiografa carotdea como se ha descrito anteriormente. La imagen clsica en la tomografa axil computadorizada corresponde a una imagen hiperdensa en forma de luna en cuarto creciente sobre la superficie cortical que adems produce un desplazamiento de la cavidad ventricular y de la lnea media. En la mayora de los sujetos, la fase simple resulta suficiente para el diagnstico; pero en algunos casos el hematoma es isodenso al parnquima cerebral y se requiere la aplicacin del medio de contraste para hacer el diagnstico (fig. 8-7).
Tratamiento
El tratamiento quirrgico es prioritario cuando an se tienen evidencias clnicas de que no hay lesin del tallo enceflico. Cuando sta existe, el pronstico es mortal a pesar de la teraputica operatoria. Las indicaciones del tratamiento quirrgico son: siempre que existan efecto de masa en la tomografa axil computadorizada y dficit neurolgCO.
8,15,16,59
Lo ms recomendable es realizar una craneotoma estndar como la descrita en los hematomas epidurales. El orificio del trpano ampliado sir-
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Fig. 8-7. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra imagen hiperdensa en forma de luna en cuarto creciente frontoparietooccipital derecho. A. Ntese el desplazamiento de estructuras de la lnea media. Este aspecto corresponde a la imagen clsica del hematoma subdural agudo. B. Se muestra la reconstruccin con el hematoma y se seala con la lnea punteada el desplazamiento de la lnea media, el cual midi 24 mm.
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ve para descomprimir una vez que se abre la duramadre. Complementada la craneotoma, la duramadre se abre en cruz y se procede a retirar con cuidado el hematoma mediante irrigacin con solucin fisiolgica a cargo del ayudante, al tiempo que el cirujano por medio del aspirador retira suavemente los cogulos sin lesionar el tejido cerebral que se encuentra debajo. Si se encuentra tejido cerebral contundido, ste debe retirarse y realizar una cuidadosa hemostasia. El origen del sangrado puede estar en las venas puente de la regin silviana o en las venas puente al seno sagital; se debe realizar una cuidadosa hemostasia con pinza bipolar de dichas venas, y por medio de compresin con Gelfoam o Surgicel en los sitios desprendidos del seno sagital.5,34 Es recomendable dejar un drenado cerrado subdural que no tenga presin negativa. En ocasiones, se puede presentar un edema cerebral que impida cerrar la duramadre; en estos casos se recomienda la aplicacin de injertos obtenidos de la aponeurosis del temporal. Si no es posible colocar de nuevo el colgajo seo, ste debe conservarse para hacerlo una vez que las condiciones del paciente lo permitan. En Mxico, debido a que no hay bancos de hueso donde sea posible guardar el colgajo, se aconseja marsupializarlo en la regin abdominal entre el tejido celular subcutneo y la aponeurosis anterior. Adems, se trata el edema cerebral con todas las medidas ya descritas. Tambin se puede aprovechar el momento del transoperatorio para colocar un catter con objeto de medir la presin intracraneal. La mortalidad de estos sujetos suele ser la ms grande; segn diversos autores vara entre 42 y 90% y est bsicamente relacionada con la edad. En pacientes mayores de 80 aos de edad, alcanza hasta 88%; en los sujetos entre los 50 y 80 aos de vida, llega a 57% y en aquellos menores de 40 aos es de 19 por ciento. Otro factor pronstico corresponde a la condicin clnica previa a la ciruga: en los pacientes con una calificacin menor de 7 en la escala de coma de Glasgow, la mortalidad es mayor de 77% comparada con una mortalidad de 6% en quienes presentan una calificacin en la escala de coma de Glasgow mayor de 12 puntos.20'62 Es importante recordar que el tratamiento quirrgico definitivo debe realizarse a la brevedad, pero no se deben pasar por alto las condiciones generales del sujeto. Estos pacientes pueden presentar isquemia concomitante debida a las alteraciones respiratorias o a una serie de alteraciones sistmicas, todas las cuales deben corregirse de inmediato con objeto de pasar al sujeto a la sala de operaciones en las mejores condiciones posibles. En los accidentes por vehculos motorizados puede presentarse un estado de choque a causa de lesiones en trax y abdomen, y stas se deben corregir antes o en el mismo momento de la ciruga. En la experiencia del autor, la mortalidad entre los pacientes a quienes se realiza laparotoma y craneotoma por dos equipos quirrgicos de manera simultnea alcanza 90 por ciento. En el caso de los hematomas de la fosa posterior resulta comn que el traumatismo produzca la lesin de las venas cerebelosas corticales, lo cual
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casi siempre se acompaa de laceracin de la corteza cerebelosa49,66 (fig. 8-8). Los signos clnicos no son especficos: cefalea, vmito, alteraciones del estado de conciencia, parlisis de los nervios craneales, rigidez de nuca y signos cerebelosos. Veinticinco por ciento de los hematomas subdurales de fosa posterior se acompaa de hematoma supratentorial. El diagnstico se realiza por medio de tomografa axil computadorizada, la cual muestra una imagen hiperdensa clsica unilateral dentro de la fosa posterior y en los cortes con ventana sea es posible identificar la fractura del hueso occipital. La teraputica quirrgica se realiza por medio de una craniectoma suboccipital, ya sea en las lneas media o lateral, de acuerdo con su localizacin. Debe efectuarse una hemostasia cuidadosa y cuando hay datos de hidrocefalia supratentorial, se recomienda llevar a cabo una ventriculostoma. La mortalidad es grande, hasta de 50 por ciento.
HEMATOMAS SUBDURALES CRNICOS Definicin
Los hematomas subdurales crnicos son aquellos que inician sus manifestaciones clnicas despus de tres semanas de haberse producido el traumatismo craneal. La mayora de los sujetos se encuentra en la edad mediana (mayores de 50 aos), con ligero predominio del sexo masculino. Entre 25 y 50% de los pacientes carece de un antecedente claro de traumatismo craneal. Tambin 50% aproximadamente presenta antecedente de alcoholismo crnico, el cual puede explicar que no se tenga informacin fidedigna del traumatismo en la historia clnica. Otros antecedentes importantes corresponden a la derivacin ventriculoperitoneal, las crisis convulsivas y las coagulopatas.4,5,11,50
Fisiopatologa
En el momento del traumatismo craneal, se produce un sangrado que se autolimita en el espacio subdural y es bien tolerado al no comprimir en ese momento el tejido cerebral subyacente. A partir de la duramadre, ocurre migracin de los fibroblastos que van a rodear el cogulo y, al cabo de una semana, se ha organizado una membrana externa gruesa. En la tercera semana, se produce una membrana interna ms delgada que deja totalmente encapsulado al hematoma. Existen varias teoras sobre el aumento del volumen dentro del hematoma. La ms aceptada hasta ahora sugiere que a partir de los vasos de neoformacin de la cpsula, se escapan protenas hacia el interior del hematoma y, adems, se producen pequeas hemorragias. Llega el momento en que el volumen dentro del hematoma es de tal magnitud que comprime y desplaza al tejido cerebral subyacente.29,45,63,64
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Fig. 8-8. Tomografa axil computadorizada craneal. A y B. Se aprecia hematoma parenquimatoso cerebeloso (nmero 1) y hematoma subdural agudo de la fosa posterior (nmero 2) adems de la compresin del IV ventrculo (nmero 3).
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Los sntomas pueden ser inespecficos en un inicio y confundir el cuadro clnico con otros padecimientos como demencia, infartos en evolucin y crisis isqumicas.
Diagnstico
El diagnstico radiolgico se realiza bsicamente por medio de la tomografa axil computador izada. En el transcurso de la primera semana, los hematomas subdurales muestran una imagen hiperdensa. Durante la segunda y tercera semanas, la imagen tiene la misma densidad que el resto del tejido cerebral y slo es posible detectar el efecto de masa por la compresin ventricular y desviacin de la lnea media (fig. 8-9 a 8-11). Pero cuando son bilaterales es muy difcil demostrar el desplazamiento de la lnea media. El infundir medio de contraste es til y se pueden distinguir las membranas y el despegamiento de la corteza cerebral de la tabla interna del crneo. En estos casos, el estudio de imagen por resonancia magntica resulta de gran utilidad; generalmente la imagen de los hematomas subdurales crnicos es hiperdensa tanto en TI como en T2, pero tambin puede encontrarse isointensa en TI o hipointensa en T2.
Tratamiento
El tratamiento de los hematomas subdurales crnicos siempre ha resultado motivo de controversia. Existen desde quienes propugnan el tratamiento mdico, hasta quienes recomiendan la craneotoma en todos los casos. Se debe considerar cada caso en particular para elegir el mejor procedimiento con el cual se espera la resolucin definitiva.
Craneostoma por Twist Drill o tcnica de Tabador
Est indicada cuando la evidencia tomogrfica muestra que el hematoma es hipodenso, lo cual indica licuefaccin, y, adems, sobre todo en la fase contrastada, se demuestra una membrana interna delgada. "-3151 Se realiza un orificio de Twist Drill a 45 grados en la regin del crneo, en la cual el hematoma tiene la mayor distancia entre la tabla interna y la corteza cerebral. La mayor parte de las veces con la misma broca se perforan la duramadre y la membrana externa y se coloca una sonda delgada con una aguja cerebral como gua para su introduccin. El hematoma empieza a drenar espontneamente y se conecta a un drenado cerrado, el cual no debe tener presin negativa; el drenado puede colocarse a slo unos 10 cm por debajo del nivel del crneo. Se conserva colocado durante 24 a 48 horas en espera de obtener una buena reexpansin cerebral; antes de retirarlo es conve-
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Fig. 8-9. Tomografa axil computadorizada craneal de una mujer senil. A y S. Se muestra acumulacin subdural hipodensa en el hemisferio derecho con compresin de sistema ventricular. Esta es la imagen de un hematoma subdural crnico (flechas).
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Fig. 8-10. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra acumulacin subdural frontoparietal del lado derecho hipodensa e isodensa (flechas). Se trata de un hematoma subdural crnico, en el cual los elementos formes de la sangre se encuentran en la parte ms declive por efecto de la gravedad. Se le denomina tambin efecto de hematcrito.
Fig. 8-11. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra hematoma subdural crnico hipodenso frontoparietal izquierdo. Se midi la distancia de la tabla interna del crneo hasta la corteza cerebral y result de 30 mm, lo cual origina desplazamiento importante de estructuras de la lnea media.
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niente realizar una tomografa axil computadorizada de control. La ventaja de este procedimiento es que puede realizarse con anestesia local en los sujetos con gran riesgo quirrgico. La desventaja es que los hematomas no totalmente licuados o la membrana interna muy gruesa no permiten la reexpansin cerebral. La complicacin mas frecuente es el sangrado a partir de la membrana externa.69
Drenado por medio de trpanos
Este drenado tambin puede llevarse a cabo bajo anestesia local si el paciente est en condiciones de cooperar. Se pueden realizar uno o ms orificios de trpano y se coagulan la duramadre y la membrana externa, con lo cual se evita el sangrado; mediante la irrigacin con solucin salina es posible drenar la parte ms densa o los cogulos an formados. Se recomienda dejar una sonda para drenado cerrado, la cual se puede retirar despus de 24 a 48 horas o antes si ya no se obtiene ms gasto por la sonda de drenado. Tambin es recomendable realizar una tomografa axil computadorizada previa, y al momento de retirar la sonda se debe tener cuidado para evitar la entrada de aire al espacio subdural (fig. 8-12).
Drenado por medio de craneotoma
La craneotoma tiene indicaciones precisas para su realizacin, y estas son: 1. Cuando se tengan cogulos grandes que no se puedan drenar por trpanos 2. Cuando la membrana externa tiene mltiples loculaciones 3. Cuando la membrana interna es muy gruesa y no permite la reexpansin cerebral 4. Cuando se presenta sangrado agudo al momento de realizar el drenado mediante trpanos En los sujetos con hematomas recidivantes, se lleva a cabo una craneotoma estndar. En caso de que al abrir la duramadre se encuentre la membrana externa adosada a la duramadre, dicha membrana se debe despegar y cortar a los bordes de la craneotoma y coagularla cuidadosamente ya que es la que causa una nueva hemorragia. Una vez retirado el hematoma, se levanta la membrana interna, se incide y tambin se corta al borde de la craneotoma, as mismo se coagula muy bien para, con esto, permitir la reexpansin del cerebro. Tambin es recomendable dejar un drenado subdural por lo menos durante 24 a 48 horas. Las complicaciones ms comunes son: 1. Reaparicin del hematoma
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Fig. 8-12. Drenado de hematomas subdurales crnicos hipodensos bilaterales por medio de orificios de trpano. A. Los trpanos se realizan a los lados de la lnea media. B. Se aprecia la salida a presin del hematoma en el momento de la incisin a la duramadre. C. Se han colocado sondas para el drenado del contenido residual, las cuales se sacan por contraabertura.
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2. Neumoencfalo a tensin 3. Infecciones El sangrado puede prevenirse al realizar una buena hemostasia y dejar la sonda para drenado; el neumoencfalo puede evitarse al dejar solucin salina al momento de cerrar la duramadre. En cuanto a las infecciones, su prevencin consiste en el uso profilctico de antibiticos en el transoperatorio. La mayor parte de los informes describe una mortalidad de 10% o menos. El paciente generalmente regresa al estado neurolgico previo. L; mortalidad suele ser prcticamente igual si el hematoma es unilateral c bilateral, y tambin tiene una correlacin estrecha con la presencia de otro: padecimientos concomitantes.
HIGROMAS SUBDURALES Definicin
Los higromas subdurales consisten en acumulaciones de lquido claro o xantocrmico localizadas en el espacio subdural, que se presentan subsecuentes al traumatismo craneal. Constituyen 10% de todas los cmulo intracraneales de origen traumtico. La edad de presentacin puede variar desde los dos meses hasta los 70 aos, con evidente predominio en el sexo masculino. Se han descrito dos tipos de higromas: 1. Los higromas simples se vinculan con traumatismos muy leves o incluso sin antecedentes de stos 2. Los higromas complejos se relacionan con hematomas extraaxiales o corlesiones parenquimatosas. Este tipo de higroma se ha encontrado en sujetos sin alteraciones del estado de conciencia, as como en pacientes en coma profundo
Fisiopatologa
Esta no ha sido bien dilucidada. Las teoras ms aceptadas hasta ahora son: por un lado la que propone la existencia de una fuga del liquido cefalorraqudeo desde el espacio subaracnoideo, lquido que luego queda atrapado en el espacio subdural y, por otro lado, la teora que propone se trata del drenado de un lquido parecido al plasma proveniente de los vasos sanguneos de las meninges y de la corteza cerebral, los cuales presentan una permeabilidad anormal producida por el traumatismo. Por los estudios tanto dinmicos como de microscopia electrnica, esta ltima teora resulta la ms aceptada.40,50
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Estas son muy variadas y las manifestaciones del aumento de la presin intracraneal ms comunes comprenden disminucin del estado de alerta, cefalea, nusea y vmito. Se informan anormalidades pupilares y crisis convulsivas. El periodo de aparicin de los sntomas puede ir desde las primeras 24 horas hasta tres semanas. Los sujetos con higromas complejos presentan evolucin ms rpida.
Diagnstico
Este se realiza por medio de tomografa axil computadorizada craneal, donde la imagen corresponde a la de una acumulacin extraaxial hipodensa con una densidad muy similar a la del lquido cefalorraqudeo. Aproximadamente 50% de los higromas es bilateral y presenta un efecto de masa variable.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico debe realizarse cuando hay sntomas neurolgicos. Generalmente los higromas se pueden drenar por medio de orificios de trpano y, en los pacientes con higromas complejos, es posible que se requiera la craneotoma para resolver tambin las otras lesiones concomitantes (fig. 8-13). La mortalidad vara entre 12 y 28% y parece estar ms correlacionada con las lesiones concomitantes y el estado neurolgico previo.
HEMATOMAS PARENQUIMATOSOS Y CONTUSIONES HEMORRAGICAS Definiciones
La diferencia entre hematomas parenquimatosos y contusiones hemorrgicas consiste en que mientras el origen de los primeros es la rotura de los vasos sanguneos intracerebrales en el momento del traumatismo y su composicin es slo sangre extravasada, en las segundas, adems de la rotura de los vasos parenquimatosos y corticales, se encuentra tejido cerebral contundido mezclado con la sangre.
Manifestaciones clnicas y fisiopatologa
Clnicamente el comportamiento es muy similar. Estas lesiones son de tipo expansivo y pueden ser nicas o mltiples. El sitio ms comn se encuentra en los lbulos frontales; le siguen en frecuencia los temporales, cerebelosos, parietales y occipitales. El modo de
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B
Fig. 8-13. A y 6. Tomograf a axil computadorizada craneal que muestra lesiones hipodensas en ambas regiones frontoparietales (flechas). Se trata de higromas bilaterales. Ntese la compresin producida en los ventrculos laterales.
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produccin ms comn es por contragolpe en el mecanismo de aceleracindesaceleracin; tambin pueden resultar de una herida penetrante y del mecanismo del traumatismo directo al producirse una fractura hundida. Las hemorragias temporales tienen tendencia a aumentar de tamao; adems, tambin pueden abrirse a los ventrculos laterales con invasin de stos, pero es muy rara la hemorragia traumtica en los ncleos de la base. Durante la evolucin natural acontece que el cogulo tiende a licuarse y en este periodo existe un aumento del edema alrededor del mismo, lo que puede provocar incremento de la presin intracraneal y descompensar al sujeto. La resolucin por hemolisis finalmente puede terminar en una cicatriz glitica.
Diagnstico
El diagnstico clnico es difcil de establecer, ya que no hay un sndrome que englobe a estas lesiones. Debido a su localizacin y nmero, los sntomas pueden ser desde coma profundo inicialmente, hasta aparicin de periodos de irritabilidad alternados con periodos de somnolencia. Tambin es frecuente un inicio con crisis convulsivas. En los sujetos con lesiones muy circunscritas, pueden presentarse disfasia y hemiparesias sin deterioro del estado de alerta. En ocasiones resulta muy difcil dilucidar si la presencia de un sangrado intracraneal espontneo se debe a la rotura de una malformacin o es generado por una crisis de hipertensin, en la cual el paciente pierde el estado de alerta y cae al piso y, por tanto, sufre un traumatismo craneal. El diagnstico radiogrfico en la actualidad se basa en la tomografa axil computadorizada craneal. Las imgenes en la tomografa axil computadorizada muestran una o varias lesiones hiperdensas en el parnquima cerebral con desplazamiento de las estructuras vecinas; con frecuencia hay un halo de edema alrededor de las lesiones. En estos casos es muy importante buscar en la tomografa axil computadorizada los datos de una hernia cerebral ya sea subfacial o tentorial. Con mucha frecuencia se encuentran en la tomografa axil computadorizada los datos radiogrficos de una hernia antes de la presentacin de los datos clnicos (figs. 8-14y8-15).
Tratamiento
El tratamiento quirrgico de estas lesiones ha sido motivo de controversia durante mucho tiempo, pero el autor se basa en lo siguiente: 1. Estado clnico actual del paciente 2. Tiempo de evolucin del traumatismo hasta el momento de realizar el diagnstico mediante tomografa axil computadorizada 3. Nmero y tamao del hematoma demostrados en la tomografa axil computadorizada
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B
Fig. 8-14. A y B. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra una zona de contusin hemorrgica parietal derecha (nmero 1) con halo de edema perilesional muy extenso (nmero 2).
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Fig. 8-15. A. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra zona de contusin y hemorragia temporal (nmero 1) del lado izquierdo. 6. Muestra hernia tentorial con cisternas ocupadas (flecha).
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4. Si el hematoma se acompaa de otras lesiones 5. Hallazgos de hernia en la tomografa axil computadorizada El sujeto debe operarse si presenta datos clnicos de deterioro progresivo y la lesin en la tomografa axil computadorizada, aunque pequea, resulta la causa de estos trastornos. Si el estado clnico del paciente es bueno, es decir, con una calificacin en la escala de coma de Glasgow mayor a 9 y sin hallazgos de una hernia tentorial, pero la tomografa axil computadorizada muestra una lesin con datos de hernia cerebral, el sujeto debe operarse en ese momento y no esperar a que manifieste sntomas de deterioro. Cuando hay deterioro y varias lesiones, se opta por la lesin ms accesible y de mayor volumen. Si la calificacin en la escala de coma de Glasgow es mayor a 10 y en la tomografa axil computadorizada no existen hallazgos de hernia en presencia de lesin nica de tamao pequeo, el tratamiento puede ser mdico con medidas de apoyo generales, prevencin de las crisis convulsivas, etctera. Cuando el hematoma parenquimatoso acompaa a otro, ya sea epidural o subdural, ambos puede drenarse durante el mismo procedimiento. La teraputica quirrgica se realiza por medio de una craneotoma planeada de acuerdo con la localizacin de la lesin. La mayor parte de estas lesiones no resultan profundas, son corticales y subcorticales; se drenan mediante aspiracin del tejido necrtico y de la sangre hasta donde se encuentra tejido cerebral sano. En seguida se realizan una hemostasia cuidadosa, sobre todo de los vasos corticales y parenquimatosos, y el cierre de la manera acostumbrada. Cuando estas lesiones se drenan quirrgicamente y en presencia de datos clnicos de una hernia tentorial, la mortalidad alcanza 75%. Si la lesin corresponde a una masa compresiva pero que ha sido tolerada y en ausencia de datos clnicos de hernia, la mortalidad disminuye hasta 12 por ciento.46,54,67,68,71
HEMATOMAS INTRAVENTRICULARES Definicin
Bsicamente, los hematomas intraventriculares son de dos tipos: el secundario a la rotura de un hematoma parenquimatoso o a una lesin penetrante como la producida por los proyectiles, y el primario casi siempre por desgarros de la pared ventricular, del septum pellucidum o, muy raramente, por desgarro del plexo coroideo.
Estas slo son aqullas de la hipertensin intracraneal, si sta se presenta, o puede no haber sntomas.
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En lactantes, los hematomas intraventriculares pueden contribuir a la ictericia neonatal.

Diagnstico
El diagnstico se realiza por medio de tomografa axil computadorizada, la cual muestra imgenes hiperdensas dentro de la cavidad ventricular; stas se pueden acompaar o no de dilatacin ventricular, la cual constituye una indicacin quirrgica (fig. 8-16).
Tratamiento
El tratamiento mdico se aplica cuando no hay hidrocefalia ni datos de hipertensin intracraneal. El tratamiento quirrgico se aplica en presencia de hidrocefalia y cuando el hematoma intraventricular es la complicacin de un hematoma parenquimatoso. La manera acostumbrada consiste en el drenado cerrado por medio de ventriculostoma. En la actualidad, con la nueva tecnologa de mnima invasividad, estos hematomas se han tratado por medio de ciruga endoscpica y los resultados son favorables en pacientes selectos, pero an no hay grandes casusticas por lo limitado de la disponibilidad de recursos tecnolgicos.5-5072
HERIDAS PENETRANTES DE CRNEO Definicin
Las heridas penetrantes de crneo se pueden subdividir en: 1. Lesiones por empalamiento. En stas el objeto ha penetrado al crneo y se encuentra alojado parcialmente. Una parte del objeto puede quedar fuera del crneo o a la altura de la piel cabelluda. En ocasiones, al no presentarse un componente externo, la lesin pasa inadvertida y se ha informado que el objeto extrao se encuentra hasta despus de dos semanas del traumatismo al tomar radiografas simples de crneo. En ocasiones, ha sucedido que en algunos sujetos se encuentren objetos como hojas de cuchillo, destornilladores, clavos, etc. Las heridas penetrantes por lo general se producen en las regiones donde el tejido seo del crneo es ms delgado como en las regiones temporales o las rbitas (figs. 8-17 y 8-18). El retiro del objeto definitivamente debe realizarse por medio de una craneotoma que permita explorar el tejido adyacente, realizar una hemostasia cuidadosa y efectuar la limpieza exhaustiva. De acuerdo con la localizacin del objeto, puede resultar de gran utilidad una angiografa previa; si el objeto se encuentra cerca de estructuras vasculares el estudio permite planear una adecuada ciruga.
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Fig. 8-16. Tomografa axil computadorizada craneal de un paciente de 16 aos de edad. A y B. Se aprecia hemorragia intraventricular izquierda y en el tercer ventrculo (flechas). Se puede observar que an no hay hidrocefalia secundaria.
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Fig. 8-17. A. Lactante menorcon herida porempalamiento con aguja de tejer en la regin occipital supratentorial; ingres con una calificacin de 15 en la escala de coma de Glasgow y sin df icit neurolgic o aparente. B y C. Radiografas simples en anteroposterior y lateral, respectivamente, en las cuales se muestra la situacin del objeto extrao (aguja de tejer).
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Fig. 8-18. A. Tomografia axil computadorizada craneal que muestra la situacin de un objeto metlico (aguja de tejer). B. Aspecto durante el transoperatorio en donde se puede apreciar una craniectoma occipital alrededor del cuerpo extrao y, por debajo de ste, el seno transverso, el cual no estaba lesionado (flechas).
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2. Lesiones por proyectiles de baja velocidad e industriales. Este tipo de lesiones se producen por proyectiles ya sea lanzados con la mano o con algn instrumento diferente a un arma de fuego, o bien en la actividad industrial. El objeto o los fragmentos del mismo son lanzados por la mquina y producen la lesin en crneo. Los objetos ms frecuentes corresponden a aquellos que caen de una altura y se introducen al crneo y a las roturas de piedras de esmeril. Otras lesiones que se presentan con cierta frecuencia son las originadas al romperse el anillo de acero que sujeta las llantas de los autobuses y camiones. Desde luego que la falta de proteccin del trabajador y el mal uso de las herramientas son la causa de estos accidentes (fig. 8-19). Las lesiones son muy aparatosas por ser destructoras tanto de la piel, el crneo, las meninges y el tejido cerebral; sin embargo, estn muy localizadas y penetran slo unos centmetros y casi nunca rebasan un lbulo en direccin frontooccipital; por la misma naturaleza de estas lesiones, son muy contaminantes. Este tipo de pacientes generalmente ingresa al servicio de urgencias con una calificacin mayor de 10 en la escala de coma de Glasgow; segn la ubicacin, puede presentarse algn signo neurolgico como hemiparesia, afasia, etc. Las lesiones casi siempre se acompaan de una prdida hemtica significativa y, por tanto, muchos de estos sujetos se presentan a los servicios de urgencia en choque hipovolmico. La hemorragia puede involucrar vas respiratorias superiores o la lesin puede estar combinada con otra en la cara del tipo Leffort y, por tanto, muchos pacientes deben intubarse, a pesar de tener una calificacin alta en la escala de coma de Glasgow, con objeto de tratar la va respiratoria permeable lo mejor posible. Las radiografas simples y la tomografa axil computadorizada resultan de gran utilidad para poder delimitar la lesin, planear el acceso quirrgico y valorar sus posibles complicaciones. En el tratamiento quirrgico se combinan las tcnicas descritas en la teraputica de las lesiones de la piel cabelluda y las fracturas deprimidas y en el tratamiento de las contusiones cerebrales. Lo ms recomendable es ampliar la herida ya existente y realizar una craneotoma alrededor de la lesin con objeto de iniciar la reparacin en la direccin del tejido sano hacia el tejido daado. La duramadre, la cual siempre est rota, se ampla lo necesario para poder realizar un lavado exhaustivo y retirar el material extrao, los fragmentos seos y el tejido cerebral lesionado; se realiza una hemostasia cuidadosa y se procede a la reconstruccin de la duramadre por medio de injertos obtenidos de aponeurosis. Despus se desbrida el colgajo seo de la parte que puede estar ms contaminada y se coloca de nuevo aunque queden zonas sin hueso. Por ltimo, se procede al cierre de la piel cabelluda, la cual tambin se desbrida y lava con abundante solucin salina. No est por dems comentar el uso obligado de antibiticos y de difenilhidantoinato
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Fig. 8-19. A y B. Herida por proyectil de baja velocidad (vidrio de ventana, sealado por flechas). El proyectil proveniente de una ventana de edificio a cuatro pisos de altura se impact en la regin parietal posterior y la lnea media, y gener fractura hundida y lesin del seno sagital superior. Requiri reparacin mediante el tratamiento quirrgico correspondiente.
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Heridas por proyectiles de arma de fuego. Este tipo de lesiones resultan muy frecuentes en los pases en guerra, y stos han informado sus experiencias con la teraputica mdica y quirrgica. En la sociedad moderna, en la vida civil, estas lesiones son ms frecuentes por el aumento de la violencia urbana y por la facilidad con la cual se obtienen armas de fuego (fig. 8-20). El asalto a mano armada, los enfrentamientos entre bandas, y entre policas y bandas lesionan a personas inocentes, quienes quedan entre el fuego cruzado. Muchas de estas personas son nios, ya que el adulto al disparar su arma lo hace a la altura del cuerpo, y debido a la estatura de los infantes su crneo queda a la misma altura. Los intentos de suicidio y los asesinatos polticos son otras de las causas. En el captulo 4 se ha descrito a grandes rasgos la fisiopatologa de estas lesiones. Aqu slo cabe mencionar que la energa cintica de los proyectiles produce dao tisular, local y a distancia. Es muy importante efectuar una seleccin del sujeto candidato a un tratamiento quirrgico, ya que existen condiciones que ponen a los pacientes fuera de las posibilidades de otorgarles esta teraputica (figs. 8-21 y 8-22). Los principales hallazgos a considerar son: A. Escala de coma de Glasgow. Esta se aplica al ingreso del sujeto y una vez terminadas las maniobras de reanimacin. Fallece 98% de los pacientes que persisten con una calificacin menor de 8, y 100% de quienes obtienen una calificacin menor de 5 B. Reactividad pupilar. Fallece 79% de los sujetos con pupilas fijas. En los pacientes con dilatacin pupilar unilateral, la mortalidad es de 50%, y sta es de 5% en quienes presentan las dos pupilas reactivas C. Alteraciones de la coagulacin. Fallece 80% de los sujetos con alteraciones de la coagulacin, comparado con 7.4% de quienes no las presentan; pero adems se ha observado que los trastornos de la coagulacin tienen lugar dentro de las primeras 24 horas D. Penetracin ventricular. Los pacientes con lesin ventricular tienen 13.7% de probabilidades de sobrevivir contra 32% en quienes no se demuestra lesin ventricular. E. Lesiones que involucran ambos hemisferios. La mortalidad en las lesiones que involucran ambos hemisferios es de 90% en comparacin con 24% en las lesiones que no afectan ambas estructuras. Adems, en los dos casos hay incremento de la mortalidad en las lesiones que cruzan el plano coronal F. Lesiones ocupantes secundarias. Los hematomas intracraneales que acompaan a las heridas por proyectil de arma de fuego se consideran una indicacin quirrgica aun con una calificacin baja en la escala de coma de Glasgow.
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B
Fig. 8-20. A y B. Radiografas simples de crneo correspondientes a un varn de 20 aos de edad con calificacin de 15 en la escala de coma de Glasgow y sin signos neurolgicos. Se observa un proyectil de arma de fuego intracraneal con orificio de entrada en la regin pterigoidal izquierda y el proyectil alojado a un lado de la silla turca.
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Fig. 8-21. A y B. Radiografas simples de un paciente con herida por proyectil de arma de fuego con orificios de entrada y salida. Se pueden observar fracturas mltiples adems de los fragmentos seos y metlicos.
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Fig. 8-22. Tomografa axil computadorizada craneal del paciente de la figura anterior, que muestra las lesiones producidas por el proyectil. Ay B. Hematomas intraventricular y parenquimatoso, gran hidrocefalia secundaria y hemorragia subaracnoidea.
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Tratamiento
Con base en lo anterior es posible efectuar una seleccin de los sujetos candidatos a una ciruga. Un paciente con calificacin de 10 o mayor en la escala de coma de Glasgow, con una lesin frontal unilateral y lesin parenquimatosa debe explorarse quirrgicamente. La indicacin quirrgica se refuerza si adems presenta un hematoma. Sin embargo, el procedimiento quirrgico resulta muy discutible en el caso del sujeto con lesin unilateral que cruza el plano coronal y adems afecta la cavidad ventricular y quien obtiene una calificacin en la escala de coma de Glasgow menor de 5, pero sin lesin intracraneal de tipo expansivo. En este caso, slo estara indicada la colocacin de un sistema de medicin de la presin intracraneal. Las lesiones unipolares en las cales se presentan una fractura deprimida y lesin parenquimatosa pueden tratarse quirrgicamente y la evolucin generalmente resulta favorable. La finalidad de realizar una ciruga en estos pacientes podemos resumirla en tres detalles importantes: 1. Retirar tejido cerebral necrtico y fragmentos metlicos y seos 2. Retirar tejido cerebral necrtico y cogulos, y realizar una hemostasia cuidadosa para prevenir nuevos sangrados 3. Adems de retirar lo antes mencionado, hacer un lavado exhaustivo para prevenir infecciones La decisin de llevar a cabo un procedimiento quirrgico debe basarse en los hallazgos mencionados, pero siempre debe tomarse en cuenta que a este tipo de sujetos debe otorgrseles cualquier beneficio que resulte de un procedimiento quirrgico (figs. 8-23 y 8-24). En trminos generales la tcnica quirrgica consiste en la realizacin de una craneotoma formal para rodear el orificio craneal que caus el proyectil, sin descartar que en un momento dado se debe efectuar una lobectoma o una exploracin ms exhaustiva. Se recomienda llevar a cabo en estrella la abertura de la duramadre. La desbridacin del tejido cerebral necrtico se hace generalmente mediante aspiracin e irrigacin. Se sugiere el uso de agua oxigenada para ayudar en la hemostasia, y sta debe realizarse de manera cuidadosa y minuciosa. Se retiran todos los fragmentos seos y metlicos al alcance, y con este propsito todava resulta mejor el auxilio de un equipo de ultrasonido transoperatorio. La reparacin de la duramadre es directa o con injertos obtenidos de aponeurosis; esta reparacin constituye una barrera que protege de las infecciones. El colgajo seo puede colocarse de nuevo o marsupializarse en el abdomen. El cierre de la piel quiz requiera de maniobras para rotar algn colgajo cutneo. En especial, las heridas que involucran la cara, los senos paranasales o la mastoides deben explorarse para minimizar los riesgos de infecciones.
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Fig. 8-23. A y B. Topogramas realizados por medio de tomografa axil comoutadorizada en proyecciones anteroposterior y lateral, en los cuales se muestra un lesin por proyectil arma de Fuego que afecta el hemisferio izquierdo. El orificio de entrada se encuentra en la regin frontal y no tiene salida. Se observan adems mltiples fragmentos seos y metlicos.
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Fig. 8-24. A y B. Tomografa axil computadorizada del paciente de la figura anterior, la cual muestra la lesin producida por el proyectil en su trayecto (nmero 1), adems del hematoma subdural agudo (nmero 2). El proyectil se encuentra alojado paramedial en la regin occipital izquierda (nmero 3).
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Tienen gran importancia la reparacin dural y la cranealizacin de los senos frontales. Las heridas de la fosa posterior requieren de un abordaje amplio y una descompresin extensa, ya que el aumento de la presin en la fosa posterior no es tolerado por los pacientes. Se requiere de un estudio angiogrfico previo cuando se sospechan lesiones vasculares como los aneurismas posheridas por proyectiles de arma de fuego y las fstulas carotideocavernosas. El tratamiento basado en el estudio angiogrfico es entonces especfico para el engrapado de los aneurismas o la teraputica intravascular de la fstula carotideocavernosa. Un detalle importante consiste en dejar un catter para la medicin de la presin intracraneal en el tratamiento posoperatorio; no hay mayor dificultad tcnica para ello y resulta de gran utilidad. 1,2,5,9,10,12,13,17-19,21,23,
34-36,38,41,44,50,56-58,61,72
FSTULAS POSTRAUMATICAS DE LIQUIDO CEFALORRAQUDEO

Definicin
La salida de lquido cefalorraqudeo por la nariz (rinorrea) o por el conducto auditivo externo (otorrea) constituye una de las complicaciones graves de los traumatismos craneoenceflicos y presentan un gran riesgo de meningitis. Su incidencia vara, segn los informes, entre 2 y 9% de todos los traumatismos craneales. Aunque la mayor parte de estas lesiones resulta de traumatismos graves, tambin se presentan en los traumatismos leves.
Fisiopatologa
En 39% de los casos, la rinorrea ocurre por desgarros de la duramadre en la fosa anterior y se vincula con fractura de la pared posterior de los senos frontales o con fractura etmoidal a travs de la lmina cribosa. En 15% de los casos, la rinorrea ocurre a travs del seno esfenoidal por una fractura en el seno de la fosa media y del ala mayor del esfenoides, en la cual se establece una comunicacin entre la cisterna quiasmtica y la nasofaringe. En un porcentaje menor, la rinorrea puede tener como causa una fractura en el peasco del temporal; en este caso el lquido cefalorraqudeo escapa a travs de la trompa de Eustaquio hacia la nasofaringe para dar lugar a la rinorrea. La otorrea de lquido cefalorraqudeo se observa despus de un traumatismo a consecuencia de la fractura del peasco del temporal, la cual se extiende al odo medio; esto involucra una fractura del tegmen, un desgarro de la duramadre y una perforacin del tmpano. La fstula originada en la fosa media est en la zona del tegmen timpnico y se le denomina extra-
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laberntica; es laberntica cuando la comunicacin se produce a travs del laberinto y se origina en la fosa posterior. En 20% de los sujetos con fstula, no se logra establecer el sitio exacto de la fuga.
En trminos generales, la rinorrea o la otorrea se hacen evidentes dentro de las primeras 48 horas despus del accidente, y casi nunca despus de una semana. Al inicio el lquido es sanguinolento pero se va aclarando y a los pocos das es transparente. La anosmia es muy frecuente y puede significar que la lesin se encuentra en el rea cribosa. Si se conserva el olfato la fuga puede estar en la regin esfenoidal o provenir del rea petrosa. Cuando la fractura se encuentra en el seno esfenoidal, se generan trastornos visuales como hemianopsia, sndromes hipotalmicos70 y parlisis de los pares craneales. La otorrea se acompaa de trastornos de la audicin y labernticos. En ocasiones, la manifestacin predominante es la meningitis y presencia de grmenes patgenos, los cuales con mayor frecuencia se encuentran en los cultivos y comprenden Haemophilus influenzae, estafilococos, Enterobacter, Escherichia coli y Pseudomonas.
Diagnstico
El diagnstico clnico se realiza por medio de la inspeccin al observar la salida de lquido trasparente por las fosas nasales o por el conducto auditivo externo. Se puede utilizar una tira reactiva para glucosa; sin embargo, el porcentaje de resultados positivos falsos es de 40%. Puede sugerrsele al paciente que realice una maniobra de Valsalva y entonces si hay salida de lquido, se toma la muestra; cuando la salida es abundante, la muestra se puede colocar en un tubo de ensayo y enviar al laboratorio. En el caso de la otorrea se puede realizar la prueba de la gasa, en la cual se pueden observar unos anillos concntricos. Las radiografas simples pueden proporcionar alguna informacin: si hay aire intracraneal es indudable la existencia de una solucin de continuidad en la duramadre; con las proyecciones especiales para los pisos anterior y medio se pueden buscar fracturas en la base de crneo. La tomografa axil computadorizada con ventana sea y con amplificacin es muy til para localizar la fractura. Sin embargo, para evidenciar la fstula y presumir su ubicacin la tcnica que ofrece mejores resultados es la cisternografa con material radioistopo.
Tratamiento
Cuando se diagnostica clnicamente una fstula de lquido cefalorraqudeo, el sujeto debe hospitalizarse con objeto de realizar estudios de rayos X
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y tomografa axil computadorizada. Si no hay contraindicacin, se practica una puncin lumbar con objeto de obtener muestras de lquido cefalorraqudeo para estudio citoqumico y cultivo. El paciente debe hallarse en reposo, evitar esfuerzos como tos, estornudos y estreimiento. Se aconseja la administracin de medicamentos que disminuyan la produccin de lquido cefalorraqudeo, como la acetazolamida, y de antibiticos profilcticos; estos ltimos se ajustan de acuerdo con los resultados del cultivo de lquido cefalorraqudeo. En la mayor parte de las fstulas, esto ser suficiente para el cierre espontneo en el transcurso de la primera semana. Aunque algunos autores estn en contra de efectuar el drenado espinal del lquido cefalorraqudeo, ste se puede utilizar en casos selectos, sobre todo cuando el gasto inicial es muy grande y para retirar el drenado a la brevedad. Slo hay una situacin que constituye indicacin para tratamiento quirrgico, y sta es cuando la fstula no cierra de manera espontnea como en los siguientes casos: 1. Persistencia de un gasto grande de lquido cefalorraqudeo despus de seis y ocho das 2. Disminucin inicial de flujo, seguida de persistencia por ms de 10 das 3. Persistencia de aire intracraneal 4. Meningitis (la ciruga se realiza despus de controlar la infeccin) 5. Consideraciones especiales: por ejemplo, fractura de crneo frontal muy extensa y que afecta los senos areos frontales El tratamiento quirrgico debe dirigirse al sitio de la fstula, por tanto, puede estar indicado el abordaje transesfenoidal en una fstula a este nivel, o el abordaje en la regin petrosa cuando hay una fstula laberntica. En el abordaje frontal transcraneal para las reparaciones del piso anterior y de la duramadre, se sugiere un abordaje intradural con objeto de tener un mejor reconocimiento de la lesin. Cuando la otorrea se origina por un defecto en el tegmen timpnico, el abordaje aconsejable es el subtemporal mastoideo. Aunque muchos sujetos, aproximadamente 27%, requieren de ms de una intervencin para el cierre de la fstula, los resultados finales suelen ser satisfactorios y sin recidiva. La mortalidad es mnima.3'5,30,34,39
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Cuidados especficos durante el traslado

Dr. Jorge A. Lpez Gonzlez
CONCEPTOS GENERALES
El traumatismo craneoenceflico constituye una de las ms frecuentes causas de admisin en las salas de urgencias. Constituye la primera causa de muerte en adultos menores de 45 aos de edad y, a su vez, 50% de las muertes por traumatismo es a consecuencia de un traumatismo craneoenceflico. El mecanismo principal comprende los accidentes en vehculos automotores, seguido de las cadas y las agresiones. En la sociedad moderna, estas causas se han incrementado progresivamente en los ltimos aos y la mayora acontece durante los fines de semana, cuando la cobertura de los hospitales es menos ptima. Por esta razn, el esfuerzo est encaminado a proporcionar traslado y tratamiento adecuados. Debe recordarse que la teraputica rpida e intensiva en el paciente con traumatismo craneoenceflico mejora de forma significativa el pronstico. Con este tratamiento se puede evitar la "segunda agresin" al cerebro, la cual se produce luego del rescate y, por lo general, se debe a hipoxia e hipotensin arterial, as como aumento de la presin intracraneal.
OBJETIVOS
El mdico de traslado debe identificar los principios generales de tratamiento y traslado del sujeto con traumatismo craneoenceflico que se encuentra inconsciente, as como las complicaciones tardas. Tambin debe realizar una evaluacin general y un miniexamen neurolgico para reconocer los signos clnicos y definir as las prioridades de la teraputica inicial y de las lesiones identificadas durante la evaluacin y el traslado.
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VALORACIN PREVIA AL TRASLADO
Se sabe que ms de 70% de las lesiones recibidas en accidentes de trnsito afecta la cabeza; la intensidad del dao abarca desde una ligera laceracin de la piel cabelluda, hasta una intensa lesin del encfalo capaz de producir la muerte. Todas estas lesiones son potencialmente amenazantes para la vida, pero al actuar a tiempo, a pesar de la gravedad, un gran porcentaje de pacientes sobrevive y puede recuperar su funcin normal. Por ello, otorgar el tratamiento correspondiente de manera inmediata combinado con una buena teraputica en urgencias y un transporte rpido y oportuno al hospital reduce mucho los riesgos para la vida en los traumatismos craneoenceflicos. En los ltimos aos ha existido la tendencia a clasificar a los sujetos que sufren un traumatismo craneoenceflico en tres grupos de riesgo: 1. Grupo de riesgo bajo. Incluye los pacientes asintomticos y aqullos con mnimos sntomas o heridas de la piel cabelluda, pero sin anormalidades neurolgicas. A pesar de encontrarse estadsticamente en poco riesgo, este grupo de sujetos puede presentar lesiones muy graves, como los hematomas intracraneales 2. Grupo de riesgo moderado. Incluye pacientes con cambios en el nivel de conciencia bajo la influencia de alcohol o drogas; sujetos con traumatismo mltiple, fracturas de crneo o de cara y todos los pacientes menores de dos aos de edad 3. Grupo de riesgo alto. Corresponde a sujetos con alteracin del estado de conciencia, signos neurolgicos focales, hundimientos craneales o heridas penetrantes El personal de la ambulancia que acompaa al mdico en el traslado debe estar capacitado para utilizar la escala de coma de Glasgow y calificar al paciente. Adems, el equipo de traslado ha de estar preparado para reconocer y tratar otras lesiones que acompaan a los sujetos con traumatismo craneoenceflico como hemorragias, lesiones del trax y de las extremidades y, sobre todo, para proteger la columna cervical. Para esto resultan fundamentales la evaluacin y la vigilancia de los signos vitales; debe recordarse que una lesin cerebral no es causa de una hipotensin arterial sistmica. El sangrado de la piel cabelluda s puede ser causa de un choque hemorrgico, especialmente en los lactantes. El miniexamen neurolgico se basa en la revisin de los reflejos pupilares y en la bsqueda de midriasis, siempre teniendo en mente que una lesin ocular puede dificultar la exploracin. La exploracin de la fuerza muscular en busca de un dficit motriz o la respuesta al dolor permite localizar una hemiparesia o una reaccin anormal al estmulo doloroso.
CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE EL TRASLADO
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Fig. 9-1. Las principales sustancias utilizadas por el cerebro para su metabolismo son el oxgeno y la glucosa, las cuales generalmente se usan en grandes cantidades. El encfalo lesionado presenta un metabolismo disminuido, de ah que los requerimientos sean menores; sin embargo, este rgano es muy sensible a la falta de ellos.
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO AL TRASLADO
Basta recordar que el cerebro slo puede utilizar oxgeno y glucosa para su metabolismo (fig. 9-1); por tanto, el tratamiento previo al traslado debe encaminarse a: 1. Mantener la va respiratoria permeable. Antes de trasladar a un paciente se debe garantizar que la va respiratoria est permeable; cuando la calificacin en la escala de coma de Glasgow es de 8 o menor, el sujeto debe intubarse y manejarse con ventilador. Tambin se deben reconocer las lesiones en trax y tratarlas con sondas de pleurostoma si es necesario. Cuando la calificacin en la escala de coma de Glasgow es mayor, se utiliza la cnula de Guedel y se aspiran las secreciones, pero se debe estar preparado para intubar al paciente si ste se deteriora. Es preferible mantener al sujeto normoventilado ya que la hiperventilacin sin parmetros de gases arteriales puede ser peligrosa
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2. Mantener una adecuada circulacin. Evitar el estado de choque es garantizar el suministro sanguneo cerebral correcto. Se deben colocar las vas venosas que resulten de utilidad en ese momento; lo adecuado es utilizar soluciones como la de Hartmann y expansores del plasma; evtese la administracin de soluciones glucosadas al 10% ya que se pierden fcilmente en el espacio intersticial y pueden originar mayor edema cerebral. Adems, se debe controlar la prdida sangunea visible y sospechar de otra lesin como causa de una prdida hemtica no visible (lesiones de trax, abdomen y extremidades)
ACCIONES DURANTE EL TRASLADO
Las tres principales acciones durante el traslado consisten en: 1. Mantener va respiratoria permeable 2. Proteger la columna cervical 3. Vigilancia del grado de conciencia y de los signos vitales El mdico durante el traslado es el lder del equipo por lo que debe asignar las tareas especficas a cada uno de los integrantes de ste, de tal modo que la labor de conjunto sea la que predomine de manera organizada y as llegar al servicio de urgencias con la meta cumplida. Por tanto, durante el traslado se pueden realizar las maniobras siguientes: 1. Obtener muestras de sangre para llegar con los tubos ya etiquetados y que de inmediato se realicen las pruebas de laboratorio en el servicio de urgencias al que se arriba 2. Sujetar adecuadamente al paciente de las extremidades y del tronco ya que se corre el riesgo, en caso de alguna maniobra inesperada por la ambulancia, de una cada del sujeto desde la camilla o, en el caso de pacientes inquietos, stos pueden retirarse las venoclisis o las sondas ya colocadas. Adems, es una prioridad conservar la alineacin de la columna cervical 3. De manera ideal el sujeto debe estar desprovisto de ropa desde el mismo servicio de procedencia. Si se levanta a la persona de la va pblica, debe retirarse la mayor parte del vestido, en especial de los sitios donde se encuentre presin como cuello, cinturn, etctera 4. Se colocan los frascos de soluciones, medicamentos o productos sanguneos en los portasueros y se sujetan con las correas correspondientes para evitar el derrame de su contenido. Las bolsas colectoras y, en su caso, los Pleurovac se colocan del lado izquierdo de la camilla y se sujetan con las correas correspondientes. La razn de situarlas del lado izquierdo es que la mayor parte de las camillas en las ambulancias se sujeta en el lado derecho mediante una barra de fijacin 5. Se protegen los drenados. Se debe tener cuidado que los drenados de sondas no queden comprimidos con los barandales o con las correas
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para sujetar al paciente. Adems, debe identificarse el tipo de drenado aplicado y la enfermera debe cuidar de anotar este dato en la bitcora para poder enterar al personal que recibe al enfermo 6. Aplicar proteccin a los ojos. El paciente en coma puede permanecer con los ojos abiertos. Por tanto, el cuidado con la aplicacin de gotas de metilcelulosa y la oclusin evitan una lesin de la crnea, la cual puede resultar irreversible 7. Se protegen las zonas de apoyo, sobre todo las que tienen eminencias seas ya que se pueden producir lesiones por compresin de los tejidos blandos 8. Proteger los pabellones auriculares es importante. Tener una capelina muy apretada o colocada de manera que comprima los pabellones auri culares puede producir isquemia y hasta necrosis de los mismos 9. Evtense estmulos externos como luz directa, ruido, incluso la conversacin sobre el estado clnico del sujeto. Asimismo, todo tipo de maniobras banales y la aspiracin brusca de las secreciones (fig. 9-2) 10. Atindanse las crisis convulsivas en caso de que se presenten. Se protege al paciente mediante sujecin, y barandales elevados; se administra el frmaco especfico, y se registran las caractersticas de las crisis al igual que su duracin y frecuencia
Fig. 9-2. Es necesario evitar estmulos de todo tipo, como ruido, luz directa, conversar sobre el estado clnico del paciente, maniobras banales, aspiracin brusca de las secreciones y la inmovilizacin innecesaria. Todas estas situaciones contribuyen al aumento de la presin intracraneal, por lo que deben evitarse durante la etapa de mximo edema.
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11. Mantngase la eutennia del sujeto, sobre todo en el caso de pacientes bajo efectos del alcohol o expuestos a temperaturas fras. Esto se logra con frazadas trmicas y administracin de soluciones y sangre tibias 12. Es necesario mantener alineadas las fracturas de las extremidades mediante la ferulizacin; evtense posiciones viciosas y cudense los vendajes para mantener la posicin fisiolgica de las extremidades Las indicaciones para el traslado inmediato de urgencia a un centro de atencin especializada de los sujetos con traumatismo craneoenceflico son los siguientes: 1. Traumatismos penetrantes con rotura dural de la convexidad: A. Heridas de piel cabelluda con salida de tejido cerebral o filtracin de lquido cefalorraqudeo B. Fracturas hundidas expuestas C. Presencia de cuerpos extraos intracraneales D. Heridas por proyectil de arma de fuego en crneo 2. Lesiones con efecto de masa: A. Pacientes de los grupos I y II en quienes la tomografa axil computadorizada muestra lesiones expansivas y que dan lugar a desplazamientos de la lnea media, las cuales requieren teraputica quirrgica inmediata B. Sujetos del grupo III cuya funcin cerebral puede estar conservada pero slo al punto en que los mecanismos de compensacin tienen capacidad para soportar la hipertensin intracraneal, y una vez que sta rebasa los mecanismos compensadores el paciente se deteriora rpidamente
CONCLUSIONES
El principal enemigo del mdico que efecta el traslado es el "tiempo transcurrido". Poseer una actitud prctica y definida es indispensable para aprovechar el tiempo. Para esto ltimo el trabajo de grupo es indispensable. El mdico, que es el lder del grupo, debe tener una relacin de trabajo estrecha y armoniosa y mantener adiestrado a su equipo en las acciones bsicas de reanimacin. El concepto de transporte terrestre como mtodo usado para la transferencia del sujeto en estado crtico constituye un factor crucial para proporcionar cuidados especficos de calidad y representa una oportunidad en la reduccin de la morbimortalidad, si los cuidados se aplican de una manera rpida y a tiempo.
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Pronstico
La mayor parte de los traumatismos craneoenceflicos sucede en personas previamente sanas en trminos generales y, por desgracia, tambin una gran cantidad de sujetos queda con una incapacidad o secuela posterior, la cual afecta sus capacidades neurolgicas e intelectuales o conlleva desajustes econmico, familiar, sexual o emocional. A pesar de los adelantos tecnolgicos actuales, sigue existiendo una mortalidad muy alta. Esto puede verse como datos estadsticos, pero las personas y las familias involucradas viven un verdadero drama (fig. 10-1). Para clasificar de manera adecuada y homognea las secuelas del traumatismo craneoenceflico se ha propuesto y aceptado la escala pronostica de Glasgow, la cual presenta cinco categoras: 1. Muerte. En esta categora se incluye el fallecimiento por dao cerebral primario o secundario y estrechamente vinculado con el aumento incontrolable de la presin intracraneal; y no con las muertes vinculadas con las insuficiencias sistmicas que acontecen despus del traumatismo y en estrecha relacin con las complicaciones del coma prolongado 2. Estado vegetativo persistente. Este trmino es sinnimo de lo que se conoce como sndrome aptico, mutismo acintico y coma vigil. El componente fundamental de este sndrome es la ausencia de adaptacin al medio; la falta de lenguaje o alguna funcin mental en el paciente, quien en apariencia est despierto y con los ojos abiertos espontneamente 3. Incapacidad intensa. Esta categora se aplica a los sujetos que dependen de la ayuda de otras personas para las actividades de la vida diaria; esta incapacidad puede ser mental o fsica 4. Incapacidad moderada. Ella implica que el paciente puede realizar de manera independiente las actividades de la vida diaria, pero tiene incapacidad fsica o mental o ambas para reincorporarse a una vida laboral similar a la que desempeaba antes del traumatismo 5. Buena recuperacin. Este trmino se utiliza en quienes pueden retornar a la vida laboral, aunque no necesariamente a la misma actividad laboral por tener dficit neurolgicos o mentales menores
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Fig. 10-1. Tomografa axil computadorizada craneal que muestra zonas de encefalomalacia frontal derecha y temporoparietal izquierda (flechas) causadas por la resolucin de hematomas parenquimatosos de origen traumtico. El paciente presentaba secuelas clnicas, las cuales involucran incapacidad intensa.
Hay situaciones que modifican el pronstico, las cuales estn en estrecha interrelacin con la edad y un dao cerebral preexistente. Este dao por lo regular se encuentra en los adultos de edad avanzada. Otros factores que intervienen son el mecanismo y la fuerza con los que se produjo la lesin y la presencia de masa expansora intracraneal. Los hematomas epidurales generan buena recuperacin en 70% de los casos; los subdurales, 42% y los parenquimatosos, 21 por ciento. Las heridas penetrantes tienen varios factores a considerar, entre ellos el tipo de lesin penetrante y las posibilidades de infeccin y de tejido cerebral daado. Las complicaciones tempranas, como insuficiencia respiratoria, estado de choque y crisis convulsivas influyen notablemente en el mayor deterioro de los pacientes. El tratamiento inicial dentro de la primera hora modifica indudablemente el pronstico de estos sujetos. Tambin existe una estrecha interrelacin entre la mayor calificacin en la escala de coma de Glasgow dentro de las primeras 24 horas y el pro-
PRONOSTICO
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nstico: 91% de los pacientes que obtienen 11 a 15 puntos de calificacin presenta de recuperacin buena a incapacidad moderada; si se obtiene una calificacin entre 8 y 10 puntos, el porcentaje es de 59; con una calificacin entre 5 y 7 puntos el porcentaje es de 28. Slo 13% de los sujetos con una calificacin de 3 a 4 puntos tiene de recuperacin buena a incapacidad moderada. La mortalidad se incrementa desde 6% en pacientes con calificacin de 11 a 15 puntos, hasta 80% en los sujetos con calificacin de 3 a 4 puntos. Adems, todos estos factores se modifican con la capacidad del neurocirujano y del equipo multidisciplinario para diagnosticar y aplicar la teraputica mdica y quirrgica adecuada a estos pacientes. Es un deber tico y moral de las instituciones de salud disponer del personal y los implementos tecnolgicos para poder aplicarlos oportunamente. Tal deber tambin corresponde al personal; ste debe tener una buena preparacin y la experiencia para brindar en todo momento la mejor calidad de atencin. La labor de equipo constituye, desde luego, la manera actual de mejorar la calidad de la atencin del sujeto traumatizado de crneo, pero el lder del equipo definitivamente debe ser un neurocirujano y ste, para ser un buen lder, debe tener preparacin terica, prctica clnica y experiencia quirrgica en la teraputica del paciente traumatizado de crneo.115
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ndice alfabtico
Nota: Los nmeros en cursivas corresponden a figuras y los nmeros seguidos por una c en cursiva corresponden a cuadros. ABC, Vase Aire, respiracin, circulacin Abscesos, 16 Aceleracin-desaceleracin, mecanismo de, 15, 72 Acetazolamida, 104 Acumulaciones hemticas intracraneales, 32 Addison, enfermedad de, Vase Enfermedad(es) Afasia, 72 Agudeza visual, alteraciones de la, 24 Aire libre intracraneal, 32 respiracin, circulacin, 23 Alerta, estado de disminucin del, 72 prdida del, 16 Alimentacin, 44 Ambulancia, personal de la, 110 Aminas presoras, 51 Amplificador, 46 Analgsicos, 44 Anemia aguda, 59 Aneurismas, 39, 102 Angiografa, 89 carotdea, 38, 65, 72 datos que se pueden obtener de una, 36-37 cerebral, 36 indicaciones, 36 Anisocoria, 72 Anormalidades pupilares, 83 Anosmia, 24, 103 Antibiticos, 45 profilcticos, 104 uso obligado de, 93 Anticoagulantes, 25 Apnea, 11, 16, 21 Aponeurosis injertos obtenidos de la, 74, 93, 99 muscular, 63 Aporte circulatorio, 23 Apoyo, zonas de, 113 reas avasallares, 37 Arteria(s) basilar, 39 cerebrales, 39 llenado irregular de las, 39 Arteriografa cerebral, fase venosa de la, 63 Asepsia cuidadosa, 60 Atencin, costo de la, 6 ATLS, Vase Traumatismos, apoyo avanzado para la vida en Autorregulacin, 17 capacidad de, 17 Axn, 9 Barbitrico(s), 51-53 accin (es) sedante, 51 vasoconstrictora cerebral, 51 administracin del, 52 efecto de los, 51 adversos, 51 Barrera hematoenceflica, destruccin de la, 9-11 Becker, clasificacin de, 27, 43 Bolsas colectoras, 112 Bradicardia, 21 Cambios gliales, 9 hipxicos, 39 "Camino", 48, 49, Vase tambin Transductor(es) de fibra ptica Cardiopatas, 45 Catter, 46 intracraneal, 45, 47 Swan-Ganz, de, 51 Cateterismo por va de la arteria femoral, 36 Cefalohematomas, 59 teraputica, 59 Cerebelo, tienda del, 13 Cerebro complacencia del, 17
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metabolismo del, 111 sustancias utilizadas para el, 111 Choque estado de, 74 evitar el, 112 lesin cerebral, producida por, 28 pacientes en, 11 hemorrgico, 110 hipovolmico, 23, 28 neurgeno, 28 Cicatriz glitica, 85 Circulacin, adecuada, mantener una, 112 Ciruga detalles de, 99 endoscpica, 89 Cisternas, 46 Cisternografa con material radioistopo, 103 Cisticercosis, 36 Citocromo A3, 39 Coagulacin alteraciones de la, 95 pinza bipolar, con, 71 Cogulo, 9, 85 Colgajo(s) cutneo, 102 herradura, forma de, en, 61 libre, 60 miocutneo, 69 seo, 71, 74, 93, 99 occipital supratentorial, 71 pediculados a distancia, transferencia de, 60 rotacin, de, 60 Coma vigil, 117 Compartimiento intracraneal, componentes, 17 Compensacin, capacidad de, 17 Complacencia cerebral normal, 50 Complicaciones tempranas, 118 Concepto volumtrico, 17 Contragolpe, 15 Contusin(es), 44, 59 cerebrales, 35 tratamiento inicial de, 63 hemorrgicas, 83, 85, 88 definiciones, 83 diagnstico, 85 fisiopatologa, 83 manifestaciones clnicas, 83 mortalidad, 88 produccin, modo de, 83, 85 sntomas, 85 tratamiento, 85, 88 Crneo, 13 herida de, 28 Craneoplastia, 60, 63 Craneotoma, 59, 61, 63, 69, 71, 80, 83, 88, 89,93 estndar, 70, 72, 80 complicaciones, 80, 82 formal, 99 indicaciones, 80
mortalidad, 75 occipital, 71 Twist-drill, por, 77-80 complicacin, 80, 82 desventaja, 80 Cranetomo, 61 Craniectoma, 69 fosa posterior, de la, 71 occipital, 76 suboccipital, 75 Crisis convulsivas, 72, 83, 113 sujeto con, 28 Cristal, electrodo de, 47 Cromatlisis, 9 Cuidados intensivos, unidad de, 45 Cushing, trada de, 21 Dao axonal difuso, 10, 40 cerebral, 39 preexistente, 118 neurolgico, 18 Dficit neurolgico, 74 Defunciones accidentes, por, 1 violencia, por, 1 Dehidroergotamina, 53 Dermoabrasin, 59 Desequilibrio electroltico, 51 Desoxihemoglobina, 39 Desplazamiento(s) vascular(es), 36-37 sitio de, 37 Deterioro neurolgico, 23 progresivo, datos clnicos de, 88 Dextrn, 53 Diabetes mellitus, 45 Diagnstico clnico, 85, 103 radiolgico, 26, 43 radiogrfico, 85 radiolgico, 77 Diagrama de flujo, 26, 43 traumatismo craneoenceflico, paciente con, para el, 26 Distesis, 32 Difenilhidantoinato, 44 uso obligado de, 93 Dilatacin ventricular aguda, 36 Diurticos, 44, 50-51 ASA, de, 51 problemas, 50 Dolor respuesta al, 24 sensibilidad al, 24 Drenado(s), 112 aplicado, tipo de, identificar el, 113 cerrado craneotoma, por medio de, 80 Dren-O-Vac, del tipo, 71
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subdural, 74 trpanos, por medio de, 80 Duramadre, 13, 63 lesin de la, 59 reconstruccin de la, 93 reparacin directa de la, 99 Edad, 45-46, 118 Edema(s), 17 cerebral, 74 leve, 44 glial, 9 Efecto paradjico, 50 Encfalo, 19 desplazamientos del, 18 lugares de, 18 metabolismo disminuido del, 111 Enfermedad(es) Addison, de, 52 antecedentes de otra, 25 concomitantes, 45 Novena Clasificacin Internacional de, 3, 4 Epidemiologa, 3 Epilepsia, 61 antecedentes de, 25 Escalpe, 15 Espacio (s) epidural, 49 intraparenquimatoso, 49 intraventricular, 48-49 desventaja, 48 tcnica quirrgica ms comn, 48 subaracnoideo, 49 subdural, 49 Espasmo local, 39 vascular, 39 Espectroscopia por luz infrarroja cercana, 39 Estado vegetativo persistente, 117 Esteroides, 44, 52 Esteroidogenia, 52 Estmulo(s) doloroso, reaccin anormal al, 110 externos, evtense, 113, 113 Estudio angiogrfico, tratamiento basado en el, 102 Etomidato, 52 Eustaquio, trompa de, 102 Eutermia del sujeto, 114 Exploracin clnica, hallazgos de la, 43 neurolgica, 24-25 Fase lquida, 47 Ferulizacin, 114 Fisiopatologa, aspectos relevantes de la, 13 Fstulas abordaje intradural, 104 regin petrosa, en la, 104
subtemporal mastoideo, 104 transesfenoidal, 104 arteriovenosas cerebrales, 39 carotideocavernosas, 102 durales, 39 extralaberntica, 102-103 laberntica, 103 postraumticas de lquido cefalorraqudeo, 102-104 definicin, 102 diagnstico, 103 fisiopatologa, 102-103 manifestaciones clnicas, 103 mortalidad, 104 tratamiento, 103-104 quirrgico, casos de, 104 Flujo magntico, sistema de, 48 sanguneo cerebral, 17, 53 cese del, 18 normal, 17, 18 Fractura(s), 13 base, de la, 32 bveda craneal, de la, 35 deprimidas, 35 lineales, 35 cerrada, 61 craneales, 15, 31 deprimidas, 60 indicaciones quirrgicas, 60-64 reparacin de las, 61 expuestas, 31, 60 hundida(s), 15, 32, 61 lineal (es), 15,29,31 complicada(s), 31 simples, 31 no expuestas, 31 demostracin de una, 29 deprimidas, 32 extremidades, de las, 114 fosa posterior, de la, 32 hueso occipital, del, 75 lesin(es) duramadre y tejido cerebral subyacente, 61 subyacente, 60 levantamiento de la, 61, 63 lineal(es), 29, 60 parietal, 31 pisos, de los anterior, 32 medio, 32 seno venoso, sobre un, 61 Fuerza(s) muscular, 24 exploracin de la, 110 Funcin (es) cerebral, 27 mentales, 24 Furosemida, 44, 51 Galea, 60
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Gas(es) arteriales anlisis de los, 26 estudios de, 45 Gasa, prueba de la, 103 Grmenes patgenos, 103 Glasgow, escala de, 24, 26 coma, de, 24c, 46, 65, 74, 88, 93, 95, 110111,118 calificacin en la, 88 modificacin peditrica de la, 25c resultados de la, 43 pronostica, categoras de la, 117 Glucosa, 111 falta de, 11 oxidacin de la, 11 Guantes estriles, 59 Guedel, cnula de, 23, 111 Hartmann, solucin de, 112 Hematcrito, 45 Hematoma(s), 17, 29 epidural(es), 13, 32, 37, 39, 60, 64-71, 88, 118 definicin, 64 desarrollo del, 64 diagnstico, 65 evolucin clnica, 65 fisiopatologa, 64 manifestaciones clnicas, 65 presentacin clnica, 65 tratamiento, 65, 69, 71 tcnica, 69 intraventricular(es), 88 definicin, 88 diagnstico, 89 manifestaciones clnicas, 88 primario, 88 secundario, 88 tratamiento, 89, localizacin del, 64, 65, 71 fosa posterior, en la, 71 frontal, 71 parietal, 71 supratentorial, 71 parenquimatoso(s), 37, 39, 44, 60, 83-88, 118 definiciones, 83 diagnstico, 85 fisiopatologa, 83 manifestaciones clnicas, 83 mortalidad, 88 produccin, modo de, 83, 85 sntomas, 85 tratamiento, 85, 88 reaparicin del, 80 recidivantes, 80 sospecha de un, 37 subdural(es), 39, 60, 71, 88, 118 agudos, 32, 71-75 definicin, 71
diagnstico, 72 factor pronstico, 74 fisiopatologa, 72 manifestaciones clnicas, 72 mortalidad, 74 sntomas, 71 tratamiento, 72 crnico(s), 32, 75-82 antecedentes, 75 definicin, 75 diagnstico, 77 fisiopatologa, 75 hemisfrico, 14 hipodensos bilaterales, drenado de, 79 manifestaciones clnicas, 77 mortalidad, 82 tratamiento, 77-82 fosa posterior, de la, 74 diagnstico, 75 signos clnicos, 75 subagudos, 32 supratentorial, 75 volumen dentro del, 75 Hemiparesia(s), 110 contralateral, 72 Hemolisis, 85 Hemoneumotrax, 23 Hemorragia(s), 49, 80, 83, 93 intraventricular, 32 parenquimatosas, 32 subaracnoidea, 32, 39, 44 Hemostasia, 60, 69, 71, 74, 75, 88, 89, 93, 99 arteria menngea, 69, 71 media, 71 pinza bipolar, 74 Herida(s) abierta, 59 empalamiento, por, 15 lactante menor, 91 fosa posterior, de la, 102 penetrantes, 15-16, 118 crneo, de, 89-102 definicin, 89 tratamiento, 99, 102 factores, 118 proyectil(es), por arma de fuego, de, 95 hallazgos a considerar, 95 velocidad, baja, de, 94 Hernia(s), 88 amgdalas cerebelosas, de las, 21 aracnoides, de la, 59 cerebral(es), 11, 13, 35, 64, 85 sntomas clnicos, 64 subfacial, 85 tentorial, 85 cngulo, del, 18-19, 35 signos clnicos, 19 intracraneales, 18
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Kernohan, de, 20 lateral, 19 manifestacin clnica, 20 subfacial. Vase Hernia del cngulo tallo cerebral, axial o central del, 20 tentorial(es), 13, 19, 35, 37, 88 posterior, 20 manifestaciones, 20 variantes, 19 uncus, del, 19 ventana, de, 35 Hidrocefalia, 37 Higromas complejos, 82 simples, 82 subdurales, 82-83 definicin, 82 diagnstico, 83 fisiopatologa, 82 teoras, 82 manifestaciones clnicas, 83 mortalidad, 83 tratamiento, 83 Hiperoxemia, 39 Hipertensin arterial, 21 intracraneal, 17, 88 Hipertermia, 45 Hiperventilacin, 51, 111 Hipoacusias, 24 Hipotensin arterial, 28, 51, 109 sistmica, 110 Hipotermia, 45 controlada, 53 Hipovolemia, 23, 50, 59 Hipoxia, 109 ICD-9, Vase Enfermedades, Novena Clasificacin Internacional de Ictericia neonatal, 89 Incapacidad(es) intensa, 117 moderada, 117 Incisin en palo de jockey, 71 Individuo, factores propios del, 13 Infarto cerebral, 18 Infeccin(es), 49, 82 concomitantes, 52 pulmonar, 51 riesgos de, 99 Injerto(s), 60 vena safena, de, 64 venoso, sutura del, 64 Intervalo lcido, 65 Intoxicacin etlica, paciente con, 27 Intubacin bucotraqueal, 23 mala, 24 Isquemia concomitante, 74 Kapp-Gielchinsky, puente de, 63, 64
Kernohan, hernia de, 20 Laboratorio estudios bsicos, 25 gabinete, y de, 25 Laceracin(es) cerebrales, tratamiento inicial de, 63 corteza cerebelosa, de la, 75 Laparotoma, 74 Latido cerebral, transmisin del, 59 LCR, Vase Lquido cefalorraqudeo Leffort, lesin del tipo, 93 Lesin(es), 118 abiertas, 59 axonal, 9 caminos, 9 caractersticas de las, 55 cerebral (es) primaria, 9 secundarias, 11 completa, 10 difusa I, 46 II, 46 III, 46 IV, 46 empalamiento, por, 89 especfica, 24 expansivas, 39 frontales, 37 hemisferios, que involucran ambos, 95 mortalidad, 95 intracraneal, 29 intradural, 71 Leffort, del tipo, 93 localizacin de la, 37 masa, con efecto de, 114 microscpicas, 9 no traumticas concomitantes, 35 ocupantes secundarias, 95 parenquimatosa, 71 parietooccipitales, 37 penetrantes, 35 piel cabelluda, de, 59 arrancamiento, por, 59 posterior, 37 proyectiles, por industriales, 93 velocidad, baja, de, 93 seno(s) venoso(s), de, 63 durales, 63 sagital, 63 tranverso(s), 63, 65, 71 tratamiento quirrgico, 63 subyacente(s), 15, 63 supratentoriales, 10 tallo cerebral desplazamiento del, secundarias al, 10 primarias del, 10
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temporales, 37 trax, de, 111 trnsito, en accidentes de, 110 tratamiento, 110 traumticas concomitantes, 45 unipolares, 99 vasculares, 39, 102 venas cerebelosas corticales, de las, 74 ventricular, 95 visibles, 9 Levantamiento, puntos de, 71 Lidocana, 52 Limpieza exhaustiva, 61 Lnea arterial, 45 clinoparietal, 37 media desplazamiento(s) de la, 37, 40 estructuras de la, desplazamiento de, 35 Lquido (s) cefalorraqudeo, 17, 48, 103 desplazamientos del, 17 disminuciones del, 17 drenado de, 51 espinal, 104 salida de, 102 incidencia, 102 cerebroespinal, 17 claro, 82 xantocrmico, 82 Lobectoma, 99 Manitol, 44, 50 accin, mecanismos de, 50 Marshall, clasificacin de, 46 Masa(s) expansora intracraneal, 118 ocupante drenada, 46 no drenada, 46 Material daado, eliminacin del, 61 Medicin sistema(s) de, 45, 46 colocacin de un, 99 sitios anatmicos de, 48 Meningitis, 102, 103 Metabolismo cerebral, 11 Mtodos teraputicos, uso controvertido, 52 Midriasis bilateral, 21 bsqueda de, 110 Miniexamen neurolgico, 110 Miniplacas, 61 Molculas cromfobas, tipos de, 39 Monitor, 46 Monroe-Kellie, teora de, 17 Mortalidad, 119 Muerte, 117 celular, 9 cerebral, 27, 46
Msculo, cierre de, 71 Mutismo acintico, 117 National Health Interview Survey, 3, 4 Neumoencfalo a tensin, 82 Neurociruga, servicios de, 44 Neurocirujano, 119 Neuroglia, 9 edema de la, 9 Neuronas, 9 calidad de las, 13 Neuropatologa, aspectos ms relevantes de la, 9 NHIS, Vase National Health Interview Survey Nimodipina, 53 Ojos, proteccin a los, 113 Osciloscopio, 46 Otorrea, 102-104 lquido cefalorraqudeo, 102 Oxgeno, 111 consumo de, 53 Oxihemoglobina, 39 Pabellones auriculares, 113 Paciente antecedentes personales del, 25 evaluacin inicial y completa del, 23 sujetar adecuadamente al, 112 Parlisis faciales, 24 Pares craneales, exploracin de los, 24 Paresias, 24 Parinaud, signo de, 20 Penetracin ventricular, 95 Penumbra, zona de, 9 Prdida hemtica no visible, 112 sangunea visible, controlar la, 112 Perfusin cerebral, presin de, 17 PIC, Vase Presin intracraneal Piel cabelluda, 13 contusin de la, 59 falta de la, 60 incisin de la, 69 lesin en la, 61 cierre de, 71 contusin de la, 15 incisin de, 61 Plasma, expansores del, 112 Pleurostoma, sondas de, 111 Pleurovac, 112 Portasueros, 112 Presin cambios de, 46 intracraneal, 17, 45, 48, 50, 51 aumento de la, 17, 109 manifestaciones, 83 yatrgeno, 49 mecanismos compensadores, 17
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medicin de la, catter para la, 102 vigilancia de la, 45 complicaciones, 49 contraindicaciones, 46 hallazgos, interpretacin de los, 50 objetivos, 50 seleccin, criterios de, 45 venosa central, control de la, 51 Pronstico, 117 situaciones que modifican el, 118 Propofol, 52 Prtesis de dacrn, 64 Proyecciones anteroposterior, 29 especiales, 29, 103 lateral, 29 Towne, de, 29 Proyectiles arma de fuego, de, 16 velocidad alta, 16 baja, 16 ultra, 16 energa cintica de los, 95 industriales, 16 vida laboral, de la, 16 Puente Kapp-Gielchinsky, de, 63, 64 seo, 71 Punto silviano, 37 Quiste(s) aracnoide frontotemporal, 14 aracnoideos, 36 leptomenngeo, 32, 59 diagnstico diferencial, 59 Radiografa(s) crneo, de, 28 simples, 29, 30, 96 resultados de las, 43 serie de, 33 hallazgos, 29 interpretacin, 29 preguntas, 29 porttiles, 26 simple(s), 31, 93, 96-97, 103 Radiologa, 29 Ranitidina, 44 Rayos X, estudio de, 103 Reactividad pupilar, 95 Reanimacin acciones bsicas de, 114 maniobras bsicas de, 43 Reconocimiento inicial, 23 Reconstruccin craneal, 61, 63 Recuperacin, 117-118 Reflejos miotcticos, 25 patolgicos, 25
pupilares, revisin de los, 110 Regeneracin celular, 9 Rehabilitacin, costos de, 1 Reparacin dural, 63, 102 Resonancia magntica, imagen por, estudio de, 40,77 hallazgos indirectos, 40 Respiracin irregular, 21 Richmond, tornillo de, 49 Rinorrea, 102 Sangrado, 82 intracraneal espontneo, 85 Sangre, 17 acumulaciones de, 32 muestras de, 25 obtener, 112 pruebas cruzadas de, 25 venosa, desplazamientos de la, 17 Saturacin venosa yugular, 53 Seda, suturas de, 63 Senos frontales, cranealizacin de los, 102 Septum pellucidum, 88 Signos vitales evaluacin de los, 110 vigilancia de los, 110 Sndrome aptico, 117 Sitio daado, control del, 61 Solucin(es) hiperosmolares, 53 NaCl, de, 53 salinas, 53 Sujeto condiciones generales del, 74 ropa, desprovisto de, 112 Suministro sanguneo cerebral correcto, 112 disminucin del, 39 Sustraccin digital, tcnica de, 36 Sutura, 60 Swan-Ganz, catter de, Vase Catter Tabador, tcnica de, 77, 80 Tallo enceflico, desplazamiento del, 21 Tcnica quirrgica, 61, 99 Tejido(s) cerebral, 17, 39 deshidratacin osmtica del, 50 energa en el, 16 necrtico, 99 subyacente, 64 enceflico, 13 Teraputica eutrmica, 45 inicial, 23 quirrgica, 1 respiratoria, 45 Tiempo transcurrido, 114 Tomografa(s) axil(es) computadorizada(s), 20, 32, 40, 47,
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50, 59, 65, 72, 75, 77, 83, 88, 89, 93, 101, 104 amplificacin, con, 103 crneo, de, 19, 32, 35, 54, 62, 66-70, 73, 76, 78-79, 84, 85, 86-87, 90, 92, 98, 118 ventajas, 32 estudio de, 36 hallazgos en la, 46 imagen clsica de la, 72 informacin, 32 limitaciones, 36 masa en la, efecto de, 72 ventana sea, con, 103 computadorizada de crneo, 26 Tono muscular, 24 Topogramas, 100 Tornillo de Richmond, 49 Towne, proyecciones de, Vase Proyecciones Transductor(es), 46 cmara del, 47 fibra ptica, de, 48 tipos de, 47 Trnsito vascular, anormalidades del tiempo, 39 Transporte terrestre, 114 Traqueostoma, 23 Traslado, 109 acciones durante el, 112-114 adecuado, 109 cuidados especficos durante el, 109 conceptos generales, 109 objetivos, 109 equipo de, 110 maniobras, 112-114 tratamiento mdico previo al, 111-112 urgencia, de, 114 valoracin previa al, 110 Tratamiento adecuado, 109 costos de, 1 hidroelectroltico, 45 inicial, 119 mdico, 43, 50, 65, 89 resultados comprobados, 50 quirrgico, 26,43,59,65, 72, 83, 85, 89,93, 104 indicacin(es) del, 72, 104 Traumatismo(s), 3, 4 aceleracin-desaceleracin, por, 15 agudo, 40 antecedentes del, 25 apoyo avanzado para la vida en, 23 craneal(es), 1, 4, 39, 71, 72 elementos que se daan en el, 9 estado crtico, en, 55 grave, 39 craneoenceflico(s), 1, 3, 4, 23, 109, 117 edades y frecuencia del, distribucin por, 6c choque, unidad de, en la, 5c urgencias, servicio de, en el, 5c
grado(s) del, 27 I, 27, 43-44 sntomas, 27 tratamiento, 43 valoracin, 43 II, 27,44-45 cuidados, 44 tratamiento farmacolgico, 44 III, 27,45 IV, 27 mecanismo principal, 109 mortalidad, 117 riesgo, grupo(s) de, 110 alto, 110 bajo, 110 moderado, 110 secuelas del, clasificar las, 117 directo, 15 efecto(s) del clulas guales, en las, 9 factores preexistentes que modifican el, 13 mecanismo(s) de(l), 71 produccin del, 15 penetrantes con rotura dural de la convexidad, 114 Tumores intracraneales, 36 Twist Drill, orificio de, 48, 49 UCI, Vase Cuidados intensivos, unidad de Ulceras por estrs, profilaxia de, 44 Ultrasonido Doppler transcraneal, 53 Urgencias sala de, 23 servicios de, 27 Valoracin errores comunes en la, 27 inicial, 23 conceptos generales, 23 neurolgica, 24 radiolgica, 29 tipo cerebeloso, de, 25 Valsalva, maniobra de, 103 Vasoconstriccin, intensidad de la, variacin en la, 17 Vasos polgono de Willis, del, 39 sanguneos, 9 capilares, rotura de los, 9 Vasospasmo, 11, 39 Vendaje compresor suave, 60 Ventrculos, compresin de los, 40 Ventriculostoma, 89 Va respiratoria permeable, 23 mantener la, 111 Volumen cerebral, cambios del, 39 sanguneo cerebral, disminuciones del, 17 Willis, polgono de, vasos del, 39 Xilocana, 60

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Procedimientos para la atencin inmediata

Dr. Jorge A. Lpez Gonzlez

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Captulo 10 Pronstico..................................................................................... ndice alfabtico............................................................................

Edad en aos 1a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y ms Se desconoce Total

70 124 114 81 65 39 83 94 670

Aspectos ms relevantes de la neuropatologa

ASPECTOS MAS RELEVANTES DE LA NEUROPATOLOGIA

Aspectos relevantes de la fisiopatologa

ASPECTOS RELEVANTES DE LA FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL TRAUMATISMO

Estos se comportan muy distinto. Se dividen en proyectiles de baja

ASPECTOS RELEVANTES DE LA FISIOPATOLOGIA

AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL Y MECANISMOS COMPENSADORES

ASPECTOS RELEVANTES DE LA FISIOPATOLOGIA

ASPECTOS RELEVANTES DE LA FISIOPATOLOGIA

Algunas palabras Sonidos Ausente

RADIOGRAFAS SIMPLES DE CRNEO

muy intensa con una evidente disminucin de la presin de perfusin cerebral.

LESIONES DE PIEL CABELLUDA

A los hematomas subdurales agudos corresponde 5 a 25% de los traumatismos craneales.

En lactantes, los hematomas intraventriculares pueden contribuir a la ictericia neonatal.

FSTULAS POSTRAUMATICAS DE LIQUIDO CEFALORRAQUDEO

Cuidados especficos durante el traslado

VALORACIN PREVIA AL TRASLADO

CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE EL TRASLADO

TRATAMIENTO MEDICO PREVIO AL TRASLADO

CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE EL TRASLADO

CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE EL TRASLADO

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