PNEUMONII

LE
CURSUL IX-X
1
2
DEFINIIE
Infecie a parenchimului pulmonar cauzat de diverse specii
bacteriene, inclusiv micoplasme, chlamidii i rickettsi,
virusuri, fungi i parazii. P nu este o singur boal, ci un
grup de inf specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie,
prezentare clinic i prognostic diferite.
Clasificri criterii:
mediul n care survine infecia: comunitare, nozocomiale;
tipul de agent infecios cauzal: viral, bacterian, parazitar;
mecanismul prin care s-a realizat infecia: de aspiraie,
inhalatorie, prin diseminare hematogen, prin contiguitate;
structura anatomic predominent afectat: interstiial,
alveolar, bronioloalveolar;
alura clinic: acut, supraacut, subacut, cronic;
tipul de sindrom clinic (P tipic sau atipic);
terenul pe care survine mbolnvirea (subieci anterior sntoi sau cu stri
morbide preexistente);
statusul imunitar (gazd imuno-competent sau imunocompromis).
3
Identificarea agentului etiologic este important pt instituirea
terapiei; el rmne necunoscut n mai mult de din cazuri.
Deoarece terapia antibiotic se instituie imediat, ea este
empiric, bazat pe locul n care inf a fost achiziionat,
prezentarea clinic, aspectul radiologic, frotiul din sput i
alte produse patologice infectate, i susceptibilitatea la
antibiotice a patogenilor presupui ca incriminai n etiologie.
MECANISME DE APRARE
La individul N, mecanismele integrate de aprare menin
cile aeriene curate i sterilitatea tractului respirator de la
trahee la spaiile alveolare (sub corzile vocale), n ciuda unui nr
enorm de microorganisme rezidente n orofarinx (flor de colonizare,
care nu determin de regul un rspuns tisular local sau general din partea gazdei) i a
expunerii la microorganismele din mediu aspirate odat cu
aerul inhalat.
Sistemul integrat de aprare cuprinde:
mecanisme de rezisten mecanice,
fagocitare,
imune.
4
1. Aprarea mecanic include n principal
aprarea mucociliar. Amintim ns i alte
mecanisme, ca spre ex filtrul nazal care reine peste
50% din totalul particulelor inhalate, iar din cele cu
diametrul peste 3-5 m, chiar 90%. Reflexul de tuse
sau strnutul contribuie mult la evacuarea secreiilor
ncrcate cu particule inhalate. Bronhoconstricia
poate fi i ea socotit ca un mec de aprare, ca i
deglutiia, care prin blocarea accesului spre cile
respiratorii oprete ptrunderea multor factori
agresivi pulmonari.
Aprarea muco-ciliar este prezent de la trahee
pn la bronhiola terminal (exclusiv) adic pe tot tractul
respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat i mucipar
5
Sistemul mucosecretor este format din glandele
bronice i din celulele mucipare (goblet). Glandele
bronice sunt situate n profunzimea peretelui
bronic, n tunica fibrocartilaginoas, de unde
canalul secretor strbate prin tunica mucoas,
deschizndu-se la suprafaa acesteia. Cel. mucipare
ca i cele ciliate, formeaz epiteliul cilindric stratificat
al tunicii mucoase. O celul are aprox 200 cili, a
cror micare, asemnat cu ondulaiile unor valuri,
are ca direcie orofaringele i o frecven de 1000
bti/min. Vibraia cililor este dependent de
constituia mucusului, de proprietile sale reologice
(mucusul vscos, deshidratat mpiedic micarea cililor), de temperatur (optim
ntre 35
o
- 38
o
C), de pH (micarea cililor nceteaz nafara zonei de 6,5-8,5), de
concentraia ionic (concentraia ionic corespunztoare la 0,9-2% ClNa).
6
Mucusul, secretat de cel caliciforme i de glandele bronice,
este un fluid vsco-elastic, care se dispune deasupra
epiteliului ca o panglic groas de 5-10 m format din 2
faze: la baz "faza de sol", mai fluid, n care se mic cilii,
iar la suprafa "faza de gel", vscoas, cu struct fibroreticular,
reprezentnd "covorul" de transport. Faza de gel a
mucusului respirator este bogat n mucine, care i
confer gelului proprietatea de aderen a particulelor i
proprieti vsco-elastice. Un mare nr de specii de
bacterii, n special H. influenzae, Diplococcus
pneumoniae i Staph. aureus se leag de mucinele
cilor aeriene i, printr-un clearance muco-ciliar N sunt
ndeprtate. Secreia zilnic de mucus este de 10-100
ml, dar uneori se poate dubla sau tripla, chiar n condiii
N. Secreia mucoas are ca funcii: protecia i
lubrefierea epiteliului bronic, meninerea echilibrului
hidroelectrolitic local, detoxifierea local, meninerea
lumenului bronic deschis, facilitarea bronhomotricitii.
7
2. Mecanismele fagocitare includ activitatea de
"gunoier" a PMN i a macrofagelor alveolare, acestea
din urm cu rolul cel mai important la nivelul cilor
aeriene inf. Unele microorganisme fagocitate sunt ucise
prin intermediul sistemelor oxigeno-dependente, al
enzimelor lizozomale sau al prot cationice. Alte
microorganisme pot scpa acestor mecanisme,
persistnd n interiorul macrofagelor (Mycobacterium tuberculosis,
Legionella). Activitatea fagocitelor este nespecific, deoarece
ele nu reuesc s diferenieze ntre diferitele tipuri de
particule. Eficiena fagocitozei este crescut de ctre
activarea imun. Macrofagele alveolare proceseaz i
prezint Ag limfocitelor i secret citokine (ex: TNF, IL-1) care
moduleaz procesele imune. Citokinele faciliteaz
generarea rspunsurilor antiinflamatorii, activeaz
macrofagul alveolar i recruteaz fagocite suplimentare
i ali factori imunologici din plasm.
8
3. Mecanismele imune specifice includ
rspunsul prin Ac i imunitatea mediat celular.
Rspunsul imun confer specificitate antigenic
mecanismelor mecanice i fagocitare i
declaneaz rspunsurile inflamatorii de tip acut
sau cronic, avnd ca urmare creterea capacitii
de aprare a gazdei.
Sistemele de aprare descrise sunt rspndite pe
tot tractul respirator, de la fosele nazale pn la
peretele alveolo-capilar. n funcie de segmentul
anatomic, exist preponderena unora sau altora
dintre mec de aprare, dar acionnd n cadrul unui
sistem integrat de aprare local. Astfel:
9
la nivelul etajului nazofaringian - anfractuozitatea
foselor nazale, perii nazali, mucusul, strnutul i unii
factori biochimici (lizozimul, interferonul, imunoglobulinele Ig );
la etajul laringian - tusea i reflexele epiglotice;
la etajul traheobronic - transportul mucociliar,
bronhoconstricia, tusea, unele bariere anatomice
(locurile de bifurcare bronice), prezena Ig n secreie, n particular
a IgA;
la nivelul alveolar - activitatea antibacterian
nespecific a surfactantului, opsonizarea sau liza
direct de ctre sistemul activat al complementului,
fagocitoza (macrofag, PMN), imunitatea mediat celular, Ig,
fibronectina
10
TRANSMISIE
1. Aspiraia de organisme ce colonizeaz
orofarinxul
Mecanismul cel mai frecvent:
cca 50% dintre adulii N aspir secreiile
orofaringiene n timpul somnului;
prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de
aprare (reflexul de tuse, reflexul de deglutiie, bariera muco-ciliar etc.) la
persoanele cu afectarea strii de contien (alcoolici,
drogai, oc, com, epilepsie, anestezie general, etc.), disfuncii neurologice
ale orofarinxului (paralizii laringiene), tulburri de deglutiie
sau obstacole mecanice (ex: tuburi nazogastrice sau endotraheale, tumori
sau boli esofagiene) la pacienii ce prezint inf buco-
faringiene cu anaerobi (periodontitele sunt cele mai frecv).
11
Microorganismele implicate
patogeni prezeni la persoanele sntoase,
tranzitoriu, n diferite perioade ale anului:
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
germeni anaerobi, la persoanele cu dentiia
deficitar (carii) sau plac dentar, care conin
mai mult de 10
11
uniti formatoare de colonii pe
gram: Porphyromonas gingivalis, Prevotella
melaninogenica, Fusobacterium nucleatum,
specii de Actinomyces, spirochete i streptococi
anaerobi;
12
colonizarea cu bacili gram negativi aerobi este
neobinuit la persoanele sntoase (sub 2%), se
ntlnete la B multispitalizai, cu boli asociate
severe, debilitante, alcoolism, diabet, vrst
avansat. Aceast modificare a spectrului bacterian
se datoreaz activitii proteolitice salivare, care
distruge fibronectina , o glicoprotein ce se gsete la
suprafaa mucoasei. Fibronectina este receptorul
florei N gram pozitive a orofarinxului. Absena
fibronectinei expune receptorii la bacilii gram neg
aerobi care pot proveni din stomac (ce poate fi colonizat cu aceste
organisme ca rezultat al creterii pH-ului gastric din gastrita atrofic sau dup utilizarea de
ageni H
2
-blocani sau antiacide), echipamente de investigaii i
tratament contaminate, de pe minile personalului
de ngrijire, din apa i mncarea contaminate.

13
2. Inhalaia de aerosoli infectani
ptrunderea particulelor inhalate n cile
aeriene este determinat de dimensiunea
lor. Numai particulele < 5 m, coninnd 1-
2 microorganisme, sunt suficient de mici
pentru a depi mecanismele de aprare
de la nivelul cilor aeriene sup;
pneumonii prin inhalaie: tuberculoza,
influenza, legioneloza, psittacoza,
histoplasmoza, febra Q, sindromul
pulmonar cu hantavirus responsabil de febra de Coreea, febra
hemoragica cu insuficienta renala.
.
14
3. Diseminarea hematogen dintr-un
focar extrapulmonar
Ex: cu Staphylococcus aureus de la un
focar septic cu acest germene
(endocardit, infecii de cateter, avort
septic); cu Fusobacterium la cei cu
sindrom Lemierre (abces retrofaringian i
tromboflebit de jugular).
4. Inocularea direct (fie prin intubaie
traheal, fie prin traumatisme toracice
deschise) i diseminarea prin
contiguitate de la un focar adiacent.
15
ANATOMIE PATOLOGIC
Azi nu se mai folosete clasificarea bazat pe criterii
anatomice ( P lobar, bronhopneumonie) a P, ci cea bazat pe
criterii etiologice.
P lobar afecteaz un lob ntreg.
Bronhopneumonia proces limitat la alveolele
aflate n vecintatea unei bronhii. Focarele
confluente de bronhopneumonie nu pot fi
distinse de P lobar.
Cnd esutul pulmonar necrozat se elimin pe
cile aeriene se produc P necrozante (multiple caviti
mici cu d < 2 cm, n unul sau mai multe segmente sau lobi) sau abcese
pulmonare (una sau mai multe caviti cu d > 2 cm).
16
EPIDEMIOLOGIE
Circumstane care pot sugera etiologia:
condiii de trai ale pacienilor,
locul unde infecia a fost contactat
comunitate, spital, case de sntate (cmine pentru
btrni, azile, sanatorii pentru psihici cronici, etc), (Tabelul 4)
ocupaia,
cltorii n ri cu inciden crescut a anumitor
boli infecioase,
contact cu animale slbatice sau de cas,
contact cu persoane bolnave.
17
COMUNITARE
DE SPITAL ASOCIATE INFECIEI
HIV

Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
Anaerobi orali
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Specii de Nocardia
Virusuri
- virusul influenza,
- cytomegalovirusul,
- virusul sinciial respirator,
- virusul rujeolei i al varicelei,
- hantavirusul.
Fungi
- Histoplasma,
- Coccidioides,
- specii de Blastomyces.
Mycobacterium tuberculosis
Chlamydia psittaci

Bacili enterici aerobi gram-
negativi
Pseudomonas aeruginosa >
50%
S.aureus > 10%
Anaerobi orali

Pneumocystis carinii
M. tuberculosis
S. pneumoniae
H. influenzae
Tabel 4 Agenii patogeni implicai n etiologia pneumoniilor
(dup Harrison, 2001)

18
Frecvena patogenilor ntlnii n casele de sntate se
situeaz ntre cei care genereaz P comunitare i respectiv
nozocomiale, cu meniunea c bacilii enterici aerobi gram -
neg i Pseudomonas aeruginosa sunt mai frecv la B
instituionalizai.
Circumstane specifice pt o anumit etiologie:
- infeciile cu virusul influenza se produc de regul iarna i
pregtesc patul P bacteriene sec cu S. pneumoniae Streptococcus
pneumoniae, cunoscut i sub denumirea de pneumococ, Staph. aureus i H.
influenzae ca rezultat al distrugerii barierei muco-ciliare;
- Legionella colonizeaz sistemele de stocare a apei calde
care i ofer condiii favorabile pt dezvoltare: temperatur
ridicat, stagnare i acumulare de sediment. Infectarea cu
Legionella implic generarea de aerosoli din aceast ap
contaminat (ex: instalaii de aer condiionat defecte, reparaii la sistemul casnic de ap, etc). Inf
produse astfel apar n mini-epidemii la populaia expus la
aerosoli infectai; cazuri secundare nu apar de regul,
datorit unui nivel redus de transmisie a Legionellei
interuman;
19
Inf cu Mycoplasma se ntlnesc n colectivitile
nchise (baze militare, cmine de elevi i studeni, etc.). Avnd ns o
perioad lung de incubaie (2-3 sptmni) i un relativ
redus grad de transmisie, infecia progreseaz
lent, afectnd o alt person cnd deja prima
este descoperit;
Pneumocistis carinii i M. tuberculosis produc
cele mai frecv mbolnviri n comunitile
infectate HIV;
Chlamidia psittaci produce P la cresctorii de
psri;
Histoplasmoza, blastomicoza i
coccidioidomicoza au o distribuie geografic
specific;
20
Infeciile cu hantavirusuri au fost recent descrise n
SUA. Gazda primar a virusului este reprezentat de
roztoare, care aparent rmn sntoase, dar
excret virusul prin urin, fecale i saliv. Omul este
infectat prin inhalarea de aerosoli coninnd virusul.
Virusul SARS sindr.resp.acut sever: dup ultima ipotez OMS
este fie un coronavirus care a devenit mai agresiv
fa de variantele genului cunoscute anterior, fie o
coinfecie real ce const dintr-un prim virus (posibil
coronavirus) care afecteaz tractul respirator astfel nct
al 2-lea virus determin o infecie cu evoluie mai
sever dect n mod obinuit (probabil metapneumovirus). Sursa
de infecie o reprezint omul B cu form uoar,
medie sau sever de boal, contacii celui B,
personalul medical de ngrijire.
21
VRSTA I COMORBIDITI
Vrsta:
Chlamydia trachomatis i virusul sinciial respirator
copii < 6 luni;
H. influenzae copii ntre 6 luni i 5 ani;
Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae i
hantavirusurile la adulii tineri;
H. influenzae i Moraxella catarrhalis la pacienii
vrstnici cu boli pulmonare cronice;
Legionella pneumophila la vrstnici, fumtori, cu imunitate
de tip celular compromis (ex.: dup transplantul de organe),
insuficien renal i hepatic, diabet, boli maligne.
Virusul SARS (sindr.resp.acut sever-pneumonie atipica): majoritatea
bolnavilor au avut ntre 25-70 ani, au aprut ns cazuri
i la copii. Evoluia a fost grav la vrstnici i la cei cu
comorbiditi.
22
Comorbiditi:
la persoanele predispuse la P i abcese de
aspiraie anaerobi orali, frecvent n combinaie cu
bacteriile aerobe ce colonizeaz orofarinxul (ex: streptococi
viridans). n cazul P comunitare, anaerobii reprezint
etiologia n 20-30% din cazuri, crescnd pt cele
nozocomiale la din cazuri.
v. tabelul 5.
23
DEFECT PATOGENI
Hipogamaglobulinemie sever (n special IgG,
subtipurile 2 i 4, implicate n rspunsul imun la
bacteriile ncapsulate)
- motenit,
- ctigat (scderea produciei,
limfoproliferrile maligne, pierderea de proteine
nefroze, enteropatii)

Bacterii ncapsulate: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus
influenzae
Neutropenie sever (< 500 neutrofile/l) Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriacee, Staphylococcus aureus,
Aspergillus
Imunitate mediat celular deficitar
Numrul de limfocite CD4
< 500/l
< 200/l
< 50/l

Mycobacterium tuberculosis
Pneumocystis carinii, Histoplasma
capsulatum, Cryptococcus neoformans
Mycobacterium avium-intracellulare,
cytomegalovirusul
Corticoterapia pe termen lung
Mycobacterium tuberculosis, Nocardia
Tabel 5 Ageni patogeni asociai cu defecte specifice de aprare ale gazdei (dup Harrison, 2001)

24
MANIFESTRI CLINICE
1. Pneumoniile comunitare
Pneumonia tipic
debut brutal cu frison solemn, apoi rapid a febrei;
tuse productiv cu sput purulent;
dispnee cu tahipnee;
junghi toracic de tip pleural;
semne de condensare de tip pneumonic: imobilizarea
relativ a hemitoracelui B, matitate, vibraii vocale
accentuate, suflu tubar central, coroan de crepitante;
alte semne: herpes labial, deshidratare, tendin la
hipotensiune, semne de insuficien respiratorie (aceasta din
urm se datoreaz fie masivitii procesului pneumonic, fie suprapunerii P pe o boal
cronic dispneizant, fie, cel puin parial, unui grad de imobilizare antalgic a
peretelui toracic, indus de durerile f severe care sunt accentuate de tuse i
respiraie);
germeni: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, flor
mixt aerob i anaerob component a florei orale.
25
Pneumonia atipic
debut insidios, progresiv;
tuse uscat sau sput sero-mucoas minimal;
dispnee cu tahipnee;
examen fizic: poate fi n limite normale, sau se
percep cteva raluri uscate, nu prea exprimate;
modificri radiologice n discordan cu aspectul
clinic, mai relevante i mai alarmante dect acesta:
infiltrat interstiial difuz sau opaciti bronho-
pneumonice;
simptomele extrapulmonare pot domina uneori
tabloul clinic (cefalee, mialgii, oboseal, dureri de gt, greuri, vrsturi, diaree);
26
Mycoplasma eritem multiform, anemie hemolitic,
meningit, encefalit, mielit tranvers.
Legionella deteriorarea strii mentale, disfuncii
hepato-renale, hiponatremie.
Histoplasma capsulatum ,Coccidioides immitis eritem
nodos.
Chlamydia pneumoniae dureri de gt, disfonie,
wheezing.
- bacterii i fungi: Mycoplasma pneumoniae, Legionella
.pneumophila, Chlamydia pneumoniae, anaerobi orali, P.
carinii, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella
tularensis, Histoplasmosis capsulatum, Coccidioides immitis;
- virusuri: virusul influenza (P comunitar, mai frecv iarna), virusul
sinciial respirator (la copii i persoanele imunodeprimate), virusul
rujeolei i varicelei (erupie specific), citomegalovirusul (la pacienii
imunodeprimai prin infecie HIV sau transplant de organe), hantavirusul (prodrom febril
nespecific, insuficien repiratorie rapid progresiv, infiltrate pulmonare difuze ca rezultat al prezenei
exudatului n alveole i interstiiu, trombocitopenie, leucocitoz cu neutrofilie, imunoblaste circulante, semne
de laborator de hemoconcentraie);
27
P cu Staph. aureus prin diseminare hematogen: numai
febr i dispnee atta vreme ct procesul este limitat la
interstiiul pulmonar. Tusea productiv, opacitile
pulmonare, apar numai cnd inf se extinde la bronhii. P
coexist i cu alte diseminri hematogene, cu potenial
sever fiind endocardita;
Nocardioza frecvente metastaze septice cutanate i la
nivelul SNC. Tusea productiv, semnele radiologice de
condensare pulmonar pot lipsi la B incapabili s
dezvolte un RI, aa cum sunt cei cu agranulocitoz.
Manifestrile majore: febra, tahipneea, agitaia i
alterarea strii mentale.
Virusul SARS sindr.resp.acut sever manifestrile clinice sunt
foarte diverse. Dup o faz iniial de 3-7 zile cu febr
38
o
, frisoane, cefalee, dureri musculare, simptome
respiratorii reduse ca intensitate, tuse seac, rar diaree,
urmeaz perioada de afectare a tractului respirator
inferior cu tuse frecvent neproductiv, rar expectoraie,
dispnee, polipnee.
28
Date de laborator: | TGP (de 2-6 ori
valoarea N), | CPK creatine phosphokinase (pn la de
20 de ori valoarea N), leucopenie cu
neutropenie, limfopenie i trombopenie,
SaO
2
< 95%. Rg. pulmonar: iniial aspect
de P interstiial, tardiv opaciti alveolare
i revrsat pleural. Dg. de certitudine este
virusologic, numai n laboratoarele de
referin; pn n prezent s-a reuit
extragerea ADN-ului viral i prin
configuraia genomului viral s-a stabilit
agresivitatea sa deosebit.
29
2. Pneumoniile nozocomiale dg dif dificil:
Comorbiditi non-infecioase care pot fi greu
distinse clinic i radiologic de P : insuficiena
cardiac, sindr de detres respiratorie acut, boli
pulmonare preexistente, atelectazia, toxiciti
iatrogene (oxigen, droguri);
Criteriile clinice uzuale (secreii traheo-bronice purulente, noi sau
progresive infiltrate pulmonare, febr, leucocitoz) ades nu sunt valabile pt
aceti B care prezint boli pulmonare preexistente,
tuburi endotraheale care irit mucoasa bronic i
provoac prezena unui exudat inflamator n
secreiile bronice, sau au alte multiple cauze de
febr i leucocitoz;
Prezentare atipic: B neutropenici nu prezint
purulena sputei, B uremici i cirotici sunt afebrili;
30
B cu risc pt P nozocomiale sunt mai nalt colonizai cu
potenial patogeni pulmonari la nivelul orofarinxului i
mucoasei traheo-bronice; din acest motiv, evidenierea
acestor germeni pe frotiu sau n culturi din secreiile
respiratorii nu confirm obligatoriu dg de P.
3. P de aspiraie i abcesele pulmonare cu
anaerobi
Aspirarea unui volum suficient de suc gastric acid produce o
P chimic caracterizat prin dispnee acut i wheezing, cu
hipoxemie i radiologic cu infiltrate la nivelul lobilor inf.
n Romnia, n cca. 60% dintre abcesele pulmonare
primitive se izoleaz exclusiv bacterii anaerobe, iar n
cca. 40% o flora mixt, aerob i anaerob. Supuraiile
pulmonare n care se izoleaz exclusiv o flor aerob
sunt extrem de rare (sub 10%). Dg de laborator de
supuraie pulmonar cu germeni anaerobi este dificil i
tardiv (reclamnd condiii riguroase de anaerobioz de la recoltare pn la prelucrarea n
laborator).
31
De aceea n dg trebuie s se in seama de cteva
criterii de prezumie: inf cu germeni anaerobi apar n
condiii ce fac posibil aspiraia particulelor infectante
i pacienii se afl ntr-o stare de caren a aprrii
generale anti-infecioase. Mirosul fetid al sputei este
un caracter patognomonic, dei poate lipsi n 40%
din cazuri (nu toi anaerobii dau fetiditate sau leziunea are un caracter "nchis"). n
aproape din cazuri debutul este insidios, mimnd
tuberculoza, cu tuse, dispnee, frison, febr,
transpiraii nocturne, scdere ponderal, junghi
toracic de tip pleuritic, sput striat cu snge. n
restul cazurilor, evoluia este acut. Aspirarea
anaerobilor orali, dei iniial produce numai procese
infiltrative, n final se manifest prin necroz tisular,
iar radiologic prin caviti pulmonare.
32
Inf cu Actinomyces, un anaerob oral - manifestrile
clinice apar insidios, cu semne de ordin general la debut,
oboseal, transpiraii, subfebriliti. B prezint tuse
productiv, junghi toracic, rar hemoptizie i sput putrid.
n cazurile mai avansate, infecia progreseaz spre
peretele toracic i pleur. Lichidul pleural purulent
conine granule caracteristice de cca. 2 mm, galbene, de
consisten crescut, formate din filamente de
Actinomyces si Arachnia, mineralizate cu derivai de
fosfat de calciu. Aspectele radiologice sunt variabile: cel
mai frecv, procesul cuprinde un singur lob i produce una
sau mai multe leziuni cavitare mici. n cazurile avansate,
sugestiv pt actinomicoze este empiemul masiv care
produce o P cronic fibrotic necrotizant, cu invazia
spaiului pleural, coastelor, vertebrelor, esutului
subcutanat, cu fistul cutanat (empiem de necesitate).
33
DIAGNOSTIC
1. Examen radiologic
Limitele examenului radiologic:
imagini fals negative 30% dintre infeciile cu P. carinii;
Radiografie N la B care sunt incapabili de un rspuns inflamator
(ex: agranulocitoz) sau aflai n stadii precoce ale unui proces infiltrativ
(ex: n P de diseminare hematogen cu Staph.aureus sau n
PCP Pneumocystis pneumonia (PCP) asociat cu infecia HIV).
Prin examen radiologic se evideniaz:
Distribuia i localizarea imaginilor radiologice
patologice.
Sediul apical: sugereaz tuberculoza.
Abcesele cu anaerobi se localizeaz n zonele bazale,
mai puin ventilate, cu drenaj ineficient, caracteristic
imaginea radiologic mixt, cu nivel de lichid.
34
Extensia i forma leziunilor - imaginile radiologice,
corelat cu etiologia lor, au fost divizate n 3 grupuri:
infiltrate dense (condensri), rezultate prin nlocuirea aerului
alveolar cu un material dens i care respect distribuia
lobar sau segmentar. Etiologie: majoritatea bacteriilor,
incluznd i Legionella pneumophila, specii de Nocardia i
Mycobacterii, unii fungi (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor). Mucor i
Aspergillus invadeaz vasele de snge i pot provoca
infarctizri pulm care ulterior abcedeaz
opaciti nodulare, unice sau multiple, abcedate sau
neabcedate. n multe cazuri este vorba despre leziuni
focale. O distribuie multicentric sugereaz diseminarea
hematogen care rezult prin embolizare septic la B cu
tromboflebit sau endocardit. Germenii care produc
necroz tisular i caviti pulmonare sunt figurai n tabelul
6. Spre deosebire de acetia, H. influenzae, M.
pneumoniae, virusurile i cele mai multe serotipuri de S.
pneumoniae aproape niciodat nu produc caviti;
35
infiltrate difuze sau interstiiale; se orienteaz peribronhial sau
perivascular i se pot manifesta ocazional ca noduli miliari. Etiologie:
Pneumocystis carinii, CMV Citomegalovirusul, hanta virusul, virusul rujeolei i
herpes zoster. La B imunodeprimai: legionelloza, tuberculoza,
histoplasmoza, inf cu Mycoplasma sau strongiloidoza diseminat.
Leziuni asociate:pleurezii, atelectazii, caviti, adenopatii
Monitorizeaz rspunsul la tratamentul antimicrobian.
Tomografia computerizat de nalt rezoluie mbuntete
dg, n special cnd procesul afecteaz zonele pulm ascunse
de diafragm, ficat, coaste i clavicule, sau cord. Ea este
necesar deasemeni pt unele dg difereniale mai dificile, cum
ar fi: o pleurezie de o condensare pulm, o adenopatie hilar
de un proces proliferativ intrapulmonar, un abces pulmonar
de un empiem cu nivel de lichid (fistul).
B cu evoluie bun sub trat nu au nevoie de ex radiologice
prea frecv, primul control fiind necesar la cca 6 spt de la
prezentare.
36
Necesit o supraveghere mai atent B care:
nu au rspuns la tratament,
care au pleurezie de la debut,
prezint pneumonie obstructiv,
sunt infectai cu anumii patogeni (Staph. aureus, bacili
aerobi gram-negativi, anaerobi orali).
2. Examinarea sputei
Dg etiologic al P se bazeaz pe coloraia gram i
examinarea prin culturi a specimenelor de sput
expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cu
aerosoli salini 3%. Pt a putea pune baz pe rezultatele
coloraiei gram, trebuiesc ca pe un cmp s existe mai
puin de 10celule epiteliale i mai mult de 25 de PMN.
Limitele diagnostice ale ex de sput:
37
tractul respirator superior (i uneori i cel inferior) este frecvent
colonizat cu un mare nr de germeni patogeni
poteniali, n particular bacili gram-neg i fungi, fr
legtur cu boala actual. Diferenierea dintre
microorganismele care invadeaz plmnul i cele
care colonizeaz orofarinxul este greu de fcut.
Acest fapt este adevrat n special la B leucopenici,
incapabili sa-i creasc nr de PMN ca rspuns la o
infecie invaziv; n aceast situaie, pe frotiul colorat
gram, PMN lipsesc din vecintatea germenilor patogeni
unele microorganisme frecv implicate, cum sunt
anaerobii, micoplasmele, chlamidiile, Pneumocystis,
micobacteriile, fungii, Legionella nu pot fi cultivate
prin metodele curente.
38
Examinarea pe frotiu:
identificare 62-85% pt Streptococcus pneumonie, superioar
chiar determinrii prin culturi, unde exit riscul confuziei cu
coloniile o-hemolitice nepatogene (flora normal);
inf cu anaerobi sunt sugerate pe frotiu prin depistarea unei
flore mixte pe eantioanele de sput necontaminate i
culturile n aerobioz srace sau sterile;
imunofluorescena expectoraiei pune n eviden
Legionella, dar rezultatele fals neg sunt relativ frecvente,
dg etiologic necesitnd cultivarea pe medii speciale;
pt Pneumocystis produsele patologice, prelucrate i colorate
cu tehnici specifice n histologie (Giemsa), trebuiesc examinate
de un anatomopatolog competent. Descoperirea Ac
monoclonali mpotriva Pneumocystis carinii au permis
dezvoltarea de teste mai bune pt detectarea Ag i Ac.
39
INFECIOASE NEINFECIOASE
Bacterii
- anaerobi orali (specii de
Bacteroides, fusobacteria, specii de
Actinomyces, anaerobi i coci
microaerofili),
- bacili enterici aerobi gram-negativi,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Specii de Legionella,
- Staphylococcus aureus,
- Streptococcus pneumonie serotip
III,
- Mycobacterium tuberculosis,
- specii de Nocardia.
Fungi
- Histoplasma capsulatum,
- Coccidioides immitis,
- Specii de Blastomyces.
Neoplasme
Granulomatoza Wegener
Infarctul pulmonar
Bule i chiste infectate
Tabelul 6 Etiologia cavitilor pulmonare (dup Harrison, 2001)

40
3. Proceduri invazive
Indicaii:
de regul un dg bacteriologic de acuratee nu este
necesar la B nespitalizai, la care terapia empiric
poate fi instituit pe criterii epidemiologice;
La B spitalizai, incapabili s expectoreze nici dup
provocare. Scopuri: terapie antibiotic intit, ceea
ce reduce riscul apariiei rezistenelor i definirea
florei bacteriene locale precum i a
chimiosensibilitii ei;
La B la care cauza pt care nu au rspuns la
terapia empiric nu este bine definit (Tabelul 7);
La B imunocompromii.
41

Dg incorect microbiologic
Regimuri antimicrobiene inadecvate sau incorect dozate
Hipersensibilitatea la drog sau alte efecte medicamentoase adverse (ex, colita cu Clostridium
difficile)
Complicaii infecioase
- empieme,
- diseminarea metastatic,
- suprainfecie.
Atelectazia
Pleurezia parapneumonic
Flebitele
Aprarea deficitar a gazdei, ex:
- obstrucie endobronic,
- comorbiditi care pot pune n pericol viaa.
Tab 7 Factori responsabili de un rspuns slab la terapia antibiotic empiric (Harrison, 2001)

42
Aspiraia transtraheal
Puin folosit azi. Dei cu o senzitivitate pn la 90%,
specificitatea ei este redus. Materialul obinut printr-un
cateter inserat de-a lungul cartilajului cricoid, nu este
contaminat cu secreii orofaringiene, dar poate conine
organisme ce colonizeaz arborele traheobronic i care nu
sunt obligatoriu agenii etiologici ai P. Contraindicaii: B ce
prezint caracteristici anatomice care fac procedura
inutilizabil din pdv tehnic (obezi, copii, terapie iradiant n aceast zon),
diateze hemoragice necorectate. Accidente: emfizem
subcutanat i mediastinal, infecie la locul de puncie.
Dac dg. nu s-a putut pune prin aspiraie transtraheal, se
alege o procedur mai invaziv. Alegerea unei asemenea
proceduri depinde de mai muli factori: boala de baz, rata
progresiunii bolii, tipul de infiltrat i localizarea acestuia,
experiena personalului fiecrei instituii. B trebuie s fie
capabil s tolereze complicaii previzibile cum ar fi
sngerarea, pneumotoraxul, aspiraia, diminuarea funciilor
sale respiratorii.
43
Puncia pulmonar transtoracic percutan
Se utilizeaz n special pt leziunile nodulare periferice,
localizate, cu ac fin, sub ghidaj CT. Complicaii posibile:
pneumotorax , hemoptizie, empiem (rar).
Fibrobronhoscopia
procedur de elecie pt B imunocompromii cu P progresiv
sever, fiind sigur i bine tolerat;
de utilitate n leziunile difuze suspectate de a avea o origine
infecioas;
probele sunt colectate prin brosaj bronic, lavaj bronhoalveolar i
biopsie pulmonar transbronic. Contaminarea orofaringian a
brosajului poate fi difereniat de infecie prin culturi cantitative: <
1000 uniti formatoare de colonii/ml pt contaminare, i > 1000
CFU/ml pt infecie. Rezultatele brosajului sunt nalt senzitive i
specifice, mai ales dac B nu a primit antibioterapie anterior.
Lavajul se practic cu 150-200 ml soluie salin steril, se
centrifugheaz, iar rezultatele sale sunt similare celor obinute
prin brosaj;
probele obinute se coloreaz gram, Ziehl-Neelsen, coloraie
argentic Gomori, se marcheaz cu atc fluoresceni pentru
Legionella, se nsmneaz pe medii aerobe i anaerobe, pe
medii speciale pentru fungi, micobacterii, legionelle.
44
Biopsia pulmonar pe torace deschis
indicat pt a stabili dg histopatologic, att n pneumopatiile
infecioase ct i n cele neinfecioase, la imunodeprimai,
cu randament mai mare n leziunile focale;
randament diagnostic important (90%), fragmentul de
plmn biopsat fiind de dimensiuni mari;
performane limitate datorit complicaiilor posibile:
pneumotorax, insuficien respiratorie cu hipoxemie,
complicaii locale (sngerare).
Alte teste diagnostice
culturi bacteriene din snge i lichidul pleural (mai ales
dac este purulent);
teste serologice:
45
utile pt definirea etiologiei, dar cu rezultate tardive (este
necesar demonstrarea creterii titrului Ac de cel puin 4 ori n convalescen);
Mycoplasma penumonie: un singur titru de Ac de tip IgM >
1/16, un singur titru de Ac IgG > 1/128, de 4 ori sau mai
mult ale titrului IgG obinute prin imunofluorescen
indirect;
Chlamydia pneumoniae: un singur titru de Ac de tip IgM >
1/20, un singur titru de Ac de tip IgG > 1/128, de 4 ori sau
mai mult titrului IgG obinui prin micro-
imunofluorescen indirect;
Legionella: un singur titru de Ac > 1/256, creteri de 4 ori
ale titrului iniial, detectarea L. pneumophila serogrup 1 n
urin printr-un antigen-test cu specificitate nalt;
infecia cu hanta virusuri: detectarea de Ac serici tip IgM,
creterea titrului de Ac serici de tip IgG, reacia PCR
specific, detectarea Ag prin imunohistochimie.

46
DECIZIA DE SPITALIZARE
Fig. 4 Criterii pt spitalizarea B cu P : scorul PORT
(Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Scorul se
calculeaz prin sumarea vrstei B n ani (mai puin cu 10 pt
femei) cu punctele pt fiecare caracteristic. O saturaie a O
2
sub
90% este considerat anormal. (dup Harrison)
Criterii de spitalizare:
vrsta peste 50 de ani;
proveniena din case de sntate;
comorbiditi:
boli neoplazice,
insuficiena cardiac,
boli cerebro-vasculare,
boli renale i hepatice.
47
examen clinic
alterarea strii de contien,
alura ventricular > 125/min,
frecvena respiratorie > 30/min,
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg,
temperatura < 35
o
C sau > 40
o
C.
semne de laborator
pH < 7,35
ureea seric > 30 mg/dl (11 mmol/L),
sodiu < 130 mmol/L,
glucoz > 250 mg/dl (14 mmol/L),
hematocrit < 30%,
PaO2 < 60 mmHg sai SaO2 < 90%,
revrsat pleural.
48
TRATAMENT
1. Pneumonia comunitar
Tratament n ambulator
Dei de dorit, uneori este imposibil de efectuat n
ambulator o Rg pulmonar i un ex al sputei (coloraie gram,
culturi), astfel nct terapia oral anti-microbian va fi
empiric, condus n funcie de rezistena local a
germenilor, dac aceasta este cunoscut. Opiunile pt
terapia empiric vor fi modificate n funcie de evoluia
rezistenei anti-microbiene locale, fie ca urmare a
introducerii de noi clone rezistente din alte regiuni, fie ca
urmare a seleciei mutanilor locali rezisteni ca urmare a
antibioterapiei.(Tabel 8)
Cea mai important problem o ridic tulpinile rezistente
la penicilin de S. pneumoniae, rezisten care:
49
variaz n funcie de: sursa probei testate (ex: probele provenite din
urechea medie sunt cel mai ades rezistente), vrsta B (rezistena este > la copii dect la
aduli), mprejurrile n care s-a produs contaminarea (ex: rezistena
este mai frecv n centrele de ngrijire de zi), starea socio-economic a B (mai
frecv la populaia alb suburban) i regiunea geografic de unde proba a
fost colectat.
Rezistena este considerat intermediar cnd concentraia
minim inhibitorie a penicilinei (determinat prin metoda diluiilor) este de
0,1-1 g/ml i nalt cnd ea depete 1 g/ml. Rezistena
este variabil de la o ar la alta i de la un studiu la altul,
ex: a) studiu fcut de CDC (Center for Disease Control and Prevention) n
1997 pe 3110 tulpini izolate de S.pneumonie: rezisten
intermediar 11% (limite 6-19%) i nalt 14% (8-26%); b)
studiu fcut n 1997 de US Medicale Center pe 845 de
tulpini obinute din tractul respirator: 28 % (11-52%)
rezisten intermediar i 16% (0-33%) rezisten nalt.
50
Patogenul Penicilina
G
Amoxicilin/
Clavulanat
Cefuroxima TMP-
SMZ
Doxiciclina Eritromicina Ciprofloxacin
a
Fluoro-
chinolone
noi
b

Streptococcu
s
pneumoniae

c

c

c

c

c

c
+
Haemophilus
influenzae
- + + + + -
d
+ +
Moraxella
catarrhalis
- + + + + + + +
Anaerobi + - - - -
Mycoplasma
pneumoniae
- - - - + + + +
Chlamidia
pneumoniae
- - - - + + + +
Legionella
pneumophila
- - - + + +
Tab 8 Terapia antibacterian empiric oral pt B cu P comunitar tratai n ambulator
a
+, sensibil; -, rezistent; , uneori sensibil.
b
Levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina i sparfloxacina.
c
n SUA, 42% dintre tulpini sunt rezistente la penic, 20% la amoxic i cefuroxim, 20% la trimethoprim-
sulfamethoxazol (TMP-SMZ), 7-10% la doxiciclin (tetraciclin), 14% la eritromicin i < 4% la noile
chinolone.
d
Noile macrolide azitromicina i claritromicina sunt mult mai eficace mpotriva H. influenzae dect
eritromicina i au o eficien egal sau mai mare mpotriva altor patogeni respiratori.
51
Ca o consecin a alterrii produciei de proteine ce
leag penicilina, cu scderea afinitii |-lactamice, ia
naterea o rezisten ncruciat la toate |-
lactaminele, incluznd i cefalosporinele de generaia
a treia i a patra cu spectru extins. Deoarece CMI pt
penicilin i amoxicilin sunt aproape identice,
avantajul terapeutic al amoxicilinei rezult din nivelul
seric mai crescut al acesteia la doze echivalente cu
penicilina.
Dintre cefalosporinele orale, cefaclorul, cefadroxilul i
cefalexinul au o activitate variabil mpotriva tulpinilor
sensibile la penicilin.
Cefuroxima i cefpodoxima sunt eficiente mpotriva
tulpinilor sensibile la penicilin, dar manifest o
activitate variabil mpotriva tulpinilor cu rezisten
intermediar i nici o activitate mpotriva tulpinilor nalt
rezistente.
52
Pt celelalte antibiotice, rata de rezisten este de 14% la
macrolide, 4% la clindamicin, peste 10% pt tetraciclin i
20-30% pt Trimetoprim/Sulfametoxazol. Rata de rezisten la
noile fluorochinolone (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina,
sparfloxacina) este sub 4%. Vechile fluorochinolone (ex:
ciprofloxacina) au o activitate limitat.
Se recomand doxiciclina i noile fluorochinolone
pt terapia iniial empiric, n special cnd se
suspecteaz pneumococi rezisteni la penicilin.
Utilitatea macrolidelor i a amoxicilinei depinde de
susceptibilitatea pneumococilor din teritoriul
respectiv.
Regimurile trebuie modificate pt B cu date
epidemiologice particulare sau comorbiditi care
sugereaz un patogen specific, ex: boli pulmonare
cronice preexistente, sau suspectarea aspiraiei.
53
P de aspiraie va fi tratat cu amoxicilin/clavulanat,
clindamicin sau amoxicilin + metronidazol, deoarece
aceste regimuri sunt active pe anaerobii orali.
Metronidazolul singur nu se indic deoarece nu acioneaz
asupra cocilor gram pozitivi microaerofili.
H. influenzae: sunt preferate dintre macrolide azitromicina
sau claritromicina, deoarece eritromicina are o aciune
limitat; formule alternative includ amoxicilina/clavulanat ,
doxiciclina i noile fluorochinolone.
Pneumonia atipic (ex: Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella): |-
lactaminele fiind inactive, vor fi preferate doxiciclina, macrolidele
sau fluorochinolonele.
Durata tratamentului:
Pt P pneumococic 7-10 zile, sau nc 72 de ore de cnd B
a devenit afebril.
P cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi tratate 2-
3 sptmni, excepie cazul n care se folosete azitromicina,
cnd 5 zile de trat sunt suficiente datorit unei durate de
njumtire prelungite a drogului n esuturi.
54
Tratament n spital (tabelele 9 i 10)
Terapia empiric, de regul parenteral, se instituie
prompt (n cursul primelor 8 ore de la internare) n urma unui ex rg
pulmonar i a punerii n lucru a unei evaluri
microbiologice (frotiu colorat gram, culturi din sput, hemoculturi). Ea se
bazeaz pe cunoaterea sensibilitii antimicrobiene a
patogenilor pulmonari din zona geografic respectiv.
Indicaiile utilizrii unor proceduri invazive pt detectarea
agentului etiologic:
tuse neproductiv,
prezentare clinic atipic,
radiologic prezena de infiltrate difuze,
o agravare rapid a evoluiei,
rspuns slab la terapia empiric instituit,
n special dac aceste modificri survin la B imunocompromii.
55
Patogen Penicilin
a G
Generaia
a doua de
cefalosporin
e
Generaia
a treia i
a patra de
cefalosporine
b

Metronidazo
l
TMP-
SMZ
Eritromicin Ampicilin
/
Sulbactam
Noile
fluoro-
chinolone
c


Streptococcus
pneumoniae

d

d

d

d

d

d
+
d

Staphylococcu
s aureus
+ + + + + +

Haemophilus
influenzae
+ + + + +

Moraxella
catarrhalis
+ + + + + +

Coci anaerobi
gram-pozitivi
+ + + +

Bacili
anaerobi
gram-negativi
+ +

Chlamydia
pneumoniae
+ +

Legionella
pneumophila
+ +

Mycoplasma
pneumoniae
+ +

Tab 9 Terapia antimicrobian empiric a B cu P comunitar spitalizai
a
+, sensibilitate; -, rezisten; uneori sensibilitate.
b
Ceftriaxona, cefotaxima i cefepima.
c
Levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina i sparfloxacina.
56
Medicament Doze
Ampicilin/Sulbactam (Unasyn
R
, Sultamicin
R
) 3 g i.v. la 6 ore (?)
Aztreonam (Azactam
R
) 2 g i.v. la 8 ore
Cefazolina, CEF I (Kefzol
R
, Cefazolin
R
, Ancef
R
) 1-2 g i.v. la 8 ore
Cefepima, CEF IV (Axepim
R
) 2 g i.v. la 8 ore
Cefotaxima (Claforan
R
Cefotaxim
R
), ceftizoxima, CEF III 1-2 g i.v. la 6 ore
Ceftazidima, CEF III (Fortum
R
) 2 g i.v. la 8 ore
Ceftriaxon, CEF III (Rocephine
R
) 1-2 g i.v. la 12 ore
Cefuroxima, CEF II (Zinacef
R
, Kefurox
R
) 750 mg i.v la 8 ore
Ciprofloxacina (Ciprinol
R
, Ciprobay
R
, Ciflox
R
) 400 mg i.v. sau 750 mg p.o. la 12 ore
Clindamicina (Dalacin
R
, Cleocin
R
) 600-900 mg i.v. la 8 ore
Eritromicina 0,5-1 g i.v. la 6 ore
Gentamicina (sau tobramicina) 5 mg/kgc/zi n 3 doze egale divizate la 8 ore
Imipenem (Tienam
R
) 500 mg i.v. la 6 ore
Levofloxacina 500 mg i.v. sau p.o. la 24 ore
Metronidazol 500 mg i.v. sau p.o. la 6 ore
Nafcilina 2 g i.v. la 4 ore
Penicilina G 3 mil uniti i.v. la 4-6 ore
Piperacilin/tazobactam (Tazocin
R
) 4,5 g i.v. la 6 ore
Ticarcilin/clavulanat (Timentin
R
) 3,1 g i.v. la 4 ore
Vancomicin 1 g (15 mg/kg) i.v. la 12 ore
Tab10 Dozele de antibiotice utilizate n trat P la B spitalizai (dup Harrison - modificat, 2001)

57
Limitele regimurilor instituite empiric, mai ales la
imunocompromii:
toxicitatea i costurile ridicate,
imposibilitatea includerii tuturor germenilor posibili (mai ales la
neutropenici i infectai HIV),
cauze non-infecioase de boli pulmonare cu manifestri
similare.
Droguri de elecie pt pneumococii penicilino-susceptibili:
Penicilina, Ampicilina.
Trat P cu pneumococi cu rezisten intermediar la
penicilin: doze mari de penicilin iv (10-20 milioane
uniti/zi), ampicilin (2 g la 6 ore), ceftriaxon (1-2 g iv la 12
ore), cefotaxim (1-2 g iv la 6 ore).
Trat P cu pneumococi cu rezisten nalt: ceftriaxona i
cefotaxima pot fi eficiente cnd CMI la penicilin > 1 g/ml i
cea la ceftriaxon i cefotaxim este s 2 g/ml. n zonele n
care exist tulpini cu rezisten nalt i la cefalosporine,
terapia iniial empiric poate include vancomicin (1 g iv la 12 ore),
mai ales n cazul B cu P extinse, severe i cu comorbiditi.
58
Cnd rezultatele coloraiei gram nu sunt interpretabile
sau nu sunt disponibile, se indic regimurile:
|-lactamin (ex: ceftriaxon, cefotaxim) sau combinaia |-
lactamin / inhibitor de |-lactamaz o macrolid,
o fluorochinolon singur,
B spitalizai la terapie intensiv, vrstnicii cu forme
severe de boal, vor primi ntotdeauna, asociat la o |-
lactamin, o macrolid sau o nou fluorochinolon, pt a
acoperi Legionella.
Reg terapeutice trebuie modificate n urmtoarele
situaii:
boli pulmonare preexistente (ex: broniectaziile), impun trat cu
o |-lactamin anti - Pseudomonas + o macrolid sau cu
o nou fluorochinolon + un aminoglicozid;
alergia la penic: o nou fluorochinolon clindamicin;
P de aspiraie: o nou fluorochinolon + fie clindamicin,
fie metronidazol sau combinaia |-lactamin / inhibitor
de |-lactamaz singur.
59
Durata tratamentului:
dup 3 zile de terapie iv terapia poate fi comutat po,
pn la 7-10 zile, la B a cror stare clinic se
amelioreaz rapid i la care antibioticul administrat oral
are o bun absorbie i realizeaz n esuturi concentraii
peste CMI;
pt P cu Staph.aureus sau cu bacili gram-negativi aerobi,
trat trebuie prelungit;
P cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi
tratate 2-3 sptmni, excepie cazul n care se
folosete azitromicina;
abcesele de aspiraie cu anaerobi trebuie tratate pn
cnd ex radiologic indic rezorbie complet sau numai o
mic cavitate rezidual stabil, adic > 6 sptmni pt a
preveni recderile.
Indicaii de trat chirurgical n abcesul pulmonar (rare):
hemoptizia masiv,
suspiciunea de neoplasm (abces pulmonar secundar).
60
Msuri terapeutice secundare:
oxigenoterapia sau ventilaia mecanic dac este cazul,
rehidratare parenteral,
drenajul eficient al secreiilor bronice, dac este
necesar prin bronhoaspiraie.
B cu factori de risc pt infecia HIV i o prezentare
atipic a P, vor fi cercetai i pt Pneumocystis carinii.
Terapia empiric a infeciei cu PCP pneumonia cu Pneumocystis carinii
TMP-SMZ 15-20 mg de TMP/kg, luate zilnic n patru
prize, iv sau po;
Pentamidin 3-4 mg/kg/zi iv,
Cu acest regim, trat se continu pn la 3 sptmni
dac se confirm PCP-ul. Dac la pacienii cu PCP,
PaO2 < 70 mmHg se adaug CS, 40 mg/zi cu scderea
n trepte a dozei.
61
2. Pneumonia nozocomial (Tabel 10, Tabel
11)
Selecia terapiei empirice se bazeaz tot pe frotiul
colorat gram i pe cunoaterea prevalenei
patogenilor nozocomiali din spital precum i a
chimiorezistenei lor. Un dg bacteriologic agresiv
este necesar n circumstane speciale (v. mai sus), n
special la imunodeprimai.
Staph.aureus este frecvent meticilino-rezistent.
Astfel de tulpini sunt rezistente la toate |-lactaminele
i posibil la clindamicin, eritromicin i
fluorochinolone. Numai vancomicina este eficient n
astfel de situaii.
Pneumonia cu bacili enterici gram-negativi aerobi i
P.aeruginosa:
62
o |-lactamin activ pe Ps. aeruginosa (ceftazidim,
cefepim, combinaiile piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat, aztreonamul,
imipenemul). Sunt preferate combinaiile
piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat
celorlalte peniciline (ex: ticarcilin i pipercilin singure) deoarece au
o activitate mai bun inclusiv asupra Klebsiella
pneumoniae, un patogen frecvent. Combinaia
ampicilin/sulbactam ns nu este activ mpotriva
Ps.aeruginosa, specii de Enterobacter i Serratia, de
aceea nici nu este recomandat n terapia empiric
a P nozocomiale.
o fluorochinolon administrat parentral (ciprofloxacin,
ofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin). Ciprofloxacina rmne cea
mai potent fluorochinolon anti-pseudomonas.

63
La bolnavii gravi, n speciali la cei infectai cu germeni a
cror rezisten apare frecvent n cursul terapiei (ex Ps.
aeruginosa) se recomand combinaiile:
|-lactam + aminoglicozid, combinaie folosit pt sinergia
bactericid;
|-lactam + fluorochinolone. Aceast combinaie se
folosete pt a extinde spectrul activitii antibacteriene, a
acoperi posibilitatea infeciei cu germeni rezisteni, a
trata infeciile polimicrobiene i a preveni apariia
rezistenei.
Coinfecie bacili gram-negativi aerobi + anaerobi,
regimuri terapeutice recomandate:
cefepim sau ceftazidim + metronidazol sau
clindamicin;
aztreonam sau o fluorochinolon + clindamicin;
imipenem, combinaiile piperacilin/tazobactam i
ticarcilin/clavulanat.
64
Adugarea, sau utilizarea singure a aminoglicozidelor n
trat P cu bacili gram-neg are cteva limite:
nivelul sczut atins n secreiile bronice;
scderea activitii antimicrobiene datorit aciditii
relative a secreiilor purulente, anaerobiozei din
plmnul infectat, i (n cazul Ps.aeruginosa) ionilor
de Ca i Mg bivaleni;
efecte secundare importante: nefrotoxicitatea i
ototoxicitatea.
Mecanismele rezistenei pentru unii bacili gram-
negativi aerobi (Serratia marcescens, Enterobacter
cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii,
Ps. aeruginosa i Acinetobacter calcoaceticus):
65
inducerea produciei de |-lactamaz codificat cromozomic.
Aceasta nu este inhibat de acid clavulanic, tazobactam sau
sulbactam.
selecia de mutani care i-au pierdut genele ce controleaz
producia de |-lactamaz (mutani derepresani), fapt ce conduce la o
producie nalt i continu de |-lactamaz (derepresie stabil).
Mutanii derepresani sunt rezisteni la cefalosporine de
generaia a treia, aztreonam i penicilinele cu spectru larg.
Singurele |-lactamine care au o activitate mpotriva
mutanilor derepresani sunt cefepima (cefalosporin de
generaia a patra) i imipenemul (carbapenem).
Fluorochinolonele i aminoglicozidele acioneaz probabil i
ele mpotriva acestor mutani.
Antibiotice de elecie n pneumoniile nozocomiale cu germeni
multirezisteni la pacienii imunocompromii:
- fluorochinolonle,
- cefepima,
- carbapenemele, cu excepia situaiei n care exist o
chimiorezisten cunoscut la aceste antibiotice n spital.
66
Pt tulpinile de K. pneumoniae i Escherichia coli
rezistente la toate cefalosporinele de generaia a treia,
aztreonam, piperacilin/tazobactam, cefepim i
fluorochinolone (mecanismul rezistenei: achiziionarea unei plasmide ce codific
producia unei |-lactamaze cu spectru extins) unica posibilitate de tratament
o reprezint carbapenemele imipenemul.
Terapie anti-viral:
amantadina (200 mg/zi la aduli i 100 mg/zi > 65 ani)
pt a preveni inf cu virus influenza tip A la B neimunizai
n cursul unei epidemii, i pentru tratamentul (5-7 zile)
unei infecii cu virus influenza tip A;
ribavirina n infeciile cu virus sinciial respirator;
acyclovirul (5-10 mg/kg la fiecare 9 ore, pt 7-14 zile) n
P din varicel;
n tratamentul P cu citomegalovirus se poate folosi
combinaia imunoglobuline iv + ganciclovir;
trat infeciei cu hantavirusuri este suportiv i mortalitatea
peste 55%.
67
Etiologie Regim
Presupus Staphylococcus aureus Nafcilin sau vancomicin
a

Presupui bacili aerobi enterici gram-
negativi sau Pseudomonas aeruginosa
1. Ceftazidim sau cefepim aminoglicozid
2. Ticarcilin/clavulanat sau piperacilin/tazobactam
aminoglicozid
3. Aztreonam aminoglicozid
4. Imipenem
b,c
aminoglicozid
5. Fluorochinolone
c
aminoglicozid sau |-lactam
Flor mixt (coinfecie bacili gram-
negativi aerobi + anaerobi)
1. Ceftazidim sau cefepim + clindamicin (sau metronidazol)
aminoglicozid
e

2. Ticarcilin/clavulanat sau piperacilin/tazobactam
aminoglicozid
3. Aztreonam + clindamicin (sau metronidazol
d
)
aminoglicozid
e

4. Imipenem
b,c
aminoglicozid
e

5. Fluorochinolone
c
+ clindamicin (sau metronidazol
d,e
)
aminoglicozid sau |-lactam
Tab11 Terapia antimicrobian specific, bazat pe coloraia Gram, pt B cu P nozocomiale ( Harrison, 2001)
a
Dac exist S. aureus meticilino-rezistent n spital, se va folosi vancomicina; dac nu, se pot folosi o |-lactamin
antistafilococic cum este nafcilina sau cefazolina.
b
Se va utiliza cnd n spital exist tulpini productoare de |-lactamaze.
c
Se va utiliza cnd producia de |-lactamaze este endemic n spital.
d
Metronidazolul trebuie combinat cu vancomicina sau un alt antimicrobian care acoper flora microaerofil i cocii anaerobi
gram-pozitivi.
e
Se va aduga vancomicina cnd exist tulpini de Staph.aureus meticilino-rezisteni n servici.
68
PROFILAXIE
Obiective i msuri:
1. Scderea probabilitii de a ntlni patogenul:
splatul minilor i purtarea de mnui de ctre persoanele
care ngrijesc B infectai, cu patogeni ce se pot transmite prin
contact (ex: bacili gram negativi aerobi),
utilizarea mtilor,
camere de izolare cu presiune neg pt B cu inf care se
transmit prin aerosoli (ex: M. tuberculosis),
institurea prompt a chimioterapiei pt B cu inf pulmonare,
corectarea condiiilor care faciliteaz aspiraia.
2. Creterea capacitii de aprare a organismului:
Chimioprofilaxia pt B care au ntlnit sau sunt pui n situaia de
a ntlni un patogen, nainte de a deveni simptomatici, sau n caz
de suspiciune de recuren a unei inf. Ex: - amantadina n timpul
epidemiilor de grip, - izoniazida n tuberculoz, - TMP-SMZ
Trimethoprim-sulfamethoxazole pt pneumocistoz la B cu HIV.
69
Imunizarea pacienilor cu risc:
Vaccinuri: mpotriva S. pneumoniae, H. influenzae tip b,
virusurile influenza A i B, virusul rujeolic. Vaccinurile
influenza i antipneumococic se recomand persoanelor
> 65 de ani i celor de orice vrst cu comorbiditi ce
cresc riscul pt P pneumcocic i cea gripal. Vaccinurile
pneumococic, Haemophilus i influenza se recomand B
infectai HIV care mai sunt capabili de un RI
Imunoglobuline pt B cu hipogamaglobulinemie
congenital sau ctigat.
Prevenirea pneumoniei nozocomiale:
bun practic a controlului infeciilor,
utilizarea judicioas a antibioticelor cu spectru larg,
meninerea aciditii gastrice factor major care previne
colonizarea tractului gastro-intestinal cu bacili gram
negativi nozocomiali. n acest scop se prefer utilizarea
sucralfatului fa de agenii blocani ai H
2
.