INFLUENZA BURUNG (AVIAN INFLUENZA) KELOMPOK IX 030.06.040 Ayu Wulandari 030.06.182 Novi Lutfiyanti 030.06.343 Robiah Al Adawiyah S 030.07.

123 Ivana Putri Oktavia 030.07.211 Refta Hermawan Laksono S 030.08.022 Anastasia Carolin 030.08.046 Audra Firthi Dea Noorafiatty 030.08.062 Diaz Rahmadi Gusnadi 030.08.107 Gabriel Klemens Wienanda 030.08.143 Lolita Monika 030.08.170 Nadhilla Nurayu L 030.08.210 Ririn Aprilya 030.08.230 Stanley Permana Setiawan 030.08.265 Yurike Aprina 030.08. Siti Nasirah bt Ahmad Shahrom

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2010

Pendahuluan Penyakit flu burung atau Avian influenza (AI) merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus influenza yang menyerang burung/unggas/ayam. Salah satu tipe yang perlu diwaspadai adalah yang disebabkan oleh virus influenza dengan kode genetik H5N1 yang selain dapat menular dari burung ke burung ternyata dapat pula menular dari burung ke manusia. Penyakit pada hewan ini disebabkan virus flu burung tipe A. Di Indonesia telah di temukan kasus flu burung pada manusia, dengan demikian Indonesia merupakan negara ke 5 di Asia setelah Hongkong, Thailand, Vietnam, dan Kamboja yang terkena flu burung pada manusia.

Laporan Kasus

Sesi 1 Tn.K, usia 22 tahun, datang ke sebuah RS dengan keluhan demam, batuk, sakit tenggorokan dan sesak nafas. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa Tn.K sudah menderita demam sejak 7 hari yang lalu. Ia sudah diberi obat penurunan demam oleh dokter di sebuah klinik namun tidak membaik. Tiga hari sesudahnya, timbul batuk, sakit tenggorokan dan sesak nafas. Oleh dokter di klinik yang sama, ia diberikan antibiotika, namun gejala yang ada malah memburuk. Sesi 2 Kakak Tn.K juga menderita penyakit yang sama dan saat ini dirawat di sebuah RS. Seminggu sebelum kakak Tn.K dirawat, ia sempat menginap di kamar kos Tn.K selama 4 hari. Kakak Tn.K bekerja pada tempat pemotongan unggas. Semenjak kakaknya dirawat, Tn.K sering mengunjunginya di rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran menurun dan gelisah, suhu 39oC, TD:110/70 mmHg, nadi 100x/menit, respirasi:40x/menit. Terdapat pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan paru , di dapatkan tanda-tanda pnemonia. Pemeriksaan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium : Hb: 12mg/dl, Leukosit : 5.000/ul. Trombosit 100ribu/ul, eritrosit 4 juta/ul. Rontgen torax terdapat infiltrat bilateral.

Dari kasus diatas, kita dapatkan masalah yang dihadapi: - Kesadaran menurun

- Demam - Batuk - Sesak nafas - Sakit tenggorokan - Minum obat penurun demam tapi tidak sembuh - Minum antibiotik tapi makin parah

Anamnesis tambahan yang perlu ditanyakan: - Bagaimana sifat demam? - Frekuensi demam? (siang atau malam) - Apakah batuk mengganggu tidur? - Batuk berdahak atau tidak? - Jika berdahak, bagaimana warnanya? - Kapan sesak timbul? (saat kerja atau tidak) - Baru pertama kali atau sudah pernah mengalami gejala tsb? - Aktifitas berat atau ringan memperberat atau tidak? - Sakit saat menelan atau tidak? - Frekuensi sesak? (terus menerus atau pada malam hari)

Diagnosis kerja:

Flu burung / Avian Influenza (H5N1)

Gejala klinis yang menunjang : - Trombositopenia - Terdapat infiltrat basal - Pernapasan>30, nadi >/=100 - Demam ( >38oC ) - Sakit tenggorokan - Batuk - Sesak nafas - Foto torax menggambarkan pneumonia Faktor predesposisi: - Lingkungan : kontak dengan saudara yang bekerja di pemotongan unggas. (kemungkinan infeksi, transmisi lewat airborne droplet)

Pembahasan Pada dasarnya virus tidak dapat melakukan metabolisme maka dari itu virus harus masuk ke dalam sel untuk melakukan metabolisme, karena itu sebabnya virus terdapat di dalam sel. Pada saat virus itu masuk, tubuh langsung merespon innate immunity dengan cara mengeluarkan interferon alfa dan interferon beta, yang fungsinya untuk mencegah

replikasi virus dan mengaktifakan NK sel, tetapi tubuh juga merespon dengan menghasilkan imunitas adaptif sel Tc (CD8) agar dapat membentuk IgM, IgG dan sel memori untuk mencegah inveksi virus yang sekunder, agar pada saat adanya infeksi sekunder, antibodi meningkat. Influenza burung atau avian influenza merupakan penyakit infeksi akibat virus influenza tipe A yang biasa mengenai unggas. Virus influenza sendiri termasuk dalam famili orthomyxoviruses yang terdiri dari tiga tipe, yaitu : A, B, dan C. Virus influenza tipe B dan C dapat menyebabkan penyakit pada manusia dengan gejala yang ringan dan tidak fatal sehinga tidak terlalu menjadi masalah. Virus influenza A di bedakan menjadi banyak subtipe berdasarkan pertanda berupa tonjolan protein pada permukaan sel virus. Ada dua glikoprotein penting yang terdapat pada nukleokapsid virus influenza, yaitu hemaglutinin (H) dan neuraminidase (N, yang juga bertindak selaku enzim hidrolitik). Hemaglutinin berfungsi untuk mengikat reseptor asam sialat pada sel saluran respirasi pejamu, dengan bantuan enzim neuraminidase. Neuraminidase menguraikan ujung alfa-ketosid 2,3 atau 2,6 yang terikat pada gugus N-asetil neuraminat glikoprotein; yang dalam kondisi normal berfungsi sebagai reseptor untuk menetralisasi hemaglutinin virus. Neuraminidase juga berperan dalam pelepasan partikel virion yang baru dihasilkan virus untuk menginfeksi sel-sel saluran respirasi pejamu di sekitarnya. Hemaglutinin dan neuraminidase inilah yang selama ini dikenal dalam pengelompokan subtipe virus influenza, misalnya H1N1 dan H3N2. Ada 15 macam protein H, H1 hingga H15 sedangkan N terdiri dari 9 macam N1 hingga N9. Kombinasi dari kedua protein ini bisa mnghasilkan banyak sekali varian subtipe dari virus influenza tipe A. Yang membuat virus influenza dapat dikatakan berbahaya karena virus

influenza sangat mudah mengalami mutasi genetik pada RNA-nya, sehingga dengan sendirinya produk mutasi ini akan sulit dideteksi oleh imunitas yang dimiliki tubuh manusia. Terdapat dua proses mutasi yang dapat dialami oleh virus influenza, yaitu antigenic drift dan antigenic shift. Antigenic drift adalah perubahan pada salah satu kodon pada RNA, yang mengakibatkan gen hemaglutinin berubah. Jika gen hemaglutinin berubah bentuk, ikatan antigen-antibodi antara hemaglutinin virus dan reseptor asam sialat tidak dapat terbentuk, sehingga infeksi tidak dapat dihindarkan. Antigenic shift lebih jarang terjadi, dan hanya mungkin jika ada infeksi antarspesies, di mana peran hospes perantara menjadi penting sebagai pejamu tempat virus mengalami mutasi. Antigenic shift terjadi apabila manusia mengalami infeksi dari dua subtipe virus influenza, misalnya dari unggas atau babi. Virus mengalami pencampuran materi genetik (RNA), namun tidak mengalami mutasi kodon. Jadi 8 RNA dari virus influenza manusia dapat bercampur dengan 8 RNA lain dari virus influenza unggas, dan demikian seterusnya; sehingga dari antigenic shift ini didapat virus baru yang memiliki subtipe atau galur berbeda. Di sinilah letak bahaya yang mengancam dari virus influenza, karena virus baru yang mungkin terbentuk memiliki kemungkinan kombinasi genetik tak terbatas yang tidak dikenali oleh sistem imunitas manusia. Semua sub tipe dari virus influenza A ini dapat menginfeksi unggas yang merupakan pejamu alaminya, sehingga virus influenza tipe A di sebut juga sebagai avian influenza. Di lain pihak, tidak semua sub tipe virus influenza tipe A menyerang manusia. Subtipe yang lazim di jumpain pada manusia adalah dari klompok H1,H2,H3, serta N1 dan N2 dan di sebut human influenza. Penyebab kehebohan avian influenza ini adalah virus influenza A subtipe H5N1 yang secara ringkas di sebut virus

(H5N1). Untuk selanjutnya yang di maksud virus avian influenza adalah virus A (H5N1) ini. Virus avian influenza ini di golongkan dalam highly pathogenic avian influenza (HPAI).

Patogenesis Penyebaran virus avian influenza terjadi melalui udara (droplet infection) dimana virus dapat tertanam pada membran mukosa yang melapisi saluran nafas atau langsung memasuki alveoli (tergantung ukuran droplet) virus yang tertanam pada membran mukosa akan terpajan mukoprotein yang mengandung asam sialat yang dapat mengikat virus. Reseptor spesifik yang dapat berikatan dengan virus influenza berkaitan dengan spesies dari mana virus berasal. Virus avian influenza manusia ( human influenza viruses) dapat berikatan dengan alpha 2,6 sialiloligosakarida yang berasal dari membran sel di mana di dapatkan residu asam sialat yang dapat berikatan dengan residu galaktosa melalui ikatan 2,6 linkage. Virus Avian Influenza dapat berikatan dengan membran sel mukosa melalui ikatan yang berbeda, yaitu ikatan 2,3 linkage. Adanya perbedaaan pada reseptor yang terdapat pada membran mukosa diduga sebagai penyebab mengapa virus avian influenza tidak dapat melakukan replikasi secara efisien pada manusia.

Mukoprotein yang mengandung reseptor ini akan mengikat virus, sehingga perlekatan virus dengan sel epitel saluran nafas dapat di cegah. Tetapi virus yang mengandung protein neuraminidase pada permukaannya dapat memecah ikatan tersebut. Virus selanjutnya akan melekat pada epitel permukaan saluran nafas untuk kemudian bereplikasi di dalam sel tersebut. Replikasi virus terjadi selama 4-6 jam sehingga dalam waktu singkat virus dapat menyebar ke sel sel di dekatnya. Masa inkubasi virus 18 jam sampai 4 hari, lokasi utama dari infeksi yaitu pada sel sel kolumnar yang bersilia. Sel sel yang terinfeksi akan membengkak dan intinya mengkerut dan kemudian mengalami piknosis. Bersamaan dengan terjadinya disintegrasi dan hilangya silia selanjutnya akan terbentuk badan inklusi.

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: Kesadaran menurun dan gelisah Suhu : 39oC (febris) Tekanan darah : 110/70 Nadi: 100x/mnit (normal) Respirasi: 40x / menit (n=16-20) tachypnoe Pernafasan cuping hidung (sesak nafas/dyspnoe)

Pemeriksaan Lain: Paru: di dapatkan tanda-tanda pnemonia

Jantung: dalam batas normal Rontgen torak: infiltrat bilateral Pemeriksaan laboratorium: Hb: 12gr/dl (normal = 13,5-15,5) (menurun) Leukosit: 5000/ul (normal 4000-10000) Trombosit: 100ribu/ul (normal = 150ribu-350ribu) (menurun) Eritrosit: 4juta/ul (n: 4,5 5 juta) (menurun)

Pemeriksaan tambahan yang mungkin diperlukan: - Pem.serologi : - IFA Ditemukan antigen positif dengan menggunakan Antibodi monoklonal influenza A H5N1

- Uji Penapisan a.Rapid test untuk mendeteksi Influenza A b.HI test dengan darah kuda untuk mendeteksi H5N1 c.Enzyme Immunoassay(ELISA) untuk mendeteksi H5N1 - Netralisasi Didapatkan kenaikan titer antibodi spesifik influennza

A/H5N1 sebanyak 4 kali dalam paired serum dengan Uji netralisasi

- PCR Monitor : - Tanda Vital - Keadaan Umum ~ harus dirawat isolasi *)Kriteria rawat: - Suspek flu burung dengan gejala klinis berat: 1. Sesak nafas dengan frekuensi nafas > 30x / menit 2. Nadi > 100x/ menit 3. Ada gangguan kesadaran / kondisi umum lemah - Suspek dengan leukopeni - Suspek dengan gambaran radiologi pneumoni - Kasus probable dan confirm

Pengobatan Medikamentosa

- Oseltamivir 2x75mg 5hari,simptomatik dan antibiotik jika ada indikasi. - Amantadin - Vaksin tidak efektif (karena virus selalu bermutasi) - Anjuran multidrug therapy juga sangat mungkin akan ditetapkan, mengingat angka resistensi terhadap amantadin dan oseltamivir yang meningkat dengan pesat dalam beberapa tahun terakhir ini.

Non medikamentosa - Istirahat - Peningkatan daya tubuh Prognosis Dubia ad Malam Karena masa inkubasi virus H5N1 yang sangat cepat, 18 jam 4 hari, dan replikasinya yang sangat cepat, sistem imun tubuh tidak dapat mengatasi virus ini.

Kesimpulan

Berdasarkan kasus pada Tn.K yang berusia 22 tahun ini dapat ditegakkan diagnosis bahwa wanita ini mengalami Avian Influenza. Hal ini diperkuat dari pemeriksaan terhadap pasien dengan tanda-tanda demam(>38 oC),batuk,sesak nafas,sakit tenggorokan,pernapasan>30,nadi>/=100. Selain itu pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopenia,terdapat infiltrat basal,pada foto thorax menggambarkan pneumonia.

Daftar Pustaka