Perspectives cliniques

BSIP/VEM

Maladie coronaire et femme

Pr Jean-Paul Bounhoure
Les cardiopathies ischmiques sont la premire cause de mortalit dans le sexe fminin partir de 40 ans : aux EtatsUnis, 500 000 femmes meurent chaque anne dune affection cardio-vasculaire, lie dans 53 % des cas une athrosclrose coronaire. Cependant, la prise en charge de la maladie coronaire parat tre moins nergique et souvent insuffisante chez les femmes. Explorations et techniques de revascularisation semblent moins employes. La faible reprsentation fminine dans les grandes tudes multicentriques et les essais trapeutiques altre-telle notre connaissance de la maladie coronaire chez la femme ?
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uoique la prvalence de cette maladie soit suprieure dans le sexe masculin, lincidence des cardiopathies ischmiques est importante dans le sexe fminin partir de 65 ans. Quelques travaux ont mme suggr une augmentation rcente de lincidence de la maladie coronaire chez la femme, alors que lincidence des cardiopathies ischmiques diminue chez lhomme dans les pays occidentaux depuis quelques annes. Trois remarques simposent : Lincidence fminine des cardiopathies ischmiques semble peut tre slever cause de laugmentation du tabagisme chez les jeunes femmes et des modifications du mode de vie induites par le travail fminin. La carence en estrognes lie la mnopause augmente le risque de cardiopathie ischmique. Dans lensemble, le dbut de la maladie coronaire est retarde de 10 15 ans dans le sexe fminin par rapport au sexe masculin. Les manifestations cliniques augmentent nettement aprs la mnopause : leur incidence est multiplie par 10 dans la tranche dge 55-60 ans par rapport la tranche dge 35-40 ans. Deux grandes tudes, ltude de Framingham

et ltude MILIS, ont montr la gravit de la maladie coronaire dans le sexe fminin et un taux de mortalit aprs infarctus du myocarde suprieur chez les femmes (28 %, contre 16 % dans le sexe masculin). Lincidence de linsuffisance cardiaque est suprieure chez la femme, particulirement chez les diabtiques ges et hypertendues. Les cardiopathies ischmiques chez la femme suscitent un intrt croissant. Pour certains, le sexe fminin peut avoir t pnalis, la frquence et la gravit de langor et de linfarctus du myocarde chez la femme ayant t probablement sous-estimes pendant des annes.

uelques diffrences anatomiques et physiologiques

Source
Le Pr Jean-Paul Bounhoure dirige le service de Cardiologie du CHU de Toulouse-Rangueil.

q Certaines diffrences ont t soulignes entre les systmes cardio-vasculaires masculins et fminins. Anatomiquement, le cur de la femme est plus petit, le rseau coronaire est plus grle, moins dvelopp, mme aprs correction tenant compte de la surface corporelle. Les artres coronaires seraient plus fines, hlicines, la texture vasculaire plus fragile, lments prendre en compte pour langioplastie et la chirurgie.

q On a aussi constat des diffrences dans la physiologie du systme cardiovasculaire. Chez lhomme, la fraction djection slve leffort, le volume ventriculaire augmentant rgulirement jusqu un plateau, stable jusqu larrt de leffort. Chez la femme, llvation de la fraction djection est plus rduite, le maximum atteint demeurant nettement infrieur celui du sexe masculin. De plus, la poursuite de leffort saccompagne dune chute progressive de la fraction djection.

ment plus de 20 cigarettes par jour ont une incidence dinfarctus du myocarde multiplie par 10 par rapport aux hommes non fumeurs. Ce risque est particulirement alarmant chez les femmes prenant des contraceptifs oraux et atteintes dune dyslipidmie mme modre. Six tudes prospectives ont soulign les relations troites entre le tabagisme et la maladie coronaire chez la femme, mme aprs correction de limpact des autres facteurs de risque.
q Hypertension : plus que chez lhomme

rosclrose coronaire est plus tendue, les lsions artrielles plus svres chez les diabtiques que chez les non diabtiques. Dautres facteurs de risque associs interviennent probablement dans la gense et lvolutivit de lathrosclrose coronaire. Les lsions complexes calcifies et le caractre grle de la circulation distale rendent les techniques de revascularisation particulirement difficile chez les femmes diabtiques. Sept tudes prospectives ont valu limpact du diabte sur le risque coronaire chez la femme et ont clairement dmontr le rle trs dltre de ce trouble mtabolique sur lvolutivit de la maladie coronaire. Linfarctus du myocarde est souvent tendu, compliqu dinsuffisance cardiaque, dun pourcentage lev de rcidive et dune forte mortalit au 30e jour.
q Dyslipidmies : les choses se gtent la mnopause Les anomalies lipidiques sont de puissants dterminants du risque coronaire dans les deux sexes et ltude de Framingham a clairement dmontr les relations entre la concentration en cholestrol LDL et le risque coronaire. Toutefois, avant 50 ans, la femme est avantage par la scrtion estrognique. Chez les femmes jeunes, les concentrations de cholestrol total et de cholestrol LDL sont infrieures celles du sexe masculin et le taux de cholestrol HDL parat suprieur.

Chez la femme, llvation de la pression artrielle leffort est plus nette, la pente de lincrment tensionnel plus raide, plus accuse. Cette rponse survient tout ge et se majore en priode post-mnopausique. Bien quil ny ait pas de diffrence significative dans les facteurs de la thrombo-coagulation, le taux de fibrinogne est plus lev dans le sexe fminin, et cet cart devient trs significatif aprs la mnopause. Les taux dantithrombine III commencent dcliner dans le sexe fminin partir de 40 ans, particularit non rencontre dans le sexe fminin jusqu la mnopause.

acteurs de risque : semblables, mais

aprs 65 ans Au-dessous de 35 ans, la prvalence de lhypertension artrielle est suprieure dans le sexe masculin, mais au-del de 65 ans le rapport sinverse et le pourcentage de femmes hypertendues dpasse le pourcentage masculin. Les femmes semblent mieux tolrer lhypertension artrielle, fait dmontr par le plus faible taux de morbidit et de mortalit associ chaque niveau dhypertension dans le sexe fminin. Cependant, ltude de Framingham a montr limportance de lhypertension artrielle comme facteur de risque dans le sexe fminin, lHTA dterminant laugmentation significative des taux de cardiopathie ischmique, dinsuffisance cardiaque et daccident vasculaire crbral. En fait, il y a probablement une inter-relation entre lhypertension artrielle, le dveloppement de lathrosclrose induit par le cumul des facteurs de risque, et la mnopause.
q Diabte : spcifiquement dangereux pour

Bien que les facteurs de risque soient les mmes dans les deux sexes, il faut souligner les diffrences lies la prise destroprogestatif et la mnopause, ainsi que limportance particulire chez la femme du tabagisme et du diabte.
q Tabagisme : encore plus dangereux que chez lhomme La vogue du tabac dans le sexe fminin peut rsulter des effets de lmancipation fminine, du dveloppement du travail fminin, des changements de comportement et dun effet de mode. Le tabagisme apparat comme un facteur de risque majeur pour la femme et diffrents travaux ont montr les relations entre cette intoxication et les infarctus du myocarde. Chez les femmes jeunes, le risque augmente linairement avec le nombre de cigarettes fumes. Les femmes qui fu-

la femme Les inter-relations entre les diffrents types de diabte, les dyslipidmies et les cardiopathies ischmiques sont complexes. Le diabte multiplie par 3 les risques dathrosclrose et situe les femmes diabtiques lgard du risque coronaire au niveau des hommes du mme ge non diabtiques. Chez les diabtiques, la mortalit par cardiopathie ischmique des femmes est suprieure celle des hommes. Aprs correction tenant compte des autres facteurs de risque, le risque relatif de mortalit cardio-vasculaire des diabtiques par rapport aux non diabtiques est de 3,3 pour les femmes et de 1,7 pour les hommes. Le diabte semble un facteur spcifiquement dangereux dans le sexe fminin. Ce risque est particulirement net chez les femmes ges : lath-

Dans ltude de Framingham, chaque augmentation de concentration du cholestrol total de1 % est associ une augmentation de 2 % de lincidence des cardiopathies ischmiques, aussi bien chez les femmes jeunes que chez les femmes ges. Les concentrations de cholestrol HDL sont inversement corrles lincidence des cardiopathies ischmiques et le rapport cholestrol total /cholestrol HDL identifie les femmes risque ; ce rapport augmente avec lge dans les deux sexes, mais demeure plus bas dans le sexe fminin que dans le sexe masculin. Le taux de triglycrides apparat comme un facteur de risque indpendant dans le sexe fminin. La mnopause modifie profondment le profil des lipides athrognes dans un sens dfavorable.
q Contraception orale : elle multiplie le risque tabagique Depuis 25 ans, les relations entre le traitement

50

Hommes Femmes Pression atrielle systolique (mm Hg)

140

Incidence des coronaropathies (milliers/an)

135

40

130

30

125

Femmes mnopauses

20

120

Femmes non mnopauses

10

115

110 0 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 35 40 45 50 55 60

Age (annes) Avec lge, lincidence des atteintes coronaires chez la femme rejoint celle observe chez lhomme (ci-dessus, daprs les donnes de la Framingham Heart Study)

Age (annes) Parmi les explications, le fait que la pente de laugmentation de la pression artrielle devient plus raide partir de la mnopause (ci-dessus, daprs Staessens et coll.).

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Les femmes ont plus souvent que les hommes des anomalies leffort, malgr une plus faible prvalence des cardiopathies ischmiques. Les explorations isotopiques (ci-contre, scintigraphie au Thallium) amliorent la sensibilit et la spcificit des tests deffort. Mais il persiste des problmes techniques (artefacts).

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anti-conceptionnel par estroprogestatifs et linfarctus du myocarde ont soulev un dbat souvent passionn. Les contraceptifs oraux sont dltres en rduisant la tolrance au glucose, en levant le niveau tensionnel et en altrant dfavorablement le profil lipidique et les facteurs de thrombose. Diverses tudes cas-tmoins ralises avant 1980 ont montr le risque majeur de lassociation tabagisme et traitement estroprogestatif. Dans les annes 1970, alors que les pilules contraceptives contenaient de fortes doses destrognes et de progestrone, le risque dinfarctus du myocarde tait globalement multipli par 4 chez les femmes prenant la pilule. Les travaux raliss avec des pilules moins doses ont donn des rsultats contradictoires, mais plus rassurants. Aujourdhui, le risque est rduit grce la diminution des doses destrogne. Toutefois, ce risque demeure lev chez les femmes de plus de 35 ans qui ont une forte consommation tabagique. Dans une tude prospective, les fumeuses prenant la pilule ont un risque relatif de maladie coronaire multipli par 7 par rapport aux femmes ne prenant pas la pilule et ne fumant pas. Le contraceptif oral peut apparatre comme un facteur gchette, intensifiant les effets dltres des autres facteurs de risque, tabagisme et dyslipidmies en particulier. Laccroissement du risque ischmique peut tre li aux modifications de lhmostase, en particulier la rduction du taux dantithrombine III. Les coronarographies rvlent des occlusions aigus par thrombose sur des artres gnralement non remanies, non athrosclreuses. Des tudes anatomiques ont montr labsence dinfiltration athromateuse typique, mais une prolifration intimale des cellules musculaires lisses, une fibrose sous-intimale et une intense formation de collagne. Ces lsions peuvent tre dues un effet dltre des estrognes de synthse utiliss pour les pilules anti-conceptionnelles.
q Mnopause : la situation se dgrade Les cardiopathies ischmiques augmentent brutalement dans le sexe fminin quelques annes aprs la mnopause. Des travaux exprimentaux ont montr que la castration chirurgicale chez la guenon favorise le dveloppement rapide de lsions athrosclreuses avec un rgime riche en N 30 1996 A.I.M.

cholestrol. Aprs ovariectomie bilatrale prcoce, le risque coronaire est multipli par 7. Ltude de Framingham a montr que le risque relatif de maladie coronaire est trois fois plus lev chez les femmes mnopauses que chez les femmes non mnopauses. La mnopause entrane une augmentation significative du taux des triglycrides et des VLDL et une baisse du cholestrol HDL avec augmentation des concentrations de cholestrol LDL et dapo B. Elle induit une tendance lhypertension lors des situations de stress mental et une lvation de la tension ambulatoire. Elle peut favoriser lexcs pondral (peut-tre en raison dune rduction dactivit) et lextriorisation dun diabte sur un terrain prdispos. Enfin on a not une lvation du facteur VII, une lvation du fibrinogne et une augmentation de linhibiteur physiologique du tPA lors de la carence estrognique. Les tudes pidmiologiques et quelques tudes exprimentales donnent des arguments la ncessit dun traitement substitutif hormonal de la mnopause, tout particulirement chez les femmes risque vasculaire.
q Psychologie : comme chez lhomme, le

les taux de maladie coronaire en fonction dun travail hors de la maison ou de responsabilits simplement mnagres. Cependant, selon certains, les femmes soumises des responsabilits, avec un niveau dducation lev et des formations professionnelles spcifiquement dveloppes ont probablement des risques suprieurs aux autres personnalits fminines.

e problme du diagnostic de maladie coronaire chez la femme

Le diagnostic dinsuffisance coronaire rsulte de linterprtation dlments cliniques tenant compte du contexte, des facteurs de risque, de lge, des caractres et des circonstances de la douleur. Les donnes cliniques doivent tre bien sr confrontes aux rsultats des examens complmentaires.
q Des symptmes moins fiables

type A est facteur de risque Ltude de Framingham a apport quelques lments en faveur du risque spcifique de la personnalit de type A sur lincidence des cardiopathies ischmiques dans le sexe fminin. Les femmes dge infrieur 65 ans qui ont une personnalit de type A ont un risque de cardiopathie ischmique multipli par 2,2 par rapport aux femmes de personnalit type B. Les facteurs prdisposants incluent lanxit, lagitation, une activit importante. Les femmes qui ont un travail et des responsabilits, qui sont soumises au stress de la vie quotidienne ont un risque coronaire suprieur celui des mnagres ne quittant pas la maison. Les cardiopathies ischmiques voient leur risque multipli par 2 quand la personnalit de type A est associe au nervosisme et linsomnie. Ces donnes sont contredites par dautres tudes, en particulier la San Antonio Heart Study, qui ne montre pas de diffrence significative entre

Une tude soigneuse des caractres et des circonstances de la douleur est une tape fondamentale dans le diagnostic de la maladie coronaire aussi bien chez lhomme que chez la femme. Mais la valeur prdictive des signes dappel est diffrente dans les deux sexes : une douleur angineuse typique prdit une insuffisance coronaire dans 93 % des cas chez lhomme contre 70 % des cas dans le sexe fminin. Une douleur probablement angineuse a une valeur prdictive encore plus faible : 60 % chez les hommes contre 35 % chez les femmes. La prsentation clinique est diffrente dans les deux sexes. Les hommes ont essentiellement comme manifestation initiale un infarctus inaugural, les femmes entrent dans la maladie coronaire par des prcordialgies souvent atypiques.
q Plus de 50 % de faux positifs aux preuves defforts La performance et la rentabilit dun test diagnostique est, on le sait, directement corrle la prvalence de la maladie dans la population tu-

die, et cet lment est fondamental dans linterprtation des tests diagnostiques dans le sexe fminin. Les limites des tests deffort dans le sexe fminin ont t largement soulignes et sont bien connues dans le milieu cardiologique : les femmes ont des anomalies leffort plus frquemment que les hommes, en dpit dune plus faible prvalence des cardiopathies ischmiques. Le pourcentage de faux positifs peut dpasser 50 %. Les lments pouvant amliorer la rentabilit, la fiabilit de lpreuve deffort sont la prsence bien sr dantcdents coronariens patents, les altrations de la repolarisation au repos, un angor typique pendant le test, une preuve deffort courte (infrieure 6 minutes) et une persistance significative des altrations du segment ST plus de 8 minutes aprs larrt de leffort. Les explorations isotopiques amliorent la sensibilit et la spcificit des tests deffort. En gnral, les preuves au Thallium lvent la sensibilit de 80 90 % et la spcificit de 65 90 %. Il existe toutefois des problmes techniques bien connus : une hypertrophie mammaire peut donner des images dhypofixation dans le territoire antro-septal. Des artfacts peuvent tre limins par des tomoscintigraphies, de trs nombreuses incidences et peut-tre lutilisation comme traceur du Sestamibi. On a tudi la valeur prdictive des tests deffort et de la scintigraphie myocardique au Thallium chez les femmes explores par coronarographie. Les tests deffort ont une sensibilit de 35 % et une spcificit de 41 %, laddition dune preuve au Thallium augmente la sensibilit 79 % et la spcificit 88 %. Lcho de stress au dipyridamole peut tre intressante dans le sexe fminin et sa rentabilit parat suprieure celle des tests deffort. Masini a montr une meilleure sensibilit et une meilleure valeur prdictive.
q Beaucoup de coronarographies faussement normales La coronarographie est la pierre angulaire du diagnostic de la maladie coronaire dans les deux sexes et spcifiquement dans le sexe fminin, vu les limites de la clinique et de lexploration leffort. Le cumul des facteurs de risque, des douleurs suspectes, des anomalies discutables lpreuve deffort ou la scintigraphie dbouche en gnral sur la pratique dune coronarographie. La valeur prdictive et la fiabilit dune

coronarographie anormale est la mme dans le sexe fminin que chez lhomme, mais on constate frquemment chez la femme des rseaux coronariens non athrosclreux avec des douleurs angineuses typiques et des ischmies myocardiques irrfutables. La majorit des sujets avec des douleurs angineuses nettes, des preuves deffort positives, et des coronarographies normales est retrouve dans le sexe fminin. La haute prvalence de ce syndrome X chez les femmes mnopauses suggre que la carence hormonale peut jouer un rle favorisant dans son apparition. Les effets vasodilatateurs des estrognes naturels ont t dmontrs et le 17 btaestradiol module la rponse lactylcholine. La mnopause pourrait saccompagner dune rduction de la rserve coronaire, dune tendance aux troubles de la vasoractivit coronaire, et de lsions micro-vasculaires.

Stnose 90 % de linterventriculaire antrieure chez une patiente de 52 ans, dyslipidmique, grande consommation tabagique.

infarctus chez la femme : rarement inaugural, mais souvent grave

Stnoses svres des 1er et 3me segments de la coronaire droite. Patiente de 46 ans, diabtique et dyslipidmique.

Linfarctus du myocarde dans le sexe fminin possde quelques particularits.

q Dabord, alors que linfarctus est en gnral la manifestation inaugurale de linsuffisance coronaire dans le sexe masculin, chez la femme, il survient souvent aprs un angor prmonitoire. q Le pourcentage dinfarctus silencieux est lev dans le sexe fminin : 35 % contre 27 % dans ltude de Framingham. q Linfarctus chez la femme prsente dindiscutables caractres de gravit. Le risque de complication et de dcs est lev. Entre 35 et 44 ans, le risque de dcs est suprieur celui des hommes du mme ge. Et chez les femmes de plus de 70 ans la mortalit est largement suprieure celle du sexe masculin.

Selon certaines tudes, cinq facteurs permettent de craindre un pronostic mdiocre et un risque de dcs lev : un diabte, un ge suprieur 65 ans, une insuffisance cardiaque lentre dans le service de soins intensifs, un infarctus sans onde Q, et une absence de revascularisation la phase aigu. En gnral, linfarctus dans le sexe fminin est redoutable parce quil survient non seulement chez des femmes ges, mais aussi chez des femmes cumulant des facteurs de risque : hypertension, hypertrophie ventriculaire gauche, diabte, et dyslipidmie.
q Lvolution distance est tout aussi redoutable. Linsuffisance cardiaque est frquente dans le premier mois et le pourcentage de rcidive est lev : 40 % des femmes ont un nouvel infarctus dans les deux annes qui suivent, contre 10 % dans le sexe masculin. Dans ltude MILIS, o 816 patients ont t tudis et surveills durant 6 mois, les femmes tendent plus que les hommes avoir de langor rcurrent, une dysfonction ventriculaire gauche et un nouvel infarctus. q Il faut toutefois rappeler quen moyenne, les femmes sont atteintes dinfarctus du myocarde dix ans plus tard que les hommes, et cette diffrence dge est suffisante peut-tre pour expliquer une mortalit suprieure.

Une tude sur 64 cas Avant 50 ans : des infarctus de mauvais pronostic
En 15 ans, 64 patientes ges de moins de 50 ans, non mnopauses, ont t hospitalises dans notre service pour un infarctus du myocarde aigu, typique, avec onde Q de ncrose. Ce groupe de patientes sindividualisait par laccumulation des facteurs de risque (2,8 par malade) : tabagisme dans 90 % des cas, dyslipidmie dans 67 % des cas et diabte dans 50 % des cas ; 35 % des patientes suivaient un traitement estroprogestatif anti-conceptionnel. Vingt et une dentre elles furent soumises une tentative de revascularisation immdiate, soit par thrombolyse intraveineuse, soit par angioplastie de premire intention. Toutes subirent une exploration coronarographique et une ventriculographie au cours de lhospitalisation. La coronarographie montra des lsions multitronculaires chez 36 % des patientes et des lsions monotronculaires chez 32 %. Au cours de lhospitalisation, nous avons dplor un taux de dcs de 5 %, 12 insuffisances cardiaques, 2 insuffisances mitrales ischmiques opres en urgence et 9 rcurrences douloureuses traites par angioplastie. Au cours dun suivi moyen de 36 mois, 22 patientes furent rhospitalises et nous avons dplor 3 autres dcs, 12 insuffisances cardiaques persistantes, et 9 rcurrences ischmiques traites par angioplastie ou chirurgie. Au total, chez ces patientes atteintes prcocement par un infarctus un ge insolite pour le sexe fminin, la mortalit (9 %) est voisine de celle rencontre chez les hommes de mme ge ; mais de plus, on note une importante morbidit et un risque lev dinsuffisance cardiaque.

infarctus chez la femme est-il moins bien soign ?

Le pronostic de linfarctus du myocarde chez la femme devrait samliorer avec lutilisation rapide dans le sexe fminin de toutes les techA.I.M. 1996 N 30

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On avait pens que la mortalit des procdures de revascularisation (telle langioplastie, ci-dessus) tait plus leve chez la femme que chez lhomme. En fait, il semble quil existe un biais li lge des patients, plus lev chez les femmes. A ge gal, les complications de la coronaroplastie ne sont pas plus frquentes chez la femme que chez lhomme.

niques de la cardiologie moderne, telle que la revascularisation immdiate. En effet, il a t signal ces dix dernires annes que la pratique de la thrombolyse tait peut-tre moins rpandue dans le sexe fminin que dans le sexe masculin (78 % contre 55 % dans certaines tudes anglo-saxonnes). Dans ltude SAVE, mene chez des patients et patientes ayant subi un infarctus du myocarde et ayant une fraction djection infrieure 40 %, le pourcentage de femmes soumises la coronarographie tait infrieur celui des hommes, de mme que le pourcentage de patientes soumises la chirurgie. De mme, les femmes bnficient moins souvent dune radaptation aprs infarctus ou aprs chirurgie cardiaque. Dans certaines tudes, 45 % des hommes coronariens sont traits par revascularisation myocardique contre 25 % des coronariennes. On a conclu que les mdecins avaient une approche peut tre moins nergique, moins agressive dans la prise en charge de la maladie coronaire dans le sexe fminin. Il est probable que labord diffrent de la maladie coronaire rsulte de lge plus avanc auquel elle survient chez la femme. Au del des diffrences profondes de prise en charge, on retrouve dans la littrature des lments laissant penser quil y a des diffrences notables dans lutilisation des techniques de revascularisation myocardique et en particulier langioplastie. Dans les premires tudes rtrospectives des rsultats de langioplastie et dans le registre NHLBI, on avait identifi le sexe fminin comme un facteur prdictif de complication. Dans ltude dAtlanta (Emory University), sur une srie comparant 2845 femmes et 7840 hommes, on constate que les femmes soumises langioplastie sont en moyenne plus ges, plus hypertendues, plus souvent diabtiques ou en insuffisance cardiaque. Mais une autre tude, conduite la Cleveland Clinic chez 5000 patients conscutifs (1274 femmes et
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3726 hommes), a permis de mettre en vidence un taux de succs primaire similaire dans les deux groupes, une mortalit plus leve de la procdure chez la femme, et cependant un suivi long terme meilleur chez elle. Et les rsultats publis par lhpital cardiologique de Lille montrent quil nexiste aucune diffrence significative dans le taux des complications majeures de la priode hospitalire aprs angioplastie : le taux de dcs ou dinfarctus du myocarde avec ou sans onde Q est identique, il ny a pas de diffrence significative dans le pourcentage de patients, hommes ou femmes, ponts en urgence. En gnral, avec les progrs des techniques actuelles, les complications de langioplastie coronaire ne semblent pas plus frquentes chez les femmes que chez lhomme, ge gal. Bien sr, la revascularisation est faite chez des femmes plus ges, lment prendre en considration dans lanalyse des rsultats, surtout au cours des premires tudes rtrospectives. Ces patientes plus ges cumulent davantage de facteurs de risque. Le pontage aorto-coronaire a un pronostic moins bon et le calibre rduit des artres coronaires fminines augmente les difficults des anastomoses. Les pontages multiples sont moins frquents que dans le sexe masculin et les revascularisations par artre mammaire interne sont en gnral moins utilises. Il est dmontr que la mortalit hospitalire fminine 30 jours est multiplie par 2 en moyenne par rapport celle du sexe masculin, mais cette diffrence sattnue lorsque lge augmente : elle nest plus significative aprs 75 ans. En fait, en analyse multivarie et aprs correction des donnes en fonction de la taille, des antcdents cardio-vasculaires et surtout de lge, le sexe du malade napparat pas comme un facteur pronostique indpendant de la mortalit aprs pontage coronaire.

ne situation qui devrait samliorer

En conclusion, les problmes poss par la maladie coronaire dans le sexe fminin mritent de retenir lattention du corps mdical. Avant la mnopause, la femme parat protge par les estrognes et les accidents coronariens sont peu frquents. Toutefois, les infarctus sous pilule nont pas disparu. Ils surviennent chez les femmes cumulant tabagisme, dyslipidmies et prise prolonge destroprogestatifs. Aprs la mnopause, lincidence annuelle de la maladie coronaire crot de manire rgulire. La mnopause semble jouer soit directement, en supprimant leffet vasculoprotecteur des estrognes, soit en favorisant lathrognse par son impact dltre sur les lipides athrognes, les facteurs de la coagulation, la tension artrielle etc La maladie coronaire survient dans le sexe fminin avec 10 15 ans de retard par rapport au sexe masculin. Sa gravit est souligne par la plupart des statistiques, lsions multitronculaires, complexes et infarctus haut risque. Mme si la maladie coronaire a t aborde il y a quelques annes moins nergiquement que chez lhomme, aujourdhui les femmes ne sont pas moins explores ou moins revascularises que les hommes. Les angioplasties sont frquentes, mais lge avanc des malades et la complexit des lsions limitent les rsultats. Le traitement hormonal de la mnopause devrait protger les femmes risque en rduisant les facteurs de risque lipidiques. Les effets vasculo-protecteurs et vasodilatateurs de cette hormonothrapie sont dmontrs. Les cardiologues doivent inciter les patientes risque au traitement hormonal substitutif sous contrle dune surveillance mdicale rigoureuse. s