SEMIOLOGA DIGESTIVA

Dr. Juan Carlos Marmolejo Glvez Servicio de Medicina Hospital Amaznico

EXAMEN FSICO
Se realiza mediante inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Tiene mayor trascendencia la palpacin, que a su vez es la tcnica ms difcil de dominar. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice xifoides, el ombligo, las espinas iliacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Puntos de Referencia del Abdomen

POSICIN DEL PACIENTE

La posicin de eleccin es el decbito
dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha. El enfermo debe reposar cmodamente, con los msculos relajados y los brazos apoyados a ambos lados del cuerpo, las palmas de las manos dirigidas hacia abajo. La cabeza debe estar apoyada en una sola almohada, salvo en aquellos casos en que obligadamente debe adoptar la posicin ortopneica.

posicin del paciente

En general, basta invitar al paciente a

relajar los msculos abdominales para evitar la tensin de la pared anterior. Los cambios de decbito pueden ser necesarios para estudiar el desplazamiento del lquido asctico, as como de algunos rganos o tumores. Los decbitos oblicuos y laterales son tiles para ciertas maniobras palpatorias del bazo y los riones.

posicin del paciente

El abdomen debe quedar descubierto en su
totalidad, tapando la regin genital con una sbana por razones de pudor. El mdico no debe descuidar el examen de las regiones supraclaviculares, pues el hallazgo del signo de Troisier (ganglio de Virchow), en la regin supraclavicular izquierda, puede conducir al diagnstico de cncer abdominal. La respiracin debe ser tranquila. La inspiracin forzada desciende exageradamente el diafragma y conglomera los rganos abdominales, aumentando la resistencia de la pared.

posicin del paciente

La respiracin profunda es til, en cambio, para
estudiar el desplazamiento de ciertos rganos, y facilita la palpacin del bazo, el hgado y la vescula biliar. Cuando se desea hacer ms accesible un rgano o tumor situado en los planos posteriores o retroperitoneales, puede ser conveniente exagerar la lordosis lumbar con una almohada colocada bajo el dorso. La habitacin debe estar bien caldeada, para evitar el erizamiento y la contractura parietal que provoca el fro.

POSICIN DEL MDICO

El mdico se coloca primero de pie y luego
sentado, del lado derecho del paciente. El asiento debe tener una altura tal que los codos del observador se siten un poco por encima del plano anterior del vientre; de esa manera las manos quedarn en posicin levemente oblicua en relacin a la pared abdominal, lo que facilita la palpacin.

REGIONALIZACIN
La ubicacin de las manifestaciones subjetivas
(sobre todo el dolor) y la posicin de las estructuras intraabdominales, se refiere convencionalmente a determinadas divisiones topogrficas, delimitadas por el trazado de lneas imaginarias, horizontales y verticales. El mtodo ms simple consiste en trazar una lnea horizontal y otra vertical, que pasen por el ombligo. De este modo se delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo.

regionalizacin

Un procedimiento de mayor precisin

delimitatoria se basa en el trazado de dos lneas horizontales y dos verticales. Las primeras cruzan en sentido transversal el abdomen, uniendo los puntos ms bajos del margen costal y las espinas iliacas anterosuperiores. Las lneas verticales pasan por la mitad de los arcos crurales.

regionalizacin
De esa manera se delimitan nueve regiones: Por encima de la lnea imaginaria horizontal
superior: a la derecha, hipocondrio derecho; en el centro, epigastrio; a la izquierda, hipocondrio izquierdo. Entre ambas lneas horizontales: a la derecha, flanco derecho; en el centro, mesogastrio; a la izquierda, flanco izquierdo. Por debajo de la lnea horizontal inferior: a la derecha, fosa ilaca derecha; al centro, hipogastrio; a la izquierda, fosa ilaca izquierda.

Regionalizacin del Abdomen

ANATOMA TOPOGRFICA
La proyeccin visceral de las distintas regiones es
la siguiente: Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula, ngulo heptico del colon, polo superior del rin derecho, bulbo duodenal. Epigastrio: parte inferior del cuerpo gstrico, antro, ploro, parte del duodeno, lbulo heptico izquierdo, cabeza y cuerpo del pncreas, parte del colon transverso y vescula biliar, cuando sta ocupa una posicin interna. Profundamente la aorta abdominal.

 anatoma topogrfica
Hipocondrio izquierdo: parte alta del cuerpo
gstrico (el fondo se oculta tras la parrilla costal), bazo, ngulo esplnico del colon (en parte situado bajo la parrilla costal), cola del pncreas y polo superior del rin izquierdo. Flanco derecho: colon ascendente y rin derecho. Mesogastrio: parte inferior del estmago, colon transverso, tercera y cuarta porcin del duodeno, parte inferior de la cabeza del pncreas, parte del intestino delgado, aorta abdominal.

 anatoma topogrfica

Flanco izquierdo: colon descendente y

rin izquierdo. Fosa ilaca derecha: ciego, apndice cecal, leon terminal, anexos femeninos. Hipogastrio: parte del leon, colon ileopelviano (sigmoides), vejiga, parte inferior de los urteres, tero. Fosa iliaca izquierda: colon ileopelviano (porcin ilaca) y anexos femeninos.

METODOLOGA
El examen del abdomen se realiza siguiendo un
ordenamiento que permite estudiar de una manera sistematizada el continente y el contenido. Se desarrolla con las siguientes secuencias: Pared abdominal: tegumentos, msculos, ombligo, uraco, conductos inguinales. Cavidad peritoneal: hgado, vescula, bazo, vejiga, tero, colon. Estructuras retroperitoneales: riones, pncreas, aorta, ganglios. Otros rganos o masas accesibles.

INSPECCIN DEL ABDOMEN

CONFORMACIN ABDOMINAL
El abdomen normal tiene la forma
aproximada de un cilindro aplanado. En los nios es algo globoso, sobre todo por el tamao desproporcionado del hgado en relacin a otros rganos. En el adulto es aplanado; en la edad madura y en la vejez vuelve a ser globoso por relajacin de la pared y acumulacin de grasa en el panculo subcutneo, el epplon y los mesos.

conformacin abdominal
El biotipo constitucional imprime a su vez ciertas
variantes: En el estenotipo o microsplcnico, el sistema muscular de la pared del abdomen est poco desarrollado; en posicin de pie, de perfil, se comprueba la hipotona por la depresin supraumbilical y el abombamiento infraumbilical debido a la visceroptosis; en el decbito dorsal el ngulo epigstrico de Charpy es agudo y el abdomen aparece algo excavado, con pronunciada saliencia de las espinas ilacas anterosuperiores y los rebordes condrocostales. El euritipo o macrosplcnico exhibe un abdomen abultado, tenso, con abundante panculo adiposo que dificulta el examen; el ngulo de Charpy es obtuso.

conformacin abdominal
ABOMBAMIENTO:
El aumento del volumen del abdomen puede ser
generalizado o localizado: ABOMBAMIENTO GENERALIZADO: La obesidad es una de las causas ms frecuentes. Meteorismo: la acumulacin excesiva de gas en el intestino determina un abombamiento global de grado variable, en ocasiones notable. El gas procede en parte de la fermentacin y putrefaccin intestinal, y en parte del aire deglutido. El leo paraltico traumtico, post-quirrgico y, sobre todo, por peritonitis aguda, se caracteriza por el pronunciado meteorismo, debido a la atona de la musculatura lisa del intestino, con acumulacin masiva de gases, que no pueden ser eliminados por ausencia de peristaltismo y alteracin del intercambio gaseoso hemointestinal.

conformacin abdominal
Ascitis:
La acumulacin del lquido libre en la cavidad abdominal determina abombamiento generalizado, cuya magnitud depende de la cuanta del derrame. Cuando la ascitis es moderada, en decbito dorsal el abdomen es aplanado y el lquido, acumulado en el plano posterior y en los flancos, determina la saliencia de las paredes laterales, sobre todo cuando stas son hipotnicas (vientre de batracio). En posicin erecta, el abultamiento es infraumbilical. Cuando la ascitis es considerable, el abdomen se presenta uniformemente globoso, tenso, con la piel lustrosa y agrietada por la gran distensin, con el ombligo evertido. En el embarazo avanzado y en los grandes quistes de ovario, el vientre es sobre todo globoso en la parte central (abdomen en obs)

conformacin abdominal
ABOMBAMIENTO LOCALIZADO: Tumores:
La tumefaccin localizada de la pared abdominal puede deberse a la presencia de un hematoma espontneo de los msculos rectos anteriores, a lipomas parietales o abscesos. Las neoplasias originadas en cualquiera de las estructuras abdominales o retroperitoneales, pueden producir un abombamiento circunscripto cuando asumen grandes proporciones.

conformacin abdominal
Vsceras slidas:
La hepatomegalia de grandes proporciones produce abombamiento circunscripto del cuadrante superior derecho (abdomen heptico). La esplenomegalia masiva determina la prominencia volumtrica del cuadrante superior izquierdo (abdomen esplnico). El embarazo produce una caracterstica prominencia en el hipogastrio, que alcanza la lnea umbilical en el sexto mes de gestacin y la rebasa ulteriormente. La enfermedad poliqustica de los riones puede asumir proporciones notables y determinar abombamiento de los flancos, con predominio de uno u otro lado.

 conformacin abdominal
Vsceras con contenido lquido:
La vejiga distendida en los pacientes con retencin urinaria, abomba el abdomen en el hipogastrio y regin periumbilical. La vescula biliar dilatada puede asumir grandes proporciones en la obstruccin coledociana por cncer de la cabeza de pncreas (signo de Courvoisier-Terrier); la asociacin de ictericia profunda es caracterstica. Tambin puede observarse agrandamiento vesicular considerable en la litiasis coledociana, con enclavamiento de un clculo en la ampolla de Vater. Tambin se aprecia ictericia, que remite cuando cede el espasmo y el edema. En la colecistitis aguda con pericolecistitis y en el enclavamiento calculoso en el bacinete (hidrocolecisto o hidropiocolecisto), existe abombamiento del cuadrante superior derecho o la regin subcostal, sin ictericia.

 conformacin abdominal Vsceras huecas:

Los tumores del cuerpo gstrico y la regin antral, cuando son voluminosos, abomban la regin epigstrica y centroabdominal. En la obstruccin intestinal se observa la distensin de las asas situadas por encima del obstculo y las contracciones peristlticas que intentan hacer franquear el contenido intestinal a travs de la estenosis; cuando ello ocurre, se perciben borborigmos caractersticos (ruidos hidroareos), con desaparicin momentnea de la distensin localizada (tumor fantasma).

 conformacin abdominal
En la torsin o vlvulo intestinal, se destaca la distensin de una sola asa, denominada asa de Von Wahl. Si la obstruccin est emplazada en el colon, se dibuja en la pared del abdomen la saliencia del tramo situado por arriba de la estenosis; cuando sta ltima asienta en el colon sigmoides, la distensin abarca a todo el marco colnico.

 conformacin abdominal

RETRACCIN ABDOMINAL La depresin del abdomen puede ser localizada o generalizada. La primera se observa a nivel de las cicatrices operatorias, por la existencia de adherencias que traccionan la pared hacia el interior de la cavidad. La retraccin generalizada del abdomen se observa en el adelgazamiento extremado (caquexia). Una retraccin uniforme y pronunciada del abdomen ocurre en la meningitis, el ttanos y la intoxicacin estricnnica, debido a la fuerte contractura de los msculos de la pared (abdomen en batea o barca). En el primer estado de la peritonitis por perforacin de una vscera hueca, existe contractura generalizada del abdomen, que se presenta excavado; en el segundo perodo, de peritonitis, se produce el leo paraltico y el vientre se distiende progresivamente.

SIMETRA
Cuando existe agrandamiento pronunciado de una vscera o
se desarrollan tumores inflamatorios o neoplasia, se produce una asimetra en la conformacin del abdomen, y un lado predomina volumtricamente sobre el otro. La prominencia en el cuadrante superior derecho puede ser debida a hepatomegalia, dilatacin vesicular, tumores del rin derecho o del ngulo heptico del colon; en este ltimo caso, la distensin proximal del colon determina un abovedamiento del flanco y la fosa ilaca derecha. El agrandamiento del cuadrante superior izquierdo es producido por una esplenomegalia masiva, tumores del rin izquierdo, agrandamiento del lbulo heptico izquierdo y tumores del ngulo esplnico del colon.

ESTRAS PARIETALES
El embarazo, la obesidad de rpido desarrollo y
la ascitis cuantiosa, distienden fuertemente la piel y originan, por ruptura de la dermis, la formacin de estras blanquecinas, de aspecto nacarado, en la pared lateral del abdomen, hipogastrio y raz de los muslos. En el sndrome nefrtico se producen en la mitad inferior del abdomen y parte superior de los muslos, anchas estras blanquecinas, debidas a la gran tensin del lquido intersticial edematoso, que disocia y destruye las fibras elsticas y colgenas del tejido adiposo subcutneo; el tejido conectivo del corion drmico sufre un proceso degenerativo y su ruptura contribuye a la formacin de las estras.

 estras parietales
En el sndrome de Cushing:
Debido a la elaboracin de grandes cantidades de cortisol o a la administracin prolongada de corticoides con fines teraputicos, se producen numerosas estras con la misma localizacin, pero de color rojo purpreo. La ruptura de la dermis se debe en parte a la distensin por la obesidad, y en parte al efecto antianablico de la hormona sobre las protenas de la dermis. Cuando la enfermedad remite con el tratamiento correspondiente, las estras purpreas son cruzadas por numerosas y finas arrugas blanquecinas.

CIRCULACIN COLATERAL
Cuando existe un obstculo en la
circulacin portal o en la circulacin de las venas cavas, se desarrolla en la pared abdominal una red de venas que tienen por funcin derivar la sangre por cursos colaterales, supliendo parcialmente a la circulacin venosa normal.

CICATRICES
Un sndrome de estrangulacin intestinal puede
ser motivado por la existencia de adherencias post-operatorias establecidas entre las vsceras y la pared abdominal, o entre las vsceras vecinas. En los sujetos inconcientes, el emplazamiento de la cicatriz operatoria permite deducir el gnero de intervencin quirrgica realizada: en el cuadrante inferior derecho, apendicectoma; en el hipocondrio derecho, colecistectoma; en la lnea media supraumbilical, gastrectoma; en la lnea media infraumbilical, prostatectoma, miomectoma, ooforectoma; en las regiones inguinales, herniectomas.

 cicatrices
Frente a un cuadro doloroso abdominal, agudo
o crnico, febril, debe sospecharse la posibilidad de un absceso subfrnico, de conformidad con el aforismo de Ogilvie: Toda fiebre inexplicable en un paciente operado hasta un ao antes, obedece a un absceso subfrnico hasta que se demuestre lo contrario. El hallazgo de un tumor palpable, generalmente indoloro, sin afectacin del estado general, en un paciente con una herida operatoria, obliga a tener en cuenta la posibilidad de que se trate de una gasa dejada inadvertidamente en la cavidad abdominal.

HERNIAS
Las hernias son protrusiones de vsceras
abdominales a travs de un punto dbil de la pared, representado generalmente por un orificio preexistente. El saco peritoneal herniario contiene habitualmente epplon, alguna asa intestinal y rara vez otras estructuras u rganos. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas; en estas ltimas influye en su produccin la debilidad de la pared y el aumento de la presin intraabdominal por esfuerzos violentos, ascitis o tumores ocupantes de espacio.

 hernias
Las principales hernias abdominales son: Hernia epigstrica: est situada en la lnea media,
entre el apndice xifoides y el ombligo; generalmente se trata de pequeos ndulos, de 1 a 2 cm de dimetro, que contienen en su interior grasa o epplon. Hernia umbilical: La hernia congnita suele ser de pequeo volumen; la hernia adquirida puede alcanzar enormes dimensiones y alberga en su interior el epplon, parte del colon transverso y asas del intestino delgado. Hernias inguinales: Predominan en el hombre y son debidas a una zona de debilidad existente en el trayecto inguinal, que da paso al cordn espermtico. El saco herniario puede penetrar en el escroto y asumir grandes proporciones.

 hernias
Hernia crural: se produce a travs del anillo crural, por
donde trascurre el paquete vsculo-nervioso femoral, lo que crea un lugar propicio para el deslizamiento del peritoneo que oblitera su cara abdominal Hernia femoral: es ms frecuente en mujeres. El saco herniario penetra junto a los vasos femorales y hace saliencia por debajo de la arcada inguinal, inmediatamente por fuera de la snfisis pubiana. Cuando aumenta de volumen puede simular una hernia inguinal. Diastasis de los msculos rectos: se da por la debilidad de la snfisis aponeurtica, la lnea alba, que se extiende del apndice xifoides hasta el pbis. Puede ser congnita o adquirida. Eventraciones: son hernias debidas a la debilidad de la pared a nivel de una cicatriz operatoria; son ms frecuentes en sujetos obesos, con paredes de escaso desarrollo muscular, favorecidas por la colocacin de drenajes con salida a nivel de la herida operatoria.

 hernias

La estrangulacin herniaria es una

complicacin manifestada por dolor agudo, de comienzo brusco, intensificado progresivamente, en ocasiones referido a puntos alejados del abdomen; cuando se estrangulan asas del intestino delgado, son freecuentes los vmitos. El sufrimiento trfico del intestino, debido a la isquemia que determina la compresin de sus vasos nutricios, puede determinar un cuadro de shock y culminar en la necrosis intestinal, si no se interviene oportunamente al paciente.

AUSCULTACIN DEL ABDOMEN

auscultacin
Esta tcnica se emplea para valorar la motilidad

intestinal y descubrir ruidos de origen vascular. La auscultacin siempre debe preceder a la percusin y a la palpacin. Con el diafragma del estetoscopio, escuche los ruidos intestinales y anote su frecuencia y carcter. El aumento de los ruidos intestinales puede producirse en la gastroenteritis, en las primeras fases de la obstruccin intestinal y a causa del hambre. En la peritonitis y en el leo paraltico se observa una disminucin de los ruidos intestinales. La ausencia de ruidos slo puede establecerse despus de una escucha continuada durante 5 minutos.

auscultacin
Con la campana del estetoscopio aplicada en la regin
epigstrica y en cada uno de los cuatro cuadrantes, compruebe la existencia de soplos de las arterias aorta, renal, ilaca y femoral. Escuche con el diafragma los roces, la friccin sobre el hgado y el bazo. Los roces son sonidos agudos que se escuchan asociados a los movimientos respiratorios. A pesar de que los roces abdominales son raros, indican la inflamacin de la superficie peritoneal del rgano debido a un tumor, una infeccin o un infarto. Detecte con la campana aplicada en la regin epigstrica y alrededor del ombligo los soplos venosos, que son suaves, graves y continuos. Los soplos venosos aparecen cuando aumenta la circulacin colateral entre los sistemas venosos portal y sistmico.

Auscultacin de Soplos

PERCUSIN DEL ABDOMEN

percusin
Se emplea para evaluar el tamao y la densidad de los rganos

abdominales y detectar la presencia de lquido (asctis), aire (distensin gstrica) y masas slidas o llenas de lquido. El timpanismo es el sonido predominante, ya que el estmago y los intestinos estn llenos de aire. La matidez se apreciar sobre los rganos y masas slidas. La percusin del hgado comienza en la lnea medioclavicular derecha, sobre una zona timpnica (es ms sencillo detectar el cambio de timpnico a mate que a la inversa). Contine percutiendo hacia arriba para determinar el reborde inferior del hgado. La zona de matidez heptica suele comenzar en el reborde costal o muy poco ms abajo. Para determinar el borde superior del hgado comience la percusin en la lnea medioclavicular derecha, en una zona de resonancia pulmonar. Contine hacia abajo hasta que el tono de percusin cambie a mate; en ese punto est el borde superior del hgado. El borde superior debe encontrarse entre el 5 y 7 espacio intercostal. El SPAN HEPTICO suele oscilar entre 6 y 12 cm.

percusin
El bazo se percute inmediatamente por detrs
de la lnea medioaxilar izquierda. Se deber or una pequea zona de matidez esplnica ente la 6 y 10 costillas. Una amplia zona de matidez sugiere agrandamiento del bazo. La matidez del bazo sano suele estar enmascarada por el timpanismo del aire colnico. El timpanismo producido por la cmara area del estmago es de un tono ms bajo que el del intestino.

PALPACIN DEL ABDOMEN

palpacin
La palpacin se emplea para evaluar los rganos de la
cavidad abdominal y detectar espasmos musculares, masas, lquido y zonas sensibles. Los rganos abdominales se evalan en cuanto a tamao, forma, movilidad, consistencia y tensin. Comience realizando la palpacin somera y sistemtica de los cuatro cuadrantes, evitando en principio las zonas ya identificadas como fuentes de problemas. Pose suavemente la palma de su mano sobre el abdomen con los dedos extendidos y juntos. Con la superficie palmar de sus dedos presione hacia abajo la pared del abdomen, no ms de 1 cm, realizando un movimiento de presin ligero y uniforme.

Palpacin Superficial

palpacin
El abdomen debe estar suave y uniformemente
blando. La palpacin suave es particularmente til para identificar las resistencias musculares y las zonas de dolor y permite apreciarse una estructura distendida como una cierta resistencia. La rigidez es un endurecimiento en tabla de la pared abdominal que se encuentra por encima de las zonas de irritacin peritoneal. Contine la palpacin en los cuatro cuadrantes, manteniendo la misma posicin de la mano que en la palpacin suave, ejerciendo una presin moderada como paso intermedio hasta conseguir gradualmente una palpacin profunda.

palpacin
La palpacin profunda es necesaria para delimitar con
precisin los rganos abdominales y detectar otras masas menos obvias. Habitualmente percibir los bordes de los msculos rectos anteriores del abdomen, la aorta y las paredes del colon. Podr descubrir zonas dolorosas que no haba detectado con la palpacin suave. La presin profunda tambin puede generar molestia en el sujeto normal, si sta se ejerce sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta, o sobre la lnea media, cerca del apndice xifoides. Identifique cualquier masa y anote sus caractersticas: localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin.

Palpacin Profunda

palpacin
Palpe el anillo umbilical y sus alrededores. La zona no debe presentar abombamientos, ndulos
ni granulaciones. El anillo umbilical debe ser redondo, sin irregularidades. Anote si est incompleto o blando en su centro, lo que sugiere una posible hernia. El ombligo debe estar ligeramente invertido o evertido, pero nunca debe protruir. Si la palpacin profunda es dificultosa por la obesidad o la defensa muscular puede utilizar la tcnica bimanual, con una mano encima de la otra. Presione con las mano de arriba, mientras que con la de abajo se concentra en percibir las sensaciones

Palpacin Bimanual Profunda

PALPACIN DEL HGADO

Coloque su mano izquierda por debajo del
paciente, a la altura de la 11 o 12 costillas, presionando hacia arriba para elevar el hgadon hacia la pared abdominal. Coloque su mano derecha sobre el abdomen con los dedos apuntando hacia la cabeza y extendidos de forma que las puntas descansen sobre la lnea medioclavicular, por debajo de la lnea de matidez heptica. Alternativamente, puede colocar su mano derecha paralela al reborde costal derecho. En cualquier caso, presione con su mano derecha suave y profundamente en direccin hacia arriba.

palpacin del hgado

Pida al paciente que respire normalmente unas
cuantas veces y despus que aguante una inspiracin profunda. Intente palpar el borde del hgado mientras que el diafragma lo empuja hacia abajo, al encuentro de sus dedos. El hgado no se debe palpar, aunque a veces sea posible en sujetos delgados, incluso sin que exista un proceso patolgico. Si se palpa el borde del hgado, ste debe ser firme, suave, uniforme y no doloroso. Se intentarn detectar ndulos, dolor e irregularidades.

Palpacin del Hgado

palpacin del hgado Como tcnica alternativa puede utilizar sus

dedos en forma de gancho sobre el reborde costal derecho, por debajo del reborde de matidez heptica. Realcela de pie, situado a la derecha del paciente y mirando hacia sus pies. Presione con sus dedos hacia adentro y arriba del reborde costal y pida al paciente que realice una inspiracin profunda. Intente notar el borde del hgado cuando descienda e direccin a sus dedos.

Palpacin del Hgado con los dedos en gancho sobre el reborde costal

palpacin del hgado

Si el abdomen est distendido o los msculos

abdominales a tensin, las tcnicas habituales para determinar el borde inferior del hgado pueden ser ineficaces. En este caso la prueba del rascado puede resultar til. Esta tcnica emplea la auscultacin para detectar las diferencias de transmisin de sonido que existen entre un rgano slido y uno hueco. Cuando alcance el hgado el sonido que recoge su estetoscopio se amplificar. Para comprobar la sensibilidad del hgado cuando ste no es palpable, utilice la puopercusin indirecta. Coloque la superficie palmar de una mano sobre la parrilla costal inferior, y golpela con el puo de la otra mano. Un hgado sano no reacciona con dolor a la percusin.

Tcnica del rascado en la auscultacin del Hgado

Puopercusin Heptica

PALPACIN DE LA VESCULA BILIAR

La palpacin de la vescula se realizar por debajo del

borde del hgado, a la altura del borde lateral del msculo recto. La vescula sana no es papable. Una vescula palpable y dolorosa indica colecistitis, mientras que un aumento de tamao no doloroso sugiere obstruccin del conducto biliar comn. Si sospecha una colecistitis pida al paciente que haga una inspiracin profunda mientras realiza la palpacin profunda. Cuando la vescula inflamada contacte con sus dedos, el paciente experimentar dolor e inmediatamente detendr la inspiracin.

PALPACIN DEL BAZO

Siguiendo de pie y a la derecha del paciente
coloque su mano izquierda por debajo del ngulo costovertebral derecho. Presione hacia arriba para desplazar adelante el bazo, hacia la pared abdominal. Ponga la superficie palmar de su mano derecha, con los dedos extendidos, sobre el abdomen del paciente, por debajo del reborde costal. Presione hacia adentro con la punta de sus dedos, en direccin al bazo, mientras pide al paciente que inspire profundamente. Trate de sentir el borde del bazo mientras se desplaza hacia abajo, en direccin a sus dedos.

palpacin del bazo

El bazo no suele ser palpable en el

adulto; si lo es, lo normal es que est aumentado de tamao. Sea cuidadoso cuando palpe un bazo agrandado para evitar su ruptura. Repita la palpacin con el paciente en decbito lateral derecho y con sus rodillas flexionadas.

Palpacin del Bazo

PALPACIN DE RIONES
Para evaluar la sensibilidad de cada rin pida al
paciente que se siente. Coloque la palma de la mano sobre el ngulo costovertebral derecho y golpela con el puo de la otra mano. Repita la misma maniobra con el ngulo costovertebral izquierdo. Tambin se puede practicar la puopercusin directa sobre cada ngulo costovertebral. El paciente debe percibir un impacto, pero no debe causarle sensibilidad o dolor.

palpacin de riones
RIN IZQUIERDO

Pida al paciente que se ponga en decbito dorsal. Sitese a la derecha del mismo y coloque su mano

izquierda sobre el flanco izquierdo de ste, como lo haca al palpar el bazo. Ponga su mano derecha sobre el reborde costal izquierdo. Haga que el paciente inspire profundamente y entonces eleve el flanco izquierdo con su mano izquierda y efecte la palpacin profunda (por la situacin retroperitoneal del rin) con su mano derecha. Intente palpar el polo inferior del rin con la punta de sus dedos cuando inhale el paciente. El rin derecho no suele palparse.

palpacin de riones
Otro mtodo es el de la captura del rin. Sitese a la izquierda del paciente y coloque sus manos

como antes, la izquierda sobre el flanco y la derecha sobre el reborde costal. Pida al paciente que haga una inspiracin profunda. Cuando la inspiracin sea mxima presione con los dedos de sus dos manos para intentar capturar el rin. Pida al paciente que espire y que mantenga la exhalacin mientras usted retira lentamente sus dedos. Si logra capturar el rin notar como se desliza entre sus dedos y vuelve a su posicin. Aunque el paciente note la captura y liberacin del rin, la maniobra no debe resultarle dolorosa. El rin derecho no suele palparse.

Palpacin del Rin Izquierdo

Tcnica de Captura del Rin

PALPACIN DE LA AORTA
Con el paciente en posicin supina haga la
palpacin profunda ligeramente a la izquierda de la lnea media y perciba la pulsacin de la aorta. Si es prominente intente determinar su direccin. Una pulsacin prominentemente lateral sugiere aneurisma artico. Puede palparse el pulso artico, sobre todo en adultos jvenes, y siempre debe tener una direccin anterior.

VALORACIN DE LA ASCITIS
Se debe sospechar de ascitis en cualquier paciente
con abdomen protuberante o que presente unos flancos abombados en posicin supina. Percuta las zonas de matidez y resonanacia con el paciente en decbito supino. Dado que el lquido asctico depende de la gravedad, se deber detectar matidez en las zonas abdominales declives y timpanismo en las superiores, donde el intestino, relativamente ms ligero, se encuentra elevado. Marque los bordes entre timpanismo y matidez.

valoracin de la ascitis
Haga que el paciente se recueste sobre un lado y vuelva a

percutir el lmite entre timpnico y mate. En el paciente sin ascitis, los lmites deben permanecer relativamente constantes. En la ascitis, el borde de matidez vara al lado declive (se aproxima a la lnea media), ya que el lquido cambia de posicin por la accin de la gravedad. Otra maniobra es la comprobacin de la onda lquida. Esta tcnica requiere tres manos, lo que hace necesaria la ayuda de otro examinador. Con el paciente en supino pida al ayudante que coloque el borde de la mano y el antebrazo firmemente sobre la lnea vertical del abdomen. Coloque sus manos a cada lado del abdomen y percuta sbitamente un lado con la punta de los dedos de su otra mano. Note el impulso de la onda de lquido con la punta de los dedos de su otra mano.

Matidez Desplazable

Signo de La Oleada