ENCUESTA ESTUDIO LNEA BASE

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ITE PROYECTO MEJORAMIENTO DEL NIVEL NUTRICIONAL DE LA POBLACION DE ITE, DISTRITO DE ITE - JORGE BASADRE TACNA BOLETA DE IDENTIFICACIN
Localidad/Asentamiento Humano :_ Referencia:

Informante: Direccin de la vivienda:

__Sexo: M.

Edad:

___

RESULTADO DE LA ENTREVISTA
Resultado Visita Fecha
1. Completa 2. Incompleta 3. Ausente 4. Rechazo 5. Otro (explicar)

Tiempo de la Entrevista

Da 1 2 3

Mes

Ao

Inicio

Final

Encuestador: __________________

______________________________________________

Supervisor:____________________________________ _____________________________

I. Observaciones:

___________

CARACTERIZACIN DE LA POBLACIN USTED ES PROPIETARIO DE ESTA CASA? INFRAESTRUCTURA DE SANEAMIENTO BSICO CUENTA CON: AGUA POTABLE DOMICILIARIA ALCANTARILLADO (DESAGE) BAO DOMICILIARIO MATERIALES DE LA VIVIENDA TECHO: ETERNIT CALAMINA CEMENTO PAJA PARED: BLOQUETA/LADRILLO PIEDRA PREFABRICADO ADOBE/QUINCHA MADERA ESTERA CAA PISO: CEMENTO CERMICO MADERA/PARQUET TIERRA ACCESO A ALIMENTACIN TIENE ACCESO A TERRENOS PARA PRODUCIR ALIMENTOS BSICOS? TIENE UN ESPACIO PARA PRODUCIR HORTALIZAS EN ESTE HOGAR? CUENTA CON ESPACIOS DESTINADOS A: LA MANIPULACION DE ALIMENTOS. CONSUMO DE ALIMENTOS (COMEDOR) ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION DE ALIMENTOS TIPO DE COCINA EN EL HOGAR A GAS KEROSENE LEA PRODUCCION DE LECHE FRESCA PRODUCE LECHE FRESCA COMERCIALIZA CANTIDAD QUE PRODUCE (EN LITROS) CANTIDAD QUE COMERCIALIZA (EN LITROS)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

N DE MIEMBROS QUE COMPONEN EL GRUPO FAMILIAR GRUPO ETAREO NIO DE 0 AOS A MENOR DE 6 MESES MAYOR O IGUAL DE 6 MESES HASTA MENOR DE 36 MESES MAYOR O IGUAL DE 36 MESES HASTA MENOR DE 12 AOS ADOLESCENTE MAYOR O IGUAL DE 12 AOS HASTA MENOR DE 18 AOS JOVEN MAYOR O IGUAL DE 18 AOS HASTA MENOR DE 30 AOS ADULTO MAYOR O IGUAL DE 30 AOS HASTA MENOR DE 60 AOS ADULTO MAYOR MAYOR O IGUAL DE 60 AOS TOTAL CUNTAS PERSONAS COMEN EN SU CASA DIARIAMENTE? (PROMEDIO) NIO DE 0 AOS A MENOR DE 6 MESES MAYOR O IGUAL DE 6 MESES HASTA MENOR DE 36 MESES MAYOR O IGUAL DE 36 MESES HASTA MENOR DE 12 AOS ADOLESCENTE MAYOR O IGUAL DE 12 AOS HASTA MENOR DE 18 AOS JOVEN MAYOR O IGUAL DE 18 AOS HASTA MENOR DE 30 AOS ADULTO MAYOR O IGUAL DE 30 AOS HASTA MENOR DE 60 AOS ADULTO MAYOR MAYOR O IGUAL DE 60 AOS TOTAL EN QU PROGRAMA DE AYUDA ALIMENTARIA PARTICIPA ALGUIEN DE LA FAMILIA EN ESTE MOMENTO? COMEDOR POPULAR - CLUB DE MADRES VASO DE LECHE DESAYUNO ESCOLAR NINGUNO QUINES PARTICIPAN ACTUALMENTE EN EL TIPO DE PROGRAMA RESPONDIDO? NIOS EN EL COMEDOR INFANTIL NIOS QUE RECIBEN DESAYUNO ESCOLAR MUJERES LACTANTES/GESTANTES CON RACIN MENSUAL MUJERES QUE PARTICIPAN EN COMEDOR POPULAR HOMBRES QUE PARTICIPAN EN COMEDOR POPULAR NUMERO DE PERSONAS 1 2 3 4 Ms de 5 TOTAL SI NO NUMERO DE PERSONAS 1 2 3 4 Ms de 5 TOTAL NUMERO DE PERSONAS Ms de 1 2 3 4 5 TOTAL

ALIMENTACIN DEL NIO EL NIO EST RECIBIENDO LACTANCIA MATERNA? CONSIDERA QUE SU NIO LACTA LO NECESARIO? EL NIO RECIBE LECHE NO MATERNA? EL NIO RECIBE ALGN OTRO ALIMENTO? Papilla espesa/pur QU ALIMENTO LE DA AL NIO? Sopa/Caldos Comida de Olla familiar Otros CONSIDERA QUE SU NIO SE ALIMENTA LO NECESARIO? AADE SAL YODADA A LA COMIDA FAMILIAR? SU NIA EST TOMANDO SUPLEMENTOS DE HIERRO? SU NIA EST TOMANDO SUPLEMENTOS DE VITAMINA A? CANTIDAD x EL NIO CON QUE FRECUENCIA CONSUME? (*) VEZ gramos HGADO (DE POLLO O DE RES) BOFE O BAZO PESCADO FRESCO PESCADO ENLATADO (GRATED O FILETE) CARNES DE RES CARNE DE CORDERO CARNE DE CHANCHO CARNES BLANCAS (POLLO) MENESTRAS (FRIJOL, LENTEJA, ARVEJA SECA). ESPINACA ACELGA ZAPALLO LECHUGA FRUTAS (NARANJA,PIA,MANZANA,PAPAYA) PAN GALLETAS FIDEOS PREPARACIONES CON HARINA DE TRIGO LECHE QUESO HUEVOS

0A6 MESES SI NO

7 A 36 MESES SI NO

(*) Frecuencia Consumo (1) DIARIO (2) INTERDIARIO (3) TRES VECES X SEMANA (4) UNA VEZ X SEMANA (5) NO CONSUME

ESTADO SALUD HA RECIBIDO INFORMACIN SOBRE ANEMIA? CUANDO SU NIO ESTA ENFERMO LE DA DE COMER IGUAL, MENOS O MS QUE CUANDO EST SANO? USTED EVITA DARLE ALGUNOS ALIMENTOS? HA PARTICIPADO USTED EN SESIONES EDUCATIVAS DE ALIMENTACIN? SESIONES DEMOSTRATIVAS CHARLAS ORIENTACIN Y CONSEJERA ALIMENTARIA TIPO DE SEGURO SEGURO ESSALUD SIS AGRARIO FAMILIAR DE PENSIONADO ESSALUD

SI

NO

SI

NO

CONTENIDO LONCHERA DEL ESCOLAR SU NIO LLEVA LONCHERA AL COLEGIO FRECUENCIA FRECUENCIA CONTENIDO ALIMENTOS DE LA LONCHERA LECHE DE VACA LECHE EVAPORADA (EN LATA) YOGURTH PAN CON QUESO PAN CON HUEVO PAN CON MANTEQUILLA HUEVO DURO MANZANA MANDARINA NARANJA PLATANO GALLETAS TAJADA DE QUEQUE REFRESCOS NATURALES REFRESCOS DE SOBRE GASEOSAS JUGOS NATURALES TE, INFUSIONES CANTIDAD POR VEZ (en gramos) DIARIA (coloque una x) SEMANAL (coloque un N)

SI

NO

MENSUAL (coloque un N)

NUNCA (coloque una x)

ENCUESTA POR SEXO Y GRUPO ETREO

ENCUESTA POR GRUPO ETREO Y SEXO. SEXO A QU GRUPO ETREO PERTENECE MARCAR (**) (**) 1= NIO 2=ADOLESCENTE 3=JOVEN 4=ADULTO 5=ADULTO MAYOR FRECUENCIA FRECUENCIA CONSUMO DE ALIMENTOS AGRUPADOS
Pan Francs, Similar Pan Integral Galletas Empanadas Arroz Leche Fresca Leche Evaporada Yogurt Papa Camote Azcar Blanca Huevos Carne de Res Carne de Cordero Carne de Chancho Carne de Alpaca

MASCULINO

FEMENINO

CANTIDAD POR VEZ (en gramos)

DIARIA (coloque una x)

SEMANAL (coloque un N)

MENSUAL (coloque un N)

NUNCA (coloque una x)

Carne de Pollo Hot Dog/Chorizo Hgado de Res/Pollo Pescado Fresco Pescado Converva Maz Avena Trigo Quinua Fideos Queso Margarina/Mantequilla Lenteja Porotos Pallar Cebolla Zapallo Tomate Zanahoria Choclo Apio Lechuga Beterraga Brcoli Espinaca Manzanas Papaya Naranja Pltanos Cacao (Milo,similar) Chocolates Caf T Cerveza Vino Gaseosas Jugos envasados Salchipapas/Sandwich

COMIDAS CONSUMIDAS REGULARMENTE DURANTE EL DA DESAYUNO MERIENDA MAANA ALMUERZO MERIENDA TARDE CENA MERIENDA NOCHE

SI

NO

EN EL LTIMO MES HA HECHO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CAMBIOS EN SU ALIMENTACIN? TIPO DE CAMBIO DISMINUIR EL CONSUMO DE GRASAS DISMINUIR EL CONSUMO CAMBIAR MANTECA AUMENTAR AUMENTAR CONSUMO REDUCIR CANTIDAD DE HARINAS POR ACEITE DE VEGETALES, HORTALIZAS S NO

CONSUMO DE FRUTAS DE AZCAR DE SAL

REDUCIR LA CANTIDAD

ADULTO MAYOR
EL ENVEJECIMIENTO Y EL SER CADA VEZ MENOS ACTIVO SIGNIFICA QUE NECESITAMOS MENOS NUTRIMENTOS EN NUESTRA DIETA. ENTRE MS EDAD TENEMOS, MS GRASA SATURADA NECESITAMOS PARA TENER UNA DIETA SALUDABLE ES NECESARIO COMER MUCHOS GRANOS ENTEROS, FRUTAS Y HORTALIZAS, CON POCA GRASA SATURADA Y AZCAR. SI USTED EST SUFRIENDO DE INCONTINENCIA URINARIA ES RECOMENDABLE REDUCIR LA CANTIDAD DE AGUA QUE BEBE AL DA PARA TENER UNA DIGESTIN SALUDABLE, LOS ADULTOS MAYORES DEBEN COMER ENTRE 30 Y 35 GRAMOS DE FIBRA CADA DA EL CONSUMO EXTRA DE PROTENA LE AYUDAR A EVITAR LA PRDIDA SEA

VERDADERO

FALSO