Gerontologia Polska

PRACA POGLDOWA

tom 13, nr 1, 813 ISSN 14254956

Jacek J. Klawe1, Magorzata Tafil-Klawe2

Katedra i Zakad Higieny i Epidemiologii, Uniwersytet Mikoaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy 2 Katedra Fizjologii Zakad Fizjologii Czowieka, Uniwersytet Mikoaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
1

Obturacyjny bezdech senny w procesie biologicznego starzenia si organizmu

Obstructive sleep apnea in the process of biological aging

Abstract Epidemiological studies showed that obstructive sleep apnea (OSA) contributes to morbidity and mortality associated with vascular diseases and occupational and motor vehicle accidents. In adults, the prevalence of OSA increases with age: men between 40 and 60 years old, as a risk group, show symptoms of snoring and breathing disturbances during sleep. Process of biological aging, the age-related impairment of reflex control of circulation and ventilation, suggest that biological aging seems to be a risk factor for OSA. key words: obstructive apnea, sleep, aging, gender

Epidemiologia wystpowania bezdechw sennych Obturacyjny bezdech senny (OSA, obstructive sleep apnea) u dorosych oznacza, e liczba bezdechw przypadajcych na godzin snu przekracza 10 lub podczas 7-godzinnego snu takich bezdechw jest wicej ni 30. Bezdech patologiczny trwa duej ni 10 s [1]. Podstawowe objawy bezdechu sennego to gone i nieregularne chrapanie, niespokojny sen oraz senno w cigu dnia. Wyniki bada epidemiologicznych jednoznacznie wskazuj, e czsto OSA ronie wraz z wiekiem. W badanej populacji osb w wieku 3069 lat (3479 osb) 2,5% stanowi tzw. heavy snorers, czyli ludzie stale i gono chrapicy [2]. W grupie wiekowej 4059 lat OSA wystpuje u 3,45% badanych [2]. Nieco rzadziej schorzenie to wystpuje w populacji szwedzkiej 1,3% [3], przy czym najwiksze nasilenie stwierdzono wrd pacjentw

w wieku 5059 lat (czsto ta bya mniejsza u osb po 70 r.). Z kolei badania Schmidt-Nowary i wsp. [4] wskazuj na najwiksze nasilenie OSA wrd mczyzn w wieku 4064 lat. Zatem wszyscy badacze zgodnie stwierdzaj, e wiek 4060 lat to okres najczstszego wystpowania bezdechw sennych, zwaszcza u mczyzn [5, 6]. Wybrane dane epidemiologiczne przedstawi Aldrich [7], uwzgldniajc ponisze kryteria diagnostyczne: wskanik bezdechw (AI, apnea index), wskanik bezdechw i obnionej wentylacji (AHI, apnea-hypopnea index), wskanik desaturacji hemoglobiny (ODI, oxygen desaturation index) i nadmierna senno w cigu dnia (EDS, excessive daytime sleepiness) (tab. 1). Patomechanizm obturacyjnego bezdechu sennego Prawidowa aktywno mini rozszerzajcych grne drogi oddechowe, przeciwdziaajca tendencji do zapadania si cian pod wpywem podcinienia wdechowego, utrzymuje drono wiata grnych drg oddechowych. Schemat fizjologicznych mechanizmw regulujcych wiato grnych drg oddechowych przedstawili Cistulli i Sullivan [8]. W OSA miejscem podatnym na zapadanie si s grne drogi oddechowe, a szczeglnie gardo rodkowe oropharynx [9, 10]. Kluczow rol w patomechanizmie OSA

Praca jest finansowana przez granty: KBN 4P05B 070 10, SPR-1 04.10.35. Adres do korespondencji: dr hab. med. Jacek J. Klawe Katedra i Zakad Higieny i Epidemiologii Uniwersytet Mikoaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy ul. Marii Curie-Skodowskiej 9, 85094 Bydgoszcz tel. (052) 585 36 16 e-mail: jklawe@cm.umk.pl 2005 Polskie Towarzystwo Gerontologiczne

www.gp.viamedica.pl

Jacek J. Klawe, Magorzata Tafil-Klawe, Obturacyjny bezdech senny a starzenie si

Tabela 1. Epidemiologia bezdechw rdsennych [7] Table. 1. The sleep apnea epidemiology [7] Populacja Amerykanie w rednim wieku Amerykanki w rednim wieku Australijczycy w rednim wieku Australijki w rednim wieku Australijczycy Wosi Finowie w rednim wieku Izraelczycy Islandki w rednim wieku Amerykanie i Amerykanki w wieku > 65 lat
Objanienia skrtw w tekcie.

Kryteria diagnostyczne AHI > 5 i EDS AHI > 5 i EDS AHI > 15 AHI > 15 AHI > 5 i EDS AHI > 10 ODI > 10 AI > 5 Chrapanie + EDS + AHI 30 AI > 5

Wystpowanie (%) 4 2 5,7 1,2 3 2,7 1 1 2,5 24

odgrywa napicie mini utrzymujcych wiato grnych drg oddechowych i mechanizmy regulujce to napicie podczas czuwania i podczas snu. Nie wyjaniono, jaki jest wkad tych poszczeglnych elementw w powstawanie obturacyjnego bezdechu sennego (ryc. 1). Cinienie zasysania w grnych drogach oddechowych pojawiajce si podczas wdechu jest przyczyn zapadania si grnych drg oddechowych. W warunkach prawidowych pozostaj one otwarte, poniewa aktywno mini rozszerzajcych grne drogi oddechowe przewysza podcinienie panujce wewntrz tych drg oddechowych wytwarzane podczas wdechu. Prawidowy cykl oddechowy wymaga koordynacji midzy aktywnoci mini wde-

chowych (przede wszystkim przepony) a aktywnoci mini grnych drg oddechowych. Charakterystyczn cech mini rozszerzajcych grne drogi oddechowe podczas kadego cyklu oddechowego jest ich aktywacja poprzedzajca pobudzenie przepony. Taka kolejno aktywacji zabezpiecza grne drogi oddechowe przed zamkniciem si spowodowanym zasysajcym dziaaniem podcinienia wywoanego skurczem przepony. Nieprawidowa koordynacja aktywnoci obu grup miniowych moe upoledza drono grnych drg oddechowych. Jeeli przepon okrelimy umownie jako pomp wdechow, to moemy powiedzie, e aktywacja mini grnych drg oddechowych wyprzedza aktywacj pompy wdechowej. Jeli ta kolejno nie jest zachowana, to wzrasta prawdopodobiestwo wystpienia obturacji w obrbie grnych drg oddechowych [11]. Taka sekwencja pobudze jest utrzymywana podczas czuwania, rwnie w fazie nREM snu, chocia aktywacja mini rozszerzajcych wiato grnych drg oddechowych jest w tej fazie snu obniona, podobnie jak podczas fazy REM snu [12]. W obu fazach zatem dochodzi do desynchronizacji aktywacji pompy wdechowej i mini grnych drg oddechowych [8]. Zmniejszenie stosunku aktywacji mini grnych drg oddechowych do aktywacji pompy wdechowej powoduje znaczny wzrost wdechowego oporu oddechowego [11]. Takie zjawisko jest rwnie zwizane z wystpieniem oddychania periodycznego u ludzi [13]. Niektrzy badacze wi pojawienie si OSA z zaburzeniem oddechowej kontroli mini grnych drg oddechowych podczas zapadania w sen [14]. Misie brdkowo-jzykowy rozszerzajcy grne drogi oddechowe Wrd wielu mini rozszerzajcych grne drogi oddechowe szczegln uwag zwraca si na misie brd-

Rycina 1. Schemat mechanizmw regulujcych wiato drg oddechowych Figure 1. Mechanisms of lumen regulation of the respiratory tract

www.gp.viamedica.pl

Gerontologia Polska 2005, tom 13, nr 1

kowo-jzykowy (m. genioglossus). Jego aktywno ksztatuje przedni cian garda rodkowego. Badania Whitea i wsp. [15] wykazay, e pacjenci z OSA wykazuj wiksz aktywno minia brdkowo-jzykowego podczas czuwania w porwnaniu z osobami zdrowymi. Aktywno ta ma charakter wdechowo-fazowy. Podobne obserwacje poczyniono u buldogw (tzw. psy brachiocefaliczne, u ktrych wystpuje zwenie grnych drg oddechowych) [16]. Mona byoby zatem sdzi, e mechaniczne zwenie grnych drg oddechowych ley u podoa wystpowania bezdechw obturacyjnych. Takie zwenie wykazano jednak jedynie u czci pacjentw. Aktywno minia brdkowo-jzykowego kontroluj rwnie receptory zlokalizowane w grnych drogach oddechowych, reagujce na zmiany cinienia panujcego w drogach oddechowych ujemne cinienie wewntrz grnych drg oddechowych za ich porednictwem prowadzi do odruchowego wzrostu aktywnoci mini rozszerzajcych grne drogi oddechowe [17, 18]. U ludzi wraliwo tych receptorw znamiennie obnia si podczas snu [15]. Na szczegln uwag zasuguj rwnie minie szkieletowe, podtrzymujce uchw w pozycji zamknicia. S to minie wacze, skroniowe i skrzydowe przyrodkowe. Czsto obserwuje si, e po zaniciu, kiedy spada napicie mini szkieletowych, picy otwieraj usta. Otwarcie uchwy powoduje jej rotacj i takie ustawienie, e jzyk przesuwa si ku tyowi, zwajc wiato garda rodkowego. Dodatkowo bierne i czynne otwarcie ust hamuje aktywno minia brdkowo-jzykowego [19]. Ten mechanizm odgrywa wan rol podczas ucia, chroni jzyk przed ugryzieniem. Receptorami odruchu s proprioreceptory stawu skroniowo-uchwowego. Zwenia na poziomie grnych drg oddechowych Wielu autorw zajmowao si okreleniem dokadnej lokalizacji miejsca, w ktrym podczas snu u pacjentw z OSA dochodzi do zamknicia drg oddechowych. Badania Remmersa i wsp. [20] wykazay, e u poowy przebadanych pacjentw do zwenia dochodzio na poziomie nosogardzieli, a u drugiej poowy w obrbie garda rodkowego lub dolnego. Wedug Pepina i wsp. [10] obturacja zaczyna si zawsze od garda rodkowego, a nastpnie moe przechodzi do okolicy garda dolnego i krtani. Autorzy ci sugerowali te, e nieprawidowe uoenie podniebienia mikkiego moe przyczynia si do zwikszenia cinienia w okolicy garda, nasilajc tendencj do zamknicia wiata drg oddechowych. Podniebienie mikkie dziaaoby zatem jak rodzaj zatycz-

ki garda rodkowego. S to zmiany czynnociowe. Wystpuj one jeszcze wyraniej, jeeli obturacyjny bezdech senny rozwija si na podou anatomicznego zwenia. Wedug Aldricha [7] procesy patologiczne prowadzce do powstania anatomicznego zwenia na poziomie grnych drg oddechowych i zarazem wystpienia obturacji podczas snu mona podzieli na kilka grup: obrzk i zmiany zapalne bony luzowej: alergia, zapalenie zatok, refluks odkowo-przeykowy; anatomiczne znieksztacenia uchwy i garda: zesp Pierre-Robina, zesp Crouzona, zesp Aperta, zesp Mobiusa; przerost jzyka, podniebienia mikkiego lub jzyczka: zesp Downa, niedoczynno tarczycy, akromegalia; naciek tkanek mikkich okolicy garda: otyo, zesp Cushinga, zesp Pradera-Willego, mukopolisacharydozy; inne zmiany w budowie garda: powikszone migdaki podniebienne, guzy garda; zabiegi chirurgiczne rozszczepu podniebienia lub prognacji; nieprawidowoci w obrbie podstawy czaszki: achondroplazja, reumatoidalne zapalenie staww, zesp Klippela-Feila; wiotko mini utrzymujcych wiato garda i krtani: miopatie wrodzone, dystrofie miniowe, neuropatie nerww czaszkowych, miastenia gravis, uszkodzenia motoneuronw, poraenie fadw gosowych; zaburzenia koordynacji oddechu: zesp Shy-Dragera, uszkodzenia w obrbie pnia mzgu; zwikszenie podatnoci drg oddechowych: zesp Marfana, laryngomalacja, tracheomalacja. Zjawisko chrapania Chrapanie jest zjawiskiem akustycznym, powstajcym podczas snu w wyniku wibracji podniebienia mikkiego, przy niecakowitym zamkniciu grnych drg oddechowych [21]. Zgodnie z zasadami przepywu powietrza w drogach oddechowych naley oczekiwa, e zwenie w obrbie grnych drg oddechowych, czyli wzrost oporu, spowoduje, e podcinienie panujce w drogach oddechowych w fazie wdechu bdzie miao wiksz warto. W miejscu zwenia przy zwikszonej prdkoci przepywu nabiera on burzliwego charakteru. Sup powietrza zaczyna drga, wprawiajc tym samym w drgania mikkie czci garda rodkowego, a przede wszystkim podniebienie mikkie, ze wzgldu na jego anatomiczn budow. Podniebienie mikkie drga w kie-

10

www.gp.viamedica.pl

Jacek J. Klawe, Magorzata Tafil-Klawe, Obturacyjny bezdech senny a starzenie si

runku do wiata drg oddechowych i w paszczynie ich poprzecznego przekroju. Ten ruch drgajcy dodatkowo przenosi si na sup powietrza w drogach oddechowych w obu kierunkach. Modelem tego zjawiska moe by sytuacja symulowanego chrapania podczas czuwania: wedug Cistulliego i Sullivana [8] naley wykona natony wdech nosem, przy otwartych ustach i rozlunionych cianach garda rodkowego. Mikkie ciany nozdrzy przednich zaczn si cyklicznie porusza w odpowiedzi na fal cinienia powstajc w gardle rodkowym. W podobny sposb zachowaj si inne struktury w grnych drogach oddechowych: boczne ciany garda bd zbliay si do siebie i spotkaj si w linii rodkowej, wibracje przenios si take na jzyk i nagoni, a zatem oscylacje wystpi rwnie w cianach drg oddechowych. Czynniki nasilajce chrapanie i wystpowanie obturacyjnych bezdechw sennych Ryzyko zamknicia wiata grnych drg oddechowych znaczco zwikszaj: czynniki, prowadzce do zwiotczenia mini utrzymujcych wiato grnych drg oddechowych: pozycja na wznak (opadanie jzyka ku tyowi i upoledzenie dronoci grnych drg oddechowych), gboki sen i spadek napicia mini szkieletowych, spoycie alkoholu; nadwaga i otyo; niektre leki, jak trankwilizatory, leki sedatywne, barbiturany; upoledzenie oddychania przez nos; predyspozycje rodzinne (ryc. 2). Obturacyjny bezdech senny jako wskanik fizjologicznego starzenia si organizmu Dane z pimiennictwa sugeruj, e wiele czynnikw ryzyka wystpienia OSA i lece u ich podstaw mechanizmy mog by dobrym wskanikiem fizjologicznego procesu biologicznego starzenia si organizmu [21]. W tym sensie wiek biologiczny staje si niejako substytutem innych czynnikw ryzyka, ktre same w sobie s zalene od wieku stanowi zatem pochodne biologicznego starzenia si. Przykadem takiego rozumowania moe by masa ciaa, ktra zwiksza si z wiekiem. W starszej populacji nadwaga lub otyo s czynnikiem ryzyka OSA co najmniej w takim stopniu jak wiek badanych [46]. Wraz z wiekiem wzrasta rwnie tendencja do zapadania si grnych drg oddechowych. Moe to wynika z postpujce-

Rycina 2. Czynniki ryzyka zamknicia grnych drg oddechowych Figure 2. Risk factor of the upper respiratory tract obstruction

go wraz z wiekiem zmniejszania si napicia mini szkieletowych, do ktrych naley wspomniany ju misie brdkowo-jzykowy (m. genioglossus) [22, 23]. Grne drogi oddechowe s punktem wyjcia wielu reakcji odruchowych. U zdrowych dorosych w okresie czuwania podcinienie w obszarze grnych drg oddechowych wywouje odruchowy wzrost aktywnoci minia brdkowo-jzykowego [19]. Znieczulenie grnych drg oddechowych niweluje t reakcj u ludzi [18]. Jest prawdopodobne, e wraz z wiekiem moe zmniejsza si reaktywno receptorw. Przykadem jest osabienie czucia wibracji i testu dyskryminacji dwch punktw w luzwce jamy ustnej, wystpujce w starszym wieku [24]. Mechanoreceptory krtani wykazuj du wraliwo na wibracje [25]. Czy zmniejszenie aferentnej aktywnoci receptorw grnych drg oddechowych wie si z wystpieniem w przyszoci OSA? Dotychczasowe badania nie przyniosy jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Mona wymieni jeszcze inne czynniki charakterystyczne dla procesu starzenia si organizmu, ktre by moe poprzedzaj wystpienie OSA. Obnienie pojemnoci yciowej puc, osabienie odruchowych autonomicznych mechanizmw regulujcych wentylacj [2629], zmiana struktury snu, osabienie czynnoci tarczycy to kolejne wskaniki procesu starzenia si organizmu potencjalne czynniki ryzyka OSA. Poniszy schemat przedstawia potencjalne znaczenie fizjologicznych wskanikw biologicznego starzenia si organizmu jako czynnikw ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego [30] (ryc. 3). W obu powyszych schematach zwraca uwag ostateczny efektor wszystkich czynnikw przyczyno-

www.gp.viamedica.pl

11

Gerontologia Polska 2005, tom 13, nr 1

wych: grne drogi oddechowe jako miejsce powstawania patologicznego zwenia lub zamknicia w OSA. Jeeli wiato grnych drg oddechowych uznamy za wielko regulowan, to szczegln uwag naley zwrci na nieprawidowoci w zakresie funkcjonowania odruchowych mechanizmw regulacyjnych odpowiedzialnych za drono grnych drg oddechowych. Porwnanie czynnikw prowadzcych do zamknicia grnych drg oddechowych (ryc. 1) i potencjalnych czynnikw ryzyka OSA, zalenych od biologicznego wieku (ryc. 2), wykazuje wyrane podobiestwa. S to wrcz te same czynniki lub te same mechanizmy odruchowe. Zatem suszne wydaje si stwierdzenie, e obturacyjny bezdech senny jest wskanikiem fizjologicznego starzenia si organizmu.

Rycina 3. Wskaniki starzenia si jako czynniki ryzyka obturacyjnego bezdechu rdsennego OSA Figure 3. Aging indices as OSA risk factor

Streszczenie Wyniki bada epidemiologicznych wskazuj, e czsto obturacyjnych bezdechw sennych (OSA) ronie wraz z wiekiem, zwikszajc ryzyko pojawienia si chorb ukadu krenia oraz miertelno w nastpstwie wypadkw przy pracy i wypadkw komunikacyjnych. Wszyscy badacze stwierdzaj, e wiek 4060 lat to okres najczstszego wystpowania OSA u mczyzn. Uwzgldniajc zmiany anatomiczne i czynnociowe w zakresie mechanizmw regulacyjnych, zachodzce wraz z wiekiem, sformuowano hipotez, e OSA moe by procesem patologicznym, rozwijajcym si w wyniku fizjologicznego starzenia si organizmu. sowa kluczowe: bezdech obturacyjny, sen, starzenie si, wiek, pe

PIMIENNICTWO
Zieliski J., Koziej M., Makowski M.: Zaburzenia oddychania w czasie snu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 2. Cirrignotta F., DAllessandro R., Partinen M. i wsp.: Prevalence of every night snoring and obstructive sleep apnoeas among 30-69-year-old men in Bologna, Italy. Acta Neurol. Scand. 1989; 79: 366372. 3. Gislason T., Almqvist M., Eriksson G., Taube A., Boman G.: Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish menan epidemiological study. J. Clin. Epidemiol. 1988; 41: 571576. 4. Schmidt-Nowara W.W., Coultas D.B., Wiggins C., Skipper B.E., Samet J.M.: Snoring in a Hispanic-American population: Risk factors and association with hypertension and other morbidity. Arch. Intern. Med. 1990; 150: 597600. 5. Ancoli-Israel S., Kripke D.F., Klauber M.R. i wsp.: Periodic limb movements in sleep in community-dwelling elderly. Sleep 1991; 14: 496500. 6. Phillips B.A., Berry D.T.R., Schmitt F.A. i wsp.: Sleep disordered breathing in the healthy elderly: clinically significant? Chest 1992; 101: 345349. 7. Aldrich M.S.: Sleep medicine. CNS Oxford Univesity Press, Oxford 1999. 8. Cistulli P. A., Sullivan C. E.: Pathophysiology of sleep apnea. W: Saunders N.A., Sullivan C.E. (red.). Sleep and breathing. Wyd. 2. Marcel Dekker Inc. 1994: 405448. 9. Suratt P.M., McTier R.F., Frndley L.J. i wsp.: Changes in breathing and the pharynx after weight loss obstructive sleep apnea. Chest 1987; 92: 631637. 10. Pepin J.L., Ferretti G., Veale D., Romand P. i wsp.: Somnofluoroscopy, computed tomography, and cephalometry in the assessment of the airway in obstructive sleep apnea. Thorax 1992; 47: 150156. 1. 11. Hudgel D.W., Chapman K.R., Faulks C., Hendricks C.: Changes in inspiratory muscle electrical activity and upper airway resistance during periodic breathing induced by hypoxia during sleep. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 135: 899906. 12. Goh A.S., Issa F.G., Sullivan C.E.: Upper airway dilating forces during wakefulness and sleep in dogs. J. Appl. Physiol. 1986; 61: 21482155. 13. Onal E., Burrows D.L., Hart R.H., Lopata M.: Induction of periodic breathing during sleep causes upper airway obstruction in humans. J. Appl. Physiol. 1986; 61: 14381443. 14. Kriger J., Kurtz D.: EEG changes before and after apnea. W: Guilleminault C., Dement W.C., Liss A.R. (red.). Sleep apnea syndromes. New York 1978: 161177. 15. White D.P., Douglas N.J., Pickett C.K. i wsp.: Sleep deprivation and the control of ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 1980; 122: 899908. 16. Mezzanotte W.S., Tangel D.J., White D.P.: Waking genioglossal electromyogram in sleep apnea patiens versus nomal controls (a neuromuscular compensatory mechanism). J. Clin. Invest. 1992; 89: 15711579. 17. Horner R. L., Innes J.A., Guz A.: Evidence for reflex upper airway dilator muscle activation by sudden negative airway pressures in man. J. Appl. Physiol. 1991; 436: 1529. 18. Horner R.L., Innes J.A., Holden H.B., Guz A.: Afferent pathway(s) for pharyngeal dilator reflex to negative airway pressure in man: a study using upper airway anaesthesia. J. Physiol. (Lond.) 1991; 436: 3144. 19. Sauerland E.K., Mizuno N.: A protective mechanism for the tongue: suppression of genioglossus activity induced by stimulation of the trigeminal proprioceptive afferents. Experimentia 1970; 26: 12261227.

12

www.gp.viamedica.pl

Jacek J. Klawe, Magorzata Tafil-Klawe, Obturacyjny bezdech senny a starzenie si

20. Remmers J.E., Lanouis S., Feroah T., Whitelaw W.A.: Mechanics of the pharynx in patients with obstructive sleep apnea. W: Issa F.G., Suratt P.M., Remmers J.E. (red.). Sleep and respiration. Wiley-Liss, New York 1990: 261271. 21. Pising W.: Schnarchen. Hipokrates Verlag, Stuttgart 1988. 22. Bliwise D.L.: Chronologic age, physiologic age and mortality in sleep apnea. Sleep 1996; 19: 275276. 23. Crow H.C., Ship J.A.: Tongue strength and endurance in different aged individuals. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 1996; 51: M247M250. 24. Calhoun K.H., Gibson B., Hartley L. i wsp.: Oral sensation and aging. W: Kuna S.T., Suratt P.M., Remmers J.E. (red.). Sleep and respiration in aging adults. Elsevier Science, New York 1991: 215228. 25. Davis P. J., Nail B. S.: Quantitative analysis of laryngeal mechanosensitivity in the cat and rabbit. J. Physiol. (Lond.) 1987; 388: 467485.

26. Klawe J.J., Tafil-Klawe M.: Age-related response of the genioglossus muscle EMG-activity to hypoxia in humans. J. Physiol. Pharmacol. 2003; 54 (supl. 1): 1419. 27. Tafil-Klawe M., Klawe J.J.: Role of nose breathing in genioglossus muscle response to hypoxia in older and younger subjects. J. Physiol. Pharmacol. 2003; 54 (supl.1): 4854. 28. Klawe J.J., Tafil-Klawe M., Sikorski W., Szajnoch W., Jeske K.: Age-related circadian variations of cardiac and respiratory component of the carotid baroreflex in humans. J. Physiol. Pharmacol. 2004; 55 (supl. 3): 8388. 29. Tafil-Klawe M., Klawe J.J., Sikorski W., Drzewiecka B.: Reflex respiratory responses to progressive hyperoxic hypercapnia and normocapnic hypoxia in normocapnic and hypercapnic obstructive sleep apnea patients. J. Physiol. Pharmacol. 2004; 55 (supl. 3): 135138. 30. Bliwise D.L.: Normal aging. W: Kryger M., Roth T., Dement W. (red.). Principles and Practice of Sleep Medicine. Wyd. 3. W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000: 2642.

www.gp.viamedica.pl

13