ANNA CZECH

JAKO PREWENCJI I lECzENIA Osb z CUKRzyC JEst RWNOWANIKIEM JAKOCI ICh yCIA
QUAlIty Of thE PREvENtION AND thERAPy OUtCOMEs Is AN EQUIvAlENt Of thE QUAlIty Of lIfE Of thE PERsONs WIth DIAbEtEs MEllItUs
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa. Warsaw Medical University, Association for Therapeutic Education, Warsaw.

KONIECzNO PRzysPIEszENIA tRANslACJI WyNIKW bADA NAUKOWyCh DO PRAKtyKI MEDyCzNEJ

Medycyna, a w jej czowce diabetologia, szybko si zmienia dc do zwikszenia terapeutycznej skutecznoci. W tym celu wykorzystuje wszelkie postpy nauki i techniki. Otwiera nowe perspektywy w prewencji i leczeniu przez ich wbudowanie do praktyki lekarskiej. Polepsza w ten sposb jako wynikw leczenia i jednoczenie jako ycia pacjentw. Wyliczmy waniejsze przykady innowacyjnych zmian, ktre weszy ju do uytku w lecznictwie lub s tu za progiem: Okrelanie indywidualnego genomu i ryzyka patologii, uzupenianie klinicznej genetyki przez osignicia epigenetyczne, to znaczy przez moliwo regulacji ekspresji genw przez wiele czynnikw take terapeutycznych, Przeciwdziaanie chorobom degeneracyjnym metodami medycyny regeneracyjnej odbudowujcej uszkodzone komrki i tkanki za pomoc pluripotentnych komrek typu macierzystego, Rozwj diabetomiki to znaczy wykorzystania bada dotyczcych komrkowych sieci regulacyjnych oddziaywa wielu czsteczek biakowych i innych na metabolizm, Zastosowania informatyki w interpretacji zjawisk biologicznych i technologii ich regulacji, Upowszechnienie zasad EBM w codziennej praktyce, Pogbiona diagnostyka i korekta socjologicznych uwarunkowa wynikw leczenia. To przykady kierunkw, ktre w realny sposb nauka oferuje praktykom ju obecnie.

Nowe moliwoci insulinoterapii rozwj nowych analogw insuliny oraz ich mieszanek, a take bardziej precyzyjnych sposobw ich podawania i kontroli wynikw, zwiksza jako wynikw leczenia i polepsza jako ycia chorych. Spieszmy si stosowa w praktyce te nowe osignicia, poniewa poprawiaj rokowanie i wiele aspektw realnych losw pacjentw. Suy temu uznanie tej zalenoci za podstawowy obowizek i prawo dobrej opieki diabetologicznej i zadanie dla spoeczestwa. Diabetologia moe odegra now rol, jeli sama bdzie szybciej rozwija nowe, lepsze wartoci, podwysza poziom jakoci leczenia, zmienia styl organizacyjny wykorzystujc take dowiadczenia midzynarodowe. Dotyczy to szczeglnie zmian, ktre wynikaj midzy innymi z dziaalnoci International Diabetes Federation, European Association for the Study of Diabetes, American Diabetes Association, wybranych orodkw klinicznych w rnych krajach oraz dziaa Komisji Unii Europejskiej. W tym zakresie wan drog ulepsze jest np. projekt Diamap konstrukcja wsppracy europejskiej w zakresie zwikszania jakoci bada naukowych i opieki diabetologicznej. Temu celowi dobrze suy zasada patient centered care opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta w caym zakresie bada i praktyki cukrzycy.

KONIECzNE CEChy sKUtECzNEJ DIAbEtOlOGII; CzEGO zbyt CzstO bRAKUJE?

Poniej przedstawiono 7 rnych wartoci pilnie potrzebnych w opiece diabetologicznej w Polsce.

14

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

Diabetologia oparta na dowodach obiektywno ocen. Okrelenie to odnosi si do przyjcia za podstaw ksztatowania opieki diabetologicznej zasad medycyny opartej na dowodach (Evidence Based Medicine) oraz definicji i technik weryfikacji bada klinicznych ujtych w systemie Cochrane Collaboration. Z natury rzeczy standardy medyczne powinny wykorzystywa takie metodyczne ujcie. Zakada si, e przed przyjciem oceny, wniosku lub zalecenia, dokonuje si obiektywnej analizy sposobu ich uzyskania. Mona w ten sposb ustali si dowodow ocen, wniosku lub zalecenia, oceniajc j za pomoc poziomu siy przekonujcej okrelonej literami: A dla najwyszego poziomu pewnoci dowodw, B dla wysokiego prawdopodobiestwa, ale jednak niepenej siy dowodw, oraz C dla niszych poziomw wartoci dowodw opartych tylko na empirii. Medycyna oparta na dowodach odrzuca w ten sposb znaczenie niesprawdzonej opinii, zbyt subiektywnego dowiadczenia klinicznego, a take takie hipotezy patofizjologiczne, ktrych znaczenie dla zrozumienia konkretnych chorb lub sytuacji nie zostao udowodnione. Podkrela natomiast rol wynikw systematycznych bada dowiadczalnych i klinicznych a take ocen terapeutycznych, randomizowanych, opartych na waciwej liczbie przypadkw i jakoci obserwacji. Zotym standardem w zakresie takich ocen jest randomizowane badanie kontrolowane (RCT Randomized Controlled Trial), polegajce na losowym przydziale do grupy badanej lub kontrolnej oraz ukryciu kodu randomizacji. W hierarchii wanoci bada w medycynie kolejne miejsca zajmuj: due badanie RCT, mae badanie RCT, nierandomizowane (non-RCT) badanie z rwnoleg grup kontroln, non-RCT z historyczn grup kontroln, badanie kohortowe, badanie kliniczno-kontrolne, rejestr, opis serii przypadkw, na kocu opis pojedynczego przypadku. Wyniki bada prospektywnych maj pierwszestwo w hierarchii przed badaniami retrospektywnymi. Naley take odpowiedzie na pytania: jak dugo trwaa obserwacja, jakie byy kryteria pierwotnego wykluczenia przed rozpoczciem badania, jaki odsetek pacjentw wykluczono z badania w trakcie jego trwania i z jakich powodw, jaki jest zakres dokumentacji miertelnoci, jak opisano czynniki zakcajce i w zwizku z tym czy wykonano analizy w warstwach, czy uwzgldniono w wyniku wiek, a take jak dokadna jest analiza statystyczna? Jeli takie dowodowe podstawy nie s pene, nie mona na ich podstawie formuowa zalece postpowania lekarskiego. Diabetologia naukowa, przyspieszenie translacji osigni naukowych do praktyki kontrola jakoci wynikw leczenia.

Naley dy do efektywnego podnoszenia poziomu jakoci leczenia cukrzycy przez przyspieszone i dynamiczne wprowadzanie zarwno do praktycznej diabetologii, jak i do sfery polityki zdrowotnej pastwa, samorzdw, a take organizacji pozarzdowych, wszystkich bezporednich, naukowych wartoci medycznych oraz organizacyjno-ekonomicznych. Jest to translacyjne ujcie postpw naukowych, ktre ulepsza dziaanie tak lekarskie jak i organizacyjne. Ujcie to obecnie dotyczy szczeglnie: - bada i postpw w zakresie wyjaniania np. molekularnych aspektw etiologii i patogenezy rnych form cukrzycy; wskazuj np., e obecnie obowizujca klasyfikacja cukrzycy musi si wkrtce zmieni; - intensyfikacji diagnostyki, prewencji i leczenia cukrzycy: do praktyki wprowadzono wiele nowych parametrw i metod diagnostyki, udowodniono obiektywn rol korekt w stylu ycia dla prewencji cukrzycy oraz prewencyjna rol intensyfikacji leczenia cukrzycy w odniesieniu do powika; - usprawnie i upowszechnienia edukacji terapeutycznej, samokontroli i partnerstwa w relacjach lekarz-pacjent w procesie leczenia, a take w spoecznej emancypacji diabetologii i osb z cukrzyc; - intensyfikacji wsppracy midzynarodowej i midzyrodowiskowej w zakresie bada epidemiologicznych, organizacyjnych i spoecznych; - sformuowania prognozy zapadalnoci na cukrzyc na wiecie, tworzenia programw prewencyjnych i uwiadamiania spoeczestwa i politykw co do wagi problemu cukrzycy choroby pochaniajcej w wielu krajach okoo 10% wydatkw na opiek zdrowotn. Diabetologia edukacyjna i samoopiekucza partnerstwo lekarz-pacjent. Diabetologia edukacyjna jest warunkiem skutecznego wdraania postpw nauki do opieki medycznej, do prewencji, leczenia i jednoczenie oszczdzania kosztw. Odpowiada na postulat patient-centered care opieki skupionej na osobie pacjenta. Jej wpyw mona by scharakteryzowa w nastpujcy sposb: Edukacja terapeutyczna: Jest profesjonalnym sposobem komunikacji midzy lekarzem, instytucj opieki diabetologicznej a pacjentem, jego rodzin i jego grup spoeczn. Umoliwia aktywny i racjonalny udzia pacjenta w procesie leczenia i samokontroli. Dokonuje integracji dziaa pacjentw, ich rodzin oraz diabetologw, pielgniarek i edukatorw medycznych, psychologw i innych specjalistw. Okrela potrzeby psychospoeczne i edukacyjne w celu uatwienia indywidualnego nauczania zachowa i stylu ycia. Wytwarza pozytywn motywacj, ulepsza zrozumienia siebie i innych, zwiksza denie do wykreowania ak-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

15

tywnej postawy wobec zmian wartoci yciowych powodowanych przez cukrzyc. Zwiksza odporno psychospoeczn, ogranicza wpyw cukrzycy na karier spoeczn. Przeciwdziaa lkowi, depresji, zmczeniu, frustracji. Umoliwia nabycie penej sprawnoci w samokontroli cukrzycy i regulacji dawek lekw. Ksztatuje osobowo zdoln do speniania rl spoecznych, do osignicia dobrej jakoci ycia i emancypacji, do zwalczenia dyskryminacji. Edukacja terapeutyczna pacjentw jest fundamentem i warunkiem wdroenia samokontroli, indywidualizacji leczenia oraz udziau pacjenta w procesie leczenia. Bez waciwej edukacji racjonalne leczenie cukrzycy jest niemoliwe. Diabetologia holistyczna skupiona na osobie pacjenta. Przewleka choroba zawsze wymaga zharmonizowanych dziaa technicznych i humanistycznych. Przykadem takich potrzeb jest opieka diabetologiczna. Osoba z cukrzyc potrzebuje, obok wszystkich skutecznych interwencji technicznych, staego wsparcia i wspomagania osobowoci. Podejcie holistyczne koordynuje wszystkie te aspekty skutecznej i dobrze odczuwalnej przez pacjenta opieki. W tym zakresie mona wymieni nastpujce, szczeglne sposoby oddziaywania: a. planowe i przystosowane do yciowych potrzeb pacjenta przekazanie odpowiedniego zasobu wiedzy, umiejtnoci oraz motywacji, b. wytworzenie nowych wartoci yciowych, nowych celw i planw emancypacji spoecznej, zgodnych z potrzebami zintensyfikowanego leczenia cukrzycy, c. mobilizacja rodziny i przyjaci pacjenta wok jego spraw, d. zorganizowanie warunkw do modyfikacji stylu ycia, wytworzenie atmosfery i stylu wsppracy i partnerstwa oraz wzajemnego zaufania i dobrej komunikacji midzy pacjentem i zespoem leczcym. Poczenie wiedzy biologicznej oraz humanistycznego podejcia do ycia i potrzeb przewlekle chorego pacjenta jako indywidualnoci zwiksza take jego zdolno do radzenia sobie ze stresem oraz do realizacji yciowych planw. Przeciwdziaa zaburzeniom emocjonalnym i depresji, polepsza staranno w realizacji zalece lekarskich. Wiele dowiadcze i obserwacji wskazuje, e rozwizywanie problemw pacjenta tylko za pomoc metod technicznych, bez uwzgldnienia duchowej i kulturowej sfery ycia osb leczonych, nie jest w peni skuteczne w polepszaniu jakoci ycia, bdcej w duej mierze skadnikiem subiektywnym, zalenym od osobowoci pacjenta.

Diabetologia spoeczna eliminacja zespou deprywacji psychospoecznej, zwikszenie skutecznoci systemu wsparcia spoecznego. Midzynarodowa Federacja Cukrzycowa zdecydowanie dy do udostpnienia penej opieki diabetologicznej wszystkim potrzebujcym, organizowania pomocy dla grup i rodowisk, ktre mog nie uzyska odpowiedniej jakociowo opieki diabetologicznej oraz usuwania nierwnoci spoecznych w kontroli zagroe dla zdrowia. Te problemy maj szczeglnie silny wpyw na sfer bada i dziaa o charakterze socjologicznym. Wymieni tu naley wyniki bada i rozwj: 1. epidemiologii opisowej i analitycznej, 2. organizacji i systemw leczenia cukrzycy, 3. ekonomiki opieki diabetologicznej, 4. metodyki oceny jakoci wynikw leczenia, 5. metodologii i upowszechniania prewencji, 6. oceny wpywu uwarunkowa ekonomicznych, a wic poziomu zatrudnienia, dochodw i klasy (warstwy) spoecznej na wyniki leczenia i dugo ycia. 7. bada zmian roli lekarza i organizatorw oraz roli samych pacjentw w procesie prewencji i leczenia, a take partnerskiej roli osb z cukrzyc i ich rodzin, opartej na profesjonalnej edukacji terapeutycznej. Powysze opinie dotycz w duej mierze stosunkw pomidzy osobami chorymi na cukrzyc a spoeczestwem, dziaajcych w obydwch kierunkach. Opieraj si one na metodologii epidemiologicznej, socjologicznej i statystyce, z penym wykorzystaniem informatyki, odnosz si do wszystkich faz ycia czowieka i naturalnej historii cukrzycy oraz do spoecznych regulacji pozycji spoecznej, wyksztacenia, pracy zawodowej i bezrobocia, poziomu dochodw, zakresu pomocy spoecznej i praw spoecznych przewlekle chorych, w tym osb z cukrzyc, gwarancji i regulacji prawnych zdrowia, ycia rodzinnego, moliwoci integracji osoby z cukrzyc ze spoeczestwem, a take do ogranicze dyskryminacji i deprywacji spoecznej osb z cukrzyc. Rozwizywanie spoecznych problemw dotyczcych prewencji, leczenia i rehabilitacji jest w Polsce, podobnie jak na caym wiecie, koniecznoci warunkujc zmniejszenie obcie wynikajcych z cukrzycy w duych subpopulacjach o upoledzonej spoecznej i ekonomicznej charakterystyce. Diabetologia polityczno-ekonomiczna, odpowiedzialno pastwowa a take pozarzdowa. Epidemiczno wystpowania, wpyw na caoksztat struktury chorobowoci, wysokie koszty bezporednie i porednie cukrzycy powoduj, e wymaga ona aktywnego i planowego dziaania rodowisk politycznych i administracyjnych. Jest ono niedostateczne.

16

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

W tym zakresie mona by zaproponowa w Polsce stosowanie podanych, z medycznego punktu widzenia takich zasad, jak: - merytoryczne planowanie zmian, oparcie decyzji na dowodach i przewidywaniu skutkw, - wykazanie umiejtnoci w zakresie technologii wprowadzania zmian, prewencji dezorganizacji i jej spoecznych kosztw, - organizowanie spoecznej i medialnej oceny, zapewnienie udziau diabetologw w organach samorzdowych, - jawno ekonomicznych warunkw opieki diabetologicznej, przewidywanie stanu finansowego, wskazywanie na jego bliskie i odlegle skutki, danie zwikszenia nakadw pastwowych, - czenie nakadw pastwowych z nakadami ze rde pozarzdowych. W organizacyjnym rozwoju diabetologii du, pozytywn rol odegra moe jej spoecznie inspirowana prywatyzacja a take powstawanie prywatnych, samodzielnych poradni i oddziaw we wsppracy z instytucjami spoecznymi i pastwowymi. Wszystkie one musz spenia postulat wysokiej, kontrolowanej jakoci. Diabetologia moralna wicej ni prawo. Zasady diabetologii opartej na dowodach, a take holistycznej i edukacyjnej uznaj zdrowotne, psychiczne i spoeczne dobro pacjentw za sens swoich dziaa. Dotyczy to nie tylko lekarza i przedstawicieli innych zawodw biorcych udzia w opiece nad chorymi na przewlek, niewyleczaln chorob cukrzyc, ale take wikszych grup zawodowych. Oto jak formuuje swoje stanowisko w tej sprawie American College of Physicians i American Society of Internal Medicine Ethics and Human Rights Committee (Ann Int Med., 2002, 136-396-402): Towarzystwa naukowe i zawodowe, ktre przyjmuj wsparcie materialne od przemysu powinny by wiadome potencjalnego ryzyka utraty niezalenoci sdw w sprawach medycznych i konfliktu interesw. Z tego wzgldu musz rozwin i stosowa jasny sposb postpowania, ktry zapewni utrzymanie niezalenoci pogldw i zasad zawodu lekarskiego, informowania o rdach wsparcia w celu utrzymania klinicznych standardw i zaufania spoecznego.

NAUKA, EtyKA I POJCIE ODPOWIEDzIAlNOCI W OPIECE MEDyCzNEJ KONtROWERsJE MIDzy zAsADAMI A PRAKtyK
Badania naukowe wykonywane na ludziach zdrowych lub chorych powinny spenia wszystkie warunki, ktre zapewniaj zachowanie zasad humanistycznej etyki le-

karskiej, a wic przede wszystkim ochron zdrowia i ycia ludzi oraz postp nauki uzyskiwany w uzasadnionych badaniach. Badania tego rodzaju powinny przede wszystkim uwzgldnia dobro jednostki. Mog by wykonane, najlepiej za pisemn zgod chorego lub zdrowego czowieka, jedynie po wszechstronnym poinformowaniu go o ich celach, planie i spodziewanych efektach. Czowiek musi mie gwarancje penej wolnoci i swobody wiadomego wyboru swojego uczestnictwa w badaniach medycznych. Sprawy te w duym zakresie reguluje Deklaracja, przyjta przez XIII wiatowe Zgromadzenie Stowarzysze Medycznych w Helsinkach w 1964 roku wraz z Rewizj zatwierdzon przez XXIX wiatowe Zgromadzenie Medyczne (Tokio, 1975). Poniej przedstawiono fragmenty jej tekstu (tum. wasne). 1. Badania biomedyczne dotyczce ludzi musz wykazywa zgodno z oglnie przyjtymi zasadami naukowymi oraz mie za podstaw waciwie stosowane metody laboratoryjne i eliminacj okruciestwa wobec zwierzt dowiadczalnych oraz wnikliw wiedz na podstawie pimiennictwa naukowego. 2. Plan i sposb wykonania kadego dowiadczenia dotyczcego czowieka naley jasno okreli w protokole dowiadczenia, ktry powinien by przekazany do niezalenego komitetu w celu jego analizy i rozwaenia, skomentowania oraz ulepszenia. 3. Badania biomedyczne mog wykonywa wycznie osoby wykwalifikowane w badaniach naukowych pod nadzorem kompetentnego i dowiadczonego klinicznie reprezentanta medycyny. Odpowiedzialno za czowieka zawsze spoczywa na osobie wykwalifikowanej pod wzgldem medycznym, a nigdy na osobie bdcej przedmiotem bada, i to nawet wtedy, kiedy wyrazia ona na badania swoj zgod 4. Badania biomedyczne wolno legalnie podejmowa tylko wtedy, kiedy wano ich celw jest proporcjonalna do poczonego z nimi ryzyka dla osoby bdcej przedmiotem bada. 5. Kady plan badania biomedycznego dotyczcy ludzi naley wczeniej troskliwie oceni pod wzgldem przewidywalnego ryzyka w porwnaniu z przewidywalnymi korzyciami z bada dla badanej osoby lub dla innych. Troska o dobro badanego musi zawsze przewaa nad interesami nauki lub spoeczestwa. 6. Prawo badanego czowieka do ochrony swojej integralnoci i nienaruszalnoci musi zawsze by zachowane. Naley zawsze podj wszystkie rodki majce na celu uszanowanie osobistych wartoci badanego oraz ograniczenie wpywu badania na nienaruszalne, fizyczne lub psychiczne wartoci i na osobowo przedmiotu bada. 7. Lekarze powinni wstrzymywa si od wykonywania bada naukowych na ludziach do chwili, kiedy uznaj, e wszystkie moliwoci ryzyka zostay przewidziane.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl

17

Lekarz powinien zaprzesta wszelkich bada, jeli tylko stwierdzi, e ich ryzyko przewysza potencjalne korzyci. 8. W kadym badaniu wykonywanym na czowieku potencjalny przedmiot musi by w sposb waciwy poinformowany o celach, metodach, przewidywanych korzyciach i potencjalnych zagroeniach, jak rwnie o dolegliwociach, jakie mog one spowodowa. On lub Ona winni by uwiadomieni, e mog powstrzyma si od uczestnictwa w badaniach oraz maj prawo cofn swoj zgod na badaania w kadej chwili. Lekarz powinien uzyska swobodnie wyraon zgod, po poinformowaniu osoby o badaniach, najlepiej wyraon pisemnie. 9. Otrzymujc, po poinformowaniu o badaniach, zgod na ich wykonanie, lekarz musi by szczeglnie ostrony i czujny, jeli przedmiot bada jest od niego zaleny lub wyraa zgod pod presj. W takich przypadkach zgod po poinformowaniu o badaniach powinien uzyska inny lekarz, ktry nie jest w badaniach zaangaowany oraz zupenie wolny od subowych zalenoci. 10. W przypadkach niekompetencji prawnej osoby, ktra ma by badana, zgod po poinformowaniu o badaniach wyraa opiekun prawny, zgodnie z prawem obowizujcym w danym kraju. Jeli umysowe lub fizyczne upoledzenie czyni uzyskanie wiadomej zgody niemoliwym lub kiedy przedmiot bada jest niepenoletni, zgoda od odpowiedniego krewnego moe zastpi zgod osoby, ktra ma by badana, zgodnie z prawodawstwem krajowym.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

Gadbay R.A., Adelman A.M.: Future Models of Diabetes Care, rozdz. 62 w: Textbook of Diabetes 4-th ed., R. Holt i wsp. ed., Blackwell Publ., 2010. Janeczko D.: Epidemiologia cukrzycy typu 2 w: Cukrzyca (Sieradzki J. red.) t. 1, r. 6, 170. Tato J., Czech A.: Podrcznik edukacji terapeutycznej w cukrzycy nauczanie samoopieki, PWN, Warszawa, 2000. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.: Cukrzyca w Polsce mona lepiej, Wydawnictwo Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa, 2009. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB i wsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetologia 2012, 55, 1577-1596. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia Kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2012, Diabetologia Kliniczna 2012, 1, Supl. A. Tato J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z, Biernacka E: Socjologia cukrzycy, monografia, Eskulap, d, 2013. Tato J.: Zwyciy cukrzyc: wizja koniecznych i pilnych przeksztace i nowych wartoci dla bardziej skutecznej diabetologii wiat i Polska, Wyd. Tow. Edukacji Terapeutycznej i Medycyny Metabolicznej, Warszawa, 2007.

PIMIENNICtWO
1. Czech A.: Edukacja terapeutyczna nowe cele, definicje i oczekiwania w ulepszaniu wynikw prewencji i leczenia przewlekle chorych przykad diabetologii. Med. Metab., 2005, 2, 14-22.

Anna Czech ul. Pocka 15C/40 01-231 Warszawa e-mail: a.czech@interia.pl Nadesano do druku 04.12.2012 Zakwalifikowano do druku 21.12.2012 (w artykule wykorzystano fragmenty tekstu z pozycji 8 i 9 za zgod autorw)

18

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1

www.medycynametaboliczna.pl