P. 1
[MM2013-1-14] Anna Czech: Jakość prewencji i leczenia osób z cukrzycą jest równoważnikiem jakości ich życia

[MM2013-1-14] Anna Czech: Jakość prewencji i leczenia osób z cukrzycą jest równoważnikiem jakości ich życia

|Views: 79|Likes:
Jakość prewencji i leczenia osób z cukrzycą jest równoważnikiem jakości ich życia
Jakość prewencji i leczenia osób z cukrzycą jest równoważnikiem jakości ich życia

More info:

Published by: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej on Nov 03, 2013
Prawo autorskie:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/22/2014

pdf

text

original

ANNA CZECH

JAKOŚć PREWENCJI I lECzENIA Osób z CUKRzyCą JEst RóWNOWAżNIKIEM JAKOŚCI ICh żyCIA
QUAlIty Of thE PREvENtION AND thERAPy OUtCOMEs Is AN EQUIvAlENt Of thE QUAlIty Of lIfE Of thE PERsONs WIth DIAbEtEs MEllItUs
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa. Warsaw Medical University, Association for Therapeutic Education, Warsaw.

KONIECzNOŚć PRzysPIEszENIA “tRANslACJI” WyNIKóW bADAń NAUKOWyCh DO PRAKtyKI MEDyCzNEJ
Medycyna, a w jej czołówce diabetologia, szybko się zmienia dążąc do zwiększenia terapeutycznej skuteczności. W tym celu wykorzystuje wszelkie postępy nauki i techniki. Otwiera nowe perspektywy w prewencji i leczeniu przez ich wbudowanie do praktyki lekarskiej. Polepsza w ten sposób jakość wyników leczenia i jednocześnie jakość życia pacjentów. Wyliczmy ważniejsze przykłady innowacyjnych zmian, które weszły już do użytku w lecznictwie lub są tuż za progiem: • Określanie indywidualnego genomu i ryzyka patologii, uzupełnianie klinicznej genetyki przez osiągnięcia epigenetyczne, to znaczy przez możliwość regulacji ekspresji genów przez wiele czynników także terapeutycznych, • Przeciwdziałanie chorobom degeneracyjnym metodami medycyny regeneracyjnej odbudowującej uszkodzone komórki i tkanki za pomocą pluripotentnych komórek typu macierzystego, • Rozwój „diabetomiki” to znaczy wykorzystania badań dotyczących komórkowych sieci regulacyjnych oddziaływań wielu cząsteczek białkowych i innych na metabolizm, • Zastosowania informatyki w interpretacji zjawisk biologicznych i technologii ich regulacji, • Upowszechnienie zasad EBM w codziennej praktyce, • Pogłębiona diagnostyka i korekta socjologicznych uwarunkowań wyników leczenia. To przykłady kierunków, które w realny sposób nauka oferuje praktykom już obecnie.

Nowe możliwości insulinoterapii – rozwój nowych analogów insuliny oraz ich mieszanek, a także bardziej precyzyjnych sposobów ich podawania i kontroli wyników, zwiększa jakość wyników leczenia i polepsza jakość życia chorych. Spieszmy się stosować w praktyce te nowe osiągnięcia, ponieważ poprawiają rokowanie i wiele aspektów realnych losów pacjentów. Służy temu uznanie tej zależności za podstawowy obowiązek i prawo dobrej opieki diabetologicznej i zadanie dla społeczeństwa. Diabetologia może odegrać nową rolę, jeśli sama będzie szybciej rozwijać nowe, lepsze wartości, podwyższać poziom jakości leczenia, zmieniać styl organizacyjny wykorzystując także doświadczenia międzynarodowe. Dotyczy to szczególnie zmian, które wynikają – między innymi – z działalności International Diabetes Federation, European Association for the Study of Diabetes, American Diabetes Association, wybranych ośrodków klinicznych w różnych krajach oraz działań Komisji Unii Europejskiej. W tym zakresie ważną drogą ulepszeń jest np. projekt „Diamap” – konstrukcja współpracy europejskiej w zakresie zwiększania jakości badań naukowych i opieki diabetologicznej. Temu celowi dobrze służy zasada „patient centered care” – opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta w całym zakresie badań i praktyki cukrzycy.

KONIECzNE CEChy sKUtECzNEJ DIAbEtOlOGII; CzEGO zbyt CzęstO bRAKUJE?
Poniżej przedstawiono 7 różnych wartości pilnie potrzebnych w opiece diabetologicznej w Polsce.

14

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1
www.medycynametaboliczna.pl

Diabetologia oparta na dowodach – obiektywność ocen. Określenie to odnosi się do przyjęcia za podstawę kształtowania opieki diabetologicznej zasad medycyny opartej na dowodach (Evidence Based Medicine) oraz definicji i technik weryfikacji badań klinicznych ujętych w systemie Cochrane Collaboration. Z natury rzeczy standardy medyczne powinny wykorzystywać takie metodyczne ujęcie. Zakłada się, że przed przyjęciem oceny, wniosku lub zalecenia, dokonuje się obiektywnej analizy sposobu ich uzyskania. Można w ten sposób ustalić „siłę dowodową ocen”, wniosku lub zalecenia, oceniając ją za pomocą poziomu „siły przekonującej” określonej literami: A – dla najwyższego poziomu pewności dowodów, B – dla wysokiego prawdopodobieństwa, ale jednak niepełnej siły dowodów, oraz C – dla niższych poziomów wartości dowodów opartych tylko na empirii. Medycyna oparta na dowodach odrzuca w ten sposób znaczenie niesprawdzonej opinii, zbyt subiektywnego doświadczenia klinicznego, a także takie hipotezy patofizjologiczne, których znaczenie dla zrozumienia konkretnych chorób lub sytuacji nie zostało udowodnione. Podkreśla natomiast rolę wyników systematycznych badań doświadczalnych i klinicznych a także ocen terapeutycznych, randomizowanych, opartych na właściwej liczbie przypadków i jakości obserwacji. „Złotym standardem” w zakresie takich ocen jest randomizowane badanie kontrolowane (RCT – Randomized Controlled Trial), polegające na losowym przydziale do grupy badanej lub kontrolnej oraz ukryciu kodu randomizacji. W hierarchii ważności badań w medycynie kolejne miejsca zajmują: duże badanie RCT, małe badanie RCT, nierandomizowane (non-RCT) badanie z równoległą grupą kontrolną, non-RCT z „historyczną” grupą kontrolną, badanie kohortowe, badanie kliniczno-kontrolne, rejestr, opis serii przypadków, na końcu opis pojedynczego przypadku. Wyniki badań prospektywnych mają pierwszeństwo w hierarchii przed badaniami retrospektywnymi. Należy także odpowiedzieć na pytania: jak długo trwała obserwacja, jakie były kryteria pierwotnego wykluczenia przed rozpoczęciem badania, jaki odsetek pacjentów wykluczono z badania w trakcie jego trwania i z jakich powodów, jaki jest zakres dokumentacji śmiertelności, jak opisano czynniki zakłócające i w związku z tym czy wykonano analizy w warstwach, czy uwzględniono w wyniku wiek, a także jak dokładna jest analiza statystyczna? Jeśli takie dowodowe podstawy nie są pełne, nie można na ich podstawie formułować zaleceń postępowania lekarskiego. Diabetologia naukowa, przyspieszenie „translacji” osiągnięć naukowych do praktyki – kontrola jakości wyników leczenia.

Należy dążyć do efektywnego podnoszenia poziomu jakości leczenia cukrzycy przez przyspieszone i dynamiczne wprowadzanie zarówno do praktycznej diabetologii, jak i do sfery polityki zdrowotnej państwa, samorządów, a także organizacji pozarządowych, wszystkich bezpośrednich, naukowych wartości medycznych oraz organizacyjno-ekonomicznych. Jest to translacyjne ujęcie postępów naukowych, które ulepsza działanie tak lekarskie jak i organizacyjne. Ujęcie to obecnie dotyczy szczególnie: - badań i postępów w zakresie wyjaśniania np. molekularnych aspektów etiologii i patogenezy różnych form cukrzycy; wskazują np., że obecnie obowiązująca klasyfikacja cukrzycy musi się wkrótce zmienić; - intensyfikacji diagnostyki, prewencji i leczenia cukrzycy: – do praktyki wprowadzono wiele nowych parametrów i metod diagnostyki, udowodniono obiektywną rolę korekt w stylu życia dla prewencji cukrzycy oraz prewencyjna rolę intensyfikacji leczenia cukrzycy w odniesieniu do powikłań; - usprawnień i upowszechnienia edukacji terapeutycznej, samokontroli i partnerstwa w relacjach lekarz-pacjent w procesie leczenia, a także w społecznej emancypacji diabetologii i osób z cukrzycą; - intensyfikacji współpracy międzynarodowej i międzyśrodowiskowej w zakresie badań epidemiologicznych, organizacyjnych i społecznych; - sformułowania prognozy zapadalności na cukrzycę na świecie, tworzenia programów prewencyjnych i uświadamiania społeczeństwa i polityków co do wagi problemu cukrzycy – choroby pochłaniającej w wielu krajach około 10% wydatków na opiekę zdrowotną. Diabetologia edukacyjna i samoopiekuńcza – partnerstwo lekarz-pacjent. Diabetologia edukacyjna jest warunkiem skutecznego wdrażania postępów nauki do opieki medycznej, do prewencji, leczenia i jednocześnie oszczędzania kosztów. Odpowiada na postulat „patient-centered care” – opieki skupionej na osobie pacjenta. Jej wpływ można by scharakteryzować w następujący sposób: Edukacja terapeutyczna: • Jest profesjonalnym sposobem komunikacji między lekarzem, instytucją opieki diabetologicznej a pacjentem, jego rodziną i jego grupą społeczną. • Umożliwia aktywny i racjonalny udział pacjenta w procesie leczenia i samokontroli. • Dokonuje integracji działań pacjentów, ich rodzin oraz diabetologów, pielęgniarek i edukatorów medycznych, psychologów i innych specjalistów. • Określa potrzeby psychospołeczne i edukacyjne w celu ułatwienia indywidualnego nauczania zachowań i stylu życia. • Wytwarza pozytywną motywację, ulepsza zrozumienia siebie i innych, zwiększa dążenie do wykreowania ak-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1
www.medycynametaboliczna.pl

15

tywnej postawy wobec zmian wartości życiowych powodowanych przez cukrzycę. • Zwiększa odporność psychospołeczną, ogranicza wpływ cukrzycy na karierę społeczną. • Przeciwdziała lękowi, depresji, zmęczeniu, frustracji. • Umożliwia nabycie pełnej sprawności w samokontroli cukrzycy i regulacji dawek leków. • Kształtuje osobowość zdolną do spełniania ról społecznych, do osiągnięcia dobrej jakości życia i emancypacji, do zwalczenia dyskryminacji. Edukacja terapeutyczna pacjentów jest fundamentem i warunkiem wdrożenia samokontroli, indywidualizacji leczenia oraz udziału pacjenta w procesie leczenia. Bez właściwej edukacji racjonalne leczenie cukrzycy jest niemożliwe. Diabetologia holistyczna – skupiona na osobie pacjenta. Przewlekła choroba zawsze wymaga zharmonizowanych działań technicznych i humanistycznych. Przykładem takich potrzeb jest opieka diabetologiczna. Osoba z cukrzycą potrzebuje, obok wszystkich skutecznych interwencji technicznych, stałego wsparcia i wspomagania osobowości. Podejście holistyczne koordynuje wszystkie te aspekty skutecznej i dobrze odczuwalnej przez pacjenta opieki. W tym zakresie można wymienić następujące, szczególne sposoby oddziaływania: a. planowe i przystosowane do życiowych potrzeb pacjenta przekazanie odpowiedniego zasobu wiedzy, umiejętności oraz motywacji, b. wytworzenie nowych wartości życiowych, nowych celów i planów emancypacji społecznej, zgodnych z potrzebami zintensyfikowanego leczenia cukrzycy, c. mobilizacja rodziny i przyjaciół pacjenta wokół jego spraw, d. zorganizowanie warunków do modyfikacji stylu życia, wytworzenie atmosfery i stylu współpracy i partnerstwa oraz wzajemnego zaufania i dobrej komunikacji między pacjentem i zespołem leczącym. Połączenie wiedzy biologicznej oraz humanistycznego podejścia do życia i potrzeb przewlekle chorego pacjenta jako indywidualności zwiększa także jego zdolność do radzenia sobie ze stresem oraz do realizacji życiowych planów. Przeciwdziała zaburzeniom emocjonalnym i depresji, polepsza staranność w realizacji zaleceń lekarskich. Wiele doświadczeń i obserwacji wskazuje, że rozwiązywanie problemów pacjenta tylko za pomocą metod technicznych, bez uwzględnienia duchowej i kulturowej sfery życia osób leczonych, nie jest w pełni skuteczne w polepszaniu jakości życia, będącej w dużej mierze składnikiem subiektywnym, zależnym od osobowości pacjenta.

Diabetologia społeczna – eliminacja zespołu „deprywacji” psychospołecznej, zwiększenie skuteczności systemu wsparcia społecznego. Międzynarodowa Federacja Cukrzycowa zdecydowanie dąży do udostępnienia pełnej opieki diabetologicznej wszystkim potrzebującym, organizowania pomocy dla grup i środowisk, które mogą nie uzyskać odpowiedniej jakościowo opieki diabetologicznej oraz usuwania nierówności społecznych w kontroli zagrożeń dla zdrowia. Te problemy mają szczególnie silny wpływ na sferę badań i działań o charakterze socjologicznym. Wymienić tu należy wyniki badań i rozwój: 1. epidemiologii opisowej i analitycznej, 2. organizacji i systemów leczenia cukrzycy, 3. ekonomiki opieki diabetologicznej, 4. metodyki oceny jakości wyników leczenia, 5. metodologii i upowszechniania prewencji, 6. oceny wpływu uwarunkowań ekonomicznych, a więc poziomu zatrudnienia, dochodów i klasy (warstwy) społecznej na wyniki leczenia i długość życia. 7. badań zmian roli lekarza i organizatorów oraz roli samych pacjentów w procesie prewencji i leczenia, a także partnerskiej roli osób z cukrzycą i ich rodzin, opartej na profesjonalnej edukacji terapeutycznej. Powyższe opinie dotyczą w dużej mierze stosunków pomiędzy osobami chorymi na cukrzycę a społeczeństwem, działających w obydwóch kierunkach. Opierają się one na metodologii epidemiologicznej, socjologicznej i statystyce, z pełnym wykorzystaniem informatyki, odnoszą się do wszystkich faz życia człowieka i naturalnej historii cukrzycy oraz do społecznych regulacji pozycji społecznej, wykształcenia, pracy zawodowej i bezrobocia, poziomu dochodów, zakresu pomocy społecznej i praw społecznych przewlekle chorych, w tym osób z cukrzycą, gwarancji i regulacji prawnych zdrowia, życia rodzinnego, możliwości integracji osoby z cukrzycą ze społeczeństwem, a także do ograniczeń dyskryminacji i deprywacji społecznej osób z cukrzycą. Rozwiązywanie społecznych problemów dotyczących prewencji, leczenia i rehabilitacji jest w Polsce, podobnie jak na całym świecie, koniecznością warunkującą zmniejszenie obciążeń wynikających z cukrzycy w dużych subpopulacjach o upośledzonej społecznej i ekonomicznej charakterystyce. Diabetologia polityczno-ekonomiczna, odpowiedzialność państwowa a także „pozarządowa”. Epidemiczność występowania, wpływ na całokształt struktury chorobowości, wysokie koszty bezpośrednie i pośrednie cukrzycy powodują, że wymaga ona aktywnego i planowego działania środowisk politycznych i administracyjnych. Jest ono niedostateczne.

16

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1
www.medycynametaboliczna.pl

W tym zakresie można by zaproponować w Polsce stosowanie pożądanych, z medycznego punktu widzenia takich zasad, jak: - merytoryczne planowanie zmian, oparcie decyzji na dowodach i przewidywaniu skutków, - wykazanie umiejętności w zakresie technologii wprowadzania zmian, prewencji dezorganizacji i jej społecznych kosztów, - organizowanie społecznej i medialnej oceny, zapewnienie udziału diabetologów w organach samorządowych, - jawność ekonomicznych warunków opieki diabetologicznej, przewidywanie stanu finansowego, wskazywanie na jego bliskie i odlegle skutki, żądanie zwiększenia nakładów państwowych, - łączenie nakładów państwowych z nakładami ze źródeł pozarządowych. W organizacyjnym rozwoju diabetologii dużą, pozytywną rolę odegrać może jej społecznie inspirowana prywatyzacja a także powstawanie prywatnych, samodzielnych poradni i oddziałów we współpracy z instytucjami społecznymi i państwowymi. Wszystkie one muszą spełniać postulat wysokiej, kontrolowanej jakości. Diabetologia moralna – więcej niż prawo. Zasady diabetologii opartej na dowodach, a także holistycznej i edukacyjnej uznają zdrowotne, psychiczne i społeczne dobro pacjentów za sens swoich działań. Dotyczy to nie tylko lekarza i przedstawicieli innych zawodów biorących udział w opiece nad chorymi na przewlekłą, niewyleczalną chorobę – cukrzycę, ale także większych grup zawodowych. Oto jak formułuje swoje stanowisko w tej sprawie American College of Physicians i American Society of Internal Medicine – Ethics and Human Rights Committee (Ann Int Med., 2002, 136-396-402): „Towarzystwa naukowe i zawodowe, które przyjmują wsparcie materialne od przemysłu powinny być świadome potencjalnego ryzyka utraty niezależności sądów w sprawach medycznych i konfliktu interesów. Z tego względu muszą rozwinąć i stosować jasny sposób postępowania, który zapewni utrzymanie niezależności poglądów i zasad zawodu lekarskiego, informowania o źródłach wsparcia w celu utrzymania klinicznych standardów i zaufania społecznego”.

NAUKA, EtyKA I POJęCIE ODPOWIEDzIAlNOŚCI W OPIECE MEDyCzNEJ – KONtROWERsJE MIęDzy zAsADAMI A PRAKtyKą
Badania naukowe wykonywane na ludziach zdrowych lub chorych powinny spełniać wszystkie warunki, które zapewniają zachowanie zasad humanistycznej etyki le-

karskiej, a więc przede wszystkim ochronę zdrowia i życia ludzi oraz postęp nauki uzyskiwany w uzasadnionych badaniach. Badania tego rodzaju powinny przede wszystkim uwzględniać dobro jednostki. Mogą być wykonane, najlepiej za pisemną zgodą chorego lub zdrowego człowieka, jedynie po wszechstronnym poinformowaniu go o ich celach, planie i spodziewanych efektach. Człowiek musi mieć gwarancje pełnej wolności i swobody świadomego wyboru swojego uczestnictwa w badaniach medycznych. Sprawy te w dużym zakresie reguluje Deklaracja, przyjęta przez XIII Światowe Zgromadzenie Stowarzyszeń Medycznych w Helsinkach w 1964 roku wraz z Rewizją zatwierdzoną przez XXIX Światowe Zgromadzenie Medyczne (Tokio, 1975). Poniżej przedstawiono fragmenty jej tekstu (tłum. własne). 1. Badania biomedyczne dotyczące ludzi muszą wykazywać zgodność z ogólnie przyjętymi zasadami naukowymi oraz mieć za podstawę właściwie stosowane metody laboratoryjne i eliminację okrucieństwa wobec zwierząt doświadczalnych oraz wnikliwą wiedzę na podstawie piśmiennictwa naukowego. 2. Plan i sposób wykonania każdego doświadczenia dotyczącego człowieka należy jasno określić w protokole doświadczenia, który powinien być przekazany do niezależnego komitetu w celu jego analizy i rozważenia, skomentowania oraz ulepszenia. 3. Badania biomedyczne mogą wykonywać wyłącznie osoby wykwalifikowane w badaniach naukowych pod nadzorem kompetentnego i doświadczonego klinicznie reprezentanta medycyny. Odpowiedzialność za człowieka zawsze spoczywa na osobie wykwalifikowanej pod względem medycznym, a nigdy na osobie będącej przedmiotem badań, i to nawet wtedy, kiedy wyraziła ona na badania swoją zgodę• 4. Badania biomedyczne wolno legalnie podejmować tylko wtedy, kiedy ważność ich celów jest proporcjonalna do połączonego z nimi ryzyka dla osoby będącej przedmiotem badań. 5. Każdy plan badania biomedycznego dotyczący ludzi należy wcześniej troskliwie ocenić pod względem przewidywalnego ryzyka w porównaniu z przewidywalnymi korzyściami z badań dla badanej osoby lub dla innych. Troska o dobro badanego musi zawsze przeważać nad interesami nauki lub społeczeństwa. 6. Prawo badanego człowieka do ochrony swojej integralności i nienaruszalności musi zawsze być zachowane. Należy zawsze podjąć wszystkie środki mające na celu uszanowanie osobistych wartości badanego oraz ograniczenie wpływu badania na nienaruszalne, fizyczne lub psychiczne wartości i na osobowość przedmiotu badań. 7. Lekarze powinni wstrzymywać się od wykonywania badań naukowych na ludziach do chwili, kiedy uznają, że wszystkie możliwości ryzyka zostały przewidziane.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1
www.medycynametaboliczna.pl

17

Lekarz powinien zaprzestać wszelkich badań, jeśli tylko stwierdzi, że ich ryzyko przewyższa potencjalne korzyści. 8. W każdym badaniu wykonywanym na człowieku potencjalny przedmiot musi być w sposób właściwy poinformowany o celach, metodach, przewidywanych korzyściach i potencjalnych zagrożeniach, jak również o dolegliwościach, jakie mogą one spowodować. On lub Ona winni być uświadomieni, że mogą powstrzymać się od uczestnictwa w badaniach oraz mają prawo cofnąć swoją zgodę na badaania w każdej chwili. Lekarz powinien uzyskać swobodnie wyrażoną zgodę, po poinformowaniu osoby o badaniach, najlepiej wyrażoną pisemnie. 9. Otrzymując, po poinformowaniu o badaniach, zgodę na ich wykonanie, lekarz musi być szczególnie ostrożny i czujny, jeśli przedmiot badań jest od niego zależny lub wyraża zgodę pod presją. W takich przypadkach zgodę po poinformowaniu o badaniach powinien uzyskać inny lekarz, który nie jest w badaniach zaangażowany oraz zupełnie wolny od służbowych zależności. 10. W przypadkach niekompetencji prawnej osoby, która ma być badana, zgodę po poinformowaniu o badaniach wyraża opiekun prawny, zgodnie z prawem obowiązującym w danym kraju. Jeśli umysłowe lub fizyczne upośledzenie czyni uzyskanie świadomej zgody niemożliwym lub kiedy przedmiot badań jest niepełnoletni, zgoda od odpowiedniego krewnego może zastąpić zgodę osoby, która ma być badana, zgodnie z prawodawstwem krajowym.

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

Gadbay R.A., Adelman A.M.: Future Models of Diabetes Care, rozdz. 62 w: Textbook of Diabetes 4-th ed., R. Holt i wsp. ed., Blackwell Publ., 2010. Janeczko D.: Epidemiologia cukrzycy typu 2 w: Cukrzyca (Sieradzki J. red.) t. 1, r. 6, 170. Tatoń J., Czech A.: Podręcznik edukacji terapeutycznej w cukrzycy – nauczanie samoopieki, PWN, Warszawa, 2000. Tatoń J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.: Cukrzyca w Polsce – można lepiej, Wydawnictwo Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej, Warszawa, 2009. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB i wsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetologia 2012, 55, 1577-1596. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2012, Diabetologia Kliniczna 2012, 1, Supl. A. Tatoń J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z, Biernacka E: Socjologia cukrzycy, monografia, Eskulap, Łódź, 2013. Tatoń J.: Zwyciężyć cukrzycę: wizja koniecznych i pilnych przekształceń i nowych wartości dla bardziej skutecznej diabetologii – Świat i Polska, Wyd. Tow. Edukacji Terapeutycznej i „Medycyny Metabolicznej”, Warszawa, 2007.

PIŚMIENNICtWO
1. Czech A.: Edukacja terapeutyczna – nowe cele, definicje i oczekiwania w ulepszaniu wyników prewencji i leczenia przewlekle chorych – przykład diabetologii. Med. Metab., 2005, 2, 14-22.

Anna Czech ul. Płocka 15C/40 01-231 Warszawa e-mail: a.czech@interia.pl Nadesłano do druku 04.12.2012 Zakwalifikowano do druku 21.12.2012 (w artykule wykorzystano fragmenty tekstu z pozycji 8 i 9 za zgodą autorów)

18

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 1
www.medycynametaboliczna.pl

You're Reading a Free Preview

Pobierz
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->