MENOPAUSIA Y TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL OCTUBRE 2013

MD. Juan Delgado Rendn HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO

Estrogenoterapia en el climaterio
Es el aporte hormonal externo, ya sea de
estrgenos solos o de estrgenos ms progestgenos, con la intencin de mejorar los sntomas que se produce con el cese de la actividad folicular ovrica.

Indicaciones de la TRH
1. Menopausia precoz : natural, quirrgica o iatrognica. Indicacin absoluta cuando se presenta antes de los 40 aos 2. Menopausia sintomtica: sntomas vasomotores (sofocos, sudor, irritabilidad) muy intensos y alteran la calidad de vida.

Se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 aos.

Alternativas: - clonidina (0,1 mg/12 horas) o el - veralipride (100 mg. /da x 20 das al mes) u - hormonas vegetales como los fitoestrgenos que no producen efectos adversos

Indicaciones de la TRH
3. Prevencin de la fragilidad sea y osteoporosis
- Previene la prdida de masa sea o la recuperacin de la misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas. - Disminucin de la incidencia de fracturas osteoporticas: TRH durante 10 aos o ms - En mujeres con menopausia precoz - En mujeres menopusicas con riesgo alto de osteoporosis - En mujer menopusica en tratamiento por osteoporosis franca con fractura.

Indicaciones de la TRH
4. Prevencin de la enfermedad cardiovascular
- Modifica el perfil lipdico (aumenta el HDL-colesterol, y disminuye el LDL-colesterol);
- Efecto vasodilatador y antioxidante. - En el ensayo clnico HERS, que valora la THS en prevencin secundaria cardiovascular en personas con patologa coronaria, no ha podido demostrarse ningn efecto beneficioso - Los efectos en prevencin primaria parece que no se cuestionan.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL

1. Ca. De mama y TRH

Es uno de los temas ms
controvertidos de la medicina Mayora de los estudios: no hay aumento de riesgo en mujeres que utilizan TH hasta por lo menos 7 aos

Este riesgo prcticamente

desaparece a los 5 aos de suspendida la THS.

R : 1.46

2. Ca. de endometrio y TRH

Solo estrgenos: aumento del riesgo
de cncer de endometrio como se demuestra en el metaanlisis de Grady (RR de 2,3). Solo se puede aplicar a las mujeres que no tienen tero

Combinados E/P: No aumentan el

riesgo de cncer de endometrio, y son los que se deben emplear en las mujeres que tienen tero

3. Litiasis biliar
R: 2
Los estrgenos producen
aumento de la concentracin de colesterol en la bilis, aumentando el riesgo de litiasis.

Este riesgo es mayor si la

THS se administra por va oral.

4. Tromboembolismo venoso
No se incrementa el riesgo.
Las dosis estndar actuales de EC (en pacientes sin antecedentes) Con antecedentes: advertirles que es poco probable (obesidad, trombofilia)

Presentaciones de la TRH
Pldoras, parches y cremas
vaginales. Se indicar el rgimen que mejor se adapte a cada paciente. Puede ser necesario ensayar ms de un rgimen antes de encontrar el ms adecuado

Objetivo: minimizar el riesgo de hiperplasia y ca.

Endometrial. Cclica: estrgeno en pastillas durante 21 - 25 das al mes, agregando progestina para los das 12 a 14 ltimos das del tto. con estrgenos. Se produce sangrado mensual

Continua combinada: el estrgeno y la progestina (dosis

mas bajas) se toman juntos todos los das.

Sangrado irregular (> 50 %). Se detiene alrededor del ao de haber comenzado esta terapia.

 Parche: El E2 se absorbe a
travs de la piel hacia el torrente sanguneo. Dudas en proteccin de riesgo CV. Mas lenta accin. Caros. Irritacin local

Crema vaginal:. Usualmente se

administra con otra forma de TRH y sola no parece proteger contra la enfermedad sea. Tasa de absorcin = va oral >>> cuidado en caso de contraindicac.

NUEVOS TRATAMIENTOS

Moduladores selectivos de los Receptores Estrognicos (SERMs)

RALOXIFENO (Antirresortivo/anticatablico)

Selecciona los receptores estrognicos alfa e inhiben la reabsorcin del

hueso (disminuye la accin del osteoclasto) Aumenta la densidad mineral de hueso en la columna, la cadera y en el resto del cuerpo. Antagonista de estrgenos en la mama y el tero Indicado: osteoporosis en la postmenopausia. Beneficio CV: Induce a una reduccin del colesterol total y del LDLcolesterol y los niveles de fibringeno.

PERO: No alivia los bochornos. Efecto neutro: sntomas de atrofia urogenital (sequedad vaginal o los
sntomas urinarios )

Episodios tromboemblicos venosos: similar a la TRH

Bisfosfonatos
Alendronato - Risedronato (antirresortivo)
Tratamiento no hormonal para la prevencin y el
tratamiento de la osteoporosis.

Aumentan la densidad mineral del hueso y reducen la

incidencia de las fracturas en mujeres con osteoporosis.

Un comprimido/ semana (70 mg 35 mg) Se recomienda terapia conjunta con calcio y vitamina D. IBANDRONATO:
Eficacia antifractura vertebral Uso mensual: 150 mg. (adherencia al tratamiento)

Calcitonina
Indicada en la osteoporosis ya establecida
Hormona por va parenteral o spray nasal (50-200 UI).
Inhibe la actividad de los osteoclastos

Hay receptores de Estradiol en cel. Osteoblsticas, y de

calcitonina en los osteoclastos.

La calcitonina nasal: reduce las fracturas vertebrales en las

mujeres con osteoporosis.

Tiene efecto analgsico ante el dolor agudo por fractura.

Calcio y suplementos de vitamina D

Tratamiento no farmacolgico Son efectivos para reducir la prdida sea en las personas mayores.

El calcio por s solo tiene un efecto limitado pero

combinado con la vitamina D, es particularmente beneficioso para las personas mayores.

Vit. D: absorve el calcio y lo incorpora al hueso.

Manejo Teraputico de Osteoporosis Posmenopusica

Durante Bochorno s Sntomas Vasomotores Previos a la Fractura

Despus de la fractura

*
Teriparatide

Raloxifeno Bisfosfonatos ET/EPT

Calcitonina
EDAD ETAPA BMD En Riesgo/Osteopenia Ms alto Osteoporosis T-Score -2.5 Osteoporosis Severa Ms bajo

ET = Terapia de estrgeno EPT = Terapia de estrgeno ms progestina

*Mayor riesgo de fractura con los aos

Soya y fitoestrgenos
Pases asiticos: Son mucho menos frecuentes las
enfermedades CV, el cncer de aparato genital y las molestias climatricas

Factor diettico: consumen una gran cantidad de

protenas de soya.

Soya: reduce los lpidos y lipoprotenas en

pacientes hipercolesterolmicos; y los sofocos.

Fitoestrgenos: la genisteina y la daidzeina

Fitoestrgenos
Vegetales con efectos parecidos a los estrgenos a pesar de no
ser molculas de estrgenos.

Contiene ms de 6,25 g de protenas de soja por cada comida

Cereales, lentejas, legumbres y hortalizas: precursores

Por accin de las bacterias intestinales, se transforman en las

formas activas.

Es una forma de tratamiento hormonal natural de la

menopausia

El consumo de 40 g de protenas de soja/da, durante 6 meses,

aumentan significativamente la densidad mineral sea vertebral en mujeres postmenopusicas

Tibolona
Agente esteroidal sinttico con actividad estrognica y
progestgena y dbil actividad andrognica.

Se relaciona con el aumento plasmtico de b-endorfina y blipotropina.

Indicacion: hasta despus de 12 meses del ltimo sangrado

menstrual

Accin: selectiva aliviando sofocos, sudoracin, humor, libido.

Previene: prdida sea. Sin accin sobre endometrio y tejido mamario.

Tab. 2.5 mg x dia

Estrgenos y Cncer
Autores: incremento del riesgo a 2 3 de adenoca.
endometrial en pacientes que recibieron estrgenos, pero la mayora estaban en estado inicial y eran bien diferenciados. No incremento significativo del Ca. de ovario; si hay disminucin con el uso de AO. Tampoco incremento del Ca. de mama, aunque algunos con progestagenos pudieran aumentar dicha posibilidad.

CONDUCTA:
- Seguimiento cuidadoso: al inicio, 2 meses, y cada 6 meses. - Frente a metrorragia: legrado uterino diagnstico.

Medicamentos no estrognicos: Indicacin

Si esteroides sexuales estan contraindicados No hay respuesta a la terapia hormonal Si se rehusa al tratamiento con hormonas. Si existe intolerancia al tratamiento: Nauseas, retencin hdrica. Hemorragias.

Medicamentos no estrognicos.
Sedantes:
- Reducen los bochornos - Fenobarbital+ belladona

Bochornos:
- Progestgenos - Contraceptivos orales - Clonidina: 0.025-0,050 mg 2v/da.

Tranquilizantes:
- Ansiedad, insomnio - Diazepinas (hbito) - Vit. B6

Osteoporosis:
- Calcitonina - Calcio 1 1,5 g - Vit. D 400-800 UI/da.

Antidepresivos:
-Solo en depresion psiq. - Fenotiazina, Inh. MAO.

 Ser mujer va mas alla de la funcin reproductiva. Ser mujer

significa vivir cada momento con plenitud y convencida de que todava queda mucho por hacer