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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIN. Nombre: Manuel Gopar Garca Sexo: Masculino. Edad: 42 aos. Estado civil: Unin libre. Ocupacin: Constructor. Religin: Cristiana. Grado de escolaridad: Secundaria terminada. Lugar de nacimiento: La Asuncin San Juan Bautista Guelache, Etla, Oax. Lugar de residencia: Col. Vicente Suarez. Telfono: 9511032855. Fecha: 17 de octubre de 2009. Interrogatorio: directo. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Padre fallecido, madre de 56 aos de edad con DM tipo II. Cuenta con tres hermanos tambin diagnosticados con DM tipo II, desconoce el tiempo de evolucin. Tiene 2 hijos aparentemente sanos. Abuelos paternos fallecidos. Abuelos paternos vivos desconoce la existencia de algn padecimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. El paciente realiza el bao diario, al igual que el cambio de ropa, cepillado de dientes tres veces al da. Su vivienda es de concreto, techumbre de lamina, piso cementado, cuenta con servicios de drenaje, luz elctrica, agua potable. En cuanto a su alimentacin el paciente refiere efectuar 3 comidas al da, en su mayora huevos, tortillas, pan. Evita el consumo de refrescos, y consume menos de 1 litro de agua al da. Realiza deporte con poca frecuencia. Sin toxicomanas. Esquema de vacunacin completo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Tuvo sarampin, no recuerda la edad. A los 21 aos le dio varicela, padeci bronquitis. Ha donado sangre en 4 ocasiones.

PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente con HAS no controlada de 25 aos de evolucin, y Diabetes Mellitus tipo II de 3 aos de evolucin, controlada desde hace 9 meses. Acude por cuadros de cefalea, que inician hace un mes, de localizacin frontal que no presenta irradiacin, de moderada intensidad e inicio sbito. Se acompaa de mareos, con sensacin de hambre, que disminuye con la ingesta de alimentos, adems de fosfenos, amaurosis momentnea progresiva e hipoacusia.

APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: dispepsia tras el consumo de alimentos condimentados, agruras por el consumo frecuente de medicamentos. Transito intestinal normal, evacuaciones normales. Respiratorio: obstruccin nasal (gripa) por cambios de clima. Disnea de grandes esfuerzos Urinario: alrededor de 3 micciones al da. Orina de coloracin normal. Hemtico y linftico: adenopata submaxilar Nervioso: preguntados y negados. SINTOMAS GENERALES Perdida de peso. Examen de laboratorio y de gabinete previos: NO RECUERDO CREO KE ERA BH Y QS Teraputica empleada hasta ahora: Nifedipina 3 capsulas c/ 8 horas. Diagnostico previo: HAS

EXPLORACION FISICA Peso: 74 kg. Talla: 1.61 m Pulso: 77 l/min. T.A.: 150/110 mmHg Respiracin: 15 r/min. Paciente del sexo masculino, con edad aparente igual a la referida, orientado en tiempo, persona y espacio, de tipologa pcnica, constitucin fuerte, bien conformado, actitud libremente escogida, si facies caracterstica, marcha normal, sin movimientos anormales. CABEZA Braquicfalo, sin endostosis ni exostosis, cabello negro abundante, graso, lacio, de corta longitud, bien implantado. Cara con forma ovalada, con una coloracin que corresponde al resto de la piel. Frente amplia, sin lneas de expresin. Cejas de coloracin negra, delgadas abundantes. Ojos con forma de uso. Esclera y cornea de ambos ojos de coloracin normal. Iris de coloracin caf y pupilas isocoricas. Reflejos normales. Odos con implantacin normal, pabelln auricular bien conformado. Nariz mediana, cuya coloracin corresponde al resto de la piel, simtrica., boca mediana, con dentadura completa. Dientes ligeramente amarillentos, de tamao mediano. CUELLO Grueso mediano, coloracin corresponde al resto de la piel, con movimientos de rotacin, extensin, flexin y lateralizacin. Presencia de pulso carotideo. Presencia de adenopata submaxilar. TORAX A la inspeccin se observa un trax pcnico, sin abultamientos ni hundimientos, cuya coloracin corresponde al resto de la piel, simetra de ambos hemitorax, se observan movimientos respiratorios normales, y choque de punta rtmico. Palpacin: temperatura igual a la ambiental, piel ligeramente hmeda en ambos hemitorax. Movimientos respiratorios de amplexin y amplexacin normales. Choque de punta rtmico, ligeramente hacia afuera de la lnea medio clavicular. Percusin: sonidos emitidos a la percusin, claro pulmonar, submate y mate.

Auscultacin: en cuanto al aparato respiratorio: vibraciones vocales normales, murmullo vesicular normal, sin presencia de sonidos anormales. Aparato circulatorio, ruidos cardiacos normales en los focos de auscultacin. ABDOMEN Abdomen plano, cuya coloracin corresponde al resto de la piel. Sin presencia de visceromegalias.

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