Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

Formulir KPSP adalah alat/instrumen yang digunakan untuk mengetahui perkembangan anak normal atau ada penyimpangan. Cara menggunakan KPSP : Bila anak berusia diantaranya maka KPSP yang digunakan adalah yang lebih kecil dari usia anak. Contoh : bayi umur umur 7 bulan maka yang digunakan adalah KPSP 6 bulan. Bila anak ini kemudian sudah berumur 9 bulan yang diberikan adalah KPSP 9 bulan.

entukan umur anak dengan men!adikannya dalam bulan.

Bila umur anak lebih dari "6 hari dibulatkan men!adi " bulan Contoh : bayi umur # bulan "6 hari dibulatkan men!adi $ bulan bila umur bayi # bulan "% hari dibulatkan men!adi # bulan.

Setelah menentukan umur anak pilih KPSP yang sesuai dengan umur anak. KPSP terdiri dari & macam pertanyaan' yaitu : o Pertanyaan yang di!a(ab oleh ibu/pengasuh anak. )ontoh : *dapatkah bayi makan kue sendiri+, o Perintah kepada ibu/pengasuh anak atau petugas untuk melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP. )ontoh : *pada posisi bayi anda terlentang' tariklah bayi pada pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk, Baca dulu dengan baik pertanyaan-pertanyaan yang ada. Bila tidak !elas atau ragu-ragu tanyakan lebih lan!ut agar mengerti sebelum melaksanakan. Pertanyaan di!a(ab berurutan satu persatu. Setiap pertanyaan hanya mempunyai satu !a(aban YA atau TIDAK. eliti kembali semua pertanyaan dan !a(aban.

Interpretasi Hasil KPSP

.itung !a(aban /a 0bila di!a(ab bisa atau sering atau kadang kadang1 .itung !a(abab idak 0bila !a(aban belum pernah atau tidak pernah1 Bila !a(aban /2 3 9-"4' perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan (S) Bila !a(aban /2 3 7 atau 5' perkembangan anak meragukan (!) Bila !a(aban /2 3 6 atau kurang' kemungkinan ada pen"impangan (P). 6incilah !a(aban 782K pada nomer berapa sa!a.

#ntuk Anak dengan Perkembangan S$S#AI (S)

9rangtua/pengasuh anak sudah mengasuh anak dengan baik. Pola asuh anak selan!utnya terus lakukan sesuai dengan bagan stimulasi sesuaikan dengan umur dan kesiapan anak. Keterlibatan orangtua sangat baik dalam tiap kesempatan stimulasi. idak usah mengambil momen khusus. :aksanakan stimulasi sebagai kegiatan sehari-hari yang terarah. 7kutkan anak setiap ada kegiatan Posyandu.

#ntuk Anak dengan Perkembangan !$%A&#KA' (!)

Konsultasikan nomer !a(aban tidak' mintalah !enis stimulasi apa yang diberikan lebih sering . :akukan stimulasi intensi; selama & minggu untuk menge!ar ketertinggalan anak. Bila anak sakit lakukan pemeriksaan kesehatan pada dokter/dokter anak. anyakan adakah penyakit pada anak tersebut yang menghambat perkembangannya. :akukan KPSP ulang setelah & minggu menggunakan da;tar KPSP yang sama pada saat anak pertama dinilai. Bila usia anak sudah berpindah golongan dan KPSP yang pertama sudah bisa semua dilakukan. :akukan lagi untuk KPSP yang sesuai umur anak.

<isalnya umur anak sekarang adalah 5 bulan & minggu' dan ia hanya bisa 7-5 /2. :akukan stimulasi selama & minggu. Pada saat menilai KPSP kembali gunakan dulu KPSP 6 bulan. Bila semua bisa' karena anak sudah berusia 9 bulan' bisa dilaksanakan KPSP 9 bulan.

:akukan skrining rutin' pastikan anak tidak mengalami ketertinggalan lagi. Bila setelah & minggu intensi; stimulasi' !a(aban masih 0<1 3 7-5 !a(aban /2. Konsultasikan dengan dokter spesialis anak atau ke rumah sakit dengan ;asilitas klinik tumbuh kembang.

Kuesioner Praskrining untuk (a"i ) bulan

". Pada (aktu bayi telentang' apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain+

&. 8apatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil+ =a(ab 782K bila kepala bayi cenderung !atuh ke kanan/kiri atau ke dadanya #. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau u!ung !ari bayi. 0!angan meletakkan di atas telapak tangan bayi1. 2pakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik+ /2

$. Ketika bayi telungkup di alas datar' apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pad2 gambar +

%. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis+ /2 6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali' dari telentang ke telungkup atau sebaliknya+ 782K 7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu' gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri+ /2 5. 8apatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang' kismis atau uang logam+ =a(ab 782K !ika ia tidak dapat mengarahkan matanya. 782K 9. 8apatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak !auh namun masih berada dalam !angkauan tangannya+ "4. Pada posisi bayi telentang' pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. 8apatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri + =a(ab 782K bila kepala bayi !atuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Sebelum anda berkonsultasi masalah ba"i anda > Pela!ari dulu pen!elasan tentang penggunaan KPSP. > =a(ablah pertanyaan-pertanyaan diatas dengan jujur. > Bila tidak !elas maksud pertanyaan' tanyakan. > Sebutkan nomer yang berisikan *a+aban TIDAK sa!a.

Kuesioner Praskrining untuk (a"i , bulan

". Pada posisi bayi telentang' pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. 8apatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri+ =a(ab 782K bila kepala bayi !atuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

&. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain+ Benda+benda pan!ang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai. #. arik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang' sapu tangan atau serbet' kemudian !atuhkan ke lantai. 2pakah bayi mencoba mencarinya+ <isalnya mencari di ba(ah me!a atau di belakang kursi+ $. 2pakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering' dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama+ =a(ab 782K bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini. %. =ika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri' dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya+ =a(ab /2 bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya. 6. 8apatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis' kacang+ kacangan' potongan biskuit' dengan gerakan miring atau menggerapai seperti gambar +

7.

anpa disangga oleh bantal' kursi atau dinding' dapatkah bayi duduk sendiri selama 64 detik+

5. 2pakah bayi dapat makan kue kering sendiri+ 9. Pada (aktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya' apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda+ Suara keras tidak ikut dihitung. =a(ab /2 hanya !ika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan. "4. :etakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar !angkauan bayi' apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya+

Kuesioner Praskrining untuk (a"i -. (ulan

". =ika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di po!ok' kemudian muncui dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak' apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali+ &. :etakkan pensil di telapak tangan bayi. )oba ambil pensil tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali+ #. 2pakah anak dapat berdiri selama #4 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi/me!a+ $. 2pakah anak dapat mengatakan & suku kata yang sama' misalnya: *ma-ma,' *da-da, atau *pa-pa,. =a(ab /2 bila ia mengeluarkan salah?satu suara tadi. %. 2pakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda+ 6. 2pakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal+ la akan menun!ukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya. 7. 2pakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis' dengan meremas di antara ibu !ari dan !arinya seperti pada gambar+

5. 2pakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan+ 9. Sebut &-# kata yang dapat ditiru oleh anak 0tidak perlu kata-kata yang lengkap1. 2pakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi + "4. anpa bantuan' apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang+ Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.

Kuesioner Praskrining untuk -/ bulan

".

anpa bantuan' apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang+ Kerincingan bertangkai dan tutup' panci tidak ikut dinilai &. 2pakah anak dapat !alan sendiri atau !alan dengan berpegangan+ #. anpa bantuan' apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai+ =a(ab 782K bila ia membutuh kemandirian ka@ bantuan. $. 2pakah anak dapat mengatakan *papa, ketika ia memanggil/melihat ayahnya' atau mengatakan *mama, !ika memanggil/melihat ibunya+ =a(ab /2 bila anak mengatakan salah satu diantaranya. %. 8apatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira % detik+ 6. 8apatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama #4 detik atau lebih+ 7. anpa berpegangan atau menyentuh lantai' apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali+ 5. 2pakah anak dapat menun!ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek+ =a(ab /2 bila ia menun!uk' menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan 9. 2pakah anak dapat ber!alan di sepan!ang ruangan tanpa !atuh atau terhuyung-huyung+ "4. 2pakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang' kismis' atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini

Kuesioner Praskrining untuk Anak -0 bulan

". &. #. $. %. 6. 7. 5.

anpa bantuan' apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai+ =a(ab 782K bila ia membutuhkan bantuan. 2pakah anak dapat mengatakan *papa, ketika ia memanggil/melihat ayahnya' atau mengatakan *mama, !ika memanggil/melihat ibunya+ 2pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira % detik+ 2pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama #4 detik atau lebih+ anpa berpegangan atau menyentuh lantai' apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai clan kemudian berdiri kembali+ 2pakah anak dapat menun!ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek+ =a(ab /2 bila ia menun!uk' menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan. 2pakah anak dapat ber!alan di sepan!ang ruangan tanpa !atuh atau terhuyung-huyung+ 2pakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang' kismis' atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu !ari dan !ari telun!uk seperti pada gambar +

9. =ika anda menggelindingkan bola ke anak' apakah ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda+ "4. 2pakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah+

Kuesioner Praskrining untuk Anak .- bulan

".

anpa berpegangan atau menyentuh lantai' apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali+ &. 2pakah anak dapat menun!ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek+ =a(ab /2 bila ia menun!uk' menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan. #. 2pakah anak dapat ber!alan di sepan!ang ruangan tanpa !atuh atau terhuyung-huyung+ $. 2pakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang' kismis' atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu !ari clan !ari telun!uk seperti pada gambar +

%. =ika anda menggelindingkan bola ke anak' apakah ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda+ 6. 2pakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas clan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah+ 7. =ika anda sedang melakukan peker!aan rumah tangga' apakah anak meniru apa yang anda lakukan+ 5. 2pakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Aerak halus /a ida kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu+ Kubus yang digunakan ukuran &.%-%.4 cm 9. 2pakah anak dapat mengucapkan paling sedikit # kata yang mempunyai arti selain *papa, dan *mama,+. "4. 2pakah anak dapat ber!alan mundur % langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan+ 02nda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya1

Kuesioner Praskrining untuk Anak .1 bulan

". =ika anda sedang melakukan peker!aan rumah tangga' apakah anak meniru apa yang anda lakukan+ &. 2pakah anak dapat meletakkan " buah kubus di atas kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu+ Kubus yang digunakan ukuran &.% ? % cm. #. 2pakah anak dapat mengucapkan paling sedikit # kata yang mempunyai arti selain BpapaB clan BmamaB+ $. 2pakah anak dapat ber!alan mundur % langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan+ 02nda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya1. %. 8apatkah anak melepas pakaiannya seperti: ba!u' rok' atau celananya+ 0topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai1. 6. 8apatkah anak ber!alan naik tangga sendiri+ =a(ab /2 !ika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. =a(ab 782K !ika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang. 7. anpa bimbingan' petun!uk atau bantuan anda' dapatkah anak menun!uk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya 0rambut' mata' hidung' mulut' atau bagian badan yang lain1+ 5. 8apatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah+ 9. 8apatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring !ika diminta+ "4. 8apatkah anak menendang bola kecil 0sebesar bola tenis1 ke depan tanpa berpegangan pada apapun+ <endorong tidak ikut dinilai.

Kuesioner Praskrining untuk Anak 23 bulan

". 8apatkah anak melepas pakaiannya seperti: ba!u' rok' Sosialisasi C atau celananya+ 0topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai1 &. 8apatkah anak ber!alan naik tangga sendiri+ =a(ab /2 !ika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga. =a(ab 782K !ika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang. #. anpa bimbingan' petun!uk atau bantuan anda' dapatkah anak menun!uk dengan benar paling seclikit satu bagian badannya 0rambut' mata' hidung' mulut' atau bagian badan yang lain1+ $. 8apatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah+ %. 8apatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring !ika diminta+ 6. 8apatkah anak menendang bola kecil 0sebesar bola tenis1 Aerak kasar ke depan tanpa berpegangan pada apapun+ <endorong tidak ikut dinilai. 7. Bila diberi pensil' apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petun!uk+ 5. 8apatkah anak meletakkan $ buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu+ Kubus yang digunakan ukuran &.% D % cm. 9. 8apatkah anak menggunakan & kata pada saat berbicara seperti *minta minum,' *mau tidur,+ * erimakasih, dan *8adag, tidak ikut dinilai. "4. 2pakah anak dapat menyebut & diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan+

Kuesioner Praskrining untuk Anak 2) bulan

". Bila diberi pensil' apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petun!uk+ &. 8apatkah anak meletakkan $ buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu+ Kubus yang digunakan ukuran &.% D % cm. #. 8apatkah anak menggunakan & kata pada saat berbicara seperti *minta minum,E *mau tidur,+ * erimakasih, dan *8adag, tidak ikut dinilai. $. 2pakah anak dapat menyebut & diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan+

%. 8apatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari !arak "'% meter+ 6. 7kuti perintah ini dengan seksama. =angan memberi isyarat dengan telun!uk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini: *:etakkan kertas ini di lantai,. *:etakkan kertas ini di kursi,. *Berikan kertas ini kepada ibu,. 8apatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi+ 7. Buat garis lurus ke ba(ah sepan!ang sekurangkurangnya &.% cm. Suruh anak menggambar garis lain di samping garis tsb.

5. :etakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. 2pakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari+ 9. 8apatkah anak mengenakan sepatunya sendiri+ "4. 8apatkah anak mengayuh sepeda roda tiga se!auh sedikitnya # meter+

Kuesioner Praskrining untuk Anak 1. bulan

". 8apatkah anak mengenakan sepatunya sendiri+ &. 8apatkah anak mengayuh sepeda rods tiga se!auh sedikitnya # meter+ #. Setelah makan' apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk sehingga anda ticlak perlu mengulanginya+ $. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. =ika perlu tun!ukkan caranya clan beri anak anda kesempatan melakukannya # kali. 8apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam (aktu & detik atau lebih+ %. :etakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. 2pakah anak dapat melompati pan!ang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari+ 6. =angan membantu anak clan !angan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. 8apatkah anak menggambar lingkaran+

7. 8apatkah anak meletakkan 5 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men!atuhkan kubus tersebut+ Kubus yang digunakan ukuran &.% D % cm. 5. 2pakah anak dapat bermain petak umpet' ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain clan mengikuti aturan bermain+ 9. 8apatkah anak mengenakan celana pan!ang' keme!a' ba!u atau kaos kaki tanpa di bantu+ 0 idak termasuk kemandirian memasang kancing' gesper atau ikat pinggang1

Kuesioner Praskrining untuk Anak 10 bulan

". 8apatkah anak mengenakan sepatunya sendiri+ &. 8apatkah anak mengayuh sepeda rods tiga se!auh sedikitnya # meter+ #. Setelah makan' apakah anak mencuci clan mengeringkan tangannya dengan balk sehingga anda ticlak perlu mengulanginya+ $. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. =ika perlu tun!ukkan caranya clan beri anak anda kesempatan melakukannya # kali. 8apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam (aktu & detik atau lebih+ %. :etakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. 2pakah anak dapat melompati pan!ang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari+ 6. =angan membantu anak clan !angan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. 8apatkah anak menggambar lingkaran+

7. 8apatkah anak meletakkan 5 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men!atuhkan kubus tersebut+ Kubus yang digunakan ukuran &.% D % cm. 5. 2pakah anak dapat bermain petak umpet' ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain clan mengikuti aturan bermain+ 9. 8apatkah anak mengenakan celana pan!ang' keme!a' ba!u atau kaos kaki tanpa di bantu+ 0 idak termasuk kemandirian memasang kancing' gesper atau ikat pinggang1

Kuesioner Praskrining untuk Anak /1 bulan

". 8apatkah anak meletakkan 5 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men!atuhkan kubus tersebut+ Kubus yang digunakan ukuran &-% D % cm. &. 2pakah anak dapat bermain petak umpet' ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain+ #. 8apatkah anak mengenakan celana pan!ang' keme!a' ba!u atau kaos kaki tanpa di bantu+ 0 idak termasuk memasang kancing' gesper atau ikat pinggang1 $. 8apatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu+ =a(ab 782K !ika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti. %. 7si titik-titik di ba(ah ini dengan !a(aban anak. =angan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. B2pa yang kamu lakukan !ika kamu kedinginan+B B2pa yang kamu lakukan !ika kamu lapar+B B2pa yang kamu lakukan !ika kamu lelah+B =a(ab /2 biia anak mer!a(ab ke # pertanyaan tadi dengan benar' bukan dengan gerakan atau isyarat. =ika kedinginan' !a(aban yang benar adalah BmenggigilB 'Bpakai mantelF atau Bmasuk kedalam rumahF. =ika lapar' !a(aban yang benar adalah BmakanB =ika lelah' !a(aban yang benar adalah BmengantukB' BtidurB' Bberbaring/tidur-tiduranB' BistirahatB atau Bdiam se!enakB 6. 2pakah anak dapat mengancingkan ba!unya atau pakaian boneka+ 7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. =ika perlu tun!ukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya # kali. 8apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam (aktu 6 detik atau lebih+ 5. =angan mengoreksi/membantu anak. =angan menyebut kata Blebih pan!angB. Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. anyakan: B<ana garis yang lebih pan!ang+B <inta anak menun!uk garis yang lebih pan!ang. Setelah anak menun!uk' putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menun!uk' putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. 2pakah anak dapat menun!uk garis yang lebih pan!ang sebanyak # kali dengan benar+ 9. =angan membantu anak dan !angan memberitahu nama gambar ini' suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan # kali kesempatan. 2pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini+

"4. 7kuti perintah ini dengan seksama. =angan memberi isyarat dengan telun!uk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: B:etakkan kertas ini di atas lantaiB. B:etakkan kertas ini di ba(ah kursiB. B:etakkan kertas ini di depan kamuB B:etakkan kertas ini di belakang kamuB =a(ab /2 hanya !ika anak mengerti arti Bdi atasB' Bdi ba(ahB' Bdi depanB dan Bdi belakang,

Kuesioner Praskrining untuk Anak )3 bulan

". 7si titik-titik di ba(ah ini dengan !a(aban anak. =angan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. *2pa yang kamu lakukan !ika kamu kedinginan+, *2pa yang kamu lakukan !ika kamu lapar+, *2pa yang kamu lakukan !ika kamu lelah+, =a(ab /2 biia anak mer!a(ab ke # pertanyaan tadi dengan benar' bukan dengan gerakan atau isyarat. =ika kedinginan' !a(aban yang benar adalah *menggigil, ',pakai mantelF atau *masuk kedalam rumahF. =ika lapar' !a(aban yang benar adalah *makan, =ika lelah' !a(aban yang benar adalah *mengantuk,' *tidur,' *berbaring/tidur-tiduran,' *istirahat, atau *diam se!enak, &. 2pakah anak dapat mengancingkan ba!unya atau pakaian boneka+ #. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. =ika perlu tun!ukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya # kali. 8apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam (aktu 6 detik atau lebih+ $. =angan mengoreksi/membantu anak. =angan menyebut kata *lebih pan!ang,. Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. anyakan: *<ana garis yang lebih pan!ang+, <inta anak menun!uk garis yang lebih pan!ang. Setelah anak menun!uk' putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak menun!uk' putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi. 2pakah anak dapat menun!uk garis yang lebih pan!ang sebanyak # kali dengan benar+ %. =angan membantu anak dan !angan memberitahu nama gambar ini' suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan # kali kesempatan. 2pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini+

6. 7kuti perintah ini dengan seksama. =angan memberi isyarat dengan telun!uk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: *:etakkan kertas ini di atas lantai,. *:etakkan kertas ini di ba(ah kursi,. *:etakkan kertas ini di depan kamu, *:etakkan kertas ini di belakang kamu, =a(ab /2 hanya !ika anak mengerti arti *di atas,' *di ba(ah,' *di depan, dan *di belakang, 7. 2pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak re(el 0tanpa menangis atau menggelayut pada anda1 pada saat anda menin@galkannya+

5. =angan menun!uk' membantu atau membetulkan' katakan pada anak : * un!ukkan segi empat merah,

* un!ukkan segi empat kuning, G un!ukkan segi empat biru, * un!ukkan segi empat hi!au, 8apatkah anak menun!uk keempat (arna itu dengan benar+

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan 0lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai1. 2pakah ia dapat melompat &-# kali dengan satu kaki+ "4. 8apatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan+

Kuesioner Praskrining untuk Anak )) bulan

". =angan membantu anak dan !angan memberitahu nama gambar ini' suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan # kali kesempatan. 2pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini+

&. 7kuti perintah ini dengan seksama. =angan memberi isyarat dengan telun!uk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: B:etakkan kertas ini di atas lantaiB. B:etakkan kertas ini di ba(ah kursiB. B:etakkan kertas ini di depan kamuB B:etakkan kertas ini di belakang kamuB =a(ab /2 hanya !ika anak mengerti arti Bdi atasB' Bdi ba(ahB' Bdi depanB dan Bdi belakang, #. 2pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak re(el 0tanpa menangis atau menggelayut pada anda1 pada saat anda menin@galkannya+ $. =angan menun!uk' membantu atau membetulkan' katakan pada anak :

B un!ukkan segi empat merahB B un!ukkan segi empat kuningB G un!ukkan segi empat biru, B un!ukkan segi empat hi!auB 8apatkah anak menun!uk keempat (arna itu dengan benar+ %. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan 0lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai1. 2pakah ia dapat melompat &-# kali dengan satu kaki+ 6. 8apatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan+ 7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: BBuatlah gambar orangB. =angan memberi perintah lebih dari itu. =angan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. 8alam memberi nilai' hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Hntuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata' telinga' lengan dan kaki' setiap pasang dinilai satu bagian. 8apatkah anak menggambar sedikitnya # bagian tubuh+ 5. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7' dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh+ 9. ulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini' !angan membantu kecuali mengulang pertanyaan: B=ika kuda besar maka tikus III B=ika api panas maka es III B=ika ibu seorang (anita maka ayah seorang III 2pakah anak men!a(ab dengan benar 0tikus kecil' es dingin' ayah seorang pria1 + "4. 2pakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya+ 0Bola besar tidak ikut dinilai1.

Kuesioner Praskrining untuk Anak 4. bulan

". =angan menun!uk' membantu atau membetulkan' katakan pada anak :

* un!ukkan segi empat merah, * un!ukkan segi empat kuning, * un!ukkan segi empat biru, * un!ukkan segi empat hi!au, 8apatkah anak menun!uk keempat (arna itu dengan benar+ &. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan 0lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai1. 2pakah ia dapat melompat &-# kali dengan satu kaki+ #. 8apatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan+ $. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya: BBuatlah gambar orangB. =angan memberi perintah lebih dari itu. =angan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar. 8alam memberi nilai' hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Hntuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata' telinga' lengan dan kaki' setiap pasang dinilai satu bagian. 8apatkah anak menggambar sedikitnya # bagian tubuh+ %. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7' dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh+ 6. ulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini' !angan membantu kecuali mengulang pertanyaan: B=ika kuda besar maka tikus B=ika api panas maka es B=ika ibu seorang (anita maka ayah seorang 2pakah anak men!a(ab dengan benar 0tikus kecil' es dingin' ayah seorang pria1 + 7. 2pakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan kedua tangannya+ 0Bola besar tidak ikut dinilai1. 5. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. =ika perlu tun!ukkan caranya clan beri anak ands kesempatan melakukannya # kali. 8apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam (aktu "" detik atau lebih+ 9. =angan membantu anak clan !angan memberitahu nama gambar ini' Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia- Berikan # kali kesempatan. 2pakah anak dapat menggambar seperti contoh ini+

"4. lsi titik-titik di ba(ah ini dengan !a(aban anak. =angan membantu kecuali mengulangi pertanyaan sampai # kali bila anak menanyakannya. BSendok dibuat dari apa+B BSepatu dibuat dari apa+B BPintu dibuat dari apa+B 2pakah anak dapat men!a(ab ke # pertanyaan di atas dengan benar+ Sendok dibuat dari besi' ba!a' plastik' kayu. Sepatu dibuat dari kulit' karet' kain' plastik' kayu. Pintu dibuat dari kayu' besi' kaca.