ACCESUL POPULAIEI LA SERVICIILE PUBLICE DE SNTATE

Romnia, ca majoritatea rilor din estul Europei, avea un model al serviciilor de sntate public centrat pe ngrijirile spitaliceti. Acest system reprezenta o povar enorm pentru un buget srac, avnd n vedere c ntr-o astfel de structur, cea mai mare parte a fondurilor pentru sntate trebuiau alocate spitalelor. Asistena sanitar la nivel primar i ambulatoriu suferea, astfel, n mod sever, din cauza lipsei de fonduri. Calitatea redus a serviciilor i lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, n sensul mbuntirii asistenei medicale publice n Romnia. Trecerea la un model bazat pe asigurri de sntate a fost evaluat de ctre decideni, la momentul respectiv, drept soluia optim pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finanare i oferire ctre populaie a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, ncepnd cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere al transformrilor efective, ncepnd cu anul 1999. Serviciile medicale sunt, astfel, n prezent, acordate n baza contribuiei la fondul de asigurri de sntate (6,5 % din salariul brut al angajatului i 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiaz, pe baza acestei contribuii, n mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale i reglementate legislativ. Asistena medical primar este, n prezent, oferit de ctre medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistena ambulatorie i cea spitaliceasc (n afara urgenelor) i accesul la medicamentele compensate i gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariai ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care ncheie un contract cu Casa de asigurri de sntate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de ctre aceti furnizori de servicii (medici i spitale). Ministerul sntii i menine doar rolul de finanare i coordonare a programelor naionale de sntate public. Dup 1990, au fost realizate i modificri n sens pozitiv, n oferirea asistenei medicale. Unele dintre policlinicile i spitalele din sectorul public ofer astzi servicii mbuntite i diversificate fa de acum 13 ani, iar pe pia exist medicamente noi i eficiente, inclusiv din import. Exist, de asemenea, un sistem privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public i o reea extins de farmacii private. n acelai timp, n contextul srcirii populaiei, un segment larg al acesteia, dei asigurat, nu i permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitaliceti performante aflate n afara localitii de reedin sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativ la sistemul public. n anul 2003, problemele asistenei medicale publice au devenit foarte vizibile social, prin imposibilitatea financiar a sistemului de a acorda, o perioad de timp, medicamentele compensate i gratuite cerute. Implicarea accentuat a mass-media a fcut cunoscute public tot mai multe probleme ale sistemului medical public, inducnd o percepie negativ a populaiei asupra acestuia: ntrzieri n plata salariilor personalului medical, deficit n

asigurarea hranei celor internai n spitale, dotarea, sub standardele europene minime, a unor unitilor medicale cu aparatur i utiliti. Factori determinani ai deteriorrii strii de sntate a populaiei

Starea de sntate a unei populaii este afectat negativ de lipsa de acces/ acces redus la serviciile de ngrijire a sntii, la medicaie i programele de educaie/ prevenie sanitar, dar i de lipsa de acces/ accesul redus la condiiile de via necesare meninerii unei stri de sntate (acces la surs de ap potabil, la alimentaie sntoas, echilibrat, la o locuin dotat cu faciliti sanitare, salubr, nclzit pe timpul iernii). Srcia a nsemnat, pentru unele categorii ale populaiei, o alimentaie insuficient sau dezechilibrat, condiii mizere de locuit, lipsa condiiilor elementare de igien, stres. Dezorganizarea asociat srciei genereaz o abandonare a grijii fa de propria sntate i cea a copiilor, un stil nesntos de via (incluznd alccolismul), acestea ducnd la o acumulare treptat de boli netratate sau insuficient tratate. O mare parte a populaiei din Romnia are, n prezent, un deficit de educaie sanitar i planning familial, incluznd lipsa contientizrii rolului preveniei i al obinuinei de consult medical, n cazul apariiei unei probleme, elemente care demonstreaz rolul redus pe care sistemul de sntate l-a acordat programelor de educaie sanitar i prevenie n rndul populaiei. nscrierea la medicul de familie, ca prim form de acces la serviciile medicale

n prezent, n Romnia accesul la serviciile publice de sntate se realizeaz pe principii contributive, prin plata cotizaiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap i veteranii de rzboi cu venituri sczute, persoanele dependente de o alt persoan asigurat i fr venit propriu au acces gratuit la serviciile de sntate. Acoperirea prin asigurri de sntate ridic probleme ntr-o economie n tranziie, n care structurile salariale i-au restrns dimensiunile. Condiionarea accesului la servicii, prin introducerea asigurrii de sntate, a dus la apariia de segmente ale populaiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia dect de serviciul de urgen. Persoanele neasigurate par s se selecteze din rndul urmtoarelor segmente: persoane nencadrate pe piaa formal a muncii, liber profesioniti; familii srace din mediul urban, neacoperite de ctre ajutorul social. Segmentul sracilor pentru care a fost recunoscut dreptul de a obine ajutor social (VMG) ar trebui, teoretic, s fie beneficiar al asigurrii medicale. Pentru acetia apare ns o alt problem: costurile adiionale solicitrii serviciilor medicale. Medicamentele prea costisitoare limiteaz sever accesul la consum al acestora. familii (srace) din mediul rural (o mare parte a ranilor care obin venituri din agricultura de subzisten); o parte a populaiei de rromi. n cazul inexistenei unui contract de munc, persoana i poate ncheia, pe cont propriu, un contract de asigurare cu CNAS. Resursele financiare reprezint ns o problem pentru categoria celor care lucreaz ca zilieri sau sunt pltii n produse, dei aceste persoane ar avea o nevoie crescut de asisten medical, fiind mai expuse riscului de mbolnvire, prin condiiile necorespunztoare de munc. O alt problem este cea a existenei unor cazuri de refuz, din partea unor medici de familie, de a lua pe listele lor pacieni aparinnd etniei rrome.

Lipsa de informare

Slaba informare n rndurile populaiei asupra necesitii asigurrii medicale i asupra condiiilor de acces la serviciile medicale menine unii poteniali solicitani n afara sistemului public de asigurare. ntr-o asemenea situaie se afl grupuri din zonele izolate geografic, grupuri foarte srace (fr domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educaie sczut favorizeaz comportamentul de neasigurare. Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sntate, mai mult de jumtate dintre romni nu i cunosc drepturile i obligaiile privind asigurarea medical, iar peste 80% dintre cei asigurai nu cunosc deloc sau au doar vagi informaii despre serviciile medicale la care sunt ndreptii. Trecerea la noul model de oferire a asistenei medicale s-a fcut fr o campanie adecvat de informare a populaiei. Pachetul de servicii primit n baza calitii de asigurat

Calitatea de asigurat d dreptul la asisten medical primar, secundar i teriar, cei neasigurai putnd beneficia doar de pachetul minimal de urgen. Legea las ns loc de abuzuri n calificarea a ceea ce nseamn urgen. Pachetul de servicii oferite de sistemul public de asisten medical din Romnia cuprinde: 1. asistena medical primar oferit prin intermediul medicilor de familie. Legea d dreptul asiguratului de a-i alege i schimba medicul de familie; 2. asistena secundar furnizat de reeaua de ambulatorii de spital, de centrele de diagnostic i tratament i cabinetele de specialitate; 3. asistena teriar, care este asigurat n spitalele universitare i n cele specializate, majoritatea aflndu-se sub administraia statului; 4. un pachet minimal de urgen. Pachetul de servicii reglementat legislativ cuprinde doar ceea ce se afl sub denumirea de vital, prezentnd unele lipsuri n acoperirea nevoilor. Astfel, tratamentele stomatologice, chiar i cele de urgen, sunt acoperite de CNAS doar n proporie de 4060%. Calitatea serviciilor medicale oferite de ctre sistemul public

Potrivit studiului la nivel naional realizat de ctre Interhealth Institute, n 1998, serviciile medicale de asisten primar oferite sunt de o calitate sczut. Foarte puine dispensare asigur asisten medical 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic i tratament sunt inexistente n cele mai multe dintre ele, cu excepia asistenei stomatologice n dispensarele mari. Dei exist stipulat dreptul asiguratului la asisten de urgen, nu exist o acoperire teritorial necesar n acest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor. Controalele realizate de ctre CNAS, n 2002, n unitile medicale, au semnalat o serie de nereguli privind: autorizaia de funcionare a unitilor medicale (lips de autorizaie sanitar sau autorizaie sanitar de funcionare emis pe termen limitat, expirat); personalul medical (ncadrarea cu personal medico-sanitar i alte categorii de personal, neconform normativelor de personal n vigoare, personal mediu subnormat, numr mare de medici n centrele universitare); dotarea cu aparatur (repartiie neoptim a aparaturii medicale n cadrul unitilor medicale i n plan teritorial);

 neglijene, abuzuri n serviciu (neglijene n serviciu, indisciplin, superficialitate n abordarea terapeutic a cazurilor, automatisme ce produc prejudicii; modalitatea de restructurare i de eficientizare a unitilor sanitare nu a adus ameliorri privind calitatea serviciilor oferite); folosirea ilegal sau necorespunztoare a fondurilor (cazuri n care fondurile primite de la casa de asigurri n scopul furnizrii directe de servicii medicale au fost utilizate pentru efectuarea unor reparaii capitale, cazuri de raportare a unui numr mai mare de servicii medicale); alte tipuri de nclcare a prevederilor legale (aspecte legate de nclcarea normelor programului de lucru al personalului i supraevaluarea grzilor); alimentaia deficitar a bolnavilor internai (alimentaia oferit bolnavilor este srac, nedivers, avnd ca materie prim n special alimente cu aport caloric i nutritiv relativ sczut (varza, fasolea, cartoful). n multe spitale, carnea i produsele lactate lipsesc din meniu, luni i chiar ani de zile. Aprecierea populaiei asupra calitii cabinetelor medicilor de familie reflect problemele actuale n dotarea cu echipament medical, n starea cldirilor care adpostesc cabinetul, n dotrile sanitare i curenie. Dac unele probleme in de resursele financiare deficitare, altele, precum curenia sau solicitudinea cadrelor medicale, sunt probleme care ar putea fi mult mai simplu remediate. Percepia negativ a populaiei asupra calitii serviciilor i a relaiei medic-pacient se poate constitui ntr-un factor demotivator al apelului la medic. Nemulumirea populaiei fa de calitatea prestaiilor sistemului public de sntate scade ncrederea populaiei i duce la scderea adresabilitii. Cumularea acestui aspect cu lipsa veniturilor necesare pentru procurarea medicamentelor prescrise sau extra-plile pretinse de personalul medical pot explica preferina unor grupuri srace sau cu nivel sczut de educaie pentru autoaplicarea unor tratamente, fr consultarea medicului. n mediul rural, dificultile acoperirii distanei mari pn la medic, n timp util, determin apelarea la remedii tradiionale. Ateptarea prelungit pentru a beneficia de consultaie este o alt problem semnalat de ctre populaie, reflectnd, n unele zone, deficitul de medici i uniti sanitare. Pe de alt parte, reglementrile legislative prevd rennoirea periodic de ctre medic a reetei, n cazul tratamentelor de lung durat, ceea ce duce la aglomerarea acestor persoane la ua medicului, mrind timpul de ateptare. Acest sistem l pune pe medic n situaia de a-i pierde o parte din timp completnd scripte, n defavoarea oferirii de consultaii. Rata ridicat de internare arat c pacienii sunt admii n spital, fr a avea o ngrijire ridicat n ambulatoriu (70,3% din totalul internrilor sunt internri de urgen), semnalnd deficienele asistenei medicale primare i secundare, ct i accesarea redus de ctre bolnavi a acestor servicii de la primele simptome ale bolii. Accesul la serviciile stomatologice

Starea proast a dentiiei populaiei n prezent este un fapt ngrijortor. Conform legislaiei, adulii au dreptul la servicii stomatologice preventive gratuite o dat pe an, iar asigurarea acoper 4060% din costul protezelor dentare i al tratamentelor ortodontice. Reducerea masiv a ofertei de servicii stomatologice n sectorul public, absena dotrilor i materialelor performante, existena coplilor au limitat sever accesul populaiei la sectorul medical stomatologic public.

Sectorul privat, foarte dezvoltat, ofer servicii de o calitate ridicat, dar foarte costisitoare, chiar i pentru un salariat cu venituri medii. n acest context, o mare parte a populaiei nu apeleaz la asistena stomatologic dect n caz de urgen, neglijndu-i problemele dentiiei. Populaia din rural este cea mai afectat de deficienele n oferirea asistenei stomatologice, doar 8,9% din aceasta adresnduse, n anul 2000, stomatologului, fa de 20,5% din cea urban. Lund n considerare motivul care a determinat ultima vizit la medical stomatolog, se constat c romnii efectueaz, ntr-o mic msur, vizite cu caracter preventiv doar 6,9% din cei care au apelat, n timp ce 35,8% din cei care s-au adresat stomatologului au fcut-o pentru tratament. Accesul la medicamente

Liberalizarea pieei medicamentului i scderea produciei interne de medicamente au dus la creterea exagerat a preurilor produselor farmaceutice. Pe de alt parte, taxele vamale i TVA scumpesc n Romnia medicamentele cu 50%, comparativ cu alte ri din Europa. Astfel, costul crescut al medicamentelor a diminuat accesul la acest tip de consum al familiilor srace, chiar i n ceea ce privete tratamentele vitale, obligatorii. Criza financiar actual a determinat incapacitatea accesrii de ctre populaie a unor servicii la care erau ndreptii, precum: analize medicale de baz oferite de laboratoare, medicamente acordate compensat sau gratuit, n cazul copiilor sau al unor boli grave. Lipsurile financiare ale sistemului priveaz, n ultimii ani, bolnavii cu probleme grave (SIDA, hemofilie) de beneficiile cuvenite gratuit, sau cu nlesniri de plat. Dei, formal, aceste persoane figureaz ca beneficiare de gratuitate, n fapt, ele nu primesc medicamentele corespunztoare dect parial, sau deloc, de ani de zile. Legislaia prevede ca medicamentele prescrise fr contribuia asiguratului s se fac n limita unui plafon de 2 000 000 de lei, iar numrul de medicamente care sunt prescrise s fie de maximum trei la o consultaie (art. 103, 104), fapt ce limiteaz eficiena tratamentului, n unele cazuri. O serie de nereguli depistate n urma controalelor CNAS prejudiciaz financiar sistemul: apariia unor reete cu aceeai serie i numr n cadrul unor farmacii diferite, medici care emit prescripii medicale unor asigurai ce nu sunt nscrii pe listele medicilor de familie, eliberarea n mod deliberat de medicamente cu valoare mare. Probleme de acces determinate de standardul de via precar al populaiei. Problema coplilor

Un numr mare de persoane, dei sunt asigurate, au acces limitat la asistena medical, pe fondul bugetului foarte redus al gospodriei. Familiile srace nu i pot permite coplile implicate de solicitarea serviciilor medicale i achiziionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport i extraplata pentru medic i personalul auxiliar. Pentru 40% din populaia din rural, mijlocul de transport i costul acestuia reprezint o problem de acces la serviciile medicale, n afara localitii. De asemenea, coplata adresat personalului medical i timpul de ateptare sunt vzute ca obstacole, att de ctre cei din rural ct i de ctre cei din urban. Cea mai mare proporie identificabil este acordat medicamentelor, categoria altele prnd a fi fost indicat de cei chestionai pentru plile informale, sub form de baci (49,4%).

Problema rolului sczut acordat preveniei

Una dintre problemele grave ale sistemului romnesc de ocrotire a sntii publice este i insuficiena programelor medicale preventive i ineficiena acestora. Programele de planning familial i cabinetele cu acest scop sunt insuficient dezvoltate, acest fapt reflectndu-se n rata mare a avorturilor i n slaba informare a populaiei din rural sau oraele mici, n ceea ce privete avantajele planningului familial. Comunitile de rromi sau comunitile rurale izolate i srace nu au informaii privitoare la modalitile de protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual, folosind mijloace de protecie ntr-o proporie redus, nu cunosc i nu respect regulile de igien. Subfinanarea redus a programelor destinate prevenirii mbolnvirii populaiei se reflect n indicatorii de morbiditate. Bolile cardiovasculare, pentru prevenirea crora, n lume, exist n prezent programe speciale de formare a unui comportament alimentar sntos n rndul populaiei, constituie n ara noastr principala cauz de deces pentru populaia sub 64 de ani. Nemulumirea specialitilor din sistem este legat de modul lipsit de raionalitate, uneori, al alocrii fondurilor pentru diverse programe medicale de interes naional, de ctre Ministerul Sntii i Familiei. Standardul sczut de via n Romnia i condiiile oferite de ctre sistemul sanitar romnesc, n ultimele decenii, au dus, treptat, la o polarizare n ceea ce privete accesul la serviciile de sntate, fapt cu consecine pe termen lung asupra strii de sntate a populaiei i n contradicie cu principiile echitii sociale statuate de legislaia sanitar. n timp ce un segment al populaiei are acces la servicii performante, oferite de asistena specializat din centrele universitare, la asisten medical privat i medicamente eficiente costisitoare, un alt segment al populaiei are probleme n accesarea asistenei i medicaiei de calitate i, ceea ce este mai grav, chiar n accesarea asistenei primare (inclusiv stomatologice).