EXPLORACIN FSICA Los datos de la exploracin fsica suelen ser normales en sujetos con angina estable, en los periodos

en que estn asintomticos. Sin embargo, ante la mayor posibilidad de que exista cardiopata isqumica en individuos con diabetes, con enfermedad arterial perifrica o con ambas entidades patolgicas, los clnicos deben buscar signos de enfermedad teroesclertica en otros sitios, como un aneurisma en aorta abdominal, soplos en arteria cartida y disminucin de los pulsos arteriales en las extremidades plvicas. La exploracin fsica tambin debe comprender la bsqueda de signos de factores de riesgo de ateroesclerosis como xantelasmas y xantomas. El clnico tambin buscar signos de enfermedad arterial perifrica al valorar las caractersticas del pulso en mltiples sitios y comparar las cifras de tensin arterial entre uno y otro miembros escapulares y entre los miembros escapulares y los plvicos (ndice tarsal / humeral). La exploracin del fondo de ojo revela reflejos luminosos acentuados y muescas arteriovenosas como pruebas de hipertensin. Otras veces se observan signos de anemia, problemas tiroideos y manchas de nicotina en los dedos por el tabaquismo. La palpacin revela agrandamiento cardiaco y contraccin anormal del impulso cardiaco (acinesia o discinesia ventricular izquierda). La auscultacin revela soplos arteriales, un tercer o cuarto ruido cardiaco y un soplo sistlico apical por insuficiencia mitral cuando la isquemia o un infarto previo han deteriorado la funcin de los msculos papilares. Estos signos de la auscultacin se aprecian mejor con el paciente en decbito lateral izquierdo. Es importante excluir la posibilidad de estenosis artica, insuficiencia artica, hipertensin pulmonar y miocardiopata hipertrfica, puesto que estas enfermedades pueden causar angina en ausencia de ateroesclerosis coronaria. El examen durante la crisis anginosa es til, ya que la isquemia origina insuficiencia ventricular izquierda transitoria y aparecen un tercer o cuarto ruido cardiaco, discinesia de la punta del corazn, insuficiencia mitral e incluso edema pulmonar. Es poco probable que la isquemia del miocardio ocasione manifestaciones como hiperestesia de la pared torcica, "localizacin" de la molestia por el simple apoyo de la yema en el trax o reproduccin del dolor con la palpacin del trax. El vientre protuberante tambin puede indicar que el paciente tiene sndrome metablico y que est expuesto a un mayor riesgo de presentar ateroesclerosis.

CUADRO 243-4 Nitroglicerina y nitratos para pacientes con cardiopata isqumica Compuesto Nitroglicerina Va Tabletas sublinguales Nebulizacin Pomada Aplicacin transdrmica Oral de liberacin Intravenosa prolongada Sublingual Oral Nebulizacin Masticable Oral de liberacin Intravenosa lenta Pomada Oral Dosis 0.3-0.6 mg hasta 1.5 mg 0.4 mg segn se necesite Aplicar a 2%, 15 x 15 cm, 7.5-40 mg 0.2-0.8 mg/h cada 12 h 2.5-13 mg 5-200 g/min 2.5-10 mg 5-80 mg 2-3 veces al da 1.25 mg/da 5 mg 40 mg 1-2 veces al da 1.25 - 5.0 mg/h 100 mg/24 h 20 mg 2 veces al da 60-2240 mg una vez al da 10 mg segn se necesite Duracin del efecto Alrededor de 10 min Similar al obtenido con tabletas El efecto persiste incluso 7 h sublinguales 8-12 h durante tratamiento intermitente 4-8 h
Se puede observar tolerancia en 7-8 h

Dinitrato de isosorbide

Incluso 60 min Incluso 8 h 2-3 min 2-2 1/2 h Incluso 8 h Tolerancia en 7-8 h No es eficaz 12-24 h

Mononitrato de isosorbide Tetranitrato de pentaeritritol

Sublingual

Se desconoce

CUADRO .- Propiedades de los bloqueadores en el empleo clnico para la cardiopata isqumica Frmacos Acebutolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol Esmolol (intravenoso)a Labetalolb Metoprolol Nadolol Nebivolol Pindolol Propranolol Timolol Selectividad 1 1 1 1 1 Ninguna 1 Ninguna 1 (en dosis pequeas) NINGUNA Ninguna Ninguna Actividad antagonista parcial S No No No No S No No No S No No Dosis habitual para angina 200-600 mg dos veces al da 50 -200 mg/da 10-20 mg/da 10 mg/da 50-300 g/kg/min 200-600 mg dos veces al da 50-200 mg dos veces al da 40-80 mg/da 5-40 mg/da 2.5-7.5 mg tres veces al da 80-120 mg dos veces al da

Nota: Esta lista de bloqueadores 1 que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho est en orden alfabtico. Los medicamentos con los que se ha obtenido la mayos experiencia clnica son atenolol, metoprolol y propranolol. Es preferible recurrir a una presentacin de liberacin prolongada que se ingiera una vez al da para que el paciente cumpla mejor con el rgimen. s Fsn ojo es un bloqueador p de accin ultracorta que se administra en goteo intravenoso continuo. La brevedad de su accin lo convierte en un medicamento atractivo para los enfermos con contraindicaciones relativas para el uso de bloqueadores El labetaiol es un bloqueador ce y p combinado. Fuente: Con autorizacin de RJ Gibbons et al

iCUADRO 243-6 Antagonistas " Ap Dibidropiridinas

del calcio para empleo clnico en cardiopatas ; Osi

isqumicas uraci d.e,a ,ccg

Efectos.-dvers

Amiodipina

5-10 mg cada 24 h

Larga

Cefalea, edema

Felodipina Isradipina ..ZNicardipina Nifedipina Nisoldipina No dihidropiridnicos Dilbazem

5-10 mg cada 24 h 2.5-10 mg cada 12 h 20-40 mg cada 8 h Liberacin inmediata: a 30-90 mg/da, va oral Liberacin lenta: 30-180 mg, va oral 20-40 mg cada 24 h Liberacin inmediata: 30-80 mg 4 veces Liberacin lenta: 120-320 mg cada 24 h al da

Larga Mediana Breve Breve Breve Breve Larga

Cefalea, edema Cefalea, fatiga Cefalea, mareo, rubor, edema Hipotensin, mareo, rubor, nusea, edema estreimiento, Similar a la nifedipina Hipotensin, mareo, rubor, bradicardia, edema

'VeraPamilo Liberacin inmediata: 80-160 mg cada Breve Hipotensin, depresin del miocardio, -:Nota: Esta lista de antagonistas de calcio que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho se divide en dos 8h insuficiencia categoras generales, dihidropiridinas y no dihidropiridnicos . -Y dentro de cada categora se han colocado en orden alfabtico. Entre las dihidropiridinas se ha acumulado la mayor experiencia clnica con amlodipina y nifedipina. Despus del Diodo inicial de ajuste de la dosis con una presentacin de accin breve, es preferible cambiar a otra de liberacin prolongada que pueda administrarse una vez al da para que el Paciente mejore el cumplimiento del rgimen. r Se acompaa a veces de un mayor peligro de muerte si se administra durante el infarto agudo del miocardio. F111712-- Con autorizacin de RJ Gibbons et al