IGAZSGGYI ORVOSTAN

s z e r k e s z t e t t e

STONYI PTER
Negyedik, tdolgozott, bvtett kiads

Semmelweis Kiad
www.semmelweiskiado.hu
B u d a p e s t , 2 0 1 1

Az e-knyv alapja Stonyi Pter (szerk.): Igazsggyi orvostan, 2011-es vben kiadott, negyedik tdolgozott, bvtett kiads (ISBN 978 963 331 174 5)

Dr. Stonyi Pter, 1996, 2001, 2005, 2011 e-ISBN 978 963 331 114 1

A knyv s adathordoz (legyen az e-knyv, CD vagy egyb digitlis megjelens) szerzi jogi oltalom s kizrlagos kiadi felhasznlsi jog alatt ll. Az e-knyv kdrendszer DRM, avagy digitlis msolsvdelem feltrse bncselekmny! Brmely rsznek vagy egsznek mindennem tbbszrzse kizrlag a szerkesztk, a szerzk s a kiad elzetes rsbeli engedlye alapjn jogszer.

Felels kiad a Semmelweis Kiad igazgatja: dr. Tncos Lszl A knyv felels szerkesztje s tervezje dr. Vincze Judit Az brkat rajzolta dr. Stonyi Pter eredeti rajzai alapjn Varga Gza Pl A fotkat ksztette: Bognr Gyula Bort: dr. Tncos Lszl SKD 142

A knyvet szerkesztette: DR. STONYI PTER professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet A knyvet rta: DR. BURIS LSZL professor emeritus Debreceni Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. DSA GNES tudomnyos munkatrs MTA Jogtudomnyi Intzet DR. FELSZEGHY ENDRE egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. HERCZEG LSZL egyetemi docens Debreceni Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. KELLER VA tanszkvezet, egyetemi tanr Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet Dr. KERESZTY VA tanszkvezet, egyetemi docens Szegedi Tudomnyegyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. KUNCZ ELEMR forvos Igazsggyi Megfigyel s Elmegygyt Intzet DR. LSZIK ANDRS egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. PATONAY LAJOS kls munkatrs Semmelweis Egyetem Anatmiai, Szvet- s Fejldstani Intzet DR. RNA KLMN egyetemi magntanr Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. SOMOGYI ENDRE professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. STONYI GERGELY tudomnyos munkatrs Andrssy Gyula Budapesti Nmetnyelv Egyetem DR. STONYI PTER professor emeritus Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet DR. SZUCHOVSZKY GYULA tudomnyos fmunkatrs Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet

DR. VARGA TIBOR egyetemi tanr Szegedi Tudomnyegyetem Igazsggyi Orvostani Intzet

A knyvet lektorlta: DR. BAJNCZKY ISTVN egyetemi tanr Pcsi Tudomnyegyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. BKSI STEFNIA forvos llami Egszsggyi Kzpont DR. BUSCH BLA tanszkvezet, egyetemi docens Etvs Lrnd Tudomnyegyetem llam- s Jogtudomnyi Kar DR. DUNAI GYRGY tudomnyos fmunkatrs Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet DR. IMREI LSZL forvos Bethesda Gyermekkrhz DR. KERNYI NORBERT professor emeritus Sunnybrook Medical Center Toronto, Canada DR. KRMENDY ILDIK munkatrs Alianz Hungria Biztost Rt. DR. SOMOGYI GBOR figazgat, egyetemi docens Orszgos Igazsggyi Toxikolgiai Intzet DR. SZAB LSZL egyetemi docens Semmelweis Egyetem Igazsggyi Orvostani Intzet DR. TRINGER LSZL egyetemi tanr Semmelweis Egyetem Pszichitriai s Pszichoterpis Klinika

DR. VGH ANDRS osztlyvezet forvos Heim Pl Gyermekkrhz

TARTALOM

VII

Tartalom

Elsz a 3. bvtett kiadshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Elsz a 4. tdolgozott, bvtett kiadshoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX 1. 2. A trvnyszki-igazsggyi orvostan trtnete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Stonyi Pter Jogi ismeretek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Dsa gnes A jog, a jogszably, a jogrendszer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Bntetjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Az anyagi bntetjog ltalnos rsze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Az anyagi bntetjog klns rsze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Az let, testi psg s az egszsg elleni bncselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Az egszsggyi beavatkozs, az orvostudomnyi kutats rendje s az egszsggyi nrendelkezs elleni bncselekmnyek . . . . . . . . . . . 19 Kzlekedsi bncselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 NEmi erklcs elleni bncselekmnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Alaki bntetjog (bntet eljrsi jog) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Polgri jog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Csaldjog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Polgri eljrsi jog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Az orvosi mkds szablyozsa . . . . . . Dsa gnes Az orvosi jogosultsg . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi tevkenysgre val alkalmatlansg . A betegek jogai s ktelezettsgei . . . . . . . Az orvosok jogai s ktelezettsgei. . . . . . . Egyes, specilis orvosi beavatkozsokra vonatkoz szablyok . . . . . . . . . . . . . . Az orvos felelssge . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelssg ltalnos szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 36 36 45

3.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

VIII
4.

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 60 62 63 64 65 67

Az orvosszakrt . . . . . . . . . . . . . . Dsa gnes Az igazsggyi szakrti szervezet. . . . . . Az igazsggyi orvosszakrti intzmnyek . Az orvosszakrti tevkenysg . . . . . . . . Orvosi ltlelet s orvosi bizonytvny . Az orvosszakrti vlemny . . . . . Testleti szakrti vlemny . . . . . . . . . Az orvosszakrt ktelessgei s jogai . . . .

5.

Egszsgkrosods s hall az orvosi tevkenysggel kapcsolatban Szuchovszky Gyula, Dsa gnes Az orvosi tevkenysg kockzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orvosi tvedsek s hibk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvos bnssge (vtkessge) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelssg orvosszakrti vlemnyezse . . . . . . . . . . . . Az orvosi felelssg megtlsvel kapcsolatos bri gyakorlat . . . . . .

. . . . . . . 69 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 74 74 76 76

6.

A halottakkal kapcsolatos eljrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Varga Tibor A hall fogalma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 A hall gyanjelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 A hall biztos jelei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Korai hullajelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Ksi hullajelensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 A hall idejnek vlemnyezse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 A halottvizsglat szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 A halottvizsglati bizonytvny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 A temetkezs s a hamvaszts szablyai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Rendkvli hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A rendkvli hall fajti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 A rendkvli hall esetei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Eljrs rendkvli hall esetn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Boncols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A boncolsra vonatkoz jogszablyok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 A boncols helyettestst clz eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Kihantols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Balzsamozs, holttestkonzervls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 A testi srlsek vizsglata s vlemnyezse . . . . . . . . . . . . . . . . Herczeg Lszl, Stonyi Pter A srlsekrl ltalban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sebgygyuls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A sebgygyulst befolysol tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srls vizsglatnak sorrendje a testi srtsek orvosszakrti megtlshez . A gygytartamot befolysol tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srlsekkel sszefgg egyb krdsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 105 106 107 111 111

7.


8. Vitlis jelensgek . . . . . . . Herczeg Lszl, Stonyi Pter A kerings vitlis jelei . . . . . A lgzs vitlis jelei . . . . . . Az emsztrendszer vitlis jelei A kivlaszts vitlis jelei . . . . Embolik mint vitlis jelek . .

TARTALOM

IX

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 116 117 117 117

9.

Mechanikai erk behatsra keletkez srlsek . . . . . . . . . Stonyi Pter Metszett srls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A metszett seb ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . nkez s idegenkez metszett srls . . . . . . . . . . . . . Szrt srlsek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szrt seb ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vgott srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A vgott seb ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . Kombinlt srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hulladarabols s hullacsonkols . . . . . . . . . . . . . . . . Tompaer-behats ltal okozott srlsek . . . . . . . . . . . . . . . A kltakar tompa srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csonttrsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A koponya- s agysrls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A koponyacsontok trsei . . . . . . . . . . . . . . . . Traums koponyari vrzsek . . . . . . . . . . . . . . Az agy srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koponyasrlsek szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . Az agyhoz halad erek srlse . . . . . . . . . . . . . A gerinc s a gerincvel srlsei. . . . . . . . . . . . . . . . . A nyak-mellkas tompa srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . A has s a kismedence tompa srlsei . . . . . . . . . . . . . Lezuhans magasbl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zsrembolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A megvert gyermek-szindrma (battered child syndrome, child abuse) (Keller va) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az jraleszts szvdmnyei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kzlekedsi balesetek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A kzlekedsi baleseteket elidz kls tnyezk . . . . . . . A kzlekedsi balesetet elidz bels tnyezk . . . . . . . . . A gpjrmvezetst befolysol gygyszerek . . . . . . . . . . A kzlekedsi balesetek sorn keletkez jellegzetes srlsek . . A gyalogos srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gpkocsiban lk srlsei . . . . . . . . . . . . . . . Srlsek snplyhoz kttt jrmvek gzolsa esetn. . . . . Kerkpros srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motorkerkpros srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosszakrt feladatai a kzlekedsi balesetek elemzsben

. . . . . . . . 123 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 123 125 127 127 132 132 135 135 137 137 142 143 143 148 151 154 155 156 158 161 163 165 167 169 170 171 171 173 174 174 177 180 181 181 183

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 187 187 189 196 198

Tmegszerencstlensgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lvsi srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lfegyverek, lvedkek felptse . . . . . . . . . . . A lvsi srlsek jellegzetessgei . . . . . . . . . . . A lvsi srls orvosszakrti vlemnyezse . Robbansos srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.

Fulladsos hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stonyi Pter A fulladsos hall boncolsi lelete . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulladsos hallnemek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A lgznylsok befedse, elzrsa . . . . . . . . . . . . . A lgutak idegentest okozta elzrdsa . . . . . . . . . . . Fulladsos ggevizeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nyak sszenyomatsa ltal okozott fullads . . . . . . . . . . . Akaszts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zsinegels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Megfojts kzzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vzbe fullads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fulladsos hall a mellkas lgzmozgsainak gtlsa miatt. Oxignhiny okozta fullads . . . . . . . . . . . . . . . . Oxignhiny a lgkri nyoms cskkense nlkl . . Lgkri nyomscskkenssel egyttjr oxignhiny A hirtelen lgkri nyomsvltozs okozta krosods . . . . Hrtalmak s hidegrtalmak . . . . . Stonyi Pter Magas hmrsklet okozta krosodsok . gsi srlsek . . . . . . . . . . . Az gs vitlis jelensgei . . . . . . Hamvaszts (kremci). . . Melegrtalmak . . . . . . . . . . . Hsggrcs . . . . . . . . . Hguta . . . . . . . . . . . Napszrs (heveny napgs) Malignus hyperthermia. . . Terpis hyperthermia . . . Alacsony hhats okozta rtalmak . . . . Kihls, fagys . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . 201 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 203 203 204 207 208 208 213 215 217 222 223 223 224 224

11.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 227 231 233 234 234 234 234 235 235 235 235

12.

Fizikai rtalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Stonyi Pter Ionizl sugrzs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Nem ionizl sugrzs. Elektromgneses mezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243


13. Az elektromossg okozta krosodsok . . . . . . . . . . . . . Keller va, Somogyi Endre Hallos vg elektrotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektromos ram okozta krosodsok . . . . . . . . . . . Elektromos rammal elkvetett ngyilkossg s emberls . Elektromos baleset vizsglata . . . . . . . . . . . . . . . . Villmsjts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Villmsjts okozta hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elektrotrauma ritka formi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARTALOM

XI

. . . . . . . . . . 245 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 247 251 251 252 253 254

14.

Termszetes hallokok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stonyi Pter Hirtelen hall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hirtelen hall bonclelet alapjn trtn osztlyozsa . . . . . . . . Hirtelen hallra hajlamost tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . Hirtelen hallt kivlt tnyezk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szv s rrendszer hirtelen hallt okoz megbetegedsei . . . . . Veleszletett szvbetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . A szvizom tpllkozsi zavarai (ischaemis szvbetegsgek) A szvbillentyk betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szvizom nem ischaemis megbetegedsei . . . . . . . . . Az ingerletkpz ingerletvezet rendszer betegsgei . . A szvizom gyulladsos betegsgei . . . . . . . . . . . . . . A fr intrapericardialis szakasznak betegsgei. . . . . . . A vns rendszer betegsgei . . . . . . . . . . . . . . . . . Hall sporttevkenysg sorn klns tekintettel a szveredetre . . A lgzszervek hirtelen hallt okoz megbetegedsei. . . . . . . . A kzponti idegrendszer hirtelen hallt okoz megbetegedsei . . Az rrendszer hirtelen hallt okoz megbetegedsei . . . . . . . . A hasreg-kismedencei szervek hirtelen hallt okoz betegsgei . . Csecsemkori hirtelen hall szindrma (blcshall, sudden infant death syndrome: SIDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . 255 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 255 256 256 258 258 260 263 264 265 265 266 266 267 268 270 275 276

. . . . . . 278 . . 281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 281 283 284 285 286 287 288 290 291 291 291

15.

Trsadalombiztostsi alapismeretek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kereszty va A trsadalombiztostst szablyoz trvnyek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A trsadalombiztosts ltalnos jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jrulkfizetsi ktelezettsg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A biztostottak s az elltsra jogosultak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A trsadalombiztostsi elltsok, a trsadalombiztostsi csomag . . . . . . . . A trsadalombiztosts alapelvei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A trsadalombiztostsi egszsggy, mint az egszsggyi ellts egyik formja Tppnz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baleseti elltsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A gyermek betegsgvel, polsval sszefgg biztostsi elltsok . . . . . . . Nyugelltsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . regsgi nyugdj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 294 294 296 296

A trsadalombiztostsi regsgi nyugdj tpusai . . . . . . . Az egszsgkrosods miatt megllapthat jvedelemhelyettest elltsok Rokkantellts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitcis jradk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egszsgkrosodott szemlyek szocilis jradka . . . . . . . . . . . 16. Biztosts biztostsi orvostan . . . . . . . . . Keller va Biztosts fogalmi meghatrozsa . . . . . . . . . A biztosts jogi szablyozsa . . . . . . . . . . . . A biztostsi piac jelentsebb szerepli . . . . . . . Biztostsi szerzds . . . . . . . . . . . . . Kzlsi ktelezettsg (Ptk. 540 ) . . Bejelentsi ktelezettsg (Ptk. 544. ) A biztostsok rendszere . . . . . . . Vagyonbiztosts (Ptk. 548-552. ) . . . . . . . . . Felelssgbiztosts . . . . . . . . . . . . . . . . . letbiztosts (Ptk. 560-561. ) . . . . . . . . . . . Balesetbiztosts (Ptk. 568-569. ) . . . . . . . . . Biztostsi Felgyelet . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 301 301 301 302 302 303 303 304 304 305 305

17.

Szerolgiai s DNS-vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lszik Andrs Szerolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNS-polimorfizmusok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-molekulban rejl egyedi tulajdonsgok feltrsa (tipizls). A DNS-vizsglatok ltal knlt j lehetsgek a szrmazs megllaptsra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-vizsglatok ltal knlt j lehetsgek a szemlyazonossg megllaptsra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DNS-mintk biztostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A nemi lettel kapcsolatos orvosszakrti krdsek . Buris Lszl A nemi sztn rendellenessgei . . . . . . . . . . . . . . Erszakos kzsls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fajtalansg orvosszakrti vizsglata . . . . . . . . . .

. . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 307 308 309

. . . . . 311 . . . . . 312 . . . . . 316

18.

. . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . 321 . . . . . . . . . . . . . . . 324 . . . . . . . . . . . . . . . 329

19.

A terhessg s szls igazsggyi orvostani vonatkozsai . . . . . . . . . . . . 331 Buris Lszl Magzatelhajts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Az jszltt meglse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Kriminalisztikai vizsglatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Buris Lszl A helyszni szemle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

20.


Trgyi bizonytkok orvosszakrti vizsglata . Biolgiai nyomok vizsglata. . . . . . . . . . . Vrfolt-kimutatsi eljrsok . . . . . . . Haj- s szrszlak vizsglata. . . . . . . Ondfoltok vizsglata . . . . . . . . . . Testvladkok vizsglata . . . . . . . . Harapsi nyomok vizsglata . . . . . . . Nvnyi nyomok vizsglata . . . . . . . Nem biolgiai nyomok vizsglata . . . . . . . . 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TARTALOM

XIII
347 348 349 352 355 357 358 360 360

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

Szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varga Tibor l szemly azonostsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szemlyazonossg megllaptsnak lehetsgei . . . . . . . . . . . . Ismeretlen holttest (holttestrszek) azonostsa . . . . . . . . . . . . . A vizsglt maradvny emberi eredetnek bizonytsa . . . . . . . A hall bekvetkezttl eltelt id vlemnyezse . . . . . . . . . A nem meghatrozsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Csontelvltozsok betegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . A testmagassg s a testtmeg meghatrozsa . . . . . . . . . . Az letkor-meghatrozs csontok s fogazat alapjn. . . . . . . Egyedi szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szuperimpozcis szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . Szakrti eljrs tmegkatasztrfk ldozatainak azonostsnl A hall oknak megllaptsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tmegsrok feltrsnak orvosszakrti feladatai . . . . . . . .

. . . . . . . 361 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 361 362 363 364 365 369 369 370 373 373 376 376 377

22.

Igazsggyi pszichitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kuncz Elemr A pszichs llapot vizsglata bntetgyekben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knyszergygykezels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szenvedlybetegsgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az akaratnyilvntsi kpessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A pszichs llapot vizsglata polgri peres gyekben. . . . . . . . . . . . . . . . Cselekvkpessg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Szerzdskts, vgrendelkezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krtrtsi perek problmi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A munkakpessg vizsglata, rtkelse s vlemnyezse pszichitriai betegeken Az egszsggyi trvnynek a pszichitriai tevkenysgre vonatkoz elrsai . . Adatvdelmi elrsok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 379 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 385 385 386 387 387 388 389 390 391 393

23.

Igazsggyi toxikolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Rna Klmn, Buris Lszl Igazsggyi toxikolgia I. (Rna Klmn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Bevezets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Az igazsggyi toxikolgia felosztsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

XIV

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az igazsggyi toxikolgiai vizsglatok sorn hasznlatos biolgiai mtrixok . . . . 397 Az igazsggyi toxikolgia analitikai mdszerei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Igazsggyi toxikolgiai szrvizsglati analitikai mdszerek . . . . . . . . . 400 Igazsggyi toxikolgiai megerst (konfirmcis) vizsglati analitikai mdszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Posztmortem igazsggyi toxikolgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Antemortem faktorok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 A szisztms toxikolgiai analzis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Szn-monoxid-mrgezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Cinmrgezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Illkony vegyletek ltal okozott mrgezsek. . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Fmek ltal okozott mrgezsek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Nvnyvd szerek s krtevk elleni szerek okozta mrgezsek . . . . . . . . 416 Etilnglikollal trtn mrgezs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Metilalkohol okozta mrgezs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Az emberi teljestmnyt befolysol szerek igazsggyi toxikolgiai vizsglatai . . . 422 Az alkoholos befolysoltsg igazsggyi toxikolgiai vlemnyezse . . . . . 422 A bdult llapot igazsggyi toxikolgiai vizsglata s vlemnyezse . . . . . 430 Drog, kbtszer, pszichotrop szer, abzus . . . . . . . . . . . . . . . 431 A leggyakoribb abzusszerek toxikolgiai jellemzi s analzise . . . . . 433 Igazsggyi toxikolgia II. (Buris Lszl) . . Marszerekkel trtn mrgezsek . . . . . . Savmrgezs . . . . . . . . . . . . . . Lgmrgezs . . . . . . . . . . . . . . Mar fmsk okozta mrgezs . . . . Aroms sznhidrognek okozta mrgezsek . Gombamrgezs. . . . . . . . . . . . . . . . telmrgezs. . . . . . . . . . . . . . . . . . llati mrgek . . . . . . . . . . . . . . . . . Nvnyi mrgek . . . . . . . . . . . . . . . . Dopping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mikrobiolgiai hadvisels, bioterrorizmus . . Eljrs mrgezsre gyans eseteknl . . . . . 24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 445 446 446 447 448 449 453 453 454 454 456 457

Nemkonvencionlis gygyt eljrsok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Keller va A gygyszerek interakcija gygynvnytartalm ksztmnyekkel . . . . . . . . . . 463 A genetikai viszglatok jogi s etikai krdsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Stonyi Gergely Igazsggyi fogorvostan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Felszeghy Endre, Patonay Lajos A fogorvos tudomny helye s szerepe az igazsggyi orvostanban . . . . . Fogszati szemlyazonosts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . letkor-meghatrozsi lehetsgek az let klnbz korszakaiban . . . . . . 471 . . . . . 471 . . . . . 472 . . . . . 473

25. 26.

TARTALOM

XV
474 477 478 479 479 480 480 481 481 482 482

Egyedi sajtossgok alapjn trtn szemlyazonosts. . . . . . . . A kezel fogorvos ltal felvett rsos fogszati dokumentci . . . . Fogszati rntgendokumentci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotdokumentci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogazatrl kszlt lenyomatok, mintk. . . . . . . . . . . . . . . Fogorvos, hozztartozk emlkkpei . . . . . . . . . . . . . . . . . Srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A fogak srlsei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lgyrsz-srlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CSontsrlsek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Harapsi nyomok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ssz-szervezeti egszsgkrosods (EK) (munka- s kereskptelensg) fogorvosi vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az igazsggyi fogorvostan szakrti krdsei. . . . . . . . . . . . . . . . 27. Az Eurpai Uni egszsgpolitikja s befolysa az igazsggyi orvosszakrti tevkenysgre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kereszty va Az EU ltalban az Uni hrom pillre . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az Eurpai Uni hatsa az egszsggyi gazatra . . . . . . . . . . . . . Az egszsggy az EU szablyozsi rendszerben . . . . . . . . . . . . . AZ EU egszsgpolitikjnak fbb terletei . . . . . . . . . . . . . . . . Az egszsggyi szolgltatsokat rint unis szablyozs s tevkenysg Egyb, egszsgggyel kapcsolatos kzssgi tevkenysg . . . . . . . . Az igazsggyi orvostan kompetencijt kzvetlenl rint kzssgi tevkenysgek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . 484 . . . . . 484

. . . . . . 493 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 495 496 497 499 501

. . . . . . 501

28. 29.

sszefoglal tblzatok, diagramok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Fogalomtr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Stonyi Gergely

Trgymutat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

ELSZ

XVII

Elsz a 3. bvtett kiadshoz

A knyv msodik kiadsa 2001-ben jelent meg. Az eltelt ngy v az igazsggyi orvostanban is szmos j eredmnyt s vltozst hozott, gy az elmleti, mint a gyakorlati orvostudomny terletn. Az tdolgozst s bvtst az idkzben megjelent j jogszablyok s rendelkezsek is indokoltk. A megvltozott trsadalmi krlmnyek kztt az orvosnak is szksges ismernie tevkenysge jogi kereteit. Az igazsgszolgltats szemlletnek vltozsval mg inkbb szksg van az orvosszakrtre. Az Igazsggyi Orvostan tanknyv 3. kiadsnak szksgessgt az a tny is indokoltt tette, hogy a 2. kiads elfogyott. Az Igazsggyi Orvostan tanknyv 3. kiadsa az egyetemi oktats elengedhetetlen didaktikai szempontjainak figyelembe vtele mellett, anyagban felleli az egyetemi hallgatk ignyeit, elvrhat tudsanyagt. A knyv termszetesen az igazsggyi orvostan klnbz terletein dolgoz szakemberek szmra is kszlt. Az egyes fejezetek sszelltsnl s szerkesztsnl tekintettel voltunk arra is, hogy brk, gyszek, gyvdek s a bncselekmnyekkel foglalkoz ms szakembereknek is nyjtson munkjuk sorn segtsget. Nem knny feladat annak a trzsanyagnak a megadsa, amit a tananyagban a leend orvosnak el kell sajttani. A szerkesztsben irnyt alapelvnk az volt, hogy a tanknyvet nemcsak az orvostanhallgatknak, hanem a szakorvosjellteknek s az orvostudomny ms szakterletein dolgoz szakorvosoknak is sznjuk. Tekintettel voltunk a fogorvoskpzs ignyeire, egy j fejezet kzreadsval. Figye-

lembe vettk a hallgatsg azon ignyt, hogy egyik-msik fejezetben foglaltaknl tbbet kvnnak, elssorban azon terleteken, amelyek a jvbeni gyakorl orvosi tevkenysgk szempontjbl fontosak lehetnek. Az igazsggyi orvostan kritikus szemllet interdiszciplinris, alkalmazott tudomny. Az orvos s a jogtudomny eredmnyeibl egyarnt mert. A jellegbl addik, hogy a tnyeket dinamikus sszefggsben szemlli s rtkeli. Az igazsgmegllapts orvosi s jogi eszkzeinek megismerse, a bncselekmnyek trgyi bizonytsnak mdszerei, az objektv llsfoglals mind-mind olyan ismeretek, amelyeknek a gyakorl orvos is mindennapi munkjban hasznt veheti, mert az igazsggyi orvostan szintetizl gondolkodsra nevel. Szemllettel teht, az integrlt orvosi szjrst tantja. A trgy alapelveinek s tteleinek megismerse hozzjrul az orvosi tevkenysgben nlklzhetetlen elemz s sszegz gyakorlat kialaktshoz. Az egyes fejezetekben trtn mdostst, kiegsztst s az j fejezetek megrst az ismeretek bvlse s az elmlt vek oktatsi tapasztalatai is egyrtelmen indokoltk. A tmakrk tdolgozsval, illetve kiegsztsvel azokat az eredmnyeket kvntuk bepteni, amelyek az elmlt vekben gazdagtottk az igazsggyi orvostani ismeretanyagt. A knnyebb tjkozds rdekben a fggelkeket, tovbbi sszefoglal tblzatokkal egsztettk ki s a fogalomtrat bvtettk A fnykp s bra dokumentci egy rsznek cserjre is sor kerlt annak rdekben, hogy

XVIII

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakrtelemmel Vincze Judit vgezte. A rszben kiegsztett, illetve tdolgozott dokumentci Bognr Gyulnak, a fotlaboratrium vezetjnek pldsan ignyes munkjt dicsri. Munkatrsunk Nagy rpdn fradhatatlanul mkdtt kzre az anyag gyjtsben, az j fejezetek s kiegsztsek szerkesztsben, lersban s a szerzk koordinlsban. A technikai szerkesztst Szl Ferencn korbbi munkatrsunk rtkes tapasztalataival segtette. Ksznet rte. A tanknyv sok rsztvev elktelezett munkjnak eredmnye. Nekik ezton is ksznetet mondunk, elssorban a szerzknek s a lektoroknak, de azoknak is, akik rtkes tancsaikkal jrultak hozz, cljaink elrshez s jelents motivcit adtak az tdolgozott, 3. kiads szerkesztshez. Nv szerint: dr. Busch Bla, dr. Dunay Gyrgy, dr. Hubay Mrta, dr. Imrei Lszl, dr. Lszik Andrs, dr. Szab Lszl s dr. Tr Klra. A szerzk jogos remnye, hogy az tdolgozott tanknyv a jvben is hasznos segtsget nyjt mindazoknak, akik behat ismereteket kvnnak szerezni az igazsggyi orvostan trgykrbl, vagy ismereteiket tovbb kvnjuk gyaraptani.
2005. mrcius 22. dr. Stonyi Pter szerkeszt

azzal a szveges rsz egyrtelm megrtst hatkonyabban segtsk. Az igazsggyi orvostan trtnetvel foglalkoz fejezet megrshoz felhasznltuk nhai prof. dr. Fldes Vilmos idevonatkoz munklatait. Az igazsggyi orvostan egyetemi oktatsa sokat vltozott az elmlt vtizedek sorn. Az raszma ugyan jelentsen cskkent, a tananyag azonban szmos terleten fontos krdsekkel gazdagodott. Az orvostanhallgatnak egyarnt kell ismernie a klasszikus igazsggyi orvostan tteleit s az orvos foglalkozsnak etikai s jogi szablyait. Az igazsggyi orvostan oktatsnak jelentsge sszessgben nvekedett. Meggyzdsnk, hogy ezek napjainkban mr elengedhetetlen ismeretanyagai az orvosi mkds egsznek. A helyes szemllet igazsggyi orvostani oktats alaktja az elvrhat ltalnos orvosi magatartst, mikzben maga is alakul az elmleti s gyakorlati feladatok megoldsa kzben. Hlval tartozunk azoknak az orvostanhallgatknak, akik rtkes formai s tartalmi szrevteleikkel jrultak hozz a 3. kiads szerkesztshez. Ksznetet kell mondani a Semmelweis Kiad igazgatjnak dr. Tncos Lszlnak, aki nagy segtsget nyjtott a 3. kiads megjelenshez. A kivl szerkeszti munkt, nagy

ELSZ

19

Elsz a 4. tdolgozott, bvtett kiadshoz

Az olvas az igazsggyi orvostan tanknyvnek 4., bvtett kiadst tartja a kezben. A 3. kiads megjelenst kveten figyelemre mlt vltozsok trtntek a trgy gyakorlatban, mkdsnek jogi szablyozsban. Az orvosszakrts a toxikolgia s az igazsggyi patolgia terletn j mdszerekkel gazdagodott. A molekulris biolgia s az informatika a szemly s szrmazs megllaptsban, a biolgiai nyomok s anyagmaradvnyok elemzsben szemlletvltozst hozott. Az igazsggyi orvostan napjainkban is szorosan kapcsoldik a jogtudomnyhoz. A fejlds, ezrt mindenkor a legszorosabban sszefgg a jog s az llami let vltozsaival. Az orvosnak, mint szakrtnek a kzremkdse az igazsgszolgltatsban a bizonyts egyik fontos eszkzv vlt. A tananyagnak ezrt is folyamatosan fel kell vllalnia, az orvosi foglalkozssal sszefgg, tteles jog, rszletekbe men trgyalst. A jogi ismeret fejezeteket ezrt is bvtettk. Az egyes fejezetek tdolgozst, vagy bvtst az oktatsi reform elvrsai s az a tapasztals indokolta, hogy a hallgatsg a tantermi eladsokhoz s a vizsgkhoz igazodva egyik, msik fejezet tartalmban tbbet kvn. Szksgess tette tovbb az a tapasztals is, hogy a hallgatsg a tantermi eladsokhoz s a vizsgkhoz igazodva egyik-msik fejezet tartalmban tbbet ignyel. A tanknyv tminak sszelltsa szorosan kapcsoldik az orvoskpz egyetemek igazsggyi orvostani tematikjhoz.

A biztostsi rendszerekben bekvetkezett szerkezeti s jogszablyi vltozsok, a 15. s 16. fejezetek teljes tdolgozst tettk szksgess. A beteg s az orvos kzvetlen szerzdses kapcsolatn alapul jogviszony polgri jogi jelleg megbzs. Nem eredmnyszolgltats. A jogviszonyban az orvos csak arra vllalkozhat, hogy az orvostudomny llsnak megfelelen mindent megtesz a beteg egszsgnek helyrelltsa rdekben. Az egyn s a magn (zleti) biztostk kztt ltrejtt megbzs azonban eredmnykteles. A szerzdk biztostsi felttelei, a szerzdsben ttelesen rgztettek. A trsadalombiztosts, ill. a magn (zleti) biztosts terletein felmerl polgri, ill. bntet gyekben az orvosi kzremkds vizsglata, igazsggyi orvosszakrti feladat. A gyakorl orvos is szembeslhet ilyen krdsekkel, ezrt is indokolt azoknak az alapismeretek szintjn trtn trgyalsa. A szrmazs-megllaptssal foglalkoz 17. fejezetbl a szerolgiai rszt elhagytuk. A DNS-polimorfizmus vizsglatok ugyanis teljesen kivltottk azokat. A molekulris biolgiai mdszerek pozitv bizonyt, illetve kizr vizsglati lehetsgeit, ezrt rszletesebben trgyaljuk. A 27. fejezet az igazsggyi orvostan mvelsnek nemzetkzi kitekintst foglalja ssze. A knyv tartalmban meghaladja az egyetemi tanknyvek terjedelmt. Annak az az oka, hogy szempontnak tekintettk, a szakvizsgra felkszlknek, s az igazsggyi orvostan hatrterleti krdseivel foglalkozk-

XX

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Bognr Gyula a Budapesti Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet Fotlaboratriumnak vezetje, mint mindig, most is sznvonalas, ignyes munkt vgzett. A dokumentci kzel egyharmadt sznes kpekkel frisstette fel. Munkatrsunk, Nagy rpdn nagy trelemmel, ignyesen s fradhatatlan munkval vett rszt az anyaggyjtsben, a fejezetek egysges szerkesztsben. A bvtett kiadst ugyan az let rja el a megvalsts azonban sokszint sszetett, csoportmunka. A jelen kiads is tbb szerz elktelezett munkjnak eredmnye. Tancsaikkal s szrevteleikkel sokat segtettek nv szerint: Dr. Busch Bla, Dr. Dunay Gyrgy, Dr. Hubay Mrta, Dr. Imrei Lszl, Dr. Szab Lszl, Dr. Tr Klra. Valamennyik kzremkdst ksznet illeti.
2011 augusztusa dr. Stonyi Pter

nak, biztos ismeretanyagot nyjtsunk. Bzunk abban, hogy a knyv a bnldzsi hatsgok rendrsg, brsg, gyszsg - a munkjt is segti s hozzjruls a nagy hagyomnyokkal rendelkez magyar trvnyszki-igazsggyi orvostan sokirny mvelshez. Ksznettel tartozunk azoknak az orvostanhallgatknak s orvosszakrt trsainknak, akik formai, tartalmai szrevteleikkel nyjtottak rtkes tmogatst. Ksznet illeti a szerzket s lektorokat, de nem utols sorban Tncos Lszlt a Semmelweis Kiad s Multimdia Stdi Kft. nzetlen s segtksz igazgatjt, aki nagyban elsegtette a 4. kiads megjelentetst. Biztostotta a kivl, nagytapasztalat szerkeszt Vincze Judit kzremkdst, akinek e helyen is mondunk ksznetet. A knyv technikai szerkesztse a Semmelweis Kiad s Multimdia Stdi Kft. munkatrsainak szakszer s elismersre mlt munkjt dicsri.

szerkeszt

1. A trvnyszki-igazsggyi orvostan trtnete

Stonyi Pter

Az igazsggyi orvostan korbban trvnyszki orvostan alakulsa mindenkor a legszorosabban sszefgg a jogi s az llami let fejldsvel. A jogrend vltozsa s a joggyakorlat felvet olyan krdseket, amelyek megoldshoz a termszettudomnyoknak, gy az orvostudomnynak is segtsget kell nyjtania. Fejldsnek kezdete teht szksgszeren egybeesik az llami let s a jogrend kialakulsval. Az igazsgszolgltats keretben mint azt segt tudomny kezdettl fogva jelen volt az orvostudomny is. Az ignybevtel gyakorisgnak kvetkezmnye lehetett, hogy ltrejtt az igazsgszolgltats cljaira szksges, orvos-termszettudomnyi ismereteket sszefoglal s azok alkalmazsmdjt trgyal tudomny, az igazsggyi orvostan. Az igazsggyi orvostannak gy ms tudomnyok vetettk meg alapjt, s ezeknek kellett elbb olyan fejlettsgi fokot elrnik, hogy bellk j, nll tudomny jhetett ltre. Ennek szksgessge akkor merlt fel, amikor az igazsgszolgltats felismerte, hogy az elje kerl esetek tekintlyes rszben nem igazodhat el az orvostudomny segtsge nlkl. Az orvostudomnynak is el kellett rnie olyan fejldsi fokot, amelyen a kvnt segtsget megfelel mrtkben meg is tudta adni. A fentiekbl kvetkezik azonban az is, hogy az igazsggyi orvostan csak a jogtudomny, illetve az orvostudomny bizonyos fok kifejldse utn vehette kezdett. Az igazsggyi orvostan a kzegszsgtannal egytt a tbbi orvosi tudomnyszaktl bizonyos vonatkozsokban eltr jelleg. Mg a

klinikai, de az elmleti orvostudomnyok is, a betegsgek gygytst clozzk, addig az igazsggyi orvostan s rszben a kzegszsgtan, az llampolgr s az llamigazgats rdekeit is szolgljk. A bnldzs s a brskods az llami knyszerts egyik eszkze. Harc mindazokkal a tevkenysgekkel s szemlyekkel szemben, amelyek s akik a trsadalomban fennll jogrend ellen intznek tmadst. A brskods e kzdelemben segtsgl veszi a tudomny minden eredmnyt. Elssorban az orvos-termszettudomnyos ismereteket a maga sajtos cljainak megfelelen tovbb is fejleszti, s ezt az igazsgszolgltats cljra hasznlja fel. A jogtudomny, az orvostudomny s az igazsggyi orvostan a legszorosabb klcsnhatsban fejldnek. Tteles jogszablyok, perrendi elrsok vetik meg az alapjait azzal, hogy bizonyos krdsek eldntst szakrtknt ignybevett orvosok vlemnytl is fggv teszik. Az igazsggyi orvostan kialakulsa s fejldse az alaki s az anyagi jogszablyokra is visszahat, azok mdostst, akr megvltoztatst eredmnyezheti. Az igazsggyi orvostan j vizsglmdszereket dolgoz ki s alkalmz, azok utn a gygyt orvostudomnynak is hasznra vlnak. Alapvet szerepet tlt be azzal is, hogy elemzi az orvosi mhibkat, az elmarasztalhat magatartsokat. A trgy trtnetbl azt lthatjuk, hogy fejldse szoros kapcsolatban van a bngyi eljrsi jog fejldsvel. Ebbl kvetkezik, hogy haznkban a hbri feudalista llamrendben, amikor a magnszemly ellen elkvetett jog-

IGAZSGGYI ORVOSTAN

jelentsg, s arra utal, hogy a testi srtsek megtlsben milyen krltekinten igyekeztek eljrni. Nem lehet ktsges az sem, ha az egykor trvnykezs ilyen elklntsekkel lt, ehhez megfelel s az akkori kor sznvonaln ll szakrti segtsgre is szksg volt. Arrl, hogy ezen idben kik lthattk el a szakrti tisztet, kzelebbi adataink nincsenek. Egyes fennmaradt utalsok szerint chbeli borblysebszek, ksbb hadisebszek rendelkeztek a srlsek megtlshez szksges gyakorlattal. V. Istvn 1271-ben klnbsget tesz a hallos sebek, a vrzssel jr vagy vrzs nlkli tsek kztt. III. Lszl 1274-ben azokat a sebzseket nyilvntja hallosaknak, amelyek tapasztalt orvosok segtsgvel hossz idn t alig voltak gygythatk. Az nem biztos, hogy a sebek megvizsglsa orvosi feladat lett volna, hiszen a Szepesi Jogknyv 1370-ben a seb bri megtekintst rendeli el. A sebek vizsglatra csupn a krtrtsi sszeg megllaptsa szempontjbl volt szksg. A hzassgi pereknek, erszakos nemi kzslsnek mr inkbb voltak szakrti vonatkozsai. A n hzassgra val alkalmassgnak vagy alkalmatlansgnak, a szzessg elvesztsnek megllaptsa nem orvosi feladat volt, hanem a tisztes matrnk, bbk. A Budai vrosjog (1242) hzassgtrsre, kertsre a legszigorbb bntetst, lve eltemettetst s karval tttetst rt el. Az jabb kori llamelmlet, az oligarchik ellen harcol kzpontost llamhatalom arra knyszerl, hogy a kialakul vrosi polgrsgra tmaszkodjon, gy bizonyos fokig a trsadalom rdekeit is figyelembe vegye. Az egynek ellen irnyul tmadst mr nem tekinti magngyletnek. Azt az llam rendjt is srtnek mondja ki, s gy alakul ki a bnvdi eljrs szablyozsa, ami dnt hatssal lesz az igazsggyi orvostan fejldsre. V. Kroly nmet csszr, 1532-ben megjelent Peinliche Halsgerichtsordnung-jt ms llamok is mintul vettk s valsznleg haznkban is meg volt a hatsa, br erre vonatkozan hatrozott bizonytkaink nincsenek. 1532-ben a Constitutio Criminalis Carolina a bncselekmnyek eset-

srtseket magngyletnek tekintettk s azokban az llamhatalom nem avatkozott be, egysges bnvdi eljrs nem alakulhatott ki. A trvnyszki orvostannak els csrit ezrt sem lehet fellelni. Igaz ugyan, hogy rpd-hzi s vegyes-hzi kirlyaink egyes, az let s testi psg, valamint a szemrem elleni bncselekmnyekkel kapcsolatos trvnyei bizonyos orvosi vonatkozsokat mr tartalmaznak. Ennek ellenre ez nem jelenti azt, hogy ebben az idben trvnyszki orvostanrl beszlhetnnk. Ezen trvnyek orvosi vonatkozsai csupn azt mutatjk, hogy bizonyos trvnyszki orvosi krdsek korn felmerltek, de hogy ezeket a krdseket mi mdon vlaszoltk meg, arrl alig vagy csak nagyon kevs rteslsnk van. A testi srts esetn, pl. a seb nagysgnak, csonktsnak vagy a vgtag hasznlhatatlansgnak megllaptst rjk el ezek a trvnyek. ttekintve az igazsggyi orvostan hazai fejldst, lthat, hogy az ember lete s testi psge ellen elkvetett bncselekmnyek helyes megtlse haznkban is hamar megkvetelte a sajtos krdsek tisztzst. 1035-ben I. Istvn trvnyben mr tallunk utalst a szndkos s gondatlansgbl okozott emberls elklntsre. A szzessg vdelme, a nemi erklcs elleni bncselekmnyek (pl. erszakos nemi kzsls) kezdettl fogva szerepelnek bntet trvnyeinkben. Klnsen slyos bntets vonatkozott rjuk. I. Istvn trvnyei 1024-ben mr bntetik az erszakos nemi kzslst. A rabszolgann elkvetett erszakos nemi kzslst els zben ostorozssal, msodszor hajlevgssal bntettk. I. Lszl trvnye 1086-ban lenyrabls s erszakos nemi kzsls esetn tzes vasprbt rendeltek el, 1092-ben hozott trvnyei pedig, az erszaktevt a gyilkosokkal egyformn bntettk. IV. Bla 1251-ben Zgrb rszre adott kivltsglevelben a tbbi kztt arrl is intzkedik, hogy a sebest a srtett orvost is kielgteni tartozik. 1252-ben, Istvn szlavniai bn oklevelben emlts tallhat a vulnus mortiferum s a vulnus non mortiferum megklnbztetsrl. E megllapts a maga korban igen nagy

1. A TRVNYSZKI-IGAZSGGYI ORVOSTAN TRTNETE

ben ktelezv teszi orvoskpzettsg, szakrt tank alkalmazst. Tudjuk, hogy az 1552bl szrmaz rendrsgi szablyzataink, fizetett lland s feleskdtt vrosi, kzsgi orvosokrl beszlnek s valszn, hogy ezeknek bizonyos fok orvosszakrti tevkenysge is volt. 1656-ban jelent meg II. Ferdinnd osztrk csszr s magyar kirly rszletes fenyt trvnye Praxis criminalis-a, mely a ktelez s rendszeres orvosszakrti ignybevtelrl intzkedik. A trvny kimondja, hogy orvosi krdsek feldertse megesketett orvosokra tartozik. A sebestsnl, az emberlsnl a srltet, illetve a hullt eskdt sebsznek kell megvizsglni. Feladata annak megllaptsa, hogy a srtett melyik tesztrszn, milyen eszkzzel, hny sebet kapott. Nyilatkozni kell arrl, hogy a sebek ltalban, vagy azok kzl csak egyik-msik volt-e hallos. A srlt egyn holttestt sebszi vizsglat nlkl eltemetni nem lehet. A vizsglatot akkor is el kell vgezni, ha a tettes ismeretlen. A Praxis criminalis hatlya tulajdonkppen csak Ausztrira s annak tartomnyaira vonatkozott. A magyar trvnyek kztt nem lett kihirdetve, de nyilvnval, hogy mintul vette az akkori brsgi

1-1. bra

Schraud Ferenc

rendszernk. Ez lehet a magyarzata annak, hogy ettl az idtl kezdve orvosaink fokozottabb mrtkben fordulnak a jogeld trvnyszki orvostan fel. Rvidesen Eurpa-szerte ismert magyar trvnyszki orvosok tntek fel, mint id. Rayger Kroly, Neuhold Jnos Jakab s Perlitzi Jnos Dniel, Schraud Ferenc (1-1. bra), Rcz Smuel, id. Bene Ferenc, Grsz Lajos s Ajtai K. Sndor. Haznkban id. Rayger Kroly (16411707) vgzett elszr olyan boncolsokat, melyeket a hatsg felkrsre vgzett. Nevhez fzdik az lveszlttsg tjkoztat jelleg megllaptshoz, ma is hasznlt, n. tdlgprba. A trvnyszki orvostan fejldse szempontjbl igen jelents az az 1726-bl szrmaz adat, amely szerint a hirtelen hall s gyilkossg elklntsre pontos boncols vgzend, ebben jrtas sebszekkel. Ez a rendelkezs teht mr ktelezen intzkedik orvosszakrt ignybevtelrl. 1788-ban Helytarttancs a halottkmlst ktelezen rendeli el az egsz orszg terletn. 1794-ben pedig jabb Helytarttancsi rendelet intzkedik a hullk vizsglatrl s temettetsrl. 1820-ban id. Lenhossk Mihly orszgos forvos adja ki tmutats az emberi holttest trvnyes vizsglatra c. rendelkezst. 1876. XIV. tc. 110. -a a szakszer halottkmlst az egsz orszgra ktelezen elrendeli azzal az indoklssal, hogy a kzbiztonsg, kzegszsggy s igazsgszolgltats rdekei megkvetelik a hallesetek krli trvnyi, illetve rendeleti szablyozst. 1769. december 13-n hatlyba lpett a Constitutio Criminalis Theresiana rendezte a bnteteljrs szablyait, s a fellvlemny adsra lehetsget adott az egyetemek orvosi fakultsainak kirendelsre. Az eurpai jogalkots korszakos jelentsg dokumentuma volt (1-2. bra). A trvnyszki, majd az igazsggyi orvostan trtnetnek szerves rsze az egyetemi oktatsban elfoglalt helye s szerepe. A medicina forensis (trvnyszki orvostan), mai nevn igazsggyi orvostan tbb mint 200 ves egyetemi mltra is visszatekint tudomny. A Helytarttancs 1793. november

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sra. A tancs 1951-ben jogilag megsznt. 1954-ben jogutdknt megalakult az Egszsggyi Tudomnyos Tancs Igazsggyi Bizottsga. Az igazsggyi szakrti tevkenysgrl szl 2005. vi XLVII. tv. 2006. janur 1-tl megvltoztatta a fellvlemnyezs rendszert, mert annak gyakorlata nem felelt meg az eljrsjogi kvetelmnyeknek. A jelenleg is hatlyos trvny szerint ltrejtt az Egszsggy terletn mkd Igazsggyi Szakrti Testlet (els elnk: Varga Tibor). A rszletes eljrsi szablyokat a 8/2006. (II.22.) IM rendelet llaptotta meg. A brsgok, tlkezsi munkjukban, folyamatosan tmaszkodnak a testlet munkjra. 1874-ben a kzegszsgtantl s 1876-ban pedig az orvosi rendszettl klnlt el, s ezzel ltrejtt az nll trvnyszki orvostan, amelynek megteremtse Rupp N. Jnos (1-3. bra) nevhez fzdik, aki 18441890-ig volt a trgy tanra. Az els igazsggyi orvostani m Neuhold Jnos Jakab 1735-ben elkszlt munkja az Introductio ad jurisprudenciam medicam,

1-2. bra

Constitutio Criminalis Theresiana

22-i rendelete kimondja a A medicina forensis s a politika medica (orvosi kzigazgats) a pesti egyetemen nll tanszken, szigorlati trgyknt oktattassk. A trvnyszki orvostan a nagyszombati, majd a pesti orvosi karon, kezdetben klinikai trgyak appendix-eknt, majd az llamorvostan keretben kerlt eladsra. A trgy 1793/94-tl Elmleti orvostan s llamorvostan, 1816/17-tl llamorvostan s orvosi rendszet cmen vlt az oktatsi curriculum rszv. 1868-ban jtt ltre az Orszgos Kzegszsggyi Tancs. Az 1876. vi XIV. tc. 170. -a a tancs feladatai kz sorolta, orvos-trvnyszki s orvosi mhiba eseteiben azok fellvlemnyezst. Az 1890. vi XI. tc. 1. -a alapjn az igazsggyi miniszter felhatalmazst kapott nll fellvlemnyez testlet, az Igazsggyi Orvosi Tancs ltrehoz-

1-3. bra

Rupp N. Jnos

1. A TRVNYSZKI-IGAZSGGYI ORVOSTAN TRTNETE

1905-ben hrom, 1928-ban ktktetes Trvnyszki orvostan knyve jelenik meg. Somogyi Endre Az igazsggyi orvostan alapjai hat kiadst lt meg (1964, 1972, 1976, 1981, 1989, 1990). Somogyi Endre szerkesztsben adta kzre 1964-ben, a II. Vilghbor utni els Igazsggyi orvostan tanknyvet. Azt tovbbi hat kiads kvette. Stonyi Pter szerkesztsben jelent meg az Igazsggyi Orvostan tanknyve (1996, 2001, 2005, 2011). A XIX. szzad msodik feltl a trvnyszki orvostan jelents fejldsnek indult s szmos terleten a klfldet is megelz, maradand rtkeket alkotott. Az 1807. XX. tc. meghatrozza az orvos perjogi szerept, majd az 1843 vi bntet trvnyknyv megszvegezi az orvosszakrt szaktevkenysgt. 1871-ben Felletr Emil vezetsvel megalakul az Orszgos Mvegyszeti Intzet, majd 1897-ben nevet vltoztatva az Orszgos

1-4. bra

Plenck Jzsef Jakab

amely csak kziratban maradt fenn. Plenck Jzsef Jakab (1-4. bra) 1781-ben, mint a nagyszombati egyetem tanra Elementa Medicinae et chirurgiae forensis cmen adja ki (1-5. bra) az egyetemi trvnyszki orvostani tanknyvet, majd 1785- ben Bcsben jelenteti meg mregtani mvt a Toxicologia seu doctrina de venenis et antidotis cmen. Schraud Ferenc hrom igazsggyi vonatkozs knyvet rt, ezek: 1795- ben az Aphorisma de policia medica, 1797-ben a De forensibus judicum et medicorum relationibus s 1802-ben az Elementa medicinae forensis cm mvek. Rcz Smuel 1794-ben rja meg az els magyar nyelv, a Trvnyes orvosi tudomnyrl s az orvosi policirl cm knyvt. Id. Bene Ferenc 1807-ben, Kovts Kroly 1828-ban, Grsz Lajos 1857-ben, Arnyi Jnos 1864-ben, Eisenmenger Sndor 1886-ban, Belky Jnos 1895-ben jelenteti meg trvnyszki orvostani vonatkozs knyvt. Kenyeres Balzsnak

1-5. bra Forensis

Elementa Medicinae et Chirurgiae

IGAZSGGYI ORVOSTAN

emberek mvelnek, mint Moravcsik Emil, Lechner Kroly, Hajas Lajos, Schwarzer Ott, Nyr Gyula, Pollner dn, Huszr Ilona, Szilrd Jnos, Kuncz Elemr, Tringer Lszl, Ozsvth Kroly. A kt vilghbor kztt a trvnyszki orvostan szakmai sznvonala nemzetkzi szinten is elismert volt, ksznheten, tbbek kztt az olyan kiemelked szakembereknek, mint Kenyeres Balzs (1-6. bra), Genersich Antal, Orss Ferenc, Jankovich Lszl (1-7. bra). nll tanszke azonban csak a budapesti orvosi karnak volt. Az intzetet 1890-ben nyitottk meg, Hauszmann Alajos megyetemi tanr tervei, Genersich Antal s Ajtai K. Sndor szakvlemnye alapjn. A vidki egyetemek takarkossgi okokbl nem ltestettek fggetlen tanszket. Azt egy msik morfolgiai tanszk (anatmia, patolgia) keretben mkdtettk. A trvnyszki orvostan trtnetvel s fejldsvel sszefggsben ki kell emelni a kolozsvri egyetem trvnyszki orvostani tanszkt. A trgynak olyan eladi voltak, mint Belky Jnos, Lenhossk Jzsef, Jendrassik Jen, Marg Tivadar, Balogh Klmn, Trk Aurl,

Brsgi Vegyszeti Intzet, amelyet kizrlag a bntet trvnykezs cljbl ltestettek. 1986-ban ltrejtt az Orszgos Igazsggyi Vegyszeti Intzet, majd 1990-ben az Orszgos Igazsggyi s Toxikolgiai Intzet, 2006ban a neve Orszgos Igazsggyi Szakrti s Kutat Intzetek Toxikolgiai Intzetre vltozott (igazgat: Somogyi Gbor). 1872-ben igazsggyminiszteri rendelet mondja ki, hogy az orvosszakrtk megbzlevllel fognak ellttatni. 1877-ben elkszlt a hullavizsglati utasts. Az 1876. vi XIV. trvnycikk XV. fejezete szablyozta haznkban a halottkmlst. Ennek vgrehajtsi utastsa a Magyar Kirlyi Belgyminiszternek 31/025/1876. sz. rendelete. Annak egyes rendelkezseit az 1936. IX. trvnycikk a vgrehajtsa trgyban mdostotta. A rendkvli hall eseteirl a 31/025/1876. sz. rendelet intzkedett. Az 1883. I. tc. a trvnyszki orvostani kpests megszerzst szablyozta. Kimondja, hogy bizonyos llsokban trvnyszki orvos, foghzorvos csak annak birtokban nevezhet ki. 1894-ben a 13.379 IM sz. rendelet a meghatrozott llsok betltsnl ktelezv teszi a trvnyszki orvosi vizsga lettelt. A trvnyszki orvosszakrtkkel szembeni elvrsnak, gyakran tjt llta, hogy nem llt rendelkezsre kell szm jl kpzett trvnyszki orvosszakrt. 1894-ben a 16.379. sz. IM rendelet foglalkozott azzal a krdssel, hogy trvnyszki orvosszakrti tevkenysget csak az folytathasson, aki a szksges szakkpestssel br. Az 1896. vi XXXIII. tc. A bunvdi perrendtarts alatt rendelte el, hogy az orvosszakrti tevkenysg vgzse sikeres szakvizsghoz kttt. 1896-ban kln intzet alakult meg, az Orszgos Megfigyel s Elmegygyt Intzet, a ktes elmellapotak intzeti megfigyelse cljbl. Az, az Igazsggyi Megfigyel s Elmegygyt Intzet jogeldjnek tekinthet. Az intzmny vgzi az elzetes letartztatsban lvknl az elmellapot megfigyelst, majd krismzst. Az igazsggyi pszichitria nll szakterlett vlik, melyet kivl szak-

1-6. bra

Kenyeres Balzs

1. A TRVNYSZKI-IGAZSGGYI ORVOSTAN TRTNETE

1-7. bra

Jankovich Lszl

Genersich Antal, Fodor Jzsef s Haranghy Lszl akik ksbb az anatmia, az lettan, a szvettan, a gygyszertan, a kzegszsgtan s a krbonctan vilgviszonylatban is kiemelked, elismert szaktekintlyei lettek. Az lettani, kzegszsgtani, morfolgiai s patolgiai szemlletkkel nagyban hozzjrultak a magyar trvnyszki orvostan ltvnyos fejldshez s nemzetkzi rangjhoz. 1905-ben Ajtai K. Sndor elnkletvel jtt ltre a Magyar Trvnyszki Orvosok Trsulata. Minnich Kroly 1928-ban a Pzmny Pter Tudomnyegyetemen megalaktja Magyar Trvnyszki Orvosok Trsasgt, amely jogeldje a ma is mkd, az 1966-ban megalakult Magyar Igazsggyi Orvosok Trsasgnak. A hbor utn a legnagyobb gondot az jelentette, hogy az intzmnyek slyos krokat szenvedtek s nem llott rendelkezsre megfelel szm szakember. A fejldst jelentkenyen szolgl intzkeds volt valamennyi orvosi karon az nll igazsggyi orvostani intzet ltrehozsa. Ezzel az intzkedssel az igazsggyi orvostan, tovbbi elrehaladst

szolgl ngy bzisintzmnyhez jutott. Az alapt tanszkvezetk Bethy Konrd, Fazekas I. Gyula, Incze Gyula s krs Sndor voltak. Megvalsultak a trgy rendszeres oktatsnak, a folyamatos szakemberkpzsnek s a specilis kutat- s tudomnyos munka megszervezsnek felttelei. 1953. oktber 21-n, miniszteri rendelettel, a trvnyszki orvostan elnevezs igazsggyi orvostanra vltozott. Az intzetek eredmnyes munkjnak ksznheten kialakultak az igazsggyi orvostan sajtos krdseivel foglalkoz szakmai s tudomnyos mhelyek. A budapesti intzet Incze Gyula, krs Sndor (1-8. bra), Somogyi Endre (1-9. bra), Stonyi Pter, Keller va a forenzikus patolgia, a szegedi intzet Fazekas I. Gyula, Fldes Vilmos, Varga Tibor, Kereszty va szrmazsmegllapts, a debreceni intzet krs Sndor, Nagy Jnos, Buris Lszl, Varga Mihly, Herczeg Lszl toxikolgia s a pcsi intzet Bethy Konrd, Budavri Rbert, Harsnyi Lszl, Nmeth rpd, Bajnczky Istvn, Huszr Andrs szemlyazonosts terletn szerzett, tbbek kztt nemzetkzi elismerst. Az intzmnyek kr tudomnyos mhelyek telepltek, megteremtve ezzel az iskolk kialakulsnak relis eslyeit. Ltrejnnek az Igazsggyi Minisztrium al tartoz Igazsggyi Orvosszakrti Intzetek, majd annak jogutdja, az Igazsggyi Szakrti Intzetek Hivatala (figazgat: Susa va). Az intzmnyhez tartozik az orszgos szakrti hlzat a (budapesti, gyri, veszprmi, miskolci, szolnoki, kaposvri, kecskemti s szombathelyi intzetek hlzata). Az Orszgos Rendr-fkapitnysg felgyeletben ltrehoztk a fvrosban s minden megyeszkhelyen a rendrorvos szakrtket mkdtet Rendrorvosi Hivatalokat. 1997-ben megalakult az ORFK Egszsggyi Osztly (vezetje: Csatai Tams). A folyamatos tszervezsek vgezetl odavezettek, hogy 2007. janur 1-tl az igazsggyi tevkenysgrl szl 2005. vi XLVII. trvnynek rendelkezsei a szolglati jogviszonyban lv bngyi orvoso-

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kat rszben kizrja az igazsggyi orvosszakrti tevkenysgbl. Az igazsgszolgltats fontos httrintzmnye a Bngyi Szakrti s Kutat Intzet (figazgat: Santora Zsfia). 1971-ben ltrejtt az MHKK Katonai Igazsggyi Orvosszakrtoi Osztlya (igazgat: Molnr Mikls). Az igazsggyi orvosszakrti tevkenysget vgzk (orvosok, elmeorvosok, pszicholgusok) munkjt hivatott segteni a 18/1975. EM szm utastssal alaptott, Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet. Az 1995. vi CXIV. trvny letre hvta az nkormnyzati elven mkd rdekkpviselet kztestletet, az Igazsggyi Szakrti Kamart. A szakrti tevkenysg alapkvetelmnye a ktelez Kamarai tagsg. Az 52/1999. (XI.12.) EM rendelet az igazsggyi orvosszakrti terleten ltrehozta az Igazsggyi Orvosszakrti Szakmai Kollgiumot, majd a 20/2004. (III.31.) ESZCSM mdost rendelettel az Igazsggyi Orvostani s Orvosszakrti Szakmai Kollgiumot, mint az egszsggyi miniszter szakterletre vonatkoz vlemnyez, javaslattev, szakmai tancsad testlett. A szakmai kollgium hatlyos mkdsi rendjt jelenleg az 52/2008. (XII.31.) EM rendeletnek az orvosszakmai kollgiumokra vonatkoz rsze hatrozza meg. 2010ben megkezddtt a kollgiumi rendszer talaktsa. Megalakult az egysges kollgiumi rendszeren bell az igazsggyi orvostani tagozat s tancs (2011). Az llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat (NTSZ) keretben a npjlti miniszter 8/1993. NM rendeletvel megteremtette a szakfelgyel forvosi rendszert, ezzel az igazsggyi orvostan terletn is ltrehozta az igazsggyi orvosszakrti tevkenysg szakhatsgi felgyelett. A 2005. vi XLVII. trvny rendelkezik az igazsggyi szakrti tevkenysgrl. Az igazsggyi s azon bell az orvosszakrti tevkenysg szervezeti felptst, mkdsnek ltalnos elveit s mkdsi rendjt jogszablyok hatrozzk meg, melyekrl kln fejezetben, rszletesen szlunk.

1-8. bra

krs Sndor

1-9. bra

Somogyi Endre

2. Jogi ismeretek
Dsa gnes

Az orvosi tevkenysg vgzshez jogi ismeretekre is szksg van. Az orvosi tevkenysg jogi kereteit ma mr kiterjedt joganyag hatrozza meg, ezt sszefoglal nven egszsggyi jognak nevezzk. Az egszsggyi jog szablyozsi terlete igen tg: kiterjed az orvos s a beteg kztt ltrejv jogviszony tartalmi elemeire, a felek jogaira, ktelezettsgeire, az egszsgbiztosts rendszerre s az egszsggyi szolgltatk finanszrozsra, a kzegszsggy-jrvnygyre, a klnleges egszsggyi eljrsokra, mint a szerv- s szvettltets, az asszisztlt reprodukcis eljrsok, az orvosbiolgiai kutatsok (idertve a genetikai kutatsokat is), a pszichitriai betegek elltsra, a halottakkal kapcsolatos eljrsra. Ugyanakkor az orvos a tevkenysge sorn szmos terleten kerlhet kapcsolatba az igazsgszolgltatssal is. Az orvos bncselekmnyek, balesetek srltjeit kezelheti, ezzel kapcsolatban az eljr hatsg, brsg meghallgathatja, informcikat krhet tle, az orvos ltal nyjtott informcik fontos bizonytkul szolglhatnak az eljrsban. A kereskptelensg megllaptsa, bizonyos trsadalombiztostsi elltsokkal sszefggsben (pl. rehabilitcis jradk, rokkantsgi nyugellts, baleseti rokkantsgi nyugellts) az ssz-szervezeti egszsgkrosods megtlse specilis orvosi szakrtelmet ignyel. Elfordulhat az is, hogy magval az orvosi tevkenysggel sszefggsben indul polgri peres (krtrtsi) eljrs, vagy akr bnteteljrs, s vannak olyan bntetjogi tnyllsok, amelyek kifejezetten az orvosi tevkenysghez

kapcsoldnak (pl. magzatelhajts, egszsggyi nrendelkezsi jog megsrtse).

Ezrt minden orvosnak rendelkeznie kell alapvet jogi ismeretekkel, ismernie kell az egszsggyi jogszablyok alapvet rendelkezseit.

Ezeket az ismereteket az igazsggyi orvostan egyetemi diszciplnja adja meg. A tanknyv 25. fejezete ttekintst ad az orvos szmra meghatroz jelentsg jogi anyagrl, ms fejezeteiben pedig csak kitr azokra a jogi szablyokra, amelyek az adott krdskr szempontjbl szksgesek.

A JOG, A JOGSZABLY, A JOGRENDSZER

A jog az a szablyoz rendszer, amellyel az llam a klnbz trsadalmi viszonyokat jogszablyokkal szablyozza annak rdekben, hogy ezek rendjt biztostsa. A jogszably trvny, rendelet rendszerint ltalnos magatartsi szably, amely a jogalkot akaratt fejezi ki, s amelynek vgrehajtst az llam vgs fokon knyszerrel is biztostja.

A jog a legltalnosabb meghatrozs szerint olyan jogi normk (magatartsi szablyok) sszessge, amelyek betartst az llam knyszerrel juttathatja rvnyre. A jogi normkat jogszablyok hatrozzk meg. A jogforrsi hierarchia cscsn a Magyarorszg alaptrvnye (hatlyba lps: 2011. ja-

10

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szksges nhny alapvet bntetjogi fogalom ismerete. A bntetjog azoknak a jogi normknak az sszessge, amelyek meghatrozzk

nur 1.) ll. Ezt kvetik a trvnyek, amelyeket az Orszggyls alkot. A trvnyek alatt helyezkednek el a rendeletek, sorrendben: a kormny rendeletei, a miniszterelnk s miniszter rendeletei, vgl a Magyar Nemzeti Bank elnknek rendelete, az nnl szablyoz szerv (pl. a Pnzgyi Szervezetek llami Felgyelete) vezetjnek rendelete s az nkormnyzat rendelet. A jogszablyok egymssal hierarchikus viszonyban llnak. Ez azt jelenti, hogy alacsonyabb szint jogszably nem lehet ellenttes a magasabb szintvel (pl. az egszsggyrt felels miniszter rendelete nem tartalmazhat olyan rendelkezst, amely ellenttes az egszsggyi trvnnyel).
A jogrendszer a jogszablyok rendezett szszessge, amely joggazatokra tagoldik; az egyes joggazatok az egynem s az egymssal sszefgg trsadalmi viszonyokat rendezik.

mely cselekmnyek minslnek bncselekmnyek s elkvetsk esetn milyen szankcik alkalmazhatk (bntet anyagi jog), a bntetjogi felelssgrevons eljrsi rendjt (bntet eljrsi jog), az alkalmazhat szankcik vgrehajtsi rendjt (bntets-vgrehajtsi jog).

Az anyagi bntetjog hatrozza meg, hogy az llam milyen magatartsokat nyilvnt bncselekmnynek, s ezek elkvetit milyen bntetssel fenyegeti.

Az anyagi bntetjog is kt rszbl ll:

A jogrendszer joggazatokra tagoldik. A joggazatok kzl az alkotmnyjog hatrozza meg az llamhatalom szervezett, a gyakorlsra vonatkoz szablyokat (pl. vlasztjog, npszavazs), az llampolgrok alkotmnyos jogait s ktelessgeit; a kzigazgatsi jog szablyai rendelkeznek a kzigazgats szerveinek felptsrl s mkdsrl; a pnzgyi jog szablyozza az llami pnzeszkzk sszegyjtsnek, felosztsnak s az llami kltsgvetsnek a rendjt; a munkajog a munkaviszony keletkezsnek, fennllsnak, megsznsnek jogi szablyozsa; a nemzetkzi kzjog az llamok egyms kztti viszonyait rendezi. A bntetjog, a bntet eljrsi jog, a polgri jog, a csaldi jog s a polgri eljrsi jog azok a joggazatok, amelyekkel az orvosi gyakorlat szorosabb kapcsolatban ll, ezekre kln kitrnk.

az ltalnos rsz hatrozza meg tbbek kztt a bncselekmny fogalmt, a bntethetsg feltteleire, a bntetsek nemeire s kiszabsuk elveire vonatkoz ltalnos rendelkezseket; a klns rsz rgzti a klnbz bncselekmnyek n. trvnyi tnyllsait, s az egyes bncselekmnyek elkvetire kiszabhat bntetsek nemre, mrtkre s hatraira vonatkoz rendelkezseket.

Az anyagi bntetjog forrsa az 1978. vi IV. trvny, a Bntet Trvnyknyv (Btk.), a trvnyt a hatlyba lpse ta eltelt idben szmtalanszor mdostottk.
Az alaki bntetjog (bntet eljrsi jog ) hatrozza meg, hogy a bntet eljrs sorn a nyomoz hatsg, az gysz, a brsg milyen eljrsi szablyok szerint jr el, illetve meghatrozza a bntet eljrsban rszt vev egyb szemlyeik (terhelt, vd, srtett, magnvdl stb.) jogait.

BNTETJOG
Az igazsggyi orvosszakrt fontos feladata, hogy a bnteteljrst specilis orvosi szakismeretvel segtse, ezrt mindenkppen

Az alaki bntetjog forrsa elssorban a bntet eljrsrl szl 1998. vi XIX. trvny (Be.).


AZ ANYAGI BNTETJOG LTALNOS RSZE
A bncselekmny. Bncselekmny az a szndkosan vagy ha a trvny a gondatlan elkvetst is bnteti gondatlansgbl elkvetett cselekmny, amely veszlyes a trsadalomra, s amelyre a trvny bntets kiszabst rendeli [Btk. 10. (1)]. Trsadalomra veszlyes cselekmny az a tevkenysg vagy mulaszts, amely a Magyar Kztrsasg llami, trsadalmi vagy gazdasgi rendjt, az llampolgrok szemlyt vagy jogait srti vagy veszlyezteti [Btk. 10. (2)].

2. JOGI ISMERETEK

11

A bncselekmnynek ezek szerint ngy fogalmi eleme van:

a) a cselekmny; b) a bnssg (a szndkossg vagy bizonyos esetekben a gondatlansg); c) a trsadalomra veszlyessg s d) a bntetni rendeltsg.

Egy cselekmny akkor bncselekmny, ha a fogalmi elemek mindegyike megvalsult; ha kzlk egy is hinyzik, bncselekmnyrl nem lehet sz. (Pldul a kzokiratok tartalmnak megbzhatsga igen fontos trsadalmi rdek, teht hamis tartalm kzokirat ksztse trsadalomra veszlyes cselekvs. Ennek elkvetst a Btk. 274. -a tiltja, vagyis bntetni rendeli. gy ha az orvos egy kzokiratban, pl. orvosi bizonytvnyban szndkosan vagy gondatlanul vagyis bnsen hamis adatokat r le, bncselekmnyt kvet el, minthogy a bncselekmny minden fogalmi eleme megvan.) A bncselekmny a trsadalomra val veszlyessg slyossga szerint lehet bntett vagy vtsg. Bntett az a szndkosan elkvetett bncselekmny, amelyre a trvny kt vi szabadsgvesztsnl slyosabb bntets kiszabst rendeli el. Minden gondatlansgbl elkvetett bncselekmny vtsg, s vtsg az a sznd-

kosan elkvetett bncselekmny is, amelynek bntetsi ttele kt vi szabadsgvesztsnl kisebb. (A bntett s a vtsg megklnbztetsnek a szabadsgveszts vgrehajtsnak mdja, feltteles szabadsgra bocsts a felfggesztett szabadsgveszts prbaidejnek megllaptsa stb. szempontjbl van jelentsge.) A vtsgnl is kisebb fok trsadalomra veszlyes cselekvsek a szablysrtsek, ezek teht nem bncselekmnyek. (A szablysrtsek tnyllsait s bntetsi tteleit, illetleg a szablysrtsek elbrlsnak s bntetsnek eljrsi szablyait a szablysrtsekrl szl 1999. vi LXIX. trvny hatrozza meg.) A trsadalomra klnsen veszlyes egyes bncselekmnyeknek (llam elleni bncselekmnyek, emberls stb.) mr az elkszlett is bntetni rendeli a trvny. Az elkszlet az elkvetni szndkozott bncselekmny vghezvitelt kszti el (pl. emberls rdekben mreg beszerzse). Ksrlet az a cselekvs, amellyel a tettes a szndkos bncselekmny vgrehajtst megkezdte, de azt valamely okbl nem fejezte be (pl. a srtett a szrs ell elugrott, s gy nem szenvedett srlst). A ksrlet bntetse ugyanaz, mint a befejezett bncselekmny, a bntetst azonban korltlanul enyhteni vagy mellzni is lehet, ha a ksrletet alkalmatlan trgyon vagy alkalmatlan eszkzzel kvettk el (pl. emberlsre alkalmatlan trgy egy halott teste; alkalmatlan eszkz pl. a porcukor). Befejezett bncselekmny esetn a trvnyi tnylls teljes egszben megvalsul. A bncselekmny alanya csak megfelel kor s beszmthat termszetes szemly lehet. Az alanyokat a bncselekmny elkvetsben betlttt szerepk szerint lehet megklnbztetni: tettes az, aki a bncselekmny tnyllst megvalstja; trstettesek azok, akik egyms tevkenysgt ismerve, kzsen valstjk meg a szndkos bncselekmny trvnyi tnyllst; felbujt az, aki mst a bncselekmny elkvetsre szndkosan rbr; bnsegd az, aki a bncselekmny elkvetshez szndkosan segtsget nyjt. A felso-

12

IGAZSGGYI ORVOSTAN

elrendelt infzit kti be a betegnek, hanem mst, ami a beteg hallt okozza. A tudatos gondatlansg (luxuria) tipikus esete pldul amikor pldul villanyt szerelnek egy kihalt terleten, s jszakra nem ramtalantanak, mert az sok munkval jrna, bzva abban, hogy gysem jr arra senki ha valaki mgis arra jr, s az ramts kvetkeztben meghal, akkor a villanyszerelt az emberls tekintetben tudatos gondatlansg terheli, hiszen a szndka nem terjed ki arra, hogy az ramts bekvetkezzen, azonban elre ltja magatartsnak lehetsges kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban. A szndkossg enyhbb formja, a dolus eventualis, amikor az elkvet nem kvnja kifejezetten a cselekmnye kvetkezmnyeit, hanem csak belenyugszik, hogy az bekvetkezhet. Pldul, ha valaki ramot vezet a kertsbe annak rdekben, hogy a vetemnyt vdje ha ez a tolvaj megrzza, s meghal, akkor az emberls tekintetben a gazdt eshetleges szndk terheli, hiszen kzmbs abban a tekintetben, hogy valakit megthet az ram, br ezt nem kvnta. Az eshetleges szndk s a tudatos gondatlansg elklntse sokszor nagyon nehz, a hatrvonal nagyon vkony, mgis alapveten meghatrozza a bntet eljrs kimenetelt, hiszen szmos cselekmny csak akkor bncselekmny, ha kizrlag szndkosan kvetik el (legalbb eshetleges szndkkal), s ha a gondatlan elkvets bncselekmny is, akkor is enyhbbnek minsl.
A bntethetsg. Az elkvetett bncselekmny tetteseit ha a bntethetsgnek nincs akadlya a trvny bntetni rendeli.

rolt bnrszesek bntetse ugyanaz, mint a tettes bntetse. A bncselekmny szenved alanya az n. srtett az, akinek a jog ltal vdett valamely rdekt (pl. lett, vagyont) a bncselekmny srtette vagy veszlyeztette. A bncselekmny trgya az az rtk vagy rdek, amelyet az elkvet magatartsval srt vagy veszlyeztet. (Emberls esetn az elkvetsi trgy a msik l ember, tgabb rtelemben trgy az let mint rtk, illetleg a trsadalom rendje, amelyet az emberls megzavar, ezltal veszlyeztet.) A bncselekmny alanyi oldalnak megvalsulshoz az elkvet bnssge szksges. A bns magatarts lehet szndkos vagy gondatlan. Szndkosan kveti el a bncselekmnyt az, aki magatartsnak kvetkezmnyeit kvnva vagy e kvetkezmnyekbe belenyugodva hajtja vgre cselekmnyt. A szndkossg kt formja: az egyenes szndk (dolus directus) ennl az elkvet kvnja cselekmnye kvetkezmnyeit , valamint az eshetleges szndk (dolus eventualis), ennl az elkvet kzmbs a kvetkezmnyek irnt. Gondatlansgbl az kveti el a bncselekmnyt, aki elre ltja magatartsnak lehetsges kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban; s az is, aki e kvetkezmnyek lehetsgt azrt nem ltja elre, mert a tle elvrhat figyelmet vagy krltekintst elmulasztja. Ezek szerint a gondatlansgnak is kt formja van: a tudatos gondatlansg (luxuria) s a hanyagsg (negligentia). Eszerint teht ahhoz, hogy valaki bncselekmnyt kvessen el, legalbb hanyagsgnak (negligentia) kell fennllnia ha ez sem llapthat meg, akkor bncselekmny nem trtnt. gy pldul, ha valaki trfbl egy cintnyr sszecsapsval megijeszt egy ids embert, aki szvbeteg lvn az ijedelemtl meghal, akkor a cintnyrost az emberls tekintetben nem terheli mg gondatlansg sem, ha az elhunyt szvbetegsgrl nem tudott. Hanyagsg (negligentia) ll fenn azonban abban az esetben, ha a nvr figyelmetlensgbl nem az

A bntethetsg akadlyai kt csoportba sorolhatk: a bntethetsget kizr okok s a bntethetsget megszntet okok. A bntethetsget kizr okok esetn tulajdonkppen nem valsult meg bncselekmny nem teljes a tnylls , ezrt bntetsre sem kerlhet sor.


Gyermekkor miatt nem bntethet az, aki a cselekmny elkvetsekor mg nem tlttte be a tizennegyedik letvet; az ilyen gyermeket ugyanis rtelmi fejletlensge folytn beszmthatatlannak kell tekinteni. (A 1418 ves fiatalkorak bncselekmnyeit klnleges ltalban enyhbb szablyok szerint brljk el.) A kros elmellapot (gy klnsen: elmebetegsg, gyengeelmjsg, szellemi lepls, tudatzavar vagy szemlyisgzavar) kptelenn teheti az egynt annak felismersre, hogy cselekmnye a trsadalomra veszlyes vagy arra, hogy e felismersnek megfelelen cselekedjk; ezrt az ilyen llapotokban elkvetett cselekmny tettese beszmthatatlan, s emiatt nem bntethet. (A beszmthatsg, illetve a beszmthatatlansg krdseivel a tanknyv egy ksbbi fejezete rszletesen foglalkozik.) Ugyancsak nem bntethet a knyszer vagy fenyegets hatsra elkvetett cselekmny tettese sem, hiszen e fizikai vagy pszichikai behatsok alkalmasak lehetnek az egyn valdi akaratval ellenkez cselekvs kierszakolsra. Bntethetsget kizr ok a tveds is: nem bntethet az elkvet olyan tny miatt, amelyrl az elkvetskor nem tudott, s az sem bntethet, aki cselekmnyt abban a tvedsben, tves feltevsben kvette el, hogy az a trsadalomra nem veszlyes, ha erre a feltevsre alapos oka volt. A jogos vdelemben vagy vgszksgben elkvetett cselekmny tettest sem lehet bntetni, minthogy az ilyen helyzetekben vghezvitt cselekmny nem jogellenes. Magnindtvny hinya esetn nem indulhat bntet eljrs azokban a bncselekmnyekben, amelyek nem hivatalbl, hanem magnindtvnyra ldzendk. Ilyenek pl. a knny testi srts, becsletsrts; ezeknl az llam a srtettre bzza annak eldntst, hogy kvnja-e a bntet eljrs megindtst, a tettes megbntetst. A bntethetsget megszntet okok esetn megvalstott tnylls, elkvetett bncselekmny tettese marad bntetlenl, mert ilyenkor a bntet eljrs lefolytatsa szksgtelen volna. Ha pl. az elkvet meghal vagy a bncselekmny elvl, a bntets kiszabsa

2. JOGI ISMERETEK

13

indokolatlan volna. Az elvls ideje a bntett slyossgtl fggen 320 v, egyes bncselekmnyek azonban soha nem vlnek el (pl. hbors bntettek, az emberls slyosabban minsl esetei).
A bntets. A bntets a bncselekmny elkvetse miatt a trvnyben meghatrozott joghtrny. Clja, a trsadalom vdelme rdekben annak megelzse, hogy akr az elkvet, akr ms bncselekmnyt kvessen el.

A bntetst cljnak szem eltt tartsval a brsg a trvnyben meghatrozott keretek kztt gy szabja ki, hogy az igazodjk a bncselekmny slyhoz s az elkvet trsadalomra val veszlyessghez, a bnssg fokhoz, az egyb slyosbt s enyht krlmnyekhez. A bntetsi nemek fbntetsek s mellkbntetsek lehetnek.

FBNTETSEK

Szabadsgveszts, kzrdek munka, pnzbntets, foglalkozstl eltilts, jrmvezetstl eltilts, kiutasts.

A szabadsgveszts letfogytig vagy hatrozott ideig tart. A hatrozott ideig tart szabadsgveszts legrvidebb idtartama kt hnap, leghosszabb tartama tizent v, halmazati vagy sszbntets tbb bntett egyidej elbrlsa esetn hsz v. Az egyes bncselekmnyek miatt kiszabhat szabadsgveszts mrtkt a Btk. klns rsze hatrozza meg, adott esetben a brsg dnt arrl, hogy az elkvett a meghatrozott keretek kztt konkrtan milyen idtartam szabadsgvesztsre tli. A szabadsgveszts bntets vgrehajtsi intzeben, fegyhz, brtn vagy foghz fokozatban trtnik, a bntets-vgrehajtsi fokozatrl ugyancsak a brsg hatroz, a Btk. ren-

14

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mrten az egy napi ttelnek megfelel sszeget. Ez az eljrs a pnzbntets megfelel differencilsra ad lehetsget. A pnzbntets legkisebb mrtke harminc, legnagyobb mrtke 540 napi ttel, egy napi ttel sszegt legalbb 2500, de legfeljebb 200 000 forintban kell meghatrozni. A pnzbntetst meg nem fizets esetn foghzban vgrehajtand szabadsgvesztsre kell tvltoztatni, egy napi ttel helybe egy napi szabadsgveszts lp. A foglalkozstl eltilts bntetsre azt az elkvett lehet tlni, aki a bncselekmnyt szakkpzettsget ignyl foglalkozsa szablyainak megszegsvel vagy foglalkozsnak felhasznlsval szndkosan kvette el. Az eltilts vgleges hatly vagy hatrozott ideig egy vtl tz vig terjed lehet, vgleges hatllyal az tilthat el, aki a foglalkozs gyakorlsra alkalmatlan. E bntets kiszabsra, pl. orvosok esetben is sor kerlhet, ha az orvosi foglalkozs szablyainak megszegsvel kvettek el bncselekmnyt.
MELLKBNTETSEK A kzgyektl eltilts, kitilts.

delkezseit figyelembe vve. Ezek szerint a legslyosabb bncselekmnyek elkvetnek s a tbbszrs viszszaes eltlteknek a bntetst fegyhzban kell vgrehajtani, a vtsg miatt kiszabott szabadsgvesztst kivve, ha az eltlt visszaes foghzban kell vgrehajtani stb. Meghatrozott esetekben s a szabadsgveszts ngytd-hromnegyed-ktharmad rsznek (vgrehajtsi fokozattl fggen) kitltse utn a brsg az eltltet feltteles szabadsgra bocsthatja, ha alaposan felttelezhet, hogy a bntets cljt tovbbi szabadsgelvons nlkl is el lehet rni. letfogytig tart szabadsgveszts kiszabsa esetn a br meghatrozhatja azt az idpontot (min. 20 v), amikor az eltlt feltteles szabadsgra bocsthat, lehetsg van arra, hogy a brsg az tletben kizrja a feltteles szabadsgra bocsts lehetsgt, gy az eltlt valban lete vgig tlti szabadsgveszts bntetst (tnyleges letfogytig tart szabadsgveszts). Azon bncselekmnyek esetben, amelyeknl a bntetsi ttel fels hatra hrom vi szabadsgvesztsnl nem slyosabb pl. knny vagy slyos testi srts, foglalkozs krben elkkvetett veszlyeztets, ha az nem okoz hallt a brsg szabadsgveszts helyett kzrdek munkt, pnzbntetst, foglalkozstl val eltiltst, jrmvezetstl eltiltst vagy kiutastst is kiszabhat, ez a bri mrlegels krbe tartozik. A kzrdek munkra eltlt kteles hetente legalbb egy napon a rszre meghatrozott munkt vgezni, szemlyi szabadsga egybknt nem korltozhat. A kzrdek munka legrvidebb idtartama egy nap, leghosszabb idtartama 50 nap. Ha az eltlt munkaktelezettsgnek nknt nem tesz eleget, a kzrdek munka, illetleg ennek htralev rsze helybe szabadsgveszts lp, amelyet foghzban kell vgrehajtani. A pnzbntets kiszabsa n. napi tteles rendszerben trtnik, gy, hogy elszr meg kell llaptani a pnzbntets napi ttelei szmt s ezt kveten az elkvet jvedelmi, szemlyi, vagyoni viszonyaihoz s letvitelhez

Mellkbntetst a brsg a fbntets mellett szab ki (az elkvett pl. a kiszabott szabadsgveszts mellett a kzgyektl is eltiltja). A kzgyektl eltilts azt jelenti, hogy az elitlt nem vehet rszt orszggylsi, nkormnyzati vlasztsban, npszavazsban, nem lehet hivatalos szemly. A bntetsek mellett vagy helyett a trsadalom vdelme rdekben a brsg intzkedseket is hozhat. Ezek a kvetkezk: a megrovs, a prbra bocsts, a knyszergygykezels, az elkobzs, vagyonelkobzs, a prtfog felgyelet. gy pl. bntets kiszabsa nlkl megrovsban kell rszesteni azt, aki a cselekmnye


trsadalomra veszlyessgnek csekly foka vagy cseklly vlsa miatt nem bntethet. Ugyancsak bntets kiszabsa nlkl prbra bocsthat a visszaes kivtelvel az az elkvet, aki hrom vi szabadsgvesztsnl nem slyosabban bntetend bncselekmnyt kvetett el, ha alaposan feltehet, hogy a bntets clja gy is elrhet. Knyszergygykezelst kell elrendelni, ha a bntethetsg az elkvet kros elmellapota miatt kizrt, s a knyszergygykezels elrendelsnek egyb felttelei fennllnak (a knyszergygykezels elrendelsnek feltteleivel s orvosi krdseivel knyvnkben ksbbiekben rszletesen foglalkozunk).

2. JOGI ISMERETEK

15

Az emberls materilis bncselekmny, a tnylls megvalsulshoz teht az szksges, hogy a meghatrozott bntetjogi eredmny a srtett halla bekvetkezzk, s ez a cselekmnnyel okozati sszefggsben lljon. Az elkvetsi magatarts klnbz aktv cselekvs vagy mulaszts lehet, amely szksgszeren az emberi test ellen irnyul, azt vagy klsleg ri (pl. szrs, lvs, megfojts), vagy egyb mdon (pl. mrgezs ltal) akadlyozza meg a szervezet lettani mkdst, s gy okoz hallt. Az emberls bncselekmnynek alakzatai a tnylls alanyi oldala a bnssg klnbzsge szerint vlaszthatk el egyms tl. (a) Szndkos emberls valsul meg, ha egyenes vagy eshetleges szndkkal valakit meglnek. (Ha az emberlsre irnyul szndk s az ennek megfelel cselekvs ellenre a hallos vg eredmny valamely okbl nem kvetkezik be, pldul azrt, mert a srtett elugrik a szrs ell, az emberls ksrletnek bncselekmnye valsul meg.) Minst krlmnyek fennllsa esetn a bncselekmny n. minstett eseteiben az emberlst a trvny szigorbban rendeli bntetni. A bntets tz vtl hsz vig terjed vagy letfogytig tart szabadsgveszts, ha az emberlst elre kitervelten, nyeresgvgybl vagy ms aljas indokbl, illetleg clbl, klns kegyetlensggel, hivatalos vagy kzfeladatot ellt szemly ellen (kzfeladatot ellt szemly pldul az egszsggyi dolgoz, a betegelltssal s a betegirnytssal szszefgg feladatai tekintetben), tbb emberen, sok ember lett veszlyeztetve, klns visszaesknt, tizennegyedik letvt be nem tlttt szemly ellen, vdekezsre kptelen szemly srelmre kvetik el.

AZ ANYAGI BNTETJOG KLNS RSZE

Az egyes bncselekmnyek trvnyi tnyllsait s bntetsi tteleit amint arra mr utals trtnt a bntetjog , illetve a Btk. klns rsze hatrozza meg. A tanknyv e helyen a klns rszbl csupn az let, a testi psg s az egszsg elleni, a nemi erklcs elleni s a kzlekedsi bncselekmnyekre vonatkoz rendelkezseket, ismereteket trgyalja, mivel az orvosi gyakorlat szempontjbl ezek a legjelentsebbek.

AZ LET, TESTI PSG S AZ EGSZSG ELLENI BNCSELEKMNYEK 1. Emberls

Aki mst megl, bntettet kvet el, s t vtl tizent vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 166. (1) bekezds] Aki az emberlst gondatlansgbl kveti el, vtsg miatt t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 166. (4)] Aki mst, mltnyolhat okbl szrmaz ers felindulsban megl, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (Btk. 167. )

16

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az ngyilkossgot megksreltk vagy elkvettk bntettet valst meg.

A Btk. az emberlsre irnyul elkszlet elkvetst is bntettnek nyilvntja, s t vig terjed szabadsgvesztssel rendeli bntetni. (b) Gondatlansgbl elkvetett emberls mind tudatos gondatlansgbl, mind pedig hanyagsgbl elkvethet. (c) Az ers felindulsban elkvetett emberls megvalsulsnak kt felttele van: az lsi szndknak mltnyolhat okbl szrmaz indulat hatsra val keletkezse, valamint az lsi cselekmnynek ugyanezen indulat hevben val azonnali vgrehajtsa. Ers felinduls akkor llapthat meg, ha a felinduls oka nem magban a tettesben (lelki alkatban, indulatos termszetben, ittassgban stb.) rejlik, hanem rajta kvl ll egyb, erklcsileg is mltnyolhat tnyezk (bntalmazs miatti felindultsg, flelem stb.) hatsra keletkezett. Az ersen felindult llapotban lev egyn bels egyenslya zavart, ntudata elhomlyosodott lehet, ilyenkor pedig a megfontols, a meggondoltsg lehetetlen. ppen ezrt az ers felindulsban elkvetett emberls mint n. privilegizlt bncselekmny bntetse enyhbb a szndkos emberls bntetsnl (ketttl nyolc vig terjed szabadsgveszts).

3. Magzatelhajts

Aki ms magzatt elhajtja, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 169. (1) bekezds] Az a n, aki magzatt elhajtja vagy elhajtatja, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. [Btk. 169. (4) bekezds] A bncselekmny minstett s t vig terjed szabadsgvesztssel fenyegetett esete valsul meg, ha a magzatelhajtst zletszeren vagy a n beleegyezse nlkl, vagy slyos testi srtst, illetve letveszlyt okozva kvetik el, s kt vtl nyolc vig terjed a szabadsgveszts, ha a magzatelhajts hallt okoz. A magzatt elhajt vagy elhajtat terhes n cselekmnye ugyanakkor privilegizlt bncselekmnyknt kerl bntetsre, csak vtsgnek minsl, s csak egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. Nem valsul meg bncselekmny abban az esetben, ha a terhessg megszaktsra jogi rtelemben a magzat elhajtsra a hatlyos jogszablyokban (gy a magzati let vdelmrl szl 1992. vi LXIX. trvnyben) rt felttelek betartsval kerl sor.

2. ngyilkossgban kzremkds

Aki mst ngyilkossgra rbr vagy ennek elkvetshez segtsget nyjt, ha az ngyilkossgot megksrlik vagy elkvetik, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (Btk. 168. ) A Btk. az ngyilkossg vagy az ngyilkossgi ksrlet elkvetst noha ezek az erklcsi felfogssal mindenkppen ellenttes cselekvsek nem fenyegeti bntetssel. Ha azonban valaki mst br r ngyilkossg megksrlsre vagy elkvetsre, illetve ehhez pl. eszkzk vagy szerek adsval segtsget nyjt, mr ms ember srelmre cselekszik, gy amennyiben

4. Testi srts

Aki ms testi psgt vagy egszsgt srti, ha a srls vagy a betegsg nyolc napon bell gygyul, a knny testi srts vtsgt kveti el, s kt vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. [Btk. 170. (1) bekezds] Ha a testi srtssel okozott srls vagy betegsg nyolc napon tl gygyul, az elkvet a slyos testi srts bntettt kveti el s hrom vig


terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 170. (2) bekezds] Ha a testi srtst aljas indokbl vagy clbl, tovbb ha vdekezsre vagy akaratnyilvntsra kptelen szemllyel szemben kvetik el, a bntets bntett miatt knny testi srts esetn hrom vig, slyos testi srts esetn egy vtl t vig terjed szabadsgveszts. [Btk. 170. (3) bekezds] Bntettet kvet el, s egy vtl t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend az elkvet, ha a testi srts maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst okoz, illetleg, ha a slyos testi srtst klns kegyetlensggel kveti el. [Btk. 170. (4) bekezds] A bntets kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a testi srts letveszlyt vagy hallt okoz. [Btk. 170. (6) bekezds] Aki a slyos testi srtst gondatlansgbl kveti el, vtsg miatt egy vig terjed szabadsgvesztssel, a (4) bekezdsben meghatrozott esetben hrom vig, letveszlyes srls okozsa esetn t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 170. (6) bekezds] Az elkvetsi magatarts szksgszeren a srtett teste ellen irnyul, annak srtsbl vagy bntalmazsbl ll s a legklnbzbb mdon (pl. tssel, szrssal, mrgek alkalmazsval stb.) vgrehajthat. A testi srts materilis bncselekmny, megvalstshoz az szksges, hogy srls vagy betegsg ltrejjjn, s ez az eredmny az elkvetsi magatartsnak okozata legyen. A testi srts bncselekmnye szndkosan s gondatlansgbl kvethet el. A bncselekmny bntetjogi rtelemben vett eredmnynek klnbzsge szerint a testi srtsnek tbb alakzata van: (a) Knny testi srts mint a testi srts bncselekmnynek alapesete akkor valsul meg, ha az okozott srls vagy be-

2. JOGI ISMERETEK

17

tegsg nyolc napon bell gygyul. A bncselekmny csak magnindtvnyra bntetend. A Btk. indokolsa szerint s ez megfelel az orvosi tapasztalatoknak is nyolc nap az a legkedvezbb idtartam, amikorra a seb anatmiai gygyulsa bekvetkezik. (b) Slyos testi srts esete valsul meg, ha az okozott srls vagy betegsg gygytartama a nyolc napot meghaladja. (c) Minstett testi srts bncselekmnye abban az esetben valsul meg, ha a knny vagy slyos testi srtst aljas indokbl vagy clbl kvetik el, vagy ha a testi srts maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst okoz, illetleg akkor is, ha az elkvet a slyos testi srtst klns kegyetlensggel kveti el. (d) letveszlyt vagy hallt okoz testi srts bntette esetben az okozott srls vagy betegsg kvetkeztben a srtett letveszlyes llapotba kerl vagy meghal. (Az emltett s csak szndkosan elkvethet bncselekmnyeknl a tettes szndka csupn a testi srts okozsra irnyulhat, hiszen ha az elkvett akr eshetlegesen is emberlsi szndk vezetn, akkor emberls vagy emberls ksrlete bntettben volna bns.) (e) Gondatlansgbl elkvetett slyos testi srts alapesetben az okozott srls vagy betegsg nyolc napon tl gygyul, minstett eset akkor valsul meg, ha maradand fogyatkossg vagy slyos egszsgromls kvetkezik be vagy letveszlyes srls jn ltre. (A gondatlansgbl elkvetett knyny testi srts nem bncselekmny.) A testi srts bncselekmnye klnbz kvetkezmnyeinek gygytartam, maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls, letveszly stb. jogi, de elssorban orvosszakrti elklntshez az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. szm mdszertani levele ad tjkoztatst. Ezeket a krdseket a tanknyv ksbbiekben rszletesen ismerteti.

18

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gyobb. Ha teht valaki pl. orvos megszegi foglalkozsa szablyait s ezzel kzvetlenl veszlyt, illetve testi srtst vagy hallt okoz, bncselekmnyt kvet el. (Ez az orvosi bncselekmny tipikusan gondatlan bncselekmny, amelyet ltalban figyelmetlensgbl, nemtrdmsgbl, a kell krltekints elmulasztsbl vagy ppen jratlansgbl ered gondatlansggal kvetnek el.) Az orvosi felelssg ezen bell az orvos bntetjogi felelssge krdseivel a tanknyv ksbbiekben rszletesen foglalkozik.

5. Foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets

Aki foglalkozsa szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek teszi ki, vagy testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 171. (1) bekezds] A bntets... (a) hrom vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget, (b) egy vtl t vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny hallt, (c) kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny kettnl tbb ember hallt okozza vagy hallos tmegszerencstlensget okoz. [Btk. 171. (2) bekezds] Minstett s slyosabban bntetend eset valsul meg, ha az elkvet a kzvetlen veszlyt szndkosan idzi el. A bncselekmny elkvetje csak olyan szemly lehet, aki valamely foglalkozsi szably hatlya alatt ll, szablyokhoz kttt foglalkozst gyakorol A foglalkozsok jelents rsze szablyokhoz kttt, a foglalkozsok egy rsznl a szablyok megsrtse msok lett, testi psgt is veszlyeztetheti. Az orvosok, gygyszerszek tevkenysgt klnsen sok szably vezi, amelyek be nem tartsa veszlyeztetheti msok lett, testi psgt, gy a bncselekmny megvalsulhat. Veszlyeztets minden olyan cselekvs vagy mulaszts, amely valsgos kros eredmny ez esetben testi srts vagy hall bekvetkezse nlkl a krosods bekvetkezsnek relis veszlyt rejti magban. A kzvetlen veszly az let, a testi psg vagy az egszsg srelmnek relis lehetsgt, a helyzetre s a szemlyre konkretizld veszlyt jelenti. Ha a veszlyeztet magatarts kvetkeztben a kros eredmny is bekvetkezett, a bncselekmny slyosabbnak minsl s bntetse na-

6. Segtsgnyjts elmulasztsa

Aki nem nyjt tle elvrhat segtsget srlt vagy olyan szemlynek, akinek az lete vagy testi psge kzvetlen veszlyben van, vtsget kvet el, s kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 172. (1) bekezds] A bntets bntett miatt hrom vig terjed szabadsgveszts, ha a srtett meghal s lett a segtsgnyjts megmenthette volna. [Btk. 172. (2) bekezds] ltalnos erklcsi s minden llampolgrtl megkvetelhet ktelessg, hogy a srltnek, illetve az olyan szemlynek, akinek az lete vagy testi psget kzvetlenl veszlyben van, tle elvrhat segtsget nyjtson. Ennek elmulasztsa bncselekmny, amely slyosabban minsl, ha a segtsgnyjts elmulasztsa miatt a srtett meghal. Ugyancsak minstett s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend eset, ha a veszlyhelyzetet az elkvet idzi el vagy ha a segtsgnyjtsra egybknt is kteles szemly mulasztja el a segtsgnyjtst. A segtsgnyjts elmulasztsrt tartozik felelssggel az a jrmvezet is, aki szemlyi srlssel jr kzlekedsi balesetet okoz s nem nyjt tle elvrhat segtsget a srlt szemlynek.


7. Gondozs elmulasztsa

2. JOGI ISMERETEK

19

Aki llapotnl vagy ids kornl fogva nmagrl gondoskodni nem tud szemllyel szemben gondozsi ktelezettsgt nem teljesti s ezltal a gondozsra szorul lett, testi psgt vagy egszsgt veszlyezteti, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. (Btk. 173. ) A gondozsi ktelezettsg teljestst csak olyan szemlyek mulaszthatjk el, akik pl. csaldi kapcsolat folytn gondozni ktelesek az nmagrl gondoskodni nem tud beteget, gyermeket, ids szlt stb. Ha e ktelezettsgt valaki elmulasztja, nem megfelelen teljesti s ezzel a gondozsra szorul lett, testi psgt vagy egszsgt veszlyezteti, bntettet kvet el.

irnyul beavatkozst vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/A. (1) bekezds] Nem bntethet az (1)(2) bekezdsben meghatrozott cselekmny miatt, aki a beavatkozst az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott clbl hajtja vgre. [Btk. 173/A. (2) bekezds] Az emberi gnllomnyba val beavatkozs szigor szablyokhoz kttt, akr kutatsi, akr gygykezelsi cllal trtnik. gy az embri genetikai jellemzi csak a szletend gyermek vrhat betegsgnek megelzse, illetleg kezelse cljbl vltoztathatak meg, s csak a felttlenl szksges mrtkben s mdon. Az embri sejtjeit sztvlasztani kizrlag a szletend gyermek valsznsthet megbetegedsnek, az embri krosodsnak megllaptsa rdekben szabad. Aki ezeket a szablyokat megszegi, s ms clbl vgez a gnllomny megvltoztatsra irnyul beavatkozst, bntettet kvet el, amelyet a trvny szabadsgveszts bntetssel rendel bntetni. Ha a beavatkozs eredmnyesen zrul, s az emberi vagy magzati gnllomny megvltozik, a bntets kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts.

AZ EGSZSGGYI BEAVATKOZS, AZ ORVOSTUDOMNYI KUTATS RENDJE S AZ EGSZSGGYI NRENDELKEZS ELLENI BNCSELEKMNYEK

Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny hatlybalpse utn a Btk. egy nll cmmel egszlt ki. Az egszsggyi trvny nagyon rszletes szablyokat tartalmaz az emberen, illetve emberi ivarsejtekkel s embrikkal vgzett orvostudomnyi kutatsra, az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsokra, a gnllomny megvltoztatsra vonatkoz beavatkozsokra, valamint a szerv- s szvettltetsre vonatkozan. A Btk. kiegsztsnek a clja az volt, hogy az egszsggyi trvny ezen rendelkezseinek megsrtst a bntetjog eszkzeivel is szankcionlja.

2. Emberi ivarsejt tiltott felhasznlsa

Aki halottbl vagy halott magzatbl szrmaz ivarsejtet az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsra hasznl fel, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend [173/B (1) bekezds] Az egszsggyi trvny 166. -nak (3) bekezdse szerint holttestbl (idertve az agyhalottat is) vagy halott magzatbl szrmaz ivarsejt reprodukcis eljrshoz nem hasznlhat fel, ennek a szablynak a megszegse szabadsgveszts bntetssel fenyegetett bncselekmny.

1. Beavatkozs az emberi gnllomnyba

Aki az emberi gnllomnyon, magzati gnllomnyon, illetleg emberi embri gnllomnyn a gnllomny megvltoztatsra

20

IGAZSGGYI ORVOSTAN

5. Embrival vagy ivarsejttel vgezhet kutats szablyainak megszegse

3. Szletend gyermek nemnek megvlasztsa

Aki a szletend gyermek nemnek megvlasztsra irnyul beavatkozst vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [173/C (1) bekezds] Nem bntethet az (1) bekezdsben meghatrozott cselekmny miatt, aki a beavatkozst az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott clbl hajtja vgre. [173/C (2) bekezds] A gyermek nemnek szletse eltti megvlasztsa az egszsggyi trvny szerint abban a kivteles esetben jogszer, ha ennek clja nemhez kttten rkld betegsg (pl. hemoflia) felismerse vagy a megbetegeds kialakulsnak megelzse. Egyb clbl a gyermek nemnek megvlasztsa (pl. csaldon bell a fi-lnygyermekek arnynak optimalizlsa cljbl) bncselekmnynek minsl.
4. Emberen vgezhet kutats szablyainak megszegse

Aki emberi embrin vagy ivarsejten az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott engedly nlkl vagy az engedlytl eltren orvostudomnyi kutatst vgez, vagy emberi embrit kutatsi clbl hoz ltre, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/E (1) bekezds] Az emberi embrin s ivarsejteken vgzett kutats szigor felttelekhez kttt. A kutatst az egszsggy llamigazgatsi szerv a Humn Reprodukcis Bizottsg kzremkdsvel engedlyezi, s az csak a jvhagyott kutatsi tervnek megfelelen, azon a kutathelyen vgezhet, amely rendelkezik a megfelel szakmai felttelekkel. Embri kutatsi clbl nem hozhat ltre. Kutatsi clra csak a reprodukcis eljrs sorn ltrehozott, be nem ltetett embrit szabad felhasznlni, ha az embrit ltrehoz hzastrsak (lettrsak) ehhez hozzjrultak, vagy hozzjrulsuk hinyban is, ha az embri krosodott. Aki a) emberi embrit llat szervezetbe tltet, b) emberi s llati ivarsejtet egymssal megtermkenyt, c) olyan emberi embrit, amellyel kutatst vgeztek, emberi szervezetbe beltet, d) kutatshoz felhasznlt emberi ivarsejtet emberi reprodukcira felhasznl, e) emberi megtermkenytshez, illetleg embribeltetshez nem emberi ivarsejtet, illetleg embrit hasznl fel, f) emberi embrit tbb emberi embri vagy llati embri ltrehozatalra hasznl fel, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/E (2) bekezds] A trvny szmos, ivarsejtekkel s embrikkal kapcsolatos beavatkozst tilt, s a tilalom megszegst szabadsgveszts bntetssel rendeli bntetni. Bncselekmny az emberi s llati ivarsejtek egymssal trtn megterm-

Aki emberen orvostudomnyi kutatst az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott engedly nlkl vagy az engedlytl eltren vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [173/D ] Emberen orvostudomnyi kutatst vgezni csak meghatrozott felttelek mellett, engedllyel lehet, akr j molekula, vizsglati ksztmny, akr egy j mtti eljrs kiprblsrl van sz. A kutatst az egszsggyi llamigazgatsi szerv regionlis intzete, klinikai vizsglat esetn az Orszgos Gygyszerszeti Intzet engedlyezi, az illetkes etikai bizottsg szakhatsgi llsfoglalsnak beszerzse utn. Az engedly nlkl vgzett kutatst a trvny bntetni rendeli, s ugyangy rendeli bntetni azt az esetet is, amikor ugyan van rvnyes engedly, de attl eltren vgzik a kutatst.


kenytse, illetve emberi embri llat szervezetbe trtn beltetse. A kutatsi clra felhasznlt embri legfeljebb 14 napig tarthat letkpes llapotban, ebbe az idbe nem kell beszmtani a fagyasztva trols idtartamt, de be kell szmtani magnak a kutatsnak az idtartamt. A kutatsi clra felhasznlt ivarsejtek s embrik reprodukcis clra mr nem hasznlhatk fel. Aki emberi embrin az embri gnllomnynak megvltoztatsra irnyul kutatst vgez, bntettet kvet el, s t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/F (1) bekezds] Aki a) emberi embrit a fogamzssal kialakult tulajdonsgoktl eltr, illetleg tovbbi sajtossgokkal rendelkez egyed ltrehozatalra hasznl fel, b) emberi embri sejtjeit sztvlasztja, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/F (2) bekezds] Aki a (2) bekezdsben meghatrozott bncselekmnyre irnyul elkszletet kvet el, vtsg miatt kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/F (3)] Nem bntethet az (1)(3) bekezdsben meghatrozott cselekmny miatt, aki azt az egszsggyrl szl trvnyben meghatrozott clbl hajtja vgre. [Btk. 173/F (4) bekezds] Az egszsggyi trvny abban az esetben is tiltja az embri gnllomnynak megvltoztatst, ha az kutatsi clbl trtnne, s a Btk. ennek a szablynak a megsrtshez is bntetjogi szankcit kapcsolt. A trvny az alapesetnl slyosabban (ketttl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel) rendeli bntetni az embri sejtjeinek sztvlasztst, illetve eltr tulajdonsgokkal rendelkez egyed ltrehozst. A bncselekmny azonban csak akkor

2. JOGI ISMERETEK

21

valsul meg, ha nem az egszsggyi trvnyben meghatrozott clra irnyul, vagyis betegsg megelzsre s kezelsre.

6. Genetikailag azonos emberi egyedek ltrehozsa

Aki orvostudomnyi kutats vagy beavatkozs sorn egymssal genetikailag megegyez emberi egyedeket hoz ltre, bntettet kvet el, s t vtl tz vig terjed szabadsgvesztssel bntetend [Btk. 173/G (1) bekezds]. Aki az (1) bekezdsben meghatrozott bncselekmnyre irnyul elkszletet kvet el, bntett miatt hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/G (2) bekezds] Az egszsggyi trvny tiltja a reprodukcis cl klnozst: reprodukcis eljrs vagy ms egszsggyi szolgltats, illetve orvostudomnyi kutats sorn egymssal genetikailag megegyez egyedek nem hozhatk ltre. A klnozst, mint a genetikai manipulci ma mg nem ismert kvetkezmnyekkel jr esett nemzetkzi szervezetek dokumentumai is tiltjk. Genetikailag azonos egyedek semmilyen clbl (kutatsi clbl sem) hozhatk ltre, mivel nincs olyan jogilag megengedhet rdek, amely egymssal genetikailag azonos emberi egyedek ltrehozst indokoln.

7. Egszsggyi nrendelkezsi jog megsrtse

Aki beleegyezshez, hozzjrulshoz, illetleg tjkoztatshoz kttt, a) az emberi gnllomny megvltoztatsval, illetleg az embri gnllomnynak megvltoztatsval, az emberi reprodukcival vagy a szletend gyermek nemnek megvlasztsval kapcsolatos egszsggyi beavatkozst, b) emberen, embrival vagy ivarsejttel vgezhet orvostudomnyi kutatst,

22

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szt jogellenesen megszerez, vagyoni haszonszerzs vgett forgalomba hoz vagy azzal kereskedik, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/I (1) bekezds] A bntets t vig terjed szabadsgveszts, ha az (1) bekezdsben meghatrozott bncselekmnyt gygyintzet alkalmazottja a foglalkozsa krben kveti el. [Btk. 173/I (2) bekezds] A bntets az (1) bekezds esetn t vig, a (2) bekezds esetn kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmnyt a) zletszeren, b) bnszvetsgben kvetik el. [Btk. 173/I (3) bekezds] Ez a rendelkezs lnyegben a szerv s szvetkereskedelem bntetjogi tilalmt mondja ki. Az (lbl vagy halottbl szrmaz) emberi szervek, szvetek (idertve az ivarsejteket s az embrit is) kereskedelmi forgalomban nem vehetnek rszt, ennek a szablynak a megszegst a trvny szabadsgveszts bntetssel rendeli bntetni. A trvny szerint az is bntetend, aki a szervet, szvetet jogellenesen megszerzi, az is, aki vagyoni haszonszerzs vgett forgalomba hozza, s az is, aki azzal kereskedik. A bncselekmny minstett esete valsul meg, ha gygyintzet alkalmazottja foglalkozsa krben kveti el, valamint ha zletszeren, illetve bnszvetsgben kvetik el.

c) az tltets cljbl vgzett szerv- vagy szvetkivtelt, illetleg szerv- vagy szvettltetst a jogosult beleegyezse, illetleg hozzjrulsa nlkl vgez, vagy a jogszablyban elrt tjkoztatst elmulasztja, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 173/H (1) bekezds] Az (1) bekezds szerint bntetend, aki tiltakoz nyilatkozat ellenre halottbl szervet, illetleg szvetet tvolt el. [Btk. 173/H (2) bekezds] Aki a beleegyezshez, illetleg hozzjrulshoz kttt, az (1) bekezds szerinti egszsggyi beavatkozst, orvostudomnyi kutatst, szerv- vagy szvetkivtelt, illetleg szervvagy szvettltetst gondatlansgbl a jogosult beleegyezse, illetleg hozzjrulsa nlkl vgez, vtsg miatt egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetend [Btk. 173/H (3) bekezds]. Az egszsggyi trvny kiemelt jelentsget tulajdont az nrendelkezsi jognak, mindenfle orvosi beavatkozs nhny kivteltl eltekintve csak az rintett (vagy ha nem cselekvkpes, a trvnyes kpviselje) beleegyezsvel vgezhet, megfelel, az egszsggyi jogszablyok ltal krlrt tjkoztatst kveten. A Btk. egyes specilis orvosi beavatkozsok orvostudomnyi kutats, emberi reprodukcival kapcsolatos eljrs, a gnllomny vagy a szletend gyermek nemnek megvltoztatsra irnyul eljrs, illetve szerv- s szvettltets beleegyezs nlkli elvgzst, illetve ezen eljrsok eltt a jogszablyban elrt tjkoztats elmulasztst bncselekmnny nyilvntja s bntetni rendeli, akr szndkosan, akr gondatlanul kvettk el.

KZLEKEDSI BNCSELEKMNYEK

8. Emberi test tiltott felhasznlsa

Aki emberi gnt, sejtet, ivarsejtet, embrit, szervet, szvetet, halott testt vagy annak r-

A kzlekeds szmos veszlyt rejt magban, hiszen mg a legszablyszerbben folytatott kzlekeds esetn is fennll a baleset bekvetkezsnek veszlye, illetve lehetsge. A kzti kzlekeds legfontosabb szablyait az 1/1975. KPM-BM sz. egyttes rendelet (KRESZ) hatrozza meg. Ha valaki az ebben meghatrozott szablyokat be nem tartva kzlekedik, az megszegi a kzlekeds szablyait, s


nmagban ezzel a szablyszegssel mr megnvelte a kzlekeds veszlyessgt, mg abban az esetben is, ha balesetet gy nem is okozott. ppen ezrt a kzlekedsi szablyok megszegse nmagban is szablysrts, bizonyos esetekben pedig bncselekmny valsul meg. Mindezekben az esetekben a kzlekedsi szablyokat megszeg szemly felelssggel tartozik mind bntetjogi, mind polgri jogi vonatkozsban. A Btk. az elkvetsi magatarts, az elkvet bnssge s a bekvetkezett eredmny szerint klnti el egymstl az n. kzlekedsi bncselekmnyek tnyllsait. (Kzlk csak a legfontosabbakat emltjk meg.)
1. Kzti veszlyeztets

2. JOGI ISMERETEK

23

sgbl slyos testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel, kzrdek munkval vagy pnzbntetssel bntetend. [Btk. 187. (1) bekezds] A KRESZ szablyainak gondatlan megszegse az idzett rendelkezs szerint csak abban az esetben bncselekmny, ha az elkvet a szablyszegssel gondatlansgbl slyos testi srtst (vagy ennl slyosabb kvetkezmnyt) okozott; ha csupn knny testi srts vagy gondatlan veszlyeztets volt a szablyszegs kvetkezmnye, az elkvett csak szablysrtsrt, szablysrtsi eljrsban vonjk felelssgre. A bncselekmny minstett s slyosabban bntetett esete valsul meg, ha (a) maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls vagy tmegszerencstlensg, (b) hall vagy (c) kettnl tbb ember halla vagy hallos tmegszerencstlensg kvetkezett be.
3. Jrmvezets ittas vagy bdult llapotban

Aki a kzti kzlekeds szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett vagy testi psgt kzvetlen veszlynek teszi ki, bntettet kvet el, s hrom vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 186. (1) bekezds] Ez a bncselekmny akkor valsul meg, ha valaki a KRESZ kzti kzlekedsi szablyait szndkosan szegi meg, illetve a kzvetlen veszlyt is szndkosan idzte el. A kzvetlen veszly itt is ppen gy, mint a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets bncselekmnynl azt a szemlyre s helyzetre konkretizlt veszlyt jelenti, amely az let, a testi psg vagy az egszsg srelmnek relis lehetsgt teremti meg. A bntets t vig terjed szabadsgveszts lehet, ha a bncselekmny slyos testi srtst; kt vtl nyolc vig, ha maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget; t vtl tz vig, ha hallt, t vtl tizent vig, ha tbb ember hallt okozta vagy hallos tmegszerencstlensget okozott.
2. Kzti baleset okozsa

Aki szeszes italtl befolysolt llapotban vagy a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa alatt jrmvet vezet, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssell bntetend. [Btk. 188. (1) bekezds] A KRESZ rendelkezsei szerint jrmvet az vezethet, aki a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa alatt nem ll, s nincs a szervezetben szeszes ital fogyasztsbl szrmaz alkohol. E rendelkezs megszegje bncselekmnyt valst meg, ha szeszes italtl befolysolt llapotban vagyis akkor, ha vralkohol-koncentrcijnak foka, valamint a klinikai tnetek egyttes rtkelse alapjn megllapthat, hogy a szeszes ital fogyasztsa kvetkeztben mr nem kpes a biztonsgos vezetsre jrmvet vezet, mg akkor is, ha pl. baleset vagy srls nem is kvetkezett be. A trvny a szeszes italtl befoly-

Aki a kzti kzlekeds szablyainak megszegsvel msnak vagy msoknak gondatlan-

24

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hol-tartalom objektv mdszerekkel trtn meghatrozsnak az eredmnyei szolglnak alapul. A mdszertani levl alapjn az alkoholos befolysoltsg megllaptsnl a kvetkez hatrrtkeket kell figyelembe venni:
Vralkoholtartalom 0,2 (20 mg%) 0,210,50 (2150 mg%) 0,510,80 (6180 mg%) 0,811,50 (81150 mg%) az alkoholfogyaszts nem bizonythat ivott, de alkoholosan nem volt befolysolt igen enyhe fok alkoholos befolysoltsg enyhe fok alkoholos befolysoltsg

solt llapotban trtn jrmvezetssel egyezen rendeli bntetni, ha a vezet a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa alatt vesz rszt a forgalomban. A vezetsi kpessgre htrnyosan hat szernek tekintjk a kbtszereket, a pszichotrop anyagokat (amfetaminok, barbiturt szrmazkok stb.), de egyes gygyszerek elssorban az idegrendszerre hat gygyszerek nagyobb mennyisgben vagy alkohollal trtn bevtele, szerves oldszerek bellegzse ugyancsak htrnyosan hat a vezetsi kpessgre. A bncselekmny minstett esett jelenti, ha az ittas jrmvezets (a) slyos testi srtst, (b) maradand fogyatkossgot, slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget, (c) hallt s (d) kettnl tbb ember hallt vagy hallos tmegszerencstlensget okozott. nmagban az alkoholfogyaszts puszta tnye nem azonos a szeszes italtl befolysolt llapottal. Az ittas llapotban trtn jrmvezets vtsge csak akkor llapthat meg, ha a szeszes italtl befolysolt llapot az elkvett a jrm biztonsgos vezetshez szksges kpessgben krostja. A szeszes italtl befolysolt llapoton olyan llapotot rtnk, amikor a vralkohol-koncentrci foka, valamint a klinikai tnetek egyttes rtkelse folytn megllapthat, hogy a jrmvezet a szeszes ital fogyasztsa kvetkeztben mr nem kpes a biztonsgos vezetsre. Az alkoholfogyaszts s az alkoholos befolysoltsg igazsggyi orvosszakrti rtkelsnek szablyait az Igazsggyi Orvostani s Orvosszakrti Szakmai Kollgium ltal ksztett, az alkoholos llapot, valamint az alkoholos befolysoltsg orvosszakrti vizsglatrl s vlemnyezsrl szl szakmai irnyelv tartalmazza. Ennek rtelmben az alkoholos befolysoltsg fennllsa s mrtke vlemnyezshez a vrt vev orvos ltal szlelt klinikai tnetek rgztse mellett a vralko-

1,502,50 (150250 mg%) kzepes fok alkoholos befolysoltsg 2,513,50 (251350 mg%) slyos fok alkoholos befolysoltsg 3,51 felett (>351 mg%) igen slyos fok alkoholos befolysoltsg

Amennyiben az alkoholos befolysoltsg igen enyhe, vagy a vezet ivott, de alkoholosan nem volt befolysolt (0,81 alatti vralkoholszint), akkor bncselekmny nem valsul meg, de a vezet tekintettel a zr tolerancia elvre az egyes szablysrtsekrl szl 218/1999. (XII. 28.) Korm. rendelet 42.-a szerinti ittas vezets szablysrtst kveti el, s 100 ezer forintig terjed pnzbrsggal sjthat, illetve a szablysrtsi hatsg jrmvezetstl eltiltst alkalmazhat.

4. Jrmvezets tiltott tengedse

Aki [...]jrm vezetst szeszes italtl befolysolt llapotban lev vagy a vezetsre egyb okbl alkalmatlan szemlynek engedi t, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetnd. [Btk. 189. (1) bekezds] (2) A bntets bntett miatt a) hrom vig terjed szabasgveszts, ha a bncselekmny maradand fogyatkossgot,


slyos egszsgromlst vagy tmegszerencstlensget, b) t vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny hallt, c) kt vtl nyolc vig terjed szabadsgveszts, ha a bncselekmny kettnl tbb ember hallt okozza, vagy hallos tmegszerencstlensget okoz. [Btk. 189. (2) bekezds]

2. JOGI ISMERETEK

25

NEMI ERKLCS ELLENI BNCSELEKMNYEK

5. Cserbenhagys

Ha a kzlekedsi balesettel rintett jrm vezetje a helysznen nem ll meg, illetve onnan eltvozik, mieltt meggyzdnk arrl, hogy valaki megsrlt-e, avagy az lett vagy testi psgt kzvetlenl fenyeget veszly miatt segtsgnyjtsra szorul-e, amennyiben slyosabb bncselekmny nem valsul meg, vtsget kvet el, s egy vig terjed szabadsgvesztssel bntetnd. [Btk. 190. ] A kzlekedsi balesetet okoz s az abban srlst szenvedett jrm vezetjnek is ktelessge megllni s meggyzdni arrl, hogy valaki megsrlt-e, vagy az lett vagy testi psgt kzvetlenl fenyeget veszly miatt segtsgnyjtsra szorul-e, ennek elmulasztsa bncselekmny. Amennyiben a kzlekedsi baleset szemlyi srlssel jrt s a srlst okoz jrm vezetje nem nyjt segtsget, a segtsgnyjts elmulasztsa tnyllsa [Btk. 172. ] valsul meg, ami slyosabban bntetend (ezt fentebb az let, testi psg s egszsg elleni bncselekmnyek krben trgyaltuk). A kzlekedsi bncselekmnyek elkvetit a brsg jrmvezetstl val eltilts bntetsre tlheti. Ez a bntets vgleges hatly vagy hatrozott ideig, egy vtl tz vig terjed lehet s az ellen szabhat ki, aki az engedlyhez kttt jrmvezets szablyainak megszegsvel kveti el a bncselekmnyt vagy bncselekmnyek elkvetshez jrmvet hasznl. A brsg azt is elrendelheti, hogy az eltilts utn az eltiltott csak jrtassgnak jabb igazolsa utn nyerhessen ismt engedlyt a jrmvezetsre.

A nemi erklcs elleni bncselekmnyek trvnyi tnyllsait a Btk. XIV. fejezete hatrozza meg. E bncselekmnyek egy rsze kzsls tjn kvethet el. A kzsls bntetjogi szempontbl amely nem fedi az lettani fogalmat mr akkor befejezett, ha a frfi vagy a n a nemi szervt kzslsi szndkkal a msik nemi szervhez rinti. Ennek megfelelen pldul az erszakos kzsls bncselekmnynek srtettje olyan gyermek is lehet, aki az lettani rtelemben vett kzslsre kptelen. A nemi bncselekmnyek ms rsze fajtalansg formjban valsul meg. Fajtalansg jogi rtelemben minden olyan cselekmny, amely a nemi vgy felkeltst vagy kielgtst a kzslsen kvl ms mdon (coitus analis, coitus inter mammas, cunnilinguatio stb.) kvnja elrni.

1. Erszakos kzsls

Aki mst erszakkal, avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel kzslsre knyszert vagy ms vdekezsre, illetleg akaratnyilvntsra kptelen llapott kzslsre hasznlja fel, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 197. (1) bekezds] A bntets t vtl tz vig terjed szabadsgveszts, ha a) az erszakkal, avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel kzslsre knyszertett srtett a tizenkettedik letvt nem tlttte be, b) a srtett az elkvet nevelse, felgyelete, gondozsa vagy gygykezelse alatt ll, c) a srtettel azonos alkalommal, egyms cselekmnyrl tudva, tbben kzslnek. [Btk. 197. (2) bekezds]

26

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Minstett esetben, vagyis ha a srtett az elkvet nevelse, felgyelete, gondozsa vagy gygykezelse alatt llt, a bntets t vtl tz vig terjed szabadsgveszts. A szemrem elleni erszak bntette a fajtalansgra, illetve ennek trsre val knyszertssel valsul meg. A korbbi szablyozs kln tnyllsknt szablyozta a termszet elleni fajtalansgot (tizennyolcadik letvt betlttt szemly ennl fiatalabb azonos nem szemllyel fajtalankodik), s a termszet elleni erszakos fajtalansgot (azonos nem szemly erszakkal avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel fajtalansgra vagy ennek trsre knyszertse). Ezt a kt tnyllst az Alkotmnybrsg 2002-ben megsemmistette, mert nknyes megklnbztetsnek minstette azt, hogy a 14-18 v kztti azonos nem szemllyel ltestett szexulis kapcsolat bncselekmny, mg az ellenkez nemvel ltestett nem, illetve azt, hogy a trvny klnbsget tesz az erszakos fajtalansg kztt aszerint, hogy azonos vagy kln nem szemly srelmre kvetik el. 2002 ta teht az azonos nemek szexulis kapcsolatait bntetjogi szempontbl ugyangy tli meg a Btk., mint a kln nemek kztti szexulis kapcsolatot.

A korbbi szablyozssal ellenttben ma mr nemcsak n, hanem frfi srelmre is el lehet kvetni ezt a bncselekmnyt, s nem csak hzassgi letkzssgen kvl, hanem azon bell is. A bncselekmny akkor valsul meg, ha a srtettet erszakkal (komoly ellenlls lekzdsre alkalmas fizikai knyszerrel), kzvetlen fenyegetssel vagy vdekezsre, akaratnyilvntsra kptelen llapott kihasznlva knyszertik a kzslsre. Vdekezsre kptelen llapotban akkor van a srtett, ha fizikai adottsgainl vagy helyzetnl fogva nem tud ellenllst kifejteni. gy pl. a tizenkt ven aluli gyermeket vdekezsre kptelen llapotban levnek kell tekinteni, vagyis az ilyen letkor gyermekkel akr beleegyezsvel trtn kzsls megvalstja az erszakos kzsls bntettt. Akaratnyilvntsra kptelen llapotban akkor van a srtett, ha pszichikai adottsgai vagy llapota (pl. betegsg, ittassg) miatt a szexulis kapcsolat jelentsgt, kvetkezmnyeit nem tudja relisan felismerni. Minstett esetekben az elkvet a srtetthez fzd klnleges viszonyval vagy kisebb-nagyobb mrtk fggsgi helyzetvel visszalve, illetve a tbbek ltali elkvets slyosabb testi-lelki srelmeket okoz mdjn kveti el a bncselekmnyt.

3. Megronts 2. Szemrem elleni erszak

Aki mst erszakkal avagy az let vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel fajtalansgra vagy ennek eltrsre knyszert, vagy msnak a vdekezsre, illetleg akaratnyilvntsra kptelen llapott fajtalansgra hasznlja fel, bntettet kvet el, s kt vtl nyolc vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 198. (1) bekezds] Bntetjogi rtelemben fajtalansgnak minsl a kzsls kivtelvel minden slyosan szemremsrt cselekmny, amely a nemi vgy felkeltsre vagy kielgtsre szolgl [Btk. 210/A. (2) bekezds)].

Aki tizennegyedik letvt be nem tlttt szemllyel kzsl, valamint az a tizennyolcadik letvt betlttt szemly, aki tizennegyedik letvt meg nem haladott szemllyel fajtalankodik, bntettet kvet el, s egy vtl t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 201. (1) bekezds] Ugyancsak elkveti a megronts bntettt az a tizennyolcadik letvt betlttt szemly, aki tizennegyedik letvt be nem tlttt kiskort kzslsre vagy fajtalankodsra rbrni trekszik [Btk. 201. (2) bekezds]. Minstett eset valsul meg, ha a megronts bntettnek srtettje az elkvet hozztartozja, ill. az elkvet nevelse, felgyelete, gondozsa vagy


gygykezelse alatt llt. A bntett elkvetje s srtettje klnnem s azonos nem is lehet, a srtett azonban csak tizenkett s tizenngy v kztti letkor fi vagy lenygyermek, aki a kzslsbe vagy fajtalankodsba beleegyezett. Beleegyezs nlkl erszakos kzsls vagy szemrem elleni erszak bntette valsul meg, ugyangy akkor is, ha a srtett tizenkt vesnl fiatalabb, mivel az ilyen letkor gyermeket amint arra mr utals trtnt vdekezsre kptelen llapotban levnek kell tekinteni.

2. JOGI ISMERETEK

27

eseteiben bntet eljrsnak csak magnindtvnyra van helye.

ALAKI BNTETJOG (BNTET ELJRSI JOG)

Az alaki bntetjog (bntet eljrsi jog) biztostja a trvnyessgnek megfelelen a bncselekmnyek gyors s alapos feldertst , elkvetinek felelssgre vonst s a Magyar Kztrsasg bntet trvnyeinek helyes alkalmazst, ezek eredmnyekppen pedig elmozdtja a bncselekmnyek megelzst s a bnzs cskkenst. Az alaki bntetjog forrsa a bntet eljrsrl szl 1998. vi XIX. trvny.

4. Vrfertzs

Aki egyenesgi rokonval kzsl vagy fajtalankodik, bntettet kvet el, s egy vtl t vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 203. (1) bekezds] Aki testvrvel kzsl, vtsg miatt kt vig terjed szabadsgvesztssel bntetend. [Btk. 203. (3) bekezds] Bntettnek minsl az egyenesgi leszrmazk (pl. apa-gyermek) kztti szexulis kapcsolat, akr kzsls, akr fajtalankods trtnik. Ha a leszrmaz mg nem tlttte be a 18. letvt, nem bntethet, csak a msik fl (apa, anya, nagyszl stb.). Testvrek esetben a fajtalansg nem bncselekmny, csak a kzsls, s az sem bntett, hanem csak vtsg.

E feladatok megvalstsa mely a bntet gyekben eljr hatsgok ktelessge a bntet eljrs sorn trtnik. A bntet eljrs egymssal idbelileg rendezett, sszefggsben ll s fokozatosan elrehalad tbb cselekmnybl ll, melyek kzl az egyik eljrsi cselekmny a msikat felttelezi, azt szksgszeren megelzi vagy kveti. A bntet eljrs hrom f szakaszra tagolhat: (a) a nyomozs, (b) a brsg eljrsa s (c) a vgrehajts. A bntet eljrs alapelvei. Fontos alapelv a bntet eljrsban az eljrsi feladatok megoszlsa, ez az egsz bntet eljrson vgighzd szably. A trvny hrom feladatot, funkcit nevez meg: a vdat, a vdelmet s az tlkezst. Mindegyik feladat elltsra ms-ms szemly, szerv a hivatott. A vdat az gysz mint kzvdl, a srtett mint magnvdl vagy ptmagnvdl emeli s kpviseli, a vdelmet a terhelt s a vd ltja el, az tlkezst, az igazsgszolgltatst a brsg gyakorolja. A brsg az tlkezs sorn vd alapjn jr el (vdhoz ktttsg elve), csak annak a sze-

5. Nemi erklcs elleni egyb bncselekmnyek

Az zletszer kjelgs elsegtse, kitartottsg, kerts, szemremsrts ugyancsak srti a nemi kapcsolatok trsadalmi rendjt, gy ezek elkvetit a Btk. szintn bntetni rendeli. Az erszakos kzsls s a szemrem elleni erszak alapesetben, illetve a megronts

28

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a kihallgatott tankhoz, ms szemlyekhez krdsek felttelben. Az rtatlansg vlelme rtelmben senki sem tekinthet bnsnek mindaddig, amg a bnssgt a brsg jogers hatrozatban nem llaptotta meg. Az rtatlansg vlelmvel szorosan sszefgg a bizonytsi teherre vonatkoz alapelv: a vd bizonytsa a vdlt terheli, s a ktsget kizran nem bizonytott tny nem rtkelhet a terhelt terhre. Az nvdra ktelezs tilalma rtelmben senki sem ktelezhet arra, hogy nmagt terhel vallomst tegyen, s nmaga ellen bizonytkot szolgltasson. A bnteteljrs nyelve a magyar, azonban a magyar nyelv nem tudsa miatt senkit sem rhet htrny. Ezrt a bnteteljrsban mindenki mind szban, mind rsban az anyanyelvt vagy az ltala ismertknt megjellt ms nyelvet hasznlhatja, ebben az esetben tolmcsot kell ignybe venni. A vdelemhez val jog rtelmben a bntet eljrsban mindenkinek joga van a vdelemhez, amit ellthat szemlyesen, vagy vd ignybevtelvel is. Bizonyos bncselekmnyek esetben a trvny ktelezv teszi a vd ignybevtelt (a bncselekmny, illetleg a fenyeget bntets slya miatt, valamint a terhelt specilis szemlyi krlmnyei, pl. fiatalkor, kros elmellapot esetn). A szemlyi szabadsg s ms llampolgri jogok biztostsa alapelve rtelmben a szemlyi szabadsgot s ms llampolgri jogokat a bntet eljrsban tiszteletben kell tartani, ezek csak a trvnyben meghatrozott esetekben s mdon korltozhatk. A hatsgoknak biztostaniuk kell az alkalmazand knyszerintzkedsek trvnyessgt, a hatsgok ktelesek arra is, hogy az eljrs rsztvevit jogaikrl tjkoztassk s ktelessgeikre figyelmeztessk. A tnylls feldertse s a bizonytkok szabad rtkelse alapelve szerint a hatsgok feladata, hogy a tnyllst az eljrs minden szakaszban alaposan s hinytalanul tisztzzk, a valsgnak megfelelen llapt-

mlynek a bntetjogi felelssgrl dnthet, aki ellen vdat emeltek, s csak olyan cselekmny alapjn, amelyet a vd tartalmaz. Vd nlkl teht nincs brsgi eljrs, nincs tlet, nincs bntets. A vd s az tlkezs elklnlse, vagyis hogy a vdl maga nem llapthat meg bnssget, s nem rhat ki bntetst, s hogy a brsg ezt a vd nlkl maga nem teheti meg, a bntet hatalom megosztsnak a kifejezje. A vdl a brsg eltt akkor lphet fel, ha ezt a bizonytkok ismeretben s birtokban megalapozottan teheti. A vdl ezrt a vdemelst megelz eljrsi szakaszra, a nyomozsra tmaszkodik, amelyben a vd megalapozshoz szksges tnyeket a nyomoz hatsgok (a legtbb esetben a rendrsg) az gysz rendelkezse alapjn, vagy nllan felkutatjk s szolgltatjk. A trvny mindenkit megillet jogknt hatrozza meg a brsgi eljrshoz val jogot s a bri t kizrlagossgt. Ez a bnssgrl s a bntetsrl val dnts bri monopliumt jelenti. Ezen szablyok mgtt az a megfontols ll, hogy a brsgi eljrs az, amely tartalmazza mindazt a biztostkot, ami a prtatlan s igazsgos dntshez vezethet. A hivatalbl val eljrs elve szerint a bntetgyekben eljr hatsgok a Be-ban megllaptott felttelek fennllsa esetn ktelesek a bntet eljrst lefolytatni. Az eljrs megindtsa s folytatsa, mint az gysz s a nyomoz hatsg hivatali ktelessge mentesti a srtettet, az ldozatot a szakmai ismereteket ignyl, s nem mindig kockzatmentes tevkenysgtl, attl, hogy maga gyjtse ssze a bncselekmny bizonytkait, maga legyen kteles azokat a brsg el vinni. A bntetjogi felelssg nll elbrlsnak szablya szerint a bnteteljrsban a brsg, az gysz, a nyomoz hatsg nincs ktve ms eljrsban hozott hatrozathoz, illetleg ott megllaptott tnyllshoz. Az elfogulatlan tlkezs egyik fontos biztostka az gyflegyenlsg elve. Ez azt jelenti, hogy a vdat s a vdelmet egyenl jogok illetik meg a bizonytsban: az indtvnyok, az szrevtelek, a bizonytkok elterjesztsben,


sk meg, a terhel s ment, a bntetjogi felelssget slyosbt s enyht krlmnyeket egyarnt figyelembe vegyk. Fel kell derteni azokat az okokat s krlmnyeket is, amelyek a bncselekmny elkvetst kzvetlenl lehetv tettk. Az eljrsban rsztvev szemlyek a trvnyben meghatrozott esetekben s mdon ktelesek s jogosultak a bizonytsban kzremkdni. Az eljrsban szabadon felhasznlhat minden olyan bizonytsi eszkz s bizonytk, amely a tnylls megllaptsra alkalmas lehet, ezeket a hatsgok egyenknt s sszessgkben szabadon rtkelik s ezen alapul meggyzdsk szerint brljk el. A jogorvoslati jogosultsg elve alapjn a hatsgok hatrozatai s intzkedsei ellen hacsak a trvny kivtelt nem tesz jogorvoslatnak van helye. A szbelisg s kzvetlensg alapelve rtelmben a brsgi trgyals szbeli, ez lehetv teszi, hogy a jogban jratlan szemlyek (pl. a terhelt) jogaikat akr a legegyszerbb formban, ktttsgek nlkl gyakorolhassk, mindent megrtsenek stb. A kzvetlensg elve azt jelenti, hogy a brsg gydnt hatrozatt csak a trgyalson kzvetlenl megvizsglt bizonytkokra alapthatja. A nyilvnossg elve alapjn a brsgi trgyals nyilvnos, a brsg a trgyalsrl vagy annak egy rszrl a nyilvnossgot csak a trvnyben meghatrozott esetben pl. llamvagy szolglati titok, erklcsi okbl zrhatja ki. A trgyalson hozott hatrozat rendelkez rszt mg akkor is nyilvnosan kell kihirdetni, ha zrt trgyalst tartottak.
Mindezen alapelvek biztostjk, hogy a bntet eljrsban a kontradiktrius rendszer alapjn lehetv vljk a trtntek valsgh megismerse s a trvnyes rendnek mindenben megfelel igazsgos tlet.

2. JOGI ISMERETEK

29

A bntet eljrs alanyai. A bntet eljrsban klnbz hatsgok (szervek) s szemlyek vesznek rszt.

Nyomoz hatsg a rendrsg (bizonyos esetekben a Nemzei Ad- s Vmhivatal); feladata a bncselekmnyek gyors s alapos feldertse, a bncselekmnyek elkvetinek felelssgre vonshoz szksges eljrsi cselekmnyek elvgzse. (A rendrsgnek egybknt nemcsak bnldzsi, hanem kzigazgatsi, kzrendvdelmi stb. feladatai is vannak.) Az gyszsgnek szmos feladata van a bnteteljrsban: az gysz a kzvdl, vagyis vdat emel, a vdat kpviseli; az gysz a vdemels feltteleinek megllaptsa vgett nyomozst vgeztet a nyomoz hatsggal vagy maga nyomoz (bizonyos bncselekmnyek esetben, pl. a legtbb igazsgszolgltats elleni bncselekmny esetben); amennyiben a nyomoz hatsg nllan vgez nyomozst vagy egyes nyomozsi cselekmnyeket, a nyomozst az gysz felgyeli; az gysz ellenrzi a bnteteljrs sorn elrendelt, a szemlyes szabadsg elvonsval vagy korltozsval jr knyszerintzkedsek trvnyes vgrehajtst. A brsg feladata az igazsgszolgltats, ennek sorn dnt a terhelt bntetjogi felelssgrl. Els fokon a helyi brsg, a slyosabban minsl gyekben a megyei brsg jr el. Msodfokon tlkezik a megyei brsg (azokban az gyekben, amelyekben els fokon a helyi brsg jrt el) s az tltbla (azokban az gyekben, amelyek els fokon a megyei brsg hatskrbe tartoznak). Az els fokon eljr brsg rendszerint egy hivatsos brbl s kt lnkbl ll tancsban jr el, egyes, alacsonyabb bntetsi ttellel fenyegetett bncselekmnyek esetn a br egyesbrknt jr el, bizonyos esetekben pedig ttag tancsban. A msodfok brsg s az tltbla hrom hivatsos brbl ll tancsban jr el. Jogers s ennek alapjn vgrehajthat az els fok tlet, ha ellene nem ltek jogorvoslattal (fellebbezssel). Bizonyos esetekben a msodfok brsg tlete ellen is van helye fellebbezsnek a harmadfok brsghoz. Erre pldul akkor kerlhet sor, ha a msodfok brsg a bntetjog szablyainak megsrtsvel olyan vdlott bnssgt llaptotta meg, akit az els fok brsg felmentett.

30

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Vizsglni kell teht a tnylls valamennyi elemre vonatkoz sszes tnyt, csak ezek alapjn tudja ui. az eljr hatsg hosszabb-rvidebb idvel a bncselekmny elkvetse utn annak krlmnyeit, mdozatt, tnyllst rekonstrulni. A bizonyts mr a nyomozsi szakban kezddik pl. helyszni szemle, tankihallgats, szakrti vizsglat eszkzlsvel , de a brsgi trgyals jelents rszt is a bizonytsfelvtel alkotja. A brsg tlett kizrlag a trgyalson megvizsglt bizonytkokra alapthatja, azokat egyenknt s a maguk sszessgben szabadon rtkeli s meggyzdse szerint brlja el.
A bntet eljrsban rszt vev hatsgok a szabad bizonytsi rendszer elvi alapjn alakszer bizonytsi szablyokhoz, a bizonyts meghatrozott mdjhoz, bizonytsi eszkzk alkalmazshoz nincsenek ktve. Szabadon felhasznlhatnak minden bizonytkot, ami alkalmas lehet a tnylls kidertsre, a trtntek valsgh megismersre.

A terhelt akit a nyomozati szakban gyanstottnak, a vdirat benyjtsa utn vdlottnak, a jogers tletet kveten eltltnek neveznek az a szemly, aki ellen a bntet eljrs folyik. A vd gyvd, illetve gyvdi iroda a terhelt rdekeit vdi, elterjeszti a terhelt javra szolgl bizonytkokat s rvelseket. (A terhelt s vdje rszre a Be. szleskr jogokat biztost.) A tan a tnylls feldertst elsegt szemly. Tanknt azt kell kihallgatni, akinek az gy eldntshez szksges tnyrl kzvetlen tudomsa van (pl. a bncselekmny elkvetst ltta, a tettest felismeri stb.). A tanknt megidzett kteles a hatsg eltt megjelenni, s ha a trvny kivtelt nem tesz tanzsi ktelezettsgnek eleget tve vallomst tenni. Krelemre a hatsg a tan szemlyi adatait titkosan kezeli, ezzel szmra vdelmet biztost. A tan a tanvallomst bizonyos esetekben megtagadhatja, pl. ha a terhelt hozztartozja. A szakrt ugyancsak a tnylls feldertst segti el. Ha a bizonytshoz, az gy eldntshez szksges bizonytand tnyek vagy egyb krlmnyek megllaptshoz vagy megtlshez klnleges szakrtelem szksges, a hatsg szakrtt rendel ki, aki a tnyekre vagy a terheltre vonatkoz szakvlemnyt kzli a hatsggal. A bntet eljrsban a szakrti bizonytsnak igen szles tere van, egyes meghatrozott esetekben szakrt ignybevtele ktelez. (Az egyik leggyakrabban ignybe vett szakrt az orvosszakrt, akinek feladataival s tevkenysgvel a tanknyv 4. fejezete rszletesen foglalkozik.) A bntets-vgrehajtsi szervek feladata a jogers brsgi tletek vgrehajtsa.
Bizonyts a bntet eljrsban. A bntet eljrs kzben az egyik legfontosabb tevkenysg az n. bizonytsfelvtel. Ennek sorn azt kell vizsglni, hogy a krdses cselekmny bncselekmny-e vagy sem, azt a terhelt kvette-e el, bns volt-e az elkvets, mi volt a bncselekmny eredmnye, fennll-e az okozati sszefggs stb.

Egyes bizonytsi cselekmnyek pl. rendkvli hall esetn halottszemle, boncols elvgzst a jogszablyok ktelezv teszik. Bizonytsi eszkzk lehetnek a Be. pldlz felsorolsa szerint klnsen: a tanvalloms, a szakvlemny, a trgyi bizonytsi eszkz, az okirat, a szemle, a bizonytsi ksrlet, a felismersre bemutats s a terhelt vallomsa. Trgyi bizonytk az a trgy, amely vagy nmagban (pl. mint a bncselekmny elkvetsnek eszkze), vagy a rajta tallhat klnbz nyomok pl. vr-, ujjnyomok ltal teszi lehetv a bncselekmnnyel kapcsolatos lnyeges tnyek megismerst. A bizonytkok megszerzse a bntet eljrsban a hatsgok feladata. A nyomozs egyik clja pl. ppen a bizonytkok sszegyjtse, ezek alapjn kszti el az gysz a vdiratot, gy kerl az gy a brsg el. Bizonytkainak felvtelt azonban maga a terhelt is krheti. A bntet eljrs menete. A nyomozs feljelentsre vagy az gysznek, illetve a nyo-


moz hatsgnak hivatali hatskrben tudomsra jutott adatok alapjn indul meg. A bncselekmnyek feljelentse mindenkinek joga s erklcsi ktelessge, de csupn a legslyosabb bntettek esetben trvnyben elrt ktelessg. A hatsg tagja s a hatsgi szemly kteles viszont a hivatali hatskrben tudomsra jutott minden bncselekmnyt haladktalanul feljelenteni. Amennyiben a feljelents adatai alapjn bncselekmny alapos gyanja ll fenn, a hatsg indokolt rsbeli hatrozattal elrendeli a nyomozst, s ezzel a bntet eljrs megindul. A nyomozs sorn gondoskodni kell az elkvet kiltnek megllaptsrl, szks esetn annak megakadlyozsrl, illetve a tettes elfogsrl, a terhelt s a tank kihallgatsrl, a trgyi bizonytsi eszkzk megszerzsrl, biztostsrl s vizsglatrl, szksg esetn szemle lefolytatsrl, szakrt meghallgatsrl stb. A nyomozsi cselekmnyek befejezst kveten az gysz dnt a vdemelsrl. A vdemels sorn a nyomozs folyamn beszerzett bizonytsi eszkzk alapjn az gysz elkszti a vdiratot. A vdiratot amelyet a terhelttel s vdjvel is ismertetni kell a nyomozs irataival s a trgyi bizonytkokkal egytt a trgyals kitzst krve a brsgnak kldik meg. Az els fok trgyals. Megfelel elkszts utn, a trgyals megnyitsa sorn elszr a szksges formasgokat intzik el (pl. szmba veszik a jelenlevket, hiszen a trgyals a terhelt tvolltben csak bizonyos esetekben tarthat meg), ezt kveten kerl sor a trgyals kzponti rszre, a bizonyts felvtelre. A brsg ennek kapcsn megvizsglja a mr megelzen sszegyjttt s a trgyalson felhozott, a tnyllsra, a vdlott bnssgre vonatkoz bizonytsi eszkzket. Legelszr a vdlottat hallgatjk ki, majd a tank, szakrtk meghallgatsa, szksg esetn szembests, szemle foganatostsa, okiratok felolvassa kerl sorra. (Ha az gy kellen nem tisztzhat a trgyalson, a brsg bizonytskiegsztst rendelhet el, ilyenkor a trgyalst elna-

2. JOGI ISMERETEK

31

poljk.) A perbeszdekben terjesztik el az arra jogosultak a brsg rdemleges hatrozatra vonatkoz krelmeiket s ezek indokolst. Elszr az gysz tart vdbeszdet, ebben indtvnyozza, hogy a brsg a vdlottat milyen bncselekmnyekben marasztalja el s vele szemben milyen bntetsi nemet alkalmazzon. Ezt kveti a vdbeszd, melynek clja a vdlott rtatlansga vagy enyhbb bnssge mellett szl tnyek, rvelsek ismertetse. Ezutn kerl sor a viszonvlaszokra, az utols sz joga a terheltet illeti. Ha bizonytst nyert, hogy a vdlott a vd trgyv tett cselekmnyt elkvette, az valban bncselekmny s a bntethetsgnek nincs akadlya, t az tlethozatal sorn melyet zrt tancskozsban folytat a brsg a terhre megllaptott bncselekmnyben bnsnek kell kimondani s bntetse fell hatrozni. Az tlethirdets a Magyar Kztrsasg nevben trtnik. Az tlet bevezetsbl, rendelkez rszbl s indokolsbl ll; a rendelkez rsz tartalmazza a kiszabott bntets nemt s mrtkt. Jogorvoslatok. A Be. a trvnyessg s az igazsgossg biztostsa rdekben lehetv teszi, hogy az arra jogostottak az ltaluk helytelenek tartott tletet jogorvoslatokkal megtmadjk, annak hatlyon kvl helyezst vagy megvltoztatst krjk. Az tlet vgrehajtsa. Az tlet jogerre emelkedse utn hajthat vgre. Szabadsgveszts-bntets vgrehajtsra fegyhzban, brtnben vagy foghzban kerl sor.

POLGRI JOG
A polgri jog szablyozza az llampolgrok, az llami, gazdasgi s trsadalmi szervezetek vagyoni s egyes szemlyi viszonyait, vdi ezek vagyoni, szemlyi jogait.

A polgri jog amelynek legfbb forrsa az 1959. vi IV. trvny, a Polgri Trvnyknyv (Ptk.) tbb rszbl ll:

32

IGAZSGGYI ORVOSTAN

dlybetegsge miatt tartsan vagy idszakonknt visszatren nagymrtkben cskkent. A brsg a gondnoksgot ltalnos jelleggel is kimondhatja, de gy is, hogy csak bizonyos gycsoportok tekintetben (pl. az ingatlannal val rendelkezs, vagy a tartzkodsi hely meghatrozsa) korltozza a cselekvkpessget. A korltozottan cselekvkpes szemly jognyilatkozatnak rvnyessghez a trvnyes kpvisel hozzjrulsa szksges. Cselekvkptelen a tizennegyedik vt mg be nem tlttt kiskor s az a szemly, akit a brsg beltsi kpessgnek tarts s teljes hinya miatt cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett. Gondnoksg al helyezs nlkl is cselekvkptelen az, akinek llapota miatt hinyzik a beltsi kpessge. Cselekvkptelen szemly nem tehet rvnyes jognyilatkozatot, nevben gondnoka jr el. Gyakran elfordul, hogy az orvosszakrtnek krtrtsi perekben, mskor tartsi perekben kell szakvlemnyt adnia. Az ilyen perekkel kapcsolatos krdsekkel a tanknyv ksbbi fejezete foglalkozik.

a szemlyek joga a termszetes szemlyekkel, az llammal s a jogi szemlyekkel, mint jogalanyokkal kapcsolatos ltalnos szablyokat tartalmazza, a jogkpessg s a cselekvkpessg krdseit rendezi; a tulajdonjog a jogalanyok vagyoni viszonyait; a ktelmi jog a joggyletekkel, szerzdsekkel s a krtrtsi felelssggel kapcsolatos krdseket; az rklsi jog az rkls rendjt szablyozza.

Az orvosoknak, orvosszakrtknek gyakran kell klnbz polgri jogi fknt szemlyi jogi krdsekben nyilatkozniuk, elssorban a jogkpessg, illetve a cselekvkpessg vonatkozsban. A polgri jog krbl ezrt csupn ezeket ismertetjk. Jogkpes az a szemly, akinek jogai s ktelessgei lehetnek. Minden ember jogkpes; a jogkpessg nemre, letkorra, nemzetisghez vagy felekezethez tartozstl fggetlenl egyenl. Az ember ha lve szletett fogamzsnak idpontjtl kezdve jogkpes (pl. az jszltt rklheti a mg megszletse eltt megnylt rksget stb.). A fogamzs idpontjnak a szletstl visszafel szmtott hromszzadik napot kell tekinteni, bizonythat azonban, hogy a fogamzs korbban vagy ksbben trtnt. A jogkpessg a halllal r vget, a hall bekvetkezsnek tnye, idpontja rendkvli jelentsggel br jogi szempontbl. Aki cselekvkpes, maga kthet szerzdst vagy tehet ms, rvnyes jognyilatkozatot. Jogunk minden nagykort kivve azokat, akiknek cselekvkpessgt a trvny korltozza vagy kizrja cselekvkpesnek ismer el. Korltozottan cselekvkpes a tizennegyedik letvt mr betlttt, de tizennyolcadik vt mg be nem tlttt kiskor s az a nagykor egyn is, akit a brsg cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett. Erre akkor kerl sor, ha valakinek az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge pszichs llapota, szellemi fogyatkozsa vagy szenve-

CSALDJOG
Trsadalmi rendnknek megfelel mdon a csaldi jog szablyozza s vdi a hzassg s a csald intzmnyt, illetve az ezzel sszefgg vagyoni viszonyokat. A csaldi jognak mint a polgri jog nllsult gazatnak forrsa a hzassgrl, a csaldrl s a gymsgrl szl 1952. vi IV. trvny (Csjt.).

A hzassg akkor jn ltre, ha az egyttesen jelen lv hzasulk az anyaknyvvezet eltt szemlyesen kijelentik, hogy egymssal hzassgot ktnek. Hzassgot egymssal csak frfi s n kthet. A hzastrsak jogai s ktelessgei egyenlek; a hzaslet gyeiben kzsen kell dntenik. A hzastrsak a szemlyket rint gyekben nllen, de a csald rdekeit szem eltt tartva dntenek. A hzastrsak hsggel tartoznak egymsnak s egymst tmogatni ktelesek.


Azonos nem szemlyek hzassgot nem kthetnek, viszont bejegyzett lettrsi kapcsolatot ltesthetnek. Bejegyzett lettrsi kapcsolat akkor jn ltre, ha az anyaknyvvezet eltt egyttesen jelen lv kt, tizennyolcadik letvt betlttt, azonos nem szemly szemlyesen kijelenti, hogy egymssal bejegyzett lettrsi kapcsolatot kvn ltesteni. A bejegyzett lettrsakra a hzassgra vonatkoz szablyokat kell alkalmazni, de a hzastrsak ltal trtn kzs gyermekk fogadsra vonatkoz szablyok pldul nem alkalmazhatak, s a hzastrsak nvviselsre vonatkoz rendelkezsek sem. A megkttt hzassgot rvnytelenti a brsg, ha pl. a hzasul felek valamelyiknek a hzassg megktsekor rgebbi hzassga is fennllott; ha bizonyos rokoni kapcsolatban llk ktttek hzassgot; ha a hzasul cselekvkptelen volt stb. A hzassg megsznik valamelyik hzastrs hallval vagy brsgi felbontssal. A brsg brmelyik hzastrs illetleg a hzastrsak kzs krelmre akkor bontja fel a hzassgot, ha megtlse szerint a hzastrsak kztt a hzaslet teljesen s helyrehozhatatlanul megbomlott. A gyermek csaldi jogllst is a csaldi jog szablyozza. Jogllsa szerint a kiskor gyermek a csaldba tartozik, szlinek joga s ktelessge gondjt viselni, t nevelni, vagyont kezelni, t kpviselni stb. Jogunk ppen ezrt arra trekszik, hogy minden gyermek mindkt szljvel jogilag is elismert kapcsolatba kerljn s ez a kapcsolat a vr szerinti szrmazson alapuljon. Ennek biztostsa rdekben elssorban az apa szemlye megllaptsnak jogi szablyozsa szksges, hiszen az anya kilte rendszerint ismert s nem vitatott. A jogszablyok rendelkezsei szerint a gyermek apjnak azt a frfit kell tekinteni, aki az anyval a fogamzsi id kezdettl a gyermek megszletsig eltelt id vagy annak legalbb egy rsze alatt hzassgi ktelkben llott. (A fogamzsi id, mint idtartam, jogi szempontbl megklnbztetend a fogamzs jogkpessget meghatroz id-

2. JOGI ISMERETEK

33

pontjtl, a gyermek szletsnek napjtl visszafel szmtott szznyolcvankettedik s hromszzadik nap kztt eltelt id.) Ha hzassgi viszony ez id alatt nem llt fenn, azt a frfit kell a gyermek apjnak tekinteni, aki a gyermeket teljes hatly nyilatkozattal magnak ismerte el, vagy azt, akit a brsg jogers tlettel a gyermek apjnak nyilvntott. A brsg a gyermek apjnak nyilvntja azt a frfit, aki az anyval a fogamzsi idben nemileg rintkezett s az sszes krlmnyek gondos mrlegelse mellett alaposan kvetkeztethet, hogy a gyermek ebbl az rintkezsbl szrmazik. Az egyttls vagy a nemi viszony alapjn az apasgot nem lehet megllaptani, ha a krlmnyek szerint lehetetlen, hogy a gyermek az emltett kapcsolatbl szrmazik, pl. a szrmazsmegllaptsi orvosszakrti vizsglatok (lsd a tanknyv ksbbi fejezetben) az apasgot kizrtk.

POLGRI ELJRSI JOG

A polgri jogi s csaldi jogi vits gyek trvnyes eldntsnek rendjt a polgri eljrsi jog szablyozza. A polgri eljrsi jog forrsa az 1952. vi III. trvny, a Polgri Perrendtarts (Pp.).

A polgri eljrs a megelzen rszletesebben trgyalt bntet eljrstl tbb vonatkozsban klnbzik. A polgri eljrsnak kt szakasza van: a bri eljrs (polgri per) s a vgrehajts. A polgri eljrs minden esetben keresetre indul meg, a keresetet a felperes terjeszti el, a per az alperes ellen folyik. A bizonytsi teher itt a feleken nyugszik; a per eldntshez szksges tnyeket annak a flnek kell bizonytani, akinek rdeke, hogy azokat a brsg valnak fogadja el. A polgri eljrsban a rendrsg nem vesz rszt s az gyszsg kzremkdse is szkebb krben rvnyesl. A bizonytsfelvtel a brsgi trgyalson trtnik: itt kerl sor a felek meghallgatsra s a tanvallomsokon stb. kvl a szakrti vlemnyek is-

34

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az orvosszakrtnek pl. valamely szomatikus vagy pszichs betegsg fennllsa, faja, slyossga, kzslsi s nemzkpessgi, illetve kptelensgi llapotok krdseiben kell nyilatkoznia. Gyakran szksges orvosszakrtt ignybe venni krtrtsi, jradk vagy tartsdj megllaptsa irnt indtott, illetleg rklssel sszefgg vagy trsadalombiztostsi elltsok megtlsvel kapcsolatos polgri perekben is. Ez utbbiaknl az orvosszakrti vlemny rendszerint a megvltozott munkakpessg s a kereskpessg, kereskptelensg krdseinek eldntsben segti a brsgot.

mertetsre is. (A szakrti vizsglatot, illetve vlemnyadst a fl krelmre vagy hivatalbl a brsg rendeli el.) A vits gyet a brsg tlettel dnti el. Az els fok tlet fellebbezssel megtmadhat, a msodfok tlet jogers s vgrehajthat, a jogers tlettel szemben mr csak rendkvli jogorvoslat vehet ignybe. A polgri pereknek tbb fajtja ismert. Orvosszakrt bevonsra leginkbb a szemlyi llapottal kapcsolatos perekben az n. sttusperekben kerl sor. Ezek kz tartoznak pl. a hzassgi perek, az apasgi s szrmazsmegllaptsi perek, a gondnoksg al helyezs irnt indtott perek stb. Ezekben

3. Az orvosi mkds szablyozsa

Dsa gnes

Az orvos tevkenysgt bonyolult szablyrendszer hatrolja be. Egyrszt szmos jogszably (trvny, rendelet) tartalmaz rendelkezseket, amelyek a gygyt tevkenysget ltalban (pl. adatvdelmi szablyok, betegtjkoztats) vagy egyes specilis beavatkozsokat illeten (pl. szervtltets, mvi meddvttel, terhessgmegszakts) szablyozzk. Ezek alapos ismerete elengedhetetlen felttele annak, hogy az orvos megfelel minsg, a jogszablyi kvetelmnyeket kielgt szolgltatst nyjtson a betegeinek. A jogszablyok nem (vagy nem kell) ismerete jogellenes cselekedethez vezethet, s ezltal felelssgrevonst eredmnyezhet.
Az egszsggyi elltrendszer mkdse szempontjbl alapvet jelentsg trvny az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny (Etv.), valamint az ennek vgrehajtsra kiadott kormny- s miniszteri rendeletek.

mny mindenkori ismeretanyaga tlti ki tartalommal a megfelel ellts fogalmt. Foglalkozsi szablynak tekinthetk teht mindazok az ismeretek, amelyeket a szakmai kollgiumok ltal kidolgozott mdszertani irnyelvek, egyetemi tanknyvek, jegyzetek, orvosi szakknyvek s szakfolyiratok, tudomnyos trsasgok llsfoglalsai stb. tartalmaznak.

AZ ORVOSI JOGOSULTSG
Orvosi tevkenysget csak arra jogosult szemly folytathat, a jogszablyok pontosan meghatrozzk, hogy ki tekinthet jogosultnak. Az orvosi tevkenysg egyrszt szakkpestshez kttt: felttele a Magyarorszgon az llam ltal elismert oktatsi intzmnyben szerzett vagy klfldn szerzett s Magyarorszgon honostott vagy elismert szakkpests. Mindenkit, aki orvosi szakkpestssel rendelkezik, n. alapnyilvntartsba kell venni, ezt az Egszsggyi Engedlyezsi s Kzigazgatsi Hivatal vezeti. Az orvosi tevkenysg nll, felgyelet nlkli vgzsnek tovbbi felttele a mkdsi nyilvntartsba trtn felvtel, ezt a nyilvntartst szintn az Egszsggyi Engedlyezsi s Kzigazgatsi Hivatal vezeti. A mkdsi nyilvntarts tbb adatot tartalmaz, mint az alapnyilvntarts, tbbek kztt a jogszably ltal elrt tovbbkpzsek megtrtntt s idpontjt is rgzti. A mkdsi nyilvntartst tvenknt meg kell jtani, a meg-

Az orvosi tevkenysget meghatroz szablyrendszer msik rsze a foglalkozsi szablyok, a szakma szablyainak sszessge. A jogszablyok gyakran utalnak vissza a szakma szablyaira. gy pldul az Etv. egszsggyi elltshoz val jog krben rgzti, hogy a betegnek joga van a megfelel egszsggyi elltshoz. A trvny szerint megfelel az ellts, ha az adott egszsggyi szolgltatsra vonatkoz szakmai s etikai szablyok, illetve irnyelvek megtartsval trtnik [Etv. 7. (2) bek.]. A szakmai szablyok ltalnossgban, minden egyes esetre egyformn rvnyes mdon nem hatrozhatk meg, az orvostudo-

36

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A BETEGEK JOGAI S KTELEZETTSGEI

Az egszsggyi trvny nagyon rszletesen szablyozza a betegeket az ellts sorn megillet jogokat. A beteg fogalma alatt ebben az esetben nem csak azokat rtjk, akik nem egszsgesek, hanem mindenkit, aki ignybe veszi az egszsggyi elltrendszer szolgltatsait, brmilyen clbl trtnjen is az (gy pl. a vdoltsban rszeslk, szrvizsglaton rsztvevk stb. is ide tartoznak). Az Etv. a betegjogokkal kapcsolatosan nagyon gyakran klnbsget tesz a cselekvkpes, korltozottan cselekvkpes s a cselekvkptelen beteg kztt, ill. az egyes jognyilatkozatoknl klnbz joghatsokat fz az okiratok klnbz formihoz, gy clszer ezeket a fogalmakat elljrban tisztzni:

jts felttele az elrt tovbbkpzsek teljestse is. Felgyelet mellett vgezhet egszsggyi tevkenysget az a szemly, aki a szakkpestse megszerzshez szksges kpzsben vesz rszt (pl. rezidens, szakorvosjellt), a felgyeletet olyan szemlynek kell elltnia, aki maga jogosult nll tevkenysgre.

AZ ORVOSI TEVKENYSGRE VAL ALKALMATLANSG

Egszsggyi tevkenysg gyakorlsra csak az az egszsggyi dolgoz (orvos) jogosult, aki egszsgi llapotra s beltsi kpessgre tekintettel az adott tevkenysg vgzsre kpes s alkalmas [Etv. 114. (1) bek.].

Egszsggyi tevkenysg vgzsre csak az az egszsggyi dolgoz jogosult, aki egszsgi, mentlis s fizikai llapotra tekintettel az adott tevkenysg vgzsre kpes s alkalmas. Az egszsggyi dolgoz adott munkakrre val alkalmatlansgt, illetve korltozssal trtn alkalmassgt az egszsggyi llamigazgatsi szerv llaptja meg, ennek szablyait az egszsggyi tevkenysg vgzsnek egyes krdseirol szl 2003. vi LXXXIV. trvny tartalmazza. Az egszsggyi llamigazgatsi szerv amennyiben indokolt - az egszsggyi dolgozt valamennyi munkakrre kiterjed hatllyal az egszsggyi tevkenysg folytatstl el is tilthatja. Az egszsggyi tevkenysgtol val eltiltsra irnyul eljrs lefolytatsa sorn igazsggyi orvos szakrtot kell kirendelni. Amennyiben az orvos eltiltsra a beltsi kpessg rintettsge (pszichs llapota, pszichitriai betegsge) miatt kerl sor, az egszsggyi hatsg kezdemnyezi az egszsgbiztostsi szervnl a pro familia gygyszerrendelsre jogost szerzds felmondst is.

cselekvkpes: aki a 18. letvt betlttte s nem cselekvkptelen; korltozottan cselekvkpes: a 14-18 v kztti kiskor, akit a brsg jogersen cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett ltalnos jelleggel, vagy az adott gycsoportra (az egszsggyi jognyilatkozatok megttelre) vonatkozan; cselekvkptelen: aki a 14. letvt nem tlttte be; akit brsg jogersen cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett; akinek llapotnl fogva hinyzik a beltsi kpessge (pl. eszmletlensg, slyos pszichotikus reakci stb. miatt).

Az okiratok fajti: egyszer rsbelisg: a beteg alrja az elre elksztett nyilatkozatot; teljes bizonyt erej magnokirat: a beteg a nyilatkozatot sajt kzzel rja s alrja, vagy a gppel rt nyilatkozatot a beteg s mg kt tan alrja, vagy gyvd ellenjegyzse helyettesti a tankat; kzokirat: egszsggyi jognyilatkozatok esetben tipikusan a kzjegyz ltal ksztett okirat.


1. Az egszsggyi elltshoz val jog

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

37

A beteget megillet jogosultsgok kzl legalapvetbb az egszsggyi elltshoz val jog, hiszen ez biztostja a betegek szmra a szolgltatsokhoz val hozzfrs lehetsgt. Az Etv. ezzel kapcsolatosan csak az ltalnos alapelveket rgzti, a rszletes szablyozst az egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvny (Ebtv.) tartalmazza.
Minden betegnek tekintet nlkl arra, hogy magyar llampolgr-e, vagy hogy rendelkezik-e rvnyes biztostssal srgs szksg esetn joga van az letment, a slyos vagy maradand egszsgkrosods megelzst biztost elltshoz, valamint fjdalmnak csillaptshoz s szenvedseinek cskkentshez.

Ez a rendelkezs a gyakorlatban azt is jelenti, hogy srgs szksg esetn, vagy akkor, ha nem ll fenn srgs szksg, de a betegnek fjdalmai vannak, az els teend a beteg elltsa, s csak utna lehet vizsglni az ellts pnzgyi fedezett.
A biztostottnak joga van az egszsgi llapota ltal indokolt, megfelel, folyamatosan hozzfrhet s az egyenl bnsmd kvetelmnynek megfelel egszsggyi elltshoz.

Akkor megfelel az ellts, ha az adott egszsggyi szolgltatsra vonatkoz szakmai s etikai szablyok, illetve irnyelvek megtartsval trtnik. Folyamatosan hozzfrhet az ellts, ha az egszsggyi elltrendszer mkdse napi 24 rn keresztl biztostja annak ignybevehetsgt. Termszetesen az egszsggyi elltrendszernek kell folyamatosan hozzfrhetnek lennie, s nem az egyes szolgltatsoknak.

A biztostottnak jr egszsggyi elltsok krt az Ebtv. hatrozza meg rszletesen. Egyes elltsi formk tekintetben (fogszati ellts, szanatriumi ellts, eszttikai sebszet) a trvny pontosan meghatrozza, hogy mely szolgltatsok jrnak a biztostsi jogviszony keretben, s melyek nem. Ezen tlmenen a trvny azonban csak ltalnossgban mondja ki, hogy az egszsgbiztosts terhre nem vehetk ignybe az egszsgi llapotot pozitv irnyban alapveten nem befolysol, szakmailag nem bizonytottan hatkony elltsok. Azt jogszably nem rendezi, hogy milyen kritriumok alapjn lehet meghatrozni a hatkonysgot, itt az rott (irnyelevek, protokollok) s ratlan szakmai szablyok adnak eligaztst. Az Ebtv. meghatrozza azt is, hogy mely elltsok nem vehetk ignybe az E. Alap terhre, ilyen tbbek kztt egyes, jogszablyban meghatrozott klnsen veszlyes (extrm) sportols, szrakoztat-szabadids tevkenysg kzben bekvetkezett baleset miatt szksgess vlt ellts, a hivatsos sportolk sportegszsggyi szolgltats, a nem egszsggyi indokbl vgzett mv meddv ttel, valamint az egszsgi llapotot pozitv irnyban alapveten nem befolysol, szakmailag nem bizonytottan hatsos ellts. Az egszsggyi elltshoz val joggal sszefggsben fontos a vrlista intzmnye. A vrlista a korltozottan rendelkezsre ll eszkzk elosztsnak egyik jogi kezelsi lehetsge. Az egszsggyi trvny s a vrlista alapjn nyjthat elltsok rszletes szablyairl szl 287/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet tartalmazza a vrlistk vezetsre vonatkoz alapvet szablyokat. Megklnbztetnk kzponti s intzmnyi vrlistt. Kzponti vrlistt jelenleg a PET/CT vizsglat s a gamma-sugrsebszeti ellts, valamint a szerv s a vrsejtkpz ssejt tltetse tekintetben kell vezetni. A beteg ezekre az elltsokra a vrlistra trtn felkerls idpontja szerint jogosult, ettl eltrni az ellts szakmai indokoltsga, az ellts vrhat eredmnye, illetve a biztostott krse alapjn lehet. Az eltrs lehetsgnek csak mai feltteleit s szablyait a

38

IGAZSGGYI ORVOSTAN

2. Az emberi mltsghoz val jog

45/2006. (XII. 27.) EM rendelet tartalmazza. A vrlistra trtn felkerlssel, az tmeneti alkalmatlansggal s a trlssel kapcsolatos dntst a jogszably ltal meghatrozott sszettel bizottsgok hozzk meg. A beteg a kdja segtsgvel maga is kvetni tudja a vrlistn elfoglalt helyt. A beteg - bizonyos korltozsokkal - szabadon megvlaszthatja, hogy melyik krhzban veszi ignybe az elltst (szabad intzmnyvlaszts joga), s szintn korltok kztt - joga van arra is, hogy az elltst vgz orvost megvlassza (szabad orvosvlaszts joga). A szabad intzmnyvlaszts, illetve a szabad orvosvlaszts joga azonban csak akkor gyakorolhat, ha a vlaszts szakmai szempontbl is megfelel (pl. hasi mttre nem lehet fl-orr-ggszt vlasztani). Az orvosvlaszts joga gyakorlsnak fontos felttele, hogy a vlasztott orvos is egyetrtsen, de az intzmnynek is joga van a terleti elltsi ktelezettsgbe nem tartoz beteg elltst visszautastani, amennyiben nem ll fenn a srgs szksg esete. A szabad intzmnyvlaszts jognak az egszsgbiztosts oldalrl trtn korltozst jelenti a beutalsi rend, illetve az utazsi kltsgtrts szablyozsa is. Amennyiben a beteg beutal nlkl vesz ignybe fekvbeteg-gygyintzeti elltst (s azt nem a srgos szksg indokolja), illetve a beutaltl eltr intzetet vesz ignybe, akkor rszleges trtsi dj fizetsre lehet kteles, utazsi kltsgtrts pedig csak abban az esetben ignyelhet, ha a beteg a terleti elltsi ktelezettsggel rendelkez egszsggyi szolgltatt veszi ignybe. A szabad orvosvlaszts joga a kzfinanszrozott elltsban a legteljesebben az alapelltsban rvnyesl. A betegnek joga van arra, hogy a kezelorvos ltal megllaptott krismvel, a javasolt terpival, valamint a krhzbl trtn tervezett elbocstsval vagy mshova trtn beutalsval kapcsolatban kezdemnyezze ms orvos ltal trtn vizsglatt, s kikrje annak vlemnyt.

Az egszsggyi ellts sorn a beteg emberi mltsgt tiszteletben kell tartani. Ennek rtelmben

a betegen a trvny eltr rendelkezsnek hinyban, pldul orvostudomnyi kutats egyes eseteiben kizrlag az elltshoz szksges beavatkozsok vgezhetk el; az ellts sorn a beteg jogainak gyakorlsban csak az egszsgi llapota ltal indokolt ideig trvnyben meghatrozott mrtkben s mdon korltozhat; a beteg szemlyes szabadsga elltsa sorn fizikai, kmiai, biolgiai vagy pszichikai mdszerekkel vagy eljrsokkal kizrlag srgs szksg esetn, illetleg a beteg vagy msok lete, testi psge s egszsge vdelmben korltozhat. A beteg korltozsa nem lehet bntet jelleg, s csak addig tarthat, ameddig az elrendels oka fennll; a beteget csak mltnyolhat okbl s ideig szabad vrakoztatni; a beteg elltsa sorn szemremrzetre tekintettel ruhzata csak a szksges idre, s szakmailag indokolt mrtkben tvolthat el.

A trvny szablyokat hatroz meg arra vonatkozan, hogy milyen eljrsi rendet kell betartani akkor, ha korltoz mdszerek vagy eljrsok alkalmazsra (pl. nyugtalan beteg lektzse) kerl sor. Erre kizrlag srgs szksg esetn, illetve a beteg vagy msok lete, testi psge s egszsge vdelmben kerlhet sor. Knz, kegyetlen, embertelen, megalz vagy bntet jelleg korltoz intzkedst tilos alkalmazni. A korltoz intzkeds csak addig tarthat, ameddig az elrendels oka fennll. A korltozst a beteg kezelorvosa rsban rendeli el, megjellve azok indtkt s alkalmazsuk idtartamt. Abban az esetben, ha lland orvosi felgyelet nincs az intzetben (pldul pszichitriai betegeket, fogyatkos szemlyeket pol intzmnyekben) kivtelesen indokolt esetben, ideiglenesen szakpol is


elrendelheti a korltozst. A korltozsrl a kezelorvost haladktalanul rtesteni kell, akinek azt tizenhat rn bell rsban jv kell hagynia. Ennek hinyban a korltozst meg kell szntetni.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

39

val kapcsolattartsnak s vallsa szabad gyakorlsnak joga is. A beteg trvny eltr rendelkezse hinyban jogosult sajt ruhinak s szemlyes trgyainak a hasznlatra.

3. A kapcsolattarts joga
A trvny ltalnos jelleggel rgzti, hogy a betegnek joga van arra, hogy fekvbeteg-gygyintzeti (krhzi) elhelyezse sorn ms szemlyekkel akr rsban, akr szban kapcsolatot tartson, ltogatkat fogadjon.

4. Az intzmny elhagysnak joga

Egyes betegcsoportok esetben azonban ezen tlmenen kln szablyokat is megllapt a jogszably:

A slyos llapot betegnek (vagyis aki llapota miatt nmagt fizikailag elltni kptelen, illetve fjdalmai gygyszerrel sem szntethetk meg, illetleg pszichs krzishelyzetben van) joga van arra, hogy az ltala megjellt szemly mellette tartzkodjon. A kiskor betegnek joga van arra, hogy szlje, trvnyes kpviselje, illetleg az ltala vagy trvnyes kpviselje ltal megjellt szemly mellette tartzkodjon. A szl nnek joga van arra, hogy az ltala megjellt nagykor szemly a vajds s a szls alatt folyamatosan vele lehessen, a szlst kveten pedig arra, hogy ha ezt az vagy jszlttje egszsgi llapota nem zrja ki jszlttjvel egy helyisgben helyezzk el.

A cselekvkpes beteg fszably szerint brmikor elhagyhatja az egszsggyi intzmnyt. Kln szablyok vonatkoznak a pszichitriai betegek ktelez intzeti gygykezelsre (lsd rszletesen a tankny igazsggyi pszichitriai fejezetben rottakat) s a fertz betegekkel kapcsolatos jrvnygyi intzkedsekre, amelyek egyes esetekben a kzssg rdekben korltozzk a beteg szemlyes szabadsgt, gy rtelemszeren az intzmny elhagysnak jogt is. Amennyiben a beteg bejelents nlkl hagyta el az intzmnyt, s llapota intzkedst tesz szksgess (pl. demens beteg elkborol), akkor haladktalanul rtesteni kell a rendrsget, cselekvkptelen beteg esetn a trvnyes kpviselt. Cselekvkptelen beteg (gyermek, cselekvkpessget kizr gondnoksg alatt lv szemly) csak trvnyes kpviseljnek hozzjrulsval hagyhatja el az intzmnyt. A beteg egszsggyi intzmnybl trtn elbocstsrl a beteget s hozztartozjt lehetsg szerint mg 24 rval a tervezett elbocstst megelzen tjkoztatni kell.

5. A tjkoztatshoz val jog

A beteg ezeket a jogokat csak a fekvbeteg-gygyintzetben meglv felttelektl fggen, betegtrsai jogainak tiszteletben tartsval s a betegellts zavartalansgt biztostva gyakorolhatja. Ennek rszletes szablyait a fekvbeteg-gygyintzet hzirendje hatrozza meg, azonban a hzirend lnyegesen nem korltozhatja a trvny ltal biztostott jogok tartalmt. A beteget megilleti a vallsi meggyzdsnek megfelel egyhzi szemllyel

Az egszsggyi jog ltalnosan elfogadott alapelve, hogy bizonyos kivtelektl eltekintve az orvosi beavatkozs, vizsglat akkor jogszer, ha abba a beteg rvnyesen beleegyezett. A beleegyezs rvnyessgnek alapvet felttele, hogy a beteg megfelel mennyisg s minsg informcira alapozza a dntst (ez az n. tjkozott beleegyezs elve).

40

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a javasolt letmdrl, a viszglat s az ellts vrhat kltsgeirl, ha azt az E. Alap vagy kzponti kltsgvets nem biztostja, s srgs szksg esete nem ll fenn.

A beteg tjkoztatsnak krdse, vagyis hogy a betegnek mennyi informcit kell kapnia a betegsgvel s a tervezett beavatkozsokkal kapcsolatosan, s mely esetekben lehet jogszeren eltekintetni a beteg tjkoztatstl, az a betegjog, amely a leggyakrabban kpezi polgri peres eljrs trgyt. A modern szakirodalom az orvosi tevkenysg krben elkvetett jogellenes magatartsokrt fennll felelssget kt nagy csoportra osztja: magval a tevkenysggel felrhatan okozott krokrt val felelssg (ezek a klasszikus mhiba gyek) s a tjkoztats elmaradsa vagy elgtelen volta miatt felmerlt krokrt val felelssg. Klfldn s haznkban is megfigyelhet, hogy ez utbbira alapozott peres eljrsok szma fokozatosan nvekszik. A tjkoztats terjedelme. A hatlyos egszsggyi trvny alapjn az orvos tjkoztatsi ktelezettsge igen kiterjedt.
A trvny szerint a beteg jogosult a szmra egyniestett formban megadott teljes kr tjkoztatsra.

Az Etv. ezen ltalnos szablyon tl igen rszletesen meghatrozza, hogy melyek azok a krdsek, amelyeket a kezelorvosnak meg kell beszlnie a beteggel.
A betegnek joga van arra, hogy rszletes tjkoztatst kapjon: egszsgi llapotrl, belertve ennek orvosi megtlst is, a javasolt vizsglatokrl, beavatkozsokrl, a javasolt vizsglatok, beavatkozsok elvgzsnek, illetve elmaradsnak lehetsges elnyeirl s kockzatairl, a vizsglatok, beavatkozsok elvgzsnek tervezett idpontjairl, dntsi jogrl a javasolt vizsglatok, beavatkozsok tekintetben, a lehetsges alternatv eljrsokrl, mdszerekrl, az ellts folyamatrl s vrhat kimenetelrl, a tovbbi elltsokrl,

A betegnek joga van a tjkoztats sorn s azt kveten tovbbi krdezsre. A legtbb, peres eljrshoz vezet problmt a vizsglatok, beavatkozsok kockzatairl val felvilgosts krdse okozza. Ha ugyanis a kezelorvos egy kockzatrl nem tjkoztatta a betegt, s ez a kockzat bekvetkezik, akkor az orvos felelssge abban az esetben is megllapthat lehet, ha ez egybknt a szoksos, el nem hrthat mtti kockzatok krbe tartozik. Ehhez termszetesen az kell, hogy a beteg bizonytani tudja, hogy ha megfelelen tjkoztattk volna, akkor nem egyezett volna bele a beavatkozsba (vizsglatba). Azt, hogy az egyes beavatkozsok esetn melyek azok a kockzatok, amelyekrl a beteget fel kell vilgostani, jogszably nem hatrozza s nem is hatrozhatja meg, ez a szakmai szablyok krbe tartozik. ltalnossgban azt lehet mondani, hogy minl slyosabb egy szvdmny, annl kisebb elfordulsi arny esetn is tjkoztatni kell a beteget, s fordtva. A bri gyakorlat a kockzatokrl val tjkoztats elmulasztsnak esetkrn kvl abban az esetben is egyre tbbszr megllaptja a krhz krtrtsi felelssgt, ha a betegsg kezelsre rendelkezsre ll, a szakma szablyainak megfelel, klnbz elltsi formkrl nem tjkoztattk a beteget s a betegnek ezzel okozati sszefggsben kra keletkezett. Sajtos krtrtsi tnylls az is, amikor a beteget a beavatkozssal kapcsolatos tudnivalkrl, betartand orvosi utastsokrl nem tjkoztatjk (pl. mikor kezdheti el terhelni a vgtagjt, hgyomorra kell az ERCP vizsglatra jnni), s a beteg arra hivatkozik, hogy az ismeretek megfelel tadsa esetn nem alakult volna ki nla az a szvdmny, ami egszsgkrosodst okozott.


Kivtelek az ltalnos tjkoztatsi ktelezettsg all. Az egszsggyi trvny kt esetkrt emlt, amikor nem szksges a beteg teljes kr tjkoztatsa, a harmadik eset pedig a jogszably egyb rendelkezseibl levezethet:

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

41

Amikor a beteg lemond errl a jogrl. Termszetesen csak akkor lehet lemondani, ha ezzel msok testi psgt s egszsgt nem veszlyezteti, teht pl. fertz betegsgek esetn ez nem alkalmazhat. A beteg gy is lemondhat a tjkoztatshoz val jogrl, hogy megjelli azt a szemlyt, akit helyette tjkoztatni kell. A cselekvkptelen s a korltozottan cselekvkpes beteget kornak s pszichs llapotnak megfelel mdon kell tjkoztatni (teht a zavart vagy eszmletlen beteget, aki nyilvnvalan nem rti meg a tjkoztats lnyegt, nem kell tjkoztatni, a 13 ves fiatalt viszont annyiban, amennyiben megrti a beavatkozs lnyegt). Srgs szksg esetn, ha felttelezhet, hogy a beteg beleegyezne a beavatkozsba (pl. falatbekeldses, eszmletn lv beteg), elbb a beavatkozst kell elvgezni, a tjkoztats csak utna kvetkezhet. Ilyen esetben termszetesen a beteg beleegyezst sem kell beszerezni.

Az 1989 eltti szablyozs lehetsget adott arra, hogy az orvos indokolt esetben, a beteg rdekeire tekintettel eltekintsen a tjkoztatstl (ez az n. terpis privilgium, amelyet szmos orszg jogrendszere elismer), erre azonban ma mr jogilag nincs lehetsg.
6. Az nrendelkezshez val jog s az ellts visszautastsnak joga
Az nrendelkezshez val jog lnyegben azt jelenti, hogy a cselekvkpes beteg bizonyos korltok kztt szabadon dntheti el, hogy mely orvos beavatkozsokba (vizsglatokba) egyezik bele, s melyeket utast vissza.

Az egszsggyi trvny igen rszletes, egyes helyeken bonyolult szablyozst tartalmaz erre vonatkozan: bizonyos beavatkozstpusok esetn ms-ms formai felttelek rvnyeslnek, igen sszetett a szablyozs a nyilatkozatttelre kptelen, cselekvkptelen illetve a korltozottan cselekvkpes betegek esetben, de fontos azoknak a kivteleknek az ismerete is, amikor a beteg beleegyezse nlkl is elvgezhet a beavatkozs. A fszably az, hogy orvosi beavatkozs (vizsglat) csak a beteg megfelel tjkoztatson alapul beleegyezsvel vgezhet el. Formai szempontbl a beteg hromfle ton adhatja beleegyezst: rsban, szban s rutal magatartssal. Az rsbeli beleegyezs szksgessgt a trvny csak invazv beavatkozsok esetre rja el. Invazvnak minsl minden, a beteg testbe brn, nylkahrtyn vagy testnylson keresztl behatol fizikai beavatkozs, ide nem rtve a beteg szmra szakmai szempontbl elhanyagolhat kockzatot jelent beavatkozsokat. A megfogalmazs meglehetsen ltalnos, a gyakorlat fogja kialaktani, hogy egyes beavatkozstpusok esetben mi minsl invazvnak. Nyilvnvalan a vrvtel br a brn keresztl a testbe hatol fizikai beavatkozs nem tekinthet annak, mg a gyomortkrzs invazv beavatkozsnak minsl. A cselekvkpes beteg gygykezelsvel kapcsolatosan albbi jognyilatkozatot tehet:

beleegyezhet a gygykezelsbe megnevezheti azt a cselekvkpes szemlyt, aki jogosult helyette a beleegyezs, illetve a visszautasts jogt gyakorolni, brkit kizrhat a beleegyezs s a visszautasts jognak helyette trtn gyakorlsbl, ksbbi esetleges cselekvkptelensge esetre kzokiratban visszautasthat egyes vizsglatokat, beavatkozsokat (living will), visszautasthatja a gygykezelst.

A kezels visszautastsa esetn kt nagy beavatkozscsoportra kln szablyok vonatkoznak:

42

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sra vonatkoz nyilatkozata nem vehet figyelembe. Az orvosi bizottsg tagja a beteg kezelorvosa, egy a beteg gygykezelsben rszt nem vev a betegsg jellegnek megfelel szakorvos, valamint egy pszichiter szakorvos. A beteg nem utasthatja vissza az letfenntart vagy letment beavatkozst, ha vrands s elre lthatan kpes a gyermek kihordsra. Ha a beteg a fenti kt kezelsi formt utastja vissza, az orvos ktelessge, hogy megksrelje a beteg dntse htterben lv okokat feltrni, s igyekezzen rbrni a dnts megvltoztatsra. A beteg a visszautastsra vonatkoz nyilatkozatt brmikor visszavonhatja, s itt mr nem rvnyesl semmifle formai korltozs: akr a kzokiratban tett nyilatkozatot is vissza lehet vonni szban. Az letfenntart, letment beavatkozs megszntetsre, illetve mellzsre csak abban az esetben kerlhet sor, ha a beteg erre irnyul akarata vilgosan s meggyz mdon kiderthet. Ktsg esetn a beteg ksbb tett, szemlyes nyilatkozatt kell figyelembe venni; ennek hinyban az letfenntart, illetve letment beavatkozs elvgzshez trtn beleegyezst vlelmezni kell. A beteget az ellts visszautastsa sorn nem szabad semmilyen eszkzzel dntsnek megvltoztatsra knyszerteni. A beteg akkor is jogosult szenvedseinek enyhtsre, fjdalmainak cskkentsre irnyul elltsra, ha az letment, letfenntart kezelst visszautastotta. Cselekvkptelen, illetve korltozottan cselekvkpes beteg esetn ms szablyok rvnyeslnek. Az ilyen beteg rvnyesen nem tehet jognyilatkozatot, gy helyette msnak kell ezt megtennie, azonban itt a nyilatkozatttelre jogosultnak sokkal szkebb a mozgstere, mint magnak a betegnek volna. Nyilatkozatttelre jogosultak. Elssorban az jogosult nyilatkozatttelre, akit a beteg amikor mg cselekvkpes volt erre a feladatra kijellt (kzokiratban, teljes bizonyt erej magnokiratban vagy rskptelensge

Azok a beavatkozsok, amelyek elmaradsa esetn a beteg egszsgi llapotban vrhatan slyos vagy maradand krosods kvetkezne be, nem elegend az egyszer rsbelisg, szigorbb formai felttelek mellett rvnyes csak a visszautasts: kzokiratra vagy teljes bizonyt erej magnokiratra, illetve a beteg rskptelensge esetn kt tan egyttes jelenltben tett szbeli nyilatkozatra van szksg. Ez utbbi esetben a visszautastst az egszsggyi dokumentciban rgzteni kell, amelyet a tank alrsukkal hitelestenek. A betegsg termszetes lefolyst lehetv tve az letfenntart vagy letment beavatkozs visszautastsra csak bizonyos korltok kztt van lehetsg, ha a beteg olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell megfelel egszsggyi ellts mellett is hallhoz vezet s gygythatatlan.

Fontos, hogy ezen feltteleknek egytt kell fennllniuk, brmelyik hinyzik, a visszautasts nem rvnyes, s a beteg ellts nlkl hagysa szakmai mulasztsnak minslhet. Pl. a mtasztalon akutan vrz beteg esetben a gygythatatlansg felttele hinyzik, ezrt akkor is transzfziban kell rszesteni, ha csak n. vrtelen mttbe egyezett bele. Az letment, valamint az letfenntart kezels visszautastsa esetn is ugyanazok az formai kvetelmnyek rvnyeslnek, mint a maradand krosodst eredmnyez visszautasts esetben, azonban emellett mg egy hromtag orvosi bizottsg eljrsra is szksg van. A bizottsg a beteget megvizsglja s egybehangzan, rsban nyilatkozik arrl, hogy a beteg dntst annak kvetkezmnyei tudatban hozta meg, fennllnak a visszautasts trvnyi felttelei. A betegnek az orvosi bizottsg nyilatkozatt kvet 3. napon kt tan eltt ismtelten ki kell nyilvntania a visszautastsra irnyul szndkt. Ha a beteg nem jrul hozz az orvosi bizottsg vizsglathoz, a kezels visszautast-


esetn kt tan egyttes jelenltben). Ha ilyen nincs, akkor elszr a trvnyes kpviselt (szl, gym, gondnok), ha ilyen sincs, akkor a hozztartozkat kell megkrdezni, pontosan meghatrozott sorrend szerint. Elszr a beteggel kzs hztartsban l cselekvkpes hozztartozk jogosultak nyilatkozatttelre, ha ilyen nincs, akkor jnnek a kzs hztartsban nem l hozztartozk. A sorrend a kvetkezkppen alakul, a beteg hzastrsa vagy lettrsa, ennek hinyban gyermeke, ennek hinyban szlje, ennek hinyban, testvre, ennek hinyban nagyszlje, ennek hinyban unokja. Ha az egy sorban nyilatkozatttelre jogosultak (pl. a beteg hrom gyereke) ellenttesen nyilatkoznak, akkor az orvosnak azt a dntst kell figyelembe vennie, amely a beteg egszsgi llapott vrhatan legkedvezbben befolysolja. Az orvosnak a beteggynl nincs lehetsge arra, hogy a rokoni kapcsolat vonatkozsban bizonytst folytasson le, gy a beteg, ill. a hozztartozk nyilatkozatra kell hagyatkoznia. A nyilatkozattteli jogosultsg terjedelme. A beteg trvnyes kpviselje vagy a hozztartozja sokkal kevesebb jogostvnnyal rendelkezik, mint a beteg maga: nyilatkozatukra csak az invazv beavatkozsokhoz szksges, s az a beavatkozssal flmerl kockzatoktl eltekintve nem rintheti htrnyosan a beteg egszsgi llapott, gy klnsen nem vezethet slyos vagy maradand egszsgkrosodshoz. Ha a trvnyes kpvisel, hozztartoz letment, letfenntart beavatkozst utast vissza, az egszsggyi szolgltat keresetet indt a beleegyezs brsg ltali ptlsa irnt. Addig is, amg a brsg meghozza a jogers hatrozatt, a kezelorvos kteles minden olyan elltst nyjtani, amit a beteg egszsgi llapota indokol. Ha a beteg kzvetlen letve-

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

43

szlyben van, a szksges beavatkozsok elvgzshez brsgi nyilatkozat ptlsra nincs szksg. Ha a beteg kiskor, s a szl olyan dntst hoz, amely a gyermek egszsgi llapott nyilvnvalan veszlyezteti, a gymgyi jogszablyok szerinti eljrs megindtsra is lehetsg van. Az egszsggyi elltssal kapcsolatos dntsekben a cselekvkptelen, illetve korltozottan cselekvkpes beteg vlemnyt a szakmailag lehetsges mrtkig figyelembe kell venni. Mikor nincs szksg a beleegyez nyilatkozatra? A beteg beavatkozsokba trtn beleegyezst vlelmezni kell, ha a beteg egszsgi llapota kvetkeztben beleegyez nyilatkozat megttelre nem kpes, a nyilatkozatttelre jogosult szemly nyilatkozatnak beszerzse ksedelemmel jrna s a beavatkozs ksedelmes elvgzse a beteg egszsgi llapotnak slyos vagy maradand krosodshoz vezetne. A beteg beleegyezsre nincs szksg abban az esetben sem, ha az adott beavatkozs vagy intzkeds elmaradsa msok egszsgt vagy testi psgt slyosan veszlyezteti. A ms sz alatt ebben az esetben a 24. hetet betlttt magzatot is rteni kell. Ha a beteg kzvetlen letveszlyben van, a beteg beleegyezse hinyban is el kell vgezni a beavatkozst, kivve, ha az letment beavatkozs visszautastsnak fentebb rszletezett felttelei fennllnak (slyos, rvid id bell megfelel ellts mellett is hallhoz vezet, gygythatatlan betegsg, orvosi bizottsg, cselekvkpes beteg). A mtt kiterjesztse. Az invazv beavatkozs sorn szksgess vlhat annak kiterjesztse. Amennyiben a beteg a kiterjesztsbe a mttet megelzen nem egyezett bele, csak az albbi felttelek meglte esetn lehet azt vgrehajtani: a kiterjeszts szksgessge elre nem volt lthat s azt srgs szksg fennllsa indokolja, vagy ennek elmaradsa a beteg szmra arnytalanul slyos terhet jelentene.

44

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az egszsggyi dokumentcival az egszsggyi szolgltat, az abban szerepl adattal a beteg rendelkezik. A beteg jogosult: a gygykezelssel sszefgg adatainak kezelsrl tjkoztatst kapni, a re vonatkoz egszsggyi adatokat megismerni, az egszsggyi dokumentciba betekinteni, valamint azokrl sajt kltsgre msolatot kapni, az egszsggyi intzmnybl trtn elbocstsakor zrjelentst kapni, egszsggyi adatairl indokolt clra sajt kltsgre sszefoglal vagy kivonatos rsos vlemnyt kapni, az ltala pontatlannak vagy hinyosnak vlt adat kijavtst kezdemnyezni.

Ha a beavatkozs kiterjesztse a beteg valamely szervnek vagy testrsznek elvesztshez vagy annak funkcijnak teljes kiesshez vezetne, a beavatkozs kiterjesztse csak akkor vgezhet el, ha kzvetlen letveszly ll fenn, vagy ha a kiterjeszts elmaradsa a beteg szmra arnytalanul slyos terhet jelentene. Elzetes rendelkezs az egszsggyi elltssal kapcsolatos kvnsgokrl. Az egszsggyi trvny lehetsget ad arra, hogy a cselekvkpes beteg ksbbi esetleges cselekvkptelensge esetre kzokiratban elre visszautastson egyes beavatkozsokat. letfenntart, letment beavatkozsokat is vissza lehet gy utastani, de ennek felttele, hogy a betegsg gygythatatlan legyen s a beteg betegsge kvetkeztben nmagt fizikailag elltni kptelen, illetve fjdalmai megfelel gygykezelssel sem enyhthetk. A cselekvkpes szemly cselekvkptelensge esetre kzokiratban megnevezheti azt a cselekvkpes szemlyt, aki az ellts visszautastsnak jogt helyette gyakorolhatja. A nyilatkozatot kzjegyznl kell megtenni, s pszichiter szakorvos egy hnapnl nem rgebbi szakvlemnyre is szksg van, amelyben igazolja, hogy a szemly dntst annak lehetsges kvetkezmnyei tudatban hozta meg. A nyilatkozatot ktvente meg kell jtani, s azt a beteg brmikor cselekvkpessgre, illetve alaki ktttsgre tekintet nlkl visszavonhatja.

7. Az egszsggyi dokumentci megismersnek joga s az orvosi titoktartshoz val jog

Az egszsggyi ellts sorn a betegrl dokumentci kszl, amely a szemlyazonost adatokon tl egszsggyi adatokat tartalmaz. Az ezeknek az adatoknak a kezelsre vonatkoz krdseket az egszsggyi trvny mellett az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl, valamint vdelmrl szl 1997. vi XIVII. trvny rendezi.

A betegnek a dokumentciba val betekintsi jogt csak kivteles esetekben lehet korltozni, pl. pszichitriai betegek esetben. Ha a beteg dokumentcija olyan adatokat is tartalmaz, amelyek ms szemly magntitok vdelmhez val jogt rintik (ez a gyakorlatban pldul a nemi betegsgek gygykezelsvel kapcsolatban, a szexulis partnerekre vonatkoz egszsggyi adat lehet), akkor a beteg a dokumentcinak ezt a rszt nem tekintheti meg. A hozztartozk betekintsi joga a dokumentciba. A cselekvkpes beteg hozztartozi fszably szerint a beteg hozzjrulsa nlkl nem tekinthetnek be a dokumentciba. A beteg egszsggyi elltsnak ideje alatt a betegen kvl csak az ltala rsban meghatalmazott szemlynek van joga a dokumentcit megismerni, arrl msolatot kszttetni. A beteg egszsggyi elltsnak befejezst kveten nem elegend az egyszer rsbeli meghatalmazs, ezt teljes bizonyt erej magnokiratba kell foglalni. A hozztartozk egy bizonyos kre (hzastrs, egyenesgbeli rokon, testvr, lettrs) akkor is hozzfrhet a beteg egyes egszsggyi adataihoz, ha erre nincs rsos meghatalmazsa. Erre azonban csak akkor van lehetsg, ha az adatra a hozztartoz vagy leszrmazjuk lett, egszs-


gt befolysol ok feltrsa vagy ezen szemlyek egszsggyi elltsa cljbl van szksg, s ez az egyetlen lehetsges mdja az adat megismersnek (pl. rkld betegsgek esetben). Ezen a jogcmen rsbeli krelem alapjn akr a beteg letben, akr hallt kveten megismerhet az adat. Ez a jog azonban nem jelenti azt, hogy a hozztartoz a teljes dokumentcit ttekintheti csak azoknak az adatoknak a megismerse lehetsges, amelyekre a fenti clbl szksg van. A tjkoztatst a beteg kezelorvosa, illetve az egszsggyi szolgltat orvosszakmai vezetje adja meg, szksg esetn a krelmez kezelorvosval val szakmai konzultci alapjn. A beteg hallt kveten trvnyes kpviselje, kzeli hozztartja, valamint rkse is jogosult a dokumentciba betekinteni, de csak a hall okval sszefgg vagy sszefggsbe hozhat, valamint a hall bekvetkezst megelz gygykezelssel kapcsolatos adatokat ismerheti meg. Az erre vonatkoz krelmet rsban kell elterjeszteni. Cselekvkptelen szemly dokumentcijba val betekintsi jog trvnyes kpviseljt, ennek hinyban hozztartozit illeti meg. Az orvosi titoktarts. A beteg jogosult arra, hogy
az elltsban rszt vev szemlyek a tudomsukra jutott egszsggyi s szemlyes adatait csak az arra jogosulttal kzljk, s azokat bizalmasan kezeljk. Bizonyos esetekben a trvny korltozza a betegnek ezt a jogt.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

45

azok az adatokat, melyek ismeretnek hinya a beteg egszsgi llapotnak krosodshoz vezethet. A betegelltt a beteg vlasztott hziorvosval szemben sem kti az orvosi titoktarts (kivve, ha a beteg ezt kifejezetten krte), azonban minden olyan szemllyel szemben igen, aki a betegelltsban nem mkdik kzre. Trvnyben meghatrozott fertz betegsgek esetn a beteg hozzjrulsa nlkl tovbbthat az egszsggyi adat. Bntetgyben a nyomoz hatsg, az gyszsg, a brsg, az igazsggyi orvosszakrt, polgri s kzigazgatsi gyben az gyszsg, a brsg, az igazsggyi orvosszakrt, szablysrtsi eljrs sorn az eljrst lefolytat szervek, hadkteles szemly esetn az illetkes jegyz, a hadkiegszt parancsnoksg, illetve a katonai egszsggyi alkalmassgot megllapt bizottsg rsbeli megkeressre t kell adni a megkeressben megjellt egszsggyi adatokat. A megkeressben azonban a megkeres szervben az adatkezels pontos cljt s a krt adatok krt meg kell jellni, enlkl nem szabad az adatot tadni A kezelorvos, ha olyan beteg els elltst vgzi, aki 8 napon tl gygyul srlst szenvedett, s a srls felteheten bncselekmny kvetkezmnye (pl. lvsi srls elltsa esetn), haladktalanul bejelenti a rendrsgnek a beteg szemlyi adatait. Ehhez sem kell a beteg hozzjrulsa, s a beteg tiltakozsa ellenre is meg kell tenni.

Kikkel kzlhet jogszeren a beteg egszsggyi adata? Elssorban azzal, akit a beteg megnevez (ehhez ellenttben az egszsggyi dokumentciba val betekin ts jogval nem kell rsbeli forma). A beteg hozzjrulsa nlkl is kzlhet az egszsggyi adat, ha msok letnek, testi psgnek s egszsgnek vdelme szksgess teszi (pl. pszichitriai beteg erszakos cselekmnyre kszl, fertz betegsg stb.). A beteg hozzjrulsa nlkl kzlhetk a beteg polst vgz szemllyel

AZ ORVOSOK JOGAI S KTELEZETTSGEI

Az orvosok ktelezettsgei a beteg jogainak tkrkpt alkotjk, ugyanannak a problmnak a ktelezettsgek oldalrl trtn megfogalmazsrl van sz (tjkoztatshoz val jog tjkoztatsi ktelezettsg, titoktartshoz val jog titoktartsi ktelezettsg). Ugyanakkor az orvosok jogait szablyoz joganyagban nagyon fontos, az egszsggyi elltst alapveten meghatroz alapelveket is tallunk.

46

IGAZSGGYI ORVOSTAN

abban az esetben, ha a beteget ms orvoshoz irnytja. Az orvosnak a beteg vizsglatt s tovbbi elltst meg kell tagadnia, ha erre sajt egszsgi llapota vagy egyb gtl krlmny kvetkeztben fizikailag alkalmatlan. Az orvos a beteg elltst megtagadhatja, ha vizsglat alapjn megllaptst nyert, hogy

1. Elltsi ktelezettsg

Ez az egyik legalapvetbb orvosi ktelezettsg, amely prhuzamba llthat a beteg elltshoz val jogval.
Minden egszsggyi dolgoz esetben fennll az elssegly nyjtsi ktelezettsg, illetve srgs szksg elltsnak ktelezettsge, helytl, idponttl fggetlenl, a tle elvrhat mdon (Etv. 125. ). Ennek elmulasztsa bncselekmny (Btk. 172. ).

A terleti elltsi ktelezettsg krben az egszsggyi dolgoznak a munkaidejben a hozz fordul beteg megfelel elltsa irnt szakmai kompetencijnak s felkszltsgnek megfelel mdon intzkednie kell. Ennek els lpse, hogy a hozz fordul beteget megvizsglja. A vizsglat megllaptsaitl fggen a beteget elltja, vagy a megfelel felttelekkel rendelkez orvoshoz, illetve egszsggyi szolgltathoz irnytja. A beteg vizsglatnak ki kell terjednie a kezelorvos tudomsra jutott valamennyi panaszra, a krelzmnyre s a beteg gygyulst befolysol egyni krlmnyek feltrsra. Tvollte vagy akadlyoztatsa idtartamra a kezelorvos kteles a beteg vizsglatra s kezelsre ms orvost felkrni (kivve termszetesen azt az esetet, amikor gyeletes orvos ltja el a betegeket). A felkrt kezelorvos, illetleg gyeletes orvos kteles a beteg egszsgi llapotval kapcsolatos esemnyekrl a kezelorvost megfelel idben s mdon tjkoztatni.

a beteg egszsgi llapota orvosi elltst nem ignyel, vagy a beutal orvos ltal javasolt vagy a beteg ltal krt kezels szakmailag nem indokolt, vagy a szksges ellts nyjtshoz az egszsggyi szolgltatnl nincsenek meg a szemlyi, illetve trgyi felttelek, vagy a beteg llapota nem ignyel azonnali beavatkozst s a vizsglatot vgz orvos a beteget ksbbi idpontra visszarendeli.

Ha azonban a beutal orvos ltal javasolt vagy a beteg ltal krt ellts jogszablyba vagy szakmai szablyba tkzik, az orvosnak az elltst ktelessge megtagadni. A beteg elltsnak megtagadsa lelkiismereti okbl. Ha az adott ellts az orvos erklcsi felfogsval, lelkiismereti vagy vallsi meggyzdsvel ellenkezik, megtagadhatja az elltst, ha ez:

2. Az ellts megtagadsnak joga

Ezt a krdskrt kt lpesben kell vizsglni, az els a vizsglat, a msodik magnak az elltsnak a megtagadsa. Az orvos csak akkor tekinthet el a hozz fordul beteg vizsglattl, ha ms beteg elltsnak azonnali szksgessge miatt akadlyoztatva van, vagy a beteghez fzd szemlyes kapcsolata miatt, de csak

a beteg egszsgi llapott nem befolysolja krosan, s a beteget ms orvoshoz irnytja vagy javasolja, hogy sajt rdekben forduljon ms orvoshoz, ha az orvost terleti elltsi ktelezettsggel mkd egszsggyi szolgltatnl foglalkoztatjk, tovbbi felttel, hogy a munkltatjval rsban kzlje ezt a krlmnyt, lehetleg mg az alkalmazst megelzen vagy foglalkoztatsa folyamn a krlmny felmerlst kveten azonnal.

Az orvos akkor is megtagadhatja a beteg elltst, ha a beteg egyttmkdsi ktelezettsgt slyosan megsrti, az orvossal szemben srt vagy fenyeget magatartst tanst


(kivve, ha e magatartst betegsge okozza), vagy az orvos lett vagy testi psgt a beteg magatartsa veszlyezteti.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

47

3. Vizsglati s terpis mdszerek megvlasztsnak joga

A kezelorvos alapvet joga, hogy a tudomnyosan elfogadott vizsglati s terpis mdszerek kzl a hatlyos jogszablyok keretei kztt szabadon vlassza meg az adott esetben alkalmazand eljrst, ha azt s az elltsban kzremkd ms szemlyek megfelelen elsajttottk, megfelel gyakorlattal rendelkeznek, s a szksges trgyi s szemlyi felttelek rendelkezsre llnak. A vlasztott vizsglati s terpis mdszer alkalmazhatsgnak felttele, hogy ahhoz a beteg beleegyezst adja, valamint, hogy a beavatkozs kockzata kisebb legyen az alkalmazs elmaradsval jr kockzatnl (vagy a kockzat vllalsra alapos ok legyen). A kezelorvos feladatkrben jogosult ms orvost vagy egyb szakkpestssel rendelkez egszsggyi dolgozt a beteg vizsglatra, illetve gygykezelsben val kzremkdsre felkrni, konzlium sszehvst javasolni, illetve sszehvni.

befolysolja, vagy ms agglya merl fel. Ezt azonnal a kezelorvos tudomsra kell hozni. Ha ennek ellenre az utasts vgrehajtsra szltjk fel, jogosult az utasts rsba foglalst krni. Az egszsggyi dolgoznak akkor kell megtagadnia az utasts vgrehajtst a kezelorvos egyidej tjkoztatsa mellett , ha azzal a tle elvrhat ismeretek szerint a beteg lett veszlyeztetn vagy a gygykezelshez nem szksgszeren kapcsold maradand egszsgkrosodst okozna.

5. Dokumentcis ktelezettsg

A pontosan vezetett egszsggyi dokumentci fontossgt jogi s igazsggyi orvostani szempontbl nem lehet elgg hangslyozni.
Ha jogvitra kerl sor, a dokumentci felbecslhetetlen segtsget nyjthat a tnylls pontos tisztzsban. Mivel krtrtsi eljrsokban az alperesnek (a krhznak) kell bizonytania, hogy a beteg kezelse sorn gy jrt el, ahogy az adott helyzetben ltalban elvrhat, ha nincs dokumentlva a betegellts folyamata, nagyon nehz azt bizonytani, hogy mindent megtettek a beteg rdekben.

4. Utastsok adsnak joga

A kezelorvos feladatkrben jogosult a beteg elltsban kzremkd egszsggyi dolgozk (pl. polk, asszisztensek) rszre utastst adni. A kzremkd egszsggyi dolgoznak az utastst az abban foglalt felttelek szerint s a szakmai szablyoknak megfelelen vgre kell hajtania. Amennyiben a vgrehajts sorn a beteg llapota rosszabbodik, vagy elre nem lthat esemny trtnik, errl a kezelorvost ha ez nem lehetsges, ms orvost haladktalanul rtestenie kell. Elfordulhat, hogy az egszsggyi dolgoz gy tli meg, hogy az utasts vgrehajtsa a beteg llapott kedveztlenl

Az egszsggyi dokumentci minimlis ktelez tartalmi elemeit jogszably hatrozza meg. A dokumentciban fel kell tntetni

a beteg szemlyazonost adatait, cselekvkpes beteg esetn az rtestend szemly, kiskor, illetve gondnoksg alatt ll beteg esetben a trvnyes kpvisel nevt, lakcmt, elrhetsgt, a krelzmnyt, a krtrtnetet, az els vizsglat eredmnyt, a diagnzist s a gygykezelsi tervet megalapoz vizsglati eredmnyeket, a vizsglatok elvgzsnek idpontjt, az elltst indokol betegsg megnevezst, a kialakulsnak alapjul szolgl betegs-

48

IGAZSGGYI ORVOSTAN

terjed szabadsgvesztssel bntetend [Btk. 230. ]. Az egszsggyi dolgoz (teht az orvos is) kzfeladatot ellt szemlynek minsl, gy megilleti a fokozott bntetjogi vdelem minden, a betegelltssal s a betegirnytssal sszefgg feladata tekintetben.

get, a ksrbetegsgeket s szvdmnyeket, egyb, az elltst kzvetlenl nem indokol betegsg, illetve a kockzati tnyezk megnevezst, az elvgzett beavatkozsok idejt s azok eredmnyt, a gygyszeres s egyb terpit, annak eredmnyt, a beteg gygyszer-tlrzkenysgre vonatkoz adatokat, a bejegyzst tv egszsggyi dolgoz nevt s a bejegyzs idpontjt, a betegnek, illetleg tjkoztatsra jogosult ms szemlynek nyjtott tjkoztats tartalmnak rgztst, a beleegyezs, illetve visszautasts tnyt, valamint ezek idpontjt, minden olyan egyb adatot s tnyt, amely a beteg gygyulsra befolyssal lehet.

7. A szakmai fejldshez val jog s ktelezettsg

Az orvos jogosult s kteles szakmai ismereteinek a tudomny mindenkori llsval, fejldsvel sszhangban trtn folyamatos tovbbfejlesztsre.

Az egszsggyi dokumentci rszeknt az egszsggyi szolgltat kteles megrizni:

EGYES, SPECILIS ORVOSI BEAVATKOZSOKRA VONATKOZ SZABLYOK

1. Az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok

az egyes vizsglatokrl kszlt leleteket, a gygykezels s a konzlium sorn keletkezett iratokat, az polsi dokumentcit, a kpalkot diagnosztikus eljrsok felvteleit, valamint a beteg testbl kivett szvetmintkat.

Az egszsggyi trvny rszletesen szablyozza az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok (reprodukcis eljrsok) krt s alkalmazsnak feltteleit.
A reprodukcis eljrsok clja, hogy a meddsg kvetkeztben gyermeknemzsre ms mdon kptelen proknak vrszerinti gyermekk szlethessen.

6. Az egszsggyi dolgozk vdelme

A bntet jogszablyok kiemelt vdelmet biztostanak a kzfeladatot ellt szemlynek. Egyes bncselekmnyek (pl. emberls, rabls) esetben minstett esetnek szmt, teht slyosabban bntetend, ha kzfeladatot ellt szemly srelmre kvetik el. Ezen tlmenen a kzfeladatot ellt szemly elleni erszak klnll bncselekmny: aki a kzfeladatot ellt szemlyt jogszer eljrsban erszakkal vagy fenyegetssel akadlyozza, intzkedsre knyszerti, vagy eljrsa alatt, illetleg emiatt bntalmazza, bntettet kvet el, s hrom vig

A trvny felsorolja, hogy mely asszisztlt reprodukcis eljrsokat szabad vgezni:

testen kvli megtermkenyts s embribeltets, a hzastrs, illetve lettrs ivarsejtjeivel vagy adomnyozott ivarsejttel vgzett mestersges ondbevitel, ivarsejt adomnyozsval trtn testen kvli megtermkenyts s embribeltets, embriadomnyozssal vgzett embribeltets,

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

49

a ni ivarsejt megtermkenylst, illetleg megtermkenythetsgt, valamint a megtermkenytett ivarsejt megtapadst, fejldst elsegt egyb mdszer.

Ezen a krn kvl semmilyen ms asszisztlt humn reprodukcis eljrs (pldul dajkaterhessg) nem alkalmazhat. Reprodukcis eljrs ignybevtelnek felttele, hogy hzastrsak vagy (klnnem) lettrsak kzsen krjk a beavatkozs elvgzst. Lehetsg van arra is, hogy egyedlll n krje a reprodukcis eljrs elvgzst, erre akkor kerlhet sor, ha a n letkora vagy egszsgi llapota (meddsg) kvetkeztben gyermeket termszetes ton nagy valsznsggel nem vllalhat. Reprodukcis eljrs csak cselekvkpes szemlyen vgezhet, cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes szemly esetn reprodukcis eljrs alkalmazsnak a trvnyes kpvisel vagy a gymhatsg egyetrtsvel sincs helye. A reprodukcis eljrsokhoz ivarsejt adomnyozhat. Ivarsejtet brmely 35. letvt be nem tlttt cselekvkpes szemly adomnyozhat, aki megfelel a jogszablyban elrt egszsggyi feltteleknek, s ivarsejtjei orvosi szakvlemny alapjn egszsges utd ltrehozsra nagy valsznsggel alkalmasak. Az adomnyoznak az adomnyozs sorn a jvedelemkiesssel, valamint az utazssal szszefggsben keletkezett indokolt s igazolt kltsgeit az egszsggyi szolgltat utlag megtrti. Ugyanazon ivarsejt adomnyoztl szrmaz utdok szma a klnbz szemlyeknl elvgzett reprodukcis eljrsok sorn sem haladhatja meg a ngyet. Egy reprodukcis eljrshoz csak egy adomnyoz ivarsejtjei hasznlhatk fel. A hmivarsejt adomnyozsa csak anonm mdon trtnhet, az adomnyoz neve nem szolgltathat ki sem a reprodukcis eljrst ignybevev szemlynek, sem pedig a reprodukcis eljrs sorn fogant gyereknek. Az gy fogant gyermek vr szerinti szljnek termszetesen nem az adomnyozt, hanem a repro-

dukcis eljrst ignybe vev szemlyeket kell tekinteni. A petesejt adomnyozsra eltr szablyozs vonatkozik, hiszen ez ellenttben a hmivarsejt-adomnyozssal a szksges hormonkezels s punctio miatt jelents kockzattal jr az adomnyoz szmra, gy az adomnyoz ltalban ezt a kockzatot ismeretlen pr rdekben nem vllaln. A szablyozs ezrt a petesejt adomnyozsra lehetsget ad nem anonm mdon is, azonban csak akkor, ha az adomnyoz s a recipiens kztt meghatrozott rokoni kapcsolat ll fenn [a donor a recipiens kzeli hozztartozja, oldalgi rokona, testvrnek hzastrsa (lettrsa), hzastrsa (lettrsa) kzeli hozztartozja (az egyenesgi rokon s a testvr kivtelvel), vagy hzastrsa (lettrsa) testvrnek hzastrsa (lettrsa)]. Az adomnyozs csak ellenrtk nlkl, valamint knyszertl, fenyegetstl s megtvesztstl mentesen trtnhet, errl a felek kzsen nyilatkoznak. Az adomnyoz nyilatkozhat arrl is, hogy a meghatrozott recipiens szmra fel nem hasznlt ni ivarsejtek szemlyazonostsra alkalmatlan mdon felhasznlhatk.

2. Terhessgmegszakts

A magyar jog viszonylag szles krben lehetsget ad a terhessg megszaktsra. Az erre vonatkoz alapvet szablyokat a magzati let vdelmrl szl 1992. vi LXXIX. tv. s a vgrehajtsrl szl 32/1992. NM rendelet tartalmazza.
Fontos kiemelni, hogy a trvny a beavatkozs elvgzshez megfelel szakkpestssel rendelkez szemly lelkiismereti szabadsgt is vdi akkor, amikor kimondja, hogy az orvos s egszsggyi szakdolgoz az llapotos n lett veszlyeztet ok kivtelvel a beavatkozs elvgzsre nem ktelezhet.

A terhessg megszaktsra csak bizonyos felttelek fennllsa esetn kerlhet sor. A ter-

50

IGAZSGGYI ORVOSTAN

megszaktst a trsadalombiztosts finanszrozza, egyb esetekben meghatrozott trtsi djat kell fizetni, amely szocilis indokok alapjn cskkenthet. Minden olyan terhessgmegszakts, amely nem az emltett indokok alapjn vagy eljrsi rendben trtnik, bncselekmny (magzatelhajts), azaz terhessgmegszaktst csak a trvnyben s a vgrehajtsi jogszablyban meghatrozottaknak megfelelen szabad vgezni s vgeztetni.

hessg ltalban a 12. hetig szakthat meg, az albbi indokok alapjn:

azt az llapotos n egszsgt slyosan veszlyeztet ok indokolja, vagy a magzat orvosilag valsznstheten slyos fogyatkossgban vagy egyb krosodsban szenved, vagy a terhessg bncselekmny kvetkezmnye, az llapotos n slyos vlsghelyzete esetn.

Egyes klnleges esetekben (pl. a terhes n korltozott cselekvkpessge vagy cselekvkptelensge esetn) a fenti terhessgmegszaktsi okok fennllsa esetn a terhessg a magzati let 18. hetig is megszakthat. Amennyiben a magzat genetikai, teratolgiai rtalmnak veszlye az 50%-ot elri, gy a terhessg a 20., elhzd vizsglatok esetn a 24. htig vgezhet el a beavatkozs. Az llapotos n lett veszlyeztet ok vagy a szls utni lettel sszeegyeztethetetlen magzati rendellenessg esetn az idtartamtl fggetlenl szakthat meg a terhessg. Egszsgi ok esetn rsos krelem nlkl, egyb esetben az llapotos n rsbeli krelmre trtnik a beavatkozs. A krelmet a Csaldvdelmi Szolglat munkatrsa eltt, szemlyesen kell elterjeszteni az llapotos nnek, a terhessget megllapt szlsz-ngygysz szakorvos ltal killtott igazols benyjtsa mellett. A vlsghelyzet fennllst az llapotos n alrsval igazolja, ahhoz igazolst benyjtani nem kell, azt a Csaldvdelmi Szolglat munkatrsa nem vizsglhatja fell. A terhessgmegszakts egszsggyi s szocilis vonatkozsairl val tjkoztats utn a terhes n megnevezi az egszsggyi intzmnyt, ahol a beavatkozst vgeztetni kvnja, itt nyolc napon bell kell jelentkeznie, de a beavatkozs a krelem killtst kveten legkevesebb hrom nap mlva vgezhet csak el. A krhzban mtti beleegyezsi nyilatkozatot kell alrni. Az egszsggyi ok fennllst kt, szakmai szempontbl illetkes szakorvos egybehangz vlemnnyel llaptja meg. Az egszsggyi ok miatt vgzett terhessg-

3. Mvi meddv ttel

A mvi meddv ttel olyan mtti beavatkozs, amely megakadlyozza a nemz-, illetve a fogamzkpessget. A beavatkozs csaldtervezsi clbl vagy egszsggyi indokbl vgezhet el, szakorvosi javaslatra. A mvi meddv ttel elvgzse akr csaldtervezsi, akr egszsggyi indokbl vgzik azt nincs letkorhoz ktve (a korbbi szablyozs 35 ves letkorhoz vagy hrom vrszerinti gyermek meglthez kttte), st, egszsggyi indokbl akr 18 ves letkor alatt is elvgezhet. A trvny ktelez vrakozsi, gondolkodsi idt r el: 26 ves letkor alatt ez egy v, a felett pedig hat hnap. Kivtelt kpez ez all azonban az az eset, amikor a beavatkozs soron kvli elvgzst szlszeti vagy ms mtti esemny lehetv teszi, vagy ha az idkzben bekvetkez terhessg a n lett, testi psgt, egszsgt kzvetlenl veszlyeztetn vagy a terhessgbl nagy valsznsggel nem egszsges gyermek szletne.
4. Az emberen vgzett orvostudomnyi kutatsok szablyozsa
Az emberen vgzett orvostudomnyi kutats clja kizrlag diagnosztikus, terpis, megelzsi s rehabilitcis eljrsok tkletestse, j eljrsok kidolgozsa, valamint a betegsgek kroktannak s patogenezisnek jobb


megrtse lehet. Kutats csak a kutats jellegnek, kockzatainak megfelel szakmai felttelekkel rendelkez egszsggyi szolgltatnl vgezhet.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

51

A kutats megkezdsnek alapfelttele, hogy a kutatsi tervet engedlyezzk. Az engedlyez vizsglati ksztmnyek esetben az Orszgos Gygyszerszeti Intzet, egyb, invazv beavatkozst magba foglal kutats (pl. j mtti eljrs) esetben pedig a npegszsggyi szakigazgatsi szerv regionlis intzete. A beavatkozssal nem jr kutatsokat (pl. krdves vizsglatok) az etikai bizottsg engedlyezi. Ha a npegszsggyi szakigazgatsi szerv vagy az OGYI az engedlyez, be kell szereznie a megfelel kutatsetikai bizottsg szakhatsgi llsfoglalst is. A kutatsetikai bizottsg fggetlen szervezet, orvos, jogsz, teolgus, etikus s pszicholgus szakemberekbl ll.

nyeirl, valamint a kutatssal jr kellemetlensgekrl; a kutats alanya vagy msok szmra vrhat elnykrl; a kutatsban val rszvtel helyett alkalmazhat esetleges egyb vizsglatokrl, beavatkozsokrl; a kutatsban val rszvtel kockzatnak krbe tartoz egszsgkrosods jellegrl s gygykezelsrl, valamint a krtalantsrl, illetve krtrtsrl; a kutatatsrt felels szemly(ek) nevrl.

A kutatsi terv csak akkor engedlyezhet, ha a megelz vizsglatok igazoltk az alkalmazott tnyezk hatsossgt s biztonsgossgt, ha nem ltezik ms, az emberen vgzett kutatshoz hasonl hatkonysg eljrs, s ha a kutats sorn a szemlyt fenyeget kockzatok arnyosak a kutatstl vrhat haszonnal, illetve a kutats cljnak jelentsgvel.

A kutats alanyt a kutatsba val beleegyezst megelzen szban s rsban tjkoztatni kell:

a kutatsban val rszvtelnek nkntessgrl, valamint arrl, hogy a beleegyezs brmikor, indokls s htrnyos kvetkezmnyek nlkl visszavonhat; a tervezett vizsglat vagy beavatkozs ksrleti jellegrl, cljrl, vrhat idtartamrl; a kutats sorn elvgzend vizsglatok, illetve egyb beavatkozsok jellegrl, tartalmrl s esetleges kockzatairl, kvetkezm-

Nagyon fontos alapelv, hogy a kutatsban rszt vev minden szemlynek (idertve a kontrol szemlyeket is) meg kell kapnia minden olyan diagnosztikus s terpis eljrst, amely a gyakorlatban elfogadott. Ez klnsen a placebokontrolos vizsglatok esetben merlhet fel problmaknt. Cselekvkptelen, illetve korltozottan cselekvkpes szemlyen kutats csak akkor vgezhet, ha a kutats nem folytathat hasonl hatkonysggal cselekvkpes szemlyen (pldul egy akut pszichitriai betegeken alkalmazand vizsglati ksztmnyt nyilvn csak akut rendszerint cselekvkptelen betegen lehet kiprblni), s ha a kutatstl vrt eredmny kzvetlenl szolglhatja a kutats alanynak egszsgt. Ez utbbi felttel all azonban van kivtel: az egszsggyrt felels miniszter az ETT vlemnynek figyelembevtelvel engedlyt ad olyan kutatsra, amely ugyan nem szolglja az abban rsztvevk egszsgt, de ha a kutats clja az, hogy a kutats alanynak llapothoz, betegsghez kapcsold tudomnyos ismeretek gyaraptsval belthat idn bell hozzjruljon olyan eredmnyek elrshez, amelyek hasznosak a kutats alanynak (vagy ms hasonl kor s azonos betegsgben szenved beteg) szmra. Az engedly azonban csak akkor adhat meg, ha a kutats az abban rsztvevkre csekly kockzattal s enyhe ignybevtellel jr. llapotos vagy szoptat n kizrlag akkor lehet kutats alanya, ha az sajt vagy gyermeke, illetleg a hasonl letszakaszban

52

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Nem vonatkoznak teht a szvettltetsre vonatkoz szablyok azokra az esetekre, amikor valamely eltvoltott szvetet (kt- s tmasztszvet, csontvel stb.) ugyanannak a szemlynek testbe ltetnek vissza (autolg transzplantci). Ugyanakkor a szablyozs eltr a szvetek biolgiai defnicijtl is, hiszen egyes szveteket nem von a hatlya al: gy kln szablyok vonatkoznak a vr, vralkotrsz, az ivarsejtek tltetsre is.
l szemly testbl ms szemly testbe trtn tltets cljra csak olyan pros szerv egyikt, amelynek eltvoltsa nem okoz slyos s maradand fogyatkossgot (gyakorlatilag teht csak vest), olyan szerv rszlett (szervszegment), melynek eltvoltsa esetn a szerv jelentsebb funkcikiess nlkl mkdik tovbb (pl. mjszegmentet), regenerld szvetet szabad eltvoltani.

lv nk s gyermekek egszsgt kzvetlenl szolglja, s nem ll rendelkezsre olyan eljrs, amelynek rvn nem llapotos vagy szoptats nn is hasonlan eredmnyes kutats folytathat. Fogva tartott s katonai szolglatot tlt szemlyen kutats beleegyezsvel sem vgezhet. Ennek a tiltsnak az oka az, hogy a kutats sorn az alany rdeke mindig megelzi a tudomny s a trsadalom rdekeit; ezrt a kutats alanyt rint kockzatot a lehet legkisebb mrtkre kell korltozni. Krtalantsi ktelezettsg. Ha a kutats alanya a kutatssal sszefggsben krt szenved vagy meghal, s ez az egszsggyi intzmnynek felrhat, a krtrtst a felelssgbiztost fedezi (kutats csak rvnyes felelssgbiztostssal vgezhet). Amennyiben az egszsggyi intzmny nem felel a beteg krrt, mert mindenben gy jrt el, ahogy az az adott helyzetben elvrhat volt, az llam krtalantja a kutats alanyt (vagy eltartott hozztartozit).

5. Szerv- s szvettltets

A szerv- s szvettltetsek jogi szablyozsnak jelentsge messze fellmlja az elvgzett beavatkozsok szmt. A transzplantcival kapcsolatos etikaijogi krdsek azta, amita elszr alkalmaztk ezt az eljrst emberen folyamatosan a trsadalmi figyelem kzppontjban llnak, gy ezen a terleten klnsen fontos a korrekt jogi szablyozs. A jogi szablyozs szempontjbl el kell klnteni egymstl a szerv-, illetve a szvettltetst, valamint az lbl, illetve halottbl trtn szerv-, szveteltvoltst, ezekre eltr szablyok vonatkoznak.
Jogi szempontbl szerv- s szvettltets alatt szerv s szvet emberi testbl trtn eltvoltst, valamint annak ms l szemly testbe trtn beltetst rtjk.

Fszably szerint szerv (vese) s szervszegment adomnyozsa esetn a donor s a recipiens kztt vrsgi kapcsolatnak kell fennllnia (egyenesgbeli rokon, annak testvre, testvr, illetve annak egyenesgbeli rokona). Ha nincs vrsgi kapcsolat a donor s a recipiens kztt (pl. hzastrsak), akkor a krhzi etikai bizottsg engedlyvel kerlhet sor a szervadomnyozsra. A bizottsgnak a donor s a recipiens kztti szoros rzelmi kapcsolat fennllst, az adomnyozs ingyenessgt kell vizsglnia. Szvetadomnyozs esetn nem felttel a rokoni kapcsolat. Szervet s szvetet csak cselekvkpes szemly (18. letvt betlttte s nem ll gondnoksg alatt) adomnyozhat, kivtel ez all a csontvel, illetve hemopoetikus ssejt vagy ms regenerld szvet adomnyozsa. Ezekben az esetekben kiskor vagy gondnoksg alatt ll szemly is lehet donor, de csak akkor, ha a recipiens a donor testvre, nem ll rendelkezsre cselekvkpes donor, az adomnyoz valsznstheten letment a recipiens szmra, s ha a krhzi etikai bizottsg is hozzjrulst adta.


Szerv, illetve szvet adomnyozsa kizrlag ellenrtk nlkl trtnhet, de a donor jogosult az adomnyozssal kapcsolatos indokolt s igazolt kltsgeinek megtrtsre. E kltsgeket a kltsgvets viseli.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

53

Szervadomnyozs esetn a donor beleegyezst kzokiratba kell foglalni, szvet adomnyozsa esetn elegend a teljes bizonyt erej magnokirat. A recipiens beleegyezst egyszer okiratba kell foglalni. Az llamnak az lbl trtn szerv-, illetve szvetadomnyozs esetn krtalantsi ktelezettsge van, hasonlan, mint vrads s az orvosbiolgiai kutatsok esetben. Ennek rtelmben, ha a donor a szerv, illetve szvet eltvoltsa kvetkeztben egszsgben vagy testi psgben krosodik, megrokkan vagy meghal, s a beavatkozst vgz egszsggyi szolgltat krtrtsi felelssge felrhatsg hinyban nem llapthat meg (teht a krosods pl. a szokvnyos mtti vagy altatsi szvdmnyek krbe tartozik), a donor akkor sem marad vagyoni kompenzci nlkl: az llamnak kell krtalantania t, illetve eltartott hozztartozit. Halottbl trtn szerv-, illetve szveteltvolts esetn jogi szempontbl az els relevns lps az agyhall megllaptsa (azon szvetek esetben, amelyek a hypoxira kevsb rzkenyek, pl. a kt- s tmasztszvetek, cornea stb. ennek nincs jelentsge). Az agyhall megllaptsnak rszletes szablyait a 18/1998.(XII.27.) EM rendelet 2. sz. mellklete tartalmazza (lsd albb a hall megllaptsnl).
A jogi szablyozs kvetkez fontos rsze a potencilis donor beleegyezsnek krdse. A kezelorvos kteles meggyzdni arrl, hogy a donor tett-e mg letben tiltakoz nyilatkozatot.

gyi dolgoz, aki nem felttlenl orvos tvizsglja a beteg egszsggyi dokumentcijt s iratait. Ha nem tallt tiltakoz nyilatkozatot, akkor a kvetkez lps az Orszgos Vrellt Szolglatnl vezetett Orszgos Transzplantcis Nyilvntarts (OTNY) megkeresse annak cljbl, hogy a nyilvntarts tartalmazza-e a beteg tiltakoz nyilatkozatt. Amennyiben itt sem lelhet fel a tiltakoz nyilatkozat, megkezddhet a szervek, szvetek eltvoltsa.
A jogszably nagykor donor esetn nem rja el a hozztartozk bevonst a dntsi folyamatba, csak azt, hogy az elhunyt hozztartozjval val kapcsolatfelvtelkor a hozztartozt tjkoztatni kell arrl, hogy nem talltak tiltakoz nyilatkozatot, valamint arrl, hogy az elhunytbl milyen szervet, szvetet tvoltottak el.

Amennyiben a donor kiskor, csak a trvnyes kpvisel (szl vagy gym) hozzjrulsval kezdhet meg a szerv-, szvet eltvoltsa. Tiltakoz nyilatkozatot tehet a cselekvkpes beteg kzokiratban, teljes bizonyt erej magnokiratban s szban (ha rsbeli nyilatkozatra nem vagy csak jelentkeny nehzsggel lenne kpes, ezt a dokumentciban kell rgzteni). Ha valaki azt szeretn, hogy tiltakoz nyilatkozatt az OTNY-ben nyilvntartsk, akkor a szablyszeren elksztett okiratot, valamint az adatkezelshez trtn hozzjrulst szemlyesen, postn (ajnlott kldemnyknt) vagy hziorvosn keresztl juttathatja el a nyilvntartsba. A nyilvntartsba vtel nem felttele a tiltakozs rvnyessgnek, a beteg a nyilatkozatot iratai kztt is tarthatja, ennek jogi hatsa ugyanaz.

A kezelorvos vagy az ezzel a feladattal az intzmnyvezet ltal megbzott egszsg-

54

IGAZSGGYI ORVOSTAN

foglalt orvosetikai szablyoknak, valamint a MOK szablyzataiban foglalt vagy a vlasztott tisztsgbl ered ktelezettsgek vtkes megszegst.

AZ ORVOS FELELSSGE AZ ORVOSI FELELSSG LTALNOS SZABLYAI

A felelssg ltalban a trsadalom vdekezse a trsadalmi rdekekkel ellenttes helyzetekkel, illetve magatartsokkal szemben. Az orvosnak orvosi tevkenysgt szablyszeren, az orvosi foglalkozs szablyainak megfelelen kell vgeznie, ennek az elmulasztsa felelssgre vonst eredmnyezhet.

Az orvos felelssge etikai, munkajogi, polgri jogi, szablysrtsi s bntetjogi tren ll fenn. Attl fggen kerlhet sor egyik vagy msik formj felelssgre vonsra, hogy a szablyszegs milyen jelleg volt. Az egyes felelssgi formk ms s ms rdeksrelmekre vonatkoznak, ms s ms clt szolglnak (pl. a polgri jogi felelssg elsdleges funkcija a krosult kompenzcija, mg a bntetjogi felelssg a bntets), de ha egy cselekmny egyszerre tbb vagy mindegyik felelssgi rendszert is rinti, ugyanazrt az egy cselekmnyrt tbbfle, vagy akr mindegyik felelssgre vonsi eljrs is lefolytathat.
1. Az orvos etikai felelssge

Az etikai vtsg viszonylag rvid id alatt elvl: nem indthat meg az eljrs az etikai vtsg gyanjnak az etikai bizottsg tudomsra jutst kveto hrom hnapon tl, s ettl fggetlenl is, a vtsg elkvetse utn hrom vvel sem. Fellebbezs esetn msodfok etikai bizottsg trgyalja az gyet, amelynek hatrozatval szemben brsgi jogorvoslatnak van helye. Az etikai vtsg megllaptsa esetn az etikai bizottsg bntetst szabhat ki: figyelmeztetst, megrovst, a mindenkori minimlbr sszegnek tzszeresig terjed pnzbrsgot, vagy a tagsgi jogviszony 16 hnapig terjed felfggesztst, kirvan slyos etikai vtsg esetben kizrst. Az Etikai Bizottsgok tagjait a kamara tagsga vlasztja, az etikai krdsekben val elvi llsfoglals a kamara Etikai Kollgiumnak feladata, amely ugyancsak vlasztott szerv.
2. Az orvos fegyelmi felelssge

Az orvosi felelssg specilis formja az etikai felelssg, amely lnyegben a hivats gyakorlsa sorn tanstott magatartsra vonatkozik. A magatartsi ktelezettsgek etikai szablyai rszben ratlanok, azonban rott formban vagy sszegyjtve etikai kdexknt is megfogalmazhatk. Az orvosok szmra a kamarai tagsg ktelez, gy a Kamara Etikai Kdexe irnyad. Az etikai eljrs lefolytatsra Kamara jogosult.
A Magyar Orvosi Kamarrl szl 1994. vi XXVIII. trvny szerint etikai vtsgnek minsl egyrszt az orvosi foglalkozs szakmai szablyainak, msrszt a MOK etikai stattumban

A munkltat ltal a munkavllalval szemben alkalmazhat szankcik krt s az eljrsi szablyokat kzalkalmazottak (pl. nkormnyzati, llami kltsgvetsi intzmnyekben, krhzakban dolgozk) esetben a kzalkalmazottak jogllsrl szl trvny, kztisztviselknl (a kzigazgats szakembergrdja, orvosok esetben tipikusan az egszsggyi llamigazgatsi szerv ktelkben s a minisztriumban dolgozk) a kztisztviselk jogllsrl szl trvny, minden egyb munkavllal esetn a Munka Trvnyknyve tartalmazza. A munka trvnyknyve hatlya al tartoz munkavllalk tekintetben fegyelmi eljrst nem lehet lefolytatni, itt a munkltat a rendkvli felmonds eszkzvel lhet, a fegyelmi eljrs tipikusan a kzszfrban foglalkoztatottak esetben alkalmazhat.


Fegyelmi vtsget kvet el a kzalkalmazott (illetve a kztisztvisel), ha a kzalkalmazotti (kztisztviseli) jogviszonybl ered lnyeges ktelezettsgt vtkesen megszegi.

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

55

A polgri jogi felelssg megllaptsnak felttele ngy tnyez egyttes fennllsa:

Kiszabhat fegyelmi bntetsek: megrovs; az elmeneteli rendszerben trtn vrakozsi id legfeljebb egy vvel trtn meghosszabbtsa; a jogszably alapjn adomnyozott cmtl val megfoszts; magasabb vezet, illetve vezet beoszts fegyelmi hatly visszavonsa, valamint elbocsts. A fegyelmi eljrs lefolytatsnak eljrsi szablyait a jogszably pontosan meghatrozza, s a dnts ellen a brsghoz lehet fordulni jogorvoslatrt. Ha a munkavllal a munkltatnak krt okoz, bizonyos hatrok kztt ennek megtrtsre is ktelezhet.
3. Az orvos polgri jogi felelssge

A polgri jogi felelssg ltalnos szablyai a Polgri Trvnyknyv (Ptk.) tartalmazza.

Aki msnak jogellenesen krt okoz, kteles azt megtrteni. Mentesl a felelssg all, ha bizonytja, hogy gy jrt el, ahogy az az adott helyzetben ltalban elvrhat. (Ptk. 339.)

A polgri jogi, krtrtsi felelssgnek a legfontosabb jellemzje az, hogy a krokozs esetre olyan szankcit alkalmaz, amely vagyoni jelleg, kzvetlenl a krosultat illeti meg, s az elszenvedett krral arnyos. (A bntetjogban, st az etikai s fegyelmi felelssgre vons sorn is elkpzelhet vagyoni szankci, ez azonban nem a krosultat illeti meg, s nem felttlenl az elszenvedett krral arnyos.).

Jogellenes magatarts: a felelssg alapjul szolgl magatartsokat a polgri jog eltren a bntetjogtl nem sorolja fel, minden krokozs, amely nem minsl jogszernek, jogellenes, s a tbbi felttel meglte esetn kivltja a krtrtsi szankcit. Nem jogellenes (teht jogszer) a krokozs, ha szksghelyzetben kvetik el, vagy (bizonyos korltozsokkal) a krosult beleegyezsvel, vagy jogos vdelem sorn, vagy ha jogszably kifejezetten engedlyt ad r. Az orvosi tevkenysg kapcsn az egszsggyi jogszablyok szerint kzvetlen letveszly esetn a beteg hozzjrulsa nlkl is elvgezhet a szksges beavatkozs, ez megfelel a szksghelyzetben elkvetett krokozsnak, a krosult beleegyezst pedig az egszsggyi jogban a beteg hozzjrulst szablyoz normk bontjk ki. Kr: krosods (vagy a krosods kzvetlen veszlye) nlkl nincs polgri jogi felelssg. A kr lehet vagyoni kr s n. nem vagyoni kr. A vagyoni kr f csoportjai: a felmerlt kr (az a pnzben kifejezhet rtk, amellyel a krosult vagyona cskkent, pl. baleset sorn ruhzat megrongldsa), az indokolt kiads (azok a tbbletkiadsok, amelyek a krosodssal kapcsolatosan merltek fel, pl. betegsggel kapcsolatos tbblet lelmezsi kltsg), s vgl az elmaradt haszon (az az rtk, amivel a krosult jvedelme gyarapodott volna, ha nem szenvedte volna el a krosodst, pl. betegsg miatti jvedelemkiess). A nem vagyoni krok azok a krok, amelyeket nem lehet vagyoni rfordtst ignyl mdon orvosolni (ha a kr pldul egy torzt heg visszamaradsa a testen, akkor amennyiben ez plasztikai mtttel elfogadhatan korriglhat, a betegnek vagyoni kra van, amely a plasztikai mtttel kap-

56

IGAZSGGYI ORVOSTAN

krok megtrtsre. A felelssgbiztosts alapjn a biztost azonban csak a szerzdsben meghatrozott rtkhatrig (ltalban t milli forintig) ll helyt a krtrts fennmarad rszt a szolgltatnak kell kifizetnie.

csolatos kltsgeknek felel meg, ha nem korriglhat, akkor viszont a nem vagyon kr kerl eltrbe, amely a trsadalmi let elnehezlsvel stb. kapcsolatos.) Okozati sszefggs: a felmerlt kr s a krokoz magatarts kztt ok-okozati sszefggsnek kell fennllnia, ennek a megllaptsa a gyakorlatban bonyolult orvos-szakrti krds. Felrhatsg: felrhatsg hinyban nem llapthat meg a felelssg. Nem felrhat a krokoz magatarts, ha a krokoz gy jrt el, ahogy az adott helyzetben ltalban elvrhat.

4. Az orvos szablysrtsi felelssge

A krtrtsi felelssg megllaptsnak els hrom felttelt a krosultnak kell bizonytania, a krokoz feladata az, hogy kimentse magt, vagyis bizonytsa, hogy az ltalnos elvrhatsgi mrcnek megfelelen, nem felrhatan jrt el. A gondosan kivitelezett orvosi beavatkozsok esetn is elfordulhat, hogy a betegnek kra keletkezik (pl. mttnl rsrls lp fel s ez jabb opercit tesz szksgess), ez azonban a beavatkozs kockzataihoz tartozik (nem felrhat), gy ennek kvetkezmnyeit azonban a beteg viseli. A krosult a kra megtrtsre vonatkoz ignyt kzvetlenl a kzszolgltatst nyjt egszsggyi szolgltatval (krhzzal) szemben rvnyestheti, fggetlenl attl, hogy az egszsggyi kzszolgltat milyen jogviszonyban foglalkoztatta a krt okoz egszsggyi dolgozt. Ha a krt kzvetlenl okoz egszsggyi dolgoz a szolgltatval (krhzzal) kzalkalmazotti jogviszonyban, vagy kzalkalmazotti jogviszonyban ll, akkor a szolgltat csak korltozott mrtkben (ltalban az tlagfizets hromszorosnak erejig) kvetelheti a kifizetett krtrtsi sszeget a dolgozjtl. Ha azonban a krt okoz egszsggy dolgozt ms jogviszonyban pldul megbzsi jogviszonyban foglalkoztatta , akkor a teljes kr megtrtsre ktelezheti. Minden egszsggyi szolgltatnak rvnyes felelssgbiztostsi szerzdssel kell rendelkeznie, amely fedezetet biztost az okozott

Amint az az anyagi bntetjog szablyai kztt mr emltsre kerlt, azok a trsadalomra veszlyes cselekvsek, amelyek trsadalomra veszlyessge a vtsg fokt nem ri el de mindenkppen szablytalanok , az n. szablysrtsek. Ilyen szablysrts lehet pl. a kbtszerek nyilvntartsra, trolsra, kiadsra vonatkoz rendelkezsek be nem tartsa.

5. Az orvos bntetjogi felelssge

Orvos, egszsggyi dolgoz tevkenysgvel, mulasztsval kapcsolatban bntet eljrs is indulhat, a leggyakrabban alkalmazott tnylls a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets. A Btk. 171. (1) bekezdse szerint: Aki foglalkozsa szablyainak megszegsvel ms vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek teszi ki vagy testi srtst okoz, vtsget kvet el, s egy vig terjedhet szabadsgvesztssel bntetend. Szigorbban minsl, slyosabb bntetssel fenyegetett a foglalkozsi szablyok megszegse, ha annak bntetjogi rtelemben vett eredmnyeknt maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls, tmegszerencstlensg vagy hall kvetkezett be. Mindezekben az esetekben a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets bntette valsul meg amint az a Jogi ismeretek c. fejezetben mr ismertetsre kerlt , s emiatt bntetjogi felelssgre vonsra is sor kerl. A bntet eljrsban az eljr hatsg nyomozhatsg, brsg orvosszakrt ignybevtelvel vizsglja, hogy az orvos foglalkozsi szablyszegst elkvetett-e, ha igen, a


veszlyhelyzet vagy a kros kvetkezmny (pl. hall) a foglalkozsi szablyszegssel okozati sszefggsben ll-e, s ha igen, bns volt-e az orvos. Ha az orvos foglalkozsnak valamely rott vagy ratlan szablyt bnsen megszegte s ennek kvetkeztben betege llapota slyosabb vlt vagy halla ppen emiatt k-

3. AZ ORVOSI MKDS SZABLYOZSA

57

vetkezett be, az orvos bntetjogi felelssge megvalsul, s a brsg t tletben elmarasztalja. (Az orvos felelssgvel kapcsolatos orvosszakrti vizsglat s vlemnyezs krdseivel a tanknyv negyedik fejezete foglalkozik.)

4. Az orvosszakrt
Dsa gnes

A Be. 99. (1) bekezdse szerint: Ha a bizonytand tny megllaptshoz vagy megtlshez klnleges szakrtelem szksges, szakrtt kell ignybe venni. (A polgri eljrs vonatkozsban lnyegben ugyanezt tartalmazza a Pp. 177. -a.) Az igazsggyi szakrt feladata, hogy a brsg, az gyszsg, a rendrsg, illetve jogszablyban meghatrozott hatsg kirendelse, tovbb megbzs alapjn, a tudomny s a mszaki fejlds eredmnyeinek felhasznlsval ksztett szakvlemnnyel segtse a tnylls megllaptst, a szakkrds eldntst. A szakrt teht a bntet s a polgri eljrsban a tnylls feldertsben szakrtelmvel segti az eljr hatsgot. Az gyek sokrtsge folytn a nyomozhatsg, brsg gyanis gyakran foglalkozik olyan krdsekkel, amelyekben maga nem rendelkezik szakismeretekkel; ezek eldntshez szakrtt kell ignybe vennie. A sokfle szakkrds miatt klnbz terleteken merlhet fel szakrtk ignybevtelnek szksgessge, gy pl. knyvszakrt, rsszakrt, fegyverszakrt, nyomszakrt, kzlekedsi szakrt, vegyszszakrt stb. alkalmazsra kerlhet sor. Az egyik leggyakrabban alkalmazott szakrt az igazsggyi orvosszakrt.
Igazsggyi orvosszakrt alkalmazsra ltalban akkor kerl sor, ha szemly letvel, testi psgvel vagy egszsgvel, illetleg hallesettel kapcsolatos vagy egyb krdsben orvosi szakismeretre van szksg.

gy a hatsg klnsen halottszemle, boncols, holttest kihantolsa, csontvzak s csontmaradvnyok vizsglata, testi srtssel, egszsgromlssal, magzatelhajtssal, nemi erklcs elleni bncselekmnnyel kapcsolatos vizsglat, elmellapot-vizsglat, vralkoholmeghatrozs, a szrmazs megllaptsa, illetleg a knyszerelvon kezels elrendelse sorn szksges vizsglat esetben rendel ki igazsggyi orvosszakrtt. A Be. 99. -nak (2) bekezdse meghatrozza azokat az eseteket, amikor ktelez szakrtt ignybe venni:

a bizonytand tny, illetleg az eldntend krds szemly kros elmellapota, alkohol-, illetleg kbtszer-fggsge, a bizonytand tny, illetleg az eldntend krds knyszergygykezels vagy knyszergygyts szksgessge, a szemlyazonostst biolgiai vizsglattal vgzik, elhalt szemly kihantolsra kerl sor.

A bntet eljrsban vannak olyan esetek is, amikor nem is egy, hanem kt igazsggyi orvosszakrtt kell ignybe venni, pldul az elmellapot vizsglata sorn.

AZ IGAZSGGYI SZAKRTI SZERVEZET

Az igazsggyi szakrti szervezet felptst, a szakrti mkds ltalnos elveit s rszletes szablyait a bnteteljrsi trvny s

60

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakrti nvjegyzkben szerepl dolgozja ltja el. Bizonyos, jogszablyokban meghatrozott szakkrdsekben mindig igazsggyi szakrti intzmny jogosult csupn eljrni gy pl. orvosszakrti terleten az igazsggyi s hatsgi boncols vgzse, vralkohol- s szvettani vizsglatok, rendkvli hall esetn toxikolgiai vizsglat stb. , hiszen adott esetekben a szakrti feladat megfelel elltshoz olyan szemlyi s trgyi felttelek (gpek, mszerek, technikai berendezsek, laboratriumok, bonctermek stb.) meglte szksges, amelyek csak intzmnyben llnak rendelkezsre. Kivtelesen eseti szakrt ignybe vtelre is sor kerlhet, akkor, ha a felmerlt szakkrdsben nincs ignybe vehet igazsggyi szakrt vagy intzmny. Ilyen esetben a szakrti feladat elltsra megfelel szakrtelemmel rendelkez ms termszetes szemlyt vagy intzmnyt is ignybe lehet venni. A szakrti mkds felett a szakterlet szerint illetkes minisztert szakfelgyeleti jog illeti meg, egyb vonatkozsokban az igazsggyminiszter gyakorol felgyeletet a szakrti mkds felett. Egy-egy szakkrds vlemnyezsre rendszerint egy szakrtt kell ignybe venni, ha azonban a vizsglat jellege vagy bizonyos trvnyessgi szempontok szksgess teszik, tbb szakrt is kirendelhet. Ha a nyomozs sorn a hatsg rendelt ki szakrtt, a vdlott vagy a vd krelmre ugyanazon tnyre a brsgnak ms szakrtt is ki kell rendelnie. A hatsg tbb szakrtt akknt is kirendelhet, hogy csak a szakrti csoport vezetjt rendeli ki s egyben feljogostja arra, hogy a tbbi szakrtt bevonja. A hall oka s krlmnyei, valamint az elmellapot vizsglatnl kt szakrtt kell ignybe venni.

a polgri perrendtarts mellett elssorban az igazsggyi szakrti tevkenysgrl szl 2005. vi XLVII. trvny hatrozza meg. Ezek tartalmazzk az orvosszakrtk mkdsvel kapcsolatos alapvet rendelkezseket is. Igazsggyi szakrti tevkenysget az erre feljogostott termszetes szemly, gazdasgi trsasg vagy az e clra ltestett igazsggyi szakrti intzmny vgezhet. Igazsggyi szakrt az a bntetlen ellet, a szakterletnek megfelel felsfok kpzettsggel s tbbves szakmai gyakorlattal rendelkez szemly lehet, akit krelmre az igazsggyi miniszter elrt eljrs, vlemnyezs stb. utn felvesz az igazsggyi szakrti nvjegyzkbe. A szakrti tevkenysg elltsra teht a hivatalos nvjegyzkbe val felvtel jogost, a nvjegyzk nyilvnos s tartalmazza a nv mellett a szakrt szakterlett is. A nvjegyzket az Igazsggyi Minisztrium a vilghln is kzzteszi (www.im.hu). A nvjegyzkbe felvtellel egyidejleg a szakrt igazsggyi szakrti igazolvnyt kap. A szakrti mkdst a szakrti esk lettele utn kezdheti meg s tevkenysgt az orszg egsz terletn kifejtheti. A szakrtt elssorban a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg rendeli ki, de a szakrt megbzs alapjn ms szerv, magnszemly szmra is adhat szakvlemnyt, ha ez a kirendel szervtl szrmaz feladatainak elltst nem akadlyozza s azzal nem sszefrhetetlen. Az 1995. vi CXIV. trvny ltal ltrehozott Igazsggyi Szakrti Kamara az igazsggyi szakrtk nkormnyzati elven alapul szakmai, rdekkpviseleti kztestlete. Igazsggyi szakrti tevkenysget e trvny rendelkezsei szerint csak az folytathat, aki ezen Kamarnak is tagja. Igazsggyi szakrti intzmnyt az igazsggyi miniszter vagy vele egyetrtsben ms miniszter alapthat. Az intzmny meghatrozott feladatkrben (szakterleten) s illetkessgi terleten jr el. Kirendels vagy megbzs esetn a szakrti tevkenysget az igazgat kijellse alapjn az intzmnynek a

AZ IGAZSGGYI ORVOSSZAKRTI INTZMNYEK

Az orszgban mkd igazsggyi orvosszakrti intzmnyek a kvetkezk:

4. AZ ORVOSSZAKRT

61

a ngy egyetem orvostudomnyi karainak Igazsggyi Orvostani Intzete (Budapest, Debrecen, Pcs, Szeged), kilenc Igazsggyi Orvosszakrti Intzet (Budapest, Gyr, Kaposvr, Kecskemt, Miskolc, Szeged, Szombathely, Szolnok, Veszprm), amelyek az Igazsggyi Minisztrium intzmnyei.

Az ezekben az intzmnyekben alkalmazsban ll szakrtk (orvosok, vegyszek, biolgusok, pszicholgusok) szakrti munkjukat ffoglalkozsban vgzik. Az intzetekben dolgoz orvosok nagyobb rsze igazsggyi orvostani, igazsggyi pszichitriai szakvizsgval, msok valamilyen klinikai szakkpestssel rendelkeznek. Az igazsggyi orvosszakrti tevkenysget folytat intzetek s szervek munkjt, valamint az igazsggyi orvosszakrtk s elmeorvosszakrtk szakrti tevkenysgt az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet szakmai s mdszertani szempontbl tmogatja s segti. Ez az Intzet az igazsggyi orvostani s igazsggyi elmeorvostani, illetve az igazsggyi orvosszakrti tevkenysg terletn az Egszsggyi Minisztrium mdszertani, tovbbkpz s tudomnyos kutat alapintzmnye. Az Intzet figyelemmel ksri az orszgos orvosszakrti gyakorlatot, jogersen lezrt gyek alapjn tanulmnyozza az orvosszakrtk munkjt, szksges esetekben jelzseket ad vagy klnfle kezdemnyezseket tesz, elemzi a vonatkoz szakrti jogszablyok hatlyosulst, felmrseket vgez, koordinlja a szakterlet tudomnyos lett, konzultcikat s konferencikat rendez, a Semmelweis Egyetem Egszsgtudomnyi Karral egyttmkdsben rszt vesz a szakorvoskpzsben, szakorvosok rszre tovbbkpz tanfolyamokat tart stb. (A felsoktatsrl szl 1993. LXXX. trvny s ms jogszablyok rtelmben az egyetemeknek, gy az orvostudomnyi egyetemeknek is nemcsak a felsfok szakemberek alapkpzse tern vannak meghatrozott feladatai, hanem a posztgradulis kpzs, a habilitcis eljrs, a dokto-

ri kpzs s fokozatszerzs stb. terletn is. Ezek a szablyok az igazsggyi orvostan szakgazatra is rvnyesek.) Az Intzet igazsggyi orvosszakrtk s elmeorvosszakrtk rszre idnknt vagy szksg esetn tjkoztatkat ad ki, illetleg s egyik legfontosabb feladataknt mdszertani leveleket jelentet meg, ezzel ltalnos szakmai irnymutatst biztostva. A mdszertani levelek anyaga az igazsggyi orvoss elmeorvosszakrtk rszre mintegy foglalkozsi szablynak minsl. Az eddig megjelent 15 mdszertani levl kzl a kvetkezkben felsoroltak hatlyosak:
A halottakkal kapcsolatos igazsggyi orvosszakrti tevkenysgrl 8. sz. Az igazsggyi orvosszakrtk feladatai krtrtsi perekben 9. sz. Az igazsggyi orvosszakrtk magatartsrl s felelssgrl 10. sz. Az igazsggyi pszicholgus szakrtk mkdsi krrl s tevkenysgrl 12. sz. A gerincsrltek igazsggyi orvosszakrti vizsglata s vlemnyezse 14. sz. Az igazsggyi pszichitriai szakrti vizsglatokrl s vlemnyezsrl 15. sz. Az ittassg igazsggyi pszichtriai szakrti vlemnyezsrl 16. sz. A testi srlsek s egszsgkrosodsok igazsggyi orvosszakrti vlemnyezsrl 17. sz. Irnyelvek a szrmazs megllaptsi perekben vgzend szakrti vizsglatokhoz s vlemny adshoz 18. sz. A koponya- s agysrltek igazsggyi orvosszakrti vlemnyezsrl 19. sz. A traumkhoz kapcsold pszichs krkpek igazsggyi orvosszakrti vlemnyezsrl 20. sz. Polgri perekben s bntetgyekben vgzett DNS-vizsglatokhoz s szakvlemny-adshoz 21. sz. A kbtszer-fggsg vlemnyezsrl 6. sz.

Rszben a tudomnyos bizonyts lehetsgeinek fejldse, rszben a vonatkoz jogi szablyozsok vltozsai miatt a mdszertani levelek idnknt mdostsra, tdolgozsra,

62

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rt tan szerepelhet az gyben. Az orvosszakrti vizsglatra s vlemnyezsre a bntet eljrs minden szakaszban sor kerlhet, tbbnyire azonban a nyomozsi s a bri (trgyalsi) fszakaszban van szksg orvosszakrt ignybevtelre. A szakrt a szakvlemnyt szban eladja, vagy a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg ltal kitztt hatridn bell rsban terjeszti el (Be. 108.).
Az orvosszakrti vizsglat formailag trtnhet szemln, iratok alapjn s brsgi trgyalson s a vlemnyads alapjt a vizsglat eredmnye kpezi. A gyakorl orvos orvosszakrti tevkenysgt leggyakrabban szemln fejti ki.

korszerstsre, ennek megfelelen a rgebbiek hatlyon kvl helyezsre, illetleg jbli kiadsra kerlnek. Az igazsggyi orvosszakrti tevkenysg terletn is mkdik Szakmai Kollgium, amely a szakterletre vonatkoz vagy azt rint krdsekben vlemnyez, javaslattev szakmai tancsad testlet. Az egszsggyi llamigazgatsi szerv keretben mkd szakfelgyel forvosi rendszerben az igazsggyi orvostan terletnek is van szakfelgyelete. Ennek megfelelen haznkban e szakterleten 9 regionlis szakfelgyel forvos ltja el az igazsggyi orvosszakrti munka szakmai hatsgi felgyelett tbb megye terletre illetkessggel , jogilag meghatrozott hatskrben s feladatkrben. A szakfelgyel forvos ves beszmolsi ktelezettsggel tartozik az egszsggyi llamigazgatsi szerv fel.

1. Vlemnyads szemle alapjn

AZ ORVOSSZAKRTI TEVKENYSG
Az orvosszakrt feladata a bntet, illetve a polgri eljrs egyes szakaszaiban az orvosi szakkrdsekben val vlemnyads. Az orvosszakrt a vlemnyt szakmai rtktlett kzli a kirendel hatsggal; vlemnyt termszetesen csak akkor tud alkotni, ha megelzen vizsglatot vgez.

A szakrt ppen ebben klnbzik a tnylls feldertst elsegt msik bntet eljrsi alanytl, a tantl, hiszen a tan mint az a Jogi ismeretek c. fejezetben megelzen mr ismertetsre kerlt kzvetlen szlelseirl szmol be. A tan teht nem vizsglat alapjn nyilatkozik s nem vlemnyt kzl, hanem csupn az ltala szemlyesen szlelt vagy tapasztalt tnyeket, adatokat, krlmnyeket stb. adja el. Megtrtnhet, hogy a tan valamely krdsben egyttal szakrtelemmel is rendelkezik pl. orvos ltta a bncselekmny elkvetst, esetleg a srtettet elsseglyben is rszestette , ezekben az esetekben mint szak-

A Be. 119. (1) bek. szerint szemlt kell tartani, ha a bizonytand tny feldertshez vagy megllaptshoz szemly, trgy vagy helyszn kzvetlen megtekintse, illetleg megfigyelse szksges. (A polgri eljrs tekintetben lnyegben ugyanezt tartalmazza a Pp. 188. -a.) A szemle mint jogi fogalom teht nem ms, mint az l szemly vagy holttest, illetve klnbz trgyak (pl. bnjelek stb.) vizsglata. Kvetkezik ebbl, hogy az orvos, amikor egy gyben pl. a srtettet vizsglja, jogi rtelemben vve szemlt folytat, mg akkor is, ha ez a tevkenysge tlterjed a kznapi rtelemben vett megszemllsen. Ugyanez a helyzet pl. boncols esetben is, amikor a tulajdonkppeni szemletrgy a holttest s a szemle lnyegben a boncolsi tevkenysggel azonos. A gyakorl orvosnak mint orvosszakrtnek szinte kizrlagosan l egyneket kell vizsglnia (itt a szemle trgya maga a vizsglt szemly), az egyb szemlk (vizsglatok) elvgzse rendszerint a hivatsos szakrtk feladata. l egynek orvosszakrti szemljre (vizsglatra) leginkbb srlsek, betegsgek (pl. elmebetegsg), ltalnos egszsgi llapot, munka- s ke-


reskpessg, ittassg orvosszakrti vlemnyezse cljbl van szksg. A szemle (vizsglat) alapjn nylik mdja a szakrtnek arra, hogy a szban forg krdsben szakvlemnyt nyilvntson. A gyakorl orvos e vizsglatokat vagy hatsgi kirendels alapjn, vagy enlkl, a fl krelmre vgzi. Az utbbi esetekben maga a vizsglat tulajdonkppen mg nem szakrti tnykeds, de azz minslhet, ha a vizsglati leletet az n. orvosi ltleletet vagy bizonytvnyt a ksbbiekben valamely peres gyben felhasznljk. A szemle (orvosszakrti vizsglat) sorn az eset jellegtl fggen klnbz krdsek merlhetnek fel. Ezekre s megvlaszolsuk szempontjaira a kvetkez fejezetekben trnk vissza.

4. AZ ORVOSSZAKRT

63

tait megtekintheti, az eljrsi cselekmnyeknl jelen lehet, a terhelttl, a srtettl, a tanktl s az eljrsba bevont tbbi szakrttl felvilgostst krhet. Ha ez a feladatnak teljestshez szksges, a kirendeltl jabb adatokat, iratokat s felvilgostst krhet.

ORVOSI LTLELET S ORVOSI BIZONYTVNY

Az eljrsi jogszablyok rendelkezsei szerint a szemle (vizsglat) alkalmval szlelt jelensgeket jegyzknyvben pontosan rgzteni kell. Az orvosszakrt vagy egyb gyakorl orvos ltal vgzett testi vizsglat jegyzknyve az orvosi ltlelet s az orvosi bizonytvny. Mindkett fontos okmny lehet, amely nemegyszer akr brsgi tlet alapjul is szolglhat, jelentsge teht igen nagy. A gyakorl orvos legfbb szakrti tevkenysge a szemle (vizsglat) s ennek rsbeli rgztse ltlelet vagy bizonytvny alakjban. Formai szempontbl mind az orvosi ltlelet, mind az orvosi bizonytvny ngy frszbl ll: cm, felzet, lelet s vlemny. 1. A cm: Orvosi ltlelet vagy Orvosi bizonytvny. Srlsekrl rendszerint ltleletet kell felvenni, mg az orvosi bizonytvny inkbb az ltalnos egszsgi llapot vagy a gygykezelssel kapcsolatos adatok igazolsra szolgl. A hatsgi megkeressre vgzett vizsglat jegyzknyvnek cme ltalban Orvosszakrti lelet s vlemny, esetleg a vizsglat nemnek megjellsvel, pl. Nemzkpessg-vizsglati lelet s vlemny. 2. A felzetben mindenekeltt a vizsglt egyn szemlyi adatait kell szemlyi okmnyai alapjn ellenrizve feltntetni, majd megjellni, hogy a vizsglat milyen clbl trtnt, s hogy azt ki s mirt krte. Ha a vizsglat hatsgi megkeressre trtnik, pontosan fel kell tntetni a megkeres hatsg nevt, a megkeress szmt s keltt. Amennyiben a ltlelet felvtelt vagy a

2. Vlemnyads iratok alapjn

Elfordul, hogy a hatsg iratok, pl. megelzen beszerzett orvosi ltleletek, krlapmsolatok stb. alapjn kr vlemnyt a szakrttl a srls, egszsgi llapot stb. vonatkozsban. Ilyenkor az iratokat hatrozattal kldik meg a szakrtnek. A hatrozatban konkrtan kzlik a megvlaszoland krdseket. A szakrt az iratok ttanulmnyozsa utn, ezek alapjn rsban terjeszti el vlemnyt.

3. Vlemnyads brsgi trgyalson

Ritkn arra is sor kerl, hogy a szakrt a vlemnyt nem rsban terjeszti el, hanem szban, a trgyalson. Akkor is, ha a szakrt rsban terjesztette el a szakvlemnyt, a trgyalsra megidzhetik. Ha a szakvlemny hinyos, homlyos, nmagval ellenttben ll vagy az egybknt szksges, a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg felhvsra a szakrt kteles a krt felvilgostst megadni, illetve a szakvlemnyt kiegszteni. A szakrt kteles s jogosult mindazokat az adatokat megismerni, amelyek a feladatnak teljestshez szksgesek. gy az gy ira-

64

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kptelensg vizsglata esetn a beteg fbb panaszainak vizsglatrl nyert adatokat kell feltntetni. ltalnos szably, hogy a tallt elvltozsokat, szlelt tneteket rszletesen s pontosan, de csupn tnyszeren kell lerni, nem diagnzist vagy vlemnyt adva. 4. A vlemny tartalmazza a diagnzist, illetve a vizsglat elvgzst szksgess tev krdsekre adott szakrti vlaszt. A srltet ellt orvos (fogorvos) Orvosi ltlelet s vlemny c. hivatalos nyomtatvnyrlap kitltsvel kteles ltleletet adni, ha tle srlt szemly, hozztartoz vagy a hatsg ltleletet kr. Nagy fontossga miatt az rlap szvegt kln is kzljk (lsd a kvetkez oldalon). A hivatalos nyomtatvnyrlapot kt egybehangz pldnyban kell kitlteni, melyek egyike a meglv dokumentcihoz kerl. Az rlap killtsa a ltleletads annak az orvosnak a ktelessge s felelssge, aki a srlt szemlyt a krhzban, rendelintzetben, hziorvosi rendelben els zben elltta. A ltlelet ksztse trtskteles egszsggyi szolgltats, killtsrt az azt kr szemly trtsi dj fizetsre ktelezett. Az orvosi ltlelet s vlemny illetke 3100 Ft. A ltleletads tulajdonkppen mg nem szakrti tnykeds, de esetleg utlagosan azz minsl, ha a ltleletet bntet vagy polgri eljrsban felhasznljk. Az is elfordul, hogy csak hosszabb idvel a srls elszenvedse, illetve az orvosi (fogorvosi) ellts utn ignylik a ltleletet s vlemnyt, ilyenkor az orvos egyedl feljegyzsei, nyilvntartsa alapjn tudhat eleget tenni az ignynek. (Ez a tny is a nyilvntarts pontos s rszletes vezetsnek fontossgt bizonytja.)

bizonytvny kiadst magnszemly kri, a krs okt rgzteni kell, nevezetesen azt, hogy a vizsglatot s a leletet vagy bizonytvnyt peres vagy nem peres gyben val felhasznlsra ignylik. Fel kell tntetni tovbb a vizsglat helyt s lehetleg percnyi pontossggal idejt, vgl az gy szempontjbl lnyegesnek tartott fontosabb elzmnyi adatokat. Ez utbbiakat a vizsglt szemly vagy ksrje elmondsa alapjn kell rgzteni. gy pl. ltlelet felvtele esetn a srls elszenvedsnek elmondott mdjt, helyt s idejt, eszkzt, esetleg az okoz szemlyek nevt stb.; egszsgi llapotrl krt bizonytvnyban az elmondott tneteket, a panaszok kezdett stb. kell feltntetni az elzmnyi adatok krben. 3. A lelet a vizsglat eredmnyeinek lersa ltalnos s rszletes rszbl ll. Az ltalnos rsz tartalmazza az ltalnos testi llapotra vonatkoz szlelseket, az n. status praesenst. Egyszerbb belgygyszati, ideggygyszati vizsglatokat minden esetben el kell vgezni kivve, ha csupn valamely laboratriumi vizsglat elvgzst krik , s a vizsglatok eredmnyt le kell rni. Itt kell feltntetni pl. a br s a lthat nylkahrtyk sznt, a szv s a td kopogtatsi, hallgatzsi s a has betapintsi lelett, a pupillk, agyidegek, reflexek lelett, a vizsglt egyn magatartsrl, indulati vagy rzelmi llapotrl tett megllaptsokat stb. A rszletes rsz lersnak szempontjai a vizsglat trgytl fggenek. Srlsek vizsglatnl pl. le kell rni a srls alakjt, nagysgt, mreteit, hosszt s szlessgt cm-ben vagy mm-ben kifejezve, pontos elhelyezkedst fix anatmiai ponthoz viszonytva testtjk s a testoldal megjellsvel, a sebzugok, a sebszlek s a sebalap, tovbb a seb krnyezetben lev hmfosztsok, vrbeszrdsek sajtossgait stb. Megvltozott munkakpessg vagy keres-

AZ ORVOSSZAKRTI VLEMNY
Minden szakrti tnykeds szemle, vizsglat, boncols, iratok tanulmnyozsa, trgyalson val rszvtel stb. azt a clt szolgl-


ja, hogy a szakrt szakismeretei alapjn megalapozottan tudjon vlemnyt nyilvntani az adott szakkrdsben s ezzel segtse a bnldzs s az igazsgszolgltats munkjt. A szakrti vlemny a leletbl, a megismert tnyekbl s a rendelkezsre ll adatokbl levont szakmai kvetkeztetsek sszefoglalsa. Ki kell terjednie a kirendel hatsg s a felek ltal feltett krdsek megvlaszolsra, st a szakrti vlemny teljessghez az is szksges, hogy adott esetben maga a szakrt mutasson r olyan tnyekre s krlmnyekre, amelyek elkerltk a hatsg figyelmt vagy amelyekrl szakismeret hinyban a hatsgnak nem is lehet tudomsa. Minthogy a szakrti vlemnynek az igazsgszolgltatsban dnt slya van vdemels vagy vdelejts, st bntet s polgri brsgi tlet alapjul szolglhat , igen fontos, hogy a szakrti vlemny mindenben megfeleljen a kvetelmnyeknek. ltalnos kvetelmny, hogy a vlemny indokolt, igaz, vilgos s trgyilagos legyen. Indokolt a vlemny, ha a leletben (ltleletben, vizsglati vagy boncolsi jegyzknyvben stb.) lert tnyeken alapul s kizrlag a leletbl levont kvetkeztetsekre pl. Ezrt szksges, hogy a leletben minden fontos megllaptst lerjanak. Igaz a vlemny, ha a kvetkeztetsek szakszerek s megfelelnek az orvostudomny llsnak. Vilgos a vlemny, ha tmren, szabatosan, lnyegre tren s kzrtheten foglalja ssze a szakmai megllaptsokat. Itt figyelembe kell venni, hogy a vlemnyt nem orvosok, hanem nyomozk, gyszek, brk hasznljk fel, ezrt kerlni kell az idegen szavak, szakkifejezsek hasznlatt. Trgyilagos a vlemny, ha elfogultsgtl mentesen, a vd s a vdelem rdekeitl elvonatkoztatva, a felttelezseket kerlve csupn objektv szakmai megllaptsokat tartalmaz. Tartalma szerint a vlemny amelyben a szakrt valamilyen tnyt bizonyt vagy valaminek a lehetsgt kizrja lehet hatrozott, valsznsgi s hatrozatlan.

4. AZ ORVOSSZAKRT

65

Hatrozott vlemny akkor adhat, ha valamely megllaptott tnynek, mint okozatnak termszettudomnyos biztonsggal llthatan csak egy oka lehet (pl. hatrozottan lehet lltani, hogy a hall oka a koszorsr rgs elzrdsa volt, hiszen ez az elvltozs kizr minden ms hallokot). Az esetek tbbsgben azonban csak valsznsgi vlemnyt lehet adni, mivel a biolgiai jelensgek vltozatossga, az orvosi vizsgl mdszerek jellege stb. folytn valamely tnyt ritkn lehet egyetlen okra hatrozottan visszavezetni. A valsznsg fokozatai szerint lehet valami valszn, nagyon valszn, a bizonyossg hatrig valszn vagy ppen valszntlen. Hatrozatlan vlemnyt lehet adni, ha a vizsglati anyag alkalmatlansga vagy elgtelensge nem engedi meg hatrozott kvetkeztets vagy valsznsgi megllapts levonst. Azokban az esetekben, amelyekben a vgleges vlemny megalkotshoz mg jabb esetleg ms szakrt ltal elvgzend vizsglatok leleteire is szksg van, elzetes vlemny terjeszthet el; kiegszt vlemny adsra akkor van szksg, ha egy mr vlemnyezett gyben a hatsg jabb krdseket intz a szakrthz vagy jabb vizsglatok elvgzst rendeli el.

TESTLETI SZAKRTI VLEMNY

Ha egy gyben tbb szakrti vlemny keletkezik, s azok ellentmondak, akkor szksges az ellentmonds feloldsa. Vita esetn mindenekeltt az gyben mr eljrt szakrtt kell meghallgatni. A Be. 109. -a szerint, ha a szakvlemny hinyos, homlyos, nmagval ellenttben ll vagy az egybknt szksges, a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg felhvsra a szakrt kteles a krt felvilgostst megadni, illetve a szakvlemnyt kiegszteni. Ha a szakrttl krt felvilgosts vagy a szakvlemny kiegsztse nem vezetett eredmnyre, vagy egyb okbl szksges, ms

66

IGAZSGGYI ORVOSTAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . killt orvos, gygyintzet neve s cme ORVOSI LTLELET S VLEMNY A srlt neve: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . szletsi helye s ideje: . . . . . . . . . . . . . . . . . szemlyi ig. sz.: . . . . . . . . . . anyja lnykori neve:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . foglalkozsa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lakscme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . munkltatja neve s cme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az orvosi elltsra jelentkezs ideje: 20 . . v . . . . . . . . . hnap . . . . nap . . . . ra Mdja: sajt lbn . . . . mentgpkocsival . . . . . vagy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . A ksr neve s lakscme: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az elzmnyi adatok (a srlt vagy ksr kzlse alapjn a srls elszenvedsnek ideje, helye s krlmnyei, az eszmletlen llapot idtartama, a fogyasztott szeszes italok megjellse s mennyisge): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srlssel sszefgg panaszok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jelen llapot (ltalnos fiziklis, belgygyszati llapot): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RR: . . . . . . . . kPa; P: . . . . . . . . /min Az idegrendszeri llapot (reflexek, Romberg-tnet, pupillk stb.), valamint az agyrzkdsra utal tnetek (eszmletveszts, emlkezetkiess, vegetatv tnetek): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Az alkoholos llapot fiziklis jelei (alkoholos lehelet, arcbr, kthrtya llapota stb.) s a pszichs tnetek (beszd, magatarts, tjkozds, emlkezkpessg stb.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A klsrelmi nyomok (sebek) helye, alakja, hossza, szlessge, mlysge (a lehetsghez kpest mm, cm pontossggal), a sebszlek, sebzugok sebfal, sebalap, sebkrnyezet (szennyezdsek) lersa, lvsi, szrsi srls esetn a srls be- s kimeneti nylsnak talpsktl mrt tvolsga (tbb klsrelmi nyom esetben, azokat testtjkonknt vagy fix anatmiai ponthoz viszonytva folytatlagosan sorszmozva kell felsorolni):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A szakorvosi leletek (rntgen stb.) feltntetse: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A srlt elltsa (gygykezels, kts, mtt, rendelintzetbe, fekvbeteggygyintzetbe irnytsa stb.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krisme (magyarul s latinul): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vlemny: A gygytartam szvdmnymentes gygyuls esetn elrelthatlag 8 napon bell . . . . . . . . . . 8 napon tli*, kb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nap Megjegyzs (pl. vrhat-e maradand testi fogyatkossg vagy slyos egszsgromls):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 20. . . v . . . . . . . . .h . . . . . . . . .nap P.H.
* A nem megfelel szveget trlni kell.

. . . . . . . . . . . . . . . . (alrs)


szakrtt kell kirendelni. A terhelt s a vd is indtvnyozhatja ms szakrt kirendelst. Ha a szakrti vlemnyek kztt lnyeges szakkrdsben olyan eltrs van, amely a szakrtktl krt felvilgostssal, a szakvlemny kiegsztsvel vagy a szakrtk egyms jelenltben val meghallgatsval sem tisztzhat, a brsg, az gysz, illetleg a nyomoz hatsg jabb szakvlemny beszerzst rendelheti el. Polgri peres eljrsban nagyon hasonl a helyzet, tbb szakrtt is ki lehet rendelni, s a szakrti vlemnyeket tkztetni lehet.
Amennyiben ez nem vezet eredmnyre, lehetsg van arra, hogy az eljr hatsg szakrti testletet rendeljen ki. Orvosszakrti vlemny esetben az Egszsggyi Terleten Mkd Szakrti Testlet ad testleti szakrti vlemnyt, a Testlet Egszsggyi Tudomnyos Tancs szervezeti kereteiben mkdik.

4. AZ ORVOSSZAKRT

67

A szabad bizonytsi rendszer elveinek megfelelen a brsgot akrcsak egyb szakrti vlemnyek esetben is nem kti a Szakrti Testlet vlemnye; ezt is mint szakrti vlemnyt szabadon mrlegeli s ettl eltr llspontra is helyezkedhet.

AZ ORVOSSZAKRT KTELESSGEI S JOGAI

Tevkenysge teljestse sorn a szakrtt klnbz ktelezettsgek terhelik. A Be. 104. (1) bek. elrja, hogy a szakrt kteles az gyben kzremkdni s szakvlemnyt adni. (ez az n. szakrti knyszer). E ktelezettsgek teljestse all a hatsg a szakrtt sajt krsre, fontos okbl felmentheti (pldul, ha a szakkrds nem tartozik a szakrt szakismereteinek krbe, vagy a szakrti tevkenysg elltsban fontos ok akadlyozza, gy klnsen, ha a tevkenysg zavartalan elltsnak vagy a rszvizsglatok elvgzsnek a felttelei nincsenek meg).

Az is ktelessge a szakrtnek, hogy szakrti mkdse esetleges kizr okait amelyek fennllsa esetn a szakrti mkdst a trvny tiltja a hatsgnak bejelentse. Nem jrhat el ui. szakrtknt az, aki egy gyben mint fl, srtett, feljelent, tan stb. szerepel vagy szerepelt, illetve ezeknek kpviselje vagy hozztartozja; st az sem, akitl az gynek trgyilagos vagy rszrehajls nlkli megtlse egyb okbl, pl. elfogultsga miatt, nem vrhat. A hall oka s krlmnyei vizsglatnl nem jrhat el az az orvos sem szakrtknt, aki a meghalt szemlyt kzvetlenl a halla eltt gygykezelte, illetve aki megllaptotta a hall belltt. Amennyiben az orvos felmentst nem kapott s kizr ok sem ll fenn, kteles eleget tenni a kirendelsnek, s szakrti tevkenysgt legjobb tudsa szerint kteles vgezni. (A szakrt tevkenysge sorn fggetlen, t egyetlen szerv vagy hivatali felettes nem befolysolhatja, nem utasthatja vlemnye megalkotsban.) A szakrt szemlyes felelssggel tartozik tevkenysgrt. Az a szakrt, aki gondatlansgbl vagy szndkosan hamis vagy valtlan vlemnyt terjeszt el, bntettet kvet el s a Btk. 238. -a szerint bntetend. A szakrt jogszablyokban biztostott jogai kzl els helyen azokat kell emlteni, amelyek kzremkdsnek eredmnyessgt kvnjk biztostani, ezeket a Be. s a Pp. nagyon hasonlan szablyozza. A Be. 105. (2) bek. rtelmben a szakrt jogosult s ez egyben ktelessge is mindazokat az adatokat megismerni, amelyek feladatnak teljestshez szksgesek. Az gy iratait megtekintheti, az eljrsi cselekmnyeknl jelen lehet, a terhelthez, a tanhoz s a tbbi szakrthz krdseket intzhet. Amennyiben ez feladatnak teljestshez szksges, tovbbi adatok, iratok s felvilgostsok kzlst, trgyak rendelkezsre bocstst krheti s bizonyts felvtelt javasolhatja. Vlemnye kialaktsnl szakkonzultnst vehet ignybe. Tbb szakrt kzremkdse esetn joga van a szakrtnek arra is, hogy szakrttrsaival tancskozzk s hogy azokkal kzsen terjesszen el vle-

68

IGAZSGGYI ORVOSTAN

vosnak ktelessge az adatokat a szakrt rendelkezsre bocstani. A szakrt munkjnak eredmnyessgt hivatott biztostani a kzremkdsi ktelezettsg elrsa. Ennek rtelmben, a Be. 106. (1) bek. szerint, a terhelt s a srtett kteles a mttet s a mttnek minsl vizsglati eljrst kivve a szakrti vizsglatnak magt alvetni, s trni, hogy a szakrt a vlemnyadshoz elengedhetetlenl szksges vizsglatot elvgezze. A srtett kteles a vizsglat elvgzst egyb mdokon is (pl. adatszolgltatssal) elsegteni.

mnyt. A szakrtt tevkenysgrt djazs is megilleti; mkdsvel kapcsolatos kltsgeit szintn megtrti a kirendel hatsg, brsg. A szakrt tevkenysge kzben hivatalos szemly, aki ennek megfelelen fokozott bntetjogi vdelem alatt ll. Az egszsggyi dolgozkat nem kti a titoktartsi ktelezettsg sem a polgri, sem a bntet gyben eljr szakrtvel szemben. Az igazsggyi orvosszakrt rsbeli megkeressre amelyben a szakrtnek fel kell tntetnie a megismerni kvnt egszsggyi s szemlyazonost adatok krt a kezelst vgz or-

5. Egszsgkrosods s hall az orvosi tevkenysggel kapcsolatban

Szuchovszky Gyula, Dsa gnes

A orvos clja az orvosi hivats tartalmnak megfelelen a beteg meggygytsa, egszsgnek helyrelltsa, letnek megmentse. Sajnlatos, de termszetszer, hogy ez a cl nem minden esetben rhet el s a beteg llapotnak romlst, betegsgnek slyosbodst vagy hallnak bekvetkezst olykor semmifle orvosi gygykezels nem akadlyozhatja meg.

az orvosi tevkenysggel sszefggsben (az orvosi foglalkozs ltalnos veszlyessge, kockzatos volta kvetkeztben, vgs soron a betegsg miatt), az orvos valamely olyan tvedsnek vagy hibjnak okbl, amelyrt nem felels, az orvos felelssgt megvalst valamely tvedsnek vagy hibjnak okbl.

Elfordulhat azonban, hogy az egszsgkrosods vagy hall mint kvetkezmny az orvosi tevkenysggel kapcsolatban, esetenknt ennek okbl kvetkezik be. Az ilyen esetek egy rszben a kros kvetkezmnyek az orvosi foglalkozs ltalnos veszlyessgre vezethetk vissza. Az orvos olyan veszlyes foglalkozs gyakorlja, amelynl mindig fennllnak klnbz kockzatok, s amelynl a legszablyszerbb foglalkozsgyakorls ellenre is elfordulhatnak a beteg krosodshoz vagy hallhoz vezet kvetkezmnyek; ms rszben a kros kvetkezmnyeket az orvos valamely hibja vagy tvedse okozza. Ez utbbiaknl ismt kt eset lehetsges: elfordulhat, hogy az orvos noha hibzott vagy tvedett s ennek okbl krosods kvetkezett be nem felels, ms esetekben hibjrt vagy tvedsrt s ennek kros kvetkezmnyeirt felels.
Orvosi tevkenysggel kapcsolatos egszsgkrosods vagy hall teht ltrejhet: a betegsg okbl (a helyes orvosi tevkenysg ellenre, orvosilag el nem hrthatan),

1. Egszsgkrosods s hall elfordulsa

Az orvosi tevkenysggel kapcsolatban elfordul egszsgkrosods megnyilvnulhat, pl. a betegsg szokottnl lassbb tem vagy kisebb mrtk gygyulsban, a beteg tmeneti vagy tarts egszsgromlsban, testi vagy szellemi maradvnyllapotok, fogyatkozsok visszamaradsban, munkakpessg-cskkens vagy rokkantsg kialakulsban, legslyosabb esetben a hall bekvetkezsben. Egszsgkrosods vagy hall ltrejhet, pl.

diagnosztikai beavatkozs, konzervatv kezels, gygyszeres kezels, sugaras (terpis) kezels, transzfzi, akr a legegyszerbb beavatkozsok (injekci, foghzs stb.),

70

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tldozrozza; ha n. biztonsgi meggondolsokbl, defenzv indikci alapjn lltja fel a mtt javallatt; ha a mtt vgrehajtsa sorn technikai hibt kvet el; ha az utkezelsben nem az optimlis mdokat vlasztja; ha egybknt eredmnnyel biztat esetekben a reanimcit elmulasztja.

mttek (az indikcitl a technikai

vghezvitelen keresztl az utkezelsig), anaesthesia, reanimls sorn, illetve az ezek sorn trtnt valamely tveds vagy hiba kvetkeztben. A betegsg okbl kvetkezik be pl. a diagnosztikus tveds, ha az egymst elfed tnetek miatt a tudomny llsa szerint rendelkezsre ll vizsglati mdszerekkel a helyes krismt nem lehet fellltani. A konzervatv avagy gygyszeres kezels eredmnytelensge, ha a beteg szervezeti adottsgai vagy llapota folytn msknt reagl arra, amint az az ismeretek szerint vrhat volna. A mtt eredmnytelensge, ha a betegsg slyos volta, a beteg letveszlyes llapota egybknt is ktsgess tette a gygyuls kiltsait. A tevkenysg okbl bekvetkezett krosodsok vgs soron szintn a betegsgre vezethetk vissza. (Ilyen eset lehet pl. amikor a gygythatatlan beteg mtt kzben, a mtti megviseltets kapcsn hal meg, hiszen egybknt elkerlhetetlen halla amennyiben mtt nem trtnik biztosan nem az adott idben vagy az adott mdon kvetkezett volna be.)
Az orvosi tveds vagy hiba elvileg s gyakorlatilag is ktfle mdon vezethet egszsgkrosodshoz vagy hallhoz. Nevezetesen, hogy a tveds vagy hiba kvetkeztben az orvos valamit tvesen vagy hibsan cselekszik, illetve valamely szksges tevkenysg elvgzst elmulasztja.

2. Az egszsgkrosods s hall orvosszakrti vizsglata s vlemnyezse

Ilyen eset pldul, ha diagnosztikus tvedse folytn a beteget helytelenl kezeli; ha konzervatv vagy gygyszeres kezelst alkalmaz, amikor a mtti beavatkozs clravezetbb volna; ha mttet vgez, amikor az szksgtelen; ha gygyszert helytelen adagolsban vagy hibs mdon alkalmaz; ha a sugaras kezelst

Minden olyan esetben, amelyben orvosi tevkenysg kzben vagy azzal kapcsolatban egszsgkrosods vagy hall kvetkezik be, st azokban is, amelyekben erre csak a legkisebb gyan lehet, hivatalos vizsglatra van szksg. Ezt mr csak a post hoc, ergo propter hoc szemllet is indokolja, hiszen minden ilyen esetben elssorban a betegben, a hozztartoziban, de msokban is felmerlhet a krds, hogy a kros kvetkezmny szksgszeren, a betegsg okbl s orvosilag elhrthatatlanul kvetkezett-e be, illetve bekvetkezsrt nem terheli-e felelssg az orvost vagy a gygyintzmnyt. A hall okt, illetve azt, hogy fennll-e vagy kizrhat-e az orvos felelssge, hatsgi boncolssal kell megllaptani. (A krhzakban elhaltak eseteiben tbbek kztt ezt a clt is szolglja a krbonctani vizsglat, illetve ennek visszajelentsi ktelezettsge.) Ha az orvosi tevkenysg kapcsn csupn egszsgkrosods kvetkezett be, a beteg vagy hozztartozja krtrtsi irnt polgri pert kezdemnyezhet. A brsg ilyen esetekben ugyancsak orvosszakrt ignybevtelvel vizsglja a felmerl krdseket. Hallesetben az orvosszakrt a hatsgi boncols lelete s a rendelkezsre bocstott orvosi iratok (kezelsi karton, krtrtnet, lzlap, kiegszt laboratriumi, rntgen-, EKG- stb. vizsglati leletek, mtti s altatsi jegyzknyv stb.); egszsgkrosods esetn a krosodott szemlyes vizsglata s az orvosi iratok alapjn elemzi az gyet s terjeszti el vlemnyt. Minden eset gondos szakrti

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

71

elemzst ignyel, ugyanis az ltalnos trsadalmi rdekeken kvl az orvostrsadalom rdekeirl is sz van, jllehet esetenknt az orvos elmarasztalsa is megtrtnhet. Az orvosszakrtnek a hallok bonctani megllaptsa, illetve az egszsgkrosods termszetnek, fajnak, slyossgnak meghatrozsn kvl az oki sszefggsek krdseiben is llst kell foglalnia. Meg kell hatroznia, hogy az egszsgkrosodst vagy hallt a betegsg vagy esetlegesen az orvos, illetve valamely ms egszsggyi dolgoz hibja, tvedse, mulasztsa okozta-e.

AZ ORVOSI TEVKENYSG KOCKZATA

A kockzat ltalnossgban valamely tevkenysggel, cselekvssel szksgszeren egytt jr eredmnytelensg, krosods vagy veszly bekvetkezsnek lehetsgt jelenti. Az orvosi tevkenysgben szinte minden beavatkozsnak van kisebb-nagyobb kockzata, gy brmely s a tudomny llsnak megfelel szablyszersggel vgrehajtott beavatkozs eredmny nlkl maradhat vagy ppen krosodst, veszlyt, legslyosabb esetben hallt okozhat. A kockzat nagysga termszetszerleg a beavatkozs fajtl fggen vltoz. Tevkenysge sorn a gygyt orvos is ismeri, figyelembe veszi a kockzat fennllst, a krosodsok lehetsgeit s gygyt munkjt gy igyekszik vgezni, hogy beavatkozsa helyes javallat alapjn, technikailag is kifogstalan legyen, ezltal betegt minl kisebb kockzatnak tegye ki.

3. Az oksgi sszefggs vizsglata s vlemnyezse

A biolgiai jelensgek sokrtsge, az sszefggsek klcsnhatsai folytn a biolgiai kvetkezmnyek rendszerint tbb okra vezethetk vissza. Ebben az sszetettsgben kell meghatroznia az orvosszakrtnek azt az okot, amely a krosodshoz vagy a hallhoz vezet folyamat kivltja, okozja volt. Ez nehz feladat s csupn az esetek egy rszben lehetsges, a tudomny mai llsa szerint a szmos, ma mg ismeretlen tnyez miatt olykor lehetetlen. (Utbbi esetekben az orvos felelssgt illeten az in dubio pro reo elvnek kell rvnyeslnie, mely szerint ktsg esetn a vizsglt orvosi tevkenysget vagy az orvos szemlyt nem lehet elmarasztalni. Ez felel meg egybknt az rtatlansg vlelme bntetjogi elvnek is.) Mindenekeltt az orvosszakrtnek azt kell eldntenie, hogy a kros kvetkezmny vagy a hall az orvosi tevkenysg veszlyessge, kockzatai kvetkeztben jtt-e ltre. Ha igen, a kauzalits krdse megolddott s ha ltrejttben orvosi hiba vagy tveds (pl. diagnosztikus tveds vagy mtttechnikai hiba) kzrejtszhatott is, az orvos felelssgrl nem lehet sz.

Az orvosi tevkenysggel, beavatkozsokkal szksgszeren egytt jr kockzatot mindig a betegnek kell vllalnia. A tanknyvben mr rszletezett szablyok szerint az orvosi beavatkozsokhoz, mttekhez minden esetben szksg van a beteg (vagy hozztartozja) szbeli vagy rsbeli hozzjrulsra, ami nemcsak formlisan, de rdemben is azt jelenti, hogy a beteg (bizonyos esetekben a hozztartoz) a kockzatot vllalja. Az orvos is kteles mrlegelni, hogy az ltala vgrehajtani kvnt beavatkozs milyen veszlyeket rejthet magban, milyen kockzatot jelent a beteg szmra. Ezekrl betegt elzetesen, a hozzjruls megkrse eltt fel is kell vilgostania. Az egszsggyi trvny szerint a terpis vagy vizsglati mdszert az orvos csak akkor alkalmazhatja, ha a beavatkozs kockzata kisebb az alkalmazs elmaradsval jr kockzatnl, illetleg ha a kockzat vllalsra alapos ok van. [Etv. 129. (2)]. (Pldul klinikai hall llapotban a reanimci, a perforlt ulcus esetn a mtt kockzata kisebb, mint az elmarads kockzata, a szk-

72

IGAZSGGYI ORVOSTAN

(a) a betegsg, srls slyossga, termszete, faja, a politraumatizltsg (nyilvnval, hogy ha a beteg vagy srlt mr a beavatkozs megkezdsekor is vrveszts, sokk vagy ms tnyezk miatt letveszlyes llapotban volt, a beavatkozs kockzata nagyobb); (b) anatmiai viszonyok rendellenessge pl. rendellenes rlefuts, daganatos konglomertum stb. , amelyek a mttvgzs sorn olyan technikai nehzsget okoznak, hogy az eredmnyes mtt eslyeit cskkentik; (c) egyedi reakcik, amellyel a beteg egyni szervezeti adottsgai folytn valamely orvosi tevkenysgre, beavatkozsra egyedileg s mstl eltr mdon, elre ki nem szmthatan vagy elre nem lthatan reaglhat; (d) objektv tnyezk, mint pl. helyi adottsgok, a rendelkezsre ll mszerezettsg, felszereltsg, gpi berendezsek, megfelel asszisztencia, a gygyszerels vagy anaesthesia lehetsgei, a reanimcihoz rendelkezsre ll eszkzk stb. vagy ezek hinya (termszetes, hogy korltozott krlmnyek kztt a kockzat jelentsen nagyobb, mint optimlis krlmnyek kztt vgzett beavatkozs esetn); (e) bizonyos szubjektv tnyezk mint pl. az orvos tapasztalatlansga, a munkavgzs sorn elfordul vratlan helyzetek miatti lelkillapot, az orvos s a segdszemlyzet pihent vagy pl. gyeleti viszonyok miatt kimerlt fizikai llapota stb. , melyek kedveztlen esetben megnvelhetik a kockzatot, mg szablyszer tevkenysg esetn is; (f) a beavatkozs termszete, vagyis az, hogy kell kivizsglst s elksztst kveten kerlhet-e sor a beavatkozsra vagy ezek nlkli, azonnali beavatkozst kell vgezni, pl. letment mttek esetben; (g) a beavatkozs rutin vagy jszer volta, lvn, hogy egy jszer csak ritkn alkalmazott beavatkozs kockzata felttlenl nagyobb, mint rendszeresen vgzett, be-

sgszeren bekvetkez hall. Egy szksgtelen mtt elvgzsnek kockzata felttlenl nagyobb, mint az adekvt konzervatv terpia kockzata.) Az orvosi tevkenysg kockzatnak krbe tartozik minden olyan egszsgkrosods vagy hall, amely (a) a beavatkozsnak, tevkenysgnek a tudomny adott llsa szerint nem szksgszer velejrja; (b) amelynek bekvetkezse ppen ezrt elre nem lthat; (c) gy eleve nem hrthat el s (d) amely az orvosi foglalkozs szablyainak mindenben megfelel tevkenysg mellett kvetkezett be. Ha az emltett felttelek mindegyike fennll, a kros kvetkezmnyekrt az orvos nem felels. Termszetes viszont, hogy amennyiben a felttelek kzl akr csak egy is hinyzik, kockzatrl nem lehet sz s felvetdhet az orvos felelssgnek krdse. A kockzat krbe tartoz krosods lehet pl. a beavatkozs utni vratlan korai vagy ksi szvdmny, elre meg nem llapthat s gy elhrthatatlan gygyszer-tlrzkenysg, a szakszer sterilezs ellenre kialakul injekcis tlyog, klnbz fertzsek, rgs visszrgyullads, varratelgtelensg (ha a varratok elhelyezse szablyosan trtnt), allergis jelensgek, egyes haemolyticus kvetkezmnyek (amennyiben klinikailag kompatibilis s csupn rszletes szerolgiai rtelemben, de klinikailag megllapthatatlanul csoport-idegen vrrel trtnt a transzfzi) stb. Az ilyen s a hasonl krosodsok akr hallhoz is vezethetnek, s ezek alkotjk azt az esetcsoportot, amelyben az egszsgkrosods vagy hall az orvosi tevkenysggel kapcsolatban, azzal sszefggsben ugyan, de vgl is a betegsg okbl kvetkezett be. Az orvosi tevkenysg kockzatnak sszetevi amelyek miatt a krosodsok ltrejhetnek a kvetkezk:

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

73

gyakorolt beavatkozs esetben. (Itt figyelemmel kell lenni arra is, hogy egy mtt vagy ms orvosi beavatkozs, amely ma mg jszer, kvetkezskppen nagyobb kockzattal, esetlegesen nagy letalitssal jr, viszonylag gyorsan elterjedhet, szles krben is ismertt, gyakoroltt s kevsb kockzatoss vlhat. =gy pl. az utbbi vekben az jabb gygyszeres kezels lehetsgei s a klnbz j mszerek olyan beavatkozsok sikeres vgzsnek lehetsgeit teremtettk meg, mint pl. a hypothermia, az extracorporalis kerings fenntartsa, szvmttek, mvesekezels, szervtltets stb., amelyek nhny vvel ezeltt kizrtak lettek volna.); (h) diagnosztikus tvedsek s hinyossgok ugyancsak megnvelhetik a tevkenysg kockzatt, hiszen ha a beteg a megllaptott, adott idben alapbetegsgnek minstett krfolyamat helyett ms betegsgben szenved, vagy alapbetegsge mellett ms s fel nem ismert betegsge is van, a tervezett s vgrehajtott orvosi beavatkozs szksgszeren kockzatosabb. (Diagnosztikus tveds vagy hinyossg lehetsge az orvosi munkbl mg a legkrltekintbb szlels, gondos mrlegels, a helyes eredmnyeket ad mszeres s laboratriumi vizsglati leletek helytll rtkelse ellenre sem kszblhet ki teljesen. A diagnosztikus tvedsek s hinyossgok kvetkeztben ltrejtt krosodsok azonban csak akkor minslhetnek a kockzat krbe tartozaknak, ha a tveds vagy hinyossg nem az orvos hibjbl, hanem a betegsg vagy objektv krlmnyek okbl szrmazott. Itt teht az orvosszakrtnek azt is meg kell llaptania, hogy mi volt a diagnosztikus tveds vagy hinyossg oka, hiszen lehetsges amint arrl ksbbiekben sz esik , hogy az ilyen tvedsrt vagy hinyossgrt s ezek kros kvetkezmnyeirt az orvos felels); (i) kiegszt vizsglatok fknt laboratriumi vizsglatok nemegyszer atpusos

eredmnyeket adnak s ezek is nvelhetik a kockzatot; (j) eszkzhibk, gpi berendezsek meghibsodsai pl. injekcis t betrse, ramszolgltatsi zavarok, alkatrszhibk, gpek mkdsi rendellenessgei stb. az orvosi tevkenysg kzben brmikor, elre el nem hrthatan elfordulhatnak, a beavatkozs kockzatait nagymrtkben megnvelhetik. Nem tartoznak ide azok az esetek, amikor a berendezs gygyszati cljtl fggetlenl is fennllott a fokozott veszly, s a kr bekvetkezse nincs szoros kapcsolatban a gygytssal, hanem inkbb olyan mszaki okkal, mint pl. a gygytsra hasznlt berendezs szigetelsi hinyossga miatt bekvetkezett ramts. Ilyenkor mindenre tekintet nlkl a polgri jogi felelssg fennll; (k) meteorolgiai tnyezk klnsen az gynevezett felsikl s a leszll melegfrontok ugyancsak befolyssal lehetnek az orvosi beavatkozs eredmnyessgre (pl. kzismert, hogy melegfront esetben a mttek embolis szvdmnyei gyakoribbak). A szemlyi s trgyi felttelek hinyossgai azonban csak a srgs szksg esetn rtkelhetk az orvosi tevkenysg kockzata krben, mivel egybknt megfelel felttelekkel rendelkez szolgltathoz kell a beteget irnytani. [E. tv. 119. (3) bek. a) pontja s 125. , illetve 126. (1-2) bek.] Az egszsggyi tevkenysghez kapcsold diagnosztikus, terpis s polsi feladatok elltsa sorn olyan kockzati tnyezkkel is szmolni kell, amelyek veszlyforrsok, az egszsgre krosak lehetnek, egyarnt rinthetik az orvosokat s a szakszemlyzetet. Fokozattan kell szmolni tbbek kztt fertzbetegsgekkel (hepatitis-B, hepatatis-C, tbc, HIV) kmiai anyagok allergizl s toxikus hatsaival (gygyszerek, halotan, etiln-dioxid gz, PVC-termkek, szerves oldszerek, ferttlentszerek).

74

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gondossggal jrt el. Nyilvnval, hogy az ilyen tvedsekrt s hibkrt, melyek egyttal foglalkozsi szablyszegst is minden esetben megvalstanak amennyiben az orvosi felelssg egyb felttelei is fennllnak , az orvos felelssggel tartozik.

ORVOSI TVEDSEK S HIBK

Tvedsek s hibk az orvosi tevkenysg minden terletn elfordulhatnak, tves cselekvshez vagy szksges tnykedsek elmaradshoz, ezltal klnbz, akr hallos vg kvetkezmnyekhez vezethetnek. Ezek a tvedsek s hibk objektv s szubjektv okokbl keletkezhetnek.

AZ ORVOS BNSSGE (VTKESSGE)

Az elzekben kifejtettek rvnyeslnek olyan esetekben is ahol a kzs tevkenysgben jl elklnthet a munkacsoport vezetjnek s tagjainak felelssge, mint pl. az gyeleti teamben az gyeletvezet, gyeletes orvos, szlszn, illetve nvr azzal a kiegsztssel, hogy a szubordinciban a felgyeletet korltozott bizalom elve alapjn kell rvnyesteni. A korltozott bizalom elve pedig azt jelenti, hogy a team vezetje (az gyeletvezet, vagy a szlszn, illetve a nvr vonatkozsban az gyeletes orvos) minden megfelelen kpzett s kpestsnek, kompetencijnak megfelel tagja ktelessge szerint fog eljrni mindaddig, amg bizonyos jelek a munka folyamn ezt a bizalmat meg nem ingatjk. A szablyszegs, illetve az elkvetett szubjektv hiba nmagban mg nem ad alapot a jogi felelssgre vonsra. A bnssg bntetjogi, mg a felrhatsg polgri jogi kategria. Mindkett jog- s nem szakkrds, br megllaptsuk gyakran orvosszakrti szakkrdsek eldntstl fgg. A bntet felelssg megllaptsnak egyttes felttelei: a szablyszegs, illetve az elkvetett szubjektv hiba, s a kzvetlen, adott helyzetre s szemlyre nzve ltrejtt veszlyeztets vagy slyosabb esetekben az egszsgkrosods vagy hall, s okozati sszefggs, tovbb, hogy az orvos bnssge, (a tle elvrhatsg tanstsnak hinya) is megllaptst nyerjen. A polgri jogi felelssg megllaptsnak egyttes felttelei:

Objektv okok miatt jnnek ltre azok a tvedsek s hibk, amelyek a betegsg vagy a tevkenysg kls krlmnyei kvetkeztben, az orvos leggondosabb eljrsa ellenre, mintegy az orvosi tevkenysg ltalnos veszlyessgvel kapcsolatban s ilyenknt bizonyos fokig a kockzat rszeknt llnak el. Ilyen objektv okokra vezethet vissza pl. a diagnosztikus tvedsek vagy hinyossgok jelents hnyada; azok az esetek, amelyekben a betegsg egymst elfed tnetei, a panaszok nem jellegzetes volta, a vizsgl mdszerek fogyatkossgai, a rendelkezsre ll id elgtelensge stb. mintegy objektve akadlyozzk meg a helyes krisme meghatrozst. Ide tartoznak az n. mtti szerencstlensg esetei is. A nagy mttek sorn keletkezhetnek olyan mellksrlsek, melyek objektv tnyezk miatt jnnek ltre. Pl., ha a daganat eltvoltsa kzben az elhalt szvetrszek szakadkony volta miatt r vagy reges szerv srlst szenved; ha egybknt szablyosan felhelyezett varratok a szvetek llapota miatt elgtelenn vlnak; ha nyelcs vagy reges szervek szablyoknak megfelelen vgzett tkrzsekor anatmiai kpletek tszakadnak stb. Mindezekben s a hasonlan objektv okokra visszavezethet ms esetekben amennyiben a bekvetkezett krosodst azonnal s helyesen felismertk, a tovbbi mg slyosabb kvetkezmnyek elhrtsa rdekben clszeren beavatkoztak az orvos felelssge kizrt. Szubjektv ok miatt keletkezik a tveds vagy a hiba, ha az orvos sajt szemlybl ereden azrt tvedett vagy hibzott, mert nem a tle elvrhat krltekintssel vagy

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

75

a jogellenessg (a szablyszegs, illetve az elkvetett szubjektv hiba) s a kr (egszsgkrosods vagy hall) okozati sszefggs, tovbb, hogy az orvos, illetve az egszsggyi intzmny felrhatsga (az orvostl, az intzmnytl az adott helyzetben s krlmnyek kztt ltalban elvrhatsga) all ne tudja kimentenie magt.

Gondatlansgbl a Btk. 14. megfogalmazsa szerint az cselekszik, aki elre ltja magatartsnak kros kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban, gyszintn az is, aki e kvetkezmnyek lehetsgt azrt nem ltja elre, mert a tle elvrhat figyelmet vagy krltekintst elmulasztja.

Amennyiben a felsorolt felttelek kzl brmelyik hinyzik, jogi felelssgre vonsra nem kerlhet sor.

Elfordulhatnak esetek, amelyekben a foglalkozsi szablyszegs, a hiba vagy a tveds ellenre sem llapthat meg okozati sszefggs a hiba vagy a tveds s a bekvetkezett kros kvetkezmny, pl. a hall bellta kztt. Ilyen esetben nem valsul meg a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets vagy a polgri jogi felelssgrevons trvnyi felttele, kvetkezskppen felelssgre vonsra nem kerlhet sor. (Ilyen eset lehet pl., ha vrtmlesztsnl hibs vrcsoport-meghatrozs miatt ktsgtelen hiba trtnik, de a beteg vagy srlt a transzfzis szvdmny bekvetkezse eltt alapbetegsge okbl meghalt; ha figyelmetlensgbl szrmaz mtti hiba, pl. perforci felismersre s elltsra kerl s a beteg halla ms okbl kvetkezik be; ha gondatlansgbl gygyszercsere trtnt, de ez a beteg llapott nem befolysolta stb.). Az okozati sszefggs vizsglata s vlemnyezse a bntet s a polgri eljrsban az orvosszakrt feladata. Az orvosszakrtnek kell nyilatkoznia arrl is, hogy trtnt-e foglalkozsi szablyszegs. Az orvos bnssgnek (vtkessgnek) krdse mr kvl esik az orvosszakrti elemzs krn, mgis adott esetben a nyomozhatsg vagy brsg ignyli s figyelembe veszi az orvosszakrt erre vonatkoz vlemnyt.
Az orvos bnssge foglalkozsa krben gondatlansg formjban llhat fenn.

A gondatlansgnak ez a kt alakzata a luxuria s a negligentia egyarnt elfordulhat, illetve az orvos mindkt alakzatban megvalsthatja a veszlyeztets bncselekmnyt. A kett kzl a luxuria fordul el ritkbban; ilyen eset lehet pl., ha az orvos egy mtt kzben tmetszett kisebb eret br tudja, hogy ez milyen kvetkezmnyekkel jrhat azrt nem kt le, mert remnykedik abban, hogy krosods mgsem kvetkezik be. Gyakoribb bnssgi forma a negligentia. Ilyenkor az orvos figyelmetlensge, a krltekints elmulasztsa stb. miatt nem is ltja elre, hogy cselekvse vagy mulasztsa esetlegesen milyen kros kvetkezmnyekkel jrhat, holott tle ennek elreltsa elvrhat volna. Ilyen eset lehet pl., amikor az orvos nem kell alapossggal vagy figyelmetlenl vizsglja a beteget, kell krltekints nlkl alkalmaz valamilyen gygyszert vagy eszkzt s legtbbszr maga sem veszi szre vagy csak ksn szleli , hogy tnykedse kzben hibt kvetett el. Ugyancsak a negligentia esete valsul meg, amikor az orvos a figyelem vagy a krltekints elmulasztsa miatt olyan cselekvs megttelt mulasztja el, amit ha megtett volna, a kros kvetkezmny nem jtt volna ltre. (Az orvosi foglalkozs rott s ratlan szablyai ppen ezt az elreltst kvetelik meg az orvostl s ebbl ered, hogy ha sajt hibjbl nem ltja elre azt, amit ltnia kellett volna, mindenkppen foglalkozsi szablyszegst kvet el.) Itt a szemlyre s az esetre konkretizltan azt a krdst kell eldnteni, hogy milyen figyelem vagy krltekints lett volna elvrhat az orvostl szemly szerint. A tle elvrhatsg ugyanis ismt szubjektv kategria, egyedi, egymstl eltr, hogy egy-egy adott eset-

76

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakrti elemzsnek kategriit az oksgi sszefggst tekintve s az orvos bntet, illetve polgri jogi felelssgt illeten az 5-1. brn foglaltuk ssze. Azokban az esetekben, amelyekben az orvos a tevkenysge kapcsn bekvetkezett krosods vagy hall ltrejttben felels, az igazsgszolgltats s a trsadalom, de a betegek s az orvosi kar rdekben is csak a tvedsek s hibk, mulasztsok szinte feltrsa lehet az orvosszakrt feladata. Az ezzel ellenttes szakrti llsfoglals, a megtrtnt sajnlatos esemny utlagos kendzse mindenfle rdekkel ellenttes volna. Az objektv szakrti vlemnyezsnek mg ha ez esetenknt egyes orvosok elmarasztalshoz is vezet ltalnos egszsggyi jelentsge is van, ami egyrszt abban ll, hogy a vlemnyek

ben mi volt elvrhat az orvostl. (Pl. egy idsebb, tapasztaltabb orvostl ms s tbb vrhat el, mint egy tapasztalatlan kezdtl, a szakorvostl a sajt szakterletn, mint egy ms szakgban tevkenykedni knyszerltl, egy mthelyisgben mttet vgz sebsztl, mint egy baleset helysznn elsseglyt nyjt, elmleti szakon dolgoz orvostl stb.) Az egyni felelssg elvbl kvetkezik az is, hogy azokban az esetekben, amelyekben valamely orvosi tevkenysget, beavatkozst team vgez, szintn az egyni felelssg elve kell, hogy rvnyesljn. Nem lehet teht pl. kzsen felelss tenni egy mttet vgz csoportot a mtt kzben elkvetett valamely hibrt vagy az ebbl ered krosodsokrt, hanem egynenknt kell vizsglni, hogy a csoport tagjai kzl ki kvette el a hibt, illetve ez az elkvets bns volt-e vagy sem. Termszetesen ebben a krben is a tle elvrhatsg vizsglata alapjn lesz csak eldnthet, hogy a sebsz, az asszisztens, az aneszteziolgus, a mts vagy ppen valamely mszer kezelje kvette-e el a hibt s ez bnsen trtnt-e vagy objektv okokbl, bnssg nlkl. Az egszsggyi dolgozk felelssge vonatkozsban sokszor a kompetencia hatrai jelentenek problmt, kivve azon eseteket, amelyekben azt jogszably mr meghatrozza. gy pl. a szlszn tevkenysgi krt (kompetencijt) a 20/1994. (XI.15.) NM rendelet a mellkletben hatrozza meg, s az orvosszakrti tevkenysgnl is ebbl kell kiindulni.

minden orvos szmra klinikopatolgiai s ms, fleg terpiai jelleg preventv tanulsgokkal szolglhatnak, msrszt, hogy ppen a hivatalos vizsglat, ennek rszeknt az igazsggyi orvosszakrti vlemnyezs az, amely a hivatstudata teljben tnyked orvosnak, egszsggyi szakszemlyzetnek egyedl vdelmet nyjthat a tevkenysgket oly gyakran alaptalanul r tmadsokkal szemben.

AZ ORVOSI FELELSSG ORVOSSZAKRTI VLEMNYEZSE

Az igazsggyi orvosszakrt az elzkben vzoltaknak megfelelen, az emltett kategrik hatrait tekintetbe vve vgzi az orvosi tevkenysggel kapcsolatban keletkezett egszsgkrosods vagy hall eseteinek szakrti vlemnyezst. Az orvosi tevkenysg kapcsn bekvetkezett egszsgkrosodsok s hall orvos-

AZ ORVOSI FELELSSG MEGTLSVEL KAPCSOLATOS BRI GYAKORLAT

Az egszsggyi szolgltatk felelssgvel kapcsolatos bri gyakorlat jelentsen talakult az elmlt vekben. Bntet eljrs egszsggyi dolgoz (orvos, gygyszersz, szakdolgoz) ellen viszonylag kevs indul, s az eljrsoknak csak kis rszben kerl vgl sor bntetjogi felelssgrevonsra, a tbbiben az eljrst megszntetik. A leggyakrabban alkalmazott bntets a pnzbntets; szabadsgveszts vagy foglalkozstl eltilts bntets kiszabsra nagyon ritkn

5. EGSZSGKROSODS S HALL AZ ORVOSI TEVKENYSGGEL KAPCSOLATBAN

77

5-1. bra

Az orvosi felelssg smja

kerl sor. A bntet eljrs clja ahogy a nevben is tkrzdik elssorban az elkvet megbntetse, a srtett szmra ez kzvetlen elnnyel nem jr (mg ha pnzbntets kiszabsra kerl is sor, azt sem a srtett, hanem a kltsgvets kapja). Nem mondhat el ugyanez a polgri peres, krtrtsi eljrsokrl: ott az elsdleges cl a reparci, a kr jvttele, a megtlt krtrtsi sszeg kzvetlenl a krosulthoz jut. A polgri peres (krtrtsi) eljrsok szma fokozatosan emelked tendencit mutat, ezen bell emelkedik a megtlt krtrtsi sszegek nagysga is, s emelked tendencit mutat a felperes pernyertessgnek arnya is. Feltn a korbban immunitst lvez szakmk eltrbe kerlse: mg korbban alig volt krtrtsi gy patolgiai, onkolgiai, radiolgiai elltssal kapcsolatban, mra ezek az esetek is megjelentek a brsgi gyakorlatban. A pszichitriai elltssal kapcsolatban korbban is elfordult krtrtsi gy, tipikusan a beteg

rzsnek elmulasztsa miatt (pl. depresszi diagnzisval beutalt beteg ngyilkossgot kvet el a pszichitriai osztlyon), azonban j tpus gyek is megjelentek a bri gyakorlatban (megalapozatlan, vagy indokolatlan krhzi beutalssal kapcsolatos szemlyisgi jogi srelmek). A nem vagyoni krtrts kiemelt szerepet jtszik az egszsggyi krtrtsi eljrsokban, hiszen ezekben az esetekben gyakran a kr nemcsak vagyoni htrnyban (pl. munkakpessg-cskkens miatti keresetkiess, polsi kltsgek, mozgskorltozott vlt krosult kzlekedsi kltsgei), hanem szemlyisgi jogi srelemben is megjelenik (pl. elszenvedett fjdalom, hozztartoz elvesztse miatti gysz, a kls megjelens eltorzulsa). A bri gyakorlat vltozsa egyrtelmen abba az irnyba mutat, hogy egyrszt emelkedik a megtlt nem vagyoni krtrts sszege, msrszt elszakad a krtrts hagyomnyos fogalmtl, s a reparcis funkci mellett (he-

78

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ez is termszetesen a felperes (krosult) pozcijt ersti. A polgri jogi felelssg megllaptsa szempontjbl alapvet jelentsg a felrhatsg rtkelse, vagyis annak a vizsglata, hogy a bekvetkezett kr az elvrhat gondossg mellett elhrthat lett volna hiszen ha nem elhrthat, akkor az a kezelssel szksgszeren egytt jr kockzat. Minden orvosi beavatkozs bizonyos kockzattal jr, mg akkor is, ha az orvos a kvnt eredmny elrse rdekben mindent megtesz. Az ilyen esetben bekvetkezett kockzatot egyrtelmen a betegnek kell viselnie, az ebbl ered kr nem hrthat t a beavatkozst vgz egszsggyi szolgltatra. Ugyanakkor a jelenlegi bri gyakorlat itt is elg szigor szempontokat alkalmaz, s csak azt tekinti beteget terhel kockzatnak, amely a hibamentesen, jl elvgzett beavatkozs ellenre kvetkezett be. Vagyis, a kialakult bri gyakorlat szerint a beteget terhel mtti kockzat krbe nem vonhat olyan orvosi tevkenysg kvetkezmnye, amely a jogi megtls szempontjbl felrhatnak minsl. gy pldul a brsg a kockzat krbe tartoznak tekintette hvelyi mheltvolts sorn a hlyag megsrtst, endoszkpos vizsglat sorn a nyelcs perforcijt, ha azt idben sebszetileg elltjk, urogrfis vizsglat sorn slyos, maradand krosodshoz vezet anaphylaxis reakci kialakulst. Ugyanakkor a brsg nem tekintette a kockzat krbe tartoznak az elhzd ngygyszati mtt alatt a lb knyszertartsa kvetkeztben kialakult rszleges bnulst, a ngygyszati mtt sorn okozott hlyagsrls nem kell idben trtn szlelst, csp protzis mtt sorn jobb oldali combcsont tfrdst, laparoszkpos epek-mtt sorn a hasi ftr s az als visszr srlst. Ez a krds rendszerint szakrti bizonytst ignyel, hiszen specilis szakrtelemre van szksg a megtlshez.

lyett) az elgtteladsi funkci domborodik ki. A nem vagyoni krtrts elgtteladsi funkcija azokban az esetekben a leginkbb kzzel foghat, amikor a krosult nem kpes rzkelni a krtrts tnyt sem, nem beszlve az ltala nyjtott elnykrl (slyos agykrosodst szenvedett, ntudatlan llapot krosult), mgis jogosult a nem vagyoni krtrtsre, az ltala nem rzkelt szemlyisgi jogi srelem kompenzcijra. Azokban az esetekben sem beszlhetnk reparcirl, amikor a krosult meghal az igny rvnyestse eltt vagy az eljrs folyamn, mgis, a a hazai bri gyakorlat is abba az irnyba mozdul el, hogy ezekben az esetekben is jr a krtrts. A hozztartozi krignyek esetben (amikor a beteg meghal, s a hozztartozk nyjtanak be krtrtsi ignyt sajt nevkben a hozztartoz elvesztse miatt) a bri gyakorlat szaktott a korbbi megkzeltssel, amely szerint ilyen esetekben szemlyisgi jogi srelem csak akkor van, ha a normlis, tlagos gyszreakcit meghalad gysz alakult ki a krosultnl. Az elmlt vekben kialakult bri gyakorlat szerint a hozztartoz elvesztse a teljes csaldban ls jognak srelmn keresztl nmagban is megalapozza a nem vagyoni krtrts irnti ignyt, de csak viszonylag szk jogosulti krben (szl, gyermek, testvr, hzastrs). A vagyoni kr sszege is nagyon jelents lehet ezekben az gyekben, rendszerint sokszorosan meghaladja a megtlt nem vagyoni kr sszegt. A krtrts radsul a krokozs idpontjban vlik esedkess, ami azt jelenti, hogy az eljrs vgn rendszerint vekkel a krokozs utn kamattal nvelten kell kifizetni a megtlt krtrts sszegt. Az okozati sszefggs rtkelsben a bri gyakorlat abba az irnyba ltszik elmozdulni, hogy az okozati sszefggs jogi rtelemben akkor is megllapthat, ha termszettudomnyos pontossggal nem bizonythat,

6. A halottakkal kapcsolatos eljrs

Varga Tibor

A HALL FOGALMA
A hall megllaptsa, az adminisztratv feladatok vgzse a gyakorl orvos napi tevkenysgeinek rszt kpezik gy az ezzel kapcsolatos ismeretek minden orvos szmra elengedhetetlenek.

A fogalom (thanatolgia) a thanatos (hall) grg szbl szrmazik s a hall bekvetkezsvel, illetve a hullajelensgekkel kapcsolatos ismeretekkel foglalkoz tudomny. A hall defincija 3050 vvel ezeltt klnsebb nehzsget nem okozott. A klasszikus jelensgek szlelse, a vrkerings s a lgzs lellsa, esetleg a hullafoltok megjelense egyrtelmen jelezte a hall bekvetkeztt. A finomabb megfogalmazsok azonban korn megjelentek. Mr Genersich gy fogalmazott, hogy ... a hall az agyveli s a gerincveli idegrendszer vgs s teljes bnulsa, melynek kvetkeztben a lgzs s a szvvers minden lettani mkdse a minimumra szll le s rvid id alatt teljesen megsznik. A szervtltetsek megindulst kveten, klnsen a szvtranszplantcik megjelense utn knyszert ervel jelentkezett a hall defincija jrafogalmazsnak ignye. Az egyes szervek ugyanis differenciltsguktl fggen klnbz, de ltalban csak percekben mrhet, n. meleg ischaemis idt viselnek el, gy az eredmnyes transzplantci elfelttele, hogy a szervkivtelre a vrkerings megsznst kveten minl hamarabb sor kerljn. Ennek eredmnyeknt kerlt bevezetsre az n. disszocilt agyhall fogalma, amely a

hall idpontjul mr nem a lgzs s vrkerings megszntt, hanem az agy belertve az agytrzset is mkdsnek teljes s visszafordthatatlan megszntt teszi. Az lveszlets, a perinatlis hall s a halvaszlets fogalma. A gyermeket a fogantatstl eltelt idtartamtl fggetlenl lveszlttnek kell tekintetni, ha az anya testtl trtnt elvlasztsa utn az letnek brmilyen jelt adta. Vetlst (korai, illetve kzpids magzati hallt) kell megllaptani, ha a magzat az anya testtl trtnt elvlaszts utn az let semmilyen jelt nem adta, s 24 htig vagy annl rvidebb ideig volt az anya mhben. Ha a magzat kora nem llapthat meg, akkor beszlhetnk vetlsrl, ha a magzat testtmege az 500 g-ot, testhossza a 30 cm-t nem ri el. Ikerszls esetn nem lehet vetlst megllaptani, ha legalbb az egyik magzat lve szletett. Vetlsnl halottvizsglati bizonytvnyt nem kell killtani, a magzatot temetni nem kell, hanem a csonkolt testrszekkel, emberi szervekkel s szervmaradvnyokkal egytt erre a clra kijell srhelytblban kell elhelyezni. A perinatlis hall gyjtfogalom, mivel kt esetkrt lel fel:

halva szlets (ksi magzati hallozs), amikor a hall a mhen bell a terhessg 24. hete utn kvetkezett be, vagy (ha a magzat kort nem lehet megllaptani), ha a mhen bell elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tmege az 500 g-ot elri, a szletst rvid idn bell kvet hallozs, amikor a hall az jszltt megszle-

80

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nek. Elssorban a tmasztszvet, illetve a brfggelkek sejtjei lnyegesen hosszabb oxignhinyos id elviselsre kpesek. A molekulris hall ismeretnek elssorban a vitlis jelensgek s a transzplantci szempontjbl van gyakorlati jelentsge. A vitlis jelensgekkel a tanknyv ms fejezetben rszletesen foglalkozunk. Klinikai szempontbl azonban igen nagy jelentsge van az n. disszocilt agyhall fogalmnak. Ismerete mind a transzplantci a donorok kivlasztsa , mind az intenzv terpis rszlegeken kezelt betegek klnsen jszlttek s koraszlttek szempontjbl fontos.
A hall akkor llapthat meg, ha az albbi kt llapot kzl az egyik fennll: a lgzsi-keringsi szervek mkdsnek, vagy az agy belertve az agytrzset is mkdsnek teljes s visszafordthatatlan megsznse.

tst kvet 168 rn bell kvetkezik be, fggetlenl az jszltt hossztl vagy tmegtl. A perinatlis halott esetben a perinatlis halottvizsglati bizonytvnyt kell kitlteni a halottvizsglat sorn, s ktelez korbonctani vizsglatot vgezni. A halvaszletett magzatot hozztartozja eltemettetheti, a srhelyen kereszt vagy fejfa is elhelyezhet, s azon utnevet is fel lehet tntetni. Egybknt a halva szletett magzat srhelyt csak jelzfval kell megjellni. ltalnossgban szomatikus (klinikai) s molekulris (biolgiai) hall klnbztethet meg.

A szomatikus hall a szervezet egsznek, mint organizmusnak a visszafordthatatlan mkds lellst jelenti, teht azt, amikor az emberi letet jelent agymkds lell. A hall bekvetkeztnek megllaptsa ltalban klnsebb nehzsget nem jelent, nhny esetben azonban szksges elklnteni az n. lhalltl. Az lhall az letfunkcik olyan minimlis fennllst jelenti, amely a kls szemllt vagy felletes vizsglt megtvesztve a tnyleges hall belltnak illzijt kelti. Hasonl llapotot a gyakorlatban akaratlagosan is el lehet idzni (pl. a jga tanok kveti esetben), megjelenhet azonban slyos traums vagy elektromos sokk, barbiturtok vagy ms narkotikumok kvetkeztben kialakul mrgezs vagy lehls alkalmval, jszltteknl, koraszltteknl. A gyakorlott vizsgl szmra az llapot differencildiagnzisa klnsebb nehzsget nem jelent, a laikusok szmra azonban megtveszt lehet. A molekulris hall az egyes szervek, szvetek sejtjei irreverzbilis krosodsnak bekvetkeztt jelenti. A sejtek differenciltsguktl fggen klnbz ideig kpesek az anoxia elviselsre. Legrzkenyebbek az agykreg sejtjei, amelyek 35 perc ischaemia utn mr visszafordthatatlanul srlhet-

A hall megllaptst elfogadott orvosi standardok alapjn szksges elvgezni. Az agyhall megllaptsnak szablyait jogszably, az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvnynek a szerv- s szvettltetsre, valamint -trolsra s egyes krszvettani vizsglatokra vonatkoz rendelkezsei vgrehajtsrl szl 18/1998.(XII.27.) EM rendelet 2. szm mellklete tartalmazza. Az agyhallt elidzheti elsdleges agykrosods (az agy kzvetlen krosodsa), vagy msodlagos agykrosods (az agy kzvetett ischaemis, hypoxis krosodsa). Az agyhallt elssorban klinikai vizsglatok s a krlefolys alapjn kell megllaptani. Mszeres vizsglat nem felttele az agyhall megllaptsnak, de az agyhall klinikai diagnzisnak altmasztsra lehet kiegszt mszeres vizsglatokat vgezni. Az agyhall megllaptsa hrom lpsbl ll. Elszr a kizr krlmnyeket kell tisztzni. Az agyhall nem llapthat meg, ha az albbiak kzl brmelyik kimutathat:


mrgezs, gygyszerhats (narkotiku

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

81

mok, hipnotikumok, tranquillnsok, drogok stb.), neuromuscularis blokd; shockos llapot; metabolikus vagy endokrin eredet kma; lehls (a vizsglat idpontjban mrt rectalis hmrsklet 35 oC alatt van); egyes gyulladsos idegrendszeri betegsgek (pl. agytrzsi encephalitis, polyneuritis cranialis).

A msodik lps az agymkds teljes hinynak s visszafordthatatlan megsznsnek bizonytsa, ehhez az szksges, hogy az albbi klinikai tnetek egyttesen fennlljanak: Mly eszmletlensg. Az albbi agytrzsi reflexek egyik oldalon sem vlthatk ki: pupillareflex, corneareflex, trigeminofacialis fjdalmi reakci, vestibuloocularis reflex, khgsi reflex a garat, trachea, bronchus ingerlsvel. Hinyzik a spontn lgzs s a lgzkzpont bnulsa igazolhat apnoeteszttel. A harmadik lps a hinyz agymkds irreverzibilitsnak bizonytsa. Ez vagy kizrlag a klinikai tnetek s a krlefolys megfigyelsvel, vagy a klinikai tnetek mellett kiegszt mszeres vizsglatok segtsgvel trtnik. Ha a klinikai tnetekre s a krlefolysra tmaszkodunk, akkor az agymkds hinyra utal tnetek megjelense utn az albbi megfigyelsi idszak szksges: felntteknl s gyermekeknl hromves kortl: elsdleges agykrosods esetn 12 ra, msodlagos agykrosods esetn 72 ra; thetes kortl hrom ves korig mindkt esetben 24 ra; jszltteknl thetes korig mindkt esetben 72 ra.

A megfigyelsi idszak alatt az agymkds teljes hinyra utal valamennyi tnetnek folyamatosan kell fennllnia. A tnetek szlelse ngyrnknt szksges. A hinyz agymkds irreverzibilitst a klinikai tnetek mellett az albbi mszeres vizsglati eredmnyek is bizonythatjk, a vizsgl a felsorolt mdszerek kzl sajt beltsa szerint vlaszthat: ismtelt transcranialis Doppler-vizsglat, Tc-99m-HMPAO-val ksztett perfzis szcintigram, ngyr-angiogrfia: az angiogramokon nincs cerebralis rtelds. Ha a fenti mszeres vizsglatok kzl egy vagy tbb bizonytja a hinyz agymkds irreverzibilitst, akkor a fentebb emltett megfigyelsi id nem szksges. A spinalis autonm reflexek kivlthatsga az agyhall megllaptst nem zrja ki. Olyan llapotokban, amelyekben a felttelek fennllsa vagy a tnetek nem egyrtelmek, jszltteknl, koraszltteknl a vizsglatot lehetleg 24 ra elteltvel ismtelni kell. Klns gondossg szksges jszltteknl s koraszltteknl, mivel a vizsglat alapjt kpez reflextevkenysg a 2832. terhessgi hten jelenik csak meg.

A HALL GYANJELEI
1. A br elspadsa (pallor mortis) s a br elaszticitsnak cskkense

A vrkerings cskkense, illetve lellsa, az izomzat tnusnak ksbb rszletezend cskkense egyttesen eredmnyezi azt, hogy a br szne halvnyabb vlik, turgora cskken.
2. Ocularis jelek

a) A vr szegmentcija a retina ereiben. A vrkerings lellst kveten a szemfenk ereiben szegmentci figyelhet meg.

82

IGAZSGGYI ORVOSTAN

keresztl hinyzik. Szmos esetben azonban mind a pulzus, mind a szvmkds vizsglata megtveszt lehet, indokolt ezrt az auscultatit 5 perces idkzkben megismtelni, krdses esetben EEG-vizsglatot is vgezni. Az oxigenizci megsznte elssorban az agyi sejteket krostja, az agyi kerings lellst kvet 35 percen bell a corticalis sejtek irreverzbilisen krosodhatnak.

A vrsvrsejtek sszecsapzdnak s kisebb gcokban helyezkednek el, amelyek kztt vrszegny szakaszok alakulnak ki. A vr mozgsnak lellsval ezen vrsvrsejtaggregtumok tartsan, ugyanazon helyen tallhatk. Az elvltozs igen gyorsan a vrkerings lellsa utn mintegy 15 percen bell megjelenik. Vizsglata mindaddig lehetsges, amg a cornea elhomlyosodsa lehetetlenn nem teszi a szemfenki kpletek szlelst. b) Az intraocularis tensio cskkense. lben az intraocularis tensio 1422 Hgmm kztt vltozik, a szvmkds lelltt kveten azonban ez soha nem haladja meg a 12 Hgmm-et, fl rval a hall utn akr 3 Hgmm-re is cskkenhet, kt rval ksbb pedig gyakorlatilag megsznik. c) A szaruhrtya beszradsa (tache noire de la sclerotique). Az els rkban ritkn szlelhet jel, a hall utn tbb rval, ltalban kt nappal alakul ki. A nem teljesen lezrt szemrs mellett a szabadon fekv sclera a cornea kt oldaln, fknt bell vkony cskban srgsbarnn elsznezdik.

5. A lgzs lellsa

Szintn a hall klasszikus jelei kz tartozik, a laikusok a hall belltnak idejt az utols lgvtellel azonostjk (kilehelte lelkt). A tvedsek kizrsa rdekben gondos vizsglat, annak megismtlse is szksges lehet (pl. apnos intervallumok, CheyneStokes-lgzs esetn). Az auscultatin kvl szmos teszt ismeretes, gy pl. a lgznylsok fl hideg veg vagy tkr helyezse, amelynek elhomlyosulsa jelezheti a felletes lgvteleket.

A HALL BIZTOS JELEI KORAI HULLAJELENSGEK

3. Az izomzat tnusnak elsdleges cskkense (flacciditsa)

1. Sllyedses hullafoltok (livores mortuales)

Az innervci megsznst kveten az izomzat tnusa cskken, a vgtagok tnustalann vlnak, a mimikai izmok elernyedse kvetkeztben az arckifejezs megvltozik, mmiaszerv vlik. A hullamerevsg megjelense utn ez tbb nem figyelhet meg, a msodlagos elernyeds mr a molekulris hall, az izomszvet auto- vagy heterolysisnek kvetkezmnye.
4. A vrkerings lellsa

A vrkerings lelltt kveten a vr folykony s alakos elemei a gravitcinak megfelelen helyezkednek el, azok a holttest mlyen fekv terletein gylnek fel (6-1. bra). A

A radialis vagy carotis pulzus hinya, a szvmkds megsznte a hall klasszikus jelei kz tartozik, s a hall mindenkppen megllapthat, ha a vrkerings legalbb fl rn

6-1. bra

Sllyedses hullafoltok


capillarisok s visszerek kitgulnak, melynek kvetkeztben a brn kisebb-nagyobb kiterjeds, sszefoly, szederjesvrs elsznezds figyelhet meg. Azokon a terleteken, ahol a test felfekszik, teht sajt slya megakadlyozza a vr passzv felszaporodst, vagy ahol a ruhzat nyomsa kvetkeztben alakul ki hasonl helyzet, az elvltozsok hinyoznak. Mivel a vr tlnyomrszt az erekben helyezkedik el nyomsra (krmmel, ujjbeggyel vagy a boncol ks fokval trtn behats utn) az erekbl eltvozik, gy a hullafoltok elhalvnyulnak. Mindazon llapotokban, ahol a vr folykony marad (pl. mrgezsek, lehls, asphyxia stb.) a hullafoltok igen terjedelmesek, mg vrvesztses llapotban cseklyek, alig felismerhetek. A hullafoltok szne jellemz lehet a hall okra. Szn-monoxid-mrgezsben vagy lehlsnl a hullafoltok lnk szederjesek, cianidmrgezsben stt bborsznek. A sllyedses hullafoltok a vrkerings lelltt kveten 1530 percen bell megjelennek, teljes kifejldskhz 24 ra szksges. Mivel a sllyedses hullafoltok kialakulsa passzv folyamat s a gravitci hatsa hozza ltre azokat, a holttest helyzetvltozsakor a hullafoltok vndorolnak. Igen rvid id alatt megindul azonban a vrfestk bomlsa, n az erek permeabilitsa, ezrt gondos vizsglattal ilyenkor is felismerhet az elsdlegesen kialakult hullafoltok elhelyezkedse. A jelensg elssorban az elsdleges s msodlagos helysznek elklntse szempontjbl fontos. Differencildiagnosztikai szempontbl szba jn a vrmlenyek s a hullafoltok elklntse. A szvetekre rmetszve szlelhet, hogy hullafoltok esetn a vr elssorban a subcutis ereiben helyezkedik el, a szvetek kzl vzzel knnyen kimoshat. A vrmlenyek ltalban mlyre terjednek, legnagyobb tmegkkel a br alatti zsrszvetben tallhatk, gyakran infiltrljk az izomzatot. Rmetszve a szvetek kzl vzsugrral nem moshatk ki. Ktsges esetben a krszvettani vizsglat egyrtelm eligaztst nyjt. Jelents az lben kialakul s a hullafoltokhoz hasonl elvltozsok (livores flores) is-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

83

merete is. Senyveszt llapotokban, a kerings lelassulsakor a vr mg az lben felgylhet a mlyen fekv terleteken s a hullafoltokhoz hasonl elvltozsok alakulhatnak ki.
2. Beivdsos hullafoltok (livores ex imbibitione)

A vr alakos elemeinek bomlsa s a permeabilits fokozdsa a hall utn 810 rval olyan mrtket r el, hogy a vrfestk az rfalakba, illetve az rkrli ktszvetekbe ivdik be. Ennek eredmnyeknt a holttest helyzetnek vltozsakor a hullafoltok tbb nem vndorolnak, illetve nyoms esetn azok nem halvnyodnak el. A beivdsos hullafoltok kialakulsa a hmrsklet fggvnyben a hall utn 2432 rval fejezdnek be.
3. Hullamerevsg (rigor mortis)

Az izomzat tnusnak elsdleges cskkenst az izomrostok megrvidlse, az izmok sszehzdsa kveti. A test minden izma, mind a harntcskolt, mind a sima izmok rszt vesznek a hullamerevsg kialakulsban. A harntcskolt izomzatban trtn teljes kifejldse esetn a holttest teljesen merevv vlik. Az izom sszehzdsra vonatkoz biokmiai kutatsok mlyebb magyarzatt adjk a rigor mortis kialakulsnak. A magas energij foszftok az izomrostok elernyedshez szksgesek, mg azok hinyban az actomyosin molekulk kontrakcija kvetkezik be. A hall utn az enregiatermel folyamatok lellnak, az izomsejtekben rendelkezsre ll magas energij foszftok folyamatosan lebomlanak, a membrnok az ionok ezen bell elssorban az ionizlt kalcium szmra tjrhatkk vlnak, amely folyamatok egyttesen az rintett izomzat megmerevedst idzik el.
A hullamerevsg elszr a szvizomzaton jelentkezik, majd kialakulsnak sorrendjt az n. Nysten-szably rgzti.

84

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mrsklet, amely a hall pillanatban fennllott , a krnyezet hmrsklete, vezetkpessge, a ruhzat stb. Mindezek egyttesen azt eredmnyezik, hogy a holttest hmrskletnek mrse alapjn a hall bekvetkezttl eltelt id csak nagy megkzeltssel rtkelhet. Hazai klimatikus viszonyok mellett, tlagos krlmnyek kztt a testhmrsklet rnknt 1 oC-kal cskken, tarts vz al merls esetn a kihls gyorsabb, rnknt 2 oC is lehet. Ksrletes mrsek ugyanakkor kimutattk, hogy a fenti szably csak nagy megkzeltssel rvnyes. A hall belltt kvet 12 rban a testhmrsklet csak lassan cskken esetenknt tmenetileg emelkedhet is amelyet egy tbb-kevsb lineris hmrskletess kvet, mg a kihlst jelz grbe vgs szakasza jra ellaposodik, teht a krnyezet hmrskletnek elrse lassabban kvetkezik be. Szmos ksrletes vizsglat trtnt arra nzve, hogy a br, a rectalis, a mj, illetve az agy hmrskletnek regisztrlsa alapjn milyen biztonsggal lehet a hall idejre visszakvetkeztetni. Mivel a kihlst szmos faktor befolysolja, az ajnlott mdszerek mindegyike jelents hibalehetsget rejt magban. Leginkbb megbzhatnak az a mdszer tnik, amikor a holttest mjszvetbe vezetett elektrda segtsgvel a helysznen viszonylag hossz idn keresztl rgztik a testhmrsklet vltozst, gy egyedi grbt nyerve az adott krlmnyek ismeretben lehet visszakvetkeztetni a kiindulstl eltelt idre. Az eredeti testhmrsklet ismeretlen volta, illetve a mr jelzett kezdeti platkpzds mg ezen esetekben is tvedsek forrsa lehet.

Ennek megfelelen elszr a mimikai izmok s az ll, majd a fels, utoljra az als vgtagok terletn ll be. Megjelense a hall utni 1,51 rban mr szlelhet, kezdetben az mechanikus olds utn jra kialakul (a hall utn 28 rn bell). A hullamerevsg teljes kifejldshez 46 ra szksges, s 2472 rn keresztl fennll. Ezt kveten a megindul auto- s heterolyticus folyamatok kvetkeztben megkezddik az izomfehrjk bomlsa, amely a hullamerevsg olddst eredmnyezi. Az oldds szintn a mr emltett sorrendben kvetkezik be.

Kivteles esetekben a hullamerevsg kzvetlenl a hall utn kialakul (kataleptikus hullamerevsg), leggyakrabban ers fiziklis vagy pszichs terhels utn szlelhet, gy tbbszr megfigyeltk hbors esemnyek kapcsn, vz al merlskor, de gyakorlati jelentsge elssorban az ngyilkossgok eseteiben van. Kialakulsban az izomzat cskkent magas energij foszft tartalma vagy annak a krnyez magas hmrsklet kvetkeztben trtn gyors lebomlsa jtszhat szerepet. A hullamerevsg mhen bell elhalt magzaton is kifejldhet, ez a vetls lefolyst htrltathatja. A holttest hirtelen lehlse a zsrszvet megmerevedst idzi el, amely a kialakul hullamerevsggel sszetveszthet (elssorban jszlttek, illetve kisgyermekek eseteiben, amikor a test thlse gyorsan bekvetkezik). Kolers betegeken a nagy mennyisg vzvesztesg kvetkeztben hasonl llapot jhet ltre.
4. A holttest lehlse (algor mortis)

Az energiatermel folyamatok s a vrkerings lellsval a testhmrsklet cskken, az rvidebb-hosszabb id alatt a krnyezet hmrskletnek szintjre szll le. A kihls az egyik legels hullajelensgek kz tartozik, mrtke azonban szmos tnyeztl fgg. Befolysolja a kiindulsi rtk teht az a testh-

5. Libabr (cutis anserina)

A musculi arrectores pilorum post mortem sszehzdsnak kvetkezmnye, ezrt a kisebb szrszlak a br felszn feletti kiemelkedse kvetkezik be.


6. Hullai nemsztds (autodigestio postmortalis)

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

85

Az enzimek post mortem rvid ideig megtartjk aktivitsukat, hatsra egyes szervekben n. nemsztds kvetkezik be (pl. mellkvese, gyomor, hasnylmirigy). Savak, elssorban a gyomorsav hasonl elvltozsokat hozhat ltre a gyomorfalban (gastromalacia), a nyelcsben (oesophagomalacia) s a tdben (pneumomalacia). A megemsztett gyomorfal tfrdhat (perforatio postmortalis) s a gyomortartalom a hasregbe jutva, a szerveket megemsztheti. A gyomortartalom a tetem mozgatsra, szlltsra regurgitlhat a tdben.

7. Hullai vralvadk (cruror postmortalis)

A hall utn 2530 perccel megkezddik a vr alvadsa a nagy erekben s a szvben. A feloldds a rothads folyamatval egy idben indul meg. A hullai vralvadk nedvds, rugalmas, az rfalhoz nem tapad. A vrsvrtestek sszecsapzdsa miatt a mlyebb terletek vrs, a fldtl tvolabbi, magasabb rszeken srgs, borostynk szn. A vralvadk jellegzetessgeit, annak kialakulst szmos tnyez (CO-, cinmrgezs vrkpzrendszeri megbetegeds, vralvadsi zavar) befolysolhatja. A vralvadk kt formjt klnthetjk el. Vrs hullai vralvadk, a fssizmok kzl nehezen tvolthat el, a vralvadkban a vr sszes alakelemei megtallhatk. Srga hullai vralvadk, a vralvadk vrsvrtesteket nem tartalmaz mivel azok a mlyebben fekv rszekbe sllyedtek le , savbl s megalvadt fibrinbl ll.

hogy a boml szerves anyag megfelel hmrskleten s pratartalom mellett leveghz jusson, illetve md legyen a rothadst elidz baktriumok megjelensre is. Az autolyticus folyamatok a hall bekvetkeztt kveten azonnal megindulnak a subcellularis struktrk terletn, ez szabad szemmel nem kvethet, ismerete azonban az ultrastrukturlis vizsglatok esetn jelents lehet. tlagos krlmnyek esetn a rothadsos folyamatok 4872 rn bell vlnak lthatv, megjelensket azonban szmos tnyez befolysolja, gy a krnyezet hmrsklete s nedvessgtartama stb. A rothads bakterilis s enzimetikus folyamatok kvetkezmnye. A baktriumok kzl fknt a Escherichia coli s a Cl. welchii jtszik szerepet, de szba jnnek a klnbz Streptococcus, Staphylococcus s Proteus trzsek is. A gombk a folyamatban kisebb jelentsgek. Optimlisan 2037 C hmrskleten zajlik le, ltrejtte alacsonyabb s magasabb hmrskleteken elhzd lehet. Az els lthat elvltozs a hasfal zldes vagy zldesvrs elsznezdse, amely leggyakrabban az alhas jobb oldaln indul meg. Az elsznezds oka a szulfhemoglobin-kpzds az erekben, illetve a beivdsos hullafoltok terletn. A folyamat az egsz testre nhny nap, de mindenkppen egy hten bell kiterjed (6-2. bra). A kvetkez fzis a gzkpzds s a brn hlyagok megjelense. Ez utbbiak 34 cm tmrjek, vrhenyes folyadkot tartalmaznak. Lnyeges megklnbztetsk az gsi hlya-

KSI HULLAJELENSGEK
1. A rothads (putrifikci)

A szvetek bomlsa a hall norml jelensgei kz tartozik. Bekvetkezthez szksges,

6-2. bra

A rothads jelensge

86

IGAZSGGYI ORVOSTAN

goktl. Rothads esetn a hlyagok tartama fehrjben s alakos elemekben szegny, mg az gsi hlyagokban fehrjegazdag folyadk van, amely szmos polimorf magv leukocytt is tartalmaz. A gzosods s a hlyagok keletkezse ltalban 1 httel a hall utn jelenik meg, kialakulsa azonban fgg a kls hmrsklettl, ruhzattl, a hall bekvetkeztnek oktl (pl. sepsisben a rothadsos folyamatok a jelen lv baktriumok miatt gyorsabban zajlanak le). A proteolzis hatsra a szervezet sajt fehrji is lebomlanak, ez eredmnyezi egyrszt a hullamerevsg mr jelzett olddst, a bomls azonban valamennyi szvetre kiterjed. A proteolzis nem egyforma sebessg a test minden terletn, a kt- s tmasztszveti struktrk ellenllbbak. A 2., 3. postmortalis ht sorn a hm levlik, a szrzet kihullik, illetve knnyen kihzhatv vlik. A lgyrszek teljes lebomlsa hossz folyamat, kialakulshoz legalbb 1 v szksges. A rothads bakterilis folyamatn kvl a holttest tovbbi feloszlsban a nvnyek (hullaflra) s az llatok (hullafauna) jelents szerepet jtszanak. A gzos rothads mrskldse utn jelennek meg a holttesten a klnbz penszgomba-flesgek. Ezek klnsen exhumlt holttestek brn mutatkoznak vltoz nagysg krtafehrknsrganarancssrga sttszrke telepek formjban.

6-3. bra

Nagy tmeg lgylca a holttesten

A holttest puszttsban az alacsonyabb rend llatok kzl legjelentsebb az n. hsev rovarok szerepe, gy legyek, darazsak, hangyk, flbemszk stb.) (6-3. bra). A kedvez idjrsi viszonyok kztt legtevkenyebben a nyvek jrulnak hozz pro-

6-1. tblzat Nap

A leggyakrabban elfordul lgyfajts fejldse (Schranz utn) A smaragdlgy pe- Hslgy petje azontje kikel 1216 ra nal mozog (vivipara)

A hzilgy petje A donglgy petkikel 1012 ra je kikel 1216 ra

pete

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 12. 14. 16. 18.

2 mm 23 mm 45 mm 67 mm 78 mm 8 mm bboz bb, 56 mm bb kirepl, 78 mm

34 mm 56 mm 78 mm 1012 mm 1314 mm bboz bb, 910 mm bb bb bb kirepl, 1213 mm

2 mm 23 mm 34 mm 56 mm 78 mm 89 mm bboz bb, 67 mm bb bb kirepl 79 mm

34 mm 56 mm 79 mm 1012 mm 1314 mm 1516 mm 1618 mm 1920 mm bboz bb, 1012 mm bb bb kirepl, 1818 mm

lca

bb


teolitikus fermentek termelsvel a lgyrszek gyors elpuszttshoz. Az egyes lgyfajok petibl klnbz id alatt keletkezik lca, majd s vgl a teljesen kifejldtt lgy (pl. sajtlgy 12 nap, hzi lgy 12 nap, hslgy 18 nap). Az idbeli fejlds ismerete segthet a hall bellta ta eltelt id becslsben (6-1. tblzat). A holttestet megcsonkthatjk kutyk, sertsek rkk, vaddisznk. A madarak okozta csrvgsok szrt-metszett srlsekhez hasonlthatnak. A macskk szemfoguktl szrmaz szrcsatornaszer rgsi, girlandszer harapott srlseket okozhatnak. A rgcslk (patknyok, egerek) szablytalanul sszergott, krmnyomokkal sszetveszthet velt metszett srlseket idzhetnek el. A srlsek eredett az llatok fogazatnak nyomaibl, a vitlis jelensgek hinybl, az llati rlk, elhullatott szrk jelenltbl lehet megllaptani. Az erdei hulln a lgyrszekben a hangyk vgezhetnek nagy puszttst. A nagyobb lla-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

87

tok egsz vgtagrszleteket hurcolhatnak el nagy tvolsgra. A vzben lv holttestet rkok, pick, csborok, halak tmadhatjk meg (6-4. bra). A ponty szvsra a lgyrszeken lvsi srls bemeneti nylst utnz anyaghiny alakulhat ki.
2. Hullaviaszos talakuls (adipocere)

Oxign hinyban; vzben; agyagos, nedves talajban a lgyrszek hullaviaszosan alakulnak t. A hullaviasz srgsszrke, avas szag, zsros tapintat, mllkony anyag. Kialakulsra nzve felteszik, hogy az autolyticus folyamatok kvetkeztben a szveti zsrok zsrsavakra s glicerinre bomlanak, a zsrsavakbl kalciums magnziumionokkal vzben oldhatatlan s kpzdik. A hall utn 34 httel a br alatti zsrszvetben szrks, morzsalkony csomk keletkeznek, az egsz holttest hullaviaszos talakulshoz legalbb 68 hnap szksges. Ezt kveten a holttest hossz ideig vltozatlan llapotban maradhat meg (maximum 1020 vig).
3. Hullai kiszrads (exsiccatio postmortalis)

6-4. bra

llatrgs a holttesten

A vzveszts elssorban a prolgs kvetkeztben br, majd a bels szervek kiszradsa kvetkezhet be. Ha a holttest szraz s magasabb hmrsklet (3540 C) helyen van, klnsen kifejezett lehet. Amennyiben olyan krnyezeti krlmnyek alakulnak ki, melyek felfggesztik a rothaszt baktriumok mkdst a kiszradt holttest hossz ideig fennmaradhat. A hullai kiszrads fknt a sclern, a cornen ha a szemhjak nyitva maradnak (Larcher-folt) , illetve a hmfosztott brfelleten alakulhat ki, de ltrejhet a hasi szervek felsznn, szvburok tdvel nem fedett rszn. Az igazsggyi orvostani jelentsgt az a tny adja, hogy a kiszrads kvetkeztben ltrejtt hmelvltozsok hasonlsgot mutathatnak az lben keletkezett hmsrlsekhez.

88

IGAZSGGYI ORVOSTAN

5. Felzs (maceratio)

Az elklntst a vitlis reakci szveti jelei alapjn trtnhet krdses esetekben krszvettani vizsglattal.
4. Mumifikci

Amennyiben a holttest szraz s viszonylag meleg krnyezetbe kerl, klnsen, ha az lland lgramls is biztostott, igen gyorsan jelents vzveszts kvetkezik be. A kiszrads miatt a rothadsos folyamatok lelassulnak, a holttest zsugorodik, stt szrksbarna sznv, pergamenszerv vlik. A mumifikci bekvetkezthez hosszabb id, legalbb tbb hnap szksges, amelyet kveten aztn akr vszzadokon keresztl a test vltozatlan llapotban maradhat meg (6-5. bra).

Ha a holttest a hallt kveten vzben vagy vztartalm folyadkban kerl, a felhmja felzik, illetve rszleteiben alapjrl levlik. A jelensg bekvetkezhet intrauterin elhalt magzatokban, vzben lv holttesten. A krlmnyektl, a vz hmrsklettl fggen a hall utn korn is kialakulhat. A mhen bell elhalt magzatok vrhenyes sznek lehetnek a vrfestkes beivdstl (foetus maceratus). Az irha nedves felszn, a test feltnen petyhdt.

A HALL IDEJNEK VLEMNYEZSE

A hall tnynek megllaptsn tlmenen a vizsgl orvosnak ktelessge nyilatkozni minden esetben arra is, hogy a hall a feltalls eltt mennyi idvel llhatott be. Ennek vlemnyezshez a megelzen rszletezett hullajelensgek rszletes, mindenre kiterjed vizsglata, valamint dokumentcija szksges. Az egyes hullajelensgek komplex rtkelse alapjn lehet a hall bekvetkeztnek idejre nzve megkzelt pontossggal kvetkeztetseket levonni.

6-5. bra

Felntt frfi mumifikldott holtteste

Mivel az egyes hullajelensgek kialakulsa szmos tnyeztl fgg, a hall idejnek pontos meghatrozsa az esetek tlnyom rszben nem lehetsges. A megkzelt vlemnyezshez a halotton szlelhet elvltozsokon tl, elengedhetetlen a krlmnyek vizsglata is. Amennyiben lehetsges rgzteni kell ezrt a holttest slyt, a ruhzatot, a krlmnyeket, belertve a kls hmrskletet is. Ha a mszeres felttelek adva vannak, el kell vgezni a harntcskolt izom ingerelhetsgnek, illetve pilokarpin becsepegtetsvel a pupillareakci vizsglatt is. A holttest lehlst a testhmrsklet mrsn kvl rectalis hmrsklet (a rectumba 10 cm-re behelyezett mreszkz segtsgvel), valamint a mjszvet hmrskletnek mrsvel kvethetjk.


Vzben lv holttestek lehlse ltalban gyorsabban mehet vgbe. Bizonyos betegsgek esetben (fertz betegsgek, kzponti idegrendszeri krosodsok) a post mortalis indulsi test hmrsklet 37 oC felett, illetve kihls esetben alatt van. A hall idejnek megllaptsban a boncols sorn tovbbi tmpontokat adhatnak pl. a gyomor, hgyhlyag teltsge, illetve kirlt volta. A rothadsos jelensgek szlelse esetn j tmpontot nyjthat, hogy a szabadban fekv holttesteket gyakorlatilag a hall bekvetkeztvel egy idben ellepik a legyek s ms rova-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

89

rok. A petk kikelsnek ideje jl ismert, azok jelenltbl, a lgylck nagysgbl megkzelt biztonsggal lehet a hall bekvetkeztnek idejre kvetkeztetni. A bomlsi folyamatok elrehaladtval a hall belltnak ideje egyre nagyobb intervallumban adhat csak meg. Ilyenkor nagyfok vatossg szksges a vlemnyezsben. A mellkelt tblzatok segtsgvel az egyes hullajelensgek alapjn vlemnyezhet hozzvetleg a vizsglat s a hall bellta kztt eltelt idtartam (6-2., 6-3., 6-4., 6-5. s 6-6. tblzat).

6-2. tblzat

Hullafoltok kialakulsnak ideje rban Minimum Maximum

Hullafoltok jellege

Sllyedses hullafoltok kezdete sszefoly hullafoltok megjelense Intenzv, nagy kiterjeds hullafoltok Teljesen elnyomhat hullafoltok Testhelyzettl fggen vndorl hullafoltok
6-3. tblzat Hullamerevsg kialakulsa rban

1/4 3/4 3 1 2

2 4 1218 20 6

Hullamerevsg

Minimum

Maximum

Kezdd Legyzs utn jra kialakul Teljesen kifejldik Fennlls idtartama Teljes oldds
6-4. tblzat Halntcskolt izmok ingerhetsge rban Ers

1/2 2 6 20 24

7 8 12 85 140

Ingerelt terlet

Kzepes izomrngs kivlthat

Gyenge

Szemhj Szj Kz

2 1/2 2 1/2 2 1/2

5 5 4

8 6 5 1/2

6-5. tblzat

Pupillareakcik kivlthatsga rban Mydriasis Myosis kivlthat Ketts reakci

Alkalmazott szer

Atropin Pilocarpin Atropin + pilocarpin

818

1420

310

90

IGAZSGGYI ORVOSTAN

6-6. tblzat

A hall idejnek hozzvetleges megllaptsa (Gbor I. utn) Az szlelhet jelensgek

A hall ta eltelt id

1 /22 ra kztt 24 ra kztt 2 rn bell

kezdd hullafoltossg hullafoltok ersdse eszerin cseppentsre pupillareakcik, szemfenken a papilla elhalvnyul, kill, csupasz testrszek (arc, kz, lb) lehlnek, teljes hullafoltossg, llkapocsizomzatban kezdd hullamerevsg alkar s kz izmainak elektromos ingerelhetsge szobahmrskleten megkezddik a vgblben, mjban mrt testhmrsklet 1 C-kal trtn cskkense/ra szj krli izmok elektromosan ingerelhetk, szemfenken a papilla letlen, a kis terek eltnnek, a holttest kihlse fokozdik a vertkmirigyek gygyszeresen ingerelhetk, az izmok mechanikusan ingerelhetk, a szem krli izmok elektromosan ingerelhetk, a hullamerevsg fokozdik atropin cseppentsre pupillareakcik a szemfenki visszerek tredezettek, a dobhrtya fnytelen, a hullafoltok elnyomhatk (hidegen tovbb! ), teljes hullamerevsg bevdsos hullafoltok megjelense a hullamerevsg kezdd olddsa fokozott rothadsos hullafoltossg, a hullamerevsg olddott

4 rn bell 46 ra kztt 6 rn bell 8 rn bell 818 ra kztt 12 rn bell 24 ra mlva 48 ra mlva 4872 ra mlva

legkorbban 2-3 hnap, mumifikci ltalban 612 hnap legkorbban 3ht, ltalban 68 hnap 34 v 810 v 1015 v hullaviaszkpzds kezdete, a holttest hullaviaszos talakulsa a lgyrszek eltnse (fldben) a csontok teljesen csupaszok, felsznkn kops nincs a csontvel szerkezete esetleg hullaviaszosan talakul, a csont zsros tapintat, nehz

A HALOTTVIZSGLAT SZABLYAI
A hall bekvetkezst halottvizsglattal kell megllaptani, amely minden olyan krlmnyre kiterjed, amely a hall a) bekvetkezse tnynek, b) a bekvetkezs mdjnak (termszetes mdon bekvetkezett vagy rendkvli hall) c) oknak megtlshez szksges. A halottat, perinatlis hall esetn a magzatot, valamint az jszlttet csak a hall bekvetke-

zst megllapt halottvizsglat utn lehet krbonctani vizsglat, eltemets, elhamvaszts vagy szerv- s szvetkivtel cljbl a hall bekvetkezsnek helyrl elszlltani (Etv. 217. ).

A halottakkal kapcsolatos alapvet rendelkezseket (halottvizsglat, hatsgi boncols, krbonctani vizsglat szablyai) az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 216222. , valamint az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvnynek a halottakkal kapcsolatos


rendelkezsei vgrehajtsrl, valamint a rendkvli hall esetn kvetend eljrsrl szl 34/l999.(IX.24.) BME MIM egyttes rendelet, annak 39/2005. (IX.27.) BM-EM-IM egyttes rendelet mdostsa tartalmazza. A temetkrl s a temetkezsrl szl 1999. vi XLIII. trvny s az ennek vgrehajtsrl szl l45/1999. (X.l.) Kormnyrendelet foglalja ssze az elhantols rendszablyait. A halottvizsglatnak kzigazgatsi, kzegszsggyi, hallokstatisztikai s kriminalisztikai jelentsge van. Az orvosnak a halottvizsglatot a holttest s krnyezete alapos megszemllsvel, majd a ruhzat s a lemeztelentett holttest gondos vizsglatval kell elvgezni. A halottvizsglatra mielbb, de legksbb a hallesetrl val rteslstl szmtott hat rn, egszsggyi intzmnyben vagy kzterleten bekvetkezett hall esetn kt rn bell kell sort kerteni. Az orvos figyelme a halottvizsglat sorn terjedjen ki a krnyezetre is. A jogszablyok pontosan meghatrozzk, hogy kinek a feladata a halottvizsglatot elvgezni. Ha a hall krhzban, rendelintzetben (vagy a krhzba, krhzbl trtn szllts kzben) kvetkezett be, a halottvizsglatot a krhz, illetve a rendelintzet orvosa vgzi. Krhzon, illetve rendelintzeten bell a beteg kezelorvosa vagy a beteget elbocst, illetve a beteg felvtelre illetkes orvos, gyeleti idben az gyeletes orvos vgzi a halottvizsglatot, illetve ha van ilyen az az orvos, akit az intzmny vezetje ezzel a feladattal megbzott. Ha a hall mentjrmvn kvetkezik be, a hall bekvetkezsnek tnyt a mentegysg orvosa vagy a menttiszt llaptja meg, a halottvizsglat tovbbi teendit a mentorvos vgzi. Ha a kocsin nincs orvos, akkor kt lehetsg kzl lehet vlasztani: halottvizsglatot vagy a hall helye szerint illetkes hziorvos (illetve a hziorvosi szolglat gyeletes orvosa) vgzi, vagy a legkzelebbi, patolgiai osztllyal rendelkez krhzba kell tovbb vinni a halottat.

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

91

Ha hall kzterleten, jrmvn, lakson stb. kvetkezett be, a hall bekvetkezst a halleset helysznre a legrvidebb idn bell hvhat orvos llaptja meg. A halottvizsglat tovbbi teendit a hall helye szerint illetkes hziorvos (gyeletes orvos) vgzi. Halvaszlets (ksi magzati hallozs) esetn a halottvizsglatot a szlst levezet orvos, ennek hinyban a halottvizsglatra az (1) bekezdsben foglaltak szerint illetkes orvos vgzi. A halottvizsglat hrom lpsbl ll.

1. A hall bekvetkezse tnynek megllaptsa

A halottvizsglat els lpse a hall bekvetkezse tnynek megllaptsa. Jogi szempontbl a hall bekvetkezthez szmos jogkvetkezmny fzdik (rkls megnylsa stb.), s a hall idejnek pontos megllaptsa is dnt lehet pldul az rksdsi sorrend megllaptsa szempontjbl. A halottvizsglat orvosi feladat, az all csak a hall tnynek megllaptsa kivtel, ezt menttiszt is elvgezheti. A hall bekvetkeztt az letjelensgek hinya s a hullajelensgek megjelense alapjn lehet megllaptani. Jele a kzponti idegrendszer bnulsa (areflexia, a lgzs hinya mellett a szvmkds hinya, nincs szvhang, carotis pulzus nem tapinthat). Ilyenkor bizonyos letmkds mg tapasztalhat, s korai hullajelensgek nem alakultak ki. A krlmnyek szerint az orvos kteles az lesztsi ksrleteket megkezdeni, s mindaddig folytatni indokolt esetben a beteget megfelel gygyintzetbe szllttatni , ameddig a hall vgleges belltrl meg nem gyzdtt.
2. Termszetes ton bekvetkezett rendkvli hall

A hall tnynek megllaptsa utn a halottvizsglat keretben vizsglni kell, hogy a hall termszetes ton kvetkezett be, vagy

92

IGAZSGGYI ORVOSTAN

orvos, mert a hallesetet bejelent szemly klnbz okokbl (pl. ngyilkossg, bncselekmny leplezse, jrvnygyi zrlat elkerlse stb.) fontos tneteket elhallgathat, ezrt a holttestet s a krnyezett fokozott figyelemmel kell vizsglni.
Ha a hall okt a helysznen nem lehet egyrtelmen megllaptani vagy egyb jogszablyi elrs miatt a krboncols ktelez, akkor a holttest krbonctani vizsglatt kell elvgezni.

rendkvli hallrl van sz, majd meg kell llaptani a hall okt. Rendkvli az a hall, amelynek termszetes ton val bekvetkezst a krlmnyek ktsgess teszik (lsd albb), ebben az esetben hatsgi boncolst kell vgezni. Termszetes ton bekvetkezett hall esetn vagy krboncolsra kerl sor a hall oknak megllaptsa cljbl, vagy ha semmi sem indokolja a krbonctani vizsglat elvgzst a boncols mellzsre kerl sor. A halottvizsglatot vgz orvos, ha a vizsglat sorn rendkvli hall esett szleli, kteles errl a hatsgot azonnal rtesteni. Ameddig a hatsg megrkezik, gondoskodni kell rla, hogy a holttest s krnyezete hatsg megrkezsig rintetlenl maradjon.

3. A hall oknak megllaptsa

Ha a halottvizsglatot vgz orvos megllaptsa szerint a hall nem rendkvli, hanem termszetes ton kvetkezett be, akkor a halottvizsglat keretben a hallok megllaptsa kvetkezik. Az esetek egy rszben a hallok az elzmnyi adatok alapjn egyrtelmen megllapthat. Ismert krelzmny beteg esetben, ha a krfolyamat termszete, slyossga vagy annak szoksos szvdmnye a hall belltt indokolja, a klinikai krisme elfogadhat a hall oknak, de csak akkor lehet eltekinteni a krboncolstl, ha azt egyb jogszablyi felttelek sem teszik szksgess (lsd albb). Nehzsget okozhat, ha az elhunyt egyltaln nem rszeslt gygykezelsben, illetve ha a kezels s a hall kztt hosszabb id telt el, vagy a halottvizsglatot vgz orvos nem az elhunyt kezelorvosa, ahogy az pldul kzterleten trtnt hallesetek esetben gyakran elfordul. A halottvizsglatot vgz orvos a hozztartoz vagy a hall bekvetkezse idejn jelen lev szemly rszletes kikrdezse, korbbi orvosi dokumentci (zrjelentsek, receptek) alapjn vonhat le bizonyos kvetkeztetseket a hall okra vonatkozan. Fontos, hogy megfelel gondossggal s krltekintssel jrjon el az

A halottvizsglat sorn intzkedni kell a halott elszlltsrl is. A halottvizsglatot vgz orvos feladatai kz tartozik az is, hogy utnanzzen, az elhunytnl lv, szemlyazonostsra szolgl iratok kztt tallhat-e olyan nyilatkozat, amellyel az elhunyt letben megtiltotta, hogy testbl szervet, szvetet tvoltsanak el tltets cljra. Erre termszetesen csak akkor van szksg, ha az orvos megtlse szerint a holttest orvosi szempontbl alkalmas a szvetkivtelre. Nyilvnvalan egy nagyon elaggott holttest esetben, vagy olyan halottnl, ahol a hall nyilvnvalan hosszabb idvel a halottvizsglat eltt kvetkezett be, erre nincs szksg. Ha a hozztartoz birtokban van tiltakoz nyilatkozat, azt a halottvizsglatot vgz orvosnak kell tadnia. A halottvizsglati bizonytvny megjegyzs rovatban az orvosnak fel kell tntetnie, hogy tallt-e tiltakoz nyilatkozatot.

A HALOTTVIZSGLATI BIZONYTVNY
A halottvizsglat s halloki adatszolgltats sorn a 34/1999. (IX.24.) BM-EM-IM egyttes rendelet s a 218/1999. (XII.28.) Kormnyrendelet szerint kell eljrni. A halottvizsglat sorn

halva szletett magzat, illetve lve szletett, de 168 rn bell elhallozott jszltt esetn az erre a clra rendszerestett Perinatlis halottvizsglati bizonytvnyt, minden ms esetben pedig a Halottvizsglati bizonytvnyt kell kitlteni.


A halottvizsglati bizonytvny killtsa a halottvizsglatot vgz orvos feladata, a hallokokra vonatkoz bejegyzst

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

93

a hatodik pldnyt pedig az NTSZ illetkes intzete rszre kell tovbbtani.

a halottvizsglatot vgz orvos teszi meg, a halottvizsglattal egyidejleg, vagy legksbb az azt kvet munkanapon, ha a rendelkezsre ll adatokbl megalapozottan lehet kvetkeztetni a hallt okoz betegsgre, illetleg ha az adatok a betegsget s a beteg megfelel orvosi elltst egyrtelmen igazoljk s krbonctani vizsglat egyb ok miatt sem szksges; a krbonctani vizsglatot vgz orvos teszi meg, ha krbonctani vizsglatra kerl sor, illetve akkor is, amennyiben azt mellztk (lsd albb); a hatsgi boncolst vgz orvos teszi meg, ha hatsgi boncolsra kerlt sor.

A TEMETKEZS S A HAMVASZTS SZABLYAI

A halottat s a halva szletett magzatot csak a hall bekvetkezst megllapt halottvizsglat utn szabad a helysznrl elszlltani akr krbonctani vizsglat, akr eltemets, elhamvaszts, akr szerv- vagy szvetkivtel cljbl. A halottat lehetleg azonnal, de legksbb 16 rn bell el kell szlltani. Ha krbonctani vizsglatra kerl sor, akkor a terletileg illetkes patolgiai osztlyra, ha nem szksges a boncols, akkor a vros, kzsg ravatalozjba kell vinni. Temetsre vagy hamvasztsra csak a halottvizsglat, temetsi engedly kiadsa s az anyaknyvezs utn kerlhet sor. A halottat koporss temets esetn a halottvizsglati bizonytvny killtstl szmtott 72 rn tl, de 96 rn bell el kell temetni, kivve, ha a halottvizsglatot vgz orvos ettl eltr engedlyt adott, s a holttest htse biztostott. A krbonctani vizsglat utn a halott azonnal temethet. Ebben az esetben a temetst 8 napon bell kell elvgezni. Rendkvli hall esetn a hatsg engedlye is szksges a temetshez. Arra nzve, hogy a halottat hogyan s hol temetik el, az elhunyt mg letben tett rendelkezse az irnyad, ennek hinyban a temetsre ktelezett szemly dnt. Hamvasztsos temets esetn a halottvizsglati bizonytvny killtstl szmtott 15 napon bell el kell hamvasztani a holttestet, s addig htsrl gondoskodni kell. Hamvasztsos temets esetn, mivel a hamvaszts sorn a holttest megsemmisl, s ksbb exhumls nem vgezhet, teljes hatrozottsggal ki kell zrni, hogy a hall bncselekmny kvetkezmnye, illetve meg kell llaptani, hogy a hall bekvetkezsrt nem terhel-e valakit felelssg. Ezrt hamvaszts esetn csak kivteles esetben lehet mellzni a krbonctani vizsglatot, s ehhez krhzban elhunytak esetben a tisztiorvos engedlye szksges.

A halottvizsglati bizonytvnyon a halottvizsglatot vgz, valamint a hall okt megllapt orvos a bejegyzett adatok valdisgt alrsval s orvosi blyegzje lenyomatval igazolja. A halottvizsglati bizonytvny killtsval egyidben, az elhunyt kt vgtagjra az e clra rendszerestett rlapot (n. lbcdult) kell rgzteni. Ez a halott azonostsra szolgl, vzzel lemoshatatlanul tartalmazza az elhunyt nevt, szletsi dtumt, halla helyt s idejt. A lbcdult a boncols sorn sem szabad eltvoltani. A halottvizsglati bizonytvnyt 6 pldnyban kell kitlteni. Els hrom pldnyt a halleset helye szerint illetkes anyaknyvvezetnek kell megkldeni, aki ebbl egyet megtart, egyet a Kzponti Statisztikai Hivatal, egyet pedig az nkormnyzat jegyzje fel tovbbt. A negyedik pldnyt az elhunyt eltemettetsre ktelezett szemlynek vagy szervnek kell tadni. Ha halottnak temetsre kteles hozztartozja nincs, vagy az ismeretlen helyen tartzkodik, vagy nem teljesti a ktelezettsgt, akkor ezt a pldnyt a teleplsi nkormnyzatnak kell megkldeni, aki intzkedik a kzkltsgen trtn temetsrl. Az tdik pldnyt a hall okt megllapt orvos megrzi,

94

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rdekek biztostsa stb. , hogy hivatalos vizsglat trtnjk. Ebben a krben teht nem egszsggyi krdsek a meghatrozak csak msodlagos jelentsge van annak, hogy mi volt a hall oka vagy msknt, nem a hall oknak tisztzatlansga, hanem az eset tisztzatlansga jtssza a meghatroz szerepet , hanem az emltett jogi tnyezk. Ezekre tekintettel intzkednek a jogszablyok arrl, hogy rendkvli hall esetn klnleges eljrst kell lefolytatni lsd ksbbiekben , illetve arrl, hogy ezt az eljrst kell alkalmazni abban az esetben is, ha az elhunyt szemlyazonossga ismeretlen.

RENDKVLI HALL
A rendkvli hall jogi kategria, mely azokat a halleseteket foglalja egybe, amelyekben a bekvetkezs krlmnyei, mdja, esetenknt a hall oknak bizonytalansga stb. hivatalos vizsglatot ennek keretben hatsgi boncolst tesz szksgess, a felmerl krdsek, felelssgi tnyezk stb. tisztzsra. Az egszsggyrl szl 1997. vi CLIV. trvny 218. (3) bekezdsnek meghatrozsa szerint rendkvli az a hall, amelynek termszetes mdon val bekvetkezst a krlmnyek ktsgess teszik.

A RENDKVLI HALL FAJTI

Ebbe a krbe tartoznak azok a hallesetek, amelyekben

A RENDKVLI HALL ESETEI

Igazsggyi orvostani s ms gyakorlati szempontbl a rendkvli hall esetei kt csoportba foglalhatk ssze: erszakos hall (bncselekmny, baleset, ngyilkossg, amelyekbe valamilyen kls erszak okozta a nem termszetes mdon trtn hallt, illetve termszetes hall, amelyben a mr emltett kls bizonytalansgok adjk a hall rendkvlisgt, de a hivatalos vizsglat vgl is azt llaptja meg, hogy a hall termszetes betegsg miatt kvetkezik be. (Ez utbbiak egy rsznl felelssgi krdsek szintn fennllnak.)

bekvetkezsnek krlmnyei bncselekmny elkvetsre utalnak, kzlekedsi vagy foglalkozs krben bekvetkezett baleset okozta vagy annak gyanja merl fl, egyb baleset vagy mrgezs okozta, s a hall bekvetkezsvel sszefggsben szksges a felelssg vizsglata, ngyilkossg okozta, vagy a krlmnyek arra utalnak, az egszsggyi ellts sorn kvetkezett be, s az egszsggyi dolgoz foglalkozsi szablyszegsnek gyanja merl fel (pl. vrtmleszts, altats, mtt kapcsn), bekvetkezsnek elzmnyei, krlmnyei ismeretlenek s nem llnak rendelkezsre olyan adatok, amelyekbl megalapozottan kvetkeztetni lehetne a hall bekvetkeztnek krlmnyeire (tisztzatlan halleset), fogvatartott szemly halt meg, az elhunyt szemlyazonossga ismeretlen (a szemlyazonossg megllaptsig).

A rendkvli hall eseteiben a fennll bizonytalansgok, tisztzatlansgok teszik szksgess a trsadalom vdelme, a kriminalisztikai, bnldzsi s igazsgszolgltatsi

Bncselekmny okozta hall. Emberls, hallt okoz testi srts, magzatelhajts haznkban az utbbi vekben venknt 250 300 ember hallt okozza, az ilyen bncselekmnyek gyakorisga vrl-vre sajnlatosan nvekszik. Jval nagyobb azoknak az eseteknek a szma, amelyekben az erre fennll gyant a hivatalos eljrs (hatsgi boncols) zrja ki. Az emberls megvalsulsa szempontjbl az elkvetsi md szrs, lvs, megfojts, megvers stb. kzmbs, mint ahogyan az is, hogy a kls behats azonnali vagy pl. szvdmnyek fellpte utn ksbbi idben, de a behatssal oki sszefggsben vezet hallhoz. Az emberls eseteinek tbbsgben indulati moti-


vcikbl (veszekeds, harag, bossz stb.) trtnik a bncselekmny, az utbbi idkben nvekszik a vagyoni clzat indtk s esetenknt nem-bncselekmnyekhez is trsul emberls. Baleset okozta hall. A kzismert balesetfogalom szerint a baleset emberi akarattl fggetlen, pillanatszeren bekvetkez kls erbehats, amelynek folytn az egyn srlst szenved, egszsgben krosodik vagy meghal. A balesetek egy rsze a srlt vagy ldozat hibjbl, figyelmetlensgbl stb. kvetkezik be, ms rsznl azonban azt ms szemly okozza s az okoz gondatlansgnak, felelssgnek lehetsge merl fel. Elfordul, hogy a balesetet objektv kls tnyezk okozzk. Haznkban az utbbi vekben venknt 70008000 ember baleset kvetkeztben veszti lett. A hallt okoz balesetek kb. egyharmada kzlekedsi zmmel kzti baleset, kisebb rsze zemi baleset, legnagyobb rsze kzterleti vagy hztartsi baleset (eless, magasbl leess, ramts, vzbe fullads stb.) Baleseti a hall akkor is, ha azzal okozati sszefggsben a hall csak ksbbi idben kvetkezik be. ngyilkossg okozta hall. Az ltalnos elfogadott meghatrozs szerint ngyilkossg esete akkor ll fenn, ha valaki az npusztts szndkval, arra alkalmas eszkzzel s mdon vet vget letnek. (Ha a hrom tnyez kzl egy is hinyzik, mg hall esetn sem lehet ngyilkossgrl sz. gy pl., ha valaki nagy menynyisg altatszert vesz be, mint egybknt alkalmas szert alkalmas mennyisgben, de nincs meghalsi szndk, baleseti hall trtnt, vagy ha megvan a szndk s alkalmas altatszer kerl bevtelre, de kis mennyisgben teht alkalmatlan mdon , a hall be sem kvetkezik stb.) Haznkban az utbbi vekben venknt kb. 4000 ember vlasztja az nkntes hallt, az esetszm valamelyest cskken tendencij. Magyarorszg rendkvl sajnlatos mdon rgta els helyen ll az ngyilkossgi gyakorisg vilgstatisztikjban. (Mg kifejezbb az az adat, hogy amg nlunk 100 000 felntt kor lakosra szmtva az ngyilkossg gyakoris-

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

95

ga 4550 szzezrelk s llandan emelked ami akr vltozatlan esetszm mellett is rthet, hiszen az sszlakossg ltszma cskken , addig a sorrendben utnunk kvetkez orszgokban, gy Dniban, Ausztriban, Svjcban stb. mg a 30 szszezrelket sem ri el s inkbb cskken jelleg, st szmos eurpai orszgban 10 szzezrelk alatt van.) Az ngyilkossg motvumai kztt az alkoholizmus betegsg, ideg-elmebetegsg fordul el leggyakrabban, de az egyedllt, a magrahagyottsg s az anyagi nehzsgek miatt is egyre tbben vlasztjk az nkntes hallt. A hivatalos statisztikai adatok szerint fleg az idskorban ngyilkossgot elkvetk szma emelkedik.

ELJRS RENDKVLI HALL ESETN

A halottvizsglatot vgz orvos, ha a vizsglat sorn rendkvli hall esett szleli kteles errl a hatsgot azonnal rtesteni s intzkedni, hogy a holttest s krnyezete a hatsg megrkezsig rintetlenl maradjon. A hatsgi boncols elrendelsrl, s a holttestnek a hall bekvetkezse helyrl trtn elszlltsrl a hatsg intzkedik.

A halottvizsglatot vgz orvos amenynyiben a hatsg felkri rszt vesz a szemln, a szemlejegyzknyv orvosi rszt kitlti, alrja s orvosi blyegzje lenyomatval ltja el. Ha a helysznen a hatsg azt llaptja meg, hogy a halleset nem rendkvli, s a szemle megtartst egyb krlmny nem indokolja, a megllaptsairl ksztett feljegyzst a halottvizsglat vgzsre illetkes orvosnak tadja, aki gondoskodik a halottvizsglat tovbbi teendinek elltsrl. Ugyanezt az eljrst kell kvetni akkor, ha krbonctani vizsglat kzben merl fel annak gyanja, hogy a hall nem termszetes okbl kvetkezett be, hanem pl. a beteg elltsa sorn mulaszts trtnt, ami a beteg hallt okozhatta, vagy esetleg a boncol orvos idegenkezsgre utal jeleket tall. Ilyenkor a boncolst vgz orvos kteles a krbonctani

96

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nem tiltakozott, ilyenkor nem kell a temetsre ktelezett hozztartoz beleegyezst beszerezni. Nagyon fontos ugyanakkor, hogy az elvgzett beavatkozs nem zavarhatja a hall oknak megllaptst s a holttest kegyeleti szempontok figyelembevtelvel trtn helyrelltst.
2. Krboncols

vizsglatot azonnal flbeszaktani s a hatsgot rtesteni. Gondoskodni kell arrl is, hogy a hatsg intzkedsig a holttesten vltoztats ne trtnjen, s az tovbbi vizsglatra alkalmas maradjon. Az addig elvgzett vizsglatokrl rszletes jegyzknyvet kell kszteni, s azt a rendelkezsre ll egszsggyi dokumentci msolatval, valamint a vizsglat sorn vett mintkkal s ksztett metszetekkel egytt a hatsgnak t kell adni. Elfordulhat, hogy a hatsg a halottvizsglatot vgz orvos rtestse alapjn kiszll a helysznre, lefolytatja a szemlt, s arra a megllaptsra jut, hogy a halleset nem rendkvli. Ekkor a hatsg a megllaptsairl ksztett feljegyzst a boncolst vgz orvosnak tadja, aki befejezi a halottvizsglatot, illetve a krbonctani vizsglatot. A rendkvli hall eseteiben az eljrs nem teszi lehetv a boncols mellzst (pl. vallsi, kegyeleti okok).

A krbonctani vizsglat alapvet jelentsg mind a hallok megismerse, mind pedig az egszsggyi minsgbiztosts szempontjbl.
A krbonctani vizsglat clja a hall bekvetkezst megelzen kialakult valamennyi kros llapot rszletes vizsglata s a betegsg megllaptsa, a npessg megbetegedsi s hallozsi okainak feltrsa, az egszsggyi ellts sorn alkalmazott diagnosztikai s gygyt eljrsok hatkonysgnak ellenrzse, az orvosi s gygyszerszeti tudomny fejldsnek elsegtse [Etv. 219. (5) bek.].

BONCOLS A BONCOLSRA VONATKOZ JOGSZABLYOK

1. Anatmiai boncols

Az orvos- s egyb egszsggyi szakkpzs sorn szksg van arra, hogy a hallgatk az anatmiai ismeretek elsajttsa cljbl boncolst vgezzenek, illetve bizonyos beavatkozsokat (pl. centrlisvna-punctio, intubls) halotton gyakoroljanak. Az egszsggyi trvny gy rendelkezik, hogy orvostudomnyi egyetemi anatmiai oktats cljra annak a holtteste adhat t, aki letben ehhez kifejezett beleegyezst adta, vagy ez ellen nem tiltakozott, s temetsre ktelezett hozztartozja amennyiben van ilyen a hallt kveten 30 napon bell rsban beleegyezett. Az tads csak ingyenes lehet. Orvostudomnyi egyetemi oktatsi clbl holttesten orvosi beavatkozst vgrehajtani akkor szabad, ha az elhunyt ez ellen letben

Fszably szerint minden halottat (fggetlenl attl, hogy krhzban vagy azon kvl halt meg) krboncolsnak kell alvetni. Az elhunyt szemly krbonctani vizsglattl csak akkor lehet eltekinteni, ha az albbi felttelek egyttesen fennllnak:

a halottvizsglat sorn megllaptst nyert, hogy a hall termszetes eredet, s a hall oka egyrtelmen megllapthat, s a krbonctani vizsglattl tovbbi lnyeges megllapts nem vrhat, s fekvbeteg-gygyintzetben elhunyt esetn a kezelorvos s a patolgus szakorvos, fekvbeteg-gygyintzeten kvl elhunyt esetn a kezelorvos a krbonctani vizsglatot nem tartja szksgesnek.

Ha fentiek kzl egy is nem teljesl, pldul a termszetes ton bekvetkezett hall okt


klinikai vizsglatokkal nem lehet egyrtelmen megllaptani, vagy a krhzban elhunyt szemly esetn a patolgus szksgesnek tartja a boncolst, akkor el kell vgezni krbonctani vizsglatot. Vannak azonban olyan esetek, amikor az elhunytat annak ellenre is krbonctani vizsglat al kell vonni, hogy a fenti felttelek mindegyike teljesl:

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

97

perinatlis hall esetn,az elhunyt szervtltets donora vagy recipiense volt, az elhunyt foglalkozsi eredet megbetegedsben szenvedett, s annak gyanja merlt fl, hogy a hall oka ezzel van sszefggsben, az elhunyt szervezetbe jra felhasznlhat, nagy rtk mszert vagy eszkzt ltettek amennyiben az nem kpezi az elhunyt tulajdont , kivve, ha a mszer vagy eszkz jellege nem kvnja meg az elhunyt krbonctani vizsglatt, az elhunyt letben krte vagy kzeli hozztartozja halla utn kri a krbonctani vizsglat elvgzst, az esetnek tudomnyos jelentsge van az elhunytat hamvasztani kvnjk.

Ez utbbi kt esetben (vagyis ha az esetnek tudomnyos vagy oktatsi jelentsge van, vagy az elhunytat hamvasztani kvnjk) mgis el lehet tekinteni a krbonctani vizsglat vgzstl, ha a krbonctani vizsglat mellzsnek sszes felttele fennll (termszetes eredet hall, ismert hallok, tovbbi megllapts nem vrhat a boncolstl, a kezelorvos s a patolgus nem tartja szksgesnek a boncolst), s az elhunyt mg letben vagy hozztartozja a hallt kveten rsban krte a krbonctani vizsglat mellzst. A krbonctani vizsglat mellzsrl fekvbeteg-gygyintzetben elhunyt szemly esetben a fekvbeteg-gygyintzet (egyetemi klinika) orvos igazgatja, egyb esetekben az egszsggyi hatsg rsban dnt. A krbonctani vizsglat elvgzsre a halottvizsglatot vgz orvos vagy az elhunyt szemly kezelorvosa tesz javaslatot.

A kezelorvosnak valamennyi korbbi orvosi dokumentci sszegyjtse s rtkelse alapjn ssze kell foglalnia a teljes krtrtnetet. A krtrtnetben fel kell tntetni a korbbi gygykezels alapjul szolgl betegsgeket, a rendelkezsre ll adatokbl kvetkeztethet vagy megllapthat betegsgeket, a hall kzvetlen okra s az arra vezet, azt elidz okra, valamint a hall alapjul szolgl betegsgre, s az egyb (ksr) betegsgre vonatkoz felttelezett vlemnyt. A kezelorvos a dokumentcit s a kresetnek a krtrtnet alapjn trtn megtlst (epikrzis) legksbb a hall bekvetkezst kvet els munkanapon a krbonctani vizsglatot vgz intzmny rszre megkldi. A krbonctani vizsglatot a hall helye szerint illetkes patolgiai osztllyal rendelkez krhz krboncnok orvosa vgzi. A krbonctani vizsglatot a hall bekvetkezst kvet els munkanapon, legksbb a halottvizsglattl szmtott hrom munkanapon bell kell elvgezni. A boncols idpontjrl a krbonctani vizsglatot kr kezelorvost, mtt (szls) esetn a mttet vgz (szlst levezet) orvost rtesteni kell. Fekvbeteg-ellt osztly betegeknt elhunyt boncolsa esetn a kezelorvosnak, a mttet vgz (szlst levezet) orvosnak vagy az osztlyvezet ltal megbzott msik orvosnak a vizsglatnl jelen kell lennie. A krbonctani vizsglatrl jegyzknyvet kell kszteni. Ez tartalmazza a krlefolyst, a hall kzvetlen okt, az arra vezet okot, a hall alapjul szolgl betegsget s az egyb lnyeges (ksr) betegsgeket is. A jegyzknyvet epikrzissel kell lezrni, melyben ssze kell hasonltani a kezelorvos ltal megjellt s a krbonctani vizsglat sorn megllaptott halloki diagnzisokat. Ha eltrs van a halloki diagnzisok kztt, akkor meg kell jellni annak lehetsges okait is. A jegyzknyvben rgzteni kell azt is, ha a holttestbl szervet, szvetet vettek ki, s meg kell jellni azt is, hogy ez milyen clbl trtnt (diagnosztikus vizsglat, szvettltets stb. cljbl trtnt szveteltvolts).

98

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A krbonctani vizsglat befejezst kveten haladktalanul ki kell lltani a halottvizsglati bizonytvnyt, s a holttest elszllthatsgrl a temetsre ktelezett szemlyt rtesteni kell. A krbonctani vizsglat sorn a holttesten a boncols sorn szksgess vl beavatkozsokon tlmenen beavatkozst vgezni csak oktats, tovbbkpzs cljbl szabad, valamint tudomnyos kutats keretben, ha a kutatst engedlyeztk. Nem vgezhet a holttesten orvostudomnyi kutats, amennyiben az elhunyt azt letben kizrta. A krbonctani vizsglaton a kegyeleti okokbl nem vehet rszt akrki. Oktatsi clbl orvos, orvostanhallgat, ms egszsggyi szakkpzsben vagy egyb kpzsben rszesl szemly lehet jelen, ha a vizsglaton val rszvtel a tananyag rszt kpezi s az intzetvezet azt engedlyezte.

Ha a hall bekvetkezsnek krlmnyei, elzmnyei ismeretlenek s a krboncnok vlemnye szerint nem llnak rendelkezsre olyan adatok, amelyekbl megalapozottan lehetne kvetkeztetni a hall okra, illetleg arra, hogy a hall termszetes mdon kvetkezett be vagyis amely esetek a tisztzatlan hallesetek csoportjba tartoznak , vagy ha krboncols megkezdse eltt a rendkvli hall gyanja merl fel, a krbonctani vizsglatot megkezdeni nem szabad. ppen gy, ha a rendkvli hall tnye vagy gyanja a krbonctani vizsglat sorn az ekkor szlelt elvltozsok vagy srlsek alapjn merl fel, a krboncolst abba kell hagyni, s a hivatalos eljrs lefolytatsa cljbl azonnal jelenteni kell a rendrsgnek (krboncols n. visszajelentse). A boncolsrl kszlt jegyzknyv a beteg egszsggyi dokumentcijnak rsze, gy azt az egszsggyi intzmnynek az adatkezelsre vonatkoz szablyok szerint megrzi, egy pldnyt pedig az elhunyt kezelorvosnak (hziorvosnak) megkldi. A krbonctani vizsglatrl az erre vonatkoz szakmaimdszertani irnyelvek szerint kszlt jegyzknyv sszefoglalja a krlefolyst s rszletezve llaptja meg a hall kzvetlen okt, az arra vezet okot, a hall alapjul szolgl betegsget s az egyb lnyeges (ksr) betegsgeket. A jegyzknyvben rgzteni kell, hogy tovbbi pl. krszvettani vizsglatra mely szervekbl tettek flre mintt, majd le kell rni a vizsglat eredmnyt is. A jegyzknyvet epikrzissel kell lezrni, melyben ssze kell hasonltani a kezelorvos ltal megjellt s a krbonctani vizsglat sorn megllaptott halloki diagnzisokat. Ezek eltrsekor meg kell jellni az eltrs lehetsges okait is. Amennyiben a krbonctani vizsglat olyan betegsget llapt meg, amelyre jogszably bejelentsi ktelezettsget r el (pl. fertz agyvelgyullads, veszettsg, AIDS-betegsg, HIV-fertzttsg), a bejelentst annak elrsai szerint meg kell tenni.

3. Hatsgi boncols

Rendkvli hall esetn hatsgi boncolst kell vgezni.

A hatsgi boncols clja bncselekmny vagy ms erszak orvosszakrti bizonytsa vagy kizrsa, a halleset krlmnyeinek s a hallesettel kapcsolatos felelssg krdseinek tisztzsa, vlemnyezse.

Ebben ll a krbonctani vizsglat s a hatsgi boncols kztti legfbb klnbsg: amg a krboncolsnl az elsdleges feladat a hall oknak megllaptsa, addig a hatsgi boncolsnl a hallok megllaptsa csupn eszkz a fentiek elrse rdekben. A hatsgi boncolst igazsggyi orvostani vagy krbonctani szakkpestssel rendelkez szakorvos, rendrorvos, illetleg igazsggyi orvosszakrti intzmny vagy igazsggyi orvostani intzet orvosa vgzi el. Ha a rendkvli hall krben bncselekmny gyanja merl fel, a hatsg a holttest igazsggyi boncolst rendeli el. Ez is hatsgi boncols, de ezt


kt igazsggyi orvosszakrt vgzi, kzlk legalbb az egyiknek igazsggyi orvostani vagy krbonctani szakkpestssel kell rendelkeznie. Ha az egyszer hatsgi boncols megkezdse utn bncselekmny alapos gyanja merl fel, a boncolst azonnal flbe kell szaktani, s errl az igazsggyi orvosi boncols elrendelse cljbl azonnal rtesteni kell a nyomoz hatsgot. Ha a boncolssal kapcsolatban kiegszt laboratriumi toxikolgiai bakteriolgiai, krszvettani, vralkohol stb. vagy kriminalisztikai szakrti vizsglatra van szksg, azokat az orvosszakrti intzmnyekben trtn hatsgi boncolsok eseteiben az intzmnyi laboratriumokban vgzik, ms esetekben a boncolst vgz orvos az ilyen vizsglatokra illetkes llami szervet, intzmnyt keresi meg. A rendkvli hall sokflesge folytn hatsgi boncolsnl egymstl nagyon eltr krdsek merlhetnek fel, ezekrl az igazsggyi orvostan szakmai szablyai adnak eligaztst. Ezek rendezik a krdsek megvlaszolshoz szksges ktelez kiegszt vizsglatok rendjt, a felmerl krdsek megvlaszolsnak, a szakvlemnyezsnek a szempontjait stb. gy pl. szakmai szablyok vonatkoznak arra, hogy az egyes srlsi mdoknl mire kell a hatsgi boncolst vgz orvosnak nyilatkoznia. A holttesten tallt minden srlsrl meg kell llaptani, hogy felteheten milyen mdon (eszkz s behats, tvolsg, irny stb.) tovbb mennyi idvel a hall bellta eltt vagy utn keletkezett, s hogy felteheten a meghalt szemly vagy ms ejtette-e.
A holttesten tallt srls esetn vlemnyt kell nyilvntani arrl, hogy a hallt kzvetlenl a srls okozta-e; a srls a meghalt szemly szervezetnek egyni sajtossgval sszefggsben okozta-e; olyan ok idzte-e el, amely a srlsbl keletkezett, tovbb, hogy a srls a hallt elidz ok elmaradsa esetn mennyi id alatt gygyult volna;

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

99

olyan ok idzte-e el, amely a srls nlkl is abban az idben vagy rviddel utbb szintn hallt eredmnyezett volna, s a srls a hallt elidz ok elmaradsa esetn mennyi id alatt gygyult volna; idejekorn rkez szakszer segtsg elhrthatta volna.

Tbb srls esetn kln kell vlemnyt nyilvntani az egyes srlsek keletkezsrl, valamint arrl, hogy a srlsek kzl melyik vagy melyeknek sszhatsa idzte el a hallt, tovbb, hogy az egyes srlsek mennyi id alatt gygyultak volna. Az Eurpai Uni illetkes minisztereinek plenris lse 1999-ben elfogadta a felkrt nemzetkzi szakrti testlet azon ajnlst, hogy a tagorszgokban az igazsggyi boncolsok egysges rendszerben s protokoll alapjn trtnjenek (Recommendation NoR(99)3.1999). Kzlekedsi baleset okozta hall esetn a srlsek sorrendjnek, a baleset mechanizmusnak stb. meghatrozsa szksges. ngyilkos holttestnek boncolsakor az elkvetsi md s az nkezsg megllaptsa mellett a vlemnyben ki kell trni a megismert krlmnyekre, az esetleges felelssgi tnyezkre stb. Termszetes okbl bekvetkezett rendkvli hall esetn a hatsgi boncols sorn s a vlemnyben foglalkozni kell a megelz orvosi gygykezels krdseivel, annak megfelel vagy nem megfelel voltval stb. Klnsen fontos ez azokban az esetekben, amelyekben az orvosi gygykezels kzben elhaltak esetei a foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets bncselekmnye gyanjnak okbl minslnek rendkvli hallesetnek s emiatt kerlnek hatsgi boncolsra. (Rgebben rvnyben volt jogi rendelkezsek szerint orvosi gygykezels kzben elhaltak minden esetben hatsgi boncolsra kerltek mondhatni, minden ilyen eset gyans volt , ma s helyesen csupn azok, amelyeknl valamifle tnyleges gyan is fennll.) Ezeknl pl. vizsglni kell az indikci, az elkszts s technikai vgrehajts krdseit stb., az orvosi felelssg valamennyi tnyezjt

100

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A jogszably elrsai szerint a jegyzknyvben utalni kell a megrztt bnjelekre s ruharszekre. Le kell rni azt is, hogy tovbbi vizsglatokra, pl. toxikolgiai szvettani, vralkohol- stb. vizsglatok cljaira milyen anyagok (vr, szervrszletek stb.) kerltek elcsomagolsra. A ksbbi eljrs, a bizonyts szempontjbl elnys s kvnatos is, hogy a holttesten tallt srlsek helynek, alakjnak s nagysgnak pontosabb rgztse rdekben a holttestrl s az egyes srlsekrl fnykp, illetve vzlatos rajz is kszljn. A hatsgi boncolsnl a beteg kezelorvosa csak hatsg engedlyvel lehet jelen, hiszen jelenlte zavarhatja a nyomozs rdekeit. A boncolsi jegyzknyvben fel kell tntetni a boncolson jelen lv kezelorvos nevt, illetve ha a hatsg a kezelorvos rszvtelhez nem jrul hozz, akkor ezt a krlmnyt is. A hatsgi s az igazsggyi boncolson oktatsi clbl az elrendel hatsg engedlyvel egszsggyi szakkpzsben vagy ms kpzsben rszesl szemly is jelen lehet, ha a boncolson val rszvtel a tananyag rszt kpezi. A boncols sorn tudomsukra jutott adatokkal kapcsolatos titoktartsi ktelezettsgre a boncols megkezdse eltt a rsztvevk figyelmt fel kell hvni. Hatsgi boncols utn a halott akkor temethet el, ha a halottvizsglati bizonytvny killtsra kerlt, s a temetsre a hatsg engedlyt adott.

s csak ezek gondos mrlegelse alapjn adhat meg a hatsgi boncolsrl a szakvlemny. A boncolskor vlemnyt kell nyilvntani arrl, hogy az elhalt alkoholtl befolysolt llapotban volt-e. Ehhez termszetesen el kell vgeztetni a vralkohol-vizsglatot is. A hatsgi boncolsrl jegyzknyvet kell kszteni. A hatsgi boncols jegyzknyve okirat, amely a boncols eredmnyt rgzti, s az letellenes bncselekmnyek, balesetek stb. egyik legfontosabb bizonytka. Formjt tekintve az orvosi ltlelethez, bizonytvnyhoz hasonlan a boncolsi jegyzknyv is ngy f rszbl ll: cm, felzet, lelet s vlemny.

A cm: hatsgi (igazsggyi orvosi) boncolsi jegyzknyv. A felzet tartalmazza a halottra vonatkoz adatokat, a boncols helyt s idpontjt, a boncolst elrendel hatsg megnevezst s az elrendels szmt, a jelenlev szemlyek felsorolst stb. A leleti rszben kell lerni a rszletes klvizsglati leletet, ennek keretben pontosan s rszletesen megjellve a kls srlseket, st, ha arra szksg van, a holttest ruhzata vizsglatnak lelett is, valamint a krboncols szablyai szerint s ennek sorrendjben trtn bels vizsglat rszletes lelett. A vlemnyi rszben az elzmnyi adatok ismertetse utn ssze kell foglalni a leletbl s a laboratriumi vizsglatok eredmnyeibl levont kvetkeztetseket, meg kell hatrozni a hall okt, s vlaszolni kell az orvosi szakismeretet ignyl egyb krdsekre. A boncolssal kapcsolatos vlemnyads szempontjai megegyeznek az orvosszakrti vlemnyads ltalnos szempontjaival, erre vonatkozan knyvnk megfelel rszre utalunk. A jegyzknyvet a boncolst vgz orvos (orvosok) s a jegyzknyvvezet, a vlemnyt a boncol orvos (orvosok) rjk al. Vlemnyeltrs esetn a vlemnyt a boncol orvosok kln-kln szvegezik meg s rjk al.

A BONCOLS HELYETTESTST CLZ ELJRSOK

A XX. szzad msodik feltl vilgszerte tapasztalhat a boncolsok igen nagy mrtk cskkense. Szmos prblkozs trtnt mr a teljes test boncolsval kapott adatok helyettestsre. Ezek kz szmtanak: 1. Biopsis beavatkozsok, kiegsztve UH, CT segtsgvel. 2. Endoszkpos vizglat. Fknt vallsi okokbl vgzik. A beavatkozshoz az re-


ges szervek gzzal val feltltse szksges, ez azonban a hallt meghatrozott idn bell kveten, a holttest fagyasztsa eltt jrhat megbzhat eredmnnyel. 3. Rntgenvizsglat. A csontos rszek vizsglatakor nyjthat tbb informcit, mint a boncols. 4. Angiogrfia. Elssorban klnbz szv s agyi keringsi megbetegedsek pontostsnl, rrendszeri malformciknl nyjthat elgg pontos informcikat. 5. A holttest CT- s MR-vizsglata (virtopsy): egyes orszgokban a boncols kivltsra hasznljk, a felvtelek rtkelst azonban a posztmortlis vltozsok, elssorban a vzterekben bekvetkez mdosulsok neheztik. Az irodalomban elfordul az n. pszicholgiai vagy verblis boncols fogalma, amikor a halott hozztartozitl, a hall okrl olyan adatok nyerhetk, hogy az boncols nlkl is megllapthat (leginkbb Afrikban). A felsorolt mdszerek nem ptolhatjk a boncolsi adatokat, mert azok csak rszletekre vonatkoz vizsglati eredmnyek. Az elvgzskre mgis azrt kell trekedni, mert kiegsztik a boncolsok eredmnyeit, esetenknt egy adott terleten akr informcigazdagabbak is lehetnek.

6. A HALOTTAKKAL KAPCSOLATOS ELJRS

101

vltozsok rtkelsre is lehetsg addik. A kihantolsrl s az azt kvet boncolsrl rszletes jegyzknyvet kell kszteni. Kihantolsnak s az orvosszakrt alkalmazsnak helye lehet a rendrsg llamigazgatsi jogkrben hozott pl. szemlyazonostst clz hatrozata alapjn is. A kihantolst a hatsg rszrl eljr szemly jelenltben s igazsggyi orvosszakrt alkalmazsval kell vgezni. A kihantolsrl a Temetkrl s temetkezsrl szl 1999. vi XLIII. trvny 25. (1) bekezdse szl.
Ha a kihantolst az igazsggyi orvosi boncols a helysznen kzvetlenl kveti, a boncolst vgz orvosszakrtknek a kihantolsnl jelen kell lennik.

az eltemets utn felmerlt erszakos

A kihantolsra sor kerlhet:

hall bncselekmny alapos gyanja esetn az elzleg felboncolt s eltemetett holttest jbli megvizsglsa miatt (boncols hinyossgai, tves megllapts korriglsa, kiegszt vizsglatok). A hatsg feladata orvosszakrt bevonsval annak a tnynek a megllaptsa az elzetesen krt szakrti vlemny figyelembevtelvel, hogy a kihantolstl vrhat-e mg eredmny a tnyek tovbbi feltrsra s a szakrti vlemny rdemi kiegsztsre.

KIHANTOLS
Ha a bncselekmny alapos gyanja a holttest eltemetse utn vetdtt fel vagy egyb okbl szksges, s a boncolstl elzetes orvosszakrti vlemny szerint mg eredmny vrhat, a hatsg elrendeli a holttest kihantolst (exhumlst) s igazsggyi orvosi boncolst. A kihantols eredmnyes lehet, ha az elhalt csonttrssel jr srlseket szenvedett el, hallnak oka nehzfms-mrgezs lehetett stb. A temet talaj- s ghajlati viszonyaitl fggen a kihantolt holttest szervei nemegyszer mg hnapok vagy vek mlva is olyan llapotban lehetnek, hogy akr bels el-

BALZSAMOZS, HOLTTESTKONZERVLS
Lnyege a rothads s nemszts folyamatnak gtlsa klnfle kmiai szerekkel. A modern konzervl eljrsok alkalmval olyan vegyszereket (formalin, fenol, szublimt, karbolsav, alkohol stb.) fecskendeznek a hullai erekbe, amelyek elpuszttjk a rothadst kelt baktriumokat s szaporodsukat lelltjk.

102

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A sikeres balzsamozs alapvet felttele, hogy az arteria femoralisban retrogrd adott izotnis oldattal megtrtnjen a vr teljes kimossa, mindaddig ameddig a vena femoralisbl vrmentes folyadk nem tvozik. Az rplya rgzt folyadkkal trtn feltltsre ezutn kerlhet sor. A zsigereket ltalban kiveszik s hasonl oldatokkal trtn tmoss, rgzts utn helyezik vissza.

Nedves talajban azonban semmifle konzervl eljrs nem elgsges arra, hogy a tetem hossz ideig megmaradjon, mert idvel a balzsamozott tetem is elporlad. Az igazsggyi orvostan gyakorlatban a konzervlsra a holttest tovbbi vizsglatra trtn biztostsa, roncsolt testrszeknek helyrelltsa sorn pl. a szemlyazonossg megllaptsa rdekben kerlhet sor.

7. A testi srlsek vizsglata s vlemnyezse

Herczeg Lszl, Stonyi Pter

Az egszsg a szervezet olyan egyenslyi llapota, amelyben a struktra s a funkci egysge biztostja a szervezet zavartalan mkdst, az ember szellemi s fizikai kpessgnek teljes kifejtst, a normlis letet. Egszsgsrts akkor jn ltre, ha kls behats vagy biolgiai tnyezk eredmnyekppen testi vagy lelki mkdszavar, kros llapot (betegsg) alakul ki.
A testi srls folyamat, amelyet valamely kls behats ermvi, fizikai, kmiai vagy ezek kombincija indt meg s amelynek kvetkeztben a szervezet sejtjeiben, szveteiben alaki eltrs folytonossgmegszakts vagy anyaghiny , illetve mkdsi zavar keletkezik. Az egszsgsrts akkor kvetkezik be, ha kls behats vagy biolgiai tnyezk eredmnyeknt testi vagy lelki mkdsi zavar betegsg/kros llapot alakul ki (Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. szm mdszertani levele).

A SRLSEKRL LTALBAN
Az orvosszakrt feladata a testi srts esetben a srls helynek, idejnek, termszetnek s keletkezsi oknak, valamint mdjnak vlemnyezse. Meg kell llaptani a gygytartamot, tovbb, hogy a srls maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst idzett-e el, vgl vlemnyt kell nyilvntani az gy szempontjbl lnyeges valamennyi olyan krdsben, amelyben orvosi szakismeretekre van szksg. A jogszablyban meghatrozott elvrsokat maradktalanul kell teljesteni, tbbek kztt alapvet fontossga van a srlsek szakszer lersnak. A kezel orvos elsrend feladata a segtsgnyjts s a srls elltsa, a srlt tovbbi gygykezelse. A gyakorl orvosnak ktelessge a hatsg felszltsra szakszer tjkoztatst adni a srltrl s a srlsrl. Szmos esetben a vgleges jogi elbrls szempontjbl a kezel orvosi szlels az egyedli dnt adat, s az orvosszakrti vlemny alapjul szolglhat. A gyakorl orvos azzal, hogy a nla seglynyjts vagy kezels cljbl megjelent srltrl ltleletet vagy orvosi bizonytvnyt llt ki, igazsggyi orvosi mkdst fejt ki. A ltleletnek s orvosi vlemnynek mind polgri jogi, mind bntetjogi szempontbl nagy jelentsge van, mert tartalmnak helyessghez jelents rdekek fzdnek. A testi srlsek vlemnyezse leggyakrabban a killtott orvosi lltelet alapjn trtnik. Az Egszsggyi trvny (1997. vi CLIV. tv.) nem tartalmaz rendelkezseket a ltlelet-

Az n. let s testi psg elleni bncselekmnyek srlsekkel jrnak. Az orvosszakrtt a nyomozhatsgok, brsgok a leggyakrabban ezekkel a bncselekmnyekkel kapcsolatban veszik ignybe. A gyakorl orvosnak ezrt a srlsek lerst, keletkezsi mechanizmust, differencildiagnosztikjt, gygytartamt ismerni kell, hiszen ezen tuds nlkl aligha kpes olyan leletet, bizonytvnyt killtani, hogy az szakrti vlemnyezsre alkalmas, valamint a bizonyts eszkzeknt felhasznlhat legyen.

104

IGAZSGGYI ORVOSTAN

7. 8. 9. 10. gsi srls (vulnus combustium), lvsi srls (vulnus sclopetarium), harapott srls (vulnus morsum), sugrsrls (vulnus radionecrosum).

vtel szablyairl. A 139. paragrafus azonban kimondja, a ltleletet kszt orvos fokozott vdlmet lvez, mert kzfeladatot ellt szemlynek minsl. Az orvosi ltlelet killtsrl a 47/2000 (II. 25.) EM rendelet 1. sz. mellklete rendelkezik. A rendelet kimondja, hogy ha a srlt vagy annak hozztartozja ltlelet killtst kri, gy a fekvbeteg-gygyintzet vagy gygyt-megelz orvosi munkakrben dolgoz orvos az ltala elltott srltrl, ezzel kapcsolatos betegsgrl orvosi ltleletet kteles adni az erre a clra rendszerestett az Orvosi ltlelet s vlemny cm rlapon (ma mr ezen nyomtatvny az e. intzmnyeknl elektronikus formban elrhet). A kezel orvosnak nemegyszer mr a gygyuls befejezte utn kell killtani a ltleletet, mert a vizsglatot vgz hatsg (rendrsg, gyszsg) gyakran csak a srls elszenvedst kveten hetekkel szerez tudomst a bncselekmny elkvetsrl. A kezel orvos ilyenkor az Egszsggyi Trvnyben elrt Dokumentcis ktelezettsg fejezet, Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl, 136. feljegyzsei alapjn kszti el a bizonytvnyt. Ez a tevkenysg klnsen fontoss vlik a ltlelet utlagos killtsakor, mert a nyilvntarts pontos s szakszer voltnak fggvnye az orvosi ltlelet helyessge s az abbl levonhat kvetkeztets: a vlemny felhasznlhatsga. A srlsek attl fggen csoportosthatk, hogy a test felsznn (kls srlsek) vagy a test belsejben (bels srlsek) keletkeztek, de elklnthetjk azokat a keletkezsi mechanizmus s a behat ok szerint (ermvi, fizikai, kmiai, biolgiai) is.
Keletkezsi md szerint a srls lehet: 1. metszett srls (vulnus scissum), 2. szrt srls (vulnus punctum), 3. vgott srls (vulnus caesum), 4. zzott, roncsolt, repesztett srls (vulnus contusum et lacerum), 5. elektromos srls (vulnus electricum), 6. fagysi srls (vulnus congelatium),

A srlsek jl krlhatrolt fajtja a seb, amely a szveteknek kls behatsra bekvetkez folytonossgmegszaktsa vagy anyaghinya (7-1. bra). A folytonossgmegszaktsban a seb szlei lehetnek sszeilleszthetk, kzttk anyaghiny nincs, mg az anyaghiny esetben a seb szlei kztt kisebb-nagyobb szvetrszek hinyoznak, ezrt azok nem illeszthetk ssze. A srlsek jellegzetessgeit a seb rszei adjk meg (7-2. bra). A seb alakjt s rszeit pontosan kell lerni, mert abbl a srlst okoz eszkzre, az erbehats irnyra, a srlst ltrehoz er nagysgra, a keletkezs mdjra, az erbehats jellegre, krlmnyeire, a srlsek szmra lehet kvetkeztetni.

7-1. bra Tbb fog elvesztse, slyos lgyrszsrls

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

105

glni kell: milyen szvet alkotja, van-e s milyen minsg beszrds a szvetekben. 6. Sebalap: a seb legmlyebb rsze. Lehet: sima, egyenetlen, szvethidakkal sszekttt, les. Legtbbszr kvlrl szabad szemmel nem lthat. Bekelten elfordulhatnak benne szennyezdsek, idegentestek, biolgiai s nem biolgiai anyagok (haj, textlia, festk stb.). Megllaptand, mely szvet alkotja, mi a bennk: bekelt idegentest, szennyezdsek, haj- vagy szrszlak, ms elemi szlak, sztroncsolt eredeti szvet, vr vagy vizenys beszrds. 7. Sebszegly kzvetlenl a seb szlei melletti terlet. Lehet: tiszta, szennyezett, hmhorzsolt, esetleg hmfosztott. A sebek mreteit pontosan kell megadni, mrs alapjn. Lehetleg ne hasonltsuk klnbz trgyakhoz. A testi srlsek (sebek) lersnl az orvosi gyakorlatban hasznlatos, rthet s utlag elemezhet magyar kifejezseket kell hasznlni.

7-2. bra

A seb rszeinek smja

A sebek felttlenl mindenkor megvizsgland s lerand rszei: 1. A seb krnyezete: azon anatmiai terlet, ahol a seb elhelyezkedik. Lehet: bvr, duzzadt, szennyezett, szveti reakcira utal. 2. A seb mrete: hossza, mlysge, szlessge pontosan, mm-ben vagy cm-ben mrve. 3. A sebszl: a klnbz alak srls hatra. Lehet: les, sima, egyenetlen, felhnyt, alvjt, letetztt (valamihez viszonytva) fogazott vagy cafatos. 4. A sebzug: a sebszlek ltal hatrolt sebek vgpontja. Lehet: egyszeres, tbbszrs hegyes, tompa, lekerektett, hmkifutsos, hmrepedses. Kt utbbi tbbnyire a sebzugbl indulhat ki. 5. A sebfal: a sebszlt s a seb legmlyebb pontjt hatrol szvet vagy szvetek. Lehet: sima, les, bedomborod, egyenetlen, alvjt-letetztt, ktszvetes hidakkal sszekttt, cafatos. Letetztt, ha befel lpcszetes, alvjt, ha sebzug alatti lgyrszek mlyebben s htrbb srltek. Vizs-

SEBGYGYULS
A sebgygyuls a regenerci sajtos megjelensi formja. A srlsek komplex vizsglatnl megklnbztetett jelentsg a gygyuls folyamatnak, hatsfoknak s a kros sebgygyuls jellemzinek ismerete. A mechanikus srls kvetkeztben vagy ms okbl ltrejtt szvethinyok sebgygyulsban, a ptls folyamatban egyszerre vannak jelen a regresszv, progresszv s a gyulladsos jelensgek. A srlst kveten percekkel a vrerekbl kilp vr, plazma, a sebfelsznt vralvadk, prk formjban bortja, illetve a sebszleket a srls nagysgtl fggen sszetapasztja. A prk nmagban rszben vdelmet, rszben a fibrinhlzattal olyan struktrt kpez, amely megfelel krnyezetet biztost a sejtes infiltrci vndorl lobsejtek s endothel szmra. A folyamat regulcijban meghatroz szerepet jtszanak a sztes trombocitkbl felszabadul n-

106

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sgben termelik a szvethiny ptlshoz szksges proteogliknokat, a myofibroblastok segtik a seb sszehzdst. A TGFb nvekedsi faktor a sebgygyulsban fontos integrl tnyez, mert a myofibroblastok kialakulsnak f serkentje. A phagocytk elsdleges feladata a sebbe kerlt idegen anyagok bekebelezse, az elpusztult sejtek s a fibrinhlzat eltakartsa. A hmosods a seb szlei fell indul meg. Mlyebb srlsek esetben elpusztulnak a brfggelkek, amelyek a sebgygyuls sorn mr nem ptldnak. Szabad szemmel megtekintve a heges brterlet szrksfehr, tapintata tmtt, szvs, rugalmatlan.

vekedsi faktorok, citokinek. A hmszvet regenercijnak szablyozsban a TGFa (transforming growth factor-alfa), a ktszvet kpzds serkentsben a TGFb (transforming growth factor beta) jtszanak fontos szerepet. A sebgygyulst szablyoz folyamatokban rszt vesz a PDGF (platelet derived growth factor) s a FGF (fibroblast growth factor) is, szmos egyb faktor mellett. Az les szl, anyaghinnyal nem jr, nem fertztt sebek, elsdleges sebgygyulssal gygyulnak (sanatio per primam intentionem), mg az anyaghinyos, sebszleiben nem egyesthet, roncsolt sebzsek, fertztt sebzsek msodlagos sebgygyulssal gygyulnak (sanatio per secundum intentionem).

Az elsdleges sebgygyuls folyamatban a prk alatti basalis hmrteg sejtjeibl hmsejtek ksznak a felszn fel s ltrehozzk a sebszleket sszekt hmhidakat, majd ltrejn a tbbrteg laphmborts. A hmsejtek a bazlis rtegbl szrmaz hmsejtek laphm-differencildsa kvetkeztben alakulnak ki. A hzsi szilrdsgot a seb ktszvetes egyestsben kollagn rostokat termel fibroblastok biztostjk. A kezdetben kiemelked sebvonal fokozatosan fehress vlik, majd bespped, kialakul a vonal jelleg, alig szrevehet heg. Az elsdleges sebgygyuls folyamatnak elindtsban valsznleg fontos szerepe van a hmsejtek osztdst serkent EGF (epidermal growth factor) mellett a dentrikus T-sejtekbl felszabadul KGF-nek (keratinocyte growth factor) is. A msodlagos sebgygyulsban a seb alapjbl, krnyez terleteibl felnv sarjszvet (granulcis szvet) az anyaghinyt ptolja. A sarjszvet kialakulsban a fibrinnel bortott seb terletben bevndorl leukocytknak, macrophagoknak s endothelsejteknek van kulcsszerepk. A sarjszvetnek fontos elemei a fibroblastok s az sszehzdkpessggel rendelkez myofibroblastok. A fibroblastok nagy mennyi-

A SEBGYGYULST BEFOLYSOL TNYEZK

A sebgygyuls folyamatban zavart okozhat, ha valamely szvetbl tl sok kpzdik, illetve ha tl lass a sebgygyuls vagy nem megfelel minsg a kialakult heg. A sebgygyuls sorn elfordulhat, hogy a sebalapon krosan fokozott a granulcis szvet kpzdse, amely kiemelkedik a br felsznbl ezt vadhsnak (caro luxurians) nevezzk. A hegszvet tlburjnzsa a felsznbl kiemelked tmtt kpletek (keloid) kialakulshoz vezethet. A keloidkpzds lehet olyan fok, hogy akadlyozza az rintett terlet egy-egy zlet mozgst, illetve vezethet akr slyos torzulsokhoz is. A srls gygyulst kedveztlenl befolysolhatja, ha az adott terlet vrelltsa rossz (pl. atherosclerosis, diabeteses angiopathia). Ismeretes, hogy magas glkokortikoidszint eddig rszleteiben tisztzatlan mechanizmusok tjn kedveztlenl befolysolja a sebgygyulst (diabetes mellitus, szteroidterpia!). A sebgygyuls hajlama rosszabb C-vitamin-, cink- s fehrjehiny esetben, illetve preoperatv besugrzs utn. Az letkor elrehaladtval is lassabb a sebgygyuls folyamata.

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

107

Az EhlersDanlos-szindrma a kollagn szintzisnek s szerkezetnek veleszletett zavarval jr, genetikailag heterogn betegcsoport, biokmiai httere nhny rszletben ismert. A sebgygyuls elgtelen, mert mutcik vannak a pro-alfa gnekben. Autoszomlisan rkld betegsg. A sebgygyuls krdsnek igazsggyi orvostani jelentsgt az a tny adja, hogy a gygytartam vizsglatban, annak elhzd eseteinek a megtlsben az orvosnak szmos tnyezt kell mrlegelni, gy a sebgygyulst befolysol folyamatok szerept is.

brn nyom nlkliek. Kerlni kell a diagnzisszer klsrelmi nyom lerst.

3. Hol tallhat a srls?

A SRLS VIZSGLATNAK SORRENDJE A TESTI SRTSEK ORVOSSZAKRTI MEGTLSHEZ

A vizsglat sorrendjt megvlaszoland orvosszakrti krdseket az albbi szempontok hatrozzk meg.

A srls anatmiai elhelyezkedst pontosan kell meghatrozni, a srlsnek a talp skjtl val tvolsgt centimterekben kell megadni, ugyangy a kzpvonalhoz viszonytott elhelyezkedst is. Ezen tlmenen hasznos lerni a srls helyt egy biztos anatmiai ponthoz viszonytva. Ezek az adatok gyakran jellemzek lehetnek az elkvetnek s a srtettnek a cselekmny idpontjban elfoglalt testhelyzetre. Kzlekedsi balesetek esetben akr utalhat a srlst okoz jrm tpusra.

4. Milyen a srls; milyen eszkztl, behatstl keletkezhetett?

1. Milyen a srlt ltalnos llapota?

A srlt ltalnos llapotra utal orvosi adatokat rszletesen rgzteni kell, feljegyezve az esetleges eszmletlensget, tudatzavart, a tudat beszklt voltnak mlysgt, idtartamt, kros indulatossgot, alkoholos, gygyszeres, kbtszeres befolysoltsgra utal tneteket, az apatikus vagy tetrlis viselkedst, a srls kvetkezmnyeknt kialakult ltalnos krtneteket.
2. Van-e lthat srls?

Az erszakos behatsok tlnyom tbbsge lthat jelet n. klsrelmi nyomot okoz a brn. A kls srls hinybl nem kvetkezik, hogy a vizsglt egyn srtetlen, mert akr hallos kvetkezmnnyel jr mechanikai srlsnek sincs minden esetben, jl lthat kls srlsknt lerhat nyoma. Elssorban a mellkas, a has fedett, tompa srlsei lehetnek a

Az orvosszakrt hivatott rtkelni a srtett testtjk anatmiai jellegzetessgeit, a srlst elidz erbehats nagysgt, az erbehats irnyt, illetve azt, hogy a srlst okoz eszkz alkalmas-e slyos srls ltrehozsra vagy emberi let kioltsra. A srls jellegre s az elidz eszkzre, az erbehats nagysgra, a seb alakjbl lehet kvetkeztetni. A klnbz srlsek morfolgiai jellemzit a megfelel fejezetekben trgyaljuk. ltalnossgban jegyezzk meg, hogy a br folytonossgmegszakts nlkli srlsei a br alatti vrzsek, hmkarcolsok, hmfosztsok, hmzzdsok, mg a brn keletkez sebek folytonossgmegszaktsok vagy anyaghinyok. Az elkvets mdjra a szakrt gy tud vlaszt adni, hogy a srls ltrejhetett-e a nyomozatilag feltrt mdon. A bekvetkezett srlsek vizsglatbl ltalban valsznsteni lehet az elkvets mdjt. A kls behats mrtkre (erejre) a srls jellemzi alapjn lehet llst foglalni. Az erbehats irnytottsgra csak nagy krltekintssel szabad nyilatkozni. Ha a srls egyetlen s testregbe hatol, akkor nagy valsznsg-

108

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mert az szrmazhat a srlst okoz eszkztl. Egy adott eszkznek az azonostsa is lehetsges a srls mreteinek, a csontokon megrztt eszkzlenyomatnak, a bnjelknt szba jv eszkzzel trtn sszehasonltsval. Az eszkz specilis tulajdonsgainak, mretnek, slynak s a rajta tallt brmely szennyezdsnek lersa az eszkz vizsglatnak fontos rszei. Szmos esetben az eszkz a rszletes orvoskriminalisztikai vizsglatok trgyt kpezi. A technikai vagy egyb lehetsgek hinyban csak tjkozd vizsglatok jnnek szba, de gyeljnk, hogy azok ne tegyk lehetetlenn a ksbbi bizonyt vizsglatok elvgzst.
5. A vizsglat eltt mennyi idvel keletkezhetett a srls?

gel lehet az irnytottsgra kvetkeztetni, hasonl lehetsget vethet fel egy adott testrszen, a tbbes srls jelenlte is. A tbbszrs, kzel egyidben okozott srlsek esetn azok sorrendjre s egymshoz viszonytott keletkezsi idejre nyilatkozni nehz, sokszor nem lehetsges. Klns figyelmet kell fordtani az esetenknt orvosi elltst kln nem ignyl, n. mellksrlsek lersra, mert azok nagy jelentsgek lehetnek lezajlott esemny, a srls mechanizmusnak rekontsrukcijban. A srltet mindig lemeztelentett llapotban vizsglni. A klnbz keletkezsi idej srlsek esetben a szveti reakci, a sebgygyuls mrtke adhat tmpontot a keletkezs idejnek vonatkozsban. Eszkzs bntalmazs alkalmval szba jhet az eszkz azonostsa, majd annak a pontostsa, hogy az elszenvedett srlst okozhattk-e az adott eszkzzel. A krds megvlaszolst a srls s az eszkz gondos sszehasonlt vizsglata teszi lehetv, esetenknt, tbb szakrt bevonsval. A seb rszeinek lersn kvl tanulmnyozni kell, hogy a sebben, sebszeglyen, illetve a seb krnyezetben tallhat-e szennyezds, amely adott esetben trgyi bizonytk is lehet,

A sebgygyuls az l anyag nmagt megjt tulajdonsgnak sajtos formja. A seb gygyulsa fggvnye a sebet alkot szvetek funkcionlis llapotnak, a seb fertzttsgnek s az egsz szervezet reakcikszsgnek. A srls keletkezsi idejnek megllaptsa nem egyszer orvosi feladat.

7-1. tblzat

A srlsek kornak megllaptsa morfolgiai jelek alapjn (Bernard Knight nyomn) Szvettani lelet

A srlstl eltelt id

0 30 perc 30 perc 4 ra 4 12 ra 12 24 ra 24 72 ra

Vrzs, fibrinkicsapds Szegmentlt magv leukocytk megjelense a capillarisokban, srlsnl a vrzs szln, aspircinl az idegen anyag krl A leukocyts beszrdttsg sokkal kifejezettebb, zmmel polymorphonuvlearis elemekbl, elvtve mononuclearis sejtekbl tevdik ssze A polymorphonuclearis elemek szma cskken, a macrophagok s a mononuclearis sejtek szma innentl n. Megkezddik a nekrotikus szvetek phagocytlsa A leukocyts infiltrci cscst kb. 48 ra mlva ri el, sok fibroblast is megjelenik, de ritkn 72 ra eltt. Capillarisok megjelense mellett megkezddik a granulcis szvet kpzdse Kollagnformci s rissejtek megjelense lehet a nekrotikus szvetdarabok mellett, belertve a hemosziderin feltnst is A sejtes reakci cskken a srlsben, a capillarisok szma szintn kevesbedik, a fibroblastok aktivldnak, a folyamat hegeseds irnyba toldik Hegszvet kialakulsa, capillarisok eltnse, a kollagn s az elasztin mennyisgnek nvekedse figyelhet meg

3 6 nap 10 15 nap 2 ht 3 hnap

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

109

A friss srls jellemzje, hogy ltrejttnek idejben kialakul reakci mellett ms elvltozst sebgygyuls, esetleg szvdmny nem tallunk, mg a gygyulban lv srls a szveti regenerci (prk, varkpzds, kezdd hmosods, gyullads) jeleit mutatja. A gygyult srlsre jellemz, hogy anatmiai szempontbl a szvetek egyeslse bekvetkezett. Kell gyakorlattal a friss, legfeljebb nhny rs srls, az 1-2 napos, illetve tbbnapos srlstl egyszer fiziklis vizsglattal elklnthet. Post mortem a srls kornak megllaptsa hisztomorfolgiai mdszerekkel trtnhet (7-1. tblzat).

7. Mennyi a srls gygytartama?

6. Az orvosi adatok a srls nkez vagy idegenkez elidzse mellett szlnak?

Elssorban az eszkzs srlsek vizsglatakor merlhet fel, az nkez vagy idegenkez srlsek differencildiagnosztikjnak krdse. A szakrti vlemny erre vonatkozan ritka kivteltl eltekintve csak valsznsgi lehet. A srls behat elemzse nyjthat segtsget a krds szakszer vizsglatban. A srls nkez vagy idegenkez voltnak meghatrozsa sszetett nyomozati s orvosszakrti feladat. Az nkez srlsre jellemz lehet:

jellegzetes a srls elhelyezkedse (predilekcis helyek), tpusosan az nkez srlsnl az elkvet lemeztelentheti a srlt testtjkot az anatmiai hely kivlasztsra, jellegzetes, hogy az nkez srlst nmagnak knnyen elrhet, kzre es helyen okozza az elkvet (jobb kezes esetn bal csukl, nyak bal oldala, szvtjki szrs stb.), n. prblgatsi (prblkozsi) nyomok jelenlte, a srlsek kztt egy van, ami azonnali cselekvkptelensget okoz, a kis terletre csoportosul srlsek mellett.

Az let s testi psg elleni bncselekmnyek sorn srls, egszsgkrosods keletkezik. A srls gygytartamnak megllaptsa sszetett s gyakran nehzsgekbe is tkz orvosi feladat. A Btk. (170. ) testi srtseknek, a gygytartamra figyelemmel kt alapvltozatt a 8 napon belli s a 8 napon tl gygyul testi srtseket klnbzteti meg. A jogi elbrls a gygytartamra figyelemmel a 8 napon bell gygyul srlseket, knny testi srtsknt s a 8 napon tl gygyul srlseket slyos testi srtsknt rtkeli. A gygytartam elhatrolsnak garancilis jelentsge is van, mert a knny testi srts vtsg, a slyos testi srts bntett. Ha a srls 8 napon tl gygyul, akkor a vlemnyez orvosnak a tnyleges gygytartamot is meg kell hatrozni. A srlsek gygyulsa anatmiai s funkcionlis rtelemben rtend, a kt gygyulsi md idtartama lnyegesen eltrhet egymstl. ltalnos elvknt fogadhat el az, hogy a funkcionlis gygytartam az anatmiai gygytartamot rendszerint meghaladhatja. Tbbnyire a gygytartam azonos lehet az anatmiai gygyuls idtartamval. ltalban a tnyleges gygyuls az elsdleges orvosi ellts, krhzi kezels befejezdsnek idpontjig tart. A rehabilitcis orvosi gygykezels idtartama a tnyleges gygytartam idejbe nem szmthat be. Orvosszakrti rtelemben teht a tnyleges gygytartam a bntet-tlkezsi gyakorlatot szolgl fogalom (Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. szm mdszertani levl). Orvosszakrti rtelemben a tnyleges gygytartam a bntet tlkezs gyakorlatt szolgl fogalom. A gygyuls idtartamnak meghatrozsnl csak az az idtartam szmt, ameddig a srls az egszsgkrosodsra hatott, ezrt az orvosszakrtnek a tnyleges gygytartamra kell nyilatkozni. A tnyleges gygytartam fogalmnak meghatrozsa, amely minden testi srlsre bntetjogi szempontbl megfelel, nem lehetsges.

110

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A maradandsg vizsglatnl azt kell rtkelni, hogy a testi srts objektve milyen kvetkezmnyekkel jrt, idzett-e el maradand fogyatkossgot. Az egyes jogi krdsek eldntshez is szksges orvosszakrti llsfoglals.

Anatmiai rtelemben akkor gygyult egy srls, ha a srlt szvetek anatmiai egysge helyrellt. A funkcionlis (alkalmazkodsi) gygyuls akkor kvetkezett be, ha nemcsak a krosodott szvet szerkezeti egysge, hanem a srls kvetkeztben krosodott mkdsi kpessg is maradktalanul helyre llt vagy rdemleges javuls a tovbbiakban nem vrhat. A funkcionlis gygyuls az anatmiai gygyuls idejt rendszerint meghaladja. A funkcionlis gygyuls nem azonos fogalom az alkalmazkodsi gygyulssal. Utbbi esetben a kros folyamat defektllapot, maradand funkcionlis mkdscskkens visszamaradsval gygyul.
A tnyleges gygytartam az orvosszakrt mrlegelse alapjn megllaptott, az anatmiai s funkcionlis gygyulst is figyelembe vev, esetenknt meghatrozott gygyulsi id, amely az esetek tbbsgben azonos az anatmiai gygyuls idtartamval.

Az okozati sszefggs vizsglata az let, testi psg s az egszsg elleni bncselekmnyeknl megklnbztetett jelentsg. A minsts alapja, hogy mi tekinthet a gygyuls tnyleges idtartamnak. Az orvosszakrtnek azt kell vizsglni, hogy a gygytartam kizrlag az elkvet tevkenysgbl ered-e vagy kzrehatottak ms kivlt okok is. A korszer gygykezelsi eljrsok, a gygyulsi idtartamot kedvezen befolysoljk, szksgszeren cskkentik a tnyleges gygytartamot. A srtett magatartsa, illetve a nem megfelel orvosi ellts ksleltetheti a gygyuls idtartamt, ezzel meghosszabbthatja azt. A tnyleges gygytartamot ezekben az esetekben a tnyeknek megfelelen kell meghatrozni.
A testi srts minstse slyosabb, ha az slyos egszsgromlst vagy maradand fogyatkossgot idzett el.

Valamely srls gygytartama s a kereskptelen llomny idtartama nem szksgszeren azonos, mert az ennek megfelel tppnzes llomnyban tarts ideje lehet hosszabb s rvidebb is. Mindezen megllaptsok termszetesen mint ltalnos elvek rvnyesek, brmely srls gygytartamnak szakrti meghatrozsa csak egyedileg lehetsges.

8. Tkletesen vagy maradand krosods htrahagysval gygyul-e a srls?

A srls kapcsn kialakul egszsgkrosods maradktalanul gygyul vagy maradand fogyatkossg formjban vglegess vlik. Amennyiben a testi srts maradand fogyatkossggal vagy slyos egszsgromlssal jr, akkor slyosabb a testi srts minstse.

Slyos egszsgromlsknt azokat a rendszerint krnikuss vl krfolymatokat kell rtkelni, amelyeket a testi srts elidzett. Az egyn srlskori egszsgi llapott mindenkor figyelembe kell venni. Slyos egszsgromlst idzhet el a srlsek szvdmnye, elhzd vagy elmarad gygyuls (pl. osteomyelitis), a meglv betegsgek llapotrosszabbodsa s a srlses eredet betegsgek (pl. traums srvek). A maradand fogyatkossg olyan defektllapot, ami a srlst kveten, azzal sszefggsben alakul ki, s mrtke munkakpessg-cskkens vagy egszsgkrosods formjban kifejezhet. A maradandsg megtlsnl alapvet szempont, hogy a testi srts jrt-e olyan ob-

7. A TESTI SRLSEK VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

111

jektv kvetkezmnnyel, ami maradand fogyatkossgot idzett el.

A slyos egszsgromls egy folyamat rsze, kzbls tmeneti kros llapot, amely a testi srts sorn alakul ki, a trauma eltti llapothoz viszonytva romlst jelent s tbbnyire defekt llapotban tmenve maradand fogyatkossgban vgzdik. A maradand fogyatkossg s a slyos egszsgromls elhatrolsa nem knny feladat, hiszen a kett kztt nem lehet pontos hatrvonalat hzni, egymsbl kvetkezk.

elkvet tevkenysgbl ered-e vagy ezen kvlll ms okok is kzrehatottak-e. A szvdmnyek gygyulsi idejt be kell szmtani a gygytartamba.

A SRLSEKKEL SSZEFGG EGYB KRDSEK

A 8 napon bell gygyul srlsek esetn nem orvosszakrti feladat a slyos testi srts ksrletnek megvlaszolsa. A Legfelsbb Brsg 15. szm irnyelvben felsorolt tnyezk az elkvetsi md, a srls jellege s helye, valamint az eszkz azonban a testi srtsek ksrletnek megllaptsnl mr az orvosszakrti vlemny trgyt kpezik. Ebben a krben rtkelni kell: a ltrejtt srls slyossgt, a srtett testtjk anatmiai jellegzetessgeit, a srlst elidzhet erbehats nagysgt, az erbehats irnytottsgt, az eszkz slyos srls okozsra, let kioltsra val alkalmassgt. A srls irnyozott voltra csak valsznsgi vlemny adhat. A srls felsznes voltbl nmagban nem lehet kvetkeztetni a srlst elidz erbehats mrtkre. A tnylls pontos ismeretben valsznsthet az orvosszakrti vlemnyben az erbehats mrtke. A tbbszrs erbehatsok tnynek, kialakulsuk idrendisgnek elemzse rendkvl sszetett feladat. A testhelyzetre ltalban a srls jellegbl, elhelyezkedsbl s a szervek srlseinek ismeretben lehet kvetkeztetni. Az orvosszakrt a srlsek jellegbl s helybl vlemnyezi az letfontossg szervek veszlyeztetettsgt, a srlsek letveszlyes voltt, az elkvets mdjt (irnytottsg, bntalmazs, erhats mrtke), a hasznlt eszkz emberi let kioltsra val al-

A GYGYTARTAMOT BEFOLYSOL TNYEZK

A srlshez trsul s azzal okozati sszefggsben kialakult szvdmnyes gygyuls idejt mind bele kell szmtani a gygytartamba fggetlenl, hogy a szvdmny a clszer orvosi kezels ellenre, az orvosi kezels elmaradsa vagy hinyossga, a srls helye s ltalnos jellege, illetve a srlt magatartsa miatt kvetkezett be.

Szvdmnyes gygyuls esetben a gygytartam a 8 napot mindig meghaladja. A gygyulsi idt meghosszabbt szvdmny keletkezhet azrt is, mert a srtett olykor szndkosan nem vette idejekorn ignybe az orvosi segtsget vagy megszegte, illetve nem tartotta be az orvosi utastsokat. A tnyleges gygyulsi idt ezekben az esetekben is a tnyeknek megfelelen kell meghatrozni, a bizonytvnyban ezt a krlmnyt kln kell megjegyezni. Az orvosnak nyilatkozni kell arrl, hogy az idejekorn alkalmazott orvosi kezels s az elrsok megtartsa esetn az ltalnos tapasztalat szerint a srls mennyi idn bell gygyult volna. Az egyes betegsgek, a srlt szervezetnek egyedi sajtossgai befolysolhatjk a gygytartamot, gygyhajlamot (pl. cukorbetegsg, csontfelritkuls, immunhinyos llapot). Az orvosszakrtnek azt is vizsglni kell, hogy a gygytartam kizrlag az

112

IGAZSGGYI ORVOSTAN

bellisge nem zrja ki azt, hogy a srls let kioltsra alkalmas, ha az arra nmagban is alkalmas volt. A vlemnyt elterjeszt orvosszakrtnek messzemenen figyelembe kell venni azokat a klinikai adatokat, amelyek az letveszly kzvetlen vagy kzvetett megllaptst lehetv teszik. Az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 16. sz. Mdszertani Levelben rgztette, hogy minden olyan srls, amely testreget megnyit, letveszlyesnek minsl akkor is, ha a srtett az orvosi elltskor kzvetlen letveszlyben nem volt, illetve a ksbbi akr hallos szvdmny kialakulst a szakszer orvosi gygykezels hrtotta el. A Mdszertani levl szerint vlemnyezni kell: milyen szerepe volt az alkalmazott orvosi elltsnak, a srls az idejekorn rkezett segtsg nlkl halllal jrhatott volna-e, a hasznlt eszkz az emberi let kioltsra val alkalmassgt, az elkvets mdjt, a bntalmazs minsgt, irnytottsgt, az erkifejts mrtkt. A csonttrs megltnek bizonytsa az igazsggyi radiolgia gyakorlatban esetenknt nehzsget okozhat (pl. borda, koponyaalap, rostacsont), ilyenkor indirekt jelek s a klinikai tnetek rtkelse (pl. liquorcsorgs, fl-orr-vrzs, levegzrvnyok a koponyban), valamint a megismtelt rntgen- vagy ms kpalkot vizsglatok (CT, MRI) dnthetik el a krdst.
A klns kegyetlensg megtlse nem orvosszakrti feladat!

kalmassgt. Az orvosszakrtnek nem szksgszeren kell nyilatkoznia a kzvetett s kzvetlen letveszlyrl. Az dnten fgg a srls jellegtl, az orvosi ellts idejtl s a fellp szvdmnyektl. A 8 napon bell gygyul srls esetn a slyos testi srts ksrletre, az emberls ksrletre, valamint az elkvet szndkra vonatkoz krdsek megvlaszolsa nem orvosszakrti feladat. A srlsek keletkezsi mechanizmusra valsznsgi vlemnyt akkor lehet adni, ha azok az objektv adatokkal, a bnvizsglati leletekkel kellen altmaszthatk. letveszlyes az a kls behats, amely letfontossg szervet srt vagy letfontossg szerv mkdst msodlagosan gtolja. A testi srts folytn megindul az az okfolyamat, amely a hall bekvetkezshez vezethet, de fennll az letveszly megszntetsre, illetleg a hall elhrtsra alkalmas orvosi beavatkozs lehetsge.
Az letveszly fogalmilag a hall bekvetkezsnek relis lehetsgt is jelenti, de nem azonos a hall szksgszer bekvetkezsvel.

A srls ltalban kzvetlenl letveszlyesnek vlemnyezhet, ha a trauma letfontossg szervet srt, letfontossg szerv mkdsnek msodlagos gtlst idzi el, slyos, heveny bels vagy kls vrzst okoz, olyan sokkhoz vezet, mely sokktalantst kvetel meg, a szervsrls s/vagy jelentsebb vrzssel nem jr, de testreget megnyit (koponya, mellkas, has) srls. Alapvet orvosszakrti krds annak megvlaszolsa, hogy a srls helybl, illetve jellegbl addan fennllott-e az letfontossg szervek veszlyeztetettsge, a srlseknek az let kioltsra val alkalmassga. A gygytartam viszonylag rvid volta 8 napon

A testregek megnyitsval letveszlyes szvdmnyek ltrejttnek felttelei adottak, de a hallt a gygykezels elhrtja vagy elhrthatja. A gygytartam viszonylag rvid volta nem zrja ki a srls let kioltsra alkalmassgt, ha az nmagban is alkalmas volt arra.

8. Vitlis jelensgek
Herczeg Lszl, Stonyi Pter

A holttesten lv srlsek vizsglatakor klnleges fontossg annak a krdsnek a tisztzsa, hogy azok mg letben (in vivo) vagy mr a hall bellta utn (post mortem) keletkeztek, tovbb meg kell hatrozni a tlls idtartamt is, vagyis azt, hogy az lben elszenvedett srls mennyi idvel a hall eltt keletkezett. A krdsek megvlaszolsra a vitlis jelensgek elemzse szolgl.

A srlsek vitlis vagy post mortem keletkezsnek elklntst megnehezti az a tny, hogy a biolgiai rtelemben vett let s hall kztt nincs les hatr. A hall folyamat, amelynek vgllomsa a biolgiai hall, ltalban megelzi a haldokls (agonia) s az azt kvet klinikai hall. A haldokls llapotban az alapvet letmkdsek jelentsen lecskkentek, mg a klinikai hallban teljesen megszntek, de helyrelltsukra megalapozott remny van, amire a biolgiai hallban mr nincs lehetsg. Az egyn biolgiai hallnak idpontja nem esik egybe a szervezet minden sejtjnek, szvetnek s szervnek egyidej elhalsval, mert azok anyagcserje rvidebbhosszabb ideig fennmarad s sajtsgaitl fggen eltr idpontokban sznik meg. Ezt az idszakot intermedier letnek nevezzk. A hall utn mg nhny rig a spermiumok mozgskpesek, egyes szvetekben vgbemehet a teljes oszlsi ciklus, a sejtek mitotikus aktivitst mutathatnak, a br tltethet. A harntcskolt izomra trtn tst kveten annak sszehzdsa kvetkezhet be (idiomuscularis domb kpzdse). Az intermedier letben a vlaszreakcik csak mennyisgi-

leg trnek el a vitlistl, minsgileg ahhoz nagyon hasonlak, ezrt az ebben az idszakban keletkezett srlst supravitalis srlsnek is nevezzk. Azok a szvetek (pl. br), amelyek a biolgiai hall utn mg bizonyos ideig tllnek, a kls behatsra a vitalis srlshez hasonl elvltozsokat mutathatjk. A vitlisnak vlt szveti jelensgek az egyn halla utn, post mortem is ltrejhetnek, ezrt az lben keletkezett srlsekkel is sszetveszthetk.
A halottszemlt vgz orvosnak s az orvosszakrtnek feladata tbbek kztt a holttest vizsglatakor az esetleges erszakos cselekmnyek feldertse s a hall utn keletkezett srlsek felismerse.

A vitlis jelensgek ismeretnek fontos szerepe van a hullajelensgek helyes rtkelsben. A holttest prolgsa kvetkeztben vizet veszt, ami az n. hullai kiszrads (exsiccatio post mortem) formjban nyilvnul meg. A kiszradt brn post mortem keletkezett hmhinyok, hmhorzsolsok (szllts, ltztets, vetkztets) nagy hasonlsgot mutatnak az lben keletkezett srlsekhez. Megtvesztek lehetnek az llnyek okozta srlsek (llatrgsok) is. Ismeretesek olyan traumk, amelyeket a szervezet csak igen rvid idvel li tl (nyltvelszakads, agytrzsroncsolds), ilyenkor gyakorlatilag nincs id a szervezeti vlaszreakci kialakulsra. A vitlis jelensgek hinya bizonyos esetekben nem zrja ki a srls lben keletkezst.

114

IGAZSGGYI ORVOSTAN

krnykn kialakul vrzs az egyik legfontosabb vitlis jel. Az terek srlsekor jellegzetes vrfreccsensi s vrspriccelsi nyomok keletkezhetnek (8-1. bra). Ha a cselekmny helyn a kiml vr nagy mennyisg, akkor a srls nagy valsznsggel lben keletkezett. A kls vrzs friss holttestbl is szrmazhat, ha az thatol srls a kltakart a sllyedses hullafoltok terletben ri. A kimltt vr alvadkos jellege nmagban mg nem bizonyt a vrzs vitlis eredete mellett, mert elfordulhat, hogy a friss holttestbl kimltt vr post mortem alvad meg. A vralvadk szvettani vizsglata, a vr alakos elemeinek a gravitcis er hatsra kialakult rteges elhelyezkedse, az alvadk post

Az let s testi psg elleni bncselekmny csakis l ember srelmre kvethet el. A jogi elbrls szempontjbl dnt lehet az orvosszakrt vlemnyezse abban a krdsben, hogy a testi srlst okoz behats az egyn testt letben rte-e vagy mr a hall bekvetkezse utn.

A srlsek letben trtn keletkezsnek megllaptsa a vitlis jelek s vitlis reakcik segtsgvel trtnik. Vitlis jelnek nevezzk azokat az alapvet letmkds fennllst bizonyt folyamatokat, amelyek ugyan nem irnyulnak a krosods elhrtsra, de jelzik a szervezet passzv tovbbmkdst, az let fennllst (vrfreccsens, vrbelehels, vrlenyels stb.). A vitlis jelek a holttest krnyezetben, lettelen trgyakon is visszamaradhatnak. A vitlis reakcik az l szvetek, sejtek klnbz kls behatsokra, biolgiai folyamatokra adott szervezeti vlaszai, amely a behats elhrtsra irnyulnak vagy reparatv jellegek. A nmet s angolszsz irodalom nem klnti el a vitlis jeleket s reakcikat. A vitlisnak vlt makroszkpos s mikroszkpos jelensgeket az alapvet letmkdst bizonyt folyamatokat s a behatsra adott szervezeti vlaszt egysgesen vitlis reakciknt foglaljk ssze, illetve ltalnos s helyi vitlis reakcikat klntenek el. A vitlis jelensgek kutatsa az igazsggyi orvostan egyik legrgibb s mg ma sem lezrt tudomnyos krdskre. A vitlis jelensgek trgyalsnl a vitlis jelet s reakcit elklntve ismertetjk.

A KERINGS VITLIS JELEI

A vitlis jelek legnagyobb rsze a vrkeringssel ll sszefggsben. Vizsglata lehetv teszi annak megllaptst, hogy a srls pillanatban mg volt-e szvmkds s kerings. Amennyiben a srls pillanatban a vrkerings fennllt, a keletkezett rsrls termszettl fggen kisebb vagy nagyobb kls vagy bels vrzs keletkezik. A srls

8-1. bra

Vrfreccsens


mortem kialakulst tmasztja al. A vr a hall utn csak 68 rval veszti teljesen el alvadsi kpessgt. Nagy mennyisg vr juthat bizonyos esetekben a krnyezetbe, a hullafoltok terletn ejtett thatol srlsbl, ha a vr a hall utn folykony marad, mint pl. hirtelen hallesetekben, fulladskor, szn-monoxid- vagy cinmrgezskor, cskkent fibrinognkpzdssel jr betegsgekben s nagyfok lipaemia eseteiben. A helysznen a halottszemle sorn meg kell ksrelni meghatrozni a kimltt vr mennyisgt, figyelembe vve azt a tnyt, hogy jelents rszt az titatott ruhzat vagy a laza talaj is tartalmazhatja. A bels vrzs a testregben vagy a szvetek kz irnyulhat. A nagy mennyisg 5001000 ml vagy annl tbb testregi vrzs tbbnyire vitlis jel. A szvburokba klinikai hall utn, pl. diastolban megllt vrrel telt bal kamrt vagy az arteria coronarit srt injekcis szrst kveten, 50100 ml vr kerlhet. A hall utn srlt nagy trbl jelents vrzs kialakulsa nem valszn, mert a vr a holttestben zmmel a gyjteres hlzatban van. A nagy kiterjeds szvetkzti vrzs csak l szvet srlsekor jn ltre, kisebb terlet vrbeszrds friss holttesten, klnsen laza szvetben is keletkezhet. A lgyrszekben kialakul friss vrbeszrds a vrnyomstl fggen infiltrlhatja a krnyez lgyrszeket, nedvds, lnk szederjesvrs. A szvetrsekbl vzsugrral nehezen vagy nem moshat ki, kiterjedse nyomsra nem vltozik, eredeti helyen marad. Mikroszkopikusan vizsglva a szvetrszekben vrsvrtesteket tallunk. Post mortem a szvetek kz jut vr kiterjedse nyomsra vltozik, eredeti helyt vltoztatja s enyhe vzsugrral kimoshat. Az rtkelst nehezti, hogy agonalis llapotban kialakult srlsekbl az alacsony vrnyoms miatt a szvetek vres beszrdse csekly, a post mortem srlsekhez hasonlan a vrzs kimoshat. Megtveszt post mortem szvetkzti infiltrci alakulhat ki a sllyedses hullafoltok terletben, ha az erbehats jelents

8. VITLIS JELENSGEK

115

kompresszival jr s a srlt erekbl a vr a szvetek kz prseldik. A helytelen technikval vgzett boncolssal (nem rteges) a szvetek kz kijut vr gy kpes infiltrlni a szveteket, hogy vzsugrral nem vagy alig tvolthat el, s gy sszetveszthet az lben keletkezett vrbeszrdssel. A vitlis jelek kz soroljuk azokat a mikroszkpos jeleket is, amelyek nem ktttek aktv sejttevkenysghez. A srls terletben a vrsvrtestek megjelenst kveten fibrinhlzat-kpzds jhet ltre. Szmos adat igazolja, hogy ez a jelensg kialakulhat az agonalis llapotban, de elssorban azokban az esetekben, amikor a vr post mortem rvid ideig folykony marad (fullads, szn-monoxid-, cinmrgezs). A vrzs vitlis eredetnek, kornak, keletkezsi idejnek megllaptst teszi lehetv a krszvettani vizsglata. Amennyiben a srls utn rvidebb-hosszabb tlls van, akkor a srlst kvet vrzst s szvetkrosodst a reparci, a sebgygyuls szakaszai kvetik. Az rplybl kilp vrsvrtestek 1015 perc kztt zsugorodnak, a vrfestk kezd kiolddni. A vrsvrtesteket granulocytk kvetik, melyek mr 30240 perc mlva megjelennek, s 412 rval a srlt szvet krnykn tmegess vlnak. A lebenyezett magv fehrvrsejtek 30 perc mlva megkezdik a pusztul vrsvrtestek bekebelezst, s mintegy demarkcis znt kpeznek a srlt s az p szvetek hatrn. A phagocytosis 1224 ra kztt rendkvl intenzvv vlik. 2472 ra mlva a srlsben a macrophagok mellett a reparci els jeleknt a fibroblastok is megjelennek. A srlst ksr vrzst s szvetkrosodst a sebgygyuls szakasza kveti, a 714. napon megindul az aspecifikus sarjszvetkpzds. A srls kornak meghatrozsa hisztolgiai s hisztokmiai (enzim s immun) mdszerekkel lehetsges, azonban azok rtkelst mindig kritikusan kell rtkelni, mert szmos tnyez befolysolhatja (post mortem id, srls tpusa). A vrfestk lebontsa, a vastartalm pigment, a hemosziderin kpzdse

116

IGAZSGGYI ORVOSTAN

vagy lzzal jr megbetegedsekben az n. felbffens sorn. Az elvltozsokat nagy krltekintssel kell rtkelni, mert folyadk, vr, hnyadk a hall utn is becsoroghat a lgutakba, illetve a nehzsgi er hatsra post mortem lesllyedhet a tdk mlyebben fekv rszeibe. A mikroszkpos vizsglatok differencildiagnosztikai jelentsgek lehetnek s tisztzhatjk a krdst. Fontos vitlis jelnek kell tekinteni fstmrgezskor a pernynek, koromnak a mlyebben fekv lgti nylkahrtyn val megtapadst. Vitlis reakci az n. septalis sejtekben vagy macrophagokban val megjelense. A bellegzett idegen anyag mgtti tdrszletek lgszegnny vlsa vagy lgtelensge megbzhat vitlis jel. Neheztett lgzskor vagy gtolt kilgzskor heveny tdtgulat kvetkezik be. A lghlyagocskk fala tszakad s emiatt a tdlebenykk kztti ktszvetes svnyek mentn a mellhrtya alatt, gyngysorszeren helyet foglal lghlyagocskkat

2472 ra kztt kezddik meg s 22144 ra kztt vlik jelentss (lsd 7-1. tblzat, 108. oldalon). Kimutatsa a srls terletben a Berlini-kk reakcival trtnik. Az rsrls szli rszein thrombocytahalmazok s fibrin kivlsval nhny percen bell megkezddik a thrombuskpzds. A folyamatot is vitlis reakcinak tekintjk. A nyirokkerings szolglta vitlis jelek a keringssel kapcsolatosak. A nyirokutakon keresztl vrsvrtestek a srlst kveten rvid idvel, mintegy 1520 perc mlva a regionlis nyirokcsomkba juthatnak. Vitlis reakciknt rtkelhetk, ha a nyirokcsomban is kimutathatk a macrophagok ltal bekebelezett vrsvrtestek (erythrophagocytosis). A rekeszizom als felsznn fut nyirokerekben a hasregi vrzs reszorpcijaknt vrsvrtestek jelennek meg, s mint fregszer rajzolatot ad, vrhenyes szn cskok tnnek szembe. A Pacchioni-testekben, ha a liquorba vr jut, vrsvrtestek halmozdhatnak fel, kialakulshoz azonban tbb ra szksges.

A LGZS VITLIS JELEI

A lgzs vitlis jelei a klnbz anyagok lgutakba jutsa, belgzse, flrenyelse ms nven aspircija. Az aspirci akkor vitlis jel, ha az aspirlt anyag diffz, a td minden rszn megtallhat. A vrbelehels sorn a garaton s lgcsvn keresztl a vr lejut a tdbe, ahol aktv lgz tevkenysg miatt vrrel teldnek meg a lghlyagcsk s kialakulnak az n. vrbelehelses foltok, mindkt oldalon a lebenyek mells s hts felszne kzelben egyenletes elhelyezkedsben (8-2. bra). A vrbelehels sajtos formja alakulhat ki az ells koponyarok trsekor, amikor kzvetlen sszekttets jhet ltre az orrreggel, illetve a lgutakkal. Szls kzben magzatvz belgzse vagy latrinba, WC-csszbe trtn szls sorn a tartalom aspircija jhet ltre. A gyomortartalom flrenyelse alakulhat ki ittas egyneknl hnyadkbelehels formjban, illetve csecsem s kisgyermekeknl lgti

8-2. bra

Vrbelehelses td metszlapja

8. VITLIS JELENSGEK

117

risztaltikus mozgst. A gyomor levegtartalma jszltteken, amennyiben a rothads tnye kizrhat, vitlis jelknt rtkelhet. Az egyrtelm bizonytst a felfogott buborkok gzkromatogrfis vizsglata teszi lehetv.

A KIVLASZTS VITLIS JELEI

A szervezetbe kerl mrgez anyagok s bomlstermkeinek jelents rsze a vizelettel vlasztdnak ki, s ennek sorn slyos vesekrosodst is okozhatnak. A vesekrosods kialakulshoz azonban tbb rs tlls szksges. A csoportidegen vrtranszfzi sorn fellp haemolysis kvetkezmnye lehet, hogy a hemoglobin a vizelettel kivlasztdik s a vesecsatornkban cilindereket alkot. A nagy felletre kiterjed izomzzdsnl, illetve elhalsnl (betemets, vgtag tarts leszortsa, Crush-szindrma) az izomszvet kromoproteinjei, a mioglobin a vrkeringsbe kerlnek s a vesecsatornban nagy tmegben alakulnak ki mioglobinhengerek. A nagyvrkri zsrembolisatio sorn a vese hajszlereiben zsrdugaszok jelenhetnek meg. A vese vagy vesemedence srlsekor a vr a hgyvezetken keresztl a hgyhlyagba jut, majd a vizelettel kirl. A csoportidegen vrtranszfzi, Crush-szindrma, a zsrembolia ischaemis, mg a mrgez anyagok toxikus, tubularis necrosist hoznak ltre. A jellegzetes szvettani elvltozsok vitlis reakcinak is tekinthetk.

8-3. bra

Lghlyagok a pleura alatt

ltunk, szvetkzti levegbeszrds formjban (8-3. bra). Vitlis jelknt rtkeljk a szn-monoxid-belgzst s a COHb kpzdst, de a post mortem keletkezs lehetsgvel is szmolni kell. COHb kpzdhet tartsan vzben lv holttestben, mikroorganizmusok hatsra mioglobin s hemoglobin anaerob bomlsnl, szn-monoxid-tartalm kzegben brn keresztli diffzi sorn.

AZ EMSZTRENDSZER VITLIS JELEI

Srlskor klnbz idegen anyagok kerlhetnek be az emsztcsatornba. A leggyakrabban elfordul vitlis jel a vrnyels. A lenyelt vr a perisztaltikus mozgs rendes teme szerint a gyomorba, patkblbe 12 ra, a vkonyblbe 68 ra, mg a vastagblbe ltalban 1824 ra alatt jut le. A nagyobb tmeg idegen anyag gyorsthatja a pe-

EMBOLIK MINT VITLIS JELEK

A vrplyba jutott, rendes krlmnyek kztt jelen nem lv anyagok (vrrg, mj-, izomsejtek, srlt szvetrszletek, mikroszkpos csontszilnkok), p kerings esetn a vrramlssal tovasodrdnak, embolit okoznak s az rintett rplyt rszlegesen vagy teljesen elzrhatjk.

118

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kontrakcik sorn vrrel elkeveredve habos masszt alkot. A lgembolia sajtos formja, amikor a leveg a tdcapillarisokon tprseldve az artris rendszerbe jutva, elssorban az agyi kiserek elzrdsval akr hallt is okozhat. A vena pulmonalisok srlst kveten is kialakulhat a leveg tjutsa a vns oldalrl az artris oldalra. A lgembolia csak friss halott boncolsakor igazolhat. A visszrbe jutott levegt a szvregbl mutatjuk ki. Helyes bonctechnikval kell biztostani, hogy a lgembolia vizsglata eltt ne idzznk el srlst a gyjteres rendszerben. Lgembolia gyanja esetn a boncolst a mellkas megnyitsval kezdjk. A kzpvonalban a II. borda magassgbl a szemremdombig metszst ejtnk, ezutn az egyenes hasizom tvgsa nlkl lefejtjk a mellkasi izomzatot, tvgjuk a bordaporcokat, de a sternoclavicularis zletet nem zestjk ki a vena subclavia megsrtsnek elkerlse cljbl. A szegycsont felhajtsa utn (angulus sterni vonalban) a szvburok mells lemezt tmetsszk, regt vzzel megtltjk, a szvet a vz al nyomjuk, a jobb, majd a bal kamra rtert ksszrssal megnyitjuk s figyeljk a lgbuborkok tvozst. A lgembolia csak friss holttest esetben tekinthet vitlis jelnek, mert a holttest bomlsakor keletkez rothadsi gzok lgembolihoz hasonlan jelentkezhetnek. A lgembolia esetn csak a jobb kamra rterbl tvoznak lgbuborkok. A bal kamra rtert ellenrzs cljbl nyitjuk meg ksszrssal. Amennyiben onnan buborkok nem tvoznak gy a lgembolia tnye bizonytott (8-4. bra). Rothads sorn a vrben gzok keletkeznek s ilyenkor mindkt kamrt apr buborkok hagyjk el. A jobb szvflbl, ha jobb-bal shunt van, a leveg tjuthat a bal szvflbe (pitvari vagy kamrai defektus). Ilyenkor megtveszt lehet friss holttest esetben, hogy mindkt kamrbl tvoznak apr lgbuborkok. A leveg jelenltnek specifikus bizonytsi mdszere a felfogott buborkok gzkromatogrfis vizsglata. Sejtembolirl akkor beszlnk, ha kis csoportokban vagy klnllan a vrramba

Tdembolia. A tdverrben elakad, annak rtert zr vrrg tbbsge leszakadt thrombusbl szrmazik (thromboembolia). A tdembolik jelents rsze az als vgtag distalis mlyvnibl, az iliofemoralis vnkbl ered. Kisebb rsze szrmazik a kismedencei vns plexusokbl. A vns kerings tjn a jobb szvflen keresztl jutnak a tdverrbe. A truncus pulmonlist egyszerre elzr az n. lovagl embolus hirtelen hallt eredmnyez. Ritkbban okoznak embolit a jobb szvfl fali, a dura mater sinusainak, a prostata s a mh krli kismedencei visszeres fonatoknak s a vena cava inferiornak a rgsdsei. Artris embolia. A szisztms arterik embolii leggyakrabban az artrik rkemnyedses plaque-jn kialakul thrombusbl szakadnak le. Az atheromathosus plaque trmelkes anyaga a keringsbe jutva, a vrrammal vegylve hozza ltre (pl. plaque-ruptura) az embolit. Lgembolia akkor keletkezik, ha a gyjtr srlst kveten a szvhats sorn (a vnban uralkod nyoms kisebb a krnyezeti nyomsnl) a vrramba nagyobb mennyisg leveg jut. Embernl ltalban 80100 ml leveg bejutsa okoz klinikai tneteket, mg 200 ml felett hallt okoz lgembolia lehet a kvetkezmny. A pulmonalis lgembolia leggyakrabban nyaki szrtmetszett srlsekhez, nyakon vgzett mttekhez trsul. Ltrejhet mg a placenta levlasztsakor az uterus megnyl vniba kerlt levegbl, mhrbe trtn levegbefvskor, vrtranszfzival, nem megfelelen lgtelentett intravns injekcival, illetve ellenrizetlen infzis palackbl szerelk sztcsszsakor. Ritkn elfordulhat, hogy leveg jut az artris keringsbe (helytelen kanlls, tvesen artriba adott injekcival). A koszors erekbe vagy agyi erekbe jut leveg kis mennyisge is az r lumennek eltmeszelsvel fatlis kvetkezmnnyel jrhat. Nylt koponya, koponyacsonttrs eseteiben, ha egyidejleg vnasrls is bekvetkezett a koponyaregbe bejut leveg a vns rendszeren keresztl a szvbe juthat. A vnsan bejutott leveg a jobb szvflben a

8. VITLIS JELENSGEK

119

8-4. bra Lgembolia: lgbuborkok tvoznak a jobb szvflbl

sejtek, esetleg szvetek jutnak s valahol a tdcapillaris rendszerben megakadnak. Bejuthatnak a keringsbe srlt szvetrszek, mj-, izomsejtek, mikroszkpos csontszilnkok, csontvelsejtek. A megakadt sejtek idvel ltalban elpusztulnak, felszvdnak. A rosszindulat daganatok sejtjei betrhetnek a vnkba s az artrikba, majd a vrrammal tovbb sodrdhatnak. Sajtos esete, amikor az arteria pulmonalis kis gaiban s a td capillarisaiban, elssorban a szvettani vizsglattal mjsejtcsoportokat tallunk. A jelensget, elssorban a mjat rint hasi trauma eseteiben figyelhetjk meg. Zsrembolinak nevezzk a zsrcseppek keringsbe jutst s a vrrammal trtn tovasodrdst. Zsrembolia esetn teht nem a zsrsejtek vagy a zsrszvet alkotjk az embolust, hanem az ezekbl kijut, mikroszkopikus nagysgrend sszefoly zsrcseppek! A keringsbe a zsr a vnk egyidej megnylsa esetn juthat be. A zsrembolia leggyakrabban a br alatti zsrszvet roncsoldsa s a zsros csontvelt tartalmaz hossz csves csontok trse utn alakulhat ki. Tpusos esetben a tnetek a srlst kvet 2472 rban lpnek fel. J szvmkds esetn a zsrcseppek tprseldhetnek a td hajszlerein (8-5. bra) s a nagyvrkrbe jutva az agyi capillarisokban s a veseglomerulusok rkacsaiban hoznak ltre eltmeszeldst. Ezt a jelensget passzlt

8-5. bra

Zsrembolia a tderekben

zsrembolizcinak nevezzk. A td capillarisaiban a zsrcseppek a srls terletrl rvid idn bell megjelennek s azokban elakadnak. A zsrembolinak, mint vitlis jelnek az rtkelst bizonyos mrtkben befolysoljk azok a megfigyelsek, amelyek azt bizonytjk, hogy zsrembolia trauma nlkl is elfordulhat klnbz eredet hyperlypaemik kapcsn, kortikoszteroidkezels alatt ll betegeken s foszformrgezsben. A zsr mikrocseppje kimutathat fagyasztott metszetekkel, zsrfestssel (Oil-red-O, Sudan-III, Sudan-fekete). Ketts kssel ksztett natv metszeteket mikroszkp alatt vizsglva az enyhn fnytr zsrcsepp dugaszok formjban jelennek meg. Az egysgnyi lttrben elfordul szmszersgk alapjn slyossgi fokozatokban (+++++) sorolhatk. A zsrembolusok nha makroszkpos vizsglattal is kimutathatk. A konyhasoldatba mertett friss szvetszeletekre enyhe nyomst gyakorolva a zsrcseppecskk felszllnak a felsznre.

120

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Baktrium- s gombaembolia. Elssorban sepsishez trsulva fordulhat el, amikor a baktriumok, gombk nagy tmege elsodrdva klnbz szervek capillarisaiba, arterioliba s venuliba, s azok krl nagyobb telepeket hoz ltre. A baktriumokkal vagy gombkkal fertztt thrombusok embolizlhatnak. Az arteriolkban megakadt embolusok az rfal gyulladshoz, gyenglshez, majd apr tgulatok kialakulshoz vezethetnek (aneurysma mycoticum), amelyek megrepedhetnek, krnyezetkben vrzs alakulhat ki. A magzatvz-embolit a magzatvz szilrd elemeinek (vernix caseosa, meconium, lanug, nyk, laphmsejt, szr) a vrramba jutsa idzi el. Az endometrialis vnkon keresztl, az uteroplacentaris felsznrl, illetve az uterus s cervix srlseibl kerlnek a tdvererekbe s az alveolaris capillarisokba. A mh vniban a magzatvz mintegy beprseldhet. A tdbe kerl magzatvz-embolusok respircis distress szindrmt hozhatnak ltre. A magzatvz bejuthat az artris rendszerbe, ahol az embolusok disszeminlt intravascularis koagulcit (DIC) indthatnak meg. Gzembolia, az embolisatio sajtos formja alakul ki, ha magas nyoms alatt dolgoz egyn gyorsan kizsilipels nlkl kerl rendes nyoms al. A vrbl s szvetnedvekbl a gzok buborkok formjban felszabadulnak. A felszabadul oxign s szn-dioxid abszorbeldik, mg a nitrogn apr buborkok formjban kivlik az oldatbl. Az embolusok jellegzetes szervi elvltozsokat, elhalsokat (necrosisokat) hoznak ltre agyban, szvben, tdben, vzizomzatban, zletek krnykn (dekompresszis vagy caissonbetegsg). Idegentest-embolit okozhatnak a kvlrl bejutott anyagok (lvedk, eszkzmaradvnyok, letrt kattervgek), mert az rplyban tovasodrdhatnak (8-6. bra). Szabad szemmel nem lthat, de vitlis jelknt rtkelend az desvzbe fulladt elhaltaknl a bal szvfl vrnek felhgulsa s a kovamoszatok (diatomk) megjelense. Ha a vzbe

8-6. bra

Katterembolia tdverrben

kerls mg l llapotban trtnik, akkor a tdben, a nagyvrkr szerveiben: lp, mj, csontvel, lgyagyhrtya, vese stb. a kovamoszat kimutathat. A td s a csontvel macrophag sejtjeiben, a mj Kupffer-sejtjeiben a diatomk megjelense vitlis reakcinak tekinthet. A diatomavizsglat rtkelsvel rszletesen a vzbe fullads cmsz alatt foglalkozunk. Az idegentest embolik sorban kln emltst rdemel a talkumembolia. A fehr por alakban kiszerelve kbtszerek, elssorban a heroin hgtsra hasznljk a terjesztk. Az intravnsan bejutott kbtszer-talkum keverkbl az utbbi a kis tdartrikban megakad. A talkumkristlyok polarizcis mikroszkppal jl vizsglhatk, mert azok ers kettstrst mutatnak. A talkumkristlyok krl idegentest tpus, rissejteket is tartalmaz, granulomk jnnek ltre (vitlis reakci). Tekintettel arra, hogy szmos esetben a fecskend s a kbtszer-talkum oldat sterilitsa is ktsges, ezrt krokozk bejutsval gyakran


8-1. tblzat A srlsek kornak kvetse hisztokmiai reakcik vltozsa alapjn (Raekalli utn) A srlstl eltelt id Id rkban

8. VITLIS JELENSGEK

121

RNS-szaporulat Glukuronidz Peptidz Hidrolzok DNS-szaporulat szterz Fehrjeszaporulat Glukozil-transzferz Szukcin-dehidrogenz

1-tl 1 2 4 6 8 12 12 128

a talkumszemcsk krl gcos tdtlyogok is ltrejhetnek. Vitlis reakcik kztt tartjuk szmon a srlst kvet enzimhisztokmiai vltozsokat, RNS- s DNS-szaporulatot, az akasztsi barzda terletben a szabad hisztamin felszapo-

rodst, a reparcis folyamat megindulst jelz fokozott fehrjeszintzist (8-1. tblzat). A mdszerek alkalmazsa a postmortalis id fggvnyben ersen korltozott. Jelen ismereteink szerint olyan vitlis reakci, mely a nhny perces srls lben keletkezst egyrtelmen bizonytan, nem ismeretes. Az apoptzis folyamatt (programozott sejthall) kvet, az interleukin-6 s C-reaktv protein kimutatst clz immunhisztokmiai mdszerek j vizsglati lehetsget trhatnak fel a kezdeti elvltozsok tovbbi vizsglatban. A srlst kvet sebgygyulsi folyamatok mikroszkpos vizsglata teszi lehetv a srls kornak, keletkezsi krlmnyeinek egyrtelm feltrst. A vitlis reakcik n. humoralis megjelensi formi is ismertek. Az agoniban katecholaminok, foszfatidok s hisztamin juthat nagyobb mennyisgben a keringsbe, illetve szaporodhatnak fel loklisan (pl. akasztsi barzda esetben a hisztamin). A gyakorlatban azonban azok felhasznlhatsga, mint vitlis reakcik behatroltak.

9. Mechanikai erk behatsra keletkez srlsek

Stonyi Pter

A testi srtsekkel a gyakorl orvos a mindennapi gyakorlatban tallkozik. Az emberi letet, testi psget s egszsget az llam egsz jogrendszere vdi. Minden jogellenes testi srts a trsadalomra veszlyes. Az egyes ember elidegenthetetlen joga a testi psge s egszsge. Minden olyan szndkos vagy gondatlan cselekvs, mely msnak testi psgt, egszsgt srti, bntetojogi kvetkezmnyeket von maga utn. (Bntet Trvn yknyv XII. fejezet. A szemly elleni bncselekmnyek. 170 Testi srts)

METSZETT SRLS
A metszett, szrt s vgott srlseket sszefoglalan az n. lhatsra keletkezett srlsek csoportjba soroljuk. Metszett srls akkor keletkezik, ha llel br eszkz (egyidej hzs, illetve nyoms hatsra) az l irnyban rintlegesen elmozdulva hatol a szvetek kz (9-1. bra).

Metszett srlst ltrehoz gyakori eszkzk lehetnek: ks, borotva, zsilettpenge, fmlemez, veg stb. Metszett srls a mttkor ejtett sebszi metszs is. A srls hossza az eszkz elmozdulstl, mlysge a nyomer nagysgtl s az eszkz lszgtl fgg. A metszett srlsek jelentsge nem hosszsgukban, hanem mlysgkben van. A nyomer kezdetben ltalban kisebb, majd fokozatosan n s tbbnyire jra egyenletesen cskken. Ennek megfelelen a tpusos metszett srls fokozatosan mlyl, legmlyebb pontja ltalban a seb kzepn van, majd innen egyre felsznesebb vlik. A behats kiindulsa, gyakrabban az elhzs irnyba es sebzug teljesen felsznes, hmkarcols jelleg (rfutsi, illetve kifutsi barzda).
Ha az eszkz csorba volt, akkor a srls szln fogazott szvetmegszakts alakul ki. Ebben az esetben a szaktott sebektl val megklnbztets alig lehetsges. Az elboltosult testrszen a rncnak vagy rednek ferde tmetszsnl az egyenes lefuts megszakadhat. A brrnc felsznn thatol metszs a mlyebben fekv bralapot (felsznt) nem ri, ezrt a srls folytonossgban szakaszoss vlhat.

A METSZETT SEB LTALNOS JELLEMZI

A metszett seb keresztmetszete k alak, mert a fels tmetszett rszek ersebben hzdnak vissza, mint az alsk, azok ugyanis az alappal mg sszekttetsben maradhatnak.

9-1. bra

A metszett srls smja

124

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nem vagy ritkn ri el. A brfelsznhez kzel fekv csontokon, a nyaki kpletek porcos-csontos vzn keletkezhetnek a metszstl olyan srlsek, melyeket clszer nyomszakrti vizsglatra biztostani. Ezek megrizhetik az eszkz felszni jellemzinek lenyomatt vagy az eszkzrl levl nem biolgiai (fm, veg stb.) s biolgiai (vr, szrszl, haj) anyagmaradvnyokat. A letrlt szennyezds a sebszeglyre, sebfalra kerlhet. Az eszkz a testfelsznrl is besodorhat jellemz szennyezdst a srlsbe (pl. ruhafoszlny).
Ha a metszett srlst ltrehoz eszkz nem a felsznre merlegesen, hanem ferdn-laposan nyomul a szvetek kz, n. lebenyes srls keletkezik. Az ilyen srls egyik szle letetztt, az ellenoldali alvjt.

A br metszett srlsnek ttongsi foka attl is fgg, hogy milyen az alaphoz val tapads, rostjainak lefutsa s a metszs irnya. A testrsz indokolatlan helyzetnek megvltoztatsval a ttongs minsge mdosulhat, pl. nyakmetszett sebnl zavart okozhat. A tbbes, kzel prhuzamos metszsek egymssal is sszeolvadhatnak s egy nagy ttong metszett sebet alkothatnak.

1. A seb vonalas, egyenes vonalvezets. A felszn fell babr- vagy fzfalevl alak, legtbbszr ttong, mert az irha rugalmas rostjai a Langer-fle hzsi ervonalak irnyban sszehzdva a sebszleket egymstl eltvoltjk. 2. A sebzugok kihegyezettek, illetve hegyesszgek (olykor rfutsi barzdval kezddnek vagy kifutsi barzdban vgzdnek). 3. A sebszlek az eszkz ltl fggen lesek. A szlek mentn ltalban nincs hmhorzsolsos szegly, vrbeszrds, szvetzzds.
A metszett sebek szlein hmhorzsols akkor alakulhat ki, ha az eszkz le csorba, egybknt a sebszlek anyaghiny nlkl illeszthetk ssze. Azok be is szradhatnak, ezt azonban nem szabad a hmhinnyal sszetveszteni.

4. A seb falai simk, a sebfenken lben tallkoznak. A klnbz szvetflesgek egymstl eltr rugalmassga, sszehzdsi kpessge azt is eredmnyezheti, hogy a sebfal finoman egyenetlen, lpcszetes formt vesz fel. A sebfalak kztt nincsenek thidal szvetelemek (erek, idegek stb.). 5. A seb sajka alak, harntmetszetben k formj. Az eszkz jellegzetes morfolgiai jeleket hagyhat a nyomot megrz szvetekben. A metszett srls ltalban a kltakar lgyrszeit s a felsznhez kzel fut ereket, illetve idegeket rinti. A bels szerveket gyakorlatilag

A lebenyes metszett srlsnl az alvjt sebszl rszlet teljes levlasztdsa is bekvetkezhet, ilyenkor anyaghiny is ltrejhet (pl. dombor felszn lgyrszeken). Durva, csorba l, fogazott eszkztl tpett szl, fogazott, szablytalan sebek keletkezhetnek. Azok megtveszt hasonlsgot mutathatnak a tpett, illetve szaktott sebekkel. A tbbszrs egyms utni, egymshoz kzeli metszs a sebszlek, sebzugok s sebalap jabb bemetszdst okozhatja. Jelentsen megvltozhat a srls formja. A metszett srls gygyhajlama ltalban j. A srls rendszerint szvdmnymentesen gygyul. Szvetroncsolds gyakorlatilag nincs. Az lesen tmetszett erekbl tmeges vrzs indul meg, ez a sebet tiszttja, ezrt a fertzses szvdmny ritkbb. A metszett srls elsdlegesen kls elvrzs rvn vezethet hallhoz. Hallt okozhat a vnk megnylsa miatt bekvetkez lgembolia vagy a nagyereket s lgcsvet megnyit, pl. nyakmetszsnl elvrzs vagy a vrbelehelsbl szrmaz fullads is. A metszett srlsek az erek les szllel val tmetszse miatt b vrzst okoznak, klnsen, ha az erek nem teljesen metszdnek t, ezrt a vgek nem tudnak sszehzdni. A vrbeszrds a metszett srlsek krl ltalban csekly. A kls elvr-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

125

zs bizonytsra a boncols sorn rtegesen kell feltrni a vrzst okoz srlst. Szksgszer megksrelni az elveszett vr mennyisgnek (helyszn, ruhzat vizsglata) s a vrzs minsgnek (vrfreccsens, vrlecsorgs) meghatrozst. A szrt-metszett srls s szvdmnyei jhetnek ltre pl. olyan orvosi beavatkozsok sorn, melyek a nyaki rgit rintik (nyaki mttek, vnakanlls). A slyos nyaki metszett srlst tllt egyneknl ksbb ggevizeny, nyaki phlegmone okozhat szvdmnyknt fulladsos hallt.

9-2. bra nkez karmetszs, tbbszri prblkozsi metszsekkel

NKEZ S IDEGENKEZ METSZETT SRLS

Az ngyilkossg s az idegenkez beavatkozs elklntse a sebzs helye, minsge, szma, irnya, valamint a helyszni vizsglat alapjn lehetsges.

sokszor a ruhzatot, inggallrt is tmetszi. Mdosul a helyzet, ha a srtett vdekezik, testhelyzett vltoztatja, fejt kapkodja, mert ilyenkor tbbes metszett srls keletkezik. Idegenkez metszsnl az eszkz ltalban nem tallhat a helysznen. Atpusos helyen, pl. a tarkn vagy az eszkzt markol vgtaggal

A metszett srlsek nagy rsze nkezsgtl szrmazik. A srlsek idegenkez vagy nkez formjnak eldntse nem mindig egyszer feladat. Az ngyilkosok jellegzetes helyeken (csukl, knykrok, nyak) ejtenek ltalban egymssal prhuzamos metszseket. Azok j rsze felsznes hmkarcols vagy felletes brsebzs, n. prblkozsi nyom (9-2. bra). Az nkez nyakmetszsre jellemz, hogy a jobbkezes egynnl a srls a nyak bal oldaln helyezkedik el. Fellrl lefel, balrl jobb fel halad. Fels, kezdeti szakasza mlyebb, s lefel egyre inkbb seklyesedik, felsznesebb vlik, esetleg kifutsi barzdval vgzdik. A metszs megnyithatja a bal oldali nagy vrednyeket, de elrheti a lgcsvet, a ggt s a gerincoszlopot is. A balkezes egyn ltalban a nyak jobb oldaln hozza ltre a lert srlseket. Jellemz lehet, hogy az ngyilkos ltalban szabadd teszi a ruhzattl a metszsi terletet. Az idegenkez nyakmetszs rendszerint harnt irny, hatrozott, prblkozsi nyomok nincsenek (9-3. bra). A metszs ltalban a nyak kzpvonalban a legmlyebb, s

9-3. bra

Idegenkez nyakmetszs

126

IGAZSGGYI ORVOSTAN

azonos oldali nyaktjkon is lehet nkez hallos metszst ejteni.

A srlsek elemzsnek mindig egyedinek kell lenni, s valamennyi vizsglhat krlmnyt egyttesen kell rtkelni, mert ltalnos rvny szably nincsen.

Az nkez nyakmetszs kombinldhat a knyktj vagy csukltj, ritkbban a trdhajlat, a lbszrak vagy a bokatjak metszett srlseivel. Azok lehetnek prblkozsi nyomok is, de nll srlsekknt is elfordulhatnak. Ilyenkor tbb, egyms mellett elhelyezked, prhuzamosan fut felsznes srls mellett csak egy-kett hatol a mlybe, megnyitva valamelyik nagyobb eret. Nem zrja ki az nkezsget, ha mindkt fels vgtagon szlelnk srlseket. Az elmebetegek bizarr mdon ejthetnek magukon metszett srlseket. Felmerlhet az idegenkezsg gyanja. nmagban nem szl ngyilkossg ellen, ha az eszkz nincs a helysznen, azt az ngyilkos eltntetheti, vagy a felfedez tan elteheti. Az ngyilkossg s emberls elklntsnl fontos szerepet jtszik a kezeken fellelhet, n. vdekezsi srlsek vizsglata. Ha ilyenek vannak, azok mindig idegenkez beavatkozs mellett szlnak. A srtett ugyanis ha nincs magatehetetlen llapotban vdekez, elhrt mozdulattal a metsz eszkzt megragadja, belekap vagy a tmads elhrtsra tesz ksrletet. A tenyren az ujjak tenyri felsznn keletkeznek srlsek (aktv vdekezs). A srlsek pl. a kzhton, a felkar feszt felsznn is ltrejhetnek, ha a srtett kezt vdekezleg az arc s a nyak el emeli (passzv vdekezs) (9-4. bra). nkez cselekmnynl is elfordulhat, hogy a kzben tartott eszkz a msik kz ujjain metszett srlst hoz ltre. Az az ngyilkos a nyak brt a msik kezvel igyekszik elhzni, s ekzben srtheti az ujjait. A metszett srlsekkel kapcsolatosan felmerlhet a fizikai cselekvkpessg megmaradsnak, mrtknek s idtartamnak megllaptsa. Ez az esetek rendkvl nagy vltozatossga miatt igen gondos mrlegelst ig-

9-4. bra

Metszett vdekezsi srlsek

nyel. A fizikai cselekvkpessg elssorban az nkez cselekmnyeknl br jelentsggel. Az idegenkez cselekmnyeknl az ldozat helyvagy helyzetvltoztatsa miatt lehet fontos krds. A tbbszrs srlsek esetben, esetenknt azok keletkezsi sorrendjt is meg kell hatrozni. nkezsgnl ltalban a nagyobb eret, letfontossg szervet rt srls minsthet a legutoljra elszenvedettnek. Felvilgostst adhatnak a ruhzaton lv folytonossgmegszakts jellemzi, a ruhzatra kerlt vr mennyisge, a csorgs irnya stb. Az nkez cselekmnynl a ruhzaton rendszerint nincs krosods. Baleseti jelleg metszett srlsek jhetnek ltre klnbz foglalkozsokkal kapcsolatosan (hentes, fodrsz), kzlekedsi vagy hztartsi balesetek sorn (veg, les fmfellet). Sebszeti beavatkozsokhoz is trsulhat vletlenszer metszett srls letfontossg r- vagy idegkpleteken (anatmiai rendellenessgek) vagy egyb okok (orvosi gondatlansg, mtti szerencstlensg) miatt. A hasmetszs sajtos ngyilkossgi formja a harakiri. Az elmebetegeknl elfordulhat, hogy beleik egy rszt kimetszik, nemi szerveiket eltvoltjk. Az nkrosts vagy krhzba kerls cljbl fleg foglyok idegentestet (vegcserepet, zsilettpengt, drtot, szget stb.) nyelnek le, ezzel a tpcsatornban metszsi srlseket, slyos vrzseket okozhatnak, akr hallos kvetkezmnnyel. Szerelemflts, bossz vagy szexulis aberrci (kjgyilkossg) ksztetheti

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

127

az elkvett, hogy ldozatnak mellt vagy nemi szervt s krnykt sszekaszabolja, csonkolja. A metszskor az eszkz vrrel szennyezdik, nha szvetrszletek, a ruhzatbl szrmaz elemi szlak maradnak rajta. Ezek a kriminalisztikai vizsglatokhoz fontos, a bizonytsban felhasznlhat n. biolgiai s nem biolgiai nyomok. A csontsrlst is ltrehoz eszkz csorbulsa vagy letrtt darabja, illetve az eszkz felszni rajzolatnak a csontfelsznen megmaradt lenyomata az eszkz azonostst teszi lehetv (pl. tbb krdses eszkz esetn). A holttesten ejtett nagyszm metszett srls a darabols, csonkols szndkt is felvethetik. A holttest mellett fellelt vrtelen eszkz pengje mg nem zrja ki az ngyilkossgot. Elssorban a kvrebb egyneknl, az eszkznek a sebbl trtn gyors kihzsakor, a vr teljesen letrldhet.

SZRT SRLSEK
A szrt srls akkor jn ltre, ha a hegyben vgzd (heggyel br) ltalban hossz eszkz, hossztengelyvel prhuzamosan rvnyesl er hatsra hatol a szvetekbe (9-5. bra). Ha az eszkz llel is br s gy a szrsi mechanizmushoz mg metszs is csatlakozik, akkor sszetett, szrt- metszett (hastott) srls jn ltre.

9-5. bra

Szrt srlsek smja

Ha az eszkz knikus akkor a szvetek, szerkezetknek megfelelen csak szttoldnak, teht folytonossgmegszaktst okoznak, ezrt a bemeneti nyls nem ors alak, hanem elnyjtott rs, amit az eszkz vastagsga mdosthat.

Tiszta szrt srlst okoz a t, a szg, az r, a vasvilla, mg a ksek kombinlt srlseket hoznak ltre. Szrt srls szrmazhat hegyes s les (ks, bicska, oll), tbb l (szurony, bajonett, tr), hegyes, knikus (t, szeg, r) tompa vg (fmplca, tzpiszkl) eszkzktl. Az ert kpviselheti emberi kz, dober, test belezuhansa, gprl levl eszkz. Tpusos szrt srls keletkezhet orvosi beavatkozs sorn is (injekci, tbiopsia, punctio). A kr tmetszet szreszkztl szrmaz bemeneti nylst lvsi srlssel is ssze lehet tveszteni, klnsen akkor, ha a seb szlein finom, krkrs hmfoszts is van.

A SZRT SEB LTALNOS JELLEMZI

1. Az eszkz behatolsi helyt bemeneti nylsnak nevezzk. Ennek folytatsa a hoszszabb-rvidebb szrt csatorna. Ha az eszkz a szerven vagy a testen thalad, n. thatol szrs keletkezik, s a szrt srls kimeneti nylssal br. A bemeneti nyls alakja az eszkztl, illetve a br rugalmassgtl fgg. 2. A sebszlek lesek vagy tompa hegynl finoman tpettek. Hmhorzsolds, zzds a sebszleken ltalban nincs, de ha az eszkzt markolatig dfik be, a markolat

128

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sulhat, mert az eszkz lnek vagy leinek megfelelen j, msodlagos bemetszsek keletkeznek. A beszrs helye krl, amennyiben az eszkz tvig behatol, klnfle hmsrlsek alakulhatnak ki, melyek az eszkz nyeltl a nyl vgn lv vasverettl az, n. marokvdtl maradnak vissza. A hmsrlsek alapjn tbb eszkz kzl is ki lehet vlasztani a srlst okozt. A bemeneti nylsnak hossza az eszkz kihzsa utn kisebb lehet, mint az eszkznek a szlessge, mert a tlcsrszeren benyomott br az eszkz kihzsa utn, eredeti helyn sszehzdik. Ugyancsak a br rugalmassga okozza azt is, hogy bizonyos esetekben pl. kr keresztmetszet eszkznl, vagy keskeny pengnl a beszrsi hely a hasznlatos eszkznl kisebb tmrj is lehet. Az n. fecskefarok kpzdse akkor ll el, ha az eszkzt az elkvet a szrcsatornban csak rszlegesen hzza vissza, majd az eszkzt tengelye krl kiss elfordtva ismt szr, vagy amikor az egymst kvet szrsok csaknem ugyanabba a bemeneti nylsba jutnak, amely nhny pillanattal korbban keletkezett (9-6. bra). A hegyes-les eszkz le a tengely krli elmozdulsakor, pl. ha a szrst kveten a srtett elfordul, az eszkz kihzsakor a seb alakja pillangszrny alakra mdosulhat. A tompa vg szreszkz repesztett szl, hmfosztsos, ors alakban ttong bemeneti nylst hozhat ltre. Ferde szrs esetn az eszkzhz kzelebb fekv sebszl letetztt, a sebszegly hmfosztott, a msik alvjt. A seb bemeneti nylsa szrt csatornban folytatdik, kialakulst az eszkz hossza, az erbehats mrtke, irnya, a srls anatmiai helye, a srtett testhelyzete s testtartsa befolysolja. A szrt csatorna lnyegesen hoszszabb is lehet, mint az eszkz hossza. Az erbehats kvetkeztben az sszenyomhat testrszek lelapulhatnak, ettl tmrjk megkisebbedik, gy eredeti tmrjknl rvidebb szr eszkz is thatol srlst tud ejteni. A hasfalat rt szrsnl a hasfal csaknem a gerincoszlopig nyomhat, mg a mellkasfalat vagy a fejet rt szrsnl a bemeneti nyls elmozdulsa csekly, gy a szrt csatorna hosz-

okozhat esetleg alakjnak megfelel hmzzdst (ez mr tompa erbehats). 3. A szrcsatorna falai simk. llel s hegygyel br, lapos, ksszer eszkzzel okozott szrsnl a sebzug az lfelli oldalon kihegyezett, a msik oldalon ltalban letomptott. Ktl eszkz okozta srlsnl mindkt sebzug hegyesszg. A sebfalak kztt nincsenek thidal szvethidak. A behatols szgtl fggen meredek vagy alvjtletetztt is lehet. A bemeneti nyls alakjt, mrett, az eszkz s a szrs mdja hatrozza meg. A bemeneti nyls az eszkz alakjtl fggen kr alak vagy vonalas, les szl folytonossgmegszakts. A szlein hmhorzsols rendszerint nem lthat, s krnyezetben vrbeszrds nincs vagy csak igen csekly. Egyl lapos, ksszer eszkzzel trtn merleges szrsok esetben a bemeneti nyls l felli rsze kihegyezett, a penge foka felli sebzug kiss legmblytett vagy tompa. Vastag pengtl a tompa sebzug tbbszrsen berepedhet. Tbb l szreszkz a szvetekbe val benyomulsakor mindegyik lvel hatol a mlybe, gy az lek szmval egyez szm sebzug keletkezik. Kivtel, ha az eszkz a behatolskor vagy a kihzskor tengelye krl nem fordul el, illetve ha a srtett nem vltoztatja testhelyzett. A bemeneti nyls ilyen eseteknl mdo-

9-6. bra A szrva metszett srls, az n. fecskefarok kpzdsnek smja

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

129

9-7. bra Hasfali szrs, szrcsatorna kpzdsnek smja

szbl hatrozottabban lehet kvetkeztetni az eszkz hozzvetleges mretre (9-7. bra). A hasat rt szrskor a hasfal csaknem a gerincoszlopig nyomdhat, ezrt zsebkssel is lehet gerincoszlopig terjed srlst ejteni. Az eszkz kihzsa utn, a hasfal rugalmasan visszaugrik. A szrt csatorna ezrt tetemesen megnagyobbodhat. Helytelen lenne, ha a hasfal sebe s a gerincoszlop kztti tvolsgot egyszeren a szr eszkz hosszval vennnk azonosnak. A szrt csatorna hosszbl az eszkz sajtossgait illeten hatrozottan nyilatkozni nem lehet. A szrt srls kimeneti nylsa rendszerint les szl, az eszkztl fggen tompa s/vagy kihegyezett sebzug, a bemeneti nylsnl ltalban kisebb. A sebszlek mentn nincs hmhorzsols, szvetroncsolsos szegly. A szrt srlsek veszlyesebbek lehetnek, mint a metszett srlsek, mert gyakoribb kvetkezmny az erek srlse miatti elvrzs, letfontossg szervek srtse, visszerek megnyitshoz kapcsold lgembolia, a koponya-, mell- s hasreg szrshoz csatlakoz fertzses szvdmny. A szrsi srlsekkel kapcsolatban a nyomoz hatsg igen gyakran krdezi meg a srltet ellt vagy a srlsrl szakrti vlemnyt elterjeszt orvost arra vonatkozan, hogy a krdses srls, figyelemmel annak anatmiai helyre s az alkalmazott eszkzre, letveszlyesnek minsl-e? A megalapozott orvosi vlemny a jogi elbrls szempontjbl dnt jelentsg. A szrsos srlsek zmmel idegenkez cselekmny kapcsn trtnnek. Idegenkezsg mellett szlhat, ha a

9-8. bra

Idegenkez htszrs

srls nkezleg nehezen elrhet helyen, pl. a hton, a lapockk mellett, a fejen, a nyak hti felsznn helyezkedik el (9-8. bra) vagy a szrs ruhzaton hatol keresztl, illetve nagy szm, mlyre hatol szrs nagy testfelleten helyezkedik el. A mellkasi szrsok gyakran keresztlhatolnak a szegycsonton, a bordkon

9-9. bra Idegenkez mellkasszrs, vdekezses alkari srlsekkel

130

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az nkez szrsokra jellemz a jellegzetes anatmiai hely gondos kivlasztsa, ez tlnyomrszt a szvtjk, de elfordulhatnak ms testtjkokon, gy nyakon, hason, ritkbban fejen (9-10. bra). ltalban a mellkasba vagy hasregbe hatol szrst tbb felletes prbaszrs elzi meg (9-11. bra). A szrsok tbbnyire egy viszonylag jl krlhatrolhat terleten, ruhtlantott testfelsznen helyezkednek el. A szreszkz rendszerint a helysznen, a holttest kzelben megtallhat. Az elkvet egy ideig fizikailag cselekvkpes maradhat, a helysznt elhagyhatja, eszkzt eldobhatja, elrejtheti vagy a felfedez tanu elteszi. Az eszkzt tart kz ujjai lecsszva a markolatrl, a hajlt felsznen metszett srlseket szenvedhetnek el. Ezek megtveszt hasonlsgot mutathatnak az n. szrt vdekezsi srlsekkel. Baleseti szrt srls ltrejhet zemi baleset alkalmval, lezuhanskor, szilrd hegyes

s a szrcsatorna tbbnyire leszll irny. Hasfali szrskor a szrcsatorna ltalban a hasregben ferdn, a mellkasi szervek irnyban felfel halad. Jellegzetesek lehetnek a szrt vdekezsi srlsek. Ezek ltrejhetnek a szreszkzzel szemben feltartott kz tenyri vagy kzhti felsznn, az alkar feszt felsznn (9-9. bra). Az llel s heggyel br eszkzk szrva-metszett vdekezsi srlseket hozhatnak ltre. Egyetlen szrt srls keletkezhet a szreszkz tvolrl trtn hajtsa kapcsn. Az idegenkez szrs sajtos formja, amikor a srtett mintegy beletkzik a teste fel tartott szreszkzbe. A szrsra alkalmas eszkz kivlasztsa is utalhat az idegenkezsgre. Az eszkz tbbnyire nem tallhat meg a helysznen. A srtett testn az n. prblkozsi nyomok ltalban nincsenek. Ritkn elfordul, hogy egy erbehatsra kt srls jn ltre, pl. a karon thatol srls a mellkasban folytatdik.

9-10. bra zssal

nkez szvszrs, tbbszri prblko-

9-11. bra zssal

nkez nyakszrs tbbszri prblko-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

131

trgyakra trtn felnyrsalskor, kzlekedsi balesetek sorn trtt ablakvegtl, fmrszektl. Sajtos szrt srls keletkezhet a sportbalesetek kapcsn eltrtt vvpengtl, elhajtott gerelytl, nylpuskbl kiltt nylvessztl. Szmos gyermekbaleset jrhat szrsos srlssel, gy pl. a szjban tartott ceruzval, tollal, hegyes eszkzzel val arcra ess. Ilyeneknl az eszkz a koponyaalapon akr az agyvelig hatolhat. Zsebben tartott szreszkz a testhelyzet hirtelen vltoztatsval (lehajls, ugrs, eless) a testregbe frdhat.
Klnbz trgyak (szg, t, csontszilnk, halszlka) szndkos vagy vletlen lenyelse nyelcs-perforcit, akr hallos kvetkezmny frsrlst is eredmnyezhet. A szrsi mechanizmust kvet orvosi beavatkozsok jelents rszt az injekcik s punctik kpezik. Olajos ksztmnyek, leveg visszrbe adsa, hasri, mellri szrcsapols, illetve sternumpunctio sorn a t thatolshoz trsul rsrls, a ciszternapunctio szvdmnyeknt a medulla oblongata vagy az arteria vertebralis valamelyik gnak srlse hallos jrhat.

Bekvetkezhet slyos vrzssel jr szrt srls, ha az eszkz rendellenesen fut rbe hatol vagy a beszrs helye nem megfelel (pl. subclavia punctio). A fej s a nyak szrt srlsei a verr- s visszrsrls miatt elvrzs, vrbelehels s lgembolia lehetsge miatt igen veszlyesek. Vannak a koponynak olyan terletei, ahol knnyen lehet mlybe hatol szrsi srlst ejteni. Ilyen pl. a halntktj s a szemreg. A szemreg terletben a szemzugban, vagy a szemhj alatt nha rejtett szrsi srlsek is elfordulhatnak. Plcikaszer eszkz alkalmas arra, hogy az orrregen s a rostacsontokon keresztl a koponyaregbe hatoljon. A nyak szrsi srlsei, a nyakmetszshez hasonlan, elvrzs, lgembolia s vrbelehelsbl szrmaz, fullads ltal okoznak hallt. A mellkas fels felt r szrsok a mellkasfalon thatolva srthetik a mellkasi nagyereket. A mellkas megnyitsa tdsrlst, mellri lggylemet, a szvsrls vrzst, szvtampondot okozva vezethet letveszlyes

llapothoz. A mellregbe behatol eszkz rendszerint fertzst visz magval s gy gyakran csatlakozik hozz gennyes mellhrtyagyullads, tdgyullads, tdtlyog. A mellkas als harmadnak terletn behatol eszkz srtheti a tdt, tszrhatja a rekeszt, okozhat mj-, lp- s gyomorsrlst. A hasi szrs elrheti a hasri szerveket, srtheti a nagyereket s bels elvrzst eredmnyezhet. Az aorta s a v. cava inf. srlseibl rvid id alatt bels elvrzs fejldik ki. A gyomor-bl thatol srlse, a gyomor-, illetve bltartalom hasregbe jutsval peritonitis kialakulshoz vezethet s letveszlyes llapotot teremthet. A vgtagok szrsos srlsei kzl a kar, a hnaljrok s a combok srlsei emelhetk ki. Gyakori a felkari, hnaljrki, valamint a combverr s visszr szrsos srlse. Idegenkez szrs esetben a ks pengje vagy annak egy rsze behatolhat s esetleg bele is trhet a csontba, illetve koponyaregbe (9-12. bra). Orvosi beavatkozsok is trtnnek a szrsi srls mechanizmusnak megfelelen. A sternumpunctio alkalmval a t a szegycsonton thaladva, a szvburkot s a szvet is megnyitva, szvburki vrmlenyt eredmnyezhet. Mellkascsapolsnl a bordakzti r srls lehet az elvrzs forrsa. Cysternapunctio alkalmval a t srtheti a nyltvelt. A tbiopsis beavatkozsok sorn (mj, vese stb.) kialakulhatnak vrzses szvdmnyek. Az ilyen beavatkoz-

9-12. bra Idegenkez szrs; a ks pengje a koponyaregbe hatolt

132

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rltnek nem jut ideje rtkelhet cselekvsre. Ms szrt srlseknl a srls tpustl fggen a srlt a helysznt elhagyhatja, egy ideig fizikailag cselekvkpes lehet, az eszkzt eldobhatja, elrejtheti, esetleg tovbbi s ms jelleg srlseket szenvedhet el. Tbbszrs szrt srls ltrejhet egyetlen erbehatstl, pldul amikor a srtett vdekezsl a megtmadott testfelsznre helyezi tenyert, karjt s az eszkz azon thatolva jut a testbe.

sok esetben az elvrhat gondossg krbe tartozik a szakma szablya szerinti beavatkozs elvgzse, a betegek szoros megfigyelse, a szvdmny idbeni felismerse s elhrtsa. A holttest vizsglata alkalmval rgzteni kell a szrs bemeneti s kimeneti nylsnak a talpsktl mrt tvolsgt. A szrt csatornt rteges kiboncolssal, sszefggsben kell feltrni, mrett pontosan megadni. A hatsgi elbrls szempontjbl az sem kzmbs, hogy a srtett milyen testhelyzetben szenvedte el a srlst. Erre valamennyi elzmnyi, helyszni, boncolsi adat birtokban sem lehet mindig hatrozatottan nyilatkozni. A srlsek sorrendjnek megllaptsa nkez szrt srlseknl rendszerint nem okoz nehzsget, mivel a felletes n. prblkozsi srlsek mellett megtallhat a hallos kvetkezmnnyel jr szrt srls. Az ilyen esetekben, ha arra lehetsg van, az letet azonnal vagy gyorsan kiolt srlst kell a legutoljra elszenvedettnek tekinteni s azt annak vlemnyezni. Idegenkez szrt srlseknl nehezebb az egyes srlsek keletkezsi sorrendjt megtlni, figyelemmel arra a tnyre, hogy gyakran tbb, kzel egy idben keletkezett hallos srls is lehet. A szrcsatorna vizsglatakor keresni kell az abban esetenknt fellelhet idegen anyagokat, melyek szrmazhatnak az eszkztl (fm, fa), de besodrdhatnak nem az eszkzrl levl rszletek is (textlik), melyek tovbbi kriminalisztikai vizsglatok trgyt kpezve pl. az eszkz azonostsnl hasznlhatk, ha azon is megtallhatk. Ruhval fedett testtjkot rt szrsos srlskor a ruhzat vizsglatt el kell vgezni, mivel ennek hinyban nem tudjuk megllaptani az erbehats nagysgt, a testet el nem r szrsok szmt. Ahol a test felsznhez kzel futnak a nagy vrednyek (nyak, lgyk), nem nagy erej szrsnak is lehet hallos vg rsrls a kvetkezmnye. A szrs utni fizikai cselekvkpessg esetenknt rendkvl vltoz mrtk. A nagyereket megnyit, az agy letfontossg centrumait srt s ereit megszakt szrsok gyakorlatilag azonnali hallt okoznak, gy a s-

VGOTT SRLSEK
Vgott srls akkor keletkezik, ha llel br (tbbnyire slyos) eszkz, lre merlegesen sajt mozgsi energija s sjt er hatsra hatol a szvetek kz (9-13. bra). Vgott srls keletkezik akkor is, ha a test valamilyen les felsznbe zuhan, vagy ha a lezuhan, illetve dobott les eszkz lvel tallja el a test felsznt. ltalban vaskosabb, nagyobb lszg, slyosabb trgy, leggyakrabban fejsze vagy ms ahhoz hasonl eszkz, de az llel br eszkzk sokflesge (brd, kapa, szekerce, s stb.) okozhat vgott srlst.

A VGOTT SEB LTALNOS JELLEMZI

1. A seb alakja fgg a vgeszkz lessgtl, az erbehats mrtktl s az l szgtl. Merleges behatsnl az les, kismrtkben velt eszkz egyenes vonalvezets, mg a csorbult vagy lnl finoman fogazott eszkz szablytalan, egyenetlen lefuts sebet hoz ltre. A ferde behats lebenyes sebzst ejt. Kisebb lszg, les vgeszkz ltal okozott srls metszett srlsre hasonlthat. 2. A sebszlek ltalban lesek, de a sebszlek mentn kisebb-nagyobb szlessg, svszer hmzzdsok is lehetnek. Azok annl jellegzetesebbek, minl tompbb s nagyobb lszg az eszkz. A hmzzds, ferde irny behatols esetn a behatols

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

133

9-13. bra

A vgott srls smja

eszkz felszni egyenetlensgei jellegzetes nyomokat hagyhatnak, melyek bizonyos esetekben az eszkz azonostst is lehetv teszik. A koponyt rt s mlyre hatol vgs az eszkz khatsa miatt a srlsbl kiindul terjedelmes repedseket s trseket is eredmnyezhet. A csonton a vgs k alak anyaghinyt is ltrehozhat. A vgott csontsrls egyik oldalon ltalban sima felszn, mg a msik oldalon (a nagy lszg eszkz oldalaz khatsa miatt) a csont teraszosan betredezett formban kipattan, ez az n. lnyomelvltozs. 4. A seb alapja harntmetszetben ltalban k alak. Vgott srls leggyakrabban idegenkez cselekmny kapcsn, baleseteknl s ritkbban nkez beavatkozs sorn alakul ki. Olykor elmebeteg szemly kvet el vgeszkzzel ncsonktst. Az idegenkez vgott srlsek elssorban a fejen s a koponyn tallhatk, ltalban egy vagy kt igen mly, az agyat is roncsol srls formjban (9-14. bra). Hi-

irnya felli oldalon szlesebb. Ezen az oldalon a sebszl letetztt, az ellenoldalon a sebszl alvjt lehet. A sebzugok jellegt a vgeszkz lessgn kvl meghatrozza, hogy az eszkz le milyen hosszan hatol a lgy rszekbe. Ha nem teljes lhosszal, akkor a vgott seb zugai kihegyezettek, ha viszont teljes lhosszal az eszkz lszgtl, vastagsgtl fggen letomptottak lesznek, illetve azokbl repesztett srlsek indulhatnak ki. 3. A sebfalak egyenesek, simk, a sebalapon k alakban tallkoznak. A folytonossgmegszakts teljes. A sebfalak kztt nincsenek szvethidak, erek, idegek. A sebben esetleg hajszlak, ruhzat foszlnyai tallhatk, melyek nha a trtt csontba keldve is fellelhetk. Ha a vgeszkz szrzettel, hajzattal fedett testtjkot r, akkor a vgott seb vonalban a szrszlak folytonossgukban les szllel megszaktottak. A seb krnyezetben kisebb-nagyobb kt-, izomszveti zzds, vrbeszrds is lehet. A vgott seb a metszett sebnl rendszerint mlyebb, s gyakran okoz jellegzetes srlst a csontokon is. A csonton a vgs, a behats irnytl s nagysgtl, a behatols mlysgtl fggen az l benyomatnak megfelel k alak csontrszletet vghat ki. A vgott csontfelsznen a vg-

9-14. bra

Vgott srls hajas fejbrben

134

IGAZSGGYI ORVOSTAN

pessge bizonyos ideig megmaradhat. thatol koponya-, nyak-, mellkasfali vgsoknl azonban ennek lehetsge minimlis, zmben kizrt. Baleseti eredet vgott srlsek tbbnyire az emberi ert meghalad gpi vagy kzlekedsi baleseti srlsek sorn alakulhatnak ki. Bizonyos foglalkozsokban (hentes, kmves, cs) a vgtagok s a hasfal baleseti srlsei gyakoribbak.
A baleseti srlsek elemzsekor vizsglni kell a szndkos nsrts, az ncsonkts lehetsgt.

nyoznak a nagyszm felletes, a koponyacsontot rendszerint el sem r, illetve azon t nem hatol vgott srlsek, az n. prblkozsi nyomok. A tmads ellen a srtett gyakran vdekezik, kezn, alkarjn slyos vgott, hastott, zzott vdekezsi srlseket szenvedhet el. A vgott srlseknl ugyangy, mint a metszett, szrt vagy ltt srlseknl, a ruhzat vizsglata is elengedhetetlen. A fej nkez vgott srlsei ltalban a fej kzpvonalban tallhatk. Az ngyilkos a fejsze vagy a balta lvel ltalban tbbszr fejnek kzepre csap, ezrt nyl irnyban, kzvetlenl egyms mellett, egymssal kzel prhuzamosan, nagyszm felletes prblkozsi vgs is keletkezik (9-15. bra). A koponyacsonton ritkn alakul ki benyomatos vagy vonalas trs s agysrls. Az ngyilkos mskppen is (szrs, nakaszts, rtmetszs) befejezheti a cselekmnyt. Az idegenkez vgott srls, az esetek zmben, agyroncsolds, elvrzs, a nylbl megnylstl keletkez lgembolia vagy vrbelehels miatt vezet hallhoz. Prblkozsi nyom nincs. A srls slyossgtl s a kialakul heveny traums sokktl fggen, a srlt fizikai cselekvk-

ncsonkts vghez vihet tompa- s lhats eszkzkkel. Tbbnyire az nkez ujjcsonkols lehetsge jn szba. A teljes levlasztst okoz srls mellett ltalban felletes prblkozsi metszsek, vgsok szlelhetk. Elfordulhat, hogy az ncsonktst egyetlen hatrozott mozdulattal vgeztk, ilyenkor prblkozsi nyomok nincsenek. A srlt rendszerint vletlen balesetre hivatkozik. Az ncsonktsok ltalban valamilyen elny megszerzsre irnyulnak, pl. szolglatmentessg, biztostsi krtrts. Elmebeteg szemly

9-15. bra

nkez vgott srlsek hajas fejbrn s koponyacsonton

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

135

is kvethet el ncsonktst. Az ncsonktst kimond vagy valsznst szakvlemnynl az sszes lehetsget s krlmnyt mrlegelni kell.

HULLADARABOLS S HULLACSONKOLS
A metszett, vgott srlsek sajtos kombincijt kpezi. A hulla darabolsnak clja ltalban a bncselekmny trgynak eltntetse (9-17., 9-18. s 9-19. bra). A hulladarabolsnak vletlen s kriminlis formjt klntjk el.

KOMBINLT SRLSEK
Kombinlt srlsek akkor keletkeznek, ha klnbz mechanizmusok egyttes hatsa rvnyesl (szrs-metszs, lhats-tompaer).

A kombinlt srlseket leggyakrabban a kzlekedsi balesetek, zemi balesetek hozhatnak ltre. Jellegzetes kombinlt srls keletkezik llati eredet harapskor (9-16. bra). A fogak kzl a szemfogak szrt, a metszfogak vgott, a rgfogak zzott srlst okoznak. A haraps kapcsn nem csak sszenyom er rvnyesl, hanem ezzel egy idben hzs, szakts is trtnhet. A frontfogak ltal kifejtett hirtelen sszeszorts rharapstl szrmaz sebzst, mg az egyidej hz, szakt er kiharapsos jelleg sebzst eredmnyez. Leggyakoribbak az llatok, a kutya, macska, szarvasmarha, l okozta harapott srlsek.

9-16. bra

Srlsek kutyaharapstl

Az emberi eredet haraps leggyakrabban szexulis indtk cselekmnyekben fordul el, a srls a melleken s melltjkon, a nemi szerveken vagy krnyezetkben, a felkarokon s kezeken, a nyakon, olykor ms testtjon fordulnak el.

9-17. bra

Holttestdarabols

136

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nyomozati adatok, a helyszn s a holttest gondos vizsglata adhat tjkoztatst. A tallt testrszek emberi eredetek-e? A nagyobb holttestrszletek emberi eredetrl mr a helysznen lehet nyilatkozni. A kisebb szvetrszletek eredete tbbnyire csak a mikroszkpos, immunolgiai s genetikai vizsglatokkal tisztzhat. A holttestrszek egy vagy tbb szemlytl szrmaznak? A krds elssorban tmegszerencstlensgek esetben merl fel. letellenes, darabolssal jr bncselekmnyek esetben a tettes tbb ldozatt egyidben darabolja fel. A test rszeit egy helyen vagy klnbz helyeken rejti el. Ha a megtallt testrszek sszeillesztse, nemnek megllaptsa nem lehetsges vagy ugyanazon szemlytl szrmazsuk ktsges, akkor az egyes testrszek szerolgiai, immunolgiai s szksg esetn DNS-vizsglatt kell elvgezni (pl. nem eldntse: mitokondrilis DNS). Az elhalt neme, letkora, testmagassga. A krds tisztzsa anatmiai s morfolgiai (antropolgiai) vizsglatokkal lehetsges (lsd szemlyazonosts fejezetben!). Mi volt a hall oka? A holttestrszletek vizsglatbl nem mindig lehet kvetkeztetni a hall okra. Kivtelt kpeznek azok az esetek, amikor jellegzetes srlseket tallunk (pl. ltt seb, zsinegelsi barzda stb.). Mennyi id telt el a hall s a darabols kztt? A krds megvlaszolshoz a vitlis jelek vizsglata adhat tmpontot. Felmerlhet bizonyos esetekben annak a krdsnek az elemzse, hogy mennyi id telt el a hall bekvetkezse s a megtalls kztt. Hol kvetkezett be a hall s hol trtnt a darabols? A megtalls s az elkvets helye az esetek tbbsgben eltr. Klnsen vonatkozik ez a kriminlis hulladarabolsra. A helyszni szemle kiterjesztse, az orvosszakrti s bngyi tevkenysg adatai nyjthatnak tovbbi segtsget.

2.

3.
9-18. bra zkkel Darabolt vgtagrszek rgztett nehe-

4.
9-19. bra Darabolt trzsrszlet rgztett nehezkkel

A test vletlen darabolsa tbbsgban mechanikai erbehatsra kvetkezik be (vzi jrmvek, gpek, robbansok, tmegszerencstlensgek). Ltrejhet llat ltali tmadskor is, n. marcangols formjban. A kriminlis darabolskor az elkvet darabolja fel ldozatt. A darabols clja lehet a hall oknak eltitkolsa, tves belltsa, a holttest felismerhetetlenn ttele, a bncselekmny nyomainak eltntetse. Az elkvet nem egyszer megksreli a testrszek elgetst is. A hulladarabols ritkbb formja a cltalan, szablytalan feldarabols. A tettes leginkbb elmebetegsg, nemi aberrci miatt, ers felindultsg llapotban kveti el a cselekmnyt. A hullarszek orvosszakrti vizsglata alapjn a kvetkez krdseket kell megvlaszolni. 1. A hulladarabols vletlen vagy kriminlis jelleg? A hulladarabols jellegre a

5.

6.

7.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

137

8. Hogyan trtnt a darabols, milyen eszkzzel s jrtassggal? A feltallt rszek darabolsi felszneinek, szleinek, csontrszeinek vizsglata, a darabols mechanizmusra, a hasznlt eszkz vagy eszkzk milyensgre adhat felvilgostst. A csontokon lv srlsek alapjn gyakran van lehetsg az elkerlt eszkz azonostsra. Elssorban azokban az esetekben, amikor az eszkzbl levl, a csontban megrekedt eszkzmaradvnyok sszehasonlt elemzsre nylik lehetsg vagy az eszkz felszni sajtossgait a csontfelszn megrizte. A testrszek, szervek sztvlasztsi mdja trtnhet olyan szakszersggel, hogy a kivitelezsi md gyant kelthet az elkvet anatmiai ismereteire, az elkvet foglalkozsra (orvos, llatorvos, biolgus, antropolgus, hentes). A hulladarabols clja ltalban a bncselekmny trgynak eltntetse.

slyossga leginkbb az erbehats nagysgtl fgg. A tompaer-behats okozta klnfle srlsek legtbbszr egytt s egyms mellett, egymssal kombinldva keletkeznek. (Pl. a fejet rt tompaer-behats sorn a fejbr repesztett srlse alatt koponyacsonttrs s agyzzds is ltrejhet.) A tompaer-behats sorn keletkezett belszervi srlsek idbeni felismersnek nagy gyakorl orvosi jelentsge van. A tompaer-behatsra keletkezett srlseket a kvetkez feloszts szerint trgyaljuk: hmzzdsos srlsek, hmhorzsolsos srlsek, repesztett srlsek, csonttrsek, egyes testrszek, testtjak srlsei.

A KLTAKAR TOMPA SRLSEI

Hmzzdsos srlsek

TOMPAER-BEHATS LTAL OKOZOTT SRLSEK

A tompaer-behatsra ltrejtt srlsek elkel helyet foglalnak el a halloki statisztikkban. Minden trgy, amelynek hegye, le, durvbb felszni egyenetlensge nincs, tompa felszn. A srlsek tlnyom tbbsge tompaer-behats kvetkezmnye. Az erbehats nem pontszeren, hanem kisebb-nagyobb felletre elosztva hat. Mechanizmusa szerint elfordulhat ts vagy tds. Az elvltozst ltrehoz eszkz rendkvl sokfle lehet: bot, kar, rd, lakberendezsi s munkaeszkzknt hasznlt trgyak. A tompaer-behats nyomn a krosods nagysgt az ert kzvett trgy fizikai jellemzi, a fellet minsge, az eszkz tmege, szilrdsga, az er nagysga, gyorsulsa, irnya, az rintkezs idtartama, a srl szvetek ellenllsa, tovbb a testtjk anatmiai s biolgiai adottsgai hatrozzk meg. A tompaer-behats minsge: kis, kzepes vagy nagy erej. A kls s bels srlsek jellege s

Hmzzds akkor keletkezik, amikor a testfelsznt arra merleges, centripetlis tompa erbehats ri.

A br rendkvl sszetett mkds szerv. A szorosabb rtelemben vett br hrom rtege, a felhm, az irha s a br alatti ktszvet egymssal szoros kapcsolatban van. A brt rt mechanikai behatsokkal (nyjtssal s nyomssal) szemben a felhm s az irha ellenllbb, mint a br alatti ktszvet. A rtegek a tompa er behatsra egyms felett feszlhetnek, illetve elcsszhatnak. Testtjkok szerint szerkezetk igen vltozatos vastagsg s rostirny, s ezrt srlsk minsge eltr. A brn mr kis erej tompa erbehatsra, az rintkezsi felsznen a br vrednyei sszenyomdnak, itt n. nyomsos vrszegnysg alakul ki. Ezzel egyidejleg errl a terletrl a vr s a sav a krnyez terletekre prseldve bvrsget s vizenys duzzadst okoz (pl. pofonts). Az erbehats helyn a nyomsos vrszegnysget bvrsg, majd lgyrszduzza-

138

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ds kveti. Az rvid idn bell nyomtalanul eltnik. Kisebb, krlrt terletre (pl. tenyr lvel, bottal) leadott ts nyomn jellegzetes pangsos vrzs keletkezhet (8-20., 8-21. s 8-22. bra). Az esetenknt az eszkz lenyomatt is kirajzolhatja. A sima felszn trgy a felhmot tbbnyire srtetlenl hagyja, mg rdes felszn eszkz a hmon zzdst s/vagy horzsolst hozhat ltre. A felsznre ferde irnybl hat erbehatsra a br fels rtegei s a br alatti ktszvet, illetve az izomzat laza sszekttetse szjjelvlik. A kpzdtt tasak regt a srlt erekbl kiraml vr s nyirok tlti ki, s n. vrtasak (dcollement) keletkezik. Nagyobb erbehatstl a hmon horzsols s zzds is ltrejn. A br alatti zsrszvet lap szerint levlik. Az gy kpzdtt regbe a folykony vren kvl szvettrmelk s roncsolt zsrszvetrszek is kerlhet. A megnylt visszerek nagysgtl fggen slyos, st hallos zsrembolia s/vagy szvetembolia is bekvetkezhet. A kltakar nyjtsos srlse jhet ltre indirekt tompa erbehatsra. Tbbnyire a felhm rtegben alakulnak ki nyjtsi a dinamikus hzsi terhels kvetkezmnyeknt szakadsok, melyek az erbehats irnynak megfelelen, ltalban a brredk lefutst kvetik. A tarktjkot fellrl lefel hat tompaer-behatsra a decollement srls mechanizmushoz hasonlan a hajas fejbr folytonossgban megszakadva a koponyacsonton lebenyszeren elcsszik s n. skalpolsos srlst hoz ltre. (Az eredeti indin skalpolsos srlsben les eszkz okozta elvltozs.)

9-20. bra smja

Tompaer-behats okozta brsrls

9-21. bra

Botts nyoma az arcon

9-22. bra

Botts nyoma a vgtagon

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

139

A kisebb br alatti bevrzs vrses-lilsvrs foltknt mutatkozik. l szemlyben az id mltval tpusos talakulson megy t, szne mdosul a vrfestkek bomlsa, talakulsa s felszvdsa kvetkeztben. A sznvltozst megkzelt pontossggal lehet felhasznlni a srls keletkezsi idejnek meghatrozsra. 34 nappal a keletkezse utn mr kkesvrs, 57 nap mlva zldes, majd 1014 nap mlva srgs lesz.

Hmhorzsolsos srlsek
A hmhorzsols az erbehatst kzvett tompa felszn s a testfelszn egymshoz viszonytott elmozdulsa sorn keletkezik, azaz ltrejhet gy, hogy a trgy mozdul el a testfelsznen vagy a test a tompa felszn eszkzn. Az lben keletkezett hmhorzsols rintleges erbehatsra jn ltre (9-23. bra).

A br sznvltozsa szli rszeken kezddik, s onnan halad a mlyebb rtegben is bevrzett (kzpponti) terlet fel. Az elsdleges sebgygyuls a hely sebreakciit tekintve hrom fzisra oszthat: exsudatis (1-5 nap), prolifercis (5-8 nap) s regenercis (8-22 nap). A mlyebb rtegekben, gy az izomplyban s az izomzatban is kialakulhat vrbeszrds. A friss bevrzs nedvds, a srlt szvetek a savs tivds miatt duzzadtak. A vrzs az id mlsval egyre nedvszegnyebb lesz. A kisebb zzdsok gygytartama 8 napon bell, mg a nagy kiterjeds, vastag vagy tasakos bevrzssel jr lgyrszzzdsok, illetve az zleti rs bevrzst is ltrehoz zleti zzdsok 8 napon tl gygyulhatnak. A hullafoltok a zzdsos srlsektl friss holttesten jl elklnthetk. A metszlapon a azok terletben a visszerekbl stt vr rl, folyvzzel kimoshatk. Az lben keletkezett srlsek terletben a lgyrszek vresen beszrtek, folyvzzel nem moshatk ki. A vitlis jelensgekrl szl fejezet a krds elemzsvel rszletesen foglalkozik. A lgyrszzzdsokhoz hasonl vrzses elvltozsok kialakulhatnak srls nlkl is, az rfal degeneratv, fokozott fragilitssal, vralvadsi zavarral jr betegsgekben. Azok tbbnyire pontszerek vagy ezek sszefolysbl ered nagyobb vrzsek kpt mutatjk. Az ilyen betegsgekben spontn vagy kis erbehatsra nagy kiterjeds vrzsek jhetnek ltre. Az egyes srlsfajtk sztvlasztsa s egyenknti taglalsa csak didaktikai clbl trtnhet, mert a srlsek, legtbbszr egyidejleg, egymssal kombinldva keletkeznek.

9-23. bra

Hmhorzsols

Az lben keletkezett hmhorzsols (hmfoszts) a folyadkprolgs kvetkeztben az egyidej bevrzs miatt vrhenyesbarnn beszrad. A hall utn keletkezett s beszradt hmfoszts a vrzs hinya miatt srgsbarna szn. Az eszkz s a testfelszn egymshoz viszonytott elmozdulsnak irnyban a br felhmja lesodrdik (ltalban csak a szarurteg), n. hmzszlcskk formjban egymsra torldva (8-24. bra). A

140

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hmzszl felsodrdott szabad szle az erbehatssal szembe nz. Gondos vizsglata alapjn esetenknt az erbehats irnyra is lehet nyilatkozni. Az elvltozsok elemzsnl nagy elvigyzatossggal kell eljrni. A srls irnyt jelz hmzszlk rszlegesen vagy teljesen megsemmislhetnek. Lemossk, szakszertlen kezels sorn eltvoltjk ket. Kzlekedsi baleseteknl a jrm kill rsznek lenyomata vagy a jrm gumiabroncsnak mintzata, annak rajzolata maradhat vissza brfelsznen (8-25. bra). A hmhorzsols terletben elfordulhatnak idegen biolgiai s nem biolgiai anyagok. A jrmrl lepattant festk, veg s egyb anyagmaradvnyok, amelyek felvilgostst adhatnak a keletkezs krlmnyeire.
A hmhorzsolsos srlsek igazsggyi orvostani jelentsgt az adja meg, hogy: 1. erbehatst igazol, 2. jellheti annak irnyt, 3. az eszkz minsgt, 4. a srls keletkezsi idejt.

9-24. bra

Hmhorzsols hmzszlcskkkal

Repesztett srlsek
Ha a tompa erbehats nagyobb mint a br s a br alatti szvetek rugalmas ellenllsa, megszakt szilrdsga, repesztett srls keletkezik (9-26. bra). A srls kialakulsnak jellegzetes helyei azok a testtjkok, ahol a csontos alap felett viszonylag vkonyabb lgyrszek vannak. A repesztett srls teht az erbehats nagysgtl s a testtj adottsgaitl fgg.

9-25. bra

Gumiabroncs lenyomata trzsn

A repesztett seb ltalnos jellemzi: 1. A seb alakja vltozatos, tbbnyire X, Y, V, H, Z vagy csillag alak, nem ritkn vonalas (9-27., 9-28. bra). 2. A sebszl egyenetlen, azt rendszerint az erbehatstl s az eszkztl fgg hmhorzsolsos szegly ksri.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

141

9-26. bra

Repesztett srlsek a hajas fejbrn

9-28. bra

Repesztett srlsek az arcon

3. A sebfalakat t nem szakadt, ktszvetes hidak ktik ssze, a folytonossgmegszakts nem teljes. A sebzug lekerektett, nha elgazd. 4. A sebalapon r- s ktszveti hidak ismerhetk fel. A sebben az eszkzrl idegen anyag maradhat vissza. Az anyagmaradvnyok lehetnek a behatol eszkz anyagnak levlt finom rszei vagy az eszkz szennyezdseibl is szrmazhatnak. A sebben lehet sajt szvettrmelk, csontszilnk, bekeldtt hajszl is. A repesztett seb kevss vrzkeny. Az ltalban szennyezett volta miatt igen knnyen fertzdik. Ez tbbnyire msodlagos sebgygyulshoz vezet. A repesztett seb kreredetnek felismerse, a vgott, metszett sebektl val elklntse, a keletkezsi mechanizmus s a szba jhet eszkzre val kvetkeztets miatt is rendkvl fontos. Nagyobb tompa erbehatstl a csont trik, s nem egyszer a trtt csontrszlet bellrl kifel nyomulva a brfolytonossg megszakadst okozza. A repesztett

9-27. bra

Repesztett srlsek hajas fejbrn

142

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egyttal hz-szakt er is rvnyesl. Hzs nlkli harapsnl a fogak, illetve fogazat lenyomata is felismerhet, azok azonosthatk.

vagy vgott sebre emlkeztet, n. lvgott srls keletkezik. Ha a tompa erbehats bizonyos szg alatt ri a testfelsznt, n. lebenyes repesztett srls jhet ltre. Az erbehatssal szembenz sebfal alvjt, a vele szemkzti menedkes, letetztt (lejtszer). A sebfalak kztt ktszvetes hidak vannak. Tompa fellet vagy l eszkzk hatsra nha vonalas srlsek keletkezhetnek a brn. Elssorban ott, ahol a br a boltozatos testrszen feszl gy, hogy az az erbehatsra, a br hasadsi irnynak megfelelen reped, vagy az eszkz a brt, egyszeren tti. A repesztett srls sajtos formja a nyzatsos srls, amikor a tompa felszn eszkz beleakad a brfelsznbe, azt mintegy leszaktja az alaprl, a srls hosszan lebenyess vlik, szmos ktszveti hidat tartalmaz, azok az alappal az sszekttetst biztostjk. A repesztett srlseknl alapvet jelentsg a srlsek keletkezsi mdjnak tisztzsa. Azok joggal vethetik fel az idegenkezsg gyanjt. A hajas fejbrn azonban szmos esetben alakulnak ki olyan repesztett srlsek, amelyek esstl, tdstl szrmaznak. Az ittas vagy eszmletket veszt, hirtelen magatehetetlenn vl szemlyeknl gyakran fordul el, hogy az elesstl repesztett srlseket, koponyacsonttrst, slyos agyzzdst, koponyari vrzssel jr srlseket szenvednek el.
A repesztett lgyrszsrlsek gygytartama szvdmnymentes gygyuls esetn ltalban 8 napon belli. Sebfertzs vagy ms gygyulsi szvdmny esetn vagy ahol a srls gygyulsa utn kiterjedt hegeseds kialakulsa is vrhat, a gygytartam 8 napon tli.

CSONTTRSEK
Ha a mechanikai erbehats az p csontszvet ellenllst legyzi, s bekvetkezik a csontszvet folytonossgnak a megszakadsa, csonttrs keletkezik.

A harapott seb a zzott-repesztett sebeknek klnleges alakja. A jellemzit meghatrozza a harapott szvet, a haraps ereje s a harap fogazat. Trsulhat a tpett-szaktott seb jellemzivel. Kiemelten fertzveszlyes. A fogak fellete sszessgben tompa. Kivtelt kpeznek a hegyes frontfogak. A harapsnl

Az n. direkt csonttrs az erbehats helyn jn ltre, s ez rendszerint jelents lgyrszkrosodssal is jr. Az n. indirekt csonttrs az erbehatstl tvolabbi terleten alakul ki. Igazsggyi orvostani szempontbl nagy jelentsge a trsi mechanizmusok elemzsnek van, mert az eltr erbehatsok jellegzetes srlsformkat, tpusos trseket hoznak ltre. A csontszerkezet sszenyomsra alakul ki a kompresszis csonttrs. A hossztengely irnyban rvnyesl erbehatsra a csves csont tmrebb szerkezet diaphysise benyomdhat a lazbb szerkezet epiphysisbe, s bekeldses trst hoz ltre. Hajltsos csonttrs akkor keletkezik, ha az v alakban meghajl csont dombor oldala tlnylik, majd szakad, a homor oldalon ezzel szemben sszenyomdik, esetleg k alakban kitrik. Ha az egyik vgn rgztett hossz csves csont hossztengelye krl megcsavarodik, csavarsos csonttrs jn ltre. (Jellegzetes tpusa, amikor a talp rgztve marad, mikzben a trzs elfordul.) A szaktsos csonttrsnl a tlzott oldalmozgsra tlfeszl zleti szalag vagy valamelyik izom ina (a hirtelen izomkontrakci miatt) csontos tapadst egy darabban kiszaktja. A csonttrs lehet rszleges s teljes. A rszleges trs tpusai kzl a csontrepedst, a hajltsos csontmegtrst s a gyermek- s serdlkorban elfordul n. zldgallytrseket kell kiemelni, amit subperiostealis trsnek is neveznk. Fleg a kulcscsonton s az alkarcsontokon fordul el. A rszben vagy nagyrszt pen maradt ers

8. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

143

periosteum tartja helyben a rszleges harnttrst szenvedett csontot. A hajltsos csontmegtrets (infractio) leginkbb a koponyatett rt erbehats kvetkezmnye. Ilyenkor a kls kreglemez trik, a bels csupn meghajlik. A teljes trsek feloszthatk a trsi sk irnya, a trsi darabok szma s egymshoz val viszonya szerint is. A csonttrsek tves krismzsnek, fel nem ismersnek oka lehet tbbek kztt a radiolgiai jelek helytelen rtkelse, gy pl., hogy ha a koponyacsonttrst, orrcsonttrs rbarzdval, a bordatrst a bordavetlettel tvesztik ssze.
A csonttrsek gygytartama tbb ht, teht mind 8 napon tl gygyulnak kell minsteni akkor is, ha funkcizavart nem okoz (pl. orrcsonttrs).

gyorsul er hat az elmozdul vagy mozdulatlan koponyra, a mozgsban lv koponyt a tovbbmozgsban valami hirtelen megakadlyozza.

Ha a csontsrlsekhez nagyobb r-, idegvagy valamely szerv srlse trsul, illetve ha valamilyen gygyulsi szvdmny lp fel, a gygyuls 1/21 vig elhzdhat. A trsek klnsen szvdmnnyel jr esetekben slyos egszsgromlssal, illetve maradand fogyatkossg htrahagysval gygyulhatnak.

A tompa er kzvetlen hatsa a koponyn rvnyesl. A kialakul srls jellegzetessgei, az erbehats kvetkezmnyei. Fggnek az erbehats nagysgtl, irnytl, tartamtl, a gyorsulstl, az rintett koponyafelszn alakjtl s terleti nagysgtl, a koponyacsontok ellenllstl, valamint attl, hogy az er rgztett vagy pedig elmozdulni kpes fejet rt. A koponya s az agy srlseinek gyakorisga fknt a slyos kzlekedsi balesetek szmnak szaporodsval nvekszik. A fejet rt trauma hatsra srlhet a fejbr, a koponyacsont s az agy kln-kln, illetve kombinldva is. Enyhbb lefolys srlsek alakulhatnak ki a koponyt fed lgyrszeken (zzds, horzsols, vrmleny stb.), de ltrejhet a hajas fejbr durva szvethinya, leszakadsa (valdi skalpols) is. A kiterjedt srlsek ritkn gygyulnak maradand krosods nlkl.

A KOPONYACSONTOK TRSEI

A KOPONYA- S AGYSRLS
A srlsek e csoportjban meghatroz jelentsge van annak, hogy a bekvetkezett traumnak milyen kvetkezmnye van az agy mkdsre. A koponya s az agy srlsei igen gyakoriak. A slyossguk miatt az egyes testtjkok tompa erbehats krosodsai kztt az els helyen llnak. A koponya s az agy szerkezetkben s funkcijukban alapveten klnbz szvetekbl plnek fel. A kzs trgyalst mgis az indokolja csont s agy , hogy srlsk rendszerint egytt jr.
A koponya s az agy srlsei kt mdon jhetnek ltre:

A koponyacsontok trsei a koponyatetre, a koponyaalapra s az arckoponyra terjedhetnek, tbbnyire craniocerebralis trauma rszeknt. Az agykoponya trse rendszerint direkt trauma kvetkezmnye. A csont trse a srls slyossgt nmagban nem jelzi, azonban fontos krjelz, mert nagy erbehatst bizonyt, s letveszlyes szvdmnyek kialakulsnak lehetsgre, illetve trssrlsekre hvja fel a figyelmet.

A koponyatrs lehet zrt s nylt. A zrt srls felismerse sokszor specilis kpalkot eljrsokat ignyel (MR, CT), mg a nylt trs felismerse az rntgenjelek, sebfeltrs alapjn viszonylag knnyebb. A koponyatrs leggyakoribb formi (9-29. bra):

144

IGAZSGGYI ORVOSTAN

benyomatos (depresszis vagy impresszis) trs akkor jn ltre, ha a koponyt krlrt terleten ri az erbehats. Tbbnyire mozg trgy okozza; vonalas (lineris) trs az erbehats vetletben keletkezik. Irnyt tekintve lehet nylirny vagy harntirny, perforl, lyuktrs, nagy energij, tbbnyire kisebb mret trgy okozza.

A trsek felett a br pen maradhat. A koponyacsont trse fgg a srlst okoz eszkz alakjtl, nagysgtl s erejtl. A benyomatos trs a koponyacsont kls lemezre s a bels, szivacsos llomnyra terjed. A

9-30. bra Benyomatos koponyacsonttrs, becspett hajszlakkal

e 9-29. bra A koponyacsonttrs tpusainak smi. ab) vonalas trs; c) benyomatos trs; d) pkhltrs; e) gyrtrs

bels lemezen kisebb elvltozsok jhetnek ltre. A bels lemezbl lepattan s a koponyareg fel elmozdul csontszilnkok, csontdarabok akr a kemnyburkot, de az agyllomnyt is srthetik (9-30. bra). A benyomatos trsek jellegzetes fajtja a nagyobb erbehatsra s nagyobb felleten felfekv eszkztl keletkez n. pkhlszer vagy pkhltrs alakul ki. A trsvonalak egy centrumbl indulnak ki. A benyomatos trsbl vagy a darabosan trtt rszekbl a trsvonalak csillagalakban futnak ki. A trs kiterjedse, alakja gyakran a srlst okoz eszkz alakja mellett az er nagysgra is utal. Ha tbb erbehats trtnt egyms utn, gy az idben ksbb keletkezett srls trsi centrumaibl kiindul trsvonalak az elz behats csontsrlseinl rhetnek vget. Ebbl az egyes erbehatsok sorrendisgre is lehet kvetkeztetni. Az ilyen tpus srls leggyakrabban a fejtetn, halntki, homlok s fali tjkon alakulnak ki. Ha a behat er nem merlegesen, hanem ferdn ri a koponyt, akkor a benyomd csontrszletek lpcssen, teraszosan trhetnek. A trt csontrszletek a koponyacsont skjtl befel lejtenek, benyomdhatnak a koponyareg fel, srthetik az agyi burkokat s az agy llomnyt. A csontokra merlegesen hat, nagyobb felszn tompa trgy ltal kzvettett er n. darabos trst okoz (9-31. bra). A trtt

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

145

9-31. bra

Darabos trs

9-32. bra

Benyomatosdarabos koponyatrs

csontrszletek mozaikszeren illeszkednek egymshoz. A csontdarabkk a koponya rterbe nyomulhatnak s a durba, agyllomnyba keldhetnek (9-32. bra). A darabos trs terletbl sugr irnyban szjjelfut vonalas trsek haladnak. Ezek alapjn lehet megllaptani az erbehats helynek megfelel trsi kzpontot. Az igazsggyi orvostan gyakorlata szempontjbl kiemelked fontossg az n. lyuktrs. A kis terleten felfekv tompa felszn eszkztl, nagy erbehatsra keletkezik. Lyuktrsnl az eszkz lenyomatnak megfelel rsz trik ki a koponyacsontbl, ezltal lehetsges a srlst ltrehoz eszkz azonostsa. A koponyatet vonalas trse tbbnyire zrt, a bzisra folytatdhat. Felismerse sokszor csak specilis kpalkot eljrssal sikerlhet. Ha a durn belli tr nem nylik meg, nincs liquorcsorgs. A srls krnyezetben azonban bevrzs vagy vrmleny alakulhat ki. A koponyaboltozaton, fleg fiatalkorban, varratsztvls is kialakulhat, utnozhatja a vonalas trst. A koponyaalap vdettebb, mint a koponyatet, anatmiai felptse miatt azonban srlkeny, mert klnbz szilrdsg s vastagsg csontjai eltr mdon trnek. A 3 mederre tagolt, rszben szivacsos szerkezet jratoktl gyengtett koponyaalap zegzugos irnyban trhet. Az ilyen trsvonalak radiolgiai pontostsa nem mindig lehetsges. Azok letet veszlyeztet szvdmnyek forrsai lehetnek. A koponyaalap trse trsulhat a koponyatet trshez, a trsvonalnak a koponyaalapra terjedsvel. Az n. izollt koponyaalapi trs ltrejhet nllan, a koponyatet trse nlkl. Leggyakrabban a rgztett koponyt r erbehats hozza ltre. Az er ilyenkor a koponya feltmaszkod pontjai kztti tengely gerincoszlop, kopnyatet mentn hat. Az erbehats kzpontja az tmr vgpontjai kztt alakul ki. Oldalirny erbehatsra (latarobasalis), harnt irny s hosszanti irny erbehatsra (frontobasalis) nylirnyban fut trsvonalak jnnek ltre. A koponyaalap trse leggyakrabban a homlok vagy nyakszirtcsont terlett

146

IGAZSGGYI ORVOSTAN

r, nagy erej nyl vagy oldalirny, illetve a halntktjat r oldalirny tompa erbehatsra alakul ki (9-33. bra). A koponyt ellrl r nagy erej tompa erbehats rendszerint az ells koponyagdr trshez vezet. Velejrja lehet a nyakszirtcsonton rvnyesl, az erbehatsra kialakul ellencsapdsos agysrlsnek is. Gyakran trsul a srlshez a rostacsont s a szemreg csontos tetejnek trse is, ami egytt jrhat ppaszemszer vrzssel (monokli). A szemreg krli lgyrszekben, laza szvetekben ilyenkor vrmleny jelenik meg. Ha az ells koponyarok trshez a kemnyburok srlse is csatlakozik, akkor az orrregbl vres agyvzcsorgs, az orrregben agyszvet-kitremkeds jhet ltre. A frontobasalis srls esetn a liquortr megnylhat a klvilg s az arcreg fel, ez a meningitis veszlyt rejti magban. A srlst ezrt letveszlyesnek tekintjk. Krosodhat a rostasejtek kztt elbj nervus olfactorius (I. agyideg) is. A kzps koponyagdr srlse a halntk- vagy a nyakszirttjkot rt tompa erbehats kvetkezmnye. Ha az erbehats pillanatban mindkt oldali halntkcsont megtmasztott vagy csak az egyik oldal rgztett s a msik oldalrl szemben hat az er, a kzps koponyagdr trse kvetkezhet be. A trsvonal legtbbszr a sziklacsonton halad t, srtheti a dobreget, a bels s kzps flet, aminek kvetkezmnye a flbl a vr s az agyvz csorgsa. Ha a dobhrtya is tszakad, gy a liquortr a trsi rsen, a fln t kzlekedik a klvilggal. Gyakran trik a trknyereg harnt irnyban gy, hogy srti az agyalapi mirigyet. A bzistrs kapcsn ltrejhet traums hypophysiskrosods. Az anatmiai elhelyezkeds s a rgztettsg miatt a nagy erej deceleratis hats kvetkezhet be. Valamennyi hypophysishormon szekrcija szenvedhet zavart. A legrzkenyebb a nvekedsi s a gonadotrophormon tengely. A funkcivltozs ltrejhet a trauma ltal kivltott keringsi zavar (artris s vns), illetve a nyl s a hypophysis rszleges vagy teljes mechanikus krosodsa kvetkeztben.

9-33. bra

Koponyaalapi vonalas trs

A trssel egytt elfordulhat a VII. agyideg (nervus facialis) perifris srlse is. A kls halljratbl trtn vres agyvzcsorgs, tbbnyire egymagban is krjelz, a biztos krismt a CT, illetve ms kpalkot mdszerek alkalmazsa alapozza meg.
A hts koponyagdr trsre utalhat a vres liquor csorgs a garatban.

A tarktjkot, a nyakszirtcsontot rt nagy erej tompa erbehats a htuls koponyagdr s az reglik krnyezetnek trst eredmnyezheti. A nyakszirtcsonti erbehatsra kialakul trsvonal, az reglyuk fel halad, de oldalrl elrheti a sziklacsont tetejt, st megnyithatja a liquorteret a garat fel. Zrt trs esetn a vrmleny okozhat bizonytalan tneteket, a pontos krismt clzott felvtelek, CT, MR adhatjk meg. Magasbl lezuhanskor vagy ms baleset sorn az lepre esskor az er a gerincoszlop tengelyben hat, majd ttevdik a koponyaalapra. A gerincoszlop ezrt

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

147

benyomul, a hts koponyagdrbe, gy az reglik krnykn jellegzetes, krkrs, n. gyrtrst okozva. A kitrt csontrszlet a garat fel nyithatja meg a koponyareget. A srlt ilyenkor vreset kphet, a srlst a ggszeti vizsglat trhatja fel. Sajtos trstpus az n. torzis trs, amikor a koponya nagy ervel s lendlettel elfordul, a bzis mintegy belenyomdik a gerincoszlopba. Az rintkez csontfelsznek (nyakszirtcsont, nyakcsigolya) darabosan trhetnek, s a gerincvel, nyltagyhd durvn roncsoldik.
A koponyaalapi trs, ha megnyitja a koponyareget az arcreg dobreg vagy a garat fel, megteremti a msodlagos fertzs lehetsgt. Koponyasrls gyanja esetn a krelzmny pontos felvtele, a gondosan vgzett vizsglat a srlt tovbbi sorst illeten dnt tnyez lehet.

A koponyatrsek kt specilis, gyermekkori trsi fajtja:

9-34. bra

Orcsonttrs

a pingponglabda behorpadsos trst, amely a kisgyermekkori, rugalmas koponyacsonton a zldgally trsnek felel meg, a csecsemkori koponyatrs sorn, ha duraszakads jn ltre, akkor az elnyomul arachnoidea s a liquor feszt hatsra a trsvonal tgulhat, s csontdefektus alakulhat ki.

lis heveny agyhrtyagyullads kialakulsnak lehetsgt. A trsek rendszerint direkt trauma hatsra alakulnak ki. Az arc slyos srlsei, az n. maxillofacialis srlsek, gyakran egytt jrnak a koponyaalap, elssorban az ells koponyarok csontjainak trsvel. Azokat Le Forte IIIIII. jellssel osztlyozzuk: I. csoport: a maxilla a kemny szjpad felett trik, II. csoport: a maxilla trsvonala az orrcsontra s az orbitra is rterjed, III. csoport: a maxilla egszen letrik a koponyaalaprl. Az arckoponya tovbbi kt jellegzetes trstpusa: a saggittalis s a jromcsonttrs. Az llkapocscsonton tompa er behatsra klnbz trstpusok alakulhatnak ki (egyoldali vagy ktoldali vonalas trs, rszleges s teljes hosszirny testtrs, darabos trs, szrtrs). A trs helye tbbnyire jelzi az erbehats helyt s irnyultsgt.

Az arckoponya trsei azrt is gyakoriak, mert nemcsak eszkzs, hanem puszta kzzel az arcra mrt tstl, pl. klcsapstl is bekvetkezhetnek. Az arckoponya srlsei kzl az arccsont, az orbitaalap, a jromcsont, az llkapocs s leggyakrabban az orrcsont trsvel tallkozunk. Az orrcsonttrs kln figyelmet rdemel (9-34. bra). Leggyakrabban tompa, viszonylag kis er hatsra is kialakulhat. Az ells koponyarok vastagsgbl s homlokcsont regrendszernek nagyfok variabilitsbl addan a trs s a repeds kzvetlen sszekttetst teremthet az orrreg s a koponyareg kztt. Megteremtve ezzel a bakteri-

148

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Fedett koponyasrlsnl, ha a vrzs nem tud kifel trni, akkor a vrgylem gyorsan n, egyre nagyobb terleten vlasztja le a koponyacsontrl a durt, s rvid idn bell vezet progresszv intracranialis nyomsfokozdshoz, illetve ennek kvetkezmnyeihez (agyi herniatio, vongldsos hdvrzs). Vns vrzs is okozhat epiduralis vrzst, ha a sinus sagittalis superior, illetve a sinus transversus feletti, gyakran darabos csonttrs sorn a sinusok koponyacsont felli kls fala vagy a vena meningea media, vena diploe srl meg. Ennl a tpusnl a tnetek lassabban alakulnak ki, ezrt megtvesztek is lehetnek. A felismers s a szakszer ellts rendkvl fontos. Az epiduralis vrmleny nem szvdik fel s nem szervl, ezrt srgs sebszi elltst ignyel. Ha a vrmleny nem kerl felismersre, a sebszi kirts elmarad, a fokozd heveny koponyari nyomsfokozds s annak szvdmnyei hallhoz vezetnek. Az epiduralis vrmleny kzel 75%-ban temporalisan, 25%-ban frontlisan, parietalisan vagy occipitalisan fordul el. Az epiduralis vrmleny heveny lefolys krkp. Tpusos esetben a koponyatraumt kveten, a commotis srlt tudata gyorsan feltisztul (n. vilgos szakasz vagy lucidum intervallum), ez azonban csak tmeneti llapot. A fokozd koponyari nyoms rvidebb-hosszabb id utn, gctnetek kialakulsval jabb eszmletlen llapotot, gyorsan progredil kmt okoz. Ittas srltek, rszegek esetben az alkoholos llapot elfedheti az epiduralis haematoma tneteit, ilyenkor a szksges vizsglatok elmulasztsa helytelen rtkelst eredmnyezhet. A szabad intervallum jelentsge annyiban is van, hogy az tmenetileg cselekvkpes srlt jabb srlseket szenvedhet el, s azokra vezetik vissza, helytelenl a hallos kimenetelt. Fontos szably, hogy ittas szemly esetben, ahol felmerl a koponyatrauma lehetsge, az elsdleges elltst vgz orvos gondoljon az epiduralis s subduralis haematoma lehetsgre. A szksges neurolgiai vizsglatokat ezrt vgezze el, s koponyari vrgylem legkisebb gyanja esetn gondoskodjon a srlt azonnali,

TRAUMS KOPONYARI VRZSEK Epiduralis haematoma

A koponyasrlsek mintegy 13%-ban fordul el.

A vrgylem a koponyacsont s a kemnyburok kztt alakul ki. Az esetek zmben vereres eredet, valamelyik meningealis artria, legtbbszr az arteria meningea media szakadsnak kvetkezmnye.

A kemnyburok vererei s visszereinek gai a dura lemeznek kls felsznn futnak, a koponyacsont (os temporale) belfelletn elhelyezked, vltakoz mlysg barzdba gyazdva. Ha a csont trik s a trt vgek kiss elmozdulnak, mintegy elnyrjk a vereret. Bizonyos esetekben az erek barzdja a koponyacsont bels felsznn felletes vagy nem alakult ki. Az r gy kzvetlenl a csont bels felsznvel tallkozik, ilyenkor akr kisebb erej tompa erbehats csonttrs nlkl is rsrlshez vezethet . A vrmleny dombor, lencse alak (9-35. bra). A vrzs minsgt a dura llapota, az rsrls mrete is meghatrozza. A jl rgzl dura kis r srlsnl csak kis terleten s csak rszlegesen vlik le, s a vrgylem tamponlhatja a srlt eret. Nagyobb r srlsnl s/vagy lazn tapad dura esetben kiterjedt vrzs alakul ki.

9-35. bra

Epiduralis vrzs

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

149

szakintzetben trtn elhelyezsrl. A mtt idben val elvgzsnek fontossgt nem lehet elgg hangslyozni. Az epiduralis vrzs gyermekeken is elfordul, a gyermek koponyjnak rugalmassga miatt az trs nlkl is ltrejhet.

Subduralis haematoma

A kemnyburok s a lgyagyhrtya kztt elhelyezked vrmleny (9-36. bra). A kemnyburok s az agyfelszn kztti trben sszekttets a lgyburok kzl kilp s az agyburki blkbe betr visszereken, hdvnkon keresztl ll fenn. A hdvnk az agykreg s a sinus sagittalis superior kztt thidal vnk, melyek az agyvel vns rendszert ktik ssze a dura mater kettzetben fut nagyvns sinusokkal. A visszerek rvid szakaszon a subduralis trben szabadon fekszenek. Lefutsuk az agy, illetve a fels nylblre merleges. A fejet r trauma hatsra a fixlt nagyvns sinusokkal szemben az agyvel kpes korltozott mrtk elmozdulsra, melynek kvetkezmnye lehet a vnk elszakadsa azon a szakaszon, ahol azok a durakettzetben fut sinusokba lpnek.

9-36. bra

Subduralis vrzs

A vrgylem ltrejttben az agyvel gyorsulsa vagy a mozgs hirtelen lelassulsa, illetve rotcis elmozdulsa a dnt. A vrzs kiala-

kulshoz ezrt nem felttlenl szksges a koponyatrs. A vrmleny rendszerint nagy sebessg s nagy erej tompa erbehatsra alakul ki. A vrzsforrs zmben vns az agyfelszn s a dura kztti hdvnk, tovbb a sinusok szakadsbl szrmazhat. A kontundlt agyfelsznbl artris vrzs jhet ltre. A vrzs szrmazhat a lgyagyhrtyt s a durt ellt artrik srlsbl is. A vrzs teme a srlt r tmetszettl s a koponyari nyoms viszonyaitl fgg. A vnkban lv kis nyoms miatt a vrzs rendszerint szivrg jelleg. Az akut subduralis vrmleny fleg a konvex agyfelsznen helyezkedik el, ahol a legnagyobb a lehetsg az agyvel elmozdulsra, illetve helyzetvltoztatsra, de minden rgiban elfordulhat. Lehet ktoldali is, ritkn subtentorialis. A vrgylem rendszerint az agyllomny felett kpenyszeren foglal helyet. Az akut subduralis vrmleny esetben a liquor mindig vres. Lumbalpunctio epi- s subduralis haematoma esetn ellenjavallt, illetve a bekelds veszlye miatt nagy vatossgra int! A trfoglal vrmleny gyanjele, ha a tudatzavar nem javul vagy hosszabb-rvidebb ideig tart javuls utn ismt rosszabbodik (fluktul tudatzavar). Kialakulhat nhny ra alatt olyan slyos vrzs, mely az epiduralis haematomhoz hasonlan az agynyoms-fokozds legslyosabb kvetkezmnyhez, a kisagyi bekeldshez s irreverzbilis agytrzsi krosodsokhoz, majd hallhoz vezet. A vrzs elnyjtott lehet, ha kisebb erek srlnek, ezrt lassan alakul ki olyan nagysg vrmleny, mely jelents koponyari trszkt folyamatot eredmnyez. A tnetek ltalban elhzdan, bizonyos lappangsi id utn jelentkeznek. Azokban az esetekben, amelyekben a vrmlenyhez az agyllomny zzdsa is trsul, a krjslat lnyegesen kedveztlenebb. Elhzd, illetve szakaszos vrzs esetben a kezdeti tnetek: fokozd tompa fejfjs, a lassan kifejld tudatzavar, napokkal a srls utn kialakul bnulsok. Az llapot vgl kmba megy t.

150

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Subarachnoidealis vrzs
A lgyburok lemezei kztt az agyllomny krl kialakult vrzstl szrmaz vrmleny. Lehet trauma kvetkezmnye, de ltrejhet spontn agyi verrtgulat repedse, angioma, arteriovenosus malformci, llomnyvrzs koponyar fel trtn kitrse s haemorrhagis diathesis kvetkezmnyeknt.

A csecsemkori subduralis haematoma rendszerint ktoldali s nagy kiterjeds. A szls alatti vagy utni idszak traumjval kapcsolatos. Spontn subduralis haematoma jhet ltre azoknl a betegeknl, akiket hosszabb ideje dializlnak, akik antikoagulns kezelsben rszeslnek, akiknl a liquorelfolys biztostsra az agykamrba shuntot ltetnek be. Idsebb egyneknl az agy llomnynak sorvadsa miatt a hdvnk tarts feszls al kerlnek, ilyenkor a koponyt rt kisebb erbehats miatt az agy hirtelen elmozdulsval s a vnk vongldsval kialakulhat azok srlse. A krnikus subduralis haematoma, rgebbi nevn a pachymeningitis haemorrhagica chronica interna, tbbnyire alarmroz neurolgiai tnetek nlkl, fokozatosan vezet tudatzavarhoz, majd eszmletvesztshez. A dura belfelletn, a nagyagyfltekk konvexitsnak megfelelen, ltalban centroparietalis terleten, akr tbb cm vastagsgban, lencse alakban, egy vagy ktoldali elhelyezkedsben jelenik meg. A subduralis haematomval makroszkposan sszetveszthet. Rendszerint idsebb korban fordul el, idlt alkoholistknl, mjbetegsgben szenvedknl, antikoagulnsokkal kezelt betegeknl. Megfigyeltk magas sztrogntartalm antikoncipienseket szedknl is. Az ismtld vrzsek miatt a kemnyburok belfelsznn srgsbarna sarjszvet, valamint kisebb, elszrt vrzsek lthatk, esetenknt a sarjszvetbl tmeges vrzs is kialakulhat. A krszvettani kpet, esetenknt nagyszm tg capillaris, burjnz ktszveti sejtek s kollagnrostok jellemzik. A rozsdabarna szn a vr alakos elemeinek lebomlsbl szrmaz hemosziderinnel fgg ssze. Az elvltozst ismtld, jelentktelen koponyatrauma utn rosszul szervl subduralis vrmlenynek, mg msok a durt alkot ktszvet degeneratv elvltozsnak tartjk. A krnikus subduralis haematomhoz hasonl tneteket okozhat a subduralis liquorgylem (hygroma), mely tokkal br liquortartalm reg.

Gyakorlatilag minden agyzzds subarachnoidealis vrzssel is jr. A trauma szerept bizonytja, ha a zzdsos gc felett vagy mellette/kzelben van a vrzs kzpontja. A lgyburkok kztt kialakul vrzs, a srls utn nvekedve, trszkletet is okozhat. A subarachnoidealis trben kialakul vrzsek jelents rsze verrtgulat repedsbl, sokkal ritkbban arteriovenosus malformcibl szrmazik. Az agyllomnyt roncsol vrzs kitrhet a subarachnoidealis trbe. A nagy nyoms hatsra azt tszaktva, onnan a subduralis trbe juthat. A verrtgulat megrepedse brmely letkorban bekvetkezhet. Aneursyma legtbbszr az agyalapi ereken, a carotis internbl kiindul artriagakon alakul ki, fknt az oszlsnl. Mintegy 90%-ban a carotis interna, 10%-ban az arteria basilaris gain. Az esetek 1520%-ban multiplex aneurysma fordul el. Traums eredet verrtgulat ritkn, olyan esetekben is ltrejhet, ha a benyomul csontszilnktl krosodik az rfal. A nem thatol jelleg srls helyn az rfal kls rtege srl, az intima srtetlen marad, az rfal elvkonyodik s kiboltosul, majd aneurysma kpzdik. Az megrepedve subarachnoidealis vrzshez vezet. A liquor csekly ellenllsa miatt laposan sztterjedve helyezkedik el. A repeds leggyakrabban a verrtgulat fundusnl kvetkezik be, ott ahol a fal legvkonyabb. Az agyvel fel nz fundus megrepedse esetn a nagy nyomssal kitr vr benyomulhat az agy llomnyba, betrhet a kamrarendszerbe is, egyidej intraparenchymalis vrzs alakul ki.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

151

A verrtgulat megrepedse eltt elszenvedett trauma (bntalmazs) s az rtgulat megrepedse kztti oki sszefggs vizsglata sszetett orvosszakrti feladat, minden esetben egyedi elemzs szksges. A trauma oki szerepe elfogadhat, ha: 1. a krszvettani vizsglat az r falt p szerkezetnek tallta, 2. az erbehats nagysga alapjn az agy elmozdulsa felttelezhet, 3. a vrzs klinikai tnetei rviddel a trauma utn jelentkeztek.

AZ AGY SRLSEI

Gyakorisguk a kzlekedsi s egyb balesetek szaporodsval arnyosan nvekszik. A szabadon mozg fejet r tompa erbehatsra az agy helyzetbl kimozdul, majd ellenttes irnyba csapdik, s egyidejleg forg mozgst is vgez. A folyamat vr- s liquorkeringsi elgtelensghez, az agy szerkezeti krosodshoz s mkdszavarhoz vezethet. A tompa erbehats kvetkezmnyeknt, az agyllomnyt krost srlseket az albbiak szerint csoportosthatjuk: commotio, contusio, laceratio, diffz axonkrosods, izollt traums vrzs s traums szvdmnyek.

Agyrzds (commotio)
Az agyrzds (commotio) a zrt koponyatraumk leggyakoribb kvetkezmnyeknt ltrejv poszttraums llapot. A tompa erbehatst kveten azonnal kialakul, ltalban tmeneti, rvid ideig tart eszmletvesztssel jr, az agytrzs tmeneti vrelltsi zavara, mai ismereteink szerint pontosan definilhat morfolgiai elvltozs nlkli klinikai krkp. A hosszabb ideig tart eszmletveszts mgtt slyosabb kzponti idegrendszeri krosodsok llhatnak.

Az agykrosods legenyhbb formja, gctnet nincs, 8 napon belli gygytartam srls. Az otthonba bocstott beteg azonban mg nem tekinthet gygyultnak! Az tmeneti eszmletveszts oka nem tisztzott. Tbb hipotzis ismert, ezek: az agytrzsi rendszer rintettsge, az agykreg sejtjeinek tmeneti, elektrokmiai llapotvltozsa, az agytrzs torsija miatt a formatio reticularis aktivl hatsnak tmeneti felfggesztdse. Szmos neurolgiai adat arra utal, hogy a cortex s a diencephalon kztti kapcsolat funkcionlis vltozsa tehet felelss. Az eszmletveszts lehet olyan rvid idtartam, hogy a srlt arrl be sem szmol, de utna emlkezszavar jelentkezhet. A krisme fellltst lehetv teszi a bizonytalan tudatllapot s a vegetatv szablyozs zavarai, az elspads, vrnyomsess, szapora pulzus, lgzsi zavar, szdls, hnys stb. Rendkvl fontos, hogy az els orvosi vizsglat alapos legyen! Ekkor tisztzhat a tudatzavar tnye, mlysge s az emlkezetkiess tartama is. A commotio ltrejhet ltalban tompa erbehatsra , ha a trauma szabadon mozg fejet rint vagy ha a fej rgztett helyzetben van. Ritkn elfordulhat lepre vagy talpra ess sorn. Az agyrzdst ltalban heveny agynyoms-fokozds is ksri. Klinikai megfigyelsek szerint az agyrzdsnak klnbz slyossgi fokai klnthetk el, a commotik egy rsze enyhe contusival is jrhat, s ezrt javasoljk a poszttraums szindrma kifejezs bevezetst ezekben az esetekben.
Diffz axonkrosods
Diffz axonkrosods olyan srltekben figyelhet meg, akiknek slyos neurolgiai tnetei ltalban makroszkposan lthat agykrosods nlkl alakulnak ki.

A koponyatrauma elszenvedstl kezdden ezek a betegek mly kma llapotban vannak. A szabadon mozg fejet rt trauma

152

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kvetkeztben valsznleg a lgy konzisztencij agyvel a behats tengelynek irnyban mozdul el, s elbb hirtelen gyorsul, majd lassul mozgst vgez, az egyidej distorsio ltal kivltott nyrerk axonkrosodst idznek el. Lehet slyosabb agysrlsek ksr tnete, de nllan is elfordulhat. A srls krnyezetben esetenknt apr vrzsek jelenhetnek meg, amelyek az axonkrosods makroszkpos megnyilvnulsai. Mikroszkoposan a fehrllomny diffz krosodsa lthat, az axonok szakadsval, myelinlebonts jeleivel. Hossz tlls esetn a krosodott plyarendszerek terletein kifejezett microgliaszaporulat s myelindegenerci alakul ki. A krosods predilekcis helyei a corpus callosum, a rostrum s a pedunculus cerebralis superior.
Agyzzds (contusio cerebri)
Az agyzzds a leggyakoribb a tompa erbehats ltal okozott, morfolgiai elvltozsokkal jr agysrlsek kztt. Az eszmletveszts jellemz, rendszerint hosszabb tartam. A csonttrs nem szksgszer. A srlst kveten korn megjelennek az n. neurolgiai gctnetek. Megklnbztetjk a diffz s gcos agyzzdst, illetve az agyroncsoldst. Napjainkban a modern kpalkot eljrsokkal (CT+MRI) felismerhetk s elklnthetk a srls tpusai. A srlsek lokalizcija alapjn megklnbztetnk a trauma helynek megfelel (coup) s az erbehatssal ellenttes, azzal szemben lv oldalon keletkez (contracoup) krosodsokat (9-37. bra).

contracoup

coup

9-37. bra Az ellencsapdsos agysrls keletkezsnek smja

A fejet rt behatskor az agy tehetetlensgnl fogva a helyzetben marad, s az irnyba mozdul csonttal tkzve alakul ki a helyi agyzzds. Ezt kveten az tdstl nyert ervel, illetve jelents gyorsulssal az ellenttes koponyafelsznnek tdve alakul ki az ellencsapdsos zzds. Tapasztalat szerint e msodik fzis slyosabb kvetkezmnyekkel jr. A rzds irnyba es agyrszletek krosodhatnak, mintegy az elmozduls, illetve az er vonalt jelezve. Figyelemmel arra, hogy a

tarktji behatsok a leggyakoribbak s az ellencsapdsos agyzzds slyosabb, ezrt azokat leggyakrabban a homlok- s halntki lebenyek ells plusn szleljk. A jelensgbe egybknt a csontos koponyaalap alaki sajtsgai (az elklnl koponyalpcsk), a csont egyenetlensgei is kzrehatnak (9-38. s 9-39. bra). Leggyakrabban a halntklebenyek ells plusn s a homloklebenyek ells-als terletn alakulnak ki srlsek. A csontos koponyaalap belfelsznnek anatmiai egyenetlensgei, mint az os sphenoidale, az orbitatet kiemelkedsei, a lamina cribrosa bemlyedsei is okozhatjk a frontalis temporalis, illetve orbitofrontalis gyrusok msodlagos zzdst. A sima felszn koponyaalapon elcssz agyllomny ritkbban szenved ilyen zzdst. A tentorium rgztettsge miatt vongldhat a brachium conjunctivum, illetve a hdban, kisagyban vrzsek, zzdsok alakulhatnak ki. A liquorterek minsge mdost tnyezt jelenthet, mert a vastagabb liquorrteg eloszlatja az energit, cskkenti a zzds slyossgt. Makroszkposan zmmel a kregllomnyban tszrsnyi, sznes gombostfejnyi, stt szederjes foltok, vrzsek alakjban je-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

153

9-38. bra Ellencsapdsos agyzzds. Nyl az elsdleges erbehatst jelzi (prof. V. Scheider anyagbl)

9-39. bra

Ellencsapdsos agyzzds metszlapja

lentkeznek, melyek nagyobb terletekk olvadnak ssze s tlls esetn, egynem, puha terletekk lgyulnak. ltalban a tekervnyek kiemelked rsze krosodik, a barzdk mlyebb rsze gyakran megkmldik. A zzdsok sokszor csak a lgyagyhrtya levonsa utn lthatk, nha pedig a barzdk mlyben gy lnek, hogy csak a homlokskkal prhuzamos metszsi lapokon tnnek szembe. Szvettanilag az agyzzds multifocalis vrzses necrosisnak felel meg. Az elpusztult szveteket macrophagok takartjk el, majd az rintett terlet srgsbarna regg alakul t, melynek falt gliaszvet s fibrotikus burok alkotja. A zzds nyomn kialakul idslt elvltozsokat plaques jaunes-nek (jaunes = srga) nevezik, ezek alapjn boncolskor nagy valsznsggel meg lehet llaptani a mltban elszenvedett koponyatrauma tnyt. A lgyulsok terletben tovbbi vrzsek alakulhatnak ki.

A laceratio a tompa erbehatsra kialakul agyszvetszakads, -roncsolds, amely a zzds legslyosabb formja. Az elvltozs gyakran trsul koponyacsonttrshez, amelyet a kregllomnyt s a subcorticalis struktrkat is magban foglal vrzs, illetve szvetelhals ksr. A benyomatos koponyacsonttrs csontdarabjai az agyllomnyt kzvetlenl is roncsolhatjk. A laceratit kvet resolutio utn gliaheg marad vissza, amely nemcsak a kregllomnyt, hanem a subcorticalis rgit is magban foglalhatja. A contusio tnetei a krosods helytl s kiterjedstl fggenek. Az eszmletveszts utn postcontusis psychosis (nyugtalansg, halicincik, comfabulatio) alkoholistkban delrium jelentkezhet. A contusio megtlse mindig 8 napon tli gygytartamot jelent.

154

IGAZSGGYI ORVOSTAN

KOPONYASRLSEK SZVDMNYEI
Azokat az elvltozsokat soroljuk ide, amelyek a koponyatraumt tllkn fejldnek ki, s mint akut vagy krnikus szvdmnyek jelentkeznek.

A koponyt r tompa erbehatst ksr szvdmnyek egyike az agyvizeny (agyoedema). A traumt kveten ltrejhet helyileg, a zzds s szvetroncsolds krnyezetben, de lehet ltalnos is.
2

Kialakulsa multifaktorilis tnyezk fggvnye, melyek: az agy-vrgt kros vltozsa, a liquor keringsi-felszvdsi s az agy perfzis, illetve anyagcserezavara. Az agy folyadktereinek eloszlsban kros vltozs ll be, az agyszvetben vz, illetve nagy proteintartalm folyadk szaporodik fel.

Az agy a csekly trfogatvltozsokkal szemben is rendkvl rzkeny. Az agyoedema jelentsen slyosbtja a laesik loklis hatst. A kialakult koponyari nyomsfokozdsnak potencilisan drmai kvetkezmnyei lehetnek. Akadlyozott vlik a vns s a liquorelfolys. A kamrarendszerek deformldnak. A falx, a tentorium s a foramen magnum szomszdsgban az agyszvet hernildik (cingularis, transtentorialis s tonsillaris herniatio) (9-40. bra). A gyorsan kialakul koponyari trszklet sorn a hd benyomdik a tentorium nylsba, ez a hd vrelltsrt felels erek kros megnyjtsa, illetve kompresszija miatt cskszer n. msodlagos hd-kzpagy (Durat- fle) vrzsekhez vezet. (Hasonl veszly ll fenn subduralis haematomnl s ltalban a koponyari trfoglal folyamatoknl.) A traums agyllomnyi vrzs ltalban multiplex s legtbbszr a temporalis, illetve frontalis lebenyeket rinti, de elfordulhat az agyllomny mlyebb terleteiben is. Keletkezskben a koponyt r tompa erbehatshoz trsul nyr ernek kell meghatroz szerepet tulajdontani, melynek kvetkezmnye

9-40. bra Az agyvel bekeldsnek sms rajza 1: falx alatti herniatio; 2: uncus herniatio; 3: tonsilla herniatio

az intracerebralis erek srlse, ill. rupturja. A vrzsek trsulhatnak contusival, laceratival vagy akut axonalis krosodssal is. Ezekben az esetekben a vrzs s a trsult krosods ugyanazokban a rgikban jelenik meg. A koponyt r tompa erbehatsra bekvetkez agysrls lehet primer fehrllomnyi vagy kregllomnyi vrzs. Az ellgyult terletek a srlt erek jbli megnylsbl ismtelten bevrezhetnek, n. msodlagos vrzsek alakulhatnak ki. Az llomnyvrzs elrhet olyan terjedelmet, hogy kitr a lgy- s kemnyburok alatti trbe s az ott lokalizld haematoma kpt utnozhatja vagy betr az agykamrba. A poszttraums vagy ksleltetett agyvrzsrl (Spt-apoplexia, Bollinger-fle vrzs) akkor beszlnk, ha rrendszeri megbetegeds nem elzte meg az agyi trtnst, a trauma tnye bizonythat, a baleset s az agyi trtns kztt tbb tnetmentes nap (68) telt el. Ismertek olyan esetek is, amikor a trauma elszenvedse utn hetekkel jelentkezett az

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

155

agyvrzs. Felttelezik, hogy a traumbl visszamaradt lgyulsos gc krnyeztben lv rtgulat repedse jtszik szerepet. Az oki sszefggs megllaptsa nagy krltekintst ignyel. Vizsglni kell a trauma s az agyvrzs kztt eltelt idt, a tnetmentessget, a vrzs elidz termszetes krok betegsg lehetsgt. Az orvosszakrti gyakorlatban sszetett feladat azoknak az eseteknek az elemzse, amelyekben a trauma eltt kzvetlenl spontn, termszetes krok agyvrzs trtnt. A kvetkezmnyes eszmletveszts az elvgdssal trsul slyos koponya- s agysrlssel jrt. Ezekben az esetekben csak az sszes elzmnyi s orvosi adat, illetve krlmny egyttes rtkelsvel lehet llst foglalni abban a krdsben, hogy egyltaln milyen oksgi sszefggs llapthat meg. Hallos kvetkezmny esetben, az esetek tlnyom tbbsgben, az alzmnyek, a boncols s a krszvettani vizsglat eredmnyeinek sszegzsvel md van a krds megnyugtat tisztzsra. A hypophysis helyzete s rgztettsge magyarzhatja, hogy a tompa erbehats sorn rvnyesl nagy erej, deceleratis hats a hypophysis nylrostjaiban eredmnyez irreverzbilis krosodst. Az egytt jrhat a portalis artrik s vnk srlsvel. Az ells lebenyben a hossz portalis artrik tlnyjtsos, rotcis srlse kvetkeztben bevrzs, majd vrzses elhals alakulhat ki. Az ells lebeny vrzse nem mindig csak a slyos koponyatrs velejrja, mert a nyl koponyari nyomsfokozdsra is vongldhat, illetve nyoms al kerlhet. A trknyergen thalad bzistrs kapcsn az llomny kzvetlenl krosodhat. A hts lebeny srlst zmmel slyos koponyasrls eseteiben ltjuk. A nylkrosods kvetkezmnye poszttraums diabetes insipidus is lehet. A hypothalamus s a III. agykamra srlsei, azok kvetkezmnyei nem vlaszthatk el a hypophysissrlstl. Azok magjai szoros kapcsolatban vannak mind az agyalapi miriggyel, mind pedig egymssal. Elssorban az orr s fl krnyki koponyatrs az infectio behatolsnak kapujaknt szolglhat. A kamrai, aquaeductalis s sub-

arachnoidealis vrzsek, illetve fertzsek a liquor elvezetsi zavart okozhatjk s ezltal hydrocephalus kialakulshoz vezethetnek. A craniocerebralis srlsek ksi szvdmnyei viszonylag gyakoriak, s ezrt jogi vonatkozsai lehetnek. Ezek: a fejfjs, a szdls (vestubularis srls, pszichs zavarok), poszttraums neurosis s poszttraums szemlyisgvltozs (postttraums endokrin zavarok), diabetes insipidus, diabetes mellitus, hormonlis zavarok, poszttraums epilepsia s fertzses komplikci (meningitis, agytlyog). A koponya- s agysrlsek kvetkezmnyeinek orvosszakrti vlemnyezsnl fel kell trni: mi alapozza meg az oki sszefggst, melyek azok a tnyek vagy kvetkeztetsek, amelyek alapjn a tallt elvltozsok s a trauma kztt lehetsges, valszn vagy biztos ok-okozati sszefggs llapthat meg, illetve amelyek alapjn az hatrozottan kizrhat.

AZ AGYHOZ HALAD EREK SRLSE

A koponyasrlsekkel egytt jrhat az agyhoz halad artrik extra- s intracranialis szakaszainak krosodsa. A tompa erhats ltrehozhat rkrosodst, leggyakrabban az a. carotis interna rintettsgvel, traums carotiselzrds s carotis- cavernosus fistula formjban.

Az agyalapi verereken az n. valdi aneurysmk, termszetes krok megbetegeds, degeneratv rbetegsgek, rfejldsi rendellenessg talajn jnnek ltre. A traums aneurysmk n. laneurysmk, ltalban bzistrshez csatlakoz rsrls utn, lassan nvekv rtgulat formjban alakulnak ki, majd az rsrlst kveten klnbz idpontokban megrepedhetnek. A vrzs kitrhet a klvilg fel (orrvrzs!), de ha ez nem kvetkezik be, akkor a subduralis-subarachnoidealis vrzshez hasonl tnetegyttes jhet ltre. A bels fejverr, koponyaalapi trshez trsul ritka

156

IGAZSGGYI ORVOSTAN

fordulnak el, valsznleg abban a szvetek rugalmassga is szerepet jtszik. A megtlsben ez a tny megtveszt is lehet. A tpust illeten ritkbb a direkt (szrs, lvs), gyakoribb az indirekt srls (kzlekedsi baleset, lepre ess, magasbl ess). Kln csoportot kpeznek a sportsrlsek (birkzs, amerikai football, sekly vzbe ugrs), leggyakrabban a nyaki gerincet rintik.

srlse nyomn, artris vr kerlhet a sinus cavernosusban s ltrejn a carotideocavernosus sipoly. A koponyaalapi trs keringsi s gyulladsos szvdmnye lehet a koponyari vns sinusok, nagyvnk rgsdse, a sinusthrombosis, thrombophlebitis. A fej erteljes retroflexijval egytt jrhat az a. carotis interna nekifeszlse a III. nyakcsigolya nylvnynak. A tlnyjts kvetkezmnye az intima hosszanti berepedse, thrombuskpzds, majd az r lumennek elzrdsa lehet. Az a. carotis interna s az a. vertebralis (rgztettsge miatt) srlhet, a canalis caroticusban s vertebralisban is, ennek az r elzrdsa (carotis s vertebralis sinus thrombosis sec. krs) lehet a kvetkezmnye. A srlt intimn, a megrepedt relkemnyedsen rgsds alakulhat ki, amely multiplex embolisatio forrsa lehet. Az esetek zmben arteriosclerosissal egyttjr relvltozsokrl van sz. Az relzrds folyamatban a trauma oki szerepnek krdse csak valamennyi krlmny s lelet egyttes rtkelsvel vizsglhat. Az a. vertebralis (csigolyhoz tartoz verr) srlse zmben traums eredet. Ltrejhet a fejet, nyakat rt tompa er behats kvetkeztben is, a gerinc nyaki szakasznak tlnyjtsa-tlfesztse sorn, erteljes fejrotcihoz trsultan, pl. szlsi traumt kveten, vagy a koponyaalap s a csigolyatrs szvdmnyeknt. A nem megfelelen vgzett manulterpis beavatkozs vagy a helytelenl vgzett jgagyakorlat is eredmnyezhet rsrlst. Kapcsoldhat termszetes krok megbetegedsekhez (aneurysma, syphilis, csigolya csontnvedk). Az rsrls tbbnyire a C1-2 csigolya magassgban jn ltre. Az akaszts bizonyos tpusaiban is kialakulhat, az r rszleges vagy teljes szakadsa (zuhansos akaszts).

A gerinctraumk 810%-ban srl a gerincoszlop s a gerincvel is. A gerincvel-srlseket nylt s fedett formra oszthatjuk. A nylt srlsek ltalban nagy energij behatsra keletkeznek, a csontos vz krosodsval vagy nlkle (szrs, vgs, lvs). A srls lehet kzvetlen, amikor a gerincvel s a kilp idegek rszleges vagy teljes anatmia megszaktsa kvetkezik be, s lehet kzvetett, amikor a gerincvel s/vagy a gykk srlse a gerincoszlop srlsnek kvetkezmnye. A nylt gerincvel-srls krlefolysa s morfolgiai kpe hasonl a koponyaagy nyitott srlseihez. A gerincvel fedett srlsei rendszerint tompa erbehatsra jnnek ltre, a kltakar thatol srlse nlkl. A gerincvel s burkai srlsnek leggyakoribb oka a csigolyk trse s subluxatija.
A gerincvel-srls patomechanizmusa

Elsdleges mechanikus ideg s rrendszeri krosods (zzds, sszenyomats, roncsolds, forgats, szakads). Gerincvel-bevrzs (kemnyburok feletti, s kemnyburok alatti vrzs). Kvetkezmnyes sejtanyagcsere s biokmiai vltozs Poszttraums gerincveli regkpzds (syringomyelia).

A GERINC S A GERINCVEL SRLSEI

Tbbnyire politraumatizci rszeknt jelentkeznek. A gyermekkorban viszonylag ritkbban

A srls lehet: commotio, contusio, epiduralis, subduralis s subarachnoidealis vrzs. A gerincet rt tompa erbehats okozhatja a csont- s szalagrendszer krosodst, a csi-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

157

golyatest, csigolyavek, harntnylvnyok s tvisnylvny trseit, illetve csigolyk ficamt, n. ficamos trst. A trsek lehetnek: kompresszis (a csigolyatest fala k alakban nyomdik ssze), Burst-trs (tengely irny terhelsre a csigolya ells s kzps oszlopa srl), s seat bellt trs (hyperflexira a htuls s a kzps oszlop nyjts hatsra eltvolodik). Az n. ficamos (disloclt) trs, amikor a hyperflexio rotcival kombinldik, s egytt okozza az egyik csigolynak a msikon val elcsszst. A trs felosztsa: ells oszlop (a csigolyatest ells ktharmada, a vele sszefgg porckorong s az ells hosszanti szalag), kzps oszlop (a csigolyatest hts egyharmada s hts fala, a porckorong hts rsze s a hts hosszanti szalag), hts oszlop (a csigolya ve a nylvnyokkal, a pedunculusokkal s az azokat sszekto szalagktegekkel). Ha az erbehats ferdn, htulrl s fellrl, a csigolyk kzti porckorong irnyban hat, akkor a kinetikai energit az interarticularis terleteknek, a kiszleteknek, a porckorongnak kell felfogni. Az erhatsnak az zleti nylvnyok s a porckorong egyidej szakadsa (traums porckorongsrv), illetve a csigolyatest elrecsszsa (traums spondylolisthesis) lehet a kvetkezmnye. A csigolyatest elmozdulsa a gerinccsatorna beszklst s a gerincvel kompresszijt eredmnyezheti. A kompresszi idtartamtl s mrtktl fggen kialakulhat oedema s/vagy a gerincvel zzdsos srlse. A gerincvel heveny krosodst slyosbthatja a verrkpletek srlse, illetve tarts kompresszija. A ksr epi- vagy subduralis vrzs sem ritka. A gerinc nyaki szakasznak tpusos tlfesztses-tlhajltsos srlse a IVV. nyaki csigolya magassgban alakul ki az n. ostorcsaps-srls (Whiplash-srls). Autban lkn keletkezik htulrl, illetve ellrl trtn tkzskor, pl. ha a fej htracsapdst fejtmla nem gtolja meg (9-41. bra). A gerinc hyperextensija azzal jr, hogy elszakadhat az ells szalag, a gerincvel tlnylik, s becs-

9-41. bra A nyaki gerincszakasz tlnyjtshoz trsul csiglyatest-szjjelvls

pdhet a spondilosisos csrk kz. A gerincvel ereiben a tlnyjts s a becspds kvetkeztben rfalsrls, relzrds s a gerincvel llomnynak diffz srlse kvetkezhet be. A csigolyaficamhoz a gerincvel burkainak bevrzse, gerincvel-zzds s az arteria vertebralis tlfesztses srlse trsulhat. A rvid nyaki izomban vrmleny jhet ltre, mely a retropharyngealis trben lokalizldik. A nyaki szakaszon az elvltozsok biomechanikja az, hogy a hirtelen tkzs vagy fkezs kvetkeztben a gpkocsiban lk feje s nyaki gerince n. akcelercis s decelercis mechanizmusok kvetkezmnyeknt a mozgs irnyval ellenttes vagy azzal egyez erknek van kitve. Tlnyjtsos, illetve tlfesztses csigolya-, porckorongsrls kialakulhat a gerincoszlop agyki szakaszn is. A II. nyakcsigolya rgzt szalagjainak viszonylagos gyengesge miatt kis tompa erbe-

158

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A NYAK-MELLKAS TOMPA SRLSEI

A nyak tompa srlse a nyelvcsont, a ggef trst okozhatja. Az ezekhez csatlakoz ggevizeny fulladsos hallt vlthat ki. A gge terjedelmesebb zzdsa azonnali hallt okozhat. Srlhetnek a nagy nyaki erek, a carotis villban elhelyezked glomus caroticum. Az mechanikus hatsra vagus reflex tjn, szvmegllshoz vezethet. A mellkast rt tompa erbehats a mellkas rzdst, zzdst, a bordk vagy a szegycsont trst s a mellkasi zsigerek krosodst okozhatja. A srlsek slyossga az er nagysgnak, irnynak, tpusnak, a srlt kornak fggvnyben alakul. A kvetkezmnyek ltalban a szvmkdst s lgzst krost hatsok mrtktl fggnek.

hatsra a csigolyatest elmozdulsa a gerincvel zzdsos srlshez vezethet. Klinikai jelentsgt az a tny adja, hogy a tnetek rvidebb-hosszabb latencia utn alakulhatnak ki. A kt fels, I-II. nyakcsigolya srlse klnleges helyet foglal el. Az atlantoaxialis ficam rotcis irny hatsra jn ltre s ltalban vgzetes. Az atlas trse tengely irny erhatsra alakul ki, kvetkezmnyeit meghatrozza a trs tpusa, a gerincvel s az a vertebralis rintettsgnek minsge. Kompresszis srls keletkezik, ha a fejet s az leptjkot rt nagyerej tompa er behatsra. A kompresszi hatsra a csigolya sszeroppanhat, darabjai minden irnyban elmozdulhatnak. Azok srthetik gerinccsatornban a gerincvelt, a kilp ideggykket.
A termszetes eredet gerincbetegsgek s a trauma sszefggsnek elemzse mindennapos orvosszakrti feladat. A porckorong srveseds traums eredete akkor llapthat meg, ha a baleset alkalmval rvnyre jut er alkalmas volt a porckorongsrv ltrehozsra, a baleset utn a srlst szenvedett szemly munkja azonnali abbahagysra knyszerlt, rgtn vagy a fjdalmak fokozdsa miatt napokon bell orvosi kezels vlt szksgess, az orvosi vizsglat bizonytotta a srveseds fennllst s azt, hogy a srltnek megelzen gerinc megbetegedse nem volt.

A balesettel kizrlagos sszefggst mutat porckorongsrveseds ritka. Lnyegesen gyakoribb, amikor a baleset mr meglv gerincbetegsg talajn hoz ltre porckorongsrvesedst. Ezekben az esetekben a baleset llapotrosszabbt hatst kell megllaptani, melyhez a munkakpessg-cskkens valamelyik formja is trsulhat (tmeneti, vgleges, rsz-munkakpessg-cskkens).
ltalnos szakmai szablynak kell tekinteni, hogy a gerincsrls lehetsgnek legkisebb gyanja esetn, a beteget gerincsrltknt kell addig kezelni, ameddig annak ellenkezje nem nyer bizonytst.

Az erbehatsra leggyakrabban a bordk, ritkbban a szegycsont trse kvetkezik be. A mellkas csontos vznak srlseit klnbz erej tompa erbehatsok idzhetik el. A bordk trsi formja s a trt vgek helyzete, megfelel tjkoztatst adhat a trs mechanizmusra. A bordk s a szegycsont eltrhetnek direkt s indirekt erbehatsra. Fiatal korban a mellkasfal rugalmas s mg slyos belszervi krosods mellett is ritkbb a trs. Idsebb korban ezzel szemben a merev, mszhinyos bordk s szegycsont mr kisebb tompa erbehatsra is eltrhetnek. A bordatrs leggyakoribb formi: egyszer bordatrs, sorozat-bordatrs, a borda ketts trse, az n. ablakos bordatrs. A trsformk egymssal kombinldhatnak, s mindkt mellkasfelet rinthetik. A kis terleten rvnyesl erbehats vetletben n. direkt trst hoz ltre. Ha a trt vgek a mellkasreg fel elmozdulnak, srthetik a fali mellhrtyt, okozhatnak tdsrlst, melynek kvetkezmnye a haemothorax s pneumothorax lehet. A bordk trt vgei thatolhatnak a pericardiumon, s a szv n. lszrt srlst is ltrehozhatjk (9-42. bra). Az n. indirekt trsek esetben a mellkast nagy felleten r tompa erbehatstl a bor-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

159

9-42. bra ls

Bordatrshez trsul tszrt szvsr-

9-43. bra

Sorozat-bordatrs

dk n. hajltsos trse jhet ltre. A bordk az erbehatstl tvolabb, a legnagyobb hajltsnak kitett helyen gy trnek, hogy a trt vgek kifel, a brfelszn fel fordulnak. Az ilyen trsek leggyakrabban megtapossnl, mellkasi sszenyomatsnl, mellkasra trdelsnl keletkeznek (9-43. bra). A bordatrshez zsigeri szervek krosodsa ritkn trsul. A szegycsonttrs 95%-ban direkt harnttrs, tbbnyire a manubrium s a corpus hatrn. Tompa erbehatsra a mellkasi szervek kzl leggyakrabban a tdparenchyma srl. A tdllomny rugalmassga miatt, arnylag nagyobb tompaer behatst is kpes elviselni. A kialakul fedett srlsek a segmentre vagy lebenyre kiterjed bevrzstl az llomny szakadsig terjedhetnek. A fedett tdsrlsek ltalban a trtt bordavgek, szegycsontrszek ltal kivltott srlsek, de azok nlkl is ltrejhetnek. A mellkasi sszenyomats s egyidej hangrszr a tdbeli tlnyoms folytn, a tdllomny helyenknti lghlyagszer szjjelpukkadshoz vezethet, ami lgmellkpzds, st lgembolia okozja is lehet. Msodlagos hrgsrls is bekvetkezhet. A slyos mellkasi srls ritka szvdmnye a nyrer hatsra a td leszakadsa a tdkapu kpleteirl. A fbronchus leggyakoribb szakadsi helye a karina kzelben tallhat. A td llomnynak folytonossgmegszaktsa s az erek srlse mellri vrgylem kialakulshoz vezet. Az enyhbb mellkasi trauma subpleuralis bevrzseket, nagyobb kiterjeds vrbeszrdseket hozhat ltre. A tlnyjtsos mechanizmus a mellkasi szervek srlsei mellett a hti csigolykon, gerincveln s burkain is okozhat krosodst. Srlhetnek a trachea, a fbronhus s a nagyerek (aorta, vena s arteria pulmonalis). A mellkas distallis rsznek srlse egytt jrhat jobboldalon a mj, baloldalon a lp s a vese srlseivel. A szv s nagyrrendszer tompa srlsei gyakran jnnek ltre mellkasi trauma kapcsn. Politraumatizltaknl a cardiovascularis rendszer srlseit elfedhetik ms, egyidej szervsrlsek. Gondolni kell azok lehetsgre is. A szv tompa srlse leggyakrabban kzlekedsi balesetek,

160

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tn tdse valamely coronariagon subintimalis vrzst, intimasrlst idzhet el, s ez szekunder thrombuskpzdshez, majd occlusihoz vezethet. A diastolban lv, vrrel telt szvet r tompa erbehats, a bels nyoms hirtelen fokozdsval, a szv legnagyobb feszlsi helyein, a flcsken s a bal kamra cscsi rszn n. pukkansos srlst hozhat ltre. Nagyobb mellkasi tompa erbehatsra ltrejhet frszakads, mely lehet rszleges, tbbnyire az intima szakadsval jr, s teljes, az rfal sszes rtegeire kiterjed (9-44. bra). Traums aortaruptura tpusos helye az isthmustjk, kzvetlenl a bal oldali a. subclavia alatti rszen. Ennek a terletnek fejldstanilag eltr a rugalmas rost szerkezete s egyedi az anatmiai elhelyezkedse. Ezek s a kialakul hemodinamikai vltozsok magyarzzk, hogy az esetek zmben mirt ezen a terleten szakad az rfal. A fr srlsnek msik tpu-

magasbl trtn lezuhans, sportbalesetek s a mellkas megtapossa sorn keletkeznek. Mr enyhe mellkasi tompa erbehatsra ltre jhet a szvrzds (commotio cordis). Felttelezheten a koszorrgrcs, a rzdsi hullm s a loklis permeabilitsi zavar ll az izomrost-szakadssal jr elvltozsainak kzppontjban. Olykor azonban csak tmeneti funkcizavar alakul ki kimutathat elvltozs nlkl. Slyosabb srls a szvizom zzdsa (contusio cordis). A korbban mr kros, heges vagy zsrosan elfajult szvizom knnyebben srl. A szvizomzzds rupturt okozhat nhrokon, papillaris izmon, szabad kamrafalon, az interventricularis septumon s a billentytokon (anulus). A srls ksi szvdmnye lehet billentyelgtelensg, aneurysma, majd ruptura s szvtampond. A szvizomzzds szvettani kpt a rostok durva hiperkontrakcis szakadsa, disszeminlt necrosisok, kiterjedt rkrosods, rostok kztti bevrzs jellemzi. A szvizomzzds enyhbb esetben tmeneti jelleg ritmuszavart, slyosabb esetben kamrai pumpafunkci-elgtelensget, illetve hallhoz vezet kamrafibrillcit okozhat. Az elvltozsok zmmel a bal kamra mells falban jnnek ltre, de a gerincoszlophoz trtn ellencsapds rvn a hts falban is kialakulhatnak. Ha a szvet diastolban ri az erbehats, a mechanikai energia a folyadktrben megsokszorozdik s felgyorsul. Subendocardiumra ttevdve vrzst okozhat. Annak kvetkezmnye lehet, hogy ha a vrzs mintegy szigetel, elri az ingervezet rendszert, vezetsi zavart okozhat. A koszorerek elzrdsa ritkn elfordul szvdmny, melyet tbbnyire az intima szakadsa vagy subintimalis vrzs talajn kialakul rgkpzds hozza ltre. Leggyakoribb helye a ramus descendens anterior. Az rfal atherosclerosisa, elssorban az n. lgy plaque-repeds elsegtheti a szvdmny kialakulst. Szksges kiemelni az n. poszttraums coronariaocclusit, amely a mellkas nagyfok sszenyomhatsga miatt, a sternumnak a diastoleban lv szvfelsznhez tr-

9-44. bra Az rfal sszes rtegeire terjed frszakads

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

161

sa, amikor az arcus ascendens szakad be vagy le, kzvetlenl a billentyk felett. A kvetkezmny szvtampond. Patolgis folyamatok, mint atherosclerosis, az aortafal cysticus degenercija prediszponl tnyezk lehetnek. Azok jelentsebb trauma nlkl is, akr spontn (nyomsviszonyok vltozsa) falszakadshoz vezethetnek. A trauma az ilyen esetekben az rfal szakadst elsegthette. Igen nagy erej trauma hatsra, ltalban gerinctrssel egytt, az aorta s az arteria pulmonalis srlse is ltrejhet.

A HAS S A KISMEDENCE TOMPA SRLSEI

A hasat r tompa erbehats, a hasfal rugalmassga s kitrse miatt nem szksgszeren jr br- vagy izomsrlssel. A rekesz fedett srlst a legklnbzbb, a hastjkot r tompa erbehatsok, magasbl a bordk tjkra ess, sszenyomats, kzlekedsi balesetek idzhetik el. A repeds gyakoribb a bal oldalon, mivel a rekeszt jobb oldalon a hozzfekv mj vdi. Elfordulhat izolltan s a mellkasi, illetve a hasi szervek srlshez trsulva. A trtt bordavgek hastsos, nyrsalsos rekeszsrlst okozhatnak. A rekesz nylt srlse ltt, szrt, nyrsalsos srlsekhez csatlakozhat. A rekeszsrlsen t a hasi kpletek jutnak a mellregbe. A szv s nagyerek vongldsos megtretse rvn hallt is okozhatnak. A rekesz tszakadsa miatt n. traums rekeszsrv jhet ltre. Elfordul, hogy a repeds a trauma idpontjban csak rszleges, rendszerint hosszirny, klnsebb tnetet nem okoz, s csak ksbb nvekedik fokozatosan. A rekeszsrv zmben bal oldalon van, mivel a jobb oldalon a mj tbbnyire megakadlyozza kialakulst. A nyelcs izollt srlse ritkn fordul el. Legtbbszr a nyaki s mellkasi egyb szervek srlshez trsul. Sajtos elvltozs az n. spontn nyelcs-tfrds tbbnyire alkoholistkon, a hnyst, csuklst kveten. A nyelcsfal minden rtegre terjed, az als

szakaszra lokalizld repeds az n. Boerhaave-szindrma. A folyamatban a falra bellrl hat nyrernek tulajdontanak meghatroz szerepet. A gastroduodenalis tjkot rt erbehatsra arnylag ritkn alakul ki gy, hogy a gyomorfal sszes rtegt rint, perforcival jr. Anatmiai helyzetnl fogva a patkbl srlse gyakoribb, mert a hasfalat rt erbehatskor a gerincoszlophoz nyomdik. A flexura duodenojejunalis a gerincoszlophoz rgzti, elmozdulsa ezrt csekly. A blfggeszt szalag leszakadsa s a duodenum harnt irny teljes tszakadsa kvetkezhet be. A fedett hasi traumk utn a klinikai kp helyes rtkelse, az esetleges srls megtlse nagy gondossgot kvn. Klnsen nehz a gyomor hts faln lv srls krismzse, mivel a gyomortartalom csak lassan ivdik a retroperitonealis szvetekbe. A tnetek csak fokozatosan alakulnak ki. A fedett hasi srlsek egyik jellegzetes fajtja a telt gyomor falnak megrepedse. Tompa er behatsra, a tartalom ltal kzvettett hidrodinamikus feszt hats rszleges vagy thatol falsrlst eredmnyezhet. A falban kialakul loklis vrzs, llomnyzzds, ksbb elhalshoz, majd tfrdshoz vezethet. res llapotban a gyomor az erbehats ell elmozdulhat. A fedett blsrlsek fleg a fixlt terleteken alakulnak ki, gy a vkonybl a fels (jejunum) s az als (ileum) szakaszon, mg a vastagbl a sigma s a coecum terletn. A fedett srlsekben a tompa erbehats a bltartalom nyomst hirtelen felfokozza, amelynek kvetkezmnyei a gyomor esetben lertakkal azonosak. A belek hosszabb-rvidebb szakaszai a mesocolonrl, illetve a mesenteriumrl a blszakasz fixlt helyein (duodenojejunalis szglet, ileocoecalis tjk, colon descendens) alapjukrl leszakadhatnak. A blfal contusija nyomn subperitonealis vagy submucosus vrzs keletkezik. A srls fertzdhet, s a blfal ezeken a terleteken elhal, majd a srlst napokkal kveten tfrdik. A fedett mjsrlsek leginkbb kzlekedsi balesetek kapcsn jnnek ltre. A mjat

162

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-45. bra

Fedett repesztett mjsrls

9-46. bra

Roncsol lpsrls

ilyenkor vagy tbbirny, vagy egyirny, nagy erej tompa erbehats ri (9-45. bra). A mjsrlsek jelents hnyada a mj jobb lebenynek domborulatn helyezkedik el. Az tbbnyire a Glisson-tok repedsvel jr, de elfordul anlkl is. Ltre jhet mlyen a mj llomnyban durva roncsolds is gy, hogy a felszn s a tok nem srl. Mjhaemangioma rupturja mr kisebb tompa erbehatsra bekvetkezhet. A mjkapu kpleteinek izollt srlse alakulhat ki, ha a hasi szerveket sszenyom er a mjat a gerincoszlophoz prseli. A kompresszit kvet mjszvetelhals ksbbi tnetekkel jrhat! A hasnylmirigy izollt srlse ritka. A tompa erbehats a szervet a gerincoszlopnak nyomhatja, ettl klnbz slyossg srls alakulhat ki, gy mint necrosis, retroperitonealis vrzs, rszleges vagy teljes szakads, akut pancreatitis. A tok nll srlse is ltrejhet. A pancreas fedett llomnyi srlse gyermekeknl gyakoribb (kerkprrl, frl val leess), mivel gyermekeknl a hasfal viszonylag kzelebb fekszik a gerincoszlophoz, mint felntteknl. A fr hasi szakasznak thatol srlse tompa erbehatsra leggyakrabban mr elzleg beteg rfalon (aneurysma, arteriosclerosis) alakul ki. A lp srlse nem ritkn jelentktelennek tn hasi trauma miatt is bekvetkezhet. A lpsrlst ltalban a XXII. borda elmozdu-

lsa, a lpfelsznre gyakorolt direkt nyr er vagy a bordk trse okozza (9-46. bra). Tompa erbehatsra egyszakaszos s ktszakaszos lpruptura alakulhat ki. Az elbbinl a tok s az llomny egyszerre, az utbbinl az erbehatstl csak a lp llomnya srl. A lp tokja srtetlen marad, majd a nvekv vrmleny a tokot is szjjelszakthatja, s ezt kveti a gyors hasri elvrzs. A kros, megnagyobbodott lp mr kis traumra is srlhet. A lpkrli sszenvsek is hajlamostanak a kis erbehats utni srlsre. Elfordulhat, hogy a lptjkot rt direkt erbehats (hasba klzs, hasfalhoz csapd labda) vezet lpsrlshez, ilyenkor a lpkapu irnyba hat er az rkpletek tszakadst is okozhatja. Az egyszakaszos lpruptura klinikai tnetei is elhzdhatnak, mert az thatol srls felsznre jut vrmleny egy ideig tamponlhatja a srlt terletet. Az alvadk lelkdse utn alakul ki a vrvesztses sokk. Srlhetnek izolltan a lpkapu rkpletei. Hasi trauma reflexes ton is vezethet hallhoz (Goltz-reflex). A vesesrlsek jelents rsze tompa erbehatsra keletkezik, rendszerint ms hasi szervek srlsvel egytt. A vesket a bordk, a csigolyk s a lumbalis izomzat egytt vdi. A srlsk mgis gyakoriak, mert a vesekapu kpleteire hat hzer, a bordk trse, a csigolyk harntnylvnyainak trse s a has-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

163

9-47. bra

Durva fedett vesesrls

reg fell ttevd erbehats viszonylag knnyen okoz srlst. A vese hirtelen le- vagy felfel mozgsa a vesekocsny leszakadst eredmnyezheti. A vesezzds kvetkezmnye az regrendszerig terjed subcapsularis haematoma, capsulaszakads s durva parenchymasrls (9-47. bra). A retroperitoneumban fut ureter vdett helyen van, ritkn srl. A hgyhlyag srlse fleg tompa hasi traumk sorn, a medencegyr csonttrseivel kzsen fordul el. A hgycs szakadsa nllan, a hrtys szakaszon, illetve a hgyhlyagszakadssal egytt alakulhat ki. Telt hlyagnl a tompa erbehats intraperitonealis hlyagrupturt eredmnyezhet. Tompa erbehats ritkn okoz mhsrlst. A kismedencbl kiemelked mh azonban srlhet. Bevrzs, rszleges vagy teljes falszakads kvetkezhet be (pl. terhes nknl, helytelenl elhelyezett biztonsgi vtl). Az tkzs pillanatban az amnionfolyadkot tartalmaz terhes mhet a biztonsgi v ltal kzvettett, jelents, n. levezetett energia rhati. A bels nyomsfokozdshoz, felfeszlshez s thatol mhfalsrlshez vezethet. A tbbi

ni bels nemi szerv ltalban csak igen durva medencetrskor srl. Terhes nnl a hasfali tompa erbehats vetlst eredmnyezhet. A retroperitonealis tr vrgyleme tompa vagy penetrl trauma hatsra egyarnt ltrejhet. Heveny vrveszts kvetkezhet be az aorta, a vena cava, a proximalis veseerek, a vena portae vagy a pancreas, a duodenum, a mesocolon srlseibl, illetve a medencecsonttrshez trsul rsrlsbl. A retroperitonealis vrveszts tnetei kezdetben nem jellemzek, mert a hasri vrzs diagnosztikai jelei hinyoznak. A traumnl kialakulhat a traums anuria, a Crusch-szindrma. A hasi-kismedencei, vgtagi nagy testfelletet r tompa, tbbnyire gyors s vratlan erbehats kvetkeztben jn ltre (pl. betemets). Kiterjedt szveti trauma rabdomyolysissel s jelents mennyisg folyadkvesztssel jr a kialakul perfzisreperfzis zavar miatt. Kvetkezmnye anurival jr veseelgtelensg lehet. A httrben nem specifikus Henle-kacs-necrosis ll. A kiterjedt izomsrlshez slyos myoglobinuria trsul. Ismeretesek olyan esetek, amikot a kltakarn traumra utal elvltozsok nem voltak. Az ilyen esemnyek rtkelse megklnbztetett figyelmet kvn.

LEZUHANS MAGASBL
A magasbl lezuhans srlsei a tompa erbehats legklnflbb formi lehetnek. Azok a magassgtl, a lezuhan test slytl, valamint a testet r felszn minsgtl fggenek. A srlseket befolysolja az letkor is. A fiatalabb, rugalmasabb szvetek, csontok kevsb srlkenyek. A magasbl lezuhans ltalban vagy ngyilkossgi, vagy vletlen balesetknt fordul el. A letaszts lehetsge ritkn merl fel. A srlsek alapjn ez a krlmny nem mindig tisztzhat. Az letellenes bncselekmny ldozatt azonban utlag magasbl ledobhatjk, hogy az idegenkez cselekmny ltal okozott srlseket ezzel elfedjk, a vletlen baleset vagy ngyilkossg ltszatt keltsk.

164

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A helyszni vizsglat, a srlsek szakszer s gondos elemzse, dulakodsi nyomok, vitlis jelek feldertse-kimutatsa s a toxikolgiai vizsglatok (alkohol, drog, gygyszer stb.) rtkelse alapjn alakthat ki a vgleges szakrti vlemny. Az idegen kz szerepnek tisztzst neheztheti meg az a krlmny, hogy elzetesen ms mdon trtnt eredmnytelen ngyilkossgi ksrlet, majd ezt kveten kvetkezett be a magasbl leugrs. ngyilkossg tnyt valsznstheti a bcslevl, a felkszlsre utal jelek, ruhzat gondos levtele. Az ngyilkossg teljesen vratlan esemnyknt is elfordul. Krhzi poltak is vlasztjk az ngyilkossgnak ezt a mdjt. A vletlen baleset replszerencstlensg (srknyrepl), sikertelen ejternys ugrs, hegymszs kzbeni lezuhans (hegymsz baleset) rendszerint szemtank jelenltben trtnik.
Lezuhanskor a tompa erbehats okozta klnbz tpus srlsek jhetnek ltre. Az tds mechanizmusa rvnyesl. Durva szaktsos srlsekkel kombinldhatnak attl fggen, hogy a zuhan test zuhans kzben nem vgdik-e az ess vonalban lv kill trgyhoz. A srlsek slyossga fgg az rkezsi felszn minsgtl, az ess mdjtl, a magassgtl, a test tmegtl.

9-48. bra brn

A kockakvezet lenyomata a mellkas

A srlsek slyossgt s jellegt befolysolhatja az letkor is. A lezuhantak ltalban politraumatizltak. A br rugalmassga miatt, mg viszonylag nagy magassgbl trtn lezuhansnl is elfordulhat, hogy csekly kls srlsek lthatk, a slyos bels szervi srlsek mellett. A rendszerint igen rvid tllsi id miatt a vitlis jelek akr hinyozhatnak. A test talajhoz rkezsekor keletkezett srlsek egy rsze jellemz lehet arra a felsznre, melyre a test kzvetlenl csapdott (pl. kockak) (9-48. bra). A hirtelen lassuls az egsz testben vongldsos srlseket s nagy kiterjeds roncsoldsokat okozhat (fr, td, szv s ms szervek leszakadsa). A srlsek kzl elssorban a vgtagcsontokon keletkeznek olyan elvltozsok, amelyek a ma-

gasbl val lezuhansra bizonyos fokig jellemzek lehetnek. Tbbsgkban nem differencilhatk el ms tompa erbehatsra keletkezett srlstl. Talpra esskor az alulrl felfel hat er a bokazletet sztfeszti, a kls s bels bokanylvny letrik, ugyanakkor az elrefel is hat er a lbt- s lbkzpcsontok sszenyomatsos trst hozza ltre. Az eltrtt spcsont als trtvge a sarok brt, st esetleg a ciptalpat is tfrhatja (9-49., 9-50. bra).

9-49. bra rt

A trtt csontok perforljk a sarok b-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

165

9-50. bra A trtt szrkapocscsont perforlja a lbszr brt

A spcsont s szrkapocscsont als harmadban ltrejhet az n. Y-trs, amely gy keletkezik, hogy a saroktjkra ess kvetkeztben a sarokcsont s az ugrcsont a kt lbszr s szrkapocscsont kz keldik. A jellegzetesnek mondhat elvltozsok, a test tengelynek irnyban hat erbehatsokra alakulnak ki. Az als vgtag srlsei nagymrtkben attl is fggenek, hogy a vgtagok a talajhoz tds pillanatban kinyjtott vagy hajltott helyzetben volt. A nyjtott, merev lbbal trtn fldetrskor az eltrtt combcsont trtvge tfrdhat a comb brn. A combcsont feje, az zleti vpa szttrse utn, a medencbe frdhat. Ugyanilyen mechanizmussal, elssorban lcsontra zuhansnl a gerincoszlop a koponya rterbe nyomdhat, az reglik krnykn a korbban mr lert gyrtrst okozva. Jellegzetes lehet a csigolyk sszenyomatsos (kompresszis) trse is. Ha lezuhanskor a mereven elrenyjtott fels vgtagok tmaszkodnak fel a talajon, a csuklzlet sztfesztse, szjjelvlsa, a kzkzpcsontok sszenyomatsos trse, vll-

zleti ficam, kar- s lapockacsonttrs alakulhat ki. A zuhans sorn trgyakhoz trtn tdskor a srlsek annyi energit emsztenek fel, hogy jelentsen lefkezhetik a testet, hogy a vrhatnl lnyegesen enyhbb, pl. fejsrlsek jhetnek ltre. A vdekezsi tarts nlkl, a kzvetlenl a talajhoz vgd koponya darabosan trik, az agy durvn roncsoldik. A vllal feltmaszkod, lefkezd testben sorozat bordatrs, gerinctrs, frszakads, a szv, a td leszakadsa, mj- s lpsrls kvetkezhet be. A durva srlsek kvetkeztben a hall azonnal bellhat. A megtveszten kevs vitlis jel a srlsek lbeni keletkezsnek megllaptst megnehezti s krdsess teheti. A kiterjedt csonttrsekbl, az izom- s bels szervi roncsoldsokbl roncsolt, apr szvetdarabkkat, kicsiny csontszilnkokat rvid tllskor a vrkerings a szv jobb kamrjba, a td vereres keringsbe juttathat. Azok krszvettani vizsglattal kimutathatk s vitlis jelknt rtkelhetjk.
Magasbl lezuhant szemlyek holttestnek boncolsakor keresni kell az esetleges megragadsbl szrmaz elvltozsokat, vdekezsi srlseket, amelyek idegen kz szerepre, bncselekmnyre utalnak.

ZSREMBOLIA
A vrramba nem emulgelt, neutrlis zsr mikroaggregtumok kerlhetnek s tovasodrdva, a kapillrisokban megrekedve, nagyobb terleteket zrhatnak ki a keringsbl. A tompa erbehatsra elssorban a hossz csves csontok diaphysisnek trsnl ll fenn a zsrembolia lehetsge, melynek igazsggyi orvostani jelentsgt az adja, hogy egyarnt lehet vitlis jel s hallok. A klinikai s boncolsi tapasztalatok szerint elfordulsa gyakori. Tnetei sokszor a srls elszenvedse utn rk vagy napok mlva jelentkeznek, a srls egyb tnetei kialakulsuk tnyt elfedhetik.

166

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A gyjterekbe jutott zsr a vns keringssel a td hajszlereibe jut, azokat eltmeszelve vezet pulmonalis tpus zsrembolihoz (9-51. bra). A zsrnem anyagok tjuthatnak a td capillarishlzatn vagy a nyitott foramen ovaln, s bekerlhetnek a nagyvrkrbe, s szisztms tpus zsrembolia alakulhat ki. A zsrembolia az agy, vese, retina, td capillarisaiban megjelenve vrzst, microinfarctust, valamint nem vrzses, ischaemis necrosist hozhat ltre. A zsrembolisatio boncolsi leletbl az agyszvet fehrllomnynak pontszer vrzses lgyulsai, a szvizom gcos elhalsai emelhetk ki (9-52., 9-53. s 9-54. bra). A szerveken ms jellegzetes elvltozs ltalban nincs. Nagyvrkri zsrembolisatio sorn a brn pontszer vrzsek jelenhetnek meg, a gyorsan kialakul thrombocytopenia

A zsrcseppek a zsrszvet roncsoldsakor, a vnk egyidej megnylsa tjn juthatnak be a keringsbe. A zsrembolia kialakulsnak htterben lezajl folyamatok nem teljesen tisztzottak. A traums mechanizmusban szerepeltethet mechanikai tnyezk mellett, a fizikokmiai elmlet szerint, a kering vrlipidek emulsis stabilitsban llnak be olyan vltozsok, amelyek kvetkezmnyeknt kpzdnek a neutrlis mikroaggregtumok. Azok okozzk a td s az agy capillarisainak eltmeszeldst. A zsrembolia kvetkezmnyeinek patomechanizmusban a capillariskerings akadlyozsa mellett, a zsrcseppek leplse kapcsn felszabadul szabad zsrsavak capillaris endothelre gyakorolt toxikus hatsnak is szerepet tulajdontanak. A csontsrls krnyezetben kialakul vrzs, illetve duzzanat kvetkeztben megnhet az intramedullaris nyoms. A megfeszlt, illetve srlt, sszeesni nem tud vnk, ezrt is jtszanak szerepet a roncsoldott zsros csontvelnek a vrkeringsbe kerlsben. Zsrembolia kialakulsakor az albbi lehetsgeket mrlegelhetjk: 1. csonttrs, csontvelsrls okozta zsrembolia (csves csontok srlse), 2. depzsr roncsoldsbl szrmaz zsrembolia (ltrejhet mtthez csatlakozva is), 3. klnbz eredet hyperlipaemik s a vr kmiai sszettelnek megvltozsa miatt ltrejtt zsrembolia (pl. dekompresszis betegsg, foszformrgezs, gs), 4. parenteralis terpia sorn adott olajos gygyszerek vletlen vrbe juttatsval okozott zsrembolia (olajos injekci, ha rplyba jut), 5. elhzd szteroidterpia, kortizon s szrmazkainak hosszan tart adshoz trsul zsrembolia. A zsrembolia pulmonalis s szisztms tpust klnthetjk el.

9-51. bra A zsrembolisatio folyamatnak smja tdben, vesben, agyban

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

167

9-52. bra Zsrembolisatio utni pontszer vrzsek az agyllomnyban

miatt. A vrben megjelen zsrcseppeket thrombocytk bortjk be, ennek kvetkezmnye a kering vrben a vrlemezek szmnak gyors cskkense. Krszvettani vizsglattal, fagyasztott metszetekben, zsrfest anyagokkal (Sudan-III., Scharlach- R, Oil red) a capillarisokban zsrcseppek mutathatk ki. A zsrembolisatio slyossgnak megtlshez szemikvantitatv mdszert is hasznlhatunk, melyet +++++ slyossgi fokozattal jellnk, az egy lttrben elhelyezked zsrdugaszok mennyisge alapjn. A zsr eloszlsa a td klnbz rszeiben nem egyenletes, ezrt a szvettani kimutatst tbb terletrl vett mintn kell elvgezni. A mennyisgi zsrmeghatrozsra is van lehetsg.

A MEGVERT GYERMEK-SZINDRMA (BATTERED CHILD SYNDROME, CHILD ABUSE)

9-53. bra Zsrembolisatio utni pontszer vrzsek a kregtestben

Keller va
A megvert gyermek tnetegyttes a kiskor gyermekek olyan klinikai llapota, akik klnbz slyossg bntalmazst szenvedtek el. A bntalmazs lehet testi, fiziklis, szexulis vagy emocionlis. A bntalmazs tnye megvalsul a gyermek testi s lelki elhanyagolsa sorn is. A bntalmazs kvetkeztben ltrejhet egszsgkrosods, de nem ritkn hall is. A gyermekbntalmazsok htterben jelentsget tulajdontanak az elkvetk fiatal kornak, retlensgnek, a szocilis izolcinak, a rossz szocilis s gazdasgi krlmnyeknek, a csaldon belli problmknak, s hogy nem ritkn ezen elkvetk gyermekkorukban maguk is ldozatok voltak.

9-54. bra Zsrembolisatio utni rkrli vrzsek szvettani kpe az agyllomnyban

A fizikai bntalmazsra utal gyanjeleknek tekintjk a klnbz idben keletkez, testszerte tallhat lgyrsz srlseket, csonttrseket, gs, forrzs nyomt, valamint, ha az elzmnyben tbbszrs, bizonytalan erede-

168

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A srlsek tpusos helyei a vgtagok, glutealis s httjk. A balesetszer srlsekkel ellenttben, ahol a kiemelked testrszeken ltalban egy krlhatrolt srls jn ltre, a bntalmazott gyermeknl, tbbszrs, cskszer, vonalas vagy az eszkzre jellegzetes hmsrls tallhat. A krisme fellltsban meghatrozak lehetnek (9-55., 9-56. bra) a klsrelmi nyomok s a radiolgiai elvltozsok (baby-gram), mert gyakran ezek pozitv eredmnye igazolja a krkpet. A csonttrsek leggyakoribbak a hossz csves csontokon fordulnak el. Azok az irodalmi adatok szerint, az sszes csonttrsek 2030%-t kpviselik. A bordatrsek a nagyfok rugalmassguk miatt ritkbban fordulnak el, mindig nagy erbehatsra utalnak. A bordatrs ltalban a hts ven alakul ki. A leggyakoribb keletkezsi mdjuk a mellkas sszenyomatsa. A szl ilyenkor ltalban ervel sszeszortja a mellkast (pl. a szl nem tri a gyermek srst). A trs szmtalan sok esetben mr csak a csontheg, kallusz kpzdsekor kerlnek felismersre. A gyermekek bntalmazsakor az esetek kb. 50%-ban keletkezik fejsrls. Azoknak igazsggyi orvostani szempontbl is kiemelt jelentsgk van. A srlsek feloszthatk: hajas fejbr s arc lgyrsz srlsei, agy s arckoponya trsei, szemsrlsek, intracranialis vrzsek, agyzzds, agyoedema. A fejsrlsek gyermekkorban a fejet rt ts vagy tdskor jnnek ltre. Annak sorn vagy a fej mozog, vagy egy mozg trgy tdik a fejnek. Ezzel megteremtve az agy gyors accelercija s decelercija, s ezltal a koponyn belli srlst. Az rendkvl vltozatos lehet, a kemnyburok alatti vrzstl az agy axonalis srlsig. A gyermekbntalmazs egyik klnleges formja a megrzott gyermek szindrma. A krkpet elszr Caffey rta le 1974-ben, mely magban foglalja a gyermek fels testnl

9-55. bra testn

Klsrelmi nyomok megvert gyermek

9-56. bra felvtele

Megvert gyermek; csonttrs rntgen-

t srlsek szerepelnek. A gyanjelek kz soroljuk tovbb, ha a szl vonakodik a srls keletkezsnek krlmnyeit elmondani, ha a trtnet, a krelzmny adatai s a tallt lelet kztt ellentmonds van. Gyanakvsra ad okot az is, ha a szlk a gyermeket ksve viszik orvoshoz.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

169

fogva trtn megrzst, ostorcsapsos mechanizmussal ltrehozva az intracranialis s intraocularis vrzst, lthat klsrelem nlkl. A krkpre jellemz a kemnyburok alatti vrzs, a retina bevrzse, s a slyos agynyomsfokozds, esetlegesen varratsztvls. A gyermek megrzsakor ltalban nincs jelen ms szemly, gy a bntalmazs bizonytsa csak a klinikai tnetek alapjn lehetsges. Agysrls kls jelek nlkl is kialakulhat. Sajtos formja az n. MaedowMnchausen-szindrma, melynek jellegzetessgei: a gyermeknek tbb olyan betegsge van, amely nem reagl kezelsre, a fizikai s laboratriumi leletek nem szokvnyosak, a szl ltalban az anya rendkvl jl tjkozott orvosi krdsekben, vagy esetleg maga is egszsggyi dolgoz, a szl nem hajland magra hagyni a gyereket, a szl rendkvl nyugodt, mg a slyos diagnzis esetn is, a gyermek tnetei megsznnek, illetve hinyoznak a szl jelenlte nlkl, a csaldban tbb a hasonl trtns, esetleg vratlan gyermek hall, jellemz a csaldi diszharmnia, a szl sokszor retlen szemlyisg, kzszereplsre vgyik. A szlk szeretetket mintegy megjtszszk, a gyerekket csak eszkzknt hasznljk fel a krnyezet manipulcijban. Minden vgyuk egyrszt a figyelemfelkelts, msrszt, hogy a klvilg szmra a beteg gyermek igen gondos s nfelldoz desanyjaknt tnjenek fel. Amennyiben, ha erre a kros magatartsra nem derl fny, akkor az orvos vagy a vdn akaratn kvl gyermekbntalmazs rszesv vlhat. Az esemnyeket megl gyermek rzelmileg slyosan srl. A tettenrskor az anya ltalban rzelmi felindultsggal tagadja rt szndkt.

A gyakorl orvosnak ismernie kell azokat a tneteket, amelyek a bntalmazs gyanjt kelthetik: tbbszrs, klnbz gygyulsi fzisban lv srlsek, krost behatsra keletkezett, jellegzetes srlsek, a srlsek ismtelt elfordulsa, alapvet biolgiai-mentlhigins szksgletek elhanyagolsa, rzelem fejldsi zavar, psychs tnetek, rzelemszegnysg, a kapcsolatteremtkpessg a korhoz viszonytva fejletlen, a beszd fejldse a korhoz viszonytva ksik. Klns jelentsg lehet tovbb a szl magatartsa is: a szl vonakodik a srls trtnett elmondani, a srls keletkezsnek trtnete ellentmondsokkal teli, a szl ksve viszi az orvoshoz a srtettet, a szl a trtnetekre nem a srls slyossgnak megfelelen reagl, a srls keletkezsnek elmondott trtnete nem illeszthet a gyermek fejlettsgi szintjhez.

AZ JRALESZTS SZVDMNYEI
Az jraleszts az alapvet letmkdsek helyrelltsval, mestersges ptlsval foglalkozik. Mvelete sorn a mellkas meghatrozott terlett, tompaerbehats is ri. A komplex jralesztsben a kerings s a lgzs egyideju ptlsra kerl sor. Olyan orvosi tevkenysg, amely minden esetben azonnal s eszkz nlkl trtnik. A lgtbiztosts s befvsos llegeztets szablyos alkalmazsa ltalban nem rejti magban a szvdmnyek veszlyt, amennyiben az tjrhat lgutak biztostottak. Ezzel szemben a szvkompresszinak szvdm-

170

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az knnyen aspirldik. A lgutakban postmortalisan vagy agonlisan is kerlhet gyomortartalom. A szvdmnyeket lehetleg meg kell elzni, kialakulsuk esetn azokat fel kell ismerni, s elhrtsuk rdekben meg kell tenni a szksges orvosi beavatkozsokat. A szakma szablyai szerint vgzett jralesztsnek nincs kockzata, mert a klinikai hall, ha annak elhrtsi ksrlete nem trtnik meg az a biolgiai hallba megy t. A srlsek s abbl add szvdmnyek felismerse azonban elvrhat orvosi magatarts.

nyei lehetnek. A tompa erbehats sajtos formja a cardiopulmonalis jraleszts sorn vgzett kls szvkompresszi. A beavatkozs srlseket idzhet el, amelyek megfelel technikval a minimumra cskkenthetk. A szablyos jralesztsi eljrs sorn is kialakulhatnak. Az jraleszts sorn a vrramls felttelezheten gy indul meg, hogy a szvkompresszi hatsra n a mellri nyoms, illetve a szvet a szegycsont s a gerincoszlop kzvetlenl komprimlja. ltalban a sternum benyomsa (35 cm-es elmozduls) 2530 kp ert ignyel, benyomva tartsnak ideje 0,51 msodperc. A kls kompresszi okozhat jelents srlst, ha a betegnek kamrai aneurysmja volt, vagy ha az jralesztst vgz nem bizonyosodik meg a carotis ha lehet, helyesebb, a femoralis pulsatijrl. A mkd szvet r kompresszi ugyanis ritmuszavart, kamrafibrillcit provoklhat. A diastolban lv kamrk az erbehatsra srlhetnek, st n. pukkansos falszakads, szvfojts is ltrejhet. A sternum tlzott benyomsa rendellenesen fejlett processus xyphoideus mjszvetszakadst okozhat a mjfelsznhez trtn tds miatt. A bordaporc sztvlsa s a bordatrs nha elkerlhetetlen a sikeres jraleszts rdekben. Ids, merev mellkas egyneknl, a szablyok betartsa s kmletes technika ellenre is, mr kis erbehatsra elfordulhat bordatrs (IV.). Ritkn trsulhat a sternum testnek trse is. Szvdmny lehet a csontvel- vagy zsrembolia. A telt gyomrot vagy a nem megfelelen vgzett befvsos llegeztets miatt, a felfvdott gyomrot r kompresszi a gyomorfal megrepedshez vezethet. A bal XXII. bordk rugalmas elmozdulsa miatt ktszakaszos lpruptura is bekvetkezhet. A bordatrshez trsulhat tdsrls, kvetkezmnyes vr- s lgmell, mellhrtyaszakads, ritkn szvburoksrls. A hnyadkbelehels a lgutakba jutott idegentest egyik formja. Telt gyomor esetben a nem megfelel helyen trtn mellkasi kompresszi sorn a hnyadk kifel lkdik, azonban eszmletlen egynnl a szjregben marad, s a lgzs megindulsa sorn

KZLEKEDSI BALESETEK
A motorizci fejldsvel az ssztrsadalmi megelzsi trekvsek ellenre a kzti balesetek szma kedveztlen kpet mutat. A balesetek okait feldert vizsglatok hatrozottan bizonytjk, hogy a gpjrmvek szmnak s sebessgnek nvekedse nem szksgszeren vezet a balesetek gyakorisgnak s slyossgnak emelkedshez. A kzlekedsi balesetek okozta slyos srlsek s hallozs annak ellenre mutat kedveztlen tendencit, hogy azok szmos esetben megelzhetk s elkerlhetk lettek volna. A baleseti hallozs tbb, mint egyharmada kzlekedsi baleset okbl kvetkezik be. Sajnlatos tny, hogy a fiatalkori hallesetek jelents szzalkt is ezek a balesetek adjk. Az utbbi vek sajtos s egyre gyakrabban elfordul kzlekedsi balesettpusa az n. diszkbaleset. Okozja a diszkt elhagy, alkohol vagy kbtszer (pl. extasy) befolysa alatt ll gpkocsivezet. A kzlekedsi balesetek elemzse s a krlmnyek tisztzsa sszetett feladat. Bekvetkezsi mdjnak, lefolysnak s kvetkezmnyeinek feldertse nagyfok egyttmkdst kvn a helysznen vizsglatot vgz kzlekedsi szakember, igazsggyi orvosszakrt, nyomszakrt, gpjrmszakrt rszrl. Az sszehangolt s sokoldal, krltekint szakrti munktl vrhat a baleset egyes mozzanatainak tisztzsa, a felmerl szakrti krdsek helyes megvlaszolsa, valamint a felelssg kr-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

171

dsnek objektv eldntse. Az igazsggyi orvosszakrtnek ezrt kell ismernie a kzlekedsi balesetekkel kapcsolatos jogi szablyozst, a balesetet kivlt kls s bels tnyezket, az emberi szervezet trkpessgt, a baleseti sebszet alapelveit.
A kzlekedsi balesetek elidzsben legfontosabb tnyezk a krnyezet, a baleset okozja s a baleset srtettje. A balesetek bekvetkezsben szerepet jtsz n. kls s bels (emberi) tnyezk klnvlasztsa csak didaktikai szempontbl indokolt, mert azok egymshoz kapcsoldnak.

rendszereit s a gpkocsivezet kzlekedsbiztonsgt.

A KZLEKEDSI BALESETET ELIDZ BELS TNYEZK

A bels (emberi) tnyezk, a kzleked szemlybl add krlmnyek, azaz a kzleked ember szemlyisgjegyei, betegsgei s az azokat befolysol faktorok. Az okok kzl mind a gpjrmvezetk, mind a gyalogosok esetben az els helyen az alkoholos llapotot kell kiemelni. Az alkoholos befolysoltsg miatt bekvetkezett balesetek szma igen nagy. Az alkoholnak az egynre kifejtett hatst szmos sszetev hatrozza meg (az egyn alkoholtr kpessge, a fogyasztott alkohol minsge, mennyisge, az alkoholbonts teme, a gyomor teltsgi llapota, a fogyasztott tel minsge stb.). A gpjrmvezeti kpessgre egyes gygyszerek hatsa is elnytelen befolyssal van. A kzponti idegrendszerre hat gygyszerek kzl szmos, kezdetben hasonlan hat a jrmvezeti kpessgre, mint az alkoholos befolysoltsg, mert nveli a vezet virtulis biztonsgrzett, de egyidejleg megnyjtja a reakciidt. Az altat, nyugtat szerek az alkohol hatst ersthetik. A gygyszergyrak a gygyszerismertetben feltntetik a gpjrmvezetsre htrnyos mellkhatsokat! Indokolt, hogy erre az orvos is felhvja a beteg figyelmt. ltalnos, testi-szellemi kifrads esetn megnehezl a kls ingerek gyors felfogsa, a kritikus helyzetek felismerse, a megoldshoz szksges helyes elhatrozs s vgrehajts. A gpjrm vezetse sorn a forgalomban rsztvevt szmos vizulis s akusztikus informci ri. A cskkent ltslessg, szntveszts, hallskrosods fokozott veszlyt jelenthetnek. A gyakorlat azt mutatja, hogy valamilyen rzkszervi fogyatkossgban szenved, ha tisztban van fogyatkossgval, vatosabban kzlekedik. Fokozott baleseti veszlyt jelenthet a kbtszer hatsa alatti gpjrmvezets. A gtlsi folyamatok cskkense a kritiktlan ve-

A KZLEKEDSI BALESETEKET ELIDZ KLS TNYEZK

A kls tnyezk kzl az t- s terepviszonyok, a vilgts, a forgalomirnyt berendezsek informcitartalma, elhelyezse, azok megfelel szma, az tszakasz kikpzse s az idjrsi viszonyok egyarnt gyorsan vltoz helyzetek el llthatjk a gpjrmvezett. Vizes tszakaszon, nagy sebessg mellett a jrm szinte szhat, kormnyozhatatlann vlhat. A gumiabroncs s az tburkolat kztt ilyenkor finom vzrteg alakul ki (aquaplaning jelensg). A veszlyhelyzet s a baleset megfelel alkalmazkodsi kpessggel, clszer magatartssal s megfelel cselekvssel kerlhet el. A jrm rossz mszaki llapota fokozza a balesetveszlyt (fk, kormny, gumiabroncs, vilgt, jelz berendezsek). A gpjrm kls s bels kikpzse, biztonsgi rendszerei, mszaki llapota dnten hozzjrulhatnak a balesetek s a srlsek megelzshez. A hibs kipufog rendszerbl nagy mennyisg szn-monoxid-tartalm gz kerlhet a kocsiszekrnybe, s szrevtlenl a vezet rosszullthez, majd balesethez vezethet. A meteorolgiai tnyezk az emberi teljestmnyt is jelentsen befolysolhatjk. A gpkocsiban felszerelt mobiltelefonok, nagy frekvencij rdihullm advevk kedveztlenl befolysolhatjk a korszer autk elektronikai

172

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ltet. Az epilepszis betegek jogostvnyt csak akkor kaphatnak, ha a vezetkpessg elbrlst megfelel neuropszichitriai vizsglat elzi meg, az alkalmassgi dntst csak ennek ismeretben hozhatja meg az erre kijellt orvosi bizottsg. A hatsgi kezdemnyezsre soron kvli orvosi vizsglatra is sor kerlhet (balesetokozs, slyos szablysrts stb.). Az obstruktv alvsi apnoe szindrmban szenvedknl az aluszkonysg s a hozzkapcsold figyelemzavar szerepet jtszhat az n. elalvsos kzlekedsi balesetekben. A kzlekeds biztonsgot befolysoljk bizonyos lettani llapotok, mint fradtsg, monotonia, klnbz betegsgek, kor, vezetsi gyakorlat stb. Az alkalmassgi orvosi vizsglatoknak ezrt megklnbztetett jelentsge van, azt megfelel jogszablyok szablyozzk [13/1992. (VI.26.) NM rendelet]. A szemlyisgzavarok, kros szemlyisgvonsok kedveztlenl befolysolhatjk a kzlekedsbiztonsgot. A balesetet okozk kztt a pszichopatk az alkoholistk utn kvetkeznek. Antiszocilis magatartsuk, kritikai rzkk hinya, fokozott nrtkelsk (nbizalom, flnyrzet, agresszivits), a ms jrmvezet irnyban tanstott tolerancia hinya miatt, az ismtelt veszlyhelyzet s baleseteket okozi lehetnek. A balesetrt felels egyn pszicholgiai s elmekrtani vizsglata vlaszt adhat, pl. azokra a krdsekre, hogy fenn- ll-e olyan szemlyisgzavar, amely befolysolja a biztonsgos vezetst, mennyire felels a balesetveszlyes magatartsrt, a balesetokozsrt. A hangulati, rzelmi vltozsok, neurotikus llapotok, esetenknt egybknt kiegyenslyozott szemlyisg gpjrmvezetknl is kivlthatnak balesetveszlyes magatartst. A cserbenhagysos balesetek esetben a balesetet okoz szemlyek elmeneklnek a baleset helysznrl, s elmulasztjk a baleset srtettjnek nyjtand ktelez segtsgnyjtst. A szemlyisgvizsglat tisztzhatja, hogy a balesetet okoz kpes vagy kptelen volt az esemnyeket helyesen rtkelni.

zets, a kritikus helyzetek helytelen felismerse elhamarkodott dntshez s cselekvshez vezetnek. A meteorolgiai tnyezk (idjrsi frontok), elssorban a frontbetrsek kedveztlenl befolysolhatjk a kzlekedsbiztonsgot. Az idjrsi frontra rzkenyek feszltebb, ingerltebb vlnak, figyelmetlenl vezetnek, ksn szlelik a veszlyhelyzetet. A meteorolgiai tnyezk nem kvnt hatst gyakorolnak a kzponti idegrendszerre, a szenzomotoros teljestkpessgre, az rzelmi-hangulati llapotra. Ugyanakkor az rzelmi-hangulati vltozsok nmagukban is vezethetnek balesetveszlyes magatartshoz. A posztalkoholos llapot szerepe sem elhanyagolhat. A szoksos orvosi vizsglatokkal, vralkoholszint-meghatrozssal ilyenkor nem igazolhat alkoholos befolysoltsg, de a gpjrmvezet feszltebb vlva kritiktlanul, nem krltekinten vezet, ksn szleli a balesetveszlyt, az elhrts lelassul vagy elmarad. Az idlt s heveny betegsgek kvetkeztben cskken az ltalnos teljestkpessg. A keringsi szervek megbetegedsei kzl els helyen azokat kell nyomatkkal hangslyozni, amelyek eszmletvesztssel vagy hirtelen rosszullttel jrhatnak (pl. ritmuszavar, heveny koszorr-keringsi zavar, ischaemis szvizom-krosods, hirtelen vrnyomskiugrs), mert ennek kvetkeztben a gpjrmvezet elvesztheti uralmt a jrm felett. A cukorbetegsg slyos formiban a hypos hyperglykaemis llapotoknak nagy a baleseti veszlye. Azok hirtelen eszmletvesztssel s annak kvetkezmnyeivel jrhatnak. Rendkvli figyelmet rdemelnek a koponyasrls utni llapotok, mert egy rszben a kritikai s kombinatv kszsg jelents cskkensvel kell szmolni. Megklnbztetett jelentsgek a hirtelen eszmletvesztssel jr az idegrendszeri megbetegedsekzek. Azok kzl az epilepszit s annak sajtos formjt, az n. fotoepilepszit kell kiemelni. Az erre hajlamos szemlyeknl a stt-vilgos svok gyors vltozsa vlthat ki epileptiform rosszul-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

173

A kzlekeds veszlyessge miatt alapvet trsadalmi rdek, hogy gpjrmvezetknt a kzlekedsben csak olyan egynek vehessenek rszt, akik erre minden szempontbl alkalmasak. A gpjrm vezetsre azok jogosultak, akik rvnyes gpjrmvezeti engedllyel (jogostvny) rendelkeznek. A gpjrmvezetk egszsgi alkalmassgt a jogszablyok elrsai szerint orvosi vizsglattal kell megllaptani. A kzlekedsbiztonsgot veszlyeztet magatarts eseteiben sor kerlhet hatsgi elrendelsre, a plyaalkalmassgi vizsglatra is. A kzti jrmvezetk egszsgi megllaptsrl 2011. janur 1-tl a nemzeti erforrs miniszter 19/2010. (XII.23.) NEFMI rendelete, a kzti jrmvezets egszsgi alkalmassgnak megllaptsrl lpett letbe, mdostva a 13/1992. (VI.26.) NM rendeletet. A legalapvetbb vltozs, hogy egyes betegsgcsoportok esetben csak szakorvosi vlemny alapjn lehet alkalmassgot megllaptani. A betegsgcsoportokat a rendelet tartalmazza.

ran csak ezen msodik szakaszt kveten vlik a gpjrmvezetsre alkalmass. A krdsek eldntsre mindenkor a kezelorvos hivatott, amit a beteg fokozott megfigyelsvel s ellenrzsvel kell eldnteni.

A gpjrmvezetsi alkalmassgot befolysol gygyszerek

A GPJRMVEZETST BEFOLYSOL GYGYSZEREK

A motorizlt kzlekedsben nvekszik azon rsztvevk szma, akik krnikus betegsgk miatt legklnbzbb, a reakcikszsgre is kedveztlenl hat, tarts gygyszeres kezelsben rszeslnek. A kombinlt ksztmnyek, tbb ksztmny egyttes szedse tovbbi a vezets kockzatt nvel nem kvnt reakcikat vlthatnak ki. A gygyszerek a gpjrmvezets alkalmassgt kedveztlenl befolysolhatjk, illetve azt fokozhatja az egyidej alkoholbevitel is. A gygyszerek rendelsnl, illetve kiadsnl gondolni kell arra, hogy az alkalmazand gygyszerek mennyiben korltozzk a vezetsi kszsget. A gygyszergyri utastsok ltalban azokat tartalmazzk. A beteg tudomsra kell hozni azokat. Szmos gygyszer mellkhatsa, az egyni reakcikpessg ersebb a kezels megkezdsekor, mint egy bizonyos alkalmazkodsi (hozzszoksi) peridus utn. A beteg ezrt gyak

Fjdalomcsillaptk. A gpjrmvezets szempontjbl az opitok s opioid analgetikumok s a kombinlt ksztmnyek (analgeticum + codein vagy coffein) jelentik a legnagyobb kockzatot, amit az alkoholfogyaszts tovbb fokoz (szinergikus szedatv hats). Antidiabetikumok. Kzlekeds-egszsggyi kockzatot jelentenek egyes anyagcserezavarok (hypoglykaemia, hyperglykaemia). Abban az esetben, ha a beteg nincs jl belltva vagy bellts alatt van, tilos gpjrmvet vezetni, illetve clszer a beteget lebeszlni a gpjrmvezetsrl. Az oralis antidiabetikumok, kzl fokozott figyelmet ignyelnek a szulfonilurek. Mr kis menynyisg alkohol nagymrv hatsfokozdst okozhat! Vrnyomscskkentk. A centrlisan hat vrnyomscskkentk, vazodilattorok (first dosis phenom) s a kombinlt kezelsek kedveztlenl befolysolhatjk az alkalmassgot. Szemszeti ksztmnyek. A ltszervre hat gygyszerek vagy lvezeti szerek (alkohol) cskkenthetik a gpjrmvezet teljestmnyt (pl. mydriaticumok). Pszichofarmakonok. Jelents mellkhatsokat okozhatnak, ezrt kiemelt figyelmet rdemelnek. A vrhat mellkhats slyossga eltr, azt befolysolja a beteg szemlyisge, az alapbetegsg, az adott pszichofarmakonra val individulis reagls, valamint ezek klcsnhatsai. A gpjrmvezetsi alkalmassg megtlsekor is a kezelorvos felelssge rendkvli, minden esetben egyedi megtlst kvn (antidepresz-

174

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tikus antikolinergikumok, bromocriptin, antihisztamin hats ksztmnyek).

sznsok, neuroleptikumok, trankvillnsok, hipnotikumok s szedatvumok). Antiepileptikumok. A mellkhatsok kizrsa (pl. szdls, lmossg) s tbb ves rohammentessg alapvet szempontok az alkalmassg megtlsben (petit-mal s grand-mal antiepileptikumok). Antihisztaminok. Szedatv hats vagy izgalmi llapot klnsen az adagols kezdeti, n. belltsi szakaszban, az alkalmassgot kizrjk. Az alkohol fokozza a szedatv hatst. Centrlis izomrelaxnsok. Az ers szedatv hatsuk miatt az alkalmassgot jelentsen korltozzk, egyidej alkoholfogyaszts vagy egyb centralis hats gygyszerek kizrjk a gpjrmvezetsben val rszvtelt. Egyb gygyszerek. Gasztroenterolgiai szerek kzl klns figyelmet rdemelnek azok a szerek, melyek a gpjrmvezet magatartst, reakcikszsgt, figyelemalkotst kedveztlenl befolysoljk (pl. cimetidin, eclozin, metoclopramid). A pszichostimulnsok s tvgycskkentk rendszeres szedse a gpjrmvezetsi magatarts szempontjbl jelents kockzatot jelenthet az adott szituci s a sajt kpessgek helytelen megtlse miatt (pl. metamphetamin, phenmetrazin). A Parkinson-kr olyan jelleg megbetegeds, amely gyakorlatilag kizrja a felelssgteljes gpjrmvezetst. A kezels eredmnyessge esetn, az alkalmazott gygyszerek is veszlyeztetik a gpjrmvezetsi alkalmassgot (pl. scopolamin, szinte-

A KZLEKEDSI BALESETEK SORN KELETKEZ JELLEGZETES SRLSEK

A kzti forgalomban rsztvevk kzl baleset rheti a gyalogost, kerkprost, segdmotorkerkprost, motorkerkprost, gpkocsiban utazkat.
A kzti gpjrm okozta baleset a srtett helyzettl s a szemlyi srlsek keletkezsi mechanizmustl fggen lehet: 1. elts: a srtett az tkzskor ltalban fggleges testhelyzetben volt, a test a jrm valamely rszvel rintkezett, 2. gzols: a srtett a jrm eltt fekdt, a jrm egy vagy tbb kereke thaladt a testen, 3. elts s gzols: az elttt szemly a tovbbhalad jrm el zuhanva gzolst is szenvedett, 4. sszetkzs, amikor a jrmvek vezeti s utasai srltek.

A GYALOGOS SRLSEI

A gyalogoselts rvid idegysg alatt lezajl, hrom, egymstl lesen el nem klnl, egymsbl kvetkez fzisra bonthat esemnysorozat (9-57. bra). A gyalogost leggyakrabban gpkocsi ti el.

9-57. bra A gyalogoselts hrom fzisa: a) elsdleges tkzs; b, c) ellks, illetve a gyalogos felcsapdsa a jrmre; d) a gpkocsi keresztlhalad az emberi testen

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

175

9-59. bra

Az ktrs keletkezsnek sms rajza

9-58. bra Elsdleges tkzsi srlsek a lbszron (nyl: csontba trtt fm)

1. Az els fzis dnt mozzanata a gyalogos s a jrm elsdleges rintkezse. Az tkzskor a testhez tkzik a jrm ltalban ells valamely kill rsze. A legtbbszr ez a gpkocsi lkhrtja, lmpja, srvdje, lmpakerete. Az rintkezs helyn az n. elsdleges tkzsi srls (nyom) keletkezik. Az rendszerint a lbszrakon tallhat. Ennek megfelelen a talp skjtl bizonyos magassgra. A srls tbbnyire az als vgtagokon, derktjon vagy fartjkon, gyerekeken a trzsn vagy mg feljebb helyezkedik el. Az vrzses hmhorzsols, br alatti bevrzs, repesztett seb, fedett vagy nylt csonttrs formjban jelenik meg (9-58. bra). A srls elhelyezkedsbl a gzol jrm mreteire, esetleg a gpkocsi tpusra, az erbehats irnyra, a srtett helyzetre, hala-

dsi irnyra lehet kvetkeztetni. A gyalogl srtettnl lps kzben ltalban nem egyforma magassgban s slyossgban alakulnak ki az elsdleges tkzsi nyomok, mert lpskor az egyik lbszr felemelt, behajltott helyzetben is lehet. Az tkzs pillanatban a fej jelents gyorsulsa kvetkezik be, a test egyidejleg valamilyen szgben elfordul. Ezt jelezheti a ciptalpon megjelen, a talaj felsznt mutat, srldsi nyom. Az kvetkeztetni engedd arra, hogy a srlt a baleset pillanatban ll testhelyzetben volt. A csonttrs tpusa jellegzetes lehet a behats irnyra (pl. tibia ktrse) (9-59. bra). A gyalogos a kzeled jrmvet szlelve sztnsen felje fordulhat, s ebben a helyzetben szenvedi el az elsdleges srlst, amely a baleset elemzsekor flrevezet is lehet. A lbszrcsontok trshez csatlakoz hmhorzsolds, ha az, a lbszr tengelyre harntul ll, akkor az olvashat le, hogy a srlt, az sszetkzs pillanatban ll testhelyzetben volt. 2. A msodik fzisban az sszetkzst kveten a gpjrm ellki a gyalogost. Az tkzsi pont magassgtl, a gpjrm haladsi sebessgtl fggen az elttt szemly kzvetlenl a talajra zuhanhat, ol-

176

IGAZSGGYI ORVOSTAN

dal irnyban vben kireplhet vagy felvgdhat a gzol jrmre, majd a talajra kerl. A jrm mozgsi energijnak jelentkeny hnyada a srtett testre tevdik t. Az n. elsdleges tkzsi srls elszenvedst kveten kialakul minden tovbbi srls, n. msodlagos srls. Az tdsi srlsek ltalban slyosak. A gyalogos a gzol jrmre ltalban akkor csapdik fel, ha az elsdleges tkzs az emberi test slypontja alatt trtnik, s a gzol jrm legalbb 40 km/h vagy annl nagyobb sebessggel halad. A jrmre trtn felcsapds sorn a test a motorhztetnek, szlvd vegnek vagy szli fm peremnek tdik, majd tbbnyire oldalra esik. A kvetkezmny lehet a tlfesztses vagy tlhajltsos gerincsrls, durva koponya- s agysrls, tbbszrs csonttrs, mellkasi, hasi szerv srlse s lgyrszsrls. A msodlagos srls kialakulhat elrevagy oldalirnyban trtn zuhanstl is. Az ltalban vben trtn kireplskor, az sztnsen kinyjtott valamelyik fels vgtagon, vlltjkon alakulhatnak ki jellegzetes hmzzdsok s vrbeszrdsek, tovbbi zleti bevrzsek, szalagszakads, csonttrs. A vonalas hmsrlsek a testnek a tompa trgyhoz trtn tdse utni csszs irnyt jelezhetik. Az tds jellegtl fggen eltr slyossg koponya-, mellkasi s hasi szervsrlsek jnnek ltre. A mr srlt, elesett vagy gpkocsira felvgdott gyalogost, a visszazuhans pillanatban a jrm valamely rsze ismt meglki, thalad rajta vagy oldal irnyban kidobja, s gy tovbbi srlsek keletkezhetnek. 3. A harmadik fzisban a gyalogos tovbb csszik az ttesten, a talajfelsznen. A gpjrm az emberi testen thaladhat vagy magval vonszolhatja. A gzolskor a jrm egy vagy tbb kereke tgrdl a testen. Elsdleges gzols akkor jn ltre, ha elts nem trtnik, a srtett a jrm eltt eleve fekv testhelyzetben volt (ittas vagy

9-60. bra Nyzsos, n. dcollement srls s vrtasak keletkezsnek smja

eszmletlen llapot). A msodlagos gzols akkor trtnik, amikor a jrm ltal elttt szemly az tra zuhan, s gy haladnak t rajta a jrm kerekei. A lgyrszek srlsei tbbnyire jelzik a jrm haladsi irnyt. Gzolskor a combon, felkaron vagy a test ms tjain a br tpusos nyzsos, n. dcollement elvltozsa alakulhat ki (9-60. bra). A jrm kereke a brt s a br alatti szveteket tlnyjtja, maga al gyri. Egyidejleg a lgyrszekrl a zsrszvet is levlik, majd vrrel, roncsolt zsrszvettel telt tasak alakul ki. A vrtasak nagysgtl fggen jelents vrvesztesg forrsa lehet. Ilyen srlsek jhetnek ltre, amikor a gpkocsivezet szleli a fldn fekv testet, fkez, de megllni nem tud s tgrdl a testen. A trzsn val thalads kvetkeztben testfelszni vrbeszrdsek s hmzzdsok, durva szervi srlsek, csonttrsek jhetnek ltre. A srlsek, trsek fggnek az thalad jrm slytl, tpustl, a halads irnytl s sebessgtl. Az thalad jrm aljnak kill rszei is okozhatnak msodlagos, esetleg tpusos srlseket (jellegzetes lenyomatot hagyva). A ruhzaton vagy a brn gyakran megtallhat a gumiabroncs fesznnek jellegzetes lenyomata. Amikor egy nehz jrm kereke grdl t a testen, akkor srlsek a kerk felfekv szlessgben s a tvolabbi testrszeken is,

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

177

teht szlesebben is kialakulnak. Az egymssal anatmiai kapcsolatban lv csontok s szervek ugyanis elmozdulhatnak. A gpjrm valamely kill rsze az elttt szemlyt maga eltt tolhatja. A srtett vagy ruhja az elt vagy gzol jrm kill rszbe beleakadhat. A srtettet ezrt rvidebb-hosszabb tszakaszon magval vonszolja, n. vonszoltatsi srlsek jnnek ltre. A ruhzaton is jellegzetes elvltozsok keletkezhetnek. A visszapillant tkr, htrcs, kilincs, lkhrt, tpusos lenyomatot hagyhat a gyalogos testn. A bels vizsglatra jellemz, hogy gyakran kevs kls srls mellett a bels szervek s csontok slyos srlseit talljuk. A gzolt holttesten gondosan vizsglni kell az rzkszervek lts, halls a vigyz kpessg kimutathat morfolgiai elvltozsait. Keresni kell az esetleges mozgsbeli akadlyoztatsra utal elvltozsokat. A boncolskor, a balesetet elidz ml rosszulltekkel, egyenslyi zavarokkal jr szervi elvltozsok kidertse (pl. a kisagyi elvltozsok, belsfl-betegsg, agydaganat stb.) klns jelentsggel brhatnak.

hoz. A frontlis tkzskor a kocsi utasai a test tehetetlensgi tovbbmozgsbl addan tbbnyire elre- s htracsapdnak. A kialakul srlsek jelents rsze ennek kvetkezmnyei. A jrmvezet ngy fzisra bonthat mozgssorozatot vgez. A biztonsgi v rendeltets-szer viselsvel s fejtmla alkalmazsval vltozik a mozgs jellege, jelentsen cskkenhet a srlsek slyossga.

A gpjrmvezet tkzskori mozgsnak fzisai

A GPKOCSIBAN LK SRLSEI

A gpkocsibalesetek srltjeit ltalban a politraumatizci jellemzi. Azok srlsei a baleseti mechanizmustl, a jrmben elfoglalt helyzettl, az tkzsi irnytl, a haladsi sebessgtl, a gpkocsi biztonsgi berendezseinek minsgtl s rendeltetsszer hasznlattl fggnek. A srlsek tpusban jelents klnbsgek vannak attl fggen, hogy az utas a balesetkor kizuhan a gpkocsibl vagy abban maradva szenvedi el a srlseket. A gpkocsibalesetek kzel 60%-t a frontlis tkzsek teszik ki, amikor a jrmvek elejnek teljes vagy rszleges sszetkzse kvetkezik be. Ritkbban fordul el az n. totlis tkzs. Amit az jellemez, hogy a gpjrm teljes szlessgvel csapdik szilrd trgy-

1. Az tkzskor bekvetkez hirtelen lassuls s a vgtag reflexes kitmasztsa miatt a vezet als vgtag izmai s zleti szalagjai megfeszlnek, bevreznek s szakadhatnak. A trd, comb s esetleg a medence a mszerfalhoz, a mell a kormnykerknek tkzhet. (Lgyrsz- s hmzzdsok mellett a trdzlet, a combcsont s a medencev csontjai srlnek.) 2. A test tehetetlensge miatt, a fej elrelendl, a gpkocsi valamely rszhez tdik (fej, arcsrls), a gerinc nyaki szakaszn tlhajltsos srls kvetkezhet be a IV V. csigolya magassgban, amely a gerincvel burkainak, a gerincvel llomnynak s a csigolyk srlsvel jrhat. 3. A fej htralendl, a gerinc nyaki szakaszn tlfeszts kvetkezhet be, az csigolyaficammal, lig. longitudinale elszakadsval s retropharyngealis vrmlennyel is jrhat (ostorcsaps vagy Whiplash-srls) (9-61. s 9-62. bra). 4. A fej s a trzs fels szakasza ismt elrelendl, a fej a szlvd veghez, mszerfalhoz, a mellkas a kormnykerkhez csapdik (durva koponya- s mellkasi, hasi, valamint vgtagsrlsek keletkezhetnek). A nyaki gerincszakasz tlfesztse, illetve tlhajltsos elmozdulsa az a. vertebralis s az a. carotis, illetve azok gainak srlseivel (rkrli vrzs, relzrds) jrhat.

178

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-61. bra A gerinc nyaki szakasznak jellegzetes, ostorcsaps srlsi smja, az V-VI. nyakcsigolya magassgban (tlnyjts, tlfeszts)

9-62. bra Tlfesztses csigolyaszjjelvls a nyaki gerinc szakaszon

A vezet mellett l utas rendszerint slyosabb srlseket szenved, mint a jrmvezet. Ha a biztonsgi v nincs bektve, tkzsi sebessggel csapdik a szerelvnyfalhoz. A vezet ltalban elbb szleli a veszlyt, s testvel kitmaszt, ksrletet tesz a baleset elhrtsra. Frontlis tkzsnl a htuls lsen utazk tbbnyire koponya s mellkasi srlst szenvednek, ha nem hasznljk a biztonsgi vet. A htuls lsrl elrelendl test a gpkocsi tetejnek vgdhat. A srlsek tpusa s

slyossga teht fgg attl is, hogy a hts lsek biztonsgi berendezsei megfelelek voltak-e. A htul lk testnek elrelendlst az ells lsek httmljnak deformcija lasstja le. A tmlhoz val csapds utn a nyak tlnyjtsa miatti gerincsrls jhet ltre. Az ajt az tkzskor kinylhat. Az utasok a jrmbl kizuhanhatnak s az ttestre zuhan szemlyt harmadik jrm gzolhatja el. Rendszerint ilyenkor gyakrabban szenvednek el hallos srlseket. A frontlis tkzskor az els ajtk, oldalirny tkzskor tbbnyire az ellenoldali ajtk nylnak ki. A htulrl trtn tkzskor a gpkocsi elrelendl, a test htracsapdik, s ha nincs vagy nem megfelel a gpkocsils fejtmlja, a nyaki csigolyaszakaszon tlfesztses csigolyagerincvelsrls alakulhat ki.
A biztonsgi v ktelez hasznlata, a fejtmla beptse az els s hts lseken, a kormnykerk s az ajtk magassgban lv lgzsk jelentsen megvltoztatta a srlses balesetek karakterisztikjt.

A megfelelen kialaktott s rendeltetsszeren hasznlt automata biztonsgi v megakadlyozza a vezett s utast tkzskor ab-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

179

ban, hogy testnek tehetetlensge folytn elrezuhanjon vagy a gpjrmbl kiessen. A fejtmla vdelmet nyjt a tlfesztses nyakcsigolyagerincvel srlssel szemben. A biztonsgi v lefkezi a jrmben utazk mozgst, felfogja a mozgsi energinak egy rszt. Cskkenti a lassuls emberi szervezetre kros mrtkt. A biztonsgi v rugalmassga visszatartja a teste. Az vn thalad mozgsi energia miatt az maradand alakvltozst szenvedhet. A baleset alatt viselt biztonsgi v a ksbbiek sorn tovbb nem hasznlhat! A biztonsgi v helytelen alkalmazsa, gy a laza, nem megfelelen felhelyezett biztonsgi v, fokozza a srlsek slyossgt. tkzskor a biztonsgi v nyomsa a terhes mh megrepedst, lp-, mjsrlst okozhat. A biztonsgi v maga is okozhat srlseket, vetletben pontszer vrzsek, hmhor-

zsolsok, kulcscsonttrs, medencecsonttrs a mellkasi szervek rzdsa alakulhat ki. Szemlyi srls kvetkezhet be akkor, ha az v felfggesztsi pontjainak elhelyezse vagy a heveder mszaki llapota nem megfelel. Az v ltal okozott specifikus klsrelmi nyomok alapjn sikerrel ksrelhet meg az ldozatok gpjrmben elfoglalt helynek megllaptsa. A laza v a gpkocsi felborulsakor felcsszhat, a nyaki kpleteket leszorthatja (9-63. bra). A gpkocsiban, a terhessg utols szakaszban van a magzat s az anyag a legnagyobb veszlynek kitve. A terhessg teljes ideje alatt szksges a biztonsgi v helyes hasznlata. Az cskkenti a balesetek slyossgt. Ha az v szablyosan van bekapcsolva, akkor a test vonalhoz szorosan illeszkedik, a mellek kztt s a csp legals szakaszn medencecsont ells fels ve helyezkedik el, s derktjon sem csszik fel a pocakra. Az tkzskor ezrt az v visszatartja a kismama mellkast s medencjt, mg a hasreg szabadon mozoghat. A helytelenl felhelyezett biztonsgi v vagy a becsatols elmaradsa balestkor slyos anyai s magzati srlseket okozhat (pl. mhlepnylevls, mhsrls, hasi szervek srlse). A terhes nket rt balesetek sorn levlhat a mhlepny, aminek a magzat srlsn tl, a koraszls is kvetkezmny lehet. A forgalomba hozott j gpkocsik mr fel vannak szerelve lgzskkal (air-bag). A feladata az, hogy felfogja a fej blintst, illetve az elre s oldalra lendl test azon mozgsi energiit semlegestse, amelyeket a biztonsgi v nem volt kpes elnyelni. Lgzsk okozhat srlsek: abrasio az arcon s a fejen, a nyaki gerincvel srls az erteljes oldalirny hiperextenzi kvetkeztben. A lgzsk kirobbansakor, a biztost letrtt manyag darabjaitl szaruhrtyaabrasio, kthrtya-bevrzs, lgyrszsrls jhet ltre. A lgtrbe kerlhet a robbanshoz szksges hajtgz, a sodiumazid. Bellegezve kmiai pneumonitist s asthmaszer tneteket okozhat. A fejleszts ezek kikszblst clozza.

9-63. bra

Biztonsgi v okozta lenyomat

180

IGAZSGGYI ORVOSTAN

be. Sajtos srls szrmazhat a vasti kocsi tkzjtl. Az sszenyomats tbbszrs, csonttrsekkel s a bels szervek durva roncsoldsval jr. Gyakran felismerhet a test brn az tkz benyomata, hmhorzsolsos-vrzses lenyomat formjban. A baleset rekonstrukcijt az esetleges idegenkezsg krdsnek eldntst a holttesten tallt durva srlsek neheztik. A jellegzetes lenyomatok (villamos-lpcsrcs, tkztnyr stb.) elsegthetik az esemny rekonstrukcijt (9-65. bra). A srlsek felvethetik a vonatbl trtn kidobs lehetsgt. Az letellenes bncselekmny ldozatt, elbdtott, eszmletlen, lettt vagy rszeg szemlyt azrt helyezik a snre, hogy azzal baleset ltszatt keltsk. A holttest ruhzatn tallt, a srlsben fellelhet idegen anyagok, a vitlis jelek kimutatsa, a srlsek szvettani vizsglata is hozzjrulnak az esemnyek vals rekonstrukcijhoz.

SRLSEK SNPLYHOZ KTTT JRMVEK GZOLSA ESETN

A snplyhoz kttt vonat s villamos, az n. nyomkarims jrmvek. Azok akkor okoznak jellegzetes srlst, ha a jrm a testen thalad. A nyomkarims srlst a jrm kerkperemnek kikpzse okozza a testen val tgrdlskor. A brn megjelen hmhorzsolsok-zzdsok tbbnyire a kerk szlessgnek megfelelek, sokszor a kerk peremnek lenyomatt is adjk. A brsrls alatti lgyrszek, csontszvet durvn roncsoldnak vagy ppesen szjjel mlnak. Ha a snplyhoz kttt jrm kereke thalad a trzsn, nyakon, vgtagokon, akkor a nyomkarima lenyomatnak megjelense mellett fej- vagy vgtaglevlaszts, a trzs sztvlasztsa is kialakul (9-64. bra). Bizonyos esetben, amikor a jrm thaladsa lass, a testfellet ruhzattal fedett, a megnylt s horzsolt felszn br, rugalmassgbl addan, az elvlasztott testrszeket gy tartja ssze, hogy a gzols kvetkeztben a gerinc kettvlt, a bels szervek durvn roncsoldtak. Amikor csupn elts trtnik, a jrm a gyalogost oldalra, a snplya mell dobja. A durva srlsek tbbnyire a nagy erej tompa erbehats kvetkezmnyei. Az elsdleges tkzst kveten, a gzol jrm a testet magval vonszolhatja, maga eltt tolhatja, ekzben a sn, a snek kztti kvek, talpcsavarok szmos srlst okozhatnak. Hosszabb vonszoltats utn a holttest szjjeldaraboldsa, sszeroncsoldsa kvetkezik

9-64. bra

Trzs kettvlasztsa

9-65. bra

Villamos lpcsrcs lenyomata a brn


KERKPROS SRLSEI

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

181

MOTORKERKPROS SRLSEI
A motorkerkpros srlse sszetett, mert a baleset sorn szmos erbehats rvnyesl, melyek meghatrozott testtjkokon jellegzetes srlstpusokat hozhatnak ltre (9-66. bra). A motorkerkpr-balesetek gyakorisgt a jrm instabilitsa is magyarzza. A mozgatott tmeghez kpest a motor ereje ltalban tlsgosan is nagy. A jrm nagy sebessggel halad, nehezebben vehet szre. A motorkerkpros srlhet felborulskor s sszetkzskor. A szemlyi srlsek slyosabbak sszetkzskor, mint felborulskor, mert az elbbi sorn a lassuls rtke nagyobb (decelercis hats). Az tkzsnl a motorkerkpron kzleked szemly, az tkzs pillanatban elvlik jrmvtl. Az tkzskori sebessggel, nagy ervel, vben repl tovbb mindaddig, amg valamely szilrd trgyhoz vagy talajhoz nem csapdik. A testfelszn azon rszein, melyek elsdlegesen vgdnak a talajhoz, rendszerint igen slyos srlsek alakulnak ki. Bizonyos sebessgen bell a buksisak cskkenti a koponyasrlsek slyossgt. Azonban nagy erbehatst a buksisak sem kpes mindig kivdeni. A koponyaalapra hat hzer miatt szimmetrikus, n. gyrtrs, a koponya elfordulst okoz erbehatstl pedig aszimmetrikus, n. torzis trs jhet ltre. Az a nyltagy, hd szakadsval,

A kerkprosok gyakran szablytalan kanyarods, mskor a jrm ktelez kivilgtsnak elmulasztsa miatt szenvednek el balesetet. Az erbehats klnbz irnyokbl rheti a kerkprost. A kerkpron kzlekedt leggyakrabban gy ri baleset, hogy felborul vagy hirtelen fkezsnl tesik a kormnyon. A htulrl trtn erbehatskor a farpofkon, frfiaknl herezacskn s a combok bels felsznn jnnek ltre zzdsos, szaktsos srlsek az elsdleges tkzstl s a kerkpr nyergtl. Az vben elre zuhanstl msodlagosan tbbnyire az arc- s agykoponya srl. A kormnyon nyugv kz hti felsznn, alkaron, lbszron s a trdeken hmfosztsos s zzdsos srls alakulhat ki. Hirtelen fkezsnl hasonl srlsek keletkezhetnek, mintha htulrl tttk volna el. A kerkprost elz jrm gyakran a bal als vgtagon okoz n. elsdleges srlst. A leggyakoribb formi a bokatjk zzdsa, bokacsont darabos trse. A srlt tbbnyire az ellenkez oldalra zuhanva szenvedi el az n. msodlagos srlseket. Hasonl srlsek jhetnek ltre, amikor a kerkpros a jrm el kanyarodik. A jrm felli oldalon alakulnak ki a vgtagon az elsdleges srlsek, de a zuhan testen azonos oldalon jnnek ltre a msodlagos srlsek, mert az a jrm elejvel, motorhztetvel rintkezhet. A kerkpr ilyenkor a test elmozdulsval ellenttes irnyban mozdul el. Ha a gzol jrm a srltn thalad, politraumatizci alakul ki. Vonalas vezets kerkprkormny-szarv hasfalhoz trtn csapdsa slyos hasri srlseket (lp, mj) okozhat. Gyakran kvetkezik be vesezzds, a lp egy- vagy ktszakaszos szakadsa. A hall oka rendszerint koponyacsonttrs, agyroncsolds. Az ttest mellett tallt eszmletlen srlt kerkpros minden esetben felveti az eltses baleset lehetsgt.

9-66. bra Jellegzetes kzsrls motorkerkpr-balesetkor

182

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-67. bra

A motorkerkpros leggyakoribb srlsi helyeinek smja

koponyari vrzssel, agyzzdssal jrhat. Az utas a hts lsrl nagyobb vben, tvolabbra zuhan, mert mozgst a motorkerkpr egyes rszei nem akadlyozzk. A motorkerkprt vezetnl elsdlegesen srlhet a kormnyt markol kz hti felszne, a trd s a lbszr (9-67. bra). Ezek az utas esetben nem alakulnak ki. Elrezuhanskor az arc, a vllak mells felszne, rendszerint kulcscsonttrs ksretben srl. Az tforrsodott hengerfejtl tpusos gsi srlsek s azokkal szvdtt trsek jhetnek ltre. Hasonl elvltozs alakul ki, amikor a motorkerkpr a feltmasztsi pont krl megprdl, majd oldalra dl. Ilyenkor a vezet s az utas lba a jrm al kerlhet. A test elre zuhansakor, a fejnek elre-htra vagy htra-elre irnyban trtn lendlsekor, a gerinc nyaki szakasznak nyomsos tlfesztse, illetve tasztsos tlfesztse, illetve tlnyjtsa miatt a IVVI. nyakcsigolya magassgban az arteria vertebralis rongldsa miatt tudatveszts, gerincvel-szakads, azonnali hall kvetkezhet be. Jellegzetes srls alakulhat ki, amikor az egyenslyt vesztett motoros megprblja kitmasztani magt. A lbt vagy kezt a fldre teszi. Az erhats elszr a vgtagokon rvnyesl. A kvetkezmnye ficam vagy trs lehet. A test elrelendlsekor a hirtelen felrntott vagy elfordtott kormny

szarva szinte felkleli a vezett. A testet rt nagy erej tompa erbehats mj-, lprepedst okozhat. A motorkerkpr visszapillant tkrhez trtn csapds a test elremozdulsakor slyos srlst hozhat ltre az agy- s arckoponyn. Az oldalra trtn zuhanst a megfelel oldal elsdleges srlsein kvl, a tovbbgrdls sorn keletkezk is tarkthatjk. A testszerte megjelen hmhorzsolsok-zzdsok mellett slyos bels srlsek keletkezhetnek. A felborulskor jellegzetesek a medence s a vgtagok zzdsa s csonttrse. Az alszrak bels felletn az tforrsodott htbordzat jellegzetes rajzolat (prhuzamos cskszer) gsi srlst okoz. A motorkerkpr balesetek durva elvltozsait a motoros vdtelensge is magyarzza. A motorkerkpr utasa sszetkzskor ltalban vdtelenebb, mint a vezet, mert annak feje fltt vben kireplhet a nyeregbl. A srlsek szakszer elemzse fontos adatokat szolgltat annak a krdsnek az eldntsben, hogy a baleset idpontjban ki vezette a motorkerkprt. A motorkerkpr-balesetek mechanizmusnak tisztzshoz, a boncols s a kiegszt vizsglatok (alkohol, kbtszer stb.) adatain tl, szksges a mszaki szakrt bevonsa, a helyszn ismerete, a ruhzat gondos vizsglata is.

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

183

AZ ORVOSSZAKRT FELADATAI A KZLEKEDSI BALESETEK ELEMZSBEN

A kzlekedsi balesetek elemzse mindig sszetett szakrti vizsglatot ignyel. Az

9-68. bra lnk

Koponyacsontba bekeldtt vegszi-

9-69. bra Az arc brn a felsznen lv s bekelttt zomcdarabok (nyl)

orvosszakrt tevkenysge tbbrt, feladata mr a baleset helysznn s a halottszemln kezdett veszi. A balesetek ldozatainak vizsglatt csak akkor tudja eredmnyesen elvgezni s a leletet helyesen rtkelni, ha tanulmnyozza a baleset helysznt is. A srlsek keletkezst csak a baleseti mechanizmussal sszefggsben lehet elemezni. A rekonstrukci sorn egytt kell mkdni ms terleteken dolgoz szakemberekkel. A helysznen tallt n. biolgiai nyomok (vr, haj, szvettrmelk) s a nem biolgiai nyomok (jrmrl letrt rszek, veg, festk, fmnyomok, ruhaszvet) a baleset srtettjtl, a gzol jrm vezetjtl vagy utasaitl, ezek ruhzatbl vagy a balesetben rintett jrm(vek)rl szrmazhatnak, s a baleset krlmnyeit illeten rtkes adatokat szolgltathatnak (9-68., 9-69. bra). A ruhzaton a kerk gumikpenynek lenyomata, festk, lakk-, vegmaradvnyok, a ciptalpon keletkez csszsi nyomok is utalhatnak az tkzs irnyra, erejre, a jrm tpusra, a srlt baleset pillanatban elfoglalt testhelyzetre (9-70., 9-71. bra). A ruhzaton lv lenyomatoknak a testen is jellegzetes srlsek felelhetnek meg. Ezek segtsget nyjthatnak a balesetben rszes, ismeretlen jrm felkutatsra is (cserbenhagysos gzols). A nem biolgiai nyomok beprseldhetnek a szvetekbe. A helyzetk alapjn gyakran azonosthat az erbehatsi irny. A boncolskor szksges a holttesten lv srlsek csoportostsa, a baleset felttelezett szakaszai szerinti elemzse, a bekvetkezsk sorrendjnek meghatrozsa s annak megllaptsa, hogy azok a baleset sorn keletkeztek-e. Vizsglni kell a hall okt, a baleset s a hall bekvetkezsnek kzvetett vagy kzvetlen kapcsolatt, a srtett baleset eltti egszsgi llapott, sorsszer (az let folyamn kialakul, termszetes ok) betegsgeit. Az rzkszervi fogyatkossg, mozgsszervi krosods is szerepet jtszhat a baleset bekvetkezsben. Felvetdhet az a krds, hogy ki vezette a jrmvet? A tnyleges lsrend tisztzst segtheti a biztonsgi v, a kormnykerk lenyomatnak jellege. Az utasok srlseibl a jrm

184

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ls (borda- szegycsonttrs) vagy bokatji srls alakulhat ki (csonttrs, szalagsrls, zleti bevrzs). Kifogstalan mszaki llapot jrm esetben trtnhet hivatkozs a vezets kzben fellpett hirtelen rosszulltre, mint a baleset okra. Ennek tisztzsa sszetett feladat (sorsszer betegsg, utastrbe kerl nagy mennyisg kipufoggz). A gzol jrm vezetje nha azt lltja, hogy egy msik jrm ltal mr elttt szemlyen haladt t. Gyan tmadhat arra, hogy emberls leplezse cljbl ttestre vagy snre helyeztk a holttestet. Ezeknek az lltsoknak a bizonytsa vagy kizrsa csak tbb felkszlt szakrt egyttes munkjtl vrhat. Az igazsggyi gpjrm-szakrti tevkenysgnek ksznheten, a fknyombl a sebessg visszaszmtsra s a fktvolsg megllaptsra egzakt mdon van lehetsg. A tudomnyos igny, erre a clra kidolgozott matematikai s szmtgpes programok segtsgvel. A megfelel adatok ismeretben baleset szmtgpes szimullsa trtnhet meg. A rossz ltsi viszonyok kztt bekvetkezett kzlekedsi balesetek objektv szakrti vizsglata klnleges ismereteket kvetel meg. A kzti kzlekedsi balesetek jelents rsznl, a jrmvek gyalogost tnek el. A szakrt feladata a balesetet megelz helyzet (sebessg, tvolsgok stb.) szmtsokkal trtn feltrsa. A kzlt adatok segtik a hatsgokat a szemlyi felelssg megllaptsban. A kzti kzlekedsi balesetek okainak feldertsben szmos alkalommal felmerl az a tny, hogy a jrmvezetk mszaki hibra hivatkoznak. Ennek tisztzsa is szakrti elemzs trgya. A szakrt feladata ezekben az esetekben a mszaki llapot vizsglata, az esetleges mszaki hiba kizrsa vagy bizonytsa. A baleset s a mszaki hiba kztti sszefggs vlemnyezse. A jrmtkzsek szakrti vizsglatval az tkzshez vezet folyamattl az tkzs kvetkezmnyeinek elemzsvel kell segteni a jogi felelssg megllaptst. A balesetek komplex elemzse a mszaki s orvosszakrt egyttes tevkenysgtl vrhat. Az elmlt vekben megjelentek az n. rt-

9-70. bra hzaton

Gpjrm-gumiabroncs lenyomata a ru-

9-71. bra

Gpjrm-gumiabroncs lenyomata

belsejben az lshuzatra, a tetkrpitra kerlt biolgiai anyagmaradvnyok (vr, haj) vizsglata. A gpjrmvezetnek ltalban a bal testfeln is kialakulnak srlsek. Tle szrmaz vrnyomok a bal oldali ajtn vagy annak krnyezetben tallhatk. A vezet lbbelijnek talpn a gz- vagy fkpedl hagyhat nyomot. Jellegzetes mellkas kormnykerk-sr-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

185

hetetlen, tbbnyire frontlis tkzses balesetek. Ezekben az esetekben sem a jrm mszaki llapota, sem az tviszonyok nem adnak magyarzatot. Az ldozat boncolsakor nem volt kimutathat esetleges hirtelen fellp rosszulltet okoz szervi elvltozs. A laboratriumi vizsglatok (alkohol, drog, gygyszer, vrcukor stb.) eredmnye is negatv volt. Joggal vetdik fel az ngyilkossg sajtos, jszer formjnak lehetsge is. A balesetek rekonstrukcija sorn szmos krds merl fel. Ezeket gyakran csak mszaki szakrtvel egytt, esetenknt szmtgpes elemzs alapjn lehet megvlaszolni s egyestett szakrti vlemny formjban az eljr hatsg el trni. A felelssg megllaptsra, a baleset helysznn a krlmnyek valsgh rekonstrukcijra is van lehetsg. A baleset srltjeinek krhzi kezelsrl, az orvosi tnykeds szakszersgrl is nyilatkozni kell. Vlemnyezni kell a poszttraums llapot jellemzit, a munka- s kereskpessg elvesztsnek tnyt s mrtkt, annak kizrlagos vagy rszoki baleseti eredett. A felelssg krdsben a brsg csak megalapozott, objektv vlemny alapjn foglal llst. A kzlekedsi baleset ldozatainak laboratriumi (vr-, vizeletalkohol-, kbtszer stb.) vizsglatt minden esetben el kell vgezni. A kzlekedsbiztonsgot befolysol alkohol, gygyszer, kbtszer kimutatsa is segtheti feltrni a baleset okt. Azokban az esetekben indokolt a vr szn-monoxid-hemoglobinszint-meghatrozsa, amikor gpjrmvezet hirtelen rosszulltt a bonclelet, illetve a laboratriumi vizsglati eredmnyek alapjn sorsszer betegsgre visszavezetni nem lehet, vagy felmerl a kipufoggz-mrgezs lehetsge (balesete, ngyilkossg).

pusztulst rthetv teszi az a rendkvl nagy energia, amely az tkzs, lezuhans alkalmval fejti ki hatst.
Az autbusz, vonat, vzi s lgi balesetek sorn az orvosszakrt feladata a halottak szmnak, a hall idejnek, a hall oknak, a halottak szemlyazonossgnak megllaptsa, a srltek orvosszakrti vizsglata s vlemnyezse, valamint a baleset krlmnyeinek orvosszakrti szempontbl trtn tisztzsa (9-72. bra).

TMEGSZERENCSTLENSGEK
A tmeges balesetekkel val foglalkozst indokoltt teszi az a sajnlatos tny, hogy az ilyen tpus baleseteknek a szma nem mutat cskken tendencit. A bekvetkez slyos

A tmegszerencstlensg vagy katasztrfa egy nem vrt esemny, mely tbb ember srlst vagy hallt okozza. A tmegkatasztrfk vizsglata specilis szakrtelmet ignyel, ahol a vizsglatban rsztvevk tagjai az n. DVI (Disaster Victim Identification), tmegszerencstlensget vizsgl csoportnak. Nemzetkzi szinten a csoportok munkjt az Interpool fogja ssze, s a szksgleteknek megfelel helyen kiemelt DVI szakemberek vgzik a szerencstlensgben elhunyt szemlyek azonostst, nemzetkzi protokoll alapjn. A DVI csoport szakrtelmre elssorban fldi s lgi kzlekedsi balesetek, termszeti katasztrfk, mszaki balesetek, terrorista tmadsok s hborval kapcsolatos terrorista esemnyek sorn van szksg. A katasztrfkat tekintve kt lnyeges csoportot kell elklnteni. Az egyik az n. nylt katasztrfa, ahol nem ll rendelkezsre semmilyen elzetes adat a katasztrfban elhunytakra vonatkozan, a msik a zrt katasztrfa, ahol a katasztrfban elhunytak egy zrt, meghatrozott kzssghez tartoznak (vast vagy lgi baleset). Ez utbbi esetben lehetsg van a hallt megelz felismertetshez szksges szemlyes adatok gyors beszerzsre. Klnleges esetet kpeznek az n. vegyes katasztrfk, ahol a nylt s zrt katasztrfa keveredik, mint pl. egy lgi szerencstlensg, ha lakott terlet felett trtnik. Tmegszerencstlensg esetn a szemlyazonosts tbb tnyez figyelembevtelvel lehetsges. Az azonostsi mdszerektl elv-

186

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-72. bra

Replgp-szerencstlensg ldozatainak durva srlsei

rs a tudomnyos megalapozottsg, a szerencstlensg helysznn val alkalmazhatsg, s meghatrozott idn belli eredmnyessg. A msodlagos szemlyazonostsi mdszerek kz tartozik, az elhunytak maradvnyainak igazsggyi szakrti vizsglata, az egyedi szemlyazontsra alkalmas elvltozsok rgztse (tetovlsok, mtti hegek, protzisek), valamint az elhunytak szemlyes trgyainak szakrti vizsglata. A magasban felrobban replgp-szerencstlensgeknl az orvosszakrti vizsglat sokszor csak a szemlyazonossg megllaptsra szortkozik (DNS, fogazatvizsglat). A tmegszerencstlensgek bekvetkezsekor a mentsi munkkkal egyidben meg-

kezdi mkdst az orvosszakrti bizottsg, melynek feladata:

a halottak szmnak megllaptsa, a hall idejnek megllaptsa, a hall oknak megllaptsa, a halottak szemlyazonossgnak megllaptsa, a baleset krlmnyeinek orvosi szempontbl val tisztzsa, a halottak orvosszakrti vlemnyezse.

Az orvosszakrt bevonsra kerlhet sor srltek vizsglata s vlemnyezse sorn is. Az orvosszakrt a fenti munkt legclszerbben hrom szakaszban vgezheti el (FldesHarsnyi).

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

187

I. A baleset helysznn llaptja meg: a hall bekvetkezst, ha ismeretlen, a hall (baleset) krlbelli idejt, a halottak szmt s elhelyezkedst, a holttestek, holttestrszek, trgyak tovbbi vizsglatok cljra trtn biztostsnak s a vizsglat helyre szlltsnak feltteleit. II. Bonctermi munka: rszletes halottszemle-jegyzknyv ksztse, hall oknak megllaptsa kls vizsglattal, halott bemutatsra val elksztse (felismertets). III.Boncols. A boncolst a tmeges balesetek ldozatainak vizsglata sorn alapveten hrom krlmny indokolja: a hall oknak megllaptsa akkor is, ha az kls vizsglattal eldnthet, a halottszemle s a bemutats utn mg ismeretlenl maradt egynek boncolsa az azonossg megllaptsa cljbl, a baleset krlmnyeinek tisztzatlan volta. Az orvosszakrti tevkenysg tmegszerencstlensgeknl szervezett, gyors s clszer vgrehajtsa kzrdek, az esemny sikeres feldertse annak fggvnye. A balesetek mechanizmusnak rekonstrukcija segtsget nyjthat a hasonl balesetek megelzshez is.

fordulnak el. A lvsi srlsek helyes rtkelshez szksges a lfegyverek, tltet, lvedkek elemi ismerete.

LFEGYVEREK, LVEDKEK FELPTSE

A lfegyver egyik legfontosabb alkatrsze a cs, amely a cstorkolattal szabadon nylik. A lvs leadsra csupn a cs is elgsges lehet. A lfegyvereket a csvk alapjn is osztlyozzk s megklnbztetnek n. hossz csv fegyvereket puskkat s rvidcsv, n. marok lfegyvereket pisztolyokat (9-73. bra). A cs tovbbi sajtossga alapjn elklntjk mg a simacsv s az n. huzagolt vagy vontcsv fegyvereket. A huzagols azt jelenti, hogy a cs belfelletn a 48, rendszerint 1/4 fordulatot kpez, bedomborod, csavarmenetbe halad lc, oromzat szkti a cs keresztmetszett. Ez azt eredmnyezi, hogy a lvedk a huzagok kz prseldik, a csvet jobban tmti, nagyobb lesz a robbansi gz feszt ereje. A fegyver rmrete (kalibere) az oromzattl oromzatig mrt tvolsg. A

a revolver

LVSI SRLSEK
Lvsi srls akkor keletkezik, ha egy lfegyvert vagy annak minsl eszkzt rendeltetsnek megfelelen hasznlnak, vagyis megtltenek, elstnek s a csben trtn robbanskor belle kirepl projektil lvedk a testnek tkzve azon ltt sebet ejt, majd a testbe jut.
b pisztoly

puska c 9-73. bra Lfegyver tpusai (a,b,c)

A lfegyver okozta srlsek az igazsggyi orvostan gyakorlatban egyre gyakrabban

188

IGAZSGGYI ORVOSTAN

fok roncsolst okoz srlssel jrnak. A lgyhegy vagy robban tltet lvedkek ezzel szemben a becsapds utn jelents alakvltozst szenvednek, gy roncsol hatsuk jelents lehet. A burkolat nlkli lvedkek alakvltozsa s gyakran a becsapds utni szmtalan apr darabra szakadsa kvetkezik be. Ismeretesek az n. robbanhegy lvedkek, amelyek jelents roncsolst s sokkhatst okoz robban eleggyel rendelkeznek. A becsapdskor a bemeneti nyls alatt robbannak, slyos srlst okoznak. A golys fegyverek zmben a lvedk fmkpenybe burkolt lommag. A lvsi srlsnl az arnylag kis tmeg projektil nagy energival tkzik a testbe. A nagy energit a lvedk sebessge adja meg: ez srtes lvsnl 300 m/s-tl a golys fegyvereknl 7001000 m/s-ig terjed. Ismertek mr olyan lfegyverek, ahol ez a sebessg tbb ezer m/s rtket rhet el. A golys fegyverek tltnyhvelyt fmbl a lpor robbansakor keletkez nagy nyomsnak leginkbb ellenll fmbl ksztik. A srtes vadsztltnyek hvelye kartonbl kszl, mg a hvely feneke fm. A puskapor s a srtszemcsk kztt nemezfojts van. A felette elhelyezked srtszemcsket fedkarton bortja. A srttel egytt tvozik a csbl. A kzeli lvskor ez is srlseket okozhat. A vontcsv fegyverekben a spirl alakban vgigfut kiemelkedsek oromzatok a csben halad lvedket hossztengelye krli forg mozgsra knyszertik. A cstorkolatot forg nyomatkkal elhagy lvedk a rpplya alatt jobban megtartja egyenslyt. A haladsa biztosabb a kapott irnyban. Ezzel elsegti a clzs pontossgt, a ltvolsg megnvelst. A cs hts rsze mindig zrt, de a tltnyek betltse s kivtele cljbl nyithat. A lvs leadsa gy trtnik, hogy a biztosts utn a billentyravasz meghzsval az tszeg megfesztett helyzetbl felszabadulva rt a tltny fenekn elhelyezett gyutacsra. A gyutacs szrlngja elri a tltnyben lv lport, mely felrobban s a keletkez nagy mennyisg gz megnveli a tltnyr nyomst. A lvedk kirepl a csbl, majd a tltnyr nyomsa meg-

marokban hasznlhat, rvid csv lfegyver a revolver (forgpisztoly) s az ismtl (flautomata s automata) pisztoly lehetnek. Az ismtlpisztolyoknl a lvedk a fegyver markolatban, a pisztoly agyban elhelyezett tltnytrban foglal helyet. Innen rug nyomja fel a tltnykamrba. A trban 78, ritkbban 614 tltny helyezhet el, az rmret 6,3512 mm kztt vltozik. A lvs pillanatban a robbansi gzok feszt ereje kirepti a lvedket, egyidejleg mozgsba hozza a zrdugattyt, az htrasiklik. A hvelykivet az res tltnyhvelyt kidobja, a trban lv rug pedig a zrba tolja a kvetkez tltnyt. A vadszfegyverek rendszerint srtes lvedk hasznlatra szolgl kt sima csvel rendelkeznek. Bizonyos fegyverfajtknl mg egy, alul elhelyezett harmadik golys cs is csatlakozhat. A vadorzk, orvlvszek ltalban n. atpusos fegyvereket hasznlnak, melyeket a mr felsorolt fegyverek talaktsa, mdostsa rvn lltanak el. Legismertebb formja az n. vgott fegyver, ami azt jelenti, hogy a tusbl s a csvbl bizonyos rszeket lefrszelnek, knnyebben viselhet, elrejthet, de ballisztikai tulajdonsgai gyengk. A vgott puska lvedkeinek lommagjrl kilvs utn a fmkpeny levlik. A szoksostl eltr szablytalan, roncsolt bemeneti nyls s lcsatorna keletkezik. Ismeretesek mg az n. improvizlt fegyverek is, amelyek rendszerint egy kznsges vascsbl vagy ahhoz hasonl eszkzbol llnak. Annak egyik vgben a lvedket beszortjk s valamilyen primitv szerkezettel, pl. szeggel, kalapccsal vagy oldalfuraton bevezetett gyjtzsinrral elstik. Leginkbb ngyilkos szokott hasznlni ilyen maga szerkesztett fegyvert. A gppisztolyok tmenetet kpeznek az nmkd pisztolyok s puskk kztt. A tltnyek dobban vagy a csre rilleszthet markolatszer trban vannak. A lfegyverekben hasznlt lvedkek felptse a fegyver legkedvezbb felhasznlst igyekszik biztostani a ballisztikai s a lekzdhet cl vonatkozsban. A teljes burkolat lvedkek csak csekly

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

189

sznik. A lvedkkel egytt tvoznak a fegyverbl tovbbi n. ltechnikai tnyezk (lporgzok, lnghats, izz, de el nem gett lporszemcsk). A lpor a rgi fegyverekben s lszerekben az n. fekete vagy fsts lpor volt. sszettele 15% szn, 10% kn s 75% saltrom. A tkletlen gst lnghats s a kormos szennyezds mellett szmottev mennyisg a rszben vagy el nem gett lporszemcsk jelenlte jellemzi. Ma mr csak srtes vadszpuskkban s sajt kszts lvedkekben hasznlatos. A modern lszerekben n. fstnlkli lport hasznlnak, melyekben a klnbz alak szemcskbe prselve nitrocellulz vagy nitrocellulz-nitroglicerin kombincija van. Jellemzje a lpor gyors, csaknem tkletes gse, a jelents gzkpzds s a kisebb lnghats. Az gsi folyamatban csekly lpor mennyisg nem vesz rszt. A lpor gsekor keletkez robbansi gz mennyisge, ereje jelentsen meghaladja a fekete lport. A fegyver elstsekor a csvet elhagy lvedk felletre tapadhat az n. rrakd szennyezds (fegyverolaj, fst, lporszemcse). A cstorkolaton keresztl a robbansi gzok (sznmonoxid, szn-dioxid, metn) mintegy kifjjk a lvedket. A gzokban fst s korom, flig elgett lporszemcsk, az izz fmkpenyrl a cs bels felsznrl levl apr fmrszecskk vannak. A cstorkolat kzelben kisebb lnghats is rvnyeslhet. A lfegyverek kln csoportja a lgfegyverek, melyekben ers rug, szn-dioxid-patron vagy srtett leveg biztostja a lvedk kireptst. Az n. alkalmi, ltalban hzilagos kszts lfegyvereknek igen nagy a baleseti veszlye, mert azokban biztonsgi berendezs nincs. A klnbz anyagokbl kszlt cs knnyen szjjelrobbanhat. A tltnyr tmtetlensge miatt a htrafel raml lporgzok slyos gsi srlseket okozhatnak. Sajtos lfegyverek az n. gzpisztolyok, amelyek az nvdelmi gzspray-khoz hasonlan, harcigzt lvellnek ki. A gzokkal szembeni kvetelmny az azonnali, de rvid ideig tart hats, valamint a gznak a krnyezetben trtn gyors elimincija. A legismertebb az orto-

klrbenzolmalonitril (CS) gz. Hnytat s a szemet ersen izgat get hatsa miatt knnyeztet. Az orr s a fels lgutak nylkahrtyjt izgatva, khgst, tsszentst vlt ki. Alkalmazzk mg a dikloroformixomot s a klrcint, amelyek kis tmnysgben brizgat s knnyeztet hats. Nagyobb tmnysgben azonban, heveny vrzses tdvizenyt okozva, a mrgezs akr hallos is lehet. A hajtgz minsgtl s mennyisgtl fggen a gzpermetet folyadk alakban spricceli ki. Ismeretesek olyan gzpisztolyok (forgtras vagy vonaltras), amelyekben a hajtanyag nem semleges gz, hanem puskapor. Az ilyen esetekben a szembe jutva, az ott elg lporszemcsk slyos gsi srlseket okozhatnak. Klns eszkz a csapszegbelv (Bolzenschuss-aparat), amelynl a csapszeg belvse gzpatronnal trtnik. Az eszkz tbbnyire vghidakon kerl alkalmazsra. Esetenknt ngyilkossg elkvetsi eszkze lehet.

A LVSI SRLSEK JELLEGZETESSGEI

A lvedk mozgsval, hatsval, pusztt erejvel foglalkoz tudomny a ballisztika. A lvsi srlsek szakrti elemzsben a ballisztikai ismeretek fontos szerepet jtszanak. A lvedk pusztt ereje elssorban annak kinetikus energijtl fgg (tmeg sebessg2). A civil gyakorlatban alkalmazott fegyvereket az jellemzi, hogy a lvedk a hangsebessgnl lassbb, mg a hbors fegyvereknl tbbnyire ennl nagyobb. A lvedk mozgsa szmos tnyeztl, gy annak mrettl, sszetteltl, alakjtl, stabilitstl s sebessgtl fgg. A cs huzagolsa a rpplyn val stabilits nvelst is clozza. A lvedk minl szablytalanabb, annl inkbb bukdcsol a levegben, ezrt is cskken a hattvolsga s hatkonysga. A lfegyverbl vagy annak minsl eszkzbl leadott lvs hatsra a testbe tkz lvedk jellegzetes srlseket okozhat. A lvsi srls a tbbi srlstl abban klnbzik, hogy arnylag kis tmeg trgy (4,511,2 g) nagy energival tkzik a testbe.

190

IGAZSGGYI ORVOSTAN

legzetes lehet. A bemeneti nyls szli rszn, ahol a br rintkezik a lvedkkel, a br hmfelsznt lesodorva n. hmhorzsolsos szeglyt (gyrt) hoz ltre. A forg mozgst vgz lvedk a krkrsen rfeszl bemeneti nyls krnyezetbl a hmfelsznt befel, a lvedk haladsi irnyba lesodorja. A hmhorzsolsos szegly jellege fgg attl is, hogy a lvedk milyen irnyban csapdott be a testbe. A merleges behatolsnl a hmhorzsols a bemeneti nylst szablyosan, krkrsen veszi krl, mg az ettl eltr irnyt elnyjtott hmhorzsols jelzi. A lekerektett vagy gmblyded lvedk okozta srlseknl gyakran vrzs is tmad a szegly szln. A lvedkre felfekv br annak felsznrl letrli a fegyvercsbl magval hozott s rajta tapad gett olaj, korom, rozsda, fm, lpor maradvnyokat. A bemeneti nyls szli rszeire kendve n. szennyezdses szeglyt hoz ltre. Esetenknt az olyan kiterjedt lehet, hogy elfedheti a hmhorzsolsos szeglyt. A bemeneti nyls hrom jellemzje teht az anyaghiny, a hmhorzsolsos s a szennyezdses szegly (9-75. bra). A hmhorzsolsos s szennyezdses szeglyen kvl, a bemeneti nyls alatt, a lcsatorna kezdeti rszben, idegen anyagmaradvnyok, tbbnyire textilrostok

Az lehet bennreked s thatol. A bennreked esetben a golyt mindig meg kell tallni, thatolnl ez nem mindig sikerl.
A kltakarn teljesen thatol lvsi srlsnl a behatols helyn bemeneti nyls, a testben megtett tjn lcsatorna, mg a kilps helyn a kimeneti nyls alakul ki. A nem teljesen thatol lvsi srls bemeneti nylsbl, vakon vgzd lcsatornbl s a bennrekedt lvedkbl ll. A lvsi srls felismerst neheztheti, hogy alkalmanknt a ltt seb kicsi rejtett helyen van vagy repesztett sebet is utnozhat.

A testfelsznhez nagy energival becsapd, forgmozgst vgz kpos lvedk a felsznre rfeszl brt elbb benyomja, majd megnyjtja, centrlis rszn sztmorzsolja, majd lyukasztvasszeren tti, gy ltrehoz egy tbbnyire kr alak branyaghinyt, az n. bemeneti nylst (9-74. bra). Az anyaghiny tmrje testtjkoktl s a br rugalmassgtl fggen sokszor kisebb a lvedk tmrjnl. Az elasztikus rostokban gazdag szvetek esetben (szemhj, herezacsk) ez jel-

fst, korom

szennyezdses gyr

hmhorzsoldsos gyr lporszemcsk

9-74. bra

A bemeneti nyls kialakulsnak smja

9-75. bra Ltnyezk s jrulkos ltnyezk smja a bemeneti nyls krl

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

191

s ltnyezk keldhetnek be. A deformldott (hangtompt) vagy becsapds eltt trggyal tkz, sztrobbant lvedk szablytalan, repesztett vagy bizarr formj atpusos bemeneti nylst hozhat ltre. A lvedk anyagtl fggen a bemeneti nyls szleiben, fmrszecskk az n. fmesedsi szegly. A fmnyomok kimutatsa, a testben tbbnyire megrekedt lvedkrszek feltallsa elsegtheti a bizonytst. Azok felkutatsa fontos feladat. A fmrszek kimutatshoz a krdses testtjk rntgenvizsglata s a szvetminta energiadiszperz rntgen-elemanalzise (EDAX) nyjthat segtsget. A bemeneti nyls alakja s krnyezete attl is vltozik, hogy milyen tvolsgbl, irnybl s fegyverbl trtnt a lvs. A lvs tvolsgtl fggen a bemeneti nyls krnykn ltechnikai tnyezk, az n. msodrend ltnyezk is megtallhatk. Ezek: a fstgzok, a rszben elgett vagy el nem gett lporszemcsk, bizonyos esetben a torkolati tznek is nevezett lnghats. A msodrend ltnyezk, bizonyos fizikai paramterek mellett egy kppalston bell terjednek, terjedsi tvolsguk tbbnyire a ktszeres cshosszt jelenti. Annl srbben csapdnak a brre, minl kzelebb van a cstorkolat a brfelsznhez. Attl tvolodva jelenltk cskken. A lvsi tvolsgot illeten megklnbztetnk rszortott vagy abszolt kzeli cstorkolattal trtnt, kzeli s tvoli lvst. Az abszolt kzeli lvskor a fegyver cstorkolata a br felszntl legfeljebb 0,51 cm tvolsgban van vagy pedig hozzr. A lvedk a brn thatolva ltrehozza az anyaghinyt, de behatolnak a lvedk mgtt felgylemlett lporgzok s ltechnikai tnyezk is. A lporgzok a br al kerlnek s azt sztfesztik, majd hlyagszeren felemelik, gy az n. robbansos tasak keletkezik. Amikor a tasakban a gznyoms a br ellenllsnl nagyobb lesz, a felemelked br rcsapdik a cstorkolatra. Annak lenyomata a fegyver tpusra jellemz lenyomatot (cstorkolat, clgmb), leblyegzsi jelet hagy maga utn (9-76. bra). A robbansos tasak klnsen azokon a

testtjkokon kifejezett, ahol a br alatt viszonylag vkonyabb lgyrszrteggel fedett csontos alap tallhat (pl. halntktjkon). A felemelkedett br tbb irnyban csillag alakban sztrepedhet; 9-77., 9-78. bra). A robbanst megelzen odakerlt ltechnikai tnyezk (lporszemcse, fst, koromszemcse) a tasak terletben is megtallhatk s kimutathatk. Hhatsra bekvetkezhet a szr- s csontkpleteken az n. gyngykpzds. A robbansi gzokbl felszabadul szn-monoxid hatsra a srlt izom mioglobinjval CO-mioglobint s a keletkez kiserkent vr hemoglobinjval CO-hemoglobint kpeznek. A bemeneti nyls krnyezete ilyenkor lnkpiros elsznezdst mutat. A lgyrszekkel alprnzott terleten, a dsabb zsr- s izomszvetben robbansos tasak is ltrejhet. A leblyegzsi nyom tartalmazhat ltechnikai tnyezket. A repesztett brsrls kialakulsnak kisebb a lehetsge. Az abszolt kzeli lvs

9-76. bra jellel

A lvs bemeneti nylsa leblyegzsi

192

IGAZSGGYI ORVOSTAN

9-77. bra

Robbansos tasak kpzdsnek smja

9-79. bra Szjlvs, a robbansi gzok feszt hatsnak kvetkezmnyei

9-78. bra Csillag alak repesztett srls, rszortott csvggel trtnt lvskor

sajtos formja, ha a fegyver csve a szjregben van. A kemny szjpadon tahalad s a koponyba jut lvedk, valamint lporgzok feszt ereje szinte szjjelrobbanthatjk a szjreget s a koponyt is. Az als s fels ajakpr krnyezetben az arc brn, lgyrszein ilyen-

kor thatol repesztett srlsek alakulnak ki (9-79. bra). Jellegzetes lcsatorna jhet ltre a nyelvhton. Trtnhet lvs rszortott cstorkolattal, hogy a lvskor az a testre feszl ruhzathoz illeszkedik. A msodrend ltnyezket a bemeneti nyls krnyezetben is keresni kell. A bemeneti nyls terletben rvnyesl hhats kvetkezmnye lehet a ktszveti rostok krosodsa, festkkts vltozsa (metachromasia, szteno-porokollagn talakuls). A kiszaktott brrszecskk sztfreccsenhetnek (vr, zsr, csontszilnk, agyvelrszlet stb.), szennyezhetik a fegyvert elst kezt s a fegyver csvt is. A ruhn a bementi nyls nagysgt s alakjt az anyag minsge s annak szvse szabja meg. A kzeli lvskor a bemeneti nyls krl a testfelsznen (ruhzaton) a lvsre jellemz, valamennyi ltechnikai tnyezk hatsa rvnyeslhet (9-80. bra). Rvidcsv fegyverekbl (3040 cm), hossz csv fegyverekbl (80120 cm) szrmaz lvskor a bemeneti nyls krnyezetben a lporszemcse-bekel-

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

193

9-80. bra Kzeli lvs bemeneti nylsa, bekeldtt lporszemcskkel

ds, fst-koromcsapadk szennyezds, a krnyez szrkpletek hhatsra bekvetkezett krosodsa, megprkldse s az n. gyngykpzds figyelhet meg. A lporszemcsknek mg van elegend mozgsi energija ahhoz, hogy becsapdva a brbe keldjenek. A tvoli vagy kartvolsgon tli lvskor (a fenti tvolsgokon tlrl ejtett) csak a lvedk hatsa rvnyesl. A hmhorzsolsos szegly s szennyezdses gyr megtatlhat. A tovbbi ltechnikai tnyezk hatsa mr nem rvnyesl (9-81. bra). Lcsatorna a lvedknek a testben megtett tja (9-82. bra). A bemeneti nylst a lcsatorna kveti. Az thatols pillanatban az energia nem csak elrefel halad vektorban, hanem oldal irny hatsban is megnyilvnul. Hatsra a lvedk tmrjnek akr tbbszrsre nyomja szt a szveteket. A lcsatornban a roncsolt szvetrszleteket, csontszilnkokat a lvedk haladsi irnyban tolhatja maga eltt, ezrt az mrskelten tgulhat. A testszelvnyen thatol lvedk, tmrjnek tbbszrst meghaladan hozhat ltre az n. idleges lcsatornt. Annak krnyezetben vrzs, sejtkrosods alakul ki. A lvedk thaladsa utn a szvetek rugalmas-

9-81. bra

Tvoli sorozatlvs bemeneti nylsai

9-82. bra

Lcsatorna az agyvelben

sgtl fggen az idleges lcsatorna sszeesik s kialakul az n. elsdleges lcsatorna. Az elsdleges lcsatorna krnykn, ha a srlt tlli a srlst, megindul a nekrobiotikus szvetek reparcija, majd ltrejn az n. msodlagos lcsatorna. A helyt ksbb hegeseds jelzi. A lcsatorna lefutsa nem mindig felel meg a lvsi irnynak, attl eltrhet, elkanyarodhat. A goly csontos fellethez csapdhat s irnyt vltoztathat, ez elfordulhat n. fradt golyk esetben is.

194

IGAZSGGYI ORVOSTAN

zdhet vakon. A lvedk a testet nem mindig hagyja el, mert a lgyrszben vagy csontban elakad (9-83. bra). Egyes szervek jellegzetes srlst mutatnak a lcsatorna terletben. Az reges szervet (diastolban lv szv, telt gyomor-belek, csves csontok) rt lvedk becsapdsakor a keletkez hidrodinamikai hats egyenetlen szllel sztszakthatja. A csontot r lvedk rszekre szakadhat, a csontokat szilnkosan szjjeltri. A becsapds kvetkeztben a sztrobban csontszilnkok jelents energit nyernek az tkzstl, s azt a krnyez lgyrszek roncsoldsban egyenltik ki, n. msodlagos lvedksrlseket hozva ltre (9-84. bra). A robbansi gzok, elssorban n. rszortott cstorkolat esetben s a koponyari hidrodinamikai hatsok feszt ereje a koponyacsonton ritkn n. Krnlein-fle lvsi srlshez vezethetnek. A koponyacsont ilyenkor durvn-darabosan szjjeltrik. A koponyatet levlhat, a roncsolt agyvel jelentkeny rsze kireplhet a koponybl. Ha a lvedk csontot r s azt tti, akkor a lcsatorna jellegzetes tlcsrformj lesz. Az anyaghiny kpos vge a bemeneti nylsra rmutat. Az elvltozs leginkbb a koponyacsonton figyelhet meg, melynek kls s bels lemeze kztt a szivacsos llomny helyezkedik el. A lvedk a bemeneti nylsnl a kls lemezre nyomst, a belsre hajltst gyakorol. A lcsatorna ezrt a csont eltr nyomsi s hajltsi szilrdsgbl addan a lvs irnynak megfelelen tlcsrszeren tgul. Darabosan vagy szilnkosan trik (9-85. bra). A jelensg ismerete azrt is fontos, mert a csontszvet a holttest bomlsnak legjobban ellenll szvet. Ezrt lehetv vlhat vek, vtizedek mlva kihantolt holttesten a bemeneti nylsnak, lvs irnynak, a kimeneti nylsnak s a lvedk nagysgnak megllaptsa. Csonton, klnsen lapos csonton, a lvedk merleges tkzsekor sajt tmrjnl ltalban kisebb, kr alak csonthinyt okoz, melybl krkrs vagy sugr irny repedsek indulhatnak ki. A kimeneti nyls. ltalban rsszeren kicsiny brfolytonossg-megszakts, mini-

A lcsatorna folytatsa a kimeneti nyls. Lefutsa lehet egyenes vonal, de megtrhet, ha a lvedk csonthoz csapdik, azon mintegy gurulatot szenved. A lcsatorna vg-

9-83. bra

Lgyrszekben elakadt lvedk

9-84. bra Csontszilnkok s deformldott lvedk okozta n. msodlagos srlsek keletkezsnek smja

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

195

9-85. bra A lapos csonton a bemeneti s kimeneti nyls tlcsrszer anyaghinya a lvs irnynak megfelelen tgul

volt). A nagy tzerej fegyvereknl (gppisztolyok) a kimeneti nyls is lehet anyaghinyos. A testben deformldott vagy rpplyjban megvltozott lvedk, tovbb a magval sodort csontrszletek a kimeneti nyls helyn durva szaktsos, roncsolt srlst hozhatnak ltre. A lvsi srlst rteges boncolssal kell feltrni, klns tekintettel a srlsek alatti szvetek elvltozsra s a szennyezdsekre. Sajtos mechanizmusok egyttes hatsa hozza ltre az agyszveten thatol lvedktl szrmaz srlst. Ennek folyamatban rszei: 1. Zzds s laceratio. A lvedkkel kzvetlenl kapcsolatba kerl agyszvet srl. 2. Sokkhullm. Az agyllomnyban a lvedk eltt szfrikusan terjed nyomshullm, az agyllomnyban s az erek mentn tovbb terjedve koponyari nyomsfokozdst, kvetkezmnyes agytrzsi krosodst okozhat. 3. tmeneti regkpzds. A nagysebessg lvedk gyors energia leadsnak kvetkezmnye az rintett agyllomny regkpzdssel jr elmozdulsa. A bemeneti

mlis anyaghinnyal, mert a lvedk a testen thaladva lefkezdik, energija jelentsen lecskkenhet (9-86. bra). A sebszlek ltalban sszeilleszthetk. A lvedk a brt kidombortja, azt folytonossgban megszaktja. ltalban X vagy H alak srlst hoz ltre. A kimeneti nyls leginkbb repesztett srlsre emlkeztet. Szennyezdses szegly nem vezi. A hmhorzsolsos szegly is ritka. Olyankor keletkezhet, ha a krdses testtjk altmasztott helyzetben van (a lvs pillanatban a srtett falhoz, padlhoz szortott llapotban

9-86. bra

Lvs kimeneti nylsa hajas fejbrn s a koponyacsonton

196

IGAZSGGYI ORVOSTAN

2. Milyen jellegek a lvsi srlsek? Lehet thatol, amikor a lvedk a testen tjutva bemeneti s kimeneti nylst kpez. Horzsol lvsi srlsnl a lvedk srolja a testfelsznt, rint lvsi srlsnl a bemenet s kimeneti nyls egyms mellett fekszik, a lcsatorna kzvetlenl a br alatt keletkezik. Bentreked lvsnl csak bemeneti nyls s lcsatorna keletkezik, a lvedk a testben marad. Gurulatos ltt srls akkor keletkezik, ha a lvedk hegyesszg alatt kemny trgyhoz tkzik, deformldik, rpplyja vltozik s gy csapdik a testbe. Szgletes srlsnl a lcsatorna megtrik, mert a lvedk a testben csonthoz csapdva haladsi irnyt megvltoztatja. 3. Milyen tvolsgbl trtnt a lvs? A ltvolsgra vonatkozan a bemeneti nyls s krnyezetnek vizsglata alapjn lehet llst foglalni. Na-rodazoniddal kimutathatk a lporgzok nehzfmjei. A lporszemcsk s a szennyezds szerkezeti tulajdonsgait, elemsszettelt psztz elektronmikroszkpos elemanalzissel vizsglhatk. Tjkoztat lporszemcse-elemzsre a nitritek s nitrtok kimutatst a difenilamin knsavprbval vizsglhatjuk. A krdses szemcsket porcelntlba helyezzk, majd nhny difenilamin kristlyt tesznk mell, s kevs 10%-os analitikai tisztasg knsavat cseppentnk r. A lporszemcskbl zldeskk felh szabadul fel. A vassk pozitivitsa miatt a prba nem teljesen specifikus. Ezzel szemben a psztz elektronmikroszkpos elemanalzis specifikus kimutatsi eljrs. A robbansos tasakban keletkez COHb jelenlte sznkpelemz vizsglattal mutathat ki. A lvsi srls bemeneti nylsban hhatsra a kollagnrostok szerkezetben polarizcis mikroszkpos mdszerrel (Romhnyi-fle topooptikai reakcik) a ketts trs s az optikai effektus vltozsait, n. szteno-porokollagn talakulst tanulmnyozhatjuk. A jelensg trikrmfestssel (PTAH, Azan, Mallory), a fes-

nylsbl levegt, baktriumokat s szvettrmelket szv be. A lvedk tvozsa utn fokozatosan sszeesik s keskeny lcsatornt hagy maga utn.

A LVSI SRLS ORVOSSZAKRTI VLEMNYEZSE

1. A srls lvstl, egy vagy tbb lvstl szrmazik? A bemeneti nyls, lcsatorna s az esetleges kimeneti nyls alapjn a lvsi srls minden ktsget kizran megllapthat. Egyetlen lvedk is okozhat tbb be- s kimeneti nylst, illetve tbbszrs lcsatornt pl. akkor, ha a lvedk a trzs eltt lv vgtagon t jut a testbe (9-87. bra). A magasba ltt, majd onnan lezuhan lvedk is eredmnyezhet slyos srlseket. Tveds csak ritkn, szrsi, nylpuska vagy villmcsaps okozta srlsekkel sszefggsben fordulhat el. Ktes esetekben a bemenetben lerakdott szennyezds elemzsi mdszerei (sznkpelemzs, neutronaktivci, rntgenanalzis, mikroszonda) nyjtanak megbzhat bizonytsi, differencildiagnosztikai lehetsget. Tbb lvsi srls esetn meg kell hatrozni a lvsek sorrendjt s azt, hogy melyik lvs vezetett hallhoz.

9-87. bra

Egyetlen lvedk kt bemeneti nylssal

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

197

tkkt kpessg vltozsval (metachromasia, basophylia) is kvethet. A ltnyezk hinya nem zrja ki a kzeli tvolsgot. Az ncsonkts egyik formja, amikor a test el helyezett trgyon (kenyr, knyv stb.) keresztl lnek sajt vtagjukba. A nem hallos srlsek esetn a baleset lehetsge mellett gondolni kell az ncsonktsra is. 4. Milyen volt a lvs irnya? A lvs irnya csak akkor hatrozhat meg pontosabban, ha ismeretes az a testhelyzet, amelyet a srtett a lvs pillanatban elfoglalt. A krds elemzsnl a lvsi srls bemeneti s kimeneti nylsnak a talp skjtl val magassgt pontosan meg kell mrni. A lvs irnyt a lcsatorna hossztengelynek meghosszabbtsa jelzi. A bennreked lvsi srlsnl vagy ha a lvedk eltr eredeti irnytl, a lcsatorna kezdeti szakaszt jelljk meg a lvs irnynak. Az n. lvsi

tan a = a ~ 70

BC 13 = = 1 ,44 ; 9 AC

9-88. bra A lvs irnynak kiszmtsa A: bemenet, B: kimenet, tangens alfa: lvsi szg

szg (tangens alfa) elemzse matematikai modellel vgezhet el az albbiak szerint (9-88. bra). 5. A lvs nkez vagy idegenkez-e? Az elzmnyi adatok, halottszemle, boncolsi lelet s kriminalisztikai vizsglatok alapjn a krds tbbnyire tisztzhat. A felvets egyrtelm eldntse egyttes orvosi s nyomozati feladat. Az nkez vagy idegenkez lvsre a tvolsg s az irnya szolgltathat adatokat. Az ngyilkos jellegzetes testtjra l. Ezek a halntk, a homlok, a szvtjk; olykor a szjlvs. A szvtjki lvskor a mellkas ltalban lemeztelentett. A bemeneti nyls a kzeli vagy rszortott csv lvsre jellemz elvltozsokat mutatja. A tpusos helyek megvlasztsa nem zrja ki az idegenkezsg lehetsgt. Az elhunyt keznek vizsglatakor a kzhton lporszemcsket, fstszennyezdst, a hvelykujj s a mutatujj kztt zvrzattl keletkezett hmhorzsols fordulhat el. A fegyvert hasznl kzen s a fegyveren vrfreccsens, vrszennyezds, esetleg szvettrmelk lehet. A fejlvs vagy szvlvs sem jelent mindig azonnali hallt, esetenknt a cselekvkpessg rvid ideig megmaradhat, gy az ldozat vltoztathatja a helysznt, helyzett, esetleg tovbbi lvst is leadhat. A tvoli, illetve n. kartvolsgon tlrl trtnt lvs nkezsg ellen szl. Ismertek azonban olyan esetek, amikor az ngyilkos bonyolult elst berendezseket szerkeszt, pl. elst billentyt zsinrral hzza meg, s azzal tbb mter tvolsgbl adja le magra a lvst. Az a krlmny, hogy a test mellett nincs fegyver, nem szl nkezsg ellen, mert elfordulhat, hogy a felfedez tan teszi el azt. A holttesten tallt n. vdekezsi nyomok az idegenkezsg lehetsgt valsznstik. Az alkarokon elhelyezked n. prblkozsi nyomokkal tarktott lvsi srls az nkez cselekmny mellett szl. Fontos tnyez a helyszn vizsglata is. Az ngyilkos ltalban bcslevelet hagy.

198

IGAZSGGYI ORVOSTAN

zkkel trtn vletlen balesetek elssorban fegyveres testletek fordulhatnak el. A robbanszerek okozta srlseknl a robban keverk nitrocellulz vagy nitrocellulz-nitroglicerin keverke, dinamit vagy lpor lehet. A srlsek tbbnyire durvk, a fmrepeszek okozta szablytalan szakt-roncsol jellegek (9-89. bra). A repeszdarabok gyakran bennrekednek a szvetek kztt. Ha a srtett a robbans pillanatban a robban trgy kzelben volt, olyan nyomok maradhatnak vissza a testfelsznen s srlsekben, amelyek a robban trgyra utalnak (vegyszer, fm-, festknyomok stb.). A forr repeszdarabok gsi srlseket is elidzhetnek. A repeszdarabokkal egytt a szervezetbe nagy mennyisg CO juthat. A robbans velejrja a robbanst kvet lgnyoms-nvekeds, a lkshullm. A lkshullm hatsra a srlt eleshet, trgyhoz

6. Milyen fegyverbl trtnt a lvs? A krds megvlaszolsa alapveten fegyverszakrt bevonsval lehetsges. Az orvosszakrt ehhez gy tud segtsget nyjtani, hogy a testben megrekedt lvedket vagy annak darabjait megkeresi, s tovbbi vizsglatra biztostja. A lvedk vizulis vizsglata, tulajdonsgainak elemzse, felszni vltozsok feltrsa fegyverszakrti feladat. A hvely s projektil sszehasonlt azonostsbl a fegyverszakrt meg tudja hatrozni a hasznlt fegyvert. Felmerlhet az a krds is, ha tbb tettes okozott lvsi srlst egyetlen srtetten, mely tettes idzte el a hallos srlst. A boncols s a helyszni szemle megllaptsainak, a srtett s a tettes pontos, a srls idpontjban elfoglalt helyzetnek ismeretben a rekonstrukcira a boncolst vgz orvosszakrtk, fegyverszakrtk s a nyomoz hatsg egyttesen tehet ksrletet. A testben megrekedt projektil feltallsa nem mindig egyszer. A lvedket a vrram tovbb sodorhatja (lvedkembolia), ha csontban akad el, feltrsa gondos elemzst ignyel, sikeresen alkalmazhat fmkeres mszer, egsz test rntgenvizsglat. A projektil s a tltnyhvely megtallsa, illetve biztostsa a lvsi srls egsznek elemzsben fontos szerepet jtszik.

ROBBANSOS SRLSEK
Robbansos srlsek bkekrlmnyek kztt is elfordulhatnak. Az ipari vagy hztartsi balesetek alkalmval, elssorban gzkszlkek, gzpalackok, gztartlyok, fldgzvezetkek, kaznok, forr vizet, benzint vagy ms vegyszert tartalmaz tartlyok robbansnl jhetnek ltre. A srlseket lng, h s mechanikus hatsok okozzk. A forr gz-, gzhats, klnsen nagy nyomssal, nagy felleten rheti a testfelsznt. A robbanszerekkel okozott srlsek bkeidben a klnbz terrorcselekmnyek, robban eszk-

9-89. bra

Robbans okozta srls

9. MECHANIKAI HATSRA KELETKEZ SRLSEK

199

vgdhat s tovbbi srlsek alakulhatnak ki. A lkshullmtl nmagban is keletkezhetnek olyan srlsek, melyek hallhoz vezethetnek. A robbansos lgnyoms-nvekedst gyors lgnyomscskkens kveti. Hatsra tdllomny-vrzs, szakads, mellri vrzs, artris lgembolia jhet ltre. A hadiszerek robbanstl szrmaz srlsek mint vletlen balesetek is elfordulhatnak, harci cselekmnyektl fggetlenl hadgyakorlatok alatt vagy utn, rgi robban eszkzk megtallsakor s hatstalantsakor (tzszerszek). A benzintrolk mg kirtett llapotban is robbansveszlyesek. A benzingz levegvel elegyedve robban keverket kpezhet. A levegvel keveredett vilgtgz s tergz is robbanskpes. Replgpek zemanyagnak

robbansa lgi szerencstlensgek alkalmval, a gp lezuhansakor olyan hevessg lehet, hogy a test gyakorlatilag megsemmisl vagy apr darabokra szakad. A mvels alatt ll sznbnykban sjtlgrobbans (metngzleveg elegye) kvetkezhet be. A hall oka: letfontossg szervek durva roncsoldsa, gsi sokk vagy CO-mrgezs, illetleg az O2-hiny miatti fullads. Elfordulnak bnyagyutacs-robbanssal kapcsolatos srlsek is, ilyenkor azok krnyezete vaskos fstcsapadkkal szennyezett. Robbanhatnak az tergzk mthelyisgben, nem fldelt altatkszlk hasznlatakor. Az altatgp ballonjnak mkdtetse sorn olyan feszltsg statikus elektromossg halmozdhat fel a kszlkben, hogy a szikrakisls robbanshoz vezethet.

10. Fulladsos hall

Stonyi Pter

Az igazsggyi orvostanban azokban az esetekben beszlnk fulladsos hallrl, amelyekben valamely kls fizikai ok az elsdleges. A fulladsos hall lnyege a sejtek oxignelltsnak elgtelensge (hypoxia), az energiatartalkok kimerlse, majd a sejtanyagcsere megsznse (anoxia).

lettanilag a lgzs folyamatnak brmely kls vagy bels okbl bekvetkezett zavara a sejtek oxignelltsnak romlshoz (hypoxia), majd megsznshez (anoxia) vezethet. A gzcsere zavara az oxign tjnak megfelelen vzlatosan az albbi okokbl kvetkezhet be:

1. A kls krnyezet, a leveg oxigntartalma, parcilis nyomsa alacsony. 2. Oxignt nem tartalmaz gznem anyag tarts belgzse. 3. A tdben raml leveg akadlyozott. 4. A lgzmozgsok kivitelezse korltozott, illetve gtolt. 5. A vrkerings zavara ll fenn fenn (keringsi elgtelensg, vr, vrfestkmennyisg cskkense). 6. A sejtlgzs akadlya a sejtben. Az igazsggyi orvostan gyakorlatban klns jelentsggel brnak azok a krlmnyek, amikor a lgzs, teht az atmoszfrikus

fullads O2-hiny miatt vzbefls ppes vagy szilrd (por) anyagba fullads a lgznyls elzrsa megfojts akaszts, zsinegels

a szjreg kitmse falatbekelds

flrenyels (aspirci) mellkasi lgzmozgsok gtlsa td

mellkasi lgzmozgsok gtlsa

10-1. bra

A fullads mechanizmusnak smja

202

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A FULLADSOS HALL BONCOLSI LELETE

A fulladsos hallt ltalnos bonctani elvltozsok ksrik, krismzse a leletek sszehasonlt rtkelsvel trtnhet. A boncols sorn feltrtak a ksr jelensgek s nem a fajlagos jelek. A fulladsra jellemz, ltalnos boncolsi lelet nem ismeretes. A boncolsi md s minsg alapvet fontossg, nagy gyakorlatot s krltekintst ignyel, mert a keletkezs krlmnyeinek tisztzst szolglhatja. Mr a holttest megszemllsekor keresni kell azokat a srlseket a nyakon, arcon, mellkason, amelyek a keletkezsi mdra jellemzek lehetnek.

leveg beszvsa s kilehelse valamilyen kls fizikai okbl akadlyozott. A fullads ltrejtte a kivlt tnyezk alapjn is csoportosthat (10-1. bra).
A fulladsos hall kls fizikai okokbl tbbfle mechanizmus szerint kvetkezhet be: 1. a lgznylsok, lgutak folykony vagy szilrd anyaggal trtn elzrsa, 2. a nyak leszortsa, a lgutak sszenyomatsa, 3. a mellkas lgzsi kitrsnek megakadlyozsa s 4. kls oxignhiny miatt.

A toxikolgiai fejezet foglalkozik a hisztotoxikus hypoxival, sejt-, szvetlgzs azon zavaraival, melyekben a lgzfermentek a sejtmrgek hatsra (CO, HCN) nem kpesek a rendelkezskre ll oxignt felhasznlni. A fullads folyamatnak idtartama, lefolysa a fulladst kivlt tnyeztl fgg. Az oxignfelvtel cskkenst kvet fuldokls az inspircis dyspnoval kezddik. Azt exspircis dyspnoe kveti, majd bekvetkezik az apnos szak. Az ismtelten megjelen lgzs hppg jelleg, ez a terminalis lgzs, amelyet mr az als gerincveli lgzkzpontok izgalma szablyoz. A nyakleszortsos klnbz fulladsi nemeknl, a lgzs megsznse utn, mg rvid ideig a szv mkdhet. A nem teljes oxignelvons esetben a fuldokls szakaszai hosszabbak lehetnek. A fulladst okoz kls behatsra, pl. a nyak egyszeri megragadsra, a hall n. reflexfolyamatok (sinus caroticus, n. vagus kros izgalma) utn azonnal bellhat. A fulladsi boncolsi lelete alapveten fgg a fulladst kivlt tnyeztl, a behats idtartamhoz. A fulladsos hall sajtos formja az autoereotikus asphyxia. Ennek formi: eszkzs (akaszts, fejre hzott manyag zsk), nyakleszorts egyb mdozatai, egyidej testtjk erogn zninak ingerlse elektromos rammal, kmiai, hallucinogn hats anyagok belgzse zrt trben (amilnitrt, freongz, tetraklretiln, g-hidroxibutirt, nitrzusgz).

A kls vizsglatkor feltn a fej szederjes-vrhenyes szne, a pontszer brvrzsek, a terjedelmes hullafoltok. A szemtekei kthrtyk pont vagy tcsaszer vrzsei, az thajlsi redkben a legkifejezettebbek (10-2. bra). A fels rs visszr rendszerben az sszenyomats miatt, ltalban nagyobb a pangs. A kthrtyn kvl ezrt az arcbrn, szjnylkahrtyn, nyak, st esetenknt a fels vgtag brn, a fejbrben, a fejsisakban is kialakulhatnak pontszer, pangsos vrzsek. Az az elhzd fulladsnl a kthrtya- s brvrzsek terjedelmesebbek s a savshrtykon is kifejezettek. A rvid id alatt lezajl fulladsos hallesetekben nem vagy alig for-

10-2. bra

A kthrtya tcsaszer vrzse


dulnak el. A kialakulsukra nincs id. A brvrzsek jelenlte ugyanakkor megtveszt is lehet. Azok ms krllapotokban is ltrejhetnek (capillarisok toxikus krosodsa, fokozott fragilitsa, thrombocyta-rendellenessg). A vr ltalban folykony. A jelensg nem tekinthet fulladsra jellemznek. Az gyakran elfordul hirtelen hall, mrgezs bizonyos eseteiben is (pl. CO, cin). Az elhzd fulladskor a vr alvadkos is lehet. Akasztsnl a hullafoltok elmozdulsa utn, azok helyn pontszer brvrzsek jhetnek ltre. A fullads folyamatval sszefggsben, mint a slyos kilgzsi dyspnoe jelei alakulnak ki: a mlyen ll rekesz, a heveny tdpuffads, a bvrsg s a tdvizeny. Az alveolusfalak megrepedst, a mellhrtya alatti levegbeszrds, a capillarisok srlst vrzs ksri. A metszlapon a vrzs szabad szemmel kisfoltos vrbeszrdsek formjban lthat, tbbnyire a mellhrtya zsigeri lemeze alatt. A savshrtykon klnsen a mellhrtyn, szvburkon, illetve szvbelhrtya alatt apr pontszer vrzsek jelenhetnek meg. A zsigeri szervek, vzizomzat pangsosan bvrek. A nagyvrkri vns rendszer heveny pangst, ltalnos heveny visszeres bvrsget mutat. A fels rs visszr rendszerben ltalban a pangs kifejezettebb. A fullads folyamatban a vrraktrak kirlnek. A lp vrszegny vagy egyenetlen vrelosztds. A tokja rncos, llomnya tnustalan, vilgos vrhenyes szn. A garat s a gge nylkahrtyjn, esetenknt orrnylkahrtyn, a dobregben s a kls halljratban pangsos vrzsek lehetnek. Az elhzd fullads jeleknt ggevizeny is kialakulhat. Az oxignellts zavara miatt az agykreg gcosan vrszegny. Ezzel szemben elhzd fulladskor bvr, vizenysen duzzadt. A metszlapon az agykregbe, a kzponti magvak (corpus striatum, nucleus thalami s lentiformis) vrelosztdsi zavarknt, foltokban vrb s vrszegny terletek vltakozva jelennek meg. A szvizomban egyenetlen vrelosztdst s hiperkontrakcis elhalsokat gcosan tallunk. Mindezek azonban csak ksr, nem fajlagos jelensgek.

10. FULLADSOS HALL

203

A fulladsos hall vizsglatban is szakmai szably klnbz laboratriumi vizsglatok elvgzse (toxikolgia, szvettan). Kimutattk, hogy fulladsban a vrben jelentsen megnhet a noradrenalinkoncentrci, mg az adrenalin csak kismrtkben emelkedhet a normlis szint fl. Megnhet az artris vr foszfatidkoncentrcija (akasztsnl), mg az agyi v. sinusokban nem. Az elhzd fullads eseteiben a mj s szvizomsejtekben vakuols degenerci alakulhat ki, a glikogntartalom jelents cskkense mellett. Az agyban pericapillaris vrzsek (hypoxis endothelkrosods) s ganglionsejt krosods kvetkezhet be. A tdben az I. s II. pneumocytk levlsa az alvolusfal szakadsa s az alveolaris capillarisok megnylsa, pericapillaris vrzs figyelhet meg. A fulladsos hall krismjt akkor vlemnyezhetjk kielgten, ha a fullads okt s krlmnyeit is meg tudjuk hatrozni.
A fulladsos hallt a kvetkez adatokbl llapthatjuk meg: 1. a fullads oknak feltrsa a nyomozsi s a holttesten tallt srlsek alapjn, 2. a rvid haldoklsra jellemz ltalnos bonclelet s a kiegszt laboratriumi leletek alapjn, 3. egyb termszetes vagy ms erszakos hallok kizrsval.

FULLADSOS HALLNEMEK A LGZNYLSOK BEFEDSE, ELZRSA

A lgznylsoknak, az orr- s szjnylsnak tarts, kzzel vagy valamilyen kplkeny, rendszerint puhbb, levegt t nem ereszt trggyal trtn tarts befedse fulladshoz vezet (10-3. bra).

Az erszakos hallnak ezen formjval tallkozunk gyermek vagy ids ember srelmre elkvetett letellenes bncselekmnyeknl. l-

204

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A lgznylsok befogsa jszlttnl s csecsemnl kevesebb srlssel jrhat. Az jszltt megfulladhat a szlst kveten az arcra tapad magzatszuroktl. Az anya combja alatt, ha a szls utn a szakszer elltsa nem trtnik meg. A lgznylsok puha trggyal trtn (kend, papr, leped stb.) befedse, a fejnek ilyen trgyakba val benyomsa, a szjreg puha trggyal trtn kitmse leginkbb a csecsem- s kiskor gyermeklsben fordul el. A szj nylkahrtyjn klnbz slyossg srlsek (szakads, vrzs) jhetnek ltre a trgy durva beprselstl, kzben a szjban manipull ujjaktl. A szjregben lv idegen anyag erltetett lgzsnl a garatot tamponlhatja. A szjregbe durva gymszlssel dugott trgy az als garatba vagy a lgutakba kerlhet, majd azokat elzrhatja. Alkoholos llapotban, epilepszis rohamban vagy altatszer hatsa alatt hallos balesetet okozhat, ha a hnyadkkal, nykkal titatott kend vagy leped tapad az orr-, szjnylsra. Kln emltst rdemel a hason fekv csecsemk s kisgyermekek n. arccal a prnba fulladsa. Az arcnak a puha gynemben val bemlyedsekor az orr- s szjnyls krl lepkeszrny alak halvny lenyomat s annak krnyezetben, bvr terletek figyelhetk meg. A szjregben, fels lgutakban ilyenkor a nehzlgzs miatt beszvott idegen anyagok (toll, szvetszlak) kerlhetnek. Ha a tettes s a megtmadott szemly kztt dulakods trtnt, akkor a gyanstotton srlsek, gy pl. a kzen harapsi s karcolsi nyomok lehetnek

10-3. bra Lgutak elzrsa fejre hzott s a nyakon rgztett zacskval (idegenkez cselekmny)

talban ott, ahol a tettes s a megtmadott szemly kztt nagy erbeli klnbsg van. A vdekezsre kptelen, mozgsban korltozott szemlyeknl dulakodsi srls tbbnyire nem keletkezik. Elfordulhat, hogy elnmtsi szndkkal trtnik az orr-, szjnyls befogsa, pl. erszakos nemi kzsls kapcsn. Az arcon, elssorban orrcscson, orrszrnyon az ajkakon s az llon felsznes, szablytalan hmfosztsok lehetnek. A hmsrlsek nem mindig jrnak vrzssel. Azok klnsen a beszrads utn jl szembe tnnek. Az orr- s a szjnyls krnykn megragadsi srlsek, krmnyomok, szablytalan hmfosztsok fordulnak el. A szjnyls erteljesebb befogsa utn a lgyrszeknek az llkapocshoz val szortsa miatt vrzsek keletkezhetnek a fognyben, az lkapocs fogmedri nylvnyainak csonthrtyjban. A nylkahrtyn srlsek szrmazhatnak a fogaktl, esetleg fogsortl.

A LGUTAK IDEGENTEST OKOZTA ELZRDSA

A lgzs s a nyels nyltveli kzponttal reflex tjn szablyozott. Az egyik folyamat a msik gtlsval jr. A nyelsi reflexvlaszt a n. trigeminus, n. glossopharyngeus s a n. vagus afferens impulzusai indtjk el. Annak rsze a lgzs gtlsa s a glottis zrdsa. A reflexfo-

10. FULLADSOS HALL

205

10-4. bra

Hnyadkbelehels

lyamat srlse elsegti a lgutakba idegen anyag kerlst. Heveny krkpek, pl. nyltvelsrls, mrgezs miatti agyvizeny, akut alkoholos intoxikci is vezethetnek idegentest okozta lgti elzrdshoz. A megbetegeds lehet idlt jelleg, ismert kreredettel pl. felszll bnuls, sok gc kemnyeds (sclerosis multiplex), rszklet vagy relzrds miatti lgyuls. A hnyadk belehelst kveten a klnbz, sszells, telmaradvnyok a garatba, majd a ggebemenetbe nyomulnak, s vgl a lgutakba kerlnek (10-4. bra). Az inspircis dyspnoe sorn szorosan tamponlja a hnyadkot az als garatban, majd a hangrsen tnyomva, a lgcsvet s a nagyobb hrggakat. A terjedelmesebb falatok bekeldse a ggebemenetet teljesen elzrhatja. A tbbnyire

10-5. bra

Falatbekelds

rossz fogazat vagy fogatlan felntteknl, nem megfelelen megrgott, teldarabok esetben kvetkezhet be (10-5. bra). A falatbekelds vagy bolushall gyakoribb a mohn nyel ittas szemlyeknl, ahol a nyelsi reflex zavara is kzrehat. Az als garatot, a ggebemenetet elzr falatbekeldsnl, reflexes ton (n. vagus ingere miatt) fuldoklsi jelensgek nlkl, azonnal, szvmegllst kveten bellhat a hall. A mfogsor, protzis letrve, leesve juthat evskor s alvskor a lgutakba (10-6. bra). Mtti beavatkozsok eltt erre a lehetsgre gondolni kell, a szjreg vizsglata utn el kell tvoltani gy a mfogsort,

206

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-6. bra

Kitrtt korons fog bekeldse (nyl)

mint a knnyen levehet protzist. A krhzi krlmnyek kztt idsebb, magatehetetlen, gygyszeres nyugtat kezelsben rszesl, rossz fogazat betegeknl, nemritkn elmebetegeknl is elfordulhat a fogmvek bekeldse. Az letet veszlyeztet flrenyels, falatbekelds gyanjt veti fel, ha a lgzszavar s az eszmletveszts tkezs kzben lp fel. A fuldokls ilyenkor hirtelen elkkls tneteivel jr. A flrenyels, falatbekelds klinikai kpe myocardialis infarctussal, stroke-kal, gygyszer-tladagolssal, laryngospasmussal, ggeoedemval, tdembolival tveszthet ssze. A gyors felismers, a szakszer beavatkozs (mfogs, lgcsmetszs, conicotomia) a lgt szabadd ttelt clz beavatkozs letment lehet. A kisgyermekek elszeretettel vesznek szjukba klnbz trgyakat. Azokat knnyen flrenyelik. Az idegentest a lgcsben, majd a fhrg elgazdshoz kerlve bekeldik. Klnsen veszlyesek az olyan idegentestek, melyek a hangrs felett szelepesen elmozdulnak vagy amelyek a lgcsben, hrgben megduzzadva (mandula, mogyor, bab) egy id mlva vratlanul teljes elzrdst okoznak. A nagyobb hrggakban az idegentest helyzett hnapokig vltoztathatja. Khgsi rohamokat tarthat fenn, vndorl tdgyulladst okozhat. Radiolgiai vizsglat az elzrdott hrgnek megfelel lgtelensget dert fel

10-7. bra

Lgcsben elakadt kavics

(Holzknecht-tnet). A khgsi roham utn kimozdul idegentest miatt a lgzs tmenetileg szabadd vlhat. Az elzmny gondos felvtele, a rohamokban jelentkez khgs, nehzlgzs felhvhatja a figyelmet az idegentestre. A gyermekkori lgti megbetegedseknl, az egyb tnetek mellett, mindig gondolni kell az idegentest-flrenyels lehetsgre is. Ennek gyanja esetn azonnal intzkedni kell a gyermek idegentest-gyeletre trtn szlltsrl. Az idegentest kzel 90%-ban nvnyi eredet (di, mandula, mogyor, olajos magvak), 10%-ban egyb (fm, kavics, manyag) (10-7., 10-8. bra). A nyelsi s lgzsi szablyozs egszsges, rett jszltteken kialakul. Koraszltt, fejletlen csecsemknl perinatalis reflexelgtelensg a hnyadkbelgzst elsegtheti. Az

10. FULLADSOS HALL

207

rcija a felnttkori akut respircis distress szindrmhoz (ARDS) vezethet. Az aspirci utn rviddel ltalnos hypoxia alakulhat ki. A hrgnylkahrtya levlsnak s az alveolocapillaris membrn krosodsnak kvetkezmnye vrzses tdvizeny. A progredil folyamat slyos lgzszavarhoz vezet. A mortalitsi arny az 50%-ot is elrheti. Az aspirlt darabos tel krnyezetben, a bakterilis fellfertzs miatt aspircis pneumonia, illetve tlyog alakulhat ki. Megvalsulhat mint aneszteziolgiai szvdmny.

FULLADSOS GGEVIZENY
A fullads tbbnyire elhzd, akr rig is eltarthat. Lehet fertz lgti gyullads kvetkezmnye, de trsulhat tlrzkenysgi folyamathoz. A ggebemenet s a hangszalagok vizenyje a ggezletek mozgskorltozottsga miatt slyos lgzsi akadlyt kpezhetnek. A ggebemenet vizenyje is okozhat lgti elzrdst. A ggt rt tompa erbehats vrzses ggevizenyt, heveny ggeszkletet, gyorsan fokozd nehzlgzst hozhat ltre, s vgl fulladsos hallhoz vezethet. A gyulladsos eredet ggevizeny csatlakozhat diphtherihoz, garat s nyelvgyki tlyogokat ksr s tovaterjed gyulladshoz, tovbb mrges gzk, gzok ltal elidzett heveny nylkahrtya-rintettsghez. A tlrzkenysgi reakcik, anaphylaxis sokk, Quincke-oedema rvid id alatt kivlthat tetemes ggevizenyt, s vezethet fulladsos hallhoz. Kiemelend a mh- s darzscspst kvet tlrzkenysgi reakci. Akr egyetlen cspssel is ltrehozhat slyos-hallos ggevizenyt. A lgcsmetszs csak akkor hatsos, ha nem alakul ki egyidejleg a hrgrendszerben grcss llapot, ilyenkor az anaphylaxis sokknak megfelel gygykezels mentheti meg a beteg lett. A ggevizeny post mortem gyorsan eltnik. A nylkahrtya rncolt, petyhdt jellege jelzi a megelz folyamatot. Az oedema a hangszalagok krnykn hosszabb ideig jl fel-

10-8. bra Lgcsben elakadt manyag gyermekjtk darabja

egszsges csecsemk a felbffentett gyomortartalmat flrenyelhetik. A koponyaalap-trsnl, orrmellkregsrlsbl vr aspircija kvetkezhet be. A hnyadk belehelsnl figyelembe kell venni a haldoklssal sszefgg terminlis jelensget, az n. agonalis aspircit. A vitlis eredetet a td alveolusaiba bejut hnyadk krszvettani vizsglatval lehet igazolni. A mikroszkopikus mret hnyadkanyagok az alveolusfalat tszaktva a nagyvrkrbe juthatnak. A gyomortartalom aspircija az n. aspircis pneumonihoz vezethet. A gyomortartalom akut aspircija (Mendelson-szindrma) vgzetes kvetkezmnyekkel jrhat. A td vlaszreakcija az aspirlt savas gyomortartalom minsgtl s mennyisgtl fgg. A tiszta gyomorsav aspi-

208

IGAZSGGYI ORVOSTAN

AKASZTS
Akasztskor a nyakra illesztett eszkz a test teljes vagy rszleges slya ltal feszl meg. A tpusos akasztsnl a nyakon megfeszl eszkz, a nyakon ell tmaszkodva, a nyelvgykkel htrafel tamponlja a garatot. A hall belltban szerepet jtszik a leveg bejutsnak akadlyozottsga, a nyaki erek rszleges, vagy teljes leszortsa, s a nyaki idegek vongldsa. Az akaszts az ngyilkossg egyik leggyakoribb formja. Ritkbban idegenkez cselekmny vagy vletlen baleset kvetkezmnye (pl. autoerotikus mvelet). A halottszemlnl s a boncolsnl azonban ezekkel a lehetsgekkel is szmolni kell.
Akasztskor a nyakra hurkoltan helyezett, a testen kvl rgztett eszkz, a test teljes vagy rszleges slya ltal megfeszl, majd sszehzdik, ezrt a nyaki kpletek rszleges vagy teljes leszortsa kvetkezik be. A msodpercek alatt bell tudatzavar az nmentst akkor is lehetetlenn teszi, ha a test rintkezik a talajjal, mert a leszortshoz elegend lehet a test egy rsznek, st a nyaknak, a fejnek a slya is.

ismerhet, a szvettani vizsglat a submucosban a rostok kztt eosinophil szerkezet nlkli folyadk (anyag) jelenltt igazolhatja.

A NYAK SSZENYOMATSA LTAL OKOZOTT FULLADS

A nyak sszenyomatst kvlrl hat fizikai erbehats okozza. A nyakat sszenyom er a kvetkez hatsokat fejti ki: 1. a lgutak beszktse, sszenyomatsa, 2. a nyaki ver s visszerek rszleges vagy teljes sszenyomatsa, 3. a sinus caroticus s a bolygideg kros izgalma. Megklnbztetnk a nyakra hat szort er szerint: 1. akasztst, ha a leszort ert a testsly hzsa fejti ki a nyakra helyezett, testen kvl rgztett eszkz kzvettsvel, 2. zsinegelst, ha a nyakra helyezett eszkz leszortsa kzi ervel trtnik, 3. megfojtst, ha a leszorts eszkz hasznlata nlkl, idegen kzi ervel trtnik.

Az akasztst, zsinegelst s a kzzel trtn megfojtst gyjtnven strangulatinak nevezzk. A nyak leszortsnak kvetkezmnye lehet a lgutak, a nyaki erek s idegek sszenyomatsa. A lgutak sszenyomatsa nmagban is elgsges lehet a fulladsos hall magyarzatra. A nyaki vererek tarts leszortsa miatt az agyi vrkerings felfggesztse, az O2-ellts zavara rvid id percek alatt vezet eszmletvesztshez, majd irreverzbilis agykrosodshoz, s az agymkds vgleges s visszafordthatatlan megsznshez. A nyakat leszort er a sinus caroticus ingerlsvel (sinus-carotis reflex), a nervus vagus kros izgalmval reflexes ton is okozhat hallt vagy slyos keringsi s lgzsi zavart (subclavia-steal szindrmban szenvedknl gyakoribb).

Elfordulhat mint az emberls leplezsnek mdszere is. Az akasztshoz hasznlt eszkz igen vltozatos lehet. Anyaguk szerint sokfle gymint kemny (drtbl, villanyvezetk, lnc), flkemny (szjak, kenderktl), puha (sl, v, trlkz, nyakkend, leped) trgy. Olykor bizarr eszkzzel, rafinlt mdon kvetik el a cselekmnyt (pl. futhurok). Az eszkzbl kpzett hurok lehet rgztett vagy tovafut. Az n. rgztett hurok esetben tgassga nem vltoztathat, tbbnyire annyira tg, hogy a fejen thzhat. A felfggeszts helyn nem szorosan fekszik a nyakra. A rgztett hurok lehet szles gyr is, amelyet valamely trgyra, kiszgelsre felhelyeznek s gy a gyr ells als szle szorul a nyakra. A nem rgztett, n. tovafut hurok esetben a ketthajtott ktl

10. FULLADSOS HALL

209

10-9. bra

Alttes akaszts

hurokrszn hzzk t a szabad vgeket, gy a hurok tovacsszsval a tgassg szabadon vltoztathat. A hurok a testsly hzsa folytn, a nyakra krbe rszorul. Az akasztshoz hasznlt eszkz lehet a nyakra egyszeresen vagy tbbszrsen tekerve.

Sajtos formja az alttes akaszts, amikor a leszort eszkz al a nyakra valamilyen puhbb trgyat (sl, trlkz) helyeznek (10-9. bra). Az eszkz nyomsra, a szvetekbl a nedv kiszorul, hmsrls keletkezik, terletben a szvetek kiszradnak. A kialakult barzda terletben, a szvetek elbarnulnak, pergamenszeren kemnyek lesznek, a leszorts foktl s fggs tartamtl fggen. A hall utn rviddel leemelt holttesten, az eszkznek megfelelen, tbbnyire mr csak halvny besppedt barzda lthat. A beszrads azonban csak ksbb lesz kifejezett. Ebbl addhat az els halottszemle s a boncols kztti klnbsg. A helyszn gondos vizsglatval tisztzhat az nkez vagy idegenkez akaszts tnye. Csupn a boncleletbl ez a krds nem mindig dnthet el egyrtelmen. Az akasztshoz hasznlt eszkz a bnjel. Azt tovbbi vizsglatra meg kell rizni! Az eszkzt a helysznen clszer a nyakon eredeti helyzetben biztostani. A hurkot a boncols megkezdse eltt gy kell a nyakrl eltvoltani, hogy a leemels utn a vgek eredeti helyzetkben jra egyesthetk legyenek. Az akasztott egyn holttestnek vizsglatakor, alapveten hrom krdsre kell vlaszt keresni: 1. akaszts trtnt-e; 2. az akaszts lben trtnt-e; 3. a cselekmny nkez vagy idegenkez-e.

10-10. bra

Klnbz felfggesztsi helyzetek smja

210

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A puha, sodrs nlkli, szles eszkz alig hagy nyomot, legfeljebb vrelosztdsi zavar keletkezik, pl. az n. alttes akasztsnl. Az alblelst biztost anyag alatt, a brn alig vagy nem alakul ki srls, a barzda igen halvny, st hinyozhat. Ha az akaszt eszkz a nyakon tbbszrsen krltekert, gy a szrak kztt vagy a sodort eszkz esetben (ktl, huzal) egyes szlai kz becspdhetnek a br felsznes rtegei. Ekkor egymssal prhuzamos hmtarajok keletkezhetnek. A kiemelked brrszeken pontszer vrzsek jnnek ltre. A barzda szlein finom vesiculk (hlyagok) kpzdhetnek. Vltakozva bvr s vrszegny szeglyek is megjelenhetnek. A durva eszkzk, ers bevgdst s beszradst okozhatnak. A barzda gyakran megrzi az eszkz felsznnek jellegzetes lenyomatt. Ha az eszkz a ruhtl fedett nyakra fekszik r, akkor a ruhzat lenyomatt is megtallhatjuk a brn. A nyakra felhelyezett hurok az sszeszoruls utn az els megtmasztsi helytl felfel csszhat, emiatt a barzda kiszlesedhet, olyan tpus hmhorzsolsok keletkezhetnek, amelyek idegen kz szerepnek gyanjt kelthetik. Az akasztsi barzda sszetveszthet pl. a nyakon lv ruhzat szortsi nyomaival, a br rncaival. Akasztsi barzdhoz hasonl elvltozst okozhatnak krlrtabb tompa l trgyak, gy pl. a gpkocsi felborulsakor a nyakra felcssz biztonsgi v. Az akaszts akkor tpusos, ha a nyakon lv eszkz kt szra a ggefed magassgtl ktoldalt, az llkapocsszgletek alatt emelked irnyban, oldalra s htrafutva sszetallkozik a kls nyakszirtcsom (gum) kzpvonalban s n. felfggesztsi pontot kpez. A felfggesztsi pont teht a nyakra helyezett hurok azon rsze, amely a kls felfggesztsi helyhez a legkzelebb van. A testhez kpest pedig a legmagasabbban. A legmlyebben fekv terlet az a hely, ahol a nyakon megtmasztva van, az a megtmasztsi pont. Atpusos akasztsrl akkor beszlnk, ha ettl eltr mdon helyezkedik el az eszkz. A felfggesztsi pont nem a tarkn van, hanem pl. nyakon ell, fl vagy csecsnylvny

10-11. bra val

Akasztsi barzda az eszkz lenyomat-

Az akaszts tnyt igazoljk a felfggesztsi helyzetek s a felfggeszts jelei.

A felfggesztsi pont a huroknak az a rsze, amely a felfggesztsi helyhez legkzelebb van. A megtmasztsi pont ezzel ellenttes, az a legmlyebben fekv terlet, ahol a ktl a nyakon tmaszkodik.

A felfggesztsi helyzeteknek szmos lehetsgei ismertek (10-10. bra). Az akasztsi barzda az eszkz ltal okozott lenyomat. A kifejldse fgg az eszkz minsgtl, a leszorts foktl, a testslytl s a fggs idejtl. Rgztett huroknl az akasztsi barzda a felfggeszts helyn nyitott, tovafut huroknl krkrsen zrt. Az akasztsi barzda tisztn fiziklis jelensg, az eszkz nyomstl keletkezik, lenyomatnak felel meg (10-11. bra).

10. FULLADSOS HALL

a nyelvcsont nagy szarvnak trse

211

rbelhrtyarepeds

a pajzsporc fels szarvnak trse vrzs a pajzsporc gyrporc zletben 10-12. bra Tpusos s atpusos akasztsi helyek smja. A krben vastagon jellt rsz az eszkz megtmasztsnak helyt jelzi 10-13. bra smja Akasztsra jellegzetes srlsi helyek

eltt (10-12. bra). Az akaszts kls jelei kzl a barzdn kvl kiemelhet a pangs jelensge. Ha a nyaki erek leszortsa teljes, gy a barzda feletti terleten pangs tbbnyire nem alakul ki. Az arc s a kthrtyk halvnyak. A rszleges leszorts esetn mr kifejezett a pangs. Az arcbr livid, duzzadt, a retrobulbaris szvet oedemja miatt a szemgolyk kidllednek. A conjunctiva oedems, subconjunctivalis s subcornealis vrzsek jnnek ltre. A nyelv a fogsorok kz prseldhet. A boncolskor a nyaki kpletek rteges kiksztse utn vizsglni kell azokat a terleteket, amelyek a jellegzetes srlsek helyei (10-13. bra). A megtmaszts helyn a durva s gyors leszorts okoz br- vagy izomzzdst. A testsly hzsa miatt a hurok ltalban magasra, az ll al csszik, srlhet a szjfenki zrizom is. A felletes nyakizmokban a vrzsek, szakadsok nem gyakoriak, ez inkbb az n. zuhansos akaszts kvetkezmnye. A zuhansos akaszts esetben az elkvet magasabb helyrl ugrik le a nyakn felhelyezett, felfggesztshelyen rgztett eszkzzel. Az ilyen esetekben a II., III. nyakcsigolya luxcija kvetkezik be gerincveli s burkai szakadsval. ngyilkossgi mdszerknt ritkn fordul el. Az tlet vgrehajtsban alkalmaztk (Nrnbergi per).

A kulcscsonti tapadsnl a csonthrtya alatt n. felfggesztses vrzsek lehetnek. Kialakulsukban a mechanikus hats mellett a fellp nehzlgzsnek is szerepe van. A nyak tlfesztse miatt vrzs lehet a gerincoszlop melletti izomktegekben. A gge nylvnyainak s a nyelvcsont szarvainak trse nem lland jelensg. Rendszerint a pajzsporc fels nylvnynak s a nyelvcsont nagy szarvnak (szaktsos-nyjtsos) trst talljuk, egyik vagy mindkt oldalon. A trs azrt keletkezik, mert az eszkz a nyelvcsont s a pajzsporc kztti lemezt a nyak sszenyomatsakor megfeszti, majd a gerincoszlop fel nyomja a nyelvcsontot, pajzsporcot. A feszls s nyomats letri a nyelvcsont szarvt s a pajzsporc fels nylvnyt (10-14. bra). A nyelvcsont teste is eltrhet. A gge porcos lemezn szoros hurok esetben is ltrejhetnek hasonl srlsek. Azok a kzzel val megragads eseteiben is jellemzek lehetnek. A gyrporcpajzsporc zleti tokjnak szakadsos bevrzshez trsulhat a pajzsporc als szarvnak trse is. A nyaki nyirokcsomkban a pangs kvetkeztben vrzsek alakulhatnak ki. A rvid ggeizomban egyidejleg cskszer, n. dyspnos vrzsek keletkezhetnek. Itt kell megjegyezni, hogy slyos keringsi elgte-

212

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-14. bra A pajzsporc s nyelvcsont trsi mechanizmusnak smja

10-15. bra A nyaki s gerincoszlopi vererek keringsre kifejtett hats smja

lensghez csatlakoz dyspnoe kvetkezmnyeknt, tovbb a nyak hirtelen nagy ervel trtn megfeszlsnl (pl. kzlekedsi baleset) is kialakulhatnak vrzsek a rvid ggeizomban. A srlsek krnyezetben lv vrzs lben keletkezsnek bizonytsa gondos vizsglatot ignyel (vitlis jel). A kzs feji vererek belhrtyjn az oszls krl az r megnyjtsa kvetkeztben harnt irny, esetleg tbbszrs egyms alatt elhelyezked nhny mm hossz, intimasrlsek alakulhatnak ki az n. Amussat-fle repedsek. Az elvltozs elssorban elkemnyedett, trkeny ren gyakori. A nyakra helyezett eszkz ltrehozhatja a nyaki verr teljes elzrdst is (10-15. bra). A gerincvel srlsei elssorban a zuhansos akasztsnl, a hirtelen er miatt megszakadhat a IIIII. s vagy a IIIIV. csigolyk kztti sszekttets. Durvn srlhet a gerincvel s burkai. A gerincoszlop melletti izomzat szakadhat, abban kiterjedt bevrzsek jhetnek ltre. Srlhet a gerincoszlopi verr is, illetve a csigolyk elmozdulsa miatt bekvetkezhet az r rszleges vagy teljes elzrdsa. A nyaki kpletek sszenyomatsakor a nyelvgyk htrafel nyomdva eltmeszelheti a ggebemenetet. A nyelvgyk izomzatnak bevrzse is ksrheti a lgutak sszenyomatst. A nyak megnyjtsa miatt a nyakizomban is keletkezhetnek szakadsok, bevrzsek. Azok fejbiccent izmok szegycson-

ti-kulcscsonti tapadsnl alakulnak ki. Meg kell jegyezni azonban, hogy ezek a szakadsok dyspnoe sorn is ltrejhetnek. A nyaki nyirokcsomkban, valamint a barzda felett, a brben pangsos vrzsek lehetnek. A hullafoltok megjelense a mlyebb terleteken a felfggesztst tmasztjk al. Atpusos akasztskor az als vgtagokon krkrsen, a talpon, kzhton, herezacskkon helyezkednek el. A huzamosabb fggs miatt a hullafoltok terletben a tarts pangs miatt post mortem megrepedt erekbl apr brvrzsek alakulhatnak ki. Azok a hullafoltok vndorlsa esetn is megrzik helyket, bellk kvetkeztetni lehet a testhelyzetre akkor is, ha azt utlag esetleg megvltoztattk. Az lben trtn akaszts bizonytsa a boncolssal nem mindig vagy csak a gyan szintjn llapthat meg. A krds eldntst segtik a srls krnyezetben tallt vrbeszrds minsge. Vitlis jelensgnek tekinthetjk a szvettani vizsglattal igazolt vrbeszrdst, a zsrszvet-emulgeldst, a nyirokcsom-erythrophagocytosist, a rostelemek krosodst (metachromasia). Az nkez s idegenkez akaszts bizonytsban elengedhetetlen a helyszni szemle adatainak ismerete (elzmnyek, bcslevl, akaszts mdja stb.). A boncolskor az nkezsg kizrsa akkor merl fel, ha egyb, ms idegenkez cselekmnyt bizonytani lehet.


Az akasztsnl elvben, az n. vagushall is bekvetkezhet reflexes ton, a nervus vagus vongldsa s a glomus caroticum mechanoreceptorok izgalma miatt. A barzdn kvl ilyenkor elvltozst a vagus trzsn vagy a glomus caroticumban ltalban nem tallunk. Esetenknt azonban bevrzs elfordulhat. Az ilyen esetben a fulladsos hall jelei szegnyesek. A hall utni akaszts trtnhet bncselekmny leplezse cljbl. A helyszni, a halottszemle s a boncols eredmnye az esetekben tisztzza a krlmnyeket. Az akaszt eszkz vizsglata fontos rsze a halottszemlnek s a boncolsnak. Az eszkz a barzdba beilleszthet, az lenyomatnak megfelel. Krdses esetben az eszkzrl levett hmmaradvnyok DNS vizsglata segtheti a krds eldntst. A cselekvkpessg megtlshez a toxikolgiai vizsglat elengedhetetlen. A holttestet nagy krltekintssel kell vizsglni mr a helysznen. A meglv srlsek rtkelse sorn, gondolni arra, hogy az akasztott ktlrl trtn levgsakor vagy a lg testnek klnbz trgyakhoz trtn tdse sorn, klnbz slyossg post mortem srlsek is keletkezhetnek.

10. FULLADSOS HALL

213

10-16. bra Zsinegels smja. A krben vastagon jellt rsz az eszkz megtmasztsnak helyt jelzi

ZSINEGELS
A zsinegels rendszerint idegenkez cselekmny. Az elkvet valamely a nyakra hurkolt eszkzzel sszeszortja a nyak lgyrszeit. Az eszkz a nyakon val megfeszlst nem a test slya, hanem emberi kz ereje hozza ltre (10-16. bra).

kisebb erej leszorts kvetkeztben a pangs a leszorts felett kifejezett. Az elhzd fullads miatt az arc brn, fejbrn, bvrsg, pontszer kthrtya-, nhrtya- s szjnylkahrtya- vrzsek alakulhatnak ki. A szem a retrobulbaris lgyrszek oedemja miatt kidlled. A szemhjak duzzadtak. A zsinegelsi barzda az akasztsi barzdhoz hasonl, attl annyiban tr el, hogy nem ferdn, rendszerint nyakon krkrsen s vzszintesen, ltalban mlyebben, a gge magassgban fut. A vergds, vdekezs sorn a helyzett vltoztathatja. A barzdt, tpusosan, ell s htul, egy magassgban talljuk. Felfggesztsi

A cselekmnyt ltalban a testhez kpest gyengbb testi erej, magatehetetlen egynen, fknt tettestrs segtsgvel kvetik el lsi szndkkal. A hall ugyanazon mechanizmus szerint kvetkezik be, mint akasztskor. A lthat elvltozsok is hasonlak. A nyaki kpletek sszenyomatsa kisebb erej, nem egyenletes s nem teljes. Az a. vertebralisok gyszlvn sohasem zrdnak el. A nem folyamatos,

10-17. bra

Zsinegels

214

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-18. bra

Zsinegels

pontja nincs, tbbnyire zrt (10-17., 10-18. bra). A barzda mentn gyakrabban fordul el bevrzs, mert a hzs nem lland s nem egyenletes. Az eszkzre kttt csom vetletben jellegzetes hmhorzsolsos elvltozs alakulhat ki. A nyakra tbbszrsen felhelyezett eszkz kt szra lehet nyitott, amikor az elkvet azokat nem zrja, hanem kt kzzel meghzza. A nyitott szrak a nyakra felhelyezett eszkzre sszehz ert fejtenek ki, gy az megfeszl. Az eszkz tbbszrsen elmozdulhat, a barzda elmosdott, szablytalan lehet. A br s a leszort eszkz kz haj vagy ruharszlet cspdhet be, st a srtett ujjai (elhrtsi ksrlet). Ha a zsinegels a nyak ruhzatn keresztl trtnik, a ruhzat lenyomata is megjelenhet a nyak brn. A nyakon a tettes ujjainak, krmeinek nyomai is jelen lehetnek. A nyak kpleteinek rteges kiksztsekor a brben, a brizomban, a nyaki izomplyban s az izomban zzdsok s vrbeszrds srlsek lthatk. A fejbiccent izmok kulcscsonti tapadsnl n. felfggesztses vrzseket nem tallunk. A gge s ggebemenet, valamint a hangszalagok terletben vrzs alakulhat ki. A

magasan elhelyezked barzda esetben ha az eszkz pl. dulakods kzben felcsszik srlhet a nyelvcsont. A tpusos, mlyen elhelyezked barzda miatt letrhet a pajzsporc fels nylvnya, szakadhat a pajzsporc lemeze, vrbeszrdsekkel ksrve. A gyrporcpajzsporc zleti tokja s a porchrtya bevrezhet. A nyelven harapsos srlsek keletkezhetnek. Az agy, mj, vese llomnyban a slyos pangsos bvrsg jelei, a savs hrtyk alatt pontszer vrzsek tallhatk. A tdk puffadtak, heveny vrzses tdvizeny is kialakulhat. A test vergdse, tdse miatt a vgtagokon, fejen, zzdsos mellksrlsek jhetnek ltre. A megelz dulakodstl, bntalmazstl brhol lehetnek srlsek. A vdekez egynen ms helyn is elfordulhatnak megragadsi nyomok (fels vgtagok, mellkas). A csekly mellksrls elbdtott llapotra is gyans lehet. A vr-, vizeletalkohol- s vegyvizsglat elvgzse minden esetben indokolt ez szakmai szably. A tettes vizsglatakor, rajta esetenknt pl. a srtettl szrmaz srlsek, tbbnyire karmolsi nyomok tallhatk. A zsinegels nkez formja ritka. Az nkez zsinegelsnl a tbb-


nyire tbbszrsen krkrsen (zsinr) felhelyezett eszkz kt szrnak meghzsakor megfeszl. Trtnhet rugalmas anyaggal (gumi), mely felhelyezs utn azonnal nmagtl rfeszl a nyakra s elzrja az ereket. Klns formja, amikor a nyakra kttt hurkot botszer eszkz segtsgvel tekerve szortjk meg. Az eszkz az ntudat elvesztse utn a kulcscsonton elakadhat. A zsinegels gy tarts. Ha az eszkz az nkez zsinegels pillanatban megfeszl, a srlt eszmlett veszti, majd ezt kveten a hurok meglazul a srlt eszmletre trhet. A zsinegels eszkze bnjel, eltvoltsnl az akasztsnl megkvntakat kell figyelembe venni.

10. FULLADSOS HALL

215

MEGFOJTS KZZEL
A nyak kpleteinek kzzel trtn megragadsa, sszeszortsa jellegzetes idegenkez cselekmny. Az lehet elsdleges vagy ms mdon megksrelt eredmnytelen egyb lsi cselekmny befejezse. A tettes ltalban nagyobb testi erej, mint az ldozat. Az ldozaton nkn, frfiakon, gyermekeken egyarnt keresni kell a nemi erszak nyomait. A cselekmny nemritkn prosulhat szexulis bncselekmnnyel. Az erbehatsra a kz vagy az ujjprna nekiszortja a ggt a gerincnek, ennek kvetkezmnye, hogy sszenyomdik a ggebemenet, lgcs fels szakasza. A nyaki erek rszlegesen vagy teljesen elzrdhatnak. A nyak egyszer megragadsakor vongldhat a nervus vagus vagy a glomus caroticum izgalmi llapotba kerlhet. Reflexes ton a gge egyszeri erteljes megragadsa utn, azonnal szvmeglls kvetkezhet be. A boncols sorn nem hinyoznak a megfojtsra jellegzetes elvltozsok. A nyaksszeszorts srlsei a tbbszri durva megragads kvetkezmnye. A megragads ltrejhet klnbz irnyokbl, leggyakrabban ellrl s htulrl. A tettes s az ldozat tpusos esetben tbbnyire szemben ll egymssal. A jobbkezes tettes hvelykujja ezrt az ldozat nyaknak jobb oldaln, mg a tbbi ujja a bal oldalon

okoznak jellegzetes ujjbegytl szrmaz vrbeszrdseket, hmhorzsolst, zzdsos srlst. A balkezes tettesnl fordtott a helyzet. A nyak ktkezes megragadsnl a kt srlstpus kombinldst ltjuk. A krmnyom a brn 35 mm hosszan velt flhold alak, barns beszradt karcolst mutat (10-19. bra). A msik kz tbbnyire az orr s szj befogsval a seglykiltsokat igyekszik meggtolni. A nyak egy kzzel trtn megragadsa a nyaki erek rszleges elzrdst okozhatja. Az gyors eszmletvesztshez vezethet. Ha a nyakat szort kz az llkapocs alatt tmaszkodik fel, a nyelvgykt htranyomja, s gy a ggebemenetet szktve vagy elzrva vezet fulladshoz. A nyak kt kzzel trtn megragadsnl rvnyesl a lgutak sszenyomatsa is. A srtett vdekezse azzal jrhat, hogy

10-19. bra Krmnyomok a nyak brn kzzel val megfojtskor (nyl jelzi a srlst)

216

IGAZSGGYI ORVOSTAN

10-20. bra

Srlsek a nyaki lgyrszekben kzzel val megfojtskor

a tmad tbbszr vesz fogst a nyakon, a keze kzben elmozdul, klnbz slyossg srlseket okozva. A nyaki erek nem teljes leszortsa miatt az arc jellemzen pangsosan bvr, ersen duzzadt. Az arcbr szederjes vrhenyes szn. A szemhjak brn, a szemtekei kthrtykon pontszer vrzsek vannak. A szemhjak duzzadtak, a szemgolyk kidllednek. Az elvltozsok slyosabbak lehetnek, mint a zsinegelsnl. Megvalsthat gy is, hogy egy vagy kt begrbtett ujjal trtnik a gge sszenyomatsa, vagy egy kzzel, hogy a hvelyk- s a mutatujj kztti nyereg megtmasztsa nyomja htra, a gerinc fel a ggt. A megragads kombinldhat a szj s az orr befogsval, betakarsval, tbbnyire elnmtsi clzattal. Az orr- s szjnyls krnyezetben karcoldsos, zzdsos srlsek lehetnek. Az jszltt vkony nyakn az ellrl trtn megragadsnl htul is tallhatk krmnyomok. A boncolsnl a nyak rteges, a brtl a gerincoszlopig trtn feltrsa mellett, az arc brt is szlesen le kell fejteni. gy vizsglhatk a br alatti ktszvetben, zsrszvetben, a brizomban, nyaki plykban s a mly nyakizmokban a vltoz terjedelm vrbeszrd-

sek (10-20. bra). A pajzsporc s a gyrporc lemeze a nagy erej oldalirny sszenyomatsnl szakadhat. Fiatalkorban a porcok rugalmassga miatt pek maradhatnak. A ggeporcok csontosodsnak elrehaladsval azonban knnyebben, mr kisebb erbehatsra is trnek. Bevrzs jhet ltre a pajzsmirigy tokjban, llomnyban. A gge oldalirny sszenyomatsra megfeszlnek a ggezletek, a gyr-pajzsporc, a gyrkannaporc zlet tokjaiban, az zleti felsznekben, tovbb a gge rvid izmaiban s a hts gyr-kannaizomban bevrzs alakulhat ki. A nyaki kpleteknek a gerinc irnyba trtn sszenyomatsa a gerinc eltti laza ktszvetben, a nyelcs krl, gyakran vrbeszrdshez vezethet. A nyelvgyk vonglsa, izmainak s llomnyban cskszer bevrzseket okozhat. A nyak kt kzzel trtn durva megragadsa a kiterjedt bevrzsek mellett, a pajzsporc, nyelvcsont darabos trst eredmnyezheti. Az als garatban, ggefedben s a gge nylkahrtyn heveny pangsos bvrsg jelei mutatkoznak. Az elhzd fullads miatt a szerveken az ltalnos heveny visszeres bvrsg jelei figyelhetk meg. A tdk puffadtak, az interlobularis septumokban gyngy-


sorszeren, lghlyagok tnnek t (volumen pulmonum acutum auctum). A metszlaprl vres oedema rl. Hnyadkbelehels a vagusinger miatti hnys, lgznyls-befogs utni, belgzsi dyspnoe kvetkezmnyeknt alakulhat ki. A megragadsra, vdekezsre utal srlsek a karon, kezeken megelz dulakodsra utalhatnak. A dulakodsi srlsek hinya az elbdtott llapotra, alkoholos befolysoltsgra, mrgezsre tmaszthat gyant. A megfelel laboratriumi vizsglatok (vr-, vizeletalkohol, toxikolgiai) nem mellzhetek. A srtett krmei alatt szrszl, br vagy ms anyag elemi rszeit kell keresni. Azok ugyanis szrmazhatnak a cselekmny elkvetjtl. A szexulis bncselekmnyekkel val gyakori kapcsolds miatt nknl, lenygyermekeknl a kls-bels nemi szervek, tovbb a vgbl s tartalmnak vizsglata ondra elvgzendk. A vgbl hasonl clzat vizsglata frfiakon sem hagyhat el.

10. FULLADSOS HALL

217

VZBE FULLADS
A vzbe fulladskor, tarts vz al merls sorn a lgznylsokat, lgutakat folyadk zrja el, a gzcsere akadlyozott vlik. Tbbnyire vletlen baleset, frdzs kzben vagy szni nem tud egyneknl vzbe esskor kvetkezik be. Gyakran ngyilkossg, nha emberls, esetleg bncselekmny leplezse kpezi a vzbe fullads okt.

szni tud egyn is vzbe fulladhat vagy azonnal meghalhat a reflex-mechanizmus hatsra. A felhevlt testen, klnsen nyri idszakban a felhevlt testen a vz hideg hatsra a brfelsznrl, fels lgutakrl hideg anaphylaxis sokk reakci jhet ltre. A vzbe ugrskor a szemgolyra nehezed nyomdsakor is vagus-reflex rvnyeslhet. A leveg vz alatti szndkos visszatartsa a Valsalva-reflex tjn eszmletlen llapotot, vzbe fulladst okozhat. A vestibularis appartust r kalori-

kus ingerls egytt jrhat szdlssel, hnyssal, tjkozdsi zavarral. Az vzbe fulladshoz is vezethet. A dobhrtya szraz tfrdsa (vzbe ugrskor) miatt a halljratban lv leveg hirtelen sszeprseldse, tovbb a kzpfl idlt gyulladsos megbetegedsei elsegthetik a vzbe fulladst. A vzbe fojts let elleni bncselekmnyknt ritka, mert jobbra csak a vdekezsre kptelen egynt lehet dulakods, bntalmazs nlkl vzbe lkni vagy tartsan vz al nyomni. Tiszta tudatllapot egyn erszakos vzbe fulladsra utalhat, ha a holttesten megelz dulakods nyomait talljuk. Sajtos ngyilkossgi forma, amikor a testre, ruhra nehezket ktnek vagy a kezeket, lbakat sszektzik s ugranak vzbe. A nehezk a vzben tovasodrdskor leszakadhat, a nyakon megfeszl zsineg akasztsi vagy zsinegelsi barzdhoz hasonlthat. Trtnhet eszkzs ngyilkossgi ksrlet vzbe zuhans eltt, ez felvetheti megelz bncselekmny gyanjt. A heveny szv- s rrendszeri, tovbb agyi trtnsekkor a vzben azonnali hall kvetkezhet be, vagy a rosszullt vezet a vzbeflshoz. Egszen csekly vzben is megtrtnhet a fullads, ha csak az arc vagy csak az orr- s a szjnyls merl be. A kisgyermek, ntudatlan egyn, ittas, srlt belefulladhat sekly vzbe, utcai pocsolyba. A vzbe fullads sajtos formja, a hullmversben keletkez vzfggny. A finoman porlasztott vz, gyakorlatilag lehetetlenn teszi a vzben sz szmra a levegvtelt. A folyadkban fullads trtnhet iszapos mederben vagy iszapos vzben. A vzben kevert nagy mennyisg homok vagy a szuszpendlt agyagrszecskk jellemezhetik a makroszkpos kpet. A lgutakban, alveolusokban, gyomortartalomban ilyenkor iszapos viz van. A szvettani vizsglat kvarcszemcsk jelenltt igazolja (polarizlt, fnyben ketts trst mutatnak). A tllknl a homok- s a kvarcszennyezds alveolaris krosodshoz, granulomatosus pneumonitishez, diffz tdfibrosishoz vezethet.

218

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sodrd holttesten, a homlokon, orrhton, pogagumn, kzhtakon, knykn, a trdeken s a lbhtakon horzsolsos srlsek keletkezhetnek (10-22., 10-23. bra). A vzi jrmvek slyos srlseket, csonkolsokat is okozhatnak (10-24. bra). Vzi llatok megrghatjk a holttestet, lgyrszsebzseket, szvethinyokat ejthetnek. Jellegzetes lehet a holttest iszapos, homokos szennyezdse. A holttest kihalszsakor is bekvetkezhetnek srlsek (pl. csklyzs). A rothads folyama-

A vzbefls fzisai megegyeznek a fullads klasszikus fzisaival (10-21. bra). A jellemz bels szervi elvltozsok meghatrozan annak fggvnyben alakulnak ki. 1. Belgzsi dyspnoe, rendszerint egy vagy tbb mly reflektorikus belgzs trtnik, a vzoszlop mlyen lejut a lgutakba. 2. Lgzsi apnoe, ami tlagosan fl percig, de nha valamivel tovbb is tarthat. 3. Kilgzsi dyspnoe, amit heves, grcss be- s kilgzssel kvet, ltalban 12 percig tarthat. 4. Convulsiv stdium heves ki- s belgzsekkel ksrt, majd clonusos grcsk alakulnak ki, amely praeterminalis lgzsi sznet utn terminalis lgvtelekkel vgzdik.

A fullads egyes fzisainak idrendisgt befolysolhatja az a tny, hogy az 12 fzisban a fuldokl a felsznre juthat s lgvtelre mg van lehetsge. Ez a folyamat ltalban 45 perc alatt zajlik le, mikzben a fuldoklsoklgvtelek tartamt meghosszabbthatja. Az elzetes, fraszt fizikai munka vagy kimert szs azt lecskkentheti. A vzbefltak holttestn nemegyszer lthatk srlsek. Ezek egy rsze mr a vzbe ugrskor vagy azt kveten kill trgyakhoz, kvekhez, vzfenkhez trtn tdstl keletkezhetnek. A vzfenken arccal lefel tova-

10-22. bra ten

A kezek srlse tovasodrd holttes-

10-21. bra

A vzbe fullads jellegzetes szakaszainak smja

10. FULLADSOS HALL

219

10-23. bra

Az arc srlse tovasodrd holttesten

10-24. bra Vzijrmtl szrmaz durva srls vzben sz holttesten

ta neheztheti a srlsek elemzst abban, hogy azok mikor keletkeztek s mitl szrmazhatnak. Fontos krds annak megnyugtat tisztzsa, hogy a srlsek vzbe fulladssal kapcsolatosak-e vagy valamilyen ms eszkzre jellegzetesek. A bomlsi folyamatok vzben ltalban lassabban mennek vgbe, mert a vz hmrsklete tbbnyire alacsonyabb, mint a kls krnyezet. A lehlse is gyorsabban kvetkezik be. A holttest vzben zsnak idtartamt, a hall bekvetkeztnek felttelezett idpontjt nehz pontostani. Ezt ltalban csak hozzvetlegesen lehetsges. Az idevonatkoz megllaptsok inkbb csak tjkoztat jellegek. A csupn nhny rt a vzben tartzkod holttesten, a hideg hatsra, a szrtszk izomzatnak sszehzdsa miatt az n. ldbr alakul ki. A vzben zs idtartamt a br felzsos jelensgei jelzik. Azok kifejezetten a vastag hmrteggel bortott tenyren s talpakon alakulnak ki. A folyamat 36 ra mlva veszi kezdett. A br fehredik, raj-

10-25. bra

Mosnbr kzen

220

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hogy fuldokls sorn, az inspircis dyspnoe alatt az alveolusokba nagy mennyisg leveg jut. Ezzel szemben a bronchiolusokat vz tlti ki. A leveg gy az exspiratis dyspnoe szakaszban a vzoszlop ellenllsa miatt a lghlyagocskkbl nem tud tvozni. A td lelete fontos differencildiagnosztikai jel lehet a vzbe fullads s a vzben bekvetkezett hirtelen szvhall elklntsben. A zsigeri mellhrtyalemez alatt ms fulladsos hallnemnl tallt pontszer vrzsekkel szemben, elmosdott halvny barns-vrses foltokat, az n. Paltauf-foltokat talljuk. Azok az erltetett lgzshez trsul vrzs s a tdben az tszakadt alveolusokon bejutott vz keveredsbl (hemolzis) alakulnak ki. A fuldokl a folyadkbl nagyobb mennyisget le is nyelhet. A gyomortartalom felhgulhat. A lgutakba bejut vz, a lgti nylkahrtyn keletkez fehrjetartalm savs nyk, a lgutakba szorult, de kifel trekv levegvel habb keveredik. Ez vltoz nagysgban az orr- s szjnyls eltt habgomba formjban helyezkedik el (10-26. bra).

ta finom rncok keletkeznek, n. mosnbr jn ltre (10-25. bra). Az elvltozs 34 nap mlva az egsz tenyrre, 46 nap elteltvel az egsz talpra kiterjed. A br durvn rncos lesz, annyira felzik, hogy 1015 nap mltn a krmkkel egytt kesztyujjszeren, mg a lbakon 2530 nap mlva papucsszeren levlik. Ugyanennyi id alatt a fejbr felzsa olyan mretet lt, hogy a haj knnyen kihullik vagy knnyedn kihzhat. Ha a vz hmrsklete 20 C krl vagy felett van, akkor ezek a jelensgek rvidebb id alatt alakulnak ki. A nyri idszakban nhny nap alatt a br felsznre vzinvnyek, algatelepek, fonalgombk rakdnak le. A felzsos jelensgek mellett a bomls a vz hmrskletnek fggvnyben lassul vagy gyorsul. A szvetek a rothadstl felpuffadnak, szennyes szrkszlden elsznezdnek. A hullaviaszkpzds hosszabb id legalbb nhny hnap utn veszi kezdett. Elssorban azokban az esetekben, amikor a holttest hideg hmrsklet vzben volt s valamilyen okbl nem jutott a vz felsznre, mert pl. a mlyben beszorult vagy fennakadt. A vzbe kerls eltti srlsek szrmazhatnak, bntalmazstl vagy ngyilkossgi ksrlettl is. A friss srlsek vitlis eredett rendszerint meg lehet llaptani. Azonban rothadt, tartsan zott halotton, az gyakorlatilag remnytelen. A srlsek keletkezhetnek, a vziholttesten vigyzatlan kifogskor, partra hzskor, ha azt pl. valamilyen csklyaszer eszkzzel vgzik. Ugyanilyen srlsek llnak el, ha a holttestet felfedez szemly nem fogja ki a vzbl, hanem ellenkezleg, elsegti valamilyen eszkzzel, annak tovbbjutst. A boncolsi lelet bomlatlan halottban tbbnyire hasonl ahhoz, amit a fullads kvetkeztben ltalban jellemznek ismernk. A boncolsi lelet termszetesen aszerint vltozik, hogy friss vagy bomlott halottat vizsglunk. Az als lgutakba szorult levegt a test felett lv vzoszlop nyomsa beleprseli a td lghlyagocskiba. Azok fala tszakad, ezltal a td ballonszeren felfvdik. A rmetszs utn sem esik ssze, az llomny tbbnyire nem vizenys, hanem szraz. A jelensg magyarzata,

10-26. bra

Habgomba a szj- s az orrnylsban


Az tszakadt fal alveolusokbl, a megnylt capillarisokon t a belehelt folyadk a bal szvflbe kerl, ahol a vr fehgul. A nagyobb mennyisg folyadk nyelse miatt a gyomor hirtelen kitgul, a nylkahrtyn kisebb repedsek s vrzsek keletkezhetnek. A vzbefls laboratriumi vizsglata a diatomk (kovamoszatok) mikroszkopikus kimutatsa (10-27. bra). A diatomk a planktonok csaldjba tartoznak. A termszetes vizek nvnyi alkotrszei. Rendkvl vltozatos alakak, tbb szz fajtjuk ismert. A vz vegyi sszetteltl, hmrsklettl s a talaj szerkezettl fggen egy folyszakasznak jellegzetes diatomaflrja lehet. Az desvizekben s tengerekben egyarnt megtallhatk. Olyan egysejtek, melyek klorofiltartalmak s pektin-cellulz sejtfalukban SiO2 rakdik le. A kovavz a diatoma szerves anyagnak elbontsa, pl. kmiai savas roncsolsa vagy kiizztsa utn is psgben marad. A nagysguk nhny mikrontl tbbszz mikronig vltozik, zmben vrsvrtest nagysgak. Kimutatst a bomlsi folyamat nem korltozza. A belgzett vzzel a lgutakba kerl diatomk az alveolusokba a fuldoklskor jutnak. Az alveolusokban lv nyoms elegend ahhoz, hogy a lgzfelletbe prselt diatomk gyakorlatilag a tdszvet srlse nlkl is a nagysgtl fggen pusztn alveolaris-capillaris ton bejussanak a keringsbe. Az alveolusok s lebenykk kztti svnyek tszakadsa, valamint a kisebb-nagyobb vred-

10. FULLADSOS HALL

221

nyek megnylsa lehetv teszi, hogy nagyobb diatomk is a td capillarisain keresztl a keringsbe kerlhessenek. Ha a vzbe kerls mg l llapotban trtnik, akkor a diatoma a tdkaparkban, bal szvfl vrben, st a nagyvrkr szerveiben ahol annak finom capillarisaiban elakadnak (lp, mj, vese, lgyagyhrtya, csontvel) kimutathat s osztlyozhat. Lehetsg szerint clszer vzmintt biztostani a felttelezett vzbe fullads s a holttest feltallsnak helyrl, az sszehasonlt diatomavizsglatra. Az emberi szervezetben, a kovaflddel dolgozkban, kiszradt patakok, tcsk, planktonokban gazdag vizek mellett lk tdejben, nagyvrkri szerveiben jelen lehet lettanilag tbbnyire fagocitlt formban a diatoma. A lakossg nhny szzalknl, ltalban a tdben s a raktroz helyeken a diatomk elenysz mennyisgben kimutathatk. A vzbe fullads tnyt nagyban valsznsti a pozitv diatoma lelet. Az akkor tekinthet elfogadhatnak, ha a nagyvrkri szervekben (pl. mj, vese, csontvel s a lgy agyhrtya) s a jobb szvfl vrben is sikerl diatomt kimutatni. Az sszehasonlt diatma vizsglat az lben trtn vzbefullads tnynel bizonytst nagyban segtheti. Tdkaparkbl meghatrozott pozitv diatomalelet nmagban nem krjelz. A tdbe a diatomt a vz ramlsa s hidrosztatikus nyomsa post mortem is besodorhatja. A negatv lelet nmagban nem szl vzbefls ellen. A mestersges vzben,

Fnymikroszkpos (a) s psztz elektronmikroszkpos (b) kpek 10-27. bra Kovamoszatok gyjt prepartuma

222

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A vzben tallt s kifogott ismeretlen holttestek vizsglatnl klns gondot kell fordtani a szemlyazonostsra (lsd kriminalisztika fejezett). A vzbe fulladshoz hasonl mechanizmus miatt kvetkezik be a hall akkor is, ha nem folyadk, hanem ppes, porszer, iszapos vagy aprmagvas (pl. liszt, bza) anyag kerl a lgznylsokba. Ilyenkor az anyag a lgutakat tbb-kevsb kitlti, illetve eltmeszeli (1028. bra). A boncolsi lelet nagyfok hasonlsgot mutat ahhoz, amit a lgutak idegentest okozta elzrdsnl tallunk.

frt ktban, kdban trtn fulladsban nem tallhat diatoma. A belehelt s vrkeringsbe jut folyadk cskkenti a vr szrazanyag-tartalmt, fajslyt. Megvltoztatja elektromos vezetkpessgt, fagyspontjt s trsi indext. desvzben cskken a vr konyhas koncentrcija, hypotonia, hypervolaemia alakul ki, melyet haemolysis s hyperkalaemia kvet. Ssvzben megn a vr konyhas koncentrcija, hypertonia s hypovolaemia alakul ki. Kvetkezmnye a hemokoncentrci s tdoedema. A vr fizikokmiai vltozsait csak friss halottakon lehet tanulmnyozni. A vzihullkon gombk telepedhetnek meg. A telepeknek szrksvrhenyes, kkes szne lehet, ez tvedsekre adhat alkalmat (korbbi vrzs). A gombatelepekbl bizonyos kvetkeztets lehet levonni, a hulla vzben tartzkodsi idejre. A vzihullk vltozsaihoz tartozik a hullaviasz kpzds. A zsrszvet talakulshoz a vgtagokon legalbb fl v, az egsz holttesten pedig, hozzvetlegesen egy v szksges. A hullaviasz rgztheti az esetleges srlseket. A vzbl kifogott holttest esetben az orvosszakrti vizsglatnak a kvetkezket kell tisztzni: 1. Mi a hall oka? 2. lt-e a szemly vzbe kerlskor? 3. Az esetleges srlsek mikor keletkezhettek? 4. Meddig zott a holttest a vzben?

FULLADSOS HALL A MELLKAS LGZMOZGSAINAK GTLSA MIATT

A mellkas vagy a has olyan erej sszenyomsa, amely a lgzsi kitrseket tartsan gtolja, gy a lgzst lehetetlenn teszi, fulladsos hallt okoz. Fleg balesetek, tmegszerencstlensgek alkalmval llhatnak el ilyen helyzetek.

10-28. bra

Bzba trtn fullads

A fulladsos hall jellemz esetei a lgzmozgsok gtlsa miatt: a test rszleges betemetse a lgznylsok elzrsa nlkl (bnyabaleset, fldbeomls) mellkasra, hasra nehezed slyos trgy vagy nehz kemny trgyak kz szoruls (liftakna, jrmvek). Pnikhelyzetben lv meneklk nagy tmegben, szk kijratban val sszetorldsakor egymst annyira sszenyomhatjk, hogy akr tbben megfulladhatnak a lgzmozgsok tarts akadlyozottsga miatt. Hasonl helyzet alakulhat ki a mellkasra, hasra trtn trdelskor. A holttest boncolsakor az elhzd fulladsra jellemz elvltozsokat figyelhetjk meg. Azokat klnbz slyossg bels srlsek ksrhetik. A fej rendszerint szabadon marad, az arc duzzadt, a mellkas, a vll, a fels vgtagok brn szinte egyenletesen elszrt pontszer vrzsek vannak. A szemtekei kthrtyn, az thajlsi redkben rendszerint tcsaszer vrzsek alakul-


nak ki. A hullafoltok ltalban kiterjedtek, stt vrhenyes sznek. A mellkas s has brn az sszenyom trgy lenyomatt, a felsznen hmfosztsos zzdsokat tallunk. Elfordulhat, hogy srls nem alakul ki. A zsrszvetben, az izomplyban, a bordk porc- s csonthrtyjban, a bordakzi izomban cskszer vrzsek jhetnek ltre. A szervek heveny bvrsge mellett a td nagyfok heveny tgulatt, szvetkzti s zsigeri mellhrtyalemez alatti leveggylemet, a savs hrtykon kiterjedt pontszer vrzseket tallunk. A vrzses tdvizeny elhzd fulladsra utal. A bordk trse ktoldali lgmellet okozhat, melynek kvetkezmnye a tdsszeess. Hasonl a boncolsi lelete az n. betemetdst kvet fulladsos hallnak is. A fld, homok, plettrmelk okozta betemetskor az azt okoz anyagokat a lgutakban, gyomorban megtallhatjuk, mely az lve betemetst igazolhatja. Fiatalkorban a klnsen rugalmas mellkas srtetlen maradhat, a bordk nem trnek. Az jszltt meglsnek sajtos formja, amikor a mellkasra helyezett trggyal (pl. tgla) akadlyozzk a lgzmozgsokat. A hall oka elhzd fullads. A viszonylag hosszabban elhzd fullads miatt, a gyors, szakszer orvosi ellts esetben a srlt meg is menthet. A lgzs, kilgzs gtoltsga miatt fullads csak azokban az esetekben jellhet meg hallokknt, amelyekben a mellkas nagy erej behatsra, a bordk szegycsont trse, mellkasi szervek durva srlse nem jtt ltre.

10. FULLADSOS HALL

223

2. a lgkri nyoms lnyegesen cskkent s ezzel arnyosan cskkent az oxign rsznyomsa is.
OXIGNHINY A LGKRI NYOMS CSKKENSE NLKL

Ha a leveg helyt valamilyen nem mrgez gz foglalja el vagy a leveg O2-je brmi okbl elhasznldik, a szvetek oxignelltsa elgtelen lesz, akkor oxign-anyagcserezavar kvetkezik be. A borpinckben, zrt trben jelents mennyisg CO2 kerl a levegbe. Nagyobb fajslynl (1,526) fogva a felsznhez kzel felhalmozdik s kiszortja az oxignt. Az ilyen trben, amennyiben nem idben trtnik a ments, rosszullt, eszmletveszts, majd fulladsos hall kvetkezhet be, amennyiben nem idben trtnik a ments. CO2 keletkezhet, ahol szerves anyagok erjednek vagy rothadnak (csatornk, szemtgdrk, bor- s srpinck). Ha a leveg CO2-tartalma elri a 6 tf%-ot, akkor az oxignellts zavara mr mrgezsi tneteket, 8 tf% ntudatzavart, majd lgzkzpont-bnulst eredmnyez. A hallt tbbnyire nem a CO2-tbblet, hanem az oxignhiny okozza. A fld alatti munkahelyeken legalbb 19 tf% oxignnek kell lenni. A 17 tf% O2-tartalom mellett mr slyos lgzsi zavarok lpnek fel. A krismt a boncleletbl csak felttelezhetjk. Tllsnl az agyban ala-

OXIGNHINY OKOZTA FULLADS

Az olyan lgkrben, amely O2-t nem tartalmaz vagy rsznyomsa nem elgsges a gzcserhez, fullads kvetkezik be.

Az oxignhiny krlmnyei szerint az esetek kt csoportra oszthatk: 1. a lgkri nyoms lnyegben nem vltozott, csak az oxign rsznyomsa cskkent,

10-29. bra ngyilkossg fejre hzott manyag zacskba val butngz bevezetsvel

224

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kor. Kt krkp rdemel emltst a bvrtevkenysggel kapcsolatban a barotrauma s a dekompresszis betegsg. A barotrauma sorn, a krnyezet s a levegtartalm testregek kztti nyomsklnbsgek hatsra, bels szervsrls jhet ltre. A testre nehezed nyoms 10 mterenknt 1 brral n. A bvrnak mind a lemerlsnl, mind a felemelkedsnl a nyomsklnbsgeket a lgzssel, Valsalva-manverrel kell kiegyenlteni. A nyomsterhels emelkedse, ha meghaladja az 1 bart (10 m mlysgnek felel meg), pneumothorax alakul ki. A gyors felemelkedsnl a leveg visszatartsa miatt, ha az intrapulmonalis nyoms meghaladja a kls nyomst, a tdbl leveg prseldik az intersticialis trbe. Mindkt esetben a folyamathoz trsul pnikreakci is vgzetes kvetkezmnyekkel jrhat. A mlytengeri s knnybvroknl gyors felsznre jvskor n. dekompresszis betegsg (caisson-betegsg, bvrbetegsg) alakulhat ki. A krfolyamat lnyege, hogy a folyadkokban, a nyomssal arnyos mennyisg gznem anyag olddik. Ha a magas nyoms alatt dolgoz egyn gyorsan kerl rendes lgnyoms al, a vrbl, szvetnedvekbl az oldott nitrogn buborkok formjban szabadd vlik s n. gzembolit hoz ltre a hajszlerekbe bekeldve, a kis- s a nagyvrkrben. A boncols valamennyi parenchyms szervben mutat pontszer vrzseket. Ezek klnsen a brben s az agyllomnyban feltnek. A sllyesztkamrban dolgozknl, a nagy mlysgbl gyorsan feljv bvroknl a szablyos kizsilipels elmaradsa esetn hasonl jelensg kvetkezik be. A keszonbetegsgben hypoxis tnyezk gyakorlatilag nem jtszanak szerepet.

kulnak ki jellegzetes hypoxis elvltozsok az Ammon-szarvak, a Sommer-fle szektor, valamint az agykrgi rtegek sejtjeiben. A kls leveg elzrsnak ismert formja az idegen anyag tartalm plasztikzsk fejre hzsa, pl. autoerotikus cselekmnyek sorn. Az izzad arcbr s a manyag kztt vkuumhats alakul ki, majd fullads kvetkezik be. A szerves oldszerek narkotikus hatsak. Klnsen a benzol-, toluol-, xyloltartalm ragasztszerek, melyek gzt gy lgzik be zrt trben, hogy a fejre szerves oldszert tartalmaz manyagzacskt hznak (szipzs). A szer hatsa gyorsan jelentkezik az eufria, a tudatzavar, majd az eszmletlensg. Az oxignhiny folyamatosan tovbb mlyl, majd fullads rvn bellhat a hall. Az ngyilkossg sajtos formja, amikor a fejre hzott s rgztett manyagzacsk al csvet vezetnek s az azon keresztl bejut gzt (propn-butn, vrosi) llegeznek be (10-29. bra).
LGKRI NYOMSCSKKENSSEL EGYTTJR OXIGNHINY

A hegymszk magas hegyek megmszsakor cskkent lgkri nyomsviszonyok kz kerlnek, ahol ennek megfelelen alacsony az oxign parcilis nyomsa is. A hegyibetegsg a nagy magassgban O2-hiny kvetkeztben fellp tnetcsoport. 7-8000 m fltt bellhat a magassgi hall. A slyos fok oxignhiny esetn agykrosods s lgzsbnuls kvetkezik be. A nagy magassgban a hirtelen fokozd hypoxia ers perifris vasoconstrictit eredmnyez. Annak kvetkezmnye, hogy hirtelen megn a tdk vrtramlsa, majd a tdcapillarisok (endothel) krosodsval az n. magassgi tdvizeny alakul ki. Az agyi capillarisok krosodsval magyarzhat, a bizonyos mrtkig minden hegyibetegsg formban megtallhat, az n. magassgi agyvizeny. Hirtelen lgnyomsvltozsnak van kitve a szervezet, replk, ballonok, gyors, nagy magassgba, tlnyomsos kabin nlkl trtn felszllskor, tlnyomsos kabinok srlse-

A HIRTELEN LGKRI NYOMSVLTOZS OKOZTA KROSODS

A mindennapi lgkri nyoms vltozhat, hogy rvid id alatt jelentsen cskken vagy n. A szervezet tbbnyire ezekhez alkalmaz-


kodik. A nyoms gyors s nagyfok nvekedse, robbans alkalmval keletkezik. A nyomsnvekeds ilyenkor nem lland, hanem nagyenergij s lksszer. Fizikai erbehatsknt krostja a szervezetet. Zrt trben robbansnl keletkezett lkshullm sszenyomatst (falhoz, talajhoz csa-

10. FULLADSOS HALL

225

pds) lgutakban tovaterjedve slyos lgti s tdsrlseket okozhat. Villmcsaps sorn olyan erej lkshullm keletkezhet, hogy a krnyezetben lv emberi testet tbb mter tvolsgba elreptheti, durva srlseket okozva.

11. Hrtalmak s hidegrtalmak

Stonyi Pter

Az emberi test hsrlse fgg a hhats kls krlmnyeitl, a br llapottl, a testtjk jellemzitl, a szervezet ltalnos reakcijtl. Ezeknek megfelelen a szveti s szervi elvltozsok az enyhe sejtkrosodstl a slyos pusztulsig terjedhetnek. Az emberi szervezet csak szkebb korltok kztt brja el a hmrsklet-vltozsokat. A magyarzata elsosorban az, hogy az emberi szvetek zmben fehrjbol llnak. A fehrjk pedig 56 C-on megalvadnak. Az 56 C feletti tarts hhats, ezrt az emberi szervezetben krosodst okoz. Az alacsonyabb hmrsklet ugyancsak krostja a szveteket. Az alacsonyabb hmrskletet azonban az l szervezet jobban elviseli, mint a magas hhatst. Zavartalan letmkds mellett ellene megfelelen tud vdekezni.

dsok sszessge ltal ltrehozott ltalnos patofiziolgiai katasztrfa (Berentey Gy.). A hrtalomra bekvetkez krosods elszr a kltakart, majd valamennyi parenchyms szervet rinthet. A krosods slyossga fgg:

a h foktl, a hvezet kpessgtl, a hhats tartamtl, az gett fellet milyensgtl.

MAGAS HMRSKLET OKOZTA KROSODSOK GSI SRLSEK

gsnek a brfelleten tmeneti vagy maradand elvltozsokkal jr, magas h okozta krosodsokat nevezzk. Elidzheti sugrz h (vfny, napfny, tz) forr leveg, forr gzok (robbanskor), direkt lnghats, kondenzlt h (folyadkkal, izz festkkel rintkezs). A magas hmrsklet a szvetekben akkor okoz krosodst, ha a szveteket a biolgiailag kritikus hfoknl magasabb h ri.

Az gsi srls a politrauma egy sajtos formja, mert az gsbetegsg a helyi kroso-

Az egyes anyagok (pl. zsr) magasabb hkapacitsuk folytn rvidebb id alatt nagyobb energiamennyisget adnak le. A forr gz pl. magas rejtett kondenzcis hjnl fogva slyosabb gst okoz, mint a forr vz. A magasabb hkapacits anyagok huzamosabban tapadnak a brfellethez, lassabban prolognak, gy hatsuk is hosszabb ideig tarthat. Az gs kvetkezmnyeit befolysolja a brfellet vastagsga s nedvessgtartalma is. A vkony brrtegben mr viszonylag alacsony h is okoz epidermiskrosodst. Magas hfok lnggs esetn a brfellet nedvessgtartalma cskkentheti a srls slyossgt. Az gsi srlsek elssorban a brt rik. Ritkbb az olyan gsi srls, melynl mlyebb szvetek izmok, inak, zletek, csontok krosodnak. A lgutak, a szj vagy a nyelcs hhats kvetkeztben, forr gz bellegzsekor srlhet. Hangslyozva a struktra s funkci egysgt, az gsi srls slyossgt ltalban az dnti el, hogy a bonyolult, sokfle szerepet be-

228

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A sejt kztti vizenyben nhny ra mlva leukocytabevndorls indul meg. Slyosabb esetben rfalelhals s -elzrds is megfigyelhet. A gygyuls 8 napon tli is lehet. Esetenknt brsorvads, hegeseds is kialakulhat.
III/1/2. fok gs

tlt letfontos szervben s a br funkcijban milyen mrtk a krosods. Az gsi srlseket a ltrehoz tnyeztl (gz, lng, forr folyadk stb.) fggetlenl osztlyozhatjuk mlysgk szerint.
Az gsnek a helyi szvetelvltozsok slyossga szerint ngy fokozatt klnbztetjk meg (I., II., III/1., III/2. s IV. fok gs), amely osztlyozs egybeesik az gsi srlsek krbonctani szempontbl ngy fokozatba trtn sorolsval. Az gsi srlsek feloszthatk az gs mlysge alapjn az epidermist rint els fok, a dermist is magban foglal felsznes s mly msodfok s a br alatti szveteket is rint harmadfok gsekre. jabban mr az gsi srlsek kt csoportjt is elklntik: felsznes rtegeit rint partialis s a brfellet egszre kiterjed komplett brgst.

Az gsi srls slyossga mindenekeltt az gs mlysgtl s a testfelsznt rint kiterjedstl fgg. A slyossgi felosztsnak tbb klinikai formja ismeretes. Az albbiakban az igazsggyi orvostan gyakorlatban elterjedt slyossgi fokozatokat ismertetjk.
I. fok gs

Srgsbarna, helyenknt fekets szn, szraz alap, hmfoszlnyokkal, tbbnyire varral bortott elvltozs. Grcs alatt a br pusztulsa, kiszradsa, fehrjekoagulci, az rfalak pusztulsa, relzrds lthat. A szveti rostok homogenizldtak, szttredeztek. Az erythrocytk homogn masszt kpeznek. A srls szli rszn hhatsra jellegzetes sejtmag-elongatio is kialakulhat. A gygyuls sebszi beavatkozst ignyel. Az elhalt rsz spontn demarklds, lelkds utn keloidszer hegesedssel gygyul. A gygyuls 8 napon tli, heteket, st hnapokat is meghaladhat.
IV. fok gs

Bvrsg okozta lnkpiros elsznezds, duzzadt, sima brfellet, get fjdalomrzs, brrzkenysg. Grcsvi vizsglatnl a papillaris rtegben s a coriumban fut erek tgulata s stasis lthat. A gygyuls 8 napon belli.
II. fok gs

A br s a mlyebb izomrtegek az zleti reggel, esetleg a csontokkal egytt elszenesedtek. Ez ltalban postmortalis jelensg, mert a szvetek mr elzleg elhaltak. A csont fehrjetartalma a hhatsra megsemmisl, a visszamarad szrks tmeg a csont svnyi anyagait tartalmazza. Az gsi srlsek gygytartamt szszessgben befolysolja az gs kiterjedse, a srls minsge, az gett szvet mennyisge, a szervezet ltalnos llapota, az letkor s a bekvetkezett szvdmnyek. Forr gz, folyadk elszenesedst nem okoz. Az elszeneseds vizsglata igazsggyi orvosszakrti szempontbl fontos, mert klnsen a slyos gseknl merl fel az a krds, hogy a srlt lve vagy mr holtan szenvedte el az gst. Tovbbi krds, hogy tallhat-e a holttesten egyb erszakos cselekmnyre utal elvltozs.

Bvr, lnkpiros brfelleten kisebb-nagyobb srga, hg folyadkkal telt, tbbnyire rekeszes, feszl, fjdalmas bullk vannak; ha alapjukat megnyitjuk, barnsan beszradnak. A bullakpzds a fokozott transsudatio kvetkezmnye. Grcsvi vizsglattal az erek tgulatt, a bullk alapjn a hmsejtek pusztulst ltjuk. A szomszdos terleteken a hmsejtek megnyltak, megduzzadtak, mag nlkliv vltak.


Az gett testfellet nagysgnak gyors meghatrozsra nagy ltalnossgban felnttek esetben a Wallace-fle 9-es szably alkalmas. A brsrlsek kiterjedst e szably alkalmazsval a testfellet szzalkban hatrozzuk meg.

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

229

Felnttnl a fej 9%-ot, a trzs ell s htul 1818%-ot, a fels vgtagok 99%-ot, az als vgtagok 1818%-ot, a lgykhajlat 1%-ot jelentenek. jszlttnl a fej a testfellet 21%-t, fels vgtagok 9,59,5%-t, als vgtagok 1414%- t, a trzs ell s htul 1616%-t teszik ki. Kisgyermeknl 1 ves kor utn a fej a testfellet 19%-t, fels vgtagok 9,59,5%t, als vgtagok 1515%-t, a trzs ell s htul 1616%-t teszik ki. 5 ves kor utn a fej a testfellet 15%-t, fels vgtagok 9,59,5%t, als vgtagok 1717%-t, trzs ell s htul 1616%-t. Mind klinikai, mind igazsggyi orvostani szempontbl fontos a termikus srlsek testtji elhelyezkedse. Az gs slyossgt az rintett szvetmennyisgnek a testfelsznhez viszonytott arnya (gett testfelszn %-ban) s az gs mlysge alapjn is megtlhetjk. A Baux-szably az gsi srlsek prognosztikai krdsre tjkoztat jelleg felvilgostst ad. Ha az letkor + az gett testfellet szzalka egyttesen 75 , 75100, 100, akkor a prognzis, j, akkor a prognzis, ktes, akkor a prognzis, rossz.

Lnghats esetn a nk szells ruhzata knnyebben kap lngra, mint a frfiak szorosabb, a testre jobban rfekv ruhja. A lnggal val rintkezsnl leginkbb a test kiemelked, legknnyebben rintkez rszei krosodnak. A ruhzat meggyulladsakor olykor megllapthat, hogy a lng merre csapott fel s hogy az gs honnan indult ki. A szoros ruhval fedett brn elfordulhat, hogy gyszlvn nem lthat gsi srls (11-1. bra). A lnghats helyn a hajszlak s a szrszlak megperzseldnek, sszekunkorodnak, vgk vilgos szn, trkeny. Az izz szilrd testtel val rintkezs jellegzetesen krlrt, a behats terletre lokalizlt mly gsi srlst okoz. Az izz test lenyomata tbbnyire felismerhet. Olvasztott

A szmtsbl kapott Baux-indexszel tjkoztat jelleggel prognzis kszthet, de j kzeltssel engedi megjsolni az gs kimenetelt. Az gsi srls kvetkezmnyeiben szerepet jtszi, hogy a meggett milyen ruhzatot viselt a srls bekvetkezsekor. Leforrzsnl a szoros frfiruha tnedvesedve, a test felletre rtapad s nagyobb kiterjedsben okoz slyosabb gsi srlst. Az elll ni ruhzatrl a folyadk knnyebben elfolyik.

11-1. bra Ruhval szorosan fedett rszen a br srtetlen marad

230

IGAZSGGYI ORVOSTAN

att srl az rfal s a capillarisokbl jelents plazmavesztesg lp fel. Az sszhats kvetkezmnye az letbevgan fontos szervek elgtelensge, tbb szerv mkdsnek megsznse (multi organ failure). A kiterjedt brelhalsok idelis tptalajt jelentenek a megteleped baktriumoknak msodik fzis , ez pedig mintegy elprogramozza a fertzseket. Az elpusztul Gram-negatv korokozkbl felszabadul endotoxinok s a fehrjesztessi termkek egy rsze toxikus hatst fejtenek ki. A sepsisig terjed slyos fertzsek alakulhatnak ki harmadik fzis , ltrehozva az n. septicotoxicus llapotot. A slyos gsi srlst szenvedk elsdleges elltsban alkalmazott orvosi intzkedseknek s a betegek krhzi elltsnak meghatroz jelentsge van a betegsg tovbbi lefolysra. Az gs mrtknek, mlysge szerinti differencilsa az alkalmazott kezels taktikai szempontjbl is fontos. A hhats helyn a hajszlerek tgak, pangs ll fenn, az erek n. atonis llapotban vannak. Az rfal testszerte teresztv vlik; plazmakiramls folytn a vr besrsdik. A vrsvrtestek szma 8 milliig is emelkedhet, de cskken a vr s a plazma egyttes trfogata (polycythaemis hypovolaemia). A hemoglobintartalom nvekszik, majd fokozatosan vrsvrtest-sztess ll be. Kezdeti emelkeds utn a leukocytk szma megfogyatkozik. A vrkloridtkr cskken, a pH savas irnyba toldik el. A vrt alkotelemeinek kmiai sszettele is megvltozik. Fibrinvesztesg s globulinfelszaporods kvetkezik be. A vizeletben acetontestek jelennek meg. A fokozatosan lassul kerings nveli az rfal endothelsejtjeinek hypoxijt, aminek kvetkeztben a plazmakiramls n, az aktv extracellularis tr beszkl, tovbb slyosbodik a jelents hemokoncentrcival, hypovolaemis llapottal jellemzett szveti hypoxia. A fstben lv vzoldkony gzok, kndioxid, ammnia-klorid vzzel savakat s lgokat kpeznek, n. kmiai gst hozhatnak ltre. A manyagok gstermkei, elssorban a nitrogn-oxidok, mint zsrban oldd gzok a

fm okozta gsnl, az elcsurg fm nyoma s esetleges anyagrszecskk is megtallhatk a brn. Forr folyadkba vagy vzbe lskor klnsen gyermekeknl, ids egyneknl gyakori a test hts rszn s a comb fels felletn, a gton s a has mells-als felsznn jl lthat a forrzs okozta elvltozs. Ha a gyermek pl. forr folyadkkal telt ednyt rnt magra, a csurgsos forrzsi srls az arcon, a fels vgtagokon s a trzs mells felletn keletkezik. Ilyenkor a srls elhelyezkedsbl kvetkeztethetnk a srls mechanizmusra. Klyhba begyjtskor a benzinnel vagy petrleummal meglocsolt tzel meggyjtsa, lesztse sorn fellobban tz s a kicsap lng az arcon gst, kormozdst; leprklt szempillt, szemldkt s hajzatot okoz. Rendszerint a homlok- s a halntktjon. Magas fajhj gzok robbansa, PVC vagy ms manyag polimerek gse (klr-hidrogn, cianidok, nitrogn-oxid) nemcsak a kltakar, hanem a lgutak nylkahrtyjnak krosodsval is jr. Az n. lgti gs kvetkezmnye lehet az als lgutak elzrdsa, a lgcs, hrg nylkahrtyjnak kiterjedt elhalsa, progredil lgti elgtelensg. Az gsi srlteknl a hall elsdlegesen az n. gsi shock kvetkezmnye. Az gsi shock az gs kzvetlen, a fjdalom keltette fokozott sympathicus hats, jelents folyadk-, elektrolitvesztesg, anyagcsere-vltozs kvetkezmnye. Az gsbetegsg krlefolysa a kvetkez szakaszokra oszthat: Shock szak. I. fzis Toxaemis szak. II. fzis Sepsis szak. III. fzis Az gsi trauma patofiziolgijt az n. gsbetegsgben a sejtfunkcit krost, helyileg cskkent perfzi s ischaemia jellemzi. A folyamat kzppontjban a els fzis microvascularis endothel s a polymorph magv leukocytk kztti sszhats ll, mikzben a vrkeringsben igen hatkony vasoactiv meditorok kerlnek. A termikus krosods mi-


tdben surfactlant- s pneumocyta- (II.) krosodst, pneumonitist, respiatis distress szindrmt okozhat. Az gskor keletkez szn-monoxid okozta egyidej mrgezs mg a slyosabb gsi srlsek kifejldse eltt hallhoz vezethet. Az gsi srlskor keletkez fehrjesztessi termkek egy rsze toxikus hats. Megvltoztatjk a vr humoralis sszettelt, krostjk az rfali s ktszveti, valamint a szervek parenchymasejtjeit. Az gst kveten krosodnak a humoralis s cellularis vdekez mechanizmusok. A tlls sorn szvdmnyknt msodlagos fertzs, pneumonia, sepsis, septicus sokk (endotoxin), Curling-fekly, felntt tpus heveny respiratis distress szindrma, hipermetabolitikus llapot alakulhat ki. Az anyagcsere-krosods kvetkezmnye agyoedema, tdvizeny. A myoglobin s haemoglobinuria miatt heveny veseelgtelensg jhet ltre (akut tubulusnecrosis).

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

231

AZ GS VITLIS JELENSGEI
A hhats IIIII. fok gsnl bullakpzdst okoz a brben. Az lben keletkezett gsi bullk fehrjben gazdag folyadkot tartalmaznak, azokban leukocytk is vannak. A hall utn tbbnyire egyesvel kialakul bullkban alakos elemet nem tallunk. Az gskor keletkez fstt bellegezve, koromszemcsk formjban szabad szemmel vagy mikroszkposan is kimutathat a lgcsbl, a hrgkbl (11-2. bra) s a td metszlapjrl kiprselt folyadkbl, az alveolusokbl. A natv anyagbl s szvettani metszetekbl is vizsglhat. Az alveolusokban megjelen koromszemcse vitlis jelknt rtkelhet. A korom hall utn is bejuthat szjon keresztl a lgcsbe, esetleg a hrggakba, de az alveolusokba gyakorlatilag nem. Az gskor keletkez szn-monoxidot (CO) bellegezve, a vrbl sznkpelemzssel, fotometris vizsglattal igazolhat. Ha a holt-

11-2. bra utakban

Fstbelehels, koromszemcsk a lg-

test hosszabb ideig fekszik CO-expozciban, a gz thatol a brn s a br alatti szvetek, a felleti izmok hemoglobinja s mioglobinja szn-monoxiddal ktdnek. A szn-monoxid ilyenkor a szvvrbe nem jut el. A szvvrben tallt szn-monoxid vitlis jelensgknt rtkelhet. Az intravitlisan keletkezett szn-monoxidhemoglobin (COHb) a 100 C feletti s hosszabb ideig tart h hatsra szn-monoxid-hemokromognn alakul t, mely mr nem ad sem kmiai, sem spektroszkpos szn-monoxid-reakcit. Negatv szn-monoxid lelet azonban nem zrja ki a szn-monoxid-mrgezst. Ha a hall oka gs, a nagy vnkban s a szvregekben is tbbnyire alvadt vrt tallunk. A hall utn trtnt gs esetben a nagy vnk resek, mert a gzkpzds a vrt kiszortja a

232

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a szem krli izmok sszehzdsa, a szemhj leszortsa miatt a szemgdrk krli vilgos cskok keletkeznek. Ez vitlis jelknt rtkelhet. A szempilla s a szemldk ilyenkor leprkldtt. Post mortem jelensg az n. gsi haematoma, melyet az agyra hat koncentrlt hhats okoz. A koponyacsont s a dura mater kztt foglal helyet, az epiduralis haematomhoz hasonlan. Sttvrs, trmelkes massza, mely a nagy hhatsra az agyszvetbl, koponyacsontbl kilp szvetnedvbl, alakos elemekbl ll. A koponyacsont a hhatsra megrepedhet (11-4. bra). A holttest a nagyfok hhats kvetkeztben, az izomfehrjk koagulcija s folyadkvesztse miatt jellegzetes helyzetben, n. gladitortartsban rgzlhet (11-5. bra). Az als vgtagok trdben meghajolva kiss felhzdnak, a karok knykben meghajolva felemelkednek. A hallos kvetkezmny gs krlmnyeinek megllaptsa legtbbszr jl megoldhat feladat. zemi vagy lakstzeknl szemtank eladsa, a nyomozati adatok, valamint az orvosszakrt s tzolt szakrt vlemnye tisztzzk a tz keletkezsnek krlmnyeit. A holttesten tallt srlsek elklntse, azoknak az gsi srls hall eltti vagy

11-3. bra

Szarkalbrajzolat a szem krl

visszerekbl. Az arcot rt lnghatsnl a szemhjak reflektorikus zrsa miatt a szem krl n. szarkalb-rajzolatot hoz ltre (11-3. bra). A kormosan szennyezett arcon ugyanis

koponyacsont

gsi haematoma

dura mater

11-4. bra

Post mortem gsi haematoma keletkezsnek smja

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

233

11-5. bra

Gladitortarts

Vletlen balesetek sorn is ltrejhetnek hallos gsi srlsek. Az gyban val cigarettzs az gynem meggyulladsval jrhat. Hasonl kimenetel lehet az a tz, amelyet gyban elhelyezett meghibsodott elektromos melegt okoz. Slyos, nemritkn hallos gs keletkezik, ha klyhba benzint, petrleumot ntenek a tz fellesztse cljbl. Jellegzetes gyermekbaleset, amikor a gyerekek forr folyadkkal telt ednyt rntanak magukra. Magas hfokon bekvetkezett hallos gsi srlsnl, pl. replgp-szerencstlensgnl. Az gett holttestek szemlyazonossgnak megllaptsa lehet a feladat. A nem hallos kimenetel gsi srlsek orvosszakrti vizsglatakor a gygytartam megllaptsa az elsdleges. Ehhez csatlakozik rendszerint a polgri per trgyaknt a munkakpessg- s kereskpessg-cskkens mrtknek meghatrozsa. Sajtos srlsi forma az idskori bntalmazs/elhanyagols (EAN ealder abuse or neglect), amely az ids, magatehetetlen betegekkel val rossz bnsmd. Kvetkezmnyei kztt nagy szzalkban szerepelnek az gsi srlsek is. A krds jelentsgt tbbek kztt az adja, hogy folyamatosan emelkedik az idskort meglk szma. Ezzel azonban nem n a szervezett llami s magn reggondozsi helyek szma, az ellts minsge.

utni keletkezsnek megllaptsa krdses lehet. A srlsek egyarnt lehetnek nkezek (ngyilkossgi ksrlet) vagy idegenkezek; ez utbbi esetben a tettes tbbnyire cselekmnyt tz okozsval kvnja eltntetni (a holttest feldarabolsa, csecsemgyilkossg). A magas h okozta krosodsok gyakran szerepelnek, fleg gondatlansggal sszefgg bngyekben. Az gsi srlseknek az ember lete elleni bncselekmnyekkel kapcsolatosan is jelentsge van. Elfordulhat, hogy a helyszn meggyjtsval, a holttest elgetsvel, igyekeznek a bncselekmnyt leplezni.

HAMVASZTS (KREMCI)

Specilis klyhkban (hamvaszt) oxign befvsa mellett, 10001200 C mellett 6090 percig trtnik a holttest elhamvasztsa. A maradvny kb. 15003000 gramm szrksfehr anyag s csontdarabmaradvnyok 810 cm nagysgban. Tpusos csontstruktra esetben (elssorban medence) esetleg a nem meghatrozsra tehet ksrlet. Fogszati beavatkozsok klnleges fmtvzetbl, aclbl (implanttum, kapocs) tbbnyire megtallhatk, ms fogptlsok, tmsek (arany is) a h hatsra talakultak vagy mr nem tallhatk meg. DNA-analzis mr nem vgezhet el, nehz-

234

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A krkplefolys hrom formban lehetsges: 1. kalorikus kma: hirtelen bekvetkez ntudatvesztssel; 2. epileptoid forma: beszdzavarral, clonusos grcskkel, olykor tmeneti vgtagbnulssal; 3. deliriumos forma: motoros nyugtalansggal, tveszmk jelentkezsvel jr. A hguta igazsggyi orvostani jelentsgt a bekvetkez szellemi mkdszavarok jelentik. Hgutra hajlamost tnyezk: a hinyos tpllkfelvtel, az elgtelen alvs, az emsztszervi megbetegeds, az alkohol- s a nemi abusus, fokozott fizikai terhels. A cardiovascularis megbetegedsben szenvedk klnsen veszlyeztetettek. Hguta kvetkeztben elhaltak boncolsakor agyoedemt, a szervek pangsos bvrsgt, olykor r krli vrzseket, mikroszkposan a szvizom kztillomnynak vizenys duzzadst, az izomrostok disszeminlt elhalst talljuk. A mj serosus gyulladsa, a sejtek vacuols elfajulsa, a vese llomnynak szvetkzti vizenyje, focalis vrzse, tovbb az agy ganglionsejtjeinek krosodsa, gcos elhalsa fordulhat el.

fmmrgezs irnyban toxikolgiai vizsglat megksrelhet. Laksokban, konyhkban, zemekben ismertek olyan klyhk, amelyek felfthetk 8001000 C-ra, ezek alkalmasak lehetnek jszlttek, darabolt testrszek hamvasztsra. Ilyenkor rendkvl fontos lehet mg a hamu pontos, elemz vizsglata.

MELEGRTALMAK
A melegrtalmak (hsggrcs, hguta, napszrs) a tartsan fennll, emelkedett krnyezeti hmrsklet hatsra keletkez hszablyoz mechanizmusok zavara, illetve elgtelensge miatt kvetkeznek be.

HSGGRCS

A harntcskolt izmok slyos grcse. A magas krnyezeti hmrsklet miatti fokozott izzads s/vagy rendkvli erfeszts kvetkezmnye. A hsggrcs a magas atmoszfrikus hmrskleten bekvetkez jelents ntrium-, klium- s magnziumvesztesg okn alakul ki. Hideg ellen tlltztt hegymszknl, fizikai munksoknl, szraz ghajlathoz nem szokottaknl lphet fel. Balesetveszlyes helyzetet hozhat ltre.

HGUTA NAPSZRS (HEVENY NAPGS)

Hguta keletkezhet a szervezet hszablyozsi zavara kvetkeztben, a test hmrskletemelkedse a hlead mechanizmus elgtelensge miatt. Gyakran prads leveg, szoros ruhzatban vgzett ers testi munka sorn szlelhet, kellen nem szellztetett meleg munkahelyen. Hasonl jelensget szleltek nagy melegben szoros ktelkben menetel katonk soraiban, fleg ha a fokozott fizikai teljestmnyt nem elzte meg elzetes begyakorls. A klinikai tnetek izzadssal kezddnek; majd az arc kipirul, amit orrvrzs, bizonytalan jrs, alacsony, szapora pulzus kvet.

A napszrst az okozza, hogy a brt a 250320 nm hullmhossz ultraibolya sugarak tlzott mrtkben rik. Az ultraibolya (UV) sugarak hatsa hullmhosszuk szerint klnbz. Az UV-sugrzs 250 nm krli hullmhossz mellett ers rreakcit, hlyagkpzdssel jr gyulladst, slyosabb esetben a hmsejtek elhalsos krosodst okozza. Az UV-sugrzs 320 nm feletti hullmhossznl rreakcit nem vlt ki, de a sejtekben ers melaninkpzdst provokl. Tarts UV-behats a cellularis immunvlaszt is krosthatja. UV-sugrzssal szembeni genetikai eredet kros r-


zkenysg is kialakulhat (pl. congenitalis porphyria, albinizmus). Fokozott rzkenysg anyagcsere-betegsg kvetkezmnye is lehet (pl. pellagra). Ha napsugrzs nagy testfelletet tartsan r, a hhats okozta gshez hasonl szervi tnetek, a hguta s hsggrcs alakulhatnak ki. Klinikai tnetei: fejfjs, melygs, szdls, hnyinger. Slyosabb esetben tmeneti bnulsok, epileptiform grcsk is kialakulhatnak. A napszrs ritkn vezet hallhoz. A boncolsi lelet nem jellegzetes, hasonl a hguta kvetkeztben elhaltaknl lertakkal.

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

235

ALACSONY HHATS OKOZTA RTALMAK KIHLS, FAGYS

Az emberi szervezet lland hmrsklet, n. homeotermikus biolgiai rendszer, melynek bels hmrsklete visszafordthatatlan krosods nlkl, szk hatrok (3141 C) kztt vltozhat. A hmrsklet cskkense rintheti az egsz szervezetet (ltalnos hypothermia) vagy annak egyes rszt (helyi hypothermia, fagys). A hypotherm hrtalom kt formjt, az n. primer s szekunder hypothermit klnbztetjk meg.
A primer hypothermia a szervezet srtetlen fizikai s kmiai hszablyozsa mellett jn ltre. A lehls ellen a szervezet energiatartalkainak maximlis mobilizcijval vdekezik, majd azok kimerlst kveti a test hmrsklet-cskkense.

MALIGNUS HYPERTHERMIA

A melegrtalmak sajtos formja az n. malignus hyperthermia. Inhalcis narkotikumok (halothan, methoxyfluoran) s izomrelaxns (succinylcholin) kombinlt adst kveten nmely egyedekben letet is fenyeget gyors, kritikus testhmrsklet-emelkeds alakulhat ki. A krkp htterben bizonyos gygyszerek rkletes tnyezk ltal okozott eltr hatsa ll (farmakogenetikai hats). Autoszm dominns formban rkldik. Recesszv formban fiatal fikban lp fel (King-szindrma). jabban fontos szerepet tulajdontanak a kalciumcsatorna-protein mutcijnak is.
TERPIS HYPERTHERMIA

hvs vagy hideg krnyezetben tarts

A primer hypothermia kialakulhat:

expozci utn, megfelel vdltzet hinyban, tarts, szlssges alacsony krnyezeti hmrskleten, nagy hkapacits hideg kzegben (vzben). A lehlst gyorsthatja, ha a krnyezeti rtalomhoz fizikai megerltets prosul. A nagy szlsebessg (lgramls okozta lehls) alacsony hmrskleten fokozza a hidegrtalom slyossgt. A hideg vzben trtn szs sorn az izommunka hatsra fokozdik a hleads, mert a vzizomzat erei jelentsen kitgulnak, a hleads fellmlja a htermelst. A kialakul hypothermia is magyarzza a hideg vzbe fullads kzvetlen okt. Bvroknl a merls sorn a fokozott erkifejts s a hideg vz egyttesen vezethet hypothermia kialakulshoz, mely folyamat dnt jelentsg lehet a helyes tlkpessg s tjkozds elvesztsben.

Hyperthermia klns formja a testhmrsklet mestersges, terpis clzat emelse. Felttelezik, hogy ez a daganatos sejt anyagcserjt kedveztlenl befolysolja s fokozza az ionizl sugrzs s nhny citosztatikum hatst, de nllan is hatsos. A tumorterpiban alkalmazzk a helyi vagy szisztms hyperthermit. Az eredmnyek ktsges volta miatt a hazai gyakorlatban a szleskr alkalmazsa nem terjedt el. A mdszer ugyanis nem felel meg a bizonytkokon alapul orvosls kvetelmnyeinek.

236

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Hvs krnyezetben az jszlttek hajlamosak a hypothermira, az hypoglykaemihoz, metabolicus acidosishoz s hallhoz vezethet. Klnsen veszlyeztetettek az IRDS-ben szenved koraszlttek (infant respiratory distress szindrma).
A szekunder hypothermia rendszerint nem szlssges hideghatsra szoba vagy ahhoz hasonl hmrskleten krosodott hszablyozs (htermels, hleads) s/vagy tevkeny vdekezsre kptelen egynen alakul ki.

A szekunder hypothermira hajlamost:

alkohol, narkotikumok, altat-nyugta endokrin betegsgek (pajzsmirigy, mel-

11-6. bra Gyomornylkahrtya-vrzsek (Wischnewsky-fekly)

t szerek, trankvillnsok,

lkvese, agyalapi mirigy), idegrendszeri betegsgek (koponyatrauma, cerebrovascularis katasztrfa), anyagcsere-betegsgek (hypoglykaemia, uraemia, mjelgtelensg), az alacsony hmrsklet nem megfelel rzkelse (idskor, rszeg llapot). A kihls sajtos formja az n. paradox reakci. A lehls azrt kvetkezik be, mert az rintett szemly melegrzs hatsra a hideg krnyezetben levetkzik. A jelensget tbb krlettani magyarzat szolglja (hideg hatsra bekvetkez rfali beidegzsi zavar, a kihls kezdeti szakaszban bekvetkez reflexes vasoconstrictio, centrlis vazomotorbnuls). A ruhtlan vagy hinyos ruhzat, ltalban szabadban tallt kihlt holttest vagy l szemly vizsglatakor mindig gondolni kell a paradox reakci lehetsgre. Mr 35 C bels hmrskletnl fradtsgrzs, mozgsszegnysg s rdektelensg jelentkezik. 2825 C kztt arrhythmia, pulzus- s lgzslassbbods, izommerevsg ll be; a 25 C-os bels hmrsklet az ingerszegnysg miatt mr veszlyezteti az letfontossg kzpontok mkdst. A kihlses hall bonclelete nem jellegzetes. A hall oka nem megfagys, hanem a szerve-

zet lehlse. Ilyenkor a holttesten nem talljuk a hideghats helyi elvltozsait. A hallok a testhmrsklet ltalnos, kritikus sllyedse kvetkeztben az alapvet letfunkcik megsznse, a sztes szvettermkek okozta ltalnos intoxicatio. A lehlst tllk egy rszhez, msodlagos infekci trsulhat. A hullafoltok s a vr az oxidcis folyamatok elgtelensge miatt vilgosvrs szn. Egyesek ezt post mortem vltozsnak tartjk. A gyomornylkahrtyn klesnyiborsnyi barns vrzst erosit (Wischnewsky-fekly) arnylag gyakran lehet tallni (11-6. bra). A gyomornylkahrtya vrzsei a gyomorssav hatsra veszik fel a barna sznt. Ezeket az elvltozsokat nem szabad sszetveszteni a gyomornylkrtyhrtya posztmortalis elvltozsaival. A boncolsi leletben ltalban megtallhat a jobb szvfl tgulata, a bels szervek pangsos bvrsge. A hall okt a heveny jobbszvfl-elgtelensg magyarzza. Megfigyeltk a barnazsrszvet cskkenst, sejtjeinek a lipoidszegnysgt. A vesben kialakulhat akut tubularis necrosis, a hasnylmirigyben heveny vrzses gyullads, tdben vrzses tdvizeny. Az elvltozsok azonban nem tekinthetk jellemznek. A hypothermiban elhaltaknl szrumkatecholamin s az izomeredet MM-kreatinkinz izoenzimszintek emelkedst talltk.


A vrsvrtestek agglutinldnak. A myeloid leukocytk pusztulnak, az eosinophil sejtek szma n. A vr-Ca s vrcukortkr cskkenhet, hypocalcaemia s hypoglykaemia jhet ltre. A sztes fehrjetermkek okozta toxikus llapot az agyban, a szvben, a mjban, a vesben savs gyulladst idzhet el. Csecsemk, magatehetetlen szemlyek hideg, nedves krnyezetbe (pl. kzterletre) trtn kittele, magra hagysa kihlses hallhoz vezethet. A cselekmny kimertheti a segtsgnyjts elmulasztsnak bntettt, s ez nemritkn bncselekmnnyel is prosulhat. Az ids, agyi relmeszesedsben szenvedk hvs idben elkborolhatnak s a szabad g alatt elfradva lelnek, elalszanak s kihls miatt bekvetkezhet a halluk. Ilyen esetek idegenkez cselekmny gyanjt kelthetik. A boncolsi lelet nmagban nem bizonytk a kihlses hall mellett. Csakis az sszes krlmnyek, elzmnyek figyelembevtele, ms hallok kizrsa utn lehet megnyugtatan megllaptani a kihlses hall tnyt. A vralkoholszint (vr, vizelet) meghatrozsa s a toxikolgiai vizsglat minden esetben elvgzend. Alacsony hmrsklet okozhat helyi lehlst, fagyst is. Kifejldhet fagypontnl magasabb, 1015 C-os hmrskleten is, klnsen szeles, nyirkos idben, amikor a hleads lnyegesen nvekszik. Tapasztalat szerint a vagotoniban s perifris rbetegsgben szenvedknl gyakrabban alakulhat ki. A tl szoros ruhzat, a nem megfelel lbbeli, a holvadsban val hosszabb lldogls mr +3 C-on is helyi fagyshoz vezethet. A testtel kzvetlenl rintkez j hvezetk (karra, fmtrgyak) elsegtik a helyi fagys bekvetkezst. A fagysi krosods hrom fokozata: 1. Dermatitis erythematosa congelationis. A fagyott terleten brpr alakul ki, mely nhny nap mlva visszafejldik, hmlik, pigmentldik. Mikroszkpos vizsglattal a fagyott terlet kis artriinak tgulata ltszik, sejtkztti vizenyvel. A gygytartam: 8 napon belli.

11. HRTALMAK S HIDEGRTALMAK

237

2. Dermatitis bullosa congelationis. Slyosabb esetben a vizeny nem marad meg a sejtek kztti hzagokban, hanem bulla kpzdik. Ebben, az gssel ellenttben, kevs vresen festenyzett sav van. A gygytartam: 8 napon tli, gyakran hetekig tart. 3. Dermatitis gangraenosa congelationis. Tartsabb s kiterjedtebb fagysnl az erek trombotizldnak: ennek kvetkeztben szvetelhals kvetkezik be. Az elhalt rsz lassan elhatroldik (demarkldik) az p szvettl, kilkdik s a seb hegesen gygyul. Mikroszkpos vizsglattal a brben oedems duzzanat s az elasztikus rostok pusztulsa ltszik. A gygytartam: 8 napon tli, gyakran hnapokig tart. Fagysi srlskor elssorban az rrendszer krosodik s a szvetek vrelltsa szenved slyos zavart. Az rkrosods a szvetek jrafelmelegedse utn is megmaradhat. A vr ugyanis pang a tg hajszlerekben. A rossz oxign-anyagcsere miatt a szvetkzti sav fehrjetartalma n. Thrombosisra val hajlam, endarteritis obliterans alakulhat ki. Az relvltozsok a csontokra is rterjedhetnek ezrt, periostitis jhet ltre. A klinikai tnetek a fagys utn vekkel is kifejldhetnek s nincsenek mindig sszhangban a slyos szveti kppel. Az orvosi gyakorlatban sor kerlhet a testhmrsklet mestersges, ellenrztt s szndkos lehtsre fiziklis s farmakolgiai eszkzkkel. A testhmrsklet 29 C al mestersges htse rendkvli krltekintst ignyel a kamrafibrillci fokozott veszlye miatt. A hypothermia sajtos formja az n. accidentalis hypothermia (AH), melynek jellemzje a testhmrsklet vratlan 35 C al cskkense. Kialakulshoz nem szksges az alacsonyabb hmrsklet krnyezetben val tarts tartzkods. Hajlamost tnyezk lehetnek klnbz gygyszerek (pl. neuroleptikumok, nyugtatk, altatk, trankvillnsok) betegsgek (pl. hypothyreosis, ketoacidosis,

238

IGAZSGGYI ORVOSTAN

musai elgtelensgnek. Az llapot azrt is megtveszt lehet, mert utnozhatja valamely anyagcserezavar s agyvrzs tneteit.

szvelgtelensg, tdgyullads). A krfolyamat tisztzatlan. Szerepet tulajdontanak az autonm idegrendszer regulcis zavarnak s a szervezet hmegtakart mechaniz-

12. Fizikai rtalmak

Stonyi Pter

IONIZL SUGRZS
Az rtalmas ionizl sugrforrsok rgebben elssorban a nagy energij diagnosztikus s terpis cl rntgensugarakra, rdiumra s a termszetben elfordul radioaktv anyagokra korltozdtak. Jelenleg elssorban az atomreaktorok, lineris gyorstk, ciklotronok, a gygytsban hasznlatos sugrforrsok, mestersges radioaktv anyagok, atomhulladk-trol helyek jelenltvel s az azokbl szrmaz sugrkrosods lehetsgeivel kell szmolni. Az ionizl sugrforrs, mint elekromagnetikus sugrzs (rntgen- s gamma-sugrzs) s mint nagy energij rszecskk (alfa, bta s protonok) sugrzsa jelentkezik.

Az ionizl sugrzs rszecski olyan, mozgsi energival brnak, hogy az anyagon val thalads utn a semleges atomokbl, tltssel rendelkez ionokat kpesek ltrehozni. Az ionizl sugrzs csoportjai: alfa-sugrzs, bta-sugrzs, gamm-asugrzs, neutronsugrzs s rntgensugrzs. A hatsa attl fgg, hogy az adott kzegben mekkora hnyada nyeldik el, a sugrzs tjn terjed energinak. A biolgiai rendszer krosts abban nyilvnul meg, hogy a sejtmag DNS-ben megbontja, a ketts spirlon belli ktseket s nagyszm mutcit hoz ltre. Kromoszmaszinten is megjelennek, a morfolgiai abnormitsok (pl. gyr kromoszma, fragmentci). Az emberi sejtek elvesztik normlis osztdsi kpessgket, n. reproduktv sejthall jn ltre. A kvetkezmnyek attl is fggenek, hogy egsz test vagy loklis besugrzs

trtnt-e. A szervkrosods dnten dzis- s szervfgg. Akut sugrbetegsg alakul ki, ha a szervezet egszt vagy ltfontossg szerveit nagydzis sugrterhels ri. Slyossga az elnyelt sugrdzistl fgg. Krnikus sugrbetegsg jn ltre, ha a szervezetet hossz ideig tart, folyamatos alacsony dzis sugrterhels ri. Az orvosi tevkenysggel egytt jr sugrterhelsek kpezik a klinikai sugrvdelem legfontosabb terlett. Sugrterhels rheti a beteget, az orvost, asszisztenst s a trgyi krnyezetet. A dzisterhels adott esetben hozztartozhat a betegelltshoz. Az orvos s asszisztens oldalrl kros ksrjelensg, munkahelyi rtalom lehet. A medicinlis sugrterhels a kszlkek s mdszerek technikai fejldsvel cskkentik a betegek kls s bels sugrterhelst, azonban a vizsglatok gyakorisgnak kvetkezetes emelkedsvel a nem megfelel klinikai sugrvdelem mellett megnhet az orvosok s asszisztensek sugrterhelse. A sugrvdelem jogi szablyozsainak alapelveit az 1996. vi CXVI. trvny az atomenergirl tartalmazza. A sugrveszlyes orvos-egszsggyi munkahelyek ktelezen betartand vrendszablyait trvnyek s azokhoz kapcsold rendeletek szablyozzk (1991. vi XI. trvny, a 2000. vi XXV. trvny a kmiai biztonsgrl, 4/1981. (III. 30.) EM rendelet, 7/1988. (VII.20.) SZEM rendelet). A radioaktv nukleotidokkal vgzett munka sorn a nuklearis medicinban is szigor szablyok rgztik a mkds feltteleit.

240

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egy kilogramm anyagban 1 joule energia elnyeldst jelenti. A sugrsrlsek ltalban hrom csoportra oszthatk: 1. sugrterpis srlsek; 2. foglalkozsi srlsek; 3. krnyezeti sugrsrlsek. A sugrinzultust kvet mkdsbeli zavar kialakulsnak idpontjt s slyossgt a besugrzs mdja, minsge s a sugradag (dzis) mennyisge hatrozza meg.
A sugrkrosods lehet: 1. tiszta krosods a) primer (akut) krosods; b) kumulcis (krnikus) krosods; 2. sszegezdtt (kombincis) krosods.

Az ionizl sugrzs hatsai: genetikai krosods (pl. DNS-mutci), heveny szveti krosods (pl. br, vrkpz szervi szvetek), idlt szveti krosods (pl. daganatos megbetegedsek), sugrbetegsg. Az emberi szervezet minden sejtje tbb-kevsb sugrrzkeny. A sugrbiolgiai hats kialakulsban meghatroz a sugrenergia elnyeldse az l anyagban. Az elemi sugrhats alatt mindazon trtnseket rtjk, amelyek az elsdleges fizikai folyamat, a sugrenergia elnyeldse s a biolgiai vlasz kzti idszakban lpnek fel. A sugrhats szakaszai: fizikai, fizikokmiai, kmiai-biokmiai s biolgiai. A biolgiai szakaszban jelentkez alapvltozsok: morfolgiai, funkcionlis s ltalnos sejtlettani kvetkezmnyek csoportjaira oszthatk. Az ionizl sugrzs krostja a genetikai anyagot, mutcit okozhat, a genetikai sugrhatsnak nincs kszbdzisa, ezrt a genetikai hatsban sincs sugrspecifikus rtalom. Az egszen kicsiny dzisra is kialakulhat. Az ionizl sugrzs szomatikus s genetikus hatsokkal rendelkezik. A genetikai hatsnak nincs kszbdzisuk. A kis dzisok sszeaddhatnak, gy is ltrejhet a sugrkrosods. Emlssejtben a sugrhats elsdleges tmads pontja a DNS, a genetikai informci trolja s tovbbtja. A DNS-ben keletkezett srlsek egyes s ketts lnctrsben, bziskrosodsban s keresztkapcsoldsban (crosslink) nyilvnulnak meg. A DNS-ben ltrejtt krosodsok, mutcik n. lncreakcikat indthatnak el. Azok kvetkezmnyei lehetnek klnbz krkpek (daganatok, immunolgiai). Az ionizl sugrzsok biolgiai hatsa meghatrozan fgg az elnyelt sugrzs intenzitstl, a sugrzst alkot rszecskk energijtl s ionizl kpessgtl. Az anyagban elnyelt energia egysge a Gray (Gy), ami

1. Tiszta krosodsnl rendszerint tladagolsrl van sz. Primer krosodst egyszeri tladagols is okoz. Tnetei az alkalmazott dzistl s a szervezeti sajtossgtl fggen nhny ra, nap vagy ht mlva jelentkeznek. Kumulcis sugrkrosods kisebb dzisok tbbszri alkalmazsa utn alakul ki. Ilyenkor olyan sszdzis addhat, amely tllpi a besugrzott szvet megengedhet legnagyobb dzishatrt. A szvetkrosods lefolysa krnikus. 2. Az sszegezdtt (kombincis) sugrkrosodsok az exogn s endogn sugrreakcit fokoz tnyezk s a sugrbehats sszhatsbl keletkezik. Az exogn krokok fizikai vagy kmiai termszetek lehetnek. H vagy mechanikai hatsok (napsugrzs), gygyszerhatsok, melyek a szvet regenercis kszsgt cskkentik vagy fokozott sugrelnyelshez vezetnek. Az endogn krokok kztt brgyullads, ekcma, thyreotoxicosis, diabetes emelhet ki. A bels szervek kzl sugrsrls tekintetben elssorban a nagy sugrrzkenysg nyirokszervek, csontvel, he-


re, ovarium, emsztrendszer nylkahrtyja, lp, mellkvese, kevsb a pancreas, td, kzponti idegrendszer, csontrendszer jn szba. Fiatalabb korban a sugrrzkenysg nagyobb.
ltalban jellemznek mondhat, hogy minl gyorsabban jul meg a sejt, annl nagyobb a sugrrzkenysge.

12. FIZIKAI RTALMAK

241

Minden l sejt elpusztul, ha elg magas az abszorbelt sugrmennyisg. A subletalis dzis a sejtosztds zavart, a mitosisszm cskkenst, a DNS-szintzis lassulst vltja ki. Leggyakoribb a br sugrkrosodsa. Akut esetben, amely egyszeri nagyobb, tbbszri kisebb dzis alkalmazsa vagy filterhiba miatt kvetkezhet be. Nhny ra mlva vrssg (erythema), st oedema mutatkozhat. A kapott sugrmennyisgtl fggen a korai reakci halvny pigmentci visszamaradsval nhny nap mlva nyomtalanul eltnhet. Egyszeri nagyobb dzisnl, ha ez tbb, mint az n. Haut-Einheit Dosis, vagyis kb. 6,08,0 Gy (600800 R), a dzis nagysgtl fggen lnk erythema kpzdik, 15,020,0 Gy (15002000 R) kztt fjdalmas epidermolysis-epitheliolysis, 20,0 Gy (2000 R) felett fjdalmas rntgengs keletkezhet. Mikroszkposan a hmrteg epithelsejtjei krosodnak az elnyelt sugrmennyisg arnyban. A krosods a sejtek nagy osztdsi kpessge miatt a stratum germinativumban a legkiterjedtebb. A sejtmagvak megduzzadnak vagy zsugorodnak, amit a protoplazmban regkpzds, majd elfolysods kvet. A stratum spinosumban s granulosumban kisebb az elvltozs. Ezek a rtegek kevsb sugrrzkenyek. A stratum lucidum s corneum csak nagyobb sugrmennyisgtl krosodik. Tekintettel a degeneratv jelleg vltozsokra, a sugrkrosods gygyulsi hajlama rossz. A hajtszk, a faggy- s az izzadsmirigyek pusztulsa miatt a br kiszrad s levlik. Krnikus broedema, pigmentlds s szrzetnvekedsi zavar tmad. Slyos esetben bratrophia marad vissza (pergamenbr).

A kisebb sugrmennyisg krnikus hatsa (orvosoknl, kezelszemlyzetnl) kumulcis krosodshoz vezet s vek mlva krnikus sugrdermatitis fejldik ki. Jellemzje a hyperkeratosis, a szaruanyag-tltermelds. Ezenkvl szrzethulls, krmrepeds, pigmentlds, teleangiectasik keletkeznek, amit olykor rntgenfekly-kpzds kvet, rossz gygyulsi hajlammal. Ennek oka az rfal, elssorban az endothel hyalinos, vacuols krosodsa. Az intima megvastagszik, olykor az r lument is beszkti. A br slyos elvltozst lassan kifejld rosszindulat daganatos folyamat kvetheti, amely esetleg az rintett vgtag amputcijt teheti szksgess. A brkrosodsban az esetek egy rszben, az orvosi alkalmazs kapcsn, gondatlansgnak, a kell krltekints hinybl add tladagolsnak van a legnagyobb szerepe. Sugrsrlsek leginkbb terpis tladagolsbl, rntgenkszlkkel dolgoz orvosoknl, technikusoknl fordulnak el. Egyre inkbb eltrbe kerlhetnek a radioaktv izotpokkal, egyb ionizl sugrforrsokkal foglalkozk, atomreaktor mellett dolgozk sugrsrlse is. A sugrsrlsek leggyakoribb kvetkezmnyei: leukopenia, thrombocytopenia, anaemia, rntgendermatitis, sterilits, daganatindukci, leukaemia, irradiatio okozta myocarditis, egyb (pl. genetikai) srlsek. Minden ionizl sugrzs biogenetv hats. Ebbl nyilvnval, hogy a sugrzs legkisebb adagja sem kzmbs az emberi szervezetre. Klnsen vonatkozik ez a genetikai rtalmakra, amelyeket mr egyetlen ionizl rszecske vagy egyetlen foton is ltrehozhat. A sugrzssal foglalkozk szmra a megengedhet legnagyobb dzis 5,0 rem/v. ppen ezrt a mr egyszer bekvetkezett jelents sugrkrosodsnl a viszonylag csekly gygyulsi lehetsg miatt a megelzs risi jelentsg (Tengiz, Csernobil). Ha sugrkezelt betegeknl diagnosztikus, akr terpis beavatkozs miatt kvetkezik be krosods, akkor az bntetjogi eljrs vagy polgri krtrtsi kereset trgyt kpezheti. Hasonl jogi elbrlssal jrhat a sugrszennyezett terleten vgzett

242

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sa, hogy a krosods s sugrhats kztt van-e okozati sszefggs. Ha igen, az az orvos hibja-e; a beteg sajtos llapota vagy mindkettjktl fggetlen technikai-mszaki tnyez kvetkezmnye-e? Az orvosi mkdssel kapcsolatban sugrterhels kvetkezhet be: radiofarmakonok hasznlatakor, terpis sugrkezelskor, diagnosztikus rntgenvizsglatkor. Az orvos hibjbl bekvetkez sugrkrosods akkor keletkezik, ha az orvos nem tartja meg a sugrkezels szablyait, nem jr el kell krltekintssel. A beteggel kapcsolatban egyni rzkenysg, krnikus betegsg, az orvosi utastsok figyelmen kvl hagysa emelhet ki. A br rzkenysgt megvltoztat szerek (jd, kinin, kencsk stb.) is szerepet jtszhatnak. Sugrkrosods kvetkezhet be, ha a beteg elhallgathatja, hogy mshol rvidebb idvel megelzen hasonl clbl kapott sugrkezelst. A technikai-mszaki tnyezk kztt mrsi hibkat, helytelen szrk alkalmazst vagy ppen a szrk alkalmazsnak elmulasztst talljk. Ilyen hibk fleg a korszertlen terpis s diagnosztikai kszlkek hasznlatakor fordulhatott el.

munka, egszsgkrost kvetkezmnyeinek megtlse. A krosods lehet loklis. Krnikus esetben gygytsa elssorban a sugrhats megszntetsvel, msrszt gygyszeres beavatkozssal clszer. Slyos feklyes esetben a sebszeti beavatkozs indokolt. Az egsz szervezetet vagy annak jelents tmegt rt sugrkrosts hatsa a rntgenkter vagy sugrbetegsg. A kialakulsa fokozott vagotonis llapotot is jelent. Az tbbek kztt a szervezetben lv szervetlen anyagok forgalmnak zavarval is jr. Rendszerint eredmnyesen befolysolhat. Sugrral kezelt daganatos betegeknl sugrcachexia alakulhat ki. Ma mr ennek valsnsge rendkvl csekly. A rntgenvizsglat mint diagnosztikus eljrs jl alkalmazhat a kriminalisztikban is, megfelel biztonsgi rendszablyok betartsa mellett, pl. replszerencstlensgben az ismeretlen holttest szemlyazonostsra; az ldozat fogainak sszehasonlthat vizsglata korbbi fogrntgenekkel. Mtt sorn beptett fmprotzisek, ms fm idegentestek, lvedkek, korbbi csonttrsek feltrsa rtkes, sokszor perdnt informcikat biztostanak az orvosszakrti vizsglatban. A sugrkrosodssal kapcsolatos gyekben az orvosszakrt feladata annak megllapt12-1. tblzat Dzis

Egszsgkrosods egsztest-besugrzs utn Tnetek Gygytartam Hallesetek

Gy 0,00,5 0,81,0 1,32,2 2,73,3 45 5,57,5 10 50

(R) (050) (80100) (130220) Enyhe vrkpzszervi zavarok Besugrzs utn az rintettek 5%-nl hnys, fradtsgrzs

12 ht

Besugrzs utn az rintettek 25%-nl hnys, fradtsgrzs nhny ht

(270330) Minden besugrzotton jelentkeznek a vegetatv tnetek, 34 htig tart betegeskeds, esetleg hall (400500) Hnys, gyengesg, hosszan tart betegeskeds (550750) Krtnetek a besugrzs utn nhny rval fellpnek; hossz betegeskeds; a gygyuls igen ritka (1000) (5000) 12 rval a besugrzs utn hnys, gyengesg, gyomorblrendszeri s vrkpz szervi tnetek, nhny napon bell hall Besugrzs utn azonnal kifejld hallos kimenetel sugrbetegsg

34 hnap kb. 20% 45 hnap kb. 50% 68 hnap csaknem 100% 100% 100%


Igazsggyi orvosszakrti vlemnyezs szempontjbl gyakorlatilag kzmbs, hogy a krosodst rntgenbesugrzs, rdiumsugrzs vagy radioaktv izotp okozta-e. A krost hats lnyegben hasonl kvetkezmnyekkel jr s az a sugrdzis fggvnye. A sugrz anyagokkal sszefgg krdsek szakrti vlemnyezsben minden esetben radiolgus, fizikus konzultns ignybevtele indokolt. A loklis krosodson kvl egsztest-besugrzs is rheti a szervezetet, pldul atomreaktor meghibsodsakor, ksrleti atombomba robbantsakor. Az egsz besugrzs hatst a 12-1. tblzat foglalja ssze. A teljestest-besugrzs ltal kivltott, heveny hallos, n. aditis szindrma hrom formja ismert: haemopoeticus, gastrointestinalis s cerebralis. Az orvosszakrthz intzett leggyakoribb krdsek: 1. A rntgenbesugrzs alkalmazsa javallt volt-e? 2. Megfelel volt-e a rntgenkszlk s az alkalmazott vdelem? 3. Orvosi szempontbl helyesen vgeztk-e el a kezelst? 4. Trtnt-e a kezelssel kapcsolatban mulaszts? 5. Fennllott-e valamilyen klnleges, a kezelssel sszefgg tnyez? A krdsek megvlaszolshoz sugrvdelemben jrtas szakrt bevonsa szksges! A rntgensugarak s a sugrz anyagok felhasznlsakor hatatlanul is bekvetkezhet mrskelt fok szvetsrls, kisebb-nagyobb krosods. Ez leginkbb a besugrzott terletnek megfelelen alakulhat ki. Daganatos terlet folyamatos besugrzsa utn, esetleg vek mlva atrophia, teleangiectasik, st esetleg rntgenfekly is keletkezhet. Ezen krosodsok bekvetkezst amenyniben az alapjavallat helyes volt egyarnt tudomsul kell vennie a betegnek, orvosszakrtnek s a brsgnak egyarnt. Minden esetet kln kell elbrlni s

12. FIZIKAI RTALMAK

243

ennek sorn jogvdelmet kell biztostani a szakszeren eljr radiolgusnak, aki sok ismeretlen tnyezvel is knytelen szmolni a beteg gygyulsa rdekben. Beteget ezekrl tjkoztatni kell. A tudomsulvtelt s a beleegyezst rsban kell rgzteni (tjkoztat beleegyezs). A rszecskesugrzsok kzl ki kell emelni a termszetben elfordul radonsugrzst. Radioaktv izotpjai (222Ra) az urn bomlsa sorn kpzdnek. Az alfa-sugrzs csak rvid hattvolsgban rvnyesl. A radongz elssorban urnbnykban rhet el magas koncentrcit. Oldott llapotban, gygyvizekben fordul el (pl. Hvz). Alacsony izotpkoncentrcija gygyt hats. A talajon a gz tszivrog s bejuthat zrt lgterekbe, ahol a koncentrci jelentsen megemelkedhet. A sugrz radioizotp a leveg lebeg porszemcsihez tapadva belgzs tjn bejuthat a tdbe. Az potencilis clszervnek tekinthet. A radonexpozci egszsgkrost hatsa, gy rkkelt tulajdonsga, egyelre tisztzatlan. Az ionizl sugrzs ksi hatsai: rosszindulat sejtburjnzs (pl. leukaemia), teratogn hats (klnsen korai magzati letben), mutagn hats (pl. pontmutci, kromoszmatrsek).

NEM IONIZL SUGRZS. ELEKTROMGNESES MEZK

A nem ionizl sugrzsok s az elektromgneses mez hatsainak vizsglata egy j interdiszciplinris tudomnyg kialakulst eredmnyezte. A nem ionizl sugrzsokat megklnbztetjk eredetk s minsgk alapjn. A nem ionizl sugrzs az anyagon trtn thalads sorn nem kelt ionprokat. Ide soroljuk az ultraibolya sugrzst, a lthat fnyt, a mikro- s rdihullm sugrzsokat s hasonl biolgiai hatsuk alapjn az elektromgneses mezket. A kutatsok kzppontj-

244

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Mikrohullm sugrzs hatsa elsdlegesen a sugrzsi energitl, a besugrzott fellet nagysgtl s a hullmhossztl fgg. A mikrohullmok hullmhossza 1 mm-tl 1 m-ig terjed. Ksrleti adatok azt tmasztjk al, hogy 100 W/m2 feletti nagyfrekvencij sugrzs a hhatson kvl kedveztlen hatssal br az idegrendszer koordincis kszsgre, fokozhatja a szrkehlyog-kpzds lehetsgt. A spermiumok mozgsnak tarts gtlsval esetleg sterilitst okozhat. Biolgiai hatsuk nem tisztzott. Magas frekvencit bocsthatnak ki tbbek kztt radarkszlkek, mikrohullm stk, rditelefonok is. Ultraibolya sugrzs hullmhossz tartomnya (100 nm420 nm) alapjn A (320420), B (280 nm320 nm) s C<280 nm) sugrzst klnthetnk el. A legnagyobb biolgiai veszlyessge az A sugrzsnak van, mg a C-nek rdemleges biolgiai kvetkezmnye nincs. A napfny az A s B tartomnyt magban foglalja. Ultraibolya expozci bekvetkezhet n. A hullmhossz tartomnyban munkahelyeken (vhegeszts, elektromos kemenck kzelben, higanygzlmpk hasznlatakor). Az ultraibolya expozci klnsen veszlyes a szemre (electroophthalmia, keratoconjunctivitis, szrke hlyog). A munkahelyi rtalmak csak a megfelel munkavdelmi eljrsok betartsa mellett hrthatk el. Nhny vtizede kifejlesztett lzersugrzs lnyege: fnyersts, sugrzssal gerjesztett emisszival. A specilis kszlkek nagyon kis, keskeny hullmhossztartomnyban lltanak el sugrzst. Elssorban az iparban, hradstechnikban s az orvostudomnyban alkalmazzk. A munkahelyi expozcival kapcsolatban viszonylag kevs embert rintenek. A lzersugrzs hatsa fgg annak hullmhossztl, a sugrnyalb intenzitstl, a sugrzs jellegtl folyamatos vagy pulzl s a besugrzott fellet nagysgtl. Az embert leginkbb a szembe kzvetlenl bejut lzersugrzs veszlyezteti (lzer pointerek). Az elektromossg okozta krosodsokat, igazsggyi orvostani jelentsge miatt a 13. fejezetben trgyaljuk.

ban a mikrohullm s a rdifrekvencis mezk kzponti idegrendszerre, immunrendszerre, reprodukcira s a sejtosztdsra kifejtett hatsainak vizsglatai llnak. A biolgiai rendszerekben vgbemen bioelektromos s elektrokmiai folyamatok egyre mlyebb szint feltrsa joggal veti fel e rendszerek klcsnhatsait az elektromgneses mezkkel. A vizsglatok clja, feltrni a mgneses tr jellemzinek (trerssg, frekvencia) a hatst biolgiai rendszerekre. Tisztzand, hogy azok felelss tehetk-e bizonythat krosodsok kialakulsrt. Az orvosszakrti gyakorlatban vrhatan ezekkel a krdsekkel is foglalkozni kell. Klnbz hullmhosszsg rdihullmokat bocstanak ki, pl. a rdimeteorolgia, tvkzlsi, orvosi terpis, diagnosztikus eszkzk, hztartsi kszlkek, mobiltelefonok mikrohullm stk. A rdihullmok funkcionlis morfolgiai hatsa a biolgiai rendszerekre alapveten nem tisztzott. Elektromgneses mez nagyfeszltsg tvvezetkekbl szrmazhat. Azonban pontos biolgiai szerepe napjainkban rszleteiben sem tekinthet tisztzottnak. Az elektromgneses mezk ott alakulnak ki, ahol az n. mozg elektromos tltsek fordulnak el, kvetkezskppen elektromos ram folyik. Ilyenek lehetnek a nap-, galaxiskitrsek, villmkislsek s a mestersges forrsok (FM rdi, TVadk, radarok, mobiltelefon fzis llomsok, nagyfeszltsg elektromos vezetkek). Biolgiai hatsuk a sejtek s szvetek bioelektromos tulajdonsgaitl s fajlagosan elnyelt dzistl fggenek. A mikro- s rdihullm sugrzsok esetben ennek mrtke a sugrzs frekvencijtl, az adott biolgiai objektum vztartalmtl s alakjtl is fgg. Ismeretesek olyan megfigyelsek, amelyek felvetettk annak lehetsgt, hogy transzformtorllomsok, tvvezetkek s nagyteljestmny elektromos ermvek elektromos berendezsek krnyezetben l lakossg krben emelkedst mutattak bizonyos betegsgtpusok (pl. emltumorok, vrkpzrendszeri betegsgek).

13. Az elektromossg okozta krosodsok

Keller va, Somogyi Endre

Az elektromos energia mind szlesebb krben kerl felhasznlsra. Az elektromos ram okozta hallesetek szma nem elhanyagolhat. A gyakorisga szerint a baleseti statisztikkban, a hallt okoz balesetek kztt, mgis elkel helyen tallhat.
Az ramtses baleset kvetkezmnyeit befolysolja: az ram erssge, az rambehats idtartama, az az ramnem, a frekvencia, a feszltsg, az ellenlls, az ramsrsg, az egyni rzkenysg, szvetek ellenllsa s az ram testben megtett tja.

Az ramts hatst a biolgiai rendszerekbe behatolt ram mennyisge, az amperszm (A) dnti el. Az ramerssg s a feszltsg kztti sszefggseket az Ohm-trvny hatrozza meg. Az ram erssge (A), a feszltsg (V) s az ellenlls (Ohm) hnyadosbl addik, vagyis erssg = feszltsg/ellenlls (Amper =Volt/Ohm). Az ramts alkalmval a feszltsg rtke rendszerint ismert; az ellenlls azonban szles
13-1. tblzat

hatrok kztt vltoz. Kvetkezskppen a kimenetele nagymrtkben fgg az ellenllstl. Az emberi test msodrend vezet, elektrolit; ezrt soldatai az ramot jl vezetik. A test sszellenllsa ehhez viszonytva mgis nagy, mert klnbz ellenlls szvetekbl ll. A szvetek ellenllsa elssorban folyadktartalmuk fggvnye. Az rtknek sorrendje, a nagyobbtl a kisebb fel haladva: br, zsr, csont, ideg, izom, testnedvek. Az emberi test az elektromos rammal szemben 3 ellenllsi pontot ad: a belpsnl, magban a testben s a kilpsnl. Az ram erssge a testben, tnylegesen a behatolt ram mennyisge. Az ramts kvetkezmnye ezrt elssorban attl fgg, hogy ezeken a helyeken milyen nagy az ellenlls. Ha az ram a br ellenllst legyzte, akkor a tbbi szvet ellenllsa gyakorlatilag elhanyagolhat. Az ramerssg nvelsvel egyenesen arnyos krosodsokat foglalja ssze a 13-1. tblzat. A br ellenllsa a legnagyobb, de ez sem egysges, 2000 s 2 000 000 ohm kztt vl-

Az ramerssg nvelsvel egyenesen arnyos krosodsok A bekvetkezett hats

ramerssg (mA)

1,0 1,5 2,0 3,5 4,0 5,0 7,0 10,0 15,0 felett 20,0 felett

az ramrzs kszbe kifejezett, hangyamszsszer ramrzs a kz zsibbadsa a kz enyhe grcse paraesthesia az alkarban remegs a kzben, grcs az alkarban enyhe grcs a felkarban is a kz flexorainak enyhe contractija (a vezetket akaratlagosan el tudja engedni) a kz flexorainak ers contractija (a vezetket nem tudja elengedni) fjdalmas izomcontractio

246

IGAZSGGYI ORVOSTAN

80 mA s 3 A kztt 1 secundum utn irreverzbilis kamrafibrillatio jhet ltre, 3 A felett azonnal reverzbilis kamrafibrillci, lgzsbnuls alakul ki, majd erteljes izomgrcs s nagyfok vrnyoms-emelkeds ksretben megsznik a szvmkds, a kerings s a lgzs.

tozhat annak megfelelen, hogy a br vkony vagy vastag, szraz vagy nedves. A klnbz testtjkok brnek ellenllsa is eltr. Kisebb az ellenlls a szrtszkben, a verejtk- s a faggymirigyben gazdag rgikban. Verejtkez vagy nedves br ellenllsa nagymrtkben cskken. A krges br a tenyren, a talpon nagyobb, mint a finom, vkony brfelletek. Az ellenllson kvl ms tnyezk is szerepet jtszanak. Ez lehet a magyarzata annak, hogy a vezetk megrintse s megfogsa kztt hatsklnbsgek vannak. A vezetk megfogsakor az izmok grcse miatt, annak elengedse gyakorlatilag lehetetlenn vlik. Az ram gy hosszabb ideig hat, ezrt a kisebb erossg is hallos kvetkezmnyekkel jrhat. Kros llapotok is megvltoztatjk a br ellenllst. Cskkentik: a szv- s vesebetegsgek, thyreoidea-hyperfunctio, tbc, vegetatv dysregulatio, tbbnyire a fokozott nedvtermels alapjn. Fontos az ramnak a szervezetbe val haladsi tja is. A szven, kzponti idegrendszeren val thalads jelentsen nveli a hallos kvetkezmnyeket. Az elektromos ram tjt azonban, a be- s kilpsi hely ismeretben sem lehet pontosan meghatrozni. Az elektromos ram a szervezetben nemcsak hosszan, hanem harnt irnyban is halad, st legyezszer sztterjedst is mutathat. Mindig a legkisebb ellenlls szvetek irnyba halad. A br ellenllsnak mrssel megllaptott adatai eltrek. A szraz br a legnagyobb. A mrsek szerint 100 000 ohm/cm2. A nedves br legkisebb mrt ellenllsa 700 ohm/cm2. Vltakozramnl az ramerssg nvelse emberen az albbi hatsokat vltja ki:

Ha a vltakoz ram frekvencija nvekszik, ingerhatsa cskken. 100 000 Hz felett ingert mr nem okoz, mert a szervezetben hv alakul. A nagyfrekvencis ram hhatsa rvn krostja a szervezetet.
Amikor az elektromos srlseket ltrehoz tnyezket vizsgljuk, az ram erssgnek, feszltsgnek, peridusnak, fajtjnak (egyen- vagy vltakozram), az ram testben megtett tjnak, a szvetek ellenllsnak, a behats idejnek s az egyni rzkenysgnek kell meghatroz szerepet tulajdontani.

HALLOS VG ELEKTROTRAUMA
Az elektromos ram hatsa megnyilvnul mechanikai, h, kmiai s biolgiai jelensgekben. Az elektromos baleset hallt okozhat kzvetlenl az elektromos energia behatsa rvn s kzvetve gsi srls, illetve msodlagosan mechanikai srls tjn. Az utbbi kt esetben a hallok a gyakorlatban knnyen megllapthat. A boncolst a helyszn vizsglatnak kell megelznie. A megllaptott fizikai, illetve technikai adatok segtik annak eldntst, hogy az szlelt elvltozsok okozati sszefggsbe hozhatk-e az elektromos energia hatsval. Esetenknt dnt jelentsg lehet a ruhzat s a holttest kls vizsglata, mert nmagban a bels vizsglattal a hallok teljes hatrozottsggal nem mindig llapthat meg. A hallos vg ramtsek utn szlelt patomorfolgiai elvltozsokat csak gondos vizsglat utn lehet okozati sszefggsbe hozni az ram hatsval. A rgebben elektro-

25 mA alatt eszmlett nem veszti el, kialakul a vzizmok, esetleg a lgzizmok enyhe tmeneti grcse; kvetkezmny nlkl zajlik le; 25 s 80 mA kztt a lgzizmok erteljes grcse, jelents vrnyoms-emelkeds, szvmeglls, majd arrhythmia kvetkezik be; 30 secundum utn kamrafibrillatit vlthat ki;

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

247

specifikusnak tartott makroszkpos s mikroszkpos vltozsok egy rsze megtallhat egyb okbl ltrejtt mechanikus vagy termikus trauma kvetkezmnyeknt. A br tllsi idejben is post mortem is kialakulhatnak, ilyenkor gyakorlatilag bevrzs nincs. Az elektromos ramtttek letmentsi lehetsgei jk. Az ramttt kiszabadtsa csak kell krltekintssel trtnhet (ramtalants!), mert ellenkez esetben az ram alatt lv srlt msokat is veszlyeztethet. Ha az ramhats a kezeket ri az intenzv flexorgrcs miatt az ramttt nem tudja elengedni az ramtst okoz eszkzt. A kiszabadts megklnbztetett krltekints kvn. Az ramkrbl trtn kiszabadts csak szigetelt krlmnyek kztt trtnhet (pl. gumisznyegen llva, gumitalp cipben, szraz faeszkzzel). Az idben megkezdett jraleszts j prognzis. A kisfeszltsg ramts (1000 V-ig) ramerssg 80 mA s 4 A kztt okozta hall rendszerint szvhall. Az ram behatsnak pillanatban jelents a vrnyoms-emelkeds, majd kamrafibrillatit kveten a szv diastolban megll. A nagyfeszltsg ramts (1000 V felett) hallt okoz mechanizmusa ettl eltr. A hall kzvetlenl az ram behatsra a lgzkzpont bnulsa, keringslgzsmeglls miatt kvetkezhet be. A hhatsra durva csonkols, kiterjedt gs, illetve shockhats is lehet a hall oka. Az gsi srls szvdmnyei lehetnek: gsi betegsg, veseelgtelensg, sepsis.

Az ellenllsa ilyenkor nhny szz ohmra cskken s az ram thaladsval szemben alig kpez akadlyt. Mindkt tnyez szerepet jtszik, pl. ha a srlt frdkdban lve, nedves kzzel ltest az rammal kontaktust. A br srlsnek minsge a behat fizikai tnyezkn kvl fgg ellenllsa pillanatnyi rtktl. Vltozatos kpt ltjuk a felletes, esetleg csak mikroszkppal megllapthat srlstl, a kiterjedt s mlyrehat gsi srlsig. A gyakorlatban, az ramtssel sszefggsben megklnbztetnk: 1. ramjegyet, mint az elektromos brsrls enyhe formjt, 2. elektrotermikus gsi srlst, mely az elbbinl slyosabb fok s 3. kznsges gsi srlst, amilyet vfny kpzdse, forr vagy megolvadt anyag (pl. vezetk, ujjon lv gyr, lngra lobbant ruhzat) okoz. A br klnbz slyossg srlsei egyttesen is bekvetkezhetnek. Ezrt olykor nehz elklnteni azokat, de mindig meg kell ksrelni. Az ramjegy tbbnyire gombostfejnyilencsnyi, krlrt kerek vagy ovlis, vilgossrga vagy szrks brelvltozs. Szle felhnyt, kzepe besppedt krterszer , tmtt tapintat, nem veszi krl gyulladsos beszrds. Az ramjegy krnyezetben a szrszlak pek is lehetnek vagy sszekunkorodottak. Ritkbban vgott sebhez, brrupturhoz, apr, pontszer vrzshez is hasonlthatnak. A jellegzetes apr, krlrt, kemny s felsznes ramjegyeket rendszerint a kz ujjain vagy a tenyren szleljk (13-1., 13-2. s 13-3. bra). Mikroszkposan a str. corneumban vacuolakpzds, esetleg elszeneseds lthat. A str. corneum s germinativum elvlt egymstl. Jellegzetes vltozs a Malpighi-sejtek, illetve magjaik egyirny elrendezdse. Olyan a kp, mint az elektromgneses trbe helyezett vasreszelk, dnt eltrs azonban, hogy a sejtmagok orientcija nem egyezik a szerve-

ELEKTROMOS RAM OKOZTA KROSODSOK

Az elektromos ramts gyanjnl nagy jelentsg a kltakar alapos vizsglata. Mivel a br ellenllsa a bels szervekhez kpest lnyegesen nagyobb, itt kpzdik a legnagyobb Joule-h. Ezrt a br ilyenkor tbbnyire srl. A brn nem tallhat az ramts nyoma, ha az ramsrsg csekly vagy ha a br nedves.

248

IGAZSGGYI ORVOSTAN

13-1. bra

ramjegy tenyren

13-3. bra val

ramjegy elektromos vezet lenyomat-

13-2. bra

Elektromos huzal okozta ramjegy

13-4. bra

ramjegy szvettani kpe (HE-fests)

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

249

zeten thatol ram ervonalainak irnyval. A laza epithelktelkben lv sejtek magvai kvetik a Joule-h hatsra fellp mechanikai viszonyokat s a legkisebb ellenlls irnyban mozdulnak el (13-4. bra). Loklis termlis hats esetn is tallunk hasonl szveti kpet. A hmrtegben az regek-hlyagok, gy jnnek ltre, hogy h hatsra a szveti folyadk gzz alakul t. Az feszti az regek falt, majd azt tszaktva tvozik. A folyamathoz magas hmrskletre van szksg. Az elektromos ramtsnl, a Joul-fle h elrheti a 3000 C-ot. A kznsges hhatsoknl ilyen magas hmrsklet nem keletkezik s ezrt a hm rtegben kialakul hlyagok, azok elvltozsai, a sejtmagvak elrendezdse mgis, legalbb gyant kelt elvltozsnak tekinthetk. Olykor gsi srls esetn is tallunk hasonl szveti kpet. A hall utn 12 rig (br tllse) az ramtst kveten hasonl makro- s mikroszkpos kp alakulhat ki, mint lben. Az ramtsre specifikus szvettani elvltozs jelen tudsunk szerint nem ismeretes. Az ramts biokmiai, ultrastrukturlis s funkcionlis-morfolgiai kvetkezmnyeinek megismerse kzelebb vihet a sejtbiolgia s morfolgia vltozsok megrtshez. Az ramhats komplex vizsglata lehetv teszi az ramjegy keletkezsrl vallott eltr vlemnyek feloldst. Polarizcis optikai mdszerekkel vizsglhat, az ramhats helyn a kollagnrost-struktra talakulsa. Ezltal n. rejtett ramjegy is elemezhet. A kollagn szerkezeti vltozsa klnsen jl kvethet a Romhnyi-fle precipitcis anizotrop toluidinkk-festsi eljrssal. Az ramjegy terletben monokromatikus vrs fnyben az eredetihez viszonytott emelkedett pozitv ketts trst, pozitv dikroizmust mutat, tmtt szerkezet sztenokollagnt s a negatv ketts trst, negatv dikroizmust mutat lazbb szerkezet porokollagnt lehet kimutatni. Az ramjegy, ha a vezet nedves teht kisellenlls testfelsznnel nagy felleten rintkezik (pl. frdkdban) hinyozhat. A

nagyfeszltsg ramtsnl a ruhzat a lngjelensg miatt tzet fog, a lgyrszekkel. Az ramjegy is megsemmislhet. Az ram a testet elhagyva ramkilps-jegyet (kimeneti ramjegy) hozhat ltre (13-5. bra). A kilps helye biztosan csak bipolris rintkezsnl tallhat meg. A be- s kilps szvettani kpe hasonl, de utbbinl nincs a vezetktl szrmaz fmimpregnci. Ritkn fordul el, hogy az elektromos ram a behats helyn nem ti t a brt, tovbb halad a br felletn s csak ott lp be, ahol a fellet nedves s az ttshez kedvezbb a helyzet, pl. az sszefekv testfelleten (hnalj). Ilyenkor interpolris ramjegyrl beszlnk. Az egyenram hatsra a pozitv plus minden esetben savi, a negatv plus lgos vegyhats. Ha a br fmvezetkkel rintkezik, fmimpregnlds (metallizci) jhet ltre. Az elvltozs azltal keletkezik, hogy az vfny kvetkeztben az elektromos vezet fm anyaga gzz vlik s a br felsznre finom permet formjban lecsapdik. A fmr-

13-5. bra jon

Az ram kilpsi jegyei talpon s a lbuj-

250

IGAZSGGYI ORVOSTAN

srl, ahol legkisebb a mechanikai szaktszilrdsga. A heves izomsszehzds a csontok trst is okozhatja. A vgtagok legvkonyabb csontjai ott trnek, ahol a legersebb izmok tapadnak. Ennek megfelelen bizonyos trsformk jellegzetesek. A fels vgtagon a felkarcsont (fej, nyak), valamint a lapocka trse a gyakori. A nagy- s a kisgumk trse rendszerint vllficammal jr egytt. Az als vgtagokon a medencev izmainak sszehzdsa a combnyak s az acetabulum trst, a cspzlet ficamt okozhatja. Az elektrosokk-terpinak ritka, de jellegzetes szvdmnye volt a hti csigolyk trse. Nagyfeszltsg ram elektrotermikus hatsra a csontszvet megolvadhat, elszenesedhet. A csont megolvadsakor csontgyngyk kpzdnek. Anyaguk foszforsavas msz. A test IIIIV. fok gsi srlseit, akr a vgtag amputcijt is okozhatjk (13-7. bra).

13-6. bra ramjegy fmipregnldsa vrsrzhuzaltl (metallizci)

szecskk a test savionjaival skat kpeznek. A benyomat a fm anyaga szerint klnbz szn: az alumnium vezetk ezsts, a vas barnsfekete, a rz barnszld. A fmsk spektroszkpos, elektronmikroszkpos elemanalzis vizsglattal kimutathatk. Az ram behatsnak igazolst is szolgltathatjk. A metallizci utal az ram belpsi helyre (13-6. bra). Az egsztest-ramts utn a tllknl kifejezett vrcukorszint-emelkeds figyelhet meg. Ennek lezajlsa utn mind a vrcukor-, mind az sszfehrje-rtk jellemz cskkense jn ltre. Elssorban az albumin- s az alfa-1globulin frakciban. A szrumalbumin-frakciban szlelt vltozsok jl sszhangba hozhatk az ramts utn szlelt mjfunkcis rtkek vltozsaival is. Az egy idben vgzett mjbiopsis vizsglatok a mjsejtek glikogntartalmnak cskkenst, a granullt felszn endoplazmatikus reticulumok tgulatt, degranulldst mutattk. A biokmiai s biofizikai tulajdonsgai alapjn valamennyi szvet kzl az izomzat elektromos vezetkpessge a legnagyobb. Mivel az ram a testben a legkisebb ellenlls irnyba halad, a legnagyobb ramerssg az izmokban alakul ki. Kvetkezmnye a heves sszehzds s az egyes rostok vagy a teljes izomzat elszakadsa. Az izom rendszerint ott

13-7. bra lasztssal

Nagyfeszltsg ramts vgtag-lev-

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

251

Gyakran kialakul a szv (jobb kamra s jobb pitvar) heveny tgulata. A vr legtbbszr folykony. Gombostfejnyi vagy nagyobb vrzsek gyakoriak a szvbelhrtya alatt, a szvizomban, epicardialisan s a fr belhrtyjn. A vereres rendszer kirlt, a vnk pattansig teltek vrrel. A nylkahrtykon s a parenchyms szervekben a rhexistl ered vrzsek lthatk. A tdk, klnsen az als lebenyek tmttek, vrbek, metszlapjukrl bsgesen rl vres-habos sav. A boncolsi lelet alapjn vlemnyt kell mondanunk a hall okrl. Elfordul, hogy az elektromos baleset felttelezsnek egyetlen alapja az, hogy az ldozatot elektromos berendezsek mellett fekve talltk. Amennyiben az ramjegy krismzhet s ms hallok nincs, akkor a boncols, a szvettani vizsglat, az elzmnyi s helyszni adatok egyttesen megersthetik az elektromos ramtst, mint hallokot. Amennyiben nem sikerlt kimutatni ramjegyet, elektromos ramhats hallokknt csak kell vatossggal fogadhatk el az albbi elvltozsok mellett: 1. 2. 3. 4. a jobb szvfl heveny tgulata, a bels szervek passzv bvrsge, egyb termszetes hallok hinya, az ramtsre utal nyomozati adatok.

ELEKTROMOS RAMMAL ELKVETETT NGYILKOSSG S EMBERLS

Az ngyilkossg elektromos rammal nem gyakori. A cselekmnynek, vgrehajtsi mdja s lezajlsa szerint ltalban hrom tpusa klnthet el. 1. Az ngyilkos a nagyfeszltsg tvvezetk oszlopt megmszva kezvel rinti a vezetket. Azonnal eszmletlenn vlik, slyos gsi srlseket szenved s lezuhan. Ilyenkor msodlagos srlsek is keletkeznek. A hall rendszerint a helysznen bekvetkezik. 2. Az ngyilkos a fldn ll. Egy hossz drt egyik vgt a csukljra rgzti vagy megmarkolja, a msik vgt nehezkkel elltva tdobja a tvvezetken. A hall oka elektromos behats s slyos gsi srls. 3. Az ngyilkos a testre, pl. csukljra csavart vezetk segtsgvel a hlzati ramkrbe csatolja magt. A hossz behatsi tartam kvetkeztben rendszerint bekvetkezik a hall. Ezt a mdszert tbbnyire mszaki kpzettsgek vlasztjk. Az elektromos ramot emberls elkvetsre ritkbban hasznljk fel. Mg az ngyilkossg tnye a helyszn s az elkszletek alapjn az esetek nagy rszben szembetn, addig a gyilkos a helysznt trendezi, az elkszletek nyomait eltnteti, az ngyilkossg ltszatt keltheti.

Az elektromos ramhall lnyege a mai napig sem tisztzott. Felttelezhetjk a kzponti idegrendszer letfontos centrumainak primer rintettsgt, a kvetkezmnyes szvs lgzsbnulst (agytrzs, gerincvel, sinuscsom). Az elektromos balesetek sajtos formja amikor frds kzben a vezetkes hajszrt, rdi vagy villanymelegt a vzzel telt kdba esik, zrlatot okozva ramts kvetkezik be. A vletlen baleset vagy a szndkos cselekmny lehetsgt hatsgi eljrs hivatott tisztzni.

ELEKTROMOS BALESET VIZSGLATA

A helyszni adatok birtokban minden krdses esetben ramts utn egyttes mszaki s orvosszakrti vizsglatot kell vgezni. Az ramts kimenetele fgg az ramtl. Meg kell ezrt ksrelni az ramttt testn thalad (be- s kilp) ram tjnak tisztzst. Az elektromos baleset elvileg hrom mdon zajlik le.

252

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A villm fizikai energiinak rtkt adott esetben nem ismerjk. Jellegzetes a mikroszekundum nagysgrend rvid behatsi idtartam s az extrm magas feszlstgrtk. A villm feszltsge 1001000 milli volt is lehet, az ramerssg az eddigi mrsek szerint a felszabadul energit 200250 ezer ampert is elrhet. A villm kislsnl felszabadul energit 250300 kW rra becslik. A behats ideje arnylag konstansan rvid (2530 mikroszekundum). Villm okozta baleset, halleset a nyri hnapokban gyakori. ltalban szemtank jelenlte nlkl zajlik le s egy vagy tbb szemlyt krost. Formjuk szerint megklnbztetjk a vonalas, a sk- s a gmbvillmot. A villmsjts helyt szmos tnyez, gy geolgiai, terepsajtossg, a levegionizci foka is meghatrozza. A villmsjtst kzvetlenl kvet tnetek hirtelen s teljes intenzitsukban jellegzetesen zajlanak le. A villm mechanikai energijnak, az n. lkshullmnak a hatsra a villmttt eleshet, s msodlagosan is szenvedhet slyos srlst (agyrzkdst, csonttrst). Ennek megfelelen a tneti kp vltozatos lehet. Gyakori a hallskrosods, dobhrtyasrls, ltszavar. Azok az acusticus s fnyrtalom kvetkezmnyei. Tpusos esetben a villm a tll srltn jellegzetes organikus-funkcionlis tnetegyttest vlt ki, melynek sszetevi az albbiak. 1. Tudatzavar eltr slyossg villmsjts tnete. A srlt azonnal eszmlett veszti. Tudatt spontn vagy az alkalmazott segtsgnyjtsra rendszerint percek vagy rk mlva visszanyeri. Az eszmletveszts s a tudatzavar esetenknt napokig s elhzdhat. Olykor fluktul jelleg. Hosszabb ideig tart eszmletveszts esetn, kvetkezmnyeivel egytt asphyxis llapot alakulhat ki. A villmsjtott llapota tudatvesztssel jr esetben is maradvnytnetek nlkl rendezdhet. Az eszmletveszts nlkl bekvetkezett tudatzavar klnbz lehet. Olykor pszichomo-

1. A srlt teste, leggyakrabban kt keze, rintkezsbe jut a kt plussal, illetve az azokhoz kapcsolt vezet rszletekkel. Egyidejleg a srlt a flddel szemben szigetelt. Az ramt: kz-kz. 2. A srlt testnek egyik pontja rinti az egyik plust, egyidejleg itt vezet sszekttetsben van a flddel (pl. szges cip); testn ram halad t a fldbe. 3. A srlt csak az egyik plussal jut rintkezsbe, a flddel szemben jl szigetelt, de egyidejleg testnek msik pontja (pl. keze) fldelt trggyal, pl. vzvezetkkel jut rintkezsbe, kt rintkezsi ponton t ram halad a fldbe. A mszaki szakrti vizsglattal kiszmthat, hogy hozzvetlegesen milyen ramerssg hatott a srlt szervezetre. Megllapthat tovbb az rintkezsi fellet ramsrsge s az rintkezs minsge (erteljes vagy felletes). Gyakran nehz megbzhat adatot szerezni az rambehats idtartamrl. Ha a srltnek sikerlt a vezetket akaratlagosan elengedni, akkor a behatsi idtartam csak nhny msodperc lehetett. Mrlegelni kell, hogy a megllaptott fizikai tnyezk mellett milyen krlmny, baleset, ngyilkossg, letellenes bncselekmny okozhatta-e az ramtst.

VILLMSJTS
A gyakorlat ltalban azonostja az ipari elektromos ram s a lgkri elektromos kisls villm okozta balesetet. A villmsjts azonban mind a fizikai hatstnyezk, mind a szervezetre gyakorolt jellegzetes hatsa s kvetkezmnyei alapjn klnll baleseti forma. Ipari elektromos baleset alkalmval rendszerint pontosan ismert a feszltsg, szmts vagy becsls alapjn, megllaptjuk az ellenlls s az ramerssg rtke. Gyakran ll rendelkezsnkre adat a behatsi idtartamra vonatkozan is.

13. AZ ELEKTROMOSSG OKOZTA KROSODSOK

253

toros nyugtalansg, deliriosus llapot lphet fel vagy enyhe pszichs reakci alakul ki. Tudatzavarral jr esetben congrad vagy retrograd emlkezetkiess maradhat vissza. 2. Perifris idegkrosods a villmsjtottak nagy rsznl kialakul. Leggyakoribb a vgtagok bnulsa. rinthet egy vagy tbb, esetleg a ngy vgtagot is. A bnuls ritkn reflexkiesssel jr egytt, de tbbnyire rzs- s vegetatv zavarok ksrik (paraesthesik, oedema, cyanosis, vgtaghvssg). Bekvetkezhet funkcizavar az agyidegek terletn is. A kvetkezmny anisocoria, pupillamerevsg, ptosis, facialis bnuls, halls-, beszd- s nyelszavar. A perifris jelleg bnuls tnetei percek, rk, ritkbban hosszabb id alatt fokozatosan rendezdnek. Ha az agyidegek terlett rint krosods, nyelszavart idz el, slyosabb kvetkezmny, pl. flrenye-

ls veszlye miatt, a srgs krhzi elhelyezs indokolt. 3. A kltakarn keletkez jellegzetes elvltozs a Lichtenberg-fle villmrajzolat (13-7. bra). Fenyghoz, pfrnyhoz hasonl zegzugos lefuts, vonalas, vrsesbarna brsznezds. Klnbz kiterjedsben lthat az arcon, a trzsn vagy a vgtagokon. ltalban percek vagy rk alatt eltnik. Tbbnyire a srlt krhzi felvtelekor mr nem szlelhet. A brrajzolat helyn ritkn barns pigmentatio marad vissza. Kialakulsnak valszn oka a felleten halad beidegz idegrostok elvltozsra visszavezethet brcapillariskrosods. Egyidejleg az rplya tartalma a hhatsra coagulldhat. Azok a boncols sorn jl kvethetk.

VILLMSJTS OKOZTA HALL

A holttest boncolst megelzen keresni kell a brn a villmrajzolatot. A villmrajzolat a villmsjtsra bizonyt rtk, mert ilyen brelvltozst csak az atmoszferikus elektromos energia behatsa okoz. Ezrt a villmrajzolatot lehetsg szerint mielbb le kell fnykpezni. A villmsjtssal gyakran egytt jr a br enyhbb-slyosabb fok, olykor elszenesedssel jr gsi srlsvel. A haj s a szrzet megprkldhet. A brn, a villm belpsnek megfelelen a lvsi srls bemeneti nylsra emlkeztet anyaghinyt vagy aprsrtes lvst utnz elvltozs alakulhat ki. A lvsi srlstl knnyen elklnthetjk, mert nincs lcsatorna s termszetesen srt sem tallhat. Villmsjts kvetkeztben viszonylag ritkn kvetkezik be slyos mlyrehat szvetroncsols. A helysznen klnbz jeleket tallhatunk: fmtrgyak megolvadnak, mgnesess vlnak, drthuzalok dughzszeren sszecsavarodnak, a talajban keskeny jratok keletkeznek, a homok-kvarc szemcsk sszeolvadnak n. fulgurit keletkezik. Az n. l-

13-7. bra

Lichtenberg-fle villmrajzolat

254

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A villmcsaps lehetsgre, szabadon tallt holttestek vizsglatnl, klnsen zivataros vszakokban (mjus-szeptember) gondolni kell.

kshullm a test elreptsvel, trgyhoz, talajhoz csapssal, msodlagosan, kiterjedt zzdst, lgyrszsrlst, a vgtag- s koponyacsonttrst is okozhat. Azok a hall okt is kpezhetik. A srlsek alapjn felmerlhet ms erszakos hallok lehetsge. A helyszni szemle, a boncols s esetenknt a meteorolgiai adatok adhatnak biztos tmutatst. A talajt r villmcsaps helytl 100200 mterre lv szemlyt is rheti a talaj kzvettsvel elektromos energiahats, jellemzen az als vgtagokon (belpskilps). A szervek boncolsi lelete nem jellegzetes. Hasonl belsszervi elvltozsokat tallunk elektromos ramts, fulladsos vagy ms hirtelen bekvetkezett hall esetn is. Villmsjts esetn a hall oka valsznleg az letfontossg nyltagyi kzpontok hirtelen bekvetkez irreverzbilis krosodsa. Megfigyeltk, a Nissl-sejtek tigrolysist, az erek krli terek vrzst. A boncols a hall pontos okra vonatkozlag nem szolgltat egyrtelm bizonytkokat. Csak valamennyi adat birtokban s egyttes rtkelsk alapjn lehet hatrozottan megllaptani, hogy a hall villmsjts kvetkeztben llott be.

AZ ELEKTROTRAUMA RITKA FORMI

A leszakadt nagyfeszltsg vezetk nhny mteres krzetben, a talajon akr tbbszz kilovoltos feszltsget hozhat ltre gy, hogy az igen meredek feszltsg gradienssel eshet nullra. Az ilyen helyeken n. lpsfeszltsggel kell szmolni. Ha valaki erre a terletre lp, akkor a talaj egymstl lpsnyi tvolsgban lv kt pontja kztt, akkora potencilklnbsg alakulhat ki, hogy a lb s a fld kztti ellenllstl fggen, enyhbb vagy slyosabb, st hallos ramtst szenvedhet. A zivatarfelh alatt ll ember feje s a talaj kztt a felh tltse tltsmegoszlst, n. megosztott feszltsget hozhat ltre. A folyamat nmagban nem veszlyes, mert folyamatosan alakul ki. A megoszott feszltsg akkor okozhat ramtses balesetet n. bels ramts formjban, ha a krnyezetben becsapd villmok ltal megvltozik a felh tltse, s ezzel egyidejleg megsznik az emberi test feszltsgmegoszlsa. A bels ramts elssorban a kzponti idegrendszert rinti. Az n. statikus elektromossg kislse az emberi test kzvettsvel az ramts rzett is keltheti (pl. mszlas ruhanemk feltltdse). A kisls elektromos energija csekly, nhny tized mA ramerssg. A szikrzs azonban megfelel krnyezetben (benzingz, gz), illetve ahol robbansveszlyes vagy gylkony anyagokat trolnak, robbanshoz, gshez vezethet.

A villmcsaps tnynek igazolsa a brn lv villmrajzolat, a szrzet megprkldse, a gyans szvetek szvettani vizsglata, a krnyezetben tallhat s a villmcsapsra jellegzetes elvltozsok, valamint a termszetes hallok kizrsa alapjn trtnhet. A bizonyts rdekben felttlenl szksges az sszes krlmnyek figyelembevtele, a helyszn s a krnyezet gondos tanulmnyozsa. Csak valamennyi adat birtokban s egyttes rtkelsk alapjn lehet megnyugtatan, nagy valsznsggel megllaptani, hogy a hall a villmcsaps kvetkeztben llott be s bncselekmny kizrhat.

14. Termszetes hallokok

Stonyi Pter

HIRTELEN HALL
Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl 218 paragrafusa s a 34/1999. (IX. 24.) BMEMIM sz. egyttes rendelet hatrozza meg a rendkvli hall azon eseteit, amelyekben a bekvetkezett hall krlmnyeit, mdjt, okt s a felmerl felelssg krdseit hivatalos vizsglat keretben kell tisztzni. A tisztzatlan hallesetek csoportjban elklntjk a hirtelen s vratlan hallt. A hirtelen hall (mors subita) sajtos igazsggyi fogalom.
Hirtelen hallrl akkor beszlnk, ha: ltszlag egszsges egyn, kimutathat kls ok nlkl, rvid idn bell meghal.

A rvid id alatt nem rthetnk mindig pillanatokat, perceket, st az egy-kt rt is jelenthet. A kimutathat kls ok lnyeges elfelttele a hirtelen hall krjelzsnek. A ltszlag egszsges egyn ismrve nem szszerinti megfogalmazst takar, mert esetenknt a hozztartozk gondos kikrdezsekor mr meglv, de nem kezelt megbetegedsek ksr tnetei is felderthetk. A hirtelen hall meghatrozshoz e hrom tnyez egyttesen szksges, s ha kzlk brmelyik hinyzik, nem beszlhetnk hirtelen hallrl. A hirtelen hallhoz hasonl, de attl mgis elklntend a vratlan hall. Ez esetben a hall fennll ismert betegsg kvetkeztben, olyan idpontban kvetkezik be, amikor a beteg llapotbl az nem volt elre lthat. A nem vrt szvdmny miatt bekvetkezett hall a krnyezetet ltalban vratlanul ri.

A hirtelen hall a megelz tnetek hinyban a krnyezetben s hozztartozkban s nem egyszer a halottvizsglatot vgz orvosban is felkeltheti a gyant, valamely nyomnlkli kls behatsra, mrgezsre, illetleg bncselekmnyre. Ennek oka elssorban az elzmnyek hinya, a sajtos helyszn s a halottvizsglat sorn felmerl bizonytalansgok. A hirtelen hall eseteinek zmben a boncols olyan krbonctani elvltozsokat tr fel, amelyek az lettel nem egyeztethetk ssze, azokat a termszetes okbl bekvetkezett hall oknak kell tekinteni. A boncols ezrt nemcsak a hall tnyleges okt hivatott tisztzni, hanem elsegti az esetleges bncselekmny feldertst is.

HIRTELEN HALL BONCLELET ALAPJN TRTN OSZTLYOZSA

1. A hall oka az lettel ssze nem egyeztethet, slyos krbonctani elvltozs. Az minden ktsget kizran arra is magyarzatot ad, hogy mirt az adott idpontban kvetkezett be a hall. Ezekben az esetekben n. abszolt anatmiai hallokrl beszlnk. 2. A hirtelen hallesetek legnagyobb csoportjt a relatve slyos tbbnyire idlt szervi elvltozsokkal jr esetek kpezik. A boncols vagy a kiegszt laboratriumi vizsglatok (bakterolgia, szvettan stb.)

256

IGAZSGGYI ORVOSTAN

plasis rrendszer ksri, melyek eleve elgtelen vrkeringst tartanak fenn. A szervezet megterhelskor a szksges, fokozott ignybevtelnek nem tud eleget tenni. A koponyavarratok korai elcsontosodsa leggyakrabban a korona s nylvarrat terletn idlt koponyari nyomsfokozds fenntartsval hirtelen hallra hajlamosthatnak. A craniocervicalis tmenet anomlija a platybasia (koponyaalap ellaposodsa). Az elvltozs jellemzje, hogy a clivus vonala lapos s nem a normlis ferde irny. A frontlis bzis s a clivus skja ltal bezrt szg 150-nl nagyobb. Az elvltozsban fokozott a kisagymandulk s a nyltvel reglik irnyba trtn elmozdulsnak, majd bekeldsnek veszlye. Az agytrzsre gyakorolt nyoms az abban lv vitlis kzpontok slyos funkcizavart idzheti el s hirtelen hallhoz vezethet. Az agytrzs fejldsi rendellenessgei kzl az ArnoldChiari-malformatio emelhet ki, melyben a megnylt kisagyi mandulk a foramen magnumon keresztl a gerinccsatorna fels cervicalis rszbe nyomdhatnak. Az egy vagy mindkt oldali foramen jugulare szklet kvetkezmnye lehet: a vns elvezets zavara, az idlt koponyari nyomsfokozds. Mindkt elvltozs nveli a hirtelen hall bekvetkezsnek lehetsgt.

tbb-kevsb magyarzatt adjk a hall oknak, arra azonban, hogy mirt az adott idpontban kvetkezett be a hall, nem mindig kapunk vlaszt. Ilyenkor klns gondot kell fordtani az alkalmi kivlt tnyezk feltrsra is. 3. A hirtelen halottak harmadik csoportjba tartoznak azok az esetek, amelyekben a boncols egyltaln nem tr fel elfogadhat hallokot vagy jelentktelen krbonctani elvltozsokat igazol. Az n. negatv bonclelettel jr eseteket mindig fenntartssal kell fogadni, mert ez a tny abbl is addhat, hogy a boncolst nem megfelel gondossggal vagy a bizonytst segt kiegszt mdszerek (szvettan, laboratrium stb.) elmulasztsval vgeztk.
A krbonctani elvltozsokon kvl vizsglni kell a hirtelen hallt kivlt alkalmi s hajlamost tnyezket, amelyek segtsget nyjthatnak abban, hogy a hall mirt az adott idpontban kvetkezett be.

HIRTELEN HALLRA HAJLAMOST TNYEZK

Ilyennek tekinthetjk a status lymphaticust, a nyirokszervek hyperplasija ltal jellemzett llapotot, amelyet a nyirokcsomk, tonsillk, nyelvgyki, blfali s lpbeli Malphigi-nyiroktszk tltengse s pastosus testalkat jellemez. A thymus egyidej megnagyobbodsval, illetve felnttkori megmaradsval trsult formja a status thymolymphaticus. Az elvltozs tnyt jabban nmelyek ktsgbe vonjk. Valsznleg nem csak a nyirokszvet tltengse, hanem a trsul szv, az rrendszer s a mellkvesekreg-hypoplasia tehet felelss a betegsg, stressz s trauma irnti cskkent ellenllsrt. Nagyobb jelentsg a status hypoplasticus a kromaffinrendszer ltalnos hypoplasija, ahol meghatrozan a mellkvese kromaffinllomnya fogyatkozik meg. Annak kvetkezmnye az adaptcis kpessg jelents cskkense. Az elvltozst aorta angusta, cseppszv s hypo-

HIRTELEN HALLT KIVLT TNYEZK

Az alkalmi kivlt tnyezk kztt a leggyakoribb az n. emsztses llapot (status digestionis). A gyomor s a belek teltsgi llapota miatt az emsztszervekben s a tpcsatorna terletben tmeneti bvrsg alakul ki, amit a perifrin vrszegnysg, majd collapsusszer llapot ksr. A vrelosztdsnak ez a megvltozsa a keringst terheli, az egyenslyt felborthatja. A telt gyomor a rekesz felnyomsval a szv, illetve fr szgnek sszenyomatsa ltal mechanikusan gtolja a szv mkdst, ezzel jelentsen rontva a koszorerek teltdst. A tarts vagusingerls reflexes ton szvmegllst hozhat ltre. A telt gyo-


morfal feszlse a nylkahrtyrl kivltott reflex tjn szktheti a koszorereket (gastrocardialis reflex). Az n. emsztses llapotban a bonclelet jellegzetes: gyomrot, beleket teltnek talljuk savshrtyjuk alatt az egybknt nem lthat nyirokrhlzat szabad szemmel is szembetn, metszlaprl tejszer anyag, chilus rl. Alkalmi kivlt okknt szerepelhet keringsi betegsgben szenved egyneknl, klnsen megfelel trning hinyban, a fizikai munka, a hasprs fokozott mkdtetse, szkrekeds, nemi izgalommal jr vrnyomsemelkeds, meteorolgiai vltozsok, a menstrucihoz, terhessghez trsul vegetatv pszichs labilits. Hirtelen hallt elsegt tnyezknt ismeretes a pszichs megterhels, az j krnyezeti felttelekhez val alkalmazkodsi nehzsg, a szorongs, az ijedtsg is. A krlmnyek tovbb ronthatjk a mr korbban fennll keringsi zavart. A hatsmechanizmus jelen ismereteink szerint akknt kvethet, hogy az ijedtsg, a szorongs a kzponti idegrendszeren keresztl kivlthatja a vasomotorcentrum olyan izgalmt, amelyet ers rkontrakci, majd -dilatci kvet. A vegetatv idegrendszer egyenslynak felborulsval ugyanekkor a kezdeti sympathicus hatst vagushats, majd jra sympathicus hats kveti. Ezek a vltozsok az egyn ltalnos llapottl fggen vagy kiegyenltdnek, vagy ha slyos szervi elvltozsokhoz trsulnak, akkor a kerings irreverzbilis sszeomlshoz is vezethetnek. A pszichs s szomatikus hatsok keveredhetnek, veszekeds s verekeds kzben bellott hirtelen hallesetekben. A vlemnyalkots nagy krltekintst ignyel akkor, ha a bntalmazs sorn minimlis srls is keletkezett. A bonclelet ezekben az esetekben tisztzhatja, hogy nem a bntalmazs okozta erbehats, hanem dnten szervi elvltozsok miatt kvetkezett a keringssszeomls, eszmletveszts, elzuhans, a hirtelen hall. A bntalmazs bizonyos esetekben bntetjogilag csak mint hirtelen hallt elsegt, n. alkalmi kivlt ok rtkelhet, de a hirtelen hall val-

14. TERMSZETES HALLOKOK

257

sgos okt az egyn klnleges llapota termszetes krok megbetegedse szolgltatta (pl. agyalapiverr-tgulat - bntalmazs). Mr az elzekben (lsd vzbe fullads) utaltunk arra, hogy frds kzben a hallesetek egy rsze nem fullads, hanem hirtelen hall. A reflektorikus ton kvetkezhet be hirtelen hall (Badetod) vzbe ugrs, frds kzben. A hideg vz hatsra sokk vltdhat ki a brfelsznrl. A szemgoly megnyomdsakor vagushats rvnyeslhet. Hasonl hatst vlthat ki a hidegvz ggbe, garatba jutsa is. Frds, szs kzben a hirtelen hall akkor bizonytott, ha 1. hinyoznak a fuldokls jelei, 2. a vzbe flst bizonyt laboratriumi lelet eredmnye gyakorlatilag negatv, 3. hirtelen hall oka a szervi elvltozs alapjn megllapthat. Egszsges fiatal egynnl gondolni kell a testi megerltetst szst ksr vrcukorszint-sllyedsre, elektrolitvltozsra vagy erltetett lgzs kapcsn ltrejtt tdszakads miatti lgembolira. Ezeket a lehetsgeket a laboratriumi vizsglatok igazolhatjk vagy kizrhatjk. Az obstruktv alvsi apnoe szindrmban (Picwick-szindrma) az apnoe alatt bekvetkez bradycardia s hypoxia kvetkeztben ritmuszavarok lphetnek fel (kamrai extrasystolia, vezetsi zavarok, blokk, kamrai tachycardia, extrm bradycardia). Slyossguk s gyakorisguk hirtelen hallra hajlamosthatnak. A potencilis veszly megn cardiovascularis betegsgekben. Bizonyos eseteiben a lgzslells msodpercekig tarthat, azonban az jszakai, halmozott ismtlds (2530-szor) letveszllyel jr llapotot eredmnyezhet. A hirtelen idjrsi meleg-, illetve hidegfront-vltozsok, n. frontbetrsek, a meteorolgiai frontok tvonulsa, illetve az ezzel jr lgtmegcsere a szervezetre bizonytott biolgiai hatsokkal jrnak. A melegfront sympathicotonis, a hidegfront parasympathicotonis irnyban hat. A frontokra rzkeny em-

258

IGAZSGGYI ORVOSTAN

VELESZLETETT SZVBETEGSGEK

berek (meteoroszenzbilis) a vltozsokat rosszul trik. A meteoropatolgiai adatok br mg nmileg ellentmondak, az tnyknt llapthat meg, hogy a hideg-, illetve melegfront idejn megszaporodnak a hirtelen hallesetek is. Halmozdnak tbbek kztt az embolik, thrombosisok, az agyvrzsek s cardialis trtnsekkel jr hirtelen hallesetek. N az ingerlkenysg a grcskszsg s a reakciid (balesetveszly). A kivlt kzelebbi fizikaimeteorolgiai tnyez s a patomechanizmus kztt a kapcsolat nem ismert. A hirtelen hall elfordulsa kifejezett vszakfggsget (novembertlmrciusig) nembeli (frfiaknl gyakoribb) s korbeli klnbsget (5560 v) mutat. A hirtelen szvhall gyanjnak eseteiben elssorban fiatalkorban ki kell zrni a drogfogyaszts lehetsgt, azokban az esetekben, amikor a boncols s a krszvettani vizsglat a hall okra nem ad magyarzatot. A tovbbi laboratriumi toxikolgiai vizsglatokhoz szksges mintkat mr elzetesen biztostani kell. A krdssel bvebben a toxikolgiai (23.) fejezetben a kbtszer-mrgezseknl foglalkozunk. A kvetkezkben az anatmiai hely szerint klnbz szervekben lokalizld, a gyakorlatban fontos hirtelen hallokokat rszletezzk.

A SZV S RRENDSZER HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI

Szv- s reredet hirtelen hallt okoznak: 1. veleszletett szvbetegsgek, 2. a szvizom vrelltsi zavarai (iscahemis szvbetegsgek), 3. a szvbillentyk betegsgei, 4. a szvizom nem ischaemis betegsgei, 5. az ingerletkpz s vezet rendszer betegsgei, 6. a szvizom gyulladsos betegsgei, 7. a fr intrapericardialis szakasznak betegsgei, 8. a vns rendszer betegsgei.

Slyossguktl fggen ltalban az jszltt-, csecsem- vagy gyermekkorban okoznak hirtelen hallt. A veleszletett szvbetegsgek az jszlttek kb. 1%-ban fordulnak el, illetve az sszes szvbetegsgek 2%-t kpviselik. A szvhibk jelents rsznek sebszi korrekcija a csecsem- vagy a korai gyermekkorban megtrtnik. A serdl- s felnttkorban ltalban a kevsb slyos congenitalis szvbetegsgek vagy a korai helyrellt mttek ksi szvdmnyeivel tallkozunk. A hirtelen hall a gyermek- s felnttkorban a cyanosissal nem jr szvfejldsi rendellenessgek esetben fordul el, mivel a cyanosis rendszerint felkelti a szlk s az orvosok figyelmt, gy azok idben felismersre s sebszi korrekcira kerlnek. A jobb szvfl betegsgei pldul a serdl korban panaszt ritkbban okoznak (golden period), tnetmentesen progredilhatnak s az irreverzbilis stdiumban vagy a boncols sorn kerlnek felismersre. Kln csoportot kpez azoknak a veleszletett szvbetegeknek a hirtelen halla, akik palliatv vagy korrekcis mtten testek, azonban a felnttkorban a szakszer kardiolgiai gondozsukra valamilyen okbl mr kerlt sor. A szvfejldsi rendellenessgeket a shunt hinya vagy jelenlte, annak irnya s a csatlakoz, ksr elvltozsok alapjn hrom funkcionlis csoportba sorolhatjuk. a) A balrl-jobbra irnyul ramlst okoz shuntok kezdetben nem jrnak cyanosissal. A jobb szvfl s a tdverr szisztms nyomsterhelse a vrramls irnynak megfordulshoz vezet, ezrt a bal szvflbe vns vr is ramlik. A jobb kamra fala kezdetben tgul, majd az izomzata tlteng, vgl a bal szvflre tbb munka hrul, a bal kamra fala tlteng, a kvetkezmny heveny bal kamra elgtelensg. A ductus arteriosus (Botalli) rendellenes nyitva maradst ksbb a shunt irnynak megfordulsa, pulmonalis hypertonia, in-


fektv endocarditis s azok szvdmnyei ksrhetik. A septumdefectusok a szvfejldsi rendellenessgek mintegy felt kpezik. A pitvari septumdefectus leggyakoribb formja foramen ovale krnykre lokalizldik. A pitvari septumdefectus szvdmnye a pulmonalis hypertensio s a heveny jobbszvfl-elgtelensg. A foramen ovale kzelben megvltozhat a vrramls, fokozott rvnyhats, prediszpozcis helyet teremthet a bakterilis endocarditis kialakulsnak. A felrakdott vegetcibl elszakad embolusok az artris rendszerbe jutva paradox embolit (coronariaembolus) okozhatnak. A kamrai septumdefectus a leggyakoribb veleszletett gyermekkori szvhiba. Felnttkorban elfordulsa ritkbb, mert a sebszileg nem korriglt nagy kamrai defectusok mortalitsa magas. A bal-jobb kamrai shunt nagysgtl fggen a bal kamrbl nagyobb nyomssal raml vr, a jobb kamra izomzatt terheli, ennek kvetkezmnye pulmonalis hypertensio, majd heveny jobbszvfl-elgtelensg. A shunt krnyezetben is kialakulhat bakterilis endocarditis, ami paradox embolizcival jrhat. b) A kezdettl jobbrl-balra irnyul ramlssal s cyanosissal jr shuntok gyakorlatilag nem vezetnek hirtelen hallhoz, mert azok a cyanosis megjelensvel ismertekk vlnak. c) Cyanosis nlkli obstruktv szvfejldsi anomlik okozhatnak hirtelen hallt, mert olykor tnetmentesek, sokig rejtve maradhatnak. A hallhoz vezet szvdmnyt valamilyen alkalmi ok, testi megerltets, kzsls, szkels idzheti el. A szvfejldsi rendellenessget gyakran a boncols trja fel. Aortaisthmus-stenosis (coarctatio aortae) az aortav krlrt szakasznak szklett jelenti kzvetlenl a bal arteria subclavia eredstl distalisan. A szklet helytl fggen az

14. TERMSZETES HALLOKOK

259

infantilis (preductalis) s a felnttkori (postductalis) tpusok klnthetk el. Az infantilis tpus mtti korrekci nlkl mr a csecsemkorban slyos llapothoz, hallhoz vezet. A felnttkori gyakoribb, mely a Botalli-vezetk heges zrdsnak kvetkezmnye. A szklet okozta keringsi akadlyhoz csatlakozhat a bal kamrai koncentrikus hyperthrophia, dissecal vagy saccularis aorta aneursyma s ruptura, infektv endocarditis, aortitis, illetve azok szvdmnyei vezethetnek hirtelen hallhoz. A pulmonalis stenosisban a pulmonalis billenty vagy az infundibulum szklete miatt megn a kiramlsi ellenlls. Az enyhe vagy mrskelt stenosisban szenved beteg letkiltsai normlisak. A jelents stenosis hirtelen halllal jrhat a fellp heveny jobb kamra elgtelensg miatt. A bal coronaria rendellenes eredse az a. pulmonalisbl (BlandWhiteGarlandeszindrma) rendszerint myocardialis infarctust, hypoxis krosodst okoz mr a csecsemkorban. Bizonyos esetekben az anomliban szenvedk a gyermekkorban tnetmentesek, elrik a felnttkort, mert jelents collateralis hlzat fejldik ki a jobb s bal coronaria grendszerei kztt. Az anomlihoz trsul, bal kamrai krnikus hypoxis krosods kvetkezmnye lehet a heveny balszvfl-elgtelensg. A bal arteria coronaria eredhet eltr helyrl, a jobb Valsalva-sinusbl. Fiatal egyneknl a szvizom hypoxis krosodshoz, majd myocardialis infarctushoz s hirtelen hallhoz vezethet. Az aortabillenty tasakjn kialakul tgulat rupturlhat s heveny billentyelgtelensget idzhet el. A leszakadt billentyrszleteknek embolisatio tjn a coronaria gba jutsa hirtelen hallhoz vezethet. Elfordulhat tbb coronariaszjadk, ez nmagban nem jelent kros krlmnyt, azonban trsulhat hypoplasis coronariarendszerrel is. Az erteljesen, n. dominnsan fejlett jobb coronariarendszerhez, hypoplasis bal coronariarendszer csatlakozhat. Az ilyen esetekben, a bal kamrai izomzat tpllkozsi zavarnak kvetkezmnye lehet a heveny szvelgtelensg.

260

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kimutathat makroszkpos s mikroszkpos elvltozsai.

Az ischaemis szvbetegsg (ISZB) olyan gyjtfogalom, melynek alapjt a koszorr keringszavara a szvizomzat oxignignynek s -elltsnak egyenslyt megbont llapot kpezi. Az oxignellts cskkense a metabolitok elgtelen eltvoltst s a tpll szubsztrtumok kritikus cskkenst is eredmnyezheti. A folyamat tarts fennllsa a szvizom egy adott terletnek irreverzbilis krosodshoz, a parenchymt s stromt egyarnt rint szvizompusztulshoz vezet. Az elmlt vekben ltalnosan elfogadott vlt, hogy a transmuralis myocardialis infarctus htterben ltalban az r lumennek elzrdsa ll, de intramuralis infarctus tjrhat vagy p koszorerek mellett is kialakulhat. Az oxignigny-ellts zavarainak leggyakoribb oka: 1. a koszorereken t trtn vrellts elgtelensge (atherosclerosis, aneurysmathrombosis, embolia, vasospasmus, subintimalis vrzs, hypotensiv epizd, fejldsi rendellenessg), 2. a koszorerek teldsi zavarai (aortavitium, dissecal aneurysma szjadkra trtn terjedse, izomhd), 3. a vr oxignszllt kapacitsnak cskkense (Hb-koncentrci cskkense, CO-mrgezs, magassgi betegsg, anaemia), 4. a szvizom megnvekedett oxign- s anyagcsereignye, n. nem koszorsr eredet relatv ischaemia (szvhypertrophia, fokozott fizikai terhels, kokainabusus, mtti beavatkozs).

A fr dissecal aneurysmja (cysticus media necrosis) rterjedhet a coronariagakra, de azokon nllan is megjelenhet. Aneurysmval vagy anlkli rfali rupturhoz, illetve szvtampondhoz vezethet. A mitralis prolapsus-szindrma termszete ellentmondsos. A legtbb esetben elklnl az egyb szvbetegsgektl s mint jellegzetes veleszletett vagy fejldsi zavar jelentkezik. A mitralis prolapszushoz csatlakozhat a hossz QT-szindrma, ami hirtelen hallt okozhat. Hirtelen hallra hajlamosthatnak az rkletes ktszveti megbetegedsek, klnsen a Marfan- (rkletes ktszveti betegsg) s EhlersDanlos- (kollagnkpzdsi zavar) szindrmk. A prolabl billenty vitorla egyenetlen felszne, illetve a billenty (prolabl) mgtt pang vrben apr thrombusok alakulnak ki, melyekbl embolisatio trtnhet. A szvregeket thidal szalagok, nhrok baktriumok megtelepedsnek helyl szolglnak s thrombuskpzds kialakulsra hajlamostanak, ezrt embolisatio forrsai lehetnek. A nagyvnkat rint fejldsi zavarok is lehetnek hirtelen hall okai (v. cava, tdvna rendellenes szjadzsa).

A SZVIZOM TPLLKOZSI ZAVARAI (ISCHAEMIS SZVBETEGSGEK)

Az egszsges egynnl a koszorvererek jl alkalmazkodnak a vltoz krlmnyekhez. Az alkalmazkods hatrt a szvizomzat nyugalmi oxignszksglete s a szv koszorverereinek maximlis vrbefogad kpessge szabja meg. Az alkalmazkodsi kpessg kros esetben romlik. A hirtelen szvhall kzel 50%-ban az ischaemis szvbetegsg manifesztcija ll. Az esetek zmben a hirtelen hall oka a szv vgzetes elektrofiziolgiai katasztrfja a kamrafibrillci vagy asystolia. A betegek egy rsze azeltt meghal a kialakul ritmuszavarban, mieltt ltrejnnek a szvizom jellemz morfolgiai mdszerekkel

Szleskr vizsglatok igazoljk, hogy az akut coronaria szindrmk (ACS), mint pldul az instabil angina, akut myocardialis infarctus s a hirtelen szvhall dnten az n. vulnerabilis plakkok ruprturja vagy felszni felmardsa s az ezeket kvet thrombuskpzds rvn jn ltre. Az r lumene fell a vulnerabilis plakkot egy vkony fibrosus sapka hatrolja, mely alatt nagy lipidmag he-


lyezkedik el. A plakk vulnerabilitsban, illetve a rupturban kzponti szerepet jtszik a gyullads. A gyulladsos plakkban, a makrofgok akkumulcijval s aktivcijval jellemezhet vlaszt, szmos enzim szekrcijt induklja, tbbek kztt az MMP (matrix metalloprotezok) csald, mely gyengti a fibrosus sapka extracellulris matrixt, s segti annak rupturjt s a thrombuskpzs kialakulst. Az rrendszeri elvltozsok rinthetik a subepicardialis fgakat, az intramyocardialis nagygakat s a kisereket. Az rfalon kialakulhat rg, tgulat, s rteret embolus zrhatja el (14-1., 14-2. s 14-3. bra). Az intramyocardialis erek lument szkt vagy elzr folyamatok (kisr-betegsgek, perivascularis fibrosis, DIC, kisr-spasmus, thrombocytaaggregci) is fontos szerepet jtszanak a szvizom tpllkozsi zavarainak kialakulsban. A szvizom hypoxival szembeni tolerancija fgg capillarishlzat s az anasztomzis rendszer minsgtl s a fgak dominancijtl (jobb vagy bal tpus). A szakszeren vgzett boncols s rszletes, az rrendszerre, munkaizomzatra s az ingerletkpz s vezet rendszerre kiterjed krszvettani elemzs az esetek zmben megnyugtat vlaszt adhat a szveredet hirtelen hall tnynek bizonytsra. A vegetatv idegrendszer sympathicus, illetve parasympathicus tnusfokozdsa, illetve tnusvltsa valsznleg fontos szerepet jtszik a koszorr-elvltozs nlkli hirtelen hall elidzsben, mert kvetkezmnye rspasmus, elektromos instabilits, arrhythmia, kamrafibrillci s asystolia lehet. Az p coronarikon is ltrejhet azok heveny elgtelensge extracardialis okokbl, ha cskken a szisztms perfzi vagy oxigndisszocici. A szvizom segmentalis vrelltsi zavara alakulhat ki kokain ltal kivltott coronariaspasmus kvetkeztben. A periartheritis nodosa rintheti a koszor-verereket is, rfali fibrinoid-necrosis formjban. Az erekben aneurysma s gyakran thrombus kpzdik.

14. TERMSZETES HALLOKOK

261

14-1. bra

Heveny koszorverr-elzrds

14-2. bra

Koszorverr-tgulat repedse

14-3. bra embolus

Koszorverr-szjadkot elzr

Hirtelen hallhoz vezethet a kamrafibrillcival jr krkp, Brugada-szindrma, mely a szvizom ntriumcsatornt kdol gn (SCN5A) mutcijnak kvetkezmnye. A Brugada-szindrmt bal Tavara-szr-blokk s ST-elevci jellemzi a VI-2-ben.

262

IGAZSGGYI ORVOSTAN

izomhd izomhd

systole

diastole

14-4. bra

Az izomhd systolban szkti vagy elzrja a koszorvereret (sms rajz)

A fokozott arrhythmizl marker a mikrovolt T-hullm-alterans. T-hullm amplitdjnak tsrl-tsre trtn mikrovolt szinten mrhet kros vltozsa. Megjelense elre jelezheti a malignus kamrai tachyarrhythmik kialakulsnak valsznsgt, a hirtelen szvhall bekvetkezst. A bal oldali coronaria szjadknak izollt elkemnyedsn rgsds alakulhat ki (Widow-maker), kvetkezmnye kamrafibrillci, hirtelen hall. Az intracardialis tnyezk kzl kiemelst rdemelnek az izomhidak. A myocardialis hdkpzdsrl akkor beszlnk, ha az izomzat egy rendellenes ktege a coronarin keresztben halad. A coronarik f gai kezdetben ltalban a szv epicardialis felsznn haladnak, majd klnbz hosszsg szakasz erejig bemlyednek a szvizomba, s viszszatrnek a szv felsznre maguk mgtt hagyva a klnbz izomsejtekbl ll hidakat. A hdkpzdsnek morfolgiai s hemodinamikai kvetkezmnyei vannak: idszakos systols rkompreszszi, perzisztens diastols lumencskkens, megnvekedett vrramlsi sebessg, retrogrd systols ramls s cskkent coronariaramlsi rezerv. Az izomhidak tbbnyire az epicardialis zsrszvet alatt futnak, vi-

szonylag tvol attl a helytl, ahol a koszorverr a szvizomba bukik. A leggyakrabban a bal ells leszll, a bal krbefut, valamint a jobb s bal marginlis gakon fordulhat el. Az izomhidak jelentsgt az a tny adja, hogy az izomhidak nem kvetik a szvizom systole diastole fzisait. A szvizomrostok diastole alatt is kontrakciban maradva tmeneti vagy tarts coronariaspasmust hoznak ltre (14-4. bra). Az izomhidak vizsglatnl azokat a terleteket clszer sorozatmetszetekkel szvettani vizsglattal feldolgozni. Makroszkposan, a periadventitialis vrzs jelezheti az izomhd elfordulst. Mikroszkposan izomrostok kztti vrzs lthat (14-5. bra). Hyper-

14-5. bra

Izomhd rostjai kztti vrzs


contractis necrosis is kialakulhat. Az izomhd vetletben az rfal degeneratv elvltozsa jhet ltre. Jelentsgt vitatjk, normlis varinsnak tartjk, erre rszben rcfolnak az igazsggyi orvostani tapasztalatok. A myocardialis infarctushoz trsul leggyakoribb hallt okoz n. korai szvdmnyek (14-6., 14-7. bra): 1. 2. 3. 4. 5.

14. TERMSZETES HALLOKOK

263

arrhythmia (kamrafibrillci, asystolia), cardiogen sokk, heveny balkamra-elgtelensg, szabad kamrafal rupturja, szvtampond, thromboembolia (fali rgsdsbl).

A myocardialis infarctuson tesetteknl az n. ksi szvdmnyek akr vek mlva, hirtelen hallhoz vezethetnek, ezek: 1. aneurysma ruptura, szvtampond, 2. fali thrombuskpzds, nagyvrkri embolisatio, 3. ismtelt infarctus. Az r lument zr vrrg feloldsra terpis clzattal alkalmazzk sikeresen a megfelel idintervallumban a szelektv vagy intravns szisztms thrombolysist. A szisztms thrombolysisben alkalmazott sztreptokinz, illetve urokinz nem kvnt szvdmnyei is lehetnek, letalis kvetkezmnynyel jr vrzsek (agyvrzs s gyomorvrzs). Amennyiben azok felismersre kerlnek s az adekvt kezelsk megtrtnik, gy azok a beavatkozs kockzatnak tekinthetk. A terpia j korszakt jelenti a ballonos tgts s a stent beltets.
A SZVBILLENTYK BETEGSGEI

14-6. bra

Balkamra-aneurysma fali rgsdssel

14-7. bra

Szvburki vrmleny. Szvfojts

A szvbillenty betegsgei klnbz patolgiai folyamatok kvetkeztben alakulnak ki s minden letkorban a heveny szvelgtelensg viszonylag gyakori oka. A vitiumok bizonyos tpusai sokig panaszmentesek maradnak, ezrt elkerlhetik a figyelmet. A rheums szvbetegsgek kvetkezmnyeknt billentystenosis, insufficientia, illetve ezek kombincija jhet ltre. Az izollt vitiumok, mint aortastenosis vagy insufficientia tbbnyire nem rheums, inkbb congenitalis vagy degeneratv eredetek. A szvbillentyket ezen kvl szmos ms szisztms betegsg is rintheti. A billenty s rendszerint csatlakoz endocardialis elvltozs, illetve az endocardiumot rint megbete-

264

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rekt hatsnak, az alkohol-anyagcsere kzti termknek (acetaldehid) tulajdontanak fontos szerepet. A szvdilatcival is jr llapotban gyakori szvdmny a pitvarfibrillci, thromboembolia, pitvari s kamrai arrhythmia s a teljes szvblokk. A hirtelen szvhalllal sszefggen egyre nagyobb jelentsggel brhatnak azok a szvbetegsgek, ahol a genetikai httr szerepe bizonytottnak tekinthet vagy valsznsthet. A hypertrophis cardiomyopathit (HCM) okoz gnek vagy a vastag, vagy a vkony filamentumot alkot fehrjket kdoljk, ezrt is nevezik a HCM-et szarkomer betegsgeknek. A bta-miozin-nehzlnc gnjnek a mutcija (Arg 403Gln s Arg719T) a hirtelen szvhall kifejezett kockzatval jrnak. Ezzel szemben ms mutcik (Va1606Met, Leu908Val) az letkiltsokat nem befolysoljk kedveztlenl. Az arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia (ARCV) morfolgiai jellemzje a jobb kamra izomzatnak zsrszvetes infiltrcija, aneurysmaszer tgulata. Az egyetlen ARCV gn az 1-es kromoszmn tallhat. Kialakulsban a szvizom-rionodin-receptor gn (RYR2) mutcija tehet felelss. Terhelsre induklt polimorf kamrai tachycardia, tachyarrhythmia vezethet hirtelen hallhoz. A dilatatv cardiomyopathia (DCM) esetben a genetikai vizsglatok nem szolgltattak egybehangz patogenetikai htteret. A klnfle genotpus-fenotpus vizsglatok egyre tbb adatot szolgltatnak arrl, hogy szerepk lehet a szvelgtelensg kialakulsban. Hrom genetikai variencia modifikl szerepe valsznsthet: a bta-1-adrenerg receptor Arg389Gly a GRK5 Gln4lLeu, valamint a citokrm P450 enzim CYPD2D6 aktivitst cskkent polimorfizmusa. Itt emltjk a szvizomelhals sszefggsben valsznsthet genomi variancia az 5-lipoxigenz f regultornak, az arachidont-5-lipoxigenz aktivl fehrje gnnek (ALOX5AP) a mutcijt.

gedsekben fertzses s nem fertzses eredet fali thrombuskpzds s embolisatio jhet ltre. A billentybntalmak okozta vitiumok hossz ideig maradhatnak kompenzlt llapotban. A hirtelen hall oka lehet a kompenzlt llapot, valamely kls (fizikai terhels) vagy bels (vitorlaszakads, folyamat heveny fellngolsa) hatsra trtn felborulsa, heveny szvelgtelensg, illetve thromboembolis szvdmny (agyembolia, coronariaembolia). A pitvarfalhoz rgzl, kocsnyos myxoma mozgathatsga kvetkeztben elzrhatja a mitralis szjadkot, heveny billentyelgtelensget okozhat. Az iv. kbtszer-lvezben mikroorganizmusok ltal ltrehozott szvbelhrtya-gyullads s esetenknt ahhoz csatlakoz tricuspidalis s pulmonalis billentyelvltozs alakulhat ki. Hirtelen hallt okozhat ezekben az esetekben a fali vegetcibl szrmaz pulmonalis embolia, billentytasak-perforci, a papillaris izom, nhrok rupturja, illetve elgtelensge.

A SZVIZOM NEM ISCHAEMIS MEGBETEGEDSEI

A csoportban klns jelentsggel brnak elssorban magt a szvizmot rint, mg ismeretlen eredet, tisztzatlan patogenezis, a szvbetegsgek nll csoportjt kpez primer cardiomyopathik.

A hypertrophis, restriktv s a dilatatv cardiomyopathiban a hall oka ltalban kamrafibrillci vagy heveny szvelgtelensg. Progresszv betegsgek. A szekunder cardiomyopathik kzl a hirtelen hallt okoz egyik gyakori tpusa az alkoholos cardiomyopathia. Patogenezise nem tisztzott, valsznleg a szvizom toxikus krosodsa, mely szoros kapcsolatot mutat nagy mennyisg alkohol, krnikus fogyasztsval. Kialakulsban tbbek kztt az alkohol di-


AZ INGERLETKPZ INGERLETVEZET RENDSZER BETEGSGEI
A hirtelen hall elemzsben, jelents szerepet jtszik az ingerkpz s ingerletvezet rendszer megbetegedseinek vizsglata.

14. TERMSZETES HALLOKOK

265

A szvizomzatot s coronariarendszert rint kros folyamatok termszetesen rinthetik az ingerlet kpzsre s vezetsre specializldott izomsejteket, melyek klnsen rzkenyen reaglnak az ket tpll artrik megbetegedseire. A sinuscsomt ellt, n. nodalis artria zmmel a jobb coronaribl ered, mg kisebb szzalkban a bal ramus circumflexusbl. A sinuscsom degeneratv elvltozsai ltrejhetnek az arteria nodalis hypoplasija, az rteret szkt vagy elzr folyamat (arteriosclerosis, arteritis) kvetkeztben. Sajtos elvltozs a nodalis arteria media hyperplasija s egyidej intima prolifercija (fibromuscularis hyperplasia). A jobb coronaria pars descendensnek, illetve a bal coronaria ramus descendensnek stenosist okoz relkemnyedse, az arterioventricularis csom, a His-kteg s a Tawara-szrak degeneratv krosodshoz (hegesedse) vezethet (Morgani AdamsStokes-szindrma). Fiatal sportolk hirtelenhall-esetei gyakran az ingerletkpz, -vezet rendszer elvltozsaival magyarzhatk. Az ingerkpzs s ingerletvezets zavarainak egy rszben nem mindig lehet morfolgiai vizsglatokkal elvltozst kimutatni. A szvizom heveny gyulladsos folyamatainak tterjedse, tumorinfiltrci (sarcoma), a gyullads utni hegek tmeneti vagy vgleges ritmuszavart hozhatnak ltre. A mitralis billentyk anulus fibrosus meszesedse rterjedhet az ingervezet rendszerre s teljes vagy rszleges blokkot okozhat. A krnikus ischaemit okoz llapotokban elssorban atherosclerosis , a lassan progredil, irreverzbilis szveti, n. idiopathis fibrosis AV-blokkot hozhat ltre. A WolffParkinsonWhite-szindrmban a jrulkos ingerletvezet ktegek,

mint pl. a Kent-nyalb, az atrioventricularis csom megkerlsvel ktik ssze a pitvarokat s kamrkat. Teljes elektromos dezorganizci alakulhat ki. A hossz QT-szindrma (long QT syndrome LQTS) olyan arrhythmogen krkp, melynek htterben a szvizomsejtek meghosszabbodott reporalizcija ll. Kaotikus kamrai tachycardia, n. malignus kamrai ritmuszavar lphet fel a hossz QT-szindrmban is. A szindrma halmozottan jelentkez eszmletvesztses epizdokkal, fatalis arrhythmikkal s a hirtelen szvhall fokozott kockzatval trsulhat. Ismereteink szerint az EKG QT-tvolsgnak megnylsval jellemzett krkp a szvizom ioncsatornit kdol gnek mutcii okozzk, tbbek kztt a KCNQ1, KCNQ2, SCN5A, KCNE1 s KCNE2. Az ingerletkpz, -vezet rendszerben rendszerint bevrzs, oedema, lymphocyts infiltrci s apr (finom) zsrcseppes infiltrci alakul ki. A patolgis elvltozsok csak specilis boncolsi technikval s szvettani feldolgozssal vizsglhatk.
A SZVIZOM GYULLADSOS BETEGSGEI
A heveny szvizomgyullads hirtelen fellp szvizomsejt-krosodssal s gyulladsos sejtinfiltrcival jr gcos vagy diffz szvizombetegsg. Kvetkezmnye lehet szvelgtelensg, fatlis arrhythmia. A patomechanizmus alapjn lehet vrus, baktrium, l krokoz, gombafertzs, de kivlthatjk toxikus behatsok, gygyszerek, immunmechanizmusok.

A vrusos myocarditis arrhythmit okozva vezethet hirtelen szvhallhoz. A krfolyamatra jellemz lehet, hogy tnetmentesen vagy csaknem tnetmentesen zajlik le. Az jabb kutatsok szerint a vrusos myocarditis vezethet dilatatv cardiomyopathia kialakulshoz. A krokozt ltalban mr nem lehet azonostani a klinikai tnetek jelentkezsekor, mert mr nincs jelen. A vrus tpusnak pontos

266

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A FR INTRAPERICARDIALIS SZAKASZNAK BETEGSGEI

meghatrozst a vrusgenom kimutatsa teszi lehetv. A lgti vrusmegbetegedsekhez trsul arrhythmia s tachycardia htterben a szvizom gyulladsos elvltozsai hzdhatnak meg. Kiemelendk azok a hirtelen hallesetek, amelyek tnet- s panaszmentesek, a boncols, a krszvettani vizsglat derti fel, a hall okt, tbbnyire az interstitialis myocarditist, amely elssorban vrusfertzsekkel kapcsolatban alakul ki. Az elvltozst vizenys szvizomrostok mellett, kisfok szvizom sejtelhals, lymphocytkat s macrophagokat tartalmaz sejtes reakci jellemzi. Az interstitialis myocarditisben tallt sejtes infiltrci eosinophil s plazmasejtekkel, illetve tbbmagv rissejtekkel egszlhet ki. A szvizomsejt-elhals lehet nagyobb kiterjeds, a gyullads rterjedhet az inger- letkpz s -vezet rendszerre. A folyamat ksi kvetkezmnye diffz interstitialis fibrosis is lehet. A hirtelen hall oka heveny szvelgtelensg s ritmuszavar (elssorban szrblokk), kamrafibrillci. A vrusfertzsekhez trsul myocarditisek krokozi kzl a lgti (influenza-A), enteralis (Coxsackie-A s -B) cytomegalo-, ECHO- s HIV-vrusok emelhetk ki. A fertz gensek, illetve immunpatolgiai krkpekhez is trsul myocarditisek tmehetnek szegnyes tnet- s panaszmentes formba. A hirtelen hall akr hnapok mlva kvetkezhet be. A boncols s a krszvettani vizsglat ezen esetekben adhat megnyugtat magyarzatot a hall tnyleges okra. A humn immundeficientia-vrussal (HIV) trtn fertzdshez myocarditis s egyb fertzsekkel szembeni fogkonysg kvetkezmnyeknt, n. cytomegalovrus-myocarditis, bakterilis myocarditis trsulhat. A Lyme-kr rintheti a szvet s megnvelheti az AV-blokk kialakulsnak a veszlyt (Lyme-carditis). Az artrik gyulladsos megbetegedsei kzl a mesaortitis syphilitica s az rissejtes arteritis (Takayasu-kr) a koszorerekre vagy a szjadkra lokalizldva hoz ltre olyan elvltozsokat, melyek hirtelen hallhoz vezethetnek.

A szvburkon belli frszakasz thatol spontn repedse a szvburki vrmleny kifejldse miatt azonnali hallhoz vezethet. Leggyakrabban fiatalkorban az Erdheim-fle (medianecrosis aortae idiopatica cystica) megbetegeds kapcsn alakul ki. Szvettanilag a media elasztikus s simaizom elemeinek pusztulsa mellett gcos mucoid degenerci jellemzi az elvltozst. Takayasu-arteritis az aortt s a nagy elasztikus ereket rintheti. A vasa-vasorumok krl alakul ki, tbbnyire a mdira is rterjedo rissejtes gyullads. Az rfal repedse hirtelen hallhoz vezet. A dissecal aortaaneurysma rupturlhat, kvetkezmnye szvburki vrmleny, szvfojts. Az intima media tszakadsa tjn az rfal rtegei kztt terjed vr a koszorvererek szjadkt sszenyomhatja s heveny koszorverr-elgtelensget hozhat ltre. Az aortaaneurysma ltrejhet mg atherosclerosis s syphylis kvetkezmnyeknt. Az aneurysma repedse magas vrnyoms betegsgben szenvedknl, banlis trauma, fizikai megerltetsre vagy pszichs terhelsre is bekvetkezhet. Az rfal betegsgt a boncols s a krszvettani vizsglat bizonytja vagy kizrja. A trauma esetben azonban szksges rmutatni, hogy a frrepeds brmilyen ms ok folytn, brmikor spontn is bekvetkezhetett volna, a trauma az adott esetben csupn mint alkalmi kivlt ok szerepelhetett. A terhessgben bekvetkez aortadissectio, illetve -ruptura, valsznleg, a ktszveti anyagcsere-betegsghez trsul rfali krosods miatt alakul ki. A dissectio ltalban a szls krl vagy a korai post partum szakban kvetkezik be.

A VNS RENDSZER BETEGSGEI

A hirtelen hallesetek 58%-ban szerepel pulmonalis thromboembolisatio. A vns


thrombosishoz trsul a pulmonalis embolia a hirtelen hallozs vezet okai kz tartozik (14-8. bra).

14. TERMSZETES HALLOKOK

267

HALL SPORTTEVKENYSG SORN KLNS TEKINTETTEL A SZVEREDETRE

Az idnknt elfordul, egszsgesnek tn sportolk hirtelen halla ltalban addig fel nem fedezett szv- s rrendszeri betegsg vagy fejldsi rendellenessg kvetkezmnye. A fennll szvbetegsg s az erteljes testedzs, provoklhat heveny szvelgtelensget. Az idsebb sportolknl hirtelen hallt, leggyakrabban a coronariabetegsg okoz. A fiatal sportolknl hyperthrophis cardiomyopathia, a coronariarendszer anomlii, hossz QT-szindrma, mitrlis billenty prolapsus, agyi aneurysma ruptura, gygyszerek proarrhythmis hatsa. A fiatal sportolk hirtelen szvhalla zmben a 35 v alatti korosztlynl, edzs vagy versenyzs kzben fordul el. A veleszletett morfolgiai eltrsek: jobb sinus Valsalvbl ered coronaria, aortastenosis, myxoedems mitralis billenty, dilatativ cardiomyopathia, coronariahypoplasia, Marfanszindrma, coronaria feletti izomhd. A gyulladsos szvizom-betegsgek csoportjbl a vrusos myocarditist kell kiemelni. A morfolgiai makro- s mikroszkpos negatv eredmnye alapjn vetdik fel a hossz QT-szindrma, a WolffParkinsonWhite-szindrma s a Brugada-szindrma. A tompa mellkasi sporttraumk utn az ingerletkpz s vezet rendszerben vrzsek jhetnek ltre, amelyek a traumt kvet napokban akr vgzetes ritmuszavarhoz vezethetnek. A szv kommocija bekvetkezhet, elssorban a tizenveseken a kplkeny mellkasfal fokozott elmozdulhatsga kvetkeztben, pl. a jgkorong, labda vagy karate, boksz tstl. Az ts a szvciklus elektromosan srlkeny fzisban lehet veszlyes. A nyakat rt ts az arteria vertebralist szakthatja el. A nyakat rt leszorts a glomus caroticum terletn fokozott vagus reflex tjn vezethet hirtelen szvhallhoz. Kokain s anabolikumok szedse, egyes nvnyi tpllkkiegsztk, mint az efedrint tartalmazk is okozja lehet a hirtelen szvha-

14-8. bra

Tdembolia

Az embolus forrsai tbbnyire a nagyvrkri vnk, ritkn a jobb szvfl. A leszakadt thrombus helynek megkeresse a predilekcis helyek gondos feltrsa alapvet boncolsi kvetelmny (jobb pitvar, vena cava inferior, kismedencei vns fonat, als vgtagok mlyvns fonata). A tdembolik tbb mint 90%-a az als vgtag mlyvns thrombosisbl szrmazik.
A pulmonalis thromboembolia hemodinamikai kvetkezmnyei a tderek mechanikus elzrdsval s a vasoconstrictit okoz tisztzatlan neurohumoralis reflexekkel kapcsolatosak, melyek pulmonalis hypertensihoz, majd a hallokot kpez heveny jobbszvfl-elgtelensghez (cor pulmonale acutum) vezetnek.

A pulmonalis embolia morfolgiai kvetkezmnyei az embolus mrtktl s a kerings llapottl fggek. A nagy testi megerltets hozzjrulhat ahhoz, hogy a tnetmentes thrombosis alapjn embolia tmadjon (effortembolia).

268

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A LGZSZERVEK HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI

A hirtelen hall gyakorisgban msodik helyen a lgzszervek megbetegedsei llnak. Azok lehetnek gyulladsos eredetek, heveny fels lgti elzrdst okoz elvltozsok, a td kiterjedst akadlyoz folyamatok, idegen anyag belehelse s a lgzsszablyozs rendellenessgei.

llnak. A coronariagak rendellenes eredse s hypoplasija lehetnek a hirtelen hall leggyakoribb okai. Az aortaruptura (cysticus medianecrosis), congenitalis aortastenosis is lehetnek kivlt okai a testedzs sorn fellp hirtelen hallnak. A halleseteket gyakran elzik meg n. figyelmeztet jelek syncope s mellkasi fjdalom, ezrt azok gondos kivizsglst indokolnak. A nem rheums eredet myocarditis, fleg lgti vrusfertzseket kveten hetekkel a kimert fizikai ignybevtel utn hirtelen hallhoz vezethetnek. Kimutathat szvbetegsg nlkl is bekvetkezhet hirtelen hall az n. tlterhelt szv szindrma kvetkezmnyeknt. A fizikai terhels sorn ezekben az esetekben olyan mrtkben megemelkedhet a plazma noradrenalin-, tejsav- s kliumszintje, hogy az letlis arrhythmik kialakulshoz vezethet. A sportolknl szlelt cardialis eltrs oka lehet az athletic heart syndrome, amelynek kifejezett jelei a bal kamrai hypertrophia s ehhez trsul inferolateralis negatv T-hullm. A feldertetlen elvltozs hajlamosthat sportterhels sorn a hirtelen szvhallra. A versenyszeren sportolknl jogszably hatrozza meg az idszakos egszsgi alkalmassgi vizsglatok gyviteli szablyait s eljrsi rendjt [9/1990. (XII. 29.) NM s a 215/ 2004./ VII.13. kormnyrendeletek]. A Sportegszsggyi Szakmai Kollgium 2004-ben hagyta jv a Sportols kzben fellp hirtelen szvhall megelzsnek lehetsge szakmai irnyelvet. A sportolk rendszeres orvosi ellenrzse kiemelked jelentsg a megelzsben. A genetikai szrs, adott esetben egyre nagyobb jelentsggel brhat az lettani fels hatrt, akr tlszrnyal teljestmny orvosi megtlsben. A sportorvosi tevkenysg szakmai szablyait figyelmen kvl hagy orvos mindenkor felelssggel tartozik. Annak megtlse az igazsggyi orvosszakrti mkds krbe tartozik.

A hrgk s a lgcs heveny gyulladsa rendszerint egytt fordulnak el. A hrgk nylkahrtyja megduzzad, lelkdik, a belvilgot eltmi. A folyamatot a kishrgk falnak heveny elhalsa is ksrheti. Az egyszerre nagyszm hrggat rint elvltozs heveny lgzsi elgtelensget hozhat ltre. A felnttkori akut respiratis distress szindrma (ARDS) jellemzje hirtelen fellp rendkvl gyorsan progredil lgzsi elgtelensg, melyben a td microcirculatijnak zavarhoz az alveolaris epithelsejtek krosodsa s pulmonalis oedema csatlakozik. A td gyulladsos folyamatai pl. az atpusos bronchopneumonia s lobalis pneumonia, a cskkent vdekezkpessg betegekben, leromlott szervezet ids egyneknl tnetszegnyen a lgzfellet kritikus cskkensvel vezethetnek heveny jobbszvflelgtelensghez. Tbbnyire azonban a szervezetet r opportunista krokozk fulminns kvetkezmnyeiknt fordulnak el. A rosszul oxigenizlt tdllomny a bakterilis fellfertzdsekre hajlamost, elssorban a paravertebralis terleteken alakulhatnak bronchopneumonis gcok. Az influenzavrus okozta heveny lgti fertzshez gyakran csatlakozik heveny vrzses tdgyullads, mely rendkvl gyorsan, akr rk alatt kialakul hallt okoz szvdmny lehet. A Streptococcus pyogenes ltal okozott pneumonia elfordulsa ugyan ritka, azonban lefolysa fulminns. A tdvizeny az extravasalis folyadk kros felhalmozdsa, a heveny tdbetegsgek egyik leggyakoribb, rvid id alatt kialaku-


l szvdmnye. Heveny tdvizeny jhet ltre kardilis trtnseket kveten amikor a transsudatum els lpcsben perivaszkulrisan s az alveolusok falban helyezkedik el, majd az alveolusok rterben szaporodik fel. Akut esetben a folyamat hirtelen vezet a jobb szvfl elgtelensghez. A nem cardialis tdvizeny az alveolocapillaris membrn diffz krosods sorn tbbnyire munkahelyi baleset, toxikus hats (cinkgz, nitrzusgz, foszgn belgzse) kvetkezmnyeknt alakulhat ki. A kbtszerek kzl a heroin s kokain is heveny tdvizenyt okozhat, mely magas fehrjetartalm. A krlettani httr tisztzatlan. A krszvettani kp endothelsejtek krosodsra s megnvekedett capillarispermeabilitsra utal. A fels lgutak elssorban az orr-, garat s mellkregek terletre lokalizld heveny virlis, illetve bakterilis eredet gyulladsok elssorban csecsemknl rszben heveny toxikus, rszben a vrzsesgyulladsos szvetduzzanat s a toxaemia miatt heveny keringsi-lgzsi elgtelensg alakulhat ki (14-9. bra). Az elvltozs az orrmellkregek Genersich szerinti feltrsval vizsglhat. A lgcs heveny gyulladsa rendszerint nem izolltan, hanem a gge, ggefed, fels lgutak vagy a hrg gyulladsval trsultan fordul el. A heveny laryngotracheitis vrzses formja fulminns s rendkvl rvid id alatt vlthat

14. TERMSZETES HALLOKOK

269

ki irreverzbilis keringssszeomlst. Az orr- s mellkregek gyulladsainak ksi intracranialis szvdmnyei lehetnek: a sinus cavernosus thrombosis, meningitis, agytlyog, kvetkezmnyes agynyoms-fokozds, kisagybekelds. A garatnylkahrtya heveny gyulladsai a mlybe terjedve a garat hts rszben tlyogos beolvadshoz vezethetnek (abscessus para et retropharyngealis). A garat mgtti tlyog spontn ttrse, annak tartalma a lgutak heveny elzrdst okozhatja. A heveny ggevizeny legklnbzbb okokbl kialakulhat. A ggebemenet nylkahrtya alatti laza szvetben, jelents mennyisg, hirtelen megduzzadshoz vezet interstitialis folyadkfelhalmozds jn ltre, mely a glottis szktse, illetve elzrsa rvn rendkvl gyorsan fokozd lgzsi elgtelensget, illetve fulladst eredmnyezhet (14-10. bra). A gyulladsos eredet ggevizeny a heveny fels lgti megbetegedsekhez, traums ggevizeny a hypopharynxba bekeldtt falat

14-9. bra

Vrzses gyullads a fels lgutakban

14-10. bra

Heveny ggevzeny

270

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tura kvetkeztben jn ltre. A mellregbe kerlt nagyobb mennyisg vr percek vagy rkon bell hallhoz vezet. Az elsajtosodott nyirokcsom sszekttetst ltesthet a tdverrg s a hrgg kztt. A td fel nem ismert malignus daganatai arrodlhatjk a tdverr, illetve tdvisszrgakat, betrhetnek a lgcs rterbe (14-11. bra). A lgzsi szablyozs rendellenessgei kzl ki kell emelni az alvsi apnoe-szindrmt, amely kizrlagosan alvs alatt fordul el s letveszllyel jr llapothoz, hallhoz vezethet. A krkpet a lgzs ismtld cskkense (hypopnoe) vagy peridikus megsznse (apnoe) jellemzi olyan hossz idszakra, hogy a vrben jelentsen cskken az oxign mennyisge. Az alvsi apnoe lehet obstruktv (fels lgti akadly zrja el a leveg tjt) centrlis (lgzkzpont mkdsi zavara) vagy kevert tpus. A kevert tpus apnoe lnyegesen gyakrabban fordul el, mint a centralis, de ritkbban, mint az obstruktv lgzszavar. Az obstruktv alvsi apnoe (obstructive sleep apnoe, OSA) az alvssal kapcsolatos lgzszavarok leggyakoribb formja. A krkp jellemzje a fels lgutak ismtld rszleges vagy teljes elzrdsa alvs sorn. Akut fiziolgis stresszreakci jtszdik le, arteris oxigndeszaturcival, meglnkl sympathicus aktivcival s akut hypertensival. Alkohol, illetve benzodiazepinek meghosszabbtjk az apnot. Az alvsi apnoval egyttjrhatnak: szvritmuszavarok, bradycardia, atrioventricularis blokk, asystolia. Az jszakai hirtelen hallesetek elemzsnl ennek a lehetsgvel is szmolni kell.

idegentest krnyezethez, allergis ggevizeny gygyszerhez, mh-, rovarcspshez trsulhat. A hirtelen hall oka lehet reflexes ton, a recessus piriformisban l falat vagus izgalmhoz csatlakoz szvmeglls vagy az rteret zr fullads. A falatbekelds gyakori okai: alkoholos llapot, als-fels fogsor hinya, mfogsor, brmely okbl kialakult nyelsi zavar, rosszul megrgott falat. Hirtelen hallt okoz llapot llhat be a pleura rtrben trtn levegfelhalmozds egy vagy ktoldali spontn pneumothorax kvetkeztben. Az egyoldali ltalban akkor, ha ventilszer s a msik td is beteg, mg a ktoldali mindig akut keringsi-lgzsi elgtelensget okoz. Leggyakrabban emphysemval, asthmval s tbc-folyamattal kapcsolatban jn ltre. A pneumothorax gyanja esetn boncolskor vagy a mellkas ltal hatrolt terletet vztkr alatt nyitjuk meg vagy vastag tvel elltott vzzel telt fecskendt vezetnk be a mellregbe, a leveg a vztkrn, illetve a folyadkoszlopon keresztl buborkolva tvozik. A rothadsos folyamat lpozitv eredmnyt adhat. A pleurar terbe kerl vr haemothoraxot hoz ltre. A spontn haemothoraxnak tbb oka lehet: tbc-s elvltozshoz trsul vrzs (caverna falban lv rfelmards, rfalra terjed folyamat), a tdben l haemangioma, pleuralis adhaesiban fut erek rupturja. A leggyakrabban aortaaneurysma-rup-

A KZPONTI IDEGRENDSZER HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI

Gyakorisgi sorrendben a szv-, rrendszeri s lgzszervi betegsgek utn a kzponti idegrendszer elvltozsai okozzk a legtbb hirtelen hallesetet. A jellemz krbonctani elvltozsok feltrsa rendkvl gondos s krltekint elemzst tesz szksgess.
14-11. bra Fhrgbe tr tddaganat


A fejldsi anomlihoz trsul koponyari agynyoms-fokozds, cerebralis herniatio ltrejhet gyermek- s fiatalkorban congenitalis hydrocephalus, ArnoldChiarimalformatio, korai koponyacsont varratainak sszecsontosodsa (synostosis praecox) s a foramen jugulare szklete kvetkeztben. Ezekben az esetekben az idlt koponyari nyomsfokozds morfolgiai jelei lthatk, a koponyacsontok elvkonyodtak, bels lemezn az agytekervnyek s rbarzdk sejthet lenyomata is megjelenhet. Az idlt agynyoms-fokozds, az n. kompenzcis tr (agy s a liquortr kztti terlet) jelents szkletvel jr, ezrt olykor banlis, pszichs vagy szomatikus behats, melyet cerebralis oedema ksrhet a nyltvel bekeldsvel hirtelen hallhoz vezethet. A platybasiban a koponyari nyomsfokoz-

14. TERMSZETES HALLOKOK

271

14-12. bra

Heveny agynyoms-fokozds

14-13. bra

Msodlagos nyltagyhd-vrzs

ds kvetkeztben a kisagy-nyltagy kpletei, a gerinccsatorna irnyba cssznak, a lapos kcsonti lejt miatt a csontos falhoz nyomdnak, letfontossg kzpontok krosodsa kvetkezhet be. A klnbz kzponti idegrendszeri megbetegedsekben az agyszvetben vz, illetve nagy proteintartalm folyadk szaporodik fel s ezzel egyidejleg a folyadkterekben kros vltozs zajlik le. Az agyvolumen nvekedse az intracranialis trben elhelyezked kpletek helyzetvltoztatsval az n. cerebralis herniatival (bekelds), annak hrom formjval a cingularis, transtentorialis s tonsillaris jrhat (14-12. bra). A cingulris herniatio esetben a parasagittalis cortexben azrt alakulhat ki infarcerci, mert a trfoglal folyamat kvetkezmnye lehet a corpus callosum krli artrik sszenyomatsa. Az agyfltekk oedemja az agytrzset caudalis irnyban elnyomhatja, ami az uncus gyri hippocampi herniatijt, illetve a mesencephalon ereinek vongldsos sszenyomst eredmnyezheti (Durat-fle vrzsek) (1413. bra). A foramen occipitale magnumban, a bekeld kisagymandulk nyomst gyakorolnak a nyltvelre, ami a vitlis centrumok funkcijnak slyos zavarval jrhat. A tonsillaris herniatio esetben a foramen occipitale magnumban prseld kisagy als felsznn vrzses necrosisok is kialakulhatnak. A nyltagy ventralis felsznn, lateralis bekeldses barzda mutatja a foramen magnum csontos falhoz trtn prseldst. A koponyari nyomsfokozdst a IV. agykamra sszenyomatshoz csatlakoz liquorkeringsi zavart tovbb nveli. A transtentorialis herniatiban pl. krnikus subduralis haematoma a diencephalon s a rostralis agytrzs eltoldik kaudalis irnyban, az a. basilaris viszonylag rgztett llapota s oldalirny sszenyomatsa miatt, a tegmentumban cskszer vrzsek alakulnak ki. A kzponti idegrendszer burkainak gyulladsos folyamataihoz trsul hirtelen hall viszonylag ritka. A kemnyburok valsznleg

272

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az a. cerebri posterior junctija (14-14. bra). Az aneurysma kialakulhat az a. basillarison s arteria vertebralison is. A vrzsek legnagyobb rsze a veleszletett (fejldsi rendellenessg) kisebb rsze atherosclerosis, trauma, gyullads talajn ltrejtt aneurysma megrepedsbl szrmazik. A ruptura gyakran fizikai megerltets, pszichs izgalom, szexulis aktus sorn kvetkezik be. A vrzs az agyalaprl betrhet az agyllomnyba is s agyvrzs kpt utnozhatja. Az aneurysma megrepedst trauma is kivlthatja. Az oki sszefggs krdsben ilyenkor a trauma csak alkalmi kivlt okknt szerepelhet s mrlegelend az egyn klnleges llapota. A meglv aneurysma rupturjt, a hirtelen fellp pszichs izgalom vrnyomst emel hatsa, mint alkalmi kivlt ok, ltrehozhatja. Az sszefggs krdsnek megllaptsa minden esetben egyedi elemzst kvn. A plexus chorioideusok aneurysmjnak repedsbl a vr kzvetlenl a kamrba mlik. A subarachnoidalis vrzsek zmben a heveny koponyari nyomsfokozds szvdmnye, a kisagy-bekelds a nyltvel-hd kompreszszija miatt kvetkezik be. Subarachnoidalis vrzst okozhat tbbnyire (1030 ves) fiataloknl arteriovenosus malformatio repedse is. Az aneurysma, illetve az aneurysmn lv repeds feltrsa, klnleges gondossggal vgzett sszefgg preparls, majd az agyi erek (circulus Willisi) rszletes vizsglata vzben sztatsa rvn lehetsges.

nem valdi gyulladsa, a pachymeningitis haemorrhagica chronica interna, mely zmben idsebb korban, fleg frfiakon elfordul elvltozs. Egyesek a durt alkot ktszvet degeneratv elvltozsnak, mg msok rosszul szervl subduralis haematomnak tartjk. A dura belfelletn tbbnyire a nagyagyfltekk konvexitsnak megfelelen vaskos, barnsvrs, tbbrteg szvetmassza kpzdik, mely nagy szm capillarist, burjnz ktszveti sejteket, macrophagokat, hemosziderint s kollagnrostokat tartalmaz, kiterjedt formja idlt koponyari nyomsfokozdst tarthat fenn. Viszonylag lassan s hossz ideig tnetmentesen alakul ki, majd hirtelen ltrejhet cerebralis herniatio s annak slyos szvdmnyei. A makroszkpos kp alapjn knnyen sszetveszthet az akut subduralis haematomval. A meningitist, azaz a leptomenixek s a subarachnoidealis tr gyulladst legtbbszr fertzs, tbbnyire baktriumok s vrusok okozzk. A fertzs a liquor cerebrospinalis tjn gyorsan terjed szjjel. A krokozk RNS- (enterovrus, ortho-paramyxovrus arbovrus) s DNS- (herpes, pox) vrusok. A gennyes agy- hrtyagyullads pneumococcus, meningococcus, Haemophilus influenzae, Strepto- s Staphylococcus, illetve egyb pyogen krokozk ltal ltrehozott fertzsek kvetkezmnye. A baktriumok okozta gyulladsok htterben n. parameningealis fertzsek is lehetnek. A gyulladsos folyamat a sinusok, orrmellkreg vagy a kzpfl infekcijbl a csontos koponyn keresztl vagy a kerings tjn terjedhetnek az intracranialis trbe. A meningitis szoksos jelei klinikai tnetei rejtve maradhatnak idsebb leromlott szemlyeknl, immunhinyos llapotokban. A lgyburok lemezei kztti trben kialakul n. a subarachnoidealis vrzs ltalban agyalapi aneurysmaruptura kvetkezmnye. Jellegzetes lokalizcija Willisi-gyr terlete, illetve krnyezete, az a. cerebri media f elgazdsa, a kt a. cerebri anteriort sszekt communicans anterior, az a. carotis interna s

14-14. bra

Agyalapi verrtgulat repedse

14. TERMSZETES HALLOKOK

273

14-15. bra

Kemnyburokbl kiindul daganat

14-16. bra

Agyllomnybl kiindul daganat

Az agydaganatok elfordulsnak relatv gyakorisgrl, szleskr vizsglatok szolgltatnak megbzhat adatokat. A tumor hirtelen nvekedse heveny koponyari nyomsfokozdshoz vezethet. Az egybknt panaszokat s tneteket nem okoz tumor bevrezhet (daganatos apoplexia). A trszkt folyamat a hdban msodlagos, n. vongldsos vrzseket okozhat. A daganat epilepsis rohamot vlthat ki, ilyenkor a boncols dertheti fel az alapbetegsget (14-15. s 14-16. bra). A veleszletett vagy a szerzett epilepsia, status epilepticushoz trsul heveny agynyoms-fokozds, a szvelgtelensg folytn vezethet hirtelen hallhoz. A roham hirtelen halllal jrhat alvs kzben vagy brmely vratlan helyzetben tank jelenlte nlkl. A roham kzben elesett beteg slyos srlseket szenvedhet, magasbl lezuhanhat, vzbe zuhanhat, ez felvetheti az erszakos hall gyanjnak lehetsgt. Az epilepsis nagyroham kzben bekvetkezett hall oka a hnyadkbelehels, fullads is lehet. A lgznylsok elzrdsa ltrejhet gynembe, folyadkba, homokba trtn arcra borulskor. A boncols jellegzetes srlseket trhat fel, mint nyelvharaps, nyelvizom-hegeseds, Ammon-szarv-hegeseds, duraheg, gcos hegeseds a szrke llomnyban. A toxikolgiai vizsglat elvgzse, esetleges antiepileptikumok jelenltnek s szintjnek kimutatsa cljbl fontos lehet. A szvettani vizsglat gcos gliaszaporulat, dcsejt-degenerci, neuronophagia jeleit mutathatja. A hall mr az els roham utn bekvetkezik anlkl, hogy a krnyezet tudott volna az egyn betegsgrl. Tumorok s egyb trfoglal folyamatok brmely korban okozhatnak grcsrohamokat. A korbbi fejtrauma ksi szvdmnyei kz tartozik a poszttraums epilepszia ami ltalban krgi contusio, laceratio, valamint az n. ksleltetett traums agyvrzs kvetkezmnye. Az agyszvet krlrt gennyes gyulladsa az agytlyog fleg a homloklebenyben sokig rejtve maradhat s csak a kamrba val behatolskor vezet hirtelen hallhoz. Az agy llomnyban elhelyezked llati parazitk, ecchi-

274

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rosclerosis s az agyi artrik perforl kis gain kialakul mikro- vagy miliaris aneurysmknak, rfali muscularis rteg defektusnak. A vrzs betrhet az oldalkamrkba, majd kijuthat a subarachnoidealis trbe. Az letfontossg centrumok roncsolsval vagy heveny koponyari trszkt folyamattal vezethetnek hirtelen hallhoz. A vrzshez trsul oedema tovbb nveli a koponyari nyomst, a kvetkezmnyes cerebralis herniatit, az agytrzsi kompresszit, a mesencephalon ereinek vongldsos srlst, az n. msodlagos vrzsek (Durat-fle vrzsek) kialakulst. Az agyllomnyt rint vrzsek htterben, nemritkn, arteriovenosus malformatio ll, emiatt indokolt a roncsol agyvrzsek

14-17. bra

Roncsol agyvrzs

nococcus, cysticercosis, mogyornyicseresznyemagnyi tmls kpletek formjban lnek a kregben, fleg a sulcusokban a lgyagyhrtya alatt, de elfordulhatnak subependimalisan s a velllomnyban is. A rendszerint hrtysfal, tbbnyire kocsonys anyagot tartalmaz kpletek elmeszesedhetnek, illetve a hlyag felszakadhat, tartalma kirlhet, elhelyezkedsk s nagysguk alapjn heveny koponyari nyomsfokozdst okozhatnak. Az echinococcus-tml betrhet az agykamrba, ahol a kivezet nylsok obstrukcijval hirtelen kialakulhat az akut hydrocephalus. A kzponti idegrendszer leggyakoribb hirtelen hallt okoz elvltozsa az intracerebralis vrzs (14-17. bra). A vrzs rendszerint minden elzetes figyelmeztet jel nlkl, gyakran fizikai terhels sorn lp fel. Az agy majdnem minden rszben kialakulhat. A spontn cerebralis vrzsek oka az esetek tbbsgben hypertonia, rfejldsi rendellenessgek, angioma, ritkbban vralvadsi zavar, angitisek, daganatok. Az agyvrzsek tbbsge az agyalapi magvak s a capsula interna terletre lokalizldik, azokat gyakorisgban, a thalamus, hd s kisagy vrzsei kvetik. A kisagyi vrzsek kiterjedve elzrhatjk az agykamrarendszert, heveny hydrocephalust okoznak, illetve betrhetnek az agytrzsbe. A hypertonihoz trsul agyvrzs mechanizmusa mig sem pontosan tisztzott, szerepe lehet az rfali degeneratv betegsgnek, mint athe-

14-18. bra

Ells agyi verrgban l embolus

14-19. bra sa

Kzps agyi verrg rgs elzrd-


szvettani vizsglata. Az elvltozs ezst-rost festssel tntethet fel. Az agyi ischaemis keringsi zavar (komplett stroke) csaknem mindig atherosclerosis talajn kialakul stenosis, embolia thrombosis kvetkezmnye, mely az agyszvet elhalshoz vezet. Az agyi erek betegsge tbbnyire a carotis s a vertebrobasilaris kerings terletn fejldik ki (14-18. s 14-19. bra). Az embolisatio kialakulsra hajlamost llapot: mitralis stenosis, mitralis prolapsus, endocarditis, pitvarfibrillci. Az embolik rendszerint extracranialis erek atheromibl, megbetegedett szv regeinek thrombusaibl (szvbillenty-vegetci, pitvarflcse, kamrafali, arteriathrombus) szrmaznak. Az embolusok tbbnyire az a. cerebri media, az a. vertebrobasilaris elltsi terleteire lokalizldnak. Az infarctus rinthet letfontossg terleteket, de kialakulhat olyan fok agyoedema, amely agytrzsi kompresszihoz vezet. Sajtos elvltozst kpez az krs ltal lert carotis s vertebralis syphon thrombosisa. Az elvltozs feltrsa a sziklacsont s gerincoszlop specilis boncolsval trtnik. A syncope (ml eszmletveszts) az agy tbb mint 8 msodpercig tart tmeneti vrelltsi zavara. Trsulhat szemlyi srlssel vagy baleseti veszlyhelyzet teremtsvel, illetve baleset okozsval. A srltek gyakran a syncops epizd srlseinek elszenvedse utn, szemtank nlkl kerlnek orvoshoz, ilyenkor felvetdhet az erszakos cselekmny lehetsge is. Szmos cardiovascularis s nem cardiovascularis ok (neurolgiai, metabolikus) eredmnyezhet syncopt. A hirtelen, rvid ideig tart eszmletveszts kreredete lehet tbb olyan megbetegeds, amely hirtelen hallhoz vezethet. Az ismeretlen eredet syncope mindig alapos kivizsglst ignyel. Az igazsggyi orvostan gyakorlatban sajtos krds a spontn, termszetes krok agyvrzsek elklntse az n. Bollingerfle ksleltetett traums agyvrzstl. Ezek a vrzsek fleg a hd s az agykamrk krnykn, esetleg a IV. agykamra falban helyezkednek el s akr napokkal, hetekkel, st

14. TERMSZETES HALLOKOK

275

hnapokkal ksbb, a fejtrauma utn hirtelen hallt okoznak. A keletkezskre leginkbb elfogadhat magyarzat, hogy a trauma kvetkeztben zzdott, roncsoldott agyrszletek ksbb ellgyulnak, ez a folyamat rterjed az ott fut erekre, azok megnylnak, faluk megnylik s az ellgyult agyrszlet bevrzik.
A trauma s az agyvrzs kztti sszefggs megllaptshoz, illetve kizrshoz a kvetkezk szksgesek: a fejet rt traumt agyrzds, eszmletveszts ksri, az agyi erek nem mutatnak kros eltrst, a trauma utn az agyrzds tnetei az agyvrzs kialakulsig fennllnak, a klinikai tnetek hirtelen alakulnak ki, a trauma s az agyvrzs kztti idtartam nem kevesebb 1 napnl s nem tbb mint 8 ht.

AZ RRENDSZER HIRTELEN HALLT OKOZ MEGBETEGEDSEI

Az rfali degeneratv betegsgek zmt atherosclerosis okozza. Az elfordulsi gyakorisga a kor elrehaladsval n. ltalban generalizlt betegsg, mely valamely mrtkben valamennyi nagy artrit rinti, hirtelen hallhoz vezet elvltozsokat ltalban az n. kritikusan rintett artrikon okoz. A leggyakrabban az artria falnak elvkonyodsa, kvetkezmnyes tgulata, aneurysmakpzds, -repeds alakul ki (14-20. bra). Az aneurysma ltrejhet congenitalisan (ktszveti rendellenessg: Marfan- s EhlersDanlos-szindrma), mechanikus (korbbi mellkasi trauma) krosods kvetkezmnyeknt. A fr szvburkon belli szakasznak thatol spontn repedse azonnali hallhoz vezet a haemopericardium, majd szvfojts kifejldse miatt. A dissecal aneurysmk esetben a kialakul vezet morfolgiai elvltozs az intimaszakads, az esetek 90%-ban ez az aorta ascendens szakaszn helyezkedik el. Az rfal rtegei kztt nyomul

276

IGAZSGGYI ORVOSTAN

csatlakoz nyelcsvarix-ruptura, emsztses feklyfszek alapjn felmardott r, idegentest okozta nylkahrtya-srls, a fel nem ismert kifeklyesed nyelcsrk fatlis gastrointestitialis vrzsek forrsa lehet. A gyomorban a heveny vagy krnikus peptikus feklyfszek alapjn a felmardott artribl igen ers, akr hallos kvetkezmny vrzs indulhat meg (14-21. bra). A gyomorfekllyel kapcsolatosan kell megemlteni a caliber-persitentia elvltozst. A serosa fell a gyomorfalba lp, majd a nylkahrtyafal fel halad r kalibere fokozatosan cskken. Ha azonban tmrjnek cskkense nlkl lp a submucosa felsznes rtegbe, calibert megtartja. A megnylt rbl slyos, akr hallos vrzs indulhat meg. A vkony- s vastagbl vrzses eredet hirtelen hallhoz vezet krkpei az angiodysplasia, a Meckel-diverticulum s a kifeklyesed tumorok. Az artria mesenterica superior s/vagy inferior thrombosisa vagy embolija az rintett blszakasz teljes heveny vrzses elhalst eredmnyezheti. A sokk talajn alakul ki a heveny keringsi elgtelensg (hypovolaemis s endotoxin). A has reges szerveinek perforcija a szabad hasregben sokkhats kvetkezmnyeivel is jrhat (peritonealis sokk). A blcsavarods a belek szabad mozgs rszein keletkezik. A mozg blkacsok mesenteriumgykk krl akr 180 fokban megcsa-

14-20. bra Spontn frszakads (Marfan-szindrma)

vr a frgyk fel haladva sszenyomhatja a coronariaszjadkot, heveny coronariaelgtelensghez vezethet. A mellkasi aortaaneurysma-repeds heveny mellkasi vrgylem kialakulst eredmnyezi. A hasi aorta aneurysmja leggyakrabban infra- s suprarenalis szakaszon s a visceralis artrikon helyezkedik el, rupturja, ha szabad peritonealis regben trtnik, rvid id alatt slyos vrzses sokkhoz vezethet. Kokainfogyasztknl az aorta felszll szakaszn rfali degeneratv elvltozsok (Erdheim-tpus medianecrosis) alakulhatnak ki, amelyek rfali rupturt hozhatnak ltre. A mellkasi tompa srls utn mint ksi, vek mlva jelentkez szvdmny lehet az n. traums laneurysma rupturja.

A HASREG-KISMEDENCEI SZERVEK HIRTELEN HALLT OKOZ BETEGSGEI

Az n. spontn lpruptura splenomegaliban jelentktelen trauma hatsra vagy anlkl is kialakulhat. A portalis hypertensihoz
14-21. bra Gyomorfeklyfszek alapjn felmardott verr


varodhat. A mesenterialis kocsnyban halad erek megnylsnak, tengely krli csavarodsa, illetve sszenyomdsnak kvetkezmnye a heveny vrzses blelhals. A blinvaginatio fknt csecsem- s kisgyermekkorban fokozott peristaltica folytn az ileocoecalis rgiban kpzdik, de ltrejhet felnttkorban, polypoid daganatok kvetkeztben vkonybl s colon transversum terletn is. A folyamat rk alatt kialakulhat. Az elvltozs lnyege, hogy egy blszakasz a fokozott peristaltica miatt a tle aboralisan fekv blszakaszba tremkedik. Az invaginatumhoz fut erek megfeszlnek, nyoms al kerlnek, majd vrzses blelhals alakul ki. Az elvltozst el kell klnteni az agonalis invagiatitl, az kzzel knnyen szthzhat s a vitlis reakci az rintett blszakaszokon hinyzik.

14. TERMSZETES HALLOKOK

277

14-22. bra

Mjdaganat repedse

14-23. bra Ktoldali mellkvesekreg-vrzs (WaterhouseFriderichsen-szindrma)

Jindulat mjdaganat a haemangioma cavernosum a mjfelsznre trhet, repedse a hasreg fel letet veszlyeztet hasri vrzst, sokk llapott idzheti el (14-22. bra). Elssorban kisgyermekekben kialakul a ktoldali mellkvesekreg-vrzs (WaterhouseFriederichsen-szindrma) is vezet heveny toxaemihoz (14-23. bra), a kerings heveny sszeomlshoz (menigococcus sepsis). Ecchinococcus-tml arrodlhatja a vena cava inferiort. A tml tartalma kzvetlenl a keringsbe juthat vagy fala hirtelen megrepedsvel a peritoneumra kerlhet, anaphylaxis reakcit, illetve sokkot hozhat ltre. A rosszindulat daganat, felmarhatja a vena portae-t, mg a felsznen l daganat megrepedse hasri vrzst eredmnyezhet. A heveny vkonyblgyullads gyakori krkp, jellegt s slyossgt tekintve a heveny blhuruttl, a blfal krl rt gyulladsig szmos formja alakulhat ki. A csecsemk s idsebb korak labilis anyagcserje s vzhztartsa miatt rendkvl rvid id alatt hypovolaemis sokk alakulhat ki. A hasnylmirigy betegsgei kzl a rendszerint hirtelen fellp, slyos hasi katasztrft okoz vrzses hasnylmirigy-gyulladst kell kiemelni, amelyhez heveny sokk trsulhat. A diabeteses coma, cukorbetegsg a juvenilis s felntt tpus formiban ltalban a nem diagnosztizlt esetekben vezethetnek hirtelen hallhoz. Kzvetlenl a diabetesszel sszefgg okok lehetnek; a hypoglykaemis coma (inzulin vagy orlis antidiabetikumok tlzott adagolsa) tbbnyire vletlen baleset vagy ngyilkossgi szndkkal, vagy hyperglykaemis kma inzulinhinya kvetkeztben. A ni nemi szervek elvltozsai kzl a mhen kvli terhessget kell els helyen megemlteni. A heveny hasri-kismedencei vrzs, a petevezet megrepedse utn a krt sajt artriinak megnylsval rendkvl rvid id alatt vezet vrvesztses sokkhoz. Ritkn, a nagy petefszektmlk megrepedst az intraperitonealis vrzs kvetheti.

278

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A blcshall fokozott veszlynek az anya s a csecsem rszrl szmos oka lehet. Az elforduls gyakoribb: rossz szocilis krlmnyek kztt l csaldban, koraszltt, alacsony szletsi sly, ikerszlttsg jszltteknl, kbtszer-lvez, terhessg alatt dohnyz, altat- s nyugtatszereket szed anyk csecseminl, hideg vszakban, slyos apnoe miatt mr korbban jralesztsre szorult csecsemknl. Hajlamost tnyezk: halmozott alvsi apnoe, immunllapot vltozsai (immunappartus retlensge, immunanyaghiny: IgM), tehntej irnti allergia, enzimopathik (acil-koenzim-A-dehidrogenz- s biotinidz-hiny), elektrolit- s sav-bzis egyenslyzavar, plazma bta-endorfin-szintjnek kros emelkedse, jszlttbe anyatejjel bejut opitok, elgtelen testhmrsklet-szablyozs (akut letalis hyperthermia) csecsemmirigy- s mellkpajzsmirigyhypoplasia (DiGeorge-szindrma), a szv ingervezet rendszernek fejletlensge (elektromos instabilits), a lgutak elzrdshoz vezet folyamatok (pl. alvskor a szokatlanul nagy nyelv vagy hypermobilis mandibula htracsszsa, laryngealis nyktermel mirigyek hyperplasija s excessiv nyk szekrcija, thymuskompresszis szindrma), a hason alv csecsem (lgtjait az gynem zrhatja el), agyi vrkeringsi zavar (a csecsem fejnek folyamatos htranyjtsval II. csigolya sagittalis tmrjnek s az erek lumennek tmeneti szktsvel olyan agyi keringsi zavar alakulhat ki, amely eszmletlen llapotot idz el),

CSECSEMKORI HIRTELEN HALL SZINDRMA (BLCSHALL, SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME: SIDS)
Az 112 hnapos csecsemk sajtos hirtelen hall formja, amely szinte kizrlag krhzon kvl trtnik. Az elforduls cscsa a 24 hnapos kor kztti idszakra esik, fiknl valamivel gyakoribb. A csecsem hirtelen halla klinikai tnetek hinyban kvetkezik be, az elzmnyi adatok alapjn nem magyarzhat. A csecsemk a krnyezet szmra egszsgesnek tnnek. A krltekint boncols s a kiegszt laboratriumi vizsglatok a hall okra kielgt magyarzatot nem tudnak adni.
A hirtelen hall csaknem minden esetben alvs alatt, ltvnyos trtns nlkl kvetkezik be.

A csecsem gyakran a felfedezs idpontjban mr rk ta halott. A hirtelen meghalt csecsemk azon csoportjt, ahol a boncols s a laboratriumi vizsglatok olyan elvltozsokat igazolnak, amelyek a hallt kivlt okra vonatkozan egyrtelm vlaszt adnak, nem soroljuk SIDS kategriba, ezek az n. borderline vagy non-SIDS esetek. A csecsemkori hirtelen hall szindrma oka ismeretlen. A hallhoz vezet folyamat multikauzlis s klnfle mechanizmusok tjn alakulhat ki. A krkp htterben felttelezik, hogy a keringsi, lgzsi rendszer idegi szablyozsnak s kontrollmechanizmusainak elgtelensge llhat. A legtbb vizsglati adat azt ltszik igazolni, hogy az agytrzsben, a formatio reticularis keringst s lgzst szablyoz neuronhlzatnak retlensge fontos szerepet jtszik a SIDS kialakulsban. A SIDSnek, mint nll krkpnek a ltjogosultsgt nmelyek vitatjk. A megelzs a veszlyeztetett csecsemk hatkony kiszrse, szorosabb ellenrzse, jszakai cardiorespiratoricus monitorizlsa.


DiPerTe immunizcihoz trsul aller

14. TERMSZETES HALLOKOK

279

a mjban fennmarad extramedullaris a mj aprcseppes zsros degenercija, astrogliaszaporulat a formatio reticula a mellkvese krli magzati tpus, n.

gis reakci, gastrooesophagealis reflex (reflexes apnoe), fels lgti vrusinfekcik (RS, Coxackie- A, entero-). A mg nem manifesztldott fels lgti vrusfertzs laryngospasmust vlt ki, s ez reflexes apnohoz vezethet, C. botulinum okozta blfertzs, mellkvese-hypoplasival jr funkcizavar, RSV-fertzs sorn az interleukin-6 s interleukin-1-bta felszaporodsa lgzsdepresszit idzhet el, tpszerek a blflra sszettelt s permebilitst kedveztlenl befolysoljk, melynek hatsnak kvetkezmnye lehet toxintermel, szemipatogn baktriumok elszaporodsa, az agyi dopamin neurotranszmiter anyagcserezavara alakulhat ki, a mg nem megfelel receptorszm miatt, sympathicus idegrendszer tlmkdse, gnmutci (SCN5A s HERG).

erythropoesis, risban,

barna zsrszvet elhzd visszafejldse, a glomus caroticum, glomussejtjeinek (I-tpus) hypoplasija, mellkvese kromaffin sejtjeinek hypoplasija, formci reticularis sejtjeinek apr vacuols, gcos degenercija. Mindezet elvltozsok a krnikus hypoxia s stresszhelyzetek okai s kvetkezmnyei is lehetnek, nmagukban azonban nem tekinthetk alapelvltozsoknak. jabban a mikrobiolgiai vizsglatok tenysztsek sorn a Staphylococcus aureus szerept predominnsnak talltk. Szmos esetben mutattk ki a SEA, SEB s TSS-1 toxin jelenltt, melyek n. szuperantignekknt fejthetik ki hatsukat. Az epidemiolgiai s klinikai megfigyelsek azt is jelzik, hogy a SIDS hallesetek egy rszben mikrobatermkek ltal kivltott heveny patofiziolgiai reakci alakulhat ki a csecsem olyan fejldsi szakaszban, amikor a nem megfelel vlaszreakcik nem kpesek elfojtani a heveny kialakul toxikus sokk szindrmt. Klnsen veszlyeztetett csoport az n. Near Miss for SIDS csecsemk, akik apnoval, cyanosissal, izomelernyedssel jra s jra eljutnak, terminlis llapotba, egy rszk a blcshall ldozata lesz, mg ms rszknl innen a sikeres reszuszcitcival az llapot visszafordthat. A SIDS eseteiben a hatsgi boncols feladata a rendkvli hall krlmnyeinek megnyugtat tisztzsa. A meghalt csecsem szlei a fjdalomtl mlyen sjtottak, a tragdia felkszletlenl rte ket. Rendszerint, ok nlkl komoly bntudatot reznek. A szlk tarts orvosi kezelsre szorulhatnak.

Hason alv csecsemknl gyakrabban figyeltk meg a hirtelen hallt. Felttelezik, hogy a mechanikus tnyezk mellett, ebben a test-fej helyzetben, ha a lgzsi zavar az eltt alakul ki, mieltt megtanulnnak a bels (hypoxia, hypercapnia, apnoe), s a termszetes kls ingerekre felbredni, hirtelen hall kvetkezhet be. A SIDS-ben elhunyt csecsemk boncolsi s krszvettani lelete ltalban negatv vagy rendkvl szegnyes. jabban azokban a szvetekben, amelyek a lgzst, szvritmust szablyozzk s a stresszhelyzetekkel szembeni alkalmazkodst koordinljk, mrskelt fok elvltozsokat figyeltek meg, amelyek azonban nem minden esetben mutathatk ki: a td kis artrik muscularis rtegnek hypertrophija, lumennek szklete,

280

IGAZSGGYI ORVOSTAN

riumi vizsglatokat. A SIDS- knt kezelt esetek egy rsze hibs diagnzis, mert a vizsglatokat nem megfelel alapossggal s hozzrtssel vgeztk.

Az orvosszakrti vizsglat szablynak kell tekinteni, a boncols mellett lehetsg szerint el kell vgezni a szvettani, toxikolgiai, bakteorolgiai, virolgiai s egyb laborat-

15. Trsadalombiztostsi alapismeretek

Kereszty va

A TRSADALOMBIZTOSTST SZABLYOZ TRVNYEK

A magyar trsadalombiztosts mkdst igen szertegaz trvnyi szablyozs hatrozza meg. A kvetkezekben vzlatos ttekintst adunk a trsadalombiztosts rendszer alapelveirl s alapfogalmairl, s valamivel rszletesebb ttekintst az egszsgbiztostsi g rendszerrl s az egszsgi llapottal sszefgg biztostsi jogosultsgokrl. A trsadalombiztostst kzvetlenl szablyoz legalapvetbb trvnyek a kvetkezk:

A TRSADALOMBIZTOSTS LTALNOS JELLEMZI

A trsadalombiztosts a nemzetgazdasg autonm, elklnlt igazgats, trsadalmi kockzatkzssgen alapul, szolidaritsi elven, llami garancival mkd, nll gazdasgi alapokkal rendelkez alrendszere.

1997. vi LXXX. trvny a trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e szolgltatsok fedezetrl 1997. vi LXXXI. trvny a trsadalombiztostsi nyugelltsrl 1997. vi LXXXII. trvny a magnnyugdjrl s a magnnyugdjpnztrakrl 1997. vi LXXXIII. trvny a ktelez egszsgbiztosts elltsairl 1998. vi LXVI. trvny az egszsggyi hozzjrulsrl 2007. vi LXXXIV. trvny a rehabilitcis jradkrl 2010. vi LXXV. trvny az egyszerstett foglalkoztatsrl

A jlti-szocilis elltrendszerek rsze, amelynek clja, hogy betegsg, regsg vagy egyb olyan helyzetekben, amikor a mindennapi meglhetshez szksges jvedelem megszerzse lehetetlenn vlik, ezt a kiesett jvedelmet s/vagy a jvedelemszerz kpessg helyrelltst rszben vagy egszben biztostsa az rintett szemly korbban teljestett befizetseire is tekintettel. A szocilis elltsok egyb formi a trsadalom mdosabb tagjaitl elvont adt csoportostjk t a rszorulk mltbb letkrlmnyeinek megteremtse rdekben. Mg ezen elltsok karitatv (jtkonysgi elv) llami gondoskodst valstanak meg, addig a trsadalombiztosts az ngondoskods elvt rvnyesti.
Az ngondoskods egsz azt jelenti, hogy amg dolgozol s pnzt tudsz keresni, addig tervezd meg a jvdet, s ha brmi baj rne, egy biztonsgos vdhl legyen alattad.

A trsadalombiztostsi rendszer kialaktsa ennek az ngondoskodsnak a mindenkire kiterjed formja, hiszen az ebben trtn rszvtelt a jogszablyok ktelezv teszik.

282

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gyi szolgltatsok ignybe vtelt. Az jszltteket szletsket kveten azonnal elltjk ideiglenes, majd nhny napon bell vgleges TAJ szmmal. A haznkban munkt vllal, letelepl klfldiek is ktelesek a magyar szablyok szerint a trsadalombiztostsi rendszerbe belpni, s jogosultt vlnak annak juttatsaira is. A TAJ szm rvnytelentsre a biztostsi jogviszony megsznsvel kerl sor, pl. halleset, tarts klfldi tartzkods s ottani biztostsi jogviszony fennllsa esetn. A rendszervlts kveten a magyar trsadalombiztostsban a legnagyobb feszltsget a jrulk-elkerls jelentette (s jelenti). Az egszsggyi elltst ugyanis nem lehet megtagadni az arra rszorultl akkor sem, ha nincs rvnyes biztostsa (a trsadalombiztosts potyautasai). Ma mr a TAJ krtya rvnyessge minden egyes elltsnl ellenrzsre kerl, s ha a befizetsek elmaradtak, az adhatsg intzkedik az elmaradt djak beszedsrl s biztostsi jogviszony rendezsrl. Sok esetben a jrulkfizets nem a tnyleges jvedelem alapjn trtnik. Mindezek hatsra az Alapok bevtelei elmaradnak az elvrhattl, ezzel kevesebb forrs jut az egszsggyre s a pnzbeni elltsokra is. A trsadalombiztostsi rendszer a f elltsi profiloknak megfelelen gazatokba sorolhat. Elmletileg 3 ga van, a hazai szablyozsban kt gat tekintnk tnylegesen trsadalombiztostsnak. Kln rendszerben szervezdik a munkanlkliek elltrendszere, amely tbbek kzt meghatrozott idre a havi keresetet helyettest llskeressi jradkot biztost meghatrozott idn keresztl s segtsget nyjt az elhelyezkeds eslyt javt kpzsek s tkpzsek ignybevtelhez. A szkebb rtelemben vett trsadalombiztosts kt ga az egszsgbiztosts s a nyugdjbiztosts. Ezek kiadsainak fedezetre a befizetett jrulkokbl kpzett Egszsgbiztostsi s Nyugdjbiztostsi Alapok szolglnak. A jrulk fizetsre jogszablyok ktelezik a munkltatkat, munkavllalkat s az egyni befizetsre ktelezetteket. A nyugdjasok, a gyermekek, egyetemistk nevben az llami klt-

Ezen fell nkntesen, magnszerzdssel brki egyni szksgleteinek s elvrsainak megfelel egyb ngondoskodsi formt is vlaszthat egszsgpnztri tagsg, kiegszt nkntes egszsgbiztostsi vagy magnnyugdjpnztri szerzds vagy banki megtakartsok formjban. Magyarorszgon a szervezett ngondoskods, a biztosts elzmnyei mr a XV.-XVI. szzadban megjelentek, de az els trsadalombiztostsi trvnyt (az ipari munkssg szmra ktelezen) a Bismarck porosz kancellr ltal megteremtett mintra 1891-ben fogadtk el. Ennek bvtett, mdostott vltozatai a II. vilghbor vgig fennmaradtak, s egy centralizld irnyts mellett tbb tucat elssorban gazati - egszsgpnztr s ezek szerzdtt orvosai s krhzai biztostottk az elltst a lakossg kevesebb, mint 50%-nak. A hbort kveten a korbbi pnztrak egybeolvadsval s llamostsval (a vasutasok nll gazati biztostsa nvleg napjainkig megmaradt) alakult t a rendszer, de a mezgazdasgban dolgozk ltalnos biztostsa, ezzel a lakossg egszre kiterjed trsadalombiztosts csak az 1970-es vek elejre valsult meg. 1972-ben az egszsggyi elltsok (az egszsgbiztosts termszetbeni elltsai) llampolgri jogv vltak, e terlet csak a rendszervltst kveten vlt ismt a trsadalombiztostsi rendszer rszv. A rendszervltst kveten jtt ltre a mai trsadalombiztostsi rendszer kt elklnlt pnzalapja, az Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) s az Orszgos Nyugdjfolyst Igazgatsg, az OEP s az egszsggyi szolgltatk kztti szerzdsek s a Trsadalombiztostsi Azonost Jel (TAJ). A TAJ szmot tartalmaz krtya, mint a biztostsi jogviszonyt igazol s az egszsgbiztostsi elltsok ignybevtelre jogost igazolvny 1992. jlius 1 ta felttele a trtsmentes biztostsi elltsok ignybevtelnek, de eurpai unis tagsgunk kezdete (2004. mjus 1.) ta az ezzel megegyez tartalm E-111 krtya az Eurpai Uni teljes terletn lehetv teszi az adott orszg biztostottaival azonos egszsg-


sgvets fejenknt jrulkfizetst teljest 2006. ta. A ktelez befizets mrtkt, az egszsgbiztosts s nyugdjbiztosts fedezetre szolgl arnyokat trvnyek szablyozzk, s az adkkal megegyez mdon trtnik a beszeds s az ellenrzs. Az egszsghez val jog a magyar alkotmnyos rendszerben az eurpai orszgokhoz hasonl mdon alapjog, az llam feladata, hogy ennek elrshez (a nemzetgazdasg teljestkpessgre is tekintettel) hozzsegtse lakossgot. Az llam szervezsi feladatnak legfontosabb mdja s eszkze a trsadalombiztosts, ezen bell az egszsgbiztosts megszervezse s mkdsnek biztostsa. Az llam szervez feladatt teljesti akkor is, amikor trvnyben rja el, hogy a trsadalombiztostsi rendszerbe trtn belps minden Magyarorszgon l szemly joga s ktelezettsge (azok kivtelvel, akik ms orszg trsadalombiztostsi rendszernek gyfelei). A ktelez biztosts alapjn haznkban mindenki megkapja a szmra szksges egszsggyi elltst. Ez az ellts zmben trtsmentes, de meghatrozott elltsokrt az ignybe vevnek is rszleges trtsi ktelezettsge van (pl. gygyszer). Amennyiben az ignybe vev szemly szocilis helyzete ezt indokolja, a szocilis elltrendszer rendszeres vagy eseti segllyel, specilis szolgltatsokkal tovbbi segtsget nyjthat az elltsok teljes krnek elrshez, illetve kiegsztshez. Sok orszgban nem trsadalombiztostsi egszsggyi termszetbeni elltsi rendszert mkdtetnek, hanem llami elltrendszert (pl. az Egyeslt Kirlysg). A nyugdj s a pnzbeni elltsok azonban ezekben az orszgokban is trsadalombiztostsi jellegek. Az llami rendszerekben az elltsok fedezett a kltsgvets az adkbl biztostja. Haznkban az Egszsgbiztostsi Alap jrulkbevteleit az llami kltsgvets kiegszti, illetve hinyrt az llamadssg terhre felelssget vllal. Az adbevteleket az llam a mindenkori kltsgvetsi trvnyben osztja fl, gy az

15. TRSADALOMBIZTOSTS

283

egszsggyi kiadsok fedezete folyamatos alku trgya az egyb gazatokkal s kltsgvetsi ignyekkel. A jrulkot nem ltalban a trsadalmi clokra, hanem clzottan ksbb szksgess vl elltsunk rdekben fizetjk be, teht nem csoportosthat t ms clokra vagy llami feladatokra, jobban ttekinthet s tervezhet a felhasznlhat sszeg.

JRULKFIZETSI KTELEZETTSG
Az 1997. vi LXXX. trvny a trsadalombiztosts elltsaira s a magnnyugdjra jogosultakrl, valamint e szolgltatsok fedezetrl (tovbbiakban Tbj.) 24. (1) gy fogalmaz: A foglalkoztatott a Tbj. 19. (2) bekezds a) vagy b) pontjban meghatrozott nyugdjjrulkot s a 19. (3) bekezdsben meghatrozott egszsgbiztostsi jrulkot fizet. A nyugdj- s egszsgbiztostsi jrulk alapja a trsadalombiztostsi jrulk alapjt kpez jvedelem.
A foglalkoztatott mellett munkltatja is fizet jrulkot minden foglalkoztatott utn.

A befizets az adelleggel egyttesen gy trtnik, hogy a munkltat a munkavllal brbl levonja a kiszmtott sszeget, tutalja a megfelel szerveknek, s a munkavllalnak mr a nett brt fizeti ki. A munkavllalnak teht kzvetlen befizetsi ktelezettsge nem keletkezik (az nfoglalkoztatk s a szerzds alapjn jrulkfizetk ez all kivtelt kpeznek). A munkltat rszrl nem elegend a befizets teljestse, a munkavllalkra vonatkozan bejelentsi ktelezettsge is van. Ennek alapjn tudjk a trsadalombiztosts szervei a biztostsi idt nyilvntartani. A pnzbeni elltsok megllaptsakor a biztostsi id hossznak, a megszaktsoknak, a megsznsi idpontoknak nagy jelentsge lehet.

284

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az sztndjas foglalkoztatsi jogvi-

A BIZTOSTOTTAK S AZ ELLTSRA JOGOSULTAK

Biztostottak azok, akik jrulkot fizetnek. A pnzbeni elltsokra azonban csak azok jogosultak, akik munkaviszonybl szrmaz jvedelem alapjn fizetik a jrulkot. Azok, akiket a trvny ment fl a jrulkfizetsi ktelezettsg all, ugyancsak a termszetbeni elltsokra szereznek jogosultsgot (gyermekek, felsfok tanulmnyokat vgzk, nyugdjasok. A biztostsi ktelezettsg ltalban valamilyen munkavgzsre irnyul, jvedelemszerz jogviszony alapjn jn ltre, de jrulkfizetsi ktelezettsg terheli a nem munkavgzsre irnyul jogviszonyban llkat is. k csak a termszetbeni elltsokra szereznek jogosultsgot. Specilis helyzetek a mezgazdasgi s turisztikai idnymunksok s az alkalmi foglalkoztatottak, akik egyszerstett foglalkoztatsi szablyok al tartoznak s kizrlag a termszetbeni juttatsokra szereznek jogosultsgot (tppnz s nyugdj nem illeti meg ket ezen munkavgzssel kapcsolatban). Biztostottnak kell tekinteni: 1. az alkalmazottknt dolgozkat (a hallgati munkaszerzds kivtelvel) a munkaviszonyban, kzalkalmazotti, illetleg kzszolglati jogviszonyban ll szemlyek, gyszsgi szolglati jogviszonyban, brsgi jogviszonyban, igazsggyi alkalmazotti szolglati viszonyban ll szemlyek, hivatsos nevelszli jogviszonyban ll szemlyek, a Magyar Honvdsg, a rendvdelmi szervek, valamint a polgri nemzetbiztonsgi szolglatok hivatsos llomny tagjai, a Magyar Honvdsg szerzdses llomny tagjai, katonai szolglatot teljest nkntes tartalkos katonk, az orszggylsi-, eurpai parlamenti kpviselk,

szonyban llk, 2. a szvetkezet tevkenysgben szemlyesen kzremkd tagot, 3. a tanulszerzds alapjn szakkpz iskolai tanulmnyokat folytat tanult, 4. llskeressi tmogatsban rszeslket (munkanlkli elltsban rszesl) 5. az egyni s trsas vllalkozkat (ha tb szempontbl nem kiegszt tevkenysget folytatk) 6. az egyhzi szemlyeket 7. a mezgazdasgi stermelket 8. az egyb, munkavgzsre irnyul jogviszonyban ll szemlyeket 9. a vlasztott tisztsgviselket (alaptvnyok, kamark, egyesletek, trsashzak, stb.) 10. a szvetkezetek vezet tisztsgviselit Az egszsggyi szolgltats ignybevtelre val jogosultsg a biztostsi jogviszony megsznst kveten mg meghatrozott ideig fennll, ez az n. passzv jogon val jogosultsg. Ha a biztosts megsznst megelzen az megszakts nlkl legalbb 45 napig fennllt, akkor az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg tovbbi 45 napig marad fenn. Ha a megelz biztosts 45 napnl rvidebb volt, akkor az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg azzal az idtartammal hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsgi felttel fennllt (pl. a 30 napig fennll munkaviszony esetn 30 nappal). Ha az utolsknt megsznt biztostsi id nem llt fenn 45 napig, de ezt megelzen volt 45 napnl hosszabb ideig fennllt biztostsi id, s e e kett fennllsa kztt 30 napnl kevesebb telt el, akkor az egszsggyi szolgltatsra val jogosultsg tovbbi 45 napig marad fenn. Ez jelenleg a biztostsi jogviszony megsznse utn 3 napon bell bekvetkez kereskptelensg esetn tppnzre is jogost. Azok, akik nem minslnek biztostottnak, illetve egszsggyi szolgltatsra ms jogcmen sem jogosultak, lehetsgk van az egszsgbiztostval kttt megllapods-


sal gondoskodniuk az egszsggyi elltsukrl egy elre meghatrozott sszeg jrulk fizetsnek vllalsa mellett. A jrulk sszegt trvny hatrozza meg. A megllapods vonatkozik a sajt, valamint az egytt l gyermek egszsggyi szolgltatsnak biztostsra.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

285

A TRSADALOMBIZTOSTSI ELLTSOK, A TRSADALOMBIZTOSTSI CSOMAG

A trsadalombiztostsi trvnyek alapjn kt f elltstpust klnthetnk el: termszetbeni s pnzbeni elltsokat.

A pnzbeni elltsok ltalban arnyosak a korbbi fizetssel (annak szzalkban hatrozza meg a trvny). Mivel a jrulkbefizets is a fizets arnyban trtnik, gy a pnzbeni elltsok vgs soron arnyosak a befizetssel. Ez a megolds hasonl az n. eltakarkossghoz, mintha minden hnapban flretennnk arra az esetre, ha valamirt nem lesz keresmnynk. Valjban azonban nem a sajt befizetst kapja vissza a biztostott, amikor elltst vesz ignybe, hanem a feloszt-kirov elv rvnyesl (a ktelez magn-nyugdjpnztri elltsok kivtelvel). E szerint az aktvan dolgozk befizetik a jvedelmk utn ktelez jrulkot, s az gy sszegylt sszeget osztjk szt az adott idszakban elltsra jogosultak kztt. A trsadalombiztostsi rendszerekben nem a tnyleges befizets sszege, hanem a korbbi jvedelem s a biztostsi jogviszony hossza hatrozza meg a kifizetst. (A valdi eltakarkossg esetben a tnylegesen befizetett sszeget kamattal, osztalkkal vagy egyb hozammal nvelve kapja vissza a szerzd fl, mintha bankban tartotta s befektette volna.) A termszetbeni ellts mindazon gygyt-megelz elltsok sszessge, amelyeket az egszsggyi elltrendszer a biztostottnak hozzfrhetv tesz az llam ltal megszerve-

zett s az egszsgbiztosts szerveivel szerzdsben ll gygyintzetek s orvosok egsz orszgot lefed hlzatn keresztl. A termszetbeni elltsok esetn a tnylegesen teljestett befizets s az ignybe vehet szolgltats semmifle arnyossgi kapcsolatban nincs. A jrulkbefizets tnye elegend ahhoz, hogy minden biztostott megkapja az llapota alapjn indokolt s szksges, a trsadalombiztosts rendszerben garantlt elltsokat. A trvnyek alapjn a biztostottak szmra trtsmentesen, vagy a trsadalombiztosts anyagi segtsgvel ignybe vehet elltsok sszessge a trsadalombiztostsi csomag. Ezen tlmenen vannak olyan elltsok, amelyeket minden Magyarorszgon tartzkod szemly szmra biztostani kell, ezek az n. llami elltsok. A jrvnygy, ments, halottakkal kapcsolatos orvosi feladatok, terhesgondozs, npegszsggyi cl szrvizsglatok, katasztrfa-egszsggyi ellts. Ezek fedezett nem a jrulkbefizets, hanem az adbefizetsek biztostjk, de az llam a kifizets lebonyoltst ltalban az egszsgbiztostsra bzza (kivve a ments, amelyet kzvetlen llami szervezettel az Orszgos Mentszolglattal OMSZ lt el s fenntartst is kzvetlenl vgzi; ill. az oltanyag ellts). A ments, a srgssgi ellts, halaszthatatlan elltsok esetben a hazai szablyozs szerint akkor is el kell ltni a beteget, ha nem biztostott, vagy elmulasztotta befizetsi ktelezettsgt (az elltst kveten trtnik intzkeds a trts rendezsre). Mindazon egszsggyi elltsokat, amelyeket az egszsgbiztosts (vagy az llam) nem trt meg a szolgltat orvosok vagy intzmnyek szmra magnton, trtsi dj megfizetse ellenben vehetik ignybe az ignylk. Ilyenek pl. az eszttikai sebszeti beavatkozsok, az egszsgbiztostsi szervekkel szerzdsben nem ll magnorvosi rendelsek, a bizonytkokon alapul orvosls elveitl eltr vizsglatok, kezelsek (egyes termszetgygyszati eljrsok, az indokoltnl gyakoribb szrvizsglatok, mr elavult vagy mg nem rutinszer eljrsok). A nyugdj terletn

286

IGAZSGGYI ORVOSTAN

silag indokolt esetben brmely biztostsi elltshoz hozzjut a biztostott. A minimlbr utni jrulkfizets esetn is jogosult a biztostott a legkltsgesebb elltsokra is, s a magas jvedelmek is ugyanezekre az elltsokra jogosultak. Van, aki a befizetsnl tbb, van, aki kevesebb elltst vesz ignybe. Ez az egyik eleme a szolidarits elvnek. gy pl. a frfiak befizetsei az anyasgi elltsokra is fedezetet nyjtanak, mivel ez nem a termkeny kor nk gye, hanem ssztrsadalmi rdek. Ugyanakkor vitk folynak minden orszgban arrl, hogy meddig terjedjen ez a szolidarits. Kiterjedjen-e a szenvedlybetegsgk miatt megbetegedkre (pl. dohnyos, alkoholbeteg, kbtszer fogyaszt), a sajt hibjukbl, szablyszegskbl ered balesetet szenvedkre (pl. ittas jrmvezet ltal okozott baleseti srls) vagy a fokozottan veszlyes hobby-t zk betegsgei, srlsei (pl. veszlyes llatok hzi tartsa vagy extrm sportok mvelse sorn)? E tekintetben egszsgpolitikai megfontolsok, kltsgvetsi szempontok s a trsadalmi kzmegegyezs alapjn jogszablyi dntsek szletnek. A trsadalombiztostsi csomagban fejezdik ki a szolidarits terjedelme. A szolidarits s kockzatkzssg sszefond fogalmak, egyttesen rvnyeslnek. Ennek legfontosabb terletei (eltr kockzat, egymssal szolidris csoportok) a kvetkezk:

az nkntes magnnyugdj-pnztri szolgltatsok nem tartoznak a trsadalombiztostsi szfrba.

A TRSADALOMBIZTOSTS ALAPELVEI
Az elzekbl is egyrtelmv vlt, hogy a trsadalombiztosts nem a polgri jog szablyainak megfelel egyni biztostsfajta, hanem egy specilis kapcsolat az llampolgr s az llam kztt, illetve a biztostottak kztt. Az llam szablyozza, fenntartja s ktelezv teszi. Ebben a kapcsolatrendszerben a kzssg egyttes rdekei s kzssgi cljai nagyobb hangslyt kapnak, mint a szemlyre szl, egyediestett ignyek s clok. Ezt fejezi ki minden trsadalombiztosts kt legfontosabb alapelve a kockzatkzssg s a szolidarits. Ezek az alapelvek az egszsggyi ellts sorn rvnyeslnek leginkbb, a pnzbeni elltsok jobban hasonltanak a hagyomnyos biztostsra. A kockzatkzssg jelentse, hogy a trsadalombiztostsi jogviszonyban a biztostott nem egy egyni, nvre szl szerzdst kt, hanem az egysges, ltalnos szablyok keretei kz kerl. Djfizetse nem egyni kockzatbecslsen alapul, hanem a teljes biztostotti kzssg (az elltand tzmilli fs magyar lakossg) kzs kockzatnak megfelel. Ezt nevezzk nemzeti kockzatkzssgnek. A jrulkbefizets teht a magyarorszgi morbiditsi s mortalitsi mutatk alapjn tervezhet elltsi kltsgek fedezetre kell szolgljon. A dj (jrulk) mrtke nem fgg az egyni kockzattl, de nem is korltozza a biztostsi csomagba foglalt elltsok ignybe vtelt. A szolgltats nem korltozdik a befizetssel arnyos, vagy ttelesen meghatrozott elltsokra, hanem szksglet alap: orvo-

Az eltr egszsgi llapot csoportok: az egszsgesek (is) fizetnek a betegekrt; Az eltr vagyoni helyzet csoportok: a gazdagok (is) fizetnek a szegnyekrt; A klnbz genercik: a fiatalok fizetnek az regekrt (is); A klnbz eltartsi felelssg csoportok: az egyedlllk vagy kevs gyerekkel rendelkezk (is) fizetnek a nagycsaldosokrt; Az aktivitsukban eltr csoportok: a munkajvedelemmel rendelkezk fizetnek befizetsre nem ktelezettekrt (is).


A TRSADALOMBIZTOSTSI EGSZSGGY, MINT AZ EGSZSGGYI ELLTS EGYIK FORMJA
A trsadalombiztostsi csomag az egszsggy terletn csak a szolgltatsok egy rszt fedi le. Az egyes orszgok, trsadalmak gyakorlatban eltr mrtk a trsadalombiztostsi egszsggy rszarnya az egszsggy egszre vettve. Haznkban az egszsggyi elltsok zmt biztostsi s llami elltsok teszik ki, a lakossg rszben ezrt, rszben a rendszervlts eltti teljes krnek deklarlt llami ellts gyakorlatt visszaidzve nem rzkeli a biztostsi jogviszony specilis jellegt. Az egszsggyi s a trsadalombiztostsi elltsok kztti klnbsg sszefoglalhat a kvetkezkben:

15. TRSADALOMBIZTOSTS

287

bizonytkokon alapul orvosls elveivel s szakmai szablyaival. Az egszsgbiztosts szablyai ersen kzigazgatsi jellegek, a biztosts keretben az orvos-beteg kapcsolat sem kizrlagosan polgri jogi jelleg.

Az egszsggy s ennek jogi s szakmai szablyai minden magyarorszgi egszsggyi tevkenysg ltalnos kerett adjk, fggetlenl attl, hogy ki, kinek, milyen jogviszonyban, milyen szolgltatnl, milyen pnzgyi konstrukciban nyjtja. Vonatkozik a trsadalombiztostsi egszsggyre is. A trsadalombiztostsi szablyok a trtsmentessget a biztostott szmra felttelek teljestse, ktelez ignybevteli rend mellett garantljk. Az ettl trtn eltrs esetn rszleges vagy teljes trtsi djfizets rhat el. (A szolidarits nem terjed ki indokolatlan kltsgtbblet tvllalsra.) Az egszsgbiztosts tevkenysge s joga szkebb, nem minden egszsggyi szolgltatsra terjed ki. A biztosts keretei s pnzgyi lehetsgei szerint alkalmazza az ltalnos egszsggyi szablyokat, a kltsghatkonyabb mkds rdekben korltozhat, szkthet egyes egszsgggyel kapcsolatos jogostvnyokat. Nem lehetnek azonban az egszsgbiztosts szakmai szablyai ellenttben az ltalnos,

A trsadalombiztostsi s egyb egszsggyi elltsok sztvlasztsa tbb szempontbl is fontos: egyrszt ez hatrozza meg, hogy trti meg az ellts kltsgt, msrszt az orvos-beteg kapcsolat szakrti elemzse sorn is az adott elltsra vonatkoz szablyok sszessgt kell figyelembe venni. Az ellts jogcme s finanszrozsa szerint az 15-1. bra szerinti elltsok klnbztethetek meg. A magyar egszsggyi elltrendszerben szmos olyan elem van, amely rszben a trsadalombiztostson kvlre esik, rszben pedig beletartozik. A foglalkozs-egszsggyi alapellts nem rsze a biztostsnak (a munkltat kteles mkdtetni s finanszrozni), de a foglalkozs-egszsggyi szakellts a trsadalombiztostsi elltsi csomag rsze. Egyes elltsokat az llam szigorbban szablyoz, csak meghatrozott, kijellt szolgltatnak engedi vgezni. A mentsi feladatok egy rsze az OMSZ kizrlagos feladata, de terhessgmegszaktst is csak erre kijellt szolgltat vgezhet. Mg az els kltsgvetsi finanszrozs, addig az utbbit rszben az llam (vdni szak), rszben az OEP, s -egyes esetekben - rszben a beteg fizeti. A hotelszolgltatsok a trsadalombiztostsi elltsrszt kpezik, ezeket az OEP finanszrozza. Amennyiben a beteg tbbletszolgltatst vesz ignybe, annak djt a szolgltat szmra megfizetni kteles (pl. egygyas krterem). 1997. vi LXXXIII. trvny a ktelez egszsgbiztosts elltsairl az egszsgbiztosts szolgltats tpusai A trvny a trsadalombiztostsi egszsggy biztostsi csomagjt, a termszetbeni s pnzbeni elltsok feltteleit, a finanszrozs trvnyi kereteit szablyozza. A kvetkez

288

IGAZSGGYI ORVOSTAN

15-1. bra

Az egszsggyi elltsok megoszlsa finanszroz s jogcm szerint az sszes elltson bell

ellts fajtk illetik meg ennek alapjn a biztostottakat: Elltsok betegsg esetre: Megelz elltsok (pl. ajnlott szrvizsglatok, ajnlott vdoltsok). Orvosi ellts betegsg esetn alapellts (hziorvosi, vdni, fogorvosi alapellts, alapelltsi gyelet), jrbeteg szakellts, fogszati szakellts, fekvbeteg szakellts. Betegszllts. Rehabilitcis elltsok, gygyszati elltsok (gygyfrd, szanatrium). Otthoni szakellts, otthoni hospice ellts. Engedlyezett klfldi gygykezels. Utazsi kltsgtrts. Gygyszerellts. Gygyszati segdeszkz ellts. Tppnz. Baleseti elltsok (a trvny baleset fogalma az zemi, foglalkozsi balesetre s megbetegedsre vonatkozik): baleseti egszsggyi szolgltats, baleseti tppnz.

Gyermekvllals tmogatsa: anyatej s tpszer ellts, terhessgi-gyermekgyi segly, gyermekgondozsi dj, gyermekpolsi tppnz.

A felsorolt elltsok kzl a kvetkezkben csak azokra trnk ki rszletesebben, amelyek a gyakorl orvos mindennapi tevkenysghez is ktdnek, a gygyt-megelz ellts sorn feladatot adnak az orvosnak. A specilis s rszletszablyok ismertetstl eltekintnk. Nem trnk ki olyan ismeretekre, amelyeket az egyes nem az igazsggyi orvostan vagy az egszsgbiztosts orvosi ismereteinek krbe tartoz - szakmai diszciplnk keretben kell elsajttani.

TPPNZ
A tppnz kereskptelensg esetn az elvesztett keresetet ptolja, clja hogy a betegsge idejn rszorul szemly s az ltal eltartottak egzisztencilis helyzete lnyegesen ne romoljon, sem a gygytsval sszefgg tbbletkiadsok (pl. gygyszer), sem a mindennapi meglhets ne kerljn veszlybe.


Haznkban a ktelez betegsgbiztosts megalakulsval egyidejleg szletett meg 1891-ben, s azta folyamatosan a trsadalombiztosts egszsgbiztostsi szolgltatsainak legfontosabb pnzbeli elltsi formja.
Tppnzre jogosult az, aki a biztosts fennllsa alatt, vagy annak megsznst kvet els, msodik vagy harmadik napon kereskptelenn vlik s a trvnyben meghatrozott egszsgbiztostsi jrulk fizetsre ktelezett.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

289

folysthat a tppnz, ha nincs keresetvesztesg (pl. fizets nlkli szabadsg ideje). Tppnz az ignyl betegsge miatt a 15 nap betegszabadsgra val jogosultsg lejrtt kvet naptl, az igazolt kereskptelensg idtartamra jr, legfeljebb azonban a biztostsi jogviszony fennllsnak idtartama alatt egy ven t, a biztostsi jogviszony megsznst kveten 30 napon t. A tppnz nominlis sszege napi maximlt mrtk. Mrtke a maximumot el nem r keresettel rendelkezk esetben fekvbeteg ellts idejre a napi kereset 50%-a, egyb esetekben 60%-a, max. napi 5020 Ft. A kereskptelensget a hziorvos llaptja meg kzvetlenl sajt vizsglata alapjn vagy az e clbl kiadott fekvbeteg-gygyintzeti igazols vagy szakorvosi igazols alapjn. nyilvntja ismt kereskpess a biztostottat a jogosultsgi felttelek megszntekor. Jogosult mg az elbrlsra a hzi gyermekorvos, a jrbeteg-szakellts orvosa, az ideggondoz, br- s nemibeteg-gondoz, tdgondoz, valamint az onkolgiai gondoz szakorvosa, valamint a terleti illetsg fellvlemnyez forvos. A 30 napot meghalad kereskptelensget a fellvlemnyez forvos havonta legalbb egyszer fellvlemnyezi, kivve, ha a kereskptelensg fellvlemnyezsnek idtartamt ennl hosszabb idben llaptotta meg. Az egszsgbiztostsi jogszablyok lehetsget nyjtanak a kereskpess nyilvnts elleni jogorvoslatra is. Ha a beteg a kereskptelensg elbrlsra jogosult orvos dntsvel nem rt egyet, a kereskpessgnek elbrlst krheti az Orszgos Rehabilitcis s Szocilis Szakrti Intzet forvosi bizottsgtl. A kereskptelensget megllapt hziorvosi igazolst haladktalanul el kell juttatni a munkltathoz vagy az egszsgbiztosts illetkes szerveihez, hogy a tppnz folysts adminisztratv elksztse megkezddhessen.

A tppnzre jogosultsgnak teht hrom alapfelttele van: 1. a fennll vagy a megbetegedst (kereskptelensget) kzvetlenl (1-3 nappal) megelzen fennllott biztostsi jogviszony, 2. a kereskptelen szemly pnzbeli egszsgbiztostsi jrulk fizetsre ktelezett, 3. az orvos ltal megllaptott s igazolt kereskptelensg. Elssorban betegsgbl ered kereskptelensg esetn kerl folystsra, felttele teht nemcsak az rintett szemly betegsge, hanem az is, hogy emiatt kptelenn vlik kerestevkenysge elvgzsre. Tppnz nemcsak betegsge esetn illeti meg a biztostottat, hanem kiskor gyermeke (14 ves korig) betegsge idejn az t pol szlt, a munkjtl jrvnygyi okbl eltiltott szemlyt aki jrvnygyi zrlat vagy megfigyels alatt van aki vrushordoz s emiatt munkakrt nem lthatja el A tppnzjogosultsg idtartamt egyszerre tbb tnyez hatrozza meg: egyrszt, pl. hogy a biztostott sajt, vagy gyermeke megbetegedse miatt kereskptelen-e, mennyi folyamatos biztostsi idvel rendelkezik. Nem

290

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az ti balesetek krben, ha nem a leg-

BALESETI ELLTSOK
A munkavdelmi elrsok betartsval a munkltatk ktelesek olyan krlmnyeket teremteni, ahol a munkavllalk lete, testi psge s egszsge nincs veszlynek kitve.

rvidebb tvonalon trtnt a kzlekeds, illetve a baleset az utazs indokolatlan megszaktsa miatt kvetkezett be.
Az zemi baleset idpontja pontosan megllapthat, a foglalkozsi megbetegeds kialakulsnak azonban nincs pontosan meghatrozhat idpontja. A foglalkozsi megbetegeds az a betegsg, egszsgkrosods, amely a biztostott foglalkozsnak klns veszlye folytn keletkezett.

Ha ennek ellenre a munkavllal a munkavgzsvel sszefggsben egszsgkrosodst szenved, baleseti egszsgbiztostsi elltst vehet ignybe. Az zemi balesetbl vagy foglalkozsi megbetegedsbl ered egszsgkrosodsokra nyjtott egszsgbiztostsi elltsokra specilis, az ltalnos szablyoknl kedvezbb szablyok vonatkoznak. zemi balesetnek az a baleset minsl amely a biztostottat (srltet) a foglalkozsa krben vgezett munka kzben, vagy azzal sszefggsben ri (munkabaleset), illetleg munkba menet vagy onnan a laksra (szllsra) menet kzben elszenvedett baleset (munkavgzssel sszefgg ti baleset), tovbb zemi baleset az is, amely a biztostottat kzcl munka vgzse kzben, valamint a biztostottat egyes trsadalombiztostsi elltsok ignybevtele sorn (kereskptelensg, rokkantsg, stb. elbrlsa cljbl elrendelt, vagy a kereskpess vlshoz szksges egyb vizsglaton vagy kezelsen trtnt megjelenssel sszefggsben) rte.
Nem jr baleseti ellts, ha a balesetet a srlt szndkosan okozta.

Nem zemi a baleset, ha kizrlag a srlt ittassga miatt kvetkezett be, ha munkahelyi rendbonts kvetkezmnye, a munkahelyi feladatokhoz nem tartoz, engedly nlkl vgzett munka esetn,

A foglalkozsi megbetegeds ltalban hosszabb tartam behats kvetkeztben kialakul egszsgi llapotromls vagy tarts/vgleges egszsgkrosods. A foglalkozsi megbetegeds a baleseti elltsra val jogosultsg szempontjbl egy tekintet al esik az zemi balesettel. A foglakozsi megbetegeds megllaptsa orvos-szakmai feladat. Abban az esetben, ha az ellt zemorvos, hziorvos, szakellts orvosa foglalkozsi megbetegedst llapt meg, akkor azt be kell jelentenie az NTSZ munkltat szkhelye szerint illetkes intzethez. A foglalkozsi megbetegeds kivizsglsa az NTSZ feladata. A biztostottnak zemi balesetbl (foglalkozsi megbetegedsbl) ered egszsgkrosodsa miatt ignybe vett gygyszer, gygyszati segdeszkz, gygyt ellts rhoz s a fogszati, fogptlsi kltsgekhez szz szzalkos mrtk trsadalombiztostsi tmogats jr. Baleseti tppnz az elzetes biztostsi idre tekintet nlkl, a balesetbl ered kereskptelensg idtartamra, de legfeljebb egy ven t jr. Amennyiben a munkakpessg helyrelltsra az egy v nem elegend, akkor ennek kimertst kveten a baleseti tppnz folystsa az Orszgos Rehabilitcis s Szocilis Szakrti Intzet, mint szakrt szakvlemnye alapjn, maximum egy vvel meghosszabbthat. A baleseti tppnzre val jogosultsg megllaptsakor a betegszabad-


sgra vonatkoz szablyokat nem kell alkalmazni.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

291

A baleseti tppnz mrtke a baleseti tppnz alapjt kpez jvedelem 100%-val, ti baleset esetn annak 90%-val azonos.

gyermekenknt 42, egyedlllnak 84 naptri nap, A 6 vesnl idsebb, de 12 vesnl fiatalabb gyermek polsa cmn venknt s gyermekenknt 14, egyedlllnak 28 naptri nap gyermekpolsi tppnz folysthat.

Az zemi baleset s foglalkozsi betegsg jogcmen ignyelt ellts csak akkor illeti meg a biztostottat, ha az illetkes hatsgok ltal hatrozatban llaptottk meg, hogy tnylegesen zemi baleset trtnt, foglalkozsi betegsg alakult ki. Ha a baleset a munkltat hibjbl trtnt, akkor a srltnek kifizetett elltsok rtkt az OEP megtrtsi eljrsban visszafizetteti a felels munkltatval.

NYUGELLTSOK
A nyugelltsokat ltalban hosszabb idore llaptjk meg, amikor a biztostott munkakpessge oly mrtkben cskken, hogy keres tevkenysget tbb, mint egy ven keresztl egyltaln nem tud elltni vagy csak olyan mrtkben, amellyel nll meglhetse nem lenne biztostott. Ugyancsak nyugelltsra szerez jogosultsgot, aki letkora s biztostsi jogviszonya idtartama alapjn az regsgi nyugdj feltteleinek megfelel. A nyugellts a kereset helybe lp, nemcsak az egyn, de csaldja meglhetsnek egyik forrsa. A biztostott halla esetn eltartsra szorul csaldtagjai s zvegye jogosultak (rszleges) elltsra az elhunytat megillet nyugdj arnyban. A nyugelltsokat a jogosultak s a jogalap szempontjbl a kvetkezk szerint csoportosthatjuk: Jogosultak szerint: sajt jog ellts, hozztartozi ellts: zvegyi ellts, rvaellts. Jogalap szerint: regsgi, rokkantsgi, baleseti.

A GYERMEK BETEGSGVEL, POLSVAL SSZEFGG BIZTOSTSI ELLTSOK

A gyermekpolsi tppnz tekintetben kereskptelennek minsl: az anya, aki krhzi pols alatt ll egy vesnl fiatalabb gyermekt szoptatja, a szl, a nevelszl s a helyettes szl, aki 12 vesnl fiatalabb beteg gyermekt polja.

A gyermekpolsi tppnz folystsnak idtartama elsdlegesen a beteg gyermek letkortl fgg, tovbb attl, hogy a gyermekpolsi tppnzt ignybe vev szl kzs hztartsban, vagy egyedl neveli-e a gyermeket:

A tppnz az egyvesnl fiatalabb gyermek szoptatsa, polsa cmn a gyermek egyves korig idbeli korltozs nlkl jr. Az 1 vesnl idsebb, de 3 vesnl fiatalabb gyermek polsa cmn venknt s gyermekenknt 84 naptri nap, A 3 vesnl idsebb, de 6 vesnl fiatalabb gyermek polsa cmn venknt s

REGSGI NYUGDJ
Haznkban 2009-ben tbb mint 2 millian rszesltek sajt jog regsgi nyugdjban. A lakossg tbb mint 17%-a 65 v feletti, a nyugdjkorhatr jelenleg 62 v, amely 2010. utn fokozatosan emelkedik 65 vre. Az Eurpai Uniban a legrosszabbak kz tartozunk a munka-

292

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tokat rintenek. Az idkzben bekvetkezett jogszably-mdosulsok miatt a nyugdjrendszerben igen nagy igazsgtalansgok fedezhetk fel a nyugdjazs idejn fennllt brviszonyok s szmtsi szablyok miatt. A nyugdjpnztri tagsgot vlasztk 1998-tl ktelez befizetsk egy rszt az ltaluk vlasztott, a tagok kzssgnek tulajdonban ll pnztr szmra teljesthetik. Itt nem rvnyesl a feloszt-kirov elv, hanem az n. tkefedezeti rendszer valsul meg. A pnztr nvre szlan tartja nyilvn a tagok befizetst, ezt befekteti a pnzpiacon s a hozamot (nyeresget) megkapja a pnztrtag. A befektetsek szablyait, kockzatuk korltozst jogszablyban fektetik le. A nyugdjazskor a kamatokkal, osztalkkal nvelt sszeget havi jradk formjban is felveheti az gyfl (ez esetben nyugdj biztostja rendszeres meglhetst), de egy sszegben vagy tbb nagyobb sszegben is felveheti. Mivel a tag sajt megtakartsrl s pnzintzeti szmljrl van sz, a hozztartozk tvehetik, rklhetik. Ez a megtakarts a hossz tv befektetsek rvn, minimum 10-15 v alatt hozhat megfelel, a trsadalombiztostsi indexlsnl kedvezbb hozamot, elssorban azoknak lehet kedvez, akik fiatalon vlasztjk. 1998. s 2010. kztt a munkaer-piacra belp els munkavllalknak ktelez volt ez a magnnyugdj-pnztri tagsg, mg a kevesebb, mint 10 v vrhat szolglati idt teljestknek (52 vet betltttek) az llam nem engedte meg a belpst. Ha a msodik pillr alapjn szmtott nyugdj sszege nem rte el a teljes trsadalombiztostsi nyugdj 25%-t, akkor 2011-ig md volt az els pillrbe trtn visszalpsre. 2011-ben indokols nlkl is megnylt a visszalps lehetsge. (A befizets egyni, munkavllali rsze jrulk, mg munkltati hnyada 2011-tl nyugdjad. A munkavllali jrulkot a kltsgvetsi hiny rdekben 2010 novembertl 2011 vgig a magnszmlkrl a Nyugdjalapba irnytottk.) A magn nyugdjpnztrak elvesztettk trsadalombiztos-

kpes kor szemlyek foglalkoztatottsgi arnyt tekintve, aminek az az oka, hogy igen nagy az arnya az regsgi nyugdjkorhatrt el nem r, de nyugelltsban rszeslk arnya. A ksbbiekben trgyaland rokkantak s jradkosok mellett a korkedvezmnyes s elrehozott nyugdjat ignybe vevk szma is nagy, mintegy 300 000 f. A magyar nyugdjrendszer hrom pillrre pl. Alapja s teljes egszben llam ltal irnytott els pillre a trsadalombiztostsi nyugellts. Aki a ktelezen vlaszthat nyugdjpnztrak egyiknek sem tagja, az innen, a Nyugdjbiztostsi Alapbl kapja nyugdja teljes sszegt. Ez az Alap feloszt-kirov elven mkdik, nyugdj nem a befizetett jrulk mennyisgtl vagy annak pnzgyi hasznbl szrmazik, sszege a keresethez s a szolglati idhz ktdik. Legalbb 20 v szolglati id szksges a nyugdjjogosultsghoz. A szmtott nyugdj az tlagkereset meghatrozott szzalka, amely a szolglati id fggvnyben progresszvan emelkedik. A trsadalombiztostsi nyugdj 20 v utn az tlagkereset 33%-a, mg 40 v szolglati idt alapul vve 66%, ami minden plusz szolglati vvel 1,65%-kal n, de az tlagkeresetet nem haladhatja meg. A nyugdjban rszeslk szmra ez a juttats mentes a tovbbi jrulk s adfizets all. (A rszletszablyok ismertetstl eltekintnk, mivel a jogszably vltozsai szinte vrl vre mdostjk a megllapts rendjt.) A trsadalombiztostsi nyugdjat az llam a hatlyos trvnyek alapjn indexlja, azaz vente nveli az inflci vagy a bremelkedsek vagy ezek egyttes hatsnak megfelelen, hogy a nyugellts vsrlerejnek rtkt lehetleg megrizze, ezzel az idsek relatv s abszolt elszegnyedst megakadlyozza. Mivel a befizetett sszeg nem marad a befizet tulajdona, hanem azonnal elosztsra kerl, a hozztartozk nem rklhetik, nem kezelhetik csaldi megtakartsknt. A nyugdjrendszerbe belpk teht 40 vre elre szereznek vromnyt idskori jvedelmkre, s a kifizetsek is igen eltr korcsopor-


tsi nyugdj jogosultsgukat. Ezzel a msodik pillr alternatv nem kiegszt. A harmadik pillr nem rsze a trsadalombiztostsnak, nkntes magn-nyugdjpnztri tagsgra pl. Szablyozsa nagyban hasonlt a msodik pillrre, de a befizetsek nem ktelez jrulkbl szrmaznak, hanem a tagok ltal meghatrozott sajt megtakartsokbl. Az eltakarkossg sztnzse rdekben ezt a formt az llam adkedvezmnyekkel sztnzi, valamint lehetsget teremt, hogy a munkltatk is hozzjruljanak dolgozk ilyen befizetseihez.
A TRSADALOMBIZTOSTSI REGSGI NYUGDJ TPUSAI

15. TRSADALOMBIZTOSTS

293

lystst a munkltat s a munkavllal kztt ltrejtt megllapods alapozza meg, de az egyb jogosultsgi feltteleknek is teljeslnik kell. Ezek a szksges szolglati id megszerzse(legalbb 37 v), a meghatrozott letkor betltse (57. letv), valamint egyb, biztostssal jr jogviszony korengedmnyes nyugdjba vonuls idpontjig trtn megszntetse. A megllapodsban a munkltatnak vllalnia kell a munkavllal elrehozott regsgi nyugdjkorhatrnak (n 59. letv, frfi 60. letv) betltsig terjed idszakra a nyugdj sszegnek a megfizetst.
Aki a szervezet fokozott ignybevtelvel jr, tovbb az egszsgre klnsen rtalmas jogszablyban meghatrozott munkakrben meghatrozott idn t dolgozott, az korkedvezmnyben rszesl.

Az regsgi teljes nyugdj keretszablyait az els pillr ismertetsnl trgyaltuk. Specilis tpust jelentenek a kvetkezk:

regsgi rsznyugdjra jogosult az a szemly, aki hsz v szolglati idvel nem rendelkezik, de legalbb tizent v szolglati idt szerzett s a re irnyad regsgi nyugdjkorhatrt elri (2009. december 31-t kvet idponttl ignyelt regsgi rsznyugdj esetben biztostssal jr jogviszonyban sem belfldn, sem klfldn nem ll). Elrehozott regsgi nyugdj A nyugdjkorhatr betltst megelzen elrehozott regsgi nyugdj annak az 59. letvt betlttt nnek, illetve annak a 60. letvt betlttt 1frfinak llapthat meg, aki rendelkezik legalbb 40 v szolglati idvel s nem ll meghatrozott biztostssal jr jogviszonyban. Cskkentett sszeg elrehozott regsgi nyugdjra pedig az emltett szemlyi kr akkor jogosult, ha legalbb 37 v szolglati idt szerzett, s megfelel az elrehozott regsgi nyugdjra jogosultsghoz szksges egyb feltteleknek. Korengedmnyes s korkedvezmnyes regsgi nyugdj megllaptst s a fo-

Az ignylre irnyad regsgi nyugdjkorhatrhoz kpest ktvi korkedvezmnyben rszesl az a frfi, aki legalbb tz s az a n, aki legalbb nyolc ven t korkedvezmnyre jogost munkakrben, tovbb az, aki legalbb hat ven t egy lgkri nyomsnl nagyobb nyoms lgtrben dolgozott. A korkedvezmny tovbbi egy-egy v a korkedvezmnyre jogost munkakrben vgzett minden jabb t, nnl ngy, illetleg az egy lgkri nyomsnl nagyobb nyoms lgtrben vgzett minden jabb hromvi munka utn. Egszsggyi munkakrk is tartoznak ebbe a krbe (pl. laborasszisztens). A korkedvezmnyes nyugdj rendszernek s az erre jogost munkakrk jegyzknek fellvizsglata a knyv megrsakor folyamatban van. Vrhat, hogy az rintettek kre jelentsen szkl, s az rgekori korhatr eltt nem nyugdj, hanem ms szocilis elltss alakul a juttats.

294

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szakmai alapjainak talaktst tette szksgess. 2012-tl jabb szigorts vhat. A korbbi fogalmak helyett s mellett j megkzeltsben vizsgljuk az rintettek egszsgi llapott. Nemcsak az elvesztett egszsg s fennll diagnzisok, hanem a megmaradt munkakpessg s egyb kpessgek, az egynre szabott rehabilitcis lehetsgek s a keres tevkenysg tekintetben fennll szakmai munkakpessg is rtkelsre kerl. A rgi s az j elbrls kztti egyenrtksget mutatja be a 15-1. tblzat.

AZ EGSZSGKROSODS MIATT MEGLLAPTHAT JVEDELEMHELYETTEST ELLTSOK

A kznapi megfogalmazsban csak rokkant nyugdjnak nevezett elltsok jelents talakulson mentek keresztl az elmlt vekben. A korbbi elbrlsi rendszer adta lehetsgekkel visszalve tmegesen ignyeltek rokkant elltst a munkaviszony megsznse esetn (munkanlklisg ell trtn rokkantsgba menekls), illetve a jrulkfizetsi ktelezettsg all kibjni vgyk, akr mert vllalkozknt ezzel kiadsaikat cskkentettk, akr, mert munkavllalknt jobb esllyel talltak olcs munkaerknt munkt. 2009-ben az Orszgos Nyugdjbiztostsi Figazgatsg adatai szerint tbb, mint 400 000 ember rszeslt rokkantsgi elltsban vagy egszsgkrosods miatti jradkban. A folyamat meglltsa a rokkantt minsts

15-1. tblzat A 2008. eltti munkakpessg-cskkensi mrtkek s az j elbrls sszehasonltsa EK % MKCS %

ltalnos

80-99 50-79 40 32

100 67 50 40 100 67

Egszsgkrosods az egsz szervezetre vonatkoztatott, a szervezet felptsben, funkciiban betegsg, srls vagy veleszletett rendellenessg kvetkeztben kialakult kedveztlen vltozs; Szakmai munkakpessg a jelenlegi vagy az egszsgkrosodst megelz munkakrben, illetve a kpzettsgnek megfelel ms munkakrben val foglalkoztatsra val alkalmassg; Rehabilitci jogszablyban meghatrozott orvosi, foglalkoztatsi, szocilis, kpzsi s egyb tevkenysgek komplex rendszere, amelynek clja az egszsgkrosodst szenvedett szemly szakmai munkakpessgnek biztostsa.

ROKKANTELLTS
A rokkantellts az egszsgi llapot jelents megromlsa esetn llapthat meg. Az ignyl egszsgkrosodsa alapjn kri az elltst. llapott a hziorvos az erre rendszerestett formanyomtatvnyon foglalja ssze. Az Orszgos Rehabilitcis s Szocilis Szakrti Intzet bizottsgai a hziorvosi sszefoglal, a szakorvosi leletek s zrjelentsek valamint szemlyes vizsglat alapjn llaptjk meg az ssz-szervezeti egszsgkrosods mrtkt. Ennek alapjul egy irnyelvrendszer szolgl, amely tartalmazza az elbrls ktelez s ajnlott szakmai tartalmt s tbb betegsg fennl-

Rokkantsg I. s II. fok rokkantsgi csoport III. rokkantsgi csoport Jradkra val jogosultsg Baleseti jradk I. Baleseti fokozat II. Baleseti fokozat III. Baleseti fokozat IV. Baleseti fokozat 14-20 21-28 29-39 40-49 16-25 26-35 36-49 50-66 80-99 50-79

EK: ssz-szervezeti egszsgkrosods, MKCS: munkakpessg-cskkens Forrs: ORSZSZI


lsa esetn ezek kombinlt, komplex rtkelst. Az irnyelvek alkalmazsa miniszteri utastsalapjn ktelez. Az rtkels lnyege, hogy az rintett llapotban a funkcikrosodsra tekintettel kell az egyes krosodsokat elbrlni. Vannak olyan betegsgek s llapotok, amelyek elltst ignyl betegsgek ugyan, de a napi tevkenysgben, munkavgzsben gyakorlatilag nem akadlyozzk a beteget.
A kombinlt rtkszmts szerint a betegsgek egymsra hatsa alapjn nem mechanikusan addnak ssze az egyes diagnzisok s tnyleges llapot alapjn megllaptott egszsgkrosodsi mrtkek, hanem egy meghatrozott rtkszmts szerint.

15. TRSADALOMBIZTOSTS

295

az egszsgkrosodsa kvetkeztben

keres tevkenysget nem folytat, vagy keresete, jvedelme legalbb 30%-kal alacsonyabb az egszsgkrosodst megelz ngy naptri hnapra vonatkoz keresete, jvedelme havi tlagnl, tppnzben, baleseti tppnzben nem rszesl.
Nem jogosult rokkantsgi nyugdjra az, aki regsgi vagy baleseti rokkantsgi nyugdjban rszesl, tovbb az sem, aki rokkantsgt szndkosan okozta.

Ez az elbrlsa korbbinl relisabb teszi a krosods rtkelst s lehetv teszi a megmaradt, hasznosthat munkakpessg rtkelst s ennek alapjn foglalkoztatsi rehabilitcis clok megfogalmazst. Aki a nyugdj biztostsi szervek els- s msodfok hatrozatt nem fogadja el, keresetben krheti a munkagyi brsgtl a fellvizsglatot. Ennek keretben igazsggyi orvosszakrt vizsglja az rintettet. A szakmai rtkels jelen rendszere a rokkant ellts s baleseti ellts 2008. janur 1-jvel bevezetett talaktsnak szakmai alapja. Rokkantsgi nyugdjra az jogosult, akinek egszsgkrosodsa 79 szzalkot meghalad mrtk vagy 5079 szzalkos mrtk, ezzel sszefggsben a jelenlegi vagy az egszsgkrosodst megelz munkakrben, illetve a kpzettsgnek megfelel ms munkakrben val foglalkoztatsra rehabilitci nlkl nem alkalmas, azonban a rehabilitcis szakrti szerv szakvlemnye alapjn rehabilitcija nem javasolt (a tovbbiakban: rokkant), s az letkorra elrt szolglati idvel rendelkezik, s

A rokkantsgi nyugdj sszege a nyugdj alapjul szolgl tlagkeresettl, valamint a szolglati id s a megrokkans idpontjban betlttt letkor alapjn meghatrozott mrtktl fgg. A nyugdj mrtkt befolysolja, hogy a krelmez milyen csoportba tartoz rokkant.

A III. rokkantsgi csoportba az tartozik, akinek egszsgkrosodsa 5079%-os mrtk. II. rokkantsgi csoportba tartozik az, akinek egszsgkrosodsa 79%-ot meghalad mrtk, de msok gondozsra nem szorul, az I. rokkantsgi csoportba pedig az, akinek egszsgkrosodsa 79 szzalkot meghalad mrtk, s msok gondozsra szorul.

Megsznik a rokkantsgi nyugdjra jogosultsg, ha a nyugdjas mr nem rokkant, vagy kerestevkenysg folytatsa esetn hat egymst kvet hnapra vonatkoz a szemlyi jvedelemadval s az egyni jrulkokkal cskkentett keresetnek havi tlaga meghaladja a rokkantsgi nyugdj alapjt kpez havi tlagkereset sszegnek 90%-t, illetve annak a megllaptst kveten a rendszeres nyugdjemelsek mrtkvel nvelt szszegt, de legalbb a mindenkori ktelez legkisebb munkabr (minimlbr) sszegt.

296

IGAZSGGYI ORVOSTAN

fggetlenl megegyezik a III. csoport szerint jr rokkantsgi nyugdj sszegnek 120 szzalkval. A rehabilitcis jradk a rehabilitcihoz szksges idtartamra, de legfeljebb hrom vre llapthat meg. A hromves idtartam nem hosszabbthat meg. Ha a rehabilitci a maximlis idtartam lejrtig sem volt sikeres, akkor a jradkos egszsgi llapottl fggen rokkantsgi nyugdjra vagy munkanlkli, illetve szocilis elltsra vlhat jogosultt. A rehabilitcis jradkra jogosult a rehabilitci sikeres megvalstsa rdekben a regionlis munkagyi kzponttal egyttmkdsre kteles. Ennek keretben rsbeli megllapodsban kell vllalnia, hogy teljesti a rehabilitcis megllapods mellkletben meghatrozott rehabilitcis tervben foglaltakat. A megllapods elssorban a munkakpessg helyrelltshoz szksges szolgltatsokra, vllalsokra pl, azaz rgztsre kerl, hogy az elltsban rszesl szemlynek mit kell megtennie azrt, hogy ismt munkba tudjon llni, illetve, hogy ehhez milyen llami segtsget kap.

Az egszsgkrosods mrtknek megllaptsakor vlemnyezni kell az llapot vltozsnak vrhat jellegt, a betegsg prognzist. Ennek alapjn kell meghatrozni a fellvizsglat idpontjt. llapotjavuls, gygyuls, sikeres rehabilitci esetn az egszsgkrosods mrtke cskken, az elltott visszailleszkedhet a munkaerpiacra, ismt sajt keresmnybl lhet, nem az aktv keresk jrulkaibl biztostott elltsbl.

REHABILITCIS JRADK
Ha relis eslye van a munkakpessg helyrelltsnak, akkor az egszsgkrosodott szemly szmra sztnz jelleg rehabilitcis jradk llapthat meg. Felttelei: 5079%-os mrtk egszsgkrosodst szenvedett s ezzel sszefggsben foglalkoztatsra rehabilitci nlkl nem alkalmas s keres tevkenysget nem folytat, vagy a keresete, jvedelme legalbb 30%-kal alacsonyabb az egszsgkrosods bekvetkezst megelz ngy naptri hnapra vonatkoz keresete, jvedelme havi tlagnl, tovbb rehabilitlhat, a rokkantsgi nyugdjhoz az letkora szerint szksges szolglati idt megszerezte s nem rszesl egyb trsadalombiztostsi, pnzbeli egszsgbiztostsi, nyugdjszer rendszeres, vagy munkanlkli elltsban. Az egszsgkrosods minstse sorn nyilatkozni kell a rehabilitlhatsgrl s a szakmai munkakpessgrl is. Az eljrs egyebekben megegyezik a rokkantsgi eljrssal. A rehabilitcis jradk sszegt a III. csoport szerint jr rokkantsgi nyugdjjal megegyez mdon kell megllaptani. Az ellts sszege a magnnyugdj-pnztri tagsgtl

EGSZSGKROSODOTT SZEMLYEK SZOCILIS JRADKA

tmeneti jradkra s rendszeres szocilis jradkra az jogosult, akinek legalbb 40 szzalkos mrtk egszsgkrosodsa a kerestevkenysg folytatsnak idtartama alatt idertve a kerestevkenysg megsznst kveten folystott tppnz s a munkanlklieknek jr pnzbeli ellts idtartamt is keletkezett, s ezzel sszefggsben a jelenlegi vagy az egszsgkrosodst megelz munkakrben, illetve a kpzettsgnek megfelel ms munkakrben val foglalkoztatsra rehabilitci nlkl nem alkalmas. Az tmeneti jradk havi sszege a jogosultnak az tmeneti jradkra val jogosultsg idpontjig megszerzett nyugdjalapot kpez jvedelem s szolglati id alapjn kiszmtott regsgi nyugdjnak tekintet nlkl a ma-


15-2. tblzat Egszsgkrosods esetn megllapthat jradk felttelei a korbbi munkakpessg cskkensi mrtkek tszmtsval EK MKCS

15. TRSADALOMBIZTOSTS

297

Rokkantsgi jradk tmeneti jradk Rendszeres szocilis jradk Bnysz dolgozk eg. kr. jradk

80-99% 40% 40% 29%-tl

100% 50% 50% 36%-tl

EK: ssz-szervezeti egszsgkrosods, MKCS: munkakpessg-cskkens Forrs: ORSZSZI

gnnyugdj-pnztri tagsgra 75 szzalka, de a rendszeres szocilis jradk sszegnl kevesebb nem lehet. A rendszeres szocilis jradk keresettl fggetlen, fix sszeg ellts. Ezen ellts tekintetben a korbbi s az j elbrls sszehasonltsa a 15-2. tblzatban foglaltak szerint trtnhet. A trsadalombiztosts rendszerben rszt vesz a teljes magyar lakossg. Klnbz idpontokban, klnbz jogosultsgokat szereztek, s ezt tbb vtizedes rksgknt hozzk

magukkal. A mai nyugdjasok egy rsze mg a II. vilghbor idejn kezdte meg a jrulkfizetst, ami nyugdjuk rsze. Az orvostudomny s az elltsok kltsgei drmaian nvekszenek, a lakossg elregszik a trsadalombiztosts 120 ves rendszerre risi nyoms nehezedik. Mikzben a legtbb fejlett orszgban az ngondoskodsra sztnzik az llampolgrokat a trsadalombiztostson bell is, egyre nagyobb igny mutatkozik a trsadalombiztosts szocilis biztonsgi funkcijnak megerstsre. A szocialista llami gondoskods hagyomnyaiban gykerez magyar trsadalombiztostsi rendszer rendkvl nagyvonal elltsi csomagot, szles kr kedvezmnyrendszert biztost, de relatve rossz hatkonysggal jr el a potyautasok szankcionlsakor. A jrulkbevtelek kezdettl fogva nem elgsgesek a megfelel szint s tartalm, a biztostottak ignyeinek megfelel elltsok nyjtshoz. Mindezekbl az kvetkezik, hogy a jvben jelents, reform rtk talaktsok vrhatak a trsadalombiztostsban, ezen bell az egszsgbiztostsban. Ez a trsadalombiztostsi szablyok tekintetben minden orvostl rendszeres ismeretfeljtst ignyel.

16. Biztosts biztostsi orvostan

Keller va

A modern biztosts trtnete alig 200 vre tekint vissza, azonban a biztosts alapgondolata, az emberek egyes csoportjainak kzs krviselsre irnyul gazdasgi szolidaritsa, mr a rgmltban is megtallhat. Az skzssgi trsadalmakban termkfelesleg hinya miatt biztostsrl mg nem lehetett sz, azonban a rabszolgatart trsadalomban a kialakult magntulajdon mr vdelmet ignyelt. Az idszmts eltti harmadik vezredben az r s pnzgazdlkods kialakulsa hvta letre az els kzs kockzatviselst, amikor a kereskedk megegyeztek, hogy a karavnjaik kifosztsa esetn a keletkezett krokat kzsen viselik. A XIV. szzadban jelenik meg az els biztostsi ktvny Genovban s az els ffoglalkozs szlltmnybiztost Itliban. A kvetkez nagy lpsek a XVIXVII. szzadi tzbiztost szvetkezeti trsasgok Nmetorszgban s Angliban, ahol 1772-ben alakul meg a Lloyds biztostk egyeslete. A Loyds szervezet az egsz vilgot behlzta, ma is a legnagyobb s legtekintlyesebb biztostsi vllalkozsi szervezetnek szmit. A XVIII. szzadban felismertk vletlenekben jelentkez trvnyszersgeket (J. Bernouilli megllaptja a nagyszmok trvnyt) s ezzel ltrejn a krvalsznsg megllaptsnak trvnye, egyszval a mai modern biztosts. A XIX. szzadban ltrejnnek a hatalmas viszontbiztost trsasgok, amelyek az egsz vilg biztosts gyre dnt befolyst gyakorolnak. A biztostsi piac kiteljesedse azonban a XX. Szzadban kvetkezik be. Magyarorszgon a biztostsgy els csirit mr a XIV. szzad elejn megtalljuk chek

pnztri szablyzatban, s a XVIII. szzad kzepre biztostsszer tmrlsek alakultak, jobbra seglypnztrak s seglyegyletek formjban. A magyar biztostsgy trtnetben jelents fordulpontot jelentett az Els Magyar ltalnos Biztost Trsasg megalaptsa 1857-ben. A Gazdk Biztost Szvetkezete 1899 decemberben alakult a fldbirtokosok kezdemnyezsre s rszvtelvel. 1898-ban haznkban 37 biztost trsasg mkdtt sszesen, amibl 12 magyar volt 1919ben jn ltre a Biztost Intzetek Orszgos Szvetsge. A hszas vek elejn fontos lps volt a biztostk llami felgyeletnek ltrehozsa. Az 1949-dik prilis 29-i 209 sz. miniszteri hatrozat alapjn kerlt sor az llami Biztost megalaptsra, de gyakorlati mkdst 1949. jnius 20-n kezdte meg. Az llami pnzgyekrl szl 1979. vi II. tv. meghatrozza a biztosts helyt a npgazdasgban, a pnzgyek rendszerben. A tv. mdostsa az 1984 vi 25. sz.tv. s ms jogszablyok tovbb lpnek, jogi alapot teremtenek az llami Biztost kett vlshoz, a Hungria Biztost, Viszontbiztost s Exporthitel Biztost s az (j) llami Biztost megalaptshoz (1986 jlius). 1987-ben megalakult az ltalnos jogkr Garancia Biztost Rt.,1988 elejn pedig az utazsi biztostsokra szakosod Atlasz Utazsi Rt. 1992. vgre 13 biztost intzet mkdtt Magyarorszgon, s napjainkra a Biztosttrsasgok szma mr ennek tbbszrse. A Biztostsi orvostan igen nagy mltra tekint vissza Magyarorszgon. A korai idszakban biztosts gyrl lehetett beszlni, melynek

300

IGAZSGGYI ORVOSTAN

1986-ban azonban sor kerlt a Magyar Biztosts reformjra, a monopolhelyzet megszntetsre. A kialakult j biztostk ignye szerint jbl megalakult egy szvetsg, a Magyar Biztostk Szvetsge (MABISZ) 1990-ben s ennek keretben lteslt orvosi tagozat is 1992-ben. Jelenleg az letbiztostsi orvostan fejldse j lendletet kapott. A MABISZ s ezen bell az orvosi tagozat rdeme, hogy akkreditcis programot hozott ltre s 2000-ben a Biztostsi Orvostan nll szakorvosi trgy lett.

tudomnyos alapjt Paszkl valsznsg szmtsa biztostotta elszr. Ezt a ksbbiekben kiegsztettek a XVII. szzad angol matematikusai is. A XIX. szzadban mr virgzott a biztostsi matematika, kialakultak a klnbz feldolgozs halandsgi tblk, a biztostsi jog s a biztostsi politika tudomnyos mvelse is mind Eurpban, mind pedig az Egyeslt llamokban. A magyarorszgi biztosts fejldsben az letbiztostssal egytt mr a mlt szzadban helyet kapott az orvosi szakvlemnyeknek a figyelembevtele, s ksbbiekben eurpai viszonylatban egyedlll tudomnyos szintre kerlt. 1857-ben alakult meg az els magyar biztostsi trsasg, akinek alapt tagja volt Dek Ferenc s br Etvs Jzsef. 1860-ban mkdsi krbe felvette az letbiztostst is. Ebben az idszakban volt forvosuk dr. Halsz Gza, aki az akadmiai szkfoglal rtekezsben elszr ksztett sszefoglal tanulmnyt a magyar letbiztostsi orvostanrl s munkjban egyben kockzat elbrlsi tmutat is szerepelt. Kzben megalakul az els magyar ltalnos biztostsi trsasg, amely krlevelben kzlte a vizsgl orvosokkal azokat a szempontokat, amelyekre bizonytvnyaikban vizsglataik sorn tekintettel kell lennik. 1968-ban Gothai els zben hasznlt kttt formj bizonytvnyt. Ezen bizonytvnyt szintn Dabasi dr. Halsz Gza szerkesztette. Ebben mr szerepelnek a biztostott testslyra s mreteire vonatkoz adatok is. Ugyanakkor nem vgeztek minden esetben vizeletmintt s az idegrendszer vizsglatnak bevezetse is csak 1888-ban vlt ktelezv. Az els biztostsi orvostant sszefoglal magyar kziknyvet dr. Hnig Izs rta 1903- ban. Ennek tartalma minden olyan lnyeges krdssel foglalkozik, amelyek ma is vizsglati s orvos szakrti elbrlsaink lnyeges krdsei. A magyar biztoststudomny egysges mvelsre 1929-ben jtt ltre a Magyar Biztoststudomnyi Trsulat, melyben a trsulat gazdasgi krbiztostsi, jogi, matematikai, statisztikai s zemszervezsi szakosztlya mellett orvosi szakosztly is alakult.

BIZTOSTS FOGALMI MEGHATROZSA

A biztosts a kockzatfeloszts mdszern alapul pnzalapkpzs a hozzjrulst fizet tagok jvbeni esetleges felmrhet s meghatrozott szksgletnek kielgtse cljbl.

A biztostsi tevkenysg biztostsi szerzdsen, jogszablyon vagy tagsgi jogviszonyon alapul ktelezettsgvllals, mely sorn a tevkenysget vgz megszervezi az azonos vagy hasonl kockzatoknak kitett szemlyek kzssgt (veszlykzssg), matematikai s statisztikai eszkzkkel felmri a biztosthat kockzatokat, megllaptja s beszedi a ktelezettsgvllals ellenrtkt (djt), meghatrozott tartalkokat kpez, a ltrejtt jogviszony alapjn a kockzatot tvllalja s teljesti a szolgltatsokat. [2003. LX. tv. 4.] A biztostsi szerzds alapjn a biztost meghatrozott jvbeni esemny (biztostsi esemny) bekvetkezttl fggen bizonyos sszegnek megfizetsre vagy ms szolgltats teljestsre, a biztostott, illetleg a msik szerzd fl pedig a dj fizetsre ktelezi magt. [Ptk 536. (1). bekezds] Biztostsi, fggetlen biztostskzvetti tevkenysg s biztostsi tevkenysggel sszefgg tevkenysg a Magyar Kztrsasg terletn a (2) bekezdsben foglaltak ki-


vtelvel a Felgyelet engedlyvel vgezhet.

16. BIZTOSTS BIZTOSTSI ORVOSTAN

301

az llami megbzsbl vagy llami ga-

A BIZTOSTS JOGI SZABLYOZSA

A biztostsi kzjog legfontosabb jogszablya a biztostkrl s a biztostsi tevkenysgrl szl 2003. vi LX. trvny (a tovbbiakban: Bit.). A Bit., mint a biztostsi kzjog alapjnak minsl jogszably, szablyozza a biztosts (a biztostsi magnjog krbe nem tartoz) alapintzmnyeit: a biztostsi piac szerepli piacra lpsnek s mkdsnek (a tevkenysgi engedly megszerzsnek szemlyi, trgyi, pnzgyi) feltteleit, kln kitrve pl. a tulajdonszerzs s a biztostsi titok szablyaira, illetve rszletesen szablyozza az llami felgyel hatsg jogllst, feladatait, engedlyezsi, ellenrzsi s intzkedsi jogostvnyait. A Bit. hatlya kiterjed, a belfldn folytatott biztostsi s azzal kzvetlenl sszefgg, a biztostskzvetti s a biztostsi szaktancsadi, az Eurpai Uniban, illetve gy nevezett harmadik orszgokban mkd, klfldi szkhely biztostintzetek magyarorszgi tevkenysgre, valamint, a belfldi ltal klfldi biztostval kttt biztostsi szerzdsekre. A Bit. hatlya egyebek kztt nem terjed ki a trsadalombiztostsi tevkenysgre, azon elltsi, tmogatsi s seglyezsi clokat szolgl intzmny tevkenysgre, amely a rendelkezsre ll eszkzk mrtktl fggen nyjt szolgltatst, s amelynl a tagsgi djat talnyknt hatrozzk meg, a biztosts azon mdszerre, amelyben a veszlykzssg tagjai arra vllalnak ktelezettsget, hogy ha a veszlykzssg tagjnak meghatrozott kresemny folytn anyagi szksglete keletkezik, azt egyms kzt utlag felosztjk, s a tagokra kirjk a rjuk es rszt (feloszt-kirov rendszer),

rancival vgzett exporthitel-biztostsi tevkenysgre, az nkntes klcsns biztost pnztrak tevkenysgre.

A BIZTOSTSI PIAC JELENTSEBB SZEREPLI

Jelenleg haznkban biztost ngy szervezeti formban tevkenykedhet: rszvnytrsasgknt, egyesletknt, szvetkezetknt s klfldi szkhely biztost magyarorszgi fiktelepeknt. Biztosts kzs fogalom alkoti veszlykzssg, pnzalapkpzs, djfizets, clja: vletlen jvbeni esemnyek okozta szksgletek kielgtse, felmrhetsg.

BIZTOSTSI SZERZDS
A biztostsi szerzds egy olyan szerzds, amelyben a biztost meghatrozott jvbeni esemny (biztostsi esemny) bekvetkezstl fggen bizonyos sszegnek a megfizetsre, a biztostott, illetve a msik szerzd fl pedig dj fizetsre vllal ktelezettsget. (jogi megkzelts). A Ptk. 201 . alapjn a szerzds tartalmt a felek szabadon llapthatjk meg. A szerzds trtnhet rsban, szban, rutal magatartssal. A Bit. 96. -ban rszletezi a biztostsi szerzds minimlis ktelez tartalmi kvetelmnyeit, melyek az albbiak: a) a biztostsi esemny meghatrozst, az alkalmazott kizrsokat, b) a biztostsi esemny bejelentsnek mdjt, hatridejt, c) a djfizetsre, illetve a biztostottnak, szerzd flnek, kedvezmnyezettnek a szerzdsbl ered jogaira s ktelezettsgeire,

302

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a biztostott, hanem az javra harmadik szemly kti, a biztostsi esemny bekvetkezsig, illetleg a biztostott belpsig a djfizetsi ktelezettsg a szerzd felet terheli, a jognyilatkozatokat hozz kell intzni, s kteles a megfelel jognyilatkozatok megttelre. A kzlsre, illetleg a vltozs bejelentsre irnyul ktelezettsg egyarnt terheli a szerzd felet s a biztostottat; egyikk sem vdekezhet olyan krlmny vagy vltozs nem tudsval, amelyet brmelyikk elmulasztott a biztostval kzlni vagy neki bejelenteni, noha arrl tudnia kellett, s a kzlsre, illetleg bejelentsre kteles lett volna.
KZLSI KTELEZETTSG (PTK. 540 )

azok teljestsnek mdjra, idejre, teljestsk elmaradsnak kvetkezmnyeire vonatkoz rendelkezseket, d) a biztost szolgltatsnak megjellst, a teljests mdjt, idejt, kln feltteleit, a biztost menteslsnek vagy szolgltatsa korltozsnak feltteleit, e) rtkkvets esetn annak rszletes szablyait, f) a szerzds megsznse esetre a biztostott, szerzd fl, kedvezmnyezett jogainak s a biztost ktelezettsgeinek ismertetst, g) betegsg-, baleset- s felelssgbiztosts esetn - ha jradkfizetssel jr - a jradk tkstsre vonatkoz szablyokat, h) az egyes ignyek elvlsi idejt, i) az letbiztostsnl, ha maradkjog (gy klnsen visszavsrlsi rtk), illetve letbiztostsi ktvnyklcsn nyjtsra lehetsg van, azok rszletes szablyait, j) a befektetsi egysghez kttt letbiztostsok befektetseinek elhelyezsrl s rtkrl val napi tjkozdsi lehetsget, k) a szemlyes adatok kezelsre vonatkoz elvi s gyakorlati tudnivalkat, l) a biztost, illetve fiktelep cmt, m) a biztostottnak jr tbblethozam jvrsnak rendjt. A szerzd partnerek egyike minden esetben a biztost, brmely jogi formban is mkdjk. A msik oldalon ll a szerzd a biztostott, illetve szemlybiztostsnl a kedvezmnyezett. A szerzd az, aki szerzdst megkti, t terheli a djfizetsi ktelezettsg. A biztostott az a fl, akinek az rdekeit szolglja a biztosts, akinek (vagy jogutdjnak) a biztost a szerzds szerint szolgltatssal tartozik, illetleg letbiztostsnl az a szemly, akinek letrl, vagy halltl fgg a biztostsi sszeg kifizetse. A biztosts szerzdje rendszerint, de nem szksgszeren annak biztostottja is. A szerzd ms, harmadik szemly javra is kthet biztostst. Ha a biztostsi szerzdst nem

(1) A biztostott a szerzdsktskor kteles a biztosts elvllalsa szempontjbl lnyeges minden olyan krlmnyt a biztostval kzlni, amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztost rsban kzlt krdseire adott, a valsgnak megfelel vlaszokkal a fl kzlsi ktelezettsgnek eleget tesz. A krdsek megvlaszolatlanul hagysa egymagban nem jelenti a kzlsi ktelezettsg megsrtst. (2) A felek megllapodhatnak, hogy a biztostott s a szerzd fl a szerzdsben meghatrozott lnyeges krlmnyek vltozst megfelel hatridn bell kteles legyen a biztostnak rsban bejelenteni. (3) A kzlsre, illetleg a vltozs bejelentsre irnyul ktelezettsg megsrtse esetben a biztost ktelezettsge nem ll be, kivve ha bizonytjk, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett krlmnyt a biztost a szerzdsktskor ismerte, vagy az nem hatott kzre a biztostsi esemny bekvetkeztben.
BEJELENTSI KTELEZETTSG (PTK. 544. )

(1) A biztostsi esemny bekvetkezst a szablyzatban megllaptott id alatt a biztostnak be kell jelenteni, a szksges fel-


vilgostsokat meg kell adni, s lehetv kell tenni a bejelents s a felvilgostsok tartalmnak ellenrzst. (2) A biztost ktelezettsge nem ll be, amennyiben a biztostott az elz bekezdsben elrt ktelezettsgeket nem teljesti, s emiatt lnyeges krlmnyek kiderthetetlenekk vlnak.

16. BIZTOSTS BIZTOSTSI ORVOSTAN

303

A BIZTOSTSOK RENDSZERE

letbiztosts: hagyomnyos letbiztosts, hzassgi s szletsi biztosts, befektetshez szksges letbiztosts, nyugdjbiztosts, jradkbiztosts.

Nem letbiztosts: baleset, vagyon, felelssg, hitel, gpjrm, jogvdelmi, temetkezsi biztosts.

VAGYONBIZTOSTS (PTK. 548-552. )

A vagyonbiztosts esetn a szerzdstrgya valamely vagyontrgy, a bekvetkez vagyoni esemny, amely utn a szerzd a vagyontrgyban bekvetkez krt ptolja. Szksges a vagyontrgy vsa s a tlbiztosts kizrsa. Az albbiakban csak a lnyegesebb elemeket emeljk ki, sszegezve:

Vagyonbiztostsi szerzdst csak az kthet, aki a vagyontrgy megvsban rdekelt, vagy aki a szerzdst rdekelt szemly javra kti meg. A biztostsi sszeg nem haladhatja meg a biztostott vagyontrgy valsgos rtkt. A vagyontrgy valsgos rtkt meghalad rszben a biztostsi sszegre vonatkoz megllapods semmis, s a djat megfelelen le kell szlltani. Azonban e rendelkezsek ellenre is lehet biztostsi szerzdst ktni valamely vagyontrgy vrhat rtkre, tovbb helyrelltsnak, illetleg j llapotban val beszerzsnek rtke erejig.

Ha a szerzdst nem a biztostott kttte, a biztostott a biztosthoz intzett rsbeli nyilatkozattal brmikor a szerzd fl helybe lphet. Ebben az esetben a foly biztostsi idszakban esedkes djakrt a szerzd fllel egyetemlegesen felels. A hatrozatlan idre kttt szerzdst a felek brmikor felmondhatjk. A szerzdst rsban, a biztostsi idszak vgre kell felmondani. A felmondsi id harminc nap. Ha a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtknl kisebb, a biztost ellenkez megllapods hinyban a krt olyan arnyban kteles megtrteni, ahogy a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtkhez arnylik. A biztostott kteles a krt tle telheten enyhteni. A felek megllapodhatnak a biztostott krmegelzsi s krenyhtsi teendiben. A krenyhts kltsgei akkor is a biztostt terhelik, ha a krenyhts nem vezetett eredmnyre. Ha a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtknl kisebb, a biztost a krenyhts kltsgeit olyan arnyban kteles megtrteni, ahogy a biztostsi sszeg a vagyontrgy rtkhez arnylik. A biztost mentesl fizetsi ktelezettsge all, amennyiben bizonytja, hogy a krt jogellenesen a) a biztostott, illetleg a szerzd fl, b) velk kzs hztartsban l hozztartozjuk, c) a biztostottnak a szablyzatban megllaptott munkakrt betlt alkalmazottai, illetleg megbzottai, d) a biztostott jogi szemlynek a szablyzatban meghatrozott tagjai vagy szervei e) szndkosan vagy slyosan gondatlanul okoztk.

Amennyiben a biztost a krt megtrtette, t illetik meg azok a jogok, amelyek a biztostottat illettk meg a krrt felels szemllyel szemben, kivve ha ez a biztostottal kzs hztartsban l hozztartoz. Ha a biztost s a biztostott ugyanabban az eljrsban rv-

304

IGAZSGGYI ORVOSTAN

LETBIZTOSTS (PTK. 560-561. )

Az letbiztosts alanyai a biztost, a szerzd, a djfizet, a biztostott s a kedvezmnyezett. letbiztostsok esetn a szerzd (a biztostst megkt) s a biztost olyan biztostsi szerzdst kt, hogy a szerzd djfizetse ellenben valamilyen, a biztostott letvel kapcsolatos esemny bekvetkezte esetn a biztost szolgltatst (bizonyos sszeget kifizet) nyjt. letbiztostsi szerzdsben kedvezmnyezett lehet a) a szerzdsben megnevezett szemly; b) a bemutatra szl ktvny birtokosa; c) a biztostott rkse, ha a kedvezmnyezettet a szerzdsben nem jelltk meg, s bemutatra szl ktvnyt sem lltottak ki. A szerzd fl az eredetileg kijellt kedvezmnyezett helyett a biztosthoz intzett rsbeli nyilatkozattal brmikor ms kedvezmnyezettet nevezhet meg. Ha nem a biztostott a szerzd fl, ehhez a biztostott rsbeli hozzjrulsa szksges. A kedvezmnyezett kijellse hatlyt veszti, ha a kedvezmnyezett a biztostsi esemny bekvetkezte eltt meghal. Az letbiztostsi szerzds megktshez s mdostshoz ha a szerzdst nem kti meg a biztostott rsbeli hozzjrulsa szksges. Ha a biztostott kiskor, s a szerzdst nem a trvnyes kpviseletet gyakorl szlje kti meg, a szerzds rvnyessghez a gymhatsg jvhagysa szksges. A biztostott hozzjrulsa nlkl kttt biztostsi szerzdsnek a kedvezmnyezett kijellst tartalmaz rsze semmis; ilyen esetben kedvezmnyezettnek a biztostottat, illetleg rkst kell tekinteni, aki azonban az ennek folytn neki jr biztostsi sszegbl a szerzd fl kltekezseit belertve a kifizetett biztostsi djakat kteles megtrteni.

nyesti ignyt, s a krtrtsknt befolyt rtk mindkettjk kvetelst nem fedezi, a biztostott elsbbsget lvez. Ha a biztostott vagyontrgy megkerl, a biztostott arra ignyt tarthat; ebben az esetben azonban a krtalantsi sszeget vissza kell fizetni.

FELELSSGBIZTOSTS
A felelssgbiztosts rsztvevi a biztost a biztostott s a krosult, aki nincs szerzdses jogviszonyban a biztostval. A biztost a biztostott helyett ll helyt a krosult fel.

Felelssgbiztostsi szerzds alapjn a biztostott kvetelheti, hogy a biztost a szerzdsben megllaptott mrtkben mentestse t olyan kr megtrtse all, amelyrt jogszably szerint felels. A biztost a megllaptott krtrtsi sszeget csak a krosultnak fizetheti; a krosult azonban ignyt kzvetlenl a biztost ellen nem rvnyestheti. A biztostott csak annyiban kvetelheti, hogy a biztost az kezhez fizessen, amennyiben a krosult kvetelst egyenltette ki. A biztostt a krosulttal szemben a biztostott szndkos vagy slyosan gondatlan magatartsa nem mentesti. A szndkos krokozs, tovbb a gondatlansgnak a szerzdsben megllaptott eseteiben azonban kvetelheti a biztostottl a kifizetett biztostsi sszeg megtrtst, kivve ha a biztostott bizonytja, hogy a krokoz magatarts nem volt jogellenes. A biztostott s a krosult egyezsge a biztostval szemben csak akkor hatlyos, ha azt a biztost tudomsul vette, a biztostott brsgi marasztalsa pedig csak akkor, ha a biztost a perben rszt vett, a biztostott kpviseletrl gondoskodott vagy ezekrl lemondott.


A biztostott a szerzds megktshez adott hozzjrulst rsban brmikor visszavonhatja. A visszavons kvetkeztben a szerzds a biztostsi idszak vgvel megsznik, kivve, ha a biztostott a szerzd fl rsbeli hozzjrulsval a szerzdsbe belp. Ha a biztost csak ksbb szerez tudomst a szerzdskor mr fennllott lnyeges krlmnyekrl, az ebbl ered jogokat a szerzds fennllsnak csupn az els t vben gyakorolhatja. (A polgri peres eljrsok alapjt leggyakrabban a kzlsi ktelessg elmulasztsa kpezi, mikor a biztostott a megelz, betegsgeit szndkosan vagy vletlenl a biztost rszre nem kzli.) A kzlsi ktelezettsg megsrtse ellenre bell a biztost ktelezettsge, ha a szerzds megktstl a biztostsi esemny bekvetkeztig t v mr eltelt.

16. BIZTOSTS BIZTOSTSI ORVOSTAN

305

A balesetbiztostsra az letbiztosts szablyait a kvetkez krdsekben kell alkalmazni: a) a biztostott rszrl szksges hozzjrulsra, ha nem a biztostott a szerzd fl b) a biztostott hozzjrul nyilatkozatnak visszavonsra s belpsi jogra c) a kedvezmnyezett kijellsre s jogaira d) a biztost menteslsre, ha a szerzd fl hallt a biztostsi sszegre jogosult okozta. A biztostsi sszeg nem esik korltozs al, s a biztost a krrt felels szemllyel szemben ignyt nem tmaszthat. A felek megllapodhatnak, hogy a biztostott foglalkozsnak megvltozsval a biztostsi sszeg a veszlyviselsnek megfelelen kifejezett megllapods nlkl is mdosul. A felek a felmondsi jog korltozsban rvnyesen nem llapodhatnak meg.
A balesetbiztostsra egybknt a vagyonbiztosts szablyait kell alkalmazni.

BALESETBIZTOSTS (PTK. 568-569. )

A balesetbiztosts nem letbiztostsi gazathoz tartozik. Baleset: olyan hirtelen fellp, egyszeri, kls fizikai s / vagy kmiai behats, amely a biztostottat akarattl fggetlenl ri. A balesetbiztostsok mdozatai hrom alapvet baleseti kockzatra plnek: balesetbl ered halleset, balesetbl ered tarts egszsgkrosods, balesetbl ered mlkony testi srls. Kiegszt biztostsknt vagy a biztostsi szerzds rszeknt megjelentek az n. baleseti srlsi tmogatsok: kereskptelensg, krhzi pols. A balesetbiztostsok lehetnek: nll termk, ms biztostshoz kapcsold kiegszt termk (let, vagyon, tbbfle kockzatra).

A balesetbiztostsi krtrtsek elbrlsa alapveten a biztost orvosszakrtjnek feladata. ltala kerlnek elbrlsra a krosodsok, a biztostknl tallhat balesetbiztosti tmutat alapjn. A baleseti krtrtsek elbrlsakor a balesettel sszefggsbe hozhat ssz-szervezeti egszsgkrosods megllaptsra kerl, mely alapja a krtalants sszegnek.

BIZTOSTSI FELGYELET
A PSZF a Kormny felgyelete alatt mkd orszgos hatskr kzigazgatsi szerv, amelynek mkdst kln trvny szablyozza, felgyelett a Pnzgyminiszter ltja el. sszevont felgyelet, jogeldjei: az llami Pnz s Tkepiaci Felgyelet az llami Biztostsfelgyelet, az llami Pnztrfelgyelet.

306

IGAZSGGYI ORVOSTAN

c) a biztoststechnikai tartalkok befektetsi szablyainak betartst, az elrsszer fedezet megltt, d) a szemlyi felttelekben bekvetkezett vltozsok jogszablyszersgt, e) az zletmenethez szksges trgyi felttelek a biztost zletpolitikjnak val megfelelst, f) a termktervekben foglaltak megvalsulst, a djkalkulcik szakmai elfogadhatsgt, a biztostsi szerzdsi feltteleket s azok rvnyestsnek jogszersgt, g) az gyfelek biztost ltali pontos, kzrthet s idbeni tjkoztatsnak a megvalstst, h) a Krtalantsi Szmlt kezel szervnek a Szmla kezelsvel kapcsolatos tevkenysgt. A Felgyelet feladata a Magyar Kztrsasg terletn szkhellyel rendelkez biztost, fggetlen biztostskzvett s szaktancsad ltal fiktelepen keresztl, vagy hatron tnyl szolgltats alapjn gyakorolt tevkenysg pnzgyi ellenrzsnek elltsa.

A Felgyeletet az 1999. CXXIV. tv. alaptotta. A Felgyelet clja s feladatai az Eurpai Uni felgyeleti kzssgnek tagjaknt, az integrld pnzgyi piacon biztostja a pnzgyi piacok megbzhat, folyamatos s tlthat mkdst; ersti a pnzgyi piacok irnti bizalmat; elmozdtja a pnzgyi piacok tisztessges versenyen alapul fejldst; vdi a piaci szereplk jogos rdekeit; szolglja a fogyaszti dntsek kockzatnak cskkentst a szksges informcik hozzfrhetsgnek biztostsval; aktvan rszt vesz a pnzgyi bnzs visszaszortsban. Tevkenysghez tartozik, hogy a Bit. elrsainak megfelelen ellenrzi s rtkeli a) a biztost pnzgyi helyzett, a minimlis szavatol tke szksglet s a biztonsgi tke fedezet elrt mrtkeinek megltt, a biztost mindenkori fizetkpessgt, b) a biztoststechnikai tartalkok kpzst s felhasznlst,

17. Szerolgiai s DNS-vizsglatok

Lszik Andrs

SZEROLGIA
A trtnelem sorn uralkodk s brk szabtak ki hallbntetst tanvallomsok alapjn, melyekrl szmos alkalommal derlt ki, hogy valtlanok voltak. A szrmazs megllaptsa sem volt megnyugtatan lehetsges, jllehet annak gyakran kiemelt jelentsge lett volna. Dnt fordulatot jelentett 1901-ben az AB0 vrcsoportrendszer Karl Landsteiner ltal trtn felfedezse, amirt 1930-ban megkapta a fiziolgiai s orvostudomnyi Nobel-djat. Ezt kveten 1937-ben Alexander Weinerrel egytt azonostotta az Rh-faktort is. Dungern s Hirsfelt mr kzlemnyben szmolt be arrl, hogy ezeket a tulajdonsgokat a szrmazs megllaptsban is fel lehet hasznlni. Magyarorszgon a vrcsoportvizsglatok brsgi gyakorlatban trtn felhasznlsa az 1940-es vektl kezdve trtnik s ezt kveten viszonylag gyorsan bevezetsre kerltek az jabb vrsvrtest-, szrum- s enzim17-1. tblzat

csoportok is. A szerolgiai vizsglatok kzel egy vszzadig segtettk az igazsgszolgltatst, azonban szmos jelents hinyossguk miatt vrhat volt, hogy azokat egy j vizsglati mdszer elbb-utbb helyettesti. Erre 1985-ben kerlt sor, amikor Alec John Jeffreys professzor s munkatrsai az angliai Leicesterben kifejlesztettk a DNA fingerprinting s -profiling technikt. Szerolgiai vizsglatokat az igazsggyi orvostani gyakorlatban a szrmazsi s kriminalisztikai vizsglatok tekintetben rutinszeren mr nem vgeznek. Ez a technika azonban tovbbra is felhasznlsra kerl tves vrtmlesztsek kivizsglsa esetn. A szerolgiai vizsglatok s a DNS analzis sszehasonltst az 17-1. tblzat mutatja be.

DNS
Az elmlt vtizedek sorn kerlt kifejlesztsre a Nobel-djjal jutalmazott polimerz en-

A szerolgiai s DNS-vizsglatok sszehasonltsa Szerolgia DNS-analzis

A vizsglat szintje Vizsglt anyag rklds Vltozatossg Stabilits Ellenlls nvnyi savaknak rsi folyamat Vizsglhat A biolgiai nem meghatrozsa

fenotpus fehrje Mendel-fle szablyok kisfokban polimorf kevss stabil igen szlets utn akr egy vig csak vr nem lehetsges

genotpus DNS Mendel-fle szablyok extrm fokban polimorf igen stabil nem nincs vr, ond, nyl, csont stb. lehetsges

308

IGAZSGGYI ORVOSTAN

polimorfizmusok vizsglata az igazsggyi orvostani gyakorlatban is bevezetsre kerlt polimerz enzimmel vgzett tipizlsok els fzishoz tartoznak. A legalaposabban vizsglt terlet a HLA II. osztlyhoz tartoz HLA DQA1-es lokusz, mely a 6. kromoszmn helyezkedik el. Szekvencia polimorfizmus figyelhet meg tovbb a mitokondrilis DNS-molekula n. D-hurok rgijban is, melynek kitntetett szerepe lett az igazsggyi genetikban (HV-I, HV-II s HV-III rgik). A hossz-polimorfizmusok a genetikai llomnyban a gnek kztt s a nem kdol gnszakaszok terletn az n. intronokban dadogsszeren ismtld DNS-szakaszok formjban vannak jelen. Szablyosan rkldnek s szmuk a vizsglt egynre jellemz. Fehrjemolekulkban, enzimekben nem fejezdnek ki, ezltal az itt fellpett mutcik az egyed lett nem befolysoltk htrnyosan, gy genercikon keresztl igen nagy variabilitsra tettek szert. Ezek az ismtldsek 20-100 bzispr hosszsgak s szmuk akr 240-ig is emelkedhet (n. miniszatellita hipervaribilis rgik). A hosszpolimorf markerekhez tartoznak az elbbieknl lnyegesen rvidebb ismtld szakaszokat magukban foglal, n. short tandem repeat lokuszok (STR). Itt mindssze 2-10 bzispr hosszsg DNS-szakaszok ismtldnek gyngyfzrszeren, 400 bzisprnl nem hosszabb alllokat alkotva (n. mikroszatellita rgik). Funkcijuk jelenleg nagyrszt nem ismert, egyesek parazita, nz, msok msodlagos, jelents nlkli evolcis maradvnyoknak vlik ket. Az egyes lokuszok egyedre jellemz vltozatossga ezen ismtld egysgeik szmbeli s bzissorrend eltrse polimorfizmusa kvetkeztben jn ltre. Tekintettel arra, hogy az igazsggyi DNS laboratriumokba bekldtt mintk DNS molekuli gyakran rossz minsgek, tredezettek, degradltak, gy az STR lokuszok vizsglata kerlt eltrbe (17-1. bra s 17/2. tblzat).

zimmel vgzett lncreakcis DNS sokszorosts (PCR), a kapillrelektroforzis, valamint a multikolor fluoreszcens technika. Ezek a technikai eljrsok s a szablyosan rkld, alacsony mutcis rtj mikroszatellita lokuszok felfedezse tette lehetv a molekulris biolgia alkalmazst az igazsggyi orvostani gyakorlatban is. A hagyomnyos szerolgiai elemzs az egyedi jellegeket a fehrjk, mg a DNS analzis azokat mr kzvetlenl az rkt anyag szintjn vizsglja. A DNS analzis alkalmazsnak kt f terlete az igazsggyi orvostanban a szrmazs-megllapts s a bngyekben biztostott biolgiai nyomok alapjn vgzett szemlyazonosts. Az igazsggyi orvostani esetek vizsglatakor a DNS analzis mra az egyik legfontosabb kiegszt vizsglat lett. Ezzel a dinamikusan fejld, j, objektv vizsgl mdszerrel a szemlyazonostssal s szrmazs-megllaptssal kapcsolatban olyan fontos krdsekre kaphatunk vlaszt, melyeket az eddig rendelkezsre ll vizsglati eljrsokkal nem lehetett eredmnyesen megvlaszolni. A DNS vizsglatot igazsggyi eljrsban elszr 1985-ben alkalmaztk Angliban, melynek rszleteit Alec Jeffreys professzor s munkatrsai dolgoztk ki (DNA fingerprinting s -profiling). Napjainkban vilgszerte mr tbb szz igazsggyi DNS laboratrium segti a nyomoz hatsgok s brsgok munkjt. Haznkban is ltrejtt a bngyi DNS-adatbank, mely a korbban slyosabb bncselekmnyeket elkvet szemlyek gyorsabb feldertst teszi lehetv s vet fel sajtos krdseket, mint az adatok kdolt formban trtn trolst, folyamatos ellenrzst, az adatvdelemmel kapcsolatos szemlyi jogok tiszteletben tartst.

DNS-POLIMORFIZMUSOK
A DNS-molekulban kdolt, rkltt, egyedi klnbsgek szekvencia- s hossz-polimorfizmus alapak lehetnek. A szekvencia-

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

309

17-1. bra

Az igazsggyi genetikai vizsglatok algoritmusa (2011) A jelenleg hasznlt testi- s ivari kromoszms STR lokuszok (2011)

17-2. tblzat

Autoszms STR-ek s TH01, VWA, FGA, D21S11, ACTBP2 (SE33), D3S1358, D8S1179, D18S51, D16S539, az amelogenin lkusz D2S1338, D19S433, D12S391, D2S441, D10S1248, D22S1045, D1S1656, TPOX, CSF1PO, D5S818, D13S317, D7S820, PentaD, PentaE, D2S1360, D3S1744, D4S2366, D5S2500, D6S474, D7S1517, D8S1132, D10S2325, D21S2055, Amelogenin Y-kromoszms STR-ek (16 lkusz) X-kromoszms STR-ek (12 lkusz) DYS19, DYS385, DYS389 I, DYS389 II, DYS390, DYS391, DYS392, DYS393, DYS437, DYS438, DYS439, DYS448, DYS456,DYS458, DYS635,GATAH4 DXS8378, HPRTB, DXS7423, DXS7132, DXS10134, DXS10074, DXS10101, DXS10135, DXS10079, DXS10103, DXS10148, DXS10146

A DNS-MOLEKULBAN REJL EGYEDI TULAJDONSGOK FELTRSA (TIPIZLS)

A DNS-molekulban rejl egyedi tulajdonsgok meghatrozsa jelenleg ktfle technikval vgezhet el a rendelkezsre ll DNS mennyisgtl s minsgtl fggen. Az egyik az n. RFLP (restrikcis fragmens hossz-polimorfizmus) mdszer, melyhez kzel szz mikroliter vrben tallhat p DNS-molekula szksges. A msik a PCR (polimerz enzimmel vgzett lncreakcis DNS-sokszorosts) technika, melyhez akr nagyfokban tredezett DNS-t tartalmaz nhny sejt is elegend. Tekintettel arra, hogy az igazsg-

gyi orvostani gyakorlatban igen gyakran csak rossz minsg, srlt DNS-t tartalmaz mintk llnak rendelkezsre, gy napjainkban mr kizrlag csak a PCR alap sokszorosts hasznlatos. A DNS-analzissel a holttestrszek s az egyrtelm antropolgiai jellegzetessgeket mg nem mutat fiatal csontvzak biolgiai nemnek meghatrozsa is biztosan elvgezhet (amelogenin lokusz). Az ugyancsak PCR-technikt hasznl mitokondrilis DNSanalzis kzel ezerszer rzkenyebb vizsglati mdszer, mint a sejtmagi DNS-vizsglat. Elnye, hogy a sejtmaggal nem rendelkez biolgiai mintk vizsglatt is lehetv teszi (pl. hagyma nlkli hajszltredkek, mag nlkli hmsejtek stb.). Ez a mdszer satag csontok,

310

IGAZSGGYI ORVOSTAN

SEJTMAGI DNS (nDNS)

17-3. tblzat

A mitokondrilis- s a sejtmagi DNS fontosabb jellemzi

MITOKONDRILIS DNS (mtDNS)

Sok ezer kpia egy sejtben Extrm fokban rzkeny Igen nagy kontamincis veszly Anyai rklds Nem tesz lehetv egyedi azonostst Kevss polimorf Nem rekombinldik Nem ktdik fehrjkhez Gyr alak 16.565 bzisbr

ltalban csak egy kpia sejtenknt rzkeny Nagy kontamincis veszly Mindkt szltl szrmazik Egyedi azonostst tesz lehetv Extrm fokban polimorf Rekombinldik Fehrjkhez ktdik Lineris 3x109 bzispr

elszenesedett holttestek vizsglatnl is eredmnyesnek bizonyult, ahol a sejtmagi DNS teljes pusztulsa miatt eredmny mr nem vrhat. Tekintettel arra, hogy a petesejtbe hatol spermium mitokondriumokat tartalmaz nyaka kvl marad, gy a mitokondrilis DNS kizrlag anyai rklds. Nem rekombinldik, az anyai g rokonsgi kapcsolatok

tbbgenercis feltrsra s szemlyazonostsra alkalmas, az apasg megllaptsra azonban nem hasznlhat (17-3. tblzat)! Az egy anytl szrmaz sszes testvr mtDNS profilja (haplotpusa) megegyezik! Ezzel a technikval kerlt azonostsra a bolsevikok ltal meggyilkolt II. Mikls cr s csaldjnak maradvnyai is (17-2. bra).

17-2. bra A bolsevikok ltal 1918-ban meggyilkolt II. Mikls cr s csaldjnak fldi maradvnyai is mitokondrilis DNS technikval kerltek azonostsra. A vizsglatokhoz szksges kontroll DNS-mintt II. Erzsbet angol kirlyn frje, a Romanov-dinasztival anyai gon rokonsgban lv Flp herceg bocstotta rendelkezsre.


A DNS-VIZSGLATOK LTAL KNLT J LEHETSGEK A SZRMAZS MEGLLAPTSRA
A szrmazsmegllaptsi esetek jelents rsze a napjainkban mr nem hasznlatos hagyomnyos szerolgiai vizsglatokkal nem volt megoldhat eredmnyesen. Az albbi esetek csak a DNS analzis segtsgvel zrhatk le megnyugtatan:

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

311

erszakos nemi bncselekmny srtet

tnl a terhessg alatt, mr a 12-16. gesztcis httl (pl. magzatvzbl), kzvetlenl a szls utn (17-3. bra), n. deficiens esetekben (az anya, illetve a vlelmezett apa hallakor), vrfertzsnl, csaldon belli szexulis kapcsolatbl (aps meny, sgor-anya stb.) szletett gyermek szrmazsnak tisztzsakor,

17-3. bra Kzvetlenl a szls utn elvgzett apasgi vizsglat. Az anya, a gyermek s kt frfi DNS tulajdonsgai a D3S1358, VWA s az FGA STR lokuszokon. A msodik frfi esetben a D3S1358 s az FGA lokuszokon is kizrs lthat. A gyermek 16-os, ill. 22.2-es apai allljai a msodik frfinl nem lelhetk fel. A detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

312

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A DNS-VIZSGLATOK LTAL KNLT J LEHETSGEK A SZEMLYAZONOSSG MEGLLAPTSRA

A PCR-technika segtsgvel biolgiai mintk rendkvl kis mennyisgbl (109g!) izollt DNS molekulk polimorf szakaszai tbb milliszorosra sokszorosthatk, s gy a bncselekmnyek helysznn tallt biolgiai

rossz minsg vrmintkbl (pl. fl

vig trolt vralkohol minta) holttestbl szrmaz szvet- s vrmintkbl, archivlt szvettani blokkokbl (lehetleg pufferelt formalin hasznlata!).

17-4. bra Egy ids szemly srelmre elkvetett erszakos bncselekmny helysznn, egy plinks veg szjn htrahagyott biolgiai anyagmaradvny (nyl) vizsglati eredmnye a 6. kromoszmn elhelyezked extrm polimorf SE33 STR lokuszon. A ngy elkvet egyms utn ivott az vegbl. Az els sor az n. alllltra, a npessgben elfordul gyakoribb alllokkal. A msodik sor az veg szjn tallt kevert nyom a ngy gyanstott kevert mintjval. A 3-6. sor a gyanstottak kontroll minti. A PCR sokszorosts FAM fluoreszcens festkkel jellt primerrel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.


mikronyomokat htrahagy szemlyek eredmnyesen azonosthatk. Egy eldobott cigarettavg, egy megnyalt blyeg, egy hagymval rendelkez hajszl, nhny hmivarsejt, k-

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

313

rmkapark vagy egy sznes gombostnyi vrcsepp ltalban elegend DNS-t tartalmaz a vizsglatok eredmnyes elvgzshez (17-4. bra).

17-5. bra Egy hmnem szemly 15 testi kromoszms STR s az amelogenin lokuszon, multikolor fluoreszcens technikval s kapillr-elektroforzissel meghatrozott DNS profilja. A keretekben feltntetett fels szmok a fluoreszcens primerekkel jellt fragmensek bzisprokban mrt hosszt, az alsk az alllok nevt jellik. A detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

314

IGAZSGGYI ORVOSTAN

out) s nem vals alllok megjelensvel is szmolni kell. A kontaminci-mentesen biztostott DNS mintkat haladktalanul el kell juttatni a laboratriumba vagy szobahmrskleten meg kell szrtani, esetleg a vizsglat megkezdsig mnusz 20 C-ra lehteni. Erszakos nemi bncselekmnyeknl 24-48 rn bell (!) el kell vgezni a kenetek biztostst a spermiumok

A mindennapi gyakorlatban a bncselekmnyek helysznn egyre nagyobb szmban kerlnek rgztsre az n. alacsony kpiaszm (LCN low copy number) mintk, amelyekben csak rendkvl kis mennyisg DNS molekula tallhat (pl. ujjlenyomat). E mintk koncentrlst, tiszttst kveten azok gyakran mr jl tipizlhatk, azonban az gynevezett alll kiessi effektussal (allelic drop-

17-6. bra Egy letellenes bncselekmny DNS vizsglatnak eredmnye. Az els sor a srtett kontroll mintja, a msodik sor a srtett krmmintja, a harmadik sor a gyanstott kontroll mintja. A krmmintban jl lthat mind a srtett, mind a gyanstott karmolsbl szrmaz DNS tulajdonsgai. A kontroll szemlyi mintk s a biolgiai anyagmaradvnyok PCR vizsglata fluoreszcens festkekkel jellt primerekkel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.


DNS-molekulinak gyors lebomlsa miatt. A klnbz mintkat a kontaminci veszlye miatt egymstl felttlenl elklntve kell trolni! Figyelemmel a DNS-molekulk stabilitsra, mg tbb hnapig 4 Co-on archivlt, vralkoholszint-meghatrozs cljra biztostott mintkbl is eredmnyes sszehasonlt vizsglat vgezhet. Klnsen fontos a bn-

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

315

jeltrgyak alapos vizsglata, hiszen egy negyed sznes gombostfejnyi szvetmaradvny, vagy egy elhullajtott hajszl is a nyomozs szempontjbl rendkvl rtkes informcit hordozhat. A DNS-technika segtsgvel lehetsg nylt trgyak azonostsra is. Bntalmazsnl az elkvets eszkzn, lvsi srlseknl a lvedken vagy cserbenhagysos balese-

17-7. bra Egy hmnem szemly 16 STR lokuszon, multikolor fluoreszcens technikval meghatrozott Y ivari kromoszms DNS profilja (haplotpusa). A keretekben feltntetett fels szmok a fluoreszcens primerekkel jellt fragmensek bzisprokban mrt hosszt, az alsk az alllok nevt jellik. A PCR sokszorosts Y kromoszms lokuszokra tervezett, fluorescens festkekkel jellt primerekkel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

316

IGAZSGGYI ORVOSTAN

17-8. bra

Egysgcsomag s rszei helyszni mintk biztostshoz

teknl a jrmvn maradt szvetek vizsglata tjn. A molekulris biolgiai mdszerek alkalmazsa lehetv teszi vrvtel nlkl, nylmintk biztostsa tjn nagyszm szemly DNS-profiljnak gyors s biztonsgos meghatrozst. Napjainkban mr lehetsg van n. multiplex DNS-vizsglatok elvgzsre is, melynek sorn mr tbb, mint tz (!) STR lokusz sokszorosthat s tipizlhat egyidben, lnyegesen lervidtve a vizsglatok elvgzsnek idejt (17-5., 17-6, 17-7. bra).

tsa sorn a kontaminci veszlye miatt nagy krltekintssel kell eljrni. Ktelez a szjmaszk, az eldobhat gumikeszty s a vdruha hasznlata is. A mintavtelhez hasznlt eszkzket (pl. krmvg oll) magas koncentrcij alkohollal elzetesen s gondosan le kell trlni (17-9. bra)! A nedvesen maradt mintk esetn a baktriumok restrikcis

A DNS-MINTK BIZTOSTSA
Az eredmnyes molekulris biolgiai vizsglatok elvgzshez felttlenl szksges a mintk szakszer biztostsa, mely nlkl nem lehetsges sem a szrmazs-megllapts, sem pedig a bncselekmnyek elkvetinek pontos azonostsa. A biolgiai anyagmaradvnyok rgztsre egysgcsomagok llnak rendelkezsre (17-8. bra). A mintk biztos-

17-9. bra Boncols eltti krmminta biztosts 98%-os etanollal letrlt (dekontaminlt) ollval

17. SZEROLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

317

17-10. bra Tbb htig, nedves krlmnyek kztt, nejlonzacskban s pnclszekrnyben trolt, ennek kvetkeztben degradldott DNS-molekulkat tartalmaz biolgiai anyagmaradvny (hajszl) elektroferogrammja. A PCR sokszorosts fluoreszcens festkekkel jellt primerekkel, a detektls kapillr-elektroforzissel trtnt.

318

IGAZSGGYI ORVOSTAN

17-4. tblzat

A DNS vizsglatra biztostand mintk tpusai

Helyszni mintk Szemlyi mintk Boncolsok sorn biztostand mintk: Friss holttestek izom s vr (2-10 ml) Bomlott holttestek csont (10 cm-es femur darab) N.N. holttestek (archivls): Friss holttestek izom s vr (2 ml) Bomlott holttestek csont (10 cm-es femur darab)

endonuklezai vagy savi kmhats eltesztek (pl. luminol) a DNS molekulkat tnkreteszik, gy lehetetlen lesz rtkelhet vizsglati eredmny nyerse (17-10. bra). Az etiln-oxiddal kezelt DNS-mentes mintavev vattaplckat steril, DNS mentes desztilllt vzzel nedvestsk meg, egyb oldatot ne hasznljunk. A DNS vizsglatra biztostand mintk tpusait a 17-4. tblzat foglalja ssze. Erszakos nemi bncselekmny esetn a mintabiztostskor klns krltekintssel kell eljrni (17-5. tblzat). A gyakran csak kevs DNS-t tartalmaz csontmaradvnyokbl trtn mintabiztostskor felttlenl szksges a mintabiztost eszkz elzetes, gondos DNS-mentestse, egyszer hasznlatos keszty s maszk viselse. Sajt tapasztalatunk szerint 2 mm vastag csontlemezbl tbb s kevsb tredezett DNS molekula nyerhet ki, mint az n. csontlisztbl (17-11. bra). A DNS

17-5. tblzat Erszakos nemi bncselekmnyek esetben biztostand mintk

Kt-kt kenet trgylemezen a szjbl, a hvelybl s a vgblbl. A mintavev eszkzk megszrtva (!). Mintk nemi betegsg vizsglatra (STD). A srtett s a gyanstott krmminti. A srtett s a gyanstott kifslt nemi szrzete. Trlet a hmtagrl (srtetti laphmsejtek!). Trlet a megragadsi terletekrl. Trlet a harapott srlsekrl. A srtett s a gyanstott hajminti (pthaj!). A srtett s a gyanstott teljes ruhzata.

mintk biztostsnak ltalnos szablyait a 17-6. tblzat foglalja ssze. A DNS-analzis igazsggyi orvostani gyakorlatban trtnt alkalmazsnak tbb mint hszves tapasztalatai alapjn megllapthat,

17-10. bra

Csontminta biztostsa DNS vizsglatra femurbl. A frsz dekontaminlsa bunzengvel trtnt.


17-6. tblzat nos szablyai A DNS-mintk biztostsnak ltal-

17. SZERELOLGIAI S DNS-VIZSGLATOK

319

A helyszni biolgiai anyagmaradvnyokat nem kontaminlni! Luminolt, savas oldatokat, nehzfmeket nem hasznlni! Hvelybl az ondnyomokat mielbb biztostani! Nemi bncselekmnynl orvos szakrtt is hvni! Mindent kln-kln, tszellz paprzacskba csomagolni! Minden nyomot megszrtani vagy lefagyasztani! A nylmintkat megszrtani! Kontroll mintt is bekldeni! Egy gyet lehetleg egy laborba vinni! Szksg esetn krdezni!

hogy ez a dinamikusan fejld, j, polgri s bntetjogi szempontbl is elismert, objektv vizsglmdszer biztos vizsglati eljrs, ha azt a szakmai ajnlsoknak megfelelen, gyakorlott szakrtk vgzik, melyet az vente elvgzend s bizonylatolt nemzetkzi minsgi kontroll szavatol (pl. GEDNAP). Ez a molekulris biolgia ltal nyjtott j vizsglati eljrs forradalmastotta az igazsggyi orvostani szrmazs-megllaptst s szemlyazonostst. Segtsgvel olyan krdsekre kaphatunk vlaszt, melyek az eddig rendelkezsre ll vizsglmdszerekkel (klasszikus szerolgia, antropolgia, HLA) nem voltak megoldhatk.

18. A nemi lettel kapcsolatos orvosszakrti krdsek

Buris Lszl

A NEMI SZTN RENDELLENESSGEI

Az sztn pszichopatk cselekmnyei kzl a szexulis aberrcik kln fejezetet kpeznek az igazsggyi elmeorvosi gyakorlatban. Meglehetsen nagyszm, nha egymstl alig elklnthet csoportba sorolhatjuk a szexulisan devins magatartsokat, melyek elmeorvosi megtlse nemcsak hogy nem knny, de nem is egysges. Az osztlyozs is meglehetsen nknyes, de felleli azokat az eseteket, melyekkel leggyakrabban tallkozunk.
a) Olyan szemlyek, akiknl szexulis devicival nem kell szmolnunk. b) Szexulisan devins egynek, akik illeglis szexulis viselkedst tanstanak, de az meglehetsen kordban tartott, gy nincs bntetjogi kvetkezmnye. c) Szexulisan s pszichitriailag devins elkvetk, kiknl gyakran trvnyes kvetkezmnyei is vannak a szexulis cselekmnyeknek. d) Pszichitriailag devilt, de szexulisan nem rintettek, akiknl az elkvetett szexulis cselekmny nem a szexulis eltrsekre, hanem elmegygyszati elvltozsokra vezethet vissza.

kelhet. A leggyakoribb elkvetk rett frfikorban vannak, s a cselekmnyben az alkoholos befolysoltsg vagy megelz kzponti idegrendszeri srls nagy szzalkban szerepel. A szemlyisgszintet figyelembe vve magas arnyban tallhat primitv, torzult vagy defekt szemlyisg is. A szexulis aberrcikat elkvetk elemzsnl tbb szerz kiemeli azt a tnyt, hogy az enyhbb szexulis cselekmnyeket a ksbbiekben slyosabb kveti, a cselekmny gyakorisga is n az elkvetknl. Taln a legfontosabb az a megllapts, hogy a szexulis cselekmnyek elkveti szinte minden esetben bnismtlk!
A nemi sztn rendellenessge megnyilvnulhat annak a a) cskkensben, b) fokozdsban, c) perverzikban.

A fenti osztlyozs szerint a szexulis cselekmnyek elkvetinek egy jelents rsze nem szenved a nemi let kros elvltozsban. A devins szexulis magatartsok nem felelnek meg betegsgnek, gy hacsak ms krkp nem trsul hozz, korltoz tnyezknt nem rt-

a) A nemi sztn cskkense frfiaknl gyakran impotencival egytt jelentkezik, mg nknl frigidits kpben. Lehet emocionlis alapja, mely nevelsi vagy megelz lmnyek hatsra alakul ki (kvetkezmnye lehet pldul durvn lezajl erszakos kzslsnek is), de lehet organikus, akr a bels szekrcis szervek hipofunkcija vagy a gerincvel elvltozsa miatt. Alkoholistknl, kbtszer-lvezknl a krnikus stdiumban gyakori. A nemi sztn cskkensnek nem sok jelentsge van az igazsggyi orvosi gyakorlatban, inkbb a hzassg bont okainl a gyermektartsi perekben okozhat gondot.

322

IGAZSGGYI ORVOSTAN

e) f) g) h) i) voyeurizmus, zoophilia (bestialits, sodomia), necrophilia, frotteurizmus, paedophilia.

b) A nemi sztn fokozdsnl az sztnt a kzsls nem elgti ki. jabb s jabb kielglst keresve frfiaknl az erszakos cselekmnyek elkvetsnek veszlye nagy, mig nknl a prostitci gyakori. Elfordulsa egyes mrgezsek utn enyhbb alkoholos llapotok, kokainfogyaszts nvekedik, mskor pszichs betegsgek mnia, hisztria, schizophrenia ksrje lehet. A nemi sztn rendellenessgeinek nagyobb csoportjt azok a rendellenessgek teszik ki, melyekben a szexulis viselkeds klnbzik az lettani kzslsi mdoktl gy, hogy az eltr md szolgl elssorban a kielgls forrsaknt. A ritkn elfordul, az tlagostl eltr kzslsi md nem tekinthet minden esetben krosnak, kross csak akkor vlik, ha szinte egyedli mdja a szexulis kielglsnek. c) A perverz cselekmnyek kevs hnyadnak van igazsggyi elmeorvosi jelentsge. Ezek azok, amelyek bncselekmnyt valstanak meg. Btk. 199.: Az a 18. letvt betlttt szemly, aki ennl fiatalabb azonos nem szemllyel fajtalankodik, bntettet kvet el... (A bncselekmny alanya n is lehet. Srtett azonban csak olyan szemly lehet, aki 14. letvt meghaladta. 12 ven aluli srtett esetn termszetelleni erszakos fajtalansgot, ha pedig srtett 12. letvt betlttte, de a 14-et nem, megrontst kell megllaptani.) Btk. 208.: Aki magt nemi vgynak kielgtse vgett ms eltt szemremsrt mdon mutogatja, vtsget kvet el...
A nemi perverzik megnyilvnulhatnak a nemi cselekmnyekben: a) szadizmus, b) mazochizmus, s megjelenhetnek a cselekmny mdjban: a) homoszexualits, b) fetisizmus, c) transzvesztitizmus, d) exhibicionizmus,

Szadizmus: a nemi sztn rendellenessgei kzl a legslyosabb kvetkezmnyekkel jr. Az elkvet az esetek nagy rszben frfi, aki a szexulis aktusban egybknt is nemcsak kezdemnyez, de az aktus sorn partnernek kisebb srlseket is okozhat. Ha ez slyosabb srlsekkel jr, vagy ppen a partner bntalmazsa is dnten hozzjrul a kielglshez, esetleg az kpezi egyedl a kielglst s kzsls nem is trtnt, beszlhetnk szadizmusrl. Legslyosabb formja partner meglse, n. kjgyilkossg, de ide tartoznak azok az elkvetk is, akik szexulis aktus nlkl bntalmaznak nket (tvel, kssel megszurkljk, sszeszennyezik) esetleg gy, hogy kzben maszturblnak. A szadizmus nha tvzdhet exhibicionizmussal, mskor necrophilival is, ez a holttest megcsonktsval is jr. A szadisztikus magatarts a szexulis agressziv cselekmnyeket leli fel. Ezek REVICH felosztsban hrom tpusban jelentkezhetnek: 1. Impulzv gyilkos s elkvet tpusa, aki vagy impotencija, vagy az ldozat ellenllsa miatti indulatban kveti el a cselekmnyt. 2. Konvulzv elkvet tpusa, szksgszer s parancsol szexulis vgya miatt l, melyben szexulis cselekmny jelen is lehet vagy hinyozhat. A cselekmny ismtldhet s abban az elz cselekmnyhez hasonl ritulis vonsok is megjelenhetnek. 3. A katatmis krzisben elkvetett szadisztikus cselekmnyek felgyleml feszltsg olddsnak felelnek meg, ez lehet hosszabb idn t felgylt indulat levezetse, mskor hirtelen indukld ellensges emcik levezetsnek mdja. Mindhrom elkvetsi mdnl a szemlyisg schisoid vonsai szembetnek.

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

323

Mazochizmus: a szadisztikus aberrcik ellentte. A kielglst akkor ri el, ha nemi aktus kzben, de szexulis cselekmny nlkl is, bntalmazzk. Rgebben egyrtelmen a nket helyeztk ebbe a csoportba, kimondva azt, hogy a nk a passziv partnerek a nemi aktusban, s azt eltrve trik a bntalmazst is. Ez a perverzi rint nket, frfiakat egyarnt, s gyakori az, hogy a szadista szemly mazochista szemlyt vlaszt s viszont. Ezek a szadomazochisztikus cselekmnyek gyakran rejtve maradhatnak, csak akkor kerlnek felismersre, ha a kapcsolat sorn egyik partner slyosabb srlst szenved. A cselekmny mdjban megnyilvnul aberrcik kzl azokat rintjk elsknt rviden, melyeknek ritkn vannak igazsggyi elmeorvosi jelentsgk, sem a cselekmny slya, sem gyakorisga nem indokolja rszletes ismertetsket. Voyeurizmus: msok nemi aktusnak szemllse okoz kielglst. Br elg gyakori aberrci, mgis elkveti rtatlanul leselkednek erdben, flrees helyeken megbv vagy kzsl prok utn kutatva. A cselekmnyt gyakran maszturblssal ktik ssze. Zoophilia: gyengeelmj elkvetk mellett, rgebben psztorkodst z, kzssgtl elzrt frfiaknl rtk le leggyakrabban. llatokkal trtn kzslst nemcsak frfiak, hanem nk is vgezhetnek. Kecske, kutya, szarvasmarha mellett szrnyasokkal val nemi aktusrl is trtnik emlts. Az elkvetn az llattl szrmaz szennyezdsek mellett nha srlsek, harapsnyom, krmnyomok tallhatk. Esetenknt szadisztikus vons is fellelhet a cselekmnyekben. Necrophilia: halottakkal val nemi cselekmnyek ritkasgszmba mennek. Szadisztikus formja a holttest megcsonktsval jr, emellett kzslhet is a halottal. Elkveti slyosan gyengeelmj betegek, msok szerint nem is tartozik a kp a nemi let rendellenessgei kz, inkbb elmebetegsgnek felel meg, melyben szadisztikus vagy fetisiszta vonsok is tallhatk.

Frotteurizmus: fleg frfi elkvetk lecsupasztott vagy ruhval fedett nemi szervket hozzdrzslik a msik nembelihez, leginkbb zsfolt kzlekedsi jrmveken trtnik. A kvetkez csoportban azokkal a szexulis aberrcikkal foglalkozunk, melyek gyakoribbak s mivel esetenknt bntetjogi megtlsk is szba kerl, hangslyozottabban kerlhetnek szakrti vizsglatra. Homoszexualits: a szexulis kielglst azonos nemekkel val rintkezs jelenti. Etiolgiai faktorai kztt genetikai tnyezket s szerzett tulajdonsgokat emltenek. Csak meghatrozott krlmnyek kztt tekinthet bncselekmnynek (Btk. 199.). Nemcsak frfiak, hanem nk kztt is ismert (lesbosi szerelem). Genetikai formjnl emltsre mltnak tartjk a homoszexulis egyn msik nemhez val hasonlsgt. A homoszexulis frfi nies alkat, mg a nnl frfias vonsok a szembetlek. (Nha ezt mindkt nemnl hangslyozzk, nemcsak a viselkedsben, de a kls megjelensben is transzvesztita vonsok jelenhetnek meg.) A szerzett formnl egyrszt a csaldi krnyezet szerept hangslyozzk (ers akarat, uralkod termszet anya mellett felnv figyermek hajlamoss vlik a homoszexualitsra). Mskor zrt kzssgben l, azonos nemek homoszexulis vonsai ersdnek meg, vagy alakulnak ki. Itt elssorban nevelintzetekben, bntets-vgrehajtsi helyeken vagy fogsgban tartottak szexulis vgyai egyenltdhetnek ki, vagy tmenetileg, de hosszabb id utn rgzlve az azonos nem partnerrel. Elfordulhat, hogy ugyanaz a szemly hetero- s homoszexulis kapcsolatokra is kpes. Ezen biszexulis szemlyek klnsen veszlyesek a szexulis betegsgek, jabban az AIDS terjesztsben. A lesbosi szerelemnek hdolknl a nemi kapcsolat cunilinguatiban, cskolzsban s maszturbciban nyilvnulhat meg. Mskor a frfi szerept vllal n megfelel eszkz segtsgvel szablyos kzslst imitlhat a partnern. Frfiaknl az azonos nemek kapcsolata nemcsak a partner

324

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mre, nem egy esetben megsrtdik s bntalmazhatja srtjt. Exhibicionizmus: taln a leggyakoribb devins nemi cselekmny. Az elkvet nemi szervnek mutogatsval kvn kielglni. Gyengeelmj, ittas, elbutult szemlyeknl fordulhat mg el. Az elkvett nha szexulis partner szerzse is vezetheti. A cselekmny szemremsrts vtsgnek felel meg, igy elkvetjt felelssgre is vonjk. Paedophilia: a BNO meghatrozsa a puberts korban lv gyermekek irnt rzett sexulis rdekldst sorolja ide. Elbutult, gyengeelmj szemlyek nha gyermekekkel akarnak szexulis kapcsolatot ltesteni. Ittasan is prblkozhatnak gyermekekkel kzslni. Ebben az alkoholos llapot gtlsold hatst teszik felelss. Ezek a ksrletek alkalmanknt slyos szemremtji srlsekkel, vrzsekkel jrhatnak, s nem minden esetben az elkvet nemi szervnek bevezetse vagy prblgatsa okozza ezt, volt eset, mikor az elkvet ujjval okozott slyos, vgbl srlsvel is jr elvltozsokat.

cskolgatsban, klcsns maszturbciban jelenik meg, gyakoribb, hogy interfemoralisan vagy analisan kzsls trtnik. A homoszexualits bizonytsa csak az analis kzslsnl egyszer. Akr lben, akr holttesten a gyant megalapozzk azok a elvltozsok, melyek a gyakori analis behatols kvetkezmnyei. Friss esetben az elkvet hmtagjn nemcsak felletes srlseket, hanem vr- s blsrmaradvnyokat tallunk. A passzv fl vgblnylsa krl friss berepedsek, vrzs lthat. A srls mrtke termszetesen a hmtag mrettl, a behatols gyorsasgtl s a passzv fl megelz jrtassgtl is fgg. Els alkalommal, vagy erszakkal trtn behatolsnl a vgbl krnyki srlsek mr kls vizsglattal is feltnek s kifejezettek lehetnek. Krnikus esetben a vgblzrizmok ellazulsa miatt a vgblnyls ttong, lland blsrrls miatt a vizsglt szemly kellemetlen szag. Hullaszemlnl a kls nemzrszek szemrevtelezse mellett nem szabad elmulasztani a vgblnyls megtekintst. Ha ott srlsre utal nyomokat zzds, nylkahrtya-repeds, vrzs ltunk, a megfelel bonctechnikval vgzett eltvoltst ne csak a srlsek kiterjedtsgnek lersa, a keletkezs magyarzata kvesse, hanem a bltartalombl, a nylkahrtyrl kenetet ksztve prbljunk spermiumokat is tallni, mely egyrtelmen bizonytja a megelz aktust. Fetisizmus: akr a ruhadarabok, akr a partnerhez tartoz ms trgyak, hajtincsek, fanszrzet gyjtse, majd szemllse, nemi szervekhez val rintse kelthet nemi vgyat, okozhat kielglst. Ha ez az egyedli szexulis rmszerzs formja, beszlnk fetisizmusrl. A trgyak megszerzse egyb bncselekmnyektl sem riasztja vissza az elkvett, az meg is lophatja partnert. Transvestitizmus: br legtbbszr homoszexulis szemlyeknl figyeltk meg, beszmoltak hetero- s biszexulis kapcsolattal br egynekrl is. Kialakulst a korai gyermekkorra teszik. Lnyege, hogy frfi nnek, n frfinak mutatja magt, igy prbl szexulis kapcsolatot is tallni, s ha cloznak eredeti ne-

ERSZAKOS KZSLS
Btk 197.. (1): Aki nt hzassgi letkzssgen kvl erszakkal, avagy az let- vagy testi psg ellen irnyul kzvetlen fenyegetssel kzslsre knyszert, vagy a n vdekezsre, illetleg akaratnyilvntsra kptelen llapott kzslsre hasznlja fel, bntettet kvet el.... Az indoklsban olvashat Az erszakos kzsls a legslyosabb tmads a n nemi szabadsga ellen. A bncselekmny srtettje csak n lehet. A cselekmnyt csak hzassgi letkzssgen kvl lehet elkvetni, a hzassgi letkzssgben elkvetett erszakos kzsls nem szmt bncselekmnynek. A cselekmny akkor befejezett, ha a frfi nemi szervt kzslsi szndkkal a ni nemi szervhez rinti. Az indokls hangslyozza, hogy ilyen rtelemben a cselekmny srtettje olyan fejlettsg lenygyermek is lehet, aki lettanilag kzslsre

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

325

kptelennek tekinthet. Azt is hangslyozza az indokols, hogy a fenyegetsnek olyannak kell lenni, hogy az komoly flelmet keltsen. Vdekezsre kptelen a srtett, ha olyan fizikai adottsgai vannak, hogy ellenllst nem tud kifejteni. A 12 ven aluli gyermek vdekezsre kptelennek tekintend. Akaratnyilvntsra kptelen llapotban van a srtett, ha pszichikai adottsgai s kpessgei nem teszik alkalmass arra, hogy a szexulis kapcsolat jelentsgt s kvetkezmnyeit felismerje. vek ta az erszakos kzslsek szmnak emelkedsrl szmolnak be. A srtettek kztt gyermekkortl ids nkig tallhatk meg az ldozatok, akik kztt szmos esetben terhes nk is szerepelnek. Az elkvetk javakorabeli frfiak, akiknl az alkoholos befolysoltsg jelents oki tnyez.
A srtett vizsglatt legkorbban a gyakorl orvos vgzi, jobb esetben ngygyszati szakrendelsen ltjk el. A vizsglaton leirt elzmnyi adatok, srlsek, a megtrtnt kzsls bizonytkai dntsen befolysolhatjk a ksbbiekben az eljrs menett. A srtett vizsglatnl a kvetkez krdsekre kell vlaszt adni: 1. trtnt-e kzsls? 2. tallhatk-e erszak nyomai? 3. akaratnyilvntsra, vdekezsre kptelen volt-e a srtett? 4. milyen kvetkezmnyei vannak vagy lehetnek a cselekmnynek?

1. A megtrtnt kzslst bizonythatja:

a) b) c) d) a szzessg elvesztse, srlsek, ond jelenlte, terhessg.

A szzhrtya srlse leggyakrabban 5-7 ra irnyban jn ltre, ltalban csekly vrzssel jr, mskor vaskos hymen esetben, vagy erltetett behatolsnl, klnsen, ha a srls a hvelyre is rterjed, jelents vrzs ksrheti. Gyermekeknl a szzhrtya srlse a gt rupturjval is jrhat nagyfok vrzssel. A gygyuls 2-3 nap alatt kvetkezik be s ezekben az esetekben a srlt hymen elklntse az p szzhrtya becsorbulsaitl nehzsgeket okoz. A gygyuls utn a szzhrtya kt nylkahrtyai felszne hegesedik, a hegszvet rgzti a nylkahrtya kettzetet s ez a vizsglatot is egyszerbb teszi, ilyen esetben a srls terletben a nylkahrtya-kettzet nem mozdthat el. Sokkal megbzhatbb vizsglatot szolgltat a kolposzkpos vizsglat, ahol megfelel nagytssal a heges terletek az lettani becsorbulsoktl egyrtelmen elklnthetk. A szzhrtya srlse ltrejhet idegen trgy bevezetse utn, ujjal trtn srlse sem ritka, de vdett helyzetnl fogva idegen trgy behatolsa nlkl baleseti jelleg srlse kizrhat. A kzsls utn a szzessg elvesztst kveten is kialakulhatnak srlsek. A szoksos nemi aktus a hvelybemenetben hyperaemival, enyhe oedemval jrhat. A kzslst kvet hyperaemia s duzzanat rvid ideig tallhat a hvelybemenetben, nhny rn bell eltnik a kzslst kveten. A kzsls utn, klnsen idsebb nk rigid szvetein slyosabb krosodshoz vezethet, melyhez nem ritkn fatlis vrzs trsul. A befejezett kzsls bizonytsa az ond kimutatsval trtnik. Nagyobb terlet tvizsglsnl vagy a ruhzaton lv ondfoltok kimutatsra analitikai quarz

Wood lmpt hasznlunk.

A szzessg megllaptshoz a szzhrtya vizsglata megfelel tmpontot szolgltathat. A szzhrtyn a tpustl fggen az els kzslsnl srlsek alakulhatnak ki, egyes szzhrtyaformknl a hmtag behatolsa egyrtelmen a szzhrtya srlst okozza.

Rgebben 1-2 ondszlcst elegendnek tartottunk ahhoz, hogy a megtrtnt kzslst igazoljuk. Az jabb vizsglatok szerint, a kzslst kveten a spermium 2-3 nap mlva is kimutathat, mg holttestbl a hall utn tbb nappal talltak spermiumot a hvelyvladkban. gy a hvelyvladk vizsglata

326

IGAZSGGYI ORVOSTAN

durva beavatkozstl sem riadnak vissza, ilyenkor a nyakon fojtogats nyomait talljuk, de az elkvet akr le is theti az ldozatt. A hosszas dulakods megtrheti az ldozat ellenllst s ezekben az esetekben kisebb srlsek azok, amelyek a kltakarn tallhatk. Az erszakos kzsls ilyen eseteiben az ldozat s az elkvet erbeni llapota kztt lnyeges klnbsg van.

csak bizonyos esetekben igazolja a megtrtnt kzsls idejt. ltalnos elvknt mondhatjuk ki, ha a kenetben csak fej- s faroktredk mellett nhny p ondszlcst tallunk, gy a kzsls jval a vizsglatot megelzen trtnt. Vizsglatra vladkot a fanszrzetrl, a hvelybemenetbl, a hvelyboltozatbl, a cervixbl vehetnk, mg holttestnl a mh nylkahrtyjt s a petevezet nylkahrtyai felsznt is vizsgljuk. A kzsls utn legtovbb a cervixben rzdnek meg a spermiumok. A spermiumok mozgsa arra utalhat, hogy kzsls 12 rn bell trtnt (ez csak tlagot jell, az adatok szerint 3-24 ra kztt rizheti meg mozgst a spermium). Holttestbl vett minta vizsglata utn is csak nagy bizonytalansggal kvetkeztethetnk a megelz kzsls idpontjra. Az vszerrel trtnt kzsls eseteiben a kenetben az vszerrl a hvelybe, vgblbe jutott Lycopodium-spork is kimutathatk. A hvelyvladkon kvl holttestbl clszer az anus krnykrl, az ampulla recti nylkahrtyai felsznrl, a szjregbl, a garatbl, esetleg a lgcsbl mintt venni. Nemi perverziknl ezek a mintk dnt jelentsgek. A megtrtnt kzslst a terhessg is bizonytja (kivve mestersges megtermkenytst), br a terhessg nem felttlenl jelenti a hmtag behatolst. Megtartott szzhrtynl is kialakulhat terhessg. ppen ezrt az erszakos kzsls ldozatnak figyelmt minden esetben fel kell hvni a kzslst kvet terhessg lehetsgre. 2. A srtett vizsglatnl az erszak jeleit keressk s rgztjk.
Az erszakon a gyakorlatban testi erszakot rtenek, mely dulakodssal jr, jellegzetes srlseket hozva az ldozaton, megragadsi nyomokkal a karokon, az emlk tjkn, a combok belfelletn, a szemremtjkon. A lbak sztfesztse zzdsos, karmolsos srlsekkel jr (18-1, 18-2, 18-3 bra). Az ldozat ellenllsnak legyzsre nha

A srlsek hinya nem szl az erszak ellen, fenyegetssel is lehet knyszerteni az ldozatot kzslsre, szksges azonban hangslyozni a Btk. megfogalmazst, mely kiemeli, hogy a fenyegetsnek komoly flelmet keltnek kell lenni. 3. A vdelemre tehetetlen llapot megtlse szmos esetben orvosszakrti feladat. Ide soroljuk slyos alkoholos llapotban lv nvel trtn kzsls eseteit, de a kbtszer, vagy ms gygyszer tudatvesztst okoz hatsa is vdekezsre tehetetlen llapotot jelent. Egyre tbb kzlemny ltott napvilgot, melyben gynevezett tallka gygyszerek hatst emltik. (Ezek kztt benzodiazepin s hydroxybutyric acid szerepeltek.) Mskor ugyanilyen llapotot jelenthetnek klnbz betegsgek, mozgskorltozottsg, vgtagbnulsok, vagy valamely betegsg miatti gyhoz ktttsg. Hipnotikus llapotban vagy lmban megerszakolt srtett elzmnyi adatait nagy fenntartssal kell fogadni. Vdekezsre kptelen llapotban van teht az erszakos kzsls ldozata, ha nem tud ellenllst kifejteni. A 12 ven aluli gyermeket... vdekezsre kptelennek kell tekinteni. (Gyakori vdekezse az elkvetknek, hogy a 12 v alatti gyermekeket koruknl idsebbnek lttk. Ebben az esetben orvosszakrti vizsglat a srtett kls megjelense, a msodlagos nemi jellegek kialakulsa alapjn dntheti el, hogy valban jhiszem tveds ldozata volt-e az elkvet). Akaratnyilvntsra kptelen llapot akkor fogadhat el, ha a srtett kptelen arra, hogy a szexulis kapcsolat jelentsgt, kvetkezmnyeit felismerje. gy beleegyezst

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

327

18-1. bra Szttpett ruhzat s megragadsi nyomok a comb bels felsznn

18-2. bra

Megragadsi nyomok a karokon

18-3. bra

Harapsi nyomok

vagy akaratt a kzslsbe nem lehet figyelembe venni. Klnbz elmekrtani esetek tartoznak ebbe a csoportba, gy gyengeelmj srtett, aki nem tudja felmrni a cselekmny lnyegt, akaratnyilvntsra kptelen szemlynek tekinthet. Ugyangy bizonyos elmekrtani esetekben a nk fokozott szexulis ksztetse az, mely a krkpet jellemzi, ilyen esetben szinte felknljk magukat, de a cselekmny jelentsgvel nem lvn tisztban, akaratnyilvntsra kptelen szemlynek tekinthetk. Egyszer abban az esetben az eset szakrti elbrlsa, ha az elmebetegsg knnyen felismerhet. Imbecilis vagy mnis betegeknl az llapot mg laikus szmra is egyrtelm, mskor a betegsg termszete olyan, hogy az akaratnyilvntsra kptelen llapot rejtve maradhat.

4. A cselekmny kvetkezmnyei kzl a terhessget kell els helyen megemlteni, a lehetsgre a szakrti vizsglat sorn fel kell hvni a srtett figyelmt, ha brmilyen rendellenessget vesz szre a vrzs idejben, mennyisggben, vagy a ciklus vltozsban, forduljon ngygyszhoz. Nemi betegsg lehetsgre ugyancsak fel kell hvni a srtett figyelmt. Az esetek nem csekly szmban trsul az erszakos kzsls nemi betegsggel. Az erszakos kzsls slyosabb kvetkezmnyei kz tartoznak a srlsek, melyek lehetnek pszichs krosodsok s ez hossz ideig fennll panaszokat okoz srtettnl, mskor a testi srlsek azok, amelyek meghatrozzk a srtett llapott, klnsen a jelents vrzssel jr srlsek a nemi szervek krnykn (18-4.,

328

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A srtett vizsglatt a kzsls utni legkorbbi idpontban el kell vgezni, csak ez teszi lehetv, hogy a kzslst kveten olyan srlseket is felismerjnk, melyek nhny rval a kzsls utn eltnnek, gy a hvely nylkahrtyjnak a bvrsgt, duzzanatt, msrszt azokat a megragadsi nyomokat, melyek esetenknt csak hyperaemival s krlirt duzzanattal jrnak, s nem okoznak vrbeszrdseket. A spermiumok kimutatsa miatt is clszer a vizsglatot minl korbban elvgezni. A srtett tisztlkodsa olyan nyomokat semmisthet meg, melyek a ksbbiekben a bizonytst lehetetlenn teszik. A vizsglatot soha ne egyedl vgezze az orvos, mindig vegyen rszt asszisztens is. A srtett meghallgatsnl prbljuk tisztzni a cselekmny krlmnyeit, ha meg tudja nevezni a tmadjt, ki kvette el az erszakot, esetleg szemlylerst ad rla, hol trtnt a cselekmny, hogyan trtnt az erszak, testi vagy pszichs ksztets volt-e, megelzen a srtett fogyasztott-e szeszesitalt, esetleg gygyszert. A korn vgzett orvosi vizsglat a cselekmny utn a vizsgl rszrl megfelel emptit kvn, hiszen az erszakos kzsls utn a felzaklatott srtett anamnzisnek felvtele nem egyszer feladat. Ugyanakkor olyan adatokat szolgltat, melyek a ksbbiekben mdosulnak vagy akaratlagosan, vagy bizonyos emlkrszek halvnyulnak. A srtett vizsglatt a ruhzat lersval, vizsglatval kezdjk. A ruhzaton megfigyeljk a szennyezdseket (ond, vr, fldes szennyezds, fszlak, esetleg ms idegen anyag), srlseket, melyek sszefggsbe hozhatk az erszakkal, gyrds majd tovbbi vizsglatra megfelel mdon (kiszrtva, paprba csomagolva) megrizzk a ruht. A srtettet lemeztelentve vizsgljuk, jl megvilgtott helyisgben. Olyan srlseket keresnk, melyek a testi erszakkal sszefgghetnek, megragadsi nyomok a karokon, emlk tjkn, combokon, a nyaktjkon. A nyak megragadsa fojtogatssal trsulhat ilyenkor, subconjunctivalisan pontszer vrzseket is tallunk. Nem szabad elhanyagolni a rejtett test-

18-5. bra). Ezek a ni nemi szerv s a hmtag trarnytalansgbl is addhatnak, klnsen fiatal gyermekeknl lehet ltni slyos vrzst erszakos kzsls utn, mskor durvn vgzett kzsls okozhat srlst az ldozaton. Az erszakos kzsls legslyosabb kvetkezmnye a hall, mely a srtett bntalmazsval fgghet ssze. Gyakori a partner fojtogatsa, mskor durva srlsek vezethetnek a srtett hallhoz. A slyos vagy hallos srlsek kialakulsban az elkvet pszichs llapota, de a felfedezstl val flelem is szerepet jtszhat. A srtett vizsglatnl ki kell arra is trni, hogy a nemiszervek srlsei jrhatnak-e olyan elvltozssal, melyek a ksbbiekben kzslsi kptelensghez vezethetnek, esetleg szlsnl okozhatnak problmt, s erre a vlemnyben kln ki kell trni.

18-4. bra

Kzzel ejtett srlsek a hvelyfalon

18-5. bra falon

Kzzel ejtett srlsek a nyakcsatorna-

18. A NEMI LETTEL KAPCSOLATOS ORVOSSZAKRTI KRDSEK

329

tjakat, hnaljtjk, lg emlk. Meg kell vizsglni a vgblnyls krnykt is. Klnsen holttestben fontos a rejtett testtjak vizsglata. Srlseket keresnk a combok belfelletn, melyek a megragadsi nyomokon kvl lehetnek karmolsi nyomok, a comb sztfesztsvel jr erbehats jeleknt, genitlik srlst kzvetlenl kzsls utn a hvelynylkahrtya hyperaemia s oedema jelzi (vatosan tlend meg, a colpitises folyamatok hasonl elvltozst okozhatnak). A bels vizsglata megkezdse eltt a szemremszrzetet tekintjk t, ha idegen szrszlat tallunk azokat tovbbi vizsglatra biztostjuk. A szemremszrzeten tallt vladkot is vizsglatra tesszk flre, majd a nyomvizsglatnl leirt mdszer szerint hvelytampon segtsgvel vizsglati mintt vesznk a hvely nylkahrtyjrl, a hvelyboltozatbl s a cervixrl. Csak a mintavtel utn vgezhetjk el a manulis vizsglatot. Ekkor kell vladkot vennnk tenysztsre, ha nemi betegsg lehetsge vetdik fel. A krm alli minta vtele minden esetben clszer. A n vdekezs kzben megkarmolhatja a gyanstottat, a krm alatti idegen anyag tovbbi vizsglata (DNS tipizls) egyrtelm bizonytkot szolgltathat a gyanstott szemlyre. Amennyiben lehet, el kell vgezni a gyanstott vizsglatt, ez is minl korbban kvesse a cselekmnyt, ha lehet ugyanaz a szakrt vgezze, aki a srtett vizsglatt. Igy clszeren tudja keresni a srlseket. A vizsglatot itt is a ruhzat vizsglatval kezdjk, elssorban a nadrgon keresnk hvelyvladkra, ondnyomra vagy fanszrzet maradvnyokra utal jeleket. Az alsnadrgon is ugyanilyen nyomokat keresnk. Tisztzni kell az utols kzsls idpontjt, majd srlseket keresnk elssorban a kezeken, az arcon, a mellkason, esetleg a httjkon. A nemiszervek vizsglatnl kenetet ksztnk a sulcus coronarius terletbl s az itt tallt glikognds laphm-

sejtek hvely-laphmsejtek lehetnek. A szemremszrzeten ugyancsak idegen szrszlakat azonosthatunk. A krmkapark vizsglata itt is lnyeges lehet. Biztostanunk kell szemremszrzet mintt tovbbi vizsglatra, vrs vizeletmintt alkohol- s gygyszer-meghatrozsra. Nem utolssorban kell eldntennk azt, hogy gyanstott egyltaln kzsl kpes-e.

A FAJTALANSG ORVOSSZAKRTI VIZSGLATA

A fajtalansg, a nemi sztn kielgtse a kzslstl eltr mdon. A srtett vizsglatt, legtbbszr gyermekrl van sz, a krelzmnye felvtelvel kell megkezdeni. Amennyiben ml, vagy maradand elvltozsok keletkeztek, hasonlan jrunk el, mint az erszakos kzsls srtettjeinl. A ruhzat, a szjreg, az sszefekv testfelletek vizsglata (combkz, hnalj) sem kerlheti el a figyelmet. Nk egyms kztti fajtalansga esetn szinte semmilyen nyomot nem tallunk. Frfiak kztti fajtalansgnl, csak akkor marad jl vizsglhat srls, ha a kzsls a vgblnylsban trtnik. A vgblnyls nylkahrtyjn friss srlsek, rgi berepedsek, hegek gyakran tallhatk. A vgbl zrizmnak ellazulsa miatt blsrcsurgs kvetkezhet be. Mskor lehetsg addik nemi betegsg, AIDS tvitelre is. A vizsglatot gyakran ngygyszati, urolgiai, laboratriumi s egyb szksges vizsglatokkal egszthetjk ki.
A fajtalansg eseteiben orvosszakrti vizsglat dntheti el 1. Milyen cselekmny trtnt, 2. Jrt-e krdses cselekmny srlsekkel, 3. Vannak e kvetkezmnyei a cselekmnynek, 4. Az elkvet szenved-e elmezavarban.

19. A terhessg s szls igazsggyi orvostani vonatkozsai

Buris Lszl

A terhessggel s szlssel kapcsolatos els rsos emlknk Hammurabi trvnyknyvbl ismert, melyben emlts trtnt az abortuszt okoz srlsekrl s az erszakos kzslsrl. A terhessggel s szlssel kapcsolatos trvnykezsi gyakorlat vgig ksrte az emberisg trtnelmt s a kvetkez vszzadokban minden kultrkrben kvethet volt. Az egyiptomi trvnykezs kimondotta, hogy terhes nt nem lehet megbntetni, de bntettk a magzatelhajtst. Mzes trvnyknyvben ngygyszati ismereteket kvn rszek is tallhatk, a szzessg fogalma, fajtalansg, sodomia. A rmai XII. tbls trvnyek mr a mai rtelemben is korszer jogi rtelmezst tartalmaznak ...az ember szletse 10 hnapon bell trtnik, ez a gestatio utn 300 napot jelenthet maximlisan. A magyar joggyakorlatban a mlt szzadtl (1894. vi XXXI. trvny) olyan rszek is voltak, melyek a hzassg tilt s bont okait trgyaltk s ehhez szlszeti-ngygyszati ismeretek kellettek. A terhessg megllaptsra sor kerlhet apasgi keresetekben, a terhes n ellen irnyul cselekmnyekben, magzatelhajtsnl, titkolt vagy kpzelt terhessgnl. Ma mr a terhessg felismerse megfelelen felkszlt s mszerezett intzetekben nem lehet krdses. Az igazsggyi orvosi gyakorlatban azonban a terhessg gyanjelei s valsznsgi jelei nem teljes rtkek s a szakrti vlemny kialaktsban nem is vehetk abszolt rtkknt figyelembe. Ezrt olyan vizsglatokat krnk s vgeztetnk el, melyek bizonytjk a terhessget s ehhez ma mr

szmos modern eljrs, diagnosztikus lehetsg ll rendelkezsnkre. A terhessg gyanjelei a szervezet egszt rintik, brmilyen letkorban elfordulhatnak s a szervezet thangoldsnak jelei lehetnek. Az melygs, a hnyinger, a megelzen kedvelt telektl val undorods, mskor telek, vagy tkezsre alkalmatlan anyagok megkvnsa (pica) arnylag korn jelentkezhetnek, az melygs s a hnyinger mr nhny hetes terhesekben kialakulhat. A valsznsgi jelek a nemi szervek elvltozsai, de ezek sszessge s egyike sem alkalmas a terhessg krismzshez. A havi vrzs elmaradsa elsknt hvja fel a figyelmet a terhessg lehetsgre, de szmos ms ok is ismert a szlszetben s a ngygyszatban, mely vrzselmaradssal jr. Mskor a terhessg alatt is rvid, a ciklust utnz vrzs vezetheti flre a terhes nt. (Titkolt terhessgnl, vagy gyermeklst kveten vgzett vizsglatoknl tbbszr hivatkoztak a terhessg alatt meglv, a ciklust utnz vrzsre.) A genitlik bvrsge, a hvely lividitsa, a portio felpuhulsa egyrszt a bvebb vrellts, a kismedencei bvrsg kvetkezmnye, de hasonl bvrsggel jrhatnak klnbz gyulladsos folyamatok, st daganatok is. A portio felpuhulsa, a mh megnagyobbodsa, konzisztencijnak vltozsa, a mh helyzetvltozsa egyrszt a terhessg alatt kialakul hormonhats, a magzat nvekedsnek a jele, mskor hormonhats mellett daganatos elvltozs velejrja is lehet. Hasonlan rtkeljk a nylkahrtya decidualis talakulst, mivel ez a terhessgen kvl sztrognhats gygysze-

332

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egy 1 ht mlva kezddik meg s nhny ht alatt a lepny terlett is bebortja. Ebben az idben a megtrtnt szlsre legfeljebb a portio vltozsa utalhat, mely fiatal, nem szlt nnl kiss ovlis, szlt nnl harntrs alak, heges becsorbulsok tarkthatjk s a gttjkon is tallhatunk hegeket. (Az jszltt meglsre szmos esetben a szlst kveten kialakult vrzs, vagy fertzs miatt vgzett ngygyszati vizsglat hvta fel a figyelmet a megelz szlsre s a terhes mh involutioja, a lochia milyensge pedig a szls s a vizsglat kztt eltelt idre). Tbb esetben trtnt emlts arrl, hogy a terhes n nem tudott terhessgrl. Ezekben az esetekben a menstruatio a ciklusnak megfelelen megmaradt, br tbbszr trtnt olyan megjegyzs, hogy mennyisge elmaradt a megelz ciklustl, a terhessg gyanjeleit nem szleli magn a terhes n s az els trimesterben a has krfogat nvekedsvel sem kell szmolni. Ezekben az esetekben az n. tudatlanul terhes llapot elfogadhat. Hrom hnapon tl a has krfogat nvekedse, ksbb a magzat megmozdulsa ltalban feltnik a terhes nnek, azonban primitvebb szemlynl ezek sem hvjk fel a terhessgre a figyelmet s ilyen esetben a terhessg szinte a szlsig rejtett maradhat. (Elfordult, hogy hrom hnapos terhessget myomnak krismztek, megfelel vizsglat nlkl kerlt sor a mh eltvoltsra, mely a patolgiai vizsglatnl nem myoms elvltozst mutatott, hanem hrom hnapos terhessgnek megfelel kpet.) A tudatlanul terhes llapot ellenttese a terhessg sznlelse. Az n. kpzelt terhessg fogalmn azt rtjk az igazsggyi orvosi gyakorlatban, amikor nem terhes n gy li meg llapott, hogy kifejezett terhessgi jeleket is szlel magn. Ez lehet neurotikus llapot kvetkezmnye, mskor gyermekteleneknl a gyermek utni vgy ltal induklt llapot, de lehet bncselekmnyt kveten a bntetstl val flelem miatt a terhessg sznlelse is. A vrzs elmaradsn kil olyan gyanjelekrl szmolnak be, melyek hnyingerrel, hnyssal jrnak, nha a magzat megmozdulst is r-

rek vagy hormontermel daganatok hatsra is ltrejhet. A rszletezett okok miatt a terhessg megllaptsra az igazsggyi orvosi gyakorlatban csak a terhessg biztos jelei rtkelhetek. Ezek a pete, a magzat s a magzat mellkrszek vizsglatra vonatkoznak, kimutatsuk adja meg a terhessg egzakt krismzst. A korai terhessgben biztos jelet kapunk az ultrahangvizsglattal s klnsen hasznosnak tnik a transvaginalis sonographia, mely korai terhessg krismzst is lehetv teszi. A szvmkds 12. httl Doppler-kszlkkel rtkelhet, mg a 16. httl indirekt EKG teszi biztoss a magzati szvhangok detektlst. 20. ht utn a magzat testrszeit kitapinthatjuk. A terhessg megszakadsa utn a magzat vagy a magzat mellkrszek szvettani vizsglata, a lepny rszeinek felismerse bizonytja a terhessget. A terhessgi reakcik pozitivitsa csak a terhessg valsznsgi jelzst adjk. Klns jelentsge van a szls utni llapot felismersnek. Ez egyrszt a gyermeklsek esetben, msrszt a magzatelhajtst kveten lnyeges. A szls utn kzvetlenl a kirlt mh fundust a kldk magassgban talljuk, a kvetkez napokban egy-egy harntujjal kerl a kldk al s a 10. napon tapinthat a szemremcsont magassgban. A mh belfelszne a lepnylevls utn a lepny tapadsi helynek megfelelen egyenetlen, deciduarszeket, vralvadkot tartalmaz, trophoblast invzit mutat s igen gyorsan fehrvrsejtekbl s fibrinbl ll lobgt alakul ki, mely mintegy demarklja a necroticus decidua s stratum spongiosum rtegt s a phagocytosis s lyticus enzimek hatsra az elfolysodott szvetrszek a mh regbl a lochival egytt eltvoznak. A lochia kezdetben vres, a msodik httl barns-vrhenyess vltozik, a harmadik httl savs jelleg s a 6. ht utn megsznik. gy a szls ta eltelt id a terhes mh nagysgnak vltozsval s a lochia kvetsvel jl meghatrozhat. A mh belfelsznnek hmosodsa a szls utn mint-

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

333

zik, st olyan lerst is ismernk, melyben a terhessg vgn szl fjsokrl tesznek emltst. A kpzelt terhessg idssgtl fggen a magzat vagy mellkrszei kimutatsa egyrtelmv teheti a ngygyszati diagnzist. A terhessgnek s a szlsnek ms igazsggyi orvosi vonatkozsa is ismert, klns jelentsggel br a terhessg vagy szls alatt bekvetkez vratlan vagy hirtelen hall. A terhessg patolgijbl tbb krkp br igazsggyi orvosi jelentsggel, ezek kztt els helyen szerepel a mhen kvli terhessg. A megtermkenyts utn a blastocyta kb. 6-12. napon gyazdik be azon a helyen, ahol a megfelel fejldst elrte. Ha a krtben lv sszenvsek miatt, melyek megelz gyullads, vagy gyulladsok kvetkezmnyei, a megtermkenytett pete tja meghosszabbodik, gy a begyazds a krtben trtnik. A tovbbi trtnsek a mh regbe val begyazdssal azonosak, kivve, hogy a trophoblast s a chorionbolyhok nem a decidua tmegbe gyazdnak be, hanem a tuba falt szvik t, s ez azzal jr, hogy a tuba rupturlhat. A ruptura kvetkeztben jelents hasri vrzssel kell szmolni, mely heveny vrvesztses sokkhoz vezet (19-1. bra). Slyos vrzssel jrnak a placenta rendellenessgei, mely kvetkezmnye lehet a placenta rendellenes tapadsi helynek, vagy a placenta tapadsi rendellenessgnek. A placenta accreta a placenta abnormlis tapadsa a myometriumhoz, ritkn eredmnye mly begyazdsnak, mskor a decidua nem megfelel mennyisge vezethet mlyen trtn tapadshoz a begyazds helyn. Az elvkonyodott endometrium hasonlan a placenta s a mhizomzat szorosabb kapcsolatval jr, ez megelz curettage, gyullads eredmnye, mskor olyan lettani folyamat kvetkezmnye, amikor a pete a krt beszjadzshoz kzel gyazdik be. A placenta teljes felletnek szoros tapadsa szokatlan, sokkal inkbb kisebb rszek mutatnak szorosabb kapcsolatot a mhizomzattal. A tkletlenl levlt visszamaradt placentarszek kvetkeztben a mh involutija tkletlen, emiatt elhzd vrzs, mskor ato-

19-1. bra Mhenkvli terhessg megrepedshez trsul vrzs

nis vrzs, ksi gyullads trsulhat bennmarad lepnyszvethez. Slyosabb esetben a trophoblastok egsz vastagsgban infiltraljk a mh izomzatt s ez a mh rupturjval is jrhat. Az elfekv lepny, a lepny korai levlsa ugyancsak slyos vrzssel, nemritkn a magzat elhalsval jr. Emltst rdemel a trauma s terhessg kapcsolata. Tompa erbehats utn a terhes mh srlsvel, a placenta elvltozssal, a retroplacentaris vrzssel, a magzat direkt srlsvel csak igen nagy erbehats utn szmolhatunk. Leggyakrabban a terhes hast r nagy erej tompa erbehats utn alakulnak ki mh- s placentasrlsek, mg a magzat srlse a magzatvz vdhatsa miatt elhanyagolhat. Kisebb erbehats terhessgre gyakorolt hatst fenntartssal kell fogadnunk, ilyen esetben a srlst kveten a szl n megfi-

334

IGAZSGGYI ORVOSTAN
Anyai okok kivlt ok

genitalis eredetek mhnyakelgtelensg (trauma, ktszveti gyengesg) fejldsi rendellenessg daganat (pl. myoma) endometriumkrosods (pl. Asherman-szindma) gyullads (endometritis, cervicitis) a mh fokozott ingerlkenysge (pszichs eredet)

gyelse szksges, erre az elfogadott klinikai alapelv az, hogy legalbb ngy rn t a magzati szvhangok s a mhkontrakcik regisztrlst kell vgezni, a terhes nt 24 rn t szlszeti osztlyon kell tartani. Az gses srlsekhez csak a testfellet legalbb 30%-nak krosodsa utn addik a magzat rintettsge.

MAGZATELHAJTS
Btk. 169.. (1): Aki ms magzatt elhajtja bntettet kvet el. (3): Az a n, aki magzatt elhajtja vagy elhajtatja, vtsget kvet el. A Btk. elemzi a cselekmny minstett formit. Ezek kztt szerepel, ha a magzatelhajtst zletszeren, vagy a n beleegyezse nlkl vgeztk, illetve a magzatelhajtssal slyos testi srts vagy letveszlyes llapot alakult ki. Hangslyozza a Btk., hogy a terhessg megszaktsa mg szakember ltal vgezve is olyan beavatkozs, melyben szvdmnyekre kell szmtani, s ha ezen beavatkozsok nem megfelel krlmnyek kztt trtnnek, a veszlyek s szvdmnyek lehetsge fokozdik. Az abortusz jogi szablyozsa orszgonknt klnbz. Magyarorszgon az 1992. vi LXXIX. trvny a magzati let vdelmrl s a 32/1992. (XII.23.) NM vgrehajtsi rendelete szablyozza.
A magzatelhajts trgya a terhes n s magzata. Ezrt a magzatelhajts esetben igazolni kell azt, hogy megelzen terhes volt-e a n. gy el kell dnteni: a terhessg fennllott-e trtnt-e vetls, s az minek hatsra kvetkezett be a beavatkozs s vetls kztt okozati sszefggs van-e alakultak-e ki szvdmnyek?

extragenitalis endokrin betegsgek (diabetes eredetek mellitus, fokozott pajzsmirigymkds stb.) fertzsek, lz dohnyzs vrszegnysg trauma fetoplacentaris okok kromoszma-rendellenessgek begyazdsi zavarok a trophoblast megbetegedsei az immuntolerancia cskkense

apai (sperma kromoszma-rendellenesgek eredet) a spermiumok szma, alakja, funkokok cija kros Iatrogen s gygyszerek mvi vetls ionizl sugrzs oltsok terhessgmegszakts

A terhessg igazolsra a terhessg biztos jeleit fogadhatjuk csak el. A terhessg megszakadsa bekvetkezhet spontn vagy beavatkozssal. A vetlsek okait LampPapp felosztsban adjuk meg:

A klinikailag igazolt terhessgek mintegy 20%-a vgzdhet spontn abortusszal, az okok kztt 60%-ban genetikai, hormonlis faktorok, fertzsek s immunolgiai jelensgek szerepelhetnek. Az n. immunolgiailag medilt abortuszban (IMA) az immuntolerancia cskkense, a magzat kilkdsvel jrhat. Ebben szerepet jtszhatnak immunkompetens decidualis sejtek, az ltaluk termelt cytokinek, de szerepe lehet az apai sejtek elleni citotoxikus antitesteknek. Ez a mechanizmus szmos rthetetlen, sok esetben kriminlis abortuszra gyans terhessgmegszakadst magyarzhat. Az sszelltsbl is megllapthat, hogy megfelel elzmnyi adatok sem egyrtelmen tmasztjk al a spontn abortusz elfordulst, ppen ezrt ezekben az esetekben a szlsz-ngygysz s orvos szakrt egyttmkdse elengedhetetlen. lben a megelz mvi vetlsre utalhat a portion a kifogs nyoma, a nyakcsatornn a tgts jelei, tkletlen

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

335

mhkirtsnl a vrzs, ksbb a fertzs, illetve ezekben az esetekben a diagnosztikus curettage elvgzse utn a visszamaradt lepnyrszek s trophoblast elemek. Holttestben a megelz terhessg krismzst az elbbiekben mr emltettk. A lezajlott mvi abortusz igazolsra az elzekben emltett jeleken kvl a mszeres beavatkozs sorn esetleg kialakult srlsekbl kvetkeztethetnk. A mh tkletlen kirtsvel jr szeptikus llapot nem igazolja a mszeres beavatkozs tnyt, ez spontn abortuszok kvetkezmnye is lehet.
A vetls elidzhet: a) gygyszerekkel, b) kmiai anyagokkal, c) eszkzkkel, mechanikus ton.

g borka, Juniperus sabina, bogyja, a Thuja occidentalis levele hasonlan ismert magzatelhajt hatsrl. Ezen drogok mindegyike megegyezik abban, hogy magzatelhajtsra hasznlva az anynl slyos vese- s mjkrosodst okoznak. ad b) Bizonyos kmiai anyagokat is hasznlnak magzatelhajtsra. Ezek kztt nehzfmskat tallhatunk, klium-permangant nagyobb adagban alkalmazva sem okoz magzatkrosodst. Loklisan mindenesetre jelents marhatsa rvnyeslhet, ahol a kifeklyesedett rsz lils elsznezdse jellegzetes. Rgebben oldat formjban fecskendvel a mh regbe is juttattk. Ilyen esetekben vesekrosods kialakulsval is szmolni kell. Mskor sublimt helyi alkalmazsval prbltak vetlst elidzni, a toxikus hats a sublimtmrgezs ltalnos jeleivel jrt. A loklisan alkalmazott mar hats abortvumok utn a hvelybl szivrg vrzs nha megtveszt lehet, spontn abortuszra kvetkeztethet belle a nem kell krltekintssel eljr szakorvos, s egyes esetekben a mh indokolatlan kirtst is elvgeztk. ad c) Gyakoriak az eszkzs beavatkozsok. Orvosi ismerettel rendelkezk leginkbb az orvosi gyakorlatban is hasznlt eszkzket alkalmaznak, gy kattereket, szondkat, a Hegar sorozat tagjait, mg laikus abortrk brmilyen n. vonalas eszkzt, mely felvezethet a mh rterbe. Ezek kztt a ceruztl a sima felszn fagallyig szmos eszkz szerepelt. Az abortrk kpzeletvilga megfelel eszkz megtallsra vgtelen (19-2. bra). A cl egyszer: a petezsk megsrtse s ezzel abortusz elidzse. Msik mdja a pete krostsnak az, hogy valamilyen anyagot juttatnak a mh regbe s ez gy tvzi a kmiai anyagok hatst a mechanikus hatssal. A mh regbe megfelelen alaktott fecskendvel juttathatnak be klnbz kemiklikat, ezek kztt a szappanoldattl a tmny alkohololdat, klium-permangant, jdoldat szerepelhet, s ekkor a kmiai hatson kvl kln-

ad a) Olyan gygyszer, mely izolltan a magzat krosodst okozn, nem ismert. A hormonksztmnyek, a mh sszehzdst okoz szerek csak toxikus koncentrciban alkalmasak a magzat krostsra. A gygyszatban alkalmazott, s a terhessg korai szakban a pete kilkdst elsegt prosztaglandin ksztmnyekrl is kiderlt, hogy idsebb terhessgben ltrehozhat hypertonis mhkontrakcikat s ezzel a magzat elhalst s kilkdst okozhatja, de az anynl slyos toxikus llapot alakulhat ki, rhabdomyolysissel, respiratorikus alkalosissal s hypoxaemival. jabban alkalmazzk a progeszteronreceptor-blokkol s prosztaglandin kombincijt. Az ergotamin-ksztmnyek alkalmazsa utn normlis coronariastatus mellett akut myocardialis infarctus kialakulst rtk le, melynek htterben az alkaloida ltal kivltott coronariaspasmust emltettk. Az alhasi vrbsget okoz szerek egy rsze drasztikus hashajt. Nagyobb adagban kliks fjdalmat, alhasi vrbsget, a belekben kifejezett folyadkkiramlst, gyakorlatilag heveny enterocolitist okoznak. Haznkban egyes illolaj-tartalm drogok terjedtek el abortvumknt. Ezek kz tartozott a petrezselyem vagy borkabogy fzete, de a nehzsza-

336

IGAZSGGYI ORVOSTAN

minden olyan eszkz, mely felvezethet a mh regbe, alkalmas a petezsk srtsre s a terhessg megszaktsra is. (Ismert olyan kihordott terhessg, melyben a terhessg korai szakban eszkzzel prbltak sikertelenl terhessgmegszaktst induklni.) A magzatelhajts szvdmnyei gyors, slyos kimenetel heveny elvltozsok lehetnek. A terhessg idejtl fggen idsebb terhessgben gyakori lgembolia alakulhat ki, mely a mh regbe feljuttatott folyadkkal vagy a folyadkot bejuttat fecskend, vagy ballon helytelen hasznlatval fgg ssze. 100 ml leveg vns rendszerbe jutsa gyors hallhoz vezet, a bejut leveg a jobb szvflben habb verdve az arteria pulmonalis rendszert zrja el, s heveny jobbszvfl-elgtelensget okoz. A mh tkletlen kirlse lehet fertzs forrsa, mskor az eszkzzel juttatunk be krokozkat. Klnsen az alkalmi eszkzk, gally, szraz fagykr darab, hasznlata utn ltunk gyors lefolys fertzseket, melyek kztt ritkn ugyan, de tetanusz fertzs is elfordult. Mskor a krokoz gyors lefolys szeptikus llapotot vlt ki s ezekben az esetekben Staphylococcus-, Streptococcus-fertzs okozza a gyermekgyi lzhoz hasonl lefolys megbetegedst, mely nemcsak a mh belfelsznnek, a mh izomzatnak multiplex tlyogosodsval, hanem ttti tlyogokkal jr a klnbz parenchyms szervekben. Nem mindig a gyakorlatlan abortrk beavatkozst kisrheti a bels nemi szervek srlse, hanem szakemberek beavatkozsa utn is szmolhatunk ezekkel. Mg a szakember a mh pozcijt figyelembe vve legtbbszr a fundus terletben perforlja a mhet, addig a gyakorlatlan szemly vagy a hvelyboltozaton, vagy a mh hts faln okoz srlst, a srls kvetkezmnyeivel, fertzsekkel, de leggyakrabban kifejezett slyos vrzssel (19-3., 19-4. s 19-5. bra).
Kriminlis abortusz gyanja esetn megfelel krltekintssel kell vgezni a boncolst.

19-2. bra Terhessgmegszaktsi ksrlet levegbefvssal

bz srlsekkel s mellkhatsokkal is szmolni kell. A mh regbe hirtelen bejuttatott eszkz vagy hideg oldat a Frankenhauserfle ganglion izgatsval vagus shockot, hirtelen szvmegllst okozhat. rtak le alkoholmrgezst a mh regbe juttatott nagy mennyisg tmny alkohol felszvdsa utn. Szakember ltal vgzett beavatkozsnl az emltett jeleket ltjuk, ezek; a portio kifogsa, a tgts nyomai a nyakcsatornn, mely a portio finom berepedseiben nyilvnulhat meg s a mh tkletes vagy tkletlen kirtse.
A kriminlis vetls gyanja esetn szksges eldnteni, hogy az alkalmazott mdszer megfelel volt-e a terhessg megszaktsra.

A gygyszerek, kmiai anyagok hasznlata esetn kijelenthetjk, hogy az anya szervezetnek krosodsa nlkl a magzatra elektv hats szer nem ismert. Eszkzs beavatkozsnl

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

337

19-3. bra Terhessgmegszakts sorn okozott hvelysrls

19-5. bra Terhessgmegszakts sorn okozott mhtfrds

gyrszer vrzseket az agy llomnyban. A kismedencei szerveket a kls nemi szervekkel egytt tvoltjuk el, keressk a hvelyen, a portion, a mh faln a srlseket, vizsgljuk az ovariumok llapott, megkeressk a terhessgi srgatestet s szvettani vizsglat utn tudunk dnteni arrl, hogy megelzen a terhessg fennllott-e.

AZ JSZLTT MEGLSE
19-4. bra Terhessgmegszakts sorn okozott mhnyaktfrds

Minden esetben gondolni kell lgembolira, ezrt annak jeleit az ltalnos rszben lertaknak megfelelen kell keresni, msrszt vizsglni kell az a. coronariban fellelhet, gyngysorszeren elhelyezked levegrszecskket, hasonlan tallunk az agyi erekben is, mind a vnkban, mind a basalis artrikban levegt s

Az jszltt meglse azokban az orszgokban kpezi az emberlses cselekmnyek jelents rszt, melyekben a szletsszablyozs nem megoldott, s tiltott a terhessgmegszakts is. A magzatelhajtshoz hasonlan haznkban az 1950-es vekben rt el jelents szmot az jszlttek lete elleni bncselekmny, a 60-as vektl elfordulsi gyakorisga cskkent, azonban napjainkban is az letellenes cselekmnyek mintegy 8-10%-t teszik ki.

338

IGAZSGGYI ORVOSTAN

inkbb kzlnek tvol-keleti orszgokbl, nha 6-10, egymst kvet jszltt-sorozatgyilkossgot. Magyarorszgon ritkn, 3-4 egyms utni szlst kvet gyermekls esete fordult el. (37 ves n slyos vrzssel kerlt be a Megyei Krhz szlszeti osztlyra, ahol szls utni llapotot krismztek. A beteg hosszas faggats utn vallotta be, hogy egy httel korbban szlt, s az jszlttet elrejtette. A helyszni szemle sorn az jszlttet egy sott veremben talltk meg. A gyanstott, aki rszt vett a szemln, a nyomoz krdsre, melyet teljesen vletlenl tett fel, a tbbi hol van?, a verem kt betonlappal fedett rszt mutatta meg, ahonnan kt megzsinegelt jszltt mumifiklt holtteste kerlt el. A szlsek egy-egy vvel korbban trtntek.)
Az jszltt boncolsnl az orvos szakrtnek a kvetkez krdsekre kell vlaszolni: 1. lveszletett-e az jszltt? 2. Mennyi ideig lt a szls utn? 3. rett volt-e? 4. letkpes volt-e? 5. Mi volt a bekvetkezett hall oka? 6. A holttesten tallhat srlsek milyen eszkztl szrmaznak? 7. Szakszer szlsvezetssel letben lehetett volna-e tartani az jszlttet? 8. a srlsek keletkezhettek-e szlsi nsegly sorn? 9. az jszltt vrcsoportja? 10. Ltszanak-e az jszlttn cltudatos pols nyomai? A szlnre vonatkoz krdsek: 1. Szlt-e s mikor szlt? 2. Szlhette-e a vizsglt jszlttet? 3. A szls alatt vagy szls utn nem szenvedett-e a beszmtst kizr vagy korltoz kros lelkillapotban? Az jszlttre vonatkoz krdsekre a vlasz csak az elrt bonctechnika alkalmazsval adhat.

Az jszltt meglst szmos szerz szociokulturlis okokra vezeti vissza, gy a bntetsttel s a gyermekls eseteinek trvnyi megtlse is egyes orszgokban klnbz. Haznkban az 1878-as V. trvny a gyermeklst kln kiemelve enyhbb bntetsttellel sjtotta, mint az emberlseket, hangslyozva, hogy az anynak testi s lelki llapota kzvetlenl a szls utn kivteles lehet s ezt a hzassgon kvl trtn teherbeess, a szlssel jr elhagyatottsg rzse s a gyermek jvje feletti aggds magyarzza. Ennek megfelelen intzkedett a Btk 284..: Azon anya, aki hzassgon kvl szletett gyermekt a szls alatt vagy kzvetlenl a szls utn szndkosan megli, t vig terjedhet brtnnel bntethet. A Btk. ma nem klnti el a gyermeklst ms letellenes bncselekmnyektl. A bncselekmny felfedezse sokszor a vletlenen mlik, hiszen az jszltteket a szln elrejti, vagy igyekszik gy elpuszttani, hogy a felfedezs legkisebb lehetsgt is elkerlje, gy a megtallt jszlttek holttesteinek vizsglata utn indulhat meg a nyomozs, melynek eredmnyessge szmos esetben ktsges. Mskor a szlszeti osztlyokrl rkez bejelents terelheti a gyant az elkvetre, akinl a szls utni llapot felismerse adhat rtkes tbaigaztst. Az jszltt meglse szmos esetben gyermekls cmsz alatt kerl megbeszlsre, s amig ez Magyarorszgon kzvetlenl a szls utni cselekmnysorra vonatkozik, addig ms orszgokban tbb hnapos, esetenknt 10-12 ves gyermek meglst is jelentheti. Az okok kztt szociokulturlis okokat emltenek, ezen kvl a szln olyan vdekezst is hangslyozzk, melyeket az 1878-as trvny is kiemelt. Az elkvetk kztt rgebben nagyszmban szerepeltek lenyanyk, ma igen gyakran hzassgi letkzssgben l hzastrsuktl teherbe es nk gyermeklses eseteit vizsgljuk, s nemritkn fordul el, hogy megelz, tbb lveszlst kveten li meg az anya az jszlttet. Az n. sorozat-gyermeklsek elfordulsa nem hazai jelensg, sokkal

Megfelel gyakorlat szksges ahhoz, hogy a rothadsos jelensgeket el tudjuk kl-

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

339

nteni a mhen belli felzstl, maceratitl. A maceratinl a szarurteg nagy lemezekben levlik, a macerlt magzat bre barnsvrhenyes s ez elklnl a rothadsnl keletkez zldes brelsznezdstl. A macerlt magzat zletei lazk, ltygsek, a fejbr alatt a koponyacsontok jl elklnthetk, a mhen belli elhals idejtl fggen a kldkerek beivdhatnak (1-2 nap), vrhenyesen beivdik az epiphysisporc (1 ht) s beivdik a szemlencse (2 ht). Az jszltt vizsglatval egytt vgezzk el a mhlepny s a kldkzsinr vizsglatt, megfigyeljk s lerjuk a lepny nagysgt, p vagy tredezett voltt, a lepnyben lv elhalsokat, melyek kiterjedtsge esetleg magyarzza a magzat mhen belli elhalst, az anyai felsznen tapad jelentsebb vrzst, mely lepny mgtti vrzsre utalhat. Vizsgljuk a kldkzsinr tapadsi jellegzetessgeit, centrlis, excentrikus, vitorls tapads, a kldkzsinr hosszt, az erek llapott (beivds vagy beivdsmentes belhrtya), a kldkzsinr vgt lesen metszett, tpett (a tpett kldkzsinr jellegzetes, a Wharton-kocsonya kiprseldik, az elszaktott erek csonkja nhny mm. hosszan tl r a tpett felsznen). A vgott kldkzsinr felszne lesen metszett, az erek kiss retrahltak, a Wharton-kocsonya a vgott felsznig jl megtartott. Vizsgljuk a magzatburkokat, melyek zldes elsznezdse a magzatvz meconiumtartalmra is utalhat. A klvizsglathoz tartozik a magzat brnek lersa. A hajlatokban tallhat magzatmz arra utal, hogy a szlst kveten az jszltt nem kapott polst, nem mostk le. Ugyancsak erre utalhat az jszltt brn tallhat beszradt vres szennyezds is. Mskor, ha a magzatvz nagyobb mennyisg magzatszurkot tartalmazott, mind a magzatmz, mind a magzat bre zldesen elsznezett lehet. A klvizsglatnl rgztjk a magzat mreteit, fejkerlett, mellkaskrfogatt, hoszszt, a kldkzsinr testen trtn tapadsnak a helyt, esetleg srlseit (rohamos szlsnl, ha az ll helyzetben trtnt, a kizuhan

jszltt kldkzsinrja a br-kldk hatron elszakadhat, vongldhat), a herk leszllst, a krmk fejlettsgt, vizsgljuk a srlseket, azok jellegzetessgeit. A klvizsglat sorn prbljuk tisztzni a szls mechanizmust, koponyatarts esetn savs fejdaganat kialakulst, illetve a farfekvsnl a scrotumon a nagy- s kisajkak krnykn kialakul vizenys duzzanatot. Ezek lersa s megfigyelse pldul szlsi nsegly sorn keletkez srlsek elbrlshoz elengedhetetlen. A belvizsglatnl a koponyt Benecke mdszervel nyitjuk meg, gy kln-kln tanulmnyozhatjuk a ktoldali nagyagyfltekt, majd azokat eltvoltva a kisagystort, melynek srlse s a kvetkezmnyes subduralis vrzs a szls ritka, de slyos szvdmnye s letkptelensget jelenthet. A mellreg megnyitsakor a td elhelyezkedse, llapota jelezheti a megelz intrauterin trtnseket. A nem lgzett td a gerinc mellett ktoldalt helyezkedik el, szrks, tmtt, lgtelen. A mhen belli, korai lgzmozgs utn a td kitlti a mellreget, szederjesvrhenyes, tmtt, izomtapintat, lgtelen, a metszslapon mirigyes szerkezet, jelentsebb mennyisg magzatszurok belehelse utn a metszsi felsznen zldesen elsznezett. A lgzett td kitlti a mellreget, szrksvrhenyes, szivacs tapintat. Elvgezzk a tdk szprbjt. Az szprba sorn vizsgljuk a td egszben vagy aprbb rszeiben szik-e a vzen. A prbt 1670-ben Raiger pozsonyi orvos rt le, azta hasznljk az igazsggyi orvosi gyakorlatban, mint az lveszlets egyik jelt. A prba nem rtkelhet az lveszlets jelnek, mindssze azt jelenti, hogy a td fajslya knnyebb a vznl, ez addhat a lgtart td sajtossgbl, a lgvtelek utn, de lehet rothads, mestersges llegeztets vagy fagys kvetkezmnye, mskor nagy mennyisg magzatviaszt tartalmaz magzatvz belehels utn rtk le. A szv boncolsnl vizsgljuk a magzati shuntk llapott, a Botallo-vezetk s az ovlis nyls nyitottsgt. A hasreget Y-alakban nyitjuk meg, ezzel megkmljk a kldkereket, melyekre harn-

340

IGAZSGGYI ORVOSTAN

lst kveten a srs nhny mly lgvtel utn alakul ki. A td lgzmozgsval megvltozik a magzati vrkerings, a magzatban a hemodinamikai viszonyok olyanok, hogy a magzati shuntokon keresztl (ductus Botalli, foramen ovale) fknt az agy vrelltsa biztostott s a jelents pulmonalis ellenlls miatt a td llomnya csekly vrelltottsg. A megszletst kveten az els lgvtel hatsra a haemodinamikai viszonyok vltoznak, a magzati shuntk elszr funkcionlisan, ksbb organikusan zrdnak, gy a lgvtelt kveten jelentsen cskken a kisvrkr ellenllsa s a megnyl a. pulmonalis gak vrrel telnek meg. A lgzs erteljessge, a td lgtartsgnak kialakulsa egyben a magzati td rettsgnek jele is. A nem lgzett magzati td elklntse a lgzett tdtl makroszkposan is egyszernek tnik, a nem lgzett magzati td sszeesett, szrks, a gerinc mellett lelhet fel, lp tapintat. Szvettanilag a td mirigyes szervre emlkeztet, az alveolusok nem nyltak meg, kbhmmal vagy hengerhmmal bleltek, a bronchiolusok csillag alakak, az alveolusokban, bronchiolusokban csekly mennyisg folyadk tallhat, mely egyrszt amnionlis eredet, msrszt a td capillarisaibl kijut folyadkbl tevdik ssze. Csekly mennyisgben magzatvz elemeket tartalmaz, kevs laphmsejtet, lanugt. A fenyeget mhri asphyxia miatt a magzat korai lgzmozgst vgezhet s gy azokat a feltteleket teremti meg, melyeket a lgzmozgsnl a megelzekben emltettnk. Korai lgzmozgsok miatt is megvltozik a magzati kerings irnya, megnylnak az arteria pulmonalis gai, gy a td llomnya vrrel telik meg, kitlti a mellreget, szederjesvrhenyes, tmtt, lgtelen. A mhri oxignhinyos llapot azzal jrhat, hogy a magzat jelents mennyisg meconiumot rt a magzatvzbe, ezt bellegezve a td llomnya a metszslapon zldesen elsznezett lehet, de a magzatvz meconium tartalma megfestheti a testhajlatokban lv magzatmzat s a brfelsznt is. A magzatvz elsznezdse klnsen fontos

tul rmetsznk. A gyomor eltvoltsa utn szprbt alkalmazunk, az els lgvtel sorn az jszltt levegt nyel, ez a megnyl Eustach-krtn keresztl bekerl a dobregbe, illetve bejut a gyomor-bltraktusba. A gyomor, a vkony- s vastagbl szprbja jelzi, hogy meddig jutott be a leveg az emszttraktusba, egyben kvetkeztethetnk arra is, hogy mennyi ideig lt az jszltt a szlst kveten. (vatossg: a rothadsos jelensgek hasonl pozitv szprbval jrnak, ezekben az esetekben azonban lgtart s lgtelen blszakaszok vltogatjk egymst.) Az egyik trdzlet megnyitsa utn az epiphysis porcra rmetsznk, vizsgljuk a csontosodsi magvat, mely rett jszlttben 57 mm tmrj.
Az lveszlttsg a legfontosabb krds a vlemny kialaktsban.

Halva szletett jszltt bncselekmny trgyaknt nem szerepelhet. Az lveszlttsg krismzst azok a vltozsok teszik lehetv, melyek eltrek a magzati lettl. Ezek rszint a keringssel, a lgzssel sszefgg elvltozsok, illetve a megvltozott anyagcsere kvetkezmnyei. Az jszltt a szlst kveten lgzmozgsokat vgez, felsr s levegt nyel. Az jszltt letjelensgei a szlst kveten igen lnyeges elzmnyi adatokat kpeznek s nha, klnsen elrehaladott rothadsos esetekben egyedli jelei lehetnek az jszltt lveszlttsgnek. A lgzmozgsok a szls utn msodperceken bell kezddnek, oka a PO2 tenzi cskkense s a nvekv PCO2 szint. Ezen kvl a lgzmozgsok megindulsban szerepet tulajdontanak annak, hogy a szlutakban a mellkas sszenyomdik, a megszletst kveten kitgul s ez reflexszeren hat a lgzmozgsokra s indtja be azokat. Az els lgvtellel leveg kerl a lgutakba, a td llomnyba, s nyelmozgssal a gyomorba, majd a szls utni idtl fggen vkony- s vastagblbe. A nyels sorn az Eustach-krtn keresztl a dobreg is megnylik s lgtartv vlik. A lgzett td kpe a sz-

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

341

azokban az esetekben, ahol titkolt terhessgbl szletett az jszltt, bizonytalan elzmnyi adatok llnak rendelkezsre, az lveszls esetleg a rothads miatt nem bizonythat s ilyenkor az anya vagy a krnyezet ltal emltett jellegzetes szn magzatvz tbaigaztst adhat az esetleges magzati veszlyeztetettsgre is. Szvettanilag a td llomnya lgtelen, az alveolusok nem nyilak meg, az alveolusokban, a bronchiolusokban tmegesen amorph anyag lthat, de a magzatszurokkal egytt nagy mennyisg magzatvz jut a magzat tdejbe s ez nagy mennyisg lanugt, levlt magzati laphmsejtet tartalmaz, kiterjedtsge egyben a magzat letkpessgt is jelezheti. A megnylt arteria pulmonalis gak vrrel teltek, ez a vrteltsg adja korai lgzmozgst vgz magzati tdnek szederjesvrhenyes sznt. Az lve szletett magzat tdeje vilgosvrhenyes rzsaszn, kitlti a mellreget, a felsznn nha jl lthatk a lebenyke hatrok, szivacs tapintat, egszben s aprbb rszeiben is a vizen szik. Szvettanilag az llomnyban levegvel telt, megnylt alveolusok lthatk, melyek hmja lelapult lgzhm, az interalveolaris septumok kifeszltek, az erek vrrel teltek, a bronchiolusok lekerekedettek, megnyltak s ez a kp sszessgben adja a lgzett td jellegzetes szvettani kpt. Minden lebenybl clszer szvettani vizsglatot vgezni, hiszen esetenknt, klnsen nem erteljes lgzmozgsok esetn dystelectasis rszeket tartalmazhat a td.
Az lveszlttsg megllaptsa a makroszkpos kp vagy jellegzetes szvettani kp birtokban sem egyszer.

csak a centrlis tdrszeket vizsgljuk a hilus krnykn. Ugyangy az jszltt mellkasnak sszenyomsa vagy a kldkzsinrral trtnt megemels utn a centrlis rszeken lgtart terletek alakulhatnak ki, s ez a gyakorlatlan szemllben lve szletett jszltt tves krismzshez vezet. Alapvet szempont az, hogy a postmortalisan bekerl leveg egyenetlenl oszlik meg a td llomnyban, erltetett llegeztetsnl emphysems bullkhoz hasonl terletek alakulnak ki, elmarad az alvaeolaris hm talakulsa s a bronchiolusok lekerekedse.
Az lveszlttsghez tartoznak olyan jelensgek, melyek a szls utni lettani folyamatok kvetkezmnyei.

Elfordulhat, hogy nem lgzett tdt krismznek lgzett tdnek, ez egyrszt mestersges llegeztets utn forszrozott jralesztsi ksrleteket kveten tapasztalhat. Ebben az esetben azonban rszenknt lgtart tdllomnyt ltunk, heveny emphysems jelekkel, ahol nemcsak szvettanilag, de makroszkposan is jl lehet kvetni az akut emphysema kpt. Hasonlan lpozitv eredmnyt adhat, ha

A magzati vrsvrsejtek bomlst a felszabadul purinban gazdag anyagcsere termkek miatt a veskben, a vesecsatornkban aranysrga cskok megjelense jelzi. Rviddel a szlets utn az urt sk kirlnek, de az elsznezds lveszlttsgi jelknt rtkelhet. Az lveszlttsg jele a tpanyagok kimutatsa a gyomorbl, az anyatej fehres, trszer nykos anyag formjban jelentkezik. lveszlttsg jeleknt rtkeltk folyadkba fojtott jszltteknl a szervekbl kimutatott diatomt. A szls utn eltelt id vizsglata az anya pszichs llapotnak megtlshez is szksges. A legkorbbi jeleket a leveg nyelse biztostja, a gyomor-bltraktus lgtartsga 12 ra alatt alakul ki, a vkonybelek 6 ra alatt vlnak lgtartv s tovbbi 6 ra tllssel a vastagbelek is levegvel telnek meg. Lnyeges a rothadsos jelensg elklntse, a gyomorbltraktus a lebomls miatt hamar lpozitv reakcit ad, a rothadsos gzok azonban egyenltlenl szakaszosan tltik meg a bltraktust, gy az elklnts adott. A meconium a vastagblbl kt nap alatt rl ki, a kldkzsinr demarkldsa 12-24 ra mlva kezddik a szlst kveten, kezdetben beszrad, majd 36 ra mlva a br duzzadt, steril gyullads jtszdik le, s 6. napon lkdik le a kldkcsonk.

342

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az jszltt halla bekvetkezhet termszetes ton, ez az emltett fejldsi rendellenessgek, szlsi srlsek kvetkezmnye lehet. Az jszltt halla bekvetkezhet az anya gondatlan cselekvse miatt, ez ritkn fordul el, s fknt az jszltt polsnak elmaradsa okozhatja. Hideg krnyezetben az jszltt lehlse hamar kialakulhat s irreversibilis lehet s minden kls srls vagy jellegzetes boncolsi lelet nlkl vezethet az jszltt hallhoz. (Kldkzsinron t trtn elvrzs a megvltozott kerings dinamikai viszonyok miatt mg elltatlan kldkzsinr esetn sem kvetkezik be.) Az jszltt elltsa elgtelen lehet, s ez nemcsak a kihls veszlyvel jrhat, de azzal is, hogy a magzatvztl tnedvesedett ruhadarab vagy leped az jszltt lgtjait elzrhatja, s vezet fulladsos hallhoz. Ezeknek a vizsglata s vlemnyezse nagy gyakorlatot s krltekintst kvn. Az jszltt halla bekvetkezhet az anya tevleges cselekvse sorn. Az jszltt meglsnek mdja vltozatos, orszgonknt is klnbz. Az Egyeslt llamokban tbb olyan esetet ismertettek, ahol lfegyverrel oltottk ki az jszltt lett. Japnban a sorozat gyermeklseknl legtbbszr folyadkba fojts volt a mdja az jszltt meglsnek. Magyarorszgon is nagyobb a fulladsos hallesetek szma, az orr- s szjnyls nedves paprral val befedse, folyadkba fojts, WC-be vagy rnykszkbe trtn szls, kzzel trtn megfojts. Ms vidken az jszltt durva mdszerekkel trtn elpuszttsa a gyakoribb, megtaposs, lve trtn elss. Gyakori, hogy az jszlttet magra hagyjk, vagy kihelyezik, gyakran tallnak jszlttet szemetesednyben, manyag zacskban ilyenkor a hall oka legtbbszr kihls vagy fullads. Ritkn fordul el, hogy az jszlttet megprbljk gy eltntetni, hogy elgetik, ezekben az esetekben a hallok megllaptsa, de az jszlttre vonatkoz tbbi krdsre trtn vlaszads lehetetlenn vlik. Az jszlttn tallhat srlsek elklntse a szlsi srlsektl vagy a szls so-

A magzati shuntok zrdsa hosszabb idt vesz ignybe, a ductus venosus 5-10 nappal a szls utn, a foramen ovale 4-8 httel ksbb a Botallo-vezetk ugyancsak 8 ht mlva steril gyulladssal zrdik. Az rett jszltt betlttt 37-42. terhessgi htre szletik, ez 259-293 nap. Testslya 2500 g, vagy ezt meghalad, fejkerlete 33-36 cm, testhossza 48-52 cm. Ezeken kvl rettsgre utal jelek: testfelsznen, testhajlatokban kevs magzatmz tallhat, a br alatti zsrszvet fejlett, a krmk meghaladjk az ujjbegyeket, fi jszlttnl a herk a scrotumban tallhatk, lnyoknl a nagyajkak fedik a kisajkakat. A combcsont distalis epiphysisben 5-6 mm tmrj csontmag tallhat. (2500 g-ot meghalad sly jszltt is lehet koraszltt, ebben az esetben feltn a testfelsznt borit lanug, a tg kutacsok, a koponyacsontok kztti varratok jl kitapinthatk, szlesen nyitottak, a kldkzsinr a symphysishez kzel tapad.) Az jszltt letkpessge lnyeges rsze a vizsglatnak. retlen, 5-6 hnapos terhessgbl is szlethet letjelensgeket mutat jszltt, letkpessge azonban vitathat. Az letkpessg megllaptsa annak fggvnye, hogy az jszltt kpes-e a szletst kveten nll let folytatsra. Ez termszetesen megfelel polst, gondozst is jelent, de jelentsen cskkent letkpessgnek adjuk meg abban az esetben az jszltt lehetsgeit, ha csak intenzv ellts esetn tarthat letben. Szksges hangslyozni, hogy a koraszlttek letben maradsa lnyegesen cskkent abban az esetben is, ha intzeti intenzv kezelsben rszeslhettek. Lnyeges az letkpessg megllaptshoz az is, hogy lerjuk szleltnk-e olyan fejldsi rendellenessget, vagy szlsi srlst, mely sszeegyeztetetlen az jszltt szlets utni letlehetsgeivel. Durva, az letlehetsgeket befolysol fejldsi rendellenessgek sszeegyeztethetetlenek az lettel. Ugyangy slyos szlsi srls, tentorium szakads utn bekvetkez subduralis vrzs, jelents magzatvz vagy meconiumaspiratio esetben az jszltt letkpessge krdses.

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

343

rn kialakul krosodsoktl nem egyszer. Nztk mr srlsnek az amnionalis szalagok ltal trtn lefzdst, trtnt kzls olyan esetben, amelyben slyos fejldsi rendellenessg jeleit (anencephalia, zsigeri ectopia) rtkeltk tvesen s vlemnyeztk szlst kvet srlseknek. A srlsek ltrejhetnek a szls sorn, gy a sternocleidomastoideus bevrzse nem felttlenl a nyak megragadst jelzi, a szls sorn a fejbiccent izom llomnya bevrezhet, ez ismert a szlszeti gyakorlatban. Mskor a felkar trse alakulhat ki a szls sorn. Kln kell szlnunk az n. szlsi nseglyrl. A szln a magzat elfekv rszeit megragadhatja, a szlst mintegy elsegtend, s ilyen esetben az elfekv rszeken slyos srlsek is kialakulhatnak, a szj krnykn kiterjedt, roncsolt repesztett srlsek, a szem srlse, krmnyomokat tallhatunk az arcon, de ezek minden esetben krlrtan az elfekv rsz srlsnek a jelei. Elklntsk a szndkos cselekmnyektl nem egyszer. Az n. rohamos szlsnl egy erteljes tolfjs hatsra megszlethet az jszltt, a kizuhan jszltt srlhet, a srlsek zzdsos srlsek, nha csonttrsekkel jrhatnak, elszakadhat a kldkzsinr a kldk-brkldk hatrn. Ezekben az esetekben azonban az anynl is slyos srlsekkel kell szmolni, a portio terletben s a gttjkon. Az jszlttn a hallt kveten is alakulhatnak ki srlsek. A vkonyabb, srlkenyebb br kis erbehatsra is krosodhat, a postmortalis krosods terletben a srlsek beszradnak, utnozva az lben keletkezett srlseket. Srlsek nlkl is beszradhat az ajakpr terlete a scrotum, vagy a nagy- s kisajak krnyke. Tapasztalatlan szemllben srls gyanjt kelti. A srlsek vetletben termszetesen vrbeszrds ilyenkor nem alakul ki. Az igazsggyi orvosi gyakorlatban tbbszr tallkozunk olyan elzmnyi adattal, melyben az jszltt megszletse utn a szln emlti, hogy terhessgrl nem tudott, vrzse csaknem egsz terhessge alatt jelent-

kezett, mskor a szlst megelz tnetmentes llapotrl szmol be, nem rzett mhtevkenysget, fjdalmai nem voltak, szkelsi ingerknt jelentkezett a szlsi fjdalom s ezzel magyarzzk szmos esetben a WC-be, rnykszkbe trtn szlst. A gyermeklses esetek jelents szzalkban az anya titkolja a terhessgt, terhesgondozsra nem jr. Ez nem megfelel elzmnyi adat ahhoz, hogy olyan szndkot gyantsunk mgtte, mely a gyermek, az jszltt elpuszttsra irnyulna, ezrt mondja ki a Legfelsbb Brsg 15. szm irnyelve: Az a krlmny, hogy az elkvetk nem kszlnek fel a gyermekszlsre, nem veszik ignybe az orvosi kezelst s elltst, egymagban nem alapozza meg az lsi cselekmny elre kitervelten elkvetettnek val minstst.
A boncols sorn keressk az n. cltudatos cselekvs nyomait.

Ez leginkbb az jszltt elltsban nyilvnul meg. A szablyszeren tmetszett, elltott kldkzsinr, az jszltt megfrdetse (ilyen esetben az jszltt kltakarjrl hinyzik a magzatmz, eltvoltottk a szls sorn odakerl vres szennyezdst) megelz polsra, elltsra utal. Az jszltt megfelel elltsa az anya szls utni pszichs llapotnak tkrzje is (19-6., 19-7., 19-8. s 19-9., 19-10., 19-11. bra). Az anyra vonatkoz krdsek kzl az egyik legfontosabb: szlt-e. A szls utni llapotot klnsen, ha a vizsglat rviddel a szls utn trtnt, egyszer megllaptani. Ismeretlen feltallt, elhagyott jszlttek esetben az anya kilte legtbbszr olyan szlszeti komplikcik utn derl ki, melyek a szlst kveten kialakult vrzs, vagy gyulladsos folyamatok kvetkezmnyei. Ezekben az esetekben a szls ta eltelt id meghatrozsa perdnt lehet. A szls utn a mhfenk a kldk alatt tallhat, a cervix petyhdt, az emlk mirigyesek, sr, srgs eltej prselhet ki, a bimbudvar ersen pigmentlt. A mhszj tg, nyi-

344

IGAZSGGYI ORVOSTAN

19-6. bra jszltt meglse a szj betmsvel s zsinegelssel

19-8. bra jszltt meglse zrt zacskba helyezssel

19-7. bra

jszltt melse megtaposssal

19-9. bra

jszltt meglse mellszrssal

19. A TERHESSG S SZLS IGAZSGGYI ORVOSTANI VONATKOZSAI

345

19-10. bra A fej rszleges levlasztsa nyakmetszssel 19-11. bra Teljes fejlevlaszts

tott, srlsekkel, szivrg vrzssel. A hvelyen, gttjkon srls lehet. A mh belfelszne egyenetlen, a lepny tapadsi helyn vrzsekkel, szvettanilag decidua, trophoblastmaradvnyok lelhetk fel. Az rintett fellet fokozatosan kisebbedik, nhny nappal a szls utn 6-8 cm-re cskken. Ez a folyamat azzal jr, hogy az uterus felsznt fed vres-fibrines lepedkbe leukocytk, macrophagok vndorolnak, fagocitljk a trmelket, ez rszint elfolysodik s lochia formjban rl ki. A vladk az els hten vres, majd vres savv vlik, a msodik hten barns, srgsfehr, savs jelleg a harmadik hten s hat httel a szls utn megsznik. A terhes mh involutija gy alakul, hogy a szls utn egy nappal a kldk magassgban lv mhfenk egy harntujjnyival ereszkedik le naponta s a 10. napon ri el a szemrem-

csont magassgt. Ezek az adatok azok, amelyek a szls idpontjnak megllaptshoz adhatnak segtsget. A magzat fejlettsge, a szlutak srlse nyjthat segtsget annak a krdsnek a megvlaszolshoz, hogy szlhette-e a n a vizsglt jszlttet. Vrcsoportmeghatrozsra, de klnsen az autoantitestek vizsglatnl (Individual Specific Antibodies, ISA) lehetsg nylik arra, hogy konkrtan megnevezzk az anyt. Az IS antitestek 1-10 mg/ml koncentrciban vannak jelen a szrumban. Ezek anyai antitestek, tjutnak a placentn, a magzat szrumban, szveteiben is megjelenik s a szlets utn nhny hnapig kimutathatak. Ezrt jszltt boncolsnl vrminta s szvetminta vtele elengedhetetlen.

20. Kriminalisztikai vizsglatok

Buris Lszl

A kriminalisztika a bncselekmnyek nyomozsval, feldertsvel foglalkozik. Egybefoglalja azokat a termszettudomnyos alapokon nyugv vizsglmdszereket, melyek segtenek abban, hogy ezekre a krdsekre tudomnyos vlaszokat kapjunk.

A HELYSZNI SZEMLE
Szemlnek van helye, ha az gyben szemly, trgy, helyszn vizsglata szksges. A helyszni szemle eljrsjogi alakisgokhoz kttt nyomozati cselekmny, melyet a nyomozhatsg szemlebizottsga vgezhet el. Esetenknt tagja lehet a szemlebizottsgnak az orvosszakrt is. Feladatait a szemlebizottsg vezetje hatrozza meg (20-1. bra).

A bncselekmnyek elkvetsekor klnbz trgyi bizonytkok keletkeznek, melyek jellemzek lehetnek az elkvet szemlyre, vagy az elkvets mdjra. Ezek egyttesen is olyan adatokat szolgltathatnak, melyek egy adott esetben dnt fontossgak.

TRGYI BIZONYTKOK ORVOSSZAKRTI VIZSGLATA

A vizsglatok eredmnyessge fgg attl, hogy a lefoglalt anyagok milyen krlmnyek

20-1. bra

Erszakos nemi kzsls ldozata (helyszn)

348

IGAZSGGYI ORVOSTAN

testvladk (orr, nyl), szvetek (fog s csont is).

kztt kerlnek vizsglatra. A sikeres vizsglatok alapjt az albbiak kpezhetik: a bnjelek szakszer felkutatsa a helyszn keretben, a bnjelek megfelel biztostsa, a bnjelek szakszer csomagolsa, a bnjelek elkldse a vizsglat helyre, a vizsglathoz szksges adatok kzlse. A bizonyts egyik fontos lncszeme a laboratriumi kriminalisztikai vizsglat. Ennek eredmnye lehet, tnymegllapts bizonyts, azonosts, kizrs.

BIOLGIAI NYOMOK VIZSGLATA

A bncselekmnyekkel kapcsolatos biolgiai nyomok vizsglata az igazsggyi orvosi gyakorlat egyik fontos krdse. vtizedekkel ezeltt a nyomvizsglatok egyszerek voltak, mivel csak mikroszkpos eljrsokat hasznlhattak a biolgiai nyomok azonostsra. A vrfoltok vizsglata, mely mindig egyik legfontosabb krdse volt a trasologinak, alig tette lehetv a megllaptst, kitl is szrmazott a szennyezds. A genetikai vizsglatok alkalmazsa az igazsggyi gyakorlatban olyan lehetsgeket nyjtottak, melyek ma nagy biztonsggal lehetv teszik biolgiai nyomok szrmazsnak bizonytst. A DNS technika, a polymerase chain reaction (CPR), scaning EM mdszerek jelenthetik azokat a modern eljrsokat, melyek hasznlata ma a vizsglatot vgzktl elvrhat. DNS-vizsglatra alkalmas biolgiai anyagok: vrnyomok s folykony vr, hajhagymval rendelkez szrszl, ond, ondfolt s gumi vszer, hvelyvladl, krmkapark (szrszl, vr),

A sejtmag nlkli biolgiai mintk DNSvizsglatra nem alkalmasak (pl. sejtes elemek nlkli vrsav, hajhagyma nlkli hajszl, vertk stb.). Az igazsgszolgltats csak a megfelel gyakorlattal, kell kritikval s nagy biztonsggal vgzett meghatrozs utn fogadhat el szakrti vlemnyt, s hozhat dntst. Azok a szakrti vizsglatok, amelyek bizonytalan meghatrozsi mdszereken alapulnak, vagy a vlemny a meghatrozst vgz gyakorlatlansgt tkrzi, nem alkalmasak arra, hogy kell biztonsggal dntsenek egy-egy biolgiai anyag szrmazsrl. Vannak olyan ltalnos elvek, melyek betartsa minden biolgiai anyag vizsglatnl elengedhetetlen. A legfontosabbak kzl egyik a begyjts s a trols mdja. A biolgiai anyag sszegyjtst a helysznen meg kell kezdeni s ezt olyan szakember vgezze, aki a kriminalisztikban jratos. Rgzteni kell a biolgiai anyag helyt, kiterjedtsgt, llapott (rgi vagy friss nyom), jellegzetessgeit, formjt, sznt, konzisztencijt, mennyisgt. Ha md van r, clszer a szennyezdst sznes felvtelen rgzteni. Az egyes terletek szennyezdst kln-kln csomagolva tegyk flre, pontosan rgztve a szrmazs helyt. Csomagolsra, csak szellz papr- vagy vszonzacskt hasznljunk, melyekbe a biolgiai minta nem fled be (plasztik zacskban trolt minta a rothads miatt vizsglatra alkalmatlann vlik!). A vizsglat vgzsig htben troljuk a mintt, s minl hamarabb vgezzk, vagy vgeztessk el a vizsglatot. Minden esetben rizznk meg tartalk anyagot. DNS-polimorfizmus vizsglatok kiszlestettk az igazsggyi szerolgia eszkztrt, hatkonyan segtve a nyomoz hatsgok s brsgok munkjt. Az ismeretlen eredet biolgiai mintk szrmazsnak megllaptsban j fejezetet nyitottak meg a molekulris biolgiai DNA elemzsek. A biolgiai min-


tk vizsglat eltti kezelst szigor szakmai szablyok tartalmazzk.

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGLATOK

349

VRFOLT-KIMUTATSI ELJRSOK
A vrfolt vizsglatainl eldntend krdsek: A szennyezds vrnek felel-e meg? A vr emberi vagy llati eredet-e? Ha emberi vr, milyen a vrcsoportja? Hogyan s mikor kerlt a krnyezetbe?

A vrfoltok identifiklsa tjkozd s bizonyt jelleg eljrsokkal trtnhet. A tjkozd prbk lnyege, a szveti peroxidz hatsra naszcens oxign keletkezik, s ez leukofestket szness oxidl. Htrnya az eljrsnak az, hogy minden ms, a hidrogn-peroxidot bont anyag, gy rozsda, klnbz fmoxidok, baktriumok stb. is hasonlan reaglnak. A guajak-prba hgtott vrrel (1:20 000) is pozitv eredmnyt ad. A kimutats lnyege, hogy alkoholos guajakgyanta hidrogn-peroxid jelenltben a szveti peroxidz hatsra a szntelen leukofestket sznes a guajakprbnl kk termkk oxidlja. Ms elprbhoz hasonlan, itt is szmos lpozitv eredmnnyel kell szmolni. Minden olyan anyag, mely az elzekben emltett mdon hidrogn-peroxidbl naszcens oxignt szabadit fel, lpozitv reakcit ad. gy friss nvnyi rostok is. A fenolftalein-prba kivitelezse rendkvl egyszer, igen nagy hgtsban pozitv eredmnyt ad, de egyes szerzk szerint nvnyi anyagok lpozitv reakcijval szmolni nem kell. A luminol elprbnl 3-aminoftalsavhidrazid hidrogn-peroxid jelenltben vres szennyezdssel kemilumineszcencis jelensget mutat. A kemilumineszcencis effektus csak sttben rtkelhet, de a fnyjelensg intenzitsa oly feltn, hogy latens vrfoltok kimutatsra is felhasznlhat. Klnsen hasznos nagy terlet tvizsglsra, mivel sztporlasztva a feltn fnyeffektus jelzi a vrre

gyans szennyezds helyt, s ez a prba az, amely lerja szerint nem jr a vres szennyezds olyan krosodsval, hogy az a ksbbiekben bizonyt jelleg prba elvgzsre alkalmatlann vlik. Az eddig emltett erprbk mindegyike tjkozd jelleg eljrs, s csak arra utalhat, hogy a vizsglt anyag lehet vres szennyezds, de a pontos identifiklshoz tovbbi vizsglat szksges. A lert vizsglati mdszerek kzl a gyakrabban hasznltak kivitelezst rszletesen ismertetjk. Benzidin-reakci (a mennyisgi arnyok betartsa lnyegtelen). Borsnyi ssztmeg benzidint 1/3 kmcsnyi jgecetben oldunk, majd 0,5-1 ml-nyi hidrogn-peroxidot tltnk hozz. A pozitv reakcit azonnal megjelen stt zldeskk szn jelzi. Fenolftalin-rakci. A reakcihoz a fenolftalein reduklt termkt, leukobzist (fenolftalin) hasznljuk. A luminol-teszthez a reagens 3-aminoftlsav-hidrazid 1 g-jt 50 g ntrium-karbonttal, 50 ml hidrogn-peroxiddal hozzuk ssze, majd desztilllt vzzel 1 literre tltjk fel. A vizsglatot stt helyisgben vgezzk, ecsettel vagy kiporlasztva vizsglhatunk nagy terleteket. A tjkozd prbl elvgzse csak a vres szennyezds lehetsgre utalhat, a bizonyts tovbbi vizsglatokat kivn. A Takayama-fle hemokromognkristlyok kimutatsa bizonytja a vr jelenltt.
Ha a bizonyt jelleg vrfoltkimutats pozitv eredmnyt adott, el kell dnteni, hogy emberi vagy llati vrt vizsglunk-e.

jabban klnbz immunolgiai mdszerekkel vizsgljk a biolgiai nyomok hovatartozst, gy direkt s indirekt immunfluoreszcencis eljrssal, nagy rzkenysge miatt RIA-val s ELISA-mdszerrel vgeztek fajspecifikus meghatrozst. Az utbbi a humn vrfestk identifiklsra egyike a legjobban

350

IGAZSGGYI ORVOSTAN

klasszikus AB0-rendszeren kvl ms csoporttulajdonsg megllaptsra nem volt alkalmas. Ksbb a mdostott abszorpcis eljrsokkal elssorban az MN-tulajdonsgok s Rh-faktor is meghatrozhatv vlt, gy a vrfoltok egyedi differencilsnak lehetsgei jelentsen megnttek. 1956-ban jelent meg Coombs cikke, a kevert sejtes agglutincirl. Lnyege abban foglalhat ssze, ha a br hmsejtjei A vrcsoport szemlybl szrmaznak, gy A-antignt tartalmaznak, teht kpesek arra, hogyha magas titer anti-A savval hozzk ssze ezeket a hmsejteket, a felsznkn megkttt ellenanyag hozzkapcsolja az A tpus vrsvrtesteket is. Teht az A tpus vrsvrtestek azokhoz az A csoport szemlyek hmsejtjeihez mutatnak specifikus affinitst, mely hmsejteket megelzen anti A-szrummal kezeltnk. Hasonlan az anti B-szrum csak B csoport szemlyek hmsejtjeihez abszorbeldik. A 20-2. brn Combs eredeti sms reakcimenete jl kvethet. 1960-ban a beszradt vrfoltok csoporttulajdonsgainak vizsglatra j eljrst kzltek, ez az elcis vrcsoportvizsglat volt. Alapjt az a megfigyels kpezte, hogy az agglutininek a vrsvrsejtek felsznrl lehasthatk s elklnthetk. Az ismeretlen vrA-csoport vvt hozzadsa s centrifugls utn

hasznlhat s legspecifikusabb eljrsnak, mely mg 4 hetes vrfoltbl is eredmnyesen elvgezhet. A fajspecificits meghatrozst bizonyos krlmnyek neheztik, gy a rothadsos elvltozs, mely a fehrjk lebomlsa miatt lehetetlenn is teheti a fajtaazonostst. A msik befolysol tnyez a biolgiai nyom kora, br az egyre rzkenyebb mdszerekkel tbb hetes vrfolt vagy biolgiai nyom vizsglata is elvgezhet. Jelentsen befolysolhatja a vizsglat eredmnyessgt a hhats. A hdenaturcit szenvedett fehrjk alkalmatlanok a meghatrozsra, br egyes esetekben mg hdenaturlt mintkbl is prblkoztak s vgeztek eredmnyes fajtaazonostst. A felhgult mintk, akr vrfestk, akr ms biolgiai nyom, lnegatv eredmnyt adhat. Ha a biolgiai nyom emberi eredett tisztztuk, a kvetkez feladatunk annak megllaptsa, kitl szrmazott. Landsteiner 1901-ben megjelent cikke indtotta a kriminalisztikai vrfoltvizsglatokat is. Ezek kezdetben nehezen rtkelhet s reproduklhat eredmnyeket adtak s csak 1931-tl Holczer n. abszorpcis eljrstl szmthatjuk az eredmnyes a kriminalisztikai vrcsoport vizsglatokat. A mdszer legnagyobb htrnya azonban abban rejlett, hogy a
kezeletlen sejt

anti-A-val kezelt mosott hmsejt

ember hmsejt A-antign a sejt felsznn

kevert sejtes agglutinci

hmsejt A-antign nincs a felsznen

nincs agglutinci

20-2. bra

Kevert sejtes agglutinci sms menete


folthoz vagy vrfoltot hordoz anyag kis darabkjhoz magas titer anti-A, anti-B, anti-0, anti-M, anti-N s anti-D immunsavt cseppentnk, majd inkubljuk. A flsleges magas titer ellensav kimossa utn az ledkbl dolgozunk tovbb s az eljrs lnyegt az ezt kvet elci jelenti, azaz az utols mosst kveten a vres szennyezdshez s a kontroll mintkhoz fiziolgis konyhast cseppentve 56 oC- termoszttban lehastjuk a vrsvrtestek felsznrl az ellenanyagot. gy az agglutininek ismt oldatba kerlnek s az oldatbl ismert csoporttulajdonsg vrs vrtest-szuszpenzival a csoporttulajdonsg meghatrozhat. A mdszernek az elzkhz kpest is szmos elnye van. Elssorban azrt, mert igen kevs vres szennyezdsbl eredmnyes vrcsoport-meghatrozs vgezhet, aspecifikus reakcival alig kell szmolni, gy hatrozott vlemnyads vlt lehetv a vrfoltnak egy szemlytl val szrmazsa tekintetben (Budvri). meghatrozhatk olyan alcsoport-tulajdonsgok, melyek tovbb finomthatjk a vrfolt-azonosts lehetsgeit. A csoport-meghatrozs s a biolgiai nyomok azonostsa a vrfoltok csoporttulajdonsgainak kimutatsn kvl testnedvekbl nyl, nemi vladk, szvetnedv s a szvetrszekbl is elvgezhet. Az emberek mintegy 76%-a tartozik abba a csoportba, mely a fenti mintkban is hordozza a csoporttulajdonsgokat. A 0 vrcsoport szemlyeknl a secretoros tpusak mintiban H-anyag tallhat, ez nem csoportspecifikus, mivel kis mennyisgben a tbbi vrcsoporthoz tartoznl is kimutathat. Annak eldntsre, hogy valaki szekretoros vagy nem szekretoros csoporthoz tartozik, a Lewis-csoport-rendszer vizsglata hasznlhat. Jeffreys s munkatrsai olyan biolgiai nyom azonostsra is felhasznlhat eljrst ismertettek 1985-ben, mely tlmutat a vrfoltokbl trtn csoporttulajdonsgok meghatrozsn s lehetv teszi szerzk szerint ...hogy a vrfestken vagy ondfolton kvl a hajhagymkbl is eredmnyes egyni sajtossgokat mutassanak ki. Eljrsukat DNA-finger-

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGLATOK

351

print nven rtk le, s olyan elnyket knl vizsglatokat ajnlottak, melyek az igazsggyi orvostani gyakorlatban jelents vltozst hozhatnak a biolgiai nyom eredmnyes azonostsban. gy kiemelhet a szerzk vizsglatbl, hogy a hvelyvladkkal kevert spermiumok DNS-szekvenciit meg tudtk hatrozni olyan megelz kezelssel, melynl a spermiumok ellenllbbnak bizonyultak, msrszt kpesek voltak ktves ondfoltot, illetve vrfestket is a DNS-fingerprint mdszerrel vizsglni, sszehasonltani s azonostani. Tovbbi az azonostst szolgl eljrs az egyni sajtossgokat tkrz autoantitestek kimutatsa (individual specific IS autoantibodies). Az IS antitestek szrumkoncentrcija 110 mg/ml s a szrumon kvl ms testnedvbl is meghatrozhat. Kln kiemelik, hogy az IS antitestek thatolnak a placentn s az anyai ellenanyagok a magzatbl is azonosthatk a szlets utn mg nhny hnapig. Az egyni sajtossg, mely az let folyamn nem vltozik, felhasznlhat a biolgiai nyomok eredetnek eldntsre is.
A rothadt vagy csekly mennyisg biolgiai minta vizsglatnl a polymerase chain reaction (PCR) alkalmazsa jelentheti a megoldst.

Egyes szvetmintk vizsglatt azok gyors lebomlsi folyamata miatt nem ajnljk, gy a vr s vese DNS degradldik gyorsan a hall utn, de hasznlhatnak tlik az agykreg mintkat, illetve a fogak mitochondrialis DNS meghatrozst. A vrfoltok alaki jellegzetessge elrulhatja milyen mdon kerlt felletre. Az n. cseppenses vrfoltok csaknem merlegesen rkeznek a nyomhordoz felsznre s a tvolsgtl fggen vltozik alakjuk (20-3. bra). A kisebb tvolsgbl cseppent vrfolt szinte szablyos kr alak, mig a tvolsg nvelsvel a vrfoltnl n. koronakpzds alakul ki. Ez azt jelenti, hogy a nagyobb vrcsepp szli rsze a tvolsg nvelsvel egyre karjozottabb vlik, majd 0,5-1 mter tvolsgbl a fcseppel

352

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szradt vr s friss vr kztti arny 21,2:1000, gy a beszradt vrfolt sszehasonltsa s mrse arnylag jl rtkelhet. Mskor, ha a testfolyadkba kerlt, vagy a klvilgban folyadkban felfogott vres szennyezdsbl kell megmondani a vr mennyisgt, a folyadk hemoglobin-koncentrcijnak vizsglata adhat rtkes tbaigaztst.

20-3. bra

Cseppes vrfolt

HAJ- S SZRSZLAK VIZSGLATA

A helysznen tallt biolgiai nyomok kzl a szr- s hajszlak vizsglata is gyakori. Erszakos kzslsek ldozatain, vagy az elkvetn tallt szrszlak, vagy kihullott, kitpett hajszlak egy-egy cselekmny helysznn vagy a srtetteken ma mr hasznlhat adatokat szolgltatnak e kpletek szrmazsnak eldntshez (20-4. bra). Az emltett esetekben igen gondosan kell keresnnk a ruhzaton, vagy az ldozaton az oda nem ill haj-, illetve szrszlakat. A helysznen elvgezhet, szabad szemmel trtn vizsglatot laboratriumi krlmnyek kztt fnymikroszkpos, scanning elektronmikroszkpos megfigyelsek kvethetik, melyek mr informcit szolgltathatnak a haj vagy szrszl emberi vagy llati szrmazsnak megllaptshoz, de bizonyos betegsgek felismershez is. E kpletek csoporttulajdonsgai tovbbi tmutatst adhatnak eredetket il-

sszefgg mellkcseppek jelennek meg, melyek a tvolsg tovbbi nvelsvel elszakadnak a fcsepptl s azt krlveszik. A ferde felletre cseppen vagy freccsen vrnyomok jellegzetes felkiltjel alak szennyezdst adnak, ahol a vrfolt elkeskenyed rsze mutatja a freccsens vagy ferde felletre trtn cseppens irnyt. Hasonlan alakul abban az esetben a vres szennyezds, ha a srt eszkzrl lecsapd vr kerl a krnyezetbe, illetve vltozik a freccsenses srls irnya, ha az eszkz vres felsznre csap. Ilyenkor nemcsak a krnyezeten, de a srlst okoz eszkzn is jellegzetes felkiltjel alak foltot ltunk. Jelentsebb vrzsnl a holttestbl attl fggen, hogy milyen a felszn, vrpatak indulhat ki. Ez a folyamatos cskszer vrzs egy id utn beszradhat, a holttest megmozdtsakor jonnan megindul vrzs az elzetesen beszradt vres szennyezdst keresztezi, majd elrve a beszradt vrfoltot, kiss kiszlesedik, oldalirnyban eltoldva tovbb folytatdik. A vrnyomok szvettani vizsglata nha tbaigaztst adhat a vrzs forrsra is. Orrvrzsnl a vrzsbl kszlt kenetben a beszradt foltot fiziolgis konyhasval is oldatba vihetjk s kenetet kszthetnk csillszrs hengerhmsejtek utalhatnak a vrzs forrsra. Menstrucis vrzsnl nagyszm hvelylaphmsejt s a mhnylkahrtya funkcionlis rtegeinek elemei lthatk. Szmos esetben szksges annak eldntse, hogy milyen mennyisg volt a vrminta. A be-

20-4. bra tett ujjain

Az elkvettl szrmaz hajszlak a sr-


leten, mg a DNA-fingerprint eljrs, vagy a neutronaktivcis analitikai vizsglatok egyrtelmv tehetik a bizonytst. A szarukpletek, gy a szrszlak is, meglehetsen ellenllak, nemcsak a lebomlsos folyamatoknak, hanem a kmiai hatsoknak is. Ez a tulajdonsg teszi lehetv, hogy akr vtizedekkel a hall utn is eredmnyes toxikolgiai vizsglatot vgezhessenek a hajzatbl. A lebomlsos folyamatok hatsra a szrzet szne vltozik, mg az ersen pigmentlt szrszlak is kifakulnak, vrsesbarnv vlnak. Az p hajhagymval rendelkez hajszl DNS-tartalma az egyedi azonostshoz elegend.
Szrszlak, hajszlak vizsglatakor az orvosszakrttl a kvetkezkre vrnak vlaszt: 1. a bekldtt bnjel hajszl e, vagy szrszl, 2. ha igen emberi, vagy llati eredet e, 3. ha emberi, melyik testrszrl szrmazik (hajszl, fanszr, szemldk stb.), 4. mi mdon vlt le (tpett, kihullott, levgott stb.), 5. milyen kor szemlytl szrmazott, 6. van e rajta jellegzetes srls (gs, vgs, trs stb.), betegsg, szennyezettsg, festk nyoma.

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGLATOK

353

A szrzet szerkezeti sajtossgai akr emberi, akr llati szrket vizsglunk, megegyezek. A velllomnyt a kregllomny veszi krl, melyet a kls rteg, a cuticula borit. A velllomny puha keratinbl pl fel, az emberi szrzetben hinyozhat vagy vkony, feltagolt, levegzrvnyokat tartalmazhat. (Az llati szrszlak velllomnya szles, a szrszl vastagsgnak jelents rszt kiteheti, de testtjktl fggen atpusos is lehet, a velllomny az emberi szrszlhoz hasonlthat). Ha a szrszl ersen pigmentlt, a velllomnyt elfedheti s gy az csak a szrszl keresztmetszetnek mikroszkpos kpn tanulmnyozhat. A kregllomnyt kemny keratin pti fel, sejtjeiben lv pigment adja a haj sznt. A pig-

ment vagy granulumok formjban, vagy diffzan oszlik meg. A festett haj keresztmetszetn jl kivehet a kls rteg mestersges sznezse, mg a velllomny krl vagy szrszl belsejben az eredeti pigmentci jl elklnthet. (Hasonlan vizsgljuk a fests idpontjt is a hajzat nvekedsnek ismeretben.) A hajhagyma kzeli rszen a hajszl termszetes szne a fests utn mr napokkal kivehet, gy clszer a vizsglatot ezeken a rszeken vgezni! A szrszl legkls rtege a cuticula, igen vkony, lelapult, a felsznt cserpszeren fed sejtek sora, melyek ugyancsak kemny keratinbl plnek fel. A sejtek a szrszl vge fel szabadon llnak s a kls gykrhvely hasonl, de ellenkez irnyban szabadon ll sejtjeivel kapaszkodnak ssze, mintegy rgztve a szrszlat. Ez a kapcsolat adja a szrszlak kitpsnek sajtos morfolgijt. A kitpett szrszl a bels gykrhvely egy rszt is magval vonja, szemben a kihullott szrzet lekerektett, bunks vgvel. A felsznt fed cuticularis rteg a szrzet sajtsgos felszni rajzolatt hozza ltre s ez az egyes szrszlak szrmazsra is felvilgostst adhat. Az emberi szrzet felleti rajzolata finom, egymssal csaknem prhuzamos sejtsorok elrendezdst mutatja, melyek a felsznbl alig emelkednek ki. Az llati szrzet felszne durva, a sejtek elemelkednek, s lenyomatuk vagy scanning elektronmikroszkpos kpk pikkelyszer rajzolatot mutat (20-5. bra). A szrszlakban a srlsek klnfle nyomokkal jrhatnak. Tompa erbehatsra a srlt kpletek felrostozdhatnak, vgk ecsetszerv vlik (hasonl a hossz hajszlak vgnek vltozsa is a gyakori fslsre) (20-6. bra). Metszett srlsnl a szrszlak vge lesen vgzdik, lnghatsra a szrzet megprkldik, felkunkorodik, trkenny vlik, levegzrvnyok jelennek meg (20-7. bra). Akr a hajzat, akr a szrzet kerljn vizsglatra, clszer tbb terletbl mintt biztostani. A hajmintt a homok felett, a halntkt-

354

IGAZSGGYI ORVOSTAN

20-7. bra Hhatsra talakult emberi hajszl scanning elektronmikroszkpos kpe 20-5. bra A szrszl felszni vltozsainak scanning elektronmikroszkpos kpei

jakrl, a fejtetrl, a tarktjrl clszer venni, a szrszl gykerhez kzel vgjuk, de mg jobb, ha a gykr rszvel egytt tpjk. A mintt kln-kln csomagoljuk, feltntetve a szrmazs helyt. A mikroszkpos vizsglathoz, akr fny-, akr scanning elektronmikroszkpos feldolgozshoz, a szrszlakat elksztjk. Clszernek tartjk az acetonos mosst, ezt desztilllt vizes blts kveti, msok detergens hats mosszerek jobb hatsrl szmoltak be. A fnymikroszkpos vizsglathoz a szrszlakat paraffinolajjal fedjk le,

20-6. bra Mechanikus erbehatsra talakult emberi hajszl

mg a felszn rajzolatnak vizsglathoz zselatinba helyezzk a trgylemez felsznre, majd a zselatin megszilrdulsa utn a szrszlat kihzva a felszn lenyomatt kapjuk meg. Ezek az eljrsok csak arra megfelelek, hogy emberi vagy llati szrszlat vizsglunk-e. Bizonyos hatrok kztt a srls jellegre is utalhatnak, de nem alkalmasak annak eldntsre, hogy kitl szrmaznak. (Egyes jellegzetes betegsgek, gombs fertzsek, fests, ha a gyanstottak kzl valakinl elfordul, alkalmas a pozitv azonostsra, de ez a gyakorlatban alig hasznosthat.) A modern vizsglati eljrsok, akr csoporttulajdonsg kimutatsa, akr a DNSfingerprint mdszer alkalmazsa, de a neutronaktivcis mdszer is melyek megfelel azonostst tesznek lehetv kis mennyisg mintbl elvgezhetk, de nem clszer olyan megelz vizsglatot vgezni, amellyel kockztatjuk a ksbbi eljrs sikert.


ONDFOLTOK VIZSGLATA
Az erszakos kzsls egyik bizonytka az igazsggyi orvosi gyakorlatban az ondfoltok vizsglata. Olyan kvetelmnyeket tmasztanak, hogy ne csak a folt milyensgt igazoljuk, hanem vlaszoljon a szakrt egyrtelmen, hogy frfi nemi vladkot vizsgl-e. Ha igen, kb. mennyi idvel azeltt kerlt a feltalls helyre, s ha lehetsges, gy a csoporttulajdonsgok meghatrozsval a gyanstott szemlyre is mutasson r. A foltvizsglat a kzslst kvet ngygyszati vizsglatoknl levett mintk rtkelst jelenti. Mskor szvetek vagy trgyak felsznrl vett szennyezdsek azonostsa jhet szba. Ez trtnhet olyan eljrssal, mely egyes mdszerekkel nagy terlet tvizsglst teszi lehetv. A pozitv tjkozd vizsglatot kvetheti nemcsak a spermiumok kimutatsa, hanem a csoporttulajdonsg meghatrozsa is. Az elprbk egyike fleg a ruhzat vagy nagyobb fellet tvizsglsa analitikai kvarclmpval, mely a gyans terletet lnk kkesfehr fluoreszcencival emeli ki. (lpozitv reakcival szmolhatunk hvelyvladkkal vagy szklettel szennyezett ruhzaton!) A rejtett ondnyomok vizsglatra, vagy olyan esetekben, melyekben aspermis, oligospermis elkvet gyansthat, a hvelyvladkbl is clszer a savany foszfatz (SF)-aktivits kimutatsa vagy mrse. (Vannak olyan adatok, melyek szerint az elkvetk 1,9 12,5%-a azo- vagy aspermis. Hasonl gondot okozhat a halmozott kzslst kvet hypospermia esete is). A kt eljrs lnyege klnbzik, mg az elsvel csak a nagy SF-aktivitst mutatjuk ki, s tjkozd jelleg eljrs a vladkfolt vizsglatra, addig az aktivits mrse, vagy az izoenzim kp meghatrozsa mr a vladk eredett is eldnti. A kimutatst a prostatavladk magas SF-aktivitsa teszi lehetv. A vizsglat nemcsak friss szennyezdsbl vgezhet el eredmnnyel, de sajt anyagunkban t v utn beszradt foltokbl is gyors, intenzv reakcit kaptunk.

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGLATOK

355

A Sigma gyr kittjvel vgzett meghatrozs kvantitativ mrst tesz lehetv. A kapott eredmnyt is Sigma egysgekben fejezzk ki.
138 Sigma/U/ml felett 50158 Sigma/U/ml 2050 Sigma/U/ml 20 Sigma/U/ml a kzsls 24 rn bell trtnt nagy valsznsggel 24 rt meghalad kzsls 48 rval megelz kzslsre utal 24 rn bell ond nem kerlt a hvelybe

A kzsls utn, teht az idtl fggen az SF aktivitsa gyorsan s jelentsen cskken. A prostatavladk magas rtke irodalmi adatok szerint 9,00272,00 Sigma/U/ml kztti. A hvelyvladk SF-aktivitsa a 20 Sigma/U/ ml rtket soha nem haladta meg. (rdekes, hogy a vgbl nylkahrtyjrl vagy tartalmbl meghatrozott SF-aktivits mg pozitv spermiumlelet birtokban is igen alacsony enzimrtk 210 Sigma/U/ml. Ugyanakkor egy olyan esetet kzltek, melyben a szjreg nylmintja egy kjgyilkossg esetben 220 Sigma/U/ml SF-aktivitst adott.) Emltettk, hogy nemcsak a prostatavladk SF-tartalma mutathat ki a hvelyvladkbl, hanem befolysolja az rtket a hvelyi SF-aktivits is. Klnsen gondosan rtkelend ez, ha 20 egysg krli rtkkel tallkozunk. Ez a hvelyvladk SF-aktivitsnak fels hatrt is jelezheti, ugyanakkor korbbi kzsls jele is lehet. A vladk elektroforetikus vizsglata egyrtelmv teszi a szrmazst, mivel a prostata eredet SF elektroforetikus mobilitsa a vaginalis SF-tl eltr. Hasznlhatnak tlik a prostataspecifikus antign kimatatst a hvelyvladkbl. ELISA technikval 1 ng/ml mr eredmnyesen meghatrozhat. Az SF kimutatsn kvl a tjkozd prbk kzl Florance-tesztnl az ond kolintartalmt mutattk ki. A kolin-foszft hidrolzissel az ejakulci utn gyorsan kolinra s foszftra bomlik. A folyamatot az SF segiti el. A friss ond kolin-foszft-koncentrcija

356

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ml desztilllt vizbe helyezve extrahltk a sejtes elemeket, az extrakcit a minta rzatsval is elsegitettk, majd a vattadarabot eltvoltva cseppentettek ki a folyadkbl trgylemezre. A msik rszbl SF-aktivitst mrtek, mig a megmaradt 1/2 rszt esetleges csoportmeghatrozsra hasznltk. Az rtkelsnl DaviesWilson smjt ajnljk, e szerint:
++++ +++ ++ + szmos spermium lthat minden lttrben sok spermium a legtbb lttrben nhny spermium egyes lttrben, de knny feltallni nehezen tallhat spermium a kenetben spermium nincs a kenetben

0,41,4 mg/ml. Klnsen fontosnak tartjk a meghatrozst oligo- vagy asperminl. A kolin direkt meghatrozsa a Florance-tesztnl jval rzkenyebb, egy feldolgozsban 201 mintbl 171 volt pozitv a kolin meghatrozsval s csak 81 a Florance-teszttel. (vatossg a megitlsben, mivel pl. a paradicsom is nagy mennyisgben tartalmazza.) Kiemelik mg a tjkozd prbk kztt a spermin s a leucin aminopeptidz kimutatst is, a szeminlis LDH-nak, illetve F1a-, F2a-prosztaglandinszint meghatrozsnak jelentsgt. Mivel csaknem minden tjkozd prba az extrm magas SF-rtk kivtelvel nem bizonytja egyrtelmen az ond jelenltt, ma is a spermiumok kimutatst tartjuk meghatroz bizonytknak. A mintavtel trtnhet a ruhzatrl vagy a hordoz trgy felsznrl. A ruhzaton gyansnak tallt terletet kimetszve fiziolgis NaCl-ba ztatjuk, 6-12 rn t htszekrnyben tartva. A ruhadarabbl a szennyezds legnagyobb rsz kizik. Egyes kzlemnyekben a beztatott hordoz anyag mechanikus rzatsa utn szmoltak be arrl, hogy a szennyezds jval nagyobb rsze nyerhet ki, mint ms eljrsokkal. Sima felletrl clszer les pengvel levlasztani a foltot s gy beztatni. Az oldatot centrifuglva az ledkbl a sejtes elemeket azonosthatjuk, mg a fellszbl csoportmeghatrozs is megksrelhet. Ms s tbbfle eljrst alkalmaznak s ajnlanak a srtett vizsglatnl. A testfelsznrl a gyans szennyezds eltvoltsa a szemremszrzettel egytt trtnhet, mg a brfelsznrl fiziolgis NaCl-dal, vagy desztilllt vzbe ztatott vattval trlhetjk le. Haznkban elszeretettel hasznljk a hvelybltst s a centrifugtumbl trtn sejtkimutatst. Az erszakos kzslsek feldolgozst vgz centrumok beszmoljukban a hvelybltssel nyert folyadkban a spermiumok szignifikns cskkenst rtk le. J eredmnyt rtek el a tampon behelyezsvel, mely a hvelyvladk jelents rszt magba szivja. A mlyen behelyezett s eltvoltott tampont ngyfel vgtk, egyik rszt 1

Szksges a spermiumtredkek elklntse is, fej-, faroktredk jelenti ezt, de ezek felismershez nagy gyakorlat kell! Az ond s az ondfoltok a korszer DNS-vizsglatra alkalmas biolgiai mintk. Az vszer belsejben nemi erszak utn a tettes ondja, mg kls felleten a rtapadt hvelyhmsejtek, illetve szjnylkahrtya-hmsejtek lehetnek aonosthatk. A DNS-vizsglatok gyakorlatilag kiszortottk a klasszikus szerolgiai mdszereket.
Clszer a mintavtelt a hvelybemenetbl, a hvelyboltozatbl, a nyakcsatornbl (ahol a spermiumok legtovbb kimutathatk), hnalj-, fartjkrl venni.

Holttestbl a mintavtel ugyancsak krltekinten trtnjk. Clszer a vrkenethez hasonl mdszerrel kenetet ksziteni a hvelybemenetbl, a hvelyboltozat nylkahrtyjrl, a cervixbl, a mh nylkahrtyai felsznrl, a vgblnyls krnykrl. Ha analis vagy oralis aktusra van gyan, az ampulla s a rectum nylkahrtyjrl vagy az ampulla tartalmbl, a szjreg nylkahrtyjrl s a garatbemenetbl. A csoportmeghatrozs lehetsgre gondolva az emltett terletek nylkahrtyai felsznrl vattatamponnal is ve-


sznk mintt, melyet htve rznk felhasznlsig. A keneteket vizsglhatjuk native, a friss kzslst kveten az ondszlcsk mozgsa az idtartamot is behatrolhatja. A ksztmnyt hfixlhatjuk s festhetjk hematoxilin-eozinnal vagy May-Grnwald-Giemsa szerint (20-8. bra). A kt festsi eljrs jobban kiemeli a spermiumokat, mint a metilnkkkel trtn fests. Mg megfelelen ksztett kenetbl is adhatnak lpozitv eredmnyt, amikor egy-egy kihzott hvelylaphmsejtet tvesen spermiumnak krismznek. Fnymikroszkpos vizsglatnl korszerbb eljrs a scanning elektronmikroszkpos kimutats, mely termszetesen erre felszerelt intzetet s a vizsglatban jratos szemlyt kvn, viszont ezzel a mdszerrel a spermiumtredkek is biztonsggal azonosthatak, a hordoz anyag felsznn is (20-9. bra). A vladkvizsglat egyik krdse, kitl szrmazott a szennyezds. A kimutats lehetsgt szekretoros tpus szemlyeknl mr emltettk, a kevertsejtes agglutincis eljrs vagy az elcis prba, tiszta, nem kevert foltok esetben jl alkalmazhat. Testnedvekkel, hvelyvladkkal kevert mintk csoporttulajdonsgai egyszer mdon nem hatrozhatk meg, mivel az eltr csoporttulajdonsgok ezt lehetetlenn teszik. Az ezzel foglalkoz irodalmi adatok szerint az ondfoltbl sikerrel ksrel-

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGLATOK

357

het meg az AB0-rendszer, a Lewis-tulajdonsg Gm, a PGM, glioxalz rendszerek meghatrozsa. A kevert vladk vizsglatra, klnsen hvelyvladkkal egytt vizsglt ondszlcsk elklntsre sikerrel prblkoztak kolloidlis szilikagl differencil-centrifuglssal, mellyel a klnbz denzits sejtes alakokat el tudtk klnteni s gy a ma mr igen csekly anyagigny csoporttulajdonsgok meghatrozsa DNS-fingerprint mdszerrel trtn feldolgozsval j lehetsgek nyltak meg a bizonytsban s a kizrsban.

TESTVLADKOK VIZSGLATA
A nyl, kpet, a knny s izzadsgnyomok ltalban beszradt llapotban kerlnek vizsglatra. Viszonylag ritkbban azonban egyes bncselekmnyek fontos trgyi bizonytkt is kpezhetik. Elssorban szekretoros tpus egyneknl abszorpcis mdszerrel csoportanyagok mutathatk ki, melyek az azonostsban brnak jelentsggel. A sejtes elemeket tartalmaz testvladkbl elvgezhet a nemi hovatartozs vizsglata (nemi kromatin, X, Y kromoszma, DNS vizsglata). A hvelyvladk vizsglata fontos lehet szexulis bncselekmnyekben, a gyanstott ruhzati trgyain, testn, szemremszrzetn,

20-8. bra Ondszlcsa hvelykenetben, laphmsejtek kztt

20-9. bra Ondszlcsa scanning elektronmikroszkpos kpe

358

IGAZSGGYI ORVOSTAN

haraps nyomait jl rgztik, csokold, kemny gymlcsk, alma, krte stb., de olyanok is, melyek a krnyezeti hmrsklettl fggen vltoztatjk konzisztencijukat, kvetkezskppen a nyomok is vltoznak, vagy ppen megsemmislnek. A nyomok milyensgtl, a nyomhordozk minsgtl fgg a rgzts, illetve tartsts mdja is. A srltn lv nyomokat clszer fnykpfelvtelen rgzteni gy, hogy a felvtel a mretarnyokat is tkrzze. A standard fotometriai eljrsokkal ppen azokban a kzlemnyekben tallkozunk, melyek a szexulis bncselekmnyek gyakori elfordulsrl szmolnak be, kln kiemelve a fnykpezend nyom s a mretarny feltntetsre szolgl skla parallaxisbl add hibkat. A vizsglatot clszer teht olyan rgztsi eljrssal kezdeni, melynl a srlt rsz intakt marad. A kvetkez teend ezutn a felsznen esetlegesen visszamarad nyl mintavtele szerolgiai vizsglatra. Ez clszeren desztilllt vizes vattatamponnal trtn trlssel trtnjk, gondosan gyeljnk arra, hogy ms szennyezdst ne rintsnk, ez a kimutats eredmnyessgt befolysolja. A mintt felhasznlsig mlyhtve troljuk. A vizsglatot kezdettl, az igazsggyi fogorvostanban jratos szakrt, de legalbbis gyakorlott fogorvos vgezze, mivel ettl fgg a ksbbi azonosts sikere. A testfelszn harapott srlsei az erbehatstl fggen a felletes srlsektl a szvetsrlsekkel, folytonossgmegszaktsokkal jr elvltozsokig terjedhetnek. Az enyhbb srlsek rgztse, vizsglata nem tr halasztst, mivel kis erbehats utni hyperaemia gyorsan ml. A zzdssal jr srlseknl a frontfogak felszne keskeny, vonalas, a szemfogak pontszer, mg a kis- s nagyrlk lenyomata szles, jellegzetes elvltozst hagy vissza. Olykor a srlsek a vrbeszrds fokozdsa, holttesten a vrzs beivdsa, elsznezdse miatt 12-24 ra mlva jobban lthatk. (A harapott srlseket nem clszer eltvolts utn vizsglni, a br kimetszs utn olyan alak-

krme alatt, hmtagjn s hgycsnylsban. A vladk lugolvizsglata a laphmsejtek plazmjban lv glikognt sttbarna sznben tnteti fel. Amilz a hvelyi laphmsejtek glkognpozivitst megsznteti. Szekretoros tulajdonsggal br nknl kell mennyisg hvelyvladkbl csoportanyagok is meghatrozhatk. Blsrnyomok maradhatnak vissza a tettestl a helysznen. Ennek mikroszkpos vizsglatval bizonyos tpanyagok alkotrszei, blfrgek, vagy azok peti mutathatk ki s tmpontot adhatnak az azonostshoz. A rothaszt baktriumok jelenlte azonban a cseklyebb mennyisg csoportanyagok meghatrozst lehetetlenn teszi. A magzatmz elhalt laphmsejtek s faggymirigyek vladknak keverke, mely az V. terhessgi hnapban jelenik meg. A magzatszurok a magzat bltartama, ez az V. hnapig zldesszrke, majd az epe termeldsnek kezdettl zldesfekete sznre vltozik.

HARAPSI NYOMOK VIZSGLATA

Harapsnyomok nemcsak a bncselekmnyek helysznn a nyomhord trgyakon, hanem a srlt szemlyeken is fellelhetk (20-10. bra). Az utbbiak fleg szexulis cselekmnyek ldozatain. A nyomhordoz trgyak kztt szerepelhetnek olyanok, melyek a

20-10. bra

Megragadsi s harapsi nyomok


vltozst szenved, mely a ksbbiekben a pontos azonostst lehetetlenn teszi).
A harapsi nyom lehet: rharaps nyoma (a nyomhordozn a kt fogsor rintkez rsznek lenyomata lthat), leharaps nyoma (a metszfogak lenyomata marad vissza, a leharapott trgy nyomhordozknt szerepl felsznn).

20. KRIMINALISZTIKAI VIZSGLATOK

359

Az enyhe behatsra keletkez elvltozsok a behats utn nyomsos anaemia jeleknt a krnyezettl halvnyabb voltukkal klnlnek el. Rviddel keletkezsk utn a srlt terlet hyperaemis lesz, mrskelt vizeny alakul ki, ezek 1-2 rn bell eltnnek. Erteljesebb behatsra hmhorzsolst lthatunk, mely a haraps erssgtl fggen vrzssel, vizenyvel jrhat s alkalmas lehet az azonostsra. lben a vizeny megszntvel mrete megvltozik, holttestben a beszradssal zsugorodst s mretvltozst szenved, ezrt a srls korai vizsglata elengedhetetlen. A front- s szemfogak mlyre hatol lgyrszsrlseket okozhatnak, akr az izomzatig is hatolhatnak. Ezek a srlsek a br ervonalainak megfelelen szthzdnak, gy azonostsra nem minden esetben alkalmasak. A srlsek ltalban rossz gygyhajlamak, gyakran kell szmolni fertzssel, ltalban 8 napon tl gygyulnak. Anyaghinnyal jr harapsos srls a legslyosabb forma. Kialakulsban a metszfogak szakt, tp hatsa jtszik szerepet, gyakorlatban az orr- s a fl leharapott srlse fordul el. A srlsek a fogazat sajtossgait csak kivtelesen tkrzik. A karok, szexulis indtk srlsek leggyakoribb helyei az emlk tjka, az arc, comb- s fartjk, de vizsgltunk mr kzsls kzben leharapott orr srtettet is. Az erszakos cselekmnyeknl a harapsnyomok a felletes elvltozsoktl mly srlsekig terjedhetnek s teljesen fggetlenek a srtett kortl. (A nyomvizsglatnl igen nagy vatossg szksges. Beszmoltak lg mell, ids nnl sajt magn ejtett harapsnyomrl

az eml terletben.) Igen nehz szoksos kzsls kzben vagy azt megelzen ejtett srlseket elklnteni az erszakos cselekmnyekkel jrktl. Ms srls hinya felveti annak a lehetsgt, hogy nem felttlenl erszakos aktus sorn keletkeztek a harapsi nyomok. A nyomok vizsglata utn azt kell tisztzni, hogy kitl erednek. Ha a gyanstottak kztt akad olyan, akinek a fogazata feltn egyedi rendellenessget mutat s ez a nyomon vagy nyomhordozn is kvethet, gy knny

20-11. bra A gyanstott fogazatrl kszlt ntvnyek s a lenyomat egyeztetse

360

IGAZSGGYI ORVOSTAN

morfolgiai jellegzetessgek alapjn a pollen tpusa meghatrozhat. A pollen igen nagy koncentrciban jelenik meg a virgzs idejn, azonban azt kveten, hossz ideig mg megtallhat a levegben. A pollen a holttesten vagy annak ruhzatn is elfordulhat. A klnbz nvnyek virgzsnak ideje eltr. A srlsekben, az ldozat testn, krme alatt maradhatnak nvnyi eredet ruhaszvet maradvnyok. Azok kimutatsa segtheti a feldertst s a bizonytst.

az azonosts. Ms esetben alapos szakmai felkszltsget s jrtassgot kvn meg, mely specilis fogorvos-szakrti vizsglatot jelent. Ha a nyom fnykpfelvtele, lenyomata azonostsra alkalmas volt, ugy a gyanstottakrl ksztett foglenyomatot hasznljk, mely megfelelen kikpzett fantom felletn vagy fnykpfelvtellel szuperimpozcis eljrssal vizsglhat. Az azonostsnl figyelembe veszik a fogak kztti hzag nagysgt, a fogak szlessgt, a fogsor vt. A kizrs sokkal egyszerbb, mint az azonossgrl vlemnyt mondani (20-11. bra).

NVNYI NYOMOK VIZSGLATA

A kriminalisztikai vizsglatok sorn sor kerlhet n. botanikai nyomok elemzsre is, elssorban a vegetci rszei jnnek szmtsba. Az anyagmaradvnyok jellegnek vizsglata segthet pl. az eredeti tetthely feldertsben, olyan esetekben, amikor az ldozatot a helysznrl ms helyre vittk. A virgpor (pollen) jelenlte feltallt holttest esetben tmpontot adhat a hall idpontjt illeten. Tavasszal pldul a mogyor, fzfa, borka, nyrfa, nyirfa, mg kora nyron a hrsfa, erdei feny, macskakrm pollenje a levegben nagy koncentrciban fordul el. A lgzs tjn lben a lgutakba kerl pollen post mortem a nasopharynxbl vett mintban tallhat. A

NEM BIOLGIAI NYOMOK VIZSGLATA

A kriminalisztikai vizsglatok fontos rszt kpezik. Elssorban kmiai anyagok, mint manyagok, festkek, veg, kenanyag, olaj, szintetikus rostok, lakkok kpezhetik vizsglatok trgyt. Klns jelentsggel brhatnak a kzlekedsi balesetek, illetve azok cserbenhagysos eseteinek komplex elemezsben. A bizonytshoz szleskr mdszertani httr ll rendelkezsre, gy pldul rntgenfluoreszcens analzis (RFA), neutronaktivcis analzis (NAA), atomabszorpcis spektrofotometria (AAS), NMR-spektormetria s a scanning elektronmikroszkppal sszekapcsolt elemanalizl berendezs, amely morfolgiai jellegzetessgek s a kmiai sszettel egyidej vizsglatt teszi lehetv.

21. Szemlyazonosts
Varga Tibor

A szemlyazonossg megllaptsa kriminalisztikai feladat, de ugyanezen krdsek a hatrtudomnyok terletn is felmerlnek. Rgszeti lelet alapjn elsknt Schaffhausen ksrelte meg csontvzleletbl rekonstrulni a korai paleolit korszak embernek arcvonsait. Az elmlt vszzad folyamn a hbork s a klnbz politikai esemnyek kapcsn a szemlyazonossg megllaptsa szleskr rdekldsre szmot tart tevkenysgg vlt. Eurpban a II. Vilghbors tmegsrok, illetve a politikai indttats perek ldozatai szemlyazonossgnak megllaptsa, angolszsz terleteken a II. vilghbor, illetve a vietnami hbor halottainak azonostsa emelendk ki. Felmerl a szemlyazonossg megllaptsnak krdse tmegkatasztrfk sorn elhunytak boncolsa alkalmval, tallt holttestek vagy holttestrszek esetben, de krdses lehet l szemly szemlyazonossga is.
A szemlyazonossg megllaptsra ltalban az albbi esetekben kerlhet sor: l szemly szemlyazonossgnak megllaptsa, ismeretlen holttest azonostsa, hullarszek (csontmaradvnyok) azonostsa, tmegszerencstlensgek ldozatainak azonostsa.

szemlyazonossgt felfedni nem kvnja, szakrti feladatot adhat a szemlyazonossg tisztzsa. Az utbbi idben klnbz bncselekmnyek esetn (elssorban rablsoknl) egyre gyakrabban felmerl a videofelvteleken rgztett elkvetk esetenknt tredkes kpnek azonostsa is. Az l szemly azonostsa ltalban nem orvosszakrti feladat, br szmos krds megvlaszolshoz orvosszakrt bevonsra is szksg van.

A SZEMLYAZONOSSG MEGLLAPTSNAK LEHETSGEI

Felismers ujjlenyomat alapjn

L SZEMLY AZONOSTSA
Amennyiben a krdses szemly beszmthatatlan elmebeteg vagy valamely okbl

Az ujjbegyek rajzolata olyan biolgiai tulajdonsg, amely mai tudsunk szerint egyedi jellegzetessgeket mutat s az egsz lettartam alatt vltozatlan (a klnbz megbetegedsek diagnosztikjban trtn felhasznlssal a klinikai tudomnyok, elssorban a gyermekgygyszat foglalkozik). Az llamok tbbsgben elssorban bngyi-bnldzsi clbl a hatsgokkal rintkezsbe kerlt szemlyektl levett ujjlenyomatokat jellegzetessgeik alapjn rendezve megrzik s ez a kartotkrendszer ismeretlen szemly azonossgnak megllaptsa vagy ismeretlen szemlytl szrmaz ujjlenyomat azonostsa szempontjbl perdnt jelentsggel br.

362

IGAZSGGYI ORVOSTAN

stb.) alapjn s ezek akr egyedi szemlyazonostst is lehetv tesznek (21-1. bra). A legfontosabb a fogazat vizsglata, hiszen e tren elmletileg 2,5 billi vltozat lehetsges. Fogszati lelet alapjn trtn szemlyazonostsra mr csaknem 200 vvel ezeltt is sor kerlt, elfelttele azonban a rszletes fogorvosi nyilvntarts. Egyedi jellegzetessgek, mint pl. a diasthema, a szmbeli, alakbeli eltrsek, a fogptlsok alapjn lehet megksrelni a szemlyazonossg megllaptst.

Vrcsoport s DNS-vizsglat alapjn trtn szemlyzonosts

A vrcsoportok s a DNS-vizsglat szintn olyan biolgiai jellegzetessgek, amelyek az egsz let folyamn vltozatlanok, s tbb-kevesebb valsznsggel utalnak a krdses szemlyre. A mr rszletezett vrcsoport-, illetve napjainkban elssorban a nuclearis s mitochondrialis DNS-tulajdonsgok vizsglata olyan egyedi jellegzetessgeket trhat fel, melyek segtsgvel akr a biztonsggal hatros valsznsggel lehet egy-egy szemly azonostst elvgezni. A bizonyt er fgg a vizsglt jellegcsoportok szmtl, s az egyes tulajdonsgok populcin belli elfordulsi gyakorisgtl. Ezek ismeretben statisztikai mdszerekkel vlemnyezhet, hogy milyen valsznsggel fordul el a npessgben a keresett szemly. Mivel a nuclearis DNS tekintetben az STR-csoportok meghatrozsra kerl sor, a vizsglat degradlt anyagon, bomlott szveten is elvgezhet. Ugyanez vonatkozik a mitochondrilis DNS-re, melynek sejten belli igen magas kpiaszma elsegti a hall utn hossz idvel trtn azonostst is.
Fnykp (videofelvtel) alapjn trtn sazonosts

21-1. bra

Mtti heg a hasfalon

ISMERETLEN HOLTTEST (HOLTTESTRSZEK) AZONOSTSA

Az azonosts sorn minden apr tnyez jelentsggel brhat, melyen bell az els, s taln legfontosabb vizsgland tnyt a holttest feltallsnak krlmnyei kpezik. Amennyiben kihantolsra kerl sor, gy azt az erre vonatkoz jogszablyi rendelkezsek betartsval szksges vgezni. Jelents lehet az eltemets mlysge, a holttest fekvsi mdja, a krltte tallhat mellkleletek, valamint a krnyez talaj llaga s sszettele is. A feltrshoz lehetleg a rgszeti mdszereket kell alkalmazni, fnykpfelvtelen vagy vzlaton szksges rgzteni az sszes lnyeges krlmnyt. A kihantols sorn nyert adatok sok esetben nmagukban lehetv teszik a szemlyazonossg megllaptst, br gyakoribb a fordtott eset, amikor a szakszertlen kihanto-

Az azonosts az antropolgiai mdszerek s a szuperprojekci felhasznlsval trtnik. Az analzishez klnbz komputerprogramok llnak rendelkezsre. Az arc s a koponya egyedi sajtsgai jellegzetesek ugyan az egynre, plasztikai mttetekkel vagy ms mdon azonban az arc jellege lnyegesen megvltoztathat, gy a bizonyts ltalban csak valsznst lehet.
Egyedi jellegzetessgek alapjn trtn azonosts

A vizsglt szemly valsznsthet letkora, klns ismertet jelei (tetovls, fejldsi rendellenessgek, mtti hegek, anyajegyek


ls eredmnyeknt oly mrtkben roncsoldott holttestmaradvnyok kerlnek a szakrthz vizsglatra, ami az azonostst eleve lehetetlenn teszi. Ismeretlen azonossg holttest esetn arrl felltztt, majd meztelen llapotban fnykpfelvteleket kell kszteni, ujjlenyomatt le kell venni, meglv ruhzati trgyait mosott llapotban felismertets cljbl meg kell rizni. A boncols sorn klns gondossggal kell vizsglni a mtti hegeket, tetovlsokat s egyb egyedi sajtossgokat. Fejldsi rendellenessgek szlelse, gygyult csonttrsek nyomai segthetnek a szemlyazonossg megllaptsban (21-1., 21-2. s 21-3. bra). A klns ismertet jelek kz tartoznak a foglalkozsi jegyek.
Ismeretlen halott szemlyazonossga megllapthat: felismertetssel, ruhzat, iratok, egyb szemlyi trgyak azonostsval, orvos- vagy fogorvosszakrti vizsglattal, kizrsos eljrssal.

21. SZEMLYAZONOSTS

363

21-2. bra

Tetovls a brn

Jelen fejezetben elssorban az orvos- s fogorvosszakrti vizsglat krbe es krdsekkel foglalkozunk.

Ismeretlen halott, szervrszletek vagy csontvzrszek esetn az albbi krdsek megvlaszolsa szksges: 1. A vizsglt maradvny emberi vagy llati eredet? 2. Holttestrszek vizsglata esetn azok egy vagy tbb szemlytl szrmaznak-e? 3. Mennyi id telt el a hall bekvetkezttl? 4. Milyen nem volt az elhunyt? 5. Mekkora volt az elhunyt testmagassga, illetve milyenek voltak testmretei? 6. A holttest vagy holttestmaradvnyok milyen biolgiai letkor egyntl szrmaznak? 7. Lehetsges-e egyni szemlyazonosts elvgzse?

21-3. bra

Szmfeletti ujj

A VIZSGLT MARADVNY EMBERI EREDETNEK BIZONYTSA

Egsz holttest vagy teljes csontvz emberi eredetnek megllaptsa a gyakorlatlan vizsgl szmra sem okoz klnsebb nehzsget, szmos esetben azonban csupn holttest-

364

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az autolysis folyamn az rismolekulk feldaraboldnak ugyan, de nagyon sok esetben vtizedekig vagy vszzadokig megmaradnak olyan fragmentumok, melyekbl az emberi eredet, de akr a szemlyazonossg is rekonstrulhat. E tekintetben a sejtekben tallhat sok kpia miatt elssorban a mitochondrialis DNS br jelentsggel, ahol szemlyre jellegzetes tulajdonsgok anyai gon rkldnek, s gy a csaldi sszetartozs segtsgkkel bizonythat.

vagy csontvzrszek kerlnek el, amikor elszr azok emberi eredett kell bizonytani.
A krds eldntse sszehasonlt anatmiai mdszerekkel, mikroszkpos vizsglattal, immunolgiai vizsglattal lehetsges.

Teljes szervek, nagyobb lgyrszmaradvnyok vagy egsz csontok sszehasonlt anatmiai vizsglatval biztosan megllapthat a lelet emberi eredete. Esetenknt ez csontmaradvnyokbl is lehetsges, a hatrozott kvetkeztetsek levonshoz nagy gyakorlat, szleskr anatmiai ismeretek szksgesek. Mikroszkpos vizsglattal elssorban a tmtt csontszvetrl llapthat meg a faj, mivel az osteonok alakja, a csont relltsa, a Havers-csatornk tmrje fajra jellegzetes. Embernl a Havers-csatornk tlagos tmrje 5080 mikromter, a leggyakrabban elfordul hzillatoknl ez lnyegesen kevesebb, az tlagrtk marha, l csontjaiban 3040 mikromter, serts, birka, kutya, szrnyasok esetn 1525 mikromter. Az emberi lgyrszek, csontok, fogazat fehrji, valamint a nukleinsavak fajspecifikusak s ez a tulajdonsg viszonylag hossz idn keresztl kimutathat. A vizsglt szervmaradvnyok emberi eredetnek megllaptsa cljbl szerolgiai mdszerek is ignybe vehetk. A legismertebbek az Uhlenhut s Ouchterlony ltal lert precipitcis mdszerek, amelyek segtsgvel megfelel fajspecifikus immunsavk felhasznlsa esetn a faj egyrtelmen megllapthat. A csontokbl, lgyrszekbl hossz idegig kimutathatk a klnbz vrcsoport- s DNS-tulajdonsgok. Napjainkban a meghatrozsokat mr kizrlag a DNS csoporttulajdonsgok vizsglatval vgezzk lgyrszekbl, csontokbl vagy a fogak pulpjbl.
Gyakorlatilag valamennyi szvetben sejtmag megtallhat a genetikai informcit hordoz DNS.

Eredmnyesen vgeztek DNS-kimutatst az egyiptomi mmik maradvnyaibl s a mitochondrialis DNS vizsglatval lehetett azonostani a kivgzett cri csald maradvnyait. A csoportspecifikus anyagok vizsglata segtsgvel nem csupn a maradvnyok emberi eredete, hanem azok sszetartozsa is bizonythat.

A HALL BEKVETKEZTTL ELTELT ID VLEMNYEZSE

Amennyiben a hall s a feltalls kztt viszonylag rvid nhny napos vagy egy-kt hetes id telt el, a korai s ksi hullajelensgek alapjn a hall bekvetkezttl eltelt id tbb-kevesebb biztonsggal vlemnyezhet. Az esetek tbbsgben azonban nagymrtkben dekomponldott holttestek kerlnek vizsglatra, gy ezen mdszerektl mr eredmny nem vrhat. Szabadban fekv vagy nem mlyre elfldelt halottak esetn a lgyrszek pusztulshoz legalbb 1 v szksges, szablyos temetst kveten klnsen agyagos talajban ez az idtartam azonban akr 68 vre is kitoldhat. Amennyiben nem trtnt mumifikci a lgyrszek 20 v fekvsi id utn soha nem tallhatk. Textilmaradvnyok 2030 vig ismerhetk fel, br szraz krlmnyek kztt akr vszzadokig konzervldnak. Csontvzmaradvnyok vizsglata esetn a leglnyegesebb annak vlemnyezse, hogy a


bntetjogban ltalnos 20 ves elvlsi id hogyan rvnyesl (lnyeges, hogy hbors bnk vagy emberisg ellenes cselekmnyek esetn a trvny elvlsi idt nem ismer, gy esetenknt szksges rgebben eltemetett holttestek fekvsi idejnek megllaptsa is). Az eltemetstl eltelt idre nagyon sok esetben a mellkleletek adnak felvilgostst. Ezek vizsglata nem csak rgszeti, hanem kriminalisztikai szempontbl is fontos. A csontok szrmazsi idejre makroszkpos, mikroszkpos, szerolgiai, fizikokmiai s izotpos vizsgl mdszerekkel lehet kvetkeztetni. Az eltemetst kvet 68 v alatt lecsupaszodott csontok sima felsznek, rajtuk erosio nincs, sznk a lgyrszek bomlstermkeinek beivdsa kvetkeztben vrhenyes. A csontvel sokszor hullaviaszosan talakul, s ennek nyomai a hossz csves csontokban mintegy 30 vig megtallhatk. A nagyobb rcsatornkban szabad szemmel vizsglva mintegy 50 vig, mikroszkposan a Haverscsatornkban kb. 100 vig mutathatk ki. A csontfelszn usuratija rendszerint az zleti vgeken kezddik, ltalban 3040 ves fekvsi id utn, ennek mrtke azonban nagyfokban fgg a krnyez talaj llagtl. A szabad szemmel trtn vizsglat festsi eljrsokkal kiegszthet. Vkony csontszeletet indofenollal, illetve Nlus-kkkel festve szleljk, hogy a csontok indofenollal ltalban 2030 ves fekvsi idig jl festdnek, ezt kveten a festkkt kpessg cskken, mg Nlus-kkkel 1020 ves fekvsi id utn jelenik meg az elsznezds. Mikroszkposan vizsglva 20 vnl nem rgebbi csontszvetben tlagos krnyezeti hatsok mellett szveti sztess nyomai mg nem figyelhetk meg. Ezt kveten a csont kls-bels felszne mentn, csves csontoknl a laminae fundamentales rtegben kezddik a struktra dezorganizcija. Ez a Haverscsatornk krnyezetben folytatdik lyukacsos sztvls formjban, majd a laminae intercalares terletn is kialakul. A csontszvet jellegzetes struktrja s az esetleges patolgiai

21. SZEMLYAZONOSTS

365

elvltozsok akr vszzadok mlva is kimutathatak. A fajspecifikus fehrjk szerolgiai kimutatsa mintegy 50 vig jr eredmnnyel, a pozitv reakci nyershez azonban egyre nagyobb kiindul mennyisg anyagot kell felhasznlni. A nuclearis s mitochondrialis DNS vizsglata tbb szz, szerencss esetben tbb ezer v eltelte utn is rtkelhet eredmnyhez vezethet. Csves csontok corticalis llomnynak frszelsi skja ultraibolya fnyben klnbz szn s erssg fluoreszcencit ad. Ez annl vilgosabb szn s intenzvebb, minl fiatalabb a csont. Az eltemets utni egy-kt vben a lgyrszek s a zsrszvet bomlstermkei a csontfelszneket s a csontllomnyt titatjk, ami a fluoreszcenciakpzdst meggtolja. A kkesibolya szn elsznezds 520 ves csontok esetben szlelhet, mg ksbb ennek erssge fokozatosan cskken, rnyalata elszrkl, s szne srgsbarnra vltozik. A fossilis csontok vrsesbarna vagy srgsbarna fluorescentit adnak. A csontok kmiai vizsglata ltalban megbzhat adatot nem nyjt, az nagyfokban fgg az eltemets helynek svnyianyag-sszetteltl. Fossilis csontvzleletek fekvsi idejnek meghatrozsra igen alkalmas a 14C-izotp arnynak meghatrozsn alapul mdszer. Hibahatra s az izotp felezsi ideje azonban olyan, hogy az igazsggyi orvosi (bntetjogi) szempontbl lnyeges idpontokra felvilgostst nem ad.

A NEM MEGHATROZSA
Viszonylag psgben megmaradt holttest nemnek meghatrozsa egyes specilis fejldsi rendellenessgek kivtelvel klnsebb nehzsget nem jelent. Csontvzrszletek esetben azonban a nem meghatrozsa kln felkszltsget ignyel. Csontvzak s hullarszek nemi hovatartozsnak meghatrozsa klnbz mdon lehetsges.

366

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A csontvz nemi jellegzetessgei lehetnek kvalitatv morfolgiai jelek, amelyek anatmiai lerssal rgzthetk, illetve metrikus adatok, melyeket abszolt mretekkel vagy jelzkkel lehet meghatrozni. A csontvzon az alaktani jelek a nemi rs idejn a msodlagos nemi jellegekkel egyttesen alakulnak ki. A ktfle mdszer rtkelhetsge tekintetben a vlemnyek megoszlanak, a gyakorlatban azonban az anatmiai jellegzetessgek megfigyelse s lersa ltalban nmagban is elegend. Egsz csontvz vizsglata alkalmval az egyn neme 9597%-os biztonsggal meghatrozhat. E tekintetben a leghasznosabb a medence s a teljes koponya vizsglata, nemi

csontvz vagy csontvzrszletek esetben morfolgiaiantropolgiai mdszerekkel, mikroszkpos mdszerekkel, immunolgiai mdszerekkel mitochondrialis s nuclearis DNS kimutatsval.

A csontvz alapjn trtn nemmeghatrozs

A csontvz nemi klnbsgre mr korn felfigyeltek, Colombus Realdus a Pdauai Egyetemrl a De re anatomica cm mvben 1559-ben ismertette elszr a medence nemi klnbsgeit.

21-1. tblzat Koponyarszek

A koponya nemi klnbsgei Frfi N

A koponya tlagos slya A koponya tlagos trfogata A koponyacsontok ltalban Fali dudor Csecsnyjtvny Homlokcsk Homlokdudor Orrgyk Az orbitabemenet alakja Az orbita peremei Az arckoponya egszben llkapocs llkapocsszglet

755 g 1450 ml

595 g 1300 ml

Ersebbek, vastagabbak, az izomtapadsi Gyengbbek, vkonyabbak, az izomtapadrdessgek kifejezettebbek si rdessgek kevsb fejlettek Gyenge Nagyobb Inkbb htrafel dl Gyenge Szablytalan ngyszgletes Lekerektettek Az agykoponyhoz viszonytva relatve nagyobb Nagyobb Derkszghz kzelt (regkorban a fogak kihullsa s az llkapocs sorvadsa miatt frfiakon is tompaszg leszaz angulus Szlesebbek Hosszabbak Kifejezett Kisebb Inkbb fggleges Kifejezett Kerek lesek Az agykoponyhoz viszonytva relatve kisebb (ezrt az orbitk nagyobbnak tnnek) Kisebb Tompaszg

A glabellaris tjkhoz kpest behzdott Behzds nincs vagy sekly

Metszfogak Szemfogak rlfogak

Keskenyebbek Rvidebbek Az als molarosok, klnsen III. guminak szma gyakran kevesebb a szoksosnl

21. SZEMLYAZONOSTS

367

a 21-4. bra Frfi (a) s ni (b) koponya

jellegzetessgek tallhatk azonban a combcsonton, felkarcsonton, a szegycsonton s a lapockn is. A koponya jellemzi a nem meghatrozs szempontjbl (21-4. bra). A teljes koponya vizsglata alapjn a nem 8595%-os biztonsggal meghatrozhat, mg ha llkapocs nem ll rendelkezsre, a vlemny biztonsga mintegy 80%-os lehet csak. A vlemnyalkots szempontjbl a kvalitatv klnbsgek elssorban a meghatrozak, a kvantitatv eltrsek kisebb jelentsgek. Ezen utbbiak kzl a koponya rmrete, slya, illetve az llkapocsszglet kiemelend. Tbb szerz jelentsget tulajdont a fogazat nemi klnbsgnek is, a maradand fogakon ktsgtelen, hogy mutatkozik nmi eltrs, nhny fog vizsglata alapjn azonban a nemet megalapozottan vlemnyezni nem lehet. A koponya nemi klnbsgeit a 21-1. tblzatban foglaljuk ssze. A medence nemi jellegzetessgei (21-5. bra). A medence nemi jellegzetessgei ltalban a puberts idejn fejldnek ki, br szmos vizsglatban rtkelhet klnbsgek kerltek

21-5. bra

Frfi (a) s ni (b) medence

368

IGAZSGGYI ORVOSTAN

21-2. tblzat Medencerszek

A medence nemi klnbsgei Frfi

A medence csont- Ersebbek, az izomtapadsi rdessgek kifeje- Gracialisabb, izomtapadsi rdessgek ja ltalban zettebbek kevsb kifejezettek Csplaptok Crista iliaca A medence rege Keresztcsont Inkbb fgglegeshez kzeltenek Inkbb S alakban grblt Harnt ellipszis alak Alacsonyabb, tgasabb Alacsonyabb, szlesebb, hajlsa rendszerint a III. keresztcsigolya magassgban megtrt Csaknem derekszg, nyitott Alacsony, szles, hromszglet Kisebb, helyzete inkbb antero lateralis Derkszg, illetve tompaszg Hosszabb, szkebb Magasabb, keskenyebb, egyenletes hajls Nagyobb mrtkben kifel dlnek

Medencebemenet Keskeny, krtyaszv alak

Incisuria ischiadica Szkebb, az alkot csontszlek hegyesszgmajor ben tallkoznak, alakja U-hoz hasonl Foramen obturatum Acetabulum Angulus pubis Ovlis, hosszabbik tengelye fggleges Nagyobb, szlesebb s inkbb oldalfel tekint Hegyesszg

lersra jszlttek medencjnek alakja s mretei alapjn is. Felnttek esetben a medence vizsglata segtsgvel a nemet 9097%-ban helyesen lehet meghatrozni. A minsgi jellemzk rtkelse s rszletes lersa itt is hasznosabb, mint a metrikus adatok rgztse. A gyakorlati munkban legeredmnyesebben felhasznlhat nemi klnbsgeket a 21-2. tblzat brzolja. A combcsont, a felkarcsont, a lapocka s a szegycsont nemi klnbsgei is ismertek, kizrlagos vizsglatukkal azonban a nem csak 3050%-os biztonsggal hatrozhat meg. Amennyiben egsz csontvz vizsglatra van lehetsg, clszer a nemi jellegzetessgeket mutat valamennyi csontvzrszletet kln-kln rtkelni, s ezek alapjn sszefoglal vlemnyt elterjeszteni a nemre vonatkozan. A klnbsgek ugyanis az egyes csontokon, illetve egyes csontrszleteken nem egyforma megjelensek, gy a tbb csont rtkelse alapjn adott vlemny mindenkppen eredmnyesebb lehet. Csontvzrszlet vizsglata alkalmval szksges feltntetni a meghatrozs valsznsgnek fokt is.

A nem meghatrozsa szvetekbl

A test klnbz sejtjeinek mikroszkpos vizsglata tjn az esetek jelents rszben a nem meghatrozhat.

Elsknt Barr s munkatrsai figyeltk meg 1949-ben, hogy nstny macska idegsejtjnek magjban nyugv sejtben is kimutathat a maghrtyhoz tapad, jl elklnthet kplet alakjban a nemi kromatin. A ksbbi vizsglatok kimutattk, hogy jelenlte az emberi sejt szveteiben is ltalnos, a nylkahrtya, a br, simaizom, a szvizom stb., magjaiban az X-kromoszma interfzisban is elklnl, bazofilre festd kplet alakjban a sejtmagok 3070%-ban kimutathat. Az n. nemi kromatin mintegy 0,81,2 mikromter tmrj, bikonvex lencshez hasonl. Frfiak sejtmagjaiban hasonl struktrt legfeljebb 1015%-ban szlelhetnk (21-6. bra). Kimutatsa mindaddig lehetsges, amg az autolitikus folyamatok kvetkeztben a sejtek magfestse el nem tnik. A nemi kromatin a polimorf magv leukocytk magjaiban mint

21. SZEMLYAZONOSTS

369

A nem meghatrozsa molekulris genetikai mdszerekkel

Az X-, illetve Y-kromoszma olyan specifikus rszeket tartalmaz, amelyek rszben mg az autolzis elrehaladtval is kimutathatak. A szveti DNS kivonsa, enzimatikus hastsa utn a nemre jellegezetes szekvencik (pl. amelogenin) akr nhny sejtbl izollhatak (a mdszer elmleti alapjait lsd a vrcsoport-meghatrozssal foglalkoz fejezetben).

21-6. bra Barr-test, X-kromoszma szrtszhmsejtben (Feulgen-fests) (Bujdos Gy anyagbl)

CSONTELVLTOZSOK BETEGSGEK
A csontok elvltozsaibl bizonyos betegsgekre is lehet kvetkeztetni:

dobver nylvny jelenik meg. Ez a szintn basofil festds, 1,5 mikromter tmrj nyeles kplet, ni nemre utal, amennyiben a fehrvrsejtek 12%-ban megtallhat. Az autolitikus folyamatok a kimutatst megheneztik, a hall utn 6 rn tl az rtkels bizonytalan lehet. Jellegzetesen festdik az Y kromoszma is, klnbz, elssorban hmeredet sejtekben fluoreszcens festssel mutathat ki, s jelenlte az ismeretlen holttestrsz frfi eredetre utal (21-7. bra). A mitokondrilis DNA a ni nemre specifikus. A nem megllaptsra ha arra lehetsg van a legalkalmasabb mdszer.

Congenitalis betegsgek: spina bifida, craniostenosis, hydrocephalus. Fertz betegsgek: lepra, syphilis, tbc. Traums krosods: protzis, gygyult trs nyomai (callus). Degeneratv elvltozsok: klnbz arthritisek, osteoarthrosis ankylopoetica, spondylitis, (OsgoodSchlatter-kr), tuberositas tibiae necrosis (Khler-betegsg), os naviculare tarsi elhalsa (PerthesLegg Calv-kr). Keringsi betegsgek: aortaaneurysma nyoma sternumon, Perthes-betegsg (femurfej necrosis). Anyagcsere-betegsgek: osteoporosis, acromegalia, Paget-kr, risnvs. Csontdaganatok: osteoid osteoma, osteosarcoma, chondrosarcoma.

A TESTMAGASSG S A TESTTMEG MEGHATROZSA

Az egyes csontrszek nagysga, a testmagassg s a testtmeg kztt kapcsolat figyelhet meg. Magzatok, jszlttek esetben a csontok mretbl az rettsgre, illetve a terhessg idtartamra lehet kvetkeztetni. E

21-7. bra Y-kromoszma szrtsz-hmsejtben (atebrinfests, fluoreszcens mikroszkpos felvtel) (Bujdos Gy anyagbl)

370

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tk lehetv, melynek sorn biztosan ismert letkor elhaltak jellegzetessgeit csoportostottk, s ezek segtsgvel olyan tblzatokat dolgoztak ki, melyek az letkor becslst lehetv teszik. Magzatok, jszlttek esetn a testmretek, illetve a csontosodsi magvak azok, amelyek az letkor becslshez leginkbb segtsget nyjtanak. A tejfogak megjelense a 4. letv krli ideig viszonylag megbzhat adatokat szolgltat. A fogvlts alapjn a 613. v kztti szemlyek letkora becslhet. A 1320. v kztti szemlyek letkort leginkbb a csves csontok epi- s diaphysis zrdsa, illetve a csontosodsi magko alapjn lehet meghatrozni. Az ezt kvet letkorokban a fogazat, a koponya, a medence s a csves csontok azok, amelyek az letkor hozzvetleges becslst lehetv teszik.
letkorbecsls a fogvlts alapjn

tmakrben utalunk Fazekas s Ksa sszefoglal mvre. Felnttek esetben leginkbb a csves csontok hosszsga az, amelynek alapjn kvetkeztetni lehet egy ismeretlen szemly testmagassgra. Klnbz formulkat dolgoztak ki, melyeknek szrsa meglehetsen nagy, gy megbzhat eredmny csak tbb csont alapjn trtn rtkelstl vrhat. Viszonylag legpontosabban a femur mretbl lehet a testmagassgra kvetkeztetni (21-3. tblzat).
21-3. tblzat (1990) szerint A testmagassg szmtsa Sjvold

0,462 x humerus legnagyobb hossza + 19,00 cm 0,378 x radius legnagyobb hossza + 74,70 cm 0,461 x ulna legnagyobb hossza + 46,83 cm 0,271 x femur legnagyobb hossza + 45,86 cm 0,329 x tibia legnagyobb hossza + 47,34 cm 0,359 x fibula legnagyobb hossza + 36,31 cm

Amennyiben tbb csont mrsre van lehetsg a kapott rtkek tlaga adja a legvalsznbb testmagassgot. Szmos formult dolgoztak ki tredkes csontok mreteibl trtn testmagassg-szmtsra is, ezek alkalmazsa esetn azonban a hibahatr sokkal nagyobb. A csves csontok elssorban a humerus, a femur s tibia hossza s kerlete alapjn az ismeretlen szemly testslya is becslhet.

AZ LETKOR-MEGHATROZS CSONTOK S FOGAZAT ALAPJN

Az let folyamn az ember szvetei, sejtjei folyamatosan megjulnak, vltoznak. Az letkorral kapcsolatos vltozsok leginkbb a fogazaton s a csontokon kvethetk nyomon, ezrt ismeretlen szemly letkort legpontosabban ezek alapjn becslhetjk mg akkor is, ha a holttest viszonylag p llapotban kerl vizsglatra. Az letkor-meghatrozshoz hasznlt mdszerek kidolgozst olyan vizsglatok tet-

A fogak llapotbl a mhen belli lettl a 1213. letvig terjed intervallumban vgezhet korbecsls. Ennek alkalmval a fogak meszesedsnek kezd idpontjt, a zomnc fejlettsgnek llapott, a fogazat elre trst, a fogvlts bekvetkeztt szksges vizsglni. A fogaknak a fogsorba trtn beilleszkedse viszonylag hossz folyamat, lezajlshoz ltalban 0,51 v szksges. A fogak elre trse s a fogvlts ezen kvl egyni klnbsgeket is mutathat. Az letkorbecsls pontosabb akkor, ha a dentitio folyamatt jl elklnthet fzisokra osztjuk, amelyeket kln vizsglunk. A fogttrs folyamatban Schranz hrom fzist klnt el: 1. A fogzacskban l fog koronja az llcsontgerincen keletkezett nylson thatol, de a gingivt nem frta t. A gingiva elre domborodik, duzzadt, a fog szabad szemmel nem lthat, de tapinthat, akr rntgenfelvtelen, akr csontvzmaradvnyon kimutathat.


21-1. tblzat Tejfog A fogzs megkzelt lefolysa Meszeseds kezdete A zomnc fejlett- A zomnc teljesge szletskor sen kifejldtt

21. SZEMLYAZONOSTS

371

Eruptio

Gykr teljesen kifejldtt

Fels fogsor I. II. III. IV. V. Als fogsor I. II. III. IV. V. 4 1/2 magzati hnap 4 1/2 magzati hnap 56. magzati hnap 5. magzati hnap 68. magzati hnap 3/5 3/5 1/3 sszefgg cscskk izollt cscskk 2 1/2 hnap 3 hnap 9 hnap 5 1/2 hnap 10 hnap 67 hnap 1012 hnap 1518 hnap 1416 hnap 2024 hnap 1 1/2 v 1 1/2 v 3 1/2 v 2 1/2 v 3 v 4. magzati hnap 4 1/2. magzati hnap 56. magzati hnap 5. magzati hnap 68. magzati hnap 5/6 2/3 1/3 sszefgg cscskk izollt cscskk 1 1/2 hnap 2 1/2 hnap 9 hnap 6 hnap 1 hnap 78 hnap 9 hnap 1518 hnap 1416 hnap 2024 hnap 1 1/2 v 2 3 1/2 v 2 1/2 v 3 v

2. A fog koronja thatol a gingivn, de a rgskot mg nem rte el. 3. A fogkorona beilleszkedett, elrte a rgskot s illeszkedik az antagonistval. A fogzs megkzelt lefolysra vonatkozan a 21-4. tblzat nyjt felhasznlhat adatokat.
A maradand fogazat letkori vltozsai

A fogazat llapota felntt egynnl bizonytalanabbul jelzi az letkort, mint ahogyan az a fogvlts idejn meghatrozhat. Vannak ugyanakkor olyan fiziolgis, illetve patolgis elvltozsok, amelyek az letkor elrehaladtval alakulnak ki, az egyni varicik azonban igen jelentsek. Az letkor meghatrozshoz az albbi jelensgeket kell figyelembe venni: 1. Abrasio: a rgfelszn lettani kopsa, amely a fiatal korban elkezddik s az let folyamn fiziolgis jelensgknt folytatdik. A rgfelszn kopsa mrtknek megllaptsakor a frontfogak s az rlk

elvltozsait kln-kln kell rtkelni, s az letkorra a legkifejezettebb kopsi fok a jellemz. Az antagonista fogak rintkezsi pontjain tallhat kops az letkor-meghatrozsnl nem vehet figyelembe. A fogkops letkor szerinti elrehaladsa (Broca s Baume szerint): 30 ves korig a zomncra terjed, 40 ves korig elri a dentint, amely srgsan tnik t, 50 ves korig a szabadd vl dentin fokozatosan elbarnul, 60 ves korig a rgfelszn zomncllomnya teljesen lekopott, a fellet barna szn, 70 ves korig a dentin sttbarna, a kops fokozatosan a fognyakig terjed. 2. A szekunder dentin: llomnya az regedssel prhuzamosan szaporodik, elbb a pulpa rege, majd a foggykr szkl be. A gykrcsatorna beszklsnek meghatrozsa utalhat az letkorra. Rntgenfelvtelen mrve hrom helyen a canalis dentis s a gykr tmrjt a kett hnyadosa az n. gykrcsatorna-hnyados az regeds sorn cskken. tlagos rtke 1020 v k-

372

IGAZSGGYI ORVOSTAN

egy 450 csontosodsi mag figyelhet meg makroszkposan vagy mikroszkposan, ezek ksbbi egyeslse miatt azonban a felntt egyn csontvza csupn 206 csontbl ll. rett jszlttben a hossz csves csontok teste s a csontvz ms rsze mr csontos llomny, a csves csontok epiphysisei azonban mg porcosak. Csontosodsi mag a kvetkez hat epiphysisben ismerhet fel: a felkarcsont kzeli vge, a combcsont tvoli vge, a spcsont kzeli vge, az ugrcsont, a sarokcsont, a kbcsont. Az jszltt rettsgt ezen csontosodsi magvak jelenlte alapjn lehet megllaptani. Az ezt kvet letkorokban a csontosodsi magvak megjelense alapjn az letkor viszonylag jl becslhet. A fogvlts lezajlsa utn, 1423 letv kztt az elcsontosods folyamatbl lehet leginkbb a biolgiai letkorra kvetkeztetni.
Az letkor meghatrozsa a csontok alapjn

3.

4.

5.

6.

ztt 1,52, mg 7080 ves kor kztt 0,6 0,8 kztt van. A cementappozci: a kor elrehaladtval lassan s folyamatosan kvetkezik be, br patolgis llapotukban megjelense fiatalabb letkorban is elfordul. A gykr felszvdsa: az regedssel elrehalad, ids egyneken mindig megfigyelhet, a jelensget azonban patolgis s nem fiziolgis llapotnak tartjk. A gykr transparentijnak fokozdsa: a dentincsatornk fokozatos beszklsnek kvetkezmnye. Ezek tlagos tmrje fiatalkorban 3,2 mm, 50 v felett 1,6 mm, 70 v felett 1,2 mm. A folyamat kifejldst kros llapotok kevss befolysoljk, gy j lettani jelznek tekinthet. Az atrophia senilis alveolaris: lettani regedsi jelensg, a csontos foggy regresszija, amely a fokozott csontfelszvdsnak a kvetkezmnye. Klnbz kros llapotok, parodontopathik e sorvads megjelenst felgyorstjk, gy az letkormeghatrozs alkalmval a csontok sorvadsa mellett az esetleges paradontosist is figyelembe kell venni.

A fogazat egyes jellegzetessgei csak tbbkevesebb biztonsggal engedik meg az letkor becslst. A hibahatr cskkentse rdekben dolgozta ki Gustavson mdszert, amelynek lnyege, hogy az ismertetett hat jelensg mindegyikt 03 kztti rtkben besorolja, majd a megllaptott hat rtket sszeadja. Az egyes jellemzk tekintetben mutatkoz eltrsek egymst kiegyenlthetik, gy az letkorbecsls lnyegesen pontosabb, s a szmszer rtk alapjn egy tapasztalati regresszis egyenes felhasznlsval kvetkeztetni lehet az ismeretlen szemly biolgiai korra.
Az letkor becslse a csontosodsi magvak alapjn

Az emlsk s ezen bell az ember csontjai is klnbz csontosodsi magok sszeolvadsbl alakulnak ki. rett jszlttben mint-

A csontozat rszrl mutatkoz s az letkorral sszefgg elvltozsok klnbz terleteken jelennek meg. A leggyakrabban felhasznlt terletek a koponyavarratok llapota, a csves csontok elvltozsai, a symphysis s a bordaporcok. A koponyacsontok elcsontosodsnak mrtke korbban szinte egyeduralkod mdszer volt a paleoantropolgusok kztt az letkor becslsre. A koponyatet varratai 2425 ves kort kveten fokozatosan elcsontosodnak gy, hogy elszr a diploe magassgban indul meg az sszeolvads, majd ez elbb az endocranialis, ksbb az ectocranialis felsznre terjed r. A koponyavarratok kls rsze egyes esetekben mg ks regkorban is nyitott lehet. A koponyavarratok kzl kln-kln, szakaszosan kell vizsglni a sutura coronaria, a


sutura sagittalis s a sutura lambdoidea terlett, 04 fokozat skln megadva a csontosods mrtkt. Ezek sszeadsa tjn nyerjk az n. elcsontosodsi egytthatt, amelynek alapjn megfelel tblzatokbl az letkor meghatrozhat. A koponyavarratok ltal trtn letkorbecsls nem megbzhat, az esetek tbbsgben lnyegesen magasabb letkor kerl meghatrozsra, mint a krdses egyn tnyleges kora. A felkarcsont s a combcsont proximalis vgein a trabeculk llapotbl kvetkeztetni lehet az egyn biolgiai letkorra. Az regkori sorvads a csontokon trfogatcskkens nlkl zajlik le, de az llomny igen jelents pusztulsval jr, amely a trabeculk felszvdsban, a velreg megnagyobbodsban, a csontgerendk kztt regkpzdsben, illetve a corticalis elvkonyodsban nyilvnul meg. Mindezek eredmnyeknt a csontok fajslya is cskken. Az letkorbecsls cljbl a felfrszelt felkarcsont, illetve combcsont terletn vizsgljuk a velrkp elhelyezkedst, annak magassgt, a fejecsekben s a trochanterekben a poroticus regek kialakulst, illetve a corticalis elvkonyodst. Ezek egyttesen teszik lehetv az letkor megkzelt becslst. A szemremcsont facies symphyseosa, valamint a bordk szegycsonti vge az letkorral elrehalad vltozsokat mutat. Fiatalkorban a facies symphyseus dombor, rajta harnt irny, kiss hullmos lefuts bordk s barzdk helyezkednek el, a felszn velten hajlik t a szemremcsont s az lcsont irnyba. A kor elrehaladtval a bordk s a barzdk kiegyenltdnek, ennek csak tredkei lthatk, majd a szemrem- s lcsont fel is kialakul egy les perem. Ksbb a fellet mrskelten bespped s a peremek tarajszeren a felszn fel emelkednek ki. Az egyes csontok alapjn trtn letkorbecsls meglehetsen bizonytalan. Ennek elkerlse cljbl Nemeskri, Harsnyi, Acsdi (1960) olyan egyeztetett letkor-meghatrozsi mdszert dolgozott ki, amely figyelembe ve-

21. SZEMLYAZONOSTS

373

szi a koponyatet bels felsznnek varratelcsontosodst, a felkarcsont s combcsont proximalis epyphysiseinek, valamint a szemremcsont facies symphyseosnak elvltozsait is. A mdszert Gustavson fogazat-letkorbecslsi eljrsval kombinlva felntteknl +/ 22,5 v szrssal 8082%-os biztonsggal lehet a biolgiai letkort meghatrozni.

EGYEDI SZEMLYAZONOSTS SZUPERIMPOZCIS SZEMLYAZONOSTS

Az arc- s agykoponya csontjai tbbkevsb kvetik a fej s az arc formjt, s ezt a hasonlsgot mr vszzadokkal ezeltt felhasznltk arra, hogy ismert szemlyek koponyit a rluk kszlt festmnyekkel vagy szoborbrzolsokkal vessk ssze. Ebbl az eljrsbl fejldtt ki a szuperprojekcis vagy szuperimpozcis szemlyazonosts, amelynek alkalmval a felttelezett egynrl kszlt fnykpfelvteleket (szemlyazonossgi igazolvny kpet, bngyi nyilvntarts felvteleit vagy amatr kpeket) hasonltanak ssze az ismeretlen szemlyazonossg holttest koponyjval (21-8. bra). A vizsglat alkalmval mind a fnykpen brzolt szemlyrl, mind a koponyrl rszletes anatmiai, antropolgiai lerst kell kszteni, amelyben elssorban a kvalitatv, teht a mrsekkel nem rgzthet jellegzetessgek lersra szksges a hangslyt fektetni. Amennyiben a fnykp belltsa azt lehetv teszi, mind annak, mind a koponynak meg kell hatrozni az rtkelhet antropolgiai mreteit is. A lers s a mrsek elvgzse utn a koponyt pontosan olyan helyzetbe szksges belltani, mint ami a fnykpen brzoldik, gyelve arra, hogy az llkapocs helyzete a fiziolgisnak megfelel legyen (az llkapocs vizsglata nlkl az eljrs csaknem hasznlhatatlan, s nagyobb mrtk foghinyok az rtkels biztonsgt jelentsen rontjk).

374

IGAZSGGYI ORVOSTAN

elksztshez a koponya kzps nylirny skjt fgglegesbe, a frankfurti horizontot vzszintes skba szksges hozni. A rendelkezsre ll fnykpfelvtelek ritkn felelnek meg az embertani kutatsok elrsainak, ezrt megfelel eszkzzel kell a koponya belltst a rendelkezsre ll fnykpfelvtelnek megfelelen elvgezni. A fnykpfelvtelrl s az annak megfelelen belltott koponyrl ezutn mretarnyos felvteleket vagy diapozitvokat ksztnk, amennyiben a technikai felttelek adottak, vidoberendezssel rgztjk azokat. A fnykp s a koponya egymsra vettse sorn vizsgljuk az identikus anatmiai pontok egyezst vagy eltrst. Azonossg esetn nem csak az egymsra vettskor kaphat j egyezs, hanem a metrikus adatokban sincs jelents eltrs. Az arckoponyn a lgyrszek tbb-kevsb kvetik a csontvz alakjt, azok vastagsgra, valamint az izomzat fejlettsgre a csontok morfolgiai elvltozsaibl kvetkeztetni lehet. Ez kpezi a termszettudomnyi alapjt az n. plasztikus rekonstrukcinak, amikor a koponya ntvnyt szobrszati mdszerekkel egsztik ki, s ily mdon rekonstruljk az arc formjt. A mdszer eredmnyessge meghatrozan attl fgg, hogy az adott populcira, nemre s az letkorra milyen specifikus lgyrszadatokkal rendelkeznk. A plasztikus arcrekonstrukci lnyege, hogy a macerlt koponyrl gipszmsolat kszl majd, a standardoknak megfelel mrpontokra minimum 15 kerl felhelyezsre a lgyrszeket helyettest plasztikus anyag. A mdszer kiegszthet a hromdimenzis optikai scannerrel (3DOS), mely a hibahatrokat jelentsen szkti. A megfelel csontos alap hinyban elssorban az ajkak s a flek megformzsa bizonytalan, jelents eltrseket okozhat a hajviselet, illetve a szrzet ismeretlen volta is. Sikeres lehet a tbbdimenzis lzersugaras szmtgp vezrelte arcrekonstrukci is. A szmtstechnikai mdszerek fejldsvel ma mr olyan programok is hozzfrhetk, melyek segtsgvel koponya csontrszek-

c 21-8. bra Ismeretlen frfi koponyja (a); a felttelezett szemly arckpe (b) s szuperimpozci (c)

Antropolgiai vizsglatok alkalmval a fejet, illetve a koponyt valamilyen alapbelltsban vizsgljk. Ezek kzl leginkbb elfogadott az antropolgiai gyakorlatban az n. frankfurti vzszintes, amely kb. a szembe nz norml fejtartsnak felel meg. Az alapllst ngy anatmiai pont hatrozza meg, a ktoldali csontos kls halljrat legmagasabb pontjt s a ktoldali csontos szemreg bemenete peremnek legals pontjt sszekt vzszintes sk. A gyakori aszimmetria miatt a ngy pont ritkn esik egy skba, ilyenkor csak hrom pontot vesznk figyelembe, a jobb oldali orbita bemenettl el lehet tekinteni. A norma verticalis a koponya fellnzete, amely a frankfurti vzszintesbe belltott agykoponya fellnzeti krvonalt jelenti. A norma lateralis a koponya oldalnzete, amelynek


bl kiindulva az anatmiai jellegzetessgek alapjn rszenknt pthet fel az ismeretlen szemly portrja. A mdszer bizonytalansga miatt az eredmnyessg igen csekly, nagy gyakorlattal rendelkez intzmnyeknl sem haladja meg a 1020%-ot. A video-szuperprojekcis eljrs lnyege, hogy az azonostand szemlyrl rendelkezsre ll fnykpet s a koponyt kt kamera veszi fel, megfelel helyzetben trtn bellts utn, majd megfelel technikval a kt kamera ltal vett kpet egymsra vettik s ellenrzik az antropolgiai mrpontok illeszkedst. A videokpek digitalizlsa s kirtkelse erre alkalmas programmal trtnik.
Szemlyazonosts a fogazat sajtossgai alapjn

21. SZEMLYAZONOSTS

375

A fogazat egyni jellegzetessgei (a fogak alakja, szma, elhelyezkedse, a fogsorok zrdsa stb.) alapjn akr egyni szemlyazonosts is lehetsges. A termszetes sajtossgok mellett olyan mechanikus vagy vegyi rtalmak kvetkeztben kialakult eltrsek is vannak, melyek jellemzek lehetnek egy adott szemlyre. A klnbz fogkezelsek, fogtmsek, a fix s kivehet fogptlsok szintn alkalmasak az egyni szemlyazonosts vgzsre. Elfelttelk, hogy olyan fogorvosi nyilvntarts lljon rendelkezsre, amely az azonosts vgzsre alkalmas. A hazai gyakorlatban ez nem ltalnos, br a trsadalombiztosts keretben trtn finanszrozs egyre inkbb megkveteli a fogszati sttusok vezetst. Leginkbb az vezet eredmnyre, ha fellelhet a krdses egyn fogptlsa alkalmval ksztett gipszlenyomat, melynek segtsgvel akr vtizedekkel ksbb is egyedi szemlyazonosts vgezhet el.
Szemlyazonosts rntgenfelvtel alapjn

ni szemlyazonostsban eredmnyesen lehet felhasznlni. Az arckoponya csontjai nem szimmetrikusak, eltr lehet a fogak elhelyezkedse, a foggykerek alakja stb. Ezen utbbi tekintetben elssorban a panormafelvtelek a felhasznlhatak. A legnagyobb varibilitst az orrmellkregek mutatjk, amennyiben az ismeretlen szemlyrl kszlt s az orrmellkregeket brzol rntgenfelvtel rendelkezsre ll, az ismeretlen szemly koponyjrl kszlt azonos bellts felvtel alapjn akr az ujjlenyomatokhoz hasonl biztonsggal vgezhet el az egyni szemlyazonosts. Gygyult csonttrsek, mtti csontegyestsek, mtti beavatkozsok nyomai olyan egyni jellegzetessgeket kpezhetnek, melyek segtsgvel a korbbi rntgenfelvtelekkel sszehasonltva rtkes adatokhoz juthatunk a szemlyazonossg megllaptshoz.
Szerolgiai szemlyazonosts

Mint mr azt az elzekben emltettk, a klnbz vrcsoportrendszerek antignjei nemcsak a vrsvrsejtekben tallhatk meg, hanem jelents rszk a szvetekbl is kimutathatk. rzkeny mdszerekkel a lgyrszekbl, csontokbl, fogakbl, eshetlegesen a brfggelkekbl (hajbl) a vrcsoport-tulajdonsgok kimutathatk. Az emberi test valamennyi sejtje tartalmaz dezoxiribonukleinsavat, a sejtmagban, illetve a mitochondriumokban, s mr nhny sejtbl meghatrozhatk azok az rkld tulajdonsgok, melyek segtsgvel korbbi vizsglat ismert eredmnye alapjn a szemlyazonosts elvgezhet. Amennyiben az ismeretlen szemly felttelezett csaldtagjai lnek, a szrmazsmegllaptsban alkalmazott mdszerek segtsgvel ismeretlen csoporttulajdonsg egyn szemlyazonossga is valsznsthet.

Az arckoponya egyes rszein olyan anatmiai varicik tallhatk, amelyeket az egy-

376

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ismeretlen holttest azonostsval azonos mdon folyik. A holttest elhelyezkedse, ruhzata, szemlyes rtktrgyai s boncolsa utn az esetek tlnyom rszben a szemlyazonossg megllapthat. Nagyfokban roncsoldott holttestek (lgi balesetek) esetn a szemlyazonosts eredmnyessge kisebb lehet, ilyenkor az esetleges rntgenvizsglat elvgzse, a rszletes fogszati sttus felvtele, a vrcsoport- s a DNS-vizsglat vezethet eredmnyre. Tmegsrok feltrst minden esetben rgszeti mdszerekkel szksges vgezni, pontosan dokumentlva az egyes holttestek elhelyezkedst. Az egyes holttest- (csontvz-) maradvnyokat kln-kln kell trolni a tovbbi vizsglatig. rtkes tmpontot nyjthatnak ezen esetben is a mellkleletek. ltalnos tapasztalat szerint harci cselekmnyek esetn a mellkleletek alapjn a katonk azonostsa tbbnyire eredmnyes, ezek hinya s az elzmnyek gyakran ktsges volta miatt azonban a polgri szemlyek azonossgnak megllaptsa csaknem lehetetlen feladatot kpez.

SZAKRTI ELJRS TMEGKATASZTRFK LDOZATAINAK AZONOSTSNL

Tmegkatasztrfk (vasti, lgi balesetek, termszeti csapsok) esetn vagy tmegsrok feltrsa alkalmval nagyszm holttest, illetve holttestrszlet azonostsra lehet szksg. A nehzsget ltalban nem az azonosts mdszerei, hanem az sszetartoz holttestrszek felkutatsa, a hozztartozk s a szksges elzmnyi adatok beszerzse okozza. A katasztrfk mrete s jellege klnbz szakterleten dolgoz szemlyek (rendrsg, tzoltsg, egszsggyi szolglat, orvosszakrtk) sszehangolt mkdst ignyli. Igen gyakori, hogy az ldozatok kztt klfldi llampolgr is van, gy az azonostst olyan mdszerrel szksges vgrehajtani, amely nemzetkzileg szleskren elfogadott. Az Interpol 1984-ben ajnlsokat fogadott el a tmegkatasztrfk ldozatainak azonostsrl. A katasztrfa helysznt lezrva az elsdleges feladat a tllk felkutatsa s szakszer orvosi segtsgnyjtsban trtn rszestse. A mszaki mentssel egy idben kell megkezdeni az elhaltak tetemeinek (holttestrszeinek) sszegyjtst, melynek alkalmval klns figyelmet kell fordtani azok elhelyezkedsre, egymshoz val viszonyra, a fellelhet ruhzati trgyakra, kszerekre, iratokra, csomagokra stb. Amennyiben a szemlyazonossg szempontjbl rtkes (pl. lgi utaslista) adatok rendelkezsre llnak, meg kell kezdeni a hozztartozk azonnali felkutatst s tlk valamennyi olyan informci beszerzst, melyek az azonostsban segtsget nyjthatnak (ltzet, szemlyes trgyak, korbbi megbetegedsek lersa, esetleges tetovlsok, fogorvosi nyilvntarts, fnykp, rntgenfelvtel, vrcsoporteredmny stb.). Az orvosszakrti vizsglat alkalmval elszr a makroszkpos lers eltt ismt ellenrizni kell, hogy a holttestrszek esetleges sszetartozsa mennyiben llapthat meg. A boncols s a szemlyazonosts a megkapott elzmnyi adatok ezutn mr az

A HALL OKNAK MEGLLAPTSA

Ismeretlen azonossg holttest boncolsa vagy tmegkatasztrfk ldozatainak azonostsa esetn minden esetben nyilatkozni kell a hall valsznsthet okra, erszakos hall esetn annak mechanizmusra is. Amennyiben az autolitikus folyamatok mg nem elrehaladottak, a hall oknak megllaptsa ltalban nem jr nehzsggel. Csontvzleletek vagy holttestmaradvnyok vizsglata esetn ez azonban nem mindig sikeres, s az esetek egy rszben csak valsznsgi vagy kizrsos vlemny adhat. A srlses eredet csontelvltozsok mg tbb vvel a hall utn is jl felismerhetek, s eligaztst nyjthatnak a hall okra is (pl. koponyalvs esetn). Mrgez anyagok a szervezetben a csontszvetben is viszonylag hossz idn keresztl kimutathatk, ezrt minden esetben


meg kell ksrelni az esetleges mrgezs toxikolgiai bizonytst, illetve kizrst. Tmegkatasztrfk ldozatainak vizsglatakor a hall oknak megllaptsa ltalban klns nehzsget nem jelent, a kialakulsi mechanizmus vizsglata, illetve a mellkleletknt szlelt esetleges termszetes ok megbetegedsek a szemlyazonossg megllaptshoz adhatnak segtsget.

21. SZEMLYAZONOSTS

377

trgyak maradvnyai, lvedkek, kiltt hvelyek stb.). A szakszer kihantolst kveten a holttest maradvnyokat megfelel szakintzetbe kell szlltani igazsggyi orvostani intzetek, bngyi technikai laboratriumok ahol elvgzik a maradvnyok szakszer elksztst, szjjelvlogatst, majd vizsglatt. E vizsglatok alapjn az albbi krdsekre adhat a szakrt vlaszt.
Harsnyi s Fldes (1972) szerint az albbiak vizsglatra kerl sor: 1. Hny holttest volt a tmegsrban. 2. Az ldozat neme. 3. letkor szerinti megoszls. 4. Milyen srlsek vannak a holttesteken, csontokon. 5. Mi lehetett a tmegsrokba temetettek hallnak oka. 6. Bekvetkezhetett-e a hall egy adott idpontban, azaz milye idre, hny vre tehet a tetemek fldben tartzkodsi ideje. 7. Egyedi szemlyazonosts.

TMEGSROK FELTRSNAK ORVOSSZAKRTI FELADATAI

Az orvosszakrt ignybevtelre tmegsrok feltrsa sorn kerlhet sor, tallt holttestek, holttestmaradvnyok legtbbszr csontvzmaradvnyok vizsglatakor. A tmegsrokra rtallhatnak vletlenl, lakossgi bejelentsre s bncselekmnyek elkveti ltal. A tmegsr kihantolsa a bizonytsi eljrs sorn vlik szksgess az ldozatok szmnak, nemnek, letkorsnak, a hall oknak s az ldozatok szemlyazonossgnak megllapts cljbl. A tmegsrok feltrsa specilis exhumls, ahol klns figyelmet kell fordtani az eredmnyessget nagyban meghatroz tnyezkre, klns tekintettel az eltemets mdjra. A tmegsrok feltrsra is vonatkozik egybknt a kihantolst szablyoz rendelkezs, mely szerint a kihantolst orvosszakrt jelenltben kell lefolytatni. A holttestmaradvnyok sszeszedse mellett tekintettel kell lenni az n. mellkletekre (ruhzat, hasznlati

A holttesteken tall srlsek jellegzetesek lehetnek, pl. az let kioltsra s az eltemets mdjra. Az ptkezsek kapcsn felsznre kerl csontmaradvnyok els vizsglatt kirendelt orvosszakrt vgzi el, aki ha megllaptja, hogy tbbszz ves vagy annl rgebbi leletrl van sz, akkor a hatsgon keresztl felhvja a rgszek figyelmt, mert elfordulhat, hogy tudomnyos, antropolgiai szempontbl is jelents leletrl van sz. Az orvosszakrt egyttmkdse az antropolgussal, ezrt is rtkes s rendkvl hasznos lehet.

22. Igazsggyi pszichitria

Kuncz Elemr

Az igazsggyi pszichitria feladata a bntet s a polgri eljrsok sorn vlemnyt adni a jogszolgltatsnak mindazon krdsekre, melyek szakterletbe tartoznak. Gyakorlati, alkalmazott tudomny, melyet az igazsggyi pszichiter szakrt szakismerete folytn s tapasztalatai alapjn felhasznl. Vlemnye a bizonytsi eljrs kiemelt jelentsg rsze. A szakvlemny beszerzsnek szksgessgt a Be. 68. (2) fogalmazza meg: Szakrt ignybevtele ktelez, ha az eldntend krds trgya kros elmellapot, knyszergygykezels vagy knyszergygyts szksgessge. A Pp. 177. (1) gy rendelkezik, hogyha valamely gy eldntsben klnleges szakrtelem szksges, szakrtt kell kirendelni.

A trgyilagos orvosszakrti gyakorlat megkvnja, hogy a szakrtk a jogszablyban elrt krdsek megvlaszolshoz egysges szerkesztsi elvek alapjn ksztsk el vlemnyket. A szakvlemny hrom f rszre tagozdik: felzet; leleti rsz; vlemny. A felzet a szemlyi adatokat, a hatsgi megkeress (vagy a magn-fl) indokait s krdseit, az elzmnyi adatokat, az gy tnyllsnak rvid ismertetst tartalmazza. A tnyllst clszer (1) a nyomoz hatsg lersa, (2) a vdirat vagy vgl (3) a trgyalson rgztett jabb adatok alapjn rviden sszefoglalni. A lelet a szemlyes vizsglatkor feltrt tnyeket, az explorcit, a pszichopatolgiai elemzst. a tanvallomsoknak az orvosi szempontbl lnyeges rszeit s az esetleges korbbi gygykezelsekrl szl adatokat foglalja ssze.

A vlemny a levont szakrti kvetkeztetsek elemzen indokolt, tnyszer sszegzse, amelyben megalapozott llsfoglalssal kell vlaszolni az elrendel hatsg krdseire. Az orvosszakrt egyb szrevtelt, felvetst csak akkor tesz, ha szakmai szempontbl lnyegesnek tartja a kiegsztst. A vlemny megfogalmazsa sorn az orvosi szakkifejezseket magyar nyelven is adjuk meg. A szakrti vlemny a bizonyts egyik lncszeme, a bizonytkok kzl kiemelt jelentsg, ezrt a vizsglt egyn sorsra tbbnyire meghatroz kihatssal lehet. Gyakori, hogy a szakrtt megidzik a trgyalsra is, ahol szban is el kell adnia a vlemnyt, ott helyben kell megvlaszolnia a brsg, az gysz s az gyvd(ek), a vdlott s a peres felek krdseit. rvelnie kell, vitban kell megvdenie a vlemnyt, esetleg mdostania akkor, ha addig nem ismert, de meggyz jabb adatokat trnak elbe. Nemcsak a szakrt kerlhet azonban ilyen helyzetbe, hanem a kezelorvostl is krhetnek ismertetst, vlemnyt betegrl vagy beidzhetik, hogy a bizonytsi eljrsban meghallgassk, mint szakrt tant, hisz ltalnos orvosi, ill. szakkpestshez kttt orvosi tevkenysge terletn is szakrtelemmel rendelkezik. Ezrt is lnyeges minden orvos szmra nemcsak az igazsggyi orvostan, hanem az igazsggyi pszichitria alapszint ismerete is. rdemes megjegyezni, hogy az ilyen trgyalsi helyzetre clszer kln felkszlni, hiszen az gysz s az gyvdek is ezt teszik, s sajt szempontjaik rvnyestse rdekben

380

IGAZSGGYI ORVOSTAN

(2) A bntets korltlanul enyhthet, ha az elmemkds kros llapota az elkvett korltozza a cselekmny kvetkezmnyeinek felismersben vagy abban, hogy a felismersnek megfelelen cselekedjk.

sokszor tmadjk a szakrt vlemnynek agglyos vagy gyenge pontjait. Fontos, hogy a szakrt vagy a megidzett orvos ilyenkor is szigoran tartsa magt a krdshez, arra csak kell megfontols utn adja meg a vlaszt, gyelve kompetencija hatraira. gyelnie kell arra is, hogy klnsen a pszichitriban nem mindig adhat n. termszettudomnyos pontossggal meghatrozott vlasz, ezrt legyen vatos a kategorikus igen-nem, mindig-soha feleletekkel. A lert vlemnyben is, a trgyalsi helyzetben is gyakori, hogy csak valsznsgi vlemnyt lehet megfogalmazni, pl. a rendelkezsre ll adatok hinyossga, bizonytalansga, diagnosztikus pontatlansgok stb. miatt. J tudni, hogyha a szakrt a nagy valsznsggel vagy a biztonsggal hatros valsznsggel kifejezseket hasznlja egy-egy megllaptsnl, gy azt az igazsgszolgltats tbbnyire el is fogadja. A szakrt ne fljen megtagadni a vlaszt, ha a krds nem szakrti megtls trgyra vonatkozik, de attl se, ha olykor relisan nem tudom-mal kell felelnie.

A PSZICHS LLAPOT VIZSGLATA BNTETGYEKBEN

Bntet eljrs sorn a bntethetsget kizr vagy korltoz okok kzl a kros elmellapot lehetsgnek van pszichitriai szakrti vonzata. Ennek megllaptsa, krismzse szakrti feladat. A beszmthatsgon, illetve bntethetsgen a bncselekmnyt elkvet szemly felelssgre vonhatsgt kell rteni. A Btk. (1978. IV. trvny) 24. -a rendelkezik a beszmthatsg krdskrrl:
(1) Nem bntethet, aki a cselekmnyt az elmemkds olyan kros llapotban gy klnsen elmebetegsgben, gyengeelmjsgben, szellemi leplsben, tudatzavarban vagy szemlyisgzavarban kveti el, amely kptelenn teszi a cselekmny kvetkezmnyeinek felismersre vagy arra, hogy a felismersnek megfelelen cselekedjk.

A fentiekbl rtelemszeren kvetkezik, hogy az vonhat felelssgre, aki beszmthat, azaz kpes felismerni cselekmnye kvetkezmnyeit, illetve ennek a felismersnek megfelelen cselekszik. Ezt a krdst teszi fel a hatsg a szakrtnek, akinek alapos vizsglat utn kell mrlegelnie, hogy a cselekmny idpontjban, illetve a vizsglatkor fennllt-e valamilyen kros elmellapot, s ha igen, akkor az olyan mrtk volt-e, amely kptelenn tette az elkvett mind a kvetkezmnyek felismersre, mind pedig az annak megfelel cselekvsre (= beszmthatsg hinya), vagy csak korltozott volt abban (= korltozott beszmthatsg). Ez utbbi esetben mr nem kizrt a bntethetsg, de a bntets mrtke korltlanul enyhthet. Ha a szakrt korltozst vlemnyez, akkor meg kell jellnie annak mrtkt, azaz enyhe, kzepes vagy slyos fokt. Ez a brsgnak tmpontot ad az tlet mrlegelse sorn az enyhts mrtkre. A pszichiter szakrt teht nem arrl nyilatkozik, hogy a vizsglt szemly beszmthat-e vagy sem, hanem arrl, hogy szlelte vagy nem az elmemkds kros llapott, s ha igen, az olyan volt-e, hogy kptelenn tette, vagy csak valamilyen fokban korltozta a cselekmnye kvetkezmnyeinek felismersben s a felismersnek megfelel cselekvsben. A kros elmellapot tg fogalom, de alkalmas arra, hogy a sokfle pszichs krforma gyjtfogalma legyen. A kvetkez krllapotok az igazsggyi pszichitriai tevkenysg sorn megklnbztetett jelentsgek.
Elmebetegsg (psychosis): tbbnyire tarts megbetegeds, melyben a pszichs mkdsek romlsa oly mrtk lehet, hogy slyosan megzavarja a kognitv funkcikat (szrevevs gondolkods tletalkots stb.), ezltal a valsggal a megfelel kapcsolatfelvtelt, az r-


zelmi-hangulati letet s az akarati megnyilvnulsokat, valamint a normlis letvitelhez szksges alkalmazkodst.

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

381

A klnfle psychosisok kzl az organikus megalapozottsgak szerepe kevsb jelents az igazsggyi pszichitria szempontjbl. Az akut esetek tudatzavarral jrnak. Ennek megllaptsa dnt a vlemnyezsben (pl. a delrium vagy a homlyllapot). A krnikus esetekben szemlyisgdestrukci alakulhat ki. Elfordulhat pl. toxikus alapon (alkoholfggsg vagy szerves oldszerek hasznlata sorn) vagy agysrlst kveten. Ezek tulajdonkppen organikus alap szemlyisgzavarok, gy az ott lertak alkalmazhatk. Ha demencia (is) szlelhet, akkor a szellemi hanyatlssal kapcsolatos llsfoglals rvnyesl, pl. az Alzheimer-kr. Az n. endogn psychosisok kzl a legfontosabb a schizophrenik szerepe. A megbetegedsben szenvedk ltal elkvetett bncselekmnyek igen vltozatosak. A legproblematikusabb betegsgcsoport diagnosztikus szempontbl is. Stransky inicilis deliktumnak nevezte azt a jelensget, ahol a cselekmnnyel jelentkezik a psychosis els tnete, mivel korbban aktv tnetet nem szleltek. Megfogalmazsa szerint ilyenkor a cselekmny raptusszeren, pszicholgiailag rthetetlenl megmagyarzhatatlanul, szigetszeren tr el a korbban pnek tnt szemlybl. Csak ezutn manifesztldnak a schizophrenia zajlsnak tnetei. A cselekmnyek kapcsn ms esetekben a pozitv s negatv tnetek szles skljval tallkozhatunk (Crow I. s II. tpus szindrmk). A vizsglat a betegsg meghatroz tneteinek kimutatsra irnyul, ehhez nlklzhetetlen a krelzmny, a praemorbid szemlyisg ismerete, a tneteknek a magatartst befolysol intenzitsa, az rzelmi llapot inadekvt volta (tlftttsge vagy ppen a svrsga), s mindezek kapcsolata, sszefggse a cselekmnnyel. Ma mr ltalnosan elfogadott, hogy nem exkulplunk generlisan, sematikusan (rgebben az egyszer megllaptott diagnzis nemcsak az aktulis gyben, ha-

nem a jvben is kizrta a beszmthatsgot). Meg kell jegyezni, hogy a kztudattal ellenttben, a schizophrenisok bnzse ltalban alacsony szmban fordul el, viszont a cselekmnyek kztt az erszakos cselekmnyek dominlnak. Ezek vgrehajtsban megfigyelhet a ltszlagos indokolatlansg (a nem-pllektani motivci), a bizarr s sokszor brutlis elkvetsi md. Az affektv krkpek kzl a mnis llapotokban a hangulati emelkedettsg, a fokozott ksztets, a kritiktlansg s a gtlsok cskkense knnyen sodorja a beteget klnfle bncselekmnyekbe, mint szerzdsszegs, csals, rgalmazs, becsletsrts, kzlekedsi vtsgek, szexulis cselekmnyek stb. A vlemnyezs sorn azt kell kimutatni, hogy a cselekmny idben s tartalmilag sszefggtt-e a mnis fzissal vagy nem. A depresszis llapot legfeltnbb cselekmnye a kiterjesztett ngyilkossg, legtbbszr a slyosan depreszszis szl kveti el a gyermek srelmre, de elfordulhat prkapcsolatokban is. Depresszisok ngyilkossgi ksrletei kzveszly okozssal is jrhatnak, pl. gyjtogats, lvldzs, nrobbants, kzlekedsi baleset stb. A paranoidits klnfle mlysg formi (reakci, szemlyisgfejlds, paranoia) elssorban a szemlyisg tpustl (asztnis vagy sztnikus) fggen alakul szenzitv vagy expanzv jellegv, de az ldztets akadlyoztats rzse ltalnos rvny. Tartalmilag a szrmazsi, szerelmi, fanatikus, feltalli, fltkenysgi, perlekedsi s mrgeztetsi tlrtkelsek, illetve tveseszmk szlelhetk, gyakran keveredve. A krds az llapot slyossga, ugyanis csak a psychosis szintjt elr llapotok a jelentsek, mivel ezekben kapnak a kros tartalmak olyanfok rzelmi tltst, ami egyre jobban belehajszolja a beteget az irracionlis elhrtsba, a tmad vdekezsbe s ezltal klnbz bncselekmnyekbe, pl. az ldz likvidlsba. Sokszor a krnyezet is gerjesztheti a betegsg tneteit, mivel a beteg gyanakv, bizalmatlan s a racionlis ellenrveket elutastja. Ms esetekben a krnyezet tveszi, elfogadja s tovbb terjeszti a beteg

382

IGAZSGGYI ORVOSTAN

adatokkal. gy a mentlis retardci krismzsnek pszichitriai megtlsekor minden esetben egynileg kell, minden krlmnyt figyelembe vve az sszkpet rtkelni s a vlemnyt kialaktani.
A szellemi lebomls, lepls (elbutuls, demencia). A mentlis teljestmny cskkensvel jr, ltalban krnikus s progresszv betegsgfolyamatok kvetkezmnye, kezels nlkl irreverzbilis. Az egyszer elbutulson kvl megjelenhetnek paranoid, depresszv, maniform tnetek, illetve heveny zavartsggal jr idszakok is.

tveseszmit (induklt psychosis). A sajtos logikval belltott ncl igazsgkeresse sokszor korriglhatatlan, ebben a folyamatban becsletsrtsek, rgalmazsok, hamis vdak a leggyakoribb cselekmnyek.
A mentlis retardci. Rgebbi elnevezse a gyengeelmjsgnek (gy szerepel a trvnyben), ez az llapot az intellektus minden mdjt rinti, a kognitv funkcikat, a nyelvi- s mozgsbeli kifejezseket, a beilleszkedst s az alkalmazkodst.

A BNO 10 ngy fokozatot r le, amelyeknek az tlagos mentlis teljestmnyhez viszonytott alacsonyabb sznvonalt elssorban a MAWI-teszttel (Magyar Wechsler Intelligencia-teszt) mrjk. Ennek feladatai alapjn tisztzhat a szerzett ismeretanyag mennyisge s annak felhasznlsa a verblisan (VQ), illetve a performciban (PQ) nyjtott teljestmny tekintetben, az elfogadott 100-as tlaghoz viszonytva. Az eredmnyt az intelligenciahnyados (IQ) fejezi ki. A 35 alatti jelenti az idicit ( kt fokozatban; a 2034 kztti a slyos szellemi visszamaradottsg, 20 alatti pedig ez gyakorlatilag mr alig vizsglhat, - a nagyon slyos retardcit), a 3549 kztti az imbecillitst, az 5069 kztti a debilitst, 70 felett az tmeneti zna, majd a normlis (tlagos) vezet kvetkezik. Az iditk nem vonhatk felelssgre, ritka kzttk a bncselekmnyt elkvet. Az imbecillisek bntethetsge nem zrhat ki, de ltalban korltozott a beszmthatsguk. A debilits krismzse nem jelent szksgszeren korltozst, hiszen az ilyen egynek kztt sok tallhat, aki felismerheti a tettei kvetkezmnyeit s kpes lehet az annak megfelel cselekvsre, teht beszmthat. Az intellektulis teljestmny tesztvizsglatokbl szrmaz szmszer adatai sohasem jelenthetik kzvetlenl a kizrst vagy a korltozs mrtkt. Ezek csak tjkoztat jellegek (olykor flrevezetek is lehetnek), amelyeket ssze kell vetni a vizsglt letvezetsrl, mindennapi tevkenysgrl, a cselekmny jellegrl s az abban elfoglalt szereprl szrmaz

Szmos kzponti idegrendszeri betegsg jrhat elbutulssal, amikor a korbbi let folyamn megszerzett ismeretanyag, vagy annak alkalmazsa krosodik. A vizsglt szemlynl ezt a hanyatlst iskolai vgzettsghez, krnyezetben elfoglalt trsadalmi helyzethez, teht a megbetegedst megelz teljestmny szintjhez viszonytva vesszk figyelembe. rthet, hogy egy eleve alacsonyabb intellektus szemly elbutulsa kevsb feltn, mint ahol az elz magasabb mentlis teljestmnyt teszi tnkre a betegsg. Elfordulhat viszont, hogy a rutinszeren vgzett munka a megszokott krlmnyek kztt fennmarad s elfedheti a httrben lassan kialakul demencit, amit csak egy vratlan feladat megoldsnak csdje vagy egy j helyzethez val alkalmazkods elgtelensge okozta pszichs dekompenzci tesz nyilvnvalv. Mindezek nem tvesztendk ssze a normlis regkorban is eltrbe kerl pszichofiziolgis jelekkel, mint a fokozott vulnerabilits, szenzitivits, srtdkenysg, egocentricits, nehezl adaptci. A pontos nozolgiai meghatrozs sok nehzsgbe tkzhet: az alapul szolgl betegsgfolyamatok szvdhetnek (pl. az idskori bntalmak s az relmeszeseds), de a klnbz eredet elbutulsoknak nincsenek markns differencildiagnosztikai jegyei, legfeljebb a kiegszt vizsglatok (pl. CT, MR, SPECT, stb.) leletei utalhatnak egyes krformkra. Az viszont lnyeges szakrti szempontbl is, hogy bizonyos anyagcsere- vagy toxikus bn-


talmak okozta demencik megfelel kezelssel reverzibilisek lehetnek. A szakrtnek elssorban a szellemi hanyatls tnyt s mrtkt kell megllaptania avgett, hogy a beszmthatsg korltozott vagy kizrt voltt vlemnyezhesse. Adott esetben elegend lehet n. tjkozd intelligencia vizsglatot elvgezni, mskor szksges a MAWI. A teszt az letkor tlagnak megfelel szintet adja meg s ehhez viszonytjuk az egyn kpessgeit (IQ), mely jelzi, hogy egy szemly rtelmi kpessge hogyan viszonyul az tlaghoz. Megksreltk a korral vltoz, illetve a korlland altesztek rtkeibl meghatrozni a leplsi, valamint a demencia indexet, ezek azonban az IQ-val kifejezett intellektulis teljestmnyhez kpest kevss hasznlhatk.
Tudatzavar minden olyan tbbnyire tmeneti llapot, amelyre jellemz a homlyos, slyosabb esetben a szklt s/vagy borult tudat, a pszichs megkzelthetsg s kapcsolatfelvtel cskkense vagy hinya, valamint a tr- s idbeli tjkozatlansg.

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

383

Az optimlis tudatszint cskkensvel jr energetikai zavarok kzl a soporosus-comatosus llapot nem ad lehetsget bncselekmny elkvetsre, de az enyhbb bdultsg, a somnolentia mr igen, s ugyangy az ellenkez irny vltozst, a hipervigilitst okoz pszichostimulnsok is, de jelentsgk annak ellenre is csekly, hogy jabban az n. diszkdrogok jelentsge nvekv. Az epilepszia tbb mdon is okozhat tudatzavart, amit kdnek, homlyllapotnak neveznek. Ilyen tenebrositast okoz a PM status, ennek forenzikus jelentsge nincs. A pszichomotoros rohamok idejn, illetve a GM rohamot kveten szlelhet kds llapotok nagyobb lehetsget adnak valamilyen agresszv, trvnybe tkz cselekmnyre, de a gyakorlatban ezek is ritkk. A pszichogn tudati vltozsok, melyek gyakorlatilag affektv hatsra bell klnfle beszklsei a tudat terjedelmnek, elsegthetik az agresszv cselekmny ltrejttt. Indulatainkon azonban tudnunk kell uralkodni, gy n-

magban a tudatszklet nem elegend ahhoz, hogy akrcsak korltoz tnyezknt figyelembe lehessen venni. A Btk. 167. ugyan kiemeli (privilegizltan kezeli) az emberlsi cselekmnyek kzl azt, ha valaki mst mltnyolhat okbl szrmaz ers felindulsban megl, de a mltnyolhat (azaz bizonyos mrtkig erklcsileg menthet) ok megllaptsa a brsg feladata s nem a szakrt. A tudatzavarokat a szakrt rendszerint nem szlelheti, mr rg lezajlott, amikor a vizsglatra sor kerl. A szakrt gondos elemzse szksges a vizsglatnl szleltek s a nyomozati iratokban rgztett esemnyek sszevetsnl. A klnfle tudatzavarok, klnsen a hirtelen fellpk alkalmasak lehetnek slyos cselekmnyek, esetleg balesetek elidzsre, ilyen esetekben a szakrt knytelen a tanvallomsokbl is kiemelni a vlemnyezshez szksges, orvosi szempontbl relevns adatokat, holott a tanvallomsok rtkelse bri feladat, mivel a vizsglat idejre a tudatzavar mr megsznt s a vizsglt tbbnyire klnbz fokban amnzis a cselekmny krli idtartamra.
A slyos, azaz mlyrehat tudatzavar (borult tudat) teljesen kizrhatja a beszmthatsgot.

A rgebbi felfogs az explozv reakcik fogalmi krbe tbb vltozatot is felsorolt, mint pl. a kros indulat vagy a rvidzrlati cselekmny. Ezek hasznlata httrbe szorult az indulati cselekmnyeknl (affektdelikktumok) elfordul mlyrehat tudatzavar sszefoglal, meghatroz jellege miatt. Az jabb felfogs a rgebbi diagnosztikus tneti kritriumok helyett inkbb jellemz vonsokknt trgyaljk azokat a jelensgeket, amelyek meglte valsznsti az ilyen tudatzavar fennllst a cselekmny idejn, amikor a korltozs vagy az exkulpci szba jhet, s azokat, amelyek kizrhatv teszik a mlyrehat tudatzavart s gy a cselekmnykori beszmtsi kpessg megtartottnak vlemnyezhet. Hasonl a

384

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Vagy a szemlyisg egsze, vagy az sszetevk kztti egyensly, illetve rszeinek minsge s kifejezdse lehet az tlagtl oly mrtkben eltr, hogy emiatt szenvedhet maga az egyn s miatta a krnyezete is. Ez az llapot csak ritkn oka valamely bncselekmnynek, s ha meghatroz szerepe nincs, legfeljebb azt mondhatjuk, hogy elsegthette vagy megknnythette a cselekmny ltrejttt, de pszichiter szakrti szempontbl korltoz tnyezknt sem rtkelhet. A beszmthatsgot csak annyiban s akkor rinti, ha megllapthat, hogy a vizsgltnl korbban is fennllott a jelents szemlyisgzavar, amelynek talajn olyan szemlyisgi reakci okozta a cselekmnyt, mely elrte a psychosist, a kros elmellapot szintjt. A szexulis jelleg (Nemi erklcs elleni) bncselekmnyek elkvetinl gyakran tallhatunk olyan szemlyisgzavart, ahol az sztnlet aberrlt s ebbl ered a cselekmny motivcija, akr erszakos vgrehajtsa is. Ilyen cselekmnyeknl a puszta szexulis aberrcit, az sztnzavart nem lehet gy rtkelni, hogy az rintette a beszmthatsgot, mivel a devins sztnksztets nem lehet olyan knyszert erej, hogy az elkvet ne tudna ellenllni, ha akarna. Azaz tudatban van cselekmnye slynak s kpes arra, hogy ennek megfelelen cselekedjk. A lert kros pszichs llapotok krismzse esetn teht a brsg a megalapozott vlemnyt elfogadva folytatja az eljrst. Elfordul, hogy a szakrt az ambulns vizsglat alapjn nem tud llst foglalni, ekkor lehetsg van pszichitriai osztlyon trtn kivizsgltatsra is. A szakrt javaslatra ilyenkor a brsg elrendeli az elmellapot megfigyelst, mgpedig, ha a gyanstott szabadlbon van, a terletileg illetkes fekvbeteg-intzetben, vagy az elzetes letartztatsban lvknl az Igazsggyi Megfigyel s Elmegygyt Intzetben (IMEI) trtnik. A megfigyels vizsglati eredmnyt megkldik az elrendel hatsgnak, onnan a szakrtknek, akik ezt felhasznlva terjesztik el vlemnyket.

helyzet azokkal az ugyancsak indulati llapotban, tudatzavarban elkvetett cselekmnyeknl is, ahol alkoholos befolysoltsg ll fenn. (A szokvnyos ittassgot a szenvedlybetegsgeknl trgyaljuk.) A Btk. 25. -nak elrsa szerint a bntethetsget kizr rendelkezsek nem alkalmazhatk annak javra, aki nhibjbl ered ittas vagy bdult (pl. kbtszer hatsa) llapotban kvette el a cselekmnyt. A fentebb, az indulati cselekmnyeknl lertakhoz hasonlan a rgebbi irodalom szmon tartotta az n. kros (patolgis) ittassgot. Ennek szmos felttele, diagnosztikus kritriuma fennllsakor a beszmthatsgot kizrtk, rszleges tnetegyttes esetn (abortv kros ittassg) korltoztk. Ezek az llapotok is egyre inkbb a mlyrehat tudatzavar krdskrbe soroldnak be, eltekintve attl, hogy tneteik gyakran szokvnyos rszegsgnl is megtallhatk, megneheztve a diagnosztikus elklntst. A kbtszerek hatsnak azonban semmilyen formja nem minslhet ilyen krosnak, hanem a szokvnyos rszegsg mintjra nhibbl erednek minsl. A kbtszerekkel kapcsolatban a Legfelsbb Brsg Bntet Kollgiumnak 155. sz. llsfoglalsa szgezi le, hogy a kbtszerek s kbt hats anyagok fogyasztsbl ered bdult llapotok gy rtkelendk, mint a szokvnyos rszegsg (azaz nhibbl erednek), gy nem rinthetik a beszmthatsgot.
Szemlyisgzavar. A szemlyisg a szocializci sorn alakul ki s rik, a viselkedsre vonatkoz, a krnyezetbl szrmaz pozitv vagy negatv visszajelzsek eredmnyekpp (pldakpek, nevels, oktats, szli s kortrs csoporthatsok stb.) Ha ezek beplnek a szemlyisgbe, harmonikus alakulsa lehetsges, mg ha nem kellen integrldnak, akkor ismtld frusztrcik, a krnyezet elvrsa szerinti meg nem felels diszharmonikuss teszi a fejldst, ennek kvetkezmnye lehet a szemlyisgzavar.


KNYSZERGYGYKEZELS
Ha a szakrt megllaptotta az elmemkds olyanfok kros llapott, amely a beszmthatsgot kizrta s ezt a brsg elfogadva kimondta, hogy a vdlott nem bntethet, a knyszergygykezels szksgessge merl fel. A knyszergygykezels nem bntets, hanem intzkeds. Ketts clja van: a trsadalom vdelme, illetleg a betegnek minstett vdlott gygykezelsnek foganatostsa. Errl a Btk. 74. (1) rendelkezik: Szemly elleni erszakos vagy kzveszlyt okoz, bntetend cselekmny elkvetjnek knyszergygykezelst kell elrendelni, ha elmemkdsnek kros llapota miatt nem bntethet, s tartani kell attl, hogy hasonl cselekmnyt fog elkvetni, feltve, hogy bntethetsg esetn egy vi szabadsgvesztsnl slyosabb bntetst kellene kiszabni. A fenti felttelek egyttes fennllsa esetn az IMEI-ben trtnik a gygykezels, amelynek eredmnyessgt, tovbbi szksgessgt a brsg, az IMEI llsfoglalst figyelembe vve, kls szakrt bevonsval flvente fellvizsglja. A kezels megszntetsrl vagy tovbbi fenntartsrl a brsg dnt. 2010. mjus 1.-tl mdosts kvetkezett be, mely szerint a knyszergygykezels legfeljebb a bncselekmny szerinti cselekmnyre megllaptott ttel fels hatrnak megfelel ideig, letfogytig tart szabadsgvesztssel is bntetend bncselekmny esetn legfeljebb hsz vig tart. Ha ezt kveten az egszsggyi trvnyben meghatrozott felttelek fennllsa miatt szksges, a knyszergygykezeltet polgri pszichitriai intzetben kell elhelyezni. Az enyhbb esetekben a brsgnak rtesteni kell az illetkes egszsggyi szervet az elkvet kezelsnek, gondozsnak szksgessgrl, hogy az haladktalanul megkezdhessk az Egszsggyi Trvny rendelkezsei szerint.

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

385

SZENVEDLYBETEGSGEK
A szenvedlybetegsgek olyan magatartsmdot fejeznek ki, amelyben kmiai anyagok rvn az egyn fggsge alakulhat ki. (Nem trgyaljuk a jtk-, gyjtogatsi stb. szenvedlyeket.) Az rintett szemly annak ellenre sem kpes lemondani a szer(ek) hasznlatrl, hogy tudja kros kvetkezmnyeit (pszichs, szomatikus, szocilis), a trsadalom tiltst s jogi kihatsait. Azaz rtkrendje szerint mindennl jobban vgyakozik a szer hatsra, - vagy a kvnt eufria elrsre, vagy a hinybl fakad diszfria elkerlse rdekben. Az alkohol kriminolgiai jelentsge nemcsak igen nagy, hanem mind az alkoholos befolysoltsgban, mind a krnikus alkoholizmus (alkoholfggsg) kvetkezmnyeknt elkvetett bncselekmnyek szmnak emelkedse vilgjelensg. A tudatzavaroknl emltettk a Btk. 25. -t, mely szerint a 24. rendelkezsei nem alkalmazhatk arra, aki a cselekmnyt nhibjbl ered ittas vagy bdult llapotban kveti el. Nem vitathat, hogy az ittassg vagy ms bdulat is valamilyen tudatzavarral jellemezhet pszichs elvltozs, ezt a tnyt azonban a legtbb orszg bntet trvnyknyve nem veszi figyelembe, mivel az alkohol hatsa ltalnosan jl ismert. Aki fogyasztja, nemcsak szmol a mmort okoz hatssal, hanem ppen azrt is iszik. Az ittassgnak jelents szerepe van a klnfle bncselekmnyekben, gy kriminolgiai szempontbl sem volna clszer az ilyen nhibbl ered ittassgnak vagy bdulatnak az elfogadsa, ezrt az elkvet gy felel a cselekmnyrt, mintha azt jzan llapotban kvette volna el. A szakrt feladata az ittassg jellegnek s foknak vlemnyezse, de azt a brsg llaptja meg, hogy nhibbl szrmazik-e. A kbtszerek s a kbt hats anyagok hasznlata az utbbi vtizedekben az egsz vilgon, gy haznkban is rohamosan terjed. Bntetjogi szempontbl a kbtszer megnevezs a visszals vonatkozsban a ve-

386

IGAZSGGYI ORVOSTAN

adat, mint amit a vizsglt elmond. Ha a bntetsi ttel enyhbb a fggsg esetn, nyilvnvalan fggnek fogja mondani magt. A legtbb terjeszt maga is fogyaszt, s elfogsa esetn termszetesen fggnek vallja magt, gyakran mr a zsebben hordja az elvon kezelsrl szl igazolst, hogy ezzel akr el is kerlje a bntetst. A szakrti vizsglat kevss alkalmas arra, hogy bizonytsa vagy cfolja a fggsget, eszkzei nem hasznlhatk bizonytkknt. A szakrti vizsglat jellege, clja s vonzata teljesen ms, mint az esetleges kezelsbe vtelt clz klinikai betegvizsglat. Az elvonsi tnetek alig objektivlhatk, tbbsgk panasz, teht szubjektv jelensg, valjban csak az opit tipusaknl szlelhetk megfoghat tnetek (meg a barbiturtokat hasznlknl, de azok nem tiltott szerek). Az aktulis bdulat kmiai kimutatsnak lehetsge korltozott s szerenknt vltoz jelentsg, de pozitv esetben sem bizonytk a fggsg mellett. A szakrt a vizsglt ktes hitelessg beszmoljn kvl legfeljebb arra tmaszkodhat, ha a nyomozati iratok tartalmaznak relevns adatokat a fgg letmd tekintetben, vagy gy fogalmaz ilyenek hinyban, hogy a fggsg megllapthat, ha azt egyb (letvezetsi adatok) is altmasztjk. Ha a fggsg tekintetben elegend bizonytk a BNO 10 szerinti vgyakozs (craving) hangoztatsa, akkor a szakrti vizsglat tulajdonkppen felesleges. Krdezhetik a szakrttl az adott kbtszer fajtjra nzve, hogy a tallt anyag mennyisge csekly vagy jelents? Ennek meghatrozsa nem a pszichiter szakrt feladata. Az irnyad mennyisgeket az 1979. vi tvr. 23. -a rgzti.

szlyes pszichotrop anyagokat is jelenti, azaz nem korltozdik a gygyszertani kategrikra. A Btk. 286/A (2) szerint kbtszeren a) a (nemzetkzi) jogszablyban meghatrozott anyagokat, valamint b) a pszichotrop anyagokrl szl (nemzetkzi) jogszablyban meghatrozott anyagokat kell rteni. Termszetesen ezeknek az anyagoknak a listja llandan bvl, ezeket jabb s jabb kiegsztsekkel csatoljk a trvnyhez. Magyarorszgon az 1970-es vekben a legfbb veszlyforrs a kbtszert ptl anyagok, a szerves oldszerek hasznlata volt (szipuzsos hallesetek). A klasszikus kbtszerek tekintetben a tranzit jelleg dominlt, napjainkra ezen kvl mr kialakult a kbtszer kereskedelem bels piaca is. Nagyon gyakori, hogy a bdt anyagokat egymssal kombinlva hasznljk, gy alakulhat ki a vegyes tpus fggsg, a politoxikomnia. A bntet jogszablyok mdostsrl szl 2003. vi II. trvny a 282. s a 282/A-C -ai, valamint a 283. s a 283/A -ai elklntik a kbtszerrel kapcsolatos cselekmnyeket. Az emltett paragrafusok szmos pontjt vitatjk s az Alkotmnybrsg is llst foglalt ebben az gyben. Vrhat, hogy a jvben vltozsok kvetkeznek be a trvnyi helyekben s azokban a szempontokban, amelyek alapjn fogjk feltenni a krdseket a szakrtnek.
Az elklnts eredeti clja, hogy a kbtszerek termelit, ellltit, szlltit s a kereskedket szigoran bntessk, a prblkozkat, a mg nem fggket elriassza a kbtszerektl, tovbb, hogy a fggsget, mint betegsget vegye figyelembe az enyhbb bntetsekkel s lehetsget adjon alternatv kezelssel is a gygyulsra.

AZ AKARATNYILVNTSI KPESSG
A nemi erklcs elleni erszakos bncselekmnyek srtettjeivel kapcsolatban lehet krds, hogy a cselekmny idpontjban akaratnyilvntsra kptelen llapotban volt-e s az elkvet ezt hasznlta ki az erszakos cselek-

A kereskedi s a felhasznli magatarts sokszor keveredik, gyakran az rust (dealer) egyben fogyaszt is. A szakrt feladata ezrt nagyon nehz a fggsg megllaptst illeten, mivel a vizsglatnl legtbbszr nincs ms


mny vghezvitelre. Ez azt jelenti, hogy a srtett pszichikai adottsgnl vagy llapotnl fogva kptelen arra, hogy a szexulis kapcsolat jelentsgt, kvetkezmnyeit felismerje. Teht nincs mdja arra pl. szellemi visszamaradottsga miatt, hogy a dnts lmnyt tlje, gy nem lehet figyelembe venni az eseteleges beleegyezst. Az akaratnyilvntsra kptelen llapot vagy fennll, vagy nem, gyenglt vagy korltozott fokozatt nem lehet vlemnyezni. (A vdekezsre kptelen llapot a fizikai ellenlls kifejtsre vonatkozik, ez viszont nem pszichitriai krds.)

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

387

A PSZICHS LLAPOT VIZSGLATA POLGRI PERES GYEKBEN CSELEKVKPESSG

A polgri peres eljrsok sorn a szakrtnek rendszerint a vizsglt szemly gyeinek vitelhez szksges beltsi kpessgrl kell nyilatkozni. A beltsi kpessg s a bntet gyekben vizsglt beszmtsi kpessg egymst nem szksgszeren fed fogalmak. Lehetsges, hogy valakinek a beszmthatsga valamely cselekmny vonatkozsban kizrt, pl. tudatzavar miatt, ugyanakkor a beltsi kpessgt pnek vlemnyezzk (termszetesen nem a tudatzavar idejn). Ugyanez fordtva is fennllhat, pl. cselekvkpessget korltoz gondnoksg al helyezett pszichotikust a beszmtsi kpessgt tekintve pnek vlemnyeznk, pl. egy lops kapcsn, amelynek semmi kze a kros tartalmakhoz. Teht a beszmthatsg, mint bntetjogi fogalom, nem azonos a polgrjogban hasznlt beltsi kpessg fogalmval. A cselekvkpessggel sszefgg trvnyi elrsokat a Polgri Trvnyknyv, az 1959. vi IV. trvny (Ptk.) szablyozza, amelyet tbbszr mdostottak, az idevg rszt a 2001. vi XV. trvny. A Ptk. II. fejezetbl a leglnyegesebb elemeket ismertetjk a jelenleg hatlyos megfogalmazs szerint.

Brmely jognyilatkozat rvnyessgnek elengedhetetlen felttele a cselekvkpessg. Cselekvkpes mindenki, akinek cselekvkpessgt a trvny nem korltozza vagy nem zrja ki. (14 v alatt cselekvkptelen, 14 18 kztt korltozottan cselekvkpes.) A szakrt munkjra akkor van szksg, amikor felmerl a krds, hogy a perbeli szemly rendelkezik-e az gyeinek vitelhez szksges beltsi kpessggel, vagy nem, azaz cselekvkptelen. A kett kztti tmeneti kategria rtelemszeren a korltozott cselekvkpessg. A Ptk. 14. (4) kimondja: Cselekvkpessget korltoz gondnoksg al a brsg azt a nagykor szemlyt helyezi, akinek az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge a pszichs llapota, szellemi fogyatkozsa vagy szenvedlybetegsge miatt ltalnos jelleggel, illetve egyes gycsoportok vonatkozsban tartsan vagy idszakonknt visszatren nagymrtkben cskkent. j a trvnyben a (5) pontja: Ha a beltsi kpessg korltozottsga csak rszleges, a gondnokolt minden olyan gyben nllan rvnyes jognyilatkozatot tehet, amely gycsoport tekintetbencselekvkpessgt nem korltozza. A trvny a tovbbiakban mg nevest olyan gycsoportokat (pl. vagyonnal kapcsolatos rendelkezs, gyermeknek rkbefogadshoz val hozzjruls, rksdsi gyek, egszsggyi elltssal sszefgg s ms jogok gyakorlsa), amelyek tekintetben a brsg korltozhatja a gondnoksg al helyezett szemly teljes cselekvkpessgt. A cselekvkpessget kizr gondnoksg felttelei a Ptk. 15. (4) alatt tallhat: A cselekvkpessget kizr gondnoksg al a brsg azt a nagykor szemlyt helyezi, akinek gyei vitelhez szksges beltsi kpessge pszichs llapota vagy szellemi fogyatkozsa miatt tartsan s teljes mrtkben hinyzik. A szablyozs jogvdelmet biztost a szemly szmra, ha elnytelen joggyletbe keveredik, de paradox mdon egyben jogfosztottsgot is jelent. A brsgnak a cselekvkpessggel kapcsolatos tletben rendelkeznie kell a ktelez

388

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kel kizrlag elnyt szerez; megtarthatja szemlyi igazolvnyt. A kizr gondnoksg al helyezett szemly ezekkel a lehetsgekkel nem lhet.

fellvizsglat irnti eljrs megindtsnak idpontjrl, melynek 5 ven bell kell megtrtnnie. [14/A (1)]. Ez all kivtel, ha a beltsi kpessg hinya (kizr gondnoksgnl) vglegesnek tekinthet. Ez utbbirl a szakrtnek kell a vlemnyben nyilatkoznia [15. (5)].
A betegsgek kvetkeztben fellp elvltozsok nmagukban nem vezetnek korltozshoz, csak ha az gyvitelhez szksges beltsi kpessgre is kihatnak.

SZERZDSKTS, VGRENDELKEZS
A polgri gyek tovbbi terlete, ahol a jogszolgltatsnak szksge lehet pszichiter szakrtre. Elzetes szakrti vizsglat egyik joggyletnek sem felttele, viszont mindketthz szksges, hogy a szerzd felek, illetve a vgrendelkez szemly, az rkhagy az gyei vitelhez szksges beltsi kpessggel rendelkezzk. Szakrt bevonsra tbbnyire akkor kerl sor, ha rvnyessgket tmadjk azzal az lltssal, hogy a cselekvkpessg hinyzott az gylet idejn. Szerzdskts esetben tbbnyire l szemlyt kell megvizsglni ahhoz, hogy nyilatkozni lehessen a beltsi kpessgre vonatkoz krdsre. Ezt is megnehezti azonban, hogy hnapokkal vagy akr vekkel ksbb kerl sor a perre s gy a vizsglatra is. Az aktulis leletbl mg kielgt elzmnyi adatok ismeretben is nagyon knyes s krltekintst, megfontolst ignyel egy hatrozott vlemny kialaktsa. Gyakran csak valsznsthet az akkori llapot milyensge. Klnsen rklsi s tartsi szerzdsekben fordulhat el, hogy az ids, beteges fl elnytelennek vli korbban megkttt szerzdst, s maga kvnja rvnytelenteni azzal, hogy annak idejn tmenetileg fennllott kros pszichs llapotban s nem tiszta tudattal rta al. Az regeds sorn szlelhet betegsgek ltalban elrehaladak, folyamatosan rosszabbodnak, a fokozd emlkezszavar, a mentlis hanyatls mellett keringsi zavarokhoz trsul epizodikus tudatzavarok lphetnek fel. Mindezek klns vatossgra intik a szakrtt a visszamenleges vlemny formlsban. A vgrendelkezs mdjt szmos jogi elrs szablyozza. Alapvet, hogy csak az rkhagy szemlyes kzremkdsvel lehetsges, amikor halla esetre a vagyonrl rendelkezik.

Valaki a meglv betegsge ellenre kpes lehet nll letvitelre, hiszen betegsgtl fggetlenl rendelkezhet a mindennapi nll letvezetshez szksges gyakorlati ismeretekkel. Ha a brsg elfogadja a szakrt vlemnyt, kimondja a gondnoksg al helyezst. A lakhely szerint illetkes gymhivatal gondnokot rendel ki, legtbbszr kzeli hozztartozt, de ha ilyen nincs vagy nem vllalja, akkor hatsgi gymra bzza a gondnokoltat. Tovbbi vltozata a gondnoksgnak a Ptk. 225. szerinti eseti gondnok kirendelse. Erre akkor kerlhet sor, ha srgsen kell intzkedni s a cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes szemlynek nincs gondnoka. Ilyenkor a kirendelt eseti gondnok csak az aktulis gyben jr(hat) el. Ennek msik lehetsge az ideiglenes gondnoksg. A gymhatsg akkor l ezzel, ha a szban forg szemly beltsi kpessge tartsan s teljesen hinyzik (pl. slyos psychosisa miatt pszichitriai osztlyra kerlt tartsabb kezels cljbl) ezt a gymhivatal megkeressre a kezelorvosnak kell igazolnia , s ez id alatt kell valmilyen hivatalos gyt intznie. A lertakbl kitnik, hogy itt is a gondnok hatskre kizr jelleg, de hatlya egy v elteltvel megsznik. A korltozottan cselekvkpes szemly a trvnyes kpviselje nlkl is intzkedhet, a kvetkezkben: kzjegyz jelenltben vgrendelkezhet; kisebb jelentsg szerzdseket kthet; rendelkezhet munkval szerzett keresmnyvel, nyugdja 50%-val; megkthet olyan szerzdseket, amelyek-


A vgrendelet lehet kzvgrendelet, amelyet kzjegyz vagy brsg eltt lehet tenni, vagy rsbeli magnvgrendelet, amelyet kt tan hitelest. Szbeli vgrendeletet csak az tehet, aki lett fenyeget rendkvli helyzetben van s rsban nem vagy csak jelentkeny nehzsggel vgrendelkezhetne. A vgrendelet rvnyessgt rint perekben a szakrt mindig csak az iratokbl alkothat vlemnyt, szemlyes vizsglatra mr nincs md, ez jelenti a megalapozott, objektv llsfoglals kialaktsnak legfbb veszlyt. Nagyon fontos ilyenkor a korbbi orvosi leletek meglte. A tanvallomsok kzl az orvosilag fontos adatok is csak nagy vatossggal rtkelhetk, mert a tank rdekeltek lehetnek egyik vagy msik fl irnyban. Ha sikerl ktsget kizr mdon megllaptani, hogy az rkhagy tudatban volt annak, hogy vgrendelkezik, ismerte tulajdont, vagyont, amirl vgrendelkezett, akkor llthatjuk, hogy beltsi (vgrendelkez) kpessgvel rendelkezett. Gyakran azonban itt is csak valsznsgi vlemny adhat, tekintettel az ellentmondsoktl nem mentes elzmnyi adatokra. Mindkt joggyletben szerepe lehet a kezelorvosnak, akit a brsg a ksbbi peres eljrsban megkrdezhet volt betege korbbi llapotrl. A csaldorvos rendszerint hoszszabb ideje ismeri s kezeli a szban forg beteget, akirl vlemnyt kr a brsg, s ilyenkor a pontosan vezetett betegkarton vagy krlap hitelesebb adatokat nyjthat, mint a puszta emlkezs egy adott idpontra, nevezetesen a szerzdskts vagy a vgrendelet kszts idejre. A fekvbeteg-intzet orvosa is kerlhet a fenti helyzetbe, mert a beteg az osztlyon is vgrendelkezhet. Ezt az esemnyt nem mindig jelentik be a kezelorvosnak, st a legtbb esetben csak az idzse kapcsn rtesl errl. Megkrdezhetik tle, hogy a beteg tiszta tudat volt-e; nem befolysolta-e valamilyen bdt hats gygyszer; mennyire volt szellemileg hanyatlott stb. A megfelelen vezetett dekurzus kielgt adatokat tartalmazhat a megalapozott vlaszhoz. Mindenkppen clszernek ltszik, hogyha az orvosnak tudomsra jut,

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

389

hogy betege vgrendelkezni kvn, akinl szellemi hanyatls, tudatzavar vagy az tl-mrlegel kpessg megromlsa szlelhet, akkor javasolja az elzetes pszichitriai vizsglatot. Hzassgi bontperek sorn gyermekelhelyezs vagy ksbb ennek megvltoztatsa irnt indtott perekben az rintett sszes szemlyt pszicholgus szakrt vizsglja meg s ad szakvlemnyt. Az igazsggyi pszichiternek csak akkor van szerepe, ha a peres felek valamelyiknl kros pszichs llapot (vagy annak gyanja) ll fenn, vagy korbban kezeltk is. Ennek megllaptsa, illetve az utbbi esetekben a gyermeknevelsre val alkalmassgnak rtkelse a pszichiter szakrt feladata.

KRTRTSI PEREK PROBLMI

Az let, testi psg, az egszsg megsrtse miatt indtott polgri perekben a bizonytsi eljrs sorn az igazsggyi orvos- s pszichiter szakrt vlemnyt is gyakran veszik ignybe.
Tbb krdsben is nyilatkoztathatjk a szakrtt: baleseti vagy egyb eredet munkakpessg-cskkensrl, rokkantsgrl, az llapot kialakulsnak okozati sszefggseirl, a koponyatraumk kvetkeztben kialakult akut vagy krnikus krkpekrl, illetve maradvnyllapotokrl.

Az ilyen esetekben a klinikus s a szakrt sokszor szembekerl, mivel a post hoc ergo propter hoc egyszerst szemllet ellenttben llhat azzal a kvetelmnnyel, hogy a baleset, a srls, az orvosi kezels vagy annak hinya, nem megfelel volta kzvetlen vagy kzvetett oki kapcsolatban ll-e a kvetkezmnnyel; maradvnytnetekkel, klnbz fok rokkantsgi llapotokkal, kimutathatk-e a kett kztti, az sszefggst igazol n. hd-tnetek? A pszichitriai diagnosztika reaktv llapotkpeinek megllaptshoz clszer figyelembe venni a BNO10 kritriumait az indokolsban.

390

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nak. A kritriumok szerint rtkelt teljestmnyt s magatartst rtkelve 4 fokozat lesz megllapthat a teljes rtk munkakpessgtl az estrm fok krosodsig, mely a munkakpessg teljes elvesztst jelenti. Az rtkels folyamatban a szakszer kivizsgls alapjn kell az ssz-szervezeti egszsgkrosods fokt megllaptani, figyelemmel a szocilis s krnyezeti (munkakrlmnyek is!) tnyezkre, a klinikai prognzisra, a rehabilitcis, kompenzatorikus lehetsgekre, esetleg tkpzssel. Psychosisok esetben a nozolgiai diagnzis nmagban nem dnt a munkakpessg-cskkens mrtkre nzve, hanem tekintetbe kell venni a betegsg addigi lefolyst, a heteroanamnesztikus adatokat, a csaldorvosi, pszichitriai gondozi, krhzi osztlyos vizsglatok s kezelsek leleteit. A szakrtk (bizottsgok) szmra a klinikus orvosok ltal megfogalmazott llsfoglalsok rendkvl fontosak arra nzve, hogy sszefoglalva azokat, hosszmetszetben, lefolysnak tendenciit rtkelve vlemnyezzk a beteg llapott. Sajtsgos, hogy olyan krnikus pszichotikusok, akiknek szemlyisge viszonylag kevss krosodott, mg szrvnyos produktv tnetek (pl. hallucincik) idszakos jelentkezse esetn is jl foglalkoztathatk, mg a negatv tnetekkel (indtkszegnysg, dekoncentrci, rzelmi elszrkls, rdekldshiny, mentlis teljestmnycskkens) jr rezidulis kpek hordozi tbbnyire slyosan cskkent munkakpessgek, vagy nem is foglalkoztathatk alacsonyabb igny munkban sem. Szmos skizofrnis beteg s az emelkedett hangulat skizoaffektv s mnis betegek a fellvizsglatuk sorn kritiktlansgbl vagy presztzs okokbl egszsgesnek mondjk magukat. Ez megtveszt lehet, s ha emiatt megszntetik a rokkantsgukat, teljesen ellts nlkl maradhatnak, ezrt a disszimullk nagy vatossggal tlendk meg. A munkra val kpessgben, a munkavgzsre val sztnzsben dnt a pszichoszocilis krnyezet, a csald, a lakkzssg s a munkahely lgkrnek gtl vagy elsegt szerepe.

A MUNKAKPESSG VIZSGLATA, RTKELSE S VLEMNYEZSE PSZICHITRIAI BETEGEKEN

Kereskptelen az, aki betegsge miatt a sajt foglalkozsban, szakmjban szokvnyos krlmnyek kztt nem foglalkoztathat egszsge veszlyeztetse nlkl, ez esetben tppnzre jogosult 1 vig. Ezt klnleges esetben az illetkes Szakorvosi Rendelintzet Forvosi Bizottsga meghosszabbthatja 3 hnappal, majd az Orszgos Szakrti Intzet legfeljebb tovbbi 9 hnappal, de csak akkor, ha relis a remny arra, hogy kereskpes lesz. Egybknt a tppnzes v lejrta eltt 4 hnappal megindul a munkakpessg-cskkens mrtke megllaptsnak folyamata (rokkantosts), hogy az gyintzsre elg id jusson s a beteg ne maradjon elltatlan. A beteg sajt jogn is krheti a munkakpessg-cskkens megllaptst. A munkavgz-kpessg vltozsa csak abban az esetben minslhet rokkantsgnak, ha az tarts, 1 ven bell nem vrhat javuls, hinya pedig a kereskpessg vgleges elvesztst jelenti ltalnos rtelemben, teht nem fgg a foglalkozstl. A munkakpessgben, illetve a cskkens fokban bellott vltozs rtkelst minden esetben krheti at ignyl, ha a vltozst megfelel orvosi lelet altmasztja. A munkakpessg elbrlsban a fenti ltalnossgokon kvl az jabb irnyelvek a jvben vltozst hoznak. Az eddigi szempontok a munkakpessg cskkensre figyelemmel llaptottk meg a rokkantosts fokt. Az jabb felfogs a megmaradt munkakpessg felmrst helyezi eltrbe, arra gyelve, hogy a vizsglt beteg mire kpes, mivel hasznosthatja a fennmaradt munkakpessgt, illetve milyen rehabilitcis eljrssal javthat llapotn. Ezrt lesz fontos az egszsgkrosods kritriumai szerint vizsglni a beteget. Az egyes kritriumok a napi tevkenysgre, a munkatevkenysgre, a szemlyes jlttel kapcsolatos elfoglaltsgokra s a szocilis rszvtel minsgi s mennyisgi jellemzsre vonatkoz-


Az endogn psychosisok kzl hamarabb vezetnek munkakpessg-cskkenshez a gyorsabban progredil, rezidulis tnetekben vgzd formk, mg a szakaszosan zajl skizofrnik, a ciklusos, fzisos lefolys skizoaffektv s maniakodepresszv kpek jobb prognzisak, a munkakpessg hosszabb ideig megmaradhat, eltekintve az aktulis zajlstl, amelynek idejre a beteg tppnzre jogosult (kereskptelen). A klnfle paranoid formk jellegzetessge (de egyes maniform llapotok is), hogy nem jrnak betegsgtudattal. A betegek munkjukat elhanyagolva, aktivitsukat a tveseszmk szolglatba lltjk s ltfeltteleiket sem teremtik meg, termszetesen a munkra val kptelensgket sem ismerik el. Ez a csoport kezelhet a legnehezebben a sajt tppnzk, illetve rokkantnyugdjuk tekintetben, mivel egszsgk (hamis) tudatban gyakran nem veszik fel, magt a rokkantostsi eljrst is elutastjk. gy anyagilag nemcsak sajt magukat, hanem csaldtagjaikat is nehz helyzetbe hozzk. A kezelorvosnak legyen az csaldorvos vagy a pszichitriai gondoz szakorvosa ilyenkor mrlegelnie kell az esetleges gondnoksgi eljrs megindtsra teend lpseket, nehogy a jogos anyagi juttatstl a beteg elessk. Adott esetben ugyanis a gondnoknak kell a beteg helyett rvnyesteni a rokkantnyugdjra irnyul ignyt, majd gondoskodnia kell a megfelel anyagi elltsrl, mert ezek a betegek gyakran a nyugdjat sem hajlandk tvenni. Az ilyen betegtl termszetesen azt sem lehet elvrni, hogy sajt jogn krje a rokkantostst. Az organikus eredet krnikus psychosisok, szemlyisgdestrukcik s demencik bizonyos id utn a munkakpessg teljes elvesztshez vezetnek. A beilleszkeds, illetve a mentlis teljestkpessg hanyatlsn kvl a testi alapbetegsget is meg kell llaptani, amelynek talajn a pszichs megbetegeds fellpett (pl. keringsi zavar, relmeszeseds, trauma, endokrin s anyagcsere-betegsgek, daganat, gyullads, toxikus rtalmak stb.) A mentlisan retardltak munkra val kpessge nagyon vltozatos kpet mutat. A

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

391

legtbb esetben a felnttkorukra mr kialakult, llapot jellegek, s az elsajttott tuds (egyltaln kpezhet volt-e valamilyen fokban, gygypedaggiai iskolban stb.), valamint a nyjtott teljestmny adja meg, hogy munkba llts megtrtnhetett-e. Ha ez sikerlt, a teljestett munkavgzs idtartamtl fgg, hogy mire vlhattak jogosultt? A slyos s igen slyos esetek foglalkoztatsa nem jn szba. A kzepes intellektusak legtbbszr csak ilyen clra berendezett foglalkoztatkban vgezhetnek munkt (rtelmileg akadlyozottak), mg az enyhe fokban retardltak viszonylag jl kpezhetk megfelel oktatsi intzetekben (tanulsban akadlyozottak), s ennek eredmnyekpp alakulhat ksbbi, tbb-kevsb nll letk, nfenntartsuk, participcijuk. A nem pszichotikus jelleg, tmeneti pszichs reakcik az aktulis kereskptelensgen kvl akkor jelenthetnek problmt a munkakpessg rtkelsben, ha nagyon gyakran ismtldnek vagy elhzdv vlnak, esetleg a szemlyisgk torzul s ekkor mr alig klnthetk el a szemlyisgzavaroktl. Mindkt llapot a szemlyisg nvjnak hanyatlsval rheti el azt a fokot, ahol a munkakpessg cskkense vlemnyezhet. A szemlyisg torzulshoz hozzjrulhat, illetve a rendezdst csaknem lehetetlenn teheti a ltbizonytalansg. A szocilis biztonsg ignye gyakorlatilag elhrthatatlan s ez trsulhat a tbbi pszichs tnyezhz, amelyek egyttesen teremtik meg a szemlyisg-nv oly mrtk hanyatlst, amely fokon a munkakpessg cskkens vagy a rokkantsg megllapthat.

AZ EGSZSGGYI TRVNYNEK A PSZICHITRIAI TEVKENYSGRE VONATKOZ ELRSAI

A pszichitriai elltsra az 1999. vi LXXI. s a 2001. vi XXXIV. trvnyek ltal mdostott 1997. vi CLIV. trvny egyes rszei vonatkoznak. ltalnossgban a II. Fe-

392

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kell, hogy pszichiter szakorvos legyen) kzvetlenl intzkedik srgs szksggel a pszichitriai intzetbe trtn beszlltsrl (mentk, esetleg rendrsg ignybevtelvel). A felvtelt kvet 24 rn bell az osztly rtesti a brsgot, amely a kzhezvtelt kveten 72 rn bell hatrozatot hoz a tovbbi kezelsrl Ehhez ugyancsak fggetlen igazsggyi pszichiter szakrtt vesz ignybe, akinek nemcsak a kezels indokoltsgt kell vlemnyeznie, hanem a beteg cselekvkpessgt is. Ha ez a Ptk. paragrafusai szerint rintett, gy a brsg a vlemnyt megkldi az illetkes gymhivatalnak a gondnoksg al helyezsi eljrs megindtsa cljbl. A brsg az utbbi kt mdon felvett betegek gygykezelsnek indokoltsgt is 30 naponknt fellvizsglja, fggetlen szakrt vlemnyezse alapjn. A rehabilitcis intzetben elhelyezett betegek kezelsnek szksgessgt csak 60 naponknt kell fellvizsglni. A fekvbeteg-intzmnybl el kell bocstani a beteget, ha a krhzi kezels mr nem szksges, vagy ha az nkntes beteg az elbocstst kri, illetve ha a brsg a tovbbi kezelst szksgtelennek tartja. A trvny szmos intzkedse kzl itt csak azokat emeltk ki, amelyek a pszichitriai osztlyra trtn beutals, felvtel s elbocsts krlmnyeit trgyaljk, klns tekintettel arra, hogy br a pszichs betegek tlnyom tbbsge maga jelentkezik panasz esetn s elfogadja a kezelst akr krhzi osztlyon is, de gyakoriak az olyanok is, akik nem rendelkeznek betegsgbeltssal s elutastjk a kezelst, holott arra szksgk van. Az ilyen betegeket akr veszlyeztet llapotuk miatt (pl. depresszisoknl az ngyilkossg veszlye), akr ms okbl ll fenn a srgs szksg (pl. heveny tudatzavart llapot, kezdd delirium tremens), akaratuk ellenre is be kell utalni, beszlltani, osztlyra felvenni s kezelni. Sokan kzlk ksbb elfogadjk mindazt, ami velk trtnt s egyttmkdnek, orvosi szempontbl ez a leglnyegesebb. Mgis min-

jezet 5.34. -ig terjed rsze a betegek jogairl s ktelezettsgeirl, valamint a X. Fejezet (186.-192. ) a pszichitriai betegek gygykezelsrl s gondozsrl. A betegelltssal kapcsolatos teendket nem trgyaljuk, mivel azok a szakmai krdsek krbe tartoznak. Lnyeges viszont az, hogy a pszichitriai ellts egyes formi specilis jogi ellenrzs alatt is llnak. A fekvbeteg-intzmnyekbe 3 mdon kerlhet felvtelre a beteg: 1. nkntesen, amikor a beteg a felvtele eltt rsban beleegyezik a gygykezelsbe. Ezzel egyidejleg tiltakozhat a ksbbi brsgi fellvizsglat ellen. Ha nem tiltakozik, akkor a kezelse sorn 30 naponknt ugyangy ellenrizni fogja a brsg a kezels szksgessgt, mint a felvtel msik kt mdja esetn. A nyilatkozatot csak cselekvkpes beteg rhatja al, ezt viszont a felvev szakorvos igazolja. Cselekvkptelen vagy korltozottan cselekvkpes beteg is kerlhet nkntes felvtelre, ha meghatrozott hozztartoz szemlyek rjk al a nyilatkozatot, de ez esetben nem tiltakozhatnak a brsgi szemle ellen, a brsg pedig hivatalbl vizsglja a nyilatkozat rvnyessgt. 2. Ha a beteg magatartsa veszlyeztet, de az osztlyos felvtelt elutastja, a betegsge jellegnl fogva az intzeti kezels nem srgs, akkor a pszichitriai gondoz forvosa kezdemnyezheti a brsgnl a ktelez kezels elrendelst. Ehhez a brsg fggetlen igazsggyi pszichiter szakrtt vesz ignybe, akinek vizsglata alapjn a kezels szksgessgt elrendeli vagy elutastja. Ha a beteg az elrendelt kezels cljbl nem jelentkezik az illetkes osztlyon, ismt a pszichitriai gondoz forvosa jogosult a mentszllts ignybe vtelre. (A ktelez kezelsnek semmi kze a bntet gyeknl trgyalt knyszergygykezelshez!) 3. Ha a beteg magatartsa kzvetlenl veszlyeztet, gy az ezt szlel orvos (nem


den orvosnak tisztban kell lennie azzal, hogy a beteg akarata ellenre hozott dnts beavatkozs az emberi jogaiba, ezrt szksges a garancilis trvnyi rendelkezsek betartsa. Ha az orvos alapos s krltekint vizsglat utn, megfelelen dokumentlva hozza meg dntst, akkor a trvny alapjn a brsg el fogja ismerni az intzkedsek jogossgt. Megalapozatlan, kellen nem indokolt dnts kvetkezmnyeirt viszont a felelssg r hrulhat, ha bizonytst nyer, hogy a beteg emberi jogait megsrtette. Pszichiter szakorvos kzremkdse szksges a kvetkez esetekben is: Az a beteg, aki olyan slyos betegsgben szenved, amely az orvostudomny mindenkori llsa szerint rvid idn bell hallhoz vezet s gygythatatlan, visszautasthatja az letfenntart, illetve letment beavatkozsokat. Ez csak akkor rvnyes, ha egy 3 tag bizottsg, amelynek egyik tagja pszichiter szakorvos, a beteg vizsglatt kveten nyilatkozik arrl, hogy a beteg dntst annak kvetkezmnyei tudatban hozta meg. Ezt a nyilatkozatot a betegnek 3 nap mlva kt tan jelenltben meg kell ismtelnie. A cselekvkpes szemly ksbbi esetleges cselekvkptelensge esetre meghatrozott krlmnyek kztt visszautasthat egyes vizsglatokat, beavatkozsokat. Ez a nyilatkozat egyebek mellett akkor rvnyes, ha pszichi-

22. IGAZSGGYI PSZICHITRIA

393

ter szakorvos egy hnapnl nem rgebbi szakvlemnyben igazolja, hogy a beteg dntst annak lehetsges kvetkezmnyei tudatban hozta meg.

ADATVDELMI ELRSOK
Az orvosnak akr klinikusi-kezelorvosi, akr szekrti tevkenysge sorn szksge lehet a vizsglt szemly esetleges korbbi egszsggyi leleteire, amelyeket vagy a vizsglttl kap meg, vagy hivatalos ton szerezheti be. Utbbi lehetsggel az 1997. vi XLVII. trvny az egszsggyi s a hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl elrsai alapjn lhet. A trvny a fogalmi meghatrozsokon kvl sszefoglalja az adatkezels cljait, a dokumentcik nyilvntartsval kapcsolatos feladatokat. Nagyon lnyeges, hogy a vizsglt, a beteg jogosult megismerni a r vonatkoz adatokat, ezekkel kapcsolatban az adatkezel kteles az orvosi titkot megtartani. Kivtel lehet, ha az rintett az adat tovbbtshoz hozzjrult, illetve ha a trvny elrsai szerint ez ktelez. Ez utbbi eset ll fenn bntet gyekben, amikor az eljr hatsgok, az igazsggyi orvosszakrtk szmra a pontos, cllal megjellt adatok krt hivatalos, rsbeli megkeressre kell megadni.

23. Igazsggyi toxikolgia

Rna Klmn, Buris Lszl

Ig azs g gy i tox ikol gia I .

Rna Klmn

BEVEZETS
Az emberisg sidk ta hasznl klnfle anyagokat, szellemi s fizikai llapotnak befolysolsra. A kultikus szertartsok rvlettl a szndkos mrgezsekig szmtalan ok ltezett s a mai napig is ltezik a klnbz szerek fogyasztsra. A mrgekkel elkvetett emberlsekkel egyids a leleplezs vgya, a mrgezs bizonytsnak tudomnyos ignybl gy alakult ki az igazsggyi orvostani toxikolgia (forensic toxicology). Az igazsggyi orvostani toxikolgia az analitikai kmia s a farmakolgia tvzdse, melyben a vizsglatot vgz igazsggyi toxikolgus feladata a vizsglt biolgiai kzegbl a mrgez anyag kimutatsa s azonostsa, tovbb mennyisgi meghatrozsa. Az igazsggyi orvostani toxikolgia (rviden igazsggyi toxikolgia) bioanalitikai vizsglatokat vgez, nem feladata a kmiai anyagok, abzus szerek nem biolgiai folyadkokbl vagy szvetekbl trtn azonossgi s tisztasgi vizsglata. A toxikolgia a szerves s szervetlen anyagok l szervezetekre kifejtett rtalmas hatsaival (adverse effects) foglalkoz tudomny, ezen bell az igazsggyi orvostani toxikolgia egy nll diszciplna, mely viszonylag kzeli kapcsolatban van a klinikai toxikolgival. A klinikai toxikolgia legfontosabb clkitzsei: a diagnzis fellltsa, mely hasonl toxikol-

giai analziseken alapszik, mint amilyeneket az igazsggyi toxikolgia is alkalmaz, tovbb a kmiai gensek ltal megbetegtett vagy krnyezeti expozcit elszenvedett toxikus betegek srgssgi terpija. Az idk sorn vltoztak az emltett hatsok elrsre alkalmazott vegyletek, illetve az analitikai technikk fejldsvel vltoztak a kimutatsukra hasznlt mdszerek is. A mai rtelemben vett igazsggyi toxikolgia a XIX. szzad elejn fejldtt ki, els meghatroz kpviselje J. B. Orfila spanyol orvos volt, akit a modern toxikolgia atyjnak tekintenek, a trvnyszki medicina vezetje volt Prizsban a Sorbonne-on. Orfila 1814-ben jelentette meg a Traite des poisons ou Toxicologie Generale cm munkjt, melyben analitikai kmiai mdszerek alkalmazst javasolta a boncolsok sorn, melyek segtsgvel a holttestekbl szrmaz szvetekbl mutatta ki a mreg jelenltt. Eredmnyeit a Leons de Medicinale Lgale (1823) s a Trait des Exhumations Juridiques (1830) cm mveiben foglalta ssze. 1836-ban J. Marsh, a ksbb rla elnevezett Marsh prba sorn az arzn-tkr megjelensbl kvetkeztetett az arzn jelenltre a mintban, mely hossz idn keresztl kedvenc mrgezszer volt. 1850-ben J.S. Stas a biolgiai minta teres extraktumnak dohny szagbl kvetkeztetett a nikotinmrgezs

396

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kapcsolt (tandem), elvlasztstechnikaispektroszkpiai mszerkombincik hasznlata jellemzik. Paracelsus (1493-1541) megllaptsa Minden anyag mreg.csak az adag az, mely nem teszi mrgezv ma is rvnyes, gy az igazsggyi toxikolgusnak fel kell kszlni egyb szerves s szervetlen eredet mrgek kimutatsra is. Az igazsggyi toxikolgiai vizsglatok I. fejezetsben az albbi felosztsban trgyalhatk:

tnyre. Stas munkjra ptve, nhny vvel ksbb Otto sikerrel izollta az analitikai munkkhoz szksges tisztbb alkaloid szubsztancikat.

AZ IGAZSGGYI TOXIKOLGIA FELOSZTSA

Az igazsggyi toxikolgiban a mrgez anyagokat eredetk, kmiai szerkezetk, illetve felhasznlsi terletk alapjn clszer csoportostani. A tanknyv sszelltsa sorn kln fejezetben (Toxikolgia II.) foglaltuk ssze azokat a mrgezseket, melyek esetben az igazsggyi orvost meghatrozan a morfolgiai kp segti a helyes diagnzis fellltshoz, pl. sav-, lgmarsok, llati eredet (pl. kgymreg) s bakterilis eredet (pl. botulinus, tetanus toxinok) mrgek. Jelen fejezet (Igazsggyi toxikolgia I.) a nvnyi (pium, nikotin, sztrichnin) s svnyi eredet mrgek (arzn) mellett leginkbb a szintetikus eredet mrgek jellemzinek trgyalsra s kimutatsra fkuszl. Magyarorszgon az Egszsggyi Toxikolgiai Tjkoztat Szolglat adatai (2006. vi) szerint a mrgezsek 77,5%-t a gygyszerek, 9,4%-t ipari s hztartsi anyagok, 5,1%-t az alkohol, 2,4%t a nvnyvd szerek, 1,7%-t a kbtszerek s a szipuzs, a maradk 3,8%-t a nvnyek, gombk, illetve ismeretlen eredet mrgezsek teszik ki. Felhasznlsi terletk alapjn vizsglva a mrgeket; a hallos mrgezsek legnagyobb szmmal a gygyszerektl kvetkeznek be (67,4%), ezt az ipari s hztartsi anyagok kvetik (14,6%). A gygyszermrgezsek esetben a hipnotikum, szedatvum, anxiolitikum s antiepileptikum mrgezsek a leggyakoribbak (49,5%), ezt kveti a neuroleptikum s trankvillns gygyszer kategria (6,6%). Napjaink igazsggyi toxikolgiai vizsglatait elssorban az ember viselkedst, hangulatt s tudatllapott befolysol pszichoaktv kmiai anyagok kimutatsra irnyul vizsglatok s az ehhez a clzott toxikolgiai vizsglathoz hasznlt, szmtgp ltal vezrelt, n.

Posztmortem igazsggyi toxikolgia (postmortem forensic toxicology). Gygyszerek s metabolitjaik, etilalkohol s ms illkony anyagok, szn-monoxid s ms gzok, fmek s egyb toxikus kmiai anyagok jelenltnek, illetve hinynak igazolsa, mennyisgi meghatrozsa elhunytak testnedveibl s szveteibl. Vlemnyezni kell, hogy a vizsglatok eredmnye utn megismert kemiklik milyen mrtkben jrultak hozz a vizsglt szemly hallhoz. Az emberi teljestmnyt befolysol szerek vizsglatra s a befolysoltsg jellegre irnyul igazsggyi toxikolgiai vizsglatok (human performance toxicology). Etilalkohol s drogok vagy egyb kmiai anyagok jelenltnek meghatrozsa vagy hinynak igazolsa vrbl, vizeletbl, nylbl, killegzett levegbl, illetve egyb specilis biolgiai mtrixokbl, mely eredmnyek ismeretben vlemnyezni kell az adott szemly viselkedsben bekvetkezett vltozsokat, illetve a kimutatott szerek hatsra jelentkez befolysoltsgot. Abzus szerek testfolyadkokbl trtn meghatrozsa (forensic drug testing). Abzus szerek s metabolitjaik jelenltnek vagy hinynak meghatrozsa biolgiai folyadkokbl, elssorban vizeletbl a korbbi fogyaszts igazolsa vagy cfolsa cljbl.

Gyakorlati megfontolsok alapjn a tanknyvben ez utbbi kt terletet, melyekben mdszertan szempontjbl jelents az tfeds,


sszevontan trgyaljuk. Fontos tudni, hogy vizsglat trgyt kpez vegylet lehet egy posztmortem vizsglat eredmnye, de ugyanez a vegylet szerepelhet az abzus szerek testfolyadkbl trtn meghatrozsi vagy a befolysoltsg megllaptsra irnyul vizsglatok kztt is. Az igazsggyi orvosi toxikolgia a testidegen anyagok biolgiai folyadkokbl trtn meghatrozsval sok esetben nlklzhetetlen bioanalitikai informcit szolgltat az oxiolgiai jelleg klinikai toxikolgit mvel gyakorl orvos szmra is. Az oxiolgiai jelleg klinikai toxikolgit a krkp szenzciszer, gyors kialakulsbl addan a srgs beavatkozs szksgessge jellemez. A gygyt munka mellett sajnlatosan elfordul tladagolsok, gygyszercserk s mrgezsek klinikai kezelse s toxikolgiai feldertse is ide tartozik.

23. TOXIKOLGIA

397

AZ IGAZSGGYI TOXIKOLGIAI VIZSGLATOK SORN HASZNLATOS BIOLGIAI MTRIXOK

Az l szemlyekbl (antemortem) s a halottakbl (posztmortem) szrmaz mintk esetben a szba jhet biolgiai mintaforrsok eltrek; antemortem esetben teljes vr, plazma, vizelet, nyl, haj mg a posztmortem toxikolgia a felsoroltakon tl a szvet mintkat, gyomor tartalmat, liquort, ept, tdt, izoms zsr szvetet, csarnok vizet stb. is felhasznlja, mint biolgiai mtrixot. A biolgiai mtrixokban a vizsgland molekulk meghatrozan ms-ms formban (anyavegyletmetabolit-konjugtum) vannak jelen s klnbz koncentrcit rnek el.
Vr

A befolysoltsg krdsnek megvlaszolshoz a teljes vrbl vagy plazmbl trtn analzisre van szksg. A vizsgland vegyle-

tek s metabolitjainak mennyisgi meghatrozshoz ez a legmegfelelbb testfolyadk. Mennyisgi meghatrozshoz rendszerint perifris vrmintt hasznlunk, elhunyt esetben a vena femoralisbl, esetleg a vena jugularisbl, l szemly esetben a vena cubitalisbl vesznk vrt. A posztmortem vizsglatok esetn trauma, srls vagy egyb ok miatt elfordul, hogy a mell- vagy hasregbl mertenek vrmintt, melyben a vizsgland vegyletek koncentrcija lnyegesen eltr a vnk vrkoncentrcijtl, ezek a mintk mennyisgi meghatrozsra nem, csak minsgi vizsglatra alkalmasak. Pozitv eredmnyk jelzi az adott szer hasznlatt, illetve az expozcit, azonban sok szubsztancia meglehetsen gyorsan eltnik a keringsbl. Vrbl gzok s illkony anyagok is meghatrozhatk, gy pl. a hemoglobin szn-monoxid-teltettsge vagy a vralkoholszint-meghatrozs lkbl s elhunytakbl is megtrtnhet. A szv reges rgiibl (cardialis vr) jelentsebb mennyisg s ltalban magasabb koncentrcij vr nyerhet, mint a perifrikbl. Screen vizsglatokra gy elszeretettel hasznljk a cardialis vrt szemben a metabolitokat is tartalmaz vizelettel. Tbb szerz prblkozott mennyisgi sszefggst tallni a cardialis (c) s perifris (p) vrbl mrt koncentrcik kztt. Gygyszerek esetben ez a hnyados (c/p) viszonylag tg intervallumban mozog. Fontos tnyezk a c/p arny kialakulsban az adott vegylet tpusa, megoszlsi trfogata, az adott koncentrcija, fehrje ktdse, pKrtke s a hall bellta s boncols kztt eltelt id. Posztmortem redisztribci. A klnbz anatmiai helyekrl vett posztmortem vrmintkbl mrt koncentrcik eltrek, rszben a hall pillanatban mg tkletlen megoszls rszben a vralvads klnbz mrtke miatt, de fknt hogy a hall utn a nagyobb koncentrcij helyekrl passzv diffzi indul meg az alacsonyabb koncentrcij helyek irnyba. Ez a folyamat klnsen intenzv a fokozott zsroldkonysgot vagy a cardialis

398

IGAZSGGYI ORVOSTAN

folykonny vlik, vztartalma vltoz, rendszerint 6090% kztt mozog. A blflra invzija nemcsak a szvetek, hanem a vr irnyba a hmrsklettl fggen beindul, aminek eredmnye a lipidek, sznhidrtok s fehrjk bomlsa mellett lass pH-emelkeds, mely jabb kmiai anyag koncentrci vltozst okoz. A klnbz kmiai anyagok esetben eltr mrtk szintetizldsi s bomlsi folyamatok indulnak el. A legismertebb s taln legjelentsebb az alkohol esete, amit kln fejezetben trgyalunk (Befolysoltsgi vizsglatok/posztmortem alkoholfermentci s alkoholos rothads.) Az szterzok hatsra az szter tpus gygyszerek, glkuronidok bomlanak (pl. morfin-glkuronidok), redukci hatsra n a nitro-benzodiazepinbl az amino-metabolit mennyisge, ugyanakkor GHB szintetizldik a neurotranszmitter gamma-aminovajsavbl.

vrkoncentrcihoz kpest jelents szveti koncentrcit mutat anyagok esetben. Tovbb nagy c/p hnyadossal br s a megoszlsi trfogat >3 l/kg vegyletek esetben fokozott a posztmortem redisztribci. A gyomorbl traktus, mj, td s a szvizom a f forrsai a posztmortem redisztribcinak. A td s a mj kztt a pleuralis s peritonilis folyadk a kzvett a testidegen kmiai anyagok szmra. A posztmortem diffzi mjbl a vena cava jobb szvfl (>bal szvfl) irnyba klnsen intenzv. A td esetben az alveolusok nagy fellete, vkony sejtmembrnjai s az igen jelents vaszkularizci mind a redisztribcit segti. A posztmortem vralkoholrtkeket befolysolja a gyomor alkoholtartalma, mely a hall bellta utn a vena femoralis irnyba diffundl. A vr posztmortem vltozsai. A posztmortem toxikolgiai analzis teljes vrbl trtnik, a vrs vrsejt s szrum sztvlasztsa rendszerint lehetetlen. A szakirodalomban fellelhet terpis s toxikus koncentrcik ltalban plazma- (szrum-) analzisbl szrmaznak (lsd 28-4. tblzat). A mrt koncentrcik teljes vr/plazma arnya nemcsak kmiai anyagonknt s metabolitonknt klnbzek, hanem attl is fggnek, hogy l vagy elhunyt szemlytl szrmaznak, tovbb a hall bellta utn idben vltoznak. A gygyszer-koncentrcik mr az agnia sorn vltoznak, a hypoxia hatsra cskken az intracellulris pH, melynek hatsra a bzikus gygyszerek felhalmozdnak a sejtekben, mely pH hats a neutrlis s savas gygyszerekre sokkal kevsb jellemz. A hall bellta utn az elsavasods a 4-5 pH-rtket is elri, lnyeges vltozsok kvetkeznek be a sejtfal ioncsatorniban, vltozik az ionerssg, krosodik a lysosoma membrn, tovbb a sejtmembrn enzimatikus bomlsa kvetkeztben sztes sejtfal nem akadlyozza meg, hogy az enzimek kijussanak a krnyezetkbe, melynek eredmnyekpp autolitikus bomls is beindul. Mindez elsegti a gygyszerek redisztribcijt az extracellulris trbe. A posztmortem vr elszr koagull, majd jra

Vizelet

A kmiai vegyletek s metabolitjaik rendszerint jelents koncentrciban akkumulldnak a vizeletben. Az antemortem akut fogyaszts (pl. kbtszer) feltrshoz legtbbszr vizeletmintk hasznlatosak. Az lkbl trtn drogszrsnl, mivel szankcionland vegyletek kimutatsa (vagy cfolsa) a vizsglat clja, a vizelet-mintavtel sorn a manipulcikra gondolni kell. (Az in vivo s in vitro manipulcikrl bvebben a Befolysoltsgi vizsglatok fejezetben.) A vizeletmintk analitikai jelentsgket nemcsak a bennk kivlasztdott vegyletek viszonylag nagyobb koncentrciinak, hanem a hosszabb idablaknak is ksznhetik, ami alatt azt az idt rtik, ameddig a szban forg vegylet a fogyasztstl szmtva mg detektlhat az adott testfolyadkban. Fehrje- s lipidmentessge kvetkeztben a vizelet jl hasznlhat biolgiai folyadk mind az immunanalitika, mind az elvlasztstechnikk szmra.


A vizeletkoncentrcik s a farmakolgiai hats kztt nincs korrelci. Posztmortem vizsglatok sorn a negatv eredmny esetn elkpzelhet, hogy az expozci s a hall bellta kztt rvid id telt el. A vizelet-pH viszonylag szles intervallumban vltozhat; a bzikus tulajdonsg vegyletek sokkal nagyobb mrtkben vlasztdnak ki a savas kmhats vizeletben, mg a gyengn savas karakter vegyletek inkbb az enyhn lgos vizelettel rlnek.

23. TOXIKOLGIA

399

A haj az adott szer fogyasztsnak retrospektv feltrsra is alkalmas, a haj hossznak fggvnyben, akr ves nagysgrendre visszamenen szegmentanalzis vgezhet.
Nyl

Antemortem akut abzusszer-fogyaszts (kbtszer) feltrsra specilis, nylbl trtn szrvizsglati tesztek is hasznlatosak. A szervezetbe jutott hatanyag s a nylbl kimutatott kbtszer mennyisge kztt a korrelci sajnos nem minden esetben megfelel.

Haj

A haj, mint biolgiai mtrix akr antemortem, akr posztmortem vizsglatok sorn a krnikusan szedett gygyszerek, illetve kbtszerek kimutatsra is alkalmas. A haj hossztl fggen abban a vizsgland hatanyagok hossz ideig, akr hnapokon keresztl nyomon kvethetk, lehetsget teremtve ezzel az akut tnetek lezajlsa s a vr- (vizelet-) mintkbl val meghatrozhatsg megsznse utn, az idben jval korbbi fogyaszts objektv igazolsra. A hajbl, mint biolgiai mtrixbl trtn vizsglatokat a krnikus kbtszer-fogyaszts igazolsra a hetvenes vek vge ta alkalmazzk. A fogyaszts idbeli lefolysa a hossznvekeds sebessge (0,9-1,2 cm/hnap) alapjn becslhet fel. A kbtszerek hajba trtn beplsnek mechanizmusa mg nem teljesen tisztzott: egyesek szerint a melanin poliionos szerkezete rvn elektrosztatikus s ionos ktst kpes ltesteni bizonyos vegyletekkel. Egy msik tanulmny szerint albn llatok szrbe beplve is talltak kbtszereket, amely a cisztein SH-csoportjval val keresztkts kialakulsval magyarzhat. Msok szerint a beplshez hrom tulajdonsggal kell rendelkeznie a szernek: melaninaffinitssal, bzicitssal s lipofilitssal. A hajminta gyjtse a fej vertex posterior rgijrl trtnik, mert itt a legkisebb a hajnvekeds variabilitsa, a nveked fzisban lev hajszlak szma pedig nagyrszt lland (85%), s kevss befolysolja az letkor vagy a nem.

Epe

Posztmortem vizsglatok sorn az epe jl hasznlhat testfolyadk, klnsen, ha vizelet nem ll rendelkezsre. Az epe folyadkbl jl mrhet az alkohol is, meglepen j a korrelci a vralkohollal is, ezen kvl az epben viszonylag nagy koncentrciban vannak jelen a morfin s a benzodiazepin-szrmazkok is. Az epbl mrt gygyszerszintek ltalban magasabbak, mint a vrkoncentrcik.

vegtestfolyadk (csarnokvz)

Posztmortem esetekben a csarnokvz egy sor gygyszer s biokmiai marker kimutatsra alkalmas. Klnsen jl hasznlhat annak tisztzsra, hogy a mrt vralkohol hall utni rothadsbl vagy valban alkoholfogyasztsbl szrmazik.

Mj

A posztmortem toxikolgiai vizsglatok sorn a leggyakrabban vizsglt szerv, ugyanis a legtbb toxikus szubsztancia a mjban magasabb koncentrcit r el, mint a vrben. A mjbl szrmaz toxikolgiai eredmnyek kivrzses esetekben klnsen rtkesek, br tudni kell, hogy nhny gygyszer diffzija a v-

400

IGAZSGGYI ORVOSTAN

meghatrozand vegyletek, illetve vegyletcsaldok kre, melyeket clzott toxikolgiai vizsglat sorn rendszerint kt szinten; egy szr (screen), majd egy azt kvet megerst (konfirml) vizsglattal prblnak felderteni, illetve jelenltket bizonytani. A szrsek legtbbszr egy vegyletcsaldra irnyulnak, amikor tbb, farmakolgiailag s kmiailag hasonl tulajdonsg (pl. oldhatsg, polarits) vegylet kimutatsnak irnyba trtnnek vizsglatok. Megerst vizsglatra csak a szrvizsglat pozitv esetei kerlnek, a szrvizsglat negatv eseteit a nemzetkzi gyakorlat alapjn nem vizsgljk tovbb. A megerst vizsglat sorn a vegyletcsald korrekt azonostsa mellett a kvantitatv meghatrozs is megtrtnik. Az igazsggyi toxikolgiai gyakorlatban bizonyos clzott vizsglati esetekben (pl. alkohol vizsglat) elfordul, hogy a screen elmarad, s a vizsglatra egybl a konfirmcis vizsglatoknl hasznlatos nagy teljestmny kromatogrfis rendszerek alkalmazsval kerl sor. Az igazsggyi toxikolgiai analzis sorn szakmai elvrs, hogy a kimutatott vegyletek azonostsa tbb, egymstl fggetlen, klnbz analitikai informcit szolgltat ton trtnjen. Ez a gyakorlatban kt, n. pozitv azonostst jelent, melyhez vagy kt eltr kromatogrfis analzist vgeznek, vagy spektroszkpiai detektorral felszerelt n. kapcsolt elvlasztstechnikai-spektroszkpiai mszerkombincikkal vgzik a vizsglatokat. Az utbbi esetben a retencis paramter (els informci) mellett spektroszkpiai adatok jelentik a msodik, az elztl fggetlen analitikai informcit.

konyblbl a bal mj-lebeny irnyba klnsen intenzv.

Gyomor-gyomortartalom

A gyomortartalom vizsglatbl az elfogyasztott mrgez anyag minsgre s menynyisgre igen rtkes informci nyerhet.

Agy

Sok gygyszer s lipofil szubsztancia farmakolgiai hatsnak elsdleges helye az agy, ilyenek pl. az antidepressznsok, narkotikumok. A halogenlt sznhidrognek akkumulldsi helye a kzponti idegrendszer szvetei. Sajnos a toxikolgiai szakirodalomban ritkn tntetik fel, hogy az agybl mrt koncentrcik milyen anatmiai rgibl szrmaznak.

Vese

Minthogy a legtbb metabolit a vizelettel vlasztdik ki, a vese szvet jl hasznlhat gygyszer azonostsra. Felttelezett nehzfm mrgezs esetn is clszer a vese vizsglata is.

AZ IGAZSGGYI TOXIKOLGIA ANALITIKAI MDSZEREI

Az igazsggyi toxikolgiai analzisek sorn bizonyos esetekben az elvileg szba jhet = vizsgland xenobiotikumok szma igen jelents, tbb szzezer is lehet. Ekkor a vizsgl toxikolgus kiindulsi tmpont hinyban az ismeretlen vegylet(ek) megtallshoz valamilyen analitikai logisztikt alkalmaz szisztms toxikolgiai analzist (STA) alkalmaz (rszletesebben lsd posztmortem igazsggyi toxikolgia). Egyszerbb a helyzet az abzus szerek toxikolgiai vizsglatnl, ekkor ugyanis ismert a

IGAZSGGYI TOXIKOLGIAI SZRVIZSGLATI ANALITIKAI MDSZEREK

A szrvizsglatok legtbbszr gyors, egyszer, olcs, elkszt vizsglatot nem ignyl nagyteljestmny mdszerek. Ilyenek az im-


munanalitikai (immunoassay) eljrsok, elssorban a fluoreszcens-polarizcis-immunassay-k (FPIA), de ms hagyomnyos immunanalitikai (pl. EMIT) s kompeticin alapul inhibcis tesztek (pl. kinetic-interaction of microparticles in solution KIMS) is lteznek. Mg a RIA, EMIT, FPIA, KIMS rendszerekhez mszerre s toxikolgiai laboratriumra van szksg, addig az n. kazetts gyorstesztek az immunanalitikai kszlkekkel elrhet vizsglati hatsfoknl alig gyengbb eredmnyekkel, de mszer s laboratriumi httr nlkl mkdnek. A gyorstesztek htrnyai kzl ki kell emelni, hogy nem kvantitatv mdszerek s a mrsi eredmnyek sem dokumentlhatk olyan szinten, mint a mszeres mrseknl. A point-of-care (POCT) rendszereket a vizeletbl, illetve a nylbl trtn analzisekhez fejlesztettk ki, kifejezetten gyorsteszt cljra. A teszt knnyen s gyorsan (kb. 5 perc) elvgezhet, vizulisan rtkelhet. A vizelet felcseppentse utn a vizsglt minta festkkel (vagy kolloid arannyal) jelzett antitest-konjugtummal keveredik el, s egy membrn prusai mentn vndorolni kezd. Amennyiben a vizsglati anyag nem tartalmazza az abzusszert vagy annak koncentrcija a teszt rzkenysgi hatra alatt van, a ktetlen, festkkel jelzett antitest-konjugtumok hozzkapcsoldnak a membrn felsznn kttt llapotban

23. TOXIKOLGIA

401

23-1. bra

Gyorsteszt

lv antign-konjugtumokhoz, s ennek eredmnyekppen egy sznes csk jelenik meg a teszt-znban, a szban forg drog jele mellett. Ha a mintban a drogszint a teszt rzkenysgi hatrt elri vagy azt meghaladja, a festett antitest-konjugtum megkti a szabad drogmolekulkat s egy antignfestett antitestkomplex kpzdik, megakadlyozva a (rzsaszn) csk kialakulst (23-1. bra). Az immunkmiai vizsglatok sorn a mrshez szksges mrend anyagantignantitest reakcin kvl ms antignek is hozzktdhetnek az antitesthez s kereszt-reaktivitst eredmnyezhetnek. A vizsgl tesztek gy lpoztiv eredmnyeket is produklnak, a teszt hatsfokt a specificits fogalmval jellemzik, mely egy vizsglat sorozatban a negatvnak minstett esetek arnya a valban negatv esetekhez viszonytva. A gyorstesztek hasznlata sorn mindig gondolni kell arra, hogy mg a legjobb gyorstesztek esetben is a specificits, illetve a szenzitivits rendszerint 9698% krl van, a velk kapott eredmny csak tjkoztat jelleg. A vizsglat szenzitivitsa azt jelenti, hogy a valban pozitv eseteket milyen arnyban minstik pozitvnak. A sk geometrij vkonyrteg-kromatogrfia (TLC) a legegyszerbb (gyakorlatilag analitikai mszert nem ignyl) elvlasztstechnikai lehetsg szrvizsglatok kivitelezsre. A rendelkezsre ll autentikus standardok szmtl fggen tbb klnbz futtat eluenst hasznlnak, a kialaktott screen rendszerekben kapott foltok denzitometrlhatk s gy mennyisgi meghatrozs is vgezhet. Napjainkban ennek a szrvizsglatnak mszeres vltozata nagyfelbonts folyadkkromatogrfit s ultraibolya detektlst (HPLC/UV) alkalmaz, a gyakorlatban didasoros detektor (lsd albb) segtsgvel a vizsglt vegylet UV spektrumnak on-line vizsglatval valsznstik egy adott komponens jelenltt a mintban (lsd spektrlis detektorok). Ezek az UV-TOX rendszerek spektrum knyvtrakat hasznlnak, a mrsbl szrmaz spektrumot sszevetve a knyvtrbl szrmazval, a szksges azonossgi

402

IGAZSGGYI ORVOSTAN

rtjk vissza az ionizcit. Ersen ionos vagy amfoter karakter vegyletek estben a kinyers hatsfoka nvelhet ionprkpz alkalmazsval. Ekkor egy n. elleniont (counter-ion) adnak a biolgiai minthoz nem sztchiometrikus mennyisgben, melynek hatsra ionasszocitumok kpzdnek, melyek mr sokkal jobban olddnak a szerves fzisban. A pH, az ellenion minsge s koncentrcija, a szerves oldszer megvlasztsa, mind befolysolhatja az elvlaszts hatsossgt. A szilrd fzis extrakci (SPE), lnyegben specifikus elcis folyadkkromatogrfia miniatrizlt alkalmazsa a minta kinyersre a biolgiai mtrixbl. Az SPE oszlopokkal kapcsolatos munkafzisok knnyen automatizlhatk, mely lehetsget teremtett a minta elkszts (SPE) s a mszeres analitikai mrs on-line sszekapcsolsra. Robbansszeren trt be az igazsggyi toxikolgiai mintk elksztsnek terletre a szilrd fzis mikroextrakci (SPME), mely napjaink legdinamikusabban fejld bioanalitikai minta elksztse. A szenzitv analitikai technikk kiegszlve az SPME-vel lehetv tettk olyan kis trfogatban hozzfrhet s alacsony koncentrcij mintkbl is a kbtszerek meghatrozst, mint a nyl vagy az izzadmny (vertk). Az egyre nagyobb jelentsggel br, hajbl trtn toxikolgiai vizsglatok is elszeretettel alkalmazzk az SPME technikt. Az SPME sorn egy kvarc szlra felvitt, klnbz polarits szorbensekkel bevont drtszer eszkzt mertenek a minta oldatba vagy a minta feletti, zrt gztrbe (headspace) s egy bizonyos id elteltvel a meghatrozand vegylet molekuli szorbeldnak a szl felletn (23-2. bra). Megoszls jn ltre aminek eredmnyekpp a meghatrozand vegylet(ek) jelentsen dsulnak a kvarc szlon lv szorbensben. A mintavev eszkzt ezutn az analitikai mszer injektorba helyezik (legtbbszr automatizlt a folyamat, on-line) ahol h vagy oldszer hatsra deszorpci kvetkezik be s a meghatrozand mintk az analitikai rendszerbe jutnak.

kritriumok teljeslse esetn tbb ezer toxikus vegylet, kztk a kbtszerek is kimutathatk. A rendszerek teljesen automatizltak, elksztst nem ignyelnek.

IGAZSGGYI TOXIKOLGIAI MEGERST (KONFIRMCIS) VIZSGLATI ANALITIKAI MDSZEREK

A szrvizsglat pozitv eredmnye esetn megerst vizsglattal kell bizonytani a kmiai csald jelenltt, pontostani kell, hogy a csald melyik tagjt (tagjait) mutatta ki a szrs (azonosts) s mennyisgi meghatrozst kell vgezni. Ismert vegyletre irnyul clzott bioanalitikai vizsglat esetn, hasonlan a megerst analitikai toxikolgiai vizsglathoz validlt, kromatogrfis elvlasztsokon alapul, spektrlis elveken mkd detektort alkalmaz analitikai mdszert hasznlunk, azonban ezekben az esetekben a screen elmaradhat.

Mintaelkszts

A biolgiai mtrixbl a meghatrozand kmiai anyagokat ki kell nyerni, megfelelen tiszttani (elssorban a fehrjktl, lipidektl, sktl stb.); alkalmass kell tenni az extraktumokat az analitikai mszerekbe trtn injektlsra. Az igazsggyi toxikolgiai vizsglatok sorn a biolgiai mintk vizsglatokhoz val elksztsnek hrom alapvet mdszere hasznlatos; a folyadk-folyadk extrakci (LLE), a szilrd fzis extrakci (SPE) s a szilrd fzis mikroextrakci (SPME). A folyadkfolyadk extrakci sorn a meghatrozand vegyleteket a biolgiai mtrixbl vzzel nem elegyed szerves oldszerrel nyerik ki. Mivel az extrahland vegylet vagy metabolitja ltalban szerves sav vagy bzis, ahol az ionizlt forma oldhatsga a szerves oldszerben alacsony, a biolgiai kzegben pH-lltssal szo-

23. TOXIKOLGIA

403

23-2. bra

Az SPME elve (dr. Garay Ferenc anyagbl)

Kromatogrfis analzis

A mintaelkszts utn a meghatrozand vegyletek dinamikus szorpcis-deszorpcis folyamatokon alapul, a migrcis klnbsgeket kihasznl, nagy hatkonysg elvlasztsi mdszer, a kromatogrfia segtsgvel egymstl elvlasztva kerlnek minsgi s mennyisgi analzisre. Az elvlasztott vegyletek valamilyen kmiai-fizikai tulajdonsguk mrse alapjn klnbztethetk meg s mennyisgk meghatrozhat. A kromatogrfia relatv mdszer, a minsgi azonostshoz minden esetben autentikus standardokkal kell sszevetni a vizsglt minta retencis paramtereit. Mint emltettk az igazsggyi toxikolgiai vizsglatokbl szrmaz vizsgland anyag s a standard azonossgt kt egymstl fggetlen informcis forrsbl szrmaz pozitv azonostsnak kell altmasztania. Ez trtnhet kt klnbz kromatogrfis rendszer alkalmazsval, de egyszerbb, gyorsabb, s gyakoribb, ha kromatogrfis s spektrlis (pl. tmeg-, UV-spektroszkpia stb.) mintaazonosts trtnik. Az utbbi vekben az igazsggyi toxikolgiai analitika terletn szinte kivtel nlkl

gz- (GC), illetve folyadkkromatogrfit (HPLC) hasznlnak analitikai mdszerknt. A kromatogrfis retencis tulajdonsgok melleti spektrlis azonosts rendkvl megnveli a kvalitatv meghatrozsok biztonsgt. Ezt a gyakorlatban dida-soros (diode-array, DAD) vagy tmegspektrometris (MS) detektorok alkalmazsval rik el. A dida-soros detektorok specilis folyadkkromatogrfis UV detektorknt mkdnek, de nem hasznlnak monokromtort, a teljes fehr (kevert) fnyt teresztik a mintn s ezutn egy optikai rendszer bontja szt a fnyt klnbz hullmhosszsg sszetevkre. A felbontott, klnbz diszkrt hullmhosszsg fnykomponensek kln-kln specifikus dida mregysgre (dida-sor) jutnak, ahol megtrtnik az abszorbancia mrs. gy a szoksos abszorbancia-id sszefggs egy harmadik dimenzival, a hullmhosszal egszl ki, aminek kvetkeztben hromdimenzis (abszorbancia, hullmhossz, id) informcis tr keletkezik. Ez megfelel brzolsban egy fldrajzi domborzatra emlkeztet, melynek klnbz, egymsra merleges metszetei a kromatogramok (abszorbancia-id), az UV spektrum (abszorbancia-hullmhossz), illetve az izoabszorban-

404

IGAZSGGYI ORVOSTAN

23-3. bra

A kokain fragmentcija s tmegspektruma

cia grbk. Megfelel szmtstechnikai httrrel a kromatogrfis cscsok klnbz pontjaihoz tartoz UV spektrumok gy vizsglhatk, lehetv tve a kromatogrfis s spektrlis cscsazonosts egyidej alkalmazst, illetve az autentikus standardokkal trtn sszevetst. A toxikolgiai vizsglatokban a gz- s folyadkkromatogrfis elvlasztsokat tmegspektrometris detektlsokkal kombinlva (GC/MS, LC/MS) rendkvl rzkeny, specifikus s szelektv analitikai vizsgl mdszereket alkalmaznak. A kromatogrfis elvlaszts utn a mrend vegyletek egy ionforrsba

jutnak ahol ionizcit szenvednek, fragmentldnak (kisebb darabokra trnek) s ahonnan pozitv vagy negatv tlts ionokknt kerlnek ki. A keletkezett ionsugarakat az analiztorok (tmeganaliztorok) tmeg s tlts szerint vizsgljk s a vizsglt molekulkra egyedileg jellemz tmegspektrumot hoznak ltre. A tmegspektromter ltal szolgltatott ionintenzits tltsegysgre jut tmeg (m/z) fggvnykapcsolat a tmegspektrum, mely adott krlmnyek kztt minden vizsgland molekulra ujjlenyomatszeren jellemz. A 23-3. bra a kokain esetben mutatja a keletkez ion-fragmentumokat s a


hozztartoz tmegspektrumot, a legintenzvebb jelet a 82 tmeg bzis cscs adja, a 303 tmeg, pozitv tlts ion a molekula ion. A minsgi azonostsra kitnen hasznlhat tmegspektrum hozzrendelhet a kromatogramon megjelen cscsokhoz, hasonlan, mint a DAD felvtel sorn a kromatogramhoz az UV spektrum. Mind a GC/MS, mind az LC/MS kszlkek tmegspektromtert megduplzva, tandem rendszereket hoznak ltre (GC/MS/MS vagy LC/MS/MS), melyek segtsgvel a tbbkompens bioanalitikai mrsek sorn keletkez, esetlegesen interferl vagy zavar ionfragmensek kiszrhetk, cskkenthet a kmiai zaj, ami tovbbi kimutatsi hatr cskkenst eredmnyez.

23. TOXIKOLGIA

405

tek, gzmrgezs (elssorban szn-monoxid esetleg cin), diatma, szervetlen anyagok (arzn, lom stb.), majd a szr s megerst ktfzis vizsglati stratgia szerint abzusszerek irnyba immun-analitikai s az egyb szerves vegyletek irnyba elvlasztstechnikai szrvizsglatot alkalmazva. Ezutn kvetkezik a megerst vizsglat, mely szerves vegyletek esetn mindig elvlaszts-technikai mszeres mrst jelent.

ANTEMORTEM FAKTOROK
A toxikolgiai reakcikban is mutatkoz egyni megnyilvnulsoknak szmos oka ismert. Az azonos dzisra jelentkez eltr farmakodinmis hats nagysga fgg a nemtl, testslytl, letkortl, mj- s vesefunkcitl, az egyidejleg szedett gygyszerektl (gygyszer-gygyszer interakci), a tpllkozstl (gygyszer-tel interakci), a rassztl (fldrajzi krnyezet) s vgezetl a leglnyegesebb: a genetikai variabilitstl. A metabolizl enzimek, transzport fehrjk s receptor fehrjk szintzist kdol, azonos gnlocuson lv alll gnpr egyikn eltr informcit hordoz genetikai kd alakulhat ki, vagy maga a gnpr vltozhat meg (single nucleotid polymorphism SNP), mely mutcik polimorf metabolizmust okoznak, mely rszben oka lehet a toxikus hatsoknak. A gygyszer-metabolizmus leggyakoribb formja az oxidci (hidroxilci, dealkilci stb.), melyben meghatroz szerepe a citokrm P-450 (CYP) enzimrendszernek van. Jelents toxikolgiai relevancival br a legismertebb CYP polimorfizmus a CYP2D6 gn polimorfizmusa, tovbb a CYP2C19, melyek mai ismereteink szerint a napi klinikumban hasznlatos szmos gygyszer metabolizmust is rintik. A CYP enzimek legnagyobb mennyisgben a mjban s a vkonyblben fordulnak el, de aktivitsuk kimutathat a tdben, vesben s agyban is. Mivel gygyszer-kombincik alkalmazsa sorn nem ritkn kap a beteg mikroszomlis enzimeket gtl, illetve induk-

POSZTMORTEM IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

A hirtelen, vratlan rendkvli hallok (jogi kategria) esetn a vizsglk (hatsg, patolgus, igazsggyi orvos) toxikolgiai vizsglatot is krnek. Az igazsggyi toxikolgus az esetleges mrgez anyag kimutatsa rdekben minden rendelkezsre ll informcit felhasznl a vizsglathoz, pl. az elhunyt krnyezetben tallt res gygyszeres, vegyszeres dobozok, a halott boncolsa sorn az orvos ltal szlelt, toxikolgiailag hasznlhat jelek (szagok, szervek szn s szveti elvltozsa stb.), a hall bellta s a boncols kztti eltelt id (posztmortem vltozsok a biolgiai mintkban) stb. Fontos az elhunyt diszpozcis tnyezinek (antemortem faktorok) ismerete, melyek jelents hatssal brnak az elhunyt szervezetbe kerlt anyagok koncentrcijnak kialakulsra, melyeket az eredmnyek interpretlsnl felhasznlunk. Tmpont nlkl a tbb szzezer szba jhet vegylet kzl a holttestben jelenlv(k) kimutatsa s menynyisgi meghatrozsa leginkbb a t a sznakazalban keresshez hasonlthat. Az igazsggyi toxikolgus az igazsggyi orvos krse alapjn elszr elvgzi a clzott vizsglatokat; alkohol s ms illkony vegyle-

406

IGAZSGGYI ORVOSTAN

CYP2D6 enzimen keresztl oxidldnak s inaktivldnak (pl. PMA, metilamfetaminszrmazkok). MDMA fogyasztsakor az intenzv metabolizlk (EM) esetben ugyanakkor felszaporodik a neurotoxikus katekolamin metabolit mennyisge. PM-k esetben ugyan kisebb a krnikus fogyasztssal jr neurolgiai kockzat, ugyanakkor n az akut toxikolgiai esemny bekvetkezsnek veszlye.

l gygyszereket, az ilyen kombinciknak a metabolizmusra, illetve tttelesen toxikus mellkhatst okoz hatsa kiszmthatatlan. A nem CYP eredet transzporterek polimorfizmusa is szmottev toxikolgiai relevancival br, melyek kzl kiemelend a P-glikoproteinek szerepe a toxikus gygyszerszintek kialakulsban. Toxikolgiai problmt okoz, hogy a CYP izoenzimek nagy affinits, alacsony metabolikus-kapacits enzimek, melyek szubsztrtokkal knnyen telthetk s gtolhatk. Sok antipsychotikus szer klnsen a neuroleptikumok a CYP2D6 izoenzim inhibitorai is egyben, a metabolizmusukban CYP2D6 izozimet ignyl gygyszerek egyttadsa esetn toxikus mellkhatsok alakulhatnak ki. Pl. amennyiben a monoterpiban nmagban nem kellen hatsos ksztmnyek mell szelektv szerotonin reuptake gtlt pl. fluoxetint adnak, a fluoxetin CYP2D6 enzimgtlsa kvetkeztben a korbban adott ksztmny ltal kivltott intoxikci vrhat; jelents plazmaszint emelkedssel, illetve kardiotoxicits kvetkezhet be. Nhny jelents opioidrl s abzus szerrl ismert, hogy a CYP2D6 enzim szubsztrtja (pl. tramadol, codein, dextrometorfan, hidrocodon, p-metoxiamfetamin (PMA), illetve nem utolssorban az ecstasy (MDMA) vagy inhibitora (pl. (-)-cocain, pentazocin stb.) a szban forg enzimnek. A tramadol racm vegylet, CYP2D6 enzim ltal medilt metabolizmusa sorn O-demetiltramadol (ODT) tovbb a CYP2C19 hatsra N-demetiltramadol (NDT) is keletkezik. A (+)-ODT affinitsa az analgetikus hatsrt elssorban felels -opioid receptorokhoz kb. ktszzszor nagyobb az anyavegyletnl. Napjainkban mr tbb tucat fatlis tramadol eset kapcsn vlt ismert, hogy korrelci ltezik az ODT, illetve NDT koncentrci s a CYP2D6 alll aktivitsa kztt, gy klnsen nagy az intoxikci veszlye az ultragyors metabolizlk esetben. Valsznstik, hogy gyenge metabolizlk (PM) esetben nagyobb a toxikolgiai kockzata azon szerek fogyasztsnak, melyek

A SZISZTMS TOXIKOLGIAI ANALZIS

A szisztms toxikolgiai analzis (STA) sorn valamilyen kmiai logikai t mentn prbljk az intoxikcit legtbbszr hallt okoz vegyletet a biolgiai mintkban megtallni. Tmpont rendszerint nincs, vagy minimlis (pl. a boncolsi lelet), a korbban felteheten elvgzett clzott vizsglatok valsznleg nem vezettek eredmnyre. A vizsglat megtervezse sorn figyelembe kell venni, hogy milyen biolgiai mtrixok llnak rendelkezsre, milyen analitikai eszkzpark hasznlhat az elvgzend general unknown screening (GUS) kivitelezshez, milyen httr informcikkal rendelkeznk. Fontos megjegyzs: nincs kt egyforma eset. Ha lehetsges, a GUS kivitelezshez elssorban vrt hasznlnak. A legtbb informcival a mrt koncentrcik rtelmezshez a vrbl mrt rtkek esetben rendelkeznk. A befolysoltsg krdsnek megllaptshoz gyis szksg van a vrkoncentrcik ismeretre. A vizelet is szles krben hasznlt testfolyadk a GUS cljra, de az izollsi (kinyersi) eljrsok eltt szksges lehet a konjugtumok megbontsa, hogy kromatogrfisan mrhet vegyleteket kapjunk. A szvetmintk kzl a mj vizzel vagy puffer oldattal kszlt homogeniztuma s a gyomortartalom vizsglata a leggyakoribb. A kinyerseknl vegyletcsoportok izollsa a cl; pl. polris-apolris, savas-neutrlisbzikus karakter stb. A LLE alkalmazsa sorn pH llts utn gyakran hasznljk az etilacettot, a dietiltert, az aceton-kloroform


(1:1), diklrmetn-aceton (2:1), diklrmetnizopropanol-etilacett (1:1:3) elegyt. Napjainkban az SPE technikkkal, illetve tbb klnbz szorbens kombinciival kromatogrfis mrsre alkalmas tiszta extraktumok nyerhetk. A kinyert, tiszta izoltumokbl az analitikai vizsglat trtnhet TLC, HPLC/DAD, LC/MS s GC/MS vizsglattal. jabban kifejezetten igazsggyi-klinikai toxikolgiai clmszernek tekinthetk az LC/MS/MS tandem kszlkek, melyek psztz (scan) zemmdban a kivlasztott tmeg rtkek nhny sec, gyors vltoztatsval (multi reaction monitoring, MRM) egy injektlsbl nhny perc alatt akr tbb szz vegyletet is kpesek azonostani (23-8. bra). Megfelel informatikai s spektrum knyvtr tmogatssal ezek a data dependent acquisition (DDA) eljrsok korbban elkpzelhetetlen analitikai lehetsget knlnk.

23. TOXIKOLGIA

407

SZN-MONOXID-MRGEZS
A szn-monoxid (CO) tkletlen gsnl keletkez, szagtalan, nem irritl, levegnl minimlisan knnyebb, szntelen gz. Mg korbban szntzels klyhk, tzhelyek, a vilgt gz volt a CO-mrgezs forrsa, napjainkban a laksok ft- s vzmelegt berendezseinek (kaznok, vzmelegt bojlerek) helytelen szerelsbl add fstgz visszaramls s a tzesetek okozzk a legtbb intoxikcit. A cigarettafst szn-monoxid-koncentrcija hozzvetleg 4%. A kipufoggz jelents COtartalma (0,510%) is oka lehet, mind az akut, mind a krnikus mrgezsnek. A leveg COkoncentrcija autplyk mentn 250 ppm, ers vrosi forgalomban ez az rtk a 100 ppmet is elrheti. Ugyanakkor kb. 25 ppm (29 mg/m3) rtket tartjk a mg elfogadhat hatrrtknek. A szn-monoxid felszvdsa s elimincija vltozatlan formban a tdn keresztl trtnik, kevesebb, mint 1%-a oxidldik metabolikus ton CO2-d. Szabad levegn felez-

si ideje 4-5 ra, tiszta oxign adsval ez az rtk 80 percre cskken. A szn-monoxid ktdse a hemoglobinhoz reverzbilis, szn-monoxidhemoglobin (CO-Hb) kpzdik. A szn-monoxid a vrsvrtest (vvt) oxignktdst cskkenti, gy szveti hypoxit hoz ltre mivel affinitsa a hemoglobinhoz 250-szer ersebb az oxignnl. Jelents affinitsnl fogva az alacsony koncentrcij gz bellegzse is mr ersen befolysolja a vrsvrtestek O2-szllt kapacitst. A CO-Hb koncentrcija egy tlagos nem dohnyz vroslak esetben 12 %, dohnyz esetben 56%. A passzv dohnyzs kvetkeztben 1,5 ra alatt a nem dohnyz CO-Hb-rtke kb. 40%-kal n, ha cigaretta fsts helysgben tartzkodik. A CO mg a mioglobinhoz is ktdik tovbb reagl a hemtartalm fehrjkkel (citokrm). Ezek a hatsok egytt felelsek a szvetek, sejtek hypoxijrt. A kialakul vr CO-Hg teltettsg fgg a krnyez leveg CO-tartalmtl, a behats idejtl s a pulmonlis ventilcitl is. Veszlyes CO-Hb teltettsg akkor is kialakul, ha a krnyez leveg CO-koncentrcija az oxignkoncentrcijnak tredke. 5-10 ra alatt az 50, 100, 200 ppm CO levegkoncentrci 8, 16 s 30% CO-Hb teltettsget eredmnyez. A CO toxikus hatst szmos tnyez befolysolja, pl. letkor (csecsemk), illetve bizonyos betegsgben szenvedk rzkenyebbek a szn-monoxid mrgez hatsra (pl. magas alapanyagcsere szinttel jr betegsgek, anaemia, cardiovascularis stb.). A magzat klnsen rzkeny a szn-monoxid-mrgezsre, a placentris barrieren a gz szabadon hatol t. Az akut mrgezs tnetei a CO-Hb koncentrci fggvnyben a 23-1. tblzat szerint alakul. Enyhbb mrgezs esetn a beteg llapota napokon bell rendezdhet, slyosabb mrgezs utn comatosus llapot s kzponti idegrendszeri elvltozsok maradhatnak vissza. Ltscskkens, demencia, memriazavar, szemlyisgvltozs viszonylag gyakran alakul ki, mg ritkn elfordul szvdmny a Parkinson-tnetcsoporthoz hasonl marad-

408

IGAZSGGYI ORVOSTAN

23-1. tblzat A hemoglobin szn-monoxidteltettsge s a klinikai tnetek CO-Hb kon- Klinikai tnetek centrci

10% 20% 30% 4050% 6070% 80% 90% felett

Nincs, de romlik a monoton munka vgz kpessg Enyhe fejfjs, vasodilatatio, dyspnoe, arrhythmia fejfjs, lktet rzs a halntktjon, enyhe gyengesg, esetleg adinamia fejfjs, vzik, hnyinger, hnys, collapsus, syncope, adinamia, hall syncope, kma, deprimlt lgzs s kerings, convulsik, hall gyenge pulzus, szablytalan lgzs, rvid idn bell hall nhny percen bell hall

vny tnetek. A fejfjst agyvizeny jeleknt rtkelik. A ksi neurolgiai krosods a kezelt szn-monoxid-mrgezsek tbb mint 10%-ban jelentkezik. Krnikus mrgezs jelentsebb klinikai tnetei a fejfjs, a menstrucis ciklus vltozsa, anaemia, tachycardia, palpitatio, depresszi s ingerlkenysg. Krnikus mrgezs a tartsan 5-10% szn-monoxidot tartalmaz krnyezetben dolgozk krben alakul ki (pl. kzlekedsi rendrk, garzsmunksok). A posztmortem vizsglat sorn feltn a hullafoltok lnkvrhenyes szne, de lnkvrhenyes az izomzat s a parenchyms szervek metszslapja is (23-4. bra). A vr jellemzen vilgosvrs, folykony, a tdk puffadtak, vizenysek, a szv klhrtyja alatt pontszer vrzsek lthatk. A slyos szn-monoxidmrgezsnl agyvizeny focalis-haemorrhagis necrosisok, petechik s perivascularis lgyulsok jelennek meg. A globus pallidus bilateralis necrosist jellegzetesnek tartjk, s emltik a molyrgsszer lgyulsok kialakulst is. A CO-Hb koncentrci posztmortem nvekedsvel a tartsan vzben lv holttesteknl szmolni kell, mivel a vzben lv mikroorganizmusok hatsra a mioglobin s hemoglo-

23-4. bra Pontszer vrzsek, lgyulsok heveny CO-mrgezsben, illetve szimmetrikus lgyulsok a trzsdcmagokban CO-mrgezsben

bin anaerob bomlsnl szn-monoxid keletkezik. A boncolsi leletet s a diagnzist a vr hemoglobin CO teltettsgnek kvantitatv meghatrozsa teszi egyrtelmv. A meghatrozsok ntrium-fluoridot tartalmaz, sttben 4 C-on trolt teljes vrbl trtnnek, napjainkban leginkbb spektrofotometris mdszerrel, mely sorn az oxihemoglobint kmiai kicsapssal elvlasztjk a CO-Hb-tl, majd a szrletet 570 s 630 nm-n mrik. A negatv vr szrlete szntelen, tltsz, mg a pozitv vr szrlete lnk piros-rzsaszn. A vizsglat sorn minden alkalommal 100%-os, teltett kontrollt is ksztenek (CO-dal teltik a vrmintt). Hibaforrs: bakterilis hatsra is keletkezhet CO, illetve denaturldik a hemoglobin. A bomlott Hb-t nem lehet CO-val tel-


teni, tovbb rothadt holttestekben a H2S kpzdse zavarhatja a CO-Hb mrst. Napjainkban HS-GC/FID mrst is hasznlnak, mely sorn a CO-t felszabadtjk a CO-Hb ktsbl, a CO-t hidrognnel metnn konvertljk Ni jelenltben (postcolumn szrmazk kszts) s a kpzdtt metnt mrik.

23. TOXIKOLGIA

409

CINMRGEZS
A cinvegyletek okozta intoxikcinl a hidrogncianidnak (cin-hidrogn, HCN), illetve a sinak (klium-cianid, KCN) s (ntrium-cianid NaCN) van gyakorlati jelentsge. A cin-hidrogn ersen prolg, jellegzetesen kesermandula szag folyadk, forrspontja 26 C (szobahmrskleten gyakorlatilag gz). Mr 1 ppm mennyisge szlelhet a levegben, br a populci kb. 50%-a kptelen felismerni a jellegzetes mandula illatot. A klium- s ntrium-cianid levegn llva bomlanak, cin-hidrogn s -karbont keletkezik. A cin vegyleteit a fmfeldolgozs sorn s a fregirtsban hasznljk. A cinvegyletekkel okozott mrgezs nem gyakori az igazsggyi orvostanban, laboratriumokban trtnnek gyakrabban mrgezsek. Klnbz manyagok, poliuretn, nitrocellulz s nitrogn tartalm anyagok gsnl viszonylag nagy mennyisgben keletkezhetnek cinvegyletek. Cianidforrs mg az acetonitril, akrilnitril, illetve klnbz csonthjas gymlcsk magvainak fogyasztsa utn is keletkezik cinvegylet. Egszsges szemlyek szveteibl s vrbl is kimutathat a cianid, az tkezssel s a dohnyzssal kerl a szervezetbe. Nem dohnyzk esetben ltalban 0,004 mg/l, dohnyzknl 0,006 mg/l a plazma cianid koncentrcija. 4 C-on trolt vrben a cianid meglehetsen stabil, de szoba hmrskleten, nhny ht alatt a vr cianid tartalmnak jelents rsze eltnik. Orlis adagolsnl a felszvd mreg a mjon t jut a keringsbe s a mjban jellegzetesen alakul t. A cianid dzisnak kb. 80%-a

mj mregtelentsi folyamatban rodanz enzim hatsra tioszulfttal reagl s tiociant keletkezik, mely kevsb mrgez s a vizelettel kivlasztdik. A vizelet normlis tiociantkoncentrcija 14 mg/l nem dohnyzk s 312 mg/l dohnyzk esetben. A killegzett leveg is tartalmaz hidrogncianidot. Toxicitsi szempontbl leggyorsabb hats az iv. injekciban adott mreg, vagy a cinhidrogn belehelse. Rendkvl gyors a felszvdsa, a cinhidrogn gz msodperceken bell hat s okoz tneteket. A klium-cianid per os bevitele utn a gyomorssav hatsra cin-hidrogn keletkezik, aminek gyors felszvdsa mr ismert. Hasonlan j a felszvdsa az intakt brn t is. A csontmagv gymlcsk magvainak tlzott fogyasztsa is mrgezshez vezethet. Ezekben cianogn glikozid amigdalin tallhat, melybl a bta-glkoronidz segtsgvel hidrolzissel cin-hidrogn szabadul fel. Az amigdalin a cintartalm nvnyi glikozidok (nitrilozidok) kz tartozik, kmiailag; d-mandulasav-nitril--glkuront. Megtallhat a keser mandula s csonthjas gymlcsflk magjban (pl. barack, cseresznye, szilva, szibarack) de az almamagban is. Hg savak vagy az amigdalin mellett tallhat emulzin enzim hatsra benzaldehidre, kt molekula cukorra (glkzra s fruktzra), valamint hidrogncianidra bomlik. Ismert a keser mandula mrgez volta, rgsra, sszetrsre szabadd vl emulzin hatsra hidrogncianid keletkezik, ltalban 50 szem keser mandula jelent hallos adagot egy felntt szmra s 10 szem egy gyermeknek. Toxikus hatsa a terminlis oxidcis rendszer gtlsn alapszik, a citokrmoxidz a cianidokkal komplexet kpez. A piruvt oxidldsa lell, lakttt redukldik, ami laktt-acidosishoz vezet. A fullads bekvetkezik mert a transzportlt oxignt a szvetek nem tudjk felvenni. A hidrogn-cianid hallos adagja kb. 100 mg, a kliumcianid 200 mg. 0,20,8 mg/m3 cianid lgkoncentrci mr jelents tneteket okoz mrgezst vlthat ki, annak ellenre, hogy 8 rn keresztl elviselhet lgkoncentrci 10 ppm (11 mg/m3). 110

410

IGAZSGGYI ORVOSTAN

20%-ot jelenti. Jellemzen a gazdasgilag fejletlen trsadalmakban (pl. Dl-Amerika orszgaiban) 25%-ot is elr ez az arny, mg az USA-ban vagy ms ers gazdasggal rendelkez orszgokban 15% alatt van (pl. Egyeslt Kirlysgban 410%). A szipuzk kztt magas arnyban a htrnyos helyzet, kisebbsghez tartozk s sajnos fleg fiatalok tallhatk. A hallesetek 90%-ban frfiakon, jellemzen 14-19 v kzttieken fordul el (a hallesetek 70%-a 20 v alatti). Szomor statisztikai adat, hogy az sszes tindzser halleset 5%-a illkony szubsztanciaabzus eredmnye, illetve, hogy a tindzser hallesetek egyharmada az els hasznlat sorn kvetkezik be. A hasznlati mdok vltozatosak; lehet belgzs nyitott vagy hevtett ednybl (sniffing), trtnhet belgzs manyag zacskbl (bagging) vagy anyaggal titatott szvetrl (huffing). Elfordul az orlis hasznlat is, ekkor itallal vagy szjba fecskendezve trtnik a fogyaszts. A hasznlt szerek kztt ragasztszerek, festkek, javt folyadkok, pasztk, aeroszolos anyagok hajtanyaga, ngyjtfolyadkok (propn- butngz tartalma miatt), szerves oldszerek (toluol, heptn, hexn, triklretiln, metiletilketon, metilnklorid), vegyszerek, zemanyag s inhalcis narkotikumok bellegzse, illetve beadsa szerepelhet. Az elterjedst segti a knny hozzfrhetsg, olcssg, a szer hasznlatnak eltitkolhatsga s az, hogy hasznlata nem illeglis (23-5. bra). Ezen szerekkel trtn mrgezsek, az illkony anyagok belehelse heveny bdulathoz hasonl llapotot okoz. A hats gyorsan kialakul s gyorsan megsznik. Fellp az eufria, a gtlsok olddnak, hallucinci, amit ataxia, confusio, hnyinger, hnys kvet. Komoly gondot okoz, hogy nincs eljele annak, hogy slyosabb intoxikci alakulna ki, ugyanakkor a hirtelen hall szvmeglls miatt brmikor, figyelmeztet jelek nlkl bekvetkezhet. Statisztikai adatok szerint kb. 20%-os gyakorisgban manyag zacsk okozta asphyxia, respiratoricus dystress vagy vagusstimulci vezethet a hirtelen szvmegllshoz (n az endo-

ppm 1 rn bell mr hallt okozhat. A fatlis kimenetel mrgezsek vrszintje 150 mg/ml, tlagosan 10 mg/ml krl van. A mrgezssel kapcsolatban megjegyzik, hogy nem a vrszint, hanem az intracellularis koncentrci a jelents. A klinikai tnetek kzl a vr lnkvrhenyes szne, a boncolsnl a hullafoltok s a szervek vilgos vrhenyes elsznezdse a vr oxignhinynak a jele s ez a szveti oxign felhasznls cskkensnek kvetkezmnye, gy a vns s artris vr oxignteltettsge csaknem egyforma. A mrgezs felismerse a jellegtelen tnetek miatt nehz. A jellegzetes szag ritkn szlelhet. Az akut mrgezsben kialakul tnetek, fejfjs, tachypnoe, gyengesgrzs ms mrgezsnl is megjelenhetnek. Gyors hats mreg, percek alatt hall kvetkezhet be, az elbb emltett tnetek gyorsan folytatdnak, stupor, apnoe, majd convulsik alakulnak ki s gy ll be a hall. Legkorbban a laktt-acidosis szlelhet. A krnikus mrgezs viszonylag kevss ismert, fmfeldolgozk hasznlnak rendszeresen cinvegyleteket, ezektl elkpzelhetk a krnikus mrgezs, azonban esetkben inkbb ismtld kisebb akut mrgezsi formkra lehet gondolni. A cinmrgezs boncolsa hasonl a szn-monoxid-mrgezs lelethez. A hullafoltok, a szervek, szvetek vilgos vrhenyesek, a vr cseresznyepiros, folykony. A gyomortartalom kesermandula illat, a gyomornylkahrtya bvr duzzadt, vrzses gastritis kpt mutatja. A krismzst a toxikolgiai vizsglat igazolja, a kimutatshoz szksges 1 mg/ml koncentrcit az alkalmazott HS-GC/N-P szelektv detektorok mr kpesek rzkenyen kvantifiklni. Lteznek GC/MS mdszerek is, ekkor szrmazkkpzsre is szksg van.

ILLKONY VEGYLETEK LTAL OKOZOTT MRGEZSEK

Szerves oldszerek bellegzse szipuzs vek ta a kbtszer fogyaszts kzel

23. TOXIKOLGIA

411

gyi dolgozk (knnyebb hozzfrs) ltal abzus szerknt hasznlt intravns narkotikumok (pl. propofol) vagy inhallhat halogenlt sznhidrognek (pl. desfluran, sevofluran, isofluran, enfluran, halothan: 2-bromo2-kloro-1,1,1-trifluoroetn) analzise is HS-GC/MS vizsglattal biztostott. Az illkony vegyletek hallt okoz intoxikcijnak vizsglata sorn agy- s tdszvet-vizsglat is trtnik.

23-5. bra

Szipuzs

FMEK LTAL OKOZOTT MRGEZSEK

A fmek (s fmionok) a legrgebben ismert mrgek kz tartoznak, viszont napjainkban a fejlett orszgokban a velk trtn akut mrgezs ritkasgnak szmt. Azonban krnikus mrgezst ipari s krnyezeti szenynyezdsek brhol a vilgon kivlthatnak. A fmmrgezsek ltalban heveny gastrointestinalis tnetekkel jrnak, melyek elterben vres hnys, hasmens, gyomortji grcsk szerepelnek, fmes z rzse a szjban. A fmmrgezsek toxicitsa fgg a szervezetbe bejuts tjtl s az elfogyasztott szer oldhatsgtl, vegyrtktl, a mreg kmiai formjtl (szervetlen s vagy organikus forma), tovbb, hogy milyen mrtkben kumulldnak a szervezetben. Hatsukat rszben a bekerlt kmiai anyag ltal okozott enzimgtls miatt fejtik ki, msrszt bizonyos esetben intenzven metabolizldnak, s a keletkez metabolitok fejtik ki toxikus hatsukat. A fmek kimutatsra nhny egyszer, kvalitatv teszt ma is hasznlhat. Pl. Reinschteszt a gyomortartalom arzn-, antimon-, bizmut- s higanyexpozcijnak kimutatsra vagy a klasszikus kolorimetris Gutzeit-teszt a gyomor arzntartalmnak szemikvantitatv meghatrozsra. A modern igazsggyi toxikolgiai gyakorlatban a fmtartalom-meghatrozsokat elektrokmiai, illetve klnbz optikai atomspektroszkpiai vagy tmegspektrometris mdszerrel vgzik. Az elektrokmiai stripping potenciometria lnyege, hogy egy munkaelektrdra elektrolzissel levlasz-

gn katekolaminok irnti rzkenysg mely kamrafibrillcihoz, hirtelen szvhallhoz vezet), mskor a hall oka lehet gyomortartalom aspircija (20%) vagy az abzus alatti trauma (10%). Tbb mint 50%-ban a direkt toxikus hatst (Sudden Sniffing Death) a cardialis toxicits s a lgzsi elgtelensg vltja ki. Az akut hasznlat sorn ltalnossgban 5-10 mg/l vrkoncentrcik alakulnak ki. Pl. 127 ppm toluol inhalcija sorn (a limit 100 ppm) 8 rs intervallumban a vrkoncentrci 0,4-6,7 mg/l kztt vltozott. A toluol dzisnak 80%-a hippursavknt tvozik a vizelettel. A legtbb esetben a keletkez metabolit a killegzett levegvel vagy a vizelettel tvozik, a metabolitok gyakran toxikusabbak, mint az anyavegylet. Rgta tart szipuzs perifris neuropathit (n-hexn hasznlatnl) okozhat, toluol vagy klrozott sznhidrognek krnikus hasznlatnl idegrendszeri krosods, mj-, vese- s szvkrosods alakul ki. Ksi szvdmnyek: tdfibrosis, gcos agylgyuls, csontvel-elgtelensg, polyneuropathia. Az igazsggyi toxikolgiai analzis sorn az alkalmazott GC/MS vizsglatoknl kimutatott toluol egyrtelm indiktora a szipuzsnak. Napjainkban egyre gyakoribb az ngyjt utntlt flakonokbl szrmaz alifs sznhidrogn (propn, butn stb.) abzus, ami utn a vrbl, illetve agy- s tdszvetbl a sznhidrognek kimutathatk gzkromatogrfival (HS-GC/MS). A tbbnyire egszsg-

412

IGAZSGGYI ORVOSTAN

hunytakbl mrt tlag szveti As-koncentrcik; agy: 0,009, td: 0,007, mj: 0,033, vese: 0,011, haj: 0,307, krm: 0,252 mg/kg. Vzben nehezen oldd, szntelen, szagtalan vegyletei ersen mrgezek. Vegyletei kzl az arzn-szulfid hasznlatos volt az korban, feklyes terletek gygytsra hasznltk. A 3 vegyrtk vegyletei igen toxikusak [pl. ntrium-arzenit (NaAsO2, arzntrioxid (As2O3)]. Az utbbi vizes oldatt a mlt szzad elejn gyilkossgok elkvetsre haznkban is gyakran alkalmaztk. A fm arzn nem mrgez, a gyomor-bltraktusbl nem szvdik fel. Akut mrgezst kveten az arzn-trioxid mintegy 80%-a szvdik fel, metabolizci sorn kevsb mrgez monometil-arznessav s dimetil-arznessav keletkezik s ez az arznnel egytt a vizelettel rl. Toxicitst az adja meg, hogy az SH-csoportokhoz ktdik, keltot kpez, s gy a sejt oxidcis folyamatait krosan befolysolja. Az arzn-trioxid hallos adagja 120200 mg, mrgezs esetn a szervezetben mrt koncentrcija: vrben: 0,53,3 mg/l, mjban 29 mg/kg, vesben 15 mg/kg, hajban 200 mg/kg, agyban 1,7 mg/kg. Az akut mrgezs a bevitelt kveten rvid idn bell kialakulhat, mintegy 15 perc elteltvel g szegycsont mgtti fjdalom, ez az epigastrium fel terjed, hnyinger, hnys. A hnyadk gyomortartalmat, ksbb vres nykot tartalmaz. Dehidrci s collapsus a heveny stdium elejn bekvetkezhet, a kifejezett gastrointestinalis izgalom tenesmust s hasmenst okoz, mely rizslszer s vkonyblnylkahrtya-cafatokat tartalmaz szklet. A fokozott folyadkvesztesg miatt a br szraz, petyhdt lesz, szemek beesettek, oliguria alakul ki, mely uraemiba mehet t. Boncolsi lelete nem jellemz, a gyomornylkahrtyn pontszer vrzsek, duzzanat, erosio alakul ki, ha az arzntrioxid szubsztancia formjban kerlt bevitelre, gy a nylkahrtyn fel nem oldott arzntrioxid szemcsket tallunk. A vkonyblben choleriform enteritis alakul ki, a vese megnagyobbodott, duzzadt. A diagnzis a toxikolgiai vizsglat utn adhat meg.

tott fmek megfelel oldszer hatsra az adott fmre jellemz potencilon levlnak az elektrdrl. Minden egyes fm esetben a levlt fm mennyisge arnyos a minta adott fmtartalmval. Az elektrokmiai mdszer alternatvja az atomabszorbcis spektrometria, azonban jelents htrnya hogy nem hasznlhat szimultn multielem-analzisre. Az induktv csatols plazma optikai atom emisszis mdszerek (ICP-OES) 80-90 elem kimutatst s mennyisgi meghatrozst teszik lehetv gerjesztett szabad atomok, illetve ionok fny emisszijnak felhasznlsval. Napjainkban az induktv csatols plazma tmegspektromter (ICP-MS) a nagy rzkenysg, multielemanalzis arany standardja, mellyel akr a nehzfmek biolgiai mtrixokbl trtn meghatrozst, akr az adott elem izotparnymrst is el tudjk vgezni.

Arzn

Az arzn (As) a tizenkettedik leggyakoribb elem a Fldn, gyakorlatilag az sszes llnyben megtallhat. A termszetben elemi llapotban (0 vegyrtk) is elfordul, de 3 s 5 vegyrtk vegyletei gyakoribbak; ilyenek a realgr (As2S2), az auripigment (As2S3) s oxignvegyletei (As2O3, As2O5). Az expozci eredhet a vzbl, a szennyezett talajbl, tengeri organizmusokbl, melyek gazdagok az arzn metillt formjban (2 mg/kg). A tengeri rk s homr arzntartalma a 22 mg/kg-ot is elrheti. Az ivvz arzntartalmnak mg elfogadhat rtke 0,01 mg/l, egyes helyeken ennl nagysgrenddel szennyezettebb a vz. Az Alfld egyes ktjainak arzntartalma tbb alkalommal vezetett elhzd mrgezst okoz arzn felhalmozdshoz. Napjainkban a legjelentsebb arznforrst bizonyos peszticidek jelentik. A tpllkozssal egy tlagos felntt naponta 0,025-0,033 mg/kg arznt fogyaszt. Normlis krlmnyek kztt az tlagos egszsges felntt vrnek vagy vizeletnek arzn koncentrcija kisebb, mint 0,001 mg/l. Felezsi id 7 ra. Trauma kvetkeztben el-


Az arzn, nagyobb mennyisg bevitelt kveten, rvid idn bell megjelenhet a hajhagymkban. Mintegy 30 rval a bevitel utn a haj arzntartalma krjelz lehet. Krnikus mrgezsnl az arzn kumulldik, a szarukpletekben halmozdik fel, de jelentsen n a csont s a mjszvet arzntartalma is. Ezek a kpletek hossz idn keresztl megrzik a lerakdott arznt. A mjban ennek ksbbi kvetkezmnye a cirrhosis. Kiemelhet mg a klinikai jelek kzl az arzn okozta melanosis, ez hyperkeratosissal, hiperpigmentcival jr, a slyveszts s perifris neuropathia. A Mees-fle fehr csk a krmben, bratrophival egytt ugyancsak az arzn intoxikci jele lehet. A arzn vegyletei kzl az arzn-hidrogn (AsH3) a legtoxikusabb, szntelen, jellegzetesen fokhagyma szag gz. Ahol arzntartalm fmek redukcija vagy elektrolzise trtnik ott szmolni kell keletkezsvel. Tnetei: hnys, abdominalis fjdalom, haemolysis, haemoglobinuria, srgasg, oliguria, anuria. A boncolsi kpet a vese elvltozsa jellemzi, a haemolysis miatt a kivezet csatornk hemoglobin-cylinderekkel teltek. A maximlis mg elviselhet AsH3-koncentrci a levegben 0,05 ppm, ha az arzn-hidrogn koncentrcija a levegben 150 ppm, azonnali hall kvetkezik be, 25-50 ppm-nl rvid expozci (30 perc) is hallos lehet. Arzn-hidrogn ltal intoxikldott szemlyek szerveiben posztmortem mrt koncentrcik: vrben: 0,4 mg/l, mjban 2,7 mg/kg, vesben 1,4 mg/kg, agyban 0,6 mg/kg, vizeletben 0,2 mg/l.

23. TOXIKOLGIA

413

23-6. bra

Nyelcs rz-szulft-mrgezs utn

ivvz, azonban gyakoribb, hogy rzednyekben ecetes lelmiszerek ltal kioldott rezet fogyasztanak. A vegyletek kzl a rzklorid, a rzoxid s a rzszulft okozhat mrgezst. Hatsai kztt kma, rhabdomyolisis, hypotensio szerepelhet, a brn loklis reakci, papulovesicularis vagy ekzematiform elvltozssal, mely a necrosisig fokozdhat. Boncolsnl feltn, hogy a rzszulft a nyelcs, a gyomor s a vkonybl nylkahrtyjt kkre sznezi s felmardsokat okoz (23-6. bra). A plazma rz koncentrcija egszsges felnttekben 0,7 1,6 mg/l kztt van.

Rz

lom

A rz a szervezetben esszencilis nyomelem, javasolt napi bevitel mintegy 2,5-3 mg-ra becslhet, de ennek jelents rsze kirl. Szmos biokmiai folyamatban vesz rszt, pl. a citokrm-oxidz is rztartalm enzim. A mjban a cruloplazmin tartalmazza. Keltkpz hatsa miatt nagyobb mennyisg rz bevitele mrgezst okozhat. A forrsok kztt lehet az

Az iparilag fejlett orszgokban az lom kereskedelmi termkekkel, festkekkel, nvnyvd szerekkel s inhalci tjn kerl a szervezetbe, a felhalmozd lom a szervezet lomterhelst mutatja. Az tlagos vroslak felntt 20-40 mg lmot llegez be naponta, ennek kb. 3045%-a marad a szervezetben, s kb. 300 mg lmot fogyaszt, aminek 510%-a

414

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tatum vrsvrtestek megjelense is. A krnikus expozcit a hossz csvescsontok epiphysisfugjban felrakd lom jelzi. Kialakulshoz gyermekben 48 htig tart slyos expozci szksges. lom-tetraetillel trtn mrgezsnl a gastrointestinalis s a percutan bejuts a gyakori. Az akut lommrgezs ritka, de 10-30 g lom s elfogyasztsa utn 1-2 napon bell bell a hall. A lert fatlis esetekben a posztmortem lom vrkoncentrci 5 mg/l krl, az agy 5,8 mg/kg, a mj 40 mg/kg, a vese 8,8 mg/kg, a csontok 130270 mg/kg koncentrcit mutattak.

marad a szervezetben, a tovbbi rsze a szklettel rl ki. Kisgyermekekben a gyomor-blhuzambl trtn felszvds magasabb, elrheti a 40%-ot is. sszehasonltottk hegyen lakk s londoni vroslakk vrnek lomtartalmt; az elbbi tlagrtkben 0,03 mg/l, az utbbi 0,29 mg/l volt. Az egszsges szervezet tlag szveti lomkoncentrcija: mjban 1 mg/kg, vesben 0,78 mg/kg, hajban 6,6 mg/kg, agyban 0,1 mg/kg. Bizonyos foglalkozsok az lommrgezs fokozott rizikjval jrnak, gy akkumultorgyri munksok, vegcsiszolk, kszerszek, rgebben nyomdai dolgozk. Cskkent vas-, kalcium- s cinkfelszvds a bejutott lom fokozottabb felszvdsval jr. A felszvd lom a vrben, lgyrszekben, csontszvetben halmozdik fel, oldhatatlan lom-foszft formjban. Azokon a rszeken, ahol a csont aktv nvekedse trtnik, ez jellegzetes lomvonal formjban jelenik meg az epiphysisfugk terletben. Az lom felezsi ideje a csontokban 14 v. Klns jelentosg az, hogy a csontokbl az lom a terhessg ideje alatt mobilizldhat. A klinikai tnetek kzl colicaszer hasi fjdalom, szkrekeds az elsdleges. A szklet a keletkez lom-szulfidtl fekete, majd fejfjs, gyengesg jelentkezik. Kzponti idegrendszerben lom-encephalopathia alakulhat ki. Legkifejezettebb hatsa a vrkpzsre van, azokat az enzimeket krostja, melyek a hem szintzishez szksgesek. A vrsvrtestek membrnjt krostja, s fokozott fragilitsukat okozza. Az anaemia miatt a csontvel fokozott produkcira knyszerl, retlen retikulocytk, basophil punctatum vrsvrtestek kerlnek a keringsbe. Gyermekeknl anorexia, letargia, irritabilits, ataxia korai jele az lom okozta encephalopathinak, ksbb bizarr viselkeds, ataxia s a memria cskkense alakul ki. Jelents szzalkban az encephalopathia maradand neurolgiai elvltozsokkal jr. Az anaemia jele gyermekeknl vashinyos anaemia, a szvizomban a rostok krosodst diffz fibrosis ksri. Krismzse egyrszt kvalitatv protoporfirin-meghatrozssal trtnik, de krjelz a basophil punc-

Higany s vegyletei

Nem esszencilis elem, szveti koncentrcija termszetes forrsbl vagy ipari szennyezdsbl szrmazhat. Szobahmrskleten prolog, gy a fm higany (Hg) gzei is krosthatnak. Sinak toxikus hatsa leginkbb oldkonysguktl s vegyrtkktl fgg. Szervetlen vegyletei kzl a ktrtkek a mrgezbbek, klnsen a szublimt (HgCl2), de a kalomel (Hg2Cl2) s a merkuri-nitrt (HgNO3) is toxikus. A szervetlen higanyvegyletekkel trtn mrgezsnl a szublimtbl mr 1 gramm letalis mrgezst okoz. Orlis bejutst kveten a fmeknl szoksos rzst emltik, fmes szjzrl panaszkodik a beteg, majd akut gastrointestinalis tnetek alakulnak ki, ezek kzl kifejezett a garat- s gyomortjk grcss fjdalma, vres hnys, a szjnylkahrtya szrksfehr, koagullt, hasmens alakul ki, a szklet jellegzetesen szrksfekete a keletkezett higany-szulfidtl. 24-48 ra mlva vesekrosods alakul ki, anurival, uraemival. Az akut mrgezs boncolsi lelete jellegzetes, az emszttraktus fels szakaszn a higany-klorid koagulcis necrosist okoz, szrksfehr foltok formjban, a gyomornylkahtya vizenysen duzzadt, vrzses, a vastagblben dysenteriform colitis, a bl nylkahrtyja szrksfeketn sznezett. A vese megnagyobbodott, llomnya szrksfehr, a proximalis


tubulus hmsejtjei elhalnak. Ha a mrgezett tlli a vesekrosodst, az elhalt hmsejtek helyn msz rakdik le. A mj s a szvizom zsrosan degenerldik. A tdbe kerl higanygz az alveolaris membrnon tjutva nemcsak ltalnos hatst, de helyi hatst, pneumonitist is okoz. A krnikus higanymrgezs az egyik leggyakoribb formja a krosodsnak, ha a munkahely levegje a 0,025 mg/m3 rtkeket tartsan meghaladja, az ott dolgozk krnikus mrgezst szenvednek. A fmhigany gzei vagy finom eloszls rszei a felszvds utn tjutnak a haematoencephalicus barrieren s az agyllomnyban, az agykregben halmozdnak fel. Itt merkuriionn oxidldnak, ami ers keltkpz tulajdonsg, s mivel a szulfhidrilcsoporthoz is ktdik, nem specifikus enzimgtl hats. A kzponti idegrendszer krosodsa eretismus mercurialisban nyilvnul meg (depresszi, az ingerlkenysg fokozdsa, emocionlis labilits, emlkezetcskkens, regresszv tnetek). A szerves higanyvegyletek kzl mr 100 mg metilhigany-mrgezs letalis lehet. A Minamata-bl trsgben a mlt szzad kzepn tbb mint 8000 helyi lakos szerves higanymrgezse kvetkezett be metilhigannyal szennyezett tenger gymlcstl. A metilhigany is knnyen megy t a haematoencephalicus barrieren, s mivel placentn is, gy a csecsem s a magzat klnsen rzkeny a mrgezsre. A magzati vrsvrsejtek metilhigany-koncentrcija 30%-kal nagyobb az anyai vrsvrtesteknl. A Minamata-blben trtn mrgezsnl az 1955-1959 kztt szletett gyermekek 6%-a agykrosodott volt, mg az anyknl enyhe pareticus elvltozst talltak. A metilhigany mrgezsben elhunytak esetben mrt Hg-koncentrcik; vr: 2,6 mg/l, agy: 27 mg/kg, mj: 30 mg/kg, vese: 22 mg/kg. Az agy norml Hg-tartalmhoz kpest ez 300-szoros nvekmny. A higanyvegyletek a szervezetben knnyen metilldnak s felhalmozdnak. A bejutott higany s a szerves higanyvegylet 90%-a szvdik fel a gyomor-bltraktusbl. Az epn trtn kiv-

23. TOXIKOLGIA

415

laszts kvetkeztben szmottev az enterohepaticus krforgs, a kivlasztd higany jra felszvdik. A szklettel az orlis dzis kb. 1315 %-a, vizelettel kb. 0,30,5 %-a eliminldik. Az emberi szervezetben a biolgiai felezs mintegy 70 nap, ugyanez halakban 2 v. A lebomls igen lass, s a keletkez metil-higany az izomszvetben halmozdik fel. Ezzel magyarzhat a halizomban feldsul s a szennyezds miatt llandan ptld s talakul metilhigany-felhalmozds. A klinikai tnetek a beteg kortl, egyni rzkenysgtl s az expozcis idtl fggenek. A kisagykreg granulris rtegnek atrophija progresszv inkoordincit, ataxit s dysarthrit okoz. A paraesthesia s az ujjak tapintsi zavara a mrgezs korai jele. Kialakulhat a mr emltett eretismus mercurialis is. A boncolsnl a nagyagykreg atrophijt s degenercijt emltik. Az expozci a mj, a vr s az agy vizsglatval igazolhat. Mg elfogadhat legmagasabb higany-vrszint 0,02 mg/l, jelents tonhal fogyaszts esetn 0,05 mg/l, hallos mrgezst 2 mg/l-nl rtak le, mg a hajban toxikus hatst 50 ppm-nl mrtek. A megengedhet napi higanyterhelst 1-30 mg-nak tartjk. Hasonl hats a tbbi szerves higanyvegylet is. Beszmoltak fungicid hats alkilhigany-mrgezsrl, br ez nem szvdik fel olyan jl, mint a mr emltett higanyvegyletek. Fleg higanyion formjban a vesn t eliminldik, klinikai tnetek az expozci utn 2 hnap mlva alakulnak ki, cerebellaris krosodssal, vizulis s rzszavarokkal. Ha a fungicid anyag fenil-merkuri vegylet, gy a szervetlen higanyvegyletekhez hasonlan gyomor-bl- s vesepanaszok alakulhatnak ki. Kimutatsra a hajban felhalmozd higany meghatrozst ajnljk, a szulfhidril csoporthoz ktd higanykoncentrci az egsz szervezet higanyterhelsnek tkre lehet. Oldatban gyors a bomls, ilyenkor az elemzst rvid idn bell el kell vgezni. Kolorimetris mdszerek is lteznek, de az atomabszorbci a rutinszeren hasznlt mdszer.

416

IGAZSGGYI ORVOSTAN

igazsggyi toxikolgiai vizsglatnl a mr forgalombl kivont szerek ltal okozott intoxikcira is gondolni kell. A peszticidek hasznlatnak komoly mltja van, hasznltk a kngets sorn keletkezett kn-dioxidot, majd arznvegyleteket s dohnykivonatot is. A peszticidek kztt vannak fmvegyletek, melyeket vszzadok ta hasznlnak, gy rz-szulft, arzn-trioxid, higany-klorid, cink-foszfid, hasznlnak nvnyi eredet nvnyvd szereket (nikotin, pyrethrum) klrozott sznhidrogn szrmazkokat (aldrin, dieldrin) szervesfoszforsav- szrmaz-

NVNYVD SZEREK S KRTEVK ELLENI SZEREK OKOZTA MRGEZSEK

A peszticidek nvnyvd szerek olyan anyagok melyek alkalmazsnak a clja a nvnyek vdelme, illetve a krtevk tvol tartsa s elpuszttsa. A nvnyvd szerek hasznlatval kapcsolatban tudni kell, hogy az sszes peszticid mreg, sajnos forgalomban vannak mg olyan szerek, amelyek lassan s nehezen bomlanak le. Az ilyen szereket a hatsgok fokozatosan kivonjk a forgalombl, de egy

23-7. bra Klrtartalm rovar lszerek 200 ppt koncentrcij vizes oldatnak SPME utni kromatogramja (dr. Garay Ferenc anyagbl)

23-8. bra Dinamikus MRM, 40 peszticid elcija 1 perces idablakban (Tlgyesi Lszl anyagbl)


kokat (paration, metilparation, foszfamidon, tetraetilpirofoszft). De a sztrichninnl ersebb mrgek is megtallhatk a nvnyvd szerek kztt pl. aldicarb, promurit, tetraklrmetn, cinkfoszfid stb. Ezen anyagoknak a szervezetbe jutsa klnfle lehet, a percutan bejutsi md a mrgezs egyik leggyakoribb formja, a jelents szm aeroszolos alkalmazs kvetkeztben a foglalkozs kzben jelentkez mrgezseknl gyakori a gyors felszvds. A szuicid szndk mrgezseknl leggyakoribb az orlis bevitel. A peszticidek metabolizcija sorn nemritkn az eredeti anyagnl mrgezbb metabolitok keletkeznek. A peszticid analitikai vizsglatoknl elszeretettel alkalmaznak SPME kinyerst s tekintettel az igen nagyszm szba jhet vegyletre nagyfelbonts kapillris gzkromatogrfit (23-7. bra), illetve jabban az LC/MS/MS tandem analitikai rendszerek MRM mdban kpesek percenknt akr tbb tucat vegylet azonostst is elvgezni (23-8. bra). Az brn jl lthat, hogy tkletes elvlaszts nlkl is, az igen jelents szm analt szimultn mrse megoldhat, minden vegylet a szmra jellemz tmeg/tlts mrsi csatornn kerl vizsglatra.

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

417

Inszekticidek (rovarrtk) okozta mrgezsek

A nvnyeket pusztt rovarok ellen hasznlt szerek. Sok kzlk az emberre is veszlyes. Korbban elszeretettel alkalmaztk a klrozott sznhidrogneket (pl. diklr-difeniltriklretn, DDT) melyek egyre inkbb kiszorulnak a nvnyvdelembl. A humn szervezetbe jutott klrozott sznhidrognek lass metabolizmusuk s lipidoldkonysguk rvn, a zsrszvetben felhalmozdnak. A DDT-t magyarorszgi nvnyvdelemben mr tilos hasznlni. A vegyletek kzl a DDT orlis letlis dzisa 30 g, az aldrin 57 g, a dieldrin 25 g. A felszvds utn 1 napig a szrumban ri el a legmagasabb koncentrcit, majd az agyban s az izomszvetben jelenik meg. A

klrozott sznhidrognek kzponti idegrendszeri stimulnsok, a szj s a nyelv paraesthesijt, izomkontrakcit, slyosabb esetben ntudatlan llapotot, grcsket, kamrafibrillatit okoznak, majd lgzsbnuls lp fel. A szerves foszforsavszter csoportba tartoznak a foszforsav-szrmazkok (diklrfosz, foszfamidon, heptenofosz stb.), a tiofoszforsav-szrmazkok (diazinon, fenitrotion, metilparation stb.), a ditiofoszforsavszrmazkok (fentot, foszalon, malation stb.) s a merkaptoszrmazkok (fort). A vegyletek inszekticid hatsuk mellett a krnyezetre is toxikus hatssal brnak, br egyes szrmazkaik gygyszerknt is hasznlatosak (fizosztigmin, neosztigmin). A brn vagy lgutakon felszvdott szerves foszforsavszter vegyletek tbbsge a szervezetben aktvabb metabolitt alakul (pl. parationbl paraoxon). A paration 10300 mg, mg a tetriletilpirofoszft 1 mg/kg tmnysgben okoz hallos mrgezst. Bntjk, illetve gtoljk a plazma-pszeudokolinszterzt s -kolinszterzt. Komoly mrgezseknl a klinikai tnetek mr 5 perc mlva jelentkezhetnek, ltalban azonban nhny rval a bevitel utn alakulnak ki. A mrgezs felismersben segthet a sajtos fokhagyma illat (a vegylet oldszere ezt azonban elfedheti). A kzponti idegrendszer s a perifris idegek muszkarin-, nikotinreceptoraihoz ktdik a mreg. A peszticidek kolinszterzaktivitst gtl hatsa miatt n az acetilkolin koncentrcija. Az organofoszft-mrgezs hatsmechanizmusa dzisfgg; a kis dzisok elssorban a muszkarin tpus receptorokra, a nagy dzisok az autonm ganglion terletre s a centrlis muszkarin tpus receptorokra hatnak. A kialakul enzimgtls az organofoszft vegyletek komplexkpz hatsval magyarzhat, mely az enzim etil-, illetve metilcsoportjaival lp kapcsolatba. A ktds reverzbilis, a ktds csak nhny rig stabil. A szekunder vagy tercier alkilcsoportokhoz val kapcsolds nemcsak ersebb, de irreverzbilis is, ezrt mg a plazma pszeudokolinszterz aktivitsa 1-4 ht alatt rendezdik, addig 4 httl tbb hnapig is el-

418

IGAZSGGYI ORVOSTAN

keletkezik vgl bell a hall. A toxikus plazmakoncentrci 20 g/ml felett van. Az organofoszft s klrozott sznhidrognek mellett nvnyi inszekticidek ltal okozott mrgezsekkel is tallkozunk. Legismertebb a nikotin s a pyretrum. A nikotin alkaloid, a dohnylevl 0,5 8%-ban tartalmazza. Vzben olddik, tiszta llapotban szntelen, szagtalan, ersen lgos vegyhats. Szennyezett llapotban barns szn, kellemetlen, hasznlt pipra emlkeztet szag. Inszekticidknt szulft sjnak 40%os oldatban kerl forgalomba. Ersen toxikus, az autonm idegrendszer ganglionjait s a neuromuscularis kapcsolatot krostja, klnsen a mellkvese velllomnyt stimullja. Katekolaminfelszabadtssal a cardiovascularis rendszerre is hatssal br, mg a gyomor-bltraktus parasympathicus ingerlse hnyingert, hnyst, hasmenst okoz. Ezen kvli hatsai: izomgyengesg, convulsio, mely izomrelaxciban nyilvnul meg, bradycardia, hypotonia, dyspnoe, a pupillk kezdetben szkek, majd kitgulnak, collapsus, majd lgzsbnuls miatt kvetkezik be a hall. Hatsa gyors, perceken, rkon bell hat, a brn t is felszvdik. Orlis bevitel utn a szj nylkahrtyrl s a gyomor-bltraktus nylkahrtyrl szvdik fel. A felszvds utn mintegy 8090%-a a mjban s csak kis rsze a tdben s a veskben metabolizldik. A biotranszformci els lpsben kotininn oxidldik, majd tovbb hidroxikotininn, illetve glkuronidldik. 24 ra alatt a nikotin dzis 5%-a vltozatlan formban, 10%-a kotininknt s kb. 35%-a hidroxikotinknt rl. Felezsi ideje a plazmban 2-2,5 ra. Nem dohnyz vroslakk plazmanikotin-koncentrcija kb. 0,006 mg/l, vizelet koncentrcijuk 0,010 mg/l. Orlis 25 mg nikotin hnyst, 4060 mg hallos mrgezst okoz, a nikotin tartalm leszoktat rggumik kb. 2 mg nikotint tartalmaznak. A boncleletekbl kiemelhet a lgos vegyhats miatt a szj, garat nylkahrtyjnak felmardsa, a gyomornylkahrtyn erosik lthatk, vaskos, vrhenyes nyk bortja a gyomornylkahrtyt, a gyomor vegyhatsa lgos.

tart a regenerci a synapticus kolinszterzaktivits normalizldsban. A krnikus hats klinikai kpre jellemz a perifris neuropathia, paraesthesia, adinmia, tipikus az n. kakasjrs, az elvltozs mindkt oldali als vgtagot tartsan rinti. A szisztms mrgezs klinikai tnetei a kvetkez csoportostsban jelentkezhetnek:

Muszkarin tpus hats: knnyezs, myosis, izzads, nyladzs, hnys, hasmens, tenesmus, bradycardia, gyengesgrzs, zihl lgzs, tdoedema. Nikotin tpus hats: kimerltsgrzs, gyengesg, izomrngs, tremor, bnulsok, dyspnoe, spadtsg, szapora szvmkds (ganglionstimulci), vrnyoms-emelkeds. Kzponti idegrendszeri tnetek: szorongs, lmatlansg, nyugtalansg, rmlmok, neurosis, fejfjs, ataxia, emocionlis instabilits, szdls, hadar, kapkod beszd, ltalnos gyengesg, grcsk, deprimlt lgzss cardiovascularis funkci, kma.

Kis mennyisg csak a behats helyn okoz tneteket, szembe jutva myosist, vagy homlyos ltst, percutan felszvdsnl az rintett terlet izzadst, az izomzat rngst okozza. Posztmortem mintk kolinszterz-aktivits cskkense, mg napokkal a mrgezs utn is vizsglhat, a rothadsos folyamatok nem befolysoljk. A karbamtok a gyomorbl s a tdbl is jl felszvdnak, a szervezetben gyorsan lebomlanak, nem kumulldnak. A karbaril expozcit a vizelettel rl alfa-naftol mrsn keresztl lehet nyomonkvetni. Pszeudo- s acetilkolinszterz gtlk, de a szerves foszft vegyletekkel ellenttben a gtls reverzbilis. A dinitroszrmazkok kzl a dinitro-okrezol (DNOC) gyomorbl, tdn s brn t felszvd ers mreg, mr kis adagban is az expozci utn 1-2 nappal gyengesget, nyugtalansgot, izzadst, palpitatit, dyspnot okoz. Slyosabb esetekben magas lz (40 C), lgzsi zavar, eszmletveszts, tdoedema


Mind a nikotin, mind metabolitjai GC/MS technikval mrhetk. A piretroidok a neuronra hatnak, nyladzs, fokozott mozgsksztets, hnys, kapkod fjdalmas lgzs lp fel. A hats sympathomimeticus aktivci, hasonl a helyi hatsa, amely brrel trtn rintkezskor lp fel, ennl paraesthesia s gastrointestinalis irritci alakul ki.

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

419

Herbicidek (gyomirtk) okozta mrgezsek

Ide szoktk sorolni a nvnyek lombozatt leszrt, fonnyaszt ksztmnyeket is (lombtalantszerek). Magyarorszgon az sszes felhasznlt nvnyvd szer 60%-t a herbicidek teszik ki. Bizonyos herbicidek az emlskre (gy az emberre is) minimlis toxikus hatssal brnak, ms ksztmnyek humn vonalon is fatlis intoxikcit okozhatnak. Kmiai szerkezetk alapjn a legfontosabb csoportok: fenoxisav-szrmazkok, glifozt hatanyagak, halognsav-szrmazkok, savamid s anilid hatanyagak, heterociklikus vegyletek, karbamt s tiokarbamt tpusok, karbamidok, nitroszrmazkok, triazin tpus gyomirt szerek. A fenoxisav-szrmazkok kztt megemltjk, hogy a vietnami hborban az USA ltal hasznlt Agent Orange lombrt nagyjbl 1:1 arny keverke a 2,4-diklr-fenoxi-ecetsavnak (2,4-D) s a 2,4,5-triklr-fenoxi-ecetsavnak (2,4,5-T). A 2,4-D hatanyag nmagban is egszsgkrost anyag: megtmadja a kzponti idegrendszert s a mjat; a hossz tv expozci sarcomk, malignus lymphomk, orrregi s tdcarcinomk elfordulsnak eslyt nveli. 3-4 g 2,4-D orlis fogyasztsa akut mrgezst okoz, 6-7 g lenyelse fatlis. A slyos mrgezst inkontinencia, izomgrcsk, izomgyengesg, narkzis jellemzi, terminlis llapotban kamrafibrillci jelentkezik. Termszetes krlmnyek kztt rendkvl lassan bomlik, a talajban s felszn alatti vizekben hosszan kimutathat. A szer egybknt dioxint is tartal-

maz, mivel a rkkelt hats 2,3,7,8-tetraklr-dibenzo-p-dioxin (TCDD) a 2,4,5-T gyrtsnak egyik mellktermke. A paraquat-diklorid ersen toxikus (Gramoxon). Jelenleg zldeskk szn s hnytat, valamint szagost anyagot tartalmaz, hogy a vletlenszer orlis fogyaszts utni krost hatst elkerljk. Hasznlata kiterjedt, foglalkozsi rtalomknt kevs esetet kzltek, inkbb vletlen balesetek fordultak el, vagy ngyilkossgi szndkbl fogyasztjk. Letalis mennyisge felnttben 36 g, gyomor-bl traktusbl, tdbl, de brn t is felszvdik. A vrbl gyorsan eliminldik, 48 ra alatt a dzis kzel 100% rl a vizelettel. Mortalitsa a fogyasztott mreg mennyisgtl fggen 2050%-ra tehet. A mregbevitel utn a paraquat a szervekben oszlik meg, de legnagyobb koncentrciban a tdszvetben jelenik meg. Krlettani hatsa valsznleg az elektrontviv rendszert rinti, ez szuperoxid- s hiperoxidgykk megjelensben nyilvnul meg, melyek a sejt struktrjt s funkcijt krostjk. A tdben ez elssorban az I. tpus pneumocytk duzzadsban s fragmentcijban nyilvnul meg, s ezt kveti a II. tpus pneumocytk krosodsa. Nhny nap mlva fibroblastok vndorolnak be az alveolaris trbe s prolifercijukkal kitltik az alveolaris reget. A folyamat vgn a td fibrosisa uralja a kpet, az alveolaris szerkezet eltnik az rintett rszen. Az akut mrgezsben a szer mar hatsa is tneteket okoz, mely erythemt, a szj s az emszttraktus fels szakasznak felmardsban jelentkezik. Szembe frccsenve a cornea s a conjunctiva slyos gyuladst idzheti el. Kezdeti tnetek ezen kvl a szj s a nyelcs, a szegycsont mgtti terlet g rzse, dysphagia s gastroenteritis. Az ltalnos tnetek az elfogyasztott mreg mennyisgtl fggnek. Kisebb mennyisg bevitele utn a bevezet tnetek enyhk ugyan, nha csak hnyingerrl panaszkodik a mrgezett, hamarosan mr a szj- s torok fjdalma kerl eltrbe s kiemelhet az, hogy megfelel elzmnyi adatok

420

IGAZSGGYI ORVOSTAN

sbb orrvrzs, vrvizels, gastrointestinalis vrzsek, hasi fjdalom a peritonealis vrzs miatt, zleti vrzs, cerebrovascularis vrzsek s multiplex brvrzsek jelentkeznek. A vralvadsi faktorok legslyosabb krosodsa 3672 rval a warfarin fogyasztsa utn alakul ki. A krismzst elsegti a protrombinszint kifejezett cskkense. Sztrichninmrgezs. A Stryhnos nux vomica alkaloidja, mely kb. 1,5%-ban tartalmaz sztrichnint, s azonos mennyisg brucint. Ers kzponti idegrendszeri stimulns s konvulziv hatssal rendelkezik. Mint rodenticidet alkalmaztk az elmlt szzadban, fleg a szzad elejn hasznlata elterjedt volt. A gyomorbl, bltraktusbl gyorsan felszvdik, a kzponti idegrendszer krosodst okozza, gtolja a glicin neurotranszmitter hatst. A sztrichnin fogyasztsa utn nhny perc mlva epilepszis tetanuszos grcsk alakulnak ki, a rekeszizom, a mellkasi s gyomorizomzat tetanuszos kontrakcii lgzsi elgtelensg miatt vezethetnek hallhoz. 60100 mg elfogyasztsa hallos mrgezst okozhat, fatlis mrgezsekben a posztmortem vrkoncentrci 590 mg/l rtk kztt volt.

hinyban a krismzs csaknem mindig tves. Vese- s mjkrosods tnetei 2-3 nap utn jelentkeznek, mjkma vagy veseelgtelensg alakulhat ki. Nha a mj s vesekrosods reverzibilis ilyenkor dyspnoe lp fel, a lgz fellet teljes pusztulsa kvetkeztben (gpi llegeztets sem segt) a beteg lgzselgtelensg kvetkeztben exitl. Az elhunytban a ggebemenet, nyelcs nylkahrtyjnak duzzanatt, vizenyjt lehet ltni, hasonlan alakul a gyomornylkahrtya llapota is. A td puffadt, slyos, tmtt, a mrgezs utn kialakul progredil tdfibrosis jeleknt tmtt, izomtapintat rszeket tartalmaz, makroszkposan leginkbb karnifikld pneumonitisre emlkeztet. Szvettanilag a td llomnyban vizeny, az alveolusokban hialinmembrn, nagyszm alveolaris macrophag, szervl fibrin lthat, a lgzhm metaplasis, szvizomban toxikus myocarditis, a mj llomnyban centrilobularis necrosis alakul ki, mg a vesben akut tubularis necrosis lthat.

Rodenticidek (rgcslirtk) okozta mrgezsek

A rgcslk elpuszttsra rgebben cinhidrognt, sztrichnin-szulftot, cink-foszfidot vagy elemi foszfort hasznltak. Ma leginkbb a kumarinszrmazkok azok, amelyeket rgcslk irtsra alkalmaznak. A warfarin, az egyik a leggyakrabban hasznlt rgcslirt, a K-vitamin antagonistja. A hatst fokozza, hogy a warfarin metabolizmusnl benzolaceton keletkezik, amely direkt kapillriskrost hats. A rgcslirtsnl hasznlt csaltek hatanyag-tartalma ltalban 0,025%, gy a csaltekbl mintegy 0,250,45 kg elfogyasztsa utn alakulhatnak ki tnetek. A warfarin a gyomor-bltraktusbl jl felszvdik, felezsi ideje a plazmban 42 ra, de a toxicitst tbb napig megrzi. 20 mg orlis dzis elfogyasztsa utn 1 rval a kialakul warfarin plazma koncentrci kb. 2,73 mg/l. A hatanyag elfogyasztsa utn napokkal k-

ETILNGLIKOLLAL TRTN MRGEZS

Szntelen, szagtalan, des folyadk, vzzel, alkohollal jl keveredik, felhasznlsa kiterjedt; ipari, laboratriumi hasznlat mellett, gpkocsik ht- s fkfolyadka s ezek a mrgezs fbb forrsai. des ze miatt a borok feljavtsra is hasznltk. Hallos adagja ltalban 100 ml, de ennl lnyegesen tbbet fogyasztott tll szemlyrl is beszmoltak mr. A hallos adag vrszrumszintje 0,57,4 g/l volt 6-24 rval a fogyaszts utn, a ksbbi fatlis kimenet esetekben. Az orlis fogyaszts utn gyorsan felszvdik a gyomor-bltraktusbl, majd a tnetek rvid idvel ksbb kialakulnak, a mrgezett ittasnak ltszik, de lehelete nem alkoholszag, a klinikai tnetek: hnyinger, hnys, hasi fjdalom, hasmens, szjban, torok-

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

421

23-9. bra Kalcium-oxalt kristlyok a vizeletben fatlis etilnglikol mrgezs sorn

bolizci sorn glikolaldehid, majd glikolsav, glioxilsav, hangyasav s oxlsav keletkezik. A metabolitok jelents rsze rl a vizelettel, a vizelet kalcium-oxalt kristlyokat tartalmaz (23-9. bra), ledke krjelz, de rl a le nem bomlott etilnglikol is. A plazmban a felezsi id 35 ra, ez tbbszrsre nylhat etilalkohol jelenltben. Az etilalkohol terpit a mrgezs utn mihamarabb kell kezdeni, s tbb napon t kell folytatni. A toxikolgiai laboratriumi vizsglat gyorsasga jelen esetben letet menthet. A metabolitok kzl a glikolsav szrum- s vizeletszintje krjelzje a mrgezs slyossgnak s a terpia eredmnyessgnek. Mind az etilnglikol, mind a glikolsav GC/MS mdszerrel jl mrhet.

ban get melegrzs, ingerlkenysg, bbeszdsg, ataxia, pulzusszm-nvekeds, depresszi, dyspnoe. Nhny ra mlva mly depresszi, megntt pulzus- s lgzsszm, convulsik, slyos acidosis, oliguria, kapillriskrosods, haematuria, kma alakul ki. Flegy nappal ksbb tachycardit, tachypnot, majd congestiv szvkrosodst szlelnek s keringsi elgtelensg fejldik ki. Kt-hrom nap mlva a vesekrosods uralja a klinikai kpet, oliguria, akut tubularis necrosis s ehhez csontvel-krosods trsul. A boncolsi lelete szegnyes: subpleuralis, subendocardialis vrzsek, td- s a szv, a vesk s az agy llomnyban vizeny, dcsejtkrosods, perivascularis kalcium-oxalt kristlyok megjelense, majd tdvizeny s bronchopneumonia. A mrgezs ksbbi stdiumban a boncolsi leletet is a vesekrosods jellemzi a vese proximalis tubulusainak hmsejtjei krosodnak, kalcium-oxalt kristlyok, lipoid depositumok halmozdnak fel, a kanyarulatos csatornk hmsejtjei necrotizlnak, a glomerulusok duzzadtak, a basalmembran megvastagodott, granularis depositumokat tartalmaz. A klinikai kpben lert acidosis a metabolizcis termkek hatsra vezethet vissza. Az etilnglikol bontsban az alkoholdehidrogenz jtszik jelents szerepet, a meta-

METILALKOHOL OKOZTA MRGEZS

A metanol fizikai tulajdonsgai nagyon hasonltanak az etanolra, fogyasztsa gyakran az etilalkohollal trtn sszetveszts miatt trtnik, sajnos mr 100-200 ml metanol is okozhat hallos mrgezst. A rossz minsg italok, nha 5% mennyisgben is tartalmaznak metanolt ami ugyancsak mrgezshez vezethet. A brn t s lgutakon is felszvdhat, az iparban 200 ppm (262 mg/m3) a megengedhet hatrrtk. A gyomor-bltraktusbl 30-90 perc alatt szvdik fel, a szervezetben az etalonhoz hasonlan a vzterekben trtnik a megoszlsa, az adott szervben a vztartalommal arnyos a kialakul metanol koncentrci. A mrgezs utn nhny ra mlva alakulnak ki a klinikai tnetek, fejfjs, hnyinger, hnys, fradkonysg, szdls, ketts lts, fotofbia, ltslessg cskkens, hmez lts rzse, hasi fjdalom, ltszavarok, a lgzs felletess vlsa, delirium, eszmletlensg, kma, vgl a hall kvetkezik. Jellemz az acidosis, ennek kialakulsban a metanol metabolitjainak tulajdontanak szerepet. A hallozs sokkal inkbb a hangyasavnak tulajdontott acidosis slyossgval fgg ssze, semmint a vr metanolkoncentrcijval.

422

IGAZSGGYI ORVOSTAN

AZ EMBERI TELJESTMNYT BEFOLYSOL SZEREK IGAZSGGYI TOXIKOLGIAI VIZSGLATAI

Az igazsggyi orvosszakrthz gyakran fordul a hatsg, hogy egy adott szer befolysolta-e, s, ha igen milyen mrtkben egy adott szemly viselkedst. Lehet-e a vizsglt szemly valamilyen teljestmnyben szlelt vltozst (human performance toxicology) egy kmiai identits ltal kivltott okozatnak, okokozati sszefggsnek tekinteni? A befolysoltsg megllaptsra legtbbszr kzlekedssel kapcsolatos krdsekben kerl sor, ilyenkor az esetleges ittas llapot vagy bdultsg megllapthatsga a krds, illetve hogy a krdses bdultsg alkohol, kbtszerek vagy gygyszerek hatsra alakult-e ki. Ezekben a vizsglatokban legtbbszr az idben retrospektv kell az igazsggyi orvos szakrtnek vlemnyt mondania, nagyon ritkn fordul el, hogy a szban forg szemlyt mg a szer hatsa alatt tudja az igazsggyi orvos megvizsglni. Az igazsggyi orvos a szakvlemny kialaktshoz ms szakrtk munkjt, vizsglati eredmnyeit is felhasznlja. A vizsglatokba bevont szakrtk kztt az igazsggyi toxikolgus mindig megtallhat, munkja sorn a legyjttt biolgiai mintk analzisvel s az eredmny interpretlsval segti az orvos szakrtt a befolysoltsg tnynek s milyensgnek megllaptsban.

A szervezetben a metilalkohol zrrend farmakokinetikt mutat, felezsi ideje kb. 2-24 ra, az etanolhoz hasonlan a mjban oxidldik, az ADH mintegy tz-tizenktszer lassabban bontja, mint az etanolt. A metabolizci sorn a metanolbl formaldehid, majd hangyasav keletkezik. A vr metanolkoncentrcija nem egyrtelmen jelzi a mrgezs slyossgt, az endogn metanol koncentrcija 0,0015 g/l alatt van. 200 ppm metanol koncentrcij lgtrben, 6 ra alatt a metanol vrkoncentrci 0,007 g/l-ig emelkedhet. 0,2 g/l felett elssorban kzponti idegrendszeri tnetek kezddnek, 0,4 g/l slyos mrgezs jele s kezels nlkl valszn a fatlis vgkimenet. Slyos szemtnetek 1 g/l vrszint utn alakulnak ki, de mr 10 ml metanol fogyasztsa is okozott vaksgot. A vr tlagos hangyasav-koncentrcija kb. 0,005 g/l. A ltskrost hats is a metanolmrgezs kvetkeztben megntt hangyasav-koncentrcival magyarzzk. Mr 80-130 ppm metanol a lgtrben nhny ra alatt a dupljra emeli a hangyasav vrszintjt. A krosods htterben a hangyasav citokrmoxidz-aktivitst gtl hatsa szerepel, a ltskrosods morfolgiai alapja a retina s a nervus opticus degenercija, mely a mrgezst hnapokkal kveti. A mrgezs boncolsi kpe nem jellegzetes. A szervek bvrek, nagy mennyisg bevitele utn alkoholszagak, nha kisebb vrzseket tallunk subarachnoidealisan, subpleuralisan. A nylkahrtyt ingerl hatsa miatt a gyomornylkahrtya bvr, a pancreas krosodik, gy emelkedett szrumamilz-rtkkel jr, s ez boncolsnl vrzses hasnylmirigy-gyullads kpben jelentkezhet. Vesekrosods is jelentkezhet, ez mioglobin-urival lehet sszektve. HS-GC/MS alkalmazsval viszonylag lass metabolizcija miatt a mrgezs utn mg 2-3 nap mlva is kimutathat a metilalkohol a testnedvekbl.

AZ ALKOHOLOS BEFOLYSOLTSG IGAZSGGYI TOXIKOLGIAI VLEMNYEZSE

Magyarorszgon hozzvetleg 800 000, egyes forrsok szerint mg ennl is tbb az idlt alkoholistk szma. A kzlekedsi balesetek 1315%-ban valamelyik rsztvev (srtett vagy elkvet) alkoholtl befolysolt llapotban van. Az ORFK 2007. vi adatai szerint


a kzti balesetek tbb mint 13%-ban 0,2 felett volt a jrmvezetk vralkohol-koncentrcija. A Semmelweis Egyetem Igazsggyi s Biztosts-orvostani Intzet elhunytakbl szrmaz vizsglati anyagban vek ta, a vizsglt vrmintk kb. felben mutathat ki a hall eltti alkoholfogyaszts. Vannak olyan vlemnyek, hogy az alkohol nmagban jelentsebb problmt okoz a trsadalomnak, mint az sszes tbbi abzusszer egyttvve.

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

423

Az etilalkohol farmakokinetikai tulajdonsgainak igazsggyi toxikolgiai szempontjai

Az etilalkohol (gyakran csak alkohol nven szerepel) vzben jl oldd vegylet, fajslya 0,79. Kzponti idegrendszeri depresszns, abzusszerknt vezredek ta hasznljk. A sejtmembrnokon passzv diffzival knnyen thatol, a szervezet vztereiben egyenletesen eloszlik. A felszvds mr a szjregbl megkezddik, ez az elfogyasztott mennyisg 5-10%-t is elrheti (ez a rsz a mjat kikerli), majd tovbbi 1015% a gyomorbl viszonylag lassan s vgl a vkonyblbl gyorsan megtrtnik a maradk 80% felszvdsa. Az alkohol igen nagy intra- s interindividulis klnbsget mutat felszvdsban, mely nagymrtkben fgg a nylkahrtyk vrbsgtl (tmny s sznsavtartalm italok elsegtik), illetve a gastrointestinalis traktus teltsgtl, motilitstl. Az elfogyasztott alkohol kb. 10-20%-a nem vesz rszt az anyagcserben: zsrsavakkal sztert kpez, ez az n.

23-10. bra

Idealizlt vralkohol-grbe

felszvdsi vagy reszorpcis vesztesg. A felszvds ideje tlagosan 60 perc, de ersen fgg az elfogyasztott alkohol mennyisgtl is, 80 g alkohol felszvdsa (res gyomorra trtn fogyasztsa utn!) mr 90-120 percre is kitoldhat. Ha az alkoholfogyaszts nem egyszeri, hanem frakcionlt, akkor az utols alkoholfrakci esetben a felszvdsi id fl rra cskken. Az alkohol a felszvdst (tlag 60 perc) kveten az extracellulris vzterekbl rvid id alatt a vzterekbe diffundl, ami hirtelen cskkenst okoz a vralkohol koncentrciban, ezutn az elimincis folyamatok kerlnek tlslyba (23-10. bra). A felszvdott alkohol 5-10%-ban vltozatlan formban rl a lgzssel, vizelettel, szklettel (s izzadtsggal), azonban az eliminci f tja a metabolizci. A mjban hrom egymstl fggetlen metabolikus t alaktja az alkoholt acetaldehidd; a meghatroz (kb. 80%-ban) az alkohol-dehidrogenz (ADH) aldehidaldehid-dehidrogenz (ALDH) acetttalakuls a citoszolban. Emltsre mlt mg a CYP2E1 izoenzim, mely a mikroszomlis etanol oxidl rendszer tagja s viszonylag knnyen induklhat, illetve a peroxiszoma katalz enzimrendszere is. Krnikus alkoholistk esetben alkohol hatsra a CYP2E1 aktivitsa tbbszrsre nhet (akr 5-10 szeresre is). Ismert az enzimaktivitsok genetikai meghatrozottsga (klnsen igaz ez az ADH/ALDH-re), melyet az enzim rendszer induklhatsga-gtolhatsga tovbb varil, nvelve az interperszonlis eltrseket. Az alkohol farmakokinetikai viselkedsnek jellemzsekor ma is Widmark 1932-ben tett megllaptsaira tmaszkodunk, miszerint az alkohol az emberi szervezetbl nulladrend kinetika szerint rl, az etilalkohol elimincija (kirls sebessge) nem fgg a szervezetben lv alkohol mennyisgtl, csak a kirlsi mechanizmusok, ezen bell a metabolizl enzimek kapacitsa a meghatroz. Ebben a megllaptsban felismerhet a Michaelis Menten-fle kinetikai sszefggs, mely sze-

424

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Tovbb a lineris (kirlsi) szakaszon:

Ct = C o b t [3]

ahol Ct a vralkohol grbe lineris szakaszn t id (h) utn a vralkohol-koncentrci (g/kg), b az alkohol eliminci sebessge a vrbl, az egyenes szakasz tengelymetszete (g/kg/h). Az [1] s [3] egyenletbl:
A = r p (Ct + b t) [4]

23-11. bra Widmark eredeti vralkohol brja (forrs: Forensic Science International, 1995)

rint, ha a szubsztrt (etilalkohol) jelents mennyisgben van jelen, akkor bontsa (kirlse) csak a bont enzim aktivitstl fgg, a metabolizmus kinetikailag egy egyenes egyenletvel rhat le. Az etilalkohol esetben egy bizonyos alkohol-vrkoncentrci alatt a bomls elveszti lineris jellegt s a kirlsben az alkoholkoncentrci vlik meghatrozv, a kinetika elsrendv vlik. Kzepes mennyisg alkohol egyszerre trtn elfogyasztsa utn az etilalkohol farmakokinetikai viselkedst a kvzi nullad rend eliminci mellett egykompartmentes (rekeszes) nyitott modell hasznlatval rta le Widmark, azzal a megjegyzssel, hogy a mrt alkoholkoncentrcik helyenknt eltrnek a lineristl (23-11. bra). A Widmark-sszefggs a teljes felszvds s megoszls utn matematikailag:
A = r p Co [1]

ahol A az alkohol mennyisge a szervezetben (gramm); r a Widmark-faktor; egy dimenzi nlkli szm, mely az alkoholnak a vr s a teljes szervezet kztti megoszlst fejezi ki; p a testsly (kg), Co a 0 idpontra extrapollt vralkohol-koncentrci (g/kg); D az elfogyasztott alkoholbl a vrramba kerlt mennyisg (g/kg)
r = D / Co [2]

A [4] egyenlet segtsgvel lehet bizonyos korltok kztt sszefggst keresni az elfogyasztott alkohol mennyisge s vralkoholkoncentrci (tovbbiakban BAC) kztt. Widmark az ltala kidolgozott jodometris alkohol mennyisgi meghatrozssal tbb szz szemly vizsglata utn a Widmark-faktor (r) tlagrtknek frfiak esetben 0,68 0,085, mg nknl 0,55 0,055 rtket tallt, amit napjainkban 0,7 s 0,6 rtkre kerektssel hasznlunk. Az alkoholeliminci sorn a clearance tlagos rtke 100-105 mg alkohol/ testsly kg/ra, ami egy 70 kg testsly frfi esetn: 7 g alkohol/ra [ (tlag) = 0,15 /h (g/l/h)]. Megjegyezzk, hogy a jelenlegi gyakorlatban g/liter, illetve dimenzi hasznlatos a vr (s vizelet) alkoholkoncentrci esetben. (A teljes vr srsge 1,06 g/ml.) Widmark idealizlt modelljnek hasznlata szmos problmt vet fel. Nem tudja kezelni az igen jelents inter- s intraperszonlis (ugyanaz a szemly s azonos alkohol mennyisg fogyaszts, de ms alkalommal) klnbsgeket a felszvdsi s megoszlsi szakaszban, s ugyancsak alkalmatlan az alacsony vralkoholkoncentrcik sorn elll elsrend kinetikai szituci kezelsre. Az alkoholkoncentrci id farmakokinetikai grbe matematikai lersra Wagner (1972-ben) a Michaelis Menten-fle kinetikai sszefggst alkalmazta, mely matematikailag az alacsony alkoholkoncentrcik elsrend (koncentrcifgg) szakaszt is kezelni tudta. Napjainkban (1990- ben Pieters, majd 2003-ban Norberg) hromrekeszes (kompartment) farmakokinetikai model-


lek segtsgvel a valsgot lnyegesen pontosabban ler alkohol-vrkoncentrciid sszefggseket ismertettek. A Widmark-sszefggsben szerepl r (Widmark-faktor) s b (elimincis sebessgi lland) rtkekrl ma mr tudjuk, hogy az egyni klnbsgek mellett fggnek a BAC rtktl is. Watson s munkatrsai voltak az elsk, akik a Widmark sszefggst szemlyre szabottabb alaktottk (1981-ben) hangslyozva, hogy brmely szvet alkoholtartalma arnyos a szvet vztartalmval. A test teljes tmegt (total body mass, TBM) felbontottk, a test zsr tartalmnak (body fat mass, BFM) s zsrmentes tmegnek (lean body mass, LBM) az sszegre, majd az LBM-et kifejeztk, mint a test teljes vztartalmnak (total body water, TBW) s a teljes zsrmentes szilrd tmeg (total lean solids mass, TLSM) sszegeknt. Az egynre szabott TBW-rtket a testsly (p), testmagassg (h) s letkor (y) figyelembe vtelvel az albbi sszefggssel becsltk:
TBW(nk) = [0,247p] + [1,70h] 2,1 TBW(frfiak) = [0,336p] + [1,70h] [0,0952y] + 2,45 [5] [6]

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

425

fggst is sokan vizsgltk. Magasabb alkoholkoncentrci esetn gyorsabb a lebonts, a 0,52,5 g/l BAC tartomnyban a b az albbi sszefggs szerint vltozik:
b = 0,15 (g/l) + (0,05 BAC) [12]

Feltteleztk, hogy a nemtl fggetlenl a vr tlagos vztartalma 80% (v/v). gy a [4] Widmark-sszefggs az albbiakra mdosul:
A = (TBW/0,8) (Ct + b t) [7]

vagy:
Co = (0,8*A)/TBW [8]

A gyakorlatban 1,0 s 2,0 g/l BAC kztt 0,15-0,2 g/l/ra, 1,0 g/l BAC alatt 0,15 g/l/ra s 2 g/l BAC felett 0,2-0,3 g/l/ra b rtkkel szmolnak. Ugyanannl a szemlynl a vizeletbl mrt alkohol koncentrci rtkek a felszvdsi szakaszban alacsonyabbak, mint az azonos idpontban vett vralkoholszintek, a vizelet koncentrci grbk cscspontjukat ksbb, az alkoholfogyaszts utn 1,5-2 rval rik el, s a kirlsi szakban a vizeletkoncentrci-rtkek kb. 1,31,4-szer nagyobbak az azonos idej vralkohol-koncentrciknl. A biolgiai membrnokon, gy a td lghlyagcsk faln keresztl is megtrtnik az alkohol diffzija. A diffz egyensly bellta utn az alveolris leveg a td kapillrisokban lv vrrel kerl egyenslyba, a megoszlsi hnyados (Q=BAC/BrAC) tlagosan 1:2,1, azaz 2100 ml (2,1 liter) killegzett levegben van annyi alkohol (BrAC), mint 1 ml vrben (BAC). [A killegzett leveg alkoholtartalmnak mrtkegysge mg/liter leveg, mg a vralkohol g/liter vr vagy ezrelk ().] Fontos azonban megjegyezni, hogy a Q megoszlsi hnyados inverz mdon fgg a BrAC-tl a lineris elimincis fzisban, az sszefggs egy hiperbola egyenletvel rhat le.

Forrest az alkohol megoszlsi hnyadost VD) fejezte ki a testsly s testmagassg rtkeibl:

VD(nk) = 0,905 [p p(1,37 p/h 3,5)/100] VD(frfiak) = 0,905 [p p(1,34 p/h2 12,5)/100] Co = A / VD
2

[9] [10] [11]

Az etilalkohol bioanalitikai meghatrozsa

A Widmark-faktor (r) szemlyre szabsa mellett az elimincis lland (b) BAC-tl val

lszemly estben, az alkoholos befolysoltsg krdsnek megvlaszolshoz, a szervezetben tallhat etilalkohol mennyisgi meghatrozsra napjainkban hrom klnbz mintaforrsbl szrmazhatnak a mrsi adatok; vr, vizelet s killegzett leveg.

426

IGAZSGGYI ORVOSTAN

a kromatogrfit, mert a retencis paramterek mellett spektroszkpiai azonosts is trtnik. A killegzett leveg alkoholtartalmnak a meghatrozsa klnbz specificits eszkzkkel trtnik; csak tjkozd jelleg, szrvizsglatra hasznlhat a kmiai (kromttartalm) szonda s az n. fuel tpus elektrokmiai elven mkd elektromos szonda. A kmiai szondban a narancssrga ammnium-dikromt savas kzegben brmilyen redukl kmiai tulajdonsg anyag (tbbek kztt pl. az etilalkohol) hatsra megzldl, mg az elektrokmiai szondknl az elektrolittal elvlasztott melegtett platinalemezek kztt tfoly oxidcis ram erssge fgg a befjt etilalkohol-molekulk szmtl (koncentrcijtl). Mindkt eszkz hasznlata sorn zavarhatnak ms szerves oldszerek (pl. aceton), ragasztk, szjzest cukorkk, telmaradkok, kozmetikumok, gymlcs, cigaretta stb., gy nem ritka az lpozitv eredmny. Az infravrs abszorpci mrsn alapul lgalkoholrtkek mrsre hasznlatos ethylometerek ltalban teleptett s hitelestett analitikai mszerek. A mrs 3,4 s/vagy 9,2 m hullmhosszon trtnik (pl. Seres vagy Drger Alcotest 7110 H), de a mrsi elvbl kvetkezen azonban ezek sem teljesen specifikusak, a mrt rtkek alapjn az alkoholos befolysoltsg mrtknek vlemnyezse csak megkzelten lehetsges. Ezen a hullmhosszon ms anyagoknak is lehet elnyelsk, pl. ms alkoholok, ter, szterek stb. Ilyen kmiai anyagok elfordulnak cukorkkban, oldszerekben, telek zest anyagaiban, kozmetikumokban, gymlcskben, de megjelenhetnek kros anyagcsere termkeiknt is. A levegalkohol-meghatrozs a td kapillrisok vre s az alveolris leveg diffzis egyenslyn alapul azonban a diffzi hmrsklet fggse miatt a mrt rtk fgg a hmrsklettl is (a vizsglt szemly hmrskletnek 1 C-kal trtn megvltozsa 6,7%-os klnbsget okozhat pl. lzas llapot!). A lgalkohol-mrsnl elengedhetetlenl szksges a megfelel bels ellenrzsi rendszer m-

Az alkohol meghatrozsra alkalmazand bioanalitikai mdszernek nhny specilis ignyt kell kielgtenie: 1. A mdszernek tkletesen szelektvnek, azaz az etilalkoholra specifikusnak kell lennie. Specifikus a mdszer, ha a detektor jele egyedl a meghatrozand anyagtl szrmazik. 2. A vizsglat sorn az etilakohol jelenltt kt, egymstl fggetlen analitikai informcival kell igazolni. 3. Az alkalmazand analitikai mdszernek validltnak kell lennie. Valislssal igazoljk, hogy az adott analitikai mdszer, a megkvnt pontossggal kpes az analitikai feladat megoldsra. Napjainkban az alvadsgtolt teljes vrbl, illetve vizeletbl trtn head-space (gztr) gzkromatogrfit (HS-GC) tekintjk az elfogadott arany mdszernek, alkalmazsa sorn minden szempontbl elfogadhat, megfelel referens rtkeket kaphatunk. Zrt rendszerben (szeptummal lezrt mintatart csben) a vr- vagy vizeletminta felett, a meghatrozott hmrskleten s adott id alatt keletkez gzfzis kztt megoszls jelleg egyensly alakul ki. Az egyenslyra alkalmazhat a Henry-trvny: a gztrbl mrt minta alkoholkoncentrcija arnyos a folyadkban (vr-vizeletalkohol) lv alkoholkoncentrcival. A vizsglat risi elnye, hogy nem ignyel minta-elksztst, sorozatvizsglatra kivlan alkalmas. A vrmintk trolsa a mrsig +4 C-on, a vizeletmintk trolsa -20 C-on trtnik. A napi igazsggyi toxikolgiai gyakorlatban kt klnbz gzkromatogrfis kolonnt (egy polris s egy apolris) s univerzlis lngionizcis detektorokat (FID) hasznlnak, gy biztostjk, hogy kt klnbz forrsbl szrmazzanak az analitikai informcik. (A FID-ben kpzd jel nagysga a szerves molekulk mennyisgtl fgg, alkoholra nem specifikus.) Tmegspektromter (GC/MS) hasznlata esetn elegend egy kolonnn elvgezni


szer a hmrsklet-klnbsgbl, a szjregben vagy a krnyezetben tallhat alkoholbl stb. add hibaforrsok korriglsra. A killegzett leveg alkoholtartalmnak meghatrozsa sorn fontos, hogy a vizsglt leveg a td lghlyagcskbl szrmazzk. A lgalkohol-vizsglatnl elszr a szjregben, majd a lgcsben, illetve a hrgkben lv leveg kerl a mrhelyre, s csak a kilgzsi fzis vgn trtnhet meg a lghlyagcskban lv leveg analzise. Vgeredmnyben minimlisan ca. 1,5 liter leveg tfjsa utn lehet felttelezni, hogy a vizsglt leveg alveolris eredet.

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

427

Humn alkoholfermentci s alkoholos rothads

Az emberi szervezet anyagcsere-folyamataiban etilalkohol is fermentldhat. Normlis krlmnyek kztt az l szervezetben, az intragastrointestinalis alkoholfermentcis szindrma eredmnyeknt keletkez alkohol mennyisge a 0,2 g/l-t (-et) nem ri el. Azonban jelents sznhidrtfogyaszts vagy -felszaporods esetn, elssorban Candida albicans vagy Saccharomyces cerevisiae jelenltben ez a belekben lezajl fermentci komolyabb alkoholszintet is eredmnyezhet. Ezen esetekben az alkoholbevitel nlkli alkohol-

vrszint nagysgrl megoszlanak a vlemnyek, elssorban az zsiai rasszhoz tartozknl szleltek magasabb (0,30,5 kztti) rtkeket, de extrm (2,0) intragastrointestinalis alkohol fermentcis szindrmt is lertak. Mind gyakorisgban, mind a fermentlt alkohol mennyisgben a posztmortem alkoholfermentci gyakorlati jelentsge nagyobb. A szakirodalom az elhunytakbl szrmaz, 0,50 alatti pozitv alkoholvizsglati eredmnyek 1555%-t valsznsti a posztmortem alkoholfermentci kvetkezmnynek. Tbb mint tven baktrium, leszt s pensztrzsrl (elssorban Candida albicans, Escherichia coli, Clostridium kluyveri) igazoltk, hogy glkz, laktt, ribz, aminosav szubsztrt jelenltben etilalkoholt fermentl. A vrben s a leginkbb rintett szervekben; mj, izom, td s szv, amennyiben a trolsi hmrsklet 5 C felett van, a hall utn 4 rval vlik szmottevv az alkohol fermentci. Gyakorlatilag nem szintetizldik alkohol a csarnokvzben s minimlisan a vizeletben. Az alkoholszintzis a hall utni els t napban ersen nvekv tendencit mutat, majd az 5-15. nap kztt lassul tendencival mg tovbb folytatdik, s kb. a 15. nap utn kezd cskkeni, mely cskkensben az addigra szintetizldott alkohol mennyisgnek is szerepe van.

23-12. bra

Elhunyt vrmintjnak etilalkohol vizsglati kromatogramja

428

IGAZSGGYI ORVOSTAN

alaphelyzetben az 5-hidroxi-triptofol (5-HTOL)/5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA) arny <15 pmol/nmol. Alkoholfogyaszts esetn igen rvid idvel (nhny ra) ez az arny lnyegesen 15 pmol/nmol fl emelkedik.

A posztmortem alkoholszintzis s a rothadsos folyamatok kvetkezmnyeknt az etilalkohol mellett ms sznatomszm s oxidcis fok alkoholhomolgok s egyb termkek is megjelennek, pl. metanol, n-propanol, izopropanol, n-butanol, sec-butanol, izoamyl alkohol, izobutanol, izopentanol, acetaldehid, aceton, etil ter, formaldehid, feniletanol, p-hidroxifeniletanol, propionsav, n-butilsav (23-12. bra). A posztmortem alkoholeredmnyek interpretlsa sorn clszer figyelembe venni, hogy az alkohol a klnbz testnedvekben nem azonos mennyisgben, hanem a felszvds s kirls fzisaiban klnbz mrtkben, a vztartalom fggvnyben jelenik meg (pl. vizelet/vr: 1,30, csarnokvz/vr: 1,27, epe/vr: 1,10 stb.). Az ettl eltr atpusos megoszls, klnsen ha kt-hrom biolgiai mtrixbl csak egyben van etanol tovbb, ha a n-propanol/etanol = 1/20-25 arnytl val eltrs szlelhet, mindez valsznsti az alkoholos erjeds fennllst. Az alkoholfogyaszts tnynek megllaptsa szerotoninmetabolitok LC/MS/MS vizsglatval napjainkban mr analitikai mszeres ton is bizonythat;
23-2. tblzat Mrt vralkohol g/l ()

Az alkoholos befolysoltsg megllaptsa

Az alkoholos befolysoltsg megllaptsra irnyul orvosi vizsglat sorn a fizikai tnetek megtlse alapjn csak igen jelents hibaszzalkkal lehet nyilatkozni a vizsglatkor fennll alkoholos befolysoltsg mrtkre. Valban megnyugtat bizonyossggal csak vrmintbl szrmaz alkoholmrsi adatok birtokban trtnhet a befolysoltsg megllaptsa. Az idben vltoz jogszablyi krnyezet bizonyos korltok kztt s limitlt mrshatrig a lgalkohol-mrsi eredmnyt is elfogadja. A tanknyv megrsakor (2010) rvnyes, alkoholos befolysoltsgot vlemnyez tovbb az adott kategrikra jellemz vralkohol koncentrcikat, valamint a jellemz klinikai kpet a 23-2. tblzatban mutatjuk be.

Vralkohol-rtkek, klinikai tnetek s a befolysoltsg foka Klinikai tnetek A befolysoltsg foka

0,2 0,210,50 0,510,80 0,811,50 1,512,50

Nincs Annak ellenre, hogy szeszes italt fogyasztott nincs klinikai tnet

az alkoholfogyaszts nem bizonythat: NEGATV ivott, de alkoholosan nem befolysolt

Alkoholos lehelet, arcbr kipirul, szemek csillognak, gtlsok igen enyhe alkoholos olddnak, fokozott beszd, fesztelensg befolysoltsg Kthrtya vrb, szapora pulzus, verejtk, bbeszdsg, figyelem, nkontroll cskken, enyhe felhangoltsg Egyensly zavar, clksrleteknl tveszts, rzkels s felfogs romlik, izgatottsg, agresszivits, kritiktlan magatarts, rzelmi kitrsek, megntt reakciid enyhe alkoholos efolysoltsg kzepes alkoholos befolysoltsg

2,513,50

Knnyen elnyomhat pulzus, melygs, hnys, cskkent slyos alkoholos fjdalomrzs, elkent beszd, dezorientltsg, labilis emoci- befolysoltsg onlis llapot, emlkezetzavar Elnyomhat pulzus, hmrsklet s tenzi esik, ingerekre cskkent vlasz, kifejezett izom inkoordinci, lls- s jrskptelensg, apathia, lgzsbnuls, pitvarfibrillci igen slyos alkoholos befolysoltsg

>3,51


A fatlis, akut alkoholmrgezs ltalban a 4,55,0 vagy feletti alkohol-koncentrciknl kvetkezhet be, elssorban lgzsi elgtelensg miatt, amihez egyntl fggen 180-300 g etilalkoholt kell meginni. Amennyiben az alkoholos befolysoltsg megllaptsa sorn az arra ktelezett szemlytl biolgiai mintavtelre kerl sor jogszablyi elrs alapjn orvos jelenltben kell a vr- s vizeletvtelt elvgezni. A vr- s vizeletalkohol grbk megismert jellegzetessgei alapjn clszeren kb. 30-60 perc idklnbsggel kt vr- s az els vrvtellel azonos idpontban vizelet minta biztostsa is szksges, annak eldntsre, hogy a vrvtelek idpontjban a vizsglt szemly esetben az alkohol kirls lineris szakasza alatt trtntek-e a vrvtelek. A befolysoltsgi vizsglat a gyakorlatban a vrvtel mellett fiziklis vizsglattal jr egytt, mely sorn a lehelet alkoholszagn kvl a kthrtyk belvelltsgt, a pupillk fnyre trtn reaglst, nystagmus s Romberg-tnet megltt, orr-ujjhegy prba clba tallsnak bizonytalansgt valamint a tudati mkds zavarait is vizsglja az orvos. Amennyiben az alkohol mellett ms anyag (gygyszer vagy kbtszer) hatsa is fennll, azt is rgzteni kell. Mindezek alapjn, a vrvtelhez rendszerestett egysgdoboz felszerelsben tallhat, kifejezetten a vizsglathoz elnyomtatott jegyzknyvet kell kitlteni, melyben nyilatkozni kell, hogy a fiziklis vizsglatot vgz orvos vlemnye szerint a vizsglt szemly a vrvtel idpontjban alkoholosan befolysolt volt-e s ha igen, milyen mrtkben. A ksbbi igazsggyi toxikolgiai szmtsok elvgezhetsghez ugyancsak lnyeges a vizsglt szemly bemondsa alapjn az elfogyasztott alkohol mennyisgnek s az italozs befejezsi idejnek jegyzknyvi rgztse. Mivel a jogi elrsok a cselekmny idejn fennll alkoholos befolysoltsg mrtknek vlemnyezst igazsggyi orvos szakrtre bzzk, a cselekmny elkvetshez kpest szksgszeren jelents id intervallummal k-

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

429

sbb, az alkoholmrsi eredmnyek ismeretben s a vizsgl (vrvtelnl jelen lv) orvos ltal ksztett jegyzknyv birtokban fogja a szakrt az n. visszaszmols segtsgvel a szakvlemnyt elkszteni.

Visszaszmols

Az igazsggyi toxikolgiai gyakorlatban mindennapos, hogy a vrvtel idejhez kpest megelz idpontban fennll alkoholos befolysoltsgrl kell szakmai vlemnyt alkotni. Ilyenkor leggyakrabban az albbi krdsek merlnek fel:

A cselekmny idpontjban mennyi volt egy adott szemly vrnek etilalkohol-koncentrcija, s ez milyen fok alkoholos befolysoltsgnak felel meg? A mrt rtk kialakulshoz mennyi alkoholt kellett fogyasztani?

Az Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 13. mdszertani levele alapjn, mely a nemzetkzileg elfogadott Widmark-sszefggst hasznlja az elfogyasztott alkohol mennyisge s a vrbl mrt alkoholkoncentrci kztti sszefggs feltrsra, az albbi felttelek teljeslse esetn kiszmthat, hogy mennyi alkoholt kellett fogyasztani a gyanstottnak ahhoz, hogy a mrt vralkohol rtkek ellljanak. A szban forg Widmark- [4] egyenlet hasznlhat amennyiben a mrt vralkoholkoncentrci s a cselekmny krdses idpontja a kinetikai grbe egyenes szakaszra (a zro-rend szakasz) esik az idben visszafel trtn becslsre, az n. visszaszmolsra. Felttelek: csak a kirlsi szakaszra vgezhet el a szmts (ezrt szksges a ketts vrs vizelet vtel); a mrt vrakoholrtk 0,2 felett legyen; a cselekmny s vrvtel kztt 5 rnl kevesebb id teljen el;

430

IGAZSGGYI ORVOSTAN

pszichotrop anyagokat, a szerves oldszereket, a kbtszereket, ide rtik a gygyszerek, vegyszerek bizonyos csoportjt, de az alkohol, a kv s a cigaretta is ide sorolhat. A felntt eurpai (1564 ves) lakossgra vonatkoztatott 2009. vi Kbtszer s Kbtszer-fggsg Eurpai Megfigyelkzpontjnak (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA) adatai szerint csak a legismertebb kbtszereket vizsglva kannabisz esetben az letprevalencia vonatkozsban legalbb 74 milli (az eurpai felnttek 22%-a), a kokain esetben 13 milli (az eurpai felnttek 3,9%-a), Ecstasy kb. 10 milli eset (az eurpai felnttek 3,1%-a), amfetaminok kb. 12 milli (az eurpai felnttek 3,5%-a) s opioidok becslsek szerint 1,21,5 milli eurpai lakost rintenek. A kbtszer okozta hallesetek a 1539 ves eurpaiak krben trtnt sszes halleset 4%-t jelenti, opitokat az esetek kb. hromnegyedben talltak. Az sszes kbtszer-kezelsi igny tbb mint 50%-ban az opit szerepelt f kbtszerknt. A fogyasztk szmra hozzfrhet kbtszerek vlasztka szintn egyre bvl Eurpban. Tovbbi problmt jelent a kbtszerpiacot megclz, nagyrszt ellenrizetlen anyagok szlesed sklja, a szintetikus kbtszerek ellltsban zajl innovci, valamint a receptre kaphat gygyszerekkel val visszalsek nvekv szma. Emellett az is ismert, hogy a szerhasznlat problmjban meghatroz tnyez az egyidej alkoholfogyaszts, ami sajnos minden korcsoportban megfigyelhet. A tlzott alkoholfogyaszts a rekrecis kbtszer-hasznlattal is egytt jr, nvelve a negatv kvetkezmnyek veszlyt a fiatal felnttek krben. A krnikus kbtszer-hasznl populcin bell az alkohollal val visszals olyan gyakori, hogy gyakran emltsre sem kerl, pedig az egyidej alkoholfggsg kezelsnek szksgessge a kbtszer-fogyasztkat kezel kzpontok szmra egyre fontosabb krds. Az alkoholproblmk klnsen rtalmasak lehetnek az opit kbtszerektl fggk esetben, mivel nluk a mjmkds a hepatitis fertzs miatt eleve

az alkoholfogyaszts befejezse s cse-

lekmny kztt minimum 1 ra teljen el; a cselekmny utn ne trtnjen jabb fogyaszts; ismert legyen a fogyaszts befejezsnek, a visszaszmols clidejnek (cselekmny) s mintavtelnek az ideje (vrvteli jegyzknyv pontos kitltse). A visszaszmols egy becsls, melynek meglehetsen nagy a bizonytalansga (kb. 15%), mely azonban a mrsi bizonytalansgot is magba foglalja. A becslsi bizonytalansg az eredmnyhez trstott paramter, amely a becslt mennyisgnek sszeren tulajdonthat rtkek szrdst jellemzi, meghatroz (kb. 60%) mrtkt a Widmark-faktor (r), illetve a vele arnyos megoszlsi hnyados teszi ki. A visszaszmolhatsg szempontjbl jelents nehzsget okoz a rivs, amikor a krdses szemly fggetlenl attl, hogy korbban fogyasztott-e alkoholt az alkoholfogyaszts befejezse utn 1 rnl rvidebb id alatt kveti el a cselekmnyt (aminek idejre kell visszaszmolni), vagy kzvetlenl a cselekmny elkvetse (pl. baleset) utn, de mg a vrvtel eltt fogyaszt alkoholt. Rivs (vagy annak sznlelse) miatt a szakrt szmolssal ellenrzi, hogy a vizsglt szemly ltal elmondott alkoholfogyasztsi mennyisg s idpont sszhangban van-e a mrt alkohol koncentrcibl visszaszmolt rtkekkel, valamint prblja megbecslni, hogy a korbban elfogyasztott ital a rivs nlkl milyen alkohol vrszintet eredmnyezne.

A BDULT LLAPOT IGAZSGGYI TOXIKOLGIAI VIZSGLATA S VLEMNYEZSE

A bdult llapot kivltsra szmtalan pszichoaktv szer alkalmas, melyek visszalsre (abzus) alkalmasak, ide soroljk a


rosszabb lehet, s nagyobb a tladagols kockzata.
DROG, KBTSZER, PSZICHOTROP SZER, ABZUS

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

431

hangulat, tudat, pszichs sttus befo-

lysolsra irnyul trekvs. A legelterjedtebb abzusszerek kztt a korbban kln fejezetben trgyalt alkoholon kvl, a klasszikus kbtszerek (pitok, kokain, amfetaminszrmazkok, kannabinoidok, hallucinognek, pszichotomimetikumok) mellett a pszichotrop gygyszerek (elssorban a benzodiazepin- s barbiturtszrmazkok), ipari oldszerek (anesztetikumok, szipuzs), koffein, nikotin stb. is megtallhatak. Napjaink kbtszer-fogyasztsi palettjn, sajnos, nvekv gyakorisggal jelennek meg j szerek is, melyeket sokszor csak jelents ksssel vesznek fel a bntetend vegyletek kz. Az abzusszereket igazsggyi orvostani szempontbl csoportosthatjuk: 1. Addiktv potencil alapjn (fggsg erssge alapjn): nem addiktv szerek: pl. LSD, oldszerek, kzepesen addiktv szerek: pl. amfetamin, alkohol, marihuna, ersen addiktv szerek: pl. heroin, morfin, nikotin, kokain. 2. Kmiai szerkezet alapjn 3. Forrs alapjn: szintetikus eredet (szerves: MDMA, amfetamin stb. vagy szervetlen: pl. N2O), termszetes eredet (nvnyi: kokain, THC, morfin stb., mikrobilis: alkohol, pszilocibin stb., llati: bufotenin stb.), flszintetikus eredet: heroin, LSD stb. 4. Akut toxicits alapjn (tlagos adagban) az abzus szerek kzepesen mrgez anyagoknak tekinthetk. A hallos adag mennyisge szempontjbl a skla kt szln tallhatk: kevss mrgez: alkohol, marihuana, GHB stb., ersen mrgez: heroin, nikotin, flunitrazepm.

A drog eredetileg a szrtott nvnyrszek, illetve aktv hatanyagot tartalmaz kivonatnak terminolgija. Azonban napjainkban a szhasznlat a kbtszer, gygyszer, lvezeti szerek kzs szlengje lett. A kbtszer jogi rtelemben a nemzetkzi egyezmnyek alapjn meghatrozott, bizonyos listkon feltntetett, tiltott vegylet (drog). Magyarorszgon a kbtszerekkel s pszichotrop anyagokkal vgezhet tevkenysgek szablyozsrl szl 142/2004. (IV.29.) Korm. Rendelet 1. 17. pontja szerint, a rendelet 1. szm Mellkletnek K1 s K2 jegyzkben szerepl anyagok szmtanak kbtszernek s ugyanennek a rendeletnek az 1. 28. pontja, 1. szm Mellkletnek P1.,2.,3. s 4. jegyzkben szerepl anyagok a pszichotrop anyagok.
Ezek szerint a kbtszer s a pszichotrop vegylet az, amit a jogszably annak tekint, fggetlenl annak eredettl (termszetes vagy szintetikus), kmiai szerkezettl, hatstl, toxicitstl.

Sajnlatos mdon a jogi szablyozs jelents idbeli ksssel kveti a vals helyzetet, azaz az j szerek meglehetsen hossz ideig nem tartoznak a szankcionland vegyletek kz. A pszichotrop szer farmakolgiai kritriuma; vegyletek melyek a viselkedst, hangulatot s rzelmi reakcit befolysoljk. Az abzust (visszalst egy adott szerrel) az albbiak jellemeznek: nem orvosi cl hasznlat, az adott kultra ltal elfogadott trsadalmi (orvosi) normkkal ellenttes hasznlat, nkez adagols,

432

IGAZSGGYI ORVOSTAN

in vitro manipullsa sorn, a mr levett vizelethez vz hozzadsval rik el a hgtst, vagy felletaktv anyag, hztartsi detergens, esetleg citromsavnak a minthoz csempszsvel akadlyozzk a mintk analzist. Elfordulhat, hogy a donor a kezre elre felviszi a zavar kontamintor vagy fluoreszkl anyagot (pl. az intenzven fluoreszkl szvegkiemelket), melyet sajt vizeletvel mos a mintagyjt ednybe. Nem ritka a mstl szrmaz, drogmentes vizelet becsempszsre irnyul ksrlet sem. Mindezek alapjn szksges, hogy a vizeletmintk levtelnl az albbi felttelek legyenek biztostva: a mintavtel lland felgyelet mellett trtnjen, kabt, csomag nem lehet a mintaadnl; a donor kezn lv esetleges zavar anyag bemossnak megakadlyozsa rdekben szksges a donor elzetes kzmossa; a mintaads specilis WC-ben trtnjen, ahol ne legyen vzcsap s felletaktv anyag. A WC blttartlyt sznes folyadkkal kell a minta hgtsra alkalmatlann tenni; a mintavtel utn ellenrizni kell a minta hmrsklett (32,5 C alatti mintk vizsglatra nem fogadhatk el), pH-jt (pH 5-8 legyen), fajslyt (1,0031,030 legyen) s kreatinintartalmt. Az eredmnyek interpretlsnl figyelembe kell venni, hogy bizonyos lelmiszerek, gygyszerek fogyasztsa utn fals pozitv eredmnyek jelenhetnek meg (pl. mktartalm telek opit, selegilin metabolizmusa amfetamin vagy metilamfetamin struktrj vegyleteket eredmnyez).

Abzusszerek testfolyadkokbl trtn meghatrozsa

Mint korbban trgyaltuk az igazsggyi toxikolgiai analitika kt szinten: egy szr (screen) s egy megerst (konfirml) analitikai vizsglattal trtnik. Megerst vizsglatra csak a szrssel pozitvnak tallt esetek kerlnek.
A fogyaszts tnynek bizonytsra irnyul vizsglatok legtbbszr vizeletbl, a befolysoltsgi krds megvlaszolsa kizrlag vrbl trtnik (vena cubitalis), gy az igazsggyi toxikolgiai vizsglathoz mindkt biolgiai mintra szksg van. A mintavtelek az alkohol vizsglathoz hasonlan itt is orvosi felgyelet mellett trtnnek.

Az antemortem mintk analzise esetn rendkvl fontos a mintavtel sorn bekvetkezhet, esetleges manipulcik kiszrse. A vizsglat al vont szemlyekrl felttelezhet, hogy ismerik a screen vizsglatok mkdsi elveit, illetve tudjk, hogy a vizsglat pozitv eredmnye valamilyen szankcit von maga utn, ezrt nem ritka, hogy a vizsglati eredmnyek meghamistsra vagy tnkrettelre trekszenek. Az antemortem vizeletmintk manipullhatk in vivo; jelents mennyisg folyadk bevitellel vagy vizelet hajt tek, alkohol stb. tlzott fogyasztsval, melyek a diurzis fokozsval a vizelet felhgulst eredmnyezik. Napjainkban a vizeletmintk szrvizsglata legtbbszr a FPIA-k alkalmazsval trtnik, mely vizsglatnl a mrt fluoreszcencia s a meghatrozand vegylet koncentrcija egymssal fordtott arnyban ll. A potencilis kbtszer-lvez vizsglt szemlyek ezrt jellemzen, rendszeresen, jelents mennyisgben fogyasztanak sajt magban is fluoreszcencival rendelkez vegyleteket, pl. B-vitaminokat azrt, hogy az endogn fluoreszcencia szint emelsvel vizeletmintjukban a mrend anyagok koncentrcijt virtulisan a hatrrtk (cut-off) alatt tartsk. A vizeletmintk

A cut-off rtk

A screen vizsglat clja, hogy a cut-off rtk alatti mintkat kizrja (negatv eredmnnyel) a tovbbi vizsglatbl. A cut-off a


23-3. tblzat Abzuscsald Mrend vegylet (anyavegylet-metabolit)

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

433

Cut-off rtkek, idablakok, szrsre kerl vegyletek vizeletbl Szr vizsglati Idablak (nap) cut-off (ng/ml) Megerst vizsglati cut-off (ng/ml)

Opit Amfetamin Kannabinoidok Kokain PCP Benzodiazepinek Barbiturtok LSD

a b

morfin 6-acetil-morfin amfetamin D THC-COOH

9

300a, 2000b,c 300a, 1000b 50 , 50 25 , 25

a a a b

3 nhny ra 2-4 1-21(28) 1-5 2 3 21(25)

200a, 2000b 10c 200a, 500b 15a, 15b 150a, 150b 25a, 25b 200a, 200b 200a, 200b 0,2

benzoilekgonin PCP benzodiazepinek barbiturtok LSD

300a, 300b
b

200a, 200b 200 , 200 0,5

b

Az Eurpai Uni (EU) elvrsai szerint A Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA, USA) elvrsai szerint c Az SAMSHA 1998-ban a screen s megerst szinteket felemelte 300 ng/ml-rl 2000 ng/ml-re, ugyanakkor ignyli a 6-acetilmorfin meghatrozst is.

hatsgok ltal definilt koncentrci (lsd 23-3. tblzat), mellyel megegyez vagy nagyobb mrt koncentrcikat az adott abzusszer vonatkozsban pozitv esetnek kell tekinteni. A cut-off rtelemszeren eltr vizelets vrminta esetben. A 23-3. tblzatban bemutatjuk az EU s a Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, USA) ltal javasolt vizelet cutoff rtkeket mind a szr, mind a megerst vizsglatok vonatkozsban. A tblzat tartalmazza az idablakot is, vagyis azt az id intervallumot, ameddig egy tlagos fogyaszt vizeletbl a fogyaszts utn a vizsglt szer mg kimutathat.
A LEGGYAKORIBB ABZUSSZEREK TOXIKOLGIAI JELLEMZI S ANALZISE Opitok

A mkgub szrksfehr, gyantaszer vladka az pium, mely szmos alkaloidt tartalmaz, pl. morfint, narkotint, tebaint, kodeint, papaverint, noszkapint. Opioidnak nevezik mindazokat a termszetes, flszintetikus s

szintetikus vegyleteket, amelyek a morfinhoz hasonlan a szervezet opioid receptorain hatnak [G-protein kapcsolt (m) m-, () kappa-, () delta-receptorok]. Az piumbl, illetve a morfinbl levezethet vegyleteket s a flszintetikus szrmazkokat nevezik opitoknak. A morfin prototpusa a bzikus alkaloidknak, keser z, vzben s alkoholban jl olddik. A nyers pium morfintartalma kb. 10%, a mkszemek morfintartalma 4200 mg/kg. Egy mktatalm tel elfogyasztsval kb. 5-10 mg morfint is elfogyasztunk. Gygyszerknt a morfin orlis dzisa kb. 5-30 mg/4 ra. A morfin jl felszvdik a gyomor-bltraktusbl, biolgiai hasznosulsa kb. 40%, de gyors metabolizmusa miatt a plazma szabadmorfin-tartalma alacsony (ezrt kedveltebb az intravns vagy inhalls formban trtn ads), mg a metabolizmuson tment, konjuglt formja jelents koncentrcit r el a plazmban. A morfin dzisnak kb. 5%-a N-demetilldik; normorfin keletkezik, melynek anagetikus hatsa kisebb az anyavegyletnl. A szabad morfin bzis a vizelettel csekly mennyisgben vlasztdik ki. A vizeletben trtn excretija, mind a szabad, mind a konjuglt formnak hasonl

434

IGAZSGGYI ORVOSTAN

knnyen felszvdik. ltalban parenterlisan hasznljk, kivl lipoid oldkonysga gyors abszorpcihoz vezet, a vr-agy gton knnyen tjut. A heroin nhny perces felezsi idvel metabolizldik 6-acetil-morfinn (MAM), illetve tovbb morfinn. A MAM vizeletszintje a fogyaszts utn 24 rn bell gyjttt vizelet esetben is alig ri el a 10 ng/ml koncentrcit, jelenlte a heroinabzus bizonytka. A heroinbl keletkez morfin 3- s 6-glkuronid konjugtumok gyorsan vlasztdnak ki a vizeletbe. jabban a glkuronidok s a morfin egyms melletti meghatrozsa LC/MS mrssel megoldhat. Az a specilis igazsggyi toxikolgiai problma, hogy a mktartalm telek fogyasz-

az orlis s a parenterlis alkalmazst kveten; 72 ra alatt a dzis 87%-a vlasztdik ki, 75%-ban morfin-3-glkuronid formban. Szoksos adagja 1025 (50) mg, toxikus hatst a nem hozzszokott felntteken parenteralisan 30 mg, orlisan 100 mg okoz. Terpis szrumkoncentrcija 0,010,12 mg/liter, felezsi ideje 1,53,5 ra, toxikus vrkoncentrcija 0,150,5 mg/liter. A letalis orlis dzist 120 mg-nak becslik, letalis vrkoncentrci 0,54 mg/liter. Mrgezsben a pupillk szkek lesznek, obstipatio, cyanosis, felletes lgzs, majd tdvizeny, cardiovascularis depresszi s kma alakul ki. A hall lgzsbnuls miatt kvetkezik be. Az akut mrgezs bonclelete nem jellemz, bvr zsigereket tallunk, a vr folykony, a pupilla tszrsnyira szklhet. A krnikus hasznlnl jellemzek a tszrsi nyomok (23-13. bra), tlyogkpzds, az ltalnos testi leromls. Krnikus adagolsnl kialakul a drogtl val fggsg, ez egyre nvekv mennyisgben kveteli meg a kbtszer bevitelt, tolerancia alakul ki, a hozzszokott szemly a kezd hasznl hallos adagjnak tbbszrst is elbrja. A kbtszer abbahagysa jellegzetes elvonsi tnetekkel jr, ezek elhrtsa ismtelt adagolsi ksztetst vlt ki. Morfin s kodein vizeletbl trtn meghatrozsa napjainkban rutinszeren legtbbszr GC/MS mdszerekkel trtnik. A mrs sorn a morfin a meghatrozand clmolekula, mely - morfin fogyaszts nlkl mint kodeinbl szrmaz metabolit is megjelenhet. (Fordtva nem igaz, morfinbl nem keletkezik kodein.) Az talakulst a polimorf kifejezds CYP2D6 enzim katalizlja, gy farmakogenetikai okok is magyarzhatjk a klnbz mennyisgben termeld morfinszinteket. A morfin s a kodein is zmben glkuronid formban vlasztdik ki a vizeletbe, erre az analzis sorn gondolni kell. A kinyers sorn enzimes vagy ssavas bonts szksges. A heroin (diacetilmorfin, DAM) a nylkahrtya, orrnylkahrtya, subcutan ktszvet, intramuscularis vagy intravens bevitel utn

23-13. bra utn

Tszrsnyomok kbtszer-adagols


tsa utn morfinpozitvits szlelhet, a morfin vrkoncentrcijnak ismeretben oldhat. ltalban 20 ng/ml fltt beszlnk befolysoltsgrl, mg a mkfogyaszts utn a morfinkoncentrci kb. 3-5 ng/ml szint krl marad. Ksbb egy esetleges hajvizsglat esetn, az tkezssel a szervezetbe juttatott morfin a hajbl nem mutathat ki. A heroinlvezk esetben a hallesetek nha ngyilkossggal fggnek ssze s egyrtelmen a drog tladagolsnak a kvetkezmnyei, mskor anaphylaxis shockot vlnek a heroinfogyasztknl a drog bevitele utn, mely a heroinnal szemben kialakult tlrzkenysgre vezethet vissza. Nem ritka, hogy ugyanazon adag, mely a heroinhasznlk tbbsgnl a szoksos tneteken kvl ms elvltozst nem okoz, egyes szemlyeknl hallos lehet. Gondolni kell arra is, hogy szoros az sszefggs az utcai forgalomba kerl heroin prepartumok tmnysge s a heroin tladagolsi hallozsok kztt. Amikor az utcn az 50%-os vagy tmnyebb prepartumok megjelennek azonnal megugrik a hallozsi statisztika. Egyes forrsok szerint a heroinfogyaszts azzal is jr, hogy a szemly rzkenyebb lesz ms gygyszerekkel szemben, megvltozik gygyszer tolerancija is. A heroin lvezknl a hallhoz vezet mrgezsek leggyakoribb oka a tladagols. A mrgezett elalszik, gy kma s respiratoricus distress gyorsan kialakul. A methadon szintetikus opit, az opioidelvonsi kezels folyamn, orvosi ellenrzs mellett adjk a heroin helyett, mert megsznteti a fjdalmakat, feszltsget, nyugtatlag hat s ezzel elsegtheti a heroinlvez fizikai s trsadalmi stabilizldst. Lassan ugyangy kialakulhat a fggsg s a tolerancia a methadonnl is, mint a morfinnl, az elvonsi tnetek a heroinmegvons tneteihez hasonltanak. Felntteknl mr 50 mg is lehet hallos adag, mg gyermekeknl 1020 mg. Ugyanakkor 180 mg is lehet a fenntart napi dzis. Felszvdsa a gyomor-bltraktusbl j, de hasonl gyors felszvds kveti a subcutan s intramuscularis bevitelt is. A per os adagols

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

435

utn a plazmban mintegy 30 perc mlva mutathat ki. A szrum methadon koncentrci terpis adagok adsa esetn 0,05-0,5 mg/l, letlis intoxikcit 1 mg/l szrumkoncentrci mellett is szleltek. A szervezetben, a zsigerekben (td, mj, vese, lp) s vizeletben oszlik meg. Biolgiai hasznosthatsga kb. 80%, felezsi ideje 15-55 ra. Ismtelt alkalmazsnl felhalmozdik a szervezetben, a mjban metabolizldik, pirrolidinszrmazkok keletkeznek, ezt glkuronsavas konjugci kveti. Lnyeges, hogy a metabolitok a plazmban nem tallhatk meg, s egyik sem br mrhet farmakolgiai aktivitssal. A vesn t is kivlasztdik, de a vesetubulusokbl reabszorpci trtnik, s ez a vizelet-pH fggvnye, alacsonyabb pH-nl a reabszorpci cskkenthet. Jelents farmakodinmis interakci igazolhat olyan anyagokkal, melyek a kzponti idegrendszerre hatnak, gy az alkoholok, trankvillnsok, barbiturtok fokozhatjk a hatst. A hosszan tart methadonszeds sorn napi 80120 mg bevitele esetn leggyakrabban izzads, szkrekeds, lmatlansg, cskkent libid alakul ki. Methadonmrgezsnl rhabdomyolisisrl, mioglobinurirl, izomnecrosisrl s vesekrosodsrl szmolnak be.
Amfetaminszrmazkok

A kzponti idegrendszer stimulnsai kzl a legkedveltebb abzusszer a fenilizopropilamin-szrmazk amfetamin, metamfetamin mellett a gyrszubsztitult 3,4-metilndioxi-metamfetamin (ecstasy, MDMA), 3,4-metilndioxi-etilamfetamin (MDE) s a 3,4-metiln-dioxi-amfetamin (MDA). Az amfetaminszrmazkok jelents rszt illeglis zuglaboratriumokban gyrtjk, gyakran az interneten is hozzfrhet receptek alapjn. Az amfetaminvz kisebb-nagyobb talaktsa j designer szert eredmnyez, melyek ellltsban Alexander Shulgin s neje ktes dicssget vvott ki, csak sajt maguk tbb mint 200 feniletilamin szrmazkot szintetizltak s rtak le, a recepteket knyv alakban (PIHKAL) is megjelentettk. Az am-

436

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kisebb adagban sem centrlis, sem perifris hatsa sincs, a pszichoaktv hats elrshez szksges 60-80 mg dzisok igen gyakran tenzikiugrst s kardiovaszkulris zavarokat vltanak ki. Toxikolgiai szempontbl a PMA az egyik legveszlyesebb amfetaminszrmazk. A szer mrskelt adagjai ltal kivltott mrgezsi tnetek izgatottsg, nehzlgzs, lz s fullads. Tbb mint kt vtizede ismert, hogy a hallucinogn PMA O-demetilcijt a CYP2D6 enzim katalizlja 4-hidroxiamfetaminn. Nem meglep, hogy gyenge metabolizlk esetben a PMA 5 mg oralis dzisnak csak mintegy 4-5%-a rl a vizelettel 4-hidroxiamfetamin formjban, ugyanakkor az extenzv metabolizlk a dzis 6070%-tl szabadulnak meg a szbanforg hidroxilcis metabolitikus ton. Egyes felttelezsek szerint az ecstasy-szrmazkoknl szlelt fatlis kimenetel cardiovasculris excitatio, illetve hyperthermia htterben az illeglis laboratriumokban szintetizlt ksztmnyek PMAszennyezettsge ll. Az amfetamin nitrognen metilezett szrmazkt, a metamfetamint elszr 1911-ben lltottk el. A szer illeglis hasznlata mint a kokain olcsbb s tarts hats alternatvja jelents mretekben a 1980-as vek vgn kezddtt. Kirlis vegylet, a (+) vagy d-metamfetamin az aktv. A Vick-inhaler csak l-enantiomert tartalmaz, a toxikolgiai vizsglati eredmny gy cfolhatja, hogy az abzus potencil d-metamfetamin leglis ton jutott a vizsglt szemly szervezetbe. A humn szervezetben az amfetamin nem metilldik metamfetaminn, de fordtva a demetillds megtrtnik. Hatsai hasonlk az amfetaminhoz, de annl hatkonyabb s toxikusabb. Tldozrozsa nyugtalansgot, konfzit, szorongst, hallucincit, arrhythmit, hyperthermit, vrnyomskiugrst, convulsit, collapsust, kmt okoz. Orlis s intravns fogyaszts utn is szleltek fatlis eseteket, ilyenkor 2 mg/l vr, 30 mg/l vizelet, 5 mg/kg mj koncentrcit mrtek. MDMA (ecstasy) kb. 100 mg dzisban trtn fogyasztsa utn 2 rval 0,4 mg/liter

fetaminnal (s hasonlan a metamfetaminnal) kapcsolatban fontos tudni, hogy bizonyos gygyszerek (pl. amfetaminil, benzfetamin, klbenzorex, deprenyl = selegilin, famprofazon stb.) metabolizmusuk sorn amfetamin (s metamfetamin) struktrj vegyleteket produklnak, melyek az immunanalitika sorn pozitv eredmnyt adnak (termszetesen a megerst vizsglat kizrja a tvedst). Hosszabb ideig trtn hasznlata fggsget s elvonsi tneteket okoz, br ezek az elvonsi tnetek enyhbbek, mint az opitok s barbiturtok megvonsi tnetei. Nagy adagban toxikus psychosist okozhat, amelyet paranoid viselkeds, hallucincik s bizarr viselkeds jellemez. Elfordul, hogy az amfetaminfogyaszt agresszv viselkedsv vlik. Az amfetamin kirlis vegylet a d- s l-enantiomernek eltr farmakodinmis s farmakokinetikai tulajdonsgai vannak, amit a mrsi eredmnyek interpretlsakor lehet kihasznlni. A d-enantiomer a biolgiai mintban nem szrmazhat l-enantiomer fogyasztsa utni racemizcibl, a legitim gygyszergyri szintzissek enantio-szelektv eredmnyeivel ellenttben az illeglis laboratriumok termkei bizonytalan arnyban tartalmazzk az enantiomereket. Orlis szedst kveten a legmagasabb plazmaszintet kb. 2 ra mlva ri el, felszvdsa 46 ra mlva vlik teljess. Egyszeri 10 mg d-amfetamin orlis adsa utn az tlag amfetamin fogyaszt vrszint maximuma 0,020,05 mg/liter kztt van a fogyaszts utn 2 rval. Toxikus vrszintnek tekinthet a 0,150,20 mg/l feletti vrszint, mg a 0,51,0 mg/l rtkek gyakran letlisak. Az amfetamin minimlis hallos dzisa az letkortl is fgg. Metabolizmusa sorn dezaminldik, fenilaceton keletkezik, majd ez oxidldik benzoesavv, s glkuronsavval vagy glicinnel konjugldva vlasztdik ki. Kisebb mennyisge norefedrinn metabolizldik, majd hidroxilldik s vgl konjugtumknt rl ki. A para-metoxi-amfetamin (PMA), ers hallucinogn tulajdonsggal s meredek dzis-hats grbvel rendelkezik: mg 40 mg-nl


vrkoncentrcit r el. Ilyenkor az MDMA mellett szinte mindig MDA is detektlhat. A vrnyoms a dzissal arnyosan (a systoles rtk kb. 40 Hgmm-rel), a pulzusszm percenknt kb. 30-cal n meg. MDMA hatsa a hmrsklet-nvekeds, nemritkn hstresszt eredmnyez, mely vgl is rhabdomyolishez, coagulopathihoz s veseelgtelensghez (tubularis necrosis), illetve tdvizenyhz vezethet. Mrgezsnl a hall cardiovascularis elgtelensg (balszvfl-elgtelensg vagy kamrafibrillci) miatt kvetkezik be, de kialakulhat subarachnoidealis s intracerebralis vrzs, a hippocampus terletn, sokktd s jelents agyvizeny. Megjegyezzk, hogy az ecstasy metabolizmusban is szerepet kap a CYP2D6; az MDMA N-demetilldsa sorn az extenzv metabolizlk esetben tbb neurotoxikus katekolamin tpus metabolit kpzdik, mg a gyenge metabolizlknl a felhalmozd MDMA intoxikcihoz vezethet. Az MDMA O-demetilnldsban is fontos a CYP2D6 izoenzim aktivitsa. Itt jegyezzk meg, hogy a mr kbtszerlistn lv hagyomnyos amfetaminszrmazkok mellett idben gyorsan vltozan jabb s jabb designer drogok jelennek meg. Az utbbi vekben egy j csald a -ketoamfetamin-szrmazkok uraljk a kbtszerpiacot. A teljessg ignye nlkl, a klnbz orszgokban, gy nlunk is jelents elfordulst mutat nhny csaldtag a mefedron, butilon, metilon, metkatinon. A felsorolt amfetamin-, illetve katinonszramzkok mellet megjelentek a piperazinszrmazkok is, pl. m-CPP (meta-klrfenil-piperazin), MDPV (3,4-metiln-dioxipirovaleron), 3,4-DMMC stb. A vlasztk sznesebb ttele rdekben szintetizlt halogenlt szrmazkok is szmos esetben lefoglalsra kerltek, gy a brmtartalm, n. 2C-B vagy 4-fluoramfetamin. Ezek szerek kzs jellemzje, hogy mivel kmiailag amfetamin vagy metilkation struktrt tartalmaznak, gy ers kzponti idegrendszeri stimulcit okoznak, nemritkn jelents szerotonin, dopamin reuptake gtls mellett. Gyak-

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

437

ran akr az interneten is megrendelhetk, mivel sokszor nvnyi tpknt vagy egyb, leglisan forgalmazhat szerknt rustjk. A szankcit jelent kbtszerlistra sajnos, csak jelents ksssel kerlnek. Az amfetamin s szrmazkainak igazsggyi toxikolgiai meghatrozsa lgos extrakci utni szrmazkksztssel (acilezs) s GC/MS mrssel trtnik. jabban az SPMEGC/MS mdszerek vannak elterjedben.

Kokain

A kokain egyik legersebb, termszetben elfordul kzponti idegrendszeri stimulns, a dl-amerikai Erythroxylon coca alkaloidja (kb. 4%-ban). 1855-ben izolltk s terjedt el hasznlata az orvosi gyakorlatban mint nylkahrtykat rzstelent (1-4% oldatban) s vazokonstrikcit okoz szer. Mr 2050 mg megfelel vazokonstrikcit biztost 24 percig, dzisa 13 mg/kg, a gygyszatban hasznlt ecsetel kokaintartalma nem lehet magasabb, mint 10%. Abzusszerknt, a ssavas sja mint szippant por vagy intravns injekci, illetve a szabad bzis (crack) dohnyzsa terjedt el, utbbi esetben ltalban 10120 mg dzis adagokban. A cocacola ital kzel 100 ve nem tartalmaz kokaint. A kokain szoksos napi adagja 40100 mg kztt van, de tolerancia miatt a napi nhny grammot is elrheti. Mr 25 mg kokain szippantpor eufrit s a systols vrnyomsemelkedst vltja ki. Intravnsan adott, tlagosan 1520 mg bejuttatott kokain esetben 1-2 percen bell kialakul az igen intenzv hats (rash), viszont kb. fl ra alatt megsznik, egy-egy dzis utn a vrkoncentrci elrheti a 2 mg/l rtket is. A pipbl szvott crack vrszintgrbje s hatsa csaknem megegyezik az intravns adsval. Mind az intravns, mind az intranasalis adagols lettani s pszicholgiai vltozsokat produkl. A hats kezdetben eufria, hiperaktivits, nyugtalansg, majd tremor, hiperreflexia s grcsk, ezt a stdiumot kma, hiporeflexia, a lgzsi s keringsi

438

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kzpont depresszija kveti. A hall a lgzkzpont depresszija, illetve szvmeglls miatt kvetkezik be. A kokain 0,71,5 rs felezsi idvel jellemezheten gyorsan biotranszformldik. A kokaint a mj s a plazma kolinszterz enzime hidrolizlja, inaktv major metabolitok keletkeznek, benzoilekgonin (BE) s az ekgoninmetilszter (EME). 24 ra alatt a dzis kb. 510%-a vltozatlan formban, 3545%-ban BE-knt s 3250%-ban EME-knt vlasztdik ki. A felezsi id a drog koncentrcijtl s az egyni kolinszterz aktivitstl is fgg. A vizsglati minta trolsa sorn NaF enzim gtlra szksg van, ugyanis 4 C trolt minta 21 nap alatt elveszti kokaintartalmnak 100%t, mg 0,5% NaF jelenltben a minta 70%-a rintetlen marad. A kokainfogyaszts kimutatsa a BE mrsn alapszik, melynek kinyerse a biolgiai mtrixbl ersen pH-fgg. A BE karboxilcsoportja miatt GC/MS vizsglatokban szksgszer a szrmazkkpzs, mely akr szililezs, akr acetilezs is lehet. A szrmazkkszts elkerlse egyre gyakoribb teszi a kokain s metabolitjainak meghatrozsa esetben az LC/MS rendszerek hasznlatt. Megemltjk, hogy a kokainmetabolitok vizeletbl 1-4 napig, hajbl vekben mrhet ideig mutathatk ki. Kokain s az alkohol egyidej fogyasztsakor a metabolizlds sorn a BE-bl kokaetiln (CE) keletkezik, melynek ers s tarts kardiotoxikus hatsa van. Krnikus kokainlvezknl, klnsen intravns alkalmazs utn hypoxia, acidosis, kamrai dysrhythmia, kamrafibrillci alakulhat ki, mg a krnikus adagolst intimaproliferatio, az arteria coronaria stenosisa, vrlemez-thrombosis s myocarditis jelezheti. (Anaphylaxis reakcit kokainhasznlat utn ritkn rnak le, de az utcai kereskedsben forgalomba kerl szennyezett anyag allergizl komponenseket, pl. kinint tartalmazhat.) A krnikus fogyasztknl toxikus psychosis s hirtelen hall fordulhat el. Terpis szrumkoncentrcija 0,050,3 mg/liter kztt van, a toxikus koncentrci a vrben 0,255 mg/liter.

23-14. bra Bodypacker rntgenfelvtele (dr. Benk Andrs anyagbl)

A hirtelen hall bekvetkezhet lgzsbnulst kveten, s ilyen esetben a vr kokainszintje 120 mg/liter kztt lehet. A 23-14. brn bemutatjuk egy kbtszer-csempsznl az emszttraktusban, gumiballonban lenyelt (bodypackers vagy mules) nagy mennyisg kokaint. Ezekben az esetekben a ballon srlsvel kiszabadul kokain nhny perc alatt heveny kokainmrgezst okoz; tachycardival, hypertensio mydriasis, toxikus psychosis, delrium, a boncolsnl a gyomorbltraktusban kbtszerrel teli s srlt ballonokat, a vizsglt szervekben jelents kokain-, BE- s EME-szinteket tallhatunk.

Kannabinoidok

Az indiai kender (Cannabis sativa) jellegzetes eufrit okoz, pszichoaktv falkotja a delta-9-tetrahidrokannabinol (D9-THC rviden: THC), melynek szerkezett csak 1964ben sikerlt megllaptani. Ms farmakolgiailag aktv jelentsebb kannabinoidok a D8-THC, a D9-tetrahidrocannabivarol s a kannabinol.


A legersebb pszichotomimetikus tulajdonsg anyag a nvnyben a THC, legnagyobb koncentrciban a nivar nvny virgz cscsban tallhat, de a virg, a levelek, az gak s a gykerek is tartalmazzk. A nvnyt szrts utn feldaraboljk, s cigarettaknt hasznljk. A kannabinoid elnevezs alatt a cannabis sativbl nyert pszichoaktv anyagokat rtjk. Marihuna a Cannabis sativa nvnynek szrtott, sszetrt levele s virga, mg a hasis megnevezs a szrtott gyanta szer kivonatt jelli, melyet a THC-t tartalmaz virgz rszbl nyernek. A gyantban a THC-koncentrci a 20%-ot is elrheti, a marihuana cigerettban 2-5% krl van. Az intraocularis nyomst cskkent hatsa glaukmban hasznos lehet, de a krnikus betegsg hossz kezelse sorn pszichoaktv mellkhatsok alakulhatnak ki. A marihuana a leggyakoribb drog, mind az USA-ban, mind Eurpban s gy haznkban is. A THC a GABA neuronokra s a monoaminokra is hatssal van, hasznlata sorn kialakulhat a pszicholgiai fggsg. J plda, hogy a drogfogyaszt magatarts a kemny drogok fogyasztsba mehet t. Nveli a marihunafogyaszts veszlyt az, hogy az indiai kender a nvny nemestse eltt mindssze 12% THC-t tartalmazott, mg ma klnfle nemestssel, genetikai eljrsokkal 1015% THC-t tartalmaz nvnyt termesztenek. A nvny termesztse, illeglis terjesztse egyre nagyobb veszlyt jelent az eurpai orszgokban is. Cigarettaknt hasznlt drogbl a THC kb. 20%-a felszvdik, a plazma koncentrci 10 perccel egy kb. 8-10 mg THC tartalm cigaretta elszvsa utn meghaladja az 50 ng/ml rtket ami mg tovbb nvekszik s elrheti a 200 ng/ml koncentrcit is. A plazma THC koncentrci gyorsan cskken, egy ra mlva mr csak nhny ng/ml. Orlis alkalmazs esetn felszvdsa lnyegesen rosszabb, 20 mg elfogyasztsa utn 1-3 rval a plazmakoncentrci 6 ng/ml krl van. 4-5 mg THC intravns adsa utn 20 perccel 62 ng/ml THC, 3 ng/ml 11-hidroxi-THC s 40 perccel az ads

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

439

utn 14 ng/ml 11-OH-D9-THC szinteket mrtek. A THC ersen lipoidoldkony, a plazmaszint gyorsan cskken s ezt egy lass elimincis fzis kveti. A krnikus hasznlk THC metabolizmusa gyorsabb. A mjban csaknem egszben metabolizl csak nyomokban rl vltozatlan formban a vizelettel. Hidroxilci az els lps, aktv metabolitknt 11-OHD9-THC keletkezik ami az intravens bevitel utn 10 percen bell megjelenik a plazmban. Az aktv metabolit tovbbi metabolizcija sorn inaktv polris vegylett 8,11-dihidroxiD9THC-v, illetve 11-nor-D9THC-COOH vegylett metabolizl, ami vizelettel, szklettel rl ki. Krnikus marihunafogyasztknl a THC hatsa perifris vasodilatatival jr, legfeltnbb jele a conjunctiva s a sclera bvrsge, szdls, lmatlansg, apathia s fradtsg jelentkezik, n a pulzusszm, de a vrnyoms konstans marad. Ksbb eufria, sznes lmok jelentkeznek, n a libid. A sznes vzik megntt ltsban, sznes fnyjelensgekben nyilvnulnak meg. Nagyobb mennyisg bevitele letargival jr. A rendszeres fogyasztknl a drog elhagysa enyhe elvonsi tneteket okoz, ezek: lmatlansg, cskkent tvgy, hnyinger, ingerlkenysg, izzads. 2010-es vtl haznkban is lefoglalsra kerltek a szintetikus kannabinoidokkal kezelt, leglis marihunaknt rult nvnyi trmelkek. A teljessg ignye nlkl a lefoglalt anyagokbl leggyakrabban a JWH-018 s a JWH-073 jel szintetikus kannabinoidot mutatjk ki. A legtbb analitikai mdszer a major metabolit, a karboxi-THC (D9THC-COOH) meghatrozsra irnyul. A D9THC-COOH glkuronid formban rl a vizelettel, gy a kinyers eltti hidrolzisre szksg van. Gyakori a lgos hidrolzis, majd egy savas pH-n vgzett folyadk-folyadk extrakci vagy SPE. Az ezt kvet GC/MS vizsglat eltt szrmazkkszts szksges: a karboxi s a fenolos OHcsoportok metilezse, acilezse vagy szililezse. Napjainkban hasznlatosak HPLC technikk,

440

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szerint, az USA-ban vente tbb mint szzezer DFSA esetet vesznek nyilvntartsba. A benzodiazepin-szrmazk flunitrazepam legalbb 80 orszgban van forgalomban, kitn preanasztetikum, hipnotikum, alvsindukl hatsa kzismert, gyrtja a Hoffman-LaRoche mostanra egy j, kk szn gygyszerformt fejlesztett ki, ez kb. csak 20 perc alatt olddik az italokban s elsznezi azokat. A flunitrazepam kivtelvel ezen szerekre immunassay alap szrvizsglati kittel nem rendelkeznk. Kimutatsuk s az ltaluk okozott DFSA a 90-es vek kzeptl ismert, analitikjuk rszben GC/MS/MS rszben LC/MS, illetve LC/MS/MS rendszerek hasznlatra pl. A DFSA igazsggyi toxikolgiai vizsglata sorn nemcsak a hatanyagok igen alacsony testfolyadk koncentrcii okoznak problmt, hanem a rvid idablak is gyakran lehetetlenn teszi kimutatsukat a hagyomnyos biolgiai mtrixokbl. Gyors elimincijuk 24-36 rn keresztl tenn lehetv a bioanalzist, de ennyi id alatt a legtbb ldozat nem fordul orvoshoz vagy rendrsghez. Az igazsggyi orvostani toxikolgia hajbl trtn szegmentanalzisek alkalmazsval, szmos esetben 1-2 pg/mg kimutatsi hatrral jellemezhet analitikai mdszerrel oldja meg ezt a feladatot. A GHB, az emberi szervezetben, mint a GABA bomlstermke llandan megtallhat. A hajbl mrhet koncentrcija kb. 1 ng/mg. GHB fogyaszts utn ez az rtk 3-5 ng/mg-ra ugrik fel, mely GC/MS/MS mdszerrel kimutathat. MDPV - nvnyi tpszer fogyasztsakor az n. prgst depresszi, pnikhangulat s hallucinci kveti. Shizoid llapot is kialakulhat. Diszkkban terjed el, rendkvl veszlyes.
Benzodiazepinek

melyek DAD-t, elektrokmiai detektlst vagy MS-t alkalmaznak a szrmazkkszts kivltsra. THC abzus sorn a mr negatv mrsi eredmny utni jramrs sorn fogyaszts nlkl pozitivits is elfordulhat, ugyanis a THC zsroldkony vegylet, kirlse a szveti raktrokbl subokban trtnik, a kirlst nagyban befolysolja a folyadkbevitel. Ugyanazon szemly esetben a mrhet 11-nor-D9THC-COOH szintekben tzszeres eltrsek is szlelhetk. A kimutathatsgi idablak nagymrtkben fgg a fogyaszt kbtszerezsi szokstl s a folyadkbeviteltl.
Hallucinognek

A klasszikus hallucinogn meszkalin, pszilocibin s lizergsav-dietilamid (LSD) esetben az effektv dzis nagyon alacsony, radsul mindhrom drog metabolizcija meglehetsen intenzv, aminek kvetkeztben ezen szerek igazsggyi toxikolgiai analzise meglehetsen bonyolult s nehzkes. A gyakorlatban elfogadhat immunanalitikai szrvizsglatok nem lteznek, a sub-nanogramm LSD vagy pszilocibin vizeletbl trtn meghatrozsa korbban GC/MS/MS, napjainkban LC/MS, illetve LC/MS/MS tandem technikkkal trtnik.
Egyb abzusszerek (klubdrogok)

Az n. diszkdrogok (recreational drug) egy rsze klnleges veszlyt hordoz a fogyaszt szmra, hatsukra bdultsg, cskkent ellenlls, amnesia alakul ki. Ezeket a szereket az ldozat tudta nlkl annak italba csempszik, s hatsuk alatt kvetik el a rablsokat vagy szexulis bncselekmnyeket. A gygyszerhatssal elkvetett szexulis bncselekmnyek (angol nyelv megfelelje: drugfacilitated-sexual-assault, DFSA) sorn hasznlt szerek kzl a flunitrazepam, a -hidroxivajsav (angol: -hydroxybutirate, GHB) s a ketamin a legismertebb. Az FBI statisztikja

Szedatv, antikonvulzv s izomrelaxns hatssal is rendelkeznek, azonban elterjedtsgket gyorsan s erlyesen hat szorongsold hatsukkal magyarzzk. A szorongsold hatssal szemben lassan alakul ki a tolerancia.


A gyakorlatban kb. 60 fle benzodiazpin szrmazk hasznlatos, toxikolgiailag a jelentsebbek az alprazolam, klrdiazepoxid, clonazepam, diazepam, medazepam, midazolam, nitrazepam, temazepam s oxazepam. Viszonylag veszlytelen szerek, melyekben a tladagols nem jr slyos toxikus krosodssal, mg magas vrszintnl sem. Idsebb betegeken a kzponti idegrendszert depresszljk. Az idsebb betegek szorongsnak oldsra a hossz felezsi idej szrmazkokat hasznljk. A rvidebb felezsi idej benzodiazepinek hatsosabbak, mint a korbbi fejleszts, hosszabb hats benzodiazepin-szrmazkok. Gyakran hasznljk szuicidumknt, sokszor ms gygyszerrel s alkohollal egytt, gy a hats potencrozdik, ilyenkor a prognzis rosszabb. A bevitelt kveten a vkonyblbl szvdnak fel, mintegy 30180 perc mlva ri el a legmagasabb plazmaszintet. A mjban mikroszomlis oxidcival vagy glkuronsavval konjugldva metabolizldnak, nhny metabolit aktv. (Az oxazepam s a temezapam a diazepam metabolitja.) Fehrjektdsk jelents (8090%). Nagyobb mennyisgben fizikai fggsg alakul ki, a gygyszer elhagysa a barbiturt- vagy alkoholelvonshoz hasonl tnetekkel jr. A fentiek rvnyesek a nem benzodiazepin szerkezet N-heterociklus szrmazk csaldra az n. hrom Z hipnotikumra is, melyek

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

441

nem benzodiazepin GABA-receptor-agonistk (zolpidem, zopiclon, zaleplon). Mind a hrom szer nem ritkn DFSA alkalmval hasznlatra kerl. Analitikjuk korbban elektronbefogsos detektorral felszerelt GC-vel, illetve GC/MS mdszerekkel trtt, jabban LC/MS kszlkeket hasznlnak, a napi gyakorlatban hasznlt szrmazkok meghatrozsa nem okoz problmt. Szrvizsglatukhoz immunanalitikai technikkat hasznlnak.

Barbiturtok

23-15. bra

Bullakpzds barbiturtmrgezsben

Egykor igen npes szedatohipnotikus hatsuk miatt a legelterjedtebb gygyszerek kz tartoztak a barbitursavszrmazkok, napjainkra szmuk, jelentsgk s gy toxikolgiai gyakorisguk lecskkent. Mivel viszonylag alacsony terpis index szerek, az ngyilkossgok jelents szzalkban az intoxikci barbiturtokkal trtnt. A barbitursav fehres, keser kristlyos anyag, vzben kevss olddik, si oldkonyabbak. Igen erlyes enziminduktorok, a mjban metabolizld szerek lebomlst fokozzk. A hats s a felezsi id szerint ngy csoportra osztjk. Az ultrarvid hats barbiturtok kifejezetten lipidoldkonyak s rvid idn bell a nagyagykregben oszlanak meg. Felezsi idk: amobarbital 1540 ra (dzistl fggen), fenobarbital 26 nap, pentobarbital 2030 ra. Orlis bevitel utn a gyomorbl, vkonyblbl arnylag gyorsan felszvdnak, a felszvds utn a lipoidban kevss oldkony barbiturtok csak lassan rik el az agyllomnyban a szksges szintet. tjutnak a placentaris barrieren is, s a magzati szvetbl is kimutathatak. Intenzv metabolizcijuk a mjban trtnik, kivve a barbitlt, mely csaknem vltozatlan formban rl. Metabolizci sorn polrosabb s inaktv vegyletek keletkeznek, alkoholok, ketonok. Jellemz a C5 oxidci s a glkuronsavval trtn konjugci. A felszvdott barbiturt jelents rsze metabolizl, a vltozatlan anyag a vizelettel tvozik. A kirls igen lass

442

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mrgezsnl keringsi elgtelensg, pneumonia, td- s agyvizeny miatt kvetkezik be. Hasonlan ms altat-nyugtatszerhez, a barbiturtok hosszabb szeds utn fizikai fggsghez vezethetnek, s ez akr a szoksos adag tzszeresnek trst is jelenti. Elhagysnl megvonsos tnetekkel kell szmolni. A toxicitsnl a rvid hats barbiturtok toxikus hatst emltik, s sokkal veszlyesebbnek tartjk, mint a hossz hats barbiturtok esetben. A boncolsi lelet arnylag jellegzetesnek mondhat, bullosus elvltozsok mellett a hullafoltok szederjes-vrhenyes kiterjedtsge, a hypostaticus jelleg bronchopneumonia, telt hlyag. A barbiturt a gyomor motilitst is befolysolja, ezrt jelents mennyisg mregbevitel utn a gyomorban a nagy mennyisg tablettamaradvny az lland lass felszvds miatt tartsan magas barbiturtszintet eredmnyezhet.

folyamat. A barbiturtnyomok gyakran mg 21 nappal a bevitel utn is kimutathatk a vizeletbl. Egyszeri 120 mg amobarbital bevtele utn kb. 212 mg/l plazmakoncentrci alakul ki, a >9 mg/l plazmaszint mr toxikusnak szmt. Ugyanez 30 mg fenobabitl esetben 230(40) mg/l szrumkoncentrcit eredmnyez, itt a toxikus szrumkoncentrci 3040 mg/l. A pentobarbitl terpis plazmakoncentrcija 110(2540) mg/l, a toxikus koncentrcija (5)810 mg/l, mg a letlis esetek vrkoncentrcija (8)1525 mg/l krl van. Hallos mrgezs fenobarbitl esetban 6 g felett, secobarbitalnl, pentobarbitlnl 210 g, amobarbitalnl, butobarbitlnl 1,52 g. A mrgezsnl amobarbitalnl 15100 mg/l vrszinttel, fenobarbitlnl 45120 mg/l vrszinttel szmolhatunk. Tladagolsuk tnetei kztt szerepel a lgzsdepresszi, hypo-, illetve areflexia, tmeneti pupillaszkletet kvet anoxis pupillatgulat, vesefunkcik beszklse, hypothermia, keringsi elgtelensg, coma, centrlis lgzsbnuls. A myocardium kontraktilitsnak a krosodsa hypotensit okoz. Az elgtelen kerings miatt hypostaticus jelleg pneumonia alakul ki. A barbiturtmrgezsek egy rszben (kb. 10%) a brn bullosus elvltozsokat ltunk, ezek a bokatjkon, a sarok terletben, a kezek s a knykk rgijban alakulnak ki, keletkezskben loklis rspasmusnak, illetve tlrzkenysgnek tulajdontanak szerepet (23-15. bra). A bullk keletkezst s morfolgiai jellegzetessgt a Leyer-szindrmhoz hasonltottk s a barbiturtmrgezetteknl a bullakpzdst a szer toxikus hatsra vezettk vissza. A rvid hats barbiturtok tladagolsnl a klinikai tnetek 15-20 perccel a bevitel utn jelentkeznek s a felszvdsa maximumt 2-4 ra mlva ri el. A hossz hats barbiturtoknl 2 ra kell a klinikai tnetek kialakulshoz s 618 ra mlva kulminl a barbiturtszint a szrumban. A hall cardiorespiratoricus krosods miatt kvetkezhet be rviddel a bevitel utn. A rvid hats barbiturtok korai apnot okoz hatsa sokkal kifejezettebb, mint ms tpus barbiturtszrmazkok. A hall az elhzd

Meprobamt

A gygyszerfejlesztsek zskutcjra j plda az idben a barbiturtok utn s a benzodiazepinek eltt forgalomba kerlt diszubsztitult propndiol-dikarbont szrmazk meprobamt. Trankvillns s izomrelaxns hats, 400 mg orlis adsa utn 2 rval vrszintje kb. 8 mg/liter, mrgezsnl 2024 mg/l. Fknt a vkonyblbl szvdik fel, a bevitel utn 24 ra mlva ri el a terpis cscsot, de a plazmaszint 8 rn t magas maradhat, a felezsi ideje 617 ra, de tladagolsnl elnylhat akr 27 rra. A gyomorban a meprobamt arnylag sokig elidzhet, gy a mrgezsnl a gyomortartalom nagy mennyisgben tartalmazhatja a bevitt anyagot. A felszvdott hatanyag jelents rsze biotranszformldik, inaktv hidroxi- s glkuronsavas metabolitok keletkeznek. Nhny mjenzimre induktor hatssal van. Fatlis mrgezst lertak mr 12 g dzis utn, de 40 g utni tlls is ismert. Kb. 3638 g meprobamt bevtele utni fatlis esetekben az albbi szveti koncentrcikat szleltk: 180210 mg/l vr, 240 mg/l vizelet,


120140 mg/kg agy, 250300 mg/kg vese. Akut mrgezsnl a tnetek vltozatosak, a nystagmustl, dysarthritl, ataxitl, confusitl a mly kmig, apnoig s tdvizenyig terjedhetnek. A meprobamat-mrgezetteknl jelents szmban dysarthria, hypotensio, tachycardia, ataxia, nystagmus jelentkezik, lgzsdepresszival, hallucincival, hypothermival. Hosszabb szeds utn jelents dependencia, elbutuls, hozzszoks s tolerancia

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

443

alakulhat ki, elhagysval elvonsos tnetek, tremor, lmatlansg, izzads, gyomor-blpanaszok, nha delrium jelentkezik. A fejlett egszsgggyel rendelkez orszgokban kivontk a forgalombl. Analitikjban a korbban hasznlt, nem specifikus HoffmanLudwig kolorimetris mdszert, napjainkban GC, GC/MS, illetve HPLC mdszerek vltottk fel.

I gaz sg gy i tox ikol gia I I .

Buris Lszl

A krnyezeti, az ipari, a hztartsi mrgezsek szma vilgszerte nvekv tendencit mutat. Ezek adjk meg a klinikai, a krnyezeti s az igazsggyi toxikolgiai vizsglatok jelentsgt. A mrgez anyagok meghatrozsrl, elfordulsrl, esetleg biokonformcijrl annyi ismeretet kzlnnk kell, mely a gyakorl orvosnak a toxikolgiai vizsglat krshez, a kapott eredmny rtkelshez elengedhetetlenl szksges. A toxikolgiai vizsglattal foglalkoz ismertetkben az tlagosan vizsglatra kerl anyagok szmt 100-ra vagy a 100-at alig meghaladra teszik. Ezek a leggyakrabban szerepl, a krnyezetben elfordul mrgez hats vegyletek, mgis szmolni kell olyan ritkn elfordul mrgez anyagokkal, melyek elvtve fordulnak el a toxikolgiai gyakorlatban. A mrgez hats anyagok tbb csoportra oszthatk. Van kzttk olyan, amely klnbz clszervet krost. Ebben az esetben a hats az aktv toxikus hats fggvnye, melyet a receptoron lv anyag koncentrcija jelent, s ez gyakran nem egyezik meg a klnfle mintkban (vr, vizelet, liquor stb.) mrt rtkekkel. gy a hats nem mindig korrell a klnbz biolgiai folyadkokban mrt koncentrcival. Lehetnek a mrgek ltalnos hatsak.

A felhasznlsi mdjuk szerint lehetnek gygyszerek, nvnyvd szerek, oldszerek, lelmiszer-adalkok s egyb mrgek, mg krost hatsuk szerint karcinogn vagy mutagn hats anyagokat klnbztethetnk meg. Fizikai llapotuk szerint mrgez gzok, folyadkok, vagy szubsztancik, biokmiai hatsuk szerint SH-csoport-gtl, methemoglobin-kpzk, klnbz enzimmkdst befolysolk. Ezek a beosztsok mestersgesek, mivel egy-egy anyag szmos clszervre vagy enzimcsoportra fejthet ki hatst. A toxikus hats szmos tnyeztl fgg. Befolysolja az anyag felszvdsa, pldul elhzd felszvds a gyomor-bltraktusbl hosszan tart hatst biztosthat (opitok, szaliciltok), a gyomor elhzd rlse ugyancsak hossz ideig tart magas gygyszerszintet eredmnyezhet. Ezzel szmolnunk kell gygyszermrgezst kveten, klnsen barbiturtmrgezs utn. Mskor a szervezeten bell lejtszd enterohepaticus krforgs az, amely a mreg elnyjtott hatst eredmnyezi. A toxikus hats fokozdsban a bejuttats mdja jelents szerepet jtszhat, leghatsosabb az intravens alkalmazs, ezt az intraperitonealis felszvds kveti, mg az intramuscularis vagy subcutan beadsi md kiss elhzd hatssal jr. A parenteralis bevitellel a mj mregtelent hatst is kikerli a gygyszer, mg

444

IGAZSGGYI ORVOSTAN

keztben mrgezv vlhat. A szinergizmusnl a hats nem sszegzdik, hanem sokszorozdhat, s lnyegesen meghaladhatja a bevitt anyagok kln-kln toxikus hatst (alkohol s nyugtatk). Potencil hatsrl beszlnk akkor, ha olyan kemiklik kerlnek a szervezetbe, melyek kln-kln nem fejtenek ki toxikus hatst vagy csekly hatsak, egyttesen kifejezetten krosak. Antagonista hatsnl a mrgez anyagok kzmbstse trtnik. Ez lehet funkcionlis antagonizmus, kolinszterz-bnt mrgek, atropin adsa, de lehet kmiai antagonizmus, fmmrgezsnl BALadagols. Kompetitv antagonizmusnl a kzs tmadsponton a mrgez anyag kiszortsa rvnyesl, metanolmrgezsnl etanol adsa. A szervezetben mregtelentsi folyamat megy vgbe. Ez fknt a mjban zajlik, ezen kvl igen kis mrtkben a tdben, a gyomorban a belekben s a vesben is trtnik biotranszformci. A metabolizmus sorn az a cl, hogy olyan intermedier termkek keletkezzenek, melyek kevsb toxikusak s a szervezetbl kirlnek. A biotranszformciban kzs az, hogy a hidrofb kemiklia polrosabb, vzoldhatv alakuljon t, olyann mely sokkal knnyebben eltvozhat a szervezetbl. Ez azrt is lnyeges, mert a sejt szerkezete inkbb lipofil, a krnyezet hidrofil, a kevsb polros vegyletek teht fel tudnak halmozdni a sejtekben. Ez egyrtelmen a sejt krosodst is jelenti. A biotranszformci alkalmval az els fzisban, mely az endoplasmaticus reticulumban megy vgbe, a mregtelents sorn bizonyos kmiai csoportok vltoznak a xenobiotikumon bell, egyrszt hidroxilcival, redukcival, hidrolzissel, demetilcival, oxidcival s az I. fzis reakci sorn rszint inaktv, rszint olyan aktv metabolitok kpzdnek, melyek esetenknt krosabbak, mint az eredeti toxikus anyag. A II. fzis reakci konjugcinak felel meg, amelyben a metabolitokbl klnbz csoportok ktdsvel inaktv, knnyen kivlasztd anyag kpzdik. A mregtelentsben II. fzis reakciban lnyeges szerepet kap a

a gyomor-bltraktuson t bejut anyagoknl a mj mregtelent hatsa nem elhanyagolhat. A toxikus anyagok hatsa lehet heveny, szubakut, szubkrnikus s krnikus. Heveny mrgezsnl 24 ra alatt fejti ki a hatst az anyag, mg szubakut esetben 1 hnapot szubkrnikusnl 3 hnap alatti s krnikus adagolsnl 3 hnapot meghalad hatsrl van sz. Nem lnyegtelen az, hogy egy-egy toxikus anyag a behats idejtl fggen okoz klinikai s morfolgiai tneteket, gy a benzol heveny mrgezsnl a kzponti idegrendszer krosodsval jr, mg krnikus mrgezsnl a csontvel-krost hatsa emelhet ki. A gyakori, kis dzisban bejuttatott toxikus anyag a szervezet metabolizcis rendszernek aktivitsval jr, ez krnikus adagolsnl sokkal nagyobb toxikus anyag trst teszi lehetv, mint egyszeri, nagyobb adag bevitelnl. Ismert, hogy a krnikus drogfogyasztk a toxikus mennyisg tbbszrst el tudjk viselni. A trkpessg kialakulsa, a bejut anyag biokonformcijnak gyorsulsval, vagy a kivlaszts gyorsulsval jrhat. Ez utbbiban elrhet egy olyan llapot, amelyben a bevitt s a kirl mregmennyisg egyenslyban lesz (steady state llapot). A gygyszerek mellkhatsa ismert, ugyanilyen mellkhatssal szmolhatunk klnbz toxikus anyagoknl, mskor elre nem lthat szvdmnyek lphetnek fel a toxikus anyag mellkhatsaknt. A toxikus anyagok nem egy esetben fehrjhez ktdhetnek, haptnt kpezhetnek, s ezekre adott immunolgiai vlasz kiszmthatatlan. A megelzen szenzibilizlt szervezetbe bejut jabb gygyszer vagy toxikus anyag csekly mennyisgben mr slyos egszsgkrosodst okozhat. A tlrzkenny vlt szervezetben lejtszd reakci felismerse s igazsggyi orvosi toxikolgiai rtkelse nem egyszer feladat. A toxikus anyagok klcsnhatsval is szmolni kell. Egyes esetekben a hatsuk sszegzdhet, az additv hatsnl klnbz, de egyforma tmadspont szer bevitele utn a hats kummulldhat, s az egyenknt nem toxikus hats anyag az additv hats kvet-


glukuronsav. A konjugls olyan energiaignyes folyamat, melyben vagy a toxikus anyag, vagy a konjugl gens az aktv vegylet. A glukuronsavas ktdsnl akonjugld molekula aktv, s ez a forma a leggyakoribb a gygyszer-anyagcserben. A xenobiotikum lebomlsa fokozdhat. A metabolizci induklhat. Bizonyos gygyszerek s kemiklik induklhatjk, aktivlhatjk azokat az oxidatv folyamatokat, amelyek a gygyszer biokonformcijban rszt vesznek. Az indukcis folyamatban jelents szerepet tulajdontanak a citokrm P450-nek. Hosszabb ideig tart fenobarbiturtkezels utn a citokrm P450 koncentrci jelentsen nhet, ugyanilyen hatsak az inszekticidek is. Tbb olyan vegylet ismert, amely kifejezett indukl hatssal br. Az indukci egyben a krost anyag fokozott elimincijt is jelenti.

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

445

A hztartsban hasznlt fehrtszerek hipoklorid-koncentrcija 1215%-ot is elrhet. A marszerekkel trtnt mrgezsre kls jelek is felhvhatjk a figyelmet. A szj krli felmardsok, a marszer csorgsnak a nyoma lehet (23-16. bra), ez a hall utn gyorsan beszrad, de vatosan kell megtlnnk ezeket a nyomokat, mivel a gyermekek, nk vkonyabb, rzkenyebb bre a gyomorssav postmortalis kijutsa utn is hasonl elvltozst mutathat. Nem egy esetben a postmortalis gyomorsavkijuts szj krli srlsei idegenkezsg gyanjt vetettk fel. Az emszttraktusba bejut mar anyagok krostsa vegyhatsuktl, tmnysgktl s srsgktl is fgg. ltalnossgban megjegyezhet, hogy az emszttraktus fels szakaszn azok a marszerek okoznak slyosabb felmardst, amelyek hosszabb ideig tartzkodnak egy-egy adott terleten. gy a ggebemenet magass-

MARSZEREKKEL TRTN MRGEZSEK

A mregcsoport olyan, a krnyezetben elfordul krost anyagokat foglal ssze, melyekkel gyakran nem fatlis mrgezsek is trtnhetnek. Mskor a mar anyag tmnysge egyben meghatrozza a krost anyag mennyisgt is, amely slyos, sokszor hallos mrgezst okozhat. Ezek kztt vletlen balesetek is elfordulhatnak, leggyakrabban gyermekeket rintik, mskor szndkos mrgezs okoz krosodst. Gyakori a ssavval, knsavval trtn mrgezs, ezekhez trtn hozzjuts a legknnyebb, mg ritkn olyan savakkal is tallkozunk, amelyek nem hztartsi, hanem ipari felhasznlsak. A hztartsban elfordul maranyagokat tartalmaz ksztmnyek kztt szerepelnek tiszttszerek, melyek knsavat, ssavat s oxlsavat tartalmazhatnak, talltunk rozsdagtlkat, melyek foszforsavtartalmak. Ezek az anyagok ezen kvl oxlsavat, krmsavat s knsavat is tartalmazhatnak. Gyakori az akkumultorsavval trtn mrgezs, mely 33%-os knsav bevitelt jelenti.

23-16. bra

Lecsorgsi nyom lgmrgezsben

446

IGAZSGGYI ORVOSTAN

gban, az aortav magassgban s a cardia szintjben lv szkleteknek megfelelen slyosabb felmardssal kell szmolnunk. A nagyobb fajsly (srsg) marszerek gyorsan lejutnak a gyomorba, s itt fejtik ki hosszan tart hatsukat. (A mar hats nem ll egyenes arnyban a sav pH rtkvel. A pH 2 alatti vegyhats mar anyagok kzl a knsav gyors s slyos krosodst okoz, mg a citroml hasonl pH 2 krli vegyhatsa nem krost.) A krost hatsban szerepe van a mar anyag molaritsnak, koncentrcijnak is. Miutn a gyomor teltsge dnten befolysolja a mar mreg hatst, a telt gyomor kevsb rzkeny a mreghatsra, mint az res, ugyangy a gyomor elhzd rlse is hatssal lehet a mar anyag hosszan tart hatsra.

23-17. bra

Gyomorfal ssavmrgezs utn

SAVMRGEZS
A savak koagulcis necrosist okoznak, melyet a sav fajtjtl fggen kialakult prk jellemez. A knsav szrksfekete prksdst okoz, ugyangy a hnyadk a keletkez savhematintl fekete. A saltromsav mrgezs utn a fehrje denaturci jellegzetesen srga szinnel tnik ki, ez az n. xanthoprotein reakci. Ssavmrgezsnl a prk szrksfehr. A savmrgezsek egyttes jellemzje, hogy a mrgezs utn a gyomorperforatio ritkbb, mint lgmrgezs esetn, de a savmrgezsnl knsavmrgezs utn gyakoribb, mint ssavmrgezst kveten. A savmrgezsnl a gyomor leginkbb rintett rsze az antrum s a pylorus. A gyomorba kerl mreg a gyomor kisgrbletn halad vgig, s itt a jelents koncentrcij marszer kifejezettebb krosodst okoz. Klnsen rvnyesl ez res gyomorba kerl mregnl. A mreg bekerlse utn a gyomornylkahrtyn akut gyulladsos elvltozs alakul ki, mely a coagulatis necrosis velejrjaknt a felletes erek thrombosisban s a nylkahrtyjnak necrosisban nyilvnul meg s rintheti a muscularis rteget is (23-17. bra). Ha a beteg tlli a savmrgezst, gy a necroticus rsz demarkldik, s a 3-4. na-

pon az elhalt terlet feklyfszekhez hasonl morfolgiai kpet mutat. A gygyuls hegesedssel trtnik s a hegeseds az rintett terlet zsugorodsval s szkletvel jr. A gyomorban hossz ideig idz mar mreg a pylorus terletben hoz ltre stricturt, mskor a gygyulsnl a kisgrbleten hat intenzv mar hatsra n. homokra gyomor alakulhat ki. A savmrgezst kveten az esetek mintegy negyedben kell szmolni nyelcsszklettel. Az ltalnos hats kzl a savak ltal okozott mrgezsek acidosissal jrnak, haemolysissel, hypercapnival s sokkos llapot kialakulsval, ez a savfelszvds kvetkezmnye. Azonnali letveszlyes llapotot jelent a savmrgezst kveten a ggebemenet vizenyje s a sav belehelse. (Ssavmrgezsnl a ssav gzeinek irritl hatsa klnsen veszlyes ggespasmust, ggevizenyt, fulladsos tneteket okozhat.)

LGMRGEZS
vtizedekkel ezeltt a lgmrgezs a marszerekkel trtnt mrgezs leggyakoribb formja volt, vletlenl vagy ngyilkossgi szndkkal fordult el. A hztartsban szappanfzshez hasznlt lghoz egyrszt knynyen hozzjutottak, msrszt a vletlen fogyaszts lehetsge is adott volt. Ma a lgos vegyhats anyagok kzl a hztartsban am-


mnium-hidroxidot, lefolytiszttshoz ntrium- vagy klium-hidroxidot tartalmaz aeroszolos tiszttszereket hasznlunk. A lgos anyagokkal trtn mrgezsek gyakran baleseti jellegek, gyermekeknl fordulnak el. A lgokkal trtn srlsek slyossgt a mar anyag pH-rtke befolysolja. pH 12, pH 12,5 vegyhats szksges ahhoz, hogy a nyelcs nylkahrtyjt krostsa az anyag. A savakkal trtn marhatshoz hasonlan, a lgok viszkozitsa nem csekly jelentsg a srls slyossgnak az alaktsban. 20% feletti tmnyssg ntrium-hidroxid, az oesophagus gyors krosodst okozza, mintegy 10 msodperc alatt az oesophagus nylkahrtyja elhal, s a krosodott oesophagus faln t a mar anyag a mediastinumba jut. Az 1 N koncentrcij ntrium-hidroxid ugyancsak 10 msodperc alatt az izomrtegig terjed necrosist hoz ltre. Ezek az adatok csak a tiszta lgmrgezsre vonatkoznak, ms kmiai anyagok azonban potencilhatjk a marhatst, gy a klnbz tiszttszerekben tallhat vegyletek a ntrium-hidroxid mellett ammniumhidroxid sokkal slyosabb hatst fejtenek ki, mint a ntrium-hidroxid egyedl. A lgok colliquatis necrosist okoznak. A lgok hatsra a szveti zsrok elszappanosodnak, az elhalt rsz felszne szappanszer, skos, ellgyult lesz (23-18. bra). A hats mlyen beterjed a szvetekbe, s ez klnbzteti meg a savakkal trtnt mrgezstl, ahol a kialakul prk, coagulatis necrosis mintegy vdgtat jelent a sav tovbbi hatsval szemben. ppen a mlyre terjedse miatt a lgokkal trtn mrgezsnl a perforatio veszlye nagy. Lgmrgezs mrgezs utn a nyelcsben az lettani szklet helyein mlyre terjed heveny krosods alakul ki, mely, ha a beteg tlli a mrgezst, slyos hegesedssel s a nyelcs kvetkezmnyes szkletvel gygyul. A legslyosabb elvltozsok gy az emszttraktus fels szakaszt rintik, a gyomor pylorus krnyki krosodsa ritka, ezt megelzi, mg nagyobb mennyisg bevitele esetn is, a nyelcs krosodsa, a nyelcs perforatija s a kvetkezmnyes mediastinalis

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

447

23-18. bra

Gyomorfal lgmrgezs utn

krosods. A nagy mennyisg egyben azt is jelenti, hogy az ltala kivltott hnys az emszttraktus fels rsznek ismtelt expozicijt okozhatja. Heveny esetben a morfolgiai elvltozsok, a colliquatis necrosis velejri, vizenyvel, bvrsggel, thrombosissal, a gygyulsban a hegeseds dominl, az emltett szkletek kialakulsval. A mrgezst kveten disphagia, hnys, hastji fjdalom jelentkezhet, s ez egyttjr nyladzssal, haematemesissel, majd sokk s respiratoricus distress kialalkulsval. A marszerekkel okozott mrgezseknl a gyors beavatkozsrl megoszlanak a vlemnyek. Egyesek szerint tej vagy vz adsa clszer, msok a folyadk adst nem javasoljk, mivel a hnysveszly ismtelt kmiai hatsnak teszi ki az emszttraktust. Semlegestszerek adst nem tartjk clszernek, mivel a semlegests sorn lejtszd exotermikus h fokozhatja a kmiai krost hatst.

MAR FMSK OKOZTA MRGEZS

Tbb olyan vegylet tartozik ide, melyek kzs tulajdonsga a fehrjk denaturcija. Ferttlentszereknek, kisebb tmny-

448

IGAZSGGYI ORVOSTAN

att kvetkezik be. Krnikus expozcinl a szrummangn-tartalom 15 mg/dl lehet. Gygytsban, gy kell eljrni, mint a savmrgezsnl, hnytatni tilos, sem a BAL, sem a Ca2Na-EDTA nem segti el a mangn kirlst. Cink-klorid: szrksfehr, vzben jl oldd anyag. A cink esszencilis nyomelem, a mrgezs legtbbszr vletlen baleset kvetkezmnye. Hallos adagja 30 g. A mrgez vegyletlehet lehet cink-klorid (szrazelemek lenyelse gyermekeknl), cink-oxiddal galvnzemben vagy gumigyri munkahelyen trtnhet mrgezs. A vkonyblbl szvdik fel, tnetei: szjban g fjdalom, hnyinger, hnys, vres hasmens, majd anuria s collapsus. Mj- s vesekrosods alakul ki. A toxikus hatsnl fontos megjegyezni, hogy ritkn hallos, hnytat hatsa miatt jelents mennyisge kirl. A boncolsnl a gyomornylkahrtya duzzadt, rajta erosik, a nylkahrtya srgsszrksen elszinezett. Submucosba is beterjed vrzs. A szerrel rintkez nylkahrtyarszek krosodottak, tmttek, koagulcis necrosis alakult ki. A kezelsnl akut esetben a hnytatst emlitik, ha csak megelzen a hnytat hats miatt a mreg jelentsebb rsze nem tvozott el, msrszt Ca2Na-EDTA alkalmazhat.

sgben adsztingesknt hasznlatosak. Gyakorlati szempontbl a szublimtnak, klium-permangantnak, ezst-nitrtnak s a cink-kloridnak van jelentsge. Vletlenszer mrgezs gyerekeknl fordult el 5 ves kor alatt, mind a lnyokat, mind a fikat rinti. ngyilkossg 13 ves kor utn szmthat, elssorban hztartsi kemiklik szerepelnek. A gyermekeknl azok a marszerek, mar fmsk okoznak balesetet, amelyek a hztartsban alkalmazottak s gy rzik ezeket, hogy hatsukkal az alkalmazk nem szmtanak. Ezst-nitrt (AgNO3): medicinlis hasznlat, edz hats, a behats helyn a koagullt terleten tmtt, szrksfekete prkt okoz. 210 g per os fogyasztsa hallos mrgezst okoz, cseklyebb mennyisgben bejuttatva, a szervezetben az ezst felhalmozdsval jr (argyrosis). A mrgezs jellegzetes pigmentcival jr a fnynek kitett terleteken, conjunctivkon s a krmgy terletben. Mrgezsnl a szjnylkahtya elszr szrksfehr, majd szrksfeketre sznezett terletek alakulnak ki, a garatban, gyomortjkon g rzs, fmes szjz, a hnyadk szrksfekete. Klium-permangant (KMnO4): hatsos oxidl anyag, ipari zemekben, analitikai laboratriumokban s ferttlentszerknt az egszsggyi gyakorlatban hasznljk. Koagulcis necrosist okoz, ez per os mrgezsnl ritkn jr perforatioval. Hallos adagja 5 g. A felmardst kiterjedt szveti destructio kisri. A klinikai tnetek a vegylet koncentrcijtl fggenek, orvosilag 1:10 000 hgtsban hasznljk, ferttlenit hats. 1:5000 hgtott oldata a nylkahrtyt irritalja. 1%-os oldatban garattji g rzst okoz, a nylkahrtya lilspirosan elsznezdik, hnys, enyhe gastroenteritis trsul hozz. 3%-os oldata a ggebemenet vizenyjt okozhatja, a beteg a loklis felmards miatt nyelskptelen lesz, keringsi elgtelensg alakulhat ki. 5%-os oldata nefrotoxikus, albuminurit okoz, a nylmirigyek vizenyje miatt a nyladzs, nylkpzds cskken. A hall keringsi elgtelensg mi-

AROMS SZNHIDROGNEK OKOZTA MRGEZSEK

Az aroms sznhidrognekkel trtn mrgezs kis szmban fordul el. Elssorban a nyersolajszrmazkok azok, amelyek toxikus gensknt szba jhetnek, elssorban a benzin, a petrleum s a dzelolaj. Nemcsak nagyobb mennyisgben val belehels, hanem az emszttraktuson t bejut anyag mrgez hatsa vagy a brn t felszvd anyag jelent veszlyt s okoz mrgezst. Az Amerikai Higinikus Trsasg 0,1 ppm-ben szabja meg a benzin jelenltt a levegben. A mrgezs leggyakrabban benzinnel, kisebb szzalkban petrleummal vagy gzolajjal fordul el.


Benzin

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

449

A benzin hexn (C6H14), heptn (C7H16), oktn (C8H18) alkotkon kvl kopogsgtlt, leginkbb lom-tetraetilt tartalmaz. gy a mrgezsnl nemcsak a sznhidrognek hatsval, hanem az lom-tetraetil hatsval is szmolni kell. A lenyelt vagy belehelt benzin krostja a surfactant, ezzel az alveolusok stabilitst, mely a distalis lgutak krosodst jelenti, ventillcis perfusis zavarral s kvetkezmnyes hypoxival. Rszint a hypoxia, rszint a benzin direkt hatsa az, mely a tdcapillarisokat krostva vrzses bronchopneumonia s slyos tdvizeny kialakulst okozza (23-19. bra). A hats, mely helyi szvetizgalom alapjn alakul ki, olyan elvltozsokat hoz ltre, mely hasonlt az jszlttek hyalinmembrn-betegsghez. Makroszkposan a td llomnyban vrzses trkeny terleteket, slyos fok tdvizenyt tallunk, a szvettani kpen atelectasis gyulladsos jeleken kvl microthrombusokat, a bronchushm necrosist, intraalveolaris vrzst. A vletlen baleseteken kvl a benzin bellegzse s a benzin ivsa kbt jelleg, rszegt jelleg hatsa miatt arnylag gyakori. Ezekben az esetekben a benzin krost hatst az lom-tetraetiltartalma mg fokozza. A rszegt hatst a krnikus fogyasztknl toxikus encephalopathia, dezorientci, hallucinci jellemzi, ataxival, dementival. A ksi hatst az lomtetraetil-tartalom sznezi, mely a krnikus

lommrgezs tneteit okozza. A benzinmrgezsnl az elsdlegesen krosodott szerv a td. A td krosodsa elssorban az aspircit kveten alakul ki, mg a gyomor-bltraktusbl felszvd benzinnl elssorban kzponti idegrendszeri krosodsok llnak eltrben. Kezelsben a gyomormosst nem ajnljk, mivel az aspirci veszlye nagy s az aspirlt benzin slyosabb krosodst okozhat. Hnytats alkalmazsnl kevesebb aspircis komplikcit lttak. A benzinnel vagy gzolajjal titatott ruht el kell tvoltani s a szennyezett brfelletet le kell mosni. A krnikus benzinmrgezsnl melyet a benzinfinomtknl rtak le leukocytakrosodssal, illetve a limfo-hemopoetikus szervek krosodsval szmolhatunk.

GOMBAMRGEZS
Magyarorszgon a gombamrgezsek zmt a sajt gyujtsu, hztartsban elksztett gombatelek okozzk. A gombk mintegy 5000 fajbl mindssze nhny szzalk mrgez s ezek kzl is csekly azoknak a szma, melyek mrgezse fatlis. A hats kialakulhat

olyan gombafogyasztsa utn, mely gombamrget tartalmaz, nagyobb mennyisg gombafogyasztst kveten, emsztsi zavarok miatt, olyan immunolgiai reakcik miatt, melyet a gombafehrjk vltanak ki, gomba- s alkoholfogyasztst kveten a gombatoxin ltal okozott alkoholintolarencia miatt, olyan vegetatv tnetek miatt, melyeket a gombaevst kveten a gombamrgezstl val flelem vlt ki.

23-19. bra

Tdvrzs benzinmrgezs utn

A klinikai tnetek s a gombatoxin alapjn klnbz mrgezsi formkat klnbztetnk meg (23-3. tblzat). Ezek kzl a falloid- s a giromitra-mrgezsek slyos klinikai tnetekkel s kimenetellel jrnak, s ezek azok a mrgezsek, amelyek a beteg gyors

450

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Gombatoxin A krosods helye

23-3. tblzat

Gomba okozta mrgezsi formk

A mrgezs tpusa

falloid gyromitra coprinus clitocybe muscarin psilocybe gastrointestinalis

ciklopeptid monometilhidrazin coprin (antabusszer toxin) muscarin ibotensav s muscimol psilocin s psiloscybin ismeretlen

mj-, sejtkrosods emszttraktus, kzponti idegrendszer alkoholfogyaszts utn acetaldehid hats cholinerg hats cholinerg hats kzponti idegrendszer gastrointestinalis

krhzi elhelyezst s intenzv kezelst teszik szksgess. A gombamrgezs klinikai diagnzisa elssorban az elzmnyi adatokon alapul, ezt kveti a gombamreg toxikolgiai vizsglata, vagy a gomba meghatrozsa, a spraanalzis alapjn. A terpijban elsdleges a fel nem szvdott mreg eltvoltsa, melyben els helyen a hnytats szerepel, a gyomormoss, aktv sznnel trtn kezels, az ltalnos tnetek kezelse s ritkn specifikus antidotum adsa. A falloid tpus mrgezsek utn a slyos fok mjkrosods nha csak mjtltetssel oldhat meg. Eurpban leggyakrabban a gylkosgalcval, a lgylgalcval s az n. papsapka gombval fordul-

nak el mrgezsek. A hatanyag szerint megklnbztetnk ciklopeptid tpus mrget tartalmaz gombkat (Amanita falloides, Amanita panterina), monometilhidrazin tpus mrget tartalmaz gombkat (Gyromitra esculenta), diszulfiram tpus mrget tartalmaz gombkat (Coprinus atramentarius), muszkarin tpus mrget tartalmaz gombkat (Amanita muscaria, Amanita panterina), hallucinogn hats gombkat (Psiloscybe cubensis, mexicanus), a gastrointestinalis traktust irritl gombkat (Paxillus involutus, Amanita brunescens).
A gombamrgezs krismzse hnyadkbl, gyomortartalombl, szkletbl, a sprk mikroszkpos vizsglatbl, ill. a vr s vizeletbl, az anatoxin kimutatsa laboratrium mdszerrel trtnhet.

AMANITA FALLOIDES (GYILKOS GALCA)

23-20. bra

Gyilkos galca

A gombamrgezsek tbb mint 50%-nak okozja, elssorban az eurpai gombamrgezsekben jtszott szerepe jelents (23-20. bra). A toxinok ciklikus heptapeptidek (falloidin) vagy ciklikus oktapeptidek (amatoxin) s virotoxinok. Az amatoxin felels a mj s a vese krosodsrt, toxicitsa a fallotoxint jelentsen meghaladja. A hatst a mreg enterohepaticus krforgsa is fokozza, az epvel kivlasztd-

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

451

23-21. bra kpe

Heveny mjkrosods makroszkpos

23-22. bra

Subendocardialis vrzs

va jra felszvdik, de a vizelettel kivlasztd rsz is reabszorbeldik. Az amaritin az RNS-polimerzhoz ktdik, gy gtolja a mesenger RNA kpzdst, ezzel a fehrjeszintzist is. A fehrjeszintzis krosodsa, a kvetkezmnyes vralvadszavarok, a vralvadsi faktorok krosodsra vezethet vissza, az V., VII., VIII. faktorok krosodsa kzl az V. faktor a leginkbb rintett (a mrgezett llapotnak javulst ppen az V. faktor javulsa mutatja). A fallotoxin a hepatocytk membrnjt krostja, a mjsejtplazmban a fehrje microfilamentumokhoz ktdik s izollt hepatocytkon ez 510 perc mlva megjelenhet, a sejtek megduzzadnak, cskken a kliumszint s a lysosomalis enzimek aktivitsa. A krosods elssorban a magas fehrjeszintzist folytat sejteket rinti. A kialakult mjkrosods jelei kztt az alacsony protrombinszint s a jelentsen megemelkedett bilirubinszint emlthet, emelkedik a transzaminzaktivits, az aminotranszferz-szint s az alinin-aminotanszferz-aktivits. Mrgezsnl az alfa-amatoxin szint 32 mg, mg a bta-amatoxin szint 80 mg krl lehet. Az esetek jelents szzalkban az amatoxin a mjbl s a vesbl mg az 5. napon is kimutathat. A krismt az elzmnyi adatokon kvl a hossz latenciaid jellemzi. Az els tnetek a gombafogyaszts utn 8-12 ra

mlva jelentkeznek, ezek hasi fjdalom, hnyinger, hnys, profus hasmens, nagyfok folyadk-, elektrolitvesztesg, nha lzas llapot, tachycardia, hypotonia, ezt a hepatorenalis krosods szaka kveti, magas enzimrtkekkel, srgasggal, keringsi elgtelensggel, vesekrosodssal, vrzsekkel. A hall hepatargis kma miatt ll be. A boncolsnl a mjban masszv centrilobularis necrosist tallunk, mely az atrophia flava hepatisra emlkeztet makroszkpos kppel jr (23-21. bra), a vesben a basalmembran megvastagodsa mellett a distalis kanyarulatos csatornk hmjban kifejezett vacuolisatio jelenik meg. A nagyerek krl s a subendocardialisan megjelen vrzsek az alvadsi faktorok krosodsra vezethetk vissza (23-22. bra). A kezels eredmnyessge a korai krismzstl fgg. Tavaszi, nyri idszakban a gombamrgezs lehetsge adott s gastrointestinalis panaszok esetn gondolni kell gombamrgezsre is. A diagnzist a gomba rszeinek kimutatsa (spravizsglat) vagy az amatoxin meghatrozsa jelentheti. A gyomormoss, a duodenumtartalom leszvsa nemcsak krjelz a sprk meghatrozsa utn, hanem megakadlyozza a toxin enterohepaticus ciklust. Dialzissel a toxin jelents rsze eltvolthat, a korai felismerst kveten akr 70%-os tlls is elrhet a megfelel kezels alkalmazsval.

452

IGAZSGGYI ORVOSTAN

AMANITA MUSCARIA (LGYL GALCA)

Muszkarin tpus mrgezst okoz gombk tartoznak ide (23-23. bra). Gombatropint s szkopolaminszer anyagot tartalmaznak. A mreg perifris kolinerg hats, a gombatoxin izoxazolt, ibotensavat s muscimolt tartalmaz. Az ibotensav s a muscimol a gombafogyaszts utn egy ra mlva a vizeletbl mr kimutathat. A toxinok a gastrointestinalis traktusbl kis mennyisgben szvdnak fel, a fogyaszts utn 15-60 percen bell jelentkeznek a klinikai tnetek, fejfjs, hnyinger, hnys, hasi fjdalom, melyet fokozott nyladzs, knnyezs, hasmens, motoros aktivits, tremor, ltsi hallucincik, mnis szak kvethet. A mrgezs okozta delirium klnbzik a hallucinogn gombk ltal kivltott deliriumtl, leginkbb a belladonna ltal kivltott llapothoz hasonlt. 6-9 ra mlva spontn sznhetnek a tnetek, a gombamrgezs igen ritkn jr hallos kimenetellel, s klinikai intenzv kezelst is csak slyos deliriummal jr megjelense kvn.
GYROMITRA ESCULENTA (PAPSAPKA GOMBA)

23-23. bra

Lgyl galca

glykaemia s hypovolaemia. Hemolzist s haemoglobinurit arnylag ritkbban rtak le. Kezelsben a kzponti idegrendszeri tnetek megjelensekor piridoxin alkalmazst javasoljk, mint a gyromitrin antidotumt, ugyanakkor a mjkrosods kivdsben a piridoxin hatst ktsgesnek tlik.

Amanita pantherina (prducgomba)

Megelzen Helvella esculenta nven ismert gomba inkbb Kelet-Eurpban elterjedt, Lengyelorszgban a gombamrgezsek mintegy negyedt okozza. Hatanyaga a gyromitrin, monometilhidrazid, mely a szervezetben n-monometil-hidrazinn s metil-nformil-hidrazinn metabolizl. A gyromitrin hlabil s koncentrcija klimatikus viszonyok fggvnye. A monometil-hidrazin toxicitsa ersebb, mint a gyromitrin toxicitsa. Forr vzben knnyen eltvolthat, de a kioldott mreg a fvvzben marad, gy a levesknt fogyasztott gomba ugyanolyan toxikus hats, mint a frissen, fvs nlkl elfogyasztott. A tnetek 6-8 rn bell alakulnak ki, gyengesg, hnyinger, hnys, slyos fejfjs, izomremegs s hastji fjdalom. A mjkrosods nhny nap mlva kvetkezik be. Jelei hypo-

A prducgomba (Amanita pantherina) mrgez gombafaj (23-24. bra). A gomba, nem visel bocskort. A mreganyaga az ibotensav, amely hallucincis tneteket okoz.

23-24. bra

Prducgomba


Fzett vagy szrtott formjt, dohnnyal keverve kbtszerhats elrsre is hasznljk. Rszegsgre, bdultsgra emlkeztet tnetekkel jr. Hnys, hasmens nem szokott elfordulni.

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

453

LLATI MRGEK
Az llati mrgek kmiai termszetket illeten biogn aminok (pl. acetilkolin, hisztamin, szerotonin), alkaloidok (pl. szaxitoxin tetrododoxin), szteroidszerkezetek (pl. bufotoxinok, batrachotoxin). A legtbb llati mreg azonban fehrje, illetve peptid (pl. mellitin, apamin, mastocytadegranull peptid). Az emberre mrgez anyagokat rovarok, hidegvrek s nhny emls termel. A mreganyag mrgez marsok, cspsek s szrsok kvetkeztben juthat a szervezetbe.

TELMRGEZS
Az telmrgezs tulajdonkppen heveny fertz gastrointestinalis megbetegeds, melynek igazsggyi orvosi jelentsge a tbbnyire tmeges elforduls miatt felelssg megllaptsra, illetve mrgezs gyanja esetn van. Brmely vszakban bekvetkezhet, mgis a meleg nyri hnapok jellemzje. Az telmrgezsek leggyakrabban baktriumok, illetve ezek toxinjai okozzk (Staphylococcusok, Salmonella, Eschherichia coli, Proteus vulgaris, Clostridium perfringens). Nem bakterilis telmrgezsek lehetnek gombamrgezsek (mrges gombk), egyb mrgez nvnyek okozta mrgezsek (nadragulya, mrges szmrce), halmrgezs (ciguatera s tetradon toxin, hisztamin), paralyticus kagylmrgezs (hrezisztens neurotoxin) s szenynyez anyagok (vegyszerek, permetez anyagok) okozta mrgezs. Az telmrgezs egyik legslyosabb formja a botulismus, melyet a Gram-pozitv Clostridium botulinum okoz. Toxinja a botulotoxin (neuromuscularis mreg) rendkvl veszlyes, mert az idegvgzdsekben megakadlyozza az acetilkolin-szintzist. A boncolsi lelet: ltalban a gyomor-blhuzam enyhbb vagy slyosabb, akr tfrdssal jr vrzses gyulladsa, szakaszos kisebb-nagyobb feklykpzdse. A mjban gcos elhals, az agyban vizeny s apr pontszer vrzsek, a szjregben, garatban duzzanat, feklykpzds mutatkozhat. Az telmrgezs gyanja esetn boncolskor a belekbl s a szervekbl szakszeren kell csomagolni bakteriolgiai s toxikolgiai vizsglatra. A fogyasztott tel- vagy lelmiszermaradkot le kell foglalni tovbbi vizsglat cljra.

Mhek, darazsak

A mhek s darazsak mreg hatanyagai peptidek, aminok s enzimek. A csps sorn bejuttatott anyag sszettelbeli klnbzsgt az adja, hogy az aminok kzl mind a kett mh s darzs tartalmaz hisztamint, mg a darazsak szerotonint is. A mhek mrgben hrom peptid (apamin, melitin, mastocytadegranull peptid) tallhat. Felnttekben ltalban tbb szz mh vagy darzs cspse szksges a hallos dzis mreg bejuttatshoz, addig tlrzkeny egynben egyetlen csps is vgzetes anaphylaxis reakcit eredmnyezhet. A nagyszm csps azonban mrgezses sokkot, hemolzist s kvetkezmnyes vesekrosodst (akut tubulris nekrzist) is eredmnyezhet.

Mrgeskgyk

Mrgeskgyk marsa klnbz slyossg mrgezseket okozhat. A Magyarorszgon elfordul viperafajok marsa ritkn hallos. A mars kvetkezmnye fgg a kgyfajtl s a szervezetbe juttatott mreg mennyisgtl. A kgyk a mars alkalmval bejuttatott mreg mennyisgt szablyozni tudjk. A toxikus hatanyagok fehrjk s peptidek (neurotoxikus peptidek, kolinszterzt gtl peptidek s kardiotoxin) enzimek (foszfo-

454

IGAZSGGYI ORVOSTAN

abortvumknt volt hasznlatos. Gastroenteritist, vrvizelst, mjkrosodst okoz.

lipz-A2, kollagenz, hialuronidz) s tbbfle nyl kallikrein.

Pkok

Sfrnymrgezs

Pkok kt kis csoport kivtelvel minden fajnak cspse mrgeznek tekinthet. Legtbbjk csprgja tl rvid s trkeny ahhoz, hogy a brbe tudjon frdni. Haznkban honos, gynevezett mrges dajkapkok cspse okozza a legslyosabb helyi gyulladst. A veszlyes pkfajok kz tartoznak a Dl-Eurpban, zsiban, Amerikban honos fekete zvegy (Latrodectus mactans). A mreg alfa-latrotoxinnak nevezett fehrjt tartalmaz, mely a kolinerg vgzdsekben acetilkolint, GABA-t s noradrenalint extrm mennyisgben tesz szabadd. Az adekvt terpia elmaradsa esetn a hallozs magas. A letalis mrgezsek esetben a bonclelet nem tekinthet specifikusnak. ltalban a szervek heveny bvrsge, testszerte pontszer vrzsek, agyoedema, izmok kztti bevrzsek figyelhetk meg. A csps, mars helyen oedems vrzses duzzanat alakulhat ki. Az anaphylaxis sokkhoz heveny ggevizeny is trsul.

Abortvumknt volt hasznlatos. Heves mreg, mr 2-3 g hallos lehet. Nehzlgzst, grcsket, eszmletvesztst okoz. A hnyadk s a vizelet jellegzetes szn. A hall oka rendszerint lgzsbnuls.

Ricinmrgezs

A Ricinus communis magjban lev hatanyag, a ricin, rendkvl ers mreg. Tbbnyire gyermekek fogyasztjk, tvedsbl. 2-4 ricinusmag elfogyasztsa hallos lehet. A vrsvrtesteket agglutinlja s oldja. Gastroenteritist, nephritist, mjkrosodst s vasomotor-bnulst okoz. A hashajtknt hasznlt ricinusolaj a magvak megprklse utni kisajtolt termk, mert a prkls kvetkeztben a rendkvl mrgez ricin elbomlik.

DOPPING
Az eredmnyes sportteljestmnnyel egyttjr megterhels, szmos sportgban olyan rendkvli ignybevtelt jelent, hogy a szervezet homeostasisnak helyrelltsa orvosi beavatkozst is szksgess tehet. Az ilyen esetekben kerlhet sor tbbek kztt vitaminok, sk s folyadkptlsra, a NOB doppinglistjn nem szerepl gygyszerek vagy gygyszer-kombincik adsra. A sportolk eredmnyeik fokozsa rdekben azonban olyan eszkzkhz is nylhatnak, amelyek a bizonytalan teljestmnynvels mellett egszsgkrosodst is okozhatnak. Klinikai tapasztalatok igazoljk, hogy a doppinglistn nem szerepl rtalmatlannak tn, a teljestmnyjavts rdekben alkalmazott szerek is a hasznlt dzisban s idtartamban kros kvetkezmnyekkel jrhatnak.

NVNYI MRGEK
Borkamrgezs

A borkacserje 3,5 % teres olajat (szabinol) tartalmaz. Rgebben abortvumknt hasznltk. Ers gastrointestinalis izgat hats; a vesn keresztl vlasztdik ki. Simaizomsszehz hats, nagyobb adagban grcsket, kzponti idegrendszeri bnulst okoz. Abortust csak a letalis dzis (60 csepp tiszta szabinol) okoz.
Apiolmrgezs

A petrezselyem illolajbl lltjk el. Mhizom-sszehz tulajdonsga miatt


A dopping elmleti s gyakorlati krdskre a jelenlegi szervezeti formjban nem tartozik az igazsggyi orvostan hatskrbe, ennek ellenre rintleges trgyalst szksgesnek tartjuk, mert tbb terleten igazsggyi orvostani krdseket is rinthet (tmeneti vagy maradand egszsgkrosods megtlse).
A tiltott teljestmnyfokozs felvetheti az orvosok, sportvezetk etikai felelssgt, az orvosi foglalkozs szablyainak megszegst, a gondatlan veszlyeztets lehetsgt. A dopping kvetkezmnye lehet tmeneti vagy tarts egszsgkrosods, pl. krtrtsi perben mrtknek megllaptsa igazsggyi orvosszakrt bevonsval trtnhet. A gygyszeres teljestmnyfokozs sokszor kzvetlen letveszlyt is jelenthet (pl. inzulin, nagyhats gygyszerek adsa a terpis dzist jval meghalad mennyisgben).

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

455

Agyalapi mirigy, illetve szintetikus

A NOB 1962-ben hozott hatrozatot a doppingszerek alkalmazsa ellen. A dopping fogalma vltoz. A jelenlegi doppingdefinci: doppingnak minsl minden olyan szer s eljrs, amely a NOB doppinglistn szerepel. A lista llandan bvl.

gonadotropinok (LH) szintn csak frfiaknl tilos. Inzulin (csak orvosi igazols birtokban elfogadott). Antisztrogn hatssal rendelkez szerek, pl. aromatz inhibitorok (mindegyik csak frfiaknl tilos). Maszkroz (elfed) szerek, pl. vzhajtk, epitesztoszteron. Mdszerek: Az oxignszllt kapacitst nvel mdszerek: vrdopping (autolg, homolg vagy heterolg vr, vrsvrsejtkztmny), az oxignszllt kapacitst nvel egyb ksztmnyek (pl. EPO), Gygyszer, vegyi, illetve fizikai manipulcik: idegen vizelet hasznlata, a vizelet kmiai manipulcija. Gndopping.

Verseny sorn tiltott anyag s mdszerek (Bakanek Gy.: 2004) Anyagok: Stimulnsok, pl. amfetamin, kokain, efedrin. Bta2-agonistk, kivve inhalatv formit asthma megelzse, illetve gygytsa cljbl. Kbt fjdalomcsillaptk. Cannabinoidok, pl. marihuna. Anabolikus hats szerek. Androgn anabolikus szteroidok. Bta2-agonistk anabolikus hatssal, pl. clenbuterol. Peptid hormonok. Eritropoietin (EPO). Nvekedsi hormon s inzulinhoz hasonl nvekedsi faktor, IGF-1. hCG (csak frfiaknl tilos).

Versenyen kvl tiltott anyagok s mdszerek: Anyagok: anabolikus androgn szteroidok, peptid hormonok, antisztrogn hats szerek, maszkroz szerek. Mdszerek: az oxign transzport nvelse, gygyszeres kmiai vagy fizikai manipulci, gndopping. Bizonyos sportgakban tiltott anyagok: alkohol, bta-blokkolk.

A doppingellenrzs s a lista sszelltsa a World Anti-Doping Agency (WADA) feladata. A doppingszerek kimutatshoz sszetett analitikai s elvlaszts technikai mdszerek

456

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Vrhat, hogy a gndoppingban az IGF-1 gnjnek a stimullst is alkalmazni fogjk. A gndoppinggal, a sportteljestmny minden olyan gn bejuttatsval fokozhat, amely megvltoztatja az izomanyagcsert, az izom vrelltst, az izomsejtek nagysgt s minsgt. Eddig ngy gnt azonostottak, amelyek a vzizomzat mretrt s a terhelsre adott vlaszreakcikrt felels. gretes kutatsok folynak olyan fehrjkkel, amelyek megvltoztatjk az izomrost sszettelt. A kzeli jvben az EPO-gn, a distrofin gn s az IGF-1 gn teljestmnyfokozs cljbl trtn bejuttatsa ltszik a legvalsznbbnek. A vektorok kzl a legismertebb a vrus vektorok bevitele. Azokkal a genetikai llomnyban a nvekedsi faktorok gnjei is bejuttathatk, ezltal jelents mrtk izomnvekeds rhet el (Pucsok J.). A WADA nyilatkozata szerint a dopping fogalmt ki kell terjeszteni a nem engedlyezett gntvitel technolgikra is. A gygyszeres s genetikai ton trtn teljestmnyfokozs igazsggyi orvostani jelentsgt az a tny adhatja, hogy azok a fizikai s pszichikai sszeomls mellett tmeneti, slyosabb esetben maradand egszsgkrosodst, illetve hallt is okozhatnak.

szksgesek, kiemelt jelentsg vizsglati mdszer a gzkromatogrfival kombinlt tmegspektrometriai (GC/MS mdszer). Az egszsgkrosods kialakulsnak lehetsgt elsegti az a tny, hogy a gygyszerek, a terpis dzisnak tbbszrsnek fogyasztsa megnveli a mellkhatsok kialakulsnak potencilis lehetsgt. A ksztmnyek dependencijval s interakcijval is szmolni kell. A dopping alkalmazsnak gyakorlatbl addik, hogy ha verseny eltt, orvosi beavatkozsra alkalmatlan krlmnyek kztt vgzik, akkor fokozott a fellphet szvdmnyek veszlye. Az egszsgkrosods fbb terletei: az ideg-, endokrin, mozgat, cardiovascularis, mregtelent s kivlaszt rendszer.

GNDOPPING

A genetika megjelense j tudomnygat, a sportgenomikt is ltrehozta. A kutatsok, a genotpusban megjelen varicik kapcsolatt, a teljestmnyt, az lettannal sszefggsben vizsgljk. Napjainkban, tbbek kztt az anabolikus hormonok mellett, a fehrje tpus hormonok kzl emberben, a vesben termeld eritropoetin (EPO) gy a terpiban, minta teljestmnyfokozsban egyre szlesebb krben terjed el. Az elvlasztsnak lettani ingere a hypoxia. A csontvelben elindtja a vrsvrtestek rst. Kvetkezmnyknt a kering vrben megemelkedik az oxignt szllt vrsvrtestek szma. Az EPO-gn 7. kromoszma hossz karjra lokalizldik. A mestersgesen rekombincis technikval ellltott EPO a humngygyszatban, rekombincis eritropoetinknt (rHu EPO) kerl alkalmazsra. A legjabb teljestmnyfokoz az IGF-1. Inzulinszer hatsa a vrcukor szablyozsban rvnyesl. Hatsa a vzizom sejtekben, mint clsejtekben, az inzulinszer receptorokon keresztl valsul meg. Kzvetlenl serkenti a csontfelptst szablyoz sejteket. A gnterpia kutatsok egyik fontos anyaga.

MIKROBIOLGIAI HADVISELS, BIOTERRORIZMUS

A fertz betegsgek hasznlata hbors clokra, terrortmadsok sorn nem j kelet. Az elsdleges elltst vgz orvos szerepe egy terrortmadskor hasonl, mint jrvnyok esetn. A legnagyobb azonnali veszlyt a himl, az antrax, a pesits, a botulizmus, a tularemia, a haemorrhagis lz, a Q-lz, a brucellosis, a takonykr, a melioidosis, az alfa-vrus-encephalitis, a tphus, a ricin, az enterotoxinok okozta toxicosisok, a psittacosisok jelentik. Az lelmiszerek fertzse (Salmonella, E. coli trzsek), ivvz szennyezse (Vibrio cholera, Cryporidium) is fenyegethet. Potencilis veszly a Hantavrus, a Nipha-vrus terjesztse. Az


egyes fanatikus csoportok s terroristk bevethetik a mikrobafegyvereket. A legvalsznbbnek ltszik a gnsebszeti ton ellltott rekombinns mikrobk hasznlata. A mikrobk genomjnak kivlasztott szakaszban olyan gneket ltetnek be, amelyek olyan egyedeket hoznak ltre, amelyek lnyegesen erteljesebb virulencival s a gygyszerekkel, st a szervezet sajt vdekez rendszervel szemben rezisztencit mutatnak. A rekombinns biofegyver mikrobk ellltsa, ismereteink szerint a tudomny legjabb eredmnyeire plve trtnik. A toxinok l szervezetek ltal termelt nagy toxicitssal rendelkez vegyletek, amelyek nagy hatkonysg fegyver formjban, mint biolgiai mrgez harci anyag, terrorista akcik sorn is bevetsre kerlhetnek. A toxinok fegyverek formjban trtn felhasznlsa sorn, azokat a biolgiai harci anyagok kz soroljuk. Rendkvl heterogn s terjedelmes csoportot alkotnak. Nhnyat kiemelve megklnbztetnk: 1. Bakterilis eredet toxinokat (Botulinus toxin A, B, epsilon toxin, shigatoxin, Staphylococcus enterotoxin B). 2. Tengeri llnyek ltal termelt toxinokat (anatoxin A, conotoxinok, tetrododoxin, saxitoxin, palytoxin). 3. Mikrotoxinok (aflatoxinok, trichothecena vegyletek). 4. Nvnyi eredet toxinok (abrin, akonitin, ricin). 5. llati eredet toxinok (batachotoxin, taipoxin, textiolotoxin). Ismereteink szerint ngy toxin, illetve vegyletcsoport kerlt katonai szempontbl rdeklds kzppontjba, ezek a Botulinus toxin-A, a ricin, a Staphylococcus enterotoxin-B s a Trichothecena mycotoxin. A toxinok analitikai meghatrozsnak legjabb mdszereit a bioszenzor alap kimutat berendezsek kifejlesztse jelenti. A bioszenzorok olyan nll analtikai berendezsek, amelyek biolgiai ter-

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

457

mszet szenzort inkorporlnak s azt kmiai vagy fizikai elven mkd jeltalakt berendezssel kapcsoljk ssze vagy abban integrljk. Mkdsk alapelve, hogy egy adott vegyletet vagy vegyletcsoportot felismer bioreceptort (enzim, antitest, nukleinsav, sejtfelszni receptor) egy jeltalakt felsznn immobilizlnak.

ELJRS MRGEZSRE GYANS ESETEKNL

A mrgezsek krismzse az elzmnyi adatok, a klinikai tnetek, a boncolsi lelet s a toxikolgiai vizsglat ismeretben vgezhet el. Az elzmnyi adatok ismerete elengedhetetlen a toxikolgiai vizsglatokhoz. Ez rszint a klinikus s a toxikolgus megfelel egyttmkdst kvnja meg. Elzmnyi adatok nlkl vgzett toxikolgiai vizsglat hosszadalmas s a klinikai gyakorlat szmra nha nem tud gyors adatot szolgltatni. A helyszn vizsglata, a beteggel behozott toxikus anyagok adatainak kzlse elsegtheti a toxikolgus munkjt. Az anamnzis felvtelnl a mrgezett szemly foglalkozsa adhat rtkes informcikat. A klinikai tnetek ltalban egy-egy mregcsoportra jellemzek, csak ritkn tudunk kvetkeztetni a klinikai tnetekbl nagy biztonsggal egy-egy mrgez anyagra. A lehelet alkoholszaga jelezheti az alkoholmrgezst, ugyanakkor metilalkohol-mrgezsnl, metilnglikol-mrgezsnl hasonl lehet. Cinmrgezsnl, parationmrgezsnl, benzinintoxikcinl a kilgzett leveg jelzi a mrgez anyagot is. Marmrgezseket kveten a hnyadk szne, a savhaematin jellegzetessge utalhat a mreg fajtjra. Az ajakpr szne cin- s szn-monoxid-mrgezsnl cseresznyepiros, methemoglobinkpz mrgezseknl szrksbarna, mg marszerrel trtnt mrgezsnl a szjnylkahrtya, az ajaknylkahrtya, a szjkrli felmardott br szne, a felmards jellege colliquatio vagy koagulci adhat tmpontot a mrgezsre.

458

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Toxikolgiai vizsglatok csak megfelelen felszerelt laboratriumban s nagy gyakorlat szakemberek ltal vgezhetk el.

A boncolsi lelet ugyancsak mregcsoportokat jelezhet. Sokszor ppen az n. negatv bonclelet veti fel a mrgezs lehetsgt. A testregek megnyitsakor rzett jellegzetes szag egyes mrgezseknl feltn. Ugyanakkor a rothads ezeket a szagokat elfedheti. A lgmrgezs utn, ritkbban a savmrgezst kveten hasregben tallt maranyag jellegzetes lehet mrgezsre, ugyanakkor a gyomor hall utni emsztdse, a gyomorsav kijutsa utn megtveszt lehet. A vralvads zavarval jr mrgezsek, az ezeket kvet kiterjedt vrzsek felkelthetik akr gombamrgezs, akr a vrkpzst krost mrgek bevitelnek gyanjt, de hypoxis llapotban hasonl vrzseket lthatunk. Arznmrgezs utn, gombamrgezst kveten krnikus alkoholintoxikci eredmnyeknt jellegzetesen vltozhat a mj makroszkpos kpe. A boncolsnl a szervek llapota emlkeztethet mrgezs okozta krosodsra, mskor, klnsen gyorsan metabolizld mrgeknl makroszkpos kp alig vagy egyltaln nem vltozik, gy a boncolsi lelet alapjn vgzett krismzs nehzsgeket okozhat, klnsen azoknl a szakrtknl, akik patolgiban vagy boncolsban nem brnak megfelel gyakorlattal. Ha az elzmnyi adatokban a klinikai tnet alapjn vagy a boncols sorn mrgezs lehetsge vetdik fel, gy toxikolgiai vizsglat dnthet a mrgezs tnyrl s a mrgez anyagrl, a bevitt mreg mennyisgrl. A toxikolgiai vizsglat vgzse toxikolgus feladata. A vizsglathoz a klinikus s toxikolgus egyttmkdse elengedhetetlen. Clszer, ha a vizsglatot kr klinikus, vagy ha a boncols sorn merl fel a mrgezs lehetsge, a boncolst vgz orvos szemlyesen beszli meg a toxikolgussal a vizsglat szksgessgt s kzl minden olyan adatot, melyek a vizsglatot megknnytik, s eredmnyess teszik. Az anyagvtelt minden esetben ellenrzs mellett vgeztesse vagy vgezze el, s ne bzza azt jratlan szemlyekre. A levett mintt azonnal kldjk vizsglatra, amennyiben ez nem vgezhet el, gy megfelel trolsrl kell gondoskodni.

A vizsglatra elssorban vr- s vizeletmintt kell kldeni. A vizeletbl a gyorsan metabolizl gygyszerek maradvnyai hossz ideig kimutathatak, mg a vrmintbl nem. A gyomormos folyadk vagy hnyadk elkldse fontos. A gyomor motilitst cskkent anyagok fogyasztsa utn a toxikus anyag jelents rsze a gyomortartalombl kimutathat, mg a mregbevitelt kveten rvid idn bell gygyintzetbe szlltott mrgezettnl a gyomortartalom vizsglata rtkes adatokat szolgltathat a mreg milyensgre. A haj analzise, mellyel a drogokat tesztelik, az utbbi vekben jelentsen ntt. A hajanalzis rutin eszkzz vlt, a megnvekedett rzkenysg s az elvlasztsi technika tette a vizsglatot lehetv. A haj anlzise a vr- s a vizelet vizsglata mellett jelents s lehetv teszi a meghatrozst, mivel a gygyszerek s a drogok a keratinmatrixba plnek be, s gy hetekkel, hnapokkal ksbbi meghatrozst is lehetv tesznek. Kiemelked ez a vizsglat az opitok, a kokain s az amfetaminok vizsglatban. A vizsglati mdszer teht klnbz xenobiotikumokra vonatkozik, gy gygyszerekre, dopping ksztmnyekre, szteroidokra, mezgazdasgi termkekre. ltalnosan elfogadhat az, hogy toxikolgiai vizsglatra vrbl 10-20 ml-t, vizeletbl 150200 ml-t, a hnyadkot s a gyomormos folyadk els 500 ml-t clszer elkldeni. A bekldtt mintk trolsa tiszta, jl zrhat vegednyben vagy manyag ednyben trtnjk. A mintkhoz klnbz tartstszereket, alvadsgtlt adni nem szabad. A bekldtt anyaggal egytt kzlni kell a beteg adatait, a klinikai tneteket, a mrgezs fajtjra vonatkoz esetleges gyant s meg kell kldeni a beteggel beszlltott mreg maradvnyait. Kzlni kell a vizsglatot kr orvos nevt, telefonszmt, s a vizsglat srgssgnek okt. Ma a toxikolgiai vizsglat igen modern eljrsokkal trtnik, ezekben a vkonyrtegkroma-


tografis, a gzkromatografis, folyadkkromatografis, gzkromatogrfia-tmegspektrometris vagy kapillr-elektroforetikus meghatrozsok gyakorlatilag minden olyan segtsget megadnak, melyek mikrogrammnyi mreg bejutst is krismzhetv teszik. Holttestbl trtn anyagkldst 1887-tl rendeztk haznkban. Az alapelvek ma is vltozatlanok. A holttestbl vett mintk bekldsnl az albbiakat kell betartani: 1. toxikolgiai vizsglatra a holttest vizsglata utn a legrvidebb idn bell mintt kell biztostani, 2. a mintt a vizsglatra kldsig htve kell trolni, ezzel a postmortalis lebomlst vagy a metabolizcis termkek tovbbi krosodst cskkenthetjk, 3. a lehet legrvidebb idn bell juttassuk el az anyagot a megfelel szint toxikolgiai laboratriumba. A minta csomagolsnl toxikolgiai s kzegszsggyi elirsokat kell figyelembe venni. Hullaszerveket csak megfelel csomagols utn szllttathatunk. A vizsglatra kldtt szerveket clszer jl zr manyag ednyekben trolni, ezeken fel kell tntetni az elhalt nevt, szemlyi adatait, a belehelyezett szervek megnevezst, a mregmeghatrozs irnyt, a boncols idejt s ezt a bekld orvos alrsval kell hitelesteni. Szksges a csomagban trolt trolednyekrl kln listt kszteni s azt a vizsglatra a boncjegyzknyv msolatval egytt megkldeni. A boncjegyzknyvben clszer kiemelni a toxikolgiai vizsglat irnyt is. Vizsglatra kell kldennk: 1. gyomor s -tartalma, 2. vkony- s vastagbl, tartalmval egytt, kb. 5050 cm-es szakasz,

23. IGAZSGGYI TOXIKOLGIA

459

3. szervek (mj 500 g, vese, agy, td kb. 1000 g mennyisgben), 4. vr (100200 ml), 5. vizelet (200500 ml), ha vizelet nincs, gy a hgyhlyag, 6. hnyadk (egszt) vagy gyomormos folyadk, 7. holttest krnyezetben fellelt toxikus anyagokat. Exhumlsnl a fentieken kivl a kvetkezket kell csomagolni: 1. a kopors dszeibl, a holttest ruhzatbl, szemfedlbl, 2. kopors feletti s alatti fldbl kb. 1-1 kg kln-kln csomagolva (a holttestbl kikerl nedvek a mreganyag jelents rszt eltvolthatjk, ugyanakkor a temet fldjbl a holttestbe klnbz mrgez anyagot be is moshatnak), 3. posztmortlis mregdiffzi kizrsra a pros szerveket kln-kln kell csomagolni, 4. szaru- s csontkpletek. A toxikolgus a vizsglatra kapott anyagot a krt ignyek szerint dolgozza fel, de vgezhet ltalnos mregmeghatrozst vagy a krt mregfajtnak megfelel kimutatsi eljrst. A mrgezs felismerse olykor egyszer, mskor gyakorlott szakembereknek is komoly nehzsgeket okoz. A toxikolgiai vizsglat, mint mr emltettk, egyttmkdst kvn meg a betegellt, a boncolst vgz orvos s a toxikolgus kztt. Brmelyikk felletessge a vizsglat eredmnyessgt befolysolhatja. Ktelessgnk teht minden elrs betartsa s csak ez biztosthatja azokat a megfelel krlmnyeket, amelyek a toxikolgusnak a vizsglat elvgzshez nlklzhetetlenek. A toxikolgiai vizsglat eredmnyt a toxikolgus kzli az orvossal s a mrgezs megllaptsa az orvos feladata.

24. Nemkonvencionlis gygyt eljrsok

Keller va

A termszetes gygymdok irnti rdeklds az elmlt vtizedben haznkban is megntt. A hagyomnyos orvosls mellett teret nyert a termszetgygyszat. Fogalma alatt az n. komplementer, a hagyomnyos orvoslst kiegszt vagy helyettest tevkenysget rtjk. ltalnossgban ezeket az eljrs alternatv medicinnak is nevezzk. A gygyt eljrsok a betegsg eltr szemlletn, a konvencionlis gygyt, termszettudomnyosan megalapozott mdszerektl eltrek. Az 1997. vi CLIV. egszsggyi trvny a nemkonvencionlis gygyt eljrsokrl az albbiakat tartalmazza: (1) A nemkonvencionlis gygyt s letminsgjavt (a tovbbiakban egytt: nemkonvencionlis) eljrsok clja az egszsgi llapot kedvez folysolsa, a betegsgek megelzse, valamint az egszsget veszlyeztet, illetve krost tnyezkkel szembeni vdekezs lehetv ttele. (2) A nemkonvencionlis eljrsok az egszsg s betegsg eltr szemlletn, a konvencionlis gygyt, termszettudomnyosan megalapozott eljrsoktl eltr megkzeltsbl ered mdszereken alapulnak, amelyek a kln jogszablyban foglaltak szerint a konvencionlis gygytsi mdszereket kiegszt, helyettest, tovbb letmdjavt eljrsok. Nemkonvencionlis eljrs helyettest eljrsknt csak orvosi ellenrzs mellett alkalmazhat. (3) A nemkonvencionlis eljrsok krt s az egyes tevkenysgek vgzshez szksges feltteleket kln jogszably hatrozza meg.

(4) A nemkonvencionlis eljrsok alkalmazsa sorn a betegjogok, a tjkoztatsi s dokumentcis ktelezettsg, valamint az elltst vgz szemlyek jogai s ktelezettsgei tekintetben a II. s VI. fejezetekben foglaltakat kell megfelelen alkalmazni. Az 1997. vi CLIV. egszsggyi trvnyt s a hozzjuk kapcsold vgrehajtsi rendeleteket megelzen haznkban szablyozatlan, ntrvny gyakorlat alakult ki. E tevkenysg az nkormnyzatnl kivltott engedllyel, mindenfajta szakmai felkszls nlkl, ktes, a tudst igazol dokumentumokkal ellenrizetlenl, kvetkezmnyek nlkl is trtnt. Ez a gyakorlat visszalsre, szlhmossgra adott s ad mg napjainkban is alkalmat. Az 1997. vi CLIV. egszsggyi trvny a nemkonvencionlis gygyt eljrsokat az egszsggyi tevkenysg szintjre emelte. Az eurpai orvosls dominancijt s megkerlhetetlensgt magukban foglal garancilis szablyokat tartalmaz a termszetgygyszati tevkenysg gyakorlsnak egyes krdseirl szl 11/1997. (V.28.) NM rendelet. Ezen rendelet szerint:

A betegsg megllaptsa s a terpis terv elksztse, a beteg egszsgi llapotnak figyelemmel ksrse orvosi feladat. Az orvos vagy a beteg kezdemnyezsre, a tevkenysg vgzsre kpestett nem orvos szemly rszt vehet a beteg elltsban, s a nemkonvencionlis gygymdot f szablyknt termszetgygyszati kpestsnek megfeleloen elzetes orvosi vizsglat, il-

462

IGAZSGGYI ORVOSTAN

3. Orvosi s egyb felsszint egszsggyi szakkpests nlkl vgezhet tevkenysgek a) Csak szakkpests megszerzse utn vgezhet termszetgygyszati tevkenysgek: Akupresszra. Alternatv mozgs- s masszzsterpik. letmd-tancsads s terpia. Reflexzna terpia. b) Vizsgval zrul tovbbkpzssel megszerezhet kpests utn vgezhet tevkenysgek: Alternatv fizioterpis mdszerek. Bioenergit alkalmaz mdszerek. Fitoterpia. Flakupunktrs addiktolgiai eljrsok. Kineziolgiai mdszerek. Szemtrning eljrsok. A trvny s a hozzkapcsold jogszablyok teht az egszsggyi ellts rszeknt szablyozzk a nemkonvencionlis gygyt eljrsokat. Az alkalmazott mdszerek az egszsgnek, valamint a betegsgeknek a konvencionlis eljrsoktl klnbz szemlleten alapulnak a vonatkoz jogszablyok szerint lehetnek azokat kiegszt, esetenknt helyettest elltsi formk. Azok alkalmazsa orvosi diplomval vagy orvosi ellenrzs mellett trtnhet. A nemkonvencionlis orvoslsban csak forgalombahozatali engedllyel rendelkez gygyszernek minstett gygynvnyek hasznlhatk. A nemkonvencionlis gygyt eljrsok alkalmazsa sorn a betegjogok, tjkoztatsi s dokumentcis ktelezettsg tovbb az elltst vgz szemlyek jogai s ktelezettsg tekintetben megfelelen kell alkalmazni az 1997. vi CLVI. egszsggyi trvny vonatkoz jogszablyait. Azok s a vgrehajtsrl szl rendelkezsek a nemkonvencionlis gygyt tevkenysget folytatkra is vonatkoznak.

letve szakellts utn vagy azzal prhuzamosan, a beteg rendszeres orvosi ellenrzse mellett kiegszt tevkenysgknt nllan vgezheti. Amennyiben a nem orvos, tevkenysg vgzsre kpestett szemly bevonst az orvos kezdemnyezi, ehhez a beteg beleegyezse szksges. A tevkenysg vgzsre kpestett nem orvos szemly az orvos ltal fellltott diagnzissal kapcsolatos terpit nem mdosthatja, a beteget nem kezelheti elzetes orvosi vizsglat nlkl, illetve az orvosi kezels alatt ll szemly esetn kteles konzultlni a kezelst vgzo orvossal; tovbb nem rendelhet s nem vgezhet szervekbe, szvetekbe hatol beavatkozst s akupunktrt, kivve a szenvedlybetegek leszoktatsra alkalmazott flakupunktrt. A nemkonvencionlis gygyt eljrsokon alapul pszichoterpis tevkenysget, illetve mdszereket, pszichodiagnosztikus eljrst csak pszichiter szakorvos s pszichoterpis klinikai kpestssel rendelkez orvos, valamint klinikai szakpszicholgus vgezhet.

A jogszablyok ttelesen meghatrozzk, hogy mely nemkonecionlis eljrs milyen vgzettsggel gyakorolhat. 1. Csak orvos ltal vgezhet tevkenysgek: manulterpis eljrsok, hagyomnyos knai orvosls, neurlterpis mdszerek, minden egyb olyan nemkonvencionlis eljrs vagy mdszer a 3. pontban felsoroltak kivtelvel , amelyek kpzsre orvostudomnyi egyetem tanfolyamot s vizsgt szervez vagy ilyen tanfolyamot s vizsgt akkreditl. 2. Gygytornsz felsfok egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemly manulterpis eljrst vgezhet a gerincmanipulcis mfogsok kivtelvel.

24. NEMKONVENCIONLIS GYGYT ELJRSOK

463

Az orvosi diplomval nem rendelkez termszetgygysz nem mdosthatja az orvos ltal fellltott diagnzist s terpit. A beteget nem kezelheti elzetes orvosi vizsglat nlkl, diagnzist s terpis javallatot nllan nem llthat fel. Szvetekbe, szervekbe behatol beavatkozst nem rendelhet s nem vgezhet. Kivtelt kpez a szenvedlybetegsgek leszoktatsra alkalmazott flakupunktra. A kezelorvos nem akadlyozhatja meg a beteg azon kvnsgt, hogy kezelsbe termszetgygyszt kvn bevonni. A termszetgygyszati tevkenysg sorn is maradktalanul eleget kell tenni a dokumentcis ktelezettsgnek s az adatvdelemnek.

interakci lehetsgvel a klinikai tapasztalatok alapjn fokozottan szmolni kell. A folyamat alapveten a mikroszomlis gygyszermetabolizl enzimekre kifejtett mechanizmusokon alapul. Hasonl farmakokinetikai s farmakodinmis hatsokon keresztl jn ltre, mint amilyeneket a gygyszer-gygyszer interakciban figyelhetnk meg.
Az orvostl s gygyszersztl az is elvrhat, hogy a betegek figyelmt felhvja adott esetekben az interakci kialakulsnak lehetsgre, hogy elkerljk a felels termkek egyttes szedst s a nem kvnt mellkhatsokat.

Az orvos termszetgygysz elvgezheti azokat a szakorvosi vizsglatokat, amelyekre szakorvosi kpestse feljogostja. A tevkenysget vgz szemlyek s szervezetek az egszsggyi dolgozkra vonatkoz jogszablyok s etikai normk szerint mkdnek. A termszetgygyszat mdszereinek nem kis rsze a hatkonysg s a hatsossg szempontjbl nem megfelelen ellenrztt. A mdszerek s termkek szisztematikus vizsglata tbbnyire hinyzik, az eljrsoknak nincsenek kiforrott standardjai. A termszetgygyszatot mvelk krtrtsi felelssgnek szmonkrsi kritriumai kidolgozatlanok. Az orvos-termszetgygysz megfelel kpzettsg birtokban, a gygytsi szabadsgval lve, szabadon alkalmazhat termszetgygyszati mdszereket. A termszetgygyszati tevkenysg egyik fontos terlete a gygynvnyekkel trtn gygykezels. Az orvostl elvrhat, hogy ismerje a gygyszerek s a gygynvny-tartalm ksztmnyek kztt ltrejhet klcsnhatsokat.

A GYGYSZEREK INTERAKCIJA GYGYNVNYTARTALM KSZTMNYEKKEL

A gygynvnyek, gygynvnytartalm ksztmnyek s gygyszerek kztt kialakul

A termszetes anyagok s a gygynvnyek ellenrizetlen fogyasztsa korntsem veszlytelen. A gygytekban elfordul szenynyez s adalkanyagok, mint pl. phytotoxin, amphetamin, szteroid egszsgre kros mellkhatsokrt lehet felels. A kava-kava nev ksztmnnyel kapcsolatosan beigazoldott, hogy tarts szedse slyos mjkrosodst okozhat. A cinktartalm ksztmnyek tarts szedse, a fluorokinolonokkal, tetraciklinekkel keltot alkotva cskkentik az antibiotikum vrszintjt. A Hypericum perforatum (orbncf) az intestinalis P glikooprotein kpzssel mrskli a digoxin felszvdst. A grapefruit gymlcs leve nagyobb mennyisg rendszeres fogyasztsa gtolhatja a P-250 izoenzim aktivlst, amely rszt vesz a statinok (HMG-CA-gtlk) metabolizcijban. A metabolizlatlan ksztmny vrszintjnek emelkedsvel fokozdhat toxicitsa. Az irodalomban szmos gygynvny hatanyagtartalm ksztmnyrl vlt ismertt, hogy egyes gygyszerekkel interakcit hozhatnak ltre, ezek pl. Ephedra (csikfarok), Zingiber officinalis (gymbr), Allium sativa (fokhagyma), Echinacea (kasvirg), Ginseng (Panax), Hydratis canadiensis (kanadai aranygymbr), Hypericum perforatum (orbncf), melatonin s koenzim Q10. Az Angelica sinesis (angyalf) interakcit hozhat ltre warfarinnal s ezzel meghosszabbthatja a protrombinidt. A koenzim Q10 a warfarin alvadsgtl hatst

464

IGAZSGGYI ORVOSTAN

az asthma miatt szedett bta-2-agonistk kombincija szvmegllst okoz kamrai arrhythmit okozhat. Az efedrintartalm tpllkkiegsztt gyakran a 2050 v kztti korosztly testedzs vagy fittneszprogram keretben, a teljestmny javtsra fogyasztjk, ellenrizetlenl. A WHO 2004-ben irnyelvet bocstott ki, amelyben felhvja a figyelmet a gygynvnyek esetleges nem kvnatos hatsaira, e hatsok felismersre s bejelentsi ktelezettsgre (WHO guidelines on safety monitoring of herbal megdicines in pharmacovigilance system). Az irnyelvek kapcsoldnak a Herbal ATC Index s a Herbal ATC Classification dokumentumokhoz, melyek tartalmazzk az egyes gygynvnyek ATC szerinti besorolst. Az illeglis forrsbl, a fogyasztkhoz kerl, az interneten, piacokon rult, hamistott gygyszerek s gygyhats ksztmnyek mennyisge nvekv tendencit mutat. Az online beszerzsek arnya robbansszeren nvekszik. Az trend-kiegsztktl, a gygyhats ksztmnyeken t a gygyszerekig, a legklnbzbb formkban hamistott ksztmnyek folyamatosan kerlnek a piacra. Azok az egszsgre kros anyagokat is tartalmaznak (patknymreg, borsav, lom, arzn vegylet, hormontartalm anyagok stb.). Hatanyagsszettelk ismeretlen vagy bizonytalan. A hamistvnyok ellltsnak technolgija, tbbnyire elgtelen. Az ellltsban rszt vev szemlyek kpestssel nem rendelkeznek, tevkenysgk tbbnyire illeglisan trtnik. Az internetes forrsbl szrmaz beszerzsek, a valdi cljukat fel nem fed, ltalban orszgon kvli web vagy e-mail oldalon keresztl bonyoldnak le.

gtolhatja. Ephedra (csikfarok) tartalm ksztmnyek, az ephedrin, illetve pszeudoephedrin sszetevjk rvn nem szelektv adrenerg agonista hatssal rendelkeznek. Az ephedra s koffein egyttes alkalmazsa slyos, akr letalis szvelgtelensget is okozhat. Fokhagyma (Allium sativum) gtolhatja a vrlemezke-aggregcit. Antikoagulns hatsa miatt interakcit okozhat a warfarinnal. Ginseng (Panax) inzulinnal s orlis antidiabetikumokkal egytt adva hypoglykaemit okozhat. A melatonin interakcija a nifedipinnel cskkentheti annak vrszintjt, emelheti a vrnyomst. Hypericum perforatum (orbncf) interakcit hozhat ltre indinavirral, cyclosporinnal, warfarinnal, theophilinnel, digoxinnal, antidepressznsokkal s fogamzsgtlkkal. Az efedrin s szrmazkai egyike azoknak az egyre szlesebb krben megjelen tpllkkiegszt anyagoknak, amelyekkel val visszals rendkvl slyos mellkhatsokat okozhatnak. Az efedrin az Ephedra (csikfarok) nemzetsgbe tartoz nvnyek alkaloidja, szipatominetikus hats amin, N-demetilcival norepinefrinn metabolizldik. Hatsra az agy s a szv adrenerg synapsisaiban felszabadul endogn katecholaminok biohasznosulsa javul. Szimpatomimetikumknt kzvetlenl is stimullja az adrenerg receptorokat. Ezek a mechanizmusok az efedrin tarts alkalmazsa sorn a szvizom-hypertrophihoz s focalis myocardialis elhalshoz vezethetnek. Annak fggvnyben, hogy a szv melyik rszn alakulnak ki az elhalsok, kpzsi s vezetsi zavar alakulhat ki elssorban a sinoauricularis csomban, ami hallos kimenetel arrhythmik kialakulshoz vezethet. Egyre tbb adat tmasztja al, hogy efedrin s

25. A genetikai viszglatok jogi s etikai krdsei

Stonyi Gergely

A molekulris genetika robbansszer fejldse alapvet vltozsokat hozott a betegsgek okainak megismersben. A monogenetikus betegsgek terletn a DNS molekulris biolgiai analzise tbbek kztt lehetv tette bizonyos, a krkpek pontos kromoszomlis lokalizcijt (gntrkp) a hibs gn izollst s jellemzst, a kdolt fehrje azonostst. A multifaktorilis betegsgekkel kapcsolatban feltrhatnak ltszanak a genetikai kockzatokat rejt molekulris faktorok (pl. neuropszichitriai betegsgek, daganatos betegsgek). A molekulris alapokon nyugv diagnosztika s terpia alapelveiben forradalmastani fogja az orvostudomnyt. Az emberi genom sikeres feltrkpezse (Humn Genom Project) ismtelten eltrbe hozta a genetikai kutats, a gnterpia, klnozs krdseinek megoldsra vr, jonnan felmerl etikai s jogi krdseit.
Az emberi genom felptsnek tudsa j tvlatokat nyit meg az orvosls, a megelzs, diagnosztika s terpia terletein. A veleszletett s rkletes betegsgek korai felismersnek s megelzsnek j lehetsgeit teremtette meg.

A genetika fejldsvel elssorban a genom feltrsval nagy valsznsggel a napjainkban alkalmazott diagnosztikus mdszerek visszaszorulhatnak, helyket a szrprogramok elterjedse, a veszlyeztetettek kiszrse, a megelzs s a hatkony kezelsek fogjk felvltani.

A molekulris genetika jelents eredmnyeket hozott a genetikai tancsadsban s az rkld betegsgek diagnosztikjban. Elssorban az n. monognes betegsgek terletn, pontos informci adhat a krkp valszn lefolysrl s az rklds termszetrl. A genetikai kutatsok kitntetett terlete annak a krdsnek a tisztzsa, hogy egy adott szerkezet s helyzet gn mikor hozza ltre, a neki tulajdontott hatst. A kutatsi irnyt sszefoglal nven funkcionlis genomiknak nevezzk. A DNS-szekvencia-meghatrozs s a humn genom teljes dekodolsnak els eredmnyei az emberi gntrkp megvalsthatsga a genetikai orvosls j korszaknak vals kezdpontjait jelentik. A fejlds j tudomnygakat hozott ltre, mint pldul a funkcionlis genomika (betk szerepnek megfejtse), a mestersges kromoszmakutats. A Human Genom Project szerint mintegy 3035000 emberi gnnel kell szmolni, ami fizikai trkpet jelent, azonban a gnek hibinak fenotpusosan megjelen szma mg nem ismert. A betegsgek, illetve a betegsgekre val hajlamok ltalban a gnek mkdsnek hinyval vagy tlmkdsvel hozhatk kapcsolatba. Hatalmas fegyver kerlt az emberisg kezben, amit vatosan, megfontolt lpsekkel szabad felhasznlni, az etikai s jogi szablyozs mindenkori figyelembe vtelvel. Az egsz genom feltrkpezsnek lehetsgei s kvetkezmnyei nemcsak az orvostudomnyra hatnak, hanem az ember szmra is, mert a genom megismerse az nismeret lehetsgt is jelenti.

466

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A pluripotens ssejtekkel sszefgg kutatsok eredmnyei elmletileg s gyakorlatilag lehetv teszik, hogy ezeket a sejteket gy ingereljk, hogy bellk a kvnt sejt, illetve szvet, majd szerv fejldjn ki. j tudomnyg a helyrellt biolgia kialakulsa krvonalazdik, melynek lnyege a vals emberi szervek ellltsa. Sajtos krdseket vet fel az emberi klnozs etikai s jogi problmakre. Az Egyeslt llamokban (Human Cloning Prohibition Act 2010) egyelre elfogadhatatlannak tartja az utd ltrehozst szomatikus sejtmagtvitel (somatic cell nuclear transfer) tjn, ugyanakkor megengedi ennek a techniknak alkalmazst sejtek, szvetek, st egsz llatok teremtsre. Nagy-Britanniban s az Egyeslt llamokban vgs dnts eltt llnak azok a javaslatok, melyek legalizljk a humn embrikon vgzett az ssejtek terpis felhasznlsval kapcsolatos kutatsokat. Az orvosgenetika jelents, kzzelfoghat, a gygytst szolgl eredmnyei felvetnek olyan krdseket is, hogy a betegek gygyulsuk rdekben jogosultak-e hozzjutni azokhoz a legkorszerbb orvostudomnyi lehetsgekhez, amelyeket az knl, akkor ha az etikai elvrsok a jogi szablyozs garanciinak maradktalanul mg nem rvnyeslhetnek. Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl IX. fejezete Az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok, az embrikkal s ivarsejtekkel vgzett kutatsok, a mvi meddvttel cmsz alatt foglalja ssze a hazai jogi szablyozs alapelveit. A 180-183. rszletezi az embrikkal, ivarsejtekkel vgzett kutatsok, vizsglatok s beavatkozsok rendjt. A humn reprodukcis eljrsok, valamint az embrikkal vgzett orvostudomnyi kutatsok terletn a miniszter tancsad, dntshoz, valamint ellenrzst vgz testlete, a Humn Reprodukcis Bizottsg. A trvny kimondja [180. (4) bekezds] Embri llat szervezetbe nem ltethet, emberi s llati ivarsejtek egymssal nem termkenythetk meg.

Az n. emberi gntrkp szmos etikai, jogi s szociolgiai krdst vet fel, gy pl.

a genetikai adatok trolsa, vdelme, felgyelete, felhasznlsa s az azokhoz val hozzjuts krdse; a magzati genetikai vizsglatok megbzhatsga, a mdszerek kockzatai s korltai; a gnterpia orvosi s szociolgiai kvetkezmnyei; a gnek befolysa az emberi viselkedsre; a vrhatan felnttkori betegsgek gyermekkori kiszrse; a gntechnolgikhoz val hozzjuts szablyozsa; a technolgik tadsnak lehetsgei a magnszektornak.

A gnsebszeti eljrssal az rklsi anyag (DNS) szerkezetnek megvltoztatsval, trendezsvel hozhat ltre a kvnt j biolgiai anyag vagy l organizci. A DNSchip genetikai mikroprocesszorok lehetv teszi j tpus gygyszermolekulk tervezst, egyes egynekre jellemz gygyszer-metabolizmusban szerepet jtsz gnek poliformikus forminak meghatrozst. A betegsgek molekulris biolgiai okainak megismersvel megnylik az t a valdi okok gygytsra, a gnterpira. A gnsebszeti beavatkozsok a gnterpia krdsei- vel s a cDNS-chip technolgival kapcsolatos etikai s jogi krdsek a kzeli jv megoldsra vr problmi (pl. mikrochip megfelel szoftver birtokban trtn szmtgpes elemzse s kirtkelse, az eredmnyek biztos adatvdelme). A teljes genom analizlhat egyetlen chip felhasznlsval. Aligha ktsges, hogy az orvostudomny hatalmas lehetsgek eltt ll a humn ssejtek felhasznlsval a gygytsban. Ennek alternatvja a terpis klnozs lehetsge. Az ssejttltetshez szksges ssejt nyerse igen korai fejldsi stdiumban preembri lv embrikbl trtnik. A felhasznls etikai s jogi lehetsgeit a preembri statusnak minsge meg fogja hatrozni.

25. A GENETIKAI VISZGLATOK JOGI S ETIKAI KRDSEI

467

ltalnos elvknt a trvny megfogalmazza, hogy [159. (1) bekezds] Kutats cselekvkpes szemlyen kizrlag diagnosztikus, terpis, megelzsi s rehabilitcis eljrsok tkletestse, j eljrsok kidolgozsa, valamint betegsgek kroktannak s patogenezisnek jobb megrtse cljbl, a kutats jellegnek, kockzatainak megfelel szakmai felttelekkel trtn biztostsa mellett vgezhet. Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl II. fejezete A betegek jogai s ktelezettsgei VI. fejezete Az egszsggyi dolgozk jogai s ktelezettsgei alatt rgztettek rtelemszeren vonatkoznak erre a tudomnyterletre is. A vizsglatok elvgzsvel kapcsolatosan az egynt megilleti a teljesrtk tjkoztatson alapul dntsi joga, az autonmia tiszteletben tartsnak joga, a tuds joga, a titoktarts joga. A DNS-polimorfizmus vizsglatok sszestett eredmnye az adott szemlyre sajtosan jellemzek azok kezelse csak a szemlyisgi jogok szigor betartsa mellett s az adatvdelemre vonatkoz trvnyben (1997. vi XLVII. trvny Az egszsggyi s hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelstl s vdelmrl) megfogalmazottak szerint trtnhet. A genetikai adatok jelentsgt alhzza az a tny, hogy ha valakirl valamilyen adat birtokba jutnak, akkor az r egsz letben jellemz lesz. Azok az egyn rkletes tulajdonsgaira vonatkoznak. A genetikai adatok ezrt is fokozott s sajtos vdelmet lveznek. A nemzeti DNS adatbzis ltrehozsa, a genetikai azonost tesztek (DNA-fingerprint) adatainak bntetjogi felhasznlsa az adatvdelmi trvnyben megadott elvek alapjn valsthatk meg, mely sszhangban van az Eurpa Tancs adatvdelmi szablyaival. Az egyn genomja, mivel ltvel fgg ssze, nem pedig tulajdona, nem kpezheti adsvtel trgyt. A gn tulajdon nincs ellenttben a genom pt elemeinek vizsglatval, illetve kutatsval. Az egyn genomjnak tulajdonsgaira vonatkoz brmely eredmny az egyn beleegyezse nlkl harmadik szemllyel nem kzlhet. A dominnsan rkld betegs-

gekben a mutlt gn hordozjnak ismernie kell a helyzett s kvetkezmnyeit. A multifaktorialis genetikai kockzatot rejt molekulris faktorok jelenlte a beteg tjkoztatsban is felvet sajtos jogi s etikai krdseket. A molekulris biolgia eredmnyei, a DNS kzvetlen vizsglata tekintettel arra a tnyre, hogy a polimorf genetikai markerek a DNS-ben kdoltak, az igazsggyi szerolgit (kriminalisztika, szrmazstan) j alapokra helyezte. A brsgok rszrl egyre nagyobb rdeklds tapasztalhat a DNS-polimorfizmus vizsglatok irnyban, egyrtelmv tve, hogy a szemlletvltozs megkezddtt. A mdszerek rendkvl rzkenyek, specifikusak, reproduklhatk, a bizonytsban az eredmnyek egy-egy gy megtlsben dntek lehetnek, ezrt a vizsglt szemlyek szemlyisgi jogairl add ktelezettsgek mellett csak folyamatosan akkreditlt intzmnyek lehetnek jogosultak DNS-vizsglatok elvgzsre. A genetika alkalmazsa az orvosi gyakorlatban vrhatan rendszeresen fog olyan etikai s jogi krdseket felvetni, amelyeket szablyozni kell, azonban ez a tny nem jelent j etikt s jogi alapelveket. A molekulris biolgia orvosi alkalmazsnak olyan etikai s jogi vonatkozsa van, melyre mr napjainkban is gondolni kell, s aligha ktsges, hogy szmos olyan krds felmerlsvel is szmolnunk kell, amelyek jogszably mdostst vonhatnak maguk utn s igazsggyi orvostani vonatkozsai lesznek (pl. rizikfaktorok feltrsa, DNS eltvoltsa a banktl, gnmanipulci stb.). A laboratriumi krlmnyek kztt ellltott tenysztett ssejtek (Embryoid Body Derived Cells, EBD) elrelendthetik az tltetett szvettel folytatott terpia gyt. Az etikai s jogi krdsek ezen a terleten is tovbbi problmkat vetnek fel. Fontos krds, hogy a Human Genom Project mikor jut abba a stdiumba, hogy az ismert gntrkp kdjbl a gnek, proteinek, anyagcsere-folyamatok valdi hatsait, klcsnhatsait, egyms kztti kapcsolatt biztosan rtelmezni lehessen.

468

IGAZSGGYI ORVOSTAN

mok), gy pl. az llati szervek rutinszer felhasznlsa, a kezelendk kivlasztsa, a hibs emberi szerv cserje egszsges llatira, vallsi krdsek (monoteista vallsok), xenozootikus jrvnyok. A jelenlegi tudsunk alapjn a hallozs 80%-rt mintegy 20-30 krkp felels. Ismereteink szerint 100-200 gn jtszik szerepet ezekben a betegsgekben. Ezek mindegyike az elkvetkezend vekben ismertt vlhat. A prevencis clzat genetikai szrs, a fejlesztsbl szletett j terpik lehetsgei belthatatlanok. Az emberi letkor jelents nvekedsnek tnye az j vezredben elrhet valsg. A genetikai vizsglatok sorn nyert informcik klnleges szemlyes adatoknak minslnek, ezrt azok kezelse megklnbztetett szablyozst ignyel. A szablyozsnak biztostani kell a szemlyisgi jogok maradktalan betartsa mellett az n. genetikai diszkriminci tilalmt, ami kizrja annak lehetsgt, hogy brki a genetikai adatai alapjn htrnyos helyzetbe kerljn. Egyidejleg biztostani kell, hogy a genetikai informcik felhasznlhatk legyenek az egyn s a trsadalom szmra. A visszalsek, a hozzfrhetsg megfelel jogi szablyozssal, gyakorlatilag kizrhatk. A molekulris genetika eredmnyeinek szleskr felhasznlsa az orvosi diagnosztikban s terpiban szksgszeren maga utn vonja, hogy vilgszerte szletnek trvnyek s rendeletek a genetikai kutatsok s az eredmnyek felhasznlsnak rendjrl. Az Eurpai Uninak az egysges szablyozs irnyba trtn elmozduls fontos llomsa az 1997. vi Oviedi egyezmny s annak 1998. vi prizsi kiegszt jegyzknyve. Magyarorszg a 2002. vi VI. trvnnyel ratifiklta az emberi jogokrl s a biomedicinrl szl egyezmnyt. A trvnnyel biztostotta, hogy megklnbztets nlkli vdelemben rszesti mltsgban s nazonossgban az emberi lnyt. Vdi a biolgiai s orvostudomnyi beavatkozsok sorn a szemly srthetetlensgt s szabadsgt. Tiltja a reproduktv klnozst. Szablyozza a genetikai kutatso-

Tisztzand jogi s etikai krdsek pldul, hogy ki a gn? ki a tudomnyos adat?, szabadalmaztathat az emberi testbl nyert gnszekvencia?, mert ezek elkerlhetetlennek ltszanak a megllthatatlanul megindul biotechnolgiai aranylz kornak mr kezdetn is. A tudomnyos eredmnyek zlett vlsa gygyszeripar feltartztathatatlan folyamat. A rekombincis technikk s a nagyfok specializci a tudomnyban olyan alapkutatsokat tesznek lehetv tbbek kztt, mint a mitochondrialis DNS (sejtmagon kvli), a nem kdol DNS-szegmensek (intronok) tadsa, gnszablyozs, az embri totipotencijnak lehetsgei, az emberklnozs megvalstsnak gondolata. Egyidejleg j tudomnygak alakulnak ki, melyek szoros kapcsolatban vannak a genetika fejldsvel, mint pl. funkcionlis genomika, farmakogenomika. Az orvostudomny fejldse szksgess, illetleg indokoltt teszi, hogy a gyakorlatban az orvos s biolgia tudomnyok ltal altmasztott gygyt s diagnosztikus eljrsok alkalmazsra kerljenek addig a gyakorlatban mg azokat kellen mg nem az orvosbiolgia kutatsok szablyai szerint nem prbltak ki. Az egszsggyi jog s bioetika nzeteit az egyre kiterjedtebb emberi szabadsgjogok, valamint az orvostudomny terletn is szlelhet technikai fejlds, rendkvl vltozkonny teszik. A gntechnolgia vrhat eredmnyei, azok gyakorlati felhasznlsnak tvlatai szemlletben s lehetsgeiben talakul j orvostudomnyt, a genetikai orvoslst krvonalaznak. Az etika s a jog felelssge is, hogy olyan keretet tudjon teremteni, amely megakadlyozza a tudomny s a humn szfra kztti szakadk kialakulst. Az etikai s jogi krdseknek szmos terleten igazsggyi orvostani vonatkozsai lehetnek, mert a ltvnyos tudomnyos eredmnyek birtokban, annak ellenre, ma mg nem tudjuk, hogy azok hossz tvon az egsz emberi faj szmra nem jrnak, s ha igen, mikor irreverzbilis kvetkezmnyekkel. Sajtos krdseket (jogi-etikai) vethet fel a transzplantci s klnozs kapcsolata (humn s llati xenotranszplanttu-

25. A GENETIKAI VISZGLATOK JOGI S ETIKAI KRDSEI

469

kat s azok eredmnynek felhasznlst a klinikai gyakorlatban. Megszabja az emberi gnllomnyba val beavatkozs trvnyes mdjt. Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl megtiltotta a reproduktv klnozst s bizonyos felttelek mellett rkletes betegsg engedlyezte a szletend gyermek nemnek megvlasztst. Az 1998. vi IV. trvny a Bntet Trvnyknyv mdostsban, j cmknt jelenti meg az Egszsggyi beavatkozs, az orvostudomnyi kutatsok rendje s az egszsggyi nrendelkezs elleni bncselekmnyek tnyllst. A trvny bntethetv tette egyebek kztt, a reproduktv emberi klnozst, annak elksztst, valamint a jogellenes emberi nem megvlasztst. 2008. jlius 1-vel lpett hatlyba, a 2008. vi XXI. trvny a Humngenetikai adatok vdelmrl, a humngenetikai vizsglatok s kutatsok, valamint a biobankok mkdsnek

szablyairl. Az egszsggyi adatvdelem a magyar jogrend nll terlete. Az egszsggyi adatokat, a trvny megklnbztetett vdelemben rszesti, azokat klnleges adatoknak minsti. A genetikai trvny adatvdelmi rszhez kapcsoldik az 1992. vi LXIII. trvny A szemlyes adatok vdelmrl s a kzrdek adatok nyilvnossgrl s az 1997. vi LXV II. trvny Az egszsggyi s hozzjuk kapcsold szemlyes adatok kezelsrl s vdelmrl. A genetikai trvny rszei: I. A trvny clja s hatlya, II. ltalnos szablyok, III. A humn genetikai vizsglatokra vonatkoz szablyok, IV. A genetikai adatok kutatsi cl felhasznlsa, V. A biobankokra vonatkoz szablyok, VI. A genetikai adatok s mintk klfldre trtn tovbbtsa. Magyarorszg a trvnnyel eleget tett, az Oviedi egyezmny ratifiklsval vllalt ktelezettsgnek.

26. Igazsggyi fogorvostan

Felszeghy Endre, Patonay Lajos

A FOGORVOS TUDOMNY HELYE S SZEREPE AZ IGAZSGGYI ORVOSTANBAN

Az igazsggyi fogorvostan (forenzikus odonto-sztomatolgia) krbe azok az ismeretek tartoznak, amelyek az ltalnos igazsggyi orvostanbl a fogorvosi gyakorlat szmra szksgesek, illetve a fogorvostudomnynak olyan specilis rszei, melyek jellegknl fogva az igazsggyi orvostan rszt kpezik. Ezen msodik terlet rszletesebb ismertetst tartalmazza a fejezet. Az igazsggyi orvostan trtnete sorn az igazsggyi fogorvostani gazat kiemelt jelentsg volt. Ez a viszonyuls az rintett orvostudomnyi terlet (fogorvostudomny) krbe es testtjk biolgiai, fizikai, kmiai tulajdonsgaibl addik. A fogorvosi diagnosztikus, de klnsen a terpis beavatkozsok olyan viszonylag hossz ideig fennll helyzetet teremtenek, melyek megbzhat mdon segthetik az igazsgszolgltats cljait (pl. szemlyazonosts esetn). A fogorvoslst mvelk szaktudsra az irodalmi adatok szerint a XVIII. szzadtl kezdden tarthatott ignyt az eljr hatsg gyakorta bncselekmnyek ldozatainak megsemmistst clz tevkenysgekkel (pl. elgets) sszefggsben. Lnyegben a szemlyazonosts tmakrt rintve e tmakrbe vg szakkrdsek els nll rendszerezett sszefoglalsnak Oscar Amoedo 1898-ban Prizsban kzztett Igazsggyi Fogorvostan (L' art Dentaire en Medecine Legale cm munkja tekinthet.

A fogazat sajtossgaiban rejl szemlyazonostsi lehetsgek ksbb sem vesztettek jelentsgkbl. Teoretikus hatskrt szemlletesen fejezte ki Reidar F. Sogunser, aki a fogakat sakkfigurkkal sszehasonltva (az emberi teljes fogazat fog szma megegyezik a sakkfigurk szmval), azt a statisztikai kalkulcit tette kzz, ha a fld sszes lakja minden bren tlttt rjukban 2 percet sakkozna, akkor 217 billi vnek kellene eltelnie, hogy az els tz lps megismtldjn. Ennl a csillagszati szmnl hatvnyozottan kisebb az eslye kt teljesen megegyez fogazattal rendelkez egyn elfordulsnak, hiszen a fogak nagysga, szne, kopsa, esetlegesen srlse, a kezelsek nyomai stb. tovbb cskkentik a teoritikus teljes azonossg eslyt. A fogazat alapjn vgzett szemlyazonosts mdszernek elnye, hogy olyan esetekben is gyakorta alkalmazhat, ha ms mdszerek hasznlatra nincs lehetsg. A rothads, de akr a testfellet 100%-nak IV. fok gse, elszenesedse sem befolysolja a fogazat alapjn vgzett szemlyazonostst. Tovbbi elnyt jelent alapesetben , hogy mindssze megtekintssel vgezhet, esetleg nagyt segtsgvel. Elnye tovbb, hogy nem ignyel hossz elksztst, a boncolssal egyidejleg azonnali eredmnyt adhat. Ha minden rszletre kiterjed vizsglatra van szksg, azt clszer macerlst kveten vgrehajtani. gyelnnk kell arra, hogy a macerls sorn az egy gyker (metsz, szem, esetleg kisrlk) fogak gyakran kiesnek a csontos fogmederbl, ezen fogak, megfelel helyre trtn visszahelyezse elengedhetetlen felttel. A fogak alaktani is-

472

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nem visel fogazat kerl vizsglatra. Hasonl a helyzet, ha fogatlan als s fels llcsont szemly az ismeretlen s fogptlssal sem rendelkezik. Ez esetben a csontos fogmedernylvny sorvadsnak mrtke, esetleges egyenetlensge, valamilyen csontfolyamat, az llkapocszlet llapota jelenthet tmpontot, egyedi sajtossgknt szmba vehet informcit. A fogszati szemlyazonostssal elrthet maximlis cl annak bizonyossggal hatros mdon val megllaptsa a termszettudomnyok teoretikus hatrai miatt , hogy a vizsglt fogazat tetem (igen ritkn l szemly) azonos a felttelezettel. Ms esetben ennek kizrsa, azaz nem lehet azonos a felttelezettel. Az emltett cl megvalsulsa felttelezi a vizsglt fogazat, a fogorvosls, szjsebszet trgykrbe tartoz anatmiai terlet valamivel szerencss esetben friss fogsttussal val sszehasonltsnak a lehetsgt. E. trvnyben rgztett nyilvntartsi ktelezettsg ezt hazai krlmnyek kztt elviekben megteremti. A fogorvosi nyilvntarts kevsb informatv, esetleg tves (pl. oldalisg csere) adataival a gyakorlatban azonban szmolnunk kell.
Az igazsggyi fogorvostan feladatkrbe tartoz legfontosabb terletek: 1. fogszati szemlyazonosts, 2. arckoponyai, szjregi srlsek s ms eredet elvltozsok vizsglata s vlemnyezse, 3. harapsi nyom, foglenyomati analzis, 4. a rgszervet rt srlsek s betegsgek kvetkeztben bekvetkezett munka- s kereskpessg-cskkens megllaptsa, 5. orvosszakrti krdsek a fogorvostudomny trgykrbl.

26-1. bra

Levgott hdtag polrozott fellettel

merete, s a boncolskor rgztett fogsttus ezt a hibaforrst kikszbli. Nemcsak egyszer keresztmetszeti kp adhat (fogsttus), sok esetben krlefolys is vlemnyezhet (pl. fogak elvesztsnek becslhet ideje, fogmvek korrekcija utols pillrfog eltvoltsa a hd elvgsa utn stb.) (26-1. bra). Klnsen fogmvek esetn a szemly ignyessgre, anyagi helyzetre is kvetkeztethetnk. Az llcsontokba ltetett tbb mgykr (implanttum), a pillrfogak vllas preparcija, nemesfm vzra getett kermialeplezs als, fels krhd ignyes, jmd szemlyt felttelez, az polatlan szj, nagyfokban hinyos fogazat, a meglv fogak kezeletlen, carrieses volta, esetleg radixok szernyebb trsadalmi helyzetre utalnak. Analitikai vizsglat lehetsget ad az ntfm fmanalitikai sszettelnek meghatrozsra. Az eredmnyt a gyri rtkekkel sszehasonltva a fm pontos tpusa megllapthat. Szegnyebbek a lehetsgek, ha teljes s jellegtelen s fogszati ellts nyomait magn

FOGSZATI SZEMLYAZONOSTS
A rvid tudomnytrtneti utalsoknak megfelelen vltozatlanul a fogazat alapjn trtn szemlyazonosts a fajslyt s gya-


korisgt tekintve az igazsggyi fogorvostan legjelentsebb tevkenysgi terlet. a) Az igazsggyi orvostan szemlyazonostsi szablyait kvetve fogazat (s llcsontok) alapjn trtn nemmeghatroz mdszereket is kidolgoztak, ezeket azonban az orvostudomny ms szakgban kifejlesztett igen megbzhat technikk (pl. kromoszmavizsglat, DNS) httrbe szortottk. (A nemmeghatrozs rszleteit ms fejezet tartalmazza.) b) Fogazat s llcsontok alapjn trtn letkorbecsl mdszerek ma is hasznlatosak. c) Egyedi sajtossgok alapjn trtn szemlyazonosts.

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

473

LETKOR-MEGHATROZSI LEHETSGEK AZ LET KLNBZ KORSZAKAIBAN

A magzat kornak odonto-sztomatolgiai mdszerekkel trtn meghatrozsa komoly kihvst jelent az igazsggyi fogorvos szakrt szmra. A magzati letkor pontos meghatrozsra a testtmeg s a testhossz igen alkalmasnak tnik. Nagy mintaszmot feldolgoz statisztikk alapjn nomogramok, diagramok s tblzatok segtsgvel e kt adatbl az letkor j kzeltssel meghatrozhat. Jllehet a testtmeg meglehetsen tg hatrok kztt ingadozhat, a test vagy testrszek hossza bizonyos magzati letkorban biztos tmpontknt szolgl. Ugyanakkor a testtmeg s testhossz megtlse komoly problmt okozhat, ha a tetem hosszabb ideje oszlsnak indult, akr a fldbe hantoltan, akr vzben vagy szabadban volt. Hasonlkppen a kiszrads, magas h, elszeneseds a magzati hossz csves csontok zsugorodshoz vezethet. A magzati holttest feldarabolsval jr gyermekgyilkossg, a kriminlis abortusz szintn a testhossz megtlst jelents mrtkben megnehezti.

A leboml lgyrszek, hinyz porctelepek (epiphysisfugk), az egyes csontok sztesse akr lehetetlenn teheti a testhossz meghatrozst. Minl kevesebb csont ll rendelkezsre, annl remnytelenebb a pontos testhossz rekonstrukcija. Mr a XIX. szzadban voltak trekvsek a magzati testhossz hossz csves csontok mrete (femur, tibia, fibula, humerus stb.) alapjn trtn meghatrozsra. Ezen esetekben azonban bonyolult statisztikai-matematikai szmtsokra, klnfle viszonyszmokkal trtn szorzsi mveletre volt szksg, s a kalkullt testhossz s a valdi mretek kztt meglehetsen nagy volt a klnbsg. Az igazsggyi fogorvostan szmra sokkal egyszerbb s pontosabb mdszernek tnt a fels llcsont, az llkapocscsont, valamint a jromcsont mreteibl trtn testhossz, majd indirekt mdon az letkor meghatrozs. A magzatok testhosszt, a termszetes testtartsukbl addan tbb testhossz-szakasz hossznak sszegzsbl llapthatjuk meg. Ezek: a fejtet-lep hossz, az lep-trdkalcs hossz, valamint a sarok-trdkalcs hossz. sszegk a fejtetsarok hosszt adjk meg. A fels llcsont esetben hrom kiterjeds mrhet: a fels llcsont hossza a fels llcsont szlessge a fels llcsont krfogata A hrom adatbl a krfogat mutat megbzhat sszefggst a testhosszal. A mrst egyszeren egy fonl segtsgvel elvgezhetjk gy, hogy az ll-fogmedernylvnynak megfelelen a fonalat a fels llcsont kr fesztjk. A kapott hosszbl egy diagram segtsgvel llapthat meg a magzat testhossza. A jromcsont hosszbl szintn lehetsges a testhosszra kvetkeztetni. A processus temporalis s marginalis kztti tvolsgot lemrve, a kapott rtk alapjn egy diagramrl leolvashat a magzat testhossza. Megjegyzend, hogy ez kevsb megbzhat mdszer, mint a fels llcsont krfogatnak mrse.

474

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ahol A= letkor, P= T= parodontosismagassg 100 gykrhossz gykrhossz , .

A legelterjedtebb testhossz-meghatrozsi mdszer az llkapocs symphysise s az zleti fejecs distalis pereme kztti tvolsg, a hrhossz lemrse s diagramrl trtn grafikus leolvassa. Aranyszablyknt elfogadhat s alkalmazhat: a hrhossz millimterben megegyezik a magzat testhosszval centimterben kifejezve. Gyermek- s felnttkorban alkalmazott fogazat alapjn trtn kormeghatrozsi lehetsgeket s fontosabb mdszereket a knyv szemlyazonostsi fejezete trgyalja. A klasszikusnak szmt Gustasson-fle letkorbecsls elmleti alapjait felhasznlva az igazsggyi fogorvostani gyakorlat az letkor elrehaladtval vltoz jelensgek kzl kettt a gykr transparentia s az atrophia mrtkt hasznlja. Elszr Lamendin s munkatrsai ksztettek egyenletet a kt fogmutat felhasznlsval. A paradontosis (P) s a gykr transzparencia (T) hosszt mrtk meg p egy gyker fogak labilis felsznn. A=(0,18 P) + (0,42 T) + 25,53,

transzparenciamagassg 100

A tnyleges letkor frfiak esetben a kplet alapjn 10,1 1,1 v, nk esetben 9,41,4 letv (26-2. bra). Ksbb Prince s Ubelacer olyan kpletet alkottak, amely figyelembe veszi a klnbz npcsoportokba val tartozst s a nembeli klnbsgeket is. Az aggkorban gyakran alig tallhat fog az llcsontokban, gy kizrlag a fogazat alapjn trtn letkorbecsls gyakorlatilag lehetetlen. Korbban voltak trekvsek arra, hogy a mandibula bzisa s ramusa ltal ltrehozott, n. gonion-szg rtkbl prbltak kvetkeztetni az letkorra. Ez a mdszer arra a tapasztalati tnyre alapult, hogy az letkor elre haladtval ez az rtk egyre kevesebb lesz. Mg jszlttnl a szg rtke 170, a felntteknl 140, mg az idseknl, 70 letv tjkn mr csak 130. Mivel ezen vltozs ltrejttre szmos magyarzat szletett, illetve a nagy szmban vgzett mrsek statisztikai kirtkelst kveten megbzhat sszefggst nem sikerlt tallni, gy napjainkban ezt a mdszert az letkor meghatrozsban mellzik.

EGYEDI SAJTOSSGOK ALAPJN TRTN SZEMLYAZONOSTS

Szemlyazonosts szempontjbl az egyn felfoghat vgtelen szm tulajdonsg, adat sszegnek. Kell szm adat sszegyjtse sorn egyre tbb szemly zrhat ki, msfell pedig a felttelezett szemly azonossga egyre bizonyosabb vlik. A fogak, mint az emberi szervezet legellenllbb szvete letnk sorn szmos, csak az adott szemlyre jellemz sajtsgokkal rendelkeznek, illetve vltozson mennek t. A fogazat egyedi sajtossgainak a

26-2. bra Gykr transzparencia standard 40W-os izzval tvilgtva


vizsglata s azonostsi hasznostsa vizulis rtkelssel trtnik. A szabad szemmel kzvetlenl nem lthat sajtossgok jelents rsze is viszonylag alacsony kltsg, technikkkal felsznre hozhatk (pldul rntgen). Ritkbban hasznlatosak drga mdszerek (pldul ntfm meghatrozsra fmanalzis).
Szemlyazonostsban jelentsggel br fogszati ismertetjegyek

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

475

Veleszletett vagy szerzett ismertet jegyek a fogak helyzeti eltrsei: torzi, torlds, ectopis pozci, diasthema stb. a fogak szmbeli eltrsei: szmfeletti fog, llcsontok helyzeti eltrsei: distalharaps, buldogharaps, keresztharaps stb. az egyes fogak vagy fogcsoportok hinya: aplasia, agenesia. A fog kemnyszveteinek szerkezeti eltrsei: zomnchypoplasia, dentinhypoplasia amelogenesis imperfecta stb., fogvszklet, fogtorlds. Habitulis sajtsgok: fogcsikorgats (bruxizmus), exscesszv abrzi, pipaszopka lyuk. Foglalkozi rtalom-knt megjelen eltrsek: erzik: vegyipari munksoknl, kfejtknl, egyes fogakra lokalizlt elvltozsok: vegfvk, szabk, cipszek, klarintosok stb. Fogorvosi tevkenysg sorn keletkezett ismertet jegyek: fogeltvolts, fogtms, bettek (inlay), koronk, fogptlsok, hidak, fogsorok, gykrtmsek, fogszati implanttumok (mgykr), llcsontsebszetben alkalmazott fm idegentestek: lemezek, csavarok, drtligatra (26-3. bra),

b 26-3. bra Osteosynthesis minilemezekkel (a), osteosynthesis drtligaturval (b)

csonthegek, csontdefectusok.

A fogakat rint patolgis elvltozsok caries, periapicalis elvltozsok, a fogak s llcsontok trsei, a rgszervet rint daganatok.

Ismeretlen holttest (N.N.) vizsglata sorn a felsorolt ismertetjegyekre figyelemmel kerl sor a post mortem fogsttus rsos rgztsre. Clszer fotdokumentcit kszteni nyitott s zrt fogsorrl, a jobb s bal tmasztznrl, tovbb a rgfelsznekrl. A fogvekrl lenyomat, majd minta kszthet, szksg esetn post mortem rntgenfelvtel is. A macerlsi eljrst kveten a fogak finomabb ismertetjegyei szemrevtelezhetk, melyeket a sectio alkalmval elrehaladott bomls vagy eltvolthatatlan szennyezds, korom miatt nem volt md vizsglni. A post mortem fogsttus rgztsnl figyelemmel kell lennnk arra, hogy a hallt esetlegesen

476

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szenesteni a holttestet. A holttest kzelben zajl tz is klnbz mrtkben kpes a holttestet krostani (pl. az gyban trtn dohnyzs kzbeni elalvskor, ittas llapot, karcsonyfatz, tzijtk, pirotechnikai eszkz okozta tz; plettzek, pl. hotel, sznhz, alagt; kzlekedsi eszkz tzek, pl. gpjrm, sfelvon, replgp, haj; illetve gyrakban bekvetkez robbansok). A fent emltett krlmnyek kztt azonban a holttest ltalban nem szenesedik el teljesen. Ezek a tzesetek leginkbb csak a kltakart semmistheti meg. Egy felntt emberi holttest teljes elgetshez, pl. egy olajjal vagy gzzal fttt krematriumi kemencben, mintegy egy ra idtartam s krlbell 1000 C hmrsklet szksges. Termszetesen a hamvasztst kveten visszamaradt mintegy egy kilogrammnyi csontmaradvny kztt gyakran tallhat elhamvadt fogrszlet vagy fogtechnikai anyag. Szmos esetben, a jelents mrtkben elszenesedett holttesteknl is meglepen j llapotban megmarad a fogazat, ami rszben az arc lgyrszeinek, ajkak, valamint a hallt kveten a szjbl eldombor nyelvnek ksznhet. A kltakar elgsvel lehetetlenn vlik az arc lgyrszkarakternek megtlse. Megsemmisl az ujjbegyek brlcrajzolata. A daktiloszkpia helyett a dentoszkpia (fogsttusz) nyjthat segtsget a szemlyazonossg megllaptsnl. Az igazsggyi fogorvostannal fogalakoz szakrtk szmos ksrletet vgeztek a termszetes fogazaton klnbz hmrskleten s behatsi idtartamban annak megllaptsa cljbl, hogy a fogakon a h hatsra bekvetkez elvltozsokbl lehet-e kvetkeztetni az gs krlmnyeire. Hasonl mdon az amalgmmal tmtt fogakat is megvizsgltk. Itt az amalgmtmsen bekvetkez, alaki s szerkezeti vltozsokbl kvetkeztethettek az gs hmrskletre s a behatsi idre. Termszetesen manapsg az amalgmtmsek alkalmazsa, a mrgez higany miatt, jelentsen cskken, gy ezek a mdszerek egyre inkbb a httrbe szorulnak. Nemcsak a fogak s fogt-

26-4. bra lsvel

Robbans az als llcsont megsemmis-

okoz vagy a hall bellta utn fellp fizikai, kmiai hatsok, melyek a holttestet teljes felismerhetetlensgig roncsolhatjk a rgszerven, a fogakon is elvltozsokat esetleg rszleges megsemmislst okozhatnak. A fejet r durva ermvi behatsok nem csak az arckoponyt, hanem a fogazatot s a fogmveket, fogptlsokat is a felismerhetetlensgig roncsolhatjk. Az arc s koponyacsontok darabos rom trsekor, a boncols alkalmval vagy a maceratit kveten trekednnk kell a lehetsg szerinti rekonstrukcira (26-4. bra). A holttestet rt magas hmrskleti behats kvetkeztben a kltakar, a lgyrszek olyan mrtkben pusztulhatnak szenesedhetnek- el, hogy gyakorlatilag csak a fogazati sajtossgok alapjn van remny a szemlyazonossg megllaptsra. Az gett holttest vizsglata eltt mindig tudakozdjunk a tz okrl s krlmnyeirl. Leginkbb a fa, szn, olaj, benzin, gz szerepel a tz okaknt, de szraz h, gzk s forr folyadkok is kpesek a felismerhetetlensgig el-


msek vltozst vizsgltk, hanem a klnbz egyb, a fogtechnikban hasznlatos anyagt, mint pldul a fogsorok alapanyagul szolgl akriltokt, a klnbz fogszati fmtvzetekt, a fogmvek leplezanyagaknt alkalmazott kermikt. Kmiai anyagokat, elssorban tmny savakat s lgokat gyakran alkalmaznak az emberi test megsemmistsre, illetve a nyomok eltntetsre. Az elkvetk gyakran vegyszek, vegyipari munksok, gygyszerszek, s leginkbb a kereskedelmi forgalomban beszerezhet vegyszereket alkalmazzk. Az emberi test mintegy 40%-a szilrd alkotelem (35% szerves, 5% szervetlen alkotelemekbl ll), a maradk 60% vz. A savak s lgok a szerves vegyleteket maradktalanul feloldjk, gy az emberi testet, az esetleges idegentestek kivtelvel, mint pacemaker, mestersges zlet, csavar, fogmvek, teljes mrtkben kpesek elemszteni. Hasonl mdon, a hhatsoknl emltettekhez, a klnfle tmny savakkal s lgokkal is elvgeztek vizsglatokat, azoknak a fogszvetre s fogtechnikai anyagokra gyakorolt hatsrl. Huzamosabb ideig elfldelt halott fogazatn ltalban nem tapasztalhat szmottev elvltozs, lvn a fogzomnc szervezetnk legkemnyebb, legellenllbb szvete. Fleg az egygyker fogak az id folyamn a pusztul llcsont fogmedrbl kieshetnek, s a kihantolskor elkalldhatnak. A savas vegyhats fldsrban nyugv tetem fogzomnca elveszti termszetes fnyt, a dentin trkenny, morzsalkoss vlik. Hosszabb ideig vzben nyugv tetem fogazatn is megfigyelhetek elvltozsok. Elssorban a rothads kvetkeztben a fog tartszerkezete krosodik, a fog meglazul, az egy gyker fogak knnyen kiesnek. Fleg vzbefultaknl figyelhetek meg rzsasznen elsznezdtt fogak, pink teeth. Ezen jelensg felttelezett magyarzata az lehet, hogy a fejjel lefel elmerlt testben a fogbl ereibl kilp erythrocytk a dentincsatorncskkba kerlnek, s a hullafoltokhoz hasonlan ez okozza a fogak elsznezdst.

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

477

Amennyiben nem kerl az eljr hatsgok ltkrbe olyan szemly, amellyel kapcsolatban a szemlyazonossg szba kerlhetne, az igazsggyi fogorvostani szemlyazonosts folyamata a lehet legrszletesebb s legtbb ismertetjegy szolgltatsval befejezdik (vagy felfggesztdik). Ms esetben akr viszonylag rvid idn bell, de akr vek mltval prae mortem fogsttus elkerlsvel folytatdik a vizsglat, ezrt ismernnk kell az lben prae mortem elksztett fogszati dokumentci leggyakoribb mdozatait. Az albbi lehetsgekkel szmolhatunk.
Az lben, prae mortem elksztett fogszati dokumentci

1. rsos, fogszati kezelkartonon vagy az utbbi idben egyre jobban elterjedt digitlis adathordozn (szemlyi szmtgp, CD) trolt informci. 2. Fogszati rntgendokumentci. 3. Fotdokumentci. 4. Lenyomatok, tanulmnyi vagy fogtechnikai mintk, modellek. 5. A fogorvos vagy a hozztartozk emlkkpei.

A KEZEL FOGORVOS LTAL FELVETT RSOS FOGSZATI DOKUMENTCI

A mindennapos fogorvosi gyakorlatban alkalmazott pciens nyilvntartsnak s az elvgzett beavatkozsok dokumentlsnak kt elterjedt formja ltezik: a hagyomnyos fogszati kezelsi karton vagy napl, illetve az utbbi idben egyre nagyobb teret hdt digitlis adathordozkon trtn dokumentls (szemlyi szmtgp, CD, DVD) gy a hagyomnyos, mint a szmtgpes nyilvntarts ltalban kt f rszbl ll. Egyrszt a kezelt szemlyrl a fogorvosnl trtnt els megjelensekor felvett fogsttusbl, ahol rajzos formban a teljes fogazat (a 32 marad, valamint a 20 tejfog) koronai rsznek

478

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Szmos, a vizsgl szeme ell rejtett terletet tesz lthatv: gykrcsap, gykrtms, betrt endodonciai mszerdarab: gykrcsatorna feltrsra, tmsre szolgl mszerek vagy betrt szjsebszeti fr vagy csontfrszdarabok, letrt foggykremel darabok. Felvilgostst adnak a foggykerek anatmiai sajtsgairl: gykrgrblet, gykerek szma. A gykrcscsok krli patolgis elvltozsokrl: periapicalis granuloma, cysta, a periapicalis trbe jutott gykrtm anyag (hiperobturci). Betrt foggykr (radix relicta). Eltrsben megrekedt vagy megakadt fog (impactio, retentio). Maradfog csrahinya (aplasia), szmfeletti el nem trt fog. A rntgenfelvteleken jl megtlhet a foggy (parodontium) llapota is, klns tekintettel a foggykerek krl elhelyezked, az adott szemlyre tpusos csonttasakokra. Szmos esetben egyrtelmen brzoldnak olyan, akr vtizedekkel korbban behelyezett fm idegentestek, amelyek minden ktsget kizran csak az adott szemlyre jellemzek: fogszati implanttumok, oszteoszintzis lemezek, csavarok, drtligatrk.

t felsznt brzoljk. Ezen a sms diagrammon ltalban egysges jelekkel rgztik a hinyz vagy el nem trt fogakat, a meglv fogak koronai s fognyaki rsznek szuvasodst, a fogtmsek elhelyezkedst, anyagt: amalgm, kompozit, kermia vagy fmbett (inlay), a koronk, tpust anyagt, a hdptlsoknl a pillrfogakat a hdtagokat, a ptls anyagt, leplezst, a rszleges kivehet fogptlsok tpust, anyagt, az elhorgonyzs tpust, a teljes lemezes fogptlsok tpust, anyagt. Az esetleges szjregi nylkahrtya elvltozsok lokalizcijt. A fogsorzrdssal kapcsolatos eltrseket pl. Angle szerinti osztlyozs, bulldog-haraps, kersztharaps stb. A szjvizsglatkor elvgzett onkolgiai szrs eredmnyt. Msrszt az elvgzett beavatkozsokat, kezelseket, az elksztett rntgenfelvteleket, az elksztett s tadott fogmveket. jabban dokumentlsra kerl a kezelsi terv is. Megjegyzend, hogy a vilgon mintegy 40 klmbz fogazati sttust jell s szimblumrendszer ltezik. Haznkban ltalban Zsigmondy ltal 1861-ben javasolt rendszere, illetve az FDI (Fdration Dentaire Internationale) 1972-ben elfogadott gynevezett Two-digit System-je terjedt el. Sajnlatos mdon a fogorvosi dokumentci gyakran pontatlan, elgtelen vagy tves. Ez leginkbb abbl addik, hogy a kezel fogorvos a pciens els jelentkezsekor nem veszi fel a fogsttust, a korbbi kezelsek sorn bekvetezett vltozsok: gykrkezels, tmscsere, bergztett fogm stb. nem kerlnek bejellsre, csak a sajt maga ltal elvgzett kezelseket dokumentlja.

FOGSZATI RNTGENDOKUMENTCI
A fogorvosi rntgenfelvtelek rtkes segtsget nyjthatnak a szemlyazonossg megllaptsban. Rszint kiegsztheti a hinyos vagy tves rsos dokumentcit.

A fogszati rntgendokumentci kszlhet hagyomnyos fottechnikai eljrssal, illetve korszer digitlis mdszerrel. A hagyomnyos rntgenfilmre ksztett s fotokmiai mdszerrel kidolgozott, elhvott, rntgenfelvtelek esetn ltalban hrom alaptpust klnbztetnk meg. gymint fogrntgen, OP panorma rntgen-, illetve gynevezett rharapsos rntgenfelvtel. A fogrntgen-felvtelt egy 3x4 cm-es filmre ksztik, mely segtsgvel egy-egy fogrl vagy fogcsoportrl lehet torztsmentes felvtelt kszteni. Az OP (ortopantomogram) panorma rntgenfelvtel elksztsekor gyakorlatilag az egsz rgszervrl egy rtegfelvtelt ksztnk.


Az elektronikus ton, digitlisan rntgenfelvtelt kt mdon lehet kszteni. Egyrszt a mr meglv, hagyomnyos mdszerrel kszlt rntgenfelvteleket reprodukljk vagy vilgtjk le, ilyen mdon digitalizlva azokat, illetve mr eleve digitlis rzkelvel ksztik a felvtelt s szmtgpen jelentik meg s troljk azt. A digitlis mdszerrel kszlt rntgendokumentci diagnosztikus rtkt tekintve megegyezik a hagyomnyos rntgenfelvtelekkel. Az informci szemlyi szmtgpen, illetve digitlis adattroln: mgneslemezen, CD-n, DVD-n, pendrive-on archivlhat. Megtekintshez azonban szemlyi szmtgp szksges, illetve paprra vagy flira, filmre kinyomtathat, azonban ez a mvelet specilis berendezst ignyel. Itt jegyzend meg, hogy a klasszikus fogszati rntgendokumentcin tl egyb, nem kzvetlen fogszati vonatkozs miatt is kszlhet rntgenfelvtel egy adott szemly koponyjrl, ahol a fogazat is brzoldik (pl. koponyatrauma esetn, fl-orr-ggszetben orrmellkreg-folyamatok diagnosztizlsa sorn stb.) Termszetesen az emltetteken tlmenen hasonl, a szemlyazonossgot a fogazati sttus alapjn azonost segdletknt alkalmazhat a koponya-CT is.

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

479

nek ksznhet, msrszt a napjainkban egyre nagyobb mrtkben elszaporod, a fogorvosi tevkenysggel sszefgg krtrtsi perekkel kapcsolatos, hiszen a vits esetekben a korrekt dokumentci bizonyt rtk.

A FOGAZATRL KSZLT LENYOMATOK, MINTK

A fogorvos ltal ksztett fogazati lenyomatok s az azok alapjn kszlt gipszmintk, modellek az adott egyn fogsttusnak legpontosabb msolatai. A fogorvosi gyakorlatban az albbi clokkal kszl lenyomat:

Tanulmnyi lenyomat az adott rgszerv szanlshoz szksges kezelsi terv elksztshez fogszablyoz kezels megtervezshez, a kezelsi folyamat ellenrzse cljbl Preczis lenyomat a fogtechnikai laboratrium szmra, az elksztend bett, korona, hd, lemezes fogptls cljbl.

FOTDOKUMENTCI
A mindennapos fogorvosi gyakorlat sorn, fleg a digitlis mdszerrel trtn fnykpezs elterjedse eltti idszakban, csak elvtve ksztettek fotdokumentcit a pciensek fogazatrl. Leginkbb fogszablyoz kezelsek, srlsek dokumentlsa cljbl ksztettek fnykpfelvteleket. Ezek hagyomnyos film, paprkp vagy direkt paprkp, gynevezett polaroid mdszerre kszltek. Napjainkban azonban egyre inkbb elterjedben van az a gyakorlat, hogy az ltalnos fogszati kezelsre jelentkez betegek fogazatrl, valamint a kezels menetrl is ksztenek digitlis fnykpeket. Ez rszint a technika biztostotta egyszer szmtgpes kprgztsi mdszer-

Ezeket a mintkat hosszabb-rvidebb ideig troljk a fogorvosok, illetve tadjk pciensknek megrzs cljbl. Tapasztalati tny, hogy ezek a modellek elbb utbb elkalldnak, gy a fogszati sttus sszehasonltshoz nem minden esetben llnak rendelkezsre (26-5. bra).

26-5. bra Macerlt llcsont s lben kszlt gipszminta

480

IGAZSGGYI ORVOSTAN

szerepli holttestnek azonostsban az letben maradt kezel fogorvos emlkkpei, s az emlkezetbl rajzolt fogsttus jelents szerepet jtszott. A napi gyakorlatban is szmtani lehet, klnsen frontfogakat rint szembetn jelensgek emlkezetben val rgzlsre. Hozztartoz, munkatrs, szomszd emlkezhet valamely metszfog jelents elsznezdsre, letrt llapotra, leplezetlen fmkorona (arany) megltre stb. (26-6., 26-7., 26-8. bra).

FOGORVOS, HOZZTARTOZK EMLKKPEI

Az igazsggyi fogorvostani irodalombl ismert, hogy a II. Vilghbor egyes ismert

SRLSEK
Az igazsggyi fogorvostan trgykrbe egyrszt azon srlsek tartoznak, melyek a rgszervet rik, msrszt azok melyek rgszerv mkdse nyomn keletkeznek.

26-6. bra Nemzetkzi vizitbl (Duna) kifogott ismeretlen tetem

26-7. bra Interpol komputeres fantomkpe s a felttelezett szemly arckpe, a 11-es fog elsznezdsvel

Az arc ezen rszt r mechanikai hatsok leggyakrabban bntalmazssal kllel, vagy eszkzzel leadott tsek fggenek ssze (ez ktves intzeti anyagunkban az sszes arctji srls 59%-t tette ki). Kzlekedsi balesetek sorn a fejnek a jrm valamely rszhez vagy abbl kiesve valamely fellethez (tompa, les) val csapds szintn gyakori keletkezsi md. Az ermvi behatsok a banlis horzsolstl az ajkat, orct teljes vastagsgban rint roncsoldson keresztl a fogakat, a fogak tartszerkezett, a fels s als llcsontot rinthetik akr azok darabos trst is okozva. A fogorvosi s szjsebszeti beavatkozsok alkalmval hasznlt eszkzk, kmiai anyagok ugyancsak srls veszlyt rejtik magukba, klnsen a szakmai szablyok nem kielgt betartsa, vagy nem kell jrtassg, de akr a beteg vagy az orvos esetleges rosszullte esetn.
Brmely keletkezsi mechanizmust kveten fennll jogi kvetkezmny lehetsge (bntetjogi, polgrjogi, munkajogi stb.) ezrt a srlsek pontos dokumentlsa, pontos terminolgia alkalmazsa elengedhetetlen.

26-8. bra Fogorvosi kezelkarton 11-es fog baleset utni gykrkezelse


A FOGAK SRLSEI
A fogat rt ermvi behatsok fleg a front terleten okoznak jelents elvltozst, ami leginkbb a fog trsben, illetve a fog tartszerkezetnek srlse kvetkeztben ltrejv klnbz mrtk foglazulsban, esetleg a fogmedernylvny trsben nyilvnul meg. A fogtrs lokalizldhat a fog koronjra, illetve a fog gykerre (fractura coronae sine radicis dentis). A fog koronai rsze klnbz irnyokban trhet, a trsvonal lefutsa lehet horizontlis, ferde vagy hosszanti. A teljes fogkorona letrhet a fognyak magassgban is. A fog koronai rsznek srlse, trse szempontjbl a legfontosabb, hogy a pulpakamra exponldik-e, hiszen ennek bekvetkeztekor a fog vitalitsnak megtartsa krdsess vlhat. A foggykr trse a trsvonal lefutsi irnya szerint lehet harnt, hosszanti vagy ferde. A harnt gykrtrs bekvetkezhet a cscsi, a kzps, illetve a nyaki harmadban. A fog tartszerkezetnek srlsei. ltalban a fogat rt trauma kvetkeztben egyidejleg a fog tartszerkezete is srlhet. Ilyenkor az elszenvedett trauma mrtktl fggen diszlokci nlkli luxatirl (contusio, concussio), illetve a fog elmozdulsval jr fogficamrl beszlhetnk. Diszlokcival jr luxatio alkalmval a fog elmozdulhat vestibularis vagy palatinlis (lingualis) irnyba. Ezt a jelensget laterotrusinak nevezzk, ilyenkor ltalban a srls a fogmedernylvny trsvel trsul. Amennyiben a fog hossztengelyvel megegyezen az alveolusba mozdul, beszlnk intrusirl vagy centrlis luxatirl. Ha a fog az ellenttes irnyba, az alveolusbl kifel mozdul, akkor a jelensget extrusinak nevezzk. Amennyiben a fog a fogmedret teljes mrtkben elhagyja, akkor beszlnk avulsirl vagy totalluxatirl. Luxatio estn az elvgzett rntgenvizsglatok csak az esetek kis szzalkban mutatja ki a fogmedernylvny trses srlst, melynek a hazai bntetjogban nagy jelentsge van, hi-

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

481

szen ez esetben 8 napon tl gygyul srls keletkezett, azaz hivatalbl ldzend slyos testi srtsrl van sz. A csontsrls nlkli luxatik ha azok 3 fog elvesztst nem haladjk meg magnvdas eljrs keretben, csak a srtett feljelentse esetn vonnak maguk utn bntet eljrst. A fogak s azok tartszerkezete srlhet fogorvosi kezelsek alkalmval is. Leginkbb fogeltvolts sorn, az eltvoltsra sznt fog koronjnak trsekor lecssz fog az antagonista fog koronjhoz vagy az ott lv fogmhz tdve annak trst, srlst okozza. Emelvel vgzett fogeltvolts alkalmval srlhet, luxldhat a szomszdos fog is.

LGYRSZ-SRLSEK
A vegyi anyagok okozta szjregi nylkahrtya-srlsek ltrejhetnek klnfle vegyszerek okozta mars hatsra, vletlenl vagy ngyilkossgi szndkkal megivott sav, lg miatt. A fogorvoslsban alkalmazott edzszerek: triklrecetsav, ezst-nitrt-oldat szintn okozhatnak masszv nylkahrtya-srlseket, az ajkakon, az arc brn pedig torzt keloid keletkezhet a vegyszer vletlen lecsppense kvetkeztben. A szjreg lgyrszei gyakran srlhetnek a fogszati kezelsek alkalmval hasznlt forg eszkzktl: frktl, szeparl korongoktl. Gyakran elfordul, hogy a turbinval vgzett fogelkszts alkalmval az eszkz az orcai nylkahrtyba, a nyelvbe vagy a szjfenk kpleteibe szalad. Az ilyen esetekben a banlis hmsrlseken tl nagyobb vredny vagy ideg is srlhet. A szjregi nylkahrtya s lgyrszek termikus hatsra bekvetkez srlsei ritkk. Leginkbb az elrzstelentett nylkahrtyn keletkezhetnek, amikor a pciens pldul nem rzi, hogy a viasz harapsi snc vagy az egyni kanl funkcis szleinek kiegsztsre alkalmazott Kerr-massza tlsgosan meleg, a gykrtms befejezse utn, a tlr guttapercha levgsra szolgl felhevtett kzimszer vletlenl az ajkakhoz r, esetleg az elektrokau-

482

IGAZSGGYI ORVOSTAN

kllel leadott ts esetn gyakorta ktrendbeli indirekt trs alakul ki, az llcsontot rt er tmadspontjhoz viszonylag kzelebb, azonos oldalon a kis rlk kzelben, az ellenoldalon a mandibulafejecs alatti terleten. Nemritkn a srlt az als llcsont trs elszenvedse utn csak tbb nappal, akr hetekkel ksbb jelentkezik orvosi elltsra. Familiris konfliktusokkal sszefgg bntalmazsok, vagy ismtelt bntalmazsoktl val flelem ll az ilyen esetek htterben. Szmolnunk kell azzal, hogy a srlt a valsgtl eltr keletkezsi mddal (pl. eless, kerkprbaleset) fogja a srlst magyarzni, esetleg a tnylegestl eltr idpont megjellsvel. A fels llcsont trses srlsei leggyakrabban kzlekedsi baleset alkalmval jnnek ltre, akr izolltan, akr a test ms terlett rt slyos srlsekkel egytt. Az llcsont trse bekvetkezhet fogorvosi tevkenysg sorn is, leggyakrabban fogeltvoltskor. A fels blcsessgfog extrakcijakor, klnsen distalis irnyba trtn emelzs alkalmval a fels llcsont tuberalis rsze berepedhet vagy letrhet, amihez jelents lgyrszruptura, illetve antrooralis kommunikci trsulhat. Az als llcsont angularis rsze impaktlt blcsessgfog eltvoltsakor repedhet vagy trhet, ltalban erszakolt emelzs kapcsn.

tert rintik valamilyen nem kvnatos terlethez. Sajtos srlsek keletkezhetnek gykrkezels sorn, amikor a gykrcsatorna tbltsre hasznlt oldat a gykrcsatornn keresztl a periapicalis trsgbe, illetve a krnyez lgyrszek kz kerl. A hidrogn-peroxid a krnyez szvetnedvekkel s erythrocytkkal reakciba lpve az rintett terleten lgyrszeket felfjva emphysemt okozhat. A hipoklorid-oldat a krnyez lgyrszek kz kerlve kollivlhatja a vrednyeket, aminek kvetkeztben elhzd szvetkzti bevrzs keletkezhet. Ha kzvetlen kzelrl puszterrel a tltgtott gykrcsatornba fjunk, elfordulhat, hogy a subperiostealisan lv gykrcscson keresztl a leveg a krnyez lgyrszek kz, akr a peripalpebralis trsgbe juthat, jelents mrtk emphysemt okozva. Az utbbi idszakban egyre jobban elterjedt mgykr beltets (enossealis implantci) alkalmval az albbi komplikcikkal szmolhatunk: Ha az als llcsont lateralis, tmaszt znjban az llcsontgerinc olyan mrtkben sorvadt, hogy a canalis mandibulae nagyon kzel kerl a felsznhez, a n. alveolaris inferior a fogorvosi beavatkozsok sorn knnyen srlhet. Az ilyen jelleg srlsek kvetkezmnye idleges vagy vgleges als ajak, illetve szjzug zsibbads lehet. A fels frontterleten vgzett implantcikor a tlsgosan mlyre helyezett implanttum az orrreg aljt perforlhatja.

HARAPSI NYOMOK
A harapsi nyomok krdst a knyv kriminalisztikai fejezete mr trgyalta. Itt a fogorvos szakrt szmra elengedhetetlen ismereteket s teendket vesznk szmba. A harapsi nyom szrmazhat embertl, llattl, keletkezhet emberi testen lben vagy a hallt kveten. Fellelhet klnbz trgyakon, lelmiszeren (alma, sajt stb.) ruhzaton. A haraps az embereknl (a tpllkozstl eltekintve) bizonyos helyzetekben mutatott viselkedsforma sajtos megnyilvnulsa, olyan reakci, amit az ember, szemben az llatokkal, civilizldsa kapcsn mr rgen elhagyott.

CSONTSRLSEK
Az llcsontok, mint az arckoponya rszei gyakran srlnek, trnek ermvi behats, ts vagy baleset (legtbbszr kzlekedsi) alkalmval elszenvedett trauma sorn. Ilyen esetekben ltalban a fogak s a krnyez lgyrszek is srlnek. Trses llcsontsrlsek egy rszben kvetkeztethetnk a kivlt mechanizmusra.

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

483

26-9. bra Gyermek ltal kisded lbszrn ejtett harapsi nyom

rgebbi s a krnyezettel sszemosdban van. A tapasztalat szerint a friss harapsi nyom az els 24 rban felersdhet, kontrosabb, rszletgazdagabb vlhat, azrt az szlels utn 6 rval clszer ismtelt fotdokumentci ksztse. 3. Nylnyomok biztostsa (lsd kriminalisztika). 4. A harapsi nyom lemintzsa, rgztse. 5. A harapsi nyom kimetszse, konzervlsa (tetem esetn).
A harapsi nyom kialakulst befolysol tnyezk

Ember okozta harapsnak szmos oka lehet, bizonyos knyszerhelyzetek, pldul tmads, vdekezs. Elfordul aszocilis viselkedsi formt mutat vagy gyengeelmj szemlyeknl, egyes elmebetegsgekben. Gyakorta elfordul nemi bncselekmnyekkel sszefggsben, kjgyilkossgok alkalmval, nem ritkn gyermekbntalmazskor (26-9. bra). Harapsi nyom keletkezhet l ember testn vagy hallt kveten is. Az llatok ltal l emberen okozott haraps ltalban kutytl, macsktl, ltl, sertstl, rgcslktl szrmazik. A holttesteken keletkezett harapsi nyomokat leginkbb a holttest krnyezetben l hzillatok: kutya, macska, rgcslk: patkny, erdei llatok: rka stb. okozzk. A haraps lthat jelt harapsi nyomnak, harapsi jegynek, harapsi gyrnek nevezzk. A harapst okoz fogazat, mint a haraps eszkznek vizsglata, valamint a harapsi nyom kirtkelse az igazsggyi fogorvostan trgykrbe tartozik.
Teendk a helysznen:

A tettes fogazatnak llapota (megtartott fogazat, rszleges fogsor, teljes kivehet mfogsor, teljes fogatlansg), a megharapott testrsz: arc, kar, mell, als vgtag, nemi szervek, a haraps mdja a haraps bekvetkezte s a haraps tnynek felismerse kzt eltelt id, holttest esetn a hall s az ldozat fellelse kztt eltelt id.

Teendk a felttelezett tettessel sszefggsben

1. A harapsi nyom felismerse. 2. Fotdokumentci. Amennyiben lehetsges, ksztsnk makrofott (1:1 arny). Mindenkppen helyezznk a harapsi nyom mell millimter sklt. Ne csak sznes, hanem fekete-fehr fnykpet is ksztsnk, klnsen akkor, ha a nyom mr

1. Fotdokumentci: Az arcrl: szembl s ktoldali profil fnykp (gnatho-fiziognmia). A fogazatrl: nyitott s zrt fogsorral szembl. A rgfelsznrl, az als s fels fogsorrl, valamint az oldals tmaszt znrl (tkr, szjterpesz alkalmazsval). 2. Lenyomatkszts a fogazatrl. Az als s fels fogsorrl preczis lenyomat ksztse szksges, lehetleg ktfzis szilikonlenyomat anyaggal, ezt kveten viasz harapst ksztnk. Az elksztett gipszmintkat lehetleg egyni rtk artikultorba a visszaharaps segtsgvel beartikulljuk. Az gy rgztett informci sszehasonlt rtkelst nyjt, lehetsget a harapst

484

IGAZSGGYI ORVOSTAN

tegsgekkel trsulnak, melyek a fogak ptlst lehetetlenn teszik. Ilyen esetekben 1030%-os EK vlemnyezhet. llcsont-defektusok 1050% kztti EK-et vonhatnak maguk utn a rgkpessg cskkens mrtktl fggen. Jl gygyult llcsonttrs munkakpessg- cskkenst okoz hatsa fiziolgis occlusio mellett 010%. Diszlokcival gygyult llcsonttrs EK mrtke traums occlusio mellett 2040%-os lehet. Legnagyobb mrtk munkakpessg-cskkens az llkapocszlet slyos megbetegedseinl alakulhat ki, gy csontos ankylosis esetn 50%-ot is elrhet, mindkt zletet rint slyos fok arthritis deformans 50% EK-et is okozhat. Rosszindulat daganatos megbetegedsek munkakpessg-cskkens mrtke meghaladhatja az 50%- ot, azaz a beteg rokkantt vlhat. A munkakpessg-cskkens s az sszervezeti egszsgkrosods egymshoz viszonyulst a knyv 15. fejezet rszletesen tartalmazza.

(esetleg ms erszakos cselekmnyt is) elkvet szemly azonostsra.

SSZ-SZERVEZETI EGSZSGKROSODS (EK) (MUNKA- S KERESKPTELENSG) FOGORVOSI VONATKOZSAI

A rgs, mint a tpllkozs els fzisa, az egsz szervezet mkdsre kihatssal van, kvetkezskppen az ember munkavgz kpessgt is befolysolja. A bonyolult rgsi folyamat tbb anatmiai egysg sszehangolt zavartalan mkdse. Brmely rszegysgben keletkezett krosods (srls, betegsg) akr olyan mrtk is lehet, mely idlegesen vagy vglegesen megakadlyozza az egynt munkja vgzsben. Fogszati megbetegedsekkel kapcsolatos kereskptelensg megllaptsa is mindig individulis. A konzervl fogszati elltst ignyl betegsgek ltalban nem okoznak kereskptelensget (pl. caries, pulpitis). Szjreget rint slyos gyulladsos betegsgek esetn a tnetek fennlltig kereskptelen az egyn. Fogptlstani beavatkozsok mrtktl s mdjtl fggen llapthat meg, hogy a beteg kpes-e gyakorolni keres foglakozst. Befolyssal van erre a szemly foglalkozsa is (pl. nekes, TV bemond). Fogeltvolts csak szvdmnyes esetekben von maga utn 1-3 nap idtartamban kereskptelen llapotot. Szvdmnymentesen, defektus nlkl gygyul llcsonttrsek ltalban nem akadlyozzk az egynt keres foglalkozsnak vgzsben 2-3 hnapnl hosszabb ideig. Annak elrebocstsval, hogy hasonlan a kereskptelensg megllaptshoz sszervezeti egszsgkrosods (EK) vlemnyezse is mindig egyedi. Az albbi szzalkos rtkben kifejezett EK-et okoz fogorvostudomny trgykrbe tartoz elvltozsok irnymutats cljt szolgljk. Fogkrosodsok csak azon esetben okoznak munkakpessg-cskkenst, ha olyan llcsont elvltozsokkal vagy szjregi, lgyrszeket rint be-

AZ IGAZSGGYI FOGORVOSTAN SZAKRTI KRDSEI

A bntet eljrs brmely szakaszban felmerl elsdlegesen a cselekmny minstsnek megtlse okn a bntet jogi gygytartam megllaptsnak krdse. A lgyrszsrlsek e tekintetben ugyangy kezelendk, mint az orvostudomny ms terleteihez tartozak. A jelents roncsoldssal s/vagy msodlagos sebgygyulssal jr lgyrszsrlsek kivtelvel 8 napon belli bntetjogi gygytartam vlemnyezend. Az llcsontok trses srlseinek (ahogy ms csonttrseknek) a bntetjogi gygytartama 8 napon tli. Az ilyen srlseknl felmerlhet a maradand fogyatkossg vagy a slyos egszsgromls krdse is. A jelents csontdefektust okoz (br a korrekcis mttek egyre szlesebb krben elterjedtek s egyre jobb eredmnyt hoznak), a hosszan tart osteomyelitisszel, sequestratikkal jr vagy az


llkapocs zlet mozgsnak nagyfok beszklst maguk utn von srlsek okozhatnak maradand fogyatkossgot vagy slyos egszsgromlst. A fogak, fleg azok koronai rsznek trses srlsei bntetjogi gygytartam tekintetben ltszlag nehezebben vlemnyezhetk. A srls fogalma (trs, a szveti folytonossg megszakadsa) laikus szmra is jl rtelmezhet, a szervezetk ezen szvete (fog) gygyulsnak nevezhet regenercira azonban nem kpes. A hazai bntetjog logikai rendszerbe (amely az n. anatmiai gygytartamot tekinti kiindulsi pontnak) a fogak koronai rsznek trsei ms mdon illeszthetk. A fogorvostudomny ezen srlseket konzervl fogszati vagy protetikai mdszerekkel olyan mdon kpes kezelni, hogy az eredmny ha nem is ri el, de megkzelti a srls eltti llapotot, mind funkcionlis, mind eszttikai tekintetben. Ez a megllapts a fogorvostudomnyi s az igazsggyi orvostani tapasztalat alapjn akkor rvnyes szinte kivtel nlkl, ha a fogak koronai rsznek tr-

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

485

b 26-10. bra klcsaps sorn kialakult pillrfog- (a) s hdptlstrs (b)

se 3 fognl tbbre nem terjed ki. Ezt a mestersges hatrt, amely elvlasztja knny s a slyos testi srtst egymstl, az igazsggyi orvostan arrl az oldalrl kzeltette meg, hogy a tapasztalat szerint olyan mrv mechanikai energia (fleg tompa fellet kzvettsvel) mely 3 fog elvesztshez elegend, ms testtjon (kivve specilis terleteket pldul szem) 8 napon bell gygyul srlst okoz. A szakrt termszetesen vlemnyben ki kell trjen a srlst megelz fogsttusra, hiszen az igazsgszolgltats sorn mrlegelni kell, hogy milyen llapot s milyen pozciban lv fogak trsrl vagy elvesztsrl van sz. A srlt szmra eltr jelentsg, ha a patolgis folyamat miatt elveszts hatrn (pldul slyos fok atrophia) ll fogakat r srls, vagy ha olyan 3, hidat tart pillrfog trik, mely srls miatt tovbbi fix ptls ksztse kivitelezhetetlenn vlik (26-10. bra). A szakrti gyakorlatban gyakorta elfordul, hogy a srtett a srlst okozval szembeni elgttel ltal vezrelten olyan elvltozsokat is sszefggsbe kvn hozni az esemnnyel (baleset, bntalmazs), melynek valsgalapja nincs. A szemlyes vizsglat, korbbi fogorvosi dokumentumok beszerzse az orvosszakrti vlemny kialaktshoz elengedhetetlen. A maradand fogyatkossg szakrti megtlse vonatkozsban is a fogak koronai rsznek trses srlsei okozhatnak problmt. A fogszvet mr emltett sajtossgbl addan (a letrt rsz nem gygyul meg) a srlt a maradand fogyatkossg megllaptsnak ignyvel lp fel. A hazai bntetjog testi srtsekkel kapcsolatos rendszere, terminolgija, s az igazsggyi fogorvostan vonatkoz ismereteinek egyttes kezelse vezet helyes szakrti llsfoglalshoz. Pldaknt vegynk 1 db metszfog 1 mm2-es darabjnak letrst. Ilyen srls 8 napon bell gygyul srlsnek vlemnyezhet, azaz knny testi srts. A knny testi srts nem jrhat maradand fogyatkossggal. Ms oldalrl a maradand testi fogyatkossg munkakpessg-cskkenssel jellemez-

486

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Az elmlt 15 vben a fogorvosi kezelseket kvet krtrtsi gyek szma folyamatosan nvekszik. Tbb kimutathat ok is a nvekedsi tendencit generlja. Erre az idszakra esik az implantolgiai, az vegcsonk s ms jabb fogszati lehetsgek hazai trhdtsa. Nem vletlen, hogy a perek jelents rsze ezen mdozatokkal fgg ssze. A hazai jvedelmekhez viszonytottan az ignyes fogszati munkk drgnak szmtanak, s a beteg az esetenknt ern fell vllalt anyagi ldozata ellenben teljesthetetlen eredmnyt vr, reml. Ennek elmaradsakor az egszsggyi vllalkozval szemben a szolgltatiparban ismeretes jogi szankcikat kvn rvnyesteni. Ugyancsak az elmlt 10-15 vben, klnsen a nagyvrosokban mhiba perekre specializldott gyvdcsoportok szervezdtek. A mdia kedvelt tmjv vltak a mhiba perek, s ezek eredmnyessgt tekintve megtlsnk szerint az arnytalan tjkoztats miatt valtlan kp alakult ki a trsadalomban. A fokozd konkurenciaharcban egyes kzlsek szerint romlott a fogorvos-trsadalom bels, kollegilis etikai magatartsa is. Nem utols sorban kisebbnagyobb szakmai szablytalansg szolgltat okot peres eljrs folyamatnak megindulshoz. Az gymenet szinte minden eseten azonos. A beteg a kezelorvosnl szban vagy rsban bejelenti krignyt. Ezt rendszerint bizalomveszts, feszlt viszony kialakulsa elzi meg, ezrt a krbejelentsre val reakcit sem az objektv nvizsglat jellemzi. A nyilvnval, tbbrendbeli szakmai szablyszegs mellett is az eredeti llapothoz hasonl helyzet ltrehozsnak jogos anyagi ignye elutastsra kerl (26-11. s 26-12. bra). A beteg a szakmai szablyszegssel okozati sszefggsben ll kisrl fognak elvesztse miatt krte a ms orvos ltal vgzett fogeltvolts kltsgt, tovbb a fog mgykr (implantci) beltetses fogptlsnak kltsgt peren kvli egyezsg keretben. Az egyezsgi ajnlatot az orvos elutastotta. A folyamat kezdeti szakaszban a beteg mint a bemutatott eseten is a Magyar Orvosi Ka-

het, s a pldaknt felhozott srls ilyet nyilvnvalan nem okoz. A vlemnyezsnl clszer kitrni arra, hogy hasonlatosan, valamely pldul hegesedssel jr srlshez a kialakult helyzet, llapot maradand elvltozs ugyan, de nem maradand testi fogyatkossg. Igazsggyi fogorvos szakrt polgri peres eljrsokban igen gyakran nyilvnt vlemnyt. A bncselekmnyek srtettei (bntalmazs, kzlekedsi baleset srltjei stb.) fogazatuk srlsei, s azok fogorvosi elltsra fordtott sszeg megtrtse miatt krtrtsi ignnyel gyakran keresetet terjesztenek el. Az orvosi (fogorvosi) tevkenysg korltait jogszablyok s az orvosi (fogorvosi) szakmai szablyai hatrozzk meg. Ezen hatrok vals vagy vlt tlpse az orvos s beteg kzti viszony megromlshoz, esetenknt polgri peres eljrsokhoz vezetnek. Az gynevezett fogorvosi mhiba perek ltalban hosszan tart szakrti vizsgldst, krtrtneti elemzst ignyelnek. Az elkvet elmarasztalsval jogersen befejezett bnteteljrs utn elterjesztett krtrtsi perek orvosszakrti tevkenysge sorn a keletkezett krok (belertve a fogszati rehabilitci kltsgeit is) s a bncselekmny kztt fennll okozati sszefggs a leggyakoribb megllaptand krds. A kzlekedsi baleset sorn bal alkarzzdst elszenved (lnyegben funkcideficit nlkl gygyult) srtett azzal a krignnyel lpett fel, hogy rszre a baleset miatt nemesfmre getett kermialeplezs als krhd indokolt, mert a 6 ve viselt rugs kapoccsal elhorgonyzott rszleges kivehet akrilt fogsor ki- s behelyezse, valamint tiszttsa a srlt bal alkarja miatt nehzsget okoz. Az ignyelt fogm kltsghez kpest a viselt fogsor kltsge elhanyagolhat nagysgrend volt. A szakrti vizsglat sorn megllaptsra kerlt, hogy a srlt kz alkalmas a viselt fogmvel kapcsolatos tevkenysg elltsra, s ezen krignyt a brsg elutastotta. A szakrti vizsglat termszetszerleg nem mellzhette az aktulis fogsttust, s a fogm vizsglatt.

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

487

26-11. bra

Rvid csapcsonk az lltban (45-s fognl)

mara Etikai Bizottsghoz fordul panasszal. Ms esetben ebben a fzisban az NTSZ a kedvelt frum. E kt helyen lefolytatott jogilag trben (terleti illetkessg) s idben meghatrozott keretek kzt zajl vizsglatok a potencilis felperes rszre kltsgmentesek. A polgri peres eljrs megindtshoz szksges kereset szakszer sszelltsa mr gyvdi szakrtelmet ignyel, mely munkadj ellenben kszl, s perkltsg s tovbbi kltsgek is terhelhetik a felperest perveszts esetn. A vzolt folyamat kzben a hibsnak vlt beavatkozsrl fogorvosok ltal ksztett szakvlemnyek szlethetnek, a brsg pedig indtvnyra igazsggyi szakrtt vagy fogorvos szakrtt rendel ki, s alapveten a szakrti vlemnyre tmaszkodva hoz tletet. A fogorvos szmra elmarasztal tlet veszlye mr az els orvos-beteg tallkozs alkalmval fennllhat, mikor a fogorvos az E. trvnyben elirt tjkoztatsi ktelezettsgnek nem tesz maradktalanul eleget, nem sorolja fel a beteg ltal kvnt beavatkozs alternatvjt, annak elnyeivel, htrnyaival, kockzatval egytt. Azaz a beteg nem kerl teljes mrtkig abba a helyzetbe, hogy sajt sorsrl dnthessen.

26-12. bra

A 45-s fog sebszi eltvolts utn

Elmarad az nrendelkezshez val jog megvalsulsa, mely szerint minden egszsggyi beavatkozs felttele a beteg megtvesztstl, fenyegetstl (pldul a veszly esetleges eltlzsa), knyszertl mentes, tjkoztatson alapul beleegyezse. Elfordulhat, hogy a tjkoztats kifogstalan, de a beteg azt nem rti meg vagy ppensggel flrerti. Klnsen rvnyes ez laikus szmra bonyolultnak tn protetikai munkk (pldul kombinlt fogm, annak elhorgonyzsa, ltvnya, becslhet rzse, tolerlhatsga stb.) esetre. Gyakori hibaforrs elvtelen j szndkbl a szakmai szablyoktl val eltrs. A beteg

488

IGAZSGGYI ORVOSTAN

26-13. bra Elgtelen kiterjeszts finommechanikai elhorgonyzs rszleges kivehet fogptlshoz

anyagi nehzsgekre hivatkozva szablytalan kiterjeszts elhorgonyzsra vette r a fogorvost, aki ugyan idlegesnek tekintette az gy kszlt fogmvet, s a pciens anyagi helyzetnek helyrellsakor kvnt szablyos elhorgonyzst alkalmazni. Az orvos a hosszan tart jogi eljrs sorn gy nyilatkozott, hogy 1-2 hnapig kvnta fenntartani a beteg fogazatt krost helyzetet (br finommechanikai elhorgonyzssal kszlt fmlemez ilyen idtartamra val ksztse klnsen anyagi nehzsgek esetn igen elgondolkodtat), a beteg eladsban megbeszlsk szerint ez az id 2-3 v volt. Az eljrs krmegosztssal zrult (26-13. bra). A szakrti gyakorlatban tallkozhatunk olyan esetekkel is, melyek fogorvosi tevkenysg tekintetben minden prbt killnak, mgis a kezelorvos knytelen az alperesi pozcit, illetve az ezt megelz esemnyek minden kellemetlensgt trni, tlni (26-14. , 26-15. bra). A tapasztalat szerint szakmai szablytalansg, hiba, kifogs szakrti megllapthatsga nlkli, gondosan, hatridre kivitelezett fogorvosi teljests esetn is rendszerint tallhat olyan pont, amely az orvos-beteg kapcsolatban kialakult zavar kls beavatkozst ignyl korrekci, elkerlhetetlensgt magyarzhatja.

26-14. bra foghiny miatt kialakult igen jelents kzpvonal eltolds

26-15. bra Maximlisan elrhet funkcionlis s eszttikai rehabilitci

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

489

26-16. bra

37-es fog hyperobturatija, gykrtm anyag a canalis mandibulae-ban

Ritkn elfordul, hogy anyagi elnyszerzs, vagy a beteg (a fogorvos ltal kezdetben nem szlelt) pszichitriai rintettsge hzdik meg httrben. A fogorvos trsadalmat is rint korbban felvzolt kedveztlen kls hatsok tudomsul vtele mellett clszer a jelents szm orvosszakrti kzremkds kapcsn nyert olyan adatokat szmba venni, rendszerezni, melyek bels hibaforrsknt szerepelhetnek. Ezen ismeretek s a fogorvosi tevkenysg sorn val alkalmazs, figyelembe vtele befo-

lyssal lehet a mhiba perek szmnak kedvezbb alakulsra s azok kimenetelre, nem utols sorban a fogorvosi tevkenysg sznvonalnak emelkedsre. Leggyakrabban szlelt szablytalansgok felsorolsszer bemutatsa az okok, indokok, a krlefolys s a kvetkezmnyes jogi folyamatok taglalsa nlkl:

Hinyok a fogorvosi ktelezettsgek teljestse sorn klnsen a tjkoztatsi s dokumentcis ktelezettsgek tern.

26-17. bra Bal als qadransba helyezett enossealis csavarimplanttum a 35, 36 pozciban lv a n. alveolaris inferiort komprimlja

490

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Indokolatlan protetikai munka javaslata s elvgzse. Egszsges fog tvedsbl val eltvoltsa. Implanttumok elhelyezse olyan terleten, ahol a mgykr beltets felttelei nem llnak fenn. Implanttumok canalis alveolarisba val behelyezse (26-17. bra).

Laza vagy szablytalan pnzgyi, szmlaadsi fegyelem, mely befolyssal van az egsz orvos-beteg kapcsolat alakulsra. Gykrkezelsek hibs elvgzse, rvid gykrtmsek vagy tltmsek kialaktsa s ezek korrekcijnak elmaradsa (26-16. bra). Protetikai munkk sorn hibs rintkezsek akr elgtelen technikusi, akr fogorvosi tevkenysg miatt. Koronk rossz nyszlei zrdsa (rvid vagy b koronk). Fix ptlsok esetn gykrcscs krli folyamatok szanlsnak elmaradsa. Pillrfognak alkalmatlan fogak pillrknti felhasznlsa. Rossz csonkok (kicsi, tlzottan kpos) kialaktsa, kvetkezmnyes korona, vagy hd leess, lelazuls.

A folyamatosan fejld kpalkot eljrsok a terpis beavatkozsok sikeressgre jelents pozitv hatst gyakorolnak, klnsen az implantolgia terletn. Ugyanezen eljrsok (pl. digitlis volumen tomogrfia) az igazsggyi fogorvostan gyakorlatban is hasznlatoss vltak. A krlefolys, vagy egyes terpis beavatkozs utlagos objektv megtlst teszik lehetv (26-18. bra).

26-18. bra a: OP Rtg rszlet a 48-as fog extractija eltt. b: rzskiess a jobb arcflen. c: OP Rntgenfelvtel rszlet a 48-as fog eltvoltsa utn. d: 48-as fog eltvoltsa utn ksztett DVT rszlet. Linqualis corticalis hiny, n. alveolaris srls.


A szakmai hibk, de a kockzat krbe es panaszt okoz llapot ksbbi fogorvosi korrekcijra esetleges jogi vetleteire jelents befolyssal br az orvos-beteg kapcsolat ltrejtte, fejldse, folyamata. Nem feledkezhetnk el arrl, hogy ezen kapcsolat a beteg oldalrl bizalomra pl. Klnsen fontos a bizalom az orvosls egyes gaiban, gy a fogorvosi tevkenysg esetn kiemelten, hiszen a beteg, kivltkpp nagyvrosokban, jelents knlatbl vlaszthat, kezels folyamatban is kezelorvost vlthat. Ms orvostudomnygakban a bizalom kevsb jelents (pl. citolgiai vizsglatot vgz orvos esetn, ahol kzvetlen orvosbeteg kapcsolat nem is alakul ki minden esetben). A bizalom jellemzje, hogy lassan s nehezen alakul ki, de gyorsan s knnyen megsznik. Szakrti praxisunkban elfordult olyan eset, amely 9 vig tart kifogstalan korrektsgnek minsthet, igen gyakori fogor-

26. IGAZSGGYI FOGORVOSTAN

491

vos-beteg tallkozssal jellemzett kapcsolat utn 7 vig tart peres eljrsba torkollott. A bizalomveszts kevsb szakmainak minsthet, hanem inkbb emberi, magatartsbeli fogorvosszakmai elemekkel sszefgg momentum talajn alakult ki. sszegzskppen kijelenthet, hogy konzekvens, minden tekintetben tiszta helyzetet teremt etikus magatarts melyet egybknt jogszably is elr elkerlhetv tehet mg megalapozott vagy annak tn mhiba per kialakulst. A kr (jogellenesen ltrejtt) megvalsulsa esetn a krtrtsi eljrs megindtsa ugyanis nem ktelez. Tapasztalataink szerint, ha a beteg a krtalants (anyagi, vagy munka ltali) irnyba mutat fogorvosi magatarts mellett mg valamely mrv kr elviselst is vllalja. Ajnljuk mindenekeltt a megegyezs tjnak keresst.

AZ EURPAI UNI EGSZSGPOLITIKJA S BEFOLYSA...

493

27. Az Eurpai Uni egszsgpolitikja s befolysa az igazsggyi orvosszakrti tevkenysgre

Kereszty va

Az Eurpai Uni s jogeld szervezetei gazdasgi szervezetknt alakult meg, mkdsben az egszsggy nem jtszott kzponti szerepet. A gazdasgi tevkenysgek bvtse az ruk, termkek szabad forgalmazsa egyms llamaiban, a munkaer vndorlsa az egyes orszgok kztt azt kvetelte, hogy olyan szablyozs alakuljon ki, amelyben garantlhat, hogy a forgalmazott ruk nem krosak a fogyasztk egszsgre, illetve a ms orszgbl rkez munkavllalk is megfelel, nem egszsgkrost munkakrlmnyek kztt, korszer vdeszkzkkel elltva, rendszeres foglalkozs-egszsggyi ellenrzs mellett dolgozhatnak. Elsknt teht az lelmiszerekre, fogyasztsi termkekre vonatkozan vezettk be azokat a minsgi s biztonsgi szablyokat, amelyek egszsgvdelmi, npegszsggyi szempontok szerint kerltek kidolgozsra. Ezzel prhuzamosan fejldtt a munkahelyi egszsgvdelem szablyrendszere, amely kiterjed a balesetek megelzsre, a vdeszkzk s felszerelsek biztostsra, valamint a munkavgzssel kapcsolatos egszsgi kockzatok elemzsre s a dolgozk rendszeres orvosi ellenrzsre. Mig is ez a kt legszertegazbb s legnagyobb terjedelm szablyozs, amely az egszsggyi gazatot rinti, jelentsen megnvelve a korbban httrbe szorult magyar npegszsggyi (hagyomnyosan: kzegszsggyi) terletek jelentsgt. Ugyancsak fontos krds, hogy a munkavllalk tudsukat, szakkpzettsgket ms orszgban hasznostani tudjk, ehhez azonban klcsnsen garantlni kell, hogy ez a tuds

megfelel a msik orszg elvrsainak is. A szakkpestsek klcsns elismerse terletn az egszsggy klnleges helyzetben van, mivel az elismert felsfok vgzettsgek kzl az egszsggyi kpestsek adjk a legnagyobb hnyadot.

AZ EU LTALBAN AZ UNI HROM PILLRE

Az Eurpai Uni a tagllamok ltal ltrehozott integrcis szervezet, amely gy tbb s szervezettebb, mint egy szokvnyos nemzetkzi szervezet, de semmikppen sem hasonlthat a szvetsgi llamokhoz vagy llamszvetsgekhez, mert bels struktrja, a tagllamok szuverenitsa, a nem szablyozott krdsek szles sklja kell mozgsteret ad a tagllamok nll politikai, kulturlis s rszben gazdasgi arculatnak megrzshez. Magyarorszg 2004. mjus 1-jtl tagllama az Eurpai Uninak. A rendszervltst kveten egyre szorosabb kapcsolatokat alaktottunk ki a korbbi tagllamokkal, kln szerzdsekben mr rszterleteken a tagokkal azonos jogokat nyertnk. A Phare program keretben a csatlakozst segt fejlesztsi forrsokat kaptunk, megfigyelknt, illetve csatlakoz orszgknt bekapcsoldtunk a szervezetek, bizottsgok, testletek munkjba. Elvgeztk a csatlakozshoz szksges jogharmonizcit, azaz a magyar jogrendszert fellvizsgltuk minden olyan krdsben, amelyet az EU is szablyoz, s oly mdon vltoztattuk meg, hogy unis szabllyal el-

494

IGAZSGGYI ORVOSTAN

minsgbiztosts, az elltsok ellenrzse, a bizonytkokon alapul orvosls megvalstsa, az egysges eurpai egszsggyi adatgyjtsi rendszerek kialaktsa. Ennek megfelelen az EU nem gygytspolitikai, hanem npegszsggyi terleteken a legaktvabb. Nincs azonban elrs kzs, egysges krhzi szabvnyokra, trsadalombiztostsi kvetelmnyekre.
A szakmai, foglalkozsi szablyok egysgestst az unis szakorvosi bizottsgok s egyb nemzetkzi szakmai szervezetek ajnlsai, klcsnsen elismert szakvizsga kvetelmnyei, a tudomnyos egyttmkdsben kialaktott eljrsok alkalmazsa, valamint az egszsggyi termkek minsgi s biztonsgi elrsai jelentik.

lenttes, az unis llampolgrokat negatvan diszkriminl szablyok nem maradtak, s ltrehoztuk azokat az intzmnyeket, amelyek az egyttmkdshez szksgesek, az unis plyzati forrsok fogadsra s kezelsre szolglnak. Az egszsggyi gazatban a ksbb rszletezend npegszsggyi feladatok miatt az NTSZ jutott jelentsebb fejlesztsi forrsokhoz. A jogharmonizci folyamata nem zrult le a csatlakozssal, minden j unis szably megalkotsakor a tagllamoknak el kell vgezni a hazai szablyozs hozzigaztst is. Az Eurpai Unit ltrehoz illetve annak elzmnyeknt korbban megkttt szerzdsek meghatrozzk azokat a terleteket, amelyeken a tagllamok egyttmkds s sszehangolt politikja rvnyesl. Lnyegben ezek azok a terletek, amelyeket rinten a szervezetnek mdja van a sajt jogalkotsra, illetve a tagllamokra ktelez kzssgi vvmnyok megteremtsre s betartatsra.
A hrom pillr egy fokozatosan vltoz, alakul s tartalommal kitlttt keretrendszer, amelyben a tagllamok nemcsak vllaljk az egyttmkdst, hanem vllaljk, hogy alvetik magukat a szervezet dntseinek. A hrom pillr a kvetkez: I Eurpai Kzssg II. Kzs kl- s biztonsgpolitika III. Bel- s igazsggyi egyttmkds

A Kzssg elssorban a gazdasgi egyttmkds terepe, azaz a bels piac s ruforgalom, a ksbb rszletezend ngy szabadsg alapelvbl levezethet piacteremt s piacszablyozsi rendszer bzisa. A msik kt pillr az, amely a trsadalmi viszonyok ms terletein is kialaktja a kzs politikkat. A hrom pillr ltszlag nem tartalmaz egszsggyi vonatkozs problmkat, sokkal inkbb tkrzi a hatrok nlkli termel-keresked gazdlkods s az eurpaiak jltnek szemllett. Ennek megfelelen kap egyre nagyobb szerepet az egszsggyi

Ez sokszor nem jogszablyok, hanem a kzsen kialaktott legjobb gyakorlat alapjn, szakmai megllapodssal, amelyet mint eurpai zsinrmrtket a tagllamok brsgai, hatsgai is elfogadnak. Igazsggyi orvostani terleten nem az Eurpai Uni, hanem az elsdlegesen emberi jogi, kulturlis s tudomnyos terleten mkd Eurpa Tancs alkotott szakmai ajnlsokat, amelyek kzl kiemelkedik a hatsgi s igazsggyi (medico-legalis) boncolsokra vonatkoz 3/1999. szm Tancsi Ajnls. Az EU-ban a belgyi s igazsggyi egyttmkds keretben a tagllamok hasznljk egyms orszgainak nyomozsi eredmnyeit, adatait, kztk a boncolsi adatokat is. Ahhoz, hogy el is fogadjk ezeket, az ajnlsnak megfelelen kell a vizsglatokat elvgezni, ugyanazokat a kiegszt laboratriumi vizsglatokat kell elvgezni, s az eredmnyeket azonos szempontok szerint kell interpretlni. Ezrt az EU gyakorlatilag elfogadja az Eurpa Tancs ajnlst, mintha sajt irnyelve lenne. Emellett a harmadik pillr, a bel- s igazsggyi egyttmkds keretben szlettek jogszablyok a szakrtket illeten, pl. a DNS laboratriumok akkreditcis feltteleire vonatkozan.

AZ EURPAI UNI EGSZSGPOLITIKJA S BEFOLYSA...

495

AZ EURPAI UNI HATSA AZ EGSZSGGYI GAZATRA

ruk szabad ramlsa

A gygyszer, tpszer, ktszer, egszsggyi eszkz, mszer, diagnosztikum, gygyszati segdeszkz stb. mind az ru kategriba tartoznak. A minsgi kvetelmnyek egysgestse, a trzsknyvezsi, regisztrlsi kvetelmnyek elrsa s az eljrsra vonatkoz ktelez jogi normk rvnyestse mellett az EU a tagllamokban nem engedi meg, hogy pl. a tagllam gygyszergyrtst protekcionista mdon segtse vagy tmogassa az egszsggyi gazat, a trsadalombiztosts vagy az iparpolitika. Az eurpai termkjelzs az sszes tagllamra nzve ktelezen elfogadand tanstvny, amelyet az EU ltal meghatrozott protokoll szerint s meghatrozott mdon ltrehozott szervek adhatnak ki (ez az un. CE jelzs). A gpek, mszerek CE jellel elltsa garantlja, hogy a kszlk nem rtalmas vagy veszlyes a betegre s valban alkalmas arra a diagnosztikai vagy gygyt clra, amelyet attl elvrnak. A gygyszergyrts s forgalmazs a vilg egyik legsikeresebb zletga, ezrt az Uni, mint stratgiai gazdasgi terletet szablyozza. A gygyszertrzsknyvezs egyes gygyszerek esetn (pl. onkolgiai gygyszerek) az eurpai gygyszergynksgnl trtnik (EMEA), gy igen gyorsan alkalmazhatv vlik minden nis llampolgrsg beteg szmra. Ms gygyszereket tovbbra is tagllami hatsgok regisztrlnak, de ezeket is nhny hnap alatt ktelesek ms orszgok gygyszerhatsgai beengedni sajt orszgukba.
Szemlyek szabad ramlsa

kt, illetve kezdhet szakmja szerinti vllalkozsba. Ennek htterben az a joganyag ll, amelyek a szakkpestsek klcsns elismersrl szl, ezen keresztl az egyes egszsggyi szakkpestsek tartalmnak egymssal val sszehangolst kvnjk meg. Az EU nem minden krdst szablyoz a szakorvosi szakkpzsben. Keretszablyok vannak, amelyek mellett nagy nllsga van az llamoknak, st az egyes egyetemeknek is. Magyarorszgon a ktelez kpestsi elvrsok, a szakkpzsek minimlis ideje stb. nem tr el az unis szablyoktl, gy a szakkpestsek klcsns elismersnek nincs elvi akadlya. Aki teht diplomjt s szakkpestst ebben a harmonizlt rendszerben szerezte, annak a hosszadalmas diplomahonostsi eljrs helyett egy gyors, technikai eljrssal jogosultt vlik a msik orszgban val tevkenysgre. (Az orvosi mkds helyi szablyainak elsajttst, pl. a gygyszerrendelsi szablyok, a tppnzbe vtel szablyai, ktelezv teheti az rintett llam.) EU tagllam cge vagy vllalkozja egszsggyi vllalkozst kezdhet az Magyarorszgon s a magyar egszsggyi vllalkoz az EU tagllamaiban. Ehhez termszetesen szksges a kpestsek elismerse, a megfelel kamarai vagy szvetsgi tagsg stb. Egyre nagyobb teret kap a betegek szabad ramlsnak lehetsge, s ennek htterben a tagllamok egszsgbiztostsnak elismerse is. Erre vonatkozan 2011-tl vrhat az unis jogszablyra pl tagllami felttelek kialaktsa.
Szolgltatsok szabad ramlsa

A szakkpzett orvos, fogorvos, gygyszersz, poln, szlszn, gygytornsz, termszetgygysz, egyetemi hallgat stb. a tagllamok brmelyikben vllalhat mun-

A szolgltats tfog fogalom az uniban, de az egszsggyi szolgltat s az ellts, mint szolgltats bizonyosan ide tartozik (gy lehet rendelje magyar fogorvosnak Ausztriban, gy fogadhatunk egye mttekre klfldi betegeket), de az egszsggy mkdtetsnek egyes elemei, pl. a gygyszertrzsknyvezs, akkreditci is szolgltats fajta, amelyre vonatkozik a hatron tnyl szolgsok szabadsga.

496

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ellts biztostsval kapcsolatos kzs szablyok megalkotsa. Az Uni az elmlt vekben egyre nagyobb hangslyt helyez egyes egszsggyi problmk megoldsra, de ami mg fontosabb, a szocilis krdsek mindegyike, kztk a lakossg egszsgi llapota egyre fontosabb krds, ezrt az EU rszletes rtkelst ad a magyar lakossg egszsgvel kapcsolatos vlemnyrl is, problmkat s elvrsokat fogalmaz meg az elltrendszerrel kapcsolatban, s intzmnyfejlesztsi cl forrsokat is biztost a korszerbb elltsi felttelek kialaktshoz. Az EU tagsgbl kvetkezen a magyar egszsggy szmra a legnagyobb kihvs az, hogy az elltrendszerre koncentrl egszsgpolitika helyett egy j kzegszsggyi felfogsnak adjon elsbbsget s szolgltat jelleg, magas technolgij, hatkony, nem a krhzi fekvbeteg-elltst preferl rendszert hozzon ltre. Szmos terleten, pl. a fertz betegsgek esetben a hatrok megnyitsa nvelte a nemzetkzi mret jrvnyok kockzatt. Minden tagorszg szmra nagy feladatot jelent a ritka betegsgben szenvedk elltsa, akik azonban a 27 tagllamot tekintve mr egy jelents betegcsoportot alkotnak, teht elltsukat megszervezni tbb orszg kzs intzmnyein keresztl lehet a legjobban. Sok esetben a betegek kerestek ms tagllamban elltst a hossz vrlistk vagy az eltr gygyszerrendelsi s tmogatsi szoksok miatt. Ezekben az gyekben szmos esetben az Eurpai Brsg tletei zrtk le a tagllamok s a betegek kzti vitt. A felhalmozott tapasztalatok s a szksgletek tettk indokoltt nhny alapvet szably megalkotst. A gazdasgi kihvsok gy a npessg elregedsvel jr kltsgnvekeds, a szervezett gondoskods irnti igny minden eurpai llam szmra komoly problma, amelynek egyttes, egymst segt megoldsa elemi rdek. Mindezeken tl pedig, az egszsggy a tudomnyos-technikai fejlds s fejleszts terepe, annak ksrleti mhelye, felvev piaca. A

Tke szabad ramlsa

Klfldi biztostk, befektetk, egszsggyi intzmnylncok megjelense rinthetik gazatunkat ezen a terleten.

AZ EGSZSGGY AZ EU SZABLYOZSI RENDSZERBEN

A fentiek piaci vonatkozsaik okn kerltek az EU szablyozsi trgykrbe, de a gygyt-megelz ellts sokig semmilyen formban nem tartozott az EU ltal szablyozott terletek kz, az egszsggyi s a trsadalombiztostsi rendszerek kialaktsa a tagllamok nll, nemzeti hatskrbe tartoz feladata. Az EU alkotmnyban, a jelenleg hatlyos Alapszerzdsben is megriztk ezt az elvet, teht az elltsra vonatkozan az EU tjkozdhat, informcit krhet, ajnlsai, kezdemnyezsei lehetnek, pnzgyi tmogatst adhat egyes programokhoz, kutatsokhoz, de ktelez szablyokat (unis rendelet vagy direktva) nem alkothat. Ezekrt minden tagllam maga felels. Az alapszerzds szerint: Az Uni tevkenysgnek tiszteletben kell tartania a tagllamoknak az egszsggyi politikjuk meghatrozsra, valamint az egszsggyi szolgltatsok s az orvosi ellts megszervezsre s biztostsra vonatkoz hatskrt. A tagllamok hatskre kiterjed az egszsggyi szolgltatsok s az orvosi ellts mkdtetsre, s a hozzjuk rendelt erforrsok elosztsra. Az EU egszre nzve a munkavllalk mobilitsa valamivel tbb, mint 11%, s nagy rszk csaldjval, gyermekeivel egytt hosszabb-rvidebb idre ttelepl egy msik tagllamba. Egyre jelentsebb a tanulk, egyetemi hallgatk csereprogramokban val rszvtele, a kutatk, oktatk cserje s megsokszorozdott a turisztikai clbl utazk szma. Emiatt elkerlhetetlenn vlt az egszsggyi

AZ EURPAI UNI EGSZSGPOLITIKJA S BEFOLYSA...

497

nemzetkzi gygyszeripar stratgiai hzgazat, ugyancsak risi piacot jelent az letmd ipar (tpllkkiegsztk, fittness termkek, specilis kozmetikumok stb.). A technolgia drgasga miatt az egszsggy a kltsgrobbans szempontjbl legveszlyesebb gazatok egyike. Teht:
az Uni gazdasgi profilja okn is foglalkozik az egszsggel s az egszsggy szmos terletvel.

AZ EU EGSZSGPOLITIKJNAK FBB TERLETEI

Az egszsggy egyre inkbb gazdasgi tnyezv vlik, mint ahogy az emberi egszsg, mint a gazdasg humn tnyezje egyre nagyobb szerepet kap a trsadalompolitikai tervezsben. Eurpban s az USA-ban, az Egszsggyi Vilgszervezetben s az Eurpai Uniban is
a lakossg egszsgnek megrzse, az egszsgfejleszts a jl megtrl befektetsek kz tartozik, s az elltrendszer kltsgeinek visszafogsra szinte az egyetlen tnak ltszik.

A 168. tartalmazza az ltalnos clokat: Valamennyi unis politika s tevkenysg meghatrozsa s vgrehajtsa sorn biztostani kell az emberi egszsgvdelem magas szintjt. Az Uni fellpse, amely kiegszti a nemzeti politikkat, a npegszsggyi helyzet javtsra, az emberi megbetegedsek s betegsgek, valamint az emberek testi s szellemi egszsgt fenyeget veszlyek okainak megelzsre irnyul. Az ilyen fellps magban foglalja a szles krben terjed slyos betegsgek elleni kzdelmet az azok okaira, terjedsre s megelzsre vonatkoz kutatsok, valamint az egszsggyi tjkoztats s oktats ltal, tovbb a hatrokon t terjed slyos egszsggyi veszlyek figyelemmel ksrst, az ilyen veszlyek korai elrejelzst s az ezek elleni kzdelmet. A konkrt szablyozsi terleteket illeten a kvetkezket nevesti a dokumentum: a) kbtszer-fogyaszts, b) vrksztmnyek minsge s biztonsga, c) tltetsi cl szerv-, szvet-, sejtksztmnyek minsge s biztonsga, d) lelmiszer- s llategszsggyi rendelkezsek kzvetlenl az emberi egszsgvdelem rdekben, e) gygyszerek, gygyszati segdeszkzk minsgi s biztonsgi kvetelmnyei, f) a hatrokon t szles krben terjed slyos betegsgek elleni kzdelem sztnzse (fertz betegsgek elleni kzdelem), g) gyors veszlyjelz s riasztsi rendszerek ltrehozsa s mkdtetse hatron tnyl veszlyhelyzetben, h) a dohnyra s a tlzott alkoholfogyasztsra vonatkozan a kzegszsg vdelme. A fentiek nem elzmny nlkliek az EU mkdsben, szmos terleten korbban n. akciprogramok keretben biztostott s biztost plyzati forrsokat az Eurpai Bizottsg (a Kzssg kormnya), s ezek tapasztalatai is hozzjrultak a szablyozsi tervekhez.

A szemlletvltst, amely az vek sorn bekvetkezett, semmi nem mutatja jobban, mint az, hogy az Uni alapszerzdsei kztt a Maastrichti Szerzds nyitotta ki a lehetsget egy koherens kzegszsg-politika kialaktsra, s nhny vvel ksbb az Amszterdami Szerzds tovbb gazdagtotta a kzssgi egszsggy tematikjt. 2009. december 1-jtl az EU mkdsnek alapdokumentuma a Lisszaboni Szerzds, amely nll fejezetet szentel a npegszsggynek (XIV. cm), ezen bell egy ltalnos egszsgvdelmi szemlletet kzvett, valamint meghatroz olyan konkrt terleteket, amelyeket kiemelten kezel, illetve szablyoz. Ezek kztt az igazsggyi orvostan s a biztosts-orvostan kompetencijba tartoz gyek is vannak.

498

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A jrvnygy terletn nyilvnval, hogy az llamhatrok nem jelentenek vals akadlyt a fertz betegsgek terjedsvel szemben. A bejelentsi rendszerek klnbsge nehezti egyms helyzetnek megismerst, de az antibiotikum hasznlat eltr szoksai miatt az egyes orszgokban ms-ms rezisztencival kell szmolni, a nemzetkzi terrorizmus biolgiai fegyverknt fertz genseket is felhasznlhat mindezek miatt klns jelentsge van az egyttmkdsnek. Az Eurpai Betegsgmegelzsi s Ellenrzsi Kzpont (European Centre for Disease Prevention and Control ECDC), mint szakostott gynksg 2005-ben alakult meg (szkhelye: Stockholm), feladata a fertz betegsgek tekintetben adatgyjts, ezek kzzttele, a gyorsreaglsi rendszer kiptse jrvny esetn, illetve a rezisztens trzsek megjelensnek s a krhzi fertzseknek nyomon kvetse. Az Eurpai Gygyszer gynksg (European Medicine Agency EMA) londoni szkhellyel mkdik s a legersebb gynksgek kz tartozik, mert nemcsak koordinatv s javaslattev szerepe van, hanem hatsgi jogkrben engedlyezi egyes emberi s llatgygyszati gygyszerek forgalomba hozatalt az Uni egsz terletn. Ezeket a ksztmnyeket teht a tagllamok mr nem vizsglhatjk sajt gygyszerhatsgaik tjn. Ebbe a gygyszerkrbe tartoznak a biotechnolgival ellltott termkek, a HIV/AIDS elleni, a daganatellenes ksztmnyek, a diabetes, a neurodegeneratv betegsgek, az autoimmun betegsgek gygyszerei s ms immundiszfunkcira hat szerek, valamint a ritka betegsgek kezelsre szolgl j fejleszts szerek. (Egyb ksztmnyek forgalomba hozatalt a nemzeti hatsgok Magyarorszgon az Orszgos Gygyszerszeti Intzet- engedlyezi.) Az EMA a ksztmnyek mellkhatsainak monitorozst, a ksztmnyek hatsval kapcsolatos tapasztalatok gyjtst is elvgzi. Mintegy 4500 szakrt segti az gynksg munkjt, akik szakbizottsgokban foglalkoznak olyan krdsekkel, mint a gyermekek spe-

Az igazsggyi orvostant is rinti a kbtszer-gyek beemelse a kzs politikkba, amelynek egyb vonatkozsai a tagllamok igazsggyi s belgyi egyttmkdsben vagy a kzlekedsbiztonsgi programokban is megjelennek. Az Uni kiegszti a tagllamok fellpst a kbtszer-fogyasztssal kapcsolatos egszsgkrosods cskkentse rdekben, belertve a felvilgostst s a megelzst is. Az Eurpai Kbtszer s Kbtszer Fggsg Megfigyel Kzpont (EMCDDA) az uni n. gynksge, szakostott kzponti intzmnye, amely Lisszabonban a tagllamokbl toborzott munkatrsakkal s szakrtkkel nemzetkzi intzmnyknt mkdik az adatgyjts kzpontja, az EU szervei szmra szakrt s javaslattv szerv, nemzetkzi kpzsi s tovbbkpzsi programokat szervez, kapcsolatot tart a tagllamok hasonl profil szerveivel s szmos kutatsi projektet koordinl. Termszetesen szoros kapcsolatban ll az EU rendri szervezeteivel a kbtszer-elllts s -kereskedelem megelzsnek s ldzsnek krdseiben. Felismerve a jrvnygyi fontossgot is a vrksztmnyek biztonsgt s a kzegszsggyi cl llat- s nvny-egszsggyi krdseket hosszabb id ta szablyozsa al vonta az EU. Az elmlt 10 vben a szerv-, szvet-, sejttltets minsgi s biztonsgi kvetelmnyei is bekerltek a szablyozsi tmk kz. Ezek bepltek a magyar jogszablyokba is, a hazai egszsggyi intzmnyek e tekintetben euro-konform mkdsek, azaz az egysges eurpai gyakorlat szerint dolgoznak. A szablyozott terletek mkdst egybknt az EU ellenrzi, szakmai s statisztikai jelentseket is kr, s a szablyoktl val eltrs esetn fggetlenl a hazai szmonkrstl pnzbrsggal sjthatja Magyarorszgot. A szablyozs a szervkereskedelem nemzetkzi tilalmnak betartst is segti, pontosan kvethetv teszi a vr, szerv, szvet stb. eredett, szlltsi tvonalt.

AZ EURPAI UNI EGSZSGPOLITIKJA S BEFOLYSA...

499

cilis gygyszerelse a felnttek kezelstl eltr mdon vagy a gygynvny alap ksztmnyek alkalmazhatsga. Az gynksg a gygyszergyrts kvetelmnyeinek egyes szakmai protokolljait is elkszti. A dohnyzs s a dohnytermkek egyarnt beletartoznak az EU szablyozsi tevkenysgbe. A dohnytermkek minsgre, a megengedett maximlis ktrny- s nikotintartalomra, a dohnytermkeken megadott nagysgban elhelyezend figyelmeztetsre s a dohnytermkek rustsra, valamint reklmjra is konkrt elrsok vonatkoznak. A dohnytermkeket Eurpban kiemelt ad sjtja s a mezgazdasgi tmogatsok nem vehetk ignybe dohnytermesztsi cllal. A leszoktat programok tmogatst kapnak az akciprogramok keretben. Az EU egszsggyi hatrterleti szablyozsa a krnyezet-egszsggyi szablyozs, amely a krnyezeti vegyi rtalmakat, a klma s aktulis idjrs egszsgre gyakorolt hatst, a katasztrfa-egszsggy terlett, ez utbbiban a tagllamok egymst segt tevkenysgt is lefedi. Ezek az igazsggyi orvostani tevkenysghez is kapcsoldnak, mint kls, erszakos, mrgezses hallesetek vagy egszsgkrosodst, rokkantsgot okoz rtalmak. A tmegkatasztrfk sorn az ldozatok azonostsa jelent specilis feladatot az igazsggyi orvosszakrtk szmra. A tmegkatasztrfk bekvetkeztekor kvetend eljrsokra az unis nemzetkzi rendszeti szervek ksztettek ajnlst, amely az egszsggyi szervek s az igazsggyi orvostani feladatokra is kitr.

Soha nem volt ilyen egszsges a lakossg, s soha nem volt ekkora nyoms az elltrendszeren. A 2008-2013 kztti idszakra meghatrozott Egszsggyi Stratgia hrom elemet emel ki a Kzssg szmra legfontosabb egszsggyi kihvst jelent tnyekknt:
1. A lakossg elregedse (szletsszm cskken, lettartam nvekszik, az egszsggyi kiadsok arnytalanul nagy hnyadt az idsebbek veszik ignybe). 2. A technolgia fejldse ezzel jr kltsgrobbans, amelyet a kutats-fejleszts kltsgei s az ez irnti igny is tovbb gerjeszt, megjelenik a gygyszerek s segdeszkzk, alkalmazott diagnosztikai s terpis eszkzk irnti elvrsban is. 3. A fertz, jrvnyos betegsgek ismtelt megjelense, illetve a kontinens tfertzse a mobilits, a harmadik orszgokbl rkezk, az j pandmis krokozk s a bioterrorizmus megjelense miatt.

Az EU az elltrendszer fejlesztst rint tevkenysgknt a kvetkez tfog tmkat jelli meg: hatron tlnyl egszsggyi szolgltats az egszsggyi szakemberellts antimikroblis rezisztencia betegbiztonsg elltsfejleszts egszsggyi technolgia rtkels elektronikus egszsggy

AZ EGSZSGGYI SZOLGLTATSOKAT RINT UNIS SZABLYOZS S TEVKENYSG

Az Uni egszsggyi elltrendszert risi elvrsok s ellentmondsok terhelik, ezrt a kzegszsggyi terlet mottul azt vlasztotta:

A hatron tnyl egszsggyi szolgltats

Az Uni terletn nemcsak munkavllal egszsggyi dolgozk, hanem az elltott betegek is szabadon vlaszthatjk meg tartzkodsuk, munkavgzsk helyt. Azok, akik msik orszgban munkt vllalnak, az adott llam szablyai szerint fizetik nyugdj- s egszsgbiztostsi jrulkukat, gy azonos elltsra vlnak jogosultt, mint az

500

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ds alapjn. Nhny orszgban a hatr menti teleplsek gy szervezik meg az elltst, hogy azt a legkzelebbi, ms tagllam terletn lv intzmnyben is ignybe lehet venni. Az EU sztnzi olyan szuperspecializlt egszsggyi kzpontok kialaktst, amelyek a ritka betegsgek vagy igen specilis elltsok esetben a tagllamok betegei szmra nyjtanak elltst s az adott problma elltsban kpz s tovbbkpz helyek, lland konzultcis kszenltben vannak az EU brmely orvosa szmra, tudomnyos kutatsi kzpontknt mkdnek s a betegsggel, beavatkozssal kapcsolatos eurpai adatbzist mkdtetik. A technolgia rtkels a bizonytkokon alapul orvosls rsze, clja a nem hatkony elltsok kiszrse, a tmogatsok jobb elosztsa. Az e-health az egszsggyi adatok elektronikus trolsnak s tovbbtsnak lehetsgeit vizsglja, az elltsfejleszts pedig az j technolgik gyors elterjesztsre trekszik. A jobb egszsgi llapot elrse rdekben egyb prevencis s terpis clokat is magba foglal clkitzsek is megfogalmazdtak a Kzssgben. Ezek kzl kiemelhetk a kvetkezk:

adott orszg llampolgrai. (A nyugdj megllaptsakor a klnbz EU llamokban tlttt jogszerz id sszeaddik, s teljes mrtkben beszmtsra kerl a megllaptott nyugdjba. Ennek sszegt egyms kztt a tagllamok nyugdjszervei elszmoljk.) Az Eurpai Egszsgbiztostsi Krtya az tmeneti jelleggel egy msik unis tagorszgban tartzkod szemly szmra az orvosilag szksges elltsok ignybevtelre jogost. Brki kivlthatja abban az orszgban, ahol egszsgbiztostsi jrulkot fizet, vagy egyb okbl egszsggyi elltsra jogosultsgot szerzett. Ezzel az E111 kdjel egszsgbiztostsi krtyval a msik tagllam terletn ugyanolyan felttelekkel ltjk el, mintha abban az orszgban lenne biztostsa, ill. jogosultsga. Orvosilag szksges minden srgssgi ellts (ments, akut ok miatti jrs fekvbeteg ellts), illetve a nem halaszthat vagy tervezhet elltsok. Egyb elltsokat csak akkor vehetnek ignybe a biztostsuktl eltr tagllamban a betegek, ha erre elzetes engedlyt krtek a biztosttl. Egyb esetekben csak teljes trts mellett vehetik ignybe a szolgltatsokat. Specilis helyzetekre egyb elszmolsi lehetsgek is vannak a tagllamok kztt. Az EU trekvse, hogy a mobilitst segtse az egszsggyi ellts biztonsgnak megadsval, azonban az llamok jelents terheit jelent elltsok tekintetben arnytalan terhet ne rjon egyetlen llamra sem. A kialakult rendszert els sorban az Eurpai brsg dntsei alaktottk ki. 2011-ben vrhat az els egysges szably megalkotsa, amely a gygyszerrendelst s tmogatst, a segdeszkz ignybevtelre vonatkoz szablyokat s az ellts ignybevtelnek rszletes feltteleit is tartalmazza. A hatron tnyl szolgltatsok rszt kpezik azok az elltsok, amelyeket eleve ms orszgban szerveznek meg, nemzetkzi szerzds vagy ktoldal egyttmk-

Mentlis egszsg. E terleten szablyozs vagy konkrt program 2010-ig nem kszlt. A problmkat a tagllamok rzkelik, az egyttmkds is megindult a szakmai szervezetek szintjn, a npegszsggyi akciprogramok preferljk a tmban vgzett tevkenysget, de kzs llspontrl nem beszlhetnk. Szexulis egszsg. Nem nll terlet az EU tevkenysgben, hanem a szexulis ton terjed betegsgek megelzst, mint a fertz betegsgekkel kapcsolatos politika megvalstst, a mentlis betegsg programot, a szexulis bncselekmnyek elleni kzdelmet s a nemi diszkriminci elleni kzdelmet, mint egyb unis tevkenysgeket koordinl program.

AZ EURPAI UNI EGSZSGPOLITIKJA S BEFOLYSA...

501

EGYB, EGSZSGGGYEL KAPCSOLATOS KZSSGI TEVKENYSG

Orvosszakmai szervezetek az Eurpai Uni tevkenysgben

Kutatsi keretprogramok

A szervezetek tagdjfizets alapjn az egyes orszgok szervezeteinek nkntes rszvtelvel, belpsvel mkdnek. Ezen a mdon kzvetett befolysolsi lehetsgnk van az Uni egyes dntseire, hiszen szmos magyar szakmai egyeslet, rdekkpviseleti szervezet vagy tudomnyos trsasg tagja ezeknek az eurpai (nemzetkzi) szervezeteknek.

A htves kltsgvetsi ciklusoknak megfelelen az EU a tudomnyos kutatsok s az eurpai kutathelyek egyttmkdsnek sztnzse rdekben kutatstmogatsi rendszert alaktott ki. Ciklusonknt meghatrozza ezek f clkitzseit, tematikus plyzatokat hirdet. A tmogatsok felttele, hogy tbb tagllam kutathelyei mkdjenek egytt a programok megvalstsban.

AZ IGAZSGGYI ORVOSTAN KOMPETENCIJT KZVETLENL RINT KZSSGI TEVKENYSGEK

Az EU az igazsggyi szakrti tudomnyos kutatsokat tmogatja, az igazsggyi egyttmkds egyik rszterlete a tudomnyos bizonyts eszkzeinek fejlesztse. A szablyozs terletn a DNS vizsglatok laboratriumi akkreditcis rendszert rszletesen is kidolgoztk, ms orvosi terleten a minsgbiztosts ltalnos mdszereit alkalmazzk. Az UEMS igazsggyi orvosi szekcit nem mkdtet, mivel a szakrti szervezet s a szakrti mkds annyira klnbz az egyes orszgokban, hogy ezen az alapon egysges szakkpestsi rendszerrl nem beszlhetnk. Az igazsggyi orvostan teht ms terletekhez, npegszsggyi programokhoz s az igazsgszolgltatsi egyttmkdsi programokhoz kapcsoldik az EU tevkenysgben. Szmos ilyen tevkenysgi terlet nevezhet meg,de csak nhny, a hazai igazsggyi orvostan hagyomnyos alaptevkenysgeihez kapcsold eurpai programot emelnk ki:

Szakorvosok Eurpai Unija - UEMS

A tagllamok szakorvosi, ill. orvostudomnyi trsasgai tagsgval mkd szervezet, amely alappillrt jelenti a szakkpestsek klcsns elismersnek. Szekciit az eurpai szakorvosi trsasgok alkotjk, munkacsoportjai az EU egszsgggyel kapcsolatos tematikjhoz kapcsoldnak. Legfontosabb tevkenysgk, hogy kialaktjk a szakorvosi szakkpests s a ktelez, folyamatos tovbbkpzs kvetelmnyrendszert, eurpai szakkpestsi rendszereket alkotnak s mkdtetnek. Ez jelenti a garancit arra, hogy a tagllamok szakorvosainak tudst, felkszltsgt s kompetencijt a msik tagllam is elfogadja. Fentieken tl, az UEMS szakorvosi szervezetei a szakterlet rdekkpviselett is elltjk, javaslatot tesznek az eurpai fejlesztsi irnyokra, a fbb, az EU kutatstmogatsi rendszerben tmogatst ignyl tudomnyos kutatsi programokra. Az UEMS lobbyszervezet az EU-ban, azaz minden szablyozsi tervezetet megkap vlemnyezsre, szakrti htteret biztost az EU dntshoz testleteinek.

Eurpai Srls Adatbzis (European Injury Database IDB)

A balesetek s srlsek adatbzisa azzal a cllal jtt ltre, hogy ennek alapjn clzott

502

IGAZSGGYI ORVOSTAN

A felsorolt rtalmak megelzhetek, de az EU tagllamaiban rendkvl szertegaz mdszereket alkalmaznak ennek rdekben. A program clja, hogy egyms mdszereit megismerve a tagllamok talljk meg a legjobb gyakorlatot s annak megfelelen tegyk meg az intzkedseket az eurpai helyzet javtsra. A kifogsolt orvosi tevkenysg, az orvosi ellts miatt bekvetkezett hallesetek igazsggyi szakrti vizsglat trgyt kpezik, a felelssg vizsglatnak rsze, hogy az ellt orvosok alkalmaztk-e a szvdmny megelzsre alkalmas eljrsokat, illetve a szakrtk szmos adattal, tapasztalattal szolglhatnak a szvdmnyekrl.

megelzsi programok szlessenek. A srgssgi s traumatolgiai osztlyos adatokon tl a baleseti hallozsi adatok is bekerlnek a rendszerbe. A kzlekedsbiztonsgi akcikon kvl a hztartsi balesetek megelzse, a munkahelyi baleseti kockzatok cskkentse is kapcsoldik a projekthez.

Kzlekedsbiztonsg

Ezen a terleten programok s jogszablyok is szlettek. A kzlekedsi szablyok megszegsnek kvetkezmnyei, a jogostvnyok bevonsa ezzel az EU minden tagllamban egysgesen alkalmazsra kerlnek. A szablyozs msik eleme a gpjrmvezeti egszsgi alkalmassgi szablyok kzssgi szint kidolgozsa. A tagllamokban 2010. augusztus 1-jtl kell a revidelt, mdostott szablyokat sajt jogrendszerkbe bepteni s bevezetni. A programok kztt a balesetekrl val adatgyjts, a megelzsi stratgik kidolgozsa s sszehangolsa szerepel. Kiemelt tma a gpjrmvezetst krosan befolysol szerek fogyasztsa.

Alkoholprogram

Betegbiztonsg

Az EU llampolgrai fekvbetegknt az esetek 8-12%-ban az elltssal sszefgg mellkhatsoktl/szvdmnyektl szenvednek, gy klnsen

az elltssal okozott fertzsek (a mel gygyszerelssel kapcsolatos hibk, sebszi hibk, az orvosi mszerek/eszkzk okozta diagnosztikai hibk, a diagnosztikai eredmnyek ellenre be-

lkhatsok mintegy 25%-t teszi ki),

rtalmak,

kvetkez mulaszts, a szksges beavatkozs elmaradsa.

Az EU alkohol stratgija azrt szletett, mert az eurpai npessg betegsg miatti s korai hallozsa 7%-ban az alkohol miatt kvetkezik be. Klnsen nagy problmt jelent a gyermekek s fiatalok, a terhes nk s a gpjrmvezetk alkohol fogyasztsa, de nem elhanyagolgat a munkahelyi ittassg jelentsge sem. Az EU npegszsggyi akciprogramja tmogatja a prevencis s kezelsi programokat, valamint az alkoholfogyasztssal kapcsolatos kutatsokat is. A tagllamok kzs adatgyjtsi rendszert alaktottak ki, ami alapja a kzs stratginak is. Az igazsggyi orvostan az ittassg laboratriumi bizonytst vgzi a biolgiai mintk vizsglatval. Az ittassg s az alkoholbetegsg beszmthatsgra s cselekvkpessgre gyakorolt hatst az igazsggyi pszichitria vizsglja, ez a belgyi egyttmkdst rinti. A laboratriumi eredmnyek klcsns elfogadsa az EU-ban a laboratriumokkal szembeni kvetelmnyek meghatrozsn, illetve a nemzetkzi (mrs pontossgot ellenrz) krvizsglatban val rszvtelen alapul.

AZ EURPAI UNI EGSZSGPOLITIKJA S BEFOLYSA...

503

Kbtszer-rtalmak elleni program

Az EU 2005-2012 kztti kbtszer-ellenes stratgiai programja a kbtszer-fogyasztssal sszefgg hallozs cskkentst tzte ki f clknt. (A tagllamok kztt nincs egysges megtls a fogyasztst illeten, mivel Hollandiban egyes kbtszerek ellenrztt krlmnyek kztti fogyasztsa leglis.) Szleskr kutatsok folynak a kbtszerek munkavgzsre, gpjrmvezetsre gyakorolt hatsnak vizsglatra, a fggsg kezelsnek vizsglatra, s jelents nemzetkzi egyttmkds alakult ki a termeszts s kereskedelem sszehangolt ldzsre is. A kbtszer problma a pszichotrop szerek teljes krre kiterjed, magban foglalja a visszalsszeren hasznlhat leglis gygyszereket s kbt hats egyb hztartsi vegyi anyagokat is. A fogyaszts s hallozs igazolsa csak laboratriumi toxikolgiai vizsglattal lehetsges, ami szksgess teszi, hogy a rendkvli

hallesetek mindegyikben trtnjen a boncols keretben (alkohol s) kbtszer kimutats cljbl mintavtel. Ezt a nemzetkzi szakmai ajnls is elrja. A rendrsgi vagy brsgi eljrsokban a kbtszer fggsg megtlse, a mentlis llapot rtkelse az igazsggyi pszichitria feladata. A gpjrmvezets tekintetben a kbtszer ltali befolysoltsg ppgy bncselekmny, mint az ittassg, ezrt az elmlt vekben ezen vizsglatok szma is nvekedett. Az eurpai helyzet ttekintsre s a kbtszer-fogyaszts s kzlekedsbiztonsg sszefggseinek tisztzsra az EU tfog kutatsi programot indtott. Az elzekben csak vzlatos ttekintst adtunk az EU egszsggyet rint tevkenysgrl, els sorban az igazsggyi orvostan trgykrhez tartoz tmkat kiemelve. Tovbbi rszletek az egyes unis szervezetek s programok web helyein tallhatk.

28. sszefoglal tblzatok, diagramok

28-1. tblzat 28-2. tblzat 28-3. tblzat 28-4. tblzat 28-5. tblzat

A srlsek differencildiagnosztikai jellemzit sszefoglal tblzat sszefoglal halloki tblzat (Szab utn) Mregtani sszefoglal tblzat (Buris L) Toxikolgiailag jelents vegyletek vrkoncentrcii (Rna K) A Bngyi Szakrti s Kutatintzetben s a regionlis kbtszer-vizsgl laboratriumokban vizsglt feketepiaci kbtszer-ksztmnyek tlagos hatanyag-tartalmnak alakulsa 1999 s 2009 kztt A kbtszerek szervezetbe juttatsnak mdozatai letkor-meghatroz tblzat. I. (Harsnyi L, Fldes L)

28-6. tblzat 28-7. tblzat 28-8. tblzat 28-9. tblzat

letkor-meghatroz tblzat. II.

letkor-meghatroz tblzat. III.

28-10. tblzat A medencecsont nemi klnbsgei 28-11. tblzat A koponya nemi klnbsgei 28-12. tblzat A medence nemi klnbsgek 28-13. tblzat A combcsont nemi klnbsgei 28-14. tblzat A hall idpontjnak megllaptsa. I. 28-15. tblzat A hall idpontjnak megllaptsa. II. 28-16. tblzat Nhny jelentsebb gygyszer-gygynvny interakci

506

28-1. tblzat Metszett Szrt Vgott Lvtt

A srlsek differencildiagnosztikai jellemzit sszefoglal tblzat

A sebek alak- Zzott-repesztett elemei

Legnagyobb mret hosszks-vonalas, fzfalevl alak; az eszkz jellegzetessgeitl befolysolt; a testfelszn domborulatai s a brrncoldsai miatt rendetlen alak sajka idom, hasadkszer, esetleg pontszer; az eszkz alakjtl, a br rugalmassgtl is befolysolt. Hegyes-les eszkznek az le, valamint tengely irnti elmozdulsa pillangszrny alakra mdostja les; de az eszkz lszgtl fggen egyenetlen, szaktott (tompa l eszkz) tbbnyire vonalas, de lehet karlyos is, a mlybe kalaklag terjed; az eszkz lszgtl (tompa l) is befolysolt

nem jellemz

a hossza

a mlysge

a hossza s mlysge

a lcsatorna hossza a bemenet a lvs tvolsgtl s irnytl fgg, kerekded vagy csillagszer, nha vonalszer is lehet; a kimenet ltalban rs alak

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Alakja

szablytalan, zegzgos, olykor vonalszer; tbbnyire H, Z, Y, L, tbb g csillag alak

Sebszl

szablytalan, egyenetlenl les; az eszkz jellegzetes- les; a lekerektett hegy, fogazott, sgeitl s a testfelszn a konikus eszkznl finorojtos-cafatos-frszes domborulattl mdosul- man egyenetlen hat - szaggatott

a bemenetnl behzdst kpez, nem sszefektethet; kzvetlen kzelinl roncsolt; a kimenetnl ltalban sszefektethet egyenetlen a vgs mrvtl, az eszkztl fggen: mindkett hegyes; az egyik hegyes, a msik lekerektett, amelybl finom hmrepedsek indulhatnak ki, nem jellemz simk-lesek; a behatols a lcsatornt kpezik, szgtl fggen merede- amely lehet: elsdleges, kek; vagy alvjolt-letet- msodlagos, harmadlagos ztt

Sebzgok

szablytalanok

hegyesek, illetve kihegye- az eszkz jellegtl fgg; a vgs mrvtl, az eszzettek; bellk hmkifut- az l fel nz hegyes, a kztl fggen: mindkett sok indulhatnak ki msik lekerektett hegyes; a msik lekerektett

Sebfalak

rojtosak, egyenetlenek, gyakran krkrsen alvjoltak, a sebrs fel elvkonyodk; a hajas fejbrben hajtsz jel

lesek; simk; a behatols lesek; a behatols szszgtl fggen merede- gtl fggen meredekek; kek; vagy alvjolt-letet- vagy alvjolt-letetztt ztt

Sebalap

vonalszer, a mlysg fel nem jellemz, a szrt csaegyenetlen, cafatos, t nem szakadt szvetszlak- domborod, rajta szvet- torna vge hidak nincsenek kal, idegekkel, vrednyekkel thidalt

mlybe hatol, vonalszer; nem jellemz thidal szvetek nincsenek; a csontos alapon jellegzetes l s khats nyoma

A sebek alak- Zzott-repesztett elemei

Metszett

Szrt

Vgott

Lvtt

Csontos alap a vetletbe es csontokon alkalmasint csontos alapon thatol szrt csatorna klnbz tpus csontt- finom lnyom kpzdhet rsek lehetnek

a vgs okozta l- s khats csontsrlsek; tvgottak s a zugokbl repedezsek indulnak ki

a lapos csontokon a kimenet irnyba tlcsrszeren tgul anyaghiny, amelybl radier repeds indulhat ki; a csves csontokon szilnkos trs; a koponyn gyakori az n. Krnlein-fle lvsi srls - a koponya durva szttredezse a bemenetnl hmfosztsos, szennyezdses szegly; rtett csnl leblyegzses jel; a kimenetnl hmhorzsols csak altmaszts esetn a kzeli lvsnl ltechnikai tnyezk jelenlte SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

Sebszegly

kiterjedt, szles hmzzdsos udvar

hmhorzsols nincs; a csorba vagy jellegzetes eszkz esetn finom, krlrt hmhorzsolsokkal tarktott a szr- s hajszlak tvgottak

hmhorzsolds-mentes; konikus eszkznl hmhorzsolsos udvar; a markolat okozhat hmzzdst

az khats miatt a nagyobb lszg eszkznl keskeny a hmhorzsols, mskor nincs

Sebkrnyezet

vresen beszrdtt, duz- a szr- s hajszlak lesen zadt; a szr- s hajszlak tmetszettek letredezettek, zzottak

az eszkzrl vagy a klvilgbl szrmaz szennyezds

507

508

28-2. tblzat Makroszkposan megllaptand Szvettanilag

sszefoglal halloki tblzat (Szab . utn kiegsztve) (Szab utn)

A hall oka

Az esetben vizsgland

1. Tompa trgyak behatsa okozta hall

keletkezsnek oka, mechanizmusa (direkt-indirekt); az erbehats mrve; egyszeri vagy tbbszri; eszkzs vagy sem, ha eszkzs jellegzetes-e valamire; nkez, idegenkez; lben vagy hall utni; az okozati sszefggs; a behats utni cselekvkpessg (elhrts, vdekezs); a cselekmny rekonstrukcija

a testi, szervi lokalizci, a kls, bels srlsek; az egyes szervek, szervrendszerek, a csontos vz traumkra utal specilis jellegei; a vitlis jelek; a srlsekkel sszefgg szvdmnyek; a srls idssgre utal jelek; az eszkz okozta morfolgiai sajtossgok; a srlsekben a testbl vagy a klvilgbl szrmaz szennyezdsek

A halloki elvltozs; a srls differencilsa; a szvdmnyek (pl. zsrembolia); a szveti vitlis jelek; a srls idssgre utal jelek; a szervek rzdsra utal elvltozsai; a haj-, szrszlak llapota fleg a vitlis jelek s reakcik

IGAZSGGYI ORVOSTAN

2. Magasbl lezuhans okozta hall

alapvet: nkez, idegenkez leess vagy ledobs a srls specilis jellemzi: a bels szervek zzdsai, sza(az els krdsek rtelemszeren ez esetben is r- kadsai, vongcis srlsei; a gerinc s a vgtagok jellegvnyesek) zetes trsei; a medencetrsek; a koponyaalap krkrs benyomatos trse

3. Kzti kzlekedsi eszkzk ltal okozott hall

utal-e kzlekedsi balesetre, ha igen, milyenre: elts, elgzols, elts s elgzols, elts s vonszoltats, jrm-sszetkzs, jrmbl val kiess; minden srls a jrmtl vagy milyen ms mdon keletkezett; mekkora mozgsenergitl szrmazott, milyen lehetett a jrm sebessge; ki vezette a jrmvet; lsrend a jrmben; a baleset rekonstrukcija (az 1. alatt felsorolt s itt nem emltettek rtelemszeren itt is rvnyesek)

gyalogosnl: az elsdleges tkzs helye (pl. jellegzetes ala- fleg a vitlis reakcik s jelek k hmsrlsek, zsrszvet-roncsolds, vrtasakkpzds, csonttrsek) a magas pts jrmvek miatt brhol keletkezhetnek ; a msodlagos, harmadlagos srlsek; az thaladsi, vonszoltatsi kls s bels jelek; a srlsek kombincija, a gerinc s egyes szervek meghatrozott mechanizmusra jellegzetes srlsei; jrmvezetknl s utasoknl: az egyes jrmvek vezetin keletkez tpusos srlsek; az lsrendre utal srlsek a nyomkarima lenyomatval vezett test vagy testrsz sztvlasztsok; a kzlekedsi eszkz s plya alkatrszeinek lenyomatai; az tkz tnyr okozta srlsek; sszenyomatsra, vonszoltatsra jellegzetes srlsek fleg a vitlis jelek s reakcik

4. Vasti ply- az elzeken tl: vonatbl val kiess vagy kidohoz kttt kz- bats, aldobs; elttets, elgzoltats, tkzk llekedsi eszk- tali sszenyomattats zk okozta hall

5. Metszs okozta hall

keletkezsnek oka, mechanizmusa; esetleg a szba jhet eszkz; sszefggse a halllal; egyszeres, tbbszrs; az erhats mrve; nkez, idegenkez vagy baleset; a srls utni cselekvkpessg (elhrts, vdekezs) lehetsge; a cselekmny rekonstrukcija

a testi, szervi lokalizci (lgembolia!); predilekcis helyek; a vitlis jelek s reakcik metszs irnyra utal jelek; prblkozsi nyomok; az eszkz sajtossgai okozta morfolgiai jelek a nyomot megrz szvetekben (a csontot flretenni nyomszakrti vizsglatra!); a vitlis jelek; a srls idssgre utal jelek, s a vele sszefgg szvdmnyek; a srlsben az eszkzrl vagy a klvilgrl bejutott jellemz szennyezdsek

A hall oka

Az esetben vizsgland

Makroszkposan megllaptand

Szvettanilag

6. Szrs okozta A keletkezs oka, mechanizmusa sszetett-e: hall szrt, metszett; a srls valban szrstl szrmazik-e; milyen jelleg (pl. thatol); milyen eszkz jhet szba (hegyes, les-hegyes, knikus vagy jellegzetes alak); a szrs irnya s ereje, egyszeres, tbbszrs; nkez, idegenkez; a srls utni cselekvkpessg lehetsge; a cselekmny rekonstrukcija

A testi, szervi lokalizci (lgembolia!), predilekcis helyek; a halloki elvltozs; via szrt csatorna, formja, irnya, hossza s egyb jellemzi tlis jelek s reakcik attl fggen, hogy milyen szveteken halad t; prblkozsi nyomok; az eszkz sajtossgai ltal okozott morfolgiai jelek a nyomot rz szveteken (megrizni!); a markolat nyoma; a szrt csatornban lv a klvilgrl, a testfelsznrl, az eszkzrl, az elrbb fekv szvetekbl szrmaz jellegzetes szennyezdsek; vitlis jelek, elhrt, vdekez srlsek a testi, szervi lokalizci (a fejen lv lgembolia!) ; az l- s a halloki elvltozs; vikhats okozta elvltozsok, srlsek mind a kztakarn, tlis jelek s reakcik mind a tmaszt s egyb szveteken; az eszkz sajtossgai ltal okozott morfolgiai jelek (tangencilis tasakos srlsek); a srlsben a klvilgrl, a testfelsznrl s az eszkzrl szrmaz jellegzetes szennyezdsek; vitlis jelek; elhrt, vdekez srlsek bemeneti nyls; leblyegzses jel, robbansos tasak (Co), deformlt bemenet, ltechnikai tnyezk s hlnghats; lcsatorna s tartalma (a klvilgrl s a test felsznrl, valamint a testbl bevitt anyagok, a lvedk); a hidrodinamis hats okozta srlsek; sztvlt lvedk vagy gerjesztett csontdarabkk okozta lcsatornk; lvedkembolus; kimeneti nyls a barzda jellege, lefutsa, elhelyezkedse a nyakon, legmagasabb s megtmaszkodsi pontja, szennyezdsek; az eszkz direkt nyomsi jelei a nyak felletes s mlyebb rtegeiben; a hzsi, felfggesztsi jelek (a felletes nyakizmok tapadsnl, Amussat-fle jel - tbbnyire, a fejbiccent izom tapadsnl, s a kulcscsont csonthrtyja alatt); a gge porcos s csontos vznak srlsei (nyelvcsont nagy szarva s a pajzsporc fels nylvnya trhet leginkbb); a gge zletei, kls, bels izomzatnak srlsei; ritkn egyb s ms tpus srlsek meglte vagy hinya; a fulladsos hall jelei a bemenet s kimenet differencilsa; a kzvetlen kzeli vagy rtett csvel val lvs; a vitlis jelek

7. Vg eszkz okozta hall

a keletkezs oka, mechanizmusa; milyen jelleg (pl. testrszek sztvlasztsa, levlasztsa); milyen eszkz jhet szba; egyszeres, tbbszrs, irnya s ereje; idegenkez, nkez; a srls utni cselekvkpessg lehetsge; a cselekmny rekonstrukcija

8. Lvs okozta hall

lvstl val szrmazsa (bemenet, kimenet); milyen tvolsgbl, milyen irnybl, milyen lfegyver, milyen bnagysg fegyver okozta; milyen jelleg (thatol vagy sem, rintleges); egyszeri vagy tbbszri; nkez, idegenkez; a srls utni cselekvkpessg lehetsge

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

9. Akaszts okozta hall

tpusos, atpusos-e; zsinegelstl val elklnts; lben vagy hall utn; nkez, idegenkez; vletlen baleset; ms cselekmnyt leplez-e?; elhrt, vdekez mechanizmusok

a barzdnak, a nyak felletes s mlyebb izomzatnak, a gge kls, bels izmainak mikroszkpikus srlsei, vitlis jelei, reakcii

509

510

A hall oka

Az esetben vizsgland

Makroszkposan megllaptand

Szvettanilag

10. Zsinegels okozta hall

akasztstl elklnls; lbeni vagy hall utni; nkez, idegenkez, esetleg vletlen baleset (pl. csecsemk jtkon val fennakadsa); ms lsi cselekmny befejezse-e?; elhrt, vdekez mechanizmusok; esetleges cselekvkpessg lehetsge;

a barzda jellegzete lefutsa (krkrs nincs felfggesztsi pont); idegen anyag (ruhzat, haj stb.) becspdse, illetve ms trgy bevezetse az eszkzbe; a barzda tbbszrssge, valamint olykor az eszkz jellegzetessge; a kerings akadlyoztatsra utal kifejezett jelek a barzda feletti terleten; az eszkz direkt nyomsnak jelei; a gge porcos s csontos vznak srlsei inkbb a pajzsporc nylvnyai trnek; a gge zleteinek srlsei; egyb s ms srlsek meglte vagy hinya; a fulladsos hall jelei krm- s ujjbegynyomok lokalizcija a nyakon melll s htul, a ggefhz, llkapocsszlhez, s egymshoz viszonytott helyei; az orr- s szjnyls krnykn, az ajkakon, az arcon; a pangsos jelensgek a ggef feletti terleteken; a nyoms direkt jelei az emltett terleteken a felletes s mly izomzatban a laza szvetben; direkt srlsek a gge porcos s csontos vzn, a szjfenk s nyelv izomzatban, a garat mgtti lgyrszekben; a gge sajt izmainak, zleteinek srlsei; a nyaki gerinc srlsei; elhrt, vdekez, dulakodsi, valamint egyb s ms srlsek meglte, hinya; a fulladsos hall jelei; az elhzd fulladsra utal elvltozsok a felzs mrtke, illetve a rothadsos, hullaviaszos talakuls; jellemz idegen anyag a kthrtyatasakokban (bepislogs); habgomba, habos nyl a lgutakban; ballonszeren puffadt, szraz tdk, halvny lp, szederjes, bvr zsigerek, illetve a fulladsos hall tbbi jelei; kls, bels, esetleg jellemz mechanizmusra utal srlsek; olyan patolgiai elvltozsok, amelyek fuldokls nlkl hallt okozhatnak

a barzdnak, a nyak felletes s mlyebb izomzatnak, a gge kls, bels izmainak mikroszkpos srlsei, vitlis jelei, reakcii

IGAZSGGYI ORVOSTAN

11. Kzzel val mely mdon: a nyak megragadsa vagy az orr-, megfojts okoz- szjnylsok lezrsa ltal; elhrt, vdekez meta hall chanizmusok; esetleges cselekvkpessg lehetsge; befejezse-e ms lsi cselekmnynek

a kztakar s izomzat srlsei; a vitlis jelek s reakcik; a tlls esetleges jele

12. Folyadkba, vzbe fullads okozta hall

milyen jelek szlnak a vzbe fullads mellett; azok lben a vzbejuts, a fuldokls, a ments alatt, vagy a vzben tartzkods sorn termszetes vagy mestersges behatstl szrmaztak-e; a hall bekvetkeztnek ideje (a vzben val tartzkods); nkez, idegenkez, vtlen; ms bncselekmny leleplezse-e; esetleges elhrt, vdekez mechanizmusok

a feloszts mrtktl fggetlenl diatmavizsglat a bal szvfl vrbl, lgyburkokbl, csontvelbl, kontroll vzmintbl; a feloszts mrtktl fggen vitlis jelek, reakcik; a szervezet aktulis kros elvltozsai

A hall oka

Az esetben vizsgland

Makroszkposan megllaptand

Szvettanilag

13. gs okozta hall

lnggal g tz (izz gz), magas hmrsklet szilrd test, forr gz, vz, elektromos v (szikraes) okozta-e; az gs mrtke, kiterjedse; lben vagy hall utni; a test gse ms cselekmnyt leplez-e; nkez, idegenkez, vletlen baleset

a lokalizci s kiterjeds; a ruhzat viselsvel kapcsolatos klnbsgek (gs, forrzs); az gs mrtke (cave! gsi hematoma s a koponyacsontok sztvlsa, repedse), gsi torz; prkldsi, forrzsi jelek a szr- s hajszlakon; korom a lgutakban, kthrtyatasakokban; fstbelgzs, ko-hemoglobin; jellemz szennyezdsek a ruhzaton, testen; egyb s ms srlsek meglte vagy hinya, a jellemz szvdmnyek ramjegy: belps, kilps, interpolaris ramjegy hnalj s egyb sszefekv testrszeken; az elektrotermikus gsi srls; elektromos v (stb.) okozta gs; villm-, figura-, prklsi, gsi nyomok; az akut fulladshoz hasonl jelek; vrzsek a brn, a nylka- s a savshrtykon, puffadt tdk, td-, agyvizeny, kiterjedt vns pangs; a kzvetlen vagy a msodlagos csont, izom s egyb srlsek

a vitlis jelek, reakcik; zsrembolia; szvdmnyek az oksgi sszefggshez; gsi torzknl az identifiklshoz;

14. Elektrotrauma okozta hall

a hall elektromos ram behatsnak kvetkezmnye-e; termszetes, mestersges elektrotraumrl van-e sz; kizrhat-e az egyb ok hall; az ram tja (belps, kilps); nkez, idegenkez; msodlagos srlsek mechanizmusa

az ramjel, illetve az ramjelre gyans szvetek; a szervezet aktulis kros elvltozsai

15. Magzatelhaj- trtnt-e magzatelhajts?; milyen jelek szlnak a ts okozta hall magzatelhajts mellett? az alkalmazott mechanizmus tpusa: kmiai, mechanikus, gygyszeres; a terhessg fennllsnak morfolgiai jelei; a kls beavatkozsra utal srlsek

a terhessg tnye; a boncols a lgembolia vizsglattal mhnylkahrtya, mhkezddik!; a srls elhelyezkedse s kvetkezmnyei, ha- izomzat llapota; mhllok lepnyrszletek, szvdmnyek szvettani vizsglata lveszlttsg, rettsg, letkpessg, szls mdja, srl- lgzett td igazolsa sek szrmazsa, kialakulsi ideje, szls utn meddig lt; a (alv. hm elasztikus lgzs tnyt altmaszt, clz, n. tjkoztatsi prbk rost, surfacant) srlsek elhelyezkedse, morfolgiai jelei; trtnt-e kzsls; a hall oknak megllaptsa ondszlcsk, vitlis jelek s reakcik

16. Az jszltt meglse

milyen jelek utalnak az jszltt meglsre, az milyen mdon trtnt?; szlsi nsegly lehetsge

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

17. Nemi milyen jelek utalnak az erszakra, keletkezsnek bncselekmny okai, rekonstrukcija, vdekez mechanizmusok, okozta hall megragadsi nyomok

511

512

28-3. tblzat Tpusos tnetek s elvltozsok Megjegyzs

Mregtani sszefoglal tblzat (Buris L)

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

FM- S FMS-MRGEZSEK

lom

heveny

vzben vagy gyomor- desks szjz, get rzs a szjban, garatban, nylfolys, colica, nedvben oldd ve- vres hasmens; felmards a szjban, nyelcsben, vrzses-prgyletekbl 2050 g ks gyullads a gyomorban, belekben lom-kolorit, lomszegly (leggyakrabban az als metszk krl a gingiva ktszvetben 2-3 mm szles kkesfekete), vvs-ek basophil punctatija, anaemia, n. radialis, ulnaris, peroneus bnulsa, lomcolica, izomzat sorvadsa hnys, hasmens tenesmus, collapsus (esetleg hall 24 rn bell); msodik naptl: stomatitis mercurialis, gyullads esetleg garatveken, mandulkon colitis ulcerosa, nhny nap mlva: necrotizl nephrosis idlt stomatitis, mely lehet feklyes, fogakon kkesfekete higanyszegly; anaemia, erethismus mercurialis, tremor, fogys; az lomszegly nmagban nem bizonytka az idlt mrgezsnek

IGAZSGGYI ORVOSTAN

idlt

Higany

heveny

0,51 g a vzben oldhat higanyvegyletekbl, per os

ritkbban: a stomatitis az aveolusra is rterjed, csontnecrosis a szerves higanyvegyletek (csvzszerek: Ceresan, Germisan stb.) a szervetlen vegyletekhez hasonl, de enyhbb elvltozsokat okoznak

idlt

gzk vagy por belgzse, gyomor-bl csatornn t

Arzn

heveny

0,10,14 g

hnys, hasmens, rizslszer szklet, nagy folyadkvesztesg; egyes esetekben 3-24 ra alatt stomatitis, gastritis, enteritis, vrzsek a nylkahrtyn; szvizom, heveny keringsi elgtelensgms, vese zsros elfajulsa, heveny srga mjsorvads, hepatorenalis ben hall elgtelensg gastrointestinalis tnetek, ltalnos leromls, anaemia, parenchyms az arzn a csontokbl, hajbl, szervek regresszv elvltozsai, bnulsok; arznszegly a fogakon: krmbl mg kihantols utn is lilsfekete, stomatitis; a fnytelen, trkeny krmkn szrke cskok kimutathat jelennek meg (Mees-fle jel) hnys (hnyadk kkeszld), colica, hasmens; haemolysis, albuminuria, haemoglobinuria, anaemia; felmardsok, zldeskk elsznezds a szjregben, gyomorban, vkonybelekben a haj zldes szne, stomatitis, kkesszld lekaparhat szegly a fogakon, fogkvn

idlt

Rz

heveny

1-10 g

idlt

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

Tpusos tnetek s elvltozsok

Megjegyzs

Bizmut

a heveny s az idlt mrgezs tnetei megegyeznek a higanymrgezs megfelel forminak tneteivel, de enyhbbek; a flheveny s az idlt esetekben a fogakon fekete szegly idegrendszeri tnetek: hangyamszs-rzs, petyhdt s spastikus bnulsok, ltszavar, sketsg, bulbaris tnetek; haj, szrzet kihullsa; feklyes, vrzses gyullads gyomorban, vkonyblben, parenchyms szervek regresszv elvltozsai hnys, colica, hasmens, ascendl bnuls, lgzsbnuls; stomatitis, sialoadentitis, gyomorban, vkonyblben erosik, a nylkahrtyn tapad szrks szemcsk (nehezen oldhat briumsk esetn)

a bismuthum subnitricum nitritmrgezst okozhat: methaemoglobinaemia

Tallium

heveny

1g

Brium

heveny

1-4 g

VRMRGEK

Szn-monoxid

heveny

(CO-Hb koncentrci) cseresznyepiros hullafoltok s szervek, folykony vr, bels szervek 40-50% ltalnos heveny bvrsge, puffadt tdk, szimmetrikus lgyulsok a trzsducmagokban; a mrgezs klinikai tnetei a CO-Hb koncentrci fggvnyben alakulnak ki

a mrgezs slyossga a CO-Hb koncentrci mellett fgg a keringsi szervek ltalnos llapottl, az egyn letkortl, a mrgezs idejtl, a mrgezett helyisgben elfoglalt helytl (ajt-, ablaknyls kzelben vagy a helyisg magasabb szintjn enyhbb lehet a mrgezds)

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

0, 05-0, 1 g

get rzs a torokban, nylfolys, dyspnoe, grcss llapot, asphyxia, lgzsbnuls; a szervekben, gyomorbennkben kesermandula szag; a szervek visszeresen bvrek, a gyomornylkahrtya bvr, duzzad

Cin: vzben ol- heveny dd cinsk (pl. KCN) vagy nvnyi glikozidkbl fermentek, hg sav (gyomorssav) hatsra keletkez HCN. Ilyen anyag pl. a keser mandulban az amigdalin

513

514

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

Tpusos tnetek s elvltozsok

Megjegyzs

MARSZERMRGEZSEK

Lgok NaOH, KOH, (NH4)2CO3

heveny

koncentrcitl colliquatis necrosis a szjreg, garat, nyelcs, gyomor, esetleg fggen vltoz; t- patkbl, vkonybl faln; a szvetek skosak, b vladkkpzds, mny lgokbl 5-15 g nylfolys; az rfelmardsokbl szrmaz vrzs alklihematintl vrsbarna szn; ggeoedema, spontn tfrds, mediastinitis, peritonitis koagulcis necrosis, tmtt prkk, oedema, b nylfolys; spontn perforci, peritonitis, ritkbban mediastinitis; a nyelcs nylkahrtyja csszeren levlhat elhals utn

NH3- s szalmikszesz-mrgezsnl igen slyos oedema, ggevizeny fokozott veszlye A prk szne: HCl = szrksfehr; H2SO4 = fekete; HNO3 = srga, barna; pikrinsav = srga; krmsav = narancssrga felmards; oxlsav: colliquatis necrosis

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Savak

heveny

tmny svnyi savakbl 5-15 g

MAR FMSK

Ezst-nitrt (AgNO3)

heveny

koagulcis necrosis szjreg, garat, nyelcs, gyomor faln; szjnylkahrtyn elszr szrksfehr, majd szrksfekete prk szervezetben az ezst felhalmozdsval jr (argyrosis); jellegzetes brpigmentci koagulcis necrosis szj, garat nyelcs, gyomor falon; heveny g- szjnylkahrtya lilspirosan gevizeny alakul ki elsznezett koagulcis necrosis gyomornylkahrtya falon vkonyblbl felszvdik

idlt

Klium-permangant

heveny

5g

Cink-klorid (ZnCl2)

heveny

25-30 g

NVNYVDSZER-MRGEZSEK

Nikotin

heveny

0,05-0,1 g

nyladzs, szdls, hnys, cyanosis, grcsk, vasomotorkzpont- a gyomorbennk jellemz pibnuls; szjreg, garat, nyelcs, gyomornylkahrtya felmardsa, pamocsok szag szennyes barna elsznezdse, skos (lgos) volta, a szervek heveny pangsos bvrsge kolinszterz-bntk: izzads, nylfolys, hnyinger, tdvizeny, grcsk, eszmletlensg; szmos anyagnak boncolskor jellemz fokhagymaszaga rezhet bejuthat a szervezetbe belgzs, brn keresztl, felszvds vagy per os tjn

heveny Szerves foszforsavas szterek (Parathion, Wofatox, Metasystox, Sintox stb.)

a kmiai sszettel szerint vltoz: 36 mg/kg-tl 50006000 mg/kg

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

Tpusos tnetek s elvltozsok

Megjegyzs

Klrozott szn- heveny hidrognek (Aldrin, Dieldrin, DDT)

a kmiai sszetteltl fejfjs, hnys, hnyinger, izomrngs, stupor s kma; a motoros fgg 1,5-7,0 g kregmez rz s mozgat neuronjai krosodnak

a metabolizci lass, ezrt szervezetben felhalmozdhat, a metabolizci sorn toxikus kzti termk keletkezik, a br felsznrl is felszvdhatnak

Paraquat

heveny

3-6 g

a szj, az emsztrendszer fels szakasznak felmardsa, tdvize- az I-II. tpus pneumocytk krony; g rzs, dysphagia, gastroenteritis sodsa, desquamal alveolitis, majd tdfiobrosis alakulhat ki; br felsznrl is felszvdhat fejfjs, szdls, eufria, tudatzavar, izgalmi llapot, grcsk, lgzsbnuls fordulnak el; a szerveken heveny visszeres bvrsg, tdvizeny, vrzsek a savs hrtykon, a tdben; benzinszag a benzinben lv lm-tetraetil mdostja a mrgezst! gyakran akkor jelentkeznek a tnetek, amikor a mrgezett a benzolgzket tartalmaz trbl a friss levegre tvozott!

MRGEZSEK ILLKONY ANYAGOKKAL

Benzin

heveny

kb. 50 g

Benzol, xilol, toluol

heveny

30 g per os, belgzs fejfjs, eufria, szdls, gyomorfjdalom, eszmletlensg, lgzsvagy brn felszv- bnuls; tlls esetn krosodik a mj, a vese s a szvizom ds tjn is mrgez! tudatzavar, kbultsg, kma, heveny vrkeringsi elgtelensg; a parenchyms szervek zsros elfajulsa, a mjban centrolobularis necrosis

Szerves zsroldszerek: kloroform, ter, triklretiln

heveny

tlagosan 3050 ml gyomron t bevve

GOMBAMRGEZSEK

Amanita muscaria

heveny

nhny gomba mrgez anyaga

1-2 rval fogyaszts utn gastroenteritis, izgalmi tnetek, izomgrcsk ugyanolyan tnetek, mint Amanita muscaria esetn

Amanita pantherina

heveny

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

Amanita phalloides

heveny

kb. 50 g gomba mr- fogyaszts utn 6-24 ra latentia, majd: hnys, hasmens, nha v- mrgez anyagok: amanitatoxin, gez res szklet, collapsus. 24 ra utn: a mj megnagyobbodsa, icterus, hemolizin ksbb br- s nylkahrtyavrzsek, hepatorenalis elgtelensg; Heveny srga mjsorvads, parenchyms szervek zsros elfajulsa nhny rs latencia utn gastrointestinalis tnetek, grcsk, sokk, kma

Boletus satanas heveny

nhny gomba mrgez anyaga

515

516

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

Tpusos tnetek s elvltozsok

Megjegyzs

Helvella esculenta izzads, nylfolys, bradycardia, grcsk, sokk, tdvizeny a tnetek hasonlk, mint Boletus satanas okozta mrgezs esetben

heveny

a tnetek hasonlk, mint gyilkosgalca-mrgezs esetn

Inocybe-fajtk

heveny

nhny gomba

Russula emetica

heveny

a gombamrgezst a hatanyagok kmiai kimutatsa, ritkbban a gomba bltartalombl val megtallsa bizonytj a gygyszerek haptnek, plazmaproteinekhez kapcsoldva hatnak antignknt

IGAZSGGYI ORVOSTAN

GYGYSZERRTALMAK S -MRGEZSEK

Gygyszeraller- heveny gia: minden gygyszer (!) kivlthatja, leggyakoribb: paminobenzol-, p-nitrobenzolszrmazkok, amidazophen, szaliciltok, penicillin, streptomycin, novocain stomatitis gangraenosa, angina agranulocytotica necrotisans, elhalsos-prks vkony-, illetve vastagblgyullads; Parenchyms szervek regresszv krosodsa

terpis dzisban is

terpis dzisok a) azonnali vagy anaphylaxis tpus: bronchospasmus, tachycardia, vrnyomsess, exanthema, ggeoedema, enanthema, sokk b) Ksi reakcitpus: rk, napok mlva, hisztaminhatsra tlrzkenysgi br-zleti stb. tnetek

Amidozophen hosszabb terpis dzisok s szrmazkai, kezels utn Rheopyrin, szulfamidok, Chlorocid stb. hosszan tart szedse utn

Antibiotikumok hosszabb terpis dzisok s kemoterakezels peutikumok utn

mikrobiolgiai mili megvltoztatsa tjn hatnak: legtbbszr Staphylococcusok s gombk okoznak elvltozsokat: enteritis necrotica, tdmycosisok, gomba, coccus s Mycobacterium okozta sepsis

Mellkvesek- hosszabb terpis dzisok reg-szteroidok kezels utn

mellkvese-elgtelensg, szteroid-diabetes, osteoporosis, gyomorfekly, szervezeti ellenllkpessg cskkense, fertzsek irnti fogkonysg s az ionhztarts zavarai

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

Tpusos tnetek s elvltozsok

Megjegyzs

Barbitunsav-sz rmazkok

heveny

4-12 g

gyorsan rl szrmazkoknl: kma, rk alatt (!) lgzsbnuls, hall; boncolskor: gygyszer a gyomorban (!), vkonybl kezdeti szakaszban, szvtguls, heveny kisvrkri pangs, szervek kezdd regresszv elvltozsai; elhzd hatsaknl: kma, 24 ra utn: brnecrosisok az acralis rszeken, tbb napos eszmletlensg, bronchopneumonia; a szerveken slyos regresszv elvltozsok; gygyszermaradvny: esetleg a belekben heveny hallos mrgezs ritka, komplex formban barbiturtokkal vagy ms trankvillnsokkal; gyors lebomls; barbiturtok s alkohol slyosbtjk a mrgezst paraszimpatikus-bnt hatsak: pupillatgulat, ketts lts, szjszrazsg, nyelsi kptelensg, eufria, hallucincik, motoros nyugtalansg, delrium, grcsk; boncolskor: heveny visszeres bvrsg a szerveken, esetleg a nvnyi magvak a bltartalomban; csak a kmiai kimutats bizonytja

Trankvillnsok (Pipolphen, Hibernal)

heveny

kb. 1 g

Frenolon

heveny

kb. 0,5 g

heveny Atropin (Atropa belladonna, Datura stramonii, Hyosciamus niger, atropin hats mrges gombk, gygyszer)

0,1 g

Sztrichnin (rg- heveny cslirt vegyszerek, Strychnos nux vomica magja, gygyszerek)

0,10,3 g

grcsk, opistotonus, fokozott ingerlkenysg, lgzsbnuls

KBTSZER-MRGEZSEK (az adatok 100 %-os tisztasg alapanyagokra vonatkoznak, hozz nem szokott egynnl)

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

Amfetamin

heveny

0,082 g

euforis halucinci, felismersi s koordincis zavarok, bizarr visel- ismert formja az extasy tabletkeds; kzponti idegrendszeri izgatottsg; hosszabb hasznlata fg- tban; folykony formban felgsget s elvonsi tneteket okoz; mrgezsi s hall oldva is hasznljk cardiovascularis elgtelensg, kamrafibrillci

517

518

Mrgez anyag Mrgezsi Hallos dzis forma

Tpusos tnetek s elvltozsok

Megjegyzs

Kokain

heveny

0,7 g

euforia, hiperaktivits, nyugtalansg, tremor, hyperreflexia, majd alkalmazsnak legismertebb depresszi, kma, hyporeflexia, kerings-lgzs depresszija. A hall mdja az n. szippantpor a lgzkzpont depresszija vagy szvmeglls miatt kvetkezik be cyanosis, szk pupillk, felletes lgzs, tdvizeny, cardiovascularis depresszi, kma; a hall oka lgzsbnuls iv. adagols esetn vrushepatitis, HIV-fertzs, bakterilis, valamint gombs fertzs s azok embolizcija kvetkezhet be klnbz anyagokkal keverve kerl az utcai forgalomba (talkum, laktz, mannitol); a tnetek koncentrcifggk

Morfin

heveny

0,3 g

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Heroin

heveny

0,062 g

alvs, respircis dystress, anaphylaxias shock. A tnetek meghatrozan a hasznlt szer tisztasgtl fggenek. A hall oka keringsi-lgzsi elgtelensg

LSD

heveny

0,0007 g

gyengesg rzs, tremor, hyperreflexia hnys, nylazs, knnyezs, nhny napi szeds utn toleranhallsi, ltsi rzkcsaldsok, slyos trbeli s idbeli tjkozdsi cia alakulhat ki, mely a dzis zavar emelst teszi lehetv perifris vasodilatatio, szdls, felfokozott kedlyllapot, majd lmatlansg, apathia s fradtsg jelentkezhe pszichomimetikus anyag, a THC tjuthat a placentn

Cannabis s szrmazkai

heveny

1,0 g

28-4. tblzat Toxikus koncentrci (mg/l) Letlis koncentrci (mg/l) Megjegyzs

Toxikolgiailag jelents vegyletek vrkoncentrcii (Rna K)

Vegylet

Terpis koncentrci (mg/l)

Acetaminofen (paracetamol) 0,0080,64 >1 >2 0,122,1

152

30300

90320 (170)

A toxikus hats gyakran 2-4 nappal az adagols utn vlik szlelhetv, a hall idpontjban nem felttlenl extrm magas a vrkoncentrci! Az sszes triciklikus antidepresszns esetben jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont. Etanollal egytt kardiotoxikus hats. A krnikus arznmrgezs felismerse komplex: a vr kizrlagos vizsglata nem elegend, a szvetek s a haj analzise is szksges. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Alprazolam

0,0050,11

Amitriptylin

0,010,25

Amfetamin >0,69,3 (per os) >0,1 (arzn-hidrogn) 0,190,22 0,128 (8,5) 50400 377 1525% teltettsg 2,615 166 0,53,0 >20 >1 (tlag: 5) >30 50% teltettsg 3570 (45) Dohnyosok: 56%-os szaturci 79344 (183) 1330 413 (7,3)

0,052,0

0,23

0,541 (8,6)

Arzn

0,0020,062; 0,27 (herbicidekkel dolgozk)

Bupropion

0,050,4

Butalbital

15

Coffein

1230

Carbamazepin

212

CO (szn-monoxid)

<10% teltettsg

Carisoprodol

2,630

Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.. A mjkoncentrci ismerete segthet annak eldntsben is, hogy tladagols vagy nagy dzis krnikus szedse trtnt.

Chlordiazepoxid

0,43,0

Chlorpromazin

0,020,3 (kis dzis) 0,75 (nagy dzis)

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

Citalopram

<1

1,04,0

>4,0

Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. A feltntetett koncentrcik befolys alatt trtn gpjrmvezets esteibl szrmaznak.

519

520

Vegylet

Terpis koncentrci (mg/l)

Toxikus koncentrci (mg/l)

Letlis koncentrci (mg/l)

Megjegyzs

Clomipramin >0,1 0,69,5 0,15 0,2 0,5 0,42,0 0,1 35 0,00140,007 >1 210 >1 5 >300 0,003 0,002 (iv.) >0,007 (tapasz) 0,011,6 226 (13) >8 6,733 (16) 0,00150,03 >5 1,118 (3,5) 316,8 (10,8) 1,15,3 per os 115 inhal. 18,8 (2,8) >0,9 1,213 >0,310 (+metabolit)

<0,3

Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Rendszerint a meghatroz mennyisg metabolit formban van jelen. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Benzoilekgonin s ekgonin-metil-szter metabolitok formjban van jelen

Clonazepam

0,010,2

Clozapin

0,061,0

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Cocain

0,11,0

Codein

0,030,4

Cianid

<0,04

Desipramin

0,10,8

Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Posztmortem redisztribci trtnhet, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Kizrlag diazepam okozta halleset igen ritka. Mintavtel a perifris vrbl trtnjen. Csarnokvz is vizsglhat. Posztmortem redisztribci trtnhet, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Dextrometorphan

0,010,04

Diazepam

0,21,5 (kis dzis) 24 (nagy dzis)

Digoxin

0,00040,0023

Diltiazem

0,10,4

Diphenhydramin

0,11

Doxepin

<0,1

Ephedrin

0,10,6

Etiln-glikol

Fentanyl

0,0010,0038

Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont. Anyavegylet ritkn detektlhat. A feltntetett rtkek a 7-amino-metabolitra vonatkoznak

Flunitrazepam

0,020,05

Vegylet

Terpis koncentrci (mg/l)

Toxikus koncentrci (mg/l)

Letlis koncentrci (mg/l)

Megjegyzs

Fluoxetin

<1 (anyavegylet+metabolit) 0,3 45 >200 14 0,050,5 >0,1 (morfin) 0,21 >400 Etanol egytt adsval a letlis dzis kisebb. Letalis hydrocodon koncentrci is megfigyelhet. >250 3,416

0,20,4

26

Jelents a posztmortem redisztribci (az SSRI-kre jellemz), ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Fluvoxamin

<0,9

Gabapentin

<20

Gamma-hidroxivajsav (GHB)

2052

Guaifenesin

1,5

Haloperidol

<0,1

Heroin

0,1 (morfin formban krnikus hasznlk) 0,1 100400 1 710 17 >8,0 2 mEq/liter 0,30,6 2560 1,02,8 35240 (95) 0,063,1 (0,28) 1033 (20) 2,48,0 mEq/liter 52 2,013 (4,5) 185680 0,20,6

Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont. A vizelet s az epe analzisvel megklnbztethet a heroin s a morfin hasznlat. Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Iv. abzus esetn 2 mg/l-nl alacsonyabb koncentrci is hallos lehet.

Hydrocodon

<0,1

Ibuprofen

<50

Imipramin

<0,5 (anyavegylet+metabolit)

Ketamin

<2,0

Lamotrigin

5,6 (monoterpia) 2,39 (komb. terpia)

Lidocain

2,05,0

Litium

<1,3 mEq/liter

Tbb lgzsdepriml szer egyttes jelenltben a toxikus koncentrcik alacsonyabbak. Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont.

Lorazepam

<0,25

Meprobamat

<25

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

Methadon

0,011,06

Metamfetamin

0,152,6

0,0918

521

522

Vegylet

Terpis koncentrci (mg/l)

Toxikus koncentrci (mg/l)

Letlis koncentrci (mg/l)

Megjegyzs

Metanol 0,08 1218 0,030,4 0,1 0,1 400 0,30,4 0,15 0,51,3 0,051,0 0,28,0 46 0,74,6 1019 0,010,24 30 2050 2050 1016 1 >1 13 65 17260 (100) 2,412 >2 (anyavegylet) 24 >70 >60 0,325 1051 4,46,1 (5,3) 1,04,9 1,64 (3,8) 0,150,27 1,463 0,14 Rkos betegek: 0,7 mg/l (tolerancia) 2,112 0,070,35 4,7142 0,62,8 (1,8)

200 mg/dl

200630 mg/dl

MDMA

Metoprolol

0,030,5

Midazolam

0,050,1

Mirtazapin

0,10,2

Morfin

0,050,15

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Naproxen

<90

Nikotin

0,044

Transzdermlis tapasz hasznlata esetn a toxikus koncentrcik alacsonyabbak Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet. A vegylet bomlkonysga miatt a minta fagyasztsa szksges.

Nifedipin

<0,1

Nortriptylin

0,050,25 (0,18)

Olanzapin

0,10,4

Oxazepam

0,11,4

Oxcarbamazepin

812 (metabolit)

2,5 (anyavegylet) A 10-OH-carbamazepin metabolit krnikus adagols esetn akku92 (metabolit) mulldhat, az anyavegylet nem. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Paroxetin

0,10,6

Pentobarbital

15

Phencyclidin

Phenobarbital

640

Phenytoin

1020

Primidon

515

Procainamid

410

Promethazin

<0,5

Propoxyphen

0,131,0

Propranolol

0,34

Vegylet

Terpis koncentrci (mg/l)

Toxikus koncentrci (mg/l)

Letlis koncentrci (mg/l)

Megjegyzs

Quinidin >10 1,8 >200 >1,5 (anyavegylet) 1 >20 2,814 2,410 (4,0) >50 314 4007300 (600) 624

<3

610

1045

Quinin

110

Risperidon

0,040,11

Szalicilt

10300

Betitrlt arthritises betegekben magasabb koncentrcik mrhetk (44330) Posztmortem redisztribci trtnhet, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Sertralin

<0,5

Temazepam

0,21,0

Theophyllin

4,010

Thioridazin

0,142,6

Posztmortem redisztribci trtnhet, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Topiramat 0,10,9 330 52148 (hepatotox.) 4822120 (kma) 612 14 >1 0,070,7 >1 0,985 (11) 6,689 (45) 7201969 20640 (250) 1,423

30 A klorlhidrt metabolitja. Jelents a posztmortem redisztribci, ezrt a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Tramadol

0,10,8

Triklr-etiln

227

Valproinsav

50100 (plazma) 2750 (teljes vr)

Venlafaxin

<1

Posztmortem redisztribci trtnhet, ezrt a perifris vrben, ill. a mjban mrt koncentrci ismerete hasznos lehet.

Verapamil

0,11,0

Zaleplon

<0,3

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

Zolpidem

<0,3

Az eredmny interpretlsnl a tolerancia fontos szempont.

523

524

28-5. tblzat A Bngyi Szakrti s Kutatintzetben s a regionlis kbtszer-vizsgl laboratriumokban vizsglt feketepiaci kbtszer-ksztmnyek tlagos hatanyag-tartalmnak alakulsa 1999 s 2009 kztt 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Hatanyag

1999

2000

MDMA (ecstasy tabletta) 580% na. 40100 mg/tabl. na. na. na. na. na. 2060 mg/tabl.* na. na. na. na. na. na. 580% 3090% 1575% 3085% 4085% 2585% 2085%

50100 mg/tabl.*

50100 mg/tabl.*

50100 mg/tabl.*

20100 mg/tabl.

30110* mg/tabl.

30100* mg/tabl.

20100* mg/tabl.

4100* mg/tabl.

10120* mg/tabl.

2090* mg/tabl.

na.** na. na. na.

Ketamin (por) 5080 mg/tabl.* 85113 mg/tabl.

IGAZSGGYI ORVOSTAN

5080 mg/tabl.* 85113 mg/tabl.

5080 mg/tabl.* 85113 mg/tabl.

MDA (ecstasy tabletta) MDE (ecstasy tabletta) mCPP (ecstasy tabletta) Amfetamin (tabletta) 525 mg/tabl.* 125%* 450%* 255%* 235%* 145%* 145%* vltozatlan na. na. 2060 mg/tabl. 430 mg/tabl. 1560 mg/tabl. 430 mg/tabl. 2070 mg/tabl. 410 mg/tabl. 0,550%*

525 mg/tabl.*

525 mg/tabl.*

1045 mg/tabl. 120 mg/tabl. 0,535%*

1045 mg/tabl. na. 0,550%* 0,280%*

120%*

Amfetamin 235%* (speed por) Metamfetamin (piko, ice) Kokain 0,565%* (fogyasztsi adag) 1070%* 2080%* 2080%* 2590% 2590%*+ 525%* 2055%+ 0,016%* 0,16% 20170 mg/blyeg na. 2060%* 2080%*+ 730%*

580% 1080% 2080%+ 740% 1055%* 2055%+ 0,016%* 0,16% na. 1070%+ 0,0212% 0,24%* na.

1080% 2090%+ 1050% 2060%+

240% 2595%+ 1045% 3060%+ 0,0212%* 0,0210%* 0,0210%* 0,29%* 0,37% 0,110% na. 3080 mg/blyeg na.

2080%*

Kokain (nagy ttelek) 335%* 1065%* 555% 0,016% 120% 0,016% 0,510% 0,016%* 0,510% 1055%*

5080%*

Heroin (fogyasztsi adag) 565%* Heroin (nagy ttelek)

1065%*

Marihuana (THC) Hasis (THC)

0,014% 120%

0,016% 120%

LSD

60170 60170 60170 20170 mg/blyeg* mg/blyeg* mg/blyeg* mg/blyeg

* A hatanyag-tartalom az gyek legalbb 90%-ban a fenti hatrokon bell tallhat ** A 2008. vig az ecstasy tablettkban leggyakrabban az MDMA hatanyag fordult el, 2009-ben a leggyakoribb hatanyag az mCPP volt + A nagy ttel a 100 gramm feletti mennyisgeket jelli (a korbbi vekben 10 gramm volt a hatr)


28-6. tblzat

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

A kbtszerek szervezetbe juttatsnak mdozatai

525

Bellegzik

Nitrognoxidul (N2O) Heroin gze Hasisolaj gze Kokain (Crack) fstje pium fstje Alifs nitritek (izobutil-nitrit, amil-nitrit) gze (Kokainhidroklorid + szdabikarbna vzzel hevtve) Illkony folyadkok, ipari oldszerek (xylol, toulol stb.) gze PCP (phencyclidin: ketamin) gze LSD (cukorka, blyeg, tabletta) Amphetamin (bta-fenilizopropilamin) tabletta, oldat MDMA (metiln-dioximetamfetamin: Extasy) tabletta, oldat MDA (metiln-dioxiamfetamin) tabletta, oldat MTA (metiln-trimetoxiamfetamin) tabletta, oldat Maszlagflk fzetnek oldata Marihuana tea Hasispor telhez keverve Kuszkusz (kakukkf) fzete Psylocibe mexicana (mexiki gomba) forrzott fzete Peyotl (varzskaktusz) fzete Szerecsendi reszelke telhez (joghurt) keverve Mkfzet PCP (Phencyclidin: ketamin) tabletta

Eszik, isszk

Bedrzslik Injektljk

Kokainpaszta (4080% tartalm kokainszulft), nylkahrtybl szvdik fel Haoma (Aslepias syrica) nedve + mszbl ksztett paszta Morfin intras subcutan Heroin intravnsan s vnsan subcutan Opium tinktura intravnsan Mescalinfzet intravnsan PCP (Phencyclidin) intravnsan Kokain + heroin keverke (Speedball) intravnsan MPTP (Culprit: metil-fenil-tetrahidro-piridin) intravnsan Kokain (levlhamu + melegtett cocal) Kawa-kawa (kbtbors gykere) Btel (bteldi + msz) Kath (Cath edulis cserje levele)

Rgcsljk

Szippantjk Fstjt szvjk

Kokain (kokain hydroklorid) Kohaba (Piptadnia peregrina szrtott levl rlemnye) Marihuana-cigaretta Hasis-cigaretta, pipa Mescalin-cigaretta, pipa Peyotl (varzskaktusz) cigaretta Hajnalkamag cigaretta, pipa

526

IGAZSGGYI ORVOSTAN
letkor-meghatroz tblzat. I. (Harsnyi L, Fldes L)
LETKOR-MEGHATROZ TBLZAT
FELKARCSONT SZEMREMCSONT FACIES SYMPHYSEOS Szeglykpzds a ramusok irnyban COMBCSONT

28-7. tblzat

LETV

KOPONYATET BELS FELSZN VARRATELCSONTOSODS

Velreg kpjnak magassga

regkpzds a tub. maiusban

Felszni vltozsok

Szerkezeti vltozsok

regkpzds

20

0,00,0

25

I. fzis M = 26,25 p harnt bordk s barzdk

I. fzis M = 26,25 Teljes thajls a ramusok irnyba I. fzis M = 31,40 A fasc. troch. s arciform. igen sr lcrendszert kpez

30

35
I. fzis A velreg kpja a collum chirurgicum alatt van, vagy azt megkzelti M = 41,11 (2161) II. fzis II. fzis Rszleges eredeti struktra, bordzottsg s rkoltsg tnben II. fzis A velreg kpja a collum chirurgicum magassgban vagy 1/4 tvolsgra a collum chirurgicum s epiphysis vonal kztt Esetleg kezdd felritkuls M = 46,51 (4151) M = 46,51 (4151) III. fzis III. fzis M = 51,06 (4556) M = 52,28 (4460) Eredeti struktra csak granulatis nyomokban, hatrozott dorsalis s ventralis peremek A ramusok irnyban kialakult perem M = 51,06 (4556) A ramusok irnyban az elhatrols kialakulban

II. fzis A fasc. troch. s arciform. csontlcek ritkultak, az eredeti szerkezet fellazult M = 44,00 (3651)

40

45

1,62,5 (14,46)

2,62,9 (16,40)

III. fzis III. fzis A collum medialis kzps rszn felritkuls s kis reg kialakulsa M = 52,60 (4758) M = 52,60 (4758)

50

55

III. s IV. fzis M = 56,04 (4970) A velreg kpja az epiphysisvonalig terjedhet M = 59,77 (4970) V. s VI. fzis M = 6161,06 (5571)

III. s IV. fzis M = 56,04 (4970) Felritkuls s kezdd regkpzds

IV. fzis M = 56,00 (4963)

IV. fzis M = 56,00 (4963)

IV. fzis M = 58,14 (5164) A collum medialis A troch. maiorban reg harmadban nagy reg, caput fem-ban felritkuls a csontgerendzat ersen felritkult

3,03,9 (13,23)

60

M = 59,77 (4970) V. s VI. fzis M = 6161,06 (5571)

Interaktv felszn, szekunder felrakds, ventralis s dorsalis peremek teljesen kialakultak A ramusok ossis ischii fel hegyes szgben elhatrolt perem

V. fzis M = 63,34 (5770) A collumban az eredeti csontgerendzat cellularis roncsai VI. fzis M = 67,77 (5779)

V. fzis M = 63,34 (5770) A troch. maiorban babnyi reg, fejben foves alatt felritkuls, reg VI. fzis M = 67,77 (5779) A troch. maiorban coricalisig hatol reg

65

4,0 (14,05)

A velreg kpja az epiphysisvonal felett

Lencsnyi, borsnyi, babnyi reg Elvkonyodott corticalis

Transparentia

V. fzis M = 68,54 (6176)

70

Teljesen elsimult, erodlt felszn, a ventralis s dorsalis peremek a felszn fl emelkednek

Az regek nagyobbodnak, sszefolynak corticalis elvkonyodik

Transparentia

75

80

(Harsnyi L. s Fldes V. utn)


28-8. tblzat letkor-meghatroz tblzat. II.

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

527

I.

II.

I.

II.

III.

IV.

III.

IV.

V.

VI.

V.

VI.

A felkarcsont kzeli vgnek letkori fzisai. A velregkp s a csontgerendk kztti regkpzds vltozsai. (I-VI-ig)

A combcsont kzeli vgnek letkori fzisai. A velregkp s a csontgerendk kztti reg kpzds vltozsai (I-VI-ig).

528

IGAZSGGYI ORVOSTAN
letkor-meghatroz tblzat. III.

28-9. tblzat

A szemremcsont letkori fzisai. A felszni s szeglykpzdsi vltozsai (I-V-ig)


28-10. tblzat A medencecsont nemi klnbsgei

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

529

Frfi medence

Ni medence

530

IGAZSGGYI ORVOSTAN
A koponya nemi klnbsgei Frfi N

28-11. tblzat Koponyarszek

A koponya tlagos slya A koponya tlagos trfogata A koponycsontok ltalban

755 g 1450 ml Ersebbek, vastagabbak, az izomtapadsi rdessgek kifejezettek Gyenge Nagyobb Inkbb htrafel n Gyenege A glabellaris tjkhoz kpest behzdott Szablytalan ngyszgletes Lekerektettek Az agykoponyhoz viszonyatva relatve nagyobb Nagyobb

595 g 1300 ml Gyengbbek, vkonyabbak, az izomtapadsi rdessgek kevsb fejlettek Kifejezett Kisebb Inkbb fggleges Kifejezett Behzds nincs vagy csekly Kerek lesek Az agykoponyhoz viszonytva relatve kisebb (ezrt az orbitk nagyobbaknak tnnek) Kisebb

Fali dudor Csecsnylvny Homloksk Homlokdudor Orrgyk Az orbitabemenet alakja Az orbita peremei Az arckoponya egszben

llkapocs llkapocs-szglet

Derkszghz kzelt (regkorban a Tompaszg fogak kihullsa s az llkapocs sorvadsa miatt frfiakon is tompszg lesz az angulus) Szlesebbek Hosszabbak Keskenyebbek Rvidebbek Az als molarisok, klnsen III. guminak szma gyakran kevesebb a szoksosnl

Metszfogak Szemfogak rlfogak


28-12. tblzat Medencerszek A medence nemi klnbsgei Frfi

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

531

A medence csontjai ltalban Csplaptok Crista iliaca Medencebemenet A medence rege Keresztcsont

Ersebbek, izomtapadsi rdessgek kifejezettebbek Inkbb fgglegeshez kzeltenek Inkbb S alakban grblt Keskeny, krtyaszv alak Hosszabb, szkebb Magasabb, keskenyebb, egyenletes hajls Szkebb, az alkot csontszek hegyesszgben tallkoznak, alakja U-hoz hasonl Ovlis, hosszabbik tengelye fggleges Nagyobb, szlesebb s inkbb oldalfel tekint Hegyesszg

Gracilisabbak, izomtapadsi rdessgek kevsb kifejezettek Nagyobb mrtkban kifels dlnek Harnt ellipszis alak Alacsonyabb, tgasabb Alacsonyabb, szlesebb, hajlsa rendszerint a III. keresztcsigolya magassgban megtrt Csaknem derkszg, nyitott

Incisura ischiadica major

Foramen obturatum Acetabulum Angulus pubis

Alacsony, szles, hromszglet Kisebb, helyzete inkbb anterolateralis Derkszg, illetve tompaszg

28-13. tblzat Comcsontszek

A combcsont nemi klnbsgei Frfi N

A caput femoris verticalis tmrje Collo-diaphysis szg Linea aspera

>45,5 mm 127135 Igen erteljes, durva

<41,4 mm 112125 Enyhbben kifejezett

532

IGAZSGGYI ORVOSTAN
A hall idpontjnak megllaptsa. I.

28-14. tblzat

95%-os toleranciahatr ( h)

Hmrsklet-hall idpont, vonatkoz nomogram Hmrsklet-tartomny 23 C

Normogram (Henssge s mtsai, 2002)


28-15. tblzat A hall idpontjnak megllaptsa. II.

SSZEFOGLAL TBLZATOK, DIAGRAMOK

533

95%-os toleranciahatr ( h)

Hmrsklet-hall idpont, vonatkoz nomogram Hmrsklet-tartomny 23 C

Plda normogram (testsly 90 kg, vgbl-hmrsklet 26,5 C, kls hmrsklet 12 C a: A vgblben mrt hmrskletet a krnyezeti hmrsklettel sszekt egyenes egy pontban metszi a normogram vonalt (c). b: A vonalkeresztbl kiindul egyenes, a krt 45-ban metszi, majd a c s az a vonalakon thaladva elri a 90 kg-nak megfelel standard vet, 15,8 ra rtknl. A 95% toleranciahatrnl figyelembe vve a 2,5 rt a felttelezett hall idpontja 13 s 18,6 ra kz tehet

534

IGAZSGGYI ORVOSTAN
Nhny jelentsebb gygyszer-gygynvny interakci Gygynvny Kvetkezmny Teend

28-16. tblzat Gygyszer

Orlis antikoagulnsok

pfrnyfeny (Ginkgo biloba) fokhagyma (Allium sativum) orbncf (Hypericum perforatum)

vrzsi id nvekedhet szerotonerg hats fokozdsa, szereotonerg szindrma hatscskkents hatscskkents hatscskkents ttrses vrzs

szoros monitorozs, mtt eltt kontraindiklt kvets

SSRI antidepressznsok, egyb szerotonerg hats szerek HIV-ellenes szerek Immunoszuppresszv szerek Digoxin, digitoxin Orlis fogamzsgtlk

orbncf (Hypericum perforatum) orbncf (Hypericum perforatum) orbncf (Hypericum perforatum) orbncf (Hypericum perforatum) magas rosstartalm hashajtk s lelmiszerek desgykr (Glycyrrhiza glabra) ginszeng (Panax ginseng)

kontraindiklt kontraindiklt kvets kvets, egyb vdekezsi mdok alkalmazsa vrcukorszint ellenrzse tarts alkalmazs mellzse kontraindiklt

Orlis antidiabetikumok, inzulin Orlisan alkalmazott szteroidok MAO-gtlk

vrcukorszint-cskkens inzulinigny mrskldse szteroidok plazmaszintjnek emelkedse fejfjs, tremor

29. Fogalomtr
Stonyi Gergely

Adatkezels: az alkalmazott eljrstl fggetlenl a szemlyes adatok felvtele s trolsa, feldolgozsa, hasznostsa (idertve a tovbbtst s a nyilvnossgra hozatalt); adatkezelsnek szmt az adatok megvltoztatsa s tovbbi felhasznlsuk megakadlyozsa is Adatkezel: a betegellt, az intzmnyvezet, az adatvdelmi felels, illetve az adatkezelssel ltaluk megbzott egyb szemly, a tolmcs s a jeltolmcs, valamint a kln trvny alapjn adatkezelsre felhatalmazott szemly vagy szerv vezetje Adatvdelem: az egszsggyi ellts sorn az elltst vgz tudomsra jutott szemlyes s egszsggyi adatok bizalmasan kezelendk. A trvnyszint szablyozs az adatok kezelsrl s vdelmrl szl 1997. XLVII. trvnyben valsul meg. Agyhall: az agy belertve az agytrzset is mkdsnek teljes s visszafordthatatlan megsznse AIDS: szerzett immunhinyos tnetcsoport Akaszts: a nyak sszenyomatsa kvlrl hat fizikai erre, melyet a testsly hzsa fejt ki a nyakra helyezett testen kvl rgztett eszkz kzvettsvel Alll: egy gn alternatv formi, melyek egy bizonyos kromoszma azonos lkuszn fordulnak el. Az alllek ugyanazt az rkld jelleget szablyozzk, az AB0 vrcsoportot pl., de ennek a jellegnek a klnbz tpusait hozzk ltre, pl. az A, B s 0 vrcsoportot

Anonimizlt genetikai adat: olyan adat, amely nem kapcsolhat azonosthat szemlyhez Apasgi valsznsg: szzalkos kifejezse a vitatott apasgi gyben felmerl vlelmezett apa biolgiai apasgnak Arnytalanul slyos teher: amikor az elmaradt egszsggyi beavatkozst egy ksbbi idpontban esetleg nagyobb kockzattal mgis szksges elvgezni Baleseti rokkantsgi nyugdj: arra az jogosult, aki munkakpessgt 67%-ban tlnyoman zemi baleset kvetkeztben elvesztette Balzsamozs: a rothads s az nemszts folyamatnak gtlsa klnfle kmiai szerekkel (formalin, alkohol, fenol, szublimt stb.) Beavatkozs: azon megelz, diagnosztikus, terpis, rehabilitcis vagy ms cl fizikai, kmiai biolgiai vagy pszichikai eljrs, amely a beteg szervezetben vltozst idz vagy idzhet el, tovbb a holttesten vgzett vizsglatokkal, valamint szvetek, szervek eltvoltsval sszefgg eljrs Bernstein: I. szably: az utdokban csak olyan jellegek lehetnek jelen, amelyekkel a szlei rendelkeznek, ezrt a gyermek azon jellegeit, mellyel anyja nem rendelkezik, nemz apjtl kell rklnie. II. szably: ha a gyermekben egy jelleg homozigta formban van jelen, gy a krdses tulajdonsg mindkt szlben felismerhet kell, hogy legyen

536

IGAZSGGYI ORVOSTAN

ge, idertve a biztostsi alkusz s a biztostsi szaktancsad rszre vgzett tevkenysget is. Biztostott: a trsadalombiztostsi trvny rendelkezsei szerint gy nevezzk mindazokat, akik a trvny erejnl fogva ktelez jogviszonyba kerlnek a trsadalombiztostssal, illetve akik szmra a trvny lehetv teszi, hogy megllapodssal egszsgbiztostsi jogviszonyt hozzanak ltre, illetve szolglati idt szerezzenek. Emellett a kznyelv biztostottnak nevezi mindazokat is, akik az egszsgbiztostsi elltsaira, szolgltatsaira anlkl jogosultak jogszably alapjn, hogy maguk biztostottak lennnek Bncselekmny: az a szndkosan vagy gondatlansgbl elkvetett cselekmny, amely veszlyes a trsadalomra s amelyre a trvny bntets kiszabst rendeli Bntet eljrsi jog: biztostja a bncselekmnyek gyors s hatkony feldertst, elkvetinek felelssgre vonst s a Magyar Kztrsasg bntet trvnyeinek helyes alkalmazst Bntetjog: az a joggazat, amely az llami, a trsadalmi s a gazdasgi rendet az llampolgrok szemlyt a jogait vdi az azokat srt vagy veszlyeztet magatartsokkal szemben Csaldi jog: szablyozza s vdi a hzassg s a csald intzmnyt, illetve az ezzel sszefgg vagyoni viszonyokat Cselekvkpessg: cselekvkpes mindenki, akinek cselekvkpessgt a trvny nem korltozza vagy nem zrja ki; aki cselekvkpes, sajt akarat-elhatrozsval, a sajt nevben szerezhet jogokat, vllalhat ktelezettsgeket, maga kthet szerzdst vagy tehet ms jognyilatkozatot Cselekvkptelensg: cselekvkptelen az a kiskor, aki tizennegyedik letvt nem tlttte be, valamint az is, akit a brsg az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge lland jelleg teljes hinya miatt cselekvkpessget kizr gondnoksg al helyezett; s gondnoksg al helyezs nlkl is cselekvkptelen az, aki olyan llapot-

Beteg: az egszsggyi szolgltatsokat ignybe vev vagy abban rszesl szemly, fggetlenl aktulis egszsgi llapottl Betegellt: a kezelst vgz orvos, az egszsggyi szakdolgoz, az rintett gygykezelsvel kapcsolatos tevkenysget vgz egyb szemly, a gygyszersz Betegjogi kpvisel: a betegek rdekeit lettel sszefgg etikai krdseit tanulmnyoz tudomnyterlet, amely klnsen az orvosi gyakorlat, az orvosbiolgiai kutatsok, a biotechnolgia, a gntechnolgia s az egszsgpolitika filozfiai-etikai problmival foglalkozik Betegjogok: szablyozzk, hogy az llampolgrok milyen mdon rvnyesthetik emberi jogaikat az egszsggyi ellts sorn Biolgiai hall: az alapvet letmkdsek hinyoznak, helyrelltsukra megalapozott lehetsg kizrt Biobank: emberi biolgiai anyagmintkat tartalmaz gyjtemny. Minden biolgiai humn mintt fellel gyjtemnyt biobankknt kell mkdtetni Bioetika: az etikt minden olyan terletre kiterjeszti, amelyben a biolgiai felhasznls szba kerl. Az egszsggyi etiknl bizonyos terleteken - orvosbiolgiai kutats, biotechnolgia, gntechnolgia, egszsgpolitika, filozfiai-etikai krdsei szlesebb terletet fog ssze Biolgiai amyagminta: minden olyan humn anyagminta, amely azonosthat azzal a szemllyel, akitl szrmazik Biztosts: anyagi ellenszolgltats ellenben jogszablyi ktttsgek szerint egy elre nem vrt, kockzatszeren jelentkez esemny esetn a kr, illetve htrny ellenszolgltatsszer elhrtsa vagy cskkentse Biztostsi szolgltats: biztost trsasg, illetve biztost szvetkezet biztostsi szerzds megktsre s teljestsre irnyul tevkenys-


ban van, hogy az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge teljesen hinyzik CT: a tomogrfia a test egy kivlasztott rtegnek rntgenvizsglata. A komputertomogrfia sorn a kszlkben egy rntgencs a beteg krl krplyn mozogva keskeny sugrnyalbokat bocst ki, hogy a vizsgland rteget minden irnybl tsugrozza. A mrt sugrgyenglsbl computer segtsgvel megjelenthet az tsugrzott testrteg kpe Dajkaterhessg: egymssal hzastrsi, illetleg lettrsi kapcsolatban ll mindkt szemly ivarsejtjeibl testen kvl ltrehozott embri ms n dajkaanya mhbe trtn beltetse az embrit ltrehoz pr rdekben trtn kihords cljbl Diploid: olyan kromoszma llapot, melyben mindegyik kromoszmafajta ktszeres mennyisgben van jelen DNS: Dezoxiribonukleinsav, a komplex kmiai anyag, mely a kromoszmkban tallhat. Sorokba rendezdtt igen nagyszm, parnyi alegysgekbl ll. A sor mrete s az alegysgek szervezdse a soron bell jellemzje az egyednek DNS-ujjlenyomat (fingerprint): a genetikai profil-vizsglat lershoz, a multilkusz szonds elemzsbl szrmaz DNS-fragmentumok komplex rajzolatainak szkebb rtelmezse DNS-prba: ltalban ismert szekvencij DNS-darabka, mely valamilyen kimutatsra alkalmas mdon kerl megjellsre Donor: az a szemly, aki szervet, szvetet adomnyoz ms szemlybe trtn tltets cljbl, illetve akinek testbl halla utn szervet vagy szvetet tvoltanak el ms szemly testbe trtn tltets cljbl Dopping: tiltott teljestmnyfokozs. Az eredmnyek fokozsa rdekben olyan eszkzk alkalmazsa trtnik, amelyek bizonytalan teljestmnynvels mellett egszsgkrosodst is okozhatnak

FOGALOMTR

537

EDAX: Energiadiszperzis rntgenanalzis Egszsggyi adat: az rintett szemly testi, rtelmi s lelki llapotra, kros szenvedlyre, valamint a megbetegeds, illetve az elhallozs krlmnyeire, a hall okra vonatkoz, az rintett ltal vagy rla ms szemly ltal kzlt, illetve az egszsggyi ellthlzat ltal szlelt, vizsglt, mrt, lekpzett vagy szrmaztatott adat; tovbb az elzekkel kapcsolatba hozhat, azokat befolysol mindennem adat (pl. magatarts, krnyezet, foglalkozs, valamint a szexulis szoksokra vonatkoz adat) Egszsggyi dokumentci: az egszsggyi szolgltats sorn az egszsggyi dolgoz tudomsra jut, a beteg kezelsvel kapcsolatos egszsggyi s szemlyazonost adatokat tartalmaz feljegyzs, nyilvntarts vagy brmilyen ms mdon rgztett adat, fggetlenl annak hordozjtl vagy formjtl Egszsggyi dolgoz: az orvos, a fogorvos, a gygyszersz, az egyb felsfok egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemly, tovbb a beteg elltst vgz vagy az abban kzremkd egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemly Egszsggyi ellts: a beteg adott egszsgi llapothoz kapcsold egszsggyi szolgltatsok sszessge Egszsgfejleszts: az egszsgi llapot, az letminsg javtsa, valamint az egszsg vdelme a betegsgek s srlsek megelzsvel, valamint egszsgnevels tjn Egszsgsrts: akkor jn ltre, ha kls behats vagy biolgiai tnyezk eredmnyekppen testi vagy lelki mkdszavar, kros llapot alakul ki Egszsggyi hatsg: az llami Npegszsggyi- s Tisztiorvosi Szolglat (NTSZ) illetkes szervei Egszsggyi intzmny: a jogi szemlyisggel rendelkez, valamint a fekvbeteg- szakelltst

538

IGAZSGGYI ORVOSTAN

nek llampolgra az Eurpai Kzssg s tagllamai, valamint az Eurpai Gazdasgi Trsgrl szl megllapodsban nem rszes llam kztt ltrejtt nemzetkzi szerzds alapjn az Eurpai Gazdasgi Trsgrl szl megllapodsban rszes llam llampolgrval azonos jogllst lvez Elektroforzis: a tltssel rendelkez molekulk, megfelel kzegben, elektromos ertr hatsra trtn elvlasztsa, pl. agarz- vagy poliakrilamid glelektroforzis Elmebetegsg: tbbnyire tarts megbetegeds, melyben a pszichs mkdsek romlsa oly mrtk lehet, hogy slyosan megzavarja a kognitv funkcikat (szrevevs-gondolkods- tletalkots stb.), ezltal a valsggal val megfelel kapcsolatfelvtelt, az rzelmi-hangulati letet s az akarati megnyilvnulsokat, valamint a normlis letvitelhez szksges alkalmazkodst Elssegly: a hirtelen bekvetkezett egszsgkrosodsok helysznn, az egszsggyi szakellts megkezdse eltt, az let megmentse, az letveszly elhrtsa, a szervezet krosodsnak mrsklse, a szenveds enyhtse rdekben vgzett beavatkozs Emberen vgzett osrvostudomnyi kutats: clja a betegsgek krismzsnek, gygykezelsnek, megelzsnek s rehabilitcijnak javtsa, okainak s eredetnek jobb megismerse, belertve olyan beavatkozsokat s megfigyelsi mdozatokat is, amelyek eltrnek a megszokott egszsggyi ellts sorn alkalmazottaktl, illetleg, amelynek sorn mg nem teljesen ismert s kivizsglt hats tnyezket (hatanyagok, anyagok, eszkzk, eljrsok, mdszerek, krlmnyek, felttelek) alkalmaznak. Embri: minden l emberi embri a megtermkenyts befejezdse utn a terhessg 12. hetig Embrionlis ssejtek: az ivarsejtek egyeslse utni, ltalban a begyazdsig tart idszak sejtjei, amelyek totipotencival rendelkeznek. Embrionlis ssejt nyarhat in vitro fertilizci (IVF) eredmnyeknt ltrejtt embribl trtnt sejtbiopsival, az IVF sorn keletkezett, belte-

nyjt jogi szemlyisggel nem rendelkez egszsggyi szolgltat Egszsggyi intzmnyek fenntartja: az, aki az alapti jogokat, a ltests, az tszervezs, illetve a megszntets, az intzmny kltsgvetsvel kapcsolatos jogokat, az intzmny vezetinek (helyetteseinek) tekintetben a munkltati jogokat gyakorolja, az intzmny mkdst szablyoz dokumentumokat (pl. szervezeti s mkdsi szablyzat, hzirend) jvhagyja, valamint az intzmny mkdst folyamatosan felgyeli s ellenrzi Egszsggyi szolgltats: minden olyan tevkenysg, amelynek clja az egyn egszsgnek megrzse, tovbb a megbetegedsek megelzse, korai felismerse, megllaptsa, gygykezelse, letveszly elhrtsa, a megbetegeds kvetkeztben kialakult llapot javtsa vagy a tovbbi llapotromls megelzse cljbl a beteg vizsglatra s kezelsre, gondozsra, polsra, egszsggyi rehabilitcijra, a fjdalom s a szenveds cskkentsre, tovbb a fentiek rdekben a beteg vizsglati anyagainak feldolgozsra irnyul, idertve a gygyszerek, gygyszati segdeszkzk, gygyfrdelltsok kiszolglst. a mentst s betegszlltst, a szlszeti elltst, az emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsokat, a mvi meddv ttelt, valamint az emberen vgzett orvostudomnyi kutatsokat is Egszsggyi szolgltat: a tulajdoni formtl s a fenntarttl fggetlenl minden, egszsggyi szolgltats nyjtsra az egszsggyi hatsg ltal kiadott mkdsi engedly alapjn jogosult jogi szemly, jogi szemlyisg nlkli szervezet s minden olyan termszetes szemly, aki sajt nevben nyjtja a szolgltatst Egszsggyi trvny: clja, hogy megllaptsa a Magyar Kztrsasgban az egszsggyre vonatkoz alapvet rendelkezseket s szablyozza a lakossg egszsgnek vdelmvel kapcsolatos jogokat s ktelezettsgeket EGT-llam: az Errpai Uni tagllama s az Eurpai Gazdasgi trsgrl szl megllapodsban rszes ms llam, tovbb olyan llam, mely-


tsre nem sznt, lefagyasztott s megsemmistsre vr embrik felhasznlsval, illetve testi (szomatikus) sejtmagtvitellel. ETT ISZT: az orvosi szakkrdsek fellvizsglati fruma az Egszsggyi Tudomnyos Tancs Igazsggyi Szakrti Testlete Eutanzia: az orvos ltal sznalombl s rszvtbl vgzett olyan cselekmny, amely egy msik ember letnek kioltst a hallba segtst (aktv) vagy halni hagyst (passzv) jelenti letfenntart beavatkozs: a beteg letnek mestersges mdon trtn fenntartsra, illetve egyes letmkdseinek ptlsra irnyul egszsggyi szolgltats letment beavatkozs: srgs szksg eset a beteg letnek megmentsre irnyul egszsggyi szolgltats l vgrendelet (living will): egszsges llapotban, ajogszably ltal megszabott formban, egy ksbb esetlegesen bekvetkez, akaratnyilvntsra kptelen llapot esetre tett nyilatkozat, melyben a nyilatkoz dnthet arrl, hogy szerveit, szveteit a hall bekvetkezse utn tltetshez felhasznlhatjk-e, visszautasthat gygykezelst, helyettes dntshozt nevezhet meg Felelssg: ltalban a trsadalom vdekezse a trsadalmi rdekekkel ellenttes helyzetekkel, illetve magatartsokkal szemben Felntt tpus ssejtek: ssejtek, amelyek mhlepnybl, kldkzsinrvrbl vagy l szemlytl (csontvel, vr) nyerhetk. A felntt tpus ssejtek ltalban multipotensek, totipotencival biztosan nem rendelkeznek Fullads: a lgzs brmely kls vagy bels okbl bekvetkezett zavara, majd megsznse Gamta: a reproduktv folyamatban rszt vev sejt: a ni gameta az ovum (pete), a frfi gamta pedig a spermatozoon (ondszl)

FOGALOMTR

539

Gn: az rklds alapvet fizikai s funkcionlis egysge. A gnek vezrlik az egyn rkld jellegeinek kialakulst. A gn DNS-sorbl pl fel, s mindegyik gnnek meg van a maga sajt specifikus elhelyezkedse az egyes klnll kromoszmkon Genetikai szrs: szleskr, rendszeres genetikai vizsglat, llamilag vgrehajtott program keretben. Clja tnetmentes szemlyek esetben a genetikai jellemzk feltrkpezse Genetikai teszt: a csrasejt eredet DNS-, illetve kromoszmavarinsok s ezek specifikus fehrjetermkeinek kimutatst clz laboratriumi vizsglat. A genetikai tesztvizsglatok kimutatjk vagy elre jelzik a krosan befolysol hatsokat Gnfeltrkpezs: egy klnll kromoszmn a klnbz gnek relatv elhelyezkedsnek meghatrozsi folyamata Genetikai kd: az rkldst meghatroz informci Genetikai profilirozs-profilvizsglat: egy DNS-analizlsi mdszer. Magban foglalja a DNS struktra felaprtst alegysgekbl ll sorokat tartalmaz apr fragmentumokra. A sorok mrete s szervezdse jellemz az egynre. Lthatv tve ezeket a DNS-csoportokat a szmos biokmia mdszer egyikvel, feltrul az illet egyn genetikai profilja Genom: az llny DNS-nek sszessge. A sejtmagi genom a sejtmagban tallhat DNS sszessge. A mitokondrilis genom a mitokondrium teljes DNS-e Genotpus: egy adott lkuszon elfordul, az egyedrejellemz gnek egyttese Gondatlansg: kt fokozata van: a) tudatos gondatlansgrl beszlnk, ha valaki elre ltja magatartsnak lehetsges kros kvetkezmnyeit, de knnyelmen bzik azok elmaradsban; b) hanyagsgrl beszlnk, ha valaki magatartsnak lehetsges kros kvetkezmnyeit

540

IGAZSGGYI ORVOSTAN

vrcsoport egyn az A vrcsoport gnjt az egyik kromoszmn brja, mg a B vrcsoportt a msik kromoszmn, az AB0 vrcsoportot megszab lkusznl Hibridizci: az a folyamat, melynek sorn az egymsnak megfelel, egyszl DNS-ek sszekapcsoldva ketts szl DNS-t hoznak ltre Hirtelen hall: akkor kvetkezik be, ha ltszlag egszsges egyn, kimutathat kls ok nlkl, rvid idn bell meghal. Homolg kromoszmk: egyez kromoszmk, egyik az anytl, msik az aptl szrmazik, mindegyik ugyanazokat a gneket hordozza Homozigta: a homolg kromoszmkon egy adott lkusznl kt azonos gnformt (alllek) birtokl egyn Hospice-ellts: a haldokl beteg gondozsa, clja a hossz lefolys, hallhoz vezet betegsgben szenved szemly testi, lelki polsa, letminsgnek javtsa, szenvedseinek enyhtse s emberi mltsgnak hallig val megrzse Hospice-gondozs: a haldokl fizikai, spiritulis s szocilis elltsa, gondozsa Human Genom Program: az emberi gntrkp megvalstsa Humn Reprodukcis Bizottsg: az egszsggyi miniszter tancsad, dntshoz, valamint ellenrzst vgz testlete a reprodukcis eljrsok, valamint az embrikkal vgzett orvostudomnyi kutatsok terletn Homolg kromoszma: diploid szervezetekben a szlktl szrmaz kromoszmagarnitrk azon tagjai, melyek ugyanazon sajtsgokat meghatroz gneket tartalmaznak Igazsggyi Szakrti Kamara: az igazsggyi szakrtk nkormnyzati elven alapul szakmai dekkpviseleti kztestlete. Mkdsi rendjt az 1995. vi CXIV. trvny hatrozza meg.

azrt nem ltja elre, mert a tle elvrhat figyelmet vagy krltekintst elmulasztja Gygykezels: minden olyan tevkenysg, amely az egszsg megrzsre, tovbb a megbetegedsek megelzse, korai felismerse, megllaptsa, gygytsa, a megbetegeds kvetkeztben kialakult llapotromls megakadlyozsa, szinten tartsa vagy javtsa cljbl az rintett egyn kzvetlen vizsglatra, kezelsre, polsra, orvosi rehabilitcijra, illetve mindezekek rdekben az rintett vizsglati anyagainak feldolgozsra irnyul, idertve a gygyszerek, gygyszati segdeszkzk, gygyfrdelltsok kiszolgltatst, a mentst s betegszlltst, valamint a szlszeti elltst is Fragment: a DNS egy kisebb darabkja Hall: amikor a lgzs, a kerings s az agymkds teljes s vgleges megsznse miatt a szervezet visszafordthatatlan felbomlsa megindul Halottvizsglat: a hall bekvetkezst halottvizsglattal kell megllaptani. A hallokra vonatkoz megllaptsokat a halottvizsglati bizonytvny tartalmazza Halottvizsglati bizonytvny: a hall okra az alap- s ksrbetegsgre vonatkoz bejegyzseket tartalmaz formanyomtatvny. A halottvizsglatot vgz orvos lltja ki Haploid: olyan kromoszma llapot, melyben mindegyik kromoszma csak egy pldnyban van jelen Hatsgi boncols: rendkvli hall eseteiben kell vgezni Helyettes dntshoz: a beteg meghatalmazsa alapjn, a beteg helyett teljes kr tjkoztatsra s a beavatkozsokrl val dntsre jogosult szemly Heterozigta: homolg kromoszmkon lv adott lkusznl egy gn kt klnbz formjval (alllek) rendelkez egyn. Pldul egy AB


Intron: a magasabb rend szervezetek gnjeiben tallhat olyan kzbekeldtt szakasz, mely nem kdol fehrjt Invazv beavatkozs: a beteg testbe brn, nylkahrtyn vagy testnylson keresztl behatol fizikai beavatkozs, ide nem rtve a beteg szmra szakmai szempontbl elhanyagolhat kockzatot jelent beavatkozsokat Jog: az a szablyoz rendszer, amellyel az llam a klnbz trsadalmi viszonyokat jogilag, jogszablyokkal szablyozza Jogszably: ltalnos magatartsi szably (trvny, trvnyerej rendelet, rendelet, hatrozat, utasts) Jogrendszer: a jogszablyok rendezett sszessge, amely joggazatokra tagoldik Kereskptelen: az az egyn, aki betegsge miatt vagy ms okbl keresfoglalkozst nem kpes folytatni Kezelorvos: a beteg adott betegsgvel, illetve egszsgi llapotval kapcsolatos vizsglati s terpis tervet meghatroz, valamint ezek keretben beavatkoz- sokat vgz orvos, aki a beteg gygykezelsrt felelssggel tartozik Klinikai hall: alapvet letmkdsek a lgzs, a kerings tmeneti megsznse, de helyrelltsukra biolgiailag megalapozott remny van Klnozs: msolat ksztse, ami ltrejhet molekulris, sejtes, szveti, szervi s nll szervezetek szintjn. A sejtkln egyetlen sejtbl szrmaz utdsejtek sszessge, melyek genetikai szempontbl azonosak Kockzat: ltalnossgban, valamely tevkenysggel, cselekvssel szksgszeren egytt jr eredmnytelensg, krosods vagy veszly bekvetkezsnek lehetsge Kdolt genetikai minta vagy adat: olyan genetikai minta vagy adat, amely mellett a mintt

FOGALOMTR

541

szolgltat szemlyre vonatkoz sszes szemlyazonost adatot kddal helyettestettk Kompetencialista: az adott egszsggyi elltsi szinten vgezhet egszsggyi szolgltatsok sszessge Korltozott cselekvkpessg: korltozottan cselekvkpes az a kiskor, aki tizennyolcadik letvt mg nem, de tizennegyedik letvt mr betlttte s nem cselekvkptelen, valamint a nagykor is, akit a brsg ilyen hatllyal gondnoksg al helyezett; a brsg azt a nagykor szemlyt helyezi cselekvkpessget korltoz gondnoksg al, akinek az gyei vitelhez szksges beltsi kpessge elmebeli llapota, szellemi fogyatkozsa vagy valamilyen kros szenvedlye miatt tartsan vagy idszakonknt visszatren nagymrtkben cskkent Kzvett Tancs: a beteg s az egszsggyi szolgltat kztt felmerl vitk peren kvli megoldsban mkdik kzre Kriminalisztika: bngyi nyomozstan, a bncselekmnyek nyomozsnak, feldertsnek tudomnya Kromoszmk: a nukleusz belsejben tallhat alkotelemek, az rklds anyagainak hordozja. Az emberi sejtben 46 kromoszma van, ezek kt, alapjaiban hasonl kszletknt lteznek. Az egyik kszletet az aptl, a msikat pedig az anytl rkli a gyermek. A kromoszmk szalagszer struktrk, hosszuk mentn gneket hordoznak. A DNS mikroszkposan lthat szerkezeti egysge, mely a sejtosztds sorn, mint klnll egysg figyelhet meg. A kromoszmk szma, alakja, szervezettsge jellemz a fajra Kzeli hozztartoz: a hzastrs, az egyenesgbeli rokon, az rkbefogadott, a mostoha- s a nevelt gyermek, az rkbefogad, a mostoha- s a nevelszl, a testvr, valamint az lettrs tartozik e csoportba Kzvetlen veszlyeztet magatarts: amely a beteg pszichs llapotnak akut zavara kvet-

542

IGAZSGGYI ORVOSTAN

MR: mgneses rezonancia kpalkots vagy mgneses tomogrfia; e mdszerrel kockzat- s roncsolsmentesen jelenthetk meg vkony szvetrtegek, ezltal megismerhetk az egszsges s a beteg, illetve roncsolt szvetek kzti klnbsgek; alkalmas az agy, a szv, a mj, a vese, a lp, a hasnylmirigy, az eml s ms szervek szveteinek lekpezsre; szvritmus-szablyozt (pacemaker) vagy ms fmtartalm beltetett eszkzt hordoz embereken nem alkalmazhat Munkakpessg-cskkens: az az llapot, amelyben az egyn kpzettsgnek s jrtassgnak megfelel munkjt, betegsg vagy srls kvetkeztben cskkent mrtkben tudja elltni Mutci: a nukleotidok sorrendjnek vagy szmnak rkletes megvltozsa Mvi meddv ttel: a nemzkpessget, illetleg fogamzskpessget megakadlyoz mtt Nem-kdol DNS: a DNS-nek azon rszei, melyek nem gnek, s gy nem hatroznak meg egyetlen fizikai jelleget sem, de amelyeket adott krlmnyek kztt analizlni lehet a genetikai profil vonatkozsban Npessggy: a trsadalom egsznek szervezett tevkenysge, amelynek clja a lakossg egszsgi llapotnak javtsa az egszsg megrzse a betegsgek megelzse rvn Nukleotidok: a DNS molekula alapegysgei, melyek egy 5 sznatomos cukor, foszforsav s nitrogn tartalm szerves bzis kapcsoldsval jnnek ltre Nukleusz: a sejt belsejben tallhat struktra. Majdnem mindegyik sejtnek van nukleusza, a legnevezetesebb kivtelt az emberi vrsvrsejt kpezi. A nukleusz tartalmazza a kromoszmkat Orvos bnssge: foglalkozsa krben, gondatlansg formjban llhat fenn Orvosi felelssg: magban foglalja az orvosi tevkenysg rott s ratlan szakmai, valamint a

keztben sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre kzvetlen s slyos veszlyt jelent Klnleges adat: az egszsgi llapotra, a kros szenvedlyre, a szexulis letre vonatkoz szemlyes adatok Lkusz: egy gnnek vagy egyb DNS sornak a helye egy kromoszmn. A lkuszt szmos alll egyike foglalhatja el. A kromoszma egy pontosan meghatrozott helye Lvsi srls: lfegyverbl vagy annak minsl eszkzbl leadott lvs hatsra a testbe tkz lvedk jellegzetes anyaghinya Magzat: a mhen belli fejld emberi lny a terhessg 12. hettl Magzatelhajts: trgya a terhes n s magzata. Aki ms vagy sajt magzatt elhajtja, bntettet, illetve vtsget kvet el Magyar llampolgr (az egszsggyi elltsok ignybevtele szempontjbl): a magyar llampolgrsggal, tovbb az illetkes hatsg ltal kiadott, a Magyar Kztrsasg terletre rvnyes letelepedsi engedllyel rendelkez magyar llampolgrsg, valamint a kln jogszably rtelmben menekltnek minsl szemly Maradand fogyatkossg: marand egszsgkrosodsknt is ismert elvltozsok sszessge, mely elvltozsok meghatrozott idn bell kialakulnak, s mrhet munkakpessg-cskkenssel jrnak, pl. a vgtagok eltvoltsa, a ltkpessg elvesztse Megfojts: a nyak kpleteinek kzzel trtn megragadsa s megszortsa Metszett srls: akkor keletkezik, ha llel br eszkz az l irnyban rintlegesen elmozdulva hatol a szvetek kz Mitokondrilis DNS (mtDNS): a valdi magvas sejtek plazmjban, az energiatermelsben szerepet jtsz sejtszervecskben lv, gyr alak DNS


magyar jogrendszerbl add az egszsggyi elltssal kapcsolatos szablyait. Intzmnye biztostja, hogy az orvos tevkenysgt a szakmai szablyai szerint vgzi. Az orvos felelssge etikai, fegyelmi polgri jogi, szablysrtsi s bntet jogi tren ll fenn Orvosi felelssg formi: etikai, fegyelmi, szablysrtsi, polgri jogi s bntet jogi Orvosi ltlelet: az orvosszakrt vagy egyb gyakorl orvos ltal vgzett vizsglati jegyzknyv, amely szakrti tnykeds sorn bntet vagy polgri eljrsban felhasznlsra kerl Orvosi titok: egszsggyi elltsban rszt vev szemlyek tudomsra jutott, a betegre vonatkoz egszsggyi s szemlyes adatok sszessge Orvosszakrt alkalmazsa: ltalban akkor kerl sor, ha a szemly letvel, testi psgvel vagy egszsgvel, illetleg hallesettel kapcsolatosan vagy egyb krdsben orvosi ismeretre van szksg ssejtek: klnbz tpus sejtekk vls kpessgvel rendelkez primordilis sejtek, amelyek kapacitsuk alapjn toti-, pluri-, multipotensek lehetnek. Mindenfle sejt- s szvett, s gy teljes szervezett vls kpessgvel csak a totipotens (embrionlis) ssejtek rendelkeznek, a pluri- s mulipotens ssejtekbl cskken lehetsggel teljes szervek, klnbz szvetek s sejtflesgek alakulhatnak Palliatv terminlis medicina: az orvos a beteggel vagy megbzottjval trtnt jogszer megllapods alapjn a hallhoz vezet alapbetegsg aktv gygykezelsrl, de nem a beteg kezelsrl mond le Patolgis (kros) ittassg: alkohol hatsra fellp heveny pszichotikus llapot, mely slyos tudatzavarral jr PCR (polimerz-lncreakci): A DNS-analzis rzkenysgt nvel mdszer, melynek sorn ismtelt fts-hts ciklusok rvn, hstabil DNS-polimerz enzim, specifikus primerek s nyersanyagok segtsgvel a genom egy kis sza-

FOGALOMTR

543

kaszt felsokszorozzuk, gy az analzishez elegend DNS ll rendelkezsre Perinatlis hall: a) ha a hall a mhen bell a terhessg 24. hete utn kvetkezett be, vagy ha a mhen bell elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tmege az 500 g-ot elri; b) amikor a hall az jszltt megszletst kvet 168 rn bell kvetkezik be, fggetlenl az jszltt hossztl vagy tmegtl PET: specilis izotpdiagnosztikai eljrs, amellyel a test vagy szerv vizsglata sorn a szervrszletek aktivitskoncentrcijt lehet meghatrozni Polgri jog: szablyozza az llampolgrok, az llami, gazdasgi s trsadalmi szervezetek vagyoni s egyes szemlyi viszonyait, vdi ezek vagyoni, szemlyi jogait Polimorfizmus: vltozkonysg, mely kt vagy tbb genetikailag meghatrozott vltozat, mutcinl nagyobb gyakorisggal trtn folyamatos megfigyelhetsge egy adott populciban Pszichitriai intzet: minden olyan egszsggyi szolgltatst vagy azt is nyjt intzmny, amely pszichitriai betegek elltst, tovbb felgyelett, gondozst napi 24 rn t biztostja, fggetlenl az in- tzmny ltal nyjtott egyb szolgltatsoktl, fenntartjtl s elnevezstl, gy pl. a pszichitriai betegek jrbeteg-szakelltst vgz pszichitriai intzmny, a pszichitriai betegek otthona, valamint rehabilitcis intzete, idertve az tmeneti intzmnyt s a kzssgi pszichitriai elltst nyjt intzetet is Recipiens: az a szemly, akinek testbe ms szemlybl eltvoltott szervet, illetve szvetet ltetnek t gygykezels cljbl Rendkvli hall: az, amelynek termszetes mdon val bekvetkezst a krlmnyek ktsgess teszik Reprodukcis eljrs (mvi megtermkenyts): emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok

544

IGAZSGGYI ORVOSTAN

Szemlyes genetikai adat: meghatrozott egynre vonatkoz rkletes tulajdonsgok. Az adatok a genetikai vizsglat sorn keletkeznek, rsze az egszsggyi dokumentcinak s alkalmasak az egyn azonostsra Szerv: az emberi test olyan rsze, amely szvetek meghatrozott szerkezet egysge, s amelyet egszben trtn eltvoltsa esetn a szervezet nem kpes regenerlni Szerv- s szvetbank: az tltetsre alkalmas szervek s szvetek megfelel trolsra szolgl jogszablyi garancikkal ltestett intzmny Szerv- s szvettltets: szerv s szvet eltvoltsa emberi testbl, valamint annak ms l szemly testbe trtn beltetse Szonda: specilisan elksztett DNS-minta, mely az analzis sorn a DNS lthatv ttelre szolgl. Az egyedi lkusz szondk (SLP) a DNS-nek csak egyes kln fragmentumaival reaglnak, gy a genetikai profilnak csak egy rszt trjk fel. A multi lkusz szondk (MLP) nagyszm profilt trnak fel Szvet: az emberi test brmely rsze, ide rtve a spermiumot, a petesejtet, az embrit s a magzatot, a vrt s a vrlakotrszt Szrt srls: akkor jn ltre, ha egy hegyben vgzd, ltalban hossz eszkz hossztengelyvel prhuzamosan rvnyesl er hatsra hatol a szvetekbe Tjkozott beleegyezs: brmely egszsggyi beavatkozs csak a beteg beavatkozs eltti, teljes kr tjkoztatson alapul, n. tjkozott beleegyezse, hozzjrulsa utn vgezhet el. Trsadalombiztosts: az egszsgbiztosts s a nyugdjbiztosts krdseivel foglalkozik. Szerkezett s mkdst az 1997. vi LXXX. trvny s a vgrehajtsra kiadott 195/1997. vi (XI.) kormnyrendelet szablyozza Terleti elltsi ktelezettsg: a kln jogszably szerint az nkormnyzat ktelez feladatt

Restrikcis enzim: egy biolgiai oll bizonyos baktriumok lltjk el, a DNS apr fragmentumokra vgshoz alkalmazzk Rokkantsg: az az llapot, amelyben az egyn egszsgromls, testi vagy szellemi fogyatkozs kvetkeztben munkakpessgt hatvanht szzalkban (67%) elvesztette Seb: a srls jl krlhatrolt fajtja, amely a szvetek kls behatsra bekvetkez folytonossg megszaktsa vagy anyaghinya Srgs szksg: az egszsgi llapotban bekvetkezett olyan vltozs, amelynek kvetkeztben azonnali egszsggyi ellts hinyban a beteg kzvetlen letveszlybe kerlne, illetve slyos vagy maradand egszsgkrosodst szenvedne Szabad orvosvlaszts: a trvnyben biztostott betegjog, amennyiben azt a beteg egszsgi llapota ltal indokolt ellts szakmai tartalma, az ellts srgssge vagy az ellts ignybevtelnek alapjul szolgl jogviszony nem zrja ki Szakkpests: az adott tevkenysg folytatsra jogost, Magyarorszgon szerzett, valamint a klfldn szerzett s Magyarorszgon honostott, illetve elismert, alap-, kzp- s felsfok szakkpzsben, az egyetemi vagy fiskolai szint alapkpzsben, valamint az egyetemi s fiskolai vgzettsg egszsggyi dolgozk felsfok szakirny szakkpzse sorn megszerzett szakkpzettsg Szemlyazonost adat: a csaldi s utnv, lenykori nv, a nem, a szletsi hely s id, az anya lenykori csaldi s utneve, a lakhely, a tartzkodsi hely, a trsadalombiztostsi azonost jel (a tovbbiakban: TAJ-szm) egyttesen, vagy ezek kzl brmelyik, amennyiben alkalmas vagy alkalmas lehet az rintett azonostsra Szemlyes adat: meghatrozott termszetes szemllyel kapcsolatba hozhat adat, az adatbl levonhat, az rintettre vonatkoz kvetkeztets; a szemlyes adat az adatkezels sorn mindaddig megrzi e minsgt, amg kapcsolata az rintettel helyrellthat


kpez egszsggyi alapellts (hziorvosi hzi gyermekorvosi, krzeti vdni, fogszati ellts) krbe tartoz egszsggyi szolgltatsoknak az a rsze, amelyet az nkormnyzat, illetve sajt intzmnye vagy ms szolgltat tjn biztost Trvnyes kpvisel: a szl, a gondnok, a gym Vgott srls: akkor keletkezik, ha llel br eszkz lre merlegesen sjt mozgsi energija s a sjt er hatsra hatol a szvetek kz Vrlista: meghatrozott egszsggyi elltsok tekintetben tarts, elrelthatlag kt hnapot meghalad kapacitshiny, illetleg az ellts termszete miatt kialaktott a betegellts sorrendjt meghatroz jegyzk Veszlyeztet llapot: az az llapot, amelyben az azonnali intzkeds hinya a beteg vagy ms szemly lett, testi psgt vagy egszsgt kzvetlenl fenyeget helyzetet eredmnyezne, illetleg a krnyezetre kzvetlen veszlyt jelente

FOGALOMTR

545

Veszlyeztet magatarts: amely a beteg pszichs llapotnak zavara kvetkeztben sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre jelents veszlyt jelenthet, s a megbetegeds jellegre tekintettel a srgs intzeti gygykezelsbe vtel nem indokolt Vitlis jelensgek: a srlsek lben trtn keletkezsnek megllaptst teszik lehetv. Formi a vitlis jelek s vitlis reakcik Vizsglat: az a tevkenysg, amelynek clja a beteg egszsgi llapotnak felmrse, egszsgnek megrzse, a betegsgek, illetve kockzatuk feldertse a konkrt betegsgek meghatrozsa, prognzisuk, vltozsuk megllaptsa, a gygykezels eredmnyessgnek, valamint a hall bekvetkeztnek s a hall oknak megllaptsa Zsinegels: a nyakra hurkolt eszkz sszeszortja a nyak lgyrszeit, annak megfeszlst nem a test slya, hanem az emberi kz ereje hozza ltre

TRGYMUTAT

547

Trgymutat

A ablakos bordatrs 160 abrasio 371 abszolt kzeli lvs 193 abszolt anatmiai hallok 255 abzus 431 abzusszerek 431, 433 testfolyadkokbl trtn meghatrozsa 396 accidentalis hypothermia 237 adatvdelmi elrsok 393 additv hats 444 adipocere 87 agonalis aspirci 207 agonia 113 agy toxikolgiai vizsglata 400 agydaganatok 273 agyhall 80 agyhoz halad erek srlse 156 agyi ischaemis keringsi zavar 275 agynyoms-fokozds 271 agyrzds 152 agysrls 151 agyszveten thatol lvedk 197 agytlyog 273 agyvrzs 275 poszttraums 155 agyvzeny 155 agyzzds 153 Ajtai K. Sndor 3, 6, 7 akaratnyilvntsi kpessg 386 akaszts 208 pangs 211 akasztsi barzda 210 akut coronaria szindrma 260 akut respiratis distress szindrma (ARDS) 268 alacsony hhats okozta rtalmak 235 alaki bntetjog 10, 27 forrsa 10 laneurysma 156 alttes akaszts 209, 210 aldrin 417 algor mortis 84

lhall 80 alkohol farmakokinetikai viselkedse 423 alkoholfermentci 427 alkoholfogyaszts tnye 428 alkoholos befolysoltsg 422, 428 alkoholos rothads 427 alkoholprogram 502 llati mrgek 453 alvsi apnoe 270 alvadkos vr 114 lvgott srls 142 alvsi apnoe-szindrma 257, 270 Amanita falloides 450 Amanita muscaria 452 Amanita pantherina 452 amatoxin 450 amfetamin 435 amfetaminszrmazkok 435 amperszm 245 Amussat-fle repedsek 212 anatmiai boncols 96 anatmiai gygyuls 110 aneurysma 275 anoxia 201 antagonista hats 444 antemortem faktorok 405 antropolgiai vizsglatok 374 anyagi bntetjog 10, 15 aortaaneurysma 266 aortaaneurysma-ruptura 270 aortaisthmus stenosis 259 apiolmrgezs 454 apnos szak 202 aquaplaning jelensg 172 ramerssg 245 ramjegy 247 interpolris 249 metallizci 249 ramkilps-jegy 249 Arnyi Jnos 5 arckoponya trsei 148 ArnoldChiari-malformatio 256, 271

548

IGAZSGGYI ORVOSTAN benzingz 200 benzodiazepinek 440 benyomatos csonttrs 145 benyomatos koponyacsonttrs 145 Bethy Konrd 7 Berentey Gyrgy 227 beszmthatsg hinya 380 beteg elltsnak megtagadsa lelkiismereti okbl 46 jogai 36 ktelezettsgei 36 betegbiztonsg 502 betekintsi jog beteg 44 hozztartozi 44 korltozsa 44 betemetds 223 biokonformci 445 biolgiai hall 113 biolgiai nyomok 185, 348 bioterrorizmus 456 brsg 29 brsgi eljrs 27 brsgi eljrshoz val jog 28 bizonyts a bntet eljrsban 30 bizonytsi eszkzk 30 bizonytsi teherre vonatkoz alapelv 28 biztonsgi v okozta srlsek 180 biztosts 299 jogi szablyozsa 301 Biztostsi Felgyelet 305 biztostsi ktelezettsg 284 biztostsi orvostan 299 biztostsi piac 301 biztostsi szerzds 301 biztostott 37 biztostottak 284 BlandGarlande-szindrma 259 bdult llapot 430 Boerhaave-szindrma 162 Bollinger fle vrzs 155 bolushall 205 boncols 96 boncolsi lelet 458 boncolsra vonatkoz jogszablyok 96 bordatrs 160 borkamrgezs 454 botanikai nyomok 360 blcshall 278 branyaghiny 191 Brugada-szindrma 261 Budavri Rbert 7 bullakpzds 231 Buris Lszl 7 Burst-trs 158

aroms sznhidrognekkel trtn mrgezs 448 arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia 264 rtatlansg vlelme 28 artris embolia 118 arzn-hidrogn 413 arznmrgezs 412 aspirci 116 aspircis pneumonia 207 atherosclerosis 275 athletic heart syndrome 268 atpusos akaszts 210 atpusos fegyver 189 atlantoaxialis ficam 158 atlas trse 158 tmeneti pszichs reakcik 391 atomabszorbcis spektrometria 412 atrophia senilis alveolaris 372 auripigment 412 autoantitestek kimutatsa 351 autodigestio postmortalis 85 autoereotikus asphyxia 202 B Bajnczky Istvn 7 baktriumembolia 120 baleset okozta hall 95 balesetbiztosts 305 baleseti ellts 288, 290 baleseti jelleg metszett srlsek 126 baleseti srlsi tmogatsok 305 ballisztika 191 Balogh Klmn 6 balzsamozs 101 barotrauma 224 Barr-test 368 Baux-index 229 Baux-szably 229 beavatkozs az emberi gnllomnyba 19 beavatkozsok kockzata 40 bekeldses csonttrs 143 befejezett bncselekmny 11 befolysoltsg jellegre irnyul igazsggyi toxikolgiai vizsglatok 396 beivdsos hullafoltok 83 beltsi kpessg 387 blcsavarods 276 blinvaginatio 277 Belky Jnos 5, 6 bels ramts 254 blsrnyomok 358 bels srlsek 104 bels vrzs 115 Bene Ferenc 3, 5 Benzidin-reakci 349 benzin 448


bncselekmny 11 alanya 11 alanyi oldala 12 okozta hall 94 trgya 12 bnsegd 11 bntets 13 bntets-vgrehajtsi jog 10 bntets-vgrehajtsi szervek 30 bntethetsg 12 akadlyai 12 kizr okok 12 megszntet okok 13 bntet anyagi jog 10 bntet eljrs alapelvei 27 egszsggyi dolgoz ellen 76 menete 30 nyelve 28 bntet eljrsi jog 10, 27 bntetjog 10 bntetjogi felelssg nll elbrlsnak 28 bntett 11 C caisson-betegsg 224 caliber-persistentia elvltozs 276 cardiomyopathik 264 carotideocavernosus sipoly 156 cementappozci 372 cerebralis herniatio 271 cinmrgezs 409 cingulris herniatio 271 cink-klorid-mrgezs 448 colliquatis necrosis 447 commotio 152 commotio cordis 161 Constitutio Criminalis Theresiana 3 contusio cordis 161 crack 437 cruror postmortalis 85 Crusch-szindrma 164 cut-off rtk 432 cysticus media necrosis 260 Cs csaldjog 32 csapszegbelv 191 csarnokvz toxikolgiai viszglata 399 Csatai Tams 7 csavarsos csonttrs 143 csecsemkori hirtelen hall szindrma 278 csecsemkori subduralis haematoma 150 cselekvkpes egyn 32, 36 cselekvkpessg 387

TRGYMUTAT cselekvkptelen beteg 42 cselekvkptelen szemly 32, 36 cserbenhagys 25 csigolya ficamos trse 158 csontelvltozsok 369 csontmegtrets 143 csontosodsi egytthat 373 csonttrs 143, 145, 146 csurgsos forrzs 230

549

D darabos trs 146 darazsak 453 data dependent acquisition (DDA) eljrs 407 DaviesWilson-sma 356 debilits 382 dcollement 139 dekompresszis betegsg 224 delta-9-tetrahidrokannabinol (D9-THC) 438 demencia 382 dentoszkpia 476 depresszi 381 dermatitis bullosa congelationis 237 dermatitis erythematosa congelationis 237 dermatitis gangraenosa congelationis 237 diabeteses coma 277 diatoma 221 dieldrin 417 diffz axonkrosods 152 diklr-difenil-triklretn (DDT) 417 dilatatv cardiomyopathia 264 dinitroszrmazkok 418 dioxin 419 direkt bordatrs 160 direkt csonttrs 143 distrofin gn 456 diszkbaleset 171 diszkdrogok 440 disszeminlt intravascularis koagulcit (DIC) 120 disszocilt agyhall 79, 80 ditiofoszforsav-szrmazkok 417 dzelolaj 448 DNA fingerprinting 308 DNA profiling 308 DNS molekulris biolgiai analzise 465 DNS-adatbank 308 DNS-mintk 316 DNS-molekulban rejl egyedi tulajdonsgok feltrsa (tipizls) 309 dokumentcis ktelezettsg 47 dolus directus 12 dolus eventualis 12 dopping 454 drog 431 drug-facilitated-sexual-assault (DFSA) 440

550

IGAZSGGYI ORVOSTAN

letkor-meghatrozs fogazat alapjn 473 letment beavatkozs 42, 43 letveszlyes srls 112 letveszlyt vagy hallt okoz testi srts 17 elhzd fullads 222 elkobzs 14 ellts megtagadsnak joga 46 visszautastsnak joga 41 elmaradt haszon 55 elmebetegsg 380 lnyomelvltozs 134 l szemly azonostsa 361 elkszlet 11 elzetes rendelkezs az egszsggyi elltssal kapcsolatos kvnsgokrl 44 elsdleges tkzsi nyom 176 els fok trgyals 31 elsdleges gzols 177 elsdleges lcsatorna 195 elsdleges sebgygyuls 106 lveszlets 79 emsztses llapot 256 emsztrendszer vitlis jelensgei 117 emblik 117 emberen vgezhet kutats szablyainak megszegse 20 emberen vgzett orvostudomnyi kutatsok szablyozsa 50 emberi ivarsejt tiltott felhasznlsa 19 emberi mltsghoz val jog 38 emberi reprodukcira irnyul klnleges eljrsok 48 emberi teljestmnyt befolysol szerek igazsggyi toxikolgiai vizsglatai 422 emberi test tiltott felhasznlsa 22 emberls 15 ksrlete 112 embolisatio 275 embrival vagy ivarsejttel vgezhet kutats szablyainak megszegse 20 emsztses llapot 256 emlkezetkiess 152 endogn psychosis 381, 391 epe toxikolgiai vizsglata 399 epiduralis haematoma 148 epilepsia 273 EPO-gn 456 Erdheim-fle megbetegeds 266 eritropoetin (EPO) 456 ers felindulsban elkvetett emberls 16 erszakos kzsls 25, 324 telmrgezs 453 etilalkohol bioanalitikai meghatrozsa 425 farmakokinetikai tulajdonsgai 423

Durat-fle vrzsek 274 DVI (Disaster Victim Identification) 187 dyspnos vrzs 211 E ealder abuse or neglect (EAN) 233 ecchinococcustml 277 ecstasy (MDMA) 435, 436 egszsg 103 egszsgsrts 103 gs 227 srlsek osztlyozsa 228 vitlis jelei 231 gsbetegsg 230 gsi haematoma 232 gsi sokk 230 egszsgbiztostsi jrulk 283 egszsgkrosods 69, 294 orvosi tevkenysggel kapcsolatos 69 miatt megllapthat jvedelemhelyettest elltsok 294 orvosszakrti vizsglata 70 egszsggyi dokumentci megismersnek joga 44 egszsggyi dolgozk vdelme 48 egszsggyi elltshoz val jog 37 egszsggyi nrendelkezsi jog megsrtse 21 egsztest-besugrzs 243 egyedi szemlyazonsts 373 fogazat 375 rntgenfelvtel 375 szerolgia 375 egyszakaszos lpruptura 163 egyszer bordatrs 160 egyszer rsbelisg 36 EhlersDanlos-szindrma 275 Eisenmenger Sndor 5 elforduls 278 elts 176 elbutuls 382 elcsontosodsi egytthat 373 elektromgneses mez 243, 244 elektromos ram okozta krosods 245, 247 elektromos ramhall 251 elektromos rammal elkvetett ngyilkossg 251 elektromos baleset 251 elektrotermikus gsi srls 247 elektrotrauma, hallos 246 elemi sugrzs 240 letbiztosts 304 letfenntart beavatkozs 43 letfogytig tart szabadsgveszts 14 letkorbecsls 370 csontok 372 csontosodsi magvak 372 fogvlts alapjn 370


etilnglikolmrgezs 420 Eurpai Kbtszer s Kbtszer Fggsg Megfigyel Kzpont (EMCDDA) 498 Eurpai Srls Adatbzis (European Injury Database IDB) 501 Eurpai Uni egszsgpolitikja 493 exhibicionizmus 324 exsiccatio postmortalis 87, 113 exspircis dyspnoe 202, 220 ezst-nitrt-mrgezs 448 F fagys 235 fajtalansg 25, 329 falatbekelds 205, 270 falloid tpus mrgezs 449 falloidin 450 fradt golyk 196 Fazekas I. Gyula 7 fedett mjsrls 163 fedett tdsrlsek 160 fehrjesztessi termkek 231 fej gyermekkori srlsei 169 tompa srlsei 144 felzs 88 felbujt 11 felelssgbiztosts 304 felfggesztses vrzs 211 felfggesztsi pont 210 feljelents 30 Felletr Emil 5 felrhatsg 56 fmek ltal okozott mrgezsek 411 fmesedsi szegly 193 fmrepeszek 199 fenolftalein-prba 349 fenoxisav-szrmazkok 419 fetisizmus 324 fizikai rtalmak 239 flunitrazepam 440 fluoreszcens-polarizcis-immunassay-k (FPIA) 401 Fodor Jzsef 7 fog tartszerkezetnek srlsei 481 fogak srlsei 481 fogszati dokumentci 477 fogszati rntgendokumentci 478 fogszati szemlyazonosts 472 fogazatrl kszlt lenyomatok 479 foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets 18 foglalkozsi megbetegeds 290 foglalkozstl eltilts 13 fogorvosi mhiba perek 486 folyadk-folyadk extrakci (LLE) 402 folyadkkromatogrfia (HPLC) 403

TRGYMUTAT

551

foramen jugulare szklet 256 forensic toxicology 395 forenzikus odontosztomatolgia 471 foszforsavszrmazkok 417 fotoepilepszia 173 fr intrapericardialis szakasznak betegsgi 266 Fldes Vilmos 7 franfurti vzszintes 374 frigidits 321 frontbetrsek 257 frotteurizmus 323 fulgurit 253 fullads 201 boncolsi lelet 202 elhzd 222 hallnemek 203 idegentest okozta 204 lgutak sszenyomatsa ltal 208 mellkas lgzmozgsa gtlsa miatt 222 fulladsos ggevizeny 207 funkcionlis genomika 465 funkcionlis gygyuls 110 G gamma-hidroxivajsav 440 gastroduodenalis tjk srlse 162 gzembolia 120, 224 gzkromatogrfia (GC) 118, 403 gzols 176 gzpisztolyok 190 ggebemenet vizenyje 207 ggevizeny, hevely 269 gndopping 456 general unknown screening (GUS) 406 Genersich Antal 6 genetikai diszkriminci tilalma 468 genetikai sugrhats 240 genetikai vizsglatok 348 genetikailag azonos emberi egyedek ltrehozsa 21 gnsebszeti eljrs 466 gnterpia 466 gpjrmvezetst befolysol gygyszerek 174 gpkocsiban lk srlsei 178 gppisztolyok 189 gerinc nyaki szakasznak tpusos tlfesztsestlhajltsos srlse 158 gerinctraumk 157 gerincvel-srls 157 GHB 440 giromitra-mrgezs 449 gladitortarts 232 Goltz-reflex 163 gombaembolia 120 gombamrgezs 449 gombatropin 452

552

IGAZSGGYI ORVOSTAN hall (folytats) orvosszakrti vizsglata 70 ngyilkossg okozta 95 rendkvli 94 sporttevkenysg sorn 267 villmsjts okozta 253 haldokls 113 hallucinognek 440 halottbl trtn szerv-, illetve szveteltvolts 53 halottvizsglat szablyai 90 halottvizsglati bizonytvny 92 halvaszlets 79 hmhorzsols 141 hmhorzsolsos szegly 192 hamvaszts 93, 233 hmzszlcskk 141 hmzzdsos srlsek 138 hnyadkbelehels 171, 205 harakiri 126 Haranghy Lszl 7 haraps, llati 136 harapsi gyr 483 harapsnyomok 358, 482 harapott seb 143 Harsnyi Lszl 7 has tompa srlsei 162 hasis 439 hasnylmirigy srlse 163 hasri elvrzs 163 hatsgi boncols 98 jegyzknyv 100 Hauszmann Alajos 6 Haut-Einheit Dosis 241 hzassg 32 hegyibetegsg 224 helyszni szemle 347 Henry-trvny 426 herbicidek okozta mrgezs 419 Herczeg Lszl 7 heroin 434 heveny ggevizeny 269 heveny lgcsgyullads 269 hidegrtalmak 227 higanymrgezs 414 hirtelen hall 255, 333 bonclelet 255 csecsemkori 278 rrendszer megbetegedsei okozta 275 hajlamost tnyezi 256 hasreg-kismenedencei szervek betegsgei 276 kzponti idegrendszer megbetegedsei 270 kivlt tnyezk 256 lgzszervek betegsgei 268 sporttevkenysg sorn 267 szv s rrendszeri betegsgek okozta 258

gondatlansgbl elkvetett bncselekmny 12 gondatlansgbl elkvetett emberls 16 gondatlansgbl elkvetett slyos testi srts 17 gondozs elmulasztsa 19 gonion-szg 474 Grsz Lajos 3, 5 guajak-prba 349 Gustasson-fle letkorbecsls 474 Gutzeit-teszt 411 Gyromitra esculenta 452 Gy gyalogos srlsei 176 gymhatsg 388 gyengeelmjsg 382 gyermek apja 33 betegsgvel sszefgg biztostsi elltsok 291 csaldi jogllsa 33 gyermekls 338 gyilkos galca 450 gygyszer-interakcik 463 gygytartamot befolysol tnyezk 111 gyomirtk 419 gyomortartalom toxikolgiai vizsglata 400 gykrfelszvds 372 gyngykpzds 194 gyrtrs 148, 166, 183 H habgomba 220 haemangioma cavernosum 277 haematoma, subduralis 150 haemopericardium 275 haemothorax 270 haj toxikolgiai vizsglata 399 Hajas Lajos 6 hajlamost tnyezk 278 hajltsos bordatrs 160 hajltsos csonttrs 143 hajszlak vizsglata 352 hall 69 baleset okozta 95 bekvetkezse tnynek megllaptsa 91 bekvetkezttl eltelt id 364 biolgiai 113 biztos jelei 82 bncselekmny okozta 94 fogalma 79 gyanjelei 81 hirtelen 255 idejnek vlemnyezse 88 klinikai 113 oknak megllaptsa 92, 376 orvosi tevkenysggel kapcsolatos 69


HIV 266 hivatalbl val eljrs elve 28 holttest azonostsa 362 letkor-meghatrozs 370 emberi eredet 363 lehlse 84 nem meghatrozsa 365 tesmagassg 369 testtmeg 369 holttestkonzervls 101 holttestrszek azonostsa 362 Holzknecht-tnet 206 homeothermikus biolgiai rendszer 235 homoszexualits 323 horzsols 139 hossz QT-szindrma 265 hozztartozi krignyek 78 hrtalmak 227 hguta 234 hrgk gyulladsa 268 hsggrcs 234 hsrls 227 hullacsonkols 136 hulladarabols 136 hullafauna 86 hullaflra 86 hullafoltok 89 beivdsos 83 sllyedses 82 hullai kiszrads 87, 113 hullai nemsztds 85 hullai vralvadk 85 hullajelensgek ksi 85 korai 82 hullamerevsg 83 hullaviasz 222 hullaviaszkpzds 87, 220 Humn Reprodukcis Bizottsg 466 humn ssejtek 466 Human Genom Project 465 human performance toxicology 422 Huszr Andrs 7 Huszr Ilona 6 hvelyvladk vizsglata 357 hydrocephalus 156 hygroma 151 hypertrophis cardiomyopathia 264 hypophysis 156 hypophysiskrosods, traums 147 hypothermia 235 accidentalis 237 terpis 237 hypoxia 201

TRGYMUTAT

553

I idegenkez metszett srls 125 idegentest 206 idegentest-embolia 120 iditk 382 idablak 398 idleges lcsatorna 195 idskori bntalmazs/elhanyagols 233 idlt agynyoms-fokozds 271 igazsggyi boncols 98 igazsggyi fogorvostan 471 szakrti krdsei 484 igazsggyi orvostan 1 igazsggyi orvostani toxikolgia 395 igazsggyi orvosszakrt 59 igazsggyi orvosszakrti intzmnyek 60 igazsggyi pszichitria 379 igazsggyi szakrt 60 igazsggyi szakrti intzmny 60 Igazsggyi Szakrti Kamara 60 igazsggyi toxikolgia analitikai mdszerei 400 igazsggyi toxikolgiai szrvizsglati analitikai mdszerek 400 igazsggyi toxikolgus 395 IGF-1 gn 456 illkony vegyletek ltal okozott mrgezsek 410 imbecillisek 382 immunolgiai vrfoltvizsglat 349 improvizlt fegyverek 189 Incze Gyula 7 indirekt bordatrs 160 indirekt csonttrs 143 indokolt kiads 55 induktv csatols plazma optikai atom emisszis mdszerek (ICP-OES) 412 induktv csatols plazma tmegspektromter (ICP-MS) 412 infectio 156 infractio 143 ingerletkpz, -vezet rendszer 265 inspircis dyspnoe 202, 205, 220 inszekticidek 417 intermedier let 113 interpolris ramjegy 249 intzkedsek 14 intzmny elhagysnak joga 39 intracerebralis vrzs 274 intragastrointestinalis alkohol fermentcis szindrma 427 intraocularis tensio cskkense 82 ionizl sugrzs 239 rsbeli magnvgrendelet 389 tlet vgrehajtsa 31 izomhidak 262

554

IGAZSGGYI ORVOSTAN kinetic-interaction of microparticles in solution (KIMS) 401 King-szindrma 235 ksrlet 11 kismedence tompa srlsei 162 kitilts 14 kiutasts 13 kivlaszts 117 klrozott sznhidrognek 417 koagulcis necrosis 448 kockzat 40 kockzatkzssg 286 kokain 437 kma 152 kombinlt srlsek 136 kompenzcis tr szklete 271 komplett stroke 275 kompresszis csonttrs 143 koponyari vrzsek 148 koponyaalap trse 146 koponyacsontok trsei 145 koponyasrlsek szvdmnyei 155 koponyatrs 145 korai hullajelensgek 82 krboncols 96 korltozott beszmthatsg 380 korltozott cselekvkpessg 387 korltozottan cselekvkpes beteg 42 korltozottan cselekvkpes szemly 32, 36, 388 kros elmellapot 13, 380 kovamoszatok 221 Kovts Kroly 5 knny testi srts 17 ktelmi jog 32 kzrdek munka 13 kzrdek munkra tlt 14 kzlekedsbiztonsg 502 kzlekedsi balesetek 171 alkoholos befolysoltsg 172 bels tnyezk 172 betegsgek 173 gpkocsiban lk srlsei 178 gyalogos srlsei 176 gygyszer hatsa 172 jellegzetes srlsek 176 kbtszer hatsa 172 kerkpros srlsei 182 kls tnyezk 172 motorkerkpros srlsei 183 orvosszakrt feladata 184 snplyhoz kttt jrmvek gzolsa 181 szemlyisgzavarok 173 kzeli lvs 195 kzlekedsi bncselekmnyek 22, 23 kzokirat 36

J Jankovich Lszl 6 jrmvezets ittas vagy bdult llapotban 23 tiltott tengedse 24 jrmvezetstl val eltilts 13, 25 Jeffreys, Alec John 307 Jendrassik Jen 6 jog 9 jogellenes magatarts 55 jogi ismeretek 9 jogkpes szemly 32 jogorvoslati jogosultsg elve 29 jogorvoslatok 31 jogos vdelem 13 jogrendszer 10 jogszably 9 Joule-h 249 K kbt hats anyagok 385 kbtszer 431 kbtszer-rtalmak elleni program 503 kbtszerek 385 klium-permangant-mrgezs 448 kannabinoid 439 kapcsolattarts joga 39 kr 55 karbamtok 418 karitatv (jtkonysgi elv) llami gondoskods 281 krtalantsi ktelezettsg 53 krtrtsi perek 389 katasztrfa 187 Keller va 7 keloid 106 knsavmrgezs 446 Kenyeres Balzs 5, 6 knyszer vagy fenyegets hatsra elkvetett cselekmny 13 knyszergygykezels 14, 15, 385 kpzelt terhessg 332 kerkpros srlsei 182 kereskptelensg fogorvosi vonatkozsai 484 Kereszty va 7 kerings vitlis jelensgei 114 ksleltetett traums agyvrzs 273 ksi hullajelensgek 85 ketamin 440 ktoldali mellkvesevrzs 277 kevert sejtes agglutinci 350 kezels visszautastsa 41 kihantols 101 kihls 235 kimeneti nyls 196


kzsls 25 kzremkdsi ktelezettsg 68 kzti baleset okozsa 23 kzti veszlyeztets 23 kzgyektl eltilts 14 kzvgrendelet 389 kzvetlenl letveszlyes srls 112 kriminlis vetls 336 kriminalisztika 347 krnikus subduralis haematoma 150 kromatogrfis analzis 403 krnikus subduralis haematoma 150 Krnlein-fle lvsi srls 196 kumarinszrmazkok 420 kumulcis sugrkrosods 240 Kuncz Elemr 6 klns kegyetlensg 112 klsrelmi nyom 107 kls srlsek 104 kls vrzs 114 L lbcdula 93 laceratio 154 lgyplaque-repeds 161 Landsteiner, Karl 307 lnghats 229 Larcher-folt 87 laryngotracheitis 269 Le Forte-trs 148 leblyegzsi jel 194 lebenyes metszett srls 124 lebenyes repesztett srls 142 Lechner Kroly 6 leforrzs 229 lgcs heveny gyulladsa 269 lgembolia 118 lgfegyverek 190 lgkri nyoms 224 lgkri nyomscskkens 224 lgutak sszenyomatsa 208 lgti gs 230 lgzs vitlis jelei 116 lgznylsok elzrsa 203 lgzsk okozta srlsek 181 lgyl galca 452 Lenhossk Mihly 3 Lenhossk Jzsef 6 lp srlse 163 lpsfeszltsg 254 lpcss trs 146 lpruptura 276 letaszts 165 levegalkohol-meghatrozs 426 lzersugrzs 244

TRGYMUTAT lezuhans magasbl 165 libabr 84 Lichtenberg-fle villmrajzolat 253 living will 41 livores ex imbibitione 83 livores flores 83 livores mortuales 82 lizergsav-dietilamid (LSD) 440 lcsatorna 195 lfegyver 188 lkshullm 200, 225, 253 lpor 190 lporgzok 193 ltechnikai tnyezk 190, 193 lvedkek 188 lvedkembolia 199 lvsi srls 188 bemeneti nyls 191 jellegzetessgei 191 orvosszakrti vlemnyezse 197 ldbr 219 lgmrgezs 446 luminol-teszthez 349 luxuria 12 Lyme-kr 266 Ly lyuktrs 146

555

M maceratio 88 MaedowMnchausen-szindrma 170 magnindtvny hinya 13 magnokirat 36 magas hmrsklet okozta krosodsok 227 magasbl lezuhans 165 magassgi tdvzeny 224 magassgi agyvizeny 224 magzatelhajts 16, 334 magzatmz 358 magzatvz-embolia 120 mj toxikolgiai vizsgla 399 mjsrlsek 163 malignus hyperthermia 235 maniakodepresszv kpek 391 mnis llapot 381 maradand krosods 42 maradand testi srts 110 Marfan-szindrma 275 Marg Tivadar 6 marihuna 439 mar fmsk okozta mrgezs 447 marszerekkel trtn mrgezsek 445 msodlagos gzols 177 msodlagos hd-kzpagy (Durat-fle) vrzs 155

556

IGAZSGGYI ORVOSTAN meszkalin 440 metallizci 249 metamfetamin 435, 436 methadon 435 metilalkohol-mrgezs 421 3,4-metilndioxi-etilamfetamin (MDE) 435 metszett srlsek 123 nkez 125 idegenkez 125 jellemzi 124 metszett seb 124 metszett srls 123, 125 mikrobiolgiai hadvisels 456 mikrohullm sugrzs 244 miniszatellita hipervaribilis rgik 308 Minnich Kroly 7 minstett testi srts 17 mitralis prolapsus-szindrma 260 molekulris hall 80 Molnr Mikls 8 Moravcsik Emil 6 morfin 433 mors subita 255 mosnbr 220 motorkerkpros srllsek 183 mozg elektromos tltsek 244 multi reaction monitoring (MRM) 407 multiplex embolisatio 156 mumifikci 88 munkabaleset 290 munkakpessg 390 szakmai 294 munkakpessg-cskkens 390 munkavgz kpessg fogorvosi vonatkozsai 484 mtt kiterjesztse 43 mvi meddv ttel 50 myocardialis hdkpzds 262 N Nagy Jnos 7 nagyrrendszer tompa srlsei 161 napfny 244 napszrs 234 Near Miss for SIDS csecsem 279 necrophilia 323 negligentia 12 nem biolgiai nyomok 185 nem ionizl sugrzs 243 nem vagyoni kr 55 nem vagyoni krtrts 77 Nmeth rpd 7 nemi erklcs elleni bncselekmnyek 25 nemi erklcs elleni egyb bncselekmnyek 27 nemi kromatin 368 nemi sztn

msodlagos lcsatorna 195 msodlagos lvedk srls 196 msodlagos sebgygyuls 106 msodrend ltnyezk 193 mazochizmus 323 MDPV 440 mechanikai srlsek 123 medicina forensis 3 Mees-fle fehr csk 413 megfojts 208 kzzel 215 megmaradt munkakpessg 390 megosztott feszltsg 254 megragadsra, vdekezsre utal srlsek 217 megrzott gyermek szindrma 169 megronts 26 megrovs 14 megtmasztsi pont 210 megvert gyermek-szindrma 169 mhek 453 mhen kvli terhessg 277 mhsrls 164 meleg ischaemis id 79 melegrtalmak 234 mellkas srlsei 159, 160 Mendelson-szindrma 207 meningitis 272 mentlis retardci 382 mentlisan retardlt 391 meprobamt 442 mregtelentsi folyamat 444 mrgeskgyk 453 mrgezs llati 453 aroms sznhidrogn 448 arzn 412 cin 409 etilnglikol 420 fmek okozta 411 gomba 449 higany 414 illkony vegyletek okozta 410 lg 446 mar fmsk 447 marszer 445 metilalkohol 421 nvnyi 454 nvnyvd szer okozta 416 lom 413 rz 413 sav 446 szn-monoxid 407 mrgezsre gyans esetek eljrsai 457 mrgez hats anyagok 443 merkaptoszrmazkok 417


cskkense 321 fokozdsa 322 rendellenessgei 321 nemmeghatrozs 365 csontvz alapjn 366 immunolgiai mdszerrel 369 koponya 367 medence 367 szvetekbl 368 Neuhold Jnos Jakab 3, 4 nikotin 418 norma lateralis 374 norma verticalis 374 nvnyi inszekticidek 418 nvnyi mrgek 454 nvnyi nyomok vizsglata 360 nvnyvd szerek okozta mrgezsek 416 Nysten-szably 83 Ny nyl toxikolgiai vizsglata 399 nyelcssrlsek 162 nyelcs-tfrds 162 nyelcsvarix-ruptura 276 nyersolajszrmazkok 448 nyilatkozattteli jogosultsg terjedelme 43 nyilatkozatttelre jogosultak 42 nylt katasztrfa 187 nyilvnossg elve 29 nyirokkerings 116 Nyr Gyula 6 nyomsos vrszegnysg 138 nyomkarims jrmvek 181 nyomkarims srls 181 nyomozs 27, 31 nyomoz hatsg 29 nyugdjjrulk 283 nyugelltsok 291 nyjtsos srls 139 nyzatsos srls 142, 177 O obstruktv alvsi apnoe szindrma 173, 257, 270 okiratok 36 okozati sszefggs 56 oksgi sszefggs vizsglata 71 lommrgezs 413 ond kimutatsa 325 ondfoltok vizsglata 355 opitok 433 organikus eredet krnikus psychosis 391 Orss Ferenc 6 Orszgos Egszsgbiztostsi Pnztr (OEP) 282 Orszgos Igazsggyi Orvostani Intzet 61 Orszgos Nyugdjfolyst Igazgatsg 282

TRGYMUTAT

557

orvos bnssge 74 bntetjogi felelssge 56 etikai felelssge 54 fegyelmi felelssge 54 felelssge 54 jogai 45 ktelezettsgei 45 polgri jogi felelssge 55 szablysrtsi felelssge 56 orvosi bizonytvny 63 orvosi felelssg ltalnos szablyai 54 megtlsvel kapcsolatos bri gyakorlat 76 orvosszakrti vlemnyezse 76 orvosi hibk 74 orvosi jogosultsg 35 orvosi ltlelet 63 orvosi mkds szablyozsa 35 orvosi tvedsek 74 orvosi tevkenysg kockzata 72 orvosi tevkenysggel kapcsolatos egszsgkrosods 69 orvosi titoktarts 45 orvosi titoktartshoz val jog 44 orvosvlaszts joga 38 orvosszakrt jogai 67 feladata srlskor 103 ktelessgei 67 orvosszakrti tevkenysg 62 orvosszakrti vlemny 64 ostorcsaps-srls 158 oxignhiny 223 Ozsvth Kroly 6 krs Sndor 7, 275 ncsonkts 135 ngondoskods 281 ngyilkossg elektromos rammal 251 okozta hall 95 ngyilkossgban kzremkds 16 nkez metszett srls 125 nrendelkezshez val jog 41 nvdra ktelezs tilalma 28 rklsi jog 32 sszegezdtt (kombincis) sugrkrosodsok 240 P pachymeningitis haemorrhagica 150 pachymeningitis haemorrhagica chronica interna 272 paedophilia 324 Paltauf-foltok 220

558

IGAZSGGYI ORVOSTAN

prbra bocsts 14 prostataspecifikus antign 355 psychosis 380, 390 pszichs llapot vizsglata bntetgyekben 380 pszichs llapot vizsglata polgri peres gyekben 387 pszichitriai tevkenysgre vonatkoz E. trvny elrsai 391 pszichoaktv szer 430 pszicholgiai boncols 101 pszichotrop szer 431 pszilocibin 440 pulmonalis thromboembolisatio 266 pulmonalis stenosis 259 pulmonalis zsrembolia 168 putrifikci 85 R Rcz Smuel 3, 5 radionecrosis 104 radonsugrzs 243 rgcslirtk 420 rszortott cstorkolat 196 Rayger Kroly 3 realgr 412 regenerci 105 rehabilitci 294 rehabilitcis jradk 296 Reinsch-teszt 411 rejtett ramjegy 249 rekeszsrlsek 162 rekeszsrv, tarums 162 rendelkezs, elzetes 44 rendkvli hall 91, 94 repesztett srlsek 142 reprodukcira irnyul klnleges eljrsok 48 restrikcis fragmens hossz polimorfizmus (RFLP) 309 rszleges csonttrs 143 rzmrgezs 413 ricinmrgezs 454 rigor mortis 83 ritka elektrotraumk 254 robbans 225 robbansos srlsek 199 robbansos tasak 194 robbanhegy lvedkek 189 rodenticidek okozta mrgezs 420 rokkantellts 294 Romhnyi Gyrgy 249 Romhnyi-fle precipitcis anizotrop toluidinkk-festsi eljrs 249 Romhnyi-fle topooptikai reakcik 198 rothads 85 rovarrtk 417 rntgengs 241 rntgenkrter 242

pangs 211 ppaszemszer vrzs 147 papsapka gomba 452 paradox reakci 236 parameningealis fertzsek 272 para-metoxi-amfetamin (PMA) 436 paranoidits 381 paraquat-diklorid 419 prducgomba 452 prtfog felgyelet 14 passzlt zsrembolizci 119 pnzbntets 13, 14 perbeszd 31 periartheritis nodosa 261 perifris idegkrosods villmsjtskor 253 perinatlis hall 79 perinatlis halottvizsglati bizonytvny 92 Perlitzi Jnos Dniel 3 perverz cselekmnyek 322 peszticidek 416 petrleum 448 Picwick-szindrma 257 pingponglabda behorpadsos trs 148 piretroidok 419 plasztikus rekonstrukci 374 platybasia 256, 271 Plenck Jzsef Jakab 5 pneumothorax 270 point-of-care (POCT) rendszer 401 pkhlszer vagy pkhltrs 145 pkhltrs 146 pkok 454 polgri eljrs 33 polgri jog 31 polgri peres (krtrtsi) eljrsok 77 polimerz enzimmel vgzett lncreakcis DNSsokszorosts (PCR) 309 politoxikomnia 386 Pollner dn 6 polymerase chain reaction (PCR) 351 postcontusis psychosis 155 posztmortem alkoholfermentci 427 posztmortem gyomorsavkijuts 445 posztmortem igazsggyi toxikolgia 396, 405 posztmortem redisztribci 397 posztmortem vrvizsglat 397 poszttraums agyvrzs 155 poszttraums epilepsia 273 poszttraums coronariaocclusio 161 poszttraums szindrma 152 potencil hats 444 prblkozsi nyomok 125, 130 primer hypothermia 235 primer sugrkrosods 240 prblkozsi nyom 125


rgztett hurok 208 Rupp N. Jnos 4 S sfrnymrgezs 454 sanatio per primam intentionem 106 sanatio per secundum intentionem 106 Santora Zsfia 8 savmrgezs 446 Schraud Ferenc 3, 5 Schwarzer Ott 6 seat bellt trs 158 seb 104 jellemzi 105 metszett 124 sebalap 105 sebfal 105 sebgygyuls 105 befolysol tnyezi 106 sebkrnyezet 105 sebmret 105 sebszegly 105 sebszl 105, 124 sebzug 105, 124 segtsgnyjts elmulasztsa 18 sejtembolia 118 septicotoxicus llapot 230 septumdefectusok 259 srtett 12 srls ram okozta 247 letveszlyes 111, 112 elltsa 103 fajti 104 hmhorzsolsos 141 hmzzdsos 138 irnyozott volta 111 kombinlt 136 lvsi 188 maradand krosods htrahagysval 110 mechanikai hatsra keletkez 123 metszett 123, 125 orvosszakrti megtlse 107 repsztett 142 supravitalis 113 szrt 127 tompaer-behats ltal ltrejtt 137 vgott 133 vlemnyezse 107 vizsglatnak sorrendje 107 skalpolsos srls 139 skizoaffektv krkp 391 skizofrnik 381, 391 Somogyi Endre 5, 7 Somogyi Gbor 6

TRGYMUTAT sorozat-bordatrs 160 ssavmrgezsnl 446 Stonyi Pter 5, 7 Spt-apoplexia 155 spontn haemothorax 270 spontn lpruptura 276 spontn nyelcs-tfrds 162 spontn subduralis haematoma 150 sportolk hirtelen halla 265, 267 statikus elektromossg 200, 254 status digestionis 256 status hypoplasticus 256 status lymphaticus 256 status praesens 64 status thymolymphaticus 256 sttusper 34 strangulatio 208 subarachnoidealis vrzs 151, 272 subduralis heamatoma 150 subduralis liquorgylem 151 sudden infant death syndrome (SIDS) 278 Sudden Sniffing Death 411 sugrksods, tiszta krosods 240 sugrzs ionizl 239 mikrohullm 244 ultraibolya 244 sugrhats elemi 240 genetikai 240 sugrterhels 239 sugrvdelem 239 slyos testi srts 17 supravitalis srls 113 Susa va 7 sllyedses hullafoltok 82 syncope 275 Sz szabadsgveszts 13 szablysrts 11 szadizmus 322 szakrt 30 szakrti knyszer 67 szaktsos csonttrs 143 szakkonzultns 67 Szakmai Kollgium 62 szakmai munkakpessg 294 szndkos bncselekmny 12 szndkos emberls 15 szarkalb-rajzolat 232 szrmazsmegllapts 308, 311 szaruhrtya beszradsa 82 szegycsonttrs 160 szekunder hypothermia 236

559

560

IGAZSGGYI ORVOSTAN T tache noire de la sclerotique 82 tjkozott beleegyezs elve 39 tjkoztatshoz val jog 39 Takayasu-kr 266 talkumembolia 120 tan 30 tppnz 288 trgyi bizonytk 30 orvosszakrti vizsglata 347 trsadalombiztosts szablyoz tvnyei 281 Trsadalombiztostsi Azonost Jel (TAJ) 282 trsadalombiztostsi csomag 285 trsadalombiztostsi ellts 285 trstettes 11 tvoli lvs 195 teljes bizonyt erej magnokirat 36 teljestmnyt befolysol szerek 396 temetkezs szablyai 93 tnylls feldertse s a bizonytkok szabad rtkelse alapelve 28 terpis hypothermia 237 terpis mdszerek megvlasztsnak joga 47 terhelt 30 terhessg biztos jelei 332 gyanjelei 331 igazsggyi vonatkozsai 331 sznlelse 332 valsznsgi jelei 331 terhessgmegszakts 49 termszetes hallokok 255 termszetes ton bekvetkezett rendkvli hall 91 terminalis lgzs 202 testi srts 16, 17 maradandsga 110 testi srls 103 testmagassg szmtsa 370 testleti szakrti vlemny 65 testregi vrzs 115 testvladkok vizsglata 357 tettes 11 tveds 13 thanatolgia 79 tiofoszforsav-szrmazkok 417 tipizls 309 tpusos akaszts 210 toluol 411 tompa srlsek 137 fej 144 kltakar 138 torzis trs 148 totlis tkzs 179 tovafut hurok 208 toxikolgia 395, 443

szekunkver dentin 371 szemlyazonosts 308, 361 csontvz alapn 366 DNS-vizsglat alapjn 362 egyedi jellegek alapjn 362 l szemly 361 fnykpk, video alapjn 362 fogazat alapjn 370, 471 rntgenfelvtel alapjn 375 szuperimpozicival 373 vrcsoport alapjn 362 szemlyazonossg 312 szemlyek joga 32 szemlyi szabadsg biztosts alapelve 28 szemrem elleni erszak 26 szn-monoxid-mrgezs 231, 407 szenvedlybetegsgek 385 szennyezdses szegly 192 szerolgia 307 szerv- s szvettltets 52 szerves foszforsavszterek 417 szerzdskts 388 szilrd fzis extrakci (SPE) 402 szilrd fzis mikroextrakci (SPME) 402 Szilrd Jnos 6 szinergizmus 444 szipzs 224, 410 szisztms tpus zsrembolia 168 szisztms toxikolgiai analzis (STA) 400, 406 szv s rrendszer megbetegedsei 258 tompa srlsei 161 szvbillentyk betegsgei 263 szvizom gyulladsos betegsgei 265, 266 tpllkozsi zavarai 260 zzdsa 161 szvkompresszi 170 szvrzds 161 szbeli vgrendeletet 389 szbelisg s kzvetlensg alapelve 29 szocilis ellts 281 szolidarits 286 szomatikus hall 80 szrszlak vizsglata 352 szvetkzti vrzs 115 sztrichninmrgezs 420 szuperimpozcis szemlyazonosts 373 szrcsatorna 128 szrt srls 127, 128 szls igazsggyi vonatkozsai 331 szls utni llapot 332 szletend gyermek nemnek megvlasztsa 20 szletst rvid idn bell kvet hallozs 79 szzessg 325


toxikolgiai vizsglat 458 toxikolgus 395 tmegkatasztrfk 376 tmegsrok feltrsnak orvosszakrti feladatai 377 tmegszerencstlensg 187 trsek 146 Trk Aurl 6 trvnyszki-igazsggyi orvosta 1 tramadol 406 transvestitizmus 324 traums agyllomnyi vrzs 155 traums aneurysma 156 traums anuria 164 traums aortaruptura 161 traums hypophysiskrosods 147 traums porckorongsrv 158 traums rekeszsrv 162 traums spondylolisthesis 158 Tringer Lszl 6 tudatlanul terhes llapot 332 tudatos gondatlansg 12 tudatzavar 252, 383 tulajdonjog 32 td gyulladsos folyamatai 268 tdembolia 118 tdsrls 160 tdvizeny 268 U ujjlenyomat 361 jraleszts 170 jszltt meglse 337 ultraibolya sugrzs 244 ti baleset 290 gyszsg 29 gyflegyenlsg elve 28 ts 137 tds 137 vegtestfolyadk toxikolgiai vizsglata 399 zemi baleset 290 V vadszfegyverek 189 vdemels 31 vdhoz ktttsg elve 27 vadhs 106 vgott fegyver 189 vgott srls 133 vagushall 213 vagusizgalom 270 vagyonbiztosts 303 vagyonelkobzs 14 vagyoni kr 55, 78

TRGYMUTAT

561

vakuols degenerci 203 Valsalva-reflex 217 vratlan hall 255 Varga Mihly 7 Varga Tibor 4, 7 vrlista 37 vdekezsi srlsek 126 vdelemhez val jog 28 vd 30 vgrehajts 27 vgrendelkezs 388 vgszksg 13 vlemnyads brsgi trgyalson 63 iratok alapjn 63 szemle alapjn 62 veleszletett szvbetegsgek 258 vletlen darabols 136 vns rendszer betegsgei 266 vr posztmortem vltozsai 398 szegmentcija a retina ereiben 81 verblis boncols 101 vrbelehelses foltok 116 vrbeszrds 124 vrcsoport-meghatrozs 350 vrfertzs 27 vrfolt-kimutatsi eljrsok 349 vrfoltok alaki jellegzetessge 351 vrnyels 117 vrpatak 352 vrtasak 139, 177 vrvizsglat, toxikolgiai 397 vrzs 114 bels 115 Durat-fle 271 fehrllomnyi 155 kregllomnyi 155 msodlagos hdkzpagy (Durat-fle) 155 ppaszemszer 147 szvetkzti 115 testregi 115 traums agyllomnyi 155 vese toxikolgiai vizsglata 400 vesesrlsek 163 vetls 79 gygyszerekkel 335 kriminlis 336 mechanikus ton 335 vtsg 11 video-szuperprojekcis eljrs 375 villmcsaps 225 villmrajzolat 253 villmsjts 252 okozta hall 253

562

IGAZSGGYI ORVOSTAN W Wallace-fle 9-es szably 229 warfarin 420 WaterhousFriederichsen-szindrma 277 Weiner, Alexander 307 Whiplash-srls 158 Widmark-faktor 424 Widmark-sszefggs 424 Wischnewsky-fekly 236 WolffParkinsonWhite-szindrma 265 X xenobiotikumok 400 X-kromoszma 368 Y Y-kromoszma 369 Z zrt katasztrfa 187 zoophilia 323 zldgallytrs 143 zuhansos akaszts 211 zzds 139 Zs zsinegels 208, 213 nkez 214 zsrembolia 119, 167

virotoxinok 450 vruspneumonik 268 vitlis jelek 113, 114 emsztrendszer 117 kerings 114 kivlaszts 117 lgzs 116 vitlis reakcik 114 vitiumok 263 vzbe fullads 217 vizelet toxikolgiai vizsglata 398 vizsglati mdszerek megvlasztsnak joga 47 vonalas csonttrs 145 vonalas trs 146 vonszoltatsi srls 178 voyeurizmus 323 vulnus caesum 104 vulnus congelatium 104 vulnus contusum et lacerum 104 vulnus electricum 104 vulnus morsum 104 vulnus punctum 104 vulnus radionecrosum 104 vulnus scissum 104 vulnus sclopetarium 104