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Uso de la Acupuntura en el tratamiento de condiciones de subfertilidad en la Mujer .

Toms Daz A Licenciado en Acupuntura, Escuela Latinoamericana de Medicina Tradicional China; Diplomado en Acupuntura y Masaje tradicional Chino TuiNa, Guangzhou ni!ersity o" Traditional Chinese Medicine, China# $ro"esor de Acupuntura y Masaje terap%utico Escuela Latinoamericana de Medicina Tradicional China# Miem&ro de la Comisi'n (eguladora de la Acupuntura en Chile , Ministerio de )alud de Chile# Direcci'n postal; A! Apo*uindo +,-. o" ,/ Direcci'n electr'nica0 tomas1medicinachina#cl Indice temeatico: acupuntura, acupuntura occidental, "isiolog2a de la acupuntura, medicina tradicional China, medicina alternati!a, medicina complementaria, "ertilizaci'n in vitro, 345, reproducci'n asistida, )2ndrome de 6!ario $oli*u2stico, endometriosis,

Inserto: 7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 Bases fisiolgicas de la acupuntura: Desde la inserci'n de la aguja de acupuntura se estimulan receptores ner!iosos# )e lie&eran sustancias mediadoras de la in"lamaci'n y neurop%ptidos *ue inter"ieren en los ejes hormonales *ue in"luyen en la "ertilidad de la mujer# Aplicaci'n de la Acupuntura en el tratamiento de la in"ertilidad0 Acupuntura en el tratamiento de la endometriosis# Acupuntura en el tratamiento de la amenorrea y dis"unci'n o!ulatoria# Acupuntura como complemento a los tratamientos de reproducci'n asisitida#

_________________________________________________________________________

1. Introduccin

La aplicaci'n de la Medicina Tradicional China 8MTC9 a la salud de la mujer se ha practicado durante miles de a:os# Algunos de los registros mas antiguos contienen detalladas y ricas descripciones de desordenes reproducti!os y sus tratamientos 8;9# En la MTC la ginecolog2a es una de las cuatro ciencias cl2nicas mas importantes, junto con la medicina interna, la cirug2a y la pediatr2a# La acupuntura es una parte "undamental de la MTC, cuyos or2genes datan de hace <=== mil a:os# Actualmente, sigue siendo considerada como la medicina principal en algunos pa2ses de Asia y en 6ccidente es considerada como una medicina alternati!a o complementaria 8,9# La 6rganizaci'n Mundial de la )alud 86M)9 en"atiz' en la necesidad de >generar estudios cl2nicos como una !2a de !alidaci'n de la acupuntura, mejorar su aceptaci'n por parte de la medicina moderna y entender su uso como una opci'n terap%utica simple y e"ecti!a? 8<9 La medicina occidental y la MTC di"ieren considera&lemente en sus "undamentos# La medicina occidental es &asada en e!idencias cient2"icas y cl2nicas en cam&io la MTC se desarrolla en una perspecti!a hol2stica y macrosc'pica de la !ida 8/9# Esta di"erencia marca la di"icultad de intentar entender la MTC desde una perspecti!a cient2"ica &asada en e!idencias, ya *ue de esta "orma deja de ser hol2stica y macrosc'pica y la trans"orma en una acupuntura occidental o acupuntura m%dica# A la luz de un aumento en el uso de terapias complementarias o alternati!as la ciencia moderna ha intentado, hace cerca de treinta a:os, de darle una e@plicaci'n al e"ecto y a los mecanismos su&yacentes a la acupuntura, generando el modelo cient2"ico de la acupuntura occidental# Am&as !isiones de la acupuntura A la acupuntura M%dica y la inserta en la MTC A in!olucran la estimulaci'n de puntos anat'micos espec2"icos a tra!%s de la penetraci'n de la piel con agujas 8/9# En la MTC los puntos de acupuntura estBn de"inidos y se seleccionan &asados en teor2as deri!adas de te@tos antiguos, *ue resumen cerca de <=== a .=== a:os de e@periencia cl2nica# En la acupuntura m%dica los puntos de acupuntura son seleccionados de acuerdo a la inner!aci'n del 'rgano a tratar# E@isten en la actualidad numerosos estudios en"ocados a entender los e"ectos y mecanismos &iol'gicos de la acupuntura y el uso de la acupuntura en tratamientos de dis"unciones reproducti!as# )o&re estos estudios cl2nicos se han hecho numerosas re!isiones &i&liogrB"icas y meta anBlisis *ue han esta&lecido el e"ecto y aplicaci'n de la acupuntura en el tratamiento de condiciones reproducti!as y

ginecol'gicas, como la endometriosis, el )2ndrome de 6!ario $oli*uistico 8)6$9, la dismenorrea y la in"ertilidad# $ara comprender el potencial uso de la acupuntura en el mejoramiento de la "ertilidad de la mujer es apropiado, en primer lugar, entregar ciertas &ases te'ricas so&re este procedimiento# Aun*ue las teor2as de la acupuntura pro!ienen de la MTC, segCn la cual se de"ine la in"ertilidad en t%rminos de distur&ios o des&alances energ%ticos, en este cap2tulo se intentarBn analizar los mecanismos de acci'n centrales y peri"%ricos de la acupuntura, desde una perspecti!a occidental, a tra!%s de la re!isi'n de la literatura cient2"ica pu&licada# AdemBs, re!isaremos el uso de la acupuntura como complemento de la 3ertilizaci'n in vitro 83459#

2.

ases fisiol!icas de la acupuntura

na de las principales contro!ersias acerca del e"ecto de la acupuntura radica en *ue la &ase de su e"ecto se traduce en un cam&io en el "lujo de energ2a de meridianos de acupuntura y, como consecuencia, en la circulaci'n energ%tica de los 'rganos, conceptos *ue no son entendidos, adjudicBndole al place&o todo el posi&le e"ecto o&ser!a&le# $ara re"utar esta contro!ersia el entendimiento y la e@plicaci'n de la "isiolog2a de la acupuntura es "undamental# La inserci'n intramuscular de una aguja de acupuntura y su posterior estimulaci'n causa un patr'n particular de acti!idad a"erente en los ner!ios peri"%ricos asociados 8AAdelta y C9 8.9# Luego de la inserci'n de la aguja de acupuntura %sta puede ser estimulada en "orma manual o el%ctrica, electro acupuntura 8EA9, por ,= a /= minutos# )e ha o&ser!ado *ue &ajas "recuencias de estimulaci'n con EA 8;A;.Dz9, *ue generan una respecti!a contracci'n muscular, acti!an procesos similares a a*uellos *ue resultan del ejercicio "2sico# 8+9# $osteriores estudios demostraron *ue di"erentes neurop%ptidos son li&erados a di"erentes "recuencias de EA 8, y ;== MDz9, tales como ence"alinas, Aendor"inas, endomor"inas y sustancia $ 8-9# En cuanto a las "recuencias de la EA, se ha o&ser!ado *ue estimulaciones con altas y &ajas "recuencias pueden inducir analgesia y *ue di"erentes tipos de endor"inas son li&eradas dependiendo del patr'n de estimulaci'n 8E9# Mas aCn, se pueden lograr e"ectos analg%sicos acumulati!os con estimulaci'n el%ctrica prolongada 8F9# Como resultado general se produce un incremento en la microcirculaci'n local y en el consumo de glucosa 8;=9# )egCn Ghite , Cumings y Harlas 8;;9, dependiendo del nCmero y localizaci'n de las agujas, de la intensidad y tipo de estimulaci'n, la acti!aci'n de a"erentes musculares

tam&i%n modula la transmisi'n de se:ales a la m%dula espinal y al sistema ner!ioso central 8)NC9, modulando, a tra!%s de re"lejos simpBticos, 'rganos tales como o!arios, *ue estBn localizados en la misma Brea de inner!aci'n *ue los puntos de acupuntura estimulados# De&ido a *ue los e"ectos de la acupuntura son mediados, en parte, por la modulaci'n de producci'n y secreci'n de HAendor"inas, es *ue como consecuencia a"ecta la secreci'n de hormona li&eradora de gonadotro"inas 8Gn(h9, se hipotetiza *ue la acupuntura puede contri&uir a tratar la dis"unci'n o!Brica# En t%rminos hipot%ticos, la acupuntura a"ectar2a el eje DipotBlamoADip'"isisA Adrenal, disminuyendo las concentraciones de cortisol en el plasma 8;,9 y en el eje DipotBlamoA$ituitariaA6!ario 8DD69, modulando la producci'n y secreci'n de &A endor"inas, in"luenciando la li&eraci'n de Gn(h del hipotBlamo y la secreci'n pituitaria de gonadotro"ina# 8;<9 En el tratamiento de dis"unciones reproducti!as con acupuntura las agujas son u&icadas en puntos locales en mCsculos a&dominales y en mCsculos &ajo la rodilla, en segmentos somBticos correspondientes a la inner!aci'n de los o!arios 8T;,AL,, ),A)/9 8;/9# $ara prolongar el e"ecto so&re el )NC se pueden adicionar puntos e@trasegmentales a los o!arios, u&icados en mCsculos de los &razos, &ajo los codos# 8;.9 Teniendo en cuenta las &ases "isiol'gicas de la acupuntura, los e"ectos positi!os de esta t%cnica en la "ertilidad de&en ser relacionados con la inhi&ici'n, mediante el sistema de endor"inas, del )NC, el cam&io en la circulaci'n sangu2nea en Ctero y o!arios, los cam&ios en la motilidad del miometrio y la reducci'n del estr%s# )e ha demostrado *ue la acupuntura actCa modulando la circulaci'n sangu2nea en di"erentes partes del cuerpo, logrando modi"icar el "lujo sangu2neo cere&ral y peri"%rico# 8;+9# )e ha propuesto *ue la e"icacia de la acupuntura en el tratamiento de !ariados desordenes, tales como migra:as, is*uemia cere&ral y "i&romialgia es mediado por el e"ecto de la acupuntura so&re el "lujo sangu2neo# De&ido a su e"ecto inhi&idor del sistema ner!ioso simpBtico, la acupuntura puede contri&uir a reducir la impedancia de la arteria uterina y, por consecuencia, aumentar el "lujo sangu2neo hacia el Ctero# 5ictorin y cola&oradres 8;-9 demostraron *ue el Indice de $ulsatilidad de los !asos uterinos se redujo signi"icati!amente luego de un tratamiento de acupuntura de dos !eces por semanas por ocho !eces en mujeres in"%rtiles#

3. "a fertilidad e infertilidad desde la mirada de la Medicina Tradicional #$ina.

E@isten !arias teor2as *ue "orman las &ases "undamentales de la MTC, caracterizando el "uncionamiento o "isiolog2a del ser humano y sus dis"unciones# Estas teor2as, en su conjunto, sustentan la acupuntura y todas las otras "ormas y recursos terap%uticos de la MTC# Este conjunto te'rico genera un sistema de diagn'stico, dentro del cual el anBlisis de los s2ntomas y signos permiten caracterizar la condici'n del paciente en un patr'n# La estrategia terap%utica y la t%cnica a utilizar se construyen alrededor del patr'n diagnosticado# 8;E9 La acupuntura estB &asada en la noci'n de la e@istencia de conductos o recorridos de energ2a en el cuerpo 8meridianos de acupuntura9# En el transcurso de estos meridianos se presentan di"erentes regiones 8puntos de acupuntura9, *ue tienen caracter2sticas y cualidades energ%ticas espec2"icas y son usados en la acupuntura para el tratamiento de ciertas condiciones# Algunos estudios han demostrado *ue los puntos de acupuntura y los meridianos poseen propiedades el%ctricas cuanti"ica&les y caracter2sticas de tejido conecti!o especiales# 8;F9 Las principales "ormas de estimulaci'n de las agujas de acupuntura es a tra!%s de la manipulaci'n manual, la electro estimulaci'n o EA y la estimulaci'n por medio del calor generado por la com&usti'n de una "ormula de hier&as 8Mo@i&usti'n9# La mayor2a de las in!estigaciones centradas a demostrar los e"ectos de la acupuntura y sus mecanismos &Bsicos 8especialmente en la supresi'n del dolor9 han utilizado procedimientos de EA 8,=9, sin em&argo, actualmente se sigue utilizando la estimulaci'n manual y la mo@i&usti'n como procedimientos ha&ituales# Al caracterizar la in"ertilidad, desde una perspecti!a de la MTC, %sta en"ermedad siempre estarB asociada a algCn patr'n de de"iciencia del sistema energ%tico relati!o al ri:'n# 8,;9 A di"erencia de la concepci'n &iom%dica, en la MTC el ri:'n tiene relaci'n con las "unciones energ%ticas relati!as al crecimiento, al desarrollo y la constituci'n "undamental de la persona# En la mujer se relaciona directamente con el desarrollo reproducti!o, con la primera menstruaci'n y con la ciclicidad# En este conte@to, la in"ertilidad, a menudo re"leja una disminuci'n de la "uncionalidad del sistema renal, como resultado de "actores constitucionales 8gen%ticos9, de&ido al estilo de !ida o a "actores relacionados a la dieta #8,;9# $or otra parte, las causas comunes y Cltimas de in"ertilidad, desde la perspecti!a de la MTC, son consideradas como alteraciones en el "lujo de meridianos relacionados con el Ctero, des&alances o de"iciencia de energ2a, des&alance de la sangre 8de"iciencia y o&strucci'n9 y o&strucci'n de&ido a "luidos o procesos in"lamatorios# El tratamiento de la in"ertilidad con acupuntura comienza con un diagn'stico de MTC, &asado en el anBlisis de signos y s2ntomas# )egCn el patr'n diagnosticado, se

desarrolla un protocolo 8estrategia de tratamiento9 de acupuntura espec2"ico, con la "inalidad de tratar el des&alance# Este protocolo de acupuntura contiene una receta de puntos a utilizar, tipo de estimulaci'n 8en general, manual o el%ctrica9, nCmero y "recuencia de tratamientos# 8,;9

4. Al!unas aplicaciones clnicas de la acupuntura en !inecolo!a.

)e ha podido demostrar, en estudios cl2nicos utilizando acupuntura, *ue la t%cnica tiene e"ecto so&re la regulaci'n del ciclo menstrual, el ali!io de s2ntomas de dismenorrea y los resultados de la inducci'n de la o!ulaci'n en pacientes con )6$# 8,,9# En e"ecto, en los Cltimos ;= a:os han emergido muchos estudios cl2nicos demostrando el e"ecto de la acupuntura en el )6$, sin em&argo, todos ellos se "ocalizan en el aspecto ano!ulatorio y no e@ploran los mecanismos por los cuales la acupuntura a"ecta &ene"iciosamente al s2ndrome en s2# 8,<9# )tenerA5ictori y cola&oradores 8 /9 demostraron *ue la acupuntura puede ser considerada como un tratamiento alternati!o o complementario al tratamiento "armacol'gico del )6$, sin presentar e"ectos ad!ersos# En un estudio utilizando realizado por Chen y cola&oradores 8,/9 se o&ser!aron *ue los puntos de acupuntura H;, y H+ tienen el mejor e"ecto terap%utico en un modelo de endometriosis en ratas# La estimulaci'n de estos puntos logr' disminuir el anormal aumento de los ni!eles de Metaloproteinasa Matricial 8MM$A,9, inhi&iendo la in!asi'n de tejido ect'pico a la matriz e@tracelular# $or otro lado, el tratamiento con Auriculopuntura de la dismenorrea asociada a la endometriosis ha demostrado un e"ecto satis"actorio en un estudio cl2nico realizado en <- casos #8,.9

5. Tratamientos de Acupuntura en condiciones de infertilidad de la mujer#

A continuaci'n se re!isarBn di"erentes condiciones desde la Medicina Tradicional China y su tratamiento con di"erentes t%cnicas de acupuntura y auriculopuntura#

5.1. Uso de la acupuntura en el tratamiento de la endometriosis

El tratamiento de la endometriosis con acupuntura considera di"erentes s2ndromes y o&jeti!os terap%uticos de acuerdo a las di"erentes "ases del ciclo menstrual, "ase post menstrual, "ase o!ulatoria , "ase post o!ulatoria y "ase menstrual #

En la "ase menstrual el o&jeti!o terap%utico es la toni"icaci'n de sangre y l2*uidos orgBnicos# Los puntos mas utilizados en esta "ase corresponden a (en /, (en + y (en ;,, H+, DE y (+ 8 3ig#;9 El o&jeti!o terap%utico de la "ase o!ulatoria es toni"icar el Ji 8 energ2a !ital 9 y la sangre y toni"icar la energ2a Kang 8 incremento de la temperatura corporal9 necesaria para el proceso de o!ulaci'n# Los puntos comCnmente utilizados en esta "ase son 0 D<, E,F y e@tra Ctero, H+ y E<+ 8 3ig# ;9 En la "ase menstrual el o&jeti!o terap%utico es el de mo!ilizar el estancamiento de sangre y mejorar la e@pulsi'n de los "luidos menstruales , con puntos asociados al &ajo a&domen y a la contracti&ilidad uterina tales como 4G/, E,F, (en /, (en + ,H;/ y puntos de la zona lum&ar 5,<, 5<;, 5<, y 5<< 8 3ig# ;9

5.2. Uso de la acupuntura en el tratamiento de la amenorrea % trastornos de la

o&ulacin. Desde la perspecti!a de la MTC el tratamiento de la amenorrea y los trastornos de la o!ulaci'n se suelen tratar mediante el uso de puntos *ue regulan la acti!idad de los meridianos asociados al Ctero 8 Chong mai y (en mai9# El tratamiento de&e considerar el promo!er la circulaci'n de sangre hacia el Ctero# Los puntos comCnmente usados son H/, $C+, (;<, E<=, (en - (en / y H+ , es*uematizados en la 3igura ;# El )2ndrome de 6!ario $oli*u2stico se traduce en la MTC como un s2ndrome de o&strucci'n y acumulaci'n de "actores pat'genos por lo *ue se pueden adicionar puntos con el o&jeti!o de deso&struir y eliminar los "actores pat'genos # Los puntos comCnmente usados para este o&jeti!o son D<, E/= y HF 83ig#;9

6. 'fecto del uso de la acupuntura como complemento al tratamiento de

(ertilizacin in Vitro.

no de los primeros estudios acerca del e"ecto de la acupuntura so&re el tratamiento de 345 "ue realizado por $aulus y cola&oradores 8,+9 en ;+= pacientes seleccionados aleatoriamente en dos grupos, uno con acupuntura y otro control, en el cual las pacientes no reci&ieron acupuntura# La tasa de em&arazo o&tenida "ue signi"icati!amente mayor para el grupo con acupuntura *ue para el grupo control 8/,#.L !s# ,+#<L; $M#=<9#

Dietrele y cola&oradores 8,-9, en un estudio casoAcontrol, in!estigaron el e"ecto de la acupuntura real 8nM;;+9 y acupuntura "alsa 8nM;=F9 en el resultado de tratamientos de 345 e inyecci'n intracitoplasmBtica de espermatozoides 84C)49 # El grupo *ue reci&i' acupuntura real o&tu!o mayores tasas de implantaci'n 8;/#,L !ersus .#FL, respecti!amente9, mejores tasas de em&arazo 8<<#+L !ersus ;.#+L9 y tasas mBs altas de em&arazo &io*u2mico 8<.#<L !ersus ;+#.L9 *ue el grupo de acupuntura "alsa, *ue "ue el grupo control, en el cual no se aplic' la t%cnica !erdadera# $or otra parte, un meta anBlisis de ;= estudios randomizados 8,E9 re!el' una mejor2a signi"icati!a en la tasa de em&arazo para los grupos donde se realiz' acupuntura 8odds ratio N6(O ;#/,, F.L inter!alo de con"ianza NC4O ;#;-A;#-,9# El anBlisis del su&grupo &asado en el d2a de realizaci'n de la acupuntura re!el' una mejor2a signi"icati!a en la tasa de em&arazo para el grupo de acupuntura realizada el mismo d2a de la trans"erencia de em&riones 86( ;#E<, F.L C4 ;#/=A,#<F9# Estos datos sugieren la realizaci'n de tratamientos de acupuntura en el mismo d2a de la trans"erencia de em&riones# Ninguno de los estudios mencionados reporta e"ectos ad!ersos de la aplicaci'n de la acupuntura#

6.1. Uso de la acupuntura como complemento a tratamientos de reproduccin

asisitida# Los o&jeti!os en el tratamiento complementario de la reproducci'n asistida 8(A9 son incrementar la capacidad de respuesta o!Brica y los ni!eles hormonales necesarios para potenciar la calidad del "ol2culo y o!arios, mejorando la circulaci'n sangu2nea asociada con el Ctero y o!arios# De esta manera incrementar el grosor del endometrio y mejorar las tasas de implantaci'n# El tratamiento complementario con acupuntura de&e comenzar al menos un ciclo menstrual antes de comenzar los tratamientos hormonales pre!ios a la 345 , teniendo en cuenta el o&jeti!o espec2"ico de cBda una de las "ases del ciclo 8 !er tratamiento de endometriosis con acupuntura,8 ta&la ; 9, realizando , a < sesiones por semana hasta llegar a diez sesiones # Luego del inicio tratamiento hormonal se de&e realizar una sesi'n por semana incorporando electro acupuntura para la estimulaci'n de la nutrici'n del "ol2culo y posterior o!ulaci'n # Los puntos utilizados corresponden a los utilizados en los tratamientos de alteraciones de la o!ulaci'n, D<, E,F , E@tra Ptero, H+ y E<+

(i!ura ). *untos de Acupuntura #om+nmente Utilizados

Tabla ). *untos de acupuntura en el tratamiento de enfermedades !inecol!icas ,ue causan infertilidad 'nfermedad !inecol!ica 'ndometriosis A3ase $ost Menstrual A3ase 6!ulatoria A3ase Menstrual *untos de acupuntura com+nmente utilizados (en /, (en + y (en ;,, H+, DE y (+ D<, E,F y e@tra Ctero, H+ y E<+ 4G/, E,F, (en /, (en + ,H;/ y puntos de la zona lum&ar 5,<, 5<;, 5<, y 5<< H/, $C+, (;<, E<=, (en - (en / y H+ H/, $C+, (;<, E<=, (en - (en / ,H+ D<, E/= ,HF (en /, (en + y (en ;,, H+, DE y (+ D<, E,F y e@tra Ctero, H+ y E<+ 4G/, E,F, (en /, (en + ,H;/ y puntos de la zona lum&ar 5,-, 5,E y 5,F T-cnica utilizada

Acupuntura Acupuntura, electro acupuntura Acupuntura

Amenorrea .ndrome de /&ario *oli,ustico #omplemento a (I0 A3ase $ost Menstrual A3ase 6!ulatoria A3ase Menstrual

Acupuntura Acupuntura, electro acupuntura Acupuntura

7. #onclusiones

E@iste una e!idencia cient2"ica, cada !ez mas e@tensa, *ue da soporte e intenta e@plicar cient2"icamente los e"ectos &en%"icos y los mecanismos de acci'n de la acupuntura en pro&lemas y condiciones reproducti!as, trans"ormBndola en un

modelo *ue permite el entendimiento de la acupuntura como un recurso coadyu!ante a tratamientos de in"ertilidad, especialmente en 345# )e re*uiere de una mayor cantidad de estudios randomizados y controlados *ue permitan un mayor entendimiento de la aplicaci'n cl2nica de la acupuntura y un uso mas especializado de la misma en ciertas condiciones reproducti!as cada !ez mas espec2"icas, lo cual aumentarB la credi&ilidad e integraci'n de la acupuntura con la medicina occidental

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)teril# ,==E Quly ; F= 8;90;A;<#

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acupuntura.............................................................................................1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 5. !fecto del uso de la acupuntura........................................................................................1 7 "ases fisiolgicas...................................................................................................................1 3 trastornos de la #$ulacin.....................................................................................................1 7 trata%iento de la A%enorrea.................................................................................................1 7 trata%iento de la endo%etriosis............................................................................................1 6 trata%ientos de &A o &'(..........................................................................................................8

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electro acupuntura........................................................................................................................3

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%edicina tradicional c*ina...............................................................................................................

fertilidad e infertilidad desde la %irada......................................................................................4 )edicina +radicional ,*ina............................................................................................................2 )+,.......................................................................................................................................2 3 5

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#rgani-acin )undial de la .alud..................................................................................................2

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