S.C.

CEZ ROMANIA SA
<<societate administrata in sistem dualist>>
C.R.C.............................
Nr. ____________ / ______________

CERERE CHESTIONAR
pentru obtinerea avizului de amplasament/coexistenta

AGENT ECONOMIC: ... ...., inregistrat la

O.R.C. cu nr.........................CUI........................... cont bancar
........................................................... deschis la banca........................... cu sediul in localitatea :
, cod postal: , str.: , nr.:..,
bl.., ap, judet: ., telefon: .., fax: ., reprezentata prin
Director: ., Director economic: ..
sau
PERSOANA FIZICA: Subsemnatul .. cu domiciliul n
localitatea ......, str. .. nr ......, bl............ sc ......
ap.........., judeul..........................., telefon acasa ........ ......., tel serviciu
......................................, mobil ...................................... fax..................... avand B.I./C.I.
seria ., nr. .............., C.N.P.......................................,

solicit emiterea unui aviz de amplasament/coexistenta pentru :

obiectivul (constructii cladiri/drumuri, instalatii apa/gaze, retele CATv/LTc/FO,
panouri/benere publicitare, s.a. :
...............................................
.....................................................................................................................................................
cu destinatia :
................................
situat in localitatea (oras/comuna): .,satul......................... str.:
.......,
nr.: , judetul :
Prin prezenta solicitare ma oblig ca, in conformitate cu legile in vigoare, dupa realizarea obiectivului
propus sa garantez accesul echipelor SC CEZ Distributie SA la instalatiile proprii.
Precizez c specificul activittii ce se va desfsura in obiectivul mentionat mai sus nu presupune
emiterea unor factori poluanti care s afecteze n mod negativ instalatiile electrice din zon.

Anexez la prezenta solicitare urmatoarele acte, dupa caz:

certificatul de urbanism, n copie; acesta este confruntat cu originalul apoi este restituit
solicitantului ;
plan de ncadrare n teritoriu, la scar, n dou exemplare, vizat de ctre emitentul
certificatului, anex la certificatul de urbanism;
plan de situaie, in coordonate stereo 70, respectiv plan privind construciile subterane, la
scar convenabila, n dou exemplare, cu amplasarea obiectivelor investiiei, vizat de ctre
Pagina 1/2

F-PO-01-03-01#02#01_Cerere chestionar pentru obtinere AA_AC_rev06

emitentul certificatului, anex la certificatul de urbanism. Din acestea trebuie s rezulte clar
coordonatele viitoarei construcii sau instalaii, n plan orizontal i vertical fa de puncte de
reper fixe existente n teren, pentru a putea fi stabilit poziia fa de reelele electrice din zon;
Certificat de nomenclatura stradala, in situatia in care adresa viitorului loc de
producere/consum, si-a schimbat denumirea, fata de cea din actul de proprietate valabil;
alte date suplimentare , daca este nevoie ;
dovada achitarii tarifului pentru emitere aviz de amplasament/coexistenta.
Pentru coexistenta sunt necesare si urmatoarele acte, dupa caz:
Studiul de coexistenta privind calculul mecanic si stabilirea conditiilor de coexistenta intre
instalatiile electrice existente si echipamentele care se vor monta, intocmit de o societate de
proiectare atestata ANRE si va fi avizata in CTE a SC CEZ Distributie SA );
Autorizatia de functionare ( Licenta de emisie ) emisa de autoritatile competente ;
Odata cu aceste instalatii se vor monta si un numar de ............ amplificatoare/panouri
publicitare sau (altele) ............................................................

Avizul de amplasament/coexistenta solicitat imi este necesar pentru : .............

......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Mentionez ca pentru acest obiectiv intentionez sa solicit / sa nu solicit racordarea la reteaua

electrica de distributie pentru o putere instalata de cca . kW, la tensiunea de utilizare
de ..kV, respectiv bransament monofazat / trifazat .
Mentionez ca pentru acest obiectiv supus desfiintarii (in cazul obtinerii autorizatiei de desfintare)
voi solicita operatorului de distributie debransarea de la reteua electrica de distributie, in
conformitate cu legislatia in vigoare.

Am luat la cunostiinta ca aceasta cerere nu constituie cerere de racordare la reteaua electrica ,

aceasta urmand sa fie facuta ulterior eliberarii avizului de amplasament/coexistenta si dupa
obtinerea autorizatiei de construire pentru obiectivul mentionat mai sus.
S-a achitat suma de : ___________ lei (reprezentand tariful pentru emiterea avizului de
amplasament), cu chitanta/OP nr. __________________ /__________
Prezenta constituie si cerere de restituire a 70% din tariful de emitere a avizului de amplasament in
cazul in care este necesara intocmirea unui studiu de solutie eliberare amplasament/coexistenta si
s-a primit comanda de realizare a acestuia.
Suma se restituie in contul
......................................................................................................................
deschis la : .....................................................................................

Data:

Semnatura (stampila) solicitantului

.. ......................

S-a verificat in SAP si s-a constat ca solicitantul are / nu are creante la Grupul CEZ;
Reprezentant CRC : Nume prenume, .
Semnatura

*) Pentru comunicarea rapid cu solicitantul privind completare documentatie, etc, se va completa

nr. tel/fax unde poate fi contactat
Pagina 2/2
F-PO-01-03-01#02#01_Cerere chestionar pentru obtinere AA_AC_rev06