Coma No traumtico El coma es una alteracin del nivel de conciencia que impide reconocer, procesar y responder a estmulos externos

de cualquier ndole. Lesin de la formacin reticular ascendente activadora(FRAA)o parte del mesencfalo. Lesin difusa de la corteza cerebral. Puede estar precedido de un estado de somnolencia o estupor En la somnolencia es incapacidad para sostener el estado de vigilia sin aplicacin de estmulos externos. Existe falta de atencin. Sin embargo el paciente puede an seguir rdenes. Es parecido al sueo ligero. En el estupor el paciente despierta ante estmulos vigorosos y repetidos (estmulos externos: estimulos auditivos, nociceptivos, el nombre). La respuesta a las rdenes es lenta, no precisa. Cuando cesan los estmulos el paciente vuelve al estado de sueo. En el estado de coma se obtienen respuesta ante los estmulos nociceptivos. En el coma superficial tan slose evocan movimientos desorganizados al dolor intenso. En el coma profundo no hay respuesta a estmulos dolorosos.

Examen general del paciente con coma Es una urgencia En primer lugar revisar: Funciones vitales: ventilacin, presin arterial, ritmo cardaco, temperatura. Examen general: auscultacin cardaca y pulmonar, palpacin abdominal. Hacer un dextro para eliminar hipoglicemia. Desvestir al enfermo y buscar traumatismos, prpura, pinchazos. Preguntara la familia, paramdicos, vecinos de las circunstancias, medicamentos, crisis convulsivas, cadas, la evolucin del cuadro clnico, etc. Exmenes complementarios: En un principio: glicemia, ionograma, funcin renal y heptica, gases en sangre, biometra hemtica, hemostasia, alcohol, amonio. Hemocultivos ECG Radiografade torax Tomografa de crneo en caso de que no exista una causa evidente de coma. RMN en caso de sospecha de tromboflebitis cerebral. Puncin lumbar en caso de sospecha de meningitis.

Electroencefalograma(EEG) en caso de Terapia de urgencia del paciente en coma Ventilacin Vigilancia de circulacin Sonda urinaria, sonda nasogstrica Glicemia, vitaminaB1 en todo caso de coma inexplicado, estadoetlicoo pacientedesnutrido. Terapia de urgencia del paciente en coma Tratamiento de la causa: Hidroelectrolticoo metablico, antibioticoterapia, antdoto en caso de intoxicacin, causa epilptica. Tratamiento del edema cerebral: corticosteroides, manitol Tratamiento quirrgico: tumor, hematoma, hidrocefalia. Examen Neurolgico del coma Una vez terminado el examen general se procede a realizaren examen neurolgico. 1.Estado de conciencia 2.Respuestaal dolor 3.Reflejocorneal 4.Pupilas 5.Motilidadocular 6.Estudiode tonoy reflejos. 7.Estudiode la funcinrespiratoria. 1.Estado de conciencia Se utilizala Escalade Glasgow, sobretodo en los pacientes que presentan un traumatismo crneo enceflico. La ventaja de esta escala es que pueden aplicarlo personal que no es neurlogo. Tiene ciertas desventajas cuando el paciente presenta un dficit motor, o no puede emitir lenguaje o abrirlos prpados le resulta imposible

2.Respuestaal dolor (No lastimar al paciente) Friccin del esternn Presin de las uas Mameln

Presin del nervio supra-orbitario Compresin del nervio facial detrs de los maxilares inferiores 2.Respuestaal dolor Sospecharen hemipleja si solo hay movimiento de un lado del cuerpo. Respuesta apropiada(localiza el dolor): coma ligero Respuesta inapropiada(no localiza el dolor): coma profundo Respuesta de decorticacin: miembros superior es en flexin, adduccin, miembros inferiores en extensin: Sufrimiento hemisfrico. Respuesta de descerebracin: miembros superiores en extensin, adduccin y rotacin interna. Miembros inferiores en extensin: Sufrimiento de la parte alta del tronco cerebral. Examen Neurolgico Examen de los ojos 3.Parpadeo(reflejocorneal) Reflejo corneal unilateral constituye un signo de localizacin(dao del VII par o V par) La abolicin bilateral del reflejo corneal es un signo de lesin a nivel del diencfalomesenceflico. 4.Pupilas Midriasis unilateral: hernia temporal. Miosisa reactiva: coma metablico, txicoo coma de mal pronstico. (sufrimiento del tronco cerebral) Causade midriasisbilateral: Muertecerebral, encefalopatapost-anxica, hipotermia, sufrimientomesenceflico, intoxicacin(anticolinrgicos, imipraminicos, organofosforados, barbitricos. 5.Motilidadocular Se valora: 5.1 Posicin de los globos oculares 5.2 Movimientos espontneosde los globo soculares. 5.3 Movimientos reflejos de los ojos 5.1 Posicinde los globosoculares: Los ojos orientados hacia la lesin(lesin hemisfrica) Y orientados hacia la parlisis cuando la lesin es pontina Estrabismo horizontal: Lesin de un nervio oculo-motor Skew deviation un ojo hacia arriba y otro hacia abajo: lesin del tronco cerebral 5.2 Movimientosespontneosde los globosoculares. En el coma ligero de origen metablico los ojos vagan en forma conjugada de un lado a otro al azar y alguna vez reposan de manera excntrica. Los movimientos desaparecen conforme el coma se profundiza. (movimientos errantes) 5.2 Movimientos espontneos de los globos oculares. Ocular bobbing (inmersin o balance oocular) Sacudida de los ojos espontnea, rpida y hacia abajo, seguida por rotacin lenta hacia arriba hacia la posicin media. En las lesiones destructivas grandes del puente. El nistagmus sugiere un foco irritativo o epileptognico supratentorial.

5.3 Movimientosreflejosoculares: El reflejo oculoceflico normal (fenmeno de ojos de mueca positivo) los ojos se mueven conjugadamente en direccin opuesta a la direccin del movimiento de la cabeza. Hay que tener cuidado cuando se sospecha que el paciente tiene una lesin del cuello. Se puede valorar tambin los reflejos oculovestibulares. 6.Estudio de tonos y reflejos Signos menngeos o de hipotona de hemicuerpo. Buscar un signo de babinski unilateral Estudio de los reflejos del tronco cerebral. Aplicacin de la escala de Glasgow. 7.Estudio del patron respiratorio Es importante que las vas respiratorias estn libres para evitarla hipoxia Respiracin perodica de Cheyne-Stokes (lesiones bilaterales hemisfricas o dienceflicas). Se puede ver en desrdenes cardacos Relativamente de buen pronstico Hiperventilacin: lesiones pontinas ventrales al acueducto de Silvio o cuarto ventrculo. Respiracin apneica: Lesin a nivel de los puentes. Disneade Kussmaul: Se observa en la acidosis metablica. Respiracin atxica: lesiones medulares Luxacin de una porcin del hemisferio cerebral o cerebeloso de suposicin normal hacia un compartimento adyacente. Hernia temporal interna en transtentorial. Hernia de la amgdala cerebelosa Etiologas de los comas A. Coma txico B. Coma metablicos C. Coma epilptico D. Coma con signos menngeos E. Coma con signos de localizacin A. Coma txico Es el ms frecuente de los comas. Debe ser evocado en caso de causa inexplicada. Buscar benzodiazepinas, barbitricos, alcohol. EEG silente, paciente areactivo, midriasis, hipotermia, apnea, colapsocirculatorio. Causas txicas: Barbitricos Antidepresores tricclicos Intoxicacin por monxido de carbono Intoxicacin por organo-fosforados: parlisis de msculos respiratorios, fasciculaciones, miosis, antdoto atropina.

B. Coma metablico Anoxia cerebral por parada cardaca: Shock cardiognico, infeccioso, hemorrgico. Hipoglicmia: Sudores abundantes, Babinski bilateral, hipotermia. Encefalopata hipo-osmolar: Sodio, Hiper-osmolar: diabetes Encefalopata de Gayet-Wernicke: dficitB1 B. Coma metablico Encefalopataheptica Insuficienciarenal Hipotiroidismosevero Insuficienciasuprarenal Hipercalcemia C. Coma epilptico No durams de 20 a 30 minutos Crisis tnico-clnica: prdida de orinas, mordedura de la lengua, respiracin estertorosa. Se debe pensar en un estatus epilptico no convulsivo, si el paciente no despierta D. Coma con signos menngeos Sin fiebre: hemorrgia menngea Con fiebre: Meningo-encefalitis Si hay agravacin rpida, con signos clnicos o elctricos(Electroencefalograma) de sufrimiento temporal: Herpes E. Coma con signos de focalizacin: Evolucin progresiva: Proceso expansivo Evolucin sbita: Hemorragia cerebral Accidente vascular isqumico: Edema, infartodel tronco cerebral, infarto de cerebelo Tromboflebitis cerebral. Enfermedad Vascular Cerebral AccidenteVascular Cerebral Se caracterizaporla aparicinsbitade un dficitneurolgicofocal. El 75% de los pacientestienemsde 65 aos. Primeracausade minusvalaadquiridaen el adulto. Segundacausade demencialuegode la enfermedadde Alzheimer. Terceracausade muerteluegode enfermedadescardiovascularesy cnceres. AccidenteVascular Cerebral Patologasvasculares Las isqumiascerebralesarteriales(80%)

Accidenteisqumicotransitorio Infartoscerebrales Las tromboflebitiscerebralesson raras(isquemiavenosa) Hemorragiascerebraleso intraparenquimatosas. (20%) Un cuartode lashemorragiascerebrales(5% ) correspondena unahemorragiamenngea(aneurismas)

Causas de ECV isqumico Arteriosclerosis: Constituyeel 30% de los infartoscerebrales. Los mecanismos: Estenosisy oclusintrombticade la placa. Rupturade un tromboformadosobreunaplaca. Mecanismohemodinmicoporestenosis. Causas de ECV isqumico Infartolacunar Infartosde menosde 15 mm Pequeasarteriasperforantesen ncleosgrisescentrales, cpsulainterna, protuberancia. Lipohialinosisdebidoprincipalmentea la HTA, tambinpuedenestarimplicadala diabetes. Causasinhabitualesde ECV Diseccinde lasarteriascartidaso vertebrales. Uno de los mecanismosprincipalesen el sujetojoven(en pasesdesarrollados) Hemoglobinopatas Sndromede hiperviscosidad: Hematocritosuperior a 50% Coagulacinintravascular diseminada Anticuerposantifosfolpidos(anticoagulantecirculante)y otras enfermedades autoinmunes. Etc.

AccidenteVascular Cerebral Isqumico Dos mecanismosdiferentes oTrombticoo tromboemblico: oclusinarterial. Hemodinmico(raro): oCadade la perfusincerebral. Infartosen zonalimtrofe AccidenteVascular Cerebral Isqumico Arteriosclerosis 30% Infartoslacunares20% Emboliacardaca20% Otrascausas5% Etiologaindeterminada25% Causas de ECV isqumico Cardiopataembolgena: 20% de los accidentesisqumicos Fibrilacinauricular. Trombosmuralesluegode infartode miocardio. Miocardiopatas. Enfermedadvalvular(estenosismitral) Prtesisvalvular Tumores Endocarditis

AccidenteVascular Cerebral Isqumico Clnica Dficitneurolgico Prdidade funcin(motora, sensibilidad, visual, lenguaje) Existeunacorrelacinanatomopatolgica De aparicinsbita, raramentepuedeserprogresiva. AccidenteVascular Cerebral IsqumicoArteriaCerebral Media (ACM) Infartoscerebralescarotdeos Territoriode la arteriacerebral mdia(los msfrecuentes) Infartosilvianoprofundo Hemiplejamasivaproporcional(cpsulainterna) Infartocerebral silvianosuperficial Hemiplejade predominanciabraquiofacial Dficitsensitivo Hemianopsialateral homnima(HLH) AccidenteVascular Cerebral IsqumicoArteriaCerebral Media (ACM) Hemisferiodominante Afasiamotorano fluente(Broca) en casode infartoanterior. Afasiasensorial y fluente(Wernicke) en casode infartoposterior. Apraxia ideomotorae ideatoria30/09/2013 5

AccidenteVascular Cerebral IsqumicoArteriaCerebral Media (ACM) Hemisferiono dominante: Sndrome de Anton-Babinski: Anosognosia(no reconocesuproblema) Hemiasomatognosia(no reconoceel hemicuerpoparalizado) Heminegligencia(espacial, motoradel hemicuerpocontralateral y visual del hemicampocontralateral). AccidenteVascular Cerebral IsqumicoArteriaCerebral Media (ACM) Infartosilvianototal Asocialos infartossuperficial y profundo Hemiplejamasivaproporcional+ hemianestesia+ hemianopsialateral homnima. AfasiaGlobal en casode lesindel hemisferiomayor. Desviacinconjugadade la cabezay los ojoshaciala lesin(reaoculo-cefalogirafrontal) Problemasde concienciainicialesfrecuentes. ECV ACM(Tomografa) Con hemicraniectomadescompresiva30/09/2013 6

ECV ACM(Resonancia magntica) Flair Difusin Infartode la ArteriaCerebral Anterior (ACA) Dficitmotor (hemiparesiao hemipleja) y dficitsensitivocruralcontralateral. (Lesindel lbuloparacentral) Apraxia de la marcha. Sndromefrontal (abulia, desinhibicin, impulsividad) Mutismoacintico. Incontinenciaurinaria Infartoarteriacerebral anteriorRMN30/09/2013 7

Otros sndromes En casode infartode la arteriacartidainternase asociaa infartosilvianoal infartoen la ACA. Sindromepticopiramidal: Esla asociacinde un infartode la cerebral anterior o silviano, con unacegueracontralateral a la hemipleja InfartosVertebro-BasilarArteriaCerebral Posterior Territoriosuperficial HLH a vecescon Alexia/agnosiavisual (hemisferiodominante) Problemasde la presentacinvisual y prosopagnosia (hemisferiono dominante) Territorioprofundo(Sndrometalmico) Problemassensitivos A vecesdoloresintensoshiperpata Raramentemovimientosanormalesde la mano. InfartosVertebro-BasilarArteriaCerebral Posterior En casode lesinbilateral y completa: Cegueracortical y Problemasde memoria(Sindromede Korsakoffporlesinbilateral de la carainternade los lbulostemporales) InfartosVertebro-BasilarInfartoscerebralesinfratentoriales Lesionesdel troncocerebral y del cerebeloporoclusinde lasarteriasperforantesdel troncobasilar (infartosparamedianoso laterales) o de lasramasde lasarteriascerebelosas. Responsablesde los sndromescruzadosdel troncocerebral: Un nerviocraneanodel ladode la lesin. Unavasensitivoo motora, contralateral a la lesin. InfartosVertebro-BasilarInfartoscerebralesinfratentoriales Mesencfalo: Lesinde III par y la vapiramidal Protuberancia Lesindel VII par y la vapiramidal Bulbares Lesindel XII par y la vapiramidal AccidenteVascular CerebralInfartoscerebralesinfratentoriales Infartode Wallenberg (1) Sinnimos: sndromecruzadosensitivo, sndromebulbar lateral. Arteriavertebral o cerebelosaposteroinferior (PICA) Del ladode la lesinsindromede Claude Bernard-Horner: Lesinde la vasimptica. Hemisndromecerebeloso LesinVIII: Sndromevestibular con nistagmorotatorio.30/09/2013 9

AccidenteVascular CerebralInfartoscerebralesinfratentoriales Infartode Wallenberg (2) Lesinde los nerviosmixtosIX y X: Problemasde la degluciny fonacin, parlisisde la mitaddel velodel paladary hemifarnge. Lesinde V par: anestesiade la hemicaraipsilateral. Del ladoopuesto: Lesindel fascculoespinotalmico, anestesiatermoalgsicadel hemicuerposin comprometerel rostro. AccidenteVascular CerebralInfartoscerebralesinfratentoriales Infartosgraves del troncocerebral: Oclusindel troncobasilar Coma quepuedeterminaren decesodel paciente. Tetraparsia Locked-in syndrome o cautiverioporinfartobilateral de la protuberanciadiplejafacial (el nicomovimientoposible, verticalidadde los ojos) peroel estadode concienciaesnormal. Territoriocerebral posteriorRMN30/09/2013 10

Territoriocerebral posteriorTAC cerebral AccidenteVascular CerebralInfartoscerebralesinfratentoriales Infartoscerebelosos A vecesasintomticos Problemadel equilibrioy provocanun sndromecerebelosoipsilateral. El edema cerebeloso(cuandoel infartoesde gran tamao) puedeprovocardesplazamientodel troncocerebral. Hidrocefaliaagudaporcompresinde IV ventrculo. Territorio cerebral posteriorInfartos cerbelosos RMN flair RMN difusin30/09/2013 11

InfartosLacunares Consecuenciade la oclusinde unaarteriolaperforante(dimetrode 200 a 400 m) porlipohialinosis. (Hipertensinarterial) Infarto lacunaren TAC cerebral SndromesLacunares Los cuatrosndromesmsfrecuentesson: Mano torpe-disartria(brazoanterior de la cpsulainterna) Hemiparesiaipsolateral-ataxia (brazoanterior de la cpsulainterna) Hemiplejamotorapura(brazoposterior de la cpsulainterna) Hemianestesiapura(Ncleoventral posterolateraldel tlamo) EstadosLacunares Consecuenciade mltiplespequeosinfartosprofundos: Sndromepseudobulbar, problemasde la degluciny de la fonacin. Risasy llantosespasmdicos. Marchaa pequeospasos. Problemasde esfnteres Deterioracinde funcionescognitivas.30/09/2013 12

AccidenteIsqumicoTransitorio(AIT) Definicin: Esun episodiode disfuncinneurolgicacausadaporisquemiafocal cerebral, mdulaespinalo retinal sin infartoagudo. Antes se le considerabaen funcindel tiempomenosde unahorao menosde 24 horas. Essimilar a un ataquede angina, la tpicaduracinde un AIT esde menosde 1 horao 2 horas, peroocasionalmentepuededurarms. AccidenteIsqumicoTransitorio(AIT) Los AIT tienenun alto riesgode terminaren un infartocerebral (excedeel 10% en 90 das), de los cualesla mitadocurreen los dos dasposterioresal comienzode sntomas. La hospitalizaciny vigilanciapuedeserrecomendableparala administracinde trombolticosiel accidentevascular cerebral ocurre. Accidentesvascularesisqumicos Tomografaaxial computarizada Cuandono se disponede RMN En un primer tiempopuedesernormalen lasprimeras6 horas(aunquese puedenobservarsignosindirectos) Msallde la 6ta horaapareceunahipodensidaden un territoriovascular.30/09/2013 13

AccidentesVascularesisqumicos ResonanciaMagnticaNuclear de Encfalo(RMN). Esel examende eleccin, mucho mssensible quela tomografa. En la secuenciade difusinse observahiperintensidadesdesdelos primerosmomentosel infarto. AccidentesCerebralesIsqumicos La Unidadde neurovascular reduce la morbi-mortalidad. Exmenesde laboratorioy gabinete Biometrahemtica, Electrolitos, ECG, Eco carotdeo, Eco cardaco Tratamiento Utilizacinde agentestrombolticoscon t-PA recombinanteintravenosoen pacientescon menosde 4,5 horasde iniciadala sintomatologa. AccidentesCerebralesIsqumicos Utilizarprevencinsecundaria. Antiagregacin: Aspirina, clopidogrel. Anticoagulacin: fibrilacinauricular, valvulopatas, vigilanciadel INR. Craniectomaen casode infartomalignode la arteriacerebral media (quecausagran edema en sujetosjvenes).30/09/2013 14

AccidentesVascularesHemorrgicos Constituyenel 20% de los Accidentesvascularescerebrales. La cuartaparte constituyela hemorragiasubaracnoidea El restola hemorragiaintraparenquimatosa Hemorragiaintraparenquimatosa Esde iniciosbitoquepuedeagravarseprogresivamentehasta llegaral coma y la muerte. Existensignosde hipertensinintracraneal: cefalea, vmitoy disminucindel nivelde conciencia. Los signosde dficitvan a dependerdel sitiode localizacindel hematoma y el tamao. Hemorragiaintraparenquimatosa Putamen: Son los mscomunes, pordestruccincontiguade la cpsulainternapuedencausarhemiparesia. Puedellegaral coma. Hemorragiatalmica: Porsucontiguidadcon el tercerventrculopuedehaberhemorragiaintraventricularcon la complicacinde obstruccindel acueductoe hidrocefalia. 30/09/2013 15

Hemorragiaintraparenquimatosa HemorragiaLobar: Sobretodovistoen casode angiopataamiloidey malformacionesarteriovenosas. Cerebelo: Inestabilidadparacaminar. Puedecomplicarsecon compresindel troncoe hidrocefalia. Troncocerebral: Coma, oftalmopleja, tetraparesiade diversosgrados. HemorragiaintraparenquimatosaCausas Hipertensinarterial crnica: Constituyeaproximadamenteel 50% de HIC La hipertensinproduce un estadode lipohialinosisen los vasosperforantes, los cualesse rompeny producenla hemorrgia. Hematoma intraparenquimatosotomografa30/09/2013 16

Hemorragia intraventriculartomografa Otrascausasde HemorragiaIntracraneal Angiopataamiloide Malformacionesarterio-venosas Angiomascavernosos Tumores Desrdeneshematolgicos Anticoagulantes Vasculitis Agentessimpaticomimticos Infartohemorrgico. MalformacinArterio-venosa30/09/2013 17

Hemorragiaintraparenquimatosa Consisteen control de la hipertensinarterial y soportede funcionesvitales. No se ha demostradola superioridadde la intervencinquirrgicavstratamientomdico. Cirugaen casode hidrocefalia(porobstruccinventricular) o de compresindel troncocerebral (en casode hematoma cerebeloso) HemorragiaMenngeano traumtica(Hemorragiasubaracnoidea) Clnica: Cefaleaintensasbitaen trueno Presenciade un sndromemenngeo: rigidezde nuca, cefaleay vmito Si la hemorragiaesmasivapuedepacientepuedeentraren estadode coma El aneurismapuederompersecuandoel pacienteestmuyactivo: relacionessexuales, defecacin, levantarobjetospesados. HemorragiaMenngeano traumtica(Hemorragiasubaracnoidea) Puedeacompaarsede dficitfocal porejemplo: unahemiparesia. En ocasionespuedeconfundirsecon unacrisis de migraa. Crisis convulsivas. Hidrocefalia Repeticinde la hemorragia HemorragiaMenngeano traumtica(Hemorragiasubaracnoidea) Tomografacerebral: Puedemostrarla sangreen el espaciosubaracnoideo, hematomas intraparenquimatosos, extensinventricular, isquemiacerebral, hidrocefaliaaguda. La tomografapuedesernormal en casode unahemorragiamnimao antigua. Diagnsticode hemorragiasubaracnoidea La puncinlumbar estaindicadaen casofuertesospechade con tomografanormal. Se analizala cantidadde glbulosrojosy glbulosblancos. Ademsde los derivadosde la bilirrubina. Arteriografadigital esrecomendadaparadiagnsticoy tratamiento. Tratamiento Dependedel estadoneurolgicodel paciente. Tratamientoquirrgico Intervencionismoradiolgico. El tratamientomdicoconsisteen evitaru vigilarposiblescomplicacionesporejemploespasmoarterial entre los 4 y 10 das. Meningitis GeneralidadesMeningitis Hospitalizacinurgente, sin tratamientopuedesermortal. Necesitade unaterapiaempricaantes de tenerel resultadode laspruebasbacteriolgicas. Esunainflamacinde lasmeningesla cual puede ser aguda o crnica.

Sndromemenngeoacompaadode un sndromeinfeccioso. Los cualespuedenserincompletoso faltaren recinnacidos, ancianoso immunodepresin.

GeneralidadesMeningitis Sndromemenngeo: no siempreestpresenteen sutotalidad. Cefalea, vmitoy rigidezde nuca Signode Kernig: El pacientepresentadificultadparamantenerextendidoslos miembrosinferiorescuandoestosse elevan. Signode Brudzinski: Cuandose flexionala nucase flexionala caderay lasrodillas. Actituden gatillode fusil.16/10/2013 2

Meningitis Sndromeinfeccioso: Fiebre, escalofro, alteracindel estadogeneral. Puedeexistirantecedentesde puertade entradade unainfeccino de factorespredisponentes. Porejemploen casode neumococo: otitis aguda, diabtico, alcoholismo, fstulade LCR. Complicacionesde lasmeningitis Encefaltiso meningoencefaltis Prpurafulminante Coma Problemasneurovegetativos(taquicardia, fibrilacin auricular, hipotensin, hipertensin, problemas respiratorios, etc) Hidrocefalia Shock sptico Problemashidroelectrolticos Vasculares(ECV, vasculitis, tromboflebitis) Encefalitis Inflamacindel encfalo Problemasde conciencia(somnolencia, estupor, coma) Crisis convulsivas Signosde focalizacin: Dficitmotor, movimientosanormales, parlisisde nervioscraneales, etc. Delirium Problemasneurovegetativos Puedeestaro no acompaadode signosmengeos.16/10/2013 3

Orientacindiagnosticaen base al lquidocefalorraqudeo PuncinLumbar A realizaren un hospital Entre L4 y L5 unalneaentre lascrestasilacas O bienen L3 y L4 o L5 y S1 El pacientepuedeestarsentadocon la espaldaencorbadao sino esposibleacostado. Concomitantementerealizarun dextrosanguneo Medidasde asepsiao antisepsia. Trestubosestriles Orientacindiagnosticaen base al lquidocefalorraqudeo Contraindicado: Signosde hipertensinintracraneana, Problemasde coagulacin(plaquetas, TP, TTP), Inestabilidadhemodinmica, En casode signosde focalizacinneurolgicapudieraocasionarunahernia cerebral. Hay quehacerunatomografacerebral o fondode ojo. Sin retardo. Orientacindiagnosticaen base al lquidocefalorraqudeo Composicinnormal Presin: 90 180 mmH2O Glucosa60% de la glicmia(40-70 mg/dL), puedeestarelevadaen casode diabetes. Protenas20 50 mg/dL Clulasmenosde 5 linfocitospormm3. No polimorfonucleares16/10/2013 4

Orientacindiagnosticaen base al lquidocefalorraqudeo Segnla composicinde lasclulasen el LCR se puedeorientarlasmeningitis hacia: Predominiode polimorfonucleareso purulentas. Predominiode mononucleares Meningitis con predominiode polimorfonucleares Meningitis Purulenta(1) ProducidoporBacterias Neisseria meningitidis(Meningococo), Streptococcus pneumoniae(pneumococo), Haemophilusinfluenzae, Streptococos Segnel contextoEnterobacterias, bacilosgram negativos, stafilococo, anaerobios. Meningitis con predominiode polimorfonucleares Meningitis purulenta(2) El LCR Existenciade polimorfonuclearesen cientosa miles. Presentaunaelevacinde protenas Existeunadisminucinde la glucosa Existeun sndromemeningeomsgrave queen unameningitis viral. TincinGram Y cultivo(quepuedesernegativoa causadel usode antibiticos).16/10/2013 5

Meningitis con predominiode polimorfonucleares Neisseria Meningitidis(1) Un 5 a 10 % de la poblacinesportadorasintomtico. Diplococogram negativo Modode infeccinesel contactodirectoo lasgotasdel aparatorespiratorio. Son propensospacientescon dficitdel complemento, infeccinHIV, fumadores, infeccinviral concomitante. Meningitis con predominiode polimorfonucleares Neisseria Meningitidis(2) Unade lascomplicacionesesla septicemia. Puedeexistirun rash petequialo purpricoquepuedeprogresara la prpurafulminante. Tratamiento: Penicilina Ampicilina Ceftriaxonao cefotaxima Meningitis con predominiode polimorfonucleares StreptococoPneumoniae(1) Diplococogram positivo, encapsulado Busquedade unafstulamenngea, o unainfeccinORL continuidadsinusitis, otitis supurada, o mastoiditis. Neumopata, estadode inmunodepresin(diabetes, alcoholismo, esplenectoma). Tratamiento: Cefotaximao ceftriaxona+ vancomicina16/10/2013 6

Meningitis con predominiode polimorfonucleares Otrasmeningitis segnel contexto: S agalactiae, E Coli (RN) Staphylococcus epidermidis, aureus(infeccinneuroquirrgica) Haemofilusinfluenzae: pacientesin vacunacin, utilizacinde corticoidesparaevitarla secuelas. Meningitis con predominiode mononucleares Las meningitis con predominiode mononuclearesse dividenen: Causasinfecciosas Bacterianas Virales Causasno infecciosas Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas(1) Meningitis viralesagudas Glucorraquianormal Predominanciade linfocitos Hiperproteinorraquia Evolucinen general esbenigna Fiebreelevada Hay unacefaleaimportantecon ausenciade problemasde vigilancia, sin signosde focalizacin.16/10/2013 7

Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas(2) Agentesetiolgicosvirales Enterovirus(echovirus, coxsackie) Herpes Virus: VHS 1 y 2, cytomegalovirus (CMV), virus del Epstein-Barr (EBV), varicelazona(VZV), human herpes virus 6 (HHV6) HIV Arbovirus, poliovirus, adenovirus, parvovirus B19 Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas(3) Causasde meningitis con predominiomononuclear bacteriana. Tuberculosis Listeria Leptospirosis Sfilis Brucellosis Chlamydia Mycoplasmas Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas(4) Meningitis parasitarias Neuropaludismoy toxoplasmosis Meningitis mictica Evolucinsubagudao crnica En casode VIH hay quepensaren criptococo, candidiasis.16/10/2013 8

Meningitis con predominiode mononuclearesNO infecciosas Enfermedadesinflamatoriassistmicas: Lupus, Behet, Sarcoidosis, Vasculitis. Enfermedadesneoplsicas: Leucemias Meningitis con predominiode mononucleares Listeriosis Listeria monocytogenes: BaciloG+ intracelularfacultativo. Vadigestiva(lcteosno pasteurizados) Predominanciaen sujetosancianos, embarazo, cncer, corticoides, alcoholismo, diabetes, dficitde inmunidadcelular. Sndromemenngeocon lesindel troncocerebral (romboencefalitis) conafectacinde pares craneanosen forma asimtrica. Sndromecerebeloso Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas Tuberculosis (1) Mennges(aracnoiditis, epiduritis) Lesin de nervios craneales, nervio ptico Hidrocefalia, Vasculitis, Epilepsia Meningoencefalitismuycomnen el Ecuador. Hay un aumentodebidoa inmunodepresin(HIV) BAAR: Bacilocido-alcohol resistente16/10/2013 9

Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas Tuberculosis tratamiento: (2) Antifmicos Isoniazida Rifampicina Ethambutol Pirazinamida Streptomicina Suplementocon vitaminaB Corticoides(dexamentasona) en casode signosde focalizacinneurolgica. La isoniazidaHepatitis (control de enzimashepticas) Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas MeningoencefalitisporHerpes Virus (1) Virus DNA Esunaencefalitisnecrotizantey hemorrgica. Herpes Virus tipo1 (HSV-1) la mayor parte de meningoencefalitisdel nioy del adulto. Herpes Virus tipo2 (HSV-2) recinnacido Lesinde los lbulostemporalesy frontales. Fiebreelevada Sndromemenngeo Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas MeningoencefalitisporHerpes Virus (2) Encefalitis: Problemasde concienciaquepuedellegaral coma. Afasia Convulsionesfocalizadasy generalizadas Alucinacionesdel lbulotemporal: olfativas, gustativas, auditivas. Cambiosde comportamientoy problemaspsiquiatricos.16/10/2013 10

Meningitis con predominiode mononuclearescausasinfecciosas MeningoencefalitisporHerpes Virus (3) LCR: glucorraquianormal, protenaselevadas, presenciade glbulosrojosdebidoa la presenciade necrosis, predominiode monocitos. RMN: Presenciade hiperintensidadesen secuenciasde flair, T2 y T1 con gadolinium. PCR gran sensibilidady especificidad Infeccindel SistemaNerviosoporVIH (1) El sistemanerviosoestcomprometidoen sutotalidad, yasea poraccindirectadel virus o pordficitinmunitario. Lesionesproducidasporel virus: Neuropatasperifricas: Poliradiculoneuropatas, polineuropatas, mononeuropatas, mieloradiculoneuropatas. Miopatas. Infeccindel SistemaNerviosoporVIH (2) A niveldel sistemanerviosocentral Meningitis asptica Criptococosis Tuberculosis Toxoplasmosis Linfomaprimitivo Leucoencefalopatamultifocal progresiva EncefalitisporVIH, citomegalovirus16/10/2013 11

Abscesocerebral Debido a la utilizacin de los antibiticos el absceso cerebral es menos frecuente. La mayor parte es debido a infecciones de los senos paranasales, odo y mastoides. Otros factores de riesgo son endocarditis bacteriana, diabetes, inmunosupresin, anormalidades cardacas.

Demencias DemenciasGeneralidades Definicin Alteracin durable de una o ms alteraciones cognitivas (o funciones intelectuales) Memoria Atencin Lenguaje Gnosias Praxias Razonamiento Juicio Funciones ejecutivas y/o de comportamiento Personalidad Afectos Regulacin de conductas sociales DemenciasGeneralidades Independientemente de otros problemas neurolgicos (por ejemplo motores) afectan la autonoma de la vida cotidiana. No confundir con: Episodios agudos: accidentes vasculares, sndrome de Korsakoff, meningoencefalitis herptica. Ni con estados confusionales(delirium)24/10/2013 2

Demencias La mayor parte de demencias (70%) que corresponden a las enfermedades degenerativaslas cuales no tienen tratamiento curativo Existen demencias secundariasque eventualmente tienen tratamiento (no todas) y algunas pueden ser incluso reversibles. Algunos caso pueden deberse a pseudodemencias. Demencias Causas secundarias Vasculares Infecciosas Metablicas Carenciales Txicas Traumticas Tumorales Etc. Demencias secundariasDemencia Vascular Se observa por infartos o hemorragias repetidos (por ejemplo estados lacunares, angiopataamiloide, vasculitis, enfermedad de Binswanger) Los cuales producen lesin paulatina o tambin de manera sbita del parnquima cerebral ocasionando un sndrome demencial. Existe la presencia de signos de localizacin neurolgica, HTA, sndrome pseudobulbar. Puede existir en conjunto con una enfermedad degenerativa lo cual lleva a una demencia mixta.24/10/2013 3

Demencias secundariasCausas infecciosas Demencias infecciosas Secuelas de meningo-encefaltis: viral, bacteriana, tuberculosis. Sfilis: Luego de varios aos de sfilis no tratada puede ocasionar una demencia con signos frontales, disartria, abolicin de ROTs, signo de Argyll-Robertson. Demencias secundariasCausas infecciosas Demencias por priones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Es asociada a una forma anormal de la protena prinica. 15% son formas familiares.

Hay formas adquiridas por contacto o ingestin de productos contaminados.

Demencias secundariasCausas infecciosas Demencias por priones El cuadro clnico es de una demencia rpidamente progresiva. Presencia de mioclonias Signos extrapiramidales(parkinsonismo) El paciente fallece alrededor de un ao.24/10/2013 4

Demencias secundariasCausas infecciosas HIV HIV por si mismo causar demencia. Tambin como resultado de las infecciones oportunistas tales como Leucoencefalopatamultifocal progresiva (LEMP), CMV, Toxoplasmosis, Linfoma, Hongos (infecciones por cndida y criptococo). La demencia por HIV a disminuido luego de la aplicacin de la terapia antiretroviral. Demencias secundariasMetablico y carencial Desequilibrios crnicos de electrolitos: Nay Ca Hipoglicemia crnica Encefalopata heptica, renal, respiratoria Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Panhipopituitarismo Carencias de vitamina B12, folatos, PP (cido nicotnico), B1 Enfermedad de Wilson Encefalopata anxica Demencias secundariasCausas txicas Medicamentos Benzodiazepinas, neurolpticos, antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos, barbitricos (fenobarbital), clonidina. Intoxicacin por CO, bismuto, mercurio, plomo, aluminio. Alcohol: por si mismo el alcohol es txico y tambin por carencia de vitamina B1, PP, sndrome de Marchiafava-Bignami.24/10/2013 5

Demencias secundariasCausas traumticas Traumatismos craneales severos Coma prolongado Micro-traumatismos (en el caso de los boxeadores) Hidrocefalia crnica del adulto Hematoma subduralcrnico Demencias secundariasProcesos tumorales Estos pueden ser malignos o benignos

Sndrome demencial que se acompaa de hipertensin intracraneal y signos de focalizacin.

Hay la posibilidad de sndrome paraneoplsico(anticuerpos dirigidos contra el sistema nervioso por cnceres a distancia, ejemplo pulmonar) Demencias secundariasHidrocefalia crnica del adulto Hidrocefalia comunicante sin hipertensin intracraneal. Puede ser primaria o secundaria a hemorragias menngeas, meningitis, post-traumticas, tumores, estenosis del acueducto del mesencfalo (de Silvio), malformaciones de ArnoldChiaride tipo I, de Dandy-Walker 24/10/2013 6

Demencias secundariasHidrocefalia crnica del adulto Clnica Triada de Adams y Hakim 1. Sndrome demencial 2. Problemas de la marcha 3. Problemas de esfnteres No hay ni sndrome piramidal, ni sndrome extrapiramidal, ni sndrome cerebeloso. Demencias secundariasOtras causas Enfermedad de Whipple: tropherymawhippelii Esclerosis mltiple Vasculitis Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Gougerot-Sjgren Tambin hay que tomar en cuenta las pseudodemenciascomo es el caso de la depresin profunda y las crisis epilpticas repetidas Demencias degenerativas Las demencias degenerativas pueden dividirse en:

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Demencias degenerativasDemencias Corticales Como su nombre lo indica la lesin comienza a nivel de la corteza cerebral como por ejemplo la enfermedad de Alzheimer. Estas demencias se caracterizan por presentar alteraciones de la memoria, del lenguaje (afasia)adems de apraxia, agnosiay acalculia Demencias degenerativasDemencias subcorticales Existe una lesin de ncleos de la base, tlamo y las conexiones. El cuadro clnico es de bradifrenia(lentitud del proceso de pensamiento) y alteracin de las funciones ejecutivas, adems de movimientos anormales. Algunos autores prefieren llamarlas demencias sin apraxia o sin afasia. Demencias degenerativasDemencias Subcorticales Ejemplos: Corea de Huntington En etapas tardas de la enfermedad de Parkinson. Degeneracin corticobasal Parlisis supranuclearprogresiva Enfermedad cuerpos de Lewy(que tiene tambin un componente cortical) 24/10/2013 8

Enfermedad de Alzheimer (EA) Es la causa ms comn de demencia degenerativa constituyendo un problema de salud pblica en los pases desarrollados. (debido a un aumento de la esperanza de vida) Pueden existir factores genticos: homozigotopara el alelo 4 de la apolipoprotenaE, tambin existen factores ambientales como son: Los factores de riesgo cerebrovascular y el bajo nivel de educacin. Enfermedad de Alzheimer Edad promedio 65 aos.

Demencia temporo-parietal

A nivel neuropatolgico existe

-amiloide

Acumulacin de proteinaTAU

Degeneracin neurofibrilar.

Diagnstico: Clnico principalmente Resonancia Magntica: Atrofia del hipocampo SPECT PET Marcadores biolgicos en el Lquido cefalorraqudeo Enfermedad de Alzheimer (EA)Caractersticas clnicas Problemas de memoria: La memoria episdica est muy afectada desde un principio y posteriormente la memoria semntica. La memoria procedimentalse afecta en estados muy avanzados. La memoria de corto trmino se encuentra afectada tambin as como memoria de trabajo.24/10/2013 9

Enfermedad de Alzheimer (EA)Caractersticas clnicas Existe adems sndrome afaso-apraxo-agnsico(afasia, apraxia y agnosia) Afasia No se encuentran las palabras las cuales pueden ser reemplazadas. Se le puede pedir que nombre cosas en una categora (vegetales, herramientas, vestimentas) y existe una disminucin neta del nmero. Este problema se agrava hasta llegar al mutismo. Enfermedad de Alzheimer (EA)Caractersticas clnicas Apraxia: El paciente pierde la capacidad para utilizar los objetos y herramientas comunes. Sin tener signos de dficit motor o de coordinacin. No sabe como utilizar un martillo, una afeitadora, los cubiertos (apraxia ideatoria). No puede realizar o imitar las acciones que se le ordenan (apraxia ideomotora) Enfermedad de Alzheimer (EA)Caractersticas clnicas Agnosia: Dificultadparareconocerlaspersonas, lugares, objetos. Otrosproblemasde tipopsiquitricoson: Depresin Ansiedad Agresividad Agitacin Alucinaciones24/10/2013 10

Enfermedad de Alzheimer (EA)Tratamiento Tratamientofarmacolgico Los inhibidoresde la acetilcolinesterasa: Donezepilo, rivastigmina, galantamina Antagonistasno competitivosde los receptersN-metil-d-Aspartato(NMDA). Tratamientode la depresin, de la ansiedad, agitacin, alucinaciones Tambintienequetomarseen cuentalos problemasde domicilioy la proteccinjurdicadel paciente(propiedades, herencias, tarjetasde crdito, etc). Demenciafrontotemporal Demenciacortical con atrofiade lasregionesfronto-temporales. 50 a 60 aos Respetoporlasregionesoccipitales. Clnica Sobretodosndromefrontal: Desinhibicin, glotonera, problemasde atencin, humor, impulsividad Existeunaausenciade problemasde memoriaen un principio. Memoria 1.Memoriasensorial 2.MemoriaInmediata Memoriacortotrmino/Memoriade Trabajo 3.Memoriaa largo plazo 3.1 Memoriaexplcita/declarativa 3.1.1 Memoriasemntica 3.1.2 Memoriaepisdica 3.2 Memoriaimplicita/Memoriaprocedimental

Memoria 1.Memoriasensorial: Esla querepresentala capacidadde registrar lassensacionescaptadasa travsde los rganosde los sentidos. 1.Memoriainmediata: 2.1 Memoriade cortotrmino: Nospermiteel anlisisde la informacinsensorial y surestitucinluegode pocotiempo(1 a 2 minutos). 2.1 Memoriade trabajo: La memoriade cortotrminoesun procesodinmico, porlo cualse ha propuestamemoriade trabajo, queesel marcotericode manejode la informacin. Memoria 3.Memoriade largo plazo 3.1 Memoriaexplcitao declarativa 3.1.1 Memoraepisdica: Experienciasespecficasde la vida. 3.1.2 Memoriasemntica: Conocimientosgenerales. (la fechade la batallade Pichincha porejemplo) 3.2 Memoriaimplicita/Memoriaprocedimental La capacidady habilidadesmotoras. Conducirbicicletaporejemplo. Funcionesejecutivas Operacionesmentalesquepermiten: Comprenderel contextode la accin, Inhibicinde los comportamientosautomticoso reflejos Ygenerarun comportamientovoluntariodirigidohaciaun objetivo. Los sitiosanatmicosqueposeenestasfuncionesson los lbulosfrontalesy los gangliosde la base. 24/10/2013 12

Funcionesejecutivas Las alteracionesconducena: 1.Defectode contextualizacin: dificultadde adaptacinsocial, prdidade empata, problemade juicioy de razonamiento. 2.Liberacinde los comportamientosautomticos: comportamientosrepetitivoso estereotipados. 3.Reflejosarcaicos: problemadel control urinario, glotonera, desinhibicin. 4.Defectode elaboracine iniciacinde la accinvoluntaria(defectode planificaciny apata)