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NDICE DE REA Y SEVERIDAD DE LA PSORIASIS UNGUEAL MODIFICADO MILITAR (NAPSIMM)

Un instrumento practico para valorar la psoriasis ungueal

Cesar Gonzlez1, Angela Londoo 2, Luis Castro3, Adriana Beltrn4. 1. Mdico dermatlogo. Universidad El Bosque. Bogot. Colombia. 2. Mdica dermatloga, M.Sc. en Epidemiologa, Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia 3. Mdico dermatlogo. Universidad Militar Nueva Granada. Bogot. Colombia. 4. Mdica Reumatloga. Universidad Militar Nueva Granada. Bogot. Colombia.

Ttulo abreviado ndice de rea y severidad de la Psoriasis Ungueal modificado militar (NAPSImm)

Correspondencia Cesar Gonzlez Calle 22 B No 66 46 consultorio 1102 Bogot, Colombia Telfono fax 00571 5704473 drcesargonzalez@yahoo.com.ar

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RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica. Anormalidades en las uas se han demostrado en cerca del 50% de los pacientes con psoriasis y para muchos de estos pacientes la psoriasis ungueal est asociada con un dolor significativo y una importante alteracin funcional que puede llegar a generar en el paciente restricciones para su desenvolvimiento social y para la realizacin de sus actividades laborales. Aproximadamente el 80% de los pacientes con artritis psoriasica (APs) tienen concomitante psoriasis ungueal. Dentro del anlisis clnico de la enfermedad, an no existen criterios estandarizados que permitan cuantificar el grado de severidad de la psoriasis ungueal por lo cual es necesario la implementacin de escalas que permitan evaluar la severidad de la psoriasis ungueal de una forma objetiva, sensible y confiable, de tal forma que sean un instrumento que permita la toma de decisiones. La escala ms usada para evaluar el compromiso ungueal es el ndice de severidad de la psoriasis ungueal (NAPSI) como una adaptacin del indic de severidad de la psoriasis (PASI) comnmente utilizado para la psoriasis cutnea. En la clnica de psoriasis del Hospital Militar Central de la ciudad de Bogot hemos decidido implementar un instrumento que incluye todas la variables a cuantificar descritas en el NAPSI pero hemos escogido realizarlo en la ua ms afectada y basados en fotografas de alta resolucin. Esta escala la hemos denominado como ndice de rea y severidad de la psoriasis ungueal modificado militar (NAPSImm) el cual presentamos a continuacin. PALABRAS CLAVE: Psoriasis, Arthritis Psoriatic, Nail Diseases

ABSTRACT
Psoriasis is a chronic inflammatory disease. Nail abnormalities have been demonstrated in close to 50% of patients; for them, nail psoriasis is associated with significant pain and important functional alteration that sometimes can cause labor and social impairment. Approximately 80% of arthritic psoriasis patients have also nail psoriasis. Actually, standardized clinical criteria for clinic analysis of the disease that allow quantify nail psoriasis severity in an objective, reliable and, sensitive way does not exist. The most used scale is the nail psoriasis severity index (NAPSI), as a Psoriasis area severity index (PASI) adaptation for nails. In the Hospital Militar Central psoriasis clinic we decided, perform an instrument evaluating all parameters described in the NAPSI buy only in one in the most affected nail, helped by high resolution digital photography. We named this scale, militar modify nail psoriasis severity index (NAPSImm) and it is presented below.

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INTRODUCION
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica que se caracteriza por la proliferacin exagerada de queratinocitos como respuesta a la activacin del sistema inmunitario por medio de linfocitos T en regiones cutneas focales 1,2. Actualmente, la psoriasis se considera un modelo de investigacin inmunolgica y se ha relacionado con enfermedades sistmicas, inflamatorias, neoplsicas y metablicas 3. La psoriasis afecta cerca del 2,1% de la poblacin de los Estados Unidos y compromete a ms de 4,5 millones de estadounidenses de todas las edades. Los datos epidemiolgicos respecto al comportamiento de la enfermedad en Colombia son escasos; sin embargo, los datos del Hospital Simn Bolvar y del Hospital Militar Central en la ciudad de Bogot durante el ao 2004 muestran que, aproximadamente, el 3% de las consultas especializadas de los departamentos de dermatologa correspondieron a psoriasis, lo que podra sugerir un comportamiento similar al de los pases anglosajones en cuanto a la frecuencia de la enfermedad 4. Anormalidades en las uas se han demostrado en cerca del 50% de los pacientes con psoriasis y para muchos de estos pacientes la psoriasis ungueal est asociada con un dolor significativo y una importante alteracin funcional que puede llegar a generar en el paciente restricciones para su desenvolvimiento social y para la realizacin de sus actividades laborales 5. Un estudio de corte transversal de una cohorte prospectiva de pacientes con psoriasis, en el cual se incluy a 86 pacientes con diagnstico de psoriasis valorados entre julio de 2007 y julio de 2008 en el servicio de dermatologa del Hospital Militar Central en Bogot encontr el compromiso ungueal en el 26,7% de los pacientes incluidos , y en ellos predominaron los pits y la onicolisis. 6. El compromiso ungueal es frecuente en los pacientes con psoriasis en placas, aunque se han reportado que el 1 al 5% de los pacientes con psoriasis puede presentarlo en forma aislada. La psoriasis ungueal afecta principalmente las uas de las manos. Puede comprometer la matriz y el lecho ungueal. Cuando se afecta la matriz, se desarrollan hoyuelos en la superficie, lneas de Beau, leuconiquia, eritema en la lnula y engrosamiento de la placa ungular (Figura 1). El compromiso del lecho de la ua produce eritema difuso o en gota de aceite, hiperqueratosis sub ungular con oniclisis y hemorragias en astilla (Figura 2). Los pliegues laterales y proximales desarrollan psoriasis periungular 3,7.

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Figura 1. Elementos de la matriz ungueal

Figura 2. Elementos del lecho ungueal

El compromiso ungueal es una manifestacin significativa de la psoriasis y se encuentra asociado con una mayor severidad de la enfermedad y un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes que la padecen 8. El 51.8% de los pacientes con psoriasis ungueal refieren dolor asociado a los cambios ungueales y restricciones en sus actividades diarias, en el hogar o en su vida profesional (58.9, 56.1, 47.9%). El
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93.3 de los pacientes reportaron tener una desventaja cosmtica y el 80.7% refieren no haber alcanzado ninguna o escasa mejora con los tratamientos previos 9. La presencia del compromiso ungueal es mayor en psoriasis moderada a severa especialmente en pacientes con historia de larga duracin y dificultad en el tratamiento de su enfermedad. As mismo, se correlaciona con la entesitis la enfermedad poliarticular y la artritis progresiva. Aproximadamente el 80% de los pacientes con artritis psorisica (APs) tienen concomitante psoriasis ungueal 8, 10. Recientes hallazgos en imagenologa e histopatologa han podido demostrar la existencia de una estrecha relacin biomecnica entre la ua y la articulacin interfalngica distal (IFD) que podra explicar los hallazgos osteomusculares descritos en los pacientes con psoriasis ungueal y APs 11. Se ha demostrado el rol crtico de la entesitis como epicentro del proceso inflamatorio en la APs; De tal forma que existe una estrecha integracin funcional entre la ua, la articulacin, los tendones y los ligamentos en lo que se ha denominado como el aparato ua-entesitis -IFD y que podra ofrecer una nueva perspectiva en la etiopatogenia respecto al comportamiento de la enfermedad articular en los pacientes con psoriasis 12 . Dentro del anlisis clnico de la enfermedad, an no existen criterios estandarizados que permitan cuantificar el grado de severidad de la psoriasis ungueal. La capacidad para definir entre una enfermedad leve, moderada y severa dependen de una compleja interaccin entre la severidad de las lesiones clnicas, los costos y riesgos relativos al beneficio esperado para el paciente, el impacto en la calidad de vida del mismo, la coexistencia de manifestaciones articulares y la experiencia del mdico tratante. Estas consideraciones han hecho necesario la implementacin de escalas que permitan evaluar la severidad de la psoriasis ungueal de una forma objetiva, sensible y confiable, de tal forma que sean un instrumento que permita la toma de decisiones teraputicas y sean a la vez el mecanismo a travs del cual se mide el impacto que dichas conductas generan en el paciente. La escala ms usada para evaluar el compromiso ungueal es el ndice de severidad de la psoriasis ungueal (NAPSI) como una adaptacin del indic de severidad de la psoriasis (PASI) comnmente utilizado para la psoriasis cutnea. En el NAPSI las uas son divididas en cuadrantes y un puntaje es asignado para cada uno de los elementos de la matriz y del lecho ungueal, desacuerdo al nmero de cuadrantes comprometidos lo que en conjunto permite establecer un puntaje mximo de 8 puntos por cada ua , 80 puntos para todas las uas de las manos y 160 puntos para las uas de manos y pies 5, 13. A pesar de la utilidad del NAPSI en la prctica clnica, este ha recibido crticas relacionadas con la dificultad para discriminar los diferentes elementos, el tiempo requerido para su ejecucin, la variabilidad interobservador y la baja confiablidad de los hallazgos cuando se evala la mejora clnica resultado de un tratamiento mdico 14.

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Se ha propuesto entonces un NAPSI modificado (NAPSIm) en donde se sugiere evaluar los elementos descritos escogiendo una sola ua, pero adicionando una calificacin cuantitativa, en una escala de 0 a 3, respecto a la severidad de los hallazgo clnicos, con el fin de aumentar la sensibilidad del NAPSI e identificar la respuesta a la terapia instaurada 15. Los autores del NAPSI original tambin proponen una lectura especifica en una sola ua, sin embargo, sugieren que este mtodo podra no revelar el contexto general de severidad de un paciente con psoriasis ungueal y afirman que la tasa de mejora de las uas pocas veces es la misma para todas ellas y por ende tomar un solo elemento anatmico podra no correlacionarse con la respuesta de la totalidad de los cambios morfolgicos que pueda experimentar el individuo 16 . En la clnica de psoriasis del Hospital Militar Central de la ciudad de Bogot hemos decidido implementar el uso del NAPSI original propuesto por Rich y Scher de rutina para evaluar a los pacientes con psoriasis ungueal y que son candidatos para recibir tratamiento sistmico convencional o biolgico, pero hemos escogido realizarlo en la ua ms afectada, dado que a pesar de las recomendaciones de los autores originales, consideramos que esta conducta facilita el proceso de medicin, es comparable con los cambios que sufren las dems uas durante el tratamiento mdico, agiliza el tiempo en la realizacin la escala y permite hablar un leguaje comn interobservador que favorece la toma de decisiones respecto al necesidad de continuar, suspender o modificar el tratamiento mdico instaurado. Adicionalmente solo realizamos la escala basados en fotografas de alta resolucin, pues consideramos que las fotografas posibilitan la comparacin sencilla y reproducible de los resultados y permiten la creacin de una base de datos que fortalece la implementacin de lneas de investigacin clnica en psoriasis ungueal. Para la aplicacin de la escala elaboramos un instrumento que incluye todas la variables a cuantificar y al que hemos denominado como ndice de rea y severidad de la psoriasis ungueal modificado militar (NAPSImm) el cual presentamos a continuacin para su discusin entre la comunidad cientfica en general.

METODOLOGA
Se diseo un instrumento de recoleccin de la informacin que contiene nombre del paciente, nmero de identificacin y fecha (Anexo 1). Se realiz una fotografa digital de alta definicin (3,2 megapixeles) y se subdividi la ua escogida en cuadrantes segn el esquema original del NAPSI. Se escogi la ua seleccionada para la evaluacin cilinimetrica y se identifico dentro del instrumento para su seguimiento clnico. Se elaboro una plantilla que divide los elementos de matriz ungueal y los de lecho ungueal y se asignaron espacios para subdividir los cuadrantes y realizar la
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inscripcin del numero de cuadrantes afectados por la manifestacin clnica de la psoriasis ungueal (Anexo 1).

Nombre Identificacin: Fecha (dd/mm/aa): / /

UA SELECCIONADA MANO DERECHA 1 2 3 4 5 MANO IZQUIERDA 1 2 3 4 5 No CUADRANTES 0 MATRIZ UNGUEAL Pits (1) Leuconiquia (2) Puntos rojos en la lnula (3) Coiloniquia (4) LECHO UNGUEAL Onicolisis (5) Hemorragias en astilla: (6) Hiperqueratosis subungueal (7) Mancha de aceite (8) NAPSImm (0-32) Anexo 1. Instrumento de recoleccin de los datos del ndice de rea y severidad de la psoriasis ungueal modificado militar (NAPSImm) La sumatoria de los elementos asignados en cada una de la columnas permite identificar el valor del NAPSImm con un rango de 0 a 32 para la ua seleccionada. El registro de los resultados se incluye dentro de la historia clnica del paciente y permite cuantificar la evolucin clnica de la enfermedad. 1 2 3 4

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RESULTADOS
A continuacin se detallan realizacin del NAPSImm cada uno de los pasos necesarios para la correcta

1. Seleccin de la ua afectada

Figura 3. Seleccin de la ua afectada para el clculo del NAPSImm

2. Divisin por cuadrantes

Figura 4. Divisin por cuadrantes de la ua afectada para el clculo del NAPSImm

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3. Identificacin de los elementos de la matriz ungueal a. Pits y leuconiquia

Figura 5. Identificacin de los pits y la leuconiquia en el NAPSImm

c. Puntos rojos en la lnula y coiloniquia

Figura 6. Identificacin de los puntos rojos en la lnula y la coiloniquia en el NAPSImm

4. Identificacin de los elementos del lecho ungueal a. Onicolisis

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Figura 7. Identificacin de la onicolisis en el NAPSImm

b. Hemorragias en astilla

Figura 8. Identificacin de las hemorragias en astilla en el NAPSImm

c. Hiperqueratosis subungueal

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Figura 9. Identificacin de las hiperqueratosis subungueal en el NAPSImm

d. Mancha de aceite

Figura 10. Identificacin de la mancha de aceite en el NAPSImm

5. Sumatoria de los elementos de matriz y de lecho ungueal para el clculo del NAPSImm

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Figura 11. Resultado final del NAPSImm

DISCUSION
La clinimetra se ha convertido en un rea fundamental para el diagnstico y el seguimiento de los pacientes con psoriasis. La clinimetra consiste en cuantificar los aspectos clnicos con escalas de medicin definidas para variables que, inicialmente, podran considerarse subjetivas, lo cual ha permitido establecer parmetros de seguimiento, evaluacin, soporte mdico-legal e incluso permiten tomar decisiones teraputicas 3.

La psoriasis ungueal es uno de los grandes retos a los cuales se ve enfrentado el Dermatlogo y el Reumatlogo en su prctica diaria, no solo por la complejidad de la manifestacin clnica, sino por el potencial de inducir cambios significativos, en la capacidad funcional, la independencia laboral y en la calidad de vida de los enfermos que la padecen. El advenimiento de nuevos tratamientos requieren de herramientas capaces de ofrecer al mdico tratante la capacidad de valorar objetivamente el

resultado teraputico con el fin de garantizar que el riesgo/beneficio de los medicamentos justifique su formulacin.

El NAPSImm es una escala, que construida sobre descripciones previas, pretende extraer los aspectos ms relevantes y prcticos de dichas descripciones y convertirse en un instrumento rutinario de nuestra prctica diaria en la evaluacin y seguimiento de todos los pacientes con psoriasis ungueal. Es necesario
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realizar estudios

encaminados a la permitir la validacin de la escala en nuestro medio.

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ndice de rea y severidad de la Psoriasis Ungueal modificado militar (NAPSImm)

Un instrumento practico para valorar la psoriasis ungueal

Figura 1. Elementos de la matriz ungueal Figura 2. Elementos del lecho ungueal Figura 3. Seleccin de la ua afectada para el clculo del NAPSImm Figura 4. Divisin por cuadrantes de la ua afectada para el clculo del NAPSImm Figura 5. Identificacin de los pits y la leuconiquia en el NAPSImm Figura 6. Identificacin de los puntos rojos en la lnula y la coiloniquia en el NAPSImm Figura 7. Identificacin de la onicolisis en el NAPSImm Figura 8. Identificacin de las hemorragias en astilla en el NAPSImm Figura 9. Identificacin de las hiperqueratosis subungueal en el NAPSImm Figura 10. Identificacin de la mancha de aceite en el NAPSImm Figura 11. Resultado final del NAPSImm

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Anexo 1. Instrumento de recoleccin de los datos del ndice de rea y severidad de la psoriasis ungueal modificado militar (NAPSImm)

Nombre Identificacin: Fecha (dd/mm/aa): / /

UA SELECCIONADA MANO DERECHA 1 2 3 4 5 MANO IZQUIERDA 1 2 3 4 5 No CUADRANTES 0 MATRIZ UNGUEAL Pits (1) Leuconiquia (2) Puntos rojos en la lnula (3) Coiloniquia (4) LECHO UNGUEAL Onicolisis (5) Hemorragias en astilla: (6) Hiperqueratosis subungueal (7) Mancha de aceite (8) NAPSImm (0-32) 1 2 3 4

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