Grupa ekspertw Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego koordynatorzy: Jan Tato, Anna Czech

Oglne zasady profilaktyki miadycy u osb ze szczeglnie wysokim angiometabolicznym ryzykiem - stanem przedcukrzycowym, cukrzyc, otyoci lub zespoem metabolicznym - EBM
General principles of the atherosclerosis prophylaxis in persons with the specifically high angiometabolic risk - prediabetes, diabetes mellitus, obesity or metabolic syndrome - EBM
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pierwotna iwtrna profilaktyka miadycy ijej powika uosb zcukrzyc

Profilaktyka pierwotna i profilaktycznie ukierunkowane leczenie chorb sercowo-naczyniowych uosb ze stanem przedcukrzycowym, cukrzyc, zespoem metabolicznym, otyoci brzuszn, insulinoopornoci, pierwotn iwtrn dyslipidemi, hiperurykemi oraz innymi zaburzeniami metabolicznymi staj si coraz bardziej uporzdkowane i skuteczne (1, 2, 3, 4, 5). Poprawiaj rokowanie i los chorych, a take s mniej obciajce spoecznie i ekonomicznie w wyniku stosowania zasad integracji midzyspecjalistycznej, czyli kardiodiabetologii (5, 6, 7). Powysze okolicznoci - tak bardzo istotne dla losw osb, u ktrych stwierdzono stan przedcukrzycowy, cukrzyc lub inne zaburzenia metaboliczne prowadzce do chorb sercowo-naczyniowych - s gwnym powodem publikowania wzorcw postpowania np. przez European Society of Cardiology we wsppracy z European Association for the Study of Diabetes (2013) opartych ozasady EBM (European Heart Journal, 2013, do:10.1093/eurheart/eht108). Aktywne postpowanie profilaktyczne eliminujce lub ograniczajce czynniki ryzyka rozwoju stanu przedcukrzycowego, cukrzycy, zwaszcza typu 2, oraz innych

form cukrzycy, czyli profilaktyka pierwotna u osb ze zwikszonym ryzykiem powstawania tych zaburze, jest skuteczn metod pierwotnego zmniejszania ryzyka ich powika, awic take chorb opodou kardiometabolicznym (poziom dowodw C) (3, 5, 6, 8, 9) (ryc. 1). W profilaktyce wtrnej, tj. w zintensyfikowanym leczeniu metabolicznym osb zcukrzyc, naley uwzgldni to, e pod wzgldem epidemiologicznym cukrzyca stanowi rwnowanik choroby niedokrwiennej serca. Ztego wzgldu upowszechnienie intensywnego leczenia cukrzycy, uzyskiwanie ukierunkowanego profilaktycznie, optymalnego wyrwnania metabolicznego, czyli profilaktyka wtrna w cukrzycy, zwikszaj skuteczno terapii chorb sercowo-naczyniowych (3, 8, 9, 10). Wcukrzycy typu 2 szczeglnie istotne jest odpowiednie modyfikowanie stylu ycia oraz preferencyjne stosowanie biguanidw, akarbozy i innych metod zmniejszajcych insulinooporno, wczesne realizowanie wskaza do insulinoterapii wramach leczenia skojarzonego oraz do czynnociowej insulinoterapii, a take wyrwnanie wszystkich innych skojarzonych z cukrzyc zaburze aterogennych za pomoc leczenia wieloskadnikowego (poziom dowodw Alub B) (11, 12, 13, 14, 15, 16). Przykadem takiego ujcia s np. nastpujce zalecenia. Stabilna choroba niedokrwienna serca u osb ze stanem przedcukrzycowym, cukrzyc lub innymi angio-

14

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 1. Czynniki zwikszajce chorobowo z powodu cukrzycy w wieku podeszym - nadrzdny wpyw czynnika czasu

Diabetogenne skojarzone choroby

Insulinooporno skojarzona ze starzeniem

Genotyp

Zwikszenie ryzyka zalene od czasu

Zmniejszenie wydzielania insuliny skojarzone ze starzeniem

Diabetogenne leki

Otyo

Zmniejszenie aktywnoci fizycznej

toksycznymi zaburzeniami metabolicznymi jest wskazaniem do wczesnej koronarografii i rewaskularyzacji kardiochirurgicznej (poziom dowodw A) (9, 15, 17). Leczenie kwasem acetylosalicylowym w dawce 150 mg/dob naley stosowa uwszystkich chorych na cukrzyc, u ktrych stwierdza si istnienie dodatkowego czynnika ryzyka wystpienia choroby niedokrwiennej serca (poziom dowodw B) (9, 13, 14, 15). Stosowanie lekw blokujcych receptory dla difosforanu adenozyny (ADP) pytek (leki przeciwpytkowe - klopidogrel, prasugrel i inne), wydatnie hamuje ryzyko prozakrzepowe. Przyjmowanie tych preparatw wokresach zaostrze choroby niedokrwiennej serca, po wykonaniu zabiegw rewaskularyzacyjnych, przynosi chorym na cukrzyc dodatkowe korzyci profilaktyczne ilecznicze (poziom dowodw C) (9, 12, 13, 15, 16). Leczenie za pomoc rodkw blokujcych receptory -adrenergiczne istotnie polepsza rokowanie wchorobie niedokrwiennej serca u osb ze stanem przedcukrzycowym, cukrzyc lub zespoem metabolicznym. Udowodniono, e zmniejsza ono rwnie chorobowo i miertelno w tych szczeglnych grupach chorych. Zaleca si stosowanie -adrenolitykw zmniejszajcych insulinooporno, np. karwedilolu (poziom dowodw B) (9, 13, 15, 16, 17). Stosowanie inhibitorw konwertazy angiotensyny, ograniczajcych aktywno tego patogennego mediatora oraz zwikszajcych aktywno bradykininy

wsposb istotny zmniejsza ryzyko zawau serca izgonu z powodu stabilnej choroby niedokrwiennej serca, poniewa zapobiega jej zaostrzeniu. Leki te korzystnie jest przyjmowa razem zkwasem acetylosalicylowym i-adrenolitykami (poziom dowodw A) (9, 17).

Wieloskadnikowo profilaktyki
Uchorych na cukrzyc wskazane jest oprcz intensyfikacji leczenia cukrzycy take wczesne iplanowe zastosowanie leczenia wieloskadnikowej profilaktyki w odniesieniu do wszystkich rozpoznanych czynnikw ryzyka: hiperglikemii, dyslipidemii, nadcinienia ttniczego, stanu prozakrzepowego, zapalnego iprooksydacyjnego, zaburze czynnoci rdbonka, otyoci, zwaszcza brzusznej, oraz insulinoopornoci. Czsto konieczne bywa leczenie skojarzone rnymi lekami. Wskomplikowanej sytuacji kardiodiabetologicznej nie jest to polipragmazja (poziom dowodw C) (14, 16, 17). Pojcie opieki profilaktycznej uosb zcukrzyc, otyoci, zespoami insulinoopornoci, zespoem metabolicznym obejmuje take pozawiecowe umiejscowienie miadycy izespoy kliniczne poza chorob niedokrwienn serca, jak udar niedokrwienny mzgu iniedokrwienie koczyn dolnych z zespoem naczyniowej stopy cukrzycowej. Z tego wzgldu zakres profilaktyki dotyczcy tego zagadnienia mona okreli jako profilaktyk angiometaboliczn.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

15

Organizacja czonej opieki angiometabolicznej

1. Wczesna, planowa i periodycznie powtarzana co 2 lata szczegowa ocena globalnego ryzyka wystpienia chorb sercowo-naczyniowych oraz ich nasilenia w kadym przypadku cukrzycy powinna stanowi skadnik rutynowej opieki diabetologicznej (poziom dowodw A). 2. Wczesna, planowa i periodycznie powtarzana wg indywidualnie okrelanych potrzeb, ale nie rzadziej ni co 2 lata, ocena wpopulacji oglnej glikemii na czczo, tolerancji glukozy, innych markerw stanu przedcukrzycowego, utajonej lub jawnej cukrzycy, atake parametrw metabolicznych zwizanych ztymi zaburzeniami dla celw profilaktyki powinna by skadnikiem rutynowej opieki medycznej zarwno wujciu specjalistycznym, jak iwopiece podstawowej oraz rodzinnej (poziom dowodw A). W ramach tego postpowania wskazane jest stwarzanie realnych moliwoci organizacji opieki angiodiabetologicznej w ramach podstawowej opieki medycznej (rodzinnej) we wszystkich instytucjach zajmujcych si planowo osobami zcukrzyc (9, 17, 18, 19, 20, 21).

Potrzeba nowych bada - perspektywy nowych moliwoci profilaktyki

Uchorych na cukrzyc intensywna kontrola glikemii, cinienia ttniczego, atake innych markerw aterogenezy powoduje efekty ocharakterze profilaktyki pierwotnej i wtrnej. Intensyfikacja tego rodzaju profilaktyki moe jednak ubocznie stwarza nowe rodzaje ryzyka wystpienia np. hipoglikemii, otyoci, upoledzenia czynnoci nerek, aniekiedy nawet zwiksza ryzyko zachorowania na cukrzyc osb ze stanem przedcukrzycowym, ktre otrzymuj statyny (9, 16, 19, 21). Relacja pomidzy ryzykiem wystpienia chorb sercowo-naczyniowych u osb z cukrzyc a normalizacj rnych czynnikw ich ryzyka nie jest prost wspzalenoci. Przybiera raczej ksztat litery U zoptymalnym zakresem wartoci tylko uszczytu tej wspzalenoci. Pojawiaj si ztego wzgldu nowe problemy ipytania: 1. Jakie s ostateczne, optymalne wodniesieniu do prewencji miadycy, wartoci kontroli glikemii - podstawowej, po posikowej i HbA1c - a take lipidw iwielu innych markerw aterogenezy? Jaki jest peny zakres niekorzystnego dziaania zbyt intensywnej farmakoterapii wtym obszarze? 2. Jak w sposb pogbiony ocenia wczesne objawy glukotoksycznoci i lipotoksycznoci powstajce uosb zcukrzyc wodniesieniu do stanu czynnociowego rdbonka naczy, a take innych zaburze, takich jak gromadzenie tuszczw, np. ceramidw, w komrkach rdbonka, minia sercowego i innych tkanek, oraz nasilenie stresu oksydacyjnego? Czy pojawiaj si wtym obszarze nowe moliwoci profilaktyki? 3. Czy hipoglikemia polekowa oraz zespoy mikroangiopatii s odrbnymi czynnikami ryzyka wystpienia miadycy? 4. Jak planowa dugoterminow, wieloskadnikow eliminacj rnych czynnikw ryzyka wystpienia miadycy? Jak praktycznie stosowa wyniki bada BARI-2D wskazujce, e intensywne, wieloskadnikowe leczenie zachowawcze moe by wzapobieganiu zawaom serca i zgonom rwnie skutecznie jak leczenie kardiochirurgiczne? 5. Jak przenosi do planw profilaktyki wyniki genetycznych i molekularnych bada rnych rodzajw insulinoopornoci i rnych zaburze regulacji metabolizmu wewntrzkomrkowego - od receptora insuliny do genw? Zarwno obecnie istniejce moliwoci prewencji, jak iich dalszy rozwj wymagaj - jak si okazuje - pogbionego, indywidualnego ujcia. Standardy w tym zakresie s tylko oglnymi wskazwkami, ktre naley wpraktyce stale konfrontowa zcigymi postpami bada (13, 15, 16, 17, 20).

Planowe monitorowanie wynikw profilaktyki

Wyniki leczenia naley planowo monitorowa, stosujc kryteria odnoszce si do wybranych grup miernikw iobjaww klinicznych. Na podstawie bada kontrolnych leczenie kardiodiabetologiczne jest obiektywnie oceniane oraz wsposb cigy, indywidualny, zgodny zwynikami tych bada ulepszane. Uosb zcukrzyc iinnymi aterogennymi zaburzeniami metabolicznymi oraz zczynnikami ryzyka oodmiennym charakterze (np. znadcinieniem ttniczym) wsposb istotny zwiksza si niebezpieczestwo nie tylko wystpienia innych zespow kardiologicznych, takich jak arytmie, miadyca ttnicy gwnej ittnic koczyn dolnych, udar mzgu, lecz rwnie nasilenia si ich przebiegu, atake zwiksza si ryzyko wystpienia nagego zgonu sercowego. Wkadym ztych zespow uosb zcukrzyc istniej specyficzne, zalene od zaburze metabolicznych dodatkowe okolicznoci, ktrych uwzgldnienie zarwno wprogramach profilaktyki, jak ileczenia poprawia rokowanie (poziom dowodw C) (5, 9, 17, 18, 19). Angiometaboliczne dziaania profilaktyczne s opart na patofizjologii iEBM istotn szans ograniczania zapadalnoci, chorobowoci i miertelnoci z powodu miadycy, aco za tym idzie - jakoci ycia osb zcukrzyc. Istniej w tym zakresie perspektywy dalszego rozwoju. Poniej wymieniono szczeglne potrzeby badawcze dotyczce tego zagadnienia.

16

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Pimiennictwo
1. Wild S, Roglic G, Green Aiwsp.: Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. [See comment.] Diabetes Care 2004, 27 1047. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater: Mortality from heart disease in acohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes. Diabetologia 2003, 46, 760. Boyar A.: Cardiovascular prevention in asymptomatic diabetic patients. J Am Coll Cardiol 2007, 50, 1203. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R iwsp.: The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease cross Europe. The Euro Heart Survey of diabetes and the heart. Eur Heart J 2004, 25, 1880. Tendera M, Kawecka-Jaszcz K, Czarnecka D: Cukrzyca iserce, Via Medica, Gdask, 2004. Eko JM, Rewer M, Williams R, Zimmet P: The epidemiology of diabetes mellitus. Wiley-Blackwell, Chichester 2008. Mostaza JM, Suarez C, Manzano L iwsp.: Sub-clinical vascular disease in type 2 diabetic subjects relationship with chronic complications of diabetes and presence of cardiovascular disease risk factors. Eur J Int Med 2008, 19, 255. Stettler C, Allemann S, Juni P iwsp.: Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: metaanalysis of randomized trials. Am Heart J 2006, 152, 27. Ryden L, Standl E, Bartnik M iwsp.: Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart 2007, 28, 88. The DECODE Study Group. European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001, 161, 397. Rodbard HW, Jenniger PS, Davidson JA iwsp: Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009, 15, 540.

2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

12. NICE: Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes: NICE Clinical Guideline 87: National Institute for Health and Clinical Excellence 2009. 13. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzyc 2013, Diabetologia kliniczna 2013, 2, Supl. A. 14. Gaede P, Vedel P, Larsen N iwsp.: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. NEJM 2003, 348, 383. 15. Fox K, Garcia MA, Ardissino D iwsp.: Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006, 27 (11), 1341. 16. Inzucchi SE, Bergental RM, Buse JB iwsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2012, 55, 1577. 17. Herman WH, Kinmonth AL, Wareham NJ, Williams R: The Evidence base for Diabetes Care, Wiley-Blackwell, Chichester, Oxford, 2010. 18. Saudek ChD, Kalyani RR, Brancati FL: Johns Hopkins Diabetes Guide, Jones and Bartlet Learning, Sudbury MA, 2012. 19. Dlucky RG, McMahon GI: Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. NEJM 2008, 358, 2630. 20. Nelan JJ: Consensus guidelines algorhitms and care of the individual patient with type 2 diabetes. Diabetologia 2010, 53, 1247. 21. Kodl C, Seaquist ER: Practical strategies to normalize hyperglycemia without undue hypoglycemia in type 2 diabetes mellitus. Curr Diab Rep 2008, 8, 375.
Adres do korespondencji: A. Czech, ul. Pocka 15C/40 01-231 Warszawa e-mail: a.czech@interia.pl Nadeslano 17.08.2013 Zakwalifikowano do druku 22.09.2013

11.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

17