Magorzata Kostecka

Konfrontacja idealnych potrzeb dietetycznych oraz realnych jadospisw badanie obserwacyjne w przypadkach cukrzycy ciowej (GDM).
Confrontation of the ideal, nutritional requirements and the real dietary consumption observations in gestational diabetes mellitus (GDM).
Katedra Chemii, Wydzia Nauk o ywnoci i Biotechnologii, Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie. Kierownik Katedry: prof. dr hab. Izabella Jackowska.

Streszczenie: Medyczne ispoeczne znaczenie cukrzycy ciowej cigle zwiksza si wpopulacjach caego wiata. Przebieg iwyniki ciy ukobiet chorych na cukrzyc wbardzo istotny sposb zale od poziomu jakoci specjalnej opieki diabetologa ipoonika. jednym zczynnikw zwikszonego ryzyka pozostaje wzgldnie pny wiek ciarnych zcukrzyc. Wyniki opieki wokresie przedciowym, ciy iwokresie po porodzie wduej mierze zale od umiejtnej samokontroli ciarnej kobiety, od realizowanej postrzegalnoci zalece. Odnosi si to zarwno do stanu medycznego matki jak irozwoju podu. Wanym skadnikiem takiej opieki jest zapewnienie fizjologicznie waciwego ywienia. Wpraktyce spotyka si jednak zbyt czsto bdy wtym zakresie. Wcelu ich oceny przeprowadzono prbnie porwnanie idealnych irealnych diet stosowanych przez kobiet zcukrzyc wokresie ciy. Porwnanie dotyczyo 4 przypadkw. Stwierdzono wnich bardzo znaczce bdy wkompozycji iskadzie jakociowym realnego ywienia. Opisane przypadki stanowi przykad zaniedba w dziedzinie ywienia ciarnych z cukrzyc, ktre ma zapewne due praktyczne znaczenie. Sowa kluczowe cukrzyca ciowa, fizjologiczne ywienie, idealna irealna realizacja diety. Summary: The medical and social significance of the gestational diabetes mellitus is continuously increasing in many world populations. The outcomes of diabetic pregnancy is very much dependent on the quality of care. The clinical status of the pregnant woman and also of the foetus depends on high therapeutic compliance of the pregnant woman. It involves the physiologically proper nutrition. Unfortunately the errors in the nutrition performance in gestational diabetes mellitus could be very real. Due to this assumption the comparison of the ideal and real diets was carefully examined in 4 cases. The striking difficulties Key words gestational diabetes mellitus, physiological nutrition, ideal and real realization of diet.

Przesanki icel obserwacji

Cukrzyca ciowa. Cukrzyca ciowa (GDM, gestational diabetes mellitus) to rnego stopnia zaburzenia tolerancji wglowodanw wykryte podczas ciy (1). Wcelu ich rozpoznania

planowo wykonuje si badania przesiewowe wkierunku zdiagnozowania cukrzycy w okresie pomidzy 24 a 28 tygodniem ciy. Na podstawie tak uzyskiwanych wynikw szacuje si obecnie czsto wystpowania cukrzycy ciowej na 12,3% badanych kobiet (2,3).

40

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

W fizjologicznej ciy dochodzi do istotnych zmian hormonalnych imetabolicznych zwizanych zrozwojem dziecka. Tkanki podu zuywaj 2-3 razy wicej glukozy ( wprzeliczeniu na gram tkanki) ni organizm dorosego czowieka. Glukoza przechodzi przez oysko na zasadzie uatwionej dyfuzji, co powoduje u matki wzgldne obnienie poziomu glukozy we krwi na czczo oraz poposikowej hiperglikemii (4). Adaptacja tego rodzaju ulega zaburzeniom w przypadku rozwoju cukrzycy ciowej. Uwaa si, e wanym mechanizmem rozwoju cukrzycy jest insulinooporno spowodowana wzrostem stenia hormonw majcych dziaanie antagonistyczne do insuliny, np. estrogenw, prolaktyny lub hormonu wzrostu, atake nadmiernym przyrostem masy ciaa ciarnej (5). Dodatkowo czynniki, ktre predysponuj do rozwoju GDM, to midzy innymi: wiek powyej 35 lat, nadmierna masa ciaa przed ci, wystpowanie cukrzycy wrodzinie, wpoprzedniej ciy. Pojawiajca si w ten sposb cukrzyca ciowa stanowi powane zagroenie dla zdrowia zarwno matki jak irozwijajcego si dziecka. Wprzypadku wystpowania nawet niewielkich zmian wartoci glukozy we krwi itowarzyszcych temu zaburze metabolicznych zwiksza si ryzyko powika pooniczych oraz pojawia si negatywny wpyw na stan zdrowia noworodka (6). Jednoczenie cukrzyca ciowa jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy wokresie pniejszym. W klasyfikacji przyjtej przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) wyrnia si 2 typy cukrzycy ciowej: 1) nieprawidowa tolerancja glukozy znormoglikemi w warunkach przestrzegania diety G/A lub G1 oraz 2) cukrzyca wymagajca leczenia diet i insulin, zuwagi na obecno hiperglikemii na czczo ipo posiku G/B lub G2 (7) W przypadku cukrzycy typu G1 postpowanie diabetologiczne odnoszce si do stylu ycia - prowadzce do osignicia normoglikemii - jest oparte na diecie oraz odpowiednim do okresu istanu ciy wysiku fizycznym. Nie jest to jednak proces zasadniczo odmienny od ywienia zdrowej pacjentki w ciy, gdy poda witamin i skadnikw mineralnych jest w zasadzie taka sama, a kontroli podlega gwnie rozkad i spoycie cukrw. Jednak w przypadku stwierdzonej cukrzycy ciowej konieczna jest edukacja pacjentki izaangaowanie osb zawodowo zajmujcych si ywieniem, np. lekarza diabetologa czy dietetyka, gdy pacjentka musi zrozumie ipozna nowe zasady ktrych powinna przestrzega dla dobra swojego jak idziecka. ywienie wokresie ciy Istnieje wiele dowodw na to, e bdy ywieniowe popenione podczas ciy mog stanowi czynnik ryzyka wielu chorb matki idziecka (8). Dieta powinna zapewnia prawidowy przyrost masy ciaa, czyli rednio 8-12 kg podczas caej ciy. Przyrost masy matki jest uzale-

niony od jej wyjciowej masy ciaa (od okoo 7 kg przy BMI powyej 29,0 kg/m2 do 18 kg dla kobiet bardzo szczupych, BMI nisze od 19,8 kg/m2). Na przyrost masy ciaa ciarnej skadaj si: waga dziecka: rednio 3200-4000 g, powikszona macica: 1000-2500 g, oysko: 500-1500 g, wody podowe: 1000-1500 g, powikszone piersi: 500-1000 g, wzrost iloci pynw ustrojowych, wtym krwi: 25003500 g, tkanka tuszczowa ciarnej: 2500-3500 g. Masa ciaa ciarnej powinna by kontrolowana iodnotowana w dokumentacji ciy. Przejciowy wzrost wagi moe bowiem wiza si nie tyle z bezporednim jej przyborem zpowodu rozwoju tkanki tuszczowej, lecz by np. przejawem zatrzymywania wody w organizmie ipowstawania obrzkw. Niekontrolowany przyrost tkanki tuszczowej moe wiza si znietolerancj glukozy lub cukrzyc. Wprzypadku nadmiernej masy ciaa zaleca si stosowanie diety niskokalorycznej, a zapotrzebowanie energetyczne diety okrela si rednio na 30-35 kcal/kg m.c. Wbilansowaniu zapotrzebowania energetycznego bierze si rwnie pod uwag moliwo aktywnego trybu ycia, co praktycznie daje kaloryczno diety wzakresie 1500 2500 kcal/ dob. We wszystkich przypadkach stosujemy diet z ograniczon zawartoci atwoprzyswajalnych wglowodanw, acakowity udzia wglowodanw wdiecie to maksymalnie 40-50%. Ogranicza si ilo wglowodanw atwo przyswajalnych jak, cukier, sodycze, czekolada, konfitury, sodkie owoce np. banany, czerenie czy winogrona, drobnokrojone irozgotowane warzywa, ciasta, lody, napoje i soki owocowe, mid, poniewa powoduj bardzo szybki wzrost poziomu glukozy we krwi. Wprowadza si do diety zwikszona ilo wglowodanw zoonych, np. warzywa, gwnie surowe, gruboziarniste kasze, makarony i pieczywo gdy dugo ich trawienia wukadzie pokarmowym zapobiega nagemu skokowi poziomu glukozy. Rekomendowana zawarto tuszczw wynosi 20-30%, przy czym tuszcze nasycone nie mog stanowi wicej ni 10%. Wikszo zapotrzebowania powinny pokrywa tuszcze rolinne, oraz tuszcz pochodzcy z ryb morskich, ze wzgldu na wysok zawarto wielonienasyconych kwasw tuszczowych typu n-3. Podczas ciy zapotrzebowanie na nie wzrasta, szczeglnie wtrzecim trymestrze, co wie si zszybkim wzrostem masy tkanki nerwowej orodkowego ukadu nerwowego (OUN). Wyrwnywanie niedoborw kwasw omega-3 poprawia rozwj OUN upodu, zmniejsza ryzyko wystpienia porodu przedwczesnego, poprawia rozwj umysowy dzieci oraz rozwj funkcji motorycznych

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

41

ipoznawczych, zmniejsza ryzyko wystpienia cukrzycy typu I. Dobowe zapotrzebowanie na nienasycone kwasy tuszczowe u kobiet ciarnych i karmicych wynosi okoo 200-300mg DHA. (9) Ilo biaka dostarczanego z poywieniem powinna wynosi 1,3 g/ kg m. c., z uwzgldnieniem rwnych proporcji w poday biaka zwierzcego i rolinnego. Biako zwierzce powinno pochodzi przede wszystkim z 3-4 porcji mleka i jego przetworw, misa (ok 250g/dzie) iryb. (10) Mikroelementy s take istotnym skadnikiem ywienia, ktry powinien podlega kontroli. Dzienna dawka elaza w diecie powinna wynosi 18mg poza ci, oraz 26 -27mg podczas ciy. Wprzypadkach zaburzenia wchaniania oraz wniedokrwistoci (Hb <11mg/dl) uzasadniona jest suplementacja elazem od 8 tygodnia ciy (11). Zgodnie zzaleceniami Instytutu ywnoci iywienia w diecie kobiety w I trymestrze ciy powinno znale si ok. 400g warzyw i 300g owocw, natomiast w kolejnych trymestrach odpowiednio 500g warzyw i400g owocw kadego dnia. Warzywa najlepiej spoywa na surowo lub gotowane krtko iwmaej iloci wody, natomiast owoce w postaci surowej, najlepiej ze skrk. Zawarto bonnika wdiecie powinna wynosi 25-35g. Wanym zaleceniem ywieniowym wokresie ciy jest spoycie pynw poniewa waciwe nawodnienie ciarnej jest warunkiem homeostazy w produkcji pynu owodniowego oraz prawidowego rozwoju tkanek podu, gwnie komrek OUN. Dobowe zapotrzebowanie wzrasta o300 ml wporwnaniu zokresem sprzed ciy i wynosi 3000 ml/dzie. Spoywane pyny to przede wszystkim woda mineralna, wiee soki warzywno-owocowe inapoje mleczne wmaych porcjach rwnomiernie rozoonych wcigu dnia. (12) Szczegln uwag w analizie diety kobiety ciarnej przywizuje si obecnie do suplementacji kwasem foliowym, zarwno w okresie prekoncepcyjnym, jak iwpierwszym idrugim trymestrze ciy. Zesp Ekspertw ds. Pierwotnej Profilaktyki Wady Cewy Nerwowej w1997 r. zaleca podczas ciy dostarczenie 0,4 mg kwasu foliowego dziennie. (13,14) Konieczne jest rwnie ustalenie staych pr i czstotliwoci spoywanych posikw, najlepiej 5-7 wcigu dnia, wrwnym odstpie czasu. Jedn zmetod bardzo uatwiajc ukadanie posikw iutrzymywanie poziomu glukozy na staym poziomie jest stosowanie wymiennikw produktowych (15,16). Wymienniki wglowodanowe: Ich stosowanie uatwia dziaania pacjentek dotyczc zastpowania okrelonej iloci jednego produktu, rwnowan iloci innego, ktry dostarcza takiej samej iloci wglowodanw.

Skadniki pokarmowe Biako

Kobieta w ciy *

Tuszcze

Wglowodany

Bonnik

20% 1,2 g/kg m.c 20-35% w tym t. nasycone mniej ni 10%, 250 mg EPA/ dz + 100-200 mg DHA/dzie 50-70% w tym cukrw prostych 40-50% 10-20%, cukrw cukry proste 7-8% dodanych nie wicej ni 10% 25-35 g 25-35 g

Kobieta w ciy chorujca na cukrzyc ** 30% 1,3 g/kg m.c 20-30% w tym t. nasycone mniej ni 10%, 200-300 mg DHA/dz

*  Jarosz M, Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja, Instytut ywnoci i ywienia, 2012.(17) Wytyczne PTD 2011 (18), Kompendium cukrzycy pod redakcj **  J. Sieradzkiego Wyd. Via Medica 2009 (19)

W planowaniu diety bardzo wane jest aby posiki gwne: niadanie, obiad i kolacja miay t sama lub zblion warto wszystkich wymiennikw ibyy zrwnowaone. Oprcz tego stasuje si rwnie wymienniki biakowe ituszczowe. Istnieje jeszcze wiele grup innych wymiennikw dietetycznych, stworzonych zproduktw opodobnej zawartoci skadnikw odywczych w celu uatwienia komponowania diety (15). Dziki temu mona zastpowa wybrane produkty innymi w ramach okrelonego wymiennika zachowujc przy tym warto energetyczn diety izawarto poszczeglnych skadnikw pokarmowych. *** Powysze problemy stanowiy inspiracj do bada dotyczcych porwnania skutecznoci ibezpieczestwa diet stosowanych wprzypadkach kobiet wciy chorujcych na cukrzyc przy zastosowaniu rnych metod ukadania jadospisw. Stosowanie diety wokresie ciy wymaga szczeglnej wiedzy istarannoci ze strony pacjentek, czsto take wsparcia rodziny ipomocy spoecznej - jak te praktyczne problemy przedstawiaj si wrealnych warunkach ycia.

Materiay imetody
Materia badawczy stanowiy ankiety iwywiady ywieniowe oraz obserwacje kazuistyczne uzyskane od kobiet bdcych wciy. Badanie ankietowe przeprowadzono przy uyciu autorskiego kwestionariusza ankiety w okresie I IV

42

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

2012. Spord uzyskanych wywiadw wybrano te, ktre dotyczyy kobiet ciarnych chorujcych na cukrzyc ciow typu G1. Wszystkie pacjentki zachoroway na cukrzyc podczas trwania tej ciy, nie stosoway leczenia insulin, lekami hipoglikemizujcymi czy te lekami antyhiperglikemicznymi. Do oceny wywiadw ywieniowych uyto programu Dieta 5.0 (Instytut ywnoci iywienia wWarszawie). Pacjentka 1. Kobieta lat 28, nie chorujca na adne choroby przewleke, masa ciaa przed ci 60 kg, wzrost 166 cm. II trymestr ciy, 5 miesic, waga aktualna 64 kg. Przed ci, BMI = 21,8, masa ciaa prawidowa, podany przyrost masy wokresie ciy do 20 tygodnia to 5,2 kg. Pacjentka way tylko 64 kg, wic osignity przyrost masy jest zbyt may. Informacje oglne Analiza biochemiczna: hemoglobina 11,2 g/dl, leukocyty 15,5 tys/l, erytrocyty 3,2 mln/l, TSH 1,2mlU/l, glukoza 110mg%, ALAT 17U/l, ASPAT 21U/l. Energia: Podstawowa przemiana materii (PPM) to najniszy poziom przemian energetycznych, ktry warunkuje dostarczenie energii niezbdnej do zachowania podstawowych funkcji yciowych woptymalnych warunkach bytowych (budowa i odbudowa tkanek, regulacja staej ciepoty ciaa, praca ukadu krenia iukadu oddechowego). Warto PPM zaley gwnie od parametrw takich jak: masa ciaa, wzrost (powierzchnia skry), wiek, pe istan fizjologiczny. Wokresie menstruacji oraz wokresie ciy PPM nieznacznie si wzmaga. Wprzypadku ciy jest to wzrost wprost proporcjonalny do przyrostu masy ciaa kobiety iokrela si go na poziomie 25% wdrugiej poowie ciy. PPM (podstawowa przemiana materii) = 665,09 + 9,56 60 + 1,85 166 4,67 28 = 1442,03 kcal PPPM (ponad podstawowa przemiana materii, uwzgldniajca ma aktywno fizyczn pacjentki) = 1442 1,4 = 2018,8 kcal + 360 kcal (dodatkowo wII trymestrze) = 2378,8 kcal/ dob Obecne zapotrzebowanie na skadniki pokarmowe, wyliczone na podstawie masy ciaa, PPPM oraz zalece PTD (18): Energia z biaek: 64 1,3 g biaka = 83,2 g, z czego 50% stanowi biako pochodzenia zwierzcego, czyli 41,6 g. Pacjentka w ukadaniu jadospisu stosuje metod wymiennikw wglowodanowych, biakowych ituszczowych. 1 WBz 10 g biaka zwierzcego, wic wdobowym jadospisie aby pokry zapotrzebowanie na ten skadnik potrzeba 4 WBz. Energia ztuszczw: 2378,8 kcal 0,3 = 713,6 kcal : 9 = 79,3 g. Wspoytym poywieniu 50% stanowi tuszcz ukryty w produktach spoywczych, wic do obliczenia

wymiennika tuszczowego bierzemy tylko tuszcz dodany do potraw, czyli 39,6 g. 1 WT 10 g tuszczu, zapotrzebowanie w dziennej diecie wynosi 4 WT. Energia zwglowodanw: 1332,4 kcal : 4 = 331 g wglowodanw, co stanowi 33 wymienniki WW. Zawarto cukrw prostych nie powinna przekroczy 7-8 % czyli 2,5 WW. Przykad rzeczywistego jadospisu pacjentki zuwzgldnieniem wymiennikw wglowodanowych: Iniadanie: Buka kajzerka 40 g (2 WW), maso 5 g (0,5 WT), ser twarogowy 50 g, mleko 2% 20 g (1 WBz), herbata 220 g, cukier 10 g (1 WW), dem niskosodzony winiowy 25 g (1 WW), pomidor 100 g, szczypior 10 g (1WW) II niadanie: Placek zkruszonk 40 g (2 WW), maso 5 g (0,5 WT), czarne jagody 50 g (0,5 WW), herbata zielona 250 g III niadanie: Mleko 1,5% 150 g (1,5 WW), patki owsiane 15 g (1 WW) Obiad: Pier zindyka 75 g (1,5 WBz), ziemniaki gotowane 180 g (3 WW), buraki gotowane 280 g (2 WW), olej rzepakowy 10 g (1 WT), sok zczarnej porzeczki 180 g ( 2 WW) Podwieczorek: szynka gotowana 50 g, (0,5 WBz), makaron gotowany 30 g (2 WW), olej rzepakowy 5g (0,5 WT), kapusta pekiska 50 g, rzodkiewka 20 g, herbata rumiankowa 200 g Kolacja: jajko 100 g (1 WW), ser ty 40 g (1 WBz), saata 24 g, mleko 2% 200 g (2 WW), chleb graham 50 g (2 WW), margaryna Flora 10 g (1 WT), kukurydza konserwowa 50 g (1 WW). Analizujc przedstawiony przez pacjentk przykadowy realny jadospis mona stwierdzi, e nie pokrywa on wpeni zapotrzebowania na kaloryczno diety. Dostarczona energia to 1865 kcal zbyt mao wporwnaniu do idealnego zapotrzebowania wtym okresie ciy na poziomie 2378,8 kcal/dob. Moe by to wytumaczeniem zbyt maego przyrostu wagi ciarnej, co wdalszym okresie ciy moe prowadzi do niezaspokajania potrzeb energetycznych dziecka. Dzienna racja pokarmowa zawiera niewystarczajc ilo wglowodanw, tylko 229 g co stanowi okoo 70% zapotrzebowania. Zbyt wysoki jest te udzia wdiecie cukrw prostych, co przy wystpowaniu cukrzycy ciowej moe prowadzi do niekontrolowanego wzrostu glukozy we krwi. Wcelu modyfikacji diety pacjentka powinna wyeliminowa zjadospisu biae pieczywo iciasta, awto miejsce wprowadzi chleb ibuki zmaki razowej, zdodatkiem nasion np. dyni czy sonecznika. Ilo bonnika wdiecie jest na poziomie niskim, tylko 19,4 g. Odpowiednia ilo bonnika sprzyja utrzymywaniu poziomu glukozy na wyrwnanym poziomie, dlatego wdiecie powinny si znale surowe warzywa zjadane nie tylko jako dodatki do posikw gwnych, ale rwnie II niadania

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

43

ipodwieczorku. Ilo tuszczw wdiecie ciarnej to 90% zapotrzebowania, ale niepokojca jest zbyt wysoka ilo tuszczy nasyconych (34 g), awkonsekwencji wysoki poziom cholesterolu, oraz niska poda kwasw tuszczowych jedno i wielonienasyconych (WNKT) 30,1 g ogem kwasw jednonienasyconych itylko 12 g kwasw WNKT. Penotuste twarogi i ser ty naley zastpi nabiaem oniskiej zawartoci tuszczu, co pozwoli obniy poziom cholesterolu, a dostarczy rwnie penowartociowego biaka iatwoprzyswajalnego wapnia. Ilo biaka ogem womawianej diecie jest na poziomie 113% zapotrzebowania, abiako zwierzce stanowi prawie biaka spoytego wcigu dnia. Pacjentka powinna wprowadzi do diety roliny strczkowe zamiast jajka, co skutecznie obniy poziom biaka pochodzenia zwierzcego. Spoycie pynw jest bardzo niskie i wynosi tylko 1220 ml wporwnaniu do zapotrzebowania okoo 3000 ml/dzie. Naley wprowadzi do jadospisu wod mineraln butelkowan w iloci co najmniej 1,5 litra w 3-4 porcjach wcigu dnia, aby zapewni prawidowe nawodnienie zarwno matki jak idziecka. Dieta jest zrwnowaona pod wzgldem iloci witamin oraz skadnikw mineralnych, jedynie ilo fosforu jest powyej normy. Pacjentka wukadaniu jadospisw posuguje si metod wymiennikw, ale zaplanowany jadospis nie pokrywa ustalonego zapotrzebowania, zawiera tylko 25 WW, natomiast ilo WBz iWT jest wnormie. Pacjentka 2 Kobieta lat 36, ze stwierdzonym i leczonym nadcinieniem ttniczym, masa ciaa przed ci 62 kg, wzrost 172 cm. II/III trymestr ciy, koniec 6 miesica, aktualna masa ciaa 70 kg. Przed ci, BMI = 21,01 masa ciaa prawidowa, podany przyrost masy wokresie ciy do 24 tygodnia to 7,0 kg. Pacjentka way 70 kg, wic osignity przyrost masy jest o1 kg za duy. Analiza biochemiczna: hemoglobina 13,6 g/dl, leukocyty 12,4 tys/l, erytrocyty 3,9 mln/l, TSH 1,8mlU/l, test doustnego obcienia glukoz 50 g - 185mg%, ALAT 24U/l, ASPAT 19U/l. Wyniki pomiaru cinienia : (bez farmakologii): 165/94 mmHg. Europa: PPM = 665,09 + 9,56 62 + 1,85 172 4,67 36 = 1407,9 kcal PPPM (maa aktywno fizyczna) = 1407 1,4 = 1969,8 kcal + 360 kcal ( dodatkowo w II trymestrze) = 2329,8 kcal/ dob Obecne zapotrzebowanie na skadniki pokarmowe, wyliczone na podstawie masy ciaa, PPPM oraz zalece PTD (18): Energia zbiaek: 70 1,3 g biaka = 91 g, zczego 50% stanowi biako pochodzenia zwierzcego, czyli 45,5 g. Pacjentka w ukadaniu jadospisu stosuje metod wymiennikw Tatonia.

Energia ztuszczw: 2329,8 kcal 0,3 = 698,7 kcal : 9 = 77,6 g. Energia z wglowodanw: 1267,1 kcal : 4 = 317 g wglowodanw, zawarto cukrw prostych nie powinna przekroczy 7-8 % czyli 25,4 g. Racja pokarmowa podzielona jest na 5 posikw, z nastpujcym rozkadem energii: niadanie 25%, II niadanie 10%, obiad 35%, podwieczorek 10% ikolacja 20%. Przykad realnego jadospisu pacjentki z uwzgldnieniem wymiennikw: I niadanie: 2 wymienniki mczne (30 g patkw owsianych, 1 kromka chleba chrupkiego), 2 wymienniki mleczne (200 g mleka 2%), 0,5 wymiennika misno-nabiaowego (3 plasterki poldwicy), 2 wymienniki tuszczowe (10 g masa), 1,5 wymiennika owocowego ( jabka, 3 morele), herbata bez cukru II niadanie: 1 wymiennik mczny (1 buka pszenna), 1 wymiennik mleczny (jogurt naturalny), 1 wymiennik tuszczowy (5 g masa), 0,5 wymiennika warzywnego (50 g zielonej pietruszki), pomidor 50 g, kawa czarna bez cukru Obiad: 1 wymiennik mczny (150 g ziemniakw z wody), 1 wymiennik misno-nabiaowy (120 g fileta z dorsza pieczonego w folii z rozmarynem i 5 g oliwy zoliwek), 3 wymienniki warzywne (surwka zczerwonej ibiaej kapusty 200 g oraz marchwi 100 g zdodatkiem chrzanu), 2,5 wymiennika owocowego (wiey sok zpomaraczy 200 g) Podwieczorek: 1 wymiennik mczny (ry brzowy 30 g), 0,5 wymiennika misno-nabiaowego (1 jajko na twardo), 1 wymiennik tuszczowy (5 g oleju rzepakowego), 1 wymiennik warzywny (zielony groszek 50 g), papryka 30 g, szczypior 10 g, herbata zielona Kolacja: 2 wymienniki mczne (2 kromki chleba ytniego), 0,5 wymiennika misno-nabiaowego (50g makreli wdzonej), 2 wymienniki tuszczowe (maso 10 g, oliwa zoliwek 5 g), 0,5 wymiennika warzywnego (por 50 g), 0,5 wymiennika owocowego (1/2 brzoskwini), herbata bez cukru, woda mineralna. Przedstawiony przez pacjentk jadospis jest urozmaicony, zawiera produkty spoywcze ze wszystkich piter piramidy ywienia, ale pomimo tego, podobnie jak w przypadku wczeniejszym mona stwierdzi, e nie pokrywa on zapotrzebowania na kaloryczno diety. Dostarczona energia to tylko 1696 kcal, co stanowi 73% zapotrzebowania przyszej mamy na przeomie II iIII trymestru ciy. Dzienna racja pokarmowa zawiera niewystarczajc ilo wglowodanw, tylko 227 g co stanowi okoo 71,6% zapotrzebowania. Udzia w diecie cukrw prostych jest na wymaganym poziomie, podobnie jak ilo bonnika pokarmowego pochodzcego zpenoziarnistego pieczywa, brzowego ryu oraz surowych warzyw. Uzyskanie kalorycznoci diety kobiety wciy przy koniecznoci kontrolowania poday cukrw prostych jest

44

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

bardzo trudna do realizacji. Pacjentka nie spoywa biaego pieczywa, ani produktw z wysokooczyszczonej mki. Naley zastpi pieczywo chrupkie, pieczywem razowym, oraz ewentualnie zwikszy porcj ryu lub makaronu penoziarnistego na podwieczorek, pozwoli to zwikszy rwnie kaloryczno stosowanej diety. Ilo tuszczy wdiecie ciarnej to 90% zapotrzebowania, ale bardzo dobry jest stosunek tuszczy nasyconych do jednonienasyconych. Tuszcze nasycone stanowi 24 g womawianej diecie podczas gdy jednonienasycone 28g. Na zadowalajcym poziomie jest spoycie ryb, jednak kobieta wciy nie powinna je ryb wdzonych ze wzgldu na niebezpieczestwo zatrucia nitrozaminami oraz wysok zawarto soli. Wdzon makrel mona zastpi ryb pieczon wfolii lub duszon zwarzywami. Ilo biaka jest na poziomie 85% zapotrzebowania, przy czym znw zbyt wysoka jest poda biaka pochodzenia zwierzcego (61%). Naley wprowadzi porcj rolin strczkowych wpostaci pasty lub dodatku do II dania. Dieta jest zrwnowaona pod wzgldem iloci witamin oraz skadnikw mineralnych, jedynie ilo fosforu oraz rwnowanika retinolu jest powyej normy. Dieta bogata wryby pozwala cakowicie pokry zapotrzebowanie na jod, na poziomie 170 g. Pacjentka w ukadaniu jadospisw posuguje si metod wymiennikw (15,16) ale zaplanowany jadospis nie pokrywa cakowicie ustalonego zapotrzebowania na wglowodany, jest na poziomie 47,4% cakowitej energii. Wdiecie jest tez zbyt dua poda soli co przy leczonym nadcinieniu moe prowadzi do zaburzenia pracy nerek w dalszych miesicach ciy, oraz powstawania obrzkw. Wysoka poda soli jest zwizana ze spoyciem wdzonej ryby czy gotowych wdlin. Spoycie pynw jest zbyt mae do zapotrzebowania okoo 1200 ml/dzie, ale pacjentka deklaruje rwnie picie wody mineralnej, ktre powinno by na poziomie co najmniej 1500 ml. Pacjentka 3 Kobieta lat 30 z wrodzon wad serca, masa ciaa przed ci 54 kg, wzrost 165 cm. III trymestr, 9 miesic, waga aktualna 64 kg. Przed ci, BMI = 19,85, masa ciaa na granicy normy, podany przyrost masy wokresie ciy do 36 tygodnia to 12,4 kg. Pacjentka way 64 kg, wic osignity przyrost masy jest o2,4 kg za may. Informacje oglne Analiza biochemiczna: hemoglobina 10,9 g/dl, leukocyty 13,3 tys/l, erytrocyty 3,1 mln/l, TSH 2,7 mlU/l, test doustnego obcienia glukoz 50g - 193mg%, ALAT 17U/l, ASPAT 14U/l. Energia: PPM = 665,09 + 9,56 64 + 1,85 165 4,67 30 = 1442 kcal PPPM (maa aktywno fizyczna) = 1442 1,4 = 2018,8 kcal + 475 kcal ( dodatkowo wIII trymestrze) = 2493,8 kcal/ dob

Obecne zapotrzebowanie na skadniki pokarmowe, wyliczone na podstawie masy ciaa, PPPM oraz zalece PTD (18): Energia zbiaek: 64 1,3 g biaka = 83,2 g, zczego 50% stanowi biako pochodzenia zwierzcego, czyli 41,6 g. Pacjentka wukadaniu jadospisu stosuje kontrol wglowodanw iich rwnego podziau na posiki gwne. Energia ztuszczy: 2493,8 kcal 0,3 = 748,1 kcal : 9 = 83,1 g. Energia z wglowodanw: 1412,2 kcal : 4 = 353 g wglowodanw, zawarto cukrw prostych nie powinna przekroczy 7-8 % czyli 28,2 g. Racja pokarmowa podzielona jest na 4 gwne i3 dodatkowe posiki. Pacjentka stosuje dodatkowo suplement diety vitaral. Przykad realnego jadospisu pacjentki: Iniadanie: 2 kromki buki pszennej, maso 5 g, 2 parwki drobiowe, pomidora, 250 g herbaty bez cukru II niadanie: jabko 100g, sok wieloowocowy 200g III niadanie: may pczek 60 g, kawa czarna bez cukru Obiad: filet zkurczaka 130 g duszony zcebul 25 g, pieczarkami 50 g, olejem zpestek winogron 10 g, ry biay 60 g, kapusta biaa 80 g, koncentrat pomidorowy 30% 10 g, zielona herbata Podwieczorek: biszkopt czekoladowy 75 g, woda mineralna 200 g Kolacja: 2 kromki chleba pszennego, maso 5 g, 70 g wdzonej makreli, 5 g majonezu, 25 g szczypioru, herbata czarna bez cukru 250 g. Realny jadospis nie zgadza si zzaleceniami prawidowego ywienia osb zdrowych, aju cakowicie nie pokrywa zapotrzebowania na skadniki pokarmowe kobiety wciy. Analiza przedstawionej diety pokazuje, e nie jest ona zbilansowana ani pod wzgldem energetycznym, jakociowym iilociowym. Dodatkowo nie jest to dieta zkontrolowan zawartoci atwoprzyswajalnych wglowodanw, co pozwala sdzi ocakowitym braku kontroli poziomu glukozy przez ciarn. Pacjentka nie prowadzi kontroli osobistej poziomu cukru we krwi, ana wizycie kontrolnej ulekarza poonika bya w6 miesicu ciy. Dzienne zapotrzebowanie na energi jest pokryte tylko w 70%, przy czym zbyt dua ilo energii pochodzi z tuszczy, bo a 37%, natomiast wglowodany stanowi tylko 46% zapotrzebowania energetycznego. Ilo wglowodanw w diecie to tylko 212 g przy zapotrzebowaniu na poziomie 350 g, dodatkowo dieta jest bardzo bogata wcukry proste znajdujce si we wszystkich dodatkowych posikach wpostaci sodyczy, dodatkowo dieta nie zawiera wogle wglowodanw zoonych pochodzcych wproduktw penoziarnistych. Wcelu modyfikacji diety naley wprowadzi pieczywo razowe, grube kasze ibrzowy ry, acakowicie wyeliminowa biae pieczywo, ciastka isodycze. Taka zmiana pozwoli zwikszy udzia cukrw zo-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

45

onych oraz wprowadzi do diety bonnik, gdy aktualnie poziom bonnika jest alarmujco niski tylko 13 g, co razem zdu iloci cukru tumaczy uporczywe zaparcia na ktre pacjentka skary si od 5 miesica ciy. Poziom potasu to tylko 50% zapotrzebowania, wapnia 30%, fosforu a 130%. Moe to prowadzi do zaburzenia mikrostruktury koci matki i rozwijajcego si dziecka. Do diety naley koniecznie wprowadzi mleko ijego przetwory co nie tylko dostarczy atwoprzyswajalnego biaka, ale rwnie zwikszy poda wapnia. Wograniczeniu powinny si znale przetworzone wyroby wdliniarskie, typu parwki, oraz wdzone ryby. Wich miejsce naley wprowadzi chude wdliny, najlepiej pieczone iduszone wwarunkach domowych. Zalecenia spoycia warzyw iowocw nie s pokryte nawet w 50%, wic konieczne jest dodanie do kadego posiku wieych, surowych warzyw lub soku warzywno-owocowego zowocw oniskim indeksie glikemicznym. Poda pynw jest na poziomie 1350 ml ipowinna zosta zwikszona co najmniej o1500 ml, gwnie pod postaci mleka iwody mineralnej. Omawiany realny jadospis dotyczy mamy wostatniej fazie ciy, przed rozwizaniem, wic na zmiany ywieniowe mona liczy ju po rozwizaniu, w okresie laktacji, kiedy zapotrzebowanie energetyczne matki jest rwnie due, a jako spoywanego przez ni poywienia ma wpyw na prawidowy rozwj dziecka iksztatowanie jego nawykw ywieniowych. Niekontrolowana poda wglowodanw w okresie cukrzycy ciowej moe by powodem zaburze rozwojowych dziecka oraz spowodowa rozwj cukrzycy typu 2 umatki po porodzie. Pacjentka 4 Kobieta lat 37, nie chorujca na choroby przewleke, masa ciaa przed ci 51 kg, wzrost 163 cm. III trymestr, 9 miesic, aktualna masa ciaa 62 kg. Przed ci, BMI = 19,17, masa poniej normy, podany przyrost masy wokresie ciy do 34 tygodnia to 11,5 kg. Pacjentka way 62 kg, wic osignity przyrost masy jest prawidowy. Informacje oglne. Analiza biochemiczna: hemoglobina 12,5 g/dl, leukocyty 13,0 tys/l, erytrocyty 4,3 mln/l, TSH 3,6 mlU/l, test doustnego obcienia glukoz 50g - 175mg%, ALAT 15U/l, ASPAT 18U/l. Energia: PPM = 665,09 + 9,56 62 + 1,85 163 4,67 37 = 1386,5 kcal. PPPM (maa aktywno fizyczna) = 1386,5 1,4 = 1941,1 kcal + 475 kcal (dodatkowo w III trymestrze) = 2416,1 kcal/ dob. Obecne zapotrzebowanie na skadniki pokarmowe, wyliczone na podstawie masy ciaa, PPPM oraz zalece PTD (18): Energia zbiaek: 70 1,3 g biaka = 91 g, zczego 50% stanowi biako pochodzenia zwierzcego, czyli 45,5 g.

Energia ztuszczy: 2329,8 kcal 0,3 = 698,7 kcal : 9 = 77,6 g. Energia z wglowodanw: 1267,1 kcal : 4 = 317 g wglowodanw, zawarto cukrw prostych nie powinna przekroczy 7-8 % czyli 25,4 g. Racja pokarmowa podzielona jest na 4 posiki. Pacjentka nie stosuje adnej metody wyliczanie planu diety, ogranicza spoycie cukrw prostych. Przykad realnego jadospisu pacjentki: Iniadanie: Buka pszenna 60 g, maso 10 g, 2 plasterki sera tego edamskiego, kabanosy 50 g, pomidor 50 g, cykoria 20 g, herbata bez cukru 250 g II niadanie: Buka drodowa 60 g, maso 10 g, kawa czarna 200 g, 1 aspartam. Obiad: Pulpet wieprzowy 120 g, mietana 9% - 20 g, koper 20 g, makaron zrazowej mki 100 g, buraczki gotowane 120 g, herbata zielona 250 g. Kolacja: Chleb razowy 60 g, maso 10 g, poldwica 60g, saata zielona 24 g, herbata bez cukru. Dodatkowo wcigu dnia 2 jabka, 750 g wody mineralnej, 1 tabletka preparatu Feminal. Przedstawiony jadospis nie jest zgodny z zaleceniami prawidowego ywienia dla kobiet w ciy, nie uwzgldnia on rwnie wszystkich zalecanych produktw, jest zbyt mao urozmaicony, a rozkad posikw nie jest prawidowy, gdy powinny znale si dodatkowo dwa mae objtociowo posiki, ktre pozwol na utrzymanie poziomu glukozy na staym poziomie oraz pozwol na zapewnienie kalorycznoci diety. Jednak z wykonanej analizy wynika, e pomimo i dieta nie zaspokaja zapotrzebowania na energi (1924 kcal) to rozkad energii zbiaka, tuszczy iwglowodanw jest poprawny. Zbyt wysokie jest spoycie biaka zwierzcego, a niskie bonnika pokarmowego, 23 g. Naley ograniczy ilo misa, gwnie wieprzowego, wprowadzi chude miso drobiowe, roliny strczkowe oraz zwikszy poda surowych warzyw. Wdiecie kontrolowana jest poda cukrw prostych, co zapobiega nagym skokom poziomu glukozy, natomiast zbyt mao jest nabiau (szczeglnie mleka iserw), zapotrzebowanie na wap pokryte jest tylko w70%. Wprowadzenie mleka lub innych napojw mlecznych do co najmniej 2 posikw podniesie ilo dostarczanego wapnia oraz zwikszy ilo pynw. Pacjentka zaywa witaminowo-mineralny suplement diety, ktry powoduje nadmiar elaza, cynku, miedzi oraz sodu nawet o150%, atake wysok poda witaminy C na poziomie 238 mg. Po modyfikacji diety, wprowadzeniu warzyw inabiau stosowanie suplementu nie bdzie konieczne, a spoycie ryb morskich 2 razy w tygodniu pozwoli na pokrycie zapotrzebowania na jod. Korzystny jest stosunek kwasw nasyconych do nienasyconych 24 g do 25 g, a usunicie z diety wieprzowiny jeszcze go poprawi.

46

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Wnioski
1. Prawidowa fizjologiczna dieta kobiet zcukrzyc ciow jest trudna tak wprojektowaniu jak iwrealizacji. Wymaga szczeglnej wiedzy i przestrzegalnoci. Badane pacjentki niezalenie od stosowanej metody doboru produktw ywnociowych miay wiele trudnoci zprawidowym jakociowym iilociowym komponowaniem posikw. 2. Stosoway ywienie zbyt niskokaloryczne, przesadnie ograniczay i kontroloway spoycie wglowodanw zoonych. 3. Zbyt wysoka bya poda biaka zwierzcego oraz tuszczw nasyconych pochodzcych zmisa wieprzowego oraz masa. 4. Duy udzia w diecie stanowiy cukry proste Bya to przyczyna znaczcych waha glikemii. 5. Najlepsz metod do komponowania posikw wdiecie kobiet chorujcych na cukrzyc wydaje si by ukad wymiennikw dietetycznych wg Tatonia, pod warunkiem, e pacjentki bd zni prawidowo zapoznane i nauczone sposobu wyboru wymiennikw do komponowania posikw. Pacjentka ktra stosowaa tak metod miaa terapeutycznie najlepszy poziom cukrw prostych, bonnika, oraz witamin imineraw. Nie potrzebowaa dodatkowej suplementacji.

Pimiennictwo
1. Ryan E, Pregnancy in diabetes, Med Clin North Am., 1998, 82, 823-845. 2. Kinalski M, ledziewski A, Wskaniki ryzyka ujawnienia si cukrzycy ciarnych, Diabetologia praktyczna, 2003, 4(4), 257-263. 3. Wilczyski J, Dziatosz K, Cukrzyca ciowa ryzyko dla matki i jej dziecka, Perinatologia, Neonatologia iGinekologia, 2009, 2(2), 85-89. 4. Wjcikowski Cz, Diabetologiczne aspekty prowadzenia ciy powikanej cukrzyc, Diabetologia praktyczna, 2003, 4(1), 1-6. 5. Cypryk K, Jdrzejewska E, Sobczak M, Wilczyski J, Cia powikana cukrzyc. Wyzwanie XXI wieku, Suba zdrowia, 2001, 38-41, 39-41. 6. Noczyska A, Ocena wpywu cukrzycy ciarnych na stan urodzeniowy dzieci, Diabetologia Polska, 2001, 8(3/4), 257-263. 7. Kopacz K, Myliwiec M, Techmaska I, Cukrzyca ciowa narastajcy problem diagnostyczny i epidemiologiczny, Diabetologia Praktyczna, 2011, 12(3), 96-102.

8. Szostak Wgierek D, ywienie kobiety ciarnej aprzebieg ciy istan zdrowia dziecka, ywn yw drowie, 1998, 1, 16-22. 9. Anandan C, Nurmatov U, Sheikh A, Omega-3 and 6 oils for primary prevention of allergic disease: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2009, 64, 840-848. 10. Pytasz U, Krzyanowska J, Udzia tuszczw i innych skadnikw odywczych w dziennej racji pokarmowej wywieniu kobiet ciarnych. Kwartalny Biuletyn PTD, 1996, 4, 389-394. 11. Stanowisko Zespou Ekspertw Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wzakresie suplementacji witamin imikroelementw podczas ciy. Ginekol Pol, 2011, 82, 550-553. 12. Stanowisko Zespou Ekspertw Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczce spoycia wody pitnej przez kobiety w okresie rozrodczym, ciarne oraz karmice piersi, Ginekol Pol, 2009, 80, 538-547. 13. Raczyski P, Kubik P, Niemiec T, Zalecenia dotyczce suplementacji diety ukobiet podczas planowania ciy, wciy iwczasie karmienia piersi. Gin Prak. 2006, 4, 2-7. 14. Shah P, Ohlsson A, Effects of prenatal multimicronutrients supplementation on pregnancy outcomes ameta-analysis, CMAJ, 2009, 180, 99-108. 15. Tato J, Czech A, Diabetologia, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2001. 16. Tato J, Czech A, Idaszak D, ywienie wcukrzycy, Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. 17. Jarosz M, Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja, Instytut ywnoci iywienia, 2012. 18. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2011, stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia dowiadczalna ikliniczna, 2011, 11, supl A. 19. Sieradzki J, Kompendium cukrzycy, Wyd. Via Medica 2009.
Adres do korespondencji Magorzata Kostecka Katedra Chemii, Wydzia Nauk oywnoci iBiotechnologii, Uniwersytet Przyrodniczy, ul. Akademicka 15 20-950 Lublin e-mail: julka-portal@wp.pl Nadesano 10.09.2013 Zakwalifikowano do druku 02.10.2013

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

47