Jan Tato, ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

Jak chroni mzg w cukrzycy? Profilaktyka pierwotna udaru mzgu palcy problem diabetologii w badaniach i praktyce lekarskiej Systematyczny przegld problemw
How to protect the brain in diabetes mellitus? Prophylaxis of stroke the hot problem in diabetological research and practice Systematic review of problems
Warszawski Uniwersytet Medyczny. Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej. Profilaktyka, zwaszcza pierwotna udaru mzgu u osb z cukrzyc jest palcym problemem wymagajcym bardziej intensywnego i praktycznego wbudowania do realnych dziaa w zakresie opieki angiometabolicznej. Denie do realizacji takiego celu byo inspiracj do przedstawienia tego problemu w systematyczny sposb.

Streszczenie: Zapadalno, chorobowo imiertelno zpowodu udaru mzgu wpopulacji osb zcukrzyc jest znaczco wiksza anieli wpopulacji oglnej. Stanowi obecnie wcukrzycy typu 2 uosb wpodeszym wieku drug pod wzgldem czstoci przyczyn zgonu. S to przede wszystkim zaway mzgu spowodowane szczegln cukrzycow miadyc ttnic (makroangiopatia cukrzycowa). Ztego wzgldu wspistniej one znamiennie czsto zniedokrwienn chorob serca, miadyc ttnic koczyn dolnych atake ttnicy gwnej. Czynniki ryzyka tych makroangiopatycznych powika cukrzycy s zblione - jest ich wiele. Znaczco due wodniesieniu do udaru mzgu jest jednak ryzyko rezydualne (brak wiedzy). Istnieje wiele odrbnoci wpatogenezie makroangiopatii mzgu iinnych przyczyn zawaw mzgu. Te okolicznoci sprawiaj, e profilaktyka udaru mzgu uosb zcukrzyc powinna mie specyficzny, patogenetyczny charakter. Plan profilaktyczny zmniejsza ryzyko udaru mzgu wwyniku eliminacji lub jednoczesnego ograniczania wielu patogenetycznych czynnikw ryzyka dysglikemia, HbA1C, dyslipidemia, nadcinienie ttnicze, stan prozakrzepowy, stres oksydacyjny, markery zapalne, niskonasilone zapalenie, liczne zaburzenia omiczne. Powstaje wten sposb wieloczynnikowa profilaktyka udaru mzgu tak wujciu pierwotnym jak iwtrnym. Wopracowaniu przedstawiono jej problematyk tak wujciu systemowym jak ipraktycznym (rekomendacje). Sowa kluczowe cukrzyca, ryzyko udaru mzgu, profilaktyka pierwotna, profilaktyka wtrna, wieloczynnikowo profilaktyki. Summary: Incidence, morbidity and mortality determining the clinical significance of stroke are in the population of persons with diabetes mellitus very significantly higher than in the population of general character. Stroke is now the second cause of death in diabetes mellitus type 2, particularly in persons in advanced age and long standing metabolic abnormalities. Stroke in diabetes mellitus is predominantly due to the ischeamic infarcts caused by the diabetic atherosclerosis of the brain arteries (diabetic macroangiopathy). It frequently coexist with ischemic heart disease, lower extremities ischemia and atherosclerosis of aorta. The risk factors of the brain angiogenic complications of diabetes mellitus are at least in part common for all these syndromes. They are numerous but in the relation to the stroke the Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4
www.medycyna-metaboliczna.pl

49

residual (knowledge deficit) risk is significantly larger. They are many specific pathophysiological peculiarities in the pathogenesis of brain macroangiopathy. Such circumstances underline, that the prophylactic approach to the stroke in diabetes mellitus should have also specific pathophysiological background. Prophylactic measures may diminish the risk of stroke by simultaneous planned and intensive controlling of many already determined risk factors HbA1C, hyperglycemia, dyslipidemia, arterial hypertension, prothrombotic state, oxidative stress, inflammatory markers and several intracellular omic disturbances. In this way the plan for multifactorial primary or secondary prophylaxis may operate and create positive effects. In the article such approach to the stroke is presented and proposed for clinical application. Key words diabetes mellitus, risk of stroke, primary prophylaxis, secondary prophylaxis, multifactorial approach.

Profilaktyka udaru mzgu palcy problem diabetologii

Oceny perspektyw yciowych osb z cukrzyc tworzonych przez badania naukowe oraz dziaania medyczne iorganizacyjno-spoeczne nie s jednoznacznie pozytywne (1, 2, 3, 4, 5). Niedostatki wiedzy w wielu dziedzinach patofizjologii ikliniki szczeglnie uwidaczniaj si w analizach dotyczcych profilaktyki powika makronaczyniowych dugotrwaej cukrzycy czyli powodowanej przez cukrzyc swoistej miadycy dotyczcej ttnic o rednicy wikszej od 100 mikronw. Ta okoliczno czy si dodatkowo, wramach systemu opieki diabetologicznej, zma aktywnoci wwykorzystywaniu do celw takiej profilaktyki tego zakresu wiedzy imoliwoci metodologicznych, ktrymi moe ju obecnie dysponowa lekarz iodpowiedzialne za rozwj profilaktyki powika naczyniowych cukrzycy instytucje medyczne. Ta swoista pogarda dla profilaktyki staa si inspiracj przedstawienia niniejszego opracowania. Jego celem jest propagacja opartej na zasadzie patient- cen-

tered prophylaxis oraz na potrzebie translacji nowych postpw bada wykorzystujcych zasady medycyny opartej na dowodach (EBM evidence based medicine), do profilaktyki udaru mzgu wpopulacji osb zcukrzyc. Udar mzgu jest obecnie pod wzgldem czstoci drug po chorobach sercowo-naczyniowych przyczyn zgonw oraz inwalidztwa osb zdugotrwa cukrzyc. Z tych wzgldw konieczne jest prowadzenie analiz tej sytuacji itworzenie bardziej skutecznych ipraktycznych uj profilaktyki udaru mzgu u osb z cukrzyc. Jest to palcy problem opieki diabetologicznej. Przedstawiane opracowanie tego zagadnienia objo nastpujce tematy szczegowe: 1. Rozszerzenie definicji udaru mzgu. 2. Niedostatki patofizjologicznej wiedzy i klinicznych dziaa wprofilaktyce udaru mzgu. 3. Epidemiologia udaru mzgu implikacje kliniczne. 4. Skuteczno profilaktyki udaru mzgu. 5. Meta-analityczny przegld wynikw interwencji profilaktycznych wudarze mzgu. 6. Podsumowanie rekomendacje EBM.

Ryc. 1. Ttnice mzgu i odpowiednie obszary mzgu, do ktrych doprowadzaj krew.

Ttnica mzgu przednia przyrodkowe czci patw czoowych iciemieniowych oraz ciao modzelowate. Ttnica mzgu rodkowa due obszary patw czoowych, ciemieniowych iskroniowych. Gazie ttnic mzgu przedniej irodkowej (ttnice soczewkowo-prkowe) jadra podstawy iprzednia odnoga torebki wewntrznej. Ttnice krgowe ittnica podstawna pie mzgu, mdek, tylna cz kory mzgowej oraz przyrodkowa cz pata skroniowego. Ttnice mzgu tylne przyrodkowa cz patw skroniowego ipotylicznego, wzgrze, ciaa suteczkowate ikolankowate. Tylny iprzedni krg unaczynienia cz si wkoo Willisa (wg. 3).

50

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Nowe techniki obrazowania mzgu rozszerzaj definicj udaru

Ukad ttnic zaopatrujcych mzg wkrew przypomina ryc. 1. Udar powstaje najczciej wskutek obturacji ttnic (blaszki miadycowe, zakrzep, zatory, uszkodzenie ciany ttnicy zkrwotokiem). Dotyczy moe rnych ttnic. Okoo 80% przypadkw udaru wynika zobturacji ttnic wewntrzmzgowych. Zwenia miadycowe ttnic, blaszki miadycowe z zakrzepem ttnic szyjnych s przyczyn okoo 20% udarw mzgu (1). Wedug ustale grup ekspertw WHO mianem udaru obejmuje si: Wystpienie ogniskowych lub uoglnionych zaburze czynnoci mzgu, trwajce 24 godziny lub duej, mogce prowadzi do mierci bez innej ni naczyniowa uchwytnej przyczyny zgonu. Ogniskowe objawy niedokrwienia mzgu trwajce krcej ni 24 godziny okrelane s mianem przemijajcego napadu niedokrwiennego Transient Ischaemic Attack (TIA). Nowoczesne metody obrazowania mzgu zacieraj granice midzy powyszymi klinicznymi pojciami. Okazuje si, e wiele przypadkw TIA s wistocie klinicznie mniej typowymi udarami mzgu. Ztego wzgldu uosb zTIA, podobnie jak wprzypadkach klinicznie typowego udaru naley rutynowo wykona takie badania obrazowe jak tomografia komputerowa mzgu, atake wmiar potrzeby NMR iultrasonografi dopplerowsk (2). Pod wzgldem patologicznym rozrnia si 3 gwne postacie udaru. S to: Udar niedokrwienny (zawa mzgu) ok. 70-80% przypadkw udaru uosb zcukrzyc

-- zakrzepowe (50%) -- zatorowe (25%) -- lakunarne (25%). Udar mzgu krwotoczny ok. 20-30% przypadkw wcukrzycy -- krwotoki rdmzgowe -- krwotoki podpajczynwkowe -- lokalizacja: torebkowe, mostowe, mdkowe, patowe. Udary lakunarne spowodowane niedronoci maych ttnic z du skonnoci do powstawania wielu wzgldnie maych ognisk zawau mzgu, czsto klinicznie maoobjawowych ale sumujcych swoje patologiczne wpywy. Osoby z cukrzyc wykazuj predylekcj do tego rodzaju udarw (4).

Wpywy cukrzycy zwikszajce zapadalno na udar mzgu

Cukrzyca wistotny sposb zwiksza zapadalno na miadyc duych ttnic wewntrzczaszkowych i zewntrzczaszkowych w duych i jednoczenie w maych ttnicach mzgu (makroangiopatia cukrzycowa), oraz take powoduje zmiany wnaczyniach wosowatych mzgu (mikroangiopatia cukrzycowa) (5, 6, 7, 8). Jak to wykazuj badania tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego (NMR) itomografii emisyjnej pozytronu (PET) wszystkie ogniska udarowe maj szczeglny ukad zmian. Wich centrum istnieje ognisko zawau (martwica). Jest ono otoczone obszarem znacznego niedokrwienia z rnymi zaburzeniami metabolizmu komrek nerwowych mzgu. Ten obszar okoozawaowego niedokrwienia jest wcukrzycy szczeglnie powikszony (ryc. 2)

Ryc. 2. Schemat przedstawiajcy relacj zawau mzgu (martwicy) do wielkoci przepywu krwi w okoozawaowej tkance mzgu czyli obszaru niedokrwienia o rnym nasileniu. Obszar niedokrwienia jest w cukrzycy znacznie zwikszony. % 100 80 60 40 20 0 ml/g na min 50 40 30 20 10 0

1. Martwica zawa

2. Due niedokrwienie 3. Mae niedokrwienie

1. martwica 2. due niedokrwienie dua hipoksja, wewntrzkomrkowa kwasica mleczanowa, niedobr ATP, silny stres oksydacyjny, nekroliza neurocytw, utrata funkcji 3. mae niedokrwienie maa hipoksja, zmniejszenie metabolizmu energetycznego, upoledzenie funkcji neutrocytw Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4
www.medycyna-metaboliczna.pl

51

Niedotlenienie i upoledzenie metabolizmu glukozy w komrkach mzgu powoduj podwyszenie stenia neurotransmiterw mzgowych jak glutaminianw i aspartanianw. Sprzyja to nadprodukcji rodnikw tlenowych, podwysza stenie wapnia wneurocytach oraz mleczanw (2). Cukrzyca azatory ttnic mzgowych W dugotrwaej cukrzycy wskutek niedokrwiennej choroby serca a take zmian, ktre naleaoby okreli mianem kardiomiopatii metabolicznej istotnie czciej anieli w oglnej populacji powstaje migotanie przedsionkw dotyczy ono ok. 15-20% osb z dugotrwa cukrzyc. Podobnie w cukrzycy zwiksza si zapadalno na przewlek niewydolno serca. Stany te cz si zcukrzycow nadkrzepliwoci. S to zalene od cukrzycy, dodatkowe zaburzenia istotnie sprzyjajce zwikszonej czstoci powstawania zatorw ttnic mzgowych powodujcych udary mzgu (10, 11). Encefalopatia cukrzycowa Swoistym dla osb z cukrzyc zespoem wieloogniskowego (mae, liczne ogniska niedokrwienia lub martwicy) uszkodzenia mzgu wymagajcym rnicowania zudarami lakunarnymi jest encefalopatia cukrzycowa. Jej patogeneza zaley wduej mierze od powtarzajcych si polekowych stanw hipoglikemicznych (5, 12). Obejmuje wiele czynnikw patogenetycznych jak zwikszenie iloci biaej substancji mzgu (CT, NMR), atrofi kory mzgu isubstancji podkorowej (CT iNMR), zmniejszon perfuzj mzgow (SPECT) (1, 2). Wbadaniu PET obserwowano zmniejszone zuycie glukozy przez mzg uosb zpowikaniami ocharakterze mzgowej mikroangiopatii (Brain Imaging in Patients With Diabetes, Diabetes Care 2006, 29, 2539-2548). Nawracajce polekowe stany hipoglikemiczne powoduj powstawanie ognisk uszkodzenia mzgu. Zmiany te mog si sumowa wpostaci organicznych ipsychoemocjonalnych zaburze, ktre mona okreli mianem encefalopatii pohipoglikemicznej. Z tego wzgldu ustalono, e dobre leczenie insulin nie powinno powodowa wicej ni 0,2-0,3 epizodw hipoglikemii bez utraty przytomnoci wprzeliczeniu na 1 pacjenta wcigu roku. U dzieci atwiej i czciej ni u dorosych dochodzi do powstania trwaych zmian psychoneurologicznych wpostaci zaburze intelektualnych, padaczki lub zaburze mdkowych. Bezpieczne leczenie hipoglikemizujce zmniejsza ryzyko tego rodzaju uszkodze mzgu.

Strategia profilaktyki udaru mzgu wcukrzycy

Naley przyj, e praktycznie najbardziej przydatna jest profilaktyka udaru mzgu, ktra dokonuje si wsposb indywidualny odnoszcy si do konkretnych

klinicznych cech przypadkw cukrzycy oraz chorb skojarzonych. Stanowi ona podstaw realnego planu postpowania praktycznego. Obejmuje on rne formy profilaktyki (13, 14). Jest to: Profilaktyka pierwotna: 1. bezpieczn intensyfikacj kontroli glikemii (bez hipoglikemii) (15, 16); 2. kontrol pozaglikemicznych czynnikw ryzyka udaru czsto skojarzonych wcukrzycy typu 2 zhipoglikemi (2, 15, 16). 3. eliminacj rodowiskowych czynnikw ryzyka korekta stylu ycia zmniejszajce ryzyko miadycy ywienie, niepalenie tytoniu iinne (2, 5, 17, 18). Profilaktyka wtrna skupia si na dziaaniach ukierunkowanych na ograniczenie ryzyka zgonu lub powtrnego udaru. Osoby z cukrzyc wykazuj czciej bardziej nasilone objawy ostrej fazy udaru mzgu, zwikszon miertelno oraz okoo dwukrotnie wiksz skonno do powtrnego udaru mzgu (1, 2, 19). Ztych wzgldw wymagaj specjalnych warunkw leczenia woddziaach intensywnej terapii oraz profilaktyki po przebyciu ostrego okresu. Obejmuje ona kontrol wielu czynnikw ryzyka jak w prewencji pierwotnej oraz take w odpowiednich przypadkach, interwencji chirurgicznej (endorteriektomia) wttnicach szyjnych (2, 4). Podstaw takich profilaktycznych dziaa jest przyjcie zasady, e przyczyn podwyszonego ryzyka wzapadalnoci, chorobowoci i miertelnoci z powodu udaru mzgu wcukrzycy typu 2 jest zsumowanie patogennych wpyww (20): 1. oglnych czynnikw ryzyka miadycy ttnic wystpujcych tak u osb z cukrzyc jak i bez cukrzycy czynniki konstytucjonalne, rodowiskowe, spoeczne; 2. swoistych dla cukrzycy czynnikw patogenetycznych zwyrodnieniowych, zblionych do miadycy, zmian wmaych, rednich iduych ttnicach mzgu okrelanych mianem makroangiopatii cukrzycowej; 3. upoledzenia ukrwienia mzgu zalenego od swoistych dla cukrzycy zmian zwyrodnieniowych we woniczkach mzgu czyli mikroangiopatii cukrzycowej, analogicznie powstajcych jak mikroangiopatia siatkwki inerek; 4. zaburze regulacji przepywu krwi w mzgu zalenych od cukrzycowej neuropatii autonomicznej mzgu; 5. zaburze regulacji rdkomrkowego metabolizmu neurocytw zalenych od niewyrwnanego leczniczo, pierwotnego upoledzenia metabolizmu glukozy. Przy jednoczesnym wystpowaniu hiperglikemii iinnych skojarzeniach (jak wyej podano) zaburze, ryzyko udaru mzgu uosb zcukrzyc staje si nawet kilkakrotnie wiksze anieli uosb bez cukrzycy. Tak wic dzia-

52

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

ania profilaktyczne naley ukierunkowa na eliminacj zarwno oglnych czynnikw ryzyka jak i czynnikw swoistych dla cukrzycy (20). W planach profilaktycznych istotne wic jest kontrolowanie czynnikw rodowiskowych jak: ze nawyki ywieniowe, palenie tytoniu lub nadcinienie ttnicze (2) ijednoczenie czynnikw zalenych od cukrzycy metabolicznych izalenych od powika cukrzycy. Patogenne wpywy dugotrwaego niewyrwnania cukrzycy wielokrotnych polekowych hipoglikemii iwaha glikemii czyli w dopywie gwnego skadnika odywczego mzgu glukozy, zalene od niedostatecznej kontroli leczniczej cukrzycy (5, 22, 23) jak i skutki bdcej powikaniem cukrzycy angiopatii mzgu sprzyjaj powstawaniu udarw lub pogarszaj rokowanie. Tak wic praktyczne plany w odniesieniu do ryzyka udaru mzgu powinny mie odrbny, rozszerzony wieloskadnikowy charakter. Ryzyko rezydualne astrategia profilaktyki Istotn przeszkod jednak wuzyskiwaniu odpowiedniej skutecznoci profilaktyki jest brak penej wiedzy w zakresie oceny wpywu wielu nowych czynnikw rodowiskowych i cywilizacyjnych dziaajcych we wspczesnych spoeczestwach, a take bada lekw stosowanych wcelach profilaktycznych. Powysze braki dotycz ryzyka tak pierwszego jak inastpnych udarw mzgu. Powstajca wten sposb znaczna wielko ryzyka rezydualnego, stanowic siln motywacj dla badaczy, jest zasadniczym utrudnieniem dla klinicystw. Tym bardziej konieczne jest maksymalne wykorzystywanie tej realnej wiedzy, ktra jest ju dostpna wprofilaktyce udaru mzgu i uzyskiwanie poprawy rokowania w ramach opieki angiodiabetologicznej. Powysze stwierdzenie dotyczy praktyki tak diabetologw jak ilekarzy innych specjalnoci szczeglnie neurologw ineurochirurgw, rehabilitantw oraz take organizatorw opieki angiometabolicznej. Uatwiaj to aktualnie realizowane w Europie programy doskonalenia profilaktyki i leczenia udarw mzgu. Ich skuteczno wodniesieniu do populacji osb zcukrzyc jest jednak zmniejszana przez braki w niektrych aspektach diabetologicznej wiedzy i dziaalnoci (ryzyko rezydualne). Niekorzystny wpyw zmniejszajcy efektywno profilaktyki mog wywiera take uwarunkowania spoeczno-ekonomiczne. Odrbnoci czynnikw ryzyka w rnych formach cukrzycy powoduj, e moliwoci ich profilaktycznej kontroli s lepsze wramach indywidualizowanej opieki medycznej patient-centered care. Dotyczy to potrzeby zmian wformuowaniu zalece postpowania profilaktycznego przez administracj opieki zdrowotnej (25).

Implikacje kliniczne wzakresie profilaktyki udaru mzgu wcukrzycy wynikajce zocen epidemiologicznych iekonomicznych
Wszystkie kliniczne postacie udaru mzgu ksztatuj wsposb niezwykle istotny perspektywy zdrowotne wielu spoeczestw - zwaszcza krajw rozwinitych. Zapadalno na udar mzgu w krajach Europy Zachodniej ksztatuje si na poziomie okoo 0,5% dorosej populacji rocznie. Jest to ok. 500 przypadkw na 100.000 ludnoci (2, 4, 26). WPolsce zapada na udar mzgu okoo 70 tys osb rocznie (1, 4). Wobrbie oglnych wielkoci tych wskanikw szczeglne miejsce zajmuj subpopulacje ozwikszonym ryzyku udaru mzgu. Naley do nich subpopulacja osb zcukrzyc zwaszcza typu 2, atake stanem przedcukrzycowym, otyoci brzuszn, insulinoopornoci oraz zespoem metabolicznym (4, 27). S to bardzo liczne grupy. Wedug IDF (Diabetes Atlas, Wyd. V. Bruksela 2012) liczba osb zcukrzyc w2012 r. wynosia wPolsce ok. 3 miliony. Liczby osb zpozostaych, wyej wymienionych proaterogennych zespow klinicznych s znacznie wysze. Populacje te odznaczaj si zwikszon zapadalnoci, chorobowoci imiertelnoci zpowodu udaru mzgu. Zwikszanie si wyraanych w liczbach bezwzgldnych zapadalnoci, chorobowoci imiertelnoci zpowodu chorb naczyniowych serca, mzgu, koczyn dolnych wpopulacji osb zcukrzyc obserwuje si wwikszoci krajw caego wiata (2, 4, 5). Wynika to przede wszystkim z: 1. klski epidemicznego powikszania si liczby osb z cukrzyc. Dynamik wskanikw epidemiologicznych wtym zakresie przedstawiaj ryc. 3, 4, 5 itab. 1.
Tab. 1.  Chorobowo z powodu zespow angiopatii cukrzycowej w grupie 1110 chorych na cukrzyc typu 2 (badania wasne, niepublikowane). Typ angiopatii retinopatia ogem nefropatia choroba niedokrwienna serca choroba naczyniowa mzgu choroba naczyniowa koczyn dolnych % 31,4 4,1 35,6 19,2 11,2

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

53

Ryc. 3. Zestawienie poziomu umieralnoci z przyczyn sercowo-naczyniowych i mzgowo-naczyniowych z poziomem chorobowoci z powodu cukrzycy w wybranych krajach (wg Przegld Kardiodiabetologiczny 2008; 3/1).

Ryc. 4. Zapadalno 10-letnia na udar mzgu w zalenoci od redniej glikemii (40).

Ryzyko wystpienia zwenia ttnicy szyjnej (20% niedokrwiennych udarw) w zalenoci od nasilenia zaburze tolerancji Ryc. 5.  glukozy (Bonora E. i wsp., Diabetologia 2000, 43, 156-164).

NTG normalna tolerancja glukozy,

IGT zmniejszona tolerancja glukozy, Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

T2DM cukrzyca typu 2

54

2. demograficznych ocen postpujcego procesu starzenia si wielu spoeczestw udzia osb wstarszym wieku wpopulacji cukrzycy typu 2 jest nieproporcjonalnie wikszy anieli wpopulacji oglnej. 3. klinicznych okolicznoci uosb zcukrzyc czciej anieli w populacji oglnej wystpuj w skojarzeniu z cukrzycow hiperglikemi inne proaterogenne zaburzenia jak dyslipidemia, nadcinienie ttnicze, nadkrzepliwo, otyo brzuszna, zespoy insulinoopornoci iinne (28). 4. ryzyka polekowej hipoglikemii charakteryzujcej zwaszcza cukrzyc typu 2 odugotrwaym przebiegu (5). Ztych powodw atake zdodatkowych dotd niewyjanionych przyczyn (ryzyko rezydualne) zapadalno na udar mzgu wcukrzycy typu 2 jest 2-6 razy wiksza anieli wpopulacji bez cukrzycy. Tego rodzaju wpyw cukrzycy dotyczy zarwno pierwszego udaru jak iskonnoci do udaru powtrnego. T ostatni okoliczno obrazuje szczeglnie wysoki wskanik miertelnoci. Zarwno w okresie nastpujcym bezporednio po pierwszym udarze jak iwkilkuletniej dalszej perspektywie yciowej (27). Zarwno pierwszy udar mzgu jak i nastpne przynale do gwnych przyczyn zgonw wpopulacji osb zcukrzyc typu 2 (29, 30, 31). Udar mzgu zajmuje wtym zakresie drugie miejsce po chorobach ukadu sercowo-naczyniowego. We wasnych obserwacjach udar mzgu w kohorcie cukrzycy typu 2 powodowa 11,0% zgonw a choroby sercowo-naczyniowe 30,8% (40). Wiele bada epidemiologicznych wykazao, e cukrzyca stanowi niezaleny czynnik ryzyka udaru mzgu. Szczeglnie stwierdzenie powysze odnosi si do cukrzycy typu 2 (2, 4). Typowe kliniczne skojarzenia z hiperglikemi w cukrzycy typu 2 jak: nadcinienie ttnicze, choroby sercowo-naczyniowe, dyslipidemia, tendencja prozakrzepowa, insulinooporno i inne niezalenie zwikszaj zapadalno i miertelno z powodu udaru mzgu wsposb przewyszajcy wpyw samej hiperglikemii ipodwyszonej wartoci HbA1C (1, 2). Rnice wwielkoci tych wskanikw podkrela palc konieczno zwikszenia dziaa profilaktycznych wodniesieniu do udaru mzgu uosb zcukrzyc.

4. Koszty bada diagnostycznych wynosz rednio 474 z/pacjenta. Oglne koszty leczenia jednego pacjenta z udarem mzgu s wic nastpujce: 2800 pln + 471 pln +94 pln +474 pln = 3839 z/ pacjenta. Biorc pod uwag czsto wystpowania choroby oraz oglne koszty leczenia naley oszacowa, e w2002 roku koszty leczenia udaru mzgu uchorych zcukrzyc wPolsce wyniosy 241 000 000 pln. (P. Kawalec iwsp., Med. Metaboliczna 2004, 8/2, 18). Zwikszenie kosztw w roku 2012 w stosunku do roku 2002 mona oszacowa na 30%. Obliczono, e opieka medyczna wiadczona chorym na udar mzgu wUSA wynosi rocznie 41 miliardw dolarw. odpowiednie, wysokie wielkoci wyliczono te wSzkocji (32).

Meta-analityczny przegld wynikw profilaktycznych interwencji wudarze mzgu uosb zcukrzyc

Liczba czynnikw ryzyka, czyli patogenetycznych mechanizmw udaru mzgu, uosb zcukrzyc jest bardzo dua. Wyrni wtym zakresie mona czynniki pierwotne iwtrne, lub te genetyczne, metaboliczne irodowiskowe albo lepiej poznane i znajdujce si w okresie bada, dalej poddajce si interwencjom opieki angiometabolicznej lub oporne na takie wpywy (1, 2, 4, 5). Poniej przedstawiono list takich wybranych czynnikw ryzyka. I. Czynniki niezalene od interwencji medycznej 1. Cechy etnograficzne populacji: -- wiek powyej 55 r.. ryzyko udaru zwiksza si co 10 lat 2-krotnie, -- pe zapadalno jest wiksza o30% umczyzn, -- rasa osoby rasy czarnej i tej, tubylcy zAmerki Poudniowej wykazuj zwikszon zapadalno (2). 2. Czynniki genetyczne i epigenetyczne badania w toku, moliwo wykorzystania postpw badawczych wprofilaktyce ograniczone -- Zmiany w genomie i epigenomie (metylacja DNA, bad. Single Nucleotide Polymorphism (SNP) stanowice bezporednie ryzyko udaru mzgu istnieje wiele mutacji genowych i wpyww epigenetycznych oraz proteonemicznych, na biosyntez idziaanie wielu regulacyjnych moleku owpywie aterogennym, -- Genetycznie uwarunkowane zachorowania zwikszajce porednio ryzyko zawau mzgu pierwotne dyslipidemie, zespoy nadkrzepliwoci, zaburzenia zapalne, oksydacyjne, zmniejszenie reaktywnoci na insulin (4).

Ekonomiczne koszty leczenia udaru mzgu wPolsce

Odnosz si one do nastpujcych pozycji: 1. redni okres hospitalizacji wudarze mzgu wynosi 14 dni. Koszty hotelowe zwizane zpobytem wszpitalu oszacowano na 200 z/dzie cakowity koszt hotelowy hospitalizacji wynosi wic 2800 z/pacjenta. 2. Koszty lekw oszacowane przez wiadczeniodawc wynosz rednio 471,29 z/pacjenta. 3. Koszt systemu leczniczego wynosi 93,7 z/pacjenta.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

55

3. Czynniki rodowiskowe wskazywane przez obserwacje medyczne EBM, mao zalene od interwencji lekarskiej -- Korporacyjny styl ycia, stres spoeczny, palenie papierosow, naduywanie alkoholu (33, 34, 35, 36), -- Aterogenne ywienie, hipermarketyzm (37, 38), -- Sedentaryzm, -- Ubstwo, wykluczenie spoeczne. II. Czynniki zalene od interwencji medycznych 1. Zaburzenia metaboliczne cukrzyca (wszystkie postacie) 2-4 krotne zwikszenie zapadalnoci -- cukrzyca hiperglikemia, HbA1C, -- stany przedcukrzycowe zaburzenia regulacji metabolicznych, -- otyo brzuszna, insulinooporno, bezdech senny, -- hiperlipidemia, zwaszcza typu mieszanego, -- dna moczanowa, -- hiperhomocysteinemia, -- niedoczynno tarczycy, -- hormonalne leczenie zastpcze progesteron, -- hormonalna antykoncepcja Igeneracji - due dawki estradiolu zwikszaj ryzyko udaru mzgu. Preparaty zma zawartoci estradiolu przypuszczalnie nie wpywaj na ryzyko udaru (2, 4, 5). 2. Nadcinienie ttnicze 2-4 krotne zwikszenie zapadalnoci, 3. Zwikszenie aktywnoci prozakrzepowej (nadaktywno pytek, zaburzenia dziaania hormonalnych regulatorw procesu krzepnicia ifibrynolizy), 4. Choroby serca -- migotanie przedsionkw, -- niewydolno serca, -- neuropatia autonomiczna serca, -- zaburzenia naczynioskurczowe migrena, -- inne zaburzenia hemodynamiczne. 5. Niektre okolicznoci kliniczne dotyczce ttnic mzgu

-- Przebycie udaru wzrost ryzyka (udar powtrny) o15-20%, -- TIA 3 krotne zwikszenie ryzyka, -- Zwikszenie gruboci intima-media ttnic szyjnych. III. Inne czynniki -- zwikszenie hematokrytu, stenia fibrynogenu we krwi, liczby pytek, -- objawy miadycy ttnic pozamzgowych, -- zaburzenia hemodynamiczne o rnej etiologii zmniejszajce przepyw mzgowy (1, 2, 3, 4, 14, 27). Rodzaje wybranych czynnikw ryzyka majce dokadniej ustalone znaczenie wzwikszaniu zapadalnoci na udar mzgu przedstawia ryc. 6. Ocen skutecznoci kontroli wybranych czynnikw ryzyka makroangiopatii cukrzycowej i ryzyka udaru mzgu zebrano wkolejnych zestawieniach. 1. Kontrola stylu ycia osb zcukrzyc aryzyko udaru mzgu 1. Zalecenia dotyczce ywienia. Diet zaleca si jako podstaw ukierunkowanej profilaktycznie opieki angiometabolicznej w cukrzycy. Poniej podano wybrane zasady tego rodzaju ywienia. Nasycone kwasy tuszczowe powinny dostarcza < 10% cznej wartoci energetycznej poywienia, co mona uzyska poprzez zastpowanie ich wielonienasyconymi kwasami tuszczowymi, Jak najmniejsze spoycie nienasyconych kwasw tuszczowych zgrupy trans, preferowany brak spoycia wpostaci przetworzonych produktw ywnociowych i < 1% cznej wartoci energetycznej poywienia w postaci produktw pochodzenia naturalnego, mniej ni 5 g soli dziennie, 30-45 g bonnika, pochodzcego z produktw penoziarnistych, owocw iwarzyw, Do 200 g owocw dziennie, Conajmniej 200 g warzyw dziennie

Ryc. 6.  Czynniki ryzyka powika naczyniowych szczeglnie zwizane z obecnoci cukrzycy w ujciu klinicznym. HIPERGLIKEMIA ALBUMINURIA INSULINOOPORNO

STRES OKSYDACYJNY

CUKRZYCA

HIPERINSULINEMIA

ZABURZENIA KRZEPNICIA I FIBRYNOLIZY NADCINIENIE TTNICZE

DYSLIPIDEMIE

56

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

 Spoywanie ryb conajmniej 2 razy wtygodniu, Spoycie napojw alkoholowych jest szkodliwe - eliminacja. Ocena oglna skutecznoci profilaktycznej takich zasad dietetycznych na podstawie wielu bada (EBM) skuteczno profilaktyczna statystycznie istotna. 2. Zalecenia dotyczce masy ciaa Normalizacja masy ciaa uosb znadwag (BMI > 25 kg/m2) azwaszcza zotyoci (BMI > 30 kg/m2), Obwd wtalii ukobiet - 80-88 cm, aumczyzn - 94-102 cm. Ocena oglna skutecznoci profilaktycznej BMI na podstawie wielu bada (EBM) - skuteczno profilaktyczna statystycznie istotna. 3. Zalecenia dotyczce aktywnoci fizycznej Systematyczna aktywno fizyczna przyczynia si do zmniejszenia ryzyka makroangiopatii cukrzycowej. Wpyw ten pojawia si jeszcze przed uwidocznieniem si sprawnociowych efektw treningu, Osoby dorose wkadym wieku powinny przeznaczy conajmniej 2,5-5 godzin tygodniowo na aktywno fizyczn lub aerobowy trening wysikowy wykonywany wsesjach, rozoonych rwnomiernie wcigu tygodnia, Pacjentw prowadzcych siedzcy tryb ycia naley zdecydowanie zachca do rozpoczynania programw wicze pocztkowo oniewielkiej intensywnoci - po dokonaniu odpowiedniej stratyfikacji ryzyka zwizanego zwysikiem fizycznym (39). Ocena oglna skutecznoci profilaktycznej prozdrowotnego treningu wysikowego - na podstawie wielu bada (EBM) skuteczno profilaktyczna jest statystycznie istotna. 4. Zalecenia dotyczce palenia tytoniu Palenie tytoniu wkadej postaci jest silnym iniezalenym czynnikiem ryzyka makroangiopatii cukrzycowej udaru mzgu, Ekspozycja na bierne palenie take zwiksza tego rodzaju ryzyko, Wszystkim palaczom naley doradzi zaprzestanie palenia. Ocena oglna skutecznoci profilaktycznej nie palenia tytoniu - na podstawie wielu bada (EBM) skuteczno profilaktyczna jest statystycznie istotna (34, 35). Przykadem planu dziaania jest np. schemat ZDROWO:
Z D R O W ZAPYTAJ DORAD REALIZUJ OCE WSPIERAJ Pytaj kadego pacjenta o palenie tytoniu Kademu palaczowi dorad niepalenie Oce stopie uzalenienia danej osoby i jej gotowoci do zaprzestania palenia Uzgodnij z pacjentem strategi rzucania palenia, w tym dat zaprzestania palenia. Uwzgldnij interwencj behawioraln i pomoc farmakologiczn Zaplanuj schemat wizyt kontrolnych

2. Kontrola glikemii audar mzgu

Poniej przedstawiono wyniki bada profilaktycznego wpywu kontroli glikemii na ryzyko udaru mzgu uzyskanych wduych, randomizowanych ocenach (14). . Wyniki wybranych wieloorodkowych randomizowanych, prospektywnych bada klinicznych wpywu kontroli glikemii na ryzyko udaru mzgu przedstawiono poniej.
Tab. 2.  Wpyw rnych metod kontroli glikemii w cukrzycy typu 2 na ryzyko udaru mzgu. Badanie Ryzyko udaru UKPDS - porwnanie wpywu rnych rodzajw terapii: 1. insulinoterapia lub stosowanie SU 11%, NS versus leczenie diet 2. insulina oraz SU versus leczenie diet 11%, NS 3. metformina versus insulina oraz SU u 47%, S osb otyych 4. metformina versus leczenie diet 41%, S PROACTIVE (pioglitazon) ADVANCE (gliklazyd) ACCORD (intensywna terapia) udar z przeyciem, NS 3%, NS 6%, NS

(S wynik istotny statystycznie, NS wynik bez istotnoci statystycznej, SU pochodne sulfonylomocznika) Wniosek. Ocena oglna (EBM) skuteczno profilaktyczna wystpuje wrnych badaniach ze zmiennym poziomem istotnoci statystycznej. Wskazuje to na potrzeby indywidualizacji leczenia. Liczba bada wpywu hiperglikemii na powstawanie makroangiopatii cukrzycowej jest niezwykle dua. Wiele znich wykazuje jednak nieprawidowoci wkonstrukcji planu bada, doborze populacji imetod obserwacji oraz obarczane jest realnym konfliktem interesw. Wbadaniach wasnych uzyskano take wynik wskazujcy na zaleno midzy redni glikemi awielkoci zapadalnoci na udar mzgu (40). Zwikszone ryzyko udaru manifestujce si zwikszeniem zapadalnoci pojawia si ju przy wartociach glikemii odpowiadajcych stanowi przedcukrzycowemu izwiksza si wmiar wielkoci nasilenia idugotrwaoci hiperglikemii uosb zcukrzyc typu 2 (43). Obok zapadalnoci take miertelno zpowodu udaru mzgu wcukrzycy koreluje znasileniem hiperglikemii (41). Ryzyko udaru mzgu apoziom HbA1C W wielu klinicznych badaniach wykazano proporcjonaln zaleno midzy zapadalnoci na udar mzgu oraz poziomem glikowanej hemoglobiny - HbA1C. Zaleno ta rozpoczyna si ju wstrefie grnego obszaru

ORGANIZUJ

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

57

normalnych ste HbA1C (< 6,1%) iprzechodzi do obszaru coraz wikszych wartoci patologicznych (> 6,1%). Relacja tego rodzaju dotyczy take miertelnoci. Tak wic kliniczne zalecenia dotyczce prewencyjnej kontroli glikemii monaby sformuowa nastpujco: -- Intensywne, ale bez hipoglikemii leczenie hiperglikemii uchorych na cukrzyc zmniejsza ryzyko powika mikronaczyniowych ale w mniejszym stopniu ryzyko makroangiopatii. Wcelu zapobiegania zespoom angiopatii wcukrzycy zaleca si docelow warto HbA1C < 7,0% (< 53 mmol/mol). Lekiem pierwszego rzutu jest metformina. Jej stosowanie jest uzupenione przez inne leki wmiar potrzeby. -- Zmniejszanie HbA1C do wartoci docelowej < 6,5% (< 48 mmol/mol) moe by uyteczne w cukrzycy krtkotrwaej. U pacjentw z dugotrwa cukrzyc osignicie tego celu terapii moe si wiza ze znaczniejszym ryzykiem polekowej hipoglikemii. Obok powyszych zalenoci dotyczcych glikemii iHbA1C, znaczenie cukrzycy typu 2 wpowstawaniu udaru mzgu nasila si wbardzo duym stopniu wzalenoci od wystpowania wcukrzycy typu 2 wielu skojarzonych zaburze klinicznych. Nale do nich szczeglnie insulinooporno i otyo brzuszna, nadcinienie ttnicze, ichoroby serca (42).

W ocenie dyslipidemii wskazane jest jednoczesne oznaczanie cholesterolu cakowitego, jego funkcji w LDL i HDL, take w indywidualnie wybranych przypadkach apoB, frakcji nie-HDL cholesterolu i niekiedy lipoproteiny(a). Frakcja cholesterolu nie-HDL zawiera wszystkie aterogenne lipidy VLDL, IDL, LDL ilipoprotein(a). Dane tego rodzaju s przydatne wocenie skutecznoci profilaktycznego stosowania lekw. Ocen skutecznoci rnych klas lekw na proaterogenn hiperlipidemi wcukrzycy przedstawiono w tab. 3 i tab. 4. Wzakresie wyboru lekw istniej bdce przedmiotem cigej obserwacji problemy np. podawanie niacyny oprzeduonym dziaaniu moe wywiera wpyw diabetogenny; istniej te obserwacje wskazujce na moliwo takiego wpywu statyn.

4. Kontrola nadcinienia ttniczego aryzyko udaru mzgu

Nadcinienie ttnicze wystpuje u okoo 70% osb zcukrzyc typu 2, czsto kojarzy si zinsulinoopornoci oraz innymi skadnikami zespou metabolicznego. Szczegln inn form nadcinienia ttniczego u osb z cukrzyc typu 1 jest nadcinienie ttnicze nefrogenne. Wwielu badaniach wykazano, e nadcinienie ttnicze (zwaszcza skurczowe) stanowi jeden z najbardziej istotnych, niezalenych czynnikw ryzyka udaru mzgu. U osb z cukrzyc ten wpyw nadcinienia jest synergistycznie powikszany przez obecno metabolicznych czynnikw ryzyka (46). Wpyw nadcinienia ttniczego na rozwj rnych zespow makroangiopatii wgrupie 1334 chorych zcukrzyc typu 2 okrelony za pomoc analizy regresji logistycznej wbadaniach populacji polskiej przedstawia si nastpujco (Luniak P. Praca doktorska, 1998).
Zesp kliniczny Choroba niedokrwienna serca Choroba naczyniowa mzgu Choroba naczyniowa koczyn dolnych Makroangiopatia ogem OR 1,35 2,57 1,37 1,38 p < 0,05 < 0,01 NS < 0,01

3. Kontrola dyslipidemii aryzyko udaru mzgu

Wpyw rnych jakociowych oraz ilociowych zmian wmetabolizmie iskadzie lipidw na ryzyko udaru mzgu jest przedmiotem bardzo aktywnego nurtu bada dowiadczalnych iklinicznych (44). Wyniki 7 wybranych wielkich, randomizowanych bada przedstawiono poniej (14).
Badanie CARDS (atorwastatyna) ASPEN FIELD (fenofibrat) TNT LIPID (prawastatyna) CARE Redukcja ryzyka udaru 48%, S ok. 13%, NS 10%, NS 38%, S 39%, S 14%, NS

GREACE (opieka strukturalna + 68%, S atorwastatyna

Wniosek. Wyniki rnych bada wskazuj na pozytywny wpyw leczenia normalizujcego lipidy krwi. Wniektrych badaniach efekt ten nie jest znamienny statystycznie. Oznacza to potrzeb indywidualizacji leczenia.

Metaanaliz wieloorodkowych randomizowanych, prospektywnych bada klinicznych wpywu leczenia przeciwnadcinieniowego na ryzyko udaru uosb zcukrzyc przedstawiono w tabeli 5. (14). Wniosek 1. Pozytywny wpyw lekw hipotensyjnych na ryzyko udaru w wielu badaniach nie osign statystycznej istotnoci. Wskazuje to na potrzeb indywidualizacji leczenia. Wniosek 2. W kontroli cinienia ttniczego u osb zcukrzyc mona rekomendowa nastpujcy algorytm: Wniosek 3. Kliniczne zalecenia dotyczce kontroli nadcinienia ttniczego do celw prewencji powinny obj take nastpujce dziaania:

58

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 3.  Ocena skutecznoci rnych klas lekw hipolipemizujcych. Typ hiperlipidemii Mieszana statyny kwasy tuszczowe omega 3 fenofibrat niacyna Hipertrjglicerydemia izolowana statyny kwasy tuszczowe omega 3 fenofibrat zakres, odsetki TG -10 do -37 -19 do -44 -24 do -36 -5 do -38 LDL-Chol -25 do -63 -6 do +25 -5 do -31 -3 do -17 HDL-Chol +5 do +16 -5 do +7 +10 do +16 +10 do +26 Chol nie-HDL -44 do -60 -1 do -7 -17 -29 do -52 -10 do -14 -

+3 do +22 -27 do -45 -21 do +52 +9 do +14 +17 do +49 -26 do -52 +18 do +23 +3 do +47 -46 do -62 (Maki K.C., Bays H.E., Dickin M.R.: I Clin Lipidol 2012, 64, 13)

Tab. 4. Zalecenia dotyczce kontroli lipidemii wg EBM. W typie 1 lub 2 cukrzycy u osb w wieku 18-39 lat stosowa naley statyny przy obecnoci obok cukrzycy 1 dodatkowego czynnika ryzyka: HbA1C > 7,0%, retinopatia, albuminuria, nadcinienie ttnicze, zaburzenia krzepnicia, choroby naczyniowe serca, obecno w rodzinie przedwczesnych chorb naczyniowych Leczenie statynami stosuje si w cukrzycy typu 2 osb dorosych bez objaww powika makronaczyniowych jeli cakowity cholesterol > 175 mg% (4,5 mmol/l), LDL > 70-100 mg% (1,9-2,6 mmol/l), HDL < 40 mg% (1,0 mmol/l) u mczyzn i 50 mg% (1,3 mmol/l) u kobiet. Cholesterol nie-HDL > 130 mg% (3,4 mmol/l) Przy steniu trjglicerydw > 150 mg% (1,7 mmol/l) podaje si fibraty lub ezytymib, kwas nikotynowy w skojarzeniu ze statynami lub osobno U wszystkich chorych z cukrzyc typu 1 powyej 40 r.. naley rozway podanie statyn Tab. 5.  Wpyw leczenia nadcinienia ttniczego na ryzyko udaru mgzu. Badanie UKPDS (Captopril + atenolol) ADVANCE (Perindopril + indapamid) DIABHYCAR HOPE (Ramipryl) LIFE PROGRESS (Perindopril) PRoFESS (Telmisartan) ALLHAT (Amlodypina) INSIGHT FACET IMIC (Nifedipina) Ryzyko udaru 44%, S 2%, NS 3%, NS 33%, S 21%, NS 38%, S ok. 2%, NS 11%, NS 10%, NS 61%, NS 50%, NS IIb C

IIb IIb

B C

S wynik istotny statystycznie, NS wynik bez istotnoci statystycznej.

Wprewencji udaru mzgu najwaniejsze znaczenie ma skuteczna kontrola cinienia ttniczego niezalenie od rodzaju lekw hipotensyjnych. Blokada ukadu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) wywiera dziaanie poza efektem hipotensyjnym na trofik ttnic. Wszystkie gwne klasy lekw hipotensyjnych (tj. diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny - ACE, blokery kanaw wapniowych, blokery receptorw angiotensyny - ARB i beta-adrenolityki) nie rni si istotnie pod wzgldem skutecznoci hipotensyjnej U wikszoci pacjentw do uzyskania odpowiedniej kontroli cinienia ttniczego konieczne jest zastosowanie wicej ni jednego leku Uosb zcukrzyc ze wzgldu na uboczne efekty diabetogenne priorytet maj inhibitory ACE lub ARB. (ryc. 7)

Cinienie skurczowe naley zmniejsza do 130-140 mm Hg, rozkurczowe do 80-90 mm Hg Metody niefarmakologiczne (modyfikacja stylu ycia), takie jak kontrola masy ciaa, zwikszona aktywno fizyczna, ograniczenie spoycia soli izwikszone spoycie owocw, warzyw oraz ubogo tuszczowych produktw mlecznych, zaleca si uwszystkich pacjentw z nadcinieniem ttniczym i osb z cinieniem wysokim prawidowym.

5. Kontrola krzepnicia audar mzgu

Cukrzyca jest stanem zwikszonej aktywnoci prozakrzepowej. Wynika ona zarwno znadaktywnoci pytek krwi jak izzaburze procesu krzepnicia iupoledzenia fibrynolizy (48). Nieprawidowoci powysze wykazuj

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

59

Ryc. 7. Zasady wyboru lekw hipotensyjnych.

korelacje z poziomem HbA1C, dyslipidemi, insulinoopornoci oraz otyoci. Zwikszenie tendencji do wytwarzania zakrzepw, upoledzenie procesu fibrynolizy w cukrzycy stanowi istotny czynnik ryzyka zawau serca oraz take udaru mzgu tak z powodu miejscowych, w obrbie blaszki miadycowej zakrzepw jak i zatorw. Ztego wzgldu wprofilaktyce tych zespow stosuje si leczenie przeciwzakrzepowe. Wskazania do profilaktycznego leczenia przeciwkrzepliwego obejmuj wiele zespow makroangiopatii jak; wczesne, szczeglne stany zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca, dusznica bolesna niestabilna, przemijajce niedokrwienie mzgu (TIA), ryzyko udaru niedokrwienny mzgu. Leczenie przeciwkrzepliwe u pacjentw z migotaniem przedsionkw icukrzyc stosowane jest wedug oglnych standardw (49). Wtej grupie pacjentw znajduj zastosowanie doustne leki przeciwkrzepliwe z grupy pochodnych kumaryny (acenokumarol, warfaryna). Wgrupie chorych z cukrzyc typu 2 wystpuje czciej zakrzepica yy rodkowej siatkwki. W profilaktyce powika zatorowo-zakrzepowych upacjentw zcukrzyc typu 2 zalecane jest stosowanie heparyny drobnoczsteczkowej wtakich stanach jak stany dehydratacji, piczka hipermolarna, zesp stopy cukrzycowej zunieruchomieniem chorego (dowody zgrupy B iC). Poniej zestawiono wyniki wybranych, randomizowanych bada skutecznoci leczenia przeciwzakrzepowego wprofilaktyce udaru mzgu (14) (tab. 6).

Tab. 6. Skuteczno leczenia przeciwzakrzepowego w redukcji ryzyka udaru mzgu (14). Badanie PPP (Aspiryna) IPAD (Aspiryna) POPADAD (Aspiryna) CAPRIE (Klopidogrel) Cilostazol Stroke Prevention S wynik istotny statystycznie NS wynik bez istotnoci statystycznej. Redukcja ryzyka 11%, NS 16%, NS 29%, NS 8%, NS 64%, NS

Wniosek. Woglnej ocenie wyniki stosowania badanych lekw nie osigny statystycznej istotnoci. Wskazuje to na potrzeb indywidualizacji wskaza ikontroli efektw profilaktycznych. Wyniki powyej przedstawionych bada wskazuj na zmniejszajcy ryzyko udaru mzgu efekt leczenia przeciwzakrzepowego (50), mimo, e nie osign on poziomu statystycznej istotnoci rnicy. Sugeruje to konieczno indywidualizacji leczenia. Zawsze wane jest w indywidualnym planie profilaktyki uwzgldnianie ryzyka krwotocznych powika stosowania tych lekw. Postpowanie wobec trombofilii w cukrzycy obejmuje rne opcje terapeutyczne: 1. Styl ycia redukcja otyoci, ruch iwysiki fizyczne, 2. Intensyfikacja kontroli glikemii 3. Leki przeciwzakrzepowe stosowane w celach profilaktycznych.

60

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Profilaktyczne stosowanie lekw przeciwkrzepliwych Wprofilaktyce wtrnej udaru mzgu stosuje si rne szczeglne grupy lekw zmniejszajcych krzepliwo. Leki przeciwpytkowe. W tym zakresie stosuje si obecnie aspiryn, tiklopidyn, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, dipyridamol. Wnioski zbada dotyczcych profilaktycznego dziaania tych lekw w oglnej populacji osb z udarem mzgu stosuje si take do subpopulacji osb zcukrzyc. Aspiryna wmaych dawkach (50-75-150-325 mg) (2, 4). Wedug obejmujcej 145 randomizowanych bada metaanalizy Antiplatelets Trialists (wg 2) stosowanie aspiryny w maych dawkach redukowao ryzyko zgonu o25%. By to wpyw niezaleny od obecnoci cukrzycy. W innych badaniach uzyskiwano wyniki bardziej kontrowersyjne. Wpodsumowaniu naley stwierdzi, e leczenie maymi dawkami w ramach wtrnej profilaktyki udaru mzgu naley obecnie do standardowego postpowania. Mae dawki chroni te przed ryzykiem krwawienia. U niektrych pacjentw moe istnie oporno na dziaanie aspiryny. Tiklopidyna. Jest to tienopirydyna, ktra hamuje agregacj pytek zalen od stymulujcego dziaania fosforanu adenozyny. Jej stosowanie zmniejszao ryzyko udaru mzgu podobnie jak ryzyko zawau serca. Leczenie tiklopidyn obarczone jest jednak znacznym dziaaniem ubocznym biegunki, neutropenia. Ztego wzgldu nie jest ona obecnie stosowana; zostaa wyparta przez inne tienopirydyny. Klopidogrel. Mechanizm dziaania tego leku jest taki jak tiklopidyny. Wbadaniu Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) wykazano, e klopidogrel zmniejsza poczone ryzyko zawau serca iudaru mzgu lub zgonu zprzyczyn naczyniowych o 5-32% (51). Stosowanie aspiryny wykazao redukcj wynoszc 5,83% (p < 0,05). Wielkoci te odnosz si jednak do udaru mzgu woglnej populacji. Nie dokonano osobnych oblicze dla subpopulacji osb z cukrzyc. Badanie Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High Risk Patients (MATCH) nie wykazao korzyci zczenia klopidogrelu zaspiryn; wskazao dodatkowo na wiksze ryzyko krwawienia wleczeniu skojarzonym. Prasugrel (Efient). Jest to pochodna tienopirydyny, inhibitor agregacji pytek krwi, indukowanej przez ADP. Jest wzgldnie bezpieczny. Mona go stosowa take cznie z aspiryn w celu profilaktyki udaru mzgu u osb z cukrzyc wspistniejc zco najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka, take uosb zumiarkowanymi objawami uszkodzenia nerek lub wtroby. Przeciwwskazaniem s indywidualne objawy tendencji do krwawie, take ostry okres udaru mzgu.

Dypirydamol. Dziaa jako inhibitor adhezji pytek krwi (wpyw na dziaanie adenozyny ihamowanie tromboksanu A2). Nie wykazano aby stosowanie tego leku wywierao wikszy profilaktyczny wpyw na ryzyko powtrnego udaru mzgu anieli aspiryna (53). Jego stosowanie ulego znacznemu ograniczeniu. Korzystne okazuje si jednak czne stosowanie preparatu dipyridamolu o przeduonym dziaaniu i aspiryny. Moe ono by zalecane do celw profilaktyki wtrnej udaru mzgu (2). Hamowanie procesu krzepnicia trombiny wtrna profilaktyka udaru wspecjalnych okolicznociach Antagonici witaminy K. Badania moliwoci zastosowania warfaryny we wtrnej profilaktyce udaru mzgu uosb zcukrzyc nie dostarczaj tyle specyficznej wiedzy ile jest to potrzebne klinicystom. Wobec tego wpopulacji osb zcukrzyc stosuje si zasady uzyskane wodniesieniu do oglnej populacji osb zudarem mzgu (4, 11). Wtym zakresie badano szczeglnie skuteczno stosowania warfaryny wprewencji udaru uosb zniezastawkowym migotaniem przedsionkw. Informacje ztego zakresu przenosi si do formuowania zalece wprofilaktyce udaru uosb zcukrzyc oraz migotaniem przedsionkw. Czsto wystpowania migotania przedsionkw w cukrzycy jest istotnie zwikszona. Moe dotyczy 15% osb po 75 roku ycia. Badania tego rodzaju dotyczyy take profilaktyki udaru uosb po zawale serca iwstanach zwikszonej aktywnoci prozakrzepowej zryzykiem zatorw zakrzepica ylna, sztuczne zastawki serca, kardiomiopatia zEF < 20%, niedobr trombiny. Ustalono, e celem stosowania warfaryny jest warto INR midzy 2 i3 (nie wicej! 116). Porwnanie skutecznoci warfaryny i aspiryny w profilaktyce udaru mzgu (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study) (54) wskazuje, e efekty profilaktyczne s podobne. Naley podkreli, e ryzyko krwawienia istnieje przy stosowaniu tak warfaryny jak iaspiryny, jest ono jednak wiksze przy stosowaniu warfaryny. Ztego wzgldu nie rekomenduje si podawania warfaryny w oglnej profilaktyce udaru mzgu. Rekomendacja taka dotyczy tylko osb zmigotaniem przedsionkw lub innych zwizanych zpatologi serca czynnikw ryzyka zatorowoci, ktre s wskazaniem do takiego leczenia niezalenie od obecnoci cukrzycy. Takie same zasady odnosz si do stosowania acenokumarolu. Upacjentw zcukrzyc imigotaniem przedsionkw, uktrych stosowanie antagonistw witaminy K jest utrudnione zastosowa mona nowe leki przeciwkrzepliwe. Ztej grupy lekw przeciwkrzepliwych najwicej bada dotyczy dabigatranu (etoksylan dabigatranu). Jest to bezporedni inhibitor trombiny.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

61

Tab. 7. Zalecenia dotyczce leczenia przeciwzakrzepowego w profilaktyce udaru mzgu. Zalecenie Wybierajc leczenie przeciwzakrzepowe uwzgldni naley ryzyko udaru mzgu/incydentu zakrzepowo-zatorowego lub krwawienia oraz wzgldny stosunek korzyci do ryzyka osobno w kadym indywidualnym przypadku Zaleca si korzystanie ze skali CHA2DS2-VASc Stosowanie lekw przeciwpytkowych Istotn rol w prewencji udaru mzgu u chorych na cukrzyc odgrywa stosowanie aspiryny (mae dawki), klopidogrelu, tikagreloru, prasugrelu. Wybr leku jest indywidualny, musi zapewnia cakowite bezpieczestwo, nie moe zwiksza ryzyka wystpienia krwawie. Obowizuje planowe monitorowanie odpowiednich wskanikw krzepnicia i kontrola lekarska U pacjentw z migotaniem przedsionkw, u ktrych zalecana jest terapia przeciwkrzepliwa, a jednoczenie nie ma moliwoci leczenia antagonistami witaminy K (INR w zakresie 2, 0,3, 0) z powodu trudnoci z utrzymaniem terapeutycznego poziomu tego wskanika, zaleca si zastosowanie bezporedniego inhibitora trombiny (dabigatranu) lub doustnego inhibitora czynnika Xa (np. riwaroksabanu, apiksabanu) U pacjentw z powtrnym udarem mona rozway leczenia skojarzone aspiryn i dipyridamolem I I Ocena EBM A A

II

II

Lek ten zaleca si wprofilaktyce udaru mzgu uosb zniezastawkowym migotaniem przedsionkw, ryzykiem zatorowoci z powodu innej patologii serca oraz TIA. Wskazanie to jest szczeglnie istotne uosb zcukrzyc atake nadcinieniem ttniczym lub niedokrwienn chorob serca. Stosowanie dabigatranu moe by klinicznie rwnowane zpodawaniem warfaryny, jest by moe bezpieczniejsze. Pene oceny tego aspektu podawania dabigatranu nie zostay jasno przeprowadzone. Ztego wzgldu naley cile monitorowa tendencje do krwawienia atake modyfikowa dawk wchorobach nerek iwtroby. Przydatno profilaktyczna innych lekw jak np. rywaroksabanu (doustny inhibitor czynnika Xa). Dalteparyna orazksymelagastran oczekuj na pen ocen badawcz. Lekw tych nie mona stosowa przy wspistnieniu choroby nerek (CrCl < 30 ml/min). W podsumowaniu mona przytoczy zalecenia European Society of Cardiology 2012 dotyczce kontroli krzepnicia do celw profilaktycznych (11) oparte na zasadach Evidence Based Medicine (EBM). Przedstawiono je w tabeli 7.

6. Inne czynniki ryzyka udaru mzgu badania nowych czynnikw ryzyka oraz moliwoci ich profilaktycznej kontroli
Zwikszajcy ryzyko udaru mzgu wpyw cukrzycy zwaszcza typu 2 jest wynikiem dziaania bardzo wielu patogennych mechanizmw. Maj one rny charakter, znaczenie ma take ich rna intensywno. Wiele potencjalnych czynnikw ryzyka angiopatii mzgu wykryto za pomoc metodyki omicznej badanie wpyww rnych peptydw, czynnikw transkrypcyjnych

imetabolicznych na ekspresj genw. S one przedmiotem krytycznych ocen ikolejnych bada. S najbardziej zaawansowane w odniesieniu do zwikszajcego ryzyko udaru swoistej, pierwotnej patologii w aterogenezie endoteliopatii. Endoteliopatia cukrzycowa. Zaburzenia czynnoci istruktury rdbonka nale do gwnych mechanizmw miadycy. S one nasilane przez cukrzyc. Ich znaczenie dla praktyki prewencji ileczenia chorb sercowo-naczyniowych cigle wzrasta (5, 55). Hiperglikemia dziaa uszkadzajco na rdbonek naczyniowy w rny sposb. Zwiksza stres oksydacyjny, hamuje dostpno tlenku azotu, a take nasila glikacj struktur ciany naczyniowej. W nastpstwie hiperglikemii zwiksza si produkcja rodnikw tlenowych, przede wszystkim anionu nadtlenkowego, ktry czc si z tlenkiem azotu zmniejsza jego dostpno. Skutkiem tego zjawiska jest zwikszona adhezja pytek, zmniejszona zdolno naczynia do rozkurczu oraz przerost jego ciany. Nieprawidowa odpowied naczyniorozszerzajca wcukrzycy wie si take ze zmniejszeniem aktywnoci cyklooksygenazy ic-AMP komrek rdbonka. Zaburzenia reaktywnoci skurczowej naczy. Wcukrzycy istnieje zwikszona podatno naczy na dziaanie substancji o charakterze naczynioskurczowym (56). Obserwowano, e szczury zdowiadczaln cukrzyc reaguj wikszym skurczem naczy aorty ikrezki wywoanym noradrenalin ni grupa kontrolna. Wykazano, e istniejca nieprawidowa odpowied naczynioskurczowa moe by przywrcona do stanu prawidowego przez wyrwnanie hiperglikemii. Sugeruje to, e pord przyczyn zwikszonej reaktywnoci naczy dominuj czynniki o dziaaniu metabolicznym. Wydaje si jednak, e przynajmniej czciowo, zwikszona odpowied naczynioskurczowa nie jest zalena od wysokich wartoci glukozy. Rozpatrywane s tu takie mechanizmy, jak

62

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Ryc. 8. Zapadalno 10-letnia na udar mzgu w zalenoci od wielkoci biakomoczu (40).

zwikszona ekspresja tromboksanu i kanaw wapniowych wcianie naczy, aktywacja kinezy proteinowej C, podwyszona ekspresja drugorzdowych przekanikw takich jak fosfatydyloinozytol. Substancjami o dziaaniu naczyniorozkurczowym, ktrych dziaanie wcukrzycy jest upoledzone s acetylocholina ibradykinina. Wykazano zmniejszon odpowied naczyniorozszerzajc zalen od rdbonka na te substancje podczas indukowanej hiperglikemii. Inn dziedzin bada przyczyn zaburze reaktywnoci naczy wcukrzycy jest patofizjologia endoteliny. Endotelina jest substancj produkowan przez komrki rdbonka. Wwyniku jej dziaania na receptory ETA iETB, ktre s obecne wkomrkach mini gadkich naczy, dochodzi do ich silnego i dugotrwaego skurczu. Endotelina wykazuje te silne dziaanie mitogenne ijest czynnikiem wywoujcym przebudow naczy. Biakomocz, przewleka choroba nerek. Czynnikiem ryzyka udaru mzgu oznacznej istotnoci jest cukrzycowa choroba nerek ibiakomocz. Zmniejszenie ryzyka tego powikania obnia take ryzyko udaru mzgu (ryc. 8). Do znajdujcych si wokresie klinicznych bada czynnikw ryzyka udaru mzgu nale take - midzy innymi: Markery genetyczne iepigenetyczne -- polimorfizm genw: IL-6, HNF1A, receptorw leptyny, PPAR gamma, renalazy, TCF7L2; geny otyoci FTO, UC4R iinne obcienia rodzinne, stopie metylacji genw, Markery zapalenia CRP, zapalne leukocyty, izoleukiny Stres oksydacyjny oksydowane LDL, apolipoproteina CIII, Hiperurikemia, N-kocowy typu pro-B peptyd natriuretyczny, Wskaniki insulinoopornoci -- poziom greliny iadyponektyny

-- ilo brzusznej tkanki tuszczowej Homocysteinemia, Rne zaburzenia metabolizmu np. histydyny. Osobn grup czynnikw ryzyka o zwikszajcym si znaczeniu stanowi patogenne uwarunkowania psychospoeczne. Nale tutaj: zdrowotnie szkodliwy styl ycia ywienie powodujce otyo, brak wysikw fizycznych, korporacyjny system pracy, nasilenie stresw, niektre naogi, brak edukacji, depresja, zaniechanie samokontroli, ubstwo (57). W praktycznym, indywidualnie organizowanym planie profilaktyki udaru mzgu wskazana jest diagnostyczna ocena wszystkich tych czynnikw oraz ich kontrola.

Koncepcja profilaktyki wieloczynnikowej

Ryzyko udaru mzgu ma charakter wieloskadnikowy. Tworz je wpywy jednoczesnego, patogenetycznego dziaania wielu czynnikw. Ztego wzgldu do jego oceny zaproponowano zastosowanie specjalnej skali punktowej. Przedstawiaj je tab. 8 itab. 9. Wrd rnych czynnikw ryzyka cukrzyca otrzymaa warto prognostyczn rwn 1 punktw. Jest to ocena odnoszca si do cukrzycy ujmowanej jako obecno hiperglikemii. Wcukrzycy typu 2 zhiperglikemi zawsze wspistniej inne czynniki ryzyka, ktre naley ocenia obok hiperglikemii. Zreguy powstaje wten sposb wysoki poziom punktacji. Jest to szczeglna okoliczno o duym praktycznym znaczeniu. Jak wykazay badania Steno-2 jednoczesna kontrola wielu czynnikw osb z cukrzyc, czyli wieloczynnikowa profilaktyka spowodowaa istotne zmniejszenie ryzyka udaru mzgu (60).

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

63

Tab. 8. Stratyfikacja ryzyka udaru (skala CHA2DS1-VASc). Strategia postpowania na podstawie oceny czynnikw ryzyka wyraonej jako skala punktowa (maksymalna liczba punktw wynosi 9, za wiek mona przyzna 0, 1 lub 2 punkty) (11). Czynnik ryzyka Zastoinowa niewydolno serca/dysfunkcja LV Nadcinienie ttnicze Wiek 75 lat Cukrzyca Przebyty udar mzgu/TIA/TE Choroba naczyniowaa Wiek 65-74 lata Pe (eska) Wynik 1 1 2 1 2 1 1 1

Tab. 9. Stratyfikacja ryzyka udaru. Skorygowana ocena ryzyka udaru mzgu wedug skali CHA2DS1-VASc (11). Skala CHA2DS1-VASc 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pacjenci (n = 73 538) 6369 8203 12771 17371 13887 8942 4244 1420 285 46 Odsetek udarw mzgu i TE w cigu roku obserwacji (%) 0,78 2,01 3,71 5,92 9,27 15,26 19,74 21,50 22,38 23,64

Maksymalny wynik 9 a) Przebyty zawa serca, miadyca naczy obwodowych, blaszka miadycowa w aorcie. LV lewa komora; TIA przemijajcy atak niedokrwienny; TE incydent zakrzepowo-zatorowy. (CHA2DS1-VASc niewydolno serca, nadcinienie ttnicze, wiek, cukrzyca, przebyty udar mzgu, choroba naczyniowa, wiek 65-74 lata, pe eska jako zesp czynnikw ryzyka udaru mzgu).

Zalecenie prewencji wieloczynnikowej uosb zwynikiem wskali CHA2DS1-VASc > 2 (tab. 9). Wynika std oglne zalecenie tworzenia wieloczynnikowych planw profilaktyki udaru mzgu.

Aktywna diagnostyka rnicowa ryzyka udaru mzgu wcukrzycy

Obejmuje ona wiele bada klinicznych iinnych. Nale do nich nastpujce badania. Objawy kliniczne - rutynowo: TK, NMR, inne badania obrazowe ihemodynamiczne, angiografia, USG met. Dopplera, PET prewencyjne rnicowanie, rozpoznawanie niemych zawaw mzgu.

Profilaktyka wtrna udaru mzgu uosb zcukrzyc irokowanie

Udar mzgu uosb zcukrzyc charakteryzuje si wieloma odrbnociami klinicznego przebiegu. Wymieni wtym zakresie naley nie tylko zwikszon zapadalno imiertelno ale take mniejsza skuteczno rehabilitacji ileczenia objawowego iznaczne ryzyko powtrnego udaru. Wasne obserwacje grupy 100 przypadkw udaru mzgu u osb z cukrzyc typu 2 wskazuje na wysok miertelno wcigu pierwszego miesica od powstania udaru 10%. Wdalszym przebiegu istotny wpyw na losy chorych miao due ryzyko powtrnego udaru 16 przy-

padkw na 100 24,4% ze miertelnoci wtej podgrupie 10 przypadkw na 16 62,5%. Do najistotniejszych klinicznych okolicznoci zwikszajcych ryzyko zgonu uosb zcukrzyc po udarze mzgu naleay: -- przebycie wczeniejszego udaru mzgu -- migotanie przedsionkw -- podwyszenie HbA1C -- nadcinienie ttnicze -- biakomocz -- palenie tytoniu -- podwyszenie redniej wartoci glikemii na czczo > 130 mg/dl -- wielko redniej glikemii poposikowej > 160 mg/ dl (58). Szczeglnie obciajce rokowniczo znaczenie miao podwyszenie redniej glikemii na czczo powyej 130 mg/dl. Jest ono markerem insulinoopornoci. Mona wic stwierdzi, e czynnikiem ryzyka zgonu wokresie po przebyciu udaru mzgu jest insulinooporno. Takim czynnikiem ryzyka bya te niedostateczna kontrola glikemii poposikowej, podwyszenie HbA1C oraz chwiejno glikemii itendencja do epizodw hipoglikemii. Drugim czynnikiem ryzyka zgonu w dugotrwaej obserwacji po pierwszym udarze mzgu byo nadcinienie ttnicze a take utrzymywanie si otyoci brzusznej. Nadcinienie ttnicze odznaczao si wskanikiem ryzyka zgonu RR = 3,08 mimo stosowania leczenia hipotensyjnego. Bardzo istotnym skadnikiem planu profilaktycznego u osb po przebyciu udaru mzgu okazao si staranne leczenie przeciwzakrzepowe wszystkich osb z migotaniem przedsionkw ichorob niedokrwienn serca. Wszystkie powysze okolicznoci wskazuj na potrzeb aktywnej, intensywnej, indywidualnej profilaktyki wtrnej uosb po udarze mzgu (59).

64

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Podsumowanie
Czynniki ryzyka udaru mzgu s liczne, maj rny charakter. Wielko ryzyka rezydualnego a wic istotnego prawdopodobiestwa powstania udaru pomimo kontroli wszystkich znanych czynnikw ryzyka jest znaczna. Wybr czynnikw ryzyka do stosowania kontroli oraz metody dziaa profilaktycznych moe mie charakter indywidualny, zawsze jednak naley go oceni wedug zasad evidence based medicine. Udar mzgu coraz bardziej staje si jedn zgwnych przyczyn inwalidztwa i miertelnoci w duej, take zwikszajcej si, populacji osb zcukrzyc zwaszcza typu 2, w stanie przedcukrzycowym oraz w otyoci brzusznej i zespole metabolicznym. Przesanki epidemiologiczne alarmuj opotrzebie wprowadzenia intensywnej, bardziej skutecznej profilaktyki udaru mzgu szczeglnie wtych populacjach. Profilaktyka udaru mzgu opiera si o koncepcj wczesnej diagnostyki i kontroli czynnikw ryzyka stosowanych jako rutynowy skadnik opieki angiometabolicznej. Intensyfikacja profilaktyki w udarach mzgu moe przynie znaczn popraw rokowania w postaci zmniejszenia zapadalnoci, miertelnoci oraz inwalidztwa. Kady chory zcukrzyc, zwaszcza ztypu 2, powinien podlega wieloczynnikowej kontroli gwnych czynnikw ryzyka udaru mzgu ocenianego wedug skali CHA2DS1-VASc. Szczeglnej troski wymagaj pacjenci po przebyciu przemijajcego napadu niedokrwienia (TIA) i krtkotrwaego odwracalnego udaru niedokrwiennego. Naley przeprowadzi penoprofilow wczesn diagnostyk naczyniow. Wprzypadku stwierdzenia zmian wttnicach zewntrzczaszkowych powinno si priorytetowo wykonywa endarteriektomi. Obecne zalecenia wielu instytucji i towarzystw s w tym zakresie nie wystarczajce wymagaj systemowych zmian. Tak wic wpraktycznych planach profilaktyki udaru mzgu jak to sugeruj wyniki wielu bada (szczeglnie Steno-2) wprowadza si jednoczesn eliminacj lub ograniczenie wielu czynnikw ryzyka. Ze wzgldu na znaczne ryzyko rezydualne potrzebne jest stosowanie wielu metod jednoczenie wformie wieloczynnikowej profilaktyki. Dotyczy to szczeglnie osb zcukrzyc.
3. 4.

5. 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Pimiennictwo
1. 2. Majkowski J. (red.): Udary naczyniowe mzgu, PZWL, Warszawa, 1998. Brown D.L., Hickenbottom S.L., Jacobs T.L., rozdz. The treatment of established complications: cerebrovascular 17.

disease, w: Herman W., Kinmonth A.L., Wareham N.J., Williams R. (red.): The Evidence Base for Diabetes Care, wyd. 2, Wiley-Blackwell, 2010. Mazur R.: Neurologia kliniczna, Via Medica, Gdask, 2005. Gray C.H.S.: Cerebrovascular Disease in Diabetes Mellitus, rozdz. w: International Textbook of Diabetes Mellitus, DeFronzo R.A., Ferranini E., Keen H., Zimmet P. (red.), Chichester etc. John Wiley and Sons, 2004, 1501-1514. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, PZWL, Warszawa, 2008. Tuomilehto J., Rastenyte D.: Diabetes and glucose intolerance as risk factors for stroke, J Cardiovasc Risk. 1999; 6: 241-249. Kane W.C., Aronson S.M.: Cerebrovascular disease in an autopsy population. 3. Diminished frequency of cerebral hemorrhage in diabetics, Trans Ant Neur Assoc 1970; 95: 266-268. Janghorbani M., Frank B. Hu, Willett W.C., Li Ty: Prospective Study of Type 1 and Type 2 Diabetes and Risk of Stroke Subtypes, Diabetes Care, 2007, 30 (7), 1730. Lodder J., Boiten J.: Incidence, natural history and risk factors in lacunar infarction wAdvances in Neurology, Volume 62, Cerebral Small Artery Disease (eds P Pullicino, LR Caplan, M Hommel), Raven Press, New York, 1993, 218-219. Karapanayiotides T., Piechowski-Jwiak B., van Melle G. iwsp: Stroke patterns, etiology and prognosis in patients with diabetes mellitus, Neurology, 2004, 62, 1558. Kieszonkowe Wytyczne ESC, Migotanie przedsionkw, 2012, Via Medica, Gdask 2013. Kieszonkowe Wydanie ESC, Zapobieganie CVD, 2012, Via Medica, Gdask 2013. Bressels G.J.: Diabetic Encephalopathy rozdz. wVeves A., Malik R.A., Diabetic Neuropathy, wyd. II, Humana Press, Totova, NJ, 2007, 187-206. Sacco R.L., Adams R., Albers G. iwsp.: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack, Stroke, 2006; 37: 577-617. Sander D., Kearney M.T.: Reducing the risk of stroke in type 2 diabetes: pathophysiological and therapeutic perspectives, J. of Neurology, DOI 10.1007/s00415-0095143-1. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzyc 2013 Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna, 2013, 2, Supl. A. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M.: Non-insulin dependent diabetes and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects, Stroke 1994; 25: 1157-1164. Becker K., Fruin M., Gooding T. iwsp.: Community-based education improves stroke knowledge, Cerebrovasc. Dis., 2001; 11: 34-43.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

65

18. Yoon S.S., Byles J.: Preceptions in the general public and patients with stroke: aqualitative study, BMJ, 2002, 324, 1065-1070. 19. Hillen T., Coshall C., Tilling K. iwsp.: The South London Stroke Register. Cause of stroke recurrence its multifactorial patterns risk factors and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register, Stroke. 2003; 34: 1457-1463. 20. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D., Wentworth D.: Diabetes, other risk factors and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial, Diabetes Care 1993, 16, 434-444. 21. Mast H., Thompson J.L., Lee S.H. iwsp.: Hypertension and diabetes mellitus as determinants of multiple lacunar infarcts, Stroke, 1995, 26, 30-33. 22. Sacco R.L., Shi T., Zamanillo M.C., Kargman D.E.: Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infartion in an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology 1994, 44, 626-634. 23. Collins R.C., Dobkin B.H., Choi D.W.: Selective vulnerability of the brain: new insights into the pathophysiology of stroke, Ann Intern Med 1989, 110, 992-100. 24. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. iwsp.: Primary prevention of ischemic stroke: astatement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association, Stroke, 2001, 32, 280-299. 25. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Base J.B. iwsp.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: apatient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetologia 2012, 55, 1577. 26. Hankey G.J.: Stroke: how large a public health problem and how can the neurologist help? Arch Neurol 1999; 56: 748-754. 27. Harmsen P., Lappas G., Rosengren A., Wilhelmsen L.: Long-term risk factors for stroke: twenty-eight years of follow-up of 7457 middle-aged men in Gteborg, Sweden. Stroke 2006, 37, 1663-1667. 28. Mankovsky B.N., Ziegler D.: Stroke in patients with diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2004, 20, 268-287. 29. Hu G., Jousilahti P., Sarti C., Antikainen R., Tuomilehto J.: The effect of diabetes and stroke at baseline and during follow-up on stroke mortality, Diabetologia, 2006, 49, 2309. 30. Donaei G., Lewes C.M.M., Vander Hoom S. iwsp.: Global and regional mortality from ischaemic heart disease and stroke attributable to higher-than-optimum blood glucose concentration: comparative risk assessment, Lancet, 2006, 368, 9549. 31. Tumilehto J., Rastenyte D., Jousilihti P., Sarti C., Vartiainen E.: Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke: prospective study of the middle-aged Finnish population, Stroke 1996, 27, 210-215. 32. Isard P.A., Forbes J.P.: The cost of stroke to the National Health Service in Scotland, Cerebrovasc Dis 1992, 2, 47-50.

33. Lindenstrom E., Boysen G., Nyboe J.: Lifestyle factors and risk of cerebrovascular disease in women: the Copenhagen City Heart Study, Stroke. 1993, 24, 1468-1472. 34. Abboot R., Yin Y., Reed D., Yano K.: Risk of stroke in male cigarette smokers, N. Engl. J. Med., 1986, 315, 717-720. 35. Colditz G.A., Bonita R., Stampfer M.J. i wsp.: Cigarette smoking and risk of stroke in middleaged women, N. Engl. J. Med., 1988; 318: 937-941. 36. Reynolds K., Lewis L.B., Nolen J.D.L., Kinney G.L.: Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis, JAMA, 2003, 289, 579-588. 37. Rexrode K.M., Hennekens C.H., Willett W.C. iwsp.: Aprospective study of body mass index, weight change, and risk of stroke in women, JAMA, 1997, 277, 1539-1545. 38. Walker S.P., Rimm E.B., Ascherio A. iwsp.: Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men, Am J Epidemiol, 1996, 144, 1143-1150. 39. Lee I.M., Hennekens C.H., Berger K. iwsp.: Exercise and risk of stroke in male physicians, Stroke, 1999, 30: 1-6. 40. Bernas M., Luniak P., Czech A. iwsp.: Epidemiologiczno-kliniczne badania dotyczce udaru mzgu uosb zcukrzyc typu 2: 10-letnia, prospektywna obserwacja wkohorcie 1334 przypadkw, Medycyna Metaboliczna, 2012, 4, 21. 41. Stettler C., Allemann S., Jni P. iwsp.: Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: meta-analysis of randomized trials, Am Heart J, 2006, 152, 27-38. 42. Kernan W.N., Inzucchi S.E., Viscoli C.M. iwsp.: Insulin resistance and risk for stroke, Neurology, 2002, 59, 809-815. 43. Myint P.K, Sinha S., Wareham N.J. iwsp.: Glycated hemoglobin and risk of stroke in people without known diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) - Norfolk prospective population study: athreshold relationship? Stroke 2007, 38, 271-275. 44. Holme I., Aastveit A.H., Hammar N. iwsp.: Relationships between lipoprotein components and risk of ischaemic and haemorrhagic stroke in the Apolipoprotein Mortality RISk study (AMORIS), J Intern Med 2009, 265, 275-287. 45. Bots M.L., Elwood P.C., Nikitin Y. iwsp.: Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: acollaborative study among research centres in Europe, J Epidemiol Community Health 2002, 56 (Suppl l), i19-i24. 46. Hu G., Sarti C., Jousilahti P. iwsp.: The impact of history of hypertension and type 2 diabetes at baseline on the incidence of stroke and stroke mortality, Stroke 2005, 36, 2538-2543. 47. Lawes C.M., Bennett D.A., Feigin V.L. iwsp. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews, Stroke, 2004, 35, 776-5. 48. Grant P.J.: Diabetes mellitus as aprothrombotic condition, J Intern Med 2007, 262, 157-172. 49. Hart R.G., Sherman D.G.; Easton J.D., Cairns J.: Prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation, Neurology, 1998, 51, 674-681.

66

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

50. Antiplatelet Trialists Collaboration, Collaborative Overview of randomized trials of antiplatelet therapy. IPrevention of death, myocardial infarction and stroke by prolangea antiplatelet therapy in various categories of patients, BMJ 1994, 308, 81-106. 51. CAPRlE Steering Committee. Arandomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE), Lancet 1996, 348, 1329-1339. 52. Leys D., Matias-Guiu J., Rupprecht H.J., for the MATCH Investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent, ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Lancet. 2004, 364, 331-337. 53. Diener H.C., Cunha L., Forbes C. iwsp.: European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke, J Neurol Sci 1996, 143, 1-13. 54. Mohr J.P., Thompson J.L., Lazar R.M., and the Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study Group, Acomparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke, N Engl J Med 2001; 345: 1444-1451. 55. Cohen R.A.: Dysfunction of vascular endothelium in diabetes mellitus, Circulation 1993, 87(Suppl V), V67-V76. 56. Dandona P., James I.M., Newburg P.A., Wollard M.L.: Cerebral blood flow in diabetes mellitus: evidence of abnormal cerebrovascular reactivity, Br Med J 1978, 325-326.

57. Pi-Sunyer F.X., Blackburn G., Brancati F.L. i wsp.: Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the look AHEAD trial, Diabetes care, 2007, 30, 1374-1383. 58. Bernas M., Luniak P., Wojciechowska-Luniak A. iwsp.: Odrbnoci losw chorych zcukrzyc typu 2 po powstaniu udaru mzgu: 8-letnia, prospektywna obserwacja grupy 100 przypadkw, Medycyna Metaboliczna, 2012, 4, 30. 59. Warlow C.: Long-term risk of recurrent stroke after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project, Stroke 1994, 25, 333-337. 60. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O.: Effect of amultifactorial intervention on martality in type 2 diabetes, N Engl J Med 2008, 358: 580-591.

Adres Autora: Jan Tato ul. Pocka 15C/73 01-231 Warszawa e-mail: j.taton@interia.pl Nadesano 07.05.2013 Zakwalifikowano do druku 14.06.2013.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

67