Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysaw Krasnodbski, Mariusz Jasik, Krzysztof Dmbe, Waldemar Karnafel

Rola diabetologa w profilaktyce zespou stopy cukrzycowej

The responsibility of the diabetology specialist in the prophylaxis of the diabetic foot syndrome
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

Streszczenie: Zesp stopy cukrzycowej jest przyczyn nawracajcych zakae, niejednokrotnie koniecznoci hospitalizacji, najczstsz przyczyn nieurazowych amputacji koczyn dolnych, moe sta si powodem uoglnienia infekcji i zgonu. Chory musu radzi sobie w obliczu ograniczenia zdolnoci poruszania si, ryzyka utraty pracy, depresji. Najbardziej efektywnym sposobem uniknicia i/lub zmniejszenia czstoci tych zdarze moe by wsppraca lekarzy wielu specjalnoci tworzcych tzw. zesp wielodyscyplinarny kierowany przez dowiadczonego w leczeniu zespou stopy cukrzycowej diabetologa, realizujcych szeroko rozumiane zasady prewencji powstania tego powikania. Artyku przyblia te zasady i pokazuje dowody z licznych bada wskazujce na skuteczno takiego postpowania. Sowa kluczowe zesp stopy cukrzycowej, prewencja, czynniki ryzyka. Summary: Diabetic foot is a causal factor of recurrent infections, hospitalisation, most common cause of non-traumatic limb amputation, may lead to septic spreading of infection and death. The most effective way to eliminate or reduce the frequency of those events may be cooperation of members of multidisciplinary team coordinated by well experienced diabetologist, which realize the rules of diabetic foot intensive prevention. The article shows those rules and evidence docymentig their effectiveness. Key words diabetic foot, prevention, risk factors.

Wstp
Jednym zzada jakie wynikay zpostanowie Deklaracji powstaej w1989 roku wSaint Vincent bya redukcja liczby amputacji spowodowanych cukrzyc o 50% wokresie 5 lat. Zadania te byy postawione przed przedstawicielami resortw zdrowia iorganizacji pacjentw ze wszystkich krajw europejskich (1). Pomimo to nadal zesp stopy cukrzycowej jest najczstszym powodem hospitalizacji wprzebiegu cukrzycy (2) inaley do najczstszych przyczyn nieurazowych amputacji koczyn dolnych (3). Na wiecie co 15 sekund 1 osoba traci koczyn doln zpowodu cukrzycy. Rokowanie uosb poddanych amputacjom jest ze, poniewa wprzebiegu samego zabiegu umiera 5-17% (4), wcigu pierwszego roku po zabiegu

ok. 13-40%, a w cigu piciu lat 39-80% chorych (5). Wskanik 5-letniej miertelnoci po amputacji koczyn dolnych z powodu cukrzycy jest wyszy anieli analogiczny wskanik dla wikszoci nowotworw zoliwych (6). Wielokrotnie niemy klinicznie charakter czynnikw etiopatogenetycznych zespou stopy cukrzycowej doprowadza do znacznego opnienia wprocesie diagnostyki ileczenia tego powikania. Niestety coraz czciej zesp stopy cukrzycowej rozpoznawany jest wmomencie ustalania rozpoznania cukrzycy, co wynika zbraku starannoci wprowadzeniu bada przesiewowych. Naley zaznaczy, e cukrzyca rozpoznawana jest ucoraz wikszego odsetka pacjentw, a jednoczenie cukrzyca typu 2 dotyczy coraz modszych grup wiekowych. Ztego powodu rwnolegle naley prowadzi diagnostyk samej choroby,

68

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

jak i jej powika. Trzeba podkreli, e zmiany naczyniowe ocharakterze makro- imikroangiopatii pojawiaj si ju na etapie stanu przedcukrzycowego, std szeroko rozumiana profilaktyka wzakresie zdrowego stylu ycia, to take opnianie rozwoju powika skadowych zespou metabolicznego, awtym cukrzycy (7).

Czynniki ryzyka ZSC

Podoem etiopatogenetycznym zespou stopy cukrzycowej s zmiany w oysku maych naczy wiodce do neuropatii i duych naczy, bdce podstaw zmian miadycowych ttnic koczyn dolnych. Do rozwoju tych zmian predysponuj pewne okrelone czynniki. Mona je podzieli na zewntrzne i/lub oglnoustrojowe oraz miejscowe bdce bezporednimi czynnikami sprawczymi (tabela 1). Na podstawie analizy prac powstaych w okresie od 1990 d0 2004 roku dokonano podobnego podziau czynnikw ryzyka ZSC na oglnoustrojowe ispecyficzne dla stp (miejscowe), zwracaj one jednak uwag na szczeTab. 1.  Czynniki ryzyka zespou stopy cukrzycowej. Czynniki zewntrzne i/ oglnoustrojowe Niewyrwnany przebieg cukrzycy (hiperglikemia i hipoglikemie) Dugi czas trwania choroby Brak edukacji chorego w zakresie podstaw utrzymywania normoglikemii oraz brak wyksztacenia Podeszy wiek Dyslipidemia Niewyrwnane nadcinienie ttnicze Przewleka choroba nerek lepota lub zaburzenia widzenia Choroba naczy obwodowych i/lub neuropatia obwodowa Za sytuacja materialna Choroba alkoholowa Nikotynizm Osoba mieszkajca samotnie Tab. 2.  Czynniki ryzyka ZSC i amputacji (wg 9,10,11) Oglnoustrojowe czynniki ryzyka Czas trwania cukrzycy>10 lat Pe mska

glne znaczenie niektrych z nich np. pci mskiej czy obecnoci retinopatii (tabela 2) (9,10,11). Rol diabetologa jest monitorowanie przebiegu zarwno czynnikw etiologicznych, jak i bezporednich czynnikw sprawczych zespou stopy cukrzycowej, tak, aby reagowa na jak najwczeniejszym etapie ich pojawienia si lub/i minimalizowa stopie ich nasilenia ispowalnia ich dynamik. Kady diabetolog powinien prowadzi okresow kontrol nasilenia czynnikw etiologicznych zespou stopy cukrzycowej. Przykadowy algorytm takiej kontroli przedstawiono w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w2008 roku. Na podstawie tych wytycznych powinno dokonywa si nastpujcej oceny (12): wzrokowej oceny stanu stp - podczas kadej wizyty ulekarza; badanie struktury skory, ocena pod ktem neuropatii, ocena pod ktem zmian naczyniowych - raz wroku; jeeli istnieje due ryzyko rozwoju ZSC - podczas kadej wizyty, najrzadziej raz na 3 miesice;

Czynniki miejscowe Niewaciwa higiena stp lub jej brak Nieprawidowo dobrane obuwie Deformacja stopy Modzel Uraz mechaniczny, chemiczny, termiczny Owrzodzenie, staw Charcota i/lub amputacja w wywiadzie Ograniczenia ruchomoci w stawach

Miejscowe czynniki ryzyka Obwodowa neuropatia Zmiany biomechaniki stopy przy obecnoci neuropatii -obecno zwikszonego cinienia powierzchniowego np. obecno krwiaka pod modzelem -deformacje kostne Miadyca ttnic koczyn dolnych (sabsze lub nieobecne ttno na stopach) Wywiady owrzodze lub amputacji Powane zmiany w obrbie paznokci

Za kontrola metaboliczna cukrzycy Obecno powika sercowo-naczyniowych, retinopatii

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

69

Tab. 3. P  raktyczne wskazwki suce do rnicowania zespou stopy cukrzycowej ze wzgldu na czynnik etiologiczny Stopa/Cechy Skra Przydatki skrne (owosienie) Ttno Bl w spoczynku Neuropatyczna Rowa/czerwona ciepa, sucha, hiperkertoza obecne Obecne, czsto bardzo dobrze wyczuwalne, przy obrzku gorzej wyczuwalne Jeeli s obecne ble neuropatyczne przy nieobecnoci owrzodzenia, jeeli owrzodzenie jest obecne przy duym nasileniu stanu zapalnego Przy duym nasileniu stanu zapalnego Naczyniowa Blada, sina, zimna, zmiany troficzne, skra cienka, uszczca si nieobecne Nieobecne Nasilajcy si podczas unoszenia koczyny ku grze

Bl odczuwany podczas ruchu

Bl podczas opracowywania owrzodze Lokalizacja zmiany Czucie blu, temperatury, dotyku, wibracji Charakter rany Rtg koci stp

Nieobecny Strona podeszwowa, miejsca stopy poddawane najwikszemu uciskowi Zaburzone/nieobecne Modzel, Owrzodzenie, Martwica rozpywna Czsto osteoliza

Nasilajcy si podczas wysiku, w 3/4 przypadkw nieobecny lub zastpuj go kurcze miniowe Bardzo nasilony Dystalne czci stopy (pita, palce), powierzchnia grzbietowa stopy, Pocztkowo prawidowe, z czasem nadmierna wraliwo Owrzodzenie/Martwica sucha lub rozpywna przy nadkaeniu Rzadko osteoliza

jeeli istnieje owrzodzenie - zgodnie zzaleceniem lekarza prowadzcego. Poza bezporedni ocen stanu stp powinno si prowadzi regularn ocen ileczenie czynnikw ryzyka, tj. monitorowanie glikemii przez ocen odsetka hemoglobiny glikowanej, samokontrol glikemii, pomiary poziomw cinienia ttniczego, ste parametrw lipidowych osocza, ocen nasilenia retinopatii, nefropatii (poza wczeniej wymienian neuropati) oraz chorb naczy obwodowych.

Wskazwki diagnostyczne wrnicowaniu typw ZSC

Poniewa w Polsce istniej trudnoci w uzyskaniu wiadcze od lekarzy specjalistw, pacjent musi wielokrotnie trafia do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jako pierwszego ogniwa kontaktu ze sub zdrowia. Rol diabetologa powinno by realizowanie okresowych szkole dla lekarzy POZ, aby wkonkretnych sytuacjach posikowa si tam zgromadzon wiedz i prawidowo reagowa. Diabetolog powinien nauczy lekarza POZ jak rnicowa typy zespou stopy cukrzycowej ze wzgldu na czynnik etiologiczny (tabela 3). Ponadto naley zwrci uwag internistom, ale take chirurgom na bezobjawowy charakter czynnikw etiologicznych. Chory wpnym okresie odczuwa dolegliwoci zwizane zobecnoci owrzodze. Z powodu neuropatii autonomicznej skra staje si sucha i atwo pka. Z tego powodu wszyscy chorzy z cukrzyc, poza nielicznymi wyjtkami, powinni dba

onatuszczanie skry stp zpominiciem przestrzeni midzypalcowych. Neuropatia autonomiczna to te sprawca nadmiernego przepywu krwi przez anastomozy ttniczo-ylne, powodujca zmiany ocharakterze neuroartropatii. Neuropatia czuciowa powoduje, e chory traci zdolno reagowania na bodce stwarzajce uraz chory nie czuje blu (ryzyko otar, uku, uderze), temperatury (oparzenia), wibracji (potknicia, upadki). Neuropatia ruchowa powoduje deformacj ksztatu stopy, moteczkowe ustawienie palcw, utrat ukw stopy, powstawanie modzeli wmiejscach nadmiernego ucisku. Jeeli chory do tego niedowidzi z powodu retinopatii czy ma zaburzon akomodacj idoznaje urazw, ktrych dodatkowo nie odczuwa, symptomy wiadczce ozakaeniu owrzodzenia odczuwa na podstawie nieprzyjemnego zapachu wydobywajcego si ze stp czy obserwowanego wysiku na pocieli. Podobnie bezobjawowy charakter przybiera miadyca ttnic koczyn dolnych. Oszacowano, e ok. chorych nie odczuwa objaww chromania przestankowego. Ztego powodu wielokrotnie nawet dowiadczeni chirurdzy przeoczaj objawy niedokrwienia, poniewa chory podaje np. niecharakterystyczne drtwienia zamiast blu. Dlatego te diagnostyka zmian miadycowych ttnic koczyn dolnych powinna by prowadzona rwnolegle ze zmianami wttnicach wiecowych oraz szyjnych ikrgowych.

Stratyfikacja ryzyka powstania ZSC

Celem kategoryzacji pacjentw do grup ryzyka wystpienia zespou stopy cukrzycowej powstay rne skale.

70

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Tab. 4. Skala ryzyka powstania zespou stopy cukrzycowej na podstawie badania rdzennej ludnoci indiaskiej (13). Kategoria ryzyka Odsetek osb, u ktrych wystpio Odsetek osb, u ktrych przeprowadzono owrzodzenie amputacje 0.  Zachowane czucie, bez wywiadw ZSC 1,5% 0% i/lub amputacji 1.  Obecnos neuropatii czuciowej (brak 23,3% 0% czucia dotyku badany za pomoc 10g monofilamentu) 2.  Obecno neuropatii czuciowej 37,5% 6,3% i deformacje ksztatu stp 3.  Wywiady owrzodze w obrbie stp i/lub 52,2% 28,3% amputacji

Wtabeli 4 przedstawiono przykad bardzo prostej skali opartej o3 parametry (obecno neuropatii, deformacji ksztatu stp iwywiadw wystpowania owrzodze stp i/lub amputacji), wtabeli 5 innej skali dodatkowo uwzgldniajcej obecno zmian miadycowych ttnic koczyn dolnych. Ustalenie stopnia ryzyka rozwoju ZSC pozwala na okrelenie optymalnego algorytmu postpowania dla zmniejszenia ryzyka jego powstania. Rith iNarajan okrelili jak powinien wyglda optymalny zakres dziaa dla poszczeglnych kategorii, co przedstawiono w tabeli 6 (15). Zanalizy algorytmu wynika, e chory zduym ryzykiem wystpienia ZSC powinien podlega kontroli co 2-3 miesice, a bardzo duym ryzykiem nawet co miesic. Postpowanie takie jest moliwe przy prawidowo funkcjonujcym systemie ochrony zdrowia. W Polsce niezbdne jest wprowadzenie narodowych strategii profilaktyki powika ileczenia cukrzycy. W2009 roku

Tab. 5. Skala ryzyka powstania zespou stopy cukrzycowej na podstawie (14) Kategoria ryzyka 0. Niskie ryzyko 1. Podwyszone ryzyko 2. Wysokie ryzyko Charakterystyka kategorii Bez neuropatii Neuropatia obecna

Obecna neuropatia i choroba niedokrwienna ttnic koczyn dolnych lub deformacja stopy 3. S  topa wczeniej leczona Stopa po przebytym leczeniu z powodu ZSC lub po amputacji owrzodzenia lub amputacji

Rola edukacji wprewencji ZSC

Rol diabetologa powinno by take edukacja nie tylko samego chorego, ale iczonkw jego rodziny, ktrzy nie s w stanie realnie oceni zagroenia jakie stanowi zesp stopy cukrzycowej. Po czci rola ta przypada pielgniarce diabetologicznej i dietetykowi. Diabetolog nie

tylko tumaczy, ale take okresowo weryfikuje realizacj przedstawionych zada. Brak przestrzegania zalece, np. niestosowanie si do zakazu palenia tytoniu, powinien by odnotowany whistorii choroby pacjenta, achory powinien dokona wpisu, e nie wyraa zgody na proponowane zmiany. Podobne zalecenia dotycz odmowy zastosowania insulinoterapii przypadku obecnoci owrzodze. Mayfield wykaza, e chorzy wypieraj czsto fakt istnienia choroby, nie stosuj zaleconych lekw inie przeprowadzaj zalecanych okresowych bada kontrolnych (16). Wykazano, e wikszo chorych zcukrzyc, ktre rozwijaj ZSC nie zdobyy podstawowej wiedzy wzakresie swojej choroby (17).

Schemat 1.  Elementy edukacji chorego na cukrzyc w zakresie prewencji ZSC (na podstawie 18).

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

71

Tab. 6. K  ategorie ryzyka powstania ZSC i plan postpowania terapeutycznego (15). Kategoria ryzyka Kategoria 0 mae ryzyko. Czucie dotyku i nacisku oceniane monofilamentem zachowane. Bez deformacji ksztatu stopy. Ttno obecne.Wywiad wczeniejszych owrzodze/amputacji ujemny Cel i plan postpowania Cel prewencja czynnikw ryzyka. Postpowanie: Kontrola glikemii, cinienia ttniczego, parametrw lipidogramu Edukacja w zakresie samokontroli wystpowania owrzodze Coroczna kontrola stp  W przypadku jakiejkolwiek zmiany wykadnikw kategorii O przekwalifikowanie do innej kategorii Cel prewencja wystpowania owrzodze. Postpowanie: Standardowe obuwie ochronne Edukacja w zakresie samokontroli wystpowania owrzodze Opieka podiatryczna (paliatywna) Ponowna ocena za 4-6 miesicy  W przypadku jakiejkolwiek zmiany wykadnikw kategorii O przekwalifikowanie do innej kategorii Cel-prewencja wystpowania owrzodze Postpowanie Buty o odpowiedniej gbokoci lub wykonane zgodnie ze stop niem deformacji dla indywidualnego pacjenta Edukacja w zakresie samokontroli wystpowania owrzodze Opieka podiatryczna (paliatywna)  Ocena w zakresie moliwoci poprawy ukrwienia jeeli wystpuj cechy krytycznego niedokrwienia Ponowna ocena za 2-3 miesicy W przypadku jakiejkolwiek zmiany wykadnikw kategorii  O przekwalifikowanie do innej kategorii Cel prewencja wystpowania ponownych owrzodze Postpowanie: Zalecenia jak w kategorii 2 , ale ponowna ocena za 1-2 miesicy

Kategoria 1 ryzyko umiarkowane. Czucie dotyku i nacisku oceniane monofilamentem upoledzone. Bez deformacji ksztatu stopy. Ttno obecne. Wywiad wczeniejszych owrzodze/amputacji ujemny.

Kategoria 2 wysokie ryzyko. Czucie dotyku i nacisku oceniane monofilamentem upoledzone. Deformacje ksztatu stopy i/lub brak ttna. Wywiad wczeniejszych owrzodze/amputacji ujemny.

Kategoria 3 ryzyko bardzo wysokie. Wywiad wczeniejszych owrzodze/amputacji dodatni.

Edukacja chorego z cukrzyc w zakresie prewencji zespou stopy cukrzycowej powinna obejmowa 3 elementy (schemat 1): 1. Przypomnienie lub przekazanie de novo wiedzy dotyczcej kontroli parametrw kontroli metabolicznej cukrzycy 2. Wiedza w zakresie prewencji wystpowania zespou stopy cukrzycowej oraz postpowania w przypadku objaww niepokojcych sugerujcych obecno ZSC 3. Prowadzenie elementw wsparcia psychologicznego stanowicych: -- bodziec do przestrzegania zalece wiodcych do utrzymania nalenej kontroli metabolicznej cukrzycy i zwracania uwagi na zachowania prewencyjne minimalizujce ryzyko powstania ZSC -- uatwienie radzenia sobie w okresie utrzymywania si aktywnego owrzodzenia Edukacja powinna by prowadzona przez dowiadczony zesp, ktry okresowo weryfikuje wiedz zdanego obszaru ijej praktyczne zastosowanie (19). Niezbdne s stae szkolenia personelu medycznego (zespoy lekarsko-pielgniarskie) wzakresie umiejtnoci prowadzenia

w sposb systemowy takiej edukacji. Personel ten dalej ksztaci nie tylko chorego zcukrzyc, ale take jego rodzin lub inne osoby sprawujce staa opiek nad pacjentem. Edukacja ma pozytywny wpyw na redukcj powstania zmian wobrbie stp, ale krtkotrway, co oznacza, e tylko powtarzane sesje edukacyjne mog odnie zamierzony skutek. Wykazano, e najwiksze korzyci wzakresie redukcji powstania owrzodze iamputacji odnosili pacjenci zgrupy najwikszego ryzyka (20). Zalecenia NICE wyranie wskazuj, e prowadzona w sposb systemowy edukacja powinna by dostpna dla kadego pacjenta z cukrzyc w chwili rozpoznania, a nastpnie regularnie wzalenoci od indywidualnych ustale (21).

Zesp wielodyscyplinarny
Zesp stopy cukrzycowej nie moe by leczony przez jednego specjalist. Diabetolog powinien sprawowa funkcj kierownicz nad zespoem lekarsko-pielgniarskim, stanowicym tzw. zesp wielodyscyplinarny. Wskad takiego zespou powinni, poza dowiadczonym diabetologiem, wchodzi: neurolog, chirurg, chirurg na-

72

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

Schemat 2. Schemat organizacji opieki nad chorym ZSC i ryzykiem wystpienia ZSC (21).

czyniowy, kardiolog, nefrolog, okulista, psycholog, pielgniarka diabetologiczna ipodiatryczna, dietetyk, rehabilitant, technik ortopedyczny, szewc. Tylko taki zesp moe za spraw optymalnego wspdziaania powodowa zmniejszenie liczby amputacji. Udowodniono, e prowadzenie chorych ze stop cukrzycow przez zespoy niespecjalistyczne powodowao 75% amputacji, podczas gdy praca zespow wielodyscyplinarnych redukowaa ten odsetek do 25% oraz zmniejszaa liczby hospitalizacji o30% (22,23,24). Zalecenia NICE prezentuj nastpujcy algorytm kontroli chorego zZSC iryzykiem wystpienia ZSC (schemat 2).

2.

3.

4. 5.

Podsumowanie
6.

Podsumowujc naley podkreli, e na diabetologu spoczywa ogromna odpowiedzialno w sprawowaniu opieki nad chorym zcukrzyc. Dotyczy to monitorowania ileczenia wszystkich powika choroby, wtym neuropatii i chorb naczy obwodowych bdcych bezporednimi czynnikami etiologicznymi zespou stopy cukrzycowej. Niezbdna w tym zakresie jest wsppraca z lekarzami innych specjalnoci tworzcych zesp wielodyscyplinarny. Jego rol jest nie tylko wykonywanie dziaa cile zwizanych zobran specjalnoci (chirurg naczyniowy, ortopeda, diabetolog, dietetyk, podiatra, technik ortopedyczny i inni), ale take ukierunkowanie pracy na zaangaowanie chorego i jego rodziny w proces leczenia. Tylko tak funkcjonujcy zesp wielodyscyplinarny jest wstanie doprowadzi do redukcji ryzyka powstania ZSC iamputacji.

7.

8.

9.

10. 11.

Pimiennictwo:
1. Apelquist J, Larsson J, Agardh CD: Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Int Med. 1993; 233: 485-491.

12. 13.

Currie C.J, Morgan CL, Peters JL,: The epidemiology and cost of inpatient care for peripheral vascular disease, infection, neuropathy, and ulceration in diabetes. Diabetes Care 1998; 21:42-48. International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007. International Working Group on the Diabetic Foot/Consultative Section of the IDF. Amsterdam, the Netherlands, on DVD (www.idf.org/bookshop) http://www.iwgdf.org - International Working Group on the Diabetic Foot ; 2007 Cutson TM, Bongiorni DR,: Rehabilitation of the older lower limb amputee: abrief review. J Am Geriatr Soc 1996; 44:1388-1393 Frykberg RG, Arora S, Pomposelli FB, iwsp: Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation. JFoot Ankle Surg 1998; 37:181-185 Robbins JM, Strauss G, Aron D, iwsp.: Mortality Rates and Diabetic Foot Ulcers, Is it Time to Communicate Mortality Risk to Patients with Diabetic Foot Ulceration? J Am Podiatr Med Assoc.2008; 98: 489-493 Sekikawa A, Eguchi H, Tominaga M, iwsp: Prevalence of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in arural area of Japan : The Fumagata diabetes study. Journal of Diabetes and its Complications, Volume 14, Issue 2, March-April 2000, Pages 78-83. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, iwsp.: Aprospective study of risk factors for diabetic foot ulcer: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999;22:1036-1042. American Diabetes Association(ADA), Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2004;27: S15-35. Reiber G, Vileykite L, Boyko EJ i wsp.: Causal pathways for incident lower extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999, 12, 157-162. Pecoraro R, Reiber G, Burgess E. Pathways to diabetic limb amputation. Diabetes Care 1990; 13:513-521. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzyc 2008. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabe-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4

www.medycyna-metaboliczna.pl

73

14.

15.

16.

17.

18. 19.

20.

tologicznego, Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, Suppl. A;Str.A34-A37. Rith- Najaran SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients AT high risk for lower-extremity amputation in aprimary health care setting: aprospective evaluation of simple screening criteria; Diabetes Care 15: 1386-89 Peters EJ, Lavery LA: Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot, Diabetes Care 2001, 24(8),1442-1447. Rith-Najarian S.J., Reiber G.E., Prevention of Foot Problems in Persons with Diabetes, The Journal of Family Practice 2000; Vol 49(11) Suppl:S30-S39). Mayfield J, Reiber GE, Nelson RG, Greene E: Do foot examinations reduce the risk of diabetic amputations? J Fam Pract 2000;49:499-504. Pirart J: Why dont we teach and treat diabetic patients better? Diabetes Care 1978;1:139-140. Mrozikiewicz-Rakowska B: Edukacja w zespole stopy cukrzycowej; s.28-29, w: Profilaktyka zespou stopy cukrzycowej pod red. W.Karnafla; Kreo 2012. Mrozikiewicz-Rakowska B, Mynarczuk M: Oglne zalecenia dotyczce profilaktyki, w: Zesp stopy cukrzycowej pod red. W.Karnafla i B.Mrozikiewicz-Rakowskiej;Termedia 2010, rozdzia X, str.99.

21. Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelf WJJ: Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Asystematic review. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.2002, 31, 633-658. 22. McIntosh A, Peters J, Young R, iwsp.: Prevention and management of foot problems in type 2 Diabetes: Clinical Guidelines and Evidence. Shefield, University of Sheffield 2003. 23. Larsson J, Apelqvist J, Adardh CD, Strenstrom A: Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: aconsequence of amultidisciplinary foot care team approach? Diabet Med.1995;12:7706. (PubMed). 24. Dargis V, Pantelejeva O, Jonushaite A, iwsp.: Benefits of amultidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania. Diabetes Care, 1999, 22, 142831. (PubMed). 25. Acker KV: Cost and resource utilization for prevention and treatment of foot lesions in a diabetic foot clinic in Belgium. Diabetes Res Clin Pract. 2000, 50, 8795. (PubMed).

BADANIE W CIGU OSTATNICH 12 MIESICY? STOPA TAK ZABURZENIA CZUCIA WIBRACJI ZABURZENIA CZUCIA BLU OBECNO TTNA NA STOPIE CHROMANIE PRZESTANKOWE POMOST TTNICZY / ANGIOPLASTYKA OWRZODZENIE / ZGORZEL (TAKE WYGOJONE) ZNIEKSZTACENIA STP

TAK PRAWA NIE STOPA TAK

NIE LEWA NIE

*
CZY OBECNE S ODRUCHY SKOKOWE? CZY OBECNE S ODRUCHY KOLANOWE? CZY U PACJENTA STWIERDZONO TACHYKARDI?

*
TAK

*
NIE

MIERNIKI NEUROPATII OBWODOWEJ I AUTONOMICZNEJ

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 4
www.medycyna-metaboliczna.pl

CZY PACJENT SKARY SI NA NADMIERN POTLIWO CZY WYSTPUJ OBJAWY NIEDOCINIENIA ORTOSTATYCZNEGO? OWRZODZENIE / ZGORZEL (TAKE WYGOJONE) CZY STWIERDZONO IMPOTENCJ?

74