BAB I PENDAHULUAN

Penyakit flu burung (Bird flu, Avian influenza) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus influenza tipe A dengan berbagai subtipe. Burung liar/migratory waterfowl merupakan reservoir alamiah virus avian influenza di dalam saluran cernanya dan tidak menimbulkan gejala penyakit. Lain halnya dengan burung peliharaan, ternak domestik, termasuk ayam sangat rentan terhadap virus ini sampai dapat menimbulkan kematian. Gejala penyakit bervariasi dari ringan sampai berat. Bila avian influenza yang patogenitasnya rendah berulang kali menginfeksi unggas, maka ia akan bermutasi menjadi sangat patogen dan dapat menular ke manusia yang kemudian menyebabkan epidemi flu burung. Avian influenza yang berpatogenitas tinggi (High Pathogenicity Avian Influenza) yaitu jenis H5N1 pertama kali dikabarkan menyerang kawanan unggas di Hongkong pada tahun 1997, ketika itu telah terjadi penularan virus H5N1 dari spesies unggas ke manusia. Wabah tersebut menyebabkan enam penderita meninggal dari 18 kasus flu burung.1,2 Pada akhir tahun 2003 sampai awal tahun 2004, virus HPAI dengan subtipe H5N1 kembali mewabah di Asia, meliputi Korea Selatan, Jepang, Cina, Vietnam, Thailand, Kamboja dan Laos.2 Pada bulan Januari tahun 2007, lebih dari 250 kasus avian influenza di sepuluh negara yang telah dilaporkan kepada WHO. Indonesia merupakan Negara dengan kasus terbanyak di dunia yaitu mencapai 193 pasien dengan kematian 161 pasien.1,2

BAB II PEMBAHASAN

I.

DEFINISI Penyakit flu burung (bird Flu, Avian Influenza) adalah suatu penyakit menular

yang disebabkan oleh virus influenza tipe A dan ditularkan oleh unggas.3 II. ETIOLOGI Avian influenza disebabkan oleh virus influenza tipe A. Virus influenza berdasarkan protein intinya dibagi menjadi tiga tipe yaitu tipe A, B, dan C. Influenza tipe A dan B merupakan patogen primer dan menyebabkan penyakit epidemi, sedangkan influenza tipe C merupakan penyebab penyakit respiratorik secara sporadik. Di antara ketiga tipe virus influenza ini, hanya tipe A yang mempunyai subtipe paling banyak, terdiri dari 16 jenis protein hemaglutinin (H1-H16) dan 9 protein neurominidase (N1-N9).3,4 Adanya subtipe disebabkan perbedaan kedua jenis antigen HA (H1-H6) dan NA (N1-N9). Kombinasi yang berbeda antara HA dan NA akan membentuk subtipe yang berbeda-beda. Hingga saat ini hanya beberapa subtipe virus influenza A yang menimbulkan penyakit pada manusia yaitu H1N1, H1N2, dan H3N2. Semua subtipe H5 terutama H5N1 dan H7N7 yang sangat patogen dapat menginfeksi manusia serta menimbulkan wabah flu burung yang berbahaya.4 Virus influenza tipe B hanya memiliki variasi antigenic drift, sering menimbulkan epidemi dan hanya menginfeksi manusia. Virus influenza tipe C memiliki antigen yang stabil sehingga menyebabkan penyakit influenza ringan dan hanya menginfeksi manusia.4 Virus Avian influenza terbagi menjadi dua jenis yaitu virus avian influenza berpatogenitas rendah (Low Pathogenicity Avian Influenza) dan virus avian influenza berpatogenitas tinggi (High Pathogenicity Avian Influenza) berdasarkan genetik dari virus tersebut dan keparahan suatu penyakit tersebut menginfeksi unggas. Virus HPAI biasanya menyebabkan penyakit yang lebih serius di kawasan unggas, sementara infeksi virus LPAI umumnya menyebabkan penyakit yang lebih ringan. Sekarang ini, hanya subtipe yang mengandung H5 atau H7 yang berpatogenitas tinggi, sedangkan untuk subtipe yang mengandung hemaglutinin lain hanya ditemukan dalam bentuk virus LPAI. Virus LPAI juga ada yang mengandung H5 dan H7, dan strain ini bisa berkembang menjadi virus HPAI.3 2

Morfologi dan struktur virus Virus avian influenza termasuk dalam famili Orthomyxoviridae dengan

genus influenza yang terdiri dari tiga tipe yaitu: A, B, dan C.

Gambar 1. Struktur Virus H5N1 Virus ini merupakan virus Ribo Nucleic Acid (RNA) tunggal (singlestranded) dengan genom terbagi menjadi delapan segmen yang mengkode 10 protein. Diameter virus sekitar 80 x 120 nm. Virus ini dilapisi kapsul yang mengandung lipid. Dua protein permukaan utama yang menembus kapsul dan menonjol yaitu Hemaglutinin (HA) dan Neurominidase (NA). Hemaglutinin bersifat mengaglutinasi sel darah merah dan berfungsi untuk melekat, menginvasi sel hospes dan kemudian bereplikasi. Sedangkan Neurominidase merupakan suatu enzim untuk memecahkan ikatan partikel virus sehingga virus baru terlepas dan dapat menginfeksi sel baru yang lain.4 Antigenic shift dan Antigenic drift Virus influenza tipe A cepat bermutasi karena antigennya bersifat drift dan shift. Antigenic shift terjadi karena terdapat perubahan mayor pada protein HA maupun NA melalui genetic reassortment. Bila 2 virus yang berbeda dari 2 hospes berbeda menginfeksi hospes ke 3, misalnya babi, maka akan timbul subtipe virus baru yang mampu menginfeksi hospes lain termasuk manusia dan tidak dikenal oleh sistem imun hospes. Perubahan ini terjadi secara mendadak sehingga dalam waktu singkat dapat mengenai sejumlah besar populasi yang 3

rentan sehingga timbul pandemik. Antigenic shift hanya terdapat pada virus influenza A. 3,4

Gambar 2. Antigenic shift pada virus influenza tipe A Antigenic drift atau penyimpangan antigen merupakan perubahan antigenik minor dimana terjadi perubahan kecil pada komposisi antigen akibat misens mutation dan tidak mengalami perubahan subtipe meskipun terjadi perubahan struktur antigen. Biasanya proses ini berjalan lama.4

Gambar 3. Antigenic drift pada influenza A

Sifat virus avian influenza Virus H5N1 dapat bertahan hidup di air pada suhu 220C sampai empat hari

lamanya dan pada suhu 00C dapat hidup selama 30 hari. Di dalam tinja atau tubuh unggas yang sakit virus dapat hidup lebih lama.4 Virus H5N1 yang berada dalam daging ayam akan mati bila dipanaskan pada suhu 560C selama 3 jam atau 600C selama 30 menit dan 800C selama 1 menit. Virus yang berada dalam telur ayam akan mati bila direbus pada suhu 640C selama 5 menit. Virus juga akan mati bila terkena detergent atau desinfektan seperti formalin, iodium, dan alkohol 70%.4 Identifikasi virus avian influenza Dalam skala Negara atau dunia, satu atau dua galur virus menyebar secara dominan menyebabkan epidemi tahunan. Galur virus influenza diidentifikasi berdasarkan asalnya yaitu sesuai wilayah geografi ditemukannya, nomor isolat laboratorium dan tahun ditemukannya. Untuk influenza A ditambah dengan

properti serologi protein H dan N. Sebagai contoh virus dengan kode A/Moscow/10/99 (H3N2) berarti merupakan virus influenza tipe A diisolasi di Moskow dengan nomor isolate laboratorium 10 ditemukan pada tahun 1999 dan mempunyai galur H3N2.3

Gambar 4. Galur virus influenza

III.

EPIDEMIOLOGI Avian Influenza pertama kali dideskripsikan pada tahun 1878 di Itali oleh

Perroncito sebagai fowl plague atau wabah unggas. Pada tahun 1901 Centanini dan Savonucci telah berhasil mengindentifikasi HPAI (High Pathogenicity Avian Influenza) sebagai virus, baru di tahun 1955 Schafer dapat menunjukkan ciri-ciri organisme tersebut sebagai virus influenza tipe A.1 Pada tahun 1996 menurut data WHO (World Health Organization) yang di perbaharui pada tanggal 20 April 2012, virus avian influenza dengan subtipe H5N1 dengan patogen yang tinggi ditemukan di ternak angsa di Guangdong, Cina.2 Pada awalnya virus influenza tipe A tipe H5N1 ditemukan di Scotland tahun 1959. Kemudian, tahun 1997 di Hongkong terjadi wabah flu burung dengan subtipe H5N1 menyerang kawasan ternak. Ketika itu telah terjadi penularan virus H5N1 dari spesies unggas ke manusia. Wabah flu burung tersebut menyebabkan enam penderita meninggal dari 18 kasus flu burung. Kini virus H5N1 terbukti dapat menginfeksi babi, harimau, macan tutul dan kucing.1,2 Pada Februari 2003 dilaporkan 2 kasus terinfeksi H5N1 di sebuah keluarga di Hongkong dengan riwayat perjalanan ke Negara Cina, tepatnya di provinsi Fuji dan 6

menyebabkan seorang anggota keluarga dikabarkan meninggal oleh karena menderita penyakit pernapasan yang parah.2

Tabel 1. Kasus awal virus avian influenza menurut laporan WHO (updated on 21 April 2012)2 Di Indonesia, flu burung H5N1 pertama kali dilaporkan pada tanggal 2 Februari 2004 menyerang kawasan unggas di 11 provinsi. Kemudian baru tanggal 21 Juli 2005 telah dikonfirmasi bahwa flu burung pertama di Indonesia menyerang manusia yang mengakibatkan meninggalnya seorang ayah beserta kedua anaknya. Sejak saat itu tingkat kewaspadaan sistem surveilan ditingkatkan baik di masyarakat maupun di institusi kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas dan yang lainnya.2 Data WHO tanggal 26 September 2013, dapat diambil kesimpulan bahwa Indonesia merupakan Negara dengan kasus terbanyak di dunia yaitu mencapai 193 kasus dengan kematian 161 orang. Egypt menjadi Negara kedua dengan kasus terbanyak di dunia yaitu 173 kasus dengan kematian 63 orang. Total kasus flu burung hingga 26 September 2013 dari data WHO mencapai 640 kasus dengan total kematian 379 orang, seperti yang telah terlampir pada tabel 2.2,6

Tabel 2. Histori Avian Influenza1

Tabel 3. Wabah Avian Influenza1

10

Tabel 4. Global Statistik Avian Influenza6

Sampai saat ini Indonesia telah masuk dalam fase 3 atau waspada pandemi yaitu ada infeksi dari unggas ke manusia sedangkan penularan manusia ke manusia tidak ada atau penularan yang sangat terbatas hanya pada kontak erat.6

Gambar 5. Fase pandemi pada influenza

IV.

PENYEBARAN Penyebaran virus avian influenza di kalangan unggas sangat cepat, antara lain

melalui air liurnya. Burung-burung liar yang hidup di air, merupakan reservoir alam virus avian influenza di dalam saluran cernanya dapat mentolerir infeksi virus ini. Burung burung liar yang suka bermigrasi sering membuang kotorannya ke danau, kolam atau sungai sehingga bila unggas yang hidup di darat, khususnya ayam dan bebek minum air yang terkontaminasi tinja mengandung virus tersebut, unggas tersebut akan sakit.4

V.

CARA PENULARAN Influenza manusia secara umum ditularkan melalui percik renik (droplet

nuclei) sekresi respiratori yang disebabkan oleh pasien, utamanya pada saat batuk atau bersin. Penularan dalam masyarakat berlangsung cepat, insidens tertinggi tercapai dalam 2-3 minggu awal timbulnya penyakit. Virus influenza manusia kemudian akan berkaitan dengan reseptor virus yang berada di sepanjang saluran respiratori.3 Penularan virus A/H5N1 pada manusia umumnya terjadi secara langsung dari unggas ke manusia, walaupun mekanisme dan lokasi masuknya kuman ke sistem respiratori manusia belum diketahui secara pasti. Dari laporan kasus terkonfirmasi 11

adanya kontak dengan unggas dalam 2 minggu sebelumnya dijumpai kasus pada 76100% kasus. Virus avian influenza tidak dapat bereplikasi secara efisien pada manusia, sehingga walaupun ada indikasi penularan dari manusia ke manusia, namun sejauh ini penularan antar manusia ini tidak berlanjut. Pada saat terjadinya wabah di Vietnam, tidak ada satupun petugas rumah sakit yang menangani kasus H5N1 tertular.3,7 Penularan penyakit ini kepada manusia dapat melalui : 1. Binatang : Kontak langsung dengan unggas atau binatang lain yang sakit atau produk unggas yang sakit. 2. Lingkungan : udara atau peralatan yang tercemar virus tersebut baik yang berasal dari tinja atau secret unggas yang terserang virus flu burung. 3. Manusia : sangat terbatas dan tidak efisien (ditemukan hanya beberapa kasus dalam kelompok/cluster) 4. Makanan : mengkonsumsi produk unggas mentah atau yang tidak dimasak dengan sempurna di wilayah yang dicurigai atau dipastikan terdapat hewan atau manusia yang terinfeksi H5N1 dalam satu bulan terakhir.8 Di masa mendatang penularan antar manusia mungkin saja terjadi karena pengaruh mutasi atau terjadi rekombinasi materi genetik antara virus influenza manusia dengan virus avian influenza. Hal ini akan menghasilkan jenis virus baru yang sangat virulen, mudah menyebar dan dapat mengakibatkan pandemi influenza.7,8

VI.

PATOGENESIS Penelitian terhadap virus H5N1 yang diisolasi dari pasien yang terinfeksi pada

tahun 1997, menunjukkan bahwa mutasi genetik pada posisi 627 dari gen PB2 yang mengkode ekspresi polymerase basic protein (Glu627Lys) telah menghasilkan highly cleavable hemagglutinin glycoprotein yang merupakan faktor virulensi yang dapat meningkatkan aktivitas replikasi virus H5N1 dalam sel hospesnya. Disamping itu adanya substitusi pada nonstruktural protein (Asp92Glu), menyebabkan resisten terhadap interferon dan tumor necrosis factor (TNF- ) secara invitro, dimana interferon dan TNF- tersebut yang berhubungan dengan sistem imunologis dalam mengakhiri infeksi primer dengan cara menghambat replikasi virus.3,4,8

12

Gambar 6. Replikasi virus avian influenza

Infeksi virus H5N1 dimulai ketika virus memasuki sel hospes setelah virus influenza melekat ke reseptor asam sialat pada permukaan sel pejamu melalui hemaglutinin dan secara endositosis masuk ke dalam vakuol sel. Di dalam vakuol terjadi asidifikasi progresif kemudian terjadi fusi ke dalam membran endosome dan pelepasan RNA virus ke dalam sitoplasma sel pejamu. Di dalam sitoplasma, RNA ditransport ke nukleus dan ditranskripsi. RNA baru yang terbentuk kemudian dikembalikan ke sitoplasma dan diterjemahkan ke dalam bentuk protein yang kemudian dibawa ke membran sel, yang kemudian diikuti dengan penonjolan virus membran sel pejamu. Neurominidase meningkatkan replikasi virus dari sel yang terinfeksi, mencegah agregasi virus, dan membantu gerakan virus di sepanjang saluran respiratori. Dari beberapa hasil pemeriksaan terhadap spesimen klinik yang diambil dari penderita H5N1 dapat bereplikasi di dalam sel nasofaring dan di dalam sel gastrointestinal.4,8 Fase penempelan (attachment) adalah fase yang paling menentukan apakah virus bisa masuk atau tidak ke dalam sel hospesnya untuk melanjutkan replikasinya. 13

Ada perbedaan antara molekul reseptor yang ada pada manusia dengan reseptor yang ada pada unggas atau binatang. Pada virus flu burung, mereka dapat mengenali dan terikat pada reseptor yang hanya terdapat pada jenis unggas yang terdiri dari oligosakarida yang mengandung N-acethylneuraminic acid -2,3-galactose (SA 2,3-Gal), dimana molekul ini berbeda dengan reseptor yang ada pada manusia adalah SA -2,6-galactose (SA -2,6-Gal), sehingga secara teoritis virus flu burung tidak bisa menginfeksi manusia karena perbedaan reseptor spesifiknya. Namun demikian, dengan perubahan hanya 1 asam amino saja konfigurasi reseptor tersebut dapat dirubah sehingga reseptor pada manusia dikenali oleh HPAI-H5N1. Potensi virus H5N1 untuk melakukan mutasi inilah yang dikhawatirkan sehingga virus dapat membuat varian-varian baru dari HPAI-H5N1 yang dapat menular antar manusia ke manusia.3,4 VII. MANIFESTASI KLINIS Periode inkubasi avian influenza mungkin lebih lama dibandingkan dengan influenza pada manusia yang lain. Masa inkubasi pada manusia rata-rata adalah 3 hari (1-7 hari), sedangkan pada unggas 1 minggu. Masa penularan pada manusia adalah 1 hari sebelum, sampai 3-5 hari setelah gejala timbul dan pada anak dapat sampai 21 hari.5,8

TERPAPAR
DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4

MASA INFEKSI
DAY 5 DAY 6 DAY 7 DAY 8 DAY 9

MASA INKUBASI

GEJALA

Gambar 7. Periode avian influenza.

Gejala klinis avian influenza tergantung pada subtipenya. Umumnya pasien mengalami gejala awal berupa demam tinggi (biasanya suhu diatas 380C) dan penyakit serupa influenza (Influenza like ilness) dengan gejala infeksi saluran pernapasan bawah. Gejala infeksi saluran pernapasan atas dapat dijumpai. Tidak seperti pasien yang terinfeksi virus avian influenza tipe A (H7), pasien yang terinfeksi virus avian influenza (H5N1) jarang menunjukkan gejala konjungtivitis. Diare,

14

muntah, nyeri abdomen, dan perdarahan dari hidung dan mulut pernah dilaporkan pada awal munculnya penyakit ini di beberapa pasien.3-5,7,8 Dispnoe berkembang pada pertengahan dari 5 hari setelah onset. Distres pernapasan, takipnoe banyak dijumpai. Produksi sputum bermacam-macam dan kadang-kadang terdapat darah. Kebanyakan pasien bermanifestasi sebagai pneumonia berat yang seringkali mengalami perburukan progresif menjadi Acute respiratory distress syndrome (ARDS).5 Manifestasi klinis avian influenza yang tidak spesifik yang sering menyebabkan kekeliruan diagnosis awal yaitu pneumonia (non avian), demam dengue, demam tifoid, atau infeksi respiratori akut.3 VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG o Laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada influenza dapat dibagi menjadi 2 kelompok. Pertama adalah kelainan laboratorium yang biasa dijumpai akibat infeksi influenza, dan kedua adalah pemeriksaan diagnostik untuk mengetahui virus penyebabnya. Kelainan laboratorium akibat influenza A manusia tidak khas, leukopenia sering dijumpai. Keadaan ini berbeda pada infeksi akibat avian influenza yang memerlukan pemeriksaan untuk konfirmasi etiologi. Untuk avuan influenza A/H5N1 leukopeni, limfopeni, dan trombositopeni merupakan hasil laboratorium yang sering ditemukan.3,7,8 o Serologis Pemeriksaan uji diagnostik cepat komersial yang beredar saat ini sensitivitas klinisnya rendah untuk mendeteksi virus A/H5N1, dan tidak dapat membedakan influenza manusia dengan avian. Deteksi antibodi anti-H5 sangat penting untuk investigasi epidemiologi, dan serokonversi biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi. Pemeriksaan mikronetralisasi merupakan teknik yang paling dapat dipercaya untuk mendeteksi antibodi terhadap virus avian, namun memerlukan fasilitas laboratorium dengan biosafety level 3 (BL3).3 o Mikrobiologi Pemeriksaan identifikasi untuk mengetahui penyebab pada infeksi virus influenza berupa deteksi RNA virus dengan cara konvensional atau dengan cara real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) masih

15

merupakan cara terbaik untuk diagnosis influenza A/H5N1. Pemeriksaan ini dapat memberikan hasil dalam 4-6 jam dan dapat dilakukan di laboratorium dengan baku biosafety level 2 (BL2). Spesimen usap tenggorok lebih baik daripada usap hidung karena virus avian influenza lebih banyak bereplikasi di tenggorok. Namun usap hidung berguna untuk mendeteksi influenza manusia, sehingga pengambilan kedua spesimen tersebut dianjurkan. Biakan virus memerlukan waktu 2-10 hari untuk menunjukkan hasil. Dua cara biakan dengan shell-vial maupun standard cell culture dapat untuk mendeteksi virus tersebut.3 o Pencitraan Pada avian influenza hampir selalu ditemukan kelainan pada foto toraks. Gambarannya bisa sangat bervariasi seperti infliltrat interstisial, infiltrate lobaris, kolaps-konsolidasi, dan air bronchogram. Gambaran infiltrat di paru sering menunjukkan pneumonia pada kasus avian influenza.3

IX.

DIAGNOSIS Diagnosis influenza tergantung pada pertimbangan epidemiologi dan klinis.

Dalam keadaan epidemi, diagnosis influenza dapat ditegakkan pada anak kecil dengan gejala demam, malaise, dan gejala respiratori. Konfirmasi laboratorium dapat dibuat dengan tiga cara. Pada fase awal, virus dapat diisolasi dari nasofaring dengan inokulasi spesimen ke dalam media dengan embrio telur. Tumbuhnya virus pada biakan memastikan diagnosis. Uji diagnostik cepat untuk influenza menggunakan penandaan antigen virus seperti dengan cara ELISA. Diagnosis juga dapat dipastikan secara serologi dengan membandingkan kadar serum fase konvalesensi dengan fase akut dengan uji inhibisi hemaglutinasi.3 Tidak ada gejala dan tanda infeksi avian influenza A/H5N1 yang patognomonik. Manifestasi klinis, laboratorium, dan temuan radiologis tidak ada yang khas yang dapat membedakan dengan penyebab lain dari penyakit seperti influenza (PSI), atau pneumonia didapat (community acquired pneumonia) yang berat, atau Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Kecurigaan timbul bila di daerah tersebut memang diketahui merupakan wilayah endemis A/H5N1 pada unggas dan adanya riwayat kontak. Tenaga medis di lini terdepan harus selalu menggali kemungkinan adanya kontak dengan unggas bila menjumpai pasien dengan gejala PSI. Pasien dengan PSI yang mempunyai riwayat kontak dengan unggas atau

16

melakukan perjalanan ke daerah endemis A/H5N1 harus diperiksa secara radiologi dan mikrobiologi yang memadai.3 Di Negara yang diketahui adanya infeksi A/H5N1 pada unggas, maka dugaan kemungkinan influenza A/H5N1 seharusnya dimasukkan dalam daftar diagnosis banding pada semua pasien dengan PSI yang disertai demam. Avian influenza juga harus dipikirkan pada pasien dengan PSI yang mempunyai kemungkinan pajanan dengan pasien A/H5N1 atau dengan sampel yang diduga mengandung virus tersebut. Karena gejala dan tanda avian influenza tidak spesifik, maka penggalian riwayat pajanan harus dilakukan dengan cermat. Termasuk dalam hal ini adalah adanya kontak dekat/langsung dengan unggas ternak yang sakit atau mati, unggas liar, pasien sakit berat, riwayat perjalanan ke daerah endemis A/H5N1, atau bekerja di laboratorium yang menangani sampel yang kemungkinan mengandung virus tersebut.3 Penggunaan uji cepat influenza yang dijual secara komersial tidak dianjurkan karena sensitivitasnya rendah. Hasil positif tidak dapat membedakan dengan influenza A lain, sementara hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi oleh A/H5N1. Pengambilan specimen dari pasien suspek seharusnya dilakukan sebelum pemberian obat antivirus, namun jangan sampai pemberian obat terlambat karena menunggu pengambilan specimen yang tidak segera dilakukan.3 Mengingat potensi pandemi avian influenza A/H5N1 maka dalam penetuan diagnosis diperlukan pembakuan definisi kasus untuk berbagai keperluan; diagnosis dan tatalaksana media, maupun penanganan epidemiologik baik lokal, nasional maupun internasional. Sampai fase 3 kewaspadaan pandemi, WHO membuat kriteria definisi kasus yang akan terkait dengan manajemennya.3 Kasus Suspek Seseorang dengan gejala penyakit saluran pernapasan bawah yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya disertai demam >380C dengan gejala batuk dan sesak napas, DAN adanya 1 pajanan berikut dalam 7 hari sebelum timbulnya gejala:3 Kontak (merawat, berbicara dengan, atau meraba) dekat (dalam jarak 1 meter) dengan seseorang yang dicurigai menderita avian influenza dengan status probable atau terkonfirmasi. Pajanan (memegang, menyembelih, membului, memotong, menyiapkan untuk konsumsi) dengan unggas ternak atau unggas liar atau bangkai unggas atau lingkungan yang tercemar oleh unggas dalam wilayah yang 17

dicurigai atau diketahui telah terjadi infeksi pada hewan atau manusia dalam sebulan terakhir Memakan produk ternak unggas yang tidak dimasak dengan sempurna dalam wilayah yang dicurigai atau diketahui telah terjadi infeksi pada hewan atau manusia dalam sebulan terakhir Kontak dekat dengan hewan (selain unggas) yang telah dikonfirmasi terinfeksi oleh A/H5N1 Memegang/menangani sampel (hewan/manusia) yang dicurigai mengandung virus A/H5N1.3 Ditemukan leukopeni.* Ditemukan adanya titer antibody terhadap H5 dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA untuk influenza A tanpa subtipe.* Foto toraks menggambarkan pneumonia yang cepat memburuk pada serial foto.* * Dikutip dari Depertemen Kesehatan mengenai Penatalaksanaan Flu Burung di Rumah Sakit8 Kasus Probabel Definisi 1 : Seseorang yang memenuhi kriteria kasus suspek DAN satu kriteria tambahan :3 Bukti pneumonia pada gambaran foto toraks dan bukti gagal napas (takipnoe, hipoksemia) Konfirmasi laboratorium positif untuk influenza A tetapi belum cukup bukti untuk infeksi H5N1.3 Definisi 2 : Seseorang meninggal karena suatu infeksi respiratori akut yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, yang secara epidemiologik (waktu, tempat, pajanan) berkaitan dengan kasus A/H5N1 dengan status Probabel atau Terkontaminasi.3 Kasus Terkonfirmasi Seseorang yang memenuhi kriteria Suspek atau Probabel DAN 1 pemeriksaan laboratorium berikut ini positif :3 Isolasi virus A/H5N1

18

Hasil laboratorium positif untuk H5 melalui pemeriksaan PCR dengan menggunakan 2 sasaran yang berbeda misalnya menggunakan primers khusus untuk influenza A dan H5 HA

Peningkatan 4 kali antbodi netralisasi dibandingkan antara fase akut (dalam 7 hari awal gejala) dengan fase konvalesen DAN titer fase konvalesen minimal 1:80

Titer antibodi mikronetralisasi A/H5N1 1:80 atau lebih dalam satu spesimen serum yang diambil pada hari 14 awitan gejala DAN satu hasil positif menggunakan pemeriksaan serologik, ATAU hasil positif H5 menggunakan specific Western blot.3

Pasien yang telah dikonfirmasi sebagai kasus flu burung dapat dikategorikan menjadi: 1. Derajat 1 : Pasien tanpa pneumonia 2. Derajat 2 : Pasien dengan pneumonia ringan tanpa gagal napas 3. Derajat 3 : Pasien dengan pneumonia berat dan gagal napas 4. Derajat 4 : Pasien dengan pneumonia berat dan ARDS atau kegagalan organ ganda.8

X.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding disesuaikan dengan tanda dan gejala yang sering

ditemukan. Penyakit dengan gejala hampir serupa yang sering ditemukan antara lain :11 Community acquired pneumonia Atypical pneumonia Respiratory syncytial virus Severe acute respiratory syndrome (SARS)11

19

Gambar 8. Algortime tatalaksana avian influenza10

XI.

TATALAKSANA Terapi Antiviral Aktivitas sialidase neuromonidase sama pada subtipe yang berbeda, sehingga

merupakan salah satu target utama dalam terapi antiviral. Protein membran virus lain yaitu M2 ion channel yang berperan penting dalam replikasi virus merupakan target lain terapi antiviral. Dua kelas antivirus efektif untuk terapi influenza yaitu penghambat neurominidase dan penghambat protein M2 yang disebut kelas adamantan. Obat inhibitor neurominidase adalah oseltamivir dan zanamivir, sedangkan penghambat protein M2 adalah amantadine dan rimantadin.3,9,10

20

Neurominidase merupakan sasaran yang menarik untuk pengembangan antiviral karena merupakan bagian esensial dalam replikasi virus dan berlaku silang pada berbagai subtipe virus termasuk influenza B dan semua galur influenza manusia maupun avian.4,9 Kelas pertama efektif untuk mengobati influenza A dan B, sedangkan kedua dapat digunakan pada saat wabah influenza A namun tidak efektif untuk influenza B dan penggunaan untuk bayi belum disetujui. Antivirus influenza harus diberikan dalam 48 jam pertama setelah timbul gejala, untuk mengurangi durasi dan beratnya penyakit.3 Oseltamivir yang hanya tersedia dalam bentuk oral, sampai saat ini masih merupakan obat antiviral primer pilihan untuk terapi A/H5N1. Observasi terbatas menunjukkan bahwa pemberian oseltamivir dini berhubungan dengan oenurunan mortalitas. Oleh karena itu dianjurkan untuk memberikan oseltamivir secepatnya pada pasien yang dicurigai terinfeksi A/H5N1 atas dasar klinis sebelum konfirmasi etiologi diperoleh. Baku terapi adalah pemberian selama 5 hari, mengacu pada kasus influenza manusia. Dosis baku adalah 75 mg dua kali perhari untuk pasien dewasa. Dosis untuk anak 1 tahun 2 mg/kgBB/kali diberikan dua kali sehari selama 5 hari.10 Usia Anak usia 13 tahun dan dewasa 15 kg > 15-23 kg > 23-40 kg > 40 kg Dosis 75 mg 2 x sehari 30 mg 2 x sehari 45 mg 2 x sehari 60 mg 2 x sehari 75 mg 2 x sehari Tabel 5. Dosis alternatif oseltamivir (WHO)10

Pemberian terapi amantadine secara dini pada pasien A/H5N1 di Hongkong menunjukkan perbaikan klinis. Namun pemberian obat tersebut secara monoterapi menyebabkan resistensi obat berkembang dengan cepat. Antibiotik Sebagian besar pasien yang dirawat karena A/H5N1 secara radiologis menunjukkan gambaran pneumonia saat masuk. Pemilihan jenis antibiotik disesuaikan dengan pedoman tatalaksana community acquired pneumonia yang ada. 21

Untuk pasien anak pilihan antibiotik didasarkan pada kelompok umur yang biasanya mempunyai pola kuman yang berbeda. Sebelum pemberian antibiotik seharusnya diambil spesimen respiratori dan darah untuk pemeriksaan pulasan langsung Gram maupun biakan.3,10 Steroid Steroid sistemik sering digunakan untuk terapi Acute lung injury (ALI) atau acute respiratory distress syndrome pada pasien infeksi A/H5N1 dengan asumsi adanya efek antiinflamasi dan antifibrosis. Namun dari beberapa pengamatan terakhir, disimpulkan bahwa tidak ada manfaat yang nyata pemberian steroid dosis tinggi untuk virus associated pneumonia maupun ARDS.3 Etoposid dan immunoglobulin intravena Dari beberapa temuan otopsi pada kasua A/H5n1 yang fatal menunjukkan adanya hemofagositosis reaktif. Oleh karena itu dipikirkan pemberian agen sitotoksik etoposid sebagai alternatif terapi untuk haemophagocytic lymphocytosis (HLH). Kriteria diagnosis untuk HLH antara lain demam, splenomegaly, bisitopenia, hipertrigiliseridemia, hipofibrinogenemia, hemofagositosis di sumsum tulang, limpa atau kelenjar limfe, turun/tidak adanya aktivitas sel NK, hiperferitinemia dan peningkatan kadar CD25. Kriteria ini harus dipenuhi sebelum memberikan terapi empirik.3

XII.

PENCEGAHAN

a) Medikamentosa Amantadin, rimantadin, dan oseltamivir diberikan sebagai profilaksis untuk orang dengan atau tanpa imunisasi influenza selama wabah influenza. Profilaksis terutama diberikan pada orang yang mengalami kontak erat dengan pasien, petugas kesehatan selama masa wabah.3 Oseltamivir Diberikan secara oral. Dosis profilaksis adalah 75 mg sehari sekali pada orang dewasa dan disesuaikan dengan berat badan pada anak-anak 1 tahun, diberikan 7-10 hari:10

22

Anak usia 13 tahun dan dewasa 15 kg > 15-23 kg > 23-40 kg > 40 kg

75 mg 1 x sehari 30 mg 1 x sehari 45 mg 1 x sehari 60 mg 1 x sehari 75 mg 1 x sehari

Tabel 6. Dosis profilaksis Oseltamivir10

Tidak ada bukti bahwa penggunaan oseltamivir berguna pada anak dibawah 1 tahun. Profilaksis diberikan secepatnya setelah status terpapar diketahui.10 Zanamivir Zanamivir hanya tersedia dalam bentuk inhalasi oral menggunakan diskhaler. Dosis inhalasi zanamivir yang direkomendasikan pada anak-anak berumur 5 tahun dan diatasnya adalah 10 mg diberikan satu kali dalam satu hari selama 7 sampai 10 hari. Inhalasi zanamivir sebagai profilaksis tidak diberikan pada anak-anak dibawah umur 5 tahun bila tidak ada indikasi.10 Amantadin Sediaan amantadine adalah dalam bentuk tablet 100 mg, kapsul dan dalam bentuk sirup. Dosis amantadin untuk influenza tipe A adalah 100 mg 2 kali dalam sehari pada orang dewasa dan anak-anak 10 tahun selama 7 sampai 10 hari. Amantadin diberikan 100 mg satu kali dalam satu hari pada usia diatas 65 tahun.10 Pada anak-anak dibawah umur 10 tahun :10 1-9 tahun: 5 mg/kgBB/hari (dosis maksimal : 150 mg/hari, diberikan 2x sehari) 10-12 tahun : 100 mg, 2x sehari Pada pasien dengan gangguan ginjal, maka dosis yang digunakan sesuai deengan creatinin clearance :10 Creatinin Clearence (ml/min/1.73 m2) 30-50 Dosis 200 mg pada awal pemberian dan 100 mg untuk seterusnya perharinya 15-29 200 mg pada awal pemberian dan

23

100 mg pada hari alternative < 15 200 mg setiap 7 hari

Tabel 7. Dosis Amantadin pada pasien dengan gangguan ginjal Dosis yang direkomendasikan pada pasien dengan hemodialisa adalah 200 mg setiap 7 hari.10 Rimantadin Rimantadin tersedia dalam bentuk tablet dan sirup, diberikan 7-10 hari. Dosis yang diberikan:10 Usia Dewasa dan anak > 10 tahun Anak 10 tahun Dosis 100 mg, 2x sehari 5 mg/kgBB/hari (Dosis maksimal: 150 mg/hari), 2x sehari Disertai Gangguan ginjal dan hepar 100 mg, 1x sehari Tabel 8. Dosis profilaksis Ramantadin10

b) Vaksinasi Mengingat serotipe virus influenza yang beredar mempunyai pola tahunan, maka sepanjang waktu dilakukan surveilans influenza untuk memperkirakan serotip yang akan timbul tahun berikutnya. Vaksin influenza inaktif tersedia setiap musim panas dengan kandungan serotip virus yang diantisipasi untuk musim dingin mendatang. Imunisasi influenza dianjurkan mulai dari bayi 6 bulan hingga anak dan orang dewasa berisiko tinggi mengalami komplikasi. Imunisasi direkomendasikan juga untuk orang yang berpotensi menulari pasien berisiko tinggi. Vaksin diberikan secara intramuskular, untuk imunisasi primer pada anak < 9 tahun vaksin diberikan 2 kali dengan selang 1 bulan, setelah itu vaksin diberikan setahun sekali. Dosis 0,25mL diberikan pada bayi 6-36 bulan dan dosis 0,5mL untuk anak 3-8 tahun.3 c) Non medikamentosa Pada unggas : Pemusnahan unggas atau burung yang terinfeksi flu burung Vaksinasi pada unggas atau burung yang sehat Pada manusia : Kelompok berisiko tinggi (pekerja peternakan dan pedagang) Mencuci tangan dengan desinfektan

24

 Hindari kontak langsung dengan unggas yang terinfeksi Gunakan alat pelindung seperti masker dan pakaian kerja Membersihkan kotoran unggas setiap hari Masyarakat Umum Menjaga daya tahan tubuh dengan memakan makanan bergizi dan istirahat yang cukup Mengolah unggas dengan cara yang benar yaitu: pilih unggas yang sehat (tidak terdapat gejala-gejala penyakit dalam tubuhnya) Mencuci tangan setelah Memasak daging unggas sampai suhu 80 C selama 1 menit dan pada telur sampai suhu 64 C selama 4.5 menit XIII. PROGNOSIS Sekitar 60% pasien yang telah dikonfirmasi menderita high pathogenicity avian influenza (HPAI) dilaporkan ke Badan Organisasi Dunia (WHO) meninggal tahun 2003. Penderita biasanya meninggal oleh karena komplikasi dari penyakit ARDS dan kegagalan multiorgan. Pendekatan penyakit secara dini dan pemberian oseltamivir pada awal penyakit mungkin berhubungan dengan penurunan morbiditas dan mortalitas. Terdapatnya rhinore menindikasikan prognosis yang lebih baik pada anak-anak dengan H5N1.

XIV. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat muncul adalah : Primary influenza pneumonia Gagal nafas Acute respiratory distress syndrome Kegagalan multiorgan Sepsis Community-acquired pneumonia Kematian.11

25

26 Tabel 9. Terapi antiviral pada Avian Influenza10

27

Tabel 10. Terapi pada Avian Influenza dengan Gangguan Ginjal atau Hepar10

BAB III KESIMPULAN

Avian influenza disebabkan virus avian influenza tipe A yang terdiri dari subtype H1 sampai H16 dan N1 sampai N9. Virus ini cepat bermutasi karena bersufat antigenic shift dan drift. Hal ini dapat membuatnya pathogen bagi manusia yang akan berakibat fatal. Hingga saat ini belum terjadi penularan flu burung dari manusia ke manusia, demikan juga belum ditemukan vaksin yang khusus untuk mencegah infeksi virus H5N1 pada manusia. Untuk menghindari terjadinya genetic reassortment yang dapat berkembang menjadi pandemic dapat diberikan vaksin flu manusia atau oseltamivir dosis tunggal selama 7 sampai 10 hari pada orang yang berisiko tinggi. Selain itu upaya preventif utama harus dilakukan, seperti menjaga perilaku higienis, memakai masker, meningkatkan sistem imunitas serta membinasakan unggas yang terinfeksi virus avian influenza.

28

DAFTAR PUSTAKA

1.

Lupiani B, Reddy SM. The history of avian influenza. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Disease 2009;32:311-23. DOI:10.1016/j.cimid.2008.01.004 2. World Health Organization. H5N1 Avian Influenza: Timeline of major events [Internet] Updated on 2012 Apr 20 [Diakses 16 Okt 2013]. Available from: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/H5N1_avian_influenza_u pdate200412.pdf. 3. Rahajoe NN, Supriyanto B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi I, Cetakan Ketiga. Jakarta : Badan Penerbit IDAI;2012. BAB 7.8.1 Avian Influenza, p558-76. 4. Kumala W. Avian Influenza : profil dan penularannnya pada manusia. Avian Influenza : profile and transmission to human 2000, OktoberDesember;24(4):184-9. 5. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO). Avian Influenza A (H5N1) Infection In Human. The New England Journal of Medicine 2005 Sept 29; 353:1374-1385. DOI: 10.1056/NEJMra052211 6. World Health Organization. Global statistics of avian influenza affected areas. Updated on 2013 Oct 17. Available from : http://www.chp.gov.hk/files/pdf/global_statistics_avian_influenza_e.pdf. Accessed on 2013 Oct 17. 7. Radhi, M. Avian Influenza A (H5N1): Patogenesis, Pencegahan dan Penyebaran pada Manusia. Majalah Ilmu Kefarmasian. 2006 Ags; 13(2):55-65 8. Pedoman Penatalaksanaan Flu Burung di Rumah Sakit. Available from : http://www.depkes.go.id/downloads/flu_H1N1/tata_laksana_avian_influenza.pdf. Accessed on 2013 Oct 19. 9. World Health Organization. Clinical management of human infection with avian influenza A (H5N1) virus [Internet] 2004 [Diakses 17 Okt 2013]. Available from: http://www.who.int/influenza/resources/documents/ClinicalManagement07.pdf 10. World Health Organization. Rapid Advice Guidelines on Pharmacological Management of Humans Infected with Avian Influenza A(H5N1) Virus. Switzerland: 2006. 136p 11. Avian influenza A (H5N1) virus infection. Available from: https://online.epocrates.com/noFrame/showPage.do?method=diseases&Monogra phId=455&ActiveSectionId=52. Accessed on 2013 Oct 19.

29