Fecha de Registro:

26/12/2013 17:11:

Cdigo documento:

40856226122013165246

DATOS DEL SOLICITANTE

Cdula de Ciudadana: Nombres: Apellidos: Provincia (domicilio): Cantn (domicilio): Direccin (domicilio): 1716903339 FRANKLIN ORLANDO GARCA MEDIAVILLA PICHINCHA QUITO CSAR ENDARA N63-02 Y GABRIEL GUTIERREZ

DATOS DEL EXTRAVO

Provincia (documentos extraviados): Cantn (documentos extraviados): Direccin o circunstancia(documentos extraviados): Fecha (documentos extraviados): PICHINCHA QUITO COMIT DEL PUEBLO

23/12/2013

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS
TIPO DE DOCUMENTO Cdula de Ciudadana / Identidad Cdula de Ciudadana / Identidad Cdula de Ciudadana / Identidad Cdula de Ciudadana / Identidad CODIGO DOCUMENTO 0000047 0000048 0000058 0000050 DESCRIPCION RETENCIN RETENCIN RETENCIN RETENCIN

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

Yo, FRANKLIN ORLANDO GARCA MEDIAVILLA, declaro que toda la informacin constante en el presente formulario es verdica, y asumo cualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

El presente formulario constituye una mera constancia de prdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debe presentarse en los juzgados de contravenciones y dems instituciones que as lo requieran. Este formulario no reemplaza al documento original y tiene una validez de 30 das a partir de la fecha de emisin. Pag 2 de 2