Infecciones Nosocomiales

Libro 1.
SERIE PARA LA EDUCACIN MDICA CONTINUA EN INFECTOLOGA
Autores
Dr. Samuel Navarro lvarez, MSP Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Baja California Especialidad en Medicina Interna, Hospital General Tijuana Especialidad en Infectologia Clnica, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Maestro en Salud Pblica, Universidad Autnoma de Baja California Jefe del Departamento de Epidemiologa Hospitalaria, Hospital General Tijuana Jefe de la Clnica de VIH/SIDA, Hospital General Tijuana Maestro adjunto de la Especialidad de Medicina Interna y Medicina Integrada en el Hospital General Tijuana Maestro titular de la ctedra de Infectologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Baja California Dr. Alfredo Morayta Ramrez Dra. Jetzamn Gutirrez Muoz Dr. Vctor Hugo Gutirrez Muoz Dr. Juan Jacobo Ayala Gaytn Mdico Infectlogo Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len y del Hospital de Infectologa del Centro Mdico La Raza del IMSS en Mxico DF Infectlogo del Departamento de Medicina Interna del Hospital de Especialidades No. 25, IMSS, Monterrey NL, hasta 2002 Profesor de Infectologa de la Escuela de Medicina Ignacio Santos del ITESM Coordinador de la Unidad de Vigilancia Epidemiolgica del Hospital San Jos-Tec de Monterrey Dr. Francisco Javier Lpez Orozco Dr. Jorge Eduardo Colom Ruiz Mdico Cirujano Facultad de Medicina UniversidadAutnoma de Yucatn Medicina Interna. Hospital Regional Lic.Adolfo Lpez Mateos ISSSTE Mxico DF Medicina del Enfermo en Estado Crtico Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn SSA Mxico DF Mdico adscrito al servicio de Terapia Intensiva IMSS UMAE Mrida Yucatn Mdico Internista y Medicina del Enfermo en Estado Crtico Clnica de Mrida, Mrida Yucatn
INFECTOLOGA EN LA OPININ DE LOs EXPERTOs
Declaracin de intereses: El autor maniesta que no tiene o ha tenido relacin de algn tipo con las compaas con las que directa o indirectamente se podran asociar con la informacin del manuscrito. No existe ninguna inuencia en el proceso de seleccin de informacin, redaccin o de contenido, por lo que no existe ningn tipo de sesgo, en este sentido; en la expresin del criterio cientco.
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ISBN 978-? Cuidado de la edicin: Dra. R. Gabriela Len Jimnez Diseo y formacin: DG Edgar Romero Escobar Impreso en Mxico
Libro 1.
Contenido
Uso de antibiticos en el hospital. Tratamiento antibitico emprico inicial
Tratamiento emprico inicial ........................................................................... 5 Tratamiento antibitico inadecuado como factor que incrementa el riesgo de muerte ............................................................................................ 6 Antibitico a utilizar ........................................................................ 6 Sitio de la infeccin ......................................................................... 7 Probabilidad de resistencia .............................................................................. 8 Utilidad de cultivos ........................................................................................... 9 Procalcitonina .................................................................................................... 11 Desescalamiento antibitico .......................................................................... 12 Conclusiones ....................................................................................................... 13 Referencias .......................................................................................................... 13
Infeccin nosocomial de piel y tejidos blandos

Introduccin ........................................................................................................ 16 Deniciones ........................................................................................................ 16 Factores de riesgo .............................................................................................. 16 Etiologa ............................................................................................................... 16 Infecciones bacterianas por aerobios y anaerobios .............................. 17 Infecciones micticas ..................................................................... 17 Superciales .................................................................................. 18 Profundas ...................................................................................... 18 Cuadro clnico ..................................................................................................... 18 Imptigo ....................................................................................... 18 Imptigo ampollar .......................................................................... 19 Foliculitis ....................................................................................... 19 Erisipela ........................................................................................ 19 Celulitis ......................................................................................... 19 Fascitis necrosante .......................................................................... 19 Diagnstico ........................................................................................................ 20 Diagnstico diferencial ..................................................................................... 20 Tratamiento ......................................................................................................... 21 Prevencin ........................................................................................................... 21 Pronstico ............................................................................................................ 21
Infeccin del tracto urinario

Clasicacin, denicin y presentaciones clnicas ..................................... 22 Epidemiologa de la ITU .................................................................................... 22 Factores de riesgo y patogenia ........................................................................ 23 Bacteriuria asintomtica .................................................................................. 24 Infeccin del tracto urinario no complicada ................................................ 25 Exmenes de laboratorio en el paciente con ITU ........................................ 25 General de orina ............................................................................. 25 Nitritos ......................................................................................... 25 Leucocitos ..................................................................................... 25 Examen microscpico ..................................................................... 26
Cultivo .......................................................................................... 27 Qu antibitico se debe usar de primera eleccin? .................................. 28 ITU recurrente ..................................................................................................... 29 Tratamiento de la ITU recurrente ................................................................... 30 Mtodos complementarios o tratamientos alternativos ....................... 30 Pielonefritis ......................................................................................................... 30 Exmenes de laboratorio ................................................................. 31 Estudios de imagen ......................................................................... 31 Tratamiento ................................................................................... 31 Tratamientos inespeccos en la ITU .................................................. 32 Alternativas novedosas .................................................................... 33 Resistencia antimicrobiana ............................................................... 33 Qu podemos hacer para el buen manejo de las ITU y la prevencin de resistencias? ..................................................................... 33 Referencias bibliogrcas ................................................................................. 34
Neumona adquirida en la comunidad en adultos

Introduccin ........................................................................................................ 37 Denicin ............................................................................................................ 37 Factores de riesgo .............................................................................................. 37 Etiologa ............................................................................................................... 38 Diagnstico ................................................................................... 38 Origen de la muestra o espcimen ................................................................. 40 Tcnicas para detectar patgenos especcos ............................................ 41 Concentracin del patgeno ............................................................................ 41 Diagnstico diferencial ..................................................................................... 42 Tratamiento ......................................................................................................... 43 Tratamiento ambulatorio ................................................................. 43 Recomendaciones ats/idsa para pacientes hospitalizados .................. 45 Situaciones especiales ..................................................................... 45 Prevencin ........................................................................................................... 45 Pronstico ............................................................................................................ 46 Puntos clave ........................................................................................................ 48 Bibliografa .......................................................................................................... 49
Neumona nosocomial
Introduccin ........................................................................................................ 50 Deniciones ........................................................................................................ 51 Epidemiologa ..................................................................................................... 51 Factores de riesgo .............................................................................................. 51 Etiologa ............................................................................................................... 51 Grampositivos ................................................................................ 52 Gramnegativos ............................................................................... 52 Cuadro clnico ..................................................................................................... 52 Diagnstico ......................................................................................................... 53 Diagnstico diferencial ..................................................................................... 55 Tratamiento ......................................................................................................... 56 Prevencin ........................................................................................................... 58 Pronstico ............................................................................................................ 61 Bibliografa .......................................................................................................... 61
Libro 1.
Uso de antibiticos en el hospital

Tratamiento antibitico emprico inicial
Dr. Samuel Navarro lvarez, MSP
os hospitales son sitios donde se concentra un gran nmero de enfermos, muchos de los cuales sern sometidos a procedimientos quirrgicos o mdicos y la mayora de estos pacientes en algn periodo de su estancia recibir antibiticos. Es decir, casi todos los mdicos que trabajan en hospitales prescriben antibiticos y considerando que la mayora de ellos no tiene un entrenamiento formal en el tratamiento de las enfermedades infecciosas y/o en microbiologa no es infrecuente que se presenten errores al momento de la prescripcin, esto es particularmente frecuente en los pacientes con infecciones adquiridas dentro del nosocomio lo cual tiene un impacto negativo en la estancia y mortalidad hospitalaria, entre los errores que se observan ms se encuentran los siguientes: 1. Inicio de antibiticos sin previa toma de cultivos 2. Indicacin de antibiticos sin conocer el patrn de resistencias del hospital 3. M antener antibiticos por tiempos prolongados 4. Utilizar esquemas antimicrobianos que exceden lo requerido 5. Combinaciones de antibiticos que no ofrecen ventajas o incluso resultan antagnicas 6. Falta de ajuste de dosis segn el peso corporal, funcin renal o heptica 7. No cambiar el antibitico una vez que hay resultados de cultivos 8. Uso de la va parenteral cuando existen medicamentos va oral con la misma biodisponibilidad que el aplicado parenteralmente 9. Indicar antibiticos sin considerar el costo de los mismos
10. Desconocer la biodisponibilidad de los antibiticos en los diferentes tejidos Es bien conocido que el mal uso o el abuso de los antibiticos genera mltiples complicaciones, de tal manera que se consideran dentro de los principales factores de riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales y la aparicin de cepas resistentes. Considerando que un tratamiento antibitico inadecuado es factor de mal pronstico y mortalidad y que es ms comn que se presente en las infecciones nosocomiales durante el presente captulo desarrollaremos algunas buenas prcticas para el tratamiento antibitico adecuado de estas infecciones.
Tratamiento emprico inicial

En la prctica clnica existen varios tipos de tratamiento antibitico como el tratamiento prolctico, con esto nos referimos al uso de antibiticos antes de que se establezca una infeccin y como ejemplo de esto es el uso de antibiticos antes de una ciruga para evitar infeccin de la herida quirrgica, o el uso de trimetroprim/sulfametoxazol para prevenir neumona por Pneumocisitis jirovenci en sujetos con SIDA; tratamiento denitivo en donde ya tenemos aislado e identicado el microorganismo causante de la infeccin y adems conocemos la susceptibilidad a los distintos frmacos, de tal manera que podemos establecer cul es el mejor antibitico no slo desde el punto de vista microbiolgico sino tomando en cuenta la farmacocintica y farmacodinamia de los distintos medicamentos as como efectos secundarios e incluso el costo.
Seguramente el tratamiento antibitico ms utilizado en la prctica clnica y con mayor impacto clnico y el ms difcil de elegir es el tratamiento emprico inicial, este tipo de tratamiento est basado en la experiencia del mdico o de las guas de tratamiento, es decir, con base en los antecedentes epidemiolgicos de cada enfermedad y en el caso de las infecciones nosocomiales con base a la epidemiologa de cada hospital. Debido que para la mayora de las infecciones de adquisicin en la comunidad existen guas de tratamiento y no as para las infecciones de adquisicin nosocomial nos enfocaremos en el tratamiento emprico inicial de las infecciones nosocomiales.
Tratamiento antibitico inadecuado como factor que incrementa el riesgo de muerte

Desde la dcada de los noventa se han publicado mltiples estudios donde se establece que el uso inadecuado de antibiticos se relaciona con mayor riesgo de muerte, en general la mayora de los estudios publicados establece como tratamiento antibitico adecuado no solo aquel que es correcto para el microorganismo segn la susceptibilidad antimicrobiana sino que adems sea indicado en el tiempo correcto. Kollef,1 en su estudio prospectivo de la unidad de terapia intensiva del Hospital de Missouri durante el periodo de estudio, de 2000 pacientes que ingresaron, 655 sujetos se infectaron o estaban infectados, de acuerdo a los resultados de cultivos y la prescripcin de antibitico emprico inicial la mortalidad por infeccin o por cual-
quier causa fue del doble en aquellos sujetos con un tratamiento emprico inicial inadecuado comparado con los sujetos que recibieron un tratamiento adecuado como se muestra en la gura 1-1. En un estudio restrospectivo en el cual se incluyeron 167 pacientes, cuyo objetivo era determinar el impacto de la terapia tarda en pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus adquirido en el hospital, se observ que el tratamiento tardo, denido como el inicio de tratamiento despus de 44 h de haber tomado los hemocultivos, se relacionaba con mayor mortalidad,2 48 pacientes recibieron tratamiento tardo y 119 tratamiento temprano (en menos de 44 h), 19% de los sujetos que recibieron tratamiento temprano falleci comparado con 33% de los sujetos con tratamiento tardo, diferencia que fue estadsticamente signicativa, el riesgo de muerte fue 3.8 (IC 95%, 1.3 a 11), es decir 2.8 veces ms en los sujetos que recibieron un tratamiento tardo, adicionalmente los pacientes con tratamiento temprano tuvieron una estancia hospitalaria de 14 das contra 20 das del grupo de pacientes con tratamiento tardo.
Antibitico a utilizar
Al prescribir un antibitico se debe considerar que existen bacteriostticos (linezolid, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas, sulfas, y cloranfenicol) y bactericidas (betalactmicos, glucopptidos, daptomicina, uoroquinolonas, metronidazol y aminoglucsidos), en el caso de los bacteriostticos se requiere que el paciente tenga un sistema inmunolgico adecuado para poder eliminar los organismos de los tejidos de lo contrario una vez que se suspenda el antibitico
Figura 1-1.
Mortalidad en pacientes con tratamiento antibitico emprico inicial adecuado e inadecuado
Libro 1. habr recada de la infeccin, un ejemplo sencillo de entender es el caso de pacientes con neutropenia o agranulocitosis donde habitualmente se prescriben antibiticos bactericidas por la incapacidad de eliminacin por parte del sujeto, otro ejemplo sera cuando existen infecciones en sitios donde el sistema inmune local es deciente como es el caso de meningitis o endocarditis.3 Antes de continuar sobre la manera en la cual escoger el antibitico ms adecuado para el tratamiento emprico es necesario comentar sobre la concentracin mnima inhibidora pues esta es la base sobre la cual se elige y prescribe la posologa del antibitico. La concentracin mnima inhibidora es un estudio que se realiza en cultivos con un inculo bacteriano ya estandarizado (105 U formadoras de colonias/ml) en un medio con un pH medio de 7.2, relativamente libre de protenas y aerobio. Sin embargo, en la vida real el crecimiento bacteriano se da en medios anaerobios, cidos, donde el inculo bacteriano por gramo de tejido puede ser mayor, alcanza hasta 108 a 1010 U formadoras de colonias por gramo de tejido infectado o pus, a diferencia de los cultivos que estn en una fase de crecimiento exponencial en las infecciones la mayora de las bacterias no est en fase de crecimiento, es decir, en realidad no es lo ideal para denir si existe susceptibilidad o no a un antibitico, sin embargo, es con el parmetro que se trabaja en la vida real y con base en esto se toman las decisiones. Existen antibiticos que requieren mantener concentraciones plasmticas por encima de la concentracin mnima inhibidora, entre ms tiempo estn por encima de sta mayor ser el efecto bactericida. Entonces las estrategias que se utilizan para mejorar la funcin bactericida de estos frmacos es utilizar dosis fraccionadas o mltiples que nos permitan mantener los niveles sricos por arriba de la concentracin mnima inhibidora en forma persistente,4 ejemplos de estos frmacos son los betalctamicos. En cambio existen antimicrobianos que por su accin bactericida requieren concentracin plasmtica y no tiempo de exposicin sobre la concentracin mnima inhibidora, ejemplo de esto son los aminoglucsidos y las quinolonas, cuyo efecto bactericida se alcanza con la concentracin mxima.5,6 Conforme disminuya la concentracin de antibitico disminuye la ecacia aunque el efecto bactericida puede persistir en algunos agentes, en particular para aminoglucsidos y uoroquinolonas por tener el denominado efecto postantibitico.5-7 Una estrategia para optimizar el efecto bactericida de estos antimicrobianos es usar dosis nicas en bolos grandes en lugar de mltiples dosis bajas.8
Sitio de la infeccin
Muy importante es elegir el tipo de antibitico segn el sitio de la infeccin, pues si bien la mayora de los antibiticos alcanzan los niveles sricos necesarios segn los puntos de corte establecidos por las concentraciones mnimas inhibidoras o MIC, las concentraciones en los tejidos o en sitios intracelulares pueden exceder los requerimientos o ser demasiado bajas en algunos tejidos (prstata, lquido cefalorraqudeo, hueso, ojo, centro de abscesos, alvolos, etc.), es decir la distribucin de los antibiticos no es idntica en todos los tejidos y es distinta para cada una de los frmacos. Por ejemplo, azitromicina alcanza niveles sricos de 0.4 ng/ml cuando el punto de corte de los MIC es de 0.5 ng/ml, es decir la concentracin es menor a la requerida, sin embargo, azitromicina es un medicamento que es secuestrado en los fagosomas de los macrfagos por lo que las concentraciones intracelulares pueden ser efectivas para grmenes intracelulares como Mycoplasma, Chlamydia y Legionella pero este aspecto es problemtico para microorganismos extracelulares como estreptococos.3 En infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) el tratamiento de eleccin es vancomicina,9 se requieren concentraciones sricas mayores de 10 g/ml para cubrir la mayora de estas infecciones lo cual se alcanza con la dosis habitual,10,11 sin embargo, para infecciones graves como choque sptico, meningitis, endocarditis, neumonas asociadas a ventilador, etc., es necesario alcanzar niveles de 15 a 20 g/ml,13 por lo que estos pacientes son candidatos a vigilancia de concentraciones sricas14,15 lo cual por razones econmicas rara vez se hace en nuestro medio pero es un punto a considerar cuando se trata de una infeccin grave. En el caso de neumona la concentracin de vancomicina en el alvolo es aproximadamente 25% del valor plasmtico,16 lo cual explica el incremento de falla teraputica en sujetos con neumona asociada a microorganismos grampositivos resistentes a la meticilina que son tratados con vancomicina versus otros agentes con mayor penetracin alveolar,17 de tal manera que se debe considerar el grado de penetracin de un antibitico a cada tejido, en particular a tejidos como el sistema nervioso central, prstata, pulmn, pncreas, abscesos, etc. Algunos antimicrobianos pueden alcanzar concentraciones sricas en los tejidos adecuados para el
Figura 1-2.
Mortalidad por bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a meticilina y resistente a meticilina. Resultado de dos metaanlisis.
tratamiento de microorganismos que segn la susceptibilidad antimicrobiana son correctas y aceptadas y aun as pueden estar contraindicados, ejemplo de esto es la daptomicina, que se utiliza para el tratamiento de bacterias grampositivas resistentes a la meticilina, es una agente de gran potencia bactericida que alcanza altas concentraciones en el tejido alveolar,18-20 sin embargo, es inhibida por accin del factor surfactante pulmonar lo cual se ha relacionado con falla clnica de tal manera que en la actualidad est contraindicado su uso en neumona.21
Probabilidad de resistencia
En el momento en que el mdico se enfrenta a un paciente con infeccin debe pensar no solo en qu microorganismo puede ser la causa de la infeccin, sino que adems debe considerar la posibilidad de que sea resistente a los antibiticos, en particular si hablamos de alguna enfermedad grave que pudiera poner en peligro la vida del paciente. Cosgrove en su revisin de 31 estudios de cohorte publicados entre 1980 y 2000 demostr que la mortalidad por bacteriemia asociada a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) fue de 36% comparado con 23% en el caso de bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM), el riesgo relativo fue de 1.42 (IC 95%, 1.25 a 1.63) es decir los pacientes con bacteriemia por SARM tienen 40% ms probabilidad de morir comparado con aquellos sujetos que presentaron bacteriemia por SASM.22 Estos hallazgos son similares a otro metaanlisis realizado por Whitby que
incluy nueve estudios entre 1990 y 2000 donde se incluyeron 2209 pacientes, la mortalidad fue de 29% para los sujetos con bacteriemia por SARM comparado con 12% en los sujetos con SASM, el riesgo relativo para muerte por bacteriemia por SARM fue de 2.12 (IC 95%, 1.76 a 2.57%) es decir 112% ms riesgo de muerte23 (g. 1-2), con estos estudios podemos concluir que el tener bacteriemia por Staphylococcus aureus tiene un riesgo de muerte alta (entre 12 y 23%), pero cuando es por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina el riesgo de muerte se duplica (entre 29 y 36%), por tal motivo se debe intentar siempre identicar los factores de riesgo para resistencia y segn esto ajustar los antibiticos. En un paciente con infeccin grave por Staphylococcus aureus que ponga en peligro la vida se debe considerar la resistencia e incluir una cobertura amplia para posteriormente ajustar segn la susceptibilidad microbiana; sin embargo, esto no implica que todo paciente con infeccin grave por Staphylococcus aureus requiera vancomicina, pues por otra parte tambin se ha demostrado que vancomicina es menos efectiva que los antibiticos beta lactmicos para el tratamiento de Staphylococcus aureus sensible a meticilina, esto fue demostrado en un estudio observacional, prospectivo de seis meses de seguimiento donde se incluyeron a 444 sujetos, 298 con SASM y 146 con SARM, donde se excluyeron sujetos que no recibieron ms de 10 das de tratamiento. En total 70 pacientes con bacteriemia por SASM recibieron nafcilina y 18 pacientes recibieron vancomicina. Nafcilina fue ms efectiva en la prevencin de falla bacteriolgica (p = 0.05), se observ bacteriemia persistente por ms de
Libro 1.
Figura 1-3.
Ecacia de nafcilina vs vancomicina en la prevencin de recada de bacteriemia por SAMS.
tres das despus del inicio del tratamiento en 6% del grupo de nafcilina y 21% en el grupo de vancomicina, mientras que la bacteriemia persistente por ms de siete das se observ en 11% del grupo de vancomicina y ninguno de los pacientes del grupo de nafcilina tuvo bacteriemia persistente por siete das. La falla teraputica se observ en 19% de los pacientes del grupo de vancomicina y ninguno del grupo de nafcilina, la recada se observ en 7% de los sujetos con vancomicina y en ninguno del grupo de nafcilina. En el anlisis multivariado de este estudio, los factores de riesgo para falla teraputica fue el uso de vancomicina (P = 0.048; OR, 6.5) y tener endocarditis24 (g. 1-3). Entonces la pregunta es cmo identicar o cules son los riesgos para tener infeccin por bacterias resistentes? Kollef en su estudio prospectivo para conocer el impacto de muerte por el uso de tratamiento antibitico emprico inadecuado demostr que es ms comn se prescriban antibiticos en forma errnea y por ende el riesgo de muerte se incrementa en los sujetos con sepsis, sepsis grave, choque sptico, las infecciones adquiridas en el hospital y los sujetos con bacteriemia como se muestra en el cuadro 1-1.1 En el mismo estudio Kollef demostr que el uso previo de antibiticos es el factor con mayor riesgo para recibir un tratamiento emprico inadecuado, siendo su riesgo relativo de 3.39 (IC 95%, 2.88 a 4.23), es decir 239% ms riesgo comparado con los sujetos que no haban recibido antibiticos previamente, lo cual fue mayor riesgo que bacteriemia o el puntaje de Apache elevado como se muestra en el cuadro 1-2. En otro estudio diseado para conocer los factores asociados a infeccin por Pseudomonas resistente a
mltiples antimicrobianos,25 en el cual se incluyeron 44 casos y 68 controles, considerando como casos a los sujetos con resistencia a ceftazidima, imipenem, cefepima, ciprooxacina, gentamicina y piperacilina, se encontr que el principal factor de riesgo fue el uso de imipenem o meropenem durante al menos 15 das como se muestra en el cuadro 1-3. De tal manera que en los sujetos con infeccin nosocomial, infeccin grave (es decir, sepsis grave o choque sptico), y sobre todo el paciente con el antecedente de haber estado recibiendo antibiticos previamente se debe considerar cubrir con antibiticos empricos de amplio espectro.
Utilidad de cultivos
En muchos medios hospitalarios no existe la rutina de tomar cultivos en las infecciones graves antes de iniciar los antibiticos, habitualmente esto se debe a mltiples factores, entre los ms comunes se encuentran: laboratorios inecientes o no conables que no entregan resultados rpidos, oportunos y de calidad; falta de comunicacin entre los qumicos microbilogos y los mdicos clnicos, la falta de capacitacin en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en la mayora de los mdicos as como la ausencia de vigilancia epidemiolgica de los hospitales. Por denicin, el tratamiento antibitico emprico inicial no debe esperar un resultado de laboratorio para su inicio, idealmente se deben tomar los cultivos antes de iniciar los antibiticos pero nunca se debe retrasar el inicio de los antibiticos como se
Cuadro 1-1. Tratamiento antimicrobiano inadecuado y riesgo de muerte en pacientes crticos (UCI)
Infeccin Clasicacin de la sepsis, No. (%) SRIS Sepsis Sepsis grave Choque sptico Clasicacin de la infeccin, No. (%) Nosocomial Adquirido en comunidad Ambos Sitio de infeccin, No. (%) Bacteriemia Pulmn Piel Tracto gastrointestinal Tracto urinario Miscelneo
Kollef, Chest 1999; 115:462-474
Tratamiento antibitico inadecuado (n = 169)
Tratamiento antibitico adecuado (n = 486)
Valor de P
166 (98.2) 131 (77.5) 68 (40.2) 60 (35.5)
477 (98.1) 292 (60.1) 117 (24.1) 92 (18.9)
> 0.999 < 0.001 < 0.001 < 0.001
73 (43.2) 63 (37.3) 33 (19.5)
140 (28.8) 306 (63.0) 40 (8.2)
< 0.001 < 0.001 < 0.001
59 (34.9) 106 (62.7) 17 (10.1) 27 (16.0) 47 (27.8) 17 (10.1)
92 (18.9) 305 (62.8) 40 (8.2) 62 (12.8) 110 (22.6) 55 (11.3)
< 0.001 0.993 0.468 0.293 0.174 0.647
Cuadro 1-2. Factores asociados a probabilidad de recibir tratamiento antimicrobiano inadecuado

Factor de riesgo Administracin previa de antibiticos Bacteriemia APACHE elevado RR 3.39 1.88 1.04 IC 95% 2.88 - 4.23 1.52 - 2.32 1.03 - 1.05 P < 0.001 0.003 0.002
Adaptacin de Kollef, Chest 1999; 115:462-474
Cuadro 1-3. Anlisis multivariado de los factores de riesgo para el desarrollo de infeccin nosocomial por Pseudomonas MDR
Variable Edad EPOC Apache > 16 VMA* Mltiples patgenos Quinolonas Imip/Mero* Valor de p 0.374 0.182 0.977 0.010 0.306 0.188 <0.001 RM 10.01 2.96 1.001 8.19 2.025 2.749 44.8 IC 95% 0.98 -1.05 0.60 - 14.5 0.91 - 1.09 1.65 - 40.7 0.52 - 2.93 0.61 - 12.4 9.16 - 219
* Ventilacin mecnica por ms de 48 horas * Uso de Imip/Meropenem por ms de 15 das Adaptacin de J Hosp Infec (57), 2004
hizo evidente en la publicacin de Luna y colaboradores, estudio realizado para conocer la utilidad de un tratamiento emprico inicial adecuado as como la utilidad de los cultivos. Se incluyeron pacientes con neumona grave a los cuales se les practic lavado bronquioalveolar (BAL), los sujetos se dividieron en tres grupos: 1) inicio de antibiticos previo al BAL, 2) inicio posterior al BAL pero antes de los resultados microbiolgicos y 3) inicio de antibiticos posterior al BAL segn el aislamiento microbiolgico, no hubo diferencias signicativas en las caractersticas basales de los pacientes que recibieron tratamiento adecuado y los que recibieron tratamiento inadecuado, pero s hubo gran diferencia en la mortalidad, pues slo se observ disminucin en la mortalidad en el grupo de sujetos que recibi tratamiento emprico adecuado previo a la broncoscopia. El inicio del tratamiento posterior al BAL adecuado o no, no modic la mortalidad (elevada, 70%), de igual manera fue muy elevada cuando se esper el resultado microbiolgico del BAL (mortalidad de 57%), mientras que en los sujetos que recibieron tratamiento adecuado previo al BAL la mortalidad fue de 38%, diferencia que fue estadsticamente signicativa (g. 1-4).26 Los cultivos son de gran importancia para poder hacer los ajustes prudentes de un tratamiento antibitico emprico inicial, es decir, desescalar un esquema
10
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Figura 1-4.
Inicio de antibitico antes o despus de lavado bronquial y mortalidad.
amplio y ajustarlo a los hallazgos microbiolgicos o viceversa, en caso de no tener la cobertura adecuada, aumentarla. Adicionalmente a esto la toma de cultivos tiene una gran relevancia desde el punto de vista epidemiolgico pues al conocer los aislados ms frecuentes de un hospital o unidad determinada del hospital y al conocer las susceptibilidades se deben establecer los esquemas empricos iniciales de cada una de las enfermedades infecciosas.27
Procalcitonina
En la actualidad se reconoce a la procalcitonina como un biomarcador de infeccin bacteriana, el hallazgo de su elevacin en pacientes con neumona bacteriana o choque sptico origin su estudio como indicador de infeccin.28,29 Pero qu es la procalcitonina? Es la prohormona de la calcitonina, por lo cual es sintetizada en las clulas C de la glndula tiroidea,30 sin embargo, los modelos en ratn han mostrado que tambin se sintetiza en los macrfagos de distintos tejidos al estmulo bacteriano.31 La procalcitonina result ser un biomarcador de infeccin fascinante pues su elevacin es dramtica en las primeras 2 a 4 h despus de la invasin bacteriana, persiste elevada por el tiempo que contine el proceso inamatorio y se normaliza con la recuperacin de la inamacion,30 su elevacin es incluso ms rpida que la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva (PCR)31 y su elevacin se observa en las infecciones bacterianas moderadas o graves,32 no se observa en otras enfermedades inamatorias como vasculitis, lupus,
enfermedad inamatoria intestinal o enfermedad de Still,33-36 los niveles tampoco se ven afectados por el uso de glucocorticoides u otros agentes antiinamatorios y su elevacin es nula o leve en las infecciones virales.37,38 Se ha identicado a la procalcitonina como parte del complejo de respuesta proinamatoria del sistema inmune innato. La estimulacin in vitro de macrfagos con bacterias o endotoxinas resulta en produccin y liberacin de factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 631 lo cual estimula la produccin de procalcitonina39 mientras que las enfermedades virales inducen la secrecin de interfern gamma lo cual a su vez bloquea la secrecin de procalcitonina lo que explica la especicidad de este marcador para infecciones bacterianas.40 La mayora de los estudios clnicos ha tomado como punto de corte >0.25 ng/ml para recomendar el uso de antibiticos, con concentraciones menores de 0.1 ng/ml fuertemente sugieren no utilizar antibiticos y con concentraciones entre ambos puntos de cohorte tambin sugieren no utilizar antibiticos.41 Aunque en la prctica clnica es mas comn el uso de la procalcitonina para valorar el uso o no de antibiticos y de esta manera disminuir el uso indebido o el abuso de los mismos,42-44 existen escenarios clnicos donde sera casi imposible que el mdico tratante suspendiera los antibiticos de manera temprana, para resolver este dilema se han realizado varios estudios en los cuales la suspensin del antibitico es guiada por las concentraciones sricas de calcitonina en comparacin con la terapia convencional:
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Estudio de una terapia intensiva quirrgica en Alemania, se demostr disminucin en el nmero de das con antibiticos de seis das en los sujetos guiados con procalcitonina contra 10 das en los sujetos con tratamiento convencional, estos hallazgos no tuvieron diferencias en la mortalidad pero s en la disminucin de la estancia en la UCI (de dos das).45 Neumona adquirida en la comunidad, 9.5 das de antibiticos en los sujetos con gua de procalcitonina vs 13 das en el grupo control, sin repercusin en la mortalidad.46 Pacientes gravemente enfermos en la unidad de cuidados intensivos 11.6 das de antibitico en los sujetos con gua de procalcitonina vs 14.3 das en el grupo control.47 En la actualidad cada vez se utiliza ms este biomarcador sin embargo, debe tomarse slo como una herramienta ms pues tambin existen algunos puntos en contra del uso generalizado de la procalcitonina como son: 1. Existen mltiples infecciones en las cuales nunca se ha estudiado el uso de procalcitonina 2. No se han establecido bien los puntos de corte de procalcitonina 3. Las infecciones virales pueden incrementar levemente las concentraciones de procalcitonina, sin embargo, la sobreinfeccin bacteriana s incrementa las concentraciones de procalcitonina 4. En muchos centros y por razones de costo slo se usa procalcitonina semicuantitativa cuando los estudios estn hechos con ensayos cuantitativos 5. El uso de procalcitonina diario como en los estudios de investigacin pudiera resultar costoso e imprctico 6. Aunque se ha logrado disminuir el uso de antibiticos con esta estrategia no se ha logrado disminuir o demostrar una reduccin en el aislamiento de cepas multirresistentes.
Figura 1-5.
Ciclo vicioso del uso de antibiticos de amplio espectro antimicrobiano y resistencia bacteriana.
emprico inicial inadecuado se relaciona con un incremento en la mortalidad. Sin embargo el uso agresivo de una terapia emprica tambin se relaciona con el incremento de sobreinfeccin por microorganismos resistentes y levaduras as como con el inicio de un ciclo vicioso de uso de frmacos, resistencia bacteriana y mayor espectro antimicrobiano como se ilustra en la g. 1-5. Indudablemente la terapia emprica requiere la cobertura amplia en muchos casos, el problema es saber reducir el esquema emprico inicial, es decir, el desescalamiento antibitico; para lograr hacer esto es indispensable que el hospital cuente con: 1. Buen laboratorio de microbiolgica clnica.27,48 2. Sistema de vigilancia epidemiolgica.27 3. Poltica de toma de cultivos en pacientes graves.27,48 4. Conocer las prevalencia de aislamientos en las principales infecciones.27 5. Conocer las prevaleca de resistencia antimicrobiana de los principales agentes etiolgicos.27 6. Poltica hospitalaria de control de antibiticos.27 7. Interconsulta con mdicos infectlogos.27,48 8. Idealmente contar con biomarcadores de infeccin como procalcitonina.27,48 Esta estrategia de desescalamiento prob ser efectiva y segura en un estudio observacional en Canad, estudio que incluy 740 pacientes con neumona nosocomial, se les realiz broncoscopia con lavado bronquioalveolar o aspirado endotraqueal y se logr aislamiento microbiolgico en 412 pacien-
Desescalamiento antibitico
En muchos pacientes el tratamiento antibitico emprico inicial frecuentemente requiere un espectro amplio incluyendo cobertura para grampositivos y gramnegativos, pues como se ha discutido un tratamiento
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Libro 1.
Figura 1-6.
Preguntas a contestar antes de prescribir un antibitico emprico.
Figura 1-7.
Ley del embudo, inicio con un esquema emprico amplio para desescalar segn los resultados microbiolgicos.
tes, estos pacientes fueron aleatorizados a recibir un tratamiento a la medida es decir lo desescalaron y otro brazo continu con el mismo esquema antibitico y se evidenci que el grupo con tratamiento a la medida utiliz menos das con carbapenem (3 vs 6, p = <0.001), menos uso de ciprooxacina (3 vs 5.5, p = 0.002), menos das de ventilacin mecnica asistida (9.8 vs 14.7, p = 0.03) y ms das de vida (15.9 vs 13.1, p <0.001).49 Es muy comn que los mdicos que no estn capacitados en enfermedades infecciosas tengan temor en el desescalamiento de antibiticos o bien es posible que algunos mdicos al ver una buena evolucin de los pacientes se nieguen a desescalar una vez que los resultados microbiolgicos as lo indican, para conocer el impacto que tiene el desescalamiento sobre a mortalidad se realiz un estudio prospectivo y observacional en sujetos con neumona asociada a ventilador en 20 unidades de cuidados intensivos, se incluyeron 398 pacientes de los cuales 15.3% requiri escalamiento del antibitico, 22.1% desescalamiento y en el resto de los pacientes no se modic el antibitico, la mortalidad fue menor en los sujetos que fueron desescalados comparado con los sujetos que requirieron escalamiento o en aquellos que no se modic el esquema (17 vs 42 y 23% respectivamente) esta diferencia fue estticamente signicativa (p < 0.001) el riesgo de muerte fue 12 veces mayor (13.25) en los sujetos que no desescalaron.50 Por tal motivo es indispensable establecer en todos los hospitales una poltica de desescalamiento antimicrobiano con lo cual no slo se espera reducir los costos hospitalarios y riesgo de resistencia sino tambin y lo ms importante, reducir la mortalidad hospitalaria.
Conclusiones
El tratamiento antibitico emprico inicial debe ser de oportuno pues el retrasar su administracin se relaciona con mayor mortalidad. Antes de elegir el antibitico ideal debemos hacernos tres preguntas indispensables: 1) cul es el sitio de infeccin? es decir a dnde debe de penetrar nuestro antibitico, 2) cul es el posible agente etiolgico de la infeccin? y por ltimo 3) qu posibilidad existe de que el microorganismo sea resistente a los antibiticos? (g. 1-6). Una vez contestadas estas tres preguntas aplicamos la ley del embudo, es decir, iniciamos con un esquema emprico amplio para posteriormente desescalar segn los resultados de microbiologa. Qu tan amplio ser nuestro esquema? Esto depender de varios factores como el uso de antibiticos previo a la infeccin actual, el antecedente de estancia hospitalaria o de atencin mdica ambulatoria, ejemplo seran las unidades de hemodilisis, ciruga de corta estancia, etc.; la gravedad de la infeccin (sepsis grave, choque sptico, falla orgnica mltiple), el estado inmunolgico del paciente y la farmacocintica as como farmacodinamia de los frmacos a utilizar. Todo lo anterior lo podemos resumir en la gura 1-7.
Referencias
1. Ema H. Ibrahim, MD; Glenda Sherman, Rn; Suzanne Ward, RN; Victoria J. Fraser, MD and Marin H Kollef, MD, FCCP. Chest 1999; 115;462-474 2. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired
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Staphylococcus aureus bacteriemia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23. Epub 2003 May 20. 3. Matthew E. Levison MD, Julie H.l Levison, MD, MPHil, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibacterial Agents. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 791-815. 4. Craig WA. Basic pharmacodynamics of antimicrobials with clinical applications tothe use of beta-lactams, glycopeptides and lnezolid. Infect Dis Clin North Am 2003;17:479-502 5. Drusano GL. Human Pharmacodynamic of beta-lactams, aminoglycosides and their combiantio. Scand J Infect Dis Suppl 1991;74:235-48. 6. Lode H, Borner K, Kceppe P. Pharmacodynamics of uroquinolones. Clin Infect Dis 1998;27:33-9. 7. Lacy MK, Nicolau DP, Nightingale CH, et al. The pharmacodynamics of aminoglcosides. Clin Infect Dis 1998; 27:23-7). 8. Drusano GL, ambrose PG, Bhavnani SM et al. Back to the future: using aminoglycosides again and how o dose tem opimally. Clin Infect Dis 2007;45(6):753-60 9. Mohr JF; Murray BE. Point: Vancomycin is not obsolete for the treatment of infection caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2007 Jun 15;44(12):153642. Epub 2007 May 4. 10. Tsuji BT; Rybak MJ; Lau KL; Sakoulas G. Evaluation of accessory gene regulator (agr) group and function in the proclivity towards vancomycin intermediate resistance in Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):1089-91. Epub 2006 Dec 11. 11. Sakoulas G; Eliopoulos GM; Moellering RC Jr; Novick RP; Venkataraman L; Wennersten C; DeGirolami PC; Schwaber MJ; Gold HS. Staphylococcus aureus accessory gene regulator (agr) group II: is there a relationship to the development of intermediate-level glycopeptide resistance? J Infect Dis. 2003 Mar 15;187(6):929-38. Epub 2003 Mar 6. 12. Rybak M; Lomaestro B; Rotschafer JC; Moellering R Jr; Craig W; Billeter M; Dalovisio JR; Levine DP. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2009 Jan 1;66(1):82-98 13. Howden BP; Ward PB; Charles PG; Korman TM; Fuller A; du Cros P; Grabsch EA; Roberts SA; Robson J; Read K; Bak N; Hurley J; Johnson PD; Morris AJ; Mayall BC; Grayson ML. 14. Treatment outcomes for serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility. Clin Infect Dis 2004 Feb 15;38(4):521-8. Epub 2004 Jan 29. 15. Moellering, RC Jr. Monitoring serum vancomycin levels: climbing the mountain because it is there?. Clin Infect Dis 1994; 18:544. 16. Cruciani, M, Gatti, G, Lazzarini, L, et al. Penetration of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Chemother 1996; 38:865 17. Wunderink, RG, Rello, J, Cammarata, SK, et al. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumona. Chest 2003; 124:1789. 18. Christopher F. Carpenter and Henry F. Chambers Daptomycin: Another Novel Agent for Treating Infections Due to Drug- Resistant Gram-Positive Pathogens. CID 2004:38 (1 April) 994-1000. 19. P. M. Shah, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universita t, Zentrum der Inneren Medizin, Medizinische Klinik III, Schwerpunkt Infektiologie, Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt am Main, Germany The need for new therapeutic agents: what is in the pipeline? Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 3): 3642. 20. Nasia Safdar,1* David Andes,1 and W. A. Craig. In Vivo Pharmacodynamic Activity of Daptomycin. Antimicrob Agents Chemoter 2004;48:63
21. Silverman JA; Mortin LI; Vanpraagh AD; Li T; Alder J. Inhibition of daptomycin by pulmonary surfactant: in vitro modeling and clinical impact. J Infect Dis. 2005 Jun 15;191(12):2149-52. Epub 2005 May 5. 22. Helen Boucher, Loren G. Miller and Raymund R. Razonable. Serious Infections Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59. 23. Whitby, M McLaws ML, Berry G. Risk of death from methicilin resistant Staphylococcus aureus bacteraemia: a meta analysis. Med J Aust. 2001;175:264-267 24. Paul D R Johnson, Benjamin P Howden and Catherine M Bennett. Staphylococcus aureus: a guide for the perplexed Medicine (Baltimore). 2003;82:333-339 25. B Cao, H Wang, H Sun Y Zhu, M Chen. Risk factors and clinical outcomes of nosocomial multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa infections. J Hosp Infect (57), 2004, 112-118 26. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumona. Chest 1997, 111(3):67685 27. Samuel Navarro Alvarez, Jos A. Hurtado Montalvo, Sara Carmen Ojeda Vargas, Rafaela Trujillo Trujillo, Mara C. Batista Castro, Rosa Mara Rivas Landeros, Ma. Luisa Volker Soberanes. Infecciones Nosocomiales: experiencia de un ano en un hospital mexicano de segundo nivel. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica 2009 29 (2):59-65. 28. Sabina Hunziker, MD; Thomas Hugle, MD; Katrin Schuchardt, MD; Isabelle Groeschl, MD; Philipp Schuetz, MD; Beat Mueller,MD; Walter Dick, MD; Urs Eriksson, MD; Andrej Trampuz, MD. The Value of Serum Procalcitonin Level for Differentiation of Infectious from Noninfectious Causes of Fever After Orthopaedic Surgery. Curr Opin Crit Care 2007;13:578-85. 29. M. Christ-Crain and B. Muller. Biomarkers in respiratory tract infections: diagnostic guides to antibiotic prescription, prognostic markers and mediators. Eur Resp J 2007;30:556-73. 30. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inammation, infection, and sepsis: clinical utility and limitations. Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):941-52. 31. Becker KL, Nyln ES, White JC, Mller B, Snider RH Jr. Clinical review 167: Procalcitonin and the calcitonin gene family of peptides in inammation, infection, and sepsis: a journey from calcitonin back to its precursors. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Apr;89(4):1512-25. 32. Mller B, Becker KL, Schchinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, Ritz R. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):977-83. 33. Thia KT, Chan ES, Ling KL, Ng WY, Jacob E, Ooi CJ. Role of procalcitonin in infectious gastroenteritis and inammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 2008 Nov;53(11):2960-8. Epub 2008 Apr 16. 34. Taniguchi T, Yamamoto K, Ohmoto N, Ohta K, Kobayashi T. Effects of propofol on hemodynamic and inammatory responses to endotoxemia in rats. Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):1101-6. 35. Hgle T, Schuetz P, Mueller B, Laifer G, Tyndall A, Regenass S, Daikeler T. Serum procalcitonin for discrimination between septic and non-septic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2008 MayJun;26(3):453-6. 36. Chen DY, Chen YM, Ho WL, Chen HH, Shen GH, Lan JL. Diagnostic value of procalcitonin for differentiation between bacterial infection and non-infectious inammation in febrile patients with active adult-onset Stills disease. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):1074-5. 37. Schtzle H, Forster J, Superti-Furga A, Berner R. Is serum procalcitonin a reliable diagnostic marker in children with acute respiratory tract infections? A retrospective analysis. Eur J Pediatr. 2009 Sep;168(9):1117-24. Epub 2008 Dec 24.
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Libro 1.
38. Walsh E, Falsey A, Nylen E, et al. Serum Biomarker measuresments in adults with viral infections. Abstract D-2258, ICAAC 2008. 39. Mller B, White JC, Nyln ES, Snider RH, Becker KL, Habener JF. Ubiquitous expression of the calcitonin-i gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jan;86(1):396-404. 40. Melendi GA, Laham FR, Monsalvo AC, Casellas JM, Israele V, Polack NR, Kleeberger SR, Polack FP. Cytokine proles in the respiratory tract during primary infection with human metapneumovirus, respiratory syncytial virus, or inuenza virus in infants. Pediatrics. 2007 Aug;120(2):e410-5. 41. David N. Gilbert. Procalcitonin as a Biomarker in Respiratory Tract Infection. Clin Infect Dis. (2011) 52(suppl 4): S346-S350 42. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Mller B. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004 Feb 21;363(9409):600-7. 43. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Mller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S, Tamm M, Mller B. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumona: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jul 1;174(1):84-93. Epub 2006 Apr 7. 44. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Mller C, Huber P, Mller B, Tamm M. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest. 2007 Jan;131(1):9-19. 45. Hochreiter M, Khler T, Schweiger AM, Keck FS, Bein B, von Spiegel T, Schroeder S. Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a randomized prospective controlled trial. Crit Care. 2009;13(3):R83. Epub 2009 Jun 3. 46. Stolz D, Smyrnios N, Eggimann P, Pargger H, Thakkar N, Siegemund M, Marsch S, Azzola A, Rakic J, Mueller B, Tamm M. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilatorassociated pneumona: a randomised study. Eur Respir J. 2009 Dec;34(6):1364-75. Epub 2009 Sep 24. 47. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Rgnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):463-74. Epub 2010 Jan 25. 48. Michael S. Niederman, MDa,b,c,*, Vasiliki Soulountsi, MDc,d. De-Escalation Therapy: Is It Valuable for the Management of Ventilator-Associated Pneumona? Clin Chest Med 32 (2011) 517534 49. Ari R. Joffe MD, FRCPCa, John Muscedere MD, FRCPCb, John C. Marshall MDc, Yinghua Su MScd, Daren K. Heyland MD, FRCPC, MScb,, For the Canadian Critical Care Trials Group. The safety of targeted antibiotic therapy for ventilator-associated pneumona: A multicenter observational studyB. J Crit Care 2008;23:8290. 50. Kollef MH, Morrow LE, Niederman MS, et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumona. Chest 2006;129:12108.
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Infeccin nosocomial de piel y tejidos blandos

Dr. Alfredo Morayta Ramrez Dra. Jetzamn Gutirrez Muoz Dr. Vctor Hugo Gutirrez Muoz
Introduccin
as infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) representan uno de los problemas infecciosos ms comunes; y 5% de la poblacin desarrolla infeccin de la piel cada ao. Se desconoce su frecuencia real, principalmente porque los pacientes con infecciones leves habitualmente no acuden al mdico. Las IPTB son unas de las primeras causas de hospitalizacin en donde se atienden pacientes con enfermedades crnicas debilitantes o en servicios quirrgicos. Las IPTB pueden ser causadas por bacterias, hongos y virus, las ms frecuentes son el imptigo, la foliculitis y la ectima causada por Staphylococcus aureus; y la erisipela e imptigo causados por Streptococcus pyogenes.
subcutneo, mientras que las infecciones de tejidos blandos afectan a la fascia profunda o al msculo. Las infecciones cutneas y de los tejidos blandos constituyen un amplsimo grupo de cuadros clnicos de diversa etiologa, patogenia y pronstico localizados en la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo y/o msculo.
Factores de riesgo
Los factores que pueden alterar el equilibrio de la piel y favorecer las infecciones cutneas son: el aumento de temperatura, la humedad, mltiples enfermedades o inmunosupresin, o el uso de antibiticos. Los factores de riesgo que producen IPTB por exposicin son falta de aseo, ambiental [agua dulce, agua salada], uso de cuerpos extraos, cirugas previas, uso de drogas endovenosas o mordeduras de animales y humanos, medicamentos (uso de antibiticos durante las dos semanas previas, esteroides a dosis altas, inmunosupresores, quimioterapia), enfermedades concomitantes (estados de inmunosupresin p. ej., diabetes mellitus, neurovasculares, neoplasias, infeccin por VIH, neutropenia, hipogammaglobulinemia, desnutricin o esplenectoma).
Deniciones
Hay que recordar que una barrera de defensa importante del organismo est constituida por la piel la cual es un tejido que aloja gran variedad de microorganismos, el sudor crea un pH cido, que es bactericida para algunos microorganismos; en caso de ruptura o solucin de continuidad la piel es va de acceso de microorganismos, ejemplo de esto son las heridas, picaduras de insectos, abrasiones, araazos de gato y mordeduras de arcnidos o perros. Las infecciones de piel y tejidos blandos se denen segn la localizacin, independientemente del microorganismo que las produce. As, las infecciones de piel afectan a la epidermis, dermis o tejido celular
Etiologa
La gravedad de las infecciones de la piel y tejidos blandos depende tanto de factores inherentes al agente etiolgico, como de las caractersticas propias del hospedador. Estas infecciones pueden estar causadas por
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Libro 1. bacterias, hongos, virus y parsitos, en las infecciones nosocomiales o relacionadas a la atencin mdica en hospitales, las ms importantes son las causadas por bacterias y hongos. La localizacin de la lesin determina muchas veces el tipo de microorganismo involucrado, como es el caso, por ejemplo, de las lceras de decbito, donde a los agentes tpicos que afectan la piel y tejidos blandos se suma la ora fecal.
Infecciones micticas
Son infecciones frecuentes y contagiosas, destacando la dermatotosis o tias, las lesiones de la pitiriasis versicolor, enfermedad producida por Malesezzia furfur. Menos frecuentes son las esporotricosis, cuyo agente causal es el Sporothrix schenckii. Dentro de las infecciones micticas ms frecuentes se encuentran las candidosis, favorecen su aparicin la diabetes, el mal uso o la utilizacin indiscriminada de antimicrobianos y el consumo continuo de esteroides. En enfermos inmonodeprimidos es frecuente que se presenten bajo la forma de candidosis bucofarngea. Una condicin de especial vulnerabilidad la constituye el embarazo, donde es frecuente la asociacin de candidosis vaginal y cutnea. Las infecciones de los anexos cutneos son un grupo de infecciones frecuentes que pueden servir de entrada, en su mayora intervienen microorganismos aerobios grampositivos. Por su frecuencia se destaca la foliculitis, infeccin supercial del follculo piloso, siendo el principal agente etiolgico Staphylococcus aureus, cuando la infeccin del folculo piloso es ms profunda, se denomina fornculo. Las heridas quirrgicas infectadas dependen del tipo de procedimiento realizado, Staphylococcus aureus en general es el causal de cirugas limpias; las enterobacaterias son ms frecuentes en la limpia-contaminada y en la contaminada. Las infecciones por mordeduras caractersticamente involucran a la microbiota comensal de la boca del agresor, y cabe destacar que aunque despus de 12 h de la mordedura, los cultivos pueden dar crecimiento positivo de dichas bacterias, esto no implica un factor predictivo de que la herida se infectar; la mayora es polimicrobiana (74% de los casos), son causadas por S. aureus, Peptostreptococcus spp. y Bacteroides spp, y algunas veces se presentan Bartonella henselae, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus y Eikenella corrodens. Los pacientes con quemaduras tienen un alto riesgo de infectarse, depende del porcentaje de supercie quemada y del grado de la misma, as como de circunstancias alrededor del paciente tales como estancia hospitalaria, uso de dispositivos plsticos, uso de antibiticos, etc. En la primera semana despus de la quemadura la mayora de las infecciones por quemaduras es bacteriana y monomicrobiana, los grampositivos son ms frecuentes en ese momento y son poco invasivos localmente, no suelen llegar a la fascia. Por lo contrario los gramnegativos que se presentan
Infecciones bacterianas por aerobios y anaerobios

Es un grupo heterogneo de microorganismos causantes de infecciones, abarcan tanto microorganismos aerobios grampositivos como gramnegativos, as como bacterias anaerobias. Segn su nivel de profundidad se pueden localizar en epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascias, tejido muscular y anexos cutneos. Dentro de los microorganismos grampositivos, los ms frecuentes son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus es responsable de 43 a 46% de todas las infecciones de piel y tejidos blandos, en enfermos hospitalizados en Estados Unidos y Canad origina 25 a 30% de los abscesos cutneos. La mayora de estas infecciones son monomicrobianas; sin embargo, en otras series, se describe que es responsable de 30 a 50% de los abscesos cutneos. La microbiota anaerobia est implicada en 38 a 48% de los procesos, segn las diferentes series como Bacteriodes spp., Prevotella spp, Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp y Clostridium spp., y hasta 50% de las heridas traumticas y 47% de las infecciones necrosantes de tejidos blandos reportan una microbiota polimicribiana aerobia y anaerobia, en muchas de estas infecciones se ha observado sinergia entre aerobios y anaerobios, lo cual aumenta el potencial de aparicin de infeccin. Entre los gramnegativos se incluyen los no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y las enterobacterias, muchas de ellas productoras de betalactamasas de amplio espectro. El ntrax que es una enfermedad sistmatica, provocada por Bacilus anthracis, tiene una forma de presentacin cutnea. Una infeccin comn en los nios es el imptigo, que afecta sobre todo la piel del rostro, el patgeno ms frecuente es Staphylococcus aureus, seguido por Streptococcus pyogenes y otros estreptococos B-hemolticos de los grupos B, C y G. Con respecto a las bacterias anaerobias se destacan el gnero Clostridium, Bacteroides, y otros como peptoestreptococos y estreptococos anaerobios.
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de la segunda semana en adelante invaden con mayor bacteriemia e infecciones a distancia. P. aeruginosa y S. aureus son la principal causa de infeccin. Las heridas crnicas, como las lceras por presin o lceras vasculares venosas, son polimicrobianas, S aureus es el principal patgeno. No obstante los anaerobios (Preptostreptococcus spp y bacilos gramnegativos fermentadores y no fermentadores) desempean un papel importante. Representan 30% de todos los microorganismos que colonizan estas heridas y cuando hay datos clnicos de infeccin, se aslan en 41.49% de los casos. Las infecciones del pie diabtico agudas en enfermos sin tratamiento antibitico previo suelen ser monomicrobianas y en 80 a 90% son causadas por cocos aerobios grampositivos (S. aureus y estreptococos beta hemolticos), mientras que las infecciones crnicas o de heridas profundas suelen ser polimicrobianas (90%) sumndose los gramnegativos y anerobios. En infecciones crnicas es frecuente aislar entre tres y cinco microorganismos diferentes en la misma muestra. La virulencia de cada uno de ellos resulta difcil de determinar. La piel se ve afectada fcilmente por enfermedades sistmicas y locales y factores externos e internos, como estados metablicos, o ingestin de sustancias. La combinacin de factores generales y locales produce lesiones drmicas visibles, las infecciones de vas respiratorias, son las ms frecuentes en la clnica. Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) son una gran gama de cuadros clnicos complejos y diferentes entre s con dicultad para llevar a cabo una clasicacin prctica, son frecuentes y oscilan entre fcil a muy difcil diagnstico cuya evolucin no siempre se puede predecir. Comprometen diversas estructuras anatmicas y niveles de profundidad. Por lo que se han propuesto diferentes clasicaciones. La primera clasicacin por su evolucin establece los siguientes grupos: a) Infecciones primarias: son aquellas en las cuales no existe evidencia clara de una lesin previa que haya dado origen a las IPTB. b) Infecciones secundarias son aquellas en las que se identica la lesin o el traumatismo de la piel que dio origen a la penetracin de bacterias y al desarrollo de las IPTB. Las infecciones secundarias se consideran asociadas a heridas quirrgi-
cas, quemaduras, traumatismos, mordedura de animales, picadura de insectos o lesiones ocasionadas por violencia fsica. Un segundo criterio de clasicacin de las IPTB son los microorganismos involucrados en su etologa, en este caso las infecciones pueden ser: a) Monomicrobianas b) Polimicrobianas c) Mixtas Una clasicacin sencilla de las IPTB con base en un punto de vista anatmico las divide de la siguiente manera:
Superciales
Aquellas infecciones que afectan dermis o epidermis y no son necrosantes. Dentro de este grupo se incluyen: foliculitis, ectima, fornculo, carbunco, eisipela, imptigo y celulitis.
Profundas
Son aquellas que afectan tejidos blandos profundos, como msculo, fascias musculares o hueso. Entre ellas se encuentran: celulitis crepitante, gangrena gaseosa, fascitis necrosante, mionecrosis y la gangrena bacteriana sinergista progresiva. Las infecciones superciales son ms frecuentes en la edad peditrica; durante la cual los nios sufren frecuentes traumatismos leves de la piel que facilitan el ingreso y proliferacin de bacterias. Las infecciones profundas suelen presentarse con mayor frecuencia en adultos, debido a que estos pacientes habitualmente cursan con enfermedades crnicas debilitantes o que condicionan estados de inmunodepresin, condiciones que permiten la diseminacin bacteriana hacia las estructuras profundas de los tejidos blandos.
Cuadro clnico
Imptigo
El imptigo estreptoccico comienza en forma de pequeas vesculas, a veces rodeadas por halos inamatorios estrechos, que rpidamente evolucionan a pstulas y se rompen con facilidad. La secrecin purulenta se seca y forma las caractersticas costras gruesas, de color amarillo dorado y rmemente adheridas. Las zonas expuestas son la localizacin ms frecuente de las lesiones. El prurito es comn y el rascado de
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Libro 1. las zonas lesionadas puede propagar la infeccin. En ocasiones se forman costras grandes producidas por la coalescencia de pstulas menores. La curacin no deja cicatriz, estas lesiones son indoloras y se acompaan de manifestaciones constitucionales mnimas. El imptigo es la ms frecuente de las IPTB en los nios, ocurre tanto en forma endmica y epidmica, aunque investigadores han armado que el imptigo es un problema de preescolares, mltiples series han demostrado que no se pueden afectar otros grupos de edad, con una media de cinco aos, es ms prevalente en reas tropicales. Est relacionado con condiciones socioeconmicas inadecuadas, es muy frecuente en la poblacin infantil de Mxico, donde ocupa el cuarto lugar entre las dermatosis peditricas y ataca alrededor de 7 a 8% de este grupo de poblacin. La diseminacin es muy frecuente en los nios como consecuencia del rascado, sobre todo en los meses calurosos y hmedos. masaje contaminados por grandes cantidades del microorganismo. Este tipo de infeccin produce lesiones papulo-urticarianas pruriginosas, a veces sensibles al tacto que evolucionan hacia la formacin de pstulas. Las localizaciones preferidas por la foliculitis son las nalgas, caderas y las axilas y respeta las palmas y las plantas. La formacin de cicatriz residual es rara y ocurre en algunos casos en los que una pstula ha evolucionado hasta formar un furnculo.
Erisipela
La erisipela es una lesin dolorosa de color rojo brillante, con un aspecto edematoso e indurado (piel naranja) con un borde activo sobreelevado que se destaca claramente de la piel normal circundante. La ebre es caracterstica, una forma comn de erisipela afecta el puente de la nariz y la mejillas. La erisipela no complicada permanece connada principalmente a los linfticos y la dermis. En ocasiones la infeccin se extiende hacia planos ms profundos y produce celulitis, abscesos subcutneos y fascitis necrosante. Es producida por estreptococos del grupo A (con menor frecuencia por los grupos C o G). La erisipela es ms frecuente en los recin nacidos, los nios de corta edad y adultos de edad avanzada, 70 a 80% presenta lesiones en las extremidades inferiores y 5 a 20% se produce en la cara, la puerta de entrada de la infeccin son lesiones cutneas, traumatismos o abrasiones locales. Los factores predisponendes incluyen estasis venosa, paraparesias, diabetes mellitus y abuso del alcohol.
Imptigo ampollar
Es causado por S. aureus fagotito II (por lo general el tipo 71) afecta sobre todo a los recin nacidos y a los nios de corta edad y representa cerca de 10% de todos los casos de imptigo, las lesiones comienzan con vesculas que evolucionan hacia ampollas cidas que al principio contienen un lquido lmpido amarillo. Las ampollas se rompen rpidamente y dejan una supercie residual roja y hmeda y luego se forman costras delgadas de color marrn claro semejantes al barniz, el imptigo ampollar representa una forma de respuesta cutnea a los dos toxinas exfoliativas extracelulares producidas por S. aureus. La sobreinfeccin por estreptococos rara vez implica un imptigo ampollar, probablemente debido a que las cepas de S. aureus del tipo 71 producen una bacteriocina que inhibe los estreptococos. La ebre y los sntomas constitucionales son infrecuentes y la curacin no deja cicatriz.
Celulitis
La celulitis es una infeccin cutnea de diseminacin rpida que se extiende ms profundamente que la erisipela y afecta los tejidos subcutneos. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los estreptococos del grupo A o S. aureus. Lo principal ante una celulitis es comprobar si es necrosante o no, porque dependiendo de ello vara el manejo del cuadro. Para un primer abordaje teraputico es fundamental establecer dnde se ha producido la lesin.
Foliculitis
La foliculitis y forunculiosis se encuentran en nios de todas las edades, la higiene deciente parece ser el contribuyente mayor para su aparicin. La foliculitis es una piodermis localizada en los folculos pilosos y las glndulas apocrinas. Estas lesiones consisten en ppulas eritematosas pequeas de 2 a 5 mm, a veces pruriginosas a munudo con la pstula central. El agente causal de la foliculitis generalmente es S. aureus. Pseudomonas aeruginosa ha sido la responsable de foliculitis adquirida en piscinas y baos de hidro-
Fascitis necrosante
En general se acepta que esta infeccin afecta al tejido situado entre la piel y el msculo constituido por el tejido celular subcutneo (incluye grasa y paquete vasculonervioso) y a las fascias que lo separan de la piel y del msculo que son fascia supercial y fascia profunda, respectivamente. En general se trata de in-
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fecciones de rpida evolucin y con una gran mortalidad, que obligan a un tratamiento agresivo multidisciplinario. Dentro de las fascitis necrosantes, (Guiliano et al.) est la fascitis necrosante tipo I o polimicrobiana, y la tipo II en la que interviene el estreptococo del grupo A (con ocasional asociacin en sus factores predisponentes). As, las infecciones abdominales y perineales son con ms frecuencia de tipo I y las de extremidades son de tipo II. Los mencionados brotes recientes de fascitis necrosante corresponden a fascitis necrosante tipo II. Inicialmente con la observacin clnica es imposible saber qu tipo es. Los pacientes pueden presentar alguna evidencia de celulitis, vesculas, bulas, edema, eritema crepitante y ebre, algunas veces puede acompaarse de dolor y conforme la infeccin progresa el dolor puede disminuir, la mayora son polimicrobianas y generalmente las toxinas son las responsables de la necrosis, el choque y la falla orgnica mltiple a la cual pueden llegar.
puesta inamatoria sistmica, sepsis, alteraciones metablicas. **Exploraciones complementarias: tcnicas de imagen: radiografa simple, ecografa, gammagrafa, tomografa axial computada (TAC) y resonancia magntica, hemograma, bioqumica srica, protena C reactiva, creatinfosfocinasa (CPK) y calcio srico. La hipocalcemia y el aumento de CPK se han relacionado con la presencia de infeccin necrosante. La exploracin quirrgica es el mejor mtodo para reconocer el alcance de la lesin cutnea, permite determinar la profundidad y la extensin de la lesin. La introduccin de un dedo o un estilete a travs de una incisin cutnea permite determinar la profundidad y la extensin de la lesin. El diagnstico microbiolgico sigue siendo un tema de frecuente discusin, se reserva para casos en que se precisa conocer la causa de la infeccin, bien porque sean de particular gravedad, se sospechen microorganismos menos frecuentes (p. ej., enfermos inmunodeprimidos), haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos, o se trate de heridas de larga evolucin que no cicatrizan dentro de un periodo razonable, para que los resultados sean representativos, las muestras se deben de tomar por biopsia o curetaje o por aspiracin con jeringa de los bordes infectados. En las muestras locales solo se deben hacer tinciones (la abundancia de neutrlos es un buen indicador de calidad, aunque en la gangrena gaseosa pueden ser escasos por la destruccin que produce C. perfringens). Los cultivos se deben realizar en medios aerobios y anaerobios. Los hemocultivos se realizan ante la presencia de ebre y en el caso de celulitis si hay linfedema. La rapidez en el transporte y el adecuado procesamiento de la muestra son de gran importancia para el aislamiento de microorganismos anaerobios.
Diagnstico
El diagnstico de las infecciones de piel y tejidos blandos es clnico y no microbiolgico, se establece por el aspecto de la lesin y el cuadro clnico, en la celulitis, la erisipela o la gangrena gaseosa, resulta fcil a primera vista por sus caractersticas particulares, pero no lo es tanto en procesos como las fascitis necrosante, donde el compromiso cutneo es escaso o nulo en sus fases iniciales. En el proceso diagnstico, lo que realmente interesa al mdico para decidir la hospitalizacin, la indicacin quirrgica y el tratamiento antimicrobiano, es determinar la extensin de la lesin, las estructuras afectadas como piel, tejido celular subcutneo, fascia profunda y/o los factores de riesgo inherentes al paciente. El diagnstico clnico se debe basar en: **Los antecedentes personales que predisponen a la infeccin o a la mala evolucin: traumatismo previo, ciruga, comorbilidad, uso de antibiticos en las dos semanas anteriores, corticoterapia a dosis altas, etc. **Las manifestaciones clnicas locales: eritema, bulas, pstulas, reas de necrosis, lesiones uctuantes, crepitacin, supuracin, olor, dolor, anestesia, etc. Manifestaciones clnicas generales: sndrome de res-
Diagnstico diferencial
Debido a lo amplio y complejo de los padecimientos antes mencionados se debe realizar diagnstico diferencial con otras entidades como: dermatitis por contacto, herpes simple, herpes zoster, picaduras de insecto, lesiones trmicas, lesiones inamatorias no infecciosas, inltracin maligna, angioedema, dermatosis neutroflica, eritema crnico migrans.
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Libro 1.
Tratamiento
Las bases del tratamiento de las IPTB estn conformadas por el tratamiento con antibiticos y la ciruga. Esta ltima cobra una gran relevancia en los procesos necrosantes, debido a que determina el pronstico del cuadro. El tratamiento antimicrobiano es inicialmente emprico, la eleccin del frmaco va a estar sujeta a las caractersticas de la lesin y a factores propios del paciente como cuadro clnico, gravedad, presencia de necrosis, comorbilidades de la microora que habita el rea anatmica afectada, lugar de adquisicin de la infeccin y administracin reciente de antibiticos. En los ltimos aos se ha evidenciado la aparicin de cepas de microorganismos resistentes, aportando un nuevo condicionante a la eleccin del mismo. Otro factor a tener en cuenta, el cual puede hacer fracasar la terapia con antibiticos es el elevado inculo bacteriano que se alcanza en algunas IPTB. El tratamiento emprico inicial de las infecciones leves a moderadas es sencillo, aunque se debe tomar en cuenta que los agentes de eleccin inicial como oxacilinas, generalmente son poco tiles debido a la gran incidencia de cepas resistentes, por lo que pueden considerarse cefalosporinas de segunda generacin y la combinacin amoxicilina/clavulanato. En el caso de infecciones graves, como la fascitis necrosante, en general se emplean asociaciones de una penicilina o sus derivados y un inhibidor de betalactamasa, clindamicina o cabapenem solo o asociado con vancomicina o linezolid dependiendo del tipo de aislamiento y resistencia evidenciada y en casos especiales se puede recurrir a tratamientos combinados, sobre todo una
vez que los cultivos hayan reportado el o los agentes causales. El tiempo de tratamiento depender del tipo de infeccin, y del hospedador en que se desarrolle, en general los tratamientos oscilan entre 7 y 14 das.
Prevencin
En pacientes hospitalizados los cuidados generales de la piel deben extremarse. La piel debe mantenerse limpia lavndose con agua y jabn a n de reducir la cantidad de S. aureus y S. epidermidis en la supercie y cuando ha habido una solucin de continuidad aun ms; despus del contacto con lesiones deben lavarse cuidadosamente las manos. Los pacientes con alguna alteracin en la piel deben utilizar una toalla y esponja separadas. Para reducir an ms la colonizacin de S. aureus puede utilizarse un limpiador antimicrobiano como solucin de clorhexidina al 4%. Cuidado de los apsitos estriles: las lesiones drenantes deben permanecer siempre cubiertas con apsitos estriles a n de prevenir la autoinoculacin y los apsitos usados deben ser envueltos o desechados a la brevedad despus de su extraccin.
Pronstico
La evolucin del paciente depende de qu tan rpido se realiz el diagnstico, el tipo de bacteria causante de la infeccin, qu tan rpido se propaga la infeccin, qu tan bien funcionan los antibiticos. En el caso de las fascitis necrosante suele ser rpidamente progresiva, con un porcentaje elevado de mortalidad (50%).
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Infeccin del tracto urinario

Dr. Juan Jacobo Ayala Gaytn
Clasicacin, denicin y presentaciones clnicas

a infeccin del tracto urinario (ITU) es el resultado de la invasin por diversos microorganismos de cualquier sitio del tracto urinario entre la uretra y los riones (en ocasiones se pueden afectar varios sitios a la vez), esta invasin puede o no causar sntomas. Las ITU se clasican segn: 1) Sitio anatmico donde ocurre la infeccin: ITU baja, e ITU alta. 2) En donde adquiri la infeccin?: a. ITU adquirida en la comunidad, b. ITU intrahospitalaria. 3) Gnero afectado y/o si existen problemas de fondo: a. ITU no complicada, b. ITU complicada.
El objetivo de este captulo es proporcionar al clnico una gua prctica que le permita diagnosticar y tratar las ITU.
Epidemiologa de la ITU
En Estados Unidos de Amrica la ITU ocupa el segundo lugar dentro de las causas infecciosas por las que el paciente busca atencin mdica y el primer lugar de aquellas causadas por bacterias; originan ms de 7 millones de consultas por ao, 2 millones de ellas por cistitis, 15% de los antibiticos prescritos en la comunidad est dirigido al tratamiento de las ITU. Un milln de pacientes con ITU acuden cada ao al servicio de urgencias, de los cuales ms de 100 000 se hospitalizan, por lo general por pielonefritis.1,2 En el mbito hospitalario las ITU representan 40% de las Infecciones Adquiridas al Cuidado de la Salud (IACS), la gran mayora de ellas asociadas al uso de catteres urinarios; ms de la cuarta parte de los pacientes con catter urinario por ms de siete das desarrollar bacteriuria nosocomial o intrahospitalaria.2-5 En nuestro hospital, que se puede considerar segn la duracin de la hospitalizacin como de corta estancia, la ITU representa la tercera causa de las infecciones intrahospitalarias, con una frecuencia de 16%. Otro aspecto importante es que como los microorganismos que generaron estas ITU se encuentran sometidos a la presin de los antibiticos usados en el hospital, representan el reservorio ms grande de patgenos con alta resistencia a los antibiticos.5 El dao renal permanente que puede llevar a la insuciencia, es poco frecuente y cuando ocurre, es en
Las presentaciones clnicas de la ITU son muy variadas y se pueden clasicar en: a) ITU baja: cistitis, sndrome uretral agudo, prostatitis, epididimitis, uretritis. b) ITU alta: pielonefritis, nefropata, pionefros, absceso renal. c) Urosepsis Debido a la alta prevalencia, la diversidad de presentaciones, posibles secuelas y que se puede generar la solicitud de exmenes de laboratorio no necesarios, as como administrar antibiticos inadecuados, todo mdico debe ser capaz de diagnosticar y tratar en forma apropiada los diversos tipos de ITU.
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Libro 1. nios menores de cinco aos de edad con defectos importantes estructurales o funcionales de su tracto urinario, en el adulto no hay esta relacin. El impacto econmico directo se calcula en $659 millones de dlares al ao y el costo indirecto, entendido como la ausencia laboral, es de $936 millones, para un total de $1.6 billones de dlares anuales.1 La mujer con ITU en edad escolar cursa con sntomas urinarios durante un promedio de 6.1 das, durante 2.4 das limita sus actividades y durante 0.4 das amerita reposo en cama.6
Cuadro 3-1. Factores de riesgo para ITU16,18

Disminucin Obstruccin externa Carcinoma prosttico del ujo urinario Estenosis uretral Clculo Deshidratacin Embarazo Aumento de Actividad sexual colonizacin Espermaticidas Diafragma Falta de estrgenos Vaginal o rectal Vejiga neurgena Hiperplasia prosttica
Factores de riesgo y patogenia

La ITU es muy comn, afecta varones y mujeres de todas las edades, es ocho veces ms frecuente en mujeres (estas diferencias tienden a igualarse despus de los 60 aos de edad), vara en sus presentaciones clnicas lo mismo que en sus secuelas, se dice que cuando menos la mitad de las mujeres sufrir de una ITU en el transcurso de su vida4,7 sin embargo, la mitad de ellas no buscar atencin mdica,8 por lo que la verdadera incidencia se desconoce. Son diversos los factores de riesgo para el desarrollo de ITU y dependern de la edad del paciente y de si son o no modicables (cuadro 3-1). El varn despus de los 50 aos de edad puede ser vctima de ITU secundarias a obstruccin, principalmente crecimientos prostticos. La ITU en la mujer depender mucho de su actividad sexual, de la instalacin de la menopausia (que se acompaa de deciencia estrognica vulvar), de si existe cistocele, cirugas previas, incontinencia, grandes volmenes de orina residual, de si tiene otros familiares con ITU, etc.9,10 Existe evidencia de que Escherichia coli uropatgena se adhiere mejor a los epitelios urinarios en los pacientes con estado no secretor para los antgenos del grupo sanguneo ABO.11 El paciente con diabetes mellitus tiene dos a tres veces mas posibilidades de tener cuadros de ITU sintomtica, y los patgenos involucrados pueden, como en el caso de las bacterias fermentadoras generar la produccin de gas y as tener mayor posibilidad de complicar los cuadros infecciosos con cistitis o pielonefritis ensematosa. Dentro de los factores de riesgo modicables se encuentran los mtodos anticonceptivos, como el uso de diafragmas y de agentes espermaticidas, la frecuencia de relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales, uso de antibiticos en el ltimo mes (ya que
Antibiticos previos Pareja colonizada con E. coli Fcil ascenso Ciruga urolgica Instrumentacin Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Orina residual Cateterizacin Isquemia de la vejiga
alteran la ora vaginal). Hay algunos factores menos importantes como son el uso de duchas, la miccin poscoito, el aumentar la frecuencia de las micciones, el aseo, el uso de pantimedias etc.12-15 Paradjicamente a pesar de que la orina es mejor medio de cultivo que otros lquidos orgnicos (las bacterias se duplican cada 20 minutos en una infeccin activa), el tracto urinario, a excepcin de la porcin distal de la uretra, es estril gracias a los mecanismos de defensa con que cuenta. Los microorganismos en la mayora de los casos alcanzan el tracto urinario ascendiendo del rea periuretral.8,16 La mujer tiene la uretra ms corta que el varn y por lo tanto existe mayor proximidad a la regin anal, por lo que tiene mayor facilidad para desarrollar ITU. Ms de 80% de las ITU adquiridas en la comunidad las origina E. coli, en especial los serogrupos O, microorganismos menos frecuentes son Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella sp, Proteus sp (P. mirabilis indol negativa es ms frecuente y ms susceptible a antibiticos que P. vulgaris indol positivos), Enterobacter sp., y enterococo.8,10 Hay que recordar que muchas de estas bacterias contienen una enzima, la ureasa, que desdobla la urea produciendo
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amoniaco, por lo que la orina se torna alcalina, lo que facilita la precipitacin de fosfatos formando clculos que a su vez favorecen el establecimiento de la infeccin urinaria. Bacterias anaerobias, lactobacilos, corynebacterias, estreptococos (excepto enterococo) y Staphylococcus epidermidis que colonizan la zona perianal, pueden contaminar el urocultivo, pero no causar ITU. Otra va por la que la infeccin puede alcanzar el rin es la va hematgena, lo cual es poco frecuente y cuando ocurre el rin es secundariamente infectado debido a que el paciente cursa con bacteriemia, por lo general por S. aureus, Salmonella sp, Mycobacterum tuberculosis o con fungemia por Candida. Una va mucho menos frecuente es la diseminacin directa de las bacterias a partir de rganos o sitios adyacentes (como infeccin intestinal grave o abscesos retroperitoneales) a travs de las vas linfticas. En la ITU de origen nosocomial, E. coli es tambin el germen predominante, adems Klebsiella sp. Enterobacter spp., y enterococo;16 microorganismos como P. vulgaris, Providencia, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. son caractersticamente de origen nosocomial, no proceden del intestino, se encuentran en el entorno del paciente y llegan a l a travs de instrumentacin o de las manos del personal. Algunos virus, como el adenovirus, pueden originar cistitis hemorrgicas predominando en jvenes y pacientes con trasplante de mdula sea. Cuando el virus del herpes se presenta dentro de la uretra, puede causar un sndrome semejante a cistitis. Aunque se han aislado diversos organismos en pacientes con manifestaciones urinarias, como Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyiticum, Mycoplasma hominis, no se ha conrmado su papel en los casos de pielonefritis o cistitis.
Bacteriuria asintomtica
Como su nombre lo indica bacteriuria signica la presencia bacterias en la orina; para conrmarla se necesita cuanticar las bacterias mediante un cultivo tomado durante la miccin a mitad del chorro, o bien mediante cateterismo vesical. El trmino bacteriuria signicativa se emplea cuando el nmero de bacterias en la orina es mayor que el nmero que normalmente se obtendra al contaminarse la orina con la uretra anterior ( 100 000 ufc/ml cuando se obtiene a mitad de chorro o al menos 100
ufc/ml cuando se obtiene por cateterismo uretral); en estos casos debe sospecharse infeccin. En la mujer la denicin requiere dos urocultivos consecutivos tomados a mitad del chorro, positivos con la misma bacteria, en el varn un solo urocultivo con un recuento de 103 ufc/ml es sugestivo de infeccin y con 105 dene bacteriuria; cuando se toma el urocultivo por cateterismo, 102 ufc/ml se considera suciente para denir bacteriuria signicativa, ameritando de un solo urocultivo. Asintomtico, como su nombre lo indica se reere a que no existen sntomas a pesar de este grado de bacteriuria.17,18 Al nacimiento y hasta los primeros tres meses de edad, la bacteriuria es ms frecuente en varones que en mujeres y se presenta en 1%, la falta de circuncisin se considera un factor predisponente. En la edad preescolar la bacteriuria es ms frecuente en mujeres (hasta 5%) y puede signicar alteraciones en su tracto urinario, en el varn se presenta en 0.5%. Es en esta edad cuando la ITU pudiera causar dao renal, afortunadamente la mayora de las infecciones es asintomtica y autolimitada. En el adulto la prevalencia de bacteriuria asintomtica en la mujer joven no embarazada vara de 1 a 3% y cada ao depurar su bacteriuria la cuarta parte de ellas. En el varn en esta etapa de adulto joven es de 0.1% o menos; posteriormente la prevalencia va en aumento y en el varn mayor de 65 aos alcanza hasta 10%, mientras que en la mujer, 20% y disminuye la relacin de frecuencia mujer:varn. En los pacientes que estn en asilos la prevalencia de bacteriuria asintomtica es de 15 a 50% y existir en prcticamente 100% de los pacientes que tienen colocado un catter urinario a permanencia. La determinacin de nitritos o de esterasa leucocitaria en orina no es til en el diagnstico de bacteriuria asintomtica,4,19 la forma ideal es el urocultivo, el cual es caro sobre todo si se usa rutinariamente, en una poblacin abierta con baja prevalencia de infeccin, en quienes se ha demostrado a travs del tiempo que el tratamiento con antibiticos no mejorar su evolucin y s los someter a efectos adversos de los mismos, adems de aumentar la resistencia bacteriana, por lo que NO se recomienda efectuar urocultivos rutinariamente en: varones, mujeres no embarazadas, diabticos, pacientes de la tercera edad, pacientes con dao de la mdula espinal, pacientes con catter urinario. En cambio S deben efectuarse urocultivos de rutina en: a) mujeres embarazadas (para detectar bacteriuria asintomtica) entre las semanas de gestacin
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Libro 1. 12 a 16, o si se presenta despus, entonces al iniciar su control prenatal; al detectarse bacteriuria debe darse tratamiento, ya que en ellas s se conocen muy bien los benecios, al disminuir las posibilidades de infeccin sintomtica en la madre y de parto prematuro o bajo peso en el producto; una vez tratada la paciente se le deben efectuar urocultivos de control.19,20 b) En todo paciente que va a ser intervenido de vas urinarias y debe administrarse tratamiento en caso de estar positivo. Debe interrogarse sobre la presencia de ebre, dolor lumbar, irritacin o desechos vaginales, periodo menstrual, cambios en la actividad sexual, nuevo compaero sexual. Si la paciente reere disuria con aumento en la frecuencia urinaria y niega la presencia de irritacin o desechos vaginales, la posibilidad de ITU es de 90%, de presentar estas molestias vaginales las posibilidades se reducen signicativamente.23 El clnico debe tener siempre en mente las posibilidades de Chlamydia y embarazo en toda mujer en plena vida sexual activa. Establecida la sospecha diagnstica, por lo general, no se requiere efectuar estudios y se puede dar tratamiento emprico, entendiendo como emprico no el manejo caprichoso, sino aquel que est orientado segn los datos epidemiolgicos que incluyan frecuencia de grmenes y patrn de susceptibilidad a antibiticos. El paciente incluso puede ser tratado por telfono. En cambio el paciente con factores de riesgo de fondo si ameritar estudios.
Infeccin del tracto urinario no complicada

La ITU no complicada (cistitis), tambin conocida como ITU baja, es la infeccin sintomtica de la vejiga en un paciente sano, con tracto genitourinario estructural y neurolgicamente sin alteraciones y por supuesto sin embarazo. En caso contrario se considera complicada. La mayora (95%) ocurre en mujeres con vida sexual activa. Se considera un padecimiento benigno sin secuelas a largo plazo como insuciencia renal, cicatrices renales, hipertensin arterial, etc. Se sabe que 60 a 80% de las mujeres, sanas, no tratadas con antibiticos o tratadas con placebo, eliminarn espontneamente su bacteriuria,16 que 15% de las pacientes tratadas con placebo, ameritar antibiticos por la persistencia de sntomas y que la bacteriuria persistir (si no se usan antibiticos) en cerca de 4% de los casos. El trmino cistitis describe un sndrome caracterizado por: disuria, urgencia y frecuencia urinarias, ocasional dolor suprapbico. El aumento en la frecuencia urinaria es el sntoma ms comn, puede acompaarse de hematuria, en ocasiones macroscpica, o teida de sangre al nal de la miccin; tambin de mal olor o turbidez.10,18,21 Cuando las manifestaciones son graves, la misma paciente puede hacer el diagnstico. El diagnstico diferencial de la cistitis aguda incluye:
Exmenes de laboratorio en el paciente con ITU

General de orina
Mediante una tira reactiva se determinan, nitritos, esterasa leucocitaria, hemoglobina, glucosa y protenas, de las cuales las primeras dos son las ms sugestivas de ITU. Nitritos: son el resultado de la conversin de nitratos que se obtienen de la dieta por accin de las reductasas producidas por las bacterias gramnegativas que se encuentran en la orina. Sin embargo, puede ocurrir un resultado falsamente negativo cuando: a) La infeccin es causada por microorganismos que no contienen reductasas, entre ellos los grampositivos b) La orina no ha sido retenida en la vejiga el suciente tiempo para que pueda ocurrir la reduccin (que amerita cuando menos 4 h) c) En la dieta no existen nitratos, a pesar de existir infeccin d) Existe una gravedad especca alta e) Concentraciones urinarias de cido ascrbico dan resultados falsos negativos.
1. Causas infecciosas. Pielonefritis, vaginitis

(por Candida y Trichomonas spp.), infecciones de transmisin sexual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple).
2. Causas no infecciosas. Cistitis intersticial, problemas ginecolgicos del tipo de dismenorrea, carcinoma de vejiga, clculos, etc.22
Leucocitos: los resultados positivos son clnicamente signicativos, sin embargo, ocurren falsos po-
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sitivos cuando la orina se contamina con descargas vaginales o bien externas al tracto urinario. Puede dar resultados falsamente negativos cuando: a) existen concentraciones elevadas de glucosa, b) la gravedad especca es alta, c) hay altas concentraciones urinarias de cefalosporinas o tetraciclinas, d) hay altas concentraciones de cido oxlico. Si el paciente presenta manifestaciones sugestivas y tiene una prueba urinaria de nitritos positivos o bien esta prueba es negativa, pero tiene un resultado de esterasa leucocitaria positiva, se establece el diagnstico. Si el paciente tiene sntomas urinarios pero las pruebas son negativas, debe entonces efectuarse la bsqueda microscpica de leucocitos, si se encuentran en cantidades elevadas, esto sugerir el diagnstico..4,10,19 Ningn examen por s slo es adecuado para establecer o descartar el diagnstico de ITU. El examen de orina e incluso el urocultivo pueden ser falsamente negativos en las fases iniciales de la infeccin (nmero de leucocitos y de bacterias bajo), o bien, cuando la orina est diluida por la ingesta de abundantes lquidos; es por ello que algunos pacientes que presentan sntomas urinarios pero examen de orina negativo, mejoran despus de que se inician los antibiticos;24 sin embargo, se sugiere repetir la toma de muestras de orina (para estudio general y cultivo) en la maana para conrmar la ITU y as evitar la aparicin de cepas bacterianas resistentes. Las muestras de orina deben procesarse lo ms pronto posible ya que al mantener la orina inmvil, estancada, aumentar la posibilidad de que los nitritos sean positivos; por ello los nitritos son ms sensibles de ITU en el paciente de la tercera edad que frecuentemente se acompaa de comorbilidades como por ejemplo, cistocele que favorece que la orina se estanque. Estos exmenes aunque baratos, no reemplazan al examen microscpico de orina en el paciente sintomtico. Examen microscpico: el examen microscpico del sedimento que resulta de centrifugar 5 a 10 ml de orina a 2000 rpm durante 5 min, es laborioso y amerita de experiencia, se usa para:16,18 a) Detectar bacterias, cuya presencia se encuentra en ms de 90% de las infecciones que cursan con cifras bacterianas de 100 000 ufc/ml, por lo que es un hallazgo muy especco (tiene una sensibilidad de 80% y una especicidad de 90%).4 Ocurren resultados falsos negativos cuando los recuentos bacterianos son 104, por el pequeo volumen de orina que puede ser ob-
servado, el recuento mnimo de bacterias para observarse en el sedimento urinario, teido o no, es de 30 000 ufc /ml, por lo que no encontrarlas en el sedimento no excluye que exista una ITU. Cuando la orina se centrifuga y tie con Gram se detectan mejor las bacterias. Tambien ocurren falsas positivas: las bacterias se observan en el sedimento, pero el cultivo es negativo; esto se presenta sobre todo en mujeres en las que la orina est contaminada con lactobacilos o corynebacterias e incluso bacilos anaerobios estrictos que provienen de la ora vaginal, se observan al microscopio como grampositivos o negativos (son Gram variables). Este problema disminuye si la muestra se toma a mitad del chorro y se valoran los resultados en conjunto con el resto de parmetros que proporciona el general de orina. b) Bsqueda de leucocitos, es muy til, aunque hay que tener en mente que varios factores pueden alterar el nmero de clulas, como son: estado de hidratacin, grado de irritacin del tejido cmo se recolect la orina?, volumen, velocidad y tiempo de centrifugado de la orina, volumen en el cual el sedimento se resuspendi. Se puede determinar la presencia de leucocitos por microscopia examinando el sedimento de la orina centrifugada, o mediante el uso de un hemocitmetro para contar el nmero de leucocitos en orina no centrifugada. La presencia de dos leucocitos por campo con objetivo de alto poder (100X) se correlaciona con 10 leucocitos/ mm3 de orina no centrifugada, ambas se correlacionan con la presencia de bacteriuria y rara vez se observan en pacientes no bacteriricos, tiene sensibilidad de 80 a 95%, y su especicidad es de 50 a 76%.8 Sin embargo, enfermedades como tuberculosis, micosis (como coccidioidomicosis), presencia de clculos, traumatismo urinario, uretritis por Chlamydia, glomerulonefritis, cistitis intersticial, y otras, pueden cursar con piuria y urocultivo bacteriano negativo. c) Bsqueda de hematuria microscpica, se encuentra en 40 a 60% de los casos de cistitis, sin embargo la presencia de eritrocitos puede signicar glomerulonefritis, clculos, tumores, tuberculosis, vasculitis, etc. d) La presencia de cilindros celulares, los que sugieren, cuando hay una infeccin, que existe pielonefritis. La ausencia de estos cilindros no des-
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Libro 1. carta ITU alta, y la presencia de estos cilindros, en ausencia de infeccin, se puede observar en otros padecimientos renales. e) Presencia de clulas epiteliales, ms de 20 clulas por campo con objetivo de alto poder (100X) sugiere contaminacin y la conveniencia de repetir el examen o efectuarlo nuevamente pero mediante cateterismo vesical. lactobacilos o la presencia de clulas epiteliales. 3) Recoleccin de la orina en el paciente con sonda de Foley a permanencia. a) Cuando se va a retirar una sonda de Foley que estuvo instalada varios das y se quiere tomar urocultivo, se recomienda efectuar la toma al retirarla. b) Si se va a cambiar de sonda de Foley, se sugiere retirarla, efectuar el aseo para instalacin de la que se va a colocar y al colocarla tomar la muestra de orina. c) Si no se va a retirar la sonda de Foley, se pinza el tubo del sistema de la bolsa colectora para permitir la acumulacin de orina y tomar una muestra con jeringa y aguja que puncione aspticamente la membrana del sistema colector que est diseada para ello o si no lo tiene entonces del punto medio de la Y de la misma sonda de Foley que es el sitio ms resistente de la sonda. De ninguna manera se debe enviar a cultivar la punta de la sonda de Foley, dado que las bacterias encontradas signicarn contaminacin con el rea de la uretra. Por lo general los urocultivos no se efectan en pacientes con sospecha de cistitis no complicada, dado que: a) La sintomatologa tiene un alto valor predictivo positivo b) Los microorganismos causantes son conocidos y muy predecibles c) Sera costosa la toma rutinaria de los urocultivos d) Una muestra general de orina dara resultados precisos, ms rpidos y baratos e) Los resultados de los cultivos tardan varios das, para entonces en muchas ocasiones ya se decidi iniciar tratamiento. Se sugiere solicitar urocultivo en los pacientes con ITU que presenten: manifestaciones persistentes despus del tratamiento, recurrencia de la sintomatologa en el mes siguiente de haber terminado el tratamiento, y en pacientes con ITU complicada p. ej., hidronefrosis, vejiga neurgena, etc.4,10,22 Tradicionalmente se considera que un urocultivo tomado a mitad de chorro con 105 ufc /ml o ms, de un uropatgeno tpico es diagnstico de ITU, sin embargo hasta la mitad de las mujeres con 102 a 104 ufc/
Cultivo
La orina que se encuentra en la vejiga normalmente es estril; es por ello que la forma ideal para colectarla y enviar a cultivo es la aspiracin directa suprapbica, con ella, se elimina la posibilidad de contaminacin con grmenes que normalmente colonizan las reas periuretrales y uretrales, de tal forma que la presencia de microorganismos independientemente de su cuenta de ufc es sinnimo de proceso infeccioso. Puede ser muy til en pacientes que no cooperan o bien en aquellos que tienen alguna lesin medular (p. ej., recin nacidos o parapljicos), sin embargo dado lo agresivo del procedimiento (se necesita forzar la ingesta de lquidos para lograr palpar la vejiga y que tiene cierto grado de morbilidad), no es til como examen de rutina. Los mtodos que utilizamos para la realizacin de urocultivo en la prctica clnica cotidiana son: 1) Recoleccin de orina a mitad de chorro. Hay que tratar de evitar la contaminacin con microorganismos por lo que se sugiere el uso previo de agua y jabn, la limpieza con antispticos no es recomendable ya que se puede contaminar la orina eliminada y producir resultados en el cultivo falsamente negativo. Los primeros 10 ml de orina que se obtienen representan lo que se encuentra en la uretra, la orina de la porcin media del chorro, la que est en la vejiga; cuando se necesita de lquido prosttico se debe efectuar primero un masaje prosttico digital y recolectar en un portaobjetos el lquido exprimido; adems se deben obtener los primeros 10 ml de orina despus del masaje. 2) Recoleccin de la orina mediante la instalacin de sonda vesical. Tambin se debe enviar a cultivar la orina de la porcin media. Este procedimiento se efecta en pacientes que no cooperan o bien en aquellos en quienes despus de tomar las muestras a mitad de chorro exista evidencia de contaminacin, como son el crecimiento de
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Cuadro 3-2. Estudios recientes de resistencia a antibiticos en infeccin urinaria comunitaria por E. coli, en Mxico y Latinoamrica. Porcentajes de resistencia a los antibiticos ms usados.
Arreguin34 Cornejo -Jurez35 Guajardo-Lara37 Hernndez-Blas36 Andrade33 Fecha Mtodo Jul 06-Ene 07 Ene 98-Dic 05 Micro Scan Micro Scan Jul 06-Jun 07 Ago 04-Sep 05 Micro Scan Manual disco 2003 (SENTRY) Vitek microdilucin
Antibiograma microdilucin microdilucin microdilucin
Aislamientos 203 3621 652 56 403 Gnero M/H 84/16% ND 89/11% embarazadas 76/24% Edad promedio AMC AMP CF CFx Cp Gm Nit T/S 64.2 15-65 ND 36 25 41 Ak ND 3% 2.5% 29% 0% 18.20% ND 13.9% ND 1.2% 70.9% ND 67.2% 88% 53.8% 69.5% ND 35.6% ND ND 18.7% 19.8% 14.3% ND 2.2% 40.9% 41.4% 24.7% ND 22.6% 19.7% 19.6% 14.1% ND 8.4% 9.9% ND 13% 14% 6.9% 59.1% 62% 59.2% 59% 40.4%
Cax ND 5.4% 3.5% ND 1.2%
Ak = amikacina; AMC = amoxacilina/c. clavulnico; AMP= ampicilina, CF = cefazolina, Cax = ceftriaxona; CFx= cefuroxima; Cp = ciprooxacina ; Gm = gentamicina Nit = nitrofurantona ; T/S = trimetroprim/sulfametoxazol.
ml tiene manifestaciones de ITU; por ello, las guas de tratamiento de la cistitis no complicada recomiendan 1000 ufc/ml como criterio para tratar, denicin con una sensibilidad de 80% y especicidad de 90%.25 Los criterios anteriores se aplican cuando se recuperan del cultivo enterobacterias, para otros microorganismos (bacterias grampositivas, hongos, etc.) ttulos de 104 o 105 ufc/ml representan infeccin. El tipo de microorganismo que se recupere nos orientar a diferenciar si es contaminacin o una verdadera bacteriuria. Un nmero elevado de colonias de ms de una especie de bacteria en un paciente asintomtico representa contaminacin, pero puede ser importante si existen sntomas ya que ocurren infecciones mixtas hasta en 5% de los casos.
a) Alcanzar buenas concentraciones en vas urinarias b) Eliminar al patgeno que sospechamos (ms de 85% de las veces es E. coli) c) Ser bien tolerado d) Administrarse durante corto tiempo e) Pocas tomas al da f) Que est al alcance g) Que la indicacin se gue segn los patrones de resistencia. Tradicionalmente por su efectividad y comodidad de administracin, durante tres das, se recomienda trimetoprim-sulfametoxazol (T/S) como antibitico de primera eleccin en la ITU no complicada.25-28 Sin embargo, cuando los patrones de resistencia existentes en la comunidad para E. coli, son mayores de 20% se sugiere buscar alternativas de manejo.25 Actualmente las tasas de resistencia que se reportan para T/S en ITU por E. coli adquirida en la comunidad varan de 26 a 67.8%;29-32 para Latinoamrica (estudio SENTRY) 40.4%;33 en Mxico se reportan tasas de resistencia que varan de 59 a 62%.33-36 En un estudio que efectuamos en dos instituciones de la ciudad de Monterrey, NL, encontramos 59.2% de resistencia37 (cuadro 3-2). Se puede sobreestimar el grado de resistencia, ya que por lo general a las pacientes con ITU no compli-
Qu antibitico se debe usar de primera eleccin?

Una vez que se decidi que hay suciente evidencia para iniciar antibitico surge la pregunta, cul voy a usar? Idealmente debe seleccionarse de forma emprica el ms apropiado, se debe recordar que emprico no es sinnimo de caprichoso, ni de al azar sino que el debe reunir las siguientes caractersticas:
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Libro 1. cada no se le toman urocultivos y los resultados obtenidos en las diversas series pueden ser en realidad de pacientes con infeccin recurrente, o complicada; adems el T/S alcanza altas concentraciones en orina, lo que puede favorecer su ecacia a pesar de que exista resistencia.31 Segn la recomendacin anterior, en nuestro pas el alto nivel de resistencia a T/S contraindicara su empleo como antibitico emprico de primera eleccin. La alternativa seran las uoroquinolonas (en nuestro medio ciprooxacina o levooxacina), que al igual que el T/S se pueden administrar en una sola dosis y durante tres das, sin embargo, el mdico ha abusado de su empleo, quiz por estar ms familiarizado con ellas, por su facilidad de administracin, por desconocer las guas de manejo, o por temer a la resistencia o los efectos adversos del T/S; indicndolas adems, durante das; ello ha resultado en un aumento muy importante en las resistencias que alcanzan hasta 32.8%.30,34,35 En el estudio que efectuamos, la resistencia encontrada fue de 24.7%.37 Es importante recordar que las quinolonas tambin estn indicadas en ITU alta y complicadas, por lo que hay que estar al tanto del aumento en la resistencia, la que con mucha frecuencia y ms en infecciones por E. coli se acompaa de resistencia a otros antibiticos.38 La nitrofurantona puede ser adecuada para el tratamiento emprico de la ITU no complicada comunitaria dado que: alcanza adecuadas concentraciones urinarias, tiene an baja tasa de resistencia, es bien tolerada, y la empleamos desde hace medio siglo.39,40 El inconveniente es la administracin tres veces al da durante una semana; estudios recientes muestran excelentes resultados con dos tomas diarias durante cinco das.41 Desde 1988 en varios pases europeos se emplea la fosfomicina trometamol en dosis nica de 3 g, la tasa de resistencia de E. coli permanece baja y no aparece resistencia cruzada con otros antibiticos usados en el tratamiento de las ITU.30,42 En el pas, Arregun et al.34 reeren una tasa de resistencia menor de 1%, resultados semejantes estamos obteniendo en una serie de casos que an seguimos estudiando, por tal motivo habra que considerar a la fosfomicina como una muy buena opcin para el manejo emprico inicial en este tipo de pacientes. Universalmente la resistencia a ampicilina es tan alta29-37 que no se sugiere para manejo emprico cotidiano, otros betalactmicos aunque con baja tasa de resistencia no se consideran de eleccin ms que en la mujer embarazada y por supuesto los antibiticos de uso parenteral, que muestran muy baja resistencia, se deben restringir slo para los casos complicados. A pesar del tratamiento ms de 20% de las mujeres presenta recurrencia que ocurre despus de dos semanas y dentro de los siguientes cinco meses. Si de descarta alteracin estructural en su tracto urinario, se considera que existe infeccin renal y requiere tratamiento durante dos semanas, aunque antiguamente se demostr que el tratamiento durante seis semanas tena mayores tasas de curacin.16-18 En el varn la alteracin ms frecuente que origina recurrencia de la ITU es la prostatitis crnica, en esta y cuando se corrige otro tipo de anomala estructural los tratamientos son prolongados.
ITU recurrente
La infeccin recurrente se dene como aquella que ocurre despus de haber documentado la resolucin exitosa de una infeccin previa. Puede deberse a recada o a reinfeccin. La recada, se dene como la recurrencia de la bacteriuria con el mismo microorganismo infectante que estaba presente antes de iniciar el tratamiento antibitico y que por algn motivo persisti en el tracto urinario. Amerita valoracin clnica y bacteriolgica exhaustiva, la recada puede ser debida a afectacin renal, anormalidades estructurales (p. ej., clculos), prostatitis crnica. La reinfeccin (es la ms comn) es la recurrencia de la bacteriuria con microorganismos diferentes al que originalmente caus la infeccin, de hecho es una nueva infeccin. En ocasiones puede ser por el mismo microorganismo que persisti en el rea perianal, por lo que no se puede diferenciar de una recada.16,18 Para que se considere recurrente una ITU debe documentarse con cultivo en cuando menos tres ocasiones en un ao, o dos, en un periodo de seis meses. Las recurrencias son frecuentes, ya que de 27 a 40% de las mujeres con un episodio inicial de ITU tendr una recurrencia en los siguientes seis meses y va a ser muy variable la proporcin de recurrencias en las cuales sea el mismo o diferente agente causal.4,10,43 Los microorganismos causantes de las recurrencias son los mismos que en las ITU no complicadas: E. coli (70 a 95%), S. saprophyticus (5 a 20%). Dado que no se ha demostrado la utilidad de dar tratamiento al paciente con bacteriuria asintomtica (a menos que tenga uro-
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pata obstructiva, o curse con embarazo), no se sugiere tomar urocultivos de control para la bsqueda de recurrencias en pacientes asintomticos; tampoco se sugiere dar tratamiento de haberse encontrado bacteriuria. Aunque denitivamente las anormalidades anatmicas o funcionales del tracto urinario predisponen a la infeccin, estas son raras en mujeres sanas con ITU recurrente no complicada, por lo que los estudios de imagen efectuados rutinariamente en estas pacientes revelan anormalidades en menos de 5% de los casos, lo que los hace muy poco tiles. Se sugiere solicitar estudios de imagen cuando existe: hematuria, pielonefritis aguda o que persistan las manifestaciones de cistitis a pesar de tratamiento adecuado; estos estudios se efectan para buscar anormalidades potencialmente corregibles como: abscesos, clculos, fstulas, cistoceles. Aunque la ultrasonografa es un mtodo de estudio excelente, si se necesita un anlisis ms detallado se pueden efectuar tomografa computarizada, urografa excretora o cistoscopia. Los factores de riesgo para la ITU recurrente son: vida sexual, uso de diafragmas, uso de espermaticidas, ITU antes de los 15 aos de edad, historia de ITU en la madre. Hay que recordar los aspectos genticos, como el hecho de que las mujeres no secretoras de los antgenos de los grupos sanguneos tienen glucopptidos en sus epitelios vaginales y urinarios que se unen especcamente a E. coli.44,45
guientes, entre actividad sexual e infeccin. Este mtodo es igual de efectivo que el de la toma a largo plazo, pero aqu, las pacientes reciben menos antibitico y por lo tanto estn menos expuestas a efectos secundarios. 3) T ratamiento a demanda. El paciente iniciar el antibitico al presentar los sntomas, este es un buen mtodo para mujeres jvenes que tengan conocimientos de la ITU. El mdico decidir cundo efectuar estudios de orina.
Mtodos complementarios o tratamientos alternativos

A los pacientes con ITU recurrente se les debe ofrecer un mtodo para control de la natalidad diferente a los diafragmas, espermaticidas o condones lubricados. En las pacientes posmenopusicas se pueden usar estrgenos tpicos. Tratamientos alternativos seran; inmunoterapia, tratamiento probitico, acidicacin de orina, jugo de arndano, etc.
Pielonefritis
La pielonefritis aguda representa la infeccin del tracto urinario alto y consiste en un sndrome clnico caracterizado por: escalofros, ebre y dolor lumbar, sin embargo estos sntomas pueden ocurrir en ausencia de infeccin, como en el caso de infarto o clculo renal,18 por lo que una denicin ms adecuada de infeccin renal aguda sera la presencia de estos sntomas acompaados de bacteriuria y piuria. Algunos autores consideran que no debe llamarse pielonefritis si no hay dolor lumbar,16 sin embargo en muchas ocasiones el dolor es difcil de encontrar o bien de localizarlo adecuadamente, como en el paciente de la tercera edad o en aquel con seccin medular. Es posible que este cuadro se acompae de manifestaciones variadas, como son: nusea, vmitos, dolor abdominal y en casos extremos septicemia y choque. Con frecuencia se acompaa de sntomas de infeccin urinaria baja: disuria, aumento de la frecuencia de la miccin, tenesmo vesical, etc., incluso estos sntomas pueden ser los que predominen enmascarando el cuadro de ITU alta, que puede variar en intensidad desde molestias discretas a enfermedad grave y mortal;47 por ello en todo paciente que no responde a un tratamiento antibitico de tres
Tratamiento de la ITU recurrente

El cuadro agudo de cistitis se trata como ITU no complicada, resuelto el episodio, se emplea alguno de los antibiticos previamente recomendados y como en estos casos es conveniente tomar urocultivo, se puede elegir el antibitico basado en el microorganismo aislado y su susceptibilidad antimicrobiana, e indicarlo segn el patrn y frecuencia de recurrencias, en alguna de las siguientes opciones:25,26,46 1) Antibitico tomado a largo plazo (un ao) a dosis baja a la hora de dormir. Previene la infeccin, permite la recuperacin de los epitelios, sin embargo, la mitad de los pacientes recaer en los siguientes tres meses de haber suspendido el antibitico. 2) Prolaxis poscoito. Para mujeres que establecen claramente la relacin, dentro de las 48 h si-
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Libro 1. das, debe considerarse la posibilidad de pielonefritis. Las bacterias que originan la infeccin urinaria alta son las mismas que las de la infeccin urinaria baja, a excepcin de S. saprophyticus que no participa, E. coli se encuentra en 80% de los casos, otros gramnegativos menos frecuentes son: Klebsiella, Proteus, Citrobacter, de los grampositivos predominan enterococos. La mayora de las veces ascienden de la vejiga y en menores ocasiones la fuente es hematgena, como en el caso de S. aureus.
Estudios de imagen
Los estudios de radiolgicos tienen poca o nula utilidad si se efectan rutinariamente en el paciente con pielonefritis aguda no complicada, el paciente adulto por lo general tendr un tracto urinario normal. Si el paciente persiste febril despus de 72 h de la administracin de antibitico adecuado se sugiere descartar la presencia de obstruccin urinaria, para lo cual el ultrasonograma sera el estudio inicial ms adecuado. De acuerdo a la situacin clnica podra valorarse la utilidad de la tomografa computarizada, urografa excretora o del DMSA (gammagrafa renal con cido dimercaptosuccnico), con el objetivo de descartar52,53 clculos, hidronefrosis, abscesos perinefrticos, abscesos intrarrenales, pielonefritis ensematosa.
Exmenes de laboratorio
La determinacin de esterasa y nitritos en orina a travs de pruebas rpidas permitir al mdico orientarse rpidamente al diagnstico y permitirle iniciar un tratamiento emprico mientras tiene resultados de cultivos, por ejemplo la negatividad de los nitritos urinarios hace poco posible la presencia de E. coli.48,49 El examen microscpico por lo general muestra piuria y eritrocitos; la tincin de Gram en la orina no concentrada es til ya que apoyara la sospecha diagnstica y si se observan organismos grampositivos debemos pensar en Enterocococcus y quiz, S. aureus. Al contrario de la cistitis, en la pielonefritis, la gama de microorganismos causantes es ms variada y el cuadro puede llegar a ser grave, es por ello que se recomienda siempre efectuar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento emprico, no importa que el paciente hubiese tomado antibitico previamente, ni que su estado le permita manejarse en su casa; la utilidad de un urocultivo positivo se aprecia mejor cuando el tratamiento emprico fall.50 Un urocultivo negativo no descarta la posibilidad de pielonefritis, hay series reportadas en las que en ms de 40% de los casos de pielonefritis el urocultivo fue negativo, en 75% de las veces el paciente haba tomado antibiticos previamente.49 Si hay duda del diagnstico, como en cualquier paciente que cursa con ebre de causa no determinada, se recomienda la toma de hemocultivos, los cuales en el caso de la pielonefritis resultan positivos en cerca de 20% de las veces, pero no modican en forma importante el manejo. Los exmenes sanguneos en estos pacientes por lo general muestran leucocitosis, velocidad de sedimentacin elevada, lo mismo que la protena C reactiva,8,16,18 la procalcitonina es un examen sanguneo que tiene la caracterstica de detectar infecciones bacterianas serias y puede ser de utilidad en casos graves.51 No se debe olvidar que en estos pacientes hay que descartar la presencia de diabetes mellitus.
Tratamiento
A travs de los aos y gracias a que contamos con nuevos antibiticos, el tratamiento de la pielonefritis tiene cambios muy importantes que dejan al esquema que se sugera para manejo inicial de ampicilinagentamicina (que se administraba por varias semanas, por va intravenosa y con el paciente hospitalizado) en el bal de los recuerdos.54 En la actualidad, muchos pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente con antibiticos orales, los aminoglcsidos como gentamicina, no se utilizan y cuando se amerita hospitalizar al paciente, el internamiento es de corta duracin ya que se inicia el manejo por va intravenosa para cambiar a va oral una vez que desaparece la ebre y mejora el estado del paciente. Al igual que en la ITU baja, los antibiticos recomendados para el tratamiento de la ITU alta deben alcanzar buenas concentraciones en orina, pero adems, deben alcanzarlas en suero y en el parnquima renal; por ello medicamentos como nitrofurantona o cido nalidxico, no tienen indicacin en estos casos. Debido a que la pielonefritis puede tener una presentacin grave o bien evolucionar a un cuadro grave, es muy importante que el microorganismo sea susceptible al antibitico que inicialmente elijamos, posteriormente y de acuerdo a resultados del cultivo, se podrn hacer los ajustes ms convenientes. Por lo anterior, no es recomendable el empleo inicial de T/S y dependiendo de la prevalencia de resistencia (que en nuestro pas es alta)34,35,37 habra que valorarse bien la utilidad de las quinolonas. En resumen el manejo inicial de la pielonefritis depender de: 1) manejo ambulatorio o en hospital, 2) gravedad del cuadro, 3) patrones locales de resistencia, 4) uso reciente de antibiticos, 5) en-
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fermedades subyacentes, 6) internamientos previos, 7) procedimientos invasivos de tracto urinario. Si la gravedad es de una intensidad leve a moderada y no existe nusea o vmito, se puede iniciar por va oral una uoroquinolona, p. ej., ciprooxacina 500 mg c/12 h (o ciprooxacina de liberacin prolongada 1 g al da), o levooxacina, 750 mg/da, o bien cefalosporinas de tercera generacin oral como cepodoxima 200 mg c/12 h; si en la tincin de Gram se observa un microorganismo grampositivo entonces se sugiere el uso de un betalactmico como por ejemplo, amoxacilina-cido clavulnico 875/125 mg c/12 h; actualmente en mujeres con pielonefritis no complicada, el tratamiento puede ser menor que las tradicionales dos semanas, sugirindose el empleo durante siete das.25,55 En el paciente con cuadro grave: nusea, vmito, tendencia a la hipotensin arterial, toxicidad, etc., se recomienda la hospitalizacin y administrar el antibitico va intravenosa, los ms frecuentemente usados y con los que se tiene mayor experiencia son las cefalosporinas de tercera generacin, p. ej., ceftriaxona, otros antibiticos recomendados son las uoroquinolonas como ciprooxacina, y en el caso de identicar en orina bacterias grampositivas, se recomendara: ampicilina ms gentamicina. De nuevo hay que tomar en cuenta la tendencia de resistencia local a estos antibiticos; existen bacterias que producen lactamasas de espectro extendido (BLEE)56,57 las que originan resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin, nosotros en la ciudad las encontramos en urocultivos de E. coli considerados de origen comunitario en 5% de los casos y en los pacientes hospitalizados, hasta en 15%. Tomando en cuenta lo anterior y que en un paciente con cuadro grave es necesario elegir un antibitico inicial al que el microorganismo no fuese resistente, la eleccin en estos casos sera un agente carbapenmico, que son antibiticos activos contra microorganismos gramnegativos, grampositivos y anaerobios, y que mantienen su efectividad a pesar de la produccin de BLEE; en un caso as podra ser de utilidad el uso de ertapenem, que es efectivo contra los grmenes mencionados a excepcin de Pseudomonas spp, para lo cual contaramos con otros carbapenemes como el meropenem.58,59 La respuesta al tratamiento por lo general es rpida, existe mejora en sntomas, signos e incluso en la ebre, en las siguientes 72 h del inicio. Si el paciente no mejora en dicho lapso de tiempo o incluso si empeora durante el mismo, debe revalorarse el caso, con nueva toma de cultivos de orina y sangre, para des-
cartar grmenes resistentes, as como con la prctica de estudios de imagen para descartar complicaciones.
Tratamientos inespeccos en la ITU

Como parte del tratamiento de la ITU se menciona la ingesta abundante de lquidos, la que puede ser til ya que origina dilucin de las bacterias, se elimina la orina infectada como resultado del mayor nmero de micciones, evitando as la presencia de orina residual en la que rpidamente se reproducen. La ingesta abundante de lquidos reduce en forma importante y rpida el recuento bacteriano, el cual retorna a sus niveles originales al detener dicha ingesta como ocurre en la noche; por ello las mejores muestras de laboratorio son las obtenidas temprano en la maana. Adems los lquidos disminuyen la hipertonicidad de la mdula renal que es la que impide la migracin leucocitaria. La desventaja radica en que el exceso de lquidos puede aumentar el reujo vesico-uretral y quiz tambin favorezca la retencin de orina en vejigas parcialmente obstruidas. Como no hay evidencia suciente de su utilidad no es recomendable esta conducta.16,18 La actividad antibacteriana de la orina est dada por las concentraciones de urea y de la osmolaridad urinaria, las que son mayores cuando el pH de la orina es bajo. Muchos antimicrobianos tienen mejor efecto cuando estn en medios muy cidos, sin embargo la mayora, acta bien en los pH urinarios normales. Para mantener un pH muy bajo se necesita de cido ascrbico, el que puede precipitar la formacin de clculos de oxalato, por lo tanto la acidicacin es difcil de alcanzar y rara vez es necesaria. Analgsicos urinarios como fenazopiridina tienen poca utilidad en el manejo sintomtico de la infeccin, la disuria responde rpidamente al antibitico, la fenazopiridina puede ser til en pacientes que cursan con disuria de origen diferente al infeccioso. El jugo de arndano se considera til para prevenir o disminuir las manifestaciones de ITU, sin embargo, los estudios que hay al respecto no son concluyentes y muchos pacientes que estaban en el protocolo de estudio lo abandonaron, lo que sugiere que no es muy bien tolerado. Se consider que como contiene mucho ms cido que otras frutas, tendra efecto bacteriosttico en los uropatgenos. No obstante, no hay evidencia de que altere el pH urinario, se menciona que contiene proantocianidinas que inhiben la adherencia de las mbrias P de E. coli a las clulas del epitelio vesical. En conclusin no hay suciente evidencia para su recomendacin, se considera mejor el manejo antibitico.60,61
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Libro 1. Varias especies de lactobacilos parecen proteger de la colonizacin por E. coli al inhibir el crecimiento, la adherencia a epitelios, producir agua oxigenada y secretar biosurfactante. Sin embargo la nica va de administracin de los lactobacilos que demuestra ser ecaz es en supositorio vaginal, que no se encuentra en el mercado; los lactobacilos tomados no reducen el riesgo de infeccin urinaria.62 de antibiticos, por lo que no es raro que bacterias BLEE positivas tambin tengan resistencia a quinolonas y otras clases de antibiticos, lo que ha generado la aparicin de grmenes multirresistentes.38,67,68
Qu podemos hacer para el buen manejo de las ITU y la prevencin de resistencias?

Por supuesto, hay que difundir las guas de manejo de las ITU17,25 desde la escuela de medicina hasta la poblacin mdica en general, debemos enfatizar algunos puntos principales: Respecto a la bacteriuria asintomtica: a) Es muy comn b) Raras veces se asocia a evolucin adversa c) NO, se recomienda efectuar urocultivos rutinariamente, ni dar tratamiento al detectarse bacteriuria asintomtica en mujeres NO embarazadas, diabticos, inmunocomprometidos, trasplantados, ancianos, ancianos en asilos, pacientes con seccin medular o con cateterismo urinario a permanencia d) S se recomienda efectuar urocultivos rutinariamente y dar tratamiento al detectarse bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada, previo a la reseccin de la prstata o cualquier intervencin urolgica traumtica.
Alternativas novedosas
Desde hace ms de 10 aos se prueban en diversos estudios clnicos varias vacunas, que consisten en mezcla de bacterias, se administra como supositorio vaginal o bien va oral; un estudio mostr efectividad al mantener ms tiempo al paciente libre de infeccin comparado con el placebo.63,64 Otro mtodo investigado es la instalacin intravesical de cido hialurnico65 que se administra cada semana y posteriormente cada mes; aunque demuestra prevenir la recurrencia, no deja de ser un mtodo invasivo y por lo mismo poco til. Estas novedades no han pasado la prueba del tiempo, quiz porque su efectividad no es mejor que el empleo de antibiticos adecuados.
Resistencia antimicrobiana
El problema ms importante en el manejo de las ITU es el desarrollo de resistencia a los antibiticos, la cual es muy alta en el pas y en nuestra ciudad.33-37 A pesar de que existen guas de manejo, el mdico abusa del empleo de uoroquinolonas y las indica por cuando menos ocho das66 lo que favorece se desarrolle resistencia a todas las quinolonas que integran esta clase de antibiticos tan tiles en las ITU. Desde la aparicin en el mercado de las cefalosporinas de tercera generacin (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, etc.) las bacterias gramnegativas han buscado la forma de desarrollar resistencia a ellas, desde entonces al poco tiempo de uso, aparecen las BLEE, enzimas que inactivan a las cefalosporinas de espectro amplio, efectivas contra las enterobacterias. Al inicio, estas lactamasas de espectro extendido se presentaban en cepas de origen hospitalario, poco a poco se fueron diseminando en todo el mundo y en los ltimos aos se estn reportando en microorganismos adquiridos en la comunidad;57 nosotros las hemos detectado en un buen porcentaje de casos. Por si esto fuera poco, la informacin gentica de resistencia que las bacterias llegan a poseer se puede trasmitir, en muchas ocasiones incluyen varias clases
Respecto a la ITU no complicada (cistitis aguda), debemos subrayar que: a) Es raro que evolucione a ITU alta, no existe riesgo alguno de mortalidad, no existe riesgo de dao a la funcin renal, incluso en la mujer (no embarazada) con cuadros recurrentes, 70% de estos cuadros ceder espontneamente sin tratamiento, pero los sntomas pueden durar hasta meses si no se tratan b) En 28 a 53% de los pacientes, remitirn espontneamente los sntomas y ocurrir erradicacin bacteriana.69,70 Si se decidi dar tratamiento hay que tomar en cuenta el grado de resistencia existente en la comunidad y los factores de riesgo para que el paciente pudiese tener una cepa resistente. Varios pases estn reconsiderando nuevas estrategias para el tratamiento inicial.71 Dado el rpido desarrollo de resistencia, se
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recomienda que en la cistitis no complicada se evite el uso de las quinolonas y as, preservar su actividad para utilizarse en casos graves.72 Los esquemas de tratamiento deben administrarse durante el menor tiempo posible para permitir el apego del paciente, disminuir costos y evitar reacciones adversas, sin embargo, no quedan antibiticos a usar con estas caractersticas, los -lactmicos (cefalexina, ampicilina, amoxacilina, amoxacilina-cido clavulnico) adems de altas tasas de resistencia, ameritan administrarse durante siete das para tener efectividad.73 La nitrofurantona que tiene buena concentracin y baja tasa de resistencia requiere al menos de cinco das de administracin aunque ltimamente se han obtenido buenos resultados con solo dos tomas al da.41,73 La opcin que resta dada su baja tasa de resistencia y su administracin como dosis nica sera fosfomicina42,74 como primera eleccin, sin embargo, se carece de sucientes estudios que muestren su ecacia al compararlos con los clsicos T/S y uoroquinolonas. Otra opcin de manejo de los cuadros de cistitis no complicadas, tomando en cuenta su remisin espontnea,69,70 y que por lo general slo causa molestias sin la posibilidad de que surjan complicaciones, sera: 1) tratamiento nicamente sintomtico con analgsicos como fenazopiridina durante un par de das y en los momentos de mximas molestias,73,75 empleando as lo menos posible los antibiticos; o 2) usar de primera eleccin el T/S ( a menos que existieran antecedentes alrgicos), o algn antibitico lactmico como cefalexina, independientemente de la altas tasas de resistencia que se reportan, tomando en cuenta que: a) los anlisis de los cultivos reportados en el laboratorio, no reejan la verdadera prevalencia de la resistencia en las ITU adquiridas en la comunidad, ya que por lo general a estas pacientes no se les toman urocultivos a menos de que no respondan al tratamiento o sean recurrentes31 y b) los criterios para decidir si un antibitico es susceptible o resistente, estn basados en puntos de corte segn las concentraciones que el antibitico logra a nivel srico, sin tomar en cuenta que estos antibiticos alcanzan en orina concentraciones ms de 10 veces las que alcanzan en suero.16,18,75 Respecto a las ITU altas no complicadas, no graves, hay que subrayar que: a) Pueden tratarse con antibiticos va oral p. ej., quinolonas o cefalosporinas de tercera generacin b) La nitrofurantona no es til en estos casos ya que no alcanza buenas concentraciones en teji-
dos, incluso no es conveniente su empleo en ITU baja no complicada en varones. Respecto a la ITU alta no complicada grave, debemos enfatizar que: a) Hay que estar al tanto de la prevalencia de BLEE en la comunidad, as como de la tendencia de la resistencia a quinolonas b) En regiones con baja prevalencia, se puede iniciar tratamiento con ceftriaxona, o quinolonas c) En regiones con alta prevalencia de BLEE o bien si el cuadro cursa con sepsis, el uso de los carbapenemes, como ertapenem, podra ser de mucha utilidad. Dada la alta prevalencia de la ITU en la comunidad, as como en el medio hospitalario; la informacin respecto al diagnstico y tratamiento frecuentemente est cambiando por lo que el mdico debe estar al tanto de dichas modicaciones.
Referencias bibliogrcas
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002; 113(Suppl 1A):5S-13S. 2. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168(4 Pt 2):17201722. 3. Gales AC, Jones RN, Gordon KA, Sader HS, Wilke WW, Beach ML, Pfaller MA, Doern GV. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobial surveillance program (1998). J Antimicrob Chemother 2000; 45 :295-303. 4. Rahn DD. Urinary Tract Infections: contemporary management. Urol Nurs 2008; 28: 333-241. 5. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis 2001; 7:342-347. 6. Foxman B, Frerichs RR. Epidemiology of urinary tract infection. II. Diet, clothing and, urination habits. Am J Public Health. 1985; 75:1314-1317. 7. Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis. 1994; 18:1-12. 8. Nguyen HT. Bacterial infections of the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2004:203-227. 9. Franco AVM. Recurrent urinary tract infections. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005; 19:861-873. 10. Drekonja DM, Johnson JR. Urinary Tract Infections. Prim Care Clin Ofce Pract 2008; 35:345-367. 11. Lomberg H, Cedergren B, Lefer H,Nilsson B, Carlstrm AS, Savanborg-Edn C. Inuence of blood group on the availability of receptors for attachment of uropathogenic Escherichia coli. Infect Immun. 1986; 51:919-926. 12. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AP, Stergachis A, Stamm WE. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996; 335:468-474. 13. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Grupta K, Stamm WE.. Risk factors for recurrent UTI in young women. J Infect Dis. 2000; 182:1177-1182.
34
Libro 1.
14. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1993; 329:753-756. 15. Smith HS, Hughes JP, Hooton TM, Roberts P, Scholes D, Stergachis A, Stapleton A, Stamm WE. Antecedent antimicrobial use increases the risk of uncomplicated cystitis in young women. Clin Infect Dis. 1997; 25:63-68. 16. Schcaeffer AJ, Schaeffer EM. Infections of the UrnaryTtract. In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA., Wein: Campbell-Walsh Urology, on line,9th ed, Philadelphia Saunders An Imprint of Elsevier:, 2007, vol 1, secc IV,. www. mdconsult.com 17. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM.. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005; 40:643-654. 18. Sobel JD, Kaye D. Urinary Tract Infections.In Mandell: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice, on line, 7th ed, Churchill Livingston, An Imprint of Elsevier, 2009. www. mdconsult.com 19. Nys S, Merode v, Bartelds AIM, Stobberingh EE. Urinary Tract Infections in genral practice patients: diagnostic test versus bacteriological cultur. Jour Antimicrob Chemother 2006; 57: 955-958 20. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asyntomatic bacteriuria in adultos: U.S. Preventive task Force reafrmation recomendation statement. Ann Intern Med 2008; 149:43-47 21. Medina-Bombardo D, Segui-Diaz M Roca-Fusalba C, Llobera J. What is the predictive value of urinary symptoms for diagnosing urinary tract infection in women? Fam Pract. 2003; 20:103-107 22. Car J. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2006; 332:94-97. 23. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Dos this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287: 2701-2710. 24. Richards D, Toop L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomized controlled trial. BMJ. 2005; 331:4-8. 25. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-e120.. 26. Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am J Med. 2002; 113(Suppl 1A):35S-44S. 27. Laupland KB, Ross T, Pitout JDD, Church DL, Gregson DB. Community-onset urinary tract infections: A population-based assessment. Infection 2007; 35:150-153. 28. Wagenlehner FME, Weidner W, Naber KG. Antibiotics in urology-New essentials. Urol Clin N Am. 2008; 35:69-79. 29. Als JI, Serrano MG, Gmez- Garcs JL, Perianes J. Antibiotic resistance of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in relation to demographic and clinical data. Clin Microbiol Infect. 2005; 11:199-203. 30. Andreu A, Als JI, Gobernado M, Marco F, De la Rosa M, GarcaRodrguez JA. Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:4-9. 31. Ti TY, Kumarasinghe G, Taylor MB, Tan SL, Ae A, hua C, Low A. What is true community-acquired urinary tract infection? Comparison of pathogens identied in urine from routine outpatient specimens and from community clinics in a prospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22:242-245. 32. Dromigny JA, Nabeth P, Juergens-Behr A, Perrier-Gros-Claude JD. Risk factors for antibiotic-resistant Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections in Dakar, Senegal. J Antimicrob Chemother. 2005; 56:236-239. 33. Andrade SS, Sader HS, Jones RN, Pereira AS, Pignatari ACC, Gales AC. Increased resistance to rst-line agents among bacterial pathogens isolated from urinary tract infections in Latin America: time for local guidelines? Mem Inst Oswaldo Cruz 2006; 101:741-748. 34. Arregun V, Cebada M, Simn JS, Sifuentes-Osornio J, Bobadilla-del Valle M, Macas AE. Microbiologa de las infecciones urinarias en pacientes ambulatorios. Opciones teraputicas en tiempos de alta resistencia a los antibiticos. Rev Invest Clin 2007; 59:239-245. 35. Cornejo-Jurez P, Velsquez-Acosta C, Sandoval S, Gordillo P, Volkow-Fernndez P. Patrones de resistencia bacteriana en urocultivos en un hospital oncolgico. Salud Publica Mex 2007; 49:330-336. 36. Hernndez- Blas F, Lpez- Carmona JM, Rodrguez-Moctezuma JR, Peralta-Pedrero ML, Rodrguez-Gutirrez RS, Ortiz-Aguirre AR. Frecuencia de bacteriuria asintomtica en embarazadas y sensibilidad antimicrobana in vitro de los uropatgenos. Ginecol Obstet Mex 2007; 75:325-331. 37. Guajardo-Lara CL, Gonzlez- Martnez PM, Ayala-Gaytn JJ. Resistencia antimicrobiana en la infeccin urinaria por Escherichia coli adquirida en la comunidad.Cul antibitico voy a usar?. Salud Pblica Mex 2009; 51: 155-158. 38. Karlowsky JA, Hoban DJ, DeCorby MR, Laing NM, Zhanel GG. Fluoroqinolone-resistant urinary isolates of Escherichia coli fromo outpatients are frecuently multidrug resistant : results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance-Quinolone Resistance Study. Amtimicrob Agents Chemother 2006; 50:2251-2254. 39. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, DeCorby MR, Nichol KA, Weshnoweski B, Johnson J, Noreddin A, Low DE, Karlowsky JA; for the NAUTICA Group,Hoban DJ. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: nal results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents 2006; 27: 468-475. 40. Backer DD, Christiaens T, Heytens S, De Sutter A, Stobberingh EE,Verschraegen G. Evolution of bacterial susceptibility pattern of Escherichia coli in uncomplicated urinary tract infections in a country with high antibiotic consumption: a comparison of two surveys with a ten year interval. Jour Antimicrob Chemother 2008; 62:364-368. 41. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short -course nitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med 2007; 167:2207-2212. 42. Knottnerus BJ, Nys S, ter Riet G, Donker G, Geerlings SE, Stobberingh E. Fosfomycine tromethamine as second agent for the treatment of acute, uncomplicated urinary tract infections in adult female patients in The Netherlands? Jour Antimicrob Chemether 2008; 62: 356-359. 43. Vosti KL.Aprospective, longitudinal study of the behavior of serologically classied isolates of Escherichia coli in women with recurrent urinary tract infections. J Infect 2007; 55:818. 44. Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Zhang L, Palin K, Tallman P, Marsh JV, Spear S, Sobel JD, Marty MJ, Marrs CF. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemiol 2000; 151:1194205. 45. Hawn TR, Scholes D, Wang H, Li SS, Stapleton AE, Janer M, Aderem A, Stamm WE, Zhao LP, Hooton TM. Genetic variation of the human urinary tract innate immune response and asymtomatic bacteriuria in women. PLoS One 2009 Dec 15; 4,: e 8300 46. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Int Med. 2001; 135:9-16.
35
36
47. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-bases epidemiologyc analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 2007; 45:273-280. 48. Nys S, van Merode T, Bartelds AIM, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected uropathogens in the elderly. Int J Antimocrob Agents 2006; 27: 236-241. 49. Gordo SR, Nuevo JAG, Cano JCB, Sevillano JAF, Granda MJM, Audibert LM. Caractersticas de la pielonefritis aguda en una unidad de corta estancia. Rev Clin Esp 2009; 209: 382-387. 50. Foxman B, Ki M, Brown P. Antibiotic resistance and pyelonephritis. Clin Infect Dis 2007; 45:281-283. 51. Maniaci V, Dauber A, Weiss S, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin in young febril infants for the detection of serius bacterial infections. Pediatrics 2008; 122: 701-710. 52. Weidner W, Ludwig M, Weimar B, Rau W. Rational diagnostic steps in acute pyelonephritis with special reference to ultrasonography and computed tomography scan. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:257-259. 53. Hamm M, Wawroschek F, Weckermann D, Knope E, Hackel T, Hauser H, Krawczak G, Harzmann R.Unenhanced helical computed tomography in the evaluation of acute ank pain. Eur Urol 2001;39:460-465. 54. Nickel JC. The management of acute pyelonephritis in adults. Can J Urol. 2001; 8:29-38. 55. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, Moran GJ, Burke T, Iravani A, Reuning-Scherer J, Church DA. Comparison of ciprooxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA 2000; 283:1583-1590. 56. Calbo E, Romani E, Xercavins M, Gmez L, Garca Vidal C, Quintana S, Vila J, Garau J. Risl. Factors for community-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum lactamases. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 780-783. 57. Rodriguez-Bao J, Navarro MD, Romero L, Martnez-Martnez L, Munian MA, Perea EJ, Prez-Cano R, pascual A.. Epidemiology and Clinical Features of Infectin Caused by ExtendedSpectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli in Nonhospitalized Patients. Jour Clin Microbiol 2004; 42: 1089-94. 58. Dalgic N, Sancar M, Bayraktar B, Dincer E, Pelit S. Ertapenem for the treatment of urinary tract infections caused by extended-spectrum -lactamase-producing bacteria in children. Scan Jour Infect Dis, 2011; 43:339-343. 59. Hernndez JR, Coonejo MC, Pascual A. Actividad comparativa del ertapenem frente a Klebsiella pneumoniae productor de betalactamasas de espectro extendido o betalactamasas de AmpC plasmdicas: efecto inculo y papel de la prdida de porinas. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28:27-30. 60. Barbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M, Zhang L, DeBusscher J, Foxman B. Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis, 2011; 52:23-30. 61. Beerepoot MAJ, te Riet G, Nys S, van der Wal WM, de Borgie CAJM, de Reijke TM, et.al. Cranbierries vs antibiotics to pre-
vent urinary tract infections. Arch Intern Med, 2011; 171:12701278. 62. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, Pokka T, Koskela M, Uhari M. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322:1571. 63. Uehling DT, Hopkins WJ, Balish E, Xing Y, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol. 1997; 157:2049-2052. 64. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blebmann GSS. Prevention of recurrent urinary tract infections with immunoactive E. coli fractions: a meta-analysis of ve placebo-controlled doubleblind studies. Int J Antimicrob Agents. 2002; 19:451-456. 65. Constantinides C, Manousakas T, Nikolopoulos P, Stanitsas A, Hartitopoulos K, Giannopoulos A. Prevention of recurrent bacterial cystitis by intravesical administration of hyaluronic acid: a pilot study. BJU International. 2004;93:1262-1266. 66. Taur Y, Smith MA. Adherence to the Infectious Diseases Society of America Guidelines in the treatment of uncomplicated urinary tract infections. Clin Infect Dis 2007; 44: 769-74. 67. Gupta K, Sahm DF, Mayeld D, Stamm WE. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired urinary tract infections in women: A nationalwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33:89-94. 68. Gupta K, Hootom TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated communityacquired urinary tract infections. Ann Intern Med 2001; 135: 41-50. 69. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. The natural course of uncomplicated lower urinary tract infection in women illustrated by a randomized placebo controlled study. Scand J Infect Dis 2004; 36:296-301. 70. Christiaens TC, De Meyere M, Verschraegen G, Peersman W, Heytens S, De Maeseneer JM. Randomised controlled trial of nitrofurantoin versus placebo in the treatment of uncomplicated urinary tract infection in adult women. Br J Gen Pract 2002; 52(482):729-734. 71. Zahar JR, Lecuit M, Carbonnelle E, Ribadeau-Dumas F, Nassif X, Lortholary O. Is it time to reconsider initial antibiotic treatment stretegies for severe urinary tract infections in Europe? Clin Microbiol Infect 2007; 13: 219-221. 72. Johnson L, Sabel A, Burman WJ, Everhart RM, Rome M, MacKenzie TD, Rozwadwoski J, Meheler PS, Price CS. Emergence of uoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates. Am J Med 2008; 121:876-884. 73. Naber KG. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults. J Antimicrob Chemother 2000; 46(Suppl S1): 23-27. 74. Aypak C, Altunsoy A, Dzgn N. Empiric antibiotic therapy in acute uncomplicated urinary tract infections and uoroquinolone resistance: a prospective observational study. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009; 8:27-33. 75. Cunha BA. The clinical signicance of resistance uropathogen in ambulatory urinary tract infections in women. Scand J Infect Dis 2006; 38:235-236.
Libro 1.
Neumona adquirida en la comunidad en adultos

Dr. Francisco Javier Lpez Orozco
Introduccin
a neumona es una enfermedad reconocida hace ms de un siglo, y sigue siendo de importancia clnica y epidemiolgica ya que es una de las principales causas de muerte en el mundo y se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte entre todos los grupos de edad, y es la sexta causa de muerte en Estados Unidos en mayores de 65 aos y se considera como la causa infecciosa ms comn de mortalidad.1 La mortalidad de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), es inaceptablemente alta, llegando a un rango de cifras entre 20 y 54%, requiere hospitalizacin hasta en 20% de los casos. Se ha reportado que 36% de los pacientes admitidos en el hospital, requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos, y se ha encontrado hasta 58% de mortalidad de estos pacientes graves.2 Es por ello que desde la valoracin inicial, una adecuada estraticacin de riesgo puede hacer la diferencia en la supervivencia, para lo cual existen mltiples guas y escalas para denir si es candidato a hospitalizacin o manejo ambulatorio, o incluso su ingreso a la UCI, con lo cual es posible disminuir la morbimortalidad asociada, as como los altos costos que implica el manejo de esta enfermedad. La neumona puede ser dividida en cuatro categoras basadas en el sitio de adquisicin de la enfermedad: neumona adquirida en la comunidad (NAC), neumona adquirida en el hospital (NAH), neumona asociada al ventilador (NAV) y neumona asociada a los cuidados de la salud (NACS),3 y en este captulo solo se revisar el tema de la NAC.
Denicin
La neumona se dene como la infeccin del parnquima pulmonar cuya etiologa es muy diversa y se detallar a continuacin, y que generalmente se presenta por la prdida de los factores de defensa del hospedador, incluyendo el sistema de inmunidad pulmonar innato y el adaptativo, as como los sistemas de barrera anatmica desde las vas areas superiores hasta los mecanismos intrapulmonares como la produccin de moco.
Factores de riesgo
Normalmente el sistema de defensa de los pulmones es muy eciente para mantener la esterilidad de las vas respiratorias bajas, sin embargo, existe un grupo de factores que alteran estas defensas y predisponen a las infecciones pulmonares. Los cambios del estado de conciencia de cualquier causa como puede ser una intoxicacin por drogas, la enfermedad cerebrovascular, convulsiones, abuso de alcohol, anestesia, reujo gastroesofgico y hasta el sueo normal pueden alterar el cierre de la epiglotis y producir la aspiracin de la ora orofarngea hacia el tracto respiratorio inferior. El tabaquismo se ha considerado como una causa comn que rompe la funcin mucociliar y la actividad de los macrfagos. El alcohol no solo altera el mecanismo de la tos y reejos de la epiglotis, sino que se le asocia a mayor colonizacin de la orofaringe con bacilos gramnegativos, disminucin de la movilizacin de neutrlos y altera el sistema inmune con produccin de IL-10, bloquea el FNT, entre otros mecanismos.
37
Los adultos mayores son un grupo de alto riesgo para desarrollar una neumona, ya que presentan alteracin de su sistema inmune, aunado a alteraciones de la actividad mucociliar. Otros factores de riesgo son la presencia de enfermedades inmunolgicas congnitas, as como la presencia de bronquiectasias, brosis qustica, la inmunodeciencia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, falla en el sistema de inmunizaciones tanto en nios como en adultos.
Cuadro 4-1. Agentes bacterianos causales de neumonas

Comunes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus inuenzae Bacterias anaerobias mixtas (por aspiracin) Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp Peptococcus spp. Escherichia coli Enterobacter spp. Serratia spp Pseudomonas aeruginosa Legionella spp. (pneumophila y micdadei) Poco comunes Acinetobacter var. anitratus Actinomyces y Arachnia spp. Bacillus spp. Moraxella catarrhalis Campylobacter fetus Eikewnella corrodens Francisella tularensis Neisseria meningitidis Proteus
Etiologa
Un cuadro de neumona aguda puede ser desencadenado por bacterias, virus, hongos, y otro tipo de agentes. Dentro de las infecciones de origen bacteriano el agente causal ms comn es el Streptococcus pneumoniae, pero no es el nico, y en los cuadros 4-1 a 4-4, se podr encontrar la lista de microorganismos causales.
Enterobacteriaceae Nocardia Klebsiella peumoniae Otros
Diagnstico
El abordaje diagnstico de los pacientes con sospecha de neumona adquirida en la comunidad siempre debe contemplar lo siguiente: a) sntomas consistentes con el diagnstico de neumona, b) el sitio donde se adquiere la neumona, c) problemas o defectos en el sistema de defensa del husped que puedan predisponerlo al desarrollo de la neumona y d) la posibilidad de exposicin a patgenos especcos. El cuadro clnico clsico incluye la presencia de tos, ebre, calosfros, dolor torcico tipo pleurtico, disnea y produccin de esputo, pero su sensibilidad es baja incluso con la radiografa de trax. La presencia de esputo mucopurulento se asocia ms frecuentemente a neumonas bacterianas, mientras que el esputo acuoso o escaso, es ms sugestivo de neumona atpica. Otros datos clnicos que se pueden presentar son nusea, cambios en el estado mental. La ebre puede encontrarse en 80% de los casos, pero en los ancianos con frecuencia est ausente. La frecuencia respiratoria mayor a 24 se observa hasta en 45 a 70% de los pacientes, y se considera uno de los signos ms sensibles en los ancianos. La taquicardia tambin es comn. Al examen fsico se detectan estertores en la mayora de los pacientes. La presencia de ebre alta mayor de 40 en pacientes del gnero masculino con compromiso multilobar y anormalidades neurolgicas y gastrointestinales, se
Cuadro 4-2. Agentes virales
Nios Adultos Comunes Comunes Virus sincicial respiratorio Parainuenza tipos 1, 2, 3 Virus de inuenza Virus inuenza A Virus inuenza B Virus sincicial respiratorio Metapneumovirus humano Adenoviorus tipo 4 y 7
Raros Raros Adenovirus tipos 1, 2, 3, 5 Rhinovirus Inuenza B Enterovirus Rhinovirus Echovirus Cocksackievirus Coxsackievirus Echovirus Epstein Barr virus Virus de sarampin Cytomegalovirus Hantavirus Virus de varicella zoster Virus de parainuenza Virus de sarampin Virus del herpes simple Hantavirus Herpesvirus humano 6
Coronavirus
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Libro 1. donde la tuberculosis es frecuente, y en aquellas personas que han estado expuestas a portadores de la enfermedad. La neumona por estalococos se ha observado con mayor frecuencia durante epidemias de inuenza. Desde el 2002 una cepa de SAMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) ha tomado importancia como causal de neumona asociada a ventilador y hasta en NAC. Dentro de los exmenes de laboratorio, la leucocitosis es comn. La presencia de leucopenia generalmente es indicio de un mal pronstico. Dentro de los estudios de gabinete, la radiografa de trax contina siendo el estndar de oro, donde la presencia de inltrados sugiere el diagnstico, y acorde a las guas de IDSA y ATS, la presencia de este hallazgo es necesaria para el diagnstico de neumona. La identicacin de radiografas compatibles con el diagnstico de neumona hace la diferencia para esa poblacin ya que facilita el oportuno uso de antibiticos. La radiografa de trax tiene la ventaja de ser de rpida interpretacin, es conable y debe ser realizada a todo paciente en quien se sospeche esta patologa. Las caractersticas de las anormalidades observadas pueden identicar y denir pacientes con mayores riesgos de complicaciones y necesidad de ms cuidados especiales. Las imgenes no son lo sucientemente especcas para poder correlacionar los hallazgos con algn agente etiolgico, sin embargo, la consolidacin lobar, las cavitaciones y el derrame pleural apoyan el diagnstico de una causa bacteriana. La neumona por estalococos puede causar necrosis del tejido pulmonar que se puede identicar radiolgicamente como cavidades de pared delgada (neumatoceles), fstulas broncopleurales y empiema. Cabe mencionar que los neumatoceles tambin pueden ser ocasionados por infecciones por K. pneumoniae, H. inuenzae, S. neumoniae y raras veces hasta por Pneumocystis. Pacientes con neumonia por Legionela pueden tener imgenes radiogrcas similares a pacientes con Mycoplasma y que consiste en inltrados en parches intersticiales, o micronodulares, en los lbulos inferiores. La tomografa computarizada es til en infecciones pulmonares incluyendo la neumona. Aporta un mayor benecio en casos de neumonas recurrentes en pacientes inmunocompetentes o en casos de falta de respuesta al tratamiento, y no es raro encontrar neu-
Cuadro 4-3. Agentes micticos causantes de neumona

Comunes Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Agentes de mucormicosis Rhizopus spp Absidia spp Mucor spp Cunninghamella spp Raros Aspergillus spp Candida spp
Cuadro 4-4. Otros agentes causales de neumona

Ricketsia Coxiella burnetti Ricketsia rickettsiae Mycoplasma y Chlamydia Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila psittaci Chlamydophila trachomatis Chlamydophila penumoniae Mycobacteria Mycobacteria tuberculosis
ha asociado ms con infecciones por Legionella. La presentacin clnica puede ser diferente en ancianos que no muestran estos signos, y acuden con malestares como debilidad, y alteracin del estado mental o de conciencia y disminucin de la actividad fsica. A pesar del amplio cuadro clnico, no siempre se logran conjuntar los signos de tal manera que se diagnostique la neumona en forma fcil. Algunos agentes etiolgicos especcos causales de neumona se asocian con ciertas enfermedades subyacentes o algunas poblaciones de pacientes, as la neumona por Mycoplasma ocurre ms frecuentemente en gente joven, pero puede aparecer en ancianos y requerir hospitalizacin. La neumona por gramnegativos tiende a ocurrir en ancianos, especialmente dbiles y con otras comorbilidades. La tuberculosis debe sospecharse en personas con VIH, aquellos que vienen de ciudades en desarrollo, y
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monas asociadas a obstrucciones tumorales, o para el diagnstico de abscesos pulmonares. En ocasiones a pesar de que la clnica apoya el diagnstico de neumona, no existen datos radiolgicos que lo conrmen, y ante esa radiografa inicial negativa, es conveniente repetirla en das subsecuentes (24 a 48 h). Una alternativa para conrmar el diagnstico ante esta situacin es realizar tomografa computarizada de trax ante la fuerte sospecha de neumona. La determinacin de la causa de este padecimiento es importante, ya que el tratamiento puede ser ms efectivo cuando se tiene identicado el microorganismo, sin embargo, existe el consenso de que no es prctico, ante el valor controvertido de las diferentes pruebas diagnsticas. Las pruebas diagnsticas en algn tiempo tuvieron mucha relevancia para la seleccin del antibitico, los resultados clnicos y las medidas de control. En los ltimos 20 aos se ha observado una disminucin en la necesidad o percepcin para el estudio microbiolgico de los casos de NAC, a tal grado que la mayora de los pacientes en Norteamrica y en muchas otras partes del mundo no tiene identicacin del microorganismo causal, y de hecho, en la mayora no se intenta obtener ese diagnstico. Antiguamente se intentaba y se lograba identicar en gran proporcin los microorganismos causales, y ahora paradjicamente, con la llegada de los nuevos antibiticos para tratar la NAC ha existido un progresivo descenso en la percepcin de la necesidad de conocer el agente patgeno que debe ser tratado en cada uno de los pacientes. Los datos proporcionados por D. Bratzler en 2009, indican que de 17 435 pacientes que ameritaron hospitalizacin por NAC, solo en 7.6% se logr identicar el agente etiolgico.4 La evaluacin inicial en los servicios de emergencia tiene mucha trascendencia ya que el inicio oportuno del tratamiento puede impactar en el resultado de la evolucin clnica. Adems de que es recomendable siempre estraticar la gravedad de cada caso, para lo cual existen diversas escalas clnicas como la del ndice de Gravedad de Neumona, que estableci el Dr. Michael Fine.5 Otra escala para estraticar los riesgos de gravedad, es la denominada CURB que contiene cuatro elementos (confusin, urea, respiraciones y presin sangunea (del ingls blood), y posteriormente se agrega la edad y se dene con el nombre de CURB 65, la cual es ms sencilla que la anterior.
En el consenso entre IDSA y ATS, se establecen una serie de recomendaciones para la bsqueda del microorganismo responsable de la neumona y se recomienda: En caso de pacientes ambulatorios con NAC, los estudios rutinarios de diagnstico son opcionales Pacientes hospitalizados con indicaciones especcas (si est en terapia intensiva, falla al tratamiento inicial, presencia de leucopenia, en caso de tener enfermedades crnicas, EPOC, asplenia, etc.) donde es importante hacer el diagnstico etiolgico. A los pacientes que cursan con NAC grave y requieren manejo en la UCI, se les deben realizar hemocultivo, pruebas con antgenos urinarios y cultivo del esputo, ya sea por expectoracin o bien por aspirado endotraqueal. Actualmente se considera como un estndar de alta calidad el anlisis microbiolgico de las NAC y que incluyen cuatro componentes: origen del espcimen, el potencial patgeno de varios microorganismos, la concentracin de los microorganismos recuperados y la inuencia de antibiticos previos.
Origen de la muestra o espcimen

La muestra ms fcilmente disponible es el esputo expectorado, y debe tenerse presente que a travs de las vas areas superiores la muestra se puede colonizar con mltiples bacterias, de las cuales varias tienen el potencial de poder producir una neumona, como el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y cuando hay antecedente de uso previo de antibiticos, incluso pueden estar presentes bacilos gramnegativos. Para evitar la interpretacin con agentes colonizantes, se ha intentado realizar lavado de la muestra, seleccin mediante citologa, etc., sin embargo, no han demostrado ser ecaces para ese n. Es necesario que la muestra se obtenga antes de iniciar los antibiticos. Se considera una buena muestra si existen polimorfonucleares pero poco o nada de clulas epiteliales escamosas (menos de 25 por campo con lente de bajo poder). El cultivo deber ser interpretado considerando las siguientes condiciones:
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Libro 1. C uantificar el grado de crecimiento (leve, moderado o alto) L a correlacin clnica Correlacin con la tincin de Gram La deteccin de antgenos en orina es complementaria para detectar S. pneumoniae y Legionella, y cuyas ventajas son: - Las muestras de orina estn disponibles en 40% de pacientes que no pueden expectorar - Los resultados de esta prueba son rpidos - Su sensibilidad es alta comparada con hemocultivos y cultivos de esputo Tambin existen algunas desventajas: - La sensibilidad y especicidad pueden ser menores en casos sin bacteriemia - No se logra obtener al patgeno para ver su sensibilidad en el antibiograma - En caso de la Legionella solo es til para las infecciones por L. pneumophila del grupo 1. Pruebas con PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) pueden incrementar la precisin del diagnstico microbiolgico en pacientes con NAC. El nico sistema que se ha mantenido para este n es el anlisis molecular de los constituyentes del esputo, para lo cual se recomienda que no se procesen aquellas muestran que tengan ms de 10 clulas epiteliales escamosas (CEE) por campo de bajo poder, con una amplicacin de 100X de la muestra teida con Gram; as mismo debe tener ms de 25 polimorfonucleares. En el presente se sugiere que los cultivos sean procesados de esputo obtenido con tos profunda y tomados antes del inicio de antibiticos y procesados antes de 2 h o deben almacenarse a 4C. Para intentar evitar o reducir la contaminacin se han realizado tcnicas con aspiracin transtraqueal, aspiracin transtorcica, y la toma de muestra con broncoscopia, de las cuales las dos primeras han quedado en desuso por los riesgos de complicaciones. De la toma de muestra va broncoscpica se preere el estudio cuantitativo ms que el cualitativo del lavado broncoalveolar, o bien con el procedimiento con cepillado y doble lumen. Este tipo de procedimiento se reserva en la actualidad ms para NAH o NAV.
Tcnicas para detectar patgenos especcos

La tincin de Gram est sujeta a las diferentes caractersticas de las muestras obtenidas: si son de calidad o no, as como de las habilidades del observador. Los cultivos son en ocasiones de difcil interpretacin ya que hay falsos positivos y falsos negativos. El punto importante es que en la actualidad nuestra habilidad para detectar el neumococo en casos de NAC es muy deciente. Un avance para este n es el desarrollo de pruebas como el antgeno urinario, y que resulta fcil de procesar, es ms fcil obtener una muestra adecuada e incluso se puede establecer el diagnstico aun despus de haber iniciado los antibiticos. En un estudio prospectivo result positivo en 82% en pacientes con neumona neumoccica y con falsos positivos de solo 3% (sensibilidad de 82 y especicidad de 97%). Una desventaja es que la sensibilidad y la especicidad disminuyen en nios y adultos con neumona sin bacteriemia. La prueba con antgeno urinario tambin es de utilidad en los casos de neumona por Legionella, pero sobre todo es sensible a la especie de Legionela pneumophila. Tambin hay pruebas rpidas para detectar algunos virus como el de la Inuenza.
Concentracin del patgeno

Generalmente las infecciones bacterianas alcanzan niveles de patgenos en 106/ml o 106/g de sitio infectado. As los cultivos cuantitativos con cifras mayores de 106 se consideran diagnsticos o si en el aspirado con cepillado de doble lumen es de 104/ml en el caso del lavado broncoalveolar se considera signicativo si es de 103. El concepto de que a mayor carga de bacterias al torrente sanguneo mayor riesgo de mal pronstico en un paciente, no es nada nuevo. Estudios realizados con hemocultivos cuantitativos sugieren que una mayor carga de neumococo en sangre, es un factor pronstico de peor resultado clnico. Actualmente se han desarrollado estudios moleculares con PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en tiempo real para deteccin de bacterias (rt-PCR), y especcamente en caso de neumococo esta prueba es de utilidad ya que su sensibilidad es aceptable aun cuando haya resultados de hemocultivos dudosos. Esta prueba tiene como objetivo el gen de autolisina (lytA) y no tiene reaccin cruzada con otras bacSERIE PARA LA EDUCACIN MDICA CONTINUA EN INFECTOLOGA
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terias. Otra situacin a favor de este tipo de prueba es que resulta negativa en pacientes sanos, por lo cual tiene alta especicidad.6 Estudios espaoles calcularon la carga bacteriana y el resultado clnico mediante la prueba de rt-PCR, y encontraron una fuerte correlacin con la carga bacteriana y un incremento de riesgo de choque sptico y alta mortalidad.7 Se requieren mayores estudios para raticar el valor predictivo que tiene la medicin de carga bacteriana en pacientes con neumona neumoccica. Con esta tcnica de rt-PCR, se tiene la ventaja de que es una prueba rpida, de bajo costo, y que impactara en las decisiones del lugar en el cual tratar al paciente y la eleccin del antibitico. En ese estudio se pudo comprobar que la mayor carga bacteriana al momento de su presentacin es un factor pronstico slido para desarrollo de choque, incluso en pacientes que clnicamente se encontraban estables. La cuanticacin de la carga bacteriana en sangre puede tener el potencial de cambiar la forma en que estamos abordando en la actualidad a los pacientes con neumona. Una alta carga bacteriana predice un alto riesgo de resultados adversos, y detecta a aquellos pacientes en riesgo para desarrollar sepsis grave dando margen a una variedad de intervenciones que puedan impactar y mejorar el resultado. As mismo, el monitoreo de la carga bacteriana puede ser de utilidad en la vigilancia de estos pacientes y puede ayudar a determinar la duracin del tratamiento, la respuesta clnica y el tiempo de estancia hospitalaria. Existe la necesidad de mejorar el diagnstico microbiolgico y poder guiar un tratamiento adecuado, y se puede considerar que la NAC es el ejemplo de que los estndares para la identicacin microbiolgica establecidos en los inicios del siglo XX, prcticamente han desaparecido. Paradjicamente con el advenimiento de los antibiticos se ha perdido el inters en la identicacin de los patgenos lo que est condicionando que los mdicos rara vez sepan qu microorganismo estn tratando. Esta situacin se ha favorecido porque el tratamiento emprico funciona bien y por la necesidad de iniciar un tratamiento rpidamente. Segn las guas de manejo de la neumona adquirida en la comunidad se considera la necesidad de identicacin del agente causal en los siguientes casos: En caso de infecciones graves en las cuales se pretenda dar un tratamiento dirigido al patgeno, de
tal manera que se evite el abuso del manejo de antibiticos. En situaciones donde es de mucha importancia epidemiolgica y su reconocimiento del patgeno tiene implicaciones para control de enfermedades serias como en caso de bioterrorismo, o casos de S. aureus, M. tuberculosis, virus de inuenza. Cuando se necesita evaluar la sensibilidad de S. pneumoniae y determinar serotipos para informar las decisiones relacionadas a vacunas y guas de antibiticos. Existen otros estudios que pueden ser de utilidad para el diagnstico o para evaluar el riesgo de estos pacientes con neumona, como es la determinacin de niveles de procalcitonina, que es un marcador biolgico y que se relaciona usualmente con infecciones bacterianas. Sin embargo, es fundamental el uso meticuloso o el momento adecuado para su uso y adecuada interpretacin, ya que no debe ser un estudio rutinario, y debe solicitarse solo en casos donde existe la posibilidad de mayor morbimortalidad como en las poblaciones consideradas de riesgo. En un estudio realizado con 1651 pacientes con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, se realiz determinacin de procalcitonina, pero en todos estos casos se realizaron las escalas de pronstico como ndice de Gravedad de Neumona (cuadro 4-5) o el CURB 65, (cuadro 4-6) y entre los pacientes considerados de alto riesgo, los hallazgos de niveles bajos tuvieron relacin con menor mortalidad.8
El diagnstico diferencial puede estar relacionado con el microorganismo causante, y suele denominarse como tpica si es causada por S. pneumoniae, o bien atpica si es causada por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (Chlamydia pneumoniae), especies de Legionella y virus respiratorios, siendo difcil la diferenciacin entre tpica y atpica con base solamente en aspectos clnicos.9 Desde el punto de vista epidemiolgico, existen ciertos microbios que es importante detectar por sus repercusiones e incluyen: Legionella sp, Inuenza A y B, Inuenza aviar, agentes de bioterrorismo (ntrax, tularemia) y NAC por Stalococcus aureus resistente a meticilina.
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Libro 1.
Cuadro 4-5. ndice de gravedad de neumona

Algoritmo: paso 1: Presencia de: Ms de 50 aos de edad Estado mental alterado Pulso > 125 por minuto Frecuencia respiratoria > 30 x min Presin sistlica < 90 mm Hg Temperatura < 35C o 40C Historia de: Enfermedad neoplsica Insuciencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad heptica s / no s / no s / no s / no s / no s / no s / no s / no s / no s / no s / no
Cuadro 4-6. ESCALA CURB 65 (Riesgo de Gravedad de Neumona)

C Confusin U BUN > 20 mg/ 100 ml R Frecuencia Respiratoria B Presin sangunea sistlica < 90 (Blood pressure) 65 Pacientes mayores de 65 aos de edad (cada uno de los factores medidos equivale a un punto)
Radiolgicamente deben considerarse otras patologas.
Si alguna de ellas fue s, entonces proceda al paso 2 Si todas las preguntas fueron negativas, asigne RIESGO CLASE I Paso 2: estraticacin de RIESGO CLASE II, III, IV y V. Factores demogrcos Puntaje asignado Edad en varones Aos Edad en mujeres Aos (-10) Residente de asilos Enfermedades coexistentes: Enfermedad neoplsica activa Enfermedad heptica crnica Insuciencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal crnica Examen fsico: Estado mental alterado Frecuencia respiratoria >30 Presin arterial sistlica < 90 mm Hg Temperatura < 35C o 40 Pulso 125 Hallazgos de laboratorio y radiolgicos: pH arterial < 7.35 BUN 30 mg/100 ml o >10.7 mmol Sodio < 130 meq/L Glucosa 250 mg/100 ml o > 13.9 mmol/L Hematocrito < 30% PaO2 < 60 mm Hg Derrame pleural Si la suma es < 70 = RIESGO CLASE II Si la suma est entre 71 y 90 = RIESGO CLASE III Si la suma est entre 91 y 130 = RIESGO CLASE IV Si la suma es > 130 = RIESGO CLASE V + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10
Tratamiento
La valoracin inicial siempre ser de gran utilidad, ya que una vez establecido el diagnstico, se debe establecer la necesidad de hospitalizar al paciente o bien decidir sobre el tratamiento en forma ambulatoria, para ello debern utilizarse las diferentes escalas para evaluar la prediccin de gravedad o riesgo de mortalidad en un paciente determinado (cuadro 4-7). Las guas de manejo de la IDSA/ATS 2007 establecen un listado de elementos a considerar en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, y se presenta en el cuadro 4-8. Tradicionalmente se recomienda que el manejo de cualquier proceso infeccioso sea dirigido al microorganismo causal, para lo cual su investigacin con los diferentes mtodos diagnsticos tiene importancia. Sin embargo, y dada la respuesta a la terapia emprica que se ha utilizado en los ltimos aos, actualmente se considera adecuada su implementacin despus de establecer el diagnstico. La recomendacin est basada en una clase de antibiticos ms que a uno solo en especial, a menos que exista la evidencia que favorezca su empleo. Se sugiere la terapia combinada para casos de NAC grave. A continuacin se enlista el tratamiento sugerido en las guas de IDSA (Infectious Disease Society of America) y la ATS (American Thoracic Society).10
Tratamiento ambulatorio
Pacientes ambulatorios (no hospitalizados) Para pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo para resistencia en infecciones por Streptococcus pneumoniae:
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Cuadro 4-7. Gua de elementos importantes para NAC

Todos los pacientes: Iniciar tratamiento con antibiticos en el sitio del diagnstico para los Pacientes hospitalizados Seleccin de antibitico: Emprico Especco Decisin de soporte a su ingreso Valoracin de necesidad de oxigenacin Valoracin de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Suspensin de tabaquismo Administracin de vacuna para inuenza y antineumococo Evaluacin y seguimiento Solo para pacientes hospitalizados Estudios diagnsticos Tiempo Tipo de estudios Prolaxis para enfermedad tromboemblica Mobilizacin temprana Toracocentesis para pacientes con derrames paraneumnicos importantes Decisin de apoyo al egreso Educacin del paciente
Cuadro 4-8. Criterios de IDSA/ATS, para neumona adquirida en la comunidad grave

Criterios menoresa Frecuencia respiratoriab > 30/min PaO2/FiO2 b 250 Inltrados multilobares Confusin/desorientacin Uremia (BUN 20 mg/100 ml Leucopeniac (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia (recuento plaquetario < 100 000) Hipotermia (temperatura central < 36C) Hipotensin que requiere resucitacin con lquidos agresiva Criterios mayores Ventilacin mecnica invasiva Choque sptico con necesidad de uso de vasopresores
NOTA: a Otros criterios a considerar incluyen hipoglucemia (en pacientes no diabticos) alcoholismo agudo/suspensin de alcohol, hiponatremia, acidosis metablica inexplicable o concentaciones elevadas de lactato, cirrosis y asplenia).
b
La necesidad de ventilacin no invasiva se puede sustituir en caso de frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto o relacin PaO2/FiO2 < 250 Como resultado de una infeccin.
- Macrlido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) nivel de evidencia I - Doxiciclina (nivel III de evidencia) Para pacientes con otras enfermedades (comorbilidades) como enfermedades pulmonares crnicas, cardiacas, heptica o renal, diabetes mellitus, alcoholismo, cncer, asplenia, condiciones de inmunosupresin, o el uso de antibiticos en los ltimos tres meses (en cuyo caso deber usarse una clase diferente): - Fluoroquinolonas de indicacin en patologa respiratoria (moxioxacina, gemioxacina, levooxacina 750 mg (recomendacin nivel I) - Un lactmico ms un macrlido (nivel de evidencia I) En regiones con tasas mayores de 25% de infecciones con Streptococcus pneumoniae resistente a macrlidos, considerar el uso de agentes alternativos como si fuese para pacientes con comorbilidades. (nivel III) En este grupo de pacientes ambulatorios, Butt y Swiatlo proponen el siguiente esquema de tratamiento:
Pacientes previamente sanos y sin haber recibido antibiticos en los tres meses previos: - Macrlido o doxiciclina Pacientes sanos, pero que recibieron antibiticos en los tres meses previos: - Azitromicina o claritromicina ms dosis altas de amoxicilina (4 g al da) o amoxicilina-clavulanato (4 g da) o uoroquinolona de espectro respiratorio sola. Pacientes con comorbilidades (EPOC, diabetes, insuciencia cardiaca o renal, cncer) y sin antibioticoterapia reciente: - Azitiromicina o claritromicina, o uoroquinolona de espectro respiratorio solas Pacientes con comorbilidades y uso de antibioticoterapia en tres meses previos: - Azitromicina o claritromicina ms dosis altas de amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefpodoxima, cefprozil o cefuroxima, o uoroquinolona de espectro respiratorio.11
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Libro 1.
Recomendaciones ats/idsa para pacientes hospitalizados

- Fluoroquinolonas de espectro en vas respiratorias (nivel I) - lactmico ms macrlido (nivel I) Pacientes en terapia intensiva (uci) - lactmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam) ms azitromicina, o uoroquinolona de espectro respiratorio (nivel I). En caso de alergia a penicilinas, uso de uoroquinolonas y aztreonam son la sugerencia)
Situaciones especiales
Si se piensa en Pseudomonas: - Un antineumococo, y lactmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) ms ciprooxacina o levooxacina 750 mg, o - Los lactmicos ms un aminoglucsido y azitromicina, o - Los lactmicos ms aminoglucsidos y una uoroquinolona antineumoccica (en caso de alergia a penicilina sustituir los lactmicos por aztreonam) (nivel III) Si se sospecha NAC por SAMR (Staphylococcus resistente a meticilina) considerar vancomicina o linezolida (nivel III). Si se ha logrado establecer cul es microorganismo causal, la terapia antimicrobiana debe estar dirigida a dicho patgeno. En caso de inuenza A el tratamiento debe ser temprano, entre las primeras 48 h de iniciados los sntomas. Est recomendado el uso de osetalmivir o zanamivir (recomendacin alta, con nivel I). El uso de osetalmivir y zanamivir, no se recomienda en pacientes con inuenza no complicada y con ms de 48 h de evolucin con los sntomas (nivel I de evidencia). Pueden ser utilizados para disminuir el crecimiento viral en pacientes hospitalizados o con neumona por inuenza (recomendacin con nivel III). El momento recomendado para iniciar el esquema de antibiticos es cuando el apaciente est an en el departamento de emergencias (nivel III de recomendacin), siendo ste el estndar .
El cambio de la ruta de administracin de antibiticos de va intravenosa a va oral debe hacerse cuando los pacientes estn hemodinmicamente estables y con mejora clnica, capaces de ingerir el tratamiento y tengan un tracto gastrointestinal funcional (nivel evidencia II). Deben ser egresados tan pronto como se logre la estabilidad y no tengan otra enfermedad activa (recomendacin nivel II). En cuanto a la duracin del tratamiento, deben ser tratados por lo menos durante cinco das (nivel de evidencia I), deben estar afebriles por 48 a 72 h y no deben tener ms de un signo asociado de inestabilidad de NAC, antes de descontinuar el tratamiento (nivel de evidencia II). En caso de que la terapia inicial no haya sido activa contra el microorganismo identicado o si est complicada con infeccin extrapulmonar como endocarditis o meningitis, la terapia necesita ser de mayor duracin (nivel de evidencia III). En las guas de 2007 de IDSA/ATS, se recomienda considerar el uso de drotrecogina alfa dentro de las 24 h siguientes al ingreso a hospital en caso de pacientes con NAC grave y choque sptico persistente.
Prevencin
Se recomienda que todas las personas de 50 aos de edad o ms y personas con riesgo para infecciones y complicaciones por inuenza, como personal que atiende a pacientes de alto riesgo, y trabajadores de la salud, deben recibir la vacuna para inuenza con un grado de evidencia I, (Advisory Committe on Immunization Practices, ACIP). La administracin intranasal de virus vivos atenuados es una alternativa para personas entre cinco y 49 aos de edad sin enfermedades crnicas subyacentes (nivel I de evidencia). Trabajadores de la salud deben recibir la vacuna de la inuenza anualmente (nivel I de evidencia). La vacuna contra neumococo se recomienda en personas de 65 o ms aos de edad y aquellos con ciertos riesgos o enfermedades concomitantes segn el ACIP (nivel II de evidencia). Con estas medidas se ha logrado disminuir la incidencia de esta enfermedad en los grupos de riesgo, por lo cual se deber insistir en su aplicacin en forma rutinaria.
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Cuadro 4-9. Variables incluidas en la escala PIRO para neumona adquirida en la comunidad
Escala Variables Predisposicin Comorbilidades (EPOC o inmunocompromiso) Edad mayor de 70 aos Insulto (dao) Bacteriemia Opacidades multilobares en la radiografa de trax Respuesta Choque Hipoxemia grave 1.1 0a8 Disfuncin orgnica Insuciencia renal aguda, sndrome de dicultad respiratoria Rango de puntaje Puntos 1 1 1 1 1.1
Pronstico
La gravedad del padecimiento, aunado al agente causal as como la presencia de factores de riesgo son determinantes en la evolucin de la enfermedad y que han llevado a la elaboracin de una serie de escalas que se anexan a continuacin, y que pueden ser de mucha utilidad para denir qu pacientes deben ser manejados en hospital, cules en forma ambulatoria y qu pacientes desde su llegada ameritan ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Entre las escalas se encuentra la del ndice de Gravedad de Neumona, la cual se correlaciona en forma adecuada con el pronstico a 30 das, y as los pacientes que tienen una clase de riesgo I y II tienen poca morbilidad e incluso se pueden manejar en forma ambulatoria. Los pacientes en clase III, pueden ser tratados con corta estancia hospitalaria y los de clase de riesgo IV y V deben ser manejados en hospital. Los que se encuentran en la clase V llegan a tener una mortalidad de incluso 27%. En cuanto al CURB 65, en el Reino Unido, la British Thoracic Association sugiere que los pacientes que tienen de 0 a 1 generalmente pueden ser manejados en forma ambulatoria, los que tienen una escala de 2 puntos deben ser hospitalizados y aquellos con 3 o ms puntos son considerados para manejo dentro de Unidades de Terapia Intensiva. Rello y colaboradores desarrollaron una escala para evaluar la gravedad y predecir mortalidad en pacientes con NAC dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos, y se compar con la escala de APACHE II as como con los criterios establecidos por la IDSA/ ATS que requieren manejo en UCI y de esta forma se establece la escala PIRO cuyos elementos son los si-
guientes: Predisposicin (enfermedades crnicas, edad y comorbilidades) Insulto (lesin, bacteriemia, endotoxinas), Respuesta (neutropenia, hipoxemia, hipotensin ) y disfuncin Orgnica (cuadro 4-9).12 En este estudio, la clasicacin de APACHE II al ingreso de UCI fue de 18.8 7.4, fue mayor en los no sobrevivientes: 22.9 7.6, comparado con los criterios de gravedad de IDSA/ATS, disminuy la mortalidad de 53% cuando tenan dos criterios mayores, a 12% cuando solo tenan un criterio mayor. Slo hubo 2.7% de pacientes que ingresaron a UCI sin ningn criterio mayor. Utilizando la escala PIRO el valor promedio de todos los pacientes fue de 2.9 1.7, siendo signicativamente mayor en los no sobrevivientes contra los sobrevivientes (4.6 1.2 vs 2.2 1.4 ). Este es el primer estudio diseado para valorar la utilidad de una escala para estraticar a pacientes crticamente enfermos con NAC, y mejora la prediccin de mortalidad a 28 das comparada con otras escalas. Recientemente se ha elaborado una nueva escala denominada SMART-COP, por sus siglas en ingls que incluye: presin Sistlica, inltrados Multilobares en la radiografa de trax, nivel de Albmina, frecuencia Respiratoria, Taquicardia, Confusin, nivel de Oxgeno y pH arterial y sirve para predecir qu pacientes van a requerir soporte respiratorio o el uso de vasopresores en la unidad de terapia intensiva. Cuando hay tres o ms puntos se logra identicar 92% de los pacientes que requieren ese tipo de apoyo, su nivel de sensibilidad es mayor que el del IGN (ndice de Gravedad de Neumona) y del CURB-65. El reconocimiento de la gravedad de la neumona y con ello sus potenciales riesgos de mortalidad, obligan a una adecuada estraticacin de cada paciente, y sobre todo a detectar los datos clnicos que puedan
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Libro 1. simplicar el abordaje desde su llegada al departamento de urgencias, y cuando se comparan diferentes escalas de valoracin de riesgo de la gravedad, existe la sugerencia de continuar con los criterios de IDSA/ATS para este n, y en una revisin realizada por Brown et al., slo recomiendan que se utilicen cuatro criterios menores en lugar de tres con lo cual ellos obtuvieron un incremento del valor predictivo negativo desde 54 a 81%.13 Restrepo y colaboradores realizaron un estudio comparativo sobre los pacientes que ingresan a piso y los que ingresan a las UCI, y concluyeron que pacientes con NAC admitidos a la UCI tienen una mayor mortalidad a los 30 y 90 das, con una larga estancia hospitalaria y que los criterios contenidos en la escala del ndice de Gravedad de Neumona, no se correlacionan con la mortalidad en todas las variables, por lo cual debe considerarse especial atencin a pacientes de alto riesgo de muerte por la gravedad de su enfermedad y por la presencia de comorbilidades.14 En otro estudio de pacientes con NAC grave, se compar a aquellos que fueron ingresados a su llegada o en las primeras 24 h con los que se ingresaron a hospitalizacin pero fueron llevados a la UCI 48 h o ms posteriores a su ingreso, demostrando que un ingreso tardo a la UCI conlleva una mayor mortalidad, el grupo de mayor edad es uno de los de ms alto riesgo y aquellos con otras patologas como la EPOC, y la insuciencia cardiaca congestiva.2 Se ha observado que aquellos pacientes que tienen antecedentes de EPOC y que cursan con NAC, tienen mejor pronstico si son ingresados directamente desde el departamento de urgencias a una UCI, con disminucin de mortalidad a 28 das, y menor tiempo de estancia hospitalaria. Esto en relacin a las recomendaciones de IDSA/ATS de 2007, en las cuales no estn los criterios sealados para el ingreso directo a UCI, se ha podido observar que existen pacientes que desarrollan una neumona rpidamente progresiva con falla orgnica en pocos das, de tal forma que hasta 45% de pacientes que fueron inicialmente ingresados a piso, tuvieron que ser transferidos a la UCI en das subsecuentes a su llegada15 en casos de neumona adquirida en la comunidad (NAC). Se considera que la radiografa de trax es la piedra angular del diagnstico de neumona, sin embargo su papel pronstico no es muy claro, ya que solo la presencia de inltrados multilobares se ha asociado a un peor pronstico, pero nicamente el derrame pleural est dentro de las escalas de gravedad de la neumona. Los pacientes que estn hospitalizados y se les da seguimiento radiolgico a las 24 o 48 h, y en los que se logra observar empeoramiento de las imgenes, se asocia un mal pronstico, por lo que se ha considerado que este aumento de inltrados es un factor independiente de resultados adversos.16 La determinacin de protena C reactiva (PCR) se ha considerado como un factor pronstico independiente de gravedad, en un estudio realizado en Edinburgo a pacientes que tenan criterios para NAC se les efectuaba la determinacin cuantitativa de PCR, y los resultados mostraron que niveles de PCR menores de 100 mg/L a su ingreso se asociaron con una baja tasa de mortalidad a 30 das, baja tasa de necesidad de apoyo ventilatorio y de apoyo con vasopresores y baja proporcin de casos de neumona complicada.17 Se observa que este nivel por debajo de 100 mg/L tiene un valor predictivo negativo signicativo y comparable con el ndice de Gravedad de Neumona o con el CURB 65. As mismo se identica que aquellos pacientes en quienes el nivel de PCR no disminuye al da 4 en proporcin de 50% del valor a su ingreso, aumenta el riesgo de mortalidad a 30 das, la necesidad de ventilacin mecnica y de apoyo inotrpico o de neumonas complicadas.17 En la bsqueda de simplicar mtodos de deteccin o identicacin de pacientes con NAC de alto riesgo se est utilizando otro marcador srico que es la determinacin de dmero D, que tradicionalmente se utiliza para excluir el diagnstico de embolismo pulmonar, sin embargo, reconociendo que es un producto de la brinlisis y que se encuentra aumentado en procesos inamatorios ya ha sido estudiado en casos de neumona. Chalmers y colaboradores en el Reino Unido, realizaron un estudio y encontraron que en una poblacin de 314 pacientes, niveles de dmero D menores de 500 mg se asociaron a con bajo riesgo de muerte a corto plazo, y los resultados estn en correlacin al ndice de Gravedad de Neumona, que se considera poco prctico y por ello la bsqueda de marcadores rpidos, sugiere ser potencialmente ms prctica que los otros ndices pronsticos ya comentados, aunque todava faltan ms estudios en poblaciones mayores de pacientes para raticar su verdadera utilidad.18 La presencia de bacteriemia en pacientes con NAC se ha relacionado con un mal pronstico, existen informes de que aquellos pacientes con NAC y bacteriemia tenan una mortalidad de hasta 78% mientras que en los que no desarrollaban bacteriemia solo haba mortalidad de 28%. Bordn y colaboradores hicie-
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ron un estudio internacional retrospectivo de pacientes admitidos con criterios diagnsticos de neumona a quienes se les realizaron hemocultivos, comparando pacientes con NAC y pacientes con bacteriemia neumoccica y NAC, y encontraron que la bacteriemia neumoncica no aumenta el riesgo de resultados desfavorables en pacientes con NAC.19 Tampoco se pudo denir que tener la bacteriemia neumoccica estuviese ligada a peor pronstico, y que en todo caso la presencia de sepsis o sepsis grave s tiene una clara relacin con peor pronstico, y que la presencia de bacteriemia no debe inuir en ajustes o cambios sobre el tratamiento.19 El tiempo que lleva lograr la estabilidad clnica en pacientes con NAC y que fueron hospitalizados tambin tiene impacto en el pronstico, tanto en su estancia como al egreso hospitalario. As los pacientes que estuvieron ms das con inestabilidad, tuvieron ms complicaciones y mayor mortalidad dentro de los primeros 30 das despus de ser egresados. El momento en que se logra la estabilidad del paciente (segn los criterios de la American Thoracic Society, cuando hay mejora de las manifestaciones clnicas), como disminucin de la tos y de la disnea, ausencia de ebre al menos de 8 h, disminucin de la leucocitosis de por lo menos 10% en relacin a la cifra del da previo y que tengan una adecuada ingesta va oral y tolerancia gastrointestinal de la dieta, es cuando es oportuno valorar el cambio de tratamiento de la va parenteral a la va oral y considerar la posibilidad de egresar al paciente con menos riesgo. El Dr. Stefano Aliberti, analiza esta relacin y concluye que existe una asociacin entre el tiempo requerido para la estabilidad clnica, y la aparicin de resultados adversos al egreso, donde los pacientes que necesitaron mayor tiempo para lograr el control de la respuesta inamatoria, presentaron ms reingresos en fase temprana, y mayor mortalidad.20 Finalmente, y dada la alta incidencia de neumona en la edad adulta, Ruhnke y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo sobre la epidemiologa y mortalidad a 30 das de los casos de neumona desde 1987 a 2005, y analizaron 2 654 955 casos de neumona, de los cuales la proporcin de pacientes que fueron manejados en hospital disminuy, y la proporcin de pacientes de 80 o ms aos de edad aument, al igual que la presencia de otras comorbilidades.21 As en 2005 la tasa de mortalidad disminuy cuando se compar con la tasa de muertes en 1987. Una explicacin probable de esa tendencia a dis-
minuir la mortalidad a 30 das, probablemente sea consecuencia del incremento en la vacunacin contra neumococo y contra la inuenza, aunado a una mayor difusin y aplicacin de las guas de diagnstico y tratamiento con los esquemas de antibitico recomendados.21
Puntos clave
La neumona adquirida en la comunidad sigue siendo una de las primeras causas de muerte en el mundo. En todo paciente con la sospecha clnica de neumona adquirida en la comunidad, se debe practicar una radiografa de trax para conrmar el diagnstico. Su oportuno diagnstico y adecuada estraticacin de riesgo o gravedad impactar en la evolucin, disminuyendo la morbimortalidad y la estancia hospitalaria. Para ello se requiere el conocimiento de las diversas escalas de gravedad de la neumona, como lo son el ndice de Gravedad de Neumona, el CURB 65, para que desde su llegada al servicio de urgencias pueda evaluarse en forma ntegra al paciente y sobre ello denir su manejo, ya sea en forma ambulatoria o bien el ingreso a hospitalizacin e incluso hasta el ingreso directo a las Unidades de Cuidados Intensivos, donde tambin sera de utilidad la estimacin de riesgo de gravedad mediante la escala PIRO. Ciertas enfermedades contribuyen a que la NAC se presente con mayor gravedad como lo es la EPOC, la insuciencia cardiaca congestiva, la diabetes y la edad adulta. Es fundamental la historia clnica enfatizando las condiciones de donde se adquiri la enfermedad y si hay o no antecedentes de uso de antibiticos en los ltimos tres meses que harn la diferencia sobre el abordaje teraputico. Es importante el uso adecuado de los diferentes mtodos de diagnstico, acorde al sitio donde se adquiri la enfermedad, y hay que destacar la importancia que en ciertas condiciones como epidemias tiene la identicacin de los microorganismos con nes de control epidemiolgico. En la actualidad la terapia emprica est ampliamente aceptada acorde a las guas ATS/IDSA 2007. Todo paciente con neumona adquirida en la comunidad, que es admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, debe ser tratado con doble esquema de antibiticos.
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Libro 1. La bsqueda del o de los agentes etiolgicos debe ser prioritaria en aquellos casos que estn gravemente enfermos, que no responden a la terapia emprica o que se encuentran en una epidemia inexplicable como la acontecida en 2009 por inuenza AH1N1. La inmunizacin de los grupos de alto riesgo ha impactado en la morbimortalidad, por lo cual deber incentivarse su aplicacin.
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 Suppl 2. 11. Butt S, Swiatio E. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in an Ambulatory Settiong. The American Journal of Medicine. 2011; 124: 4: 297-300. 12. Rello J. Rodriguez A, Lisboa T. et al. PIRO score for communiytacquired pneumonia: A new prediction rule for assesment of severity in intensive care uni patients with communiyt-acquired pneumonia. Crit Care Med 2009;37: 2. 13. Brown S, Jones B, Jephson R et al. Validation of the Infectious Disease Society of America / American Thoracic Society 2007 guidelines for severe community acquired penumoinia. Crit Care Med. 2009;37: 3010-3016. 14. Restrepo M, Mortensen E, Velez Jose. A Comparative Study of Community-Acquired Pneumonia Patients Admitted to the Ward ant the ICU Chest 2008; 133: 3. 15. Renaud B, Santn A, Coma E, et al. Association between timing of intensive care unit admisin and outcomes for emergency departmemnt patients with Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Med 2009; 37: 2867-2874. 16. Lisboa T, Blot S, Waterer G et al. Radiologic Progression of Pulmonary Inltrates Predicts a Worse Prognosis in Severe Community- Acquired Pneumonia Than Bacteremia. Chest 2009: 135:1. 17. Chalmers J, Singanayagam A, Hill A, et al. C- Reactive Protein Is an Independent Predictor of Severity in Community-Acquired Pneumonia. The Anerican Journal Of Medicine 2008; 121: 219225. 18. Chalmers J, Singanayagam A, Scally C et al. Admission D-dimer Can Identify Low-Riusk Patients With Community-Acquired Pneumonia. Ann Emerg Med. 2009: 53, No5. 19. Bordn J, Peyrani P, Brock G, et al. The presence of Pneumococcal Bacteremia Does Not Inuence Clinical Outcomes in Patients with Community-Acquired Pneumonia Results From the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study. Chest. 2008; 133: 3. 20. Aliberti S, Peyrani P, Filardo G et al. Association Between Time to Clinical Stability and Outcomes After Discharge in Hospitalized patients with Community-Acquired Pneumonia. Chest. 2011: 140:2. 21. Ruhnke G, Coca-Perralillon M, Kitch B et al. Marked Reduction in 30 day Mortality Among Elderly Patients with Community Acquired Penumonia. American Journal of Medicine. 2011;124:171-178.
Bibliografa
1. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and practice of Infectious Diseases, Seventh edtion, 2010. 2. Restrepo M, Mortensen E, Rello J et al. Late Admission to the ICU in Patients With Community Acquired Penumonia is Associated with Higher Mortality. Chest. 2010; 137: 3. 3. Nazarian D, Orin E, Lukens T et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Community Acquired Penumonia. Ann Emerg Med. 2009; 54: 704-731. 4. Bartlett J. Diagnostic Test for Agents of Community Acquired Penumonia. CID 2011:52 (Suppl 4). 5. Fine M, Auble TE, Yealy D, et al. A Prediction Rule to Identify Low Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. NEJM. 1997; 336:243-250. 6. Watere G, Rello J. Why should we measure bacteria load when treating Community-Acquired Pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2011;24(2):137-41. 7. Rello J, Lisboa T. Lujan M et al. Severity of pneumococcal pneumoniae associated with genomic bacterial load. Chest 2009; 136: 832-840. 8. Huang D, Weissfeld L, Kellum J et al. Risk Prediction With Procalcitonin and Clinical Rules in communiyt-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008, 53;1: 48-58. 9. Watkins R, Lemonovich T. Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Am Fam Physician. 2011;83 (11): 1299-1306. 10. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, et al. Infectious diseases Society of America/ American Thoracic Society Consensus
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Neumona nosocomial
Dr. Jorge Eduardo Colome Ruiz
Introduccin
a clasicacin actual de los procesos neumnicos incluye a la neumona de adquisicin comunitaria y un grupo de infecciones relacionadas como la neumona de adquisicin hospitalaria o nosocomial, la neumona asociada a la ventilacin mecnica y la neumona adquirida en las casas de cuidados crnicos (cuadro 5-1). Una nueva categora ha sido descrita recientemente que se denomina neumona asociada a los cuidados de la salud y que tambin se encuentra relacionada con la neumona nosocomial. De estas, la neumona de adquisicin nosocomial y sus asociadas constituyen un grupo de enfermedades en las cuales establecer un diagnstico representa
un reto, sobre todo en el contexto del paciente admitido en la terapia intensiva debido a que existen mltiples condiciones que pueden semejar procesos infecciosos como las condiciones cardiopulmonares no infecciosas, enfermedades autoinmunitarias o los pacientes politraumatizados con afectacin pulmonar. La distincin entre la neumona de adquisicin en la comunidad y la neumona nosocomial con sus subdivisiones asociadas se debe a que los microorganismos causales de estas ltimas son por lo general ms virulentos y con mayores patrones de resistencia bacteriana. En las siguientes lneas expondremos las consideraciones para poder entender un poco ms las caractersticas de estos procesos con respecto a su diagnstico, tratamiento y prevencin.
Cuadro 5-1. Clasicacin de la neumona

INFECTOLOGA EN LA OPININ DE LOs EXPERTOs CAP Infeccin presente a la admisin hospitalaria y que no cumple criterios para neumona asociada al cuidado de la salud HCAP Infeccin presente al ingreso que cumple con al menos uno de los siguientes criterios: *Hospitalizacin de ms de 48 h en un centro de cuidado en los 180 das previos al ingreso *Residir en una casa de cuidado crnico *Haber recibido tratamiento con antibitico o quimioterapia en los 30 das anteriores al ingreso *Recibir tratamiento con hemodilisis *Cuidado de heridas crnicas *Tener un familiar con diagnstico de infeccin por SARM *Inmunosupresin (quimioterapia, corticoides, neoplasias, SIDA)
HAP Neumona que ocurre al menos 48 h despus de haber ingresado al hospital y que no se encuentra con intubacin endotraqueal VAP Neumona que se desarrolla 48 h despus de haber sido intubado y hasta 72 h despus de haber sido liberado de la ventilacin mecnica
CAP: Neumona adquirida en la comunidad; HCAP: Neumona asociada al cuidado de la salud; HAP: Neumona de adquisicin hospitalaria; VAP: Neumona asociada a la ventilacin mecnica
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Libro 1.
Deniciones
Denimos neumona de adquisicin hospitalaria como la infeccin pulmonar que ocurre en aquel paciente que ha estado hospitalizado por ms de 48 h y que al momento de su ingreso no tena sntomas o signos sugestivos de infeccin pulmonar. La neumona asociada a la ventilacin mecnica se dene como aquella que se presenta en el paciente sometido a ventilacin mecnica y que inici al menos 48 h despus de haber instituido la misma y que se puede presentar hasta 72 h despus de haber sido liberado de la misma con la condicin de que la causa de la asistencia mecnica ventilatoria no sea la presencia de infeccin pulmonar. Existe otra subdivisin denominada neumona asociada a los cuidados crnicos, entre la que se incluyen aquellos pacientes que han sido hospitalizados en un periodo de 90 das antes al desarrollo de la neumona, aquellos pacientes que viven en casas de cuidados crnicos, aquellos que han recibido tratamiento con antibiticos intravenosos, aquellos que acuden a sesiones de hemodilisis en forma cotidiana o aquellos que reciben tratamiento con quimioterapia o inmunosupresores. Con base en sus exposiciones anteriores, estos pacientes estn en riesgo de ser infectados por los mismos microorganismos que se asocian a la neumona de adquisicin hospitalaria y por lo tanto, los clnicos deben tener en cuenta estos antecedentes para decidir cul tipo de tratamiento antimicrobiano es el ms apropiado en este contexto. Para nalizar, toda infeccin pulmonar en el personal asociado al cuidado de la salud debe ser considerada como neumona asociada al cuidado de la salud.
Factores de riesgo
La patogenia en el desarrollo de la neumona nosocomial es multifactorial. Las enfermedades concomitantes en el paciente hospitalizado son un factor importante para el desarrollo de esta complicacin. Un sistema inmunolgico comprometido puede favorecer la infeccin por microorganismos que no ocasionaran problemas en personas con un sistema inmunolgico intacto. El mal estado nutricional es otro factor importante comnmente encontrado en personas con neumona de adquisicin nosocomial. Las alteraciones hemodinmicas presentes en el paciente hospitalizado tambin representan un riesgo adicional para el desarrollo de infecciones nosocomiales, entre ellas, por supuesto, la neumona. La aspiracin de secreciones localizadas en la orofaringe es uno de los factores que ms se relacionan con el desarrollo de infecciones pulmonares en el paciente hospitalizado. Aproximadamente la mitad de los individuos sanos presenta aspiracin de secreciones durante el periodo de sueo, sin embargo, si se combinan con la presencia de un sistema inmunolgico deprimido, el mal funcionamiento del sistema mucociliar del tracto respiratorio y la presencia de colonizacin de la orofaringe por microorganismos oportunistas, el riesgo de desarrollar infeccin pulmonar se incrementa en forma signicativa. Entre las situaciones que se consideran factores de riesgo para la colonizacin de la orofaringe se citan la estancia hospitalaria prolongada, el tabaquismo, la senilidad, la uremia, uso de antibiticos, el alcoholismo, la intubacin orotraqueal, la falla orgnica mltiple, el mal estado nutricional y la neutropenia. El uso de medicamentos para la prolaxis de lcera gstrica por estrs es otro factor relacionado al desarrollo de neumona nosocomial.
Epidemiologa
La neumona de adquisicin hospitalaria es una de las ms frecuentes de las infecciones nosocomiales con un impacto signicativo en la morbilidad y en la mortalidad, respresenta aproximadamente 15% de las infecciones nosocomiales. La neumona asociada a la ventilacin mecnica representa una parte importante del espectro de las neumonas nosocomiales, se estima un riesgo de 3% por da de asistencia mecnica ventilatoria en los primeros cinco das de la misma, 2% por da de los das 6 a 10, y 1% por da a partir del da 10, y cada da representa un riesgo adicional.
Etiologa
Los microorganismos causales de neumona de adquisicin hospitalaria dieren en forma signicativa de los que se relacionan con el desarrollo de neumona comunitaria, sin embargo, el tiempo de evolucin desde el ingreso hasta la presentacin de los primeros sntomas sugestivos de neumona tambin est asociado con una ora diferente. As, surgen dos clasicaciones para la neumona de adquisicin hospitalaria, la de adquisicin temprana que se dene como aquella que se desarrolla en los primeros cinco das de estancia
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hospitalaria y la de adquisicin tarda como aquella que se desarrolla a partir del sexto da. A su vez, la exposicin previa a antibiticos tiene inuencia en el tipo de microorganismos causales. Los microorganismos asociados a la neumona hospitalaria de adquisicin temprana sin exposicin previa a antibiticos son Enterobacterias, Haemophilus inuenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus sensible a meticilina. Los pacientes con exposicin previa a antibiticos son presa de los citados previamente ms los bacilos gramnegativos no fermentadores. Los microorganismos asociados al desarrollo de neumona nosocomial de adquisicin tarda son similares a los anteriores, sin embargo estos pacientes pueden estar infectados por microorganismos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas de primera generacin. La ltima categora, la de desarrollo tardo y con exposicin previa a los antibiticos representa el mayor problema, ya que los microorganismos asociados son resistentes a muchos frmacos y entre ellos se citan a la Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii y estalococo dorado resistente a meticilina, entre otros.
tendido, denominadas (ESBL) por sus siglas en ingls, consideradas estas como resistentes a todos los agentes betalactmicos, incluyendo a las cefalosporinas de cuarta generacin y que adems demuestran una amplia resistencia a las uoroquinolonas. Pseudomona aeruginosa es la bacteria ms comnmente asociada a la neumona nosocomial de adquisicin tarda y la neumona asociada a la ventilacin mecnica. Los factores de riesgo son similares a aquellos citados para la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se asocia con un alto ndice de resistencia a los antibiticos y por lo tanto es un factor de riesgo independiente para la muerte en las personas infectadas por este microorganismo. Acinetobacter baumanii es otro microorganismo relacionado con infecciones de adquisicin tarda. Normalmente no representa un peligro importante para la salud, sin embargo, en las personas con un sistema inmunolgico alterado puede ser muy agresivo; es conocido como una bacteria capaz de inducir resistencia a los antibiticos en forma temprana, por lo tanto se asocia a la presencia de infecciones hospitalarias de adquisicin tarda en aquellos pacientes expuestos previamente a antibiticos.
Grampositivos: Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina colonizan tempranamente la mucosa de la orofaringe, por lo tanto se asocian a neumona de adquisicin temprana. Estos microorganismos por lo general sern sensibles a antibiticos tradicionales betalactmicos, sin embargo, la exposicin previa a antibiticos puede generar algunas colonias resistentes a los mismos. El Staphylococcus resistente a meticilina coloniza ms frecuentemente a aquellos pacientes que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crnica, a aquellos con ventilacin mecnica prolongada, a los que usan corticoides o a los que han sido tratados con antibiticos previamente as como a aquellos sometidos a broncoscopia previa. Gramnegativos: Haemophilus inuenzae es una causa comn de infeccin pulmonar nosocomial de adquisicin temprana y que es relativamente fcil de erradicar con antibiticos convencionales, sin embargo, las enterobacterias fermentadoras como la Escherichia coli, la Klebsiella pneumoniae y el Enterobacter pueden desarrollar colonias resistentes a los antibiticos, sobre todo con exposicin previa temprana. Una caracterstica de estas ltimas, es que estn demostrando cada vez una mayor capacidad de generar resistencia contra los betalactmicos de espectro ex-
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas que nos hacen sospechar la presencia de neumona incluyen la presencia de ebre de inicio reciente y que no tiene otra explicacin posible, as tambin puede haber hipotermia sobre todo en la poblacin geritrica. La presencia de estertores crepitantes con o sin sndrome pleuropulmonar puede tener valor sin embargo no siempre se encuentran presentes. Una manifestacin importante se basa en las caractersticas de las secreciones. La presencia de las mismas en pacientes previamente sanos es frecuente, sin embargo en aquellos pacientes en los cuales ya haban secreciones previamente como aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el aumento de las mismas o un cambio de sus caractersticas como el cambio de color o de olor, debe de ser tomado en cuenta para levantar sospecha. El incremento en el trabajo ventilatorio manifestado por incremento de la frecuencia respiratoria, el uso de los msculos accesorios de la ventilacin o ms an, las alteraciones en el intercambio de gases pueden estar presentes y constituyen signos de alarma para decidir o no el inicio de la asistencia mecnica ventilatoria.
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Libro 1.
Cuadro 5-2. Criterios para el diagnstico de neumona nosocomial segn los CDCP
Radiolgico Dos o ms series radiolgicas seriadas con al menos uno de los siguientes: Inltrados nuevos, progresivos o persistentes Consolidacin Cavitacin MS (al menos uno de los siguientes) Fiebre >38C sin otra causa que explique la misma Leucopenia menor de 4000 mm3 o leucocitosis mayor a 12 000 mm3 En adultos mayores de 70 aos la presencia de delirio sin otra causa que lo explique MS (al menos dos de los siguientes) Presencia de expectoracin purulenta de inicio reciente o cambio en las caractersticas de la misma o incremento en la produccin de expectoracin o incremento en las necesidades de aspiracin de secreciones Desarrollo reciente de tos o empeoramiento de la misma o disnea o incremento del trabajo ventilatorio (polipnea o uso de msculos accesorios de la ventilacin) Estertores crepitantes o bronquiales Alteracin en el intercambio de gases (PaO2/FiO2 <240 o incremento en las necesidades de O2 o incremento en las necesidades del ventilador [PEEP])
Diagnstico
Los criterios clnicos no son especcos para poder establecer el diagnstico de neumona nosocomial. Dichos hallazgos como la presencia de ebre, leucocitosis y secreciones purulentas as como el incremento del trabajo ventilatorio y la presencia de estertores crepitantes o sibilantes son alteraciones que pueden ser producidas por entidades de etiologa no infecciosa como el SDRA y la presencia de atelectasias, por lo tanto carecen de especicidad. Por lo tanto, es necesario solicitar estudios auxiliares de diagnstico para la evaluacin completa y adecuada del paciente con sospecha de neumona nosocomial. Similarmente a lo descrito para las caractersticas clnicas, las alteraciones radiolgicas que se observan en los pacientes con sospecha de neumona nosocomial pueden ser hallados en otras entidades. La presencia de inltrados en los estudios radiolgicos tiene una buena sensibilidad pero carece de especicidad. En un estudio realizado por Wunderink, no se logr demostrar la presencia de un signo con un valor predictivo lo sucientemente alto para diagnosticar neumona. En dicho estudio, la presencia de broncograma areo fue el signo radiolgico que mejor valor predictivo positivo tuvo para el diagnstico de neumona, coincidiendo en 64% con el diagnstico post mortem de neumona, por lo tanto no es suciente para poder establecer un diagnstico slo con este hallazgo. Por lo antes citado, no exis-
te un mtodo sencillo para establecer el diagnstico de neumona nosocomial. Los criterios de diagnstico que tradicionalmente se utilizan para el diagnstico de neumona asociada a la ventilacin mecnica son la presencia de zonas de consolidacin nuevas o progresivas asociadas al menos a dos de los siguientes: ebre mayor de 38C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas. Ms recientemente se han realizado intentos para crear modelos de prediccin basados en sistemas de puntuacin para el diagnstico de neumona nosocomial. As, se han establecido criterios para el diagnstico de neumona nosocomial. Uno de ellos es el desarrollado por el Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) (cuadro 5-2) y por el National Healthcare Safety Network. Tambin se cre otro sistema de diagnstico llamado Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) modicado (cuadro 5-3), el cual se utiliza para guiar a los clnicos en la decisin de iniciar terapia con antibiticos en la forma apropiada. En ambos sistemas de puntuacin se toman en cuenta variables clnicas y radiolgicas as como estudios de laboratorio para incrementar la sensibilidad y especicidad de cada uno de los hallazgos, se asignan puntos por cada criterio cumplido y se toma un punto de corte de 6, cifra en la cual, el diagnstico de neumona nosocomial se hace ms probable, a mayor puntuacin, la probabilidad se incrementa. Otro mtodo para el diagnstico de neumona nosocomial consiste en el estudio de la secre-
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ciones pulmonares, es decir el estudio bacteriolgico. La primera tcnica descrita para la toma de muestras de la va area es la llamada aspiracin traqueobronquial a ciegas (TBAS, por sus siglas en ingls). Esta tcnica consiste en insertar un catter delgado y exible a travs de la cnula traqueal y se obtienen muestras mediante succin de las mismas. Estas son enviadas al laboratorio para su estudio cuantitativo y se considera positivo cuando el recuento es de al menos 105 ufc/ ml. Esta es una tcnica que no es invasiva, tiene sus ventajas debido a que tiene menos ndice de complicaciones, sin embargo tiene el inconveniente de que por ser una tcnica a ciegas, impide tomar muestras del segmento pulmonar especialmente afectado, por lo tanto la carga bacteriana puede no ser la ideal para su estudio, por otro lado, es factible la contaminacin del catter en su paso por la cnula endotraqueal. Estos dos factores incrementan el riesgo de dar resultados falsos negativos o falsos positivos. Se han descrito tcnicas ms invasivas para la obtencin de muestras de secreciones para su estudio entre las que se citan el lavado bronqueoalveolar o la obtencin de muestras por cepillo protegido. En la primera de ellas, denominada BAL, se introduce el broncoscopio a travs de la cnula endotraqueal colocando la punta del mismo en el sitio ms afectado, previamente determinado mediante la radiografa de trax. Una vez en la posicin adecuada se instilan 50 ml de solucin salina estril para despus obtener las muestras mediante aspiracin de las mismas y su posterior envo al laboratorio para su estudio bacteriolgico. Se considera positivo cuando se obtienen 104 ufc/ml. Esta tcnica tiene la ventaja de que al tomar las muestras directamente del sitio afectado disminuye la posibilidad de resultados falsos negativos, sin embargo, por ser una tcnica invasiva no est exenta de complicaciones como la presencia de hipoxemia, incremento transitorio de las presiones en la va area lo que puede ocasionar barotrauma (neumotrax, neumomediastino), as como tambin sangrado de la va area e inamacin, en algunas ocasiones arritmias y muerte. La tercera tcnica para la obtencin de muestras es el lavado con cepillo protegido, el cual se inserta en forma ciega a travs de la cnula endotraqueal o bien dirigido mediante broncoscopia, ya una vez en el sitio escogido para tomar la muestra, se extrae la punta del catter que consiste en un cepillo para obtener muestras directamente del sitio afectado. Se considera positivo para crecimiento cuando el recuento bacteriano es de al menos 103 ufc/ml. Esta tcnica tiene la ventaja de
que al estar protegida la punta del catter durante su paso a travs de la cnula endotraqueal y a travs del rbol bronquial, la posibilidad de tener muestras falsas positivas disminuye. Los riesgos de esta tcnica son similares al lavado bronquealveloar cuando el catter es introducido mediante broncoscopia. Por otro lado, el riesgo de sangrado o de ocasionar neumotrax durante el procedimiento es mayor con esta tcnica debido a que se realiza cepillado directamente sobre el tejido alveolar o bronquial. Se han realizado muchos estudios para tratar de determinar la sensibilidad y especicidad de estas tcnicas encontrando resultados contradictorios. Un estudio realizado por Ruiz en el cual compar la obtencin de muestras mediante el cepillado protegido vs la muestra mediante la tcnica de TBAS no encontr diferencia en la mortalidad, en los das de ventilacin mecnica y la estancia en terapia intensiva entre ambos grupos, pero s en los costos de cada uno de dichos estudios, siendo el costo de 29 dlares para el grupo de TBAS vs 368 dlares para el grupo de cepillado. Otro estudio realizado por Heyland encontr resultados similares en las muestras obtenidas por BAL vs las muestras obtenidas por cepillado protegido. En un estudio realizado por el grupo Canadian Critical Care Trials en el cual se compar la obtencin de muestras mediante TBAS vs BAL no se encontraron diferencias entre ambas tcnicas. Sin embargo, en un estudio realizado por Fagon, la obtencin de muestras mediante tcnicas invasivas comparadas con tcnicas no invasivas demostr una disminucin de la mortalidad en el grupo de toma de muestras en forma invasiva. Tambin se han realizado estudios comparando los sistemas de clasicacin clnica vs BAL en el cual se demostr una correlacin de 80% cuando la puntuacin de CPIS fue de 6 y se obtuvo desarrollo bacteriano en la muestra obtenida por BAL, incrementando a 93% cuando la puntuacin del CPIS fue superior a 6. Tambin se han realizado estudios en los cuales se ha logrado demostrar la utilidad de la procalcitonina para el diagnstico de neumona nosocomial, los cuales han demostrado que dicho biomarcador puede ser til para tratar de diferenciar causas infecciosas bacterianas de procesos no infecciosos que semejen neumona como el SDRA y enfermedades autoinmunes o cardiovasculares o bien de causas infecciosas de origen no bacteriano. Tomado en cuenta los puntos anteriores y que el inicio de una terapia antimicrobiana apropiada temprana se asocia con un mejor pronstico, muchos expertos estn de acuerdo en que la obtencin de una
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Libro 1. muestra de secreciones mediante tcnicas no invasivas y la decisin de iniciar una terapia antimicrobiana emprica basada en la puntuacin obtenida mediante las escalas clnicas es una buena opcin.
Cuadro 5-3. Clinical Pulmonary Infection Score

Temperatura 36.5 a 38.4 38.5 a 38.9 <36.5 o >38.9 0 puntos 1 punto 2 puntos
Como se ha mencionado anteriormente, existe una gran cantidad de condiciones que pueden semejar la presencia de un proceso infeccioso. El informe de la incidencia de condiciones no infecciosas que pueden confundirse con una neumona es variable. En un estudio realizado por Timsit y colegas, inform que hasta dos terceras partes de los sujetos con sospecha de neumona tenan en realidad condiciones diferentes a una causa infecciosa, entre las cuales se citan atelectasias o edema pulmonar de origen cardiaco entre otros. En otra serie de estudios, se empleo el BAL para tratar de conrmar o excluir una causa infecciosa, se encontr que 19% de los casos estudiados presentaba un origen no infeccioso. Entre las causas no infecciosas encontradas se citan embolismo pulmonar, neumonitis qumica, SDRA, contusin pulmonar y edema pulmonar cardigeno. En un caso, mediante el BAL, se obtuvo el diagnstico de carcinomatosis con diseminacin linfangtica. En otro estudio realizado por Meduri y colaboradores, se encontr que la fase proliferativa del SDRA se asemeja por sus caractersticas clnicas y radiolgicas a un proceso infeccioso, tales hallazgos son la presencia de ebre, leucocitosis e inltrados en el estudio radiolgico. En una serie de estudios realizados en pacientes ingresados con el diagnstico de neumona nosocomial que no se resuelve, se encontr mediante estudios in vivo o post mortem una serie de diagnsticos de causa no infecciosa entre los que se citan granulomatosis de Wegener, neumona eosinoflica y bronquitis obliterativa con neumona organizada (BOOP). A pesar de que la incidencia relativamente baja de causa no infecciosa en el paciente catalogado con neumona, se debe de sospechar de la misma en aquellos pacientes en los cuales no se aprecia una respuesta adecuada tanto clnica como paraclnica, a pesar de estar recibiendo una terapia adecuada durante al menos 72 h. Algunos puntos que nos deben hacer sospechar un diagnstico errneo de neumona son la presencia de signos extrapulmonares pronunciados. Entre estos signos, sntomas y hallazgos de laboratorio se citan la presencia de eosinolia, la cual, cuando est
Leucocitos 4000 a 11 000 <4000 o >11 000 Secreciones traqueales Ninguna No purulentas Purulentas Radiografa de trax Sin inltrados Inltrados difusos o en parches Inltrados localizados Progresin de los inltrados radiolgicos Sin progresin Progresivos (SDRA o ICC) Cultivos de secreciones traqueales Sin crecimiento o escaso desarrollo Con crecimiento signicativo PaO2/FiO2 >240 o SDRA <240 o no SDRA 0 puntos 2 puntos 0 puntos 1 punto (gramnegativo = 1 punto adicional SERIE PARA LA EDUCACIN MDICA CONTINUA EN INFECTOLOGA 0 puntos 2 puntos 0 puntos 1 punto 2 puntos 0 puntos 1 punto 2 puntos 0 puntos 1 punto 50% bandas = 1 punto adicional
presente, nos debe hacer sospechar de procesos infecciosos ocasionados por micobacterias y hongos, etiologa inmunolgica o reumatolgica. La presencia de eosinolia puede estar relacionada con enfermedades pulmonares eosinoflicas como neumona eosinoflica crnica o aspergilosis broncopulmonar alrgica. La presencia de adenopata mediastinal es otro dato que puede estar relacionado con una causa no infecciosa como la sarcoidosis o el sndrome de Lofgren, las enfermedades de causa maligna como los linfomas y la diseminacin linfangtica de un carcinoma a distancia. Otra serie de diagnsticos diferenciales ante la presencia de neumona que no resuelve incluyen a la neumonitis qumica o inducida por frmacos.
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Cuadro 5-4. Agentes causales y tratamiento emprico para el tratamiento de neumona nosocomial
Infeccin Neumona nosocomial Inicio temprano sin factores de riesgo para microorganismos multirresistentes Haemophilus inuenzae Ceftriaxona o moxifoxacina S. pneumoniae ms azitromicina o levooxacina SASM, Klebsiella, E. coli Legionella Agentes causales Tratamiento emprico
Inicio tardo sin factores de Agentes anteriores ms Piperacilina/tazobactam o cefepima o quinolona con riesgo para microorganismos Pseudomonas o SARM actividad vs Pseudomonas o carbapenmico con o sin aminoglucsido. Vanco o linezolida. Considerar colistina Neumona asociada a la ventilacin mecnica Inicio temprano Inicio tardo Haemophilus inuenzae Ceftriaxona o moxioxacina S. pneumoniae SASM, Klebsiella, E. coli Klebsiella, E. coli Piperacilina/tazobactam o cefepima o quinolona con Pseudomona o SARM actividad vs Pseudomonas o carbapenmico con Acinetobacter o sin aminoglucsido. Vanco o linezolida
Hasta ahora se ha hablado acerca de una serie de procesos que nos pueden hacer pensar en una causa infecciosa como diagnstico diferencial de neumona nosocomial, sin embargo, las citadas previamente pueden tener un curso clnico ms crnico o con ms sntomas extrapulmonares. Sin embargo, existen algunas entidades que, por su naturaleza, pueden ser ms difciles de sospechar como son los fenmenos emblicos pulmonares y la insuciencia cardiaca congestiva as como la lesin pulmonar aguda y el sndrome de dicultad respiratoria aguda. En el caso de los fenmenos emblicos pulmonares, estudios adicionales como el ultrasonido Doppler de miembros plvicos, el electrocardiograma, el ecocardiograma, la tomografa axial computarizada y la presencia de dmero D pueden ser tiles para tener un adecuado panorama para establecer un diagnstico diferencial. Para descartar o conrmar el origen cardiaco se pueden relizar estudios entre los cuales se citan al electrocardiograma, el ecocardiograma y la determinacin de enzimas y marcadores cardiacos como la CPK, la fraccin MB de la misma, la determinacin de troponinas y el pptido natriurtico B (BNP). En los pacientes politraumatizados, aquellos que sufrieron quemaduras, o con patologa abdominal, tanto infecciosa (sepsis abdominal) como no infecciosa (pancreatitis), la presencia de datos clnicos de falla respiratoria e inltrados en la radiografa de trax representa un reto diagnstico para conrmar o recharzar una causa infecciosa debido a la alta posibi-
lidad de desarrollar el temido sndrome de dicultad respiratoria aguda o lesin pulmonar aguda. Hasta el da de hoy se continan utilizando los criterios del consenso americano europeo para el diagnstico de la misma, tomando en cuenta los factores de riesgo, los inltrados pulmonares, el resultado del cociente PaO2/ FiO2 y la ausencia clnica o paraclnica de evidencia de dilatacin aguda auricular. Incluso si se cumplen los criterios para una de estas entidades, debe descartarse la causa infecciosa por lo que se hace necesario realizar estudios de extensin como la obtencin de lquido pulmonar para su estudio microbiolgico. Una prueba que se puede realizar para conrmar la causa infecciosa es medir los niveles de procalcitonina, que es un marcador bioqumico que se incrementa en el caso de infecciones de origen bacteriano.
Tratamiento
El factor ms importante que tiene una inuencia positiva en la supervivencia en el tratamiento de la neumona nosocomial es el inicio temprano de una terapia antimicrobiana temprana adecuada (cuadro 5-4). La eleccin del esquema antimicrobiano deber basarse en las caractersticas clnicas del paciente y los factores de riesgo tales como el tiempo de estancia hospitalaria, su lugar de residencia, la presencia de comorbilidades, la duracin de la asistencia mecnica
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Libro 1. ventilatoria, la exposicin previa a antibiticos y la inmusupresin, entre otras. De estos, el nmero de das de asistencia mecnica ventilatoria y la exposicin previa a antibiticos constituyen factores de riesgo independientes para ser infectados por microorganismos multirresistentes. A la hora de escoger el esquema antimicrobiano adecuado de inicio, tambin se deben considerar los patrones de bacteriologa locales y sus sensibilidades con respecto a los antibiticos. En general, los microorganismos ms frecuentemente encontrados en la ora hospitalaria incluyen al Staphylococcus resistente a meticilina (SARM), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter. La vancomicina constituye hasta ahora el antibitico de eleccin para el tratamiento de las infecciones debidas a SARM, sin embargo, la escasa penetracin del frmaco en el tejido pulmonar obliga a utilizar dosis ms altas para obtener concentraciones adecuadas. Esto trae como consecuencia un mayor riesgo para desarrollar toxicidad asociada al uso de este agente. Por otro lado, se han reportado cada vez con mayor frecuencia la presencia de cepas de SARM resistentes a la vancomicina. Por esto, en algunas publicaciones se recomienda el uso de frmacos alternos a la vancomicina en las regiones en las cuales es elevada la incidencia de SARM resistente a vancomicina. Entre estas alternativas se citan linezolida como primera opcin, sin embargo la teicoplanina, tigeciclina y la daptomicina han demostrado tener una buena accin contra el SARM, aunque las concentraciones de estos dos ltimos frmacos a nivel pulmonar no ha demostrado ser la adecuada para el tratamiento de la neumona nosocomial por SARM. Con respecto al tratamiento en contra de la neumona ocasionada por Pseudomonas existen varias opciones como las cefalosporinas de cuarta generacin con cobertura antipseudomonas como cefepima, los carbapenmicos como el meropenem, imipenem cilastatina o ms recientemente el doripenem. Tambin se citan a las uoroquinolonas como la ciprooxacina, la levooxacina y la moxioxacina. Los aminoglucsidos como la amikacina y la gentamicina tambin tienen indicacin en el tratamiento de las infecciones causadas por Pseudomonas. Con respecto al tratamiento contra Pseudomonas existen opiniones encontradas acerca de utilizar un esquema combinado o la monoterapia. Los que abogan por el uso de una terapia combinada, recomiendan el uso de gentes con mecanismo de accin diferente y se basan en el hecho de que se disminuye la posibilidad de desarrollar resistencia bacteriana y en el hecho de que al utilizar dos agentes diferentes, la posibilidad de que exista resistencia hacia pretratamiento a ambos frmacos disminuye, por lo tanto se obtienen mejores tasas de erradicacin. Los que abogan el uso de monoterapia argumentan que el xito con esta terapia es similar al uso de una combinacin de frmacos, el costo en el tratamiento es menor, la exposicin a un agente disminuye la posibilidad de efectos colaterales y disminuye la posibilidad de desarrollar resistencia bacteriana. En aquellos casos en los cuales se observa resistencia a mltiples frmacos, se debe considerar el uso de colistina, sin embargo, sus efectos colaterales son signicativos lo cual limita su uso. En el tratamiento de la neumona ocasionada por Acinetobacter, los carbapenmicos constituyen el tratamiento de eleccin. Los inhibidores de betalactamasas como el sulbactam deben de ser considerados debido a que estos agentes poseen actividad intrnseca en contra de este agente. Por otro lado, en algunos estudios se ha demostrado que el empleo de colistina inhalada puede ser efectiva en el tratamiento de la neumona ocasionada por Acinetobacter. Debido a que el inicio de una terapia antimicrobiana adecuada tiene un impacto positivo en la supervivencia y en los tiempos de estancia hospitalaria y ventilacin mecnica, muchos proponen el uso de una terapia combinada de inicio en el tratamiento de la neumona nosocomial, debido a que al utilizar dos antibiticos con cobertura contra Pseudomonas, la posibilidad de estar ante un microorganismo que sea resistente a los antibiticos se reduce en forma signicativa pero tambin se recomienda tomar cultivos en la primera hora y reevaluar el uso de agentes antimicrobianos con base en los resultados obtenidos en los cultivos y utilizar una terapia dirigida segn los resultados obtenidos en los cultivos, disminuyendo el uso de antibiticos en forma innecesaria, a esta tcnica se le conoce con el nombre de terapia de desescalamiento. Con esta tcnica se disminuyen los costos en la atencin y se disminuye el riesgo de inducir resistencia bacteriana. Otro punto que ha sido motivo de estudio desde hace varios aos es la duracin de la terapia. Se han realizado estudios en los cuales se comparan el uso de antibiticos durante ocho das en contra de 15 das, en los cuales no se encontraron diferencias estadsticamente signicativas entre ambos grupos, sin embargo, en aquellos pacientes en los cuales se logr aislar como agente causal a bacilos gramnegativos, se
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observ una recurrencia mayor cuando se utilizaron terapias antimicrobianas cortas. Se han propuesto algunas estrategias para evaluar el tiempo apropiado de la terapia antimicrobiana, entre estas propuestas se citan tomar un nuevo cultivo obtenido por BAL y si en este se observa una disminucin o ausencia de crecimiento bacteriano entonces la recomendacin es utilizar una terapia de corta duracin. Otra estrategia que se recomienda emplear para limitar el uso de antibiticos ms all del tiempo necesario es realizar mediciones seriadas de procalcitonina. Niveles de elevados de procalcitonina al ingreso y al da 3 de tratamiento pueden ser indicativos de una falla en la respuesta al tratamiento. En un estudio realizado por Briel y colaboradores, el cual se bas en los niveles de procalcitonina para el uso de antibiticos, se encontr que hubo una disminucin de 72% en el uso de los mismos comparados con la estrategia estndar para decidir el uso o no de agentes antimicrobianos. Aunque este estudio fue realizado en pacientes con diagnstico de neumona de adquisicin comunitaria, Ramrez y colaboradores encontraron una mejor correlacin con las mediciones seriadas de procalcitonina para decidir el curso de una terapia antimicrobiana sobre el BAL o las mediciones de CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) seriadas. La emergencia cada vez ms frecuente de cepas resistentes a mltiples frmacos y la falta de nuevos agentes antimicrobianos con mecanismos de actividad diferentes han obligado a los clnicos a desarrollar tcnicas para el tratamiento de las infecciones nosocomiales por agentes bacterianos multirresistentes. Una de estas tcnicas es el empleo de infusiones extendidas de algunos antimicrobianos. Una alternativa descrita para el tratamiento de microorganismos multirresistentes consiste en emplear infusiones extendidas de los frmacos ms que el uso de bolos, esto es vlido para aquellos frmacos en los cuales el xito depende del tiempo en el cual su concentracin se encuentra sobre la concentracin mnima inhibidora. Un ejemplo de esta clase de frmacos son los carabapenmicos y las cefalosporinas. Existen estudios en los cuales se ha observado una mejor tasa de erradicacin bacteriana cuando se emplean infusiones extendidas de esta clase de antibiticos. Para otros, en los cuales el xito depende de la concentracin mxima sobre la concentracin mnima inhibidora, el empleo de monodosis en bolo es la estrategia recomendada. Entre estas frmacos se citan a los aminoglucsidos y a las uorquinolonas. Otro efecto
favorable es que se disminuyen los efectos colaterales o secundarios, esto particularmente es cierto para los aminoglucsidos. Otras medidas necesarias en el tratamiento de la neumona nosocomial incluyen el uso de prolaxis antitrombtica en aquellos pacientes en los cuales no existe contraindicacin, asegurar una adecuada perfusin a rganos perifricos utilizando soluciones coloides o cristaloides as como aminas vasoactivas segn sea necesario. El apoyo con oxgeno suplementario mediante puntas nasales, bolsas reservorio o nebulizador puede ser necesario en ciertos casos, llegando a ser necesario el empleo de asistencia mecnica ventilatoria tanto invasiva como no invasiva utilizando medidas de proteccin pulmonar ampliamente descritas. Un punto importante en el tratamiento de la neumona nosocomial consiste en la implementacin de las medidas de higiene pulmonar como la sioterapia pulmonar para favorecer el drenaje de secreciones y el empleo de agentes mucolticos tanto inhalados como sistmicos. Tambin se recomienda la prolaxis de las lceras gstricas por estrs, se pueden utilizar frmacos que incrementen el pH intragstrico o bien con agentes locales como el sucralfato.
Prevencin
Debido a que la presencia de complicaciones como la neumona nosocomial constituye un factor que incrementa los costos y tiene impacto en la supervivencia, se han tratado de identicar aquellos pacientes que estn en riesgo de desarrollar neumona intrahospitalaria, sobre todo en aquellos pacientes que sern sometidos a procedimientos quirrgicos. Una de las clasicaciones desarrolladas para tratar de identicar a aquellos pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de neumona nosocomial es el llamado Respiratory Risk Index, que toma en cuenta variables tales como el tipo de ciruga a desarrollar (emergencia o cirugas complejas), la valoracin de ASA (American Society of Anesthesia) y la presencia de comorbilidades (ascitis, falla renal, etc.), esta escala coloca a los pacientes en tres diferentes categoras (alto mediano y bajo riesgo). Con respecto a aquellos pacientes que consumen tabaco, se ha notado que existe un riesgo mayor de complicaciones pulmonares cuando el cese en el consumo de tabaco es inmediato al procedimiento quirrgico que en aquellos que continan con el hbito en el tiempo del procedimiento quirrgico,
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Libro 1. entonces es recomendable indicar el cese en el consumo del mismo al menos ocho semanas antes del procedimiento programado. En los pacientes que padecen insuciencia cardiaca crnica, se deben emplear medidas para optimizar su tratamiento antes de la ciruga; entre las medidas utilizadas se recomienda el uso de esteroides inhalados preoperatorios y conrmar adecuados ujos y volmenes pulmonares mediante la medicin de variables espiromtricas. Se debe considerar el uso de broncodilatadores inhalados en estos pacientes. El control del dolor es un punto importante como medida para tratar de evitar complicaciones pulmonares. Existe una relacin directamente proporcional entre la anestesia general y el desarrollo de infecciones pulmonares posoperatorias comparada con el uso de bloqueo peridural. Por otro lado, se ha observado mayor incidencia de infecciones pulmonares en aquellos pacientes en los cuales se realizan incisiones extensas supraumbilicales con respecto a las localizadas en la regin infraumbilical. Una explicacin de este fenmeno es que el control del dolor es ms difcil de lograr ptimamente en las heridas supraumbilicales y esto limita en forma considerable el reejo de la tos y los movimientos ventilatorios se tornan ms cortos, as tambin la movilizacin de secreciones se ve comprometida lo cual facilita el desarrollo de infecciones pulmonares. La presencia de tubos y cnulas orogstricas y orotraqueales incrementa el riesgo de broncoaspiracin, situacin muy frecuente en los pacientes hospitalizados. La necesidad de realizar descompresin de tracto digestivo es una medida importante para tratar de minimizar el riesgo de broncoaspiracin, sin embargo la presencia del tubo orogstrico, independientemente del tamao del mismo se ha relacionado con un incremento en la probabilidad de desarrollar infeccin pulmonar. Se han realizado estudios para tratar de comprobar si el uso de gastrostoma percutnea disminuye este riesgo, sin embargo los resultados son contradictorios. Debido a que la colocacin de tubos orogstricos es una prctica continua y necesaria en el contexto del tratamiento del paciente hospitalizado, los clnicos debern crear estrategias para minimizar el riesgo de broncoaspiracin y no dejar los tubos colocados ms all del tiempo necesario. Una de las estrategias que ha demostrado disminuir el riesgo de broncoaspiracin es la posicin de la cabeza, hay una disminucin en el nmero de infecciones pulmonares nosocomiales asociadas a broncoaspiracin cuando la cabeza del paciente se mantiene en un ngulo superior a los 30 con respecto al tronco. Las recomendaciones actuales indican que, a menos que exista contraindicacin absoluta, la cabeza debe estar colocada en un ngulo de 45 durante al menos 85% del da. Debido a que la cavidad oral de los pacientes hospitalizados frecuentemente se encuentra colonizada con microorganismos de mltiples variedades, se ha investigado en forma extensa el impacto de la descontaminacin bucal en la prevencin de complicaciones pulmonares infecciosas. En un estudio realizado en pacientes que iban a ser sometidos a ciruga cardiaca, la limpieza de la cavidad oral y nasal con clorohexidina demostr una reduccin signicativa en el nmero de complicaciones infecciosas con respecto al grupo placebo. Otro estudio demostr una disminucin de 59% del riesgo relativo en el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica en pacientes quirrgicos de varios tipos. Debido a que la aspiracin del contenido gstrico tambin contribuye al desarrollo de neumona nosocomial, se han realizado estudios tratando de comprobar si la descontaminacin selectiva del tracto digestivo tiene un impacto en la reduccin del nmero de complicaciones infecciosas pulmonares. Un metaanlisis publicado en el ao 2004, logr demostrar una disminucin en el nmero de complicaciones infecciosas sin embargo no hubo impacto en la mortalidad en los dos brazos del grupo en estudio. Por otro lado, se observ una tendencia a la colonizacin del tracto digestivo por microorganismos resistentes. Un estudio ms reciente publicado por de Jonge, no demostr diferencia en la estancia hospitalaria y en la mortalidad en los dos brazos del grupo en estudio, aunque tampoco logr demostrar un incremento en la colonizacin por microorganismos multirresistentes. Por lo tanto, basados en los estudios realizados, no existen datos sucientes para indicar la descontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal como medida de prevencin para el desarrollo de neumona nosocomial o asociada a la ventilacin mecnica, sin embargo s se recomienda llevar un rgimen adecuado de higiene bucal. Una de las complicaciones que son frecuentes en el paciente hospitalizado, especialmente en los sometidos a ventilacin mecnica, es el desarrollo de lceras gstricas por estrs. Para tratar de evitar esta complicacin se emplean medicamentos que disminuyen la secrecin de cido gstrico, como consecuencia de esto se incrementa el pH, con esto se logra disminuir el riesgo del sangrado gstrico pero tambin se rompe
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una barrera de defensa para la colonizacin de bacterias, con lo cual aumenta el riesgo del desarrollo de neumona nosocomial. En un intento por disminuir este riesgo se ha empleado el sucralfato, frmaco que no est asociado con cambios en el pH gstrico, con lo cual se ha logrado disminuir el riesgo para desarrollar complicaciones infecciosas, sin embargo, en aquellos pacientes en los cuales el riesgo para el desarrollo de lcera gstrica por estrs (traumatismo craneoenceflico, pacientes con quemaduras extensas o con coagulopata) el tratamiento indicado es con frmacos que incrementan el pH intragstrico. Por lo tanto, se debe evaluar correctamente el riesgo-benecio del tratamiento prolctico en la prevencin del desarrollo de lceras gstricas por estrs para decidir en cul paciente utilizar sucralfato y en cul paciente utilizar frmacos que modiquen el pH intragstrico. El manejo de la ventilacin mecnica tambin es importante en la prevencin del desarrollo de neumona asociada a la misma. Como primer punto a evaluar debemos citar la ruta de intubacin. La intubacin por va nasotraqueal se ha asociado con un incremento en el desarrollo de infeciones en los senos paranasales, esto aumenta el riesgo para el desarrollo de neumona nosocomial. Por otro lado, se ha observado que la acumulacin de secreciones en el espacio subgltico inmediatamente por arriba del globo de la cnula endotraqueal aumenta el riesgo de desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica. Se han ideado tcnicas para tratar de disminuir este fenmeno, como la creacin de cnulas endotraqueales con un dispositivo de succin subgltico, esto no ha logrado disminuir la incidencia de neumona asociada a la ventilacin mecnica sin embargo la duracin de ventilacin mecnica sin evidencia de infeccin fue de 2.9 das para los pacientes ventilados con cnulas convencionales contra 5.6 das para aquellos ventilados mediante dispositivos con cnula de aspiracin subgltica. El mtodo mediante el cual se realiza la aspiracin de las secreciones traqueales tambin tiene relacin con el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica. Se han creado circuitos cerrados para la aspiracin de secreciones, los cuales tienen la ventaja de disminuir el nmero de desconexiones del ventilador, lo cual est asociado a un mantenimiento ms uniforme de las presiones de la va area, evitando episodios de prdida de unidades alveolares reclutadas y disminuyendo la inamacin pulmonar; adems, la contaminacin por la introduccin de un cuerpo extrao al rbol pulmonar disminuye al man-
tener la cnula de aspiracin en un medio cerrado permanentemente y disminuye el riesgo de llevar microorganismos externos con cada fenmeno de aspiracin. Cuando no es posible contar con este dispositivo de aspiracin por circuito cerrado, se recomienda una adecuada tcnica del personal de enfermera que incluye un adecuado lavado de manos, el uso de guantes desechables, el empleo de sondas desechables, el recambio continuo y el empleo de las mismas para una cavidad especial. Tambin se ha estudiado el cambio del ventilador o de los circuitos del mismo. No se ha encontrado una disminucin en el riesgo de desarrollar neumona asociada a la ventilcin con el cambio rutinario del mismo o de los circuitos. La actual recomendacin es realizar cambios de los circuitos nicamente cuando el mismo se encuentra sucio a simple vista, con secreciones adheridas o cuando sea un paciente nuevo en el ventilador. Por ltimo, los sistemas de humidicacin tambin han sido sometidos a estudio en un intento por disminuir los riesgos de neumona asociada a la ventilacin mecnica. Se han realizado estudios comparando el uso de narices articiales en contra de los sistemas tradicionales de humidicacin, en los cuales no se ha logrado demostrar un benecio en el uso de dichos dispositivos articiales. Es bien conocido el hecho de que un estado mental alterado incrementa el riesgo de broncoaspiracin. En los pacientes sometidos a asistencia mecnica ventilatoria, es necesario el empleo de sedantes y analgsicos para mantener un adecuado acoplamiento del paciente con el ventilador, as como para lograr un adecuado confort del mismo y evitar complicaciones relacionadas con el dolor y la ansiedad. Sin embargo, estos agentes disminuyen el estado mental y la defensa del individuo ocasionando un manejo inadecuado de sus secreciones. Se han desarrollado estrategias como la interrupcin de los sedantes y analgsicos en forma rutinaria por un espacio determinado de tiempo diariamente, con esto se logra un menor tiempo de retiro de la ventilacin mecnica y una menor incidencia en el desarrollo de neumona asociada a la ventilacin mecnica, tambin se observa un impacto positivo en la supervivencia y un menor tiempo de estancia en el servicio de terapia intensiva. Debido a que a mayor tiempo de asistencia mecnica ventilatoria mayor riesgo de desarrollo de neumona asociada a la ventilacin, se deben tomar todas las medidas encaminadas a disminuir los das de ventilacin mecnica para la prevencin de esta complicacin.
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Libro 1. El empleo de medidas de higiene pulmonar constituye una medida importante para evitar la presencia de neumona nosocomial. Entre las medidas recomendadas, especialmente en los pacientes quirrgicos, se incluyen el control adecuado del dolor, el empleo de espirometra incentiva y la movilizacin fuera de cama en cuanto las condiciones as lo permitan. As tambin es importante el empleo de sioterapia pulmonar y las medidas encaminadas a facilitar el manejo y movilizacin de las secreciones.
sepsis and septic shock. Critical Care Medicine 2004, Vol 32, No 3, 858-873 6. Rotschafer John, Ullman Mary. Optimal use of Fluoroquinolones in the intensive care unit setting. Critical Care Clinics 27, 2011, 95-106 7. Hsin Yun Sun, Shigeki Fujitani et al, Pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa. Chest Vol 139, Issue 5, Mayo 2011 8. Roberts JA. Better outcomes through continues infusion of time-dependent antibiotics to critically ill patients?. Current Opinion in Critical Care. 01-Agosto-2008. 14 (4), 390-96 9. Roberts Jason, Webb Steven. A systematic review on clinical benets of continuous administration of beta lactamic antibiotics. Critical Care Medicine 2009, Vol 37, No 6, 2071-2078 10. Paterson DL. Doripenem. Clinics of Infectious Diseases. 15-Julio-2009, 49 (2), 291-298 11. Tverdek Frank, Crank Christopher. Antibiotic Therapy of Methicilin Resistant Staphylococcus aureus in Critical Care. Critical Care Clinics 24, 2008, 249-260 12. Nicolau David. Carbapenems, a potent class of antibiotics. Expert Opinion Pharmacotherapy. 01-Enero-2008, 9 (1), 2337 13. Falagas M. Inhaled Colistin as monotherapy for multidrug resistant Gram (-) nosocomial pneumonia: a case series. Respiratory Medicine. 01-Mayo-2009, 103 (5), 707-713 14. American Thoracic Society. Guidelines for the management of hospital acquired ventilator associated and health care associated pneumonia. Am J of Respiratory and Critical Care Medicine, 2005, 171: 388-416 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing health care associated pneumonia, 2003, MMWR Recom Rep 2004, 53: 1-36 16. Sopena N, Sabria M, et al. Multicenter study of hospital acquired pneumonia in non ICU patients. Chest 2005, 127: 213-219 17. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT et al. Supine position as risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999, 354: 1851-1858 18. Dennesen PJ, van der Ven AJ, Kessels AG. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator associated pneumonia. Am J of Respiratory and Critical Care Medicine, 2001, 163: 1371-1375 19. Combes A, Luyt C, Fagon J, et al. Earle prediction for infection recurrence and death in patients with ventilator associated pneumonia. Critical Care Medicine, 2007, 35: 146-154 20. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H. Relatioship between the duration of the preoperative free TM. A randomized clinical trial o continuous aspiration of subglotic secretion in cardiac surgery patients. Chest, 1999; 116: 1339-1346 21. Niederman MS. The clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia. Respir Care 2005; 50: 788-796 22. Luyt CE, Chastre J, Fagon JY, et al. Value of the cilnical pulmonary infection score for identication and management of ventilator associated pneumonia. Intensive Care Medicine, 2004; 30: 844-852 23. Lode H, Raffenberg M, Erbes R, et al. Nosocomial pneumonia: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention. Current Opinion in Infection Diseases, 2000; 13: 377384
Pronstico
La neumona nosocomial en todas sus variedades, conlleva un impacto signcativo tanto mdico como econmico. Especcamente en aquellos pacientes tratados en la terapia intensiva con neumona asociada a la ventilacin mecnica o en aquellos que requirieron de esta teraputica para el tratamiento de esta complicacin, se asocian con una mayor estancia hospitalaria, mayores costos en su atencin y mayor tiempo de recuperacin posthospitalaria sin nombrar el alto ndice de mortalidad observado, que puede llegar a ser de 32% segn algunos estudios. Debido a estos datos, los esfuerzos deben de ser encaminados a tener un adecuado protocolo en las medidas de prevencin y de diagnstico, primero para tratar de disminuir el nmero de casos y para su reconocimiento temprano y su tratamiento oportuno.
Bibliografa
1. Kieninger Alicia, Lipsset Pamela. Hospital-Acquired pneumonia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Surgical Clinics of North America, 2009, 439-461 2. Koulenti Despoina, Rello Jordi. Gram negative bacterial pneumonia: aetiology and management 3. Weyers Cheryl, Leeper Kenneth. Nonresolving pneumonia. Clinics in Chest Medicine 26, 2005, 143-158 4. Morrow Lee, Kollef Marin.Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in the intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Critical Care Medicine 2010, Vol 38, No 8, S352-S362. 5. Dellinger Phillip, Masur Henry, Vincent Jean Louis et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe
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Libro 1.
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Libro 1.

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Infeccin nosocomial de piel y tejidos blandos

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Infeccin del tracto urinario

Neumona adquirida en la comunidad en adultos

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Uso de antibiticos en el hospital

Tratamiento emprico inicial

Tratamiento antibitico inadecuado como factor que incrementa el riesgo de muerte

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Tratamiento antibitico inadecuado (n = 169)

Tratamiento antibitico adecuado (n = 486)

166 (98.2) 131 (77.5) 68 (40.2) 60 (35.5)

477 (98.1) 292 (60.1) 117 (24.1) 92 (18.9)

> 0.999 < 0.001 < 0.001 < 0.001

73 (43.2) 63 (37.3) 33 (19.5)

140 (28.8) 306 (63.0) 40 (8.2)

< 0.001 < 0.001 < 0.001

59 (34.9) 106 (62.7) 17 (10.1) 27 (16.0) 47 (27.8) 17 (10.1)

92 (18.9) 305 (62.8) 40 (8.2) 62 (12.8) 110 (22.6) 55 (11.3)

< 0.001 0.993 0.468 0.293 0.174 0.647

Cuadro 1-2. Factores asociados a probabilidad de recibir tratamiento antimicrobiano inadecuado

Adaptacin de Kollef, Chest 1999; 115:462-474

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Infeccin nosocomial de piel y tejidos blandos

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Infecciones bacterianas por aerobios y anaerobios

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Infeccin del tracto urinario

Clasicacin, denicin y presentaciones clnicas

Cuadro 3-1. Factores de riesgo para ITU16,18

Factores de riesgo y patogenia

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Infeccin del tracto urinario no complicada

Exmenes de laboratorio en el paciente con ITU

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1. Causas infecciosas. Pielonefritis, vaginitis

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Antibiograma microdilucin microdilucin microdilucin

Cax ND 5.4% 3.5% ND 1.2%

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Qu antibitico se debe usar de primera eleccin?

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Mtodos complementarios o tratamientos alternativos

Tratamiento de la ITU recurrente

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Tratamientos inespeccos en la ITU

1. Causas infecciosas. Pielonefritis, vaginitis