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Ministre de lEquipement
et du Transport
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45
56
Demande de :
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C+'
4.5 x
3.5
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4.5
cm
Quatre photographies
didentit rcentes de face,
en couleur, de format 3.5 cm
x 4.5 cm, sur fond blanc, le
visage et les oreilles
dcouverts
3.5 cm
Prnom:............................................................................................................................................... :
Nom:....................................................................................................................................................... :
Nationalit : ..................................................................................................................................................:
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Permis de conduire N :
Catgorie
D5
Lieu de dlivrance
8
Date de dlivrance
A1
A
B
C
D
E (B)
E (C)
E (D)
Signature du demandeur:
'
Annexe1
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