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ROYAUME DU MAROC

Ministre de lEquipement
et du Transport

Direction des Transports Routiers


et de la Scurit Routire

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45
56

Demande de :

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C+'
4.5 x
3.5
!' D5 # E

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Renouvellement du permis de conduire


Duplicata du permis de conduire

4.5
cm

Quatre photographies
didentit rcentes de face,
en couleur, de format 3.5 cm
x 4.5 cm, sur fond blanc, le
visage et les oreilles
dcouverts
3.5 cm

Informations sur le demandeur

Prnom:............................................................................................................................................... :

Nom:....................................................................................................................................................... :

Carte didentit N:.................................................................................................................. :

Nationalit : ..................................................................................................................................................:

N (e) le .................................................. .................................. ! ........................................: )(


Rsidant ................................................................................................................................................. # %
...................................................................................................................................................................................

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Informations sur le permis de conduire

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Permis de conduire N :

Catgorie

D5
Lieu de dlivrance

8
Date de dlivrance

A1
A
B
C
D
E (B)
E (C)
E (D)

Signature du demandeur:
'

Cadre rserv au paiement des droits de timbres et taxes

Annexe1

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