Parte 1 Cognicin y el proceso de terapia ocupacional

En la parte 1 se describe la prctica de terapia ocupacional en relacin con las necesidades de las personas con dficits cognitivos. Consta de tres captulos. El captulo 1 resalta el papel fundamental de la cognicin para todas las actividades que se realizan con un propsito y presenta un modelo ocupacional para tratar los problemas cognitivos. Se presentan al lector dos marcos tericos: uno describe el campo de la terapia ocupacional, sus componentes y sus procesos; el otro es un marco internacional que define y desglosa los componentes de la salud y del bienestar. Se usan ambos marcos para conceptualizar y definir el papel y las funciones de la terapia ocupacional en la rehabilitacin cognitiva. El captulo 2 versa sobre los objetivos y la prctica de las evaluaciones en la rehabilitacin cognitiva. Se revisan marcos tericos en relacin con su aplicacin en el proceso de evaluacin, y se describen prcticas y procedimientos de valoracin. Se toman en cuenta los factores clave que contribuyen a un slido proceso de razonamiento clnico y de toma de decisin a fin de realizar una valoracin adecuada. El captulo 3 presenta una visin integral del proceso de intervencin e incluye la valoracin de los resultados de la intervencin. Se consideran intervenciones teraputicas en relacin con el contexto y la utilizacin de enfoques apropiados. Se describe, en forma concisa, una variedad de mtodos y tcnicas comnmente utilizados, tambin teniendo en cuenta intervenciones progresivas. En la parte 1, la intencin es presentar pautas generales, consideraciones y recomendaciones para la prctica. No se trata de presentar un conjunto de soluciones que incluyan evaluaciones e intervenciones para determinados problemas cognitivos, ni recetas ya preparadas para la prctica. Cada terapeuta deber usar su propio conocimiento, razonamiento y aptitudes profesionales para brindar la mejor terapia ocupacional a cada uno de sus clientes. La parte 1 tiene como objetivo apoyar dicho proceso. Las pautas generales para las evaluaciones e intervenciones presentadas en los captulos 2 y 3 debern ser consideradas junto con las recomendaciones ms detalladas que figuran al final de los captulos 5 al 10.

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1 Ocupacin y rehabilitacin cognitiva

El alcance de la rehabilitacin cognitiva

La ocupacin se define como las actividades significativas que las personas realizan como parte de su vida cotidiana (...) todos los aspectos de la vida que contribuyen a la salud y a la realizacin del individuo (McColl y cols., 2003, p. 1). En un sentido ms amplio, se la ha definido como todo lo que las personas hacen para ocuparse de s mismas, incluyendo el cuidado de uno mismo y el aporte social y econmico a la comunidad (Law y cols., 1997, p. 32). Una visin, cada vez ms aceptada, es la de que un problema de salud puede afectar todos los aspectos de la vida, y no slo el estado fsico y mental del individuo. Este concepto es avalado y expresado por la Organizacin Mundial de la Salud, que define salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad o dolencias (Organizacin Mundial de la Salud, 1946). De acuerdo con las definiciones de ocupacin antes mencionadas, queda claro que los componentes ocupacionales en la vida del individuo son fundamentales para su salud y su bienestar. Para las personas con dao neurolgico, los dficits cognitivos son, a menudo, la causa de problemas funcionales, aunque no se los reconoce o son difciles de manejar. Cuando no existen dficits motores, la realizacin inadecuada de una tarea puede ser atribuida a un deficiente reconocimiento de objetos o de secuencias (figura 1.1). A un individuo que no puede reconocer a su familia, se le puede adjudicar, errneamente, la prdida de memoria. Un individuo que no responde a preguntas puede llegar a tener un problema de atencin, lo que a menudo se confunde con sordera. Adems, existen varias posibles razones por las cuales una persona que vive sola puede ser incapaz de organizar su rutina diaria. Los trastornos cerebrales, estructurales o funcionales, hereditarios o adquiridos, pueden generar dificultades en la forma de pensar, de sentir o de actuar de las personas. Estas dificultades pueden provocar la prdida de capacidades y de habilidades, o la dificultad para adquirirlas o conservarlas. Esto produce cambios en las condiciones sociales, econmicas y familiares del individuo y de su familia. En el contexto de la ocupacin, los dficits cognitivos pueden impactar en algunos, por no decir en todos los aspectos de la vida; la terapia ocupacional es un componente esencial de la rehabilitacin.

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Fig. 1.1. Los dficits cognitivos provocan dificultades en la realizacin de tareas.

Los terapeutas ocupacionales interactan con pacientes, clientes, estudiantes, trabajadores y familiares, en una variedad de mbitos como hospitales, centros de da, escuelas, el lugar de trabajo y el hogar. Por lo tanto, la evaluacin ocupacional es fundamental para averiguar el impacto de los dficits cognitivos en la vida de la persona afectada, y tambin en las personas con las cuales interacta. Podra decirse que el alcance de la rehabilitacin cognitiva abarca casi todos los aspectos de la vida. La evaluacin es slo una parte de un proceso que intenta que el individuo pueda desempearse de manera ptima en su entorno habitual, conservar su salud y su bienestar, y participar en actividades significativas (Crepeau y cols., 2003). Las causas de los dficits cognitivos (por ejemplo, lesin enceflica traumtica, enfermedad cerebrovascular o infeccin) y su naturaleza pueden requerir una rehabilitacin intermitente o a largo plazo, as como tambin servicios de apoyo en cualquier momento de la vida.

Cognicin, ocupacin y la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud

Una intervencin teraputica eficaz requiere un medio para recolectar y organizar informacin (un marco de trabajo). El marco

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debe incluir no slo el funcionamiento neurolgico, sino tambin la capacidad y habilidad del individuo para desempear ocupaciones necesarias y valoradas. Necesita medios para tratar la interrelacin del individuo y sus ocupaciones con el entorno y el contexto donde se desempea. Los terapeutas ocupacionales suelen utilizar marcos de trabajo que derivan de modelos tericos de la prctica y teoras de la ocupacin humana. En forma paralela, en las ltimas dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estado trabajando en un marco que incluye la definicin y la clasificacin de todos los aspectos de la salud y los factores pertinentes. La Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) (OMS, 2001) es un sistema de clasificacin con mltiples propsitos, producto de la colaboracin internacional, el cual codifica la salud y los aspectos de la vida humana relacionados con la salud. Su objetivo principal es proveer un idioma comn para conceptos, definiciones y terminologa que examinan la salud y la capacidad de funcionamiento de la persona. Ha sido diseado para brindar: Comunicacin clara entre profesionales, organizaciones, usuarios de servicios y pblico en general. Comparacin de informacin que proviene de fuentes diversas (diferentes pases, diferentes disciplinas de la salud). Codificacin sistemtica para sistemas de informacin de la salud. As, la CIF tambin provee un marco para el anlisis sistemtico de la relacin entre los trastornos de la salud, la capacidad para desempearse en una ocupacin y la interaccin de la persona con el entorno. La CIF se presenta aqu como un medio para facilitar y ampliar la evaluacin, la rehabilitacin y el apoyo a personas con dficits cognitivos. Se trata de un marco biopsicosocial que considera la salud en relacin con actividades, participacin y factores ambientales, entre otros. Por lo tanto, provee un enfoque integral para la identificacin, la medicin y el tratamiento de los problemas de salud del individuo. La CIF consta de dos partes. En la primera parte se clasifican y se definen las estructuras y las funciones corporales, as como las actividades y la participacin del individuo (en situaciones de vida). En la segunda parte se clasifican y se definen los contextos para el funcionamiento del individuo: ambientales (influencias externas) y personales (o influencias internas). La figura 1.2 provee un panorama general de los componentes principales de la CIF. El carcter integral y preciso de la CIF le da el potencial para utilizarla como base para el desarrollo de herramientas de evaluacin

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apropiadas que pueden medir las interacciones entre la discapacidad del individuo y todos los aspectos de su vida. Dentro de cada componente de la CIF, todos los trminos estn claramente definidos y desglosados. Todos los elementos estn codificados de tal forma que, por ejemplo, dentro del componente de funciones corporales encontramos funciones mentales: funciones mentales globales, dentro del cual b110 es el cdigo para funciones de la conciencia definida como Funciones mentales generales del estado de conciencia y alerta, incluyendo la claridad y la continuidad del estado consciente. (OMS, 2001, p. 48). Desde el punto de vista de la rehabilitacin, la CIF categoriza y codifica todos los componentes en la vida de una persona que podran ser afectados por su estado de salud o que, eventualmente, podran tener un impacto en la salud. En el caso de las personas

Fig. 1.2. La Clasificacin Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (OMS, 2001): componentes y definiciones.

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con dficits de las funciones cognitivas, facilita la evaluacin y la planificacin de intervencin de acuerdo con las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin. En el cuadro 1.1 se presenta un ejemplo de cmo se puede utilizar el marco para asociar deficiencias en las funciones y estructuras corporales con actividades, participacin y factores contextuales relevantes, en el caso de una persona con una lesin enceflica adquirida. Se considera que, en el rea de neuropsicologa, no existen mediciones de dichas interacciones entre factores, biolgicos, ambientales y personales que revelen un determinado nivel de funcionamiento (Bilbao y cols., 2003). Muchos de los estudios sobre las funciones cognitivas en neuropsicologa son estudios de laboratorio y, probablemente, no toman en consideracin el sexo, la ocupacin y el estilo de vida del individuo. No obstante, en los ltimos aos se observ una tendencia a aumentar la validez ecolgica en estudios de psicologa. En investigaciones sobre la memoria, la orientacin topogrfica y las funciones ejecutivas en particular, se han medido las respuestas de individuos con dao cerebral o y sin l durante actividades cotidianas (Shallice y Burgess, 1991). Adems, en los casos clnicos en neuropsicologa cognitiva, se proveen los antecedentes completos del caso. Se cree que un mayor entendimiento de las funciones cognitivas y la utilizacin de marcos sistemticos como la CIF enriquecern las mediciones y el entendimiento del impacto de los dficits cognitivos sobre el funcionamiento.

La CIF en relacin con la terapia ocupacional

Dentro de su marco, la CIF incluye todas aquellas actividades, tareas y roles que estn dentro de las competencias profesionales de la terapia ocupacional. El College of Occupational Therapists (Reino Unido) considera que la CIF modifica la visin del concepto de salud y discapacidad desde una perspectiva de causa a una de impacto, al tener en cuenta las cuestiones y problemas del individuo a partir de su propio contexto ms que del de un diagnstico mdico (COT, 2005, p. 3) (vase cuadro 1.3). De hecho, se puede ver que la clasificacin utilizada por la CIF coincide con conceptos y definiciones actuales de la terapia ocupacional en relacin con el individuo como un ser ocupacional. Los marcos de trabajo para la prctica de la terapia ocupacional tienen semejanzas significativas con muchas de las secciones de la CIF. Esto hace posible la transferencia de informacin y hallazgos propios de la profesin, as como tambin la adquisicin de dicha informacin desde este formato multidisciplinario, usado por diferentes organizaciones y reconocido a nivel internacional. Esto se ejemplifica

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Cuadro 1.1. Ejemplo de las categoras de la CIF utilizadas para organizar y mostrar las probables consecuencias, dificultades y situaciones contextuales para un individuo con una lesin enceflica adquirida. Funciones corporales (ejemplos*) Funciones mentales generales: Orientacin Intelecto Funciones mentales especficas: Atencin Memoria Pensamiento Funciones mentales superiores Estructuras corporales (ejemplos*) Estructuras del sistema nervioso: Estructura cerebral Lbulo frontal Lbulo parietal Lbulo temporal Lbulo occipital

Las deficiencias en las estructuras y funciones enceflicas se traducen en dficits o cambios, por ejemplo, prdida de tejido cortical, inatencin, desorientacin, etc. A su vez, las deficiencias pueden afectar las actividades y la participacin (en la capacidad o el desempeo) y dar lugar a limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin... Actividades y participacin (ejemplos*) Tareas y demandas generales: Aprendizaje y aplicacin de Realizacin de una tarea compleja conocimientos: Realizacin de tareas mltiples Incorporacin de habilidades complejas Pensamiento Lectura y escritura Resolucin de problemas Toma de decisiones Vida social y de comunidad: Participacin en pasatiempos Socializacin Trabajo y empleo: Conservar un trabajo

...dichas limitaciones y restricciones, su impacto e importancia, sern afectadas por otros factores. De manera similar, se pueden manipular otros factores para mitigar el efecto de las deficiencias en las actividades y la participacin. Factores ambientales (ejemplos*) Productos y tecnologa: Para la comunicacin Para el empleo

Apoyo y relaciones interpersonales: Familia Amigos Personas en posiciones de autoridad

*Cada componente y subcomponente de la CIF tiene una definicin detallada y un nmero de cdigo. Esto brinda precisin y claridad para entender, recolectar y transmitir la informacin. En este cuadro slo se muestran ejemplos especficos de algunas categoras de la CIF que son relevantes al caso.

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Fig. 1.3. El diagnstico no es la nica barrera para la participacin.

en el cuadro 1.2, donde se establecen las comparaciones entre la CIF y uno de los marcos de trabajo comnmente utilizado en la terapia ocupacional: el Occupational Therapy Practice Framework (OTPF) Marco de trabajo para la prctica de la terapia ocupacional, creado por la American Occupational Therapy Association (AOTA, 2002). La CIF y el OTPF sern los marcos de referencia que utilizaremos cuando tratemos el papel y las funciones de la terapia ocupacional en la rehabilitacin cognitiva. Dada la naturaleza multidisciplinaria de la CIF y sus objetivos integrales, sta no puede incluir todas las posibles variaciones en la categorizacin de la condicin humana, debido a que cada profesin relacionada con el cuidado de la salud se enfocar en diferentes aspectos y, para ello, necesitar sus propios conceptos y lenguaje. El cuadro 1.2 ejemplifica cmo el OTPF resalta la necesidad que tienen los terapeutas ocupacionales de analizar las actividades teniendo en cuenta sus caractersticas, las demandas en el individuo, como tambin, las habilidades del individuo para realizarlas. As, las habilidades para el desempeo, los modelos de desempeo y las demandas de la actividad forman parte de los componentes y demandas en el funcionamiento del individuo, aunque no figuren en la CIF. stas revelan informacin detallada relacionada con el desempeo, la cual es necesaria para los terapeutas ocupacionales cuando analizan las necesidades funcionales y las dificultades para el desempeo del individuo.

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Cuadro 1.2. Ilustracin de la relacin entre la CIF y un marco de trabajo para la prctica muy usado en terapia ocupacional (Occupational Therapy Practice Framework [OTPF], AOTA, 2002). Actividades y participacin Factores ambientales Factores personales

CIF

Funciones corporales y estructuras corporales

Categoras correspondientes a: OTPF reas de la ocupacin Actividades cotidianas AVD instrumentales Educacin Trabajo, recreacin, ocio Participacin social

Factores del cliente Funciones corporales y estructuras corporales

Contextos del desempeo Fsico Personal Social Espiritual Temporal Virtual

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Componentes adicionales identificados en el OTPF de AOTA, ausentes en la CIF

(...............................Habilidades de desempeo...............................) Habilidades de comunicacin/ Habilidades motoras interaccin Habilidades procesales (..............................Modelos de desempeo..............................) Hbitos Rutinas Roles

(........................................................Demandas de la actividad........................................................) Objetos y sus propiedades Demandas del espacio Acciones requeridas Demandas sociales Secuencia y ritmo Estructuras y funciones corporales requeridas

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CIF, Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.

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Aplicacin de marcos tericos

La mayora de los estudiantes y profesionales de terapia ocupacional utilizan una variedad de modelos y marcos de trabajo para identificar, organizar y entender las necesidades y problemas ocupacionales de las personas y grupos con los que trabajan. En la seccin anterior de este captulo, se present la CIF y se la compar con el OTPF. Ambos marcos nos ayudan a organizar de manera sistemtica una gran cantidad de informacin, a veces muy diversa, y a identificar la relacin que existe entre ellos. Estos marcos no proveen teoras o explicaciones sobre el porqu de ciertos fenmenos o relaciones existentes, tampoco conducen a los terapeutas a usar determinadas herramientas, mtodos o tcnicas para tratar los problemas y necesidades ocupacionales de un individuo. Esto ltimo es funcin de las teoras cognitivas, teoras de rehabilitacin y de los principios de la profesin de terapia ocupacional. A ellos nos referiremos ms adelante en el captulo 3. Mediante un caso, se puede ilustrar el uso y el valor de la CIF y el OTPF. Primero, se considerar la aplicabilidad de la CIF. Estudio de un caso
El Sr. B es un hombre de 35 aos que sufri una lesin enceflica traumtica cuando fue atropellado por un automvil mientras circulaba en bicicleta. Sufri algunas lesiones en los tejidos blandos (cortes y contusiones), las cuales evolucionaron de manera satisfactoria. Su trabajo consista en atender clientes en un restaurante donde se sirven comidas rpidas, y viva con sus padres. Luego de dos semanas de hospitalizacin, el Sr. B. fue dado de alta para regresar a su hogar y fue derivado al departamento de terapia ocupacional de la comunidad. En la entrevista inicial, el Sr. B se refiri a ciertas dificultades con su memoria. Sus padres haban observado algunos cambios en su comportamiento falta de iniciativa para el cuidado personal y para las tareas domsticas, y una tendencia a distraerse y olvidarse de la tarea que estaba realizando hechos que l no reconoca. Las evaluaciones ms especficas revelaron ciertas dificultades con la evocacin y el reconocimiento, la resolucin de problemas, el pensamiento abstracto y los clculos. Otros aspectos de la cognicin, por ejemplo memoria a corto plazo, secuencias y aptitudes para clculos matemticos simples, no presentaban dificultades.

El uso de la CIF permite organizar los dficits cognitivos y sus implicaciones en el desempeo ocupacional, e identificar la relacin entre ellos mismos y los factores contextuales en la vida del Sr. B (vase figura 1.4).

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Fig. 1.4. Ilustracin del uso de la CIF para delinear las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin que surgen por un traumatismo de crneo.

Por qu los marcos son tiles?

Este caso ejemplifica el uso de la CIF y los indicadores para identificar, en forma sistemtica, el impacto que tiene un cambio en el estado de salud del Sr. B sobre su desempeo ocupacional. A partir de este punto, las habilidades y los conocimientos propios de la terapia ocupacional son esenciales para explorar, entender y diagnosticar la relacin entre estos elementos, as como tambin la manera en que cada uno contribuye a sus dificultades. Adems del

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marco bsico de componentes y definiciones, la CIF describe dos componentes de la actividad y participacin de un individuo, los cuales juntos determinan su habilidad; stos son llamados capacidad y desempeo. La capacidad es un calificador que se refiere a la habilidad de la persona, es decir, su mejor desempeo en un entorno estandarizado (por ejemplo, en un laboratorio o una cocina del departamento de rehabilitacin). Desempeo se refiere al desempeo real de la persona en su entorno habitual (por ejemplo, en su propio negocio o su propia cocina). En el caso del Sr. B, quizs pueda preparar una comida dentro del entorno familiar de su cocina, dado que es asistido por estmulos visuales y contextuales, pero probablemente no lo pueda hacer en la cocina del departamento de rehabilitacin, la cual no le es familiar. Esto resalta la importancia de evaluar los dos componentes de las habilidades de una persona, dado que la capacidad limitada para una determinada tarea no significa, necesariamente, un desempeo limitado. A la inversa, el desempeo satisfactorio en una tarea no implica una capacidad normal. Si llevamos esto a la prctica clnica, una prueba neuropsicolgica de reconocimiento de objetos puede detectar una limitacin en este proceso cognitivo. Esto amerita una evaluacin en el mbito habitual de la persona para determinar el grado de dficit y su impacto.

Importancia de un marco de trabajo de terapia ocupacional para una rehabilitacin efectiva

La CIF describe la capacidad y el desempeo como dimensiones en la realizacin de actividades y la participacin. Tambin reconoce la influencia del contexto en la situacin del individuo (por ejemplo, el entorno fsico o la condicin econmica) y los identifica como facilitadores o barreras para el funcionamiento de la persona (OMS, 2001). No obstante, ms all de las definiciones de capacidad y desempeo, la CIF no brinda un marco para el anlisis de las habilidades humanas. Sugiere escalas de medicin para valorar niveles de deficiencia, limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin; pero stas son genricas y no describen la naturaleza del problema en un rea determinada. Describen una dificultad, aunque no dan un diagnstico de su naturaleza o su causa precisa. Los terapeutas ocupacionales necesitan un marco de trabajo ocupacional para identificar y diagnosticar en detalle la naturaleza de las dificultades ocupacionales del individuo y sus fortalezas a fin de planificar un tratamiento eficaz u otras intervenciones. El OTPF (vase arriba cuadro 1.2) provee una estructura por la cual se puede:

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Definir con detalle las demandas que una actividad impone en un individuo. Analizar los aspectos ambientales en profundidad. Analizar las habilidades y patrones de desempeo que el individuo necesita para realizarlas. Sin dicho conocimiento, sera difcil analizar en detalle el impacto de cualquier deficiencia (ya sea de la estructura o la funcin corporal) sobre el desempeo ocupacional del individuo. A ttulo ilustrativo, consideremos el ejemplo de conducir un automvil. La mayora de los adultos tienen un conocimiento general de lo que implica conducir un automvil y las habilidades que se necesitan, sepan o no sepan conducir. Si nos preguntaran, la mayora de nosotros sabra que el acto de conducir requiere las siguientes habilidades: Coordinar los movimientos de los miembros superiores y de los miembros inferiores. Tener una agudeza visual normal. Conocer y aplicar las normas viales. Operar los controles del automvil. No obstante, las que no son tan obvias son las demandas que la actividad impone en el individuo en relacin con sus habilidades de desempeo, y cmo influyen los factores del contexto. Las habilidades de desempeo incluyen: Mantener la energa y un ritmo eficiente de desempeo. Mantener atencin y dirigir la atencin a la informacin visual, auditiva y tctil que sea importante. Utilizar el conocimiento (mediante el uso de la memoria a corto plazo, procesal y topogrfica) para lograr un objetivo deseado (llegar a destino sin inconveniente). Organizarse uno mismo y el entorno inmediato para conducir el automvil de manera eficaz. Iniciar, continuar y terminar las tareas implcitas en conducir de manera apropiada. Mantener la posicin y generar una secuencia coordinada de movimientos bilaterales y unilaterales para operar los controles. Notar, responder y acomodarse a las condiciones cambiantes y los eventos inesperados. Hasta qu punto estas habilidades de desempeo son necesarias y usadas en un momento determinado durante la conduccin, depender de las condiciones viales, la geografa del lugar y el comportamiento de otros conductores (vase figura 1.5).

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Fig. 1.5. Conducir un automvil impone mltiples demandas en el individuo.

El OTPF se refiere a habilidades de desempeo, patrones de desempeo y demandas de la actividad como dimensiones, enfatizando as que no slo los atributos personales del individuo (estructuras y funciones corporales) determinan su capacidad, sino tambin, el entorno y las caractersticas de la actividad o del rol en s mismo son importantes para su ejecucin. Esto enfatiza tres conceptos: 1. La terapia ocupacional pone nfasis en el desempeo ms que en la capacidad; es decir, la habilidad de la persona para hacer o funcionar en su entorno y contexto normales. 2. Los profesionales de terapia ocupacional saben que la naturaleza, el contenido y el contexto de una actividad tambin influyen en cmo se la realice y, por lo tanto, afectan las demandas impuestas en el individuo. 3. Cuando se trata de resolver las dificultades ocupacionales de una persona, no slo se necesita tener en cuenta la salud y las habilidades de la persona, sino tambin los factores contextuales de su desempeo, dado que stos pueden estar actuando como facilitadores o barreras para el desempeo. De esta manera, se puede ver que la combinacin de los dos marcos de referencia provee un mecanismo sistemtico para que los terapeutas ocupacionales puedan: Analizar las caractersticas y las demandas de una tarea, actividad u ocupacin determinada. Identificar las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin que requieren una evaluacin ms exhaustiva.

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Necesidad de conocer el sistema cognitivo para el anlisis de ocupaciones, tareas y actividades

Los procesos mentales individuales que constituyen la cognicin tienen, en ellos mismos, mecanismos complejos (por ejemplo, la percepcin o la memoria); pero siempre operan en un complejo mayor de funciones integradas e interrelacionadas. La percepcin requiere memoria, porque sin memoria no aprenderamos el significado de los objetos y, por lo tanto, no podramos reconocerlos. A su vez, establecer memorias requiere percepcin porque, sin un proceso perceptivo, no podramos dar significado a una experiencia. Volvamos al ejemplo de conducir un automvil y pensemos en la actividad de conducir en una calle muy transitada. El conductor necesitar un mapa mental de la ruta que est tomando. Esto requiere memoria y la habilidad para incorporar de manera constante el escenario que lo rodea y compararlo con su mapa mental, para saber cundo llega. En otras palabras, debe poder percibir la informacin visual aferente, integrarla con la informacin almacenada y usarla para planificar sus acciones subsiguientes. Adems, debe mantener la atencin constante en la actividad de conducir, usar los comandos y corroborar la velocidad y su posicin en el camino. Debe detectar lo que pasa a su alrededor: transentes, otros vehculos, semforos y seales. A su vez, puede estar conversando con un pasajero o escuchando la radio. Para llegar a hacer todo esto, nuestro conductor debe tener capacidad de: Atencin sostenida, selectiva y dispersa. Percepcin visuoespacial, auditiva, tctil. Uso de memoria a corto plazo, procesal y topogrfica. Planificacin motora y ejecucin de movimientos coordinados. Funciones ejecutivas: resolucin de problemas y toma de decisin rpida.

El anlisis de conducir un vehculo demuestra la importancia fundamental de los procesos cognitivos, su integracin y su interrelacin. El ejemplo anterior del Sr. B tambin ilustra la importancia de las funciones cognitivas en la vida cotidiana, cuando la prdida de una funcin individual, como por ejemplo la posibilidad de realizar un clculo mental, puede llevar a la incapacidad de conservar un empleo.

Importancia del conocimiento de las deficiencias

Hasta ahora se ha determinado que el conocimiento de los procesos cognitivos es importante para el anlisis del desempeo ocu-

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pacional y el diagnstico de dificultades ocupacionales (limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin). Pero tambin es importante para los terapeutas ocupacionales ir ms all y poder diferenciar los aportes relativos de diferentes deficiencias cognitivas en una disfuncin ocupacional determinada. En el caso del Sr. B, sus problemas para completar tareas complejas pueden tener una o varias causas: 1. La dificultad para recordar puede impedirle que recuerde una serie de instrucciones. 2. Los dficits en la resolucin de problemas puede provocar incapacidad para aplicar normas a nuevos problemas. 3. La falta de iniciativa puede significar que se desanima con facilidad al intentar hacer algo que parece difcil. El conocimiento de posibles causas de las dificultades le permite al terapeuta detectar los aspectos cognitivos que deben ser evaluados y elegir el mejor tratamiento para dicha disfuncin. Si la dificultad del Sr. B es provocada sobre todo por su mala memoria, las instrucciones escritas lo ayudarn a realizar la tarea en forma satisfactoria. Por otra parte, si su dificultad principal es su dficit para resolver problemas, necesitara un tratamiento que le permitiera aprender normas y practicarlas en una serie de tareas ordenadas por grado de dificultad que aumentan de complejidad en forma progresiva. Por consiguiente, una limitacin en la actividad puede tener varias causas posibles, y requiere diferentes enfoques de tratamiento, segn sus causas. Si no se tiene conocimiento del sistema cognitivo y no se realiza un anlisis y evaluacin ocupacional de las deficiencias en forma detallada, la seleccin de un tratamiento concluira en un resultado poco satisfactorio.

Integrando el conocimiento y los marcos tericos

Los marcos de referencia como la CIF y el OTPF nos brindan herramientas para analizar el funcionamiento humano, las actividades, la influencia del entorno y la de otros factores contextuales en el desempeo ocupacional. Las aptitudes para la actividad y el anlisis ocupacional permiten identificar los componentes del desempeo humano y las demandas de las actividades que el individuo realiza. Las teoras neuropsicolgicas, los casos clnicos y la metodologa de investigacin nos permiten comprender los sistemas cognitivos y los procesos subyacentes. Las pruebas neuropsicolgicas proveen al profesional de la salud de las herramientas para medir deficiencias y brindan una base para el desarrollo de evaluaciones funcionales.

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Fig. 1.6. Resumen de los componentes de la rehabilitacin cognitiva.

Cuando existe una deficiencia cognitiva por causa de un traumatismo o de una enfermedad, el conocimiento, las aptitudes y las herramientas de neuropsicologa pueden combinarse con marcos de referencia (los cuales nos ayudan a esquematizar y organizar la informacin) a fin de brindar los medios para: Considerar la probable naturaleza de las deficiencias cognitivas segn el lugar y extensin del dao cerebral. Detectar o, ms especficamente, evaluar las deficiencias cognitivas. Identificar y analizar los componentes cognitivos de las actividades y las ocupaciones. Analizar y evaluar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin. Considerar y seleccionar las estrategias y los mtodos de tratamiento efectivo. Determinar los resultados de las intervenciones. Tener en cuenta las necesidades a largo plazo del individuo. La figura 1.6 ilustra la contribucin del conocimiento y los marcos de referencia al proceso de rehabilitacin en el cual el terapeuta ocupacional participa.

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Resumen
1. Los dficits cognitivos afectan todos los aspectos de la vida y pueden crear dificultades en todas las reas ocupacionales. Debido al papel central de la cognicin en el funcionamiento humano, los terapeutas ocupacionales deben tener un buen entendimiento de la cognicin y de cmo las habilidades cognitivas contribuyen al desempeo ocupacional. 2. La Organizacin Mundial de la Salud ha creado un marco de referencia de la salud y condiciones relacionadas con la salud (OMS, 2001), el cual se utiliza para organizar, definir y examinar la relacin existente entre todas las reas y niveles del funcionamiento humano. Esto incluye las funciones cognitivas, las estructuras corporales asociadas y su relacin con las actividades y participacin del individuo. 3. Los conceptos de la CIF son compatibles y complementarios al OTPF (AOTA, 2001). Este ltimo es un marco de referencia de la profesin que orienta a los terapeutas ocupacionales en su anlisis y entendimiento de la ocupacin humana y en las dificultades del desempeo ocupacional. 4. Junto con el conocimiento del sistema cognitivo y sus deficiencias, estos marcos se pueden aplicar dentro del proceso de razonamiento clnico para lograr un anlisis integral de las necesidades y los dficits en el desempeo ocupacional. A su vez, esto facilita la valoracin adecuada y efectiva de los dficits cognitivos y la planificacin de la intervencin.

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