Miniowo-powiziowe punkty spustowe w aspekcie teoretyczno-praktycznym

Cz 1

Marcin Brzozowski, Marcin Szkolnicki

Miniowo-powiziowe punkty spustowe - co to takiego?

Na pocztku XIX wieku brytyjski lekarz Balfour jako pierwszy opisywa zgrubienia oraz guzki, ktre przy ucisku okazyway si bolesne. Taki test wywoywa nierzadko bl na innych elementach ukadu ruchu [3]. Powyszy opis idealnie pasuje do teraniejszych definicji okrelajcych czym jest punkt spustowy (TrP z ang. Trigger Point, MPPS miniowo-powiziowe punkty spustowe) i jakie s jego charakterystyczne cechy [14].

TrP Trigger Point punkt spustowy nadwraliwy na ucisk, zgrubiay fragment wkien minia szkieletowego lub przynalenej do niego powizi [13]

Za twrc wspczesnej wiedzy na temat miniowo-powiziowych punktw spustowych uwaa si powszechnie Janet Travell (1901 -1997). Travell w poowie XX wieku tak bardzo zafascynowaa si punktami spustowymi, e zmienia nawet swoj lekarsk specjalizacj z kardiologii na tematyk zwizan wanie z TrPs. Ju w latach 40-tych scharakteryzowaa bl miniowo-powiziowy pochodzcy z punktw spustowych [3]. Temat zainteresowa Travell okaza si tak ciekawy, e inni badacze na powanie zaczli zajmowa si punktami spustowymi. Wrd nich wymieniani s najczciej Lief, Chaitow, Gutstein, Kelly, Nimmo, Vannerson, Mennell czy w kocu Simons, ktry wraz z Travell, stworzy jeden z najbardziej rozpoznawalnych na wiecie podrcznikw dotyczcy miniowo-powiziowych punktw spustowych. Poza opisami blu przeniesionego z ponad 100 mini, podrcznik ten zawiera istotne, bazujce na badaniach naukowych, podstawy naukowe pomocne w zrozumieniu skd si bior i czym waciwie s MPPS [14].

Bl pochodzcy z miniowo-powiziowego punktu spustowego moe wystpowa nie tylko lokalnie. Moe dawa tzw. bl przeniesiony/rzutowany czyli bl ssiednich lub znacznie oddalonych struktur

Z fizjologicznego punktu widzenia, MPPS wystpuj w przykurczonych (a przez to stosunkowo atwo wyczuwalnych palpacyjnie) pczkach wkien miniowych. Wkna te, w odrnieniu od aktywnego skurczu minia, pozostaj w permanentnym skurczu mimo braku pobudzenia pytki nerwowo-miniowej, co wykazay badania z wykorzystaniem EMG [6]. Taki stan wkien miniowych powoduje szereg nastpstw. Po pierwsze, jak udowodnili na przykad Lucas i in. [9] czy Wiessmann [20], punkty spustowe zaburzaj prac mini, powodujc ich sztywno czy ograniczenie zakresu ruchw w stawach. Po drugie, okolica w ktrej umiejscowione s TrP jest nadwraliwa uciskowo [5,12,14]. Powoduje to pojawienie si blu w trakcie ucisku punktu spustowego bezporednio w jego okolicy. Dodatkowo, bl moe pojawi si w cakowicie innym miejscu tzw. bl rzutowany. Po trzecie, nastpuje uwraliwienie autonomiczne, co potguje wraenia blowe w wyniku palpacji miejsc wystpowania TrP [2,12,14,15,16,18,19].

Efekt MPPS Alodynia - odczuwanie blu w wyniku dziaania bodca, ktry w fizjologicznych warunkach powodowaby wraenie ucisku.

Diagnostyka funkcjonalna - umiejscowienie punktw spustowych

Powszechnym, a jednoczenie skutecznym sposobem odnajdywania punktw spustowych jest palpacja. Ilo receptorw opuszkw palcw jest tak dua (okoo 1500 receptorw dotyku na 1 cm2), e z powodzeniem uywa si ich poszukujc TrP. Palpacj rozpoczyna si w rejonie napitych pasm wkien miniowych (zazwyczaj o szerokoci 1-4mm). W trakcie szukania tego typu pasm, dochodzi czasem do przeskakiwania ich pod palcami, co moe dawa odczucia blowe , a czasem lokalny skurcz. W przypadku mini, ktrych nie da si obj, do odnalezienia napitych pasm, wykorzystywana jest palpacja paska wykorzystujca 2-3 opuszki palcw, ktre przesuwa si w poprzek dugiej osi wkien minia. Jeli istnieje taka moliwo, wykorzystywany jest tak zwany chwyt szczypcowy (obejmuje si dany fragment minia pomidzy palec wskazujcy i kciuk) (Ryc.1.) [14]. Po

zlokalizowaniu napitych pasm, przemieszczajc palce wzdu wkien naley odnale zgrubiae i nadwraliwe czci wkien punkty spustowe.

Ryc.1. Chwyt szczypcowy

Warto pamita, e w miar moliwoci naley unika dranienia punktw spustowych bez potrzeby. W przeciwnym razie moe doj do niepotrzebnego uwraliwiania segmentarnego [2]. Chcc si upewni, czy mamy do czynienia z punktami spustowymi, naley okreli rodzaj blu. Z bada wynika, e bl pochodzcy z miniowo-powiziowych punktw spustowych ma charakter tpy i gboki, o rnym nasileniu blu [14]. Zanim jednak rozpoczniemy poszukiwania TrP, warto mie wiadomo (a co powszechnie wiadomo), e w naszym organizmie wystpuje prawie 700 mini. Stanowi one okoo 40-50% masy naszego ciaa i jak wykazuj najnowsze badania a 85% dolegliwoci blowych pochodzi wanie z nich [11]! Jak zatem znale te minie, ktre naley podda terapii, aby nie musie palpowa wszystkich mini? Jak zminimalizowa obszar poszukiwa? Jak funkcjonalnie zdiagnozowa pacjenta pod ktem umiejscowienia przyczyny zaburze? Z pomoc mog nam przyj techniki tzw. G.O.T. pochodzce z osteopatii (G.O.T. General Osteopathic Treatment) [8]. Jak opisuje T.K. Dobler, s to techniki, ktrych uywa si do diagnozy ale jednoczenie i leczenia. Maj one na celu zmobilizowa siy auto lecznicze tkwice w naszym ciele, zgodnie z celami osteopatii w ogle (poprawa ukrwienia

tkanek, mobilizacja odpywu krwi ylnej oraz chonki, poprawa propriocepcji w rejonie staww, odtworzenie stanu funkcjonalnego w oparciu o integracj strukturaln). Dla terapeuty wykonujcego techniki GOT, interesujcym powinna by asymetria pod ktem jakoci i iloci ruchu w poszczeglnych fragmentach ciaa. Takie rejony mog by miejscem wystpowania TrP. Jednoczenie, wykonujc GOT w celach diagnostycznych na caym ciele pacjenta, dziaajc holistycznie, moe okaza si, e rejon narzeka pacjenta to jedynie wierzchoek gry lodowej. Czsto okazuje si bowiem, e skutki zaburze s odlege od miejsca wystpowania ich przyczyn. Bezcennym, w celu okrelenie ewentualnego wystpowania miniowo powiziowych punktw spustowych, wydaje si te by wywiad. Warto zada pytanie o przecienia statyczne pacjenta np. w zwizku z charakterem pracy, o przebyte urazy, sytuacje stresowe, o charakter blu i kiedy bl si pojawia [2].

Od czego rozpocz terapi?

Po

odnalezieniu

miniowo-powiziowego

punktu

spustowego

trzeba

pamita, e nie wszystko zoto, co si wieci. Warto zwrci uwag na podzia punktw spustowych i ukierunkowanie terapii na wybrane, waciwe punkty spustowe. W literaturze dominuj dwa podziay TrP. Pierwszy z nich obejmuje punkty aktywne i nieaktywne ukryte

(latencyjne). Aktywne punkty spustowe wykazuj bl w spoczynku, w trakcie pracy minia oraz w trakcie palpacji. Ich dranienie daje lokalny skurcz minia, a poza tym daje odczucia blowe identyczne do tych, na ktre uskara si pacjent. Ukrytych punktw spustowych zazwyczaj jest wicej ni aktywnych, ale nie wywouj one blu w spoczynku. Obydwa rodzaje punktw mog przeksztaca si w drugie [14]. Drugi podzia dotyczy kluczowych (istotnych) oraz satelitarnych punktw spustowych (Ryc.2.). Istotne mog powodowa powstawanie satelitarnych (a satalitarne kolejnych satlitarnych), co sugeruje i istotniejszym zadaniem jest likwidacja punktw istotnych. Poza tym, jak wykazay badania, terapia tych pierwszych automatycznie rozwizuje problem z satelitarnymi, ale nigdy nie dzieje si na odwrt [14]. Powstaje wic pytanie jak odrni kluczowe miniowopowiziowe punkty spustowe?

Ryc.2. Schemat powstawania satelitarnych punktw spustowych w odpowiedzi na obecno kluczowego punktu spustowego.

W zdecydowanej wikszoci istotny punkt to rejon, ktry wywouje w trakcie ucisku bl maksymalny czyli na 10 w skali od 0 do 10 (gdzie 0 oznacz brak blu, a 10 bl maksymalny). Dodatkowo cech charakterystyczn kluczowych MPPS jest zjawisko rzutowania blu, ktre nie do koca jest naukowo wyja nione. Rzutowanie blu polega na pojawieniu si dolegliwoci blowych w innej okolicy ni punkt spustowy. Na przykad MMPS w miniu czworobocznym grzbietu (w czci grnej zstpujcej) daje czsto bl rzutowany w rejonie skroni, kta uchwy czy oczodou. Warto zwrci uwag na fakt, i mimo opracowania miejsc rzutowania blu z poszczeglnych mini, to wystpuje spora zmienno osobnicza w tym aspekcie [14].

PIMIENNICTWO: 1. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RAB. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12: 139; 2. Chaitow L. 2007. Techniki Rozluniania Pozycyjnego. Wyd. 3, Elsevier Urban&Partner, Wrocaw; 3. Dommerholt J, Bron C, Franssen J. Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 2006; Vol. 14 No. 4, 203 221; 4. DAmbrogio, KJ, Roth GB, 1997. Positional Release Therapy. Mosby, St. Louis; 5. Fischer AA. Documentation of Myofascial Trigger Points. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 286-291; 6. Kelencz CA, Tarini VA, Amorim CF. Trapezius upper portion trigger points treatment purpose in positional release therapy with electromyographic analysis. N Am J Med Sci. 2011 October; 3(10): 451455; 7. Lewit K, Simons DG. Myofascial pain: relief by postisometric relaxation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1984; 65, 452456; 8. Liem T, Dobler TK. 2011. Techniki Osteopatyczne. T. 1, wyd. 3, Elsevier Urban&Partner, Wrocaw; 9. Lucas KR, Polus BI, Rich PS. Latent myofascial trigger points: Their effect on muscle activation and movement efficiency. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2004; 8: 160-166; 10. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger Points and Acupuncture Points for Pain: Correlations and Implications. Pain 1977; 3, 3-23; 11. Penas CF, Campo MS, Carnero JF, Page JCM. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: a systematic review. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2005; 9, 2734; 12. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB. Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitivity. Pain 1986; 24, 313321; 13. Richter P, Hebgen E. 2010. Punkty Spustowe I acuchy Miniowo-Powiziowe w Osteopatii i Terapii Manualnej. Galaktyka, d; 14. Simons DG, Travell J, Simons LS. 1999. Myofascial Pain and Disfunction. The Trigger Point Manual. Vol. 1, 2nd Edition. Williams & Wilkins, Baltimore; 15. Simons DG, Do endplate noise and spikes arise from normal motor endplates? American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2001; 80, 134140; 16. Simons DG, Hong C-Z, et al.,. Endplate potentials are common to midfiber myofascial trigger points. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2002; 81 (3), 212222; 17. Takamoto K, Sakai S, Hori S, Urakawa S, Umeno K, Ono T, Nishijo H. Compression on trigger points in the leg muscle increases parasympathetic nervous activity based on heart rate variability. J Physiol Sci 2009; 59:191197; 18. Vecchiet L, Giamberardino MA, De Bigontina P. Comperative sensory evaluation of parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome. 7th World Congress on Pain. Seattle, WA: IASP Press 1994; 177-185. 19. Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L. Latent myofascial trigger points: Changes in muscular and subcutaneous pain thresholds at trigger point and target level. Journal of Manual Medicine 1990; 5: 151-154. 20. Weissmann RD. Uberlegungen zur Biomechnik in der Myofaszialen Triggerpunktherapie. Physiotherapie 2000; 35 (10): 13-21.