Karel Lewit

Leczenie manualne
zaburzeń czynności
narządu ruchu
Redaktor naukowy tłumaczenia
prof. dr hab. med. Antoni Musioł

PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICH

WARSZAWA 1984
PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Najnowsze polskie wydanie książki, tak samo jak

wszystkie jej inne wydania w językach czeskim,
niemieckim i holenderskim, jest spowodowane po-
trzebami nauczania. Jeżeli bowiem w danym kra-
ju szkolenie ma być skuteczne, to jest niezbędny
podręcznik. W tym względzie w manualnej medy-
cynie jest swoista sytuacja. Pomimo że sposoby ma-
nualnej medycyny ponad sto lat były w rękach
laików (osteopatów i chiropraktyków), a od drugiej
wojny światowej stopniowo rozwijały się także
wśród lekarzy, to jednak poza przewodnikami tech-
niki leczenia nie było przedtem zwartego podręcz-
nika w tej dziedzinie wiedzy. Ponadto doświadcze-
nie kliniczne wykazało, że nie wystarcza samo
przedstawienie techniki manualnych sposobów. Ma-
nualna medycyna bowiem zwróciła uwagę na dzie-
dzinę zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-
go. Po zrozumieniu tego stało się oczywiste, że bez
poznania kliniki, diagnozy i terapii wszystkich is-
totnych zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-
go sama tylko manualna medycyna przedstawiała-
by tylko „kadłubowatą" część. Obszerny podręcznik
musi więc przedstawić możliwie wszystkie zabu-
rzenia czynnościowe narządu ruchu. Stąd było na-
szym życzeniem szczególnym oddać słuszność ta-
kiej nowej koncepcji.
Polskie wydanie książki w ciągu 1979 roku zo-
stało uzupełnione zgodnie z nowymi osiągnięciami
w tej dziedzinie medycyny i w obecnym czasie jest
najnowszą wersją podręcznika.
Przy tej okazji pozwalam sobie wyrazić moje po-
dziękowanie i uznanie dla Profesora dra hab. An-
toniego Musioła, którego staraniom zawdzięcza się,
że także w Polsce manualna medycyna znalazła
podstawy oraz że niniejsza książka mogła ukazać
się w takiej wersji.

KAREL LEWIT
WPROWADZENIE
Manualna terapia, niestety jeszcze mało rozpow-
szechniona wśród lekarzy, często jest mylnie po-
równywana z tzw. kręgarstwem znachorskim lub
laickim. W książce Doc. dra Karela Lewita uwa-
żny czytelnik zobaczy, że manualna terapia należy
jeszcze bardziej do medycyny aniżeli pozostałe spo-
soby leczenia znane w oficjalnej medycynie. Zabie-
gi manualne bywają określane „bezkrwawą chirur-
gią" narządu ruchu. Jednak mimo że manualna me-
dycyna zajmuje się istotnie rozpoznawaniem i le-
czeniem zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-
go stawów i mięśni oraz badaniami naukowymi
i szkoleniem w tym zakresie wiedzy lekarskiej —
to łączy się ona ściśle z innymi specjalnościami le-
karskimi, przede wszystkim zaś z neurologią, gdyż
oddziaływanie lecznicze manualne ma charakter te-
rapii odruchowej mniej lub bardziej złożonej, o-
partej na gruntownej wiedzy neurofizjologicznej.
Ponadto manualna terapia jest związana z prawie
wszystkimi znanymi dotąd specjalnościami lekar-
skimi, przede wszystkim może służyć lekarzom o-
gólnym rejonowym, którzy leczeniem ambulatoryj-
nym manualnym i udzieleniem pierwszej pomocy
w dolegliwościach bólowych pochodzenia kręgosłu-
powego mogą najszybciej oraz najlepiej uwolnić
chorych od tych uciążliwych dolegliwości. Również
umiejętności manualnego rozpoznawania i leczenia
zaburzeń czynności narządu ruchu są potrzebne or-
topedom, reumatologom, internistom, rentgenolo-
gom, a więc manualna medycyna jest klasyczną
specjalnością interdyscyplinarną i takie ujęcie pro-
blemu tej nowej dziedziny lekarskiej pozwoli na
właściwy, dla dobra chorych, rozwój manualnej te-
rapii w naszym kraju. Zrozumienie zasad manual-
nej terapii przez lekarzy umożliwi dobrą współpra-
cę w tej dziedzinie z personelem rehabilitacyjnym,
od którego w znacznej mierze zależy gimnastyka
lecznicza zapobiegająca dolegliwościom kręgosłupa.
Medycyna dotąd mało zajmowała się zaburzenia-
mi czynnościowymi mięśni, które wraz z połącze-
niami stawowymi kości stanowią największy na-
rząd organizmu ludzkiego. Ponadto właśnie spraw-
ność ruchowa mięśni, nerwów i stawów decyduje
o pełni możliwości życiowych człowieka. Również
warto przypomnieć, że układ ruchowy, szczególnie
część osiowa ciała, czyli kręgosłup, jest powiązany
wzajemnie w swych czynnościach z każdym innym
organem ciuła, a więc odzwierciedla sprawność
zdrowotną całego organizmu. Zatem choroby we-
wnątrzustrojowe, jak i szkodliwości środowiska ze-
wnętrznego wraz z przeciążeniami ruchowo-statycz-
nymi objawiają się bólem i zaburzeniami czynności
ruchowych. Obiektywnymi dowodami tych zabu-
rzeń bólowych są: napięcie odpowiednich pęczków
mięśniowych, zablokowania gry stawowej oraz inne
objawy reflektoryczne w tkankach właściwych seg-
mentów, które dzięki opisanym w książce sposobom
manualnej medycyny można rozpoznawać i le-
czyć, a także stosować racjonalną profilaktykę. Do-
tąd używane w medycynie sposoby są albo nieo-
biektywne, oparte na wywiadzie od chorego, albo
też zbyt skomplikowane i nieprzydatne dla prze-
ciętnego lekarza. Wymienione trudności w dokład-
nym rozpoznaniu i zobiektywizowaniu dolegliwości
chorobowych charakteru czynnościowego są przy-
czyną niepowodzeń terapeutycznych i niezrozumie-
nia się wzajemnego lekarzy w pojęciach diagno-
stycznych. Tym bardziej że zaburzenia czynnościo-
we są na pograniczu zdrowia i zaburzeń organicz-
nych chorobowych. Manualna medycyna daje no-
we możliwości rozpoznawania i ukierunkowanego
świadomego leczenia oraz orzekania w różnorod-
nych postaciach zaburzeń czynnościowych układu
ruchowego, potocznie określanych bólowymi zespo-
łami chorobowymi pochodzenia kręgosłupowego.
Współczesna cywilizacja, która jednostronnie
przeciąża układ ruchowy i gwałci jego możliwości
podołania obciążeniom w pracy oraz w życiu co-
dziennym, powoduje, że medycyna musi szukać no-
wych sposobów leczenia kompleksowego, takich ja-
kie są rozwijane dzięki manualnej medycynie. Nie
jest dlatego przypadkowe, że w ostatnich 30 latach
obserwuje się dynamiczny rozwój manualnej me-
dycyny, która powinna być rozpowszechniona tak-
że w naszym kraju, w sposób planowy, tak jak
rozpoczęto jej rozwój przez szkolenie lekarzy i ma-
gistrów wf oraz fizjoterapeutów na regularnych
kursach w Katowicach przed 6 latami, dzięki ak-
tywnej pomocy doc. dra K. Lewita. Obecnie do
dyspozycji polskich lekarzy i personelu lekarskie-
go pomocniczego będzie oddana książka doc. dra
K. Lewita, która jest unowocześnionym wydaniem.
Książka ta nieco różni się od innych podręczników
lekarskich. Nie tylko dlatego, że dotyczy nowej,
 nie znanej dziedziny medycyny, co może stwarzać
znaczne trudności dla czytelników nie przeszkolo-
nych uprzednio na wspomnianych kursach w Ka-
towicach. Jest to, jak dotąd, jedyny podręcznik ma-
nualnej medycyny, w którym w sposób całościowy
Autor przedstawił założenia naukowe i historię ma-
nualnej terapii, technikę badania manualnego i le-
czenia, technikę diagnostyki rentgenowskiej, gim-
nastykę leczniczą z najnowszymi metodami oddzia-
ływania leczniczego na poszczególne mięśnie i na
stereotypy złożonych ruchów, klinikę zaburzeń po-
chodzenia kręgosłupowego, orzecznictwo lekarskie
oraz profilaktykę. Przede wszystkim podręcznik ce-
chuje fakt, że napisany został przez Autora na pod-
stawie własnych, lub też Jego współpracowników
i uczniów wieloletnich doświadczeń lekarskich, po-
partych szeroką wiedzą praktyczną oraz teoretycz-
ną. W sprzyjającym klimacie praskiej szkoły neu-
rologicznej akademika Kamila Hennera Doc. K. Le-
wit zdołał zainteresować do współpracy wielu wy-
bitnych lekarzy czeskich, jak akademika J. Wolfa,
prof. J. Jirouta, prof. O. Stary'ego, doc. VI. Jandę,
dra Fr. Velego oraz wielu lekarzy i nielekarzy z za-
granicy, jak J. Mitchella, dra F. Gaymansa, dra
G. Gutmanna, dra E. Kubisa, dra J. Sachsego, dra
H. Tilschera i innych współpracowników oraz ucz-
niów.
Książka Doc. dra Karela Lewita wypełnia lukę
w potrzebach naukowo-szkoleniowych polskich le-
karzy i pozwoli na lepszy rozwój manualnej tera-
pii, właściwe zrozumienie manualnej medycyny dla
dobra ludzi żyjących w zagrożeniu współczesnej
cywilizacji.
ANTONI MUSIOŁ
SPIS TREŚCI

1. ZASADY OGÓLNE 15 3.6. Połączenia głowowo-szyjne 76

3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej we-
1.1. Podstawy i znaczenie leczenia reflektorycznego dług Sandberga 77
15 3.6.2. Technika zdjęć w projekcji bocznej według Sand-
1.2. Zasady leczenia manipulacyjnego 20 berga 78
1.2.1. Co jest celem manipulacji 20 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej 78
1.2.2. Co dzieje się w trakcie manipulacji 21 3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej 79
1.3. Historia leczenia manipulacyjnego 21 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów głowowo-szyj-
nych 80
2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA 29 3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza relacyj-
na 85
2.1. Morfologiczny i czynnościowy punkt widzenia 29 3.6.7. Anomalie budowy 87
2.2. Czynność kręgosłupa 30 3.6.8. Badania czynnościowe ruchomości 88
2.3. Znaczenie regulacji nerwowej 31
2.4. Swoiste czynnościowe zaburzenia kręgosłupa 32
4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYN-
2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy 33
NOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 89
2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu stawo-
wego 34
4.1. Wywiad chorobowy 89
2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania 34
4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg 89
2.5. Patogeneza zablokowań czynnościowa 36
4.1.2. Charakter układowy 89
2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie 36
4.1.3. Uraz w wywiadzie 89
2.5.2. Urazy 36
4.1.4. Zależności od postawy, ułożenia i przeciążenia
2.5.3. Zmiany odruchowe 37
90
2.6. Kręgosłup jako jedność czynnościowa 37
4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących na wege-
2.7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w wieku
dziecięcym 39 tatywny układ nerwowy 90
2.8. Następstwa zablokowań 43 4.1.6. Czynniki psychiczne 90
4.1.7. Napadowość dolegliwości 91
2.9. Zmiany odruchowe w patogenezie zaburzeń kręgo-
4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie dolegliwości 91
słupa 44
4.1.9. Znaczenie wieku 91
2.10. Kręgosłup a narządy wewnętrzne — pojęcie „krę-
4.2. Badania kręgosłupa 92
gopochodny" 47
4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego 92
4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych 93
3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA 4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa 104
RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA 51 4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa i klatki
piersiowej 109
3.1. Kręgosłup jako całość 53 4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa 113
3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej 54 4.3. Badanie stawów kończyn 120
3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej 56 4.3.1. Bark 120
3.2. Miednica 59 4.3.2. Staw łokciowy 122
3.2.1. Typy miednicy 59 4.3.3. Stawy nadgarstkowe 122
3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe 62 4.3.4. Stawy palcowe 123
3.3. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym 65 4.3.5. Staw biodrowy 123
3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna 6 4.3.6. Staw kolanowy 124
3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa 67 4.3.7. Stawy stępu 125
3.3.3. Badania czynnościowe 68 4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy 125
3.4. Kręgosłup w odcinku piersiowym 68 4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy 125
3.4.1. Anatomia czynnościowa 68 4.4. Badanie zmian odruchowych 125
3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 69 4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych Heada
3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 (HAZ) 125
3.5.1. Anatomia czynnościowa 71 4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe punkty
3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 73 „maksymalne" 126
3.5.3. Badania czynnościowe 75 4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych 130
4.4.4. Inne objawy odruchowe 130 6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy 170
4.5. Badanie wadliwej regulacji nerwowo-mięśniowej 6.2.9. Łopatka 170
131 6.3. Stawy kończyny dolnej 171
4.6. Badanie więzadeł (bóle więzadłowe) 131 6.3.1. Stawy międzypaliczkowe i śródstopno-paliczko-
4.7. Badanie zaburzeń równowagi — A. Musioł 132 we 171
4.8. Testowanie 134 6.3.2 Stawy stępowo-śródstopne 171
4.9. Kolejność badania. Łańcuchowość zaburzeń rucho- 6.3.3 Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta 171
wych — A. Musioł 136 6.3.4 Zablokowanie pojedyncze stawów kości stępu
4.10. Problemy rozpoznania różnicowego 138 172
6.3.5 Staw skokowy dolny 172
6.3.6 Staw skokowy górny 174
5. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO I DO 6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy 174
STOSOWANIA INNYCH METOD LECZENIA OD- 6.3.8. Staw kolanowy 175
RUCHOWEGO 142 6.3.9. Staw biodrowy 176
6.4. Staw żuchwowy 179
5.1. Wskazania do leczenia manualnego 142 6.5. Ogólne zasady manualnej terapii kręgosłupa 179
5.1.1. Przeciwwskazania 142 6.5.1. Chwyty kontaktowe 179
5.1.2. Wskazania 144 6.5.2. Zabiegi manualne przez ,.zaryglowanie" 180
5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych z punktu 6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez długie
widzenia zapobiegania 148 dźwignie i przez bezpośrednie kontakty 181
5.2. Wskazania do innych sposobów leczenia odrucho- 6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegi manualne
wego 149 181
5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne 149
6.6. Leczenie manualne stawów lędźwiowego odcinka
5.2.2. Masaże 150 kręgosłupa i miednicy 181
5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych 150 6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nieukierunko-
5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę 150 wane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka krę-
5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych og- gosłupa 181
nisk 151
6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego
5.2.6. Akupunktura 151 odcinka kręgosłupa 187
5.2.7. Leczenie sklerotyzujące 151 6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy 196
5.3. Wskazania do farmakoterapii 151 6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego 197
5.4. Leczenie operacyjne 152
6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej 198
5.5. Wskazania do gimnastyki leczniczej 152
5.6. Wskazania do korekcji wad postawy 152 6.7. Leczenie manualne piersiowego odcinka kręgosłu-
5.7. Zalecenia dotyczące trybu życia 153 pa 199
5.8. Wskazania do unieruchomienia i stosowania apa- 6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje nieukierunkowane
ratów ortopedycznych 154 199
5.9. Wskazania i rola psychoterapii 155 6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane 201
6.7.3. Manipulacje 204
6.8. Leczenie manualne żeber 210
6. LECZENIE MANUALNE 157 6.8.1. Mobilizacje 210
6.8.2. Manipulacje 211
6.1. Ogólne zasady techniki leczenia manualnego 157
6.9. Leczenie manualne szyjnego odcinka kręgosłupa
6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego 157
214
6.1.2. Ustawienie lekarza 157
6.9.1. Masaże i zabiegi manualne nieukierunkowane
6.1.3. Ustabilizowanie 158 214
6.1.4. Położenie wyjściowe stawu 158 6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane i manipu-
6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych 158 lacje 219
6.1.6. Napięcie wstępne 158 6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego leżącej na
6.1.7. Mobilizacja 158 boku 219
6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne 160 6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego siedzącej
6.1.9. Testowanie 160 221
6.1.10. Dalsze leczenie 160 6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej chorego na
6.1.11. Dokumentacja 161 plecach 225
6.2. Stawy kończyny górnej 161 6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia szyjno-
6.2.1. Stawy międzypaliczkowe 161 -piersiowego 226
6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości śród- 6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych (głowo-
ręcza 161 wych) segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa
6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka 162 229
6.2.4. Nadgarstek 162 6.10. Sposoby niektórych miejscowych infiltracji 233
6.2.5. Staw łokciowy 164 6.11. Leczenie „sklerotyzujące" wg Hackctta i Barbora
6.2.6. Staw barkowy 167 235
6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy 169 6.12. Niektóre urządzenia pomocnicze 236

10
7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH BÓ- 7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia 288
LOWYCH KRĘGOSŁUPA — 7.8.1.12. „Kołyska" miednicy 289
V. Janda, K. Lewit, H. Lewitowa, A. Musioł, J. 7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego 289
Sachse, K. Stein 239 7.8.1.14. Stanie na palcach (p. ryc. 222) 289
7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy szyj-
7.1. Wstęp 239 nej 290
7.2. Stereotypy ruchowe 240
7.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze bar-
7.2.1. Wzorce ruchowe (mator patterns) 240
kowe od góry 290
7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia 244
7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji obręczy bar-
7.3. Wskazania dla gimnastyki leczniczej w zaburze-
kowych i ustawienia głowy 290
niach kręgosłupowopochodnych 245
7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni przytrzymujących ło-
7.4. Rozpoznanie zaburzeń czynności mięśni 246
patki od dołu w pozycji zgięcia tułowia do przo-
7.4.1. Badanie neurologiczne 246
du 291
7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni — A. Musioł,
7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji stojącej
J. Sachse 247
przy ścianie 291
7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej 247
7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków (ryc. 230)
7.4.2.2. Mięśnie obręczy biodrowej 249
291
7.4.2.3. Mięśnie tułowia 253
7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy uniesio-
7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkową od do-
nych do góry kończynach górnych (ryc. 231)
łu 255
291
7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy barkowej 7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą kończyny
258 górnej do przodu i do tyłu (ryc. 232) 292
7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości 259 7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych do przo-
7.4.4. Badania koordynacji ruchowej (stereotypów ru- du, przy wyprostowanym odcinku piersiowym
chowych) 262 kręgosłupa (ryc. 233) 292
7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy i lędź- 7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na potylicy
wiowego odcinka kręgosłupa 264 (ryc. 234) 293
7.4.4.2. Testy diagnostyczne dla ruchów piersiowego od- 7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką" (ryc. 235)
cinka kręgosłupa 265 294
7.4.4.3. Testy dla ruchów głową i szyją 267 7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem pier-
7.4.4.4. Testy ruchów złożonych 268 siowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236) 295
7.5. Zespoły zaburzeń chorobowych 271 7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających głowę
7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa 271 ku przodowi 295
7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi 271 7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprosto-
7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności mięśni wanych kończyn górnych w pozycji leżącej na
272 brzuchu (ryc. 237) 296
7.6. Ogólne zasady gimnastyki leczniczej 272 7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcanie głowy
7.7. Hamowanie napięcia mięśni sposobem poizome- (p. ryc. 211) 297
trycznej relaksacji mięśni („muscle energy techni- 7.8.2.15. Unoszenie rąk nad głowę (ryc. 238) 297
que" wg Mitchella) 273 7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy 298
7.8. Ćwiczenia lecznicze zaburzeń stereotypów rucho- 7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w
wyc-h 280 pozycji leżącej na plecach (ryc. 241) 299
7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego nad- 7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej
miernej lordozy lędźwiowej 281 kończynie dolnej (ryc. 242) 301
7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-udo- 7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w po-
wego 282 zycji leżącej na boku (ryc. 243) 301
7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa do ki- 7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki (ryc. 244)
fozy, połączone z podniesieniem rąk, z pozy- 302
cji na czworakach (ryc. 223) 283 7.8.3.5. Stanie na jednej nodze (p. ryc. 213) 302
7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn dolnych 7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu oddy-
w pozycji leżącej na plecach (ryc. 224) 283 chania 302
7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach (ryc. 225) 7.9. Miejscowe ukierunkowane ćwiczenia mobilizujące
283 303
7.8.1.5. „Kołyska" (ryc. 226) 285 7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem pochodzenia
7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do po- kręgosłupowego 303
zycji klęczącej (ryc. 227) 286 7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje samodziel-
7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na podło- ne 303
dze i obroty tułowia (ryc. 228) 286 7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu do
7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi (p. ryc. 214) tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego i pier-
287 siowego w pozycji na czworakach 305
7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy pod- 7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego od-
czas siedzenia 287 cinka kręgosłupa w pozycji na czworakach
7.8.1.10. Stanie przy ścianie 288 306

11
 7.9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego odcinka 8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego 332
kręgosłupa w pozycji na czworakach 309 8.2. Zespoły korzeniowe 334
7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego piersiowego 8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 334
odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej 309 8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu 334
7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprost w segmencie 8.2.1.2. Objawy ogólne 335
L5 i S1 w pozycji leżącej na brzuchu 311 8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe 335
7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów krzyżowo-bio- 8.2.1.4. Problemy diagnostyczne 336
drowych (wg Sachsego) 311 8.2.1.5. Leczenie 337
7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na boki lędź- 8.2.1.6. Meralgia parasthetica 341
wiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej części 8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn dolnych,
piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji sto- ostroga piętowa 341
jącej 311 8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 341
7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu górnej 8.2.2.1. Objawy ogólne 341
części piersiowego odcinka kręgosłupa i przejś- 8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe 342
cia szyjno-piersiowego 313 8.2.2.3. Problemy diagnostyczne 342
7.9.2.9. Mobilizacja samodzielne przejścia piersiowo- 8.2.2.4. Leczenie 343
-lędźwiowego kręgosłupa za pomocą m. psoas 8.3. Kręgopochodne zaburzenia rzekomokorzeniowe i za-
313 burzenia wegetatywno-odżywcze 344
7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia szyjno-pier- 8.3.1. Zespół szyjno-barkowy 344
siowego kręgosłupa do rotacji 313 8.3.1.1. Pojęcie 344
7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego krę- 8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa 345
gosłupa poprzez obracanie wyciągniętych na 8.3.1.3. Leczenie 346
boki kończyn górnych 314 8.3.2. Bóle barku 346
7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra 314 8.3.2.1. Pojęcie kliniczne 346
7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa w po- 8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu ramien-
zycji siedzącej 314 nego, bark „zablokowany" lub „zamrożony"
7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka kręgosłu- 346
pa za pomocą wydechu 315 8.3.2.3. Właściwy zespół bólów okołostawowych barku
7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka kręgosłupa za 347
pomocą wdechu 315 8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe 348
7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów szyjnego od- 8.3.2.5. Górne żebra 348
cinka kręgosłupa do przodu, do tyłu, na boki 8.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego 348
oraz ruchy rotacyjne (ryc. 257) 315 8.3.3. Zapalenie nadkłykci — epicondylalgia 349
7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa do 8.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka 349
zgięcia bocznego, z przeciwdziałaniem rąk 8.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy 350
315 8.3.4.1. Pojęcie kliniczne 350
7.9.2.18. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego 8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny 350
(ryc. 260) 317 8.3.4.3. Leczenie 351
7.9.2.19. Mobilizacje samodzielne stawów kończyn 319 8.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy) wg
7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy piersio- Gutmanna 352
wej 319 8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny gło-
wy) 353
8.3.7. Migrena 353
8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA KRĘGOSŁU- 8.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowy pochodzenia
POWEGO 320 szyjnego 355
8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowv pocho-
8.1. Bóle kręgosłupa 320
dzenia kręgowego 355
8.1.1. Bóle krzyża 321
8.3.8.2. Postacie kliniczne 356
8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego 321
8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny 356 ,
8.1.1.2. Skręcenie miednicy 322
8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy 357
8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym
8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów 360
324
8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego — co- 8.3.8.6. Wnioski 361
xalgia 324 8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny współczulny
8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej i łuku że- z objawami ogniskowymi) 362
browego 325 8.3.10. Zespół kwadrantowy 363
8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia 326 8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu szyjno-głowowe-
8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym kręgosłu- go 364
pa 327 8.4. Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris)
8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych 328 i podobne anomalie rozwojowe 365
8.1.1.9. Lumbago spowodowane wypukliną krążka mię- 8.5. Mielopatia szyjna (myelopathia cervicalis) 367
dzykręgowego 328 8.6. Zespoły kręgosłupowe pochodzenia trzewnego (wer-
8.1.1.10. Zaburzenia mieszane 330 tebrowisceralne oraz wiscerowertebralne) 370
8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego 330 8.6.1. Migdałki podniebienne 371

12
8.6.2. Płuca i opłucna 372 10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego 391
8.6.3. Serce 372 10.2. Zespoły korzeniowe 391
8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy 374 10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 391
8.6.5. Trzustka 375 10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 392
8.6.6. Żołądek i dwunastnica 375 10.3. Pourazowe stany kręgosłupa 393
8.6.7. Jelito cienkie i grube 376 10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa' 393
8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody 376 10.3.2. Znaczenie urazu przy bólach kręgosłupowych
8.6.9. Narządy płciowe 376 394
8.6.10. Przykurcz m. psoas 378 10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krążka mię-
8.7. Stany po urazach 379 dzykręgowego 394

9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHO-

WYCH KRĘGOSŁUPA 383
11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGO
9.1. Znaczenie problemu częstości zaburzeń 383 DALSZE PERSPEKTYWY 396
9.2. Zasady i cele zapobiegania chorobie 384
9.3. Problemy trybu życia codziennego 386
LITERATURA 399
10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 389
10.1. Bóle kręgosłupowe 389
10.1.1. Bóle krzyża 390 DODATEK 419
1. ZASADY OGÓLNE
1.1. PODSTAWY I ZNACZENIE LECZENIA
REFLEKTORYCZNEGO
Postępowanie lekarskie wymaga uświadomienia so-
bie, że o stanie zdrowia lub choroby decydują u-
kłady regulujące i sterujące, które pozwalają na
dostosowanie się organizmu do środowiska we-
wnętrznego, jak i do zmieniających się wciąż wa-
runków otoczenia zewnętrznego, a więc określają
sprawność równowagi biologicznej organizmu.
Przebieg procesu regulacji, zwłaszcza w bardziej
zróżnicowanych organizmach żywych, zależy od u-
kładu nerwowego. Regulacja zachodzi na różnych
poziomach, w komórce, w poszczególnych narządach
i układach, w układzie wewnątrzwydzielniczym
i w układzie nerwowym, w którym bodźce ze-
wnętrzne mają charakter sygnałów umożliwiają-
cych dopasowanie się środowiska wewnętrznego do
otoczenia.
Wykorzystywanie w leczeniu tylko jednostronne-
go oddziaływania poprzez układ nerwowy, przeważ-
nie poprzez korę mózgową, czyli psychikę chorego,
okazało się niedostateczne. Takie leczenie określano
w zależności od uznawanego światopoglądu pato-
logią korowo-trzewną lub jednością psychosoma-
tyczną. Posługiwano się na ogół metodami psycho-
terapii, leczeniem poprzez sen, profilaktyką i hi-
gieną psychiczną.
W wymienionych sposobach leczenia zaniedby-
wano zasadę, że podstawą czynności sterowania or-
ganizmem poprzez układ nerwowy jest odruch, nie-
zależnie od tego, czy jest prosty, czy złożony, bez-
warunkowy czy warunkowy. Układ nerwowy ze
swoimi synapsami i drogami przewodzącymi jest
modelem cybernetycznym.
Jeśli chcemy oddziaływać na tego rodzaju układ
cybernetyczny, musimy przyjąć, że najlepiej uda
się to poprzez receptory — czujniki będące na ob-
wodzie.
Uświadomienie sobie miejsca i rodzaju zaburzo-
nej czynności odruchu niezbędnego w praktyce le-
karskiej również wskazuje, że oddziaływanie po-
przez najwyższe i złożone części układu nerwowe-
go, tj. korę mózgową, jest utrudnione. Kora móz-
gowa bowiem wykonuje zadania szczególnie skom-
plikowane, a nieodpowiednie jest w założeniach
regulacji nerwowej, aby najwyższe odcinki ukła-
du nerwowego zajmowały się większością różno-
rodnych informacji z obwodu. Mózg jest do roz-
wiązywania trudnych zadań, a proste zadania po-
winny być dla niego zaoszczędzone.
Na założeniach, że podstawą wszelkiej czynności
odruchowej są bodźce z obwodu, terapia odrucho-
wa musi więc oddziaływać możliwie najbliżej miej-
sca odbioru wymienionych bodźców, tj. na recep-
torach obwodowych, w miejscu, gdzie badaniem kli-
nicznym wykryto zaburzenie przebiegów odruchów.
Metody fizykoterapeutyczne, z których przeważ-
nie korzysta się w leczeniu rehabilitacyjnym i o-
druchowym, są w większości naturalnymi bodźca-
mi dla organizmu, a zatem odpowiednimi, w zasa-
dzie nieszkodliwymi dla receptorów.
W leczeniu jednak istotny jest nie tylko sam
sposób, lecz analiza patogenetyczna choroby, która
pozwala na wybór odpowiedniego sposobu terapii.
Wykorzystaniem teorii odruchowych w terapii, na-
zywanej nerwizmem, zajmował się Sperański, uczeń
Pawłowa. Uważał on, że decydującym czynnikiem
chorobowym są zmiany odruchowe, spowodowane
reakcją układu nerwowego na obwodowe ognisko
chorobowe, które oddziaływają także na czynności
troficzne. Sperański podkreślał jedność czynnościo-
wą organizmu z jego układem nerwowym.
Choroba z jej reakcjami somatycznymi zależy
przede wszystkim od układu nerwowego, który u-
warunkowany jest stanem poprzedzającym, wyni-
kającym z anamnezy. Szerszy opis doświadczeń
Sperańskiego, polegających na wywoływaniu ow-
rzodzeń troficznych, jest tu zbędny. Należy tylko
przypomnieć, że Sperański — podobnie jak jego
uczeń Wiszniewski — wpływał w sposób ukierun-
kowany na zmiany odruchowe za pomocą nowokai-
ny, wywołując zmiany chorobowe lub ograniczając
je. Blokady nowokainowe Wiszniewskiego zostały
uznane w praktyce lekarskiej.
Koncepcje Sperańskiego miały jednak braki właś-
nie w teorii odruchowej. Mianowicie reakcję na ja-
kieś ognisko chorobowe wiązał on z pojęciem sieci
nerwowej o bliżej nie określonym umiejscowieniu.
Reakcją bowiem na takie ognisko, np. z ziarniniaka
zębowego, może być proces chorobowy w odległym
narządzie (wyłącza się tutaj bakterie). W ten spo-
sób powstają też tzw. wtórne objawy Hunekesa.
Infiltracja nowokainą tego ogniska (szkodzącego
15
 wg Kiblera) doprowadza nagle (w ciągu sekund)
do ustąpienia zaburzeń klinicznych w odległym
narządzie, również w stawie. Wiadomo w praktyce,
że takie objawy istnieją. Lecz także wiadomo, że
po sanacji ogniska szkodliwego efekt w odległym
narządzie jest wyjątkowo wystarczający, chociaż
ma znaczenie profilaktyczne.
W koncepcji Sperańskiego otwarte pozostało py-
tanie, dlaczego większość ognisk chorobowych nie
wywołuje ogólnych reakcji w organizmie, zwłasz-
cza zaś kiedy ognisko to jest odpowiedzialne za tzw.
dystrofie i jakie okoliczności są z tym związane?
Dlatego na podstawie teorii Sperańskiego nie da się
przewidzieć, kiedy sanacja ogniska lub infiltracja
blizny szkodzącej spowoduje pożądany efekt lecz-
niczy.
Przyczyną tego stanu może być niedocenianie
przez Sperańskiego struktury układu nerwowego,
a więc w pewnym momencie w swojej teorii prze-
ciwstawia się teorii odruchowej. Przeważnie odru-
chy przebiegają przez drogi ustalone i określone
anatomicznie. Tylko w szczególnych okolicznościach
następuje ich rozproszenie i wyjątkowo wytwarza
się „dominanta" wg Uchtomskiego, która przejmuje
całość przebiegu odruchów, jak to przyjął Sperań-
ski, lecz wyjątku nie można uznawać za regułę.
Zatem Sperański z jednej strony potraktował ko-
rę mózgową w oderwaniu od pozostałych części u-
kładu nerwowego, zwłaszcza zaś nie doceniał bodź-
ców obwodowych, a z drugiej strony widział obwo-
dowy układ nerwowy, szczególnie zaś układ wege-
tatywny, jako bezkształtną sieć, bez określonych
powiązań z ośrodkowym układem nerwowym.
W klinice neurologicznej, która zajmuje się wię-
cej układem animalnym, wykorzystuje się ciągle
teorię odruchową do rozpoznawania umiejscowienia
zmian. Rozróżnia się przy tym pojedyncze odcinki
układu nerwowego, dzieli zaburzenia na ośrodkowe
i obwodowe. Jednak to, co neurolog uznaje za o-
czywiste dla układu nerwowego animalnego, zwy-
kle nie bierze pod uwagę dla oceny układu wege-
tatywnego, a powinien także wtedy postępować a-
nalogicznie. Oczywiście, że odruchy wegetatywne
nie są tak przejrzyste, jak w układzie animalnym.
Pomimo to można przyjąć za Hansenem i Schliac-
kem, Kirtschińskim i in., że także tu segment o-
kreśla reakcje obwodowe. Z reguły ujawniają się
zmiany segmentarne, gdy w jego obrębie znajduje
się przewlekły bodziec, zwłaszcza bólowy. Wtedy
odpowiedź odruchowa pojawia się przeważnie w na-
rządzie wewnętrznym (trzewnym), w skórze, w
mięśniach razem ze ścięgnami, w więzadłach, w
punktach okostnej, jak też w tzw. segmencie ru-
chowym kręgosłupa (Junghanns).
W przypadku zaburzenia chorobowego narządu
wewnętrznego obserwuje się objawy przeczulicy w
16
strefach Heada, pojawiają się specyficzne punkty
bólowe w ścięgnach, więzadłach, w okostnej (punk-
ty maksymalne), przykurcze mięśniowe (defense
musculaire) oraz w odpowiednim segmencie rucho-
wym kręgosłupa unieruchomienie przez mięśnie,
a później tzw. zablokowania stawów.
Jeżeli natomiast bodziec chorobowy wychodzi z
układu ruchowego, np. z zablokowanego stawu se-
gmentu ruchowego kręgosłupa, to również pojawia-
ją się przykurcz mięśniowy (defense musculaire),
strefy przeczulicy skórnej Heada, a potem też za-
burzenia czynności odpowiednich dla segmentu na-
rządów wewnętrznych (np. zaburzenia rytmu ser-
ca).
Takie uporządkowanie zmian odruchowych po-
zwala zwrócić uwagę na chory narząd oraz leczyć
go w sposób ukierunkowany poprzez oddziaływanie
na skórę, na dany segment ruchowy kręgosłupa, na
mięśnie lub nerwy.
Leczenie poprzez skórę jest dogodne ze względu
na obecność dużej liczby receptorów skórnych oraz
na dostępność skóry dla terapii. Dlatego większość
metod fizykoterapii (odruchowej) jest stosowana na
skórę. Wiadomo z doświadczenia, że leczenie to jest
skuteczne, gdy zastosuje się na odpowiedni segment
dla strefy przeczulicy Heada.
Na mięśnie można oddziaływać m.in. poprzez ma-
saże, na nerwy przez infiltracje nowokainowe, na
zablokowane stawy za pomocą manualnej terapii.
Zaburzenie w każdym z przedstawionych ogniw
patologicznych zmian odruchowych utrzymuje zmia-
ny odruchowe w segmencie w znaczeniu błędnego
koła tych zaburzeń. Lekarz powinien zadecydować,
w którym miejscu danego przypadku zmian odru-
chowych zastosować właściwe postępowanie lecz-
nicze. Wynika stąd nie tylko rozpoznanie zmian,
lecz określenie najistotniejszego członu patogene-
tycznego łańcucha zmian odruchowych, w danym
momencie, w pojęciu diagnozy aktualnej wg Gut-
manna. Gdy określi się w ten sposób zaburzenia
odruchowe w segmencie, to można zastosować ta-
ką metodę leczenia, która dla rozpoznanego zabu-
rzenia jest najwłaściwsza.
Nie wystarczy tylko znaleźć najprostsze zabu-
rzenia odruchowe na obwodzie. Należy też prześle-
dzić bardziej skomplikowane zmiany ośrodkowe,
które oddziaływają na obwód, chociaż mogą być
spowodowane przez zaburzenia segmentarne.
Wiemy z fizykoterapii, że wiele bodźców (słońce,
kąpiele, itp.), które wpływają na cały ustrój, może
 wywołać reakcję ogniskową w zmienionym choro-
bowo narządzie (obwodowym).
Bodźce aferentne z obwodu, dotykowe, Proprio-
ceptywne, interoceptywne, a zwłaszcza nocyceptyw-
ne rozprzestrzeniają się i mogą z czasem wywołać
ośrodkowe ognisko (Kibler) lub „dominantę", przez
co zmiany chorobowe obwodowe utrzymują się i na-
silają. W ten sposób ośrodkowe ognisko zaburzenia
zdolne jest wciągnąć do dolegliwości cały organizm,
a więc dochodzi do stanu nazywanego przez Spe-
rańskiego „dystrofia", który w pewnym stopniu
odpowiada reakcji ogniskowej.
Zanim powrócimy do zaburzeń ośrodkowych, pa-
rę słów o zaburzeniach suprasegmentarnych. Naj-
lepszym przykładem są suprasegmentarne zmiany
w odruchach trzewno-trzewnych. Zapalenie wyro-
stka robaczkowego powoduje wymioty, uwięźnięty
kamień nerkowy — bezmocz, zaparcie stolca — brak
łaknienia itd.
Wymienione suprasegmentarne zmiany odrucho-
we są charakterystyczne dla wielu chorób. Często
więc należą do obrazu klinicznego.
W obrębie układu ruchowego, a zwłaszcza kręgo-
słupa, szczególne znaczenie mają odruchy supra-
segmentarne, z reguły bowiem w silnych zespołach
bólowych zauważamy przykurcz mięśni długich
grzbietu, rozciągających się przez liczne segmen-
ty, a kręgosłup przy tym reaguje zawsze jako jed-
nostka regulowana ośrodkowo. Mimo że na kręgo-
słupie segmentarność organizmu ludzkiego jest naj-
widoczniejsza, to jednak poszczególne segmenty ru-
chowe nie posiadają żadnej samodzielności. Dlate-
go każde zaburzenie czynności w jednym z seg-
mentów posiada wpływ na cały narząd osiowy, ja-
kim jest kręgosłup.
Powyższe powiązania odruchowe w obrębie krę-
gosłupa są jakościowo silniejsze i szybsze aniżeli
w innych układach narządowych, z wyjątkiem tyl-
ko układu nerwowego, stanowiącego przecież o re-
gulacji odruchowych czynności.
Zmiany odruchowe w narządzie osiowym polega-
ją na doznaniach proprioceptywnych i pozwalają
na utrzymanie równowagi ciała. Zatem każde za-
burzenie czynności kręgosłupa może być następ-
stwem zablokowania stawów w odległym miejscu.
Odpowiednio do tego może więc być skuteczny za-
bieg manualny, zastosowany nawet w oddalonym
miejscu. Jak okaże się później, sprawa ta posiada
wielką wagę w postępowaniu klinicznym.
Na regulację ośrodkową oddziaływanie poprzez
czynności wegetatywne jest utrudnione. Jednak re-
gulacja ośrodkowa czynności ruchowych może być
punktem uchwytu naszej terapii.
Bowiem zaburzenia czynności narządu osiowego
z jego wszystkimi objawami wegetatywnymi są za-
leżne przede wszystkim od motoryki sterowanej o-
2 — Leczenie manualne
środkowo, czyli od stereotypów ruchowych (Janda)
lub wzorców ruchowych (motor patterns).
Znaczny wpływ na wegetatywne zmiany odru-
chowe mają harmonijny przebieg ruchów i wyrów-
nana czynność układu ruchowego, zwłaszcza w o-
brębie kręgosłupa. Dlatego konsekwentnie przepro-
wadzona terapia odruchowa nie kończy się na ma-
nipulacji kręgosłupa, lecz polega także na rozpoz-
nawaniu i leczeniu wadliwych czynności mięśnio-
wych uwarunkowanych ośrodkowo. Klinika zabu-
rzeń czynności mięśni należy tak samo do ukierun-
kowanej terapii reflektorycznej, jak rozpoznawanie
zmian reflektorycznych w segmencie lub zaburzeń
czynności w obrębie kręgosłupa. Wadliwą regula-
cję mięśniową leczy się za pomocą ukierunkowanej
gimnastyki. Należy podkreślić jeszcze raz, że wa-
dliwa regulacja mięśniowa może być nie tylko przy-
czyną, lecz także następstwem zaburzeń bólowych
kręgosłupa.
Ściśle związane z wadliwą czynnością mięśni są
także zaburzenia statyki. Z uwagi na przewagę
statycznych obciążeń ludzi naszej cywilizacji ma-
ją one nie mniejsze znaczenie od wadliwych regu-
lacji ruchowych.
Tutaj nie można pominąć czynnika psychicznego,
który ściśle jest powiązany z regulacją nerwową
ośrodkową.
Jak wykazał Stary, psychika jest odpowiedzialna
za wytwarzanie się odruchów warunkowych. Wy-
raża się to w utrwaleniu patologicznych wzorców
ruchowych, które powstały wskutek odruchów no-
cyceptywnych lub wegetatywnych.
Schemat II przedstawia w zarysie dotychczasowe
rozważania patogenetyczne.
Podstawą ukierunkowanej terapii odruchowej są
przedstawione rozważania teoretyczne. W odróżnie-
niu od określonych dziedzin, które często jedno-
stronnie zajmują się różnymi sposobami terapii o-
druchowej (chiropraktyka, osteopatia, masaż odru-
chowy, elektroterapia, terapia infiltracjami nowo-
kainowymi, kuracja Kneippa, akupunktura, itp.),
chodzi o to, aby na podstawie znajomości patoge-
nezy u danego chorego i w określonym czasie wy-
brać najskuteczniejszy sposób' leczenia. Z tego wy-
nika wielostronność i dynamika koncepcji leczni-
czych manualnej medycyny.
Jak w praktyce realizuje się opisany sposób myś-
lenia? Konsekwentnie trzeba założyć postępowanie
wyjściowe w terapii w zależności od zaburzeń kli-
nicznych na poziomie segmentu lub ponad segmen-
tem, albo też w obrębie regulacji ośrodkowej. Cho-
17
 dzi o opracowanie kliniki terapii odruchowej oraz
o jej opanowanie.
Najpierw więc nie zastanawiamy się, czy zastoso-
wać leczenie ciepłem, prądem elektrycznym, ma-
sażem, manipulacjami, nowokainą, itp., lecz gdzie
najlepiej zastosować leczenie na segment, np. po-
przez skórę, mięśnie czy segment ruchowy kręgo-
słupa, lub czy w ogóle można ograniczyć się do
określonego segmentu. Dopiero wtedy będziemy mo-
gli wybrać sposób leczenia. Do leczenia stref prze-
czulic skórnych mamy do dyspozycji wiele metod,
które działają na receptory skórne. Nigdy nie le-
czymy poprzez skórę, jeżeli wcześniej w jej obrębie
nie rozpoznaliśmy strefy przeczulicy. Zablokowanie
segmentu ruchowego może ustąpić samoistnie, je-
żeli usuniemy przykurcz mięśniowy, np. zabiegami
cieplnymi, masażem, nowokainą. Zablokowanie mo-
że być na pewno usunięte przez manipulację.
Za pomocą ukierunkowanej gimnastyki leczni-
czej można jedynie poprawić wadliwą ośrodkową
regulację mięśniową. Nie można oczekiwać wtedy
działania terapeutycznego na segment.
Zwykle u chorego stwierdzamy zespół zmian kli-
nicznych w segmencie i w innych poziomach. Roz-
poznanie nasilenia klinicznego wykazanych zabu-
rzeń jest istotne nie tylko ze względu na to, że na-
silenie tych zmian jest kryterium ich wartości, lecz
ma znaczenie także stosunek zmian segmentarnych
względem siebie. Jeżeli np. w zaburzeniu czynnoś-
ci ruchowej (zablokowaniu) segmentu raz nasilo-
ne są przeczulice skórne, przykurcz mięśniowy
i typowe punkty uciskowe, a innym razem tylko
nieznacznie wyrażone, to przemawia to w pierw-
szym przypadku za intensywną reakcją nerwową
(wegetatywną) lub zaburzeniem w segmencie, zaś
w drugim przypadku — za niewielką reakcją. O-
czywiście ma to wielkie znaczenie prognostyczne.
Zmiany segmentarne z typowymi bólami przeno-
szonymi, przeczulicą, strefami zmian łącznotkanko-
wych, punktami maksymalnymi i przykurczami
mięśniowymi utrwalają się w granicach segmentu
przy zaburzeniach w segmencie ruchowym i w in-
nych głębszych strukturach (np. w stawach obwo-
dowych, narządach wewnętrznych) i są tak cha-
rakterystyczne, że możemy mówić za A. Bruggerem
o zespołach rzekomokorzeniowych.
Znajomość tych zespołów należy bezwzględnie do
kliniki terapii odruchowej. Z powyższego widać, że
zaburzenia wywodzące się z układu ruchowego od-
grywają szczególną rolę.
Przy bliższym poznaniu zauważyć można pewną,
także uwarunkowaną Patogenetycznie hierarchię
pomiędzy zmianami odruchowymi. A więc zmiany
dotyczące narządu wewnętrznego lub segmentu ru-
chowego zaburzeń segmentarnych mogą rzadko wy-
chodzić ze skóry. Doświadczenie uczy nas, że zgod-
nie z patogenezą bardziej skuteczny jest wtedy za-
18
bieg na segmencie (manipulacje) lub na punkcie
maksymalnym (nowokaina, masaż punktowy, igło-
terapia) aniżeli zabiegi na skórę. Natomiast gdy
nie stwierdza się zablokowania kręgosłupa i przy-
kurczu mięśni, lecz jedynie strefę przeczulicy, to
skóra będzie przedmiotem naszego leczenia.
Mianowicie, terapia odruchowa jest tym sku-
teczniejsza, im bardziej obejmuje układ ruchowy.
Tłumaczy to zapewne fakt, że fizykoterapia zawsze
bardziej zajmuje się właśnie układem ruchowym.
Już na poziomie segmentu układ ruchowy kręgosłu-
pa obok narządów wewnętrznych jest tą strukturą,
z której na ogół wychodzi pierwotne zaburzenie.
Udział narządu osiowego w zaburzeniach odrucho-
wych ponadsegmentarnych ma jeszcze większe zna-
czenie. Dlatego leczenie manualne kręgosłupa
i miednicy jest tak ważne, gdy nie wystarczają
znane ze skuteczności masaże mięśni grzbietu, ma-
saże łącznotkankowe, infiltracje nowokainowe zwo-
jów wegetatywnych (np. zwoju gwiaździstego).
W razie zaburzeń na poziomie ośrodkowym me-
todą z wyboru jest leczenie (rozpoznanych) wadli-
wych regulacji ruchowych, gdyż znacznie trudniej-
szy jest wpływ na regulację ośrodkową czynności
wegetatywnych. Gdy występuje nerwica jako Wy-
raźniejsza przyczyna, to psychoterapia uzyskuje
swoje prawa.
Krytyczny czytelnik mógłby odnieść wrażenie
zbytniego uproszczenia, postawienia na równi w
segmencie zaburzenia kręgosłupowego z wegeta-
tywnymi. Objawem wspólnym dla tych chorób jest
ból, który jest niestety zbyt często rozpatrywany
od jego strony „subiektywnej", podczas gdy jest on
wyrazem podrażnienia nocyceptywnego.
Wiadomo, że objawy wegetatywne powodują tak-
że inne bodźce, (światło, hałas, zapachy, itp.). Jed-
nak w żadnym z tych doznań zmysłowych nie są te
reakcje tak silne, jak przy pierwotnym podrażnie-
niu nocyceptywnym (bólowym), zapewne dlatego,
że sygnalizują one zagrożenie organizmu i przez to
wywołują stres.
Na podstawie reakcji wegetatywnych można o-
biektywizować bodziec powodujący ból (Stary
i wsp.). Za pomocą pomiarów temperatury skóry,
zmian oporności elektrycznej skóry (elektroderma-
tografia), zmian reopletyzmograficznych, pletyzmo-
grafii itp. można wykazywać z reguły charaktery-
styczne zmiany w odpowiednim segmencie. Zmia-
ny te można, jak już wspomniano, wykazać także
klinicznie, niezależnie od tego, czy mamy do czy-
nienia z zaburzeniem kręgosłupa, czy chorobą na-
rządu wewnętrznego. Wynika z tego, że klinika za-
burzeń odruchowych (wegetatywnych) odpowiada
klinice bólu, a przedstawiona klinika terapii odru-
chowej wskazuje odpowiednie sposoby do klinicz-
nego rozpoznania objawów bólowych. Równocześ-
nie wykazujemy znowu wyraźnie, że zaburzenia
 najczęściej powodujące ból znajdują się w układzie
ruchowym, który bez wątpienia jest odpowiedzial-
ny za najczęstsze banalne pobolewanie.
Dzieje się tak dlatego, że układ ruchowy jest w
organizmie człowieka jedyny, który podlega woli
i przez to jest zależny od naszego postępowania.
Nie ma innego sposobu, aby ustrzec się przed nad-
używaniem tego układu, jak tylko przez wywołanie
bólu. Już to wskazuje na znaczenie dla praktyki
ogólnej sposobów badania opisanych w tej książ-
ce.
W jakich stanach ma zastosowanie terapia odru-
chowa? Pytanie jest tak trudne, jak odpowiedź na
pytanie co do zakresu wskazań farmakoterapii,
gdyż w każdej chorobie zmiany odruchowe odgry-
wają pewną rolę. Dlatego pytanie powinno brzmieć:
jak należy leczyć wedle właściwych rozwiązań pa-
tofizjologicznych, tj. w odpowiednim miejscu i cza-
sie. Tak więc postępowanie oddziaływające odru-
chowo jest, ogólnie biorąc, błędem bezpośrednio,
np. po zawale serca, ale gdy zmiany w mięśniu
sercowym ustępują, a bóle utrzymują się jeszcze,
to terapia odruchowa może być metodą leczenia
z wyboru.
Terapia odruchowa w postaci okładów, ciepła,
zimna, baniek, pijawek, nacierań, plastrów pieprz-
owcowych, masaży itp. jest tak stara, jak historia
ludzkości. Pozostała aż do teraz sprawą empirii, by-
ła niedostatecznie poznana i nieekonomiczna. Dla-
tego została zaniedbana i znajduje się w rękach
laików. Dodatkowo jeszcze niektóre metody (ma-
nualna medycyna, kuracje Kneippa, akupunktura
itp.) są technicznie trudne i zakres wskazań po-
szczególnych metod wyraźnie odróżnia się, co po-
woduje niestety tendencję do tworzenia się grup
i szkół, uważających swoją metodę jako jedyną.
Często wyznawcy tych szkół (między innymi laicy)
negują znaczenie farmakoterapii i skierowują się
ku „przyrodzie, naturze". Powodowało to, że zwo-
lenników takich metod terapii odruchowej uważa-
no za szarlatanów. Okoliczności te wyjaśniają nie-
zadowalającą pozycję terapii odruchowej w medy-
cynie.
Jeżeli więc poruszyliśmy pozycję terapii odru-
chowej wobec farmakoterapii, to należy krótko roz-
patrzeć farmakoterapię z punktu widzenia terapii
poprzez układ nerwowy lub krócej w aspekcie ner-
wizmu wg szkoły Pawłowa.
Wiadomo, że leki skutkują przeciwko bólom po-
chodzenia kręgosłupowego, spowodowanym choro-
bami bólowymi, zwykle poprzez układ nerwowy.
Należy więc myśleć, że zastosowanie modnego le-
ku psychotropowego, np. chlorpromazyny, oddzia-
ływa na wszystkie zwoje wegetatywne, powodując
hamowanie centralne, i, w zależności od wrażli-
wości (nawet alergii) chorego, może powodować
wiele objawów ubocznych.
Przy manipulacji na kręgosłupie dość dokładnie
znamy miejsce naszego leczniczego działania oraz
możemy natychmiast przekonać się po zabiegu za-
równo o jego skuteczności w segmencie ruchowym
(przywrócenie ruchomości), jak i o działaniu na
zaburzenia odruchowe (zniknięcie strefy przeczuli-
cy skórnej, zanikanie objawu Lasegue'a, poprawa
bólów promieniujących, ustąpienie zaburzeń rów-
nowagi itp.), podobnie jak przy infiltracji nowoka-
inowej, masażu odruchowym itp.
Dla przejrzystości naszego postępowania leczni-
czego nie podajemy zwykle żadnego leku, którego
działanie jest trudne do prześledzenia.
Z drugiej strony, np. teoria substytucyjna hor-
monalna bywa uznawana jako szczególnie „nauko-
wa". Lek jest dokładnie zmiareczkowany, dawka
jest ustalona. Jednak, gdy poda się preparat orga-
nizmowi żywemu, to reaguje on na te dokładnie
obliczone dawki różnorodnie, a więc wskutek re-
gulacji nerwowej i reakcji przeciwstawnych pre-
paraty te mogą dać odwrotny skutek.
Przykłady te nie powinny podawać w wątpli-
wość znaczenia farmakoterapii lub endokrynologii,
lecz wykazywać, że terapii odruchowej, która ope-
ruje prostymi, lecz przez to przejrzystymi sposo-
bami, nie można uznać za szarlatanerię.
W naszym pojęciu farmakoterapia jest wskazana
w zaburzeniach kręgosłupowych, gdy jest ogólna
chwiejność wegetatywna oraz wzmożona wrażli-
wość na bodźce bólowe, które mogą być korzystnie
leczone przez środki uspokajające, rozluźniające
mięśnie i przeciwbólowe. Leki są wtedy pożądane,
gdy nie zdołamy wpłynąć na łańcuch zaburzeń pa-
togenetycznych innymi sposobami, a więc znowu
potrzebna jest analiza zaburzeń zmian odrucho-
wych.
Podsumowując, należy powiedzieć, że wynik ba-
dania i diagnoza nie są jeszcze wystarczające do
celowej terapii. Dopiero rozważenie patogenezy u-
możliwia ustalenie najważniejszego członu patoge-
netycznego w danym momencie, na który zabieg
leczniczy zostaje skierowany.
Zaraz po zabiegu kontrolujemy jego wynik, co
na ogół jest możliwe przy szybkości zmian odru-
chowych. W ten sposób mamy potwierdzenie słusz-
ności i prawidłowości naszego postępowania albo
zmuszeni jesteśmy do jego rewizji. Dokładność
i naukowe zalety tego postępowania są widoczne.
Przy każdorazowej wizycie chorego należy od
nowa postawić rozpoznanie aktualne wg Gutman-
na, aby wykluczyć jakąkolwiek szablonowość po-
stępowania. Jest to w pewnym sensie męczące,
lecz daleko bardziej zadowalające i zapewne sku-
teczniejsze. Wyniki leczenia wówczas nie są przy-
padkiem. Na tym polega koncepcja terapii odru-
chowej (nerwizmu).
19
1.2. ZASADY LECZENIA MANIPULACYJNEGO potwierdza charakter odruchowy procesu. We wcze-
śniejszej pracy ze Starym porównaliśmy zmiany
W części ogólnej, omawiającej leczenie odruchowe, temperatury skóry po różnych terapeutycznych za-
wskazano na szczególną rolę, jaką odgrywa krę- biegach (infiltracjach korzeni, śródskórnych wstrzy-
gosłup w procesach odruchowych w organizmie, knięciach, bąblach, infiltracjach fałdów międzypal-
oraz zwrócono uwagę na wykorzystanie rzeczywi- cowych). Okazało się, że zmiany po trakcjach u-
stości stanu przedmiotowego do skutecznego, odru- stępowały niepomiernie szybciej niż po wszystkich
chowego leczenia kręgosłupa. przedstawionych infiltracjach. Tłumaczyliśmy to
Leczenie manipulacyjne kręgosłupa ma jednak tym, że za pomocą manipulacji wywołaliśmy bez-
jeszcze inną właściwość wspólną z leczeniem mani- pośredni odruch, podczas gdy infiltracje powodowa-
pulacyjnym stawów kończyn. Chodzi także o bez- ły tylko odruchowy wpływ stacjonarnego podraż-
pośredniość czynnościowego leczenia dotkniętych nienia wg Vedensky'ego (ryc. 1).
chorobą struktur. Leczenie manipulacyjne dlatego
nie jest tylko formą leczenia odruchowego, ale jest
także bardzo skuteczną metodą leczenia zaburzeń
czynnościowych kręgosłupa. Można powiedzieć, że
dlatego jest tak skuteczne, gdyż za jego pomocą
można przede wszystkim naprawić czynność osio-
wego organu. Leczenie manipulacyjne jest więc tak-
że leczeniem narządu ruchu i dlatego jest łączącym
członem między leczeniem odruchowym w segmen-
cie a leczniczą gimnastyką jako swoistym lecze-
niem zaburzeń analizatora ruchowego. Dlatego nie-
zbędne jest, aby przed leczeniem manipulacyjnym
na kręgosłupie zapoznać się jak najdokładniej z pa-
tofizjologią kręgosłupa.

1.2.1. Co jest celem manipulacji

W odpowiedzi na to pytanie całkowicie utożsamia-
my się z Gutmannem, który konsekwentnie utrzy-
muje pogląd czynnościowego przywracania czyn-
ności ruchowej, tam gdzie była ona okresowo za-
burzona — nie więcej, ale także nie mniej. Mani-
pulacja jest najprostszym i dlatego także najbar-
dziej ekonomicznym i najskuteczniejszym sposo-
bem osiągnięcia tego celu. Dlatego też, gdy tylko
manipulacja się powiedzie, można zawsze przeko-
nać się o odnowieniu czynności w zablokowanym
segmencie. Takie odblokowanie można też często o-
siągnąć, gdy za pomocą innych niż tradycyjne ma-
nipulacje sposobów odruchowego leczenia uwalnia
się mięsień od przykurczu (masażami, ciepłem, in-
filtracją prokainową). Jeżeli jednak potem nie na-
stąpi poprawa zaburzenia ruchowego segmentu
(stawu), to powraca przykurcz mięśnia. Dlatego w
takim przypadku manipulacja jest bardziej godna
uwagi. Gdy tylko czynność w stawie naprawi się,
to zawsze znika przykurcz mięśni, jeśli tylko nie
występuje przyczyna zaburzeń segmentu poza krę-
gosłupem (schorzenie trzewne). Wraz z uwolnie-
niem zablokowanej struktury obserwujemy bezpo-
średnio pod rękami ustępowanie przykurczów mięś-
niowych i bardzo często również przeczulic strefo-
wych Heada, w wyniku czego pojawia się subiek-
tywna ulga. Wszystko to dzieje się natychmiast, co
20
Ryc. 1. Reakcja temperatury skóry w zaburzeniach
kręgopochodnych: a — po nastrzykiwaniach korze-
ni — wolna, b — po trakcjach — szybka.
Jeszcze bardziej zaskakujące było powtarzane
doświadczenie, gdy w zespołach korzeniowych na-
tychmiast po manipulacji następowała poprawa lub
powrót siły mięśniowej przy uszkodzeniach korze-
niowych. Zjawisko to zarejestrowaliśmy za pomocą
EMG (ryc. I w dodatku). Widać było, że po mani-
pulacji efekt był trwały. Natomiast po zastosowaniu
jedynie trakcji, efekt znikał ponownie po jej za-
kończeniu. Nie jest to efekt rzadki, gdyż obserwo-
waliśmy go w ciągu 8 lat 35 razy. Warunkiem tego
jest testowanie mięśni przed i po zabiegu. Jak moż-
na ten fenomen wyjaśnić? Można przyjąć mecha-
nizm odruchowy. Nasuwało by się stwierdzenie, że
jest to pozorne zwiększenie siły tylko po wyelimi-
nowaniu bólu, aczkolwiek obserwowaliśmy to i w
przypadkach, w których w danej chwili nie było
bólu, ale występowały zaniki mięśni. Dlatego przy-
puszczamy raczej, że znaczący czynnik czynnościo-
wy (odwracalny), który przywraca się właściwym
leczeniem, występuje nie tylko przy bolesnych u-
ciskach (kompresji) tylnych korzeni, ale i przy kom-
presji korzeni ruchowych. Kiedy indziej chodzi
prawdopodobnie o odruchowe wyhamowanie pew-
nych grup mięśni. Nasze obserwacje były skutecz-
-nie potwierdzone eksperymentalnie w ten sposób,
że w zespołach korzeniowych wykazano bezpośred-
nio elektromiograficznie zahamowania czynnościo-
we. Poza tym w innych przypadkach, jak np. przy
osłabieniu mięśni pośladkowych w zablokowaniach
stawu krzyżowo-biodrowego było zahamowanie o-
druchowe.
Widać więc, że obok normalizacji ruchomości, in-
ne dalsze działania leczenia manipulacyjnego, mają
charakter odruchowy. Wynika to z tego, że stawy,
które są przedmiotem leczenia mają — oprócz swo-
jej czynności mechanicznej — także funkcje recep-
torów o znacznej Proprioceptywne] i nocyceptywnej
aferentacji.
1.2.2, Co się dzieje w trakcie manipulacji
Wiemy z pewnością tylko tyle, że za pomocą mani-
pulacji możemy przywrócić czynność zablokowane-
go stawu i że przy tym należy liczyć się z wyraź-
nym działaniem odruchowym. Mniej już wiemy, co
się właściwie dzieje w samym stawie w czasie ma-
nipulacji. W tym miejscu przedstawimy tylko to,
co się wydaje być niewątpliwe, zaś teoretyczne roz-
ważania będą przedmiotem dalszej części.
Analizując właściwą manipulację możemy stwier-
dzić, że w pierwszej fazie musimy osiągnąć wstęp-
ne napięcie (taking up the slack) i w ten sposób
osiągnąć granice zakresu ruchu w stawie. Działanie
to możemy powtarzać, jeśli to możliwe, miękkim
sprężynującym ruchem i tylko takim sprężynowa-
niem możemy zwiększyć zakres ruchu. Takie właś-
nie (lecznicze) postępowanie oznaczamy jako „mo-
bilizację". W drugiej fazie z tak osiągniętej krań-
cowej pozycji, nie zmniejszając wstępnego napięcia
w chwili, kiedy chory rozluźni się, przeprowadzamy
właściwy manipulujący zabieg. W tym momencie
przekraczamy na moment fizjologiczną granicę ru-
chu w stawie, mimo to stawu nie traumatyzujemy.
Terrier oznacza to działanie jako „przeniknięcie
do parafizjologicznej przestrzeni". W tym momen-
cie oddalają się powierzchnie stawu od siebie i sły-
szymy „trzask". Stosowne będzie tu nadmienić o fe-
nomenie tego trzaskania, który towarzyszy skutecz-
nej manipulacji. Modne obecnie metody mobiliza-
cji stawów, które polegają na pobudzaniu i hamo-
waniu poprzez mięśnie, są, jak się okazuje, bar-
dziej korzystne niż manipulacje, gdyż pozwalają na
osiągnięcie tego samego celu w sposób oszczędniej-
szy.
Jak wiadomo, zjawisko trzasku może nie mieć
żadnego znaczenia i można go wywołać czasami
i w zdrowych stawach. Z drugiej strony wiemy od
chorych, że ich dolegliwości nierzadko zaczęły się
po złowieszczym „trzasku" albo „pęknięciu" w krzy-
żu, czy w plecach i jak nauczyło nas doświadcze-
nie, tych anamnestycznych danych nie należy lek-
ceważyć.
Mimo że fenomen trzasku nie jest niezbędny w
skutecznej manipulacji, ważne jest przecież, że w
znacznej większości przypadków trzask w stawie
jest dowodem skuteczności manipulacji, a w więk-
szości przypadków też potem dochodzi do typo-
wych odruchowych następstw manipulacji (hipoto-
nia, uczucie ciepła, ulgi itp.).
Czasem nawet prosta ręczna trakcja bywa rów-
nież skuteczna, jeśli wystąpi przy niej fenomen
trzasku.
Przy dokładnym śledzeniu zabiegu można w koń-
cu uchem rozróżnić nieistotne „mlaśnięcie" (mięk-
ki trzask), wywołane w każdym stawie, od „trzaś-
nięcia" („chrupnięcia"), które często słyszymy przy
pokonywaniu zablokowania. Te różnice można za-
rejestrować za pomocą magnetofonu (ryc. III, a, b
w dodatku). Wykazana różnica świadczy o tym, że
między zlikwidowaniem zablokowania a bez więk-
szego znaczenia trzaśnięciem zdrowego stawu jest
znaczna różnica i że strukturą, w której ten aku-
styczny fenomen jest z całym prawdopodobień-
stwem wywołany, jest sam staw.
Ta ostatnia rzeczywistość, jak jeszcze zobaczymy,
ma swoje znaczenie. Dopiero po przeanalizowaniu
naszej wiedzy o odwracalnym zablokowaniu stawu
będzie można przedstawić dalszą problematykę ma-
nualnej terapii.
1.3. HISTORIA LECZENIA MANIPULACYJNEGO
Rys historyczny leczenia manipulacyjnego ma na
celu właściwe zrozumienie jego sytuacji w medy-
cynie współczesnej oraz wszelkich przesądów i u-
przedzeń, z którymi się spotykali oraz jeszcze na-
dal spotykają zajmujący się manualną terapią.
Chodzi też o uniknięcie błędów i pomyłek, które
takie sytuacje spowodowały.
Historia leczenia manipulacyjnego jest stara, jak
dzieje ludzkości. Od pradawnych czasów istnieli
ludowi lekarze, którzy potrafili „manipulować".
I tak u różnych narodów było stosowane „nadep-
tywanie", polegające na tym, że dzieci bosymi nóż-
kami biegały po plecach chorych dorosłych, zmę-
czonych po ciężkiej pracy. Biedermann podaje pod-
stawy metod leczenia manipulacyjnego u starych
narodów zamieszkujących obszary nad morzem E-
 gejskim, u Indian, w Środkowej Europie u Wę-
grów i Polaków.
Z historycznego punktu widzenia na największą
uwagę zasługuje jednak to, że założyciel europej-
skiej naukowej medycyny Hipokrates już w V stu-
leciu przed naszą erą widział w „rachioterapii" —
obok chirurgii i ówczesnego leczenia farmakologicz-
nego — podstawową dyscyplinę lekarską. W swoim
dziele o stawach mówi o „parathrematach", co od-
powiada małym przemieszczeniom albo subluksa-
cji. Cytujemy wg Waerlanda: „Kręgi nie są wiele,
lecz tylko nieznacznie przesunięte". Powtórnie pod-
kreśla, że „należy dobrze znać kręgosłup, dlate-
go że liczne choroby zależą od stanu kręgosłupa,
i jego znajomość jest niezbędna do leczenia wielu
chorób". Dalej pisze Hipokrates o sposobie, jak
leczyć kręgosłup: „Ta sztuka jest stara. Wysoce
cenię sobie tych, którzy ją pierwsi wynaleźli i nie
tylko tych, ale wszystkich, którzy będą naśladować
i swoimi odkryciami przyczynią się do dalszego roz-
woju sztuki, jak naturalnymi sposobami leczyć. Nic
nie może ujść oku i rękom zręcznego lekarza, aby
przesunięte kręgi kręgosłupa na lekarskim stole na-
prawił bez uszkodzenia chorego. Nie może dojść
do uszkodzenia, dopóki leczenie jest prowadzone
prawidłowo". Do chorób, wywołanych przesunię-
ciem kręgów, zaliczał Hipokrates nieżyty gardła
i krtani, duszności, astmę, gruźlicę płuc, zapalenie
nerek i pęcherza moczowego, niedorozwój gruczo-
łów płciowych, czynnościowe zaburzenia seksualne,
zaparcia, moczenie mimowolne i in.
O sposobie, jak leczono w starożytności kręgo-
słup, świadczą liczne reliefy (wypukłorzeźby) i ry-
sunki: chory leżał na brzuchu na specjalnym łóżku,
tak żeby była możliwość naciągania go za głowę
i nogi, przy czym lekarz prowadził zabieg mani-
pulacyjny na dotkniętym chorobą kręgu.
Jest więc oczywiste, że lekarze starożytności zna-
li i prowadzili leczenie manipulacyjne. Tymczasem
jednak, zanim z prymitywnej farmakoterapii i chi-
rurgii starożytności rozwinęła się (zwłaszcza w o-
statnich dwu stuleciach) nowoczesna farmakologia
i chirurgia, leczenie manipulacyjne było przez le-
karzy pomijane, ba, zaniedbywane do tego stop-
nia, że się o nim prawie zapomniało.
Nowoczesna farmakoterapia wyparła prymityw-
ne sposoby leczenia manipulacyjnego. Leczenie od-
ruchowe nie rozwinęło się tak bardzo, jak pozostałe
działy medycyny, zwłaszcza że medyczne piśmien-
nictwo, do niedawna wszędzie utrzymywane przez
przemysł farmaceutyczny, ten rozwój farmakote-
rapii jeszcze wzmogło. Jesteśmy świadkami nierów-
nomiernego rozwoju naszej nauki, której dziedziny,
przy ogromnym tempie postępu, stają się w sto-
sunku do innych zacofane, nie tylko, że się czasem
nie rozwijają, ale po prostu upadają.
W nowszych czasach istniała może jedna tylko
22
grupa leczących — co prawda laików, którzy sy-
stematycznie zajmowali się leczeniem manipulacyj-
nym. Byli to angielscy „bonesetters". Taki był stan
aż do drugiej połowy XIX wieku.
Zasługą osteopatów i założyciela ich szkoły An-
drew Stilla, urodzonego w 1828 r., jest ponowne
odkrycie znaczenia leczenia manipulacyjnego krę-
gosłupa oraz opracowanie naukowej przemyślanej
i dobrej techniki leczenia.
Jak podaje się, Still, syn wiejskiego proboszcza,
w wieku 10 lat bóle głowy u siebie leczył pocią-
ganiem (trakcyjnym) i kręceniem głowy. W czasie
wojny secesyjnej służył w wojsku jako chirurg,
a po zakończeniu wojny wrócił do praktyki. Jego
zamiłowaniem była anatomia kości i w ten to spo-
sób zaczął zwracać uwagę na drobne nieprawidło-
wości struktury kręgosłupa. Były one punktem
wyjścia do opracowania technik leczenia, które
uzyskał w niektórych chorobach wewnętrznych
(np. w durze brzusznym) przy wtedy bardzo jesz-
cze niezadowalającej farmakoterapii. Efekty lecz-
nicze tłumaczył zmianami strukturalnymi uszka-
dzającymi korzenie nerwowe i naczynia w najbliż-
szym sąsiedztwie kręgosłupa, a zwłaszcza w ka-
nale międzykręgowym, co wywoływało zmiany w
określonych narządach. Tą teorią szybko wywołał
konflikt z ówczesną szkołą lekarską, co spowodo-
wało jego rozdźwięk z oficjalną medycyną, tym
bardziej że w 1882 r. otworzył w Kirksville szko-
łę osteopatyczną liczącą 17 studentów. Studia w
tej szkole trwały dwa lata, a studenci byli laika-
mi, którzy potem stali się samodzielnymi osteopa-
tami, bez uprzedniego ogólnego przygotowania le-
karskiego.
W kilka lat później D. D. Palmer założył swoją
szkołę chiropraktyczną. Do tej pory był kupcem
i handlował towarami kolonialnymi oraz był mag-
netopatą. Sam podaje, że obserwował techniki ma-
nipulacyjne, wykonywane przez lekarza Atkinso-
na, ale z innych źródeł wiadomo, że był osobiście
leczony przez A. Stilla i uczył się od jego ucz-
niów.
Syn D. D. Palmera, B. J. Palmer podał przed
sądem te znamienne dane (cytowano za Hellpo-
pem): „szkoła magnetopatyczna Palmera istniała
już wiele lat i była zarejestrowana wcześniej jesz-
cze, niż powstała szkoła chiropraktyczna Palmera.
Jedno wyrastało z drugiego, tak że nie można do-
kładnie stwierdzić, gdzie kończy się gałąź, a gdzie
zaczyna róża".
O zamierzeniach tej szkoły Palmer młodszy wy-
powiadał się przed sądem tak: „Nasza szkoła w
Davenporcie była założona na zasadzie handlo-
wej, a nie na zasadzie zawodowej. Jest to byznes,
w którym produkujemy chiropraktyków. Muszą
pracować jak maszyny. Jednocześnie z wykształ-
ceniem się przechodzą kurs w praktyce handlo-
wej. Uczymy swoich uczniów podstawowych teorii
i jednocześnie, jak je sprzedawać". Nauka koszto-
wała 500 dolarów. Stopniowo okres nauczania wy-
dłużał się i w 1911 r. nauka trwała już jeden rok.
Należy dodać, że po I wojnie światowej progra-
my szkół zarówno chiropraktycznych, jak i osteo-
patycznych rozrosły się do znacznej miary, tak że
przygotowanie w obu dyscyplinach trwa obecnie
cztery lata i obejmuje wszystkie podstawowe teo-
retyczne i kliniczne dziedziny medycyny.
Do pewnego stopnia styl pracy osteopatów i chi-
ropraktyków różni się jednak i dziś. Osteopaci ba-
dają raczej zmiany czynnościowe, -chiropraktycy
zaś strukturalne nieprawidłowości kręgosłupa. Przy
technice manipulacyjnej osteopaci dają pierwszeń-
stwo długim dźwigniom (głowa, kończyny), potra-
fią jednak te dźwignie dokładnie skierować do
właściwego segmentu ruchowego. Chiropraktycy
stosują krótkie dźwignie (wyrostki kręgowe), na
które działają bezpośrednim chwytem „kontakto-
wym". Należy co prawda podkreślić, że, zwłaszcza
u chiropraktyków, wytworzyły się dalsze grupy
i sekty (B. J. Palmer, Logan, Illi i in.), a więc róż-
niące się w podanych metodach.
Dalszą ważną różnicą między osteopatami a chi-
ropraktykami jest to, że osteopaci kładą większy
nacisk na miękkie części (określonym typem ma-
sażu) oraz na miękkie techniki mobilizacyjne (patrz
odpowiedni rozdział), podczas gdy chiropraktycy
ograniczają się do manipulacji. Z drugiej strony
zajmują się oni więcej statyką i rentgenem.
U osteopatów w przeciwieństwie do chiroprak-
tyków można stale obserwować tendencje do zbli-
żania się w kierunku naukowej medycyny. Wyni-
ka to między innymi z biuletynu nr 1215 United
States Departament of Labour z roku 1907: „Le-
karze osteopaci są członkami szkoły lekarskiej, któ-
ra wyodrębnia ręczną manipulację jako oddzielny
kierunek w terapii, jednakże zajmuje się również
chirurgią, farmakoterapią i wszystkimi innymi uz-
nawanymi w sztuce lekarskiej metodami. Większość
tych lekarzy pracuje jako lekarze domowi lub ro-
dzinni w praktyce ogólnej. Nauka jest możliwa
tylko w jednej z sześciu przeznaczonych do tego
celu szkół wyższych.
Po ukończeniu studiów i uzyskaniu dyplomu
wymagana jest jeszcze jednoroczna praktyka kli-
niczna, którą można odbyć w jednym z 87 szpitali
osteopatycznych.
Oprócz tego istnieje jeszcze możliwość uzyskania
tytułu specjalisty w jednej z 11 dziedzin, co wy-
maga dalszego przygotowania przez okres 5 lat.
Dotyczy to takich dziedzin, jak: choroby wewnętrz-
ne, dermatologia i wenerologia, położnictwo i gi-
nekologia, patologia, rentgenologia i różne dzie-
dziny chirurgii.
Liczba lekarzy osteopatów powoli wzrasta i o-
siągnęła w 1956 r. 12 500. W każdym roku szkoli
się ok. 450.
Tak jak mieliśmy możliwość przejrzeć niektóre
informacje oficjalnego czasopisma osteopatów (A-
merican Journal of Osteopaths), czasopismo to ma
dzisiaj zamierzenia i poziom odpowiadający leka-
rzom praktykom. Informuje o wszystkich dziedzi-
nach medycyny, jednakże bez specjalnego ukierun-
kowania się na kręgosłup czy leczenie odruchowe.
Są tam i artykuły dotyczące kręgosłupa, ale takie,
które mogłyby być pisane bardziej z punktu wi-
dzenia ortopedów. Nie zaskakuje przeto fakt, że
w Kalifornii i Pensylwanii pojawiają się tendencje
(wg doniesień z piśmiennictwa z 1961 r.), żeby po-
łączyć zawodowe organizacje lekarskie i osteopa-
tyczne.
Przeciwko temu występują chiropraktycy, stale
jeszcze' w stosunku do medycyny naukowej nie-
przyjaźni. Kiedy np. B. J. Palmer chciał nawiązać
kontakt z interesującymi się chiropraktyka leka-
rzami niemieckimi, wywołało to takie oburzenie,
zwłaszcza w europejskiej sekcji chiropraktyków,
że Palmer od swego zamiaru przyjazdu do Niemiec
musiał odstąpić.
Również i w samych teoretycznych poglądach
występują istotne różnice, które mogą nam częś-
ciowo wyjaśnić różne postawy wobec medycyny
naukowej. Osteopaci są bardziej ostrożni w swo-
im poglądzie na zasadnicze według nich „struktu-
ralne uszkodzenia kręgosłupa" i oznaczają je ja-
ko tak zwane zmiany osteopatyczne (osteopathic
lesion). Poza manipulacją stosują też masaże, jak
już wspomniano, także i inne środki uznawane we
współczesnej medycynie. Z drugiej strony chiro-
praktycy jedynie uznają leczenie manipulacyjne
kręgosłupa i wyznają teorię „subluksacji", która
w formie, jaka jest przedstawiana i to jeszcze w
ostatnim podręczniku Jansova i wsp. z 1947 r.,
jest nie do przyjęcia dla naukowej medycyny. Cho-
dzi tu o wyobrażenie, że „witalna siła nerwowa",
która utrzymuje organizm w dobrym stanie zdro-
wia, jest zagrożona na swej drodze od mózgu do
poszczególnych organów i to przede wszystkim w
obszarze kręgosłupa, a szczególnie w otworach mię-
dzykręgowych, gdzie właśnie drobne podwichnię-
cia kręgów powodują ucisk korzeni nerwowych
i tym jakoby zaburzają wolny przepływ „siły wi-
talnej" do narządów wewnętrznych. Ponieważ wia-
domo, że korzenie nerwowe można uwolnić od u-
cisku, fakt ten tłumaczono w ten sposób, że ma-
nipulacją zlikwiduje się omawiane wyżej podwich-
nięcia i umożliwi, aby „siła witalna" — to „pa-
naceum" — mogło znowu swobodnie krążyć do cho-
rych organów. Chiropraktycy tej „teorii", być mo-
że, tak się zacięcie trzymają, ponieważ swoje pry-
mitywne poglądy świetnie sprzedają łatwowiernym
laikom.
23
 Ponadto chiropraktycy uważają wszystkie leki
nie tylko za niepotrzebne, ale wręcz szkodliwe,
za jady, za coś przeciw naturze.
Pominąwszy wyraźnie, przedstawione wyżej, róż-
nice między osteopatami a chiropraktykami łączy
ich to, że zajmują się manipulacjami kręgosłupa,
a także fakt, że kształcą się samodzielnie poza ra-
mami oficjalnego zawodu lekarskiego oraz że przez
długi czas nie współpracowali z naukami lekar-
skimi, nawet od strony teoretycznej. Dlatego mu-
sieli popaść w kolizję z naukową medycyną wszę-
dzie, gdzie przebywali, a zwłaszcza w USA. Na-
turalnie, że ta kolizja (przede wszystkim jednak w
USA) nie odbiła się tylko na polu sporów teore-
tycznych, ale przede wszystkim na polu walki kon-
kurencyjnej, tj. byznesu, szczególnie dlatego, że
osteopaci, a zwłaszcza chiropraktycy, niższymi
stawkami honorariów podbijali ceny opłat lekar-
skich. Ponadto umyślnie przed chorymi obniżali
znaczenie i osiągnięcia oficjalnej medycyny. Po-
wody te uniemożliwiały wszelką rzeczową dysku-
sję, stało się to przedmiotem rozpraw sądowych
i rozporządzeń administracyjnych, przez co sytua-
cja jeszcze bardziej się zaostrzała. Doszło do tego,
że stowarzyszenia medyczne zakazały współpraco-
wać lekarzom z chiropraktykami, np. nie mogli oni
posłać chorego, u którego stwierdzono wskazania
do leczenia manipulacyjnego, do specjalisty, który
potrafił to przeprowadzić, tj. do osteopaty czy chi-
ropraktyka. Przy takim podejściu szkodę poniosła
w końcu sama wiedza medyczna. Zamiast osiąg-
nięcia osteopatów i chiropraktyków podbudować
medyczną krytyką i przejąć od nich to, co jest
pozytywne, potępiano wszystko jako szarlataństwo
i zaniedbywano wszystko, co już znane, jak gdyby
„na przekór" znaczeniu tych dziedzin, których war-
tość podkreślał już Hipokrates. Następstwem tego
była też stale wzrastająca liczba dobrze prosperu-
jących osteopatów, a szczególnie chiropraktyków.
Rozwój wiedzy spowodował, że utrzymanie się ta-
kiego stanu było dalej niemożliwe zwłaszcza, że me-
dycyna zwróciła uwagę na wypuklinę krążka mię-
dzykręgowego, przyczynę mechanicznego ucisku ko-
rzeni nerwowych. Lekarze sami zaczęli stosować
trakcje i manipulacje w znieczuleniu, choć nie zna-
li podstaw lepszej techniki manipulacyjnej.
- Rozwój szkół osteopatycznych i chiropraktycz-
nych w USA dowodzi, że rozwój manualnej medy-
cyny na właściwych podstawach lekarskich jest
możliwy dopiero przy odpowiedzialnej współpracy
z oficjalną medycyną, jak to zarysowuje się tam
współcześnie. Pozostaje jeszcze do opisania obraz
rozwoju leczenia manipulacyjnego w Europie.
W tym miejscu należy wymienić przede wszy-
stkim szwajcarskiego lekarza Naegelego, ojca sław-
nego internisty i hematologa. Prawdopodobnie w
tym samym czasie i niezależnie od osteopatów i chi-
24
ropraktyków w USA opracował on wiele chwy-
tów, zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa, któ-
rymi leczył bóle głowy i inne, zwłaszcza szyjno-
-czaszkowe zaburzenia. O swojej pracy napisał w
1903 r. bardzo pouczającą książkę, która była pow-
tórnie wydana w 1954 r. Był on w swoim czasie
uczonym ó głośnym nazwisku, cytował go między
innymi w piśmiennictwie czeskim prof. Hnatek w
swojej książce o bólu głowy z 1913 r. (przedsta-
wia tam jego chwyty i chwali ich skuteczność).
Mimo to Naegeli nie stworzył własnej szkoły i je-
go osiągnięcia poszły znowu w zapomnienie.
Dalszym znanym pionierem leczenia manipula-
cyjnego był J. A. Mennell. Był fizjoterapeutą, pro-
fesorem na londyńskim wydziale lekarskim, stu-
diował metody amerykańskich osteopatów. Uznał
je za dobre i otwarcie je propagował w licznych
publikacjach, które są do dnia dzisiejszego najlep-
szymi podręcznikami, szczególnie jeśli chodzi o
diagnostykę osteopatów i chiropraktyków.
Uczył przede wszystkim średni personel służby
zdrowia, albowiem z jego szkoły nie wyszli bar-
dziej znani lekarze, którzy by kontynuowali bez-
pośrednio jego dzieło. Dlatego jego metody nie zo-
stały szerzej rozpowszechnione wśród lekarzy an-
gielskich. Chociaż Cyriax, będący do pewnego stop-
nia jego kontynuatorem i obrońcą leczenia mani-
pulacyjnego, jako wybitny klinicysta i znawca na-
rządu ruchu napisał świetny podręcznik („Textbook
of Orthopaedic Medicine"). Jednak, jeśli chodzi o
stronę techniczną, jego metoda manipulacyjna nie
może równać się z techniką jego wielkiego po-
przednika. Natomiast Stoddard, osteopata, który
też ukończył medycynę, jest twórcą nowoczesnej
techniki manualnej, diagnostyki czynnościowej, a
jego podręcznik „Manual of Osteopathic Techni-
que" jest, jeśli chodzi o stronę techniczną, nadal
jeszcze aktualny.
Na kontynencie europejskim nie doszło do więk-
szego przenikania teorii osteopatów i chiroprakty-
ków. Dlatego nie stanowili oni zagrożenia dla leka-
rzy. Brakowało więc owej wrogości, mimo że prze-
sądów i uprzedzeń było dosyć.
Jedyna szkoła osteopatyczna w Europie znajdu-
je się w Londynie (na kontynencie żadna), zaś
szkoły chiropraktyczne poza USA w ogóle nie ist-
nieją. Szkoły chiropraktyczne w USA zabraniały
swym uczniom pochodzącym z zagranicy zakłada-
nia szkół chiropraktycznych w ich krajach, co jest
typowym przejawem sekciarstwa XX wieku.
Kiedy po drugiej wojnie światowej zaintereso-
wanie lekarzy kręgosłupem i „dyskopatiami" wzra-
stało oraz możliwość mechanoterapii stała się o-
czywista, w różnych miejscach Europy dochodziło
do współpracy lekarzy i osteopatów, ewentualnie
również chiropraktyków i fizykoterapeutów (prof.
de Seze ma w swojej klinice osteopatów). We Fran-
cji i Anglii działali lekarze osteopaci, tj. lekarze,
którzy po doktoracie studiowali jeszcze osteopatię
i uzyskali dyplom w tej dyscyplinie. Przeważnie
są to uczniowie londyńskiej szkoły osteopatycznej,
która dla lekarzy organizuje jednoroczne kursy.
Lekarze ci ogłaszają również swoje doświadczenia,
które są publikowane, a ich wartość jest dostępna
dla oceny lekarskiej.
Znane są takie nazwiska, jak np. Stoddard z An-
glii, Lavazari, Maigne, Piedallu z Francji.
Był to już niewątpliwy postęp, koniec sporów
sądowych wzajemnych oczernień i początek lecz-
niczej oraz naukowej współpracy. Między innymi
osteopatom (Mitchell) zawdzięczamy pierwsze do-
niesienia o nowoczesnych sposobach mobilizacji
przez pobudzanie i hamowanie mięśni (muscle e-
nergy technique). Nadal jednak pozostaje zasad-
niczy rozłam: z jednej strony medycyna, z drugiej
osteopatia i chiropraktyka. Wiedza lekarska jest
jednak jedna.
Jeśli chodzi o przydatność metod leczenia albo
kierunków w medycynie, stają się po krytycznym
ich przewartościowaniu częścią całej medycyny. Ci,
którzy te metody opanowali, są specjalistami w da-
nej dyscyplinie lub specjalności. Uświadamiamy so-
bie to w związku ze wzrastającym do określonej
miary zainteresowaniem lekarzy w różnych krajach
Europy. I tak powstały stopniowo towarzystwa me-
dycyny manualnej, której członkami są wyłącznie
lekarze. We Francji są oni zrzeszeni w towarzy-
stwie fizykoterapeutów medycznych, a leczenie ma-
nipulacyjne jest częścią przygotowania specjalisty
w zakresie fizykoterapii.
Ponieważ manualna medycyna jest technicznie
wymagająca, dlatego nie jest łatwo jej się nau-
czyć. Niezbędną rzeczą jest zapewnienie szkolenia
lekarzy.
Z tego punktu widzenia bardzo znamienny roz-
wój nastąpił w RFN. Wielu nawet wybitnych le-
karzy zapoznało się w jakiś sposób z chiroprakty-
ką, a niektórzy również z osteopatią. Nie byli jesz-
cze zdecydowani, czy zajmować się tymi dziedzi-
nami na własną rękę i dla osobistych zysków, ale
systematycznie poddawali je badaniom naukowym
i krytyce, a w końcu stworzyli rzeczywistą szkołę
leczenia manipulacyjnego, gdzie szkoli się wyłącz-
nie lekarzy.
Powstały dwie zorganizowane grupy: bardziej
znana „Arztliche Forschungs-und Arbeits-gemein-
schaft fur Chiropraktik", przemianowana na „For-
schungsgemeinschaft fur Arthrologie und Chirothe-
rapie" (FAC) z siedzibą w Hamm i „Gesellschaft
fur manuelle Wirbelsaule und Extremitatenthera-
pie" (MWE) założona przez Sella, z siedzibą w
Neutrauchburgu. Wśród ich członków znajdują się
znane nazwiska, takie jak: Zuckschwerdt, Schuler.
Szczególnie wiodącą postacią w FAC jest G. Gut-
mann — uczeń chiropraktyka i chiropraktycznego
rentgenologa Sandberga — organizator kursów
i autor licznych prac i monografii. Do tej grupy
należą też A. Cramer, H. D. Wolff i in. Grupa ta
ma już obecnie kilkuset członków, a co jeszcze
najważniejsze — dziesiątki nauczycieli organizu-
jących regularne kursy.
Oba wymienione Towarzystwa założyły w 1966 r.
„Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej",
którego pierwszym prezesem był G. Gutmann, a
następnie H. D. Wolff. W RFN był dobry klimat
rozwoju manualnej medycyny, bowiem już wcześ-
niej istniały kierunki i grupy, w szeregach których
znajdowali się ludzie o znanych nazwiskach, two-
rzący zespoły określane jako „Nicht — Schulmedi-
zin", a więc jako jakąś nieoficjalną medycynę.
Od wyznawców leczenia odruchowego, określa-
nych w Niemczech „Neuraltherapie" (Nonennbruch,
Huneke), aż po medycynę naturalną (Natur heil-
kunde), homeopatię, akupunkturę, powstawały tu-
taj różne szkoły i sekty. Łączyły ich: krytyczne
stanowisko do wiedzy dogmatycznej wykładanej na
niemieckich wydziałach lekarskich, sprzeciw prze-
ciw Virchowizmowi, całościowe spoglądanie na czło-
wieka i nerwizm, chociaż w większości idealistycz-
ny prąd z pozycji witalizmu i mistyki. Można przy-
jąć, że powodem powstania takich, poniekąd ode-
rwanych prądów, jest z jednej strony nietolerancja
panująca w niemieckich szkołach wyższych, z dru-
giej zaś strony zawsze w RFN występująca skłon-
ność do sekciarstwa.
Lekarze z FAC mogli znaleźć oparcie o wybitne
osobistości, jaką np. był Gutzeit, profesor chorób
wewnętrznych, który na swoją odpowiedzialność
zaczął się zajmować wpływem kręgosłupa na cho-
roby wewnętrzne, dalej Nonnenbruch i Zucksch-
werdt, o których już nadmieniono, a wreszcie tak
wybitna osobowość jak prof. Junghanns — współ-
pracownik Schmorla i in.
Jednakże w tym układzie tkwiła jeszcze słabość
tej grupy lekarzy, ponieważ nie udało się jej u-
lokować na żadnym z niemieckich uniwersytetów.
Kursy, które organizują FAC i MWE, są całko-
wicie prywatne i tym się charakteryzują. Całe na-
uczanie w FAC trwało cztery tygodnie, obecnie
zaś jest prowadzone w 8 kursach jednotygodnio-
wych. W tym czasie nie prowadzi się zajęć prak-
tycznych z chorymi z braku kliniki manualnej.
Dłużej trwające kursy dla lekarzy, którzy w więk-
szości prowadzą praktykę prywatną, są dla nich
niemożliwe, a przecież takie kursy praktyczne są
niezbędne.
Ubezpieczalnie w RFN pozwalają już stosować
leczenie manipulacyjne tym lekarzom, którzy mo-
gą przedstawić zaświadczenie o pomyślnym ukoń-
czeniu odpowiednich kursów.
- W podsumowaniu można stwierdzić, że w RFN
25
 udało się w znacznej mierze pozyskać lekarzy do
leczenia manipulacyjnego oraz pokonać rozłam
między osteopatami a chiropraktykami. Wykłady
na niektórych wydziałach lekarskich wprowadzono
dopiero w 1973 r. Francuskim lekarzom udało się
osiągnąć to już w 1965 r.
Podobnie' i w bliskiej współpracy z niemiecki-
mi lekarzami odbywał się rozwój leczenia mani-
pulacyjnego w Szwajcarii, gdzie w 1958 r. odbył
się pierwszy międzynarodowy zjazd. W kilka lat
później doszło do zorganizowanego rozwoju grup
lekarzy w Skandynawii. Tutaj udało się wybitne-
mu pracownikowi rehabilitacji Kaltenbornowi wraz
z innymi jeszcze norweskimi pracownikami, którzy
odbywali naukę osteopatii w Anglii, wciągnąć do
współpracy lekarzy i utworzyć w ciągu paru lat
wybitną szkołę, która ma swoich uczniów we wszy-
stkich krajach skandynawskich. Współpracuje też
blisko z grupą niemiecką i jej znaczenie polega
na tym, że wytworzyła standardową technikę, któ-
ra w wielu krajach europejskich stała się techni-
ką wiodącą.
W konkurencji z różnymi w większości chiro-
praktycznymi technikami wykazała przewagę lon-
dyńskiej szkoły osteopatycznej i dalej tę technikę
rozwinęła oraz stworzyła pewien system naucza-
nia lekarzy. Inną drogą, jeśli chodzi o nauczanie
poszła Francja, gdzie od 1970 r. prowadzone są re-
gularne długookresowe kursy dla lekarzy fizyko-
terapeutów w ramach wydziału lekarskiego w Pa-
ryżu pod kierunkiem dr Maigne. Pierwszy taki
kurs trwał pięć miesięcy, a w przyszłości ma być
jeszcze rozszerzony. Nauka trwa 20 godzin w ty-
godniu. W kursach FAC biorą regularnie udział
również i lekarze z innych krajów: z Austrii,
Szwajcarii, Belgii, Holandii, Danii, Norwegii, Szwe-
cji i Włoch.
Rozwój manualnej medycyny w Czechosłowacji
doprowadził, że stała się ona pierwszym krajem
socjalistycznym, w którym wprowadzono regular-
nie szkolenie i stosowanie metod manipulacyjnych
w praktyce lekarskiej. Tutaj rozwój nastąpił od-
miennie, bardziej logicznie i bardziej naukowo,
gdyż była tam „dziewicza gleba". Z wyjątkiem nie-
których ludowych znachorów, jak wszędzie indziej
na świecie, egzystowała tu tylko jedna chiroprak-
tyczka, wyszkolona w USA jeszcze przed I wojną
światową, D. C. Czapova-Michaelisova. Jako typo-
wa wychowanka szkoły Palmera musiała natural-
nie wywoływać także sprzeciw wśród lekarzy i jej
sposoby „jak sprzedawać swą sztukę", której nau-
czyła się również w USA, musiały wywoływać
również sprzeciw w socjalistycznym społeczeń-
stwie.
To jednak na szczęście nie wystarczyło, aby w
CSRS powstały zbyt wielkie uprzedzenia, takie ja-
kie np. chiropraktyka wywołała na zachodzie.
26
Wyrazem prawidłowego działania w służbie zdro-
wia była decyzja, na podstawie której pod koniec
1951 r. zalecano, aby przebadać metody leczenia
laików, a między nimi również chiropraktykę. To
zadanie przypadło klinice neurologicznej akademi-
ka prof. K. Hennera w Pradze.
W CSRS wiele wybitnych osób zajmowało się
tzw. dyskopatią. Byli to zwłaszcza chirurdzy Bedr-
na, Jirasek, Kunc i tragicznie zmarły Budin, któ-
ry napisał wybitne prace o kanale międzykręgo-
wym. Z neurologów byli to: Svehla i Vinar, Budi-
nova i Mathon, Cerny, dalej Obrda, Lewit i in.
Dalszą ważną okolicznością była wtedy dyskusja
o nauce P. Pawłowa, która wśród neurologów była
potraktowana właściwie i przyczyniła się do sku-
tecznego zrozumienia nerwizmu. Z tych powodów
podejście do leczenia odruchowego w ogóle, a też
do leczenia manipulacyjnego było bardziej nauko-
we i dla rozwoju przedmiotu bardziej pomyślne
niż w RFN, gdzie, jak powiedziano, nerwizm był
w dużym stopniu ograniczony witalizmem i mi-
styką. Z nerwizmu wywodzą się liczne prace o me-
chanizmach odruchowych w dyskopatii, niektóre
prace Bajera i Salanskiego oraz cenna praca So-
botki.
Następną korzystną okolicznością było dobre u-
sytuowanie postępowej neurologii w Czechosłowa-
cji, gdzie neurolodzy zajmują się w znacznej mie-
rze zaburzeniami narządu ruchowego, które gdzie
indziej należą do dziedziny ortopedii i rehabilita-
cji. To odnosi się nie tylko do kręgosłupa, ale do-
tyczy rozległej problematyki, jaką jest rehabilita-
cja narządu ruchu. Tak więc w CSRS bardziej niż
gdziekolwiek rozwiązuje się problemy narządu ru-
chu i jego leczenia (rehabilitacji), leczenia odrucho-
wego (fizykoterapii) i kręgosłupa (leczenie mani-
pulacyjne) ze społecznego punktu widzenia ner-
wizmu i terapii odruchowej, z pozycji neurofizjo-
logii (Miratsky, Obrda, Lewit i in.).
Z tego punktu widzenia również i neuroradio-
logia rozwiązuje problemy diagnostyki czynnościo-
wej kręgosłupa (Jirout, Levit). Można więc było
oczyścić leczenie manipulacyjne od naleciałości
„teorii" chiropraktycznej i od komercjalizacji,
które ją zdyskredytowały, wykazać jej skuteczność
na przypadkach klinicznych i prawidłowo określić
zakres jej stosowania. To leczenie manipulacyjne
natrafiło na zdrową krytykę i pewne wątpliwości
były rzeczą tylko korzystną.
Decydujące były dwie przychylne okoliczności
związane z ustrojem państwowym: problem walki
konkurencyjnej nie istnieje, a problemy prestiżo-
we nie mogą odgrywać decydującej roli. Kiedy
metoda leczenia manipulacyjnego sprawdziła się
w praktyce na dużym materiale klinicznym, a laic-
kie społeczeństwo zaczęło domagać się udostępnie-
nia tego leczenia szerokim warstwom pracującym,
zostało wydane, przez Ministerstwo Zdrowia i je-
go Radą Naukową, polecenie Instytutowi Doskona-
lenia Lekarzy, aby zajął się nauczaniem w tej dys-
cyplinie. Znaczyło to, że po raz pierwszy w dobie
współczesnej leczenie manipulacyjne wywodziło się
bezpośrednio z klinicznego ośrodka naukowego
i stało się dyscypliną oficjalnej medycyny. Od 1960
r. są regularnie organizowane 3-miesięczne kursy
dla lekarzy, na których naucza się zarówno lecze-
nia manipulacyjnego, jak i podstaw leczenia od-
ruchowego oraz leczenia narządu ruchu.
Ten typ nauczania był wprawdzie pierwszorzęd-
ny i pozwolił na wychowanie dobrych „pionierów"
leczenia manipulacyjnego, był jednak za bardzo
wyczerpujący. Dlatego od 1968 r. są kursy przery-
wane, tak jak to jest w innych krajach europej-
skich. 3 kursy po 14 dni każdy kończą się egza-
minem. W tych kursach może też uczestniczyć
większa liczba lekarzy. Aby rozwój postępował
szybciej, utworzono w 1968 r. Związek Nauczycieli
i przeprowadzono decentralizację kursów do róż-
nych województw. W ten sposób zwiększyła się
liczba wyszkolonych lekarzy do 210 w 1974 r. W
1967 r. była zorganizowana komisja, a w 1970 sek-
cja leczenia manipulacyjnego i odruchowego w ra-
mach Towarzystwa Rehabilitacyjnego.
W ten sposób wyjaśniło się również zaszerego-
wanie leczenia manipulacyjnego do rehabilitacji,
wspólnie z leczeniem narządu ruchu i leczeniem
odruchowym, rozumianym z punktu widzenia ner-
wizmu i czynności.
Podobny rozwój jak w CSRS miał miejsce w
NRD. Mniejsza liczba lekarzy była wyszkolona już
w latach 50 w RFN, potem doszło do pewnej sta-
gnacji. Jest zasługą prof. M. Kraussa, że leczenie
manipulacyjne rozpoczęto podobnie jak w CSRS
nauczać oficjalnie w ramach „Akademie fur arzt-
liche Fortbildung". W tym zakresie uzyskał po-
moc nauczycieli CSRS, szczególnie Lewita. Pierw-
szy kurs był zorganizowany w 1965 r., a w 1968 r.
działało już własne grono nauczycieli i od tego o-
kresu rozwój leczenia manipulacyjnego w NRD
burzliwym krokiem posuwał się naprzód. Podob-
nie jak w CSRS odbywają się 3 kursy po 14 dni,
ponadto wiele krótszych kursów doskonalących.
W 1971 r. w Bułgarii został zorganizowany pier-
wszy kurs w ramach Zakładu Doskonalenia Le-
karzy w Sofii przez nauczycieli czechosłowackich,
który ukończył się w 1972 r.
W Polsce było zawsze zainteresowanie manualną
terapią, lecz ograniczało się do kręgu znachorów
i laików. Dlatego nie mogło być rozwoju nauko-
wego i szkolenia. Mała liczba ocalałych po II woj-
nie światowej lekarzy nie była w stanie śledzić
rozwoju manualnej medycyny w świecie. Opóź-
nienia w tym zakresie były też związane z fak-
tem, że leczenie fizykoterapeutyczne zostało zdo-
minowane przez rehabilitację, której rozkwit na-
stąpił bardziej w kierunku ortopedycznym, mniej
zaś na początku w problematyce neurologicznej,
odruchowej. Na Górnym Śląsku w Katowicach za-
istniały w latach 60 możliwości związane z roz-
wojem szkoły neurologicznej oraz faktem, że w
wysoko uprzemysłowionym górniczym regionie
problemem stały się zespoły bólowe kręgosłupa,
których leczenie przez neurologów metodami far-
makologicznymi, a przez ortopedów operacjami, nie
dawały zadowalających efektów. Również stoso-
wanie ogólnych metod leczenia fizykalnego i nie
ukierunkowanych zabiegów rehabilitacyjnych (wy-
ciągi, gimnastyka, masaże, próby innych prostych
zabiegów manualnych, na podstawie przeczytanego
piśmiennictwa itp.) nie było wystarczające. Dopie-
ro od 1971 r. zasadami manualnej terapii zainte-
resowali lekarzy śląskich na Wojewódzkich Zjaz-
dach Lekarskich prof. dr. F. Gerstenbrand, dr H.
Tilscher z Austrii przy współudziale doc. Musioła
z Katowic. Od 1974 r. po przeszkoleniu na regu-
larnych kursach w NRD i w CSRS przez doc. K.
Lewita i dr. J. Sachse — prof. A. Musioł rozpoczął
organizację szkolenia lekarzy w cyklu 3 kursów
14-dniowych oraz pojedynczych kursów informa-
cyjnych, przy czym wykładowcami byli przede
wszystkim prof. K. Lewit z Pragi i dr Sachse z Ber-
lina. Ponadto podstawy manualnej terapii są wy-
kładane w Śląskiej Akademii Medycznej na Wy-
dziale Lekarskim w Katowicach w ramach zajęć
w I Klinice Neurologii CSK śląskiej AM.
W socjalistycznym ustroju państwowym lecze-
nie manipulacyjne ma najlepsze możliwości nasta-
wienia się na profilaktykę, zwłaszcza u dzieci
i młodzieży oraz w zakładach pracy.
W latach ostatnich z powodzeniem rozwija się
międzynarodowa współpraca w dziedzinie medy-
cyny manualnej. Pierwszy Światowy Kongres
„Terapii Manualnej" odbył się w Szwajcarii w
1958 r., drugi w 1960 r. w RFN, trzeci w 1962 r.
w Nicei we Francji. Na tym Kongresie lekarze
postanowili założyć Międzynarodowe Towarzystwo
Medycyny Manualnej. Powołanie tego Towarzy-
stwa nastąpiło na pierwszym Kongresie Między-
narodowej Federacji Medycyny Manualnej w 1965
r. w Londynie (FIMM). Jej pierwszym prezesem
został J. C. Terrier ze Szwajcarii. Na drugim Kon-
gresie tego nowego towarzystwa w 1968 r. w Sal-
zburgu (w Austrii) prezesem został R. Maigne, a na
trzecim Kongresie w 1971 r. w Monaco prezesem
wybrano G. Gutmanna (RFN). Czwarty Kongres
w 1974 r. odbył się w CSRS w Pradze. Na tym
Kongresie w 1974 r. członkami FIMM było 13
państw: Belgia, Czechosłowacja, Dania, Francja,
Holandia, Włochy, RFN, Norwegia, Austria, Szwec-
cja, Szwajcaria, USA i W. Brytania. Kongres piąty
odbył się w 1977 roku w Kopenhadze w Danii, a o-
27
statni szósty w 1979 roku w Baden-Baden
(RFN).
Programem wszystkich towarzystw jest, aby le-
czenie manipulacyjne stało się zajęciem lekarzy,
a nie szkół laickich.
Z historycznego rozwoju leczenia manipulacyj-
nego wypływa wniosek, że leczenie manipulacyj-
ne kręgosłupa jako jedna z najważniejszych dy-
scyplin leczenia odruchowego musi być, tak jak za
Hipokratesa, niepodzielną częścią medycyny i dla-
tego muszą ją prowadzić lekarze specjalnie do te-
go celu szkoleni.
Doświadczenie uczy, że nie jest wskazane, aby
prowadzili ją laicy lub pomocniczy personel służ-
by zdrowia.
Uważamy za niezbędne, aby w przyszłości rów-
nież studenci medycyny dowiedzieli się więcej o za-
sadach leczenia odruchowego i manipulacyjnego.
Należy uwalniać leczenie manipulacyjne od na-
leciałości i terminologii chiropraktyków oraz osteo-
patów, i dlatego właśnie mówimy o leczeniu ma-
nipulacyjnym, manualnej medycynie, a nie o osteo-
patii lub chiropraktyce.
2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
2.1. MORFOLOGICZNY I CZYNNOŚCIOWY
PUNKT WIDZENIA
W części wstępnej podano, że leczenie manipula-
cyjne jest ukierunkowane na zagadnienia mecha-
niki kręgosłupa, to jest na przywrócenie czynnoś-
ci w segmencie ruchowym. Możliwości tego lecze-
nia należy oceniać według etiopatogenezy kręgo-
pochodnych zaburzeń. Zmiany czynnościowe nie
zawsze odpowiadają morfologicznym. W piśmien-
nictwie nadal przyjmuje się jako przyczynę bólów
kręgosłupowych, tzw. spondylozy, osteochondrozy,
dyskopatie, czyli zmiany zwyrodnieniowe. W ten
sposób dolegliwości te uznaje się jako przeznaczo-
ne przez los. Zapewne dlatego, że w obrębie krąż-
ka międzykręgowego istotnie wykazano przed-
wczesne zmiany zwyrodnieniowe, polegające na: 1)
zmniejszeniu w czasie ontogenezy unaczynienia
krążka międzykręgowego, 2) pojawieniu się pod
koniec pierwszej dekady życia, jak to stwierdził
Tondury, szczeliny w annulus fibrosus szyjnej częś-
ci kręgosłupa, 3) wysychaniu jądra miażdżystego
już pod koniec drugiej dekady życia i 4) fakcie
wypuklenia się krążka międzykręgowego tylko tych
krążków, w których występują wspomniane począt-
ki zmian zwyrodnieniowych.
Jednak nie zawsze zmiany zwyrodnieniowe wpły-
wają negatywnie na stan zdrowia. Stają się pra-
widłowością po 50 r. ż., a po 70 są nawet nieunik-
nione, przy czym nie muszą im odpowiadać dole-
gliwości. Zmiany zwyrodnieniowe mogą mieć różne
przyczyny i następstwa. Czasem jest to zwykłe zu-
życie, kiedy indziej następstwo urazu lub przecią-
żenia (osteofity) utrwalającego zmienioną stabil-
ność (np. w kręgozmyku). Ponieważ często stwier-
dzamy, że zmiany określane jako „zwyrodnienio-
we "są zazwyczaj następstwem, a nie przyczyną
patologicznych procesów, dlatego można je porów-
nać do blizny. Podobnie jak blizny są świadec-
twem już zmienionego miejsca, co nie jest bez zna-
czenia przy występowaniu nowych, nakładających
się zmian.
Trudno zrozumieć, w jaki sposób same zmiany
zwyrodnieniowe łącznie z osteofitami mogłyby po-
wodować dolegliwości, gdyż są to struktury powo-
li rosnące, do których części miękkie mogą się od-
powiednio dopasowywać. Nawet miękki guz, czy
tętniak aorty mogą wycisnąć pozornie twardą kość.
Duus i wsp. przekonywająco wykazali, że przy
zmianach zwyrodnieniowych w otworze międzykrę-
gowym pozostaje wystarczająco miejsca dla nerwu
i naczyń, ponieważ odpowiednio przekształcają się
wyrostki stawowe. Zaawansowane zmiany zwyrod-
nieniowe krążków międzykręgowych nie tylko nie
oznaczają wypuklenia jądra miażdżystego, lecz
zwłókniałe jądro stanowi nawet mniejsze niebez-
pieczeństwo wypukliny. Zmiany zwyrodnieniowe
także nie tłumaczą nagłych pogorszeń i remisji bó-
lów kręgosłupowych. Nie dziwi więc, że liczne ba-
dania statystyczne nie wykazały zależności obja-
wów klinicznych u osób ze zmianami w obrazie
radiologicznym i bez tych zmian. Zatem, zgodnie
z poglądem Reischauera, zmiany zwyrodnieniowe
kręgosłupa należy uważać jako „kamienne pom-
niki" przebytego procesu chorobowego. Bardziej
interesujące jest uwypuklenie krążka, będące mor-
fologicznym substratem ucisku korzenia nerwo-
wego, od dziesiątków lat znajdujące się w cent-
rum zainteresowań lekarskich. Wyniki operacyj-
nego usunięcia wypuklonej tkanki krążka wyka-
zały doświadczalnie natychmiastowe zniknięcie u-
porczywych bólów.
Zabiegi te po raz pierwszy udowodniły mecha-
niczny czynnik choroby i zwróciły uwagę lekarzy
na kręgosłup. Mimo że fakt ten miał ogromne zna-
czenie, doprowadził jednak do uogólnień, które na-
dal wpływają na wyobrażenia o patogenezie cho-
rób kręgowych. Uogólnieniem jest stwierdzenie, że
jeżeli wypadnięcie krążka jest najczęstszą przy-
czyną zespołów korzeniowych kończyn dolnych, to
powoduje także poza „lumbago" inne bóle w o-
kolicy lędźwiowej, często poprzedzające bóle ko-
rzeniowe. Dalszym błędnym uogólnieniem jest od-
niesienie przyczyny bólów w okolicy lędźwiowej
do bólów całego kręgosłupa w innych miejscach,
a więc np. dla objawów korzeniowych kończyn
górnych przyjęcie również tej samej przyczyny
wypuklenia krążka. Nieprawidłowościom krążka
międzykręgowego przypisywano też inne objawy,
określane jako wertebrogenne, np kręgopochodne
bóle głowy, objawy trzewne itp. Jednak praktyka
kliniczna wykazała, że wypuklenie krążka ma istot-
ne znaczenie tylko w obrębie 3 ostatnich krążków
lędźwiowych, w innych zaś miejscach kręgosłupa
29
 bywa wyjątkowo. Wprawdzie może powodować
ucisk na rdzeń lub ogon koński, lecz, jak to wy-
nika ze wszystkich statystyk operacyjnych, opera-
cje krążków spoza okolicy 2—3 ostatnich lędźwio-
wych stanowią znikomy procent. Nawet gdy wy-
puklenie dotyczy 3 ostatnich krążków lędźwiowych,
to nie wyjaśnia całego procesu chorobowego. Brak
jest bowiem odpowiedniego stosunku zależności po-
między wielkością wypuklenia krążka a zaawanso-
waniem stanu klinicznego. Wszystkie duże zesta-
wienia statystyczne, dotyczące zabiegów operacyj-
nych, podają, że w ok. 10% przypadków typowych
ucisków korzeniowych nie znaleziono wypuklenia
krążka. Z drugiej strony wiadomo, na podstawie
badań sekcyjnych z uprzednio zbieranymi wywia-
dami chorobowymi (Mc Ray), że wypukleniu krążka
nie muszą towarzyszyć objawy kliniczne bólowe
okolicy lędźwiowej kręgosłupa. Badania mielogra-
ficzne wykazały (nie wchłanialnymi środkami kon-
trastowymi, olejowymi), że wypuklenie krążka
uchwycone w okresie ostrych objawów korzenio-
wych utrzymuje się i w okresie remisji. Zatem,
wypuklenie krążka nie może w pełni wyjaśnić ko-
rzeniowej kompresji w odcinku lędźwiowym krę-
gosłupa. Mamy więc do czynienia z chorobą, która
zajmuje z punktu widzenia przebiegu i prognozy
swoiste miejsce w dziedzinie chorób kręgopo-
chodnych. Ponieważ ani zapalne, ani inne patolo-
gicznoanatomiczne zmiany nie wyjaśniają większo-
ści rozpowszechnionych zaburzeń kręgopochodnych,
należy wnioskować, że morfologiczny punkt wi-
dzenia nie wystarcza do wyjaśnienia patoge-
nezy.
Z doświadczeń klinicznych dotyczących zaburzeń
kręgopochodnych, opartych na manualnej terapii,
wiemy, że przy zaburzeniach kręgopochodnych
zawsze stwierdzamy zaburzenia czynnościowe, a w
pierwszym rzędzie ograniczenie ruchu (zablokowa-
nia), rzadziej zwiększoną ruchomość (hipermobil-
ność).
Odpowiadają temu obrazy radiologiczne (Schon,
Jirout i in.), z których wynika, że w pierwszym
ostrym stadium choroby u młodych pacjentów nie
ma jeszcze zmian morfologicznych, zwyrodnienio-
wych nawet w przypadku zaawansowanych kli-
nicznie. Innymi słowy: właśnie w decydującym,
wczesnym stadium choroby morfologiczny punkt
widzenia może wprowadzić w błąd. Zaburzenia
czynności można stwierdzić nie tylko klinicznie, ale
również radiologicznie odpowiednią techniką zdjęć.
Oczywiście, jako nieprawidłową czynność rozumie-
my nie tylko zaburzenie czynności ruchowej, ale
i statyki oraz postawy ciała. Widać więc, że zmia-
ny czynności można w przypadkach bólów kręgo-
słupowych stwierdzać bez trudu nie tylko klinicz-
nie, ale i radiologicznie znacznie wcześniej niż
zmiany morfologiczne.
30
Ponieważ zaburzenia czynnościowe bywają od-
wracalne, tzn. możliwe do wyleczenia, dlatego
przedmiotem dalszego zainteresowania są przede
wszystkim zaburzenia czynności kręgosłupa.
2.2. CZYNNOŚĆ KRĘGOSŁUPA
Należy rozróżniać następujące 3 główne zadania
kręgosłupa:
a) ochronę układu nerwowego i czynność podpo-
rową ciała,
b) ruchową oś ciała,
c) udział w utrzymaniu równowagi ciała.
Jeżeli chodzi o pierwsze dwie czynności, jest to
typowa dialektyczna jedność przeciwieństw. Odpo-
wiednio ujął to Gutmann: „kręgosłup musi być
tak ruchliwy, jak tylko jest to możliwe i tak stały,
jak jest to potrzebne". Wystarczy sobie uświado-
mić duży zasięg ruchu w odcinku czaszkowo-szyj-
nym, gdzie jest zlokalizowany rdzeń przedłużony
z ośrodkami życiowymi, aby zrozumieć zakres tych
sprzeczności. Dlatego nie można mówić oddzielnie
o zaburzeniach tych dwóch podstawowych czynno-
ści: idzie o dwie strony jednej rzeczy, jedna wa-
runkuje drugą. Jeżeli nieprawidłową czynnością
jest zagrożony układ nerwowy (np. rdzeń), docho-
dzi do obrony mięśniowej (defense musculaire) i do
unieruchomienia. Kręgosłup o naruszonej czynno-
ści ruchowej nie wykazuje poprawnie czynności
ochronnej. Dochodzi do zwiększonego napięcia czę-
ści miękkich, które z kolei może powodować pod-
rażnienie i uszkodzenie struktur nerwowych (arach-
noiditis). Następstwem uszkodzenia rdzenia jest tro-
ficzne zaburzenie, szczególnie krążka (Sobótka). Po-
prawna czynność ruchowa osi ciała nie tylko wpły-
wa na zawartość kanału kręgowego, lecz i na
sprawną czynność całego narządu ruchu, na koń-
czyny i stawy, na pracę mięśni i prawdopodobnie
na czynność narządów wewnętrznych. Złożone
wzajemne stosunki czynnościowe nakazują rozpa-
trywać kręgosłup zawsze w ścisłym związku z mied-
nicą, kończynami dolnymi oraz stanem i czynno-
ścią mięśni.
Jeżeli znaczenie dwóch pierwszych zadań kręgo-
słupa już na pierwszy rzut oka jest widoczne, to
trzecie zadanie utrzymania równowagi ciała wy-
maga bliższego wyjaśnienia. Dlaczego to zagadnie-
nie wydaje się tak ważne? Wiadomo o tonicznych
odruchach szyjnych, które mają obok błędnika de-
cydujące znaczenie w utrzymywaniu prawidłowe-
go położenia ciała w przestrzeni. Człowiek może
za pomocą wzroku i propriocepcji łatwo kompen-
sować dysfunkcję błędnika (nie dotyczy to zawro-
tów błędnikowych). Do utrzymania równowagi w
pionowej pozycji ciała niezbędne jest zachowanie
czucia proprioceptywnego zwłaszcza w obrębie krę-
gosłupa, podczas gdy błędnik nie jest tu bezwzględ-
nie potrzebny. Doświadczenie kliniczne w zawro-
tach, w tym także w chorobie Meniere'a, zwróciły
uwagę na decydujące znaczenie zaburzeń czynnoś-
ciowych kręgosłupa w większości tych przypad-
ków. Współistniejące zaburzenie słuchu w tych przy-
padkach nie jest tak bardzo zależne od czynności
kręgosłupa. Zatem, nie można tego wyjaśniać tyl-
ko podrażnieniem tylnego szyjnego układu sym-
patycznego lub zaburzeniami naczyniowymi w o-
brębie arteria vertebralis, które obejmują równo-
cześnie organ słuchu i labirynt, lecz wpływem pro-
prioceptorów szyjnych stawów międzykręgowych,
które prawdopodobnie oddziaływają na labirynt.
Problem nie kończy się na szyjnych propriocep-
torach, tzn. na tonicznych szyjnych odruchach. Ko-
mendantów wykazał w badaniach na królikach, że
toniczne odruchy można wywoływać również w o-
kolicy krzyżowej i mówi o krzyżowo-ocznych
i krzyżowo-głowowych odruchach. Stwierdził on,
przy obracaniu okolicy biodrowej wokół pionowej
osi, przy jednoczesnym unieruchomieniu głowy, że
gałki oczne obracały się w kierunku przeciwnym.
Jeżeli głowa pozostała ruchoma, to wówczas gałki
oczne i głowa powoli obracały się w kierunku prze-
ciwnym. Zapis EMG z mięśni prostych oczu do-
wiódł, że były to odruchy toniczne.
Ponieważ odruch toniczny wywołany propriocep-
torami w okolicy krzyżowej wywołuje skręcenie
gałek ocznych w kierunku przeciwnym do tonicz-
nego, szyjnego odruchu, można zatem jeden z nich
wytłumić drugim. W tych przypadkach odruch
szyjny jest silniejszy od krzyżowego i zależy od
wielkości obrotu: im większy obrót tym większy
efekt. Zależy to również od czasu trwania doświad-
czenia. Wówczas po wywołaniu odruchu szyjnego
pojawia się słabszy odruch krzyżowy. Oczywiście
cały ten mechanizm ma na celu utrzymywanie pra-
widłowego pola wzrokowego zwierzęcia, gdy do-
chodzi do wychyleń ciała i głowy. Odpowiednio do
tego szybkość powstawania tych odruchów jest du-
ża. Przy zmianach wychyleń z jednej strony na
drugą udało się zanotować zmiany tonicznego na-
pięcia badanych mięśni przy częstotliwości 200 wy-
chyleń na minutę.
Znaczenie tych doświadczeń polega na wykaza-
niu na prostym przykładzie, że kręgosłup jako ru-
chowa oś ciała i organ równowagi działa jako jed-
nostka czynnościowa kierowana odruchem, gdzie
jedna część kręgosłupa ma wpływ na drugą lub
z nią współdziała. Innymi słowy: jeżeli dojdzie do
zmiany ustawienia lub czynności kręgosłupa w jed-
nym jego końcu, to natychmiast odruchowo obja-
wi się na całej osi. Należy przy tym podkreślić,
że oba końce kręgosłupa są utrzymane w pozycji
w zasadzie stałej, to jest miednica przez równość
dolnych kończyn, a głowa przez płaszczyznę łą-
czącą oczy i błędniki. Ta ostatnia płaszczyzna jest
utrzymywana za pomocą utrwalonego stereotypu.
Niekorzystny wpływ lumbago u chorych w pow-
stawaniu zawrotów i korzystny wpływ unierucho-
mienia okolicy lędźwiowej chorych wykazał Ushio
i współautorzy (1973) za pomocą statokinezjometru.
U człowieka (Cramer) stawy głowowe poprzez
szyjne odruchy toniczne utrzymują czynność krę-
gosłupa poprzez mięśnie posturalne. Natomiast
miednica oddziaływa bardziej na statykę. Jakie-
kolwiek odchylenia i zaburzenia wymienionych
dwu miejsc oparcia musi kompensować przede
wszystkim sam kręgosłup. Dlatego zaburzeń krę-
gosłupa nie można umiejscawiać tylko do jedne-
go miejsca. Nie można też więc widzieć tylko miej-
scowego zaburzenia czynności kręgosłupa, jak ży-
czą tego sobie neurochirurdzy — aby zawsze dokład-
nie lokalizować wypadnięcie krążka, gdyż prowa-
dzi to do przeoczenia zaburzeń czynnościowych,
często oddalonych od miejsca bólu. Dostrzeganie
tylko krążka międzykręgowego jako czynnika cho-
robowego było błędne między innymi dlatego, że
zwracając uwagę na zmiany miejscowe nie poz-
woliło na zrozumienie całokształtu zaburzeń krę-
gosłupa w ramach całego układu ruchowego.
2.3. ZNACZENIE REGULACJI NERWOWEJ
Kręgosłup i jego czynności są kierowane przez
układ nerwowy. Odgrywają tu rolę nawyki ru-
chowe, postawy i przebiegu ruchów, które powsta-
ją w rozwoju osobniczym, na zasadzie łańcuchów
odruchowych bezwarunkowych i warunkowych,
które nazywamy stereotypami ruchowymi lub „mo-
tor patterns" według Jandy. Bywają one dla każ-
dej jednostki do tego stopnia charakterystyczne,
że poznajemy je po sposobie jego poruszania się.
Testy poszczególnych grup mięśniowych pozwala-
ją sprawdzać różną zależność stosunku ich ułoże-
nia siły w każdym stawie. Właśnie zaburzenia tej
„równowagi" pomiędzy poszczególnymi mięśniami
i grupami mięśniowymi tzw. stereotypów rucho-
wych są najczęściej wynikiem naszego sposobu ży-
cia i mają w schorzeniach kręgopochodnych duże
patogenetyczne znaczenie. Także kierowanie utrzy-
maniem postawy i statyki jest w obrębie kręgo-
słupa równie istotne. Jednakże współczesny sposób
życia w stopniu wzrastającym obciąża statycznie
narząd ruchu, stąd zaburzenia statyki mają odpo-
wiednie znaczenie. Właśnie statyczne przeciążenie
jednych grup mięśniowych, a ruchowe zaniedby-
wanie innych jest obecnie najważniejszą przyczy-
ną zaburzeń stereotypów ruchowych. Wadliwe ste-
reotypy ruchowe i obciążenie są głównymi przy-
czynami czynnościowych zaburzeń kręgosłupa.
Każde czynnościowe zaburzenie kręgosłupa wy-
31
wołuje proces odruchowy, mający na celu jego
kompensację. W przypadkach manifestujących się
objawami klinicznymi duże znaczenie ma podraż-
nienie bólowe. Reakcje te przebiegają zarówno
miejscowo, jak i centralnie. Od progu wrażliwoś-
ci bólowej i reaktywności podrażnionych struktur
nerwowych zależy, czy zaburzenie mechaniczne
wywoła, czy nie wywoła objawów choroby. Roz-
strzygnięcie tego zachodzi już na poziomie segmen-
tu rdzeniowego i pod wpływem regulacji (tłumią-
cej) ośrodkowej. Nerwowa regulacja ma więc po-
dwójne zadanie: odpowiada za prawidłową czyn-
ność kręgosłupa przez zapewnienie prawidłowych
stereotypów ruchowych, a przy powstaniu zabu-
rzenia czynności zapewnia odpowiednią kompensa-
cję. Z drugiej strony bolesne podrażnienie wywo-
łane wadliwym (antalgicznym) ruchowym stereo-
typem może umocnić się w układzie centralnym
i w ten sposób utrzymać proces chorobowy.
Nerwowa regulacja oddziaływa także na proce-
sy troficzne zwyrodnienia krążków, wykazał to So-
bótka w doświadczeniu na królikach, wywołując
zwyrodnienie krążków międzykręgowych po prze-
wlekłym ucisku korzeni nerwowych w otworze
międzykręgowym tego segmentu.
Kręgosłup musi przystosować się do najrozmait-
szych wymagań otoczenia, jakie niesie cywiliza-
cja — od ław szkolnych do środków komunikacji,
fabryk, kopalń, traktorów, maszyn do pisania itp.
Przystosowanie dla osób w starszym wieku z już
ustalonymi stereotypami jest trudne szczególnie
wtedy, gdy są zmuszane do zmiany swojego środo-
wiska pracy, np. z pracy fizycznej na umysłową
i odwrotnie, bez umożliwienia im zdobycia odpo-
wiedniego nawyku w sensie treningu. Oczywiście
nie jest przypadkiem, że ofiarami zaburzeń kręgo-
pochodnych stają się przeważnie osoby z niedosta-
teczną regulacją układu nerwowego, tzn. ludzie we-
getatywnie i psychicznie chwiejni. Nie dziwi więc
częste występowanie kłopotów kręgopochodnych
u neurotyków i reakcji neurotycznych w większoś-
ci przypadków przewlekłych dyskopatii. Zasługą
Starego i Figara jest wykazanie doświadczalne
„neurotycznej reakcji". Mianowicie chorzy z zabu-
rzeniami wyższych nerwowych czynności zazwy-
czaj znacznie szybciej i o wiele silniej przyswajali
warunkowe odruchy bólowe w porównaniu do lu-
dzi zdrowych, a więc dochodziło do tworzenia się
patologicznej bolesnej dominanty, jak to też wy-
kazywała praktyka kliniczna.
Kunc, Stary i Setlik na podstawie badań kon-
trolnych u chorych operowanych wykazali, że prze-
bieg pooperacyjny w znacznym stopniu zależy od
stanu psychicznego chorych. Zgodny z tym jest też
Gutzeit, który bezpośrednio określa psychiczną za-
leżność jako charakterystyczny rys schorzeń krę-
gopochodnych. Reischauer, Vitek, Svechla i in. u-
32
ważają psychoterapię za składnik leczenia chorób
kręgopochodnych. Zwróciliśmy uwagę na znaczenie
dyskoordynacji ruchowej chorych w wyniku zdo-
minowania bólowego, które zaburzają prawidłowy
stereotyp ruchowy. Gimnastyka lecznicza nie tylko
poprawia motorykę, ale często ma dobry wpływ
na psychikę. Nie jest przypadkiem, że mądrość lu-
dowa już dawno wiedziała o bliskiej zależności mię-
dzy kręgosłupem a psychiką (prosty, krzywy krę-
gosłup itd.), między postawą ciała a stanem ducho-
wym (Svechla, Langen). Wpływ lękowej nerwicy
depresyjnej na kręgosłup szyjny statystycznie u-
dowodnili Sracek i Skrabal (1974).
2.4. SWOISTE CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA
KRĘGOSŁUPA
Przedstawiono znaczenie regulacji nerwowej w u-
kładzie ruchowym. Jednak nie można tej regula-
cji utożsamiać z czynnością kręgosłupa, bowiem
zaburzenie tej regulacji nie oznacza czynności krę-
gosłupa i odwrotnie. Silny, psychiczny zrównowa-
żony człowiek, ze sprawnymi stereotypami mięś-
niowymi może również mieć dolegliwości kręgo-
słupowe, a w końcu także wypuklinę jądra miaż-
dżystego, z drugiej strony ciężkie choroby neuro-
logiczne uszkadzające motorykę niekoniecznie wy-
wołują dolegliwości kręgosłupowe. Hanraets podaje,
że u chorych na sclerosis multiplex z zaburzenia-
mi ruchowymi 20% ma bóle kręgosłupowe. Chociaż
w przypadkach sclerosis multiplex z zaburzeniami
chodu bóle kręgosłupowe były częstsze, to jednak
pozostałe 80% chorych nie miało bólów kręgosłu-
pa. Schaltenbrand stwierdził u 1420 chorych na
sclerosis multiplex tylko w 22,3% przypadki z bó-
lami kręgosłupa. Henraets podaje, że u 61 chorych
na syringomielię w 8 przypadkach (13%) stwierdził
bóle krzyża. Jirout i Szymonowie nie stwierdzili
u dzieci po przebytym poliomyelitis większej licz-
by zmian czynnościowych kręgosłupa w czasie dy-
namicznego badania radiologicznego (skłon do przo-
du i do tyłu).
Nawet największe zaburzenie regulacji nerwo-
wych nie dowodzi jeszcze choroby kręgosłupa,
i nie może jej w pełni wyjaśniać, gdyż kręgosłup
jest strukturą mającą swoje własne, swoiste pra-
widła. Z analogiczną sytuacją spotykamy się rów-
nież i w innych dziedzinach medycyny. Zaburzenia
regulacji nerwowej mają duże znaczenie w wielu
chorobach wewnętrznych, takich jak: kardiologia,
gastroenterologia i inne. Mimo to konieczna jest
znajomość specyficznych zaburzeń w tych narzą-
dach wegetatywnych, aby można zrozumieć pato-
genezę i właściwe znaczenie regulacji nerwowych.
Nie jest to odstępstwo z pozycji nerwizmu, a od-
wrotnie nerwizm może być tylko wtedy dobrze ro-
 zumiany, gdy prawidłowo ocenimy stosunek regu-
lacji nerwowych do poszczególnych struktur orga-
nizmu. Zatem, trzeba znaleźć i określić w obrę-
bie samego kręgosłupa swoiste zaburzenia, które
początkowo dotyczą tylko jego czynności i są od-
wracalne. Takim typowym zaburzeniem jest ogra-
niczenie ruchomości pewnego miejsca kręgosłupa
(odwracalne), a więc tak zwane zablokowania lub
nadmierna ruchomość, nazywana miejscową pato-
logiczną hipermobilnością.
Przedstawione zaburzenia ruchomości najczęściej
dotyczą „ruchowego segmentu" według Junghan-
nsa (ryc. 2). Pod tym pojęciem jest rozumiana jed-
nostka czynnościowa, składająca się z krążka i ze
stawów lub, jak niektórzy także piszą: z przednie-
go i tylnego połączenia międzykręgowego. Przy
czym międzykręgowe stawy działają jako tory (szy-
ny); wyznaczające kierunek lub oś ruchu, a krążek
jest elastycznym zderzakiem, który jednocześnie
zapewnia trwałość połączenia.
Ryc. 2. Segment ruchowy wg Junghannsa (białe pole).
Konieczne będzie wyjaśnienie pojęcia odwracal-
nego zablokowania czynności ruchowej segmentu,
ponieważ zaburzenie to jest najczęściej leczone spo-
sobami manipulacyjnymi. W piśmiennictwie znane
są nam niżej podane teorie.
1. Teoria subluksacyjna
Jej wyznawcami są nadal jeszcze chiropraktycy.
Pod pojęciem „subluksacja" rozumieją oni co in-
nego niż chirurdzy i traumatolodzy, a mianowi-
cie — skręcenie stawu w maksymalnej, ale jeszcze
fizjologicznej pozycji. Teoria ta nie zdała egzami-
nu. Gdyby była prawdziwa, to po manipulacji na-
leżałoby spodziewać się pewnego rodzaju „repozy-
cji", tzn. powrotu z ustawienia krańcowego do po-
zycji neutralnej. Zachodzi to jednak wyjątkowo
i prawie wyłącznie w obrębie stawów głowowych.
Jednakże w takich przypadkach normalizacja czyn-
3 — Leczenie manualne
ności i wynik kliniczny nie zależą od efektu repo-
zycyjnego.
2. Repozycja krążka
Niektórzy autorzy przypuszczają, że w czasie le-
czenia manipulacyjnego najważniejsza jest repo-
zycja krążka. Zwolennikami tej teorii są de Seze
i jego szkoła (Thierry, Mieg, R. Maigne) oraz Cy-
riax. Trudno wyobrazić sobie, aby za pomocą ma-
nipulacji kręgosłupa, następującej z zewnątrz krę-
gosłupa, kiedy nie możemy poznać ułożenia wysu-
niętego lub wypadniętego jądra miażdżystego, mo-
głoby dojść do celowane] repozycji. Ponadto le-
czenie manipulacyjne ma również ten sam sku-
teczny wpływ na połączenie stawowe segmentów,
gdzie brak jest krążków, tzn. w segmentach gło-
wowych, stawach krzyżowo-biodrowych, stawach
kończyn.
3. Uwięźnięcie meniskoidów (łąkotek)
Według teorii Zuckschwerdta i wsp., a szczegól-
nie Emmingera, w zablokowaniu dochodzi do u-
więźnięcia łąkotek i tłuszczowych poduszeczek w
stawach międzykręgowych. Ta teoria nie pozostała
bez krytyki (Penning i Tondury, Keller i in.), a o-
statnio też nie zgadza się z nią sam autor (Emmin-
ger, 1967). Jednak teoria ta została w ostatnich cza-
sach poparta i rozwinięta w pracach czeskich au-
torów (Kos, 1968; Wolf, 1971).
2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy
W poprzednim rozdziale wspomniano już o zmia-
nach odruchowych powstałych przy zablokowaniu.
Interesujące obserwacje Starego i wsp. wykazały
istnienie reakcji pletyzmograficznych w niektórych
(ostrych) zespołach korzeniowych. Mianowicie, po
dodatkowym elektrycznym podrażnieniu dochodzi-
ło do ' rozszerzenia naczyń krwionośnych zamiast
do ich zwężenia, a po leczeniu manipulacyjnym
Ryc. 3. Pletyzmograficzny zapis nocycepcyjnego bodź-
ca w zespole korzeniowym. Na początku bodziec (pierw-
sza strzałka) powoduje reakcję odwrotną, rozkurczową
zaś po manipulacji po drugim bodźcu (druga strzałka)
daje prawidłową reakcję obkurczania naczyń.
33
 była natychmiastowa normalizacja tych reakcji
(ryc. 3). Figar i wsp. oraz Korr i wsp. rejestrowali
wpływ zablokowania w segmencie za pomocą elek-
trodermografii, fotografii w podczerwieni i EMG
w mięśniach prostownika tułowia. Stwierdzili w
segmencie „torowanie" przez zablokowanie z obni-
żonym progiem pobudliwości na różne innego ro-
dzaju podrażnienia. Wymienione procesy odrucho-
we, które można rozpoznać również badaniem kli-
nicznym bywają tak wyraźne, że samo zablokowa-
nie często było traktowane jako objaw odruchowy,
obejmujący także przykurcz mięśni; tym bardziej,
że zablokowanie niekiedy może powstać na drodze
odruchowej. Osteopaci, gdy mówią o „osteopathic
lesion", mają na myśli przede wszystkim przykur-
cze mięśni i odruchowe zmiany odcinkowe. Nie na-
leży jednak zapomnieć, że każdy odruch jest odpo-
wiedzią na pewne podrażnienie, a odruch bez pod-
rażnienia jest w swym założeniu nie do przyję-
cia.

2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu

stawowego
Wiadomo, że ruchy w stawie zależą z jednej stro-
ny od jego budowy anatomicznej, a z drugiej od
mięśni, które ten ruch wykonują: Dla przykładu:
w stawie nadgarstkowym możliwe są nie tylko ru-
chy zginania, prostowania, ruchy przywiedzenia
łokciowego, odwiedzenia promieniowego, lecz tak-
że byłyby możliwe ruchy obrotowe — jeżeli ist-
niałyby mięśnie rotatory. Oprócz tego w tym sta-
wie możliwe są ruchy przesuwania wzajemnego
szeregów kostnych oraz ich rozciąganie. Ten ostat-
ni rodzaj ruchów nazwał Mennel junior grą śliz- Ryc. 4. Schemat wg Mennella przedstawiający znacze-
gu stawowego (joint play). Ruchy te można zba- nie gry ślizgowych ruchów stawu. Przy zaburzeniu
gry ślizgu stawowego, będącego podstawą wyjściową
dać biernie i sprawdzić w każdym stawie bada- ruchu, wymuszony ruch może spowodować uszkodze-
niem radiologicznym (ryc. II w dodatku). Wymie- nie stawu.
nione niewielkie ślizgowe ruchy mają zasadnicze
znaczenie, gdyż są one punktem wyjścia do nor-
malnej czynności ruchowej stawu, jak uwidocznio- czynnych ćwiczeń ruchowych (gimnastycznych) da-
no na ryc. 4. Innymi słowy: jeżeli chcemy usunąć nego stawu. Atrybutem zablokowania stawu jest
zablokowanie, to musimy uzyskać swobodę gry więc brak gry stawowego ślizgu.
ślizgowej stawu, postępowanie lecznicze w tym
przypadku przypomina otwieranie zablokowanej
np. jakąś książką, szuflady. Jeżeli próbujemy ciąg- 2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania
nąć siłą i to nie udaje się, może dojść do jej usz-
kodzenia. Gdy zaś wykonamy kilka lekkich ruchów Dla zrozumienia ślizgowych czynności stawu na-
prostopadłych do kierunku otwierania szuflady leży zwrócić uwagę na cieniutką, śliską i przy tym
i lekko szarpniemy, odzyskamy „swobodę ślizgania przyczepną wyściółką torebki stawowej, pokrywa-
ruchu", możemy bez wysiłku i bezpiecznie szufla- jącą całą, wewnętrzną powierzchnię stawu i jej
dę otworzyć. Podobnie wyglądają ruchy bierne u- chrzęstne powierzchnie. J. Wolf z Pragi opisał ją
żywane w leczeniu manipulacyjnym, mające na w 1946 r. i nazwał „membraną chondrosynowialną".
celu odzyskanie swobody gry ruchowej ślizgu w Dale (1968) dzieli ją na część synowialną i chond-
stawie. Sposoby leczenia manipulacyjnego na pod- ralną. W sieci pofałdowanych kosmyków znajduje
stawie przywrócenia gry stawowej są bardziej bez- się stawowa maź zapobiegająca suchemu tarciu.
pieczne i efektywne niż dokonywanie biernych, Ponadto błona maziowa spełnia zadania ochronne
34
Ryc. 5. Schematyczne przedstawienie szczeliny stawowej wg Wolfa. Po stronie lewej chrzęstne powierzchnie
płaszczyzny stawowej są nie pokryte błoną maziową (C) i wprost ocierają się o siebie. Po stronie prawej
styczne powierzchnie chrząstek wyłożone są specjalną śliską błoną maziową (CM). Obie błony maziowe przed-
stawione grubą kreską (CM) łączą się poprzez błonę torebkową (SM), tworząc razem wspólnie jednolitą wyś-
ciółką jamy stawowej, spełniając czynność ślizgową i ochronną barierę.

jako bariera (ryc. 5). W zmianach chorobowych, np.
w polyarthrithis progressiva, bywa ona naruszona
wcześniej aniżeli powierzchnia chrzęstna stawu.
Czy uszkodzenie wyściółki maziowej torebki sta-
wowej nie mogłoby być przyczyną zablokowania
stawu? Nasuwało się bowiem przypuszczenie, że w
następstwie szczeliny, która naruszałaby czynność
wyściółki maziowej torebki stawowej jako bariery,
maź stawowa wydostałaby się poza jamę stawową
i jako ciało obce podrażniłaby receptory stawowe.
Odpowiedzią na to podrażnienie byłby przykurcz
mięśni, który unieruchomiłby staw (ryc. IV w do-
datku).
Gdyby takie założenia teoretyczne były słuszne,
to zablokowanie ustępowałoby w głębokim znie-
czuleniu. Przeprowadzone (Lewit, 1968) doświad-
czenie w Klinice Chirurgii Uniwersytetu Karola
w Pradze (kierownik prof. dr Polak) u 10 cho-
rych z zablokowaniami w obrębie szyjnego odcinka
kręgosłupa, przygotowanych do operacji w znie-
czuleniu wyłączającym układ mięśniowy zabloko-
wanych segmentów szyjnych, wykazało, że zablo-
kowania pozostały bez zmian, a nawet były wy-
raźniejsze w następstwie rozluźnienia mięśni przez
narkozę. Doświadczenie udowodniło, że zabloko-
wanie mieści się w samym stawie, jak zresztą
wskazywał na to też towarzyszący manipulacji od-
głos trzaśnięcia (chrupnięcia), opisany w poprzed-
nich rozdziałach.
Zatem teoria uszkodzenia błony maziowej w za-
blokowaniu została obalona, gdyż istnienie twar-
dego zablokowania również w znieczuleniu świad-
czy o silnej mechanicznej przeszkodzie pomiędzy
powierzchniami stawowymi. Taką przeszkodą mo-
głyby być uwięźnięte meniskoidy (łąkotki), jak to
sugerował Emminger. W jego teorii niezrozumiałe
były: niebolesność i utajony przebieg zablokowań
oraz występowanie zablokowań również w stawach
kończyn. Prace J. Kosa (1968) i J. Wolfa (1971)
wyjaśniają ten problem.
Kos nie tylko potwierdził doniesienia Tondurie-
go, Emmingera i innych o istnieniu łąkotek pra-
wie we wszystkich stawach międzykręgowych, lecz
wykazał je także w stawach kończyn (1971). Rów-
nież dokładnie opisał ich strukturę, stwierdził a-
nalogię embriologiczną do łąkotek, np. stawu ko-
lanowego. Podstawę łąkotek tworzy luźna włókni-
sta tkanka łączna i warstwa naczyniowa, zaś cien-
ki koniec jest z twardej chrząstki nie ulegającej
odkształceniu. Z kolei Wolf stwierdził, że chrzą-
stka powierzchni stawowych, której elastyczność
jest znana przy nagłych siłach uciskowych, przy
utrzymywaniu ucisku odkształca się plastycznie,
a więc przedmiot uciskający może się w niej od-
cisnąć. Zjawisko to odnosi się nie tylko do prze-
dmiotów twardych, jak stalowa kuleczka, ale i do
odcisków palców lub tkaniny. Gdy ucisk ustąpi,
w ciągu kilku minut powierzchnia chrząstki sta-
wowej ponownie staje się gładka. Ta właściwość
chrząstki opisana przez Wolfa oraz istnienie twar-
dego końca łąkotki stawowej wykazana przez Ko-
sa umożliwiają wyjaśnienie zablokowania i możli-
wości usunięcia przez manipulację.
Jeżeli bowiem łąkotka wciśnie się pomiędzy śli-
35
Ryc. 6. Schemat ilustrujący zablokowanie przez uwięźnięcie meniskoidów: a — schemat meniskoidu i stawu
w warunkach normalnych, b — uwięźnięcie końcowej części meniskoidu między powierzchniami chrzęstny-
mi stawu — zablokowanie stawu, c — wpływ manipulacji rozciągnięcia powierzchni stawowych i napięcia e-
lastycznej torebki stawowej powoduje uwolnienie meniskoidu z obszaru pomiędzy powierzchniami stawowymi.
skie powierzchnie stawowe, to wówczas jej pod-
stawa ulegnie uciśnięciu i ścieńczeniu, a twardy
nieściśliwy koniec łąkotki wytworzy zagłębienie
w plastycznych chrzęstnych powierzchniach sta-
wowych. Dochodzi do adaptacji — zablokowanie
nie musi więc być bolesne, lecz łąkotka jest uwię-
ziona jak w kleszczach, a ślizgowe ruchy gry sta-
wowej (joint play) są niemożliwe. Jeżeli uda się
poprzez zręczną manipulację rozciągnąć od siebie
powierzchnie stawowe, to uwalnia się uwięzioną
łąkotkę i wkrótce powierzchnie chrzęstne wraca-
ją do prawidłowego wyglądu (ryc. 6). Wyjaśnia to
nie tylko działanie manipulacji, lecz i działanie
powtarzanych mobilizacji, powodujących klinowe
rozszerzenia szczeliny stawowej.
Dobra śliskość wszystkich elementów stawowych
łącznic z łąkotką jest zabezpieczona obecnością sy-
nowialnej mazi. Przedstawiona teoria wytłumacze-
nia istoty zablokowania jest zgodna z innymi zna-
nymi faktami klinicznymi. Nie może jednak dać
odpowiedzi na wszystkie pytania z tego zakresu.
2.5. PATOGENEZA ZABLOKOWAŃ
CZYNNOŚCIOWA
2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie
Jesteśmy stale świadkami powstawania najlżejszych
postaci zablokowań. Na przykład, gdy siedzimy lub
pracujemy w niewygodnej i niefizjologicznej pozy-
cji, to czujemy naturalną potrzebę przeciągnięcia
się, rozruszania, tzn. naprawienia powstałych lek-
kich zablokowań. Również rano, po wstaniu z łóż-
ka przeciągamy się. Zatem w warunkach fizjolo-
gicznych powstają u ludzi zdrowych lekkie zablo-
kowania, które samoczynnie cofają się. Oczywiś-
36
cie są płynne przejścia od obciążeń określanych
jeszcze jako fizjologiczne, wywołujących niewiel-
kie zablokowania, które „naprawiają się samorzut-
nie", do obciążeń szkodliwych, powodujących za-
blokowania trwałe. Pojęcie zablokowania obejmu-
je więc nie tylko podstawowe, czynnościowe jeszcze
odwracalne zaburzenia, ale również uwzględnia
przejście ze stanu fizjologicznego do patologiczne-
go. Zależy to nie tylko od obciążenia stawu, ale
i od sprawności aparatu nerwowo-mięśniowego,
który musi regulować obciążenie z utrzymaniem
sprawnej czynności kręgosłupa. Czynnikami wywo-
łującymi zablokowania jest samoprzeciążenie, któ-
re reguluje nawyk ruchowy lub stereotyp. Zapo-
bieganie dolegliwościom bólowym oznacza— zwró-
cenie uwagi na pozycję ciała w czasie pracy, na
prawidłowe rozmieszczenie i uporządkowanie narzę-
dzi, ergonomię stanowisk pracy, odpowiednie do-
pasowanie ławek szkolnych i na koniec też łóżka
do spania. Również potrzeba zbadać statykę ciała,
nawyki ruchowe, przyczyny wad postawy (płasko-
stopia, nierówności kończyn, skolioz itp.).
2.5.2. Urazy
W patogenezie zablokowań ważnym czynnikiem
jest uraz. Od razu należy stwierdzić, że pomiędzy
czynnikami przeciążającymi kręgosłup a urazami
mogą być tylko płynne różnice. Stąd sprawa ta
nie jest prosta, jak wydaje się na pierwszy rzut
oka. Należy sobie wyjaśnić, co rozumiemy przez
uraz. Jeżeli pominiemy pojęcie sądowe wraz z je-
go implikacjami, to uraz jest gwałtownym, mecha-
nicznym przeciążeniem, zdolnym uszkodzić czyn-
ność kręgosłupa i wywołać w ten sposób zabloko-
wanie. Przeciążenie, na które narażony jest krę-
gosłup, szczególnie w dolnym odcinku lędźwiowym,
tj. w odcinku najczęstszego występowania wypuk-
lin jądra krążków międzykręgowych, jest bardzo
duże już w warunkach fizjologicznych. Matthiash
wyliczył, że u mężczyzny wzrostu 184 cm i ważą-
cego 93 kg, pochylonego pod kątem 90° i trzy-
mającego w wyciągniętych rękach masę 10 kg, na
krążek międzykręgowy lędźwiowo-krzyżowy piąty
działa siła 727 kilogramów. Jest to tylko obciąże-
nie statyczne, spoczynkowe. Jak wielkie jednak
musi być to obciążenie w czasie szybkiego, niewy-
ważonego ruchu, przy skoku, itp. Jasne jest więc,
że pomiędzy pojęciem „mikrouraz", wadliwe prze-
ciążenie a oczywisty uraz — rozgraniczenie jest
płynne. Mechaniczne wyliczenia siły nacisku na
krążki międzykręgowe odcinka lędźwiowego (Mat-
thiash i Groh, Nachemson) nie uwzględniają fak-
tu, że napięcie tłoczni brzusznej przy ruchu podź-
wignięcia powoduje podparcie odcinka lędźwiowo-
-piersiowego kręgosłupa o przeponę (Morris i wsp.
1961) oraz że kręgosłup nie jest prostym ramieniem
dźwigu, lecz zgina się łukowato.
Wprawdzie w odcinku szyjnym kręgosłupa nie
ma tak wielkiego, w absolutnym pojęciu przecią-
żenia, jak w odcinku lędźwiowym, ale kręgi szyj-
ne i połączenia są mniejszych rozmiarów, przy czym
u człowieka jest dysproporcja między dużą masą
głowy a delikatnymi kręgami szyjnymi. Jarosz wy-
kazał, że obciążenie na 1 cm2 szyjnej części kręgo-
słupa jest większe niż w części lędźwiowej. Dyspro-
porcja ta jest największa we wczesnym dzieciń-
stwie. Dlatego też kręgosłup jest od dzieciństwa
narażony na znaczne przeciążenia i urazy. Fakt ten
wpływa na wczesne występowanie zablokowań
szyjnych u dzieci. Ponadto należy się liczyć z mo-
żliwościami przenoszenia znacznej części urazów
kończyn, a zwłaszcza głowy na kręgosłup w od-
cinku szyjnym. Jest to fakt często nie doceniany.
2.5.3. Zmiany odruchowe
Trzeci z omawianych zespołów czynników patoge-
netycznych ma ścisły związek z pojęciem odru-
chowych zaburzeń segmentarnych. Wspomniano na
wstępie, że kręgosłup współuczestniczy w proce-
sach chorobowych organizmu. Oznacza to, że za-
blokowania powstają często z przyczyn nie zwią-
zanych z kręgosłupem i narządem ruchu, gdyż
podrażnienie w segmencie wywołuje „defense
musculaire" w odpowiednim odcinku mięśni grzbie-
tu (szczególnie w głębokiej warstwie m. erector
trunci). W ten sposób powstaje unieruchomienie
segmentu przez mięśnie, co powoduje często zablo-
kowanie. Być może, na tym również polega me-
chanizm powstawania niektórych, ograniczonych
skolioz, widocznych tylko na zdjęciach rtg (Han-
sen i Schliack). Zatem — przy poszukiwaniu przy-
czyn zaburzeń czynności kręgosłupa — nie można
ograniczyć się tylko do samego kręgosłupa, lecz
przyjąć jego jedność z całym organizmem. Jest to
właśnie odwrotna strona medalu tego, co opisano
na początku: należy pamiętać o udziale kręgosłu-
pa nie tylko w chorobach np. narządów wewnętrz-
nych, lecz i na odwrót —- przy zaburzeniach czyn-
ności kręgosłupa należy myśleć o narządach we-
wnętrznych znajdujących się w odpowiednim seg-
mencie.
Dlatego do diagnostyki zablokowań kręgosłupa
należy rozpoznawanie przykurczów mięśniowych
i stref przeczulić skórnych (Heada) w segmencie
i wreszcie właściwa diagnostyka chorób wewnętrz-
nych. Jeżeli ograniczymy swoje spojrzenie tylko
do kręgosłupa, często nie zrozumiemy w pełni pa-
togenezy jego czynnościowych zaburzeń.
2.6. KRĘGOSŁUP JAKO JEDNOŚĆ
CZYNNOŚCIOWA
Dotychczas omówiono powstawanie zablokowań w
segmentach ruchowych bez zwrócenia uwagi na
to, co dzieje się w innych odcinkach kręgosłupa.
Dlatego jeszcze nie opisano jednej z najczęstszych
przyczyn zablokowań, która jest zaburzenie czyn-
ności w innych odcinkach kręgosłupa. Zablokowa-
nie w jednym segmencie ruchowym może wywo-
łać dalsze zaburzenia czynności kręgosłupa, jak
również może być samo następstwem odległego za-
burzenia czynnościowego. Na podstawie dynamicz-
nej diagnostyki rentgenowskiej poznana jest do-
brze zwiększona ruchomość odcinkowa kręgosłupa,
będąca następstwem zablokowania sąsiedniego seg-
mentu. Bowiem przeciążenie segmentu sąsiadujące-
go z zablokowanym segmentem powoduje jego kom-
pensacyjną nadmierną ruchomość, a w końcu i w
tym segmencie powstaje zablokowanie. Dlatego
często obserwujemy w dolnej części szvinego od-
cinka kręgosłupa blokowe ustawienie kilku krę-
gów spondylotycznych.
Wynikają z tego większe wymagania przy bada-
niu chorych z dolegliwościami kręgosłupowymi.
Chodzi nie tylko o poszukiwanie czynników poza-
kręgowych w odpowiednim segmencie, ale zawsze
o zbadanie przede wszystkim całego kręgosłupa.
Przy badaniu kręgosłupa należy jednak pamiętać,
że nie wszystkie odcinki mają jednakowe znacze-
nie dla mechaniki pozostałych odcinków kręgosłu-
pa. Jeżeli chcemy się szybko zorientować, szczegól-
nie w warunkach ambulatoryjnych, koncentruje-
my uwagę na tzw. kluczowych odcinkach. Chodzi
głównie o odcinki przejściowe, gdzie jeden sposób
poruszania przechodzi w inny. Są to głównie po-
łączenia: czaszkowo-szyjne, szyjno-piersiowe, pier-
siowo-lędźwiowe, lędźwiowo-krzyżowe oraz C3/4
i Th4 — Th5. Na pierwszym miejscu jest połącze-
37
 nie głowowo-szyjne i lędźwiowo-krzyżowe. Główne
odcinki cechuje nie tylko ich duże znaczenie dla
pozostałych części kręgosłupa, ale również więk-
sze czynnościowe obciążenie i narażenie na urazy.
Na przykład połączenie głowowo-szyjne jest naj-
bardziej delikatnym połączeniem kostnym, utrzy-
mującym dużą głowę ludzką, a obok czynności noś-
nych jest zdolne do wykonywania ruchów we wszy-
stkich osiach przestrzeni. W zablokowaniu tego
segmentu kręgosłupa musi kompensować znaczną
stratę ruchomości. Nie chodzi tylko o zwykłe prze-
ciążenie. Odcinki środkowy i dolny kręgosłupa w
odcinku szyjnym nie są dostosowane do tego, aby
bez dużych strat przejąć czynność górnej części
kręgosłupa w odcinku szyjnym. Dotyczy to szcze-
gólnie rotacji, która jest przeprowadzana lepiej w
segmencie C1 — C2. Pozostałe odcinki kręgosłupa
w odcinku szyjnym są przystosowane do skłonów:
do przodu i tyłu oraz na boki. W warunkach pra-
widłowych wspomagają tylko rotację wokół kręgu
obrotowego. Stawy głowowe mają duży wpływ na
napięcie mięśni całego grzbietu układu mięśnio-
wego, co klinicznie przedstawił już wcześniej Gut-
mann, a niedawno udowodnili doświadczalnie Gut-
mann i Vele (1970), Stejskal (1972), Klawunde i Zel-
ler (1974). McCouch, Deering i Ling wykazali, że
głębokie odruchy szyjne nie pochodzą z mięśni,
jak przypuszczali Magnus i Klein, ale ze stawów
głowowych, zwłaszcza ze stawów C2 — C3. Ten
objaw klinicznie zauważyliśmy u chorych, których
ważyliśmy na dwóch wagach (patrz ryc. 29). W
grupie 105 chorych, obciążających wagi z różnicą
większą niż 5 kg, 71 chorych miało zablokowanie
w obrębie stawów głowowych, zaś u 100 przypad-
kowych chorych, wśród których u 45 stwierdzono
zablokowania w obrębie stawów głowy, tylko 6
(z 45!) obciążało wagę symetrycznie.
Nie mniejsze znaczenie podstawowe ma połącze-
nie lędźwiowo-krzyżowo-biodrowe, a właściwie
staw krzyżowo-biodrowy, który był prawie zapom-
niany w okresie dyskopatii. Pogląd, że jest to staw
w normalnych warunkach nieruchomy, został o-
balony zarówno doświadczeniami klinicznymi, jak
i studiami anatomiczno-radiologicznymi (Weisl, So-
lonen, Collachis, Sollmann). Wprawdzie wychyle-
nia ruchowe nie są duże w tym stawie, ale Weisl
obserwował w czasie pochylania do przodu i do
tylu zmianę długości conjugata vera średnio o 5,6
mm. Znaczenie tego stawu jest dużo większe, niż
pokazują te liczby, tłumi bowiem przenoszone na
kręgosłup ruchy kończyn i miednicy. Zablokowa-
nie tego stawu (przeważnie jednostronne lub asy-
metryczne) wywołuje czynnościową asymetrię koś-
ci krzyżowej, co mocno narusza statykę i dynami-
kę wszystkich wyżej położonych części kręgosłu-
pa. Dlatego właśnie można powiedzieć, że jeżeli
stawy głowowe mają wpływ na siłę mięśni grzbie-
38
tu, to miednica ma decydującą rolę w statyce (Cra-
mer).
Doświadczenia kliniczne są zgodne, że zabloko-
wanie stawu krzyżowo-biodrowego oraz tzw. skrę-
cenie miednicy (patrz str. 63) są najczęstszymi przy-
czynami zwykłego lumbago. Dlatego ukierunkowa-
ne leczenie manualne, pozwalające na ocenę ru-
chomości stawu krzyżowo-biodrowego, jest skutecz-
ną terapią bólów lędźwiowo-krzyżowych.
Odcinek główny przejścia odcinka szyjnego w
piersiowy kręgosłupa jest miejscem, w którym naj-
ruchliwsza część kręgosłupa przechodzi w część
najmniej ruchliwą. Dlatego występuje tak duża
urazowość tego odcinka. Pewna analogia wystę-
puje w miejscu przejścia odcinka piersiowego w
lędźwiowy kręgosłupa. Wyjątkowo duże obciążenie
kręgu Th12 polega między innymi na tym, że je-
go górne wyrostki stawowe, tak jak w pozostałych
kręgach piersiowych, są ustawione czołowo jakby
w obwodzie koła, podczas gdy wyrostki dolne ma-
ją powierzchnie stawowe skierowane do tyłu, jak
to jest już w kręgach lędźwiowych. Prawdopodob-
nie z tym wiąże się zjawisko powstania skoliotycz-
nego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwio-
wym, przechodzącego w skoliozę piersiowego na
wysokości Th12 w kierunku odwrotnym, gdy bada-
ny chodzi w miejscu przed ekranem rentgenow-
skim. Przejście piersiowo-lędźwiowe jest nierucho-
me. Th12 jest więc węzłem „drgnięcia struny" (Illi).
Oprócz tego w zablokowaniach piersiowo-lędźwio-
wych regułą jest przykurcz m. psoas (wg Kubisa).
Znaczenie segmentu C3 — C4 polega na tym, że
właśnie tu jest przyczepiony m. levator scapulae,
a więc kręgi te częściowo utrzymują obręcz bar-
kową (H. D. Wolff). Th4 — Th5 jest jak gdyby
czynnościowym zakończeniem kręgosłupa w odcin-
ku szyjnym na wysokości Th4. Przy pochyleniu
głowy do przodu ruch ten można prześledzić aż
do wysokości Th4. Dlatego na zdjęciach rentgenow-
skich kręgosłup w odcinku szyjnym przy pochyle-
niu głowy znajduje się w pozycji horyzontalnej.
Większe skręty głowy są bardziej możliwe w po-
zycji wyprostowanej niż przy plecach zgarbionych.
Podkreślaliśmy znaczenie głównych miejsc krę-
gosłupa, gdyż są one ważne w profilaktyce. Zada-
nia czynności kręgosłupa oraz jego narażanie na
urazy zmuszają do zwrócenia uwagi na miejsca
najczęstszych pierwotnych zaburzeń kręgosłupa.
Interesujące jest, że najważniejszymi z tych głów-
nych odcinków są te nie posiadające krążków mię-
dzykręgowych, których zaburzenia spostrzegamy
często w dzieciństwie.
Poprzednio opisane już okoliczności związane z
czynnością kręgosłupa, jego mechanika, z wzajem-
nymi połączeniami odruchowymi, są te same w od-
niesieniu do zablokowań miejsc głównych kręgo-
słupa. Upośledzają one zawsze czynność całego krę-
gosłupa. Dlatego niekiedy leczenie ischialgii pole-
ga na odblokowaniu połączenia szyjno-głowowego,
a leczenie bólów głowy •— na zabiegach w połą-
czeniach krzyżowo-biodrowych.
2.7. ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE
KRĘGOSŁUPA W WIEKU DZIECIĘCYM
Z poprzednich rozważań wynikało, że zaburzenia
czynnościowe ruchomości ujmuje się jako pierwot-
ne w patogenezie zaburzeń kręgosłupowych. Dla-
tego było uzasadnione, aby poszukać tych zaburzeń
w czystej postaci, czyli bez jednocześnie wykształ-
conych zmian zwyrodnieniowych, przede wszy-
stkim u młodzieży i dzieci. Schon, a później Gut-
mann i Wolff wykazali, że pierwsze dolegliwości
występują na ogół w młodszym wieku, wcześniej
niż widoczne na zdjęciach rentgenowskich zmiany
zwyrodnieniowe. Natomiast zaburzenia czynności
ruchowej (możliwe także do wykazania specjalną
techniką rtg) występują równolegle z pierwszymi
dolegliwościami klinicznymi.
Klasyczne zespoły korzeniowe kończyn dolnych
spowodowane przeważnie wypukliną jądra miaż-
dżystego najczęściej występują w 4 i 5 dekadzie
życia. Również częste są w 30 r. ż., a nierzadkie
przed 20 r. ż. Przypadki wypukliny jądra miażdży-
stego u dzieci do 15 r. ż., weryfikowane operacyj-
nie, są wprawdzie nieczęste, ale były publikowane
przez wielu autorów (de Seze, Chigot, Vignon,
Webb, Kettelbaut, Fusk i in.). Dokładny wywiad
u tych dzieci wykazałby początek dolegliwości, naj-
częściej lumbago w wieku młodszym. Na podsta-
wie naszego materiału klinicznego obserwowaliś-
my przypadki ostrego lumbago u 15 dzieci poniżej
15 r. ż. Dolegliwości zwykle szybko ustępowały
po leczeniu manualnym, dlatego należy sądzić, że
było to odwracalne zaburzenie czynności rucho-
wej.
Większe doświadczenia kliniczne w zaburzeniach
czynności kręgosłupa u dzieci mamy w odcinku
szyjnym. Szczególnie często spostrzegaliśmy prze-
mijający ostry kręcz karku u dzieci poniżej 10 r. ż.
Trudno uchwycić te stany statystycznie, gdyż do-
legliwości zwykle samoistnie szybko ustępują, nie
wymagają wizyty u lekarza i dlatego szybko się
o nich zapomina. O istnieniu tych stanów przeko-
nujemy się dopiero, obserwując dzieci z własnego
otoczenia lub zbierając dokładne wywiady. Niekie-
dy dzieci z cięższymi dolegliwościami zgłaszają się
do przychodni neurologicznych. Dlatego mieliśmy
okazję do leczenia 21 takich dzieci i to zawsze
z dobrym i szybkim efektem, jak to bywa w zabu-
rzeniach czynnościowych kręgosłupa.
Znacznie częściej niż bóle umiejscowione w krę-
gosłupie występują u dzieci zaburzenia objawia-
jące się pośrednio, przy tym bardziej uporczywie.
Są to bóle głowy, do których zaliczamy migreny
dziecięce. Oczywiście czynnik kręgosłupowy w ta-
kich przypadkach bólów głowy nie zawsze jest ko-
nieczny. Jednak własne doświadczenie w leczeniu
naczynioruchowych bólów głowy u dzieci wskazuje
na duże znaczenie czynnika kręgosłupowego. W 30
przypadkach naczynioruchowych bólów głowy u
24 dzieci były doskonałe wyniki po leczeniu ma-
nipulacyjnym, a brak poprawy wystąpił tylko u 3.
Te same wyniki opublikował Janda. W 27 przy-
padkach migreny u 24 dzieci były bardzo dobre
wyniki, a u 3 brak poprawy. Nie oznacza to jesz-
cze, że migrena u dzieci jest chorobą kręgopochod-
ną, ale jest bezsporne, że czynnik kręgosłupowy od-
grywa tu z reguły znaczny wpływ.
W tym zagadnieniu chodzi jednak o zwrócenie
uwagi, że istnieje dość duża liczba dzieci, u któ-
rych zaburzenia czynności kręgosłupa znajdują się
w związku z objawami klinicznymi, które nie ma-
nifestują się bezpośrednio w obrębie kręgosłupa
(pleców) w postaci bólów i zespołów korzeniowych.
Nie jest to wyłącznie typowe dla wieku dziecię-
cego. Również u dorosłych występuje często zespół
szyjno-głowowy bez dolegliwości w tym rejonie
kręgosłupa. Właśnie doświadczenia u dorosłych pa-
cjentów z bólami głowy z niewielką symptoma-
tologią szyjną podsunęły myśl leczenia manualne-
go dziecięcych bólów głowy i migren, u których
również było brak wyraźnej symptomatologii szyj-
nej. Oczywiście, wśród dorosłych spotyka się wzglę-
dnie więcej przypadków z oczywistą szyjną symp-
tomatologią, natomiast u dzieci przeważają przy-
padki, w których na pierwszym miejscu są zabu-
rzenia wegetatywne. Przyczyną tych różnic jest
najprawdopodobniej z jednej strony kompensacyj-
na zdolność kręgosłupa dziecięcego, a z drugiej
wegetatywna labilność wieku dziecięcego.
Właśnie Gutmann w przypadkach kazuistycznych
wykazał, że blokady stawów głowy mogą wywołać
dalej idące w skutkach zaburzenia wegetatywne
dotyczące całego organizmu, takie jak: zaburzenia
snu, brak apetytu, zaburzenia nastroju psychiczne-
go i bóle głowy. Ten sam autor jako pierwszy
opisał bóle przy skłonie głowy do przodu (dotyczące
najczęściej dzieci w wieku szkolnym), które dziś
uważamy za więzadłowe bóle kręgosłupa (patrz str.
350).
Analogię do zespołu szyjno-głowowego u dzieci
stwierdziliśmy u młodych dziewcząt w odcinku
lędźwiowo-krzyżowo-biodrowym. U kobiet leczo-
nych manipulacjami zauważyliśmy ustąpienie bo-
lesnych krwawień miesięcznych. W grupie 70 ko-
biet, u których występowało bolesne miesiączko-
wanie, u połowy z nich już w młodości pierwsze
menstruacje były również bolesne. U 53 z tych
39
 Tabela 1

Wiek Skręcenie Skoliotyczna Zablokowanie Wyniki Ilość

miednicy postawa kręgosłupa w prawidłowe zbadanych
skoliozy odcinku
Dziewczęta szyjnym
4 4 7 0 8 16
5 16 18 4 16 42
6 5 4 1 7 15
7 25 15 6 24 56
8 8 9 4 4 13
9 34 35 26 15 80
10 9 11 5 5 21

ogółem 101 99 46 79 243

Chłopcy
4 4 3 1 6 12
5 17 18 5 13 38
6 9 8 2 11 23
7 30 23 11 25 68
8 16 15 1 14 34
9 22, 9 7 10 41

Ogółem 98 76 27 79 216

Razem
dziewczęta 199 175 73 158 459
i chłopcy

Tabela 2
Wiek Skręcenie Skoliotyczna Zablokowania Wyniki Ilość
w latach miednicy postawa kręgosłupa w prawidłowe zbadanych
Dziewczęta i skoliozy odcinku
szyjnym
3—4 9 1 0 10 19
4—5 19 2 1 11 31
5—6 9 1 1 13 22
6—7 6 1 0 2 9

Ogółem 43 5 2 36 81

Chłopcy
3—4 9 1 1 16 27
4—5 20 7 3 16 41
5—6 9 2 2 18 29
6—7 0 0 0 3 3

Ogółem 38 10 6 53 100

Razem
dziewczęta 81 15 8 89 181
i chłopcy

chorych stwierdzono skręcenie miednicy w sta-
wach krzyżowo-biodrowych, a u 15 zaburzenia
czynnościowe w segmentach lędźwiowego odcinka
kręgosłupa. W wywiadzie chorobowym kobiet cier-
piących na lumboischialgię często stwierdza się bo-
lesne miesiączkowanie w młodości.
Ponieważ dane te zwracały uwagę na możliwość
zaburzeń kręgosłupowych w wieku dziecięcym, dla-
tego postanowiliśmy przeprowadzić szereg badań
„zdrowych" dzieci, aby ustalić częstość zaburzeń
czynności kręgosłupa w wieku dziecięcym. Wiado-
mo było z doświadczeń u dorosłych, że mogą być

40
 Tabela 3
zablokowania, które nie dają widocznych dolegli-
wości klinicznych. Badania miałyby znaczenie w
profilaktyce i rozpoznaniu patogenezy dolegliwości.
Przeprowadziliśmy badania dzieci szkolnych w
Pradze Żyżkov, które polegały tylko na ogólnej
ocenie stanu ruchowego kręgosłupa, najważniejsze-
go ze stanowiska jego czynności ruchowej, tj. zba-
dania ewentualnych zablokowań szyjnych i skrę-
cenia miednicy.
Wyniki badań przedstawiono w tab. 1, 2, 3.
Na podstawie występowania obserwowanych za-
burzeń podano względne dane liczbowe dla posz-
czególnych grup oraz ich diagnostyczne zaszerego-
wanie. Z danych liczbowych określono średnie (wy-
niki obliczono z 95% prawdopodobieństwem), które
przedstawiono w tab. 4.
Wnioski statystyczne do tab. 4.
W poszczególnych grupach wiekowych nie było sta-
tystycznie znaczących różnic pomiędzy dziewczętami
a chłopcami. Wraz z postępem wieku znamiennie ob-
niżała się liczba przypadków z wynikiem prawidło-
wym.
Występowanie ograniczenia ruchomości kręgosłupa
w odcinku szyjnym nie było obserwowane w grupie
najmłodszych. W grupie dzieci z klas 4—10 było zna-
miennie więcej tych zaburzeń niż wśród dzieci w 3—7
r. ż.
Występowanie skolioz wzrastało wraz z wiekiem.
Występowanie skręcenia miednicy można oczekiwać
u 1/7 przypadków dzieci najmłodszych, u dzieci star-
szych zaś w 1/3 - 1/2 przypadków. W przybliżeniu w
tych samych proporcjach można oczekiwać występo-
wania skolioz u dzieci.
Seifertowa (1974) stosując precyzyjniejszą metodykę
badania manualnego wg Kubisa stwierdziła obecność
zablokowań stawów głowowych u ok. 30% noworod-
ków.
41
 Wartość naszych badań znajdzie potwierdzenie
w dalszej części książki, gdzie przedstawiono zna-
czenie i następstwa skręcenia miednicy. Nie bę-
dziemy się tu zajmować częstym występowaniem
skolioz, które znacznie przewyższa dane podawane
w innych statystykach (np. Vavrda). Chodzi przy-
puszczalnie o inne sposoby pomiarów. Sollmann
na 1000 zdjęć rtg całego kręgosłupa tylko u 28
osób nie znalazł skoliozy. W naszych badaniach
chodziło głównie o występowanie zaburzeń czyn-
ności kręgosłupa. Okazało się, że ponad 40% dzieci
w szkołach i przedszkolach posiada skręconą mied-
nicę, a u 15,8% dzieci szkolnych były zablokowa-
nia w odcinku szyjnym. Z tych obserwacji można
wnioskować, że skręcenia miednicy pojawiają się
w wieku, gdy dziecko uczy się chodzić, a później
w wieku przedszkolnym i szkolnym utrzymuje się
w 40% przypadków.
Zablokowania szyjne występują w niewielkiej
liczbie w przedszkolach, a w szkołach sięgają 15%.
Skoliozy, które widziano rzadko u dzieci ze żłob-
ków (1,25%) i przedszkoli (8,3%), w wieku szkol-
nym od 10 r. ż. wzwyż stwierdzono w 40% przy-
padków.
Jeśli porównać stosunkowo rzadki i czasowo póź-
niejszy rozwój zablokowań szyjnych z występowa-
niem skręcenia miednicy, to trzeba podkreślić, że
42
nie są to zaburzenia w pełni porównywalne. W
przypadkach skręcenia miednicy dochodzi do zmia-
ny postawy, do asymetrii, a ruchomość i czynność
mogą pozostać bez zmian, czyli skompensowane.
Zablokowania szyjne natomiast są zaburzeniami
czynności ruchowej, zatem objawem dekompensa-
cji. Zablokowanie stawów górnego odcinka szyj-
nego kręgosłupa, zwłaszcza segmentu pierwszego
szyjno-głowowego, stwierdzono u 90% dzieci cier-
piących na przewlekłe zapalenie migdałków (A-
bramowicz, Lewit; 1974). Dla oceny znaczenia tych
zaburzeń było kwestią podstawową poznanie, czy
są to zaburzenia przypadkowe, czy też wielokrot-
ne. Bowiem byłoby możliwe, że zaburzenia te wy-
stępowałyby często, lecz przemijająco, pojawiały-
by się raz u jednego, raz u innego dziecka. Dla-
tego od 1960 r. obserwowaliśmy grupę 72 dzieci,
które rozpoczynały naukę w roku 1960/1961. Jeśli
wśród tych dzieci pojawiały się zaburzenia czyn-
ności kręgosłupa, tworzyliśmy „statystyczne" pa-
ry. Jedno dziecko było leczone manualnie, drugie
nie leczone, stanowiąc kontrolę. Oprócz kręgosłu-
pa i miednicy badano także pozostałe części narzą-
du ruchu, szczególnie dokładnie badano układ
mięśniowy.
Wyniki zestawiono na wykresie 1, 2.
 Najważniejszy był wniosek, że zaburzenia czyn-
ności ruchowej w obrębie miednicy i szyjnego od-
cinka kręgosłupa były trwałe, a tendencja do sa-
moistnej poprawy była minimalna. Były nawet
bardziej trwałe niż lekkie skoliozy lub różnice
w długości kończyn dolnych. Po leczeniu manual-
nym nawroty zaburzeń zdarzały się rzadko.
Podsumowując można stwierdzić, że zaburzenia
czynności kręgosłupa objawiają się klinicznymi do-
legliwościami w wieku dziecięcym częściej, niż
przypuszczano i przeważnie pozostają niewykryte.
Skręcenie miednicy i zablokowanie segmentów
szyjnych u dzieci szkolnych stwierdzono u ponad
50% badanych.
Zmiany w układzie ruchowym występowały
jeszcze częściej, lecz nie były tak trwałe. Na pod-
stawie naszych prac, należy przyjąć, że:
1) zaburzenia czynności ruchowej kręgosłupa
powstają znacznie wcześniej niż zmiany morfolo-
giczne oraz zwyrodnieniowe i dlatego należy je
traktować jako pierwotne,
2) zaburzenia czynnościowe kręgosłupa same bez
zmian zwyrodnieniowych mogą powodować obja-
wy kliniczne.
2.8. NASTĘPSTWA ZABLOKOWAŃ
Zablokowanie segmentu zdrowego przedtem kręgo-
słupa (u młodzieży) ma pozornie niewielkie nastę-
pstwa. Mogą wystąpić wtedy krótko trwające bó-
le, ostrv kręcz karku, zwykle szybko przemijający
lub podobne dolegliwości cofające się samoistnie,
gdy dojdzie do kompensacji. Inaczej niż w pozo-
stałych częściach układu ruchowego, gdzie są po-
jedyncze stawy, kręgosłup składa się z 52, a wli-
czając i stawy żebrowe ze 100 stawów. Stąd wv-
łączenie jednego ruchowego segmentu jest łatwo
kompensowane i uchodzi często uwagi. Za tę kom-
pensacje jednak płacimy odpowiedni haracz, prze-
de wszystkim przez przeciążenie segmentu kom-
pensującego. Nie jest to tylko zwykłe ilościowe ob-
ciążenie.
W zablokowaniach segmentów miejsc głównych
kręgosłupa bywa to szczególnie istotne.
Jak już wspomniano, skręcanie głowy jest bar-
dziej ekonomiczne w segmencie kręgu obrotowego
aniżeli w pozostałych drobnych stawach szyjnego
odcinka kręgosłupa. Dlatego zablokowanie w seg-
mencie C1 — C2 powoduje szkodliwe następstwa
w dolnym odcinku szyjnym. Być może, jest to wiec
przyczyną tak często występującej spondylozy dol-
nego odcinka szyjnego. Analogiczna sytuacja jest
przy zablokowaniach stawów krzyżowo-biodrowych.
Dzięki dużym zdolnościom kompensacyjnym krę-
gosłupa młodych zablokowania te długo pozostają
nieujawnione. Badanie manualne zdoła je jednak
wcześniej rozpoznać, umożliwiając profilaktykę
dalszych zaburzeń kręgosłupowych.
Co dzieje się dalej w zablokowanych, a co w
kompensacyjnie przeciążonych segmentach rucho-
wych? Czynności ruchowe i odżywcze są w ścisłej
współzależności. Wiadomo, że często w narządzie
ruchu zaburzenia czynności wywołują szybko zmia-
ny zanikowe. Wystarczy unieruchomienie przez
kilka tygodni w łóżku, a już pojawiają się zmiany
troficzne, w postaci zaniku mięśni, a nawet cięż-
kiej osteoporozy. W zablokowanych segmentach
można spodziewać się także zaburzeń troficznych.
Zatem doświadczenia praktyczne manualnej me-
dycyny zmierzają też do wyjaśnienia powstawania
zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, które obja-
wiają się klinicznie dość wcześnie, już w trzeciej
dekadzie życia. Drobne pęknięcia pierścienia włók-
nistego krążków szyjnych u dzieci poniżej 10 r. ż.,
opisywane przez Tondurego, stają się bardziej zro-
zumiałe w świetle naszych badań, które wykazały
zaburzenia kręgosłupa już w wieku przedszkol-
nym.
Istnieje potrzeba rozprawienia się z rozpowszech-
nionym poglądem. że zmiany zwyrodnieniowe kre-
posłupa są chorobą układową, wrodzona, a więc
nieuchronnie przeznaczoną przez los. Dlaczego więc
to "przeznaczenie" wybiera sobie pewne bardziej
narażone miejsca i dlaczego tak często dotyczy jed-
nego lub kilku segmentów.
Oczywiście są konstytucjonalnie uwarunkowani
osobnicy z "lepszym czv gorszym kręgosłupem"
innymi częściami układu ruchowego, aparatem
mięśniowym, regulacją wyższej czynności nerwo-
wej itd, lecz nie to jest decydujące. Osteochon-
droza, zwyrodnienie krążków, spondyloza i spon-
dyloartroza są reakcjami kości i tkanki ruchowej
na odpowiednie podrażnienia, które można wywo-
łać również doświadczalnie. Świadczą o tym doś-
wiadczenia Loba z nakłuwaniem pierścienia włók-
nistego, doświadczenia Sobótki z naruszeniem tro-
fiki krążka poprzez uciśnięcie nervus sinuverte-
bralis itd. Konstytucyjnie jest uwarunkowana od-
powiedź, nigdy sama reakcja. Rola tej odpowiedzi
może być w poszczególnych przypadkach bardzo
różna, a czasem nawet rozstrzygająca. W zasadzie
powstawanie reakcji po podrażnieniu jest proce-
sem fizjologicznym, a zadaniem lekarzy jest prze-
de wszystkim rozpoznanie, czv podrażnienia, na
które kręgosłup reaguje, są adekwatne, czy też nie.
Powróćmy teraz do następstw przewlekłych za-
blokowań i do kompensacyjnego przeciążenia krę-
gosłupa w sąsiedztwie.
Domyślamy się, że są tu podane wszystkie możli-
we przypuszczenia powstawania zmian troficznych.
Nie jest przypadkiem, że tam, gdzie bywa ułoże-
nie związane z zablokowaniem, znajdujemy obni-
żenie krążka. Zatem zmiany zwyrodnieniowe w
43

ścisłym znaczeniu tego słowa powstają prawdopo-
dobnie z powodu unieruchomienia. Natomiast w
miejscach, gdzie obserwujemy zwiększoną rucho-
mość, powstają osteofity. Jak wiadomo, osteofit nie
jest właściwie objawem zwyrodnienia, lecz raczej
reakcją tkanki kostnej na zwiększone podrażnie-
nie, co jest w tych przypadkach mechanizmem kom-
pensacyjnym. Jeśli uświadomimy sobie, że obraz
prawdziwy jest trójwymiarowy (w odróżnieniu od
dwuwymiarowego obrazu rentgenowskiego), to zro-
zumiemy, że osteofity mają kształt talerzy, które
zwiększają stabilność kręgosłupa tam, gdzie był
on zagrożony zwiększoną ruchomością. Zaburzenie
czynności ruchowej w segmencie zapewne nie tyl-
ko działa na krążek, lecz także ma swój wpływ
na wegetatywne, troficzne procesy w całym odpo-
wiednim segmencie. Stąd właśnie Gutzeit przyjął
pojęcie ,,vertebron", którym oznacza segment ru-
chowy i narządy przynależne do korzenia nerwo-
wego. Zależności w segmencie są bardzo bliskie,
co podano już we wstępie i przy objaśnianiu pow-
stawania zablokowań. Wspomniano, że uciśnięciem
korzenia nerwowego można wtórnie wywołać zwy-
rodnienie krążka. Jest zatem bardzo prawdopo-
dobne, że długotrwałe wyłączenie segmentu rucho-
wego ma wiele jeszcze nie do końca zbadanych
następstw.
Zmiany zwyrodnieniowe, które połączyliśmy z
zaburzeniami czynności, nie oznaczają jeszcze o-
bjawów klinicznych, jak to było podkreślone. Ozna-
czają oczywiście określoną obniżoną odporność na
dalsze uszkodzenia. Przy zaawansowanych zmia-
nach spondylotycznych dochodzi szybciej do dal-
szych zablokowań i dekompensacji czynności. Co
zdrowy kręgosłup jest jeszcze zdolny wyrówny-
wać, to nie może kompensować obarczony osteo-
chondrozą. W przypadkach zaawansowanych zmian
44
zwyrodnieniowych jest to przyczyną ciężkich na-
stępstw nawet niewielkich urazów. Zmiany zwy-
rodnieniowe , które same są często następstwem
zmian czynnościowych, stają się powodem dekom-
pensacji czynności, a więc dalszych zaburzeń czyn-
ności i dalszych zablokowań.
Innym następstwem zmian zwyrodnieniowych
jest możliwość wypuklenia jądra miażdżystego. O-
czywiście zmiany zwyrodnieniowe nie oznaczają
jeszcze wypuklenia, są jednak bezspornie jedną
z najważniejszych przyczyn jego powstawania,
szczególnie w początkowym okresie. W przypadku
wypuklenia jest ścisła współzależność między sub-
stratem morfologicznym a czynnością. Wspomnia-
no już, że może istnieć wypuklenie jądra miażdży-
stego bez objawów klinicznych. Jeśli do wypukle-
nia dojdzie jeszcze czynnik zaburzenia czynności
ruchowej (z reguły jest to zablokowanie), za-
myka się błędne koło zaburzeń, wtedy może po-
móc u niektórych chorych zabieg manipulacyjny.
Powstanie ruchomego wypadnięcia jądra jest praw-
dopodobnie rzadkie, co podkreśla Zuckschwerdt.
Gdy zablokowanie w obrębie kręgosłupa przed-
tem zdrowego wvwoła bolesne objawy korzenio-
we lub inne dolegliwości bólowe, to dalszy los cho-
rego zależy od regulacji nerwowej i od odpowie-
dzi na bodziec szkodliwy ze struktur miękkich
(nerwowych i naczyniowych). Zablokowanie i jego
trwanie oraz bolesność zależą od nasilenia przy-
kurczu mięśni r stref przeczulicy Heada, a więc
od stanu wyższej czynności nerwowej i wytworze-
nia się dominanty bólowej.
Dzięki znajomości tych złożonych mechanizmów
odruchowych w praktyce lekarskiej można wspo-
móc leczenie manipulacyjne ukierunkowaną tera-
pią odruchową. Zależności patogenetyczne pomię-
dzy czynnikiem zaburzenia mechaniki ruchu a je-
go aspektami morfologicznymi oraz czynnościowy-
mi przedstawiono na schemacie 3.
2.9. ZMIANY ODRUCHOWE W PATOGENEZIE
ZABURZEŃ KRĘGOSŁUPA
Poprzednie rozdziały dotyczyły na ogół czynnika
mechanicznego zaburzeń, będącego przede wszy-
stkim przedmiotem zainteresowań leczenia mani-
pulacyjnego dolegliwości pochodzenia kręgosłupo-
wego. Podkreślaliśmy również znaczenie central-
nej regulacji układu ruchowego jako jednego z waż-
niejszych czynników w patogenezie zaburzeń krę-
gosłupowych oraz wspominaliśmy o troficznym
wpływie układu nerwowego na krążek międzykrę-
gowy. Nie rozważano jednak dokładnie całego prze-
biegu zmian ruchowych, które powstają w wyni-
ku zaburzeń mechaniki ruchowej i które właśnie
oznaczają pojawienie się objawów dolegliwości kli-
nicznych. Zmiany te należy dobrze zrozumieć, aby
nie doszło w postępowaniu leczniczym tylko do jed-
nostronnego i nieefektywnego leczenia manipula-
cyjnego, ale też do Patogenetycznie udokumento-
wanej i ukierunkowanej terapii odruchowej.
Zaburzenie mechaniki ruchu jest tylko bodźcem,
na który organizm reaguje za pośrednictwem u-
kładu nerwowego. Efekt tego zaburzenia zależy
więc od intensywności bodźca i od zdolności reago-
wania na niego układu nerwowego. Dlatego mogą
być chorzy ze znacznymi zaburzeniami czynności
ruchowej i niewielkimi objawami klinicznymi oraz
chorzy z małymi zaburzeniami czynności ruchowej
i bardzo nasilonymi objawami klinicznymi.
Zmiany odruchowe są odpowiedzią na bodziec
bólowy lub według terminologii fizjologicznej na
nocycepcyjne podrażnienia. Zatem, przedstawienie
patogenezy tych zmian odruchowych jest związane
z patogenezą samego bólu.
Dawniej bóle kręgosłupowe tłumaczono zapale-
niem i nazywano je „reumatycznymi". Ponieważ
brak było dowodów na tę teorię, odstąpiono od
niej, a starano się wyjaśnić przyczynę bólów zmia-
nami zwyrodnieniowymi. Jednak okazało się, że
zmiany czynnościowe same mogą wywoływać obja-
wy kliniczne.
Manualna terapia pozwoliła na podstawie wielu
przypadków przekonać doświadczalnie, że po przy-
wróceniu zaburzonej czynności ruchowej w seg-
mencie do stanu prawidłowego ustępują jednocześ-
nie zmiany odruchowe (strefy przeczulicy Heada)
i przykurcz mięśni. To co dotyczy zablokowania,
odnosi się również do innych zaburzeń czynności,
takich jak: nieprawidłowa postawa i przeciążenie,
np. pracą w przymusowej pozycji. Wystarczy przy-
pomnieć sobie niewygodne krzesło, trzymanie cięż-
kiego przedmiotu w wyciągniętej ręce i pojawia-
jący się po pewnym czasie ból, który staje się tak
intensywny, że zmusza nas do zmiany pozycji. Jak
tylko zmienimy niekorzystną pozycję i statyczne.
obciążenie, ból ustępuje. Wspólnym mianownikiem
wywołującym także ból jest mechaniczne podraż-
nienie, napięcie, ucisk itd.
Doświadczenie kliniczne poucza, że wzmożone na-
pięcie jest ściśle związane z bólem. Po każdej sku-
tecznej manipulacji zablokowania, po znieczuleniu
miejscowym lub igłoterapii zauważamy nagłe roz-
luźnienie napięcia w mięśniach lub pozostałych tka-
nkach. Szczególnie można to obserwować przy le-
czeniu mobilizacyjnym przez poizometryczną re-
laksację (muscle energy technique). Można bowiem
natychmiast w czasie zabiegu zauważyć rozluźnie-
nie napiętego bolesnego miejsca (miotendynozy,
punktu maksymalnego) i równoczesne ustąpienie
bólu.
Ogólnie rzecz ujmując, bodziec nocycepcyjny ma
zadanie biologicznego sygnału (nie wyłącznie) w
przypadku nieodpowiedniej czynności. Gdyby ból
nie powstał już przy zaburzeniu czynności, lecz
dopiero przy zaburzeniu morfologicznym, to nie
wypełniłby swojego biologicznego zadania.
Nieprzypadkowo narząd ruchu jest najczęściej
przyczyną bólów w organizmie. Jest to jedyny u-
kład znajdujący się w sytuacji podporządkowanej
naszej woli i samowoli oraz nie mający innej moż-
liwości obrony przed jego nadużyciem, jak rea-
gowanie za pomocą bólu.
Nocycepcyjne podrażnienie wywołują zwykle
zmiany odruchowe, które można stwierdzić obiek-
tywnie (patrz str. 33). Mogą być stwierdzane na-
wet wtedy, gdy nocycepcyjne podrażnienie jest
podprogowe, nie dające odczucia bólu. Odczucie
podrażnienia nocycepcyjnego jako bólu zależy od:
1) siły bodźca drażniącego,
2) nasilenia zmian odruchowych, przede wszyst-
kim w segmencie,
3) progu odczuwania bólu.
Klinicystom znane są różnice w odczuwalności
bólów. Intensywność zmian odruchowych jest więc
zależna od stopnia nasilenia zmian w segmencie.
Na przykładzie działania bodźca dodatkowego zim-
na można przekonać się o możliwości zmiany pro-
cesów odruchowych w segmencie.
Gdy pod wpływem przeciągu powstają ostre bó-
le kręgosłupa, nie oznacza to, że nagłe ochłodzenie
skóry danego segmentu wywołało zablokowanie,
lecz że ujawniło początkowo klinicznie bezobjawo-
wo zablokowanie, dające tylko bowiem niewielkie
ograniczenie ruchu oraz strefę przeczulicy skórnej
Heada, poprzez którą dodatkowy bodziec ochło-
dzenia spowodował nasilenie zmian odruchowych
w segmencie i pojawienie się bólów.
Powstawania zaburzeń kręgopochodnych nie wy-
jaśniają mechaniczne podrażnienia korzeni nerwo-
wych, jak często mylnie się zakłada. Przecież u-
kład nerwowy reaguje za pomocą receptorów, a nie
dopiero wtedy, gdy jest (mechanicznie) uszkodzo-
ny. Chodzi więc o specjalne urządzenie sygnali-
zacyjne, które odpowiada fizjologicznemu pojęciu
uznawanego obecnie mechanizmu nocycepcyjnego
podrażnienia receptorów w następstwie zaburzeń
czynności ruchowej. Promieniowanie bólu w od-
powiednich segmentach w chorobach narządów we-
wnętrznych jest powszechnie znane. Tu również
nie dochodzi do podrażnienia nerwów. Kellgreen
po infiltracji więzadeł międzykolcowych kręgosłu-
pa wykazał odruchowy charakter bólu, z jego ty-
powym promieniowaniem, strefami przeczulicy
Heada i innymi objawami odruchowymi w seg-
mencie. Badania te były uściślone przez Hockadaya
w 1967 r.
Gutzeit nazwał struktury należące do segmentu
„vertebron" jako jednostkę odruchową, a struktu-
ry, które tworzą jedność w stawie obwodowym,
45
 nazwał „arthron". Takie oznaczenie jest właściwe,
gdyż często staw obwodowy jest unerwiany z róż-
nych segmentów, a unerwienie mięśni poruszają-
cych danym stawem jest zintegrowane w rdzeniu
kręgowym.
Bardziej od terminologii Gutzeita przyjęło się
w klinice określenie zespołu rzekomokorzeniowe-
go, wprowadzone przez Bruggera. Brugger rów-
nież dużą wagę przypisywał jedności funkcjonal-
nej zaburzonego stawu i należących do niego mięś-
ni (zmienionych tendomiotycznie), niezależnie od
tego, czy są to międzykręgowe czy obwodowe sta-
wy, bardzo często wywołujące zespoły rzekomoko-
rzeniowe, ponieważ torebki stawowe są bardzo bo-
gate w receptory nerwowe.
Podsumowanie schematyczne dotychczasowych
rozważań jest następujące: zaburzenia czynności
ruchowej w szerokim znaczeniu, czyli zablokowa-
nia aż do wadliwych statycznych przeciążeń,
wywołują nocycepcyjne bodźce, doprowadzające do
zmian odruchowych przede wszystkim w danym
segmencie. Przy właściwym natężeniu tych zmian
i odpowiednim progu odczuwania bólu pojawia się
dolegliwość bólowa. Jeśli więc stwierdzimy ból,
którego przyczyna tkwi w narządzie ruchu i jed-
nocześnie wykluczymy proces patologiczny (zapa-
lenie, nowotwór, osteoporoza itd.), to należy zna-
leźć przyczynę czynnościowego zaburzenia w na-
rządzie ruchu. Właśnie w tych przypadkach, w
których badanie czynności narządu ruchu jest naj-
istotniejsze, najczęściej widzimy niedostatek wy-
kształcenia lekarskiego. Zmiany odruchowe bodź-
ca bólowego nie ograniczają się tylko do segmen-
tu, gdy podrażnienie dochodzi do sąsiadujących
segmentów. W ostrych przypadkach obserwujemy
rozległe przykurcze mięśni grzbietu, które zbadał
Obrda za pomocą EMG. Ponadto podrażnienie to
może objawiać się klinicznie jako „zespół kwadran-
towy" (patrz rozdz. 8), którym jest np. objęta ca-
ła strefa unerwienia splotu gwiaździstego. Można
wtedy również stwierdzić zespół Hornera. Promie-
niowanie bólu zwykle po jednej stronie do głowy,
górnej kończyny i połowy klatki piersiowej jest
powszechnie znane w zaburzeniach dotyczących
szyjnego odcinka kręgosłupa. Poprzednio opisano
centralne umocnienie impulsu bólowego i patolo-
giczne antalgiczna ruchowe stereotypy.
Innym źródłem bólu w segmencie bywa sam ko-
rzeń nerwowy. Prawdopodobnie nie chodzi tylko
o mechanizm kompresji, ponieważ zwykły ucisk
nerwu nie wywołuje bólu, tylko utratę czucia (e-
wentualnie parestezje) I porażenie. Bardziej pra-
widłowym wyobrażeniem jest, że przy ucisku ko-
rzenia nerwowego w otworze międzykręgowym
przy wypadnięciu jądra miażdżystego dochodzi do
naciągnięcia w czasie ruchu kończyną wrażliwych
struktur okołokorzeniowych, osłonki nerwowej, o-
46
pony twardej itp. Chodzi więc o mechaniczne po-
drażnienie, a nie zwykły ucisk. W stosunkowo
rzadkich przypadkach uciskowego uszkodzenia ko-
rzenia, w których dochodzi do porażeń, często nie
ma wyraźnego bólu.
Podobnie jak w bólach wychodzących z głębo-
kich struktur segmentu ruchowego, tak i w zespo-
łach korzeniowych zmiany odruchowe mają zasad-
nicze znaczenie. Chodzi przede wszystkim o zmia-
ny w segmencie. Są to zmiany dotyczące tempera-
tury skóry, elektrycznego oporu skóry, odruchu
psychogalwanicznego. W stanie ostrym przeważa
hipertermia i reakcje bywają obniżone. W prze-
wlekłym zespole chorobowym korzeniowym prze-
ważają hipestezja i hipotermia, a odruchy bywa-
ją zwiększone. Wydaje się więc, że stadium pora-
żenia naczyń zostało zamienione w stadium spa-
stycznych naczynioruchowych reakcji. Dalszym do-
wodem znaczenia mechanizmów odruchowych są
wyniki infiltracji prokainowych. W uciskowych ze-
społach korzeniowych udawało się często normali-
zowanie różnic temperatury skóry poprzez obstrzy-
kiwanie fałdów międzypalcowych w strefie mak-
symalnego bólu przeczulicy Heada, dalej przez bą-
ble śródskórne w strefie promieniowania bólu i po-
przez infiltracje samych korzeni nerwowych, a więc
w miejscach odległych od ucisku lub podrażnienia
korzenia. Metody infiltracji nerwu zmieniają ak-
tywność przewodzenia i w ten sposób obniżają
całkowite przewodnictwo włókna nerwowego do
wartości podprogowych. Działa się więc na zasa-
dzie odruchu, a nie przez prawidłowe znieczulenia
uciśniętego lub podrażnionego korzenia. To wy-
jaśnia też, dlaczego niekiedy nawet infiltracja ner-
wu nie przynosi choremu ulgi.
Istotna jest znajomość anatomii unerwienia seg-
mentarnego, jednak zgodnego z faktami klinicz-
nymi. Należy tu wymienić interesujące obserwacje
Hanraetsa, który na podstawie swoich doświadczeń
neurochirurgicznych, przeprowadzonych na kilku
tysiącach zweryfikowanych przypadków wypuklin
jądra krążków lędźwiowych, wykazał, że istnieją
indywidualne przypadki znacznych odchyleń od
dotychczasowych anatomicznych schematów uner-
wienia segmentarnego.
Ważnym wnioskiem jego doświadczeń jest to, że
w korzeniu przebiegają nie tylko włókna należą-
ce do jednego segmentu, lecz i od obu sąsiednich
segmentów rdzeniowych, które nazwano włóknami
przejściowymi (ryc. 7). Stwierdzenie to opiera się
na następujących faktach. Jednym z nich jest o-
gólnie znany fenomen pokrywania się unerwienia,
polegający na tym, że po radykotomiach nie zaw-
sze występuje brak czucia w dermatomie. W pod-
ostrych zespołach korzeniowych obserwuje się czę-
sto promieniowanie ; bólu do sąsiednich dermato-
mów. W ten sposób wyjaśnia się ból wywołany

Ryc. 7. Schemat włókien przejściowych w korzeniach
wg Hanraetsa.
podrażnieniem obwodowego zakończenia czuciowe-
go korzenia.
Dalsze obserwacje Hanraetsa na stole operacyj-
nym potwierdzają jego poglądy. Mianowicie gru-
bość poszczególnych korzeni znacznie się waha.
I tak czasami bywa grubszy korzeń L5, a kiedy
indziej S1. Ilość włókien nerwowych w tych ko-
rzeniach nie zawsze jest jednakowa obustronnie,
a nawet może się zdarzyć brak jednego korzenia.
A więc ilość włókien przechodzących przez korzeń
znacznie się waha, dotyczy to przede wszystkim
włókien przejściowych. Zrozumiałe jest więc, dla-
czego czasem w zespołach korzeniowych lub po
radikotomii (resekcji korzenia) raz jest niedoczu-
lica w zakresie unerwienia korzeniowego innym ra-
zem jej nie ma.
Interesujące są doświadczenia Hanraetsa z draż-
nieniem korzeni w czasie operacji, gdy chirurg
sprawdza w czasie zabiegu, czy podrażniony ko-
rzeń wywołuje bóle. W czasie tych zabiegów Han-
raets stwierdził, że projekcyjny obszar w ten spo-
sób wywołanego bólu jest bardzo zmienny, szcze-
gólnie u tych chorych, którzy mają anomalie szkie-
letu kostnego. Obserwował, że przy podrażnieniu
korzenia L5 chorzy niekiedy zgłaszają ból promie-
niujący do palca V, a odwrotnie — przy drażnie-
niu korzenia S1 bóle mogą promieniować do palu-
cha. Byli i tacy chorzy, którzy nie potrafili odróż-
nić obszaru promieniowania bólu przy drażnieniu
korzeni.
Te doświadczenia wskazują, że korzeń nie jest
ściśle monosegmentowy, że nie można mechanicz-
nie utożsamiać segmentu ze -strefą korzeniową oraz
że należy liczyć się z dużymi indywidualnymi od-
chyleniami. Nie jest więc możliwa dokładna lo-
kalizacja kliniczna w sensie neurochirurgicznym.
Jak wykazał Cerny w swojej „autodermografii
bólu" znany jest ból rzutowany, bardzo stały, zwią-
zany z lokalizacją segmentu. Związane z segmen-
tem są strefy przeczulic skórnych. Wyjaśnienie po-
lega na wymienionych już stwierdzeniach, że sam
korzeń nerwowy nie jest wprawdzie monosegmen-
tarny, ale równolegle z korzeniem są drażnione
i inne struktury poprzez wypuklenie i jednoczes-
ne zaburzenie czynności ruchowej, które wywo-
łują typowy promieniujący ból rzekomokorzenio-
wy, będący wyłącznie monosegmentarnym. Zatem
prawdziwy zespół korzeniowy jest mieszaniną obja-
wów korzeniowych i rzekomokorzeniowych.
Ból, a mówiąc dokładniej podrażnienie nocycep-
cyjne, jest silnym stresem, który wywołuje zaw-
sze intensywną, silną wegetatywnie, zabarwioną
odruchową odpowiedź, umożliwiającą „obiektywi-
zowanie bólu" klinicznymi i fizjologicznymi meto-
dami, a manualne badanie narządu ruchu odsłania
jego najczęstsze przyczyny.
2.10. KRĘGOSŁUP A NARZĄDY WEWNĘTRZNE
- POJĘCIE „KRĘGOPOCHODNY"
Najwięcej wątpliwości i sporów łączących się z le-
czeniem manipulacyjnym wywołało twierdzenie
chiropraktyków, że za pomocą zabiegów na krę-
gosłupie można leczyć choroby wewnętrzne. Pod-
kreślono w poprzednich rozdziałach, że ból rze-
komokorzeniowy, pochodzący najczęściej z zabu-
rzenia w segmencie ruchowym kręgosłupa, może
doskonale imitować ból pochodzący z narządu we-
wnętrznego. Terminologia internistyczna przy o-
kreśleniu „czynnościowym" pojmuje zwykle przy-
czyny psychogenne. Wbrew temu należy zaznaczyć,
że po wykluczeniu organicznej choroby wewnętrz-
nej należałoby wtedy myśleć o zaburzeniu kręgo-
pochodnym. Ponieważ na ogół, jak należy sądzić,
nie myśli się o tej bardzo częstej możliwości, dla-
tego się jej nie rozpoznaje. Nie można się dziwić,
że po skutecznym leczeniu manipulacyjnym chory
jest przekonany, że pozbył się organicznej choroby
wewnętrznej, szczególnie jeśli jest utwierdzony w
tym przekonaniu przez chiropraktyka. Na pierw-
szym miejscu jest więc problem diagnostyczny,
gdyż zaburzenie kręgopochodne imituje chorobę
wewnętrzną i może być jako takie rozpoznawane
i leczone.
Bardziej znany jest wpływ chorób wewnętrz-
nych na kręgosłup (w postaci zablokowań poszcze-
gólnych segmentów kręgosłupa) niż bezpośredni
wpływ kręgosłupa na narząd wewnętrzny. Gdy za-
blokowanie to po ustąpieniu choroby wewnętrz-
nej często pozostaje, utrzymuje w ten sposób bó-
lową symptomatologię choroby. Jest to więc zno-
wu problem diagnostyki różnicowej i możliwości
47
 leczenia manualnego, o czym była już mowa. W in-
nych przypadkach zablokowanie może kompliko-
wać czynną jeszcze chorobę wewnętrzną. W tych
przypadkach też możemy za pomocą manipulacji
lub innych metod leczenia odruchowego uzyskać
poprawę, lecz tylko przejściową, gdyż zablokowa-
nie zwykle powraca. Właśnie to stwierdzenie, że
zmiany odruchowe w segmencie — mimo przejścio-
wej poprawy po leczeniu manualnym — nawra-
cają, jest ważną wskazówką, aby nie lekceważyć
i nie przeoczyć czynnej choroby wewnętrznej. Za-
tem stosunki kręgosłupa z narządami wewnętrz-
nymi mogą być złożone i przede wszystkim sta-
nowią problem diagnostyczny. Jeśli można pro-
wadzić odruchową terapię w chorobach wewnętrz-
nych np. okładami cieplnymi, masażami, itp. to
nie ma powodu, aby nie można było prowadzić
takiej terapii poprzez kręgosłup, np. za pomocą
manipulacji. Już dawno wykazywano różne skór-
no-trzewne odruchy. Na przykład Kiriczyńskij
i wsp. obserwowali skurcze żołądka po drażnieniu
skóry lewego podżebrza. Wpływ podrażnienia ko-
rzeni na czynność serca stwierdzał Sobotka. Po-
nadto wykazał on, że przewlekły mechaniczny u-
cisk korzenia nerwowego może wywołać poważne
zmiany strukturalne w unerwionym przez dany
korzeń narządzie.
Przeciwnicy powstawania zaburzeń kręgopochod-
nych z narządów trzewnych argumentują często
(Zuckschwerdt i in.), że narządy wewnętrzne są
unerwione wielosegmentarnie i dlatego zaburze-
nie w jednym segmencie nie może powstać. Argu-
mentacja ta właśnie ignoruje odruchowy charak-
ter tych zmian. Wystarcza pobudzenie jednego seg-
mentu, aby powstały odruchowe procesy mogące
prowadzić do zespołu rzekomokorzeniowego, połą-
czonego z zaburzeniami wegetatywnymi obejmu-
jącymi także trzewia.
Można by więc przyjąć, że chodzi pozornie o nie-
potrzebny spór wywołany nie udokumentowanymi
twierdzeniami chiropraktyków, którzy traktowali
manualne leczenie kręgosłupa jako „lekarstwo na
wszystko".
Bardziej istotne jest zajęcie krytycznego stano-
wiska w stosunku do określenia „zaburzenia krę-
gopochodne". Ponownie sobie uświadamiamy, że
aczkolwiek leczymy różne stany terapią odrucho-
wą za pomocą skórno-trzewnych odruchów, to nie
przychodzi nam do głowy mówić o chorobach
„skórnopochodnych". Zatem należy sobie postawić
pytanie, czy fakt leczenia pewnych chorób za po-
mocą manipulacji uprawnia nas do traktowania
tych chorób jako kręgopochodne lub ściślej — kie-
dy i w jakich okolicznościach jesteśmy uprawnie-
ni mówić o chorobie kręgopochodnej.
Powiedzieliśmy już na wstępie, że nie można
kłaść znaku równości pomiędzy leczeniem manipu-
48
lacyjnym a odruchowym leczeniem mięśni lub skó-
ry np. masażem. Różnica tkwi w tym, że w przy-
padku leczenia manipulacyjnego nie prowadzi się
tylko terapii odruchowej w segmencie, lecz wprost
działa na chorobowo zmienioną czynność kręgosłu-
pa, tzn. leczy wprost i bardzo skutecznym sposo-
bem zaburzenie czynności ruchowej kręgosłupa.
Jeśli przypomnimy sobie schemat (patrz str. 16),
widzimy, że w odróżnieniu od zmian w skórze lub
w mięśniach zaburzenie czynności segmentu rucho-
wego bywa często pierwotne.
Zaburzenie mechaniki kręgosłupa może być tyl-
ko jednym z wielu ogniw w patogenezie jakiejś
choroby, a może być również pierwotną i główną
przyczyną wywołującą wszystkie patologiczne pro-
cesy w segmencie. O kręgopochodnym zaburzeniu
można mówić zatem wtedy, gdy jesteśmy upoważ-
nieni traktować zaburzenie czynności kręgosłupa
jako pierwotne. Trzeba przyznać, że nie zawsze
jest łatwo wykazać pierwotność zaburzeń kręgo-
pochodnych i że dość często wyciągamy tutaj zbyt
szybkie wnioski lub wyrażamy się ogólnikowo. Jed-
nym z głównych kryteriów w rozpoznaniu kręgo-
pochodnego charakteru choroby jest znajdowanie
z dużą regularnością zaburzeń mechaniki kręgosłu-
pa oraz ex iuvantibus wykazanie efektu leczni-
czego, że chory będzie zdrów po usunięciu zabu-
rzenia kręgosłupa. W niektórych przypadkach bó-
lów lędźwiowo-krzyżowych i niektórych zespołów
szyjno-głowowych uzależnienie choroby od czyn-
ności kręgosłupa bywa tak oczywiste, że byłoby
przesadą odrzucenie określenia tych chorób jako
„kręgopochodne". W wielu chorobach więc określe-
nie „kręgopochodne" przyjmuje się. Również w
wielu innych jednostkach klinicznych należy do-
strzegać i uznawać złożoność zależności tych związ-
ków z kręgosłupem, np. w migrenie z zaburzenia-
mi czynności kręgosłupa. Dowodzą tego dobre wy-
niki leczenia migreny u dzieci, a więc choroby
przeważnie dziedzicznej, w okresie początkowym
jeszcze w obrazie klinicznym nieskomplikowanym.
A jednak w tych przypadkach określenie „kręgo-
pochodne" powinno być ograniczone, bowiem obok
dobrych wyników leczenia manualnego są też nie-
powodzenia. Nawet przy najlepszych efektach le-
czenia manualnego tej choroby nie można przeo-
czyć faktu, że migrena jest wynikiem całego łań-
cucha zmian wegetatywnych, naczynioruchowych,
endokrynologicznych, do których często dołącza
się czynnik kręgopochodny.
Nie na wszystkie te czynniki potrafimy wpłynąć
leczniczo, ale czynnik kręgopochodny jest dla nas
dostępny terapeutycznie. Nie uprawnia nas to jesz-
cze do traktowania całej choroby jako kręgopo-
chodnej i będzie bardziej poprawnie mówić o mig-
renie lub innych chorobach, np. stenokardiach, za-
wrotach, bolesnym miesiączkowaniu itd., połączo-
 nych z czynnikiem kręgopochodnym, zamiast ogól- miast odruchowo przejawia się w całym kręgosłu-
nikowego określenia — migrena kręgopochodna. pie, a nawet w całym narządzie ruchu.
To jeszcze jednak nie wszystko. Junghanns bar- 3. Rozstrzygające znaczenie dla czynności krę-
dzo trafnie zwraca uwagę na fakt, że nie każda gosłupa ma analizator ruchowy układu nerwowe-
choroba kręgopochodna musi w całej rozciągłości go, który jest gwarancją przystosowania do oto-
przebiegać kręgopochodnie, tzn. w zależności od czenia. Stosunek pomiędzy psychiką a postawą cia-
czynności kręgosłupa. Niekiedy zaburzenie kręgo- ła, tzn. kręgosłupem, jest bardzo bliski.
słupowe jest tylko jakimś mechanizmem spusto- 4. Właściwym, swoistym zaburzeniem czynnoś-
wym, który uczynnia daną chorobę. I tak w prze- ciowym kręgosłupa jest utrata lub ograniczenie
biegu zespołu szyjno-barkowego powstaje często ruchomości w segmencie, czyli zablokowanie. Naz-
zespół usztywnionego barku (frozen shoulder), kie- wa ta bardziej prawidłowo określa wymienione za-
dy indziej epicondylitis, które w pierwszej fazie burzenie niż chiropraktyczny termin — subluksa-
choroby można opanować równolegle z zaburzenia- cja.
mi czynności kręgosłupa. Następnie jednak te cho- 5. Zablokowania kręgów powstają wskutek nie-
roby mogą rozwinąć się samodzielnie już bez za- odpowiednich statycznych lub dynamicznych ob-
leżności od czynnika kręgosłupa. ciążeń, wskutek urazów lub odruchowego unieru-
W przypadkach zmian korzeniowych obserwuje chomienia głębokich mięśni grzbietu w przypadku
się, że mogą one utrzymywać się nawet po opa- podrażnienia segmentarnego (vertebron) najczęściej
nowaniu zaburzenia czynności kręgosłupa, naj- przez chorobę wewnętrzną.
prawdopodobniej wskutek obrzęku korzenia. Słusz- 6. Zablokowania w jednym odcinku kręgosłupa
nie więc Gutzeit określa te złożone zależności powodują zmiany czynności w innych. Najważniej-
stwierdzeniem, że kręgosłup jest raz inicjatorem sze są odcinki główne: szyjno-głowowy, szyjno-
oraz prowokatorem, raz multiplikatorem ewentual- -piersiowy, piersiowo-lędźwiowy i lędźwiowo-krzy-
nie lokalizatorem choroby wewnętrznej. W cho- żowo-biodrowy.
robach kręgopochodnych często są bardzo złożone 7. Na podstawie doświadczeń klinicznych i okre-
przyczynowe powiązania i dlatego konieczne jest sowych badań dzieci można wykazać, że zaburzenia
poznanie dynamiki całego procesu. czynności kręgosłupa łącznie z zablokowaniami są
W zestawieniu można przyjąć, że niekiedy dobry już częste w dzieciństwie i dlatego muszą być trak-
efekt wertebroterapii w chorobach wewnętrznych towane jako zmiany pierwotne kręgosłupowe. Mo-
jest w najszerszym pojęciu wynikiem terapii od- gą też same bez jednoczesnych zmian morfologicz-
ruchowej w segmencie. Kiedy indziej zaś dlatego, nych lub strukturalnych wywołać objawy klinicz-
że kręgopochodne zaburzenie jest jednym z wielu ne.
ogniw . patogenetycznego łańcucha. Wreszcie dla- 8. Następstwem zablokowań są kompensacje w
tego, że zaburzenie czynnościowe kręgosłupa jest innych odcinkach i dalsze zablokowania, a więc
głównym i obligatoryjnym czynnikiem wywołują- łańcuch zaburzeń czynnościowych w sensie hiper-
cym chorobę. Tylko ta ostatnia grupa chorób po- funkcji i hipofunkcji. Obydwa mogą wywołać
winna być określana jako kręgopochodna. Lecz na- zmiany morfologiczne — zwyrodnieniowe i zmiany
wet, gdy uzna się chorobę za kręgopochodną, nie wytwórcze układu kostnego. Zmiana czynności wa-
musi ona być jednakowego nasilenia w każdym runkuje zmianę metabolizmu. Zmiany zwyrodnie-
stadium choroby. niowe zmniejszają odporność na zaburzenia czyn-
nościowe. W pewnych okolicznościach dochodzi do
Podsumowanie dekompensacji i do wypuklenia krążka w odcin-
ku lędźwiowym. Efekt kliniczny tego jest zależ-
1. Wszelkie starania wyjaśnienia patogenezy o- ny od zdolności reagowania struktur nerwowych
bjawów klinicznych osteochondrozy kręgosłupa i naczyniowych oraz od regulacji ośrodkowego u-
tylko za pomocą zmian morfologicznych prowadzą kładu nerwowego.
do ślepego zaułka nierozwiązalnych sprzeczności. 9. Objawy kliniczne są spowodowane zmianami
Zmiany morfologiczne (zwyrodnieniowe) mogą co odruchowymi, będącymi odpowiedzią na zaburze-
najwyżej znaczyć locus minoris resistentiae. nie czynności ruchowej. Rozstrzygającą rolę od-
2. Głównymi czynnościami kręgosłupa są: zada- grywa ból, będący wynikiem podrażnienia nocy-
nia podporowe i ochronne struktur nerwowych, cepcyjnego. Zaburzenie czynności ruchowej wpły-
zadanie ruchowej osi ciała i udział w utrzymywa- wa na receptory jako nocyceptywny bodziec, któ-
niu równowagi. Znaczenie i pewna dialektyczna ry wywołuje odruchowo zespół rzekomokorzenio-
niezgodność pomiędzy obydwoma pierwszymi czyn- wy. Zmiany odruchowe pozwalają obiektywizować
nościami są ewidentne. Znaczenie trzeciej czyn- bólowe podrażnienie. Przy pewnej intensywności
ności polega m.in. na tym, że zmiana położenia lub bodźca, zmian odruchowych i progu wrażliwości
czynności w jednym odcinku kręgosłupa natych- bólowej następuje odczuwanie bólu. Ból jest za-
4 — Leczenie manualne 49
tem sygnałem zaburzonej czynności w układzie ru-
chowym.
10. Jeśli uznajemy znaczenie zmian odruchowych
również w patogenezie chorób wewnętrznych, to
zrozumiałe jest znaczenie w tych chorobach tera-
pii odruchowej, łącznie z leczeniem manipulacyj-
nym kręgosłupa. Jednak na podstawie dobrych e-
fektów po leczeniu manipulacyjnym i terapii od-
ruchowej nie można traktować tych chorób jako
kręgopochodne. Możliwe to jest tylko wówczas, gdy
czynnik kręgopochodny jest główną i jedyną przy-
czyną powstania choroby. Ponieważ sam kręgosłup
reaguje na choroby wewnętrzne, dochodzi często
do złożonych wzajemnych stosunków, które należy
zawsze dokładnie analizować i rozpracować diag-
nostycznie.
3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKA
RADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA
Przedstawienie anatomii i czynności ruchowej krę-
gosłupa, a więc anatomii czynnościowej w połącze-
niu z badaniem rentgenowskim jest uzasadnione
z wielu powodów. Nie chodzi tu o powtórzenie fak-
tów znanych z podręczników anatomii, lecz zaję-
cie się tymi zagadnieniami anatomicznymi, które
potrzebne są dla wyjaśnienia i zrozumienia czyn-
ności ruchowej i zaburzeń statycznych kręgosłupa,
będących przedmiotem leczenia manualnego. W co-
dziennej praktyce przy ocenie zdjęć rentgenowskich
potrzebne są podstawowe wiadomości anatomiczne
w diagnostyce czynnościowej. Istnieje ścisłe po-
wiązanie anatomii z rentgenologią, która jest prze-
cież ilustracją naszych wyobrażeń o anatomii czyn-
nościowej. Uzasadnione jest więc przedstawienie
łącznie anatomii z diagnostyką rentgenowską, gdyż
potraktowanie tych tematów oddzielnie, prowadzi-
łoby do powtarzania tych samych danych.
W diagnostyce radiologicznej kręgosłupa rozróż-
niamy według Gutmanna trzy główne zadania:
diagnostykę strukturalną, diagnostykę zależności
kręgów względem siebie i diagnostykę czynnoś-
ciową.
a . D i a g n o s t y k a s t r u k t u r a l n a zajmuje
się morfologią elementów kostnych i ewentualny-
mi ich zmianami strukturalnymi. Jest to więc zwy-
kła skupiona przeważnie na morfologii diagnosty-
ka rentgenowska kości, którą wykonuje się prze-
de wszystkim dlatego, aby ustrzec się od zasadni-
czych błędów rozpoznawczych (aby nie podejmo-
wać leczenia manipulacją stanów zapalnych, no-
wotworów czy złamań). Ponadto zwraca się uwa-
gę również na anomalie i zmiany rozwojowe, istot-
ne z czynnościowego punktu widzenia. Diagnosty-
ka strukturalna pozostaje więc podstawą diagno-
styki rentgenowskiej i dlatego stanowi treść wszy-
stkich podręczników radiologii. Ograniczymy się
tylko do zmian mających znaczenie dla czynności
kręgosłupa, zwłaszcza do anomalii rozwojowych.
b. D i a g n o s t y k a zależności elemen-
tów k o s t n y c h (diagnostyka czynnoś-
ci s t a t y c z n y c h ) . Diagnostyka ta polega na
ocenie zaburzeń położenia kręgów względem sie-
bie, czyli przesunięć, rotacji lub zgięcia kątowego
we wszystkich płaszczyznach. Takie rozpoznanie
i sposób interpretacji zdjęć rentgenowskich jest
dla manualnej medycyny najistotniejszy, ponieważ
ukierunkowane zabiegi manipulacyjne opierają się
także na rozpoznaniu radiologicznym tych zabu-
rzeń wzajemnego położenia kręgów. Równocześ-
nie należy ostrzec przed tendencją do mylnej oce-
ny badań rentgenowskich, jak czynią to chiroprak-
tycy w pojęciu tzw. subluksacji stawowej. Wyma-
ga to również dobrej znajomości prawideł anato-
mii czynnościowej kręgosłupa, a przede wszystkim
znajomości jego czynności statycznej. Z tego wzglę-
du zdjęcia rentgenowskie muszą być wykonywa-
ne w określonych warunkach standardowych, któ-
re zostaną jeszcze szczegółowo opisane. Diagnosty-
ka relacyjna obejmuje więc zarówno diagnostykę
czynnościową, jak i diagnostykę funkcji statycz-
nej.
c . D i a g n o s t y k a c z y n n o ś c i o w a (diag-
n o s t y k a k i n e m a t o g r a f i c z n a ) . Diagnosty-
ka czynnościowa w wąskim znaczeniu tego słowa
zajmuje się obserwacją samych ruchów. Opiera
się ona na znanych zdjęciach w skłonach w przód,
w tył, w bok i przy rotacji kręgosłupa w zależ-
ności od zaburzenia klinicznego. Tylko takie ba-
danie dostarcza nam bezpośredniej informacji o za-
burzeniu czynności w określonym segmencie ru-
chowym. Nadaje się ono szczególnie do porówny-
wania stanu przed i po leczeniu, ponieważ pozwa-
la wykazać bezpośrednio skutki leczenia manipu-
lacyjnego. Badania czynnościowe mają także wiel-
ką wartość jako dokumentacja oraz jako podsta-
wa do orzecznictwa. Oczywista jest również war-
tość z punktu widzenia naukowego badania czyn-
ności, więc chętnie korzystamy z takich badań przy
objaśnianiu przypadków skomplikowanych, zwła-
szcza anomalii anatomicznych, kiedy chcemy zro-
zumieć ich znaczenie. Są one jednak bardzo kło-
potliwe jako metoda rutynowa, gdyż wyłącznie
zdjęcia bezbłędne technicznie nadają się do inter-
pretacji. Dość duża zazwyczaj ilość zdjęć pociąga
za sobą czasochłonność badania, duże zużycie ma-
teriałów i zmusza też do wzięcia pod uwagę na-
promienienia chorego. Ze względu na to, że w
większości przypadków sama manualna diagnoza
czynnościowa dostarcza dokładnych informacji o
ruchomości w obrębie segmentu, badania czynnoś-
ciowe rentgenowskie nie zawsze są niezbędne w ru-
tynowej praktyce technicznej, chociaż mają war-
tość ze względu na prowadzenie kontroli i doku-
51
Ryc. 8. a—d. Technika wykonywania zdjęć kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wg Gutmanna.
mentacji. W przyszłości zapewne wielką rolę bę-
dzie odgrywać badanie przy użyciu wzmacniacza
elektronicznego i monitora telewizyjnego.
Zasady techniczne diagnostyki czynnościowej oraz
zależności między kręgami
Z technicznego punktu widzenia diagnostyka
czynnościowa jest pracochłonna. Według Gutman-
na konieczne są niżej podane wymogi.
a. Jeśli to możliwe, zdjęcia powinny być wyko-
nywane w naturalnym położeniu ciała chorego.
Wykonuje się je więc przeważnie w pozycji sto-
jącej lub siedzącej z wyjątkiem zdjęcia przednio-
tylnego szyjnego odcinka kręgosłupa, które wyko-
nujemy w pozycji leżącej. Nie należy przy tym
korygować niewielkich skłonów ani rotacji. Od za-
sady tej wolno odstąpić tylko wtedy, kiedy zosta-
łyby naruszone następne dwa dalsze warunki. Są
nimi:
52
b. Czytelność zdjęć.
c. Możliwość odtwarzania zdjęć i ich porówny-
walność, które są ze sobą powiązane. Wiadomo, jak
trudno znaleźć to samo ustawienie dwu kolejnych
zdjęć. Dlatego trzeba znaleźć niezawodne kryteria
dla porównania. Jeśli zakładamy dobrą czytelność
zdjęć, to z tego względu nie należy korzystać ze
zdjęć przerysowanych perspektywicznie. Format
zdjęć musi być taki, aby obejmował całość czyn-
nościową i aby zawierał dostateczną ilość punk-
tów orientacyjnych, pozwalających na porównanie.
Na przykład przy zdjęciach bocznych szyjnego od-
cinka kręgosłupa musi być widoczne podniebienie
twarde dla oceny pozycji głowy, a także kąty żuch-
wy dla określenia stopnia jego skłonu lub skręce-
nia. Na zdjęciu przedniotylnym lędźwiowego od-
cinka kręgosłupa i miednicy widoczne powinny
być ustawienia promienia centralnego lampy. Przy
niewielkich znanych odchyleniach promienia cen-
tralnego można ocenić zdjęcie i odczytać niepra-
widłowe ustawienie kości względem siebie.
3.1. KRĘGOSŁUP JAKO CAŁOŚĆ
W poprzednich rozdziałach uzasadniono koniecz-
ność ujęcia kręgosłupa jako całości funkcjonalnej
(ryc. V w dodatku). Dlatego zasada ta powinna być
zachowana również przy badaniu rentgenowskim
kręgosłupa. Najwłaściwsze jest wykonywanie zdjęć
rentgenowskich całego kręgosłupa w pozycji sto-
jącej, jak to jest przyjęte w świecie w wielu pra-
cowniach rtg. Dopóki ta metoda nie jest u nas do-
stępna, ocena rentgenowska zdjęć poszczególnych
odcinków kręgosłupa powinna być uzupełniona
specjalną techniką, uwzględniającą dane na zdję-
ciu nieutrwalone w ścisłym związku z objawami
klinicznymi.
Wymienionemu celowi służy technika zdjęć lędź-
wiowego odcinka kręgosłupa i miednicy według
Gutmanna w pozycji stojącej, która uwzględnia
pion od głowy badanego i od podstawy stóp (ryc.
8a—d).
Projekcja a—p: na podłodze rysujemy linię, któ-
ra jest dokładnie w przedłużeniu środka kasety w
statywie do zdjęć. Chory stawia stopy równolegle
do tej linii, przy czym znajduje się ona pomiędzy
stopami w środku, równomiernie obciąża obie dol-
ne kończyny nie uginając żadnej z nich. W ten
sposób pion idący od podstawy stóp odpowiada
linii środkowej kasety zdjęć rtg, więc też odwrot-
nie linia pionowa przechodząca przez środek kase-
ty odpowiada pionowi skierowanemu do podstawy.
Z kolei przygotowujemy pion głowowy: na kra-
wędzi górnej do kasety przymocowujemy miękki
drut (np. przylepcem), który zwisa na ciężarku
i może być przesuwany na kasecie (np. haczykiem).
53
 Kasetę podnosi się do wysokości guzowatości po-
tylicznej zewnętrznej stojącego badanego. Prze-
suwając drut ustawiamy jego początek na krawędzi
górnej kasety w miejscu odpowiadającym środko-
wi guzowatości potylicznej zewnętrznej (protube-
rantia occipitalis externa) i odpowiednio (ponow-
nie) fiksujemy (przylepcem, haczykiem itp.) do ka-
sety. W ten sposób wymieniony drut umocowany
na kasecie jest pionem głowowym. Statyw obni-
żamy do wysokości odpowiedniej do zdjęć kręgo-
słupa w odcinku lędźwiowym i miednicy (pozio-
my środek kasety mniej więcej na wysokości pęp-
ka). Kaseta i stojący przed nią badany są przy-
gotowani do wykonania zdjęcia rtg w projekcji
a—p. Cień metalowego drutu przedstawia pion
głowowy, a (pionowy) środek kasety odpowiada
środkowi pomiędzy piętami stóp chorego, a więc
i pionowi idącemu od podstawy.
Podobna jest technika zdjęcia bocznego. Teraz
badający stoi bokiem do kasety, przy czym stopy
stawia na linii podłogi (będącej przedłużeniem
środka kasety) w taki sposób, że linia ta przecho-
dzi przez kości łódkowate obu stóp (jeden palec
przed stawem skokowym górnym). W ten sposób
otrzymujemy odpowiednik pionu podstawnego na
środku kasety. Natomiast pion głowowy analogicz-
nie uzyskujemy jak w zdjęciu a—p, z tą różnicą,
że odprowadzamy go od otworu słuchowego zew-
nętrznego badanego. Promień centralny kierujemy
zarówno przy zdjęciu a—p, jak i bocznym nie na
środek kasety, lecz niżej, pomiędzy grzebieniem
kości miednicy a wzgórkiem, czyli na L5. Jest to
korzystne, gdyż po pierwsze otrzymujemy lepsze
technicznie zdjęcie rtg najbardziej interesującej nas
okolicy L5 — S, która wymaga większej ekspozy-
cji. Jeśli promień centralny kieruje się na środek
kasety, czyli mniej więcej na wysokości kręgu L3,
to na zdjęciach jest albo dobrze wyeksponowany
kręgosłup w odcinku lędźwiowym do L4, a niedo-
eksponowany L5 i S1, albo przy prawidłowej ek-
spozycji L5 i S1 jest przeeksponowana pozostała
część w odcinku lędźwiowym. Centrowaniem na o-
kolicę L5 — S1 osiąga się więc wyrównanie ek-
spozycji, a ponadto lepiej uwidaczniają się rów-
nież stawy biodrowe. Po drugie przy centrowaniu
na środek kasety (środek kręgosłupa lędźwiowego)
dochodzi do zniekształcenia talerzy kości biodro-
wych oraz głów stawów biodrowych, a przecież
ich położenie jest istotne dla oceny statyki. Nato-
miast zniekształcenie w zdjęciach rtg profilu krę-
gów lędźwiowych, które przecież są węższe w po-
równaniu z miednicą, nie ma takiego znaczenia dla
oceny statyki.
W obu projekcjach wykonuje się zdjęcia z naj-
większej odległości, na jaką pozwala czułość filmu
i grubość tkanki tłuszczowej pacjenta. Idealną od-
ległością są dwa (lub więcej) metry, lecz często
54
warunki techniczne zmuszają do odległości głowicy
aparatu rtg do 1,5 metra, a u chorych otyłych w
projekcji bocznej niekiedy nawet 1 metra. Gdy cen-
trowanie aparatu zostało zakończone, badany może
oprzeć się o kasetę, aby zapobiec zmianie swojej
postawy.
3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej
(projekcja boczna)
Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, wykonane
przedstawioną techniką w pozycji stojącej badane-
go, służą dla oceny czynności statycznych kręgo-
słupa. Statyka człowieka różni się zasadniczo od
statyki zwierząt czworonożnych. Dlatego studia
statyki mogą być wykonane tylko na podstawie ba-
dań u człowieka, a nie na zwierzętach. Niestety
większość badań statyki dotyczy utrzymania rów-
nowagi całego ciała, czyli wahań środka ciężkości
(statowektografia), odchyleń pionu głowowego w
stosunku do pionu podstawnego i przez to często
nie są uwzględnione czynności samego kręgosłupa.
Według Rascha i Burkego (1971) środek ciężkości
danego odcinka ciała powinien znajdować się nad
jego podstawą i to możliwie ponad jej środkiem.
Zatem w takim ujęciu można określić „częściową
statykę pojedynczych odcinków kręgosłupa, dzięki
której kręgosłup utrzymuje równowagę ciała. Za-
leżności te można zbadać tylko za pomocą bada-
nia rtg.
Mechanizm utrzymywania równowagi u człowie-
ka różni się zasadniczo w płaszczyznach czołowej
i strzałkowej. Mianowicie w płaszczyźnie strzał-
kowej tułów wraz z głową balansują łukowato wo-
bec osi przechodzącej przez obie głowy kości udo-
wych. A więc tułów i głowa znajdują się w chwiej-
nej równowadze, utrzymywanej tylko dzięki sile
dynamicznej mięśni, przy czym czynność mięśni
w warunkach optymalnych powinna być możliwie
niewielka.
Równocześnie kręgosłup jest ustawiony na po-
wierzchni górnej kości krzyżowej (S1), która jest
mniej lub więcej pochylona do przodu. Wiemy, że
kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej posiada 4
wygięcia: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozę
lędźwiową i wreszcie kifotyczne wygięcie kości
krzyżowej i guzicznej. Pion ciężkości powinien prze-
chodzić przez otwór słuchowy zewnętrzny i przez
trzony kręgów C7, Th12 i L5, aż do kości łódkowa-
tych stóp. Według Cramera trzon kręgu Th12 jest
zwykle położony na szerokość trzonu kręgowego
bardziej do tyłu względem trzonu kręgu L5. Przyj-
muje się, że przy przechyleniu miednicy do przo-
du zwiększa się lordoza lędźwiowa, co powoduje
 również większą kifozę piersiową i na odwrót. Da-
lej ogólnie przyjmuje się, że są ludzie z bardziej
wyraźnymi wygięciami kręgosłupa, inni zaś mają
wygięcia mniejsze.
Chociaż powyższe stwierdzenia są, jak się wy-
daje, oczywiste, to jednak nowsze opracowania,
opierające się na wynikach systematycznych badań
rentgenowskich całego kręgosłupa, rzucają nowe
światło na te poglądy. Sollmann i Breitenbach (1961)
na podstawie oceny 1000 zdjęć całego kręgosłupa
w projekcji bocznej doszli do wniosku, opartego na
tak obszernym materiale, że nie można ustalić tu
określonej, powszechnie obowiązującej normy. Rze-
czywistość z pewnością nie odpowiada owym okre-
ślonym wyobrażeniom, o których wyżej wspomnia-
no. Istnieją zdrowi ludzie, pozbawieni lordozy szyj-
.nej, a nawet mający kifozę w dolnym odcinku szyj-
nym. Podobny układ można spotkać w odcinkach
piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Dlatego uza-
sadnione jest szukanie „norm osobniczych". W tym
celu przeprowadzono (Lewit, 1974) pomiary na 200
zdjęciach bocznych kręgosłupa w odcinku lędźwio-
wym, wykonanych u chorych z zespołami bólów
korzeniowych (62 przypadki) i innymi zespołami
bólów niekorzeniowych (138 przypadków). Ponieważ
format używanych klisz wynosił 30 cm X 40 cm,
dlatego pion podstawny (środek kasety) był w od-
ległości 15 cm od brzegu kliszy. Mierzono więc od-
ległość trzonu kręgowego (przedniej górnej po-
wierzchni) od brzegu kliszy rentgenowskiej. W ze-
społach korzeniowych przejście lędźwiowo-krzyżowe
kręgosłupa było bardziej ustawione do tyłu (w re-
tropozycji) w porównaniu do zespołów bólowych
rzekomokorzeniowych, zaś odległość pomiędzy brze-
giem kliszy a kręgami (Th12 i L1) przejścia piersio-
wo-lędźwiowego była mniejsza. Zatem w zespołach
korzeniowych kręgosłup w odcinku lędźwiowym ma
tendencję do wyprostowania lordozy i przechyle-
nia się do przodu. Jest to ustawienie, w którym
kręgi przejścia piersiowo-lędźwiowego znajdują się
ponad, a nawet do przodu od połączenia lędźwio-
wo-krzyżowego.
W innych przypadkach okazało się zgodnie
z wcześniejszymi doniesieniami Cramera (1958), że
kręg L5 znajduje się przeciętnie 4 cm do przodu
w porównaniu do kręgu Th12. Ponadto też można
było potwierdzić przypuszczenie Gutmanna, że oś
łącząca stawy biodrowe jest przeważnie przed pro-
montorium i przed pionami głowowym oraz pod-
stawnym, przy czym piony te odpowiadają na sto-
pach okolicy kości łódkowatych.
Następnie korelacje kliniczno-rentgenowskie wy-
kazały, że koksalgia (16 przypadków) w niewiel-
kim stopniu wpływa na statykę (w odróżnieniu do
koksartrozy). W przypadkach z nisko ułożonym
promontorium było podobne ustawienie kręgosłu-
pa, jak w zespołach korzeniowych, zresztą prawie
połowa tych przypadków miała kliniczne objawy
zespołu korzeniowego.
W przypadkach z miednicą wysoko asymilowana
często było ustawienie wiotkie ciała, to znaczy an-
tepozycja przejścia lędźwiowo-krzyżowego z zwięk-
szoną odległością pomiędzy trzonami kręgów L5 —
S1 w stosunku do Th12 — L1. Były to przeważnie
kobiety (28 przypadków na ogólną ilość 29!). Poło-
wa chorych z ustawieniem antepozycyjnym (wiotką
postawą) wykazała typ miednicy wysoko asymilo-
wanej.
Z wymienionej pracy wypływają niżej podane
wnioski.
Kręgosłup w odcinku lędźwiowym w płaszczyź-
nie strzałkowej znajduje się w równowadze sta-
tycznej wtedy, gdy pokrywają się: pion głowowy
i podstawny, dalej gdy promontorium znajduje się
nieco do przodu wymienionego pionu oraz gdy
przejście piersiowo-lędźwiowe kręgosłupa jest usta-
wione do tyłu w stosunku do przejścia lędźwiowo-
-krzyżowego (przy czym przeciętnie odległość Th12
w stosunku do L5 wynosi 4 cm). Wygięcia kręgo-
słupa w odcinku lędźwiowym powinny być ocenia-
ne według powyższych kryteriów.
Zależą one od pozycji, skośnej płaszczyzny górnej
S1 lub od ustawienia kręgu Th12.
Zaburzenia równowagi dynamicznej są spowo-
dowane zmienioną czynnością mięśni (przykurcza-
mi lub osłabieniem). Na przykład w bardzo bole-
snych zespołach korzeniowych obserwuje się przo-
dopochylenie przy osłabieniu mięśni brzucha. W in-
nych zaburzeniach mięśni miednicy występują:
wiotkie ustawienie z antepozycją kręgosłupa w od-
cinku lędźwiowym do przodu od pionu oraz więk-
szego przesunięcia do tyłu przejścia piersiowo-
-lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzyżowe-
go. Interesujące jest wtedy często współistnienie
typu miednicy wysoko asymilowanej, która w wa-
runkach statyki prawidłowej wykazuje tylko nie-
wielkie pochylenie (Gutmann, Metz). W miednicy
wysoko asymilowanej jest z reguły nadmierna ru-
chomość w segmentach lędźwiowych, co zwykle
odpowiada słabo rozwiniętym i mającym tendencję
do osłabienia mięśniom. Tym można więc tłuma-
czyć częste wiotkie ustawienia. Gutmann opisał
w koksartrozie zaburzenia statyczne, przy których
oś stawów biodrowych jest z tyłu promontorium
i pionu głowowego. Wygięcia kręgosłupa służą
czynności statycznej i w takim ujęciu muszą być
rozpatrywane.
Należy jeszcze zauważyć, że otwory międzykrę-
gowe w górnym odcinku kręgosłupa przebiegają
bardziej w kierunku skośnym do przodu, w dol-
nych zaś odcinkach bardziej w kierunku do tyłu.
Dlatego w odcinku szyjnym otwory międzykręgo-
we rzutują się bocznie od trzonu kręgowego i są
przysłonięte w projekcji bocznej, w odcinku pier-
55
siowym rzutują się tuż poza trzon kręgowy, a w skoliozy i rotacji, to mamy skoliozy parodoksalne,
lędźwiowym całkowicie poza trzon kręgowy. czyli niefizjologiczne. Zaliczamy do nich skoliozę
nad miednicą ustawioną równo, skoliozę po stro-
nie wyżej położonej połowy miednicy, skoliozę bez
3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej rotacji lub z rotacją w kierunku przeciwnym. Zja-
(projekcja przedniotylna) wiskiem niefizjologicznym jest też wspomniany
brak skoliozy nad skośną miednicą. Lovett (1907)
W płaszczyźnie czołowej w odróżnieniu od strzał- opracował prawa zachowania się skoliozy i rotacji
kowej jest względnie stabilna równowaga ciała. kręgosłupa. Według pozytywnego (zgodnego) prawa
Pion ze środka ciężkości ciała pada pomiędzy dwie Lovetta w zachowaniu się kręgosłupa (będącego w
stopy, a więc dwa punkty podparcia. Dlatego na lordozie) przewiduje się skoliozę i rotację jego w
równowagę ciała wpływają bezpośrednio okolicz- tym samym kierunku, podczas gdy w drugim pra-
ności mechaniczne. Każde wydłużenie lub skróce- wie negatywnym Lovetta skolioza i rotacja kręgo-
nie jednej z kończyn dolnych, każde skośne usta- słupa (będącego w kifozie) następuje w różnych
wienie płaszczyzny oparcia (kości krzyżowej) od- kierunkach. W obrębie lędźwiowego odcinka krę-
działuje natychmiast na równowagę i musi być gosłupa za fizjologiczne można uznać wyłącznie
skompensowane. Stąd jednostronne różnice wielko- skoliozy Lovett-pozytywne (ryc. 9).
ści obcasów są bardziej odczuwalne aniżeli nawet
znaczne zmiany wielkości obu obcasów.
W projekcji przedniotylnej interesują nas przede
wszystkim skoliozy. Są one niezwykle czyste, zwła-
szcza • jeżeli bierzemy pod uwagę skoliozy małe,
ograniczone. Cytowany już Sollmann miał możność
wykazać na podstawie 1000 badań opartych na
przedniotylnych zdjęciach kręgosłupa, że skrzy-
wienie boczne kręgosłupa nie występowało tylko
w 28 przypadkach. Nas interesują w pierwszym
rzędzie skrzywienia czynnościowe, a nie struktu-
ralne. Dlatego też konieczne jest na początku wy- Ryc. 9. Schematy: 1 — Skolioza fizjologiczna, 2 — 5 —
jaśnienie znaczenia1 skoliozy z punktu widzenia Skoliozy paradoksalne: 2 — skolioza z rotacją ponad
czynności kręgosłupa. miednicą poziomo ustawioną, 3 — skolioza skierowa-
Skrzywienie boczne kręgosłupa jest w warun- na ku wyżej położonej połowie miednicy, 4 — skolio-
kach fizjologicznych przede wszystkim właściwą za bez rotacji, 5 — skolioza z rotacją w odwrotnym
kierunku.
reakcją kręgosłupa na asymetryczne ustawienie
miednicy i kończyn dolnych. I tak np. w czasie
chodzenia przy każdym kroku unosimy jedną koń-
czynę dolną razem z połową miednicy, wskutek Należy podkreślić, że ocena kliniczna skośnego
czego kręgosłup w odcinku lędźwiowym odchyla ustawienia miednicy (a więc przez palpację grze-
się w bok i równocześnie skręca się w stronę prze- bienia kości biodrowej) nie może mieć decydujące-
ciwną. Dlatego też nie możemy oceniać zaburze- go znaczenia w rozpoznawaniu zaburzeń statycz-
nia czynnościowego kręgosłupa wyłącznie na pod- nych. Tylko radiologiczne badanie skośnego usta-
stawie obecności skoliozy. Uli, Biedermann i Edin- wienia kości krzyżowej może mieć wartość diagno-
ger opracowali prawo statyki, które wskazuje, że styczną, bowiem kręgosłup opiera się na kości
określonemu skośnemu ustawieniu miednicy odpo- krzyżowej a nie na grzebieniach biodrowych.
wiada określony stopień skoliozy i rotacji kręgo- Niezgodność wyników badań klinicznego i rentge-
słupa. W odcinku lędźwiowym kręgosłupa fizjolo- nowskiego jest bardzo częsta przy ocenie zaburzeń
giczna jest skolioza i rotacja ku stronie niższego statyki kręgosłupa. Problem nie dotyczy wyłącznie
ustawienia miednicy. Jeżeli więc na przedniotyl- ustawienia samej kości krzyżowej, gdyż położenie
nym zdjęciu odcinka lędźwiowego i miednicy w po- następnych, spoczywających na kości krzyżowej,
zycji stojącej niższa jest prawa strona skośnie usta- kręgów L5, L4, L3, itd. względem siebie posiada zna-
wionej miednicy, to spodziewamy się proporcjo- czenie statyczne. Skośna płaszczyzna kręgu L5 lub
nalnej skoliozy prawostronnej oraz rotacji na pra- L4 oznacza także skośną postawę dla reszty krę-
wo. Zatem niewyrównanie skośnego ustawienia gosłupa i wywołuje taką samą skoliozę czynnościo-
miednicy odpowiednią skoliozą kręgosłupa w od- wą i inne kompensacje statyczne, jak skośna
cinku lędźwiowym należy uważać jako objaw miednica. Te objawy ustawienia kręgów i kości
chorobowy. Gdy brak jest wspomnianej proporcjo- krzyżowej względem siebie stwierdza się wyłącznie
nalności prawa zachowania się skośnej miednicy, na zdjęciach rentgenowskich w pozycji stojącej

56
Ryc. 10. Reakcja zdrowego człowieka na podkładkę pod stopą: a — równomierne obciążanie obu nóg, b —
po przedłożeniu podkładki pod jedną stopę powstaje wyboczenie miednicy ku wyższej stopie, ale głowa pozo-
staje przy tym w pionie głowowym, c — badany przenosi masę ciała na jedną kończynę dolną, powstaje mak-
symalne wychylenie głowy.

przez wykonanie albo zdjęcia całego kręgosłupa,
albo opisaną techniką wg Gutmanna.
Trudność w zastosowaniu przedstawionych praw
statyki kręgosłupa stanowi ich oznaczenie ilościo-
we, a więc ocenę, jak wielkiej skoliozy i rotacji
mamy spodziewać się przy określonego stopnia
skośnym ustawieniu miednicy lub L5 itp. Prawo
Lovetta określa, że przy większej lordozie lędźwio-
wej rotacja bywa silniejsza niż przy lordozie słabo
zaznaczonej lub przy jej braku. Takie okoliczności
oceny ilościowej nie wystarczają, ponieważ chcemy
także wiedzieć, czy mamy skorygować skośną pła-
szczyznę i w jakim rozmiarze (np. wkładką).
Podstawą próby korekcji zaburzeń statyki mo-
że być następujące badanie: jeżeli zdrowej osobie
podłożymy pod jedną stopę podkładkę i polecimy,
aby obie kończyny obciążyła jednakowo, bez zgi-
nania ich w kolanach to dojdzie do wyboczenia
miednicy w kierunku stopy podwyższonej podkład-
ką. Zwykle też obniża się wtedy bark po tej sa-
mej stronie, a głowa zbacza w stronę przeciwną.
Gdy następnie usuniemy podkładkę, miednica wra-
ca do położenia środkowego i wyrównuje się także
położenie barków i głowy. Odpowiada to obserwa-
cji, że u pacjentów ze skośną miednicą jest zwyk-
le wyboczenie ku stronie wyższej, a kiedy zasto-
suje się podkładkę pod krótszą kończynę dolną,
wtedy wyboczenie wyrównuje się (ryc. 10). Stąd
można wyciągnąć niżej podane wnioski.
Jeżeli przy podejrzeniu klinicznym skośnej mied-
nicy z wyboczeniem ku wyższej stronie biodra,
można wyboczenie to wyrównać podkładką pod
57
krótszą kończynę dolną — to rozpoznanie klinicz-
ne prawdziwego skośnego ustawienia miednicy jest
prawdopodobne. Natomiast w przypadkach wybo-
czenia miednicy (mimo równomiernego obciążenia
kończyn i równoczesnego braku większego stop-
nia skoliozy strukturalnej) lub odwrotnie w przy-
padkach, gdy stwierdza się palpacyjnie skośne u-
stawienie miednicy, a nie występuje wyboczenie
miednicy, lub też gdy w przypadkach zastosowa-
nia podkładki po stronie niżej położonej połowy
miednicy nie dochodzi do poprawy wyboczenia —
to wówczas tylko badania radiologiczne w pozy-
cji stojącej mogą wyjaśnić rzeczywistą przyczynę
takich zaburzeń statycznych, znajdujących się już
w samych elementach kręgosłupa. Bowiem takie
„utajone" płaszczyzny skośne, wywołujące skolio-
zę kompensacyjną, powodują także wyboczenie
miednicy ku stronie wyższej. Wyrównanie się te-
go wyboczenia po podwyższeniu krótszej kończyny
jest więc pewną ilościową miarą kompensacji sta-
tycznej. Wyrównanie płaszczyzny skośnej i popra-
wa wyboczenia są kryteriami dla korekcji czyn-
ności statycznej, które w odpowiednich przypad-
kach korygujemy za pomocą badań rentgenowskich.
Poza oceną zmiany ustawienia (wyboczenia) mied-
nicy jeszcze ważniejsze dla badania statyki ciała
jest zachowanie się względem siebie przejścia pier-
siowo-lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzy-
żowego. Przy wyrównanej statyce Th12 znajduje
się dokładnie w linii ponad L5 — S1. Stan powyż-
szy powinien być uwzględniony przy ocenie wyni-
ków podkładek pod stopy.
Również na zdjęciach rentgenowskich należy
zwracać uwagę na pion głowowy. Mianowicie zba-
czanie pionu w jedną stronę wskazuje, że strona
ta jest bardziej obciążona.
Skoliozy rozpatruje się zwykle w zależności od
ich charakteru, czy są wyrównane statycznie, czy
nie. Skompensowane są wtedy, gdy pion głowowy
przebiega przez kręgi C7 i L5 na podstawę między
piętami obu stóp. Wówczas punkty ciężkości gło-
wy, obręczy barkowej i biodrowej leżą równo je-
den nad drugim. Niektórzy autorzy przy tym bar-
dziej podkreślają wartość pionu przebiegającego
od głowy, inni od C7. Wiadomo, że znaczne nawet
odchylenie pionu głowowego od pionu miednicy
może być skompensowane przez odśrodkowe usta-
wienie głowy.
Skoliozy czynnościowe fizjologiczne, powstające
w czasie chodzenia, można obserwować na zdję-
ciach wykonanych podczas chodzenia w miejscu.
Stwierdzono w ten sposób (Illi, Biedermann, Edin-
ger), że kręgosłup w odcinku lędźwiowym wychyla
się w obie strony, przy czym największe wychyle-
nia widoczne są w środkowym odcinku kręgosłupa
lędźwiowego, podczas gdy Th12 pozostaje we wzglę-
dnym bezruchu i zwykle ruchomość, jego wychyle-
58
nia w bok, nie przekracza 4 cm. Kręgosłup w od-
cinku piersiowym wychyla się w kierunku prze-
ciwnym niż lędźwiowy, a więc kręg Th12 staje się
jak gdyby punktem węzłowym tłumiącym faliste
naprzemienne wychylenia kręgosłupa. Z tego po-
wodu przy czynnościowej ocenie skolioz odcinka
lędźwiowego istotne jest, czy skolioza taka powra-
ca do osi kręgosłupa w przejściu piersiowo-lędź-
wiowym, czy też nie (np. przebiega skośnie).
Badanie rentgenowskie dostarcza wielu istotnych
danych w statyce, zaburzeniach statyki kręgosłu-
pa i umiejętności kompensacji tych zaburzeń.
Wspomniano już o tzw. prawach Lovetta: po-
zytywnym, tj. o skoliozie i rotacji w tym samym
kierunku, oraz o prawie negatywnym w postaci
skoliozy i rotacji skierowanych przeciwnie. Pełne
znaczenie tych spraw będzie widoczne w części
zajmującej się techniką manipulacyjną. Obecnie
wyjaśni się, w jaki sposób i dlaczego dochodzi do
rotacji kręgu przy skoliozie.
Najpierw rozpatrzymy skoliozy, w których krę-
gi rotują w stronę wypukłości wygięcia (Lovett-
-pozytywny). Są to skoliozy z reguły występujące
w odcinkach lędźwiowym i piersiowym kręgosłu-
pa. Szpary stawowe w odcinku lędźwiowym krę-
gosłupa przebiegają przeważnie w płaszczyźnie
strzałkowej, a więc ograniczają zgięcie boczne.
Przeciwnie wysokie i sprężyste krążki międzykrę-
gowe pozwalają na większe wychylenia do boków.
Stąd ruchomość przedniej części kręgosłupa w od-
cinku lędźwiowym, tj. trzonów kręgowych, przy
zgięciach bocznych jest znacznie lepsza niż rucho-
mość łuków kręgowych z wyrostkami stawowymi.
Dlatego przy zgięciu do boku dochodzi do rotacji,
przy której na zdjęciu rentgenowskim obserwuje-
my silne odchylenie trzonów kręgowych do boku
(rotacji), podczas gdy wiele wyrostków ościstych
wykazuje wychylenie o wiele mniejsze. Tłumaczy
to także znane z praktyki klinicznej zjawisko, że
w pozycji stojącej chorego często nie zauważa się
wyraźniejszej skoliozy, ani też nie wyczuwa się
jej obmacywaniem wyrostków kolczystych, a do-
piero zdjęcia rentgenowskie, wykazujące trzony
kręgowe, zaskakuje wielkością skoliozy z rotacją.
Przy pochyleniu się chorego do przodu rotacja u-
wydatnia się w postaci — po stronie wypukłości
skoliozy — wyniosłości przykręgosłupowej, spowo-
dowanej przesunięciem do tyłu wyrostków pop-
rzecznych.
Według prawa Lovetta powyższe zachowanie się
kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym
ma zastosowanie tylko w postawie wyprostowanej,
czyli przy zachowanej lordozie lędźwiowej. Jeżeli
brak lordozy w odcinku lędźwiowym lub jeśli doj-
dzie do kifozy, to w odcinku lędźwiowym kręgo-
słupa dojdzie do rotacji skierowanej w stronę wklę-
słości skoliozy (Lovett-negatywny). Takie zachowa-
 nie się kręgosłupa jest zgodne z doświadczeniem
klinicznym, np. w zespołach korzeniowych w kifo-
tycznej postawie przeciwbólowej chorych.
Fakty te zależne są więc od anatomii kręgosłu-
pa.
Stawy międzykręgowe ograniczają skłon w bok
szczególnie wtedy, kiedy na siebie zachodzą, a więc
w lordozie. W pochyleniu do przodu, a więc w ki-
fozie wyrostki stawowe rozchodzą się, czynią tyl-
ną część kręgów rozluźnioną, przez co nie prze-
stają ograniczać już zgięć bocznych. W przeciwień-
stwie do tego w kifozie zwiększa się nacisk na
przednie części kręgów, a więc na trzony kręgo-
we i przez to zmniejsza się ich ruchomość. Dlate-
go w postawie kifotycznej kręgosłupa ruchomość
skłonu do boku może być większa w części sta-
wowej aniżeli w części przedniej trzonów. Następ-
stwem tego jest rotacja w kierunku zgięcia (wklę-
słości skoliozy).
Można zatem przyjąć następujące reguły statyki
w zakresie lędźwiowego odcinka kręgosłupa i mied-
nicy w płaszczyźnie czołowej:
1. Przy płaszczyźnie skośnej kręgosłup reaguje
wyrównującą zaburzenie skoliozą czynnościową.
Jeśli brak jest tej skoliozy, to kręgosłup nie po-
trafi zaradzić temu zaburzeniu skośnej płaszczyz-
ny.
2. Skolioza z reguły powoduje rotację kręgów.
W odcinku lędźwiowym zakres tej rotacji zależy
od stopnia lordozy. W przypadku jednakowego
stopnia skoliozy kręgosłup w odcinku lędźwiowym
wykazuje rotację przy większej lordozie niż przy
mniejszej. W kifozie dochodzi do rotacji w kie-
runku przeciwnym niż skolioza.
3. Skolioza jest wyrównana, gdy przejście pier-
siowo-lędźwiowe znajduje się nad przejściem lędź-
wiowo-krzyżowym.
4. Skośne płaszczyzny w obrębie lędźwiowego od-
cinka kręgosłupa — oprócz skoliozy czynnościo-
wej — powodują również wyboczenie miednicy od
linii środkowej, w kierunku wyższej strony skoś-
nej płaszczyzny (wyboczenie w kierunku dłuższej
kończyny dolnej). Brak takiego wyboczenia przy
równomiernym obciążeniu kończyn jest zjawiskiem
patologicznym. Dokładniejsze zrozumienie i opa-
nowanie anatomii czynnościowej oraz diagnostyki
radiologicznej kręgosłupa wymaga zajęcia się po-
szczególnymi odcinkami kręgosłupa oddzielnie (ryc.
VIa, b; VIIa, b; VIIIa, b w dodatku).
W odcinku piersiowym kręgosłupa są również
skoliozy Lovett-pozytywne, czyli rotacja kręgów,
następuje do wypukłości skoliozy. Mimo ustawie-
nia powierzchni stawowych wyrostków w płaszczyź-
nie czołowej tylna część kręgów jest mniej ru-
choma aniżeli część przednia (trzonowa), gdyż ru-
chomość tylnej części kręgów jest ograniczona po-
łączeniami żebrowymi. Przy zgięciu do boku żeb-
ra tej strony schodzą się i ograniczają ruch bar-
dziej tylnej części kręgów, połączonych z żebrami
stawami żebrowopoprzecznymi. Dlatego docho-
dzi do rotacji trzonów kręgów piersiowych w kie-
runku skoliozy (Lovett-pozytywny). Inna jest sy-
tuacja w odcinku szyjnym, gdzie szczególnie w od-
cinku dogłowowym spotykane są przede wszystkim
skoliozy Lovett-negatywne, czyli skoliozy z rota-
cją w kierunku wklęsłości wygięcia. Zależy to od
ustawienia stawów międzykręgowych, które prze-
biegają skośnie ku dołowi i tyłowi. Dlatego przy
skłonie w bok (skolioza czynnościowa) następuje
rotacja w kierunku skłonu. Ponadto wyrostki un-
kowertebralne ograniczają wygięcie trzonów krę-
gowych. Pewne znaczenie ma także mechanizm ro-
tacji kręgu obrotowego przy skłonie w bok, o któ-
rym będzie jeszcze mowa (patrz str. 81). Dodatko-
wo jeszcze należy podkreślić, że w dolnej części
szyjnego odcinka kręgosłupa może wystąpić sko-
lioza z rotacją w tym samym kierunku (Lovett-po-
zytywny), przenoszona z odcinka piersiowego.
Przedstawiono niektóre zasady anatomii czynnoś-
ciowej kręgosłupa. Wykonywanie zdjęcia całego
kręgosłupa na jednym filmie pozwala na rozpoz-
nanie miejsc, w których ruchomość badanego krę-
gosłupa (odnosi się to też do skoliozy) ulega nagłej,
nieuzasadnionej zmianie, w której powstaje sko-
lioza paradoksalna, rotacja, itp. Takie miejsca by-
wają najczęstszymi przyczynami zaburzeń czyn-
nościowych.
3.2. MIEDNICA
Miednica tworzy jedność czynnościową z kręgosłu-
pem. Stanowi zarówno podstawę, na której stoi
kręgosłup, jak i jego połączenie z kończynami dol-
nymi. Przenosi ruchy z kończyn dolnych, a zara-
zem jak bufor resoruje je i tłumi. Równocześnie
tworzy, jeśli to możliwe, stałą i symetryczną pod-
stawę, nad którą kręgosłup wznosi się jak maszt
(Benninghoff). Brzegi miednicy służą za miejsce
przyczepu silnych więzadeł, a zwłaszcza mięśni,
przymocowanych do kręgosłupa, jak liny usztyw-
niające ów maszt. Stałość, a równocześnie okreś-
lona ruchomość, umożliwiająca czynność amorty-
zatora, czy też buforu, są zapewnione m.in. przez
stawy krzyżowo-biodrowe z tyłu i spojenie łonowe
od przodu.
3.2.1. Typy miednicy
Spełnienie zadania miednicy w czynności ruchowej
kręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowego, zależy
w niemałej mierze od typu miednicy. Opis pew-
nych typów miednicy zawdzięczamy Erdmannowi.
Opierając się na zmienności przejścia lędźwiowo-
59
Ryc. 11. a — miednica prawidłowa, b — miednica wysoko zasymilowana, c — miednica przeciążona wg Gut-
manna; B — pion podstawy, HL — pion głowowy, P — promontorium.

krzyżowego, okolicy nie ustabilizowanej filogene-
tycznie u człowieka, można określić różne typy
miednicy. Anomalie są w tym odcinku kręgosłu-
pa szczególnie częste, do tego stopnia, że nie wia-
domo nieraz, co jest jeszcze normą, a co zmianą.
Jeśli uświadomić sobie charakter przejściowy krę-
gu lędźwiowego L5, S5 pomiędzy odcinkiem lędźwio-
wym a kością krzyżową, to zrozumiałe będą trud-
ności w określeniu jego cech charakterystycznych.
60
W tym miejscu kręgosłupa będziemy mogli przyj-
mować raz odmianę „górną" innym razem „dolną",
przy czym według Erdmanna i Gutmanna rozróż-
niamy trzy typy miednicy.
1. Miednica prawidłowa, typ pośredni lub rów-
nież typ ze skłonnością do zablokowań czynnoś-
ciowych (ryc. 11a).
2. Miednica asymilacyjna z długą kością krzyżo-
wą z wysokim promontorium, określana też mied-
nicą „rozluźnioną" (ryc. 11b), ponieważ wiąże się
z nadmierną ruchomością.
3. Miednica przeciążona — Uberlastungsbecken —
(ryc. 11c) z głęboko położonym promontorium i z
krótką, prawie poziomo ułożoną kością krzyżową.
W pierwszym typie krążek międzykręgowy L4 —
L5 znajduje się na wysokości grzebieni mied-
nicy, nachylenie kości krzyżowej w stosunku do
płaszczyzny poziomej oraz nachylenia powierzch-
ni górnej kości krzyżowej (S1) w stosunku do płasz-
czyzny poziomej tworzą kąt 45° (35°—50°). Trzon
kręgu L5 ma kształt lekko trapezowaty w przekro-
ju strzałkowym (tylna część niższa). Krążek krę-
gu L5—S1 jest niższy niż krążek L4—L5. Kolce bio-
drowe tylne górne rzutują się w bocznej projekcji
dość daleko ku tyłowi od tylnej krawędzi kości
krzyżowej. Taki układ oznacza z punktu widzenia
statyki, że kręg L5 jest dobrze przymocowany do
grzebieni kości miednicy za pomocą więzadeł lędź-
wiowo-biodrowych. Ruchomość więc połączenia
lędźwiowo-krzyżowego jest mniejsza aniżeli seg-
mentu L4—L5 również ze względu na to, że niższy
od L4—L5 jest krążek międzykręgowy L5—S1. Kli-
nicznie napotykamy raczej skłonność do zabloko-
wań czynnościowych. Jeżeli zdarzają się wypukliny
jądra miażdżystego, to przeważnie w segmencie
L4 - L5 (Klasmeier, 1961).
Pozostałe typy miednicy stanowią krańcowo od-
mienne ukształtowania od powyższego typu pra-
widłowego.
W drugim typie miednicy, wysoko asymilowa-
nej (ryc. IX w dodatku) krążek L4—L5 znajduje
się powyżej linii łączącej grzebienie kości biodro-
wych. Szpary stawów krzyżowo-biodrowych wy-
dają się szerokie, ponieważ z reguły brak jest
zbieżności tych szpar ku tyłowi, wskutek czego
pokrywają się przednie i tylne części pierścienia
miednicy, prawie pionowo, a więc nachylenie tyl-
nej powierzchni kości krzyżowej w stosunku do
płaszczyzny poziomej waha się pomiędzy kątem
50° a 70°, zaś nachylenie górnej powierzchni krzy-
żowej (S1) posiada kąt nachylenia 15°—30°. Trzon
ostatniego kręgu lędźwiowego ma kształt prosto-
kątny, typowy również i dla pozostałych kręgów
lędźwiowych. Wyrostki poprzeczne są małe i skie-
rowane lekko ku górze; krążek lędźwiowo-krzyżo-
wy bywa szeroki, może być nawet szerszy niż krą-
żek L4—L5. Fiksacja kręgu L5 za pomocą krótkich,
słabo rozwiniętych więzadeł lędźwiowo-biodrowych
przebiegających poziomo, a nawet skośnie ku górze,
bywa tutaj niewystarczająca. Szeroki krążek L5—S1
sprzyja także nadmiernej ruchomości przejścia
lędźwiowo-krzyżowego.
Promontorium znajduje się bardziej do tyłu od
osi poprzecznej stawów biodrowych. Małemu na-
chyleniu miednicy towarzyszy słabo wyrażona lor-
doza lędźwiowa.
Również większa jest labilność w stawie krzy-
żowo-biodrowym, co jest związane z ukształtowa-
niem się szpary tego stawu w linii strzałkowej
Z uwagi na strome ustawienie kości krzyżowej kol-
ce biodrowe tylne, górne wystają tylko w nieznacz-
nym stopniu poza tylny zarys kości krzyżowej w
bocznej projekcji (słabe nakrycie kości krzyżowej
przez kości biodrowe).
W miednicy wysoko asymilowanej jej budowa
anatomiczna powoduje nadmierną ruchomość w
segmencie lędźwiowo-krzyżowym i w pewnym stop-
niu też w stawach krzyżowo-biodrowych.
Zdolności buforowe ostatniego kręgu lędźwio-
wego przy ruchach są ograniczone jego słabszym
umocowaniem do miednicy. Dlatego jest zbyt na-
gły przeskok w tym segmencie połączenia pomię-
dzy dość dobrze ruchomym kręgosłupem w odcin-
ku lędźwiowym a względnie sztywną miednicą.
Następstwem tego jest przedwczesna (izolowana)
degeneracja krążka międzykręgowego tego ostat-
niego segmentu (Erdmann, Gutmann). Gdy więc
dojdzie do wypukliny jądra, to przede wszystkim
w wymienionym ostatnim segmencie L5—S1 (Klas-
meier).
W opisanym typie miednicy należy spodziewać
się wysokiego ostatniego krążka międzykręgowego
i spłaszczonej lordozy lędźwiowej, lecz właśnie w
tym typie miednicy wysoko asymilowanej, często
u kobiet hipermobilnych, zdarza się wiotkie usta-
wienie (patrz rozdz. 7), przy którym mogą być
większe — zarówno lordoza lędźwiowa, jak i na-
chylenie miednicy.
Drugim skrajnym typem odmiany budowy mied-
nicy i jej połączenia z kręgosłupem w odcinku
lędźwiowym jest miednica tzw. pozioma lub prze-
ciążeniowa. Według Gutmanna występują wtedy
często koksartrozy, dlatego początkowo nazwał on
ten typ miednicy „Koxarthrosebecken". W tym ty-
pie miednicy przeciążeniowej promontorium jest
nisko ustawione w miednicy. Krążek L4—L5 jest
znacznie niżej linii łączącej grzebienie kości bio-
drowych. Kość krzyżowa przyjmuje prawie pozio-
me położenie, odchylając się o kąt 15°—30° od po-
ziomu. Górna powierzchnia kości krzyżowej (S1)
tworzy w stosunku do płaszczyzny poziomej kąt
50°—70°, trzon kręgu L5 ma kształt wyraźnie po-
dobny do klina, krążek L5—S1 jest niski; (w grzbie-
towej części niższy). Promontorium rzutuje się
przed oś poprzeczną, łączącą stawy biodrowe, a tak-
że pion głowowy jest przed promontorium. Taka
sytuacja statyczna wywołuje przeciążenie stawów
biodrowych i lędźwiowo-krzyżowych. Wyrostki po-
przeczne ostatniego kręgu lędźwiowego są mocno
rozwinięte, a więzadła lędźwiowo-biodrowe są sil-
ne i przebiegają od grzebieni biodrowych w dół
do piątego kręgu lędźwiowego.
Tylna część grzebienia kości biodrowej i kolec
61
 biodrowy tylny górny znajdują się znacznie do
tyłu kości krzyżowej. Dlatego dźwignia grzbieto-
wej grupy mięśniowej staje się dość długa, zaś
brzusznej grupy mięśni — krótka.
Następstwami tej odmiany budowy miednicy mo-
że być, jak już podkreślono, przeciążenie stawów
lędźwiowo-krzyżowych, biodrowych, a nawet kola-
nowych, skłonność do zablokowań lędźwiowo-krzy-
żowych i krzyżowo-biodrowych. Wskutek towarzy-
szącej w tym typie miednicy nadmiernej lordozy
mogą wystąpić objawy zespołu Baastrupa (zniek-
ształcenie wyrostków kolczystych).
Znajomość ww. odmian miednicy pozwala na na-
stępujące praktyczne wskazówki przy ocenie zdjęć
rentgenowskich miednicy i kręgosłupa w odcin-
ku lędźwiowym. Nachylenie miednicy i związany
z tym stopień lordozy lędźwiowej należy określać
w zależności od typu miednicy, np. w przypadku
miednicy wysoko zasymilowanej powinna być lor-
doza lędźwiowa słabo zaznaczona. Zatem, gdy ta
lordoza będzie większa, należy przyjąć to jako nie-
prawidłowość. Ponadto przy miednicy wysoko za-
symilowanej oczekiwać należy wysokiego grubego
krążka L5—S1, więc niski krążek tego segmentu
pozwala na podejrzenie zwężenia patologicznego,
będącego zwykle objawem wypukliny jądra miaż-
dżystego. Natomiast w pozostałych typach mied-
nicy w których ostatni krążek międzykręgowy jest
z racji budowy anatomicznej niższy, taki objaw
nie może wskazywać na rozpoznawanie wypukliny
jądra miażdżystego. Wiadomo, że kryteria krzy-
wizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej są nie-
dokładne i dlatego trzeba lepiej zdefiniować nor-
mę. Podobnie jak przy skrzywieniach w płaszczyź-
nie czołowej (skoliozy), tak i tutaj należałoby u-
względnić czynnościowy punkt widzenia. Należy
sobie uświadomić, że krzywizny kręgosłupa przy
postawie swobodnej służą czynności statycznej.
Rozpatrzono już zależność lordozy lędźwiowej
w poszczególnych typach miednicy. Jak podano
w poprzednim rozdziale przejście piersiowo-lędź-
wiowe znajduje się w normalnych warunkach do
tyłu od przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Mianowi-
cie kręg Th12 znajduje się 4 cm za kręgiem L5. Re-
guła ta została stwierdzona na 200 zdjęciach krę-
gosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (Lewit,
1974).
Najistotniejsze obserwowane zaburzenia w tym
zakresie były w postaci charakterystycznej posta-
wy pochylonej w zespołach korzeniowych w mied-
nicy wysoko asymilowanej (ryc. X, XI w dodatku).
Wygięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pro-
jekcji bocznej jest wtedy w granicach normy, kie-
dy przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się ku
tyłowi od przejścia lędźwiowo-krzyżowego, przy
czym promontorium jest nieco przed podstawą
62
i pionem głowowym, a kręg L1 nieco ku tyłowi od
tych pionów.
3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe
Stawy krzyżowo-biodrowe są jedynymi stawami
w obręczy miednicy. Mają one decydujące znacze-
nie dla czynności miednicy.
Kość krzyżowa zajmuje miejsce pomiędzy obu
talerzami biodrowymi w postaci podwójnego kli-
na, który zwęża się zarówno w kierunku dolnym,
jak i tylnym. Zwężenie w kierunku grzbietowym
dotyczy przeważnie tylko górnego odcinka kości
krzyżowej (S1—S2), podczas gdy w segmentach dol-
nych nie ma już tego zjawiska anatomicznego (So-
lonen).
Powierzchnie stawowe są nierówne i nie odpo-
wiadają sobie: na kości biodrowej są dłuższe i węż-
sze, na krzyżowej szersze i krótsze. Mniej więcej
na środku powierzchni stawowej kości biodrowej
znajduje się większe wybrzuszenie, któremu na
kości krzyżowej odpowiada zagłębienie (Mennell).
Jak już podkreślano, zmienność budowy stawu jest
dość znaczna: może być brak opisanego wybrzusze-
nia, może brakować zbieżności przedniotylnej (by-
ła o tym wzmianka przy opisie miednicy asymila-
cyjnej), itp. Na zdjęciu rentgenowskim można o-
cenić zbieżność stawu według tego, czy widzimy
jedną, czy dwie szpary stawowe. Obraz ten może
być często różny po obu stronach i ta różnorod-
ność anatomiczna obu stawów nakazuje spodzie-
wać się znacznej indywidualnej różnorodności czyn-
nościowej.
Zasadnicza jest sama ruchomość w stawach krzy-
żowo-biodrowych. Dziwne jest, że w piśmiennic-
twie bywa to zagadnieniem spornym. Staw krzy-
żowo-biodrowy jest prawdziwym połączeniem sta-
wowym z chrząstkami stawowymi, błoną maziową
i torebką stawową. Z punktu widzenia ogólnej teo-
rii o czynności i budowie stawów z trudnością moż-
na sobie wyobrazić staw bez czynności ruchowej.
Staw krzyżowo-biodrowy ma swe osobliwe cechy.
Powierzchnie stawowe nie pokrywają się ze sobą
i są nierówne.
Nierównomierność i silne więzadła łączą tale-
rze kości biodrowej z kością krzyżową, biorą one
także częściowo udział w utworzeniu torebki sta-
wowej i bez wątpienia poważnie ograniczają ru-
chomość w stawie. Nierówność stawu jest sprzy-
jającym substratem morfologicznym do powsta-
wania częstych zablokowań.
Małą ruchomość stawową powoduje brak wła-
snych mięśni, które mogłyby poruszać czynnie sta-
wy krzyżowo-biodrowe. Prawdopodobnie spowodo-
wało to też, że lekarze przyjmowali nieruchomość
tych stawów w warunkach fizjologicznych. Z punk-
tu widzenia klinicznego wydaje się, że mniejsza ru-
chomość w stawach krzyżowo-biodrowych jest ko-
rzystniejsza.
Prawdopodobnie w tych stawach jest możliwy
tylko nieznaczny ruch w kierunku od góry ku
dołowi, gdyż ruchy te ogranicza m.in. sposób za-
wieszenia kości krzyżowej, powodujący przybliża-
nie się talerzy kości biodrowych przy nacisku na
kość krzyżową od góry. Uniemożliwia przez to
przemieszczenie kości krzyżowej ku dołowi. Przy-
puszczalnie też niemożliwy jest ruch kości krzyżo-
wej ku tyłowi. Inaczej jednak wygląda ruchomość
w stawach o charakterze „kiwania się kości krzyżo-
wej", tj. rotacji ku tyłowi dookoła osi poprzecznej,
przechodzącej przez stawy mniej więcej na wyso-
kości S2, czyli w miejscu, gdzie często (wg Men-
nella) obserwujemy uwypuklenie na powierzchni
stawowej kości biodrowej i odpowiadające mu ma-
łe wgłębienie w powierzchni stawowej kości krzy-
żowej.
Ten wahadłowy ruch kości krzyżowej w czasie
porodu jest dobrze znany ginekologom, jest on rów-
nież znany wszystkim klinicystom obznajomionym
z leczeniem manipulacyjnym i z precyzyjnym ba-
daniem kręgosłupa oraz miednicy. Potrafią oni ów
ruch bezpośrednio wymacywać. Mennellowi udało
się wykazać ruchy w stawach krzyżowo-biodrowych
za pomocą znaczków ołowianych przymocowanych
do skóry chorego przy zdjęciach rentgenowskich w
różnych położeniach. Anatom Weisl (1954) wyka-
zał, że (na zdjęciach rentgenowskich) różnica dłu-
gości vera conjugata przy skłonie w przód i przy
skłonie w tył wynosi 5,6 mm. Collachis i wsp.
(1963) potwierdzili te wyniki. Nie ma więc wątpli-
wości co do istnienia takiej ruchomości. Ruchy te
nie mają wielkiego zakresu, lecz wystarczają do
spełnienia czynności buforowej i amortyzującej ru-
chy do zapewnienia symetrii podstawie kręgosłu-
pa.
O ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowym
charakteru rotacyjnego lub wahadłowego wokół
osi poziomej można przekonać się, obmacując te
ruchy w taki sposób, że wywieramy wielokrot-
nie ucisk z góry na dolny koniec kości krzyżowej
osoby leżącej na brzuchu. Wyczuwamy wtedy ruch
górnej części kości krzyżowej względem kolca bio-
drowego tylnego górnego.
Jak wykazał Duckworth (1970), przy rotacji koś-
ci krzyżowej w kierunku brzusznym dochodzi do
rozciągnięcia spojenia łonowego, a przy rotacji w
kierunku grzbietowym do jego ściśnięcia. W cza-
sie chodu powyższe ruchy wahadłowe kości krzy-
żowej w stawach biodrowych amortyzują ruchy
kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (do przodu i ty-
łu). Ruchy te następują jednostronnie w stawie,
przy czym w drugim stawie w czasie chodu są na-
przemienne.
Po stronie obciążonej kończyny dolnej przechy-
la się kość krzyżowa do przodu i ku dołowi pod
wpływem ciężaru kręgosłupa. Ten mechanizm prze-
ciwstawnej rotacji obu połów miednicy odpowiada
zaburzeniu w ustawieniu miednicy, określanemu
jako przesunięcie w stawie krzyżowo-biodrowym
lub lepiej jako skręcenie (czynnościowe) miednicy.
Ustawienie to odpowiada przeważnie rotacji jed-
nej kości miednicy względem drugiej, przy czym
jest obojętne, czy rotacji lewego talerza kości bio-
drowej ku tyłowi towarzyszy również rotacja koś-
ci krzyżowej ku tyłowi, czy też przy rotacji pra-
wej kości biodrowej ku przodowi (co również się
zdarza) — dochodzi do rotacji kości krzyżowej ku
przodowi. Rezultatem jest zawsze niższe położenie
kolca biodrowego tylnego górnego po jednej stro-
nie i przeważnie ku tyłowi, a po stronie przeciw-
nej wyżej i bardziej ku przodowi. Taki sam jest
wynik badania palpacyjnego na tylnej (możliwej
do wymacania) przykręgosłupowej części grzebie-
nia kości biodrowej, którego obrysy łatwiej moż-
na wymacać niż kolec biodrowy, którego nie można
znaleźć u wszystkich chorych. Z przodu miedni-
cy jest obraz odwrotny, a więc po stronie niż-
szego położenia kolca biodrowego tylnego górne-
go, kolec biodrowy przedni górny znajduje się wy-
żej i bardziej ku tyłowi, a po stronie przeciwnej
kolec biodrowy przedni górny jest niżej i bar-
dziej ku przodowi. Razem z kolcami przednimi
przemieszczają się również przednie części grzebie-
ni kości biodrowych.
W tym ruchu skręcenia obu połów miednicy
względem siebie biorą oczywiście udział i pozo-
stałe części kości biodrowej, szczególnie panewka
stawu biodrowego i spojenie łonowe.
Po stronie rotacji talerza kości biodrowej ku
tyłowi dochodzi do uniesienia panewki, po stronie
przeciwnej panewka się obniża. Przez to kończyna
dolna po stronie rotacji ku tyłowi pozornie skra-
ca się, a po drugiej stronie wydłuża się. Ta różni-
ca w długości kończyn dolnych bywa często kom-
pensowana między innymi ustawieniem głowy
i szyjki kości udowej (po stronie rotacji tylnej ma
bardziej stromy przebieg). W wyniku więc przesu-
nięcia w stawie krzyżowo-biodrowym (skręcenia
miednicy) dochodzi do skośnego zniekształcenia ca-
łej miednicy. Ponadto jeszcze wskutek zrotowania
kości krzyżowej względem jednego talerza kości
biodrowej ku przodowi (albo względem drugiego
ku tyłowi) kość krzyżowa jest ustawiona skośnie
w obręczy biodrowej. Z tego powodu podstawa
kręgosłupa staje się asymetryczna i asymetryczne
staje się również przenoszenie ruchów z kończyn
dolnych (ryc. 12).
Załączone ryciny i schematy obrazują wyniki ba-
dania palpacyjnego miednicy, ale nie tłumaczą
wszystkiego. Zwłaszcza gdy uświadomimy sobie, że
od przodu kości łonowe są mocno związane spoje-
63

Ryc. 12. Schematy przedstawiające skręcenie miedni-
cy: a — w projekcji przednio-tylnej, b — w projekcji
bocznej. Projekcja boczna wykazuje rotację talerza
kości biodrowej dokoła osi w stawie krzyżowo-biodro-
wym: 1 — spina iliaca posterior superior, 2 — tuber
ischiadicum, 3 — spina iliaca anterior superior, 4 —
acetabulum.
Ryc. 13. Schemat skręcenia miednicy wg Cramera.
64
niem łonowym, a więc przy wzajemnej rotacji obu
kości biodrowych względem poziomej osi przecho-
dzącej przez stawy krzyżowo-biodrowe musiałoby
dojść do wyraźnego przemieszczenia w spojeniu,
ponieważ spojenie łonowe jest znacznie oddalone od
założonej osi rotacji.
Stąd bliższy prawdy wydaje się być bardziej zło-
żony schemat Cramera, którego punktem wyjścia
nie jest pierwotna rotacja kości biodrowych wzglę-
dem siebie, lecz przesunięcie kości krzyżowej po
jednej stronie (za pomocą palpacji określiliśmy tę
stronę jako stronę rotacji tylnej) ku przodowi i ku
dołowi, a po drugiej stronie ku tyłowi i ku gó-
rze. Tak więc obie kości biodrowe rotują całkiem
oddzielnie: na stronie, na której kość krzyżowa
jest skierowana ku przodowi i ku dołowi, kość
biodrowa skręca się wokół osi podłużnej na ze-
wnątrz, a druga kość biodrowa dokoła osi pozio-
mej przechodzącej przez panewkę (schemat wg
Cramera, ryc. 13).
Przedstawiony schemat wyjaśnia także często
drobne asymetrie spojenia łonowego na zdjęciach
rentgenowskich, zwłaszcza niejednakową wysokość
obu kości łonowych jako następstwo wzajemnej
rotacji. Wobec bardzo złożonych stosunków zapew-
ne i ten schemat jest tylko przybliżony, ale moż-
na z niego odczytać zewnętrzną rotację kości bio-
drowej po stronie niżej położonego kolca tylnego,
a także i rotację na zewnątrz kończyny po tej stro-
nie. Odpowiada to rzeczywistości. Zewnętrzna ro-
tacja kończyny dolnej po stronie niżej ustawione-
go kolca biodrowego tylnego górnego występowa-
ła w 76 na 100 zbadanych przypadków.
Ocena obrazu radiologicznego w świetle tych
skomplikowanych stosunków jest dość trudna. Nie-
dostateczna często czytelność obrazu stwarza do-
datkowe utrudnienie. Jedna z trudności polega na
tym, że dla rozpoznania skręcenia miednicy nale-
ży porównać położenie przednich i tylnych gór-
nych kolców. Na zdjęciach rentgenowskich nieste-
ty nie da się w ogóle określić położenia przed-
nich kolców, zaś położenie tylnych bywa także
często niepewne. Dlatego w ocenie zdjęć rentge-
nowskich można przyjąć ułożenie niektórych innych
wyraźnych, prawidłowo symetrycznie leżących
struktur, które przy skręceniu miednicy zmienia-
ją położenie na asymetryczne i to nieproprocjonal-
nie. Łączy się więc linią prostą najwyższe punk-
ty panewek lub stawów biodrowych, i jeśli to moż-
liwe — tylne kolce. W prawidłowych warunkach
wszystkie te linie przebiegają poziomo lub co naj-
mniej równolegle. Gdy wszystkie wymienione li-
nie przebiegają z jednakowym nachyleniem ku jed-
nej stronie, oznacza to, że jedna kończyna jest
krótsza. Jeśli brak tej równoległości, to zaburze-
nie dotyczy samej miednicy, jest to skręcenie mied-
nicy w stawach krzyżowo-biodrowych, ponieważ
nie spotyka się tutaj innego ruchomego połącze-
nia. Tak więc wyraźnie nierównoległy przebieg li-
nii łączącej symetryczne zazwyczaj struktury jest
głównym objawem radiologicznym skręcenia mied-
nicy (przesunięcia stawów krzyżowo-biodrowych),
przy czym ze względu na położenie tylnych kol-
ców poza poziomą osią, przebiegającą przez stawy
krzyżowo-biodrowe, szczególnie ważne jest porów-
nanie prostej łączącej tylne kolce z prostymi łą-
czącymi najwyższe punkty grzebieni i z prostymi
łączącymi odpowiednie punkty panewek. Kłopot
w tym, że nie zawsze można dokładnie określić po-
łożenie kolców tylnych górnych. Z powyższego wy-
nika, że w obrębie miednicy obraz radiologiczny
nie zawsze może być zasadniczą wskazówką diag-
nostyczną dla ustalenia zaburzenia czynnościowego,
przeważnie więc trzeba opierać się na rozpozna-
niu klinicznym. Dla zrozumienia obrazu kliniczne-
go i dla właściwej terapii przyswojenie sobie ana-
tomii czynnościowej jest niezbędne.
Asymetryczne (kompensacyjne) ustawienie koś-
ci udowych w skręceniu miednicy jest spowodo-
wane niejednakowym po obu stronach kątem po-
między szyjką kości udowej a panewką i trzonem
kości udowej. Jest to zarówno następstwem od-
miennego ustawienia, jak i zniekształcenia perspe-
ktywicznego.
Jak już wspomniano, skręcenie miednicy przeja-
wia się w obrębie spojenia łonowego. W odróżnie-
niu od stawu krzyżowo-biodrowego spojenie łono-
we jest więzozrostem, normalnie dość sztywnym,
niekiedy zmniejszającym swe napięcie w warun-
kach fizjologicznych (np. u kobiet w czasie cią-
ży). Według Kamietha ruchomość spojenia łonowe-
go jest u niektórych kobiet (przeważnie wieloró-
dek) patologicznie zwiększona. Wykazał to badania-
mi radiologicznymi wykonywanymi w pozycji
stojącej badanych na przemian na jednej i na dru-
giej nodze. Obserwował wyraźniejsze przesunięcia
spojenia łonowego. Nawet bez rozluźnienia obrę-
czy miednicy, będącego w tej formie przywilejem
kobiet, jak to nazwał Kamieth, przy skręceniu
miednicy można obserwować lekką asymetrię obu
ramion spojenia łonowego jako objaw niewielkiej
wzajemnej rotacji z równoczesną asymetrią otwo-
ru zasłonowego. Są one wynikiem zniekształcenia
perspektywicznego.
Badanie radiologiczne miednicy może oprócz roz-
poznania zmian strukturalnych kręgosłupa dostar-
czyć istotnych informacji odnośnie do anomalii, ty-
pów miednicy, znamiennej asymetrii czynnościo-
wej oraz wskazać skośne płaszczyzny i reakcje sta-
tyczne w zakresie miednicy i kręgosłupa w odcin-
ku lędźwiowym. Omówienie zmian radiologicznych
o większym znaczeniu w obrębie stawu biodrowe-
go wychodzi poza zakres książki. Dlatego sprawa
ta jest ograniczona do wzmianki tego tematu. Pra-
5 — Leczenie manualne
widłowe odczytywanie zdjęć rentgenowskich mied-
nicy zapoznaje z anatomią czynnościową miednicy.
Jeśli jednak chodzi o czynności, stawu krzyżowo-
-biodrowego, to zdjęcie rentgenowskie nie daje za-
zwyczaj rozstrzygającego wyniku.
Przed oceną zdjęcia rentgenowskiego miednicy
należy się upewnić, czy projekcja jest poprawna.
Skręcenie stwierdza się na podstawie rozprojek-
towania spojenia łonowego, kości guzicznej i fał-
du pośladkowego. Po stronie, ku której miednica
jest skręcona, talerz kości biodrowej jest szerszy
i krótszy, a kolec kulszowy wydłuża się. Wszy-
stkie te struktury powinny być uwidocznione na
zdjęciu. W projekcji bocznej powinny być także
wyraźnie widoczne stawy biodrowe, przy czym po-
żądane jest, aby stawy biodrowe i grzebienie ta-
lerzy kości biodrowych nie były rozprojektowane
Z punktu widzenia oceny czynności wykonywanie
zdjęć w pozycji stojącej jest koniecznością.
3.3. KRĘGOSŁUP W ODCINKU LĘDŹWIOWYM
Chociaż kręgosłup w odcinku lędźwiowym jest nie-
wiele krótszy od odcinka piersiowego, tworzy go
zazwyczaj tylko 5 kręgów. Te 5 kręgów w znacz-
nej mierze zapewniają ruchomość tułowia człowie-
ka, ponieważ kręgosłup w odcinku piersiowym jest
stosunkowo mało ruchomy. Kręgosłup w odcinku
lędźwiowym jest więc przeznaczony do ważnej
czynności podporowej, a równocześnie do wykony-
wania ruchów. Kręgi są znacznie masywniejsze niż
w wyższych odcinkach kręgosłupa. Masywność ta
szczególnie zwraca uwagę w obrębie łuków i wy-
rostków stawowych. Stawy międzykręgowe two-
rzą mocne „koleiny" dla ruchomości kręgosłupa w
odcinku lędźwiowym, zapewniając nie tylko wiel-
ką ruchliwość, ale i stałość. Powierzchnie stawowe
są ustawione prawie pionowo, większa część po-
wierzchni stawowej jest w płaszczyźnie strzałko-
wej, lecz niekiedy odcinek stawu zagina się pod
kątem prostym do płaszczyzny czołowej. Taki układ
powierzchni stawowych pozwala przede wszystkim
na obszerne ruchy wokół osi czołowej (skłon w
przód i w tył), dalej umożliwia, ale zarazem i og-
ranicza ruchomość wokół osi strzałkowej (skłony
w bok), a prawie całkowicie wyklucza rotację.
Inaczej zachowuje się ruchomość połączenia lędź-
wiowo-krzyżowego (L 5 —S 1 ), gdzie większa część
powierzchni stawowej znajduje się w płaszczyźnie
czołowej, a nie strzałkowej i gdzie spotyka się
skośne ustawienie. Właśnie tutaj anomalie zda-
rzają się niezwykle często. Opisany kształt po-
wierzchni stawowych jest wynikiem procesu roz-
wojowego (do 10 r. ż.) i tym tłumaczy się obfitość
anomalii. Po urodzeniu powierzchnie stawowe są
w płaszczyźnie czołowej (Cihak).
65
 W lędźwiowym odcinku kręgosłupa ruchomość
odnośnie do skłonu do przodu zwiększa się w ko-
lejnych segmentach od L1 do L4. W ostatnim seg-
mencie ruchowym wyraźnie się zmniejsza. Podob-
nie dzieje się przy skłonie w bok. Tylko przy skło-
nie do tyłu ruchomość zwiększa się w dolnych seg-
mentach, a w ostatnim segmencie jest najwięk-
sza.
Słabym punktem w budowie łuku kręgu lędź-
wiowego jest okolica pomiędzy wyrostkami stawo-
wymi (pars isthmica), gdyż w tym miejscu spo-
strzega się dość często przerwanie łuku, stano-
wiące najczęstszą przyczynę kręgozmyku.
Trzony kręgowe są połączone krążkami między-
kręgowymi, które są najwyższe właśnie w odcin-
ku lędźwiowym. Zazwyczaj ich wysokość wzrasta
od L1 do L4, a ostatni krążek jest niższy. Wyso-
kość krążka jest miarą ruchomości i dlatego ru-
chomość zwiększa się od L1 do L4, a przy L5 zno-
wu się zmniejsza, z wyjątkiem miednicy asymila-
cyjnej, gdzie ostatni krążek jest najwyższy, a lędź-
wiowo-krzyżowy segment ruchowy najbardziej ru-
chomy.
Budowa anatomiczna umożliwia znaczną rucho-
mość kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, zwłasz-
cza widać to np. u kontorsjonistów („ludzi węży").
Krążki dobrze znoszą dużego stopnia wygięcia, dla-
tego po urazach częściej występuje kręgozmyk niż
wypuklina jądra miażdżystego (wg Brauera).
3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna
Na zdjęciu przedniotylnym kręgosłupa w odcinku
lędźwiowym dobrze widać jego budowę. Zawsze
jest dobrze widoczny cały łuk kręgowy. Wyraźniej
rysują się nasady łuków, a stąd ku wyrostkowi kol-
czystemu widoczny jest szeroki cień blaszki łuku
kręgowego. Ponad wyrostkiem kolczystym rzu-
tuje się przejaśnienie odpowiadające (bezpośrednio
widocznemu) odcinkowi kanału kręgowego. Od
blaszki łuku ku górze ponad jego nasadą można
zauważyć górny wyrostek stawowy. Z dolnej kra-
wędzi blaszki w dół w kierunku nasady niżej po-
łożonego kręgu wyrasta długi dolny wyrostek sta-
wowy. Szpara stawowa rzutuje się bezpośrednio
nad nasadą i niekiedy w projekcji a-p jest bar-
dzo dobrze widoczna, niekiedy zaś ledwo ją wi-
dać. Dzieje się tak dlatego, że tylny odcinek szpa-
ry stawowej znajduje się mniej lub więcej w pła-
szczyźnie strzałkowej. Im dokładniej leży szpara
stawowa w płaszczyźnie strzałkowej, tym lepiej
jest widoczna, im skośniej przebiega, tym gorzej ją
widać. Dlatego skośna szpara stawowa pomiędzy
L5 a S1 nie jest widoczna, a tylko w przypadku
anomalii. Szpary stawowe L 4 —L 5 także z reguły
nie leżą dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej. U-
ważna obserwacja i odpowiednie doświadczenie po-
66
zwalają prześledzić wszystkie struktury kręgów
lędźwiowych na zdjęciach w zwykłych projekcjach
i tylko rzadko niezbędne są inne dodatkowe pro-
jekcje zdjęć (ryc. XII w dodatku).
W projekcji bocznej widać z tyłu trzonu szero-
kie nasady łuków, a z nich ku górze i ku tyło-
wi wyrastające wyrostki stawów. Przeważnie u-
daje się określić przebieg szpary stawowej, cho-
ciaż jej obraz nie bywa tak wyraźny, jak w pro-
jekcji przedniotylnej. Długa oś otworu międzykrę-
gowego w odcinku lędźwiowym przebiega dokład-
nie w płaszczyźnie czołowej, dlatego w projekcji
bocznej jest on ortoradialny. Wyrostki stawowe
górne i dolne są połączone cieśnią, łatwą do od-
szukania. Wyrostek poprzeczny zawsze dobrze wi-
doczny na zdjęciach przedniotylnych rzutuje się
tutaj tylko jako cień poprzez wyrostki stawowe.
Blaszka łuku jest przykryta cieniem wyrostków
stawowych, ku tyłowi widzimy tylko wysoki wy-
rostek kolczysty (ryc. XIII w dodatku).
Szczególne zadania, a także kształt ma kręg L5.
Tworzy on przejście od bardzo ruchomego lędź-
wiowego odcinka kręgosłupa do stabilnej podsta-
wy, tj. kości krzyżowej i miednicy. Dlatego też u-
podabnia się kształtem do górnej powierzchni koś-
ci krzyżowej, jego trzon przyjmuje w zdjęciu bocz-
nym kształt trapezowaty. W projekcji przedniotyl-
nej wyrostki poprzeczne bywają grubsze i przy-
pominają niekiedy części boczne kości krzyżowej.
Nasady łuków są mniej wyraźnie widoczne. Zwra-
ca uwagę węższy zazwyczaj kanał międzykręgowy
między L5 a S1 w porównaniu z pozostałymi odcin-
kami lędźwiowymi. Jest to spowodowane grubą
nasadą łuku L5. Ze względu na zagięcie lordotycz-
ne, osiągające tutaj swój wierzchołek, kręg L 5
jest jak gdyby zawieszony na skośnej płaszczyź-
nie. Dlatego ustawienie szpary stawowej stawów
lędźwiowo-krzyżowych w płaszczyźnie czołowej sta-
nowi pewnego rodzaju zabezpieczenie przed zsu-
nięciem się kręgosłupa w odcinku lędźwiowym w
kierunku do przodu. Jeszcze większe znaczenie ma
zabezpieczenie więzadłowe tego kręgu na tylnej
części grzebienia kości biodrowej za pomocą wię-
zadła biodrowo-lędźwiowego (ligamentum iliolum-
bale). Więzadło to nie tylko zabezpiecza kręgi L5,
a także L4 przed zsuwaniem się, ale i umożliwia
działanie buforowe tych kręgów pomiędzy odcin-
kiem lędźwiowym kręgosłupa a miednicą. Przenosi
bezpośrednio ruch z kości biodrowych na L4, a
zwłaszcza na L5. W ten sposób tłumi i koryguje
ruch przenoszony z kości krzyżowej.
Anomalie rozwojowe opisano w rozdziale doty-
czącym typów miednicy. Warto jeszcze wspomnieć,
że niekiedy obserwuje się staw rzekomy pomiędzy
silniej rozwiniętymi częściami bocznymi L5 a S1,
co może stanowić przyczynę bólów.
Niekiedy trudno rozstrzygnąć, czy na zdjęciu ma-
my do czynienia z lumbalizacją S1 czy z sakrali-
zacją L5. Trudność taka występuje szczególnie wte-
dy, kiedy jest 6 kręgów lędźwiowych, i trzeba zde-
cydować, czy ostatni kręg jest szóstym lędźwio-
wym, czy też lumbalizowanym pierwszym krzyżo-
wym. Nie chodzi tutaj o problem czysto akademi-
cki, ponieważ przy zabiegach neurochirurgicznych
powinno się dokładnie wiedzieć, jakiego korzenia
nerwowego należy szukać. Przy zmienności krę-
gosłupa musimy się oczywiście liczyć z nieprawi-
dłowościami także w przejściu krzyżowo-guzicz-
nym, nie można również polegać na pewno na obli-
czeniu kręgów krzyżowych (jeśli jest to możliwe).
Przejściowy bywa często także pierwszy z sześciu
kręgów lędźwiowych (tzn. może mieć żebro szcząt-
kowe). Wtedy znowu są wątpliwości, czy chodzi
tutaj o szczątkowe żebro Th 12 czy L1. Jeżeli przy-
jąć, że linia łącząca najwyższe punkty grzebieni
kości biodrowych przechodzi „zwykle" przez krą-
żek międzykręgowy L4—L5, to właśnie w przypad-
kach anomalii jest to bardzo pomocne. Jednak przy
długiej kości krzyżowej przedostatni krążek mię-
dzykręgowy może leżeć powyżej wspomnianej li-
nii, zaś przy krótkiej kości krzyżowej niekiedy na-
wet o połowę trzonu kręgowego niżej. Stąd niekie-
dy nie pozostaje nic innego niż wykonanie zdję-
cia całego kręgosłupa w odcinku piersiowym lub
co najmniej do C7 w celu dokładnego i pewnego
wyliczenia ostatniego kręgu.
Jak już wspomniano, ocena lordozy lędźwiowej,
wysokości i kształtu ostatniego krążka międzykrę-
gowego jest zawsze uzależniona od typu miednicy.
Anomalie obserwujemy najczęściej w okolicy przej-
ścia lędźwiowo-krzyżowego. Należy też zwrócić u-
wagę na niektóre inne anomalie, jak np. tzw. wą-
ski kanał kręgowy. Krótkie i grube nasady łuków
widoczne w projekcji bocznej, a także wąskie o-
twory międzykręgowe w płaszczyźnie strzałkowej,
są objawami wąskiego kanału kręgowego. Anoma-
lia ta ma wielce niekorzystny wpływ przy ucisku
na korzenie nerwowe. Nierzadko towarzyszy jej
inna anomalia w postaci niezwykle wysokich wy-
rostków kolczystych i tarcia wyrostków o siebie
(zespół Baastrupa) mimo braku zwiększonej lor-
dozy.
Najczęściej przyczyną zespołu Baastrupa jest nad-
mierna lordoza, powodująca nachodzenie na siebie
wyrostków kolczystych i powstawanie między ni-
mi stawów rzekomych. Częste odmiany morfolo-
giczne nie są przedmiotem tej książki. Właściwym
tematem są zaburzenia czynności ruchowej.
3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa
Dla umożliwienia oceny zdjęć rentgenowskich
z czynnościowego punktu widzenia muszą być speł-
nione następujące warunki:
a) zdjęcie musi być wykonane w pozycji stojącej,
b) zdjęcie musi obejmować równocześnie całą
miednicę łącznie ze stawami biodrowymi i spoje-
niem łonowym,
c) w projekcji bocznej widoczna musi być kość
krzyżowa 1 stawy biodrowe; dlatego format zdjęć
powinien wynosić 30 X 40 cm, a odległość głowi-
1
cy aparatu do kasety więcej niż 1 / 2 metra.
Jest bezsensowne oceniać skoliozy kręgosłupa
w odcinku lędźwiowym bez znajomości ustawie-
nia miednicy, czy też określać lordozy lub kifozy
na zdjęciu w pozycji leżącej, jeśli nie wiadomo,
czy i w jakim stopniu chory zgiął kończyny dol-
ne w stawach biodrowych.
W projekcji przedniotylnej można rozpoznać ro-
tację dwu kręgów względem siebie, którą rozpo-
znaje się na podstawie względnego przesunięcia
wyrostka kolczystego i wyrostków stawowych w
jednym przeciwnym do rotacji kierunku. Dopro-
wadza to do perspektywicznego zniekształcenia ca-
łego łuku, po stronie rotacji nasada łuku jest szer-
sza, szpara stawowa jest lepiej widoczna, a wyro-
stek poprzeczny jest krótszy i nieco węższy.
Niekiedy obserwuje się nagłą, schodkowatą zmia-
nę osi wyrostków kolczystych. Samego przesunię-
cia wyrostków kolczystych nie wolno w żadnym
razie uznać za objaw rotacji. Jeśli brak innych
oznak rotacji, szczególnie współistniejącej asyme-
trii nasad łuków, jest to skutkiem zwykłej asy-
metrii, a nie rotacji dwóch kręgów względem sie-
bie (ryc. XIV w dodatku).
Dalszym objawem jest jednostronne zwężenie
krążka międzykręgowego, czyli ograniczona sko-
lioza powstająca pomiędzy dwoma kręgami. W ta-
kich przypadkach po stronie zwężenia krążka
stwierdzamy przesunięcie się powierzchni stawo-
wych względem siebie, górny wyrostek stawowy
kręgu położonego niżej może dojść do wysokości
wyrostka poprzecznego górnego kręgu (wyrostki
stawowe schodzą się). Po stronie przeciwnej od-
wrotnie — górny wyrostek stawowy obniża się
nawet poniżej poziomu krążka międzykręgowego
(wyrostki stawowe rozchodzą się).
Przesunięcia wyłącznie w kierunku bocznym spo-
tykamy w skoliozach nieskompensowanych (Dreh-
gleiten wg Mullera), które jednak nie są przed-
miotem leczenia manipulacyjnego.
W projekcji bocznej interesuje nas zablokowane
ustawienie dwóch kręgów. W takim miejscu zosta-
je naruszona regularność wygięcia lordozy lędź-
wiowej, a nawet może dojść do kifotycznego zgię-
cia kątowego.
Odróżnia się (wg Jirouta) przednie lub tylne
zwężenie i nadmierne poszerzenie krążka między-
kręgowego przednie lub tylne.
Oprócz tego nierzadko spotykamy niewielkie
przesunięcia ku przodowi lub ku tyłowi, które mo-
67
 gą wskazywać na rozluźnienie aparatu więzadło-
wego. Należy przy tym pamiętać, że w razie nie-
równości powierzchni obu kręgów, albo też błędu
projekcyjnego przy rotacji, mogą występować myl-
ne przesunięcia na zdjęciach. Większe przesunię-
cia kręgu górnego do przodu wymagają różnico-
wania kręgozmyku prawdziwego z rzekomym
(Junghanns). Wprawdzie kręgozmyk nie stanowi
przedmiotu leczenia manipulacyjnego, jednak na-
leży umieć go rozpoznać.
W kręgozmyku prawdziwym jest przesunięcie
wyżej położonego kręgu ku przodowi względem
niżej położonego, przy czym dochodzi do przerwa-
nia ciągłości łuku w obrębie cieśni łuku. W tej
okolicy widać linię lub strefę przejaśnienia. Trzon
kręgowy razem z nasadami łuków i górnymi wy-
rostkami stawowymi przesuwa się ku przodowi,
podczas gdy tylna część łuku (dolne wyrostki sta-
wowe, blaszki łuków i wyrostek kolczysty) nie
zmienia położenia. Widać też (a nawet można wy-
macać u chorego) przesunięcie do przodu wyrost-
ka kolczystego o jeden segment wyżej od obsu-
niętego kręgu. W kręgozmyku rzekomym nie
stwierdza się linijnego przejaśnienia cieśni. Cieśń
przebiega bardziej skośnie — mniej stromo — i mo-
że być nieco przedłużona. Występuje przesunięcie
wyrostka kolczystego w tym samym segmencie, co
przesunięty trzon kręgowy. Pseudospondylolisteza
nie może osiągać takiego stopnia, jak prawdziwy
kręgozmyk; gdzie w krańcowych przypadkach krąg
może zsunąć się przed kręgiem niżej położonym,
aż do miednicy mniejszej. Szerokość krążków mię-
dzykręgowych możemy najlepiej ocenić na zdję-
ciach bocznych. Ale zmiany czynnościowe zdra-
dzają nam także uszkodzenia krążków. Każde więk-
sze przesunięcie oznacza uszkodzenie mocnego
pierścienia włóknistego.
Dla oceny wysokości krążków międzykręgowych
najlepiej jest posługiwać się projekcją boczną, ale
jeśli obniżenie nie jest symetryczne, lecz asyme-
tryczne, to należy sprawdzić w projekcji AP, któ-
ra strona jest bardziej obniżona. Jest to szczegól-
nie ważne w przejściu lędźwiowo-krzyżowym, po-
nieważ jednostronne obniżenie krążka L5—S1 jest
bardzo częstą przyczyną skośnej podstawy kręgo-
słupa ze wszystkimi następstwami tego dla sta-
tyki. Rozpoznanie polega na ocenie przebiegu dol-
nej krawędzi trzonu L5, rzutującej się w kształcie
kołnierza na kość krzyżową na wysokości S1. Przy
bardzo zmiennej wysokości krążka L5—S1 wymie-
nione jednostronne obniżenie może być jedynym
objawem uszkodzenia krążka (ryc. XV w dodatku).
3.3.3. Badania czynnościowe
Niekiedy obraz radiologiczny w pozycji stojącej
może nie wykazywać zmian czynnościowych, a mo-
68
gą one ujawnić się specjalną techniką badań czyn-
nościowych, tj. badania kręgosłupa w skłonie do
przodu, w skłonie do tyłu i przy skłonach do bo-
ków. W zasadzie obserwuje się objawy zmniej-
szonej lub zwiększonej ruchomości. Objawem
zmniejszonej ruchomości jest blok, gdyż uszkodzo-
ny segment nie bierze udziału w płynnym ruchu.
Objawem zwiększonej ruchomości są przesunięcia
kręgów względem siebie ku przodowi lub ku ty-
łowi. W wieku dojrzałym normalnie nie spostrze-
ga się w okolicy lędźwiowej zauważalnego przesu-
nięcia przy skłonie w przód i w tył, widuje się
go tylko u dzieci (Jirout), lecz wtedy bywa ono
płynne i równomierne we wszystkich segmentach.
Objawami zwiększonej ruchomości jest zwiększe-
nie tylnego rozwarcia lub przedniego zwarcia krąż-
ka międzykręgowego przy skłonie w przód albo
zwiększenie przedniego rozwarcia lub tylnego zwar-
cia przy skłonie w tył. Powyższe objawy mogą
kombinować się z przesunięciami kręgów.
Oznaką nadmiernej ruchomości może być rów-
nież nadmierne zgięcie kątowe. W segmencie lędź-
wiowo-krzyżowym obserwuje się — zamiast prze-
sunięcia ku przodowi przy skłonie w przód i prze-
sunięcia ku tyłowi przy skłonie w tył — zachowa-
nie paradoksalne, tj. przesunięcie ku tyłowi przy
skłonie w przód i ku przodowi przy skłonie w tył
(Jirout). Przy skłonach stwierdza się asymetrię w
określonych segmentach polegającą na tym, że
skłon w prawo nie odpowiada zakresowi skłonu
w lewo. Zwłaszcza skłon zostaje zahamowany w o-
kreślonym segmencie ruchowym, a w tym miejscu
zamiast skłonu pojawia się tylko rotacja. W nor-
malnych warunkach rotacja bywa zawsze propor-
cjonalna do skłonu, lecz w tym przypadku stosu-
nek pomiędzy skłonem a rotacją jest zaburzony,
podobnie jak w skoliozach „paradoksalnych".
3.4. KRĘGOSŁUP W ODCINKU PIERSIOWYM
3.4.1. Anatomia czynnościowa
Kręgosłup w odcinku piersiowym (ryc. XVI, XVII
w dodatku) reprezentuje najdłuższy i zarazem naj-
mniej ruchliwy odcinek kręgosłupa. Głównym po-
wodem ograniczenia ruchomości nie jest tutaj u-
kształtowanie stawów samego odcinka piersiowe-
go, lecz połączenie przez stawy żebrowo-kręgowe
i żebrowopoprzeczne z klatką piersiową, które przez
żebra ogranicza ruchy kręgów względem siebie.
Niewielka grubość krążków międzykręgowych tak-
że świadczy o mniejszej ruchomości, chociaż po-
zwalałaby na większą, gdyby żebra klatki piersio-
wej nie ograniczały ruchomości. Stawy są usta-
wione w obwodzie koła, którego środek leży przed
trzonami kręgowymi, przy czym powierzchnie sta-
wowe są ustawione prawie pionowo. Taki układ
umożliwiałby dużą rotację kręgosłupa w odcinku
piersiowym, jednak jest ona ograniczona przez żeb-
ra i krążki międzykręgowe. Skłony w bok i w
przód są też przede wszystkim ograniczone przez
klatkę piersiową. Natomiast skłon w tył ograni-
czony jest w wyniku dachówkowatego ułożenia
stawów i wyrostków kolczystych. Skłon w przód
jest dodatkowo ograniczony przez więzadła mię-
dzykolcowe i nadkolcowe.
Należy podkreślić, że mimo to rotacja tułowia
odbywa się przeważnie w odcinku piersiowym,
zwłaszcza w jego dolnej części, gdyż wolne żebra
w niewielkim stopniu hamują rotację. Powyżej
siódmego kręgu piersiowego żebra stają się coraz
krótsze i grubsze. Dlatego stopniowo ruchomość
rotacji kręgosłupa i skłonu bocznego w tej części
kręgosłupa jest coraz mniejsza z wyjątkiem skło-
nu w przód i w tył.
Otwory międzykręgowe są skierowane lekko
skośnie ku przodowi, są bardzo szerokie w odnie-
sieniu do cienkich korzeni nerwowych. Nasady łu-
ków są wyraźnie mniej masywne niż w okolicy
lędźwiowej. Wyrostki kolczyste są skierowane ku
dołowi, szczególnie jest to widoczne w środkowym
odcinku piersiowym kręgosłupa. Osobliwością tego
odcinka jest połączenie kręgów z żebrami.
Po tej charakterystyce ogólnej trzeba zająć się
bliżej niektórymi odcinkami piersiowymi kręgosłu-
pa. Na początek będzie to przejście piersiowo-
-lędźwiowe, w którego skład wchodzi zwykle jeden
kręg — Th12. Jego górna powierzchnia i układ sta-
wów odpowiadają pozostałym kręgom piersiowym,
podczas gdy dolna powierzchnia i dolne wyrostki
stawowe odpowiadają układowi lędźwiowego od-
cinka kręgosłupa. Jeśli to przejście odbywa się na-
wet na dwóch kręgach — (tutaj bardzo często są
odmiany głowowe i ogonowe), to i tak jest za-
pewne przyczyną węzłowej pozycji kręgu Th12 przy
ruchach. Dlatego w tym miejscu zazwyczaj, jak
już była mowa, skolioza piersiowa przechodzi w
przeciwstronną lędźwiową (patrz str. 38). Frejka
i Schede podkreślają znaczenie okolicy przejścia
piersiowo-lędźwiowego dla powstawania skolioz
krzywiczych. Wierzchołek tych skolioz jest na
poziomie Th12 i L1 i w nich ci autorzy widzą za-
lążek skolioz w późniejszym życiu.
Następnym miejscem przejściowym, a więc i czę-
sto zaburzeń czynnościowych, jest okolica Th4—Th5.
Z czynnościowego punktu widzenia tutaj kończy
się odcinek szyjny kręgosłupa. Podczas wykonywa-
nia skłonu głowy ku przodowi ruch zaczyna się
nie na poziomie C7, lecz na wysokości Th4 lub Th3.
Przy ruchach rotacji i w skłonach głowy w po-
zycji wyprostowanej udział bierze najwyższy od-
cinek piersiowy kręgosłupa. Przejście szyjno-pier-
siowe jest zlokalizowane w C7, a nie w Th1. Ten
ostatni więc nie jest kręgiem przejściowym. Kręg
C7 jest zarazem przejściem od najbardziej do naj-
mniej ruchomego odcinka kręgosłupa, przy czym
najwyższy odcinek piersiowy kręgosłupa odgrywa
rolę zderzaka, co tłumaczy dużą częstość urazów
w tym miejscu.
W miejscach przejściowych są częste rozwojowe
anomalie. Obserwuje się szczątkowe żebra Th12
(odmiana głowowa), a także szczątkowe żebra L1
(odmiana ogonowa). Zmienia się tym sposobem
miejsce i nagłość przejścia piersiowo-lędźwiowego.
W okolicy przejścia szyjno-piersiowego zwraca u-
wagę dość częste występowanie żeber szyjnych lub
kręgu C7 z olbrzymimi wyrostkami poprzecznymi
(odmiana głowowa). Szczątkowe żebro Th1 lub szyj-
ny kręg 8 stanowią niezwykłą rzadkość, opisaną
w piśmiennictwie zaledwie kilka razy.
Połączenie żeber z kręgami stawami głów że-
browych i żebrowopoprzecznymi umożliwia rucho-
mość żeber, polegającą na unoszeniu i obniżaniu
ich zarówno ku bokom, jak i ku przodowi oraz
ku tyłowi. Głowa żebra jest połączona stawem
z trzonem kręgowym, odpowiadającym mu kolej-
nym numerem oraz z wyżej położonym trzonem
sąsiednim, a wierzchołek głowy przylega do krąż-
ka międzykręgowego. Na przykład żebro 3 łączy
się stawami z trzonami Th2 i Th3 i połączone jest
z krążkiem międzykręgowym Th2—Th3. Wyjątka-
mi są żebro 1 łączące się wyłącznie z trzonem Th1,
a także ostatnie żebra „wolne".
Żebra poruszają się dookoła osi przebiegającej
przez szyjkę żebrową, czyli biegnącej od głowy ku
stawowi żebrowopoprzecznemu. W górnej części
piersiowego odcinka kręgosłupa oś ta leży pozio-
mo i dlatego górne żebra unoszą się i opadają na
podobieństwo uchwytu wiadra oraz wywołują ruch
mostka przypominający ruch dźwigni pompy. W
dolnej części piersiowego odcinka wspomniana oś
przebiega skośnie i powoduje ruch odpowiadający
ruchowi machania skrzydeł.
Opisane dane anatomiczne wg Waltera świadczą
o możliwości powstania nadmiernej ruchomości
i wtórnych zaburzeń w stawach żebrowo-kręgo-
wych w przypadku zwyrodnienia krążka między-
kręgowego.
3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich
Zdjęcie rentgenowskie sumacyjne nie daje tak do-
brego wglądu w struktury kręgosłupa, jak w od-
cinku lędźwiowym. W projekcji przednio-tylnej
zawsze wyraźnie widać obrysy trzonu kręgowego,
nasady i wyrostki kolczyste. Nie możemy tylko
widzieć szpar stawowych, gdyż leżą one w płasz-
czyźnie czołowej. Nie można również dokładnie o-
cenić cieni blaszek łuków i wyrostków stawo-
wych. Ze względu na swój skośny przebieg wy-
69
rostki kolczyste w okolicy Th4—-Th10 rzutują się
o jeden segment niżej niż trzony kręgowe nale-
żące do nich. Na przykład wyrostek kolczysty Th 7
widujemy na wysokości trzonu Th 8 .
Swoistą cechą kręgosłupa w odcinku piersiowym
jest oczywiście istnienie połączenia żebrowo-krę-
gowego. Głowa żebra jest ściśle spojona z krąż-
kiem, a od boku szyjka i guzek żebra są przy-
kryte wyrostkiem poprzecznym. Szpara stawów
żebrowo-poprzecznych nie jest zazwyczaj widocz-
na, ponieważ na ogół przebiega stromo od tyłu
i góry ku przodowi i dołowi. Niekiedy jednak,
zwłaszcza w odcinku dolnym, przebiega bardziej
poziomo i wtedy można ją łatwo zauważyć.
Pierwsze żebro jest połączone stawem tylko
z kręgiem Th 1 , drugie do dziesiątego z trzonami
dwu sąsiednich kręgów, tak że środek głowy jest
połączony z krążkiem międzykręgowym. Pozostałe
dwa (wolne) żebra tworzą stawy tylko z hipopla-
stycznymi wyrostkami poprzecznymi. Jak wiado-
mo, za pomocą zwykłej techniki rentgenowskiej
mostek jest bardzo źle widoczny, a stawy obojczy-
kowo-mostkowe można dostrzec tylko, przy staran-
nym przeglądaniu zdjęć. Stawów mostkowo-żebro-
wych przeważnie nie widać.
Na zdjęciu bocznym przejrzystość elementów
kostnych jest również mniejsza niż w odcinku lędź-
wiowym. Trzony i krążki są częściowo przesłonię-
te przez żebra, a więc ich struktury są mniej wy-
raźne. To nakładanie się cieni stanowi jeszcze więk-
szą przeszkodę w obrębie łuków. Nasady łuków
widać dobrze tylko na bardzo dokładnie celowa-
nych zdjęciach. Otwory międzykręgowe przebiega-
ją w nachyleniu ok. 15° do płaszczyzny czołowej
ku stronie bocznej i ku przodowi. Jednak nawet
Ryc. 14. Schemat rotacji w piersiowym odcinku krę-
gosłupa.
70
na dokładnie centrowanych zdjęciach są znacznie
zniekształcone, a przysłonięcie cieniami klatki pier-
siowej sprawia większe trudności w rozpoznaniu.
Jeśli otwór międzykręgowy jest dobrze uchwyco-
ny na zdjęciu, to można zobaczyć szparę stawową
i wyrostki stawowe. Blaszki łuków i wyrostki kol-
czyste są często przykryte łukami żebrowymi. Po-
wyższe uwagi odnoszą się na ogół do okolicy po-
niżej Th3. Najwyższa część piersiowego odcinka
kręgosłupa jest tak przysłonięta obręczą barko-
wą, że należy posługiwać się inną techniką zdjęć,
która dla diagnostyki czynnościowej kręgosłupa nie
ma istotnego znaczenia.
Wyliczenie kręgów na zdjęciach bocznych może
sprawić kłopoty, bowiem Th1 jest niewidoczny, nie
zawsze zdjęcie obejmuje Th 12 , a ponadto ten kręg
nie zawsze można dokładnie określić, gdyż ostat-
nie żebro może być szczątkowe. Do pewnego stop-
nia można posłużyć się odszukaniem dolnego kąta
łopatki, który często znajduje się na poziomie Th 7 .
Rozwidlenie tchawicy bywa widoczne na wyso-
kości Th 5 , a łuk aorty na wysokości Th4. Wierzcho-
łek przepony rzutuje się na poziomie Th 9 —Th 1 0 .
Dla diagnostyki zaburzeń czynnościowych waż
niejsza jest projekcja przednio-tylna. Tutaj naj
częściej obserwuje się izolowane rotacje kręgów
lub rotacje jednego piersiowego odcinka kręgo-
słupa względem drugiego, na podstawie odchyle-
nia od linii środkowej wyrostków kolczystych, przy
czym musi ono odpowiadać zniekształceniu per-
spektywicznemu nasad łuków (rzutujących się o
jeden segment wyżej). Po stronie rotacji nasada
rozszerza się i oddala od brzegu trzonu, po stro-
nie przeciwnej zwęża się i przybliża do brzegu
trzonu kręgu.
Rotacja jest często połączona z ograniczonymi
niewielkimi skoliozami, które, jak już wyjaśnio-
no, są w odcinku piersiowym Lovett-pozytywne.
Zaburzenia czynnościowe zdarzają się przeważnie
w miejscach, w których te skoliozy i rotacje za-
czynają się, osiągają szczyt i kończą się lub prze-
chodzą w skrzywienie kompensacyjne w kierun-
ku przeciwnym.
Zaburzenia czynnościowe zdarzają się także w
miejscu zmiany osi wyrostka kolczystego, a wte-
dy w określonym punkcie widać uskok w szere-
gu wyrostków. W takich miejscach obserwuje się
zwykle również odpowiadające mu przerysowanie
nasad łuków (ryc. XVII w dodatku).
Gutzeit zwrócił uwagę na izolowaną skoliozę
pomiędzy dwoma kręgami i oznaczył ją jako „stum-
pfwinklige Abknickung" — zgięcie pod tępym ką-
tem.
Należy podkreślić, że asymetria wyrostków oś-
cistych, a nawet zwykła asymetria nasad łuków
są bardzo częste w piersiowym odcinku kręgosłu-
pa i dlatego rozpoznanie rotacji należy stawiać
 bardzo ostrożnie, zawsze na podstawie więcej niż
jednego tylko objawu wyrostków kolczystych (ryc.
14 i XVII w dodatku). Radiologiczne rozpoznanie
nieprawidłowego (rotacyjnego) ustawienia nie o-
znacza jeszcze istnienia klinicznego zaburzenia
czynnościowego. W projekcji bocznej zaburzenia
czynnościowe piersiowego odcinka kręgosłupa prze-
jawiają się w małym stopniu. Obserwuje się oczy-
wiście zwiększenie kifozy lub odwrotnie spłasz-
czenia jej, ale nie widzi się przesunięcia ku przo-
dowi lub ku tyłowi, tak często spotykanego w o-
kolicy szyjnej i lędźwiowej. Jeśli w ogóle widać
kifozę kątową, to nie jest ona następstwem bloku
czynnościowego ani tylnego rozwarcia krążka mię-
dzykręgowego, itp., lecz klinowego zniekształcenia
kręgów. Deformacje takie są bardzo częste i w
większości przypadków nie są oznaką stanu po-
urazowego ani procesu zapalnego. Najczęściej są
następstwem młodzieńczej martwicy aseptycznej
(Scheuermann), rzeczywiście niezwykle często spo-
tykanej w postaciach subklinicznych, o lekkim
przebiegu. Zdarzają się także zmiany zwyrodnie-
niowe krążków międzykręgowych, ale niezbyt czę-
sto. Spłaszczenie kifozy piersiowej obejmujące nie-
dużą rozpiętość kilku segmentów może być u mło-
dych osób wczesnym objawem guza kanału krę-
gowego (Jirout).
W zaburzeniach czynnościowych żeber niekiedy
można obserwować nieprawidłowe odległości prze-
strzeni międzyżebrowych, ograniczone często jed-
nostronnie.
3.5. KRĘGOSŁUP W ODCINKU SZYJNYM
3.5.1. Anatomia czynnościowa
Odcinek szyjny jest (ryc. XVIII i XIX w dodat-
ku) najbardziej ruchomą i wrażliwą częścią krę-
gosłupa. Równocześnie jest najwdzięczniejszym o-
biektem leczenia manualnego, a zarazem wymaga-
jącym znacznej ostrożności. Przedmiotem tego roz-
działu jest tylko odcinek C 3 —C 7 . Przejście głowo-
wo-szyjne będzie przedmiotem osobnego rozdziału.
W wyższych segmentach kręgosłupa, jeszcze więk-
szego znaczenia nabiera radiologiczna diagnostyka
czynnościowa.
Zasadniczą właściwością kręgosłupa w odcinku
szyjnym z punktu widzenia anatomii są wyrostki
haczykowate z tzw. stawami unkowertebralnymi
lub Luschki. Właściwie są to listwy kostne znaj-
dujące się po bokach górnej powierzchni trzonów
kręgowych. Górnej powierzchni każdego kręgu na-
dają one kształt ku górze wklęsły. Z tego względu
krążek międzykręgowy zwęża się najbardziej w
częściach bocznych. Wymienione boczne listwowe
ograniczenia nadają kręgosłupowi szyjnemu nie-
zbędną stabilność przy skłonach na boki i są wraz
ze stawami prowadnicami dla ruchu wokół osi
poprzecznej, przy skłonach ku przodowi i ku ty-
łowi.
Nietrudno wyobrazić sobie, że wskutek zmian
zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego i je-
go obniżenia dochodzi do bezpośredniego zetknię-
cia się wyrostków haczykowatych z dolną, bocz-
ną krawędzią kręgu wyżej położonego. W ten spo-
sób powstają neoartrozy unkowertebralne (stawy
rzekome Luschki), które m.in. powodują zwężenie
otworów międzykręgowych i przez to mogą wpły-
wać na korzenie nerwowe oraz tętnice kręgowe.
Jak wykazał Duus, nie dochodzi przy tym zwykle
do ucisku bezpośredniego, gdyż tworząca się tkan-
ka kostna modeluje się podług części miękkich.
Nie dochodzi także do zwężenia, ale raczej do
zmiany kształtu kanału międzykręgowego. Powsta-
je więc, jak to określa Duus, nie bezwzględny, lecz
tylko względny niedobór przestrzeni. Dopiero kie-
dy dołączają się jeszcze inne czynniki szkodliwe,
na przykład zaburzenia czynności ruchowej, wtór-
ny obrzęk itp., wtedy względny niedobór prze-
strzeni otworu zmienia się w bezwzględny, a więc
może nastąpić ucisk korzenia nerwowego i/lub tęt-
nicy.
Następną istotną cechą kręgosłupa w odcinku
szyjnym jest obecność tętnic kręgowych, naczyń
krwionośnych, mających wyjątkowy charakter ze
względu na swój ścisły kontakt ze strukturami
kostnymi kręgosłupa i ze względu na swe znacze-
nie, polegające na zaopatrywaniu w krew nie-
zbędnych dla życia ośrodków rdzenia i pnia mózgu.
Tętnice te stykają się z elementami najbardziej ru-
chomymi i najwrażliwszym!, czyli ze stawami mię-
dzykręgowymi i unkowertebralnymi.
Powierzchnie stawowe stawów międzykręgowych
kręgosłupa w odcinku szyjnym różnią się od sta-
wów innych odcinków kręgosłupa przede wszy-
stkim swym przebiegiem. Ustawione są one skoś-
nie od góry i przodu ku tyłowi i dołowi. W kie-
runku bocznobocznym ustawione są prawie równo-
legle w płaszczyźnie czołowej. Dlatego z wyjątkiem
stawu C 2 —C 3 szpary stawowe są dobrze widoczne
na zdjęciach bocznych, a na zdjęciach technicznie
dobrych (nie skręconych) doskonale rzutują się na
siebie i przez to powstaje wrażenie pojedynczych
stawów. Jednak niektórzy autorzy dowodzą, że sta-
wy są jakby ustawione na obwodzie okręgu o wiel-
kim promieniu, którego środek znajduje się przed
kręgosłupem (Illi), inni znowu twierdzą, że śro-
dek tego kręgu znajduje się ku tyłowi od kręgo-
słupa. Oglądając kręgi szyjne w zakładzie anatomii
przekonałem się, że powierzchnie stawowe w rze-
czywistości są ustawione prawie równolegle, ale
równoległość ta nie jest całkiem doskonała. Nie-
które stawy stoją jakby na obwodzie kręgu ze
71
 środkiem niekiedy znajdującym się przed, a nie- znajduje się w płaszczyźnie czołowej, tak jak się
kiedy za kręgosłupem. Według Meda (1973) w gór- to dzieje przy radiologicznych badaniach czynnoś-
nej, lordotycznej części kręgosłupa w odcinku szyj- ciowych. W normalnym życiu jednak zawsze skło-
nym oś bywa położona z tyłu, w dolnej części nowi głowy w bok towarzyszy jej rotacja.
z przodu. Trzeba podkreślić, że w projekcji bocz-
nej nachylenie stawów może być bardzo różne
u poszczególnych ludzi. Często największe jest w
segmentach C 2 —C 3 (pod kątem około 70°), w po-
zostałych segmentach ruchowych waha się w gra-
nicach kąta 45°, ale może być znacznie mniejsze,
szczególnie kiedy lordoza jest pogłębiona.
Taki układ pozwala na skłony ku przodowi i ku
tyłowi, a także na boki. Następstwem ukośnego
ustawienia szpar stawowych jest przy wyproście
przesunięcie wyżej położonego kręgu ku tyłowi
(względem niższego) oraz przy zgięciu do przodu
— przesunięcie tego kręgu do przodu. Z kombina-
cji tych dwóch przesunięć skierowanych przeciw-
nie po prawej i lewej stronie powstaje rotacja,
do której dochodzi także przy skłonie w bok.
W odróżnieniu od odcinka lędźwiowego w odcin-
ku szyjnym skłon w bok jest mniej ograniczony
w płaszczyźnie stawowej, za to jednak w obrębie
trzonów jest ograniczony przez wyrostki haczyko-
wate Luschki. Jeżeli uwzględnić mechanizm zwią-
zany z ukośnym przebiegiem stawów międzykrę-
gowych, to można przyjąć, że przy skłonie w bok
dochodzi do rotacji kręgu wyżej położonego wzglę-
dem niższego w kierunku skłonu, przy czym ro-
tacja ta sumuje się ku górze i osiąga maksimum na
poziomie C2.
Jakkolwiek niniejsza „teoria sumacyjna" na Ryc. 15. Wpływ zablokowania C2 lub asymetrii wyrost-
pierwszy rzut oka może nie budzić zastrzeżeń, to ka kolczystego C2 na rotację dolnej części szyjnego od-
jednak została podważona pracami Wernego i Ji- cinka kręgosłupa.
routa. Z prac Jirouta wynika, że przy zablokowa-
niu poniżej C 2 (na przykład przy zablokowaniu ro-
tacji w prawo kręgu C4) w czasie skłonu w pra-
Ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym przy
wo wbrew wymienionej teorii sumacyjnej docho-
skłonie w przód i w tył jest najmniejsza między
dzi do rotacji wyżej położonego kręgu obrotowego
C2 a C3, zwiększa się ku dołowi, osiąga swe mak-
(C 2 ). Zatem przy skłonach rotacja kręgów nie su-
simum pomiędzy C5 a C6 i dalej zmniejsza się w
muje się ku górze. Z drugiej strony jeżeli przy
kierunku górnego odcinka piersiowego kręgosłu-
skłonie w bok nie ma rotacji (np. zablokowanego)
pa. W kierunku bocznobocznym osiąga maksimum
kręgu obrotowego lub C 3 , w t e d y nie rotują się
na wysokości C 3 —C 4 i zmniejsza się ku dołowi.
również kręgi szyjne, znajdujące się niżej (ryc. 15)
Otwór międzykręgowy przebiega skośnie w kie-
a więc rotacja kręgów kręgosłupa w odcinku szyj-
runku bocznym i ku przodowi, w stosunku do
nym następuje od góry ku dołowi.
płaszczyzny czołowej pod kątem około 30°. Dlate-
Jirout wykazał jeszcze, że przy anomalii wy- go jest źle widoczny na zdjęciu bocznym. Odpo-
rostka kolczystego, polegającej na jego asymetrycz- wiednio do tego przebiegają nasady łuków, wy-
nym ułożeniu, na przykład ku stronie prawej, wy- kazując zbieżność od boków do trzonów kręgowych.
rostek ten podczas skłonu w prawo mimo rotacji Stąd w odróżnieniu od odcinków piersiowego i lędź-
kręgu nie przekracza linii środkowej lub przekra- wiowego są one słabo widoczne na zdjęciach przed-
cza ją tylko nieznacznie. W tym przypadku nie niotylnych, natomiast na zdjęciach bocznych są
następuje rotacja niżej położonych kręgów (a więc dobrze zacienione w otoczeniu rynienkowatych wy-
C 3 , C4, C 5 itd.). Jak widać więc, rotacja przenosi rostków poprzecznych.
się na niżej położone kręgi przy czystym skłonie Szczególną budowę ma kręg C7, ponieważ jego
w bok przez wyrostki kolczyste. Powyższe odnosi górna część odpowiada innym kręgom szyjnym,
się do czystego skłonu w bok, przy którym głowa ale dolna część już kręgom piersiowym. Przejście
72
od najbardziej do najmniej ruchomej części kręgo-
słupa w odniesieniu do skłonu w bok następuje
więc w obrębie tego segmentu. Jak już wspomnie-
liśmy, zdarzają się tutaj często anomalie, ale tyl-
ko jako warianty kranialne, nigdy jako kaudalne.
Są to olbrzymie wyrostki poprzeczne C7, często ze
szczątkowymi, niekiedy nawet z dobrze rozwinię-
tymi żebrami szyjnymi.
W pozostałej części kręgosłupa w odcinku szyj-
nym spotyka się względnie mało anomalii. Niekie-
dy widujemy płaski kręg C6. Dla czynności krę-
gosłupa ma znaczenie anomalia w postaci bloku
zrośniętych dwu kręgów (ryc. XX w dodatku). Zna-
czenie takie polega na spowodowaniu nadmiernej
ruchomości kompensacyjnej w sąsiednim segmen-
cie ruchowym, najczęściej w głowowym.
Rzadką anomalią są żebra szyjne powyżej C7,
widoczne tylko na zdjęciach bocznych, przypomi-
nają wyglądem duże osteofity, mają jednak gład-
kie obrysy, a więc nie są podobne do zmian wy-
twórczych. Ważną anomalią rozwojową jest wąski
kanał kręgowy (ryc. XXI w dodatku). W tym przy-
padku szerokość kanału jest mniejsza niż wymiar
strzałkowy trzonu kręgowego, a cień wyrostków
stawowych w projekcji bocznej przybliża się lub
nawet dochodzi do tylnego brzegu kanału kręgo-
wego.
Okolica C3 i C4 wyróżnia się przez to, że tworzy
przejście do połączenia szyjno-czaszkowego, toteż
przy skłonach w bok (skoliozach) rotuje zazwy-
czaj Lovett-negatywnie razem z C2. W tej okolicy
przyczepia się mięsień dźwigacz łopatki, dlatego
obręcz barkowa jest jakby zawieszona na wyro--
stkach kolczystych C 2 —C 4 .
3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich
Dla uzyskania na zdjęciach rentgenowskich do-
brego wglądu w stosunki anatomiczne kręgosłupa
w odcinku szyjnym należy skierować promień cen-
tralny pod kątem 15° w kierunku głowowym (tech-
nika zdjęć rentgenowskich będzie omówiona w na-
stępnym rozdziale); chodzi o to, aby łuk nie przy-
słaniał trzonu kręgowego. Na zdjęciach rtg widać
wyrostki kolczyste, będące często rozdwojone na
końcu i niekiedy asymetryczne. Dlatego nie moż-
na polegać na badaniu palpacyjnym wyrostków
kolczystych. Z boku górnych krawędzi trzonów
kręgowych są dobrze widoczne wyrostki haczyko-
wate. Poniżej tych wyrostków poprzez krawędzie
trzonów kręgowych rzutują się wąskie cienie na-
sad łuków. Bardziej ku bokom na wysokości krąż-
ków międzykręgowych widać dyskretne, ale wy-
raźne, okrągławe przejaśnienia odpowiadające o-
tworom międzykręgowym. Szpary stawów mię-
dzykręgowych przeważnie nie są widoczne na zdję-
ciach sumacyjnych, ale widać je na tomogramach.
Widzi się je na zdjęciu sumacyjnym, kiedy szpary
przebiegają prawie poziomo (np. niekiedy przy
nadmiernej lordozie) oraz także przy zmianach
zwyrodnieniowych stawów, gdy dochodzi do za-
gęszczenia struktury kostnej w pobliżu powierz-
chni stawowych, wtedy ich cień jest widoczny w
rzucie przedniotylnym. Boczne zarysy kręgosłupa
w odcinku szyjnym tworzą wyrostki poprzeczne.
W projekcji bocznej widoczny jest trzon, któ-
rego część górną i tylną przysłania cień wyrostków
poprzecznych. Na ten cień nakładają się także na-
sady. Przesłonięte przez to górne powierzchnie trzo-
nów wydają się w tylnych częściach nieco mniej
ostro zarysowane. Powierzchnie trzonów górne
i dolne są zwykle wklęsłe i to niekiedy dość znacz-
nie, stąd krawędzie trzonów wydają się ostrzejsze.
jednak nie wolno tego mylić z osteofitami. Zaraz
za trzonami na wysokości krążków międzykręgo-
wych rzutują się otwory międzykręgowe zaledwie
jako wąskie szpary. Tylko na poziomie C 2 —C 3 jest
otwór międzykręgowy lepiej widoczny. Dalej ku
tyłowi znajdują się bardzo wyraźne cienie wy-
rostków stawowych, a pomiędzy nimi szpary sta-
wowe. Za wyrostkami stawowymi rzutują się znacz-
nie mniej wysycone cienie blaszek łuków, które od
tyłu są ograniczone wyraźną linią utworzoną przez
spojenie łuku (podstawa wyrostka kolczystego),
stanowiące równocześnie tylną ścianę kanału krę-
gowego. Szerokość kanału kręgowego mierzy się
więc od tylnej krawędzi trzonu do podstawy wy-
rostka kolczystego (ryc. XXII w dodatku). Szpa-
ra stawowa C 2 —C 3 nie zawsze jest dokładnie wi-
doczna, ponieważ tutaj stawy nie są ustawione
równolegle.
Z całego mnóstwa zmian morfologicznych zwró-
ci się uwagę tylko na niektóre, mające związek
z czynnością. Znane są w okolicy szyjnej stawy
unkowertebralne, mniej — objawy młodzieńczej
martwicy aseptycznej, w postaci (według Frieda)
klinowatych zwężeń trzonów ku przodowi, pła-
skich kręgów mikrospondylii i zwiększenia wklę-
słości powierzchni trzonów kręgowych.
Zmiany zwyrodnieniowe stawów obserwujemy
szczególnie często, gdy powierzchnie stawowe prze-
biegają (prawie) poziomo, czyli przede wszystkim
przy nadmiernej lordozie. Przy takim ułożeniu
stają się one płaszczyznami nośnymi. W celu przy-
stosowania się do tej funkcji ich struktura musi
ulec zagęszczeniu. Gdy szpara stawowa rzutuje się
na tylną część trzonu kręgowego na zdjęciu bocz-
nym (przy kręgu niezrotowanym), jest to objawem
znacznej deformacji górnego wyrostka stawowego,
pociągającego za sobą zwężenie otworu między-
kręgowego. Zwężenie to można uwidocznić w pro-
jekcji skośnej. Niedocenioną często zmianą mor-
fologiczną, która może mieć duże znaczenie z czyn-
nościowego i klinicznego punktu widzenia, jest roz-
73
 bieżność szpar stawowych w jednym segmencie ru-
chowym, czyli brak równoległości przebiegu szpar
stawowych w danym segmencie. W takim przypad-
ku podczas skłonu w przód, a zwłaszcza podczas
skłonu w tył dochodzi do wymuszonej rotacji są-
siednich kręgów. Może to wywołać objawy ze
strony tętnicy kręgowej, przebiegającej przez otwo-
ry międzykręgowe. Dlatego u chorych z zaburze-
niami ze strony tętnic kręgowych należy zwrócić
uwagę na możliwość wymienionej odmiany budo-
wy wyrostków stawowych (ryc. XXIII w dodatku).
W przypadku bloku kręgowego bardzo ważne jest
rozpoznanie, czy jest on całkowity lub czy obecny
jest zwężony (hipoplastyczny krążek międzykrę-
gowy). Jak odróżnia się go od krążka ze zmiana-
mi zwyrodnieniowymi? Przy bloku wrodzonym
stwierdza się zawsze zwężenie kręgu na poziomie
krążka (typowy kształt zblokowanego kręgu —
patrz ryc. XX w dodatku), ponieważ płytki gra-
niczne są także strefą wzrostową kręgu. W bloku
wtórnym w następstwie uszkodzenia krążka (zmia-
ny zwyrodnieniowe, zapalne) dochodzi do zmian
wytwórczych, a więc na odwrót do rozszerzenia
trzonu w sąsiedztwie krążka. Dlatego też wymie-
nione zmiany można odróżnić na pierwszy rzut
oka. Jeszcze łatwiej to stwierdzić, kiedy równoleg-
le ze zmianami krążka występują zrosty w obrębie
łuku kręgowego. Jeśli tylko brak szpary stawowej,
a krążek jest hipoplastyczny, to nie mamy do czy-
nienia z całkowitym blokiem wrodzonym, a jedy-
nie z następstwami choroby reumatycznej przeby-
tej w dzieciństwie.
Zaburzenia czynnościowe położenia kręgów
względem siebie przejawiają się w projekcji przed-
niotylnej przede wszystkim jako skoliozy i rotacje.
Przesunięcie dokładnie w kierunku bocznym widzi
się tylko w pojedynczych przypadkach. Jak już
podkreślano, w odcinku szyjnym kręgosłupa spo-
Ryc. 16. Schemat rotacji w szyjnym odcinku kręgo-
słupa
74
tyka się przeważnie skoliozy Lovett-negatywne,
zwłaszcza w górnej części, w dolnej widać także
Lovett-pozytywne, często indukowane z odcinka
piersiowego.
W okolicy przejścia szyjno-piersiowego, jak wy-
kazał Jirout, przeważają skoliozy w lewo. Jest to
następstwem praworęczności. Mięśnie przyczepia-
jące się po stronie prawej są silniejsze i przecią-
gają na prawą stronę wyrostki kolczyste przejścia
szyjno-piersiowego ( w okolicy, gdzie przyczepia się
obręcz barkowa), a przez to wywołują rotację w
lewo.
Tu także obowiązuje zasada, że skoliozy jako
takiej nie można uważać za zaburzenie czynnoś-
ciowe, ponieważ może ona być zwykłą kompensa-
cją fizjologiczną. W okolicy szyjnej jest to tym
prawdopodobniejsze, że nie można wiedzieć, czy
nie chodzi o przypadkową postawę skoliotyczna,
tj. o skłon w bok.
Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłu-
pa tak i tutaj najczęstszym zaburzeniem położenia
jednego kręgu względem drugiego lub względem
innych jest rotacja. Należy ponownie podkreślić,
że do rozpoznania rotacji nie wystarcza nigdy je-
den tylko objaw, na przykład odchylenie wyrost-
ka kolczystego, lecz trzeba zwrócić uwagę na po-
łożenie nasad łuków. Po stronie rotacji rzutują
się one bardziej przyśrodkowo, po stronie prze-
ciwnej bardziej bocznie, w taki sposób, że po stro-
nie rotacji znajdują się przy przyśrodkowym brze-
gu otworu międzykręgowego, a po stronie przeciw-
nej przy bocznym. Uderzające jest także zniekształ-
cenie perspektywiczne obrysów trzonu kręgu: wy-
rostki haczykowate stają się nieproporcjonalne,
po jednej stronie ostrzejsze, po drugiej bardziej pła-
skie. Zaostrzenie występuje po stronie rotacji,
spłaszczenie po stronie przeciwnej. Zniekształcenie
perspektywiczne nie jest zawsze jednakowe, a to
z tego powodu, że przerysowaniu ulega przednia
część wyrostka haczykowatego, tzn. brzeżne listwy
kręgu, przeciwnie niż część tylna, a na zdjęciu su-
macyjnym może niekiedy przeważać cień tylnej,
niekiedy przedniej części. Przyśrodkowy brzeg o-
tworu międzykręgowego przebiega bardziej stromo
po stronie rotacji, a po stronie przeciwnej bardziej
skośnie i tam też jest lepiej widoczny. Krążek
międzykręgowy bywa po stronie rotacji szerszy,
a trzon kręgu przeciwnie — węższy niż po stronie
przeciwnej (ryc. 16).
W odcinku szyjnym występują zmiany osi wy-
rostków kolczystych, przeważnie razem z innymi
objawami rotacji.
Chociaż bez wystarczających dowodów nie moż-
na uważać skoliozy w większym odcinku kręgosłu-
pa szyjnego za przejaw zaburzenia czynnościowego
lub zablokowania, to jednak za takie zaburzenie
można uznać lokalną skoliozę lub zgięcie kątowe
pomiędzy dwoma lub trzema sąsiednimi kręgami
(oczywiście nie chodzi tu o klinowate zniekształ-
cenie trzonów kręgowych). Stwierdzenie takie ma
wartość szczególnie wtedy, kiedy odpowiada kli-
nicznej blokadzie przy skłonie w stronę skoliozy.
Jak już wspomniano, czyste przesunięcia w bok
są rzadkie.
W projekcji bocznej najlepiej oceniać wielkość
lordozy i jej spłaszczenia z ewentualną kifoza.
Biorąc pod uwagę szerokie indywidualne granice
normy, nie należy przywiązywać do tych objawów
zbyt wielkiego znaczenia zwłaszcza, jeśli nie zna-
my konfiguracji innych odcinków kręgosłupa. Po-
dobnie jak w kręgosłupie lędźwiowym, tak i w
szyjnym zakrzywienia widoczne w projekcji bocz-
nej służą zapewnieniu czynności statycznej. Na
podstawie badań 45 zdrowych osób wykazano (Le-
wit), że przewód słuchowy zewnętrzny na zwykłych
zdjęciach bocznych w pozycji siedzącej znajduje
się zwykle dość dokładnie ponad przednią górną
krawędzią trzonu kręgu C7. Jeśli ten warunek jest
spełniony, to zakrzywienie w płaszczyźnie strzał-
kowej jest z punktu widzenia czynności (statycz-
nej) w granicach normy, niezależnie od tego czy
stwierdza się przy tym postawę lordotyczna, wy-
prostowaną, czy kifotyczną (ryc. XXIV w dodat-
ku).
Wyrazem zaburzenia statycznego jest przede
wszystkim postawa pochylona ku przodowi, któ-
ra występuje głównie przy upośledzeniu czynnoś-
ci mięśni (stereotypów ruchowych), często także
przy utrwalonej (górnej) kifozie piersiowej. W ta-
kim stanie dochodzi z konieczności do hiperlordo-
zy w stawach szczytowo-potylicznych, co pociąga
za sobą nawracające zablokowania (ryc. XXV w do-
datku).
Najwięcej interesują nas zmiany położenia dwóch
sąsiednich kręgów względem siebie, a więc usta-
wienie zablokowane, kifoza lub lordoza kątowa
(według Jirouta przednie rozwarcie lub tylne zwar-
cie krążka międzykręgowe lub na odwrót przednie
zwarcie i tylne rozwarcie krążka). Przy kifozie
kątowej stwierdzamy także, że staw zieje.
Bardzo częste są również przesunięcia (w skło-
nie ku przodowi i ku tyłowi mogą to być, jak
już powiedziano, przesunięcia fizjologiczne). Więk-
sze przesunięcia oznaczają z reguły zmiany zwy-
rodnieniowe krążka, gdyż nie mogą one powstać
bez uszkodzenia pierścienia włóknistego. Rotację
można bez trudu rozpoznać także w projekcji bocz-
nej, opierając się na rozprojektowaniu wyrostków
poprzecznych, szpar stawowych i wyrostków sta-
wowych (ryc. XXVI w dodatku).
W projekcji skośnej (obrócenie chorego o kąt
45° w pozycji siedzącej) widzimy dokładnie otwo-
ry międzykręgowe i ich zwężenia. Ma to doniosłe
znaczenie w zespołach korzeniowych oraz w nie-
wydolności tętnicy kręgowej szczególnie wtedy,
kiedy zwężenie jest następstwem przesunięcia trzo-
nu kręgowego ku tyłowi po jednej stronie. Skrę-
cając pacjenta raz w prawo, raz w lewo o 10° od
projekcji bocznej można uwidocznić kolejno oba
stawy międzykręgowe (według Buetti-Baumla). U-
nikając nakładania się ich na siebie, można porów
nać ich nachylenie.
3.5.3. Badania czynnościowe
Swoistym radiologicznym dowodem zaburzenia
czynności jest badanie czynnościowe. W projekcji
bocznej podobnie, jak w odcinku lędźwiowym roz-
poznaje się ustawienie zblokowane na podstawie
braku ruchomości i kompensacyjnej nadmiernej ru-
chomości w segmencie sąsiednim (głowowym). Nad-
mierna ruchomość przejawia się większym zgięciem
kątowym i/albo przesunięciem ku przodowi lub
ku tyłowi. Niewielkie schodkowate przesunięcie
kręgów względem siebie ku przodowi przy skło-
nie w przód i ku tyłowi, przy skłonie w tył w o-
brębie kręgosłupa w odcinku szyjnym jest zjawi-
skiem fizjologicznym u osób młodszych i u dzieci.
Przesunięcie to jest największe w segmencie C2—
—C3 i u dzieci może w warunkach fizjologicznych
dochodzić do 3 mm (Markuske). Większe przesu-
nięcia są już objawem nadmiernej ruchomości pa-
tologicznej. Jirout i Kraus wykazali za pomocą ki-
nematografii, że przesunięcia takie nie powstają
w sposób płynny, lecz całkiem nagle. Duże przesu-
nięcia ku tyłowi mają znaczenie kliniczne, ponie-
waż przyczyniają się do zwężenia otworów mię-
dzykręgowych, a nawet kanału kręgowego (Pen-
ning).
Przy skłonach w bok obserwuje się rotację w
kierunku skłonu, zmniejszającą się ku dołowi, przy
tym może mieć miejsce ograniczenie tylko rotacji
lub tylko zgięcia w bok. Jak już powiedziano, przy
blokadzie rotacji w określonym segmencie brak
jest rotacji w odcinkach niżej położonych, a przy
asymetrii wyrostków kolczystych brak jest w niż-
szych odcinkach rotacji przy skłonie w bok ku
stronie, w którą odchyla się asymetryczny wyro-
stek kolczysty.
Według Jirouta powyżej C5 częściej zdarza się
ograniczenie rotacji i skłonu ku stronie prawej,
a poniżej C5 skłonu ku stronie lewej, co oczywiś-
cie ma związek z przewagą skolioz lewostronnych
w tej okolicy. Łączy się z tym dalszy objaw, opi-
sany przez Jirouta, nazwany przez niego „skoliozą
utajoną". Polega ona na tym, że przy skłonie ku
stronie prawej rotacja prawostronna, zaczynająca
się od C2, przenosi się aż do środkowej części krę-
gosłupa w odcinku piersiowym, a na poziomie
przejścia szyjno-piersiowego możemy obserwować
nawet rotację w lewo. Przy skłonie ku stronie le-
75
wej rotacja w lewo dosięga zwykle najwyższego
odcinka kręgosłupa piersiowego. Jest to zgodne
z naszym doświadczeniem: jeśli w projekcji AP
stwierdza się rotację w prawo kręgu obrotowego
(lub choćby tylko asymetrię wyrostków kolczy-
stych!), to nawet w postawie neutralnej jest za-
zwyczaj rotacja w prawo zaledwie w obrębie kilku
segmentów w kierunku ogonowym, podczas gdy
przy rotacji kręgu obrotowego w lewo (czyli od-
chylenia wyrostka kolczystego kręgu obrotowego
w prawo) rotację w lewo możemy często prześle-
dzić aż do wysokości przejścia szyjno-piersiowego.
Obok rotacji Jirout opisał także ruch nachylenia
kręgów szyjnych ku przodowi i ku tyłowi w płasz-
szyźnie strzałkowej podczas skłonu w bok. W cza-
sie skłonu w bok powstaje nachylenie przede prze-
de wszystkim kręgu obrotowego ku przodowi, prze-
noszące się w kierunku ogonowym, spowodowano
pociąganiem (heblowym) mięśni podstawy czaszki.
Wskutek pociągania przez więzadło karkowe pow-
staje z kolei nachylenie ku przodowi w przejściu
szyjno-piersiowym, które przenosi się w kierunku
czaszkowym. Więzadła międzykolcowe w odcinku
piersiowym wpływają natomiast na powstawanie
nachylenia ku tyłowi. W następstwie tych różno-
rakich i do pewnego stopnia przeciwdziałających
sobie nawzajem mechanizmów dochodzi do bardzo
urozmaiconego obrazu nachylenia ku przodowi i ku
Ryc. 17. Mechanizm skłonu w bok głowy i kręgosłupa
w odcinku szyjnym wg Jirouta (powstawanie ruchu
podważającego głowy wzglądem odcinka szyjnego krę-
gosłupa).
76
tyłowi, toteż można niekiedy obserwować nara-
stanie nachylenia brzusznego w kierunku czaszko-
wo-ogonowym, innym razem (rzadziej) przewagę
nachylenia grzbietowego. Niekiedy — rzadko i w
przypadkach patologicznych — powstają obrazy
całkiem nieprawidłowe. Nie można tutaj zająć się
szczegółową analizą tych złożonych obrazów.
Jest jednak bardzo istotne, że ten „strzałkowy
składnik" bardzo wrażliwie reaguje na zmiany w
obciążeniu przy skłonie w bok, zmieniając się
z reguły w zależności od tego, czy skłon w bok
wykonuje się w postawie siedzącej czy leżącej,
biernie, czy czynnie. W następstwie manipulacji
zmienia się z reguły, a więc okazuje się najczul-
szym wskaźnikiem efektów leczenia manipulacyj-
nego.
3.6. POŁĄCZENIA GŁOWOWO-SZYJNE
Rentgenowska diagnostyka czynnościowej okolicy
głowowo-szyjnej jest najważniejsza. Zależy to mię-
dzy innymi od tego, że w okolicy stawów szczy-
towo-potylicznych zawodzi palpacja i tylko zdję-
cia rentgenowskie mogą dać dokładny obraz tego,
co dzieje się podczas ruchu. Podczas gdy w całym
kręgosłupie możemy bezpośrednio wymacywać wy-
rostki poprzeczne i stawowe, to tutaj udaje się
wymacywać tylko wyrostki poprzeczne kręgu szczy-
towego. Ze względu na częste anomalie i asyme-
trie w obrębie tych stawów, równie często spoty-
kanych jak w guzicznym odcinku kręgosłupa, nie
można z wyników wymacywania wyciągać żad-
nych wniosków odnośnie do ustawienia stawów
szczytowo-potylicznych i tylko zdjęcie rentgenow-
skie może dać godny zaufania obraz stosunków a-
natomicznych. Znajomość anatomii rentgenowskiej
badań czynnościowych jest więc dla lekarza nie-
zbędna, gdyż musi on mieć możliwość dokładnego
wyobrażenia sobie, co dzieje się w normalnych wa-
runkach, co w przypadku zablokowania oraz w ja-
ki sposób należy przedstawić sobie wyniki mani-
pulacji.
Te tak ważne wnioski możliwe są tylko wtedy,
kiedy zdjęcia kręgosłupa w odcinku szyjnym od-
powiadają określonym, technicznym wymaganiom.
Zdjęcia muszą być doskonale czytelne, a więc w
projekcji przedniotylnej muszą być dobrze widocz-
ne zarysy kości potylicznej, kręgu szczytowego
i obrotowego z otworami tętnic kręgowych. Dalej
niezbędne jest rozpoznanie na zdjęciu zasad skie-
rowania promienia centralnego ze względu na u-
możliwienie porównywalności zdjęć. Ponadto zdję-
cia powinny jak najwierniej utrwalić charakte-
rystyczną postawę badanej osoby. Tym wymaga-
niom odpowiada technika zdjęć według Sandberga,
Ryc. 18. Technika wykonywania zdjęć w szyjnym
odcinku kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej wg
Sandberga. Prowadzenie promienia centralnego.
chiropraktyka ze szkoły Palmera młodszego. Pod-
kreślamy, że powyższa technika jest właściwie nie-
zbędna dla prawidłowej oceny tej okolicy.
3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej
według Sandberga
Zdjęcie wykonuje się w pozycji leżącej. Najpierw
sadza się pacjenta na stole do zdjęć w taki spo-
sób, aby szpara międzypośladkowa znajdowała się
na środku stołu, a obie stopy również po obu stro-
nach linii środkowej stołu. Następnie chory kła-
dzie się na plecach w zwykłym dla niego ułoże-
niu głowy. Aby przekonać się, czy położenie gło-
wy przy pierwszej próbie nie było przypadkowe,
można chorego ponownie posadzić i manewr uło-
żenia głowy powtórzyć. Jeżeli głowa odchyla się
w określony sposób w bok od linii środkowej, to
nie należy poprawiać już tego odchylenia, lecz
przejść do następnego etapu, to jest przesuwania
lampy i kasety. Używa się przeważnie kasety for-
matu 18 X 24 cm (dobre usługi oddaje także for-
mat 15 X 40 cm). Górna krawędź kasety powinna
znajdować się na wysokości otworu słuchowego
zewnętrznego. Na formacie 18 X 24 cm powinien
być uwidoczniony kręgosłup aż do wysokości Th3.
Nie powinno się korygować wymienionego ewen-
tualnego odchylenia głowy, ponieważ przez taką
korekcję można by korygować skoliozę lub nawet
sztucznie ją wytworzyć, a przez to i rotację, zwła-
szcza w obrębie segmentu C2. W dalszej kolejnoś-
ci chory powinien jak najszerzej otworzyć usta
i do ust trzeba mu włożyć tampon lub duży korek,
najlepiej owinięty w czystą gazę, którą można zmie-
niać. Głowę układa się, tak, aby czoło i górna
warga znajdowały się w jednej płaszczyźnie po-
ziomej. W większości przypadków (z wyjątkiem
dzieci) jest konieczne jeszcze, aby chory mocno
przycisnął brodę do szyi. Niekiedy trzeba podło-
żyć klin lub poduszkę pod głowę. Następnie usta-
wia się lampę rentgenowską w taki sposób, aby
promień centralny przechodził w punkcie znajdują-
cym się na szerokość palca poniżej brzegu przed-
trzonowców i w drugim punkcie około 2 cm (pa-
lec) ponad brzegiem otworu wielkiego. Dla okreś-
lenia tej linii używa się cienkiego sznurka przy-
mocowanego w miejscu środka otworu kołpaka
77
 o palec poniżej brzegu dziąsła ku brzegowi otworu
wielkiego, a u niemowląt od brzegu dziąsła szczę-
ki do górnego brzegu otworu wielkiego.

Chory siedzi bokiem do statywu pionowego, wzrok

fiksuje na przedmiocie znajdującym się w oddali
na wysokości oczu - przez to osiąga się poziome
położenie okolicy otworu wielkiego. Głowa nie po-
winna być skręcona, chociaż można pozostawić nie-
wielki skłon głowy, jeśli odpowiada on charakte-
rystycznej postawie ciała chorego. Jednak nie mó-
wi się tego badanemu, aby w ten sposób nie znie-
kształcić zbytnio obrazu podstawy czaszki Pro-
mień centralny nie przechodzi przez środek krę-
gosłupa w odcinku szyjnym, jak się to dotąd wy-
konywało w zakładach rtg, lecz na wysokości dol-
nego brzegu kłykcia potylicznego, czyli na wy-
sokości kręgu szczytowego. W ten sposób otrzy-
muje się dokładny obraz ułożenia C, w stosunku
do podstawy czaszki, a przy tym nie obserwuje
się nigdy przerysowania kręgosłupa w odcinku
szyjnym.
Chociaż każdy z przedstawionych elementów mo-
że być asymetryczny, to jednak przy właściwej
technice jest dosyć kryteriów, według których
można ocenić projekcję i porównać z powtarzany-
mi zdjęciami. Dotyczy to jednak wyłącznie opi-
sanej wyżej techniki. W żadnym wypadku nie moż-
na wypowiadać się o czynności kręgosłupa w od-
Ryc. 19. Centrowanie zdjęcia bocznego wg Sandberga. cinku szyjnym, jeśli na zdjęciu nie widać stawów
szczytowo-głowowych, tak samo jak nie możemy
oceniać czynności kręgosłupa w odcinku lędźwio-
lampy. Sznurek kieruje się na twarz badanego, po- wym bez możliwości uwidocznienia miednicy i jej
winien on przechodzić w wspomnianych punktach położenia. Przesłonka ruchoma nie jest konieczna.
palec poniżej brzegu przedtrzonowców i na stole Zdjęcia wykonuje się z odległości 11/2 lub na-
na poziomie jednego palca powyżej brzegu otwo- wet 2 metrów (nie mniej!) — ryc. 19.
ru wielkiego. Według tego kierunku sznurka, w
jego przedłużeniu centruje się lampę rentgenow-
ską. W odległości 1 m od ogniska zawiązuje się 3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej
węzełek, aby zachować stałą odległość ogniskową
1 m. Należy podkreślić, że sznurka nie można za- Przed oceną zdjęcia z punktu widzenia diagno-
stąpić żadnym prętem nastawczym ani nawet prze- styki relacyjnej należy sprawdzić, czy jest ono
słoną głębinową (ryc. 19). Na zakończenie ustawia technicznie wykonane poprawnie. Głównym kry-
się położenie głowy w osi czaszkowo-ogonowej, terium jest, czy zdjęcie nie jest skręcone. Przy
czyli likwiduje się ewentualne skręcenie głowy. poprawnym centrowaniu promień środkowy lam-
W tym celu najlepiej jest kierować się położeniem py przechodzi pomiędzy siekaczami przez środek
siekaczy, jeśli nie ma wyraźniejszej asymetrii uzę- kręgu obrotowego i przez środek łuski kości po-
bienia. Koniec nosa badanego nie nadaje się do do- tylicznej. Środek żuchwy pokrywa się ze środkiem
kładniejszej oceny centrowania, ponieważ jego po- kręgosłupa w odcinku szyjnym, z kolei odcinek
łożenie często nie znajduje się dokładnie pośrodku szyjny przebiega w środku pomiędzy gałęziami
Zdjęcia skręcone są dla naszych celów bezużytecz- żuchwy. Brak skręcenia można także stwierdzić na
ne. podstawie obrazu wyrostków sutkowatych Dalej
powinny być widoczne kłykcie kości potyliczne]
U osób bezzębnych promień centralny przebiega kręgi szczytowy i obrotowy, w miarę możności ź
78
otworami tętnic kręgowych. Dla oceny rotacji w
zakresie dolnej części kręgosłupa w odcinku szyj-
nym jest jeszcze konieczne, aby nie było rotacji
górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, gdyż w
przeciwnym wypadku nie można wykluczyć arte-
faktu rotacyjnego. Przy zwiększonej lordozie łuk
i wyrostek kolczysty rzutują się poprzez trzon C 3
lub jeszcze niżej i wtedy dobrze widać kanał krę-
gowy.
Należy prześledzić struktury anatomiczne, prze-
de wszystkim kłykcie kości potylicznej oraz otwór
potyliczny wielki. Chodzi też o symetrię tych ele-
mentów. Kręg szczytowy widoczny jest poniżej
kłykci kości potylicznej, najbardziej zwracają u-
wagę jego masy boczne, oddzielone od kłykci szpa-
rami stawowymi. Są one częściowo kształtu klino-
watego, od strony bocznej mają gęstą strukturę,
która przechodzi niekiedy dość nagle w przyśrod-
kowe przejaśnienie, co może sprawiać mylne wra-
żenie, że stanowi przyśrodkową granicę masy bocz-
nej, lub też że jest to osteoliza. Przejaśnienie to
jest jednak od strony przyśrodkowej obrysowane
cienkim wysyconym rąbkiem stanowiącym przy-
środkowy brzeg masy bocznej kręgu szczytowego.
Przejaśnienie jest spowodowane cienką powierzch-
nią stawową. Po obu stronach widoczne są wy-
rostki poprzeczne, a przy zwiększonej lordozie wi-
dać niekiedy także otwór tętnicy kręgowej. Moż-
na także łatwo wyróżnić wrzecionowaty cień tyl-
nego łuku C 1 , który rzutuje się poprzez ząb kręgu
obrotowego. Ten wrzecionowaty cień odgranicza
(„Odcina") tzw. trójkąty boczne od mas bocznych
kręgu szczytowego. Niekiedy można prześledzić
również cień łuku kręgu szczytowego, który się
nakłada na cień zęba C2, ale zwykle bywa niewi-
doczny, przykryty gęstszym cieniem podstawy
czaszki. Rzadziej widać dyskretny cień małego wy-
rostka kolczystego C1 rzutującego się poprzez łuk
C 1 , lub tuż poniżej niego.
Kręg obrotowy połączony jest z kręgiem szczy-
towym stawami, mającymi dobrze widoczne po-
wierzchnie stawowe, których wklęsłe powierzch-
nie ułożone są przeciwstawnie. Powierzchnie sta-
wowe kręgu obrotowego od strony przyśrodkowej
zakończone są małymi wcięciami, oddzielającymi
je od zęba. Obok masywnego trzonu rozróżnia się
następujące istotne elementy: wyrostek kolczysty,
tylny łuk, nasady łuku i wreszcie przejaśnienia
boczne odpowiadające otworom tętnic kręgowych.
3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej
Zdjęcie musi spełniać następujące wymagania tech-
niczne. Widoczna musi być podstawa czaszki ra-
zem z siodłem tureckim, stokiem i podniebieniem
twardym, kręgosłup w odcinku szyjnym powinien
być uwidoczniony, jeśli to możliwe, aż do C5. U
chorych ze spadzistymi ramionami kręgosłup jest
niekiedy widoczny aż do Th 2 , wyjątkowo nawet
do Th 3 , podczas gdy u chorych otyłych z wysoko
ustawionymi ramionami kręgosłup w odcinku
szyjnym widać zaledwie do C6, a niekiedy tylko do
C5.
Zarówno przy projekcji przednio-tylnej, jak
i przy bocznej należy sprawdzić poprawność cen-
trowania, zanim podejmie się ocenę zdjęcia.
Pochopne jest ocenianie zdjęć rtg kręgosłupa,
np. w odcinku szyjnym, jeśli nie widzi się ani
podstawy czaszki, ani podniebienia twardego. Na
samym początku trzeba założyć, że przy skłonie
w przód pojawia się kifoza, a przy skłonie w tył
lordoza. Udowodniono, że w razie zmiany poło-
żenia podniebienia twardego zaledwie o kąt 10°
ustawienie lordotyczne może zmieniać się w usta-
wienie wyprostne kręgosłupa, a nawet w kifotycz-
ne. Należy więc przekonać się, czy podniebienie
twarde znajduje się w poziomym położeniu, to jest
czy głowa badanego była odpowiednio ustawiona.
Następnym i najważniejszym kryterium jest nało-
żenie się na siebie obu gałęzi żuchwy. Rozrzuto-
wanie gałęzi żuchwy jest najistotniejszym obja-
wem skręcenia głowy. Dalej należy zdać sobie
sprawę, czy nie ma skręcenia dolnego kręgosłupa
w odcinku szyjnym oraz ramion. W razie popraw-
nego ustawienia żuchwy i ramion można rzetelnie
oceniać ewentualne rotacje w obrębie kręgosłupa
szyjnego.
Projekcja boczna odtwarza przede wszystkim
wierny obraz podstawy czaszki i jej stosunku do
C1 i C2. W żadnej innej projekcji nie można tak
dokładnie ocenić wgniecenia podstawy czaszki. Du-
że znaczenie ma odszukanie właściwego położenia
otworu potylicznego wielkiego. W tym celu śle-
dzi się przebieg stoku aż do jego zakończenia (ba-
sion) i w ten sposób oznacza się przedni brzeg
otworu potylicznego wielkiego. Tylny brzeg otwo-
ru potylicznego wielkiego (opistion) jest najlepiej
widoczny, gdy podstawa czaszki nie jest ułożona
idealnie, ale gdy zdjęcie wykonano przy nieznacz-
nym skłonie w bok ku jednej ze stron. Przy zu-
pełnie dokładnej projekcji zdjęcia określenie tyl-
nego brzegu otworu wielkiego może być utrudnio-
ne, ale można sobie w tym pomóc przez przedłuże-
nie linii utworzonej przez tylny brzeg kanału krę-
gowego od C3 w kierunku czaszki. Miejscem, w
którym linia ta przecina podstawę czaszki, jest
właśnie opistion (ryc. XX w dodatku).
Przednia część otworu potylicznego wielkiego
i masy boczne kręgu szczytowego mogą być przy-
słonięte przez wyrostki sutkowate. Niekiedy jednak,
zwłaszcza gdy kłykcie kości potylicznej są rozwi-
nięte, a równocześnie wyrostki sutkowate krótsze,
widać stawy szczytowo-potyliczne w projekcji bocz-
nej, szczególnie kiedy stawy te (w projekcji AP)
79
są mało odchylone od płaszczyzny poziomej. W pro- łuku przedstawia płaszczyznę łuku C2, którą mo-
jekcji bocznej rozpoznaje się w obrębie kręgu żemy porównywać z płaszczyzną kręgu szczytowe-
szczytowego leżący od przodu łuk przedni, który go i otworu potylicznego wielkiego. W ten sposób
połączony jest stawem z górną częścią zęba kręgu można ocenić wzajemne położenie kości potylicz-
obrotowego. Szerokość szpary stawowej u dorosłe- nej, C1 i C2.
go nie powinna przekraczać 2 mm i przy pozio- W przypadku zbieżności tych płaszczyzn ku przo-
mym ustawieniu głowy powinna być jednakowo dowi tył głowy znajduje się w przodozgięciu, przy
szeroka u góry i u dołu. U dzieci może dochodzić zbieżności zaś ku tyłowi — w tyłozgięciu.
w normalnych warunkach nawet do 0,5 cm. Istot-
nym kryterium jest tutaj (wg Wackenheima), aby 3.6.5. Anatomia czynnościowa stawów
kanał kręgowy na wysokości kręgu szczytowego nie głowowo-szyjnych
był węższy niż na wysokości kręgu obrotowego.
Masy boczne kręgu szczytowego są zwykle przy- Zanim przejdzie się do opisu zaburzeń czynnoś-
słonięte w projekcji bocznej przez cień zęba krę- ciowych, widocznych w obu projekcjach zdjęć rtg,
gu obrotowego, przeważnie także przez wyrostki należy zapoznać się z anatomią czynnościową tej
sutkowate. Łuk jest jednak zawsze widoczny, a ku okolicy kręgosłupa.
tyłowi od tylnego zarysu zęba spotykamy częstą Po krótkim przeglądzie struktur kostnych, wi-
anomalię w postaci otworu tętnicy kręgowej, nie- docznych na zdjęciu rentgenowskim, warto przed-
kiedy tylko częściowo wykształconego. Przez otwór stawić niektóre dane o aparacie więzadłowym.
ten przechodzi tętnica kręgowa. Luk kręgu szczy- Przede wszystkim ważną rolę spełnia więzadło
towego jest od tyłu ograniczony bardziej gęstym poprzeczne kręgu szczytowego, tworzące tylną po-
cieniem w miejscu połączenia obu blaszek łuku, wierzchnię stawową dla zęba kręgu obrotowego,
podobnie jak w innych częściach kręgosłupa w
odcinku szyjnym. Ku tyłowi od tego miejsca wi-
dać przeważnie tylko szczątkowy wyrostek kol-
czysty. Jeśli brak tego zagęszczenia w spojeniu
łukowym, a tym samym i wyrostka kolczystego,
jest to rozszczep kręgu C1 (spina bifida), który moż-
na rozpoznać tylko napewno na zdjęciu bocznym.
Jeśli połączyć linią prostą środki przedniego
i tylnego łuku kręgu szczytowego, to otrzyma się
płaszczyznę tego kręgu, którą można porównywać
z płaszczyzną otworu potylicznego wielkiego.
Na zakończenie jeszcze krótko o anatomii C2
w projekcji bocznej. Wierzchołek kręgu obrotowe-
go powinien znajdować się poniżej linii szczyto-
wo-potylicznej, czyli zarówno poniżej linii łączącej
podniebienie twarde z tylnym brzegiem otworu
wielkiego (linia Chamberlaina), jak i poniżej linii
łączącej podniebienie twarde z najniższym punk-
tem kości potylicznej (linia McGregory). Od po-
wyższych wymagań ważniejsze jest jednak, aby
wierzchołek zęba nie stykał się bezpośrednio ze Ryc. 20. Schemat przedstawiający ruch kręgu szczyto-
stokiem i był oddalony o ok. 3 cm od stawu skro- wego w lewo względem kłykci potylicznych i C2.
niowo-żuchwowego. Według Klausa ma on znaj-
dować się co najmniej o 3 cm poniżej linii Twinin-
ga, czyli prostej łączącej guz siodła tureckiego z gu-
zowatością potyliczną wewnętrzną. a równocześnie przednią powierzchnię kanału krę-
W rozpoznaniu wgniecenia podstawy czaszki naj- gowego. Jest ono główną częścią więzadła krzy-
ważniejszym objawem z punktu widzenia patoge- żowego kręgu szczytowego, przy czym jego część
nezy jest skrócenie stoku, jego tylnej części, co pionowa ma mniejsze znaczenie. Ważne znaczenie
odpowiada hipoplazji części podstawnej kości po- ma błona tworząca przednią ścianę kanału kręgo-
tylicznej. Na trzonie kręgu obrotowego obserwu- wego. Jest ona przedłużeniem więzadła podłużne-
je się owalny cień odpowiadający, podobnie jak go tylnego, przyczepia się na stoku, tuż za wię-
w pozostałych kręgach szyjnych, wyrostkom po-- zadłem wierzchołka zęba i więzadłem krzyżowym
przecznym i zarazem nasadom łuków. Prosta łą- kręgu szczytowego. Przy skłonie ku tyłowi ogra-
cząca dolny brzeg tego cienia z dolną krawędzią nicza ona ruch głowy względem kręgu szczytowe-
80
 go ku tyłowi, a przy skłonie w przód ogranicza
zgięcie C1 względem C2 (S. Werne).
S. Werne zwrócił także uwagę na znaczenie wię-
zadeł skrzydłowatych łączących ząb kręgu obroto-
wego z brzegiem otworu wielkiego; wiotczeją one
w położeniu pośrednim, a napinają się dopiero
przy rotacji. Werne przypuszcza, że więzadła te,
napinające się przy zgięciu w bok, powodują ro-
tację zęba kręgu obrotowego i przez to rotację
C2. Obecnie raczej należy sądzić, że jest to oko-
liczność umożliwiająca rotację.
Połączenie głowowo-szyjne ze swymi 5 lub 6
stawami (zależnie od tego, czy wliczamy staw po-
między zębem C2 a więzadłem poprzecznym kręgu
szczytowego) przedstawia się jako zawias typu kar-
danowego z możliwością ruchów we wszystkich
płaszczyznach. Połączenie C 1 —C 2 ma największy
zakres rotacji dokoła kręgu obrotowego. Zasięg te-
go ruchu bywa przeceniany przez większość au-
torów, najbliższe prawdy wydają się dane Werne-
ra, według którego zasięg wynosi przeciętnie za-
ledwie 45° w obie strony, a więc niespełna 23°
w jedną stronę. Pomiary na skali aparatu podczas
maksymalnego skrętu głowy u 20 zdrowych, wy-
branych dla doświadczenia, osób (Lewit), wykazały
zakres przeciętnej rotacji ku obu stronom ok. 49°,
czyli prawie 25° w każdą stronę. Zgadza się to
z wynikami Wernego, nie ujmując znaczenia rotacji
dokoła kręgu obrotowego. W normalnych warun-
kach, przy małych ruchach, obrót głowy ogra-
nicza się prawie wyłącznie do rotacji dokoła krę-
gu obrotowego, o czym można się przekonać za
pomocą palpacji wyrostka kolczystego C2, który
u zdrowych ludzi przy małych ruchach obrotowych
głowy w ogóle nie zmienia położenia. Podczas ta-
kiej rotacji dochodzi, jak już wspomniano, do na-
pięcia więzadeł skrzydłowatych, przy czym kręg
obrotowy oddala się od masy bocznej kręgu szczy-
towego po stronie rotacji i na odwrót, po stronie
przeciwnej przybliża się do niej. Ten fakt nie zaw-
sze jest wyraźnie widoczny na zdjęciu rentgenow-
skim ze względu na zniekształcenie perspektywicz-
ne i wydaje się jak gdyby krąg szczytowy po stro-
nie rotacji przesunął się w kierunku przyśrodko-
wym (Jacobson i Adler).
Przy większych skrętach głowy rotacja obejmu-
je C3 i C4, a przy maksymalnym skręcie głowy
(z równoczesnym wyprostowaniem górnego odcin-
ka kręgosłupa piersiowego) nawet do Th 4 (przy
lekkim skłonie głowy na przód tylko do C7). W
przypadku biernej rotacji głowy na samym koń-
cu tego ruchu dochodzi jeszcze do naprężenia po-
między kręgiem szczytowym a kością potyliczną
w kierunku rotacji. Dlatego rotacja kręgosłupa w
odcinku szyjnym jest niesynchroniczna, wychodzi
ona bowiem ze stawów głowowych (C 1 —C 2 ).
Następnym do opisu ruchem jest skłon w bok.
6 — Leczenie manualne
W czasie skłonu można zauważyć w warunkach
prawidłowych: 1. Kręg szczytowy przesuwa się
względem kłykci kości potylicznej i względem zę-
ba kręgu obrotowego w kierunku skłonu. 2. Kąt
pomiędzy płaszczyzną otworu potylicznego wielkie-
go (prosta łącząca oba kłykcie) a płaszczyzną kręgu
obrotowego zmienia się przeciętnie o kąt 5°, przy
czym jeśli jest symetria budowy tych elementów,
to obie proste są zbieżne po stronie skłonu (jak
tego należało oczekiwać). 3. Kręg obrotowy rotu-
je w kierunku skłonu, a rotacja ta wynosi prze-
ciętnie kąt 20° w obie strony (ryc. 20).
Skłon w bok zachodzi także ze stawów głowo-
wych i w ten sposób nawet przy stosunkowo nie-
znacznym skłonie powstaje dość wyraźny ruch w
zakresie stawów głowowych, a dopiero później ruch
obejmuje odcinki dolne.
Rotacja kręgu obrotowego jest u zdrowych lu-
dzi z reguły stała, kiedy jej brak, to można na pew-
no rozpoznać zablokowanie. Natomiast przesunię-
cie boczne kręgu szczytowego i związana z tym
zmiana kąta pomiędzy płaszczyznami otworu poty-
licznego wielkiego i kręgu obrotowego wykazują
dużą zmienność. Nawet u zdrowych obserwowano
„ruchy paradoksalne" w kierunku przeciwnym.
Zdarza się tak szczególnie często wtedy, kiedy kręg
szczytowy w położeniu neutralnym jest asymetrycz-
ny względem kłykci kości potylicznej. Bardziej
stałe jest bocznoboczne przesunięcie kręgu szczy-
towego w czasie ruchów biernych, tj. podczas ba-
dania skłonu w bok w stawach głowowych w płasz-
czyźnie czołowej, podczas tzw. wychylenia w bok.
Podczas takiego biernego, wymuszonego ruchu za-
kres boczno-bocznego ruchu kręgu szczytowego jest
prawie dwukrotny, a ruchy paradoksalne nie wy-
stępują. Chociaż łatwiej jest opisywać boczny ruch
kręgu szczytowego w kierunku skłonu zarówno
względem kręgu obrotowego, jak i względem koś-
ci potylicznej, to jednak dokładniejszą metodą by-
łoby (Jirout) opisywać ruch kości potylicznej wzglę-
dem kręgu szczytowego w przeciwnym niż skłon
kierunku. Jak się wydaje, ruch ten powstaje głów-
nie wskutek rotacji głowy dokoła osi strzałkowej,
znajdującej się w przybliżeniu na wysokości przed-
niego dołu czaszkowego, przy czym okolica cie-
mieniowa przechyla się na stronę skłonu boczne-
go, a podstawa czaszki jest jakby podważana ku
stronie przeciwnej (patrz ryc. 17). Właśnie to pod-
ważanie jest wyraźniejsze przy ruchu biernym, to-
też i boczne wychylenia kręgu szczytowego są więk-
sze i bardziej stałe. Mimo to tego ruchu może bra-
kować nawet u zdrowych w przypadkach więk-
szych asymetrii.
Rzeczywiste znaczenie rotacji kręgu obrotowego
i bocznobocznego przesunięcia kręgu szczytowego
podczas skłonu w bok w stawach głowowych w
zablokowaniach stawów tej okolicy stało się zro-
81
zumlałe nie tyle z badań osób zdrowych, co na
podstawie badań chorych z zablokowaniami.
Z powyższych doświadczeń wypływają następu-
jące ważne wnioski praktyczne. C2 rotuje się w
kierunku skłonu (Lovett-negatywnie), a więc przy
opisie kręgosłupa w odcinku szyjnym należy zwra-
cać uwagę na skłon w bok lub skoliozę, szczegól-
nie w górnym odcinku szyjnym. Istnieje tutaj
pewna analogia do zasady stosowanej w okolicy
lędźwiowej o zależności skośnej miednicy, skolio-
zy i rotacji kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.
Jeśli głowa wykazuje niewielki skłon ku jednej
stronie, to w normalnych warunkach należy spo-
dziewać się rotacji określonego stopnia C2. Jeśli
tej rotacji brak lub jeśli występuje rotacja w kie-
runku przeciwnym (Lovett-pozytywna), to jest to
zaburzenie czynnościowe. Takie zaburzenie czyn-
nościowe można przekonywająco wykazać za po-
mocą badań czynnościowych, posługując się zdję-
ciami przy skłonach w obie strony. Wówczas przy
skłonie w jedną stronę dochodzi do fizjologicznej
rotacji C2, a przy skłonie w stronę przeciwną ro-
tacji brak.
Izolowane zablokowania dotyczące skłonu w bok
pomiędzy podstawą czaszki a kręgiem szczytowym
należy badać w taki sposób, że przedtem skręca
się głowę, zamykając stawy pomiędzy C1 a C2. Przy
tak skręconej głowie pochyla się głowę pacjenta
w bok, przy czym ruch ten odbywa się teraz wy-
łącznie w stawie pomiędzy podstawą czaszki a krę-
giem szczytowym (patrz str. 118).
Na samym początku należy zdać sprawę z tego,
że stwierdzone klinicznie (tj. przy skręconej gło-
wie) zablokowanie skłonu w bok pomiędzy krę-
giem szczytowym a podstawą czaszki w ogóle nie
uwidoczni się w badaniu rentgenowskim (bez skrę-
cenia głowy) i że w rezultacie można obserwować
tylko boczne przesunięcia kręgu szczytowego
względem kości potylicznej.
Przy zablokowaniu zgięcia bocznego w stawach
głowowych, w płaszczyźnie czołowej stwierdza się
zawsze ograniczoną lub zupełnie zniesioną rotację
kręgu obrotowego. Przemieszczenie bocznoboczne
kręgu szczytowego może być przy tym dosyć du-
że, a mimo to zgięcie boczne jest zablokowane (ryc.
XXVII w dodatku). Innymi słowy zgięcie boczne
w stawach głowowych w płaszczyźnie czołowej jest
wyłącznie zależne od rotacji kręgu szczytowego
względem obrotowego, a bocznoboczne przesunię-
cia kręgu szczytowego nie grają żadnej roli lub
tylko podrzędną. W rezultacie jest to zgodne z spo-
strzeżeniami także u zdrowych badanych osób,
u których może występować brak tych bocznych
przesunięć kręgu szczytowego. Nawet może być
i tak, że ruchy paradoksalne kręgu szczytowego
w przeciwnym kierunku nie ograniczają normal-
nego zgięcia bocznego.
82
Powstaje więc pytanie, w jaki sposób objawia
się zablokowanie pomiędzy kręgiem szczytowym
a kością potyliczną i w jaki sposób można ją w
ogóle wykazać. Aby odpowiedzieć na to pytanie,
należałoby przy badaniu rentgenowskim postępo-
wać tak samo, jak przy badaniu klinicznym. Mia-
nowicie wykonać (maksymalną) rotację głowy i w
tym położeniu przeprowadzić zgięcie w bok. W ta-
kim położeniu otrzymuje się typowe obrazy mak-
symalnej rotacji kręgu obrotowego, przy której
dochodzi również do przesunięcia kręgu szczyto-
wego względem kłykci kości potylicznej w kie-
runku rotacji kręgu obrotowego (przeciw zabloko-
waniu). Jeżeli w takim położeniu usiłuje się wy-
konać zgięcie boczne, to w przypadku zablokowa-
nia nie występuje w ogóle żadne przesunięcie.
Jeśli jednak przywrócić zablokowaną czynność ru-
chową za pomocą manipulacji, to pomiędzy krę-
giem szczytowym a kłykciami pojawia się znowu
wyraźna ruchomość.
Można więc wyprowadzić następujące wnioski:
1. Rotacja kręgu obrotowego względem szczyto-
wego odgrywa rozstrzygającą rolę przy wykony-
waniu zgięcia bocznego w stawach głowowych.
Właśnie ta rotacja w pierwszym rzędzie umożli-
wia przybliżenie głowy po jednej stronie do trzo-
nu kręgu obrotowego.
2. Badając zgięcie boczne w przejściu głowowo-
-szyjnym w płaszczyźnie czołowej, obserwuje się
właściwie czynność rotacyjną pomiędzy kręgiem
szczytowym a kręgiem obrotowym. (Ruchem bier-
nym, lub też manipulacją w kierunku zgięcia bocz-
nego w stawach głowowych wznawiamy rotację po-
między kręgiem szczytowym a obrotowym).
3. Skłon w bok w pierwszym segmencie rucho-
wym można ocenić klinicznie i radiologicznie wy-
łącznie przy zaryglowanym drugim segmencie ru-
chowym, tj. przy skręconej głowie.
4. Zablokowanie w pierwszym segmencie rucho-
wym nie ogranicza skłonu w bok w płaszczyźnie
czołowej, jeśli głowa nie jest skręcona. W tych wa-
runkach dochodzi nawet do przesunięcia głowy
względem kręgu szczytowego, zapewne jako synki-
netyczna rotacja kręgu szczytowego względem krę-
gu obrotowego.
Oprócz rotacji i skłonów w bok przeprowadza
się jeszcze w połączeniu głowowo-szyjnym skłon
w przód i w tył. Zwraca uwagę wielka liczba prac
naukowych zajmujących się rozmiarami skłonu w
przód i w tył w odcinku szyjnym kręgosłupa, po-
niżej C2, lecz stosunkowo mało jest opracowań
wyjaśniających zakres ruchów w stawach głowo-
wych wokół osi czołowej. Wielu autorów nie po-
daje nawet bliższych informacji, w jaki sposób
mierzyli zakres ruchów (Fielding, Kottke i Mun-
dale i in.). Dokładne dane podają tylko Brocher
i S. Werne. I tak Brocher porównywał skłon w

Ryc. 21. Schemat obrazujący ruch kłykci kości poty-
licznej w dołku stawowym kręgu szczytowego.
Ryc. 22. Schemat obrazujący ruch łuku kręgu szczyto-
wego względem zęba C2.
przód i w tył przy nieskręconej głowie w pozycji
siedzącej i określił zakres ruchu w stawie pomiędzy
kością potyliczną a kręgiem szczytowym na kąt
15,6° a pomiędzy C1 i C2 na kąt 14,3°, a więc ra-
zem prawie kąt 30°. S. Werne porównał skłon
w przód i w tył w pozycji leżącej na boku i w je-
go spostrzeżeniach zakres ruchu pomiędzy podsta-
wą czaszki a C1 został określony na kąt 10°, a po-
między C1 i C2 na kąt 13,5°, czyli razem kąt 23,5°.
Jak się dalej okazało, przy skłonie w przód i w
tył w obrębie połączenia głowowo-szyjnego obo-
wiązuje w jeszcze większym stopniu niż gdzie in-
dziej zasada, że zanim dokładnie określi się za-
kres ruchu, należy zrozumieć jego mechanizm.
Na wstępie łatwo sobie wyobrazić, że przy skło-
nie głowy w przód względem C1 w stawie szczy-
towo-potylicznym kręg szczytowy znajdzie się w
położeniu tyłozgięcia (jak to już wyjaśniono) i że
przy tym zsuwa się on po przedniej powierzchni
owalnego kłykcia ku górze i ku przodowi. Przy
skłonie w tył mechanizm jest odwrotny, kręg szczy-
towy znajdzie się w położeniu przodozgięcia, a zsu-
wa się po kłykciu ku tyłowi (ryc. 21).
Pomiędzy C1 a C2 obserwuje się ruch przedniego
łuku kręgu szczytowego wzdłuż zęba ku górze
i ku dołowi. Płaszczyzna stawowa łuku kręgu szczy-
towego ustawia się przy tym pod kątem względem
zęba. Przy skłonie ku tyłowi kąt ten otwiera się
ku dołowi, przy skłonie w przód ku górze (ryc.
22).
Te względnie proste reguły, wywodzące się z me-
chanizmu poszczególnych połączeń stawowych, na-
wet w przybliżeniu nie wyświetlają złożonego me-
chanizmu skłonu w przód i w tył w stawach gło-
wowych. Mechanizm ten udało się stopniowo wy-
jaśnić (Lewit). Bodźcem dla badań stała się obser-
wacja Gutmanna, że przy skłonie w przód łuk
kręgu szczytowego paradoksalnie przybliża się do
łuski kości potylicznej, podobnie jak się to dzieje
przy skłonie w tył. Zwróciwszy uwagę na ten
fakt, można było sobie uświadomić, że przy skło-
nie w przód odległość pomiędzy łuską kości po-
tylicznej a wyrostkiem kolczystym C2 jest prawie
podobna, jak przy postawie wyjściowej (a poziomo
ustawionym podniebieniem twardym).
Dla dokładniejszej analizy stosunków podczas
pochylenia głowy w przód i w tył okazało się celo-
we przy skłonie w przód rozróżnienie pomiędzy po-
chyleniem ograniczonym tylko do okolicy stawów
głowowych a zgięciem dotyczącym całego kręgo-
słupa w odcinku szyjnym. Analiza doprowadziła
do następujących wniosków:
1. Już w postawie wyprostowanej kręg szczyto-
wy może znajdować się w niewielkim przeproście
ku tyłowi (pod kątem około 5°), a podstawa czaszki
względem kręgu szczytowego w zgięciu do przodu
(pod kątem 6°).
2. Podczas przyciągnięcia brody ku krtani (kiw-
nięcia), skłon głowy względem kręgu szczytowego
zwiększa się tylko nieznacznie, za to pomiędzy krę-
giem szczytowym a obrotowym dochodzi do zna-
cznego zgięcia w przód (przy początkowej retro-
fleksji!).
3. Przy zgięciu w przód powstaje wyraźne zgię-
cie głowy ku tyłowi względem kręgu szczytowego,
które w pewnych przypadkach jest właściwie mak-
symalne (czyli większe niż przy skłonie ku tyło-
wi). Natomiast zgięcie ku przodowi kręgu szczyto-
wego względem obrotowego zwiększa się w porów-
naniu z „kiwnięciem" ledwo dostrzegalnie. Dlate-
go też całkowite zgięcie w przód w stawach gło-
wowych jest przy zgięciu w przód wyraźnie mniej-
sze niż przy „kiwnięciu" i jest tylko nieznacznie
większe niż w postawie wyprostowanej. Dlatego
kąt pomiędzy stokiem a zębem kręgu obrotowego
jest przy zgięciu w przód taki sam, jak w posta-
wie wyprostowanej.
4. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji siedzącej
dochodzi do maksymalnego zgięcia ku tyłowi po-
między kręgiem szczytowym a obrotowym, a tak-
że do zgięcia ku tyłowi pomiędzy tyłogłowiem
a kręgiem szczytowym. To ostatnie zgięcie nie jest
maksymalne.
5. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji leżącej
dochodzi zwykle do maksymalnego zgięcia w tył
kości potylicznej względem kręgu szczytowego.
Mechanizmem, powodującym powyższe, na
pierwszy rzut oka, paradoksalne sekwencje rucho-
we, jest nachylenie kręgu szczytowego, powstają-
ce w następujący sposób. Kiedy podczas skłonu
83

w przód w pozycji siedzącej środek ciężkości gło-
wy przesunie się w kierunku brzusznym, kłykcie
kości potylicznej uciskają na przednią, wzniesioną
ku górze część powierzchni stawowej kręgu szczy-
towego i przez to wywołują przechylenie kręgu
szczytowego ku przodowi. Analogiczny mechanizm
doprowadza do nachylenia kręgu szczytowego ku
tyłowi przy skłonie w tył w pozycji siedzącej. Dla-
Ryc. 24. Schemat rotacji kręgu szczytowego.
84
Ryc. 23. Schemat przedstawiają-
cy nachylenia kręgu szczytowe-
go ku przodowi i ku tyłowi:
1 — położenie neutralne, 2 —
pochylenie do przodu, 3 — przy-
ciąganie brody do mostka, 4 —
maksymalne zgięcie w przód,
5 — przeprost.
tego zgięcie głowy ku tyłowi względem kręgu
szczytowego jest większe w pozycji leżącej niż w
pozycji siedzącej, a wtedy pomiędzy kręgiem szczy-
towym a obrotowym sprawa ma się odwrotnie.
Mając powyższy mechanizm na uwadze, prze-
prowadzono pomiary zakresu zgięcia w przód i w
tył w stawach pomiędzy podstawą czaszki a krę-
giem szczytowym oraz pomiędzy kręgiem szczyto-
Ryc. 25. Schemat rotacji C2.
 wym a obrotowym. W pierwszym segmencie ru-
chowym pomiar wynosił średnio 15,21°, w drugim
16,15°, czyli razem 31,36°.
Powyższy obszerniejszy wykład o normalnej
czynności górnego kręgosłupa w odcinku szyjnym
jest ważny dlatego, że podstawą diagnostyki czyn-
nościowej kręgosłupa jest znajomość normalnej
czynności. Dopiero po zapoznaniu się z tym me-
chanizmem można zdać sobie sprawę, z tego, że
jednakowe położenie kręgu szczytowego względem
łuski kości potylicznej przy zgięciu w przód i w
tył w pozycji siedzącej wcale nie musi oznaczać
zablokowania czynnościowego, gdyż może tu po
prostu dochodzić do opisanego nachylenia kręgu
szczytowego raz ku przodowi, drugi raz ku tyło-
wi. Zdjęcia rentgenowskie przy skręcie głowy w
bok z równoczesnym skłonem ku przodowi oraz
zdjęcia przy skłonie w tył w pozycji leżącej wy-
każą całkiem dobrą ruchomość (ryc. 23). Zrozumia-
łe jest, że przy wyraźnej lordozie kręg szczyto-
wy ma skłonność nachylania się ku tyłowi, toteż
przy takiej postawie widuje się ustawienie kręgu
szczytowego w tyłozgięciu. Na odwrót przy posta-
wie kifotycznej kręg szczytowy znajduje się ra-
czej w przodozgięciu. Dopiero teraz zrozumiawszy
powyższe podstawy fizjologiczne można przejść do
interpretacji zdjęć rentgenowskich górnego odcin-
ka szyjnego kręgosłupa z czynnościowego punktu
widzenia.
Na zdjęciach w skłonie w przód i w tył trud-
niej jest rozpoznawać zablokowania, ale takie zdję-
Ryc. 26. Schemat przesunięcia w bok C2 względem
kłykci potylicznych i C1.
cia nadają się szczególnie do uwidocznienia nad-
miernej ruchomości. Głównymi objawami nadmier-
nej ruchomości szczególnie przy skłonie w przód
(pomiędzy C1 a C2) są:
1. Zwiększenie kąta pomiędzy przednim łukiem
kręgu szczytowego a zębem kręgu obrotowego,
przy czym górny brzeg przedniego łuku oddala
się od zęba.
2. Przesunięcie punktu basion ku przodowi wzglę-
dem zęba kręgu obrotowego (o więcej niż 2 mm).
3. Zmniejszenie kąta pomiędzy stokiem a zębem
kręgu obrotowego przy „kiwnięciu" głową.
4. Zwiększenie ruchomości stoku względem zęba
kręgu obrotowego w czasie skłonu w przód i w
tył, świadczące o zwiększonej ruchomości pomię-
dzy tyłozgięciem a kręgiem szczytowym. U 38 kon-
trolnie badanych zdrowych osób wynosiła ona
średnio 3,6 mm.
3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza
relacyjna
W projekcji przedniotylnej (ryc. XXVIII w dodat-
ku) ocenia się najłatwiej niesymetryczne ustawie-
nie kręgu szczytowego. Punktem wyjścia nie może
jednak być stosunek C1 do zęba kręgu obrotowe-
go, chociaż byłoby to najprostsze, ale stosunek C1
do kłykci kości potylicznej.
Jeżeli położenie kłykci potylicznych względem C1
jest symetryczne, a względem zęba C1 asymetrycz-
ne, to mamy do czynienia z asymetrią boczną lub
rotacją C2 względem C1 i względem kości potylicz-
nej. Przy bocznym przesunięciu C1 stwierdza się
zwykle zbieżność kłykci i trzonu C2 ku stronie
przesunięcia z tych samych powodów, z których
przy skłonie głowy w bok dochodzi do małego
przemieszczenia C1 (ryc. XXIX w dodatku). Wa-
runkiem pewnej oceny takich asymetrii jest syme-
tryczność kłykci. Przy większych asymetriach oce-
na małych przesunięć jest bardzo kłopotliwa, jeśli
w ogóle możliwa (ryc. XXX w dodatku).
Przy rotacji kręgu szczytowego obserwujemy
zmiany wynikające częściowo ze zniekształcenia
perspektywicznego, a częściowo z tego, że elementy
znajdujące się po stronie rotacji przybliżają się
do kasety i zmniejszają się, a po stronie przeciw-
nej powiększają się. Zmiany powstające przy ro-
tacji kręgu szczytowego można podsumować na-
stępująco. Cała masa boczna kręgu i przejaśnienie
przyśrodkowe zwężają się po stronie rotacji, po
stronie przeciwnej rozszerzają się. Wyrostek po-
przeczny ulega ścieńczeniu i równocześnie nieco
wydłuża się. Łuk ze swym środkowym wrzecio-
nowatym zgrubieniem (niekiedy z wyrostkiem kol-
czystym) skierowany jest ku stronie przeciwnej
niż rotacja, a wskutek tego powiększa się po stro-
85

Ryc. 27. Schematy przedstawiające stosunek wzajem-
ny płaszczyzn otworu potylicznego wielkiego, płasz-
czyzn C1 i C2: 1 — płaszczyzny są ułożone równolegle,
2 — kręg szczytowy w tyłozgięciu, 3 — kręg szczyto-
wy w przodozgięciu, 4 — kręg obrotowy w przodo-
zgięciu.
86
nie rotacji trójkąt boczny. Szpara stawowa pomię-
dzy C1 a C2 zwęża się po stronie rotacji. Zawsze
należy stwierdzić jak najwięcej objawów rotacji
w celu potwierdzenia rozpoznania, ponieważ po-
dobnie jak i w innych przypadkach nie wolno nam
wydawać opinii o zmianach wzajemnego położe-
nia na podstawie pojedynczego objawu. Trzeba też
zawsze liczyć się z pewną asymetrią niezależnie od
zmian (ryc. 24).
Najczęściej spotykaną zmianą położenia C2 jest
rotacja. W projekcji przedniotylnej obserwuje się
odchylenie wyrostka kolczystego ku stronie prze-
ciwnej niż rotacja, nasada łuku po stronie rotacji
przesuwa się przyśrodkowo, a po drugiej stronie
w kierunku bocznym. Otwór tętnicy kręgowej o-
twiera się po stronie rotacji i zamyka po stronie
przeciwnej. Ząb kręgu obrotowego (ustawiony ku
przodowi) ma skłonność odchylania się na stronę
rotacji i przybliżania się do masy bocznej kręgu
szczytowego. Wynika to także z tego, że przy ro-
tacji kręgu szczytowego masa boczna C1 po stro-
nie rotacji oddala się od zęba C2, a C1 oczywiście
obraca się względem C2 w kierunku przeciwnym
(ryc. 25, ryc. XXXI i XXXII w dodatku).
Przesunięcie C2 wyłącznie boczne jest stosunko-
wo rzadkie. Przy symetrycznym ustawieniu C1
względem kłykci obserwuje się przesunięcie krę-
gu obrotowego, a zwłaszcza jego zęba, ku bokowi
bez wyraźnych cech rotacji (ryc. 26). Rotacja i prze-
sunięcie mogą oczywiście ze sobą współistnieć, do-
tyczy to zarówno C1 jak i C2.
W projekcji bocznej oceniamy przede wszystkim
wzajemne stosunki płaszczyzny otworu potyliczne-
go wielkiego, płaszczyzny kręgów szczytowego
i obrotowego (ryc. 27, ryc. XXII, XXXIII, XXXIV
w dodatku). Nie należy wszakże przeceniać ich
niewielkich odchyleń od położenia równoległego.
Przy ustaleniu prawidłowego położenia u osób zdro-
wych (co wiązało się z badaniami ruchomości krę-
gosłupa w odcinku szyjnym) okazało się (Lewit),
że w większości przypadków spotyka się postawę
nieznacznego zgięcia ku tyłowi (przeciętnie pod
kątem około 6°). Tego rodzaju oznaki mają więc
wartość, jeśli są wyraźnie zaznaczone. W takich
warunkach można niekiedy zauważyć, że przy zgię-
ciu ku tyłowi dochodzi pomiędzy powierzchniami
stawowymi łuku kręgu szczytowego i zębu kręgu
obrotowego do powstania kąta otwierającego się
ku dołowi, a przy zgięciu ku przodowi do kąta o-
twierającego się ku górze. Dalej, zgięcie ku tyło-
wi związane jest z większą lordozą, a zgięcie ku
przodowi raczej z kifoza (Sandberg, Cramer, Le-
wit, Kraus). W świetle własnych badań można to
wyjaśnić nachyleniem kręgu szczytowego; przy
większej lordozie kręgu szczytowego nachyla się
on ku tyłowi, przy kifozie przeciwnie ku przodo-
wi.
Ryc. 28. Wgniecenie podstawy, obraz schematyczny, a — klinowa część stoku, b — potyliczna część stoku,
c — linia podniebienno-potyliczna, d — odstęp Klausa, e — płaszczyzna otworu potylicznego wielkiego.
3.6.7. Anomalie budowy
Najważniejszą anomalią w zakresie połączenia gło-
wowo-szyjnego jest wgniecenie podstawy czaszki
(ryc. 28), czyli impressio basilaris i zmiany podob-
ne. Tego rodzaju anomalie różnego stopnia nasile-
nia są mniej więcej równie częste, jak anomalie
w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. W codziennej
praktyce są one stwierdzane znacznie rzadziej, co
należy przypisać nieprawidłowej technice zdjęć,
nie dającej dokładnego obrazu połączenia głowo-
wo-szyjnego. Trzeba również podkreślić, że samo
przekroczenie linii podniebienno-potylicznej przez
ząb kręgu obrotowego nie wystarcza dla rozpoz-
nania wgniecenia podstawy czaszki. Jak wiemy,
kłykcie kości potylicznej mogą być hipoplastyczne,
wskutek czego położenie kręgu szczytowego i zęba
kręgu obrotowego będzie wyższe i w ten sposób
może dojść do przekroczenia linii podniebienno-
-potylicznej. Istotą anomalii jest jednak wgniece-
nie, czyli przemieszczenie ku górze brzegów otwo-
ru potylicznego wielkiego, który ulega wtłoczeniu
do tylnego dołu czaszki. Powstaje ono przede wszy-
stkim wskutek niedorozwoju tylnej części podsta-
wy czaszki, tj. wskutek skrócenia stoku i hipopla-
zji kości potylicznej w pobliżu otworu potyliczne-
go wielkiego, rzadziej wskutek zmiękczenia kości
w przebiegu krzywicy lub choroby Pageta.
Nierzadko z wgnieceniem czaszki spotyka się
równocześnie Chiari-Arnolda, przy którym docho-
dzi do przepukliny dolnej części robaka móżdżku
przez otwór potyliczny wielki do kanału kręgo-
wego. W takich przypadkach obok impressio ba-
silaris widuje się poszerzenie otworu potylicznego
wielkiego oraz najwyższej części kanału kręgowe-
go. Łuk kręgu szczytowego bywa przy tym hipo-
plastyczny, cienki. Przy wgnieceniu podpotylicz-
nym obok hipoplazji tego kręgu obserwuje się czę-
sto bezpośrednią jego asymilację.
W projekcji bocznej zgodnie z opisanymi obja-
wami zwraca się uwagę na łuskę kości potylicz-
nej, która jest głęboka ku tyłowi i powoduje u-
stawienie w tyłozgięciu, niekiedy sama imitując
wgniecenie. Typowym objawem jest hiperlordoza
górnego kręgosłupa szyjnego razem z zębem C2.
W projekcji przedniotylnej bardzo często zdarza-
87
 ją się asymetrie kłykci potylicznych. Asymilację
kręgu szczytowego rozpoznaje się na tej podsta-
wie, że wyrostki poprzeczne (atlasu) rzutują się
obok kłykci i są bezpośrednio połączone stawem
z kręgiem obrotowym. Przy wgnieceniu podstawy
czaszki najbardziej rzuca się w oczy w projekcji
a-p potężny ząb kręgu obrotowego wpychający się
wysoko pomiędzy kłykcie. Może on dosięgnąć na-
wet górnego brzegu otworu potylicznego wielkie-
go.
W projekcji przedniotylnej często obserwuje się
asymetrie kłykci potylicznych. Kłykcie mogą być
niejednakowe, kręg szczytowy jest asymetryczny
i hipoplastyczny, wskutek czego także ustawienie
C2 staje się asymetryczne. Często widać skoliozę,
co pociąga za sobą rotację C2. Zrozumiałe jest, że
w takich warunkach trudno oceniać zdjęcia z punk-
tu widzenia znamiennych klinicznie przesunięć lub
rotacji (ryc. XXX w dodatku).
Z uwagi na leczenie manipulacyjne ważnymi a-
nomaliami są os odontoides i aplazja kręgu szczy-
towego. Chociaż rzadziej spotykane, są one oczy-
wiście bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabie-
gów manipulacyjnych. Stosunkowo częsty jest asy-
metryczny ząb kręgu obrotowego, z nachyleniem
ku jednej ze stron, wskutek czego powstaje jego
skolioza. Przy ocenie czynnościowej takiej skoliozy
należy zwrócić uwagę, że często dochodzi tu do
rotacji w kierunku skoliozy, co gdzie indziej w
zakresie stawów głowowych byłoby patologiczne.
Z własnych doświadczeń wiadomo, że przy skolio-
tycznym kręgu obrotowym z nachylonym zębem
rotacja w kierunku skoliozy jest regułą, gdyż spo-
tyka się ją zarówno przy normalnej czynności, jak
i po manipulacji.
3.6.8. Badanie czynnościowe ruchomości
Tak jak i we wszystkich innych odcinkach krę-
gosłupa, tak i w odcinku głowowo-szyjnym bez-
pośrednim dowodem zaburzenia czynnościowego
jest badanie ruchomości. Zagadnienia te zostały
szczegółowo opisane przy omawianiu anatomii
czynnościowej stawów głowowych i niewiele jest
już do dodania. Zablokowania w stawach głowo-
wych widoczne są najlepiej w czasie skłonu w
bok, objawy nadmiernej ruchomości raczej przy
skłonie w przód i w tył. Nadmierna ruchomość nie
musi być koniecznie patologiczna, a objawy dla
niej charakterystyczne dość często spotyka się
także u osób klinicznie całkiem zdrowych. Z dru-
giej strony napotyka się na typowe więzadłowe
bóle głowy przy skłonie w przód osób nie wyka-
zujących radiologicznych objawów nadmiernej ru-
chomości. Można więc stwierdzić, że nie mamy
prawa mówić o typowym obrazie radiologicznym
dla bólu głowy przy skłonie w przód.
Na zakończenie należy jeszcze powiedzieć parę
słów o znaczeniu badania rentgenowskiego dla le-
czenia manipulacyjnego.
Badanie rentgenowskie jest w pierwszym rzędzie
potrzebne w celu uchronienia się od poważnych
błędów rozpoznawczych i choćby z tego względu
nie powinno się (poza wyjątkami) leczyć chorych
bez uprzedniego badania rentgenowskiego.
Badanie rentgenowskie dostarcza istotnych da-
nych odnośnie do stosunków anatomicznych, ano-
malii, zniekształceń itp., mogących mieć wielkie
znaczenie dla czynności kręgosłupa. Chodzi o to,
aby nauczyć się oceny zmian morfologicznych w
aspekcie ich znaczenia czynnościowego. Przypom-
nieć należy w związku z tym zróżnicowane nachy-
lenie powierzchni stawowych w tym samym seg-
mencie ruchowym, nachylenie zęba kręgu obro-
towego, asymetrię kłykci, asymetryczne kręgi
przejściowe, kręgi zablokowane, typy miednicy itp.
W rezultacie dokładne wyobrażenia anatomiczne
są warunkiem doskonałej techniki manipulacyjnej,
a stała konfrontacja z obrazem rentgenowskim
przypomina stale od nowa stosunki anatomiczne.
Przedstawiony sposób badania radiologicznego
jest najważniejszą metodą umożliwiającą pozna-
nie i analizę zaburzeń statycznych i ich kompen-
sacje w zakresie kręgosłupa.
Rentgenowskie badania czynnościowe są metodą
z wyboru dla wykazania zaburzeń czynnościowych
zablokowań i nadmiernej ruchomości, dla ich do-
kumentacji postępów leczenia.
Z naukowego punktu widzenia jedynie badanie
rentgenowskie może pokazać mechanizm czynności
dynamicznej i statycznej żywego organizmu i po-
zwala odkryć jego prawidła.
Na zakończenie trzeba powtórzyć za Gutmannem:
„Nieprzyzwoitością jest leczyć wyłącznie na pod-
stawie rozpoznania radiologicznego, ale leczenie
bez takiego rozpoznania jest zawsze ryzykowne,
a niekiedy po prostu kryminalne".
4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI
RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA
4.1. WYWIAD CHOROBOWY
Podobnie jak i w innych specjalnościach lekar-
skich, rozpoznawanie dolegliwości kręgosłupowych
opiera się przede wszystkim na danych z wywia-
du. Sposób prowadzenia wywiadu i jego typowe ce-
chy w zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego
najwłaściwiej opracował Gutzeit. Według Gutzeita
w wywiadzie bólów kręgosłupowopochodnych cha-
rakterystyczne są następujące, niżej opisane obja-
wy.
4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg
Z wyjątkiem młodych chorych, dolegliwości trwa-
ją od wielu lat lub nawet dłużej, przy czym po-
czątkowo mogą być jedynie lekko nasilone i z dłu-
gimi okresami bezbólowymi. Zatem wczesne po-
czątkowe objawy choroby można wykazać u cho-
rych jedynie za pomocą ukierunkowanych pytań.
Szczególnie kobiety rzadko pamiętają dolegliwości
bólowe w okolicy krzyżowej w okresie przed poro-
dem, po porodzie lub w czasie miesiączki, gdyż
uznają je za normalne dla tych okoliczności. W
przeciwieństwie do wymienionych przewlekłych
bólów okresowych — intensywne dolegliwości o
krótkim i postępującym przebiegu powinny budzić
czujność lekarza wobec innych przyczyn, nie będą-
cych przedmiotem leczenia manualnego.
4.1.2. Charakter układowy
W ciągu lat dolegliwości objawiają się w różnych
odcinkach kręgosłupa. Jedynie wyjątkowo zaburze-
nia czynności ruchowych odnoszą się tylko do jed-
nego miejsca kręgosłupa. Ale i w takim przypad-
ku warto jest upewnić się co do tego ukierunko-
wanym pytaniem. Bo na przykład chorzy z krę-
gopochodnymi bólami głowy przeważnie nie łączą
ich z bólami okolicy krzyżowej, podobnie jak cho-
rzy z bólami odcinka krzyżowego nie podejrzewa-
ją ich w związku z zawrotami głowy pochodzenia
kręgosłupowego. Różnorodne więc dolegliwości cho-
rych, które mogłyby mieć bardzo zróżnicowane
przyczyny, mają często wspólny mianownik, ja-
kim jest kręgosłup. Dzięki dokładnemu wywiado-
wi można na przykład stwierdzić, że chory odczu-
wał w młodości bóle głowy, następnie bóle w oko-
licy krzyżowej kręgosłupa, i wreszcie dolegliwości
bólowe barku z zawrotami głowy oraz na końcu
dolegliwości o charakterze dusznicy bolesnej. Jak-
kolwiek różnorodne mogą być przyczyny wymie-
nionych zaburzeń, wspólnym mianownikiem może
tu być kręgosłup. Im większa jest ilość pojedyn-
czych dolegliwości, które w różnych odmianach mo-
gą być pochodzenia kręgowego, tym bardziej prze-
konujące jest przypuszczenie, że są pochodzenia
kręgowego. Podobnie przy równoczesnych bólach
głowy i barku wspólne pochodzenie kręgosłupowe
jest bardzo prawdopodobne (chociaż nie udowod-
nione!). Przeto można zgodnie z poglądem Gutzei-
ta powiedzieć, że kręgosłup wiąże różnorodne za-
burzenia wspólnymi mechanizmami powstawania.
4.1.3. Uraz w wywiadzie
Jak wspomniano w rozdziale o patogenezie, uraz
jest jednym z głównych czynników etiologicznych.
Dlatego też dane o urazie w wywiadzie zwykle
zwracają uwagę na zaburzenia kręgosłupowopo-
chodne. Każdy w zasadzie uraz, nawet jeżeli doty-
czy tylko kończyn, zwłaszcza zaś jeśli dotyczy gło-
wy lub tułowia, oddziałuje pośrednio lub bez-
pośrednio na narząd osiowy, tj. na kręgosłup. Wia-
domo, że chorzy bardzo często zapominają o nie-
których mniejszych, chociaż w patogenezie zabu-
rzeń znaczących urazach. „Chrupnięcie" w odcin-
ku szyjnym kręgosłupa przy przewrocie przez gło-
wę w czasie ćwiczeń gimnastycznych lub upadek
na pośladki przy zeskoku z wysokości i podobne
drobne urazy w młodym wieku powodują często
jedynie przemijające dolegliwości, które — mimo
pozornej kompensacji — mogą jednak mieć znacze-
nie dla późniejszych zaburzeń czynności kręgo-
słupa. Dlatego nie należy zadowalać się stwierdze-
niem chorego, zaprzeczającym o urazach, lecz do-
kładnie dowiadywać się o nawet drobne na pozór
wypadki w czasie uprawiania sportu lub zajęć
szkolnych. Istotne są więc właściwe sposoby zbie-
rania wywiadu.
89
 Sport wyczynowy przy współczesnych wymogach
stanowi zazwyczaj czynnik przeciążający układ ru-
chowy. Najlepszą dokumentacją powyższego jest
przykład: chory, który zaprzeczał urazom, lecz za-
pytany o rodzaj uprawianego sportu, odparł, że
uprawiał boks jako zawodnik.
4.1.4. Zależność od postawy, ułożenia
i przeciążenia
Podobne zasady zbierania wywiadu jak w przy-
padku urazów obowiązują przy innych zaburze-
niach zależnych od określonych obciążających po-
zycji lub innych szkodliwości. Dlatego należy zwró-
cić uwagę na okoliczności, w jakich pojawiły się
po raz pierwszy zaburzenia i na czynniki usposa-
biające do ujawnienia się dolegliwości. Chorych
wypytuje się, czy bóle wystąpiły po raz pierwszy
w czasie pracy i przy jakich czynnościach, czy
przy wstawaniu po dłuższym siedzeniu, przy wsta-
waniu rano z łóżka, w nocy po obudzeniu itp. Nie-
kiedy prosi się chorego, aby starał się przypom-
nieć sobie, w jakich okolicznościach dolegliwości
po raz pierwszy wystąpiły. Wiadomo, że przy
znacznym nawet obciążeniu kręgosłupa w warun-
kach fizjologicznych istnieją dość płynne granice
między szkodliwym obciążeniem a urazem i z punk-
tu widzenia zapobiegania dalszemu ich występo-
waniu należy koniecznie poznać okoliczności, przy
których dolegliwości zwykle występowały ponow-
nie albo pojawiły się.
Z patogenetycznego punktu widzenia można roz-
różnić dwie grupy chorych. U jednych dochodzi
do wystąpienia dolegliwości po dłuższym obciąże-
niu, po zmęczeniu. W tej grupie najczęstszą przy-
czyną obok niektórych zaburzeń metabolicznych
(osteoporoza itp.) jest niewydolność więzadeł i mięś-
ni, którą rozpoznaje się na podstawie analizy sta-
tyki i koordynacji ruchowej. W przeciwieństwie
do tego w drugiej grupie chorych dolegliwości wy-
stępują po spoczynku nocnym lub też po długo-
trwałym siedzeniu w' niewygodnej pozycji. Przy-
czyną bólów są wtedy zablokowania stawów, szcze-
gólnie częste przy równoczesnych zmianach zwy-
rodnieniowych. Do takich zablokowań usposobiają
rozluźnienia napięcia mięśniowego, powodujące, że
śpiąca osoba przyjmuje niewłaściwą pozycję, nie
do pomyślenia w stanie czuwania. Niekiedy wy-
starcza informacja, że dolegliwości ujawniają się
w przebiegu snu, aby zalecenie dotyczące zmiany
pozycji we śnie zapobiegło ujawnieniu się nowych
dolegliwości.
Poza ułożeniem ciała wyzwalającym dolegliwoś-
ci również należy poznać ruchy czynne lub po-
stawę ciała powodujące ustąpienie dolegliwości.
Niektórzy chorzy wiedzą, jak należy swoje bóle
rozchodzić lub rozćwiczyć, u innych bóle ustępują
90
po położeniu się na określony czas na twardym
podłożu lub gdy podkurczą kończyny dolne, po po-
łożeniu się na boku i temu podobnych zabiegach.
4.1.5. Zależność od czynników oddziałujących
na wegetatywny układ nerwowy
Typowa jest zależność dolegliwości od oziębienia
(przeciągu) i zmian pogody. Dlatego dawniej znacz-
ną część dolegliwości pochodzenia kręgosłupowe-
go uważano za „reumatyczne". Wiadomo, że wy-
mienione czynniki mogą mieć także wpływ wyz-
walający w innych chorobach, np. w padaczce.
Nikt jednak nie ośmieliłby się uważać padaczki za
chorobę reumatyczną. Z drugiej strony nie można
lekceważyć oziębienia, które wyzwala bóle, gdy
zadziała na strefy przeczulicy skórnej w segmen-
cie powodując odruchowy skurcz mięśni, uczynnia-
jąc utajone dotąd kliniczne zaburzenia segmentu
ruchowego. Stąd też bóle kręgosłupowe tak często
występują u robotników pracujących przy piecach,
pocących się w okolicy lędźwiowej, gdyż nie chro-
nią tej okolicy przed oziębieniem w przeciągach.
Podobnie zespoły szyjno-barkowe występują u kie-
rowców samochodowych, gdy przy otwartym oknie
oziębiają jedną rękę.
Charakterystyczna jest także wrażliwość na in-
fekcje. Stan kliniczny chorych często ulega pogor-
szeniu po banalnych infekcjach, przeziębieniach,
po anginie itp. Obserwuje się nawroty dolegliwoś-
ci, ale nierzadko choroba ujawnia się w tym cza-
sie po raz pierwszy.
Zazwyczaj ma tu znaczenie składnik hormonal-
ny, nierzadko czynnik alergiczny i współistniejąca
z tym labilność układu wegetatywnego. U kobiet
częściej dolegliwości ujawniają się podczas mie-
siączki i w okresie menopauzy. Chociaż nikt nie
kwestionuje znaczenia czynników alergicznych w
bólach głowy, nie należy też przeciwstawiać im
udziału czynników kręgosłupopochodnych. Prze-
ciwnie — im bardziej labilny wegetatywnie jest
chory, tym wyższą wykaże skłonność do zaburzeń
pochodzenia kręgosłupowego. Wszystko to pozo-
staje w zgodzie z przedstawioną koncepcją, że za-
burzenia pochodzenia kręgosłupowego powstają w
następstwie całego łańcucha przyczyn, i dlatego
nazwa „dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego"
często budzi zastrzeżenia. Należy raczej mówić o
chorobie usposobionej zaburzeniami kręgosłupa
i tak np. nie o migrenie pochodzenia kręgosłupo-
wego, ale raczej o migrenie usposobionej zaburze-
niami kręgosłupowymi.
4.1.6. Czynniki psychiczne
Niezwykle istotna jest orientacja co do struktury
osobowości psychicznej chorych. Może ona być w
granicach normy, może odznaczać się znaczną
chwiejnością emocjonalną lub też podatnością na
czynniki zewnętrzne. Chorzy nierzadko sami zau-
ważają wystąpienie dolegliwości po większych
wzruszeniach psychicznych. Nie dziwi to w przy-
padku bólu głowy, ale zdarza się także w przypad-
kach rwy kulszowej. Należy więc przypomnieć so-
bie o znaczeniu regulacji nerwowej analizatora ko-
rowego dla czynności kręgosłupa. Wielkie znacze-
nie na powstawanie patologicznej dominanty bólu
ma rozprzestrzenianie się czynników bólowych,
z zaburzeniem ruchowych stereotypów, co bezpo-
średnio wpływa na stan psychiczny. W przypad-
kach, w których z zespołem bólowym łączą się za-
wroty, czynnik psychiczny występuje z reguły.
Chory z utrzymującymi się zawrotami, u którego
nie było psychicznej zależności, stanowiłby więc
wyjątek.
Składnik psychogenny zatem nie zaprzecza krę-
gosłupowemu pochodzeniu choroby, a przeciwnie —
raczej potwierdza go. Często chorzy tacy uznawa-
ni są za neurotyków, a przyczyny kręgosłupowe
są nie rozpoznawane. Leczenie więc samej nerwi-
cy jest z góry skazane na niepowodzenie, gdyż bó-
le odczuwane jako główna dolegliwość mają podło-
że organiczne, chociaż są nasilane czynnikami psy-
chogennymi. Leczenie wyłącznie tylko psychote-
rapią nie znajduje u chorych uznania. Brak szer-
szego zrozumienia przez lekarza dolegliwości cho-
rego i nierozpoznanie zaburzeń pochodzenia krę-
gosłupowego utrudniają zdobycie zaufania chore-
go, a tym samym uniemożliwiają psychoterapię.
Przeciwnie, zmniejszenie bólów i ewentualnych za-
wrotów za pomocą manualnej terapii zaburzeń krę-
gosłupowopochodnych poprawia również stan psy-
chiczny chorego, wzbudza jego wiarę w lekarza
i możliwość powrotu do zdrowia, stanowi więc
podstawę do podjęcia ewentualnej psychoterapii.
Należy pamiętać, że w określonych warunkach
czynniki psychogenne mogą być bezpośrednią przy-
czyną zaburzeń kręgosłupowopochodnych lub wy-
stępowania nawrotów zaburzeń. W takich przy-
padkach powstanie psychicznej dominanty bólu
i utrwalenie patologicznych ruchowych stereoty-
pów powoduje wzrost ryzyka choroby.
Psychiczne, tzw. czynnościowe czynniki należy
więc zawsze mieć na uwadze, przy czym nie wol-
no pomijać organicznego podłoża kręgosłupowego.
Dopiero w przebiegu leczenia można przekonać
się, jak wielki jest udział czynnika psychicznego
w porównaniu z organicznym. Nierzadko jest to
trudne i wiele zależy od umiejętności lekarza w
wykrywaniu tego składnika, który w danym mo-
mencie jest najistotniejszy. Należy poprawnie o-
cenić te czynniki, ich wzajemne związki i szanse
leczenia.
Dla oddzielenia „czysto" psychogennych bólów
od bólów związanych z czynnikiem organicznym
trzeba podkreślić, że tzw. bóle wyłącznie psycho-
genne są stosunkowo rzadkie, a lekarz stawiający
takie rozpoznanie bywa złym diagnostą. Ból, któ-
ry pacjent potrafi dokładnie opisać i zlokalizować,
zwykle jest organiczny. W przeciwieństwie do te-
go dla bólów psychogennych bywa charakterystycz-
ne, że chory w odpowiedzi na pytania unika do-
kładnej odpowiedzi i zmienia je.
W tych przypadkach chory charakteryzuje swo-
je dolegliwości bólowe jako uczucie ucisku lub ból
tępy itp., znane też u chorych z depresją endo-
genną.
4.1.7. Napadowość dolegliwości
Za niezwykle charakterystyczną cechę zaburzeń
pochodzenia kręgosłupowego Gutzeit uznaje napa-
dowy charakter dolegliwości. Dotyczy to zwłasz-
cza zaburzeń naczynioruchowych związanych z za-
burzeniem czynności kręgosłupa, jak bóle głowy,
zawroty, dusznica bolesna itp. Można powiedzieć,
że gdy bóle głowy nie są napadowe ani nie zmie-
niają się w czasie, to udział czynnika kręgosłupo-
wego nie jest prawdopodobny.
4.1.8. Asymetryczne umiejscowienie
dolegliwości
Jednostronność (asymetria) dolegliwości przema-
wia zwykle za pochodzeniem kręgosłupowym. Ze-
społy korzeniowe, bóle barku pochodzenia kręgo-
słupowego, bóle głowy powstające na tym tle i po-
dobne zwykle bywają niesymetryczne, zazwyczaj
jednostronne.
4.1.9. Znaczenie wieku
Oprócz wymienionych charakterystycznych właści-
wości bólów kręgosłupowego pochodzenia istotną
wartość ma także wiek, w którym się ujawnią.
U młodych chorych myśli się poza banalnymi za-
blokowaniami w segmentach ruchowych o mło-
dzieńczej osteochondrozie, a u młodych mężczyzn
zazwyczaj o chorobie Bechterewa. W średnim wie-
ku obok banalnych zablokowań częstą przyczyną
bólów kręgosłupa są wypukliny jądra krążka
międzykręgowego.
Zdarzają się też bóle więzadłowe i mięśniowe w
przeciążeniach statyczno-ruchowych. W starszym
wieku należy na pierwszym miejscu wyłączyć pro-
ces nowotworowy, zwłaszcza jeśli wywiad jest krót-
ki. Ponadto należy myśleć o zaburzeniach stawu
biodrowego — i zwłaszcza u kobiet — o rozpoczy-
nającej się osteoporozie.
91
4.2. BADANIA KRĘGOSŁUPA
4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego
Po zebraniu wywiadu chorobowego następuje ba-
danie przedmiotowe, jak to jest ogólnie przyjęte
i w innych specjalnościach. Badanie to rozpoczy-
na się już z chwilą wejścia chorego do pokoju ba-
dań. Dla doświadczonego lekarza obserwacja spo-
sobu poruszania się chorego, rozbierania się do
badania dostarcza już na wstępie wielu danych do
rozpoznania choroby. Jest konieczne, aby chory
rozebrał się prawie całkowicie, to jest do spode-
nek, przy czym kobiety mogą ponadto zachować
biustonosz. Konieczność rozebrania się do badania
dotyczy również chorych z bólami odcinka szyjne-
go kręgosłupa.
Badanie rozpoczyna się od oglądania postawy
chorego od tyłu i boku, od stóp ku górze do gło-
wy. Zwraca się uwagę na wszystkie znaczniejsze
zmiany poszczególnych odcinków kręgosłupa, układ
i kształt stóp, podudzi, kolan, ustawienie fałdów
pośladkowych, przebiegu szpary międzypośladko-
wej, ustawienie kolców biodrowych oraz miedni-
cy, zwłaszcza ich skrzywień. Według pionu spusz-
czonego między zsunięte pięty określa się odchyle-
nia linii szpary międzypośladkowej, następnie idąc
dogłowowo odchylenia kręgosłupa, szczególnie e-
widentne przy skoliozach. Równocześnie porównu-
jemy wysokość trójkąta talii (utworzonego obrysa-
mi tułowia i przyciągniętymi kończynami górnymi
a wysokością łopatek). Zwłaszcza zwraca się uwagę
na odchylenia od pionu wyrostka kolczystego krę-
gu C7, guzowatość potyliczną zewnętrzną, odchyle-
nia głowy od pionu w bok, jak również ewentualne
nierówności obciążenia kończyn dolnych.
Należy pamiętać, że wielu chorych przy staniu
nie obciąża kończyn dolnych w jednakowym stop- Ryc. 29. Badanie na dwu wagach z użyciem pionu opa-
niu i kiwają się oni na boki. Dlatego nie można dającego między pięty.
oceniać odchyleń kręgosłupa od linii pionu na
podstawie krótkotrwałego jednego spojrzenia, lecz
po szczegółowej dłuższej obserwacji. Z tych wzglę-
dów nieprzydatne są fotografie do oceny zmian
równomierność obciążenia kończyn dolnych prze-
postawy od pionu.
kraczająca 5 kg (Lewit). Ponad 70% tych przypad-
Wskazane jest uzupełnienie badania jeszcze przed ków po manipulacji zablokowań wyrównała sta-
użyciem pionu do badania, przez zastosowanie nie na wagach. Powtarzalność wyników tej próby
dwóch wag, na których chory staje równocześnie (stwierdzono u 85% chorych. Jeszcze wyraźniej
(każda ze stóp na osobnej wadze), przy czym pion zmiany te obserwuje się przy zablokowaniach w
umieszczamy tak, aby opadał pośrodku między obie obrębie stawów głowowo-szyjnych. Zatem u wszy-
wagi (ryc. 29). stkich chorych, wykazujących znaczną różnicę w
Badający (z tyłu chorego) odczytuje równomier- obciążeniu na dwu wagach prawej i lewej koń-
ność nacisku nóg na wagach. czyny dolnej, należy dokładnie zbadać segmenty
Rola kręgosłupa jako narządu równowagi pole- głowowo-szyjne, włącznie z C2—C3.
ga na tym, że zablokowania są najczęstszą przy- Badanie dwiema wagami stanowi ważne uzupeł-
czyną zaburzeń umiejętności równomiernego ob- nienie badania statyki. Technika tego badania jest
ciążania kończyn dolnych. W ponad 80% przypad- prosta. Chorego poucza się, aby równomiernie ob-
ków zablokowań kręgów u 105 chorych była nie- ciążał obie stopy, ustawione z osobna na każdej
92
 wadze, w taki przy tym sposób, aby samodzielnie
nie mógł odczytywać wyników. Wahania mniejsze
niż 2 kg wydają się nie mieć istotnego znaczenia
ani też nie można uważać ich za istotne. Zgodnie
z własnymi doświadczeniami (Lewit) różnicę w ob-
ciążeniu obu stóp powyżej 5 kg u osób dorosłych
uznaje się za nieprawidłową, a u dzieci już na-
wet różnicę 3 kg.
Odczytując na wagach wynik pomiaru należy od-
czekać, aż wychylenia wagi ustalą się, gdy osoba
badana uzna, że już zdołała równomiernie obciążyć
obie stopy. Niekiedy wychylenia nie są ustabilizo-
wane i wtedy przyjmuje się wartość średnią. Je-
żeli wychylenia nadal pozostają znaczne, należy je
uznać jako istotne i ewentualnie porównać po prze-
prowadzonym leczeniu. Należy przy tym uwzględ-
nić możliwość artefaktów wyzwalanych (obwodo-
wo) bólem jednej kończyny dolnej. W zasadzie spo-
sób tego badania polega na zbadaniu zdolności
chorego do właściwego wyczucia obciążenia stóp.
Przy obserwacji chorego z profilu badanie rów-
nież rozpoczyna się od stóp, następnie zwraca się
uwagę na kolana (genua recurvata). Główne zain-
teresowanie jednakże dotyczy wygięć kręgosłupa.
W tym celu można także wykorzystać pion spusz-
czony między obie stopy stojącego chorego (1 cm
przed kostkami — na okolicę kości łódkowatych
stóp). Ocenia się odchylenia tułowia i kręgosłupa
w obu kierunkach, przednim i tylnym. Pion po-
winien przebiegać w warunkach prawidłowych od
otworu słuchowego zewnętrznego, poprzez okolicę
kręgu C7 w kierunku L5. Szczególnie istotne jest
wykazanie odchylenia od pionu u chorych z obwi-
słym brzuchem, u których lędźwiowy odcinek krę-
gosłupa odchyla się wtedy od pionu ku przodowi
(hiperlordoza), a brzuch uwypukla się w tym sa-
mym kierunku. W odróżnieniu od przypadków
zwyczajnej otyłości, stwierdza się uwypuklenia
pępka, objaw występujący przy uwypuklaniu
się brzucha u chorych w następstwie osłabienia
mięśni tłoczni brzusznej. Nie jest to więc wyni-
kiem odkładania się tłuszczu w ściankach brzucha
u osób otyłych, u których pępek jest wciągnięty.
Następnie ocenia się kifozę piersiową, ustawie-
nie ramion, szyi i głowy. Istotne znaczenie ma tu
wadliwe wysunięcie ramion i szyi ku przodowi,
wyrównywane hiperlordoza w górnym odcinku
szyjnym. W takich przypadkach otwór kanału słu-
chowego zewnętrznego znajduje się przed pionem.
Patrząc od góry można stwierdzić, czy obręcz bar-
kowa i biodrowa znajdują się w jednej płaszczyź-
nie czołowej lub czy istnieje tu ich wzajemna ro-
tacja w osi pionowej.
Badanie w pozycji stojącej powinno być uzupeł-
nione badaniem chorego w pozycji siedzącej. Ob-
serwuje się wtedy, w jakim stopniu ulega wyrów-
naniu lordoza lędźwiowa lub też czy nie dochodzi
do kifozy, czy chory siedzi symetrycznie na obu
pośladkach, czy obciąża bardziej jeden pośladek
(w przypadkach zablokowań stawu krzyżowo-bio-
drowego) bądź też czy pacjent zmienia obciążenie,
gdy przy bolesnej kości guzicznej odczuwa ból
(kokcygodynia).
Oglądając chorego z boku należy także ocenić
jego sposób oddychania (tor brzuszny lub piersio-
wy) oraz ustawienie klatki piersiowej.
Badanie ogólne chorego dostarcza wiele danych
doświadczonemu lekarzowi. Pewne i dokładne roz-
poznanie uzyskuje się jednak dopiero po zbadaniu
poszczególnych odcinków układu ruchowego. Ba-
danie polega kolejno na zbadaniu czynności krę-
gosłupa, począwszy od miednicy do kręgosłupa szyj-
nego.
4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych
Niektóre zaburzenia ustawienia kończyn dolnych
i miednicy uwidaczniają się już przy badaniu o-
gólnym chorego. Należy jeszcze zauważyć, że nie
wystarczy stwierdzenie płaskostopia, lecz powin-
no ono skłonić do obserwacji sklepienia stopy w
trakcie chodzenia (Jerabek). Dla zachowania właś-
ciwej statyki i dynamiki całej kończyny dolnej
istotny jest stopień koślawości i często z nią współ-
istniejąca zewnętrzna rotacja stopy.
Oprócz stopnia szpotawości i koślawości kolana
zwraca się uwagę szczególnie na przeprostne u-
stawienie kolan (genu recurvatum), ponieważ w
istotny sposób wpływa ono na ustawienie miedni-
cy i dlatego oddziałuje na statykę ciała. W przy-
padku artrozy stawu biodrowego typowe jest zgię-
ciowe ustawienie stawu kolanowego i biodrowego
z wyrównawczą hiperlordoza. Tym na pierwszy
rzut oka odróżnia się postawa przy zaburzeniach
stawu biodrowego od często spotykanej złej po-
stawy towarzyszącej bólom lędźwiowym. Z klinicz-
nego punktu widzenia ma znaczenie określenie,
która kończyna dolna jest używana do stania. Poz-
naje się ją po tym, że kończyna ta jest zawsze
masywniejsza, mięśnie jej są silniej rozwinięte,
co nadaje jej jakby kształt słupa. Badanie po-
mniejszych stawów kończyn jest opisane w na-
stępnych podrozdziałach.
Przy badaniu miednicy zwraca się uwagę na pra-
widłowość zarysów czworoboku Michaelisa (two-
rzonego dwoma dołkami nad tylnymi kolcami bio-
drowymi, wyrostkiem L5 oraz najwyższym punk-
tem bruzdy międzypośladkowej), na ustawienie
miednicy i jej ewentualne skrzywienie ku jednej
stronie lub większe uwypuklenie jednego pośladka
ku tyłowi (przy symetrycznym ustawieniu stóp), na
nierówny układ linii pośladkowych oraz na prze-
bieg bruzdy międzypośladkowej. Odchylenie gór-
nego końca bruzdy międzypośladkowej może świad-
93
czyć o skrzywieniu dolnego końca kości krzyżo-
wej.
Z kolei obmacuje się od boków najwyższe punk-
ty grzebieni kości biodrowych, układając luźno
palce rąk zawsze od góry. Można posłużyć się przy-
rządem z zamontowaną poziomicą, jak przedsta-
wiono na ryc. 30. Badanie nie sprawia trudności,
gdy miednica ustawiona jest poziomo. W przypad-
ku bocznego odchylenia miednicy można wyciąg-
nąć mylny wniosek, iż miednica jest wyższa po
stronie wyboczenia, nawet wtedy, jeśli w rzeczy-
wistości jest ułożona poziomo.
Ryc. 30. Badanie ustawienia obu grzebieni kości bio-
drowych z użyciem poziomicy.
Aby uniknąć błędu, należy po stronie wybocze-
nia miednicy idąc palcami rąk od góry rozsunąć
tkanki miękkie w celu wymacania grzebienia koś-
ci biodrowej. Następnie przesuwa się tak ułożone
palce wzdłuż grzebieni do środka i porównuje u-
stawienie przykręgosłupowych części kości mied-
nicznych. Potem wymacuje się kolce biodrowe tyl-
ne górne i porównuje wysokość ich ułożenia. Dla
dokładności tego badania wskazane jest wymacy-
wać kolce od dołu ku górze, ponieważ są one skie-
rowane ku dołowi. To samo odnosi się do wyma-
cywania przy badaniu kolców biodrowych przed-
nich górnych.
Jednakowe ustawienie kolców przednich i tyl-
nych przemawia za prawidłowym ustawieniem
miednicy, a tym samym wskazuje, że kończyny
dolne są jednakowej długości.
94
W przypadku wyboczenia poziomo ustawionej
miednicy ku jednej stronie jest prawdopodobne za-
burzenie kręgosłupowe w postaci skoliozy.
Ustawienie niżej jednej strony miednicy (tzn.
tylnego i przedniego kolca biodrowego łącznie
z całym grzebieniem kości biodrowej), czyli skoś-
ność miednicy, jest spowodowane najpewniej róż-
ną długością kończyn dolnych.
Pomiar długości obu kończyn dolnych wbrew
pozorom nie jest sprawą prostą. Dlatego zaleca się
porównywać różnice długości kończyn dolnych
przez badanie chorego w różnych pozycjach, w u-
łożeniu na plecach, na brzuchu, w zwisie na rę-
kach i w pozycji siedzącej. Stwierdzając różnice
długości kończyn dolnych w ułożeniu na brzuchu
poleca się choremu zgiąć kolana, co pozwala na
wiarygodne określenie względnej długości goleni
i na określenie, czy skrócenie wynika ze zmienia-
jącej się długości goleni czy ud. Porównywanie
długości kończyn dolnych w pozycji siedzącej i w
pozycji leżącej ma według Derbolowsky'ego do-
datkowe znaczenie. Bowiem dokładna obserwacja
długości kończyn wykazuje zablokowanie stawu
krzyżowo-biodrowego, przez różną długość kończyn
dolnych u jednych chorych przy leżeniu, u innych
w pozycji siedzącej. Może się zdarzyć, że w po-
zycji leżącej ulega skróceniu jedna kończyna dol-
na, podczas gdy przy siedzeniu przeciwna. Zdarza
się przy tym, że jedna kończyna dolna jest nieco
bardziej zrotowana na zewnątrz w stosunku do
drugiej. Wtedy przy biernej rotacji zewnętrznej
wyczuwa się po jednej stronie niewielki spręży-
nujący opór.
Najpewniejszym wskaźnikiem różnic długości
kończyn dolnych jest niższe w pozycji stojącej u-
stawienie miednicy po jednej stronie, tj. całego
grzebienia kości biodrowej włącznie z kolcami bio-
drowymi przednimi i tylnymi. Jest to przypadek
prawdziwej skośnej miednicy. Można by przy-
puszczać, że również w pozycji leżącej lub w zwi-
sie na rękach na drabinkach, jeżeli miednica jest
ustawiona równo, ujawni się nierówna długość koń-
czyn dolnych. Jednakże w rzeczywistości tak się
na ogół nie zdarza, a obserwuje się w tej pozycji
leżącej lub w zwisie, że stopy chorego są na jed-
nakowym poziomie, co robi wrażenie jednakowej
długości kończyn dolnych. Po wymacaniu grzebie-
ni kości biodrowych u tych chorych stwierdza się,
że w pozycji leżącej lub w zwisie miednica nadal
jest ustawiona skośnie, a jej odległość od łuku że-
browego jest mniejsza po stronie dłuższej kończy-
ny dolnej.
Jeżeli wtedy w pozycji stojącej chorego bada się
skłony do boków, to okazuje się, że skłon ku stro-
nie krótszej kończyny dolnej jest ograniczony,
lecz nie z powodu zablokowania kręgosłupa, ale
raczej skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi
(m. quadratus lumborum), co powoduje też skoliozę
ku stronie skróconej kończyny dolnej. Przyczyną
więc stałej różnicy w długości kończyn dolnych
na poziomie miednicy może być skrócenie m. qua-
dratus lumborum po stronie dłuższej kończyny
dolnej z równoczesną skoliozą. Przez to dochodzi
do względnego wyrównania obu kończyn dolnych.
Można więc przyjąć, że badanie wysokości grze-
bieni kości biodrowych jest najpewniejszym wskaź-
nikiem różnic długości kończyn dolnych, lecz objaw
ten powinno się porównać z innymi wynikami ba-
dania. Szczególnie cenny jest sposób, polegający
na wyrównywaniu ustawienia miednicy przez pod-
kładki pod krótszą kończynę dolną. Przy prawdzi-
wie skośnej miednicy występuje zawsze wybocze-
nie biodra ku stronie dłuższej kończyny dolnej.
Przez odpowiednie podłożenie podkładki pod krót-
szą kończynę dolną pozycja stojąca ulega wyrów-
naniu, łącznie też z równością barków i głowy,
jeśli tylko skośna miednica nie jest spowodowana
innym zaburzeniem („estetyczny pozytywny efekt").
Powyższy efekt „estetyczny" jest do pewnego
stopnia czynnościowym odpowiednikiem różnic dłu-
gości kończyn dolnych, lecz występuje jedynie wte-
dy, gdy kręgosłup i miednica zachowują się pra-
widłowo, tj. nie wykazują innych czynnościowych
zaburzeń. Odnosi się to szczególnie do przypad-
ków, w których nie ma zablokowań w połączeniach
szyjno-czaszkowych, a także w stawach krzyżowo-
-biodrowych. Dlatego zawsze należy dokładnie
przedtem zbadać kręgosłup, a w odpowiednich
przypadkach przedtem przywrócić sprawność ru-
chową wymienionych stawów, zanim ostatecznie
rozpozna się prawdziwie skośną miednicę.
Równocześnie ponadto należy przekonać się o
znaczeniu wyrównania podkładkami długości koń-
czyn dolnych przez użycie sposobu dwóch wag.
Wtedy mogą być 4 możliwości: 1) różnica w ob-
ciążeniu ulega wyrównaniu, 2) różnica obciążenia
nie zmienia się, 3) różnica ujawnia się lub narasta
po podłożeniu jednej ze stóp, 4) ani przed, ani po
podłożeniu stopy różnicy w obciążeniu nie ma. Po-
za tym rozpoznanie różnic długości kończyn dol-
nych jest wielostronne i obejmuje również rentge-
nowską metodę badania.
Po stwierdzeniu różnic w długości kończyn dol-
nych należy upewnić się, czy nie zachodzi tutaj
możliwość asymetrycznego płaskostopia lub różnic
w ustawieniu kolan (asymetryczne genua vara,
valga, recurvata), dzięki czemu sprawa się wyjaś-
nia.
Obecnie przedstawi się najistotniejsze zaburze-
nia czynnościowe w obrębie miednicy, tzn. skrę-
cenie miednicy i zablokowanie stawu krzyżowo-
-biodrowego.
Skręcenie miednicy może być między innymi
przyczyną pozornego skrócenia jednej z kończyn
dolnych. W skręceniu miednicy po jednej stronie
przeważnie lewy tylny kolec biodrowy razem z tyl-
ną częścią grzebienia kości biodrowej, jak rów-
nież z bruzdą pośladkową układają się niżej, pod-
czas gdy przedni kolec i przednia część talerza
biodrowego tej strony są wyżej niż po stronie
przeciwnej. Nie rozpoznaje się skręcenia miedni-
cy jedynie na podstawie ułożenia nierównego tyl-
nych kolców, lecz zasadnicze znaczenie posiada po-
równanie tylnych i przednich kolców biodrowych
z ustawieniem grzebieni talerzy biodrowych. Do-
piero wtedy bowiem zauważa się wzajemną rota-
cję jednej kości biodrowej w stosunku do drugiej,
czyli tzw. skręcenie miednicy.
Niekiedy występuje znaczna różnica w wysokoś-
ci tylnych kolców, a symetryczne ustawienie przed-
nich lub odwrotnie. Również grzebienie talerzy
biodrowych mogą, ale nie muszą być symetryczne.
Decyduje więc stwierdzenie asymetrii jedynie w
samej skręconej miednicy.
Dla zrozumienia niektórych dalszych objawów
należy przypomnieć mechanizm, wyjaśniony już
w rozdz. 3. Po stronie tylnej rotacji kości bio-
drowej w istocie chodzi o przemieszczenie górnej
części kości krzyżowej ku przodowi, a więc do-
chodzi do zrotowania miednicy wokół osi piono-
wej, a pośladek po stronie niżej ustawionego tyl-
nego kolca ulega większemu uwypukleniu. Po
stronie rotacji kończyna dolna może ulec względ-
nemu skróceniu. Występuje to szczególnie w przy-
padku ułożenia wyprostnego w stawach biodro-
wych, a więc w pozycji stojącej i leżącej, nigdy
zaś w siedzącej. Dlatego w skręceniu miednicy są
zmienne różnice w długości kończyn dolnych, za-
leżne od pozycji, w której badamy chorego, tj. w
pozycji siedzącej lub leżącej. Ze schematu zapro-
ponowanego przez Cramera wynika także, że po
stronie niżej ustawionego tylnego kolca biodrowe-
go (rotacja tylna) dochodzi do zewnętrznej rotacji
kończyny dolnej.
Przy skłonie ku przodowi obserwuje się zacho-
wanie obmacanych kolców biodrowych. Charakte-
rystyczne dla skręcenia miednicy jest zaraz po skło-
nie do przodu wyższe ustawienie kolca biodrowe-
go tylnego (górnego), który w czasie pozycji sto-
jącej w wyproście znajdował się niżej (objaw
wyprzedzania). W wypadku symetrycznego zacho-
wania się tylnych kolców z równoczesną asyme-
trią przednich stwierdzenie objawu wyprzedzania
kolca potwierdza skręcenie miednicy. Objaw ten
należy badać bezpośrednio po wykonaniu skłonu,
ponieważ w ciągu 20 sekund różnica w ustawieniu
kolców tylnych ulega zwykle wyrównaniu. Wyjaś-
nienie tego zjawiska polega na tym, że po stronie
względnie niżej ustawionego kolca biodrowego tyl-
nego górnego kość krzyżowa, a zwłaszcza jej gór-
na część, jest przechylona bardziej do przodu, na-
95
 tomiast odwrotna sytuacja jest po drugiej stronie.
Innymi słowy: po stronie względnej rotacji kolca
ku tyłowi kość krzyżowa znajduje się we względ-
nym pochyleniu ku przodowi. Przy skłonie ku
przodowi w tym wypadku jest większe napięcie
i brak możliwości dalszej tylnej rotacji kości bio-
drowej, co wyjaśnia większe wyprzedzanie kolca
po tej stronie.
Zaburzeniom w ustawieniu miednicy ściśle to-
warzyszy objaw „zmiennych różnic w długości
kończyn dolnych" (Derbolowsky). Łatwo zrozumieć,
że względne przesunięcie obu symetrycznych częś-
ci miednicy względem siebie oddziałuje na usta-
wienie stawów biodrowych, co też przejawia się
i w pozornej nierówności kończyn dolnych przy
badaniu ich w pozycji siedzącej w porównaniu do
badania w pozycji leżącej. Stąd też Derbolowsky
dostrzegał w zmiennej różnicy długości kończyn
dolnych ważny objaw skręcenia miednicy. Równo-
cześnie proponował porównywanie względnego u-
stawienia kostek skokowych powtarzając badanie
w obu pozycjach, siedzącej i leżącej. Wynik pozy-
tywny uznaje się w przypadku, gdy różnica ujaw-
nia się każdorazowo w zmianie pozycji siedzącej
na leżącą. Własne obserwacje nie potwierdzają bez-
względnej pewności tego objawu.
W leczeniu Derbolowsky dokonuje w pozycji sie-
dzącej chorego po stronie domniemanego skróce-
nia kończyny dolnej przy jej zgięciu addukcję
z wewnętrzną rotacją, przez co następuje jej wy-
boczenie. Po stronie przeciwnej kończyny dolnej
równocześnie wywołuje zgięcie z wewnętrzną ro-
tacją w odwiedzeniu, dzięki czemu następuje wy-
równanie skręcenia miednicy.
Przez nierówne ustawienie kości biodrowych na-
leżałoby oczekiwać pozornego skrócenia kończyny
dolnej po stronie niżej ustawionego kolca biodro-
wego tylnego, jednakże głównie w pozycji leżącej.
W pozycji siedzącej jest jednak odwrotnie.
Downing zastosował analogiczną technikę w po-
zycji leżącej dla zbadania ruchomości stawów krzy-
żowo-biodrowych. Mianowicie przy prawidłowej ru-
chomości tych stawów występuje względna różnica
długości kończyn dolnych. Badanie przeprowadza
się w pozycji chorego na plecach. Badający lekko
przywodzi zgiętą kończynę dolną poza linię środ-
kową, a następnie dokonuje zewnętrznej rotacji,
przez co uzyskuje się przedłużenie kończyny. Od-
wrotna reakcja skrócenia kończyny występuje w
przypadku odwodzenia kończyny dolnej z nieznacz-
nie zgiętym stawem kolanowym przy równoczesnej
rotacji wewnętrznej. Objaw pozornych różnic dłu-
gości kończyn dolnych spostrzega się jedynie u osób
młodych z nadmierną ruchomością stawów. Spo-
soby zaproponowane przez Downinga i Derbolow-
sky'ego mogą być używane nie tylko do leczenia
skręcenia miednicy, ale i do wywoływania tego
96
stanu. W tym wypadku kolec biodrowy tylny, jak
można oczekiwać, po stronie pozornego skrócenia
kończyny dolnej ustawia się niżej, a po stronie
kończyny przedłużonej wyżej. Doświadczenie to
wskazuje na pozytywną korelację zgodną z naszy-
mi anatomicznymi wyobrażeniami.
Dalsze badanie miednicy przeprowadza się w po-
zycji leżącej. W tej pozycji kontroluje się usta-
wienie przednich i tylnych kolców biodrowych,
aby przekonać się, czy skręcenie miednicy stwier-
dzone w pozycji stojącej utrzymuje się dalej w
pozycji leżącej. Zwłaszcza konieczne staje się ba-
danie tam, gdzie stwierdza się istotną różnicę w
długości kończyn dolnych, gdyż objaw ten jest w
tych przypadkach trudny do wykazania w pozycji
stojącej.
W pozycji leżącej na plecach powinno się naj-
pierw pobieżnie zbadać ruchomość i ewentualną
bolesność stawów biodrowych, a dopiero wtedy
przeprowadzić próbę Lasegue'a. Objaw ten zwykle
bywa wykorzystywany w rozpoznawaniu zespo-
łów uszkodzenia korzeni nerwowych. Nie zaw-
sze sprawa jest tu prosta. Przede wszystkim na-
leży odróżnić tzw. rzekomy objaw Lasegue'a w
następstwie skrócenia mięśni tylnej grupy uda,
gdy chory podaje jedynie uczucie napięcia na tyl-
nej powierzchni uda, a szczególnie w dole pod-
kolanowym. Należy podkreślić fakt, że ból przy
próbie Lasegue'a może być spowodowany nie tyl-
ko napięciem korzeni nerwowych i ich podrażnie-
niem, ale także w wyniku rotacji kości biodro-
wej względem kości krzyżowej, jak to obserwuje
się 'przy zablokowaniach stawów krzyżowo-bio-
drowych i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym.
Dla odróżnienia powyższych spraw chorobowych
można posłużyć się dwoma sposobami badania.
Pierwszym jest równoczesne unoszenie obu koń-
czyn dolnych, tj. obustronna równoczesna próba
Lasegue'a. Drugim sposobem jest sadzanie chorego
z wyprostowanymi kolanami. Przy badaniu tymi
sposobami rotują się równocześnie obydwie kości
biodrowe ku tyłowi, przez co odpada skręcenie w
stawach krzyżowo-biodrowych. A więc w przypad-
ku dodatniego objawu Lasegue'a spowodowanego
zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego przed-
stawiony obustronny sposób badania okaże się
ujemny lub przynajmniej mniej wyrażony niż przy
normalnym jednostronnym badaniu. W tym wy-
padku też chory będzie mógł być posadzony z wy-
prostowanymi kolanami, chociaż jednostronny ob-
jaw Lasegue'a będzie dodatni. Równocześnie trze-
ba przestrzec, aby wymienionej rozbieżności nie
uznać za typowy przykład agrawacji chorego. Od-
wrotnie, jeśli przy powyższym obustronnym bada-
niu objawu Lasegue'a uzyskuje się wynik podob-
ny jak przy badaniu jednostronnym, można przy-
jąć obecność korzeniowego podrażnienia. Innym
 testem różnicującym jest objaw Bragarda. Wypro-
stowaną kończynę dolną unosi się podobnie jak
przy próbie Lasegue'a aż do czasu, gdy chory od-
czuje ból, a następnie zmniejsza się kąt podnosze-
nia kończyny dolnej do momentu ustania wrażeń
bólowych. Teraz z kolei przeprostowuje się grzbie-
towo stopę. W przypadku bólów korzeniowych ból
pojawia się ponownie powoduje napinanie korzeni.
Przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowego
ten manewr pozostanie bezbolesny.
Z kolei następuje badanie neurologiczne koń-
czyn dolnych w pozycji leżącej na plecach. Zwra-
ca się szczególną uwagę na objawy ubytkowe za-
burzeń korzeniowych. W tej grupie wyróżnia się
obniżenie napięcia mięśniowego, zaniki określonych
grup mięśniowych; możemy stwierdzić również
podwyższoną pobudliwość mięśni, obniżenie odru-
chów w odpowiednim segmencie oraz zmiany czu-
cia w określonym dermatomie (p. str. 130). Nie na-
leży również zapominać o „odwróconej próbie La-
segue'a", przy której napina się korzenie nerwo-
we przebiegające po brzusznej powierzchni kończyn
dolnych. Przy wykonywaniu tej próby chory uło-
żony jest na brzuchu, a badający równocześnie
wykonuje przeprost w stawie biodrowym ze zgina-
niem kolana badanej kończyny dolnej. Bolesność
w przedniej części uda wskazuje na zespół korze-
niowy L 4 .
Po wykonaniu próby Lasegue'a zawsze przepro-
wadza się próbę odwiedzeniową uda (objaw Pa-
tricka — ryc. 31). Chory znajduje się w ułożeniu
na plecach, jedna z dolnych kończyn pozostaje w
wyproście, druga zgięta w kolanie i ułożona tak,
by stopa znajdowała się obok kolana wyprostowa-
nej drugiej kończyny dolnej. W tym ułożeniu cho-
ry odwodzi zgiętą kończynę dolną, przy czym sto-
pa jest cały czas oparta o kolano wyprostowanej Ryc. 31. Test odwiedzeniowy uda (objaw Patricka).
drugiej kończyny. Badający jedną ręką przytrzy-
muje tę drugą kończynę poniżej kolca biodrowe-
go przedniego, aby nie doszło przy próbie do ro- Grzbietowy przeprost kończyn dolnych bada się
tacji miednicy. W warunkach prawidłowych kolano w ułożeniu na brzuchu. W badaniu tym powoduje
odwiedzionej kończyny, prowadzonej drugą ręką się wyprost stawu biodrowego, stawu krzyżowo-
badającego, osiąga (prawie) poziom podłoża. Mie- -biodrowego i w końcu przy jednostronnym unie-
rzy się odległość tego kolana do podłoża i porów- sieniu kończyny dolnej wyprost w połączeniu z ro-
nuje ze stroną przeciwną. Po stronie dodatniego tacją kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli stwierdzono
objawu Patricka odległość kolana od podłoża jest u chorego w ułożeniu na plecach niebolesność sta-
większa, a równocześnie obserwuje się przykurcz wu biodrowego, to ból przy tej próbie wskazuje
przywodzicieli, zaś gdy w krańcowym położeniu na zaburzenie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
usiłuje się pokonać sprężysty opór, badany zgła- bądź też w stawach krzyżowo-biodrowych. Aby to
sza ból. Najczęstszym błędem przy wykonywaniu wykazać, należy ustabilizować położenie miednicy
tego badania jest niedostateczne ustalenie miedni- i nie dopuścić do grzbietowego przeprostu kręgo-
cy. Ustalenie miednicy (za pomocą przytrzymania słupa. Osiąga się to za pomocą licznych testów
górnej części uda) jest znacznie korzystniejsze niż zaproponowanych przez Mennella. Najłatwiej po-
samej miednicy, ponieważ nie wyzwala bólu. Do- przez ucisk od góry ręką na pośladki leżącego na
datni objaw Patricka dowodzi zaburzeń w stawie brzuchu chorego. W tym ułożeniu wykonuje się
biodrowym (coxalgia) i lub zablokowania stawu grzbietowy przeprost kończyny dolnej przez jej u-
krzyżowo-biodrowego. noszenie, a przytrzymywana drugą ręką miednica
T — Leczenie manualne
97
Ryc. 32. Test Mennella 1: grzbietowe Przeprostowanie kończyny dolnej z równoczesnym przytrzymaniem druga
ręką miednicy, przez nacisk od góry.

Ryc. 33. Test Mennella 2: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolny
brzeg stołu bez przytrzymania miednicy.
 jest unieruchomiona. Gdy przy próbie (lub jej za-
kończeniu) chory odczuje ból, jest to zespół bólo-
wy wywodzący się ze stawu krzyżowo-biodrowego
(jeśli wcześniej wyłączono bóle pochodzące ze sta-
wu biodrowego) (ryc. 32, 33). Przydatną inną pró-
bą jest ustabilizowanie miednicy za pomocą zgię-
tego kolana.
Badanie to przeprowadza się w ułożeniu na bo-
ku lub jeszcze lepiej w ułożeniu na grzbiecie, tak
aby kończynę, którą przeprostowuje się grzbieto-
wo, pozostawić w zwisie poprzez brzeg leżanki,
przy czym chory zgina drugą kończynę w biod-
rze i w kolanie, przez uchwycenie kolana zgiętej
kończyny dolnej obydwiema rękami, a badający
dokonuje biernego przeprostu drugiej kończyny
dolnej. Należy uważać, aby chory nie uwolnił zgię-
tego kolana, co spowodowałoby wtedy przeprost
odcinka biodrowego kręgosłupa (ryc. 34).
Ponadto można w ułożeniu chorego na brzuchu
unosić obie kończyny dolne równocześnie. Manewr
taki nazywa się „lewadą". Bolesność przy tej pró-
bie wskazuje przede wszystkim na zaburzenia od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa. Badanie to wyma-
ga znacznego wysiłku ze strony badającego. Dob-
rze jest wtedy oprzeć własne kolano na kozetce
w kierunku kończyn dolnych pacjenta i w ten
sposób ustabilizować postawę własnego ciała przy
tym wysiłku. Znacznie wygodniej przeprowadza
Ryc. 34. Test Mennella 3: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolny
brzeg stołu z równoczesnym przytrzymaniem miednicy za pomocą zgiętego do brzucha kolana.
się „lewadę" poprzez unoszenie kończyn górnych
chorego. Przy tej metodzie zupełnie podobnie trzy-
ma się uniesione kończyny górne chorego na wy-
sokości stawów łokciowych unosząc tułów, co po-
woduje grzbietowe zgięcie lędźwiowego odcinka
kręgosłupa (ryc. 35).
W rozpoznawaniu skręcenia miednicy istotne zna-
czenie ma stwierdzenie niektórych bolesnych punk-
tów i mięśni. Na pierwszym miejscu należy wy-
mienić bolesny przykurcz mięśnia biodrowego (m.
iliacus), zazwyczaj stwierdzany po stronie niżej u-
łożonego tylnego kolca biodrowego. Pomimo że w
15% przypadków skręcenia miednicy objaw ten nie
występuje, jest jednak dość charakterystyczny,
wskazując na istotne zaburzenia czynnościowego
połączenia miednicy. Mięsień biodrowy wymacuje
się na talerzu kości biodrowej wzdłuż więzadła
Pouparta, zaraz nad kolcem biodrowym przednim
górnym. Przykurcz mięśnia wyczuwa się jako twar-
dy wał bolesny palpacyjnie również wtedy gdy
nie wykazuje samoistnej bolesności. Przykurcz te-
go mięśnia wskazuje na zablokowania w 5 seg-
mencie ruchowym lędźwiowym. Uciskając na tyl-
ne kolce biodrowe można przekonać się, czy ból
jest wyzwalany powierzchownym obmacywaniem
pod opuszką palców, czy też jest związany z głęb-
szymi strukturami stawu krzyżowo-biodrowego.
Znany jest test, w którym u chorego w ułożeniu
99
 Ryc. 35 a

Ryc. 35 b

100
Ryc. 35. „Lewada": a — unoszenie kończyn dolnych
w ułożeniu badanego na brzuchu, b — unoszenie tu-
łowia za pomocą wyprostowanych kończyn górnych.
Ryc. 36. Pomiary oporów w czasie badania szyjnego
odcinka kręgosłupa w segmentach C2—C7 zarejestro-
wanych aparatem elektrycznym Figara. Opory przed-
stawiono w gramach. W zablokowanym segmencie
C4-5 jest zwiększony opór w porównaniu do pozosta-
łych segmentów, w następnym zapisie przedstawiono
wielkość oporów zarejestrowanych podczas zabiegu ma-
nipulacyjnego, a w ostatnim zapisie widać równoczes-
ne opory w segmentach szyjnych po manipulacji.
na plecach uciska się na przednie kolce za pomo-
cą skrzyżowanych kończyn górnych. Jeżeli w ten
sposób wyzwoli się ból u chorego, to może być
on spowodowany zaburzeniami stawów krzyżowo-
-biodrowych. Wymieniona metoda badania jest
szczególnie cenna w zapaleniach stawu krzyżowo-
-biodrowego, tj. głównie w chorobie Bechterewa,
nie zaś w przypadku łagodnych, zwykle czynnoś-
ciowych zaburzeń czynności ruchowych.
Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego może
występować równocześnie z skręceniem miednicy,
chociaż zwykle występuje oddzielnie. Ponieważ do-
tychczas nie podano zasadniczych objawów zablo-
kowań stawowych, trzeba przedstawić wybrane
podstawowe problemy klinicznego rozpoznawania
zablokowań. Zablokowanie (patrz str. 33) stanowi
czynnościowe odwracalne ograniczenie ruchomości
stawu. To ograniczenie daje się stwierdzić klinicz-
nie jedynie w pewnych warunkach, co wyjaśni się
w dalszej części. Rozpoznanie zablokowania przy
badaniu polega na stwierdzeniu oporu, który wy-
stępuje prawie bezpośrednio w krańcowych usta-
wieniach ruchowego segmentu kręgosłupa lub sta-
wu obwodowego (ryc. 36).
Zjawisko to jest o tyle istotne, że i w krańco-
wym ustawieniu prawidłowego stawu można do-
datkowo zwiększyć zakres ruchomości za pomocą
dodatkowej siły, co daje uczucie sprężynowania.
Tak więc normalnie w krańcowym ustawieniu sta-
wu można go jeszcze sprężynująco napinać. Odno-
si się to też do zjawiska swobody gry ślizgu sta-
wowego (joint play). Zasady te odnoszą się także
do techniki badania ruchomości kości biodrowej
w stosunku do kości krzyżowej, którą porównuje-
my obustronnie. Należy podkreślić, że badając staw
w jego pośrednim położeniu można napotkać zja-
wisko sprężynowania, mimo że może on być za-
blokowany. Dlatego rozpoznanie zablokowania na-
leży przeprowadzić w krańcowym położeniu sta-
wu, tj. po wyczerpaniu swobody jego ruchu, i do-
piero w tym krańcowym jego ułożeniu wywiera
się nacisk sprężynujący. Prawidłowo ruchomy
staw zawsze pozostaje podatny na zwalniający
(sprężynujący) ucisk, podczas gdy zablokowany da-
je zdecydowany twardy opór. Nie powinno się po-
pełniać częstego błędu, kiedy zmniejsza się krań-
cowe położenie w stawie przed stopniowym uci-
skiem. W ten sposób nigdy nie rozpozna się za-
blokowania (ani też nadruchomości stawu); (p.
rozdz. 7). Zastrzeżenie osteopatów, że ograniczenie
ruchomości stawowej, czyli napięcie lub opór, nie
jest spowodowane jedynie zaburzeniem samego sta-
wu, lecz także przykurczem mięśni, może być tłu-
maczone faktem, że rozluźnienie się chorego przy
badaniu sprężynowania krańcowego w stawie po-
woduje zmniejszony wpływ mięśni na staw.
Badanie stawu krzyżowo-biodrowego następuje
w ułożeniu badanego na plecach. Badający stoi na
wysokości bioder chorego, po tej stronie kończyna
dolna chorego pozostaje w wyproście, po stronie
przeciwnej jest zgięta. Ujmuje się zgięte kolano
i powoduje jego przywiedzenie, aż do chwili gdy
miednica zaczyna podążać za kolanem. W tym po-
łożeniu nieznacznie uciska się ręką i własną klat-
kę piersiową na kolano chorego w kierunku osi
uda zmierzając na tylny kolec biodrowy, gdzie
kciukiem lub palcami drugiej ręki wyczuwa się
101
 Ryc. 37. Badanie stawu krzyżowo-biodrowego
w ułożeniu na plecach (ocena ruchomości ko-
ści biodrowej wobec krzyżowej przez spręży-
nujące naciskanie kolana zgiętej pod kątem
prostym i lekko przywiedzionej kończyny dol-
nej).

Ryc. 38. Obmacywanie ruchu w stawie krzy-

żowo-biodrowym poprzez naciskanie kości krzy-
żowej.

102
 Ryc. 39. Badanie ruchomości stawu krzyżo-
wo-biodrowego w ułożeniu chorego na boku
(sprężynujące naciskanie kości biodrowej w
kierunku ku dołowi i nieco do przodu).
sprężynujące ruchy tylnego kolca w stosunku do
kości krzyżowej. Po wyczerpaniu lekkim uciskiem
wstępnego oporu wywiera się ucisk na kolano,
a ucisk ten wyczuwa się ręką w okolicy kości krzy-
żowej (ryc. 37). Przy znaczniejszych zablokowa-
niach wystarczy zbadać przywiedzenie zgiętego
kolana po ustaleniu miednicy od góry, gdyż adduk-
cja po stronie zablokowania jest ograniczona.
Inne sposoby badania są następujące:
Po wywarciu ucisku na dolną część kości krzy-
żowej wyczuwa się w warunkach prawidłowych
łagodne sprężynowanie tej kości. Palpacyjnie (kciu-
kiem lub wskazicielem) wymacuje się tylny ko-
lec biodrowy i równocześnie grzbietową powierz-
chnię kości krzyżowej ściśle w pobliżu kolca, przez
co można wyczuć wzajemną ruchomość tych struk-
tur (ryc. 38). W przypadku braku sprężynowania
lub zmniejszenia po jednej ze stron wnioskuje się
o zablokowaniu. Stoddard podaje, że wtedy wy-
wołuje się ból w przypadkach zablokowania sta-
wu krzyżowo-biodrowego! Podobny sposób bada-
nia, polegający na palpacji tylnych kolców bio-
drowych i kości krzyżowej obustronnie w pozycji
stojącej, można przeprowadzić u chorego w czasie
marszu w miejscu. Kłębem kciuka wymacuje się
kolec, opuszką zaś grzbietową powierzchnię kości
krzyżowej. W czasie badania chory powoli masze-
ruje w miejscu, podnosząc stosunkowo wysoko ko-
lana przy każdym kroku.
Godną polecenia jest technika badania po uło-
żeniu chorego na brzuchu. Zgiętymi palcami uj-
muje się od dołu (dalszy od strony badającego)
przedni kolec biodrowy, nieznacznie go unosząc
do stopnia wstępnego napięcia krańcowego ruchu
i dopiero wtedy lekkim ruchem sprężynuje ku gó-
rze. Drugą ręką od góry i dośrodkowo wymacuje
się kość krzyżową w miejscu obok kolca tylnego
i stwierdza się, do jakiego stopnia ruch unosze-
nia talerza biodrowego przenosi się na kość krzy-
żową. W warunkach prawidłowych stawu ten ruch
przenosi się jedynie nieznacznie, podczas gdy przy
zablokowaniu wyczuwa się go wyraźnie i twardo.
Porównuje się zawsze obie strony.
W ułożeniu chorego na boku można spowodować
dobrze wyczuwalne przesunięcie tylnego kolca wo-
bec kości krzyżowej w taki sposób, że przedramie-
niem ułożonym na talerzu biodrowym chorego do-
konuje się zmiennego ucisku na jego przedni ko-
lec biodrowy w kierunku ku dołowi i środkowi,
przy czym nie powinno się zmieniać ułożenia mied-
nicy (ryc. 39).
Objawem wskazującym na zablokowanie krzy-
żowo-biodrowe jest wspomniany objaw odwiedze-
niowy uda (objaw Patricka). Następnym jest bo-
lesny punkt bocznie od spojenia łonowego w miej-
scu przyczepu przywodzicieli uda, będących w sta-
nie przykurczu. W ten sposób można odróżnić za-
blokowanie stawu krzyżowo-biodrowego od bólu
stawu biodrowego (coxalgia), przy którym wystę-
puje największa bolesność o kilka cm wyżej i bar-
dziej bocznie przy panewce stawu biodrowego. W
niektórych przypadkach zablokowanie stawu krzy-
żowo-biodrowego może spowodować skośną mied-
nicę (czynnościową).
Nietrudno odróżnić zablokowanie krzyżowo-bio-
drowe od skręcenia miednicy oraz od właściwych
korzeniowych zespołów, co podano w rozdziale o
zespołach korzeniowych i rzekomokorzeniowych.
To samo dotyczy odróżnienia od koksalgii.
W rozpoznaniu różnicowym mogą wystąpić trud-
ności w przypadkach niejednakowej długości koń-
czyn dolnych, zwłaszcza wtedy, jeśli łączą się one
z zaburzeniami stawów krzyżowo-biodrowych. Przy
skręceniu miednicy zawsze występuje zauważalna
rozbieżność w ustawieniu punktów na miednicy
103
 od przodu i od tyłu. W celach diagnostycznych
należy najpierw wyłączyć skręcenie miednicy lub
zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, a do-
piero wtedy przekonać się, czy miednica jest u-
stawiona równo czy skośnie.
4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa rozpo-
czyna już badanie miednicy. Przy badaniu mied-
nicy przeprowadzono obserwację chorego w zgię-
ciu ku przodowi w postawie stojącej, przeprost
kończyn dolnych, oraz „lewadę" i rotację tuło-
wia.
Badanie w postawie stojącej rozpoczyna się od
przeprostu chorego ku tyłowi. Zwraca się uwagę
na zakres tego ruchu, zwłaszcza zaś, czy ruch o-
bejmuje również odcinek lędźwiowo-krzyżowy.
W warunkach prawidłowych można to łatwo zao-
bserwować, ponieważ przeprost grzbietowy bywa
właśnie najwydatniejszy w odcinku lędźwiowo-
-krzyżowym. Pozostałe kierunki ruchów są naj-
większe w segmencie L4 (patrz str. 66). Zwraca
się uwagę nie tylko na ograniczenie ruchów, lecz
także na nadmierną ruchomość, która przy skło-
nie ku tyłowi rozpoznaje się według stopnia lor-
dozy typowej dla odcinka lumbosakralnego i przejś-
cia piersiowo-lędźwiowego. Pojawienie się bólu
przy skłonie ku tyłowi bez cech zablokowania
wskazuje na bóle wyrostków kolczystych.
Badając chorego w zgięciu bocznym zwraca się
uwagę, aby chory nie wychylał się ku tyłowi czy
ku przodowi, a także aby nie odrywał kończyn dol-
nych od podłogi. Chory przy badaniu skłonów do
boków przesuwa rękę po stronie skłonu wzdłuż
kończyny dolnej do kolana, lekarz zwraca przy
tym uwagę, dokąd sięga chory wyprostowanymi
palcami (przed czy za kolano), i porównuje to po
obu stronach. Ponadto obserwuje się, czy kręgo-
słup wykonuje obustronnie płynny ruch zginania,
czy też w jakimś miejscu ruch ulega nadmierne-
mu załamaniu lub wykazuje unieruchomienie. Na
początku bocznego skłonu tułowia, gdy ruch obej-
muje odcinek piersiowo-lędźwiowy, dochodzi do
ujawnienia współruchu rotacji miednicy do przo-
du w kierunku wygięcia. Przy dalszym ruchu skło-
nu bocznego w środkowej części lędźwiowej usta-
wienie rotacyjne miednicy ulega powrotowi do po-
przedniego neutralnego, po czym 2 kolei na końcu
skłonu przy maksymalnym ruchu skłonu bocznego
miednica ulega znowu rotacji do przodu w kierun-
ku wygięcia. W przypadku braku wymienionego
współruchu rotacji miednicy na początku ruchu
skłonu w odcinku piersiowo-lędźwiowym należy
przypuszczać możliwość zablokowania w tym od-
cinku kręgosłupa. Natomiast na końcu ruchu skło-
nu bocznego brak rotacji ponownej miednicy wska-
104
zuje na możliwość zablokowania stawu krzyżowo-
-biodrowego, zaś brak wyrównania pomiędzy dwie-
ma fazami współruchu rotacji miednicy może wska-
zywać na zablokowania segmentów lędźwiowych
kręgosłupa. Chory powinien wykonywać skłon do-
kładnie w płaszczyźnie czołowej bez zginania lub
odrywania od podłoża kończyn dolnych. Jak wspo-
mniano wcześniej, zwraca się uwagę nie tylko na
ograniczenie ruchomości badanego odcinka kręgo-
słupa, ale również na nadmierną ruchomość. W wa-
runkach prawidłowej ruchomości przy skłonie bo-
cznym linia pachowa strony przeciwnej dochodzi do
osi środkowej miednicy (szpary międzypośladko-
wej). U nadmiernie ruchomych ta linia pachowa o-
siąga drugostronny talerz biodrowy, a nawet prze-
kracza boczny brzeg miednicy (p. rozdz. 7). Bolesne
ograniczenie skłonu do boku bez cech zablokowa-
nia spotyka się w przypadku bolesnego grzebienia
kości biodrowej, występującego często w koksal-
giach, szczególnie w skłonach ku stronie bolesnej.
Przy zgięciu ku przodowi mierzy się odległość
opuszek palców od podłogi (objaw Thomayera)
przy wyprostowanych kolanach. Zwraca się przy
tym uwagę na łukowate wyginanie się kręgosłupa
lędźwiowego. Przy tej okazji obserwuje się uwy-
puklanie się wyrostków poprzecznych i prostow-
ników tułowia, co odsłania ewentualną rotacyjną
skoliozę. Równocześnie zwraca się uwagę na zba-
czanie kręgosłupa w przebiegu skłonu ku przodo-
wi. Takie odchylenie do boku spostrzega się za-
zwyczaj w zespołach korzeniowych. Notuje się nie
tylko dodatni objaw Thomayera, ale też i ujem-
ny, w przypadkach gdy chory dotyka nawet ca-
łymi dłońmi podłogi. Jest to bowiem wyraźny o-
bjaw nadmiernej ruchomości (p. rozdz. 7).
W przypadku dodatniego objawu Thomayera nie
zawsze jest zablokowanie przodozgięcia lędźwio-
wego odcinka kręgosłupa, może bowiem mieć tu
miejsce dodatni objaw Lasegue'a. Stąd też w przy-
padku dodatniego objawu Thomayera należy zba-
dać skłon ku przodowi w pozycji siedzącej ze zgię-
tymi kolanami, lepiej na krześle. Jeżeli i w tym
wypadku przy zachowanej normalnej ruchomości
stawów biodrowych skłon ku przodowi jest ogra-
niczony, można przyjąć zaburzenie ruchomości od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa.
Nierzadko skłon ku przodowi (w pozycji stoją-
cej), chociaż nie jest ograniczony zablokowaniem,
może być bolesny. Jedną z przyczyn jest tu tzw.
kąt bolesności „painful arc" (bolesna przeszkoda)
wg Cyriaxa. W tym wypadku stwierdza się, że
chory w przebiegu przodozgięcia niekiedy już na
jego początku odczuwa nagły gwałtowny ból, przy
tym w dalszym przebiegu ruchu zginania lędź-
wiowego odcinka kręgosłupa zauważa się jak gdy-
by tendencję chorego do minięcia pewnej przesz-
kody. Następnie to bólowe ograniczenie mija i cho-
Ryc. 40. Badanie segmentarne lędźwiowego odcinka kręgosłupa: a
przeprostu, c — ruchów przeprostu.
remu udaje się osiągnąć skłon w pełnym zakre-
sie. Z powrotem przy prostowaniu to zjawisko
„painful arc" występuje ponownie, ale w odwrot-
nej kolejności. Chodzi tu o ważny objaw wska-
zujący na wypuklinę krążka międzykręgowego.
Nierzadko obserwuje się, że skłon ku przodowi
jest swobodny i niebolesny, a mimo to przy pro-
stowaniu chory odczuwa ból. Obserwuje się to
zwłaszcza przy zablokowaniu skłonu ku tyłowi.
Dalszą segmentarna manualną diagnostyką czyn-
ruchów zginania, b — przesuwania do
nościową, określającą dokładnie zaburzenie czyn-
ności w segmencie, przeprowadza się u chorego
w pozycji leżącej, mając już na uwadze poczy-
nione obserwacje przy orientacyjnym badaniu w
pozycji stojącej.
W technice manualnego badania czynności ru-
chowej należy uwzględnić oszczędzający sposób ba-
dania, tak aby chory przy badaniu nie odczuwał
bólu. Takie postępowanie jest konieczne nie tylko
ze względu na chorego, lecz również w celu uzy-
105
 skania prawidłowych danych rozpoznawczych. Bo-
lesny odcinek nie zawsze jest zablokowany, a mo-
że być również nadmiernie ruchomy. Jeżeli więc
zbyt energiczne badanie sprowokuje wystąpienie
bólu, to chory przyjmuje pozycję obronną spra-
wiającą wrażenie zablokowania tam, gdzie w isto-
cie tego zablokowania nie ma, a nawet przeciw-
nie — występuje nadmierna ruchomość. Podkreś-
la się znaczenie tego faktu już przy pierwszym
badaniu, aby w dalszym ciągu opisu innych ba-
dań już nie powtarzać tej istotnej uwagi tech-
nicznej.
Ruchy zgięcia poszczególnych segmentów lędź-
wiowych odcinka kręgosłupa bada się w ułożeniu
chorego na boku. Chory leży na boku przy brzegu
kozetki. Lekarz stoi od strony brzucha chorego,
zgięte obie kończyny dolne w stawach kolano-
wych układa na własne uda, którymi w ten sposób
może przeprowadzać ruchy zginania odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa chorego. Wskazicielem jednej
ręki wyczuwa wyrostki kolczyste poruszanego lędź-
wiowego odcinka kręgosłupa chorego (ryc. 40 a,b).
Przy badaniu przeprostu najwłaściwiej jest ująć
stopy chorego za okolicę nadkostkową (ryc. 40 c).
W ten sposób można zbadać ruchomość pojedyn-
czych segmentów. Ponadto lepszym sposobem jest
w pozycji pośredniej, jak na ryc. 40 b, badać grę
stawową do przeprostu w poszczególnych segmen-
tach, przez lekkie popychanie własnymi udami ko-
lan chorego, przy czym palcami rąk ułożonymi na
wyrostku kolczystym górnego kręgu badanego seg-
mentu wyczuwa się wymienione ruchy gry ślizgo-
wej danego segmentu stawowego. W zablokowaniu
nie wyczuwa się przesunięcia grzbietowego dolne-
go kręgu segmentu.
Przeprost grzbietowy bada się także za pomocą
techniki „lewady", która została już opisana (patrz
ryc. 35 a).
Z kolei należy badać zgięcia na boki. Dla właś-
ciwej palpacyjnej diagnostyki ruchomości poszcze-
gólnych odcinków najlepiej ułożyć chorego na bo-
ku. Chory ułożony na boku ma obydwie kończy-
ny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodro-
wych pod kątem prostym, tak że podudzia są pro-
stopadle do tułowia. W wymienionym położeniu
ujmuje się obie stopy chorego jedną ręką opiera-
jąc jego uda na udach badającego. W ten sposób
tworzy się z podudzi chorego dźwignię, przy uży-
ciu której unosi się jego tułów do zgięcia boczne-
go. Druga ręka lekarza służy do równoczesnego pal-
pacyjnego badania ruchomości poszczególnych krę-
gów lędźwiowych (ryc. 41), przy czym naciskiem
od góry nasadą dłoni ustala się położenie odcinka
lędźwiowego na wysokości badanego segmentu.
Uwaga techniczna: uda chorego należy podep-
rzeć w taki sposób, aby był zachowany kąt prosty
w stawach biodrowym i kolanowym. Skłon do bo-
106
ku powinien być przeprowadzany tak, aby jego
szczyt osiągnął wysokość badanego segmentu. Te-
mu celowi właśnie służy ucisk od góry dłoni ręki
badającej.
Zgięcie ku przodowi oraz do boku można badać
również w ułożeniu na plecach. Chory krzyżuje ko-
lana zgiętych kończyn dolnych w taki sposób, że
kolano dalsze od badającego lekarza znajduje się
w dole podkolanowym kończyny bliższej. Badają-
cy zwrócony jest twarzą do chorego, rękę skiero-
waną ku kończynom dolnym wprowadza między
podudziami chorego, ujmując tą ręką kolano uło-
żone na górze. Można teraz łatwo tą ręką wy-
konywać zgięcia tułowia chorego ku przodowi i do
boku. Drugą ręką lekarz wymacuje w czasie ru-
chów segmenty ruchowe między wyrostkami kol-
czystymi. Natomiast w czasie zgięcia do boku wy-
czuwa wklęsłość między dwoma wyrostkami kol-
czystymi, dłonią ustalając tułów od boku na wyso-
kości badanego segmentu ruchowego.
Badanie uciskiem sprężynowania poszczególnych
segmentów jest metodą pośrednią między czynnoś-
ciowym i palpacyjnym badaniem chorego. Przez
nasadę dłoni lekarz wyprostowaną kończyną gór-
ną wywiera na poszczególne segmenty dokładnie
stopniowany sprężynujący nacisk, przy czym zwra-
ca uwagę na wykazanie podwyższonego oporu lub
bolesności. Zwłaszcza w połączeniu lędźwiowo-
-krzyżowym często można stwierdzić bolesność przy
ucisku na bliższy koniec kości krzyżowej lub na
piąty kręg lędźwiowy (L5); (Stoddard).
W celu uniknięcia bolesnego dotyku wyrostków
kolczystych przedtem rozwidlone opuszki drugie-
go i trzeciego palca układa się od dołu na wy-
rostki poprzeczne, a przez naciskanie brzegiem łok-
ciowym drugiej ręki wykonuje się właściwy test
sprężynowania w segmencie (ryc. 42).
Ten sposób badania nie jest całkowicie specy-
ficzny, gdyż stwierdzenie oporu i bólu nie pozwa-
la na stwierdzenie, czy zablokowanie jest w wy-
żej czy niżej ułożonym segmencie. Jedynie w o-
statnim segmencie lędźwiowym dodatni test spręży-
nowania nacisku na górny brzeg kości krzyżowej
jest charakterystycznym objawem dla zaburzeń te-
go segmentu.
Obmacywanie wyrostków kolczystych pozwala na
stwierdzenie bolesności lub odchylenia od lini środ-
kowej. Przykręgosłupowe bada się bolesność sta-
wów.
Wyraźna bolesność palpacyjna wyrostków kol-
czystych przy stosunkowo mało bolesnym teście
sprężynowania w segmencie może przemawiać za
tzw. chorobą Baastrupa.
Zwraca się także uwagę na wzmożone napięcie
mięśni prostowników grzbietu, tak w pozycji sto-
jącej, w zgięciu ku tyłowi, jak również koniecznie
w pozycji leżącej, gdyż głęboka warstwa poprzecz-
 a

Ryc. 41. Badanie segmentarne ruchów zgięcia bocz-

nego odcinka lędźwiowego kręgosłupa: a — pozy-
cja początkowa, b — wykonanie ruchu.
107
Ryc 42 Test sprężynowania kręgosłupa: a - ułożenie palców 1 i 2 na wyrostkach poprzecznych kręgu, b
wykonanie ruchów sprężynujących drugą ręką poprzez rozwidlone palce poprzedniej ręki.

108
nie przebiegających wiązek mięśniowych może być
zbadana jedynie w pozycji leżącej.
Badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego koń-
czy badanie kości guzicznej. Dotykiem wymacuje
się połączenie krzyżowo-guziczne, a szczególnie sa-
mo zakończenie. W przypadku zaburzeń czynnoś-
ciowych tego połączenia chory zgłasza wtedy przy
badaniu ostry ból. Niewystępowanie bolesności po-
zwala na wykluczenie zaburzeń. W przypadku
stwierdzenia bolesności następuje badanie per rec-
tum w celu stwierdzenia, czy kość guziczna jest
ruchoma, zwłaszcza w kierunku brzusznym i grzbie-
towym, oraz w celu wykazania kierunku ruchu bo-
lesnego. Ponadto per rectum można stwierdzić
przykurcz m. levator ani, który zwykle ujawnia
się przynajmniej po jednej ze stron. Nierzadko tak-
że można znaleźć strefę przeczulicy bolesności na
kości krzyżowej, która swym wyglądem przypo-
mina poduszeczkę wytworzoną obrzmiałą tkanką
podskórną i skórą.
Należy podkreślić, że chorzy nierzadko sobie
nie zdają sprawy z bolesności kości guzicznej
a więc pominięcie tego rodzaju zaburzeń czynnoś-
ciowych jest nierzadko przyczyną niepowodzeń
leczniczych dolegliwości lumbalgicznych, nawet nie-
Ryc. 43. Badanie segmentarne w odcinku piersiowym kręgosłupa: a — ruchów zgięcia, b — przeprostu.
kiedy odlegle zlokalizowanych. Warto o tym pa-
miętać, gdyż badanie przez jedno dotknięcie po-
zwala rozpoznać bolesność kości guzicznej.
4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa
i klatki piersiowej
Odcinek piersiowy jest najmniej ruchomą c;:ęścią
kręgosłupa. Jak zwykle badanie rozpoczyna się od
ruchów czynnych. Chorego usadawia się w roz-
kroku na kozetce ze splecionymi na karku ręko-
ma. Choremu poleca się wykonać zgięcia ku przo-
dowi, ku tyłowi, w bok i skręty w obie strony.
Następnie w celu badania ruchu biernego prze-
prostu ku tyłowi jedną ręką ujmuje się od dołu
łokcie założonych na karku rąk badanego i uno-
sząc je przeprowadza się przeprost odcinka pier-
siowego kręgosłupa. Natomiast przy badaniu bier-
nego zgięcia ku przodowi ujmuje się przedramio-
na chorego od góry i naciska w dół, zginając w
ten sposób piersiowy odcinek kręgosłupa. Przy
tym obserwuje się przebieg ruchu wzrokiem, co
pozwala już niekiedy wtedy na zwrócenie uwagi
na zablokowanie badanego odcinka. Zablokowania
zgięcia ku przodowi stwierdza się najczęściej w
109
przypadku płaskich pleców w górnej części krę-
gosłupa piersiowego. Badanie ruchomości biernej
prowadzi się w taki sposób, który by pozwalał na
wykonywanie maksymalnego zginania właśnie te-
go interesującego odcinka kręgosłupa. Dlatego nie
wystarcza ująć tylko łokcie rękoma, lecz należy
przybliżyć się do badanego i wykonywać ruch
razem z nim, tworząc całkowitą jedność ruchową.
Wolną ręką wymacuje się opuszką palca prze-
strzenie między dwoma sąsiednimi wyrostkami kol-
czystymi dla stwierdzenia zablokowanego albo zbyt
ruchomego segmentu (ryc. 43). Spłaszczenie dol-
nej części odcinka piersiowego kręgosłupa w prze-
biegu zgięcia ku przodowi na odcinku kilku seg-
mentów jest zjawiskiem fizjologicznym i nie po-
winno być traktowane jako zaburzenie, zwłaszcza
gdy nie stwierdzi się zablokowań rotacyjnych ty-
powych dla tego odcinka i przykurczu m. psoas.
Podczas badania zgięć ku bokom przeciąga się
jedną rękę pod obu pachami chorego i ujmuje jego
tułów pod pachę przeciwległą, przechylając go od
siebie ku bokowi. Drugą ręką wymacuje się bocznie
od wyrostków kolczystych po stronie zginania krę-
gosłupa do boku, to znaczy na wklęsłości (ryc.
44).
Ryc. 44. Badanie 'segmentarna zgięć bocznych odcin-
ka piersiowego kręgosłupa.
110
Badania rotacji w poszczególnych segmentach
dokonuje się przez maksymalny obrót ku jednej
stronie ręką założoną na barku przeciwległym, a
potem (za pomocą drugiej ręki) ku drugiej stronie
(ryc. 45). Ruch biernej rotacji jest możliwy nor-
malnie w granicach kąta 80—90° ku każdej ze
stron. Powyżej tego zakresu przyjmuje się nad-
mierną ruchomość. Natomiast ograniczoną rucho-
mość bada się w taki sposób, że obmacuje się rów-
nocześnie miękko rozstawionymi palcami (wskazi-
cielem i środkowym) dwa sąsiednie wyrostki kol-
czyste. Wzajemną ich ruchomość ocenia się na po-
czątku ruchu. Normalnie górny wyrostek kolczy-
sty wyprzedza niżej ułożony, zaś w zablokowaniach
oba poruszają się równocześnie. Drugi sposób ob-
macywania ruchu polega na badaniu jednym pal-
cem wyrostka poprzecznego górnego kręgu na koń-
cu maksymalnej rotacji. W przypadku zablokowa-
nia zamiast miękkiego sprężynującego uczucia od-
czuwa się przedwczesny twardy opór.
Najczęściej przy badaniu rotacji popełnia się
błąd techniczny, polegający na wykonywaniu ro-
tacji nie w osi kręgosłupa, lecz pociągając głowę
i tułów badanego na boki. Zatem przy badaniu ro-
tacji głowa chorego nie powinna być przemiesz-
Ryc. 45. Badanie ruchów rotacyjnych w odcinku pier-
siowym dolnym.
 czana z jego osi tułowia. Badający wykonuje więc
rotację tułowia chorego obracając się wokół niego
(z pewnej odległości). Badanie dwóch sąsiednich
wyrostków kolczystych wymaga rozluźnienia pal-
ców, aby mogły one swobodnie podążać za rotacją
badanych kręgów.
Naciskiem podstawy dłoni przy wyprostowanej
kończynie górnej można stwierdzić (analogicznie
jak w odcinku lędźwiowym) sprężynowanie po-
szczególnych segmentów odcinka piersiowego krę-
gosłupa. W zablokowanym segmencie napotyka się
znaczniejszy opór i bolesność (patrz ryc. 42). Ko-
rzystne jest podłożenie choremu pod klatkę pier-
siową twardej poduszki o rozmiarach 50 X 25 X
X 10 cm i oparcie czoła jego głowy o kozetkę, co
zapobiega skręceniu głowy.
Następnie obmacuje się z wierzchu wyrostki kol-
czyste i wyszukuje punkty bólowe, analogicznie
jak to czyniono w odcinku lędźwiowym. Jeśli wy-
rostek kolczysty jest tkliwy z jednej strony (bocz-
nie), przemawia to za podwyższonym napięciem
mięśni po tej stronie, na przykład spowodowanym
zablokowaniem rotacji do przeciwnej strony. Czę-
sto spotyka się największą bolesność więzadła mię-
dzykolcowego. Badanie takie najlepiej prowadzić
Ryc. 46. Badanie więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych: a — przez uciskanie kciukiem segmentu w po-
zycji zgiętej kręgosłupa, b — schemat szkieletu obrazujący rozwieranie się szpary między wyrostkami kolczy-
stymi.
w maksymalnie kifotycznym ułożeniu chorego, co
uzyskuje się po skrzyżowaniu przedramion cho-
rego na piersiach, które lekarz przyciska do tuło-
wia chorego. Uzyskuje się w ten sposób największe
oddalenie się wyrostków kolczystych od siebie,
a przy tym bada się przestrzenie międzywyrostko-
we, wymacując je skośnie od dołu przez bezpośred-
nie uciśnięcie więzadeł międzykolcowych (ryc. 46).
Obok wyrostków kolczystych bada się palpa-
cyjnie stawy międzykręgowe, pamiętając, że w od-
cinku piersiowym wyrostek kolczysty znajduje się
na wysokości stawu międzykręgowego sąsiednie-
go, niżej położonego kręgu.
Z boku stawów międzykręgowych bada się m.
erector trunci, a bocznie od niego na szerokość
około 3 cm od linii środkowej wymacuje się stawy
poprzecznożebrowe. Umiejscowiona bolesność tych
stawów przemawia w pierwszej kolejności za za-
blokowaniem żeber.
Z kolei bada się klatkę piersiową, szczególnie
zaś żebra. Zablokowania żeber są stosunkowo czę-
stą przyczyną ostrych rzekomokorzeniowe rozprze-
strzeniających się bólów, związanych przeważnie
z chorobami narządów klatki piersiowej lub brzu-
cha. Szczególnie charakterystyczny jest ból przy
a b
111
Ryc. 47. Badanie ruchomości żeber obmacywaniem w przestrzeni międzyżebrowej; a — w czasie wdechu po-
łączonego z ruchem wygięcia do boku przeciwstronnego, b — w czasie wydechu i ruchu wyprostu oraz zgięcia
bocznego do strony badanej.
głębokim wdechu, ponieważ właśnie maksymalne
ruchy oddechowe są ograniczone w następstwie
zablokowań w stawach poprzecznożebrowych lub
żebrowo-kręgowych.
Charakterystyczny obraz mają zablokowania że-
ber na wdechu lub wydechu. Przy zablokowaniu
na wdechu, uszkodzone żebro wydaje się być nie-
co uniesione i uzewnętrznia się szczególnie zaś
jego ostry dolny brzeg, który może wykazywać
także bolesność. Przy zablokowaniu w fazie wy-
dechu jest odwrotnie.
Bolesność XII żebra spostrzega się często przy
równoczesnej bolesności górnego brzegu grzebie-
nia kości biodrowej, a zablokowanie tego żebra
jest głównie wyrazem zbyt bliskiego stykania się
miednicy z łukiem żebrowym. Wtedy bóle pro-
mieniują z tej okolicy do okolicy pachwinowej
i narządów płciowych (podrażnienie n. pudendus).
Zablokowanie VII żebra powoduje przy bada-
niu palpacyjnym bolesność processus xiphoideus.
Zablokowania wyżej ułożonych żeber powodują
nierzadką bolesność połączenia żebrowo mostko-
wego. Nie jest wyjaśniony związek z zespołem
112
Tietza. Wzdłuż żeber stwierdza się także bardzo
liczne punkty bolesne. Zablokowania najwyższych
żeber powodują bóle barków oraz w okolicy sta-
wów poprzeczno-żebrowych i na przyśrodkowej
krawędzi łopatki, gdzie po nacisku wyczuwa się
bolesność przyczepów mięśniowych. Przy badaniu
punktów bolesnych stawów poprzeczno żebrowych
należy przedtem odsłonić je przez odwiedzenie ło-
patki w taki sposób, że chory kładzie rękę na prze-
ciwległy bark. W tym ułożeniu można zbadać bo-
lesność stawów poprzeczno żebrowych (2 — 4 że-
bra). Staw pierwszego żebra bywa dostępny w doł-
ku nadobojczykowym.
Badanie żeber przeprowadza się w pozycji sie-
dzącej chorego na brzegu kozetki z uniesionym po
stronie badania, zgiętym w łokciu ramieniem. Ba-
dający stoi obok chorego po drugiej stronie, przy-
kłada opuszki palców (poprzecznie) na wysokości
badanego stawu poprzecznożebrowego, zaś drugą rę-
ką od przodu chorego ujmuje na wysokości łokcia
jego uniesione ramię. Z pomocą tej ręki badający
wykonuje ruchy do grzbietu chorego, pociągając
badane żebra poprzez mięsień piersiowy wielki (na
zasadzie dźwigni) ku tyłowi, a opuszki palców o-
macującej ręki są punktem oparcia na wysokości
stawu poprzecznożebrowego. Przy zablokowaniu
stawów poprzecznożebrowych napotyka się wzmo-
żony opór. Powyższy sposób' badania jest użyteczny
również dla żeber przykrytych łopatką i nadaje
się do badania żeber od Th2 w dół.
Innym sposobem jest obmacywanie ruchomości
żeber na bocznej powierzchni klatki piersiowej.
Chory siedzi na kozetce, badający stoi za jego ple-
cami. Po stronie badanej chory zgina swoją koń-
czynę górną w łokciu, a rękę kładzie na po-
tylicę. Do trójkąta, który tworzy zgięta w stawie
łokciowym kończyna górna i kark, badający wkła-
da własne ramię (przeciwne do uniesionego ku gó-
rze przez badanego) i ujmuje łokieć chorego od
przodu. Przez tę kończynę lekarz może lekko zgi-
nać tułów badanego do przeciwstronnego boku i w
tym czasie drugą ręką wymacywać łuki żebrowe
i ich ruchomość przy skłonach na boki, przy rów-
noczesnym głębokim wdechu i wydechu (ryc. 47).
Wdech łączy się ze skłonem do boku, a wydech
z wyprostowaniem klatki piersiowej. Palcami dru-
giej ręki lekarz wyczuwa ruchy oddechowe w od-
powiednich przestrzeniach międzyżebrowych.
Od przodu wyczuwa się bolesność połączeń że-
browo-mostkowych, processus xiphoideus (od bo-
ku i dołu) oraz staw obojczykowo-mostkowy, któ-
ry jest szczególnie często bolesny w przypadkach
zaburzeń stawu ramiennego.
Bolesność XII żebra bada się uciskając od boku
jego wolny koniec.
Obustronnie bada się przestrzenie międzyżebro-
we także w pozycji leżącej na plecach, wyczuwa-
jąc od przodu i boków (równocześnie ruchomość
żeber w trakcie akcji oddechowej). W ten sposób
porównuje się obustronną ruchomość klatki pier-
siowej. Przy tym badaniu nierzadko stwierdza się
niższe ustawienie żebra po jednej stronie, przy
czym na wdechu to żebro stojące niżej ulega wy-
wyższeniu (objaw wyprzedzania żebra według Gay-
mansa). Zjawisko to obserwuje się często w obrę-
bie 3 — 5 żebra w zablokowaniach.
Szczególnie przydatna dla badań czynności od-
cinka piersiowego kręgosłupa i klatki, piersiowej,
jak również odcinka lędźwiowego aż po miednicę,
jest obserwacja fali oddechowej, zwłaszcza sposo-
bem według Tesarowej. Chory leży na kozetce na
brzuchu, badający z boku obserwuje falę wdechu
i wydechu. Tym sposobem można rozpoznać miej-
sce zablokowania oraz kierunek jego występowa-
nia (ograniczone opadanie lub unoszenie kręgosłu-
pa piersiowego), poza tym asymetrię stron w przy-
padku zablokowania żeber i zablokowań stawów
krzyżowo-biodrowych. Badanie to może służyć ja-
ko kontrola innych sposobów palpacyjnego bada-
nia.
8 — Leczenie manualne
4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa
Odcinek szyjny kręgosłupa ze względu na swą do-
brą ruchomość oraz dostępność nadaje się szcze-
gólnie do przeprowadzenia dokładnego badania ma-
nualnego. Badanie rozpoczyna się zwykle w po-
zycji siedzącej chorego od badania czynnych ru-
chów we wszystkich kierunkach. Z kolei następu-
je badanie ruchów przeciw oporowi (izometrycz-
nych) również we wszystkich możliwych kierun-
kach, które pozwala na rozpoznanie uszkodzeń po-
urazowych (bolesności) mięśni i ewentualnych nie-
dowładów.
Badanie ruchów biernych rozpoczyna się od ru-
chów w osi czołowej, tj. przodo- i tyłozgięcie (ante-
i retrofleksji). Ruchy te mogą być ograniczone z
powodu zablokowań lub też przez ból. Równocześ-
nie jedną ręką wymacuje się wyrostki kolczy-
ste i bada się wzajemną ruchomość ewentualnie
tkliwość. Wyliczenie odpowiedniego segmentu krę-
gosłupa wymaga umiejętności znalezienia wyrost-
ka kolczystego C7. Mianowicie jest to pierwszy
wyrostek kolczysty, który przy przeproście (re-
trofleksji) jest nieruchomy. Natomiast wyżej znaj-
dujący się wyrostek kolczysty Co przy przeproście
głowy do tyłu jest już niewyczuwalny.
W czasie badania ruchów biernych można zo-
rientować się o miejscu ewentualnych zablokowań,
przez podparcie drugą ręką badanego odcinka krę-
gosłupa w obrębie jego górnej środkowej lub dol-
nej części.
Badanie segmentarnych ruchów do przodu i do
tyłu kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej cho-
rego odbywa się następująco: badający stoi obok
chorego, ujmuje jego głowę jedną ręką w taki spo-
sób, że dół łokciowy tej ręki lekarza jest na bro-
dzie chorego (lub wyżej na twarzy w zależności
od tego, czy bada się dolną część kręgosłupa, bo-
wiem im niższy segment, tym wyżej podnosi się
łokieć). Mały palec tej ręki obejmuje łuk górnego
kręgu badanego segmentu ruchowego. W czasie ba-
dania wymienioną ręką dokonuje się lekkiej trak-
cji odpowiednio do wagi głowy, zaś drugą ręką
przytrzymuje się łuk dolnego kręgu badanego seg-
mentu ruchowego, pomiędzy „widłami" płasko
przyłożonych palców kciuka i wskaziciela (ryc. 48).
Badanie segmentów przejścia szyjno-piersiowego,
tj. od-C7 do dołu, wykonuje się nieco odmiennie,
gdyż przytrzymuje się wyrostek kolczysty dolne-
go kręgu badanego segmentu jednym palcem ręki
(na przykład opuszką kciuka lub wskaziciela), zaś
ręka wykonująca ruchy chwyta za brzeg górnej
części mięśnia trapezowatego. W zablokowaniach
wyczuwa się w krańcowym położeniu ruchu nagły
opór i upośledzenie sprężynowania badanego seg-
mentu ruchowego. W okolicy przejścia szyjno-pier-
siowego podobny sposób badania ułatwia się przez
113

Ryc. 48. Badanie segmentarne ruchów przesuwania do,
tylu, a — w środkowym odcinku kręgosłupa szyjne-
go, b — w dolnym odcinku. Poprzez głowę chorego
(lub w przejściu szyjno-piersiowym przez górną część
m. trapezius) przesuwa się górny kręg segmentu ku
tyłowi (ewentualnie do przodu), zaś przytrzymywany
drugą ręką kręg dolny wyczuwa ruchy.
114
to, że — jak wspomniano — ręka ustawiona na
górnym kręgu segmentu nie obejmuje małym pal-
cem łuku kręgowego, lecz kłębem kciuka mięsień
trapezowaty górny, poprzez który można w da-
nym segmencie wykonywać ruchy ku tyłowi.
Ruchy zgięć do boków wykonuje się w osi
strzałkowej. Przy badaniu skłonów ku obu bokom
porównuje się, w jakim stopniu ucho badanego
zbliża się ku barkowi po jednej i po drugiej stro-
nie. Należy przy tym zwracać uwagę, aby nie na-
stępowała rotacja głowy i przytrzymywać bark od
strony, ku której przygina się głowę. Objawem
nadmiernej ruchomości jest, gdy badany dotyka
uchem do (nie unoszonego) barku.
Przy badaniu segmentarnym ruchów boczno-
-bocznych w poszczególnych segmentach używa się
przeważnie techniki badania opisanej w badaniu
ruchomości przednio-tylnej. Jednak ręka porusza-
jąca kręg górny przesuwa go na boki. Badający
przesuwa rękę raz ku sobie, to znów od siebie,
podczas gdy jego druga ręka przytrzymuje dolny
kręg kciukiem przy ruchach (ku sobie) lub wska-
zicielem (przy ruchach od siebie). Znaczenie wymie-
nionych sposobów badania polega na tym, że odpo-
wiadają grze ślizgu stawowego w segmencie „joint
play". Można też badać ograniczenie ruchów do
boków w poszczególnych segmentach, wymacując
opory od boku tylko bocznym brzegiem palca wska-
zującego, zawsze zmieniając stronę przy badaniu.
Segmenty przejścia szyjno-piersiowego bada się w
pezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje się
lekarzowi (opartymi o jego kolano i tułów). Rękę
ustawioną wyżej opiera się nasadą dłoni o m. tra-
pezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje się
górny kręg badanego segmentu ruchowego, a inny-
mi palcami tej ręki trzyma się głowę badanego w
lekkim przeproście i w skłonie na bok ku stronie
badanej oraz równoczesnej rotacji ku stronie prze-
ciwnej. Takie ułożenie głowy powoduje „zaryg-
lowanie" kręgosłupa szyjnego i ułatwienie dla wy-
macania zablokowania, które bada się drugą ręką,
opartą kciukiem od boku o wyrostek kolczysty dol-
nego kręgu badanego segmentu. Ucisk tego wyrost-
ka kolczystego na stronę przeciwną przy ustalonym
górną ręką położeniu górnego kręgu i głowy wraz
z kręgosłupem szyjnym (ryc. 49) pozwala na roz-
poznanie zablokowania, gdy jest twardy opór na
końcu ruchu. Trudności tej techniki badania po-
legają na właściwym unieruchomieniu górnego krę-
gu badanego segmentu.
Odmiennie od pozostałych żeber bada się pierw-
sze żebra (ryc. 50). Chory siedzi oparty plecami
o lekarza, który promieniową krawędź wskazicie-
la jednej ręki kładzie na wyrostek poprzeczny
Th1, a drugą ręką skręca szyję badanego o kąt
45° w stronę przeciwną od badanego żebra i na-
stępnie tak zwróconą szyję przechyla na stronę
 a wskazicielem i od góry i wywiera nacisk w kie-
runku ku dołowi i przyśrodkowo. Drugą ręką u-
stala się położenie głowy w przeproście, w skło-
nie ku stronie badanej i w rotacji ku odwrotnej
stronie (ryc. 49).
Najczęstszym czynnościowym zaburzeniem jest
ograniczenie ruchomości w osi pionowej, tzn. ro-
tacji. Najpierw bada się orientacyjnie obroty gło-
wy w obie strony i porównuje zakres ruchu miarą
odległości bródki od barku (ryc. 50). Prowadząc
to badanie należy unikać skłonu głowy na boki.
Utrzymanie głowy w wyproście jest niezbędne,
gdyż wystarczy nieznaczny skłon ku przodowi (zgię-
cie w przejściu piersiowo-szyjnym) dla zatrzyma-
nia ruchu rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa już
na wysokości C7, a nie — jak należałoby oczeki-
wać — aż do Th4. Chodzi więc o właściwe usta-

Ryc. 49. Badanie segmentarne ruchów bocznych w od-

cinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Dłoń i palce jed-
nej ręki lekarza przytrzymują górny kręg w pozycji
kręgosłupa w lekkim przeproście i zgięcia bocznego
w stronę badaną oraz rotacji do strony przeciwnej,
zaś kciuk drugiej ręki lekarza służy do badania przez
ucisk sprężynujący na wyrostek kolczysty dolnego krę-
gu w kierunku bocznym (przeciwnym do bocznego zgię-
cia głowy i szyi).

badanego żebra w kierunku przekątnym do przo-

du i boku. Powyższy skośny skłon jest ograniczo-
ny po stronie zablokowania w porównaniu ze stro-
ną zdrową. Innym sposobem badania jest naciska-
nie na pierwsze żebro opuszki kciuka i wskazi-
ciela od góry w pobliżu wyrostka poprzecznego
Th1, przy pionowo ułożonym łokciu tej ręki, któ-
ra ma wywierać prostopadłe sprężynowanie w kie-
runku ku dołowi, podczas gdy druga ręka ustala
położenie głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa w
wyprostnym neutralnym położeniu. Stopień sprę- Ryc. 50. Badanie pierwszego żebra przez porównanie
żynowania porównuje się kolejno z obydwu stron. zgięcia szyi do boku i nieco do przodu z równoczesną
Podobnie bada się sprężynowanie żeber od 2 do lekką rotacją w stronę przeciwną odcinka szyjnego
4. Łuki żeber ujmuje się z boku między kciukiem kręgosłupa.
115
 wienie kręgosłupa przy badaniu. Zakres ruchu
przekraczający kąt 90° po każdej stronie przema-
wia za nadmierną ruchomością.
W przypadku ograniczenia rotacji należy prze-
de wszystkim stwierdzić, czy przyczyna znajduje
się w segmentach górnego, środkowego lub dolne-
go odcinka kręgosłupa szyjnego. W tym celu prze-
prowadza się następujące orientacyjne badania w
pozycji siedzącej chorego:
1. Rotacja głowy w największym zgięciu ku przo-
dowi. W tej pozycji ulegają zaryglowaniu segmen-
ty poniżej C2, o czym można się przekonać próbą
skłonu w bok odcinka szyjnego kręgosłupa w tym
ułożeniu. Gdy zablokowanie jest poniżej segmentu
C2, ruch rotacji w przodozgięciu nie jest ograni-
czony. Natomiast gdy występuje zablokowanie w
segmencie czaszkowo-szyjnym (Occ — C1), jest
miernego stopnia ograniczenie ruchu rotacji gło-
wy, zaś w zablokowaniu C1— C2 jest bardzo wy-
raźne ograniczenie rotacji, gdyż nie ma możności
wyrównania przez pozostałe zaryglowane pozycją
głowy odcinki kręgosłupa szyjnego. Ze względu
na większą ruchomość segmentu atlas/axis (C1 —
— C2) w porównaniu z segmentem potylica/atlas
(Occ — C1) występuje wyraźniejsze ograniczenie ro-
tacji w skłonie ku przodowi przy zablokowaniu
atlas/axis niż przy zablokowaniu w segmencie po-
tylica/atlas, chyba że jest jedynie nieznaczne za-
blokowanie między kręgiem szczytowym i kręgiem
obrotowym (C1 — C2). W czasie badania należy do-
kładnie zachować oś rotacji głowy, która nie po-
winna ulegać skłonom na boki, przy czym skłon
ku przodowi powinien być jak największy, aby za-
ryglowujące ruchy pozostałych segmentów szyj-
nych ligamentum nuchae pozostawało w stałym na-
pięciu.
2. Rotacja głowy w przeproście ku tyłowi. Przy
przeproście głowy zaryglowuje się ruchy górnego
odcinka kręgosłupa szyjnego, tj. wyklucza się moż-
liwość ruchu między C1 i C2 i dalszych segmen-
tów (przy zwiększeniu przeprostu). Na przykład
przy zablokowaniu między C1 i C2 w jedną stronę
uwidocznionego poprzednim badaniem rotacji w
przodozgięciu wyłączenie tego segmentu za pomocą
przeprostu głowy spowoduje, że zablokowanie to
między C1 i C2 w jednym kierunku nie uwidoczni
się, a więc nie będzie uprzednio stwierdzonej róż-
nicy rotacji głowy jednej strony w stosunku do
drugiej. Odwrotnie — jeśli zablokowanie w odcin-
ku szyjnym kręgosłupa występuje niżej od C2, to
w pozycji głowy przeprostowanej ku tyłowi za-
blokowania te ujawnią się z powodu niemożności
kompensacji ruchu rotacji w górnym odcinku szyj-
nym kręgosłupa, zaryglowanego przez pozycję ba-
dania.
3. Obmacywanie wyrostka kolczystego C2 pod-
czas rotacji głowy. Przy rotacji o małych wychy-
116
leniach (około 20° ku każdej ze stron) w warun-
kach prawidłowych nie ma na początku tego ru-
chu przemieszczenia się do boku wyrostka kol-
czystego C2, gdyż w warunkach prawidłowych
skręty głowy o małym wychyleniu następują wy-
łącznie między C1 i C2, tj. wokół kręgu obrotowe-
go, a dopiero przy rotacji o większym zasięgu bio-
rą udział ponadto pozostałe segmenty kręgosłupa
szyjnego. Jeśli więc od razu przy rotacji następuje
poruszenie wyrostka kolczystego C2, jest to wy-
nikiem zablokowania w segmencie C1 — C2. Dla
rozpoznania zablokowania między C1 i C2 pomoc-
na jest jeszcze jedna metoda. Jak wyjaśniono, przy
zgięciu do boku następuje zrotowanie C2 w kie-
runku wykonywanego ruchu, co oznacza, że wy-
rostek kolczysty C2 ulega zbaczaniu w kierunku
wypukłości skoliozy. Ten właśnie ruch wyrostka
kolczystego przy zgięciu do boku daje się wyczuć
badaniem palpacyjnym. Porównanie odchylenia
wyrostka kolczystego w warunkach zgięcia na pra-
wo i lewo pozwala określić również kierunek za-
blokowania kręgu C2.
4. Rotację w segmencie C2 — C8 można zbadać
lekkim pochyleniem głowy chorego (z bródką przy-
ciągniętą do krtani).
5. Bardzo proste badanie dla wykrycia rotacyj-
nego zablokowania od segmentu C1 — C2 po seg-
ment C5 — C6 polega na ustabilizowaniu położe-
nia niższego kręgu badanego segmentu, przez przy-
trzymywanie łuku tego kręgu między kciukiem
i wskazicielem jednej ręki, podczas gdy drugą rę-
ką obraca się głowę badanego na oba boki lub
chory obraca głową sam. Ważne jest, aby przy-
kładać kciuk i wskaziciel płasko i nie przyciskać
badanego kręgu zgiętymi końcami palców. Wspom-
niana technika badania przez porównanie stron
i sąsiednich segmentów pozwala na bardzo demon-
stratywne ujawnienie zablokowań.
6. W celu stwierdzenia zablokowania rotacyjnego
w segmentach przejścia szyjno-piersiowego poleca
się choremu obracać głowę maksymalnie w obu
kierunkach przy wyprostowanej głowie i szyi,
a równocześnie obmacuje się z obu stron (z boku)
wyrostek kolczysty badanego segmentu ruchowego
(bada się obu kciukami lub też między kciukiem
i wskazicielem jednej ręki). Zablokowanie obja-
wia się ograniczeniem ruchu wyrostka kolczyste-
go w jednym lub w obu kierunkach.
7. Podczas maksymalnej rotacji głowy ku jednej
ze stron dochodzi na końcu tego ruchu biernego
także do rotacji C1 wobec tyłogłowia. Można się
o tym przekonać badaniem palpacyjnym wyrostka
poprzecznego kręgu szczytowego. W warunkach
prawidłowych jest on wyczuwalny ściśle przed
przyczepem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutko-
wego na wyrostku sutkowatym i tuż za ramieniem
wstępującym żuchwy. Podczas maksymalnej rota-
Ryc. 51. Badanie rotacji szyj- Ryc. 52. Badanie segmentarne ru-
nego odcinka kręgosłupa. chów bocznych szyjnego odcinka
kręgosłupa w pozycji leżącej cho-
rego.
cji głowy daje się wyczuć w miejscu wyrostka po-
przecznego, tj. między żuchwą a wyrostkiem sut-
kowatym, wyraźne sprężynowanie, które nie wy-
stępuje przy zablokowaniu. Sprężynowanie to
przeprowadza się przy maksymalnej rotacji gło-
wy, tj. w napięciu wstępnym, które należy utrzy-
mać, a nawet przy badaniu nieznacznie nasilać.
Dalsze badanie czynności ruchów prowadzi się
w pozycji leżącej chorego. Ponieważ w tym poło-
żeniu odpada napięcie mięśni, badania te odzna-
czają się większą dokładnością. W pozycji leżącej
na boku można też badać ruchy przednio-tylne,
boczne, rotacyjne za pomocą uchwycenia głowy
jedną ręką, a drugą łuku kręgowego dolnego krę-
gu badanego segmentu, jak to opisano poprzednio
przy badaniu w pozycji siedzącej. W pozycji le-
żącej na plecach głowa chorego i szyja pozostają
poza wolnym końcem kozetki. Głowę chorego pod-
piera się jedną ręką, a palcami drugiej stara się
wyczuć wyrostki poprzeczne i łuki kręgowe po
tej stronie, ku której głowę zgina się lub rotuje
się (ryc. 52).
Należy tutaj zwrócić uwagę, że przy zginaniu
bocznym głowy dobrze jest dokonywać równocze-
snej lekkiej rotacji do strony przeciwnej zginaniu
oraz im niższe segmenty są badane, tym bardziej
głowę należy unosić (przodozginać kręgosłup) dla
lepszego stwierdzenia zablokowania. Podczas rota-
cji ponownie zgina się głowę do boku (ryc. 53)
nieznacznie w kierunku przeciwnym rotacji, jak
Ryc. 53. Badanie segmentarne ru-
chów rotacji szyjnego odcinka krę-
gosłupa w pozycji leżącej chorego.
również unosi się ją tym bardziej, im niższy seg-
ment jest badany. Najczęstszy błąd polega na tym,
że skręca się maksymalnie bez zgięcia bocznego
i unoszenia, co powoduje przeoczenie zablokowa-
nia.
Podczas gdy przy badaniu zgięcia ku bokowi
w pozycji leżącej wystarcza ująć głowę bezpośred-
nio dłonią jednej ręki, to przy badaniu rotacji
konieczne jest ułożenie nieznacznie skręconej gło-
wy na ramieniu po stronie badanej rotacji, a ręką
tej kończyny uchwycenie brody, poprzez którą wy-
konuje się ruch rotacji.
Dalsze badanie w pozycji leżącej dotyczy zgi-
nania bocznego między kręgiem szczytowym a o-
brotowym (C1 — C2). Chory pozostaje w ułożeniu
na plecach z szyją wysuniętą poza brzeg kozetki.
Głowę chorego ujmuje się w obydwie dłonie (o-
pierając okolicę ciemieniową głowy chorego
o brzuch badającego). Zginania bocznego między
kręgiem szczytowym a obrotowym dokonuje się
w ten sposób, że głowę rotuje się wokół osi strzał-
kowej przebiegającej przez nos chorego. Podczas
tego manewru dochodzi do zgięcia bocznego gło-
wy wobec wyprostowanego kręgosłupa szyjnego,
i to zgięcie boczne porównuje się po jednej i dru-
giej stronie. Można równocześnie badać palpacyj-
nie wskazicielem od boku wyrostek kolczysty krę-
gu obrotowego, który ulega zboczeniu w kierunku
wypukłości zgięcia (ryc. 54).
Najczęstszy błąd podczas tego badania polega na
117
Ryc. 54. Badanie w pozycji leżącej ruchów zgięcia do
boku w segmencie między kręgiem szczytowym a o-
brotowym.

tym, że następuje zginanie całego odcinka szyjnego

kręgosłupa w kierunku, ku któremu dokonuje się
badania. Dla zapobieżenia temu lekarz nie powi-
nien wykonywać ruchów całym swoim ciałem na
boki, lecz badać ruchami jak najłagodniejszymi,
zginając tylko głowę chorego do skłonu bocznego.
Dla zbadania zgięcia między kręgiem szczyto-
wym a potylicą (Occ — C1) skręca się głowę i u-
kłada na jedną dłoń, a drugą rękę kładzie się od
góry na skroni chorego, przy czym kciuk skiero-
wany jest ku oczodołowi, a pozostałe palce ku wy-
rostkowi sutkowatemu i potylicy. Oburęcznie prze-
prowadza się ukierunkowany skłon (kiwnięcie) gło-
wy o małym wychyleniu wokół osi przebiegającej
przez nos (ryc. 55 a).
Z kolei bada się zgięcie ku przodowi między po-
tylicą a kręgiem szczytowym. Chory ułożony jest
w pozycji leżącej na plecach, jego głowa spoczy-
wa na dłoni badającego, której kciuk i wskaziciel
podpierają łuk i poprzeczne wyrostki kręgu szczy-
towego. Drugą dłonią, opierającą się o czoło cho-
rego, naciska się głowę do zgięcia ku przodowi,
przy czym palcami opartymi o wyrostki poprzecz-
ne kręgu szczytowego stwierdza się sprężysty opór
przy normalnej antefleksji, a przy zablokowaniu
opór twardy (ryc. 55 b).
Dla zbadania przeprostu między kręgiem szczy-
towym a potylicą chory znajduje się nadal w uło-
żeniu na plecach, a jego głowa nieznacznie wysta-
je poza brzeg kozetki lekarskiej, jednak w taki
sposób, aby można było oprzeć grzbiet ręki bada-
Ryc. 55. a — Badanie zgięć do boku w segmencie
między potylicą a kręgiem szczytowym (Occ—C1), przy
głowie skręconej do przeciwnej strony, b — Badanie
segmentarne ruchów przodozgięcia potylicy w stosun-
ku do kręgu szczytowego (Occ —C 1 ).
jącego o kozetkę, z ułożeniem kręgu szczytowego
chorego między czubkiem kciuka a wskazicielem
tej ręki (za łuk i wyrostki poprzeczne atlasu). Cię-
żar głowy będącej w przeproście jest zwiększany
drugą ręką położoną na czole (lub brodzie), a ruch
tego przeprostu jest wyczuwany kciukiem i wska-
zicielem ręki ujmującej łuk i wyrostki poprzeczne
kręgu szczytowego. Łatwiej zbadać Przodozgięcie w
segmencie O cc — C1 w pozycji siedzącej chorego.
W lekkim przodozgięciu głowy ujmuje się jedną
ręką głowę (broda chorego w dole łokciowym ba-
dającej kończyny), a drugą ręką położoną na łuku
i wyrostkach poprzecznych atlasu wyczuwa się grę
ślizgu stawowego do przodozgięcia (podobnie jak
pokazano na ryc. 48 a). Badanie jednostronne ru-
chu tyłozgięcia pomiędzy potylicą a atlasem prze-

118
Ryc. 56. Badanie segmentarne ruchów przeprostu do
tyłu potylicy w stosunku do kręgu szczytowego (O c c —
—C1), przy głowie skręconej.

Ryc. 57. Wymacywanie wyrostków poprzecznych krę-

prowadza się w pozycji leżącej chorego na plecach gu szczytowego.
(można także orientacyjnie w pozycji siedzącej).
Badający stoi od strony ciemieniowej głowy cho-
rego, kładzie lekko skręconą przeciwstronnie do
boku głowę chorego na swoim przedramieniu,
chwyta przy tym ręką za brodę chorego, a brzeg
podstawy wskaziciela drugiej ręki układa pod po-
tylicę (z drugiej strony) na wysokości łuku atlasu.
Przez odginanie do tyłu (zrotowanej) głowy bada
się ruchomość tyłozgięcia w segmencie potyliczno-
-szczytowym. Powyższe sposoby badania są wyko-
rzystywane również do leczenia (ryc. 56).
Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłu-
pa, również w odcinku szyjnym badanie palpacyj-
ne spełnia istotną rolę. Przy badaniach czynności
w pozycji siedzącej wspomniano o palpacji wy-
rostków kolczystych przy zgięciu ku przodowi i ku Ryc. 58. Obmacywanie łuków, wyrostków stawowych
tyłowi oraz o palpacji stawów międzykręgowych. i kolczystych kręgów szyjnych w pozycji leżącej cho-
W pozycji siedzącej jest szczególnie istotna pal- rego.
pacja wyrostków poprzecznych kręgu szczytowego
tuż przed wyrostkami sutkowatymi i pod nimi antefleksji można nawet obmacać tylny łuk atlasu
(ryc. 57). Podstawowym celem badania palpacyj- i stwierdzić ewentualną bolesność i zgrubienia ref-
nego jest wykrywanie bolesności i napięcia, a po- lektoryczne. Badanie przeprowadza się obustron-
za tym stwierdzenie ułożenia kręgów. Wyrostki nie i jednoczasowo, co pozwala na porównanie i o-
kolczyste bywają także rozszczepione lub asymet- cenę wzajemnego ustawienia sąsiednich kręgów,
ryczne, co powoduje wątpliwości w odniesieniu do wykazanie różnego rodzaju oporów lub przykur-
badania palpacyjnego. Stosunek wyrostka sutko- czów mięśniowych w określonym segmencie, a tak-
watego do wyrostka poprzecznego kręgu szczyto- że w tym ułożeniu bardzo wygodnie można wy-
wego nie ma istotnego znaczenia w ocenie uło- macać wyrostki kolczyste (ryc. 58).
żenia atlasu do kłykci kości potylicznej. Badanie przykurczów górnej części mięśnia kap-
Badanie palpacyjne w pozycji leżącej ma szcze- turowego oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sut-
gólne znaczenie, gdyż jedynie w tej pozycji na- kowego u chorego ułożonego na plecach jest
pięcie mięśni przykręgosłupowych rozluźnia się, szczególnie przydatne, gdyż w tej pozycji mięsień
co pozwala dokładnie przebadać od tyłu łuki i wy- ulega najlepszemu rozluźnieniu, co pozwala roz-
rostki poprzeczne stopniowo od C2 aż po C7. Przy poznać przykurcz lub zgrubienia poszczególnych
głowie przytrzymanej (brzuchem badającego) do pęczków tego mięśnia. Bolesność i wzmożona twar-

119
dość m. trapezius lub m. sternocleidomastoideus
stwierdzana badaniem palpacyjnym może być nie-
kiedy jedynym obiektywnym objawem zespołu szyj-
nego.
4.3. BADANIE STAWÓW KOŃCZYN
Leczenie manualne dotyczy nie tylko kręgosłupa.
Układ ruchowy stanowi czynnościową jedność,
a więc zrozumiałe jest, że kręgosłup i obwodowe
stawy kończyn pozostają w ścisłej zależności i na-
wzajem na siebie oddziałują. Dlatego błędne jest
pojęcie na przykład artrozy odosobnionego stawu
jako dolegliwości wyłącznie miejscowej. W związ-
ku z tym również jest błędem podejmowanie le-
czenia jedynie tego stawu. Przeciwnie, należy do-
kładnie szukać zasadniczych przyczyn zaburzeń
w układzie ruchowym, które oddziałują na zabu-
rzenia czynnościowe dotkniętego stawu, a przez
to powodują także artrozc. Nie można leczyć ar-
trozy kolana, nie zwróciwszy uwagi na równoczes-
ne zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, tak
samo jak nie można leczyć zablokowania stawu
krzyżowo-biodrowego bez zwrócenia uwagi na
skrócenie kończyny dolnej, np. spowodowane pła-
skostopiem.
Badanie stawów obwodowych obejmuje zawsze
ruchy czynne, bierne oraz przeciw oporowi. Pod-
kreśla się to dlatego, gdyż w kończynach wystę-
pują znacznie częściej zaburzenia mięśni, niż to ma
miejsce w obrębie kręgosłupa. Czynny ruch jest
oczywiście wynikiem czynnej aktywności mięśnia
i biernej ruchomości stawu, przeto zbadanie każ-
dego ograniczenia ruchomości należy rozłożyć na
składnik mięśniowy i stawowy.
Składnik mięśniowy bada się przy ruchu prze-
ciw oporowi (badanie izometryczne). Zaburzenia
mogą być związane ze zmniejszoną siłą (niedowła-
dem) lub bolesnością (np. po naderwaniu ścięgna,
mięśnia itp.).
Z naszego punktu widzenia manualnej terapii
najistotniejsze wydaje się badanie biernej rucho-
mości. Należy odróżnić biernie dokonywany ruch
czynnościowy od badania gry ślizgu w stawie
(joint play). Przy ograniczeniu ruchu czynnego
odróżnia się przeszkody oddziałujące z zewnątrz
stawu (np. zaburzenia bursa subdeltoacromialis w
czynności stawu ramiennego) od zaburzeń stawo-
wych wewnętrznych torebkowych. W pierwszym
przypadku czynność stawu ulega ograniczeniu tyl-
ko w tym kierunku ruchu, w którym pojawia się
przeszkoda, a więc przy zaburzeniu kaletki pod-
naramienno-podbarkowej (bursa subdeltoacromia-
lis) występuje jedynie zaburzenie odwodzenia.
W drugim przypadku ruchy wykazują zwykle o-
graniczenie we wszystkich kierunkach właściwych
120
dla danego stanu, lecz nie w jednakowym stopniu,
bowiem zawsze bardziej w określonym kierunku
ruchów, które mają zależności nazwane wg Cy-
riaxa „wzorcem torebkowym" (capsular pattern).
Każdy staw ma swój charakterystyczny, diagno-
stycznie typowy wzorzec zaburzeń ruchów.
Zaburzenie ruchomości stawu powoduje również
naruszenie jego gry ślizgu stawowego (patrz
str. 34), który powinien być zawsze zbadany rów-
nież dlatego, że doprowadzenie do normy gry śliz-
gu stawowego jest podstawowym celem manualne-
go leczenia. Technika badania jest identyczna dla
metod leczenia mobilizacjami i zostanie opisana w
części dotyczącej leczenia.
4.3.1. Bark
Czynne ruchy obejmują głównie odwodzenie (do
180°), rotację zewnątrzną i wewnętrzną, ruchy ku
przodowi i do tyłu. Szczególnie istotne jest odwo-
dzenie, gdyż najczęściej jest bolesne. Nierzadko
przy tym stwierdza się w czasie ruchu odwodze-
nia bolesne zahamowanie ruchu (przeszkodę) w
pewnym miejscu (painful arc wg Cyriaxa), czyli
chory w określonym zakresie kąta odwodzenia (po-
niżej 90°) czuje ból, a gdy tę bolesność pokona,
dalej może unosić ramię aż do krańcowego poło-
żenia bez bólu. Przyczyną tego objawu jest fakt,
że w tym miejscu zakresu kąta odwiedzenia na-
stępuje prześliźnięcie się głowy kości ramiennej
wraz z mankietem mięśni rotujących pod więzadło
kruczo-barkowe, umożliwiane przez bursa subdel-
toacromialis. Zaburzenia tej kaletki lub mięśni ro-
tujących powodują najpierw ograniczenie ruchu
możliwe do przezwyciężenia, a potem całkowitą
przeszkodę w dokonywaniu odwiedzenia ramienia.
Bolesność przyczepów mięśni, częsta w obrębie
mankietu mięśni rotujących, jest rozpoznawana w
położeniu wyjściowym w stawie izometrycznym
skurczem badania przeciw oporowi. Bolesne od-
wiedzenie przeciw oporowi (przy zupełnie przywie-
dzionej kończynie górnej do klatki piersiowej)
świadczy o bolesności mięśnia nadgrzebieniowego
(ryc. 59 a), bolesna rotacja zewnętrzna przeciw
oporowi wskazuje na bolesność mięśnia podgrze-
bieniowego (ryc. 59 b), a bolesna wewnętrzna ro-
tacja na m. podłopatkowy (ryc. 59 c). Bolesność
ścięgna głowy długiej m. dwugłowego można wy-
macać bezpośrednio, lecz można ją również wywo-
łać przez unoszenie lekko zgiętej w łokciu koń-
czyny górnej dokonywane w odwróceniu kończyny
wobec oporu (ryc. 59 d). Mięśnie niedowładne
(szczególnie często niedowładny jest m. naramien-
ny), bada się zwykłą metodą testu mięśniowego.
Podczas badania biernego ruchów w stawie ra-
miennym zwraca się uwagę na następujący wzo-
rzec torebkowy (capsular pattern) ewentualnych

zaburzeń: najbardziej ograniczona (mierzona w
stopniach) bywa rotacja zewnętrzna, następnie od-
wodzenie, a dopiero na końcu rotacja wewnętrzna.
Pozycję wyjściową do badania stanowi przywie-
dziona kończyna z przedramieniem skierowanym
ku przodowi.
Technika badania: zewnętrzną rotację bada się,
jak wspomniano, w ułożeniu przywiedzionym ra-
mion, zgiętych w łokciach pod kątem 90° przed-
Ryc. 59. Badanie ruchów izometrycznych (przeciw
oporowi) w stawach ramiennych: a — odwodze-
nia (m. supraspinatus), b — rotacji zewnętrznej
(m. infarspinatus), c — rotacji wewnętrznej (m.
subscapularis), d — unoszenia ramienia i zgiętego
przedramienia do przodu (m. biceps brachii caput
longum).
ramion, przy czym porównuje się wyniki badania
obu stron. Lekarz stoi za plecami chorego, ujmu-
je równocześnie każdą ręką przedramię tuż pod
łokciem i wykonuje ruch rotacji w kierunku ze-
wnętrznym. Należy baczyć, aby podczas badania
kończyna nie ulegała odwiedzeniu (ryc. 60). Rota-
cję wewnętrzną bada się przez porównanie wy-
sokości unoszonych obustronnie kciuków chorego
poza jego plecy.
121

Ryc. 60. Badanie zewnętrznej rotacji w stawie ramien-
nym, w pozycji siedzącej z ramionami przytrzymany-
mi przez lekarza w przywiedzeniu do tułowia oraz
przedramionami zgiętymi w stawach łokciowych pod
kątem 90°.
Wymienione sposoby badania pozwalają odróżnić
zaburzenia odnoszące się wyłącznie do stawu ra-
miennego od właściwych zmian okołostawowych
(w obrębie kaletki i mankietu mięśni rotujących).
Ze względu na znaczny niestosunek wielkości
między głową kości ramiennej do panewki stawo-
wej łopatki W stawie jest znaczna gra ślizgu sta-
wu, którą można badać we wszystkich płaszczyz-
nach, najbardziej łatwo zaś w pozycji siedzącej cho-
rego przy odwiedzionym ramieniu pod kątem 90°,
przez zmienny, sprężynujący ucisk od góry na gło-
wę kości ramiennej. Zaburzenie powyższej gry śliz-
gu stawowego występuje szczególnie przy wyłącz-
nym ograniczeniu abdukcji stawu, a więc przy
zmianach bursa subdeltoacromialis.
Razem ze stawem ramiennym tworzą zwartą jed-
ność czynnościową „dodatkowe stawy obręczy koń-
czyny górnej", tj. stawy mostkowo-obojczykowy
i barkowo-obojczykowy. Staw mostkowo-obojczy-
kowy umożliwia przemieszczanie łopatki we wszy-
stkich płaszczyznach. Gra ślizgu stawowego zależy
od przesunięć przednio-tylnych obojczyka wobec
mostka. Dla diagnostyki najpraktyczniejsze jest
stwierdzenie bolesności uciskowej. Czasami widać,
że bolesny staw jest nieznacznie uwypuklony.
W przypadku zaburzeń stawu barkowo-obojczy-
kowego także występuje bolesność przy obmacy-
waniu, co jest bardzo cenne diagnostycznie. Dal-
szą wskazówką jest bolesność przy nadmiernym
przywiedzeniu, to znaczy przy ruchu biernym u-
122
niesienia łokcia przed klatkę piersiową w kierunku
drugiego barku. Ponieważ — podobnie jak w sta-
wie krzyżowo-biodrowym — nie ma w tym stawie
samodzielnej czynności ruchowej, bada się wyłącz-
nie grę ślizgu stawowego. Chodzi tu o przednio-
-tylne przesunięcie obojczyka wobec wyrostka bar-
kowego. Przy zablokowaniu tego stawu stwierdza
się nieprawidłowe ustawienie obojczyka. Wystę-
puje pogłębienie dołka nadobojczykowego, kiedy
obojczyk się unosi, i spłycenie dołka, kiedy oboj-
czyk obniża się. Czasami można wymacać pewne
wystawanie obojczyka ponad wyrostek barkowy.
Przy badaniu punktów bolesnych zwraca się uwagę
także na stawy poprzeczno żebrowe pierwszych że-
ber, przyczep mięśnia naramiennego, okolicę głowy
kości ramiennej i ścięgno długie głowy mięśnia
dwugłowego ramienia.
4.3.2. Staw łokciowy
Zaburzenia wewnątrz stawu łokciowego objawiają
się (wg wzorca stawowego) ograniczeniem zgięcia
i wyprostu, przy tym jednak ograniczenie zgięcia
bywa większe. Gra ślizgu stawowego polega na
bocznym promieniowym i łokciowym sprężynowa-
niu przedramienia wobec ramienia (przy tym prze-
suwają się także wobec siebie kości przedramie-
nia). Staw łokciowy składa się ze stawu ramien-
no-łokciowego, promieniowo-łokciowego i ramien-
no-promieniowego. Te ostatnie stawy umożliwiają
jeszcze wykonywanie nawracania i odwracania.
Badanie gry ślizgu stawowego polega na przesu-
nięciach przednio-tylnych kości promieniowej wo-
bec łokciowej. Najistotniejszymi punktami bolesny-
mi są oba nadkłykcie, stanowiące główne miejsce
przyczepu mięśni. Bolesność można wywołać w
tym miejscu bądź bezpośrednim uciskiem, bądź —
w przypadku entesopatii nadkłykcia bocznego (epi-
kondylalgii) — uściskiem ręki lub testem podnosze-
nia przedmiotów. Na przykład w epikondylalgii
bocznej bolesność występuje podczas unoszenia
krzesła (za oparcie) nawróconą ręką, a w przy-
padkach entesopatii nadkłykcia przyśrodkowego
ręką w odwróceniu.
4.3.3. Stawy nadgarstkowe
Staw promieniowo-nadgarstkowy dzięki owoidal-
nemu kształtowi powierzchni stawowej pozwala
w płaskiej panewce stawowej kości promieniowej
na dobrą ruchomość we wszystkich kierunkach.
Przy współdziałaniu ze stawem śródnadgarstko-
wym czynność ruchowa polega tylko na zgięciu
grzbietowym i dłoniowym oraz odwiedzeniu w
kierunkach promieniowym i łokciowym. Rotacja
jest wprawdzie możliwa w grze ślizgu stawowego,
jednak jej wykonanie ogranicza brak właściwych
mięśni umożliwiających przeprowadzenie czynnego
ruchu rotacyjnego. W analizie poszczególnych ru-
chów należy podkreślić, że każdemu czynnościo-
wemu ruchowi, jak i ograniczeniu ruchu, odpo-
wiada właściwa swoista gra ślizgu stawowego.
W czynnościach ruchowych można wyróżnić w nad-
garstku przynajmniej dwa stawy: staw bliższy
między kością promieniową a bliższym szeregiem
kości nadgarstka (staw promieniowo-nadgarstko-
wy) oraz staw między bliższym i dalszym szeregiem
kości nadgarstka (staw śródnadgarstkowy).
Przy przeproście grzbietowym następuje przesu-
nięcie dalszego szeregu kości wobec bliższego w
kierunku dłoniowym, zaś przy zgięciu dłoniowym
przesuwa się bliższy rząd kości nadgarstka wobec
kości promieniowej w kierunku grzbietowym. Pod-
czas przywiedzenia łokciowego przesuwa się bliż-
szy szereg kości nadgarstka wobec kości promie-
niowej w kierunku promieniowym. Najbardziej
złożony jest mechanizm ruchu przywiedzenia pro-
mieniowego. Bowiem następuje zbliżenie kości pro-
mieniowej do pierwszej kości śródręcznej wskutek
przechylenia się kości łódkowatej jej promienio-
wym końcem w kierunku dłoniowym. Podobnie jak
to jest w przeproście — obie kości czworoboczne,
większa i mniejsza, ulegają także przesunięciu w
kierunku dłoniowym. Dlatego najłatwiej dokonuje
się przywiedzenia promieniowego równocześnie
z przeprostem grzbietowym, podczas gdy przy
zgięciu dłoniowym ruchu przywiedzenia promie-
niowego nie można wykonać.
Oprócz tego ruch przywiedzenia łokciowego,
szczególnie zaś promieniowego, uzależniony jest od
prawidłowej ruchomości kości promieniowej w sto-
sunku do łokciowej. Przy ruchu przywiedzenia do-
chodzi do nawracania przedramienia (gdy ręka po-
zostaje w tej samej płaszczyźnie), a, w trakcie przy-
wiedzenia łokciowego dochodzi (do nieznacznego)
odwracania. Jeśli ograniczony jest ruch nawraca-
nia, między kością promieniową i łokciową, wska-
zuje to na zaburzenie przywiedzenia promienio-
wego w nadgarstku.
Najważniejszym punktem bolesnym na kości pro-
mieniowej jest wyrostek rylcowaty.
Wielkie znaczenie kliniczne ma stwierdzenie w
zespole cieśni nadgarstka ograniczenia w przesu-
waniu się pojedynczych kości nadgarstka wzglę-
dem siebie. Rozpoznanie tego oporu ruchu ślizgo-
wego następuje wtedy, gdy ujmuje się sąsiadujące
ze sobą kości nadgarstka pomiędzy kciukami a pal-
cami wskazującymi rąk i przesuwa je względem
siebie z minimalną siłą. W warunkach prawidło-
wych nawet wykonując ruch najmniejszą siłą jesz-
cze stwierdza się ruchomość przesuwu ślizgowego
kości względem siebie. Jednak w zespole cieśni
nadgarstka przy tak delikatnym badaniu rucho-
mości tej brakuje.
4.3.4. Stawy palcowe
Stawy śródręczno-paliczkowe są właściwie stawa-
mi kulistymi, umożliwiającymi dokonywanie ru-
chów we wszystkich płaszczyznach. Ponieważ jed-
nak nie ma tu także mięśni rotacyjnych, możliwe
są znowu jedynie czynne ruchy zginania, prosto-
wania oraz przywiedzenia promieniowego i łok-
ciowego. Przeprost grzbietowy przekraczający kąt
45° jest objawem nadmiernej ruchomości (p. rozdz.
7). Gra ślizgu stawowego obejmuje przesunięcie
grzbietowodłoniowe i promieniowo-łokciowe oraz
rotację i dystrakcję w osi podłużnej.
Stawy międzypaliczkowe jako stawy zawiasowe
pozwalają jedynie na ruchy zginania i prostowa-
nia. Gra ślizgu stawowego umożliwia przesunięcia
grzbietowodłoniowe, przeciąganie w osi podłużnej
oraz w przebiegu trakcji także przesunięcia pro-
mieniowo-łokciowe i nachylenia kątowego.
W zasadzie to samo odnosi się do kciuka, cho-
ciaż staw śródręczno-paliczkowy kciuka wykazuje
znacznie mniejszą ruchomość w stosunku do po-
zostałych palców, możliwą tylko w jednej płasz-
czyźnie. Dlatego wszechstronną ruchomość kciuka
umożliwia siodełkowaty staw nadgarstkowo-śród-
ręczny kciuka.
4.3.5. Staw biodrowy
Staw biodrowy, podobnie jak staw ramienny, ma
charakter stawu kulistego, umożliwiającego ruchy
we wszystkich płaszczyznach, w postaci ruchów
biernych i czynnych. Przy koksalgii najczęściej
występuje zaburzenie zależności między mięśnia-
mi przywodzicielami i odwodzicielami, które więc
z tego względu zawsze powinny być zbadane przez
badanie ruchów przeciw oporowi. Szczegóły za-
burzeń mięśniowych są opisane w rozdziale wad-
liwych stereotypów mięśniowych (p. rozdz. 7).
Przy zaburzeniach stawu charakterystyczny jest
następujący wzorzec: jako pierwsze i najważniej-
sze bywa ograniczenie ruchu rotacji wewnętrznej,
z kolei przeprostu (hiperekstensji), dalej odwodze-
nia, rotacji zewnętrznej i zgięcia. Wewnętrznej ro-
tacji nie należy badać w pozycji leżącej chorego
na brzuchu, lecz lepiej zbadać ją w ułożeniu
na plecach przy zgiętym biodrze i kolanie pod
kątem 90°, pojedynczo każdą stronę osobno. Przy
tym sposobie udo stanowi oś, wokół której obraca
się podudzie, i odczytuje się kąt rotacji w stop-
niach, porównując przy tym wyniki badania obu
stron (ryc. 61). Tym sposobem mierzona rotacja
wewnętrzna jest zwykle bardzo zmienna, przecięt-
nie ma zakres kąta 45° z wahaniami od 30° do 70°,
123
 zycji stojącej, jeżeli chory wykona szeroki rozkrok,
to odwodzenie po stronie bolesnej jest ograniczo-
ne (objaw ten jest wczesny przy tzw. czynnoś-
ciowej koksalgii). Natomiast w koksartrozach prze-
biegających z widocznym ograniczeniem ruchomoś-
ci spotyka się wyraźne ograniczenie prostowania
oraz przykurcz zginaczy, który rozpoznaje się w
pozycji stojącej już na pierwszy rzut oka, gdyż po
stronie zaburzenia kolano jest lekko zgięte, a po-
śladek uwypukla się ku tyłowi. Wtedy kręgosłup
lędźwiowy (w odróżnieniu od zespołów bólowych
lędźwiowych) wykazuje wyrównawczą hiperlordo-
zę.

4.3.6. Staw kolanowy

Podobnie jak w stawie łokciowym, także tu moż-
na wyróżnić 2 stawy, tj. właściwy staw kolanowy
oraz staw piszczelowo-strzałkowy, lecz stawy te
nie mają bezpośredniego połączenia.
Czynnością stawu kolanowego jest zginanie
i prostowanie oraz rotacja podudzia w zgięciu.
Z powodu niewspółmierności powierzchni stawo-
wych i obecności połączenia stawowego z rzepką
Ryc. 61. Badanie wewnętrznej rotacji w stawie bio- staw kolanowy wykazuje znaczny i wielostronny
drowym w pozycji leżącej chorego na plecach. Udo zakres gry ślizgu stawowego. Można badać więc
i podudzie są zgięte pod kątem prostym. przesunięcia rzepki boczno-boczne, ku górze i do-
łowi, przesunięcie kości piszczelowej wobec kości
udowej przednio-tylne (po zgięciu kolana do ką-
przy nadmiernej ruchomości jest znaczniejszy za- ta 90°) oraz sprężynujące boczno-boczne ruchy na-
kres ruchów. Zobowiązuje to zawsze do porówny- chylania kątowego goleni wobec uda przy prawie
wania z ruchami strony zdrowej. W koksalgii po- pełnym wyproście.
chodzenia czynnościowego często rotacja wewnętrz- Wzorzec torebkowy, zaburzeń stawu polega na
na może nie być ograniczona, jednak w położeniu wcześniej i bardziej zaburzonym zgięciu niż wy-
krańcowym ujawnia się bolesność tego ruchu i o- prostu, chociaż ograniczenie wyprostu kliniczne
graniczenie jego sprężynowania. jest bardziej dolegliwe. Stąd też zawsze bada się
W odróżnieniu od stawu ramiennego głowa i pa- wzorzec torebkowy maksymalnego zgięcia. Naj-
newki stawowe są prawie idealnie dopasowane, dla- ważniejsze punkty bolesne są zlokalizowane na
tego też zakres gry ślizgu stawowego jest minimal- ligamentum collaterale mediale i w dole podko-
ny. Grę ślizgu stawowego można zbadać wyłącz- lanowym.
nie w osi podłużnej, tj. rozciąganiem (trakcją). Staw piszczelowo-strzałkowy umożliwia ważny
Badanie stawu biodrowego polega też na teście współruch kości podudzia przy ruchu rotacji pod-
hiperabdukcyjnym (objaw Patricka, ryc. 31) oraz udzia w zgiętym kolanie. Ten rodzaj rotacji naj-
obmacywaniu bolesnych punktów brzegu panewki lepiej zbadać w pozycji leżącej chorego na brzu-
stawowej na kości łonowej. Te objawy są najbar- chu z pionowo ustawionymi podudziami do góry.
dziej stałe w przypadkach koksalgii i występują, Stopy równocześnie ujmuje się po obu stronach,
zanim jeszcze pojawi się ograniczenie ruchomości. obracając raz dośrodkowo, a potem znowu na ze-
Dalszymi ważnymi punktami bolesnymi są przy- wnątrz. Porównuje się stopień zakresu rotacji obu
czepy mięśni przywodzicieli na spojeniu łonowym stron. Zablokowanie stawu powoduje bowiem ogra-
oraz pes anserinus tibiae, przyczepy odwodzicieli niczenia rotacji stóp.
(m. gluteus medius) na trochanter major i na grze- Gra ślizgu stawowego zależy od grzbietowo-
bieniu kości biodrowej aż po spina iliaca post. -brzusznej ruchomości strzałki wobec piszczeli.
sup. oraz także przyczep m. iliopsoas na trochanter A więc przy ograniczeniu zewnętrznej rotacji jest
minor. zaburzone przesunięcie strzałki w kierunku grzbie-
Często spotyka się bolesność maksymalnego od- towym, a w przypadku ograniczenia wewnętrznej
wodzenia kończyny w ułożeniu na boku, a w po- rotacji — w kierunku brzusznym.

124
4.3.7. Stawy stępu
Rozróżniamy górny staw skokowy (staw skokowo-
-goleniowy) oraz wielodzielny dolny staw skoko-
wy.
Górny staw skokowy jest stawem bloczkowatym,
umożliwiającym czynność ruchową prostowania
grzbietowego i zginania podeszwowego. Wzorzec to-
rebkowy polega na znaczniejszym ograniczeniu pro-
stowania grzbietowego niż podeszwowego. Dlatego
bada się grzbietowe prostowanie równocześnie obu-
stronnie nieznacznie zgiętych kolanach (gdyż pro-
stowanie grzbietowe może być ograniczone skró-
ceniem m. gastrocnemius). Gra ślizgu stawowego
polega na brzuszno-grzbietowych przesunięciach
podudzia wobec kości skokowej oraz na dystrakcji
w osi podłużnej.
Staw skokowy dolny obejmuje stawowe połącze-
nia między kościami skokową i piętową oraz mię-
dzy kościami piętową i łódkowatą. Wspólnym ru-
chem tego stawu jest czynność nawracania i od-
wracania stopy. Gra ślizgu stawowego obejmuje
(podeszwowe przesunięcie kości piętowej wobec
skokowej oraz jej zgięcie wobec stępu, boczno-
-boczne kątowe ustawienie kości piętowej (razem
z kością skokową) wobec stępu i w końcu rotację
stępu wobec kości piętowej i skokowej wokół osi
podłużnej stopy.
4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy
W stawach kości stępu można badać tylko bierną
grę ślizgu stawowego, szczególnie grzbietowo-po-
deszwową ruchomość poszczególnych kości, a tak-
że całego rzędu stawowego Choparta i Lisfranca.
W stawie Lisfranca ponadto bada się rotację skle-
pienia wobec stępu w postaci nawracania i od-
wracania. Bardzo łatwo można z kolei badać grzbie-
towo-podeszwowe przesunięcie poszczególnych koś-
ci śródstopia, zwłaszcza 1, 4 i 5 bądź wobec stępu,
bądź nawzajem jednej w stosunku do drugiej, i to
tak w obrębie stawu Lisfranca, jak również głów
kości śródstopia, gdzie przesunięcia są znaczniej-
sze, mimo że nie ma tu właściwie połączeń stawo-
wych. Badanie orientacyjne całej stopy przepro-
wadza się sposobem według Gaymansa. W usta-
wieniu neutralnym ujmuje się przodostopie obiema
rękami na wysokości główek 1 i 5 kości śródsto-
pia i następnie obraca się wokół osi podłużnej
stopy. Obrót stopy następuje w punkcie znajdują-
cym się na wysokości głowy kości skokowej. W
zablokowaniach poszczególnych stawów stopy (naj-
częściej są to zwłaszcza stawy stępowo-śródstopne
2, 3 i 4), powyższe obracanie stopy jest zaburzone.
Badanie palców stopy jest takie samo jak pal-
ców ręki.
4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy
Kliniczne znaczenie tego stawu polega na tym, że
wywołuje bóle w obrębie twarzy, które bywają
mylone z neuralgia nerwu trójdzielnego. Wspól-
nie z napadami zawrotów głowy przedstawia to
kliniczny „zespół Costena". Objawy tego zespołu
przemawiają za ścisłym czynnościowym związkiem
stawu żuchwowego z kręgosłupem szyjnym.
Charakterystyczna jest uciskowa bolesność gło-
wy stawowej przed skrawkiem lub przy obmacy-
waniu przez zewnętrzny kanał słuchowy, szczegól-
nie kiedy chory otwiera i zamyka usta.
Czynność ruchowa polega na otwieraniu i za-
mykaniu ust, wysunięciu żuchwy i ruchu boczno-
-bocznym. Przy zaburzeniu może wystąpić szczę-
kościsk, ograniczenie ruchów bocznych oraz zba-
czanie żuchwy przy otwieraniu ust. Gra ślizgu
stawowego polega na dystrakcji w kierunku dol-
nym i także na bocznym sprężynowaniu, szczegól-
nie w krańcowym ustawieniu.
Zasadniczą przyczyną zaburzeń czynności, a tak-
że artroz, są zaburzenia zgryzu w następstwie de-
fektu uzębienia lub niewłaściwie dobranej prote-
zy, na które więc przy badaniu należy zwracać
uwagę.
Jeżeli zapomni się o możliwości zaburzeń w tym
stawie, to straci się możliwość właściwego rozpoz-
nania bólów głowy, uszu i twarzy, które właści-
wie rozpoznane mogłyby być odpowiednio leczone.
4.4. BADANIE ZMIAN ODRUCHOWYCH
4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych
Heada (HAZ)
Chociaż sprawę tę omawia się oddzielnie, dla przej-
rzystości tekstu jednak badanie przeczulicy skór-
nej następuje równocześnie z badaniem stawów
poszczególnych odcinków kręgosłupa. Postępuje się
bowiem jakby automatycznie, badając określony
odcinek kręgosłupa i bezpośrednio dotykiem skó-
rę oraz sąsiednie mięśnie.
Jak już wspomniano w części wstępnej, w zmia-
nach chorobowych w segmencie dochodzi do bo-
lesnego przykurczu mięśni, do czynnościowych za-
burzeń w ruchowym segmencie kręgosłupa oraz do
powstania nadwrażliwych pól skórnych Heada
(HAZ). Ponieważ skórne pola Heada są podobne w
wielu miejscach do pól korzeniowych, szczególnie
zaś na kończynach, często dochodzi do mylenia
bólów promieniujących w polach Heada z właści-
wymi bólami w zespołach korzeniowych. Należy
więc przestrzec przed nadmiernym upraszczaniem
125
sprawy promieniowania bólów (do czego zachęca
głównie autodermografia) i przed utożsamianiem
bólów promieniujących do określonych dermato-
mów z bolesnością korzeniową. Jak wiemy, wszy-
stkie głębokie struktury mają tę właściwość, że
przy nocyceptywnym drażnieniu powstaje w nich
ból, promieniujący do pól Heada, przy czym też
sam korzeń nerwowy nie odbiega od tej zasady.
Wykrywanie strefy przeczulicy skórnej HAZ je-
dynie przez badanie wrażliwości na ból, tj. wraż-
liwości na bodziec nocyceptywny (w większości
przez nakłuwanie szpilką), jest zbyt subiektywne
i dlatego niepewne. Chorzy zobojętniali na ból nie-
rzadko bodziec taki pomijają, a depresyjni wyniki
badania podają inaczej, niż jest w istocie. Zatem
istotne jest użycie dla celów diagnostycznych me-
tody masażu odcinkowego.
Bardzo prosta jest metoda zaproponowana przez
Kiblera, tzw. fałdu skórnego. Pomiędzy kciukiem
a wskazicielem tworzy się fałd skórny i przesuwa
go zwykle po tułowiu (lub po kończynie) w więk-
szości prostopadle do dermatomów. Przy tym zwra-
ca się uwagę na grubość fałdu, łatwość jego pow-
stania i przesuwania. W polu HAZ jest fałd skór-
ny grubszy, gorzej go ujmować, zaś chory przy fał-
dowaniu skóry, zwłaszcza przy jego przesuwaniu,
odczuwa intensywny ból. Metoda ta nie jest jedynie
subiektywna. Po zdobyciu większego doświadcze-
nia poznaje się HAZ już dotykiem, wcześniej za-
nim chory zgłosi ból. Bolesność przy próbie fałdu
bywa tak. intensywna, że chorego nie trzeba
pytać, gdyż swój ból przejawia mimowolnym o-
bronnym ruchem. Podobna jest metoda wg Leube-
-Dick, przez tworzenie fałdu skórnego zagłębieniem
palca w skórę i posuwaniu go, najczęściej prosto-
padle, do przebiegu dermatomów. W miejscach
stref Heada HAZ palec z trudem zagłębia się, skó-
ra nie przesuwa się tworząc jakby pancerz (nie
tworzy się fałd), a powierzchnia skóry upodabnia
się do tarki. Równocześnie chory odczuwa ból. Gla-
ser całkowicie polega na swoim dotyku i próbuje
jedynie lekkimi dotknięciami opuszek palców zba-
dać przesuwalność najbardziej powierzchownych
warstw skóry, która w miejscach stref przeczulicy
HAZ ulega zmniejszeniu.
W ten sposób można pominąć bolesną (subiek-
tywną) reakcję chorego.
Istnieje jeszcze wiele innych klinicznych metod*
wykrywania HAZ.
Można obserwować dermografizm, potliwość skó-
ry, szybkość resorpcji bąbla po wstrzyknięciu fizjo-
logicznego roztworu soli, powstanie „gęsiej skórki"
(piloerekcja), badanie temperatury, także elektrycz-
nej oporności skóry itp.
Rozpoznawanie HAZ stanowi obok badań czyn-
nościowych kręgosłupa cenną podstawę w diagno-
styce zaburzeń segmentowych.
126
4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe
punkty „maksymalne"
Zmiany odruchowe w mięśniach i w głębszych war-
stwach podskórnych należą również do badania
klinicznego. Mają, podobnie jak HAZ, znaczenie
dla diagnostyki odcinkowej, a także dla ukierun-
kowanej terapii. Również tutaj obowiązuje zba-
danie równocześnie z odpowiednimi segmentami
kręgosłupa, przy czym omawia się ich znaczenie
oddzielnie w tym miejscu wyłącznie dla przejrzy-
stości tekstu.
Zwracano uwagę na ściśle odruchowe związki
między stawami i określonymi grupami mięśnio-
wymi, które przy zaburzeniach stawowych reagują
skurczem lub zahamowaniem, a w miejscach ich
przyczepów w ścięgnach i na okostnej ujawniają
się bolesne punkty (odruchowe miotendinozy wg
Bruggera). Punkty te posiadają nie tylko zna-
czenie diagnostyczne, ale też mają znaczenie
z punktu widzenia terapii, gdyż będąc pochodzenia
odruchowego, podtrzymują zaburzenia.
Najbardziej charakterystyczną zmianą w ukła-
dzie mięśniowym jest zlokalizowany przykurcz.
Mięsień przykurczony jest zawsze intensywnie bo-
lesny, a przed jego uciskaniem lub masażem chory
wzbrania się. Zgrubienia mięśniowe są mniej bo-
lesne i ustępują pod wpływem masażu. W głębo-
kich podskórnych warstwach wyczuwa się często
drobne bolesne grudki lub tłuszczowe poduszeczka
Również w bolesnych punktach okostnowych
z reguły wymacuje się obrzękłe zgrubiałe miejsca.
Rozpoznanie nie zależy więc jedynie od subiek-
tywnych odczuć badanego, lecz od wykazanych
obiektywnych zmian. Jeżeli można obmacać staw
bezpośrednio, to w zaburzeniach stanowi on mak-
symalny bólowy punkt.
Zawsze równocześnie z kręgosłupem bada się
mięśnie przykręgosłupowe. Przebiegają one od
grzebieni kości miednicznej i towarzyszą kręgosłu-
powi aż po połączenie szyjno-głowowe, gdzie przy-
czepiają się do potylicy. Przykurcze bardziej roz-
ległych odcinków, które z reguły obserwuje się np.
przy zespole bólowym lędźwiowo-kulszowym, są
klinicznie powszechnie znane. Bolesne przykurcze
obejmują wszystkie, w tym powierzchowne war-
stwy m. erector trunci, również jego długie wielo-
odcinkowe mięśnie. Oczywiście interesujące są tak-
że, a nawet jeszcze bardziej, jednoodcinkowe mięś-
nie głębokiej warstwy m. erector trunci, mm,
spinales, mm. interspinales cervicis i też mm. in-
tertransversarii. Jeżeli uda się uzyskać w pozycji
leżącej rozluźnienie chorego, to wyczuje się przy-
kurcz wymienionych mięśni właśnie w miejscu
zaburzonego segmentu ruchowego. W tych miej-
scach bywa intensywny ból, tzw. „punkt maksy-
malny". Taki punkt bolesny stanowi miejsce in-
tensywnej odruchowej bolesności przy palpacji.
Najczęściej spotyka się go w mięśniach, w punk-
tach przyczepu ścięgien, w ścięgnach, w torebkach
stawowych, w tkance łącznej itd. Bolesny punkt
jest pochodzenia odruchowego, przy tym jednak
dalej sam podtrzymuje zaburzenia odruchowe.
Technika głębokiej palpacji nie polega na inten-
sywności badania, a raczej na odgarnianiu warstw
powierzchownych, podskórnych i mięśniowych ko-
niuszkiem palca. Szczególnie dobrze bada się to
w odcinku szyjnym po ułożeniu chorego na ple-
cach, kiedy głowa chorego jest oparta o kolano
lekarza i palpacyjnie bada się mięśnie szyi.
Mimo że zostały one już częściowo wymienione,
ponownie systematycznie podaje się najważniejsze
punkty maksymalnej bolesności w poszczególnych
zaburzeniach.
Mięśnie przywodziciela uda oraz ich przyczepy
są bolesne przy zaburzeniach stawu biodrowego
i zablokowaniach stawu krzyżowo-biodrowych. M.
psoas wyczuwa się palpacyjnie przykręgosłupowe
badając poprzez ścianę brzucha, przy czym boles-
ność nasila się, jeżeli chory zgina kończynę w sta-
wie biodrowym. Mięsień ten ulega bolesnemu przy-
kurczowi głównie przy zablokowaniach w okolicy
przejścia piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłu-
pa. Wtedy można niekiedy stwierdzić nawet jed-
nostronne skrócenie m. psoas, które po manipula-
cji zaniknie. Bolesny przykurcz m. psoas występu-
je również przy zaburzeniach stawu biodrowego.
Ujawnia się wówczas bolesność jego przyczepu na
trochanter minor. M. iliacus wykazuje bolesny
przykurcz w skręceniu miednicy i zablokowaniu
w segmencie lędźwiowo-krzyżowym. Mięsień grusz-
kowaty jest przykurczony w zablokowaniach seg-
mentu L4-5, zaś prostowniki tułowia przy różno-
rodnych, zwłaszcza ostrych zaburzeniach w obrę-
bie kręgosłupa, jak to już zostało wspomniane.
Mięśnie międzyłopatkowe i ich przyczepy by-
wają szczególnie bolesne w zaburzeniach stawów
poprzecznożebrowych. M. pectoralis bywa bolesny
szczególnie w zespołach kręgosłupowo-sercowych
i zablokowaniach górnych żeber. Górna część m.
trapezius i m. levator scapulae bywają bolesne we
wszystkich postaciach zespołu szyjnego, przy czym
nie są specyficzne dla określonego stawu lub seg-
mentu. Bolesny m. deltoideus ze swoistym punk-
tem bolesnym na jego przyczepie stanowi obraz
charakterystyczny dla zaburzeń w stawie barko-
wym. Równocześnie bolesne jest ścięgno długiej
głowy mięśnia dwugłowego. M. sternocleidomastoi-
deus bywa bolesny w swojej dolnej części w za-
burzeniach stawu mostkowo-obojczykowego, a pro-
cessus mastoideus przy zaburzeniach stawów gło-
wowo-szyjnych.
Bolesne punkty na okostnej są spowodowane
mechanicznym napięciem, są zatem dowodem za-
burzenia funkcji. Z tego względu mają swoją roz-
poznawczą wartość, a nawet są po zbadaniu czyn-
ności kręgosłupa najważniejszym wskaźnikiem lo-
kalizacji, wskazując również na kierunek czynnoś-
ciowego zaburzenia. Jeśli na przykład stwierdzi się
bolesność wyrostka kolczystego po jednej stronie,
świadczy to nie tylko o lokalizacji zaburzenia, ale
również wskazuje kierunek prawdopodobnego za-
blokowania. Po stronie przeciwnej zablokowania
bowiem występuje podwyższenie napięcia, gdyż
wyrostek kolczysty znajduje się poza osią rota-
cji. Jeśli stwierdza się bolesność wyrostka kolczy-
stego po stronie prawej, można przypuszczać za-
burzenie rotacji w lewo. Bolesność palpacyjna pra-
wego wyrostka poprzecznego atlasu od przodu
świadczy o zaburzeniu rotacji w lewo. Dla wielu
przeprowadzających leczenie manipulacyjne umoż-
liwia to w znacznym stopniu diagnostykę przez
obmacywanie, które jest technicznie łatwiejsze niż
rozpoznanie na podstawie manualnego badania
czynnościowego. Wykorzystują badanie przez ob-
macywanie metody wprowadzone przez szkoły chi-
ropraktyków. Należy jednak podkreślić, że każde
rozpoznanie oparte tylko na objawach bólowych
jest obciążone błędem subiektywności. Bowiem ani
skargi chorego nie są zupełnie stałe, ani stosowany
ucisk, którym badający wymacuje okostną. Przy
tym palpacja nie jest metodą przyjemną dla cho-
rego, podczas gdy rozpoznanie oparte na bada-
niu czynnościowym stanowi metodę niebolesne i o-
biektywną. Stąd też rozpoznanie punktów bole-
snych powinno służyć głównie jako sposób kon-
trolny wcześniej postawionej diagnozy czynnoś-
ciowej. Palpacja struktur bolesnych, chociaż okreś-
la ich lokalizację, nie określa jednak zaburzeń
czynnościowych segmentu ruchowego. Na przy-
kład bolesność na wyrostku poprzecznym kręgu
szczytowego może wskazać na kierunek zaburzeń
czynnościowych segmentu ruchowego. Na przy-
nie istnieje między tyłogłowiem a kręgiem szczy-
towym, czy też między kręgiem szczytowym i krę-
giem obrotowym. Poza tym rozpoznanie oparte na
palpacji nie może odróżnić zablokowania od nad-
miernej ruchomości, oba bowiem zaburzenia mo-
gą powodować napięcie i bolesność. Ponadto swoi-
sty punkt bolesny może powstać w następstwie pro-
mieniowania bólu z narządu wewnętrznego.
Najważniejszymi punktami okostnowymi na sto-
pie są głowy kości śródstopia, zwłaszcza przy bo-
lesnej poprzecznie płaskiej stopie, a pod piętą przy
tzw. ostrodze. Przyczyną tutaj bywa podwyższone
napięcie w aponeurosis plantaris i w krótkich zgi-
naczach palców przy zablokowaniu stawu skoko-
wego dolnego.
Ważnym punktem swoistym jest pes anserinus na
kości piszczelowej przy zaburzeniach stawu bio-
drowego. Ściśle nad tym punktem wyczuwa się
127
lig. collaterale mediale, wykazujące bolesność przy
zaburzeniach stawu kolanowego, zwłaszcza po usz-
kodzeniu przyśrodkowej łąkotki. Za zaburzeniem
stawu biodrowego przemawia także bolesność tro-
chanter minor, major i na grzebieniu kości bio-
drowej, który jest tkliwy przy „tendomiozie" m.
gluteus medius. Mniej specyficzny jest punkt na
kolcu biodrowym tylnym górnym. Grzebień kości
biodrowej może również wykazywać bolesność w
przypadkach zbliżenia dolnego brzegu łuku żeb-
rowego z miednicą, na przykład w spondyloliste-
zach, hiperlordozach oraz skoliozach ku jednej ze
stron. Kość guziczną wykazuje bolesność w wy-
niku napięcia głębokich mięśni miednicy, zwłasz-
cza m. levator ani, który ma tutaj swój przyczep
(przyczyna urazowa nie jest regułą). Ważniejsze
punkty bolesne na okostnej kręgosłupa podano już
wcześniej. Stawy poprzeczno-żebrowe, szczególnie
ułożone pod łopatką, należy badać przy odwiedzo-
nej łopatce. Stanowią one bardzo pewny objaw
128
zablokowania żeber i są przyczyną „tendomioz"
mięśni międzyłopatkowych. Izolowana palpacyjna
bolesność wyrostka kolczystego L5, jak również S1,
jest charakterystyczna przy bólach pochodzenia
więzadłowego okolicy krzyżowej i zwraca uwagę
na konieczność testowania więzadeł (p. str. 131).
Podobne uwagi dotyczą wyrostka ościstego C2,
gdzie znajduje się punkt bolesny na jego bocznej
powierzchni, dostępnej do badania w ruchu zgię-
cia głowy do boku. Bardzo często spotyka się punk-
ty okostnowe na żebrach, a szczególnie na przed-
niej części klatki piersiowej, w stawie mostkowo-
-żebrowym, a także w dole pachowym, przede
wszystkim w schorzeniach narządów wewnętrz-
nych, łącznie z zespołem kręgosłupowo-sercowym.
Zaburzenia w jamie brzusznej łączą się często z bo-
lesnością wyrostka mieczykowatego. Na kończy-
nach górnych najczęściej spotyka się bolesność
nadkłykci, szczególnie w przypadku czynnościo-
wych zaburzeń w stawach promieniowo-łokcio-
wych i tzw. styloiditis radii. Mają one prawdo-
podobnie tę samą przyczynę, gdyż zablokowanie
między kością promieniową a łokciową uniemoż-
liwia wykonywanie ruchu odwiedzenia promienio-
wego ręki.
Najważniejsze punkty bolesne w obrębie szyjne-
go odcinka kręgosłupa są na wyrostkach poprzecz-
nych kręgu szczytowego oraz na bocznej powierz-
chni wyrostka kolczystego kręgu obrotowego i wy-
rostkach poprzecznych oraz kolczystych pozosta-
łych kręgów, jak również na łuku tylnym kręgu
szczytowego. Szczególnie często występują punkty
bolesne na sklepieniu czaszki, w okolicy skro-
niowej (na tętnicy skroniowej). Nierzadko chorzy
sami zgłaszają punkty bolesne w różnorodnych
miejscach czepca skórnego głowy. Ryc. 62. Schemat unerwienia segmentarnego skóry cia-
ła wg Hansena i Schliacke'a (z wyjątkiem f): a — po-
Wiele stawów ułożonych jest powierzchownie, wierzchnia przednia, b — powierzchnia tylna, c —
jak np. stawy palców lub też stawy mostkowo- powierzchnia boczna, d, e, f — powierzchnia kończyn
-obojczykowe, dzięki czemu są łatwo dostępne ba- dolnych (przy czym schemat f wg Keegana), g — po-
daniu palpacyjnemu. Niemniej tak głęboko ułożo- wierzchnia okolicy krocza.
9 — Leczenie manualne 129
ny staw, jak biodrowy,. jest również dostępny pal-
pacji. Pomija się tutaj szczegółowe wyliczanie in-
nych znanych stawów. Na kręgosłupie stawy do-
stępne palpacji znajdują się ściśle obok wyrostków
kolczystych i ułożone są w głębi. W odcinku szyj-
nym kręgosłupa oczywiście są dostępne bezpośred-
nio obmacywaniu, szczególnie w pozycji leżącej
chorego na plecach. Zupełnie powierzchownie znaj-
dują się stawy poprzeczno-żebrowe (w górnym od-
cinku klatki piersiowej należy przy badaniu od-
wieść łopatkę). Tylko stawy głowowe są niedo-
stępne palpacji. Mniej dostępne obmacywaniu są
stawy łokciowe i stawy skokowe górne.
W zespołach korzeniowych (najbardziej) bolesne
są punkty Valleixa i niekiedy guz kulszowy. W ze-
społach korzeniowych kończyny górnej bolesny
jest punkt Erba i punkt nad angulus costae 2 żeb-
ra, z którego to miejsca chorzy najczęściej podają
bóle.
4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych
Jak wspomniano, promieniowanie bólów i zmiany
reflektoryczne w segmencie nie wystarczają do
rozpoznania prawdziwego zespołu korzeniowego.
Zespół korzeniowy bowiem można rozpoznać tyl-
ko wtedy, gdy stwierdza się ubytkowe objawy
neurologiczne, czyli zaburzenia czucia w postaci
niedoczulicy oraz zaburzenia sprawności ruchowej,
ze zlokalizowaną hipotonią lub zanikami mięśnio-
wymi, niedowładami, obniżeniem odruchów roz-
ciągowych mięśni, jak również podwyższeniem po-
budliwości własnej mięśni. Jeżeli wymienione o-
bjawy ubytkowe neurologiczne nie występują, nie
można rozpoznać na pewno uszkodzenia korzenio-
wego, chociaż niekiedy na początku ostrego zespo-
łu korzeniowego mogą one poza przeczulica być
jeszcze nieobecne.
Jednakże w zespołach bólowych kończyn dol-
nych istnieje jeszcze jeden ważny objaw, który
nawet przy braku poprzednio wymienionych obja-
wów neurologicznych pozwala na przyjęcie praw-
dopodobnieństwa zespołu uszkodzenia korzenia. Jest
to wyraźnie dodatni objaw rozciągowy Lasegue'a.
Jak już podkreślano w rozdziale badania miednicy,
także przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodro-
wego może być dodatni objaw Lasegue'a. Jednak
wtedy przy równoczesnym unoszeniu obu wypro-
stowanych kończyn dolnych (obustronny objaw
Lasegue'a) objaw ten staje się ujemny albo przy-
najmniej jest znacznie mniej wyrażony. Natomiast
w przypadkach uszkodzeń korzeniowych wynik
próby Lasegue'a nie jest uzależniony od równo-
czesnego unoszenia przeciwstronnej wyprostowa-
nej kończyny dolnej. Również kąt wystąpienia o-
bjawu Lasegue'a przy unoszeniu kończyny ma istot-
ne znaczenie. Rzadko w odosobnionym zablokowa-
130
niu stawu krzyżowo-biodrowego obserwuje się
objaw Lasegue'a poniżej kąta 45°. Jeżeli objaw
ten występuje poniżej kąta 30°, przemawia to za
poważnym korzeniowym uszkodzeniem, które e-
wentualnie może być skomplikowane równoczes-
nym zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego.
Poszczególne zespoły korzeniowe są opisane w
rozdziale o zespołach klinicznych. Jak wiadomo,
przebieg pól korzeniowych pozostaje nadal przed-
miotem dyskusji i, jak wykazano (Henraets), nale-
ży liczyć się z indywidualnymi różnicami w tym
zakresie. Porównywanie różnych schematów pól
korzeniowych podanych przez Foerstera oraz Kee-
gana wskazuje, że najbardziej wiarygodny jest
schemat Hansena i Schliacka, opublikowany w ich
monografii w 1962 r. Schemat ten powstał w wy-
niku analizy stwierdzonych uszkodzeń korzenio-
wych, stwierdzanych pól Heada i obrazu klinicz-
nego chorych z wykwitami półpaśca. Bardzo istot-
ne jest według wyżej wymienionych autorów u-
zupełnienie schematu tzw. rozworami („hiatus")
szyjno-piersiowymi i lędźwiowo-krzyżowymi. Jak
wynika ze schematów (ryc. 62), segmenty C5—
—Th1 ulegają przemieszczeniu na kończynę górną,
a segmenty L3—S1 na dolną, z czego wynika na tu-
łowiu bezpośrednio przechodzenie dermatomu C4
na Th2 i dermatomu L2 (po stronie grzbietowej)
bezpośrednio na dermatom S2. Z kolei na podanych
schematach na tułowiu w linii łopatkowej widocz-
ny jest „schodek" w przebiegu dermatomu. Miej-
sce tego załamania odpowiada przypuszczalnie gra-
nicy zaopatrywania z gałęzi grzbietowej i gałęzi
brzusznej, co bywa bardzo widoczne w przypad-
kach istnienia wykwitów półpaśca.
4.4.4. Inne objawy odruchowe
Hansen i Schliack zwracają uwagę, że przy zabu-
rzeniach narządów wewnętrznych pojawiają się
pewne zmiany odruchowe będące wyrazem supra-
segmentalnych, najprawdopodobniej ośrodkowych
reakcji. Do tych objawów należy głównie rozsze-
rzenie źrenicy po stronie odpowiadającej schorza-
łemu narządowi. Po tej stronie obserwuje się rów-
nież „mimiczny kurcz", tzn. pewne nasilenie mi-
miki. Ponadto w większości przypadków Hansen
i Schliack stwierdzali obecność bólowego punktu
Mussy'ego, znajdującego się przyśrodkowo w doł-
ku nadobojczykowym ściśle ponad stawem mostko-
wo-obojczykowym, zawsze po stronie schorzałego
narządu. Po tej stronie bywa wtedy często strefa
przeczulicy skórnej (HAZ) w dermatomie C4, tj. w
okolicy nadłopatkowej. Ta okolica jest okolicą
szczególnie predysponowaną do wystąpienia HAZ,
bowiem dermatom C4 odpowiada nerwowi przepo-
nowemu. . Dalszymi objawami przeważnie zmian
suprasegmentalnych są skoliozy z wklęsłością ku
stronie zajętych narządów wewnętrznych oraz o-
słabienie ruchów oddechowych po tej stronie.
Oprócz wymienionych ściśle klinicznych metod
badania zmian odruchowych istnieją również bar-
dzo pomocne sposoby instrumentalne, które są w
większości bardziej pracochłonne, mają jednak
przewagę w swojej obiektywności, niezbędnej w
badaniach naukowych.
Temperaturę skóry można mierzyć termometrem
elektrycznym, dającym natychmiastowe wyniki.
Tym sposobem można stwierdzić różnice tempera-
tury w poszczególnych segmentach, przy przesu-
waniu termoelementu ż jednego dermatomu na
drugi. Według Stary'ego różnice temperatury skó-
ry przekraczające pół stopnia w symetrycznych
miejscach skóry można uważać za klinicznie zna-
mienne. Dalszymi przyrządami pomiarowymi są a-
paraty do badania oporności elektrycznej skóry,
polyreografy lub też pletyzmografy, które rejestru-
ją reakcje elektrycznego oporu skóry bądź zmia-
ny objętości kończyny pod wpływem różnych bodź-
ców bólowych, słuchowych itp.
Innymi metodami są kapilaroskopia, wywoływa-
nie wybroczyn ujemnym ciśnieniem na skórę (bań-
kami), wyzwalanie rumienia promieniami ultra-
fioletowymi i inne.
W różnych rodzajach chorób istnieje bogata
symptomatologia zmian odruchowych. Różne me-
tody badań pozwalają na postawienie dokładnych
rozpoznań, dzięki czemu jest możliwe podjęcie u-
kierunkowanej terapii. Odchylenia można obiek-
tywnie zarejestrować, przy czym odpowiednią war-
tość ma również czynnościowa diagnostyka rentge-
nowska. W praktyce jednak większe znaczenie ma-
ją metody badań klinicznych, gdyż możliwe są do
przeprowadzenia przez lekarza terenowego, dy-
sponującego najprostszym wyposażeniem równie
dobrze jak lekarz w klinice uniwersyteckiej. Wy-
kazanie wielu objawów i przebieg kliniczny cho-
roby umożliwiają nie tylko rozpoznanie, ale także
rozważania o patogenezie, rozpoznanie „patogene-
tycznej aktualnej diagnozy" (Gutmann), która zaw-
sze decyduje o możliwości ukierunkowanej terapii.
4.5. BADANIE WADLIWEJ REGULACJI
NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ
Badanie kręgosłupa, mięśni, skóry, które do tej
pory omawiano, umożliwia poznanie tylko zmian
odruchowych w segmencie co najwyżej na pozio-
mie suprasegmentarnym. Jak wykazano już w częś-
ci ogólnej książki, należy wykryć również zabu-
rzenia czynności ośrodkowych, a wśród nich na
pierwszym miejscu zaburzenia regulacji nerwowo-
-mięśniowej, czyli stereotypu ruchowego. Wiado-
mo, że mięsień może być z jednej strony uszkodzo-
ny w wyniku zaburzeń odruchowych w segmencie,
z drugiej zaś strony w wyniku ruchowych stereo-
typów kierowanych ośrodkowo. Rozpoznawanie, o-
bjawy kliniczne i terapia tych ośrodkowych regu-
lacji i ich zaburzeń są przedstawione w rozdziale
o terapii (p. rozdz. 7).
4.6. BADANIE WIĘZADEŁ (BÓLE WIĘZADŁOWE)
Jeżeli bóle nie są spowodowane zaburzeniami w
stawach, mięśniach i ścięgnach,, to mogą pochodzić
z więzadeł. Więzadła służą głównie do wzmocnie-
nia torebek stawowych i napinają się głównie przy
ruchach biernych. Dlatego ich unerwienie (zwykle)
pokrywa się z unerwieniem torebki stawowej, za-
tem bóle pochodzące z więzadeł utożsamiają się
z bólami stawowymi. Nie można wobec tego roz-
poznawać bólów więzadłowych, gdy istnieją rów-
nocześnie zaburzenia czynności stawu, a więc ból
uznaje się za więzadłowy, jeżeli przy zachowanej
nie zaburzonej czynności stawu powstaje podczas
ruchu biernego. Poza tym charakterystyczne dla
bólów więzadłowych jest występowanie głównie
podczas statycznych obciążeń, w pozycji stałej,
szczególnie gdy przy takim obciążeniu są wyłączo-
ne mięśnie. Na przykład w pozycji stojącej, pod-
czas siedzenia, w maksymalnym skłonie ku przo-
dowi, kiedy — jak wiadomo — w warunkach pra-
widłowych aktywność mięśniowa jest nieznaczna.
Często obserwuje się bóle więzadłowe u osób nad-
miernie ruchliwych, chociaż nie należy tego bólu
utożsamiać z hipermobilnością. Często powstaje
także ból więzadłowy po urazie, szczególnie w o-
kolicy szyjnej. Bardzo charakterystyczny ból pow-
staje po długotrwałym skłonie ku przodowi —
tak w zakresie głowy, jak i tułowia. W odcinku
szyjnym bezpośrednio bada się bolesność towarzy-
szącą dłuższemu biernemu (maksymalnemu) skło-
nowi ku przodowi oraz bolesność wyrostka kol-
czystego C2 na jego bocznej krawędzi, bolesność
wyrostka kolczystego C7, zaś w odcinku krzyżo-
wym bolesność wyrostka kolczystego L5 i S1 oraz
bolesność następujących więzadeł:
1) ligamentum iliolumbale
2) ligamentum iliosacrale
3) ligamentum sacrotuberale.
Przed badaniem należy wykluczyć zaburzenia
czynności stawów krzyżowo-biodrowych i biodro-
wych.
1. Ligamentum iliolumbale bada się ujmując
przygiętą kończynę dolną za kolano i przywodząc
ją w biodrze pod kątem 90°. Lekarz stoi po prze-
ciwnej stronie kozetki i dokonuje wymuszonego
przywodzenia, przy czym równocześnie naciska
wzdłuż osi uda (ryc. 63). Powstający przy tym ból
131
Ryc. 63. Badanie bolesności więzadła biodrowo-lędź-
wiowego. Udo jest zgięte do 90° i lekko przywie-
dzione. Uciskiem na kolano w osi uda uzyskuje się
stan napięcia wstępnego i dzięki dalszej wymuszonej
addukcji uzyskuje napięcie więzadła, przez co wyz-
wala się ewentualne bóle.
promieniuje do okolicy pachwinowej. Jeśli jednak
w ten sposób dokonana addukcja powoduje ból
odczuwany jedynie w obrębie krętarza kości udo-
wej, to chodzi wtedy często o bolesność mięśni
odwodzicieli biodra, możliwą też do stwierdzenia
podczas maksymalnego aktywnego odwodzenia.
2. Ligamenta sacroiliaca bada się podobnie jak
ligg. iliolumbalia z tą różnicą, że zgiętą dolną koń-
czynę zgina się znacznie bardziej, a kolano przy-
wodzi w kierunku przeciwległego ramienia i do-
piero wtedy ponownie dokonuje się dźwigowego
ruchu naciągania więzadła, dążąc do jak gdyby
rozwarcia stawu krzyżowo-biodrowego (ryc. 64).
Podczas tego badania chory odczuwa ból promie-
niujący do kończyny dolnej wzdłuż tylno-zewnętrz-
nej powierzchni uda (segmentu S1) aż do kolana.
3. Ligamentum sacrotuberale napina się przez
maksymalne zgięcie kończyny dolnej, przy czym
kolano kończyny kieruje się do barku tej strony
chorego. Ból promieniuje wzdłuż segmentu S2 po
tylnej powierzchni uda. Przyczep więzadła na gu-
zie kulszowym jest bolesny na ucisk. Należy pod-
kreślić, że dla rozpoznania bolesnego więzadła nie
ma wyłącznego znaczenia dokonywany manewr,
132
Ryc. 64. Badanie więzadła biodrowo-krzyżowego. Kola-
no jest zginane w kierunku przeciwległego ramienia.
Uciskiem w osi uda uzyskuje się napięcie wstępne
i przez dalsze przywodzenie wywołuje ewentualny ból
pochodzący z więzadeł krzyżowo-biodrowych.
lecz promieniowanie bólu wzdłuż segmentu, do
którego testowane więzadło należy. Jeśli więc pro-
mieniuje ból do pachwiny, przy badaniu testem
na więzadło krzyżowo-biodrowe, to jednak zabu-
rzenie dotyczy więzadła biodrowo-lędźwiowego.
4.7. BADANIE ZABURZEŃ RÓWNOWAGI
- A. Musioł
Kręgosłup obok narządu przedsionkowego odgry-
wa zasadniczą rolę w utrzymaniu równowagi cia-
ła. Zatem w wielu przypadkach badanie czynności
ruchowej kręgosłupa umożliwia nie tylko właściwe
rozpoznanie przyczyn zaburzeń równowagi, lecz
także odpowiednio ukierunkowane leczenie. Na po-
trzebę badania czynności kręgosłupa wskazują po-
dawane w wywiadzie choroby dolegliwości w po-
staci zawrotów głowy i niepewności przy chodze-
niu. Niezbędna jest zawsze szczegółowa analiza ta-
kich możliwości opisanych w rozdziale klinicznym
książki (p. str. 354). Badanie przedmiotowe wymaga
najpierw oceny stanu neurologicznego i otologicz-
nego w celu wykluczenia ewentualnych pozakrę-
Ryc. 65. a, b. Badanie sprawności równowagi testem Hautanta. Chory siedzi wygodnie na krześle, oczy ma
zamknięte, zaś lekarz bada ustawienie palców wskazujących wyciągniętych przed siebie rąk chorego: a —
w zwykłym ustawieniu szyjnego odcinka kręgosłupa, b — w pozycji przeprostu i rotacji szyjnego odcinka krę-
gosłupa w lewo.

gosłupowych przyczyn zawrotów i zaburzeń chodu.
Sposobem szczególnie przydatnym do wykazania
kręgosłupowych przyczyn zaburzeń równowagi jest
test Hautanta. Polega on na stwierdzeniu zbacza-
nia kończyn górnych przy różnych ustawieniach
szyi.
Badany z zamkniętymi oczyma siedzi wygodnie
oparty o poręcz krzesła. Palce wskazujące wyciąg-
niętych przed siebie rąk chorego ustawione są na
wysokości kciuków rąk stojącego przed nim leka-
rza, który zwraca uwagę na ewentualne pojawie-
nie się zbaczania kończyn górnych chorego. Bada-
nie zmian czynności równowagi zależnych od krę-
gosłupa szyjnego polega na tym, że chory zmie-
nia ustawienie głowy przez skręcenie na boki, do
tyłu, do tyłu i w bok, do przodu itd., przy czym
każdorazowo przedtem w trakcie ruchu lekarz
przytrzymuje wskaziciele wyciągniętych rąk chore-
go, a dopiero po ustawieniu głowy do określonego
kierunku puszcza palce chorego i obserwuje poja-
wienie się wymienionych objawów zbaczania koń-
czyn. W czasie wykonywania próby chory ma zam-
knięte oczy.
Istotne są odchylenia kończyn (lub kończyny) na
boki, a nieistotne są odchylenia ku górze lub do-
łowi. Często zbaczanie kończyn występuje właśnie
w ustawieniu szyi do kierunku zablokowanego seg-
mentu ruchowego kręgosłupa szyjnego.
Opisany prosty test Hautanta umożliwia klinicz-
nie zobiektywizowanie znaczenia szyjnego odcinka
kręgosłupa w zawrotach głowy i jest możliwy do
wykonania w zwykłych ambulatoryjnych warun-
133
kach. Występowanie lub zmniejszanie się zbacza-
nia kończyn pozwala na rozpoznanie patogenezy
zaburzeń równowagi oraz na ocenę wyników le-
czenia manualnego. Test Hautanta jest zwykłą,
a jednocześnie dość czułą metodą badania, nie u-
stępującą badaniu oczopląsu (nystagmografii).
Na sprawność równowagi wpływają nie tylko
same zaburzenia ruchomości (np. zablokowania) w
segmentach kręgosłupa szyjnego, lecz również za-
burzenia ukrwienia układu przedsionkowego wsku-
tek niewydolności krążenia w tętnicach kręgo-
wych przebiegających w kręgosłupie szyjnym. Roz-
poznanie takiej niewydolności tętnic kręgowych
polega na zbadaniu chorego w ułożeniach głowy
i szyi powodujących uciskanie tętnic kręgowych,
tj. w skręcie głowy i przeproście do tyłu. Badanie
za pomocą takiego testu De Kleynego odbywa się
w pozycji leżącej chorego, którego głowa wystaje
poza koniec kozetki. Lekarz skręca głowę chorego
do różnych ustawień, przede wszystkim na boki do
przeprostu do tyłu i na boki. Równocześnie obser-
wuje oczy chorego, zwracając uwagę na pojawie-
nie się ewentualnego oczopląsu, a także ocenia
reakcje wegetatywne chorego, nudności itp.
Przy skręcie głowy przy równoczesnym przeproś-
cie do tyłu następuje uciśnięcie przeciwstronnej
tętnicy kręgowej, a więc przy skręcie w lewo i do
tyłu zaciskana jest prawa tętnica kręgowa. Na
przykład dodatni wynik (pojawienie się oczopląsu,
nudności itp.) testu De Kleynego przy skręcie gło-
wy i przeproście w stronę lewą wskazuje na moż-
liwą niewydolność w tętnicy tej samej strony, tj.
lewej, gdyż przy takim manewrze jedyna wydolna
przeciwstronna prawa tętnica została uciśnięta, a
więc wyłączona z krążenia.
Ponieważ zdarza się, że zablokowanie segmentu
ruchowego szyjnego odcinka kręgosłupa może być
odpowiedzialne za objawy niewydolności tętnic
kręgowych, należy po wykazaniu tych objawów od-
blokować dany segment ruchowy, a potem ponow-
nie zbadać sprawność krążenia w tętnicach kręgo-
wych. Jeżeli nadal w odpowiednim ustawieniu szyi
i głowy występują dodatnie objawy testu De Kley-
nego, wskazują one tym razem na pewno niedroż-
ność tętnicy kręgowej.
Gdy zaś po dobrze wykonanym zabiegu urucha-
miającym zablokowanie szyjnego odcinka kręgo-
słupa kontrolne badanie nie wykaże poprzednio
stwierdzonych objawów próbami Hautanta lub De
Kleynego, przemawia to za przyczyną kręgosłupo-
wą zaburzeń równowagi.
Dokładne zbadanie chorego, między innymi za
pomocą opisanych testów, i ustalenie dokładnych
wskazań i przeciwwskazań do leczenia pozwala na
uniknięcie zagrażających życiu chorego powikłań
znanych po manipulacjach wykonanych niewłaś-
ciwie. Oczywiście znaczenie ma także odpowiednia
134
technika zabiegu manualnego, bowiem gdy stwier-
dza się niewydolność tętnic kręgowych, to unika
się manipulacji skręcających kręgosłup szyjny,
a szczególnie respektuje się dolegliwości chorego
w czasie zabiegu.
Badanie wpływu na czynność równowagi usta-
wienia głowy i zmiany tego ustawienia w prze-
strzeni przy nie zmienionej pozycji głowy w sto-
sunku do tułowia służy do odróżnienia prawdzi-
wych przedsionkowych zawrotów głowy od spowo-
dowanych zaburzeniami kręgosłupowymi. Badanie
polega na tym, że lekarz przytrzymuje głowę sie-
dzącego na kozetce chorego i bada jego reakcje
przedsionkowe w czasie szybkiego położenia go na
kozetce i następnie po ponownym posadzeniu go.
Dodatni wynik próby występuje, gdy chory doz-
naje silnego zawrotu i występuje krótkotrwały o-
czopląs.
Z kolei bada się chorego w ten sam sposób na
kozetce przy zmianie pozycji stron z lewej na pra-
wą.
4.8. TESTOWANIE
Ponieważ głównym celem postępowania manualne-
go jest terapia ukierunkowana i uzasadniona pa-
togenetycznie, testowanie jest zasadniczym sposo-
bem pozwalającym na uzyskanie tego celu. Testo-
wanie umożliwia także potwierdzenie (niekiedy zaś
obalenie) patogenetycznego rozpoznania, stanowiąc
równocześnie sprawdzian podjętego sposobu le-
czenia. Jest więc pewnego rodzaju sprzężeniem
zwrotnym, będącym dla krytycznie nastawionego
lekarza bezwzględną koniecznością, gdy zrozumie
jego wartość. Testowanie decyduje o podstawach
naukowych i praktycznych skuteczności terapii o-
druchowej. Łatwo to uświadomić sobie, jeśli po-
równać testowanie wyników manualnego leczenia
z obecnym stopniem rozwoju farmakoterapii, , w
którym tylko wyjątkowo można oczekiwać działa-
nia zaraz po podaniu leku i wynik ten testować.
Dlatego przy bardzo zmiennym klinicznym przebie-
gu większości chorób, krytyczna ocena leczenia far-
makologicznego chorych z zespołami bólowymi by-
wa szczególnie utrudniona. Tym większe znacze-
nie zyskuje więc prawidłowo ukierunkowana ma-
nualna terapia odruchowa, w której można wynik
ocenić natychmiast po zabiegu leczniczym.
Testowanie jest ukoronowaniem lub zakończe-
niem badania klinicznego i rozważań patogene-
tycznych. Równocześnie jest podstawą dalszych
wskazań leczniczych, początkiem leczenia i wresz-
cie kontrolą poprawności całego postępowania kli-
nicznego.
Co więc testuje się? W zasadzie testuje się wszy-
stkie odchylenia od normy, wykryte w przebiegu
badania, przede wszystkim zaś te, które dają się
dobrze ilościowo wymierzyć i porównywać. Obok
tego nie należy pomijać danych subiektywnych
chorego. Im dokładniejsze i bardziej wielostronne
jest badanie chorego, tym mniej jest przypadków,
w których nie ma zmian chorobowych wymagają-
cych testowania.
Do testowania nadają się szczególnie wszelkie
ograniczenia ruchomości kręgosłupa, spowodowane
odwracalnym zablokowaniem, ustawienie miedni-
cy przy jej skręceniu; objaw Lasegue'a; odstęp
palców od podłogi przy pochyleniu do przodu; ob-
jaw Patricka i inne. Ponieważ po przeprowadzo-
nej manipulacji zablokowanie określonego seg-
mentu kręgosłupa z reguły ustępuje, w razie jego
dalszego utrzymywania się można uznać dokona-
ną manipulację za niewłaściwie przeprowadzoną.
Wyniki badania objawu Lasegue'a porównuje się
przed i po manipulacji lub przed i po trakcji bądź
po infiltracji korzeniowej czy też zastosowaniu
leczniczym podskórnie bąbli roztworu fizjologicz-
nego, po masażu segmentarnym itp., co pozwala
na szybką ocenę zabiegu leczniczego. Często oce-
ną zabiegu leczniczego na odcinku szyjnym krę-
gosłupa i górnym odcinku piersiowym jest rucho-
mość odwiedzenia w stawie ramiennym.
U chorych z zawrotami głowy można obiektyw-
nie określić stopień zbaczania kończyn (w pozycji
siedzącej próbą Hautanta) i tułowia (w pozycji sto-
jącej próbą Romberga lub próbą chodzenia w
miejscu z zamkniętymi oczami). Zwykły test po-
ciągania (trakcyjny) może zwrócić uwagę na za-
leżność dolegliwości od zaburzeń szyjnego odcinka
kręgosłupa. Również jest przydatne badanie stopnia
obciążenia kończyn dolnych na dwu wagach.
Ukierunkowane leczenie manualne znajduje swo-
je odbicie w poprawie wyników poszczególnych
testów przeprowadzanych u chorego przed lecze-
niem i zaraz potem.
Bardzo dobrze nadają się do testowania obja-
wy odruchowe, szczególnie strefy przeczulicy skór-
nej HAZ i przykurcze mięśni. Dla osób zapozna-
jących się z terapią manualną jest przyjemnym za-
skoczeniem, kiedy po skutecznej manipulacji stwier-
dza się natychmiastowe ustąpienie tych objawów
odruchowych, czyli zniknięcie strefy przeczulicy
HAZ lub przykurczu mięśnia. W czasie wykony-
wania masażu segmentarnego nierzadko wyczuwa
się pod palcami ustępowanie strefy przeczulicy
skórnej HAZ, niekiedy zaś odwrotnie — HAZ w
przebiegu tego masażu ulega nasileniu. Wnioski
z tego nasuwają się same.
Również siłę osłabionych mięśni można testować
w przypadkach uszkodzeń korzeniowych. Zdarza
się stosunkowo często, że siła osłabionego mięśnia,
zwłaszcza w kończynie górnej, natychmiast po ma-
nipulacji lub w trakcie jej przeprowadzania po-
prawia się. Niekiedy po manipulacji obserwuje się
poprawę osłabionego odruchu rozciągowego. Cza-
sem niedowład mięśnia jest jedynie odruchowym
następstwem bólu. Na przykład w epikondylalgii
uścisk ręki bywa osłabiony jedynie z powodu bó-
lu. W przypadku takiej epikondylalgii pochodze-
nia kręgosłupowego stwierdza się poprawę siły
uścisku ręki po zabiegu trakcyjnym lub po mani-
pulacji odcinka szyjnego kręgosłupa, czy też na
stawie łokciowym i w ten sposób można też roz-
poznać przyczynę dolegliwości, która może być raz
bardziej związana z odcinkiem szyjnym kręgosłu-
pa, innym razem ze zmianami miejscowymi.
Jeżeli badaniem klinicznym nie wykaże się
zmian, które mogłyby służyć do testowania, to
można posłużyć się pewnymi badaniami dodatko-
wymi za pomocą aparatów, jak np. elektrycznym
pomiarem temperatury skóry w symetrycznych
punktach powierzchni ciała. Różnice temperatury
skóry w symetrycznych punktach często ulegają
wyrównaniu po efektywnym leczeniu odruchowym,
przy tym po manipulacji szybciej niż po innych
metodach terapii odruchowej. Zamiast pomiaru
temperatury skóry można posłużyć się pomiarami
elektrycznego oporu skóry, badaniami polireogra-
ficznymi itp.
Chociaż nie uważa się danych subiektywnych
chorego za wystarczające do oceny leczenia, to
jednak dla samego chorego poprawa subiektywna
jest najistotniejsza. W przypadkach niektórych bó-
lów głowy nie można ani przy badaniu kręgosłu-
pa, ani przy badaniu zmian odruchowych stwier-
dzić nic konkretnego, a dopiero test trakcyjny,
przy którym ustępuje ból, pozwala na zakwalifi-
kowanie choroby pod względem diagnostycznym,
jak też leczniczym. Wynika z tego również wnio-
sek, że wielką wygodą jest, jeśli można badając
chorego uzyskać od niego dane subiektywne odczu-
wanych dolegliwości.
Podkreślano już wcześniej napadowy charakter
wielu zaburzeń kręgosłupowych. W okresach przerw
w odczuwaniu bólu wyniki badań mogą być zu-
pełnie ujemne, a brak odczuwania bólu nie pozwala
na ocenę testami. Odwrotnie —• w najbardziej na-
silonym okresie napadu bólu migrenowego lub w
okresie napadu zawrotów głowy za pomocą odpo-
wiedniego zabiegu można usunąć lub wyraźnie
zmniejszyć dolegliwość. Dlatego poucza się chore-
go, aby przed badaniem nie zażywał leków, a nie-
kiedy wprost zaleca się, aby zgłosił się wtedy, gdy
dolegliwości wystąpią.
Mimo to są przypadki, w których musimy ba-
dać i leczyć podczas przerw w dolegliwościach (jak
np. w chorobie Meniere'a); w przypadkach takich
nie można więc natychmiast ocenić wpływu lecze-
nia. Również w ciężkich zespołach korzeniowych
nie można oczekiwać natychmiastowego efektu lecz-
niczego.
135
 Podsumowanie: rych. Dotąd w książce przedstawiono technikę ba-
1. Test służy do rozpoznania szczególnie wtedy, dania manualnego, idzie więc o to, aby w prak-
gdy trzeba stwierdzić charakter kręgosłupowy do- tycznym postępowaniu w możliwie krótkim czasie
legliwości. Na przykład w bólach głowy, przy za- osiągnąć potrzebne wyniki badania bez przeoczenia
wrotach, uszkodzeniach stawu ramiennego często istotnych zmian chorobowych. Zagadnienie spraw-
dokonuje się testu trakcyjnego. Jeżeli wtedy do- nego przebiegu badania jest trudne, gdyż manu-
chodzi do ustąpienia dolegliwości, zmniejszenia za- alna medycyna wkracza w wiele innych specjal-
wrotów lub do poprawy ruchomości w stawie ra- ności medycznych, w których zakresie badanie
miennym, wnioskuje się, że czynnik kręgopochod- czynności układu ruchowego i jego zaburzeń ref-
ny odgrywa tu mniejszą czy większą rolę. lektorycznych samo w sobie stanowi obszerne za-
2. Testuje się w celu ustalenia wskazania do le- danie. Potrzeba więc nie tylko zbadać chorego ma-
czenia manualnego. Na przykład próby w postaci nualnie, lecz także neurologicznie, ortopedycznie,
trakcji lub maksymalnego biernego zgięcia odcin- reumatologicznie i także internistycznie, nawet
ka lędźwiowego kręgosłupa itp. pozwalają przez otolaryngologicznie, urologicznie lub ginekologicz-
ocenę reakcji po tej próbie na ustalenie wskazań nie. Dlatego też w zależności od rodzaju dolegli-
lub przeciwwskazań do dalszych zabiegów. Umoż- wości należy na początku ukierunkować to badanie
liwiają więc wybór spośród różnych sposobów te- na kolejne możliwe i spodziewane w danym rodza-
rapii manualnej takiej metody, która w przebiegu ju zaburzeń objawy chorobowe.
dokonywanego testu daje największą poprawę. Okazuje się bowiem, że pewne zaburzenia czyn-
3. Za pomocą testów sprawdza się poprawność ności ruchowych zazębiają się w określone łańcu-
rozumowania klinicznego. W wyniku właściwie za- chy objawów klinicznych, gdy np. stwierdza się
leconej manipulacji czy też infiltracji itp. przynaj- objaw ,,A", można spodziewać się objawu „B" i da-
mniej w znacznej mierze dochodzi do bezpośred- lej można szukać objawu „C" itd. W przypadku
niej poprawy niektórych wcześniej stwierdzanych gdy wywiad przeprowadzony u chorego i obser-
zaburzeń. Kontrola po dokonanym zabiegu umoż- wacja jego postawy ciała nie wnoszą nic szczegól-
liwia niekiedy określenie udziału poszczególnych nego do diagnozy, badanie rozpoczyna się od ba-
składowych zaburzenia odruchowego. Jeśli np. dania orientacyjnego odcinka szyjnego kręgosłupa
stwierdza się po dokonanej manipulacji nie tylko i stawów głowowo-szyjnych w pozycji siedzącej
poprawę ruchomości w segmencie ruchowym, ale chorego, a w jego pozycji leżącej na brzuchu —
i ustąpienie HAZ ewentualnie przykurczu mięśnio- od badania fali oddychania kręgosłupa piersiowe-
wego, wskazuje to na główny udział tego zabu- go.
rzenia kręgosłupowego w chorobie oraz na praw- W pozycji stojącej chorego bada się orientacyj-
dopodobną zasadniczą rolę manipulacji w podję- nie odcinek lędźwiowy kręgosłupa (pochylenie do
tym sposobie leczenia. Na odwrót — jeśli strefy przodu, skłony do boków i przeprost do tyłu) i ob-
przeczulicy po zabiegu HAZ pozostają nie zmie- macuje się grzebienie kości biodrowych miednicy.
nione, mimo prawidłowo wykonanego zabiegu le- W pozycji leżącej chorego bada się objaw od-
czenia manipulacyjnego, to istnieje prawdopodo- wiedzeniowy uda Patricka oraz test przywiedze-
bieństwo innych dodatkowych składników patoge- niowy uda zgiętej kończyny dolnej w kierunku
netycznych, które wymagają rozpoznania i ukie- przytrzymywanej miednicy i ewentualnie jeszcze
runkowanego leczenia. obracania stopą wg Gaymansa.
Na koniec należy przestrzec przed wyciąganiem Najczęściej jednak początek badania jest okreś-
mylnych wniosków. Dodatni wynik testu lub ko- lony wywiadem, a więc u chorego z bólami głowy
rzystny wynik leczenia manipulacyjnego nieko- (bez zmian neurologicznych) koniecznie trzeba zba-
niecznie musi wskazywać na tylko czynnościowe dać stawy głowowe także jeszcze w pozycji leżą-
zaburzenia kręgosłupa. Znane są bowiem przejś- cej, łącznie z obmacywaniem tylnego łuku atlasu
ciowe poprawy wyniku przeprowadzonej manipula- bocznego brzegu wyrostka kolczystego C2. W przy-
cji również w przypadkach guzów wewnątrzkrę- padku chorego z wadliwym ustawieniem głowy w
gosłupowych, a także w przypadkach guzów we- hiperlordozie do przodu podejrzewa się nadmierną
wnątrzczaszkowych, które w późniejszym okresie kifozę piersiową, wzmożone napięcie m. pectoralis,
wgłobiały się do otworu potylicznego wielkiego. m. trapezius, m. levator scapulae, jak również osła-
bienie mięśni od dołu przytrzymujących obręcz bar-
kową.
4.9. KOLEJNOŚĆ BADANIA. ŁAŃCUCHOWOŚĆ Jeżeli ustawienie głowy polegające na wysunię-
ZABURZEŃ RUCHOWYCH - A. Musioł ciu do przodu pojawia się u chorego tylko w po-
zycji siedzącej, a nie w stojącej, to przeważnie
Zasadniczym problemem praktycznym jest kolej- jest związane z nadmiernie ruchomym lędźwiowym
ność w badaniu manualnym u poszczególnych cho- odcinkiem kręgosłupa (!), który w pozycji siedzą-
136
 cej chorego przechyla się do kifozy. Również trze-
ba pamiętać o możliwości zaburzeń oddychania w
postaci wysokiego toru oddychania. W zabloko-
waniach stawów głowowych także z reguły bada
się 2, 3, 4 żebra.
W rwie barkowej (względnie zespołach bólów
szyjno-barkowych) bada się odcinek szyjny krę-
gosłupa łącznie ze stawami głowowymi, przejściem
szyjno-piersiowym kręgosłupa i górnymi żebrami,
dalej staw ramienny, jego ruchy odwodzenia, ze
zwróceniem uwagi na kąt bolesności (painful arc)
i grę ślizgu stawowego w odwiedzeniu ramienia do
poziomu, oraz ruchy czynne mięśni przeciw oporo-
wi w kierunku ewentualnej bolesności mięśni. Na-
stępnie bada się nadkłykcie łokciowe i stawy nad-
garstkowe. Bardzo istotne są też typowe wady po-
stawy i zaburzenia czynności mięśni, podobnie jak
w zespole bólów szyjno-głowowych.
Gdy chorzy podają bóle przy noszeniu ciężarów,
to w czasie noszenia charakterystyczne jest usta-
wienie barków do przodu.
W przypadku bólów okolicy krzyżowej po bada-
niu orientacyjnym kręgosłupa zwraca się uwagę
na ustawienie miednicy, bada się ważniejsze mięś-
nie wskaźnikowe (psoas, iliacus, pyriformis), wy-
konuje się test sprężynowania w pozycji chorego
na brzuchu i na boku (poprzez udo i kolano cho-
rego), bada się stawy krzyżowo-biodrowe i nie za-
pomina się o obmacaniu końca kości guzicznej.
W przypadku ograniczonego pochylenia tułowia
do przodu w pozycji stojącej należy także pamię-
tać o konieczności zbadania ruchu zgięcia odcinka
lędźwiowego kręgosłupa do przodu w pozycji sie-
dzącej chorego (przy ugiętych kolanach) oraz o o-
bjawie Lasegue'a. Jeżeli wówczas nie stwierdza się
zablokowań, to należy zbadać więzadła.
Wady postawy wymagają badania mięśni — w
szczególności mięśni brzucha i pośladków, jak
również zginaczy stawów biodrowych i prostowni-
ków tułowia.
Można dalej mnożyć przykłady postępowania w
poszczególnych dolegliwościach, jednak bardziej
ważne wydaje się zwrócić uwagę na znaczenie za-
zębiania się łańcuchowych objawów chorobowych,
które wynikają z codziennego doświadczenia le-
karskiego. Jest to droga do szybkiego zbadania cho-
rego i postawienia odpowiedniej diagnozy. W za-
blokowaniach stawów głowowych z reguły znaj-
duje się zablokowania 2, 3, 4 żeber przede wszy-
stkim po stronie dolegliwości. Odwrotnie — gdy
np. w rwie barkowej (lub zespole sercowo-kręgo-
słupowym) są zablokowania pierwszych żeber, na-
leży dokładnie zbadać stawy głowowe.
W epicondylitis radialis znajduje się z reguły
zablokowania w środkowej części szyjnego odcin-
ka kręgosłupa, które z kolei mogą zależeć od za-
blokowań stawów głowowych. Równocześnie nie-
rzadko jest wtedy styloiditis radii, które może być
niekiedy jedynym objawem zablokowań w obrębie
stawu łokciowego. Z drugiej strony np. w zablo-
kowaniach segmentu C4-5, szczególnie gdy ból pro-
mieniuje do barku, trzeba poszukiwać zaburzeń w
obrębie stawu łokciowego.
Do zespołu objawów należy także ograniczenie
nawracania przedramienia.
W zespole cieśni nadgarstka z reguły znajduje
się przy badaniu opór przesuwania poszczególnych
kosteczek nadgarstka względem siebie, dalej zabu-
rzenia czynności ruchowych w obrębie górnego
otworu klatki piersiowej, w szczególności pierw-
szego żebra i segmentów przejścia szyjno-piersio-
wego kręgosłupa.
Bardzo często zespół cieśni nadgarstka łączy się
z epicondylitis, przy czym dochodzi do przekrzy-
żowania się obu łańcuchów zespołów.
Przy zajęciu pierwszych żeber regułą jest zablo-
kowanie stawów głowowych, jak również zwięk-
szone napięcie mięśni górnej części obręczy bar-
kowej oraz dalsze zaburzenia mięśniowe z tego
zakresu.
W skręceniu miednicy (najczęściej u dzieci i mło-
dzieży) istnieje z reguły zablokowanie stawów gło-
wowych i dlatego należy zbadać także 3 i 4 żeb-
ra. Ponadto jest przykurcz m. psoas po jednej
stronie, a m. iliacus po drugiej stronie. Jeżeli
stwierdza się zaburzenia mięśni, to należy jeszcze
zbadać przejście piersiowo-lędźwiowe, lędźwiowo-
-krzyżowe kręgosłupa oraz czynności mięśni obrę-
czy biodrowej. Koksalgia zazębia się bardzo czę-
sto z zespołem rzekomokorzeniowym L4. Dlatego
trzeba zbadać wymieniony segment lędźwiowego
odcinka kręgosłupa oraz odwrócony objaw Lase-
gue'a.
Poza tym występuje często (szczególnie w kok-
sartrozie) jeszcze zablokowanie stawu krzyżowo-
-biodrowego lub (i) bolesna kość guziczną. Równo-
cześnie także stwierdza się ból więzadłowy, które-
mu towarzyszy często zaburzenie statyki.
Regularnie znajduje się miotendinozy m. glu-
teus oraz osłabienie tego mięśnia i skrócenie mięś-
ni zginaczy stawu biodrowego oraz przywodzi-
cieli uda.
W bolesnych kurczach mięśni kończyn dolnych
należy zbadać czynność stawów stóp, stawów pisz-
czelowo-strzałkowych górnych i dolnych, stawów
krzyżowo-biodrowych, segmentu lędźwiowo-krzyżo-
wego, a także stawy głowowe. W praktyce taki sze-
reg łańcuchowy jest badany w bolesnej ostrodze
piętowej, w której są często zablokowania dolne-
go stawu skokowego i stawów stępowo-śródstop-
nych.
Należy też przypomnieć typowe wzorce zaburzeń
ruchowych w chorobach narządów wewnętrznych,
które opisano w części klinicznej (p. rozdz. 8).
137
4.10. PROBLEMY ROZPOZNANIA
RÓŻNICOWEGO
Przedstawione doświadczenia w testowaniu stano-
wią ostrzeżenie, że testowanie ani też żadne naj-
lepsze rozpoznanie zmian odruchowych nie może
zastąpić starannego klinicznego rozpoznania różni-
cowego. Rozdział poświęcony technice badania koń-
czy więc omówienie tej problematyki. Jest to spra-
wa w odniesieniu do leczenia manualnego tak zło-
żona i rozległa, że przekracza możliwości jej szcze-
gółowego przedstawienia w ramach tej książki.
Dlatego zostaje ograniczona do niektórych proble-
mów, które najczęściej prowadzą do pomyłek diag-
nostycznych pociągających najgorsze następstwa.
Zmiany odruchowe wraz z zaburzeniami czynnoś-
ci ruchowych w obrębie kręgosłupa pojawiają się
w przebiegu prawie wszystkich chorób, a więc le-
czenie manualne tych zaburzeń może mięć więk-
szy lub mniejszy udział w usuwaniu wielkiej licz-
by chorób. Nawet ograniczenie do chorób najbar-
dziej związanych czynnościowo z kręgosłupem nie
pozwala na wyczerpanie problemu w ramach tego
podręcznika. Należałoby bowiem opisać pełną róż-
nicową diagnostykę bólów głowy, zawrotów, bó-
lów naczynioruchowych, bolesnego miesiączkowa-
nia, bólów narządowych, jak również bólów koń-
czyn. Stąd często staje się konieczne, aby rozpoz-
nanie różnicowe choroby przeprowadzić wspólnie
z lekarzem specjalistą dla określonych narządów
ciała. Po ustaleniu rozpoznania podstawowego, je-
żeli zamierza się podjąć leczenie manualne, nie
można jeszcze poprzestać na tym, ale — jak już
przedstawiono — należy przystąpić do tzw. aktual-
nej patogenetycznej diagnozy, w której określa się
podstawowy odruchowy czynnik chorobowy da-
nej chwili, aby znaleźć najkorzystniejszy sposób
prowadzenia terapii. Sposoby takiego postępowa-
nia leczniczego są przedstawione w następnym roz-
dziale wskazań do leczenia.
Niektóre problemy rozpoznania różnicowego zo-
stały omówione wcześniej przy okazji przedsta-
wienia sposobów badania. Na przykład podano
wartość różnicowo diagnostyczną w strefach prze-
czulic skórnych HAZ i zespołach korzeniowych.
Rozpoznanie różnicowe zespołów szyjno-barko-
wych, lędźwiowych opisano w części klinicznej
książki. Dlatego w tym miejscu ograniczono się
do spraw rozpoznania różnicowego chorób same-
go kręgosłupa, bowiem tu mają miejsce główne
przeciwwskazania do podejmowania leczenia ma-
nualnego, a więc i niebezpieczeństwa pomyłek.
Na ogół do najpoważniejszych chorób kręgosłu-
pa, wymagających bezwzględnie wyłączenia od le-
czenia manualnego, należy zaliczyć choroby zapal-
ne i nowotworowe kręgosłupa, niektóre zaburzenia
metaboliczne (zwłaszcza osteoporoza), niektóre ano-
138
malie, młodzieńczą ostochondrozę, a także niektó-
re ciężkie urazy (świeże złamania i zwichnięcia).
Jest to oczywiste, trzeba jednak nadmienić, że roz-
poznanie różnicowe może być trudne dla nawet
najbardziej doświadczonego lekarza. Jak więc u-
niknąć błędów, o czym należy pamiętać, a jeśli mi-
mo to dojdzie do pomyłki, jak wcześnie rozpoznać
i naprawić błędy, zanim będzie za późno.
Jedna z przyczyn trudności wynika ze znacznie
większej częstości występowania banalnych zabu-
rzeń kręgosłupowych w porównaniu z pozostały-
mi chorobami. Przeto lekarz rejonowy stykający
się głównie z tym, co jest częstsze, o tych rzad-
szych chorobach mniej pamięta, a przecież właś-
nie lekarz rejonowy, który podejmuje leczenie świe-
żych przypadków, może mieć zasadniczy wpływ
na szybkie, właściwe leczenie.
Ostre zablokowania czynności ruchowych krę-
gosłupa należy usunąć, jeśli to tylko możliwe, na-
tychmiast, gdyż tylko tym sposobem można za-
pobiec wystąpieniu przewlekłych zaburzeń rucho-
wych kręgosłupa. Jeżeli nie ma możliwości szyb-
kiego przeprowadzenia badań rentgenowskich, le-
karz staje przed dylematem zaniechania skutecznej
pierwszej pomocy z powodu ostrożności, która mo-
że się równać asekuranctwu. Przy tej okazji na-
leży podkreślić, że wybierając odpowiedni sposób
leczenia manualnego, szczególnie nowe sposoby
mobilizacji poizometrycznej mięśni, w znacznym
stopniu zmniejsza się ryzyko pogorszenia stanu
chorego.
Nawet wykonanie wszystkich potrzebnych ba-
dań dodatkowych nie zabezpiecza przed błędem
diagnostycznym. Zasadą jest przede wszystkim
przeprowadzanie badania rentgenowskiego kręgo-
słupa. Należy sobie jednak uświadomić, że więk-
szość guzów wewnątrzkręgosłupowych, zwłaszcza
łagodnych, nie ujawnia się na zwykłych zdjęciach
rentgenowskich. Pierwszymi objawami choroby są
wtedy oprócz bólu objawy neurologiczne ucisku
rdzenia. Wiadomo przy tym, że łagodne, wolno ro-
snące guzy wywołują te objawy po uzyskaniu
znacznych rozmiarów. Umiejscowiony stały ból w
plecach, niekiedy promieniujący, stanowi przez dłu-
gi okres, a nawet lata, jedyny objaw choroby (na
przykład nerwiaka). Nie można więc dziwić się,
że tacy chorzy przez pewien czas mogą być lecze-
ni manualnie, tym bardziej, że leczenie to może
niekiedy powodować przemijającą poprawę. Bo-
wiem wewnątrzkręgosłupowy guz, w okresie za-
nim ujawnią się ubytki neurologiczne, powoduje
zablokowanie czynnościowe w określonym odcinku
kręgosłupa, a więc manipulacje mogą przez popra-
wę czynności ruchowych kręgosłupa dawać cho-
remu ulgę. Jirout zauważył (1956) u osób młodych,
że w przypadkach wewnątrzkanałowych ekspan-
sywnych procesów chorobowych kręgosłupa docho-
 dzi w miejscu guza do wyrównania fizjologicznych nemu, doprowadziło do słusznego podejrzenia guza,
krzywizn. Zatem unieruchomienie określonego od- które zostało następnie potwierdzone pneumomie-
cinka kręgosłupa, które nie poddaje się zupełnie lografią. Następny przypadek dotyczy sprawy
manipulacji lub też (częściej) po manipulacji wcześ- diagnostyki nie tylko innych segmentów kręgosłu-
nie bez wyraźnej przyczyny nawraca, stanowi waż- pa, ale i przypadków usztywnienia górnego odcin-
ną wskazówkę konieczności dalszych badań diag- ka szyjnego z wymuszonym ustawieniem głowy
nostycznych (kontrastowych kanału) kręgosłupa. z powodu guza wewnątrzczaszkowego z zagrażają-
Ilustruje to następujący przypadek: cym wgłobieniem do otworu potylicznego, gdyż
Chory A.F. urodzony w 1915 r., z zawodu stolarz. mechanizm powstawania objawów jest tutaj w za-
Z wywiadu wynikało, że w roku 1959 przebył operację sadzie podobny jak w guzach rdzeniowych.
podskórnego guzka zlokalizowanego na lewym kłębi-
ku, który wyzwalał bóle neuralgiczne. W tym też roku Chora F.M., urodzona w 1914 r., robotnica, od wrześ-
był operowany jeszcze z powodu przykurczu Dupuytre- nia 1961 r. skarżyła się na bóle głowy, rozchodzące się
na 4 palca lewej ręki. Wiosną 1959 r. pojawiły się bóle z okolicy potylicznej. Razem z bólami głowy występo-
karku z towarzyszącym napięciem mięśni. Bóle stop- wały powtarzające się wymioty. 30.11.1961 r. była ba-
niowo ulegały nasileniu, przeto na początku 1961 r. dana w przychodni Kliniki Neurologicznej Wydziału
hospitalizowano go w Klinice Neurologicznej w Hra- Higieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pra-
dec Kralowe, gdzie wykonano pneumomielografię z wy- dze, gdzie rozpoznano bóle pochodzenia szyjno-głowo-
nikiem negatywnym. Wobec braku poprawy w maju wego. Dlatego zastosowano leczenie manipulacyjne, po
1961 r. przekazano go do przychodni leczenia zaburzeń którym nastąpiła poprawa, trwająca około miesiąca.
kręgosłupowych Kliniki Neurologicznej Wydziału Hi- Przy następnej kontroli, 21.12.1961 r., stwierdzono wy-
gieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pradze. raźną bolesność umiejscowioną w karku, a obmacywa-
Do jesieni 1961 r. dokonano 4 zabiegów manipulacyj- niem znaleziono bolesność prawego wyrostka poprzecz-
nych, które przynosiły zawsze tylko przemijającą po- nego C2. Po zastosowaniu leczenia manipulacyjnego w
prawę. Z tego powodu bez stwierdzenia wyraźniejszych segmencie Ca tym razem ból nie ustąpił. Dlatego wy-
zaburzeń neurologicznych ustalono wskazania do po- konano infiltrację, która także nie przyniosła popra-
nownej mielografii powietrznej. W momencie przyję- wy. Chora zgłosiła się na kontrolę 19.02.1962 r. Wtedy
cia do Kliniki 13.10.1961 r. stwierdzono przymusowe stwierdzono wyraźne przymusowe ustawienie głowy w
ustawienie głowy w lekkim zgięciu ku przodowi i ro- skłonie ku przodowi i ku lewej stronie. Przy pokony-
tację w prawo, ruchy głowy były ograniczone z po- waniu tego oporu chora zgłaszała złe samopoczucie,
wodu bólu we wszystkich kierunkach, zwłaszcza była przy czym nie stwierdzono typowego zablokowania, jak
ograniczona rotacja w lewo, punkt Erba był bolesny oczekiwano, a raczej czynny opór. Na tej podstawie
po stronie prawej, wyrostki kolczyste C2 — C4 były wywnioskowano, że chodzi o przymusowe ustawienie w
bolesne na ucisk, na szyi stwierdzono rozległą strefę nadciśnieniu śródczaszkowym. Na zdjęciu rentgenow-
przeczulicy skórnej HAZ, ponadto występowało sta- skim istotnie znaleziono zmiany siodełka tureckiego.
tyczne (czynnościowe) drżenie palców ręki prawej. Po Chora została przyjęta do kliniki 21.02.1962 r. W chwili
wprowadzeniu 30 ml powietrza dolędźwiowo w pozycji przyjęcia była bez dolegliwości, bez obiektywnych od-
siedzącej w skłonie ku przodowi okazało się, że rdzeń chyleń neurologicznych, a dno oczu było prawidłowe.
na wysokości kręgu C2 znacznie uwypuklał się w kie- W zapisie EEG nie stwierdzono zmian nieprawidło-
runku grzbietowym. Powietrze przeniknęło również na wych. Wynik PEG wskazywał na wyraźny potyliczny
przednią powierzchnię rdzenia, gdzie lejkowato roz- stożek, przy czym w przebiegu tego badania ponownie
szerzało się na wysokości tarcz międzykręgowych pojawiło się przymusowe ustawienie głowy. Niewielka
C2 — C3 i ulegało przerwaniu na wysokości dolnego ilość powietrza przeniknęła do III komory, pozwala-
brzegu łuku C2, a ponownie pojawiało się ściśle pod jąc na wykazanie jej przemieszczenia ku stronie lewej.
łukiem C1. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzo- Wykonana arteriografia tętnicy szyjnej wewnętrznej
no rozszczepienie białkowo-komórkowe. Dopiero po prawej ujawniła unaczyniony guz przypuszczalnie 0-
PMG ujawniły się objawy korzeniowe, i to zaskaku- poniak w okolicy ciemieniowej przystrzałkowo po stro-
jąco — w segmencie C8. nie prawej. Dopiero po PEG pojawiła się tarcza za-
stoinowa na dnie oczu, a w EEG ogniskowe zmiany
Badanie pozwoliło na podejrzenie obecności nerwia- w okolicy skroniowo-potylicznej prawej.
ka ułożonego na przedniej części powierzchni rdzenia,
częściowo wewnątrz "opony twardej na wysokości C2.
Chora była operowana 21.05.1962 r. w Klinice
Chory był operowany 31.10.1961 roku w Klinice Neuro-
chirurgicznej (kier. prof. Kunc) gdzie usunięto mu ner- Neurochirurgicznej (kier. prof. Kunc), gdzie usu-
wiak prawego korzenia Ca, wyrastającego wewnątrz- nięto oponiak sierpu z okolicy ciemieniowo-poty-
oponowo na brzuszną powierzchnię rdzenia. Chory za- licznej. Chora w 9 dniu po operacji nagle zmarła
raz po operacji pozbył się swych uporczywych przed- w wyniku zatoru tętnicy płucnej pochodzącej z za-
tem dolegliwości bólowych, chociaż łagodniejsze bóle krzepu lewej żyły udowej.
utrzymywały się nadal. W tym przypadku wgłabianie potyliczne przeja-
wiało się przez długi czas bólem w karku z przy-
W tym przypadku nawracające zablokowanie musowym ustawieniem głowy, imitującym zablo-
kręgosłupa, nie podlegające leczeniu manipulacyj- kowanie kręgosłupa szyjnego.

139
 Z historii obu tych przypadków, w których cho-
dziło o guzy, wynika, że w określonym etapie cho-
roby omyłka diagnostyczna nie jest do uniknięcia.
Jednak przebieg choroby i brak poprawy w le-
czeniu (które nie jest w tym wypadku szkodli-
we!) prowadzi do właściwej diagnozy, pod warun-
kiem, że przestrzega się nawyku regularnego ba-
dania kontrolnego, szczególnie wtedy, gdy wyniki
leczenie są niezadowalające. Zawsze wówczas trze-
ba ponownie zrewidować postępowanie w takim
przypadku i kontrolować poprzednie objawy.
Na szczęście guzy innego rodzaju, przy których
manipulacja mogłaby być niebezpieczna (na przy-
kład niszczące kości kręgosłupa lub większe na-
czyniaki), dają dostrzegalne zmiany rentgenowskie,
które zwykle wcześniej ostrzegają.
Trudniejsze jest rozpoznanie różnicowe w cho-
robach zapalnych. Chodzi głównie o przypadki
spondylitis, wśród których najczęstsze jest spon-
dylitis pochodzenia gruźliczego, a także spondyli-
tis ankylopoetica, czyli choroba Bechterewa. W peł-
ni rozwinięte postacie tych schorzeń dają się łat-
wo rozpoznać, wystarczy tylko o nich pamiętać
i wykonywać badania OB i patognomoniczne bada-
nie rentgenowskie. Początkowe okresy tych chorób
bywają jednak niecharakterystyczne. Powszechnie
wiadomo, że spondylitis tbc może nie ujawnić się
na zdjęciach rentgenowskich. W początkowych o-
kresach, szczególnie u osób młodszych, niekiedy
trudno odróżnić w obrazie rentgenowskim zmiany
o charakterze młodzieńczej osteochondrozy i spon-
dylitis.
W chorobie Bechterewa w okresie początkowym
obraz kliniczny może przypominać banalną lum-
balgię lub bóle krzyżowo-biodrowe. Ból wtedy mo-
że promieniować odcinkowo, stąd też zdarza się
rozpoznawanie zespołów korzeniowych, a nawet
w rezultacie operowanie chorych z powodu dom-
niemanej wypukliny jądra krążka międzykręgowe-
go. Należy dlatego dokładnie badać czynności krę-
gosłupa i miednicy, które stanowią podstawę do
podjęcia leczenia manualnego, mogącego wcześ-
nie zwrócić uwagę na znaczny stopień unierucho-
mienia, co wskaże podejrzenie spondylitis ankylo-
poetica. W tym wypadku oczywiście przeprowadza
się też badanie OB, rentgenowskie oraz niekiedy
badanie okulistyczne (iridocyclitis) potwierdzające
rozpoznanie.
W świeżych przypadkach choroby Bechterewa
pomocny diagnostycznie jest ból wskazujący na
sacroilitis, ujawniający się po nacisku obu przed-
nich kolców biodrowych u chorego w pozycji le-
żącej na plecach (odwodzenie lub przybliżanie jed-
nego kolca do drugiego). Bardzo charakterystycz-
ne jest znaczne nasilenie i uporczywość zabloko-
wań stawów krzyżowo-biodrowych.
U młodych chorych należy także pamiętać obok
140
spondylitis specifica o młodzieńczej postaci osteo-
chondrozy, szczególnie o chorobie Scheuermanna.
Lekki stopień młodzieńczej osteochondrozy, w któ-
rym spotyka się jedynie nierówność blaszek gra-
nicznych i ewentualnie guzki Schmorla, jest tak
częsty, że nie ma prawdopodobnie wielkiego prak-
tycznego znaczenia. Przeciwnie — wyraźna mło-
dzieńcza kifoza, w której powstają klinowate zniek-
ształcenia niektórych kręgów piersiowych, stanowi
przeciwwskazanie do podjęcia leczenia manipula-
cyjnego w miejscu tych zmian. Taki kręgosłup
trzeba odciążyć, a z pewnością nie obciążać. Kli-
niczne rozpoznanie polega na braku sprężynowa-
nia w segmentach, nieproporcjonalnemu do mło-
dego wieku chorych. Obraz rentgenowski uzupeł-
nia i potwierdza rozpoznanie.
U starszych osób należy myśleć o możliwości
przerzutów nowotworowych oraz bardziej zaawan-
sowanych postaciach zrzeszotnień kostnych (osteo-
porozy). Na zdjęciu rentgenowskim widać w przy-
padku osteoporozy zwiększoną wklęsłość blaszek
granicznych i rozszerzenia krążków międzykręgo-
wych, nierzadko i licznie załamania kompresyj-
ne, przy czym nie pojawia się klinowata deforma-
cja kręgu, lecz przypominająca kształtem kręgi ry-
bie. Również nigdy nie występuje destrukcja łu-
ków, a więc nasady są zachowane.
W urazach kręgosłupa, w których leczenie mani-
pulacyjne może być stosowane jako pierwsza po-
moc, trzeba wykluczyć najpierw złamania lub
zwichnięcie, które są bezwzględnym przeciwwska-
zaniem do leczenia manualnego. W tym wypadku
nie można się obejść bez zdjęcia rentgenowskiego,
chociaż niekiedy rutynowe zdjęcia nie wystarczają.
W przypadkach zaburzeń kręgopochodnych niema-
łe znaczenie odgrywają nieprawidłowości budowy
kręgosłupa. Niektóre z nich stanowią bezpośrednie
przeciwwskazanie do leczenia manipulacyjnego, na
przykład wykrycie os odontoides zęba kręgu obro-
towego, czyli jego niezrośnięcia z trzonem C2. In-
ne anomalie przedstawiają większe, to znów mniej-
sze upośledzenie sprawności czynnościowej kręgo-
słupa. Od mało istotnego spina bifida aż po spon-
dylolistezę i impressio basilaris z towarzyszącymi
nieprawidłowościami i malformacjami, anomalie
kręgosłupa stanowią szeroki zakres zmian, o któ-
rych trzeba wiedzieć i należy liczyć się w celu
dobrego zrozumienia objawów chorobowych po-
szczególnych przypadków. Znaczenie różnych ty-
pów anomalii przejścia lędźwiowo-krzyżowego, im-
pressio basilaris, asymetrycznych kłykci potylicz-
nych itp. omówiono w rozdz. 3. Spondylolistezy
znaczniejszego stopnia można zauważyć w obrazie
klinicznym, ponieważ między wyrostkiem kolczy-
stym przesuniętego kręgu a wyrostkiem kolczy-
stym wyżej ułożonego kręgu powstaje objaw
„schodka" i wtedy też jest nieprawidłowy szczyt
lordozy lędźwiowej. Głównym badaniem diagno-
stycznym w tych przypadkach jest badanie rent-
genowskie, bez którego nie można rozpoznać więk-
szości anomalii.
Rozpoznanie różnicowe wypukliny jądra krążka
międzykręgowego jest omówione oddzielnie w częś-
ci klinicznej (p. rozdz. 8). Należy wspomnieć, że
wypadnięty krążek zachowuje się jak zewnątrz-
twardówkowy guz.
Neurologom należy się przypomnienie o krwa-
wieniu podpajęczynówkowym. Ostre szyjne zablo-
kowanie u wegetatywnie labilnego chorego może
dać obraz kliniczny bardzo podobny do krwawie-
nia podpajęczynówkowego, ale i odwrotnie. W obu
przypadkach chodzi o nagłą bolesność promieniu-
jącą do głowy z potylicy, ze złym samopoczuciem.
Wyraźne zablokowanie szyjne czasami trudno od-
różnić od oponowej sztywności karku, szczególnie
kiedy sobie uświadomić, że zespół podrażnienia
opon może być w krwawieniach podpajęczynów-
kowych na początku słabo wyrażony. Najważniej-
szym objawem rozpoznania różnicowego bywa tu
zaburzenie świadomości, bardzo charakterystyczne
dla krwotoku podpajęczynówkowego. Jednak i przy
ostrym zablokowaniu kręgosłupa szyjnego istnieje
nasilona reakcja wegetatywna chorego i psychicz-
na, którą można mylić z zaburzeniem świadomoś-
ci. Istnieją więc przypadki, w których konieczne
jest nakłucie lędźwiowe, aby na podstawie bada-
nia płynu mózgowo-rdzeniowego wyłączyć krwotok
podpajęczynówkowy.
W tym miejscu jeszcze należy zwrócić uwagę na
problem tzw. maskowanej depresji (bez przedsta-
wienia szerzej rozpoznania różnicowego bólów
psychogennych). Jest to ważne praktycznie zagad-
nienie, bowiem często tego rodzaju depresja ukry-
wa się za zespołami bólowymi, w których, jak już
wspomniano, są ścisłe związki kręgosłupa z psy-
chiką. W niepowodzeniach leczenia manualnego
niezrozumiałych z punktu widzenia medycyny ma-
nualnej należy myśleć o możliwości maskowanej
depresji, nie tak rzadkiej chorobie. Objawem wska-
zującym na taką możliwość jest bezsenność, da-
lej stany depresyjne w wywiadzie i ewentualnie
wywiad rodzinny. Rozstrzyga o rozpoznaniu i le-
czeniu próba leczenia za pomocą leków antyde-
presyjnych (nie sedatywnych). Taka próba terapii
jest warta późniejszego dobrego efektu lecznicze-
go.
Problematyka rozpoznania różnicowego obejmu-
je:
1. Rozpoznanie w danej chorobie czynnika krę-
gosłupowego i jego roli. Zagadnienie rostrzyga się
we współpracy z odpowiednim specjalistą, zajmu-
jącym się zaburzeniami dotkniętego narządu.
2. Właściwe rozpoznanie zaburzeń kręgosłupa. Na
pierwszym miejscu stawia się badanie kliniczne,
a na drugim badanie rentgenowskie kręgosłupa.
Zawsze interesujące jest badanie OB.
Takie postępowanie powinno ustrzec przed szko-
dliwym dla chorego postępowaniem. Mimo to zaw-
sze należy uświadomić sobie możliwość błędów
rozpoznawczych. Błędy te można poznać jedynie
na podstawie przebiegu choroby. Zaburzenia krę-
gopochodne cechuje przewlekły przerywany prze-
bieg. Jeżeli ma się poczucie odpowiedzialności
i krytycyzm, należy chorych obserwować zawsze
przez wiele miesięcy (z wyjątkiem ostrych zabu-
rzeń), aby ocenić wyniki terapii. Każdy ukierun-
kowany zabieg manualny wymaga każdorazowo
kontrolnego badania. Jest to jedyna gwarancja
naprawienia ewentualnych omyłek. Przy dostatecz-
nie długiej obserwacji i kontroli klinicznej przy
każdej wizycie chorego nie ujdzie uwagi nietypo-
wość przebiegu, szczególnie niepowodzenie lecze-
nia, które staje się z kolei ostrzeżeniem, aby wszy-
stko rozważyć i skontrolować ponownie. Tutaj o-
bowiązuje zasada, że pomylić się może każdy, cho-
dzi jednak o to, aby pomyłkę w odpowiednim cza-
sie rozpoznać i naprawić.
5. WSKAZANIA DO LECZENIA ZABURZEŃ
UKŁADU RUCHOWEGO
Ustalenie wskazań do postępowania leczniczego
jest zakończeniem, a więc ukoronowaniem analizy
diagnostycznej i patogenetycznej chorego. Jest od-
zwierciedleniem lekarskiego myślenia w danym
przypadku. Wskazania do leczenia manualnego nie
wynikają mechanicznie z rozpoznania, lecz z ana-
lizy patogenetycznego łańcucha zaburzeń i z okreś-
lenia czynników, które w danym momencie są wio-
dące, a równocześnie dostępne do leczenia. Z tego
względu każdy rodzaj terapii manualnej ściśle łą-
czy się z wynikami wcześniejszych i aktualnych
badań oraz analizą całego przebiegu choroby i ak-
tualnego stanu chorego. Chodzi o to, aby nie do-
puścić do bezmyślnej rutyny w terapii przez zale-
cenie na przykład serii zastrzyków, serii jontofo-
rez bez oceny ich efektów, ale mieć na uwadze
stałą krytyczną kontrolę podjętego sposobu postę-
powania i stosować korektę w planie leczenia w
zależności od przebiegu klinicznego.
5.1. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO
5.1.1. Przeciwwskazania
W celu przejrzystego przedstawienia problematyki
konieczne jest na wstępie omówienie przeciwwska-
zań, od najprostszych do bardziej złożonych, od
oczywistych oraz tych, które w pierwszym rzę-
dzie dotyczą rozpoznania różnicowego.
Oczywistymi błędami rozpoznawczymi są zabie-
gi manipulacyjne w guzach nowotworowych, w
gruźlicy kręgosłupa, w świeżych złamaniach lub
zwichnięciach, lub też w zaburzeniach rozwojo-
wych, w postaci na przykład os odontoides. Dla-
tego należało ponownie przypomnieć bezwzględne
przeciwwskazania, omówione w poprzednich roz-
działach książki. Bowiem błędy diagnostyczne wy-
korzystywali oponenci leczenia manipulacyjnego
do dyskredytowania manualnej medycyny.
Najważniejszym przeciwwskazaniem technicznym
do leczenia manipulacyjnego jest, gdy już w cza-
sie badania manualnego, czyli przed zabiegiem,
nie można osiągnąć odpowiedniego stopnia napię-
cia wstępnego w danym stawie oraz gdy zaryglo-
wania innych segmentów ruchowych nie można
wykonać bez użycia siły i bez bólu. Pojęcie napię-
cia wstępnego i pojęcie zaryglowania są wyjaśnio-
142
ne na str. 156. W tym miejscu należy jedynie wspo-
mnieć, że osiągnięcie odpowiedniego napięcia wstęp-
nego przed zabiegiem oraz uzyskanie również za-
ryglowania w sąsiednich segmentach kręgosłupa —
są niezbędną podstawą przed manipulacją. Bo-
wiem warunkują możliwość wykonania właściwe-
go pchnięcia manipulacyjnego. Z tego wynika rów-
nież następne bezwzględne przeciwwskazanie. Zaw-
sze należy pamiętać o unikaniu wykonania mani-
pulacji przeciw odruchowej bolesności. Należy sza-
nować ból odczuwany przez chorego przed manipu-
lacją, a więc zabiegu dokonać w kierunku nieod-
czuwania bólu przez chorego. Uzyskanie napięcia
wstępnego i zaryglowania sąsiednich segmentów
nie jest bowiem możliwe w kierunku bolesnym
bez użycia siły.
Przestrzeganie wymienionych zasad technicznych
pozwala nie tylko na uniknięcie gwałtownych bo-
lesnych rękoczynów, lecz także pozwala uzyskać
oszczędną technikę leczenia oraz także wnosi waż-
ne dane diagnostyczne w określeniu przeciwwska-
zań. Właśnie w tych stanach, w których manipu-
lacyjne leczenie jest bezwzględnie przeciwwska-
zane, przeważnie nie jest możliwe osiągnięcie na-
pięcia wstępnego bez użycia siły i bez bólu w żad-
nym kierunku oraz zaryglowania segmentów krę-
gosłupa. Taka sytuacja stanowi więc dla doświad-
czonego lekarza ostrzegawczy sygnał, aby ponow-
nie przeanalizował objawy chorobowe i wykonał
badania dodatkowe, jak na przykład badanie rent-
genowskie, OB itp. Przestrzeganie przez laików
(chiropraktyków) zasad technicznych wyjaśnia,
dlaczego popełniają oni wobec chorych mniej szkód,
niż by to wynikało z nieznajomości metod diagno-
stycznych. Ponieważ coraz częściej obecnie używa
się nowych sposobów mobilizacji, dlatego mniejszy
jest problem wymienianych przeciwwskazań. O-
czywiście nawet nowe sposoby mobilizacji powinny
być stosowane prawidłowo.
Oprócz wymienionych bezwzględnych istnieją
jeszcze względne przeciwwskazania. Na pierwszym
miejscu jest nadmierna ruchomość (hipermobilność),
w której są przeciwwskazania do manipulacji seg-
mentu nadmiernie ruchomego. Natomiast hipermo-
bilność konstytucjonalna nie wyłącza możliwości
leczenia manualnego, jeżeli zdarzy się zablokowa-
nie jakiegoś segmentu stawowego, który oddziały-
wa na sąsiednie stawy i powoduje jeszcze ich więk-
szą hipermobilność. W tych przypadkach należy
postępować z konieczności szczególnie ostrożnie i w
przemyślany sposób, aby leczyć jedynie segment
zablokowany. Również trzeba unikać powtarzania
zabiegów manipulacyjnych, doprowadzających do
hipermobilności segmentu. Istotne jest rozpozna-
nie hipermobilności. W przypadku miednicy wy-
soko zasymilowanej, będącej zwykle przyczyną nad-
miernej ruchomości segmentu lędźwiowo-krzyżo-
wego, jest względne przeciwwskazanie do przepro-
wadzania manipulacji tego segmentu. Objawy roz-
luźnienia poprzecznego więzadła kręgu szczytowe-
go widoczne w rentgenogramach są także względ-
nym przeciwwskazaniem do manipulacji.
Względnym przeciwwskazaniem jest również o-
steoporoza. Jeżeli jednak w osteoporozie zdarzają
się zablokowania, to w takich przypadkach należy
leczyć ostrożnymi zabiegami manipulacyjnymi. Bó-
le występujące u tych chorych są jednak przede
wszystkim wynikiem samego zrzeszotnienia kości.
Ciężkie postacie młodzieńczej osteochondrozy
stanowią przeciwwskazanie do leczenia manipula-
cyjnego, tylko w miejscu najcięższych zmian. U
chorego dziecka można leczyć miednicę, odcinek
szyjny bądź lędźwiowy kręgosłupa, jeżeli w tych
okolicach stwierdza się odpowiednie zmiany kwa-
lifikujące do leczenia manualnego.
Niebezpieczne są u chorych z niewydolnością
krążenia tętnic kręgowych zabiegi rotacyjne krę-
gosłupa w odcinku szyjnym w przeproście ku ty-
łowi. Zatem u chorych w podeszłym wieku z ob-
jawami miażdżycy i zawrotami pochodzenia szyjne-
go można wykonać ostrożnie tylko celowane ma-
nipulacje, jednak bez skręcania głowy. U takich
chorych, zwłaszcza gdy niezbędny jest zabieg ro-
tacyjny, przed zabiegiem należy przeprowadzić
test de Kleynego w celu stwierdzenia reakcji cho-
rego na zwroty głowy (patrz str. 134). Z danych
obiektywnych w przebiegu testu zwraca się uwa-
gę na oczopląs, obniżenie słuchu, a czasami również
objawy piramidowe na kończynach dolnych (Ba-
jer). Rotacja, jak wiadomo, prowadzi do ogranicze-
nia przepływu w tętnicy kręgowej po stronie prze-
ciwnej do kierunku skrętu głowy. Jeżeli więc tęt-
nica kręgowa po stronie, w kierunku której głowa
jest zrotowana, wykazuje niewydolność, skrętem
głowy można wtedy spowodować niedokrwienie
pnia mózgu. W piśmiennictwie znane są nawet
śmiertelne przypadki zaburzeń naczyniowych po
podjęciu takich manipulacji (Krayenbruhl, Chrast,
Grossiord i in.).
Z drugiej strony należy podkreślić, że właśnie
u chorych z zawrotami leczenie manipulacyjne jest
bardzo skuteczne również w przypadkach spowo-
dowanych zaburzeniami tętnicy kręgowej. Wów-
czas leczenie manipulacyjne w obrębie stawów po-
tyliczno-szczytowych może być jedynym, które
efektywnie zmniejszy niewydolność krążenia skle-
rotycznej tętnicy kręgowej. Problem ten jest opi-
sany szerzej w rozdz. 8.
Lumbago, czyli tak zwany postrzał lędźwiowy,
będący zawsze podejrzeniem rozpoczynającej się
wypukliny jądra miażdżystego krążka, jest prze-
ciwwskazaniem do manipulacji, zwłaszcza rotacyj-
nych.
Należy ponadto przestrzegać przed leczeniem ma-
nipulacyjnym niektórych psychopatów. Chodzi o
chorych, a częściej o chore, u których odnosi się
wrażenie, że zabiegi manipulacyjne powodują nie
tyle ulgę w cierpieniu, lecz pewien rodzaj zado-
wolenia. Tacy chorzy zaczynają domagać się czę-
stych zabiegów manipulacyjnych. Częste manipu-
lacje powodują rozluźnienie układu mięśniowo-wię-
zadłowegó, czyli hipermobilność, która objawia się
także nawrotowymi bólami. Zwiększa to jeszcze
bardziej u takich chorych pragnienie ponownych
zabiegów manipulacyjnych, a tym samym wytwarza
błędne koło dolegliwości. Tego rodzaju nielekar-
skie podejście do wymienionych chorych może słu-
żyć jedynie pozbawionym skrupułów chiroprakty-
kom i prowadzić do zaszkodzenia chorym. Również
ostrzec trzeba przed urojeniowymi pieniaczami.
Dalsze względne przeciwwskazanie wynika z sa-
mego leczenia manipulacyjnego. Należy dążyć do
osiągnięcia celu leczniczego jednym tylko zabie-
giem manipulacyjnym. Natomiast dobrze trzeba
rozważyć sprawę podejmowania podobnego zabie-
gu manipulacyjnego w krótkim odstępie czasu od
pierwszego. Najczęściej przyczyną powtarzania za-
biegów jest nawrót dolegliwości. Na przykład po
urazie lub podróży w niewygodnym środku komu-
nikacji może nastąpić zablokowanie, które zmienia
efekt poprzedniej manipulacji. Częste takie nawro-
ty zwykle przemawiają za nierozpoznaną przyczy-
ną patogenetyczną i zmuszają do ponownego roz-
ważenia i analizy przypadku chorobowego.
Prognostycznie niepomyślne jest, gdy stosunek
zmian odruchowych w segmencie w tkance pod-
skórnej lub przykurcze mięśniowe są znacznie wy-
raźniejsze niż zblokowania w ruchowym segmen-
cie kręgosłupa. Często spotykamy tego rodzaju sto-
sunki zmian segmentarnych u chorych z dużą
chwiejnością układu wegetatywnego. U takich cho-
rych mogą również wystąpić gwałtowniejsze reak-
cje wegetatywne po manipulacjach.
Bardzo ostre zablokowania, powodujące burzli-
we przykurcze mięśniowe z towarzyszącą silną bo-
lesnością mogą niekiedy całkowicie uniemożliwić
podjęcie leczenia manipulacyjnego. W takich przy-
padkach lepiej najpierw zastosować ukierunkowa-
ną celowaną infiltrację, aby zmniejszyć dolegli-
wości bólowe i zlikwidować bolesny przykurcz
mięśni. Wtedy dopiero umożliwi to przeprowadze-
143
nie manipulacji, jeżeli będzie konieczna. Nawet w
ostrym okresie bólowym można wykonać zabieg
manipulacyjny pod warunkiem użycia niewielkiej
siły, w przeciwnym razie należy zastosować inne
sposoby leczenia odruchowego i farmakoterapii w
celu zmniejszenia bólów u chorego.
Niektórzy zastanawiają się, czy w późnym wie-
ku zabiegi stają się przeciwwskazane. Oczywiście
łatwiej można uzyskać ustąpienie zaburzeń czyn-
ności ruchowej w młodszym wieku, ale podeszły
wiek nie stanowi przeciwwskazania do manipula-
cji. Przy zachowanej ruchomości kręgosłupa zaw-
sze mogą wystąpić zablokowania czynności rucho-
wych, a więc odpowiednio wykonane leczenie ma-
nipulacyjne może przynieść pożytek bez względu
na wiek. Dlatego u wielu chorych również w bar-
dzo podeszłym wieku stwierdza się korzystne efek-
ty manipulacji. Oczywiście trzeba uwzględnić nie-
bezpieczeństwa wynikające między innymi z osteo-
porozy. Nie należy więc wykonywać zabiegów
znacznego zakresu ruchowego, możliwego u mło-
dych chorych, pomimo nawet korzystnego wyniku
leczenia. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do za-
biegów manipulacyjnych. W okresie ciąży dochodzi
do większego obciążenia kręgosłupa. Zatem ryzy-
ko wystąpienia czynnościowych zaburzeń jest więk-
sze. Podobnie jak u chorych w podeszłym wieku
należy zabiegi wykonywać ostrożnie i niegwałtow-
nie.
W wielu zmianach chorobowych i zaburzeniach,
w których nie ma wskazań do leczenia manipula-
cyjnego nie można też określać przeciwwskazań,
gdyż manipulacje nie są wtedy przedmiotem lecze-
nia. Pomimo to często są wątpliwości, czy stoso-
wać leczenie manipulacyjne, na przykład przy
spondylozie lub osteochondrozie kręgosłupa. Osteo-
chondroza sama w sobie nie jest chorobą i nie
można więc jej poprawić leczeniem manipulacyj-
nym. Jeżeli jednak przy tym powstają zablokowa-
nia, tym bardziej że wtedy jest większa skłonność
do zablokowań, to można leczyć je manipulacjami,
oczywiście w tych segmentach, w których stwier-
dza się zablokowania badaniem manualnym, a nie
tam, gdzie na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się
największe zmiany strukturalne.
Podobnie ma się sprawa w wypadnięciu jądra
miażdżystego. Nie można mieć złudzeń co do moż-
liwości odprowadzenia wypadniętego jądra miaż-
dżystego za pomocą zabiegów manipulacyjnych.
Zadaniem leczenia manipulacyjnego jest poprawie-
nie zaburzenia czynności ruchowych, przy czym
niekiedy udaje się także odbarczyć uciśnięty ko-
rzeń nerwowy przez trakcję.
Odpowiedni krytycyzm obowiązuje także w ano-
maliach rozwojowych. Także w kręgozmyku nie
można oczekiwać efektów samej manipulacji. Na-
leży podkreślić, że sam kręgozmyk z wyjątkiem
144
najcięższych przypadków nie powoduje dolegliwoś-
ci. Zatem, gdy chory ma dolegliwości, bywają one
najczęściej spowodowane zaburzeniami czynności
ruchowych, które jako takie mogą być przedmio-
tem leczenia. To samo dotyczy impressio basilaris,
w którym z powodu niekorzystnych stosunków a-
natomicznych występuje znaczna skłonność do za-
burzeń czynnościowych. Podobna jest sprawa sko-
lioz czynnościowych, nie poddających się oczywiś-
cie wyrównaniu drogą leczenia manipulacyjnego,
lecz w których jednak w znacznym stopniu docho-
dzi do zaburzeń czynnościowych stawów, mięśni
i ogólnej statyki, co staje się przedmiotem lecze-
nia manualnego. W tych przypadkach należy liczyć
się jednak z niekorzystnymi okolicznościami ana-
tomicznymi.
5.1.2. Wskazania
Manipulacja
Wskazań do manipulacji nie określa się tylko na
podstawie rozpoznania jednostki klinicznej, lecz
leczenie podejmuje się na podstawie zmiany pato-
genetycznej, wykazującej że w danej jednostce
chorobowej ma znaczenie w większym czy mniej-
szym stopniu czynnik kręgopochodny. Dlatego
wskazaniem do leczenia manipulacyjnego nie jest
dana jednostka chorobowa, a wystąpienie zabloko-
wania w segmencie ruchowym o znaczeniu pato-
gennym. Doświadczenie poucza, że im wyraźniej-
sze jest zablokowanie, tym większa będzie korzyść
leczenia, oczywiście tylko wtedy, gdy okazało się
słuszne przypuszczenie o kręgowym patogenetycz-
nym składniku choroby.
Leczenie manipulacyjne nie dotyczy tylko od-
osobnionego segmentu stawowego, lecz całego krę-
gosłupa jako składowej narządu ruchu. Zatem przy
leczeniu należy kierować się prawami czynności
narządu osiowego i całego układu ruchowego, nie-
zależnie od tego, czy chory ma tylko zawroty, bóle
serca lub bóle w zespołach korzeniowych. Przyj-
mując pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości cho-
rego, trzeba leczyć kręgosłup w taki sposób, jak to
jest konieczne, różnymi sposobami, na przykład
w obrębie stawów głowowych przez manipulację,
w przypadku zaś skośnej miednicy przez podkład-
kę pod stopę, a w zaburzeniach postawy przez
wzmocnienie mięśni brzusznych itp.
Właściwym przedmiotem zainteresowania lecze-
nia manipulacyjnego są zablokowania. Kiedy więc
powinny być leczone? Głównie wtedy, gdy wyzwa-
lają dolegliwości, a także wówczas gdy mogą być
przyczyną późniejszej choroby, a więc w celu pro-
filaktyki. Nie należy zawsze podejmować leczenia
zablokowań. Jak już bowiem podkreślono, manipu-
lację wykonuje się tylko wtedy, gdy można uzy-
skać ustawienie segmentu stawowego w napięciu
wstępnym oraz gdy można zaryglować sąsiednie
stawy kręgosłupa.
Przydatna w praktyce jest zasada określania
stopnia ciężkości zablokowań i najkorzystniejszego
sposobu leczenia manipulacyjnego.
Zablokowania można klasyfikować według Stod-
darda w stopniach od 0 do 4, przy czym 0 ozna-
cza całkowite zesztywnienie (ankylozę stawu), 1
stopień — ciężkie zablokowanie, 2° — niewielkie
zablokowanie, 3° — prawidłową ruchomość, a 4°
—• nadmierną ruchomość stawową (hipermobilność).
Ryc. 66. Schemat dokumentacji zablokowań. Naniesio-
no stopnie zablokowań w różnych kierunkach w seg-
mencie szyjnym C4. Zablokowanie 1° jest w kierunku
rotacji w prawo i zgięcia do barku prawego; drugie-
go stopnia zablokowanie jest do przeprostu do tylu,
do zgięcia bocznego w lewo i do rotacji w lewo.
Stopień 0 oczywiście nie nadaje się do podejmo-
wania leczenia manipulacyjnego, 1° jest trudny do
manipulacji i wymaga przygotowania mobilizacyj-
nego, 2° jest najodpowiedniejszy do manipulacji,
3° nie wymaga leczenia, 4° jest przeciwwskaza-
niem do manipulacji. Zablokowanie 2° można usu-
nąć przez manipulację. Inne poważniejsze zadanie
jest przy zablokowaniu ciężkim, to jest 1°. W tym
wypadku usiłuje się doprowadzić zablokowanie 1°
najpierw do 2 ° przy użyciu techniki mobiliza-
cyjnej itp. Często można postępować inaczej. Mia-
nowicie zablokowania leczonego segmentu rucho-
10 — Leczenie manualne
wego nie są wyrażone w jednakowym stopniu we
wszystkich kierunkach. Przy ciężkim zablokowa-
niu 1° ujawniającym się w jednym kierunku, spo-
tyka się zwykle mniejszego stopnia (2°) zabloko-
wanie innego kierunku. W tej sytuacji podejmuje
się leczenie manipulacyjne w tym właśnie względ-
nie wolnym kierunku. W następstwie manipulacji
uwalniającej lżejsze zablokowanie może nastąpić
odblokowanie także cięższego kierunku zabloko-
wania, chociaż na ogół jeszcze pozostaje w tym
kierunku zablokowanie już tylko mniejszego stop-
nia, to jest 2°, które łatwiej wtedy odblokowuje
się następną manipulacją (ryc. 66).
Wymieniony sposób postępowania nieco odbiega
od zasad Maigne i jego szkoły, którzy zalecają do-
konywanie manipulacji jedynie w wolnym kierun-
ku. Ten pogląd należy uważać za nie udowodnio-
ny, gdyż prawidłowych czynności ruchowych prze-
cież nie należy leczyć manipulacjami. Z drugiej
strony wiadomo z praktyki, że podjęcie jednorazo-
wej manipulacji na prawidłowym kierunku rucho-
mości stawu 3° nie powoduje zwykle żadnych nie-
korzystnych następstw. Może się jednak zdarzyć,
jak wykazał Jirout, że w wolnym kierunku w za-
blokowanym segmencie ruchowym może równo-
cześnie istnieć hipermobilność.
Zawsze należy w pełni respektować odczucia bó-
lowe chorego, a więc unikać bolesnych kierunków
ruchów. Kierunek taki nie musi być zawsze zgod-
ny z kierunkiem największego zablokowania, cc
ma miejsce w zespołach korzeniowych. Bowiem w
tych zespołach korzeniowych najczęściej występu-
je bolesność przy skłonie ku bokowi i przy rotacji
w kierunku uciśniętego korzenia, ponieważ te ru-
chy zwężają jeszcze bardziej otwór międzykręgo-
wy. Zablokowanie może wystąpić również w prze-
ciwnym kierunku. Jest to wygodne przy leczeniu.
Zawsze należy używać możliwie taką technikę, któ-
ra pozwala na uniknięcie kontaktu z bolesnymi
strukturami, aby nie dochodziło do reakcji obron-
nej przy leczeniu manipulacyjnym.
Znaczenie mają także pewne problemy technicz-
ne. Jak opisano w rozdziale 6 książki (str. 162), roz-
różnia się chwyty powodujące rozciągnięcie po-
wierzchni stawowych lub wzajemne ich przesunię-
cie. Dystrakcja jest oszczędniejszą i wygodniejszą
metodą i dlatego zwykle rozpoczyna się leczenie
manipulacyjne od tej techniki.
Jeśli istnieje ciężkie zablokowanie 1° we wszy-
stkich kierunkach, a nie ma innych przeciwwska-
zań do manipulacji, to zadaniem lekarza jest prze-
prowadzenie zablokowania z 1° do 2°. W tym ce-
lu można posłużyć się metodami fizykalnej tera-
pii, jak: ciepło, masaż i inne zabiegi rozluźniają-
ce i zmniejszające ból. Głównie poleca się jednak
zabiegi mobilizacyjne.
145
Mobilizacje
Nowoczesne sposoby mobilizacji z pomocą po-
budzania i hamowania mięśni zyskały szczególne
znaczenie, przy czym są też oszczędniejsze czaso-
wo. Z reguły więc obecnie rozpoczyna się leczenie
wymienionymi sposobami mobilizacji, którymi moż-
na usunąć większość zblokowań w poszczególnych
segmentach ruchowych. Jeżeli jednak po leczeniu
nowymi metodami mobilizacyjnymi jeszcze pozo-
staje niewielkie ograniczenie ruchomości, to wte-
dy można w tym segmencie jeszcze dodatkowo za-
stosować manipulację, kończącą zabieg leczniczy.
Mobilizacje w odróżnieniu od manipulacji moż-
na wykonywać częściej, na przykład 2 razy w ty-
godniu, zaś gdy trzeba, dodatkowo umożliwiają
choremu samodzielne, tak zwane własne mobiliza-
cje (patrz rozdz. 7). Przy usztywnionych odcin-
kach kręgosłupa, gdzie jest więcej zablokowanych
segmentów, szczególnie u starszych chorych, w
ciężkich spondylozach mobilizacje są terapią z wy-
boru. Poza tym w obrębie kręgosłupa mobilizacje
pozwalają na lepsze ukierunkowanie zabiegu na
zablokowany segment, gdyż miękkie techniki mobi-
lizacyjne są łatwiejsze niż poniekąd twardsze mani-
pulacje. Dlatego więc mobilizacje stają się coraz
bardziej podstawą leczenia manualnego, zwłaszcza
takie mobilizacje, które wykorzystują zasady fizjo-
logii mięśni. Mogą one zastępować manipulacje, a
jak już wspomniano, z reguły poprzedzają ewentu-
alną manipulację. Jeżeli jednak stwierdza się przy-
padek niebolesnego zablokowania w segmencie ru-
chowym, w którym już przy badaniu łatwo osiąga
się stan napięcia wstępnego w segmencie, oraz sta-
nu rozluźnienia u chorego, to wykonuje się mani-
pulację bez wstępnego zabiegu mobilizacyjnego.
Tym sposobem zyskuje się bowiem na czasie, a tak-
że korzystne jest, że zablokowanie zostaje usunię-
te, zanim chory uświadomi sobie swoje zaburzenie
i mimowolnie przyjmie postawę obronną. W takim
przypadku szczególnie uwidocznia się, jak wielkie
znaczenie posiada technika badania, przy której
chory nie odczuwa żadnych bólów.
Taktyka leczenia manualnego
Jak często i jak długo należy wykonywać za-
biegi lecznicze? Przy badaniu często stwierdza się
zaburzenia w kilku segmentach, lecz nie ma po-
trzeby podejmowania od razu leczenia wszystkich
zablokowań. Jeżeli bowiem możliwe są częstsze
wizyty chorego, to wystarczy rozpocząć leczenie
w miejscu aktualnych dolegliwości, szczególnie w
odcinku kluczowym i odczekać, gdyż pozostałe za-
blokowania mogą ustąpić samoistnie. Podczas ko-
lejnej wizyty należy dopiero usunąć pozostałe za-
blokowania. Można także w niektórych segmen-
146
tach wykonać manipulacje, a w innych jedynie
mobilizacje.
Po pierwszym zabiegu manipulacyjnym należy
umówić się z chorym na kontrolne badanie w cią-
gu tygodnia, najpóźniej do 14 dni. Chodzi o po-
nowne zbadanie leczonego segmentu oraz o lecze-
nie pozostałych zablokowań. Jeśli nie stwierdza
się nawrotów zablokowań, to z kolei można umó-
wić się z chorym na kontrolne badanie w okresie
3—5 tygodni. Nawet w przypadku, gdy po pierw-
szym zabiegu wszystkie dolegliwości chorobowe
ustąpiły, a więc nie ma wskazań do dalszych za-
biegów, należy umówić się z chorym do kontroli
za dalszych 4—6 tygodni i dopiero wówczas oce-
nić wynik leczenia. Jeśli badanie kontrolne wy-
każe niewielkie zmiany chorobowe, należy wów-
czas przeprowadzić dalsze zabiegi lecznicze i ob-
serwować chorego przez okres 4—6 miesięcy. O-
czywiście w przypadku nowych zaburzeń od po-'
czątku obowiązują zasady co najmniej półrocznej
obserwacji chorego. Przebieg kliniczny zaburzeń nie
jest gładki.
Jak już podkreślono przy rozważaniu przeciw-
wskazań, niechętnie powtarza się manipulacje w
krótkich odstępach czasu, czyli w okresie do mie-
siąca. Jeżeli nawroty zablokowań pojawiają się,
a nie są uzasadnione na przykład ponownym ura-
zem (upadkiem) chorego, to oznaczają niepowodze-
nie postępowania leczniczego, którego celem po-
winna być efektywność jednorazowego zabiegu.
Zatem należy przeanalizować ponownie postępowa-
nie lecznicze.
Po okresie dłuższym niż 1—2 miesiące może być
zalecane powtórzenie celowanej manipulacji, gdy
wykaże się odpowiednie zablokowanie i jeśli przy
pierwszym zabiegu stwierdzono przez pewien czas
korzystny wynik leczenia. Chory nie powinien po-
nosić szkody z powodu nadmiernej ambicji leka-
rza ani z powodu nadmiernego wysiłku pomagania
mu, a więc jeśli jest to możliwe, należy dążyć do
wykonania jak najmniejszej liczby manipulacji.
Oczywiście jeśli manipulacja nie powiodła się z
przyczyn technicznych, można ją powtórzyć, nawet
w parę dni. Jeśli jest okazja do częstej kontroli
chorego, zwłaszcza w pierwszym okresie raz w ty-
godniu, uzasadnione są wtedy manipulacje w in-
nym odcinku, lub też wprowadzenie w program
leczenia również ukierunkowanych mobilizacji. Im
delikatniej przeprowadza się manipulacje, tym
częściej można je powtarzać. Jeżeli występują czę-
ste samoistne nawroty zblokowań, należy ustalić
przyczynę tego.
W ciężkich przypadkach ze znacznymi zblokowa-
niami o przewlekłym przebiegu nie wystarczają po-
jedyncze manipulacje. U takich chorych należy le-
czenie przeprowadzać częściej, nawet dwukrotnie
w tygodniu, głównie za pomocą mobilizacji.
 Manipulacje zaleca się oszczędnie, stosując je
jednak przez dłuższy czas. Wiadomo, że zaburze-
nia pochodzenia kręgosłupowego charakteryzuje
przewlekły, przerywany przebieg, a więc wyma-
gają dłuższej obserwacji chorego, chociażby po to,
aby można było krytycznie ocenić wyniki leczenia.
Wyjątek stanowią świeże ostre postrzały, szczegól-
nie u młodych osób, u których dolegliwości często
udaje się usunąć jednym zabiegiem manipulacyj-
nym, lecz i takie przypadki dobrze jest obserwo-
wać przez parę tygodni. Pozostałych chorych ob-
serwuje się przynajmniej do pół roku, przy korzy-
stnym przebiegu wystarczy kontrola raz na 2 mie-
siące. Zwalczanie nawrotów przedstawiono przy
rozważaniu leczenia kombinowanego z innymi me-
todami leczniczymi. Są chorzy, u których słusznie
jest dokonywać zabiegów manipulacyjnych kilka-
krotnie w ciągu roku nawet przez wiele lat, gdyż
pozwala to wielu chorych trwale utrzymać w do-
brym stanie zdrowia. Zatem szkodliwe są częste
manipulacje, ale mogą być wykorzystywane po-
nownie w okresie leczenia trwającego względnie
dłuższy okres, który pozwala na uzyskanie korzy-
stnych wyników. Porównanie szybkości i prostoty
manipulacji zwłaszcza u znanego chorego, u któ-
rego dobrze wiadomo, jaki rodzaj zabiegu czego
wymaga, z innymi sposobami leczenia w postaci
leków przeciwbólowych lub długotrwałych i kosz-
townych w większości metod terapii fizykalnej,
wypada na korzyść leczenia manualnego — nie-
szkodliwego, ekonomicznego i skutecznego. Do le-
czenia manualnego zalicza się również dobrze zna-
na i wypróbowana metoda leczenia trakcją, która
nadaje się szczególnie dobrze jako uzupełnienie
właściwego leczenia manipulacyjnego. Należy moc-
no podkreślić, aby przed leczeniem trakcją każ-
dorazowo przekonać się, czy test trakcyjny przy-
nosi ulgę. Jeśli lekarz nie kieruje się tą zasadą,
może choremu tak samo zaszkodzić, jak przy nie-
właściwie zalecanych manipulacjach i innych za-
biegach manipulacyjnych. Szczególnie chętnie za-
leca się trakcje w zespołach korzeniowych, zwłasz-
cza w ciężkich zespołach. Trakcje mają tę przewa-
gę, że można je znacznie więcej dawkować aniżeli
manipulacje, czyli można wykonywać je codzien-
nie, a nawet kilkakrotnie na dzień, co przynosi cho-
remu ulgę. Jedną z przyczyn, dla których niektó-
rzy chorzy źle tolerują leczenie trakcyjne, są
współistniejące zablokowania nie zlikwidowane
wcześniejszą manipulacją.
Podobnie jak trakcja, również maksymalne bier-
ne zginanie kończyn dolnych wobec tułowia jest
wyśmienitym zabiegiem manipulacyjnym, dającym
ustąpienie bólu, w ostrych przypadkach z kifotycz-
nym ustawieniem kręgosłupa w odcinku lędźwio-
wym, w których ustawienie zgięciowe kończyn dol-
nych odpowiada pozycji odciążeniowej. Również
może być korzystne w przewlekłych przypadkach
z hiperlordoza. Zabiegi te można dokonywać czę-
sto i samodzielnie w warunkach domowych.
Po rozważaniach o częstości zabiegów manipula-
cyjnych obecnie kilka słów o sile lub intensyw-
ności tych zabiegów. Wiadomo, że osteopaci opie-
rają się na delikatnej eleganckiej technice, zaś
chiropraktycy na ogół na bardzo gwałtownych ma-
nipulacjach. Niektórzy z bardziej znanych lekarzy,
wykonujących manipulacje (na przykład Cyriax)
chwalą się tym, że przy trakcjach kombinowanych
z rotacją głowy używają siły sięgającej 150 kg!
Obecnie jednak obowiązuje zasada, że powinno się
używać minimalnych sił, tylko takich, które są
wystarczające do usunięcia zablokowania. Zdobycie
większego doświadczenia lekarskiego pozwala właś-
ciwie oceniać potrzebną siłę. W doborze siły trze-
ba kierować się budową chorego, a także tym, czy
uszkodzenie ma charakter ostry czy przewlekły,
stopniem przykurczów wyzwolonych bólem oraz
stopniem uwalniania ich przez chorego. Ostatecz-
nie jest lepiej spróbować pierwszego zabiegu ma-
nipulacyjnego z użyciem małej siły, a dopiero przy
braku efektu ułatwić zabieg za pomocą mobiliza-
cji i zaraz jeszcze raz manipulować z nieco więk-
szą siłą, nigdy jednak przemocą. Zwłaszcza w o-
brębie kręgosłupa każde większe użycie siły unie-
możliwia ściśle celowany zamiar, gdyż technika
zaryglowania daje tu jedynie względną ochronę.
Przy manipulacji o większej sile nie można więc
ograniczyć wpływu tej manipulacji na jedyny o-
brany segment, gdyż jednocześnie istnieje ryzyko
działania na prawidłowe sąsiednie segmenty lub
na miejsca hipermobilne.
Dalszym technicznym problemem jest dokona-
nie wyboru między celowanymi a niecelowanymi
zabiegami. Różne przyrządy umożliwiają dokona-
nie niespecyficznych trakcji, podwieszeń oraz na-
silonych zginań, które mogą zaoszczędzić czas le-
czenia. Jednak trzeba zwrócić uwagę, że — rów-
nocześnie ze wzrostem doświadczenia i postępów
w technice leczenia — praca lekarza jest także e-
fektywniejsza, a więc nie ma potrzeby korzysta-
nia z urządzeń, które nie zapewniają ukierunko-
wanych zabiegów.
Dotąd wystarczająco mocno podkreślano, że
przedmiotem leczenia manipulacyjnego jest roz-
poznane zablokowanie. Zatem, gdy nie stwierdza
się zablokowań, leczenie jest bezprzedmiotowe.
Kiedy można przyjąć, że leczenie manipulacyjne
jest pozbawione wyników i należy go zaniechać?
Mianowicie wtedy, gdy po 3—5 manipulacjach
nie uzyskuje się żadnego nawet przemijającego wy-
niku. Jeśli efekty mają charakter jedynie prze-
mijający, należy starać się uzyskać stałą poprawę
za pomocą kombinacji z innymi metodami manual-
nego leczenia, na przykład gimnastyki leczniczej.
147
Konieczne jest indywidualizowanie leczenia, a nie
przedwczesne rezygnowanie z niego, choć też nie
należy okłamywać siebie i chorego. Istnieją przy-
padki, w których już przy drugim badaniu kon-
trolnym uznaje się leczenie manipulacyjne za nie-
uzasadnione. Są to chorzy, u których podjęto się
tylko próbnego leczenia, czyli testu. W niektórych
przypadkach bowiem tylko tą drogą można się
przekonać, czy bóle głowy są kręgosłupopochodne
czy nie. Przyczyną dla przerwania terapii może o-
kazać się czynnik psychiczny.
Wykazano, że w manualnej terapii poważnie li-
czy się czynnik psychiczny, a niekiedy obserwu-
je się u chorych istotną psychiczną poprawę. Nie-
kiedy jednak na odwrót obserwuje się utrzymy-
wanie subiektywnych dolegliwości psychicznych
chorego, jakkolwiek stan obiektywny chorego po-
prawił się lub całkowicie wyrównał. W tych przy-
padkach czynnik psychiczny odgrywa decydującą
rolę w patogenezie choroby (z wyjątkiem agrawa-
cji), należy więc zamiast tylko leczenia rnanual-
nego podjąć odpowiednie leczenie psychiatryczne.
Przedstawione poglądy na wskazania, przeciw-
wskazania i przebieg leczenia manipulacyjnego
stanowią oczywiście tylko schemat abstrakcyjny.
Właściwy sposób i metodyka pracy wynikają do-
piero po przedstawieniu pozostałych rodzajów te-
rapii manualnej i zasad łączenia różnych metod.
5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych
z punktu widzenia zapobiegania
Wskazania z punktu widzenia zapobiegania wyni-
kają z zasad- leczenia. Już wcześniej uwzględnio-
no zapobieganie, gdy zwrócono uwagę na potrzebę
manipulacji zablokowań również w miejscach od-
dalonych od aktualnie stwierdzonych zaburzeń, na-
wet gdy były klinicznie utajone. Chodziło bowiem
o zapobieganie nawrotom, gdyż jedną z głównych
przyczyn nawrotów są właśnie zablokowania w
oddalonych często „kluczowych" miejscach kręgo-
słupa. Obecnie trzeba wyciągnąć z tego odpowied-
nie, logiczne wnioski.
W rozdziale 2 wykazano, jak często u dzieci
występują skręcenia miednicy oraz że dzięki 1—2
kontrolnym badaniom w roku i leczeniu udaje się
utrzymać ich miednicę w prawidłowym ustawieniu.
Wiadomo również, że skręcenie miednicy jest zna-
mienne dla zespołów bólowych kręgosłupa w od-
cinku lędźwiowym, a bywa również obecne u cho-
rych z zespołami korzeniowymi. Podkreślano tak-
że, że skręcenie miednicy stanowi zawsze nieko-
rzystne obciążenie kręgosłupa i kończyn dolnych.
Dlatego należy zawsze starać się go usunąć, jeśli
nawet kliniczne dolegliwości chorego (dziecka) wy-
148
stępują w obrębie kręgosłupa w odcinku szyjnym.
Wszystkie wymienione uwagi odnoszą się również
do dzieci zdrowych, u których poza tym kręgosłup
nie wykazuje innych zaburzeń. Manipulacje w tych
warunkach są zupełnie bezbolesne, wymagają jed-
nak znajomości zasad leczenia manualnego przez
przeprowadzającego je lekarza. Inne zablokowania,
klinicznie nieme w okresie dziecięcym, są również
wskazaniem do manipulacji.
Profilaktyka u dzieci jest ważna i godna pod-
kreślenia, bowiem zaburzenia czynnościowe w seg-
mentach ruchowych u dzieci są częste, zwłaszcza
w odcinku szyjnym kręgosłupa, przy czym w po-
czątkowym stadium można spodziewać się całko-
witego powrotu do sprawności ruchowej, tj. resti-
tutio ad integrum. Tym samym nie uważa się, że
profilaktyka w późniejszym wieku nie ma znacze-
nia. Również u dorosłych, nawet z rozwiniętą oste-
ochondrozą, przyjmuje się istnienie zaburzeń czyn-
ności, między innymi zablokowań, jako główny
czynnik patogenetyczny. Nie miałoby jednak sen-
su rozszerzanie zapobiegania na całą populację.
Różnice między zapobieganiem u dzieci a u doro-
słych polegają na tym, że u dzieci można uchwy-
cić jeszcze początkowy okres zaburzeń, które wy-
wołują najpierw czynnościowe wyrównanie, a póź-
niej dopiero nawet zmiany morfologiczne, w tym
tzw. degeneracyjne. U dorosłych następne dalsze
czynnościowe zaburzenia oznaczają dekompensa-
cję, a ich usunięcie, chociaż powoduje wyrówna-
nie dolegliwości, rzadko nawrót ad integrum.
Zapobieganie z punktu widzenia leczenia mani-
pulacyjnego na pewno nie może zakończyć się u
dzieci, podążać będzie drogą dyspensaryzacji naj-
bardziej zagrożonych pracujących, w niektórych
narażonych zawodach, u czynnych sportowców itp.
Szczególnie ważne, a nawet niezbędne z punktu wi-
dzenia zapobiegania jest badanie kręgosłupa u każ-
dego, kto przebył poważniejszy uraz lub był ope-
rowany.
Oczywiście obecnie, kiedy istnieje znaczny niedo-
bór przeszkolonych lekarzy w manualnej medy-
cynie, może się wydawać takie przedstawienie
wskazań z punktu widzenia prewencji, muzyką
przyszłości. Nie można jednak zapomnieć, że właś-
nie socjalistyczna służba zdrowia ma za swój pod-
stawowy cel zapobieganie i że przy socjalnym i e-
konomicznym znaczeniu zaburzeń pochodzenia krę-
gosłupowego zapobieganie im staje się narastają-
cym zadaniem, do którego trzeba przygotowywać
się już obecnie.
Leczenie manualne i zapobieganie nawrotom za-
zębia się tak ściśle, że nie można zaniedbać zapo-
biegawczego punktu widzenia. W pewnym stopniu
leczenie ostrych klinicznych chorób u młodych osób
i dzieci oznacza również zapobieganie przewlekłym
zaburzeniom w wieku dojrzałym.
5.2. WSKAZANIA DO INNYCH SPOSOBÓW
LECZENIA ODRUCHOWEGO
5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne
Miejscowe blokady infiltracyjne polokainą (ksylo-
kainą i innymi) oddziałują w zespołach bólów ko-
rzeniowych bądź to bezpośrednio na korzenie, bądź
też na strukturę, która jest źródłem bólu. Kiedy
indziej oddziałują na tzw. maksymalne punkty, tj.
w których obmacywanie jest wyraźnie i wybiórczo
bolesne.
Przyjmuje się, że celowane blokady infiltracyj-
ne wspólnie z terapią manipulacyjną są najsku-
teczniejszym sposobem najszybszego i najekono-
miczniejszego uzyskania korzystnego efektu lecz-
niczego. Wymaga to jednak również starannego roz-
poznania, podobnie jak sama terapia manipula-
cyjna w celu precyzyjnego oddziaływania na struk-
tury wyzwalające ból.
Celowane blokady infiltracyjne są wskazane
głównie w ostrym okresie zwłaszcza wtedy, gdy
z powodu znacznej bolesności nie można podjąć te-
rapii manipulacyjnej, bądź też metoda ta nie przy-
nosi dostatecznej poprawy, jak to się zdarza w na-
silonych zespołach bólów korzeniowych. Zwykle
jednak przy rozpoczynaniu leczenia zaburzeń po-
chodzenia kręgowego na pierwszym miejscu sta-
wia się zabiegi manipulacyjne, ponieważ mogą dać
szybszą i bardziej pewną poprawę czynności ru-
chowych, czyli wyleczenie kliniczne.
Z drugiej strony można przypuszczać, że ustą-
pienie bolesności po infiltracji z towarzyszącym u-
stąpieniem przykurczu mięśniowego może dać po-
prawę zablokowania i zmniejszyć ograniczenie ru-
chomości kręgosłupa. Nie można mieć więc za-
strzeżeń do tego, kto rozpoczyna leczenie infiltra-
cjami. Trzeba jednak pamiętać o możliwości wy-
stąpienia reakcji uczuleniowych.
Jeśli jednak leczenie rozpoczyna się zabiegami
manipulacyjnymi, to najczęstszym wskazaniem do
blokad infiltracyjnych stanie się utrzymywanie się
dolegliwości bólowych pomimo poprawy czynności
ruchowych. Nierzadko tak dzieje się na przykład
w odcinku piersiowym kręgosłupa, gdzie po kil-
ku manipulacjach ruchomość wraca do normy bądź
ujawnia się nadruchomość, w której chory skarży
się na dolegliwości bólowe. W tych przypadkach
zwykle stwierdza się bolesny punkt przy ucisku
na więzadło międzykolcowe lub na staw. Wskaza-
na w tym wypadku staje się infiltracja w punk-
cie przyczepu więzadła lub okołotorebkowa. W przy-
padku stawu nastrzykuje się właściwą strukturę,
z której ból pochodzi, a nastrzykując więzadło mię-
dzykolcowe, stara się osiągnąć punkt maksymalny
w odcinku przy jego przyczepie.
Wspomniano już o odruchowym działaniu infil-
tracji okołokorzeniowych. Znaczenie ostrzykiwania
zwoju gwiaździstego w zespołach bólowych szyj-
no-ramiennych i podobnych z rozlanym promie-
niowaniem wegetatywnych zaburzeń w „górnym
kwadracie" polega na tym, że właśnie zaburze-
nia odcinka szyjnego mają tendencję do rozlanego
promieniowania i w nich też udaje się usunąć bar-
dzo rozległą bolesną aferentację tym pojedynczym
zabiegiem.
Mając do wyboru między strukturą, z której ból
wychodzi, a wtórnym (odruchowym) punktem mak-
symalnym, pierwszeństwo daje się właściwemu
źródłu bólu. Znajdując więc maksymalny punkt
na brzegu łopatki, korzystniej jest infiltrować sta-
wy poprzeczno-żebrowe znajdujące się pod we-
wnętrznym brzegiem łopatki. Szczególnie powierz-
chownie ułożone stawy, jak: poprzeczno-żebrowe,
mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy są
dostępne do leczenia infiltracjami. Ponieważ przy
leczeniu manipulacyjnym wymienionych stawów
dotyka się znajdujące się w sąsiedztwie bolesne
struktury, dlatego w ostrym okresie dolegliwości
leczenie manipulacyjne może być utrudnione, a więc
pierwszeństwo mają infiltracje.
Jeżeli osiągnie się pozytywny wynik leczenia in-
filtracjami, ponawia się je jeden raz w tygodniu
do czasu utrzymywania się bólu lub dokąd nie
ma nawrotu zablokowania.
Jeśli wynik leczenia wydaje się być niezadowa-
lający, to stosuje się polokainę z hydrokortyzonem.
przy czym w tym przypadku ponawia się zabieg
po dłuższym okresie, na przykład po 3 tygodniach.
Należy pamiętać, że podobnie jak w leczeniu ma-
nipulacyjnym, także po infiltracjach zwłaszcza u
osób wegetatywnie chwiejnych obserwuje się —
po ustąpieniu efektów przeciwbólowych — zwykle
nasilenie dolegliwości w następnym dniu, a wy-
raźną poprawę dopiero po 2—3 dniach. Warto jest
o tym uprzedzić leczonych.
Jeżeli infiltracje nie przynoszą poprawy, nie na-
leży tej metody ponawiać.
Natychmiast po wykonaniu infiltracji zawsze tes-
tuje się efekt leczniczy tak samo, jak po manipula-
cji.
Zawsze trzeba przekonać się, czy chory nie wy-
kazuje uczulenia na prokainę (pytamy o poprzed-
nie zabiegi znieczulające, na przykład u dentysty)
i w przypadku uczuleń dobiera się inny środek
znieczulający.
Ostatnio okazało się, że efekt leczniczy infiltra-
cji bolesnych miejsc (w przeciwieństwie do znie-
czulenia przewodowego) zależy nie od środka znie-
czulającego, a od nakłucia samą igłą. Jeżeli bowiem
igłą nakłuć dokładnie punkt bolesny, to dochodzi do
natychmiastowej późniejszej analgezji. Można więc
osiągnąć lepsze efekty lecznicze samą terapią igły,
a zaniechać podawania leków, które mogą dawać
149
objawy uczuleniowe. Igłoterapia jest także wygod-
niejszym sposobem umożliwiającym dokładnie ko-
rygowaną terapię.
5.2.2. Masaże
Masaż odgrywa w terapii odruchowej niemałą rolę
i w istocie znajduje szerokie zastosowanie. Wyko-
rzystuje się masaże jako metodę uzupełniającą,
rzadziej jako samodzielny sposób leczenia. Istnieją
oczywiście bardzo liczne i zróżnicowane sposoby
masażu, tutaj przedstawi się masaż tkanki łącznej,
odcinkowy i okostnej. Niewłaściwie byłoby dawać
pierwszeństwo którejkolwiek z metod, bowiem de-
cyduje o tym rozpoznanie kliniczne, na podstawie
którego dobiera się metodę, najlepiej oddziałującą
na daną strukturę.
Często wykorzystuje się masaż w polach prze-
czulicy Heada jako przygotowanie przed manipu-
lacją dla uzyskania lepszego rozluźnienia, a tym
samym lepszych warunków dla dokonania mani-
pulacji. Analogicznie służy masaż do przygotowa-
nia przed gimnastyką leczniczą, szczególnie do wy-
ciągnięcia skróconych mięśni.
Bardzo efektywny i korzystny jest niekiedy ma-
saż przyczepów mięśniowych w przypadkach ze
znacznymi bolesnymi przykurczami mięśniowymi,
jak dla przykładu ugniatanie przyczepu mięśnia
piersiowego w bólach wieńcowych, w bólach bar-
ku, wibracyjny masaż przyczepów mięśnia dźwiga-
cza łopatki itp.
Masaż okostnowy zaleca się szczególnie w przy-
padkach utrzymywania się bolesności punktu o-
kostnowego pomimo prób infiltracji polokainowej.
Rzadko jednak stosuje się masaż jako samo-
dzielny wstęp do leczenia odruchowego. Nie tyle
z powodu jego małej skuteczności, co ze względu
na pracochłonność, nierzadko i bolesność oraz po-
wolność efektu leczniczego. Masaż bowiem w po-
równaniu z leczeniem manipulacyjnym i celowany-
mi infiltracjami jest metodą nieekonomiczną. Kto
dla przykładu obserwował ustępowanie stref prze-
czulicy HAZ bezpośrednio po manipulacji i porów-
na z tym powolne ustępowanie HAZ po zastoso-
waniu masażu, ten z pewnością zastosuje masaże
odcinkowe jedynie w tych przypadkach, w których
HAZ nie ustępuje w wyniku manipulacji. Podob-
nie dzieje się z głębokim masażem bolesnych punk-
tów maksymalnych („gelotrypsią", rozcieraniem,
masażem okostnowym). Stanowi on bardzo wyczer-
pujący, dość gwałtowny i równocześnie bardzo bo-
lesny sposób masażu, który może być często za-
stąpiony infiltracją. Częste stosowanie masażu wi-
bracyjnego jest bardzo wyczerpujące, bądź — u-
żywając wibratorów — szkodliwe dla terapeuty.
Zaleca się dlatego masaż jako główny środek te-
rapii odruchowej, głównie w tych przypadkach, w
150
których występują rozległe strefy przeczulicy HAZ
i bolesne przykurcze mięśniowe. Powodem, dla
którego zaleca się w terapii odruchowej nienadu-
żywanie masaży, jest nie tylko jego pracochłon-
ność dla personelu, ale również to, że nadużywa-
nie masażu oddala od głównego zadania, którym
jest aktywna ruchowa reedukacja, gimnastyka lecz-
nicza. Masaże wymagają zabiegów co najmniej 2—
—3 razy w tygodniu przez 20—30 minut.
5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych
Przy wyraźnych strefach przeczulic skórnych HAZ
jeśli są ściśle zlokalizowane, ale niezbyt rozległe,
korzystne efekty przynosi stosowanie bąbli śród-
skórnych polokainowych. Wskazane są zwłaszcza
wtedy, kiedy utrzymuje się HAZ, a przy tym kli-
niczne dolegliwości nawet po ustąpieniu zaburzeń
czynnościowych w odpowiednim segmencie, a nie
można znaleźć wyraźnych bolesnych punktów swoi-
stych. Niekiedy HAZ może być od samego począt-
ku podstawowym objawem klinicznym. Leczenie
za pomocą bąbli śródskórnych ma również tę prze-
wagę nad masażem, że jest mniej pracochłonne,
a jego stosowanie odnosi się wyłącznie do HAZ.
Można stwierdzić, że im wyraźniejsze i boleśniej-
sze jest HAZ, tym korzystniejszy jest efekt lecze-
nia bąblami. Dlatego też podjęte leczenie powinno
powodować ból. Poza HAZ metoda jest nieefektyw-
na! Pomimo to jednak uważa się, że wystarczą
mniej bolesne bąble polokainowe (jeśli oczywiście
ograniczamy je do HAZ). Nie poleca się używać
wody destylowanej lub histaminy, które wyzwalają
ostre bóle. W bardzo rozległych HAZ nie wska-
zane są bąble polokainowe, a leczeniem z wybo-
ru w tych przypadkach jest systematyczny masaż
odcinkowy.
5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę
Skóra, tworząca powierzchnię ciała jest bardzo bo-
gata w receptory i daje z tego względu prawie
nieograniczone możliwości stosowania odrucho-
wych metod leczenia. Ważne jest uświadomić so-
bie, że leczenie nie tyle zależy od tego, czym od-
działujemy na skórę, ale od miejsca drażnienia, to
jest, czy oddziaływa się na HAZ, czy nie. Przeto
poza metodą bąbli śródskórnych używa się: pasty
jodowe, gorczycowe lub pieprzowe, przylepce, bań-
ki itp. Szczególnie korzystne jest zastosowanie ciep-
ła lub przeciwnie zimna, ograniczone do HAZ. Po-
dobnie działa również nastrzykiwanie tkanki pod-
skórnej powietrzem i, jak przypuszcza się również,
wstrzykiwanie wg metody Badala i wsp. do odpo-
wiednich pól skórnych. Do innych metod należy
jontoforeza, zwykle mało efektywna. Diatermię
uznaje się za nieodpowiednią z punktu widzenia
terapii odruchowej, bowiem oddziaływa bezpośred-
nio na głębokie struktury, a nie na receptory skó-
ry, przez co nie wpływa na HAZ i stanowi bodziec
niefizjologiczny. Interesującym sposobem oddziały-
wania na bardzo ograniczone HAZ lub na bolesny
punkt maksymalny jest nastrzykiwanie fałdu skór-
nego międzypalcowego rąk lub stóp w zespołach
bólów korzeniowych. Sposób ten jest efektywny
wtedy, kiedy fałd wykazuje intensywną bolesność.
Oczywiście do terapii odruchowej można zaliczyć
stosowanie wodolecznictwa, kąpieli słonecznych
itd., którymi oddziaływa się na skórę nie tylko
w określonym odcinku, lecz także dla wywołania
ogólnego odczynu organizmu. Metody te nie są jed-
nak przedmiotem tej książki.
5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwych
ognisk
W przypadku braku efektu leczenia manualnego —
pomimo staranności jego przeprowadzenia i prób
oddziaływania odruchowego w segmencie, poza-
segmentarnie i na poziomie centralnym — należy
w końcu myśleć o ukrytym zakłócającym ognisku
chorobowym. Stanowić je może każde ognisko in-
fekcyjne, bywa też dość często blizna. Zwłaszcza
podejrzane są blizny, w których okolicy występuje
strefa przeczulicy HAZ i towarzyszące temu zmia-
ny przewodzenia skórnego lub temperatury skó-
ry. Ognisko takie może stanowić też blizna po ton-
sylektomii. W takich przypadkach jest wskazana
infiltracja blizny w celu wyzwolenia objawu wtór-
nego sekundowego, który opisano w rozdziale I.
5.2.6. Akupunktura
O akupunkturze można jedynie wspomnieć nie dla-
tego, że nie docenia się jej znaczenia, a raczej ze
względu na to, że nie posiada się dostatecznego
doświadczenia. Ponadto mechanizm i wskazania do
akupunktury nie są jasno poznane. Akupunktury
nie można w żaden sposób zaszeregować do na-
szych schematów, dotyczących terapii odruchowej
na obwodzie, lub też na innych poziomach, ani
też wg struktur, na które oddziaływa się, a więc
terapia ta pozostaje na etapie empirii. Odczuwa się
to jako swoisty niedostatek i w przyszłości trzeba
będzie powiązać akupunkturę z innymi sposobami
leczenia odruchowego.
5.2.7. Leczenie sklerotyzujqce
Ważną rolę w patogenezie niektórych bólów sta-
wów odgrywa bolesność przyczepów ścięgien i wię-
zadeł, zwłaszcza dotyczy to osób nadmiernie rucho-
mych oraz przypadków pourazowych. Hackett
i Barbor zalecają w tych przypadkach stosowanie
roztworów utwardniających, którymi infiltrują w
połączeniu z prokainą bolesne przyczepy, aby tym
sposobem spowodować reakcje proliferacyjne, zmie-
rzające do wzmocnienia tych przyczepów. Z reguły
jednak wystarczy posłużyć się samą polokainą, jeś-
li wstrzyknie się ją dokładnie w bolesne miejsce
i spowoduje igłą wystarczające mechaniczne po-
drażnienie. Wielokrotnie przekonano się u osób
uczulonych na polokainę, że można uzyskać podob-
ne efekty lecznicze jedynie po mechanicznym po-
drażnieniu samą igłą bez jakichkolwiek infiltra-
cji.
Zazwyczaj wystarczają 3 infiltracje w odstępach
tygodniowych, po których robi się miesięczną
przerwę przed kolejnym powtórzeniem zabiegów,
koniecznych jedynie w przypadkach z utrzymują-
cymi się bólami lub jeśli wystąpią one ponownie.
W okresie pomiędzy poszczególnymi infiltracjami
chory powinien się poruszać. Kiedy dla przykładu
nastrzykuje się więzadła w obrębie miednicy, to
chory powinien chodzić dziennie 4—5 km. Najczęś-
ciej wykonuje się zabieg leczniczy w okolicy mied-
nicy, ale również stosuje się infiltracje do więzad-
ła międzykolcowego w przypadkach bólów wy-
rostka kolczystego w okolicy piersiowej przy nad-
miernej ruchomości kręgosłupa w odcinku piersio-
wym. Technika zabiegu jest opisana w dalszym
rozdziale. Metoda jest niezwykle korzystna w wy-
padku prawidłowego rozpoznania i właściwie usta-
lonych wskazań. Przedtem zwłaszcza w hipermo-
bilności nie było skutecznego sposobu leczenia.
5.3. WSKAZANIA DO FARMAKOTERAPII
W zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego pierw-
szoplanowa jest terapia manualna, odruchowa. Do-
legliwości pochodzenia kręgosłupowego są mode-
lem patomechanizmu odruchowego, a więc przy-
kładem efektów terapii odruchowej. Na podstawie
tych zaburzeń można także wykazać znaczenie far-
makoterapii z punktu widzenia leczenia odrucho-
wego.
Wykazano, że nadwrażliwość wegetatywna ma
odpowiednie znaczenie w patogenezie zaburzonych
reakcji odruchowych. Jeżeli więc istnieje taka nad-
wrażliwość wegetatywna, to należy ją hamować.
Dlatego chorym podaje się mieszanki uspokajająco-
-przeciwbólowe.
Nowoczesne środki psychofarmakologiczne są tu
szczególnie pomocne. Nerwicowe stany lękowe na-
leży łagodzić, przy tej okazji również oddziaływa
się na wzmożone napięcie mięśniowe lub przy-
kurcze mięśni (Relanium, Mydocalm, Meprobama-
te itp.). W przypadkach zawrotów głowy korzystne
są Antiemetica (Torecan itp.). Niekiedy, zwłaszcza
w maskowanej depresji, konieczne są środki anty-
151
 depresyjne. W stanach zwiększonej pobudliwości
nerwowej, wyrażającej się na przykład dodatnim
objawem Chvostka, korzystne jest podawanie wi-
taminy D z wapniem.
Ostre dolegliwości bólowe należy zmniejszyć
również innymi środkami przeciwbólowymi. Pierw-
szeństwo mają salicylany z powodu ich przeciw-
obrzękowego działania. U chorych ambulatoryj-
nych stosuje się salicylany uderzeniowo, doustnie,
na przykład w mieszaninie z fenacetyną i fenobar-
bitalem (Henner), zaś u chorych hospitalizowanych
w postaci kroplówek lub zastrzyków dożylnych,
na przykład w kombinacji z polokainą i kofeiną.
Silniejsze efekty przeciwbólowe posiada Butapi-
razol lub Butazolidyna, które jednak chorym po-
daje się niechętnie, posiadają bowiem działanie u-
boczne toksyczne (wymagają więc częstej kontroli
obrazu krwi). Ponadto nie posiadają równie wy-
raźnego efektu leczniczego, a przy domięśniowym
podawaniu łatwo powodują nacieki. Nie zaleca się
opiatów, są dla chorych z przewlekłymi bólami
nieodpowiednie i mało efektywne.
W przewlekłym okresie pierwszeństwo mają mie-
szanki uspokajająco-przeciwbólowe, typu mieszan-
ki wg Vitka, tj. kombinacji fenacetyny i amido-
piryny z fenobarbitalem oraz leki rozkurczowe, jak
atropina i papaweryna. Także pochodne sporyszu
mogą być korzystne, szczególnie Hydergina w ze-
społach szyjnych.
Leczenie witaminami powoduje często poliprag-
mazję, którą można częściowo wytłumaczyć, gdyż
przy nieznajomości zasad leczenia odruchowego
jest to jedyne leczenie bez szkody dla chorego. Wi-
tamina B1 w ostrym okresie zespołów korzenio-
wych może być jednak korzystna. Witamina B12
posiada działanie ogólnie wzmacniające, zwłaszcza
u starszych, przy czym nie są potwierdzone liczne
doniesienia o jej wpływie przeciwbólowym.
Szczególnie ważne, często bardzo korzystne, cho-
ciaż trudne jest ukierunkowanie leczenia przez wy-
równanie rytmów wegetatywnych, przy czym
pierwszoplanowa jest troska o rytmiczne dobre
zmiany stanów czuwania i snu. W anamnezie cho-
rzy pytani o sen nocny i samopoczucie w czasie
dnia bardzo często podają, że w ciągu dnia są
zmęczeni, podczas gdy w nocy źle śpią. Niektórzy
zgłaszają zmęczenie jedynie w ciągu dnia lub tyl-
ko niezdolność zasypiania. Podawanie takim cho-
rym leków uspokajających lub ataraktycznych 3 X
dziennie, jak to niestety często spotyka się w prak-
tyce, jest nieskuteczne. W leczeniu należy dążyć do
podwyższenia stanu czuwania w dzień, a dopiero
wieczorem zastosować leki hamujące czynność u-
kładu nerwowego. Dlatego rano i często jeszcze po
południu zaleca się mocną kawę ewentualnie efe-
drynę lub podobne środki analeptyczne, a wieczo-
rem podaje się środki uspokajające lub ataraktycz-
152
ne. Dawki i czas podawania leków powinne być
ściśle dostosowane indywidualnie, zawsze w od-
powiedniej porze dnia, aby uzyskać odpowiedni
rytm. Wtedy można utrzymać dawki leku w od-
powiednio niskim stężeniu.
5.4. LECZENIE OPERACYJNE
Głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznego
jest wypuklina jądra miażdżystego krążka mię-
dzykręgowego lub podejrzenie tej wypukliny u
chorych z zespołem korzeniowym, opornym na le-
czenie zachowawcze. Pomocne więc stają się w o-
cenie wskazań do leczenia operacyjnego dotychcza-
sowe efekty leczenia manipulacyjnego i terapii od-
ruchowej, które pozwolą w większości przypadków
szybciej rozpoznać wskazania do leczenia chirur-
gicznego. Również częste wznowy pomimo właści-
wie stosowanej rehabilitacji stanowią wskazanie do
operacji.
Należy podkreślić, że nie każda wypuklina jądra
miażdżystego stanowi wskazanie do operacji, po-
nieważ takie wypukliny mogą być bezobjawowe kli-
nicznie u osób zdrowych lub w okresie remisji.
W pewnych okolicznościach jednak wypuklina staje
się głównym czynnikiem łańcucha patogenetyczne-
go i w takich przypadkach leczenie zachowawcze
będzie zawodne. W zespołach korzeniowych koń-
czyn górnych mogą być niekiedy wskazania do le-
czenia operacyjnego zwężonych otworów między-
kręgowych szyjnych (patrz rozdz. 8.2.).
5.5. WSKAZANIA DO GIMNASTYKI
LECZNICZEJ
Problemy gimnastyki leczniczej są opisane w o-
sobnym rozdziale (patrz rozdz. 7). Zaburzenia czyn-
ności mięśni towarzyszą zaburzeniom statyki, sta-
nowią więc główną przyczynę nieprawidłowego ob-
ciążenia ciała i dlatego najczęstszą przyczynę wszy-
stkich zaburzeń czynności kręgosłupa. Zatem roz-
poznanie i leczenie tych zaburzeń odgrywa zasad-
niczą pierwszoplanową rolę w leczeniu i zapobie-
ganiu chorobom pochodzenia kręgosłupowego oraz
w walce z nawrotami choroby.
5.6. WSKAZANIA DO KOREKCJI WAD POSTAWY
Rozpoznawanie wad postawy zostało omówione w
rozdziałach 3 i 4. Wady statyki bywają często wy-
wołane zaburzeniem układu mięśniowego z nie-
prawidłowym ustawieniem ciała i odpowiednio do
tego powinny być leczone. W tym rozdziale przed-
stawi się korekcję skośnych płaszczyzn miednicy
skłonem bocznym miednicy przy koksartrozach na
podstawie prac Gutmanna.
Skośne ustawienie szczególnie w obrębie mied-
nicy i w obrębie kręgosłupa w odcinku lędźwio-
wym można wyrównać przez podłożenie podkła-
dek pod stopę ewentualnie pod pośladek przy sie-
dzeniu. Ponieważ taka korekcja spełnia swoje za-
dania tylko przy stałym używaniu, a chodzi nam
nie tylko o skuteczne, ale i konsekwentne lecze-
nie, dlatego wskazania do takiego leczenia należy
rozważać ostrożnie.
Decyzję łatwo podjąć, jeśli skośne ustawienie jest
następstwem świeżo przebytego urazu, na przy-
kład w pourazowym skróceniu kończyny dolnej lub
jednostronnej kompresji kręgu. Jednostronne pła-
skostopie i jego wpływ na statykę rozpoznaje się
najłatwiej u chorego stojącego na zewnętrznych
brzegach obu stóp, dzięki czemu z reguły obser-
wuje się wyrównanie skośnej miednicy, czyli po-
jawia się „pozytywny estetyczny efekt" (patrz
rozdz. 3).
W wielu przypadkach występują dalsze nastę-
powe kompensacje w układzie ruchowym. Dlatego
postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne musi
być odpowiednie. W takich przypadkach ocena
zaburzeń statyki wymaga badań rentgenowskich
(patrz str. 66). Chodzi o to, czy kręgosłup jest zdol-
ny do czynnościowego dostosowania się do skoś-
nych płaszczyzn i również obserwuje się reakcję
kręgosłupa na zastosowanie podkładki. Zwraca się
uwagę na to: a) czy przejście piersiowo-lędźwio-
we znajduje się w pionie ponad przejściem lędź-
wiowo-krzyżowym, b) czy miednica stoi symetrycz-
nie w stosunku do pionu od podstawy stóp oraz c)
czy skolioza wyrównuje się. Klinicznie odpowiada
temu „efekt estetyczny". Następnie bada się za-
chowanie istniejącej rotacji miednicy w stosunku do
podstawy, czy wyrównuje się lub pogarsza, czy też
po raz pierwszy występuje. Badanie chorego w po-
stawie stojącej na 2 wagach pozwala na ocenę róż-
nic w obciążaniu kończyn i reakcję na podłożenie
krótszej kończyny dolnej. Znaczne pogorszenie rów-
nowagi po zastosowaniu podkładki jest istotnym
objawem, wskazującym na złą tolerancję podkładki
przez chorego. Jeśli mimo to na podstawie samo-
poczucia chorego i badania rentgenowskiego oraz
klinicznego można przyjąć, że podkładka jest po-
trzebna, to zaleca się choremu, aby do jej nosze-
nia przyzwyczajał się stopniowo, tj. aby na po-
czątku nosił ją przez krótsze okresy, zanim do niej
przywyknie. Potem już powinien stale nosić pod-
kładki, również w obuwiu domowym. Odwrotnie w
tych przypadkach, w których po podłożeniu krót-
szej kończyny dolnej obciążenie na 2 wagach ule-
ga zaraz wyrównaniu, chory zwykle od samego po-
czątku odczuwa przyjemny efekt jej noszenia,
a przyzwyczajenie do podkładki jest szybkie. Skoś-
ną płaszczyznę z reguły wyrównuje się jedynie
częściowo. Zawsze w przebiegu kilku miesięcy wie-
lokrotnie kontroluje się stan zdrowia chorego.
U chorych pracujących w pozycji siedzącej skośna
miednica pojawiająca się w pozycji siedzącej może
być poważnym problemem, podobnie jak też skoś-
na płaszczyzna kręgu L 5 lub innych w pozycji
siedzącej. Stany te wykazuje się również badaniem
rentgenowskim. W takich sytuacjach można podło-
żyć pod jeden pośladek siedzącego chorego płaską
poduszeczkę lub wyrównać skośne ustawienie zwi-
niętym kocem itp.
Klein i Buckley (1967) wykazali, że różnica dłu-
gości kończyn dolnych u dzieci szkolnych w prze-
biegu wzrostu lepiej wyrównuje się, jeśli noszą one
podkładki, a więc w tym wypadku wskazania wy-
nikają także z punktu widzenia profilaktyki.
Z praktycznych przyczyn zaleca się różnicę dc
1 cm wyrównywać za pomocą podkładki pod pię-
tę lub podwyższenie obcasa ze względu na łatwość
tego wyrównania. Przy większych różnicach wska-
zane jest podwyższyć cały but, ponieważ w innym
przypadku istnieje niebezpieczeństwo niewłaściwe-
go ustawienia stopy.
W miednicy „przeciążeniowej", zwłaszcza przy
współistniejącej koksartrozie lub koksalgii, jest
szkodliwe dla statyki, gdy pion głowy i pion z
promontorium znajdują się przed poprzeczną osią
stawów biodrowych. Gutmann wykazał, że wymie-
nione zaburzenie statyczne można korygować pod-
kładką pod stopy, co daje poprawę dolegliwości
klinicznych u chorych. Najczęściej wystarcza pod-
wyższenie podkładką końca podeszwy po stronie
bolesnego stawu biodrowego. Zawsze jednak po-
tem należy wykonać kontrolne zdjęcia radiologicz-
ne w rzucie bocznym, porównując wynik tego ba-
dania i zachowanie się stanu klinicznego danego
przypadku. Również badanie na 2 wagach jest
przydatne. Dokładność efektu podkładki sprawdza
się stopniowym uzupełnianiem wysokości prawego
czubka stopy i pięty, lewego czubka stopy i pięty,
stwierdzając to wyrównanie, to znów pogorszenie
równowagi, aż wykaże się stan optymalny pod-
kładki. Oczywiście trzeba wyłączyć różnice spo-
wodowane tylko bolesnością kończyny dolnej przy
jej obciążeniu. Dlatego uważa się, szczególnie wów-
czas, gdy chory obciąża bardziej kończynę bolesną,
gdyż jest to potwierdzeniem zaburzeń statycznych.
W zaburzeniach statyki w płaszczyźnie strzałko-
wej szczególne zadanie ma gimnastyka lecznicza.
5.7. ZALECENIA DOTYCZĄCE TRYBU ŻYCIA
Liczne czynniki wynikające z różnych sposobów
życia mogą być przyczyną nawrotów i nawet roz-
153
 woju procesu chorobowego. Z tego względu zale-
ca się rozpoznać nieprawidłowe obciążenia w cza-
sie pracy, zwalczyć otyłość i zapewniać chorym
dostateczną dawkę odpowiedniego ruchu. Znacze-
nie ma pozycja chorego podczas snu i na podsta-
wie dokładnej indywidualnej analizy zaleca się od-
powiednią pozycję chorego w czasie snu oraz właś-
ciwe postawienie łóżka. Gdy niezbędna jest gimna-
styka lecznicza, to odpowiednie ćwiczenia powinny
być przez chorego stosowane w dalszym ciągu i po
zakończeniu leczenia.
W każdym przypadku z przewlekłym, nawroto-
wym przebiegiem obowiązkowo trzeba dokładnie
zająć się trybem życia chorego. Pozorny drobiazg,
jak fotel w samochodzie, poduszka w łóżku itp.
mogą w decydujący sposób wpłynąć na cały prze-
bieg choroby. Z tych względów problem ten jest
omówiony w oddzielnym rozdziale (patrz rozdz. 9.3.).
5.8. WSKAZANIA DO UNIERUCHOMIENIA
I STOSOWANIA APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH
Niewątpliwie w określonych warunkach bolesne
zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego wymagają
unieruchomień. Samo pojawienie się bolesnego
przykurczu mięśniowego unieruchamiającego więk-
szy lub mniejszy odcinek kręgosłupa podpowiada,
że organizm w określonych warunkach samoistnie
dąży do unieruchomienia. Z drugiej strony należy
uświadomić sobie, że celem leczenia manualnego
jest zawsze uzyskanie prawidłowych czynności ru-
chowych, tj. ruchomości w prawidłowym zakresie.
Nikt nie wątpi, że zalecanie spokojnego leżenia
w ostrych okresach bólów, zwłaszcza w ułożeniu
odciążającym, jest wskazane. Poza tym przy bardzo
ostrych bólach ruch nie jest możliwy. Nie wyklu-
cza to jednak możliwości manipulacji, jeśli można
je przeprowadzić, bez użycia większej siły. Także
trakcje, czy też maksymalne zgięcia kończyn dol-
nych przynoszą ulgę, lecz po tych zabiegach, na-
wet po manipulacji, dopóki bóle całkowicie nie u-
stąpią, zaleca się choremu w ostrym okresie spo-
kój.
Inną całkowicie sprawą jest długotrwałe unie-
ruchomienie w łóżku gipsowym, w gorsetach, w
kołnierzu Schantza itp., włącznie z operacyjnym
unieruchomianiem przeszczepem kostnym. Na pod-
stawie przedstawionej koncepcji o patogenezie bó-
lów pochodzenia kręgosłupowego takich sposobów
unieruchamiania w ogóle nie zaleca się. Jeśli bo-
wiem wiadomo, że czynnościowe zaburzenie w seg-
mencie ruchowym jest głównym składnikiem w pa-
togenezie, to trudno wyobrazić sobie, aby unieru-
chomienie mogło stan ten poprawić, a wtórne tro-
ficzne zmiany w tkance kostnej mogły znormalizo-
wać się.
154
Do pewnego stopnia uzasadnione może być unie-
ruchomienie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czyn-
ności ruchowych jest uraz, którego znaczenie w etio-
patogenezie już podkreślano. Można założyć, że w
niektórych przypadkach w następstwie urazu do-
chodzi do uszkodzenia torebki stawowej lub do
powstania krwiaka wewnątrzstawowego (Emmin-
ger), jak to ma miejsce w stawach kończyn. Taka
sytuacja wymaga bezwzględnego unieruchomienia
i wyklucza leczenie manipulacyjne. Trudno jed-
nak rozpoznać ten charakter uszkodzeń, towarzy-
szących urazowi.. W takich przypadkach sympto-
matologia wydaje się być tak bardzo nasilona, że
wyklucza możliwość łagodnej nawet manipulacji
i z tego względu zaleca się choremu spokój tak
długo, jak utrzymuje się ostry stan. Jednakże na-
wet w takich przypadkach nie ma wskazań do dłu-
gotrwałego unieruchomienia. Ponieważ ostatnio za-
biegi manualne, to znaczy ukierunkowane mobili-
zacje uszkodzonych struktur, są niebolesne, dlate-
go właściwie dobierane zabiegi uruchamiające sta-
nowią rękojmię szybkiej poprawy oraz korzystnego
przebiegu odnowy troficznej zmian. Jest to zgodne
z praktycznym doświadczeniem, wykazującym, że
procesy gojenia w narządzie pozostającym w ru-
chu przebiegają znacznie lepiej niż w unierucho-
mieniu.
Zasadniczym wskazaniem do długoterminowego
unieruchomienia i noszenia gorsetu są zazwyczaj
tak zwane niewydolności kręgosłupa, tj. statyczne
i dynamiczne stany niewyrównania, w większości
spowodowane niedostateczną czynnością mięśni.
W przypadku ciężkich metabolicznych zaburzeń
kostnych (osteoporoza, osteomalacja) stany te po
dokładnej analizie przyczyn choroby należy leczyć
odpowiednim sposobem. Wskazania do unierucho-
mienia w tych przypadkach wykraczają poza ramy
książki, w której nie zamierzono przedstawić le-
czenia schorzeń kostnych. U chorych z bólami krę-
gosłupowymi chodzi głównie o mięśniową i wię-
zadłową niewydolność, a więc trzeba sobie uświa-
domić, że każde długoterminowe unieruchomienie
nie poprawi takiej niewydolności mięśni i przed-
stawia raczej kapitulację lekarza przed nierozwią-
zanym przypadkiem. Chodzi zatem o to, aby ra-
czej zaproponować choremu inne leczenie niż unie-
ruchomienie. Jednak może być sytuacja zmuszają-
ca do unieruchomienia w ciężkich niewyrównanych
przypadkach skolioz lub u starszych otyłych osób,
których stan ogólny i psychiczny nie pozwala na
podjęcie odpowiedniego leczenia ruchowego. Na-
leży sobie jednak uświadomić, iż po zaleceniu dłu-
gotrwałego unieruchomienia, głównie gorsetu, nie
ma nadziei na ponowne uzyskanie utraconych czyn-
ności i że niewydolność mięśni oraz zablokowania
ruchowe tym sposobem definitywnie podtrzymuje
się.
 W praktyce najczęściej problemy te nie wystę-
pują tak ostro. Należy tylko dobrze odróżnić za-
stosowanie unieruchamiających aparatów ortope-
dycznych i właściwego unieruchomienia. Mogą dla-
tego być używane takie aparaty podpierające tylko
określone zadania statyczne, bez wyłączania cał-
kowitego czynności mięśni. Na przykład stosuje się
takie aparaty u chorych hipermobilnych z bólami
więzadłowymi. W tym znaczeniu dobrze sprawdzi-
ło się stosowanie pasa biodrowego wg Biederman-
na i Cyriaxa (patrz ryc. 173) oraz miękkiego koł-
nierza podporowego wg Wolffa (patrz ryc. 174).
Stosowanie pasa biodrowego jest korzystne u cho-
rych hipermobilnych w nawrotowych skręceniach
miednicy lub w miednicy wysoko zasymilowanej,
zwłaszcza w okresie nocnym regularnie przynaj-
mniej przez okres 6 tygodni, przy czym pas może
być również noszony i w czasie dnia. Kołnierz
szyjny jest przydatny szczególnie przy pracy wy-
magającej pochylenia głowy ku przodowi, przy
wstrząsach podczas jazdy autobusem lub pocią-
giem, jak również w czasie snu. Na fotelach, u nie-
których kierowców samochodowych, dobrze speł-
nia zadania dmuchana poduszka (patrz ryc. 175),
która pozwala na dopasowanie fotela do każdego
potrzebnego ułożenia kręgosłupa. W zasadzie na-
leży zawsze rozważyć krytycznie sprawę unieru-
chomienia chorego, gdyż długotrwałe unierucho-
mienie utrwala zablokowania w danym segmencie
ruchowym, przez co zaburza trofikę tkanek podpo-
rowych, zwłaszcza zaś mięśni, stanowiąc powód do
dalszego utrzymywania się przyczyny bólów, z po-
wodu których zalecono unieruchomienie. Narządu
ruchu nie powinno się leczyć długookresowym spo-
czynkiem. Dlatego w istocie postępowanie unie-
ruchamiające nie prowadzi do leczenia, ale sta-
nowi dowód kapitulacji lekarza w przypadkach,
których jest bezradny, bądź też, gdy chory nie wy-
kazuje chęci do leczenia, tj. nie współpracuje pod-
czas gimnastyki leczniczej. Tylko w sytuacji, gdy
leczenie nie daje dalszych postępów, można zasto-
sować odpowiednie aparaty podpierające, lecz tyl-
ko w pewnych okresach doby na przykład nocą, w
czasie snu lub w ciągu dnia w okresie obciążeń sta-
tycznych. Chodzi przy tym o aparaty nie ograni-
czające sprawności ruchowej.
5.9. WSKAZANIA I ROLA PSYCHOTERAPII
Znaczenie czynnika psychicznego w zaburzeniach
pochodzenia kręgosłupowego zostało już dostatecz-
nie podkreślone. Dlatego psychoterapia w zaburze-
niach kręgosłupa ma określoną wartość. Właści-
wość zastosowania psychoterapii jest w tych przy-
padkach, w których niezależnie od zaburzeń po-
chodzenia kręgosłupowego istnieją objawy psy-
chonerwicy. Na czynnik psychiczny u tych chorych
w znacznym stopniu oddziaływa sam korzystny
efekt terapii manualnej, dzięki czemu pojawia się
wiara w możliwość wyleczenia i zaufanie do le-
karza. Szczególnie wielką rolę ma stan psychicz-
ny chorego w przebiegu rehabilitacji ciężkich chro-
nicznych przypadków, leczonych gimnastyką lecz-
niczą. W tych właśnie przypadkach aktywna współ-
praca chorego odgrywa decydującą rolę. Pozyska-
nie chorego dla aktywnej współpracy oznacza za-
równo najpewniejszą drogę do opanowania czyn-
nika psychicznego. Zależy to nie tyle od chorego,
co od osobowości leczącego. Znaczenie w gimna-
styce ma między innymi czynna relaksacja chore-
go i trening autogenny.
Wnioski końcowe
Rozpatrzono wskazania do różnych sposobów
terapii manualnej i odruchowej. Obecnie należy
podać, w jaki sposób łączy się różne sposoby w
planie leczenia i jak postępować w przebiegu cho-
roby. W pierwszym rzędzie podstawą do tego są
rozważania patogenetyczne, w pojęciu aktualnej
diagnozy patogenetycznej. Niekiedy przypadek cho-
robowy jest prosty i nieskomplikowany, to jest
pewne zaburzenie całkowicie dominuje, na przy-
kład odosobnione zablokowanie w segmencie ru-
chowym, lub statyczno-dynamiczne zaburzenie
wskutek jednostronnego płaskostopia. W większoś-
ci jednak przypadków bogata jest skala zaburzeń,
od zablokowań w różnych odcinkach kręgosłupa
i strefy przeczulic skórnych HAZ aż po zaburzenia
ruchowego stereotypu mięśni.
Przed rozpoczęciem leczenia interesuje nas szcze-
gólnie, które z zaburzeń w rozwoju obrazu kli-
nicznego (wywiadu) mają charakter pierwotny,
i które stanowią czynnik najwyraźniejszy, najistot-
niejszy w danym okresie choroby. Równocześnie
przy wyborze metody terapii manualnej i odrucho-
wej kieruje się stopniem jej efektywności. Wzglę-
dy ekonomiczne powodują często, że leczenie roz-
poczyna się manipulacjami, bądź też celowanymi
blokadami infiltracyjnymi. Bardzo rzadko spostrze-
ga się po masażu odcinkowym tak szybkie ustą-
pienie stref przeczulicy HAZ, jak to ma miejsce
zwykle po manipulacji. Pierwszeństwo mają mani-
pulacje w „kluczowych" odcinkach kręgosłupa
przed manipulacjami w pozostałych miejscach.
Przestrzega się przed polipragmazją, gdyż analiza
wyników leczenia w tym wypadku staje się nie-
możliwa, a dalszy postęp leczenia jest trudny do
oceny. Nie oznacza to, żeby nie dokonać przygo-
towania do manipulacji za pomocą krótkotrwałego
masażu rozluźniającego, ani też po manipulacji, na
przykład stawu krzyżowo-biodrowego, nie wyko-
nać leczenia manualnego stawów poprzecznożebro-
wych w przypadkach równoczesnego występowa-
155
nia dolegliwości bólowych pod łopatką. Nie zale-
ca się jednak podczas jednego zabiegu dokonywać
manipulacji równocześnie na stawie krzyżowo-
-biodrowym i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym,
L5, lub też podczas jednego zabiegu wykonywać
manipulację i infiltrować staw krzyżowo-biodro-
wy, z wyjątkiem tylko, gdy ból po manipulacji
jest trudny do zniesienia.
Równocześnie z postępem leczenia zmienia się
odpowiednio taktyka wyboru metod leczniczych.
Jeżeli pierwsze zabiegi nie opanowały choroby, to
należy nie powtarzać tych samych prób zabiegów,
a raczej przerwać łańcuch patogenetyczny w in-
nych miejscach. Z tego względu wyszukuje się
inne dotąd nie ujawnione zablokowanie, strefy prze-
czulicy skórnej HAZ i punkty maksymalne. Potem
też zwraca się uwagę na blizny i inne szkodliwe
ogniska. Manipulacje powtarza się przeważnie w
nawrotach zablokowań, a więc w pewnym sensie
w przypadku niepowodzenia pierwszego zabiegu.
Infiltracje, wyciągi, masaże można powtarzać częś-
ciej i kilkakrotnie tylko, jeżeli przynoszą ulgę.
Równocześnie z ustępowaniem ostrych bólów u-
wagę skupia się na zaburzeniach statycznych i dy-
namicznych, tj. na zaburzeniach czynności mięśni,
na ruchowych stereotypach i nieprawidłowych ob-
ciążeniach, które są główną przyczyną zaburzeń po-
chodzenia kręgosłupowego i źródłem nawrotów.
Rozpoznanie tych zaburzeń dość często jest nie-
możliwe w ostrym okresie dolegliwości. Dopiero
w okresie rekonwalescencji i w leczeniu nawro-
tów zaburzenia te są przedmiotem głównego zain-
teresowania. Bywają chorzy, u których bóle wy-
stępują tylko po zmęczeniu, u których więc zabu-
rzenia statyczno-ruchowe od początku dominują.
W tych przypadkach rozpoczyna się czynną lecz-
niczą rehabilitację. W zaburzeniach statycznych na-
leży wyrównać nierówne ustawienia, zwłaszcza w
płaszczyźnie czołowej.
Szczególne miejsce zajmują patologiczna nad-
mierna ruchomość i bóle więzadłowe, gdzie na
pierwszym miejscu stosuje się leczenie skleroty-
zujące i leczenie aparatami ortopedycznymi unie-
ruchamiającymi nadmiernie ruchome segmenty sta-
wowe, lub też tylko przemijającym unieruchomie-
niem.
Każde niepowodzenie leczenia i nawroty wyma-
gają rewizji całości postępowania i podstawowego
rozpoznania. Równocześnie z poprawą stanu cho-
rego wzrasta jego udział czynny w procesie le-
czenia. Chory powinien stopniowo przyzwyczaić
się do czynności ruchowych, do obciążeń i zaleca
się odpowiednią dla niego gimnastykę leczniczą.
Postępowanie lecznicze jest kompleksowe, dy-
namiczne, jak również świadomie ukierunkowane.
a nie szablonowe, w zalecaniu na przykład serii
zastrzyków, wyciągów itp. Obowiązuje tu rze-
czywiście zasada dialektyczna, że chory przy każ-
dym badaniu kontrolnym jest ten sam, a prze-
cież inny. Dlatego należy badać go ciągle od no-
wa, zanim zastosuje się dalsze leczenie. Ten wy-
magający, chociaż zawsze interesujący dynamicz-
ny styl pracy jest podstawą sukcesów leczniczych,
które uzyskuje się leczeniem manualnym. Powyż-
sze uwagi są dowodem na to, że leczenie manualne
powinno pozostać stale w rękach lekarzy.
Szczególną pozycję zajmuje leczenie manualne
stawów obwodowych kończyn i wskazania do tego
leczenia. Stawy te nie obejmują leczenia odrucho-
wego w węższym znaczeniu tego słowa. Leczenie
to jest oczywiście wskazane w zablokowaniach u-
razowego pochodzenia po ustąpieniu ostrego okresu.
W odróżnieniu od leczenia manipulacyjnego kręgo-
słupa w tych przypadkach leczenie w postaci po-
jedynczych manipulacji nie zawsze jest wystar-
czające. Szczególnie w bardziej nasilonych zmia-
nach artrotycznych oraz po procesach zapalnych
zasadnicze znaczenie mają metody częstych i pow-
tarzalnych mobilizacji.
 6. LECZENIE MANUALNE
W poprzednich rozdziałach przedstawiono zasady
leczenia odruchowego oraz miejsce i znaczenie le-
czenia manualnego w ramach terapii reflektorycz-
nej. Ponadto należałoby także opisać szczegółowo
inne różnorodne sposoby leczenia odruchowego, w
tym również gimnastykę leczniczą. Jednak w tym
rozdziale przedstawi się wyłącznie technikę lecze-
nia manualnego, ponieważ nie jest możliwe w jed-
nej tego rodzaju książce szczegółowo podać inne
formy terapii odruchowej, np. masażu i innych,
chociaż opisze się technikę niektórych infiltracji
miejscowych, które szczególnie dobrze uzupełnia-
ją leczenie manipulacyjne. Ponadto przedstawio-
na zostanie w następnym rozdziale gimnastyka
lecznicza.
6.1. OGÓLNE ZASADY TECHNIKI LECZENIA
MANUALNEGO
Jak już wielokrotnie podkreślano, głównym ce-
lem manipulacji jest przywrócenie ruchomości w
segmentach stawowych unieruchomionych z po-
wodu zablokowań. Warunkiem prawidłowej ru-
chomości stawu jest gra ślizgu powierzchni sta-
wowych (joint play). Zabiegi mobilizacyjne powo-
dują przywrócenie tej gry ślizgu stawowego, przez
rytmiczne powtarzane ruchy przesuwania lub po-
ciągania elementów kostnych stawów. W ten spo-
Ryc. 67. Schemat ilustrujący mo-
żliwości kierunków mobilizacji
w stawie.
sób osiąga się zwiększenie zakresu ruchu w sta-
wie, lecz bez przekraczania granicy zakresu fi-
zjologicznego ruchów. Wymienioną granicę rucho-
mości wyczuwa się przy mobilizacji, jako tzw. na-
pięcie wstępne. Jeżeli nagłym niewielkim ruchem
lekarz przekroczy granicę tego napięcia wstępne-
go, to powstaje odgłos „trzaśnięcia" w stawie,
wskutek rozejścia się powierzchni stawowych (przy
pociąganiu) lub przesunięcia względem siebie (ryc.
67). Dobra znajomość anatomii stawu jest warun-
kiem właściwej techniki mobilizacji i manipulacji.
Ważniejsze zagadnienia techniki są podane w na-
stępnych podrozdziałach.
6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego
Chory powinien zajmować pozycję rozluźnioną le-
żącą, stojącą lub siedzącą, a część ciała poddawa-
na terapii powinna być dostępna, przy czym je-
den element kostny stawu musi być unierucho-
miony ułożeniem względnie możliwym do unieru-
chomienia przytrzymaniem przez lekarza. Wyso-
kość kozetki musi być odpowiednio dostosowana
do lekarza, najlepiej do możliwości zmiany wyso-
kości. Miarą właściwej wysokości kozetki jest, gdy
lekarz wyprostowany dotyka kozetkę palcami swo-
jej zwisającej w dół kończyny górnej.
6.1.2. Ustawienie lekarza
Od sposobu ustawienia się lekarza względem cho-
rego zależy w znacznym stopniu prawidłowa tech-
nika leczenia. Przede wszystkim lekarz powinien
stać wygodnie i pewnie, musi więc wtedy być roz-
luźniony. Jeśli lekarz nie jest rozluźniony, to rów-
nież chory będzie napięty i nie będzie mógł się
rozluźnić. Właściwe wykonanie pchnięcia mani-
pulacyjnego wymaga, aby przedramię i dłoń usta-
wione były zawsze w osi kierunku działania lecz-
niczego. Nie wystarcza to jeszcze, aby ruch za-
biegu leczniczego był doskonale miękki, a jedno-
cześnie skuteczny. Ruchy te bowiem powinny być
wyprowadzane z tułowia leczącego, najczęściej
z nóg i miednicy, podobnie jak przy rzucie dy-
skiem lub pchnięciu kulą. Nie wolno przy tym mę-
czyć się. Ten, kto przy leczeniu manipulacyjnym
męczy się i poci, popełnia z reguły techniczny błąd.
157
Dalszą uwagą jest, zwłaszcza przy rękoczynach na
kręgosłupie, aby lekarz i ciało chorego tworzyło
jedną ruchową całość, jak w tańcu para. Bez har-
monii między osobą poruszającą (lekarzem) i po-
ruszaną (chorym) nie może być płynnego, niewy-
muszonego, a także „eleganckiego" ruchu zabiegu
leczniczego. Dotyczy to już także badania
6.1.3. Ustabilizowanie
Prawidłowy zabieg leczniczy odbywa się w taki
sposób, że jeden element stawowy jest ustabilizo-
wany i nieruchomy, a drugi jest poruszany. W
przypadku kończyny najczęściej stabilizuje się bliż-
szy element stawu. Mobilizacja (manipulacja) nie
powinna obejmować dwóch stawów równocześnie.
Stabilizację wykonuje się w ten sposób, że daną
część ciała chorego lekarz opiera o kozetkę lub
o własne ciało. Kręgosłup najczęściej stabilizuje
się przez odpowiednie ułożenie, np. dolny odcinek
kręgosłupa można ustabilizować w ten sposób, że
chory siedzi okrakiem na kozetce unieruchamia-
jąc miednicę.
6.1.4. Położenie wyjściowe stawu
Badanie i leczenie stawu odbywa się przeważnie
w jego ułożeniu pośrednim, przy czym torebka
stawowa nie może być napięta, gdyż w ułożeniu
krańcowym staw byłby zaryglowany, nie mógłby
więc być poddany zabiegom uruchamiającym. Za-
sada ta dotyczy także kręgosłupa.
6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych
Kierunek ruchów mobilizacyjnych (manipulacyj-
nych) zależy wg Kaltenborna (1973) od tego, czy
bliższym elementem stawowym jest panewka sta-
wowa (wklęsła powierzchnia stawowa) a obwodo-
wym głowa stawowa (wypukła powierzchnia sta-
wowa), czy odwrotnie — głowa stawowa znajduje
się proksymalnie, a panewka dystalnie. W pierw-
szym przypadku przy ruchu w stawie bliższy ele-
ment stawu przesuwa się (ślizga) w kierunku prze-
ciwnym do czynności ruchowej, w drugim zaś przy-
padku — w tym samym kierunku. Dlatego w
pierwszym przypadku prowadzi się mobilizację
przeciwnie do kierunku ruchu funkcjonalnego, a w
drugim zgodnie z nim (oczywiście w pojęciu prze-
suwania równoległego). Dlatego na przykład za-
leca się mobilizację pierwszego członka palców w
stosunku głowy kości śródręcza w kierunku dło-
niowym, a drugiego członka przeciwko pierwsze-
mu, głównie w kierunku grzbietowym.
158
6.1.6. Napięcie wstępne
Napięcie wstępne w stawie stanowi pierwszą (de-
cydującą!) fazę przy manipulacji i odpowiada ściś-
le mobilizacji. W stawach obwodowych osiąga się
napięcie wstępne pod koniec ruchu ślizgowego prze-
suwania przestrzeni stawowych, w miarę możli-
wości przy jednoczesnej ich dystrakcji. W nor-
malnych warunkach granicy tej (napięcie wstępne)
nie uzyskuje się nagle, ani też twardo. Twardy
opór przy ograniczonym ślizgu stawowym jest
właśnie charakterystycznym objawem zablokowa-
nia. Dla kręgosłupa nie zawsze można tak dokład-
nie odróżnić czynność ruchową stawu od gry śliz-
gu stawowego, ponieważ czynny ruch w jednym
segmencie stawowym kręgosłupa nie jest możliwy,
a ruch bierny odpowiada w pewnym sensie grze
ślizgu stawowego. Dlatego w przypadku kręgosłu-
pa często osiąga się napięcie wstępne i prowadzi
mobilizację w kierunku jednego z ruchów funk-
cjonalnych. Szczególne znaczenie mają zwłaszcza
te chwyty, które powodują rozciąganie powierzch-
ni stawowych, gdyż są najdogodniejsze do lecze-
nia. W przypadku kręgosłupa dodatkową rolę od-
grywa jeszcze „zaryglowanie" (pełne unierucho-
mienie), szczególnie w technikach, w których po-
sługuje się długimi dźwigniami. Takie „zaryglo-
wanie" wszystkich innych stawów, poza segmen-
tem będącym celem zabiegu leczniczego, ochrania
wymienione sąsiednie segmenty przed pchnięciem
manipulacyjnym. Sprężynujące ruchy przy mobi-
lizacji pozwalają na sprawdzenie, czy kończy się
okres ruchu ślizgu stawowego, to jest czy osiąg-
nięto już napięcie wstępne. Należy baczyć wtedy,
aby chory nie odczuwał bólu i nie napinał mięśni
w obronie przed bólem. Bowiem najczęstszym błę-
dem jest przyjmowanie za napięcie wstępne obro-
ny mięśniowej przez chorego.
6.1.7. Mobilizacja
Jak wspomniano, mobilizacją są sprężynujące ru-
chy, za pomocą których osiąga się skrajne poło-
żenie stawu, co odpowiada grze ślizgu stawowego,
względnie czynności ruchowej stawu. Zatem przez
takie ruchy mobilizujące uzyskuje się najpewniej
napięcie wstępne, będące warunkiem do zabiegu
manipulacyjnego. W tym sensie więc mobilizacja
jest przygotowaniem do manipulacji. Jeżeli przy
próbie manipulacji w stawie przy pierwszym ru-
chu osiągnie się niezbędne do zabiegu napięcie
wstępne, to należy przygotować zabieg właśnie
przez mobilizację. Wtedy już pod wpływem mięk-
kich rytmicznych mobilizacji przeciwko napięciu
na końcu wykonywanego zabiegiem ruchu (10 do
20 razy) w segmencie stawowym zablokowanie u-
stępuje nawet bez manipulacji. Mobilizacja nie jest
więc tylko przygotowaniem do manipulacji, może
być także jej alternatywą.
Gaymans znacznie zwiększył możliwości sku-
teczności leczenia mobilizacyjnego, dzięki wyko-
rzystaniu do techniki mobilizacji pobudzania i ha-
mowania mięśni. Ponadto jego zasługą jest wpro-
wadzenie zupełnie nowej techniki mobilizacji u-
ciskowej, która jest bardzo dobrą alternatywą mo-
bilizacji miękkich powtarzanych ruchów.
Na wstępie należy przypomnieć, że przy mani-
pulacji, po dojściu do napięcia wstępnego, przy
Całkowitym rozluźnieniu chorego, wykonuje się
„pchnięcie", które stanowi zaskoczenie dla mięśni
chorego, w wyniku czego mięśnie te nie zdążą
przeciwstawić się ruchowi pchnięcia manipulacyj-
nego w stawie.
Przy powolnych i miękkich technikach mobili-
zujących jest inaczej. Mianowicie po dojściu do
skrajnego położenia w zablokowanym stawie lub
ruchowym segmencie kręgosłupa mięśnie kurczą
się, co przeszkadza w uruchomieniu. Ponieważ jest
to skurcz odruchowy, zatem przez pobudzanie i ha-
mowanie za pomocą metod neurofizjologicznych
oraz ich kombinacji można to przeciwdziałanie
mięśni nie tylko zmniejszyć lub całkowicie wyeli-
minować, lecz w określonych warunkach nawet
wykorzystać mięśnie do celów mobilizacji.
Rozróżnia się następujące sposoby uruchamiania
zablokowań przez pobudzenie i hamowanie mięśni:
1. Skurcz izometryczny hamujący napięty mię-
sień, po którym następuje jego rozluźnienie i u-
wolnienie zablokowania w stawie, czyli „muscle
energy technique" według Mitchella. Wymieniony
sposób leczenia mobilizacyjnego lepiej nazywać
rozluźnianiem poizometrycznym. Gdy istnieje za-
blokowanie w określonym kierunku ruchu w sta-
wie, to stwierdza się, że są napięte mięśnie, wyko-
nujące ruchy przeciwne do zablokowanego kie-
runku czynności stawowej. Właśnie te mięśnie są
hamowane izometrycznym skurczem. Technika po-
dana przez Mitchella polega na wykonaniu przez
chorego napięcia mięśni (w kierunku przeciwnym
do zablokowanego) z minimalną siłą. Jednak na-
pięcie izometryczne tych mięśni musi być utrzy-
mane równomiernie przez czas co najmniej 10 se-
kund. Zaraz potem chory powinien rozluźnić się
całkowicie, a lekarz próbuje bez użycia najmniej-
szej siły, jak daleko zwiększył się zakres ruchu za-
blokowanego w stawie. Z tego miejsca uzyskanego
zakresu ruchu następuje powtórzenie zabiegu roz-
luźniania poizometrycznego, czyli następuje izo-
metryczny skurcz mięśni z minimalną siłą, utrzy-
mywany równomiernie przez co najmniej 10 se-
kund, potem całkowite rozluźnienie i sprawdzenie
uzyskanego zakresu czynności ruchowej w seg-
mencie stawowym i z tego miejsca znowu (bez
zwolnienia uzyskanego zakresu ruchomości) pow-
tarzanie do 3—5 razy wymienionej mobilizacji, aż
do sytuacji, w której nie uzyskuje się już zwiększe-
nia zakresu ruchomości w okresie rozluźnienia się
chorego. Najczęściej wówczas już też zniknęło za-
blokowanie.
2. Czynne ruchy mobilizacyjne wykonywane
przez chorego w segmencie ruchowym w kierunku
zablokowania, przy czym lekarz przeciwdziała te-
mu przez przytrzymanie jednego z elementów (krę-
gów) danego stawu (segmentu). Przy takich ma-
łych powtarzanych powoli ruchach mobilizujących
antagonistyczny przykurczony mięsień zostaje roz-
luźniony przez hamowanie drugostronnego mięśnia.
.3. Bezpośredni (prosty) skurcz mięśnia w celu
pociągania elementu stawowego, np. przez skur-
cze mięśnia pochyłego przedniego można mobilizo-
wać pierwsze żebro, a przez skurcze mięśnia lędź-
wiowo-biodrowego (m. psoas) mobilizuje się seg-
menty w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłu-
pa.
4. Izometryczny skurcz mięśniowy w kierunku
zablokowanego ruchu w stawie (segmencie) ułat-
wia działanie mobilizacji uciskowej i zwiększa
efekt tego ucisku lub pociągnięcia. Jeśli siła skur-
czu izometrycznego działa na górny kręg segmen-
tu, to uciska się dolny kręg, a jeśli skurcz mięśnia
następuje od dołu, to ucisk mobilizacyjny nastę-
puje na kręg górny danego segmentu.
5. Działanie pobudzające wdechu na mięśnie
szkieletowe wykorzystuje się w taki sposób, że
wzmacnia się skurcz izometryczny napinanych
mięśni przez chorego w okresie wdechu. Natomiast
w okresie wydechu następuje odwrotnie — hamo-
wanie mięśni szkieletowych. Dlatego zwiększanie
ucisku mobilizacyjnego zablokowania powinno na-
stąpić w okresie wydechu, podobnie jak pchnięcie
manipulacyjne wykonuje się w czasie wydechu.
6. Ruchy oczu wydatnie pobudzają ruchy głowy
i tułowia w kierunku spojrzenia.
7. Ruchy kończyn są pobudzane od obwodu
(z palców, z dłoni, ze stóp) i wpływają również od-
ruchowo na mięśnie tułowia.
Należy przestrzec przed zbytnim upraszczaniem
działania poszczególnych faz oddychania. Hamu-
jący wpływ wydechu na mięśnie szkieletowe na-
stępuje tylko przy spokojnej czynności wydecho-
wej, w czasie której przepona i mięśnie brzucha
biernie postępują za wydechem płuc. Natomiast
przy świadomie czynnym wydechu na polecenie
dochodzi do uaktywnienia mięśni prostowników tu-
łowia. Zatem w ćwiczeniach gimnastycznych mo-
bilizujących kręgosłup wskazane jest ćwiczenia
prostujące wykonywać na wydechu, a ćwiczenia
zginające kręgosłupa przy wdechu. Maksymalne
pobudzanie mięśni następuje nie tylko przy wde-
chu, lecz w czasie zatrzymania powietrza w płu-
159
cach (najczęściej na wdechu) przy równoczesnym
parciu, to znaczy gdy chory wykonuje izometrycz-
ny skurcz mięśni wydechowych przeciwko oporowi
zatrzymanego w płucach powietrza wskutek zam-
knięcia głośni krtaniowej.
Podane zasady ilustrują możliwości wykorzysta-
nia mięśni przy leczeniu mobilizacyjnym, chociaż
nie wyczerpują dalszych możliwości przez dowol-
ną ilość kombinacji. Kombinacja działania mięśni
z ruchami oczu i ruchów oddechowych jest tak
znaczna, że może czynić niepotrzebnymi inne ru-
chy czynne mięśni chorego w czasie mobilizacji.
Tym bardziej że te ostatnie mogą być nie tylko
niepotrzebne, ale nawet mogą przeszkadzać przy
mobilizacji, gdyż są mniej automatyczne, a więc
trudniejsze do regulowania.
Mobilizacje uciskowe zamiast rytmicznej mobili-
zacji biernej polegają na ciągłym nacisku lub po-
ciąganiu, w czasie którego po kilku sekundach o-
pór w zablokowanym segmencie maleje. Gaymans
nazwał to zjawiskiem siedmiosekundowym. Polega
to na tym, że ucisk (pociąganie) przez lekarza w 3
sekundach lekko narasta, potem w okresie czasu
siedmiu sekund jest utrzymywany, a na końcu
jeszcze przez trzy sekundy lekko zwiększa się. Za-
miast jednego okresu 7-sekundowego można także
stosować powtarzane okresy 4-sekundowe.
Należy podkreślić, że za pomocą mobilizacji u-
ciskowej w zasadzie znów osiąga się napięcie
wstępne, a więc lekkie zwiększenie ucisku pod
koniec zabiegu odpowiada w pewnym stopniu
pchnięciu podczas manipulacji. Przy pewnym do-
świadczeniu można zauważyć, kiedy opór w zablo-
kowanym segmencie (stawie) zaczyna ustępować
i w tym momencie zwiększa się ucisk. Ponadto jest
technicznie ważne, aby chory wykonywał skurcz
izometryczny mięśni (przeciw oporowi) przy wde-
chu, podczas którego utrzymuje się stały ucisk,
zaś lekarz powinien zwiększyć ucisk przy wyde-
chu, przy czym ucisk ma być stały (napięcie wstęp-
ne). Zamiast ruchu izometrycznego mięśni wystar-
cza często, że chory spogląda w określonym kie-
runku, przeważnie zgodnie do rotacji, przeciw któ-
rej przeciwdziała się uciskiem na kręg. W zasa-
dzie każdą technikę mobilizacji kontaktowej można
wykorzystać również do mobilizacji naciskowej.
Dzięki zastosowaniu oddziaływania neurofizjolo-
gicznego na mięśnie znaczenie leczenia mobiliza-
cyjnego bardzo wzrosło, tym bardziej jeszcze, że
te metody leczenia nie mają przeciwwskazań, gdyż
wykorzystują mechanizmy fizjologiczne.
6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne
Manipulacja polega na błyskawicznie szybkim
pchnięciu o bardzo małym zakresie w momencie
osiągnięcia napięcia wstępnego w zablokowanym
160
stawie, w kierunku, w którym stwierdzono napię-
cie, albo w którym wykonywano mobilizację. To-
warzyszy temu pokonanie pewnej granicy aż do
wystąpienia trzasku. Zaraz po tym stwierdza się
rozluźnienie mięśni i zwiększony zakres ruchomoś-
ci.
Pchnięcie manipulujące wykonuje się dopiero
wtedy, gdy osiągnie się jednoznacznie napięcie
wstępne lub gdy ono wyczerpuje się, co udaje się
najlepiej w warunkach rozluźnienia się chorego.
Osiąga się to zwykle przez poprzedzającą mobili-
zację, niekiedy zaś przez wyczekiwanie w napię-
ciu wstępnym w stawie, jeszcze inaczej w lek-
kich zablokowaniach przez zaskoczenie, lecz z re-
guły podczas wydechu.
Należy wspomnieć o dwu warunkach technicz-
nych. Trzeba wyczuć moment wystąpienia napię-
cia wstępnego w segmencie i moment, kiedy chory
w pełni rozluźnia się. Ponadto przed zastosowaniem
pchnięcia manipulacyjnego nie można pozwolić na
ustąpienie (cofnięcie się) napięcia wstępnego, a po-
tem pokonywać go jakby ,,z rozpędu". Błąd taki
popełnia prawie każdy początkujący, ponieważ wy-
nika on z nawyków ruchowych zamachnięcia się
przed ruchem uderzenia. Ten odruch lekarz musi
w sobie stłumić, ponieważ w przeciwnym razie
pozwala choremu na czas „odruchowo" napiąć
mięśnie. W wyniku tego manipulacja albo nie uda
się w ogóle, albo też będzie wymuszona i trauma-
tyzująca, gdyż pokonuje opór mięśni.
6.1.9. Testowanie
Natychmiast po manipulacji lub mobilizacji spraw-
dza się rezultat zabiegu leczniczego odpowiednim
testem (patrz str. 134).
6.1.10. Dalsze leczenie
Jeśli w ostrych przypadkach gwałtowne bóle po
zabiegu nie ustąpią, najwygodniej będzie zastoso-
wać znieczulenie infiltracyjne. Choremu zawsze ra-
dzi się, jak powinien zachowywać się po zabiegu.
Początkowo powinien pozostać w spokoju (leżeć)
przez 20—30 minut, potem — w zależności od sta-
dium choroby — zaleca się albo dalszy spokój,
albo —• częściej — ćwiczenia ruchowe, za pomocą
których chory podtrzymuje już uzyskaną rucho-
mość. Bardzo ważne są zalecenia dotyczące trybu
życia, które muszą być zindywidualizowane i do-
tyczyć np. zakazu dźwigania ciężarów, zakazu dłu-
giego siedzenia, określenia właściwej pozycji pod-
czas snu. Przede wszystkim należy zapobiegać ta-
kim obciążeniom, które dla chorego są patogenne.
Jeśli warunki na to pozwalają, zaleca się gimna-
stykę leczniczą. Nie powinno się zapomnieć uprze-
dzić chorego, że przez 1—3 dni po zabiegu bóle
mogą być większe i nie powinien się tym niepo-
koić. Chorym o chwiejnym układzie wegetatyw-
nym można dlatego zastosować mieszankę uspoka-
jającą przeciwbólową w celu przytłumienia tych
reakcji po zabiegu.

6.1.11. Dokumentacja
Sprawa zapisania stanu chorego w postaci sche-
matu pozostaje do wyboru każdego lekarza w za-
leżności od jego nawyków (ryc. 66). W każdym ra-
zie jednak konieczne jest też dokładne opisanie
przebiegu leczenia manualnego, przy czym należy
podać nie tylko miejsce leczenia, stronę ciała i kie-
runek zabiegu, lecz także zastosowaną technikę za-
biegu (trakcję, manipulację z przeciwdziałaniem
itp.). W ten sposób tylko można bowiem ocenić
wyniki leczenia w miarę porównywalnie, ewentual-
nie zająć stanowisko w przypadku niepowodzenia Ryc. 68. Manipulacja stawów śródręczno-paliczkowych
leczenia, czy też powikłań, znanych z opisów w w kierunku grzbietowym. Unieruchomienie i manipu-
piśmiennictwie. lacja za pomocą kciuków.

6.2. STAWY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Mobilizacje i manipulacje stawów kończyn wyzy-

skują konsekwentnie grę ślizgu stawowego. Ponie-
waż technika badania gry poślizgu stawowego od-
powiada mobilizacji, zostanie ona znowu przedsta-
wiona.

6.2.1. Stawy międzypaliczkowe

Wykonuje się przesuwanie dłoniowo-grzbietowe,
dystrakcje, przesuwanie z boku na bok i zgięcia
w nachyleniu kątowym. Przy zabiegach bliższy
człon unieruchamia lekarz swoim kciukiem i wska-
zicielem ręki, którą opiera o własne ciało lub o ko-
zetkę. Człon dalszy palca chorego umieszcza mię-
dzy kciukiem i wskazicielem swojej ręki (prosto- Ryc. 69. Mobilizacja główek kości śródręcza.
padle do kierunku ruchu) i mobilizuje w jednym
z podanych kierunków. Zarówno dłoniowo-grzbie-
towe przesuwanie, jak i z boku na bok wykonuje
się zawsze przy jednoczesnej dystrakcji. Również 6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości
taką samą techniką prowadzi się manipulację, prze- śródręcza
chodząc od napięcia wstępnego do pchnięcia. Ma-
nipulację w kierunku grzbietowym można wyko- Ze względu na to, że są to stawy kuliste, grę śliz-
nywać również w ten sposób, że bliższy człon gu stawowego można badać we wszystkich kie-
palca chorego lekarz przytrzymuje kciukiem od runkach łącznie z rotacją i dystrakcją, przy czym
strony grzbietowej, a zgiętym kciukiem drugiej technika jest w pełni zgodna z opisem wyżej dla
ręki uciska dalszy człon w kierunku grzbietowym stawów międzypaliczkowych. Odpowiednią głów-
(ryc. 68) do napięcia wstępnego i kończy gwałtow- kę kości śródręcza unieruchamia się kciukiem
nym naciskiem. i wskazicielem jednej ręki, a mobilizowany czło-
11 — Leczenie manualne 161
nek podstawowy palca trzyma się między kciukiem
i wskazicielem drugiej ręki. Przy różnych kierun-
kach przesuwania należy pamiętać o tym, że zaw-
sze kciuk musi być trzymany prostopadle do kie-
runku mobilizacji. Także można prowadzić mani-
pulację posługując się oboma zgiętymi kciukami
ryc. 68), tj. przy maksymalnie przeprostowanym
podstawowym paliczku palca naciska się szybko
drugim kciukiem od strony grzbietowej do zgięcia.
Chociaż między główkami kości śródręcza nie ma
połączeń stawowych, ich wzajemne poruszanie w
kierunku dłoniowo-grzbietowym ma znaczenie w
ruchomości ręki. Z tego powodu dla usunięcia o-
graniczonej ruchomości stosuje się następujący spo-
sób. Podpiera się jedną główkę zgiętymi czubkami
obu wskazicieli od strony dłoniowej, a oboma kciu-
kami uciska się sąsiednią główkę kości śródręcza
od strony grzbietowej (ryc. 69).
6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka
W odróżnieniu od pozostałych palców najbliższy
staw kciuka nie jest stawem śródręczno-palcowym,
lecz nadgarstkowo-śródręcznym i ma charakter sta-
wu siodełkowatego. Przy zabiegach manualnych
należy unieruchomić kość wielokątną większą. Dla
jej znalezienia wymacuje się najpierw wyrostek
rylcowaty kości promieniowej. Poniżej w kierun-
ku obwodowym jest zwężenie odpowiadające koś-
ci łódkowatej, przy czym dalej obwodowo od tego
miejsca wymacuje się z kolei rozszerzenie, które
odpowiada kości wielokątnej większej. To miejsce
Ryc. 70. Manipulacje stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka, a — Na ręce odwróconej wykonuje się pchnię-
cie pierwszej kości śródręcza w kierunku dłoniowym, b — Na ręce nawróconej pchnięcie następuje na pierw-
szą kość śródręcza w kierunku grzbietowym.
162
unieruchamia lekarz kciukiem i wskazicielem dru-
gostronnej do ręki, a kciukiem i palcem wskazu-
jącym Jednoimiennej ręki chwyta kość śródręcza
kciuka chorego jak najbliżej stawu nadgarstkowo-
-śródręcznego i mobilizuje w kierunku dłoniowo-
-grzbietowym.
Spośród sposobów manipulacji skuteczny jest na-
stępujący. Odwróconą rękę chorego ujmuje się rę-
ką jednoimienną, a kciukiem i wskazicielem dru-
giej ręki chwyta się kość śródręczną kciuka w
ten sposób, że unieruchamia się go w odcinku ob-
wodowym od strony dłoni (z góry), a krawędzią
promieniową zgiętego palca wskazującego podwa-
ża się przez pociąganie koniec proksymalny od stro-
ny grzbietowej (z dołu) do napięcia wstępnego,
a następnie w dłoniowym kierunku wykonuje się
pchnięcie manipulujące (ryc. 70 a). Z kolei wyko-
nuje się manipulację w kierunku grzbietowym,
chwytając rękę pacjenta w pronacji swoją prze-
ciwną ręką. Następnie kciukiem i wskazicielem
drugiej ręki ujmuje się kość śródręczną. Kciukiem
unieruchamia się odcinek obwodowy kciuka od
strony grzbietowej (z góry), a krawędzią promie-
niową wskaziciela w analogiczny sposób wykonu-
je się ruch podważający od strony dłoniowej (z do-
łu) do napięcia wstępnego i pchnięcie manipulują-
ce w kierunku grzbietowym (ryc. 70 b).
6.2.4. Nadgarstek
Przy ograniczonym przeproście grzbietowym nad-
garstka bada się i mobilizuje kostki dystalne wzglę-
Ryc. 71. Manipulacja trakcyjna nadgarstka poprzez
kość główkowatą, a — Przygotowanie: ułożenie kciu-
ków na kości główkowatej i osiągnięcie napięcia wstęp-
nego, b — Trakcja manipulująca w lekkirn przeproś-
cie grzbietowym.
Ryc. 72. Przesuwanie grzbietowe szeregu bliższego koś-
ci nadgarstka w kierunku grzbietowym.
dem proksymalnych kostek za pomocą przesuwa-
nia w kierunku dłoniowym. Jedną ręką przytrzy-
muje się szereg bliższych kości nadgarstka chwy-
tając rękę (będącą w pronacji) tuż poniżej końca
przedramienia i równocześnie podpiera się tą rękę
stabilizującą o własne ciało lub na kozetce. Dru-
gą ręką lekarz chwyta szereg dalszych kości nad-
garstka w miejscu bliższego końca kości śródręczy
i wykonuje przesuwanie w kierunku dłoniowym,
zgodnie z zasadami mobilizacji, a nawet po uzy-
skaniu napięcia wstępnego może wykonać pchnięcie
manipulacyjne.
Jednak do manipulacji wykorzystuje się inną,
bardziej skuteczną technikę. Przy zgięciu dłonio-
wym ręki chorego najwyższym punktem nadgar-
stka staje się kość główkowata. W tym miejscu na
grzbiecie nadgarstka lekarz kładzie oba swoje kciu-
ki, przy czym ręka chorego znajduje się w pro-
nacji. Lekarz swoimi dłońmi chwyta w ten sposób
rękę chorego i doprowadza ją do lekkiego przepro-
stu grzbietowego w nadgarstku, przy czym pozostała
część kończyny górnej jest wyprostowana. W tym
uchwycie lekarz pociąga rękę chorego wzdłuż osi
kończyny i po osiągnięciu napięcia wstępnego trak-
cję nagle wzmacnia, manipulując tym sposobem
zablokowany staw śródgarstkowy (ryc. 71). Wy-
mienioną technikę dzięki innemu miejscu ułoże-
nia kciuków na grzbiecie nadgarstka można wy-
korzystać do leczenia rozciągającego innych koste-
czek nadgarstka szeregu dolnego w stosunku do
bliższego, a nawet także do manipulacji kości śród-
ręcza wobec kości nadgarstka i stawu promienio-
wo-nadgarstkowego.
Ze względu na znaczną analogię opisze się tech-
nikę leczenia zablokowań stawu śródgarstkowego
w jego części promieniowej. Także w tym przy-
padku rozpoczyna się mobilizację od przesuwania
dłoniowego szeregu dystalnego kości nadgarstka,
przy czym uciska się bardziej od strony promie-
niowej stawu. Chwyt manipulacyjny jest także po-
163
 dobny z tą różnicą, że oba kciuki lekarz układa
na kości wielokątnej większej.
Przy ograniczonym zgięciu dłoniowym ręki ba-
da się i mobilizuje staw promieniowo-nadgarstko-
wy za pomocą przesuwania szeregu proksymalnego
kości nadgarstka w stosunku do przedramienia w
kierunku grzbietowym. W tym celu rękę będącą
w pronacji i lekkim zgięciu dłoniowym lekarz uj-
muje obiema dłońmi w ten sposób, że oba kciuki
lekarza znajdują się po stronie grzbietowej (z gó-
ry) na wyrostkach rylcowych kości promieniowej
i łokciowej (przytrzymują tu bliższy element sta-
wowy), a przygięte palce wskazujące rąk kładzie
od strony dłoniowej na kości grochowatej i łód-
kowatej nadgarstka. Przez rytmiczne naciskanie
tych wskazicieli następuje przesuwanie szeregu
bliższego kości nadgarstka względem przedramie-
nia, w kierunku grzbietowym (ryc. 72). Sposób ten
może być używany także do manipulacji, chociaż
od manipulacji lepsza jest inna technika. Lekarz
stoi z boku chorego, który ma rękę w częściowej
pronacji. Od strony dłoniowej na ręce chorego le-
karz kładzie swoją pierwszą kość śródręcza na
kość grochowatą i na łódkowatą, zaś od strony
grzbietowej pierwszą kość śródręcza drugiej ręki
na obwodowy koniec przedramienia. W ten spo-
sób oba kciuki lekarza są zwrócone do kciuka ręki
chorego. Pozostałe palce obu rąk lekarza są sple-
cione. Lekarz ustawia przedramiona na boki pro-
stopadle w kierunku ucisku równoczesnego obu
rąk skierowanego na staw promieniowo-nadgar-
stkowy chorego, poprzez ściśnięcie nożycowe kłę-
bów kciuków obu rąk. Bliższa ręka unieruchamia
koniec kości przedramienia, a kłąb kciuka dolnej
ręki manipuluje szereg bliższy kości nadgarstka
w kierunku grzbietowym (ryc. 73).
W przypadku ograniczenia ruchu przywodzenia
łokciowego ręki mobilizuje się uciskiem łokciowej
części nadgarstka (kości grochowatej) i przesuwa-
nia tej części stawu promieniowo-nadgarstkowego
w kierunku grzbietowym kości łokciowej w taki
sposób, że lekarz opuszką kciuka ręki przeciwnej
naciska na kość grochowatą, a krawędzią promie-
niową zgiętego wskaziciela tej ręki przytrzymuje
od strony grzbietowej dystalny koniec kości łokcio-.
wej (ryc. 74). Palce drugiej ręki lekarza mogą
wspierać mobilizację. Inną techniką można mobi-
lizować nadgarstek w stosunku do przedramienia
w kierunku bocznym promieniowym. W tym
celu lekarz jedną ręką chwyta koniec maksy-
malnie odwróconego przedramienia chorego i u-
nieruchamia go przez podparcie o kozetkę lub
własne ciało. Drugą ręką chwyta nadgarstek cho-
rego poniżej poprzedniej ręki i przesuwa go w sto-
sunku do przedramienia w kierunku promienio-
wym. Na końcu ruchu następuje jeszcze nachyle-
nie boczne nadgarstka względem przedramienia w
164
kierunku łokciowym, przy czym oba kciuki leka-
rza tworzą jakby bloczek dla tego ruchu na wy-
sokości wyrostka rylcowatego kości łokciowej.
Ponadto jeszcze można zbadać i mobilizować z o-
sobna grę stawową pomiędzy dwiema sąsiadują-
cymi ze sobą kostkami nadgarstka albo między
kostką szeregu dolnego nadgarstka i odpowiednią
kością śródręczną. Zabieg taki umożliwia uchwy-
cenie (przytrzymanie) jednej kostki nadgarstka
pomiędzy kciukiem i wskazicielem, zaś kciukiem
i wskazicielem drugiej ręki mobilizuje się (lub ba-
da) sąsiednią kostkę. Jeszcze korzystniej jest (po-
dobnie jak przy opisywanej już technice mobili-
zacyjnej przesuwania wzajemnego główek kości
śródręcza) równocześnie uciskać sąsiednie kostki
nałożonymi na siebie palcami wskazującymi w sto-
sunku do nałożonych na siebie kciuków znajdują-
cych się po drugiej stronie nadgarstka (ryc. 75).
Innym połączeniem stawowym w obrębie nad-
garstka jest dalszy staw promieniowo-łokciowy,
który można mobilizować przez poruszanie dalsze-
go końca kości promieniowej względem końca koś-
ci łokciowej. Technika ta jest zbliżona do mobili-
zacji główek kości śródręcza. Jeśli ręka chorego
znajduje się w supinacji, lekarz kładzie zgięte oba
palce wskazujące grzbietowo pod wyrostek rylco-
waty kości łokciowej, a oba kciuki dłoniowo od
góry na wyrostek rylcowaty kości promieniowej
i mobilizuje kość promieniową względem łokcio-
wej w kierunku grzbietowym (w dół). Natomiast
przy ułożeniu przedramienia chorego w pronacji
oba palce wskazujące lekarz podkłada dłoniowo
pod kość łokciowa i mobilizuje kość promieniową
kciukami w kierunku dłoniowym (w dół).
6.2.5. Staw łokciowy
Składa się właściwie z trzech stawów: ramienno-
-łokciowego, ramienno-promieniowego i bliższego
promieniowo-łokciowego, przy czym gra ślizgu sta-
wowego jest w pewnym stopniu wspólna dla tych
wszystkich stawów. Najważniejszym sposobem ba-
dania i mobilizacji jest sprężynowanie boczne w
kierunku promieniowym lub łokciowym z równo-
czesnym nachyleniem w kierunku promieniowym
(kątowym) przedramienia w stosunku do ramienia.
Lekarz jedną ręką chwyta dystalny koniec od-
wróconego przedramienia chorego i przytrzymuje
o własne biodro, a drugą ręką ujmuje staw łokcio-
wy od boku łokciowego (lub promieniowego) i wy-
konuje sprężynujące uciski w kierunku promie-
niowym (lub łokciowym). Łokieć chorego nie mo-
że być przy tym w przeproście (spowodowałoby
to zaryglowanie stawu), lecz powinien być zgięty
w niewielkim stopniu, aby było możliwe spręży-
nowanie stawu. Dla celów diagnostycznych po-
równuje się zawsze stawy obu kończyn. Według
 Ryc. 73. Manipulacja nadgarstka względem kości pro-
mieniowej przez ściśnięcie kciukami.

Ryc. 74. Przesuwanie grzbietowe części dłoniowej nad-

garstka względem kości łokciowej uciskaniem na kość
grochowatą.

Ryc. 75. Mobilizacja kostek nadgarstka: a —

przez zwykłe przesuwanie równoległe, b — z
pomocą uchwytu nożycowego.

Ryc. 76. Sprężynowanie stawu łokciowego w

kierunku promieniowym.
165

Ryc. 77. a — Trakcja w stawie łokciowym poprzez
przedramię, b — Trakcja stawu łokciowego z przy-
trzymaniem kości ramiennej i oparciem przedramienia
o bark lekarza.
Maigne sprężynowanie boczne bywa ograniczone
w kierunku promieniowym przy epicondylitis ra-
dialis, łokciowym przy epicondylitis ulnaris. Ma-
nipulacyjne pchnięcie wykonuje się powyższą tech-
niką przez pokonanie napięcia wstępnego (ryc. 76).
W stawie łokciowym można wykonywać mobi-
lizację trakcyjną poprzez ruchy działające na nad-
garstek. Chory leży na plecach, jego łokieć jest
oparty o kozetkę i lekarz jedną ręką chwyta nad-
garstek chorego przy odwróconym zgiętym w łok-
ciu przedramieniu, zaś drugą ręką przytrzymuje
166
ramię na kozetce. Przez pociąganie nadgarstka rę-
ki chorego wzdłuż jego osi przedramienia lekko
zgiętego w łokciu wykonuje mobilizację stawu łok-
ciowego (ryc. 77 a). Jeśli przy takim samym uło-
żeniu chorego zmieni się tylko ustawienie przed-
ramienia na lekką pronację i chwyci ręką część
promieniową nadgarstka wokół kłębu kciuka, to
mobilizacja trakcyjna poprzez tę rękę (lub od-
wrotnie przyciskanie tej ręki w kierunku łokcia
w osi przedramienia) przenosi się z kości promie-
niowej na łokciową i dochodzi w ten sposób do
wzajemnego przesuwania się kości promieniowej
w stosunku do łokciowej w ich osi podłużnej. W
części ramienno-łokciowej stawu łokciowego sku-
teczniejsza jest trakcja wykonywana następująco.
U leżącego na plecach chorego lekarz zgina łokieć
chorego pod kątem prostym i opiera tak zgięte
przedramię (nadgarstek) znajdujący się w supina-
cji o własny bark. Jedną ręką lekarz przytrzy-
muje ramię chorego na kozetce, a drugą ręką chwy-
ta zgięte przedramię chorego tuż przy łokciu i wy-
konuje mobilizację przez pociąganie przedramie-
nia wzdłuż jego osi (ryc. 77 b). Trakcję można
jeszcze zwiększyć, jeżeli lekarz ręką przytrzymu-
jącą ramię do kozetki wykonuje ruchy wspomaga-
jące trakcję stawu łokciowego, to jest odwodzi
kciuk tej ręki w stosunku do pozostałych palców.
Mocną dystrakcję w stawie ramienno-łokciowym
(w przypadku nieznacznie ograniczonego zgięcia
tego stawu) można uzyskać w ten sposób, że le-
żącemu na plecach choremu lekarz układa własne
przedramię do zgięcia w łokciu między jego przed-
ramię i ramię, a następnie o wymienione własne
przedramię, jak przez bloczek, wykonuje trakcję.
Mobilizację dłoniowo-grzbietową, a ściślej skrę-
canie główki kości promieniowej wokół kości łok-
ciowej można wykonać następująco. Lekarz uj-
muje przedramię chorego układając łokieć na swo-
jej jednoimiennej ręce, aby tym sposobem przy-
trzymać nieruchomo kość łokciową, przy czym rów-
nocześnie rękę chorego układa pod własną pachą
drugiej kończyny, dodatkowo przytrzymując rękę
chorego przez przyciśnięcie własnego ramienia do
klatki piersiowej. Następnie chwyta pomiędzy kciu-
kiem a wskazicielem swojej drugiej ręki koniec
bliższy kości promieniowej i wykonuje mobiliza-
cję ruchami obrotowymi wokół kości łokciowej cho-
rego w kierunkach dłoniowym i grzbietowym. Ru-
chy te można jeszcze wzmacniać kciukiem drugiej
ręki, która przytrzymuje łokieć (ryc. 78). Jest to
mobilizacja kości promieniowej względem łokcio-
wej. Właściwą manipulację główki kości promie-
niowej (w stosunku do kości ramiennej i łokcio-
wej) wykonuje się inną techniką. Kciukiem ręki
(różnoimiennej) lekarz dotyka główki kości pro-
mieniowej od strony grzbietowej, drugą zaś ręką
chwyta nadgarstek chorego w supinacji i prostuje
 Ryc. 79. Manipulacja główki kości promieniowej.

Ryc. 78. Rotacyjna mobilizacja główki kości promie-

niowej wobec łokciowej, w kierunku grzbietowo-dło-
niowym.

łokieć na wymienionym opartym o główkę kości

promieniowej kciuku, przez co osiąga napięcie
wstępne. W tej pozycji lekarz wykonuje szybkie
pchnięcie kciukiem na główkę kości promieniowej
w kierunku dłoniowym (do przodu), czyli odpo-
wiadającemu przeprostowi. Pchnięcie należy wy-
konać wyłącznie kciukiem na główkę kości pro-
mieniowej, a nie poruszać ręką trzymającą nadgar-
stek chorego.

6.2.6. Staw barkowy .

Grę ślizgu stawowego w stawie barkowym moż-
na badać łatwo we wszystkich kierunkach i w tych
samych kierunkach prowadzić mobilizację. Jeśli
jednak przy mobilizacji spróbuje się wykonać
pchnięcie manipulacyjne, to zjawisko trzaśnięcia
nigdy nie wystąpi. Z powodów, które wyjaśniono
w rozdz. 8, leczenie manualne samego stawu bar-
kowego w przypadku jego chorób jest mało sku- Ryc. 80. Badanie ślizgu w stawie barkowym w pozy-
teczne. cji siedzącej chorego przez uciskanie od góry na głów-
Badanie w pozycji siedzącej — bada się grę śliz- kę kości ramiennej przy ramieniu odwiedzonym do po-
gu stawowego. Jedną ręką lekarz chwyta od dołu ziomu.
odwiedzione ramię chorego, ze zwisającą zgiętą w
łokciu pozostałą częścią (rozluźnionej w ten spo-
sób) kończyny chorego. Między kciukiem i wska- wa kości ramiennej miękko obniża się względem
zicielem drugiej ręki lekarz chwyta od góry gło- łopatki, właśnie w znaczeniu gry ślizgu stawowe-
wę kości ramiennej chorego tuż przy szparze sta- go (ryc. 80).
wowej i wykonuje ruchy sprężynujące prostopadle Pozostałe sposoby badania i leczenia manualne-
w dół. Miękkie odczucia sprężynowania bez opo- go wykonuje się w pozycji leżącej chorego na ple-
rów wskazują na prawidłowość gry ślizgu stawo- cach, co ułatwia stabilizację obręczy barkowej. Le-
wego. Zwraca się przy tym uwagę, czy wtedy gło- karz może w tej pozycji chorego:
167

Ryc. 81. Mobilizacja główki kości ramiennej w kierun-
ku bocznym (dystrakcja) przy podpartym łokciu o
bark lekarza ewentualnie przesuwanie w kierunku
grzbietowym (strzałka).
1) jedną ręką przytrzymać łokieć chorego od
strony bocznej, a drugą ręką (jednoimienną) uło-
żoną pod pachą chorego pociągać ramię w kierun-
ku brzusznym, do góry;
168
Ryc. 83. Mobilizacja głowy kości ramiennej względem
panewki stawu ramiennego za pomocą pięści lekarza.
2) przy takim samym ułożeniu pociągać w kie-
runku bocznym (dystrakcja);
3) przy uniesionym ramieniu chorego pionowo
w górę, ze zgiętym łokciem, wykonać nacisk mo-
bilizujący prostopadle w dół w osi ramienia w kie-
runku grzbietowym;
4) przy lekkim uniesieniu (zgięciu) ramienia
a unieruchomionym łokciu wykonać nacisk na gu-
zek większy kości ramiennej w kierunku grzbie-
towym;
5) w pozycji siedzącej (lub klęczącej) obok cho-
rego przy kozetce oprzeć łokieć chorego o własny
Ryc. 82. Trakcja stawu ra-
miennego za pomocą pasa.
 bark, następnie uchwycić obiema rękami przywie-
dzione ramię chorego tuż przy stawie barkowym
i naciskać w dół (w kierunku grzbietowym); mo-
bilizacja ta jest identyczna, jak przy poprzednim
chwycie;
6) przy tej samej wyjściowej pozycji i poprzed-
nim uchwycie wykonać nacisk w kierunku bocz-
nym w znaczeniu dystrakcji.
Dwa ostatnie chwyty wydają się być najsku-
teczniejsze (ryc. 81).
Najefektywniejszym zabiegiem leczniczym jest
trakcja w osi kończyny. Obręcz barkowa zostaje
unieruchomiona pasem z poduszką, który wsuwa się
choremu pod pachę i mocuje do krawędzi stołu.
Do unieruchomienia obręczy barkowej może też
zamiast pasa służyć noga lekarza wsunięta piętą
do pachy chorego. Lekarz jedną ręką chwyta nad-
garstek chorego, a drugą łokieć i przy lekkim przy-
wiedzeniu i zgięciu (brzusznym) w pośrednim po-
łożeniu stawu ramiennego wykonuje trakcję wzdłuż
osi podłużnej kończyny chorego. Jednocześnie le-
karz może wesprzeć się o kozetkę. Wyciąg możemy
wykonywać naprzemiennie (ryc. 82).
Jeżeli badanie chorego wykaże tylko ogranicze-
nie odwodzenia w stawie ramiennym (unoszenia
kończyny) przy zachowanych ruchach rotacji, albo
też (i) jest bolesny kąt odwodzenia (painful arc) Ryc. 84. Dystrakcja w stawie barkowo-obojczykowym.
według Cyriaxa, to znaleźć wtedy można upośle-
dzenie gry ślizgu stawowego (ryc. 80). Zapewne
jest to związane z zaburzeniem prześliźnięcia się
głowy kości ramiennej wraz z mankietem mięśni rąk łopatki od tyłu przy równoczesnym naciska-
rotujących podwięzadło kruczo-barkowe. Wtedy niu oboma kciukami rąk końca obojczyka.
następujący sposób mobilizacji wydaje się być naj- Techniki manipulacyjne stosuje się według roz-
lepszy. Chory leży na brzuchu. Lekarz podkłada poznania zmiany położenia obojczyka, które świad-
pod głowę kości ramiennej chorego swoją (jedno- czy o możliwości zablokowania stawu barkowo-o-
imienną) rękę zwiniętą w pięść w taki sposób, że bojczykowego. Pierwsza możliwość zablokowania
jest ona równocześnie oparta o kozetkę, a ramię (zwykle po upadku na ramię) wskazuje powstanie
chorego zwisa na przedramieniu tej ręki. Drugą zagłębienia schodkowatego między wyrostkiem
ręką lekarz naciska od góry (grzbietu) na panew- barkowym a obojczykiem. Sprawia to wrażenie
kę stawu ramiennego kości łopatkowej chorego jak gdyby przesuwania się tych kości względem
i mobilizuje ją w stosunku do głowy ramiennej w siebie.
kierunku brzusznym, do przodu (ryc. 83). Przy takim rozpoznaniu przeprowadza się mani-
pulację następująco. Lekarz stoi z tyłu i boku cho-
rego, który siedzi na niskim krześle. Lekarz unosi
i pociąga kończynę górną chorego do boku, a rów-
nocześnie drugą swoją ręką poprzez kłąb lub kość
6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy grochowatą wywiera nacisk na boczną krawędź
obojczyka. Powyższy zabieg leczniczy powoduje
Mobilizację można wykonywać w ten sposób, że rozciąganie stawu (ryc. 84).
lekarz stoi od przodu leżącego na kozetce chore- Inną zmianą położenia obojczyka świadczącą
go, chwyta obojczyk obok stawu i przesuwa go o zablokowaniu jest względne obniżenie obojczy-
w kierunku przednio-tylnym (brzuszno-grzbieto- ka (w stosunku do drugiej strony), wskutek czego
wym). Obojczyk chwyta się między kciukiem a pal- dół nadobojczykowy zwiększa się i spłaszcza. Oboj-
cem wskazującym. Łopatka jest unieruchomiona czyk jest skręcony do przodu w swej osi podłuż-
ułożeniem się chorego na plecach. Najważniejszym nej. Zaburzenie to jest związane z nadmiernym
kierunkiem mobilizacji jest przesuwanie obojczy- uniesieniem ramienia do przodu i może być usu-
ka ku tyłowi (grzbietowi), co można jeszcze tech- nięte przez następującą manipulację, polegającą na
nicznie ułatwić przez przytrzymanie palcami obu przyciśnięciu od góry w dół końca bocznego oboj-
169
czyka. Chory siedzi — jak przy poprzedniej mani-
pulacji, lekarz stoi za chorym, chwyta ramię cho-
rego jednoimienną ręką, podnosi je powyżej bar-
ku, zaś kością grochowatą drugiej ręki lekarz rów-
nocześnie uciska równomiernie z góry tylny brzeg
bocznego końca obojczyka. Zabieg ten doprowadza
obojczyk w stawie do ruchu rotacji grzbietowej.
Chory musi przy zabiegu siedzieć wygodnie na ni-
skim krześle z oparciem.
Na odwrót — obojczyk może znajdować się wy-
żej w stosunku do przeciwnego barku, przez co
dół nadobojczykowy staje się głębszy i mniejszy,
gdyż obojczyk jest wtedy w rotacji wokół swej
długiej osi do tyłu. Takie zaburzenie jest następ-
stwem nadmiernego przemieszczania (zgięcia) ra-
mienia do tyłu. Leczenie manipulacyjne polega na
rotacji obojczyka do przodu naciskiem z góry na
środkową, brzuszno-wypukłą część obojczyka. Le-
karz stoi jak przy poprzednich zabiegach z tyłu
chorego i prowadzi ramię chorego jednoimienną
swoją ręką poprzez zgięcie grzbietowe w górę do
abdukcji, przy czym obserwuje pogłębianie się do-
łu nadobojczykowego. Kłąb lub kość grochowata
drugiej ręki stawia na łuku brzusznym obojczyka
z góry i w czasie pociągania kończyny chorego
do tyłu i boku wywiera nacisk na obojczyk, do-
prowadzając do rotacji obojczyka do przodu.
Godny polecenia jest sposób manipulacji podany
przez Kubisa. Chory leży na boku, jego niżej znaj-
dująca się kończyna dolna jest zgięta i zahaczona
stopą o dół kolanowy poprzednio wymienionej koń-
czyny. Lekarz stoi przed chorym, przytrzymuje
miednicę chorego w ułożeniu bocznym przez po-
łożenie swego uda na kolano zgiętej kończyny dol-
nej chorego. Następnie lekarz układa kłąb dłoni
(ręki znajdującej się bliżej dolnej części ciała cho-
rego) pod brzegiem przyśrodkowym łopatki chore-
170
go, a drugi brzeg dłoni wspiera o kozetkę. W ten
sposób łopatka zostaje ustabilizowana. Z kolei dru-
gą ręką lekarz ujmuje bark chorego od przodu i od
góry, obraca obręcz barkową ku tyłowi aż do o-
siągnięcia napięcia wstępnego w stawie barkowo-
-obojczykowym i wykonuje pchnięcie manipulują-
ce w kierunku grzbietowo-bocznym. Manipulacja
powoduje dystrakcję stawu.
6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy
Grę ślizgu stawowego bada się w kierunku przed-
nio-tylnym. Również w tym kierunku wykonuje
się mobilizację. Chory leży na plecach. Lekarz
chwyta przyśrodkowy koniec obojczyka pomiędzy
kciuki i palce wskazujące obu rąk i wykonuje
przesuwanie w kierunku tylnym (grzbietowym).
Manipulacja jest podobna do manipulacji stawu
barkowo-obojczykowego, chociaż lepiej jest, gdy
chory leży na kozetce na plecach. Lekarz stoi od
strony głowy chorego, chwyta ramię chorego jed-
noimienną ręką, prowadzi go przez odwiedzenie
do wysokości barku i pociąga w kierunku dogło-
wowym. Drugą ręką równocześnie przyciska przy-
środkowy koniec obojczyka w kierunku do tyłu
i ku dołowi (ryc. 85). Odwrotnie można manipulo-
wać też w kierunku dolno-górnym, przy czym ra-
mię nieco uniesione należy pociągnąć ku dołowi.
6.2.9. Łopatka
Łopatka leży płasko na klatce piersiowej i jest
względem niej ruchoma. Zakres jej ruchu jest
znaczny, można go badać i mobilizować. Chory
leży na brzuchu, lekarz stoi obok niego zwrócony
w stronę jego głowy. Chwyta obiema rękami bark
oraz łopatkę i wykonuje ruchy okrężne (ryc. 86).
Ryc. 85. Manipulacja stawu mostkowo-oboj-
czykowego w pozycji leżącej.
Jeśli chory leży na boku, lekarz może lekko za po-
mocą kciuków odsuwać łopatkę od klatki piersio-
wej w miejscu kąta dolnego łopatki i również wy-
konywać mobilizujące ruchy okrężne łopatki.

6.3. STAWY KOŃCZYNY DOLNEJ

6.3.1. Stawy międzypaliczkowe
i śródstopno-paliczkowe
Badanie tych stawów odpowiada badaniu stawów
międzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych rę-
ki i nie wymaga bliższego opisu. Mobilizacja głó-
wek kości śródstopia ze względu na częste płasko-
stopie jest ważniejsza niż analogiczne techniki dla
ręki. Szczególnie przydatne okazuje się tu wachla-
rzowate rozciąganie główek kości śródstopia w kie-
runku grzbietowym, rzadziej podeszwowym. Le-
karz stoi (lub siedzi) przy nogach chorego, którego
zgięta w kolanie noga opiera się piętą o kozetkę. Ryc. 86. Mobilizacja łopatki wobec klatki piersiowej
Obiema rękami chwyta przednią część stopy z obu (z jednoczesną mobilizacją żeber).
stron w ten sposób, że znajduje się ona między
kłębami kciuków oraz pozostałymi palcami rąk,
przy czym kłęby i kciuki leżą grzbietowo na stopie.
Mobilizacja następuje przez rozciąganie i zwijanie
jakby „w trąbkę" przodostopia za pomocą kłę-
bów kciuków rąk, które są od strony przeciwnej
stopy podpierane pozostałymi palcami rąk lekarza
(ryc. 87).

6.3.2. Stawy stępowo-śródstopne

W 1 i 5 stawach stępowo-śródstopnych jest dość
wyraźna ruchomość bierna w kierunku zgięcia
grzbietowego i podeszwowego, dlatego również
znaczna jest gra ślizgu stawowego w kierunku
grzbietowo-podeszwowym, który bada się i uzy-
skuje do mobilizacji. Stopa chorego opiera się
o kozetkę, a lekarz między kciukiem i palcem Ryc. 87. Wachlarzowate rozciąganie poprzecznego skle-
wskazującym jednej ręki unieruchamia kość stępu pienia stopy w celu mobilizacji kości śródstopia.
(klinowatą lub sześcienną itp.), a drugą ręką w
sposób identyczny chwyta dolną kość śródstopia
za jej podstawę jak najbliżej szpary stawowej
i przesuwa (mobilizuje) ją w kierunku grzbietowo-
-podeszwowym. Najczęstsze są zablokowania sta-
wu 3 kości śródstopia.

6.3.3. Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta

Szeregiem stawowym Lisfranca nazywa się połą-
czenie stawowe między kośćmi śródstopia i dal-
szym szeregiem kości stępu, zaś szeregiem Chopar-
ta — połączenia stawowe między bliższymi i dal-
szymi kośćmi stępu. Gra ślizgu stawowego polega
na ruchach przesuwania grzbietowo-podeszwowe- Ryc. 88. Mobilizacja kości śródstopia względem kości
go i na biernej rotacji w znaczeniu pronacji i su- stępu w kierunku grzbietowo-podeszwowym.
171
pinacji. Rotację najlepiej wykonywać w szeregu
stawowym Lisfranca. Lekarz stoi przy końcu łóż-
ka, na którym leży chory na plecach, i piętę zgię-
tej kończyny dolnej lekko opiera o kozetkę. Jed-
noimienną ręką lekarz chwyta stęp chorego w ce-
lu unieruchomienia go. Drugą ręką chwyta z boku
za stęp w taki sposób, aby krawędź łokciowa dło-
ni i palec mały ułożyły się równolegle z szeregiem
stawowym Lisfranca, zaś kciuk leżał na podesz-
wie. Tą ręką lekarz wykonuje rotację (obroty)
przodostopia. Przy mobilizacji grzbietowo-podesz-
wowej lekarz stoi obok chorego, który leży tak
jak przy poprzednim zabiegu, chwyta stęp przeciw-
ną ręką i unieruchamia go na kozetce. Druga rę-
ka chwyta kości śródstopia od góry i wykonuje
przesuwanie grzbietowo-podeszwowe, w szeregu
stawowym Lisfranca. Istotniejsze aniżeli mobilizo-
wanie całego szeregu stawowego Lisfranca wyda-
ją się być obecnie mobilizacje pojedynczych sta-
wów śródstopno-stępowych, z których najczęściej
jest zablokowany staw trzeci, potem zaś drugi
i czwarty.
Mobilizację szeregu stawowego Choparta lekarz
wykonuje podobnie przez unieruchomienie tylko
bliższego szeregu kości stępu (kości skokowa i pię-
towa), drugą ręką chwyta za dalszy szereg kości
stępu (kości łódkowata i sześcienna) i wykonuje
Ryc. 89. Manipulacja pojedynczych stawów kości (stę-
pu i śródstopia) w kierunku grzbietowym z równo-
czesną trakcją w pozycji leżącej chorego (podobny za-
bieg można wykonać także w kierunku podeszwowym
w pozycji leżącej chorego na plecach).
172
przesuwanie grzbietowo-podeszwowe, co jest w
pewnym stopniu bardziej uciążliwe (ryc. 88).
6.3.4. Zablokowanie pojedyncze stawów kości
stępu
Ponieważ sklepienie stopy jest obciążone od góry,
dlatego częściej występują zablokowania stawów
kości podpierających stopę w kierunku podeszwo-
wym niż grzbietowym. Zatem częściej stosuje się
mobilizacje w kierunku grzbietowym niż podesz-
wowym. Chory leży na brzuchu z kończyną dolną
zgiętą w kolanie. Lekarz chwyta obiema rękami
z obu stron za stopę w ten sposób, że oba kciuki
znajdują się na podeszwie na mobilizowanej kości,
pozostałe palce znajdują się po stronie grzbieto-
wej stopy. Nacisk obu kciuków w kierunku grzbie-
towym pozwala na uzyskanie określonego napięcia
wstępnego w stawie, jednak pchnięcie manipulu-
jące polega przede wszystkim na trakcji stopy
chorego przez pociąganie ręką w kierunku obwo-
dowym. Chwyt ten jest dobry przy leczeniu sta-
wów kości stępu (sześciennej, łódkowatej, klinowa-
tych oraz dla bliższych i dalszych końców kości
śródstopia). W przypadku znacznie rzadziej spoty-
kanych zablokowań w kierunku grzbietowym sto-
suje się technikę podobną, lecz chory leży na ple-
cach, a oba kciuki leżą grzbietowo na kości, zaś
pozostałe palce lekarza leżą na podeszwie. Noga
zwisa luźno poza krawędź kozetki. Opisana tech-
nika jest bardzo skuteczna i do pewnego stopnia
„uniwersalna". Przy wystarczającej składowej trak-
cyjnej jest również bardzo ekonomiczna (ryc. 89).
Wymieniony sposób manipulacji trakcyjnej wyko-
rzystuje się obecnie częściej do mobilizacji, po-
legającej na rytmicznym wstrząsaniu uchwyconej
stopy chorego przy jego całkowitym ogólnym roz-
luźnieniu.
6.3.5. Staw skokowy dolny
Składa się z połączeń stawowych między kością
skokową, kością piętową, kością łódkowatą i koś-
cią sześcienną. Grę ślizgu stawowego można ba-
dać i mobilizować w ten sposób, że porusza się
kość piętową w stosunku do wszystkich pozosta-
łych kości. Badanie orientacyjne polega na tym,
że lekarz jedną ręką chwyta piętę, a drugą stęp
chorego leżącego na plecach, przy czym stopa cho-
rego wystaje lekko poza krawędź kozetki. Teraz
można poruszać piętą względem stępu w kierun-
kach bocznym, przyśrodkowym, jak i przeprowa-
dzać pronację i supinację (ryc. 90).
Lepszy jest sposób z jednoczesną trakcją w sta-
wie. Chory leży na brzuchu i zgina kolano pod
kątem prostym. Lekarz stoi z boku leczonej koń-
czyny dolnej chorego, swoje kolano układa w dole
 Ryc. 90. Badanie ruchomości pięty względem stępu.

podkolanowym chorego stabilizując chorego na ko-

zetce. Z kolei lekarz jedną ręką chwyta piętę, a
drugą ręką w jego bliższej części od spodu i ciąg-
nie obiema rękami w górę, przy czym łokcie
opiera o własną miednicę. W tym ustawieniu sta-
wu lekarz wykonuje poszczególne mobilizacje w
poszczególnych kierunkach w zakresie posiadanej
przez staw ruchomości (ryc. 91). Są następujące
ruchy:
1. Lekarz jedną ręką unieruchamia stęp poniżej
kostek chorego, a drugą przesuwa kość piętową w
kierunku zgięcia podeszwowego względem przodo-
stopia.
2. Lekarz stabilizuje kość piętową jedną ręką,
a drugą ręką na odwrót do poprzedniej mobiliza-
cji przesuwa przodostopie do zgięcia podeszwowe-
go względem pięty i kości skokowej. Ryc. 91. Mobilizacja kości piętowej wobec kości sko-
3. Lekarz równocześnie zgina do siebie piętę kowej i łódkowatej z równoczesną trakcją. Możliwość
i stęp. Przy wszystkich tych chwytach należy wy- mobilizacji we wszystkich kierunkach.
strzegać się zginania grzbietowego i podeszwowe-
go w górnym stawie skokowym — dlatego dobrze
jest wykonywać ruchy jeden po drugim.
4. Lekarz odgina kość piętową względem stępu
w kierunku nadchylenia bocznego lub przyśrodko-
wego.
5. Lekarz wykonuje rotację kości piętowej wzglę-
dem stępu w znaczeniu pronacji lub supinacji (po-
dobnie jak na ryc. 90).
Najważniejszą manipulacją jest odblokowanie
ograniczonego zgięcia podeszwowego kości pięto-
wej (zablokowania stawu z kością skokową). Chory
leży na plecach, jego pięta wystaje poza koniec
kozetki. Lekarz stoi z boku stopy manipulowa-
nej i jedną ręką chwyta podudzie chorego od gó-
ry tuż nad kostkami przytrzymując stopę na ko-
zetce. Palcami drugiej ręki lekarz chwyta piętę
chorego i ciągnie ją do góry w kierunku końca
stopy, a gdy osiągnie napięcie wstępne w stawie, Ryc. 92. Manipulacja stawu skokowego dolnego.
173
wykonuje pchnięcie manipulacyjne przez szybką
trakcję w górę (ryc. 92).
Można również wykonywać manipulację kości
skokowej względem kości piętowej w kierunku
bocznym obustronnie. Chory leży na plecach ze
zgiętą w kolanie kończyną. Pięta chorego spoczy-
wa w dłoni lekarza opartej o kozetkę i lekarz
drugą ręką doprowadza stopę do napięcia wstępne-
go i wykonuje pchnięcie manipulacyjne za pomo-
cą dłoni ułożonej kością grochowatą na głowie koś-
ci skokowej ze strony bocznej, a jednocześnie sta-
wia opór dla tego ruchu przez unieruchomienie
stopy chorego za pomocą kłębu ręki trzymającej
piętę. Zamiana rąk lekarza umożliwia taki sam
chwyt od drugiej strony przyśrodkowej.
6.3.6. Staw skokowy górny
Badanie i mobilizacja polegają na przesuwaniu koś-
ci podudzia w stosunku do kości skokowej. Chory
leży na plecach z podgiętą w kolanie kończyną
dolną i piętą opartą o kozetkę. Lekarz jedną ręką
chwyta podudzie od góry powyżej kostek, zaś dru-
gą ręką przytrzymuje stopę (zgiętą pod kątem pro-
stym) w stosunku do podudzia i wykonuje prze-
suwanie podudzia chorego w kierunku grzbielo-
wym (ryc. 93). Bardzo skuteczna jest manipulacja
trakcyjna, chociaż równocześnie obejmuje również
dolny staw skokowy. Chory leży na plecach, jego
stopa wystaje poza krawędź kozetki. Lekarz pal-
cami obu dłoni obejmuje stęp, przy czym oba kciu-
ki leżą płasko na podeszwie. Stopa chorego z pod-
udziem tworzą w przybliżeniu kąt prosty. Przy
lekkiej trakcji lekarz powinien w tym położeniu
wyczuć sprężynujący opór i wtedy doprowadza do
napięcia wstępnego, a zaraz potem zwiększa trak-
cję pchnięciem manipulacyjnym (ryc. 94). Naj-
częstszym błędem bywa nadmierny grzbietowy
Ryc. 93. Mobilizacja stawu skokowego górnego.
174
przeprost stopy, który powoduje zaryglowanie sta-
wu i wtedy oczywiście nie ma sprężynowania. Opi-
sywaną trakcję można również wykonać w ten
sposób, że jedną ręką chwyta się stęp, a drugą pię-
tę.
6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy
Badanie polega na przesuwaniu główki strzałki
względem kości piszczelowej. Chory leży na ple-
cach z nogą zgiętą w kolanie. Lekarz siedzi obok
na końcu stopy chorego i przytrzymuje ręką jed-
noimienną kolano chorego od góry i przyśrodko-
wo. Drugą ręką lekarz chwyta główkę strzałki po-
między kciuk i palec wskazujący i przesuwa ją w
kierunku od przodu i boku ku tyłowi i środkowi
i z powrotem, czyli właściwie obraca główkę strzał-
ki wokół kości piszczelowej. Mobilizację można
wspomagać kciukiem ręki unieruchamiającej kość
piszczelową, albo też wykonać pchnięcie manipu-
lacyjne.
Bardziej energiczne są następujące manipulacje.
Jeśli ograniczona jest rotacja zewnętrzna pod-
udzia, to w pozycji leżącej chorego na plecach le-
karz przeciwstronną do kończyny chorego ręką
chwyta stopę wyprostowanej i skręconej do we-
wnątrz nogi (stabilizuje). Drugą rękę lekarz ukła-
da (kością grochowatą nadgarstka lub kłębem) na
główce kości strzałkowej i wykonuje pchnięcie
manipulacyjne w kierunku grzbietowym. Jeśli na-
tomiast jest ograniczona rotacja wewnętrzna sto-
py, to chory leży na brzuchu. Lekarz jednoimien-
ną ręką obraca piętę chorego do wewnątrz i w ten
sposób unieruchamia kończynę (w rotacji zewnętrz-
nej). Kłębik (kość grochowatą) drugiej ręki kła-
dzie na główce kości strzałkowej i wykonuje
pchnięcie manipulujące w kierunku (brzusznym)
do kozetki (ryc. 95).
Ryc. 94. Manipulacja trakcyjna stawu skokowego gór-
nego.

Ryc. 95. Manipulacja główki kości
strzałkowej w pozycji leżącej na
brzuchu.
Ryc. 96. Mobilizacje przednio-tylne
(„szufladowe") stawu kolanowego.
Podobną manipulację można także wykonać u
chorego leżącego na (zdrowym) boku. Kończyna
chorego bliższa kozetki jest wyprostowana i lekko
przeprostowana, zaś kończyna ustawiona wyżej,
na której wykonuje się manipulację, jest półzgię-
ta, ustawiona w rotacji wewnętrznej w ten sposób,
że jej przodostopie jest zahaczone o łydkę drugiej
kończyny chorego. Lekarz stoi za plecami chorego
twarzą do jego nóg, swoją rękę bliższą chorego
układa kłębikiem na główce kości strzałkowej,
a drugą ręką przytrzymuje piętę kończyny mani-
pulowanej. Pchnięcie po uzyskaniu napięcia wstęp-
nego następuje w kierunku przednim ku dołowi,
równolegle do uda chorego (wychodzi ono z ramion
i tułowia lekarza). Przy manipulacji w kierunku
grzbietowym pozycja chorego jest podobna, na bo-
ku, z tą tylko różnicą, że przodostopie chorego jest
położone na kostce wewnętrznej drugiej jego sto-
py, a pięta jest oparta na kozetce, przez co koń-
czyna jest unieruchomiona w rotacji zewnętrznej.
Lekarz stoi twarzą do chorego, kładzie kłębik na
głowie strzałki i manipuluje w kierunku do tyłu
(grzbietu).
6.3.8. Staw kolanowy
Badanie i mobilizację rozpoczyna się od przesuwa-
nia obiema rękami rzepki z boku oraz w górę —
w dół, przy czym w położeniu krańcowym tego
ślizgu stawowego po uzyskaniu napięcia wstępnego
można wykonać pchnięcie manipulacyjne w każ-
dym z kierunków ruchowych, najlepiej w kierun-
ku ku dołowi (stopy chorego).
Istnieje kilka możliwości mobilizacji przednio-
-tylnej w stawie kolanowym. Na przykład w po-
zycji leżącej chorego na plecach z kolanem zgię-
tym i z oparciem stopy o kozetkę. Lekarz unieru-
chamia, kończynę chorego siadając na palcach tej
stopy. Z kolei obiema dłońmi chwyta podudzie
chorego tuż pod kolanem i ciągnie jak gdyby na
przedłużeniu uda w kierunku do przodu (do sie-
bie), następnie przeciwnie odpycha (od siebie) w
kierunku do tyłu, przy czym jego kciuki są uło-
żone na guzowatości piszczelowej (ryc. 96). Dy-
strakcję stawu kolanowego można wykonać bardzo
prosto i skutecznie u chorego, który leży na podło-
175
 dze (materacu) na brzuchu. Lekarz stoi obok cho- proście. Mobilizację sprężynowania do drugiej stro-
rego na wysokości kolana i kładzie swoją stopę ny stawu wykonuje się następująco. Lekarz sia-
(bliższą głowy chorego) w dole podkolanowym, na- da na brzegu kozetki mając podudzia chorego z jed-
stępnie zgięte w kolanie podudzie chorego chwyta nej i drugiej strony własnego tułowia. Jedną ręką
obiema rękami tuż nad kostkami i ciągnie pionowo znowu przytrzymuje podudzie przyciskając o wła-
w górę, podczas gdy noga lekarza znajdująca się w sny bok, a drugą popycha kolano do boku.
dole podkolanowym przytrzymuje udo chorego. Opisana technika pozwala postępować jeszcze
Trakcję wykonuje się albo rytmicznie w sposób energiczniej przy następującej modyfikacji. Chore-
powtarzalny, albo w rytmie mobilizacji uciskowej. mu lekarz poleca prostować zgiętą kończynę dolną,
Dystrakcję w stawie kolanowym wykonuje się a sam trzyma jej podudzie tak, jak opisano i w
także przez forsowne zginanie poprzez przedmiot czasie tego czynnego prostowania wykonuje pchnię-
działający jak bloczek umieszczony w dole podko- cie manipulacyjne z boku (lub od strony przy-
lanowym, co można zrobić przy niewielkim ogra- środkowej) stawu kolanowego. W końcowej fa-
niczeniu zgięcia w stawie w taki sposób, że leżące- zie zabiegu słyszy się zwykle trzaśnięcie manipu-
mu na brzuchu choremu lekarz wkłada do dołu lacyjne (ryc. 97 b).
podkolanowego własne przedramię i poprzez zgi-
nanie podudzia chorego wykonuje silniejszą mobi-
lizację. W przypadku bardziej ograniczonego zgię- 6.3.9. Staw biodrowy
cia w stawie kolanowym dogodniej jest, gdy chory
leży na boku (zdrowym), a lekarz siada na kozetce Jedyną możliwością mobilizacji w stawie biodro-
obok tyłem do dołu podkolanowego chorego, jed- wym jest trakcja, którą — podobnie jak w stawie
ną ręką chwyta podudzie owijając je o własny tu- barkowym — można wykonać dwoma sposobami,
łów tak, aby dół podkolanowy obejmował jego bok. to jest w kierunku osi podłużnej kończyny lub
Drugą ręką przytrzymuje od przodu tułów chore- w kierunku osi podłużnej szyjki kości udowej.
go. Następnie ciągnąc poprzednią ręką podudzie Pierwsza technika, jak się wydaje, jest bardziej
chorego wykonuje mobilizację ruchów zginania sta- skuteczna, prawdopodobnie dlatego, że odpowiada
wu kolanowego. manipulacji. Powodem tego, że w pewnej liczbie
Badanie i leczenie manualne sprężynowania przypadków drugi sposób nie udaje się, jest naj-
bocznego polega na wykonywaniu nachylania bocz- prawdopodobniej ustawienie szyjki udowej. Koś-
nego stawu z jednej lub drugiej strony, któ- lawa szyjka udowa, a także bardziej spłaszczona
re wywołuje rozwieranie (rozciąganie) szpary sta- panewka sprzyjają trakcji wzdłuż osi podłużnej
wowej. Lekarz staje obok leżącego chorego (na kończyny. Natomiast szyjka bardziej szpotawa
plecach) chwyta jedną ręką podudzie powyżej ko- i głębsza panewka stawowa ułatwiają leczenie dru-
stek stawu skokowego i przyciska je do własnego gim, sposobem mobilizacji w osi szyjki udowej.
boku, zaś drugą ręką ułożoną na boku stawu kola- Trakcję wzdłuż osi podłużnej kończyny wyko-
nowego wykonuje sprężynujące powtarzane mobi- nuje się najlepiej po przytrzymaniu miednicy cho-
lizacje (pchanie w kierunku przyśrodkowym (ryc. rego leżącego na plecach za pomocą pasa (skórza-
97 a). Kończyna nie może być przy tym w prze- nego lub parcianego) z poduszką umieszczoną w

Ryc. 97. Boczne sprężynowanie stawu kolanowego: a — w kie-

runku przyśrodkowym, b — manipulacja w przypadku równo-
czesnego ruchu przeprostu kończyny chorego.

176

Ryc. 98. Trakcja stawu biodrowego za pomocą dwu
pasów: a — unieruchomienie miednicy chorego, b —
założenie drugiego pasa na kończynie dolnej chorego
i sposób trakcji wykonywanej przez lekarza.
pachwinie. Lekarz pętlę drugiego pasa owiniętego
wokół własnych bioder opasuje z kolei podudzie
kończyny chorego powyżej kostek. Jednocześnie
chwyta kończynę dolną dłońmi powyżej kostek
i swoim tułowiem wykonuje napinanie w kierun-
ku trakcji w miarę możliwości w pośrednim poło-
żeniu stawu biodrowego chorego, w tzw. lekkim
zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Po u-
12 — Leczenie manualne
zyskaniu napięcia wstępnego w stawie, gdy chory
bardziej rozluźni się, potem nagle i gwałtownie
zwiększa trakcję i czuje przy tym, jak główka
kości na moment wysuwa się z panewki (i natych-
miast do niej wraca). Słyszy się odgłos trzaśnię-
cia. Z technicznego punktu widzenia największe
znaczenie w tej ważnej manipulacji ma wyczucie
momentu maksymalnego rozluźnienia się mięśni
chorego, a nie trwonienie siły w fazie napięcia
wstępnego, lecz rezerwowanie jej na wspomniany
moment do manipulacji. Chodzi o to, aby przez za-
skoczenie pokonać (bardzo silne) mięśnie chorego.
Technicznie manipulacja jest udana, kiedy czuje
się i słyszy, że głowa „wyskoczyła" z panewki.
Ważne jest także wyczuwanie, w jakim kierunku
trakcji staw wykazuje największą elastyczność
(ryc. 98). Zamiast pchnięcia manipulacyjnego z po-
wodzeniem można stosować mobilizację uciskową
przez około 7 sekund, wzmacnianą podczas wyde-
chu chorego. W razie braku pasów lekarz może
przytrzymać miednicę chorego przez ułożenie pię-
ty własnej wyprostowanej kończyny dolnej w pach-
winie. Obiema rękami lekarz chwyta kończynę
dolną chorego powyżej kostek skokowych i ciąg-
nie (w pozycji na jednej nodze) mobilizując staw
biodrowy.
Możliwości mobilizacji trakcyjnej szyjki są na-
stępujące. Chory leży na plecach ze zgiętą koń-
czyną dolną i tuż przy krawędzi kozetki. Lekarz
klęka obok niego twarzą do jego głowy, kolano
chorego opiera o własny bark i obiema dłońmi
chwyta jego udo, przy czym przedramię jego jed-
noimiennej ręki leży w pachwinie chorego. Mobili-
zacja polega na pociąganiu kończyny w osi szyjki
kości udowej, w kierunku do boku i częściowo ku
dołowi (chodzi o równoczesne unieruchomienie
miednicy przy jej przyciśnięciu do kozetki); (ryc.
99).
Opisany sposób mobilizacji ma szczególne zna-
czenie w mobilizacji z zastosowaniem poizome-
trycznej relaksacji mięśni. Lekarz poleca choremu,
177

aby wykonał bardzo lekki, równomiernie utrzymy-
wany opór przeciwko pociąganej kończynie, czyli
w kierunku barku chorego. Po co najmniej 10 se-
kundach lekarz nakazuje choremu rozluźnienie
i wtedy bez zwiększania trakcji czuje dystrakcji
178
Ryc. 99. Trakcja stawu biodrowego w osi szyjki
kości udowej.
Ryc. 100. Mobilizacja w osi szyjki kości udo-
wej z wyciąganiem uda poprzez rękę lekarza.
w stawie biodrowym. Zabieg powtarza się 3—5
razy. Inny sposób trakcji w osi szyjki udowej wy-
konuje się w pozycji chorego leżącego na boku po-
przez rękę lekarza ułożoną między udami chorego
(ryc. 100).
6.4. STAW ŻUCHWOWY

Do leczenia mobilizacyjnego wykorzystuje się ru-

chy boczne żuchwy. Najlepiej sprawdziła się tech-
nika według Danbury'ego. Lekarz stoi za chorym,
który siedzi na stołku, skręca jego głowę w taki
sposób, że staw żuchwowy po stronie bolesnej jest
oparty o klatkę piersiową lekarza, przy czym cho-
ry ma lekko otwarte usta. Lekarz jedną ręką przy-
ciska głowę chorego do własnej piersi, a dłonią
drugiej ręki chwyta od dołu brzeg żuchwy, tak aby
kąt żuchwy był między 3 i 4 palcem (ryc. 101).
Mobilizację wykonuje tą ręką przez pociąganie
żuchwy do przodu, co powoduje w zablokowanym
przeciwstronnym stawie przesunięcie główki żuch-
wy do boku, przy czym w fazie końcowej tego ru-
chu lekarz nieco unosi żuchwę i wtedy po prze-
ciwnej stronie główka żuchwy wykonuje dodatko-
wy ruch przesunięcia do góry, a nie do tyłu. Ru-
chy mobilizacyjne powinny być wykonywane mięk-
ko i rytmicznie. Twardsze mobilizacje nie są wska-
zane.
Natomiast godna polecenia jest mobilizacja za
pomocą relaksacji poizometrycznej mięśni. Chory
wykonuje bardzo lekki opór przez co najmniej 10 Ryc. 101. Mobilizacja stawu żuchwowego.
sekund przeciwko palcom lekarza ułożonym na ką-
cie żuchwy, potem chory całkowicie rozluźnia się kolicy lędźwiowej lub pchnięciem na kręg piersio-
i wtedy lekarz lekko mobilizuje pociągając żuchwę wy w kierunku grzbietowo-brzusznym), oczywiś-
do przodu i góry. Zabieg powtarza się 3 — 5 razy. cie odnoszą się do gry ślizgu w stawie. Właśnie
Trakcje lekarz przeprowadza za pomocą kciu- dlatego zabiegi manualne powodujące czystą trak-
ków owiniętych gazą, którymi chwyta obustronnie cję w stawie są często najkorzystniejsze. Bardzo
zęby trzonowe otwartych ust chorego. Następnie często w leczeniu używa się też zgięcia w bok lub
lekarz obiema rękami (kciukami) ciągnie żuchwę rotację pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami w
chorego w dół i do przodu. Najlepiej zabieg ten obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa lub piersio-
wykonuje się w pozycji leżącej chorego na ple- wego, co odpowiada samo w sobie ruchom czyn-
cach z przymocowaną głową pasem do kozetki. Po- nym. W istocie jednak prawdziwy ruch czynny
nieważ najczęstszą przyczyną zaburzeń w stawie nie może odbyć się wyłącznie tylko w jednym ru-
żuchwowym jest wadliwy zgryz, efekt mobiliza- chowym segmencie kręgosłupa, a przy czynności
cji bywa tylko przejściowy. Dlatego przy wadli- ruchowej zakres ruchomości w danym segmencie
wym uzębieniu należy zadbać o wykonanie odpo- nie bywa nigdy całkowity. Bierny ruch w poje-
wiedniej protezy. Ponadto równocześnie powinny dynczym segmencie kręgosłupa ma więc znacze-
być wyleczone istniejące zaburzenia odcinka szyj- nie wyjątkowe. Zasadniczo różnią się zabiegi ma-
nego kręgosłupa. nualne na kręgosłupie tym, że nie można łatwo
oddziaływać tylko na określony pojedynczy seg-
ment ruchowy kręgosłupa. Dlatego rozróżnia się
6.5. OGÓLNE ZASADY MANUALNEJ TERAPII techniki zabiegów ukierunkowanych i nieukierun-
KRĘGOSŁUPA kowanych.

Zasady podane na początku rozdziału mają zasto- 6.5.1. Chwyty kontaktowe

sowanie w pełnej rozciągłości także w przypadku
kręgosłupa. Jednak nie można tu tak wyraźnie
rozgraniczyć „czynnego ruchu" od „gry ślizgu"
w stawie. Chwyty, które powodują wyłącznie trak-
cję wzdłuż osi kręgosłupa lub które wykonuje się
prostopadle do powierzchni stawowych w taki spo-
sób, że powierzchnie stawowe wyraźnie oddalają
się od siebie (np. w zabiegach rotacyjnych w o-
Najprostszy technicznie zabieg ukierunkowany po-
lega na bezpośrednim kontakcie. Mianem „kon-
taktu" oznacza się z jednej strony strukturę, na
którą bezpośrednio przenosi się siłę działania przy
zabiegu, a z drugiej punkt ręki lekarza, która dzia-
ła, a więc na przykład kość grochowatą, kłąb kciu-
ka, przyśrodkowy brzeg wskaziciela, kciuk, koniec

179
palca, łokciowy brzeg ręki, nadgarstek (ryc. 102).
Uzyskanie „kontaktu" ręki lekarza z wyrostkiem
kręgu pozwala na działanie naciskiem w pewnym
kierunku, a po osiągnięciu napięcia wstępnego na-
Ryc. 102. Punkty „kontaktowe" na ręce wg Pepera:
1 — opuszka palców, 2 — podstawa wskaziciela, 3 —
kciuk, 4 — łokciowy brzeg dłoni, 5 — kość grochowa-
ta, 6 — nadgarstek, 7 — kłąb kciuka.
stępuje pchnięcie manipulujące w tym samym kie-
runku z tego miejsca ręki lekarza. Możliwość od-
działywania celowanego jest oczywista za pomocą
tej techniki.
6.5.2. Zabiegi manualne przez „zaryglowanie"
Przy manipulacji i mobilizacji kręgosłupa można
korzystać z oddziaływania na wybrany segment
ruchowy poprzez długie dźwignie, którymi są naj-
częściej głowa i kończyna chorego. W ten sposób
zaoszczędza się siły i umożliwia bardziej miękkie
i delikatne postępowanie lecznicze niż w przypad-
ku chwytów kontaktowych i użycia krótkich dźwig-
ni. Trudności zabiegów polegają na tym, jak od-
działywać wyłącznie na określony segment. Do te-
go celu służy „zaryglowanie" sąsiadujących seg-
mentów kręgosłupa, przez co ruchomy pozostaje
wyłącznie ten segment, na który działa zabieg
uruchamiający. W ten sposób ten segment udo-
stępniony zostaje dla terapii celowane], podczas
gdy pozostałe części kręgosłupa są przy zabiegu
zabezpieczone. Należy zauważyć, że zabezpieczenie
jest tylko względne, bowiem skuteczne jest za-
ryglowanie tylko przy użyciu niewielkiej siły do
zabiegu. Dlatego nie wolno działania dźwigni nad-
używać.
180
Zasadą w uzyskaniu zaryglowania pewnego od-
cinka kręgosłupa jest wykonanie ruchu w pew-
nym kierunku, aż do wyczerpania ruchomości, bez
zastosowania przemocy. Jeżeli na przykład taki
ruch (rotacyjny) zaryglowania wykona się od gór-
nej części kręgosłupa aż do górnego kręgu wybra-
nego segmentu, a następnie wykona się od dołu,
aż do kręgu dolnego (w kierunku odwrotnym), wte-
dy jest odcinek kręgosłupa nad i pod tym seg-
mentem „zaryglowany", a więc każde następujące
wówczas pchnięcie manipulacji w znaczeniu rota-
cji działa na tak przygotowany do zabiegu okreś-
lony segment ruchowy.
Dalszą możliwością oddziaływania ukierunkowa-
nego na kręgosłup, według Maigne, poprzez dłu-
gie dźwignie jest wykorzystanie zasady „taśmy sta-
lowej", za pomocą której odpowiednią kombina-
cją ruchu zgięcia bocznego, przedniego lub tylne-
go i rotacji można spowodować nacelowanie za-
biegu leczniczego. Mianowicie jeżeli skręca się taś-
mę metalową równocześnie z obu jej końców, to
wytwarza się zagięcie w środku tego skręcenia,
a gdy dodatkowo jeszcze zagnie się taśmę do boku
wtedy skręcenie znajdzie się w punkcie szczyto-
wym zagięcia (ryc. 103). Według więc tej zasady
rotacja na przykład odcinka piersiowego kręgosłu-
pa, połączona z równoczesnym zgięciem do boku,
spowoduje największe działanie zabiegu manualne-
go w miejscu wierzchołka zagięcia bocznego
(względnie zgięcia przedniego, czy też przeprostu).
Mechanizm zaryglowania polega w istocie na
tym, że albo się schodzą struktury kostne, albo
maksymalnie napinają się więzadła. Wszystko to
normalnie odbywa się stopniowo i sprężyście. Je-
żeli tak nie jest i napotyka się nagle opór, to jest
to zablokowanie lub obrona czynna mięśni chorego
przeciwbólowa, którą należy odróżnić od zabloko-
wania.
Ryc. 103. Zasada taśmy metalowej wg Maigne.
6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez
długie dźwignie i przez bezpośrednie kontakty
Na ogół wykorzystuje się kombinację obu możli-
wych sposobów działania leczniczego. Dzięki chwy-
tom kontaktowym uzyskuje się bardziej celowane
działanie w miejscu kontaktu, zaś długie dźwignie
przy mniejszym wysiłku leczącego pozwalają na
osiągnięcie lepszego napięcia wstępnego w leczo-
nym segmencie ruchowym kręgosłupa, a więc za-
bieg staje się łatwiejszy i bardziej miękki. Należy
jednak pamiętać, że długie dźwignie działają moc-
niej, nie można dlatego w zaryglowaniu liczyć tyl-
ko na chwyt kontaktowy. Bowiem przy niewłaś-
ciwym zaryglowaniu przez opisane sposoby usta-
wienia sąsiednich segmentów zabieg kontaktowy za-
miast wspomóc zabieg leczniczy będzie miał działa-
nie traumatyzujące kręgosłup. Lekarz zatem wy-
korzystuje także rękę „kontaktową" dla kontroli
„zaryglowania", przy czym nie chroni ona przed
złym zaryglowaniem. W zależności od sposobu uży-
cia ręki kontaktowej przy manipulacji segmentu
stawowego rozróżnia się manipulacje tzw. z „prze-
ciwdziałaniem" lub „współdziałaniem". Na przy-
kład w manipulacji, w której głowa chorego służy
jako dźwignia, lekarz drugą ręką kontaktową przy-
trzymuje dolny kręg wybranego do manipulacji
segmentu, tak aby przeciwstawił się ruchowi wy-
konywanemu ręką działającą przez długą dźwig-
nię głowy chorego na jego kręg górny segmentu.
Natomiast w manipulacji ze współdziałaniem dru-
ga ręka kontaktująca lekarza jest na wymienio-
nym górnym kręgu segmentu, a więc współdziała
w kierunku ruchu wykonywanego długą dźwignią.
Dlatego kontaktowe działanie w manipulacji
z przeciwdziałaniem jest nieco twardsze, lecz sku-
teczniejsze aniżeli w miękkiej manipulacji ze współ-
działaniem. Stąd też manipulacje z przeciwdziała-
niem są bardziej ukierunkowane, ale i trudniejsze,
zaś manipulacje ze współdziałaniem są łatwiejsze
technicznie, lecz mniej pewne, zwłaszcza w kie-
runku działania od dołu kręgosłupa, a więc należy
je wykonywać starannie i bez użycia siły.
6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegi
manualne
Należą tutaj w pierwszej kolejności trakcje, które
można zastosować we wszystkich odcinkach krę-
gosłupa. Są one przeważnie również mobilizacją
i nadają się zarówno do przygotowania, jak też
i do uzupełnienia leczenia manipulacyjnego. Tak-
że bierne ruchy w pozostałych kierunkach, takie
jak forsowne zgięcia, rotacje, zgięcia do boku, mo-
gą być z zachowaniem ostrożności używane do mo-
bilizacji. Porównując je jednak z technikami u-
kierunkowanymi, trzeba nadmienić, że ukierunko-
wane chwyty wypierają nieukierunkowane, nawet
zastosowane do mobilizacji. Z wyjątkiem tylko
trakcji, które są korzystne w wielu przypadkach.
W tym miejscu należy wspomnieć o sposobach
służących do oddziaływania na części miękkie.
Chodzi tu właściwie o masaż, który działa na mię-
sień będący w przykurczu. Stosuje się miejscowy
ucisk, rozcieranie i gniecenie. Mięsień jest niekie-
dy podnoszony od podłoża albo przesuwany pro-
stopadle do kierunku przebiegu jego włókien, albo
lekarz pozwala mu prześliznąć się pod palcami
pod skórą. Dlatego jest istotne, aby palce lekarza
nie ślizgały się po powierzchni skóry. Podobnie
więc jak w pozostałych chwytach — ręce lekarza
i skóra chorego nie mogą być śliskie.
6.6. LECZENIE MANUALNE STAWÓW
LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA
I MIEDNICY
Rozdział rozpoczyna opis zabiegów leczniczych od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa, ponieważ sposoby
leczenia, którymi uzyskuje się zaryglowanie sta-
wów odcinka lędźwiowego kręgosłupa, służą rów-
nież do niektórych zabiegów na miednicy.
6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nie-
ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowego
odcinka kręgosłupa
W przypadku znacznego przykurczu mięśni przy-
kręgosłupowych w okolicy lędźwiowej chorego kła-
dzie się wygodnie, możliwie w pozycji leżącej na
brzuchu. Lekarz staje obok chorego przy jego lędź-
wiowym odcinku kręgosłupa i kładzie obydwa kciu-
ki lub końce palców obydwu rąk na brzeg prostow-
ników grzbietu przy wyrostkach kolczystych. Na-
stępnie przesuwa mięsień chorego, stopniując ucisk
w kierunku bocznym. Na końcu tego ruchu prze-
suwającego mięsień prostownik lekarz pozwala mu
prześliznąć się pod palcami do pozycji pierwotnej.
Jeżeli dzięki tym masażom osiągnie się zmniejsze-
nie przykurczu warstwy powierzchownej (podłuż-
nej) mięśnia prostownika, to z kolei wymacuje się
głębsze warstwy włókien mięśnia biegnące po-
przecznie i przesuwa je wzmocnionym masażem
opuszek wskaziciela rąk w kierunku do góry i do
dołu albo ugniata te włókna między końcami pal-
ców, również poprzecznie w stosunku do ich prze-
biegu.
Inny zabieg jest właściwie połączeniem mobi-
lizacji i masażu tkanek miękkich. Chory leży na
boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi. Lekarz
stoi z boku kozetki przed chorym na wysokości
odcinka lędźwiowego kręgosłupa, jednym przedra-
mieniem opiera się o bark, a drugim o grzebień
181

kości biodrowej chorego i kładzie opuszki palców
na mięśniu prostowniku na jego brzegu przyśrod-
kowym obok wyrostków kolczystych. Przez rów-
noczesny ucisk na bark i grzebień kości biodrowej
chorego oraz unoszenie palców rąk w poprzek
mięśnia lekarz osiąga boczne zgięcie odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa (mobilizację), a także masaż
mięśnia prostownika, którego włókna podłużne
prześlizgują się pod palcami (ryc. 104).
Na pierwszym miejscu sposobów zabiegów ukie-
runkowanych są trakcje, które są szczególnie waż-
182
Ryc. 104. Masaż części miękkich (mięśnia
prostownika grzbietu) w pozycji chorego
leżącej na boku, przy równoczesnej mo-
bilizacji do zgięcia bocznego.
Ryc. 105. Trakcja lędźwiowego odcinka
kręgosłupa w kifozie w pozycji leżącej
na plecach.
ne w leczeniu zespołów chorobowych korzeniowych.
W ostrym okresie tych dolegliwości bólowych szcze-
gólnie zdaje egzamin przerywana rytmiczna trak-
cja ręczna. Można ją przeprowadzić w pozycji le-
żącej chorego na plecach i na brzuchu. Pozycja
na brzuchu ma tę zaletę, że chory może sam przy-
trzymać się brzegów końca kozetki lub stołu. Le-
karz chwyta kończyny dolne chorego ponad kost-
kami stóp, wspiera się własną jedną nogą (kola-
nem) o kozetkę i pociąga rytmicznie za nogi. W ten
sposób wyciągając, rozciąga kręgosłup chorego w

Ryc. 106. Trakcja lędźwiowego od-
cinka kręgosłupa za pomocą opar-
cia jednej kończyny dolnej o bio-
dro lekarza.
rozluźnił się, i wtedy wyczuwa to rozluźnienie, co
powoduje, że ciało chorego wyciąga się bez po-
trzeby zwiększania przez lekarza siły wyciągu za
nogi chorego. Czynności te są powtarzane 3—5 ra-
zy-
Chorzy z przymusową postawą kifotyczna często
lepiej znoszą trakcję zgięciową w pozycji leżącej
na plecach. W tym celu lekarz klęka, na kozetce
między zgiętymi pod kątem prostym kończynami
dolnymi chorego, ujmuje rękoma oba podudzia cho-
rego pod kolanami, opiera się o własne grzebienie
biodrowe i przytrzymuje je do tułowia. Z kolei
lekarz wykonuje ruchy przeprostowania swego tu-
łowia przenoszone rękami poprzez kolana chorego
na odcinek lędźwiowy kręgosłupa, który jest lek-
ko pociągany i zginany. Efekt jest podobny do
uzyskiwanego przyrządem Perlsa. Ponieważ przy-
trzymanie drugiej strony kręgosłupa chorego o-
siąga się tylko za pomocą jego ciężaru, trakcja nie
jest zbyt intensywna. Zabieg jest wygodniejszy, je-
żeli chory przy zgiętych kolanach sam postawi
stopy na końcu kozetki, lekarz uchwyci splecio-
nymi rękoma podudzia w dołach podkolanowych,
końce stóp chorego oprze o swoje uda i przez prze-
prosty własnego tułowia powoduje trakcję w prze-
dłużeniu zgiętych ud chorego.
Trakcję z lepszym przytrzymaniem miednicy
chorego w pozycji leżącej na plecach osiąga się,
jeżeli stopą wyprostowanej kończyny dolnej cho-
rego lekarz oprze o własne biodro i pociąga krę-
gosłup chorego za jego drugą kończynę dolną, któ-
rą chwyta nad kostkami. W ten sposób powoduje
również zgięcie boczne oraz trakcję w stawie bio-
drowym (ryc. 106).
Następnym zabiegiem o dużym znaczeniu jest
maksymalne bierne zgięcie odcinka lędźwiowego
kręgosłupa chorego poprzez jego kończyny dolne.
Również tutaj obowiązuje to samo co przy trak-
cji, tzn. zabiegu nie wykonuje się, jeżeli powodu-
179
je ból. Zabieg na ogół przynosi ulgę, najprawdo-
podobniej głównie dlatego, że zgięcie odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa poszerza otwory międzykrę-
gowe (dlatego postawa kifotyczna jest częsta w do-
legliwościach korzeniowych). Ponadto też w zgię-
ciu kręgosłupa jest mniejsze wypuklanie się jądra
miażdżystego krążka międzykręgowego w jego tyl-
nej części. Zabiegi stosowane są u chorych, u któ-
rych zginanie tułowia przynosi ulgę, a mimo hiper-
lordozy i przykurczu mięśni prostowników zgięcie
do przodu jest niebolesne.
Znane są różne sposoby zginania lędźwiowego
184
odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej na plecach
i podczas zwisania na drabince. Najlepsza jest kom-
binacja biernego zgięcia z czynnym odginaniem.
Chory leży na kozetce z głową tuż przy jej koń-
cu, z kolanami przyciągniętymi do swojej klatki
piersiowej. Lekarz staje za głową chorego, chwyta
jego podudzia poniżej kolan i poleca choremu czyn-
nie przeć kolanami przeciwko trzymającym je rę-
kom (chory prostuje stawy biodrowe). Lekarz sta-
wia przeciwko wymienionym prostownikom silny
opór kolan, a kiedy chory zaczyna ten opór poko-
nywać, poleca mu nagle rozluźnić się i w tym mo-
Ryc. 107. Maksymalne bierne zgię-
cie lędźwiowego odcinka kręgosłu-
pa poprzedzone czynnym izome-
trycznym przeprostem przeciwko o-
porowi rąk lekarza.
 Ryc. 108. Przyrząd do czynnego
przeprostowania lędźwiowego od-
cinka kręgosłupa wg Pavlata.

Ryc. 109. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgo-

słupa poprzedzone przeprostem izometrycznym,
wykonywane samodzielnie przez chorego.
185
mencie przyciąga mocno kolana do klatki piersio-
wej chorego, co powoduje oczywiście znaczne zgię-
cie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Za pomocą
zdjęć rentgenowskich wykazano, że podczas czyn-
nego ruchu prostowania izometrycznego kończyn
dolnych chorego zgięcie odcinka lędźwiowego krę-
gosłupa było nawet większe niż podczas biernego
zginania. Ponadto zabieg rozluźniania i rozciąga-
nia wpływa na mięśnie prostowniki grzbietu na
zasadzie hamowania mięśni wg Kabata (ryc. 107).
Wygodniej zabieg ten przeprowadza się za po-
mocą przyrządu do czynnego prostowania, który
zaproponował i skonstruował Pavlat. Są to ciężarki
(hantle), zawieszane pomiędzy dwoma drążkami,
które można na tych drążkach posuwać w górę
i w dół, aż do pewnej granicy. Pod hantlami jest
mata, na którą kładzie się chory i podnosi hantle
nogami (ryc. 108). Udogodnienia wynikające z tego
przyrządu są oczywiste. Lekarz nie męczy się, po-
nieważ chory wykonuje zabieg techniczny samo-
dzielnie, a ciężar hantli może być dobrany indy-
widualnie.
Ryc. 110. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pozycji stojącej.
186
Czynne prostowanie w stawach biodrowych w
zgięciu tułowia chory może wykonywać bez przy-
rządu. Maksymalnie zgięte kolana w stawach bio-
drowych chory trzyma samodzielnie i z kolei z ca-
łej siły prze kolanami przeciwko własnym rękom,
potem nagle rozluźnia się i wtedy mocno przycią-
ga kolana swoimi rękami do klatki piersiowej.
Tym samym także maksymalnie rozciąga mięśnie
grzbietu po ich maksymalnym skurczu izometrycz-
nym '(ryc. 109).
Rzadziej niż maksymalne bierne zgięcie wyko-
nuje się maksymalne bierne prostowanie odcinka
lędźwiowego kręgosłupa. W zasadzie można je prze-
prowadzić wtedy, gdy przeprost przynosi ulgę cho-
remu. Znane są „znachorskie" zabiegi przeprosto-
wywania chorego poprzez plecy drugiego człowie-
ka, z zaczepionymi łokciami. Lepszym aniżeli ogól-
nie znanym laikom sposobem jest zawieszenie cho-
rego plecami na plecach lekarza przez uchwycenie
za łokcie skrzyżowanych rąk chorego na klatce pier-
siowej, przy czym lekarz ujmuje każdą swoją ręką
Ryc. 111. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa na stole
trakcyjnym.
Ryc. 112. Zgięcie boczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa po-
łączone z trakcją.
łokieć jednoimiennej kończyny chorego, a więc pra-
wą ręką prawy łokieć chorego.
Chwytu tego można również użyć do manipula-
cji trakcyjnej (Stoddard) w ten sposób, że lekarz
staje na stołeczku (jeśli chory nie jest niższy od
lekarza), podnosi go, następnie zgina nieco swoje
kolana i natychmiast je wyprostowuje, przez co
nagle przyhamowuje ruch spadania chorego (ryc.
110).
Wiadomo, że trakcję przeprowadza się również
za pomocą przyrządów, zwłaszcza stołów trak-
cyjnych. Najważniejsze jest, aby chorego ułożyć
do zabiegu w sposób bezbolesny. Pozycję taką trze-
ba znaleźć indywidualnie u każdego chorego, nie-
kiedy bardziej w lordozie odcinka lędźwiowego
kręgosłupa, kiedy indziej w kifozie, w pozycji le-
żącej na plecach lub na brzuchu. Do tego celu do-
brze nadają się stare stoły operacyjne (ryc. 111).
Mobilizacją do zgięcia bocznego w trakcji można
wykonywać w sposób dogodny na siedząco: lekarz
stoi za plecami chorego nieco zwrócony bokiem,
ujmuje tułów chorego obydwiema rękami w ten
sposób, że obydwie ręce są splecione na grzebie-
niu biodrowym po tej stronie, w którą zgina się
chorego do boku. Tułów lekarza jest przy tym po-
chylony w stronę odwrotną. Lekarz opierając się
jednym kolanem o kozetkę prostuje się tułowiem
i w ten sposób powoduje zgięcie chorego do boku
poprzez swoje udo i splecione na biodrze chorego
ręce. Równocześnie lekarz lekko unosi chorego,
powodując w ten sposób trakcję kręgosłupa. Zmia-
na ułożenia splecionych rąk zmienia wysokość pod-
parcia kręgosłupa i wierzchołek jego zgięcia bocz-
nego (ryc. 112). Technikę tę można stosować też
w odcinku piersiowym kręgosłupa, jeżeli splecio-
ne ręce lekarz umieści na odpowiedniej wysokoś-
ci.
6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne
lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Najprostsze są miejscowe „kontaktowe" pchnięcia
od strony grzbietowej kręgosłupa. Chory leży na
specjalnym stole (chiropraktycznym) lub z podusz-
kami pod klatką piersiową i pod udami, co powo-
duje lordotyczne wygięcie kręgosłupa (wisi jak nad
przepaścią). Lekarz dłoniową stroną nadgarstka lub
kością grochowatą przeprowadza kontakt z wy-
rostkiem kolczystym i dla wzmocnienia nacisku
obejmuje jeszcze nadgarstek swoją drugą ręką.
Obydwie kończyny górne lekarza są przy tym wy-
prostowane w łokciach. Lekarz napięcie wstępne
187

osiąga przez sprężynujący nacisk na segment sta-
wowy chorego, a zaraz potem pchnięcie manipulu-
jące wykonuje w kierunku kozetki, przy czym jest
pochylony i zwrócony w kierunku głowy chorego,
a palce ręki kontaktującej zmierzają w kierunku do
góry kręgosłupa (ryc. 113).
Opisany zabieg rozwiera stawy segmentów. Z u-
wagi na ustawienie powierzchni stawowych nale-
ży pchnięcie wykonywać na dolnym kręgu zablo-
kowanego segmentu ruchowego. Napięcie wstęp-
ne w stawach osiąga się przez przewieszenie cho-
rego w lordozie, lecz pozycja ta w nadmiernej lor-
dozie okazuje się u wielu (prawie wszystkich) cho-
rych niekorzystna. W zasadzie zabieg służy do od-
blokowania ograniczonego przeprostu segmentu krę-
gosłupa i dlatego jest odczuwany przez chorego
jako twardy i nieprzyjemny. W przypadkach, w
których przeprost kręgosłupa ku tyłowi jest boles-
ny, manipulacja ta jest bezwzględnie przeciwwska-
zana. Dlatego więc z tej, skądinąd prostej techni-
ki, korzysta się dziś już tylko wyjątkowo.
Najczęściej używa się zabiegów manualnych u-
kierunkowanych za pomocą długich dźwigni, które
nadają się zarówno do mobilizacji, jak też i do ma-
nipulacji. Jako dźwigni używa się kolan i barków
chorego, przy czym barki rotuje się względem
miednicy wokół osi ciała chorego. Jeżeli ruch ro-
tacji wykonuje się barkiem chorego, a miednica
jest przytrzymywana przez kolano nieruchomo, to
dochodzi do skrętu jednego kręgu za drugim w kie-
runku od góry kręgosłupa ku dołowi, a więc przez
188
Ryc. 113. Manipulacja pchnięciem grzbieto-
wo-brzusznym kręgu lędźwiowego w pozycji
chorego leżącej na brzuchu.
to do ich zaryglowania. Odwrotnie, jeżeli stabili-
zuje się bark chorego, a przez zgięte kolano skrę-
ca się jego miednica, to rotują się kręgi stopnio-
wo w kierunku od dołu ku górze kręgosłupa i za-
ryglowują się.
Chory leży na boku w pozycji pośredniej krę-
gosłupa, tj. ani w kifozie, ani w lordozie. Kończy-
na dolna chorego na stronie, na której leży, jest
tylko nieznacznie zgięta w biodrze i kolanie, zaś
druga wyżej znajdująca się kończyna dolna jest
zgięta w kolanie i biodrze oraz zahaczona stopą
w okolicy dołu podkolanowego poprzedniej niżej
znajdującej się kończyny. Lekarz stoi przed cho-
rym, opiera łokieć o bark chorego, a kolano o ko-
lano chorego. W ten sposób ma wolne obydwie
ręce i może użyć ich do palpacji wyrostków kol-
czystych. Z kolei lekarz za pomocą łokcia rotuje
bark chorego w kierunku tylnogrzbietowym do ko-
zetki, zaś kolano chorego (miednicę) przytrzymuje
swoim udem (kolanem). Lekarz ręką, której łokieć
obraca bark chorego, sprawdza moment, kiedy
poszczególne kręgi zaczynają po kolei włączać się
do ruchu rotacji kręgosłupa. Bowiem w chwili za-
ryglowania się jednego segmentu ruchowego ruch
rotacji (fala rotacji) przenosi się na następny seg-
ment. Jeśli więc na przykład lekarz zamierza le-
czyć segment L3 — L4, wykonuje skręt barku aż
do momentu zakończenia „fali" rotacji na kręgu
L2, tj. rozpoczynania się rotacji tego kręgu. Wtedy
unieruchamia bark chorego, a z kolei rozpoczyna
skręcać miednicę w kierunku odwrotnym w ten
Ryc. 114. Manipulacja (lub mobilizacja)
lędźwiowego odcinka kręgosłupa w po-
zycji pośredniej u chorego leżącego na
boku: a — pozycja chorego, b — wyko-
nanie, c — przyłożenie palców rąk.

189
 sposób, ze kolano chorego spycha swoim kolanem
w dół i ponownie sprawdza przez palpację wyro-
stków kolczystych kręgów przenoszenie się rota-
cji z miednicy na L5, aż do momentu przejścia ro-
tacji na L4, kiedy już kręgosłup pod segmentem
L3 — L4 jest także zaryglowany. Teraz jakikolwiek
dodatkowy nacisk ręki lekarza na bark chorego
lub jego kolano zwiększa tylko napięcie między
L3 — L4, o czym lekarz może przekonać się palca-
mi rąk ułożonych na wyrostkach kolczystych. W ce-
lu tylko mobilizacji lekarz przytrzymuje przez
bark chorego zaryglowane górne segmenty kręgo-
słupa, aż do L3, po czym za pomocą sprężynują-
cego nacisku kolanem na kolano chorego powoduje
(rytmicznie) sprężynujące ruchy, mobilizacyjne seg-
mentu L3 — L4, przy również od dołu zaryglowa-
nych segmentach S1—L5, L 5 - 4 . Odwrotnie można
też mobilizować od góry przez bark chorego, jeżeli
unieruchamiana jest przez kolano miednica cho-
rego. Lekarz zamiast własnym kolanem mobilizo-
wać kolana chorego, może robić to ręką. Również
przy unieruchomionej miednicy chorego, która za-
ryglowuje kręgosłup od dołu, można mobilizować
poprzez bark chorego nałożonym na niego łokciem
wspomaganym drugą ręką (ryc. 114).
Obecnie do mobilizacji wykorzystuje się nowsze
sposoby pobudzania i hamowania mięśni. Mobili-
zacja taka odbywa się w pozycji leżącej chorego
na boku i rozpoczyna się od rotacji (izometrycznej)
tułowia chorego przeciwko minimalnej sile z na-
stępczą jego relaksacją. Ustawienie chorego do za-
biegu oraz przyłożenie rąk chorego jest takie sa-
mo jak do poprzedniej mobilizacji (ryc. 114 b).
Lekarz poleca choremu naciskać barkiem przeciw-
ko jego łokciowi z minimalną siłą równomiernie
przez co najmniej 10 sekund, a następnie zaraz
całkowicie rozluźnić się (zwolnić nacisk) i popa-
trzeć w kierunku mobilizowanym. W tym czasie
relaksacji chorego lekarz sprawdza bez jakiejkol-
wiek siły, jak dalece można zwiększyć zakres ro-
tacji w zablokowanym segmencie kręgosłupa, przy
czym wtedy jedną ręką przytrzymuje miednicę
chorego, a jej palcami kontroluje, czy ruch mo-
bilizacji odbywa się we właściwym segmencie.
Z uzyskanego zakresu ruchomości rotacyjnej seg-
mentu lekarz powtarza ponownie postępowanie
lecznicze 3 — 5 razy, przy czym w okresie prze-
ciwstawiania się chorego skurczom izometrycznym
nie wolno popuścić uzyskanego zakresu ruchomoś-
ci rotacyjnej segmentu.
Wymieniony sposób mobilizacji rotacyjnej po-
izometryczną relaksacją mięśni spowodował, że po-
dobne mobilizacje według Gaymansa są już rzad-
ko używane. Rozróżnia się dwa sposoby tej mobi-
lizacji. Pierwszy — podobny do mobilizacji pow-
tarzalnych ruchów chorego, lecz poprzedzonych
przeciwstronnym skurczem izometrycznym tułowia
190
chorego, który wymaga specjalnej pozycji oporują-
cej lekarza (ryc. 115 a) oraz wykorzystania przy
powtarzalnych czynnych ruchach mobilizacyjnych
chorego także pobudzającego działania w tym kie-
runku skierowanych oczu chorego (ryc. 115 b).
Drugi sposób polega na mobilizacji uciskowej.
W tej samej pozycji chorego i lekarza, chory skie-
rowuje oczy w stronę zamierzonej mobilizacji w
segmencie, a lekarz na szczycie wydechu chorego
zwiększa ucisk drugiej ręki na wyrostek kolczysty
dolnego kręgu w stronę przeciwną do mobilizacji.
Zabiegi powtarza się 3 — 5 razy.
Bardzo pomocną i oszczędną dla chorego jest
mobilizacja sposobem poizometrycznej relaksacji
mięśni, oparta na przesuwaniu stawów segmentu
w kierunku tylno-przednim, czyli wykorzystująca
grę ślizgu stawowego w odcinku lędźwiowym krę-
gosłupa (p. rozdz. 4.2.3., ryc. 40 b). Chory leży na
boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi pod ką-
tem prostym w stawach biodrowych, których ko-
lanami uciska opierając się o uda stojącego przed
nim lekarza, z zachowaniem zasady minimalnej si-
ły tego równomiernego nacisku przez czas co naj-
mniej 10 sekund. Równocześnie przy tym lekarz
palcami (założonymi na siebie!) obu rąk przytrzy-
muje wyrostek kolczysty górnego kręgu mobilizo-
wanego segmentu. Po wspomnianych około 10 se-
kundach lekarz poleca choremu zwolnić ucisk ko-
lan i całkowicie rozluźnić się. Wtedy czuje pod
palcami rąk trzymających górny kręg segmentu, że
następuje lekkie grzbietowe (tylne) przesunięcie
dolnego kręgu w segmencie, przytrzymuje więc
znowu segment w tym uzyskanym zakresie ruchu
przesunięcia tylnego i powtarza zabieg w ten sam
sposób 3 — 5 razy. Należy przy tym pamiętać,
aby opór izometryczny kolan chorego o kolana le-
karza był minimalny, a nie spowodował popchnię-
cia kolan lekarza.
Manipulację wykonuje się następująco: lekarz
zaryglowuje, jak zwykle, kręgosłup górnej części
wybranego do manipulacji segmentu ruchowego,
kontrolując to z pomocą ręki znajdującej się w tej
wyższej części zaryglowanego kręgosłupa, tj. do
momentu wyczucia napięcia wstępnego w manipu-
lowanym (zablokowanym) segmencie. Następnie le-
karz zaryglowuje kręgosłup przez kolano i mied-
nicę chorego, aż po dolny kręg segmentu manipu-
lowanego, sprawdza to kciukiem poprzedniej ręki
leżącej na górnym kręgu i wykonuje pchnięcie ma-
nipulujące (przy wydechu chorego) skierowane na
kolano, przy czym jego ręka leżąca niżej wspoma-
ga pchnięcie przez ucisk na miednicę chorego.
Pchnięcie skierowane na kolano i miednicę cho-
rego wykonuje się w okolicy lędźwiowej, przeważ-
nie do wysokości segmentu L3. Powyżej segmentu
L3, a szczególnie w okolicy piersiowo-lędźwiowej
i dolnej piersiowej, postępuje się odwrotnie, czyli
 Ryc. 115. Mobilizacja rotacyjna lędźwiowego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa: a —
rotacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa przeciwko oporowi, b — chory wykonuje
sam rytmiczne powtarzane ruchy mobilizujące.

unieruchamia się miednicę, a pchnięcie kieruje po-
przez bark chorego (ryc. 114). Za pomocą tego spo-
sobu manipulacji dochodzi do rozwarcia się szpa-
ry stawu międzykręgowego będącego wyżej, czyli
po drugiej stronie boku, na którym chory leży.
Zmieniając pozycję kończyn dolnych chorego
można jeszcze dokładniej ukierunkować działanie
na określony segment ruchowy. Chcąc oddziaływać
na najniższe segmenty kręgosłupa, prostuje się nie-
mal zupełnie kończynę dolną leżącą na kozetce,
a wyżej znajdującą się kończynę dolną chorego
zahacza się na podudziu poniżej dołu podkolano-

191
wego. Im wyższe segmenty są leczone, tym bar-
dziej zgięta jest niżej leżąca kończyna dolna, a dru-
ga noga jest wyżej, w dole podkolanowym lub na
udzie. Zawsze jednak konieczne jest, by głowa cho-
rego była zrotowana w kierunku zamierzonej ma-
nipulacji, jak również, by miał w tym kierunku
rotacji skierowane oczy oraz aby pchnięcie mani-
pulacyjne następowało w okresie wydechu.
U chorych wysokiego wzrostu jest pewna trud-
ność technicza, gdyż ręką, która uciska (łokciem)
bark chorego, trudno dosięgnąć wyrostka kolczy-
stego górnego kręgu manipulowanego segmentu
lędźwiowego. Wtedy można sprawdzić zaryglowa-
nie segmentu na wyrostkach kolczystych dwoma
palcami ręki dokonującej palpacji od strony dol-
nej (miednicznej).
Wyżej opisany sposób manipulacji jest do pew-
nego stopnia „uniwersalny" dla okolicy lędźwiowej
kręgosłupa, a nawet dolnej piersiowej. Jest mięk-
ki i bezpieczny i można podczas zabiegu równocześ-
nie oddziaływać na części miękkie wykonując mo-
bilizacje i kończyć je manipulacją. Trudności po-
legają tylko na umiejętności zbadania prawidło-
wego zaryglowania sąsiednich segmentów wyłącz-
nie na podstawie wyczucia napięcia w segmentach.
U chorych nadmiernie ruchomych może być w o-
góle trudne osiągnięcie za pomocą tej techniki wy-
starczającego napięcia wstępnego do zabiegu, na-
tomiast u hipomobilnych ten sposób leczenia mo-
że być zbyt miękki.
Inne sposoby manipulacji mają skuteczniejsze
zaryglowania dzięki wykorzystaniu prawa Lovetta,
w ustawieniu kręgosłupa przed manipulacją. Dla-
tego nie jest w tych manipulacjach niezbędna kon-
trola palcami obu rąk. Jak już napisano (p. rozdz.
3), odcinek lędźwiowy kręgosłupa przy zachowanej
lordozie podczas zgięcia w bok rotuje w kierun-
ku odwrotnym do zgięcia. Jeżeli więc zaryglowu-
je się kręgosłup w jego przeproście („lordozie"), to
zgina się i skręca kręgosłup w tym samym kierun-
ku, czyli wymusza się, ruch, który jest niezgodny
z jego samoistnym zachowaniem, a tym samym
wywołuje się znaczne napięcie, uniemożliwiające
ruchomość kręgosłupa.
Manipulacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa w
przeproście (lordozie) jest następująca. Pod barki
i miednicę chorego, który leży na boku, podkłada
się poduszkę (przy wąskiej talii nie jest to koniecz-
ne) lub tylko podciąga się barki. W ten sposób
okolica lędźwiowa kręgosłupa obniża się do ko-
zetki, przez co powstaje zgięcie ku górze, nato-
miast wypukłość skoliozy skierowana jest do ko-
zetki. Chory maksymalnie prostuje w biodrze i ko-
lanie niższą, leżącą na kozetce kończynę dolną,
przez co zwiększa się lordozę odcinka lędźwiowe-
go kręgosłupa. Wyżej znajdująca się kończyna dol-
na jest zgięta i zahacza stopą o dół podkolanowy
192
niższej kończyny leżącej na kozetce. Jeżeli teraz
lekarz skręca za pomocą swojej ręki lub łokcia
bark chorego w kierunku kozetki i do grzbietu,
wtedy tułów skręca się łącznie z odcinkiem lędź-
wiowym kręgosłupa w kierunku zgięcia bocznego.
Miednica chorego jest z kolei przytrzymana ko-
lanem lekarza założonym na udo wyższej zgiętej
kończyny dolnej chorego. Lekarz nadgarstkiem
wolnej ręki naciska na wyrostek kolczysty dolne-
go kręgu zablokowanego segmentu, pochyla się
przy tym nad chorym tak, aby przedramię zmie-
rzało prostopadle do kręgosłupa od strony grzbie-
towej i w ten sposób określało kierunek pchnięcia
manipulacyjnego. Następnie lekarz rotuje bark
chorego aż do zaryglowania kręgosłupa po górny
kręg zablokowanego segmentu i wykonuje pchnię-
cie manipulacyjne na kręg dolny w kierunku
grzbietowo-brzusznym (ryc. 116). Manipulacja ta
powoduje przesunięcie dolnego kręgu, wobec znaj-
dującego się wyżej, od grzbietu do przodu, przez
co rozchodzą się powierzchnie stawowe obydwu
stawów międzykręgowych. Manipulacja usuwa za-
blokowania segmentu w kierunku do przeprostu.
Najczęstsza trudność polega na tym, że chory
broni się przed hiperlordozą i chroni się przed
nią w ten sposób, że na przykład układa się przy
brzegu kozetki nie tylko miednicą, lecz także bar-
kami, albo też zgina stawy biodrowe. Nie wolno
zapomnieć, że głowa chorego powinna obracać się
razem z jego barkami. Zawsze pchnięcie manipu-
lacyjne wykonuje się w fazie wydechu. Manipu-
lacja ta jest dość twarda i stosunkowo nieprzy-
datna w ostrych stanach bólowych. Natomiast jest
bardzo przydatna u chorych nadmiernie rucho-
mych z lekkimi zablokowaniami, u których mani-
pulacją w pozycji pośredniej trudno uzyskać wy-
starczające napięcie wstępne w segmencie.
Zaryglowanie przy manipulacji odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa w kifozie (zgięcie do przodu)
polega na tym, ze odcinek lędźwiowy kręgosłupa
zgina się i rotuje w przeciwnych kierunkach. Cho-
ry kładzie się na bok, a pod jego talię podkłada
się odpowiednio wysoką poduszkę, przez co na-
stępuje zgięcie kręgosłupa do kozetki (wypukłość
skoliozy do góry). Kończyna dolna leżąca na ko-
zetce jest lekko zgięta, a druga kończyna dolna
chorego jest założona stopą o dół podkolanowy
kończyny dolnej lezącej na kozetce albo (lepiej!)
luźno zwisa poza brzeg kozetki. Lekarz następnie
skręca miednicę chorego lekko w kierunku brzu-
sznym (ku kozetce), co umożliwia późniejsze uło-
żenie na miednicy chorego ręki potrzebnej do
pchnięcia manipulacyjnego w kifozie. Najpierw jed-
nak lekarz tą ręką chwyta rękę kończyny górnej
chorego strony leżącej na kozetce, oczywiście bez
zmiany położenia miednicy, i pociąga tę kończynę
wzdłuż tułowia chorego w dół, co powoduje jeszcze
Ryc. 116. Manipulacja lędźwiowego odcinka krę-
gosłupa w przeproście (lordozie): a — pozycja cho-
rego i lekarza, b — szczegół przyłożenia ręki do
pchnięcia manipulacyjnego.
większą kifozę i rotację kręgosłupa. Następnie o-
piera się łokciem drugiej swojej ręki o bark cho-
rego do góry, a kciukiem tej samej ręki przytrzy-
muje wyrostek kolczysty górnego kręgu zabloko-
wanego segmentu. Lekarz przytrzymuje swoim ko-
lanem kolano zgiętej (zahaczonej) kończyny dolnej
chorego (lub' jeśli ta kończyna zwisa do przodu
trzyma ją między swymi nogami). Poprzednio wy-
mienioną (dolną) rękę i przedramię lekarz kładzie
w poprzek pośladków na miednicy chorego, przy
czym palce ręki są zahaczone od boku przeciw-
stronnego (bliższego kozetki) na wyrostku kolczy-
stym dolnego kręgu zablokowanego segmentu. Le-
karz wykonuje palcami obu rąk pchnięcie trakcyj-
ne w przeciwnych kierunkach, osiągając poprzez
miednicę chorego pociągnięcie w osi podłużnej cho-
rego i równocześnie skręcenie miednicy. Pchnięcie
manipulacyjne wykonuje lekarz ręką i przedramie-
niem ułożonym na miednicy chorego, podczas gdy
13 — Leczenie manualne
łokieć i kciuk drugiej ręki przytrzymują bark i gór-
ny kręg (ryc. 117).
Manipulacja ta powoduje oddalenie się powierz-
chni stawowych w stawie międzykręgowym leżą-
cym na boku wyższym i równocześnie trakcję krę-
gosłupa. Pozwala ona na manualną terapię zablo-
kowań do przodozgięcia odcinka lędźwiowego krę-
gosłupa.
Jest to bardzo oszczędzająca i równocześnie sku-
teczna technika manipulacji. Ułożenie kifotyczne
odcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas powyż-
szej manipulacji pozwala na zastosowanie w wielu
ostrych przypadkach bólowych. Konieczne jest jed-
nak utrzymanie zgięcia bocznego kręgosłupa w
kierunku kozetki, głównie za pomocą trakcji obu
przedramion (podobnie jak przy technice przezna-
czonej dla części miękkich, patrz ryc. 104) i kifozy
przez nacisk ręki i przedramienia na lekko skrę-
coną miednicę chorego. W zablokowaniu ostatnie-
193
Ryc. 117. Manipulacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zgięciu (kifozie).
go segmentu lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego)
można manipulację uprościć w ten sposób, że rę-
ka lekarza znajdująca się od dołu spoczywa tylko
na pośladku i dłonią oddziałuje na guz kości kul-
szowej.
W obydwu ww. manipulacjach można zamiast
pchnięcia zastosować ucisk mobilizujący według
Gaymansa, tj. przez około 7 sekund, i następnie
ucisk ten jeszcze nasilić podczas wydechu chore-
go. Ponadto również mobilizację w kifozie odcinka
lędźwiowego kręgosłupa umożliwiają nowsze spo-
soby poizometrycznej relaksacji mięśni. Ułożenie
wyjściowe chorego i lekarza jest identyczne do ma-
nipulacji w kifozie (ryc. 117). Lekarz poleca cho-
remu, aby naciskał z minimalną siłą pośladek (bo-
ku wyższego) przeciwko jego złożonej na nim rę-
ce i równocześnie także zwisającą kończynę dolną
przeciwko jego udu. Chory utrzymuje wymieniony
lekki nacisk przez czas co najmniej 10 sekund, po-
tem całkowicie rozluźnia się, co powoduje, że siłą
ciężkości kończyny dolnej chorego jego biodro
przechyla się do przodu (do kifozy), a pod rękami
lekarza rozciągają się części miękkich połączeń krę-
gosłupa. Zabieg ten, bez popuszczenia uzyskanego
w czasie relaksacji chorego zakresu ruchomości,
powtarza się 3 •— 5 razy.
Wszystkie opisane sposoby manipulacji można
wykorzystać dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa
i dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa.
194
Ryc. 118. Schemat przedstawiający
mechanizm zgięcia bocznego w o-
brębie lędźwiowego odcinka kręgo-
słupa.
Przy manipulacji w okolicy przejścia piersiowo-
-lędźwiowego kończyna dolna będąca dźwignią dla
miednicy (wyżej leżąca) powinna być bardziej zgię-
ta i zahaczona możliwie wysoko na udzie, powy-
żej kolana kończyny dolnej leżącej na kozetce.
Z przedstawionych sposobów manipulacji należy
korzystać w sposób ściśle celowany, zależnie od
wysokości i kierunku zablokowania. Zatem np. w
zablokowaniu segmentu drugiego stopnia, w przy-
padku ograniczonego ruchu do przeprostu, wyko-
nuje się manipulację w pozycji pośredniej lub w
lordozie. Jeżeli zaś ograniczone jest zgięcie od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa, to stosuje się ma-
nipulację w ułożeniu pośrednim kręgosłupa lub
lepiej w kifozie.
Przy ograniczeniu zgięcia kręgosłupa w bok ist-
nieją pewne różnice w postępowaniu leczniczym.
Mechanika stawów międzykręgowych odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa powoduje, że zgięcie boczne
odpowiada po stronie bocznego zgięcia przepro-
stowi (lordozie), zaś po stronie przeciwnej przodo-
zgięciu (kifozie) ryc. 118). Należy pamiętać przy
tym, że oddziałuje się na prawy staw, jeżeli chory
leży na lewym boku, i na odwrót. W obrębie od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa często można na
podstawie badania ogólnego ruchów stwierdzić,
który z obydwu stawów międzykręgowych jednego
segmentu jest zablokowany. Jeżeli np. jest ogra-
niczone zgięcie w jedną stronę do boku i równo-
 Ryc. 119. Manipulacja trakcyjna
lędźwiowego odcinka kręgosłupa w
pozycji pośredniej na boku.
cześnie przeprost do tyłu, wtedy jest zablokowa-
nie stawu do przeprostu ku tyłowi po stronie, po
której jest ograniczony ruch czynny zgięcia do
boku. W przypadku więc, w którym jest upośle-
dzone zgięcie w stronę prawą, chorego położy się
na lewym boku i wykona manipulację (na pra-
wym stawie) w lordozie ewentualnie w pozycji
pośredniej kręgosłupa.
Jeśli zaś jest ograniczone zgięcie w jedną stro-
nę i równocześnie zgięcie w przód, to zablokowa-
ne jest zgięcie ku przodowi stawu międzykręgo-
wego po stronie przeciwnej do ograniczenia ruchu
zgięcia bocznego. W przypadku ograniczonego zgię-
cia w prawo chory położy się na prawy bok i wy-
kona manipulację na lewym stawie w kifozie e-
wentualnie w pozycji pośredniej kręgosłupa.
Niekiedy obserwuje się w pozycji wyprostowa-
nej odcinka lędźwiowego kręgosłupa, że biodro cho-
rego nieco zbacza w stronę, w którą jest często rów-
nocześnie ograniczone zgięcie do boku. W czasie ru-
chu czynnego zgięcia do przodu to zbaczanie może
się wyrównać, natomiast przy przeprostowaniu
kręgosłupa do tyłu zbaczanie staje się wyraźniej-
sze. W takim przypadku można rozpoznać zablo-
kowanie segmentu do przeprostu tylnego po stro-
nie zbaczającego biodra chorego.
W innych przypadkach obserwuje się, że w po-
zycji pionowej chory stoi prosto, lecz przy zgięciu
(w kifozie) do przodu następuje przechylenie (jego
tułowia) w bok. Oznacza to wtedy zablokowanie
stawu zgięciowego do przodu po stronie, w którą
się chory pochyla, bowiem oba stawy międzykrę-
gowe ślizgają się przy ruchu zgięcia i przeprostu
podobnie do płóz sanek, które skręcają w tę stronę
zahamowywanej ruchomości. Chorego więc w ta-
kich przypadkach manipuluje się w kifozie, a stro-
na stawu zbaczającego znajduje się wyżej.
Chociaż powyższe reguły są dokładne z punktu
widzenia mechaniki stawowej, to tracą one sens,
kiedy zaburzenie nie dotyczy tylko stawu, a jest
spowodowane jeszcze również udziałem przepukliny
jądra miażdżystego,' czyli szczególnie zespołów ko-
rzeniowych. W tych przypadkach bowiem przyczy-
ną zbaczania i ograniczenia ruchów jest przede
wszystkim odruchowy mechanizm przeciwbólowy.
Jeżeli w takim stanie zamierza się leczyć manual-
nie, to należy kierować się przede wszystkim bole-
snością i manipulować w niebolesnym kierunku.
Ponieważ często okazuje się wtedy korzystna trak-
cja (oczywiście nie można za pomocą trakcji wy-
prostować skoliozy antalgicznej), dlatego w tych
przypadkach dobre efekty daje manipulacja trak-
cyjna połączona z zaryglowaniem.
Lekarz po masażu części miękkich i ostrożnej
mobilizacji zaryglowuje odcinek lędźwiowy kręgo-
słupa chorego w pozycji pośredniej aż do górnego
kręgu zablokowanego segmentu i przytrzymuje
bark chorego. Niekiedy miednica chorego jest rów-
nież ustabilizowana przez dźwignię zgiętej koń-
czyny dolnej, na której lekarz układa swoje kola-
no, jednakże bez nacisku na kolano chorego, aby
nie spowodowało to rotacji miednicy. Lekarz z ko-
lei wspiera się nawróconym przedramieniem dru-
giej ręki o grzebień kości biodrowej chorego,
195
wspomagając go swoją piersią. Tym przedramie- ważną, chociaż nie wyłączną rolę. W 14% przypad-
niem lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyjne ków skręcenia miednicy nie znajdowano przykur-
trakcyjne w kierunku osi ciała chorego, uzyskaw- czu m. iliacus, a kiedy spowodowano (Lewit) do-
szy przedtem napięcie wstępne w segmencie. Kciu- świadczalnie skręcenie miednicy, to przykurcz mięś-
kiem ręki trzymającej bark można unieruchomić nia biodrowego wystąpił dopiero po kilku dniach.
wyrostek kolczysty górnego kręgu segmentu ma- Skręcenie miednicy jest więc prawdopodobnie reak-
nipulowanego. Nawrócenie przedramienia wyko- cją głębokich mięśni miednicy na różne bodźce,
nującego pchnięcie jest ważne dlatego, że pchnię- przy czym w 90% przypadków miednica reaguje
cie to powinno być wykonane miękkim brzuścem skręceniem przez przesunięcie się kości biodro-
mięśnia, a nie twardą kością łokciową bolesną dla wej w stawie krzyżowo-biodrowym „w lewo i do
biodra chorego. Pchnięcie trakcyjne wychodzi z ca- tyłu", czyli kolec biodrowy tylny dolny jest po
łego ciała lekarza, na szczycie wydechu chorego, lewej stronie niżej od prawego. Zatem samego skrę-
przy czym lekarz nieco naciska kolanem na udo cenia miednicy obecnie już się nie leczy. Jeśli roz-
zgiętej kończyny dolnej chorego trzymającej jego pozna się i usunie przyczynę skręcenia miednicy,
miednicę (ryc. 119). to miednica wyrówna się niezależnie od tego, czy
przyczyną było zablokowanie w stawie krzyżowo-
6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy -biodrowym, lędźwiowo-krzyżowym, czy też pier-
siowo-lędźwiowym, lub w stawach górnej części
Skręcenie miednicy właściwie jest wadliwym usta- odcinka szyjnego kręgosłupa, lub nawet był to
wieniem, a nie zablokowaniem, jakie jest zasadni- zespół korzeniowy, spowodowany wypukleniem
czym celem leczenia manualnego. Według dzisiaj jądra miażdżystego krążka międzykręgowego.
już nie uznawanej teorii subluksacyjnej skręcenie
miednicy leczyło się manualnie w pojęciu domnie-
manej „repozycji". Wiadomo obecnie, że te zabie-
gi manipulacyjne, które wówczas stosowano, od-
działywały przede wszystkim na stawy segmentu
lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, chociaż nawet
za pomocą takiego sposobu manipulacji z reguły
uzyskiwano poprawę. Okazało się także, że jeżeli
przez pomyłkę zmieniano kierunek „repozycji", to
jednak zabieg „udawał się". Wreszcie stwierdzo-
no poprawę nawet po manipulacji na wyżej poło-
żonych segmentach ruchowych kręgosłupa lędź-
wiowego. Na podstawie obserwacji Gutmanna prze-
konano się, że w przypadkach skręcenia miednicy
bez innych zablokowań w obrębie miednicy i od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa, lecz z wyraźnymi
zablokowaniami w obrębie stawów głowowych krę-
gosłupa osiąga się z reguły wyleczenie skręcenia
miednicy (repozyję) po manipulacji w obrębie wy-
mienionych stawów głowowych. Dlatego więc w
przypadkach skręcenia miednicy rozpoczyna się le-
czenie manualne od stawów górnej części odcinka
szyjnego kręgosłupa, a potrzeba następnych zabie-
gów manualnych kręgosłupa i miednicy zachodzi
tylko wtedy, jeśli nie cofnie się skręcenie mied-
nicy.
Udowodniono także (Lewit), że ustąpienie skrę-
cenia miednicy można osiągnąć również przez in-
filtrację stawów krzyżowo-biodrowych, a nawet
przez infiltrację korzeni w zespole korzeniowym,
jeżeli spowodowały one skręcenie miednicy.
Z tego wszystkiego wynika, że skręcenie mied-
nicy nie jest samo w sobie zablokowaniem, lecz
jest zjawiskiem odruchowym, które jest najpewniej
uwarunkowane przykurczem głębokich mięśni mied- Ryc. 120. Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego pra-
nicy. Przykurcz mięśnia biodrowego odgrywa tu wego chwytem krzyżowym wg Stoddarda.
196
Ryc. 121. Manipulacja
stawu krzyżowo-biod-
rowego w pozycji leżą-
cej na boku wg Kubisa
z kontaktem na końcu
kości krzyżowej.
6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego
W celu mobilizacji można zastosować wszystkie
chwyty diagnostyczne, oparte na rytmicznych,
sprężynujących ruchach w stawie. Szczególnie do
tego celu nadaje się chwyt krzyżowy według
Stoddarda. Chory leży na brzuchu, lekarz stoi obok
kozetki na wysokości kości krzyżowej chorego.
Jedną rękę, znajdującą się bliżej głowy chorego,
lekarz kładzie kością grochowatą na końcu dol-
nym kości krzyżowej (tuż przy połączeniu z kością
guziczną), a drugą rękę, również kością grocho-
watą nadgarstka, na kolcu biodrowym tylnym gór-
nym po stronie zablokowanego stawu. Skrzyżowa-
nymi tak rękoma wyprostowanych kończyn gór-
nych lekarz bardzo lekko, równocześnie naciąga
sprężynując, starając się obydwa punkty kontak-
towe przyłożonych rąk oddalać lekko od siebie.
Po kilku sprężynujących ruchach, nawet najdeli-
katniejszych, można zauważyć, jak obydwie kost-
ne struktury zaczynają się stopniowo poruszać w
stosunku do siebie, a więc staw staje się ruchomy
(ryc. 120). Zamiast sprężynowania można również
zastosować mobilizację uciskową według Gayman-
sa. Dokładne uzyskanie napięcia wstępnego w za-
blokowanym stawie decyduje o powodzeniu le-
czenia.
Ponieważ stawy krzyżowo-biodrowe nie mają
własnych mięśni, nie stosuje się sposobów dzia-
łających przez mięśnie.
Manipulację wykonuje się najlepiej sposobem
Kubisa. Chory leży na boku, po stronie zablokowa-
nego stawu krzyżowo-biodrowego. Odcinek lędź-
wiowy kręgosłupa zaryglowuje się w pozycji po-
średniej aż do segmentu L5. Lekarz kładzie na koń-
cu kości krzyżowej kość grochowatą lub brzeg
wskaziciela ręki znajdującej się dalej od głowy
chorego i przez jej nacisk w kierunku brzusznym
osiąga napięcie wstępne w stawie, a potem w fazie
wydechu wykonuje pchnięcie w tym samym kie-
runku (ryc. 121).
W ten sposób osiąga się rozwarcie powierzchni
stawu krzyżowo-biodrowego strony, na której cho-
ry leży, gdyż kość biodrowa oparta jest o kozetkę,
a kość krzyżowa zaryglowana w połączeniu z od-
cinkiem lędźwiowym kręgosłupa, a więc cały ruch
manipulacyjny następuje między kością biodrową
i krzyżową.
Inny sposób manipulacji na wyżej znajdującym
się stawie krzyżowo-biodrowym, w pozycji leżą-
cej chorego na boku, wykonuje się przez talerz
biodrowy. Podobnie jak przy badaniu (ryc. 39, str.
103), lekarz stoi przed chorym leżącym na boku
(staw zablokowany znajduje się od góry), za po-
mocą przedramienia, znajdującego się bliżej mied-
nicy chorego, uciska na kość biodrową poprzez ko-
lec biodrowy przedni. Po uzyskaniu napięcia wstęp-
nego w stawie lekarz wykonuje pchnięcie manipu-
lacyjne tułowiem w kierunku ku dołowi i przo-
dowi, jednak bez rotacji miednicy chorego. Zabieg
powoduje oddalenie grzbietowej części kości bio-
drowej od kości krzyżowej.
Jeżeli manipulacja i mobilizacja stawu krzyżo-
wo-biodrowego zakończy się sukcesem, znika do-
datni przedtem objaw odwiedzeniowy uda Patric-
ka i pojawia się znowu sprężynowanie stawu krzy-
żowo-biodrowego. Czasem dochodzi nawet do wy-
równania skośnej miednicy.
197
 6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej
Połączenie kości krzyżowej z guziczną nie jest sta-
wem, lecz chrząstkozrostem. Pomimo to mobili-
zacja kości guzicznej jest nadzwyczaj skuteczna.
Technika jest prosta, chociaż nieco kłopotliwa.
Lekarz palcem wskazującym ujmuje kość guzicz-
ną „per rectum", a kciukiem od tyłu na kości
krzyżowej od zewnątrz. Następnie bada się rucho-
mość kości guzicznej w kierunku brzuszno-grzbie-
towym, stwierdzając równocześnie, który ruch jest
bardziej bolesny. Należy upewnić się, że między
kciukiem i wskazicielem trzyma się rzeczywiście
kość guziczną, a nie koniec kości krzyżowej. Za-
Ryc. 122. Mobilizacja kości guzicznej przez odbytnicą.
nim przystąpi się do manipulacji, pożądane jest roz-
luźnienie mięśnia dźwigacza odbytu. W tym celu
obmacuje się ściany odbytnicy, przy czym spraw-
dza się stan napięcia i bolesność tego mięśnia oraz
per rectum wskazicielem wykonuje jego masaż.
Następnie chwyta się kość guziczną, do napięcia
wstępnego w danym kierunku (zazwyczaj grzbie-
towym), i szybko zwiększa się nacisk w tym kie-
runku. W tym wypadku nie następuje charaktery-
styczne „trzaśnięcie", nie ma tu bowiem stawu. Je-
żeli naciska się na kość guziczną w kierunku
grzbietowym, co ma miejsce najczęściej, to dobrze
jest dodatkowo ustabilizować koniec dolny kości
krzyżowej kciukiem drugiej ręki (ryc. 122).
Wykonanie manipulacji może być trudne tech-
nicznie, kiedy chory napina mięśnie pośladkowe.
Dlatego poleca się choremu rozluźnienie tych mięś-
ni przez ułożenie leżące na brzuchu z piętami o-
bróconymi na zewnątrz. Działanie manipulacji jest
niejasne. Manipuluje się kość guziczną prawie
zawsze w kierunku grzbietowym, nie do boku.
W przypadkach, w których kość guziczna jest prze-
gięta do tyłu i ruchy grzbietowe są bolesne, moż-
na wyjątkowo poruszyć ją do manipulacji w kie-
runku do przodu lub niekiedy wykonać trakcję.
Po manipulacji zawsze sprawdza się, czy ustąpiła
' bolesność kości guzicznej i czy chory może bez
bólu usiąść na twardym podłożu. Zazwyczaj po ma-
nipulacji bolesność natychmiast znika. Najwygod-
niejszym zabiegiem leczniczym, nie wymagającym
kłopotliwego działania „per rectum", jest nowy
sposób za pomocą poizometrycznej relaksacji mięś-
ni. W pozycji leżącej chorego na brzuchu lekarz
układa dłonie kłębikami na kości guzicznej w szpa-
rze międzypośladkowej, poleca choremu napinać
mięśnie pośladkowe równomiernie przeciwko wy-
mienionym rękom przez czas co najmniej 10 se-
kund, a potem nagle rozluźnić się i wtedy ręce
lekarza rozchodzą się lekko głębiej (ryc. 123).
W przypadku nawracających bólów kości guzicz-
nej poleca się do siedzenia dmuchane koło gumo-
we.
Ryc. 123. Mobilizacja kości guzicznej poizometryczną
relaksacją mięśni.

198
Ryc. 124. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa
do przeprostu połączona z trakcją, w pozycji siedzą-
cej chorego.
6.7. LECZENIE MANUALNE PIERSIOWEGO
ODCINKA KRĘGOSŁUPA
6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje
nieukierunkowane
Mięsień prostownik grzbietu masuje się w pozy-
cji leżącej na brzuchu, podobnie jak w okolicy
lędźwiowej (p. rozdz. 6.6.1.). W górnych częściach
pleców odwodzi się łopatki chorego w celu łat-
wiejszego dostępu do części miękkich (p. rozdz.
4.2.4.). W dalszej części rozdziału podano niektóre
chwyty miejscowe (kontaktowe), stosowane także
do mobilizacji i do masażu mięśni prostowników
pleców (p. str. 205).
Trakcje wykonuje się następująco. Chory sie-
dzi z rękami skrzyżowanymi na klatce piersiowej
na wysokości barków, jeżeli zamierzona jest trak-
cja górnej części kręgosłupa. Natomiast przy trak-
cji środkowej części odcinka piersiowego kręgo-
słupa chory układa ręce na ramionach powyżej
łokci. Lekarz od tyłu chorego ujmuje jego łokcie
i następnie przez lekkie przechylanie się (prze-
prostowywanie) ku tyłowi pociąga chorego poprzez
jego łokcie ku górze. Twardszy i skuteczniejszy,
lecz nieco męczący jest zabieg trakcji polegający
na tym, że po uprzednim podniesieniu chorego le-
karz nagle ugina swoje kolana i zaraz potem wy-
prostowuje się, hamując w ten sposób nagle „spa-
dającego" z trakcji chorego.
Mobilizacje są wykonywane przeważnie do prze-
prostu grzbietowego. Chory siedzi na kozetce,
stopy ma skrzyżowane, lekarz stoi przed nim,
opierając się udami o kolana chorego. Cho-
ry podnosi ręce, zakłada je na swoich łok-
ciach i opiera się przedramionami o piersi le-
karza. Lekarz po bokach tułowia chorego uj-
muje rękami jego grzbiet w ten sposób, że złą-
czone ręce kładzie na kręgu (górnym) odpowied-
niego segmentu. Lekarz przechylając się spowo-
duje rękami przeprost grzbietowy i trakcję dane-
go segmentu odcinka piersiowego kręgosłupa (ryc.
124). W ten sposób, zmieniając ułożenie rąk, le-
karz mobilizuje kręgosłup od dołu do góry. Wy-
mieniony sposób nadaje się szczególnie dobrze do
nowszej techniki mobilizacji poizometrycznej relak-
sacji mięśni, połączonej z wdechem i wydechem.
Mianowicie w czasie wdechu poleca się choremu
wykonać lekki opór przeciwko rękom lekarza znaj-
dującym się na kręgu piersiowym, zaś przy wy-
dechu następuje rozluźnienie mięśni chorego. Le-
karz wtedy swoimi rękami przytrzymuje segment
kręgowy w uzyskanym przeproście, aby przy na-
stępnym wdechu i wydechu chorego powtórzyć
mobilizację tym sposobem 3 — 5 razy.
199
Ryc. 125. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa poprzez udo lekarza: a, b dla środkowego i dolnego,
c, d — dla górnego.

200
 Inna mobilizacja jest również u siedzącego cho-
rego. Lekarz stawia przed chorym drugi stołek. Na
tym stołku lekarz układa swoją stopę w taki spo-
sób, aby chory mógł oprzeć wyprostowane kończy-
ny górne i głowę w poprzek uda lekarza. Następ-
nie lekarz przytrzymuje jedną ręką kończyny gór-
ne i głowę chorego na swoim udzie, a dłoń drugiej
ręki opiera na odpowiednich segmentach odcinka
piersiowego kręgosłupa chorego. Lekarz mobilizuje
odcinek piersiowy kręgosłupa chorego przez ucisk
ręki na grzbiet, połączony ruchem odwodzenia
i przywodzenia własnego uda (ryc. 125). W celu
mobilizacji górnego odcinka piersiowego kręgosłu-
pa stosowane jest inne ułożenie kończyn górnych
chorego na udzie lekarza. Mianowicie zamiast o-
pierać swoją głowę o dłonie, chory kładzie łokcie
na udzie lekarza (ryc. 125 c, d). Przy ruchach mo-
bilizacji ręka lekarza uciska wyższe kręgi. Mobili-
zacja ta jest bardzo skuteczna, zwłaszcza dla gór-
nej części odcinka piersiowego kręgosłupa, gdzie
właśnie częste są zablokowania do zgięcia i wypro-
stu, i w wielu przypadkach jest nasilona kifoza (o-
krągłe plecy). Również tę technikę mobilizacji moż-
na wykorzystać do mobilizacji poizometrycznej re-
laksacji mięśni z wdechem i wydechem. Lepiej
jednak przeprowadzić taką mobilizację w pozycji
leżącej chorego na boku w sposób zbliżony jak
przy badaniu (p. rozdz. 4.2., ryc. 43). Mianowicie
w czasie swobodnego, głębokiego wdechu chorego
lekarz powoduje równomierny opór o trzymane od
dołu łokcie założonych na karku rąk chorego, a Ryc. 126. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa
przy wydechu następuje rozluźnienie się chorego, w pozycji siedzącej do zgięcia bocznego.
co umożliwia prowadzenie przez lekarza mobili-
zacji odpowiedniego segmentu odcinka piersiowego
kręgosłupa do przeprostu. Postępowanie to pow-
tarza się 3 — 5 razy. jak przy badaniu (p. rozdz. 4.2., ryc. 45). Poprzez
rękę założoną na barku chorego lekarz wykonuje
Wypada wspomnieć o manipulacji znanej z prak- mobilizujące ruchy rotacyjne. Drugą opiera kciu-
tyki kręgarzy. Chorego podnosi się od tyłu chwy- kiem na wyrostku kolczystym kręgu (dolnego) seg-
tając łokcie jego założonych na barku rąk i prze- mentu, przeciwdziałając w ten sposób ruchowi ro-
gina przez plecy albo przez klatkę piersiową. Po- tacji. Tą techniką mobilizuje się górną część od-
nadto do mobilizacji nadają się w zasadzie wszy- cinka lędźwiowego kręgosłupa, dolną piersiową,
stkie techniki opisane przy badaniu. Na przykład aż do środkowej części (ryc. 127 a).
przy mobilizacji zgięć do boku korzysta się z tech- W górnej części odcinka piersiowego kręgosłu-
niki opisanej w rozdz. 4.2. (ryc. 44), którą mody- pa stosuje się następującą ' modyfikację. Po stro-
fikuje się tym, że lekarz podpiera własnym tuło- nie, w którą rotuje się kręgosłup, chory zakłada
wiem ruchy boczne (ryc. 126). Również techniki, rękę na karku (podczas rotacji w prawo rękę pra-
używane do mobilizacji dla odcinka lędźwiowego wą). Lekarz z tyłu chorego, siedzącego okrakiem
kręgosłupa (rozdz. 6.5., ryc. 112), nadają się dla na kozetce, wkłada rękę od przodu w zgięcie łok-
środkowej i dolnej części odcinka piersiowego krę- ciowe wymienionej kończyny górnej chorego, rów-
gosłupa, w pozycji siedzącej chorego. nież chwytając chorego za kark. W ten sposób moż-
na chorego obracać przez rękę, jak w poprzednim
chwycie, i kciuk drugiej ręki oprzeć przeciwdziała-
jąco na wyrostku kolczystym odpowiedniego kręgu
6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane (ryc. 127 b).
Opisane sposoby mobilizacji rotacyjnych dosko-
Mobilizacją rotacyjną wykonuje się w pozycji sie- nałe nadają się do mobilizacji poizometrycznej re-
dzącej chorego okrakiem na kozetce tej samej, laksacji mięśni. Chory z minimalną siłą stawia
201
 opór przeciwko ręce (rotującej) lekarza ułożonej
na jego barku. Po co najmniej 10 sekundach trwa-
nia tego przeciwstawnego do mobilizacji rotacyj-
nej oporu lekarz poleca choremu zaprzestać opo-
ru i całkowicie rozluźnić się, skierować oczy do
kierunku rotacji i wykonuje rotację bez użycia si-
ły, aż do wyczucia zakończenia ruchu rotacji kciu-
kiem drugiej ręki opartym o wyrostek kolczysty
(dolnego) kręgu rotowanego segmentu. Następnie
tak samo powtarza się cały zabieg 3 — 5 razy,
bez cofnięcia się z uzyskanego zakresu ruchomości.
Mobilizacje rotacyjne dobrze wykonuje się tak-
że techniką według Gaymansa.
Chory siedzi okrakiem na końcu kozetki. W
pierwszej fazie zabiegu, gdy chory wykonuje ruch
izometryczny odwrotny do zamierzonej rotacji,
lekarz stoi z boku i przodu chorego przeciwdzia-
łając swoją ręką skurczowi izometrycznemu cho-
rego, w taki sposób, aby jego przedramiona były
prostopadle do kierunku wykonywanego przez cho-
rego ruchu przeciwstronnej rotacji. Chory wyko-
nuje ten izometryczny ruch rotacji przeciwko opo-
rowi trzykrotnie, powodując przez to rozluźnienie
mięśni skręcających tułów w stronę przeciwną (bę-
dących w przykurczu). Na tym polega cel tej izo-
metrycznej rotacji przeciwko oporowi wykonywa-
nej w kierunku odwrotnym niż zamierzona mobili-
zacja (ryc. 128 a).
W drugiej fazie zabiegu wykonuje się uprzednio
opisaną rotacyjną mobilizację w kierunku zablo-
kowanego ruchu. W czasie tej mobilizacji chory
wykonuje rytmicznie ruch rotacyjny razem z le-
karzem, bez wysiłku, ściśle we właściwym kie-
runku. Z chwilą kiedy chory dokładnie zrozumiał
ruchy mobilizacyjne, te ruchy mobilizujące wyko-
nuje samodzielnie, a lekarz zmieniając swoją po-
zycję z tyłu chorego, przeciwdziała kciukami obu
rąk (z podparciem się jednym łokciem o własne
biodro) o wyrostek kolczysty (dolnego) kręgu seg-
mentu mobilizowanego. Istotne jest, ażeby chory
nie wykonywał zamaszystych ruchów rotacyjnych,
lecz tylko lekkie czynne ruchy obrotowe, zawsze
zwiększające zakres uzyskanego ruchu rotacji, a
nie powracające do poprzedniej pozycji wyjścio-
wej ruchu. Bowiem mobilizacja następuje w po-
zycji końcowej ruchu (ryc. 128 b). Dla górnej częś-
ci odcinka piersiowego kręgosłupa stosuje się też
modyfikację ułożenia podaną na ryc. 127 a, a resz-
ta zabiegu, łącznie z ruchem przeciwko oporowi,
jest identyczna.

Ryc. 127. Mobilizacja rotacyjna piersiowego odcinka

kręgosłupa w pozycji siedzącej chorego, z przeciw-
działaniem rąk lekarza: a — w odcinku dolnym i środ-
kowym, b — w odcinku górnym.

202
Ryc. 128. Mobilizacja rotacyjna
piersiowego odcinka kręgosłupa wg
Gaymansa: a — przeciwstronny
skurcz izometryczny mięśni rotują-
cych (przeciw oporowi lekarza),
b — chory wykonuje rotację sam,
lekarz przeciwdziała ruchowi przez
kciuki oparte o wyrostek kolczysty
dolnego kręgu zablokowanego seg-
mentu w dolnej części piersiowego
odcinka kręgosłupa.

203
trzymanie) ręki lekarza na kolanie. Do mobiliza-
cji nadaje się jeszcze lepiej następująca modyfi-
kacja. Chory leży na boku, kończyna dolna znaj-
dująca się na kozetce jest wyprostowana, druga
kończyna dolna chorego (wyższa) jest zgięta pod
kątem prostym. Lekarz stoi tak, aby chory oparł
się zgiętym kolanem wyższej kończyny o jego po-
śladek. Choremu poleca się popatrzeć do przeciw-
nego boku (następuje rotacja tułowia i głowy) i rów-
nocześnie popychać rytmicznie kolanem przeciwko
pośladkowi lekarza, stawiającemu opór tym ru-
chom. Następnie każe się choremu nabrać i wy-
puścić powietrze z płuc. Podczas drugiego wydechu
zwiększa się opór pośladka lekarza o kolano cho-
rego. Obydwie techniki dobrze nadają się do mo-
bilizacji własnych chorego, gdy zamiast pośladka
lekarza, chory używa na przykład własnej ręki lub
innego przedmiotu o który może oprzeć kolano.
6.7.3. Manipulacje
Niżej opisanych technik można użyć zarówno do
mobilizacji, jak i do manipulacji.
Najprostszy jest znany nam chwyt pchnięcia w
kierunku przednim (brzusznym) w pozycji leżącej
chorego na brzuchu, zaleca się przy tym podłożyć
pod klatkę piersiową chorego poduszkę. Technika
Ryc. 129. Nałożenie palców na wy-
rostki poprzeczne kręgu.
Ryc. 130. Mobilizacja chwytem
krzyżowym w pozycji chorego le-
żącego na brzuchu.
204
odpowiada analogicznemu zabiegowi okolicy lędź-
wiowej kręgosłupa (p. rozdz. 6.6., ryc. 113). Szcze-
gólnie ważne jest tutaj wykonanie pchnięcia w
trakcie wydechu, a więc chodzi o synchronizację
manipulacji z oddychaniem. Ze względu na kifozę
kręgosłupa ucisk mobilizujący w dolnej części od-
cinka piersiowego kręgosłupa zmierza nieco w kie-
runku brzuszno-głowowym, a nie całkiem prosto-
padle do kozetki. Podobnie, jak przy próbie sprę-
żynowania (p. rozdz. 4.2.) można mobilizować przez
uciskanie obydwu wyrostków poprzecznych widło-
wato rozstawionymi wskazicielem i palcem trze-
cim jednej ręki (ryc. 129).
Za pomocą wyżej opisanego zabiegu, wykony-
wanego zawsze na dolnym kręgu zablokowanego
segmentu, osiąga się rozejście się powierzchni sta-
wowych. Należy pamiętać, że w odcinku piersio-
wym (dolnym) wyrostek kolczysty jest zazwyczaj
o jedną szerokość trzonu kręgu niżej, niż wyro-
stki poprzeczne.
Opisaną technikę można stosować (z pewną mo-
dyfikacją ułożenia rąk) także przy mobilizacji do
rotacji. Jeżeli uzmysłowić sobie, że górny kręg
podczas rotacji posuwa się względem dolnego w
kierunku grzbietowym, i że z punktu widzenia me-
chaniki stawowej chodzi o przeprost grzbietowy,
to można postępować podobnie jak przy ograni-
czeniu przeprostu grzbietowego. Lepiej jest przy-
trzymać zamiast wyrostka kolczystego wyrostek
poprzeczny dolnego kręgu za pomocą kości gro-
chowatej (ew. kłębu kciuka), i to po tej stronie,
na której ograniczona jest rotacja. Chory leży więc
na brzuchu, z głową odwróconą w stronę ograni-
czonej rotacji. Lekarz stoi również po tej samej
stronie, kładzie na wyrostku poprzecznym rękę
znajdującą się bardziej ku dołowi i wzmacnia u-
cisk tej ręki jeszcze drugą ręką, obejmując nią
nadgarstek ręki kontaktującej, tchnięcie manipu-
lacyjne wychodzi z obydwu barków lekarza, po
osiągnięciu napięcia wstępnego w segmencie.
jeszcze lepiej, kiedy drugą rękę lekarz układa
na wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablo-
kowanego segmentu po stronie przeciwnej („chwyt
krzyżowy") i przez to wykonuje na górnym kręgu
pchnięcie w kierunku odwrotnym. Z tego chwytu
krzyżowego mobilizacja lub manipulacja następuje
z obydwu barków przy wyprostowanych kończy-
nach górnych (ryc. 130). Zabieg ten powoduje ro-
zejście się powierzchni stawowych po tej stronie,
w której rotacja jest ograniczona, po stronie od-
wrotnej zaś wzajemne przesunięcie kręgów do ro-
tacji. Pod względem technicznym jest konieczny
dokładny kontakt na wyrostkach poprzecznych,
które należy prawidłowo wyszukać, odsuwając
skórę i mięśnie lekkim ruchem obrotowym.
Opisanego chwytu krzyżowego używa się naj-
chętniej do mobilizacji z równoczesnym masażem
manipulacyjnym. Zabieg taki prowadzi się w kie- Ryc. 131. Mobilizacja (manipulacja) kontaktowa kością
grochowatą na wyrostku poprzecznym najwyżej leżą-
runku od dołu kręgosłupa do góry, zawsze syn- cych kręgów piersiowych. Druga ręka lekarza przy-
chronicznie z oddechem chorego. W trakcie pchnięć trzymuje obróconą głowę chorego, co powoduje dodat-
skrzyżowanych rąk rozchodzą się one nieco i po- kową stabilizację górnego kręgu leczonego segmentu.
wodują przez to równocześnie także lekką rotację
— raz w kierunku ruchu wskazówek zegara, a na-
stępnie w kierunku odwrotnym, zależnie od tego, przez kość grochowatą na wyrostek poprzeczny
którą ręką sprężynuje się górny lub dolny kręg. (ryc. 131).
Palce ręki kontaktującej na górnym kręgu kieruje Z technicznego punktu widzenia należy uważać,
się zawsze dogłowowo, a na dolnym ku dołowi. aby chory nie opierał ręką zwisającą ze stołu o po-
Za pomocą wyżej podanych chwytów można le- dłogę, przez co mógłby zmienić odwiedzenie łopat-
czyć cały odcinek piersiowy kręgosłupa, z wyjąt- ki. Nie podkłada się poduszek pod klatkę piersio-
kiem części leżącej najbardziej dogłowowo, gdzie wą chorego. Za pomocą powyższej techniki można
łopatki i mięśnie międzyłopatkowe pokrywają wy- manipulować segmenty od C7 do Th4, przy czym
rostki poprzeczne. Dlatego pomocna jest następu- skręcenie głowy powinno być tym większe, im
jąca modyfikacja: chory leży na brzuchu na brzegu wyżej leży kręg. Na wysokości segmentów Th3 —
kozetki stroną leczoną. Ramię chorego swobodnie — Th4 wystarczy położyć głowę chorego na bok
zwisa poza brzeg kozetki, przez co łopatka ulega (bez jej trzymania), a manipulację wtedy można
odwiedzeniu. Głowę chory odwraca do strony le- wspomóc obiema rękami, chwytając drugą ręką
czonej (do lekarza), przez co rotuje wyrostki po- nadgarstek ręki kontaktującej.
przeczne w górnej części okolicy piersiowej w kie- Pozornie bardziej złożone, lecz oszczędniejsze są
runku grzbietowym, i ułatwia zabieg. Lekarz stoi manipulacje, przy których chory leży na plecach,
po stronie leczonej, jedną rękę kładzie na wyrost- a stawy sąsiednich segmentów do mobilizowanego
ku poprzecznym dolnego kręgu uciskając w kierun- są zaryglowane.
ku ku dołowi, a drugą ręką przytrzymuje obróco- Chory ma ręce założone na karku, łokcie złączo-
ną głowę chorego. ne razem. Lekarz ręką znajdującą się bliżej głowy
Pchnięcia wykonuje się wyprostowaną ręką, po- chorego ujmuje obydwa łokcie i obraca chorego
205

Ryc. 132. Manipulacja piersiowego odcinka kręgosłupa
w pozycji leżącej na plecach: a — pozycja chorego
i lekarza, b — ułożenie rąk lekarza, c — ułożenie rąk
z modyfikacją kontaktu przez kłąb kciuka (kciuk u-
stawiony w opozycji).
206
do siebie. Drugą rękę, ze specjalnie zgiętymi pal-
cami od trzeciego do ostatniego, przykłada pod
wyrostki poprzeczne dolnego zablokowanego kręgu
w ten sposób, że kłąb kciuka leży pod jego jed-
nym wyrostkiem poprzecznym, natomiast paliczek
zgiętego palca trzeciego pod drugim bliższym wy-
rostkiem poprzecznym, a wyrostek kolczysty znaj-
duje się w zagłębieniu między palcem trzecim
i kłębem kciuka. Lekarz trzyma złączone łokcie
chorego, obraca chorego z powrotem na plecy na
przygotowaną rękę już nałożoną na odpowiedni
segment kręgosłupa. Dalsze postępowanie manipu-
lacyjne jest dwojakie.
1. Zgięciowa manipulacja polega na tym, że le-
karz podnosi chorego do przodozgięcia za łokcie
w taki sposób, ażeby szczyt powstałej kifozy leżał
na jego drugiej ręce „kontaktującej", czyli pod le-
czonym segmentem. Gdy w ten sposób osiągnie się
napięcie wstępne (napięcie więzadeł), wtedy le-
karz opiera się klatką piersiową o własną pierw-
szą rękę trzymającą łokcie chorego, poleca cho-
remu nabrać i wypuścić powietrze z płuc i pod-
czas maksymalnego wydechu wykonuje pchnięcie
manipulacyjne zgięciowe w ten sposób, że wła-
snym tułowiem dociska własną rękę i łokcie, a
przez to chorego do kozetki, a więc do ręki dru-
giej kontaktującej (będącej pod wybranym seg-
mentem); (ryc. 132 a, b). Przy zablokowanym zgię-
ciu, szczególnie przy plecach płaskich, nie można
dość dobrze manipulować nawet inną techniką.
2. Manipulację do przeprostu wykonuje się po-
dobnie, przy czym chory leży na ręce kontaktują-
cej lekarza i dokonuje powolnego wydechu i wte-
dy lekarz poprzez uchwycone łokcie chorego prze-
prostowuje tułów chorego, powoli nasilając ucisk
swojej klatki piersiowej na trzymane łokcie i tu-
łów chorego. Przy tym ruchu przesuwania cho-
rego do przeprostu zwykle występuje „trzaśnięcie"
manipulujące.
Czasami może być trudne technicznie ułożenie
chorego poprzez jego łokcie do pożądanej pozycji.
Istotne jest, aby łokcie chorego były złączone ra-
zem. Jeżeli jest to niemożliwe, wtedy chory krzy-
żuje ramiona na klatce piersiowej, a lekarz obej-
muje chorego za kark, od przodu chwytając jego
dalej położony bark. Ręką tą można wtedy pod-
nieść tułów chorego od potrzebnej kifozy krę-
gosłupa piersiowego. Pchnięcie manipulacyjne le-
karz wykonuje opierając swoje piersi wprost o
skrzyżowane ramiona chorego. Niekiedy niewygod-
ny i bolesny dla lekarza jest ucisk wyrostka po-
przecznego kręgu manipulowanego o trzeci palec
ręki „kontaktującej", a to zazwyczaj dlatego, że
ostatni paliczek tego palca nie jest wystarczająco
zgięty. Wtedy można ewentualnie podłożyć pod
manipulowany kręg dłoń w ten sposób, że pod jed-
nym wyrostkiem poprzecznym leży kość grochowa-
 ta nadgarstka, a pod drugim kłąb kciuka (ryc.
132 c).
Manipulacja powoduje rozwarcie się szpary sta-
wów segmentu, dlatego musi być przeprowadzona
na dolnym kręgu segmentu zablokowanego. Za-
ryglowanie następuje przy manipulacji przeprost-
nej wskutek zejścia się ze sobą wyrostków kostnych
stawowych i kolczystych kręgów, a przy zgięcio-
wej przez maksymalne napięcie więzadeł. Opisana
manipulacja pozwala na zastosowanie chwytu krzy-
żowego podobnego do tego w pozycji leżącej na
brzuchu chorego, a to w ten sposób, że po stronie
ograniczonego kierunku ruchu rotacji wykonuje
się kontakt na dolnym i po drugiej stronie na gór-
nym kręgu, zatem przy pchnięciu manipulacyj-
nym ręka kontaktująca obraca się wokół osi piono-
wej. Zwykle jest wygodniej dla lekarza ustawić
się od przeciwnej strony, po której jest ogranicze-
nie rotacji w segmencie.
Podczas tej modyfikacji rotacyjnej manipulacji
dochodzi do przesunięcia górnego kręgu do rotacji.
Opisane techniki manipulacji mają zastosowanie
w leczeniu segmentów w części górnej odcin-
ka piersiowego kręgosłupa, aż do Th2 — Th3 włącz-
nie, lecz konieczna jest zmiana kierunku pchnięcia
manipulacyjnego przez skierowanie przedramion
i barków chorego nie do podłoża, a w kierunku do-
głowowym. Dlatego też lekarz nieco przechyla rę- Ryc. 133. Manipulacja piersiowego odcinka kręgosłupa
za pomocą kolana lekarza.
kę kontaktującą.
Przedstawione sposoby manipulacji wykorzystu-
je się do mobilizacji, tak samo jak chwyt kontak-
towy w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Za po- garstek nie jest wystarczająco wysoki, ażeby go
mocą obydwu łokci chorego obraca się go, przy można użyć jako kontaktu, można manipulacji do-
czym kładzie się zmienianą w ułożeniu na poszcze- konać innym sposobem za pomocą kolana. W tym
gólnych segmentach rękę kontaktującą w czasie przypadku pożądane jest' przymocowanie poduszki
wydechu i w ten sposób chorego niejako „toczy do kolana. Chory siedzi na kozetce z rękami sple-
się" przez tę rękę do wyprostu. Następnie ponow- cionymi na karku. Lekarz stoi za chorym i stopę
nie obraca chorego, przesuwa rękę kontaktującą w jednej kończyny dolnej kładzie na kozetce w ten
kierunku dogłowowym i powtarza mobilizację seg- sposób, ażeby jego kolano oparło się o wyrostek
mentu leżącego bardziej dogłowowo. W ten sposób kolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu,
można rozruszać sztywną część odcinka piersiowe- zaś rękoma ułożonymi pod pachami chorego, chwy-
go kręgosłupa. Jeszcze chętniej mobilizację tę wy- ta jego przedramiona od góry i przyciąga jego tu-
konuje się tylko po jednej stronie z kontaktem łów do swojego kolana (ryc. 133). Pchnięcie ma-
kłębu kciuka na wyrostek poprzeczny położony da- nipulacyjne można przeprowadzić dwojako:
lej od lekarza, który mobilizuje od dołu do góry 1. Przez Przeprostowanie chorego do tyłu i u-
kręgosłupa. zyskanie w ten sposób napięcia wstępnego w seg-
Kontakt jest taki sam, jak przy manipulacji na mencie, a następnie lekkie pchnięcie kolanem (z
stawie żebrowo-poprzecznym, czyli poprzez kłąb rę poduszką) do przodu.
ki (ryc. 132 c). 2. Przez zwiększenie zgięcia chorego do przodu,
Konieczna jest przy tym maksymalna supina- przy równoczesnym oporze kolanem, osiągnięcie
cja ręki, ażeby rzeczywiście kłąb leżał pod stawem napięcia wstępnego w segmencie i wykonanie
żebrowo-poprzecznym, gdyż inaczej odczułby to pchnięcia kolanem do przodu.
lekarz nieprzyjemnie. Ponadto kciuk musi być w Technikę tę można stosować też na odcinek lędź-
opozycji w stosunku do palca małego w celu zwięk- wiowy kręgosłupa. Obecnie stosowany jest podob-
szenia masy kłębu kciuka. ny lepszy sposób zabiegu. Chory siedzi na kozetce
Jeżeli kontakt ze zgiętymi palcami jest odczu- z rękami skrzyżowanymi na piersiach. Lekarz stoi
wany przez lekarza jako bardzo bolesny, a nad- tuż za chorym i układa poduszkę pomiędzy pleca-
207

Ryc. 134. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa
za pomocą poduszki.
mi chorego a swoją piersią, w taki sposób, aby
górny brzeg poduszki znajdował się na wysokości
wyrostka kolczystego dolnego kręgu wybranego
do zabiegu segmentu ruchowego. Następnie lekarz
chwyta (od tyłu) jedną ręką łokieć kończyny gór-
nej chorego znajdującej się niżej (w przekrzyżo-
waniu tych kończyn na jego piersiach), a drugą
ręką ujmuje rękę kończyny górnej chorego znajdu-
jącą się wyżej. Z kolei przy pomocy tej ostatniej
ręki ustawia wygięcie kręgosłupa chorego tak, aby
wierzchołek wygięcia znajdował się na wysokości
manipulowanego segmentu to jest górnego brzegu
podłożonej poduszki. Znowu manipulację można
przeprowadzić dwojako (ryc. 134):
1) przez Przeprostowanie chorego do tyłu po-
przez poduszkę (jak o bloczek) i w momencie uzy-
skania napięcia wstępnego w segmencie wykona-
nie lekkiego pchnięcia manipulującego w postaci
pociągnięcia rękami do tyłu do przeprostu;
2) przez zgięcie chorego do przodu i oparcie prze-
ciwstawne kręgosłupa chorego o górny brzeg po-
duszki, a następnie — po uzyskaniu napięcia wstęp-
nego w segmencie — wykonanie również rękami
pchnięcia manipulacyjnego pociągnięciem górnej
części klatki chorego do tyłu, lecz tym razem do
zgięcia kręgosłupowego.
Właśnie ten ostatni sposób manipulacji nadaje
się doskonale do mobilizacji zgięciowej kręgosłu-
pa piersiowego z wykorzystaniem poizometrycznej
relaksacji mięśni. Chory naciska łokciem na trzy-
mającą go rękę lekarza z minimalną, równomier-
ną siłą, a potem po czasie co najmniej 10 sekund
lekarz poleca choremu zwolnić całkowicie ten na-
cisk i wtedy lekko zgina chorego do przodu po-
przez poduszkę. Nie zwalniając uzyskanego zakresu
208
ruchomości zgięciowej w mobilizowanym segmen-
cie lekarz powtarza tę czynność 3 — 5 razy.
Dla dolnej okolicy piersiowej i górnej lędźwio-
wej przydatne są manipulacje rotacyjne w pozycji
siedzącej chorego. Stosuje się równocześnie zgięcie
w bok i rotację tułowia. Jak już uprzednio wyjaś-
niono, zgięcie do boku i rotację należy wykonać
dokładnie tak, aby wierzchołek zgięcia do boku
i zgięcie do przodu (kifozy) był w miejscu zamie-
rzonej manipulacji (podczas gdy rotacja odbywa
się dokładnie w osi tułowia). Przy manipulacji ro-
tacyjnej w przeproście kręgosłupa uzyskuje się za-
ryglowanie odcinka piersiowego kręgosłupa w ten
sposób, że chorego zgina się do boku i skręca w tę
samą stronę, natomiast przy manipulacji w zgięciu
wykonuje się zgięcie do boku i rotację w stronę
odwrotną, podobnie jak przy zabiegach na odcinku
lędźwiowym kręgosłupa.
Manipulacja rotacyjna w przeproście. Chory sie-
dzi okrakiem na końcu kozetki, ręce ma splecione
na karku. Lekarz stoi za chorym, wkłada jedną
rękę pod pachę chorego i chwyta jego przeciwleg-
ły bark. Lekarz przedramieniem i łokciem tej ręki
pewnie prowadzi tułów chorego i równocześnie
przyciska go do siebie. Chodzi o to, ażeby wytwo-
rzyć szczyt bocznego wygięcia kręgosłupa do ro-
tacji na wysokości zablokowanego segmentu, a rów-
nocześnie utrzymać rotację wokół podłużnej osi
ciała. W momencie osiągnięcia napięcia wstępnego
lekarz kładzie drugą rękę (kością grochowatą nad-
garstka lub kciukiem na wyrostku poprzecznym
górnego kręgu zablokowanego segmentu, nasila w
ten sposób napięcie wstępne rotacji i zwiększa nie-
co przeprost kręgosłupa (bez popuszczania poprzed-
niego wygięcia bocznego i rotacji). Jeżeli osiągnie
się odpowiednie zaryglowanie i napięcie wstępne,
to wtedy lekarz szybko wykonuje manipulację
przez równoczesne pociągnięcie jedną ręką barku
i drugą ręką współdziałający nacisk na wyrostek
poprzeczny kręgu (ryc. 135). Manipulacja powodu-
je rotacyjne przesunięcie stawów segmentu rucho-
wego, a po stronie rotacji także rozwarcie szpary
stawu.
Niezbędne jest dobre unieruchomienie miednicy
chorego i w tym celu można uda chorego nawet
przywiązać do kozetki, szczególnie przy manipu-
lacjach w okolicy lędźwiowej. Największą trud-
nością jest dokładne prowadzenie rotacji w osi tu-
łowia chorego oraz kontrola szczytu wierzchołka
wygięcia bocznego i napięcia wstępnego ręką kon-
taktującą. Pomocne jest oparcie chorego o lekarza.
Przy manipulacji w okolicy lędźwiowej górnej (lub
jeśli chory siedzi nisko) może być wygodniejsza
następująca odmiana. Chory ma obie ręce w swo-
bodnym zwisie, a lekarz zamiast wkładać rękę pod
pachę chorego obejmuje jego tułów od góry i boku
w taki sposób, że swoją pachę wymienionej obej-
Ryc. 135. Manipulacja rotacyjna piersiowego odcinka kręgosłupa w przeproście z współdziałaniem: a •— pozy-
cja chorego i lekarza, b — przyłożenie ręki współdziałającej.

mującej kończyny układa na barku chorego i chwy-

ta ręką tej kończyny za bok klatki piersiowej pod
przeciwległą pachą chorego. Opisanego sposobu, ma-
nipulacji używa się także do manipulacji stawów
poprzeczno-żebrowych górnej i środkowej częś-
ci klatki piersiowej, gdyż powoduje rozwarcie szpa-
ry tych stawów.
Manipulacja rotacyjna w przodozgięciu. Chory
siedzi okrakiem na końcu kozetki, ręce ma sple-
cione na karku. Lekarz stoi za chorym po stro-
nie rotacji, przeciąga jedną rękę pod pachą cho-
rego, ujmując nią przeciwległy bark. Z kolei le-
karz zgina chorego do przodu i w bok od siebie.
Następnie wykonuje rotację w kierunku odwrot-
nym do zgięcia bocznego, zaś drugą rękę kładzie
opuszką kciuka z boku wyrostka kolczystego dol-
nego kręgu zablokowanego segmentu, przeciw-
działając kierunkowi rotacji. W chwili kiedy o-
siągnie napięcie wstępne, lekarz wykonuje pchnię-
cie tym kciukiem od strony zgięcia bocznego cho-
rego i równocześnie zwiększa trakcję poprzednią
ręką, pociągając bark chorego w podłużnej osi
tułowia w kierunku dogłowowym (ryc. 136).
Za pomocą tej manipulacji powoduje się przesu-
nięcie rotacyjne powierzchni stawowych w odcin-
ku piersiowym kręgosłupa i w kierunku trakcji Ryc. 136. Manipulacja rotacyjna piersiowego odcinka
z dołu do góry. kręgosłupa w zgięciu z przeciwdziałaniem rąk lekarza.
14 — Leczenie manualne 209
Ryc. 137. Mobilizacja żeber w pozycji leżącej na boku.
Podobnie jak przy mobilizacji rotacyjnej w po-
zycji siedzącej, konieczne jest utrzymanie kontak-
tu z wyrostkiem kolczystym, co jest ułatwione
zgięciem kręgosłupa do przodu i do boku w stro-
nę odwrotną do rotacji. Również tu, mimo zgięcia
do przodu, konieczne jest wykonywanie rotacji do-
kładnie wokół podłużnej osi ciała chorego.
6.8. LECZENIE MANUALNE ŻEBER
Zablokowania żeber występują w ich połączeniach
stawowych z kręgami. Staw poprzecznożebrowy
jest dostępny do palpacji i manipulacji. Trzeba so-
bie uświadomić, że przy ścisłym połączeniu klatki
piersiowej z kręgosłupem manipulacje na stawach
międzykręgowych oddziałują również na stawy
poprzecznożebrowe, położone przeważnie w płasz-
czyźnie czołowej, a więc pchnięcie od strony grzbie-
tu powoduje, podobnie jak w przypadku stawu
międzykręgowego, rozejście się powierzchni stawo-
wych.
6.8.1. Mobilizacje
Większość technik mobilizacyjnych kręgosłupa pier-
siowego nadaje się również dla żeber. Na przykład
210
Ryc. 138. Mobilizacja (górnych) żeber w pozycji
leżącej na boku z pomocą poizometrycznej re-
laksacji mięśni.
chwyty w pozycji wyprostnej na siedząco (ryc.
135 a), chwyty krzyżowe do masażu manipulacyj-
nego i mobilizacje poprzez kłąb kciuka w pozycji
leżącej na plecach. Inna technika jest następująca:
lekarz stoi z tyłu chorego, leżącego na boku z
wyższą kończyną górną uniesioną nad głową. Rękę
tej kończyny ujmuje lekarz od góry i podczas wy-
dechu przyciska ją do kozetki, podczas gdy drugą
ręką stosuje opór na boku klatki piersiowej na
górny brzeg mobilizowanego żebra (ryc. 137). Przy
mobilizacji górnych żeber postępuje się podobnie,
lekarz stoi jednak za głową chorego leżącego na
plecach i stosuje opór na klatkę piersiową od góry.
Powyższy sposób wykorzystuje się doskonale do
mobilizacji z pomocą poizometrycznej relaksacji
mięśni. Podczas wdechu chorego stosuje się lekki
nacisk na unoszące się żebro, jak również prze-
ciwko uniesionej kończynie górnej chorego, zaś w
czasie wydechu chorego i jego rozluźnienia pro-
wadzi się kończynę górną chorego w kierunku ko-
zetki, bez jakiejkolwiek siły wykorzystując ciężar
własny tej kończyny.
Najczęściej jednak obecnie odblokowuje się żeb-
ra w pozycji chorego leżącej na boku z pomocą
poizometrycznej relaksacji mięśni przez ucisk na
łuki żebrowe, a górne żebra przez łopatkę. Lekarz
stoi z przodu chorego, który ma uniesioną do góry
kończynę górną wyższą (boku, na którym nie le-
ży). Lekarz ujmuje tę kończynę ręką będącą bliżej
głowy chorego, a drugą ręką, opuszkami palców,
przytrzymuje łuk żebrowy zablokowanego żebra.
W czasie powolnego głębokiego wdechu chory lek-
ko naciska uniesioną kończynę górną na trzyma-
jącą ją rękę lekarza, który równocześnie stosuje
opór drugą ręką na łuk żebrowy chorego. Podczas
wydechu chory rozluźnia się, a lekarz prowadzi
jego kończynę górną do tyłu do przeprostu, przy
czym przytrzymywany palcami drugiej ręki leka-
rza łuk żebrowy stanowi bloczek dla tego ruchu.
Osiągnięty w ten sposób zakres ruchomości do
przeprostu jest wyjściem do następnych powtarza-
nych czynności zabiegu 3 — 5 razy (ryc. 138).
Zamiast mobilizacji powtarzanych według Gay-
mansa przydatne są mobilizacje uciskowe. Oczy-
wiście zawsze trzeba uwzględniać rytm oddecho-
wy.
Mobilizacja uciskowa jest zalecana w przypad-
ku stwierdzenia objawu wyprzedzania żebra we-
dług Gaymansa. Chory leży na plecach. Lekarz
stoi od strony głowy chorego i układa kciuki rąk
na górnych brzegach obu żeber z boku połącze-
nia mostkowo-żebrowego. Podczas powtarzanych
wdechów chorego lekarz trzyma (w nacisku rów-
nomiernym) żebra ku dołowi i grzbietowi, przy
czym w czasie wydechu jeszcze nieco zwiększa
nacisk. Po udanym zabiegu ustawienie żeber jest
równe i objaw wyprzedzania żebra zanika.
6.8.2. Manipulacje
Najprostsze są zabiegi manipulacyjne w pozycji
leżącej na brzuchu. Można bezpośrednio wykonać
kontakt kością grochowatą na kąt żebra (staw po-
przecznożebrowy) i uciskiem w kierunku kozetki,
oddalać od siebie powierzchnie stawowe stawu, po-
przecznożebrowego. Zaleca się przy tym unieru-
chomienie drugą ręką wyrostka poprzecznego, krę-
gu leżącego po stronie przeciwnej, podobnie jak
przy chwycie krzyżowym na odcinku piersiowym
kręgosłupa. Podczas zabiegu lekarz stoi po stronie
zablokowanego stawu i wykonuje w trakcie wyde-
chu pchnięcie wyprostowaną kończyną górną
(pchnięcie wychodzi z barku); (ryc. 131).
Te same zasady podane przy leczeniu górnej
części odcinka piersiowego kręgosłupa odnoszą się
również do górnych żeber, a więc aby dostępne
były stawy poprzecznożebrowe tych żeber, należy
odsunąć na bok łopatkę. Chory leży na brzuchu
przy brzegu kozetki ze zwisającą luźno poza brze-
giem kończyną górną i głową skręconą w stronę
leczonego żebra. W ten sposób odwiedziona łopat-
ka umożliwia dostęp do stawów poprzecznożebro-
wych żeber 2 — 4, a nawet 5. Lekarz jedną ręką
przytrzymuje skręconą głową, a kością grochowatą
drugiej ręki wykonuje ucisk bezpośredni na żebro
(ryc. 131). Lekarz może też wykonać chwyt krzy-
żowy (ryc. 130).
Sposobem bardziej miękkim i często dlatego wy-
godniejszym jest oddziaływanie na górne żebra
przez przyśrodkowy brzeg łopatki w pozycji leżą-
cej chorego na brzuchu. Lekarz ujmuje bark cho-
rego oburącz, podobnie jak podczas mobilizacji ło-
patki (p. ryc. 86), stojąc obok chorego na wysokoś-
ci lędźwi lekarz łokciowym brzegiem ręki, znajdu-
jącej się nad łopatką chorego, wywiera sprężynu-
jący ucisk na przyśrodkowy brzeg łopatki, przez
co powoduje mobilizację żeber. Za pomocą tego sa-
mego ucisku osiąga napięcie wstępne w miejscu
zablokowania, a następnie wykonuje pchnięcie po-
przez przyśrodkowy brzeg łopatki na zablokowa-
ny staw poprzecznożebrowy w kierunku kozetki
(w czasie wydechu).
Do leczenia okolicy ostatnich 2 — 3 „wolnych"
żeber służy inna technika. Chory leży na brzuchu.
Lekarz stoi od strony, po której zamierza wykonać
zabieg. W przypadku zablokowania żebra na wde-
chu lekarz stoi przodem do stóp chorego i przy-
kłada obydwa kciuki płasko na żebrze daleko z bo-
ku stawu poprzecznożebrowego. Uciskiem na że-
bro uzyskuje się napięcie wstępne, a na szczycie
wydechu wykonuje pchnięcie na żebro w kierun-
ku brzusznodolnym. Natomiast przy zablokowaniu
na wydechu lekarz stoi przodem do głowy chore-
go, również przykłada obydwa kciuki na żebrze
i na szczycie wdechu wykonuje pchnięcie w kie-
runku brzusznogórnym (ryc. 139).
Zupełnie odmienną technikę leczenia stosuje się
przy zabiegach na żebrze 1, zbliżoną do stosowa-
nych w okolicy szyjno-piersiowej, i dlatego jest
opisana w następnym podrozdziale (str. 228).
Oprócz zabiegów u chorego leżącego na brzuchu
są sposoby ukierunkowanych zabiegów — w po-
zycji leżącej chorego na plecach. Na ogół odpo-
wiadają zabiegom stosowanym dla odcinka pier-
siowego kręgosłupa. Chory leży na plecach. Lekarz
stoi po stronie przeciwnej do zablokowanego żebra
i ręką znajdującą się bliżej głowy chorego ujmuje
jego przeciwległy bark, natomiast drugą rękę pod-
kłada pod zablokowany staw poprzecznożebrowy
w ten sposób, że ustawia kciuk w opozycji wobec
dłoni i tak pogrubiały kłąb kciuka podkłada pod
staw poprzecznożebrowy. Następnie ujmuje łokcie
chorego i wykonuje poprzez te łokcie zgięcie krę-
gosłupa w przód i w bok w ten sposób, że szczyt
zgięcia (kifozy) przypada na miejsce kontaktu z
kłębem ręki. Następnie lekarz pozwala choremu
leżeć na kłębie swego kciuka i w momencie wy-
dechu przyciska swym ciałem łokcie chorego do
kozetki, czyli w kierunku swojej drugiej ręki kon-
taktującej (ryc. 140). Za pomocą powyższej tech-
niki można wykonywać z powodzeniem zabiegi w
211
Ryc. 139. Mobilizacja ostatnich żeber: a — zablokowana w ustawie-
niu wdechowym, b — w ustawieniu wydechowym.

212
 V

Ryc. 140. Manipulacja stawów poprzecznożebrowych w

pozycji leżącej na plecach: a — przygotowanie, b —
przeprowadzenie, c — zmodyfikowany sposób uchwytu.
 środkowej okolicy klatki piersiowej. Powyżej krę-
gu Th5 sposób ten jest trudniejszy, ponieważ prze-
szkadzają łopatki.
Jak podkreślano, wyżej opisana technika nadaje
się dobrze do mobilizacji nie tylko kręgosłupa, ale
również żeber. Również technika rotacyjna w prze-
proście ze współdziałaniem w pozycji siedzącej cho-
rego używana w obrębie odcinka piersiowego krę-
gosłupa jest bardzo przydatna w zabiegach na że-
brach, aż do górnej okolicy klatki piersiowej.
6.9. LECZENIE MANUALNE SZYJNEGO ODCINKA
KRĘGOSŁUPA
Odcinek szyjny kręgosłupa, jak to już podkreśla-
no, jest najbardziej ruchomą częścią kręgosłupa.
Zaburzenia ruchomości są tutaj niezmiernie częste,
a możliwości zabiegów manualnych bardzo różno-
rodne. Odcinek szyjny kręgosłupa jest w leczeniu
manualnym najdostępniejszym i najbardziej wdzię-
cznym odcinkiem, gdyż w odróżnieniu od pozo-
stałych odcinków kręgosłupa, w których tylko
można wymacać wyrostki kolczyste (często z tru-
dem), w przypadku odcinka szyjnego można do-
konywać obmacywania i kontaktów również z wy-
rostkami poprzecznymi z boku, a nawet z przodu,
stąd liczne możliwości zabiegów leczniczych. Jeśli
więc na wstępie zauważono, że nie sposób jest
przedstawić w tej książce wszystkich możliwych
zabiegów manualnych, dotyczy to w szczególności
odcinka szyjnego kręgosłupa. Zatem przedstawione
zostaną tylko zabiegi najlepsze praktyczne, w mia-
rę możliwości dla każdego rodzaju zablokowań jed-
ną z (lub niekiedy więcej) metod zabiegowych.
Do odcinka szyjnego kręgosłupa należą oczywiś-
cie także stawy głowowo-szyjne, które jednak cha-
rakteryzuje odrębność anatomiczna i funkcjonalna,
i dlatego wymagają one szczególnej techniki za-
biegów. Z technicznego punktu widzenia w ramach
leczenia odcinka szyjnego kręgosłupa należy przed-
stawić przejście szyjnopiersiowe kręgosłupa oraz
górną część odcinka piersiowego kręgosłupa, bo-
wiem większość stosowanych tutaj chwytów od-
powiada sposobom stosowanym w zabiegach na
odcinku szyjnym kręgosłupa, a przede wszystkim
dlatego, że wymagają zaryglowania stawów tego
odcinka, gdyż głowy i zaryglowanego odcinka szyj-
nego kręgosłupa używa się jako dźwigni, którą
działa się na przejście odcinka szyjnego w piersio-
wy, aż do segmentu piersiowego Th4. Po kolei
przedstawi się sposoby leczenia dla wszystkich
segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa i przejś-
cia szyjno-piersiowego oraz inne, używane tylko w
stawach głowowych.
214
6.9.1. Masaże i zabiegi manualne
nieukierunkowane
Najczęstszy jest bolesny przykurcz górnej części
mięśnia kapturowego i mięśnia dźwigacza łopatki.
Podobnie jak pozostałe mięśnie okolicy szyjnej —
są one najbardziej rozluźnione w pozycji leżącej
na plecach i dlatego w tej pozycji najlepiej wy-
konuje się masaż części miękkich. Masaż wykonuje
się przez ugniatanie mięśni. Lekarz stoi po prze-
ciwległej stronie kozetki na wysokości klatki pier-
siowej chorego, lekko pochyla się do przodu, chwy-
ta mięsień kapturowy pomiędzy kciuki i wskazi-
ciele obydwu rąk i ugniata go od przyczepu barku
aż do przyczepów na karku. Podczas zabiegu wy-
macuje się każdy pęczek mięśniowy będący w sta-
nie przykurczu, aby go nie przeoczyć.
Podobny masaż z równoczesną mobilizacją od-
cinka szyjnego kręgosłupa można wykonywać w
następujący sposób. Chory nadal leży na plecach,
a lekarz stoi także obok chorego, jak przy poprzed-
nim zabiegu. Ujmuje mięśnie szyjne od boku i tyłu
zgiętymi palcami ręki znajdującej się bliżej nóg
chorego i pociąga tą ręką mięśnie i odcinek szyj-
ny kręgosłupa od grzbietu do przodu (do góry).
Drugą ręką, znajdującą się od głowy chorego, le-
karz równocześnie toczy głowę chorego w bok prze-
ciwko działaniu poprzedniej, która unosi mięśnie
szyjne. W trakcie zabiegu następuje zgięcie w bok
i rotacja odcinka szyjnego kręgosłupa, przy czym
ręka unosząca i masująca mięśnie powoduje jesz-
cze pewnego stopnia Przeprostowanie w kierunku
bocznego zgięcia odcinka szyjnego kręgosłupa (ryc.
141).
Następnym godnym polecenia sposobem masażu
rozluźniającego mięśnie jest masaż trakcyjny w
pozycji leżącej. Chory leży z barkami na samym
końcu kozetki z wystającymi poza nią głową i szy-
ją. Lekarz stoi za głową chorego, którą układa na
swoich udach, a obiema dłońmi i ich palcami uj-
muje po bokach kark pod barkami chorego. Na-
stępnie lekarz przechyla się całym ciałem ku ty-
łowi, przy czym jego ręce ślizgają się po przykrę-
gowych mięśniach w kierunku głowowym. Przez
ucisk rąk dochodzi do masażu mięśni i do pewnego
stopnia do przeprostu odcinka szyjnego kręgosłupa.
W ten sposób postępuje się od dołu do góry kar-
ku, dopóki promieniowe brzegi wskazicieli lekarza
nie osiągną potylicy. Za pomocą kłębów kciuka, któ-
re osiągnęły wysokość policzków chorego, lekarz
z kolei powoduje od góry przeprost głowy chore-
go ku tyłowi, a następnie dokonuje silnej trakcji
wskazicielami na wysokości potylicy, którymi jesz-
cze rozmasowuje przyczepy mięśni na potylicy. Wy-
żej opisane odgięcie głowy można wykonać już
wcześniej, kiedy np. wskaziciele lekarza osiągną
wysokość wyrostków poprzecznych C3 lub C4, i spo-
Ryc. 141. Masaż części miękkich, połączony z mobilizacją Ryc. 143. Trakcja szyjnego odcinka
szyjnego odcinka kręgosłupa. kręgosłupa w pozycji siedzącej cho-
rego.

Ryc. 142. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego.

wodować następnie trakcję na tej wysokości kręgo-
słupa i tam także za pomocą wskazicieli masować
części miękkie.
Innymi sposobami, za pomocą których można o-
siągnąć rozluźnienie mięśni i kręgosłupa, są różne
sposoby prostej trakcji.
Bardzo skuteczna jest trakcja w pozycji leżącej.
Chory leży podobnie na plecach, a jego głowa wy-
staje poza koniec kozetki. Lekarz ujmuje potylicę
chorego między kciuk a wskaziciel jednej ręki,
a drugą ręką chwyta za brodę. Trakcję wykonuje
zawsze ręka trzymająca za potylicę, ręka na bro-
dzie tylko przytrzymuje głowę chorego. Aby siła
nacisku była dostatecznie duża, poleca się, by dru-
215
ga osoba trzymała chorego za nogi, lub, jeśli dłu-
gość kozetki na to pozwala, chory sam zaczepił się
zgiętymi kolanami o drugi koniec kozetki. Znacze-
nie tego chwytu polega na tym, że można z powo-
dzeniem dokonywać trakcji przerywanej, odpowia-
dającej rytmowi, w którym ciało chorego spręży-
nuje — podobnie jak przy ręcznej trakcji kręgo-
słupa lędźwiowego za nogi (ryc. 142).
Inne sposoby trakcji wykonuje się w pozycji
siedzącej chorego. Lekarz stoi z tyłu chorego i uj-
muje jego głowę obiema rękami po bokach, tak
że przedramiona opiera o barki chorego, zaś kciu-
ki są przyśrodkowo pod potylicą, a pozostałe pal-
ce na żuchwie. Trakcję lekarz wykonuje miękką
dłonią za policzki chorego, a nie poprzez ucisk
palców na okostną żuchwy lub za potylicę. Bar-
ków chorego używa się jako podpórki, o którą
opierają się przedramiona lekarza, przez co trakcję
zwiększa się uciskając łokciami w dół (ryc. 143).
Podobnie jak w obrębie odcinka lędźwiowego
kręgosłupa przydaje się i tutaj poizometryczna re-
laksacja mięśni. Lekarz zamiast wydatkować wła-
sną siłę do trakcji, trzyma tylko głowę chorego,
Ryc. 144. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa za po-
tylicę w pozycji siedzącej chorego.
216
a poleca mu z bardzo niewielką siłą wciągnąć gło-
wę w dół między jego barki. Lekarz stawia temu
ruchowi równomierny minimalny opór przez przy-
trzymywaną rękami głowę chorego przez czas co
najmniej 10 sekund i z kolei poleca choremu cał-
kowicie rozluźnić się. Wtedy lekarz czuje, jak roz-
ciąga (wydłuża) rozluźnioną szyję chorego z siłą
odpowiadającą mniej więcej ciężarowi jego głowy.
Technikę trakcyjną można zmodyfikować jesz-
cze w ten sposób, że lekarz opiera przedramiona
rąk o własną klatkę piersiową, a następnie prze-
chyla się tułowiem (kiwa się) ku tyłowi. Ponadto
jeszcze w ten sposób, że nadgarstków nie opiera
o potylicę, lecz nieco niżej z boku kręgów na kar-
ku, przez co można trakcję umiejscowić i ukierun-
kować niżej, na odpowiedni segment, zależnie od
miejsca, na które oddziałuje się. Inny sposób jest
pokazany na ryc. 144.
W pozycji siedzącej chorego bardzo wygodny jest
sposób, w którym lekarz głowę chorego prowadzi
w chwycie tzw. „catcherowskim", używanym nie
tylko do trakcji, lecz także do niektórych mobili-
zacji i manipulacji. Lekarz stoi za chorym, sie-
Ryc. 145. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w chwy-
cie „catcherowskim" w pozycji siedzącej chorego.
'
 Ryc. 146. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa za pomocą pętli umożliwiającej dostosowanie
ułożenia w pozycji siedzącej chorego a widok z boku, b — widok z przodu.
dzącym na niskim stołku, obejmuje głowę chore-
go ramieniem i przedramieniem jednej ręki w ten
sposób, że bródka chorego zaklinowana jest w zgię-
cie łokciowe kończyny lekarza, a palce tej ręki
trzymają głowę chorego od boku za ciemię i po-
tylicę. Następnie poprzez powyższy chwyt głowy
lekarz wykonuje trakcję, wyprostowując swoje
ciało z uprzednio zgiętych kolan (ryc. 145). W cza-
sie trakcji wszystkimi powyższymi sposobami moż-
na obracać głowę chorego na oba boki, przez co
osiąga się dodatkowe rozluźnienie. Warunkiem jest
bezbolesność równoczesnej trakcji i rotacji. Na
przykład w ostrych zespołach korzeniowych w po-
staci tzw. ostrego kręczu szyi trzeba dostosować
kierunek trakcji do pozycji szyi, przynoszącej cho-
remu ulgę, a rotację wolno wykonywać tylko w
kierunku nie wywołującym bólu. Zdarza się jed-
nak, że ruch rotacji przed trakcją jest bolesny i do-
piero po zastosowaniu trakcji staje się niebolesny,
co stanowi o zaletach możliwości leczenia ostrych
bólów tymi sposobami trakcji połączonej z ro-
tacją.
Oprócz trakcji manualnej można stosować różne
przyrządy pozwalające na podwieszanie chorego za
głowę w pozycji zarówno siedzącej, jak i leżącej.
Ważne jest, aby do trakcji w pozycji siedzącej nie
używać pętli Glissona, ponieważ w tej pozycji wy-
ciąg działa nie na potylicę, lecz na brodę, przez
co dochodzi do skurczu mięśni pochyłych i głębo-
kich szyi, co niweczy wynik trakcji. Dlatego do
zawieszenia należy używać dwóch pasów, z których
jeden biegnie dokoła potylicy, a drugi dookoła
bródki i są połączone w sposób uniemożliwiający
wyśliźnięcie się głowy chorego. Za pomocą sprzą-
czek można zmieniać długość pasów, tak żeby od-
powiadały choremu pod względem konfiguracji
czaszki i żuchwy (ryc. 146). Do trakcji na leżąco
można używać pętli Glissona, ponieważ potylica
jest wsparta o stół i pociąganie za bródkę w tym
wypadku nie przeszkadza. Trakcję powoduje zmia-
na nachylenia stołu wyciągowego (ryc. 147).
Nieukierunkowane sposoby innych mobilizacji
polegają w zasadzie na przesuwaniu głowy pro-
stopadle do podłużnej osi ciała w kierunku brzusz-
no-grzbietowym oraz na boki. Na przykład chory
leży na plecach z barkami będącymi na końcu ko-
217
Ryc. 147. Trakcja przy użyciu pętli Glissona na stole wyciągowym.

Ryc. 148. Mobilizacja zgięć boczno-bocznych szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego: a — pozy-
cja chorego i lekarza, b — ułożenie rąk lekarza.

218
Ryc. 149. Mobilizacja zgięć bocznych z trakcją
w obrębie przejścia odcinka szyjnego kręgo-
słupa w piersiowy, połączona z masażem
części miękkich. Bark przeciwległy jest trzy-
many od góry.
zetki, dzięki czemu głowa i szyja wystają poza ko-
zetkę. Lekarz stoi w rozkroku obok głowy i szyi
chorego i przyciska głowę chorego do swojej piersi,
a ręką trzyma głowę i szyję chorego od dołu i bo-
ku. Następnie lekarz zgina i prostuje swoje nogi
w kolanach, przez co głowa i szyja chorego prze-
suwają się w kierunku brzuszno-grzbietowym.
Ponadto przez ruchy tułowiem na boki lekarz po-
woduje przesuwanie się głowy na boki. Im
większe wychylenie tułowia lekarza, tym bar-
dziej oddziałuje na niżej położoną część odcinka
szyjnego kręgosłupa. Podczas przesunięć na boki
wskazane jest trzymać z boku szyję lub bark cho-
rego za pomocą drugiej (wolnej) ręki. W kierunku
tej przeciwległej ręki przesuwa się głowę, zwłasz-
cza przy mobilizacji segmentów C6 a nawet C7
(ryc. 148).
Mobilizacja kręgosłupa poniżej segmentu C7
wymaga przytrzymania przez lekarza barku cho-
rego od góry i przodu po stronie przeciwnej do
zgięcia głowy, przy czym drugą ręką prowadzącą
głowę chorego równocześnie trzyma on przedra-
mieniem i pociąga do zgięć bocznych i przednich
głowę i szyję chorego, a rozciągniętymi palcami
2 i 3 tej ręki odcinek szyjno-piersiowy C7—Th2
(ryc. 149).
Przy mobilizacjach grzbietowo-brzusznych uj-
muje się wolną ręką od góry bródkę chorego, a
drugą ręką, na której spoczywa głowa i kark cho-
rego, obejmuje się kciukiem i wskazicielem łuk
kręgu na wysokości zamierzonej mobilizacji i prze-
suwa głowę w kierunku mobilizowanym.
6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane
i manipulacje
6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego
leżącej na boku
Bardziej ukierunkowane są mobilizacje, podczas
których chory leży na boku (ryc. 150). Lekarz
stoi przed chorym z boku kozetki, jego głowę kła-
dzie na przedramieniu, a czoło opiera na swojej
piersi. Małym palcem ręki, na której spoczywa
głowa, obejmuje od dołu (boku) łuk górnego krę-
gu zablokowanego segmentu ruchowego, zaś mię-
dzy kciukiem i wskazicielem drugiej ręki przy-
trzymuje łuk (lub wyrostek kolczysty) dolnego
kręgu tego segmentu. Za pomocą ręki, na któ-
rej spoczywa głowa, lekarz może następnie prze-
suwać głowę w górę (bocznie) lub w kierunku
brzuszno-grzbietowym (od tyłu) albo ją obracać,
przy czym druga ręka (kciukiem) stawia opór
przytrzymując dolny kręg segmentu. Mały palec
ręki trzymającej głowę zawsze ustawia się tak,
ażeby przy ruchach tej ręki była mobilizacja tyl-
ko jednego segmentu ruchowego. W przypadku
mobilizacji segmentów poniżej kręgu C7 kciuk
ręki trzymającej dolny kręg segmentu opiera się
219

na wyrostku kolczystym z boku, a nie jak przed-
tem na łuku tego kręgu. Tym sposobem można
mobilizować segmenty aż do górnego odcinka
piersiowego, do Th 2 —Th 3 , a nawet Th4. Lepiej
jest równocześnie nieco głowę skręcić w kierunku
przeciwnym do zgięcia bocznego. Równocześnie
przy zabiegu można za pomocą kciuka masować
mięśnie przykręgosłupowe poprzecznie do prze-
biegu włókien mięśniowych.
Sposób opisanej mobilizacji w pozycji leżącej na
boku chorego jest bardzo przydatny do mobiliza-
cji poizometryczną relaksacją mięśni, szczególnie
w przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa. Lekarz
poleca choremu (leżącemu na boku), aby lekko,
równomiernie przyciskał swoje ucho (dolne) prze-
ciwko ręce lekarza przez czas co najmniej 10 se-
kund. Następnie chory rozluźnia się całkowicie,
a lekarz wykonuje wymieniona ręką (jakby „ło-
patą szuflową") ruch głową chorego (przekątnie)
do boku (do góry) i od tyłu (grzbietu) i nieco do
rotacji przeciwstawnej do zgięcia bocznego. W u-
zyskanym zakresie ruchu w segmencie bez jego
zwolnienia lekarz wykonuje ponownie mobilizację
poizometrycznej relaksacji 2—5 razy.
Inny prosty sposób mobilizacji bocznej przepro-
wadza się w pozycji leżącej chorego na plecach,
z jego głową wystającą poza koniec kozetki. Le-
karz stojąc za głową (przy szczycie głowy) chore-
go opiera ją miękko o własny tułów. Następnie
układa ręce brzegami wskazicieli z jednego i dru-
giego boku szyi na wyrostkach żebrowo-poprzecz-
220
Ryc. 150. Mobilizacja szyjnego odcinka krę-
gosłupa i jego przejścia w piersiowy w po-
zycji chorego leżącego na boku, umożliwia-
jąca masaż, manipulację, jak też rozpozna-
nie.
nych kręgu segmentu ruchowego i wykonuje na
zmianę pchnięcie mobilizacyjne na przemian
z jednego i drugiego boku szyi, przy czym ruchy
mobilizacyjne rozpoczyna od góry kręgosłupa od
C2, schodząc rękami w dół i znowu do góry. W ten
sposób kręgosłup porusza się wahadłowo na boki
z wierzchołkiem ruchu w miejscu przeprowadzo-
nych popychań od boku. Zabieg można zmodyfi-
kować jeszcze przez przyłożenie podstaw wskazi-
cieli rąk z boku szyi na różnych wysokościach, tj.
na dwu sąsiadujących ze sobą kręgach segmentu,
co powoduje przesunięcie boczno-boczne w tym
segmencie.
Znowu można mobilizować („drabinkowato"), idąc
od góry ku dołowi odcinka szyjnego kręgosłupa
i z powrotem do góry, raz popychając prawą, po-
tem lewą ręką, zawsze na górny kręg segmentu.
Sposoby badania chorego w pozycji siedzącej
(ryc. 48) można oczywiście wykorzystać również
do mobilizacji, podobnie jak sposobami opisanego
leczenia można też doskonale badać.
Podobnie jak w innych odcinkach kręgosłupa,
można wykorzystywać poszczególne sposoby za-
równo do mobilizacji, jak i manipulacji, lecz — w
odróżnieniu od pozostałych odcinków kręgosłupa
— zabiegi kontaktowe nie mogą być stosowane
(z wyjątkiem tylko atlasu i kręgów przejścia szyj-
no-piersiowego) gdyż ustabilizowanie odcinka szyj-
nego kręgosłupa jest niewystarczające do tych za-
biegów, zatem zabiegi takie można przeprowadzić
dopiero po odpowiednim unieruchomieniu segmen-
tów szyjnych przez zaryglowanie.
Zaryglowanie odcinka szyjnego kręgosłupa jest
zawsze jednakowe, tj. przez zgięcie boczne i ro-
tację w przeciwnych kierunkach. Niezależnie od
tego, czy zabieg jest przeprowadzany w pozycji
siedzącej, czy też leżącej na plecach lub brzuchu,
należy pamiętać o wymienionej kombinacji ru-
chów. Równocześnie jest niekiedy potrzebne do-
datkowe wykorzystanie do zaryglowania napięcia
więzadeł przy zgięciu do przodu kręgosłupa lub
zejścia się wyrostków stawowych przy przeproście
do tyłu.

6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego

siedzącej
W przypadku ograniczonego ruchu zgięcia do bo-
ku lekarz stoi za chorym opartym plecami o ciało
lekarza, przy czym kolano lekarza ułożone jest pod
pachą chorego z boku wraz ze stopą położoną na
kozetce tuż obok siedzenia chorego, co daje chore-
mu dodatkowe oparcie od boku, w kierunku które-
go następuje zabieg mobilizujący (strona przeciwna
do zgięcia bocznego głowy). Lekarz unieruchamia
górny kręg segmentu za pomocą kłębu i nadgarstka
ręki, którą równocześnie zgina do boku przeciwne-
go do przyłożenia tej ręki oraz skręca głowę w
stronę przeciwną mobilizacji. Drugą rękę lekarz u-
kłada z drugiej strony na dolnym kręgu segmentu
mobilizowanego w taki sposób, że podstawa wska-
ziciela naciska na wyrostek poprzecznożebrowy,
a opuszka kciuka na wyrostek kolczysty tego kręgu
(ryc. 151). Przy mobilizacji segmentów na przejś-
ciu szyjno-piersiowym kręgosłupa pchnięcia na- Ryc. 151. Mobilizacja (lub manipulacja) przejścia od-
cinka szyjno-piersiowego kręgosłupa do zgięcia bocz-
stępują tylko na wyrostek kolczysty kręgu dolne- nego (patrz ryc. 49). Powyższy sposób jest używany
go segmentu poprzez przyłożoną z boku opuszkę również dla górnych żeber.
kciuka lekarza, zawsze od strony, w którą zgięta
jest głowa chorego. Za pomocą tych zabiegów
można także mobilizować górne żebra. Zabieg mo-
że być wykorzystany do manipulacji. padku górnych segmentów piersiowych łokieć tej
Powyższy zabieg powoduje przesunięcie kręgu ręki jest odpowiednio uniesiony.
do boku od strony ręki wywołującej pchnięcie, Przedstawiony sposób służy dobrze przy zwyk-
a po stronie przeciwnego stawu segmentu rozwar- łej mobilizacji, przy czym kciuk ręki mobilizują-
cie się szpary stawowej. Nadaje się szczególnie do cej powoduje równocześnie zwiększenie trzyma-
leczenia przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. nych drugą ręką ruchów zgięcia bocznego, jak
Przy zaryglowaniu dłonią (ułożoną na górnym i rotacji, a więc obie ręce współpracują ze sobą.
kręgu w segmencie) należy uważać, aby zgięcie Przy leczeniu segmentów szyjnego odcinka krę-
boczne odcinka szyjnego kręgosłupa wykonać tyl- gosłupa (nie szyjno-piersiowych) korzystne jest
ko do miejsca wymienionego górnego kręgu, prowadzenie ruchów głową uchwyconą metodą
a z kolei przy obracaniu głowy w przeciwną stro- „catcherowską". Lekarz stoi nadal z tyłu chorego
nę nie utracić z powrotem tego zgięcia bocznego. siedzącego na niskim stołku i opiera jego głowę
Ponadto trzeba jeszcze trzymać odcinek szyjny o swoje piersi, jedną ręką obejmuje głowę chore-
kręgosłupa w lekkim przeproście do tyłu. Przed- go pomiędzy ramieniem a przedramieniem, przy
ramię ręki wykonującej zabieg mobilizacyjny (ma- czym broda i twarz chorego znajdują się w zgięciu
nipulacyjny), czyli ręki kontaktującej, musi być łokciowym ręki, a potylica pozostaje oparta o pier-
ustawione w osi kierunku zabiegu, a więc w przy- si lekarza. Powyższe uchwycenie służy najlepiej do

221
Ryc. 152. Manipulacja (mobilizacja) rotacyjna szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej chorego przy
zgiętej do przodu szyi oraz przeciwdziałaniem na dolnym kręgu segmentu: a — sposób z przeciwdziałaniem
opuszką kciuka z boku wyrostka kolczystego dolnego kręgu, b — drugi sposób przytrzymywania ręką łuku dol-
nego kręgu chorego do mobilizacji rotacyjnej.
manipulacji ograniczonych ruchów w kierunku
rotacji. Wtedy chory opiera się bardziej o piersi
lekarza, tworząc tym samym kifozę kręgosłupa,
lekarz pochyla się nad chorym do przodu i pocią-
ga jego głowę w tym kierunku do góry i przodu.
Następnie skręca głowę chorego w kierunku zablo-
kowanego ruchu w segmencie, przy czym palcami
i kłębikiem tej ręki obejmuje od tyłu górny kręg
segmentu, prowadząc go w czasie ruchu rotacji.
Opuszką kciuka drugiej ręki przyłożoną do boku
na wyrostku kolczystym dolnego kręgu danego
segmentu lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyj-
ne w stronę przeciwstawną do ruchu poprzedniej
ręki, która w momencie pchnięcia jeszcze pociąga
głowę chorego do góry, co zwiększa nieco rotację
(ryc. 152 a).
Do zwykłej mobilizacji rotacyjnej tym sposobem
lepiej jest objąć łuk dolnego kręgu mobilizowane-
go segmentu przy pomocy kciuka i palca wskazu-
jącego, który wtedy tylko trzyma dolny kręg pod-
czas gdy mobilizacja jest wykonywana przez ruchy
górnego kręgu segmentu uchwyconego „catcher-
owsko" poprzednią ręką, przy czym nie jest po-
trzebne zgięcie chorego do przodu (do kifozy), lecz
tylko lekka trakcja i zgięcie boczne do strony
przeciwnej kierunkowi mobilizacji rotacyjnej (ryc.
222
152 b). Sposób ten nadaje się bardzo dobrze do
tzw. powtarzanej mobilizacji czynnej chorego we-
dług Gaymansa. Polega ona na tym, że rozpoczy-
na chory od skurczu izometrycznego mięśni rotu-
jących w stronę przeciwną do zablokowania ruchu,
a lekarz stawia temu opór przez odpowiednie uło-
żenie rąk, jednej na brodzie, a drugiej na tyłogło-
wiu (ryc. 153). Następnie lekarz ponownie, jak
przedstawiono w poprzednim zabiegu, przytrzy-
muje łuk dolnego kręgu segmentu i prowadzi ru-
chy mobilizujące rotacyjne chwytem „catcherow-
skim" przez głowę chorego, który pomaga nam
czynnie w tych powtarzanych (lecz nie zamacho-
wych) ruchach mobilizujących, a gdy tylko chory
zrozumie kierunek i specyfikę tych ruchów, to
wtedy lekarz pozwala choremu samodzielnie wy-
konywać te miękkie, rytmicznie (a nie zamachowo,
a więc wychodzące tylko z położenia krańcowego
zakresu ruchu) ruchy, przy czym sam kciuk obu
rąk układa z boku na wyrostku kolczystym dolne-
go kręgu segmentu od strony przeciwnej do rota-
cji, przeciwdziałając ruchowi wykonywanemu ryt-
micznie 20—30 razy przez chorego (ryc. 154).
Obecnie jeszcze częściej stosuje się mobilizację
rotacyjną sposobem poizometrycznej relaksacji
mięśni. W podobnym ustawieniu (ryc. 152 b) le-
Ryc. 153. Czynność izometryczna mięśni rotujących
szyjny odcinek kręgosłupa przeciwstronnie do kie-
runku zablokowania w segmencie. Początek mobiliza-
cji rotacyjnej wg Gaymansa.
karz poleca choremu wykonać lekki skurcz izome-
tryczny mięśni rotujących przeciwnie do kierunku
ruchu zablokowanego (mobilizowanego) w taki
sposób, że chory wywiera równomierny nacisk
brodą na palce ręki trzymającej głowę w stronę
przeciwną do zamierzonego ruchu mobilizacji,
przez co najmniej 10 sekund. Potem lekarz poleca
choremu rozluźnić się i spojrzeć w kierunku od-
powiadającemu zablokowaniu ruchowi rotacji w
danym segmencie. Podczas tego rozluźnienia le-
karz bez użycia jakiejkolwiek siły miękko zwięk-.
sza ruch ograniczonej rotacji szyi poprzez głowę,
a równocześnie drugą ręką trzymającą łuk dolne-
go kręgu leczonego segmentu zwraca uwagę, aby
z chwilą wyczucia oporu ograniczającego ten ruch
mobilizacji rozpocząć znowu mobilizację tym jak
poprzednio przebiegiem czynności 3—5 razy.
W podobny sposób przeprowadza się mobilizację
ograniczonego ruchu zgięcia bocznego w segmen-
cie za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni,
którą można przeprowadzić tak samo w pozycji
siedzącej lub leżącej chorego. Technika uchwyce-
nia chorego przez lekarza odpowiada opisanej przy
badaniu ruchów zgięć bocznych kręgosłupa szyj-
nego (p. rozdz. 4. 2., ryc. 93) Chory naciska lekko,
równomiernie do boku głowę, przeciwko oporowi
Ryc. 154. Mobilizacja rotacyjna wg Gaymansa (koń-
cowy okres samodzielnych ruchów mobilizacyjnych
chorego).
stawianemu przez rękę lekarza ułożoną na uchu
chorego. Po co najmniej 10 sekundach takiego lek-
kiego skurczu izometrycznego mięśni chorego,
przeciwnie działających do strony ograniczonego
zgięcia bocznego w segmencie, następuje zwolnie-
nie tego skurczu i w czasie całkowitego rozluźnie-
nia się chorego lekarz zgina do boku odcinek szyj-
ny kręgosłupa wymienioną ręką dającą przedtem
opór, przy czym druga jego ręka, umiejscowiona
z drugiej strony z boku na dolnym kręgu mobili-
zowanego segmentu, służy jako „bloczek" tego ru-
chu. Chory nie powinien wyczuwać oporu tej ręki.
Z uzyskanego zakresu ruchomości zabieg tak samo
jest przeprowadzony 3—5 razy.
Ukierunkowaną mobilizację ruchów bocznych w
segmentach odcinka szyjnego kręgosłupa umożli-
wia sposób powtarzanych mobilizacji czynnych
według Gaymansa. W przypadku np. zablokowa-
nia ruchu zgięcia w prawo najpierw chory wyko-
nuje 2—3 skurcze izometryczne do zgięcia boczne-
go w lewo przeciwko oporowi lekarza (co hamuje
działanie mięśni ograniczających ruch w prawo
(ryc. 155). Następnie lekarz uczy i pomaga chore-
mu w wykonywaniu ruchów mobilizacyjnych zgię-
cia w prawo, przy czym druga ręka lekarza pod-
piera przeciwstawnie do ruchu dolny kręg seg-
223

mentu od boku i nieco od tyłu, a poprzednia ręka
mobilizująca wykonuje miękkie powtarzane ruchy
według przyjętych zasad. Z chwilą zrozumienia
przez chorego charakteru mobilizacji wykonuje on
już ruchy samodzielnie 20—30 razy, a lekarz pod-
piera dolny kręg segmentu mobilizowanego teraz
już rękami nałożonymi na siebie. Zwykle cho-
rzy popełniają błąd w postaci obracania głowy w
stronę mobilizowanego zgięcia, zamiast wykony-
wania tylko powtarzanych ruchów czystego zgię-
224
Ryc. 155. Mobilizacja zgięcia bocznego szyjnego
odcinka kręgosłupa metodą Gaymansa. Początek
mobilizacji czynnością izometryczną do boku prze-
ciwstronnego przeciwko oporowi lekarza.
Ryc. 156. Końcowy okres mobilizacji zgięcia bocz-
nego szyjnego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa.
Chory wykonuje mobilizację samodzielnie, a le-
karz przytrzymuje dolny kręg mobilizowanego seg-
mentu.
Ryc. 157. Mobilizacja (lub manipulacja) rotacyjna
odcinka szyjnego kręgosłupa w pozycji siedzącej
chorego ze współdziałaniem rąk lekarza.
cia bocznego. Można temu zaradzić (według Sach-
sego); gdy poleci się choremu spoglądać skośnie ku
górze w stronę przeciwną do kierunku mobilizacji
bocznej (ryc. 156).
Inny sposób leczenia zablokowań ruchów rota-
cyjnych polega na używaniu drugiej (kontaktowej)
ręki lekarza do współdziałania z ręką obracającą
głowę chorego. Ruchy mobilizacji obracania głowy
chorego mają charakter ruchów „ósemkowych"
(ryc. 157). Lekarz stoi z boku chorego, ujmuje jego
ciemię jedną ręką nieco z boku i oddala ją od
siebie. Drugą ręką lekarz z przodu i pod brodą
chorego ujmuje łuk górnego kręgu zablokowanego
segmentu dłoniową stroną 3 i 4 palca, które sta-
nowią dla niego jakby listwy prowadzące. Lekarz
wykonuje obiema rękami obroty głową chorego ku
sobie i równocześnie ręką położoną na ciemieniu
odgina ją od siebie. Chwyt powyższy „ósemko-
wych" powtarzanych rotacji nadaje się raczej tyl-
ko do mobilizacji. Jeżeli jednak zyska się zaryglo-
wanie segmentów od góry działającą ręką lekarza
i napięcie wstępne w zablokowanym segmencie, to
lekarz może przejść do wykonania manipulacji ze
współdziałaniem, przez trakcję ręką ułożoną na
szyi chorego i pchnięcie manipulacyjne ze współ-
działaniem obu rąk w kierunku zablokowanego
ruchu rotacji w segmencie.
Za pomocą tego chwytu po stronie kontaktują-
cej ręki następuje przesunięcie się powierzchni
stawowych, a po stronie przeciwnego stawu mię-
dzykręgowego segmentu rozwarcie się szpary sta-
wowej. Jak przy wszystkich zabiegach manipula-
cyjnych ze współdziałaniem rąk lekarza należy ba-
czyć, aby zaryglowanie doprowadzić dokładnie od
góry tylko do górnego kręgu zablokowanego seg-
mentu oraz aby przeprowadzić pchnięcie manipu-
lujące zupełnie synchronicznie obiema rękami le- Ryc. 158. Manipulacja (lub mobilizacja) trakcyjna szyj-
nego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego na
karza, a więc ruch pchnięcia powinien być wyko- plecach. Podstawa kciuka ręki manipulującej do trak-
nany tułowiem lekarza. W odróżnieniu od mani- cji jest przyłożona na wyrostku poprzecznym górnego
pulacji z przeciwdziałaniem rąk lekarza — zabieg kręgu segmentu. Odpowiednia rotacja głowy i jej lek-
ten nie jest zabezpieczony zaryglowaniem od dołu kie przeciwstronne zgięcie boczne pozwalają na zamk-
zablokowanego segmentu i w związku z tym nie nięcie segmentów powyżej segmentu zablokowanego.
można manipulacji wykonywać ze zbytnią siłą.

6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej
chorego na plecach
Zabiegi w pozycji leżącej są wygodne ze względu
na lepsze rozluźnienie się chorego. Na pierwszym
miejscu trzeba polecić ukierunkowane manipula-
cje trakcyjne poprzez górny kręg zablokowanego
segmentu (kontakt w kierunku pchnięcia i współ-
działanie rąk). Chory leży na plecach z barkami
na końcu kozetki, a więc z głową wystającą poza
kozetkę. Lekarz stoi z boku głowy chorego, ukła-
da ją na swoje przedramię, przy czym zgiętymi
palcami tej samej ręki ujmuje brodę chorego. Bocz-
ny (promieniowy) brzeg wskaziciela drugiej ręki
kładzie na wyrostku poprzecznym górnego kręgu
zablokowanego segmentu i równocześnie zgina do
boku głowę chorego do siebie tylko na tyle, aby
zdołał zaczepić się o wymieniony wyrostek po-
przeczny ręką kontaktającą i nie ślizgał się po nim.
Przedramię kontaktowej ręki, z której wychodzi
pchnięcie manipulacyjne, równolegle zmierza w kie-
runku głowy chorego. Lekarz działając obiema rę-
kami lekko sprężynuje (bez zamachiwania się) w
15 — Leczenie manualne
kierunku trakcji wzdłuż osi ciała chorego w celu
uzyskania napięcia wstępnego w zablokowanym
segmencie. Po jego osiągnięciu następuje pchnięcie
w kierunku trakcji równoczesne obydwiema ręka-
mi, musi więc wychodzić z całego ciała lekarza
(ryc. 158). Zabieg powoduje obustronne oddalenie
się rozwarcia szpar powierzchni stawowych w seg-
mencie nieco większe po stronie ręki wykonującej
pchnięcie na górny kręg segmentu.
Jest to właściwie najoszczędniejszy dla chorego
sposób manipulacji. Trudności techniczne polegają
na trzymaniu głowy w takim tylko lekkim zgię-
ciu bocznym i rotacji przeciwstronnej, aby zary-
glować tylko górne segmenty przed segmentem za-
blokowanym, a nie zaryglować stawu, na którym
dokonuje się manipulacji (nie dotyczy to segmen-
tu pierwszego O c c — C1). Ponadto pchnięcie po-
winno być szybkie, skuteczne, bez użycia siły do
wywołania napięcia wstępnego w segmencie, co
związane jest z dobrym rozluźnieniem chorego.
Zupełnie podobna jest manipulacja trakcyjna do
zgięcia bocznego w pozycji leżącej chorego. Lekarz
trzyma głowę chorego i układa brzeg wskaziciela
225
 na kręgu szyjnym, jak podczas poprzedniego za-
biegu, tylko kierunek pchnięcia manipulacyjnego
jest inny, bowiem zmierza on do drugiego boku
i dogłowowo, a więc skośnie, przekątnie zgodnie
z kierunkiem przebiegu powierzchni stawowych,
przy czym ręka trzymająca głowę chorego wyko-
nuje przede wszystkim trakcję, a łagodniej zgięcie
w bok.
Manipulacje „współdziałające" w kierunku rotacji
przeprowadza się w tej samej pozycji, jak przy
badaniu rotacji w pozycji leżącej (ryc. 53). Chory
leży na plecach z barkami na końcu kozetki, gło-
wa wystaje poza jej koniec. Lekarz stoi za głową
chorego, ujmuje skręconą głowę za pomocą ręki
i przedramienia w ten sposób, że głowa spoczywa
na przedramieniu, a palce tej ręki trzymają bródkę.
Kciuk drugiej ręki lekarz przykłada od tyłu na
wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablokowa-
nego segmentu ruchowego. Lekarz oburącz wyko-
nuje równocześnie i w jednakowym kierunku ro-
tację („współdziałającą") przy jednoczesnym lek-
kim zgięciu głowy chorego w stronę przeciwną i do
przodu. Należy uważać, ażeby zaryglować kręgo-
słup tylko do wysokości ręki kontaktującej z gór-
nym kręgiem segmentu. Gdy osiągnie się napięcie
wstępne, to pchnięcie manipulacyjne należy wyko-
nać w taki sposób, aby jeszcze nieco zwiększyć
rotację, a przede wszystkim szybko trakcję rów-
nolegle i równocześnie obydwiema rękami. Dlatego
pchnięcie manipulacyjne wychodzi z całego ciała
lekarza.
Najczęstszym błędem lekarza jest przedwczesne
skręcenie głowy chorego, zanim dokona się jej zgię-
cia w kierunku przeciwnego boku i do przodu,
przez co mija się (przeryglowuje) zablokowanie.
Im niżej znajdujące się segmenty szyjne poddaje
się leczeniu, tym większa musi być rotacja i zgię-
cie w stronę przeciwną oraz do przodu.
Powyższe sposoby manipulacji w pozycji leżącej
chorego, możliwe do wykonania w segmentach
szyjnych (aż do C7, a nawet Th1), należące do typu
„współdziałających", czyli bez trzymania przez le-
karza dolnego kręgu, są w większości metodami
trakcyjnymi. Pomimo że teoretycznie w pozycji le-
żącej chorego można wykonywać przeciwdziałanie
ręką kontaktującą lekarza w czasie pchnięcia ma-
nipulacyjnego, jednak w pozycji siedzącej chorego
wykonuje się zabieg wygodniej niż w pozycji le-
żącej.
Oczywiście tymi sposobami można wykonywać
także mobilizacje w trakcji, co jest zawsze pożą-
dane jako przygotowanie do zabiegu manipula-
cyjnego.
Ponadto w pozycji leżącej chorego korzystne
są mobilizacje uciskowe według Gaymansa. Chory
leży na plecach z głową poza końcem kozetki. Le-
karz ujmuje jego głowę jedną ręką od dołu od
226
strony zablokowanego kierunku ruchu w segmencie
i poleca choremu spojrzeć na jakiś przedmiot znaj-
dujący się w tym kierunku ruchu zablokowanego,
a równocześnie wymienioną ręką przeciwstawia się
ruchowi głowy postępującemu za ruchem oczu cho-
rego. Głowa chorego wsparta jest przy tym o tu-
łów lekarza (aby można również wykonać trak-
cję). Lekarz przyłożonym promieniowym (bocznym)
brzegiem wskaziciela drugiej ręki na wyrostku sta-
wowym lub kolczystym dolnego kręgu zablokowa-
nego segmentu od przeciwnego boku wywiera lek-
ki ucisk, utrzymuje ten ucisk w czasie wdechu,
a następnie po około 7 sekundach, tj. w okresie
wydechu, zwiększa ucisk tej ręki, jak również nie-
co zwiększa trakcję z pomocą drugiej ręki i tu-
łowia. Powyższą mobilizację można także wyko-
nywać w pozycji siedzącej chorego.
6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia
szyjno-piersiowego
Pierwszorzędna jest ukierunkowana manipulacja
trakcyjna w pozycji siedzącej w lekkim przeproś-
cie. Chory siedzi na brzegu kozetki z rękami sple-
cionymi, założonymi z tyłu głowy, przy czym jego
łokcie skierowane są na boki. Lekarz stoi za cho-
rym, układa swoje obydwie ręce poprzez koń-
czyny górne chorego (tworząc łokciami trójką-
ty po bokach szyi), w taki sposób, aby wskaziciele
i palce 3 obydwu rąk mógł ułożyć równocześnie
na wyrostek kolczysty górnego kręgu zablokowa-
nego segmentu. Następnie każe choremu wypro-
stować szyję, rozluźnić się i na wydechu wykonu-
je pchnięcie manipulacyjne w ten sposób, że unosi
nieco chorego do góry, za pomocą szybkiego ruchu
swojej klatki piersiowej i jednoczesnego popchnię-
cia palcami wyrostka kolczystego w górę (i nie-
co do przodu). W ten sposób dochodzi do znacznej
trakcji w przeproście, charakteru „współdziałają-
cego" (ryc. 159).
Za pomocą wyżej opisanego chwytu osiąga się
przesunięcie powierzchni stawowych wzdłuż osi
ciała, a do pewnego stopnia też rozwarcie szpar
stawowych. Jest on bardzo oszczędny i efekt osią-
ga się już zazwyczaj przyłożeniem rąk bez po-
trzeby pchnięcia.
Wysokość kozetki, na której chory siedzi, po-
winna być dobrana tak, ażeby manipulację można
było wykonać wygodnie. Górny brzeg mostka klat-
ki piersiowej lekarza powinien znajdować się nie-
co niżej niż szyja chorego. Najważniejsze jest, aby
nigdy rękami nie zginać głowy chorego do przo-
du.
Dla trzymania kończyn górnych w odwiedzeniu
w celu wystarczającego nacisku na wyrostek koi-
Ryc. 159. Manipulacja trakcyjna przejścia szyj-
no-piersiowego kręgosłupa.

Ryc. 160. Manipulacja do rotacji i zgięcia bocznego przejś-

cia szyjno-piersiowego kręgosłupa w pozycji chorego leżą-
cego na brzuchu z przeciwdziałaniem rąk lekarza (jedna
ręka trzyma głową, druga manipuluje przez wyrostek kol-
czysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu („chin pi-
vot").

czysty segmentu zablokowanego konieczne jest, aby
lekarz ułożył ręce z boku do trójkątów zgięć łok-
ciowych chorego, a nie do dołu. Zabieg umożliwia
manipulację segmentów kręgosłupa od C5 — C6 do
Th1 —Th2. Niekiedy nawet C 4 - 5 lub Th 2-3 (jeżeli
zmodyfikuje się kierunek pchnięcia).
Bardzo skuteczna jest manipulacja w pozycji le-
żącej chorego na brzuchu. Chory opiera bródkę
o kozetkę i zwraca swoją głowę do tej strony, w
którą następnie lekarz ją obraca. W ten sposób
uzyskuje się zaryglowanie odcinka szyjnego krę-
gosłupa, bowiem dochodzi do przeprostu, rotacji
i zgięcia bocznego przeciwstronnego. Lekarz stoi
z tyłu głowy chorego i skrzyżowuje swoje ręce
w ten sposób, że ręka znajdująca się bliżej nóg
chorego unieruchamia jego głowę w powyższej po-
zycji za pomocą palców oraz za pomocą kłębu kciu-
ka górny kręg zablokowanego segmentu ruchowe-
go. Kciuk drugiej ręki (lub kość grochowatą!) le-
karz kładzie na wyrostek kolczysty dolnego kręgu
zablokowanego segmentu od strony, na której stoi.
Poprzez rotację głowy i jej trakcję przednią ręką
trzymającą głowę lekarz osiąga napięcie wstępne
w segmencie, zaś pchnięcie manipulacyjne wyko-
nuje kciukiem (kością grochowatą) w kierunku
przeciwnego działania na wyrostek kolczysty dol-
nego kręgu (ryc. 160). Manipulacja ta ma działanie
takie samo, jak opisana w pozycji siedzącej cho-
rego (ryc. 151), jednak umożliwia lepszą stabiliza-
cję chorego i jest skuteczniejsza. Zabieg umożli-
wia leczenie zablokowań ruchów rotacji i zgięcia
bocznego.
Mobilizacje sposobem według Gaymansa są bar-
dzo skuteczne także dla segmentów przejścia szyj-
no-piersiowego kręgosłupa. Wykorzystuje się tutaj
bezpośrednie działanie ciągnące mięśni międzyło-
patkowych. Lekarz stoi za siedzącym chorym, któ-
ry ma uniesione do poziomu jedno ramię zgięte
w łokciu. Następnie lekarz pod wymienionym ra-
mieniem chorego i potem nad jego barkiem prze-
kłada swoją rękę, którą zahacza palcami 2 i 3 z bo-
ku przeciwnego o wyrostek kolczysty górnego krę-
gu zablokowanego segmentu. Zgiętą opuszką kciu-
ka drugiej ręki lekarz trzyma z drugiej strony
wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanego
segmentu w celu przeciwdziałania.
Z kolei poleca się choremu, aby uniesionym
swoim ramieniem rytmicznie naciskał na znajdu-
jącą się pod nimi kończynę górną lekarza, który
stawia opór tym ruchom chorego i przez to po-
227
Ryc. 161. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego krę-
gosłupa sposobem Gaymansa. Czynność izometryczna
kończyny górnej chorego naciskającej rytmicznie prze-
ciwko oporowi łokcia lekarza powoduje pociąganie seg-
mentu szyjno-piersiowego do rotacji z przeciwdziała-
niem kciuka drugiej ręki lekarza.
woduje izometryczne skurcze mięśni międzyłopat-
kowych pociągających z kolei wyrostki kolczyste
kręgów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa.
Palce 2 i 3 ręki lekarza dodatkowo pociągają wy-
rostek kolczysty górnego kręgu leczonego segmen-
tu, a kciuk jego drugiej ręki przeciwdziała temu
ruchowi, co umiejscawia siłę działania na wybrany
segment (ryc. 161).
Mobilizację chory może także wykonywać samo-
dzielnie (p. rozdz. 7).
Jeszcze wygodniejsza jest mobilizacja uciskowa
według Gaymansa. Chory siedzi jak poprzednio
z uniesionym do poziomu ramieniem. Lekarz wkła-
da rękę pod tym ramieniem i opiera ją dłonią
z boku głowy chorego. Następnie lekarz poleca cho-
remu spojrzeć w dal w stronę tego uniesionego ra-
mienia (co powoduje oparcie głowy chorego o dłoń
na podtrzymującą go wymienioną rękę lekarza
(jest to podwójne pobudzenie mięśniowe oczyma
i skurczem izometrycznym). Z kolei kciukiem dru-
giej ręki lekarz wywiera ucisk „przeciwdziałają-
cy" z boku na wyrostek kolczysty dolnego kręgu
zablokowanego segmentu.
228
Ryc. 162. Manipulacja pierwszego żebra.
Następne sposoby zabiegów manualnych dotyczą
górnych żeber. Leczenie zablokowań stawów 2—4
żeber odbywa się w tej samej pozycji siedzącej
chorego i stojącego z tyłu lekarza, jak przy lecze-
niu zablokowania zgięcia w bok lub rotacji seg-
mentów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa
(patrz ryc. 151). Różnica polega jednak na tym,
że ręką kontaktującą chwyta się za pomocą fałdu
międzypalcowego kciuka i wskaziciela kąt żebra,
kierując nacisk mobilizujący (manipulujący) z bar-
ku lekarza. Miękkie sprężynowanie skierowane w
głąb pozwala na uzyskanie napięcia wstępnego, z
którego wykonuje się pchnięcie manipulacyjne na
łuk żebrowy. Im bardziej na niżej znajdujące się
żebro pragnie się oddziaływać, tym bardziej bocz-
nie układa się palce ręki „kontaktowej" i tym wy-
żej podnosi się do pionu jej łokieć, co pozwala na
pchnięcie skierowane bardziej w dół. Kciuk przy
tym wskazuje na odpowiadający żebru wyrostek
kolczysty kręgu.
Inny jest sposób manipulacji 1 żebra. Chory sie-
dzi na kozetce, oparty plecami o lekarza, który
wspiera go dodatkowo swoim zgiętym kolanem
 ułożonym na kozetce obok chorego od strony ma-
nipulowanego żebra. Lekarz tylko lekko zgina do
boku i rotuje głowę chorego w stronę zablokowa-
nego żebra. Drugą rękę po stronie zablokowanego
żebra układa promieniowym brzegiem wskaziciela
od góry na łuk 1 żebra tuż obok szyi. Powyższym
sprężynującym naciskiem lekarz uzyskuje napięcie
wstępne i wtedy wykonuje pchnięcie manipulu-
jące w kierunku, ku dołowi na przeciwległe biodro
chorego (ryc.. 162). Ten sam zabieg można też wy-
konać w pozycji leżącej chorego. Powyższa mani-
pulacja powoduje przesunięcie powierzchni stawo-
wych 1 stawu żebrowo-poprzecznego i rozwarcia
jego szpary stawowej. Po udanej manipulacji
stwierdza się ustąpienie ograniczenia ruchu skoś-
nego pochylenia szyi do przodu (p. rozdz. 4).
Do mobilizacji 1 żebra wykorzystuje się oddzia-
ływanie przez przyczepy mięśni pochyłych szyi. Le-
karz stoi za siedzącym chorym, opiera się łokciem
o jego bark, a rękę tę kładzie z boku na głowie
chorego. Następnie lekarz poleca choremu rytmicz-
nie naciskać głową przeciwko swojej ręce stawia-
jącej opór tym ruchom, co powoduje, że skurcze
izometryczne przez mięśnie pochyłe szyi przeno- Ryc. 163. Mobilizacja pierwszego żebra poprzez mięśnie
szą się na 1 żebro, które jest pociągane przez to pochyłe szyi.
do góry.
Zwykle wystarcza 20 — 30 rytmicznych skurczów
mobilizujących, które mogą też być wspomagane rąk lekarza jest stosowany w zablokowaniach mię-
działaniami ręki lekarza (ryc. 163). Powyższy spo- dzy kręgiem szczytowym i obrotowym. Lekarz stoi
sób nadaje się również do samodzielnych mobili- za chorym, siedzącym na (niskim) stołku i ujmuje
zacji chorego, przy których chory stawia opór ru- jego głowę w ten sposób, że bródka chorego znaj-
chom mobilizacyjnym głowy za pomocą własnej duje się w zagięciu łokciowym jednej jego ręki,
ręki. którą następnie skręca głowę, zaś drugą ręką kon-
taktującą zaczepia się kciukiem o wyrostek po-
6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych przeczny kręgu szczytowego od tyłu po stronie
(głowowych) segmentów szyjnego odcinka przeciwnej do kierunku mobilizacji (a więc przy
kręgosłupa leczeniu rotacji w prawo na lewym wyrostku).
Manipulacja następuje równocześnie obiema rękami
Niektóre z ważniejszych sposobów mobilizacyjnych lekarza, przez zwiększenie rotacji głowy i jej trak-
są te same, co używane do badania. Odnosi się to cji oraz pchnięcie kciukiem na wyrostek kolczysty
szczególnie do bocznych zgięć między kręgiem C2 od tyłu. Przy zabiegu nie ma zabezpieczonego
szczytowym i potylicą oraz zgięć do przodu i prze- zaryglowania kręgosłupa od dołu.
prostu (p. rozdz. 4.2., ryc. 53, 54). Również masaże W przypadku segmentu szczytowo-potylicznego
części miękkich i techniki trakcyjne są podobne jest możliwy tylko sposób manipulacji rotacyjnej
do stosowanych w obrębie pozostałych części krę- z przeciwdziałaniem. Wprawdzie nie można w tym
gosłupa szyjnego. wypadku stawiać oporu kciukiem przeciw wyrost-
Przedstawione specjalne zabiegi manipulacyjne kowi kolczystemu, ale można ręką kontaktującą
mogą służyć także do mobilizacji. Manipulacje ro- albo objąć łuk kręgu szczytowego kciukiem i wska-
tacyjne w pozycji siedzącej chorego są podobne zicielem tej ręki i stawiać wtedy opór przeciwko
do opisanych (p. str. 222) dla pozostałego odcinka wyrostkowi poprzecznemu od tyłu po stronie ro-
szyjnego kręgosłupa, a zwłaszcza w odniesieniu do tacji, albo (co lepsze) w zgięciu chorego do przo-
segmentu C1—C2. Duży wyrostek kolczysty kręgu du stawiać kciukiem opór przeciwko wyrostkowi
obrotowego nadaje się bardzo dobrze do kontak- poprzecznemu z przodu po stronie przeciwnej, przy
towego działania. Również w segmencie C1 — C2, czym podczas manipulującego pchnięcia kciukiem
jak w pozostałych segmentach szyjnych, wykonuje wykonuje się równocześnie trakcję wzdłuż osi cia-
się podobnie mobilizacje Gaymansa. Nieco inny ła (ryc. 164).
sposób mobilizacji rotacyjnych ze współdziałaniem Odmienny jest nieco sposób mobilizacji wg Gay-
229

mansa w stawie szczytowo-potylicznym, który po-
lega na zgięciu bocznym między kręgiem szczy-
towym a potylicą. Zgięcie to można w czystej po-
staci wykonać tylko przy zaryglowaniu stawu C1 —
— C2, czyli podczas maksymalnego skręcenia gło-
wy.
Chory siedzi na stołku lub na kozetce z głową
skręconą w stronę przeciwną do ograniczonego ru-
chu zgięcia bocznego, między kością potyliczną
a kręgiem szczytowym. Lekarz stoi za chorym,
który opiera się plecami o niego. Lekarz kładzie
dłoń jednej ręki na ciemię skręconej głowy chore-
go, która jest do niego zwrócona, i stawia opór
przeciwko bocznemu zgięciu (izometrycznemu) gło-
wy chorego w jego kierunku. Chory wykonuje
ruch około 3 razy. Druga ręka lekarza trzyma tu-
łów chorego (ryc. 165). W drugiej fazie zabiegu
lekarz zmienia ułożenie drugiej ręki, którą kładzie
dłonią i wskazicielem od przodu (boku) na skrę-
conej szyi chorego, przytrzymując wyrostek po-
przeczny kręgu szczytowego z tej strony. Brzeg
wskaziciela lekarza tworzy podparcie (bloczek) dla
ruchów mobilizacyjnych, które wykonuje począt-
kowo lekarz poprzednią ręką, opartą z boku o cie-
mię zrotowane] głowy, w kierunku zgięcia bocz-
nego (ku przodowi, od siebie), przeciwko ręce trzy-
mającej wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego
(ryc. 166). Potem, po nauczeniu się, ruchy mobili-
zujące, około 20 rytmicznych lekkich zgięć głowy
chory wykonuje sam, a lekarz wzmacnia rękę
trzymającą jeszcze za pomocą drugiej.
Trudności tego zabiegu polegają na tym, że
chory ruch zgięcia bocznego zrotowane] głowy
często wykonuje źle, to jest skręca głowę, zgina
ku przodowi lub przeprostowuje ku tyłowi. Dla-
230
Ryc. 164. Manipulacja rotacyjna
segmentu potyliczno-szczytowego
(Occ—C1), w pozycji siedzącej cho-
rego w lekkim zgięciu do przo-
du i przeciwdziałaniem kciuka
drugiej ręki o wyrostek po-
przeczny kręgu szczytowego:
a — widok z przodu, b — widok
z boku.
tego zachodzi konieczność częstego korygowania
ruchu i zwrócenia uwagi choremu, że ruchy będą
wtedy prawidłowe, gdy będą wykonywane z mi-
nimalną siłą. Stąd mobilizacja uciskowa według
Gaymansa bywa nierzadko wygodniejsza. Lekarz
stawia opór przeciwko zrotowane] głowie, w chwili
gdy każe patrzeć choremu na przedmiot w kierun-
ku skręcenia głowy, przez co uzyskuje napięcie
wstępne, zaś bocznym (promieniowym) brzegiem
wskaziciela wykonuje ucisk na wyrostek poprzecz-
ny kręgu szczytowego, przy czym ucisk wzmaga
po około 7 sekundach w czasie wydechu chorego.
Mobilizację uciskową analogicznie można tak samo
przeprowadzić w pozycji leżącej chorego, wykonu-
jąc równocześnie trakcję jego głowy.
Zabiegi manualne segmentów górnej części szyj-
nego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej są na-
stępujące.
Najważniejsza i równocześnie najoszczędniejsza
jest manipulacja trakcyjna, którą zazwyczaj wyko-
nuje się jako pierwszy zabieg u chorego. Odpowia-
da całkowicie analogicznej technice stosowanej w
pozostałej części odcinka szyjnego kręgosłupa, przy
czym wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego (przy
zablokowaniu segmentu C1 — C2) i wyrostek sut-
kowaty kości skroniowej w segmencie potyliczno-
-szczytowym Occ — C1, o które opiera się wskazi-
ciel ręki „kontaktowej" do pchnięcia manipulują-
cego, są łatwiejsze do wymacania i pozwalają na
wygodniejszy kontakt niż wyrostki poprzeczne krę-
gów pozostałych segmentów szyjnych, przez co nie
jest konieczne zginanie głowy do boku w kierun-
ku ręki kontaktującej i nie grozi pośliźnięciu się
wskaziciela ręki (patrz ryc. 158). Istnieje jednak
różnica w ustawieniu głowy chorego, bowiem przy
Ryc. 165. Mobilizacja zgięcia bocz-
nego w segmencie potyliczno-szczy-
towym (Occ—C1) w pozycji siedzą-
cej chorego sposobem Gaymansa.
Po uprzednim przeciwstronnym
skurczu izometrycznym mięśni le-
karz wykonuje wspólnie z chorym
lekkie ruchy mobilizujące do zgię-
cia bocznego.

Ryc. 166. Mobilizacja zgięcia bocz-

nego w segmencie potyliczno-szczy-
towym (Occ—C1) w pozycji siedzą-
cej chorego (sposobem Gaymansa).
Końcowy okres mobilizacji wykony-
wanej przez chorego. Lekarz przy-
trzymuje z drugiej strony wyrostek
poprzeczny kręgu szczytowego.

manipulacji trakcyjnej między C1 — C2 nie wolno

skręcać głowy, ażeby nie zaryglować kręgosłupa w
segmencie C1 —C2, w którym przeprowadza się ma-
nipulację. Natomiast w przypadku manipulacji
trakcyjnej segmentu potyliczno-szczytowego O cc —
C1 należy skręcić głowę, aby zaryglować tym spo-
sobem sąsiednie segmenty od C1 — C2 w dół, przy
czym sam segment O cc — C1 pozostaje wtedy nie
zaryglowany.
Zabiegi manualne polegające na forsownym zgię-
ciu głowy chorego do boku w segmencie C1-2 za-
równo w kierunku, ruchu zablokowanego (lekko),
jak i wolnego są wykorzystywane do mobilizacji,
a także manipulacji. Chory leży na plecach, jego
głowa wystaje poza koniec kozetki. Lekarz ujmuje
głowę chorego dłonią z jednego boku lub (lepiej)
układa ją na przedramieniu, a zgiętymi palcami
przytrzymuje jego bródkę. Z kolei podkłada brzeg
boczny (promieniowy) wskaziciela drugiej ręki
(kontaktujące) na wyrostku poprzecznego kręgu
szczytowego po drugiej stronie, do której zamie-
rza wykonać forsowne zgięcia. Zazwyczaj jest to
strona, w którą zgięcie boczne nie jest ograniczo- Ryc. 167. Mobilizacja trakcyjna do zgięcia bocznego
ne. Po uprzednich miękkich, sprężynujących ru- w segmencie szczytowo-obrotnikowym (C1—C2) w po-
chach przygotowawczych mobilizacyjnych ryc. 167), zycji leżącej chorego na plecach.
lekarz wykonuje pchnięcie manipulujące promie-
niowym brzegiem wskaziciela na wyrostek po- nie skręcony. W czasie zabiegu (mobilizacyjnego
przeczny kręgu szczytowego przy równoczesnym lub manipulacyjnego) tylko głowa chorego wyko-
pociągnięciu głowy chorego i zgięciu jej do boku nuje skłon boczny w stosunku do kręgosłupa szyj-
drugą ręką w stronę przyłożonego wskaziciela po- nego, przez co mające kształt jajowaty kłykcie
przednio wymienionej ręki. Ruch zgięcia bocznego zostają wciśnięte w kierunku kręgosłupa szyjnego.
wykonany przez obrót tułowia lekarza w jego osi Zabieg powoduje zgięcie boczne, przede wszystkim
powinien dla głowy chorego przebiegać ściśle w jednak rotację pomiędzy kręgami szczytowymi a o-
jego osi strzałkowej przebiegającej przez nasadę brotowym (C1—C2) (ryc. 168).
nosa, przy czym kręgosłup szyjny musi być prosty, Trudność techniczna polega na prawidłowym
231
Ryc. 168. Sposób wykonania manipulacji do zgięcia bocznego
w segmencie szczytowo-obrotnikowym (C1—C2).
wyobrażeniu przestrzennym ruchu przez lekarza,
któremu nie wolno dopuścić do rotacji głowy wokół
osi podłużnej, jak też do zgięcia kręgosłupa szyj-
nego poniżej kręgu obrotowego.
Manipulację ze zgięciem do boku w segmencie
potyliczno-szczytowym O cc — C1 w pozycji leżącej
chorego na plecach przeprowadza się w ustawie-
niu głowy w rotacji jak przy badaniu, w ten spo-
sób, że zablokowany staw potyliczno-szczytowy jest
na stronie głowy znajdującej się na górze. Lekarz
układa głowę na swoje przedramię, trzymając brodę
chorego palcami. Drugą rękę, znajdującą się od
strony (górnej) stawu zablokowanego, kładzie płas-
ko na bocznej powierzchni potylicy zrotowanej gło-
wy z góry tuż powyżej zablokowanego stawu
szczytowego-potylicznego, w celu nacisku kontak-
tującym z tym stawem małym palcem i łokcio-
wym brzegiem dłoni tej ręki albo inaczej kciukiem
i wskazicielem. Poprzednio wymienioną rękę, na
której ułożona jest głowa chorego, lekarz lekko
podnosi do góry przeciwko podparciu wytworzone-
mu przez drugą rękę i dokonuje w ten spo-
sób zgięcia bocznego głowy na wysokości kręgu
szczytowego. Mobilizacja tym sposobem polega na
rytmicznych ruchach tego zgięcia bocznego do uzy-
skanego napięcia wstępnego w stawie. Natomiast
manipulacja polega jeszcze na dodatkowym pchnię-
ciu w tym samym kierunku i ponadto też jedno-
czesnej trakcji (patrz ryc. 54). Powyższy zabieg
manualny powoduje przesunięcie i oddalanie się
powierzchni stawowych po stronie ręki kontaktu-
232
Ryc. 169. Manipulacja rotacyjna w segmen-
cie potyliczno-szczytowym (Occ—C1) w pozy-
cji leżącej chorego na plecach.
jącej ( strona głowy znajdująca się od góry) i od-
dalenie się powierzchni stawowych także po stronie
przeciwnej. Niekiedy potrzebna jest modyfikacja
kierunku pchnięcia (za pomocą ręki górnej, kon-
taktującej) do przeprostu głowy (tyłozgięcia), przy
czym lepszym wtedy punktem podparcia są kciuk
i wskaziciel ręki „kontaktującej", ponieważ w kie-
runku tyłozgięcia pod potylicą naciska się promie-
niowym brzegiem wskaziciela. Techniki tej można
też używać przy mobilizacji uciskowej, jak również
w nowszej z poizometryczną relaksacją mięśni.
Powyższy zabieg metodą poizometrycznej relak-
sacji mięśni polega na tym, że lekarz stawia opór
palcami trzymającymi brodę chorego w czasie co
najmniej 10 sekund, kiedy chory wykonuje bardzo
lekki, równomierny skurcz izometryczny mięśni w
kierunku ruchu, głowy do przodozgięcia i równo-
cześnie do lekkiego zgięcia bocznego. Zaraz potem
lekarz poleca choremu zwolnić całkowicie wymie-
niony ucisk na swoją rękę trzymającą głowę cho-
rego i równocześnie prowadzi tą ręką głowę chore-
go miękko do zgięcia bocznego w przeciwną stro-
nę i do przeprostu. Brzeg promieniowy podstawy
wskaziciela drugiej ręki przyłożony tuż pod poty-
licą chorego i nieco z boku (pod wyrostkiem sutko-
watym kości skroniowej) jest podparciem z drugiej
strony dla tego ruchu mobilizującego. Z uzyskane-
go położenia lekarz powtarza czynności zabiegu
3—5 razy, aż do ustąpienia oporu tego kierunku
ruchu w leczonym segmencie potyliczno-szczyto-
wym. Zwykle też razem z objawami zablokowania
 ruchowego znika przykurcz mięśni i bolesne zgru-
bienia okolicy tylnego łuku, kręgu szczytowego.
Przy zablokowaniu segmentu potyliczno-szczyto-
wego Occ — C1 do przodozgięcia wykorzystuje się
następujący sposób mobilizacji z poizometryczną
relaksacją mięśni w chwycie jak przy badaniu
antefleksji głowy (p. rozdz. 4.2., ryc. 56). A więc
potylica leżącego na plecach na kozetce chorego
znajduje się w dłoni ręki lekarza, która równo-
cześnie kciukiem i wskazicielem trzyma od góry
oba wyrostki poprzeczne i łuk kręgu szczytowego.
Druga ręka lekarza jest nałożona na czoło chorego
od góry. Następnie lekarz poleca choremu, aby
lekko równomiernie naciskał czołem na tę swoją
rękę (chory spogląda do góry i do tyłu) co naj-
mniej przez czas 10 sekund, a zaraz potem chory
zwalnia nacisk całkowicie i wtedy lekarz powoli
lekko prowadzi głowę chorego (przez czoło) do
przodozgięcia przy równoczesnym stałym trzyma-
niu poprzednią ręką wyrostków poprzecznych i łu-
ku kręgu szczytowego. Z uzyskanego powiększone-
go zakresu ruchomości do przodozgięcia wykonuje
się ponowne czynności 3—5 razy.
Manipulacja rotacyjna z przeciwdziałaniem jest
możliwa w pozycji chorego leżącego na plecach,
z głową wystającą poza koniec kozetki. Lekarz opie-
ra głowę chorego o swój tułów zgięty do przodu
i jedną ręką chwyta brodę chorego i głowę, skrę-
cając ją w kierunku ruchu zablokowanego. Zgięty
koniec kciuka drugiej ręki kładzie od przodu na
wyrostku poprzecznym kręgu szczytowego, przez
który przeciwdziała ruchowi rotacji w segmencie
potyliczno-szczytowym. Napięcie wstępne w seg-
mencie lekarz uzyskuje rotując głowę przeciwko
oporowi kciuka, a pchnięcie manipulujące wykonu-
je kciukiem na wyrostek poprzeczny kręgu szczyto-
wego w kierunku do tyłu, nasilając równocześnie
napięcie w rotacji (ryc. 169). Manipulacja ta działa
tak, jak analogiczny zabieg w pozycji siedzącej cho-
rego, przy czym jednak składowa trakcyjna jest
niestety słabsza.
Bardzo wygodny, lecz czasami niebezpieczny, jest
sposób manipulacji rotacyjnej w pozycji leżącej
przy użyciu ręki kontaktowej do współdziałania.
Chory leży na plecach z głową opartą o kozetkę.
Lekarz jedną ręką skręca głowę, chwytając pal-
cami tej ręki brodę chorego, a dłoń drugiej ręki
kładzie na potylicy, ujmując między kciuk i wska-
ziciel łuk kręgu szczytowego w ten sposób, że koń-
ce tych palców opierają się o wyrostki poprzeczne
kręgu szczytowego. Lekarz współdziałając obiema
rękami skręca głowę chorego w podłużnej osi ciała
aż do uzyskania napięcia wstępnego i wykonuje
wtedy szybkie pchnięcie rotacyjne przy jednocze-
snej trakcji.
Jest to chwyt bardzo skuteczny, wolno go jednak
stosować tylko z minimalną siłą.
6.10. SPOSOBY NIEKTÓRYCH MIEJSCOWYCH
INFILTRACJI
W rozdziale 5, dotyczącym wskazań do leczenia,
przedstawiono zasady leczenia infiltracjami. Do-
kładniejszy opis techniki tych zabiegów jest przed-
miotem podręczników neutralnej terapii, a więc w
ramach niniejszej książki poda się tylko niektóre
pojedyncze sposoby wywodzące się bezpośrednio
z diagnostyki manualnej, a zatem mniej znane.
Bardzo istotne jest dokładne osiągnięcie miejsca
bolesnego, a więc w momencie, kiedy igła osiągnie
bolesną tkankę, chory powinien odczuć charakte-
rystyczny ból i jego rozprzestrzenianie się. Przed
zabiegiem należy także dokładnie znaleźć bolesne
miejsce. Ilości użytego środka infiltrującego są róż-
ne, zależne od rozmiarów i głębokości infiltrowa-
nej tkanki. Na przykład przy infiltracji okolicy
skroniowej głowy wystarczy zwykle 2 ml substan-
cji infiltrującej, tyle samo w okolicy nadkłykci ra-
miennych, kolców biodrowych tylnych górnych już
więcej, bo 5 ml, a na guz kulszowy już co naj-
mniej 10 ml. Najczęściej używa się 1/2% roztworu
polokainy, a w przypadku chorych uczulonych na
polokainę 1/4% roztwór ksylokainy. Można też stoso-
wać inne środki znieczulające, gdyż przy tych za-
biegach nie posiada znaczenia środek leczniczy,
lecz miejsce infiltracji. Przy leczeniu maksymal-
nych punktów bolesnych przez samo nakłucie igłą
bez infiltracji, jeśli tylko jest wykonane precyzyj-
nie, otrzymuje się równie dobry efekt leczniczy,
jak przy infiltracji polokainowej (rozdz. 5.2.1.).
Infiltrację stawu krzyżowo-biodrowego przepro-
wadza się u chorego leżącego na brzuchu. Jodyną
zaznacza się obydwa kolce biodrowe tylne górne,
łączy je linią prostą. Ponad tą linią rysuje się
równoramienny trójkąt, którego podstawą jest wy-
mieniona linia, a będący kątem prostym wierzcho-
łek znajduje się na kręgosłupie mniej więcej na
wysokości wyrostka kolczystego L5. W tym miejscu,
wkłuwa się (podobnie jak przy punkcji lędźwio-
wej) długą igłę punkcyjną i kieruje ją skośnie do
boku i ku dołowi poniżej kolca biodrowego tylne-
go górnego w stronę bolesnego stawu. Kiedy na-
potka się opór kostny, to igła jest w stawie krzy-
żowo-biodrowym. Część (około 10 ml) roztworu in-
filtrującego wstrzykuje się w tym miejscu, potem
igłę nieco wycofuje się i podaje dalszą część oko-
ło 5 ml środka bardziej do góry okolic stawu,, re-
sztę zaś dalej w dolnej okolicy. Chodzi bowiem
o dość rozległą strukturę (ryc. 170). W chwili kiedy
igła jest w stawie krzyżowo-biodrowym i zaczyna
się infiltracja, chory często odczuwa ból, promie-
niujący do kończyny dolnej.
Wspomniano już, że w przypadkach skręcenia
miednicy obserwowano z reguły równie stałą po-
prawę po infiltracjach, jak po manipulacjach. Z tej
233
Ryc. 170. Infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego.
Ryc. 171. Infiltracja więzadeł międzykolczystych.
obserwacji wynika, że skręcenie miednicy jest zja-
wiskiem reflektorycznym, a nie ma charakteru za-
blokowania, bowiem zablokowania nie ustępują po
znieczuleniu, a nawet utrzymują się w narkozie
z kuraryzacją mięśni.
Sposoby nastrzyknięciu korzeni nerwowych L5
i S1 według Judowitscha. Przy nastrzyknięciu ko-
rzenia S1 oznacza się kolec biodrowy tylny górny
jodyną. Miejsce wkłucia leży wtedy w odległości
około 2,5 cm w kierunku do góry i przyśrodkowo
pod kątem 45°. Długą igłę punkcyjną wkłuwa się
równolegle do kręgosłupa w kierunku do przodu
i ku tyłowi. Zwykle najpierw igła napotyka kość
krzyżową, a dopiero po pewnych poszukiwaniach
nagle wchodzi do wnętrza pierwszego otworu krzy-
żowego. W tym momencie chory podaje silną bo-
lesność charakterystyczną dla tego korzenia.
1
Wstrzykuje się tu 5—10 ml /2% roztworu polokai-
ny.
Nastrzyknięcie korzenia L5 polega na wkłuciu
igły około 1 cm wyżej od miejsca podanego po-
przednio dla korzenia S1, a igłę kieruje się mniej
ku dołowi. Dlatego najpierw napotyka się wyrostek
poprzeczny L5, i następnie po krótkim poszukiwa-
niu wchodzi do szpary, znajdującej się między wy-
rostkiem poprzecznym L5 a częścią boczną kości
krzyżowej. W tym miejscu jest korzeń L5 i wtedy
chory odczuwa swój charakterystyczny ból, na po-
czątku infiltracji, a po udanej znika on.
Z uwagi na różnorodną indywidualnie budowę
anatomiczną i częste anomalie tych struktur mogą
być trudności w szukaniu korzeni. W tych przy-
padkach, aby zmniejszyć ból chorego, można infil-
234
trować w czasie kłucia przy poszukiwaniu korze-
nia. Bezsensowne jest jednak nastrzykiwanie przed
znalezieniem korzenia S1 w otworze krzyżowym al-
bo dojścia do korzenia L5, dopóki chory nie po-
daje typowego bólu korzeniowego.
Zawsze przed nastrzykiwaniem koniecznie należy
zaaspirować płyn do strzykawki, bowiem może się
zdarzyć, że w przypadku nietypowych rozległych
wypustek opony twardej nakłuje się przestrzenie
zawierające płyn mózgowo-rdzeniowy.
W zespołach bólowych wielokorzeniowych albo
w przypadku ostrego postrzału z podejrzeniem prze-
pukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgo-
wej zaleca się znieczulenie nadoponowe według
Cyriaxa. Pomiędzy rożkami kości krzyżowej przez
rozwór dolny kości krzyżowej wkłuwa się igłę
punkcyjną do kanału kości krzyżowej i aspiruje
do strzykawki, upewniając się w ten sposób, czy
nie nakłuto przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowe-
go. Jeżeli nie wyciąga się do strzykawki płynu
mózgowo-rdzeniowego, to wstrzykuje się nadopo-
nowo 30—40 ml roztworu polokainy, przy czym
czyni się to z łatwością bez wyczucia jakiegokol-
wiek oporu tłoku strzykawki, a chory podaje swój
typowy ból.
Infiltracje więzadeł międzykolcowych kręgosłu-
pa piersiowego. Chory siedzi z rękami skrzyżowa-
nymi na klatce piersiowej. Lekarz stoi z jego
lewej strony, ujmuje lewą ręką skrzyżowane koń-
czyny górne chorego i zgina go do przodu (do kifo-
zy), tak aby maksymalnie rozszerzyć przestrzenie
międzykolcowe. W prawej ręce lekarz trzyma
strzykawkę, wkłuwa igłę skośnie ku górze między
 wyrostkami i wstrzykuje tam roztwór środka lecz- i na ogół przy wszelkich nawrotowych bólach, przy-
niczego. Wstrzyknięcie następuje również tutaj, do- datne jest leczenie nastrzykiwaniami nazywanymi
piero po osiągnięciu igłą miejsca bolesnego, zgła- „sklerotyzującymi". Nastrzykuje się przyczepy wię-
szanego przez chorego (ryc. 171). zadeł, przy czym zaleca się roztwory wywołujące
Infiltrację fałdów międzypalcowych przeprowa- miejscowy odczyn zapalny, który po wygojeniu ma
dza się w ten sposób, że po znalezieniu (często w spowodować wzmocnienie przyczepu więzadeł. Bar-
zespołach korzeniowych) bolesnego fałdu, między- bor zaleca roztwór o następującym składzie:
palcowego, a szczególnie jego najboleśniejszego
miejsca wkłuwa się długą, cienką igłę i infiltruje
1
5—10 ml roztworu /2% polokainy fałd i przestrzeń Rp. Glucosae 25,0
między dwiema sąsiadującymi kośćmi śródstopia Glycerini 25,0
(lub śródręcza). Phenoli 2,5
W przypadkach bolesności przy obmacywaniu Aquae dest. ad 100,0
tylnego łuku kręgu szczytowego oraz jego wyrost-
ków poprzecznych, w których nie osiągnięto wyle- Do 4 ml tego roztworu dodaje się jeszcze 6 ml 1%
czenia mobilizacją lub manipulacją (p. rozdz. 4.2. prokainy (mesokainy) i tej mieszanki używa się
i 6.9. 4.), może być jedynym sposobem leczenia do nastrzykiwania. Istotne znaczenie lecznicze ma
infiltracja tylnego luku kręgu szczytowego. Po nie tyle wstrzykiwany roztwór leku, co sam spo-
znalezieniu w pozycji siedzącej chorego wyrostków sób nakłucia igłą, gdyż uzyskuje się (Lewit) ten
poprzecznych kręgu szczytowego (p. rozdz. 4.2., sam efekt leczniczy nastrzyknięciem prokainą w
ryc. 57) wkłuwa się igłę (służącą do wstrzyknięć do- tych miejscach, a nawet nakłuciem samą igłą (su-
mięśniowych), dochodząc na niewielkiej głębokości chą) bez iniekcji.
do wyrostka poprzecznego. W razie jego bolesno- Najczęściej nastrzykuje się bolesne więzadła w
ści wstrzykuje się w to miejsce kilka kropli środ- okolicy miednicy. Według Barbora zabieg wyko-
ka znieczulającego, a następnie kierując ostrze igły nuje się następująco. Lekarz wkłuwa igłę w linii
lekko ku tyłowi, prowadzi się ją od tyłu na po- środkowej z tyłu miednicy między bolesnymi wy-
wierzchni kostnej łuku kręgu szczytowego, czyli rostkami kolczystymi kręgów L5 i S1 lub L5 i L4
przy stałym kontakcie z kością ześlizgującą się tyl- i wstrzykuje kilka kropli roztworu w okolicę tych
ko ostrzem igły w kierunku przyśrodkowym i lek- bolesnych wyrostków kolczystych, a potem z tego
ko ku tyłowi. W czasie zabiegu przeprowadza się samego wkłucia infiltruje zmieniając kierunek ig-
infiltrację wszędzie tam, gdzie chory podaje ból — ły: 1) staw krzyżowo-biodrowy, 2) kolec biodrowy
w sumie podaje się tylko około 2 ml roztworu 1/2°/o tylny górny, 3) wyrostek poprzeczny kręgu L5, 4)
polokainy. grzebień kości biodrowej (przyczep więzadła bio-
Obecnie już rzadko infiltruje się tylny łuk kręgu drowo-lędźwiowego), 5) okolicę boczną dolnego
szczytowego, a częściej nakłuwa się łuk miejscowo końca kości krzyżowej (tylko przy bolesności przy-
samą (suchą) igłą. Jest to wygodniejszy i mniej za- czepu więzadła krzyżowo-kulszowego) po jednej
grażający sposób leczenia, gdyż jest mniejsze ryzy- i drugiej stronie w zasadzie wszystkie wymienione
ko przykrych ubocznych zaburzeń wegetatywnych miejsca (ryc. 172). Do infiltracji tych wszystkich
naczynioruchowych, towarzyszących niekiedy in- miejsc wystarcza około 10 ml roztworu.
filtracji łuku tylnego kręgu szczytowego. Na początek leczenia przy pierwszym zabiegu
Stawy znajdujące się powierzchownie, np. stawy zaleca się tylko polokainę w celu przekonania się
żebrowo-poprzeczne, mostkowo-obojczykowe, oboj- na podstawie natychmiastowego działania (testo-
czykowo-barkowe, panewka stawu biodrowego, mo- wania) o prawidłowości diagnozy przeciążenia od-
gą być infiltrowane albo nakłuwane samą tylko powiednich więzadeł. Następnie powtórny zabieg
igłą w miejscach maksymalnych punktów bólo- wykonuje się roztworem leku sklerotyzującego
wych. Obecnie jednak w wielu przypadkach bo- trzykrotnie, w odstępach zawsze co tydzień. W
lesnych punktów maksymalnych oszczędniejszym okresie leczenia chory musi pomimo bólu dziennie
i ekonomiczniejszym sposobem leczenia okazują się przebyć około 5 km. Po przerwie trwającej mie-
mobilizacje poizometryczne relaksacją mięśni. siąc można leczenie w razie konieczności powtó-
rzyć.
Na podstawie dużego własnego doświadczenia w
6.11. LECZENIE „SKLEROTYZUJĄCE" WG tej niezwykle skutecznej terapii można przyjąć, że
HACKETTA I BARBORA po stwierdzeniu bolesności więzadeł nie jest ko-
nieczne nastrzykiwanie wszystkich osiągalnych
W przypadkach zaburzeń więzadeł (p. rozdz. 4.3.), z wkłucia wg Barbora przyczepów więzadeł, lecz
przeważnie występujących przy miejscowej nad- tylko tych przyczepów kostnych, które są przy te-
miernej ruchomości okolicy lędźwiowo-krzyżowej stowaniu bolesne (p. rozdz. 4.6.).
235

Ryc. 172. Miejsce nastrzykiwania „sklerotyzującego"
wg Barbora.
Ponadto nie zawsze jest konieczne wstrzykiwanie
wyżej wymienionych roztworów. Osiągnięto dosko-
nałe wyniki przy użyciu tylko prokainy (mesokai-
ny), oczywiście jeżeli wstrzyknięto dokładnie w
najbardziej bolesne miejsca przyczepu, a ponadto,
gdy w ciągu nastrzykiwania przyczep ten mecha-
nicznie drażniono końcem igły. Okazją do spraw-
dzenia były zabiegi u chorych alergików, którym
nie podawano żadnego roztworu, a drażniono tyl-
ko mechanicznie igłą przyczepy ścięgien, osiągając
przez traumatyzację przyczepów więzadła ten sam
efekt.
W ostatnim czasie zastosowanie również w tzw.
bólach więzadłowych metodyki leczenia poizome-
tryczną relaksacją mięśni („muscle energy tech-
nique" według Mitchella) rzuca nowe światło na
patomechanizm tych bólów. Ponieważ stosując tę
metodę leczenia mobilizacyjnego lekarz jest wy-
czulony na stwierdzenie wzmożonego napięcia tka-
nek rozciąganych, pozwoliło to zwrócić uwagę (Le-
wit), że przy badaniu testowym więzadeł (p. rozdz.
4. 6.), z reguły w przypadkach z reakcją bólową,
wyczuwa się zwiększony opór na końcu ruchu tes-
towego, co oczywiście nie może być tylko pochodze-
nia więzadłowego.
W przypadku dodatniego wyniku testu więzadło-
wego zabieg leczniczy mobilizacji poizometrycznej
relaksacji mięśni wykonuje się następująco. Le-
236
karz przeprowadza test więzadłowy (p. ryc. 63, 64)
aż do wyczucia największego napięcia (w przypad-
ku więzadła krzyżowo-kulszowego za pomocą pró-
by Lasegue'a). Następnie lekarz poleca choremu
bardzo lekko naciskać równomiernie przeciwko
swojej ręce, (a więc głównie w kierunku odwiedze-
nia), i przez czas co najmniej 10 sekund trzymać
wymieniony lekki opór. Potem chory zaprzestaje
nagle działać przeciwko temu oporowi ręki leka-
rza, który wykonuje tą ręką powolny ruch prze-
mieszczenia bez przemocy trzymanego kolana cho-
rego w kierunku testu więzadłowego, czyli do
przywiedzenia i lekkiego zgięcia, a w przypadku
więzadła krzyżowo-kulszowego (lig. sacrotuberale)
do zgięcia wyprostowanej kończyny dolnej. Z po-
zycji końcowej tego ruchu ponawia się postępowa-
nie lecznicze 3—5 razy (bez utracenia uzyskanej
ruchomości). W czasie zabiegu zauważa się, jak
ustępuje napięcie, mimo że ból może jeszcze utrzy-
mywać się. Chory może wykonywać zabiegi tym
sposobem samodzielnie dwa razy dziennie, lecz
musi — podobnie jak lekarz — postępować tak sa-
mo bez użycia siły i powoli. W przypadku, samo-
dzielnego zabiegu na więzadle krzyżowo-kulszo-
wym chory potrzebuje pas do pomocy. Dzięki po-
wyższej samodzielnej mobilizacji wydatnie popra-
wiło się leczenie mobilizacyjne poizometryczną re-
laksacją mięśni.
6.12. NIEKTÓRE URZĄDZENIA POMOCNICZE
Pomimo dość negatywnego nastawienia do unie-
ruchamiania chorego, nie można zaprzeczyć cał-
kowicie pożyteczności odpowiedniego unierucha-
miania, szczególnie podczas snu. W okolicy mied-
nicznej sprawdził się dobrze pas zakładany, wg
Biedermanna i Cyriaxa, w nawrotowych przypad-
kach skręcenia miednicy i nadmiernej ruchliwości
połączeń miednicy. Jest to szeroki pas skórzany,
wyłożony na wewnątrz powierzchni miękkim ma-
teriałem (filcem). Pas przymocowuje się tuż po-
wyżej krętarzy większych kości udowych, a pod
grzebieniem biodrowym. W celu osiągnięcia wy-
starczającego naciągu pasa należy mocować go na
udach chorego poniżej pośladków, a następnie do-
piero przesunąć w górę (ryc. 173). Wskazane jest
używanie pasa przede wszystkim nocą w czasie
snu chorego, chociaż może być też noszony w ciągu
dnia przez okres co najmniej 6 tygodni.
Do leczenia nadmiernej ruchomości odcinka szyj-
nego kręgosłupa przydatne jest miękkie unieru-
chamianie szyi w czasie snu przez zastosowanie
półsztywnego kartonowego kołnierza owiniętego
watą i materiałem opatrunkowym. W tym celu wy-
cina się z kartonu pasek, odpowiadający szeroko-
ścią i kształtem szyi chorego, a następnie owija
 Ryc. 174. Kołnierz unieruchamiający
odcinek szyjny kręgosłupa.

Ryc. 173. Pas biodrowy Biedermanna.

Ryc. 175. Podparcie okolicy lędź-

wiowej nadmuchiwaną podusz-
ką: a — widok z boku, b —
widok z tyłu.
237
się go watą i bandażem tak, żeby kołnierz można
było swobodnie zakładać choremu na noc (ryc. 174).
Warsztaty ortopedyczne produkują u nas podob-
ne miękkie kołnierze, które poleca się choremu no-
sić przede wszystkim, gdy zmuszony jest do dłuż-
szej pracy w pochyleniu głowy ku przodowi oraz
w czasie jazdy połączonej ze wstrząsami, np. w
niektórych pojazdach samochodowych lub pocią-
gach. Ponadto w przypadku, niewłaściwej pozycji
nocnej chorego (na brzuchu).
U chorych z bólami krzyża, szczególnie u kie-
rowców — poleca się dmuchaną poduszkę pod oko-
licę lędźwiową. Chory przymocowuje poduszkę pa-
skiem lub szelkami do okolicy lędźwiowej i może
ją nosić nawet pod marynarką. W porównaniu
z konstrukcjami stałymi ma ona tę zaletę, że cho-
ry może poduszkę umocować na tej wysokości, na
której mu to najlepiej odpowiada, i że przez róż-
ne samodzielne nadmuchiwanie tej poduszki może
ją dostosować do każdej pozycji. Wskazane jest
tylko niewielkie nadmuchiwanie poduszki. Podusz-
ka może spełniać swoje zadanie tylko pod warun-
kiem, że chory ma oparcie w czasie siedzenia
(ryc. 175).
Tam, gdzie chory nie może korzystać z oparcia,
osiąga się podobny efekt za pomocą płaskiego kli-
na, który znajduje się na jednej trzeciej tyłu
stołka. Gdy chory siada na klin znajdujący się z ty-
łu jak na pochylni, to zwiększa pochylenie miedni-
cy i lordozę lędźwiową, przez co zapobiega wygina-
niu się odcinka lędźwiowego kręgosłupa do prze-
prostu (kifozy).
U chorego z płaskostopiem i zaburzeniami naczy-
nioruchowymi w obrębie stóp (zimne, spocone nogi)
poleca się ćwiczenia z drewnianym wałkiem (do
ciasta) lub butelką owiniętą materiałem. Na wstę-
pie zabiegu chory toczy wałek w pozycji siedzącej,
przesuwając po nim stopą, następnie stopę obcią-
ża na stojąco i w końcu balansuje na wałku (bu-
telce) całym ciężarem ciała. Butelki mają tę zale-
tę, że można zmienić w nich wodę na zmianę ciepłą
i zimną, przyczyni dłuższy jest zabieg z użyciem
ciepłej butelki.
7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH
BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA
(Vladimir Janda, Karel Lewit, Helena Lewitowa, Antoni Musioł. Jochen Sachse,Kitty Stein)
7.1. WSTĘP
Gimnastyka lecznicza stosowana u chorych z dole-
gliwościami kręgosłupowopochodnymi jest lecze-
niem odruchowym poprzez ośrodkowy układ ner-
wowy (p. rozdz. 1). Polega na różnych sposobach
ćwiczeń ruchowych i zabiegów, posiadających spe-
cyficzny charakter, uwzględniający złożoność tego
postępowania leczniczego. W ostrym okresie bólów
pochodzenia kręgosłupowego istotne znaczenie ma
odpowiednie ułożenie chorego, w ostatnim zaś
okresie choroby praktycznie ważne są samodzielnie
wykonywane przez chorego ćwiczenia mobilizujące.
Niektórzy w sposób niewłaściwie uproszczony
pojmują gimnastykę leczniczą dolegliwości kręgo-
słupowopochodnych, wyłącznie tylko jako ćwiczenia
kręgosłupa mające na celu jego rozruszanie, a więc
jakby samodzielnie przez chorego wykonywane le-
czenie mobilizująco-manipulacyjne.
Głównym celem gimnastyki leczniczej w choro-
bach kręgosłupowopochodnych jest, podobnie jak
przy innych zaburzeniach narządu ruchu, osiągnię-
cie prawidłowej funkcji ruchowej zależnej od ko-
ordynacji mięśniowej, a dzięki temu też prawidło-
wej postawy ciała. Nieprawidłowe przeciążenie
i obciążenie pewnych segmentów kręgosłupa jest
zapewne najczęstszą przyczyną czynnościowych
(odwracalnych) zaburzeń kręgosłupowopochodnych,
a więc nieprawidłowa funkcja mięśni i zaburzenia
statyki odgrywają tu najważniejszą rolę. Nawet
u klinicznie (pozornie) zdrowych ludzi, zaś szcze-
gólnie u cierpiących na dolegliwości kręgosłupo-
wopochodne, można zauważyć charakterystyczne
zaburzenia czynności ruchowej pewnych mięśni,
przy czym nie zawsze są to objawy porażenne. Są
to bowiem przeważnie zaburzenia stereotypów ru-
chowych, czyli wzorców ruchowych (movement pat-
terns). Zaburzenia te mogą być przyczyną, a także
następstwem długotrwałych dolegliwości kręgosłu-
powych.
Przed leczeniem gimnastyką leczniczą, jak w
przypadku każdej terapii, należy rozpoznać zabu-
rzenie czynności mięśni, które jest zwykle następ-
stwem zaburzenia stereotypów ruchowych, a więc
wadliwej ośrodkowej regulacji nerwoworuchowej.
Zaburzenie to musi być dokładnie rozpoznane. Gim-
nastyka lecznicza bowiem może równocześnie le-
czyć i zapobiegać nawrotom dolegliwości, a nawet
samej chorobie kręgosłupowopochodnej, jak rów-
nież — niewłaściwie wykonana — może nasilać
chorobę. Zależność profilaktyki od gimnastyki lecz-
niczej jest tutaj szczególnie widoczna.
Niestety, często lekarze, nawet specjaliści, nie po-
trafią rozpoznać zaburzeń stereotypów ruchowych
lub zaburzeń mięśni (nie wykazujących porażeń
typowych) i pozostawiają nie tylko leczenie, lecz
nawet rozpoznanie w rękach nielekarzy, pomocni-
czych pracowników rehabilitacji. Jest to tym bar-
dziej niewłaściwe, że jest sprawą oczywistą, iż
rozpoznanie zaburzeń stereotypów ruchowych nie
jest łatwiejsze, aniżeli np. rozpoznanie zaburzeń
czynności ruchowych poszczególnych stawowych
segmentów ruchowych kręgosłupa. Chodzi więc o
zupełnie nową dziedzinę diagnostyki klinicznej,
której podwaliny dopiero kształtują się, a dotych-
czasowym brakiem zainteresowania lekarzy tymi
sprawami można tłumaczyć niedorozwój wiedzy z
tego zakresu.
Jest więc konieczne, aby lekarz zdawał sobie
sprawę z tego, że zalecać gimnastykę leczniczą mo-
że tylko wtedy, kiedy rozpozna zaburzenie czyn-
ności mięśniowej, tj. koordynacji ruchowej, a za-
tem gdy potrafi zaproponować i uzasadnić plan
leczenia gimnastycznego. Bez tego gimnastyka lecz-
nicza w przypadku kręgopochodnych zaburzeń jest
mało skuteczna, jest tylko marnowaniem czasu,
a nawet jest dla chorego szkodliwa.
Przed opisem pojęcia zaburzenia stereotypu ru-
chowego należy podkreślić podwójną rolę mięśni w
terapii odruchowej. Pomijając porażenia spowodo-
wane uciskowym uszkodzeniem korzeni nerwowych
w przypadkach dolegliwości pochodzenia kręgosłu-
powego, spotyka się często dwa odrębne zaburze-
nia mięśniowe. Są to z jednej strony bolesne od-
ruchowe zmiany w segmencie, czyli bolesny przy-
kurcz mięśni, który nie jest przyczyną, lecz następ-
stwem zaburzeń w segmencie. Można na stan taki
wpływać poprzez masaż, lecz zazwyczaj usunięcie
przyczyn tego zjawiska odruchowego przez mobili-
zację lub manipulację jest skuteczniejsze, a zwłasz-
cza szybsze.
Z drugiej strony spostrzega się zmiany odrucho-
239
we bardziej złożone, w postaci zaburzeń czynności
mięśni, których główną przyczyną jest wadliwy
stereotyp ruchowy związany z regulacją ośrodko-
wego układu nerwowego. Tutaj masaż, w potocz-
nym tego słowa znaczeniu, jest bezcelowy, a co
najwyżej może służyć rozluźnieniu mięśni skróco-
nych przed zabiegami wyciągania tych mięśni. Za-
tem w przypadku zaburzeń czynności mięśni cho-
dzi z jednej strony o zaburzenia odruchowe w o-
brębie segmentu, a z drugiej o ośrodkowo uwarun-
kowane zaburzenia stereotypów ruchowych. Ma to
zasadnicze znaczenie praktyczne, bo stanowi pod-
stawę do zupełnie różnego postępowania leczni-
czego.
7.2. STEREOTYPY RUCHOWE
7.2.1. Wzorce ruchowe (motor patterns)
Pomimo dość dobrego rozwoju wiedzy o zmianach
chorobowych układu kostno-stawowego w przebie-
gu życia osobniczego, pozostały na marginesie wie-
dzy lekarskiej i praktycznie nie znane są zmiany
regulacji motoryki, a szczególnie zmiany zależne
od wieku i zmieniających się warunków środowiska
wewnętrznego i zewnętrznego. Najprawdopodob-
niej w sytuacji odizolowania neurologii i ortopedii
zapomina się o tym, że obwodowa i ośrodkowa
część analizatora ruchowego, tj. układ kostno-sta-
wowy i nerwowy, stanowią dwie części jednej rze-
czy i są niepodzielną jednostką czynnościową.
Powszechnie wiadomo, że układ nerwowy jest
po urodzeniu tak jeszcze niedojrzały, że nie ma
jeszcze w tym okresie ruchów dowolnych. Ruchy
wykonywane podczas oddychania, kichania, łyka-
nia, płaczu, ruchy kończyn itd. uwarunkowane są
tylko odruchowo. Dopiero później kora mózgowa
zaczyna kontrolować owe prymitywne odruchy
podkorowe.
Sterowanie ruchów przez korę mózgową nie poj-
muje się obecnie wyłącznie jako aktywizacji po-
szczególnych mięśni, lecz przede wszystkim jako
oddziaływanie na równowagę i zależności pomię-
dzy poszczególnymi grupami mięśniowymi, a więc
sterowanie całymi ruchami. Ruchy te wykształcają
się na podstawie odruchów warunkowych, przy
czym powtarzanie doprowadziło do upraszczania
ruchów i ekonomiki. Czynność taką określa się w
ontogenezie kształtowaniem dynamicznych stereo-
typów mięśniowych („movement patterns"). Poję-
cie „dynamicznego stereotypu mięśniowego" pole-
ga w naszym obecnym rozumieniu na spleceniu się
odruchów warunkowych i bezwarunkowych, pow-
stających na bazie stereotypowo powtarzających się
bodźców. Taki stereotyp bodźców pochodzących
z zewnątrz doprowadza do powstania wewnętrzne-
240
go stereotypu czynności nerwowej w korze mózgo-
wej, a więc na bazie powtarzania pewnego układu
bodźców powstaje dynamiczny stereotyp czynności
kory mózgowej. Środowisko zewnętrzne i we-
wnętrzne nieustannie się zmienia, oczywiście do te-
go organizm musi się ciągle przystosowywać. Przy-
stosowywanie, czyli możliwość adaptacji kory móz-
gowej, nazywa się plastycznością kory mózgowej.
Plastyczność ta umożliwia kształtowanie i utrwala-
nie ciągle nowych i nowych odmian czynności ru-
chowych, oczywiście nie bez wyłączania odmian
wcześniej ukształtowanych.
Wewnętrzny mechanizm stereotypu dynamiczne-
go polega na tym, że poszczególne odruchy warun-
kowe zajmują w nim pewne miejsca. W określo-
ny sposób są więc one wzajemnie powiązane i po-
wiązania te w zakresie danego ruchu w zasadzie
nie zmieniają się. Wykształceniu szczególnie złożo-
nego stereotypu dynamicznego towarzyszy duży
wysiłek nerwowy, który się jednak wraz z utrwa-
leniem stereotypu nieustannie zmniejsza, a czyn-
ność nerwowa staje się bardziej ekonomiczna i au-
tomatyczna.
Codzienne nawyki czynności ruchowych człowie-
ka są mniej lub bardziej silnie wykształconymi
stereotypami ruchowymi. Kształtowanie tych na-
wyków ruchowych w dużej mierze zależy oczywiś-
cie od odpowiedniej kolejności i siły odruchów, któ-
re umożliwiają wypracowanie stereotypów rze-
czywiście ekonomicznych. Znaczenie mają w tym
wypadku nie tylko naśladowanie innych ludzi z o-
toczenia oraz dalsze wpływy środowiska zewnętrz-
nego, lecz nawet przy najzwyczajniejszych czyn-
nościach ludzkich, jak np. chodzenie, także typ
wyższej czynności nerwowej człowieka, nasilenie
i równowaga jego procesów pobudzania i hamo-
wania.
Z teoretycznego punktu widzenia można jakiś
ruch złożony lub kilka po sobie następujących zło-
żonych ruchów wypracować na tyle ekonomicznie,
aby uczestniczyły w nim rzeczywiście tylko te
mięśnie czy grupy mięśniowe, które powinny w
tym ruchu uczestniczyć. W praktyce jednak nie
jest to w pełni możliwe, gdyż w grę wchodzi wie-
le czynników, które można sobie tylko z trudem
wyobrazić, nawet w zarysach. Podczas szczegóło-
wej analizy kinezjologicznej takich stereotypów ru-
chowych okazuje się, że osobnik badany włącza
bardzo liczne grupy mięśniowe, zupełnie niepo-
trzebne do wykonania ruchu. Często stwierdza się,
że do ruchu włączone są nawet mięśnie działające
paradoksalnie w stosunku do głównej grupy ago-
nistów. Jaka jest przyczyna paradoksalnej czyn-
ności takich grup mięśniowych (będąca dość stałą
u poszczególnych osób), pozostaje faktem nie wy-
tłumaczonym. Należy mieć nadzieję, że łącząc pew-
ne dane wiedzy anatomicznej ze znajomością sto-
sunków i powiązań czynnościowych struktur oko-
licy ruchowej kory mózgowej, będzie można wy-
jaśnić większość tych dotychczas nie wytłumaczo-
nych nieprawidłowych lub co najmniej nieekono-
micznych synkinez ruchowych, czyli współruchów.
Utrwalenie pewnych stereotypów ruchowych pro-
wadzi, co zrozumiałe, do ich łatwiejszego wywoła-
nia, czyli do ich torowania. Ponieważ już raz wy-
kształcone i utrwalone stereotypy bardzo trudno
zmieniają się, jest oczywiste, że ich wykształceniu,
szczególnie w warunkach chorobowych, należy po-
święcić znaczną uwagę.
Stereotypy ruchowe nie są sztywne i rozwijają
się w czasie w zależności od zmian zachodzących
w ustroju, jak też i od zmian otoczenia. Wynika
z tego, że każda zmiana, np. każda zmiana w obrę-
bie kostno-stawowej części układu ruchowego, bę-
dzie pociągała za sobą wyraźną zmianę licznych
objawów czynności ruchowych.
Jakość stereotypów ruchowych i stopień ich u-
trwalenia zależy od wielu czynników, z których
najważniejsze są następujące: cechy osobnicze pre-
dyspozycji fizjologicznych i niezawodności elemen-
tów ośrodkowego układu nerwowego oraz sposób,
w jaki zostały stereotypy ruchowe wykształcone
i do jakiego stopnia utrwalone.
Wszystkie czynności i przyzwyczajenia ruchowe
należy więc pojmować jako stereotypy ruchowe.
Nie są one wrodzone, lecz muszą być w większej
części wypracowane, przy czym wypracowanie
szczególnie złożonych stereotypów połączone jest
z dużym zmęczeniem, co jest dobrze znane z tre-
ningu i ćwiczeń szczególnie trudnych czynności ru-
chowych. Zmęczenie takie jest związane z nadmier-
nym napięciem nerwowym i tłumaczy dość łatwe
męczenie się chorych, u których stopień tego zmę-
czenia nie jest proporcjonalny do stopnia wydatku
energetycznego, czy też upośledzenia klinicznego.
Dlatego podczas kształtowania się stereotypów
istotne jest przestrzeganie pewnych reguł w natę-
żeniu bodźców, by postępować jak najbardziej eko-
nomicznie, tzn. aby do ćwiczenia ruchowego włą-
czać rzeczywiście tylko te mięśnie lub grupy mięś-
niowe, które powinny brać udział w kształtowaniu
stereotypu ruchowego. Idealnie jest to możliwe
tylko w teorii, w praktyce bowiem czyni się tylko
starania, aby maksymalnie przybliżyć się do tego
stanu.
W świetle wiedzy o stereotypach ruchowych na-
leży oczywiście inaczej rozumieć problemy podsta-
wowych czynności mięśni aniżeli w pojęciu syner-
gicznym, antagonizmu oraz nazywania mięśni wg
ich funkcji, jak np. zginacze, prostowniki itp. Do-
tychczasowe pojmowanie jest nazbyt morfologicz-
ne i statyczne, a zupełnie nie odpowiada dynamicz-
nemu. Potrzebna jest terminologia, która by le-
16 — Leczenie manualne
piej opisywała synergię mięśni w ramach najważ-
niejszych stereotypów dynamicznych. Na przykład
mięsień czworogłowy uda i zginacze kolan opisy-
wano jako dwie grupy antagonistyczne, co oczy-
wiście jest prawdą tylko wtedy, gdy chodzi o zgi-
nanie lub prostowanie kolana. Najważniejszą funk-
cją mięśni stawu kolanowego jest jednak stabili-
zacja stawu podczas chodu, którą osiąga się za-
ryglowaniem kolan przez czynność równoczesną
obu wymienionych grup mięśniowych, a więc dzia-
łających w tym wypadku synergicznie. Synergizm
ten jest mocno utrwalony, z czego należy wyciąg-
nąć odpowiednie wnioski. Znajomość owych wie-
lostronnych powiązań jest ważna także dlatego, że
wpływ jednej grupy mięśniowej na inną w ra-
mach jednego stereotypu można wykorzystywać do
celów terapeutycznych. Tak na przykład podczas
zgięcia grzbietowego w stawie skokowym dochodzi
z reguły do aktywizacji zginaczy stawu biodrowe-
go, ponieważ podczas stawiania kroków obydwie
grupy mięśni są wyraźnymi synergistami. Powią-
zanie to jest tak mocne, że tylko z trudem można
je wyłączyć. W sytuacjach patologicznych owe
współruchy są jeszcze bardziej wyraźne.
Ponadto okazało się, że włączenie poszczególnych
grup mięśniowych w ramach automatycznego lub
wypracowanego ruchu jest o wiele ważniejsze dla
czynności mięśnia niż odosobnione uaktywnianie
tego jednego mięśnia podczas izolowanego proste-
go ruchu. Zatem za synergistyczne można uznać
mięśnie, które są aktywne równocześnie w ramach
pewnego stereotypu ruchowego, zwłaszcza bardzo
mocno utrwalonego, zautomatyzowanego, jak np.
chodu. Owe skomplikowane stereotypy i synchro-
niczne działania mięśni poznane zostały tylko czę-
ściowo. Jednakże nawet te skąpe znajomości u-
możliwiają już teraz zrozumienie bardzo wielu pa-
tologicznych inkoordynacji i ich wytłumaczenie.
Znaczne zasługi posiada na tym polu siostra Ken-
ny, która odkryła takie inkoordynacje lub, ściślej
mówiąc, zaburzenia sterowania ruchu w stosun-
kowo prostej formie w przypadku choroby Heine-
go-Medina, czego oczywiście nie potrafiła jednak
wytłumaczyć Z punktu widzenia patofizjologiczne-
go. Wykazała ona, że w przypadku, osłabionych
mięśni nie zawsze są to mięśnie porażone w poję-
ciu klasycznego odnerwienia. Dowiodła więc, że
istnieją grupy mięśniowe, których upośledzona
czynność jest raczej spowodowana utratą impulsa-
cji czynnościowej, a nie samego porażenia. Siostra
Kenny praktycznie terapią, poprzez stymulację pro-
prioreceptorów mięśni i ich ścięgien, zdołała sto-
sunkowo bardzo szybko poprawić czynność mięśni
przedtem nieczynnych. Zwróciła ona również uwa-
gę na to, że w poliomyelitis anterior acuta docho-
dzi do licznych czynnościowych zmian, jak np. rów-
noczesnego bolesnego przykurczu antagonistów
241
mięśni, który doprowadza do ich skrócenia. Przy-
kurcze te później powodują nie tylko zmiany me-
chaniczne w stawach, lecz — w ramach określone-
go stereotypu ruchowego — do hamowania i wy-
łączania czynności innych grup mięśniowych, szcze-
gólnie tych, które posiadają charakter antagoni-
styczny. Siostra Kenny w ten sposób wykazała
najprostszy przykład inkoordynacji między osła-
bionymi agonistami i antagonistami w przykurczu.
Obraz, jaki podała, jest w rzeczywistości o wiele
bardziej złożony. Można go z pewnymi poprawka-
mi wykazać w przypadku wielu zaburzeń o innyrn
charakterze. Dzięki obserwacjom Kenny można
stwierdzić także, że ból w poliomyelitis anterior
acuta jest związany z ciężkimi czynnościowymi za-
burzeniami na obwodzie, będącymi wyrazem za-
burzenia regulacji ośrodkowej, oraz, że zarówno
ból, jak i zaburzenia czynności mięśni na obwo-
dzie mogą doprowadzić do zaburzeń regulacji o-
środkowej w układzie nerwowym.
Ponadto bardzo ważne praktycznie jest stwier-
dzenie zależności osłabionych grup mięśniowych
w stosunku do mięśni znajdujących się w przykur-
czu, że nie jest to przypadkowe i podlega pewnym
regułom. Jak wykazano elektromiograficznie, z
punktu widzenia czynnościowego można rozróżniać
co najmniej dwa układy mięśni poprzecznie prąż-
kowanych, które zachowują się odmiennie w ciągu
życia, w czasie reakcji na rozmaite sytuacje lub
bodźce szkodliwe. Wiadomo, że u ssaków niższych
istnieją wyraźnie dwa układy mięśniowe. Układy
te znane były jako mięśnie fazowe i mięśnie po-
sturalne lub, zgodnie z nowoczesną terminologią,
jako szybkie i powolne. Obecnie wiadomo, że róż-
nice między pewnymi grupami mięśniowymi nie są
charakterystyczne tylko dla ssaków niższych, lecz
można je wykazać również u człowieka. Mięśnie
posiadające funkcję przeważnie toniczną, mają ten-
dencje do znacznie większej aktywacji, czyli do
uczestniczenia w pewnym stereotypie ruchowym
w znacznie większym stopniu niż mięśnie posia-
dające funkcję przeważnie fazową dynamiczną.
Wynika z tego, że w owych bardziej aktywnych
posturalnych grupach mięśniowych mogą występo-
wać zmiany charakteryzujące się przykurczem, usz-
tywnieniem, wzrostem napięcia. Odwrotnie jest w
przypadku mięśni z funkcją przeważnie fazową,
które mają tendencje do zahamowania, osłabienia
i hipotonii. Ponadto znany jest podział grup mięś-
niowych według Sherringtona na fizjologiczne zgi-
nacze i prostowniki, przy czym mięśnie należące
do zginaczy posiadają tendencję do skracania i hi-
pertonii, natomiast mięśnie prostowniki mają ten-
dencję do zwiotczenia i zahamowania. Należy przy
tym brać pod uwagę, że czynności niektórych waż-
nych grup mięśniowych różnią się u człowieka
znacznie od czworonożnych zwierząt ze względu
242
na pionową postawę ciała. Należy więc przestrzec
przed upraszczaniem bardzo złożonych i dotychczas
nie wyjaśnionych problemów. Na przykład u zdro-
wego człowieka oba układy mięśniowe są w pew-
nej równowadze czynnościowej, tylko elektromio-
graficznie można już wykazać stałą przewagę czyn-
ności mięśni posturalnych, czyli zginaczy. Z chwi-
lą jednak zadziałania niewielkich nawet czynników
chorobowych, np. wskutek zmęczenia, pojawiają
się także objawy kliniczne wymienionego zabu-
rzenia równowagi czynności grup mięśniowych.
Tendencja do niezrównoważenia lub naruszenia
równowagi między powyższymi dwoma układami
mięśniowymi wzmaga się jeszcze przez wadliwy
reżim ruchowy człowieka cywilizowanego. Zasad-
niczą rolę odgrywa tutaj niewystarczająca, a zwła-
szcza mało zróżnicowana czynność ruchowa, połą-
czona ponadto z przeciążeniem statycznym pod-
czas siedzenia, stania lub wymuszonej postawy pod-
czas pracy.
Zgodnie z doświadczeniem klinicznym tendencję
do przykurczu mają następujące mięśnie: trójgło-
wy łydki, piszczelowy tylny, prosty uda, biodro-
wo-lędźwiowy, napinacz powięzi szerokiej, zgina-
cze kolan, filogenetycznie starsza część przywodzi-
cieli uda, mięsień gruszkowaty, czworoboczny lędź-
wi, część mostkowa i prawdopodobnie też obojczy-
kowa mięśnia piersiowego większego, górna część
mięśnia trapezowego i mięsień dźwigacz łopatki, a w
kończynach górnych są to przeważnie zginacze.
Tendencję do zahamowania, osłabienia i hipoto-
nii (tzw. pseudoparezy) mają przede wszystkim na-
stępujące mięśnie: strzałkowe, piszczelowy przed-
ni, głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego
uda, mięśnie pośladkowe (mały, -średni i większy),
mięśnie brzucha, dolne mięśnie stabilizujące łopatkę
(głównie mięsień zębaty przedni, część środkowa
i dolna mięśnia trapezowego), mięśnie równoległo-
boczne oraz przednie głębokie zginacze szyi. Ten-
dencję do zahamowania w zakresie kończyn gór-
nych mniej widoczne przeważnie są w mięśniach
prostownikach. Pozostałe mięśnie zachowują się
mniej lub bardziej neutralnie.
Interesujące jest, że podobne stosunki pomiędzy
skróconymi i osłabionymi grupami mięśniowymi
zauważa się wyraźnie w spastycznym porażeniu
połowiczym typu Wernickego-Manna. Mniej zna-
ny jest jednak fakt, że również u osób zdrowych,
a nawet u dzieci znajdują się niekiedy ww. mięś-
nie posturalne w przykurczu, a mięśnie fazowe
czasami są wyraźnie osłabione (nawet do trzeciego
stopnia według testu mięśniowego w skali Lovet-
ta).
W jaki sposób zmienione stereotypy ruchowe od-
grywają rolę w patogenezie zaburzeń pochodzenia
kręgosłupowego?
Przede wszystkim należy wspomnieć o zaburzo-
 nej statyce, w postaci typowej wadliwej postawy,
w której jest przeprost kolan (genua recurvatum),
przechylenie miednicy ku przodowi, osłabienie
mięśni pośladkowych, hiperlordoza lędźwiowa z ob-
wisłym brzuchem, zaokrąglenie pleców z nasile-
niem kifozy piersiowej, hiperlordoza szyjna z to-
warzyszącym temu przeciążeniem stawów głowo-
wo-szyjnych. Oczywiście te wszystkie zaburzenia
same przez się oddziałują w znacznej mierze na
kręgosłup.
Zrozumiałe jest, że wadliwa postawa również
wpływa na przebieg dynamiki czynności rucho-
wych, przy czym niekiedy trudno zdecydować, czy
pierwotne jest zaburzenie statyki, czy też dynami-
ki. Zaburzenie dynamiki można najlepiej uwidocz-
nić na przykładzie znaczenia miednicy podczas cho-
du. Zmiana stosunków pomiędzy mięśniami zgina-
czami bioder, prostownikami grzbietu, mięśniami
brzucha i pośladkowymi prowadzi do postawy z
lekkim przykurczem w stawach biodrowych z rów-
noczesnym przodoprzechyleniem miednicy i hiper-
lordoza kręgosłupa lędźwiowego. Jeśli w takiej
sytuacji człowiek chce wykonać przeprost w sta-
wie biodrowym, to nie uda się to wskutek wy-
mienionego przykurczu mięśni. Dlatego przeprost
kończyny dolnej w stawie biodrowym ku tyłowi
chory uzyskuje przez zwiększenie hiperlordozy
lędźwiowej, bowiem przeprost w stawie biodrowym
uniemożliwiają skrócone zginacze biodra. Zatem
czynność ruchowa w takim nienormalnym ukła-
dzie ruchowym przenosi się ze stawu biodrowego
na okolicę lędźwiową kręgosłupa albo na jego
przejście lędźwiowo-krzyżowe, gdzie dochodzi do
przeciążenia i pewnego stopnia nadmiernej rucho-
mości. Podobne stosunki powstają przy niedowła-
dzie mięśnia pośladkowego większego. Mięsień ten
normalnie zapewnia przeprost w stawie biodrowym,
ruch niezmiernie ważny w ostatnim okresie czyn-
ności kończyny dolnej podczas chodu. Przy osła-
bieniu m. pośladkowego większego (albo skrócenia
jego antagonistów, tj. w tym przypadku także zgi-
naczy biodra) dochodzi nieuchronnie do przeciąże-
nia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.
Mięśnie odwodziciele w stawie biodrowym (mię-
sień pośladkowy średni i mniejszy) tworzą gorset
mięśniowy miednicy, stabilizujący i utrzymujący
ją podczas chodu, który zapobiega wychyleniom
miednicy w bok oraz jej opadaniu (po stronie zgię-
tej kończyny dolnej). Osłabienie tych mięśni powo-
duje nadmierne ruchy bioder, przy czym ruch ten
jest z kolei przenoszony przeważnie do przejścia
odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, co po-
woduje przeciążenie tego odcinka. Przy obciążeniu
statycznym — w pozycji stojącej na „spocznij" lub
stojącej na jednej nodze — zawieszenie miednicy
ma miejsce raczej na mocnych więzadłach (biodro-
wo-udowych).
Powyższe zaburzenia ruchowe obserwuje się bar-
dzo często u osób z zaburzeniami pochodzenia krę-
gosłupowego, a szczególnie ze skręceniem mied-
nicy.
Na dwóch przykładach zmian mięśniowych z o-
kolicy miednicy pokazano, w jaki sposób może za-
burzenie koordynacji mięśniowej pociągnąć za sobą
przeciążenie kręgosłupa. Z drugiej strony również
zaburzenia kręgosłupowe, przede wszystkim zaś
ból, który chory odczuwa przy wykonywaniu pew-
nych ruchów, mogą być z kolei przyczyną wadliwej
postawy ciała. Jeżeli więc z powodu bólu po-
chodzenia kręgosłupowego dochodzi do wadliwej
postawy lub wymuszonych ruchów, to powstaje ry-
zyko, że takie zaburzenia stereotypów utrwalą się
i po ustąpieniu ostrego bólu będą później źródłem
dalszych dolegliwości klinicznych. Gdy np. chory
odczuwa przez dłuższy czas ból przy skłonie do
przodu, dochodzi do zahamowania mięśni brzucha
(osłabienia), a ponadto do wzmożonego napięcia
mięśni grzbietu (skrócenia). Nawet wtedy, kiedy
przyczyna bólu, np. w postaci zablokowania seg-
mentu ustąpi, chory może mieć nadal ogranicze-
nie zgięcia do przodu, chociaż już nie ma zabloko-
wania, a objaw Lasegue'a jest ujemny. Powszech-
nie uważa się, że chorzy tacy są agrawantami. W
tym mylnym przekonaniu utwierdza fakt, że in-
struktor gimnastyki leczniczej potrafi w krótkim
czasie zaburzenie to usunąć! Jednakże częściej zda-
rzyć się może, że zaburzenie stereotypu ruchowego
zmieni się na wtórnie psychicznie uwarunkowane
zaburzenie ruchowe. Nie należy się zresztą temu
dziwić, gdyż w obydwu przypadkach idzie właś-
ciwie o zahamowanie czynnościowego charakteru
ośrodkowego, spotęgowanego ewentualnie przez ne-
gatywne uczucie bólu. W pewnych przypadkach
bardzo trudno wyznaczyć ostrą granicę między za-
burzeniem psychogennym a odruchowo-warunko-
wym.
Jest to również przyczyną, dla której w patoge-
nezie zaburzeń kręgosłupowopochodnych bardzo
często podkreśla się czynniki psychiczne. Niemniej
jednak pozostaje faktem, że wpływając leczniczo
na chorych przez fizjologiczną gimnastykę leczni-
czą osiągnie się lepsze rezultaty aniżeli za pomocą
psychoterapii. Gimnastyka lecznicza ma więc o-
czywisty również efekt psychoterapeutyczny. Rea-
sumując można sformułować następujące wnioski.
Ośrodkowo uwarunkowane zaburzenia regulacji
czynności mięśniowej odgrywają w patogenezie za-
burzeń kręgopochodnych niepoślednią rolę, jed-
nakże są one same często następstwem przewlek-
łych zaburzeń kręgosłupowopochodnych i obydwa
czynniki mogą na siebie wzajemnie wpływać i po-
głębiać się.
243
7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia
Oddychanie służy przede wszystkim wymianie ga-
zowej, lecz jest także czynnością układu kostno-
-stawowego i mięśni, które służą oddychaniu, a
równocześnie przy tym mają duże znaczenie dla
pozostałych czynności ruchowych, zwłaszcza dla
kręgosłupa. Na ogół wydech rozluźnia mięśnie. Dla-
tego zabiegi manipulacyjne lub mobilizacyjne wy-
konuje się sposobem poizometrycznej relaksacji
mięśni, zwykle podczas wydechu. Jest to jednak
uproszczenie sprawy, częściowo tylko uzasadnione.
Wiadomo bowiem, że mięśnie brzucha aktywują się
właśnie w czasie wydechu przeciw oporowi. W gim-
nastyce szkolnej wykonywano dotychczas wdech
przy wyprostowaniu ciała, a wydech przy skłonie
do przodu. Dokładniejsze badania wykazały, że jest
to właściwe tylko dla spojrzenia oczu w górę i w
dół oraz dla zgięcia lub wyprostu tylko odcinków
szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa. Natomiast gdy
zamierza się osiągnąć całkowity przeprost w od-
cinku piersiowym kręgosłupa, okazuje się, że jest
to możliwe tylko przy maksymalnym wydechu.
Odwrotnie — całkowitą kifotyzację (zgięcie) od-
cinka piersiowego kręgosłupa można osiągnąć tyl-
ko w czasie wdechu.
Bardzo istotne dla uzyskania największej spraw-
ności mięśniowej jest zatrzymanie oddechu, np.
przy podnoszeniu ciężarów, wykonywaniu uderze-
nia lub przebiegnięciu szybko krótkiego odcinka.
Wówczas zwykle przed wysiłkiem robi się głęboki
wdech i zatrzymuje oddech. Również gdy trzeba
np. nagle hamować w czasie jazdy autem, to za-
trzymanie oddechu następuje w tym momencie
spowodowanym zdarzeniem. Jakie to ma znacze-
nie? Morris i wsp. (1961) wykazali, że przepona
podpiera odcinek piersiowy kręgosłupa od przodu,
przy czym jama brzuszna jest przestrzenią wypeł-
nioną tkankami i płynem, a więc nieściśliwą. Na-
tomiast mięśnie brzucha i przepona krocza są u-
tworzone z mięśni, które istotnie w czasie podno-
szenia ciężarów mają aktywność, potwierdzoną
elektromiograficznie. Składał (1970) zdołał wyka-
zać, że przepona kurczy się, czyli spłaszcza się u
badanego podnoszącego się na palcach stóp. Określił
ten objaw słusznie jako reakcję posturalną, a prze-
ponę jako „mięsień oddechowy o czynności postu-
ralnej", zaś mięśnie brzucha jako „mięśnie postu-
ralne o czynności oddechowej". Znaczenie zatrzy-
mania oddechu (Valsalva) przy wysiłku mięśnio-
wym polega widocznie na tym, że w ten sposób
ciało uzyskuje maksymalną stabilność przy wy-
konaniu ruchu.
Jest mało prawdopodobne, aby czynność postu-
ralna znikała poza okresami zatrzymanego oddy-
244
chania, zwłaszcza w pozycji stojącej. Przy wyde-
chu i rozluźnieniu należy uwzględnić w tych roz-
ważaniach elastyczność płuc. Nie ma to jednak
miejsca przy wydechu przeciw oporowi. Okrzyki,
jak: „hura", „hoj ruk" przy pracy lub walce, przy
skokach narciarskich lub judo, wskazują na znacz-
ne napięcie mięśni brzucha i przepony podczas wy-
dechu.
Bardziej złożone są zależności w czasie wdechu.
Szczególne znaczenie ma tutaj sprawa rozszerzenia
klatki piersiowej. Niejednokrotnie przypisywano
to aktywności (zewnętrznych) mięśni międzyżebro-
wych. Co najmniej tak samo ważny wydaje się
być skurcz części mięśniowej przepony, która uno-
si ku górze i bokom dolne żebra (Kapandji 1974,
Campbell i wsp. 1970), zwłaszcza przy utrzymaniu
napięcia mięśni brzucha. Dlatego przy wdechu moż-
na wykazać aktywność mięśni brzucha w pozycji
stojącej (Basmajian 1962, Campbell 1970).
Okazuje się zatem, że w pozycji stojącej (obcią-
żonej) czynność oddechowa (mięśnie oddechowe)
także równocześnie zabezpiecza postawę, co przez
zatrzymanie oddechu jeszcze bardziej może być
zwiększone.
Jakie są najczęściej spostrzegane wadliwe stereo-
typy?
Po pierwsze u chorego jest brak napinania mięś-
ni brzucha podczas skłonu do przodu (podnoszenie
czegoś). Niekiedy widać, jak chory w czasie pod-
noszenia wypukła brzuch do przodu. Wtedy krę-
gosłup traci swoją najważniejszą podporę, jaką jest
przepona i mięśnie tłoczni brzusznej.
Po drugie obserwuje się, że w czasie oddycha-
nia słabo rozszerza się dolna część (nie rozszerza
się) klatki piersiowej. Odnosi się to także szczegól-
nie do tylnej ściany klatki piersiowej w pozycji le-
żącej na brzuchu, gdy chory nie potrafi oddychać
tylną jej ścianą, chociaż nie ma zablokowań sta-
wowych. W tych przypadkach zresztą dochodzi do
nawrotowych zablokowań w obrębie piersiowego
odcinka kręgosłupa.
Po trzecie istotną dla kliniki wadą oddychania
jest wysoki typ toru oddychania. Klatka piersio-
wa wówczas jest unoszona ku górze poprzez mięś-
nie szyjne (zapasowe oddechowe). Klatka piersiowa
nie rozszerza się w dolnej części, gdyż brakuje to-
ru brzusznego oddychania. W następstwie tej wa-
dy dochodzi do przeciążenia mięśni stabilizujących
górną część obręczy barkowych i szyjnego odcinka
kręgosłupa oraz do nawrotowych zespołów bólo-
wych szyjnych. Takie zaburzenie może być jed-
nostronne i wtedy jeden z barków jest przy oddy-
chaniu pociągany silniej ku górze. Po tej stronie
występuje też potem zespół bólowy szyjny.
7.3. WSKAZANIA DO GIMNASTYKI LECZNICZEJ
W ZABURZENIACH
KRĘGOSŁUPOWOPOCHODNYCH
Głównym zadaniem ukierunkowanej gimnastyki
leczniczej jest potrzeba wyrównania zaburzeń ste-
reotypu ruchowego. Jeżeli uświadomimy sobie, ilu,
pozornie „zdrowych" ludzi cierpi na wady posta-
wy i zaburzenia stereotypów ruchowych, to staje
się jasne, jak ogromna liczba ludzi wymaga gim-
nastyki leczniczej. Należy przy tym mieć na uwa-
dze, że gimnastyka lecznicza jest w chwili obecnej
sprawą czasochłonną, a więc kosztowną. Stąd trud-
ności ustalenia odpowiednich wskazań do tego le-
czenia.
Zasadniczym warunkiem ustalenia wskazań jest
dokładna diagnoza zaburzenia ruchowego, wyjaś-
nienie mechanizmu jej powstawania i opracowanie
podstawowego planu terapii. Bez tego skuteczność
gimnastyki leczniczej znacznie zmniejsza się, staje
się czasochłonna, nawet szkodliwa oraz prowadzi
potem między innymi do tego, że gimnastykę lecz-
niczą często się dyskredytuje i nie docenia.
Gimnastyka lecznicza jest wskazana u chorych
(może nawet nielicznych), u których jest ona je-
dyną metodą leczniczą przynoszącą efekt. Przede
wszystkim są to chorzy nie odczuwający bólu w
spoczynku i nie posiadający zablokowań segmen-
tów kręgosłupa. Dopiero przy obciążeniu aparatu
ruchowego pojawiają się bóle określane jako zmę-
czeniowe, spowodowane zaburzeniem stereotypów
ruchowych (wadliwą postawą, inkoordynacją mięś-
niową). Na przykład są to bóle krzyża przy osła-
bionych mięśniach brzucha i hiperlordozie albo bó-
le głowy przy nadmiernym napięciu górnych mięś-
ni stabilizujących obręcze barkowe przy równoczes-
nym osłabieniu dolnych.
Jednak w rzeczywistości w większości przypad-
ków sytuacja nie jest taka prosta. U większości bo-
wiem chorych stwierdza się wiele innych towa-
rzyszących zaburzeń w postaci zablokowań stawów
międzykręgowych, często nawet podrażnienia ko-
rzeni, przykurczów mięśni, stref przeczulicy — czyli
innymi słowy zaburzeń, które są nie tylko następ-
stwem, lecz mogą być nawet same w sobie przy-
czyną wad postawy w regulacji mięśni. Ponieważ
zaburzenia dynamicznego stereotypu ruchowego są
często wynikiem patologicznej sygnalizacji z ob-
wodu, nie jest rozsądne rozpoczynanie gimnastyki
leczniczej, dopóki trwa ta patologiczna aferenta-
cja. Dopóki więc zaburzenie na obwodzie, np. w
kręgosłupie, nie zostanie usunięte, to każdy ruch
z towarzyszącym bólem nasila patologiczny stereo-
typ, który chciałoby się przez gimnastykę leczni-
czą wykluczyć.
Przypuszczenie, że uda się usunąć zablokowanie
segmentu kręgosłupowego opornego na leczenie
manipulacyjne za pomocą gimnastyki, jest oczy-
wiście błędne. W czasie bólowej sygnalizacji z ob-
wodu postawa, przebieg objawów czynności rucho-
wych, a także wyniki testu mięśniowego są do te-
go stopnia zmienione, że trudne jest ustalenie, czy
zaburzenie ruchowe jest wynikiem ostrego zabu-
rzenia pochodzenia kręgosłupowego, czy też wyni-
kiem ośrodkowego zaburzenia regulacji mięśni.
Czynna gimnastyka lecznicza jest więc wskaza-
na dopiero wtedy, gdy za pomocą manipulacji i in-
nych metod leczniczych zmniejszono ból na tyle,
że czynność ruchowa kręgosłupa została przywró-
cona, przynajmniej podczas wykonywania ruchów
biernych. Wtedy właśnie są to chorzy, u których
obraz kliniczny odpowiada stanowi chorych z wy-
mienionymi bólami zmęczeniowymi. W takich przy-
padkach z uwagi na ryzyko nawrotów dolegliwości
niezbędne jest zastosowanie odpowiedniego lecze-
nia przywracającego prawidłową regulację czyn-
ności mięśni.
Wadliwa postawa najczęściej zwraca uwagę na
zaburzenia stereotypów ruchowych. Zaburzenia te
występują u chorych przeciążonych fizycznie, zmu-
szonych do długotrwałej wadliwej postawy, co już
samo w sobie jest szkodliwe. Typowym przykła-
dem jest podnoszenie ciężarów lub choroba maszy-
nistek biurowych, u których wadliwa postawa jest
przyczyną bólów głowy. U wielu chorych bierze
się pod uwagę niebezpieczeństwo nawrotów, zwła-
szcza wtedy, kiedy już w wywiadzie nawroty ta-
kie podawali. Zaburzenie koordynacji mięśniowej
jest u tych chorych zwykle tak wyraźne, że cał-
kowicie tłumaczy częste nawroty dolegliwości.
Przebudowa dynamicznych stereotypów rucho-
wych jest niezwykle trudna, co już zostało pod-
kreślone. Jest nieco łatwiejsza u pacjentów mło-
dych, posiadających jeszcze plastyczny układ ner-
wowy. Natomiast u pacjentów otyłych, starszych,
u osób z całkowicie zwiotczałymi mięśniami na-
wet przy bardzo dobrej woli ze strony pacjenta
i terapeuty osiągnięcie sukcesu jest poważnym
problemem. Należy więc zawczasu uświadomić so-
bie, czego się w tych przypadkach można spodzie-
wać po gimnastyce leczniczej. W wielu przypad-
kach zasadniczym warunkiem osiągnięcia wyni-
ków będzie konsekwentne obniżanie wagi ciała, któ-
re przynajmniej wykaże dobrą wolę chorego do
wyleczenia. W tym zakresie trzeba zdać sobie spra-
wę, że nie zawsze można osiągnąć stan idealny w
czynnościach mięśni, ale należy co najmniej usu-
nąć zasadnicze przyczyny, aby nie doszło do na-
wrotów, zaś z innymi niektórymi odchyleniami trze-
ba się pogodzić. Najczęstszym wskazaniem więc do
gimnastyki leczniczej jest rozpoznanie wadliwej re-
gulacji mięśniowej, dopiero po ustąpieniu ostrego
okresu bólów, przy istnieniu ryzyka nawrotów do-
legliwości.
245
 Przeciwwskazania do gimnastyki leczniczej u
pacjentów z zaburzeniami kręgopochodnymi prak-
tycznie nie istnieją, poza współistniejącymi cięż-
szymi chorobami układu krążenia. Względnym
przeciwwskazaniem okazał się w praktyce brak
współpracy ze strony chorego. Niezbędna jest tu-
taj nawet ze zrozumiałych względów pewna sta-
nowczość. Należy bowiem choremu uświadomić, że
powodzenie gimnastyki leczniczej zależy w dużym
stopniu od niego samego. Brak współpracy świad-
czy też o tym, że chory nie jest zainteresowany
swoim powrotem do zdrowia. Przeciwwskazaniem
technicznym jest uzupełnienie (substytucja) ruchu
przez inne mięśnie. Przeciwwskazane są wtedy te
ćwiczenia, przy których chory czynność mięśnia
wzmacnianego zastępuje czynnością innego. Bo-
wiem gdyby dopuścić do takiego zastępczego sub-
stytucyjnego działania, to chory nasilałby inkoor-
dynacje, zamiast odzwyczajać się od nich, a przez
to utrwalałby chorobowy stereotyp ruchowy.
Można przewidywać, że w najbliższej przyszłoś-
ci jednym z najważniejszych wskazań będzie u-
kierunkowana gimnastyka lecznicza dzieci i mło-
dzieży, stosowana profilaktycznie. Obecnie nie ma
jeszcze takiej metody, która by nie była zbyt cza-
sochłonna i niewygodna do szerszego zastosowa-
nia.
7.4. ROZPOZNANIE ZABURZEŃ
CZYNNOŚCI MIĘŚNI
Zasadniczą trudnością w diagnostyce czynności
mięśni jest brak określonych norm, zwłaszcza w
odniesieniu do koordynacji ruchowej. Badanie kli-
niczne jest jeszcze niedokładne, natomiast dokład-
niejsze i bardziej szczegółowe badanie poli-elektro-
miograficzne jest z kolei bardzo praco- i czaso-
chłonne, więc nie znajduje zastosowania w diagno-
styce rutynowej.
Mimo że z naukowego punktu widzenia neuro-
logia ma bardzo bliskie związki z zagadnieniem kli-
niki ruchu, samo klasyczne badanie neurologiczne
jest pod tym względem także niewystarczające
i niedokładne.
Badanie stanu, kinezjologicznego wymaga kilku
następujących czynności:
1) ogólnego rutynowego badania neurologiczne-
go;
2) badania siły mięśniowej przy zastosowaniu te-
stu mięśniowego wraz z jego modyfikacjami;
3) badania skróconych mięśni, powięzi i pozosta-
łych tkanek;
4) badania nadmiernej ruchomości;
5) badania postawy na siedząco i na stojąco;
6) badania podstawowych prostych stereotypów
ruchowych;
246
7) badania chodu z różnymi modyfikacjami, np.
chodu do tyłu, na palcach, na piętach, z podniesio-
nymi rękami itd., a więc w sytuacjach niezwy-
kłych.
7.4.1. Badania neurologiczne
Ogólnie jest znane i nie wymaga szczegółowego
przedstawiania. Zwraca się szczególną uwagę na
pewne objawy wegetatywne i oznaki zwiększonej
wegetatywnej pobudliwości nerwowej, ponieważ
właśnie osobnicy o tych cechach wykazują we-
dług własnych doświadczeń także wyraźniejsze od-
chylenia stereotypów ruchowych.
Test mięśniowy służył pierwotnie do badania si-
ły mięśniowej w porażeniach obwodowych, prze-
de wszystkim w chorobie Heinego-Medina. Później
został także zastosowany do badania porażeń neu-
ronu obwodowego o innej etiologii. W manualnej
medycynie obecnie używa się go również do bada-
nia siły i określania stosunków mięśniowych u
prawie zdrowych ludzi. Test mięśniowy jest jedną
z podstawowych metod, uwidaczniających spraw-
ność działania poszczególnych grup mięśniowych
oraz ich wzajemne stosunki czynnościowe. Doś-
wiadczony lekarz potrafi, poza określeniem siły
mięśniowej, stwierdzić przy użyciu testu mięśnio-
wego cały szereg zaburzeń koordynacji, które mo-
głyby być nie zauważone przy badaniu ruchów bar-
dziej złożonych.
Zasady testu mięśniowego są ogólnie znane i dla-
tego wymieni się tylko niektóre. Chodzi o zbada-
nie siły mięśniowej i prostych skoordynowanych
ruchów. Wybór badanych ruchów powinien uw-
zględniać działanie tylko pojedynczej grupy mięś-
niowej, klinicznie określonej. Ułożenie chorego
i kierunek czynności ruchowej muszą być ściśle
przestrzegane, aby można było porównać wyniki
badania z podobnymi kontrolnymi badaniami, tym
bardziej, że otrzymuje się tylko względne wartoś-
ci, a nie absolutne. Siłę mięśniową ocenia się w
6 stopniach w skali Lovetta:
Stopień 0 oznacza całkowity brak jakichkolwiek
czynności mięśnia.
Stopień 1 jest minimalną siłą w postaci tylko
lekiego napięcia się mięśnia przy skur-
czu czynnym.
Stopień 2 umożliwia wykonanie lekkiego ruchu,
ale bez możliwości pokonania siły cięż-
kości danej części ciała.
Stopień 3 pozwala na ruch pomimo siły ciężkoś-
ci, ale nie pomimo oporu.
Stopnie 4 i 5 są czynnością mięśnia przeciwko o-
porowi, przy czym 4 jest dobrą siłą
(przy miernym oporze), a 5 jest bardzo
dobrą, prawidłową siłą mięśnia prze-
ciwko znacznemu oporowi.
 U naszych chorych, oczywiście z wyjątkiem po-
rażeń, powstających przez ucisk na korzenie, wcho-
dzą w rachubę osłabienia mięśni tylko do stopnia
4, a wyjątkowo tylko do stopnia 3.
Istnieją zasady, które muszą być w czasie bada-
nia siły mięśniowej bezwzględnie przestrzegane.
Po pierwsze konieczne jest badanie w zawsze u-
stalonym, jednakowym ułożeniu chorego, które po-
winno być pedantycznie przestrzegane, bo inaczej
niemożliwe byłoby po dłuższym okresie badanie po-
równawcze. Dokładność i zawsze identyczne postę-
powanie bywają często przez pracowników reha-
bilitacyjnych nie doceniane. Rezultatem tego są
później niedokładne wartości, wprowadzające w
błąd nie tylko podczas pierwszego podstawowego
badania, lecz również przy ustalaniu dalszego po-
stępowania rehabilitacyjnego. Drugim wymogiem,
często nie spełnianym. jest sposób przytrzymywa-
nia badanych odcinków układu ruchowego, na któ-
re dany mięsień działa. Właściwe ustabilizowanie
określa czynność wyizolowanej grupy mięśniowej.
Dlatego można w ten sposób wykluczyć niepożą-
dane substytucje albo osiągnąć aktywację testo-
wanego mięśnia z maksymalną siłą, a zwłaszcza
w przypadku osłabienia pewnych mięśni. Ważną
rzeczą jest śledzenie i przestrzeganie płynności ba-
danego ruchu. Zawsze testuje się ruch w całym
jego zakresie, a nie tylko w jego ostatniej fazie.
Często popełnia się błąd, ustawiając badaną koń-
czynę w pozycji końcowej, a dopiero potem sta-
wia się opór przy izometrycznym skurczu. W ten
sposób nigdy nie stwierdzi się zaburzenia koordy-
nacji mchowych, substytucji i dynamicznych zmian
siłv mięśniowej.
Z punktu widzenia stereotypów ruchowych przy
badaniu bardziej ważne jest określenie stosunku
siłv pomiędzy poszczególnymi grupami mięśniowy-
mi, zapewniającego równowagę w obrębie segmen-
tu, aniżeli siła mięśniowa sama w sobie.
Szczególnie interesujące u chorych z zaburzenia-
mi pochodzenia kręgosłupowego są mięśnie i gru-
py mięśniowe, które znajdują się w okolicy koń-
czyny dolnej, a zwłaszcza miednicy. Są to nastę-
pujące mięśnie: pośladkowe — większy, średni
i mniejszy, napinacz powięzi szerokiej, zginacz sta-
wu biodrowego, skręcające biodro na zewnątrz i do
wewnątrz. W obrębie tułowia są to przede wszy-
stkim mięśnie brzucha, i to nie tylko mięsień pro-
sty, lecz także mięśnie skośne i mięsień poprzecz-
ny. Ponadto są to prostowniki grzbietu, mięsień
czworoboczny lędźwi, zaś w górnej części tułowia
mięśnie równoległoboczne, mięsień przedni zębaty.
dolna część mięśnia trapezowego, mięsień przedni
zębaty, dolna część mięśnia trapezowego, mięsień
najszerszy grzbietu i wreszcie mięsień piersiowy.
W obrębie szyi istotne są miernie zginacze, zwłasz-
cza głębokie, jak również mięsień mostkowo-oboj-
czykowo-sutkowy, a szczególnie ważną grupę sta-
nowią mięśnie, na których zawieszona jest obręcz
barkowa, czyli górna część mięśnia trapezowego
i mięsień dźwigacz łopatki.
Własne doświadczenia, jak już wspomniano w
problematyce stereotypów ruchowych i zaburzeń
równowagi pomiędzy mięśniami posturalnymi i dy-
namicznymi, wskazują, że są pewne reguły w pow-
stawaniu zaburzeń mięśniowych, pozwalające więc
rozpoznawać pewne zespoły chorobowe. W ten spo-
sób przy badaniu (nie porażonych) mięśni mają-
cych tendencję do zahamowania czynnościowego,
czyli rzekomoporażonych, używa się testów siły
mięśniowej z pewnymi modyfikacjami. Natomiast
przy badaniu mięśni posturalnych, mających ten-
dencję do skracania się wykonuje się specyficzne
testy określające ich skrócenie. W rozwoju zabu-
rzeń czynności mięśni cechy konstytucjonalne cho-
rego odgrywają wybitną rolę. W odniesieniu do
układu ruchowego rozróżnia się przede wszystkim
ludzi konstytucjonalnie hipermobilnych i ludzi hi-
pomobilnych (sztywnych). Jeżeli dojdzie do wad-
liwej regulacji mięśniowej w tych przypadkach, to
u hipermobilnych większe znaczenie będzie miało
zahamowanie mięśni dynamicznych, a więc osła-
bienie tych grup mięśniowych, zaś u hipomobil-
nych przede wszystkim dojdzie do skrócenia mięś-
ni posturalnych.
7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni
7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej
Najpierw bada się zawsze mięsień trójgłowy łydki
(m. triceps surae). Ocenia się jego rozciągliwość,
bowiem jako mięsień o przewadze czynności po-
sturalnej wykazuje on tendencję do skrócenia. Sto-
pień ograniczenia przeprostu stopy w stawie sko-
kowym górnym pozwala na ocenę skrócenia mięś-
nia trójgłowego łydki, przy czym ułożenie koń-
czyny dolnej w stawie kolanowym wyprostowane
pozwala na badanie łączne mięśnia dwubrzuśco-
wego (m. gastrocnemius) i płaszczkowatego (m. so-
leus) łydki, a ułożenie lekko zgięte wyłącza mię-
sień dwubrzuścowy. Orientacyjnie bada się mię-
sień płaszczkowaty przez polecenie choremu wyko-
nania siadu na piętach, a jeśli nie potrafi usiąść
z piętami stóp płasko na podłodze, czyli unosi pię-
tę, oznacza to skrócenie mięśnia płaszczkowatego
(ryc. 176). W celu dokładniejszego zbadania chory
leży na kozetce, lekarz obiema rękami odpowied-
nim chwytem ujmuje stopę chorego (ryc. 177) i po-
ciągając za piętę ze współdziałaniem swojej dru-
giej ręki ułożonej z boku podeszwy — ocenia sto-
pień rozciągliwość m. trójgłowego łydki. W przy-
padku mięśnia dwubrzuścowego skrócenie wystę-
puje tylko przy wyprostowanym kolanie, a znika
247
Ryc. 176. Badanie orientacyjne mięśnia
płaszczkowatego.
Ryc. 177. Badanie mięśnia trójgłowego łyd-
ki.
Ryc. 178. Badanie skrócenia mięśni tylnej
grupy uda (pseudo-Lasegue'a).
przy jego zgięciu. Natomiast w przypadku mięśnia
płaszczkowatego skrócenie jest jednakowe przy
zgiętej i prostej kończynie w stawie kolanowym
(ryc. 177).
Następną grupą mięśni kończyny dolnej są mięś-
nie tylnej grupy uda, czyli tzw. zginacze kolan
lub mięśnie ischiokruralne („hamstrings"). Skró-
cenie tych mięśni mierzy się zmniejszeniem odstę-
pu palców rąk do podłogi przy zgięciu tułowia do
przodu. Ponadto skrócenie mięśni tylnej grupy uda
jest przyczyną rzekomododatniego objawu Lase-
gue'a (pseudo-Lasegue'a). Dlatego testowanie tych
mięśni odbywa się tymi sposobami (p. rozdz. 4).
Jednak nie wystarcza — jak przy próbie Lase-
gue'a — uniesienie tylko wyprostowanej kończyny
dolnej, tj. zginanie jej w stawie biodrowym i oce-
248
na odczuwanego przez chorego bólu, lecz niezbęd-
ny jest pomiar kąta pomiędzy udem kończyny a ko-
zetką w chwili oporu mięśniowego, przy czym po-
trzebne jest odpowiednie ustabilizowanie przeciw-
ległej kończyny dolnej (ryc. 178). Chory odczuwa
opór skróconych mięśni tylnej grupy uda jako na-
pięcie w dole podkolanowym w miejscu przycze-
pów tych mięśni oraz w obrębie ich brzuśców w
tylnej części uda. Jest to więc ból innego rodzaju
niż silny promieniujący ból w kończynie dolnej
i okolicy krzyżowej kręgosłupa, typowy dla obja-
wu Lasegue'a w zespole korzeniowym L5 lub S1.
Jeżeli przeciwna kończyna dolna nie jest przytrzy-
mana, to przy wykonywaniu testu należy patrzeć
na moment unoszenia się tej kończyny z kozetki
i wtedy odczytać kąt pomiędzy udem testowanej

7.4.2,2. Mięśnie obręczy biodrowej
Testowanie mięśnia pośladkowego wielkiego roz-
poczyna się od zbadania stereotypu ruchu prze-
prostu w stawie biodrowym, które przeprowadza
się w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Za po-
mocą elektromiografii wykazano, że przeprost w
stawie biodrowym w czasie chodzenia nie jest spo-
wodowany wyłączną czynnością mięśnia pośladko-
wego wielkiego, lecz współpracą z mięśniami tyl-
nymi uda i prostownikami tułowia. Głównymi
mięśniami inicjującymi przeprost w stawie bio-
drowym w akcie chodu są mięśnie tylnej grupy
uda. Zaraz po rozpoczęciu akcji przeprostu przez
mięśnie tylnej grupy uda powinien następować
odpowiedni skurcz mięśnia pośladkowego wiel-
kiego. W przypadku spostrzeganych zaburzeń
czynności (zahamowania) mięśnia pośladkowe-
go wielkiego zauważa się przy badaniu stere-
otypu przeprostu stawu biodrowego opóźniony
skurcz mięśnia pośladkowego wielkiego, a więc
na przykład po wyczuciu skurczu mięśni tylnej gru-
py uda następuje skurcz mięśnia prostownika tu-
łowia z ominięciem mięśnia pośladkowego wielkie-
go. Badanie polega nie tylko na oglądaniu mięśni
w czasie czynności chorego przeprostowania koń-
czyny dolnej w stawie biodrowym, lecz przede
wszystkim wyczuciu palcami rąk skurczu badanych
mięśni. Palcami jednej ręki lekarz wyczuwa skurcz
początkowy mięśni tylnej grupy uda, zaś dalszą
część przeprostu wymacuje na mięśniu pośladko-
wym wielkim kciukiem drugiej ręki, a na prostow-
niku tułowia pozostałymi palcami tej ręki (ryc. 179).
Oczywiście zawsze bada się i porównuje obie stro-
ny ciała.

Ryc. 179. Badanie stereotypu mięśniowego

ruchu przeprostu kończyny w stawie bio-
drowym. Jedna ręka wyczuwa skurcz ini-
cjujących ruch mięśni tylnej grupy uda, zaś
kciuk drugiej ręki wymacuje następny w
kolejności skurcz m. pośladkowego wielkie-
go oraz palce 5 i 4 ewentualny skurcz mięś-
nia prostownika tułowia. W przypadku wa-
dy zahamowania czynności mięśnia poślad-
kowego nie wyczuwa się jego skurczu, lub
też jest on opóźniony i osłabiony, a istnieje
nieprawidłowy skurcz mięśnia prostownika
tułowia.

Ryc. 180. Badanie siły mięśni pośladkowych

wielkich przez unoszenie rozstawionych koń-
czyn dolnych.
249
 Ryc. 181. Badanie siły mięśni pośladkowych
wielkich z równoczesnym wyczuwaniem rę-
kami siły skurczu mięśni.

Ryc. 182. Badanie współpracy mięśni po-

śladkowego średniego i napinacza powięzi
szerokiej w czasie czynnego ruchu odwodze-
nia uda.

Ryc. 183. Badanie skrócenia m. iliopsoas i m.

rectus femoris.
250
 Testowanie siły mięśni pośladkowych wielkich
najlepiej przeprowadza się w pozycji chorego le-
żącej na brzuchu z kończynami dolnymi zwisają-
cymi poza brzeg końcowy kozetki, przy czym cho-
ry swoimi rękami przytrzymuje się za drugi ko-
niec kozetki. Następnie chory unosi równocześnie
rozstawione kończyny dolne ku górze i wtedy le-
karz obserwuje siłę czynności mięśni pośladkowych
wielkich przeprostowujących kończyny dolne, na
podstawie m.in. ewentualnego opóźnienia unosze-
nia jednej z kończyn, a ponadto może sprawdzać
siłę unoszenia kończyn przez opór na dolne części
ud chorego, lub też bezpośrednio przez wymacy-
wanie rękami siły skurczu mięśni pośladkowych
wielkich (ryc. 180).
Ponadto można badać siłę skurczu mięśni poślad-
kowych w pozycji leżącej chorego na brzuchu, wy-
czuwając rękami ściskanie pośladków przez cho-
rego (ryc. 181), albo też siłę przeprostu kończyny
dolnej w tej pozycji z osobna przez opór stawiany
na dolnej części uda unoszonej przez chorego koń-
czyny (podobnie jak na ryc. 179).
Mięsień pośladkowy średni bada się w ułożeniu
chorego, który leży na boku. Lekarz poleca chore-
mu, aby uniósł do góry wyprostowaną wyżej leżącą
kończynę dolną, przy czym niższa kończyna jest
lekko zgięta i znajduje w ten sposób oparcie na
kozetce. Lekarz ogląda ruch odwodzenia (unosze-
nia do góry) badanej kończyny, zwraca uwagę, czy
jest to prawidłowy ruch czystego odwiedzenia, lub
też czy nie ujawnia się zaburzenie współpracy z
mięśniem napinającym powięź szeroką, polegające
na równoczesnym zgięciu kończyny dolnej i jej ro-
tacji zewnętrznej w stawie biodrowym. Świadczy-
łoby to o zahamowaniu czynności mięśnia poślad-
kowego, z uzupełnieniem ruchu odwodzenia prze-
wagą mięśnia napinającego powięź szeroką.
Badanie wymaga ponadto wyczucia aktywności
skurczu wymienionych mięśni w sposób przedsta-
wiony na ryc. 182. Lekarz stoi z tyłu chorego i w
czasie czynnego ruchu odwiedzenia przez chorego
kończyny dolnej dawkuje opór w okresie ruchu
jedną ręką nałożoną na boczną powierzchnię uda
kończyny chorego, a drugą ręką wyczuwa kciu-
kiem skurcz mięśnia pośladkowego średniego i rów-
nocześnie palcem wskazującym skurcz mięśnia na-
pinającego powięź szeroką poniżej kolca biodrowe-
go przedniego górnego. W warunkach prawidło-
wych widzi się czysty ruch odwodzenia kończyny,
jak to już przedtem testowano takim samym oglą-
daniem, a wyczucie palcami rąk przyłożonych na
oba mięśnie wykaże jeszcze równoczesne i równo-
mierne napinanie się tych mięśni. W warunkach
nieprawidłowych występuje zaburzenie współpra-
cy z przewagą skurczu mięśnia napinającego po-
więź szeroką, przy czym skurcz mięśnia pośladko-
wego średniego wymacuje się słabo lub wcale.
W ten sposób można równocześnie oceniać siłę
ruchu odwiedzenia kończyny, a także współpracę
czynności mięśnia pośladkowego średniego z mięś-
niem napinającym powięź szeroką.
W zakresie mięśni zginaczy stawu biodrowego
bada się przede wszystkim objawy ich skrócenia.
Są to mięśnie: lędźwiowo-biodrowy, głowa prosta
mięśnia czworogłowego uda i napinacz powięzi sze-
rokiej. Badanie jest podobne do testu Mennella (p.
ryc. 34). Chory leży na plecach z kością guziczną
znajdującą się na samej krawędzi końcowej ko-
zetki. W tej pozycji chory przyciąga zgiętą koń-
czynę dolną w stawie biodrowym do swojego brzu-
cha, a wówczas w przypadku skróconego mięśnia
lędźwiowo-biodrowego strony przeciwnej unosi się
powyżej poziomu udo kończyny dolnej, zwisającej
przedtem poza brzeg końcowy kozetki. Jednostron-
ne skrócenie m. iliopsoas może wskazywać na za-
blokowanie w segmentach przejścia lędźwiowo-pier-
siowego odcinka kręgosłupa. Jeżeli równocześnie
z m. iliopsoas występuje też skrócenie głowy pro-
stej mięśnia czworogłowego uda, to przy badaniu
następuje także uniesienie uda i wyprost podudzia
w kolanie. Naciskanie przez lekarza na unoszące
się udo do góry spowoduje wtedy zwiększenie wy-
prostu podudzia i odwrotnie •— zginanie podudzia
(przez lekarza bierne lub czynne przez chorego)
zwiększa uniesienie uda tej kończyny powyżej po-
ziomu. Jeżeli skrócony jest m. rectus, a m. iliop-
soas nie jest skrócony, to obserwuje się wtedy tyl-
ko przeprost podudzia bez unoszenia uda powyżej
poziomu (ryc. 183). Dopiero przy zgięciu podudzia
i równoczesnym przytrzymaniu drugiej kończyny
do brzucha następuje uniesienie uda. Równocześ-
nie w przypadku skrócenia m. tensor fasciae latae
dochodzi do odwiedzenia uda tej kończyny, a gdy
lekarz nie pozwala na wymienione odwiedzenie,
uwidacznia się to skróceniem mięśnia napinającego
powięź w postaci widocznego na bocznej powierz-
chni uda wgłębienia napinającej się pod skórą
powięzi (ryc. 184). Ponadto można osobno zbadać
skrócenie m. rectus femoris w pozycji chorego le-
żącej na brzuchu, w taki sposób że ocenia się moż-
liwość dostania do pośladków pięty zginanej w ko-
lanie kończyny (ryc. 185).
Skrócenie mięśni przywodzicieli uda bada się
przez odwiedzenie wyprostowanej kończyny dolnej
w pozycji leżącej chorego na plecach, przy czym
odróżnienie skrócenia krótkich mięśni przywodzi-
cieli uda od długich następuje, gdy bada się od-
wiedzenie przy zgiętym kolanie, zamiast w jego
wyproście, co osiąga się przez opuszczenie podu-
dzia badanej kończyny poza krawędź boczną ko-
zetki (ryc. 186).
Siłę mięśnia lędźwiowo-biodrowego można testo-
wać w pozycji siedzącej chorego (przy stawie bio-
drowym zgiętym do kąta prostego), polecając cho-
251
 Ryc. 184. Badanie skrócenia m. rectus femo-
ris i m. tensor fasciae latae.

Ryc. 185. Badanie skrócenia m. rectus femo-

ris.

Ryc. 186. Badanie skrócenia krótkich mięśni

przywodzicieli uda.

252
remu unosić udo przeciwko oporowi, przy równo-
cześnie ustabilizowanej miednicy chorego. Siłę mięś-
ni rotujących do wnętrza i na zewnątrz w stawie
biodrowym bada się w pozycji leżącej chorego na
plecach z podudziami zwisającymi poza brzeg koń-
cowy kozetki. Chory wykonuje rotację podudzi, a
lekarz ocenia siłę tych ruchów stawiając opór po-
wyżej kostek stopy.
7.4.2.3. Mięśnie tułowia
Mięśnie prostowniki tułowia wykazują tendencję
do przykurczów i skracania się. Zatem mniej istot-
ne jest badanie siły tych mięśni, które polega na
ocenie przeprostowania tułowia w pozycji leżącej
chorego na brzuchu, najlepiej poza krawędzią koń-
cową kozetki.
Skrócenie m. erector spinae bada się w pozycji
siedzącej chorego, któremu poleca się zgiąć tułów
ku przodowi, czyli dotknąć czołem do swoich ko-
lan. Odległość czoła do kolan może być miarą
skrócenia m. erector spinae, przy czym niezbędne
jest wykonanie zgięcia tylko kręgosłupa, a więc
należy wyłączyć ruch zgięcia w stawach biodro-
wych w taki sposób, że chory (lub lekarz) przy-
trzymuje miednicę w pozycji pionowej (ryc. 187).
Zdarza się przy skróceniu m. erector spinae, że
występuje ograniczenie zgięcia lędźwiowego kręgo-
Ryc. 187. Badanie rozciągliwości mięśni
prostowników tułowia.
słupa, które powoduje lordozę pomimo braku za-
blokowań zgięciowych segmentów kręgosłupa. Częś-
ciej niż tylko skrócenie w obrębie m. erector spi-
nae występuje przykurcz mięśniowy, będący prze-
ważnie objawem odruchowym zaburzeń czynności
ruchowych w segmencie. Rozróżnia się różne stop-
nie nasilenia tego przykurczu, może on być tylko
w rozluźnionej pozycji stojącej, także przy ruchu
przeprostu do tyłu, a nawet w nasilonych przy-
padkach jeszcze w pozycji leżącej na brzuchu.
Mięsień czworoboczny lędźwi bada się w kie-
runku jego ewentualnego skrócenia, które przy
nieistnieniu innych zaburzeń w obrębie układu ru-
chowego może być jedyną przyczyną skoliozy lędź-
wiowego odcinka kręgosłupa, ze skośnym ustawie-
niem miednicy i nierównością kończyn dolnych. Ba-
danie polega na stwierdzeniu, ograniczenia zgięcia
bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w stronę
przeciwną do skrócenia, lecz dopiero wtedy zau-
ważalnego, gdy wymienioną nierówność kończyn
dolnych wyrówna się podkładką pod stopę krótszej
kończyny - chorego (ryc. 188). Bardziej więc odpo-
wiednim, chociaż wymagającym pomocy dwu osób,
jest sposób badania pokazany na ryc. 189. W po-
zycji leżącej chorego na brzuchu z wystawaniem
prawie całego tułowia chorego poza brzeg począt-
kowy kozetki, lekarz obiema rękami przytrzymuje
biodra chorego leżącego na wymienionym brzegu
Ryc. 188. Badanie skrócenia mięśnia czworo-
bocznego lędźwi w pozycji stojącej.
253
 Ryc. 189. Badanie skrócenia mięśnia czwo-
robocznego lędźwi w pozycji leżącej na brzu-
chu na końcu kozetki' z pomocą dwu osób.

Ryc. 190. Badanie siły mięśni brzucha.

Ryc. 191. Badanie siły mięśni brzucha z wy-

łączeniem aktywności mięśni lędźwiowo-u-
dowych przez naciskanie piętami na ręce le-
karza.
254
kozetki, zaś pomagająca druga osoba od strony bo-
ków podtrzymuje tułów chorego w poziomie i wy-
konuje bierne ruchy zginania do boków odcinka
lędźwiowego kręgosłupa chorego względem jego
miednicy. Oceniany przez lekarza zakres ograni-
czenia ruchów zgięcia bocznego przy wyłączeniu
zablokowań lub innych zmian strukturalnych seg-
mentów kręgosłupa pozwala zmierzyć skrócenie
przeciwstronnego m. quadratus lumborum. Najlep-
szym i najwygodniejszym sposobem jest zbadanie
skrócenia m. quadratus lumborum przez ocenę o-
graniczenia ruchu zgięcia bocznego tułowia chore-
go w jego pozycji leżącej na kozetce na boku.
Miednica chorego powinna być przytrzymana przez
lekarza, chory zaś poprzez łokieć kończyny górnej
leżącej niżej (na kozetce) unosi się (zgina do boku
tułów). W warunkach prawidłowych potrafi unieść
się do wysokości łokcia, przy czym jak zawsze do
oceny służy obustronny pomiar (p. ryc. 206).
Najistotniejsze dla rozpoznania przyczyny naj-
częstszych zaburzeń czynności ruchowych kręgo-
słupa w jego części dolnej jest zbadanie siły mięś-
ni brzucha, które wspólnie z m. iliopsoas wykonu-
ją ruchy zgięcia tułowia do przodu, a ponadto
też — jak wspomniano — odgrywają ważną rolę
w ruchach oddychania. Ponieważ mięśnie brzucha
należą do mięśni mających tendencję do osłabie-
nia, a mięśnie lędźwiowo-udowe odwrotnie — do
skracania, dlatego w przypadku zaburzeń układu
ruchowego następuje nierównowaga czynności tych'
mięśni przy ruchach zginania tułowia do przodu
w stosunku do miednicy, tj. przewaga (lub nawet
wyłączność) wykonania tego ruchu przez mięśnie
lędźwiowo-udowe. Zatem praktycznie niezmiernie
ważne jest odpowiednie zbadanie czynności mięś-
ni brzucha, z wyłączeniem w czasie tego testu
czynności mięśni lędźwiowo-udowych. Uzyskuje się
to przez ułożenie chorego na plecach, z maksymal-,
nie zgiętymi kończynami dolnymi (nie przytrzy-
manymi za grzbiet stóp). W tej pozycji chory wy-
konuje powoli (nie zamachowo) przy wyprostowa-
nych do przodu rękach zginanie stopniowe kręgo-
słupa począwszy od zgięcia głowy (zbliżenie bród-
ki do mostka), następnie unoszenie pleców od po-
dłoża kozetki i z kolei zgięcie odcinka lędźwiowe-
go kręgosłupa do pozycji siedzącej (i z powrotem
powoli do leżącej); (ryc. 190). Bardzo ważne jest
wykonanie ruchu zginania powoli i stopniowo bez
podparcia lub pomocy, co najwyżej lekarz może
przytrzymać rękami do jednakowej pozycji miedni-
cę chorego, lub też innym sposobem wyłącza mięś-
nie lędźwiowo-udowe przez polecenie choremu ak-
tywizacji mięśni prostowników stawów biodrowych
w czasie testu w taki sposób, że chory naciska pię-
tami wyprostowanych kończyn dolnych przeciwko
oporowi rąk lekarza (ryc. 191).
Mięśnie brzucha u ludzi współczesnej cywiliza-
cji niestety nie są silne, a więc już zdolność zgię-
cia tułowia, tj. jego uniesienia, przy teście powy-
żej podłoża kozetki na wysokość dolnych kątów ło-
patek przyjmuje się jako 3 stopień siły mięśni
brzucha w skali Lovetta, a przejście dalej do pozy-
cji siedzącej (przy nie wyprostowanych, założonych
na karku rękach) uważa się za bardzo dobrą siłę
stopnia 5.
Siłę mięśni skośnych brzucha bada się podobnie,
przy czym chory wykonuje ruch zgięcia tułowia
do przodu równocześnie z rotacją do boku. Wiado-
mo, że przy rotacji tułowia czynne są po stronie
rotacji mm. obliquus internus i intercostales inter-
nus, a po przeciwnej stronie mm. obliquus exter-
nus, semispinales, multifidus, latissimus dorsi oraz
mięśnie rotujące miednicę. Mięsień poprzeczny
brzucha można zbadać tylko oglądaniem powłok
brzusznych w czasie czynności ruchowych. Miano-
wicie w czasie testu siadania chorego z pozycji le-
żącej na plecach pojawia się przy osłabieniu tego
mięśnia wypuklenie boków brzucha (rzekoma prze-
puklina). Przy znacznym osłabieniu objaw ten po-
jawia się przy kaszlu, śmiechu itp.
Szczególnie ważne dla oceny czynności mięśni
brzucha jest obmacywanie ich w czasie codzien-
nych ruchów, np. przy podnoszeniu przedmiotów
z podłogi. Lekarz stoi z tyłu chorego trzymając
rękoma powłoki brzuszne w czasie ruchu podnosze-
nia jakiegoś przedmiotu, np. ciężarka z podłogi.
Prawidłowo mięśnie brzucha są aktywne przy ru-
chach tułowia, a więc napinają się przy tej próbie.
W przypadku braku aktywności mięśni brzucha
brzuch chorego uwypukla się do przodu i dlate-
go kręgosłup traci swoją najważniejszą podporę
(p. rozdz. 7.2.). Powyższy ruch może być wykorzy-
stany również dla samodzielnych ćwiczeń leczni-
czych przez chorego.
7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkowa
od dołu
Określenie to obejmuje mięśnie przymocowujące
obręcz barkową do klatki piersiowej. Są to więc
mięśnie, na których opierają się łopatka i bark.
Z wyjątkiem mięśni piersiowych należą one do
mięśni mających tendencję do osłabienia. Takie
osłabienie tych mięśni prowadzi do przeciążenia
mięśni górnej części obręczy barkowej, na których
jest ona zawieszona od góry, co z kolei powoduje
zaburzenia wskutek nadmiernego pociągania od-
cinka szyjnego kręgosłupa do przodu.
Siłę mięśni równoległobocznych i środkowej częś-
ci mięśnia trapezowatego, a więc mięśni znajdują-
cych się pomiędzy obiema łopatkami, bada się w
pozycji leżącej chorego na brzuchu. Lekarz pochy-
la się nad plecami chorego, a skrzyżowanymi rę-
kami obejmuje dolne kąty obu łopatek, choremu
 Ryc. 192. Badanie siły mięśni międzyłopat-
kowych.

Ryc. 193. Badanie siły mięśni zębatych

przednich i dolnej części mięśnia trapezo-
wego.

Ryc. 194. Badanie siły dolnej części mięśnia

trapezowego.
256
 Ryc. 195. Badanie skrócenia mięśnia piersio-
wego większego.

zaś poleca wykonać ruch przywiedzenia do siebie czyn górnych przywiedzionymi i zrotowanymi do
obu łopatek przeciwko oporowi rąk lekarza (ryc. wewnątrz. Lekarz poleca choremu unieść kończy-
192), który ocenia w ten sposób siłę mięśni wyko- nę górną ku górze powyżej kozetki, a ręką ułożo-
nujących ruch. ną na ramieniu testuje siłę tego ruchu.
Siłę mięśni zębatych przednich i dolnej części Skrócenie mięśnia piersiowego bada się w pozy-
mięśnia trapezowego najlepiej zbadać u chorego cji chorego leżącej na plecach. Już oglądaniem w
unoszącego się z kozetki w pozycji leżącej na brzu- pozycji siedzącej (jak i leżącej) zauważyć można
chu poprzez prostowanie zgiętych obu rąk (ułożo- w przypadku skrócenia mięśni piersiowych prze-
nych w taki sposób, aby palce tych rąk były zwró- mieszczenie (wysunięcie) barków do przodu a w
cone przyśrodkowo). Po stronie osłabionych mięśni pozycji na plecach chory nie potrafi leżeć płasko
łopatka odstaje od ściany klatki piersiowej (scapula na łopatkach. Lekarz przytrzymuje przedramieniem
alata); (ryc. 193). jednej ręki klatkę piersiową chorego, a palcami
Dalszy sposób badania, dotyczący głównie dolnej tej ręki wyczuwa odpowiednią część włókien mięś-
części mięśnia trapezowego, polega na badaniu siły nia piersiowego, zaś drugą ręką ujmuje ramię koń-
ruchu przesuwania przez chorego łopatki ku doło- czyny górnej chorego i wykonuje ruch tą kończy-
wi w pozycji leżącej na brzuchu. Lekarz stojąc ną (poza brzeg kozetki w kierunku skośnym, na
z boku chwyta łopatki chorego pomiędzy kciukiem zewnątrz ku podłodze), rozciągnięcia włókien mięś-
a wskazicielem jednej ręki, a drugą ujmuje od do- nia piersiowego równolegle przebiegających do te-
łu wyprostowane ku górze (przodu) ramię kończy- go kierunku ruchu (ryc. 195).
ny górnej chorej po stronie badanej. Najpierw le- W przypadku skrócenia dochodzi do napinania
karz tą drugą ręką wykonuje biernie ruch przesu- się mięśnia w okolicy pachowej, a wskutek tego
wania łopatki wzdłuż ściany klatki piersiowej ku skrócenia przemieszczenie kończyny górnej do po-
głowie chorego i następnie ku jego miednicy, a gdy ziomu, jak też poniżej poziomu, nie jest możliwe.
chory nauczy się wykonania czynnego ruchu prze- W czasie testu konieczne jest przytrzymanie klat-
suwania w kierunku ku dołowi do miednicy, le- ki piersiowej, aby zapobiec ruchowi odcinka lędź-
karz ocenia siłę mięśni stawiając opór czynnemu wiowego kręgosłupa do lordozy. Część górną (o-
ruchowi chorego ręką trzymającą łopatkę od dołu bojczykową) mięśnia piersiowego bada się w taki
(ryc. 194). Prawidłowo łopatka przy badaniu prze- sposób, że zmienia się kierunek ruchu kończyny
suwa się ku dołowi do miednicy, natomiast przy górnej chorego odpowiednio do poprzecznego prze-
osłabieniu dolnej części mięśnia trapezowego do- biegu włókien tej części mięśni, czyli ramię koń-
chodzi do skrócenia się łopatki w czasie ruchu, co czyny jest przy ruchu odwiedzione pod kątem pro-
objawia się przemieszczaniem dolnego kąta i brze- stym, zaś palce ręki wyczuwają mięsień tuż pod
gu łopatki przyśrodkowo i do góry ponad trzyma- obojczykiem.
jącym w tym miejscu wskazicielem ręki lekarza. Jednostronne skrócenie mięśnia piersiowego
Siłę mięśni najszerszego grzbietu, obłego więk- wskazuje na zablokowanie żeber tej strony ewen-
szego i tylnej części naramiennego bada się w po- tualnie chorobę odpowiednich dla tej strony na-
zycji leżącej chorego na brzuchu z ramionami koń- rządów wewnętrznych.
17 — Leczenie manualne
257
 7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy
barkowej
Siłę mięśni zginaczy głowy i szyi bada się w po-
zycji leżącej chorego na plecach. Badanie mięśni
głębokich zginaczy szyi polega na wykonaniu przez
chorego ruchu (łukowatego) zgięcia szyi, czyli
przemieszczenia bródki do mostka. Natomiast ba-
danie mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych od-
bywa się ruchem przesuwania głowy do przodu.
Lekarz stawia lekki opór w czasie tych ruchów,
kładąc palec na czole chorego (ryc. 196). Innym
sposobem oceny siły mięśniowej zginaczy jest po-
lecenie czytania jakiegoś tekstu przez chorego w
pozycji leżącej na plecach ze zgiętą głową do most-
ka (prawidłowo chory powinien równo trzymać
głowę przy czytaniu i czytać co najmniej 30 se-
kund). Niezbędne jest wtedy przytrzymanie klat-
ki piersiowej chorego od góry, aby zapobiec współ-
ruchom mięśni tułowia. Ryc. 196. Badanie siły mięśni- zginaczy szyi.
Powyższy test jest przydatny, ponieważ niewy-
dolność siły mięśni zginaczy może nie ujawniać się
przy jednorazowym ruchu, a dopiero w czasie dłuż- opisanego, używanego do testowania zgięcia bocz-
szego trwania (czytania tekstu) czynności ruchowej nego segmentów szyjnych (p. rozdz. 4.2.).
Jednostronne badanie siły mięśnia mostkowo-sut- Skrócenie mięśnia dźwigacza łopatki można zba-
kowo-obojczykowego następuje w pozycji leżącej dać w pozycji chorego leżącej na plecach. Lekarz
chorego na plecach przez ruch przesunięcia głowy
do przodu, z równoczesnym skrętem w stronę prze-
ciwną do badanego mięśnia.
Mięśnie prostujące szyję, na których też zawie-
szona jest obręcz barkowa, czyli górna część mięś-
nia trapezowego, mięsień dźwigacz łopatki, a tak-
że mięsień prostownik kręgosłupa, są mięśniami
mającymi tendencję do skrócenia w przypadku
przeciążeń statycznych, często spostrzeganych u
chorych. Już przy oglądaniu chorego można zau-
ważyć skrócenie tych mięśni w postaci ustawienia
głowy w przesunięciu do przodu. W tym ustawie-
niu do hiperlordozy odcinka szyjnego kręgosłupa
skrócenie uwidacznia się zgrubieniem mięśni kar-
ku i barków, co powoduje wypukły wygląd górne-
go brzegu barków zamiast wklęsłego (tzw. plecy
gotyckie). Badając zakres ruchu zgięcia szyi (przy-
ciągnięcia bródki do mostka) w przypadku skró-
cenia mięśni prostowników stwierdza się ogranicze-
nie tego ruchu podobne do występującego w zapa-
leniu opon mózgowych.
Jednostronne skrócenie górnej części mięśnia
trapezowego bada się w pozycji leżącej chorego
na plecach. Lekarz wykonuje jedną ręką boczny
ruch zginania głowy i szyi do przeciwległego boku,
przy czym drugą ręką przytrzymuje od góry bark
chorego po stronie badanego mięśnia (ryc. 197).
Badanie można przeprowadzić też w pozycji sie-
dzącej chorego. W przypadku gdy mięsień nie jest
skrócony, ruch bocznego zgięcia szyi do boku bez Ryc. 197. Badanie skrócenia górnej części mięśnia tra-
trzymania barku od góry nie różni się wiele od pezowego.

258
Ryc. 198. Badanie skrócenia mięśnia dźwi-
gacza łopatki.

stoi od strony głowy chorego, po stronie badane- całego przebiegu ruchu w czasie, na ocenie skró-
go mięśnia unosi powyżej głowy chorego zgiętą w cenia niektórych mięśni oraz wzajemnego stosun-
łokciu jego kończynę górną, opiera łokieć tej koń- ku mięśni posturalnych i dynamicznych w czasie
czyny o własny tułów i przesuwa poprzez łokieć ruchów, jak i stereotypu ruchowego. W ocenie siły
chorego jego łopatkę maksymalnie ku dołowi, u- mięśniowej może być przydatny dynamometr, choć
zyskując tym sposobem przytrzymanie dolnego nie może on zastąpić pozostałych składowych opi-
przyczepu mięśnia dźwigacza łopatki na łopatce. sanego badania klinicznego.
Następnie lekarz rękami wykonuje ruch zgięcia
głowy chorego do przeciwległej strony, oceniając 7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości
ewentualne skrócenie mięśnia, objawiające się wte-
dy ograniczeniem ruchu zgięcia do przeciwnego Równie ważne praktycznie — obok umiejętności o-
boku (p. ryc. 216). Inny sposób, podany przez Sach- ceny stanu skrócenia lub osłabienia niektórych
sego, polega na ocenie skrócenia mięśnia dźwiga- mięśni oraz zablokowań stawowych — jest zbada-
cza łopatki, również w pozycji leżącej chorego na nie stanu odwrotnego do ograniczonej ruchomości
plecach. Lekarz, pochylając się od przodu nad połączeń stawowych, czyli tzw. hipermobilności.
chorym (od boku przeciwnego do badanego mięś- W praktyce klinicznej można podzielić przypadki
nia), przytrzymuje jedną ręką górny brzeg łopatki nadmiernej ruchomości na spowodowane przez o-
palcem wskazującym na przyczepie mięśnia do ło- pisane niżej czynniki.
patki, zaś drugą ręką obejmuje głowę chorego od 1. Zmiany chorobowe powodujące ogólne zwiot-
tyłu i boku (mały palec tej ręki jest na przyczepie czenie układu więzadłowo-mięśniowego stawów, np.
kręgosłupowym mięśnia), przy czym tą ręką wyko- we wrodzonych niedorozwojach umysłowych lub
nuje ruch rozciągania mięśnia dźwigacza łopatki, takich chorobach neurologicznych, jak wiąd rdze-
czyli zgięcia głowy do przodu i do boku powyżej nia, polineuropatia, choroby układu móżdżkowego
segmentu szyjnego czwartego. Badanie polega na i pozapiramidowego itp.
wyczuciu, skrócenia mięśnia pod palcem wskazują- 2. Miejscowa chorobliwa nadmierna ruchomość
cym ręki ułożonej na łopatce (ryc. 198). w pewnych segmentach ruchowych, którą można
Silę mięśni prostowników karku bada się w po- stwierdzić — jak już wspomniano — za pomocą me-
zycji leżącej chorego na brzuchu. Chory wykonuje tod badania manualnego i specjalnych sposobów
czynnie ruch przeprostu głowy przeciwko oporo- rentgenologicznych. Przyczyny takiej miejscowej
wi ręki lekarza, który drugą ręką powinien przy- hipermobilności są różne (Jirout 1956). Przeważnie
trzymać plecy chorego. są to kompensacyjne nadmierne ruchomości seg-
Badanie mięśni w zespołach bólowych pochodze- mentu (ów) spowodowane sąsiedztwem z segmen-
nia kręgosłupowego nie jest, jak to przedstawio- tem zablokowanym, lub też są wywołane np. bez-
no, tylko badaniem pojedynczych niedowładnych pośrednimi urazami segmentu, tj. uszkodzeniem
mięśni, lecz całych grup mięśniowych biorących więzadeł kręgosłupa po urazach przyspieszenio-
udział w czynności ruchowej. Polega na badaniu wych (tzw. biczowych).
259
 3. Czynniki charakteru konstytucjonalnego. Te-
go rodzaju nadmierna ruchomość (ogólna lub od-
cinkowa) jest więc pewnego rodzaju stanem pra-
widłowym, fizjologicznym, który może mieć zna-
czenie chorobowe dopiero w określonych sytuac-
jach życiowych, przeciążających układ ruchowy.
U dzieci ruchomość ogólna jest większa niż u
starszych, u których z wiekiem ruchomość zmniej-
sza się stopniowo, z wyjątkiem niekiedy tylko sta-
wów obwodowych kończyn, gdzie nawet u star-
szych może zwiększać się hipermobilność. Przeważ-
nie kobiety są hipermobilne, a mężczyźni hipomo-
bilni. Również wykonywanie niektórych zawodów
lub sportów, np. baletu, akrobatyki cyrkowej, gim-
nastyki parterowej i innych niektórych sportów
wyczynowych, usposabia do wyćwiczenia nadmier-
nej ruchomości. Ludzie o nadmiernej ruchomości
są sprawni w wykonywaniu czynności ruchowych,
ale są mniej wydolni przy obciążeniach statycz-
nych, tak częstych we współczesnej cywilizacji.
Przeciążenia statyczne są coraz większe zarówno
w pracy zawodowej, jak i w życiu pozazawodowym
i polegają głównie na konieczności długotrwałej
pozycji siedzącej.
Nadmierne przeciążenia statyczne u hipermobil-
nych szybciej doprowadzają do zmęczenia mięśni
posturalnych, zwykle u nich słabiej rozwiniętych. Ryc. 199. Nadmierna ruchomość przeprostu w stawach
śródręczno-palcowych ręki.
Mięśnie te ulegają wtedy skróceniu; oddziałuje to
wtórnie na dalsze osłabienie mięśni dynamicznych,
które w czynnościach ruchowych zostają wyłączo- gających stałych przeciążeń statycznych i dźwiga-
ne i zastępowane przez mięśnie posturalne. Pow- nia ciężarów. Zatem wbrew utartym zwyczajom nie
staje więc błędne koło zaburzeń koordynacji mięś- są dla układu ruchowego kobiet korzystne zawody
niowych w stereotypach ruchowych. Przy pracy lekarzy stomatologów, maszynistek biurowych, te-
zawodowej i w życiu poza pracą wydolność sta- lefonistek, krawcowych, niektórych ekspedientek
tyczna ludzi hipermobilnych staje się szczególnie sklepowych, pielęgniarek ciężko chorych i ludzi
słaba, a równocześnie są bardziej narażeni na za- starszych itp. Powyższe pobieżne uwagi wskazują,
burzenia koordynacji mięśniowych przy czynnoś- jak ważna jest umiejętność oceny stanu (konsty-
ciach ruchowych. Coraz szybciej po obciążeniach tucjonalnego) układu ruchowego i opracowanie pew-
statycznych występują przykre, nasilające się bóle nych norm, które nie są łatwe w praktyce. Przy-
więzadłowe i zmęczeniowe mięśni. Chorzy tacy wy- datne może być manualne zbadanie nadmiernej
magają odpowiednich ćwiczeń gimnastycznych lecz- gry ślizgu stawowego, bardziej jednak korzysta się
niczych, poprawiających zaburzenia stereotypu ru- z testów zakresu ruchów.
chowego i usprawniających czynności statyczne Według zakresu ruchomości stawowej można do-
oraz ruchowe. konać podziału ludzi na typ A wykazujący ogra-
Natomiast szkodliwe są (nawet u zdrowych hi- niczoną ruchomość, typ B o prawidłowym zakresie
permobilnych) ćwiczenia zmierzające do zwiększe- ruchowym oraz typ C, u których jest ruchomość
nia zakresu ruchomości i rozciągania mięśni, które nadmierna (Sachse). W tym miejscu poda się tylko
tak często niestety są propagowane w różnego ro- niektóre testy dla każdego z odcinków układu ru-
dzaju ćwiczeniach gimnastyki porannej i innych chowego, które mogą wskazać na hipermobilność
rodzajach gimnastyki stosowanej bez porady le- (typ C). W stawach obwodowych kończyn górnych
karskiej. Najistotniejsza jest profilaktyka, m.in. o hipermobilności świadczy przeprost palców w
właściwe poradnictwo zawodowe dla młodzieży stawach śródręczno-palcowych (ryc. 199). Hiper-
i badanie wstępne przed rozpoczęciem zawodu u- mobilne stawy łokciowe (często koślawe) pozwa-
względniające specyfikę osobniczą układu rucho- lają przy złączonych przedramionach na wyprosto-
wego. wanie w łokciach powyżej kąta 90°, bez rozłącze-
Niewłaściwe jest zatrudnianie hipermobilnych nia się łokci przy tym ruchu (ryc. 200).
(są to przeważnie dziewczęta) w zawodach wyma- W stawach obręczy barkowej hipermobilność ob-
260
Ryc. 200. Nadmierna ruchomość stawów łokciowych. Ryc 201. Hipermobilność stawów obręczy barkowej,
objawiająca się dosięgnięciem łokciem do przeciwleg-
łego barku.

Ryc. 202. Nadmierna ruchomość stawów obręczy bar- Ryc. 203. Nadmierny zakres ruchomości stawów obrę-
kowych (uchwycenie się rękami na plecach). czy biodrowych.

261
Ryc. 204. Nadmierny zakres ruchomości stawów obręczy
biodrowych i odcinka lędźwiowego kręgosłupa (dosięg-
nięcie czołem do kolan).
jawia się zdolnością sięgnięcia łokciem ręki poza
linię środkową ciała, nawet aż do przeciwległego
barku (ryc. 201) oraz ponadto umiejętnością dotk-
nięcia palców obu rąk założonych na plecach (ryc.
202).
W obrąbie obręczy biodrowej miarą hipermobil-
ności jest większy zakres ruchu (sumy) rotacji ze-
wnętrznej i wewnętrznej stawu biodrowego ani-
żeli o kąt 90° (ryc. 61). Również nadmierne roz-
ciągnięcie mięśni tylnej grupy uda, w postaci sięg-
nięcia dłońmi wyciągniętych rąk do podłogi przy
pochyleniu się, wskazuje na hipermobilność (ryc.
203). Nadmierna ruchomość zginania w stawach
biodrowych łącznie z segmentami odcinka lędźwio-
wego kręgosłupa może być testowana w pozycji
stojącej (lub siedzącej) przez sięgnięcie czołem do
kolan (ryc. 204). Przy przeproście odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa można niekiedy w przypadku,
hipermobilności chorobowej miejscowej zauważyć
załamanie kątowe w miejscu tego segmentu ru-
chowego (najczęściej jest to segment L5).
W hipermobilności konstytucjonalnej odcinka
lędźwiowego kręgosłupa jest nadmierne zgięcie
boczne kręgosłupa, wyrażające się przekroczeniem
przy ruchu fałdu pachowego poza linią między-
pośladkową (ryc. 205, 206). U hipermobilnych moż-
na niekiedy zauważyć, że lordoza lędźwiowa wi-
262
Ryc. 205. Nadmierna ruchomość zgięcia bocznego od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa, badana w pozycji sto-
jącej.
doczna w pozycji stojącej, przy rozluźnionym sie-
dzeniu przechodzi w kifozę.
Kręgosłup w odcinku piersiowym i szyjnym tes-
tuje się w zakresie ruchomości rotacji. W pozycji
siedzącej chorego okrakiem na kozetce (konieczna
stabilizacja miednicy) z założonymi na karku rę-
koma (stabilizacja obręczy barkowych) ocenia się
zakres ruchomości kąta rotacji według złączonych
łokci chorego, łokcie przy hipermobilności prze-
kraczają kąt 60° (ryc. 207). W warunkach prawidło-
wych rotacja głowy wobec obręczy barkowej wy-
nosi z każdej strony kąt 70 — 80°. W przypadku
hipermobilności chory ma większy zakres rucho-
mości czynnej, bo do kąta 90°, a przy biernej jesz-
cze większą (ryc. 208).
7.4.4. Badania koordynacji ruchowej
(stereotypów ruchowych)
Po zbadaniu pojedynczych grup mięśniowych za
pomocą najprostszych przedstawionych w poprzed-
nim rozdziale testów mięśniowych należy z kolei
ocenić u chorego bardziej złożone ruchy oraz zwró-
cić uwagę na ich powiązania. Stereotyp ruchowy
polega na określonych połączeniach neuronalnych
w ośrodkowym układzie nerwowym. Ponieważ czyn-
ności ośrodkowego układu nerwowego są również
 Ryc. 206. Nadmierna ruchomość zgięcia bocznego odcinka lędźwio-
wego kręgosłupa, badana w pozycji leżącej na boku.

Ryc. 207. Nadmierna ruchomość rotacji odcinka pier- Ryc. 208. Nadmierna ruchomość rotacji odcinka szyj-
siowego kręgosłupa. nego kręgosłupa.
263
 uformowane, stereotypy ruchowe kształtują się we-
dług pewnych reguł, które można wyraźnie zao-
bserwować na obwodzie. Mianowicie okazuje się,
że pewne grupy mięśniowe współpracują zawsze w
pewien sposób i w pewnej kolejności. Poszczegól-
ne mięśnie tworzą więc w ten sposób zazębiający
się układ czynnościowy.
Powyższymi zależnościami anatomiczno-czynnoś-
ciowymi zajmował się anatom Beninghoff, który
porównywał czynności kręgosłupa do masztu stat-
ku żaglowego, a miednicę do pokładu tego statku,
zaś mięśnie przyczepiające się od miednicy do krę-
gosłupa do olinowania masztu. Jakiekolwiek wy-
chylenie miednicy powoduje więc ruch wyrów-
nawczy w zakresie kręgosłupa (masztu), przy czym
odruchowo dochodzi do zmian napięcia mięśnio-
wego.
Taki sposób czynnościowego spojrzenia na ana-
tomię mięśni pozwalał Beninghoffowi dostrzec pew-
ne układy „łańcuchowe" mięśni kończyn i tułowia.
Pierwszy taki „łańcuch" rozpoczyna się na kręgo-
słupie od mięśni równoległobocznych i zębatego
przedniego, biegnie w kierunku bocznym i ku do-
łowi poprzez zewnętrzne mięśnie skośne brzucha
i poprzez spojenie łonowe do mięśni przywodzi-
cieli uda strony przeciwnej. Następny „łańcuch"
mięśniowy rozpoczyna się z przodu od mięśnia
piersiowego większego, biegnie w dół poprzez mię-
sień skośny brzucha wewnętrzny, przy czym jed-
na jego część kończy się na mięśniu pośladkowym
średnim (odwodziciele), a druga na mięśniu kra-
wieckim. Podczas ruchów tułowia z reguły docho-
dzi do jednokierunkowego odruchowego skurczu
mięśni odpowiedniego łańcucha.
Podobnie jak w przypadku mięśni, obserwuje
się pewne zasady zależności dotyczące stawów i ich
ustawienia. Tak. więc w przypadku płaskich stóp
z reguły obserwuje się nie tylko koślawość stóp,
lecz również stawów kolanowych, łącznie z ich
przeprostem do tyłu. W takim ustawieniu kończyn
dolnych dochodzi jeszcze (wyrównawczo) do przo-
dopochylenia miednicy, co za sobą pociąga hiper-
lordozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa i obwisły
brzuch. Dalszym następstwem tego jest kifoza pier-
siowa z wyrównawczym przesunięciem szyi i gło-
wy do przodu. Oczywiście równocześnie stwierdza
się odpowiednie zaburzenia czynności mięśni, któ-
re zostaną przedstawione.
Badanie koordynacji ru,chów rozpoczyna się już
od oglądania postawy ciała chorego w pozycji sto-
jącej (p. rozdz. 4.2.). Jeżeli stwierdzi się wadliwą
postawę, jest to wskazówką poszukiwania zabu-
rzeń czynności mięśniowej, czyli przyczyn wad po-
stawy. Na przykład przodopochylenie miednicy mo-
że być spowodowane skróceniem mięśni zginaczy
stawów biodrowych. Z drugiej strony może być na-
stępstwem osłabienia mięśni pośladkowych lub
264
mięśni brzucha. Przesunięcie obręczy barkowych
do przodu może z kolei świadczyć o skróceniu mięś-
ni piersiowych, kiedy indziej zaś o osłabieniu mięś-
ni międzyłopatkowych itp. Oczywiście mogą też
być przyczyny w układzie kostno-stawowym krę-
gosłupa i kończyn, które nie są przedmiotem ni-
niejszych rozważań. Chodzi bowiem o zwrócenie
uwagi na to, że wadliwa postawa ciała może być
spowodowana przez różne zaburzenia, które po-
zwalają bliżej rozpoznać badanie poszczególnych
grup mięśniowych podane w rozdz. 7.4.2.
Ponadto przydatne jest badanie koordynacji ru-
chów za pomocą pewnych, określonych testów, w
których przeważnie uwzględnia się ruchy lub ob-
ciążenia spotykane na co dzień. Największą jednak
trudnością jest ocena tych testów ruchowych, gdyż
nie znane są jeszcze zakresy normy. Dlatego też
niezbędne jest doświadczenie lekarza i jego współ-
pracowników rehabilitacyjnych. Za prawidłowy
stereotyp ruchowy należy uważać nie tylko naj-
bardziej ekonomiczny, czyli pozwalający uzyskać
efekt szybko z najmniejszym nakładem siły, lecz
również i najbardziej estetyczny, czyli ładny dla
oka. Dlatego obserwowanie zgrabnych ruchowo
sportowców, gimnastyczek, tancerzy albo jeszcze
lepiej ludzi narodów cywilizacji prymitywnej, ży-
jących zgodnie z naturą, może stworzyć dla leka-
rza wzór norm prawidłowej koordynacji. Zatem
pomocne jest nadal tylko doświadczenie praktycz-
ne. Z uwagi więc na możliwość subiektywności ta-
kiej oceny należy uwzględniać tylko większe od-
chylenia od przyjętej normy.
Spośród pochodzących z wymienionych doświad-
czeń, opartych na wzorach estetycznych (Mensen-
dieck), zestawów testów diagnostycznych i ćwiczeń
leczniczych zostaną przedstawione niektóre.
7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy
i lędźwiowego odcinka kręgosłupa
Siedzenie na stołku bez oparcia w czasie rozmowy.
Obserwuje się ustawienie stóp chorego, wysokość
grzebieni kości biodrowych, ustawienie odcinka
lędźwiowego kręgosłupa, napięcie mięśni brzucha,
przykręgosłupowych lędźwiowych oraz pośladko-
wych (ryc. 209).
W prawidłowej pozycji siedzącej stopy ułożone
są płasko na podłodze, grzebienie kości biodrowych
znajdują się na jednakowej wysokości, lordoza
lędźwiowa jest wyrównana, napięcie mięśni jest
jednakowo miernie wyrażone.
Schylanie się w pozycji stojącej po jakiś cięższy
przedmiot (np. książkę) i położenie go na stole. Ob-
serwuje się ustawienie nóg, stawów kolanowych
i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a w ten sposób
przenoszenie się punktu ciężkości ciała.
 Ryc. 209. Siedzenie na stołku: a — prawidłowe, b, c — nieprawidłowe.
Przy prawidłowym schylaniu się chory wyko-
nuje lekki wykrok do przodu (ryc. 210 a, b), a ko-
lana są lekko zgięte, ruch odcinka lędźwiowego
kręgosłupa jest płynny, czyli najpierw wyrównu-
je się jego lordoza, a następnie dochodzi do równo-
miernego wygięcia, przy czym mięsień prostownik
grzbietu w czasie schylania napina się, a po o-
siągnięciu celu pochylenia rozluźnia się. Przy pod-
noszeniu przedmiotu następuje prostowanie tuło-
wia, przy czym pracują mięśnie brzucha, a nie
tylko wyłącznie mięsień czworogłowy uda, mięś-
nie stawów biodrowych oraz prostowniki grzbietu
(ryc. 210 c, d).
7.4.4.2. Testy diagnostyczne ruchów
piersiowego odcinka kręgosłupa
Chory siedzi na stołku bez oparcia i trzyma w rę-
ce np. lekką książkę. Lekarz prowadzi luźną roz-
mowę z chorym, a równocześnie zwraca uwagę na
ustawienie kręgosłupa. Mianowicie obserwuje u-
stawienie rąk z przedmiotem, zachowanie się od-
cinka piersiowego kręgosłupa, klatki piersiowej,
mięśni przykręgosłupowych i ustawienie barków.
Przy prawidłowej postawie ciała ręce trzymają-
ce przedmiot spoczywają na łonie, ramiona są roz-
luźnione, kifoza piersiowa jest miernie zaznaczo-
na, mięśnie dolnej części obręczy barkowych oraz
górne kwadranty mięśni brzucha są miernie napię-
te.
W czasie rozmowy z chorym lekarz obserwuje
płynne reakcje piersiowego odcinka kręgosłupa na
każdą zmianę ustawienia głowy, kończyn górnych
i dolnych, przy czym mogą powstawać wygięcia
boczne kręgosłupa. Barki nie powinny być wysu-
nięte do przodu, górne części mięśnia trapezowego
i dźwigaczy łopatek nie napięte.
Z kolei lekarz poleca choremu położyć przed-
miot trzymany w ręce poza siebie na jakąś półkę
będącą na wysokości głowy. Obserwuje się rota-
cję tułowia przy ruchu, napięcie mięśni grzbietu,
kręgosłup w odcinku piersiowym, ustawienie ło-
patek, napięcie mięśni szyi i górnej części mięś-
nia trapezowego (ryc. 211).
Przy prawidłowym wykonaniu testu stwierdza
265
Ryc. 210. Schylanie się i podnoszenie przedmiotu: a, b — prawidłowe, c, d — nieprawidłowe.

266
 Ryc. 211. Rotacja tułowia w pozycji siedzącej (z przedmiotem): a — prawidłowa, b — nieprawidłowa.

się płynną rotację odcinka piersiowego kręgosłupa Obserwuje się kręgosłup w odcinku szyjnym i je-
poczynając od Th12, kończyny dolne (kolana) po- go mięśnie oraz ustawienie barków. Przy prawi-
zostają równe, mięśnie skośne brzucha, górne kwa- dłowo wykonanym ruchu rotacji głowy nie powin-
dranty mięśni brzucha i mięśnie przykręgosłupo- na zwiększać się lordoza szyjna i pochylenie gło-
we są prawie jednakowo napięte. W czasie ruchu
nie powinno następować zgięcie kręgosłupa do bo-
ku, dolne kąty łopatek nie powinny przesuwać się
do siebie, mięśnie szyi, mięsień dźwigacz łopatki
oraz górna część mięśnia trapezowego mają być na-
dal rozluźnione.

7.4.4.3. Testy dla ruchów głowq i szyją

Ustawienie głowy spoczynkowe (bez rozmowy) w
pozycji stojącej i siedzącej chorego. Obserwuje się
kręgosłup w odcinku szyjnym, mięśnie szyjne, kąt
utworzony przez bródkę i szyję.
Przy prawidłowym ustawieniu głowy obserwu-
je się mierną lordozę szyjną (jeśli nie ma spłasz-
czenia kifozy odcinka kręgosłupa piersiowego)
i mierne napięcie mięśni karku. Kąt zawarty mię-
dzy bródką a szyją wynosi około 90°. Ryc. 212. — Obracanie głowy: a — prawidłowe, b —
Obracanie głowy w kierunku lekarza (ryc. 212). nieprawidłowe.
267

wy, a mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy nie
jest przeciążony, zaś barki nie wysuwają się ku
przodowi oraz nie unoszą się wyżej.
Po zbadaniu prostych ruchów następuje testo-
wanie złożonych.
7.4.4.4. Testy ruchów złożonych
Stanie na jednej nodze. W czasie testu druga koń-
czyna dolna jest zgięta w pozycji przypominającej
wykrok (ryc. 213). Obserwuje się wszystkie stawy
kończyny, na której chory stoi, oś i środek cięż-
kości całego ciała, miednicę i kręgosłup oraz na-
pięcie mięśni, zwłaszcza zaś mięśni stabilizujących
miednicę, czyli mięśni pośladkowych.
W czasie prawidłowego stania na jednej nodze
wszystkie stawy tej kończyny są w jednej osi nad
sobą. W odróżnieniu od pozycji stojącej na obu no-
268
Ryc. 213. Stanie na jednej nodze — widok od ty-
łu: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe — wi-
dok z profilu, c — prawidłowe, d — nieprawidło-
we.
gach środek ciężkości ciała przesuwa się ku przo-
dowi z kości łódkowatej na główki 2 i 3 kości śród-
stopia. Grzebienie kości biodrowych są ustawione
równo w linii poziomej, fizjologiczne krzywizny
kręgosłupa (lordozy, kifozy) nie zmieniają się, a
także nie ma wygięć bocznych kręgosłupa. Mięś-
nie stabilizujące biodro kończyny, na której chory
stoi, czyli odwodziciele, są w stanie skurczu. Zgina-
cze i prostowniki kręgosłupa lędźwiowego (mięśnie
brzuszne i przykręgosłupowe) i miednicy (mięsień
pośladkowy większy) znajdują się w stanie rów-
nego napięcia. Podobnie jest w przypadku mięśni
skośnych brzucha i czworobocznego lędźwi, któ-
rych nierównomierny skurcz spowodowałby prze-
sunięcie środka ciężkości w bok i powstanie skolio-
zy. Przy osłabieniu odwodzicieli chory unosi mied-
nicę po" stronie przeciwnej do obciążonej kończy-
ny (objaw Duchenne). Opadnięcie miednicy (objaw
Trendelenburga) obserwuje się wyłącznie w cięż-
kich porażeniach tych mięśni lub znacznym nie-
dowładzie, np. w przypadku zwichnięcia stawu
biodrowego.
Badanie oddychania. Najpierw lekarz obserwuje
oddychanie spoczynkowe w pozycji siedzącej lub
leżącej chorego. Ruchy oddychania przeponą poz-
naje się na podstawie poruszania się powłok brzu-
cha. Klatka piersiowa zaś porusza się na boki. Naj-
istotniejszą wadą oddychania jest tor oddychania
piersiowy wysoki, który polega przy wdechu na
unoszeniu do góry przedniej ściany klatki piersio-
wej, powodowanym pociąganiem klatki piersiowej
ku górze przez mięśnie szyi. W nasilonej postaci
tej wady oddychania klatka piersiowa pozostaje w
ustawieniu wdechowym. Doły nadobojczykowe są
pogłębione, a mięśnie karku, mięśnie pochyłe i mo-
stkowo-sutkowo-obojczykowe są napięte. Niekiedy
występuje asymetria oddychania, czyli przy wde-
chu unosi się jeden bark wyżej od drugiego, przy
czym po tej stronie spostrzega się też większe na-
pięcie mięśni.
W pozycji leżącej na brzuchu zauważa się u nie-
których chorych nadal po odblokowaniu segmentów
odcinka piersiowego kręgosłupa niezdolność ru-
chów oddechowych grzbietem klatki piersiowej.
Wówczas jest ryzyko nawrotów zablokowań.
Po wykonaniu kilku przysiadów chory kładzie
się na plecy i swobodnie oddycha. Znowu obser-
wuje się ruchy żeber, klatki piersiowej i ruchy
brzucha. Przy prawidłowym oddychaniu stwierdza
się typ mieszany oddychania brzuszno-piersiowy.
Klatka piersiowa porusza się równomiernie, syme-
trycznie, poszerza się zarówno na boki, jak też
i w kierunku przednio-tylnym. W akcie wydechu
biorą czynny udział również mięśnie brzucha.
Wdech i wydech dokonują się w regularnych od-
stępach czasowych, trwają w przybliżeniu jedna-
kowo długo, po każdym z nich następuje przerwa.
269
Ryc. 214. Podnoszenie przedmiotu z podłogi, fazy I, II, III.
Podnoszenie przedmiotu z podłogi i położenie go
na szafie, do wysokości podniesionych rąk. Ruch
ten bada się tak, jak przy analizie poszczególnych
opisanych ruchów częściowych (ryc. 214).
Chód. Chory chodzi boso, bez odzienia. Obser-
wuje się sposób obciążenia kończyn, stawiania stóp,
ruchy miednicy, kręgosłupa, ustawienia głowy,
współruchy kończyn górnych, zachowanie się środ-
ka ciężkości ciała.
W czasie prawidłowego chodu długość kroków
obydwu kończyn dolnych jest jednakowa, ich ob-
ciążenie równomierne, naprzemienne. Stawiając
stopę, chory dotyka podłoża piętą i przetacza stopę
„jak kołyskę" przez całą jej długość. Miednica
znajduje się w pozycji poziomej, podnosi się i o-
pada równomiernie po obydwu stronach. Wychy-
lenia miednicy bywają większe u kobiet aniżeli
270
u mężczyzn. Równocześnie obserwuje się wtedy
równomierne kurczenie się i rozkurczanie mięśni
pośladkowych. Kręgosłup porusza się faliście rów-
nomiernie z boku na bok, przy czym maksymalne
wychylenia boczne są w środkowej części odcinka
lędźwiowego kręgosłupa, połączone z lekką sko-
liozą wyrównawczą w przeciwnym kierunku w
obrębie odcinka piersiowego kręgosłupa. Głowa w
zasadzie nie przesuwa się na boki w czasie chodu.
Kończyny górne wykonują równomierne współru-
chy, które wychodzą ze stawu barkowego, łopatki
przytrzymane są przez mięśnie do klatki piersio-
wej. Ruch środka ciężkości na boki oraz do góry
i w dół jest tylko nieznaczny i symetryczny, chód
nie jest więc kaczkowaty ani też podskakujący.
Demonstrowanie przez chorego ruchów przy pra-
cy i postawy przy pracy. Wtedy po kolei analizuje

się ruchy chorego według wykonywanych testów,
radząc choremu właściwe dla niego sposoby ru-
chów i postawy.
Niektóre testy, zwłaszcza ostatnie z opisanych,
chory wykonuje początkowo w sposób nienatural-
ny, czyli nie tak, jak zwykle je wykonuje. Można
pomimo tego oceniać sposoby wykonywania ru-
chów przy pracy i poruszaniu się.
Testy ruchów są syntezą całego dotychczasowego
badania. Analiza poszczególnych mięśni i później-
sza synteza czynności ruchowych tych mięśni poz-
walają na ustalenie planu leczenia gimnastyką.
7.5. ZESPOŁY ZABURZEŃ CHOROBOWYCH
" Zanim zostanie omówiona właściwa terapia, krót-
ko opiszemy pewne zespoły występujące u cho-
rych, według dotychczasowego doświadczenia, dość
regularnie.
7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa
W przypadku hiperlordozy lędźwiowej z obwisłym
brzuchem najistotniejsze jest zwiotczenie i osła-
bienie mięśni brzucha (nawet do 3 stopnia wg te-
stu mięśniowego), połączone zwykle z osłabieniem
mięśni pośladkowych, a więc tych grup mięśnio-
wych, które trzymają miednicę. Natomiast mięśnie
przechylające miednicę w dół, czyli mięśnie pro-
stowniki tułowia i zginacze stawów biodrowych,
są skrócone. Zaburzenie równowagi w obrębie wy-
mienionych grup mięśniowych ujawnia się przy
badaniu klinicznym i jest punktem wyjściowym dla
dalszej terapii. Należy zauważyć także, bardzo
istotne dla manualnej terapii, często zdarzające się
skrócenie mięśni tylnej grupy uda, które, w usta-
wieniu miednicy, działają synergistycznie z mięś-
niami brzucha, a antagonistycznie w stosunku, do
zginaczy stawów biodrowych. W tym wypadku
chodzi prawdopodobnie o mechanizm wyrównaw-
czy, przeciwdziałający przeprostowaniu kolan („ge-
nu recurvatum"), które również bywa przyczyną
hiperlordozy lędźwiowej. Jak już podano, zaburze-
nia czynności mięśni występują razem z zaburze-
niami stawowymi, mogą jednak występować samo-
dzielnie. Opisany zespół zaburzeń mięśniowych nie
musi być także w pełni wyrażony. Istnieją chorzy
z tendencjami do wzmożonego napięcia i skraca-
nia mięśni, inni chorzy natomiast miewają tenden-
cje do zwiotczenia i osłabiania mięśni. Chociaż re-
zultaty końcowe, czyli zaburzenia postawy ciała,
mogą być tutaj te same, analiza poszczególnych
przypadków wykryje zupełnie różne zaburzenia,
wymagające odrębnego postępowania leczniczego.
Odróżnia się tzw. ,'wiotką" hiperlordozę, charak-
teryzującą się osłabieniem mięśni z obwisłym brzu-
chem, przy czym hiperlordoza lędźwiowa jest mniej
wydatna i sięga aż do pleców, oraz drugi typ hi-
perlordozy lędźwiowej krótkiej i wydatnej, spo-
wodowanej skróceniem mięśni prostowników tuło-
wia i zginaczy bioder (ryc. 229).
7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi
Zespół objawia się wysunięciem ku przodowi szyi
i barków, połączonych często z nasileniem kifozy
piersiowej. Zasadniczą rolę odgrywa tutaj osła-
bienie dolnych mięśni trzymających obręcze bar-
kowe i nadmierne przeciążenie mięśni unoszących
obręcze barkowe od góry, a także osłabienie głę-
271
bokich zginaczy szyi, połączone z przykurczem mięś-
ni karku i skróceniem więzadła karkowego, oraz
skróceniem mięśni piersiowych, ściągających bar-
ki do przodu. Zespół wyraża się hiperlordoza szyj-
ną oraz zwiększeniem kifozy piersiowej. Przy ba-
daniu koordynacji mięśni testami ruchowymi u ta-
kich chorych stwierdza się przesadne unoszenie bar-
ków przy ruchach kończynami górnymi, np. pod-
noszenia ramion, pisania na maszynie itd.
Wyżej opisane zespoły mogą się wzajemnie prze-
platać: hiperlordoza odcinka lędźwiowego nasila
kifozę piersiową i na odwrót. Kompleksowe bada-
nie później wykaże, które zaburzenie jest najważ-
niejsze Patogenetycznie.
7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności
mięśni
Ostatnio Janda opisał zespół zaburzeń warstwo-
wych mięśni, który polega na przeplataniu, się za-
burzeń poziomymi warstwami, tj. skróceniu mięśni
tylnej grupy uda, następnie zwiotczeniu i osłabie-
niu mięśni pośladkowych często z hipermobilnoś-
cią przejścia lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa,
dalszą warstwę skrócenia i przykurczów mięśni
prostowników tułowia w okolicy piersiowo-lędź-
wiowej i najwyższej — skrócenia mięśni karku.
Od przodu ciała chorego zaburzenia warstwowe
są mniej widoczne, chociaż widać w obrębie mięśni
powłok brzusznych zwiotczenie mięśni prostych
brzucha oraz mięśnia poprzecznego brzucha oraz
zwykłe skrócenie mięśni skośnych zewnętrznych.
W ten sposób powstaje zagłębienie w środkowej
jednej trzeciej brzucha po bokach mięśni prostych.
Zespół takich zaburzeń mięśni prowadzi do nie-
stabilności okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłu-
pa.
W kształtowaniu zespołów odgrywa niemałą rolę
typ konstytucjonalny chorego. Jak wiadomo, w
układzie ruchowym rozróżnia się typ hipermobil-
ny (wiotki) oraz typ hipomobilny (nieruchliwy).
Jeżeli u powyższych typów chorych wystąpią za-
burzenia koordynacji ruchowej mięśni, to u pierw-
szego będzie dominowało przede wszystkim osła-
bienie grup mięśniowych (hamowanie) o przewa-
dze czynności dynamiczno-fazowej, natomiast w
drugim przypadku przeważać będzie skrócenie
i wzmożenie napięcia grup mięśni o czynnościach
przeważnie posturalno-tonicznych.
Pomimo jeszcze braków w wiedzy o stereoty-
pach mięśniowych można rozróżniać liczne klinicz-
nie inne zespoły zaburzeń stereotypów ruchowych,
a nawet — jak to przedstawiono — można niektó-
re z nich dobrze rozpoznać i ujawnić ich patoge-
nezę, która jest podstawą do właściwie ukierun-
kowanej gimnastyki leczniczej.
272
7.6. OGÓLNE ZASADY GIMNASTYKI
LECZNICZEJ
Ćwiczenia gimnastyczne zawsze są przeprowadza-
ne na podstawie wyników badania klinicznego. O-
słabienie lub przykurcz pojedynczych grup mięś-
niowych nie przedstawia takiego problemu klinicz-
nego, jak analiza klinicznego zespołu chorobowe-
go, odróżnienia zaburzenia podstawowego, zasad-
niczego od zaburzeń wtórnych, wyrównawczych,
lub też towarzyszących. Największa trudność wy-
stępuje w ocenie testów ruchowych i nawet po-
stawy, co dodatkowo utrudnia szeroki zakres nor-
my i płynne przejścia do stanu chorobowych za-
burzeń mięśni.
Przed rozpoczęciem gimnastyki u chorego nie-
zbędne jest usunięcie istniejących zablokowań w
segmentach stawowych oraz wszelkiego rodzaju
innych zaburzeń ostrych pochodzenia kręgosłupo-
wego. Zaburzenia czynności mięśni, będące z kolei
przedmiotem leczenia, są spowodowane przeważnie
zaburzeniem stereotypów mięśniowych. Leczenie
rozpoczyna się od rozluźnienia napiętych i skró-
conych mięśni, polegającego na rozciąganiu mięśni
(i innych tkanek), przy czym przedtem można na-
grzewać mięśnie i sąsiednie tkanki (np. gorącymi
okładami) lub masować, szczególnie tkankę łączną
(wg Leube-Dick lub Glasera). Wspomniane rozcią-
ganie mięśni jest stopniowe i ostrożne do położe-
nia skrajnego odnośnego stawu. Chory przy tym
odczuwa pewien ból, który określa jako „ciągnię-
cie". Do przygotowania poprzedzającego rozciąga-
nie nadają się świetnie metody, powodujące odru-
chowe hamowanie mięśni (wg Kabata). Mianowi-
cie chory wykonuje czynny skurcz skróconego
mięśnia izometrycznie przeciwko oporowi leka-
rza. Potem chory zaprzestaje skurczu i wtedy le-
karz (względnie fizjoterapeuta) rozciąga dany mię-
sień. Takie przygotowanie pozwala na większy za-
kres rozciągania mięśnia. Skurcze izometryczne są
zwykle powtarzane 5 razy w czasie zabiegu,. Po-
nadto można nauczyć chorego kilku ćwiczeń samo-
dzielnych rozciągania mięśni. W tym celu chory
może wykorzystywać ciężar kończyny, pozwalają-
cy na bierne rozciąganie mięśni, np. o ścianę jako
podporę. Umożliwia to też dodatkowe oddziaływa-
nie na mięśnie antagonistyczne do mięśni rozcią-
ganych. Chory dlatego musi znaleźć odpowiednie
ustawienie stawu.
Przy zaburzeniach chorobowych obręczy barko-
wej często występuje skrócenie i wzmożone napię-
cie górnej części mięśnia trapezowego oraz dźwi-
gacza łopatki. Po przeprowadzeniu masażu wyko-
nuje się bierne ruchy w kierunku czynności ru-
chowej niebolesnej dla chorego, przy czym chory
nie powinien napinać mięśni przeciwko tym ru-
chom.
 Przykładem dla zasad postępowania leczniczego
może być przypadek wadliwego unoszenia ramion
przy bólach w stawie barkowym. Podnoszenie w
takim przypadku barków za pomocą mięśni trzy-
mających obręcz barków od góry pozwala choremu
omijać odwiedzenie i rotację w bolesnym stawie
ramiennym. Ten sposób wadliwego unoszenia łat-
wo ulega utrwaleniu, stając się stereotypem, po-
wodującym trwałe wzmożenie napięcia mięśni gór-
nej części obręczy barkowej.
Najpierw trzeba chorego nauczyć wykonywania
maksymalnego skurczu zaburzonych mięśni, a na-
stępnie rozkurczu tych mięśni z ich całkowitym
rozluźnieniem w pozycjach, które są niebolesne.
W warunkach prawidłowych ruchów w stawie bar-
kowym, a zwłaszcza w rotacjach, nie biorą u-
działu ani górne części mięśnia kapturowego, ani
też mięsień dźwigacz łopatki, a więc zwraca się
przy leczeniu szczególną uwagę na ich rozluźnie-
nie. Po opanowaniu tych ćwiczeń w pozycji sie-
dzącej chorego wykonuje je w pozycji stojącej. Cho-
ry ponownie uczy się wykonywać te same ćwi-
czenia ruchów w stawie ramiennym bez napina-
nia górnej części mięśnia trapezowego i dźwigacza
łopatki, przy czym ćwiczy się też trzymanie ło-
patki za pomocą mięśni ustalających ją od dołu.
Stopniowo uzyskuje się aktywny skoordynowany
ruch, osiągając również większy jego zakres bez
prowokowania bólu. Ponadto konieczne jest zwra-
canie uwagi na poprawne oddychanie.
W rozluźnianiu mięśni pomagają lekkie potrzą-
sanie i rozcieranie napiętych mięśni, a także zwis
ciała chorego na stole trakcyjnym głową w dół.
Mimo to leczenie rozluźniające wzmożonego napię-
cia i przewlekłego przykurczu mięśni jest dość
uciążliwe.
Dopiero po przygotowaniu leczniczym skróco-
nych mięśni i tkanki łącznej, a więc po zniesieniu
nadmiernego napięcia i przykurczu, można przy-
stąpić do oceny osłabienia niektórych grup mięś-
niowych. Bywa bowiem, że mięsień jest tylko po-
zornie osłabiony w następstwie hamowania jego
czynności, np. przez ucisk powięzi lub wskutek
skrócenia i przykurczu antagonistycznego mięśnia.
Osłabienie będące następstwem takiego zaburze-
nia koordynacji poszczególnych grup mięśni nie
przekracza zwykle 3 lub 4 stopnia wg testu mięś-
niowego oraz w odróżnieniu od prawidłowych po-
rażeń siła tych mięśni szybko powraca do normy
dzięki odpowiedniej gimnastyce leczniczej. Koniecz-
ność izolowanego ćwiczenia osłabionego mięśnia
zachodzi tylko wtedy, kiedy w czasie wykonywa-
nia ruchu złożonego mięsień ten w ogóle nie bie-
rze w nim udziału. Z chwilą jednak zrozumienia
przez chorego czynności tego mięśnia ćwiczenie po-
lega już na ruchu, skoordynowanym mięśni.
Nierzadko można zaobserwować, że tylko jeden
18 — Leczenie manualne
rodzaj zadań czynności mięśnia jest upośledzony.
Na przykład wykonanie skurczu fazowego (dyna-
micznego) jest wystarczająco sprawne, a tylko u-
pośledzone jest wykonywanie ciągłego skurczu to-
nicznego (posturalnego), czyli w czasie pracy u-
trzymywania stałej pozycji ciała mięsień ten nie
pracuje właściwie, mimo dobrej czynności dyna-
micznej. Chory nie potrafi na przykład poprawnie
siedzieć przez czas dłuższy niż kilka minut. Wtedy
trzeba ćwiczyć różne pozycje, w których zwraca
się uwagę na równomierne kurczenie się wszy-
stkich mięśni utrzymujących postawę. W czasie
zginania tułowia do przodu skurcz mięśni brzucha
powinien odpowiadać skurczowi mięśni grzbietu.
W tym ruchu bowiem mięśnie brzucha i grzbietu
nie działają antagonistycznie, lecz wspólnie sta-
nowią podporę dla kręgosłupa. Ćwiczenia tułowia
(zgięcie wprzód, na boki i przeprost) wykonuje
się początkowo w niedużym zakresie, przy czym
należy jednak zmieniać środek ciężkości ciała, jak
to tylko możliwe, gdyż potrzebna jest do tego
czynna stabilizacja mięśni. Dopiero później zwięk-
sza się zakres ruchu i obciążenie (np. w czasie
zgięcia w przód chory unosi ręce ku przodowi).
7.7. HAMOWANIE NAPIĘCIA MIĘŚNI
SPOSOBEM POIZOMETRYCZNEJ RELAKSACJI
MIĘŚNI („MUSCLE ENERGY TECHNIQUE"
WG MITCHELLA)
Sposób leczenia poizometryczną relaksacją mięśni
rozwinął się dla celów mobilizacyjnego leczenia za-
blokowań ruchomości stawowej charakteru czyn-
nościowego. Z uwagi na bezpośrednie oddziały-
wanie na mięśnie okazał się on przydatny w lecze-
niu przykurczów mięśniowych, jak też innych za-
burzeń nadmiernej czynności mięśni.
Poizometryczna relaksacja mięśni jest sposobem
oddziaływania na mięśnie, który przewyższa inne,
jak wykazało własne doświadczenie. Odnosi się
to nie tylko do leczenia bolesnych przykurczów
mięśni, lecz równie dobrze do leczenia skróconych
mięśni według Jandy, a nawet do zastosowania w
spastyczności pochodzenia ośrodkowego. Ustąpie-
nie bólu po zabiegu jest często tak znaczne, że na-
wet sam chory nie potrafi już znaleźć miejsca po-
przednio bolesnego przykurczu (jeśli zablokowania
już nie ma).
Działanie przeciwbólowe zabiegu odnosi się nie
tylko do samego mięśnia, lecz także do jego przy-
czepów. Wtedy jednak konieczne jest właściwie u-
kierunkowanie izometrycznego napięcia włókien
mięśnia dokładnego do działania na bolesne miej-
sce przyczepu (punkt okostnowy!). Działanie lecz-
nicze przypomina wówczas znieczulenie miejscowe
273
 lub igłoterapię. Wpływ leczniczy zależy od tego,
czy istotnie napinają się te włókna, które zwią-
zane są z punktem bolesnym. Włókna te można roz-
poznać także po ich zwiększonym napięciu.
Technika leczenia jest następująca: mięsień zo-
staje rozciągnięty tylko w takim zakresie, który
jest możliwy do uzyskania bez żadnego oporu.
W tej pozycji mięśnia lekarz poleca choremu, aby
wykonał bardzo lekki, równomierny opór przeciw-
ko poprzedniemu rozciągnięciu mięśnia i równo-
cześnie powoli wykonał wdech. Opór ten jest u-
trzymywany przez okres co najmniej 10 sekund,
a potem poleca się choremu zwolnić go całkowi-
cie i powoli dokonać wydechu. Gdy lekarz wy-
czuje rozluźnienie mięśnia (najwcześniej po se-
kundzie), wówczas ma możliwość dalszego rozcią-
gnięcia mięśnia bez żadnego oporu, i wtedy na
nowo powtarza zabieg 3 — 5 razy (bez straty każ-
dorazowo uzyskanego rozciągnięcia mięśnia), aż
do momentu, gdy zauważa, że po pierwsze nie wy-
czuwa już więcej żadnego napięcia w mięśniu i po
drugie — nie można już mięśnia bardziej rozcią-
gnąć. Chory teraz przekonuje się sam, czy mięsień
i (albo) punkt bolesny są jeszcze nadal bolesne.
W zasadzie można zastosować do leczenia wszy-
stkie chwyty podane przy badaniu skróconych mięś-
ni. Mimo to w tym miejscu przedstawi się jeszcze
inne sposoby, które okazały się najbardziej przy- Ryc. 215 a.
datne w praktyce.
Rozluźnienie przykurczu w obrębie tylnego łuku
atlasu. Dawniej w przypadku przykurczu mięśni bieg leczniczy wykonany przez chorego, przy czym
krótkich prostowników w okolicy tylnego łuku atla- chory układa kciuki obustronnie od góry na kości
su (gdy istniał on dalej pomimo usunięcia zablo- jarzmowe, a palce pozostałych tych rąk poniżej po-
kowania w tym segmencie) można było stosować tylicy (ryc. 215 c).
tylko leczenie igłą. Obecnie udaje się wyleczyć ta- Skrócony mięsień dźwigacz łopatki i punkty
ki przykurcz przez bezpośrednie działanie na mięś- bólowe na bocznym brzegu wyrostka kolczyste-
nie. Lekarz stoi z tyłu siedzącego chorego, pod- go kręgu obrotnikowego C2 i na górnym brzegu
pierając go własnym tułowiem, palcami 2 i 3 rąk łopatki leczy się następująco: chory leży na ple-
obustronnie chwyta za kości jarzmowe chorego od cach i wyciąga łokieć kończyny strony leczonej
góry, zaś każdym swoim kciukiem od dołu potyli- poza brzeg początkowy kozetki. Lekarz stoi od
cę również z obu boków. Z kolei lekarz poleca strony głowy chorego i przesuwa poprzez wymie-
choremu, aby popatrzył do góry (czyli wykonał po- niony łokieć chorego jego łopatkę ku dołowi, jak
budzany takim spojrzeniem lekki ruch przeprostu daleko to jest możliwe, przy czym tę pozycję koń-
głowy) i swoimi rękami stawia opór temu izome- cową łopatki lekarz przytrzymuje opierając łokieć
trycznemu ruchowi w okresie co najmniej 10 se- chorego o swoje udo. Z kolei po ustabilizowaniu
kund. Potem chory rozluźnia się całkowicie i wte- tym sposobem przyczepu mięśnia dźwigacza na ło-
dy spogląda w dół, lekarz pozwala choremu prze- patce lekarz zgina rękami głowę chorego do prze-
sunąć się w dół na swojej podpierającej chorego ciwległego boku (bez rotacji!). W przypadku skró-
piersi i równocześnie prowadzi swoimi przyłożo- cenia lub przykurczu mięśnia jest ograniczone zgię-
nymi z boku głowy chorego rękoma bardzo lekki cie boczne. Lekarz poleca wtedy choremu,, aby
skłon głowy do przodu. Z tego uzyskanego nowe- głową lekko naciskał na przyłożoną z boku jego
go zakresu, ruchu przodozgięcia bez jego utraty rękę przez czas co najmniej 10 sekund. Po uzy-
wykonuje się ponownie zabieg, powtarzając go 3— skaniu z kolei całkowitego zwolnienia przez cho-
—5 razy. W trakcie zabiegu można stwierdzić, czy rego tego skurczu mięśnia następuje lekkie prze-
przykurcz mięśni tylnego łuku atlasu ustępuje (ryc. sunięcie głowy chorego do zgięcia bocznego w stro-
215 a, b). nę przeciwną. Z uzyskanego nowego zakresu zgię-
W podobny sposób jest możliwy samodzielny za- cia bocznego zabieg powtarza się 3 — 5 razy (ryc.

274
Ryc. 215. Poizometryczne rozluźnianie krótkich mięśni prostowników potyliczno-szyjnych: a, b — poszczegól-
ne fazy zabiegu, c — leczenie samodzielne.

Ryc. 216. Poizometryczne rozluź-

nianie prawego mięśnia dźwiga-
cza łopatki.

275

216). Zaraz potem chory sprawdza, czy wyczuwal-
ny jest jeszcze ból w punktach poprzednich. Jeżeli
chory nie potrafi unieść swojego łokcia w górę,
to można leczyć sposobem według Sachsego, opi-
sanym w rozdz. 7.4.2. (p. ryc. 198). W celu, samo-
dzielnego zabiegu chory przytrzymuje przyczep ło-
patkowy mięśnia w taki sposób, że swoją odwró-
coną rękę przyciska pośladkiem do kozetki, a dru-
gą ręką zgina swoją głowę do boku (ryc. 217).
Epicondylitis radialis et ulnaris. Wiadomo, że
są to miotendinozy spowodowane w pierwszym
przypadku przeciążeniem mięśni prostowników nad-
garstka, w drugim zginaczy. Przy epicondylitis ra-
dialis zwykle stwierdza się ograniczenie ruchu pro-
nacji przedramienia (w porównaniu z drugą koń-
czyną). Jeżeli pomimo usunięcia zablokowań w
segmentach szyjnego odcinka kręgosłupa i w obrę-
bie główki promieniowej nadal pozostaje ograni-
czenie ruchu pronacji przedramienia, to wykonuje
się zabieg poizometrycznej relaksacji mięśni pro-
stowników nadgarstka. Lekarz przytrzymuje do
pronacji przedramię kończyny chorego, zgiętej w
łokciu i ułożonej przed tułowiem chorego, następ-
nie poleca wykonać lekki skurcz izometryczny su-
pinacji przedramienia na okres co najmniej 10 se-
kund przeciwko oporowi ręki lekarza nałożonej na
wyrostek rylcowaty kości promieniowej. Potem cho-
ry zwalnia skurcz izometrycznej supinacji nad-
garstka i wtedy lekarz miękko prowadzi ruch pro-
nacji do lekkiego oporu, od którego znowu pow-
tarza się zabieg 3 — 5 razy (ryc. 218 a). Przeważ-
nie ustępuje ograniczenie pronacji, a bolesność
276
Ryc. 217. Samodzielne poizome-
tryczne rozluźnianie (prawego)
mięśnia dźwigacza łopatki.
nadkłykcia promieniowego ramienia jest wyraź-
nie mniejsza.
Rzadziej zdarza się, że pronacja przedramienia
nie jest ograniczona, a ruch prostowania palców
jest bolesny. Wtedy lekarz zgina palce, których
prostowanie przeciw oporowi jest bolesne, do ta-
kiego zgięcia, które jest możliwe bez oporu, i po-
leca choremu prostować palce naciskając je prze-
ciwko oporowi ręki lekarza z minimalną siłą przez
czas co najmniej 10 sekund. Potem następuje roz-
luźnienie nacisku chorego prostującego palec i za-
raz potem zwiększenie zakresu zgięcia palca pow-
tarzanego dalej 3 — 5 razy. Chory może nauczyć
się samodzielnego wykonania zabiegów (ryc. 218 b).
W epicondylitis ulnaris zablokowania są mniej
regularnie spostrzegane. Ponieważ przeciążone są
tu mięśnie zginacze, ułożenie ręki chorego jest prze-
prostowane w nadgarstku, ręka jest odwrócona
i zgięta w łokciu. Lekarz stawia opór ręką ułożo-
ną na małym palcu ręki chorego, przeciwko jego
skurczowi izometrycznemu do zgięcia i pronacji
utrzymywanego przez okres co najmniej 10 se-
kund. Potem chory zwalnia opór, a lekarz zwięk-
sza nacisk na mały palec ręki chorego do supina-
cji, jeżeli pozwala na to rozciągany bez siły mię-
sień. Zabieg jest jak zawsze powtarzany 3 — 5 ra-
zy (ryc. 219 a). Po zabiegu należy przekonać się,
czy nadkłykieć jest mniej bolesny. Również ten
zabieg może być wykonany przez chorego samo-
dzielnie (ryc. 219 b).
Zabiegi na mięśniu piersiowym większym wy-
magają dokładnego przestrzegania kierunku hamo-
wama, zgodnie z przebiegiem włókien mięśnia. Przy 195). Jeżeli jednak uda się znaleźć jeden z licznych
tych zabiegach całego mięśnia lub tylko jego gór- punktów bólowych przyczepu mięśnia na żebrach,
nej czy dolnej części można posługiwać się chwy- to konieczne jest ukierunkowane napinanie izo-
tami podanymi przy badaniu tych mięśni (p. ryc. metryczne tych włókien mięśni, które dochodzą

277

do stwierdzonego punktu bólowego. Na przykład
gdy bolesny jest punkt w linii pachowej, to uło-
żenie chorego jest takie jak na ryc. 137. Lekarz
kciukiem nałożonym na punkt bólowy wyczuwa
najlepsze napinanie się włókien mięśnia dla wy-
szukanego kierunku prostowania ramienia i w ta-
kim kierunku ramienia chory wykonuje skurcz
izometryczny tych włókien mięśnia do zgięcia ra-
mienia, przeciwko trzymanemu przez lekarza łok-
ciowi chorego oraz kciukowi drugiej ręki nałożo-
nemu na mięsień podczas powolnego wdechu cho-
rego. W okresie wydechu chory rozluźnia się, a le-
karz rozciąga napięte włókna mięśnia. Powtórze-
278
Ryc. 220. Poizometryczne rozluźnianie mięśni
prostowników kręgosłupa: a — w odcinku szyj-
nym, b — w odcinku piersiowym górnym, c —
w odcinku piersiowo-lędźwiowym.
nie 3 — 5 razy zabiegu zwykle powoduje ustąpie-
nie napięcia i punkt bólowy znika. W przypadku
punktów bólowych znajdujących się z przodu na
piersi zabieg odbywa się również w pozycji leżą-
cej chorego na plecach.
Hamowanie napięcia mięśnia prostownika tułowia
wymaga rozciągania w kierunku ruchu złożonego
kręgosłupa do przodu, rotacji i zgięcia bocznego.
Przy zabiegu w obrębie karku chory leży na brzu-
chu, przy czym jego szyja i głowa zwisają poza
brzeg końcowy kozetki. Lekarz chwyta od góry gło-
wę chorego, a palce drugiej ręki układa na karku
na napiętych włóknach mięśnia prostownika. W
 ustawieniu głowy chorego do lekkiego zgięcia, ro-
tacji i zgięcia bocznego lekarz poleca choremu wy-
konać lekki ucisk w kierunku odwrotnym do ru-
chu (a więc przeciw oporowi ręki, która uchwyciła
głowę) przez okres co najmniej 10 sekund. Po-
tem następuje rozluźnienie ucisku chorego i wkrót-
ce zwiększenie przez lekarza zakresu ruchu zgię-
cia przedniego, rotacji i zgięcia bocznego. Zabieg
ten (zawsze z uzyskanej pozycji wyjściowej) jest
powtarzany 3—5 razy (ryc. 220 a).
Zabieg na mięśniu prostownika w okolicy gór-
nej części piersiowego odcinka kręgosłupa odbywa
się także w pozycji leżącej chorego na brzuchu,
ale również barki chorego razem z głową zwisają
poza krawędzią końcową kozetki. Lekarz jedną
ręką chwyta poprzez bark od góry głowową część
mięśnia po stronie wzmożonego (bolesnego) napię-
cia, przy czym głowę i szyję chorego przytrzymu-
je w dole pachowym tej ręki. Palec drugiej ręki
lekarza wymacuje napięte włókna mięśnia w gór-
nej części klatki piersiowej. Na polecenie lekarza
chory wykonuje bardzo lekki skurcz izometryczny
mięśnia prostującego bark i głowę ku górze prze-
ciwko ręce i dołowi pachowemu stawiającemu te-
mu ruchowi opór. Po czasie co najmniej 10 se-
kund tego oporu, znowu na polecenie lekarza, cho-
ry zaprzestaje czynności skurczowej przeciw opo-
rowi i z kolei lekarz wykonuje ruch barkiem i gło-
wą chorego w kierunku do podłogi (zgięcie przed-
nie), rotując i zginając równocześnie kręgosłup,
przez co rozciąga się napięte włókna mięśnia. Z u-
zyskanego zakresu rozluźnienia mięśnia zabieg jest
zawsze powtarzany 3—5 razy (ryc. 220 b).
W obrębie mięśnia prostownika środkowego od-
cinka piersiowego i górnego lędźwiowego zabieg
odbywa się w pozycji siedzącej chorego z rękami
splecionymi na karku. Lekarz stoi za chorym, u-
kłada jedno swoje kolano na kozetce z boku i ty-
łu chorego po stronie przeciwnej do rozciąganego
mięśnia, aby uzyskać dodatkowe oparcie (bloczko-
we) przy zabiegu rotacji, zginania przedniego i bo-
cznego kręgosłupa chorego, które lekarz wykonu-
je ręką (odpowiadającą wymienionemu swojemu
kolanu) chwytającą od przodu bark po stronie cho-
rej. Kiedy przy tym ruchu rozciągającym mięsień
prostownik lekarz wyczuje początek oporu napię-
tego mięśnia, poleca choremu wykonać lekki skurcz
izometryczny napiętych włókien mięśniowych (wy-
czuwanych na grzbiecie palcami drugiej ręki) prze-
ciwko oporowi ręki ułożonej na barku, chorego w
kierunku przeprostu i rotacji przeciwnej do po-
przednio wykonywanych ruchów przez lekarza. Po
co najmniej 10 sekundach trwania równomiernego
skurczu izometrycznego mięśnia prostownika grzbie-
tu poleca się choremu rozluźnić się (i wykonać
wydech) i następnie lekarz rozciąga mięsień pro-
stownik, wykonując ręką poprzez bark chorego
(z podparciem kolanem wierzchołka zgięcie kręgo-
słupa) ruch zgięcia do przodu, boku oraz rotacji
do chwili uzyskania lekkiego oporu. Z tej pozycji
powtarza zabieg znowu 3 — 5 razy (ryc. 220 c),
zawsze wyczuwając rozluźnienie przykurczu mięś-
nia. W okolicy dolnej lędźwiowego odcinka krę-
gosłupa pomocny jest chwyt w pozycji leżącej
chorego na boku, używany do mobilizacji zgięcio-
wej kręgosłupa (p. rozdz. 6.6., ryc. 117). Sposobu
tego używa się także do leczenia punktów bole-
snych na wyrostku kolczystym kręgosłupa, który
jest przytrzymywany kciukiem lekarza od strony
bolesnej (i znajduje się od góry leżącego na boku
chorego).
W przypadku często bolesnych wyrostków kol-
czystych w okolicy środkowego odcinka piersio-
wego kręgosłupa zabieg wykonuje się u chorego le-
żącego na brzuchu. Lekarz pociąga kończynę gór-
ną chorego do boku, w kierunku dokładnie odpo-
wiadającym włóknom mięśni międzyłopatkowych,
które przyczepiają się do bolesnego wyrostka kol-
czystego. Dalszy ciąg zabiegu odbywa się jak zwyk-
le przez opór skurczu izometrycznego wymienionych
włókien mięśnia chorego przez czas co najmniej
10 sekund, następnie na polecenie znowu zwolnie-
nie tego skurczu i pociąganie kończyny górnej cho-
rego w odpowiednim kierunku itd. 3 — 5 razy. Za-
bieg ten można także wykonywać w pozycji sie-
dzącej chorego, wykorzystując przywodzenie łok-
cia kończyny po stronie chorej, co może również
być wykorzystywane do zabiegów samodzielnych
chorego.
Inne mięśnie można leczyć poizometryczną re-
laksacją w pozycjach na ogół tych samych, które
są używane do testowania tych mięśni (p. rozdz.
7.4.2.).
Jednak w przypadku m. iliopsoas korzystniejsze
jest ułożenie chorego na boku, aniżeli na plecach
(p. ryc. 183).
Leczenie hamujące napiętego włókna mięśnia
dwugłowego uda odbywa się chwytem nieco zmo-
dyfikowanego objawu Lasegue'a. Jest to ważne prak-
tycznie, ponieważ najczęstszy punkt bólowy jest
na główce strzałki w miejscu przyczepu tego mięś-
nia. Lekarz unosi wyprostowaną kończynę dolną
chorego i równocześnie obraca stopę w kierunku
pronacji. Chory lekko przeciwstawia się tej pozy-
cji kończyny, wykonując skurcz izometryczny głów-
nie w kierunku supinacji stopy. Po około co naj-
mniej 10 sekundach następuje polecenie całkowi-
tego rozluźnienia się chorego, a lekarz zwiększa
nieco supinację stopy i też unosi wyżej kończynę
chorego. Z pozycji wyjściowej uzyskiwanego stop-
niowego rozluźnienia mięśnia zabieg jak' zwykle
jest 3 — 5 razy powtarzany, a lekarz ocenia efekt
bolesności główki strzałki wedle wyczucia (ryc.
221).
279
 ny przy ruchu, czyli tam, gdzie choremu najtrud-
niej wykonywać polecenia dotyczące tego odcinka.
W ten pozornie nielogiczny sposób zapobiega się
substytucji (szkodliwej) zaburzonych mięśni przez
„zdrowe" odcinki kręgosłupa. Przeważnie bowiem
ten najmniej sprawny odcinek bywa często siedli-
skiem pierwotnego zaburzenia, chociaż nie jest
tak zawsze. Należy także uświadomić sobie, że nie-
kiedy nie udaje się znaleźć pierwotnej przyczyny
zaburzeń, albo też nie można jej wyleczyć. Na
przykład jest tak w przypadku utrwalonej kifozy
piersiowej. W takich przypadkach leczenie rozpo-
czyna się tam, gdzie stwierdzono klinicznie najpo-
ważniejsze zaburzenia, starając się osiągnąć najko-
rzystniejszą kompensację ruchową. Dopiero po u-
sunięciu najpoważniejszych inkoordynacji rucho-
wych należy zainteresować się niepożądanymi kom-
pensacjami ruchów w bardziej odległych odcin-
kach kręgosłupa.
Leczenie jest oparte na metodzie Mensendiecka,
stosowanej u chorych. Jeden zabieg leczniczy trwa
od 20 do 50 minut. Należy liczyć się ze
zmęczeniem chorych, których nie wolno przecią-
żać. Zabieg zaczyna się zwykle od masażu i roz-
ciągania skróconych i napiętych mięśni albo ich
rozluźniania. Po tym przygotowaniu chorego w
głównej części zabiegu leczniczego ćwiczy się naj-
pierw proste, a następnie coraz bardziej złożone
Ryc. 221. Poizometryczne rozluźnianie mięśnia dwugło- ćwiczenia koordynacji ruchów, w których bierze
wego uda. udział całe ciało. Większość ćwiczeń wykonuje się
na leżąco lub na czworakach na równej, dość
twardej macie gumowej. W wymienionych pozy-
cjach kręgosłup jest mniej obciążony, gdyż odpa-
Jeżeli ból ścięgna Achillesa jest spowodowany da siła grawitacji. Ponadto są to pozycje nieco-
napięciem m. gastrocnemius, to leczenie odbywa dziennie zwykłe, a więc inkoordynacje mięśni są
się w podobny sposób jak badanie (p. ryc. 177). wtedy słabiej wyrażone. Z chwilą kiedy chory za-
Natomiast w przypadku m. soleus chory leży na czyna robić postępy, przechodzi się do coraz bar-
brzuchu ze zgiętym kolanem leczonej kończyny. dziej pozycji pionowej — początkowo siedzącej,
Lekarz wykonuje ruch przeprostu stopy, przy czym gdyż wtedy, jest ustabilizowanie miednicy.
zwraca uwagę na przebieg bolesnych przykurczo-
nych włókien mięśnia wyczuwanych drugą ręką po Kiedy chory już panuje nad miednicą i odcin-
bokach łydki oraz wybiórczo dla tych włókien pro- kiem lędźwiowym kręgosłupa w czasie czynnych
wadzi ruch do przeprostu stopy z równoczesnym ruchów, można przejść do ćwiczeń w pozycji sto-
zgięciem na boki. W bolesnej tzw. ostrodze pięto- jącej i w czasie chodu. Stopniowo coraz bardziej
wej (po usunięciu przedtem zablokowań stawów zwiększa się wymagania i przygotowuje chorego
stopy) lekarz rozciąga sklepienie stopy, a chory poprzez ćwiczenia z obciążeniem do skoordynowa-
przeciwstawia się temu odpowiednim oporem i na- nego wykonywania codziennych ruchów potrzeb-
stępnie rozluźnia się zgodnie z zasadami poizome- nych przy jego pracy. Zakończenie zabiegu poświę-
trycznej relaksacji mięśni. ca się powtarzaniu, ćwiczeń już poprzednio pozna-
nych, w tempie rytmicznym. Chory nie może być
po ćwiczeniach zmęczony, lecz raczej rześki, po-
winien przy tym odczuwać swoje mięśnie, ale bez
7.8. ĆWICZENIA LECZNICZE uczucia bólu. Ćwiczeń oddechowych i relaksujących
ZABURZEŃ STEREOTYPÓW RUCHOWYCH nie wykonuje się osobno, lecz jako część ćwiczeń
prawidłowych koordynacji ruchów. Ponieważ sta-
Doświadczenie poucza, że gimnastykę leczniczą ste- wiane choremu wymagania dokładności ćwiczeń
reotypów ruchowych należy rozpocząć w zakresie obciążają bardzo jego uwagę, przerywa się ćwi-
tego odcinka kręgosłupa, który jest najmniej czyn- czenia koordynacji zgodnie z zasadą „czynnego od-
280
poczynku", przeplatając je innymi ćwiczeniami,
np. przeznaczonymi dla sklepienia stopy itd.
Początkowo chorzy (w czasie hospitalizacji) ćwi-
czą codziennie, później dwa razy w tygodniu, przy
czym otrzymują pisemne instrukcje dla codzien-
nej gimnastyki w domu. Później chorzy przycho-
dzą już tylko na okresowe kontrole, a ćwiczą sami
w domu. Na początku trzeba koniecznie ćwiczyć
z chorymi ściśle indywidualnie, potem, jeśli moż-
na, ćwiczą w grupach co najwyżej trzech chorych
pod warunkiem, że są to podobne przypadki.
Przebudowa wadliwych stereotypów ruchowych
i przyswojenie sobie prawidłowej koordynacji ru-
chów trwa przeciętnie jeden rok (co jest koniecz-
ne dla zapobiegania nawrotom). Wiele przy tym
zależy od współpracy chorego, jego zręczności, od
jego wieku, nasilenia choroby, rozpoznania i od
właściwego planu leczenia.
7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego
nadmiernej lordozy lędźwiowej
Poprzednio wykazano, że zaburzenia stereotypów
ruchowych występują w postaci regularnie wystę-
pujących „zespołów". Na przykładzie niektórych
z tych zespołów przedstawi się obecnie zasady le-
czenia gimnastyką czynną.
Podstawowymi objawami chorobowymi zespołu
jest hiperlordoza lędźwiowa ze zwiększonym po-
chyleniem miednicy do przodu.
Zasadniczą przyczyną jest zaburzenie równowa-
gi pomiędzy mięśniami brzucha i pośladkowymi
z jednej strony a między mięśniem biodrowo-lędź-
wiowym i mięśniami grzbietu z drugiej. Zaburzenie
to jest następstwem zwiotczenia mięśni brzucha
lub nadmiernego obciążenia mięśni grzbietu, lub
Ryc. 222. Stanie na palcach prawidłowe
i nieprawidłowe: a — widok z boku, b —
widok od przodu.
281
 też osłabienia mięśni pośladkowych, jak też skró-
cenia zginaczy biodra.
Głównym celem terapii jest przebudowa stereo-
typów ruchowych umożliwiających choremu po-
prawne ustawienie miednicy i kręgosłupa lędźwio-
wego dzięki równomiernej pracy mięśni miednicy
kręgosłupa lędźwiowego. Ćwiczenia zaburzonych
mięśni mają na celu wzmocnienie ich, aby mogły
one utrzymać prawidłową postawę nawet w spo-
czynku.
Część przygotowawcza gimnastyki polega na roz-
ciąganiu skróconych mięśni, relaksacji mięśni w
stanie przykurczu, ćwiczeniu mięśni o osłabionej
sile. Metody, stosowane w tym celu, omówiono w
poprzednich rozdziałach.
Ćwiczenia koordynacji ruchowych polegają na:
1) podnoszeniu przedmiotu, z podłogi (p. ryc. 214),
2) staniu na palcach boso; chory powinien stać
na palcach przez kilka sekund (ryc. 222).
282
7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-
-udowego
Ćwiczenia przygotowawcze: bierne rozciąganie
mięśni lędźwiowo-biodrowych (zginaczy biodra)
sposobem hamowania odruchowego po maksymal-
nym skurczu izometrycznym (wg Kabata).
Chory leży na końcu stołu na plecach, podobnie
jak podczas badania skróconych zginaczy biodra
(lub jak przy próbie Mennella), czyli przyciąga o-
burącz do klatki piersiowej maksymalnie zgiętą
jedną kończynę dolną. Po ustabilizowaniu w ten
sposób miednicy za pomocą kolana przyciśniętego
do klatki piersiowej lekarz poleca choremu zginać
drugą (chorą) kończynę dolną przeciwko oporowi
swojej drugiej ręki trzymającej od góry udo tej
kończyny przedtem zwisającej przez brzeg kozetki.
Po kilku (5 —10) sekundach, kiedy chory usilnie
stara się pokonać opór stawiany przez lekarza,
poleca się choremu z kolei nagłe zaprzestanie skur-
. Ryc. 223. Uwypuklenie się kręgosłupa do
kifozy: a — faza wyjściowa ćwiczenia,
b — faza końcowa ćwiczenia.
czu izometrycznego do zgięcia uda. Zaraz wtedy
lekarz wykonuje przeprost uda w stawie biodro-
wym rozciągając tym m. iliopsoas. Ten sposób le-
czenia wykorzystuje odruchowe rozluźnienie się
mięśnia występujące po jego maksymalnym skur-
czu. Zabieg ten kilka razy powtarza się, przy czym
można obserwować, że zakres przeprostu kończyny
w biodrze zwiększa się bez odczuwania bólu przez
chorego. W czasie zabiegu miednica musi być usta-
bilizowana, a więc kończyna dolna zgięta do brzu-
cha chorego nie może być zwolniona. Rozciąganie
skróconego mięśnia nie może być bolesne.
Celem ćwiczenia jest rozciągnięcie mięśnia bio-
drowo-lędźwiowego i pozostałych mięśni zginaczy
biodra.
7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa
do kifozy, połączone z podniesieniem rąk,
z pozycji na czworakach
Chory klęczy na czworakach, opiera się dłońmi
o podłogę, masa ciała jest równomiernie rozłożona
na wszystkie cztery kończyny. Mięśnie brzucha, a
zwłaszcza grzbietu, są rozluźnione, lordoza lędź-
wiowa wyraźna. Chory spokojnie oddycha i w cza-
sie wydechu napina mięśnie brzucha, potem też
mięśnie pośladkowe i tylnej grupy ud. Wywołuje
to wygięcie łukowate kręgosłupa lędźwiowego do
kifozy z przesunięciem masy ciała ku tyłowi. Dal-
sze wykonywanie tego skoordynowanego ruchu do-
prowadza stopniowo do wyprostowania stawów
biodrowych, masa ciała przemieszcza się do tyłu,
ręce chorego odrywają się od podłogi, następuje
wyprostowanie tułowia z pozycji na czworakach
i podniesienie ramion.
Celem 'ćwiczenia jest w pierwszej fazie czynne
rozluźnienie mięśni grzbietu, kiedy kręgosłup znaj-
duje się w lordozie. W następnej, gdy chory wy-
konuje kifozę, następuje koordynacja współpracy
mięśni pośladkowych i brzusznych oraz rozpoczę-
cie rozciągania mięśni grzbietu. W ostatniej fazie
prostowania tułowia chorego rozciąga się m. rec-
tus femoris. Ćwiczenie uczy chorego prawidłowe-
go skoordynowanego ruchu prostowania tułowia
z pozycji poprzedniego zgięcia do przodu.
Jeżeli występują trudności w wykonaniu tego
ćwiczenia, można zastosować łatwiejszą jego od-
mianę. Chory siedzi na piętach, podpierając się
dłońmi o podłogę. W czasie spokojnego (nie prze-
rywanego) oddychania najpierw wykonuje lordozę
lędźwiowego odcinka kręgosłupa z rozluźnianiem
mięśni brzusznych i pośladkowych. Potem napina
wymienione mięśnie, a odcinek lędźwiowy kręgo-
słupa przechodzi w kifozę; następnie chory pro-
stuje tułów w stawach biodrowych (czynnością
mięśni pośladkowych), a więc unosi ręce z podłogi
oraz siedzenie z pięt.
7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn
dolnych w pozycji leżącej na plecach
Chory leży na plecach, jego lekko zgięte kończyny
dolne są zwrócone prostopadle ku górze. Odcinek
lędźwiowy kręgosłupa przylega do podłogi dzięki
napięciu mięśni brzucha, których skurcz ćwiczy się
początkowo w czasie powolnego wydechu, z prze-
ciąganiem żeber w kierunku spojenia łonowego. (Na
ryc. 224 b, na której przedstawiono błędne wykona -
nie, zauważa się najczęstszy błąd, tj. lordozę lędź-
wiową, a ponadto brak kurczenia się przy ruchach
przede wszystkim mięśni brzucha, lecz głównie
mięśni lędźwiowo-biodrowo-udowych). Chory na-
stępnie opuszcza jedną wyprostowaną kończynę
dolną w kierunku, podłogi na tyle, ile potrafi u-
trzymać ustabilizowaną miednicę, czyli odcinek
lędźwiowy kręgosłupa powinien przylegać do po-
dłogi. Opuszczanie kończyny dolnej chory kończy
tuż przed momentem wygięcia brzucha i lordozy
kręgosłupa lędźwiowego, co udaje się najwyżej do
kąta 45°. W tym zakresie ułożenia kończyny dolnej
następuje kilkakrotne naprzemienne ruchy nożyco-
we obu kończyn dolnych z szybkością, przy której
potrafi chory czynnie stabilizować miednicę i krę-
gosłup lędźwiowy. Później chory może ponadto jesz-
cze wykonywać kołowe ruchy kończynami dolny-
mi w zakresie zawsze umożliwiającym ustabilizo-
wanie miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłu-
pa. Potem następuje rozluźnienie, pacjent leży ze
zgiętymi kolanami i stopami opartymi o podłogę.
Celem ćwiczenia jest wzmocnienie mięśni brzu-
cha, głównie jego dolnych kwadrantów przy rów-
noczesnym rozluźnieniu mięśni grzbietu.
7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach
Chory leży rozluźniony na plecach z kończynami
dolnymi lekko podgiętymi, ze stopami na podłodze
(bez przytrzymywania!). Oddycha spokojnie, co u-
łatwia mu napinanie mięśni brzucha. Chory podno-
si głowę i zgina stopniowo kręgosłup, segment krę-
gowy za segmentem, i w ten sposób unosi się do
pozycji siedzącej (ryc. 225). Bardzo ważny jest rów-
noczesny skurcz mięśni pośladkowych i zginaczy
stawów kolanowych, który jest ponadto ćwiczony
osobno. Pomocne dla ułatwienia skurczu wymie-
nionych dwóch grup mięśniowych w czasie ćwicze-
nia siadania z pozycji leżącej jest podparcie w miej-
scu ścięgna Achillesa (np. oparcie pięty o kra-
wędź kozetki). W czasie ćwiczenia natomiast nie-
właściwe jest podparcie stóp od góry, ponieważ
aktywuje niepożądany skurcz mięśnia piszczelowe-
go przedniego oraz pozostałych zginaczy, łącznie
ze zginaczami stawów biodrowych. W czasie ćwi-
czenia chodzi bowiem o wyłączenie wadliwej czę-
283
Ryc. 224. Naprzemienne ruchy nożycowe kończyn dolnych: a •— właściwe, b — niewłaściwe.
stej inkoordynacji nadmiernej czynności mięśni
lędźwiowo-biodrowych i rozluźnienie skróconych
mięśni prostowników grzbietu. Zatem chory nie po-
winien w czasie ćwiczenia unosić kolan do góry,
odwrotnie zaś — zginać kolana, przyciskać pięty
do podłogi i napinać równocześnie mięśnie poślad-
ków. Ćwiczenie musi być wykonane powoli, nie
zamachowo.
Zwykle chory nie potrafi usiąść w ten sposób
z pozycji leżącej z powodu znacznego osłabienia
284
mięśni brzucha. Wtedy można postępować „odwrot-
nie", to jest z pozycji wyjściowej siedzącej z pod-
giętymi kolanami (do tego stopnia, ażeby chory
„nie przewrócił się") następuje stopniowe położe-
nie się chorego do pozycji na plecach. Zwraca się
uwagę na to, ażeby chory układał kręgosłup do po-
zycji leżącej powoli „na okrągło", tzn. kładł naj-
pierw na kozetkę odcinek lędźwiowy kręgosłupa,
a dopiero potem pozostałe wyższe jego odcinki.
Ćwiczenie zaleca się jako „zadanie domowe" dla
Ryc. 225. Siadanie z pozycji leżącej na ple-
cach: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.
chorego, kiedy stwierdzi się osłabienie mięśni
brzucha.
Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni brzu-
cha, a szczególnie jego górnych kwadrantów, oraz
włączanie ich do prawidłowego stereotypu ruchów
i postawy, wyćwiczenie skoordynowanego płynne-
go zginania całego kręgosłupa z właściwą współ-
pracą mięśni brzucha, pośladków i tylnej grupy ud.
7.8.1.5. „Kołyska"
Chory leży na plecach, splecionymi rękami przy-
ciąga i przytrzymuje do brzucha kolana zgiętych
kończyn dolnych. Następnie, podobnie jak w po-
przednich ćwiczeniach, prostuje miednicę w sta-
wach biodrowych, kurcząc mocno mięśnie poślad-
kowe, i równomiernie zgina odcinek lędźwiowy
kręgosłupa do kifozy, przy czym kończyny górne
rozciągają się wtedy w łokciach, dalej mocno trzy-
mając rękoma kolana chorego. Chory wykonuje
wydech, podnosząc głowę i odcinek piersiowy krę-
gosłupa. W ten sposób zbliża ku sobie obydwa
przyczepy mięśni prostych brzucha i wywołuje ich
maksymalny skurcz. Dzięki rytmicznemu uciskaniu
splecionych rąk na kolanach (czynnością mięśni
pośladkowych!) chory wygina się do pozycji sie-
dzącej, a potem „kołysze się" do leżącej i z po-
wrotem do poprzedniej pozycji. Później może ćwi-
czyć kołysanie bez pomocy rąk, które są uniesione
do przodu,.
Celem ćwiczenia jest przygotowanie do popraw-
nego ćwiczenia stereotypu siadania poprzez wzmac-
nianie i prawidłową koordynację czynności mięśni
brzucha i pośladków.
285

7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach
do pozycji klęczącej (ryc. 227)
Chory siedzi pośladkami na piętach z wyprosto-
wanym kręgosłupem. Z pozycji tej przemieszcza
ciało powoli do przodu i góry za pomocą mięśni
ud, a przede wszystkim mięśni pośladkowych. Krę-
gosłup jest przez cały czas ruchu wyprostowany,
mięśnie brzucha i pleców są równomiernie napię-
te. Lekarz stawia ruchowi chorego lekki opór rę-
ką ułożoną na ciemieniu głowy, przez co wskazu-
je choremu właściwy kierunek wyprostowania tu-
łowia. Błędem jest zarówno zmniejszanie, jak
i zwiększanie pochylenia miednicy.
Celem ćwiczenia jest wyćwiczenie mocnego
i sztywnego gorsetu mięśniowego utrzymującego
postawę kręgosłupa dzięki równomiernemu skur-
czowi wszystkich mięśni posturalnych („gorsetu
mięśniowego"). Ćwiczenie wzmacnia wszystkie mięś-
nie, głównie zaś pośladkowe.
286
Ryc. 226. „Kołyska": a — pierwsza faza,
b — druga faza.
7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na
podłodze i obroty tułowia (ryc. 228)
Chory siedzi na guzach kulszowych. Kończyny dol-
ne są równolegle lekko zgięte w kolanach, aby
ewentualne skrócenie zginaczy kolan nie przeszka-
dzało całkowitemu wyprostowaniu odcinka lędźwio-
wego kręgosłupa. Ramiona skierowane są początko-
wo w bok, później mogą już być podniesione do
góry. Równomierne napięcie mięśni brzucha
i grzbietu utrzymuje kręgosłup w pozycji pośred-
niej. W drugiej fazie ćwiczenia chory skręca cały
tułów, począwszy od stawów biodrowych aż do
wysokości głowy, starając się osiągnąć płynny ruch
obrotowy. Podczas powrotu do pozycji wyjściowej
obwiązują te same zasady stopniowego płynnego
ruchu. Kręgosłup powinien być przez cały czas zu-
pełnie prosty, nie może więc dochodzić do wychyleń
w bok czy też zakrzywień skoliotycznych. Ręce
splecione za głową ułatwiają wyobrażenie rotacji
 Ryc. 227. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do pozycji klęczącej: a — pozy-
cja wyjściowa, b — pozycja końcowa.
tułowia wokół kręgosłupa jako osi. Ćwiczenie moż-
na ponadto wykonywać w pozycji stojącej w roz-
kroku do boków. Należy uważać wtedy na nie-
zwiększenie lordozy lędźwiowej.
Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni postu-
ralnych, wyćwiczenie koordynacji mięśni rotują-
cych tułów, w ten sposób poprawienie postawy
ciała.
7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi
(p. ryc. 214)
Chory wykonuje jedną nogą niewielki krok do
przodu i równocześnie zgina tułów i kolana. Ten
ruch powoduje rozłożenie pracy pomiędzy mięśnie
kończyn dolnych i mięśnie miednicy i tułowia. Z
pochylenia w przód chory podnosi się w ten sposób,
że prostuje równocześnie oba kolana i za pomocą
mięśni pośladkowych przesuwa biodra do przodu,
ustalając przy tym miednicę. Następnie stopniowo
podnosi tułów, przy czym oprócz prostowników
grzbietu napinają się również mięśnie brzucha.
Celem ćwiczenia jest wyćwiczenie podstawowe-
go stereotypu ruchowego większości ruchów co-
dziennych.
7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy
podczas siedzenia
Chory siedzi na stołku przed lustrem. Najpierw
świadomie rozluźnia mięśnie brzucha i pośladków,
powodując lordozę lędźwiową. Z kolei powoli do-
prowadza lędźwiowy odcinek kręgosłupa do kifozy
przez napinanie mięśni brzucha i pośladków. W
czasie ćwiczenia ruch ma być ograniczony tylko do
miednicy bez współruchów obręczy barkowych.
287

7.8.1.10. Stanie przy ścianie
Chory stoi oparty plecami o ścianę i zwraca uwa-
gę na (oraz koryguje) postawę miednicy, jak też
oddychanie. Również — podobnie jak w pozycji sie-
dzącej — zapobiega współruchom obręczy barko-
wych; muszą zwrócić uwagę zwłaszcza mężczyźni,
aby dolne kwadranty brzucha pracowały przy od-
dychaniu, jednak bez wymuszonego oddychania.
288
Ryc. 228. Siedzenie wyprostowane na
podłodze i obroty tułowia w prawo.
7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia
Celem ćwiczenia jest kontrola ruchów odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa przez ustawienie miednicy. W
pozycji stojącej chory napina mięśnie brzucha i po-
śladkowe, rozpoczynając zgięcie do przodu ciała
stopniowo od głowy i szyi, poprzez odcinek pier-
siowy i lędźwiowy kręgosłupa. Miednica powinna
być przy tym ustawiona równo, i dlatego zakres
tego ruchu przodozgięcia nie może być bardzo
znaczny, a więc chory nigdy nie dosięga palcami
rąk do podłogi, co najwyżej tylko do kolan. Z po-
zycji zgiętej chory z powrotem wyprostowuje się
znowu płynnym ruchem w odwrotnej kolejności
czynności mięśni poszczególnych odcinków kręgo-
słupa, przy czym napina mięśnie pośladkowe i prze-
suwa miednicę do przodu.

7.8.1.12. „Kołyska" miednicy

Chory leży na plecach z podgiętymi kolanami i sto-
pami opartymi o podłogę. W czasie spokojnego (nie
przerywanego) oddychania chory napina mięśnie
prostowniki grzbietu, wywołując tym lordozę odcin-
ka lędźwiowego kręgosłupa. Potem rozluźnia te mię-
śnie i równocześnie kurczy mięśnie brzucha i po-
śladków, co powoduje przyciśnięcie odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa płasko do podłogi. Z kolei
chory uzupełnia ćwiczenie w tej ostatniej pozycji,
w ten sposób, że przy nadal spokojnym oddycha-
niu przyciąga razem swoje kolana i unosi miednicę
ku górze, a potem z powrotem obniża w dół, a rów-
nocześnie uniesiony do góry odcinek lędźwiowy
kręgosłupa pozostaje w kifozie. Kolana są ściśnięte
ku sobie, a ściągane ku sobie pośladki na końcu
ruchu unoszenia powodują przesuwanie miednicy.
Celem ćwiczenia jest opanowanie ruchów mied-
nicy, koordynacja mięśni brzucha i pośladków oraz
ich wzmocnienie, szczególnie mięśni pośladkowych.
Niewielka modyfikacja ćwiczenia polega na tym,
że w tej samej pozycji wyjściowej chory przyci-
ska odcinek lędźwiowy kręgosłupa do podłogi i rów-
nocześnie jedną kończyną dolną (zachowując po-
łożenie pięty na podłodze) prostuje tylko tak da-
leko, aby nie zmniejszyć ucisku odcinka lędźwio-
wego kręgosłupa do podłogi. Zakres ruchu z cza-
sem ćwiczeń zwiększa się.

Ryc. 229. Zespół hiperlordozy lędźwiowej: a — „skró-

7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego
W pozycji leżącej na brzuchu chory układa oba
przedramiona (jak poduszkę) pod brzuch i napina
mięśnie brzucha, aby zmniejszyć jeszcze bardziej
lordozę lędźwiową. Z kolei napina izometrycznie
pośladki, wyprostowując jedną kończynę dolną w
stawach stopy i kolanowym oraz unosi powoli tę
kończynę w niewielkim stopniu, (10—15 cm) powyżej
podłogi, przy czym mięśnie prostowniki grzbietu nie
mogą być napinane, a więc nie może dochodzić do
lordozy lędźwiowej. Chodzi więc o czysty przeprost
w stawie biodrowym (choremu poleca się: „proszę
przesunąć pięty w dal").
Celem ćwiczenia jest wyuczenie stereotypu ruchu
przeprostu stawu biodrowego, pobudzenie mięśni
pośladkowych i hamowanie mięśni prostowników
tułowia.
19 Leczenie manualne
conej", b — „wiotkiej".
7.8.1.14. Stanie na palcach
Chory wspiera się na złączonych ze sobą piętach
(między stopami jest kąt 30°) i staje na palcach,
napinając jednocześnie mięśnie brzucha i pośladko-
we (p. ryc. 222). Ustawienie odcinka lędźwiowego
kręgosłupa i miednicy jest ściśle zależne od usta-
wienia stóp. Nieprawidłowa czynność jednej z tych
części układu ruchowego utrudnia lub wręcz unie-
możliwia prawidłową funkcję części drugiej. Punkt
ciężkości ciała powinien znajdować się nieco przed
kością łódkowatą. Główka kości śródstopnej palu-
cha przy staniu na palcach nie powinna odrywać
się od podłogi. Kolana mają być wyprostowane,
lecz przeprost (rekurwacja) powinien być zabezpie-
289
czony napięciem mięśni zginaczy kolan. Chory stoi
w ten sposób przez kilka sekund, nie tracąc rów-
nowagi, po czym powoli opuszcza pięty na ziemię,
środek ciężkości ciała przesuwa się wtedy nieznacz-
nie ku tyłowi, jednak mięśnie sklepienia stopy
i mięśnie utrzymujące miednicę nie rozluźniają się,
pozostają lekko napięte.
Celem ćwiczenia jest wyuczenie prawidłowej po-
stawy stojącej ciała spoczynkowej. Chory uświada-
mia sobie niezbędne napięcie mięśni stóp, stawów
skokowych i równoczesną stabilizację miednicy
i kręgosłupa, co jest podstawą poprawnej postawy
tułowia i głowy.
W przypadku opisanego zespołu chorobowego, hi-
perlordozy, nie zawsze jest taki sam nieprawidło-
wy stereotyp mięśniowy. Również tu można rozróż-
nić chorych, u których na plan pierwszy wysuwa
się skrócenie i nadmierne napięcie mięśni, kiedy
głównym celem leczenia jest rozciąganie i relaksac-
ja tych mięśni, oraz zdarzają się chorzy (częściej)
ze zwiotczeniem i osłabieniem mięśni, przy czym
najsilniej jest to wyrażone w zakresie mięśni brzu-
sznych (ryc. 229).
Obserwuje się wtedy równocześnie płaskostopie,
będące następstwem osłabienia mięśni sklepienia
stopy, a wskutek osłabienia zginaczy kolan kolana
są w przeproście. U tego typu wiotkiej hiperlordo-
zy w pozycji stojącej nierzadko stwierdza się, przy
przejściu chorego do pozycji siedzącej, zjawisko od-
wrotne, tj. nadmierną kifozę lędźwiową.
Plan terapeutyczny musi być zawsze indywidu-
alnie dostosowany do tych różnych możliwości za-
burzeń ustawienia odcinka lędźwiowego kręgosłu-
pa, nie może być zatem szablonowy tylko według
jednej postawy.
7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy
szyjnej
Zasadniczym objawem zespołu jest nadmierna lor-
doza szyjnego oraz kifoza piersiowego odcinka krę-
gosłupa.
Przyczyną zespołu, jest zaburzenie równowagi
między mięśniami szyi i mięśniami karku, ponad-
to między górnymi i dolnymi mięśniami ustalają-
cymi łopatki, czyli między dźwigaczami łopatek
i górną częścią mięśnia trapezowego z jednej stro-
ny a mięśniami zębatymi przednimi, najszerszymi
grzbietu i dolną częścią mięśnia trapezowego z dru-
giej strony, co powoduje nasilenie kifozy piersio-
wego odcinka kręgosłupa, a także hiperlordozę szyi.
Ponadto zaburzona jest niekiedy równowaga- po-
między mięśniami piersiowymi większymi a mię-
śniami równoległobocznymi.
Zadaniem głównym gimnastyki leczniczej jest
290
przebudowa stereotypu trzymania głowy, na pod-
stawie prawidłowego ustabilizowania odcinka pier-
siowego kręgosłupa i obręczy barkowych (łopatek)
oraz rozluźnienie mięśni przytrzymujących łopatki
od góry w czasie ich czynności posturalnych, jak
też i w czasie ruchu.
Część przygotowawcza zabiegu leczniczego pole-
ga na rozluźnieniu mięśni o zwiększonym napięciu,
połączonym z rozciąganiem skróconych mięśni
i wzmacnianiem mięśni osłabionych lub będących
w stanie czynnościowego zahamowania. Ponadto
pomocne są ćwiczenia prawidłowego oddychania ty-
pu żebrowo-brzusznego, co ma często wpływ na u-
stawienie klatki piersiowej i trzymanie głowy. Sta-
wy ramienne są biernie rozluźnione.
Testy stereotypów ruchowych koordynacji mięś-
ni polegają na:
1) siedzeniu na stołku, i wykonywaniu ruchów
skręcania głowy (ryc. 212),
2) wykonywaniu ruchów zakładania rąk na kar-
ku lub podobnych ruchów przypominających cze-
sanie się i ubieranie.
Testy ruchowe przedstawiono w rozdziałach
7.4.4.3 i 7.4.4.4.
7.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze
barkowe od góry
Chory leży na plecach, z kolanami lekko zgięty-
mi i rękami założonymi luźno na brzuchu. Lekarz
rozluźnia rozmasowaniem mięśnie karku, a potem
chory samodzielnie ćwiczy rozluźnianie tych mię-
śni.
7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji
obręczy barkowych i ustawienia głowy
Chory leży na brzuchu z czołem opartym o podło-
gę. Kończyny górne leżą w rotacji wewnętrznej
wzdłuż tułowia. Chory napina mięśnie stabilizują-
ce łopatki od dołu, przede wszystkim dolną część
mięśnia trapezowego, a równocześnie świadomie
rozluźnia górną część tego mięśnia. Zaraz potem
unosi nieco ramiona powyżej podłoża, a w końcu
tego ruchu również głowę, która jednak pozostaje
w równej linii z szyją i odcinkiem piersiowym krę-
gosłupa. Zatem bródka i szyja chorego tworzą kąt
prosty, a więc chory patrzy pionowo na podłoże.
Z kolei w odwrotnej kolejności następuje rozluź-
nienie poszczególnych wszystkich mięśni i ćwicze-
nie powtarza się.
Celem ćwiczenia jest napinanie mięśni przytrzy-
mujących łopatki od dołu oraz hamowanie górnych
mięśni.
7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni
przytrzymujących łopatki od dołu w pozycji
zgięcia tułowia do przodu
Chory siedzi na piętach i zgina głowę z tułowiem
do przodu w taki sposób, że czołem opiera się o pod-
łoże (można pozwolić na oderwanie pośladków od
pięt). Ręce chorego są założone na okolicy ciemie-
niowej głowy. Łokcie zgięte na wysokości uszu cho-
rego są luźno ułożone na podłożu, przy czym w
czasie ćwiczenia ręce nie mogą naciskać na podło-
że. W takiej pozycji chorego jego łopatki rozchodzą
się na boki, a ich przyśrodkowe brzegi zwrócone
są w kierunku miednicy. Lekarz poleca choremu
pociąganie dolnych kątów łopatek ku dołowi (kur-
czenia dolnej części m. trapezius), aby brzeg przy-
środkowy łopatek był w ustawieniu równoległym
do osi kręgosłupa. Jednak łopatki nie powinny być
ściągane ku sobie (czynność mięśni międzyłopatko-
wych). Na wstępie ćwiczenia pożądane jest poka-
zanie choremu mięśni, które powinny być napina-
ne, przez dotknięcie ich.
Ryc. 230. Podnoszenie i opuszczanie barków: a — poz.
Ćwiczenie pozwala na szczególnie dobre hamo- wyjściowa rozluźniona, b — podciąganie barków.
wanie mięśni przytrzymujących łopatki od góry.

Celem ćwiczenia jest wyuczenie całkowitej re-

7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji
stojącej przy ścianie
Przy prawidłowym ustawieniu miednicy i nie wy-
muszonym oddychaniu rozluźnione są mięśnie ra-
mion i mięśnie przytrzymujące obręcze barkowe
od góry. Obręcze barkowe są podtrzymywane przez
mięśnie trzymające łopatki od dołu. Napięcie mię-
śni grupy przedniej i tylnej szyi są w równowadze,
a bródka jest ustawiona pod kątem prostym w sto-
sunku do szyi. Ewentualne wady oddychania, szcze-
gólnie typ oddychania piersiowego wysokiego, na-
leży korygować u chorego.
7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków
(ryc. 230)
Chory siedzi prosto na stołku z miednicą ustabili-
zowaną, kończyny górne zwisają luźno i swobod-
nie. Lekarz poleca choremu, skurczyć po jednej stro-
nie górną część mięśnia trapezowego i dźwigacza
łopatki, co powoduje uniesienie barku, przy czym
na początku ćwiczenia lekarz swoją ręką na barku
chorego stawia opór temu ruchowi w celu spowo-
dowania silniejszego skurczu mięśni. Następnie cho-
ry powoli opuszcza bark, ćwicząc w ten sposób
świadome rozluźnianie mięśni podnoszących bark,
a pod koniec ruchu opuszczania barku i łopatki
w dół, dochodzi do pobudzenia (izometrycznego)
mięśni ustalających łopatkę od dołu. Początkowo
ćwiczy się tylko jedną stronę, później obydwie
równocześnie lub na przemian.
laksacji mięśni stabilizujących obręcz barkową od
góry oraz wyćwiczenie czynnego napinania mię-
śni utrzymujących łopatki od dołu, zwłaszcza zaś
dolnej części mięśnia trapezowego.
7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy
uniesionych do góry kończynach górnych
(ryc. 231)
Chory siedzi prosto na stołku z miednicą ustabili-
zowaną. Początkowo ćwiczy się jeden bark, przy
czym lekarz przytrzymuje od góry uniesioną rękę
(w celu lepszego rozluźnienia napięcia mięśni tej
kończyny górnej). Chory powoli unosi bark tej
kończyny ku górze, kurcząc przede wszystkim gór-
ną część mięśnia trapezowego. Następnie opuszcza
powoli całą obręcz barkową, świadomie rozluźnia-
jąc górną część mięśnia trapezowego oraz dźwiga-
cza łopatki. Po uzyskaniu przez chorego umiejęt-
ności pełnej relaksacji mięśni lekarz nie przytrzy-
muje już kończyny podniesionej do góry i chory
wykonuje to samodzielnie, głównie przy użyciu
mięśni przytrzymujących łopatkę od dołu. W koń-
cowej fazie ćwiczenia znaczny udział bierze rów-
nież dolna część mięśnia trapezowego, co wymaga
stabilizacji środkowej części kręgosłupa piersiowe-
go, w czym uczestniczą z kolei górne kwadranty
mięśni brzucha. Po opanowaniu ćwiczeń jedną koń-
czyną z pomocą i bez pomocy lekarza chory ćwi-
czy obydwie kończyny równocześnie, przechodząc

291
 stopniowo do naprzemiennego ruchu podnoszenia
i opuszczania.
Cel ćwiczenia jest podobny do poprzedniego ćwi-
czenia, lecz w jeszcze większym stopniu ćwiczy się
czynność mięśni przytrzymujących łopatkę od dołu
oraz ich skoordynowaną współpracę z mięśniami
brzucha.

7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą

kończyny górnej do przodu i do tyłu (ryc. 232)
Chory siedzi na stołku, najlepiej przed lustrem.
Kończyna górna jest uniesiona ku przodowi (do ką-
ta 90°), bark nie powinien być przy tym podniesio-
ny. Chory rozluźnia mięśnie równoległoboczne oraz
piersiowe i przesuwa kończynę ku przodowi dzięki
skurczowi mięśnia zębatego przedniego. W końco-
wej fazie ruchu pomocne może być stawianie oporu
przez instruktora na rękę chorego, na jego nadgar-
stki lub łokieć. Mięśnie ustalające łopatkę z góry
pozostają rozluźnione.
Celem ćwiczenia jest uświadomienie sobie przez
chorego ruchu łopatki i wzmocnienie mięśnia zę-
batego przedniego.

7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych do

Ryc. 231. Podnoszenie i opuszczanie barków przy rę-
kach wzniesionych ponad głowę: a — poz. wyjściowa,
b — unoszenie.
przodu, przy wyprostowanym odcinku
piersiowym kręgosłupa (ryc. 233)
Chory siedzi na stołku, miednica i odcinek lędź-
wiowy kręgosłupa są ustabilizowane, kończyny

Ryc. 232. Przesuwanie uniesionej kończyny górnej do przodu i do tyłu: a — do przodu, b —

do tyłu i środka.
292
Ryc. 233. — Uniesienie obydwu koń-
czyn górnych do przodu przy wy-
prostowanym odcinku piersiowym
kręgosłupa: a — prawidłowe, b —
nieprawidłowe.

Ryc. 234. Pozycja na czworakach

(na kolanach i rękach) z książką
na potylicy.

górne uniesione przed siebie. Odcinek piersiowy
kręgosłupa pozostaje wyprostowany, głowa chore-
go jest także utrzymywana prosto. Pozycja równo
uniesionych rąk chorego pozwala na równomierne
napięcie (skurcz) mięśni międzyłopatkowych. Jeżeli
dochodzi do niewłaściwego silniejszego skurczu
mięśni równoległobocznych i środkowej części mię-
śnia trapezowego, kończyny górne nie są równo-
ległe, lecz rozchodzą się nieco od siebie. Ruch trzy-
mania rąk do przodu nie musi być połączony z roz-
luźnieniem mięśni górnej części obręczy barko-
wych.
Celem ćwiczenia jest przygotowanie prawidłowe-
go stereotypu trzymania obręczy barkowych odcin-
ka piersiowego i szyjnego kręgosłupa oraz głowy.
7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na
potylicy (ryc. 234)
Najpierw chory uczy się równomiernego rozłoże-
nia masy ciała na wszystkie cztery kończyny, z u-
trzymaniem przy tym kręgosłupa równo w pozio-
mie. Do tego potrzebne jest równomierne, lekkie
napięcie wszystkich mięśni posturalnych. Szczegól-
293

nie ważne jest ustabilizowanie obręczy barkowych
za pomocą mięśni przytrzymujących łopatki od do-
łu — mięśni zębatych przednich i najszerszych
grzbietu oraz napięcie mięśni synergistów wymie-
nionych mięśni górnego kwadrantu brzucha. Pac-
jent powinien mieć odcinki szyjny i piersiowy krę-
gosłupa „proste jak deska", a jego oczy są skie-
rowane w dół. Obciążenie potylicy (np. położoną
tam książką) wywołuje skurcz mięśni prostowni-
ków i ułatwia skoordynowanie skurczu prostowni-
ków oraz zginaczy szyi i głowy. Następnie chory
próbuje chodzić na czworakach, uważając aby
książka nie spadła z głowy.
294
Ryc. 235. Pozycja na czwora-
kach z pompką: a — pierw-
sza faza, b — druga faza, c —
błędne wykonanie.
Celem ćwiczenia jest wzmocnienie mięśni po-
stawnych w pozycji horyzontalnej ciała przy nie-
pełnym obciążeniu kręgosłupa oraz wzmocnienie
prostowników szyi i głowy, szczególnie zaś mięśni
przytrzymujących obręcze barkowe i głębokie zgi-
nacze szyi.
7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką"
(ryc. 235)
Chory klęczy na czworakach, z tułowiem ułożo-
nym poziomo, a kończynami górnymi zrotowanymi
do wewnątrz (palce rąk są skierowane do środka).
Ryc. 236. Zgięcie głowy ku przodowi z prze-
prostowaniem odcinka piersiowego kręgosłupa.
Kręgosłup jest równomiernie ustabilizowany mię-
śniami zginaczami i prostownikami tułowia, a obrę-
cze barkowe mięśniami przytrzymującymi łopatki
od dołu. Siła skurczu mięśni przytrzymujących ło-
patki oraz mięśni brzucha zwiększa się znacznie w
drugiej fazie ćwiczenia, w której chory wykonu-
je „pompkę", czyli przenosi środek ciężkości ciała
w kierunku głowy, przy czym jego czoło jest skie-
rowane do podłogi. W tym czasie chory wykonu-
je wydech i zgina obydwie kończyny górne, tak aby
łokcie rozeszły się na boki. Łopatki biorą udział
w tym ruchu, gdyż maksymalnie oddalają się na
boki. Plecy chorego powinny być „proste jak stół".
Bardzo ważna jest czynność mięśni górnego kwa-
drantu brzucha, bowiem w przypadku niedostatecz-
nego skurczu tych mięśni powstaje lordoza części
odcinka piersiowego kręgosłupa, a wtedy mięśnie
zębate przednie nie przytrzymują odpowiednio ło-
patki i widzi się częściowo odstające łopatki (sca-
pulae alatae) z wyraźnie zarysowanymi, nadmier-
nie napiętymi mięśniami międzyłopatkowymi.
Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni zęba-
tych przednich przy koordynacji czynności wszyst-
kich mięśni postawnych tułowia i kręgosłupa szyj-
nego.
7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem
piersiowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236)
Chory siedzi na stołku z miednicą ustabilizowaną
i wykonuje płynny ruch przeprostu pleców, tak
aby wierzchołek wygięcia był w środku kręgosłu-
pa piersiowego. Z pozycji tej następnie zgina gło-
wę ku przodowi w obrębie stawów głowowych
kręgosłupa (lekkie kiwnięcie głową ku przodowi).
Przed wykonaniem całego ruchu pomaga osobne
wyuczenie przodozgięcia głowy. Następnie chory,
głównie za pomocą mięśni brzucha, wyrównuje po-
zycję kręgosłupa do poprzedniej postawy, utrzy-
mując jednak cały czas uprzednią pozycję głowy,
tzn. kąt zawarty między szyją i bródką wynosi sta-
le około 90°. W celu ułatwienia powyższego ruchu
choremu poleca się patrzeć na przedmiot trzyma-
ny przed jego oczami lub lekarz kładzie palce rę-
ki na nasadzie nosa chorego, przeciwstawiając się
lekko ruchowi w drugiej fazie ćwiczenia.
Celem ćwiczenia jest nauczenie chorego prawid-
łowego trzymania głowy w pozycji pionowej oraz
wzmocnienie mięśni trzymających głowę, szczegól-
nie głębokich zginaczy szyi.
7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających
głowę ku przodowi
Dla wzmocnienia głębokich mięśni szyi służy pro-
ste ćwiczenie — zginanie głowy ku przodowi prze-
ciwko oporowi. Chory siedzi trzymając głowę pro-
sto. Następnie splecione ręce układa dłońmi z przo-
du na czole (lub od przodu na bródce) i stara się
z maksymalną siłą zginać głowę ku przodowi prze-
ciwko stawiającymi opór dłoniom (opór musi być
stały!), 2 — 3 razy po sobie. Ćwiczenie jest wy-
konywane przez chorego 1 — 2 razy dziennie, ja-
ko (łatwe) zadanie domowe.
Ćwiczenie jest bardzo dobre dla wzmocnienia
mięśni głębokich zginaczy szyi, przy czym można
wykonywać je także w pozycji leżącej z głową na
brzegu kozetki.
295
Ryc. 237. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprostowanych kończyn górnych w pozycji leżącej na brzuchu:
a — faza pierwsza ćwiczenia, b — faza druga, c — faza końcowa.

7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, bilizowana czynnością mięśni brzucha i pośladków.

wyprostowanych kończyn górnych w pozycji
leżącej na brzuchu (ryc. 237)
Chory rozluźniony leży na brzuchu z odwiedziony-
mi po bokach kończynami górnymi, z czołem opar-
tym o podłogę. Kończyny górne są wyprostowane
w rotacji wewnętrznej w stawach ramiennych
(dłonie są skierowane ku górze). Miednica jest usta-
296
Lekarz początkowo biernie wykonuje pożądany ruch
łopatki chorego ponad podłoże i przesuwa jego
łopatkę w kierunku miednicy. W czasie tego ruchu
kończyna górna obraca się na zewnątrz w stawie
ramiennym, w wyniku czego dłoń i palce są zwró-
cone do podłoża. Następnie chory samodzielnie sta-
bilizuje łopatki w tej pozycji. W dalszej fazie ćwi-
czenia chory unosi czoło ponad podłoże, napinając

mięśnie prostowniki szyjnego odcinka kręgosłupa
i zwiększa zewnętrzną rotację ramion, przy czym
podnosi kończyny górne tylko na tyle, aby brzeg
łokciowy dłoni dotykał ziemi, bark zaś nie znajdo-
wał się wyżej od ręki. Z kolei chory przesuwa rę-
kami po podłożu, aż do chwili, w której ręce znaj-
dą się nad głową (ruch nie musi być wykonany do
końca), przy czym brzeg łokciowy ręki ciągle do-
tyka podłoża. Ruch wykonuje się przy maksymal-
nym napięciu mięśni przytrzymujących łopatki od
dołu, a przy zupełnym rozluźnieniu górnych mię-
śni stabilizujących łopatki. W drugiej fazie ćwi-
czy się zawsze obydwiema rękami równocześnie.
Celem ćwiczenia jest skoordynowana rotacja w
stawie barkowym, przy rozluźnieniu mięśni przy-
trzymujących łopatki od góry, oraz prawidłowo
skoordynowana stabilizacja tułowia, rozciąganie
mięśni piersiowych i zginaczy kończyn górnych,
wzmacnianie mięśni stabilizujących łopatkę od do-
łu i prostowników szyjnego odcinka kręgosłupa.
7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcanie
głowy (p. ryc. 211)
Chory siedzi prosto na stołku. Lekarz poleca cho-
remu popatrzeć poza ramię. Dochodzi wtedy do ro-
tacji odcinka szyjnego kręgosłupa i górnej części
piersiowego. Łopatki są unieruchomione przez mię-
śnie przytrzymujące łopatki od dołu, a górne mię-
śnie trzymające łopatki są rozluźnione. Głowa przy
ruchu nie powinna zginać się do boku. Mięsień
mostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięśnie pochyłe
są rozluźnione po stronie, w którą następuje obrót.
Celem ćwiczenia jest nauczenie poprawnej ro-
tacji głowy.
7.8.2.15. Unoszenie rqk nad głowę (ryc. 238)
Chory siedzi prosto na stołku i w sposób dla niego
zwykły wykonuje ruch ułożenia rąk na głowie (np.
poprawianie sobie fryzury). Chory ćwiczy jedną
kończyną górną, lub też obydwiema naraz, przy
czym każde ramię może podnosić do innej wyso-
kości, zawsze jednak łopatka powinna być ustabili-
zowana, a mięśnie karku rozluźnione. Głowa nie
musi być prosto, lecz jej trzymanie powinno być
naturalne. Lekarz sprawdza obmacując mięśnie,
czy nie dochodzi do niepożądanego, minimalnego
nawet wzrostu napięcia mięśni trzymających ło-
patki od góry, czyli m. trapezius pars superior i m.
levator scapulae.
Celem ćwiczenia jest przygotowanie prawidłowe-
go stereotypu większości codziennych ruchów koń-
czyn górnych przy równoczesnym rozluźnieniu mię-
śni karku.
Opisany zespół chorobowy hiperlordozy szyjnej
składa się z wielu odmian nieprawidłowego trzy-
mania głowy. Należy więc w każdym przypadku
przeprowadzić dokładną indywidualną analizę i u-
stalić właściwy plan ćwiczeń ruchowych. Przykła-
dy różnych typów wadliwego ustawienia głowy są
przedstawione na ryc. 239.
Wszystkie podane „zespoły chorobowe" są w swej
istocie tylko schematami. Bardzo często bowiem hi-
297

perlordoza lędźwiowa łączy się z szyjną. W przy-
padku typu wiotkiego hiperlordozy lędźwiowej spo-
strzega się w pozycji siedzącej chorego kifozę za-
równo piersiowego, jak i lędźwiowego odcinka krę-
gosłupa w połączeniu z hiperlordoza szyjną. U osób
z płaskimi plecami i osłabionymi, wiotkimi mięśnia-
mi stwierdza się odstające łopatki i barki wysu-
nięte ku przodowi.
298
Ryc. 238. Unoszenie rąk nad głową:
a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.
Ryc. 239. Przykłady nieprawidłowego
ustawienia głowy.
7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy
Istotą zaburzenia jest przetrwały nieprawidłowy
stereotyp mięśniowy skręcenia miednicy, pozosta-
jący nawet jeszcze po manualnym zabiegu leczni-
czym przyczyn stawowych skręcenia miednicy.
Zespół objawia się skośnym ustawieniem mied-
nicy z jednostronnym (częściej w prawo) wybo-
czeniem biodra oraz odpowiadającą temu wyrów-
nawczą skoliozą (ryc. 240).
W zespole tym stwierdza się skrócenie lub także
Ryc. 240. Zespół skośnie ustawionej miednicy.
przykurcz mięśnia czworobocznego lędźwi, po stro-
nie wyboczenia miednicy, czyli pozornie dłuższej
kończyny dolnej. Po tej stronie (lub też obustron-
nie) są również osłabione mięśnie pośladkowe (za-
hamowane).
Przygotowanie do zabiegu gimnastycznego pole-
ga na rozciąganiu skróconego mięśnia czworobocz-
nego lędźwi i ewentualnie rozluźnieniu nadmier-
nie napiętego prostownika grzbietu. Ponadto na o-
sobnych ćwiczeniach przywracających czynność za-
hamowania mięśnia pośladkowego wielkiego i śred-
niego.
Zadaniem ćwiczenia jest „przebudowa" niepra-
widłowego stereotypu chodu.
Testy ruchowe polegają na staniu, na jednej no-
dze, przy zgiętej drugiej, podobnym do ruchu wy-
Ryc. 241. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych
w pozycji leżącej na plecach.
kroku. Bada się na przemian obydwie kończyny
dolne (p. ryc. 213).
7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn
dolnych w pozycji leżącej na plecach (ryc. 241)
Chory leży na plecach i przesuwa po podłożu jed-
ną lekko odwiedzioną kończynę dolną (razem z bio-
drem), przedłużając ją w osi podłużnej. Równocze-
śnie druga kończyna wykonuje ruch odwrotny, co —
dzięki skurczowi mięśnia czworobocznego lędźwi —
powoduje skośne ustawienie miednicy. Odcinek
lędźwiowy kręgosłupa przylega do podłoża przez
napięcie mięśni brzucha, a pozostałe mięśnie są roz-
luźnione.
299
Ryc. 242. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej kończynie dolnej.

Ryc. 243. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w pozycji leżącej na boku.

300
 Celem ćwiczenia jest uświadomienie choremu pa-
tomechanizmu mięśniowego skośnego ustawienia
miednicy i nauczenie chorego korygowania tych
zaburzeń oraz rozluźnienia skróconego mięśnia czwo-
robocznego lędźwi.
7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy
odwiedzionej kończynie dolnej (ryc. 242)
Chory leży na boku i odwodzi (unosi do góry) oraz
wysuwa wzdłuż osi podłużnej znajdującą się wy-
żej kończynę dolną, podobnie jak w poprzednim
ćwiczeniu. W ten sposób mięsień pośladkowy śred-
ni jest w stanie skurczu. Następnie chory obraca
Ryc. 244. Przesuwanie klatki piersiowej na boki: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.
stopę naprzemiennie do wewnątrz i na zewnątrz,
kurcząc mięśnie rotujące udo do wewnątrz lub na
zewnątrz. Mięśnie brzucha i pośladków stabilizują
miednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa.
Celem ćwiczenia jest przywrócenie czynności sta-
wu biodrowego przy prawidłowym przytrzymaniu
miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej
w pozycji leżącej na boku (ryc. 243)
Chory leży na boku, podobnie jak w poprzednim
ćwiczeniu, z wyprostowaną i lekko odwiedzioną,
znajdującą się wyżej kończyną dolną. Odcinek lędź-
301
 wiowy kręgosłupa i miednica są ustabilizowane.
Następnie chory zgina wymienioną odwiedzioną koń-
czynę dolną i wówczas dochodzi do lekkiego zgię-
cia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W wyniku
działania mięśni brzucha, a w mniejszym stopniu
zginaczy biodra, w drugiej fazie ćwiczenia, przy
pełnym wyprostowaniu tej kończyny, napinają się
wszystkie mięśnie prostowniki kończyny dolnej.
Również odcinek lędźwiowy kręgosłupa bierze u-
dział w tym ruchu lekko prostując się, przy czym
ważną rolę odgrywa skurcz mięśni brzucha, zapo-
biegający niefizjologicznemu zwiększeniu lordozy
lędźwiowej.
Ćwiczenie ułatwia niewielki opór lekarza w cza-
sie zgięcia kończyny przeciwko kolanu chorego, a
w czasie jej wyprostu przeciwko pięcie.
Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni stabili-
zujących staw biodrowy oraz mięśni miednicy, wy-
uczenie prawidłowego stereotypu ruchu kończyny
dolnej, jak przy chodzeniu, przy czym ruch nie
wychodzi tylko ze stawu biodrowego, lecz również
z odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wykonywanie
tego ćwiczenia w pozycji leżącej na boku, tj. w po-
zycji dla chorego niezwykłej, okazało się najko-
rzystniejsze.
7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki
(ryc. 244)
Chory siedzi na stołku przed lustrem, aby mógł
sam kontrolować swoje ruchy. Chory wysuwa klat-
kę piersiową w jedną stronę, tak jakby go ktoś
ciągnął za ramię poziomo w bok. Jeżeli prawidło-
wo napinają się przy tym mięśnie skośne brzucha,
następuje równe wychylenie piersiowego odcinka
kręgosłupa do boku, a nie do jego zgięcia boczne-
go lub zakrzywienia. Masa ciała przesuwa się rów-
nocześnie na jeden pośladek i odpowiednią kończy-
nę dolną.
Ćwiczenie ułatwia mierny opór stawiany przez
lekarza z boku przeciwko żebrom chorego.
Celem ćwiczenia jest uświadomienie choremu ru-
chu wyrównującego ustawienie skoliotyczne krę-
gosłupa i wzmocnienie mięśni skośnych brzucha,
odgrywających główną rolę przy stabilizowaniu
klatki piersiowej.
7.8.3.5. Stanie na jednej nodze
(p. ryc. 213)
Najpierw chory staje równo na obydwu kończy-
nach dolnych. Następnie przenosi masę ciała na
jedną nogą, stabilizując czynnością mięśni staw bio-
drowy po tej stronie. Równocześnie po ustalonej
także miednicy zgina drugą kończynę dolną, uno-
sząc ją wysoko. Ruchowi temu towarzyszy nieznacz-
302
ne zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Chory
jednocześnie koryguje ustawienie odcinka piersio-
wego kręgosłupa, barków i głowy. Na jednej no-
dze chory stoi krótki czas, utrzymując równowagę,
po czym kończyny zmienia.
Celem ćwiczenia jest wyuczenie prawidłowej ko-
ordynacji stereotypu mięśniowego chodu.
7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu
oddychania
Jak przedstawiono w poprzednim rozdziale (7.2.2.),
pierwszoplanowym zaburzeniem oddychania jest
brak skurczu mięśni brzucha w czasie prostowa-
nia się z pozycji schylonej do przodu. Przy znacz-
nym osłabieniu mięśni brzucha widać nawet, że
brzuch uwypukla się. Przeważnie rozpoznaje się
brak napinania się mięśni brzucha przez obmacy-
wanie ściany przedniej brzucha wyprostowującego
się chorego z pozycji pochylonej.
Ćwiczenie polega na wyprostowaniu się chorego
z pozycji schylonej i równoczesnym wydmuchiwa-
niu powietrza z oporem spowodowanym zwęże-
niem szpary wargowej ust (np. „gwizdaniem" na
wydechu), co powoduje pobudzenie mięśni brzucha
do skurczu. Chory ponadto sprawdza napinanie się
mięśni brzucha jedną ręką, którą układa na brzu-
chu, a drugą ręką może wzmocnić ruch podnosząc
ciężarek z podłogi. Poza tym chory uczy się przy
ruchu łukowatego wyprostowywania pleców, tzn.
trzymania klatki piersiowej możliwie blisko ud, co
jest możliwe tylko przy napiętych mięśniach brzu-
cha. W ten sposób zapobiega się działaniu „dźwig-
niowemu" ruchu na okolicę segmentu lędźwiowo-
-krzyżowego, co ochrania tę okolicę kręgosłupa.
Tylko za pomocą takiego ćwiczenia można wbudo-
wać mięśnie brzucha do stereotypu ruchowego po-
stawy.
Następną wadą jest brak rozszerzenia się klatki
piersiowej przy oddychaniu, zwłaszcza zaś jej ścia-
ny tylnej. Ćwiczenie polega na oddychaniu „do ple-
ców" w pozycji opisanej w rozdziale ćwiczeń mo-
bilizacji samodzielnych odcinka piersiowego kręgo-
słupa (p. rozdz. 7.9.2.15., ryc. 256).
Trzecią wadą jest wysokie oddychanie piersiowe.
Najważniejszym sposobem zwalczania tego zabu-
rzenia jest polecenie choremu, aby w czasie oddy-
chania (w pozycji leżącej na plecach lub w po-
zycji siedzącej) naciskał łokciami rąk w kierunku
bioder przeciwko oporowi rąk lekarza (Sachse). W
razie samodzielnych ćwiczeń chory może w pozycji
siedzącej wykorzystać oparcie odpowiednio wyso-
kiego fotela dla oporu na łokcie. Ponadto warto
często (zwłaszcza w jednostronnym wysokim oddy-
chaniu piersiowym) wzmacniać osłabioną dolną część
mięśnia trapezowego.
 Opisany zestaw kilku ćwiczeń przy niektórych,
schematycznie opisanych zaburzeniach stereotypów
ruchowych nie stanowi całości. Chodziło tylko o po-
danie przykładów ukierunkowanego metodycznego
postępowania leczniczego. Same ćwiczenia nie są
nowością. Nie stosuje się ich bezpośrednio do ko-
rekcji wadliwej postawy, lecz w celu usunięcia za-
burzenia ruchowego, będącego, jak wynika z bada-
nia i analizy, zasadniczą przyczyną wadliwej po-
stawy.
Leczenie zaburzeń mięśniowych jest dalszym cią-
giem terapii odruchowej, którą rozpoczyna się na
obwodzie w segmentach stawowych kręgosłupa i ca-
łego układu ruchowego, a kończy się na ukierun-
kowanej gimnastyce leczniczej korygującej zabu-
rzenia regulacji ośrodkowego układu nerwowego.
7.9. MIEJSCOWE UKIERUNKOWANE
ĆWICZENIA MOBILIZUJĄCE
Jak podano na wstępie, gimnastyka lecznicza obej-
muje także odpowiednie ułożenie chorego w ostrym
okresie bólowym i również ćwiczenia rozluźnia-
jące, których celem jest usunięcie usztywnienia
i lżejszych zablokowań w danych odcinkach krę-
gosłupa oraz utrzymanie po manipulacji ruchomości
segmentu. Ten rodzaj ćwiczeń nazywa się „bier-
nym", gdyż — w odróżnieniu od czynnych ruchów
ćwiczących prawidłowe stereotypy koordynacji
mięśni — chory używa mięśni tylko do ćwiczenia
całkowicie biernych struktur, przede wszystkim
stawowych, w celu ich mobilizacji lub utrzymania
ich ruchomości.
7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem
pochodzenia kręgosłupowego
Problem dotyczy głównie przypadków ostrych bó-
lów korzeniowych, a zwłaszcza ciężkiego postrzału
„lumbago". Głównym celem ułożenia jest umożli-
wienie choremu rozluźnienia mięśni w pozycji przy-
noszącej ulgę. Bolesne przykurcze mięśniowe utrzy-
mują bowiem pozycję przeciwbólową, a więc ce-
lem jest ułożenie chorego w taki sposób, aby zdołał
utrzymać taką pozycję przeciwbólową bez przy-
kurczu mięśniowego i uzyskał wtedy rozluźnienie.
Najpierw należy rozpoznać oszczędną dla chorego
pozycję, a następnie ułożyć go za pomocą podu-
szek i klinów tak, by zmniejszyć jego bóle. Ponie-
waż pozycja przeciwbólowa jest osobniczo zmien-
na, nie ma więc określonych reguł, co więcej, trze-
ba nawet przestrzec przed wymuszaniem przez cho-
rego jakiejś pozycji tylko dlatego, że sprawdziła się
ona u innego chorego. Często ułożenie odcinka
lędźwiowego kręgosłupa w kifozie przynosi ulgę.
W takim przypadku może być przydatne podkła-
danie pod kolana chorego wysokiej poduszki lub
stołeczka, jeśli chory może leżeć na plecach. Jeżeli
chory woli pozycję na boku, należy umożliwić ją
bez aktywności mięśni. Gdy chory znalazł się w ta-
kiej pozycji, w której może się rozluźnić bez od-
czuwania bólu, powinien leżeć nieruchomo przez
20 — 30 minut, po czym można pozwolić mu na
niewielką zmianę pozycji. Skuteczne rozluźnienie w
pozycji przynoszącej ulgę często prowadzi do szyb-
kiej poprawy. Bardzo korzystna dla rozluźnienia
mięśni jest pozycja leżąca na skośnie ustawionym
stole (lub łóżku) z głową umieszczoną nieco niżej,
przydatna również w podostrych stanach chorobo-
wych.
7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje
samodzielne
Ćwiczenia rozluźniające zawsze były nieodłączną
częścią leczenia bólów poohodzenia kręgosłupowe-
go, a zwłaszcza bólów lędźwiowo-krzyżowych. Wie-
lu chorych o tym doskonale przekonało się, gdy
dopiero po rozruszaniu się, rozchodzeniu itp. ustę-
powało bolesne usztywnienie. Korzystne działanie
takich ćwiczeń spowodowało, że jeżeli mówi się
obecnie ogólnie o gimnastyce leczniczej przy zabu-
rzeniach w zakresie kręgosłupa, często ma się na
myśli przede wszystkim właśnie zamachowe ruchy
kończyn i tułowia na stojąco lub na siedząco, ćwi-
czenia rytmiczne i wreszcie tzw. chirogimnastykę
(Laabs, Unger i inni).
Chociaż powyższy system ćwiczeń ma pewne uza-
sadnienie i niekiedy daje korzystne efekty, częściej
spostrzega się wyniki niekorzystne, a nierzadko
doznaje się wprost zawodu. Dlatego może to nie-
słusznie dyskredytować gimnastykę leczniczą, któ-
ra posiada jeszcze inne, lepsze sposoby. Przyczyna
częstych niepowodzeń jest następująca. Razem z za-
blokowaniem pojawia się w danym segmencie ru-
chowym odruchowe unieruchomienie mięśniowe. W
ten sposób następuje odruchowa ochrona zaburzo-
nego segmentu przed wszelkim ruchem. Jeżeli cho-
ry wtedy wykona zamachowy ruch, to należy ocze-
kiwać, że dobrze wygimnastykuje segmenty zdro-
we i oczywiście także niestety hipermobilne, zaś
im raźniejsze będą te ruchy, tym bardziej odru-
chowe unieruchomienie będzie chroniło segment
zablokowany, przez co takie ćwiczenie mija się z ce-
lem.
Chodzi więc o wykonywanie ćwiczeń gimnastycz-
nych ukierunkowanych miejscowo na dany segment,
omijających odcinki hipermobilne, a także o zwró-
cenie uwagi, aby ruchy nie były zbyt nagłe i nie
powodowały w ten sposób niepotrzebnego odrucho-
wego napięcia mięśniowego, a były raczej miękkie
i oszczędnie uruchamiały zablokowany segment.
303
 Dużą zasługą Kaltenborna i jego szkoły jest opra-
cowanie odpowiedniego zestawu takich ćwiczeń,
który w dodatku jest na tyle łatwy, że chorzy ćwi-
czenia te mogą szybko opanować i po przeprowa-
dzeniu terapii manipulacyjnej wykonywać zwyczaj-
nie w domu. Znajomość zasad mobilizacji według
Gaymansa usprawniła sposób wykonywania ćwi-
czeń ruchowych samodzielnych, w taki sposób, że
chory przed właściwą mobilizacją wykonuje skurcz
izometryczny przeciwko oporowi w kierunku od-
wrotnym do ruchu mobilizowanego. Ćwiczenia zaś
potem przeprowadza zgodnie z zasadami mobili-
304
zacji według Gaymansa rytmicznymi powtarzany-
mi ruchami w danym kierunku 15 — 20 razy po
sobie, z małymi wychyleniami ruchów w pozycji
skrajnej ruchomości w segmencie z unieruchomie-
niem jednego z kręgów segmentu przez samego
chorego. Niektóre sposoby mobilizacyjne według
Gaymansa można modyfikować, bezpośrednio w ce-
lu mobilizacji samodzielnych. Można taż stosować
samodzielnie mobilizacje uciskowe w rytmie 7 se-
kund. Wyjątkowo dobre okazały się, stosowane od
niedawna również do samodzielnych ćwiczeń przez
chorych, sposoby poizometrycznej relaksacji mięśni.
Ryc. 245. Ćwiczenia mobilizacji do zgię-
cia i przeprostu dolnej części odcinka
lędźwiowego kręgosłupa: a — zgięcie,
b — przeprost.
7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu
do tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego
i piersiowego w pozycji na czworakach
Dla segmentów dolnej części odcinka lędźwiowego
kręgosłupa chory klęczy na kolanach, przy czym
jego ręce opierają się o niski stołek, skrzynkę,
a więc jego tułów jest do pewnego stopnia wypro-
stowany. W pozycji tej chory wykonuje ruchy na-
przemienne w dolnej części odcinka lędźwiowego
kręgosłupa powodującego kifozę i lordozę. W ten
Ryc. 246. Ćwiczenia mobilizacji
do zgięcia i przeprostu segmen-
tów górnej części odcinka lędź-
wiowego kręgosłupa i przejścia
piersiowo-lędźwiowego: a
zgięcie, b — przeprost.
20 — Leczenie manualne
sposób mobilizuje głównie segmenty L3-L4 i L4-L5
(ryc 245)
Segmenty w górnej części odcinka lędźwiowego
kręgosłupa oraz jego przejściu w odcinek piersio-
wy kręgosłupa chory gimnastykuje na czworakach,
wykonując na przemian kifozę i lordozę kręgosłu-
pa, przy czym wierzchołek ruchów zgięcia i prze-
prostu znajduje się na wysokości górnej części od-
cinka lędźwiowego kręgosłupa lub' jego przejścia
w odcinek piersiowy (ryc. 246).
W czasie kifozy chory zawsze wdycha powietrze
305

i zgina głowę, w czasie lordozy natomiast wydy-
cha i głowę przeprostowuje.
Ćwiczenia odcinka piersiowego kręgosłupa odby-
wają się w pozycji kolanowo-łokciowej (na czwo-
rakach). Chory wykonuje lordozę i kifozę, których
wierzchołek ruchów znajduje się w dolnej części
odcinka piersiowego kręgosłupa (Th9-Th11) (ryc. 247).
Jeżeli chory chce mobilizować wyższe części od-
cinka piersiowego kręgosłupa, to zmienia nieco po-
zycję przez przesunięcie łokcia ku przodowi (po-
dobnie jak przy czołganiu sposobem Klappa) i na-
stępnie wykonuje ruchy kręgosłupem na przemian
od lordozy do kifozy, przy czym wierzchołek wy-
306
Ryc. 247. Ćwiczenia mobilizacji
zgięcia i przeprostu segmentów dol-
nej części odcinka piersiowego krę-
gosłupa: a — zgięcie, b — prze-
prost.
gięć znajduje się w środkowej części odcinka pier-
siowego kręgosłupa (Th6-Th8).
7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego
odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach
Pozycje chorego są identyczne jak w poprzednich
ćwiczeniach. Różnica polega na tym, że chory wy-
konuje zgięcie boczne, tj. zbliża barki do miednicy
przy współruchu kończyn dolnych (ryc. 248). Ćwi-
czenie mniej nadaje się dla środkowej okolicy pier-
siowej.
Ryc. 248. Ćwiczenia mobiliza-
cji do zgięć bocznych segmen-
tów: a — dolnej części od-
cinka lędźwiowego kręgosłu-
pa, b — górnej części odcin-
ka lędźwiowego kręgosłupa.

307
80S
Ryc. 249. Ćwiczenia mobilizacji do rotacji segmentów odcinka kręgosłupa: a — dolnej części lędźwiowego, b —
górnej części lędźwiowego, c — dolnej części piersiowego.
7,9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego
odcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach
Pozycje chorego znowu są te same jak w pierw-
szym i drugim ćwiczeniu. Chory rotuje poszczegól-
ne odcinki kręgosłupa przez unoszenie do boku jed-
nej kończyny górnej, przy czym spogląda w tym
kierunku i w ten sposób za ręką skręcają się głowa
i tułów (ryc. 249). Bardzo ważne dla u,zyskania efek-
tu mobilizacyjnego jest wykonywanie tylko w po-
zycji skrajnej (końcowej ruchu) lekkich, powtarzal-
nych ruchów sprężynujących, a więc rotacja tu-
łowia jest wykonywana czynnie za pomocą mięśni
skręcających tułów, a nie przez zamachiwanie koń-
czyny górnej. Podobnie jak w poprzednich ćwi-
czeniach, ustawienie kończyn górnych i, co za tym
idzie, ułożenie kręgosłupa decyduje o ukierunko-
waniu ćwiczeń. Należy nadmienić, że ćwiczenie to
jest tylko wtedy wskazane, kiedy powyżej uru-
chamianego segmentu nie ma patologicznej (bole-
snej) nadmiernej ruchomości, bowiem rotacja roz-
poczyna się od góry.
7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego
piersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji
leżącej
Chory leży na plecach przy brzegu kozetki lekko
obrócony w kierunku tego brzegu i zakłada stopę
zgiętej, wyżej leżącej kończyny dolnej na dół pod-
kolanowy wyprostowanej drugiej kończyny dolnej
leżącej na kozetce. Równocześnie ręką równoimien-
ną do kończyny będącej wyżej przytrzymuje się
z tyłu o drugi brzeg kozetki, zaś drugą ręką wy-
wiera ucisk z góry na zgięte kolano, przez co po-
woduje rotację tułowia. Bardziej wyprostowana
pozycja kończyny dolnej leżącej na kozetce oraz
niższe zahaczenie stopą kończyny znajdującej się
na dolnej kończynie (tj. poniżej kolana na 1/3 gór-
nej łydki) -powoduje mobilizację segmentów dol-
nych kręgosłupa. Jeżeli jednak chory chce mobili-
zować górne segmenty odcinka lędźwiowego kręgo-
słupa (lub nawet dolne piersiowego), to wtedy koń-
czyna leżąca na kozetce powinna być lekko zgięta,
a stopa kończyny dolnej naciskanej ręką chorego
309
Ryc. 250. Ćwiczenia rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji leżą-
cej na plecach: a — segmentów przejścia odcinka 1ędźwiowego kręgosłupa
w piersiowy, b — segmentów lędźwiowych dolnych.

od góry musi być założona na udzie dolnej koń-
czyny powyżej kolana (ryc. 250).
Ponieważ ruchy rotacji rozpoczynają się od dołu
przez miednicę, ćwiczenie nie jest wskazane, gdy
segment znajdujący się niżej od mobilizowanego
jest hipermobilny.
Zaletą ćwiczeń w pozycji leżącej jest odciąże-
nie kręgosłupa, co czyni je oszczędnymi dla cho-
rego. Jednak mankamentem jest trudność mobi-
lizacji segmentu L5—S1, możliwej tylko w ostat-
nio podanej pozycji, czyli przy maksymalnie wy-
prostowanej kończynie dolnej leżącej na kozetce
310
i zahaczeniu stopy wyższej kończyny poniżej kola-
na dolnej. Ponadto wskazane są tylko miękkie
i lekkie ruchy mobilizujące przez kolano zgiętej
kończyny z wyczuciem ruchu w segmencie.
Obecnie ułatwia mobilizację samodzielną zasto-
sowanie metody poizometrycznej relaksacji mięśni.
Chory lekko napina antagonistyczne mięśnie rotu-
jące, przeciwstawiając się naciskowi własnej ręki
na zgięte kolano wyżej leżącej kończyny, zgodnie
z zasadami mobilizacji poizometrycznej relaksacji,
czyli minimalnego wymienionego oporowania przez
czas co najmniej 10 sekund, a potem relaksacji
mięśni z uzyskaniem zwiększenia zakresu rucho-
mości rotacji w segmencie, przy czym ćwiczenie
powtarza się 3 — 5 razy.
7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprost
w segmencie L5 i S1 w pozycji leżącej na
brzuchu
Chory kurczy jednocześnie obydwa mięśnie po-
śladkowe wielkie oraz mięśnie brzucha, przez co
zmniejsza pochylenie miednicy i doprowadza do
zgięcia przedniego (do kifozy) w segmencie L5 i S1.
Utrzymując powyższą pozycję miednicy chory pod-
nosi obydwie kończyny dolne za pomocą skurczu
prostowników grzbietu tylko nieznacznie ponad
podłoże. W tym momencie segment L5-S1 przechyla
się do tyłozgięcia. Chory może kontrolować ruch
ręką ułożoną z tyłu na segmencie L5 (ćwiczenie
jest dość trudne do nauczenia).
7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów
krzyżowo-biodrowych (wg Sachsego)
Chory znajduje się w pozycji na czworakach (ko-
lanowo-łokciowej) na brzegu kozetki w ten sposób,
że jedno kolano zwisa poza brzeg stołu, podczas
gdy stopa tej kończyny jest zahaczona o piętę koń-
Ryc. 251. — Ćwiczenia przeprostu oraz zgięć na boki segmentów odcinka lędźwiowego krę-
gosłupa z przytrzymaniem kręgu górnego: a — przeprost, b — zgięcie boczne.
czyny klęczącej na krawędzi kozetki. Przy dobrym
rozluźnieniu chorego dochodzi w następstwie cią-
żenia uda zwisającego kończyny do napięcia wstęp-
nego w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie
przeciwnej do zwisającej kończyny (co chory od-
czuwa jako ciągnięcie). Z tego napięcia wstępnego
chory wykonuje niewielki sprężysty ruch w dół
zwisającego kolana, przez co dochodzi do mobili-
zacji stawu po stronie podpartej drugą kończyną.
Należy zwrócić uwagę, aby chory nie unosił koń-
czyny zwisającej, bowiem znosiłby w ten sposób
napięcie wstępne. Ponadto chory powinien wy-
strzegać się rotacji tułowia.
7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na boki
lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej
części piersiowego odcinka kręgosłupa
w pozycji stojącej
Najważniejsze jest przytrzymanie kręgu mobilizo-
wanego segmentu. Chory przytrzymuje albo górny
kręg segmentu za pomocą ostatnich paliczków pal-
ców obydwu rąk, albo dolny kręg zablokowanego
(mobilizowanego) segmentu obydwoma kciukami od
dołu (ryc. 251, 252). Następnie chory, używając
swoich palców jako punktu podparcia (hypomoch-
lion), wykonuje dokładnie w trzymanym od dołu
311
Ryc. 252. Ćwiczenia mobilizacji segmentów odcinka lędźwiowego kręgosłupa z przytrzyma-
niem kręgu dolnego: a — przeprost, b — zgięcie do boku.

Ryc. 253. Przesuwanie ku przodowi i ku tyłowi w górnym odcinku kręgosłupa piersiowego.

312
lub od góry segmencie ruchy zgięcia ku tyłowi
oraz na boki. Przytrzymania chory dokonuje od
góry, jeżeli segment hipermobilny znajduje się po-
nad uruchamianym (zablokowanym) segmentem,
zaś od dołu, jeżeli hipermobilność znajduje się pod
nim. Dlatego segment L3-S1 trzyma się zawsze od
góry.
Za pomocą tego sposobu samodzielnych ćwiczeń
można mobilizować segmenty lędźwiowe, a także
jeszcze dolnej części piersiowego odcinka kręgosłu-
pa, przy czym są to ćwiczenia bardzo dokładnie
ukierunkowane i dlatego skuteczne, choć nieco
gwałtowniejsze i mniej oszczędne od ćwiczeń w
pozycji leżącej.
7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu
górnej części piersiowego odcinka kręgosłupa
i przejścia szyjno-piersiowego
Chory siedzi na krześle, przy czym ustawia dolny
kręg zablokowanego (mobilizowanego) segmentu na
wysokości oparcia krzesła. Następnie przesuwa krę-
gi znajdujące się powyżej kręgu podpartego krze-
słem w kierunku ku przodowi, a przede wszystkim
ku tyłowi (ryc. 253).
Sposób ten nadaje się do mobilizacji segmentów
od Th 6 do C7. Chory powinien wykonywać tylko
ruchy przesuwania w płaszczyźnie poziomej, a wy-
strzegać się ruchów zgięcia do przodu lub prze-
zacji stawu po stronie podpartej drugą kończyną,
prostu.
Z terapeutycznego punktu widzenia decydujący
jest w tym wypadku ruch ku tyłowi. Mobilizują
przede wszystkim ruchy przesuwania kręgów gór-
nych ku tyłowi, przez oparcie krzesła.
Mobilizację ruchami przesuwania ku tyłowi moż-
na przeprowadzić także w pozycji leżącej chorego
na plecach na twardym podłożu (dywanie) z po-
duszką pod głową (wyrównującą kifozę piersiową
i ustawiającą głowę w płaszczyźnie poziomej). Dru-
gą, dość twardą i niezbyt grubą poduszkę chory
kładzie pod odcinkiem piersiowym kręgosłupa, przy
czym jej brzeg górny powinien być na wysokości
dolnego kręgu mobilizowanego (zablokowanego)
segmentu. Chory przyciąga bródkę dość silnie i po-
woli, przez co powoduje zgięcie do przodu odcin-
ka szyjnego kręgosłupa z równoczesnym jego prze-
sunięciem ku tyłowi (grzbietowi) oraz przyciśnię-
ciem do podłoża górnego kręgu mobilizowanego
segmentu poprzez poduszkę. Sposób ten umożli-
wia ćwiczenia segmentów od Th3 do C7, pod wa-
runkiem, że chory nie ma dużej kifozy piersio-
wej.
7.9.2.9. Mobilizacja samodzielna przejścia
piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa za pomocą
m. psoas
Możliwe są dwa sposoby, jeden w pozycji chorego
leżącej i drugi w pozycji leżącej na boku. Oba spo-
soby są podobne do mobilizacji podanych w rozdz.
6.6., str. 203.
Chory leży na plecach przy brzegu końcowym
kozetki, kolana jednej zgiętej kończyny dolnej
przyciąga obiema rękami do swojego brzucha, sta-
bilizując w ten sposób miednicę. Pozycja ta jest
zbliżona do badania m. psoas (p. ryc. 183). Staw
biodrowy drugiej zwisającej poza brzeg kończyny
pozostaje wyprostowany, przy czym udo tej koń-
czyny zostaje wsunięte pod inną, wystarczająco
ciężką kozetkę lub stół. Z kolei z tak unierucho-
mionym (od góry) udem tej kończyny chory wy-
konuje rytmiczne skurcze izometryczne zginania
uda w stawie biodrowym, co powoduje poprzez
drugi nie ustabilizowany przyczep m. psoas pocią-
ganie mobilizujące segmenty przejścia piersiowo-
-lędźwiowego kręgosłupa.
Drugi sposób polega na tym, że w pozycji leżą-
cej na boku chory ma prawie całkowicie wypro-
stowaną kończynę dolną, która leży na kozetce,
a drugą uniesioną kończynę dolną ma zgiętą w
stawach pod kątem prostym i zahaczoną stopą
o niższą kończynę dolną (p. ryc. 250 b). Chory patrzy
do tyłu, skręcając głowę i tułów, zaś przednia po-
wierzchnia uda zgiętej kończyny jest oparta o ja-
kiś stały mebel lub też przytrzymywana ręką przez
chorego. Z kolei następuje mobilizacja segmentów
przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa przez
rytmiczne skurcze izometryczne mięśnia lędźwio-
wo-udowego lub oddziaływanie na ten mięsień spo-
sobem Gaymansa (7-sekundowy ucisk ręki na udo
z równoczesną rotacja głowy i tułowia wywołaną
spojrzeniem oraz potem lekkie zwiększenie ucisku
ręki przy wydechu), czy też metodą poizometrycz-
nej relaksacji mięśni (10-sekundowy, bardzo lek-
ki skurcz m. psoas z oporem ręki na udzie, potem
rozluźnienie i zwiększenie zakresu ruchu).
7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia
szyjno-piersiowego kręgosłupa do rotacji
Założenia mobilizacji są podobne jak przy zabiegu
podanym na ryc. 161 (p. rozdz. 6.9.3.). Chory siedzi,
palce wskazujący i środkowy jednej ręki zahacza
o wyrostek kolczysty górnego kręgu mobilizowa-
nego segmentu przejścia szyjno-piersiowego kręgo-
słupa, przy czym odwiedziony do wysokości barku
łokieć tej kończyny kładzie na jakiś przedmiot, słu-
żący mu jako podpórka. Palce wskazujący i środ-
kowy drugiej ręki zahaczają po stronie przeciwnej
o wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowane-
313
Ryc. 254. Rotacja odcinka piersiowego kręgosłu-
pa w pozycji siedzącej. słupa za pomocą wydechu.
go segmentu kręgosłupa. Z kolei chory naciska ryt-
micznie łokciem z podpórką ku dołowi, a wtedy
kurczące się izometrycznie mięśnie pociągają za
wyrostek kolczysty górnego kręgu segmentu, przy
czym wymieniony ruch mobilizacyjny jest wzmoc-
niony przeciwdziałaniem drugiej ręki na dolny kręg
segmentu mobilizowanego.
7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego
kręgosłupa poprzez obracanie wyciągniętych na
boki kończyn górnych
Odwiedzione na boki, wyprostowane kończyny gór-
ne chory obraca rytmicznie na przemian do pro-
nacji oraz do supinacji i wywiera w ten sposób
wpływ mobilizujący na segmenty przejścia szyjno-
-piersiowego kręgosłupa, przy czym równoczesne
obracanie kończyn w odwrotnych kierunkach z roz-
czapierzonymi palcami wzmaga efekt mobilizacji.
W celu, uzyskania jeszcze większego efektu chory
powinien spoglądać (równocześnie skręcać głową)
również naprzemiennie na kończyny będące w da-
nej chwili obrotu w pronacji (kciuk tej ręki jest
skierowany w dół). Ustawienie odwiedzenia obra-
314
Ryc. 255. Przeprostowanie odcinka piersiowego kręgo-
canych kończyn górnych pozwala na ukierunkowa-
nie działania na segmenty. Bardziej ku dołowi u
stawione kończyny mobilizują niższe segmenty
7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra
Chory wykonuje ćwiczenia sposobem podobnym do
opisanego w rozdz. 6.9.3. (p. ryc. 163). Wykonuje
rytmicznie izometryczne ruchy czystego zgięcia
bocznego głowy przeciwko oporowi ręki przyłożo-
nej po tej stronie na skroni.
7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa
w pozycji siedzącej
Chory podkłada poduszkę pod jeden pośladek,
przez co wywołuje wygięcie kręgosłupa (skoliozę)
po stronie przeciwnej. Splecione na karku ręce są
zwrócone łokciami na boki. W miejscu zamierzo-
nej mobilizacji (zablokowanego) segmentu znajdu-
je się wierzchołek skoliozy odpowiednio nastawio-
nej wysokością podparcia poduszką. Chory rotuje
tułów w kierunku zgięcia (odwrotnym do skolio-
zy); (ryc. 254).
Ryc. 256. Zginanie odcinka piersiowego
kręgosłupa za pomocą wdechu.
7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka
kręgosłupa za pomocq wydechu
Chory siedzi na kozetce z kończynami górnymi wy-
prostowanymi na boki nieco ku dołowi, przy czym
ręce są w lekkiej supinacji, z palcami silnie roz-
czapierzonymi. W tej pozycji chory wykonuje
wdech, a potem wydech, w czasie którego nastę-
puje Przeprostowanie odcinka piersiowego kręgo-
słupa, przy czym głowa nie powinna być przepro-
stowana, a także odcinek lędźwiowy kręgosłupa
ma być równy (ryc. 255).
7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka
kręgosłupa za pomocą wdechu
Chory siedzi na piętach, w pozycji zgiętej tułowia
na kolanach w ten sposób, że czołem opiera się
o podłoże. Kończyny górne wzdłuż podudzi są uło-
żone na podłożu. W takiej pozycji kifotycznej krę-
gosłupa chory wykonuje wdech i przy tym ćwiczy
umiejętność kierowania ruchów wdechowych do
zablokowanego segmentu, co może kontrolować na-
łożeniem własnego palca na wymienione miejsce
segmentu kręgosłupa (ryc. 256).
7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów
szyjnego odcinka kręgosłupa do przodu, do tyłu,
na boki oraz ruchy rotacyjne
Chory siedzi na krześle i za pomocą łokciowych
brzegów złożonych na karku obydwu rąk (z łok-
ciami złączonymi przed klatką piersiową) przy-
trzymuje wyrostki poprzeczne dolnego kręgu za-
blokowanego segmentu (lub w przypadku segmen-
tu C6-C7 przytrzymuje obydwa barki). Z kolei prze-
suwa głowę ku przodowi i ku tyłowi albo skręca
czy też zgina na boki. Bardzo ważne jest oburęcz-
ne przytrzymanie dolnego kręgu odpowiedniego
segmentu. Ruchy mobilizacyjne, jak przy ćwicze-
niach segmentów innych odcinków kręgosłupa, po-
winny być wykonywane miękko i rytmicznie ze
skrajnego zakresu ruchomości, a więc niezamacho-
wo. Można mobilizować tym sposobem segmenty
od C 1 —C 2 do C 5 - 6 (ryc. 257)
7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka
kręgosłupa do zgięcia bocznego,
z przeciwdziałaniem rqk
Chory jedną ręką ułożoną na skroni wykonuje ru-
chy zgięcia głowy do boku, a drugą ręką stawia
opór z przeciwnej strony, brzegiem łokciowym ma-
łego palca, który przytrzymuje z boku dolny kręg
mobilizowanego segmentu ruchowego (ryc. 258). W
ten sposób chory ćwiczy górne segmenty odcinka
szyjnego kręgosłupa. Mobilizacja dolnych segmen-
tów odcinka szyjnego wymaga zmiany ułożenia rąk.
Chory obejmuje głowę jedną ręką poprzez szczyt
za ciemię po przeciwległej stronie i pociąga ją do
zgięcia bocznego (głowa nic może być skręcana).
Palce 5 lub 4 drugiej ręki obejmują od tyłu i prze-
ciwnego boku dolny kręg mobilizowanego seg-
mentu w celu przeciwdziałania ruchom mobilizu-
jącym ręki obejmującej głowę (ryc. 259).
Chory może wykonywać mobilizacje rytmicznie w
315
Ryc. 257. Mobilizacje do zgięcia i przeprostu segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa (a, b).

Ryc. 258. Mobilizacje górnych segmentów odcinka szyj- Ryc. 259. Mobilizacje dolnych segmentów odcinka szyj-
nego kręgosłupa do zgięcia bocznego z przeciwdziała- nego kręgosłupa do zgięcia bocznego z przeciwdziała-
niem rąk. niem rąk.

316
Ryc. 260. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego: a — z wdechem, b — z wydechem.
skrajnym zakresie ruchomości segmentu, lub też
sposobem uciskowym według Gaymansa albo za
pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni, która
jest tutaj szczególnie korzystna. Chory bardzo lek-
ko naciska ciemieniem głowy o własną rękę przez
okres co najmniej 10 sekund, potem rozluźnia się
i lekko tą ręką zgina do boku odcinek szyjny krę-
gosłupa, przeciwko swojej drugiej ręce przyłożo-
nej po drugiej stronie szyi. Z uzyskanego zwięk-
szającego się zakresu ruchomości w segmencie za-
bieg jest powtarzany 3 — 5 razy.
7.9.2.18. Mobilizacja segmentu
potyliczno-szczytowego
Chory maksymalnie skręca prosto trzymaną gło-
wą do boku,, co powoduje zaryglowanie pozostałych
segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa. W pozycji
tej chory wykonuje ruchy kiwania głową w górę
i w dół (potakiwania) w niewielkim zakresie ru-
chu, zbliżania bródki do barku i odwrotnie — u-
noszenia, czyli przeprostu głowy. Ruchy mobilizacji
są pobudzane w pierwszym przypadku przez gwał-
towny wydech przez nos, w drugim zaś przez
wdech (ryc. 260).
Bardziej skuteczny jest sposób polegający na zgi-
naniu głowy do boku, w pozycji jej maksymalnej
rotacji, przytrzymywanej za bródkę kciukiem (!)
jednej ręki, podczas gdy druga ręka obejmująca
poprzez szczyt głowy przeciwległe ciemię wykonu-
je lekkie ruchy czystego zgięcia do boku przeciw-
ko przytrzymującemu bródkę kciukowi pierwszej
ręki, który również utrzymuje szyję wyprostowa-
ną, dzięki czemu zgięcie boczne głowy ogranicza
się wyłącznie do segmentu potyliczno-szczytowego
Occ-C1 (ryc. 261).
Mobilizacje mogą być poprzedzone skurczem izo-
metrycznym mięśni zginających głowę przeciw-
stronnie, wykonanym przeciwko oporowi ręki za-
łożonej na głowie. Zahamowanie wymienionych
mięśni przeciwnej strony ułatwia potem boczne
ruchy zginania głowy (do przodu), co wykorzy-
stuje się także przy leczeniu poizometrycznym
rozluźnianiem mięśni. Niestety często mobiliza-
cje są źle wykonywane, gdyż chory swoimi rę-
kami zamiast zginać do boku głowę — rotuje
ją-
Wtedy korzystne jest zastosowanie pewnej od-
miany zabiegu. Mianowicie chory jedną ręką tylko
podpiera swoją bródkę skręconej głowy, zaś ru-
chy zgięcia bocznego głowy wykonuje czynnie (nie
jak przedtem biernie drugą ręką), przy czym rów-
nocześnie spogląda oczyma w stronę przeciwległą
do ruchu zginania bocznego głowy.
317
Ryc. 261. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego do zgięcia bocznego, przy maksymalnej rotacji głowy.

Ryc. 262. Mobilizacja samodzielna stawu łokciowego. Ryc. 263. Mobilizacja samodzielna stawów pomiędzy
kostkami nadgarstka.

313
7.9.2.19. Mobilizacja samodzielna stawów
kończyn
Samodzielne ćwiczenia mobilizujące można także
wykonywać w obrębie stawów kończyn. Najlepiej
wykonuje się to w zakresie kończyn dolnych, gdzie
chory może posługiwać się obiema rękami.
W celu przykładowego pokazania możliwości sa-
modzielnych zabiegów na kończynach przedstawi
się dwa sposoby dla stawów kończyn górnych, tj.
mobilizacje stawu łokciowego w kierunku bocz-
nym, promieniowym oraz ćwiczenia stawów po-
między kosteczkami nadgarstka.
Chory chwyta krawędź stołu wyprostowaną w
łokciu ręką w taki sposób, aby kciuk znajdował się
od góry i wzdłuż krawędzi stołu. Drugą rękę kła-
dzie na łokciu od strony przyśrodkowej (łokcio-
wej) i wywiera nią rytmiczny ucisk mobilizujący
w kierunku promieniowym (patrz rozdz. 6.2.5.); (ryc.
262).
Mobilizacja samodzielna kosteczek nadgarstka
względem siebie polega na ułożeniu opuszki kciuka
na jednej kostce (np. os lunatum) od strony dło-
niowej, a opuszki wskaziciela tej ręki na sąsied-
niej kostce (np. os capitatum) od strony grzbieto-
wej. Następnie chory przyciska te palce do siebie,
co powoduje wzajemne przesuwanie się dwu są-
siednich kosteczek (ryc. 263). Zmiana ułożenia pal-
ców zmienia też kierunek przesuwania kosteczek.
7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy
piersiowej
Niekiedy ułożenie sprzyja mobilizacji. W przypad-
ku kifozy piersiowej z nadmiernym napięciem mię-
śni korzystne jest położenie się chorego 1 — 2 razy
dziennie płasko na twardym podłożu przez 5 — 10
minut. Chory rozluźnia się w tej pozycji przy czym
jego barki opadają ku podłożu. W przypadku bar-
dzo nasilonej kifozy poleca się wyższą poduszkę
pod głowę, zapobiegając w ten sposób hiperlordo-
zie szyjnej. Skutek ćwiczenia może być jeszcze lep-
szy, jeżeli podniesie się koniec deski od strony nóg
chorego, przez co głowa spoczywa niżej. W ten spo-
sób wzmaga się rozluźnienie.
Na koniec rozdziału o gimnastyce leczniczej na-
leży podkreślić, że jest ona w zaburzeniach pocho-
dzenia kręgosłupowego i nieporażennych zaburze-
niach czynności mięśni, a więc zaburzeniach ste-
reotypów mięśniowych, szczególnym rodzajem gim-
nastyki leczniczej, który wykorzystuje ćwiczenia
inne od dotychczas znanych sposobów. Wymienio-
ne nowe sposoby wymagają jeszcze dalszych uzu-
pełniających opracowań i udoskonaleń. Gimnasty-
ka lecznicza jest niezbędną częścią postępowania
leczniczego, gdy manualna terapia kręgosłupa daje
często tylko przejściowe efekty.
Podsumowanie
Gimnastyka lecznicza stosowana w dolegliwo-
ściach pochodzenia kręgosłupowego opiera się na
diagnozie lekarskiej, klinicznej i powinna być do-
kładnie ukierunkowana. Tylko celowana gimnasty-
ka jest skuteczna i ekonomicznie opłacalna, szczegól-
nie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czynności ru-
chowych kręgosłupa i częstych nawrotów jest wad-
liwa współpraca mięśni w pojęciu ośrodkowo uwa-
runkowanych stereotypów ruchowych.
Stereotypy ruchowe są złożonymi łańcuchami od-
ruchów warunkowych i bezwarunkowych, decydu-
jących o sposobie poruszania się i o postawie cia-
ła. Stereotypy ruchowe wykształcają się w ciągu
ontogenezy w sposób charakterystyczny. Bywają
one tak mocno utrwalane, że ich przebudowa jest
zawsze trudna. Ponieważ w warunkach nowocze-
snej cywilizacji używa się układu ruchowego w wa-
runkach bardzo niefizjologicznych, zaburzenia ste-
reotypów ruchowych spotyka się bardzo często.
Zatem wskazania do gimnastyki leczniczej sto-
sowanej w celu przebudowy stereotypów rucho-
wych wymagają dokładnego rozważenia. Zasadni-
czym warunkiem jest dokładne rozpoznanie i prze-
konanie, że dany stereotyp chorego odgrywa po-
ważną rolę w patogenezie schorzenia, jego nawro-
tów oraz że chory będzie chciał i będzie zdolny
współpracować.
Podstawowym elementem zaburzenia stereoty-
pów ruchowych są z jednej strony mięśnie prze-
ciążone, nadmiernie napięte i skrócone, a z dru-
giej strony mięśnie zahamowane i osłabione, któ-
rych diagnostykę szczegółowo podano. Do tego na-
wiązuje diagnostyka opisanych stereotypów złożo-
nych w postaci ruchów testowych.
Leczenie opiera się na diagnozie „nieporażen-
nych zaburzeń mięśniowych" i stara się: 1) rozcią-
gnąć i rozluźnić przeciążone i nadmiernie napięte
grupy mięśniowe, 2) wzmocnić mięśnie zahamowa-
ne i włączyć je do prostych ruchów i 3) wyćwi-
czyć prawidłowe stereotypy ruchowe, najpierw pro-
stych, a później również złożonych ruchów.
Oprócz ćwiczeń leczniczych, prawidłowych ste-
reotypów ruchowych i postawy ciała, istnieją rów-
nież elementy gimnastyki leczniczej, dotyczące bez-
pośrednio utrzymania ruchomości w zakresie po-
szczególnych segmentów ruchowych, zwłaszcza w
przypadkach, w których stwierdza się wyraźne ogra-
niczenie ruchomości kręgosłupa i powtarzające się
zablokowania segmentów. Warunkiem sukcesu lecz-
niczego również w tym wypadku są ćwiczenia u-
kierunkowane, oszczędzające segmenty nadmiernie
ruchome i jeśli można, prawidłowo ruchome od-
cinki kręgosłupa. Ćwiczenia powinny być dawko-
wane dokładnie i delikatnie bez ruchów zamacho-
wych. Bardzo korzystne są ćwiczenia połączone z
wykorzystaniem poizometrycznej relaksacji mięśni.
319
8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA
KRĘGOSŁUPOWEGO
W części specjalnej tej książki przedstawione zo-
staną: obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie naj-
ważniejszych chorób pochodzenia kręgosłupowego.
Pojęcie chorób pochodzenia kręgosłupowego ro-
zumiane jest w różny sposób. Pomimo przyjęcia
tej terminologii klinicznej w medycynie, nie jest
ono bliżej sprecyzowane. Jedni rozszerzają to po-
jęcie poza dopuszczalne granice, a inni chcą zawę-
zić do problemów grzbietu i zespołów korzenio-
wych, o czym już rozważano w rozdziale 2.
Ponieważ niestety jeszcze mało lekarzy zajmuje
się manualną medycyną i nie ma wystarczającego
doświadczenia, dlatego z konieczności muszę ko-
rzystać z doświadczenia własnego. Jest to o tyle
dobre, że przedstawione zostaną obserwacje wyni-
kające z długoletniej pracy klinicznej. Większość
doświadczeń uzyskano w czasie pracy w środowi-
sku neurologów, lecz także współpracując z leka-
rzami innych specjalności medycznych, w których
również istotne znaczenie mają czynniki pochodze-
nia kręgosłupowego, pomimo że właśnie tu istnie-
je jeszcze szereg nie zakończonych sporów. Celem
8 rozdziału klinicznego książki jest przedstawienie
tylko tych zagadnień, osobiście sprawdzonych kli-
nicznie, które mają znaczenie w praktyce lekar-
skiej.
8.1. BÓLE KRĘGOSŁUPA
Chodzi tu o liczne przypadki chorobowe, w któ-
rych pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości nie bu-
dzi zastrzeżeń. Pojęcie „reumatyzm mięśniowy",
które dawniej panowało w umysłach lekarzy, a je-
szcze silniej laików, stopniowo traci na znaczeniu,
w miarę poznawania, że ból mięśniowy w głównej
mierze jest wtórny, jako odruchowa odpowiedź na
zaburzenie w głębokich strukturach kręgosłupa.
Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego
oraz przepukliny jądra miażdżycowego, stwierdzo-
ne w zespołach korzeniowych, są przyczyną doleg-
liwości pochodzenia kręgosłupowego, na które zwró-
cono szczególną uwagę i niesłusznie przypisywano
główną rolę w pochodzeniu bólów.
Niewłaściwe uproszczenie roli zaburzeń zwyrod-
nieniowych krążka międzykręgowego było przed-
320
miotem krytyki przedstawionej w poprzednich czę-
ściach książki. Zasadniczą bowiem rolę w dolegli-
wościach pochodzenia kręgosłupowego odgrywają
czynnościowe, odwracalne uszkodzenia segmentów
ruchowych kręgosłupa. Podstawowym warunkiem
przyjęcia bólów grzbietu w pojęciu pochodzenia
kręgosłupowego, tzn. jako spowodowanych czynno-
ściowym, odwracalnym zaburzeniom kręgosłupa,
jest zróżnicowanie kliniczne pozwalające wyłączyć
zaburzenia wywołane stanami zapalnymi i nowo-
tworowymi, zanikiem kostnym (osteoporozą) oraz
rzadkimi, pierwotnie mięśniowymi schorzeniami
itp.
Sprawa dokładniejszego opisu sposobów tego roz-
poznania różnicowego, czyli tak zwanej diagnosty-
ki podstawowej, jest przedmiotem podręczników
lekarskich, szczególnie ortopedii, neurologii i reu-
matologii, a nie niniejszego podręcznika, którego
tematem są: bóle kręgosłupowe wywołane przede
wszystkim czynnościowymi zaburzeniami. Wywiad
chorobowy bólów kręgosłupa dotyczy wszystkiego
co zostało dotąd powiedziane o dolegliwościach po-
chodzenia kręgosłupowego, a zwłaszcza w rozdz. 4
książki. U chorych z długoletnim wywiadem cho-
robowym w okresie początkowym choroby obser-
wuje się zlokalizowanie dolegliwości w określonym
odcinku kręgosłupa, lecz w czasie przewlekłej cho-
roby bólowej, z okresowymi przerwami, kręgosłup
na ogół reaguje jako całość i zaburzenie nie ogra-
nicza się do zmian umiejscowionych. Przy prze-
ważającej roli czynnika pochodzenia kręgosłupowe-
go nawet najbardziej banalny ból pleców jest na-
stępstwem szeregu innych czynników, takich jak
zmiany zapalne, hormonalne, klimatyczne, przezię-
bieniowe, a nawet psychiczne. U kobiet występu-
je nasilenie bólów kręgosłupa w okresie menstru-
acji. Ponadto obserwuje się wpływ przeciągów. Po-
za tym bóle pleców mogą występować reflekto-
rycznie w chorobach narządów wewnętrznych. Za-
tem w bólach kręgosłupa, podobnie jak w zaburze-
niach wegetatywnych spowodowanych przyczyna-
mi kręgosłupowymi, istnieje szereg czynników wy-
wołujących i nie wykluczających się nawzajem.
Dlatego niesłuszne jest „szufladkowanie" tych
chorób w aspekcie czynników wywołujących, na-
tomiast zadaniem lekarza jest rozpoznanie, który
czynnik w danym momencie i w przebiegu całej
choroby jest czynnikiem wiodącym. Ponieważ wszy-
stkie najważniejsze sprawy tej problematyki opi-
sano już w poprzednich rozdziałach książki, obec-
nie przejdę bezpośrednio do obrazu klinicznego.
Słuszne będzie opisanie „bólów kręgosłupa" nie w
sposób ogólny, lecz tak, jak objawiają się one w
poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Na począt-
ku najbardziej złożona grupa, to jest bóle krzyża.
8.1.1. Bóle krzyża
Patrząc na schemat przedstawiający segmenty
skórne (dermatomy), stwierdza się, że na stosun-
kowo niewielkiej powierzchni, dość nieprecyzyjnie
określanej jako krzyż, obejmującej dolną część krę-
gosłupa lędźwiowego i kość krzyżową, znajdują się
zagęszczone przynajmniej trzy segmenty lędźwio-
we i w zasadzie wszystkie segmenty krzyżowe krę-
gosłupa. Wiadomo, że typową właściwością głębo-
kich struktur przy zaburzeniach chorobowych jest
wywoływanie bólu promieniującego do odpowied-
niego segmentu w sposób rzekomokorzeniowy. Z te-
go wynika, jak wiele struktur może wywoływać
ból promieniujący do okolicy krzyżowej lub też
dalej na zasadzie przenoszenia do jednego z seg-
mentów od L1 do S5.
Poza ruchowymi strukturami kręgosłupa i mied-
nicy, stawami biodrowymi, w tej okolicy są je-
szcze narządy miednicy niniejszej, co może sprawić
trudności w diagnostyce różnicowej. Dlatego u cho-
rych kobiet zawsze należy pamiętać o schorzeniach
ginekologicznych i nie zapominać o odpowiednich
badaniach.
Bóle krzyża u większości chorych są spowodo-
wane czynnościowym zaburzeniem narządu ruchu
w bardzo złożonym anatomicznie odcinku narządu
ruchu, który poddawany jest szczególnym obciąże-
niom statycznym i ruchowym. Skuteczność lecze-
nia takich czynnościowych zaburzeń narządu ru-
chu, zależy od precyzyjnej diagnozy, polegającej na
stwierdzeniu, która struktura wywołuje ból, jak
również na właściwym rozpoznaniu rodzaju zabu-
rzenia. Jedynie dokładna diagnostyka umożliwia
prowadzenie ukierunkowanego leczenia zapewnia-
jącego sukces leczniczy.
8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego
Są to bóle, które powstają w czasie trwania czyn-
ności, tzn. na skutek zmęczenia, dlatego, że czyn-
ność statyczna lub ruchowa nie przebiegała w peł-
ni prawidłowo lub w granicach normy. Można by
powiedzieć, że jest to zaburzenie czynności w naj-
bliższym sensie tego słowa, gdzie dochodzi do za-
burzeń jedynie samej czynności, przy czym sam na-
21 — Leczenie manualne
rząd ruchu okolicy krzyżowej kręgosłupa może być
prawidłowy.
W odcinku lędźwiowym i miednicy istnieje rów-
noważące się współdziałanie między następujący-
mi grupami mięśniowymi: z jednej strony mięśnia-
mi brzucha i pośladkowymi zmniejszającymi przo-
dopochylenie miednicy, a z drugiej mięśniami pro-
stowników grzbietu i zginaczami biodra, które ma-
ją tendencję do zwiększania przodopochylenia mied-
nicy.
W zaburzeniach stereotypu równowagi tych mię-
śni stwierdza się zwykle osłabienie (zahamowanie)
mięśni brzucha i pośladkowych, a równolegle do
tego wzmożenie napięcia i skrócenie mięśni pro-
stowników grzbietu oraz zginaczy biodra. Przy te-
go rodzaju zaburzeniach stereotypu ruchowego w
obrębie miednicy dochodzi do bólów krzyża wsku-
tek zmęczenia oraz do nawracających zaburzeń
czynnościowych stawów kręgosłupa i miednicy, w
których niezbędna jest gimnastyka lecznicza przy-
wracająca równowagę stereotypu ruchowego mię-
śni.
Większość ludzi przy pracy obciąża statycznie na-
rząd ruchu i w tej sytuacji zaburzenia statyki sta-
nowią bardzo istotny czynnik powodujący wystę-
powanie bólów kręgosłupowych, oczywiście rów-
nież bólów krzyża. W niewygodnej pozycji przy
pracy ból kręgosłupa wcześniej czy później zmusi
do jej zmiany. Zaburzenia statyki wiążą się ściśle
z zaburzeniami stereotypu ruchowego, ponieważ oba
elementy odgrywają istotną rolę w utrzymywaniu
postawy.
Jednak zaburzenia statyki są spowodowane inny-
mi czynnikami, jak skośnym ustawieniem miedni-
cy przy nierówności kończyn, nieodpowiednimi
krzesłami, źle przygotowanym stanowiskiem pracy,
nieprawidłowym miejscem do spania itp.
Kręgosłup jest w stanie przystosować się do ok-
reślonej pozycji — np. do skośnego ustawienia
miednicy — i przez to skompensować zaburzenia
statyki. Istotne jest wówczas rozpoznanie czynnika
egzogennego oraz reakcji kręgosłupa. Podstawową
rolę odgrywają tu zasady, które zostały omówione
w poprzednich rozdziałach.
Najbardziej skomplikowane jest postępowanie
diagnostyczno-lecznicze w przypadku skośnego u-
stawienia miednicy i skośnych płaszczyzn kręgów,
ponieważ mogła już nastąpić osobnicza adaptacja
do powyższej sytuacji, a późniejsza ingerencja lecz-
nicza może, zamiast umożliwić kompensację ukła-
du ruchowego kręgosłupa, zepsuć dopasowanie sa-
moistne. Dlatego konieczna jest kontrola kliniczna
każdej ingerencji terapii zaburzeń statyki, czyli
sprawdzanie, czy utrzymanie pozycji ciała popra-
wiło się, czy pogorszyło. Kontrolę przeprowadza
się między innymi przez ważenie na dwóch wa-
gach, a przede wszystkim za pomocą rentgenografii,
321
wykonywanych z wyrównaniem podkładką i bez
podkładki.
Nierzadko w bólach krzyża badania kręgosłupa
lędźwiowego i miednicy nie wykazują żadnych za-
burzeń, natomiast stwierdza się wyraźne zmiany
w odcinku kręgosłupa, w którym chory nie odczu-
wa żadnych dolegliwości bólowych. Zmiany te dzia-
łają na odcinek krzyżowy poprzez zaburzenie sta-
tyki tej części kręgosłupa. Największy wpływ na
odcinek krzyżowy mają szczególnie zaburzenia w
stawach górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, bo-
wiem zaburzenia czynnościowe tego odcinka zmie-
niają napięcie mięśniowe całego zespołu mięśni krę-
gosłupa. Widać to wyraźnie przy obciążeniu chore-
go na dwóch wagach. Zaburzenia w stawach szyj-
no-potylicznych są główną przyczyną asymetrycz-
nego obciążenia. Zmiany napięcia mięśni grzbietu
i mięśni miednicy mogą być tak znaczne, że zablo-
kowanie stawów szyjno-potylicznych doprowadza
do skośnego ustawienia miednicy, które po odblo-
kowaniu tych stawów ulega wyrównaniu. Dlatego
nie wolno rozpoznawać skośnego ustawienia mied-
nicy, jeżeli nie wykluczy się przedtem zablokowa-
nia stawów górnego odcinka szyjnego.
Zaburzenia statyki lub zaburzenia stereotypu ru-
chowego powodują bóle, gdyż doprowadzają do
przeciążenia więzadeł, których przyczepy zaopa-
trzone są w receptory bólowe. Dalszą przyczyną
przeciążenia więzadeł jest nadmierna ruchomość,
która może być konstytucjonalna lub nabyta, na
przykład u gimnastyków, baletnic itp. Charakte-
rystyczny jest wtedy ból, który powstaje przy dłu-
gim utrzymywaniu niezmienianej pozycji, czyli w
czasie stania, siedzenia, a przede wszystkim przy
długotrwałym skłonie. Należy wówczas w sposób
właściwy ocenić skłon. Ból więzadłowy nie wystę-
puje w czasie właściwego ruchu, ani przy odchy-
laniu się ze skłonu, lecz powstaje w czasie długo
trwającej pochylonej pozycji. Z tego wynika dal-
szy wniosek. Jeżeli nieprawidłowy stereotyp ru-
chowy ma istotny wpływ na więzadła, to jednak
nie należy sądzić, że można z całą pewnością usu-
nąć bóle więzadłowe tylko ćwiczeniami wytwarza-
jącymi tzw. „gorset mięśniowy". Więzadła umożli-
wiają utrzymanie niektórych pozycji, tzn. pozwala-
ją bardziej ekonomicznie wytrzymywać obciążenie
statyczne, czyli prawie bez użycia energii mięśnia.
Dlatego w tych warunkach nie mogą mięśnie za-
stępować czynności więzadeł. Ze względu na bez-
pośrednią zależność pomiędzy bólami więzadłowy-
mi a nadmierną ruchomością należy zawsze zba-
dać chorego testami wykrywającymi nadmierną
ruchomość, a następnie zbadać odpowiednie wię-
zadła (patrz rozdziały 4 i 7, ryc. 61, 62).
Więzadłowe bóle krzyża często występują u mło-
dych ludzi o nadmiernej ruchomości stawów, bóle
pojawiają się w nocy, zaburzając sen. Podłożem
322
anatomicznym tej nadmiernej ruchomości w oko-
licy lędźwiowo-krzyżowej może być tzw. miednica
wysokozasymilowana.
Jeżeli dla zaburzeń statyczno-ruchowych zwykle
charakterystyczny jest ból występujący po zmę-
czeniu, to w wypadku nadmiernej ruchomości w
segmencie lędźwiowo-krzyżowym często występu-
je ból nawet po dłuższym odpoczynku, rano po
wstaniu, po dłuższym siedzeniu. Wtedy ból jest nie
tylko spowodowany bolesnością więzadeł, ale też
zablokowaniem segmentu lędźwiowo-krzyżowego,
który spełnia w pewnym sensie funkcję ochronną.
Jeżeli usunie się takie zablokowanie, wprawdzie
chory poczuje ulgę, jednak wkrótce powtórzy się
zablokowanie. Ponawianie więc manipulacji jest w
tym wypadku całkowicie niewskazane.
Prawidłowe rozpoznanie bólów więzadłowych
jest istotne ze względu na specyficzną i skuteczną
terapię — infiltrowania lub lepiej igłoterapii przy-
czepów bolesnych więzadeł i wyrostka kolczyste-
go L5 (jeżeli jest bolesny) oraz stosowania pasa
stabilizującego (patrz roz. 6, ryc. 125, 126). Nowe
sposoby poizometrycznej relaksacji mięśni pozwa-
lają również na efektowną terapię więzadeł. Jeśli
bóle więzadłowe są częściowo pochodzenia wtórne-
go, czyli występują przy zaburzeniach stereotypu
mięśniowego, statyki itp., należy leczyć te zabu-
rzenia.
Bóle więzadłowe występujące w chorobach ukła-
du podporowego kostnego nie należą do zmian czy-
sto czynnościowych. Rolę podstawową odgrywają
tu zmiany morfologiczne, na przykład o charakte-
rze osteoporozy, natomiast patogeneza lub mecha-
nizm powstawania bólu jest taki sam jak dla zmian
czysto czynnościowych. Same zmiany strukturalne
bowiem nie powodują bólu, a są powodem prze-
ciążeń czynnościowych, przede wszystkim mięśni
i więzadeł. Są to zaawansowane boczne skrzywie-
nia kręgosłupa, kręgozmyki i inne większe zniek-
ształcenia, jak również otyłość.
Celem postępowania leczniczego u tych pacjen-
tów jest spróbowanie, w jakiej mierze można, po-
mimo istniejących zmian strukturalnych, osiągnąć
czynnościową kompensację. U osób bardzo otyłych
walkę z otyłością stawia się na pierwszym miejscu
i o tym nie wolno zapominać.
8.1.1.2. Skręcenie miednicy
Jest to jedno z najczęstszych zaburzeń. W grupie
798 chorych na lumbago (postrzał) w 63% stwier-
dzono skręcenie miednicy. Wśród dorosłych prze-
ważają kobiety, co być może wiąże się z osłabie-
niem pasa miednicy w wyniku ciąży i porodu.
Skręcenie miednicy może przebiegać klinicznie bez-
objawowo. Jeżeli występują bóle, to często chorzy

Ryc. 264.
podają ich promieniowanie do pachwin, wywoła-
ne zapewne bolesnym skurczem m. iliacus. Spoty-
ka się je szczególnie często u kobiet, u których ob-
jawiają się jako bolesne miesiączkowanie lub za-
burzenia miesiączkowania z towarzyszącymi obja-
wami wegetatywnymi. Również u tych chorych ko-
biet bolesny skurcz m. iliacus często może być myl-
nie rozpoznawany jako zapalenie przydatków. O-
myłkowe rozpoznanie zapalenie wyrostka robacz-
kowego przy skręceniu miednicy także jest moż-
liwe ze względu na to, że bolesność uciskowa sta-
wów krzyżowo-biodrowych jest wyczuwalna od
przodu w bliskim sąsiedztwie punktu Mc Burneya.
Symptomatologia skręcenia miednicy jest dość
niestała, co wynika z patogenezy. Jak już wyjaśnia-
liśmy (patrz rozdział 4) skręcenie miednicy uważa
się za wtórny objaw odruchowo-mięśniowy. Jeżeli
przyczyną jest zablokowanie w stawach segmentu
lędźwiowo-krzyżowego lub w stawie krzyżowo-bio-
drowym, to symptomatologia będzie inna niż w
przypadku spowodowanym zablokowaniem stawów
segmentów szyjno-głowowych. Dla rozpoznania
skręcenia miednicy decydującą rolę ma obiektyw-
na ocena objawów klinicznych. W pierwszym rzę-
dzie jest to typowe ustawienie miednicy opisane
w rozdziale 3 i 4. Wyboczenie biodra chorego spo-
tyka się często, jest ono na ogół skierowane ku
stronie górnego tylnego kolca w celu odciążenia.
Wyboczenie i odciążenie bolesnej strony jest wy-
raźne również w pozycji siedzącej. Skolioza krę-
gosłupa przy skręceniu miednicy różni się od sko-
liozy w zespołach korzeniowych tym, że jest skom-
pensowana, tzn. przesunięcie szpary pośladkowej
od pionu padającego między pięty jest niewielkie,
jak również środek ciężkości ciała spuszczony z o-
bręczy kończyny górnej znajdują się w przybliże-
niu nad środkami ciężkości obręczy kończyny dol-
nej. W wyniku tego kąt talii (wcięcie między klat-
ką piersiową i biodrami) po stronie wyboczonej jest
bardziej ostry, ponieważ chory przemieszcza ku tej
stronie tułów. Odwrotnie w silniejszych bólach
korzeniowych, skolioza kręgosłupa jest nieskompen-
sowana.
O leczeniu decyduje patogeneza i mechanizm po-
szczególnego przypadku. Terapia skręcenia mied-
nicy jest tak różnorodna, jak różnorodne są tego
przyczyny, czyli zablokowanie stawów szyjno-gło-
wowych, zablokowanie segmentu krzyżowo-lędź-
wiowego oraz zespoły korzeniowe. Przy długotrwa-
łym przebiegu dołącza się zaburzenie stereotypu ru-
chowego, zwłaszcza w zakresie miednicy, które czę-
sto pozostaje nawet po skutecznym usunięciu skrę-
cenia miednicy.
Dla zilustrowania przedstawiamy przykłady:
Chory J. L. ur. 1903 r., monter. Z wywiadu istotne,
że leczony był od 1945 r. z powodu astmy oskrze-
lowej. Już od 1924 r cierpi na lumbago, którego wystę-
powanie wiąże z przemarznięciem, niekiedy z wysił-
kiem fizycznym, przy którym mu wielokrotnie „chrup-
nęło w krzyżu ". Z tego powodu był kilkakrotnie ho-
spitalizowany. Ostatni atak lumbago wystąpił po prze-
marznięciu 9.V.1962 r. Pierwszy raz był badany ma-
nualnie 24.V.1962 r. Stwierdzono wtedy typowe skręce-
nie miednicy ku stronie lewej i ku tyłowi z silnym
promieniowaniem bólu do całej kończyny dolnej le-
wej w segmencie S1, jednak bez zaburzeń czucia i z
prawidłowym zachowaniem odruchów. Objaw Lasegue'a
po stronie lewej był dodatni w skrajnej pozycji.
Ze względu na bardzo silne bóle wykonano manipu-
lację, która nie dała zadowalającej poprawy, w związ-
ku z tym wykonano infiltrację nowokainową stawu
krzyżowo-biodrowego. Ból ustąpił natychmiast, popra-
wa była jednak krótkotrwała, powtórzono więc infil-
trację 26.V. i tym razem ból także szybko powrócił.
W związku z tym przyjęto chorego 30.V.1962 r. do
Kliniki Neurologicznej LFHKU w Pradze 10. Obraz
kliniczny był bez istotnych zmian. Powtórzono miej-
323
scowe infiltracje, a po zmniejszeniu dolegliwości bólo-
wych wykonano 4.VI. ponownie manipulację w stawie
krzyżowo-biodrowym. W ciągu tygodnia dolegliwości
bólowe ustąpiły i chory 9.VI.1962 r. został wypisany.
Przypadek ten, niezwykle ostrego skręcenia mied-
nicy przy zaburzeniach ruchomości segmentu lędź-
wiowo-krzyżowego, wykazywał brak poprawy po
zastosowaniu manipulacji, a efekt terapeutyczny
uzyskano dopiero po równoczesnym miejscowym
znieczuleniu, co jednoznacznie potwierdziło słu-
szność diagnozy zablokowania stawu krzyżowo-
-biodrowego. Mimo że subiektywne dane sugero-
wały zespół korzeniowy, rozpoznanie to nie znaj-
dowało potwierdzenia ze względu, na brak neuro-
logicznych objawów ubytkowych jak również obja-
wu Lasegue'a.
8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym
Jest to czynnościowe zaburzenie stawu, w przebie-
gu którego zwykle chory lokalizuje ból w biodrze
promieniujący do kończyny dolnej, wzdłuż tylnej
powierzchni uda i podudzia, czyli w zakresie seg-
mentu S1. Zatem łatwo popełnić omyłkę przez roz-
poznanie zespołu korzeniowego S1.
Rozpoznanie zaburzenia czynności w stawie krzy-
żowo-biodrowym zawdzięcza się Kubisowi. Głów-
nymi objawami rozpoznawczymi są: objaw Patric-
ka, bolesność punktu kości łonowej w miejscu przy-
czepu przywodzicieli, a bezpośrednim dowodem kli-
nicznym jest stwierdzenie przy badaniu braku sprę-
żynowania w tym stawie. Również ograniczone jest
przywiedzenie zgiętej kończyny w stawie biodro-
wym. Zablokowanie tego stawu jest najczęstszą
przyczyną lumbago, a jego leczenie należy do naj-
wdzięczniejszych. Nie należy więc przeoczyć tego
zaburzenia.
8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego
- coxalgia
Występuje w ok. 20% przypadków bólów krzyża.
Koksalgia, czyli czynnościowe zaburzenie rucho-
mości stawu biodrowego, nie jest znana w pod-
ręcznikach ortopedii i reumatologii, w których opi-
suje się wyłącznie koksartrozę. Koksalgii nie na-
leży mylić z zapaleniem okołostawowym (periar-
thritis). Bóle występujące w koksalgii nie różnią
się od bólu w koksartrozie.
Bóle są zlokalizowane bardziej zewnętrznie i pro-
mieniują do kolana w segmencie L4, nasilają się
po dłuższym staniu, chodzeniu, a także w pozycji
leżącej na boku, zwłaszcza na stronie bolesnej. Nie-
rzadko pierwszym objawem jest ból kolana. Nale-
ży odróżniać koksalgię od koksartrozy. Piśmien-
324
nictwo ortopedyczne i reumatologiczne interesuje
się głównie ciężką koksartrozą. W przypadku lżej-
szych, tj. takich, gdzie nie dochodzi do zniekształ-
ceń głowy i właściwych powierzchni stawowych,
nie stwierdza się większych zależności pomiędzy
zmianami morfologicznymi a obrazem klinicznym,
a więc zmiany te w większości bywają klinicznie
nieme. Ciężka koksartroza zajmuje w patologii kli-
nicznej szczególną pozycję; często bywa wynikiem
wrodzonych dysplazji stawu lub schorzeń wieku
dziecięcego (na przykład choroby Perthesa) bądź,
w wieku starszym, jest wynikiem zawału kości,
spowodowanego niedokrwieniem (De Seze, Massias
i wsp. Streda). Zatem koksartroza wydaje się być
chorobą naczyniowego pochodzenia, a nie pierwot-
nie stawowego.
W okresie 15 lat, w którym zajmujemy się kok-
salgią, nie zauważyliśmy, aby w wypadku koksal-
gii, której nie charakteryzują większe zmiany w
obrazie rtg, rozwinęła się ciężka koksartroza. Na-
tomiast w prawdziwie ciężkiej koksartrozie ból czę-
sto występuje dopiero wtedy, gdy zmiany zniek-
ształcające są już tak duże, że uniemożliwiają pra-
widłowe czynności stawu,.
Najpewniejszym objawem przedmiotowym jest
objaw Patricka. Najistotniejszym swoistym punk-
tem maksymalnego bólu jest ból przy ucisku na
przedni brzeg panewki stawu biodrowego. Brzeg
panewki wyczuwa się w pachwinie do boku od gó-
ry gałęzi kości łonowej. W przypadkach lżejszych
koksalgii jest bolesność i twardy opór na końcu
ruchu rotacji wewnętrznej w stawie, zaś przy cięż-
kich koksalgiach i oczywiście w ciężkich postaciach
koksartroz występuje ograniczenie zakresu ruchu
w stawie biodrowym. Należy pamiętać, iż wzorzec
zaburzeń ruchów tego stawu polega na tym, że naj-
silniej upośledzona jest rotacja wewnętrzna, a na-
stępnie przeprost i kolejno odwiedzenie oraz zgię-
cie i rotacja zewnętrzna. Przy badaniu zawsze na-
leży więc badać zakres ruchu rotacji wewnętrznej
oraz wyczuwać ewentualny opór i bolesność na
końcu ru,chu, gdyż w lekkich koksalgiach nie
stwierdza się ilościowego ograniczenia zakresu ru-
chu, natomiast występuje ból przy osiągnięciu mak-
symalnego zakresu ruchu rotacji wewnętrznej. Na-
stępnymi istotnymi objawami są: bolesność i ogra-
niczenie skłonu, zwłaszcza ku stronie bolesnego
stawu biodrowego, bez ograniczenia ruchomości
kręgosłupa. Odwodzenie w stawie biodrowym w
stosunku do tułowia po stronie bolesnej jest ograni-
czone. Charakterystyczne są następujące punkty
bolesności: okolica gęsiej stópki, czyli miejsce po
stronie przyśrodkowej na piszczeli pod stawem ko-
lanowym (dlatego chory odczuwa ból w kolanie),
krętarz większy i grzebień talerza kości biodrowej
(oba przyczepy mięśnia pośladkowego średniego),
krętarz mniejszy (przyczep mięśni zginaczy biodra),
a następnie również kolec biodrowy tylny górny.
W bardziej zaawansowanych przypadkach charak-
terystyczna jest postawa chorego, który wysuwa
do przodu biodro po stronie bolesnego stawu, po-
nieważ staw biodrowy ustawia się w zgięciu i to-
warzyszy temu zwiększenie lordozy kręgosłupa. Od-
wodziciele biodra są osłabione, a ruch czynny tych
mięśni przy maksymalnym odwodzeniu jest boles-
ny. Dlatego odwodziciele, jeżeli jest to możliwe,
testuje się dynamometrycznie i bada w pozycji sto-
jącej chorego na jednej nodze. Najczęściej wtedy
stwierdza się objaw Duchenna (odwrotność objawu
Trendelenburga), polegający na tym, że chory w
pozycji stojącej na jednej (chorej) kończynie unosi
biodro strony przeciwnej, natomiast przy staniu
na zdrowej kończynie utrzymuje miednicę poziomo.
W odróżnieniu od koksartroz z deformacjami, le-
czenie koksalgii jest wdzięczne. Polega na lecze-
niu manualnym trakcją za pomocą sposobu poizo-
metrycznej relaksacji mięśni, na manipulacjach
trakcyjnych, na wyrównywaniu zaburzeń statyki,
na walce z otyłością i wzmacnianiu osłabionych
odwodzicieli, ewentualnie innych grup mięśniowych,
jeżeli stwierdza się ich osłabienie lub skrócenie.
Choremu zaleca się ruchy w stawie biodrowym,
jednakowoż z niewielkim obciążeniem statycznym
i dlatego odpowiednie jest pływanie lub jazda na
rowerze.
Według Gutmanna są zaburzenia statyczne szcze-
gólnie niekorzystne, z ustawieniem poziomym ko-
ści krzyżowej, to jest takim, gdy pion promonto-
rium i pion spuszczony ze szczytu głowy padają
do przodu od osi poziomej stawów biodrowych.
Dlatego tak ważne jest zwalczanie hiperlordozy
lędźwiowej i walka z otyłością. Gutmann poleca
podwyższać podkładką przodostopie kończyny dol-
nej po stronie bolesnej, czasami również piętę po
tej stronie lub po przeciwnej. Efekt tego należy
zbadać klinicznie z zastosowaniem testu dwóch
wag, jak również na zdjęciu bocznym rtg w po-
zycji stojącej, bowiem przy prawidłowym zasto-
sowaniu podkładki pod kończynę dolną pion ze
szczytu głowy i z wzgórka kości krzyżowej (pro-
montorium) wraca poza oś poziomą stawów bio-
drowych. Podane zasady terapeutyczne znajdują
zastosowanie w odniesieniu do koksartrozy.
Chora P. J. ur. 1911 r., lekarka, poślizgnęła się w
pomieszczeniu w dn. 1.VII.1974 r. i upadła uderzając
prawym bokiem o próg. Od tego momentu wystąpiły
ostre bóle promieniujące do kończyn dolnych i pach-
win z równoczesnymi bólami krzyża. Chodziła z dużą
trudnością o lasce. Przy badaniu w dn. 8.VII. objaw
Patricka (fenomen hiperabdukcji) był dodatni, brzeg
panewki był bolesny przy ucisku, przy czynnym od-
wiedzeniu kończyny prawej odczuwała ból w stawie
biodrowym, w krańcowym zakresie ruchu. Rotacja
wewnętrzna nie była bolesna. Manipulacja trakcyjna
wzdłuż długiej osi kończyny dolnej prawej przynio-
sła natychmiastową pełną poprawę. Pacjentka zapytana
po 2 miesiącach podała, że od momentu wykonanej
manipulacji bóle ustąpiły w pełni.
Omówiony przypadek dobrze ilustruje świeże,
czysto czynnościowe, odwracalne uszkodzenie sta-
wu biodrowego. Dlatego wynik jednorazowego po-
stępowania terapeutycznego był tak efektywny w
tym wypadku.
8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej
i łuku żebrowego
Niekiedy bolesność grzebienia kości biodrowej jest
jedynym lub podstawowym objawem. Bolesny by-
wa skłon, przy czym zakres tego ruchu jest ogra-
niczony bólem, mimo że nie stwierdza się zablo-
kowania segmentów kręgosłupa w odcinku lędźwio-
wym. Mennell przypisuje to uwięźnięciu części mięk-
kich pomiędzy łukiem żebrowym a grzebieniem ta-
lerza kości biodrowej w przypadku, gdzie odleg-
łość ta jest niewielka — w kręgozmykach, bocz-
nych jednostronnych skrzywieniach kręgosłupa itp.
Bolesność grzebienia talerza kości biodrowej czę-
sto stwierdza się z równoczesną bolesnością krę-
tarza większego. Jest to objaw bolesności przycze-
pów mięśni odwodzicieli (gluteus medius), co zo-
stało omówione w poprzednich rozdziałach. W tym
przypadku, nie są to objawy bólowe, wywodzące
się ze stawu biodrowego. Dalsza obserwacja cho-
rego czasami wykazuje, że w czasie choroby poja-
wiają się inne objawy, np. czynnościowej koksalgii.
Leczenie polega na infiltracji grzebienia kości
biodrowej oraz 12 żebra, ewentualnie krętarza więk-
szego środkami znieczulającymi. Jeżeli przebieg
choroby wykaże, że podstawowym zaburzeniem jest
mimo wszystko czynnościowa koksalgia, stosuje się
odpowiednie dla niej leczenie.
Dla ilustracji przedstawiam następujący przypa-
dek:
Chory Z. A. ur. 1948 r. Przebywał w Klinice Dzie-
cięcej Uniwersytetu Karola w Pradze (kier. kliniki
prof. Vychytil) z powodu białkomoczu i bólów w pra-
wej okolicy lędźwiowej. Ponieważ badanie interni-
styczne nie wyjaśniło przyczyn dolegliwości bólowych,
został przesłany do nas. Najostrzej bolesność występo-
wała przy skłonie, zwiększając się przy przygięciu gło-
wy do klatki piersiowej (antefleksja). Badaniem w dn.
24.IV.1962 r. stwierdzono skośne ustawienie miednicy
oraz skrócenie kończyny dolnej lewej. Skłon ku przo-
dowi był bolesny, ale nie zablokowany. Jedynie bole-
sne na ucisk były grzebień talerza kości biodrowej
i 12 żebro po stronie prawej. Manipulacja żebra 12
przyniosła natychmiastową poprawę, która umożliwiła
choremu wykonanie skłonu z równoczesnym przygię-
ciem głowy do klatki piersiowej. Poprawa nie była
325
trwała, wykonano dlatego infiltrację prokainą grzebie-
nia talerza kości biodrowej oraz 12 żebra. Zlecono wy-
równanie kończyny dolnej lewej podkładką pod piętę,
którą nosił stale. Po dwukrotnych infiltracjach prokai-
nowych bóle nie powtórzyły się.
Epikryza: w wyniku skośnego ustawienia miednicy
wystąpiło uwięźnięcie części miękkich pomiędzy pra-
wym łukiem żebrowym a grzebieniem talerza kości
biodrowej. Dlatego w leczeniu stanu miejscowego de-
cydujące znaczenie miało wyrównanie skrócenia koń-
czyny dolnej lewej.
8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia
U większości pacjentów z bolesnością palpacyjną
kości guzicznej ból ten nie przejawia się jako kok-
cygodynia, czyli samoistna bolesność kości guzicz-
1
nej, ale jako ból krzyża. Jedynie u około /5 cho-
rych, u których stwierdza się bolesność palpacyjną
kości guzicznej, jest rzeczywista kokcygodynia (sa-
moistne bóle kości guzicznej). Pozostała większość
chorych skarży się na bóle krzyża. Natomiast u Vs
pacjentów z bólami krzyża w przebiegu omawia-
nego schorzenia stwierdza się bolesność kości gu-
zicznej.
Chorzy skarżą się na bóle krzyża występujące
zwłaszcza w pozycji siedzącej, często skarżą się na
zaparcia stolca, rzadziej zaburzenia potencji. U ko-
biet przy badaniu stwierdza się strefę przeczulicy
nad kością krzyżową. Objawem decydującym jest
stwierdzenie bezpośredniej bolesności uciskowej,
która występuje na przedniej stronie kości guzicz-
nej (przy ucisku bowiem wywieranym od strony
tylnej kości można nie wykryć tej bolesności). W
badaniu per rectum stwierdza się przynajmniej po
jednej stronie skurcz mięśnia dźwigacza odbytu
(m. levator ani). Dodatnie również mogą być obja-
wy Lasegue'a i Thomayera. Bolesność kości gu-
zicznej najczęściej wiązano przyczynowo z urazem,
lecz naprawdę uraz w wywiadzie stwierdza się je-
dynie u 20% naszych pacjentów. Ponieważ mię-
śnie głębokie miednicy, zwłaszcza dźwigacz odby-
tu, pośladkowy wielki i duża ilość drobnych mię-
śni mają swoje miejsca przyczepów na kości gu-
zicznej, zakłada się, że przykurcze tych mięśni, któ-
re powodowane są różnymi zaburzeniami w obrębie
miednicy, są przyczynami bólu kości guzicznej.
Zwłaszcza dotyczy to nawracających bólów kości
guzicznej. Leczenie tej choroby polega na rozluź-
nieniu, poizometrycznym mięśni pośladkowych,
względnie na manipulacji do grzbietowej kości gu-
zicznej per rectum, z uprzednim masażem mięśnia
dźwigacza odbytu. Jeżeli ten sposób leczenia za-
wiedzie, poleca się infiltrację zwoju guzicznego w
otworze krzyżowym.
W przypadku nawrotów bólów w kości guzicz-
nej należy szukać zaburzeń w obrębie miednicy.
Często też są wtedy bóle więzadeł. Można zalecić
326
chorym siedzenie na gumowym kole wypełnionym
powietrzem.
Rozpoznanie bolesności kości guzicznej jest bar-
dzo ważne, ponieważ bez leczenia manualnego tej
choroby nie można osiągnąć właściwego, pełnego
wyleczenia bólów krzyża i jest to przyczyna nawro-
tów bolesności. Jeżeli badanie kręgosłupa i miedni-
cy nie wyjaśni istniejących dolegliwości, a stwier-
dza się dodatnie objawy Lasegue'a i Thomayera,
zawsze należy rutynowo badać kość guziczną.
Dla zilustrowania przedstawiam następujący
przypadek:
Chory P. J. ur. 1933 r., skarżył się od 24.IX.1961 r.
na lekkie bóle pleców, które w czasie pracy i wieczo-
rem nasiliły się tak znacznie, że nie mógł się poru-
szać. 25.IX. wprawdzie przyszedł do pracy, ale ze
względu na bóle uznano go za niezdolnego do pracy
i wrócił do domu. Otrzymał środki farmakologiczne
i wykonano miejscową infiltrację, nie dało to zadowa-
lającego wyniku. Chorego po raz pierwszy badano ma-
nualnie 2.X.62 r. Stwierdzono wygładzenie lordozy
i skłon ku przodowi był wyraźnie ograniczony. Naj-
wyraźniejszym objawem była nasilona palpacyjna bo-
lesność kości guzicznej. Objaw Lasegue'a był dodatni
po obu stronach przy kącie 75°. Wykonano manipula-
cję kości guzicznej, co dało natychmiastowe ustąpie-
nie dolegliwości i równoczesną możliwość wykonania
bez ograniczeń skłonu w przód. Kontrolne badanie 6.X.
wykazało wyraźną poprawę chodu, chory miał jednak
nadal bóle krzyża. Wykonano specyficzną trakcję roz-
luźniającą kręgosłupa lędźwiowego, po której ustąpił
objaw Lasegue'a. Po kolejnym badaniu kontrolnym
21.X. chory już wrócił do pracy, miał jednak jeszcze
dolegliwości bólowe. Objaw Thomayera był dodatni do
40 cm i znowu stwierdzono bolesność kości guzicznej
oraz jeszcze nieznaczne zablokowanie stawu krzyżowo-
-biodrowego. Ponownie wykonano manipulacje kości
guzicznej i stawu krzyżowo-biodrowego. Po tej mani-
pulacji dolegliwości ustąpiły już całkowicie.
W tym przypadku manipulacja kości guzicznej dała
dwukrotnie efekt leczniczy natychmiastowy, a pow-
tórne manipulacje — całkowity.
Jeszcze bardziej godny uwagi jest inny przypadek:
Chory M. K. ur. 1919 r., radiotechnik. Przyjęty do
kliniki neurologicznej z powodu następujących dole-
gliwości: od 1955 r. cierpiał na zaparcie stolca, bóle
prawej połowy brzucha i palącą, pasmowato przebie-
gającą przeczulicę wzdłuż grzebienia talerza kości bio-
drowej, od kręgosłupa, aż do okolicy pępkowo-biodro-
wej. Występowały: rozszczepienie czucia powierzchnio-
wego w kończynach dolnych, okresowe zaburzenia w
oddawaniu moczu oraz impotencja. W czasie badania
10.XI.1961 r. stwierdzono ogólne wygórowanie odru-
chów ze ścięgien, obniżenie odruchów brzusznych i lek-
ko zaznaczone objawy piramidowe w kończynach dol-
nych. Dlatego wysunięto podejrzenie ucisku rdzenia
lub stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex). Ze
względu na bóle brzucha i kręgosłupa piersiowego wy-
konano manipulację kręgu Th9, po której zupełnie U-
stąpiły dolegliwości brzuszne, a dyskretne objawy pi-
ramidowe z kończyn dolnych stopniowo ustąpiły. Na-
dal utrzymywały się jednak: zaparcia stolca, zabu-
rzenia oddawania moczu i impotencja. Przy badaniu
kontrolnym 23.I.1962 r. kiedy pacjent ponownie zgła-
szał bóle krzyża, zauważono ból kości guzicznej. Po
manipulacji kości guzicznej nastąpiła natychmiastowa
ulga w odcinku krzyżowym, stopniowo ustąpiły wszy-
stkie zaburzenia ze strony zwieraczy, a więc zaparcia,
zaburzenia w oddawaniu moczu i impotencja. Wymie-
niany przypadek wskazuje na symptomatologię wege-
tatywną choroby.
8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa
Zablokowanie w odcinku lędźwiowym stoi na dru-
gim miejscu przyczyn lumbago po zablokowaniu
stawów krzyżowo-biodrowych. Najczęściej zabloko-
wanym segmentem jest segment przejścia lędźwio-
wo-krzyżowego. Skargi chorego przypominają obja-
wy występujące przy zablokowaniu stawu krzyżo-
wo-biodrowego, przy czym chory umiejscawia ból
bliżej linii pośrodkowej ciała. Promieniowanie bó-
lu do kończyn dolnych jest również częste przy
zablokowaniu segmentów ruchowych górnego od-
cinka lędźwiowego, niekiedy też obserwuje się pro-
mieniowanie do brzucha. Objawem najbardziej ty-
powym jest unieruchomienie kręgosłupa lędźwio-
wego. Ograniczenie skłonu do przodu stwierdza się
nie tylko przy badaniu objawu Thomayera (skłon
do przodu w pozycji stojącej), lecz należy zbadać
to ograniczenie także w pozycji siedzącej. W prze-
ciwieństwie do tego w ograniczeniu skłonu towa-
rzyszącemu zablokowaniu stawu krzyżowo-biodro-
wego lub i zespołom korzeniowym (jeżeli nie to-
warzyszy im równoczesne zablokowanie kręgosłupa
lędźwiowego) chorzy nie mogą wykonać skłonu do
przodu w pozycji stojącej z wyprostowanymi ko-
lanami, natomiast w pozycji siedzącej skłon ten
wykonują swobodnie. Często zablokowanie w seg-
mencie lędźwiowo-krzyżowym uwidacznia się przy
skłonach do boku ograniczeniem zakresu tego ru-
chu po jednej stronie. Równocześnie widać nierów-
nomierność łuku tworzącego się ruchu kręgosłupa
w pewnym odcinku, co powstaje przy wykonywa-
niu tego skłonu w segmencie zablokowanym. Bar-
dzo istotne jest zwrócenie uwagi na współruchy ro-
tacyjne miednicy przy skłonach do boku, gdyż brak
tego współruchu na początku ruchu wskazuje na
zablokowanie segmentów przejścia piersiowo-lędź-
wiowego, zaś przy końcu ruchu na segment lędź-
wiowo-krzyżowy lub staw krzyżowo-biodrowy tej
strony. Przy skłonie do przodu niekiedy obserwuje
się boczne skrzywienie kręgosłupa. Dla dokładne-
go określenia miejsca zaburzenia segmentu rucho-
wego przeprowadza się badanie czynności rucho-
wych, przede wszystkim w pozycji leżącej na bo-
ku, jak to opisano w rozdziale 4.
W miejscu zablokowania stwierdza się: bolesność
uciskową i dodatni test sprężynowania oraz bole-
sny przykurcz mięśniowy. Objaw Lasegue'a nie by-
wa wyraźnie dodatni, przy czym należy przestrze-
gać zasad badania tego objawu, to jest nie dopu-
ścić do rotacji miednicy i kręgosłupa lędźwiowe-
go, co prowokowałoby bóle przy ewentualnych za-
blokowaniach stawu krzyżowo-biodrowego i seg-
mentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego. Bar-
dzo ważne jest zbadanie bolesnego napięcia mię-
śni. Przykurcz m. iliacus jest charakterystyczny dla
zablokowania segmentu L5 — S1, przykurcz m. py-
riformis dla segmentu L 4 - 5 , a m. psoas dla seg-
mentów przejścia piersiowo-lędźwiowego. Przykur-
cze mięśni odgrywają odpowiednią rolę również w
kifotycznym ustawieniu odbarczającym kręgosłup.
U chorych z bólami krzyża często można stwier-
dzić bolesny przykurcz mięśnia lędźwiowego (m.
psoas). Mięsień ten wyczuwa się przez powłoki
brzuszne bocznie w kierunku kręgosłupa. W wa-
runkach prawidłowych palec natrafia na brzeg od
strony brzusznej trzonu kręgowego i nie napotyka
żadnego oporu. W przypadku przykurczu mięśnia
lędźwiowego wyczuwalny jest wyraźny opór i włók-
na tego mięśnia wyczuwa się przy przesuwaniu w
stosunku do kręgosłupa, a ponadto wtedy chory
odczuwa ból. Ból ten wzmaga się jeszcze, gdy cho-
ry czynnie zgina kończynę w biodrze, czyli napina
mięsień lędźwiowy. Najczęstszą przyczyną przy-
kurczu mięśnia lędźwiowego jest zablokowanie seg-
mentów przejścia piersiowo-lędźwiowego, najczę-
ściej samego segmentu Th 12 — L1. Niekiedy zablo-
kowanie może wystąpić w segmentach położonych
powyżej, a niekiedy w segmentach L1 — L2. Zablo-
kowanie tych segmentów cechuje ograniczenie ru-
chów skręcania tułowia, które bada się w pozycji
siedzącej chorego okrakiem na kozetce i porównu-
je skręt w prawo i w lewo. Prawidłowy zakres
skrętu przy ustabilizowanej miednicy wynosi 60 —
— 70°. Ograniczenie skrętu tułowia występuje ku
stronie przeciwnej do przykurczonego mięśnia pso-
as. Niekiedy przykurcz m. psoas zdarza się w za-
blokowaniach stawów szyjno-głowowych. Przy za-
blokowaniu segmentu Th12 — L1 chorzy mogą od-
czuwać bóle promieniujące do pachwin (u mężczyzn
do moszny). Leczenie polega na manipulacji zablo-
kowanego segmentu. Przykurcz mięśnia lędźwio-
wego może naśladować liczne dolegliwości bólowe
narządów jamy brzusznej i być pomyłką na przy-
kład w rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczko-
wego. Pomimo to często jest prawie nie znany in-
ternistom i chirurgom.
Leczenie wynika z dokładnego rozpoznania. W
pierwszym rzędzie przez ukierunkowaną mobili-
zację lub manipulację przywraca się ruchomość
zablokowanego segmentu. Przedtem dobrze jest
przygotować zabieg, najlepiej jest przygotować za-
327
bieg przez niespecyficzne techniki rozluźniające, na
przykład trakcyjne i mobilizacyjne. Obecnie no-
we sposoby mobilizacyjne za pomocą poizometrycz-
nej relaksacji mięśni zastępują starsze sposoby
miejscowych infiltracji względnie igłoterapii punk-
tów bolesnych mięśni, punktów bolesności stawu
międzykręgowego. Istotna jest nadal igłoterapia w
bliznach będących ogniskami. Przy objawach skór-
nych można stosować masaż, śródskórne punktowe
wstrzyknięcia. Pozostałe metody to ogólne zasady,
omówione już uprzednio.
8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych
Bolesność wyrostków może być spowodowana tar-
ciem o siebie wyrostków sąsiednich kręgów, zwła-
szcza przy nadmiernym wygięciu kręgosłupa lędź-
wiowego do tyłu (hiperlordozie), rzadziej przy ano-
malii Baastrupa w postaci szerokich wyrostków. W
obrazie rtg można obserwować zeszlifowanie wy-
rostków (fenomen Baastrupa). Takie wyrostki mo-
gą być niebolesne i odwrotnie, przy dolegliwościach
bólowych z tego powodu obraz rtg nie zawsze wy-
kazuje zmiany. Bolesność wyłącznie wyrostka kol-
czystego kręgu L5, jak już podkreślano, jest obja-
wem bólu więzadłowego. Bóle występują przy skło-
nie do przodu, gdy więzadła międzykolcowe napi-
nają się oraz przy odgięciu do tyłu, gdy wyrostki
ocierają się o siebie, jak również w nocy. Rozpoz-
nanie stawia się na podstawie typowej bolesności
palpacyjnej szpary pomiędzy wyrostkami, przy czym
sprężynowanie przez widły palców ręki, przez co
nie dotyka się wyrostka, nie jest bolesne. Jak już
wspomniano, skłon do przodu i też odgięcie ku ty-
łowi są bolesne. W odróżnieniu od bólu przy za-
blokowaniu segmentu, ból narasta na końcu ruchu,
jeżeli zaś chory pokona określony ból, zakres skło-
nu lub przeprostu nie jest już ograniczony. Diag-
nozę potwierdza efekt leczniczy infiltracji bolesnych
wyrostków. Bardzo istotne w leczeniu jest zmniej-
szenie hiperlordozy kręgosłupa lędźwiowego przez
gimnastykę leczniczą i zwalczanie otyłości. Na noc
poleca się ułożenie kończyn dolnych w zgięciu
(podłożenie pod kolana wałeczków lub krzesła itp).
Zabieg operacyjny resekcji wyrostków kolczystych,
tylko stosowany wyjątkowo, może być skutecznie
zastąpiony zachowawczym leczeniem manualnym.
8.1.1.9. Lumbago spowodowane przepukliną
krążka międzykręgowego
W prawdziwym tego słowa znaczeniu nie należy
ono do grupy zaburzeń czynnościowych kręgosłu-
pa, ponieważ jest spowodowane określonym uszko-
dzeniem anatomicznym. Ponieważ jednak leczenie
328
czynnościowe i terapia odruchowa w tych stanach
odgrywają ważną rolę, a jest to częsta i poważna
choroba, dlatego zostanie w tym miejscu opisana.
Wiadomo, że przepuklina krążka międzykręgowego
jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołów ko-
rzeniowych kończyn dolnych. Również wiadomo, że
zespoły korzeniowe z reguły poprzedzane są bóla-
mi krzyża. Naturalne jest więc, że przyjmuje się
tę samą przyczynę bólów krzyża i zespołów korze-
niowych. Jednak obecnie doszło do niczym nieu-
sprawiedliwionego uogólnienia, które spowodowa-
ło, że przy bólu krzyża w pierwszym rzędzie my-
śli się o przepuklinie krążka międzykręgowego.
Błąd tego rozumowania tkwi w tym, że wpraw-
dzie bóle krzyża poprzedzają z reguły wystąpienie
zespołu korzeniowego, jednak stosunkowo u nie-
wielkiej ilości osób, które cierpią na bóle krzyża,
występują prawdziwe zespoły korzeniowe. Bóle
krzyża występują nieporównywalnie częściej niż ze-
społy korzeniowe, a zaburzenia czynnościowe, któ-
re przedstawiono, są częstsze. Należy więc wiedzieć,
kiedy przy występujących jedynie bólach krzyża
bez objawów neurologicznych możliwa jest przepuk-
lina krążka międzykręgowego (lub też guz nado-
ponowy).
Podstawową wskazówką jest objaw Lasegue'a.
Jeżeli jest on wyraźnie dodatni, występuje przy
kącie uniesienia kończyny poniżej 45°, świadczy to
o przepuklinie. Objaw ten jest szczególnie ważny w
ostrej rwie kulszowej i stanowi względne przeciw-
wskazanie do leczenia manipulacyjnego. Również
należy myśleć o przepuklinie krążka międzykręgo-
wego w przewlekłym przebiegu choroby, kiedy po-
mimo leczenia nie ustępują dolegliwości, nie u-
stępuje zablokowanie segmentu — lub stale nawra-
ca.
Rzadszym objawem przepukliny krążka między-
kręgowego jest wg Cyriaxa „painful arc" — czyli
kąt bolesnego zakresu ruchu. Jest to objaw, który
obserwuje się w czasie skłonu pacjenta do przo-
du. Często w początkowej fazie skłonu występuje
ostry ból i chory zatrzymuje się w zakresie tego
kąta. Jak tylko pokona ból, na ogół ruchem wy-
chylenia się kręgosłupa, dalszy ruch skłonu odby-
wa się bez bólu,, co świadczyłoby o ujemnym obja-
wie Thomayera. Przy powrocie ze skłonu do pozycji
wyprostnej opisany objaw powtarza się w tym sa-
mym miejscu kąta zakresu ruchomości.
Leczenie zachowawcze polega na bardzo delikat-
nych zabiegach trakcyjnych, względnie mobilizacji
poizometryczną relaksacją mięśni bez stosowania
manipulacji, zwłaszcza zaś rotacyjnych. Ponadto
stosuje się miejscowe infiltracje, szczególnie zaś
korzystne są nadoponowe przez otwór krzyżowy.
Dla zilustrowania przedstawiam następujący przy-
padek:
 Chory K. V. ur. 1930 r., pracownik planowania. W
początkach maja 1962 r. zaczął odczuwać bóle krzyża,
nie potrafił dokładnie określić okoliczności, w których
one wystąpiły. Bóle nasilały się, a 28.V. wieczorem po
wstaniu z łóżka miał uczucie, że „złamał się, w krzy-
żu". Bóle były tak ostre, że jeszcze tej nocy otrzymał
we wstrzyknięciu morfinę. 29.V. został przywieziony do
kliniki neurologicznej z ostrymi bólami. Podawał, że
po raz pierwszy chorował na rwę kulszową w 1950 r.
i bóle wystąpiły po długotrwałym siedzeniu przy nau-
ce. Od 1957 r. ataki rwy występowały dwukrotnie w
roku, żaden atak nie był tak ostry jak obecny.
W badaniu stwierdzono skręcenie miednicy w lewo
i do tyłu. Skłon do przodu praktycznie był niewyko-
nalny. Objaw Lasegue'a po stronie prawej był przy
kącie 10°, po lewej przy kącie 25°, odruch ze ścięgna
Achillesa po stronie prawej był nieco tylko osłabiony.
Przeprost był niebolesny, również nie stwierdzono bo-
lesności uciskowej w kręgosłupie lędźwiowym. Skargi
dotyczyły jedynie bólów krzyża. Badanie przedmioto-
we wykazało skręcenie miednicy, poza tym wybitnie
dodatni objaw Lasegue'a również przy obustronnym u-
noszeniu kończyn dolnych, co świadczyło o podrażnie-
niu korzeni. Oczywiście w takim stanie trzeba było po-
stępować bardzo ostrożnie. Infiltracja stawu krzyżowo-
-biodrowego środkami znieczulającymi była bezcelo-
wa, ponieważ ból nie był charakterystyczny dla zabu-
rzeń w tym stawie. Ujemny objaw Mennella, brak bo-
lesności uciskowej kolca biodrowego tylnego górnego
świadczyły również o tym. Dlatego nie pozostało nic
innego jak wykonanie bardzo ostrożnej manipulacji
segmentu lędźwiowo-krzyżowego. Co prawda po ma-
nipulacji chory zgłaszał natychmiastową ulgę, ale objaw
Lasegue'a pozostał dodatni w tych samych warunkach.
W tej sytuacji zlecono bezwzględne leżenie i leczenie
salicylanami.
W czasie kontroli 2.VI. stwierdzono poprawę. Objaw
Lasegue'a prawy był przy kącie 30°, lewy przy kącie
25°, stwierdzono bolesność palpacyjną kręgów L3 — L4,
stwierdzając lekkie zablokowanie. Dlatego wykonano
manipulację segmentu L3 — L4, po której chory zgłosił
ulgę, i objaw Lasegue'a występował dopiero przy kącie
45°. Wykonano jeszcze maksymalną bierną trakcję
zgięciowa kręgosłupa.
Co prawda 6.VI. była dalsza poprawa, ale równo-
cześnie chory skarżył się po raz pierwszy na bolesne
„naciągnięcie" odczuwalne w kończynie dolnej pra-
wej. Badając stwierdzono nie tylko pogorszenie obja-
wu Lasegue'a — który po stronie prawej występował
przy kącie 20° — ale również brak odruchu ze ścięg-
na Achillesa. Stało się jasne, że zmniejszyły się obja-
wy rwy, natomiast wystąpiły bezsporne objawy ko-
rzeniowe. W tej sytuacji zdecydowano się na infiltra-
cję prokainową korzenia S1 po stronie prawej. Po jej
wykonaniu chory znowu zgłaszał znaczną poprawę.
9.VI. nie miał bólów krzyża i zgłaszał jedynie niezbyt
nasilone uczucie „naciągania" w prawej kończynie dol-
nej. Objaw Lasegue'a po stronie prawej przy kącie
30°, po lewej 40°. Ponownie wystąpiło niewielkie skrę-
cenie miednicy, które usunięto manipulacją segmentu
lędźwiowo-krzyżowego. Ponownie wykonano infiltra-
cje korzenia. Choremu pozwolono na chodzenie po
mieszkaniu, stopniowe obciążanie kręgosłupa. Dalszy
przebieg schorzenia był już pomyślny.
Epikryza: Przebieg w pełni potwierdził, że był to
utajony ucisk korzenia S1. Dolegliwości chorego odpo-
wiadały objawom rwy kulszowej. Istniało zagrożenie
przepukliny krążka międzykręgowego, która prawdopo-
dobnie wystąpiła, lecz udało się opanować objawy u-
cisku korzenia. Zwłaszcza szybkie zniknięcie odruchu
ze ścięgna Achillesa świadczyło o ucisku korzenia.
Opisany przypadek pokazuje, jak już w ostrym
okresie rwy należy zwrócić uwagę na chorych, któ-
rych rokowanie jest niepewne i wówczas leczenie
ambulatoryjne wymaga kilkakrotnego w ciągu ty-
godnia badania chorego.
Tego rodzaju przypadki są dość częste. Są rów-
nież przypadki przewlekłej rwy, gdzie z analogicz-
nych powodów należy myśleć o przepuklinie krąż-
ka międzykręgowego, a nawet o guzie zewnątrz-
oponowym.
Zarówno jedno, jak i drugie uszkodzenie powo-
duje zablokowanie określonego segmentu kręgosłu-
pa, które powstaje odruchowo na skutek bodźców
nociceptywnych z głębokich struktur kręgosłupa.
Z tego punktu widzenia należy w każdym zablo-
kowaniu kręgosłupa i przy widocznej postawie
przymusowej chorego, których nie udaje się usu-
nąć manualną terapią odruchową reflektoryczną
(i dla których brak jest innego wyjaśnienia), po-
dejrzewać przepuklinę krążka międzykręgowego
lub inny proces ekspansywny wewnątrzkanałowy
kręgosłupa.
W przypadkach rwy przebiegającej przewlekle,
spowodowanej przepukliną, objaw Lasegue'a bywa
również dodatni.
Znieczulenie nadoponowe, na przykład za pomo-
cą infiltracji poprzez dolny otwór kanału krzyżo-
wego, daje natychmiastową ulgę w bólu krzyża
spowodowanym przepukliną krążka międzykręgo-
wego, co także może potwierdzać rozpoznanie po-
chodzenia dyskowego tego bólu.
Pomocny w rozpoznaniu przepukliny jądra miaż-
dżystego jest również test sprężynowania w seg-
mentach kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli test sprę-
żynowania poprzez rozłożone palce ręki ułożone tuż
obok wyrostka kolczystego na stawach międzykrę-
gowych nie jest dodatni to nie ma zablokowania
tych stawów. Natomiast obecność bólu w głębokich
strukturach segmentu wskutek sprężynowania, przy
równoczesnym braku zablokowania stawów (lub po
wcześniej dokonanym zabiegu manualnym przy-
wracającym ruchomość w zablokowanych przed-
tem stawach), wskazuje na możliwość przepukliny
krążka międzykręgowego. Ponadto też ból przy
czynnych ruchach chorego podczas zmiany ułożenia
w łóżku wskazuje na uszkodzenie krążka między-
kręgowego.
329
8.1.1.10. Zaburzenia mieszane
W praktyce nie spotyka się jednolitych czystych
postaci rwy kulszowej, które zostały kolejno opi-
sane. Natomiast, jak to częściowo wynika z przed-
stawionej kazuistyki, zespoły bólowe występują w
różnych kombinacjach, gdzie raz przeważają obja-
wy jednej, raz drugiej postaci. Nie jest to spra-
wa przypadku. Wszystkie struktury, które ucze-
stniczą w powstawaniu rwy, są wzajemnie od sie-
bie zależne i zaburzenie w jednej wywołuje zabu-
rzenie w następnej. Zablokowanie stawu krzyżo-
wo-biodrowego powoduje nierównomierne obciąże-
nie kończyn dolnych, a tym samym stawów biodro-
wych, powodując ewentualne pogorszenie koksar-
trozy. Przykurcz mięśnia biodrowo-lędźwiowego (m.
iliopsoas) w przypadku zwyrodnienia stawu biodro-
wego (koksartrozy) powoduje nadmierny przeprost
kręgosłupa lędźwiowego (hiperlordozę), a to z kolei
niekorzystne obciążenie stawu krzyżowo-biodrowe-
go, zwłaszcza po jednej stronie. Hiperlordoza może
powodować bolesne ocieranie się wyrostków kol-
czystych kręgów lędźwiowych, poza tym zmniejsza
odległość pomiędzy łukiem żebrowym a grzebie-
niem talerza kości biodrowej. Przy skręceniu mie-
dnicy grzebień kości biodrowej przybliża się do
łuku żebrowego po stronie uniesionego kolca
biodrowego tylnego.
Dlatego należy zawsze rozważyć, które uszkodze-
nie jest pierwotnym i najistotniejszym z punktu
widzenia patogennego oraz które w danym mo-
mencie dominuje. W tym ujęciu zablokowanie sta-
wu krzyżowo-biodrowego będzie istotniejsze, mi-
mo że na przykład najbardziej nasilony jest ból
grzebienia talerza kości biodrowej lub XII żebra.
Dla udokumentowania przedstawiam przypadek:
Chora J. F. ur. 1906 r. leczona od 1962 r. Otyła,
ze znaczną hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego i osła-
bionymi mięśniami brzucha. Jej dolegliwości rozpo-
częły się ostro, przy wykonywaniu skłonu do przodu.
W pierwszym badaniu stwierdzono skręcenie miednicy
w prawo do tyłu oraz zablokowanie segmentu lędź-
wiowo-krzyżowego kręgosłupa. Również w tym bada-
niu stwierdzono bolesność kości guzicznej z dwukrot-
nymi nawrotami. W dalszym badaniu stwierdzono ty-
pową koksalgię, a po jej opanowaniu ból wyrostka kol-
czystego L5 połączony z bólem więzadłowym. W na-
stępnych latach powtarzały się koksalgie, zablokowania
lędźwiowo-krzyżowe, bóle kości guzicznej, bolesność
wyrostka kolczystego L5, a od roku 1968 również za-
blokowania stawów krzyżowo-biodrowych. Na prze-
strzeni lat była poprawa po gimnastyce leczniczej
i zmniejszeniu masy ciała, ale pomimo to występowały
od czasu do czasu nawroty dolegliwości wymagające
leczenia.
Najczęściej jednak nie obserwuje się występowa-
nia wszystkich zaburzeń równocześnie u tego sa-
mego pacjenta. Częściej pojawiają się one stopnio-
330
wo w okresie leczenia. Z tego wniosek, że przy okre-
ślonym zaburzeniu czynności należy zmienić le-
czenie reflektoryczne (!) na podstawie dominujące-
go elementu i wkraczać raz z jedną manipulacją,
następnie z, infiltracją itp., ale, jak widzimy w
przypadku rwy kulszowej, stwierdza się szereg po-
szczególnych zaburzeń. Leczy się je kolejno, uza-
leżniając kolejność postępowania od tego, które o-
cenia się jako uszkodzenie pierwotne oraz, które
w danym momencie powoduje największe dolegli-
wości. Dokładne badanie i wykrycie tych różnych
mechanizmów i postaci bólów krzyża nie ma na ce-
lu wyszukiwania nowych grup i podgrup bólów
krzyża, ale umożliwienie jak najbardziej skutecz-
nego i ekonomicznego leczenia w oparciu o udo-
wodnione, specyficzne dla danego zaburzenia pa-
tomechanizmy. Właśnie to umożliwia często osiąg-
nięcie natychmiastowych wyników leczenia u cho-
rych, którzy przez długi okres byli leczeni bez efek-
tów. Jedynie w ten sposób udaje się wykryć te
czynniki patogenetyczne, które jeszcze pozostały u-
kryte i jako takie uniemożliwiały osiągnięcie efek-
tów leczniczych.
8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego
Obraz kliniczny jest o wiele prostszy niż w bó-
lach krzyża, między innymi dlatego, że bóle nie
promieniują z wielu segmentów do niewielkiej
przestrzeni. Również warunki anatomiczne w tym
obszarze są mniej skomplikowane. Natomiast ważną
rolę odgrywa tu, różnicowanie z chorobami narzą-
dów wewnętrznych. Bóle grzbietu bywają często
powodowane promieniowaniem bólu z narządów
wewnętrznych. Należy to podkreślić, przy czym
do tego problemu powróci się przy omawianiu
trzewnych zaburzeń kręgopochodnych (patrz str. 370).
Stosunki wzajemne narządów trzewnych i kręgo-
słupa nie są jedynie jednostronne. Narządy we-
wnętrzne powodują bolesne usztywnienie kręgosłu-
pa, które wtórnie wpływa na cały segment. To zna-
czy, że sama znajomość internistycznego rozpozna-
wania chorób trzewnych jest niewystarczająca. Le-
czenie manualne reflektoryczne (!) wymaga aktual-
nego rozpoznania patogenetycznego, tzn. określe-
nia, w jakiej mierze bóle grzbietu w danym mo-
mencie są wynikiem promieniowania bólu z narzą-
dów wewnętrznych, a w jakim wynikiem (wtórnym
czy pierwotnym) usztywnienia lub zablokowania
segmentu ruchowego kręgosłupa, które następnie
powoduje lub utrzymuje czynnościowe zaburzenie
segmentu. Lekarz stosujący, leczenie manualne o-
parte o odruchowe zmiany konsultuje się z inter-
nistą, często jednak postępuje według objawów
bezpośrednio stwierdzonych przez siebie badając
dotknięty zaburzeniem segment, ewentualnie inne
miejsca.
 Podobnie jak w lumbago, w bólach odcinka pier-
siowego kręgosłupa obserwuje się bóle pleców, któ-
re występują jedynie przy obciążeniu, nie wystę-
pują jednak w odciążeniu. W pierwszym przypad-
ku jest to spowodowane niewydolnością mięśniową
towarzyszącą nieprawidłowym stereotypom rucho-
wym. Najczęściej stwierdza się wtedy plecy okrąg-
łe (nadmierną kifozę), skrócenie mięśnia piersio-
wego (m. pectoralis), osłabienie mięśni przytrzy-
mujących łopatki od dołu to jest m. zębatego przed-
niego, najszerszego grzbietu i dolnej części m. kap-
turowego (m. serratus anterior, m. latissimus dorsi
i m. trapezius). Dalej występuje też wysunięcie
barków i szyi do przodu z przykurczem górnych
części obręczy kończyny górnej. Również plecy pła-
skie powodują bóle z powodu częstych zablokowań
i nadmiernej ruchomości kręgosłupa. U ludzi sta-
rych należy pamiętać o częstym zrzeszotnieniu ko-
ści (osteoporozie), u młodych o chorobie Scheuer-
manna (osteochondrosis juvenilis).
Znacznie częściej w odcinku piersiowym niż w
kręgosłupie szyjnym i lędźwiowym występują bó-
le wtórne przy zaburzeniach czynnościowych w in-
nym odcinku kręgosłupa, na przykład lędźwiowo-
-krzyżowym lub szyjnym. Można powiedzieć, że
zaburzenia czynnościowe w kręgosłupie piersiowym
są na ogół wtórne. Jeśli nie powstają na drodze
odruchowej chorób narządów trzewnych, to są wy-
nikiem zaburzeń czynnościowych w jednym z klu-
czowych odcinków lędźwiowych lub szyjnych krę-
gosłupa. Maigne wielokrotnie stwierdzał w zabu-
rzeniach bólowych korzeniowych segmentów C 6 —
— C8 lub w zablokowaniach w odcinku szyjnym
bóle na wyrostkach segmentu Th 4 — nawet Th 6 .
Bóle można było sprowokować uciskiem na krę-
gosłup szyjny w dołku nadobojczykowym lub uci-
skiem przykręgowym na wysokości wyrostka Th 2 .
Podobny ból był także powodowany pooperacyj-
nym podrażnieniem międzykręgowych krążków
szyjnych.
W zaburzeniach czynnościowych kręgosłupa pier-
siowego chory lokalizuje ból najczęściej między ło-
patkami lub pod jedną z nich. Bardzo często zgła-
sza występowanie bólu przy oddychaniu, niekie-
dy przy głębokim wydechu, niekiedy przy wdechu.
Bóle promieniują opasująco w segmencie, wokół
klatki piersiowej lub do brzucha, dlatego chory
lokalizuje je w narządach wewnętrznych. Mogą w
ten sposób powstawać najróżniejsze bóle trzewne
(visceralgie), które bywają mylnie interpretowane
jako schorzenia internistyczne. Takie opasujące,
promieniujące bóle typu międzyżebrowego, zwła-
szcza nasilające się przy oddychaniu, bywają inter-
pretowane jako zapalenie opłucnej, a jeżeli nie
stwierdzi się wysięku, to jako suche zapalenie
opłucnej. Bóle promieniujące od strony lewej w
segmentach Th 3 — Th 5 oceniane są jako bóle wień-
cowe, zwłaszcza jeżeli promieniują aż do okolicy
mostka. Bóle pochodzące z niższych segmentów
przypominają bóle trzewne z obszaru żołądka, wą-
troby, ewentualnie jelit. Podobnie jak w bólach
trzewnych powodujących zaburzenia wtórne krę-
gosłupa i tu konieczna jest współpraca z internistą
w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania.
Często „cudowne" wyniki leczenia osiąga się te-
rapią reflektoryczną (!) i manipulacyjną. Ma to
miejsce wówczas, gdy popełniono błędy diagno-
styczne, przypisując bóle kręgopochodne schorze-
niom internistycznym.
Objawy kliniczne zaburzeń czynnościowych krę-
gosłupa piersiowego opisano w rozdziale 4. Trze-
ba jeszcze raz podkreślić, że taki sam ból może być
wynikiem zarówno zaburzeń czynnościowych krę-
gosłupa, jak i zablokowania żebra. Jest to zrozu-
miałe, gdyż zablokowanie kręgosłupa obejmuje
również zaburzenia czynnościowe stawów żebro-
wych, ponieważ żebro albo w czasie ruchu postę-
puje za zablokowanym kręgiem, albo porusza się,
zwłaszcza przy oddychaniu równocześnie z pozo-
stałymi żebrami. W obu, przypadkach musi dojść
do dysfunkcji w stawach poprzeczno-żebrowych
lub żebrowo-kręgowych. Rozpoznania tego czyn-
nościowego zaburzenia nie można ustalić na pod-
stawie subiektywnych dolegliwości, ale konieczne
jest badanie przedmiotowe, opisane w rozdziale 4.
Zablokowanie XII żebra może u mężczyzn wy-
woływać bóle promieniujące do moszny i jądra na
skutek podrażniania nerwu sromowego. Zabloko-
wanie VII żebra powoduje bóle wyrostka mieczy-
kowatego i może objawiać się bólem w obszarze
splotu słonecznego. Zablokowania wyżej położo-
nych żeber (Th2 — Th6) być może mają związek
z tzw. zespołem Tietza (ból i obrzmienie połączeń
mostkowo-żebrowych).
Leczenie jest logicznym następstwem rozpozna-
nia. Jeżeli są zaburzenia stereotypu ruchowego,
podobnie jak w rwie, leczenie ogranicza się do
gimnastyki leczniczej. Podkreślano, że bóle kręgo-
słupa piersiowego mają z reguły wtórny charak-
ter. Dlatego szczególnie często należy leczyć bóle
kręgosłupa piersiowego manipulacjami w innych
odcinkach kręgosłupa, szyjnym, lędźwiowym lub
miednicy.
Wyjątek stanowi sztywna kifoza kręgosłupa pier-
siowego, która powoduje w odcinku lędźwiowym,
a zwłaszcza w górnym szyjnym, hiperlordozę. Ta-
kie zaburzenie wymaga intensywnego leczenia z sa-
modzielnymi mobilizacjami włącznie i często roz-
ciągania skróconych mięśni piersiowych. Jak już
wspomniano (patrz str. 327) zablokowanie segmen-
tów dolnego odcinka piersiowego powoduje przy-
kurcz m. lędźwiowego (m. psoas), co ma znaczny
wpływ na miednicę i odcinek lędźwiowy kręgo-
słupa.
331
 Poza manipulacjami i mobilizacjami mogą mieć
zastosowanie igłoterapia lub infiltracja maksymal-
nych punktów bolesnych, często stawów poprzecz-
no-żebrowych, które są łatwo dostępne. Bardzo po-
mocne są infiltracje więzadła międzykolcowego
(lig. interspinale) zwłaszcza przy hipermobilności.
W zespole Tietza manipulację odpowiedniego seg-
mentu ruchowego kręgosłupa piersiowego lub sta-
wów żebrowych uzupełnia się celowanymi infil-
tracjami stawu mostkowo-żebrowego. Przy bólach
promieniujących do okolicy serca często stwier-
dza się bolesność mięśnia piersiowego większego
(m. pectoralis major) zwłaszcza w pobliżu jego
przyczepu do kości ramiennej oraz bolesne punkty
okostnowe żeber. Najlepsze efekty lecznicze osią-
ga się poizometryczną relaksacją włókien tego
mięśnia, względnie miejscowym masażem. Ponadto
leczenie obejmuje też strefy nadwrażliwości odru-
chowej skóry Heada i inne odruchowe zmiany w
segmentach.
8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego
Obraz kliniczny zaburzeń pochodzenia kręgosłupo-
wego w odcinku szyjnym jest bardziej złożony niż
w odcinku lędźwiowym, chociaż same bóle okoli-
cy karkowej są względnie proste. Istnieje szereg
trudno uchwytnych zaburzeń kręgosłupowych w
odległych nieraz odcinkach, które są wywołane za-
burzeniami kręgosłupa szyjnego. Dlatego rozpoz-
nanie różnicowe bólów kręgosłupa szyjnego jest
bardziej złożone niż analogicznych bólów odcinka
piersiowego. Jest to spowodowane tym, że bóle
oraz zmiany odruchowe strefy przeczulicy i swoi-
ste punkty bolesne często promieniują z odcinka
szyjnego do miejsc odległych od segmentu, w któ-
rym nastąpiło zaburzenie, czego nie spotyka się w
odcinku piersiowym. Dotyczy to zwłaszcza stref
przeczulicy skórnej i bólów w obrębie karku. Jest
więc tendencja rzutowania bólu z tego obszaru do
swoistych punktów bolesnych, a szczególnie do
stref skórnych. Wg Hansena i Schliacka obejmuje
to obszar segmentu C4. Autorzy ci wyjaśniają ist-
nienie stref przeczulicy skórnej (HAZ) w obrębie
ramienia przy najróżniejszych chorobach interni-
stycznych, włóknami afferrentnymi nerwu przepo-
nowego, który pochodzi z segmentu C4. Wyjaśnie-
nie to jest niewystarczające, gdyż często właśnie tu
w obrębie barku występują zaburzenia odruchowe
i rzutowane bóle również w zaburzeniach najwy-
żej położonych segmentów szyjno-głowowych. Być
może, w tych przypadkach zmiany odruchowe w
obrębie barku i ramienia są wynikiem przykurczu
mięśni przytrzymujących łopatkę od góry (m. tra-
pezius, m. levator scapulae), który niezwykle czę-
sto towarzyszy zaburzeniom kręgosłupa szyjnego.
Następną przyczyną promieniowania zaburzeń z od-
332
cinka szyjnego jest układ unerwienia wegetatyw-
nego. Cały tzw. górny kwadrant, tj. połowa twarzy
szyi, kończyna górna i górny otwór klatki piersio-
wej są zaopatrywane poprzez zwój gwiaździsty z
wegetatywnych ośrodków rdzeniowych górnych
segmentów piersiowych. Często więc na podstawie
rzutowania bólu i zmian odruchowych nie można
zlokalizować zaburzeń w określonym segmencie
ruchowym. Niekiedy w zablokowaniu przejścia
szyjno-głowowego spotyka się bóle i przeczulicę
w strefach skórnych w obrębie barku i ramienia,
a przy zablokowaniu przejścia szyjno-piersiowego
z bólami promieniującymi do potylicy. W ostrym
stadium przy zablokowaniu przejścia szyjno-głowo-
wego może wystąpić ograniczenie ruchu w stawie
ramiennym. Ustalenie miejsca zaburzenia może
być dokonane tylko po dokładnym badaniu.
Podobnie jak i w innych odcinkach kręgosłupa
i tu należy wyróżnić zespoły kliniczne bólowe, któ-
re powstają na tle zaburzeń czynności ruchowej.
Są to opisane przy omawianiu kręgosłupa piersio-
wego, przeprost szyi (hiperlordoza), wysunięcie
barków do przodu, plecy okrągłe (kifoza piersio-
wa). W odcinku szyjnym stwierdza się osłabienie
przednich mięśni i zginaczy, następnie skrócenie
i rzadkie również osłabienie tylnej grupy mięśni
szyi. Najistotniejszy bywa tu przykurcz mięśni
przytrzymujących łopatki od góry (część górna mię-
śnia czworobocznego i mięśnia dźwigacza łopatki).
Często bywa to bezpośrednim źródłem tzw. napię-
ciowych bólów głowy. Zablokowanie segmentów w
odcinku, C2 — C4 może wywołać bóle przyczepów
mięśni na wyrostkach kolczystych C2 — C4, na co
zwraca uwagę Wolff. Właśnie mięsień dźwigacz ło-
patki przyczepia się do wyrostków kolczystych
C3 — C4, dlatego zaburzenie jego czynności, zwła-
szcza niezmiernie częsty przykurcz, wywołuje bez-
pośrednie czynnościowe zaburzenia kręgosłupa, co
powoduje powstanie „błędnego koła" zaburzeń.
Rozpoznanie zablokowania w poszczególnych seg-
mentach ruchowych w pierwszym rzędzie opiera
się na badaniu, które zostało dokładnie omówione
w rozdziale 4. W tym miejscu należy podkreślić,
że strefy przeczulicy skórnej (HAZ) w górnej czę-
ści szyjnej, tj. w okolicy wyrostka sutkowatego,
prawie zawsze świadczą o zaburzeniu przejścia
szyjno-głowowego, a wyraźne strefy przejścia prze-
czulicy (HAZ) w środkowej części szyjnej o zabu-
rzeniu na poziomie C3 — C5. Stosunkowo często
niebolesne zaburzenie szyjne objawia się ograni-
czeniem ruchów barku, którego zakres po mani-
pulacji może się zwiększyć. Istnieje bardzo niewie-
le zaburzeń trzewnych, które mogą wywoływać bó-
le bezpośrednio w odcinku szyjnym kręgosłupa.
Tym różni się zasadniczo odcinek szyjny od pier-
siowego i również lędźwiowego, w którym znane
są bóle krzyża, spowodowane ginekologicznymi
podrażnieniami. Liczne podrażnienia trzewne pro-
mieniują, jak już powiedzieliśmy, do barku, bóle
serca do kończyny górnej lewej, jednak nie bez-
pośrednio do kręgosłupa szyjnego.
Podobnie jak w odcinku lędźwiowym, w odcin-
ku szyjnym kręgosłupa występują bóle wywołane
procesem chorobowym toczącym się wewnątrz krę-
gosłupa. Po wyłączeniu zmian zwyrodnieniowych
i stanów zapalnych na pierwszym miejscu znajdu-
ją się tu łagodne, na ogół zewnątrzoponowe guzy
i wypukliny krążków międzykręgowych. Niekiedy
rwa szyjno-barkowa z przymusowym ustawieniem
głowy może być objawem wgłobienia do otworu
potylicznego, wskutek wzmożenia ciśnienia we-
wnątrzczaszkowego. Przypadki przewlekłych zablo-
kowań szyjnych, nie dające się opanować manipu-
lacjami i terapią odruchową, są zwykle spowodo-
wane guzami wewnątrzkręgowymi lub wgłobieniem
migdałków móżdżku przy guzie wewnątrzczaszko-
wym i były opisane w rozdziale 5 — rozpoznania
różnicowe.
Dla ilustracji przedstawiam przypadek przewlek-
łej rwy szyjnej, wywołanej wypukliną krążka mię-
dzykręgowego.
Chory K. O. ur. 1956 r. Zgłaszał od 1959 r. bóle kar-
ku promieniujące zarówno do potylicy jak i do kończyn
górnych. Bóle połączone były z przymusowym usta-
wieniem głowy i szyi, zwłaszcza rano. Bóle powtarza-
ły się wielokrotnie w miesiącu. Leczony był manualnie
od wiosny 1961 r., wyniki zawsze były przejściowo do-
bre. Dlatego został przyjęty do kliniki neurologicznej.
W badaniu przedmiotowym 14.I.1962 r. stwierdzono ze-
spół Hornera po stronie lewej, przymusowe ustawie-
nie głowy ze skłonem i skręceniem w prawo, ograni-
czenie ruchów kręgosłupa szyjnego, szczególnie ku stro-
nie lewej, rozległe przykurcze mięśni przykręgosłupo-
wych w odcinku szyjnym i strefę przeczulicy skórnej
(HAZ), uogólnioną hiperrefleksję, najbardziej zazna-
czoną z segmentu C7 po stronie prawej. W badaniu
rtg w projekcji bocznej stwierdzono kifotyczne usta-
wienie kręgosłupa szyjnego z obniżeniem krążka mię-
dzykręgowego C5 — C6, lekkie przesunięcie w prawo
i ku tyłowi atlasu, względne skręcenie w prawo C« w
stosunku do C7. W badaniu pneumomielograficznym
stwierdzono nadmiernie szeroką przestrzeń nadopono-
wą po stronie tylnej i przedniej kanału kręgowego i w
następstwie tego cień wypełnienia kanału kręgowego
powietrzem był wąski i na wysokości C5 — C6 przer-
wany po stronie przedniej.
Na podstawie tego badania i niepowodzeń leczenia
zachowawczego zlecono leczenie operacyjne w Klinice
Neurologicznej prof. Kunca, gdzie 2.II.1962 r. dokona-
no operacyjnego usunięcia całego krążka międzykrę-
gowego z dojścia przedniego z zastosowaniem prze-
szczepu kostnego w miejscu usuniętego krążka. Po le-
czeniu operacyjnym bóle szybko ustąpiły.
Następną przyczyną zablokowań w odcinku szyj-
nym mogą być miopatie zapoczątkowane w dzie-
ciństwie. W okresie początkowym występuje wy-
raźne skrócenie mięśni. Przedstawia to następują-
cy przypadek.
Chory K. J. ur. 1953 r. Wywiad rodzinny nieobcią-
żający, do 10 roku życia chorował wielokrotnie na
ropne zapalenie migdałków podniebiennych. W listopa-
dzie 1967 r. obudził się rano z ostrym bólem karku i nie
mógł poruszać głową. Bóle nie promieniowały i ustą-
piły po wyciągu. Po kilku miesiącach wystąpił na-
wrót, leczenie wyciągiem nie dało pozytywnych wy-
ników. Również inne próby leczenia, łącznie z lecze-
niem w klinice ortopedycznej w Bratysławie, nie po-
wiodły się. Po leczeniu manipulacyjnym w marcu
1969 r. bóle zmniejszyły się, pozostało jednak ograni-
czenie ruchów głowy, każdy gwałtowny ruch wywo-
ływał nasilenie bólu. Od czasu do czasu powtarzały
się ostre bóle nocne. Dla ustalenia przyczyny tego sta-
nu chory został przyjęty 22.V1I.1969 r. do kliniki neu-
rologicznej w Pradze. W badaniu przedmiotowym
stwierdzono ograniczenie obustronne ruchomości po-
między C1 i C2, obustronne obniżenie odruchów z C5
i C6. Poza tym bez odchyleń. Również badania pomoc-
nicze, łącznie z badaniem rtg kręgosłupa szyjnego
i pneumomielografią, były w normie. Stwierdzono je-
dynie niewielką pleocytozę w płynie mózgowo-rdze-
niowym.
Ze względu na uparcie nawracające zablokowanie
pomiędzy C1 i C2 12.VIII.1969 r. dokładnie przebadano
mięśnie obręczy kończyny górnej. Stwierdzono wyraź-
ne skrócenie górnej części mięśnia czworobocznego (m.
trapesius) znaczniejsze po stronie prawej, oraz nie-
wielkiego stopnia, ale bezsporne zaniki mięśni obręczy
kończyny górnej, również większego stopnia po stronie
prawej. Badanie emg wykazało rzeczywiście wąskie
potencjały czynnościowe i ich polimorfizm, wyraźne
skrócenie mięśni z dyskretnymi zanikami. Opis bada-
nia emg był charakterystyczny dla początkowego o-
kresu miopatii, w tym przypadku typu ramienno-ło-
patkowego.
Dalszym istotnym problemem diagnostycznym jest
wystąpienie kurczowego kręczu szyjnego u chore-
go z podejrzeniem banalnej rwy szyjnej. Należy
tu podkreślić, że ból szyjny, wprawdzie rzadko,
lecz może być skomplikowanym kręczem szyi po-
chodzenia pozapiramidowego. Występuje to zwyk-
le u chorych ok. 50 roku życia, chwiejnych psy-
chicznie, z labilnością wegetatywną, u których po
manipulacji wykonanej z powodu ostrej rwy szyj-
nej występuje bardzo szybko nawrót dolegliwości,
a przede wszystkim jest przymusowe ustawienie
głowy, które jeszcze się wzmaga. Jeżeli tylko po-
myśli się o tej możliwości, to stwierdzi się, że po
stronie, ku której zwrócona jest głowa, napięty
jest mięsień płatowaty głowy (m. splenius capitis),
a po stronie przeciwnej m. mostkowo-sutkowo-oboj-
czykowy (m. sternocleidomastoideus). Przymusowe
ustawienie powraca w kilka minut po „pomyślnym"
wyniku manipulacji. Można wtedy zauważyć wy-
raźne napięcie mięśnia, który powoduje ponownie
typowe przymusowe ustawienie głowy i szyi. Kie-
333
 dy lekarz usiłuje biernie utrzymać głowę chorego Pomyślne wyniki leczenia . operacyjnego wypuk-
w ustawieniu pośrednim, wtedy chory nie odczu- lin krążków międzykręgowych w zespołach korze-
wa dolegliwości bólowych. Jeżeli rozpozna się ten niowych zapoczątkowały nową erę w poglądach le-
stan, każde dalsze leczenie manipulacyjne jest złud- karskich, dotyczących kręgosłupa. Dlatego, kiedy
ne, ponieważ napięcie mięśni ponownie spowoduje bóle kręgosłupa były jeszcze oceniane jako choro-
zablokowanie. by „reumatyczne", w pierwszym rzędzie mięśnio-
Należy pamiętać, że ostra rwa szyjna może nie- we, to bóle w zespołach korzeniowych były już
kiedy, u osób chwiejnych wegetatywnie, wywołać wtedy przyjmowane jako „dyskogenne", tzn. krę-
obraz kliniczny przypominający krwotok oponowy. gopochodne.
Nagłe uczucie ukłucia czy pęknięcia w tyle głowy, Ponownie podkreśla się, że promieniowanie bó-
mdłości, wymioty, sztywność karku, niekiedy rów- lu z określonego segmentu nie jest wyłącznym ob-
nież apatia w stosunku do otoczenia — mogą wy- jawem dla rozpoznania zespołu korzeniowego, po-
stępować w obu tych różnych chorobach. Objawy nieważ każde bolesne podrażnienie jakiejkolwiek
oponowe nie muszą być wyraźne w krwotoku opo- głęboko położonej struktury, może wywołać iden-
nowym, jak również zaburzenia przytomności nie tyczne rzekomokorzeniowe promieniowanie w stre-
są jego stałym objawem. W każdym przypadku fie pól Heada. Diagnoza zespołu korzeniowego tyl-
podejrzenia krwotoku, oponowego należy obowiąz- ko na podstawie charakteru bólu może być przy-
kowo wykonać badanie płynu mózgowo-rdzenio- czyną błędów rozpoznań. Za ból korzeniowy moż-
wego przez punkcję lędźwiową. na uznać jedynie te przypadki, które wykazują
W leczeniu bólów kręgosłupa szyjnego należy neurologiczne objawy ubytkowe i w kończynach
kierować się zasadami obowiązującymi dla pozo- dolnych jeszcze z prawdziwym korzeniowym ob-
stałych odcinków kręgosłupa. Segment szyjno-gło- jawem Lasegue'a. Stąd rzadko poza kończynami
wowy i jego zaburzenia są bardzo ważne dla całe- rozpoznaje się korzeniowe zespoły (kręgopochodne),
go kręgosłupa, szczególnie jednak dla samego od- chociaż w obrębie tułowia również występuje czę-
cinka szyjnego. Ponownie przypomina się o wyjąt- sto promieniowanie w obszarze segmentu. Inaczej
kowym usytuowaniu zwoju gwiaździstego, za po- przedstawia się sprawa w uszkodzeniach korzenio-
średnictwem którego można przeprowadzić tera- wych spowodowanych sprawą uciskową, nowotwo-
pię odruchową całego obszaru „górnego kwadran- rową, zapalną kręgów lub półpaścem (zoster) zwo-
tu". Szczególnie trzeba podkreślić, że jak w żadnym jów międzykręgowych.
odcinku badanie musi być tak dokładnie i wnik- Zespół korzeniowy, który przeważnie jest wywo-
liwie przeprowadzone, a leczenie manipulacyjne tak łany mechanicznym uciskiem i podrażnieniem, a nie
pomyślane, jak w odcinku szyjnym. Żaden odcinek jedynie czynnościowym zaburzeniem, zawsze jest
kręgosłupa nie jest tak dostępny rękom lekarza jak poważną komplikacją zaburzeń kręgopochodnych,
odcinek szyjny. Również rentgenowska diagnostyka zatem jest chorobą o wiele poważniejszą niż bóle
czynnościowa dostarcza tu najwięcej danych. Poza kręgosłupowe lub powstałe na drodze odruchowej
tym przypadki guzów i wypuklin krążków między- zaburzenia trzewne pochodzenia kręgowego. Stano-
kręgowych są stosunkowo rzadkie. Mimo że dla po- wi więc poważny problem leczniczy.
czątkującego lekarza, leczenie manipulacyjne w od-
cinku szyjnym może wydawać się trudne, daje
jednak najlepsze i najpewniejsze wyniki. Nie do- 8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych
tyczy to jedynie tylko bezpośrednich bólów odcinka Zespoły korzeniowe kończyn dolnych są przykła-
szyjnego, ale również nieograniczonej ilości zabu- dem uszkodzeń korzeni o specyficznym charakterze,
rzeń szyjnych pochodzenia kręgosłupowego, w któ- z częstym uszkodzeniem jednego tylko korzenia,
rych leczenie manualne jest efektowne i wdzięczne. których przyczyną jest przepuklina krążka między-
Na koniec trzeba nadmienić, że zaburzenia krę- kręgowego.
gosłupa szyjnego występują częściej niż odcinka
piersiowego i stanowią najpoważniejszą społecznie 8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu
grupę zaburzeń.
Wszystko to, co dotyczy wywiadu chorobowego w
zespołach korzeniowych zostało już podane w roz-
dziale 4. Można zatem ograniczyć się do niektórych
8.2. ZESPOŁY KORZENIOWE problemów. Jak już wiadomo, większość zespołów
korzeniowych poprzedzana jest przez lumbago z czę-
Zainteresowanie szerokiej rzeszy lekarzy i laików sto powtarzającymi się remisjami choroby, przy
kręgosłupem, jako czynnikiem patogenetycznym w czym okres trwania choroby niekiedy jest krótki,
zespołach bólowych, wystąpiło po raz pierwszy w czasami trwa lata, nieraz dziesiątki lat. Błędnie
odniesieniu do zespołów korzeniowych. jest uważany jako okres „wypuklania się" krążka

334
międzykręgowego. Nie ma bowiem dowodów na po-
twierdzenie tego. Okres ten ocenia się jako stadium
zaburzeń czynnościowych, które zawsze można wy-
kazać klinicznie, przy czym po usunięciu zabu,rzeń
czynnościowych z reguły ustępują objawy klinicz-
ne bólowe. Najbardziej charakterystyczne bywa
nagłe wystąpienie choroby, po pewnym ruchu, nie-
wyrównanym obciążeniu lub niewygodnej pozycji
np. w nocy. Przy którymś z powtarzających się
ataków lumbago w końcu odzywa się, najczęściej
narastający stopniowo, kiedy indziej nagle promie-
niujący, ból korzeniowy. Są również rzadsze przy-
padki, w których ból występuje stopniowo i to nie
w krzyżu, ale od razu w kończynie w określonym
segmencie (dermatomie). W takich przypadkach
„podstępnych" dolegliwości łatwiej wykryć mecha-
nizm wywołujący ból i zależność tego bólu od okre-
ślonej pozycji ciała oraz obciążenia. Bóle krzyża w
tych przypadkach występują niekiedy później.
Taki wywiad chorobowy przemawia za uciskiem
korzeni. Przy zwykłych kręgosłupowych bólach
krzyża, które promieniują do dolnej kończyny, moż-
na mieć do czynienia jedynie z objawami odrucho-
wymi ewentualnie skojarzonymi z podrażnieniem
korzeni. Zależność od czynników przeziębieniowych
jest również częsta. Zwłaszcza miejscowe działanie
zimna (przeciąg), na już ukryte objawy przeczuli-
cy skórnej (HAZ), wywołuje przykurcz mięśni i u-
tajony stan zaburzenia kręgopochodnego doprowa-
dza do wyraźnego obrazu klinicznego zespołu ko-
rzeniowego. Często chorzy wyolbrzymiają rolę prze-
ziębienia i przeciągu, ponieważ są przekonani, że
dolegliwości spowodowane są wyłącznie przeziębie-
niem. Dlatego w każdym wywiadzie należy te dane
sprecyzować i stwierdzić, w jakim okresie po do-
mniemanym przeziębieniu naprawdę wystąpiła cho-
roba. Również należy spytać o zależność bólu od
kaszlu i kichania, mimo że ta zależność nie pozwa-
la na odróżnienie bólu korzeniowego od bólu rze-
komokorzeniowego pochodzącego z zablokowania na
przykład stawu krzyżowo-biodrowego, gdzie kaszel
i kichanie również wywołuje ból. Ponieważ zawsze
istotny jest mechanizm wywołujący dolegliwość,
trzeba jeszcze raz podkreślić, że nie wolno zado-
wolić się odpowiedzią chorego, nie wyjaśniającą
okoliczności wystąpienia bólu.
Dlatego najlepiej jest poprosić chorego, żeby opi-
sał sytuację, przy której pierwszy raz poczuł ból.
8.2.1.2. Objawy ogólne
Niektóre objawy poszczególnych zespołów korze-
niowych kończyn dolnych mają cechy wspólne. W
przypadku ciężkiego zespołu chorobowego obser-
wuje się boczne skrzywienia kręgosłupa z wyraź-
nymi przykurczami przykręgosłupowymi silniej za-
znaczonymi po stronie wypukłej skoliozy. Również
często lordoza bywa spłaszczona.
Dowodem istnienia przykurczów jest rodzaj sko-
liozy, która w tych ciężkich zespołach korzenio-
wych jest charakterystyczna. W odróżnieniu od
wyboczenia przy skręceniu miednicy, pion głowy,
a zwłaszcza obręczy kończyny górnej nie znajduje
się nad środkiem ciężkości obręczy kończyny dol-
nej, a więc jest zdekompensowany. Dlatego kąt talii
po stronie wklęsłej, skoliozy kręgosłupa, jest głęb-
szy, a bardziej wygładzony po stronie, ku której
chory przemieszcza tułów (patrz ryc. 264). W tej
sytuacji utrzymanie równowagi możliwe jest tylko
za pomocą bardzo silnego przykurczu mięśni.
Przyczyną wywołującą boczne skrzywienia krę-
gosłupa i wygładzenia lordozy jest oczywiście po-
zycja odruchowa, która zapewnia maksymalne roz-
szerzenie otworu międzykręgowego w miejscu uci-
śniętego korzenia. Dlatego właśnie częściej obser-
wuje się skrzywienia boczne, skierowane wypuk-
łością ku stronie bólu korzeniowego. Są jednak wy-
jątki, gdzie w zespołach korzeniowych lordoza jest
zachowana, a w kręgosłupie lędźwiowym skłon do
przodu, jest ograniczony i boczne skrzywienie jest
skierowane wypukłością ku stronie niebolesnej. De
Seze wyjaśnia to tym, że przepuklina krążka uciska
korzeń z boku, a wtedy korzeń przemieszcza się
przy bocznym skrzywieniu kręgosłupa skierowanym
ku stronie przeciwnej. Można wyrazić sceptycyzm
do tego wyjaśnienia, wiedząc jak niestała jest, w
przypadku przepukliny krążka międzykręgowego,
zależność pomiędzy stanem stwierdzanym śród-
operacyjnie a obrazem klinicznym.
Dalszym wspólnym, bardzo istotnym objawem jest
dodatni objaw Lasegue'a zarówno przy jednostron-
nym unoszeniu bolesnej kończyny dolnej, jak i przy
równoczesnym unoszeniu, obu kończyn dolnych. Przy
objawie Lasegue'a ból jest ponadto nasilony przez
grzbietowy przeprost stopy (Braagard).
Różne zespoły korzeniowe mogą występować rów-
nocześnie z zablokowaniem stawu krzyżowo-biodro-
wego i skręceniem miednicy, co znacznie kompli-
kuje objawy choroby. Zablokowania kręgosłupa
lędźwiowego są z reguły. Stosunek przyczynowy
tych zaburzeń jest tak bliski, jak istniejąca zależ-
ność pomiędzy zespołem korzeniowym a przepukli-
ną krążka międzykręgowego. Te złożone zależności
są przedmiotem dalszych rozważań rozpoznawania
patogenetycznego.
8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe
Praktycznie występują jedynie zespoły korzeniowe
L4, L5 i S1. Zespól korzeniowy L4 występuje znacz-
nie rzadziej. Ból w tym zespole promieniuje do
przedniej powierzchni uda, do kolana oraz jeszcze
dalej, do przedniej powierzchni goleni, kostki we-
335
wnętrznej i niekiedy aż do strony przyśrodkowej
palucha. W odpowiednim segmencie skórnym wy-
stępuje wtedy obniżenie czucia. Ubytkowymi ob-
jawami ruchowymi są: obniżenie napięcia, osłabie-
nie i zanik m. czworogłowego uda oraz osłabienie
odruchu rzepkowego.
Próba Lasegue'a jest na ogół mało wyraźna, po-
nieważ obszar korzenia przebiega na przedniej po-
wierzchni kończyny dolnej. Natomiast występuje
tzw. odwrócony test Lasegue'a, polegający na tym,
że chory w pozycji leżącej na brzuchu, przy wy-
konaniu zgięcia w stawie kolanowym z równocze-
snym przeprostem w stawie biodrowym odczuwa
ból wzdłuż korzenia L4. Ten manewr bywa wpraw-
dzie również bolesny przy skróceniu m. quadriceps
femoris i m. iliopsoas, lecz w tych przypadkach
ból występuje po obu stronach i jest mniej inten-
sywny niż prawdziwy ból korzeniowy.
Zespól korzeniowy L5 charakteryzuje się promie-
niowaniem bólu do bocznej powierzchni uda i przed-
nio-bocznej powierzchni goleni (jak lampas gene-
ralski) i dalej, promieniuje na grzbiecie stopy do
palców 1 — 3. W obszarze tego unerwienia wy-
stępuje obniżenie czucia. Osłabiony bywa odruch
m. piszczelowego tylnego. Bardzo ważne jest w ze-
spole korzeniowym L5 to, że wszystkie odruchy mo-
gą być prawidłowe. Najczęściej osłabiony bywa mię-
sień extensor hallucis longus, dlatego zawsze jest
badany. Często osłabiony bywa mięsień tibialis an-
terior, co objawia się osłabieniem grzbietowego
przeprostu, stopy, które między innymi objawia się
kiedy chory chodzi na piętach i wówczas po stro-
nie niedowładu nie unosi w pełni przodostopia (sig-
ne du talon). Następny mięsień, który ulega szyb-
ko osłabieniu i dlatego powinien być systematycz-
nie badany, to mięsień extensor digitorum brevis.
Wyczuwa się go przed kostką zewnętrzną przy wy-
konywaniu grzbietowego przeprostu palców, po-
równując obie stopy.
Uszkodzenie korzeniowe najczęściej doprowadza
do ciężkich porażeń, które bywają mylnie rozpoz-
nane jako porażenie nerwu strzałkowego, gdyż cho-
ry nie unosi stopy przy chodzeniu (stopa opada-
jąca). W odróżnieniu od porażenia n. strzałkowego
brak jest objawów porażenia grupy strzałkowej
mięśni, tzn. chory wykonuje nawrócenie stopy (pro-
nację).
Zespól korzeniowy S1 objawia się bólem promie-
niującym po tylno-bocznej powierzchni uda i łyd-
ki do kostki bocznej i dalej na bocznym brzegu
stopy do palca 5 i 4. Z mięśni dotknięte są mię-
śnie strzałkowy i trójgłowy łydki, przede wszyst-
kim zaś jego część boczna. Odruch ze ścięgna Achil-
lesa znika lub jest osłabiony. Na ogół osłabione
również są mięśnie pośladkowe, ich napięcie jest
obniżone (obniżenie fałdu pośladkowego).
Bólowe punkty Valleixa, które są uważane za
336
charakterystyczne objawy dla zespołu lumboischial-
gii, są właściwie objawami uszkodzenia korzenia
S1, ponieważ punkty te znajdują się w jego seg-
mencie.
U pacjentów z uszkodzeniem korzenia S1 obser-
wuje się osłabienie mięśnia triceps surae, co obja-
wia się w czasie chodzenia na palcach, które jest
upośledzone po stronie zaburzenia. Czułą próbą przy
uszkodzeniu korzenia S1 jest brak przeprostu koń-
cowych paliczków palcowych stopy, gdy chory
przenosi ciężar ciała do przodu (nie zginając się)
na obie stopy bardziej obciąża przodostopie niż pię-
ty. W stanie prawidłowym występuje zgięcie dru-
giego paliczka palców. W zespole korzeniowym S1
współruch ten nie występuje po stronie chorej, co
z łatwością stwierdza się porównując ze stroną
zdrową (Vele).
Oprócz opisanych objawów ruchowych, w cięż-
kich przypadkach stwierdza się zaburzenia proprio-
recepcji, jeżeli badanie czucia głębokiego wykonu-
jemy sposobem ilościowym wg Veleya, stwierdza
się przy jakiej progowej szybkości chory odczuje
ruch w stawie w porównaniu ze stroną zdrową.
Jak już wielokrotnie podkreślano, objawy bólów
korzeniowych komplikuje symptomatologia lumba-
go i jego promieniowanie.
8.2.1.4. Problemy diagnostyczne
W części ogólnej zwrócono uwagę na to, że przy-
czyny zespołów korzeniowych nie można ustalić
z całkowitą pewnością na podstawie badania kli-
nicznego, co wynika z patogenezy choroby. Wiado-
mo, że zmienność przebiegu włókien w korzeniach,
które stwierdza się w czasie sekcji, mogą być po-
wodem odmienności objawów klinicznych. Ponad-
to nie tylko wypuklina jądra miażdżystego krążka
jest jedyną przyczyną bólów, są tu jeszcze inne
czynniki patogenne, z których, jak przedstawiono,
jednym z najistotniejszych jest czynnościowe za-
blokowanie w segmentach ruchowych kręgów. Rów-
nież zablokowanie w skrajnie rotacyjnym ustawie-
niu może powodować zwężenie przestrzeni między-
kręgowej po jednej stronie i następowe objawy
korzeniowe. Jest oczywiście jeszcze szereg innych
czynników, które mogą powodować zwężenie fora-
men intervertebrale, np. artroza stawu międzykrę-
gowego, a zwłaszcza nagły wysięk zapalny w sta-
wie, następnie zastój żylny, ewentualnie pogrubie-
nie więzadła żółtego i nienormalnie wąski kanał
kręgowy. Szczególnie ważny jest obrzęk korzenia
w wyniku zmian odruchowych. Powoduje to, że
w statystykach operacyjnych są przypadki praw-
dziwych ciężkich uszkodzeń korzeniowych, w któ-
rych nie stwierdzono w czasie operacji wypukliny
krążka międzykręgowego. Z tych przyczyn również
brak jest ścisłej korelacji pomiędzy obrazem kli-
nicznym a stanem stwierdzanym w czasie zabiegu.
W tych okolicznościach odróżnienie wybrzuszenia
krążka od przepukliny jądra miażdżystego lub ner-
wiaka jest oczywiście dość trudne.
Przecież nie można nawet z całą pewnością okre-
ślić lokalizacji przepukliny na podstawie obrazu kli-
nicznego. Jedną z przyczyn są włókna przejścio-
we przebiegające w korzeniu, a w rzeczywistości
należące do sąsiedniego segmentu. Występuje to w
różnych rozmiarach, zależnie od indywidualnych a-
nomalii (Henraets).
Na szczęście odruch bólowy z głęboko położonych
struktur jest ściśle jednokorzeniowy i on korygu-
je mniej godną zaufania symptomatologię korzenio-
wą (patrz rozdział 4).
Dalszą przyczyną błędów popełnianych przy u-
miejscawianiu przepukliny jest różny kierunek jej
powstawania, który może być, jak wiadomo, cał-
kowicie boczny, przednio-boczny, przyśrodkowy
i centralny. Przepuklina przyśrodkowa może uciskać
korzeń wychodzący z kanału kręgowego kilka seg-
mentów poniżej. Można to sobie z łatwością wyob-
razić, pamiętając o rozłożeniu korzeni w cauda
equina. Natomiast odwrotnie, przepuklina boczna
może ucisnąć korzeń na poziomie segmentu gdzie
wystąpiła przepuklina jądra. Krążek L4 na ogół uci-
ska korzeń L5, zaś przyśrodkowe uwypuklenie do-
sięgnie korzenia S1, natomiast skrajne boczne mo-
że uciskać korzeń L4. Przepuklina centralna może
spowodować ucisk ogona końskiego i z tym są zwią-
zane zaburzenia zwieraczy.
Można by sądzić, że w tej sytuacji metody kon-
trastowego badania rentgenowskiego służą zasad-
niczą pomocą, ale tak nie jest. Niedoskonałością
perioradikulografii, metody stosowanej najczęściej,
jest rozszerzenie się przestrzeni nadoponowej ku
dołowi od L4 i dlatego mniejsza przepuklina, zwła-
szcza boczna, nie odkształca obrysów worka opono-
wego. Jeżeli więc środek cieniujący nie obrysowu-
je pochewki korzenia, przepuklina może nie ujaw-
nić się wyraźnie. Odwrotnie, w zaawansowanych
zmianach zwyrodnieniowych ze zwężeniem prze-
strzeni międzykręgowej dochodzi do pofałdowania
pierścienia włóknistego, który wciska się do kana-
łu kręgowego, co sprawia wrażenie przepukliny. Je-
szcze istotniejsze jest to, że mogą występować wie-
lomiejscowe przepukliny, a objawy kliniczne są tyl-
ko jednej z nich. Często zdarza się, że w obrazie
periradikulografii uwidoczniona zostaje wypuklina
jądra miażdżystego lub jedynie uwypuklenie krąż-
ka międzykręgowego, które nie daje dolegliwości,
natomiast boczna przepuklina L5, która jest przy-
czyną dolegliwości, nie zostanie w ogóle ujawniona
w diagnostyce rentgenowskiej ze względu na wspom-
nianą anatomiczną szerokość przestrzeni nadopono-
wej. Trzeba zdawać sobie sprawę, że dyskografia
może wykazać zmiany patologiczne, lecz jej wynik
22 — Leczenie manualne
będzie dodatni wszędzie tam, gdzie występują zmia-
ny zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego. Je-
żeli są liczne zmiany patologiczne w tym badaniu,
to również nie daje ono odpowiedzi, która z tych
zmian jest przyczyną dolegliwości. Raczej odczu-
wany przez chorego w czasie dyskografii ból uszko-
dzonego krążka określi rozpoznanie, aniżeli właści-
wy obraz badania rentgenowskiego. W tej sytuacji
wielu neurochirurgów rozumuje następująco: Po-
nieważ przynajmniej 95% wszystkich klinicznie i-
stotnych przepuklin występuje w dwóch ostatnich
przestrzeniach międzykręgowych, wystarczy w ty-
powym zespole korzeniowym L5 lub S1 wyszukać
nasadę kręgu L5 i z jednego dojścia zbadać kanał
międzykręgowy nad tą nasadą i pod nią. W tej
sytuacji bardzo ważne jest, ażeby "badanie kontra-
stowe było jak najmniej obciążające dla chorego,
możliwe do przeprowadzenia w warunkach ambu-
latoryjnych, bez hospitalizacji chorego, jak to jest
dotychczas. Dlatego też prawdziwym postępem jest
peridurografia wykonywana wodnymi roztworami
środków cieniujących, których używa się też do pe-
riradikulografii (Conray, Dimer). Są one bez ryzy-
ka w stosowaniu. Wykonuje się zabieg identycznie
jak znieczulenie nadoponowe przez otwór krzyżo-
wy (ewentualnie drogą lędźwiową), przy czym do
środka znieczulającego (nowokainy) dodaje się je-
szcze wymieniony środek cieniujący. Wartość diag-
nostyczna badania peridurograficznego jest podob-
na do periradikulografii pmg wykonanej roztwo-
rami wodnymi, ze wszystkimi jednak korzyściami
zabiegu nadoponowego. Dlatego peridurografię moż-
na wykonywać ambulatoryjnie, u chorych, u któ-
rych nie uzyskuje się poprawy leczeniem zacho-
wawczym i trzeba dowiedzieć się czy nie ma uszko-
dzenia morfologicznego (przepuklin itp.).
W przypadku kompresji ogona końskiego, która
spowodowana jest przepukliną centralną, często po-
łożoną wyżej, rozpoznanie kliniczne czasem nie mo-
że nawet w przybliżeniu określić lokalizacji prze-
pukliny. Badanie kontrastowe perimielograficzne
pmg jest wówczas niezbędne.
8.2.1.5. Leczenie
Tak jak skomplikowana jest diagnostyka patoge-
netyczna zespołów korzeniowych kończyn dolnych,
tak też złożone jest ich leczenie, uzależnione od
stwierdzanych zaburzeń czynnościowych, ich oceny
oraz stadium choroby. Dlatego najpierw opiszę lecze-
nie ostrego stadium choroby. Jeżeli można z całą
pewnością stwierdzić zaburzenie czynnościowe, np.
występujące najczęściej zablokowanie stawu krzy-
żowo-biodrowego lub segmentu lędźwiowo-krzyżo-
wego, należy zawsze postarać się o odblokowanie
przez mobilizację poizometryczną relaksacją mię-
śni lub przez manipulację. Także należy zwrócić
337
uwagę na ewentualne zablokowanie w stawach
szyjno-głowowych i przejścia piersiowo-lędźwio-
wego kręgosłupa. W odróżnieniu od lumbago z prze-
pukliną zagrażającą, w rozwiniętym w pełni zespo-
le korzeniowym nie ma już ryzyka pogorszenia,
oczywiście tylko wtedy, jeżeli nie popełni się oczy-
wistego błędu diagnostycznego i nie postępuje się
brutalnie.
Stan ostry nie wyklucza możliwości zastosowania
manipulacji, jeżeli nie są one bolesne i jeżeli przy-
kurcz mięśniowy nie uniemożliwia osiągnięcia za-
ryglowania sąsiednich segmentów i osiągnięcia na-
pięcia wstępnego w segmencie, bez czego nie moż-
na wykonywać manipulacji, a nawet nie wolno jej
przeprowadzać.
Manipulacja lub mobilizacja umożliwia przywró-
cenie ruchomości w zaburzonym segmencie, które-
go zaburzenie komplikuje i pogarsza stan kliniczny
zespołu korzeniowego tak dalece, że nie wiadomo,
co można przypisywać temu zaburzeniu czynnościo-
wemu, a co właściwemu uciskowi korzenia.
Jeżeli manipulacja jest przeciwwskazana lub je-
żeli nie przynosi dostatecznej ulgi w ostrym sta-
dium choroby, to wskazana jest infiltracja korze-
nia. W ciężkich przypadkach z bardzo uporczywy-
mi bólami zabieg ten stanowi pierwszą pomoc i w
większości przypadków od razu łagodzi najbardziej
nieznośny ból. Infiltracja, podobnie jak manipulac-
ja służy również do rozpoznania różnicowego. Je-
żeli promieniujący ból spowodowany jest zabloko-
waniem stawu krzyżowo-biodrowego, to ulgę przy-
niesie infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego, na-
wet wtedy, gdy niemożliwe było wykonanie ma-
nipulacji.
W leczeniu stanu ostrego konieczne jest spoczyn-
kowe ułożenie chorego w pozycji odbarczającej, da-
jącej ulgę, którą należy starannie wyszukać. Często
pod kolana chorego podkłada się zrolowaną podu-
szkę lub krzesło. Stosuje się też uzupełniającą,
wspierającą farmakoterapię. W pierwszym rzędzie
są to salicylany z uwagi na swoje lecznicze prze-
ciwbólowe i przeciwobrzękowe działanie. W szpi-
talu można podawać je dożylnie w mieszance z pro-
kainą, kofeiną ew. bromem. W leczeniu domowym
odpowiedniejsze jest doustne podawanie salicyla-
nów w dawkach uderzeniowych. W drugiej kolej-
ności stosuje się leki przeciwbólowe typu butazoli-
dyny, które są jednak bardziej toksyczne przy po-
dawaniu domięśniowym, łatwo wywołują nacieki
i mają mniejsze działanie lecznicze, przy często bar-
dzo dobrych efektach przeciwbólowych.
Do wyciszenia dolegliwości bólowych w zespołach
korzeniowych nie powinno się prawie nigdy stoso-
wać alkaloidów (np. morfiny), grożących nałogiem.
Jeżeli lekarz ma opanowaną technikę celowanych
infiltracji i manipulacji, to leki przeciwbólowe nie
są potrzebne.
338
W zespołach korzeniowych, nawet tam, gdzie nie
stwierdza się wyraźnego zablokowania, wskazane
jest leczenie trakcyjne, jeżeli oczywiście przynosi
ulgę. W najostrzejszym stadium można wykonać
choremu na łóżku ręczną trakcję, delikatną, prze-
rywaną, zarówno w ułożeniu pacjenta na plecach,
jak i na brzuchu,, zależnie od tolerancji danej po-
zycji. Efektywniejsze jest wykonywanie trakcji w
pozycji chorego na brzuchu, ponieważ może on le-
piej przytrzymywać się rękami brzegów łóżka. Nie-
kiedy właśnie tak delikatnie ręcznie wykonana
trakcja daje zaskakująco dobre wyniki i zawsze
jest warto spróbować.
Kiedy indziej obserwuje się ulgę w ostrych bó-
lach po zastosowaniu ręcznej trakcji za jedną dol-
ną kończynę biodrem popychając drugą kończynę
pacjenta leżącego na plecach. Również może być
wskazane maksymalne bierne zgięcie — gdy daje
ulgę — jednakże w ostrym stadium należy to ra-
czej do rzadkości. Jest to możliwe do samodziel-
nego wykonania przez chorego (patrz rozdz. 6).
Jeżeli w pierwszym okresie ostrego stadium, przy
przyjęciu chorego do szpitala nie można wykonać
manipulacji, ani trakcji, staje się to możliwe po
zmniejszeniu ostrego stanu chorego przez infiltrac-
je, farmakoterapię i ułożenie chorego.
Mimo to należy postarać się o wykonanie celo-
wanej, łagodnej manipulacji, ewentualnie trakcji
już w ostrym stadium dolegliwości, ponieważ nie-
kiedy może to skrócić ostry okres bólów. Wyko-
nuje się celową infiltrację z podobnym skutkiem.
Podstawowym elementem terapii ostrego stadium
pozostaje leżenie w pozycji odbarczającej, z wyjąt-
kiem chorych, którym silny ból nie pozwala le-
żeć spokojnie w pełnym bezruchu i znajdują ulgę
przy nieznacznym ruchu. Po ustąpieniu ostrego
stanu, gdy chory może wykonywać pewne ruchy
bez większych dolegliwości, czyli w stanie, w któ-
rym znajduje się większość leczonych ambulatoryj-
nie chorych cierpiących na bóle korzeniowe, lecze-
nie jest następujące: obowiązuje tu przede wszy-
stkim zasada, że podstawowym czynnikiem patoge-
netycznym jest zaburzenie funkcji, czyli ruchomo-
ści. Dlatego zaczyna się od manipulacji celowanej
zablokowanego stawu, ponieważ celem leczenia jest
przywrócenie prawidłowej ruchomości. Często le-
czy się zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych,
jeżeli testy wykrywające zaburzenia krzyżowo-bio-
drowe są dodatnie, segmentów lędźwiowych zwła-
szcza lędźwiowo-krzyżowego i piersiowo-lędźwio-
wych.
Kombinacja tych zablokowań z uszkodzeniem ko-
rzenia uniemożliwia przewidywanie z góry wyni-
ków manipulacji. Niekiedy zaskoczy wielki efekt
leczniczy, który jest dowodem, że w tej fazie scho-
rzenia zablokowanie czynnościowe odgrywało decy-
dującą rolę, czasami wynik manipulacji bywa nie-
wielki.
Tak czy inaczej zyskuje się tą drogą wiadomości
o roli czynnika czynnościowego. Jeżeli rola ta jest
mała, to leczenie koncentruje się na głównej przy-
czynie, którą w zespołach korzeniowych kończyn
dolnych jest przede wszystkim przepuklina jądra
krążka międzykręgowego. W tej sytuacji leczenie
zachowawcze polega na trakcji. Często stwierdza
się, że chory, który dotąd znosił dobrze trakcję,
nagle podaje, że sprawia mu ona ból.
Badanie manualne może wykazać wtedy, że wy-
stąpiło zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego
lub skręcenie miednicy. Wystarczy wówczas ponow-
nie usunąć zablokowanie i chory z powrotem zno-
si dobrze trakcje. To co dotyczy trakcji, dotyczy
również maksymalnego zgięcia biernego, które wy-
konuje się ręcznie lub też odpowiednim aparatem
Pavlata, gdzie chory może sam wykonać zgięcie
maksymalne (patrz rozdz. 6).
Oprócz mechanoterapii stosuje się w okresie pod-
ostrym lub przewlekłym pozostałe sposoby terapii
reflektorycznej, wśród której główną rolę odgry-
wa infiltracja celowana. Jest to infiltracja korze-
nia i bolesnych punktów swoistych. Nie poleca się
poglądu Reischauera, że należy powtarzać codzien-
nie infiltracje korzenia. Wydaje się, że przez czę-
ste powtarzanie efekt infiltracji ulega osłabieniu.
Można stosować infiltrację raz, najczęściej dwukrot-
nie w tygodniu, oczywiście gdy jej wyniki są ko-
rzystne. Warunek ten jest bardzo istotny, ponie-
waż nie każdy chory reaguje dobrze na infiltracje
korzeniowe. Równie korzystne bywają infiltracje
bolesnych punktów swoistych i efekt jest tym więk-
szy, im bardziej nasilony jest ból w tych punk-
tach. Szczególnie zwraca się uwagę na infiltrację
bolesnego guza kulszowego, niekiedy innego punk-
tu Valleixa, zwłaszcza przy kostce stopy. Następ-
nie pomocne mogą być infiltracje śródskórnych
bąbli, jeżeli stwierdza się strefy przeczulicy skór-
nej. W zespołach korzeniowych mogą odpowiadać
bolesnemu dermatomowi. Również skuteczna może
być terapia segmentarna w postaci infiltracji bole-
snego fałdu międzypalcowego. Dlatego należy wy-
szukiwać rodzaje terapii odpowiednie do poszcze-
gólnych przypadków. Obok tego korzystne są za-
biegi fizykalne prądami diadynamicznymi itp.
Poza czynną terapią reflektoryczną zaleca się
wspomagające leczenie farmakologiczne, na przy-
kład mieszanką uspokajająco-przeciwbólową, środ-
kami zmniejszającymi napięcie mięśniowe, witami-
nami, zwłaszcza B1 itp. Również skuteczne jest wy-
leczenie zapalnych zmian ogniskowych, na przy-
kład w migdałkach podniebiennych, w bliznach
skórnych itp.
Następnie istotny jest dla chorego tryb życia,
zwłaszcza chodzi o to, czy zezwalać mu na ruch.
Jak już podkreślano wielokrotnie, w okresie pod-
ostrym czy przewlekłym celem leczenia jest popra-
wa funkcji, tj. przywrócenie prawidłowego ruchu.
Dlatego w zasadzie zezwala się, nawet zaleca, ta-
kie ruchy, które są niebolesne dla chorego lub po-
wodują jedynie nieznaczny ból. Należą tu, również
ćwiczenia samodzielne mobilizujące. Chory nadal
powinien unikać ruchów i pozycji, które są dla
niego patogenne. Z reguły zezwala się i zaleca spa-
cery, nawet wtedy, gdy chory znajduje się jeszcze
w okresie leczenia szpitalnego. Błędem natomiast
jest zezwalanie choremu na dojeżdżanie, np. na
zastrzyki, w niewygodnych środkach transportu —
jest to zawsze szkodliwe i efekt takich działań jest
wątpliwy w okresie ostrym. Należy więc zawsze
dokładnie indywidualnie stosować zalecenia.
Do tego problemu powróci się jeszcze w roz-
dziale orzecznictwa o niezdolności do pracy. Z pro-
blemem zezwalania choremu na wykonywanie ru-
chów są ściśle związane wskazania do gimnastyki
leczniczej. Gimnastykę zaleca się wykonywać przy
współpracy z personelem rehabilitacji leczniczej,
w okresie choroby, gdy ból nie przeszkadza cho-
remu, na gimnastykę leczniczą, a badanie chorego
wykazuje zaburzenia stereotypu ruchowego, przy
czym jest ryzyko nawrotów dolegliwości bólowych,
zwłaszcza zaś gdy dotychczasowa praca chorego
była obciążająca dla kręgosłupa.
Nierzadko rekonwalescencja po zespole korzenio-
wym (również po operacji) przedłuża się i kom-
plikuje stan chorego resztkowymi pozostałościami.
Na pierwszym miejscu są bóle łydek w postaci do-
kuczliwych kurczów. Najczęstszą przyczyną jest tu
zablokowanie lub bolesność głowy strzałki. W
pierwszym wypadku wykonuje się manipulację, w
drugim działanie na mięsień dwugłowy uda poizo-
metryczną relaksacją lub' infiltracją. Na drugim
miejscu zdarza się zaburzenie stawu biodrowego
w postaci czynnościowej koksalgii. Dalej są bóle
więzadłowe, zablokowania drobnych stawów stóp,
bolesna kość guziczna i bolesny guz kości kulszo-
wej — które również leczy się mobilizacjami, ma-
nipulacjami i infiltracjami.
Sposoby lecznicze wzbogaciły się o celowane,
rozmaite zabiegi i stały się znacznie skuteczniej-
sze. Mimo to nadal są przypadki, w których wszel-
kie środki leczenia zachowawczego zawodzą i ko-
nieczne jest zalecenie leczenia operacyjnego z po-
wodu podejrzenia przepukliny krążka. Czyni się to
z czystym sumieniem dopiero po wyczerpaniu moż-
liwości leczenia zachowawczego, w którym nie za-
niedbano leczenia zaburzeń czynnościowych, mogą-
cych sprawiać podobne dolegliwości. Wzrasta dzięki
temu prawdopodobieństwo, że utrzymujące się do-
legliwości bólowe są rzeczywiście spowodowane
przepukliną krążka międzykręgowego. Szczególnie
typowe są stałe nawroty zablokowań. Brak powo-
339
 dzenia leczenia manipulacyjnego, pomimo technicz-
nych osiągnięć przy stosowaniu, manipulacji, szyb-
ki nawrót zaburzeń czynnościowych, których po-
wodem jest właśnie przepuklina, potwierdza roz-
poznanie przepukliny krążka międzykręgowego.
Można więc podsumować, że podstawowym wska-
zaniem do leczenia operacyjnego jest bezskutecz-
ność leczenia zachowawczego z tym zastrzeżeniem,
że naprawdę wykaże się tę bezskuteczność. Ważne
jest uświadomienie sobie, że operacja nie kończy
leczenia i po operacji kontynuuje się leczenie za-
burzeń czynnościowych kręgosłupa, jeżeli zostały
stwierdzone. Wiadomo z praktyki, że wynik ope-
racji po usunięciu przepukliny może być bezsku-
teczny, jeżeli pozostało nie wyleczone inne czyn-
nościowe zaburzenie, np. zablokowanie w stawie
krzyżowo-biodrowym. Dopiero po całkowitym wy-
leczeniu osiąga się pełny sukces. Niekiedy nastę-
powe leczenie po operacji jest bardziej złożone
i z reguły wymaga gimnastyki leczniczej.
Istnieją również inne wskazania do leczenia o-
peracyjnego w zespołach korzeniowych, o których
należy wspomnieć. Są to niedowłady mięśni. Neu-
rochirurdzy w tym wypadku stoją na stanowisku
jak najszybszego wkroczenia operacyjnego, ponie-
waż grozi to nieodwracalnymi porażeniami. Wia-
domo, że lekkie niedowłady, tj. osłabienie, zmniej-
szenie napięcia, nieznaczne zaniki określonej gru-
py mięśniowej z obniżeniem odruchów ścięgnistych
i okostnowych oraz zwiększoną samoistną pobu-
dliwością mięśniową występują często w zespołach
korzeniowych i są odwracalne. Jak więc ustanowić
granicę wskazań do leczenia zachowawczego, jak
się zachować, gdy niedowłady są wyraźniejsze?
Istnieją wskazania do operacji, jeżeli niedowła-
dy nasilają się pomimo naszego leczenia, zwłasz-
cza, jeśli wystąpiły nagle. Niekiedy i tu pomaga
test odpowiedniej manipulacji. Jeżeli jest tak sku-
teczna, czyli siła mięśniowa poprawia się nagle, to
można dalej prowadzić leczenie zachowawcze, pod
warunkiem stałej (najlepiej szpitalnej), codziennej
kontroli.
Bardzo pożądane są regularne badania emg, któ-
re różnicowałyby, w jakiej mierze mamy do czy-
nienia jedynie z zaburzeniami czynnościowymi, a
w jakiej z prawdziwym odnerwieniem.
Dla zilustrowania przedstawiam przypadek:
V. J. ur. 1914 r. lekarka stomatolog. Przed zachoro-
waniem w latach 1946 i 1948 miała stany depresyjne.
W 1949 r. podobno wystąpiły bóle korzeniowe w pra-
wej kończynie górnej. Od 1955 r. cierpi na nawraca-
jącego lumbago, z powodu którego po raz pierwszy
była przyjęta do kliniki neurologicznej w 1956 r. 23.
II.1958 r. uległa niewielkiemu wypadkowi samochodo-
wemu, w czasie którego poczuła ostry ból w kręgosłu-
pie lędźwiowym. Ból ten po kilku dniach zaczął ustę-
pować, ale wystąpiły bóle promieniujące do kolana
340
i przedniej powierzchni goleni. Dnia 6.III. z powodu
bólu nie mogła chodzić i 14.III.1958 r. była ponownie
przyjęta do kliniki.
Przy przyjęciu objaw Lasegue'a był wyraźnie dodat-
ni po obu stronach, odruch rzepkowy obniżony po stro-
nie lewej, po tej stronie również osłabienie i hipotonia
mięśnia quadriceps femoris oraz osłabienie czucia w
segmencie skórnym L4 po stronie lewej. 16.III. po raz
pierwszy wykonano manipulacje L3 — L4 (na podstawie
badania rtg). 18.III. objaw Lasegue'a po stronie lewej
był już powyżej 65°, był jednak wyraźny odwrócony.
19.III. po wykonaniu testu trakcyjnego stwierdzono
poprawę siły m. czworogłowego uda lewego. Od tego
dnia wyraźnie poprawiała się siła mięśniowa. l.IV. na-
stąpiła poprawa odruchu rzepkowego. 11.IV. odruch
rzepkowy po stronie lewej był tylko nieznacznie słab-
szy niż po prawej.
14.IV. chora zgłaszała bolesne skurcze m. czworogło-
wego lewego, odruch rzepkowy był już prawidłowy.
W dalszym przebiegu wystąpiło lumbago i zablokowa-
nie stawu krzyżowo-biodrowego. Chora została 2.V.
wypisana i 6.VIII.1968 r. rozpoczęła pracę. Od tej pory
co prawda występowały jeszcze kilkakrotnie ostre o-
bjawy lumbago i dlatego była pod stałą kontrolą, przy
czym uszkodzenie korzenia L4 z zaburzeniami rucho-
wymi i czuciowymi po manipulacjach i trakcjach trwa-
le ustąpiło.
Takie przypadki nie są odosobnione i dlatego
uprawniają do leczenia zachowawczego, z zacho-
waniem podanych zasad postępowania. Istnieją jed-
nak przypadki, w których występują nagle cięż-
kie niedowłady i wtedy konieczna jest pilna in-
terwencja chirurgiczna, dopóki można zdążyć od-
barczyć uciśnięty korzeń nerwu. Chodzi tu z re-
guły o przypadki nagłego porażenia ruchu prze-
prostu grzbietowego stopy i palców w zespole ko-
rzeniowym L5. Objawy przepukliny jądra krążka
występują po ostrych, rozległych bólach, w ciągu
kilku godzin, rzadziej bez bólu — w nocy.
Komplikacją znacznie poważniejszą niż niedo-
włady w odpowiednim segmencie jest ucisk na ogon
koński. Obecnie uważa się, że gdy nie zostanie wy-
konana możliwie natychmiastowa operacja odbar-
czająca ucisk, to zaburzenia zwieraczy często nie
cofają się. W tych przypadkach przyczyną ucisku
są na ogół ciężkie centralne przepukliny jądra krąż-
ka, w których leczenie zachowawcze może przy-
nieść wątpliwą pomoc, a jak już powiedzieliśmy,
niebezpieczeństwo zwlekania z operacją jest znacz-
ne. Dlatego konieczne jest dostatecznie wczesne
rozpoznanie tych stanów. Okres wstępny łatwo jest
przeoczyć. Jeżeli zwieracze nie zawodzą w pełni,
chory o tym nie wspomina, dlatego, że się wsty-
dzi, często zaś nie jest świadomy niebezpieczeń-
stwa, które mu grozi. Dlatego bezwzględnie na-
leży pytać chorych o te zaburzenia. Lekarze są zo-
bowiązani do badania w kierunku zaburzeń zwie-
raczy jak tylko stwierdzą obustronne obniżenie lub
brak odruchu ze ścięgien Achillesa.
 Jednak i tutaj wyjątkowo mogą zdarzać się spon-
taniczne remisje, o których donosili Mikula i Za-
pletal. W rzeczywistości nie można chorych pod-
dać natychmiastowej operacji, ponieważ najpierw
trzeba wykonać badanie rentgenowskie ze środ-
kiem cieniującym dla ustalenia wysokości przepu-
kliny. U jednej chorej, u której z powodu zatrzy-
mania moczu wykonano perimielografię powietrz-
ną następnego dnia nastąpiła poprawa bez opera-
cji. Chora zaczęła samoistnie oddawać mocz i w
krótkim czasie stan zdrowia powrócił do normy,
bez interwencji chirurgicznej.
Wniosek ogólny jest taki, że niezależnie od tego
czy ucisk korzenia spowodowany jest przepukliną,
czy nie, leczenie manipulacyjne ma na celu nie re-
pozycję przepukliny, lecz przywrócenie do normy
czynnościowych zaburzeń ruchomości. Również po-
została terapia zachowawcza ma na celu wkroczyć
w różne miejsca patologicznych odruchów. Tam
gdzie jest niewystarczający dostęp, nie pozostaje
nic innego jak operacyjna dekompresja, czyli naj-
częściej usunięcie wypadniętego jądra miażdżyste-
go. Nie zawsze zapewni to normalizację funkcji
Dlatego bezwzględnie konieczne jest usunięcie
czynnościowych zablokowań i dalsze prowadzenie
gimnastyki leczniczej dla przywrócenia prawidło-
wych stereotypów ruchowych, zaburzonych długo-
trwałym podrażnieniem receptorów bólowych.
8.2.1.6. Meralgia paraesthetica
W tym miejscu omówiony zostanie zespół bólowy,
który nie należy do bólów korzeniowych, lecz wy-
stępuje nierzadko u chorych z zespołem lumbois-
chialgii, a niekiedy niezależnie od niego. Chorobę
cechuje Parestezja z niedoczulicą czucia powierz-
chniowego na obszarze unerwienia n. cutaneus fe-
moris lateralis wielkości dłoni na bocznej powierz-
chni uda. Niezależnie od etiologii tego łagodnego
schorzenia, obserwuje się często ustępowanie go po
usunięciu zaburzeń czynnościowych kręgosłupa
lędźwiowego i miednicy. Własne obserwacje, mię-
dzy innymi w przypadku meralgii u lekarza pe-
diatry po wykonaniu manipulacji z powodu skrę-
cenia miednicy, pozwalają na takie ujęcie, wia-
domo obecnie, że ten zespół zalicza się do ze-
społu „tunelowego" ciasnoty w obszarze pachwi-
nowym.
8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn
dolnych, ostroga piętowa
W przebiegu zespołów bólowych korzeniowych
bardzo często chorzy skarżą się na kurcze mięśni,
zwłaszcza łydki i stopy. Dokładne badanie manual-
ne wykryje wtedy bolesność (często łącznie z za-
blokowaniem) głowy strzałki i jeszcze częściej za-
blokowania stawów stopy, rozpoznawane obraca-
niem stopy według Gaymansa. Najczęstsze są za-
blokowania stawu skokowego górnego i stawów stę-
powo-śródstopnych 2 — 4. Leczenie manualne jest
wówczas bardzo skuteczne.
Bolesna tak zwana ostroga piętowa polega na
wzmożonym napięciu w rozcięgnie podeszwowym
stopy, zwykle w następstwie zablokowania stawów
kości piętowej lub także stawów stępowo-śródstop-
nych, gdzie można wymacać również drugi punkt
bolesności. Zaleca się usunąć zablokowania stawo-
we w obrębie stopy, głowy strzałki i miednicy oraz
rozciągać mięśnie wygięcia podeszwowego stopy za
pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni.
8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych
Mają dużo wspólnych cech z bólami korzeniowy-
mi w obszarze lędźwiowo-krzyżowym. Typowy wy-
wiad rozpoczyna się bólami karku, które mogą po-
przedzać przez szereg lat wystąpienie zespołu ko-
rzeniowego poprzedzonego często bólami okolicy
łopatkowej. Bóle korzeniowe mogą być sprowoko-
wane określonym obciążeniem, szybkim ruchem
głowy, kiedy indziej złą pozycją, zwłaszcza nocą.
Przeziębienie odgrywa często znaczną rolę, zwła-
szcza ochłodzenie miejscowe szyi i barków, jak to
bywa u kierowców, którzy w czasie jazdy przez
otwarte okno dają ręką znaki. Bardzo rzadko w
bólach korzeniowych kończyn górnych ból wystę-
puje przy kaszlu i kichaniu. Mimo to są z zespo-
łem bólowym kończyn dolnych analogie tak duże,
że mówi się o tzw. górnym krzyżu.
8.2.2.1. Objawy ogólne
Podobnie jak w zespołach korzeniowych kończyn
dolnych, obserwuje się przymusowe odruchowe u-
stawienie kręgosłupa z przykurczem mięśni przy-
kręgosłupowych. Najczęściej kręgosłup szyjny u-
stawiony jest w kifozie i często również w skłonie
do boku i ewentualnie lekkim skręceniu ku stro-
nie przeciwnej uszkodzeniu korzeniowemu. Takie
ustawienie i tu także ma na celu rozszerzenie ka-
nału międzykręgowego po stronie uciśniętego ko-
rzenia.
W obrębie ramienia są rozległe objawy podraż-
nienia w strefach Heada (HAZ) i liczne bolesne
punkty swoiste na brzegach łopatki i w mięśniach.
Należy podkreślić, że ból przy uszkodzeniach ko-
rzeni kończyn górnych często promieniuje przy-
kręgosłupowo do górnej części klatki piersiowej
i do okolicy łopatkowej. Tam z reguły znajduje się
bolesny punkt swoisty, na zewnątrz od wyrostka
Th2. Bolesne bywają również punkty Erba. W koń-
czynach górnych obserwuje się niekiedy dodatni
objaw naciągania korzenia, analogiczny do objawu
341
Lasegue'a w kończynach dolnych, to jest ograni-
czone uniesienie kończyn górnych przy odwiedzeniu
z równoczesnym maksymalnym odwróceniem (su-
pinacją). Również skłon do boku, odgięcie i skrę-
cenie głowy ku stronie chorej są bolesne, ponieważ
przy tych ruchach dochodzi do zwężenia otworu
międzykręgowego po stronie bolesnego korzenia.
Poza tym nierzadko bolesny bywa skłon do przo-
du, ponieważ powoduje naciągnięcie korzenia
(Fryckholm). Według najnowszych prac (Adams,
Logue 1971) spowodowane jest to tym, że korze-
nie po odejściu od rdzenia schodzą w dół.
8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe
Podobnie jak w obrębie kończyn dolnych, zespoły
korzeniowe kończyn górnych występują w zakre-
sie trzech ostatnich korzeni szyjnych, tak więc
praktycznie występują prawie wyłącznie zespoły
korzeniowe C6, C7, C8.
W zespole korzeniowym C, ból promieniuje po
stronie promieniowej kończyny do kciuka i wska-
ziciela, niekiedy do palca 3. W tym obszarze wy-
stępuje też osłabienie czucia powierzchniowego.
Najbardziej wartościowa dla oceny uszkodzeń ko-
rzenia jest symptomatologia czuciowa i promienio-
wanie bólu na częściach odsiebnych (palcach), po-
nieważ rozróżnianie stref korzeniowych na ramio-
nach i przedramionach jest trudniejsze.
W zakresie motoryki występuje osłabienie pro-
nacji i odpowiada temu osłabienie odruchu z mię-
śnia nawracacza (m. pronator teres), który wywo-
łuje się uderzeniem na wyrostek rylcowaty kości
promieniowej, jednak nie z góry, jak przy wywo-
ływaniu odruchu rylcowo-promieniowego, lecz ude-
rza się od strony dłoniowej, trzymając kończynę
górną chorego tak, jak przy wywoływaniu odru-
chu rylcowo-promieniowego. Niekiedy stwierdza się
osłabienie m. serratus anterior i widzimy odstają-
cą łopatkę (scapula alata), którą zawsze bada się
oglądając plecy chorego w czasie trzymania przez
niego wyciągniętych rąk do przodu,.
W zespole korzeniowym C7 ból biegnie środkiem
powierzchni grzbietowej kończyny górnej do trzech
środkowych palców ręki, a zwłaszcza do palca 3
i w tym obszarze występuje osłabienie czucia po-
wierzchniowego. Osłabionym mięśniem wskaźniko-
wym korzenia C7 jest m. triceps brachii, czemu od-
powiada obniżenie odruchu z mięśnia trójgłowego.
Ból korzenia C8 promieniuje po stronie łokcio-
wej do 4 i 5 palca ręki, niekiedy nawet do 3. W
odpowiadającym obszarze występuje również osła-
bienie czucia powierzchniowego, osłabienie zgięcia
palców, uścisk dłoni jest więc słabszy. Również
osłabiona bywa abdukcja palca 5 i osłabiony jest
odruch zginaczy palców. Niekiedy w tym zespole
342
korzeniowym obserwuje się zaniki drobnych mięśni
dłoni.
Jak wynika z tego co powiedziano, trzeba liczyć
się również w obrębie korzeni szyjnych z wzajem-
nym zachodzeniem na siebie stref unerwienia, zwła-
szcza w obrębie palców. Ważne jest to, że osłabie-
nie określonych grup mięśni wskaźnikowych i od-
powiadającego im odruchu występuje często i w
sposób pewny określa korzeń. Jest to wartościowe
dla oceny wyników manipulacji.
8.2.2.3. Problemy diagnostyczne
W obszarze lędźwiowo-krzyżowym problemem diag-
nostycznym było rozpoznanie, czy ma się do czy-
nienia z przepukliną jądra krążka. W odcinku szyj-
nym ten problem odgrywa podrzędniejszą rolę,
gdyż przepuklina w tym odcinku należy do rzadko-
ści. Większe znaczenie ma tu zwężenie kanału
międzykręgowego, które można wykryć na zdję-
ciach rtg kręgosłupa szyjnego, na co ostatnio zwró-
cił uwagę Fantis. Bardzo często trzeba różnicować
zespoły korzeniowe z rozległymi zespołami szyjno-
-barkowymi, z zespołami m. pochyłych i żebrowo-
-obojczykowym, rozpoznać zespół cieśni kanału
nadgarstka i w końcu odróżnić częste niedowłady
pochodzenia obwodowego, zwłaszcza nerwu łokcio-
wego.
Rozlany zespół szyjno-barkowy jest typowym
schorzeniem pochodzenia kręgosłupowego z wyraź-
nymi objawami wegetatywnymi i bólem promie-
niującym z kręgosłupa szyjnego do kończyn gór-
nych. Brak tu jest jednak neurologicznych obja-
wów uciskowych korzenia. Leczenie tego zespołu
nie różni się w zasadniczy sposób od terapii zespo-
łów korzeniowych, a więc ewentualna pomyłka
diagnostyczna nie jest dramatem. Mogą tu wystę-
nować dość płynne przejścia. np. początkowo roz-
lanego zespołu, szyjno-ramieniowego w zespół ko-
rzeniowy lub w przebiegu zespołu korzeniowego
pojawienie się periarthritis humeroscapularis lub
epicondylitis, które są tvnowymi wstępnymi obja-
wami zespołu szyjno-ramieniowego.
Zespół mięśni pochyłych szvi zostanie omówiony
osobno. przy czym są wątpliwości co do prawa
stawiania takiego rozpoznania, a więc również
problem rozpoznania różnicowego jest sprawą wąt-
pliwa. Natomiast bardzo ważny jest problem diag-
nostyki różnicowej w zespole cieśni kanału na-
garstka. Czytelników odsyłam do doskonałej mo-
nografii Krizoyn i Pechanova (1962), poświęconej
temu problemowi.
Występujące w tym zespole mrowienia ręki (dy-
saesthesia, paraesthesia nocturna) przez wielu au-
torów jest zaliczane do schorzeń kręgosłupowych.
Obserwuje się w tym zespole promieniowanie bólu
do całej kończyny górnej, niekiedy aż do kręgo-
słupa szyjnego. Oczywiście w zespole szyjno-bar-
kowym i w uszkodzeniach korzenia obserwuje się
też zaburzenia czucia powierzchniowego. Również
nie rzadko występuje połączenie prawdziwego za-
burzenia kręgosłupowego z zespołem cieśni kanału
nadgarstka. Stosunkowo dawno przekonano się, że
typowe zaburzenia czucia w obrębie rąk nie ule-
gają poprawie po terapii kręgosłupa.
Omówione trudności mogą sugerować, że trud-
no jest uniknąć pomyłki różnicując zaburzenia czu-
cia (dysaesthesia) kręgopochodne z zespołem cie-
śni kanału, nadgarstka. W rzeczywistości tak nie
jest, ponieważ zespół ten jest bardzo charaktery-
styczny. Chory początkowo zgłasza zdrętwienie rę-
ki, występujące rano, odczuwa to jak niedowład
z uczuciem niesprawności ręki, które szybko ustę-
puje. Później budzą chorego w nocy zaburzenia
czucia, które nie zależą od pozycji głowy (kręgo-
słupa szyjnego) oraz ustępują po opuszczeniu, w dół
kończyn górnych i poruszaniu nimi, tj. poprawie
ich ukrwienia.
W zespole kanału nadgarstka dotknięty jest n.
medianus, zaburzenia czucia występują w palcach
zaopatrywanych przez ten nerw i nie występują
w palcu 5. Różni się on od zespołu korzeniowego
C6 tym, że pronacja w zespole kanału nadgarstka
nie jest osłabiona, ale osłabiony jest m. abductor
pollicis brevis (Garland). Natomiast w bardziej za-
awansowanym stadium występują zaniki kłębu
kciuka. Poza tym istnieją typowe testy bolesności
zgięcia i wyprostu ręki, jak również ucisku na n..
pośrodkowy. Uniesienie kończyn do przodu w po-
zycji chorego leżącego na plecach wywołuje w cią-
gu kilku minut zaburzenia czucia (dysaesthesiae),
zaś przy testowaniu m. abductor pollicis brevis wy-
krywa się osłabienie jego siły.
Od czasu opublikowania monografii Kriza i Pe-
chana nie ma trudności w odróżnieniu zespołu ka-
nału cieśni nadgarstka od zaburzeń kręgosłupo-
wych, nawet tam, gdzie występuje kombinacja obu,
schorzeń. Dzięki temu można się ustrzec przed
zbędną terapią. Oczywiście tam, gdzie ma się do
czynienia z obydwoma zaburzeniami, stosuje się
leczenie zaburzeń czynności kręgosłupa, ale nie
może ono mieć bezpośredniego wpływu na właści-
wy zespół cieśni nadgarstka.
Kubis zauważył u dojarek krów, że zespół cieśni
kanału nadgarstka występuje przy zablokowaniu
stawu siodełkowatego kciuka. W ostatnich latach
wykazano w zespole cieśni nadgarstka występo-
wanie zablokowań stawów pomiędzy poszczególny-
mi kostkami nadgarstka. Leczenie polega wtedy na
przywróceniu gry ślizgu stawowego w obrębie ko-
stek nadgarstka oraz w innych odległych zabloko-
wanych stawach, przede wszystkim zaś w segmen-
tach szyjno-piersiowych i w pierwszym żebrze. W
zaawansowanych postaciach cieśni można próbować
infiltracji, na przykład polokainowych, a gdy to
nie skutkuje, zastosować leczenie operacyjne chi-
rurgiczne ciasnoty kanału.
Niekiedy uszkodzenia n. ulnaris przypominają
zespół korzenia C8. Osłabione są te same grupy
mięśni, osłabione jest także czucie po stronie łok-
ciowej i ból może promieniować z przedramienia
do palców zaopatrywanych przez nerw łokciowy.
Różnica polega na tym, że przy porażeniu n. łok-
ciowego nie występują objawy w obrębie szyi i ra-
mienia, oraz że osłabienie czucia występuje jedy-
nie na dłoni, a zaniki występują jedynie w drob-
nych mięśniach ręki. Zaś długie zginacze palców
nie są osłabione (poza głowami zaopatrywanymi
przez n. łokciowy), odruchy z C8 są zachowane. W
pełnym porażeniu n. ulnaris bada się znane testy,
np. Fromenta, których nie stwierdza się w zespole
korzeniowym. Ważną wskazówką jest palpacja ner-
wu łokciowego w sulcus n. ulnaris, gdzie stwier-
dza się czasami jego znaczną bolesność i często po-
grubienie nerwu.
8.2.2.4. Leczenie
Diagnostyka zespołów korzeniowych kończyn gór-
nych często jest trudnym problemem, natomiast le-
czenie jest znacznie łatwiejsze, a jego wyniki bar-
dziej trwałe, niż ma to miejsce w zespołach korze-
niowych kończyn dolnych. Główną przyczyną jest
to, że przepukliny jądra krążków międzykręgowych
w obrębie szyi występują rzadko. Jeżeli nie ma się
do czynienia z guzami i stanami zapalnymi, to le-
czenie jest skierowane na zaburzenia czynnościo-
we kręgosłupa szyjnego i jest w większości przy-
padków uwieńczone sukcesem. Od 1956 do 1962 r.
wśród 74 chorych z zespołami korzeniowymi koń-
czyn górnych mieliśmy tylko 4 niepowodzenia.
Leczenie rozpoczyna się celowaną manipulacją.
Podkreśla się, że nie musi to być manipulacja celo-
wana na odpowiadający segment. W przypadku za-
blokowanego segmentu szyjno-głowowego rozpo-
czyna się wykonywanie manipulacji od tego seg-
mentu,, a dopiero potem manualne leczenie prze-
prowadza się w segmencie odpowiadającym zespo-
łowi korzeniowemu. W zespołach korzeniowych
kończyn górnych korzystne jest leczenie trakcyj-
ne, które przeprowadza się u leżących lub siedzą-
cych chorych, gdyż w odróżnieniu od zespołów rze-
komokorzeniowych ma tu miejsce ucisk mechanicz-
ny korzenia. Można stosować także skuteczne in-
filtracje korzeni kończyn górnych, częściej jest jed-
nak skuteczna infiltracja zwoju gwiaździstego lub
infiltracja bolesnych punktów swoistych (przeważ-
nie segmentu Th2 fałdów międzypalcowych itp.).
Przeważnie uszkodzenia korzeniowe kończyn gór-
nych objawiają się osłabieniem mięśni wskaźniko-
wych i często po udanym zabiegu manualnym na-
343
tychmiast poprawia się siła mięśniowa (w czasie
trakcji lub po wykonaniu manipulacji). Objaw ten
stwierdzono w naszym materiale w 35 przypad-
kach.
Przedstawia to następujący przypadek:
Chora S. J. ur. 1926 r., inżynier. Od 1954 roku
cierpi na bóle promieniujące z szyi do lewego barku
i aż do ręki po stronie łokciowej. Podaje, że niekiedy
ma uczucie, że „ręka jest bezwładna".
Dolegliwości wystąpiły nagle rano „po złym ułoże-
niu". Od 1955 r. cierpi również na bóle krzyża. Poza
tym od 12 lat cierpi na migreny. Po raz pierwszy ba-
dano chorą 19.IV.1957 r. W badaniu przedmiotowym
stwierdzono, że skłon i rotacja głowy w lewo były
bolesne, punkt Erba po stronie lewej bolesny. Siła le-
wego mięśnia trójgłowego ramienia była osłabiona,
również obniżony był odruch z tego mięśnia. W seg-
mencie skórnym C7 było obniżone czucie. Wykonano
test trakcyjny, w czasie którego stwierdzono wyraźny
przyrost siły m. triceps brachii. Ten objaw można by-
ło zarejestrować 3.V.1957 w badaniu emg. Wtedy od-
ruch z m. triceps brachii powrócił już do normy. 10.
VI.1957 r. chora zgłosiła się do kontroli, głównie z po-
wodu bólów krzyża. Wykonano manipulację zabloko-
wanego stawu krzyżowo-biodrowego. Siła m. triceps
brachii była zupełnie prawidłowa. 6.X.1958 r. po le-
czeniu chora stwierdziła ustępowanie migren, mimo że
nadal cierpiała na pokrzywkę uczuleniową. Od tego
czasu chora czasami zgłaszała się w związku z bóla-
mi krzyża, jednakże bóle korzeniowe i migreny ustą-
piły.
Zdarzają się odosobnione przypadki uszkodzeń
korzeni, spowodowanych przepukliną jądra miaż-
dżystego krążka, w których zawodzi manualna te-
rapia, należy wtedy wykonać pneumomielografię
i skierować do leczenia operacyjnego.
Dla zilustrowania przedstawiam historię choroby
chorego B. L. ur. 1907 r. Okres poprzedzający choro-
bę — pacjent doznał w 1920 r. rany postrzałowej le-
wego przedramienia, w r. 1946 był ugryziony przez
konia w szyję. W dniu 28.VIII.1960 r. po dużym zmę-
czeniu mięśni wystąpiły bóle szyi promieniujące do
kończyny górnej lewej aż do 1 i 2 palca ręki. Od tego
czasu był leczony trakcją, manipulacją, infiltracją, jed-
nakże bez powodzenia. Mimo, że technicznie manipu-
lacja była skuteczna, bardzo szybko powracało zablo-
kowanie. 13.XI.1960 r. został przyjęty do kliniki neu-
rologicznej. Przy przyjęciu głowę trzymał w zgięciu
i skręceniu w prawo. Skłon do przodu, odgięcie i skłon
ze skręceniem w lewo były ograniczone. Po stronie
lewej był przykurcz m. trapezius. Mięsień trójgłowy ra-
mienia lewy miał obniżone napięcie, brak było lewego
odruchu z C6. W segmencie skórnym C6 i C7 po stro-
nie lewej była przeczulica. Na zdjęciu rtg były obja-
wy zwyrodnienia krążka C5 i C6. Wykonano badanie
pneumomielograficzne, które wskazało przerwanie
cienia powietrza na przedniej stronie rdzenia na wy-
sokości krążka C6 i C7. Zalecono choremu leczenie o-
peracyjne, które wykonano 29.XI.1960 r. w Klinice Neu-
344
rochirurgicznej prof. Kunca. Stwierdzono przepuklinę
krążka międzykręgowego C5 — C6. Po jej usunięciu
stan chorego szybko uległ poprawie. (Zwraca się u-
wagę na niezgodność wyniku pmg ze stanem stwier-
dzonym śródoperacyjnie).
W przypadku niezbyt częstych przypadków opor-
nych na leczenie manualne poleca się wykonanie
najpierw zdjęć rtg skośnych na otwory międzykrę-
gowe. W przypadku zwężenia takiego otworu mię-
dzykręgowego odpowiadającego klinicznie bolesne-
mu zespołowi korzeniowemu, zamiast względnie
rzadkiego w swej skuteczności leczenia zachowaw-
czego, wskazane jest leczenie operacyjne, które po-
lega na rozszerzeniu zwężonego otworu między-
kręgowego wg Scorrille'a.
Jeżeli natomiast wynik zdjęć skośnych rtg krę-
gosłupa nie odpowiada zespołowi objawów klinicz-
nych w przypadkach opornych na leczenie zacho-
wawcze wskazane jest badanie mielograficzne, u-
możliwiające wykazanie przepukliny krążka.
8.3. KRĘGOPOCHODNE ZABURZENIA
RZEKOMOKORZENIOWE I ZABURZENIA
WEGETATYWNO-ODŻYWCZE
8.3.1. Zespół szyjno-barkowy
8.3.1.1. Pojęcie
W poprzednim rozdziale omówiono zespoły korze-
niowe kończyn górnych, stąd obecny rozdział roz-
poczyna się od zespołu szyjno-barkowego, który
bezpośrednio nawiązuje do zespołów korzeniowych
kończyn górnych.
Wymieniony zespół pochodzenia kręgosłupowego,
o przeważającej symptomatologii wegetatywnych
zaburzeń troficznych, różni się od zaburzeń korze-
niowych tym, że brak tu objawów neurologicznych,
będących bezwzględnym objawem uszkodzenia ko-
rzeni. W odróżnieniu od lumbago i zablokowania
w stawie krzyżowo-biodrowym, w którym bóle
promieniują do kończyn dolnych, ból w zespole
szyjno-barkowym jest bardziej rozlany, co jest cha-
rakterystyczne dla zaburzeń wegetatywnych. Prze-
ważnie bezpośrednim objawem zaburzenia wege-
tatywnego jest obrzęk i sinica skóry. Często obja-
wy polegają na złożonych troficznych zaburzeniach
wegetatywnych w obrębie stawu ramiennego oraz
epikondylalgii, co jeszcze dokładniej zostanie opi-
sane w dalszych częściach książki.
Obraz kliniczny zaburzeń kończyn górnych po-
chodzenia kręgosłupowego różni się zasadniczo od
analogicznego obrazu w kończynach dolnych. W
przeciwieństwie do kończyn dolnych, gdzie prze-
ważają typowe, jednokorzeniowe zespoły, w koń-
czynach górnych występuje w przeważającej więk-
szości rozsiana symptomatologia z wyraźnymi ob-
jawami wegetatywnymi, to jest zespół objawów
szyjno-barkowych. Od segmentu lędźwiowego 2 w
dół brak jest unerwienia wegetatywnego w ko-
rzeniach lędźwiowych i lędźwiowo-krzyżowych, na-
tomiast bogate jest zaopatrzenie wegetatywne ko-
rzeni kończyn górnych.
8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa
Zespół szyjno-barkowy rozpoznaje się przede wszy-
stkim tam, gdzie występują rozlane bóle, a brak
jest neurologicznych ubytkowych objawów korze-
niowych. Jednak granice z prawdziwym zespołem
korzeniowym mogą być płynne, gdyż charaktery-
styczne jest dla zespołów korzeniowych kończyn
górnych, że ból jest rozprzestrzeniony na sąsiednie
segmenty i dołączają się objawy zaburzeń wege-
tatywnych, czyli obrzęki, sinica skóry itp. Dlate-
go właśnie w zespołach korzeniowych kończyn gór-
nych obserwuje się czasami obrzęki nawet tych
palców, które nie są zaopatrywane przez zaatako-
wany korzeń. W związku z tym, tam gdzie są wy-
raźne objawy korzeniowe, proponuje się rozpozna-
wanie zespołu korzeniowego z promieniowaniem
i zaburzeniami wegetatywnymi, natomiast mniej
precyzyjne określenie — zespołu szyjno-barkowe-
go — należałoby pozostawić dla tych przypadków,
gdzie nie stwierdza się wyraźnych objawów neu-
rologicznych korzeniowych.
Wspomniano już przedtem (patrz rozdz. 8.2) o
diagnostyce różnicowej w zespole cieśni kanału nad-
garstka. W tym miejscu omówi się pokrótce diag-
nostykę różnicową zespołu szyjno-barkowego z
dusznicą bolesną, w której ból, jak wiadomo, czę-
sto promieniuje do lewej kończyny górnej. W ty-
powych przypadkach odróżnienie nie nastręcza
trudności. W stenokardii występowanie dolegliwoś-
ci związane jest z wysiłkiem fizycznym (np. wcho-
dzenia na schody), natomiast w zespole szyjno-bar-
kowym dolegliwości mają związek z obciążeniem
statyczno-ruchowym kończyny górnej, jej obręczy
lub z pozycją głowy. Napady bólów stenokardial-
nych są na ogół krótsze, aniżeli wertebrogennych
szyjno-barkowych. Oczywiście poza wskazówkami
anamnestycznymi zawsze przy podejrzeniu, choro-
by wieńcowej serca należy pamiętać o badaniu kar-
diologicznym. Niekiedy zdarza się, że chory ma jed-
nocześnie bóle stenokardialne i bóle szyjno-barko-
we, gdyż oba rodzaje bólu mogą być wyrazem neu-
rotroficznych zaburzeń w segmencie C7. Dlatego
należy przestrzec przed możliwością pomyłki.
Dalszym problemem diagnozy różnicowej zespo-
łu szyjno-barkowego są: zespół mięśnia pochyłego
szyi, zespół żebrowo-obojczykowy i zespół górnego
otworu klatki piersiowej. Zespół górnego otworu
klatki piersiowej jest powszechnie przyjęty, w po-
dręcznikach neurologii i ortopedii. W zespole mięś-
nia pochyłego szyi przyjmuje się występowanie u-
cisku dolnej części splotu ramiennego i tętnicy pod-
obojczykowej. Ucisk ten ma powodować zaniki
mięśni, zwłaszcza łokciowej części kończyny w seg-
mentach C7 i C8. W zespole żebrowo-obojczykowym
pojawia się głównie zastój żylny w wyniku, utrud-
nionego odpływu żylnego w kącie żebrowo-oboj-
czykowym, zaburzenie czucia i sinica. Jako przy-
czynę ucisku splotu i tętnicy początkowo mylnie
przyjmowano żebro szyjne, do którego przyczepia
się m. scalenus, albo tylko zbyt duży wyrostek po-
przeczny C7, zwężający rozwór mięśnia pochyłego
szyi. Później, gdy okazało się to niedostateczne,
przyczynę występowania zespołu przypisywano
przerostowi m. scalenus anterior lub zwężeniu gór-
nego otworu klatki piersiowej. Zmieniono więc
technikę operacyjną wycinania żebra szyjnego na
skalenotomię. Najróżniejsze testy, jak na przykład
test hiperabdukcyjny (przy nadmiernym odwiedze-
niu ramienia zanika tętno na a. radialis), które
miały wykazać uciski struktur biegnących w roz-
tworze mięśni pochyłych, okazały się dodatnie rów-
nież u 68% ludzi zdrowych. W tej sytuacji nic
dziwnego, że prawdziwy, wzorcowy zespół mięśni
pochyłych szyi jest objawem przy guzach górnego
otworu klatki piersiowej, na przykład w guzie Pan-
coasta lub w przerzutach raka sutka.
Przyjmowane różnorodne etiologie zespołu, łącz-
nie z hipertrofią m. scalenus, budziły wątpliwości.
Wszystkie elementy, wymieniane jako domniema-
ne przyczyny zespołu, mogą być po prostu ano-
maliami bez żadnego znaczenia. Potwierdza to po-
średnio fakt, że chorzy cierpiący z powodu zespo-
łu mięśni pochyłych szyi, aż do czasu zachorowa-
nia byli zdrowi, aczkolwiek żebra szyjne, przeroś-
nięty wyrostek poprzeczny, zwężenie górnego ot-
woru klatki piersiowej mieli już od urodzenia. Cóż
się więc zmieniło? Zmienić się mogła jedynie czyn-
ność, czego wyrazem jest przykurcz mięśnia po-
chyłego. Bez przyczyny nie dojdzie do przerostu
ani przykurczu mięśnia. Trudno jest się zgodzić,
że przyczyną może być obecność żebra szyjnego
lub zwężenie górnego otworu klatki piersiowej. Je-
żeli więc wyłączyć nowotwory, o których była mo-
wa, to głównym czynnikiem wywołującym zmia-
ny czynnościowe mięśni pochyłych jest przede wszy-
stkim kręgosłup szyjny. Dlatego właśnie w tych
stanach prawie zawsze znajduje się zmiany czyn-
nościowe w kręgosłupie szyjnym, co więcej, lecze-
nie kręgosłupa szyjnego z reguły doprowadza do
opanowania tego zespołu,. Wyjaśnia to, dlaczego od
lat, kiedy prowadzi się leczenie manipulacyjne, nie
stawia się już rozpoznania: zespół mięśni pochy-
łych szyi. Zaburzenia czucia (dysaesthesia) — przy-
pisywane zespołowi żebrowo-obojczykowemu z za-
345
stojem. żylnym — jeżeli nie są zwykłym zespołem
szyjno-barkowym, najczęściej są spowodowane u-
ciskiem n. medianus w kanale nadgarstka, czasa-
mi w połączeniu z zespołem szyjno-barkowym. Ze-
spół żebrowo-obojczykowy może być też wywołany
zablokowaniem 1 żebra.
Tak jak poznanie zespołu cieśni kanału nadgar-
stka wzbogaciło wiedzę kliniczną, tak też można
obecnie zrezygnować z pojęcia zespołu mięśni po-
chyłych szyi lub zespołu, górnego otworu klatki
piersiowej. Objawy kliniczne dawniej rozpoznawa-
nego wymienionego zespołu można odnieść do ze-
społów korzeniowych, rozleglejszych objawów ze-
społu szyjno-barkowego, zespołu cieśni kanału nad-
garstka, mielopatii szyjnej lub zablokowania 1 że-
bra.
8.3.1.3. Leczenie
Leczenie można opisać zwięźle, ponieważ terapia
zespołu szyjno-barkowego zasadniczo nie różni się
od leczenia zespołów korzeniowych. Rokowanie w
tym zespole jest tylko bardziej pomyślne. Często
wystarczy zastosowanie manipulacji, nawet bez za-
stosowania trakcji. Wyjątek stanowią przypadki, w
których nasilone są zaburzenia wegetatywne w po-
staci obrzęków, znacznej sinicy itp. Chorzy ci ma-
ją skłonności do występowania najróżniejszych za-
burzeń wegetatywnych i jak tylko uda się opano-
wać jedne zaburzenia, pojawiają się następne. W
tych przypadkach konieczne jest zastosowanie far-
makoterapii oraz infiltracji zwoju gwiaździstego w
celu złagodzenia reakcji wegetatywnych.
8.3.2. Bóle barku
8.3.2.1. Pojęcie kliniczne
Jak już podkreślono w rozdziale o bólach kręgo-
słupa szyjnego, okolica barku, unerwiona przez seg-
ment skórny C4, jest obszarem, do którego szcze-
gólnie często promieniują bóle przy różnych cho-
robach, łącznie z chorobami narządów wewnętrz-
nych (serca, woreczka żółciowego, wątroby, płuc).
Zaburzenia korzeniowe i rzekomokorzeniowe
szyjno-barkowe, które opisano w poprzednich roz-
działach, z reguły wywołują bóle barku i mogą w
okresie ostrym powodować w stawie ramiennym o-
graniczenie zakresu, ruchu, zwłaszcza czynnego.
Dlatego zaburzenia te powinny być uwzględnione
w diagnostyce różnicowej bólów barku. Wbrew te-
mu bóle barku stale jeszcze określane są wspólną
nazwą periarthritis humeroscapularis, bez rozróż-
niania zaburzeń właściwego stawu ramiennego, za-
burzeń kaletek podbarkowej i podramiennej itp.
Najczęściej włączany jest tu również zespół „sztyw-
nego" lub „zamrożonego barku". Na podstawie prac
346
Nevassiera, Cyriaxa i De Seza należy odrzucić mgli-
ste pojęcie periarthritis humeroscopularis, chociaż-
by dlatego, że nie może być podstawą do celowa-
nego, ukierunkowanego leczenia. Dlatego omówi się
systematycznie diagnostykę, klinikę i leczenie za-
burzeń poszczególnych struktur, które powodują
bóle barku.
8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu
ramiennego, („sztywny bark", „frozen shoulder"
bark „zablokowany" lub „zamrożony")
Do chorób stawu ramiennego, zalicza się charakte-
rystyczną chorobę, czyli usztywnienie barku, zwa-
ne też barkiem zamrożonym (frozen shoulder). W
każdym stadium tej choroby, niezależnie od zaa-
wansowania, występuje typowy wzorzec torebko-
wy ograniczenia ruchów stawu (capsular pattern —
patrz rozdział 4). Najbardziej ograniczona jest ro-
tacja zewnętrzna, następnie odwiedzenie, a na trze-
cim miejscu rotacja wewnętrzna. Przebieg klinicz-
ny jest również bardzo charakterystyczny. Inten-
sywne bóle barku występują niekiedy po urazie
(niewielkim), częściej jednak w przebiegu, zespołu
kręgosłupa szyjnego. Bóle stają się, zwłaszcza no-
cą, bardzo uporczywe, uniemożliwiają nieraz cho-
rym sen przez kilka tygodni. Początkowo ruchy
są nieznacznie ograniczone, stopniowo w ciągu kil-
ku tygodni dochodzi do zesztywnienia, czasami zu-
pełnego. Okres pierwszy jest najbardziej bolesny,
wtedy stwierdza się również zaburzenia wegeta-
tywne o różnym nasileniu, w postaci sinicy i nie-
kiedy obrzęku. Ten okres choroby trwa około 4
miesięcy. W stadium drugim, które również trwa
około 4 miesięcy, bark jest już mniej bolesny, u-
trzymuje się jednak nadal zesztywnienie. Okres
trzeci choroby, liczący znowu 4 miesiące (wg Cy-
riaxa), jest okresem „odtajenia zamrożonego" bar-
ku. Po upływie roku chory zdrowieje, bóle ustę-
pują, ruchy w barku wracają do stanu prawidło-
wego lub pozostają nieznacznie ograniczone.
Schorzenie częściej występuje u kobiet i obja-
wia się między 45 a 65 rokiem życia (Cyriax). Zna-
czną rolę w tym zespole odgrywają czynniki neu-
rotroficzne. Najczęściej występuje w przebiegu rze-
komokorzeniowych zespołów szyjnych lub zespołów
korzeniowych, w hemiplegii, gdzie przebieg tej cho-
roby jest znacznie dłuższy. Obraz i przebieg kli-
niczny ukazują, że jest to choroba, która nie ma
odpowiednika w chorobach innych stawów. Brak
jest tu wyraźnych objawów zapalnych i zmian sta-
wowych. W obrazie rtg występuje jedynie wyraź-
na osteoporoza, a sam staw pozostaje nietknięty,
bez zniekształceń. To prawdopodobnie wyjaśnia,
dlaczego przyczyn szukano poza stawem, w obec-
nie już zanikającym pojęciu periarthritis.
 Dzięki pracom, zwłaszcza De Seza, wiadomo, że
choroba jest spowodowana zmarszczeniem się to-
rebki stawowej, co zostało potwierdzone badania-
mi atrograficznymi, jak również sekcyjnie. Możli-
wości terapii są uzależnione od zmian patologicz-
nych. Ponieważ dochodzi do obkurczenia się to-
rebki stawowej, a nie ma zablokowania stawu, dla-
tego nie należy oczekiwać zadawalających wyni-
ków po leczeniu manipulacyjnym samego stawu ra-
miennego. Jeżeli rozpoznanie jest postawione pra-
widłowo, to należy przyjąć, że w sposób zasadni-
czy nie uda się opanować spontanicznego przebie-
gu schorzenia. Można przynajmniej zapewnić cho-
rego, że rokowanie w tym schorzeniu jest dobre
i pomimo dolegliwości bólowych nastąpi pełne wy-
zdrowienie.
W pierwszym, bolesnym bardzo okresie choroby
najważniejsza jest pomoc polegająca na zmniejsze-
niu uporczywego bólu przez terapię reflektoryczną
lub inne metody leczenia przeciwbólowego. Ponie-
waż z reguły choroba obejmuje zaburzenia w seg-
mentach kręgosłupa szyjnego, dlatego leczenie kon-
centruje się na zaburzeniach w obrębie kręgosłu-
pa szyjnego (górnej części klatki piersiowej i że-
ber). Ponadto wykonuje się w razie potrzeby infil-
trację swoistych punktów bólowych na głowie koś-
ci ramiennej i w przyczepie mięśnia naramiennego.
Przy cięższych zaburzeniach wegetatywnych wy-
konuje się infiltrację zwoju gwiaździstego. Niekie-
dy działa korzystnie trakcja kręgosłupa szyjnego.
Stosuje się także wspomagającą farmakoterapię,
przy czym należy przestrzec przed stosowaniem le-
ków, których używanie wywołuje lekozależność,
gdyż choroba, jak wspomniano, trwa rok.
Zabiegi na samym stawie ramiennym polegają
na biernym rozluźnieniu stawu, początkowo dla za-
pobiegania zesztywnienia, później dla uzyskania po-
wrotu czynności ruchowej. Na początku dobrze
jest jednak unieruchomić staw w szynie abduk-
cyjnej, gdy to chory toleruje. Jeżeli nie, przedra-
mię winno być podwieszone na temblaku, gdyż,
każdy ruch, a zwłaszcza obciążenie, są początkowo
bardzo bolesne i mogą jeszcze pogorszyć istnieją-
cy już niekorzystny stan. Jak najwcześniej pole-
ca się ćwiczenia izometryczne, aby zapobiec zani-
kom mięśnia naramiennego i stłumić przykurcz m.
latissimus dorsi. Dopiero po ustąpieniu bolesnego
przykurczu jest czas na czynne zabiegi uruchamia-
jące zesztywniały staw. Nie wolno nigdy wywoły-
wać bólu. Należy pamiętać o dobrym rokowaniu
choroby i równocześnie o tym, że gwałtownym
działaniem można osiągnąć jedynie nawrót ostrego
stadium. Jeżeli w przebiegu choroby pojawią się
zaburzenia w segmentach odcinka szyjnego krę-
gosłupa, w stawach obojczykowo-barkowych lub
żebrach, należy zawsze leczyć te zaburzenia. Cza-
sami udaje się powyższą terapią manualną pow-
strzymać rozwój choroby w jej pierwszym stadium,
mimo, że obraz wydawał się typowy. Trudno jest
stwierdzić, czy nie były to szczątkowe postacie cho-
roby. W ciężkich stanach depresyjnych obserwuje
się czasem (Sachse 1973), że występują objawy usz-
tywnionego stawu ramiennego, które po leczeniu
manualnym ustępują. Mobilizacje łopatki mogą być
wtedy bardzo pomocne. Także w przypadkach po
udarach naczyniowych mózgu należy zapobiegać za-
grażającej sztywności stawu ramiennego stosując
ruchy bierne stawu, i mobilizację. Zalecane są rów-
nież infiltracje prokainą (Budinova) i wstrzyknię-
cia śródskórne w określonym segmencie skórnym.
Przez cały okres choroby usztywnionego barku
nie wolno choremu obciążać ramienia, a zwłaszcza
nie wolno mu dźwigać ciężarów.
8.3.2,3. Właściwy zespół bólów okołostawowych
barku (periarthritis humeroscapularis)
Zaburzenia te dotyczą kaletki maziowej podnara-
miennobarkowej i (lub) mankietu mięśni rotatorów
stawu ramiennego. Wspólny mechanizm zespołu po-
lega na pojawieniu się bólu, w czasie abdukcji
ramienia, kiedy głowa kości ramiennej wraz z przy-
czepionymi do torebki stawowej ścięgnami mięśni
ślizgają się pod więzadło kruczo-barkowe. Wystę-
puje to przy zaburzeniach kaletki maziowej i pęk-
nięciach w ścięgnach mięśni mankietu rotatorów.
Z tego patomechanizmu wynika zasadniczy ob-
jaw kliniczny, to jest ból przy odwodzeniu ramie-
nia i jego ograniczenie, przy zachowanych ruchach
rotacji. Początkowo występuje bolesne zahamowa-
nie przy pewnym kącie ruchu odwodzenia, które
chory może jeszcze pokonać (painful arc wg Cy-
riaxa). Ból bowiem powstaje w momencie, kiedy
guzek większy kości ramiennej napotyka więzadło
kru,czo-barkowe i jak tylko przesunie się przez tę
cieśń, dalsze odwiedzenie jest już niebolesne. O-
statnio zauważono, że nawet przy niewielkich o-
graniczeniach ruchu odwodzenia w stawie ramien-
nym można wykazać je przez stwierdzenie zabu-
rzenia ślizgu stawowego, który bada się w pozycji
odwiedzionej ramienia pod kątem prostym przez
uciskanie głowy kości ramiennej od góry (patrz
rozdział 4 i 6).
Jeżeli zaburzona jest jedynie kaletka maziowa
podnaramiennobarkowa, to powyższy objaw jest je-
dynym odchyleniem od stanu prawidłowego. Poza
tym na zdjęciu rentgenowskim mogą być widocz-
ne plamiste złogi wapniowe.
Natomiast przy uszkodzeniu, które obejmuje któ-
ryś z mięśni mankietu, rotatorów, stwierdza się ból
przy napięciu izometrycznym danego mięśnia prze-
ciwko oporowi. Przy uszkodzeniu ścięgna m. sup-
raspinatus boli izometryczny „ruch" odwiedzenia
w pozycji pełnego przywiedzenia ramienia. Przy
347
 uszkodzeniu m. infraspinatus bolesny jest izome-
tryczny „ruch" rotacji zewnętrznej, a przy uszko-
dzeniu m. subscapularis ból występuje przy rota-
cji wewnętrznej. Bolesność ścięgna głowy długiej
m. biceps wyczuwa się w rowku dla ścięgna mięśnia
dwugłowego na przedniej powierzchni głowy koś-
ci ramiennej. Ból tego mięśnia można wywołać izo-
metrycznym napięciem, w pozycji kończyny wy-
suniętej ku przodowi i lekko zgiętej w stawie łok-
ciowym, kiedy chory stara się unosić dłoń w supi
nacji przeciwko oporowi ręki lekarza.
W przedstawionych przypadkach (z wyjątkiem
długiej głowy m. biceps) leczenie polega na infil-
tracji prokainą kaletki maziowej podnaramienno-
barkowej i ścięgien mięśni mankietu rotatorów.
Igłę wprowadza się zewnętrznie w głąb pomiędzy
wyrostek barkowy a głowę kości ramiennej. W mo-
mencie, w którym chory zgłosi „swój stały ból"
wstrzykuje się 5—10 ml 0,5% prokainy. Igłę moż-
na w zależności od przypadku skierować na po-
szczególne ścięgna wg sposobu Barbora. Ścięgno
głowy długiej m. biceps nastrzykuje się w miejscu,
gdzie jest wyczuwalne. Przy prawidłowej technice,
po takiej infiltracji natychmiast ustępuje ból wy-
stępujący zwłaszcza przy odwiedzeniu ramienia. Po-
za infiltracjami poleca się mobilizację stawu ra-
miennego i łopatki, która w przypadkach lżejszych
wystarcza i wtedy zbędna jest infiltracja.
W odróżnieniu od chorób samego stawu ramien-
nego leczenie powyższego zespołu bólów okołosta-
wowych jest o wiele skuteczniejsze i rokowanie
bardziej pomyślne.
8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe
Tak nazywa się stawy mostkowo-obojczykowy
i barkowo-obojczykowy. Przy bólach w obrębie bar-
ku należy bezwzględnie zbadać te połączenia sta-
wowe. Bardzo często są one źródłem bólów rzeko-
mokorzeniowych i powodem rozległych bolesnych
przykurczów górnej części m. trapezius, m. levator
scapulae, m. deltoideus i m. sternocleidomastoideus,
które mogą naśladować zespoły szyjno-czaszkowe
i szyjno-barkowe. Jeżeli pamięta się o tym, to roz-
poznanie jest łatwe. Umiejscowienie stawów poz-
wala bez trudu stwierdzić bolesność palpacyjną w
razie zaburzeń. W przypadku zaburzeń stawu bar-
kowo-obojczykowego bolesne jest przywodzenie
kończyny górnej. Badanie zostało opisane w roz-
dziale 4, a leczenie manualne w rozdziale 6. Ze
względu na łatwy dostęp do stawów proste i sku-
teczne są infiltracje.
8.3.2.5. Górne żebra
Żebra od 1 do 4 mogą być źródłem bólu, odczu-.
wanego wyłącznie w barku. Jeżeli pozostanie to
348
nierozpoznane, może być przyczyną niepowodzeń
leczenia bólów szyjno-barkowych.
Najistotniejsze jest żebro 1. Objawy są bardzo
charakterystyczne (patrz rozdział 4). Z uwagi na
swoją czynność żebro 1 ma bezpośredni związek
z obojczykiem a przez to z dodatkowymi stawami
barkowymi i mięśniami tej okolicy, a więc może
być przyczyną zaburzeń tych części narządu ruchu.
Dlatego tak ważne jest wykrycie istniejącego za-
burzenia 1 żebra i usunięcie go. Rzadziej zabloko-
wanie 1 żebra może wywołać zespół żebrowo-oboj-
czykowy. Leczenie polega na manipulacji lub mo-
bilizacji, ponieważ infiltracja stawu żebrowo- po-
przecznego tego żebra jest trudna z uwagi na je-
go niedostępność, natomiast mobilizacje i manipu-
lacje są łatwe do wykonania.
Zaburzenia w pozostałych żebrach rozpoznaje się
stwierdzając bolesność uciskową stawu poprzeczno-
-żebrowego. W czasie sprężynowania w pozycji sie-
dzącej wyczuwa się zwiększony opór (patrz roz-
dział 4). W leczeniu, na pierwszym miejscu jest
manipulacja. Infiltracja stawów tych żeber jest rów-
nież bardzo prosta i skuteczna, ponieważ znajdu-
ją się one bardzo powierzchownie i są dostępne po
odwiedzeniu łopatki. Przy zablokowaniu 1 żebra
niekiedy występuje niewielkie ograniczenie jedy-
nie zewnętrznej rotacji ramienia, natomiast przy
zablokowaniu pozostałych żeber (2 do 4 żebra) o-
graniczenie rotacji wewnętrznej. Powyższe lekkie
zahamowanie rotacji zewnętrznej ramienia w przy-
padku zaburzeń pierwszego żebra nie jest więc o-
bjawem zaburzeń wzorca torebkowego stawu ra-
miennego.
8.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego
Przyczyną bólów barku, jak również karku, bywa
przeciążenie m. trapezius i m. levator scapulae przy
wzmożonym ich napięciu w przypadkach wadliwe-
go stereotypu ruchowego. Bolesność tych mięśni
rozpoznaje się palpacyjnie badając chorego w po-
zycji leżącej na plecach. Rzadziej jest to poraże-
nie mięśni obręczy kończyny górnej (m. deltoideus,
m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. serratus i m.
rhomboides), w chorobie o nie znanej etiologii, o-
kreślanej jako neuralgia amiotroficzna lub zespół
Parsonage-Turnera. W ciągu kilku dni lub ty-
godni występują zaniki wymienionych mięśni, któ-
rym towarzyszy intensywny ból. Później następuje
powolne, ale prawie całkowite ustępowanie zmian
chorobowych. Badanie emg może nie wykazywać
objawów uszkodzenia neuronu obwodowego, lecz
w nasilonych przypadkach choroby są cechy od-
nerwienia.
Występują też zaburzenia czucia. Chorobę tę
oczywiście należy odróżnić od chorób pochodzenia
kręgowego.
8.3.3. Bolesność nadkłykci - epicondylalgia
Epikondylalgia zalicza się również do zespołu szyj-
no-ramiennego, w którym są objawy miejscowe w
obrębie nadkłykci kości ramiennej. Najczęstsze są
bóle nadkłykcia zewnętrznego, promieniowego (tak
zwany łokieć tenisisty). Ból nie zawsze jest od-
czuwany przez chorego w tym miejscu, gdyż mo-
że promieniować w sposób rozlany do ramienia
i przedramienia.
Skargi chorych dotyczą zwłaszcza trudności w
utrzymywaniu przedmiotów, przedmioty wypadają
im z ręki. Jest to spowodowane tym, że zginacze
i prostowniki palców mają swoje przyczepy na nad-
kłykciu i dlatego silne zaciśnięcie ręki (zwinięcie
w pięść) jest bolesne. Rozpoznanie ułatwia, obok
palpacyjnej bolesności nadkłykcia, bolesność przy
próbie unoszenia krzesła przez uchwycenie opar-
cia od góry ręką będącą w pozycji nawróconej.
Jeżeli chory nie może unieść krzesła przy tym uch-
wycie w pronacji, wskazuje to na epikondylalgia
promieniową, natomiast jeżeli bolesne jest unosze-
nie krzesła w pozycji ręki odwróconej (w supina-
cji) jest to epikondylalgia łokciowa. Oczywiście
zawsze jest wyczuwalna bolesność miejscowa nad-
kłykcia. Ponadto jest ograniczenie sprężynowania
na boki w stawie łokciowym. Rzadko tylko brak
jest zablokowań w segmentach kręgosłupa szyjne-
go. Czynnik kręgopochodny jest czasami tak wy-
raźny, że w czasie trakcji, lub bezpośrednio po ma-
nipulacji kręgosłupa szyjnego ból znika i chory
bez bólu zaciska rękę. Zwiększenie siły ucisku ręki
może stwierdzić druga osoba w czasie wykonywa-
nia trakcji kręgosłupa szyjnego. W leczeniu na
pierwszym miejscu jest leczenie poizometryczną
relaksacją mięśni oraz manipulacje stawu łokcio-
wego i głowy kości promieniowej, które opisane są
w rozdziałach 6 i 7. Wynik manipulacji jest cza-
sem natychmiastowy. Manipulacje można uzupeł-
nić infiltracją bolesnych punktów nadkłykci.
Epikondylalgie są bardzo oporne na leczenie
miejscowe, natomiast wyzdrowienie następuje szyb-
ko przy skojarzonym leczeniu ukierunkowanym na
kręgosłup szyjny, nadkłykcie i stawy promienio-
wo-łokciowe. Ponieważ epikondylalgia występuje
w łączności z zaburzeniami kręgosłupa szyjnego,
dlatego spotykamy ją często. W leczeniu, na ogół
nie należy stosować kortykoidów.
Podobnie ma się sprawa z rzadszą chorobą, jaką
jest styloiditis radii. Przyczyna jej jest upatrywa-
na w zapaleniu pochewek ścięgnistych prostowni-
ków nadgarstka (de Quervain). Leczenie jest ope-
racyjne. Nie negując istnienia zapalenia pochewek
ścięgnistych należy przypuszczać, że przyczyną bo-
lesnego zapalenia pochewek ścięgnistych jest zabu-
rzenie czynności narządu ruchu. Przy badaniu w
zapaleniu wyrostka rylcowatego kości promienio-
wej stwierdza się ograniczenie przywiedzenia pro-
mieniowego ręki, które jest wywołane zablokowa-
niem pomiędzy kością promieniową i łokciową. Na-
stępstwem tego zablokowania jest brak synkinezy
kości promieniowej w czasie pronacji, co uniemo-
żliwia wykonanie pełnego przywiedzenia promie-
niowego ręki. Zablokowanie to stwierdza się szcze-
gólnie często po złamaniu kości promieniowej. Po-
dobnie jak w epicondylitis lateralis ograniczone
jest sprężynowanie w kierunku promieniowym
i często są towarzyszące zablokowania również w
odcinku szyjnym kręgosłupa.
Leczenie uwzględnia te zaburzenia, a więc roz-
poczyna się od przywrócenia czynności kręgosłupa
szyjnego i stawu łokciowego. W świeżych przy-
padkach bywa to wystarczające i uzyskuje się na-
tychmiastowy efekt leczniczy. W przypadkach prze-
wlekłych może być jeszcze konieczne stosowanie
infiltracji miejscowych.
8.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka
Dokładne zbadanie manualne nadgarstka w przy-
padkach cieśni kanału nadgarstkowego z reguły
wykazuje zaburzenie przesuwalności wzajemnej ko-
stek nadgarstka względem siebie. Niezbędne jest
przeprowadzenie tego badania z minimalną siłą,
gdyż opory pomiędzy stawami kostek nadgarstka
są tak małe, że są praktycznie zerowe. W przypad-
ku więc zablokowania w zespole cieśni nadgarstka
opory przy ruchach lekkiego przesuwania kostek
powodują, że nie wyczuwa się ruchów pomiędzy
dwoma kostkami.
Sprawa ta ma znaczenie nie tylko diagnostyczne,
gdyż objawy chorobowe zespołu cieśni kanału nad-
garstka ustępują po leczeniu mobilizacyjnym (rów-
nież możliwe jest samodzielne leczenie mobiliza-
cyjne chorego), które przywraca ruchomość pomię-
dzy kostkami nadgarstka. Odnosi się to zarówno
do przypadków z negatywnym, jak i pozytywnym
wynikiem badania elektromiograficznego.
Zatem z punktu widzenia patogenezy przyczyną
pierwotną choroby nie jest pogrubienie ligamen-
tum transversum carpi, lecz zaburzenia ruchomoś-
ci poszczególnych kostek, stanowiących- sklepienie
kanału nadgarstka. Więzadło poprzeczne nadgarst-
ka dopiero wtórnie reaguje na wymienione zabu-
rzenia czynności ruchowych kostek nadgarstka.
Uszkodzenie nervus medianus następuje wówczas,
gdy wskutek zaburzenia ruchomości struktur two-
rzących złożony kanał nadgarstka, dochodzi do nie-
możności dopasowania się nerwu do wnętrza ka-
nału podczas ruchów przeciążających nadgarstek.
Leczenie polega nie tylko na mobilizacji kostek
nadgarstka, lecz także towarzyszących chorobie za-
burzeń czynności górnego otworu klatki piersio-
349
wej, zaburzeń segmentów przejścia szyjno-piersio-
wego kręgosłupa i górnych żeber, zwłaszcza zaś
pierwszego żebra. Nierzadko współistnieje też epi-
kondylalgia z zaburzeniami segmentów odcinka
środkowego kręgosłupa i stawów szyjno-głowo-
wych.
8.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy
8.3.4.1. Pojęcie kliniczne
Przy omawianiu bólów kręgosłupa szyjnego zwra-
cano uwagę na możliwość charakterystycznego
promieniowania bólów do potylicy, czasami nawet
do całej głowy. Już z tego charakteru rozprzestrze-
niania się bólu uwidacznia się związek bólów gło-
wy z kręgosłupem. Często bywają przypadki bó-
lów głowy, w których nie ma skarg na kręgosłup
szyjny, zwłaszcza, gdy chory nie kojarzy bólów
szyi z bólami głowy, albo nie ma dolegliwości z
zakresu kręgosłupa szyjnego. Również te przypad-
ki nie wykluczają możliwości istnienia zespołu,
szyjno-głowowego. Dlatego obecnie wyjątkowo roz-
poznaje się tak zwane samoistne bóle głowy. Z dru-
giej strony jednak trzeba podkreślić, że mimo bar-
dzo częstego występowania zespołu bólowego szyj-
no-głowowego postawienie takiego rozpoznania per
exclusionem jest poważnym błędem, popełnianym
zresztą w niektórych podręcznikach neurologii.
Tego rodzaju stanowisko pośrednio uwypukla ca-
ły, niezwykle ważny problem diagnostyki różnico-
wej bólów głowy. Problemu tego nie można tu da-
lej rozwijać, ponieważ jest na to miejsce w po-
dręcznikach neurologii. Zakłada się, i nigdy nie
będzie przesadą specjalne, wielokrotne tego pod-
kreślanie, że lekarz, który zdecydował się przy roz-
poznaniu prostego bólu głowy podjąć leczenie ma-
nipulacyjne i terapię odruchową musi spełnić na-
stępujące warunki. Powinien mianowicie zbadać
chorego, również neurologicznie, uzyskać wyniki ba-
dania okulistycznego (dna oka, refrakcji oraz ba-
danie w kierunku jaskry), badania otolaryngolo-
gicznego, podstawowych badań laboratoryjnych, e-
wentualnie wykonać rtg czaszki, a przede wszy-
stkim osobiście musi zbadać manualnie poszczegól-
ne elementy kręgosłupa szyjnego i stawy skronio-
wo-żuchwowe. Omawiając bóle kręgosłupa szyjne-
go przedstawiono już możliwość zagrożenia wgło-
bienia migdałków móżdżku do otworu potyliczne-
go wielkiego, w postaci usztywnienia szyi, które
nie jest tzw. zablokowaniem, ale jest wynikiem
czynnego oporu chorego, ponieważ zmiana ustawie-
nia głowy przez chorego powoduje gwałtowne
mdłości. Oczywiście konieczne jest też odróżnienie
zablokowania szyjnego od objawów oponowych.
Krótkie uwagi o diagnostyce różnicowej należy
podsumować tym, że przy największej przezorności
350
nie zawsze lekarzowi udaje sit; uniknąć pomyłki.
Dlatego zawsze konieczne są badania kontrolne,
a szczególnie wtedy, gdy przebieg choroby jest
nietypowy.
8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny
Wszystko co jest charakterystyczne dla dolegliwoś-
ci pochodzenia kręgosłupowego odnosi się do bó-
lów głowy w zespole szyjno-głowowym. U chorych
z bólami głowy zawsze należy klinicznie i radiolo-
gicznie zbadać kręgosłup szyjny i wykonać bada-
nia testowe w czasie bólu, albo zastosować próbne
leczenie manualne. Pewne okoliczności zwiększa-
ją prawdopodobieństwo kręgosłupowego charakte-
ru bólów głowy, mianowicie przebieg chroniczny
bólów z okresowymi przerwami, czyli bóle wystę-
pują od wieku młodzieńczego lub trwają kilka lat.
Natomiast gdy wywiad choroby jest krótszy — to
jest gdy bóle występują od 1 do 2 lat — należy
być bardzo ostrożnym, zwłaszcza przy wyraźnej
progresji dolegliwości. Charakterystyczne jest rów-
noczesne występowanie innych zaburzeń kręgosłu-
powych, np. bólów barku. Uraz w wywiadzie, a
zwłaszcza wstrząśnienie mózgu,, jeszcze bardziej
zwiększają prawdopodobieństwo, że bóle głowy są
pochodzenia kręgosłupowego. Istnieje również za-
leżność bólów od określonej pozycji głowy i obcią-
żenia kończyn górnych. Ponadto bóle głowy mogą
występować w czasie snu, kiedy chory przyjmuje
pewną, dla niego niekorzystną pozycję. Następnie
charakterystyczny jest napadowy charakter doleg-
liwości. W przeciwieństwie do tego stałe, niezmie-
niające się bóle, świadczą raczej przeciwko przy-
czynie kręgopochodnej. Należy zwrócić uwagę na
możliwość nieporozumienia, gdyż chorzy bardzo czę-
sto pojawiające się napady bólu nazywają stałymi,
albo nie zawsze pomiędzy napadami bólu nie ma-
ją dolegliwości.
Charakterystycznym kryterium bólów w zespole
szyjno-głowowym jest zmienne, napadowe narasta-
nie bólów. Umiejscowienie bólu w typowych przy-
padkach bywa niesymetryczne, zmienne po obu
stronach, czasami w okolicy potylicy, promieniuje
zaś do uszów, skroni, oczu. Nie stwierdza się przy-
tym umiejscowienia bólów, które mogłoby wyklu-
czyć bóle zespołu szyjno-głowowego.
Czynnik psychogenny wcale nie świadczy prze-
ciwko pochodzeniu kręgosłupowemu bólu, a raczej
odwrotnie. Dlatego chorzy z zespołem szyjno-gło-
wowym określani są często jako neurotycy, szcze-
gólnie, gdy oceniani są przez psychiatrów. Nie moż-
na się temu dziwić. Chorzy z długotrwałymi bóla-
mi głowy sami podkreślają, że są „nerwowi", a zna-
lezienie odpowiedniej konfliktowej sytuacji życio-
wej, nigdy nie jest trudne. Należy podkreślić, że
wyłącznie psychogenne bóle głowy, szczególnie o
 charakterze uczucia „tępego" ucisku, nazwanego
przez autorów francuskich „casque neurasthenique",
należą do rzadkości. Zatem należy dobrze zasta-
nowić się zanim rozpozna się psychogenne bóle
głowy. Nie oznacza to niedoceniania czynnika psy-
chogennego, a odwrotnie, trzeba podkreślić, że jego
rola jest znaczna w bólach głowy pochodzenia krę-
gosłupowego. Neurotyczne napięcie powoduje u
chorych wzmożenie napięcia mięśni szyi i obręczy
kończyn górnych, które następnie jest związane
z zespołem szyjno-głowowym.
Podobne działanie jak czynniki psychogenne ma-
ją czynniki hormonalne, alergiczne i zapalne. Wy-
stępuje tu wyraźny wpływ warunków atmosferycz-
nych. Bóle głowy u kobiet często ulegają pogor-
szeniu (kiedy indziej występuje ich zmniejszenie)
w okresie klimakterium, miesiączki i ciąży. Obser-
wuje się również wtedy objawy alergiczne, takie
jak np. obrzęk Quinckego. Pogorszenia dolegliwoś-
ci w czasie infekcji lub po nich należą do regu-
ły. Powyższe zależności, zwłaszcza przy zmianie
pogody, spowodowały, że takie bóle określano ja-
ko „reumatyczne".
Jeżeli podsumuje się przedstawione cechy, to na-
suwa się zaskakujący wniosek. Im bardziej bóle
głowy przypominają migrenę, tym większe jest
prawdopodobieństwo, że czynnik kręgosłupowy ma
w nich swój udział.
Przeciw czynnikowi kręgosłupowego pochodzenia
w bólach głowy świadczy narastanie bólu, jego
obustronność i stałe występowanie stanów zapal-
nych zatok. Zapalenie zatok, jak każda infekcja,
może nasilać bóle pochodzenia kręgosłupowego, lecz
w tym wypadku nie stwierdza się poprawy po te-
rapii zaburzeń kręgosłupowych. Jak widać z tego
dane z wywiadu dają prawie pełny obraz klinicz-
ny bolesnego zespołu szyjno-głowowego. W bada-
niu przedmiotowym najistotniejsze są zaburzenia
czynności ruchowych kręgosłupa szyjnego, wyraź-
ne zmiany w obrazie rtg, objawy podrażnienia re-
flektorycznego w segmentach (strefy nadwrażliwo-
ści Heada, bolesne punkty swoiste w „górnym
kwadrancie" i punkty bólów mięśni). Do tych ob-
jawów należy bolesność w miejscu wyjścia ner-
wów potylicznych, nerwu trójdzielnego, zwłaszcza
jego pierwszej gałązki, które mogą być przyczyną
mylnego rozpoznania tzw. neuralgii. Często stwier-
dza się wysunięcie głowy ku przodowi i wzmoże-
nie napięcia mięśni karku. Najistotniejszym ele-
mentem badania przedmiotowego jest test trak-
cyjny, który w miarę możliwości należy wykonać
w czasie bólu. Przyczyna bólów głowy może być
nawet w odległych miejscach narządu ruchu.
Oczywiście zrozumiałe jest, że w zwykłym zespole
bólowym szyjno-głowowym badanie neurologiczne
nie wykaże odchyleń od stanu prawidłowego.
8.3.4.3. Leczenie
Można podać zwięźle, że stosowane leczenie ma-
nualne nie różni się od leczenia innych zaburzeń
szyjnych kręgosłupa. Należy podkreślić, że zespół
bólowy szyjno-głowowy nie jest wywołany wyłącz-
nie zaburzeniami tylko w górnym odcinku kręgo-
słupa szyjnego. Zablokowania w segmentach przejś-
cia szyjno-piersiowego kręgosłupa są również czę-
stą przyczyną zespołu szyjno-głowowego. Warto
wspomnieć, że głowa, ze względu na swoją odleg-
łość od środka ciężkości ciała, zrównoważą zabu-
rzenia statyki, których przyczyn należy szukać w
odcinkach odległych, a zwłaszcza w obszarze obrę-
czy kończyn dolnych. W takich przypadkach le-
czeniem z wyboru jest manipulacja stawów krzy-
żowo-biodrowych.
Przedstawiam następujące przypadki:
Chora H. Z. ur. 1949 r. Była badana 8.XI.1959 r.
z powodu bólów tyłogłowia, występujących zwłaszcza
wieczorem, bez nudności. W pozycji leżącej bóle ustę-
powały. Miała przemijające bóle w odcinku szyjnym
kręgosłupa i między łopatkami. Ból pomiędzy łopat-
kami wystąpił po raz pierwszy po „grypie" w r. 1957.
Na bóle głowy cierpiała od początku 1959 r. Matka
jej miała bóle migrenowe. Badanie przedmiotowe chorej
wykazało jedynie skręcenie miednicy ku tyłowi i w
lewo. Miednica była przedtem lekko wyboczona w pra-
wo. Ponadto były objawy nadwrażliwości bólowej w
strefach Heada, w obrębie barków oraz w segmentach
przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Leczenie po-
legało jedynie na manipulacji stawów miednicy. Bada-
nie kontrolne 10.XII.1959 r. wykazało, że chora nie ma
dolegliwości, a miednica jest ustawiona prawidłowo.
Gimnastyka lecznicza powinna zwrócić uwagę na
przykurcz mięśni, zwłaszcza górnej części m. tra-
pezius i m. levator scapulae. Leczenie masażem
segmentarnymi, techniką Glasera (zestaw głowowy),
może być skuteczne ze względu na swoje działanie
przeciwbólowe i rozluźniające. W tzw. bólach na-
pięciowych bardzo zwracano uwagę na czynnik
psychiczny tego zaburzenia. Z punktu widzenia fi-
zjologii narządu ruchu oraz patogenezy przeważ-
nie ma się do czynienia z zaburzeniem stereotypu
ruchowego, który opisano w rozdziale 7. Gimna-
styka lecznicza jest pomocna w opanowaniu tego
zaburzenia. Gimnastyka lecznicza wpływa również
na stan psychiczny, ponieważ uczy chorych relak-
sacji.
Jeszcze raz należy podkreślić, że ostatecznym po-
twierdzeniem słuszności diagnozy lub jej niepra-
widłowości jest wynik leczenia i przebieg choro-
by. Każda nieprawidłowość w przebiegu leczenia
oznacza, że ponownie trzeba chorego przebadać
wraz z uwzględnieniem badań pomocniczych. Dla-
tego należy przyjąć jako regułę dłuższą obserwa-
351
cję chorego, co najmniej półroczną, przed ostatecz-
ną oceną wyników leczenia, nawet gdy wystarcza-
jące okazało się zastosowanie jednej manipulacji.
8.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy)
wg Gutmanna
W 1967 r. Gutmann opisał szczególną formę szyj-
no-czaszkowych bólów głowy, które powstają w
czasie skłonu głowy do przodu, najczęściej u dzie-
ci w wieku szkolnym. Przyczyną tych dolegliwoś-
ci jest niewydolność aparatu więzadłowego pod-
porowego, zwłaszcza rozluźnienie lig. transversum
atlantis, które jest nadmiernie przeciążane przy
zgięciu głowy ku przodowi. W obrazie rtg zwraca
uwagę rozszerzenie szczeliny pomiędzy łukiem
przednim atlasu a zębem kręgu obrotowego (u do-
rosłych szerokości powyżej 2 mm, u dzieci powy-
żej 5 mm). Szczelina ta otwiera się w kierunku,
dogłowowym, najczęściej właśnie w skłonie do przo-
du, chociaż może uwidaczniać się już nawet w po-
zycji neutralnej głowy. Gutmann podkreśla zmniej-
szenie się kąta pomiędzy stokiem a zębem kręgu
obrotowego przy pochyleniu do przodu (patrz roz-
dział 3), który w warunkach prawidłowych nie u-
lega zmniejszeniu.
Na podstawie własnych obserwacji (Lewit 1971)
przyjmuje się, że wszystkie przedstawione objawy
radiologiczne są jedynie oznakami nadmiernej ru-
chomości i dlatego mogą występować również u
osób zdrowych. Z drugiej strony obserwowano an-
tefleksyjne bóle głowy u chorych, u których nie
było innych objawów nadmiernej ruchomości a na-
wet hipomobilnych z anomaliami i malformacjami,
posiadających znacznie zmniejszoną ruchomość. W
wywiadzie zaskakująco często występuje uraz. U
chorych po urazie czaszki najczęstsze są bóle gło-
wy antefleksyjne, co wyjaśnia dlaczego w stanach
pourazowych leczenie manipulacyjne kręgosłupa nie
zawsze bywa skuteczne. Właściwą przyczyną bó-
lów antefleksyjnych głowy nie jest więc sama nad-
mierna ruchomość, ale bolesność więzadeł, która
jest częsta w wieku młodzieńczym przy nadmier-
nej ruchomości, jak również po urazach, uszkadza-
jących więzadła. Ligamentum transversum atlan-
tis nie jest jedyną strukturą, która powoduje te
dolegliwości, o czym przekonano się w przypad-
kach malformacji, gdzie stwierdzono prawie peł-
ny blok pomiędzy atlasem a kręgiem obrotowym
(Lewit 1971).
Obraz kliniczny charakteryzują bóle głowy, które
z reguły występują w czasie długotrwałego pochy-
lenia głowy ku przodowi. Zatem chore dzieci szkol-
ne tuż po rozpoczęciu lekcji nie mają żadnych do-
legliwości, natomiast już po pierwszych godzinach
zaczynają być niespokojne, nie wiadomo dlaczego.
Przyczyna polega na tym, że dziecko pragnie zmie-
352
nić patogenną pozycję. Koncentracja uwagi i wy-
dolność uczenia się tych dzieci zmniejszają się. Do-
piero w następnych godzinach niewygodnej, pochy-
lonej nad książką lub zeszytem pozycji głowy, po-
jawia się w końcu męczący antefleksyjny ból. W
pozycji leżącej ból mija. Wprawdzie powyższe bó-
le są szczególnie częste u dzieci, jednak występu-
ją one również u, dorosłych, zwłaszcza u urzędni-
ków, kreślarzy, stomatologów, osób wykonujących
robótki na drutach itp. Ból narasta przy gwałtow-
nym przygięciu głowy, np. przy przewrotach w
czasie zajęć gimnastycznych, których chorzy nie lu-
bią i starają się unikać. Nierzadko niepoprawnie
wykonany przewrót przez głowę jest pierwszą przy-
czyną tych bólów. Ponadto chorzy źle znoszą wstrzą-
sy, przy nagłych przyspieszeniach i hamowaniach,
na przykład w czasie jazdy autobusem, pociągiem
itp.
Badanie przedmiotowe wykazuje przeważnie bo-
lesność przy obmacywaniu wyrostka kolczystego
kręgu obrotowego oraz przykurcz mięśni karku,.
Test bolesności więzadła polega na biernym mak-
symalnym zgięciu głowy do przodu (przyciśnięcie
brody do piersi) i przytrzymaniu głowy chorego
przez chwilę (!), co prowokuje typowy wzmagający
się antefleksyjny ból chorego. Jeżeli jednak w cza-
sie wymienionego testu ból występuje zaraz (!) po
zgięciu głowy, to wówczas nie jest to antefleksyj-
ny ból więzadłowy, lecz ból spowodowany zabloko-
waniem antefleksji w segmencie potyliczno-szyj-
nym (Occ — C1), oczywiście po wykluczeniu zespo-
łu oponowego mózgowego (!).
Na podstawie patogenezy antefleksyjnych bólów
głowy nie trudne jest leczenie. Jeżeli znajdzie się
zablokowanie w segmentach, zwłaszcza stawów
szyjno-głowowych, to należy wykonać mobiliza-
cję lub manipulację, gdyż takie zablokowanie jesz-
cze bardziej zwiększa napinanie więzadeł. Następ-
nie głównym wskazaniem dla chorego jest ogra-
niczenie zgięcia głowy do przodu, a więc odciąże-
nie więzadeł. W pierwszym rzędzie służy do tego
pulpit do czytania, pisania i rysowania. Jeżeli cho-
remu uświadomi się, że długotrwały skłon głowy
powoduje ból, wtedy może łatwo uniknąć go. Za-
brania się wykonywania przewrotów przez głowę
i innych ćwiczeń gimnastycznych, które wywołują
gwałtowne zgięcie głowy. Jeżeli chory nie potrafi
w życiu codziennym uniknąć skłonów głowy, za-
leca się noszenie kołnierza szyjnego, który unieru-
chamia głowę w czasie pracy, wymagającej skło-
nu głowy ku przodowi, jak również w czasie jazdy
środkami komunikacyjnymi. Niekiedy również za-
leca się leżenie w kołnierzu nocą, jeżeli chory w
czasie snu przyjmuje nieodpowiednią pozycję. W
przypadkach zaburzeń stereotypu czynności mięśni,
zaleca się gimnastykę leczniczą.
Z reguły takimi prostymi środkami leczniczymi
udaje się opanować bóle tego rodzaju, zespołu bó-
lowego szyjno-głowowego, niemożliwe do wyle-
czenia innymi metodami. Rozpoznanie nie jest trud-
ne, jeżeli pamięta się o tej chorobie i stwierdza się
anamnestyczne zależność bólów od pochylenia gło-
wy, oraz gdy badanie wykazuje dodatni test ante-
fleksyjny. Choroba nie jest rzadka, zwłaszcza u
dzieci, u ludzi z wrodzoną nadmierną ruchomością
oraz u osób po urazach.
8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny
głowy)
Również częste są bóle głowy, zwłaszcza u młodych
ludzi, które nasilają się przy przeproście głowy
(retrofleksji). Należy odróżnić je od bólów spowo-
dowanych zespołem chorobowym tętnicy kręgo-
wej, których objawy także zwiększają się przy od-
gięciu głowy do tyłu. Retrofleksyjne bóle głowy
mogą być spowodowane zablokowaniem albo nad-
mierną ruchomością segmentu stawowego pomiędzy
potylicą a atlasem i powstają prawdopodobnie na
skutek podrażnienia tylnego łuku atlasu pomiędzy
potylicą a kręgiem obrotowym.
Typowymi objawami przedmiotowymi są: ból
głowy, narastający przy przeproście głowy, brak
(zablokowanie) lub nadmierne sprężynowanie (hi-
permobilność) pomiędzy atlasem i potylicą, boles-
ność przy obmacywaniu wyrostków poprzecznych
atlasu, a przede wszystkim tylnego łuku atlasu
(badanie w pozycji leżącej chorego ze zgiętą głową
do przodu). W obrazie rtg jest nadmierna rucho-
mość w postaci zwiększonego przemieszczenia się
basion w stosunku do dens epistrophei, bez unie-
sienia przedniego łuku atlasu od zęba obrotnika
(patrz rozdział 3).
Występują również niepełne postacie chorobowe,
w których nie ma nadmiernej ruchomości, a cza-
sami nawet nie ma bólu przy przeproście głowy,
lecz jedynie występuje bolesność palpacyjna tyl-
nego łuku atlasu,.
Ból ustępuje natychmiast po mobilizacji lub ma-
nipulacji do retrofleksji lub po infiltracji wyrost-
ków poprzecznych tylnego łuku atlasu, a nawet sa-
ma igłoterapia jest skuteczna. Terapia manualna
potwierdza więc rozpoznanie lub je wyklucza. Igło-
terapię wykonuje się w taki sposób, że wzdłuż tyl-
nego brzegu uprzednio znalezionego wyrostka po-
przecznego atlasu prowadzi się igłę na tylnym brze-
gu łuku atlasu do miejsca bólu, w którym wyczu-
wano bolesny przykurcz mięśni. W tym momencie
właściwego wkłucia igły znika bolesny przykurcz
mięśni tylnego łuku atlasu. W przypadkach opor-
nych okazał się skuteczny masaż okostnowy tyl-
nego łuku atlasu i ostrożna mobilizacja. W niektó-
rych przypadkach jest przymusowe przeciwbólowe
ustawienie głowy.
23 — Leczenie manualne
W przypadkach poprzednio opisanego anteflek-
syjnego bólu głowy Gutmann uważa za charaktery-
styczne przesunięcie basionu do przodu z zagięciem
kątowym komory czwartej, a więc pnia mózgowe-
go. Natomiast w przypadkach retrofleksyjnego bó-
lu głowy następuje przesunięcie potylicy do tyłu
w stosunku do atlasu, przy czym patogenne jest
podrażnienie mechaniczne tylnego łuku, atlasu przez
łuskę kości potylicznej". Ponieważ taka patogeneza,
w porównaniu do antefleksyjnego bólu głowy, da-
je nie tak ciężkie objawy kliniczne, dlatego lecze-
nie tych chorych jest wdzięczniejsze.
8.3.7. Migrena
W poprzednich rozdziałach podkreślano, że cechy
charakterystyczne dla zespołu szyjno-głowowego
odpowiadają migrenie, a więc czynnik kręgopo-
chodny może odgrywać znaczną rolę w patogene-
zie migreny. Praktyka w pełni to potwierdziła,
przy czym nie rozważania teoretyczne, lecz codzien-
ne doświadczenia spowodowały zainteresowanie
przypadkami migreny. Przez wykonywanie testu
trakcyjnego przekonano się, że można niekiedy u-
wolnić chorego od napadu migreny. Zdarzało się
też, że chorzy, których leczono manualnie z po-
wodu bólów kręgosłupowych oznajmiali o ustąpie-
niu, u nich migreny, przedtem przemilczanej przy
zbieranym wywiadzie.
Powyższe fakty, z praktyki lekarskiej, skłoniły
do zastanowienia czy czynnik kręgosłupowy odgry-
wa zawsze zasadniczą rolę w patogenezie migre-
ny, lub czy dotyczy to jedynie pewnych postaci
migreny, tak zwanej szyjnej (migraine cervicale),
jak to właśnie określał Bartschi-Rochaix w więk-
szości pourazową postaci migreny, objawiającej się
zawrotami głowy i bólami promieniującymi z krę-
gosłupa szyjnego. Inni, na przykład Stary, zależnie
od czynnika, który w patogenezie wydaje się być
w tym czy innym przypadku najistotniejszy, mó-
wili o alergicznej, hormonalnej, naczynioruchowej
i kręgopochodnej migrenie. Dlatego w jednej z prac
(Lewit 1960) podzielono materiał kliniczny na przy-
padki, w których były klinicznie wyraźne zabu-
rzenia kręgosłupa szyjnego, a następnie na przy-
padki z wyraźnym czynnikiem alergicznym, hor-
monalnym i dziedzicznym. Okazało się, że wynik
terapii kręgosłupa nie był lepszy w postaci szyjnej
w porównaniu do wszystkich pozostałych. Potwier-
dzono więc to, co jest już dziś znane, a nawet o-
czywiste, że we wszystkich zaburzeniach pochodze-
nia kręgosłupowego udział czynników alergiczne-
go, hormonalnego i psychicznego jest wyraźny. Nie
ma więc sensu przeciwstawiać sobie tych czynni-
ków i na tej podstawie „dzielić" migrenę na po-
szczególne grupy. Wręcz odwrotnie, należy rozpa-
trywać migrenę jako wynik całego łańcucha przy-
353
czyn, w którym czynnik kręgsłupowopochodny jest
jedynie jednym z elementów choroby, polegającej
ostatecznie na reakcji naczynioruchowej, skurczu
i następowym rozszerzeniu naczyń. Podział choro-
by na podstawie czynników patogenetycznych
przeczy patogenezie odruchowej choroby. Chodzi
o dynamiczne i dialektyczne ujęcie, kiedy raz je-
den, a niekiedy drugi z czynników odgrywa za-
sadniczą rolę. Dlatego więc leczenie zawsze musi
być zależne od „aktualnej" diagnozy. Należy pa-
miętać, że działalność terapeutyczna może zmienić
zasadniczo stosunek poszczególnych czynników, na
przykład terapia manualna może usunąć czynnik
pochodzenia kręgosłupowego. Dla ilustracji przed-
stawione zostaną następujące przypadki:
Chora J. V. ur. 1907 r. Cierpiała na migreny od
1936 r. Również jej matka i babka cierpiały na migre-
ny. Migreny były związane z menstruacjami i przejś-
ciowo ustępowały w okresie ciąży. Niekiedy łączyły się
z napadami zawrotów głowy i wymiotami. Poza tym
chora była uczulona na nowokainę. Od 1946 r. do po-
przednich dolegliwości dołączyły się bóle karku pro-
mieniujące do głowy. W badaniu przedmiotowym
stwierdzono bolesność w punkcie wyjścia 1 gałązki
nerwu V na twarzy, uciskową bolesność potylicy po
stronie prawej i wyrostków kolczystych C2 i C3. Po-
nadto lekkie ograniczenie odwiedzenia w prawym sta-
wie ramiennym. Już po samym leczeniu trakcyjnym
kręgosłupa szyjnego poprawiła się ruchomość w sta-
wie ramiennym i chora poczuła ulgę. Chora była le-
czona od 1956 do 1957 r. Leczenie zakończono, ponie-
waż całkowicie ustąpiły dolegliwości.
Chora S. J. ur. 1914 r. Cierpiała na migreny od 11
lat, po upadku do piwnicy. Raz w tygodniu występo-
wały u niej napady bólów z wymiotami i zawrotami
głowy. Jej matka również cierpiała na migrenę. Mi-
greny nasilały się w okresie ciąży i były wywoływane
spożywaniem morskich ryb i krabów. W badaniu przed-
miotowym stwierdzono zablokowania stawów szyjno-
-głowowych. Po leczeniu manualnym w latach 1956 do
1957 napady migreny ustąpiły. Nawet spożycie krabów
nie wywoływało migren.
W obu tych przypadkach była migrena z typo-
wym wywiadem rodzinnym, wyraźnymi czynnika-
mi hormonalnymi i alergicznymi, które, jak się
okazało, nie zmniejszały roli czynnika pochodzenia
kręgosłupowego.
W celu określenia znaczenia czynnika kręgosłu-
powego w migrenie również tam, gdzie nie ma
zmian w krążkach międzykręgowych i innych zmian
zwyrodnieniowych, podjęto leczenie manualne mi-
greny u dzieci. Dotyczyło to przede wszystkim tzw.
pierwotnych migren o wyraźnym charakterze dzie-
dzicznym. Okazało się, że takie założenia były pra-
widłowe, ponieważ wyniki leczenia w tej grupie
chorych dzieci były jeszcze lepsze niż u dorosłych.
Z 30 przypadków dziecięcych migren nastąpiła wy-
354
raźna poprawa w 26 (86, 7%), poprawa w 1 przy-
padku (3,3%), a brak poprawy w 3 przypadkach
(10%). Badania te potwierdziły prace Kabatnikovej
i Kabatnika (1967 r.).
W grupie leczonych 106 dorosłych osób wyraź-
na poprawa była w 70 przypadkach (66%), popra-
wa w 22 przypadkach (20,8%), a brak poprawy w
14 przypadkach (13,2%).
Przyczyną lepszych wyników u dzieci jest re-
flektoryczne podłoże bólów. Im dłużej trwa choro-
ba, tym bardziej utrwalają się patologiczne stereo-
typy i nawet po usunięciu czynnika kręgopochod-
nego mają tendencje do nawrotów.
Oznacza to, że leczenie manualne migreny dzie-
cięcej w pewnej mierze jest postępowaniem zapo-
biegawczym, ponieważ, jak wiadomo, jest to cho-
roba o przewlekłym przebiegu, często trwająca
przez całe życie. Jednak pomimo już paroletniej
obserwacji chorych dzieci, założenie to będzie moż-
na sprawdzić dopiero po okresie kilkunastu lat.
Czasami, w pojedynczych przypadkach, skurcz
naczyniowy w migrenie może być tak znaczny, że
powoduje nie tylko zmiany w obrazie eeg, ale rów-
nież zmiany ogniskowe w badaniu neurologicznym.
Taki przebieg obserwowano u chorej V. O., nauczy-
cielki, ur. 1919 r. która podawała, że od młodości miała
okresowe bóle głowy. Od ok. 30 lat cierpiała na po-
łowicze bóle głowy raz po lewej, raz po prawej stro-
nie, które występowały zwłaszcza w okresie menstrua-
cji. Również od 30 lat cierpiała na bóle promieniujące
z karku do prawej kończyny górnej, aż do palca II
i III. Od jesieni 1958 r. bóle nasiliły się, występowały
częściej, przeważnie w lewej okolicy skroniowej. 10.
II.1959 r. rano w szkole nagle nie mogła mówić i wy-
dawała z siebie jedynie pojedyncze dźwięki. Stan ten
trwał ok. 15 min., a następnie wystąpił ból głowy.
Od tego czasu myliły się jej słowa i niekiedy opusz-
czała zgłoski. Z powodu tych dolegliwości została przy-
jęta 31.III.1959 r. do kliniki neurologicznej.
Przedmiotowym badaniem neurologicznym stwierdzo-
no uogólnione wygórowanie odruchów rozciągowych
i objawy piramidowe obustronne oraz bolesność gałęzi
nadoczodołowych nerwów V na twarzy. Badania do-
datkowe na zdjęciach rtg kręgosłupa szyjnego wyka-
zały zablokowanie w segmencie C5— C6, artrozę sta-
wów unkowertebralnych, kątowe zagięcie kręgosłupa
szyjnego skierowane wypukłością w prawo pomiędzy
C5 i C6 oraz przemieszczenie atlasu w stosunku do
kłykci w prawo. W angiografii szyjno-tętniczej lewej
nie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu peg
układ komorowy był bez zmian, natomiast ubytek cie-
nia powietrza na przedniej stronie rdzenia kręgowego
uwidocznił wypuklinę krążka pomiędzy C5 i C6. Pierw-
sze badanie eeg z dn. 2.IV.1959 r. wykazało podejrze-
nie ogniska w postaci zaburzenia rytmu w lewej przed-
niej okolicy skroniowej. 4.IV. wykonano pierwszą ma-
nipulację C1, następną 16.IV. ponownie C1 i jeszcze
C6. Po tym leczeniu stan chorej uległ szybkiej popra-
wie i 16.IV. w badaniu eeg były jedynie objawy spo-
czynkowej aktywności i w zapisie nie stwierdzono już
patologicznych zmian ogniskowych. Po wypisaniu z kli-
niki, w czasie kontroli 20.V.1959 r. chora podała, że
nie ma napadów migreny, a jedynie trochę „pobole-
wa" ją głowa po przepracowaniu w szkole.
W tym przypadku skurcz naczyniowy w czasie
napadu migreny wywołał ogniskowe uszkodzenie
mózgu z zaburzeniami mowy.
Dla ustalenia tego rozpoznania było konieczne
wykonanie badania rtg ze środkiem cieniującym.
Wszystkie objawy ustąpiły po leczeniu manipula-
cyjnym.
Z własnych doświadczeń wynika, że w leczeniu
migreny terapia manualna i reflektoryczna jest le-
czeniem z wyboru. Daje lepsze wyniki niż inne
sposoby leczenia, a ponadto nie wkracza w sposób
niekontrolowany w równowagę endokrynologicz-
ną i humoralną. Nie zawsze daje pozytywne efek-
ty, gdyż migrena jest wywoływana szeregiem czyn-
ników i nie u każdego chorego cierpiącego na mi-
grenę czynnik pochodzenia kręgosłupowego jest w
tym samym stopniu istotny. Na przykład były nie-
powodzenia w leczeniu migreny, gdy jedną z przy-
czyn było zapalenie zatok przynosowych.
Technika terapii manualnej w migrenie łącznie
z gimnastyką leczniczą niczym nie różni się od le-
czenia zespołu bólowego szyjno-głowowego. Nie jest
zadaniem książki omówienie leczenia farmakolo-
gicznego, antyalergicznego i humoralnego migreny.
Wiadomo, że w leczeniu migreny pochodzenia na-
czynioruchowego zasadniczą rolę odgrywa farma-
koterapia, m.in. Hyderginą, Dihydroergotaminą,
kofeiną, Sandomigranem.
8.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowy
pochodzenia szyjnego
Własne doświadczenia w stosowaniu testu trakcyj-
nego u chorych z zawrotami głowy i leczenia ma-
nipulacyjnego kręgosłupa szyjnego potwierdziły, że
w zawrotach głowy kręgosłup szyjny odgrywa istot-
ną rolę. Podobnie zatem jak w przypadku migreny,
opinia ta jest oparta o własną praktykę, a nie na
podstawie rozważań teoretycznych lub danych z li-
teratury. Mianowicie zauważono, że w czasie testu
trakcyjnego ustępowały napady zawrotów menie-
rowskich, a także obserwowano chorych, kierowa-
nych z powodu innych dolegliwości pochodzenia
kręgosłupowego, u których po leczeniu manualnym
zniknęły odczuwane przedtem zawroty głowy, prze-
milczane poprzednio w wywiadzie.
Analogicznie do zależności pomiędzy migreną a
zawrotami głowy, nie było rzadkością współistnie-
nie obu tych zespołów chorobowych wraz ze wspól-
nym czynnikiem kręgopochodnym.
Stało się to przyczyną, która skłoniła do lecze-
nia manualnego chorych z chorobą Meniere'a. Za-
chętą świadczącą o skuteczności tego leczenia ma-
nualnego był fakt, że większość chorych kierowali
sami otolaryngolodzy.
8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowy
pochodzenia kręgowego
W celu zebrania dokładnego wywiadu u chorych
z zawrotami głowy w pierwszym rzędzie koniecz-
ne jest wyjaśnienie samego pojęcia zawrotów gło-
wy. Właśnie tu popełnia się najwięcej błędów. Ma-
ło jest bardziej mglistych określeń, niż słowo „za-
wrót" w ustach chorego. Dlatego chory, który użył
słowa „zawrót", winien być wzięty w krzyżowy
ogień pytań. Jak wiadomo słowem zawrót chorzy
określają najróżniejsze stany, które nie mają ze
sobą nic wspólnego, poza użytą nazwą. Często jest
to obawa utraty równowagi, lub' w ogóle zdolno-
ści stania. Od właściwych zawrotów obrotowych
do ataksji móżdżkowej (w stanie upojenia alkoho-
lowego), od mdłości na skutek lęku przestrzeni do
nagłego osłabienia kończyn dolnych — są to wszy-
stko stany, które chorzy określają jako „zawroty
głowy".
Dlatego jeżeli chory skarży się na zawroty, prze-
de wszystkim należy zapytać o kierunek zawrotów.
Jeżeli chory nie potrafi podać kierunku zawrotów,
to rozpoznanie właściwych zawrotów menierowskich
jest mało prawdopodobne, chyba że są to zawroty
o charakterze kołysania. Następnie ważne jest czy
są to napady trwające długo (godziny lub dni), czy
krótko (sekundy czy minuty). Z tym związana jest
częstotliwość, która jest znacznie większa i wystę-
puje wielokrotnie w ciągu dnia przy krótkotrwałych
zawrotach głowy. Bardzo istotne jest czy w czasie
zawrotów chory ma nudności i wymiotuje, czy ma
szum w uszach, czy czasami przewraca się. W koń-
cu czy nie „robi mu się czarno przed oczyma", czy
się nie poci, czy nie blednie, czy nie traci przytom-
ności jak w omdleniach. Bardzo istotna jest zależ-
ność zawrotów głowy od położenia ciała w prze-
strzeni, następnie ustawienia głowy w stosunku do
tułowia i w końcu od ruchu głową. Następnie trze-
ba dowiedzieć się czy zawroty głowy mają charak-
ter napadowy, czy stały, jeżeli mają charakter na-
padowy, czy w okresie przerw nie ma żadnych do-
legliwości.
Należy pamiętać, że oprócz właściwych zawrotów
menierowskich chory może mieć równocześnie in-
ne postacie zawrotów głowy (krótkotrwałych). Bez-
względnie należy się o to pytać, ponieważ, jak wia-
domo, chorzy mają skłonności przekazywania leka-
rzowi jedynie tego, co jest najgorsze, a w tym wy-
padku są to długotrwałe, właściwe zawroty menie-
rowskie.
We własnym materiale, o którym będzie jeszcze
355
mowa, było stosunkowo mało „form przejściowych",
czyli chorych z różnymi typami zawrotów głowy,
ponieważ wtedy jeszcze nie znane były dobrze róż-
ne postacie zawrotów i przeprowadzano nieprawid-
łowo wywiad. Dotyczy to również innych dolegli-
wości pochodzenia kręgosłupowego, które chorzy
miewają, najczęściej jednak bólów głowy, migren
itp. Im dokładniej formułuje się pytania chorym,
tym zmniejsza się ilość „czystych postaci zawrotów".
Jeżeli są stałe zawroty głowy u, chorego, to nale-
ży dowiedzieć się czy chorego „ciągnie" w okre-
ślonym kierunku, czy jest to uczucie kołysania, czy
jest to raczej niepewność chodzenia. W ten sposób
odróżnia się zaburzenia błędnikowe od ataksji. Z te-
go samego powodu istotna jest zależność dolegli-
wości od ciemności.
8.3.8.2. Postacie kliniczne
Znajomość postaci klinicznych zawrotów głowy pod-
kreśla znaczenie wywiadu. Pierwszą postacią kli-
niczną jest właściwy klasyczny napad menierowski,
znany z podręczników otolaryngologicznych. Jest to
napad obrotowych zawrotów (tj. w kierunku zgod-
nym z ruchem wskazówek zegara lub odwrotnie)
trwający zwykle godziny, czasami przez kilka dni,
z nudnościami, wymiotami i na ogół szumem w u:-
szach oraz zaburzeniem słuchu po jednej stronie.
Przy znacznym wyczerpaniu chorego tymi dolegli-
wościami może dojść do utraty przytomności. Są
to właściwe zawroty pochodzenia błędnikowego. Za-
tem w czasie zawrotu występuje oczopląs od 1 do
3° do jednej strony i zbaczanie do strony przeciw-
nej (próba Romberga, Hautanta, zbaczania w cza-
sie chodu z zamkniętymi oczyma są do strony prze-
ciwnej).
Odwrotnością powyższej postaci zawrotów są
krótkotrwałe zawroty polimorficzne, w których cho-
rzy nie potrafią zawsze podać ich kierunku. Nie-
kiedy jest to raczej uczucie pociągania ku jednej
stronie, z istniejącą zależnością od pozycji głowy
lub określonego ruchu. Te zawroty na ogół połączo-
ne są z bólami głowy i innymi objawami zaburzeń
w odcinku szyjnym kręgosłupa, często bez nudności
i bez szumu w uchu. Takie napady zawrotów mogą
być tak nagłe, że chory pada, jeżeli nie zdąży się
czegoś przytrzymać. Powyższa postać zawrotów jest
określana jako „zawroty szyjne".
Należy zwrócić uwagę na szczególną postać za-
wrotów, tak zwane „pozycyjne zawroty głowy". Są
to krótko trwające napady, które występują przy
określonym ustawieniu głowy w stosunku do tuło-
wia (a więc kręgosłupa szyjnego). Również wystę-
pują przy pewnym położeniu ciała, np. na boku pra-
wym lub częściej, kiedy chory z pozycji siedzącej
przechodzi do pozycji leżącej lub odwrotnie, względ-
nie kiedy siada z pozycji leżącej. Często obserwuje
356
się wtedy krótkotrwający oczopląs, który bywa bar-
dzo wyraźny, aż do 2°, przy czym może być rota-
cyjny lub diagonalny. Oczywiście przy takim ba-
daniu, chory powinien mieć oczy otwarte.
Inną postacią stanów napadowych, która należy
do tej grupy, jest zespół szyjny omdleniowy (Gut-
mann, Unterharnscheidt). Są to przeważnie napa-
dy sprowokowane pewnym ustawieniem głowy, roz-
poczynające się uczuciem zawrotu, niekiedy szu-
mem w uszach i wkrótce następową utratą przy-
tomności z padaniem, niekiedy również są drgawki
epileptoidalne, które mogą wystąpić tak nagle, że
chory nic przed tym nie odczuje.
8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny
W tej sprawie istotna jest oczywiście technika ba-
dania. W prawdziwej chorobie Meniere'a występu-
je w czasie napadu klasyczny zespół zaburzeń
przedsionkowych, czyli oczopląs w jednym kierun-
ku, a zbaczanie ciała w drugim, które bada się pró-
bą Romberga, próbą Unterbergera (chodzenie w
miejscu) chodzeniem przy zamkniętych oczach,
a najlepiej za pomocą próby Hautanta (patrz roz-
dział 4).
Poza napadami wynik badania przedmiotowego
może być bez odchyleń od stanu prawidłowego. Nie-
kiedy jednak stwierdza się lekko zaznaczony zespół
przedsionkowy. Jeżeli badanie nie odbiega od nor-
my, należy postarać się o sprowokowanie wystąpie-
nia objawów. Wykonuje się to przez: skręcanie gło-
wą chorego w lewo lub w prawo lub pochylenie
jej. Jeżeli przyczyną zawrotów są zaburzenia czyn-
nościowe z odcinka szyjnego kręgosłupa, to w ten
sposób można wywołać utajony zespół zaburzeń
przedsionkowych. Zatem wystąpienie zawrotu zwią-
zane jest z pozycją głowy. Kiedy nawet w ten spo-
sób nie wywoła się objawów zawrotu, wypytuje się
chorego, co wywołuje u niego zawroty i następnie
to wypróbuje (na przykład może to być skręcenie
głowy, zgięcie tułowia, położenie się i wstawanie
itp). Często pozycja głowy, przy której występuje
zawrót jest zgodna z kierunkiem zablokowania krę-
gosłupa szyjnego. W tej pozycji niekiedy również
stwierdza się oczopląs. Jeżeli udało się wywołać
zawrót, wykonuje się próbę leczenia, tj. trakcję lub
manipulację, po której sprawdza się, w jakiej mie-
rze objawy zaburzeń przedsionkowych udało się
opanować. Można w ten sposób bezpośrednio wy-
kazać czynnik kręgopochodny tych zaburzeń.
Podobnie jak w chorobie Meniere'a, w zawrotach,
określanych jako zawroty „szyjne", stwierdza się
często dyskretny oczopląs i odchylenia w próbie
Romberga i Hautanta nawet w okresie międzyna-
padowym. Oczopląs występujący wtedy nie zawsze
musi być harmoniczny, tzn. skierowany w stronę
przeciwną niż zbaczanie kończyn w powyższych
próbach. Szczególny wpływ na stan kliniczny ma
pozycja głowy. Dlatego zawsze w różnych pozyc-
jach głowy bada się oczopląs, jak również wyko-
nuje próby Romberga i Hautanta. Jeżeli badanie
nie wykazuje odchyleń, to należy znowu, „sprowo-
kować" oczopląs i odchylenia w próbach. Zwraca
się uwagę, że zawroty szyjne są szczególną posta-
cią tylnego szyjnego zespołu współczulnego, który
zostanie omówiony w dalszym podrozdziale. W ze-
spole tym występują dość często objawy ognisko-
we neurologiczne czynnościowych zaburzeń struktur
pnia mózgowego. Stwierdzenie takich objawów wy-
maga przyjęcia chorego na oddział neurologiczny
i wykonania badań kontrastowych, przede wszyst-
kim pneumoencefalografii.
Rozpoznanie zawrotów pozycyjnych oparte jest na
wywoływaniu w określonych pozycjach ciała nie
tylko odchyleń w próbach Romberga i Hautanta,
typowych dla zawrotów szyjnych, lecz także krót-
kotrwałych napadów oczopląsu, na ogół stopnia 2,
z uczuciem gwałtownego zawrotu. Występuje to
zwłaszcza przy poziomym ułożeniu chorego lub w
pozycji na boku, niekiedy w czasie siadania z po-
zycji poziomej. Tu również wykonuje się później,
dla sprawdzenia efektu leczenia manipulacyjnego,
określone ułożenie, które przedtem wywoływało za-
wrót pozycyjny.
Objawy kliniczne w zespole omdleń szyjnych są
często podobne do stanu przy zawrotach szyjnych.
Można przyjąć, że są nasiloną postacią zawrotów
szyjnych. Najbardziej typowe jest to, że przy okre-
ślonej pozycji głowy poza podanymi zaburzeniami
chory zgłasza jeszcze ostre nudności. Ostateczne
rozpoznanie może zostać ustalone przez specjalistę
na podstawie negatywnych wyników badań eeg, i o
ile to możliwe, obserwacji napadu. Omdlenie w ze-
spole szyjnym jest spowodowane ostrą niewydol-
nością naczyniową tętnic podstawno-kręgowych na
skutek uciśnięcia jednej z tętnic kręgowych przy
pewnym ustawieniu głowy i współistnieniu niewy-
dolności drugiej tętnicy kręgowej. Jest to poważna
choroba. Ischemia może być tak znaczna, że dopro-
wadza do wystąpienia drgawek epileptycznych.
8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy
Rozpoczyna się od ustalenia w poszczególnych przy-
padkach, co określa chory przez pojęcie „zawrotu"
i w ten sposób wyłącza się ataksję, mdłości, lęk
psychiczny itp. Po określeniu klinicznej postaci za-
wrotów, trzeba zwrócić uwagę na to, że tak jak w
innych zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego,
istnieją postacie przejściowe od tzw. „czystych po-
staci" do innych, również zaburzeń pochodzenia krę-
gosłupowego. Przy próbie precyzyjnego podziału na
poszczególne grupy, zwłaszcza napadowych zawro-
tów w chorobie Meniere'a i zawrotów szyjnych, na-
potyka się na trudności. Bowiem istnieją szyjne za-
wroty obrotowe, krótkotrwałe, z nudnościami, ale
bez wymiotów. Ponadto często występuje zależność
od pozycji głowy, również w napadach menierow-
skich. Wiadomo, że w tej chorobie chory stara się
bardzo ostrożnie utrzymywać określoną pozycję, a
przy jej zmianie występują natychmiast wymioty.
Szczególnie u ludzi młodych, u których napady cho-
roby Meniere'a należą do rzadkości, obserwuje się
postacie poronnych napadów tej choroby. Obser-
wowano chorych z prawdziwymi zawrotami menie-
rowskimi, u których pierwszą oznaką poprawy by-
ła możność skręcania głową bez wywołania tym za-
wrotów. Z drugiej strony zaburzenia słuchu, szum
w uszach nie należą do rzadkości w zawrotach po-
chodzenia szyjnego.
Bezpośrednim dowodem na niesłuszność tworze-
nia sztucznego podziału pomiędzy obydwoma gru-
pami zawrotów są właśnie chorzy, których nie moż-
na włączyć ani do jednej, ani do drugiej grupy
zawrotów, ponieważ występują u nich obie posta-
cie zawrotów. Grupę tę nazwano „przejściową" i jak
już wspomniano, była ona najliczniejsza.
Często w przebiegu choroby, jako wynik lecze-
nia, chory pozbywa się, jak sam to określa, „wiel-
kich" napadów menierowskich, a pozostają tylko
„małe" zawroty pochodzenia szyjnego. Niekiedy
występują równocześnie w przebiegu choroby na-
pady menierowskie, zawroty szyjne i omdleniowe
szyjne.
Przedstawia to następujący przypadek:
Chory J. K., chirurg, ur. 1908 r., doznał w 1948 r.
wstrząśnienia mózgu w wypadku samochodowym. Po
dwu dniach wystąpiły lekkie zawroty przy zgięciu gło-
wy w prawo. W trzy lata po urazie wystąpiły szum
i ciężkie napady choroby Meniere'a, które zwykle
trwały 2 — 3 dni. Po upływie następnych trzech lat
ustąpiły „wielkie" napady, ale chory bał się zaburzeń
równowagi i lękał się upadku. Trzykrotnie rzeczywiś-
cie nagle upadł i miał przy tym uczucie, że „ziemia
podskoczyła mu do twarzy". Dwukrotnie w czasie pro-
wadzenia samochodu nagle wydało mu się, że samo-
chód stoi skośnie z uniesionym ku górze silnikiem.
W listopadzie 1959 r. leżał pod samochodem i miał gło-
wę skręconą w prawo. W tej pozycji poczuł gwałtow-
ny zawrót, który ustąpił natychmiast po odwróceniu
głowy w lewo. Próbę tę powtarzał 7-krotnie, aż spro-
wokował wystąpienie prawdziwego napadu menierow-
skiego, który udało mu się przerwać przez trakcję
szyjną. Od tego momentu ponownie wystąpiły chwiej-
ność równowagi i zawroty. Badanie manualne 15.I.1960
r. wykazało przy próbie Hautanta zbaczanie kończyn
w prawo w ustawieniu głowy skręconej w lewo. Przy
obracaniu chorego z pozycji leżącej na plecach na pra-
wy bok wystąpił obrotowy oczopląs 2° o kierunku
przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Po manipu-
lacji zablokowania szyjnego nie było już oczopląsu
przy zmianie pozycji ciała i również poprawiło się od-
chylenie w próbie Hautanta.
357
 W tym przypadku występowały wszystkie typy
zawrotów, od uczucia niepewności równowagi i za-
wrotów pozycyjnych, aż do zawrotów napadowych
menierowskich oraz było podejrzenie omdleniowe-
go zespołu szyjnego, w postaci upadku.
Świadczy to o wspólnej etiopatogenezie wszyst-
kich postaci zawrotów, dla których wspólnym mia-
nownikiem wydaje się być kręgosłup szyjny, cze-
go bezpośrednim dowodem był test leczenia manu-
alnego.
Z kolei ważne jest odróżnienie objawów psychicz-
nych od organicznych. W większej mierze jeszcze
aniżeli ból, zawroty wywołują reakcję psychiczną,
która ponadto może być skomplikowana podłożem
psychicznym. Wynika to bezpośrednio z patofizjo-
logii zawrotów. Zawroty polegają na tym, że jeden
z analizatorów — na ogół przedsionkowy — sygna-
lizuje ruch, natomiast pozostałe — wzrokowy i ki-
nestetyczny — sygnalizują spokój. Powstaje więc
sytuacja konfliktowa, która zaburza wyższe czyn-
ności układu nerwowego. Rozpoznanie czynnika
psychicznych zawrotów (określanych również jako
niemożność stania i chodzenia) nie jest trudne. Cho-
ry na przykład przekrzyżowuje nogi w czasie cho-
dzenia z zamkniętymi oczyma, upada w kierunku,
w którym znajduje się łóżko, lub inne oparcie, przy
czym upadki lub zbaczania ustępują, jeżeli uda się
odwrócić uwagę chorego, np. przez badanie siły koń-
czyn górnych. Charakterystyczny jest też sposób
padania, chory nie broni się przed upadkiem, a ma
wręcz tendencję pociągnięcia za sobą badającego
lekarza, który starał się zapobiec upadkowi. Wła-
śnie z uwagi na nałożenie się objawów u tych cho-
rych nie trudno jest nawet niedoświadczonemu wy-
kryć czynnik psychogenny. Często wystarczy zwró-
cić uwagę na zachowanie chorych, ale trzeba nie
przeoczyć zmian organicznych. Podobnie jak w przy-
padku bólów, czysto psychogenne zawroty (nie ma
się tu na myśli lęku przestrzeni) należą do rzad-
kości. Dlatego poleca się zamiast próby Romberga
raczej próbę Hautanta, w czasie której chory sie-
dzi oparty plecami o oparcie krzesła, wyciąga do
przodu kończyny górne i zamyka oczy. Zaleca się
również wykonanie testu Baranego. W tych pró-
bach jest mniejszy udział czynnika psychogennego
niż w próbach w pozycji stojącej czy w chodzie.
Zwłaszcza w tej grupie chorych należy badać sym-
ptomatologię w różnych pozycjach głowy. Jeżeli u
chorego występują szyjne zawroty głowy, stwierdza
się ku swemu zdziwieniu, że w określonych po-
zycjach głowy chory ma mniejsze odchylenia i w
mniejszym stopniu występuje nałożenie psychicz-
ne niż w innych pozycjach. Na bliski związek czyn-
nika psychicznego i organicznego wskazuje wynik
leczenia manualnego. Bowiem po wykonaniu trak-
cji lub manipulacji wraz z zaburzeniem czynno-
358
ściowym znikają objawy psychiczne: astazji (nie-
możność stania) i abazji (niemożność chodzenia).
Dalszym, bardzo ważnym elementem w rozpoz-
naniu różnicowym jest wyłączenie zmian chorobo-
wych wewnątrzczaszkowych. Chodzi tu o ekspan-
sywne procesy w tylnej jamie czaszkowej, na pierw-
szym miejscu o nerwiak (neurinoma) n. słuchowe-
go, dalej anomalie naczyniowe oraz o proces miaż-
dżycowy w układzie tętnic kręgowych i tętnicy
podstawnej. Szczególnie uzasadnione jest podejrze-
nie nerwiaka nerwu słuchowego przy jednostron-
nej głuchocie i szumie w uchu. Również podejrzane
jest utrzymywanie się bardzo dyskretnych objawów
ogniskowych w okresach między napadami. Istnie-
nie subiektywnych dolegliwości w okresie między
napadami w postaci zawrotów, nasuwa podejrzenie,
że nie są to napady szyjnych zawrotów głowy.
Przejściowa poprawa stanu klinicznego po wyko-
naniu manipulacji nie wyklucza istnienia guza. Tak
skuteczne jest (niestety!) leczenie manipulacyjne
i w związku z tym należy ostrzec przed dodatnią
oceną testów terapii manualnej. Główną wskazów-
ką co do innych przyczyn pozakręgosłupowych są
wszelkie nieprawidłowości w przebiegu choroby
występującej w dalszej obserwacji chorego.
Trudniejsze jest wyłączenie diagnostyczne proce-
su miażdżycowego w obszarze tętnic kręgowych
i tętnicy podstawnej mózgu. Niekiedy jest to nie-
możliwe ze względu na patomechanizm kręgopo-
chodnych zawrotów głowy i spowodowane jest to
często wspólnym występowaniem obu, zaburzeń, tj.
miażdżycy tętnic i czynnościowych zaburzeń krę-
gopochodnych. Istotne jest to, że zaburzenia czyn-
nościowe kręgosłupa nie wywołują zawrotów gło-
wy, jeżeli nie współistnieje zwiększona reaktywność
naczyń i struktur nerwowych. Dlatego najczęściej
zawroty, zarówno w postaci napadów Meniere'a, jak
i zawrotów szyjnych, występują u starszych wie-
kiem chorych. Zatem w każdym przypadku należy
ustalić, co przypisywać schorzeniu naczyniowemu,
a co zaburzeniom kręgopochodnym.
W praktyce postępuje się w ten sposób, że po ba-
daniu neurologicznym bada się manualnie kręgosłup
szyjny pod kątem zaburzeń czynnościowych. Następ-
nie próbą Hautanta w różnych pozycjach głowy
wykrywa się zbaczanie na bok. Podobnie bada się
oczopląs. W ten sposób można przekonać się o obec-
ności czynnika kręgowego. Następnie stosuje się te-
sty de Kleynego po czym wykonuje się próbną ma-
nipulację lub test trakcyjny i ponownie przepro-
wadza badanie przedmiotowe.
Jeżeli pierwszoplanowe były zaburzenia kręgo-
pochodne, bardzo szybko po manipulacji wracają
do normy stwierdzone w badaniu odchylenia, zwła-
szcza próbą Hautanta. Również próba de Kleynego
po manipulacji może być bez zmian, jeżeli ustawie-
nie głowy w czasie jej wykonywania przedtem od-
powiadało kierunkom zablokowania segmentów krę-
gosłupa szyjnego. Jeżeli natomiast choroba naczy-
niowa jest zasadniczym czynnikiem, to zwykle nie
ma zmiany wyniku próby Hautanta w różnych po-
zycjach głowy, zaś próba de Kleynego jest wyraźnie
dodatnia, a próbna manipulacja lub trakcja nie ma
wpływu, na uprzednio wykazane testem de Kley-
nego zaburzenia oraz zbaczania kończyn. Skojarzo-
ne zaburzenia kręgosłupowopochodne i naczyniowe
objawiają się wprawdzie poprawą testu Hautanta
po leczeniu manualnym, ale nie występuje zmiana
zaburzeń stwierdzanych próbą de Kleynego.
Za udziałem zaburzeń naczyniowych (a. verte-
bralis) przemawiają:
a) starszy wiek, inne objawy arteriosklerozy, szyj-
ne napady omdleniowe:
b) zależność zawrotów od przeprostu głowy, zwła-
szcza przeprostu (tyłozgięcia) i skręcenia głowy
oraz związane z tym dodatnie wyniki próby de
Kleynego;
c) przebieg kliniczny, szczególnie nieustępowanie
zawrotów po leczeniu manualnym zablokowań czyn-
nościowych kręgosłupa;
d) niektóre zmiany w badaniu rentgenowskim
(retrolistezy, zwężające otwory międzykręgowe, wi-
doczne zwłaszcza na zdjęciach skośnych, niejedna-
kowy przebieg płaszczyzn stawów międzykręgo-
wych, znaczne unkowertebralne neartrozy).
Powyższe kryteria kliniczne są jedynie dowodem
pośrednim, a bezpośrednim dowodem jest tylko
wynik badania angiograficznego.
Jak zawsze terapia jest uzależniona od diagno-
styki różnicowej. Leczenie manipulacyjne może być
stosowane u większości chorych, u których stwier-
dza się zablokowania. W tym miejscu trzeba zająć
stanowisko wobec głosów ostrzegających przed sto-
sowaniem leczenia manipulacyjnego w przypadkach
miażdżycy, szczególnie w obszarze tętnic kręgowych
i podstawnej. W literaturze przedstawiono przy-
padki śmiertelne w tych sytuacjach (Krayenbuhl,
Yasargil, Grossiord, Smith, Estridge, a ostatnio Lo-
renz i Vogelsang). W żadnym z tych przedstawio-
nych przypadków powikłań po manipulacji nie o-
mówiono techniki stosowanej manipulacji. Jest to
tak, jakby przestrzegano przed zabiegiem operacyj-
nym nie omawiając przypadku, w którym ma on
być wykonany, ani nie podając opisu technicznego
zabiegu. Z uwagi na olbrzymie ilości manipulacji,
które są codziennie wykonywane przez laików,
zwłaszcza w St. Zjednoczonych, ilość opublikowa-
nych komplikacji po wykonanych manipulacjach jest
zaskakująco mała, przy czym lekarze zwykle chęt-
nie publikują takie przypadki powikłań.
Z drugiej strony należy zwrócić uwagę, że po
rozpoznaniu niewydolności w układzie tętnic krę-
gowych i podstawnej mózgu, leczenie zachowawcze
jest mało skuteczne, zaś jedną z niewielu skutecz-
niejszych możliwości jest właśnie leczenie manualne
w obecności czynnika pochodzenia kręgosłupowe-
go, który drażni tętnice kręgowe i zaciska ich świat-
ło przy niekorzystnych ruchach. W związku z tym,
równie ryzykowna jest bezczynna obserwacja szkod-
liwych zaburzeń czynnościowych kręgosłupa i ze-
zwolenie na niekorzystny wpływ na naczynia. Na-
leży więc przedstawić kryteria, wg których zale-
ca się terapię manualną lub ustala przeciwwskaza-
nia do leczenia manipulacyjnego stwierdzonego za-
blokowania kręgosłupa przy towarzyszącej niewy-
dolności t. kręgowych i t. podstawnej.
Wskazania do wykonania manipulacji istnieją, gdy
stwierdza się zablokowanie stawów szyjno-głowo-
wych, bowiem atlas, przez który przechodzi pętla
tętnicy kręgowej, działa jak elastyczny bufor po-
między czaszką a kręgosłupem szyjnym. Zabloko-
wanie stawów szyjno-głowowych powoduje, że at-
las nie spełnia tej funkcji i przez to dochodzi do
napinania pętli tętniczej, co zawsze jest szkodliwe.
W zablokowaniach w pozostałych segmentach krę-
gosłupa szyjnego sprawa nie jest już tak prosta,
gdyż należy w poszczególnych przypadkach zdecy-
dować, czy to właśnie nie ruch lub nadmierna ru-
chomość określonego segmentu powoduje drażnienie
tętnicy kręgowej, a w związku z tym czy zabloko-
wanie w tym przypadku nie spełnia funkcji ochron-
nej. Czasami na to pytanie odpowie nam wywiad
lub test. Z całą pewnością uniknie się komplikacji,
jeżeli będzie się konsekwentnie wystrzegać przy
manipulacji silnej rotacji i przeprostu głowy i krę-
gów szyjnych. Ostrzec powinien obraz rentgenow-
ski, w którym przy zablokowaniu segmentu stwier-
dzi się inkongruencję powierzchni stawowych lub
kręgozmyk tylny (retrolisthesis). Wśród danych z
wywiadu istotne jest czy objawy kliniczne (zawro-
ty) występują równocześnie z objawami bólowymi
szyjno-barkowymi (zablokowania), czy też odwrot-
nie, zwłaszcza bez bólu, a przy wykonywaniu ru-
chu.
Dla zilustrowania przedstawiam następujące przy-
padki:
Chory S. B. ur. 1918 r., fryzjer. Zgłaszał nagły za-
wrót i wymioty w dn. 15.12.1956 r. Stan ten powtórzył
się 23.12.1956 r. i chory został skierowany do Kliniki
Neurologicznej Ak. Hennera. Z wywiadu istotne jest,
że zawsze trzymał „krzywo" głowę i miewał niskie
RR.
Badanie przedmiotowe 23.12.1956 r. — głowa usta-
wiona w skłonie ku przodowi, odgięcie wywoływało
zawrót. Wyraźna hipermetria i adiadochokinezja koń-
czyny górnej prawej, zataczanie się w prawo w cza-
sie chodu, częściowo zależne od ustawienia głowy. Przy
wykonywaniu manualnego testu trakcyjnego jak i na
wyciągu nastąpiła poprawa hipermetrii i adiadochoki-
nezy. Wypisano chorego na święta do domu, poleca-
jąc stosowanie wyciągu na pętli. W dn. 27.12. stan je-
359
go był wyraźnie lepszy, a 31.12. chory nie miał do-
legliwości.
W badaniu rtg była wyraźna rotacja w lewo górnego
Odcinka szyjnego z ustawieniem skoliotycznym. Reak-
cje przedsionkowe były obniżone. Chorego obserwo-
wano do marca 1956 r., aż do ustąpienia wszystkich
dolegliwości.
Epikryza: Nagłe wystąpienie objawów ogniskowych
przemawiało za sprawą naczyniową. Pełna poprawa
stanu klinicznego po leczeniu manualnym oraz wiek
chorego świadczą, że objawy chorobowe były wywoła-
ne zaburzeniami kręgopochodnymi.
Chora K. B. ur. 1913 r., pielęgniarka. Dolegliwości
rozpoczęły się 19.II.1963 r. W nocy obudziła się z sil-
nym bólem głowy, chciała wstać, ale nie mogła za-
chować równowagi, wymiotowała. Stan ten trwał kil-
ka dni. Od tego czasu cierpiała na zawroty głowy,
zwłaszcza przy przeproście głowy. Pozostałe dane z wy-
wiadu były bez znaczenia.
W badaniu przedmiotowym z 20.VII.1965 r. stwier-
dzono jedynie zablokowanie w przejściu szyjno-pier-
siowym kręgosłupa. W obrazie rtg atlas był przesu-
nięty w prawo w stosunku do kłykci kości potylicznej.
C2 był zrotowany w prawo. Wykonano jedynie ma-
nipulację segmentu szyjno-piersiowego. Przy badaniu
kontrolnym chora zgłaszała co prawda zmniejszenie do-
legliwości bólowych, ale zawroty głowy występowały
nadal. Badanie wykazało, że zawroty mają charakter
pozycyjny. RR 170/100. Podobne były wyniki badania
360
kontrolnego 20.X.1965 r., kiedy stwierdzono krótko-
trwały pozycyjny zawrót głowy z oczopląsem 2°. W
dalszych badaniach kontrolnych stale występowały
wyraźne dodatnie testy de Kleynego, na które nie mia-
ła wpływu terapia manipulacyjna. Ruchy kręgosłupa
szyjnego nie były ograniczone.
Epikryza: Wynik badania kręgosłupa szyjnego od sa-
mego początku niejasny. Wyraźnie dodatnie testy de
Kleynego, nie ulegały zmianie po terapii manualnej
kręgosłupa. Obraz kliniczny zatem był spowodowany
zaburzeniem naczyniowym, a leczenie manipulacyjne
w tym wypadku nieodpowiednie.
8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów
Na pierwszym miejscu jest leczenie manualne, któ-
rego wyniki w grupie 124 chorych przedstawio-
no. Chorych podzielono na następujące grupy:
py:
Choroba Meniere'a
1. a) postacie czyste bez objawów zaburzeń krę-
gosłupa szyjnego,
b) mieszane postacie choroby Meniere'a z to-
warzyszącymi objawami zaburzeń w odcinku szyj-
nym.
 2. Zawroty głowy szyjne.
3. Postacie przejściowe z występowaniem obu ro-
dzajów zawrotów głowy.
Ilość chorych w poszczególnych grupach oraz wy-
niki leczenia przedstawiono w tabeli 5.
U większości chorych z prawdziwymi zawrotami
menierowskimi występowały ubytki słuchu i obni-
żenie pobudliwości błędnika. U chorych z szyjny-
mi zawrotami głowy na ogół objawy te nie wystę-
powały. Natomiast ani intensywność zawrotów, ani
wyniki leczenia nie były zależne od stopnia usz-
kodzenia błędnika. Chorzy poddani byli obserwa-
cji średnio 2,7 roku, jedynie u 7 chorych obserwa-
cja była krótsza, poniżej 1 roku. Podkreśla się, że
wyniki lecznicze zawrotów głowy są nieporówny-
walnie lepsze od osiąganej poprawy słuchu i ustę-
powania szumu.
Dokładniejsza analiza naszej grupy wykazała ist-
nienie zjawiska, występującego z regularnością we
wszystkich tzw. kręgopochodnych zaburzeniach. Są
to łagodne przejścia od postaci tzw. „czystych" do
przypadków z wyraźną symptomatologią szyjną.
Wyniki leczenia w poszczególnych grupach nie róż-
nią się zasadniczo. Dotyczy to nie tylko leczenia,
lecz również opisanych testów badania. W przed-
stawionej grupie 34 chorych z zawrotami menie-
rowskimi testy dodatnie były u 30 chorych, w gru-
pie 27 chorych z „zawrotami szyjnymi" były do-
datnie u 23, a w grupie 9 chorych z grupy „przejś-
ciowych postaci" u 8 chorych były również dodat-
nie testy.
Dla przedstawienia znaczenia badania (wg Stej-
skala) podaję przypadek:
Chory S. V. ur. 1898 r. Miał ciężkie objawy choroby
Meniere'a, trwające od 1930 r. Po raz pierwszy bada-
no chorego 14.I.1960 r. w Klinice Laryngologicznej prof.
Hlavacka. Ruchy rotacyjne głowy były ograniczone w
obie strony, oczopląs 1° skierowany był ku obu stro-
nom. Przy rotacji głowy w prawo wystąpił oczopląs
ku obu stronom, przy rotacji głowy w lewo oczopląs
skierowany był tylko ku stronie lewej. Próba Hau-
tanta była ujemna, ale przy rotacji głowy w prawo
występowało wyraźne odchylenie w prawo, natomiast
przy rotacji głowy w lewo odchylenie znikało. W ba-
daniu kontrolnym 8.II.1960 r. oczopląs był słabo za-
znaczony, ale przy ruchach rotacyjnych głowy wystąpił
jak w badaniu poprzednim. Po wykonaniu manipula-
cji segmentu C1 — C2 oczopląs przy ruchach rotacyj-
nych głowy był znacznie słabiej zaznaczony, a próba
Hautanta nie wykazywała odchyleń, nawet przy ru-
chach rotacyjnych głowy.
. Jak z tego wynika, testami można bezpośrednio
udowodnić wpływ czynnika kręgopochodnego w pa-
togenezie zawrotów.
W nowszych badaniach chorych, u których wy-
stępował współudział czynnika naczyniowego, zwła-
szcza tętnicy kręgowej, analizowano 70 chorych
wg tych samych kryteriów. Prawdopodobieństwo
występowania czynnika naczyniowego dotyczyło 21
chorych. W grupie chorych z wyraźnymi objawami
czynnika naczyniowego jedynie w 8 przypadkach
(38%) osiągnięto bardzo dobry wynik lecznicy, u 6
(28,5%) poprawę, a u 7 (33,5%) był brak poprawy.
W pozostałej grupie chorych u 28 (60%) uzyskano
bardzo dobry wynik, u 14 (30%) poprawę i jedynie
u, 5 (10%) brak poprawy. Z tego wynika wyraźnie,
że czynnik naczyniowy jest najczęstszą przyczyną
niepowodzeń leczniczych. Następnie okazało się, że
wśród 70 pacjentów u 58 stwierdzono zablokowa-
nie w stawach szyjno-głowowych, najczęściej (31
przyp.) pomiędzy C1 — C2, zatem przynajmniej u
tych chorych istniały wskazania do leczenia ma-
nipulacyjnego.
8.3.8.6. Wnioski
Przebieg choroby, wyniki testów i leczenia wy-
kazują, że najczęstszą przyczyną różnych postaci
zawrotów głowy, łącznie z „właściwymi" napadami
menierowskimi, jest zaburzenie czynnościowe krę-
gosłupa. Okazało się, że stopień uszkodzenia ukła-
du przedsionkowego nie znajduje pełnego odbicia
w obrazie klinicznym. Natomiast zaburzenia czyn-
nościowe kręgosłupa i ich usunięcie w trakcie le-
czenia mają wyraźny wpływ na stan kliniczny.
Wszystko to potwierdza (patrz rozdział 2), że krę-
gosłup jest narządem równowagi co najmniej w ta-
kim stopniu, jak błędnik. Człowiek potrafi przecież
utrzymać równowagę bez błędnika, natomiast bez
proprioceptorów kręgosłupa nie potrafiłby ani przez
moment utrzymać się w pozycji stojącej. Można
więc stwierdzić, że te zaburzenia (również oczo-
pląs) powstają w układzie łączącym nie tylko jąd-
ra okoruchowe i przedsionkowe, ale również po-
przez aferentację proprioceptywną z kręgosłupa
i mięśni szyi. Pozostaje tu jeszcze wiele spraw pod-
stawowych do zbadania.
Moravec zwraca uwagę (1962), że we wszystkich
zaburzeniach czynnościowych kręgosłupa szyjnego
ma się do czynienia z zaburzeniami sygnalizacji
proprioceptywnej, w wyniku czego dochodzi do
niezborności pomiędzy sygnałami dochodzącymi z
mięśni szyi, które powstają na skutek bólu przy
skurczu (tj. np. przy skłonie), a sygnałami z błęd-
nika. Jeszcze większe może być znaczenie bodź-
ców w zablokowaniach stawów, ponieważ właśnie
w zablokowanych obserwuje się, że skręcenie gło-
wy w kierunku zablokowania najczęściej prowo-
kuje wystąpienie zawrotu głowy. Po usunięciu za-
blokowania drogą manipulacji kierunek ruchu gło-
wy przestaje mieć charakter patogenny.
Znaczenie aferentacji stawowej zostało wykaza-
ne eksperymentalnie przez Mc Couch (1951), a kli-
nicznie przez Gutmanna i Velego (1970). Norre
361
 i wsp. wykazali za pomocą krzesła wahadłowego
Greinera, że rytmicznie zmieniające się obroty tu-
łowia przy równocześnie ustabilizowanej głowie,
mocno przytrzymywanej, powodują zmianę kierun-
ku oczopląsu w rytmie obrotów wahadłowych krze-
sła, czyli w rytmie zmieniającej się aferentacji z
(górnego) odcinka kręgosłupa szyjnego, co nie mo-
że być wytłumaczone na drodze zmian naczynio-
wych.
Ushio i wsp. zwrócili uwagę na pogorszenie się
zaburzeń równowagi wskutek dodatkowych zabu-
rzeń w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, przy czym
wymienione zaburzenia równowagi poprawiły się
po unieruchomieniu kręgosłupa lędźwiowego.
Obok zaburzeń spowodowanych propriocepcją
trzeba jednak pamiętać o czynniku naczyniowym.
Trudności związane z oddzieleniem go od czynni-
ka kręgopochodnego były już omawiane. Z włas-
nych doświadczeń wynika, że upośledzenie słuchu
i szumy uszne znacznie trudniej dają się opanować
manipulacjami niż zawroty głowy. Ucho wewnętrz-
ne i błędnik są zaopatrywane przez ten sam układ
naczyniowy. W testach Hautanta w odróżnieniu od
testów de Kleynego na ogół przy określonych po-
zycjach głowy nie wywołuje się szumu lub upoś-
ledzenia słuchu, ale zaburzenia równowagi i oczo-
pląs. Pomimo to należy doceniać czynnik naczy-
niowy i o nim pamiętać, chociaż nie jest on w peł-
ni wystarczający dla wyjaśnienia patogenezy za-
wrotów i trzeba dostrzegać zasadnicze znaczenie
kręgosłupa, jako narządu równowagi.
Kriż opisał charakterystyczny oczopląs w gu-
zach wewnątrzkanałowych kręgosłupa. Również w
zawrotach kręgopochodnych wiadomo, że można
wywołać oczopląs, który nie zawsze jest harmonij-
ny, a więc „obwodowy", lecz również nie rzadko
jest „ośrodkowy". Wskazuje to na bliskie powią-
zanie kręgosłupa szyjnego, ze strukturami pnia
mózgu, integrującymi narząd równowagi.
Objawy chorobowe zawrotów błędnikowych opi-
sane przez Hallpika u chorego, u którego stwier-
dzono hydrops labirynthi po zgonie z powodu in-
nej choroby, nie zaprzeczają etiologii wertebragen-
nej zawrotów. Bowiem hydrops labirynthi jest prze-
cież wynikiem zaburzeń naczynioruchowych, które
należą do obrazu klinicznego zespołu szyjnego.
Zajmowano się dość szeroko problematyką za-
wrotów, gdyż własne doświadczenia różnią się w
sposób zasadniczy od poglądów, które przeważają
w tej problematyce. Niezbędne było przedstawie-
nie trudności w rozpoznaniu różnicowym, bez któ-
rego niemożliwe jest leczenie. Dotychczasowe le-
czenie zawrotów głowy było mało skuteczne, na-
tomiast leczenie manualne jest tu niezwykle po-
mocne i można stwierdzić, że stanowi leczenie z
wyboru przy prawidłowo ustalonym rozpoznaniu.
362
8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny
współczulny z objawami ogniskowymi)
W skład tego zespołu wchodzą w zasadzie „szyj-
ne zawroty głowy", które opisano w rozdziale po-
przednim, niekiedy są one nazywane również „mi-
graine cervicale" (Bartschi-Rochaix). Oczywiście ma
się tu do czynienia z trudnymi do sklasyfikowania
postaciami przejściowymi, o tej samej etiologii. Dla-
tego omawia się osobno ten zespół, ponieważ za-
mierza się szczególnie podkreślić niewielką liczeb-
nie, ale istotną klinicznie grupę, w której wystę-
pują niewątpliwe ogniskowe zaburzenia neurolo-
giczne.
W poprzednim rozdziale przedstawiono przypa-
dek migreny ze zmianami ogniskowymi, neurolo-
gicznymi, co jest rzadkością w migrenie. W zespo-
le Barre-Lieou ma to miejsce o wiele częściej.
Właśnie między innymi wskutek trudności diagno-
stycznych bólów głowy z objawami ubytkowymi ne-
urologicznymi powstało pojęcie zapalenia pajęczy-
nówki (arachnoiditis) tylnego dołu czaszkowego.
Istotnie zdarza się zapalenie pajęczynówki, które
może powodować obliterację otworów Magendiego
i przez to wzrost ciśnienia śródczaszkowego, jed-
nak występuje rzadko a może też być następstwem
innych chorób, np. występuje przy zaburzeniach
kręgosłupowych w odcinku szyjnym. Dyskretne
objawy neurologiczne ze struktur tylnego dołu
czaszkowego: asymetria odruchu rogówkowego, za-
znaczone objawy móżdżkowe i przedsionkowe, jak
również oczopląs, połączone z napadowymi bólami
głowy są charakterystyczne dla zespołu tylnego
współczulnego szyi oraz są najwdzięczniejszym o-
biektem leczenia manipulacyjnego, którego dobry
wynik jest zarazem potwierdzeniem prawidłowego
rozpoznania.
Należy równocześnie podkreślić, że w przypad-
ku ogniskowych objawów neurologicznych rozpoz-
nanie musi być ustalone w specjalistycznym od-
dziale neurologicznym i dopiero po dokładnym ba-
daniu klinicznym, łącznie z peg, badaniem płynu
mózgowo-rdzeniowego, można mieć uzasadnione
prawo do leczenia manualnego.
Przedstawiam następujące przypadki:
Chory S. J. ur. 1905 r., rzeźnik. Od wiosny 1960 r.
zgłaszał stopniowy ubytek słuchu w uchu prawym, od
października 1960 r. huczenie „jak wodospad", kilka-
krotnie wystąpiły krótkotrwałe nudności z wymiota-
mi i bóle z tyłu głowy, silniejsze po stronie prawej.
9.XI.1960 r. nagle zemdlał. 26.XI.1960 r. został przyję-
ty do kliniki neurologicznej. Miał silne bóle w okolicy
prawego ucha, wymiotował i nie mógł utrzymać rów-
nowagi. W badaniu przedmiotowym występowały o-
czopląs w prawo 2° z dysocjacją w próbie Bruns-Ste-
warta, obniżenie odruchu rogówkowego prawego, za-
znaczone obwodowe porażenie prawego n. VII i nie-
dosłuch po stronie prawej. W próbie Hautanta i w
próbie Romberga było zbaczanie w lewo. Stwierdzono
też niestałe objawy piramidowe w kończynach dol-
nych i wyraźne zablokowanie w górnym odcinku szyj-
nym kręgosłupa. Neurologicznie były więc objawy zna-
ne jako zespół prawego kąta mostowo-móżdżkowego.
Wykonano zdjęcie rtg piramid wg techniki Stenver-
sa, peg, badania płynu mózgowo-rdzeniowego i pneu-
moencefalografię. Wyniki tych badań były ujemne.
Badanie rtg kręgosłupa szyjnego wykazało asymetrię
ustawienia C1 (przesunięcie w lewo) i obniżenie krąż-
ka pomiędzy C5 — C6. Na podstawie tego badania u-
stalono wskazanie do leczenia manipulacyjnego. W dn.
12 i 17.XII. wykonano manipulację w segmencie na
C1/C2. W dn. 20.XII. chory był bez dolegliwości, ustą-
pił oczopląs i zbaczanie oraz zmniejszył się szum w
uchu.
Powyższy przypadek stanowił pełny zespół
rologiczny objawów kąta mostkowo-móżdżkowego,
wywołany zablokowaniem C1/C2. Po manipulacji
szybko nastąpiła remisja objawów. Omdlenie i ost-
re powtarzające się nudności przed przyjęciem do
kliniki miały charakter omdleń szyjnych.
Następny przypadek wykazuje błędy w diagno-
styce różnicowej, możliwe w zespole szyjnym.
Chory P. J. ur. 1910 r. urzędnik. Od końca 1957 r.
zwrócił uwagę, że mu „gwiżdże" w prawym uchu
i że słyszy na nie gorzej. Następnie zauważył, że —
szczególnie rano — musi chodzić na szeroko rozsta-
wionych nogach. Równocześnie odczuwał ból w oku
prawym. Kiedy obracał się w lewo, miał uczucie jak
by mu się coś w głowie „przewracało". Przy gwał-
townym skręceniu głowy w lewo upadł. Wystąpiło to
5-krotnie, mimo że bardzo uważał. Poza tym od 1932
r., kiedy mu „trzasnęło" w krzyżu, występowały czę-
sto objawy lumbago.
Po raz pierwszy badano chorego 15.XII.1958 r.
i stwierdzono, że przy skrętach głowy w lewo i pra-
wo pojawiał się oczopląs 1° w prawo. Odgięcie gło-
wy i rotacja w lewo były ograniczone. W próbie Hau-
tanta było dyskretne zbaczanie kończyn w lewo, w pró-
bie Romberga jedynie zaznaczone, chód był bez od-
chyleń. Na zdjęciach rtg atlas był przesunięty w pra-
wo w stosunku do kłykci potylicznych, zaś C7 był w
stosunku do Th1 zrotowany w prawo. Po manipulacji
ustąpił oczopląs. Odtąd więc chory był leczony mani-
pulacyjnie. Badanie kontrolne 12.VII.1960 r. wykazało
poprawę, tylko było pogorszenie słuchu. 30.IX.1960 r.
podał, że przed 14 dniami miał bóle kurczowe prawej
części twarzy. Wykonano manipulację C5 i C7. W dn.
25.X.1960 r. skarżył się na pogorszenie chodu, zwłasz-
cza o zmroku. Wtedy stwierdzono ataktyczny chód,
ponownie oczopląs w prawo 1°, nie tylko wywoływany
skrętami głowy. Ponadto zniknął prawy odruch ro-
gówkowy. Chory miał ostre bóle neuralgiczne w za-
kresie prawego nerwu V. Na podstawie tego badania
chory został przyjęty do kliniki neurologicznej, gdzie
wykonano badania kontrastowe, które wykazały guz
prawego kąta mostowo-móżdżkowego. W klinice neu-
rochirurgicznej usunięto z pełnym powodzeniem wy-
mieniony guz (nerwiak nerwu słuchowego).
Przypadek ten, wraz z poprzednim, wykazuje, że
objawy ogniskowe z tylnego dołu czaszkowego mo-
gą być co prawda wywołane przez czynnik krę-
gosłupowopochodny, ale do postawienia tego roz-
poznania jest konieczne wykonanie kontrastowego
badania rtg. Nawet długotrwała poprawa po mani-
pulacji może być przyczyną błędu diagnostycznego.
8.3.10. Zespół kwadrantowy
Jak wiadomo, przy podrażnieniu nerwów wegeta-
tywnych dochodzi do rozległego promieniowania,
co podkreślano przy omawianiu zespołu szyjno-
-barkowego. Podobnie jest w zespole szyjno-głowo-
wym, między innymi dlatego, że nie można odróż-
nić czy migrena powstała wskutek podrażnienia
tylnego, czy przedniego splotu współczulnego szyj-
nego. Wyrazem tak rozległego promieniowania jest
właśnie tzw. zespół kwadrantowy, w którym docho-
dzi do zaburzeń w całym obszarze zaopatrzenia we-
getatywnego pochodzącego z jednego zwoju gwiaź-
dzistego. Zaburzenia obejmują połowę głowy, szyi,
kończynę górną i górną część klatki piersiowej tej
strony.
Obserwowano następujący przypadek:
Chory V. L. ur. 1913 r., kierowca. Od 1951 r. miał
bóle lewej połowy głowy, zwłaszcza oka, skroni i twa-
rzy. Ból rozszerzał się później obejmując lewą część
szyi, lewą kończynę górną i górną lewą część klatki
piersiowej. Występowała również bolesność lewego bio-
dra. Bóle były uporczywe, zwłaszcza od 1959 r., nara-
stały po pracy fizycznej. Niekiedy występowały nud-
ności. Od 1960 r. zgłaszał pogorszenie słuchu po stro-
nie lewej. 15.IV.1961 r. został przyjęty do kliniki neu-
rologicznej. Badaniem przedmiotowym stwierdzono:
asymetrię twarzy ze zubożeniem mimiki po stronie
prawej, bolesność w miejscu wyjścia 1 gałązki n. V
po stronie lewej, również bolesność palpacyjną łuku
brwiowego i skroni po lewej stronie. Tętnica skronio-
wa po stronie lewej była bardziej wyczuwalna. Czucie
było obniżone w obszarze wszystkich gałązek n. V po
strome lewej. Niedosłuch był obustronny. W górnym
odcinku kręgosłupa szyjnego było zablokowanie ru-
chów rotacji głowy w prawo, bolesność lewego wy-
rostka poprzecznego C1. Kończyny górne wykazywały
akrocjanozę, hipermetrię po stronie lewej, była też nie-
znaczna ataksja kończyny dolnej lewej. Próby Lase-
gue'a i Mennella lekko dodatnie po strome lewej. W
pozycji stojącej z głową skręconą w lewo występowa-
ło zataczanie się ku tyłowi i w lewo.
Zatem u chorego stwierdzono ból lewej połowy czasz-
ki i lewej kończyny górnej z uszkodzeniem n. V i VIII
lewego, z lewostronnym zespołem neocerebellarnym
i ponadto zaburzenia wegetatywne w kończynach gór-
nych, bóle lewej połowy klatki piersiowej oraz zablo-
kowania w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego. Ba-
danie eeg, OB, RR w normie. Rtg kręgosłupa wyka-
zał przesunięcie w lewo C1 w stosunku do kłykci koś-
ci potylicznej, wyraźne zmiany zwyrodnieniowe w dol-
363
nym odcinku szyjnym i anomalię C4 — C5 w postaci
żeber szyjnych. W tym stanie przedmiotowym, przy
ujemnych wynikach badań pomocniczych, zwłaszcza
eeg, choroba mogła był tłumaczona zablokowaniami
kręgosłupa szyjnego. Dlatego uznano za stosowne wy-
konanie próbnej manipulacji bez badań peg, z zało-
żeniem, że wykona się to badanie, gdyby manipulacja
okazała się nieskuteczna. 22.IV. wykonano pierwszą
manipulację C1/C2. Stan pacjenta uległ natychmiasto-
wej i zaskakującej poprawie. Pozostała jedynie bo-
lesność lewej skroni, która ustąpiła po infiltracji a.
temporalis w dn. 25.IV. Dn. 29.IV. wykonano niespecy-
ficzną mobilizację dolnego kręgosłupa szyjnego i 2.V.
chory został wypisany bez dolegliwości. W czasie dal-
szych badań kontrolnych 15.V. i 15.VI. wykonano ko-
lejne manipulacje C1/C2. Zaburzenia równowagi wraz
z pozostałymi objawami zmian organicznych ustąpiły.
Oczywiście istniały w tym przypadku wskazania do
infiltracji zwoju gwiaździstego. Ponieważ tak dosko-
nale poprawił się stan kliniczny po manipulacjach, in-
filtracja zwoju wydała się niepotrzebna i wykonano
jedynie infiltrację swoistego punktu bolesnego na
skroni. Zatem zespół kwadrantowy można było leczyć
bez infiltracji zwoju gwiaździstego.
8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu
szyjno-głowowego
Neuralgie nerwu trójdzielnego, a rzadziej n. IX
należą do zaburzeń, w których czynnik kręgopo-
chodny może także odgrywać istotną rolę. Nie jest
to sprawa ogólnie znana. W 1951 r. Kaess zwrócił
uwagę na skuteczny wpływ trakcji w neuralgiach
n. V., a Svechla zauważył to również. Nie dowodzi
to oczywiście, że większość neuralgii nerwu trój-
dzielnego jest pochodzenia kręgosłupowego, jednak-
że w pewnych przypadkach występuje czynnik krę-
gosłupowego pochodzenia i wtedy można zasto-
sować tę nieszkodliwą, a skuteczną terapię manual-
ną. W swojej pracy ambulatoryjnej obserwowałem
przez dłuższy czas 5 chorych, wśród których u 4
stan uległ znacznej poprawie.
Przedstawiam jeden z tych przypadków:
Chory O. F. ur. 1899 r., kuśnierz. Od 1949 r. cierpiał
na bóle neuralgiczne 2 i 3 gałęzi prawego n. V. Leczo-
ny był w tym czasie w klinice neurologicznej, gdzie
bóle zmniejszyły się po rentgenoterapii. W 1950 r. po
raz pierwszy „leczony" był przez chiropraktyczkę z
długotrwałą ulgą. W r. 1953 miał „ischias", który rów-
nież ustąpił po manipulacjach. Nawrót neuralgii wy-
stąpił w 1955 r. Wykonano wtedy test trakcyjny, w
czasie którego ustąpiły bóle, których już nie można
było wywołać z punktów spustowych na twarzy. W
kwietniu 1956 r. ponowny nawrót. Badanie 17.V.1956 r.
wykazało charakterystyczne „tic douloureux" z punk-
tów spustowych w obszarze 3 gałęzi prawego n. V.
Na zdjęciach rtg było przesunięcie C4 w stosunku do
C5 ku tyłowi. Bóle ustąpiły po leczeniu manualnym.
Następny nawrót choroby był w lipcu 1958 r. i po-
nownie bóle ustąpiły po 2 manipulacjach.
364
Z własnych moich doświadczeń wynika, że dodat-
ni test trakcyjny w przypadku, neuralgii n. V
świadczy, że leczenie manipulacyjne w tym przy-
padku będzie skuteczne. Tam gdzie wynik testu
jest negatywny, nie ma sensu tracić czasu na sto-
sowanie manualnego leczenia. W niektórych kla-
sycznych neuralgiach o typie „tic douloureux" wy-
stępuje czynnik kręgopochodny częściej w przy-
padkach nietypowych neuralgii, zwłaszcza pierw-
szej gałązki nerwu, V. Również bóle, wychodzące
z okolicy skroniowej (tu właśnie wykonuje się in-
filtracje) często w swym podłożu mają czynnik krę-
gosłupowy. Dlatego należy łączyć leczenie kręgo-
słupa szyjnego z miejscowym stosowaniem infil-
tracji nowokainowych. Ponadto z reguły w migre-
nie twarzowej (w zakresie unerwienia n. V), okreś-
lanej też „migreną trójdzielną", można stwierdzić
czynnik kręgosłupowych zaburzeń. W chorobie tej
napadowość bólu odpowiada czasowo atakowi mi-
greny oraz istnieją odpowiednie objawy zaburzeń
wegetatywnych, natomiast ból jest umiejscowiony
głównie w zakresie unerwienia nerwu, trójdzielne-
go. Jednak przy wszelkich bólach okolicy twarzo-
wej nie należy przeoczyć bolesnego stawu żuchwo-
wego (zespołu Costena).
W rzadkiej neuralgii nerwu językowo-gardłowe-
go zaobserwowano w niektórych przypadkach po-
prawę po manipulacjach zablokowań stawów szyj-
no-głowowych.
Wydaje się, że nawet w ostrym okresie poraże-
nia nerwu twarzowego istnieje wpływ czynnika
kręgosłupowopochodnego. Jak wiadomo, początko-
wo w obwodowym porażeniu n. VII występuje cha-
rakterystyczny ból w okolicy ucha. Badając bardzo
dokładnie nie trudno jest wykryć palpacyjną bo-
lesność wyrostka poprzecznego atlasu,. W takim
przypadku obserwowano po manipulacji natych-
miastowe ustąpienie bólu. Nie wiadomo, jaki ma to
wpływ na przebieg właściwego porażenia nerwu
twarzowego, byłoby dobrze to prześledzić. Najnow-
sze doniesienia Shipmana mówią o pozytywnych
wynikach leczenia porażeń nerwu twarzowego te-
rapią manualną.
W innych stanach czynnik kręgopochodny może
również odgrywać istotną rolę. W ciężkich zespo-
łach szyjno-głowowych występuje czasami obrzęk
Quinckego. Wg Vitka w zespołach szyjno-głowo-
wych i szyjno-barkowych występują utajone obja-
wy tężyczkowe lub spasmofilia. W obu zespołach
obserwuje się wyraźną chwiejność układu wegeta-
tywnego, a jeżeli do niej dołączą się zaburzenia krę-
gopochodne, objawy te są znacznie większe. Jedni
w każdym zaburzeniu pochodzenia kręgosłupowe-
go widzą cechy spasmofilii, a inni (Gutzeit) w u-
krytej postaci tężyczki dopatrują się zaburzeń krę-
gosłupowych. Przypuszcza się, że są to zaburzenia
niezależne. Natomiast częste równoczesne wystąpię-
nia można wyjaśnić jedynie tym, że one jak by się
dobrze uzupełniają. Mianowicie zaburzenie czynnoś-
ci kręgosłupa wywołuje objawy kliniczne jedynie
przy zwiększonej reaktywności układu wegetatyw-
nego, co właśnie występuje w spasmofilii. i od-
wrotnie, przy istniejącej spasmofilii powstają ob-
jawy kliniczne gdy dołączą się do niej zaburze-
nia kręgosłupowe.
Zgodnie ze zdaniem Vitka trzeba zwrócić uwa-
gę, że objawy kliniczne przypisywane u ludzi star-
szych zmianom miażdżycowym, lub nadciśnieniu tęt-
niczemu mogą być pochodzenia kręgosłupowego.
Dotyczy to zwłaszcza: bólów głowy, szumu w u-
szach, zawrotów głowy, zaburzeń snu, dolegliwości
pseudaneurastenicznych i niektórych zaburzeń
wzroku.
Na podstawie reprezentatywnej grupy 100 osób
Vitek wykazał, że u prawie 80% chorych objawy
dolegliwości klinicznych były spowodowane zabu-
rzeniami czynności kręgosłupa szyjnego, a nie za-
burzeniami naczyniowymi. Należy znowu podkreś-
lić, że nie obowiązuje tu zdecydowane zaszerego-
wanie tych objawów, ponieważ w rozpoczynającej
się miażdżycy, zaburzenie kręgopochodne objawia
się wyraźniej, te oba schorzenia także mogą się „do-
brze uzupełniać".
Nasuwa się praktyczny wniosek, że w wielu przy-
padkach na pierwszym miejscu stawia się lecze-
nie manualne po prostu, dlatego, że jest łatwiejsze
i skuteczniej opanuje czynnik kręgopochodny, ani-
żeli czynnik naczyniowy.
8.4. WGNIECENIE PODSTAWY CZASZKI
(IMPRESSIO BASILARIS) I PODOBNE
ANOMALIE ROZWOJOWE
Jest to grupa nieprawidłowości i wad wrodzonych
połączenia szyjno-głowowego, które znajdują się w
centrum zainteresowań neurologów, radiologów
i ortopedów. Zmiany anatomiczne i istotę tych nie-
prawidłowości omówiono już wcześniej (patrz roz-
dział 3). Należy podkreślić, że niedopuszczalne jest
mylenie wgniecenia podstawy czaszki (impressio
basilaris) z platybazją. Platybazja — płaskopod-
stawie — jest mało istotną anomalią, która często
towarzyszy wgnieceniu podstawy czaszki. Impres-
sio basilaris natomiast może być również tam, gdzie
podstawa czaszki jest prawidłowo wygięta, a wgnie-
cenie podstawne jest jedyną przyczyną zaburzeń
neurologicznych. Mimo że badanie radiologiczne ma
decydujące znaczenie diagnostyczne, należy z o-
.kreślonym prawdopodobieństwem rozpoznać klinicz-
nie wgniecenie podstawy czaszki. Charakterystycz-
ne są, krótka szyja, wysklepione tyłogłowie, hiper-
lordoza szyjna, trudno wyczuwalny wyrostek kol-
czysty kręgu obrotowego, granica owłosienia gło-
wy schodzi aż na dół karku. Hiperlordoza szyjna
może przejawiać się wysklepieniem gardła — wi-
docznym w badaniu przy otwartych ustach.
Wgniecenie podstawy czaszki polega nie tylko na
anomaliach kostnych, ale również wadach rozwojo-
wych układu nerwowego. Na pierwszym miejscu
należy tu umieścić zespół Chiariego-Arnolda. W wa-
dzie tej robak móżdżku przemieszcza się do otwo-
ru potylicznego wielkiego i tam wciska się nad
rdzeniem przedłużonym. Można podejrzewać tę wa-
dę wrodzoną, jeżeli wgnieceniu podstawy czaszki
towarzyszy poszerzenie kanału kręgowego na wy-
sokości atlasu, a tylny łuk atlasu jest scieńczały
i rozdwojony. Również otwór potyliczny wielki by-
wa poszerzony (a nie zwężony, jak jest raczej w
czystej postaci wgniecenia podstawy). Wgnieceniu
podstawy czaszki często towarzyszy syringomielia.
Obraz kliniczny wgniecenia podstawy czaszki jest
często w piśmiennictwie opisywany i odpowiada
kompresji struktur pnia w okolicy otworu potylicz-
nego wielkiego, o bardzo różnorodnej symptomato-
logii jak: tetrapareza spastyczna, ataksja typu tyl-
nopowrózkowego i móżdżkowego, objawy opuszko-
we z dyzartrią i dysfagią, a nawet zaburzeniami od-
dychania, oczopląs (zwłaszcza charakterystyczny
pionowy skierowany ku dołowi) niekiedy zawroty
i bóle głowy i inne objawy wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego. Nie dziwne są przy tej różnorod-
nej symptomatologii pomyłki diagnostyczne, np. ze
stwardnieniem rozsianym, stwardnieniem zaniko-
wym bocznym, jamistością rdzenia, guzem tylne-
go dołu czaszkowego lub guzem okolicy otworu
potylicznego wielkiego.
Można jednak przyjąć, że w porównaniu z czę-
stym występowaniem niewielkiego stopnia wgniece-
nia podstawy czaszki, wymieniony pełny obraz kli-
niczny neurologiczny należy do rzadkości. Częściej
bowiem przy impressio basilaris występują zespo-
ły szyjno-głowowe i jedynym wtedy objawem są
bóle głowy.
Często wgniecenie podstawy czaszki jest wykry-
wane przypadkowo u chorych badanych z powo-
du zespołu szyjno-głowowego, gdyż u, chorych z u-
krytym impressio basilaris stwierdza się różne po-
stacie zespołu szyjno-głowowego. Przyczyną tej ko-
incydencji może być występująca w tej anomalii
zmniejszona wartość czynnościowa połączenia czasz-
kowo-szyjnego. Z kolei trzeba podać patogenezę
ciężkich postaci wgniecenia podstawy czaszki. Wia-
domo, że z wyjątkiem wtórnych wgnieceń podsta-
wy w chorobie Pageta lub krzywicy, jest to wada
rozwojowa, ewentualnie nieprawidłowość rozwojo-
wa. Mimo że jest to zaburzenie wrodzone, objawia
się klinicznie na ogół w wieku dojrzałym, czasami
nawet w wieku starczym. Z tego wynika, że zmia-
ny strukturalne (morfologiczne) nie są wystarcza-
jące dla wyjaśnienia objawów klinicznych. Jest to
365
spowodowane dostosowywaniem się kości w okre-
sie wzrostu do struktur nerwowych i dlatego ano-
malie te nie ujawniają się w młodym wieku.
Jeżeli nie jest to zaburzenie wywołane samymi
wyłącznie zmianami strukturalnymi, a dopiero ich
dekompensacją, trzeba rozważyć dołączenie się
czynnika czynnościowego. Ponieważ anomalia ta,
względnie nieprawidłowość, wada rozwojowa do-
tyczy okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego, dla-
tego można przyjąć, że dekompensacja powstaje
właśnie w dobrze znanym w manualnej medycynie
połączeniu czaszkowo-szyjnym. Z tego założenia wy-
nika logicznie, że najczęstszym zaburzeniem kli-
nicznym, które stwierdza się w lekkich stopniach
wgniecenia podstawy, czyli bólach głowy w zespo-
le szyjno-głowowym, jest zablokowanie w górnym
odcinku szyjnym przy współistnieniu wgniecenia
podstawy czaszki. Impressio basilaris predysponuje
występowanie zablokowań, ponieważ z wgnieceniem
podstawy czaszki są związane niekorzystne stosun-
ki statyczno-dynamiczne, zwłaszcza, jeżeli często
występuje asymetria elementów kręgowych (kłyk-
ci, atlasu, nawet C2). Oczywiście znajduje się u tych
chorych i inne postacie zespołu szyjno-głowowego
(migreny, tylny szyjny zespół współczulny itp.). W
tej sytuacji leczenie nie różni się od postępowania
w prostym zespole szyjno-głowowym z tym, że ist-
niejące zmiany strukturalne powodują występowa-
nie nawrotów. Wypróbowanym postępowaniem jest
trakcja. Oczywiście i bez zaburzeń czynnościowych
występuje w impressio basilaris ograniczenie ru-
chomości i o tym należy pamiętać.
Wiadomo, że zaleca się odbarczenie operacyjne
we wgnieceniach podstawy czaszki ciężkiego stop-
nia, połączonych z uciskiem struktur nerwowych.
W czasie operacji znajduje się zrosty pajęczynów-
ki. Przyczyną tego jest drażnienie worka oponowe-
go w obszarze połączenia czaszkowo-szyjnego. Za-
burzona w tym miejscu prawidłowa funkcja, tj.
gładkości przesuwania się worka oponowego w sto-
sunku do kanału kręgowego w czasie ruchów gło-
wy, powoduje, na skutek podrażnienia, zapalenie
opony twardej i opony miękkiej. Czynnościowe za-
burzenie kręgosłupa wraz z zapaleniem pajęczy-
nówki wpływa następnie na zaopatrzenie naczynio-
we rdzenia przedłużonego. W ten sposób można
wyobrazić sobie jak zaburzenia czynnościowe po-
łączeń szyjno-głowowych kręgosłupa doprowadza-
ją do dekompensacji wgniecenia podstawnego cza-
szki. Jeżeli stan kliniczny jest wynikiem wymienio-
nej czynnościowej dekompensacji, to można by spo-
dziewać się, że uregulowanie czynności połączenia
czaszkowo-szyjnego da poprawę względnie kompen-
sację stanu klinicznego, oczywiście gdyby zmiany
nie miały już charakteru nieodwracalnego. Możli-
wość tę sprawdzono w przypadku z ciężkimi obja-
wami neurologicznymi.
366
Przypadek 1.
Chora K. M. ur. 1895 r. W wywiadzie własnym i ro-
dzinnym podawała gruźlicę płuc. Od 1948 r. skarżyła
się na bóle głowy, kręgosłupa szyjnego i okolicy krzy-
żowej. W 1954 r. nastąpiło pogorszenie słuchu i osła-
bienie wzroku, miała uczucie zawrotów ku tyłowi, cza-
sami na boki, oraz bóle promieniujące do kończyn
górnych z drętwieniem rąk. Chora została przyjęta 27.
II.1957 r. do kliniki neurologicznej. Badaniem przed-
miotowym: stwierdzono wyraźny oczopląs 2° pionowy,
skierowany ku dołowi, zaś przy patrzeniu na boki
o kierunku diagonalnym. Lewy odruch rogówkowy był
osłabiony oraz występował lekki niedowład centralny
lewego n. VIII. Szyja była krótka, a zgięcie i ruchy
rotacyjne na obie strony ograniczone. Odruchy ścięg-
niste i okostnowe na obu kończynach górnych były
wygórowane bardziej po stronie lewej. Objaw Hof-
fmanna był dodatni po obu stronach. Również w koń-
czynach dolnych była hiperrefleksja i dodatnie obja-
wy piramidowe. W pozycji stojącej chód był chwiej-
ny, na szerokiej podstawie i też o cechach spastycz-
nych. Zdjęcie rtg czaszki i kręgosłupa szyjnego wy-
kazało wyraźne wgniecenie podstawy, a ponadto prze-
sunięcie C6 ku przodowi w stosunku do C7 i zmiany
zwyrodnieniowe C6. W badaniu pneumoencefalogra-
ficznym było wyraźne zejście migdałków pod otwór
potyliczny wielki, aż do poziomu łuku C2, przednia
przestrzeń podpajęczynówkowa prawidłowa. Płyn móz-
gowo-rdzeniowy bez zmian. Zatem był to przypadek
wgniecenia podstawy czaszki ze zniekształceniem typu
Chiariego-Arnolda.
Z początkiem marca 1957 r. zastosowano u chorej
próbne leczenie trakcyjne. W końcu marca chora cho-
dziła bez trudności, oczopląs poprawił się w badaniu
przedmiotowym. Aż do lata 1957 r. kontynuowano am-
bulatoryjne leczenie trakcyjne. Po zakończeniu lecze-
nia stan chorej uległ pogorszeniu w marcu 1958 r.
i z tego powodu w kwietniu ponownie była hospitali-
zowana. Wtedy również wystąpiła szybka poprawa le-
czenia trakcjami i chora po trzech tygodniach mogła
być wypisana z kliniki. W marcu 1959 r. w czasie ba-
dań kontrolnych chora skarżyła się na zawroty gło-
wy, występowała chwiejność chodu ku obu stronom,
które ustąpiły po trakcji połączonej z rotacją głowy.
Ostatnie badanie kontrolne 13.VI.1961 r. wykazało o-
kresowe zawroty głowy, chód bez trudności, oczopląs
1°, ruchy szyi w pełni zachowane, spastyczność w cza-
sie chodu nieznaczna. Przy próbie Hautanta było nie-
wielkie zbaczanie w prawo, które ustąpiło natychmiast
po trakcji.
Przypadek 2.
Chory S. J., rolnik, ur. 1905 r. Podaje, że był zawsze
zdrowy, aż do dn. 19.IX.1960 r., kiedy to doznał zawro-
tu głowy w czasie jazdy na rowerze. Miał uczucie, że
rower „ucieka mu w lewą stronę". Dlatego zsiadł z ro-
weru, przy czym uczucie, że „chodzi, jak pijany" u-
trzymywało się nadal. Lekarz stwierdził, że nie po-
trafił trafić dokładnie palcem w czubek nosa. W sierp-
niu 1961 r. doznał dwa razy urazu głowy, bez wstrząś-
nienia mózgu, po których miał silne bóle głowy po
prawej stronie. Po „proszkach przeciwbólowych" była
niecałkowita poprawa i dlatego został przyjęty do szpi-
tala w Benesovie, gdzie stwierdzono objawy wzmoże-
 nia ciśnienia śródczaszkowego w siodle tureckim. Z te-
go powodu został skierowany do kliniki neurologicznej
i przyjęty 19.IX.1961 r.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono oczopląs 1°
w prawo, obniżenie prawego odruchu rogówkowego,
wyraźną ataksję lewych kończyn oraz zablokowanie
ruchomości górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Na
zdjęciach rtg oprócz podejrzenia zmian uciskowych
siodła tureckiego było wgniecenie podstawy czaszki
i zaskakująco cienki łuk atlasu, co uznano jako na-
stępstwo ucisku na atlas. Peg wykazało jednak zniek-
ształcenie Chiariego-Arnolda. W płynie mózgowo-rdze-
niowym stwierdzono niewielką pleocytozę limfocytar-
ną.
Stan chorego uległ poprawie już po badaniu peg,
lecz dopiero po manipulacji C2/C3 we wrześniu 1961 r.
nastąpiła nagła poprawa. 2.X. chód był już prawie pra-
widłowy, a oczopląs jedynie fiksacyjny. Odruch ro-
gówkowy wyrównał się po peg. Chory został wypisa-
ny 3.X.1961 r. 15.XII.1961 r. w badaniu kontrolnym
oczopląsu nie stwierdzano. Po raz ostatni badano cho-
rego 6.II.1962 r. Pozostało tylko nieznaczne drżenie
zamiarowe lewej kończyny górnej.
W obu przypadkach było ciężkie zaburzenie neu-
rologiczne w przebiegu wgniecenia podstawy czasz-
ki i zniekształcenia Chiariego-Arnolda. W drugim
przypadku wystąpiło zapalenie pajęczynówki, któ-
re uległo poprawie po peg., oraz objawy wzmożo-
nego ciśnienia śródczaszkowego. W obu przypad-
kach uzyskano poprawę wyłącznie leczeniem ma-
nualnym — poprawę, którą rzadko osiąga się po-
przez operacyjne odbarczenie.
Obserwowano korzystny wpływ leczenia mani-
pulacyjnego w 5 przypadkach tej ciężkiej choro-
by. Pozwala to sądzić, że leczenie manualne jest
metodą z wyboru w leczeniu zachowawczym. Zaw-
sze w razie niepowodzenia leczenia manualnego
można jeszcze wykonać zabieg operacyjny. Jak wy-
nika z zestawienia Dieckmanna niestety nie zaw-
sze leczenie operacyjne zapewnia doskonały wy-
nik. Być może dlatego, że z reguły występuje za-
palenie pajęczynówki, które, jak wiadomo, reagu-
je niekorzystnie na leczenie operacyjne. Tylko cho-
rzy z zaburzeniami krążenia płynu mózgowo-rdze-
niowego wskutek anomalii Chiariego-Arnolda mają
szanse na dobre wyniki leczenia operacyjnego. Dla-
tego powinno się po diagnostycznym i terapeutycz-
nym badaniu peg próbować leczenia manualnego,
które nie może zaszkodzić. Dotąd w literaturze nie
było wzmianki o leczeniu manipulacyjnym lub
trakcyjnym tego schorzenia.
8.5. MIELOPATIA SZYJNA (MYLEOPATHIA
CERVICALIS)
Jest to choroba podobna do poprzedniej. Analogia
ta dotyczy zwłaszcza postaci przewlekłej, która naj-
częściej występuje. Różnica obu chorób polega na
tym, że mielopatia szyjna dotyczy nie rdzenia prze-
dłużonego, jak w impressio basilaris, lecz szyjne-
go odcinka rdzenia. Tu również podstawową rolę
spełnia anomalia rozwojowa, to jest nieprawidło-
wo wąski kanał kręgowy.
Dalszym czynnikiem, jak wykazał Penning, jest
przesunięcie ku tyłowi kręgu górnego w stosun-
ku do kręgu dolnego. Penning na podstawie dia-
gramów zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego wykonanych
w ruchu wykazał, że światło kanału kręgosłupa
szyjnego zwęża się nawet w warunkach normal-
nych przy wykonaniu przeprostu głowy ku tyłowi.
Jeżeli występuje dodatkowo przemieszczenie ku, ty-
łowi kręgu położonego wyżej, najczęściej w seg-
mencie C3 — C4, zwężenie kanału kręgowego jest
wyraźniejsze, zwłaszcza pomiędzy tylną krawędzią
trzonu kręgu górnego a tylnym brzegiem łuku krę-
gu dolnego. Dawniejsze prace Kaplana, Kennedy'-
ego (1950) potwierdziły, że u chorych z mielopatią
szyjną w czasie przeprostu, głowy występuje za-
blokowanie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowe-
go. Badali oni manometrycznie ciśnienie płynu móz-
gowo-rdzeniowego u tych chorych w czasie prze-
prostu głowy.
Jeżeli w przypadku wrodzonej węziny kanału
kręgowego dojdzie później do tylnej wypukliny jąd-
ra miażdżystego krążka względnie uwypuklenia się
krążka międzykręgowego, lub wytworzą się wyroś-
la kostne na tylnych krawędziach trzonów, spowo-
duje to co najmniej względną ciasnotę przestrzeni
w kanale kręgowym. Następnym czynnikiem jest
wtedy tu także zapalenie pajęczynówki (arachnoi-
ditis), które występuje w przypadkach mielopatii
szyjnej, co zostało sprawdzone w trakcie operacyj-
nego leczenia tych chorych. Prawdopodobnie także
tu jest to wywołane drażnieniem worka oponowe-
go przy ruchach kręgosłupa, co wykazywali Adams
i Logue (1971). Przede wszystkim jednak istotne
znaczenie ma czynnik naczyniowy. Zaburzenia na-
czyniowe są spowodowane uciskiem od przodu a.
spinalis anterior oraz uciskiem w otworze między-
kręgowym jednej z tętnic korzeniowych. Jak wia-
domo rdzeń szyjny zaopatrywany jest przez tętni-
ce kręgowe i 2 do 3 tętnice korzeniowe, które za-
opatrują zwłaszcza zgrubienie szyjne (intumescen-
tia cervicalis). Jeżeli w przypadku zwężenia kana-
łu kręgowego wystąpi czynnościowe zwężenie przy
nagłym skręceniu i/lub przeproście, szczególnie gdy
według Penninga jest przesunięcie kręgu ku tyło-
wi oraz zwężony jest otwór międzykręgowy na sku-
tek osteochondrozy, to wówczas powstaje stan bez-
pośredniego zagrożenia dla rdzenia kręgowego, a
zwłaszcza dla jego ukrwienia.
Niekiedy przepuklina jądra miażdżystego może
wywołać ostrą mielopatię szyjną, a w szczególnie
ciężkich przypadkach powoduje ucisk rdzenia z te-
traparezą, zaś w przypadkach lżejszych, niedo-
367
 krwienną malację rdzenia z porażeniem obwodo-
wym na ogół jednej kończyny górnej, to jest obra-
zem klinicznym przypominającym syringomielię.
Powodem tego jest, wystąpienie ischemii w sub-
stancji szarej rdzenia.
W przewlekłych mielopatiach obraz kliniczny
przypomina stwierdzany we wgnieceniach podsta-
wy czaszki. Brak jest jednak objawów uciskowych
z rdzenia przedłużonego. Obraz kliniczny mielopa-
tii szyjnej w postaci uszkodzenia neuronu obwo-
dowego w kończynach górnych, niedowładów spa-
stycznych w kończynach dolnych, ataksji tylnopo-
wrózkowej i rozszczepiennych zaburzeń czucia w
kończynach górnych, może przypominać np. scle-
rosis multiplex, syringomielię, sclerosis lateralis
amyotrophica (bez objawów opuszkowych), guz
rdzenia, jak również w pewnym stopniu przypo-
mina klinicznie powrózkowe zwyrodnienie rdzenia.
Ponadto może być niewielkiego stopnia oczopląs,
jak w innych postaciach zespołu szyjnego. W od-
różnieniu od stwardnienia rozsianego w mielopa-
tii szyjnej nie stwierdza się zaburzenia zwieraczy
oraz wiek chorych jest starszy. Podobieństwo do
obrazu w jamistości rdzenia może być znaczne, po-
nieważ w przewlekłej mielopatii szyjnej ischemia
występuje w miejscach najuboższego ukrwienia, a
więc w wewnątrzrdzeniowej substancji szarej
(Riegrova), nie występują jednak zmiany troficzne
rąk oraz nie ma skoliotycznych zniekształceń krę-
gosłupa. Syringomielia może być czasem powikłana
współistnieniem mielopatii szyjnej, co będzie jesz-
cze przedstawione w dalszej części książki.
Mielopatia szyjna manifestuje się różnymi posta-
ciami klinicznymi, niekiedy zmiany dotyczą koń-
czyn górnych, czasami dolnych. Symptomatologia
uzależniona jest od tego, który z czynników pato-
gennych odgrywa podstawową rolę, rozmiękanie
rdzenia czy ucisk długich dróg rdzeniowych. W wy-
padku czystej kompresji rdzenia od przodu obja-
wem może być wyraźna spastyczność, nawet bez
zaburzeń czucia, a zaburzenie dotyczy kończyn dol-
nych.
Jedynym leczeniem, polecanym w piśmiennictwie
jako skuteczne, jest i tu również tylko leczenie o-
peracyjne. Są to operacje usunięcia krążków mię-
dzykręgowych, wyrośli kostnych (osteofitów), lub
jedynie uwolnienia lig. denticulatum wraz z od-
barczeniem, co umożliwia dla rdzenia prawidłową
ruchomość. Sourek i Fusek wyjaśniają przyczynę
spastyczności w tych przypadkach nie uciskiem od
przodu, przednich dróg piramidowych i przedsion-
kowo-rdzeniowych, lecz uważają rozciągania przez
lig. denticulatum okolicy dróg piramidowych bocz-
nych za przyczynę niedowładu spastycznego. Po-
szczególne typy zabiegów operacyjnych często da-
ją niezadawalające wyniki, łącznie z operacją typu
Clowarda w postaci usunięcia krążków międzykrę-
368
gowych i wyrośli kostnych z dojścia przedniego.
Inni (Epstein) polecają równoczesne wykonanie la-
minektomii i usunięcie wyrośli od przodu. Tak roz-
ległe zabiegi zagrażają w dalszym przebiegu cho-
roby zaburzeniem stabilności kręgosłupa szyjnego.
Podobne powody jak we wgnieceniach podstawy
czaszki (impressio basilaris) stały się okazją do pod-
jęcia i tu, próby leczenia manualnego, przy czym
doświadczenia te oparte są na liczniejszej grupie
przypadków niż w omawianej poprzednio anomalii
wgniecenia podstawnego czaszki.
Przedstawia się następuje przypadki:
Przypadek 1. Chory C. A. ur. 1892 r. podawał, że
w 1958 r. reperował domek letni. Wkrótce po tym prze-
budził się rano i stwierdził osłabienie i niesprawność
kończyny górnej prawej. Zwłaszcza upośledzone były
ruchy precyzyjne. Po leczeniu zachowawczym dole-
gliwości ustąpiły, ale ponownie po zmęczeniu w kwiet-
niu 1959 r. wystąpiło osłabienie kończyny. Tym razem
stan był cięższy i po leczeniu ambulatoryjnym nie
uległ poprawie. 19.VII.1960 r. został przyjęty do kli-
niki neurologicznej. Stwierdzono wtedy rozległe zaniki
mięśniowe kończyny górnej prawej o największym na-
sileniu odsiebnie, zwłaszcza w segmencie C8. Odruchy
z segmentów C5 i C6 po stronie prawej były nieco
żywsze, natomiast odruchy z C7 i C8 obustronnie ob-
niżone, bardziej po stronie prawej w obrębie ręki. Czu-
cie było rozszczepione, podobnie jak w syringomielii.
Po stronie prawej był zespół Hornera. W badaniu rtg
znaczne zmiany typu spondylozy w dolnym odcinku
szyjnym oraz zwężenie kanału kręgowego.
29.VII. po raz pierwszy wykonano manipulację seg-
mentu C5 i C6 i stwierdzono natychmiast poprawę siły
mięśni zginaczy palców. Dlatego zalecono leczenie trak-
cyjne.
14.XI.196O r. przy badaniu kontrolnym chory po-
dawał, że może się golić, krajać chleb i pisać, czego nie
mógł wykonywać przed leczeniem. Poprawa utrzymy-
wała się i dalej postępowała, co stwierdzono w ostat-
nim badaniu kontrolnym.
Przypadek 2. Chory H. A. ur. 1893 r. Od lutego 1953
r. odczuwał drętwienie palca 2, 4 i 5 ręki prawej.
Niesprawność ręki uniemożliwiała mu golenie. Nara-
stało osłabienie siły. Po raz pierwszy został przyjęty
do kliniki neurologicznej 4.XII.1950, gdzie stwierdzo-
no zaniki mm. interosseus i m. abductor pollicis po
stronie prawej. Chory nie potrafił w pełni wyprosto-
wać palców ręki prawej, a odruchy z segmentów C5 —
—C 7 były wygórowane i był dodatni odruch dłoniowo-
-bródkowy. Czucie było prawidłowo zachowane. Na
zdjęciu rtg niewielkiego stopnia zmiany typu spon-
dylozy w odcinku szyjnym. Z początku podejrzewano
zanik rdzeniowy typu Arana-Duchenne'a. Ponownie
został przyjęty do kliniki w 1951 i 1954 r. Wtedy wy-
stąpił już niedowład drugiej lewej ręki, poza tym stan
neurologicznie był jak poprzednio. Wykonano pneu-
momielografię, która wykazała uwypuklanie się krąż-
ków C3 — C4 i C5 i C6. W płynie mózgowo-rdzeniowym
było nieznaczne zwiększenie białka. Z uwagi na wy-
niki tych badań wezwano pacjenta na badanie kon-
trolne w październiku 1955 r. Późniejsza analiza wy-
kazała dyskretne obniżenie czucia w obszarze tego seg-
mentu. Już w czasie wykonywania testu trakcyjnego
chory stwierdzał poprawę czucia w ręce prawej i po-
trafił wykonać ruchy chwytne palcami rąk. W związku
z powyższym rozpoczęto leczenie manipulacyjne, po
którym wystąpiła znaczna poprawa. Chory mógł się
samodzielnie golić.
Przedstawiono powyższe charakterystyczne przy-
padki, ponieważ zastosowano leczenie manualne,
które do tej pory nie było nigdy stosowane w tak
ciężkich zaburzeniach neurologicznych. Również w
dalszych 5 przypadkach poprawa występowała z re-
guły i dlatego należy przyjąć, że właśnie w tej
chorobie leczenie manualne winno być postępowa-
niem z wyboru, jako metoda skuteczna i nieszko-
dliwa.
Wyniki leczenia operacyjnego nie są zadowala-
jące, podobnie jak we wgnieceniach podstawy czasz-
ki. Jak wiadomo, wszędzie tam, gdzie istnieje za-
palenie pajęczynówki w kanale kręgowym, wyniki
leczenia operacyjnego są niepomyślne, jak to wy-
nika z opracowania Galera i Tovi (1968) na mate-
riale 51 chorych. Leczenie operacyjne może zapo-
biegać pogorszeniu stanu choroby, ale nie usuwa
zaburzeń już powstałych. Oczywiście istnieją wska-
zania do operacji tam, gdzie leczenie manipulacyj-
ne nie zdoła przeciwdziałać progresji zmian. Zale-
cenie rozległej laminektomii bez prób leczenia
trakcyjnego, ewentualnie manipulacyjnego, które w
tych przypadkach daje dobre i trwałe wyniki, jest
niczym nieusprawiedliwione i często niepotrzebne.
Uważa się za właściwe rozdział ten uzupełnić
krótką wzmianką o jamistości rdzenia. Jak już
wspomniano syringomielia nierzadko występuje u
chorych łącznie z wgnieceniem podstawy czaszki.
R. Brain zwrócił uwagę, że szereg objawów, zwła-
szcza niedowłady kończyn dolnych, które przypi-
suje się jamistości rdzenia, w rzeczywistości jest
następstwem mielopatii szyjnej. Przed laty zwra-
cano uwagę na uzyskiwaną poprawę niektórych o-
bjawów występujących w syringomielii po lecze-
niu trakcyjno-manipulacyjnym.
Test trakcyjny wykonywano rutynowo u 12 cho-
rych na syringomielię, przy czym u 10 obserwo-
wano dobre efekty. Na ogół poprawa dotyczyła bó-
lu kończyn górnych, barku,, szyi, głowy, zaburzeń
czucia, a zwłaszcza zawrotów głowy, tj. dolegli-
wości, które są powszechne zarówno w zaburze-
niach odcinka szyjnego kręgosłupa, jak i w syrin-
gomielii. Zważywszy, że w syringomielii często do-
chodzi do bocznego skrzywienia kręgosłupa, a mięś-
nie szyi dotknięte są zanikiem, nie dziwi wpływ
czynnika kręgopochodnego, szczególnie jeśli współ-
istnieje wgniecenie podstawy czaszki.
— Leczenie manualne
Przedstawia się przypadek:
Chora S. M. ur. 1905 r. Od 1949 r. zgłaszała ból szyi,
barków i ramion. Następnie dołączyło się uczucie pie-
czenia lewej połowy twarzy i łzawienie lewego oka.
Stopniowo występowało osłabienie siły i upośledzenie
sprawności lewej ręki. Od 1953 r. pojawiło się upo-
śledzenie ręki prawej. Od 1952 r. wystąpiły trudności
w chodzeniu. W okresie pierwszego pobytu w klinice
neurologicznej w początkach 1953 r. stwierdzono: ze-
spół Hornera po stronie lewej, oczopląs 1°, osłabienie
lewego odruchu rogówkowego, zaniki mięśniowe obu
kończyn górnych, wyraźniejsze po stronie lewej, zmia-
ny troficzne skóry, również silniejsze po stronie le-
wej, brak odruchów z segmentu C5 obustronnie, ob-
niżenie odruchów z C6 i C7, odruchy z segmentu C8
po stronie lewej były obecne, zaś po prawej wygóro-
wane. Po stronie prawej były objawy piramidowe. Brak
było odruchów brzusznych i były wygórowane odru-
chy w kończynach dolnych. W październiku 1953 r.
po raz pierwszy zastosowano u chorej rentgenoterapię.
Wtedy też wykonano test trakcyjny. Przed testem
chora unosiła kończyny górne w barku do kąta 150°,
po wykonaniu testu trakcyjnego po stronie lewej uno-
siła do kąta 170°, po prawej do kąta 160°. W związku
z tym zastosowano leczenie trakcjami i w ciągu 3 ty-
godni ruchy czynne w stawach ramiennych wróciły
do stanu prawidłowego. W czasie dalszego pobytu w
klinice w 1954 r. ponownie wystąpiły bóle barków,
które znowu ustąpiły po zastosowaniu wyciągów. Ba-
danie przedmiotowe wykazało bez wątpienia progre-
sję choroby. Stwierdzono brak odruchów po stronie
lewej od C5 do C8, przy czym po stronie prawej za-
chowany był odruch z C8. Mimo pogorszenia w ba-
daniu przedmiotowym chora czuła się lepiej, ruchy
czynne w barkach były większe, co było wynikiem
zmniejszenia zaburzeń kręgosłupowopochodnych.
Warto zauważyć, że obserwowano podobne wy-
niki po rentgenoterapii. Nie zamierza się omawiać
szczegółów, wystarczy stwierdzić, że chora F. L.
ur. 1912 r., leczona w 1953 r. rentgenoterapią z po-
wodu syringomielii w klinice neurologicznej rów-
nież wykazywała znaczną poprawę. Pomimo tego
kontrolne badanie przedmiotowe wykazało po ro-
ku znaczne pogorszenie, przy czym ustąpiły bóle
prawej kończyny górnej. Poprawę po rentgenote-
rapii należy w tym przypadku przypisać jej wpły-
wowi na bóle wywołane zaburzeniami kręgopo-
chodnymi. A więc i w przypadkach syringomielii
można opanować w pewnym zakresie czynnik krę-
gopochodny. Natomiast gdy pneumomielografia wy-
kazuje zanik rdzenia, są przeciwwskazania do rent-
genoterapii i jedynym racjonalnym postępowaniem
jest terapia manualna kręgosłupa wraz z rehabi-
litacją.
369
8.6. ZESPOŁY KRĘGOSŁUPOWE POCHODZENIA
TRZEWNEGO (WERTEBROWISCERALNE ORAZ
WISCEROWERTEBRALNE)
Stronę teoretyczną tego problemu i różne związa-
ne z nim kontrowersje omówiono w rozdziale 2.
Problem jest podobny jak w zespole szyjno-gło-
wowym i migrenie lub chorobie Meniere'a. Doś-
wiadczenia w tej problematyce różnych autorów
zależą w dużej mierze od ich specjalności, to jest
czy są oni neurologami, internistami czy reuma-
tologami, gdyż jedni leczą częściej komplikacje
szyjno-głowowe, drudzy trzewno-kręgowe, a jesz-
cze inni szyjno-barkowe lub bóle lędźwiowo-kul-
szowe. Na przykład Gutzeit, Parade, Walther i Ku-
nert zajmują się głównie leczeniem chorób inter-
nistycznych terapią manipulacyjną. Łatwiej jest
każdy z narządów wewnętrznych zaszeregować do
określonego segmentu bardziej dokładnie, aniżeli w
zespole szyjno-głowowym.
Właśnie ze względu na tę metameryczną deter-
minację narządów wewnętrznych do odpowiednich
segmentów, będącą podstawą nie tylko celowanej
terapii, ale również rozpoznawania chorób we-
wnętrznych, co już dawno wykazali Head i Mac-
kenzie i po nich wielu innych — należy pokrótce
przedstawić charakterystyczne zmiany w poszcze-
gólnych chorobach trzewnych. Na podstawie wy-
bitnej pracy Hansena i Schliacka (1962), w której
zgromadzono wszystko, co zostało do tej pory w
tym temacie wykonane, zostaną przedstawione ty-
powe zmiany reflektoryczne wywodzące się z na-
rządów trzewnych.
Autorzy zgodnie z Knotzem podkreślają, że na
podstawie jedynie jednego objawu reflektorycznego
nie można rozpoznać choroby określonego narzą-
du, gdyż zmiany w chorobach różnych narządów
wewnętrznych w znacznej mierze nawzajem „za-
chodzą na siebie". Zatem objawiają się zespołem
zmian obejmujących szereg zmian reflektorycznych
występujących wspólnie, w postaci objawów po-
drażnienia w strefach przeczulicy skórnej Heada
(HAZ), swoistych punktów bólowych, przykurczu
mięśniowego, odruchowych zaburzeń postawy (sko-
liozy), odruchów trzewno-trzewnych itp. Przedsta-
wiony zostanie krótki przegląd objawów, które wg
Hansena i Schliacka tworzą charakterystyczne ze-
społy dla zaburzeń poszczególnych narządów we-
wnętrznych. W obszarze głowy stwierdza się z re-
guły rozszerzenie źrenicy i lekkie kurcze mięśni
mimicznych po stronie chorego narządu (z wyjąt-
kiem narządów parzystych znajdujących się w li-
nii pośrodkowej ciała, jak np. macica czy pęcherz
moczowy). Autorzy ci zawsze zmiany te stwierdza-
li i uważają, że wykrycie ich zależy tylko od me-
tody badania. Warunkiem wykrycia zaburzeń źre-
nicznych jest badanie przy równomiernym, niezbyt
370
silnym oświetleniu, w którym chory patrzy w dal.
Jeżeli to nie wystarcza do wykrycia różnicy sze-
rokości źrenic, wykryje to próba farmakologiczna
po zakropieniu oczu homatropiną, gdyż po stronie
chorego narządu (może dotyczyć to również bólu
korzeniowego), jej działanie utrzymuje się dłużej,
przy czym stwierdza się poszerzenia szpary powie-
kowej po stronie rozszerzonej źrenicy (ponieważ
lekkie kurcze mimiczne działają w odwrotnym
kierunku).
W postawie chorego zauważa się skoliozę kręgo-
słupa ku stronie zdrowej, spowodowaną przykur-
czem mięśni strony, po której znajduje się chory
narząd. Po stronie chorej często stwierdza się też
spłycenie oddechu, zwłaszcza w chorobach narzą-
dów klatki piersiowej.
Po stronie chorego narządu w odpowiadających
mu segmentach stwierdza się zwiększenie napięcia
skóry (HAZ), tkanki podskórnej i mięśni. Zmiany
te bada się przez lekkie obmacywanie skóry i głęb-
szy ucisk. Następnie często stwierdza się charakte-
rystyczną obronę mięśniową (defense musculaire,
np. w chorobach jamy brzusznej) lub określony
przykurcz mięśniowy (np. napięcie m. iliopsoas przy
zapaleniu wyrostka robaczkowego).
Zmianom napięcia mięśniowego towarzyszą zmia-
ny (lekkie) w odruchach brzusznych, zarówno ja-
ko obniżenie lub jako lekkie ich wygórowanie.
Kolejnym istotnym objawem jest ból z charak-
terystycznym promieniowaniem. Najprawdopodob-
niej jest to kombinacja miejscowej bolesności z nie-
wątpliwie reflektorycznym promieniowaniem do
odpowiedniego segmentu. Promieniowanie segmen-
tarne jest charakterystyczne dla poszczególnych
narządów, na przykład pęcherzyk żółciowy daje
opasujące promieniowanie nie tylko do odpowied-
niego segmentu, ale także do prawej łopatki.
Przypomina się, że zmiany reflektoryczne moż-
na wykrywać również za pomocą metod, o któ-
rych mówiono w rozdziale 1. Są to: kapilaroskopia,
pletyzmografia, dermografia, wywoływanie wybro-
czyn naczyniowych, odruchy pilomotoryczne, ba-
danie potliwości skóry, elektrodermatogram itp.
Dokładna znajomość objawów reflektorycznych
w chorobach narządów wewnętrznych ma ogrom-
ne znaczenie praktyczne. Posługując się najprost-
szymi metodami praktycznie każdy lekarz w tere-
nie może ustalić rozpoznanie, zanim potwierdzą je
dłużej trwające metody laboratoryjne, dostępne
tylko w zakładach leczniczych.
Na bogatym materiale klinicznym Hansen i Sch-
liack wykazali, że objawy reflektoryczne poza ob-
szarem odpowiadającym choremu narządowi, mo-
gą zupełnie zmienić ustalone rozpoznanie lub być
sygnałem dołączających się komplikacji. Prawo-
stronne objawy reflektoryczne w chorobach serca
mogą zmienić rozpoznanie lub być oznaką powi-
 kłań, na przykład obrzęku zastoinowego wątroby
na skutek niewydolności krążenia. Na podstawie
własnych doświadczeń nie oceniam jako całkowi-
cie pewne jednostronnych objawów reflektorycz-
nych chorób serca, jak również innych schorzeń
trzewnych (np. choroby wrzodowej), ponieważ czę-
sto występuje tylko przewaga zmian reflektorycz-
nych tej jednej strony. Jak duże znaczenie prak-
tyczne mają objawy reflektoryczne świadczy fakt,
stwierdzany przez Hansena i Schliacka, że moż-
na wykorzystać je dla ustalenia rokowania w cho-
robie, jak również w celach orzecznictwa o zdol-
ności do pracy. Osłabienie lub ustąpienie zmian
reflektorycznych świadczy o poprawie stanu; zaś
gdy ustąpiły one całkowicie, można co najmniej
stwierdzić, że ustąpiły również dolegliwości bólo-
we. Jeżeli chory, u którego brak jest zupełnie o-
bjawów reflektorycznych zgłasza ból, można stwier-
dzić, że występuje niezgodność objawów przedmio-
towych z podmiotowymi w wywiadzie (symulacja).
W tym sensie diagnostyka zmian reflektorycz-
nych miałaby w chorobach internistycznych po-
dobne znaczenie, jak w chorobach kręgosłupowego
pochodzenia, tzn. przy w pełni ujemnych wynikach
badania można by wykluczyć bolesność choroby.
Podwójne znaczenie ma ocena zmian reflektorycz-
nych przy równoczesnym występowaniu chorób
trzewnych i czynnościowych zaburzeń kręgosłupa.
Wiadomo, że gdy czynny jest proces chorobowy
narządów wewnętrznych, utrzymują się objawy
reflektoryczne, a więc na przykład wkrótce po mo-
bilizacji lub manipulacji zablokowania w segmen-
cie ponownie wystąpi zablokowanie odpowiednie-
go segmentu kręgosłupa. Odwrotnie, jeżeli choroba
internistyczna zostanie wyleczona lub skompenso-
wana po usunięciu zaburzeń kręgopochodnych seg-
mentu, na trwałe ustąpią również objawy reflek-
toryczne. Utrzymywanie się lub w końcu nawrót
objawów reflektorycznych po leczeniu manipula-
cyjnym (lub innej terapii manualnej) jest więc o-
strzeżeniem, że nadal czynna jest choroba interni-
styczna, bądź nastąpił nawrót tej choroby. Poważ-
nym błędem wtedy byłoby kontynuowanie terapii
manualnej bez zwrócenia uwagi na chory narząd
wewnętrzny.
Przedtem nie były znane autorom, w tym rów-
nież Hansenowi i Schliackowi, charakterystyczne
zmiany w narządzie ruchu występujące w choro-
bach wewnętrznych, do czasu rozwinięcia lekar-
skich opracowań manualnej medycyny. Poza wspo-
mnianymi już niespecyficznymi skoliozami kręgo-
słupa, nie było wiadomo jakie zaburzenia mogą
mieć w ogóle znaczenie patogenetyczne. Sama bo-
lesność wyrostka kolczystego kręgów, z wyjątkiem
może tylko kręgu Th 5 w chorobach serca nie jest
pewnym objawem chorobowym. Przyjmowane tak
zwane subluksacje chiropraktorów nie mogły być
przedmiotem poważnych badań naukowych kli-
nicznych. Również pojęcie „osteopatycznego zabu-
rzenia" jest ogólnikowe i pokrywa się z zespołem
zaburzeń odruchowych w segmencie. Dopiero u-
miejętność zbadania czynności ruchowej w segmen-
cie za pomocą metod manualnej medycyny umoż-
liwiło określenie specyficznej reakcji kręgosłupa
na choroby narządów trzewnych.
Zasadniczo można rozróżniać następujące zależ-
ności vertebrovisceralne (Rychlikova, Novotny
i Dworak):
1) pierwotnie kręgosłupowe zaburzenie pozoruje
chorobę wewnętrzną;
2) choroba wewnętrzna pozoruje bóle kręgosłu-
powe;
3) choroba internistyczna powoduje rzekomoko-
rzeniową reakcję w segmencie kręgosłupa, wywo-
łując także zablokowanie w odpowiednim segmen-
cie ruchowym;
4) choroba wewnętrzna, która wywołała zabloko-
wanie w układzie ruchowym została wyleczona, ale
istnieje jeszcze nadal zablokowanie i pozoruje cho-
robę wewnętrzną jak w punkcie 1;
5) teoretycznie przyjmować można, że zaburze-
nie kręgosłupa jest czynnikiem patogenetycznym
choroby narządu wewnętrznego.
8.6.1. Migdałki podniebienne
Na materiale 76 chorych, w większości młodzieży
i dzieci, chorujących na przewlekłe zapalenie mig-
dałków, stwierdzono, że u 70 chorych (92%) wy-
stępowało zablokowanie stawów szyjno-głowowych,
przy czym w większości przypadków zablokowa-
nie było w segmencie pomiędzy atlasem a potyli-
cą. Następnie okazało się, że z reguły po tonsilek-
tomii zablokowania pozostawały, natomiast u cho-
rych, u których przed operacją nie było zabloko-
wań (lub były usunięte przez manipulację) w więk-
szości zablokowanie już nie wystąpiło. Nie były
więc następstwem operacji. Z 40 długo obserwo-
wanych chorych nie operowanych, leczonych wy-
łącznie terapią manipulacyjną u 26 nie wystąpiły
recydywy zapalenia migdałków, a u 15 też nie by-
ło nawrotów zablokowań (Abrahamovic, Lewit,
1974). Zatem zapalenie migdałków wywołuje od-
ruchowe zaburzenie kręgosłupowe wyłącznie w ob-
rębie stawów szyjno-głowowych, zwłaszcza w pierw-
szym segmencie ruchowym. Zaburzenie kręgosłu-
powe z reguły nie ustępuje po wyleczeniu stanu
zapalnego w samych migdałkach. Zapalenie mig-
dałków wywołuje więc trwałe zaburzenie w nie-
zwykle ważnym, kluczowym odcinku kręgosłupa,
a zaburzenie to z kolei wywołuje skłonność do na-
wrotów zapaleń migdałków, które ustępuje po usu-
nięciu zablokowania kręgosłupa. Godne uwagi jest
to, że w zapaleniach migdałków nie stwierdza się
371
typowych stref przeczulicy w obrębie szyi, nato-
miast stwierdza się zwiększenie napięcia mięśniowe-
go (defense musculaire) pod kątem żuchwy. Niekie-
dy powyższe odruchowe napięcie mięśni pod żuch-
wą występuje wskutek blizn po operacji migdał-
ków, które są drażniącym ogniskiem. Wtedy są
wskazania do infiltracji migdałków względnie blizn
pooperacyjnych. Oczekiwania, że wskutek zabloko-
wań stawów głowowych kręgosłupa będzie częstsze
wystąpienie skręcenia miednicy nie sprawdziło się.
8.6.2. Płuca i opłucna
Po stronie chorego płuca występuje rozszerzenie
źrenicy, zaczerwienienie wargi i skurcz mięśni mi-
micznych. W segmentach C3 i C4 na szyi, a na tu-
łowiu w segmentach od Th3 do Th10 stwierdza się
objawy podrażnienia w postaci stref przeczulicy
skórnej Heada (HAZ) wraz ze zmianami w tkance
podskórnej i mięśniach. Bolesne punkty swoiste
znajdują się w m. trapezius w części nadłopatko-
wej i w punkcie Mussy'ego, który znajduje się nie-
znacznie na zewnątrz powyżej stawu mostkowo-o-
bojczykowego. Oglądaniem stwierdza się lekkie
spłycenie oddechu po stronie chorej. Pozycja cho-
rego jest niesymetryczna, gdyż chory jest lekko
pochylony w stronę chorego płuca. Wzdęcia, za-
parcia stolca, niekiedy biegunka, wymioty, rza-
dziej bezmocz są objawami odruchów trzewno-
-trzewnych. Bóle promieniują do łopatki lub nad-
brzusza.
Choroby opłucnej różnią się niewiele od przed-
stawionej symptomatologii odruchowej. Jedynie
strefy przeczulicy skórnej (HAZ) obejmują segmen-
ty położone bardziej w dół, niekiedy aż do Th11 lub
Th12. Bolesny punkt swoisty znajduje się tuż nad
pępkiem, 2 palce na zewnątrz (po stronie chorej
opłucnej) od linii pośrodkowej ciała.
Brak większego doświadczenia z terapią reflek-
toryczną chorób płucnych. Należy zwracać uwagę
na bóle rzekomotrzewne, występujące przy zablo-
kowaniu ruchów segmentów "piersiowego odcinka
kręgosłupa, a szczególnie żeber. Często bóle te są
mylnie rozpoznawane jako „pleuritis sicca". Wy-
stępuje tu ostry ból na szczycie wdechu lub wy-
dechu. Stany te rozpoznaje się na podstawie cha-
rakterystycznych zmian czynności ruchowych w o-
brębie kręgosłupa piersiowego i żeber (bolesność
łuku żebrowego), przy ujemnych wynikach badań
płuc i opłucnej. Leczenie manualne jest wówczas
bardzo skuteczne.
Nowsze doniesienia (Bergsmann i Eder, 1971, Ste-
glich, 1971) wskazują, że czynnik kręgosłupowy od-
grywa wtórną, ale nie małą rolę w astmie oskrze-
lowej. Liczne zablokowania żeber i segmentów od-
cinka piersiowego kręgosłupa, występujące regu-
larnie w tym schorzeniu, wywołują zwiększenie o-
372
poru klatki piersiowej w czasie oddychania, a za-
tem narastanie duszności. Dlatego wymienieni au-
torzy mogli po leczeniu manipulacyjnym stwier-
dzać poprawę. Objawami poprawy były: zwiększe-
nie oddechowych ruchów przepony, wyraźna po-
prawa w badaniu emg rytmicznej aktywności mięś-
ni międzyżebrowych, zwiększenie wydajności od-
dechowej klatki piersiowej stwierdzone w rentge-
nowskim kimograficznym badaniu płuc.
8.6.3. Serce
Według Hansena i Schliacka w obrębie głowy
stwierdza się homolateralne, tj. lewostronne roz-
szerzenie źrenicy, skurcz mięśni mimicznych, po-
za tym znajduje się uciskową bolesność nad łukiem
brwiowym oraz w okolicy skroniowej i ciemienio-
wej po stronie lewej. Odruchowe zmiany segmen-
tarne występują w segmentach C3—Th8, po stronie
lewej, z pominięciem segmentów C5—C7 lewej koń-
czyny górnej. Swoisty punkt bolesny występuje w
miejscu predylekcyjnym na m. trapezius, następny
jest to punkt Mussy'ego. Na podstawie własnych
doświadczeń zwraca się uwagę na bolesność m. pec-
toralis major, zwłaszcza jego przyczepu w dole pa-
chowym. Z reguły stwierdzić można bólowe punk-
ty oskostnowe w linii sutkowej na 3 i 4 żebrze
i w linii pachowej również na tych żebrach oraz
na połączeniach żebrowo-mostkowych górnych że-
ber. Równocześnie jest bolesny kąt żeber 3 i 4
po stronie lewej. Ponadto są zablokowania w o-
kolicy szyjnej i w przejściu szyjno-piersiowym krę-
gosłupa, jednak najbardziej charakterystyczne wy-
dają się być zablokowania w segmentach Th4/5 i
Th5/6. Rychlikowa stwierdzała strefy przeczulicy
i przykurcz mięśniowy przeważnie w segmentach
Th4-8 przy czym były one także po stronie pra-
wej. Typowy jest ból wyrostka kolczystego Th5
(punkt Prusika). Samoistny ból jest bardziej cha-
rakterystyczny, występuje za mostkiem i promie-
niuje do lewej łopatki, lewej kończyny górnej, nad-
brzusza i śródbrzusza. Występuje również uczucie
ściskania w klatce piersiowej. W czasie oddycha-
nia lewa połowa klatki piersiowej lekko powłóczy
i chory pochyla się ku lewej stronie (powstaje sko-
lioza kręgosłupowa prawostronna). Występują wy-
raźne odruchy trzewno-trzewne w postaci wymio-
tów, czkawki, wzdęcia i zaparcia. Własne doświad-
czenia w dolegliwościach sercowych, zwłaszcza w bó-
lach wieńcowych i rzekomowieńcowych, wykazały,
że dolegliwościom tym u chorych często towarzy-
szą zaburzenia kręgosłupowe. Przypisuje się to nie
tylko częstemu występowaniu jednych i drugich
chorób. Należy bowiem przyjąć, że współistnienie
tych zaburzeń nie jest przypadkowe. Jonas zwró-
cił uwagę na częste współistnienie bólów barku
 i stenokardialnych. Jeżeli uświadomić sobie, że bó-
le korzeniowe kończyny górnej, zwłaszcza w seg-
mentach C7 i C8, często promieniują do okolicy
sercowej, to nie zdziwi występowanie bólów okolicy
serca w rozległych zespołach szyjno-barkowych.
Oczywiście w takich przypadkach zawsze niezbęd-
ne jest badanie kardiologiczne. Można wtedy pod-
jąć próbę terapii manualnej, jeżeli nie ma przeciw-
wskazań kardiologicznych, w postaci np. świeżego
zawału, niezależnie czy są to jedynie bóle rzeko-
mowieńcowe, czy też jest stan pozawałowy. Dob-
rym testem różnicującym bóle rzekomowieńcowe
od prawdziwych bólów wieńcowych jest podanie
choremu nitrogliceryny i obserwacja reakcji cho-
rego na lek. Korzystny wpływ nitrogliceryny świad-
czy o tym, że są to bóle wywołane niedokrwieniem,
czyli są to bóle wieńcowe.
Dalszym ważnym kryterium różnicującym bóle
rzekomowieńcowe od wieńcowych (ischemicznych)
jest dłuższy czas trwania bólu pochodzenia kręgo-
słupowego i uzależnienie nasilenia bólu przy nie-
korzystnej pozycji kręgosłupa, np. w łóżku. Nato-
miast napady bólów w chorobie wieńcowej są krót-
sze i wystąpienie bólu związane jest z wysiłkiem
(np. przez wchodzenie na schody).
Jednak żadne z tych kryteriów nie jest abso-
lutne. Rychlikova wykazała (1972), że zaburzenia
odruchowe, w tym także zablokowania segmentów
kręgosłupa po zawale mięśnia sercowego, są naj-
bardziej rozległe, a mniej rozległe są w chorobie
wieńcowej przebiegającej bez zawału mięśnia ser-
cowego, zaś ograniczone są w samym zespole ver-
tebrokardialnym. Wskazuje to, że narastanie obja-
wów odruchowych może być ostrzegawczym syg-
nałem powikłań choroby organicznej w dolegliwoś-
ciach bólowych okolicy serca. Z drugiej strony
Rychlikova w grupie chorych ze świeżym, lecz
jednak bezbólowym zawałem serca wykazała, że
nie było żadnych charakterystycznych zaburzeń od-
ruchowych u tych chorych, a więc nie różnili się
oni od zdrowych chorych grupy kontrolnej. Zatem
zaburzenia odruchowe włącznie z zablokowaniami
powstają na drodze pobudzenia nociceptywnego.
Znaczenie zespołu vertebrokardialnego podkreś-
lają prace Metza (1971), który podaje, że w 50%
przypadków czynnościowych stenokardii występu-
je ten zespół.
Przyjmuje się, że zaburzenie kręgosłupowe może
wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego, ale nie
zostało to dotąd udowodnione. Natomiast w prze-
biegu choroby wieńcowej serca zawsze dochodzi do
zaburzeń odruchowych w segmentach i zablokowań
kręgosłupa, które dają rzekomokorzeniowe objawy
zespołu wertebrokardialnego nakładającego się na
chorobę serca. Tachykardię napadową z ujemnym
wynikiem badania ekg uważa się z przeważającym
prawdopodobieństwem za chorobę pochodzenia krę-
gosłupowego. W tych przypadkach wyniki lecze-
nia manipulacyjnego są bardzo dobre. Leczenie nie
różni się zasadniczo od podanego leczenia zabu-
rzeń kręgosłupowego pochodzenia. Leczy się prze-
de wszystkim tzw. kluczowe segmenty kręgosłu-
pa, koncentrując uwagę na kręgosłupie szyjnym
i piersiowym. Leczenie rozpoczyna się na podsta-
wie badania manualnego od manipulacji lub mo-
bilizacji celowanej.
Ponadto trzeba leczyć przykurcze mięśnia pier-
siowego większego i mięśnia czworobocznego, da-
lej liczne bólowe punkty okostnowe na żebrach
oraz stawy żebrowo-poprzeczne. Stosuje się tutaj
igłoterapię lub infiltracje, masaż okostnowy (we-
dług Voglera i Kraussa) oraz mobilizację żeber. O-
becnie jednak najlepsze wyniki lecznicze uzysku-
je się za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni
(patrz rozdział 7), która jest najbardziej oszczędna
i ekonomiczna.
Dobra diagnoza w przypadkach zespołów wer-
tebrokardialnych umożliwia doskonałe wyniki le-
czenia manualnego. Jeżeli dolegliwości wykazują
recydywy, jest to spowodowane ponownymi zabu-
rzeniami czynności ruchowych kręgosłupa. Jedna-
kowoż, gdy leczenie manualne nie daje efektu lub
gdy zaburzenia odruchowe w krótkim czasie po-
nawiają się, to często rozpoznanie w danym przy-
padku nie było właściwe oraz jest potrzebne po-
nowne badanie kardiologiczne.
Przedstawia się następującą kazuistykę:
Przypadek 1. Chora R. N. ur. 1914 r., urzędniczka,
skarżyła się na bóle zamostkowe promieniujące do obu
kończyn górnych. Wynik badania przez kardiologa był
prawidłowy. W 1941 r. po anginie wystąpiły bóle w
klatce piersiowej. Chora łączyła je z pisaniem na ma-
szynie. W 1 r. życia chorowała na osteomyelitis krę-
gosłupa odcinka szyjnego i od tego czasu miała utrwa-
lony kręcz szyi.
Chorą po raz pierwszy badano 23.XI.1960 r. Miała
utrwaloną pozycję głowy w zgięciu w lewo i rotacji
w prawo. Rotacja w prawo była ograniczona, a w le-
wo niewykonalna. Również skłon do boku był obu-
stronnie znacznie ograniczony. Na górnej części klatki
piersiowej były obustronne objawy przeczulicy skóry
i uciskowa bolesność wyrostka kolczystego Th1. Na
zdjęciach rtg kręgosłupa odcinka szyjnego w części
górnej obraz był w pełni nieczytelny poza widoczną
rotacją w lewo dolnego odcinka szyjnego ze szczytem
na Th1. Wykonano manipulację segmentu Th1. Kon-
trolne badanie 15.XII. wykazało ustąpienie bólów za-
mostkowych i utrzymywanie się jedynie bólów odcin-
ka szyjnego kręgosłupa. Wyrostek kolczysty Th1 był
jeszcze bolesny. Wykonano więc jego infiltrację pro-
kainą. 22.II.1961 r. chora podała, że czuła się dobrze,
aż do czasu przeziębienia, w czasie którego zaczęła
kaszleć i wystąpił ból lewej kończyny górnej. Bólu za
mostkiem nie odczuwała. Powtórzono manipulację Th1.
Od 19.IV. 1964 r. całkowicie ustąpiły dolegliwości „ser-
cowe", a występują jedynie bóle w prawej łopatce.
373
Chora była jeszcze wielokrotnie kontrolowana. Bóle
rzekomowieńcowe już nie występowały.
W powyższym przypadku bóle rzekomowieńco-
we były pochodzenia kręgosłupowego, za którymi
przemawiały ciężkie zaburzenia kręgosłupa od dzie-
ciństwa, zależność bólów od obciążenia pisania na
maszynie i negatywny wynik badania kardiologicz-
nego.
Przypadek 2. Chory J. K. ur. 1896 r., rencista (były
urzędnik). W 1954 r. przebył zawał mięśnia sercowego.
W 1959 r. był leczony w Podebradach, gdzie po kąpie-
lach wystąpiły bóle karku promieniujące do głowy
oraz bóle krzyża. Pierwsze badanie manualne (25.XI.
1961 r.), jeszcze w czasie pobytu chorego w klinice in-
ternistyczne], wykazało skręcenie miednicy do tyłu
i w lewo, objaw Thomayera 40 cm, pogłębioną kifo-
zę piersiową i wyraźnie ograniczone ruchy w odcinku
szyjnym we wszystkich kierunkach. Wykonano mani-
pulację stawu krzyżowo-biodrowego, segmentu Th4
oraz niespecyficzne mobilizacje kręgosłupa szyjnego.
Badanie kontrolne 10.I.1961 r. wykazało zmniejszenie
bólów krzyża, natomiast utrzymywały się bóle karku.
W obrazie rtg były wyraźne zmiany typu spondylo-
zy z mostkowatymi wyroślami, bez większych zmian w
szparach stawowych. Obraz odpowiadał chorobie Fo-
restiera. Wykonano wtedy manipulację celowaną w
segmencie C1/C2 w oparciu o wyniki badania rtg. Wy-
stąpiła natychmiastowa ulga. 7.II.1961 r. chory poda-
wał, że może bez zmęczenia chodzić 4 godziny. Pow-
tórzono niespecyficzną mobilizację kręgosłupa szyjne-
go i manipulację C1/C2. W końcu marca wystąpiły bóle
stenokardialne, chory został więc ponownie przyjęty
do kliniki internistyczne]. 19.V. podał ponownie skargi
na nasilenie dolegliwości bólowych krzyża, zaś bóle
stenokardialne ustąpiły. Znowu wykonano manipula-
cję stawu krzyżowo-biodrowego. 13.VI. sam chory po-
wiedział, że serce przestało go zupełnie boleć. Od tego
czasu regularnie przychodził na leczenie manipulacyj-
ne, ponieważ ze względu na chorobę podstawową (M.
Forestier) zablokowania często się powtarzały, a ma-
nipulacje zawsze przynosiły stosunkowo długotrwałą
ulgę. Bóle w okolicy serca już nie wystąpiły (do
1972 r.).
W tym przypadku bóle miały charakter wieńco-
wy, po przebytym zawale, długo leczonym kardio-
logicznie. Równocześnie choroba Forestiera była do-
wodem istnienia jeszcze czynnika kręgopochodne-
go i dlatego leczenie manualne było uzasadnione,
przyczyniając się do ustąpienia bólów okolicy ser-
cowej. Przypadek ilustruje nakładanie się zespołu
wertebrokardialnego na prawdziwą dusznicę bo-
lesną.
8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy
Wyraźne zmiany odruchowe, promieniowanie bólu
z wątroby, a zwłaszcza z pęcherzyka żółciowego są
374
dobrze znane klinicystom. Charakterystyczny ze-
spół zmian odruchowych według Hansena i Schliac-
ka objawia się prawostronnym rozszerzeniem źre-
nicy i lekkim prawostronnym skurczem mięśni mi-
micznych, segmentarnymi zmianami odruchowymi
występującymi na szyi w obszarze segmentów C3
i C4, a na tułowiu w segmentach Th9—Th10 jedynie
po prawej stronie, swoistymi punktami bólowymi
w mm. trapezius, bolesnym punktem Mussy'ego
prawym, bólowym punktem swoistym znajdują-
cym się przyśrodkowo w m. rectus abdominis w
segmentach Th8, Th9 po stronie prawej. W tych
punktach występuje zwiększony opór mięśniowy
(defense). Na plecach są punkty swoiste po stronie
prawej wyrostków kolczystych Th11 i Th12 (odpo-
wiada to dermatomowi Th8!). Samoistny ból umiej-
scawia się w prawym nadbrzuszu z promieniowa-
niem do segmentów Th8 lub Th9, do pleców i do
prawego barku. Im bardziej ostry jest stan choro-
by tym wyraźniejsze są objawy odruchowe. Wy-
stępują objawy odruchowe. Występują objawy od-
ruchów trzewno-trzewnych, jak wymioty, wzdęcia,
niekiedy nawet ileus. Może wystąpić też odruchowe
zatrzymanie czynności nerek. Również mogą być
skurcze dodatkowe serca. Z powodu przykurczu
mięśni grzbietu obserwuje się skoliozę kręgosłupa
wypukłością skierowaną w lewo. Przepona po stro-
nie prawej jest wyżej ustawiona, a oddychanie po
prawej stronie osłabione. Na skutek odruchowego
wyższego ustawienia przepony może wystąpić skró-
cenie odgłosu opukowego takie, jakie stwierdza się
w stanach patologicznych dolnego płata płuca pra-
wego. Obserwowano pewną ilość chorych, u któ-
rych udało się osiągnąć dobre wyniki stosowanej
terapii manualnej. Dotyczy to szczególnie ostrych
bólów pęcherzykowych. W tych przypadkach po-
stępuje się następująco. Wykonuje się masaż stref
przeczulicy skórnej, najczęściej prostą techniką
Kiblera (marszczenia skóry), a następnie wykonuje
się manipulację zablokowań zgodnie ze stwierdzo-
nym w badaniu manualnym stanem. Równocześnie
zwraca się uwagę na czynnościowe zaburzenia
miednicy i bolesny przykurcz m. psoas, który czę-
sto może być przyczyną objawów rzekomotrzew-
nych. Wynik leczenia może być natychmiastowy,
jeżeli uda się opanować ostry atak bólowy oraz
wymioty. Zależnie od podstawowej choroby inter-
nistycznej i zmian odruchowych, niekiedy wyniki
leczenia manualnego są jedynie przejściowe, jak to
bywa też po skutecznym farmakologicznie lecze-
niu spazmolitycznym. Czasami jednak wyniki te-
rapii reflektorycznej mogą być trwałe.
Ostatnio Rychlikova zbadała grupę 25 chorych
z bólami w prawym nadbrzuszu, przypominający-
mi zapalenie pęcherzyka żółciowego, u których jed-
nak została wykluczona choroba organiczna wątro-
by lub pęcherzyka żółciowego. Najczęstszymi za-
budzeniami w narządzie ruchu u tych chorych by-
ły: prawostronny przykurcz m. psoas i zablokowa-
nie w segmentach Th11—L1. Ponadto zablokowania
segmentów Th6—Th8, strefy przeczulicy skórnej w
segmentach Th5—Th10.
Przedstawia się następujący przypadek:
Chory L. O., intendent teatralny, ur. 1906 r. Został
skierowany do szpitala z powodu przewlekłego lum-
bago ze „strzelającymi" bólami do obu kończyn dol-
nych. Dolegliwości te trwały od 1956 r. i nie ustępo-
wały po żadnym leczeniu. Poza tym skarżył się na
ból między łopatkami, który ograniczał ruchy głowy.
Kiedy badano go po raz pierwszy 18.I.1961 r. nie wspo-
minał o swoich dolegliwościach pęcherzykowych. W
badaniu przedmiotowym stwierdzono typowe skręcenie
miednicy do tyłu i w lewo, które bez trudu usunięto.
Pozostało jeszcze zaburzenie koordynacji mięśniowej,
w związku z tym zlecono gimnastykę leczniczą. Po
raz pierwszy na bóle pęcherzyka żółciowego poskarżył
się 31.VII.1961 r. W sierpniu tego roku leczył się w
Karlowych Varach, po leczeniu uzdrowiskowym na-
siliły się bóle krzyża. 26.X.1961 r. wystąpił ostry stan
kolki pęcherzyka żółciowego, co uniemożliwiło upra-
wianie gimnastyki leczniczej. Na klatce piersiowej po
stronie prawej było rozległe podrażnienie w strefach
skórnych Heada (HAZ). W tych strefach wykonano
masaż, wymacano bolesny wyrostek kolczysty Th9
i przeprowadzono manipulacje. Bóle natychmiast ustą-
piły. Od tego czasu chory okresowo był pod opieką,
kolka pęcherzykowa nie powtórzyła się.
8.6.5. Trzustka
Jak wiadomo rozpoznanie różnicowe ostrego stanu
zapalnego trzustki jest trudne, przv czvm szybka
diagnoza jest niezwvkle istotna. Wartość diagno-
styczna objawów reflektorycznych w tvch stanach
polega na tym. że różnią się one zasadniczo od o-
bjawów odruchowych w stanach zapalnych pęche-
rzyka lub wątroby. Objawy odruchowe w choro-
bach trzustki wg Hansena i Schliacka są wyłącznie
lewostronne. Źrenica rozszerzona jest po lewej stro-
nie, skurcz mięśni mimicznych jest lewostronny,
strefy przeczulicy skórnej HAZ przeważnie wystę-
pują w segmentach Th7—Th9, a najbardziej są na-
silone w segmencie Th8 — po stronie lewej. Swoi-
sty punkt bólowy jest w stałym miejscu na m.
trapezius. Punkt Mussy'ego jest również bolesny
po lewej stronie. Następnym punktem bolesnym
jest punkt przyśrodkowo po stronie lewej przy wy-
rostku kolczystym Th12. Bóle samoistne w okresie
ostrym bardzo przypominają bóle występujące w
kolce pęcherzykowej. Częściej występują wymioty,
nawet zapaść, co jednak nie jest charakterystycz-
ne.
8.6.6. Żołądek i dwunastnica
Opierając się na pracach Hansena i Schliacka moż-
na by sądzić, że na podstawie zmian odruchowych
można zróżnicować owrzodzenie dwunastnicy i
wrzód żołądka. Autorzy ci bowiem podają, że wrzód
żołądka charakteryzują objawy odruchowe wyłącz-
nie lewostronne, t.j. rozszerzenie źrenicy, skurcz
mięśni mimicznych, strefy przeczulicy skórnej HAZ
i pozostałe objawy odruchowe w segmentach Th5—
—Th6 po stronie lewej. Punkty swoiste są na m.
trapezius, punkt Mussy'ego i następny w m. rec-
tus abdominis na wysokości segmentu Th7—Th8,
gdzie wyczuwa się opór mięśniowy. A więc znaj-
duje się nieco wyżej i po stronie przeciwnej niż
punkt swoisty dla zapaleń pęcherzyka żółciowego.
Na plecach jest kolejny punkt, przyśrodkowo po
stronie lewej na wysokości wyrostka kolczystego
Th11. Samoistna bolesność występuje na ogół w li-
nii środkowej pod mostkiem i promieniuje do ple-
ców i w lewo. Objawami odruchów trzewno-trzew-
nych są bóle wieńcowe, ileus i anuria.
W przeciwieństwie do podanej, w owrzodzeniach
dwunastnicy cała symptomatologia odruchowa zlo-
kalizowana ma być po stronie prawej. A więc zwę-
żenie źrenicy i skurcze mimiczne po stronie pra-
wej, zmiany odruchowe (HAZ itp.) w segmentach
Th9—Th10 po stronie prawej. Tkliwy punkt na m.
trapezius i Mussy'ego po stronie prawej, wyczu-
walny opór m. rectus abdominis w miejscu analo-
gicznym, jak przy podrażnieniu pęcherzyka i na-
stępny punkt bolesny na plecach przykręgosłupo-
we) po stronie prawej na wysokości wyrostka kol-
czystego Th12. Ból samoistny jest w linii pośrodko-
wej, promieniuje jednak ku stronie prawej. Obja-
wy odruchów trzewno-trzewnych są w postaci za-
burzeń jelitowych, to jest zaparcia, wzdęcia, rza-
dziej biegunki. Występują zaburzenia wydzielania
śliny, zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie. W
odróżnieniu od schorzeń żołądkowych nie występu-
ją bóle „wieńcowe".
Wraz z E. Rychlikovą mieliśmy okazję ocenić
charakterystyczne reakcje odruchowe w chorobie
wrzodowej u 79 młodych chorych w wieku 15—22
lat. Wyniki tej pracy można podsumować następu-
jąco. Najczęściej stwierdzano zablokowanie segmen-
tu Th5 — Th6 (68,4%) i Th6 — Th7 (22%). Strefy prze-
czulicy skórnej HAZ były przeważnie w segmen-
tach Th5 — Th8, a przykurcze mięśniowe w seg-
mentach Th5 — Th9, bolesność stawów poprzeczno-
-żebrowych była w segmentach Th4 — Th6.
W odróżnieniu od przytoczonych przez Hansena
i Schliacka zmian, stwierdzano z reguły zaburze-
nia obustronne z lekką przewagą po stronie pra-
wej. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wśród
naszych chorych stwierdzano zablokowania w sta-
wach szyjno-głowowych w 58% i skręcenia mied-
375
nicy aż u 87% pacjentów. W porównaniu z kontrol-
ną grupą młodzieży (uczniowie szkoły rehabilita-
cyjnej) wyniki te okazały się wysoce znamienne
(99% i 99,9%). Porównywano objawy odruchowe wy-
stępujące u chorych na owrzodzenie dwunastnicy
i chorych z wrzodem żołądka, nie stwierdzając żad-
nych różnic. Następnie godne uwagi jest częstsze
występowanie zablokowań w segmentach rucho-
wych aniżeli objawów przeczulicy skórnej (HAZ)
i bolesnych przykurczów mięśniowych. W segmen-
tach Th4—Th7 zablokowania nie było tylko u 11,4%
przykurcze mięśniowe po stronie prawej u 17,9%,
po lewej u 33,3%, objawy przeczulicy skórnej HAZ
po stronie prawej były u 53,9%, po lewej u 70,5%.
Podsumowując można stwierdzić, że narząd ru-
chu rzeczywiście reaguje na chorobę wrzodową w
charakterystyczny sposób. Oprócz zablokowań z o-
bjawami odruchowymi w obszarze odpowiednich
segmentów, wykrywa się z reguły skręcenie mied-
nicy i zablokowania w stawach szyjno-głowowych.
8.6.7. Jelito cienkie i grube
Na podstawie przypadków enteritis necroticans, w
których choroba dotyczy wybiórczo jelita cienkie-
go, Hansen i Schliack opisują objawy odruchowe
występujące w chorobach jelita cienkiego. Obja-
wy te występują przede wszystkim w obszarze seg-
mentów Th8 — Th11 po stronie lewej. Punkt bole-
sny jest w lewym m. trapezius i na lewym łuku
żebrowym w pobliżu linii sutkowej.
W chorobach kątnicy, okrężnicy wstępującej
i prawej połowy okrężnicy poprzecznej występu-
ją objawy odruchowe po stronie prawej z typowy-
mi zmianami w twarzy, objawy odruchowe w seg-
mentach Th6 — L1, z największym nasileniem w
segmentach Th11 — Th12, gdzie jest też znany punkt
Mc Burneya. Oprócz tego swoistego punktu wy-
stępuje bolesny punkt na m. trapezius i punkt Mus-
sy'ego, też po prawej stronie.
W schorzeniach lewej części okrężnicy poprzecz-
nej, okrężnicy zstępującej i okrężnicy esowatej
symptomatologia odruchowa występuje po lewej
stronie. Poza znanymi zmianami w obrębie gło-
wy, strefy przeczulicy skórnej (HAZ) występują w
obrębie segmentów Th10—L1, a bólowy punkt swoi-
sty znajduje się po lewej stronie w „lustrzanym"
miejscu punktu Mc Burneya, tylko nieco niżej. Po-
zostałe punkty bólowe są w tych samych miejscach
co punkty dla wstępującej części okrężnicy po-
przecznej, tylko po stronie lewej. Bóle mogą pro-
mieniować w segmentach lędźwiowych do przed-
niej części uda.
Brak jest doświadczeń w terapii manualnej ta-
kich chorób, jak np. przewlekłe zapalenie jelita
grubego. Działanie ciepła (np. w kolkach) i lodu
376
(przy procesach zapalnych w jamie brzusznej) jest
dobrze znane, a nie jest to nic innego niż terapia
odruchowa, jednak mało specyficzna.
8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody
Najwyraźniejsze reakcje odruchowe występują w
czasie napadu bólów kolki nerkowej. Reakcje te
zawsze występują po stronie chorej. Tak jak zwy-
kle spostrzega się zmiany na twarzy, strefy prze-
czulicy skórnej (HAZ) w segmentach Th5 — L2, o
największym nasileniu w obszarze Th10 — Th12.
Swoisty punkt bolesny jest w m. trapezius i dodat-
ni jest punkt Mussy'ego. U mężczyzn jest bolesność
jądra po tej samej stronie. Dalszym bólowym punk-
tem swoistym jest miejsce znajdujące się przyśrod-
kowo od brzegu przyśrodkowego łopatki na wyso-
kości wyrostków kolczystych Th4 — Th5. Samoist-
ne bóle w okolicy lędźwiowej promieniują do pach-
winy, nie zawsze bóle mają tę lokalizację i chory
nie potrafi dokładnie określić miejsca bólu. Wy-
stępuje również skolioza kręgosłupa wklęsłością
skierowana w stronę chorą. Objawy wywołane od-
ruchami trzewno-trzewnymi są bardzo obfite i o-
bejmują również stronę przeciwną. Dotyczy to zwła-
szcza zatrzymania moczu oraz wzdęcia z poraże-
niem ruchów jelit.
Dick donosi (cyt. Hansena i Schliacka) o przy-
tłumieniu bólu po śródskórnych bąblach w stre-
fach Heada.
8.6.9. Narządy płciowe
Hansen i Schliack nie podają zespołu objawów re-
flektorycznych wyłącznie charakterystycznych dla
chorób narządów płciowych. Narządy nieparzyste
umieszczone w pośrodkowej linii ciała mają symp-
tomatologię odruchową obustronną. U kobiet naj-
bardziej typowy jest tępy, głęboki ból krzyża, któ-
ry należy różnicować z lumbago. Ból jednostron-
ny Hansen i Schliack oceniają raczej jako wtórny
objaw otrzewnowy, zwłaszcza w procesach zapal-
nych przydatków. W chorobach narządów płcio-
wych zmiany odruchowe są mniej charakterystycz-
ne. Natomiast u kobiet, zwłaszcza w okresie men-
struacji, często występują zaburzenia kręgosłupo-
wo-trzewne z objawami rzekomokorzeniowymi. Ko-
biety te odczuwają ból krzyża i bóle w podbrzu-
szu. Zaburzenia czynności nie ograniczają się tyl-
ko do bólów, bowiem mogą być metrorrhagie i dy-
smenorrhoe. Nie jest to nic dziwnego. W odcinku
szyjnym, podatnym na zaburzenia, niezmiernie czę-
ste jest występowanie zespołu szyjno-głowowego.
Bolesne menstruacje są wyrazem zaburzeń w oko-
licy lędźwiowo-krzyżowo-miedniczej. Wydaje się,
że czynnikiem najistotniejszym jest tu skręcenie
miednicy, prawdopodobnie dlatego, że towarzyszy
mu prawie zawsze bolesny przykurcz m. iliacus, któ-
ry odczuwany jest jako ból w podbrzuszu.
W grupie 70 chorych kobiet z dysmenorrhoe, u
52 występowały bóle krzyża, u 45 bóle podbrzusza
w okresie menstruacji, u 9 nieregularne menstrua-
cje i u 9 metrorrhagia (krwawienie niezwiązane
z cyklem miesięcznym). Jedynie u 5 chorych z ca-
łej grupy nie stwierdzono zaburzeń czynnościowo-
-ruchowych w okolicy lędźwiowej i miednicy. Naj-
częstszym zaburzeniem było skręcenie miednicy
(53 przypadki). Zablokowania segmentów lędźwio-
wych (bez równoczesnego skręcenia miednicy), były
w 8 przypadkach, a bolesna kość guziczna w 7 przy-
padkach. Znaczna poprawa po leczeniu manual-
nym wystąpiła w 61,4%, poprawa w 18,6%, a brak
poprawy w 20%.
W grupie 150 zdrowych ciężarnych kobiet bada-
nych w klinice ginekologicznej (praca wspólna z
Knoblochem i Faktorovą, 1970), stwierdzono sil-
niejsze objawy bolesnego miesiączkowania u 34
kobiet wykazujących skręcenie miednicy, aniżeli
u wszystkich pozostałych. Tylko u 5 z tych ko-
biet nie występowały bolesne miesiączki, natomiast
u ciężarnych bez zaburzeń czynności ruchowych
w obszarze miednicy bolesne miesiączki były jedy-
nie u 24 z 60 badanych kobiet. Stałe bóle miesiącz-
kowe występowały u 25 kobiet, u których było
wyraźne skręcenie miednicy, natomiast u 16 ko-
biet bez zaburzeń czynnościowych miednicy bole-
sne miesiączkowanie nie występowało w sposób
stały. W przypadkach kobiet bez zaburzeń czyn-
ności ruchowych w obrębie miednicy i odcinka
lędźwiowego, które miewały bolesne miesiączkowa-
nie, bóle były umiejscowione w podbrzuszu, a nie
w okolicy krzyżowej.
Bóle porodowe okolicy krzyżowej z reguły wska-
zywały na nieprawidłowy przebieg porodu, w cza-
sie którego często trzeba było wspierać akcję po-
rodową farmakologicznie. Ponadto w przypadkach
skręcenia miednicy, które przed porodem nie le-
czono manualnie, występowały również bóle krzy-
ża, przy czym przebieg akcji porodowej był prawi-
dłowy. Innymi słowy, bóle okolicy krzyżowej w
czasie porodu są bądź objawem zaburzeń-akcji bó-
lów samego porodu, bądź też mogą być następ-
stwem skręcenia miednicy.
Zatem u kobiet z dysmenorrhoe, u których nie
ma patologii w narządzie rodnym, leczenie ma-
nualne jest terapią z wyboru. Podobnie jak w mi-
grenach nie należy twierdzić, że jest to choroba
kręgosłupowego pochodzenia, lecz trzeba zwrócić
uwagę na rolę czynnika kręgopochodnego, który tu
ma znaczenie obok czynników wegetatywnego, hor-
monalnego itp. Jak uczy doświadczenie, większość
dziewcząt cierpiących na bolesne zaburzenia mie-
siączkowania ma również skłonność do naczynio-
ruchowych bólów głowy i migren.
Novotny i Dworak (1974) opracowali swoje wie-
loletnie doświadczenia co do zaburzeń kręgosłupo-
wych u 597 chorych ginekologicznie. Mała grupa
chorych (6 przypadków) od dzieciństwa skarżyła
się na bóle w krzyżu, które potem, po porodzie lub
operacji, nasiliły się. Druga, większa grupa cho-
rych (112 przypadków) zgłaszała bóle i bolesne mie-
siączkowanie, które datowały się od pierwszej w
życiu miesiączki. Interesujące było, że objawy te
niewiele lub wcale nie nasiliły się po porodzie
lub operacji, a więc zostały przez autorów potrak-
towane jako dolegliwości „sui generis". Zmienne
i wielostronne zależności kręgosłupowo-trzewne
względnie trzewno-kręgosłupowe są obecnie jesz-
cze trudne do rozeznania. Większość zaburzeń krę-
gosłupowego pochodzenia w obrębie miednicy po-
garsza się lub powstaje w związku z ciążą, poro-
dem, w następstwie operacji lub wskutek różnych
okoliczności, jak przeciążenie w pracy, sporcie,
przeziębienie itp. Pewna liczba zaburzeń kręgosłu-
powych była następstwem chorób ginekologicznych,
to znaczy u 59 kobiet powstały one wskutek tych
chorób, a u 101 chorych spowodowały pogorszenie
zaburzeń czynności kręgosłupowych. Istnieje więc
prawdopodobieństwo wiscerowertebralnego cha-
rakteru tych zaburzeń kręgosłupa. Przy długotrwa-
łej obserwacji była wyraźna tendencja do recydyw
zaburzeń. Tylko w 35% przypadków wystarczał jed-.
norazowy zabieg manualny, w 55% zastosowano
dwukrotnie leczenie, a u 10% chorych było ko-
nieczne wielokrotne leczenie, co odpowiada do-
świadczeniom w innych zaburzeniach wertebragen-
nych.
Przedstawia się następującą kazuistykę:
Przypadek 1. Chora S. E. ur. 1916 r., sekretarka,
skierowana do leczenia manualnego z powodu bólów
krzyża promieniujących do pośladków. Po raz pierw-
szy wystąpiły one 23.I.1961 r. po praniu bielizny. Od
młodości odczuwała bóle krzyża i podbrzusza w cza-
sie menstruacji, które zmuszały ją do leżenia. Ponad-
to miała bóle głowy i migreny, zwykle połowy głowy,
raz po prawej, raz po lewej stronie, którym towarzy-
szyły wymioty, przy czym dolegliwości te najczęściej
występowały w okresie miesiączki. Palenie papiero-
sów i picie kawy prowokowało migreny. W okresie
ciąży migreny nie występowały. Pierwsze badanie ma-
nualne 7.II.1962 r. wykazało skręcenie miednicy do ty-
łu i w prawo. Próba Thomayera wynosiła 20 cm, objaw
Lasegue'a był po prawej przy kącie 65°, po lewej 60°.
W teście Mennella była bolesność obustronna. Rucho-
mość kręgosłupa szyjnego była zachowana, ale wystę-
powała bolesność lewego wyrostka poprzecznego atla-
su. Wykonano manipulację segmentu L5 — S1, po któ-
rej objaw Lasegue'a był prawie ujemny, a próba Tho-
mayera jedynie 5 cm. Badanie kontrolne w dniu l.III.
wykazało zmniejszenie się bólów krzyża i zupełne u-
stąpienie bólów głowy. Test Mennella wykazywał na-
dal bolesność oraz bolesność uciskową w części środ-
377
kowej kręgosłupa lędźwiowego. Wykonano manipula-
cję L3/L4 i na podstawie obrazu rtg również C1/C2,
ponieważ utrzymywała się bolesność wyrostka poprzecz-
nego C1. 30.III. chora zgłaszała znaczną poprawę,
zwłaszcza miesiączki stały się bezbolesne. Powtórzono
manipulację segmentu lędźwiowo-krzyżowego. 18.V.
1962 r. — chora była już bez dolegliwości.
Przypadek 2. Chora B. B. ur. 1933 r., urzędniczka,
od 12 lat cierpiała na bóle głowy, bolesne i obfite
miesiączkowanie z objawami wegetatywnymi. Po raz
pierwszy badano ją manualnie 16.X.1958 r. i stwier-
dzono skręcenie miednicy do tyłu i w lewo, bolesność
kolca biodrowego tylnego górnego, a w teście Mennel-
la bolesność po stronie lewej. Na zdjęciach rtg kręgo-
słupa szyjnego była skolioza lewostronna, a atlas prze-
sunięty lekko w prawo. Wykonano manipulację seg-
mentu lędźwiowo-krzyżowego i segmentu C1/C2. Bada-
nie kontrolne 15.I.1959 r. wykazało znaczną poprawę
zaburzeń miesiączkowania i przejściową ulgę w bólach
głowy. Ponownie wykonano manipulację segmentu lędź-
wiowo-krzyżowego i Th 1 . 16.III. chora podawała, że
menstruacja trwa już tylko tydzień, nie jak poprzed-
nio 14 dni. Bóle głowy były mniejsze. Chora pozosta-
wała pod dalszą opieką, przy czym nie udało się opa-
nować bólów głowy i czasami występowały bóle krzy-
ża. 20.II.1962 r. chora zgłosiła, że wystąpiło pogorsze-
nie miesiączkowania, które trwało 8 — 9 dni. Badanie
wykazało skręcenie miednicy do tyłu i w lewo i róż-
nicę w temperaturze skóry o pół stopnia nad kolcami
tylnymi. 9.VII.1962 r. chora ponownie zgłosiła bóle krzy-
ża przy miesiączce. Znowu, jak w badaniu pierw-
szym, stwierdzono skręcenie miednicy do tyłu i w le-
wo.
Powyższy długo obserwowany przypadek wyka-
zuje zależność skręcenia miednicy i zaburzeń mie-
siączkowania. Jest przykładem związku bolesnego
miesiączkowania z nadmiernym miesiączkowaniem.
Niewiele było chorych leczonych i będących pod
dłuższą obserwacją z powodu krwawienia nie zwią-
zanego z cyklem miesięcznym (metrorrhagia), była
to grupa 9 osób. Oprócz 2, u pozostałych 7 osiąg-
nięto doskonałe wyniki leczenia manualnego. Doty-
czyło to jednak małej grupy przypadków.
Przedstawiam przypadek:
Chora V. B. ur. 1917 r., księgowa, po raz pierwszy
po napadzie kaszlu w 1951 r. wystąpiło lumbago. Odtąd
cierpiała na metrorrhagię. Leczona ginekologicznie bez
powodzenia i dlatego została skierowana do leczenia
manualnego. Stwierdzono typowe skręcenie miednicy
od tyłu i w lewo. Po manipulacji przeprowadzonej w
1958 r. dolegliwości ustąpiły natychmiast. Od czasu
do czasu następowały recydywy bólów okolicy lędź-
wiowo-krzyżowej i metrorrhagie, między innymi 6.IV.
1961 r. po praniu bielizny. Badanie 17.IV.1962 r. wy-
kazało, że chora nie ma większych dolegliwości, nato-
miast była różnica o pół stopnia w temperaturze skór-
nej nad kolcami biodrowymi tylnymi oraz bolesność
przy przeproście w odcinku lędźwiowym. Po manipu-
lacji kręgu L5, który był palpacyjnie bolesny, ustąpiły
różnice temperatury skórnej.
378
Po każdej manipulacji u chorej ustępowały metror-
rhagia i bóle krzyża wywołane skręceniem miednicy
i odwrotnie przy ponownym pojawieniu się zaburzenia
czynności ruchowych miednicy występowały bóle
i metrorrhagia, jak w eksperymencie.
Ścisłe zależności pomiędzy okolicą krzyżową a
narządami miednicy u kobiet pozwalają na nastę-
pujące wnioski. U niektórych kobiet różne zabu-
rzenia kręgosłupowe ujawniają się zwłaszcza w cza-
sie menstruacji, na przykład w postaci bólów gło-
wy. Zatem można także bóle krzyża przy dysme-
norrhoe ujmować jako przerywane objawy zwykle
utajonych zaburzeń kręgosłupowych (skręcenie
miednicy). W tym ujęciu bolesne zaburzenia mie-
siączkowania u dziewcząt oznaczają pierwsze obja-
wy choroby kręgosłupa (o czym także można do-
wiedzieć się od kobiet zgłaszających się z powo-
du lumboischialgii).
Zmiany odruchowe w schorzeniach trzewnych —
przedstawia tab. 6. wg Hansena i Schliacka.
8.6.10. Przykurcz m. psoas
Różne opisane choroby trzewne mogą być naśla-
dowane przez przykurcz m. psoas. W przeciwień-
stwie do Mosera, który uważał przykurcz m. psoas
jako objaw wtórny, występujący w chorobach na-
rządów wewnętrznych i stwierdzał palpacyjną bo-
lesność tego mięśnia tylko nad spojeniem łonowym,
Kubis wykazał jego kręgosłupowe pochodzenie
a stwierdzał przykurcz m. psoas na całej jego dłu-
gości obmacywaniem poprzez powłoki brzuszne
wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego. Na materiale licz-
nych przypadków stwierdzono, że przykurcz m.
psoas powstaje przy zablokowaniu segmentów
przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa, przy
czym po usunięciu zablokowania przykurcz mięś-
nia natychmiast znika. Niekiedy tylko, gdy brak
jest zablokowania w segmentach przejścia piersio-
wo-lędźwiowego, przykurcz m. psoas znika po u-
sunięciu zablokowania w stawach szyjno-potylicz-
nych. Przykurcz m. psoas wskazuje na potrzebę
zbadania segmentów przejścia piersiowo-lędźwio-
wego kręgosłupa. Najczęstszym objawem zabloko-
wania segmentów piersiowo-lędźwiowych jest o-
graniczenie rotacji kręgosłupa. Jeżeli ograniczona
jest rotacja w prawo, to istnieje możliwość przy-
kurczu m. psoas po stronie lewej, natomiast przy-
kurcz mięśnia po stronie prawej związany jest z 0-
graniczeniem rotacji w lewo.
Przebieg anatomiczny m. psoas wzdłuż kręgosłu-
pa powoduje, że jego przykurcz może przypominać
wszelkiego rodzaju, bolesne choroby narządów ja-
my brzusznej. Wymacanie przykurczu mięśnia nie
przedstawia dla doświadczonego lekarza trudności.
Ustąpienie bolesnego przykurczu po wykonaniu
manipulacji potwierdza słuszność rozpoznania.
8.7. STANY PO URAZACH
Znaczenie urazu w patogenezie zmian czynnościo-
wych kręgosłupa opisano w rozdziale 2. Doświad-
czenia kliniczne przekonały o wielkim wpływie
urazów na zaburzenia kręgosłupowe.
Ludzie od najwcześniejszego wieku dziecięcego
są narażeni na urazy. Podkreślano już występowa-
nie czynnościowych zablokowań we wczesnym dzie-
ciństwie, przy czym uraz był jednym z podstawo-
wych czynników wywołujących. Wykazano też, że
na skutek kompensacji, zablokowanie nie musi ob-
jawiać się od razu klinicznie i może przetrwać
niezauważone, a potem stopniowo doprowadzać do
zmian zwyrodnieniowych. Zmiany zwyrodnieniowe
z kolei przygotowują grunt, na którym ponowny
uraz może odegrać swoją niszczycielską rolę. Jeżeli
urazowi ulegnie kręgosłup, który dotknięty jest
zmianami zwyrodnieniowymi, to mogą wystąpić o-
bjawy dekompensacji klinicznej. W pewnych sy-
tuacjach może spowodować to nawet pozornie bła-
hy uraz. Używa się słowa „pozornie", gdyż siły
działające na kręgosłup, jak już to przedstawiono,
są tak duże, że nawet szybki, niewyważony ruch
może spowodować nagłe obciążenie kręgosłupa rów-
nające się setkom kilogramów. Dekompensację mo-
że wywołać ucisk tętnicy kręgowej, nerwu kręgo-
wego, ucisk korzenia w otworze międzykręgowym
w odcinku szyjnym, a nawet wypuklina krążka,
zwłaszcza w odcinku lędźwiowym. Często przebieg
zmian jest niesystematyczny lub inaczej mówiąc,
jak by zaciera się obraz pierwszego i drugiego o-
kresu choroby pourazowej.
Po urazie, po krótkim okresie ostrym, obserwu-
je się okres utajenia, po którym jak by progresyw-
nie rozwija się zespół pourazowy. Zwłaszcza jest
to charakterystyczne we wstrząśnieniach. Do tra-
dycyjnych błędów w traumatologii należy zapomi-
nanie, że większość urazów kończyn, tułowia i gło-
wy, chociaż nie bezpośrednio, ale często poważnie
uszkadza kręgosłup. Nierzadko takie uszkodzenia
są nierozpoznawane.
379
 W pierwszym okresie w centrum zainteresowa-
nia znajduje się uszkodzenie i zranienie miejsco-
we. Zaburzenie czynności kręgosłupa przechodzi w
okres utajenia i pozostaje nierozpoznane. Dla po-
twierdzenia tego najlepszym przypadkiem jest
wstrząśnienie mózgu, w którym przede wszystkim
na pewno dochodzi do uszkodzenia kręgosłupa, po-
nieważ każda siła działająca na głowę przenosi się
na kręgosłup szyjny. Wystarczy postawić pytanie,
która struktura ulega łatwiej uszkodzeniu wsku-
tek urazu głowy? Mocna, cięższa, jednolita czasz-
ka czy delikatne połączenie odcinkowe czaszkowo-
-szyjne i szyjny kręgosłup? Odpowiedź jest oczy-
wista. Nie jest dlatego przypadkowe, że prace do-
tyczące urazów kręgosłupa szyjnego, jak np. Lich-
tenberga (1961), obejmują przypadki prawie wy-
łącznie urazów głowy. Fakt ten udowodnił sek-
cyjnie Leichsenring (1964). Wśród 20 chorych, któ-
rzy zmarli po urazach czaszki, u wszystkich bez
wyjątku stwierdził on ciężkie uszkodzenie kręgo-
słupa szyjnego. Zadziwia, że często jeszcze trauma-
tolodzy nie biorą tego pod uwagę. Należy całko-
wicie zgodzić się z Junghannsem, który uważa, na
podstawie doświadczeń ostatnich lat, że dolegliwoś-
ci określane jako powstrząśnieniowe mózgu są w
rzeczywistości skutkiem kontuzji kręgosłupa szyj-
nego. Również podkreślają to Gutmann i inni. W
ten sposób znajduje się również wyjaśnienie fak-
tu, na który zwracał swego czasu, uwagę Jirout
i Lesny, a mianowicie, że lekkie wstrząśnienia ma-
ją cięższy przebieg i dłużej trwające następstwa
niż ciężkie wstrząśnienia. Wymienione już fakty
wynikające z anatomii i czynności ruchowych po-
łączeń kręgosłupa szyjnego i głowy tłumaczą obja-
wy kliniczne wstrząśnienia mózgu.
Dalszym potwierdzeniem tych poglądów jest zna-
czne podobieństwo zespołu „po wstrząśnieniu móz-
gu" do zespołu szyjno-głowowego nie urazowego.
Jak wiadomo jest to kombinacja bólów głowy, czę-
sto o charakterze napadowym, z zawrotami głowy,
które po raz pierwszy opisali jako tylny zespół
szyjnego układu wegetatywnego Barre i Lieou, a
później Bartschi-Rochaix jako „migraine cervicale",
przeważnie w stanach po urazach czaszki. Objawy
te są charakterystyczne zarówno dla stanów „po
wstrząśnieniu mózgu", jak dla zespołów szyjno-gło-
wowych o innej etiologii.
Bliski związek stanów po wstrząśnieniu mózgu
i zespołu szyjno-głowowego podkreślają w swych
pracach Torres i Shapiro (1961) — „Eeg in Whip-
lash Injury". Autorzy porównywali objawy klinicz-
ne z badaniami eeg w 45 przypadkach po wstrząś-
nieniu mózgu z 45 przypadkami urazów przyś-
pieszeniowych (biczowych). Wyniki przedmiotowe-
go badania neurologicznego obu grup były prawie
identyczne, z tą różnicą, że bóle kręgosłupa szyj-
nego i kończyn górnych były częstsze w urazach
380
„biczowych" kręgosłupa szyjnego. Zmiany w ba-
daniu eeg po wstrząśnieniu wystąpiły u 44% cho-
rych, po urazie biczowym kręgosłupa szyjnego
u 46%. W obu grupach występowała przewaga zmian
ogniskowych z okolicy skroniowej. Jako przykład
przedstawia się następujący przypadek:
T. M. ur. 1949 r. leczona od 25.V.1959 r. z powodu
bólów głowy. W listopadzie 1958 r. została uderzona
teczką w tył głowy i uczuła ostry ból w miejscu ura-
zu. Jeszcze przed zjedzeniem obiadu wymiotowała. Od
tego czasu codziennie cierpiała na bóle głowy tak sil-
nie, że przez 3 tygodnie po urazie musiała pozostać
w domu. W okresie przed leczeniem manualnym kil-
kakrotnie w tygodniu występowały silne bóle potyli-
cy, czoła i niekiedy „całej głowy". Badanie przedmio-
towe nie wykazało zmian. Na zdjęciu rtg była rota-
cja w prawo C2. Po wykonanej manipulacji nastąpiła
poprawa ustawienia Ca. W badaniu kontrolnym 22.X.
dziecko podało, że do połowy października bóle nie
występowały, potem znowu powróciły. Wykonano po-
nownie manipulację. U tej dziewczynki bezpośredni
uraz w tył głowy w pełni przypominał zespół „po
wstrząśnieniu" z wymiotami i bólami głowy. Narasta-
nie dolegliwości po urazie było również charaktery-
styczne.
Do 1965 r. obserwowano i kontrolowano grupę
65 chorych po wstrząśnieniu mózgu. U wszystkich
po urazie wystąpiła utrata świadomości. Odchyle-
lenia w neurologicznym badaniu przedmiotowym
stwierdzono u 11 osób, w większości były to zabu-
rzenia przedsionkowe. Wyniki lecznicze terapii ma-
nualnej i reflektorycznej u 37 osób były bardzo
dobre, u 18 dobre, a u 10 leczenie nie dało efek-
tów. W innej grupie 95 chorych po urazach czaszki
i kręgosłupa szyjnego leczonych w latach 1964—
—1970 jedynie tylko w 4 przypadkach nie stwier-
dzono zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego w
postaci zablokowań. Należy podkreślić, że w ura-
zach czaszki występowało zablokowanie w stawach
szyjno-czaszkowych, zwłaszcza pomiędzy kręgiem
szczytowym i obrotowym, zaś w bezpośrednich u-
razach kręgosłupa szyjnego zaburzenia miały inny
charakter. W 10 przypadkach, tam gdzie wynik le-
czenia manualnego był niezadowalający, były, naj-
częściej bóle więzadłowe (antefleksyjne bóle gło-
wy).
W świetle takiego patomechanizmu zaburzeń po-
urazowych, manifestujących się w obrębie kręgo-
słupa szyjnego, należy być ostrożnym w określa-
niu dolegliwości pourazowych jako psychogennych.
Chory, którego dolegliwości nazywa się psychogen-
nymi i zaprzecza że mają one charakter somatycz-
ny pourazowy odczuwa to jako niesprawiedliwość.
Z kolei jego reakcje obronne przeciwko takiej o-
pinii lekarskiej są interpretowane jako nieprzyjaz-
ne i jako nerwica rentowa. Powyższa sytuacja kon-
fliktowa wyzwala istotnie zespół objawów nerwi-
cowych, powodując przekazanie chorego do lecze-
nia psychiatrycznego i powstanie błędnego koła
zaburzeń określonych różnymi leczniczo niezada-
walającymi rozpoznaniami zespołów powstrząśnie-
niowych, nerwicy pourazowej itp. Dopiero bada-
nie manualne umożliwia w takich przypadkach roz-
poznanie i ewentualną pomoc leczniczą. Zwykłe
badania rentgenowskie przy niewielkich zmianach
pourazowych są zawodne.
Należy pamiętać, że po urazach dochodzi nie tyl-
ko do zablokowań w segmentach stawowych krę-
gosłupa, lecz bardzo często także do nadmiernej ru-
1
chomości i bólów więzadłowych. /3 przypadków
leczonych z powodu więzadłowego antefleksyjnego
bólu głowy (patrz rozdział 8.3.5.) podaje uraz w
anamnezie. Ponadto wiadomo, że po ostrych ura-
zach są nieznaczne przemieszczenia w obrębie seg-
mentów stawowych szyjno-głowowych, które mogą
samoistnie ulec repozycji bez manipulacji (Feld
1954). Może to dowodzić, że po urazach występują
nie tylko zablokowania, lecz także następuje usz-
kodzenie więzadeł i hipermobilność systemów sta-
wowych. Szczególne znaczenie mają urazy przyś-
pieszeniowe, tak zwane „biczowe". Typowy mecha-
nizm urazu (wskutek najechania auta od tyłu), naj-
pierw powoduje głównie uszkodzenie więzadeł, a
zablokowania powstają później, wskutek przeciw-
bólowego ochronnego przykurczu mięśni. Zatem o-
strożne badanie manualne w ostrych pourazowych
przypadkach wykazuje co najwyżej tylko hipermo-
bilność bez zablokowań. Leczenie polega oczywiś-
cie na unieruchomieniu, przynajmniej kołnierzem
szyjnym.
Z punktu widzenia profilaktyki najważniejsze
jest ostre stadium pourazowe. Chorzy po wstrząś-
nieniu mózgu są idealnym modelem ostrego urazu
kręgosłupa i z reguły przyjmowani są na oddział
szpitalny. Natomiast chorzy z pospolitym urazem
szyi i następową rwą szyjną na ogół wymykają
się spod opieki lekarskiej i nie są przyjmowani do
szpitala. Na materiale 32 chorych z II Kliniki Chi-
rurgicznej prześledzono objawy ostrego stanu po
wstrząśnieniu mózgu oraz wyniki przeprowadzonej
jeszcze w tym stanie manipulacji. Oczywiście byli
to chorzy z zachowaną w pełni świadomością, u
których nie mogło być podejrzeń o krwawienie we-
wnątrzczaszkowe. Typowa nerwica pourazowa roz-
winęła się jedynie u 1 chorej, u której wystąpiło
również podwyższenie ciśnienia tętniczego. Następ-
ne niepowodzenie było u chorego z zawrotami gło-
wy, który doznał urazowego złamania kości skali-
stej. Oczywiście materiał ten nie jest wystarcza-
jący dla przeprowadzenia oceny statystycznej. U 24
(75%) chorych po manipulacji ustąpiły natychmiast
dolegliwości bólowe. Być może w wielu przypad-
kach wystąpiłaby poprawa bez leczenia manipula-
cyjnego.
Przedstawia się następujące przypadki:
Przypadek 1. K. E. ur. 1941 r. W dn. 5.IV.1958 r.
poślizgnęła się i upadła, po upadku wymiotowała, ale
nie straciła przytomności. Tego samego dnia była ba-
dana w II Klinice Chirurgicznej, skarżyła się na bóle
głowy. Przedmiotowe badanie neurologiczne było ujem-
ne, atlas był bolesny, zablokowany w lewo. Po mani-
pulacji poczuła natychmiastową ulgę, stwierdziła, że
może iść do domu. Badanie kontrolne 12.VIII.1958 r.
wykazało, że od momentu manipulacji dolegliwości nie
wystąpiły.
Przypadek 2. K. J. ur. 1910 r., murarz. 6.VIII.1958 r.
spadł z wysokości 2 m i na krótko stracił przytom-
ność. Badany 7.VIII. zgłaszał ból w skroniach. W ba-
daniu przedmiotowym odruchy nosowo-powiekowe
i bródkowe były wygórowane. Rotacja głowy w pra-
wo była ograniczona. Wykonano manipulację atlasu.
Ruchomość głowy była odblokowana i ustąpił ból. W
czasie badania kontrolnego 23.IV.1959 r. podawał, że
od momentu manipulacji nie ma dolegliwości.
Przypadek 3. V. B. ur. 1922 r. 20.V.1958 r. jadąc mo-
torem zderzył się z samochodem. Krótko był zamro-
czony. W czasie transportu karetką pogotowia wy-
stąpiły nudności. W klinice neurologicznej skarżył się
na ból i zawroty głowy. W próbie Hautanta było zba-
czanie w prawo i oczopląs 1° w lewo. Wykonano prób-
ną manipulację, która nie dała zadowalającego wyni-
ku. Pomimo to chory nie pozostał w klinice, poszedł
zdawać egzamin na kandydata nauk technicznych.
Jeszcze tego dnia wieczorem został przyjęty ponownie
do szpitala (tym razem do II Kliniki Chirurgicznej)
z powodu zawrotów, bólu głowy i wymiotów. Badanie
neurologiczne wykazało stan podobny jak poprzednio,
przy czym bardziej była ograniczona rotacja głowy w
lewo. Próba manipulacji w trakcji z rotacją w lewo
ponownie bez efektu. Po wypisaniu ze szpitala 9.VI.
1958 r. zgłosił się do kontrolnego badania neurologicz-
nego. Do dotychczasowych odchyleń dołączyły się osła-
bienie odruchu rogówkowego lewego, oczopląs prawo-
stronny i hipermetria lewej kończyny górnej. Wyko-
nano badanie rtg. Na zdjęciu było wyraźne przesunię-
cie wyrostka kolczystego C3 w lewo. Wykonano celo-
waną manipulację na C3, po której ustąpił prawo-
stronny oczopląs w lewo, był jeszcze nieznaczny, ustą-
piła ataksja. Chory odczuł pełną ulgę. W czasie badań
kontrolnych 18.VI. i 12.VIII.1958 r. nie zgłaszał doleg-
liwości.
Przypadek ten wskazuje, jak szybko po wstrząś-
nieniu rozwinął się zespół szyjny tylnego pnia
współczulnego i w jakiej mierze powodzenie le-
czenia zależne było od poprawnej, celowanej ma-
nipulacji. Ponadto wskazuje na znaczenie badania
rtg kręgosłupa szyjnego po wstrząśnieniu mózgu.
Przypadek 4. K. J. ur. 1922 r. W dn. 5.VIII.1955 r.
doznała lekkiego wstrząśnienia mózgu z krótkotrwałą
utratą przytomności. Wystąpiły po nim bóle w skro-
niach, bóle szyi i prawego barku. Na zdjęciu rtg z
5.VIII. było widoczne przesunięcie do przodu C6 w sto-
sunku do C7. Na podstawie wyniku badania wykona-
no 6.VIII. trakcję w hiperlordozie. Chora natychmiast
381
podała że odczuwa ulgę. W badaniu kontrolnym w
rentgenografii z 8.VIII. wyraźna repozycja. 13.VIII. cho-
ra została wypisana z I Kliniki Chirurgicznej w koł-
nierzu gipsowym. Badanie kontrolne 5.X.1955 r. nie wy-
kazało większych dolegliwości. W rok później 3.IX.
1956 r. zgłosiła się do przychodni Kliniki Neurologicz-
nej z powodu ostrego bólu i uczucia osłabienia koń-
czyny górnej prawej, trwającego od 14 dni. Badanie
przedmiotowe wykazało ograniczenie rotacji głowy w
prawo z bolesnością zgięcia do lewego boku i osłabie-
nie siły mięśniowej kończyny górnej prawej. Wykonano
trakcję z rotacją głowy w prawo, po czym ruchomość
natychmiast uległa poprawie, jak również nastąpiła
pełna poprawa siły kończyny górnej prawej i ustąpił
ból.
Badanie rtg w tym przypadku umożliwiło wy-
konanie w ostrym okresie celowanej manipulacji,
której wynik był widoczny nie tylko klinicznie, ale
i w kontrolnych badaniach rentgenograficznych.
Przedstawione przypadki ilustrowały ostre sta-
ny po wstrząśnieniach mózgu. Przy wstrząśnieniu
mózgu, uszkodzenie kręgosłupa szyjnego było tak
dalece stałe, że również klinicznie było duże po-
dobieństwo pomiędzy zespołem szyjno-głowowym
a stanem po wstrząśnieniu mózgu. Również w in-
nych urazach, nie tylko głowy i szyi, może współ-
istnieć uszkodzenie kręgosłupa.
Przypadek 5. A. J. ur. 1895 r. W dn. 12.I.1953 r. u-
padł na lewy bark. Od tego czasu nie mógł unieść
powyżej poziomu lewej kończyny górnej. Bólu szyi nie
miał. W Zakładzie Rehabilitacyjnym w Kladrubach
8.VII.1953 r. stwierdzono, że odwiedzenie kończyny w
stawie ramiennym było możliwe jedynie do 90° i zau-
ważono zaniki lewego m. naramiennego, poza tym wy-
nik badania był bez zmian. Zlecono próbną trakcję
kręgosłupa szyjnego, która po 14 dniach pozwoliła na
unoszenie lewej kończyny górnej do 160°, co umożli-
wiło choremu powrót do pracy.
Przypadek 6. Jest on bardziej niezwykły. S. P. ur.
1916 r. W dn. 20.IV.1953 r. spadł z roweru i nie mógł
poruszać lewą kończyną górną w stawie ramiennym.
Na zdjęciu rtg stwierdzono oderwanie guzka większe-
go kości ramiennej. Badanie 17.VI.1953 r. w Kladrubach
wykazało, że ramię w przód unosił do 75°, a odwodził
do 45°. Punkt Erba po stronie lewej był bolesny, osła-
bione były odruchy z C5 i C6 po lewej stronie. Na zdję-
ciach rtg widoczne były zmiany zwyrodnieniowe krę-
gosłupa szyjnego. Wykonano próbną trakcję, po której
chory natychmiast mógł wykonać ruch odwiedzenia le-
wą kończyną do kąta 120° i w przód 100°. Po lecze-
niu badanie w dniu 7.VII.1953 r. wykazało niebolesny
punkt Erba, odruchy z kończyn górnych zachowane,
chorą kończynę unosił do kąta 150°. Następne bada-
nie 21.VII, tj. po 5 tygodniach od rozpoczęcia lecze-
nia trakcyjnego, wykazało dobrą poprawę zakresu ru-
chów odwodzenia kończyny górnej do kąta 170°.
Przypadki te wskazują, że po niewielkim urazie
miejscowym występowały wyraźne objawy zespo-
łu szyjno-barkowego, ujawniającego się klinicznie
po 2 miesiącach od urazu.
Wnioski końcowe:
1. Urazy mają zasadnicze znaczenie w patogene-
zie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Są czę-
sto przyczyną powstawania zablokowań w kręgo-
słupie, który nie został dotknięty bezpośrednim u-
razem. Urazy mogą powodować dekompensację
czynności kręgosłupa dotkniętego zmianami zwy-
rodnieniowymi i czynnościowymi.
2. Każdy uraz głowy, kończyn i tułowia oddzia-
ływuje z reguły również na kręgosłup. Najwyraź-
niej występuje to we wstrząśnieniach mózgu, któ-
re mogą służyć jako przykładowy model. Typowe
jest ujawnianie się symptomatologii kręgosłupa po
okresie pewnego utajenia, natomiast w okresie o-
strym jest ona jakby przysłonięta stanem miejsco-
wym i może wymykać się uwadze lekarza. •
3. W celu, zapobiegania powikłaniom pourazowym
należy już w ostrym okresie (jeśli nie ma przeciw-
wskazań klinicznych do tego badania) wykryć u-
tajone zablokowania kręgosłupa. Należy zawsze po
wstrząśnieniu mózgu wykonać badanie rtg kręgo-
słupa szyjnego.
Po urazach manualne badanie czynności rucho-
wych kręgosłupa powinno być częścią rutynowego
rozpoznania i leczenia profilaktycznego.
9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHOWYCH
KRĘGOSŁUPA
9.1. ZNACZENIE PROBLEMU CZĘSTOŚCI
ZABURZEŃ
Poddano krytyce pojęcie chorób pochodzenia krę-
gosłupowego i pokazano znaczenie zmian odrucho-
wych kręgosłupa w najróżniejszych chorobach.
Przedstawiony szeroki zakres zaburzeń kręgosłu-
powych prawie uniemożliwia podanie liczby da-
nych w populacji. Próżne byłyby starania obliczeń
według katalogu symboli diagnoz lekarskich, gdyż
zaburzenia te znajdują się pod różnymi nazwami,
jak na przykład spondyloza, choroby układu ner-
wowego obwodowego i wegetatywnego, stany po-
urazowe, reumatyzm itd.
Wymienię niektóre dane z piśmiennictwa Stary
określa dyskopatie jako najczęstszą organiczną cho-
robę układu nerwowego. Sacker podaje, że 440 z
1000 osób zapytywanych katamnestycznie w wieku
60 — 80 lat przynajmniej raz w życiu cierpiało na
lumbalgię, lumbago lub ischias. Hult stwierdził w
Sztokholmie u 51% spośród 1200 robotników z róż-
nych zawodów objawy chorobowe szyjnych krąż-
ków międzykręgowych, zaś u 60% robotników w
anamnezie albo w chwili badania objawy chorobo-
we lędźwiowych krążków międzykręgowych. Ogól-
ną ilość chorych dyskopatów w Szwecji ocenia się
na około 1 200 000. Hirsch uważa, że 65% obywa-
teli Szwecji cierpi na bóle krzyża. Lawrowa stwier-
dziła wśród pracowników dużego zakładu chemicz-
nego w Moskwie, że zespół objawów lędźwiowo-
-krzyżowych i szyjno-barkowych jest najczęstszą
przyczyną niezdolności do pracy, zaraz za grypą,
anginą i urazami. Brocher podaje, że w Szwajca-
rii zachorowalność na lumbago i ischias wynosi 4%
dla osób ubezpieczonych w wieku 18 — 65 lat (na
gruźlicę tylko 0,53%). W Holandii (Henraets) nie-
zdolność do pracy spowodowana przez lumbago wy-
nosi 8%, a na grypę 23,2%. Horak podaje, że spo-
śród 469 chorych, którzy odwiedzili jego gabinet
lekarski w ciągu 14 dni (od 6.6. do 19.6.1955 r.)
było 115 chorych (24,5%), którzy aktualnie, albo
w anamnezie choroby cierpieli na zespół szyjno-
-głowowy, przy czym u 9,5% chorych wymieniany
zespół chorobowy kręgosłupa stanowił główną przy-
czynę wizyty u lekarza. W poradni neurologicznej
przychodni rejonowej w Gottwaldowie w latach
1952 — 1959 zbadano 11289 chorych, przy czym
3035 (27%) stanowili chorzy na nerwy obwodowe,
chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, dy-
skopatie i zespoły szyjno-głowowe kręgosłupa. Je-
żeli do tego dodać jeszcze chorych z powodu bólów
głowy i migreny, stany urazowe i pourazowe, za
którymi kryją się w dużym stopniu, dolegliwości
kręgosłupowego pochodzenia, to ta ilość chorych
wzrosła do 4201, tj. do 37%. Nerwice natomiast wy-
nosiły tylko 2421 chorych (21%). Krajca (1968) wy-
liczył, że w ciągu dwu lat w Przychodni w Trenci-
nie leczono 3399 chorych, z czego 2409 (70%) sta-
nowili chorzy z zaburzeniami kręgosłupowymi.
Według statystyk Min. Zdrowia CSRS w 1959 r.
było na 100 000 ubezpieczonych, aż 389 niezdolnych
do pracy z powodu zespołu szyjno-barkowego, przy
czym przeciętnie w roku było 21 chorych niezdol-
nych do pracy wyłącznie z powodu rozpoznania ze-
społu, szyjno-barkowego. W 1960 roku przyznano
17 pełnych i 56 częściowych rent inwalidzkich z po-
wodu wymienionego zespołu.
Z powodu zespołu lędźwiowo-kulszowego w 1959
r. na 100 000 ubezpieczonych osób było 4176 nie-
zdolnych do pracy, w tym 2492 mężczyzn i 1684
kobiet. Niezdolnych do pracy było w tym roku śred-
nio 123 mężczyzn i 88 kobiet, ogółem 211 ubezpie-
czonych na 100 000. Choroba spowodowała u 115
pełne inwalidztwo, a u 251 częściowe.
Statystyka Min. Zdrowia CSRS z 1968 r. donosi,
że na 100 000 mieszkańców niezdolnych do pracy
było 7879 chorych z powodu choroby układu kost-
no-stawowego, w tym z powodu chorób kręgosłupo-
wych 3736 chorych, a z powodu chorób zapalnych
i zwyrodnieniowych stawów i reumatyzmu tkanek
miękkich 2138 chorych. Dla porównania: z powodu
chorób układu nerwowego było 2556 chorych, a z
powodu chorób układu krążenia było 2995 chorych.
Przeważały zatem choroby pochodzenia kręgosłu-
powego, przy czym w przyczynach niezdolności do
pracy przewyższały choroby układu nerwowego
i układu krążenia.
W populacji wiejskiej, w grupie losowo wybra-
nych 100 osób u 61 stwierdzono zaburzenia czyn-
ności kręgosłupa aktualne lub w anamnezie choro-
by (Uttl). Badania górników jednej z kopalń GOP-u
wykazały u 2/3 zaburzenia rzekomokorzeniowe krę-
gosłupa (Musioł).
Obecnie przeważa opinia, że dolegliwości kręgo-
383
 słupopochodne są coraz częstsze, co stwierdza tak-
że Reischauer. Bardzo trudne jest porównywanie
częstości występowania tych chorób z przeszłością,
ponieważ obecne poglądy, szczególnie jeśli chodzi
o diagnostykę, zmieniły się zasadniczo. Choroby,
które ocenia się obecnie jako pochodzenia kręgo-
słupowego, dawniej określano przeważnie jako re-
umatyczne. Niemałą rolę odgrywa tu, podobnie jak
w chorobach naczyniowych i nowotworowych, o-
koliczność, że obecnie większy procent ludzi osią-
ga wyższy wiek przeżycia, oraz że przy zmniej-
szeniu się chorób infekcyjnych na czoło wysuwają
się tzw. choroby zwyrodnieniowe. Z tych wzglę-
dów wartościowe są dane statystyczne z krajów
rozwijających się. Horak pisze na temat swoich
doświadczeń z okresu dwuletniej pracy w Korei:
„Miałem możliwość zbadać dokładniej ok. 1000 cho-
rych z najróżniejszymi chorobami. Naturalnie od
początku szukałem zespołu chorobowego szyjno-
-głowowego, ale ku mojemu wielkiemu zdumieniu
zespół ten jest wśród ludności Korei bardzo rzad-
ki. Spotkałem się z nim tylko jeden raz... Tak sa-
mo zespół lędźwiowo-kulszowy jest tutaj o wiele
rzadszy... Widziałem go tylko dwukrotnie: przy cho-
robie Bechterewa oraz po złamaniu kręgu,".
Znaczenie ekonomiczne chorób pochodzenia krę-
gosłupowego jest wielkie nie tylko z powodu bar-
dzo częstego pojawienia się w naszych krajach, lecz
również dlatego, że choroba powoduje długotrwa-
łą niezdolność do pracy, a nawet inwalidztwo, w
najlepszym przypadku konieczność przesunięcia
chorego do lżejszej pracy. Również leczenie jest
kosztowne, w postaci przeróżnych form fizjoterapii.
Chorzy z chorobami krążków międzykręgowych
stanowią znaczną część pacjentów w uzdrowiskach
i na oddziałach neurologicznych w szpitalach.
Równocześnie trzeba podkreślić, że największa
ilość chorych jest w trzeciej do piątej dekadzie ży-
cia, czyli w wieku najbardziej produktywnym.
Choroby kręgosłupowe są więc z punktu widze-
nia służby zdrowia i gospodarki narodowej proble-
mem najważniejszym, wciąż jeszcze nie docenia-
nym. Terapia jest dotychczas niezadowalająca
i przede wszystkim brak systematycznego zapobie-
gania chorobie.
9.2. ZASADY I CELE ZAPOBIEGANIA CHOROBIE
Podstawą zapobiegania chorobie jest zrozumienie
jej patogenezy, co dotyczy też chorób pochodzenia
kręgosłupowego. Dotąd przedstawiony długi łań-
cuch patogenetyczny zaburzeń pochodzenia kręgo-
słupowego uwidocznił odwracalne zablokowanie,
jako zasadnicze ogniwo wszystkich stadiów cho-
roby. Dzięki odwracalności zablokowań i łatwości
terapii, w postaci mobilizacji i manipulacji, jest
384
ona wprost idealnym przedmiotem zapobiegania.
Zablokowanie czynnościowe występuje u, chorych
w postaci jawnej klinicznie, jak również w posta-
ci utajonej wśród zdrowej populacji. Stwierdzono
także postacie zablokowań utajonych przeciętnie
u ok. 40% młodzieży szkolnej w obrębie stawów
miednicy i kręgosłupa lędźwiowego, a ponadto u ok.
15% w obrębie kręgosłupa szyjnego. U dzieci szkol-
nych obserwowanych w ciągu 9 lat można było
wykazać znaczną częstość skręcenia miednicy i za-
blokowań w innych miejscach oraz utrzymywanie
się tych zaburzeń z niewielką tendencją do popra-
wy, przy czym po manipulacjach tylko rzadko by-
ły nawroty. Równocześnie takie manipulacje są łat-
we do wykonania.
Zatem wymienione częste zaburzenia można dzię-
ki manualnej terapii natychmiast poprawić i ma-
ją one tylko małą tendencję do powtarzania się,
a więc kontrola raz — co najwyżej dwa razy do
roku okazuje się wystarczająca z punktu widzenia
profilaktyki. Manipulacja zablokowania będącego
w stanie utajenia klinicznego okazuje się całko-
wicie bezbolesna i nieuciążliwa.
Kontrastuje to z trudnościami leczenia innych
zaburzeń narządu ruchu, jak wadliwej postawy na
skutek zaburzeń mięśniowych, skoliozy, szpotawoś-
ci lub koślawości kolan, płaskostopia itd. Wydaje
się, że manipulacje również mogą mieć wpływ ko-
rzystny na niektóre z tych zaburzeń, a mianowicie
na skoliozy.
Dalszym argumentem na rzecz leczenia manual-
nego w profilaktyce jest obecność w 1/3 przypad-
ków lumbaga i prawie w 2/3 zespołów korzenio-
wych zablokowań segmentów kręgosłupa oraz skrę-
cenia miednicy.
Chodzi o to, w jakim kierunku prowadzić za-
pobieganie i w jaki sposób go realizować. Z tego
co już powiedziano wynika, że głównym obiektem
zapobiegania powinny być dzieci i to możliwie już
w wieku przedszkolnym. W tym wieku bowiem
jest jeszcze niewiele nasilonych skolioz, a są już
bardzo często zaburzenia czynnościowe, szczególnie
skręcenia miednicy, które można bardzo dobrze le-
czyć manualnie. Równocześnie leczenie to nie jest
absorbujące czasowo. Dzieci w szkołach i przed-
szkolach poddawane są regularnym badaniom okre-
sowym przeprowadzanym nie tylko przez lekarza
szkolnego, lecz również przez okulistów i stoma-
tologów. Orientacyjne zbadanie kręgosłupa nie trwa
dłużej niż rutynowe badanie pediatryczne, a sam
zabieg manualny nie wymaga długiego czasu. Wy-
starczające są, jak już wspomniano, 1—2 kontrole
leczenia manualnego w ciągu roku, przy czym do
tego nie potrzeba specjalnych aparatów, a wyma-
gane jest tylko przeszkolenie lekarzy w manualnej
medycynie.
Druga grupa chorych, którym potrzebna jest pro-
filaktyka, są to ludzie po urazach różnego rodzaju.
Oznacza to, że przede wszystkim traumatolodzy po-
winni zapoznać się przynajmniej z podstawami te-
rapii manualnej kręgosłupa. Z tym związany jest
dalszy ważny warunek. Jest zasadniczo niewłaści-
we wykonywanie zabiegów manualnych kręgosłupa
wyłącznie w szpitalach i klinikach, gdzie chorzy
trafiają po przejściu przez filtr lekarzy ogólnych
i specjalistów przychodni lekarskich. Terapia ma-
nualna powinna odbywać się zaraz, w przychod-
niach, gdzie można znaleźć świeże przypadki i to
nie tylko do terapii, lecz również do profilaktyki.
Np. świeży postrzał (lumbago), jeżeli nie jest chro-
niczny, ma dobrą prognozę pod względem leczenia
zachowawczego, nawet bez leczenia manualnego.
Jednak dzięki manipulacji można zapobiec później-
szym niekorzystnym zaburzeniom narządu ruchu.
Również chorzy z przewlekłymi chorobami na-
rządów wewnętrznych powinni być poddawani o-
kresowym badaniom kręgosłupa, szczególnie zaś
osoby młodsze. Wyjaśniono, że chroniczne podraż-
nienie w którymś segmencie powoduje zablokowa-
nia, które mogą wtedy oddziaływać wstecznie tak-
że na chory narząd wewnętrzny. Dlatego tacy cho-
rzy powinni być skierowani również do badania
manualnego kręgosłupa, w celu ujawnienia i usu-
nięcia zablokowań danych segmentów ruchowych,
tak samo jak w chorobach internistycznych kieru-
je się pacjentów do stomatologa, laryngologa itd.,
aby wykluczyć ognisko zakażenia.
Jeszcze bardziej konieczne jest badanie manual-
ne i profilaktyka w chorobach chirurgicznych. Do-
chodzi tu ułożenie chorego podczas operacji, w
szczególności kręgosłupa szyjnego podczas intuba-
cji, a następnie przenoszenie pacjenta, jeszcze w
narkozie, na przeważnie nieodpowiednio przygoto-
wane łóżko (Novotny, Dvofak, 1971).
Duże znaczenie ma profilaktyka u sportowców
wyczynowych. Zapewne nie każdy rodzaj sportu
jest jednakowo niebezpieczny, jednak największą
ilość dyskopatii spostrzega się u sportowców wy-
czynowych wtedy, gdy już zakończyli karierę. Ozna-
cza to, że w okresie wyczerpującego treningu
i szczytowych wyników doszło do uszkodzeń krę-
gosłupa, które były wyrównywane dzięki dobremu
stanowi mięśni i znajdowały się w fazie utajonej.
Później, gdy zawodnik przestanie uprawiać sport
aktywnie i mięśnie osłabną, dochodzi do dekompen-
sacji. Dlatego lekarze opiekując się sercem i krą-
żeniem sportowców, powinni dbać również o ich
kręgosłup. Sportowcy powinni być poddawani ba-
daniom manualnym i leczeniu po wyczynach i po
trudnym treningu, gdyż wówczas mogą mieć miej-
sce urazy. Można stwierdzić, że przy obecnym tre-
ningu, prowadzonym metodą naukową, widzi się
rzadko ostre dokompensacje serca i byli wyczynow-
cy mają serce w zupełnie dobrym stanie. Nato-
25 — Leczenie manualne
miast ich stan zdrowia, a mianowicie wydajność
i zdolność do pracy, jest przeważnie zagrożona
przez zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego, na
które jak dotąd zwracano mniejszą uwagę.
Oczywiście profilaktyką należy objąć niektóre
zawodowe grupy ludzi szczególnie zagrożonych. Są
to ludzie bardzo ciężko pracujący, narażeni na u-
razy, jak górnicy, tragarze, robotnicy transporto-
wi itd. Dalej kierowcy i traktorzyści, ze względu
na niekorzystne ustawienia ciała przy pracy i stałe
wstrząsy podczas wykonywania pracy. Spośród żoł-
nierzy szczególnie narażeni są spadochroniarze. Na
zaburzenia kręgosłupa szyjnego cierpią również ste-
notypistki, dziewiarki, stomatolodzy.
Nie tylko istotne jest zapobieganie zaburzeniom
kręgosłupa w różnych mniej czy bardziej zagrożo-
nych zawodach, lecz ogromne znaczenie ma wybór
odpowiedniego zawodu z uwzględnieniem również
stanu kręgosłupa i mięśni u kandydatów do tych
zawodów. Osobnicy z nadmierną konstytucjonalną
ruchomością oraz miejscową chorobową hipermobil-
nością są szczególnie zagrożeni. Substratem anato-
micznej nadmiernej ruchomości w odcinku lędźwio-
wo-krzyżowym jest miednica wysoko zasymilowa-
na. W takich przypadkach źle znoszona jest praca
wykonywana w pozycji siedzącej oraz przy nad-
miernych obciążeniach statycznych. Między inny-
mi są to prace wykonywane w pozycji pochylonej
(pranie bielizny, prace w polu przy burakach itd).
Podobna sytuacja jest w przypadkach nadmiernej
ruchomości kręgosłupa szyjnego lub jego niewydol-
ności statycznej, w których źle znoszone są długo-
trwałe przodozgięcia głowy (praca kreślarzy, szwa-
czki itp.) i wstrząsy.
Z tego co powiedziano wynika, że zrealizowanie
tak wielkiego i jednocześnie wdzięcznego oraz za-
pewne opłacalnego zadania, jakim jest zapobiega-
nie zaburzeniom czynności kręgosłupa, polega na
wyszkoleniu specjalistów mających opanowaną
manualną diagnostykę zaburzeń czynności kręgosłu-
pa. A więc potrzebni są ludzie i ludzkie ręce.
Oprócz badania klinicznego w profilaktyce mają
znaczenie również niektóre sposoby badań pomoc-
niczych. Na pierwszym miejscu są pomiary tem-
peratury skóry za pomocą elektrycznego termomet-
ru skórnego, który wykrywa wczesne zmiany we-
getatywne w chorych segmentach. Również po-
miary oporności skóry mogą mieć znaczenie. Pro-
blemem otwartym pozostaje badanie rentgenowskie.
Jego znaczenie jest oczywiste. Szczególnie pożąda-
ne byłoby zbadanie całego kręgosłupa za pomocą
jednego zdjęcia. Jednakowoż badanie rentgenolo-
giczne, szczególnie dzieci, dla celów profilaktyki nie
może mieć zastosowania z powodu niebezpieczeń-
stwa następstw napromieniowania. Być może przez
wykonywanie zdjęć małoobrazkowych dawki nie-
bezpiecznego promieniowania w przyszłości będą
385
 obniżone do tego stopnia, że badanie to będzie do do wykonania, czyli nie odpowiadają jego wrodzo-
przyjęcia również przy zapobieganiu chorobom. nym zdolnościom (!).
Bardzo cenne, chociaż bardziej skomplikowane
i pracochłonne, jest badanie emg. dzięki któremu Zasada powyższa sprzeciwia się pozornie spor-
można wykryć rozpoczynające się zaburzenie czyn- tom wyczynowym i jej wprowadzenie nie jest łat-
ności stereotypów mięśniowych. we. Konieczne jest przynajmniej zrozumienie tego
przez lekarzy. Praktyczne wprowadzenie nie było-
Oczywiście profilaktyka zaburzeń czynności krę- by nawet tak trudne. Można bowiem opracować
gosłupa polega nie tylko na manualnej terapii za- ćwiczenia i gry zabawowe służące w niektórych
blokowań, lecz przede wszystkim na gimnastyce przypadkach zwiększeniu ruchomości w innych zaś
leczniczej zaburzeń koordynacji czynności mięśni wzmocnieniu mięśni. Odróżnienie typów ruchowych
z uwzględnieniem związków kręgosłupa z całym na- dzieci jest również łatwe.
rządem ruchu organizmu i układu nerwowego. Krę-
gosłup jest bowiem tylko częścią narządu ruchu. Poza manualną terapią i gimnastyką leczniczą
w profilaktyce nie mniej ważną rolę odgrywają
Zatem wszelkie zapobieganie, które skierowane by- problemy codziennego życia.
łoby wyłącznie jednostronnie na kręgosłup i bier-
ne zabiegi lecznicze nie zdołają rozwiązać proble-
mu.
Tak jak przy leczeniu manualnym uzupełnia się 9.3. PROBLEMY TRYBU ŻYCIA CODZIENNEGO
zabiegi manualne gimnastyką leczniczą, tak rów-
nież w profilaktyce ma ona wielkie znaczenie. Dla W zapobieganiu chorobom duże znaczenie ma rów-
wszystkich dzieci gimnastyka powinna być ukie- nież prawidłowy tryb życia. Właśnie sposób życia
runkowana leczniczo. Kręgosłup sterowany jest człowieka w krajach wysoko rozwiniętych cywili-
zacyjnie jest z punktu widzenia zapobiegania cho-
przez aparat nerwowo-mięśniowy, czyli analizator robom kręgosłupowym bardzo niekorzystny. Jeżeli
ruchowy steruje funkcjonowaniem narządu osiowe- uświadomić sobie, jakim wielkim problemem jest
go. Postępowanie profilaktyczne jest nie do po- adaptacja człowieka jako organizmu żywego do
myślenia bez należycie ukierunkowanego wycho- zmieniającego się wprost zawrotnie środowiska so-
wania fizycznego. Zatem wielką i niezbędną po- cjalnego współczesnej cywilizacji, to trzeba pod-
mocą dla lekarzy mogą być nauczyciele wychowa- kreślić, że największym zmianom ulegają właśnie
nia fizycznego. Niestety, do tej pory widzą oni swój czynności ruchowe człowieka. Od początku nauki
główny cel w osiąganiu, dobrych wyników i do- szkolnej dzieci ogranicza się pod względem ruchu,
brych stopni u wybijających się sprawnością dzie- ponadto siedzą one często w nieodpowiednich ław-
ci. Gdyby nauczyciele nie widzieli w złych wy- kach i nawet w czasie przerw nie mają możliwoś-
nikach i wadliwej postawie tylko niedbalstwa, a ci dzikiego, niepohamowanego ruchu, którego ży-
szukali przyczyny tych zaburzeń, byłby to ważny wiołowo pragną. Później, w wieku dojrzałym, już
krok we właściwym kierunku profilaktyki. Zwró- nawet nie potrzeba ograniczać ruchu wygodnego
ciliby w ten sposób uwagę lekarzy na te dzieci, obywatela krajów cywilizowanych, gdyż z wygody
które najbardziej potrzebują opieki lekarskiej. niechętnie porusza się on, rzadko biega, a prze-
Problematyka gimnastyki zapobiegawczej nie jest ważnie siedzi i jeździ.
prosta. Wiadomo, że gimnastyka lecznicza przy za-
burzeniach stereotypów ruchowych skuteczna jest Równocześnie nie chodzi tu tylko o ruch, lecz
również o sytuacje przeciążające statycznie, na sku-
tylko wtedy, jeżeli istnieje dokładne rozpoznanie tek czego naruszona jest równowaga pomiędzy mięś-
zaburzenia, gdyż wtedy może być leczone w spo- niami o przewadze czynności statyczno-postural-
sób świadomie ukierunkowany. Taka jednak gim- nych a mięśniami o przewadze czynności fazo-
nastyka lecznicza jest skomplikowana i wymaga wych. Powstają więc zaburzenia stereotypów ru-
sporo czasu. Być może jest to trudne do realizacji chowych (patrz rozdział 7).
w ramach zajęć gimnastyki szkolnej. W praktyce
możliwe do realizacji jest następujące postępowa- Powyższe uwagi nie dotyczą tylko pracowników
nie. biurowych, lecz także robotników pracujących w
przemyśle, gdzie przeważnie praca powoduje jed-
W przypadkach dzieci ze skłonnością do hipomo- nostronne obciążenia narządu ruchu. Dotyczy to
bilności i skrócenia, przeważnie mięśni postural- również rolnictwa, np. traktorzyści pod względem
nych, odpowiednie są ćwiczenia zwiększające ru- uszkodzeń kręgosłupowych należą do grupy zawo-
chomość. Natomiast w drugim typie przypadków, dowej najbardziej narażonej.
ze skłonnością do nadmiernej ruchomości z osła- Wymienione szkodliwości pracy mogłaby wyrów-
bieniem przeważnie mięśni fazowych, właściwe są nać gimnastyka i sport, jednak jest oczywiste, że
ćwiczenia wzmacniające mięśnie. u większości ludzi uprawianie sportu i gimnastyki
Zatem właśnie należy zwrócić uwagę na te czyn- jest jeszcze nadal niezadowalające. Ponadto, nawet
ności ruchowe dziecka, które są dla niego trudne gdy pewna część ludzi zainteresowanych poświęca
386
gimnastyce i sportowi wystarczającą ilość czasu,
to jednak głównie dla osiągnięcia maksymalnych
wyników, a nie dla wyrównania prawidłowego spo-
sobu, życia. Sport pojmowany w ten sposób jest czę-
sto raczej następną szkodliwością, aniżeli zaletą dla
narządu ruchu. Zmiany powyższej sytuacji wyma-
gają odpowiedniego podejścia do sprawy sportu
oraz naukowych podstaw właściwie pojmowanego
wychowania fizycznego. Z pewnością sport dla wy-
poczynku i uprawianie regularnej gimnastyki, tu-
rystyki, regularnego ruchu na wolnym powietrzu
w czasie dni wolnych od pracy i w miarę możli-
wości, również chodzenie pieszo do pracy, stano-
wią główny sposób ochrony przed szkodliwym
wpływem cywilizacji na narząd ruchu.
Równie ważne jak zadbanie o ruch i przeciw-
działanie jednostronnym przeciążeniom jest zwal-
czanie otyłości, która powoduje nadmierne obcią-
żenie kręgosłupa i narządów podpórczych. Otyłość
zamyka błędne koło: brak ruchu prowadzi do oty-
łości, a przy otyłości człowiek z trudem porusza
się. Nasza cywilizacja i ustrój społeczny umożli-
wiają bowiem szerokim warstwom społecznym —
pierwszy raz w historii — najeść się do syta. A
przecież odpowiednim dla natury, uwidaczniającym
się w społeczeństwach prymitywnych, stanem nor-
malnym przeważnej większości zwierząt i człowie-
ka był pewien stopień głodu. Jeżeli w okresach
przejściowych był dostatek, to odkładał się tłuszcz,
który następnie zużywano w okresach głodu. To
jest przyczyną, dlaczego u większości ludzi, jeśli
stale regularnie najadają się do syta, dochodzi do
otyłości, a to tym więcej, że właśnie człowiek cy-
wilizowany mało porusza się. A więc świadoma
dyscyplina szczególnie tych, którzy skończyli 30—
—40 lat, stanowi główny środek. Na tym właśnie
polega największy kłopot.
Chociaż walka z otyłością, tak bardzo ważna, nie
stanowi przedmiotu niniejszej książki, można tyl-
ko nadmieniać, że istnieją różne diety, które oso-
bom otyłym ułatwiają obniżenie swojej wagi cia-
ła. Głównie poleca się spożywanie stosunkowo du-
żo białka (mięso, sery), dużo warzyw i owoców,
mało tłuszczów i cukrów oraz dodatków do mięsa,
jak chleba, pieczywa, ziemniaków, klusek, ryżu, jak
też ograniczenie słodyczy i cukru również do ka-
wy, herbaty itd. Z napojów przeciwwskazane są
przede wszystkim piwa.
Przeciwstawienie się skutkom nowoczesnej cy-
wilizacji jest zadaniem niełatwym i wymaga dzia-
łania kompleksowego. Pomyślne wywiązanie się z
tych zadań jest raczej rzadkością. Tym ważniej-
sze jest rozpoznanie, który czynnik u danego cho-
rego jest szczególnie niekorzystny, aby w tym kie-
runku spowodować poprawę.
Nadmieniono, że obciążenie jednostronne jest
szkodliwe. Większość osób pracuje w pozycji sie-
dzącej. Przeważnie jest możliwe przystosowanie
krzeseł w ten sposób, aby postawa w pozycji sie-
dzącej była jak najbardziej korzystna. Siedzenie
powinno być na takiej wysokości, aby siedzący przy
ułożonych poziomo udach mógł całymi stopami o-
pierać się o podłogę. Siedzenie może być też krót-
sze niż uda, aby można było oprzeć się stopami
nawet wtedy, gdy kolana są bardziej zgięte, co
dla pozycji siedzącej jest korzystne. Biurko nie po-
winno być wyższe niż łokcie pracownika, aby u-
możliwić wygodne oparcie dla przedramion. Jeżeli
krzesło wyposażone jest w oparcie boczne, to po-
winny one znajdować się na wysokości łokci przy
opuszczonych przedramionach. Oparcie tylne wtedy
jest skuteczne, gdy jest usytuowane na wysokości
kręgosłupa lędźwiowego, tj. w talii. Gdy nie ma
możliwości oparcia się przy siedzeniu to osiąga się
skutek analogiczny, jeżeli tylną trzecią część sie-
dzenia podnosi się ukośnie w kierunku do tyłu (pod
kątem ok. 25—30°). W ten sposób nachyla się mied-
nicę siedzącego do przodu i osiąga postawę lordo-
tyczną kręgosłupa lędźwiowego również w pozycji
siedzącej i zapobiega się powstawaniu wyraźniej-
szej kifozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa w po-
zycji siedzącej. Zatem osiąga się skutek podobny,
jak przy odpowiednio dobranym oparciu krzesła.
Często chory źle znosi nie tylko pochylenie tuło-
wia w pozycji stojącej lub siedzącej, lecz również
pochylenie głowy. Dlatego należy uważać, aby po-
zycja powyższa w czasie pracy nie była konieczna
przez dłuższy czas. To powinno obowiązywać zwła-
szcza u dzieci w szkole. Osiąga się to skośnym us-
tawieniem pulpitu,, odpowiednią wysokością stołu
roboczego itd. Oczywiste jest, że również przy pra-
cy wykonywanej w pozycji stojącej stół roboczy
powinien znajdować się na odpowiedniej wysokoś-
ci.
Robotnicy, którzy zmuszeni są podnosić ciężary,
powinni się tego nauczyć, tzn. podnosić ciężary w
ten sposób, aby jednocześnie wysunąć nogę do przo-
du i zgiąć kolana (patrz rozdział 7).
Ponieważ dłuższe pozostawanie w określonej nie-
korzystnej pozycji jest szczególnie szkodliwe, są
bardzo pożądane krótkie, kilkuminutowe przerwy
na gimnastykę w wielu zakładach pracy i biurach.
Niemniej ważna niż prawidłowa postawa i ob-
ciążenie ciała w ciągu dnia jest pozycja w ciągu
nocy. Może ona mieć wpływ korzystny lub nieko-
rzystny na kręgosłup. Zwykle poleca się łóżko ze
sztywnym, niepodatnym materacem, na przykład
z gumy piankowej. Należy natomiast ostrzec
przed starymi materacami drucianymi, albo mate-
racami z częściowo zleżałymi sprężynami, w któ-
rych tworzą się dołki. Zalecenia te nie wystarcza-
ją dla wszystkich przypadków. Niektórzy bowiem
źle znoszą twarde łóżko. Na ogół lepiej pytać pa-
cjenta najpierw jak leży w łóżku niż jakie ma łóż-
387
ko. Gdy chodzi o kręgosłup lędźwiowy, zaakcepto-
wać można leżenie na plecach, na boku, jak rów-
nież na brzuchu. Pozycja na boku, która jest tutaj
widocznie bardzo korzystna, oznacza, że określony
stopień wygięcia kręgosłupa ku tyłowi do kifozy
odpowiada pozycji wypoczynkowej. Wtedy może
być też korzystne w pozycji leżącej na plecach pod-
łożenie kolan do pozycji zgięciowej nóg. Korzystne
zgięciowe ułożenie kończyn dolnych jest w bólach
wyrostków kolczystych kręgosłupa lędźwiowego.
Bardziej skomplikowany jest problem prawidło-
wej pozycji nocnej kręgosłupa szyjnego. U młodych
osób w pozycji leżącej na plecach można polecić
płaskie ułożenie głowy, bez poduszki lub tylko z
cienką poduszką. W pozycji leżącej na boku jed-
nak konieczne jest postępowanie zróżnicowane
i ściśle indywidualne, które zależy od szerokości
barków pacjenta, od tego czy leży on rzeczywiście
równo na barkach, czy też są one przesunięte do
przodu lub do tyłu. Wskazówką do użycia właści-
wej poduszki jest czy kręgosłup szyjny po położe-
niu, głowy ułożony jest poziomo, czy krzywo. Pro-
si się, aby pacjenci zademonstrowali swoją zwykłą
pozycję w łóżku i według tego zaleca się odpowied-
nio wysoką poduszkę pod głowę. Poduszka nie mo-
że być zbyt miękka, np. puchowa, a powinna być
wystarczająco sztywna, aby utrzymała przez całą
noc swoją wysokość. Poduszki klinowe nie służą
dobrze dla kręgosłupa i z tego punktu widzenia są
szkodliwe. Dopuszczalne są tylko wtedy, gdy cho-
ry cierpi na duszność. Pozycja na brzuchu jest dla
pacjentów z zaburzeniami w odcinku szyjnym zaw-
sze niekorzystna, gdyż zmusza do maksymalnej ro-
tacji i przeprostu kręgosłupa szyjnego. Zatem do-
póki chory nie pozbędzie się przyzwyczajenia spa-
nia na brzuchu, wszelka terapia manualna nie da
efektu. Zawsze więc należy pytać chorych o po-
trwałe przodozgięcia głowy (praca kreślarzy, szwa-
się na bóle głowy po wstaniu z łóżka. Odzwyczaje-
nie chorych spania na brzuchu, ułatwia zakładanie
na noc kołnierza szyjnego, który zapobiega mak-
symalnej rotacji głowy, a tym samym pozycji na
brzuchu. Innym sposobem zapobiegającym szkod-
liwości spania na brzuchu to przygotowanie otwo-
ru dla nosa w specjalnej poduszce lub materacu,
aby pacjent mógł spać na brzuchu bez potrzeby
skręcania głowy.
Należy również ocenić, kiedy zalecić choremu
stosowanie wyższej poduszki pod głowę w pozy-
cji leżącej na plecach. U starszych pacjentów o
sztywnych, okrągłych (kifotycznych) plecach po-
zycję w czasie snu, szczególnie tych, którzy skarżą
prost kręgosłupa szyjnego. Taki właśnie przeprost
u pacjentów starszych z nadwrażliwością tętnic krę-
gowych jest bardzo niekorzystny. Dlatego u star-
szych pacjentów z bólami głowy i zawrotami zale-
ca się z reguły wyższą, sztywną poduszkę. Od ta-
kich chorych można dowiedzieć się często, że zale-
cono im tę niekorzystną pozycję na płasko, ponie-
waż bezkrytycznie uważana jest ona jako korzyst-
niejsza dla kręgosłupa. Przy okrągłych plecach ko-
nieczne jest zawsze bezpośrednie stwierdzenie, jak
wysoka winna być poduszka, aby kręgosłup szyj-
ny leżał w pozycji najbardziej korzystnej.
Oczywiste jest, że higiena życia codziennego w
przypadkach zaburzeń kręgosłupowych dotyczy
przede wszystkim sytuacji ruchowych, włącznie z
pozycjami podczas pracy i w czasie snu. Byłoby
jednak błędem nie dostrzec innych warunków ży-
cia. Była już mowa o odżywianiu się i o otyłości.
Niemały wpływ ma również sposób ubierania się.
Dotyczy to również obuwia. Wysokość obcasów
wpływa nie tylko na stopy, ale też na stopień lor-
dozy lędźwiowej. Również mechanizm chodzenia
zmienia się przy podwyższonym obcasie.
Głównym zadaniem odzieży jest zabezpieczenie
przed wpływem pogody, szczególnie przed oziębie-
niem. Z punktu widzenia leczniczego, są tutaj dwie
zasady. Zasada rozumnego hartowania oraz ochra-
ny wrażliwych odcinków ciała. Pacjentom z czę-
stymi bólami w krzyżu zaleca się zabezpieczenie
odcinka krzyżowego, np. bielizną przeciwreuma-
tyczną albo kocią skórkę. Poza tym jednak nie za-
leca się noszenia zbyt ciepłej odzieży. Również nie
jest korzystne, jeśli odzież zimowa jest zbyt cięż-
ka, ponieważ ogranicza ruch lub go utrudnia. U
kobiet należy ostrzec przed mocno ściągniętymi sta-
nikami z wąskimi ramiączkami, które wrzynają się
w ramiona. Są one często przyczyną zaburzeń krę-
gosłupa szyjnego, a więc należy na to zwracać uwa-
gę.-
Miejsca stref przeczulicy skórnej w obrębie nad-
brzusza i na plecach trzeba ochronić przed naci-
skiem i tarciem w tych miejscach (na przykład
mocno ściągniętym pasem). Niekiedy bóle ustępu-
ją po rozluźnieniu pasa lub po rozpięciu stanika.
U mężczyzn poleca się wtedy szelki.
Przedstawione uwagi o trybie życia nie wyczer-
pują całego problemu jego związku z kręgosłupem.
Wybrano te problemy, które najwięcej spotyka się
w praktyce. Są one zbieżne z wymogami postępo-
wania ortopedów, szczególnie w odniesieniu do
dzieci. W starszym wieku ludzie mniej poruszają
się, zmniejsza się też wydolność sportowa, a tym
samym często zainteresowanie sportem. Jednocześ-
nie przybywa na wadze. Należy jednak podkreślić,
że im mniejsza jest ochota do ruchu, tym bardziej
jest on człowiekowi potrzebny dla zdrowia.
10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCI
RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA
Orzeczenie o stanie zdrowotnym dla wykonywania
pracy zawodowej i problemów ubezpieczeniowych,
jeśli nie ma być tylko formalnością, powinno być
oparte o poglądy na patogenezę, jak również na
rozwój i prognozę choroby. Terapia manualna spo-
wodowała w praktyce zmianę poglądów na patoge-
nezę choroby, jej rozwój i prognozę, w których
ma zastosowanie konsekwentnie problematyka czyn-
ności układu ruchowego. Oczywiście ma to wpływ
na wydawanie orzeczeń.
Problemy orzecznicze w zaburzeniach czynności
kręgosłupa są bardzo aktualne, gdyż choroby te
wprawdzie nie zagrażają życiu, lecz są jedną z naj-
ważniejszych przyczyn niezdolności do pracy i in-
walidztwa (patrz rozdział 9). Poza tym chodzi też
o orzekanie przyczyny choroby powypadkowej i za-
wodowej, jak również sprawy odszkodowania dla
chorych. Cały problem skomplikuje jeszcze czyn-
nik roszczeniowy i psychogenny, które są u cho-
rych z dolegliwościami kręgosłupa regułą, szcze-
gólnie w przypadkach spornych. Zatem należy czę-
sto podejmować decyzje bardzo odpowiedzialne,
kiedy lekarz musi zastosować całą swoją wiedzę
i własne doświadczenie.
Trudności, na które napotykają lekarze wyda-
jący orzeczenia, rozpoczynają się często od uświa-
domienia sobie, że trzeba oceniać chorych nie le-
czonych odpowiednio, za pomocą manualnej tera-
pii. Jest to więc stan, który potrwa, dopóki nie
będzie dosyć lekarzy mających opanowaną techni-
kę leczenia manualnego, reflektorycznego i mobi-
lizującego. Zasadniczym błędem orzeczniczym jest,
że wielu lekarzy, jeśli nie większość, ma tendencję
kierować się przy wydawaniu orzeczeń zmianami
morfologicznymi, to jest przede wszystkim wyni-
kiem badania pomocniczego rentgenologicznego.
Z tego co już zostało omówione w rozdziałach po-
przednich wynika, że takie orzeczenia lekarskie są
nie do przyjęcia. Zmiany zesztywniające kręgosłu-
pa lub zapalne stawów kręgosłupa mogą być świa-
dectwem o przebyciu pewnych chorób kręgosłupa
oraz o istnieniu słabych miejsc w obrębie kręgo-
słupa i nic więcej. Przyczyna, dlaczego lekarze
wydający orzeczenia, skłonni są do przeceniania
badań rentgenologicznych, tkwi poniekąd w opinii
publicznej, gdyż zwłaszcza chorzy i ich rodziny
wszędzie przedstawiają i podkreślają wyniki roz-
poznań rentgenologicznych, a szczególnie widzą oni
w rozpoznaniu rentgenologicznym „dokument", tj.
coś „obiektywnego", czym można wykazać się w
instytucjach urzędowych. Natomiast lekarze wy-
dający orzeczenia nie zapoznają się z reguły z wy-
nikami dokładnych badań zmian czynnościowych
kręgosłupa i mięśni, bowiem są one bardziej złożo-
ne i nie można ich tak łatwo udokumentować jak
wynik rentgenologiczny. Jednak wyniki badania
czynności ruchowych są także obiektywne i mogą
być udokumentowane, jeżeli zostaną należycie roz-
poznane i odróżnione od symptomatologii psycho-
gennej.
Właśnie z tych powodów lekarz, który przepro-
wadza leczenie manipulacyjne i zapoznał się z pa-
tofizjologią kręgosłupa często zmuszony jest i zo-
bowiązany również do wydawania orzeczeń. Prze-
cież jeżeli leczy chorego sposobem nowym i bar-
dziej skutecznym przez dłuższy okres, nie może po-
zostawić wydawanie orzeczenia, czyli syntezy i o-
ceny wyników własnej pracy, innemu lekarzowi,
którego stanowisko i poglądy są odmienne od poz-
nanych w manualnej medycynie.
Nie można tutaj naturalnie analizować problemu
orzekania wszystkich dolegliwości kręgosłupowych,
jak np. choroby Meniera lub niektórych chorób
wewnętrznych z czynnikiem kręgosłupowym. Za-
tem ograniczę się do bólów kręgosłupowych, zespo-
łów korzeniowych i niektórych stanów pourazo-
wych.
10.1. BÓLE KRĘGOSŁUPOWE
Chociaż zasady orzekania są podobne w bólach
krzyża, kręgosłupa piersiowego lub szyjnego, właś-
ciwe jest przeanalizowanie ich oddzielnie. Zwłasz-
cza zaś bólów krzyża, ponieważ przedstawiają one
pod względem orzeczniczo-lekarskim najczęściej
spotykaną przyczynę, dla której chorego uznaje się
za niezdolnego do pracy, ponieważ przy ostrych
bólach krzyża chory często wcale nie może cho-
dzić, stać lub siedzieć.
389
10.1.1. Bóle krzyża
Ostre lumbago jest przede wszystkim bardziej
przedmiotem dokładnej diagnozy i ukierunkowa-
nej terapii manualnej aniżeli orzecznictwa lekar-
skiego. Jeśli bowiem nie ma komplikacji, szczegól-
nie typu przepukliny jądra miażdżystego krążka
międzykręgowego i zespołów korzeniowych, zwykle
udaje się opanować leczniczo ostre lumbago i dla-
tego z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiego
nie jest to problem skomplikowany. Należy tylko
podkreślić, że w tej chorobie opłaca się cierpli-
wość oraz zapewnienie spoczynku choremu, a więc
jest niewłaściwe fatygowanie chorych w stanie o-
strym na niepotrzebne wizyty do lekarza lub na
komisje lekarskie. Lepsze jest niepotrzebne prze-
dłużenie niezdolności do pracy o 2 — 3 dni niż ry-
zykowanie chronicznego przebiegu, nawrotów
i komplikacji. Oznacza to w praktyce manualnej
terapii ostrego stanu, że po manipulacji lub infil-
tracji, po których pomimo natychmiastowej popra-
wy stan zdrowia daje się choremu jeszcze
przynajmniej 2 dni zwolnienia z pracy w spo-
koju, zwłaszcza, gdy bóle były rzeczywiście
znaczne.
Orzeczniczy problem poważniejszy jest wtedy,
gdy chodzi o stan chroniczny lub przewlekły na-
wracający. Zakłada się oczywiście, że nie chodzi
tu o lumbago objawowe, np. w morbus Bechterew,
w zapaleniu kręgów pochodzenia gruźliczego itd.
Również w przypadkach, w których lumbago nie
jest skomplikowane przez zespół korzeniowy, prog-
noza terapeutyczna jest dobra. Chodzi bowiem
głównie o rozpoznanie, dlaczego stan taki prze-
szedł w chroniczny lub dlaczego powstają nawroty.
Na ogół są tego dwie przyczyny. Przede wszystkim
czy nie doszło do czynnościowej dekompensacji krę-
gosłupa, czyli przede wszystkim aparatu mięśnio-
wego oraz, czy chory nie obciąża statycznie swój
narząd osiowy w sposób niewłaściwy dla niego
i szkodliwy. Obydwie przyczyny naturalnie mogą
uzupełniać się.
Dekompensacja czynności kręgosłupa jest w
pierwszym rzędzie na ogół problemem aparatu mięś-
niowego, mimo że może być wywołana niekorzy-
stnymi zmianami strukturalnymi, jak skoliozą, spon-
dylolistezą, osteoporozą, otyłością itd. Dlatego po
opanowaniu leczniczym zaburzeń czynności kręgo-
słupa w postaci na przykład zablokowań, dalsza
terapia i zwłaszcza orzeczenie lekarskie odpowia-
dać powinna właśnie objawowi dekompensacji krę-
gosłupa. Dekompensacja ta może polegać na osła-
bieniu niektórych grup mięśniowych, a skróceniu
innych albo może mieć miejsce zaburzenie stereo-
typu ruchowego, gdy chory wykonuje ruchy nie-
właściwie, a więc — można powiedzieć „niepo-
trzebnie" obciąża nadmiernie swój kręgosłup. Sa-
390
mo stwierdzenie powyższego stanu nie wystarcza
dla orzeczenia, bowiem istotny jest wtedy stan
czynnościowej wydolności kręgosłupa do jego ob-
ciążenia, zwłaszcza w odniesieniu do pracy, którą
chory wykonuje. W odróżnieniu od stanu ostrego,
dolegliwości, w których przez pewien, krótki okres
kilku dni wskazane jest unieruchomienie, takie u-
nieruchomienie nie jest stosowane w ogóle w sta-
nach chronicznych. Zablokowania, które występu-
ją często w dolegliwościach kręgosłupowych nie są
leczone bezruchem, odwrotnie mobilizacją czynno-
ści ruchowych. Zatem chodzi tylko o to, aby czyn-
ność ruchowa była odpowiednia dla kręgosłupa o-
raz aby chory był chroniony przed takim ruchem
lub obciążeniem, dla niego szkodliwym. Dlatego
błędem jest zabraniać choremu niezdolnemu do
pracy wychodzenia na spacery albo bezmyślne za-
lecanie leżenia w łóżku, gdyż opóźnia to stopnio-
we przygotowanie chorego do pracy.
Zasadą będzie więc zezwolenie, a nawet zaleca-
nie takiego ruchu, który chory dobrze znosi oraz
zabranianie takiego obciążenia, o którym wiado-
mo, że choremu szkodzi. W tym jest sens postępo-
wania przy określaniu zdolności do pracy. Należy
poznać, do jakiego stopnia praca, którą chory wy-
konuje, jest lub nie jest zgodna ze stanem jego krę-
gosłupa. Oznacza to, że konieczna jest ścisła indy-
widualizacja. Na przykład wiadomo, że przy bó-
lach krzyża jest typowe nie tolerowanie pracy w
pozycji pochylonej oraz podnoszenie ciężarów. Je-
żeli z anamnezy choroby wynika, że u chorego do-
chodzi do lumbago rzeczywiście zawsze przy pod-
noszeniu ciężkich przedmiotów albo przy pracy w
pozycji pochylonej, to wtedy z pewnością nie trze-
ba zezwalać na taki rodzaj obciążenia do czasu przy-
gotowania czynności kręgosłupa do obciążeń. Zda-
rzać się może ponadto, że u innego chorego (u-
rzędnika) lumbago powstaje na skutek dłuższego
siedzenia, a więc dla niego siedzenie jest patogen-
nym i z tym należy liczyć się również, jeśli cho-
dzi o orzeczenie. Oczywiście, że przy podnoszeniu
ciężarów, jak również przy pracy w pozycji sie-
dzącej koniecznie trzeba się przekonać, czy nie
chodzi o brak koordynacji mięśni, a więc nieod-
powiedni sposób podnoszenia ciężarów lub siedze-
nia. Jest to problem terapeutyczny zaburzeń ste-
reotypu ruchowego mięśni, którego nie można jed-
nak oddzielać od orzecznictwa. Dlatego problem
można rozwiązać przez przystosowanie krzesła lub
fotela dla chorego urzędnika w ten sposób, że mo-
że on siedzieć bez dolegliwości, albo przez przy-
stosowanie stanowiska pracy dla robotnika, który
musiał pracować w pozycji pochylonej, do pracy w
pozycji wyprostowanej lub' siedzącej. Orzecznictwo
musi więc wychodzić z konkretnej sytuacji narzą-
du ruchu w stosunku do otoczenia, czyli do obcią-
żania przy pracy w danym środowisku. Dlatego w
miarę możliwości należy współpracować z leka-
rzem zakładowym lub pielęgniarką społeczną, aby
można o tym decydować na podstawie wiarygod-
nych danych oraz aby orzeczenie było rzeczywiście
udokumentowane.
Istnieją przypadki, w których dekompensacja jest
tak duża, że każde większe obciążenie jest niezgod-
ne ze stanem narządu ruchu. Sytuacja ta wystę-
puje szczególnie u osób starszych, otyłych, z mięś-
niami brzucha całkowicie zwiotczałymi, przeważ-
nie z nasiloną lordozą, które przy tym wykonują
pracę, do której nigdy nie były przyzwyczajone.
Trudności orzecznicze i terapeutyczne wynikają u
takich chorych z tego, że zaniedbano podstawowe
kryterium zapobiegania, to jest nieodpowiednio za-
kwalifikowano nie przygotowanego chorego do no-
wej pracy.
10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego
Kręgosłup piersiowy i szyjny można omówić wspól-
nie. Zasady orzekania są podobne, jak w przypad-
kach bólów krzyża, a więc przede wszystkim bę-
dzie chodziło o opanowanie lecznicze zablokowań
oraz zaburzeń mięśniowych odpowiednio do obcią-
żenia. Istnieją jednak niektóre odrębności. Na
pierwszym miejscu jest sam typ obciążenia. W od-
różnieniu od podnoszenia ciężarów i pochylania się,
chodzi tutaj o dźwiganie przedmiotów w rękach,
jak np. walizek, ciężkich teczek, toreb z zakupami
itd. oraz sztywną, wyprostowaną, pozycję siedzącą,
albo znów pochylenie głowy. Typowe są bóle ma-
szynistek i pianistów na skutek obciążenia gór-
nego piersiowego i dolnego szyjnego kręgosłupa,
bóle lekarzy stomatologów i wielu pracowników
umysłowych na skutek ślęczenia nad książkami.
Całkowita niezdolność do pracy jest mniej czę-
sta niż w przypadkach lumbago, już z tego proste-
go powodu, że chorzy z bólami kręgosłupa pier-
siowego i szyjnego są zdolni do chodzenia. Często
wystarcza, że chory nie wykonuje określonych
czynności lub wykonane zostaną niektóre ulepsze-
nia w miejscu pracy. W innym przypadku należy
nauczyć chorego utrzymywania określonej korzy-
stnej postawy ciała (szczególnie u maszynistek).
Lecz nawet tu istnieją przypadki, gdy sposób ob-
ciążenia pracą jest dla chorego na stałe dalej nie-
możliwy. Wtedy nie pozostaje nic innego jak zmia-
na zawodu. W odróżnieniu od kręgosłupa lędźwio-
wego, przy chorobach kręgosłupa piersiowego
i szczególnie szyjnego niezdolność do pracy często
powodowana jest przez objawy zaburzeń wegeta-
tywnych.
Silne bóle głowy typu migrenowego, zawroty gło-
wy pochodzenia szyjnego włącznie z atakami cho-
roby Meniere'a, bóle rzekomowieńcowe serca mogą
być przyczyną co najmniej tymczasowej niezdol-
ności do pracy. Wymienione choroby leczy się dob-
rze terapią manualną i reflektoryczną, a zastoso-
wanie tego leczenia przeważnie nie powoduje dłu-
gotrwałej niezdolności do pracy. Mimo to chorzy
niekiedy są w znacznym stopniu chwiejni wegeta-
tywnie i przy niewielkich zaburzeniach czynności
kręgosłupa powstają zupełnie niewspółmierne reak-
cje, które zmuszają do orzeczenia niezdolności do
pracy. Ocena będzie wtedy nie na podstawie za-
burzeń czynności kręgosłupa, lecz raczej chwiej-
ności układu wegetatywnego według kryteriów,
które nie są już przedmiotem niniejszej książki.
10.2. ZESPOŁY KORZENIOWE
W zespole korzeniowym nie są tylko zaburzenia
czynności ruchowych, lecz także powikłania spo-
wodowane przeważnie uciskiem korzeni nerwowych.
Jeżeli diagnoza dotyczy rzeczywistego uszkodzenia
korzenia, a nie tylko objawów bólowych, stwier-
dza się wówczas z reguły chorobę poważniejszą,
w której należy liczyć się z dłuższym zachorowa-
niem, trwającym tygodnie, a nawet miesiące. Rów-
nież tutaj istnieją znaczne różnice uszkodzeń ko-
rzeniowych kończyn dolnych w porównaniu z gór-
nymi z powodu znaczenia, jakie ma przepuklina w
zespołach korzeniowych kończyn dolnych.
10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych
W ciężkich, ostrych zespołach korzeniowych, nie-
zdolność do pracy jest regułą, bowiem chory nie
może chodzić. W tym stadium, gdy zwykle każdy
ruch wywołuje bóle, konieczne jest unieruchomie-
nie chorego. Powyższy ostry stan, w przeciwień-
stwie do zwykłej lumbalgii, może potrwać, nawet
przy właściwej terapii, tygodnie, a nawet miesią-
ce. Ze względu na ten ciężki, długotrwały prze-
bieg niekiedy trzeba decydować się na leczenie
operacyjne. Nawet przy korzystnym leczeniu zacho-
wawczym stan ostry i niezdolność do pracy może
trwać dość długo. Zatem podkreśla się ponownie,
że nie ma sensu i jest wprost szkodliwe i nieludz-
kie wzywanie takich chorych z silnymi bólami
przed komisję lekarską, gdzie muszą oni długo cze-
kać w pozycji siedzącej, przy tym źle znoszą pod-
róż tam i z powrotem. Nie można oczekiwać po-
prawy z dnia na dzień. Stan ostry jest przede
wszystkim sprawą prawidłowej terapii i z punk-
tu widzenia wydawania opinii można tylko ocze-
kiwać na wynik terapii, naturalnie przy założeniu,
że dolegliwości chorego odpowiadają obiektywne-
mu rozpoznaniu. Może zdarzyć się, że nie ma zgo-
dy co do diagnozy i sposobu leczenia między le-
391
karzami wydającymi orzeczenie i lekarzem leczą-
cym chorego, jednakże jest to już problem inny.
Głównym problemem przy czynności wydawania
orzeczeń są przypadki o przebiegu przewlekłym
i powtarzających się bólach chronicznych. Można
powtórzyć to samo, co zostało powiedziane przy
orzekaniu bólów krzyża. Jest to naturalne. Jeżeli
bowiem nie zamierza się usuwać przepukliny krąż-
ka międzykręgowego sposobem chirurgicznym, to
dąży się przede wszystkim do poprawy czynności
kręgosłupa i obniżenia reaktywności tkanek pod-
rażnionych. Dlatego wtedy nie jest już wskazany
absolutny spokój i bezruch, lecz przywrócenie czyn-
ności ruchowych, czyli stopniowe obciążanie cho-
rego do granic szkodliwości. Zezwala się więc na
wykonywanie takich prac, które nie wywołują
u danego chorego dolegliwości oraz z reguły poz-
wala się i zaleca odbywanie spacerów jeszcze w
czasie niezdolności do pracy, ponieważ nie ma in-
nej możliwości uzyskania przez chorego zdolności
do pracy, jak tylko przez stopniowe obciążanie ru-
chowe.
Nawroty dolegliwości korzeniowych są jeszcze
częstsze i cięższe, aniżeli przy bólach krzyżów. Dla-
tego znajomość patomechanizmu, który wywołuje
objawy chorobowe u określonego chorego, jest
szczególnie ważna. Dlatego konieczna jest dokładna
anamneza choroby i w miarę możliwości również
znajomość miejsca pracy.
Problem dekompensacji zaburzeń koordynacji
czynności mięśni kręgosłupa jest w chronicznych
zespołach korzeniowych szczególnie ważny. Jak już
wyjaśniono, zawsze trzeba liczyć się z możliwością
przewlekłego zaburzenia stereotypu ruchowego
mięśni wskutek długotrwałego działania bodźców
nociceptywnych. Dlatego oprócz gimnastyki lecz-
niczej, stopniowe i prawidłowo dawkowane obcią-
żenie chorego jest założeniem readaptacji rucho-
wej. Innymi słowy — celem ponownego osiągnięcia
zdolności do pracy niezbędny jest trening kręgo-
słupa.
Właśnie w najpoważniejszej postaci zaburzenia
czynności kręgosłupa warunek treningu jest naj-
bardziej konieczny, mimo że obowiązuje w zasa-
dzie zawsze w zaburzeniach kręgosłupopochodnych.
Stąd omawia się ten problem w tym miejscu. Je-
żeli leczenie manualne od stanu ostrego, aż po
okres rehabilitacji i gimnastyki leczniczej, było po-
myślne, to wtedy pewnego dnia należy zdecydować
czy chory, który z powodu ciężkiego uszkodzenia
korzeniowego nie pracował przez kilka miesięcy,
może wrócić do pracy. Jeśli będzie to ciężka pra-
ca fizyczna, można z góry liczyć się z tym, że cho-
ry nie będzie do niej przygotowany. Przecież nie
pracował miesiącami i nie wykorzystywał swoje-
go narządu ruchu w sposób normalny. Ale nie tyl-
ko o to chodzi. Na skutek długotrwałego bolesnego
392
podrażnienia struktur ruchowych jego stereotypy
ruchowe, harmonia jego mięśni została zdezorga-
nizowana, a niektóre mięśnie na skutek bezczyn-
ności i troficznego wpływu bólu zanikały. W ta-
kim stanie nie można żądać od chorego, aby z dnia
na dzień wykazał pełną zdolność do pracy. Właś-
nie w takiej sytuacji, pozornie najlepsze wyniki
lecznicze mogą załamać się. gdy rzekomo najlepiej
uzasadniona opinia okaże się błędna. Chory skiero-
wany w tej sytuacji pójdzie do pracy i w krótkim
czasie powróci z bólami, albo agrawuje. gdy z gó-
ry wie jak podjecie pracy dla niego się skończy.
Zatem nie chce pójść do pracy nie d l a t e g o , że u-
daje chorobę, lecz uwarunkowane jest to instynk-
tem samozachowawczym.
Przvczyna takiego zachowania jest oczywista; od
narządu ruchu wymaga się więcej niż wymagać
można, a mianowicie zdolność do pracy bez tre-
ningu. U młodego sportowca takie wymaganie nie
przvszłobv nawet na myśl, a od starszego górni-
ka, hutnika czy innego robotnika jest to wymaga-
ne.
Jakie jest rozwiązanie takiej sytuacji? Zwykle
jest to czarodziejska formuła: lżejsza praca. Co to
jednak oznacza konkretnie? Jest to zwykle praca
stróża, portiera, w biurze, itd., a prawie nigdy ta-
ka praca, która miałaby cokolwiek wspólnego z
pierwotnym zawodem i pracą chorego. Przy tvm
znaczy to prawie zawsze poszkodowanie socjalne
lub finansowe. W ten sposób nie pomoże się cho-
remu, który nie może się przyzwyczaić treningiem
do swojej pracy pierwotnej i problem ten jest od-
kładany, lecz nie rozwiązany. Jedynym rozwiąza-
niem prawdziwym jest umożliwienie choremu przez
pewien okres treningu w taki sposób, że chory
wykonuje swój pierwotny zawód przy skróco-
nym czasie pracy albo jest zwolniony z niektó-
rych czynności szczególnie męczących. To jest właś-
ciwa droga powrotu do pracy dla chorych przewle-
kle. Również jest to jedyna możliwość, że lekarz
wydający orzeczenie z czystym sumieniem rozwią-
zuje problem pracy chorego, napisze prawdziwe
orzeczenie, nie zaszkodzi choremu, jak również spo-
łeczeństwu.
10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych
Uszkodzenia korzeniowe kończyn górnych nie sta-
nowią tak poważnego problemu,, jak kończyn dol-
nych z dwóch powodów. Pod względem terapeu-
tycznym można je łatwiej opanować oraz chorzy
z zespołem korzeniowym kończyn górnych mogą
chodzić. Dlatego, gdy w czasie pracy chory nie
obciąża chorej kończyny górnej, to często nawet
nie musi być niezdolny do pracy. W stadium o-
strych bólów naturalnie uznaje się niezdolność do
 pracy, jednak długie trwanie ostrych bólów jest
tutaj wyjątkiem. Dlatego orzeczenie zależne będzie
w pierwszym rzędzie od rodzaju pracy. Chorzy z bó-
lami korzeniowymi kończyn górnych nie znoszą
dźwigania ciężarów w rękach i oczywiście również
wykonywania ciężkiej pracy chorą kończyną. Cho-
ciaż wyjątkowo przyczyną zespołu korzeniowego
kończyn górnych jest przepuklina jądra miażdżyste-
go krążka międzykręgowego, jednak trzeba liczyć
się z tym, że zespół korzeniowy również kończyn
górnych jest chorobą poważniejszą, niż tylko ból
kręgosłupa szyjnego lub zespół szyjno-barkowy bez
ogniskowej symptomatologii neurologicznej. Dlate-
go także wtedy jest potrzebne cierpliwe leczenie.
Stała niezdolność do pracy jest rzadkością. Jednak
istnieją przypadki, gdy dochodzi się do przekona-
nia, że określony rodzaj pracy nie jest odpowiedni
dla danego chorego, którego narząd ruchowy jest
niezdolny do określonej pracy. Tylko wówczas przy-
stępuje się do zmiany zawodu chorego.
Zespół szyjno-barkowy i korzeniowy kończyn
górnych komplikuje się często bólami nadkłyk-
ci kości ramiennych i bólami barku. Podczas, gdy
bóle nadkłykcia można opanować terapeutycznie,
to usztywniony bark pozostaje najtrudniejszym pro-
blemem terapeutycznym bólów kończyn górnych. W
ostrym stadium bóle bywają tak silne, że uniemoż-
liwiają wykonywanie jakiejkolwiek pracy. Później
zdolność do pracy zależy przede wszystkim od ro-
dzaju pracy. Chory dość długo nie może obciążać
kończyny górnej. Poza tym, szczególnie w stadium
chronicznym, nie musi to być zasadniczą przeszko-
dą w pracy. Ciekawe jest, że przy sztywnym barku
największe bóle bywają często w stanie spoczynku,
szczególnie w łóżku, a ruch wcale nie przeszkadza
choremu, jeśli kończyna nie jest bezpośrednio ob-
ciążona. Później ustępuje ból i głównym objawem
pozostaje ograniczony ruch stawu ramiennego, któ-
ry nie jest przeszkodą przy wielu pracach. Mimo
że choroba trwa stosunkowo długo, jak opisano w
rozdziale 8, nawet rok, w większości przypadków
można liczyć się z poprawą. Dlatego trwałe wy-
łączenie chorego z pracy jest rzadkie.
10.3. POURAZOWE STANY KRĘGOSŁUPA
Przy orzekaniu ponownie jesteśmy zmuszeni odpo-
wiedzieć na pytanie, w jakim stopniu uraz jest
przyczyną dolegliwości, na które chory skarży się.
Istnieje mało chorób, w których poglądy różnych
autorów są tak różne, jak właśnie w stanach pou-
razowych kręgosłupa. Spór zaczyna się już u pod-
staw tej problematyki. Chodzi o to, co w ogóle
można uważać za uraz kręgosłupa.
10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa?
Jeśli komuś spadnie ciężki przedmiot na nogę
i spowoduje złamanie palca, nikt nie będzie miał
wątpliwości, że był to uraz. Przy podnoszeniu cię-
żaru w pozycji pochylonej przy pomocy obydwóch
rąk, mięśnie prostujące tułowia rozwijają siłę kil-
kuset kilogramów. Jeżeli przy tym jednocześnie
dojdzie do niewyważonego, nagłego ruchu — na
przykład wskutek poślizgnięcia się osoby podno-
szącej ciężar lub dlatego że współpracownik nagle
wypuścił ten ciężar z rąk, to siły dynamiczne od-
działywujące nagle na połączenie lędźwiowo-krzy-
żowe przekraczają ciężar nawet 1000 kg. Zatem
tam, gdzie chodzi o szybki, niewyważony ruch,
trzeba orzec uraz kręgosłupa. Wiemy o tym, że
czasem jest trudno stwierdzić z pewnością, przez
jaki mechanizm spowodowany rzeczywiście był rze-
komy uraz, lecz zarzut ten nic nie zmienia spra-
wy, gdyż można wyrządzić szkodę ofierze urazu
uzasadnionego tylko dlatego, że być może w in-
nym przypadku jest to bezprawne.
Przy wydawaniu orzeczeń nadal niedoceniany jest
fakt, że prawie każdy uraz ciała może pośrednio
wpływać również na kręgosłup, jak to zostało pod-
kreślone poprzednio. W ten sposób powstaje bardzo
dużo błędnych orzeczeń, wyrządzających szkodę pa-
cjentom. Najbardziej typowym przykładem tego
jest wstrząśnienie mózgu, które prawie zawsze o-
znacza uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Mimo to,
stany powstrząśnieniowe oceniane są zwykle tak,
jak gdyby chodziło wyłącznie o uraz czaszki i móz-
gu. Jeżeli neurolog nie znajdzie potem objawów
uszkodzenia mózgu, a chory mimo to skarży się na
dolegliwości, bywa określany jako „neurotyk po-
urazowy". Manualne badanie czynności kręgosłupa
szyjnego i stwierdzenie odpowiednich zmian w
przeważającej większości dolegliwości powstrząś-
nieniowych wykazuje uzasadnione przyczyny do-
legliwości takiego chorego, oraz przez wczesne le-
czenie tych zaburzeń i wydanie właściwego orze-
czenia można zapobiec wielu komplikacjom neuro-
tycznym. W grupie 65 chorych po wstrząśnieniu
mózgu zbadanych manualnie, tylko u 6 chorych
nie stwierdzono zmian w obrębie kręgosłupa. Moż-
na zatem stwierdzić, że niewłaściwe orzeczenie i je-
go następstwa są właśnie przyczyną powodującą
tzw. nerwicę pourazową. Dlatego należy wymagać,
aby orzeczenia stanu po wstrząśnieniu mózgu i w
ogóle po każdym urazie czaszki obejmowały rów-
nież badanie manualne stanu kręgosłupa szyjnego.
Podobna sytuacja jest na ogół przy urazach koń-
czyn i tułowia, mimo że w tych przypadkach uraz
kręgosłupa nie zawsze jest tak stały. Na przykład
przy złamaniu przedramienia po upadku na rękę,
często po dłuższym czasie powstają bóle w barku.
Chory oczywiście wskutek ostrych bólów spowo-
393
dowanych samym złamaniem nie od razu zauważa
względnie nieznaczne bóle szyi. Dopiero po zdjęciu
gipsu, gdy chory może znów swobodnie poruszać
całą kończyną, stwierdza, że swobodny ruch nie
jest możliwy na skutek zespołu szyjno-barkowego
często z ograniczeniem ruchomości stawu barkowe-
go. Typowe przypadki przedstawiono w rozdziale
8. O znaczeniu kręgosłupa w tych dolegliwościach
przekonuje często bezpośrednie przeprowadzenie
testu trakcyjnego.
W związku z powyższym należy nadmienić o moż-
liwości przypominania sobie wtedy przez chorego
o urazie. Często sytuacja jest taka, że chory nie
uświadamia sobie wcale urazu kręgosłupa i dopie-
ro lekarz, zgodnie z prawdą, zwróci mu na to
uwagę.
10.3.2. Znaczenie urazu przy bólach
kręgosłupowych
Należy tutaj odróżnić prosty ból kręgosłupowy od
bólu w zespole korzeniowym, szczególnie gdy cho-
dzi o przepuklinę jądra miażdżystego krążka mię-
dzykręgowego. Pierwszym krokiem zawsze będzie
wyeliminowanie złamania lub zwichnięcia urazowe-
go. W przypadkach prostych, niedużych złamań
kompresyjnych bez przemieszczenia są one zwyk-
le przeceniane. Wiadomo, że bywają często przy-
padkowo odkryte przy badaniu rentgenowskim
przeprowadzanym z powodów, nie mających związ-
ku z urazem, a pacjenci wtedy nie przypominają
sobie nawet przebycia poważniejszego urazu. Sta-
ny powyższe spotyka się często również po elek-
trowstrząsach przyczem następstwa tego urazu są
bez znaczenia. Uraz części miękkich jest często po-
ważniejszy niż zwykłe złamanie kompresyjne.
Na pytanie czy uraz może być przyczyną dole-
gliwości pochodzenia kręgosłupowego, na podsta-
wie manualnej koncepcji patogenezy należy odpo-
wiedzieć twierdząco. Urazy są bowiem jedną z głów-
nych przyczyn powstawania zablokowań. W ten
sposób wiadomo też, że chodzi o zaburzenie od-
wracalne, a więc zastosowanie prawidłowej terapii
oznacza stan przejściowych zaburzeń dla chorego.
Bez właściwej terapii takie zablokowanie może
spowodować dalsze zmiany wtórne, jak podkreślo-
no w rozdziale o patogenezie. W przypadkach zmian
zwyrodnieniowych kręgosłupa, gdy zmiany czyn-
ności i morfologiczne są w stanie wyrównania, uraz
staje się często przyczyną niewyrównania, co
należy oceniać jako poważniejsze uszkodzenie po-
urazowe. Bywają też przypadki, które znajdują się
na granicy możliwości kompensacyjnych. Jeśli w
takim przypadku dojdzie do niewyrównania na sku-
tek urazu, ponowne osiągnięcie wyrównania czyn-
ności kręgosłupa jest często bardzo trudne, a w
niektórych przypadkach niemożliwe. Właśnie dla-
394
tego stany powstrząśnieniowe mózgu w podeszłym
wieku, szczególnie u osób z wyraźną spondylozą
szyjną, są niekiedy trudne do opanowania. W ta-
kiej bardzo niekorzystnej sytuacji można wyjąt-
kowo orzec długotrwałe uszkodzenie po urazie krę-
gosłupa. Do zarzutu, że w takich przypadkach i tak
wcześniej czy później doszłoby do niewyrównania,
nawet bez określonego urazu, jeszcze powróci się.
A więc orzekanie o skutkach urazu wynika logicz-
nie i jasno z patogenezy.
Zablokowanie nie jest jedyną zmianą czynnoś-
ciową, która może nastąpić po urazie. Tak np. przy
urazie przyspieszającym (biczowym — whiplash in-
jury) dochodzi do uszkodzenia więzadeł i w stanie
ostrym raczej do nadmiernej ruchomości kręgosłu-
pa chronionej przykurczami mięśniowymi. Mimo
że po pewnym czasie powstają również zablokowa-
nia po leczeniu mobilizacyjnym lub manipulacji,
chory nie pozbywa się bólów lub pozbywa się tyl-
ko częściowo, bowiem utrwala się ból więzadłowy,
który objawia się najczęściej jako ból antefleksyj-
ny głowy. Nie oznacza to, że brak zablokowania
przeczy przyczynie ograniczonej bólu, gdyż zmiany
odruchowe można wykazać również przy bólach
więzadłowych i w ten sposób również obiektywizo-
wać.
10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krqżka
międzykręgowego
W ocenie znaczenia urazu w ciężkich zespołach ko-
rzeniowych kończyn dolnych, zakłada się zwykle
jako przyczynę choroby przepuklinę jądra miażdży-
stego krążka międzykręgowego, chociaż taka diag-
noza nie może być pewna bez weryfikacji opera-
cyjnej. Właśnie w przypadkach podejrzanych o prze-
puklinę krążka istnieje największy spór, co do zna-
czenia urazu w jego patogenezie. Spotyka się z na-
stępującą argumentacją. Nienaruszony krążek mię-
dzykręgowy nie obluzuje się nawet przy tak du-
żym obciążeniu, przy którym dochodzi do złama-
nia kręgu. Zatem jeśli dochodzi do przepukliny jąd-
ra miażdżystego krążka, to na skutek choroby zwy-
rodnieniowej pierścienia włóknistego krążka. Czę-
ste przecenianie znaczenia przepukliny krążka po-
woduje tłumaczenie w ten sposób również zwy-
kłych bólów kręgosłupa i innych dolegliwości krę-
gów oraz lekceważenie znaczenia urazu, natural-
nie na szkodę chorych. Należy więc przeanalizować
problematykę samej przepukliny krążka.
Przede wszystkim zarzut, że niezmieniony cho-
robowo krążek międzykręgowy nie obluzuje się
wskutek urazu jednorazowego, nie jest tak zupeł-
nie słuszny. Zależy bowiem od mechanizmu ura-
zu. Przy normalnym upadku z wysokości na koń-
czyny dolne lub pośladki kręgosłup bywa w kifo-
zie i dlatego dochodzi wtedy istotnie przede wszy-
 stkim do zwykłych złamań kompresyjnych kręgów, mowanej patogenezy zespołów bólowych kręgosłu-
najczęściej w miejscu przejścia piersiowo-lędźwio- pa, wtedy logiczne jest przyjęcie uszkodzenia przej-
wego. Kiedy jednak dojdzie do urazu przy prze- ściowego, trwającego krócej lub dłużej, według
prostowanym kręgosłupie do lordozy, to wówczas ciężkości przypadku.
może nastąpić izolowane pęknięcie krążka przed- Jak więc postępować w codziennej praktyce o-
tem zdrowego (Frejka). Szczególnie dobrze ten pa- rzeczniczej? Na pytanie powyższe należy odpowie-
tomechanizm urazowy jest znany dla kręgosłupa dzieć konsekwentnie z punktu, widzenia czynnoś-
szyjnego. Mianowicie po skokach do wody na gło- ciowego zaburzeń kręgosłupowych.
wę opisywane są tetraparezy spowodowane poura- Na pierwszym miejscu podkreśla się badanie
zową przepukliną jądra miażdżystego krążka po u- funkcji kręgosłupa. Dla lekarza, który ma opano-
derzeniu głową o wodę przy ustawieniu kręgosłu- wane umiejętności tego badania manualnego jest
pa w hiperlordozie (Schneider). Wiadomo jednak, ono tak samo „obiektywne" jak każda inna meto-
że przepuklina pourazowa jest rzeczywiście wy- da kliniczna. Następnie należy oceniać znaczenie
jątkowa w obrębie zdrowego przedtem kręgosłupa. urazu przede wszystkim według tego czy i do ja-
Czy można z tego wnioskować, że uraz nie odgry- kiego stopnia istniały dolegliwości kręgosłupowe
wa zasadniczej roli? Chodzi tu o chorych, którzy już przed danym wypadkiem. W krajach, gdzie
przed ocenianym wypadkiem (np. poślizgnięciem pracownicy mają karty chorobowe w przychodni
się przy podnoszeniu ciężaru) byli zupełnie zdrowi zakładowej nie jest to wcale trudne. Można więc
i od momentu wypadku odczuwali dolegliwości u- zawsze sprawdzić czy chory już wcześniej potrze-
ważane przez nich za pourazowe. Czy można po- bował pomocy lekarskiej z powodu dolegliwości
wiedzieć takim chorym, że i bez powyższego ura- kręgosłupowych, jaka wtedy była diagnoza, czy
zu doszłoby u nich do zachorowania, nawet po zwy- przebywał na zwolnieniu lekarskim, jak często
kłym schylaniu się lub siadaniu i wstawaniu, z krze- i kiedy ostatnio. W ten sposób może zdarzyć się,
sła? Oczywiście że nie, a to z następujących powo- że chory, który twierdzi, że jego dolegliwości są
dów. Przede wszystkim następstwem zmian zwy- następstwem urazu, w rzeczywistości już kilkakrot-
rodnieniowych nie musi być przepuklina krążka oraz nie przed wypadkiem chorował na bóle kręgosłu-
mogą one przebiegać bez jakiejkolwiek symptoma- powe, albo odwrotnie, że do czasu wypadku był
tologii klinicznej, a więc poszkodowany może na- zawsze zdrowy.
wet o nich nie wiedzieć. Po drugie nawet przepu- Bardzo skomplikowany i dotychczas trudny do
klina krążka nie musi oznaczać choroby klinicznej rozwiązania jest problem choroby zawodowej. Fak-
a dopiero zablokowanie segmentu ruchowego pou- tem jest, że dolegliwości pochodzenia kręgosłupo-
razowe jako czynnik dodatkowy, wywołuje zespół wego mają ludzie wszystkich zawodów. Pomimo,
korzeniowy, który był przedtem utajony i takim jak wydaje się, szczególnych predyspozycji niektó-
mógł pozostać. Tak czy owak argument, że bez u- rych zawodów do dolegliwości kręgosłupowych
razu doszłoby również do zachorowania, jest bez- (traktorzyści, kierowcy, maszynistki), nie ma jesz-
podstawny. Naturalnie zawsze trzeba starannie roz- cze dostatecznych dowodów, aby można przyjąć tę
patrzeć czy oceniany wypadek można rzeczywiście chorobę jako zawodową. Wiadomo, że więcej zmian
uznać jako urazowy. W miarę możliwości wymaga spondylotycznych jest u osób pracujących ciężko,
się wypowiedzi świadków wypadku i odtwarza je- lecz jest to jeszcze zbyt mały dowód. Również
go przebieg. Sam wysiłek fizyczny, np. dźwignięcie chorobowość osób ciężko pracujących jest większa,
ciężaru, bez nagłego niewyważonego ruchu, jak jednakże jest to zrozumiałe, ponieważ stan, przy
poślizgnięcie się itd., jest wątpliwy do uznania u- którym np. urzędnik może jeszcze pracować, jest
razu, ponieważ w zasadzie chodzi tu o przygoto- np. dla górnika niemożliwy do podjęcia pracy. Dla
wany, skoordynowany, a więc również fizjologicz- narządu ruchu i szczególnie dla kręgosłupa szkod-
ny ruch. Znaczenie w ocenie posiada również zwró- liwe jest tak samo jednostronne przeciążenie, jak
cenie uwagi czy był to pierwszy atak bólów, czy również brak ruchu, a więc za główny element
też poprzedzało go przedtem bez urazu kilka ana- szkodliwy można uważać raczej nowoczesną cywi-
logicznych ataków bólów. Jeżeli uzna się, że ura- lizację zamiast określonego rodzaju pracy.
zowa przyczyna jest uzasadniona, w pojęciu przyj-
11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGO
DALSZE PERSPEKTYWY

Terapia manualna ma dwie właściwości podsta- nej stawów bez zajmowania się ich najczęstszą przy-
wowe, które określają jej miejsce w medycy- czyną, którą jest uszkodzenie czynności mięśni
nie. Po pierwsze oddziaływuje intensywnie odrucho- i czynności statycznej. Zatem medycyna manualna
wo w segmencie i dlatego należy do licznych metod staje się w ten sposób pionierem wszechstronnej
terami odruchowej, a więc również do fizykotera- patologii czynności narządu ruchu.
pii. Po drugie przedstawia bardzo skuteczną meto- Dojrzał czas dla takiej syntezy tej specjalności
dę leczenia zaburzeń czynności narządu ruchu, dzię- . medycznej. Narząd ruchu, znajduje się bowiem na
ki specyficznej metodzie leczenia odwracalnych za- pograniczu zainteresowań różnych specjalności le-
blokowań czynności stawów. karskich, z których żadna nie zajmuje się najczę-
stszymi zaburzeniami, którymi są zaburzenia czyn-
W ten sposób leczenie manualne staje się ogni-
ności odwracalnych. Neurologia wprawdzie zajmu-
wem łączącym terapie odruchową, przede wszy-
je się narządem ruchu, lecz przeważnie ciężkimi
stkim w segmencie, z terapia zaburzeń czynności
zaburzeniami unerwienia. Ortopedia interesuje się
narządu ruchu, zwłaszcza zaś z gimnastyką lecz-
zmianami strukturalnymi i morfologicznymi ukła-
niczą, jako częścią rehabilitacji leczniczej.
du kostno-stawowgo, zaś reumatologia chorobami
Leczenie zaburzeń ruchomości biernej stawów przeważnie zapalnymi lub metabolicznymi, a fizy-
prowadzi bowiem do terapii zaburzeń ruchomości koterapia reprezentuje raczej kierunek terapeu-
czynnej, tj. czynności mięśni, głównie zaś stereo- tyczny wymienionych chorób. Natomiast najlicz-
typów ruchowych. W pojęciu leczenia odruchowe- niejsza grupa chorych, cierpiących na odwracalne
go można ją uznać terapia odruchowa na poziomie zaburzenia czynności kręgosłupa i pozostałych sta-
centralnym. W tym sensie leczenie manualne u- wów nie była na ogół przedmiotem zainteresowa-
możliwiło syntezę różnych metod terapii odrucho- nia lekarzy, poza zajmującymi się nową specjal-
wej i złączenie w ujednolicony i logiczny svstem. nością — manualną medycyną. Jej podstawą jest
Dotyczy to przede wszystkim techniki badania w znajomość czynności narządu ruchu, która obejmu-
postaci dokładnego manualnego rozpoznania czyn- je podstawy nowoczesnej neurofizjologii oraz fi-
ności, które umożliwia wykazanie zmian odrucho- zjologii mięśni, artrologii i osteologii. Metodami te-
wych w segmencie. jak również zaburzeń rucho- rapii są na pierwszym miejscu terapia odruchowa,
mości narządu ruchu. Bez tej diagnostyki nie moż- włącznie z leczeniem mobilizacyjnym i manipula-
na bv skutecznie stosować poszczególnych sposo- cyjnym oraz gimnastyką leczniczą. Jak wykazano
bów leczenia. Fizykoterapia i rehabilitacja leczni- jest to system leczenia o dość szerokim zastosowa-
cza wykazują obecnie największe zainteresowanie niu i znacznej skuteczności, który wykorzystuje
sposobami terapii odruchowej i leczenia zachowaw- konsekwentnie środki o działaniu fizjologicznym
czego zaburzeń narządu ruchu. Oczywiście nie jest oraz naturalne sposoby ochrony organizmu. Stoso-
to zawsze bez zastrzeżeń. Fizykoterapia zajmuje wany jest przede wszystkim w stanach banalnych,
się problemami metodyki i działania czynników a więc w najczęstszych dolegliwościach bólowych,
fizykalnych, a zainteresowanie narządem ruchu re- jak również w zmianach odruchowych powstających
prezentuje raczej nowszy kierunek fizykoterapii. w przebiegu najróżniejszych chorób wewnętrznych,
to jest rehabilitacja. Kierunek powyższy nabiera które je znacznie komplikują. Umożliwia nie tylko
znaczenia szczególnie wtedy, gdy rehabilitacja roz- ukierunkowane leczenie, lecz przede wszystkim do-
wija się przy ścisłej współpracy z fizykoterapią. kładną diagnostykę. Dlatego terapia manualna po-
Dla rozwoju leczenia manualnego jest więc ważne, winna być pierwszym sposobem leczenia przypad-
jakie stanowisko zajmuje fizykoterapia jako spe- ków chorobowych zwykłych, a „broń cięższa", to
cjalność lekarska w stosunku do leczenia manual- jest współczesna farmakoterapia i chirurgia, po-
nego. winna być zarezerwowana dla przypadków, dla któ-
Lekarze wykonujący terapię manualną powinni rych nie wystarczają środki najprostsze i nieszko-
być specjalistami leczenia zaburzeń narządu ruchu. dliwe. Dlatego wszyscy lekarze powinni zapoznać
Niemożliwe jest leczenie zaburzeń czynności bier-
396
się z podstawami leczenia manualnego, tak samo
jak zapoznają się z farmakoterapią i chirurgią. Te-
rapia manualna powinna mieć główne miejsce w
medycynie obok farmakoterapii i chirurgii, które
odpowiada jej znaczeniu jako terapii powszednich
zwykłych bólów, powinna więc być terapią pierw-
szego kontaktu z chorym.
Obowiązuje to w dużym stopniu również dla me-
tod fizykoterapii, które w pewnym stopniu pokry-
wają się z manualną terapią odruchową. Dlatego
prawdopodobne jest, że leczenie manualne rozwi-
nie się w wielu krajach w ramach fizykoterapii
i rehabilitacji, jeżeli ku temu stworzone będą od-
powiednie warunki.
Leczenie manualne należy do przeszkolonych w
tej specjalności lekarzy. Historia leczenia manipu-
lacyjnego poucza dosvć przekonująco, jak nieko-
rzystny bvł rozwój tej terapii w rękach laików.
Ponieważ każdy ukierunkowany chwyt kręgosłupa
wymaga dokładnego zbadania klinicznego i ma-
nualnego, staje się wiec przez to zabiegiem lekar-
skim. Do tego dochodzi konieczność opanowania
diagnostyki rentgenowskiej narządu ruchu, włącz-
nie z czynnościową diagnostyką rentgenowską, któ-
ra dotychczas nie należy nawet do wykształcenia
przeciętnego specjalisty — rentgenologa. Leczenie
manualne należy widzieć zawsze w związku z po-
zostałymi metodami terapii odruchowej i leczenia
czynności narządu ruchu, a wiec konieczne jest po-
stępowanie elastyczne w zależności od rozpoznania.
Na przykład w jednym przypadku potrzebna bę-
dzie manipulacja. w drugim infiltracja prokainowa,
trzecim masaż itp. Laicy mają tendencje do stoso-
wania zawsze tego samego sposobu, to jest mani-
pulacji, ponieważ nie znają innych metod leczni-
czych, zaś przede wszystkim nie potrafią ustalić
wskazań do leczenia na podstawie dokładnego zba-
dania i analizy. W ten sposób dochodzi do niepo-
trzebnych manipulacji, które w końcu są szkodli-
we. Z tych samych powodów pożądane jest prze-
prowadzanie leczenia manualnego na oddziałach fi-
zykoterapii i rehabilitacji, ponieważ tam są do dy-
spozycji również inne metody włącznie z gimnasty-
ką lecznicza, a więc istnieją możliwości wszech-
stronnej terapii. Jeżeli niedostępne są wszystkie
wymienione metody leczenia, wtedy leczenie jed-
nostronne manipulacyjne jest niepełne, nawet gdy
przeprowadzane jest przez lekarza. Skoro lecze-
nie manipulacyjne ma być przeprowadzone przez
lekarzy, wymaga to również opanowania przez le-
karzy terapii manualnej przynajmniej tak dobrze,
jak to robią laicy osteopaci. Trzeba uświadamiać
sobie, że zadanie to nie jest łatwe. Przeprowadze-
nie więc niektórych zabiegów mobilizacyjnych moż-
na zlecać wykwalifikowanym pracownikom rehabi-
litacyjnym.
Leczenie mobilizujące stawy kończyn, a także
nowoczesne sposoby leczenia mobilizacyjnego krę-
gosłupa z pomocą pobudzania i hamowania mięśni
nadają się do wykonywania przez przeszkolo-
nych pracowników gimnastyki leczniczej, oczy-
wiście po uprzednim zbadaniu chorych i usta-
leniu wskazań do tego leczenia przez doświadczo-
nego lekarza manualnego medycyny. Bowiem są
one oszczędne dla chorego i nie stanowią żadnego
niebezpieczeństwa dla niego. Zatem zwłaszcza u
starszych chorych z ograniczeniem ruchomości sta-
wowej. które wymagają powtarzanych częściej mo-
bilizacji, wskazane jest kontynuowanie leczenia mo-
bilizuiącego przez przeszkolonych pracowników re-
habilitacji, ponieważ zabiegi te zajmują więcej cza-
su, a wiec są często niemożliwe z tego powodu do
wykonywania przez lekarzy. Również nauczenie
chorego ćwiczeń mobilizacyjnych samodzielnych
wymaga pomocy pracowników gimnastyki leczni-
czej. W końcu okazało się, że rozwinięte przez me-
dycynę manualna nowe sposoby mobilizacii przez
pobudzenie i hamowanie mięśni, także ogólnej re-
habilitacji leczniczej, zyskują odpowiednie znacze-
nie, a wiec powinny bvć znane pracownikom gim-
nastyki leczniczej. Na tej drodze rozwinie się
współpraca, w której znaczenie i rola lekarza oraz
pracowników gimnastyki leczniczej będą odpowied-
nie.
W pierwszym etapie przeszkolenie lekarzy w ma-
nualnej terapii powinno wiec obejmować lekarzy
pracujących na oddziałach rehabilitacyjnych i fi-
zykoterapeutycznych oraz tvch lekarzy, którzy
współpracują z powyższymi oddziałami. Dla leka-
rza kierującego takim oddziałem jest nieocenioną
zaletą, jeżeli opanuje własnymi rękami najskutecz-
niejsze metody terapeutyczne i jednocześnie diag-
nostykę, która umożliwi mu ocenienie zmian odru-
chowych i czynnościowych narządu ruchu, dzięki
czemu może bardziej korzystnie kierować praca od-
działu, nie odstępować terapii swoim pracownikom
i pełnić samodzielnie rolę ,,dyspozytora" i kierow-
nika.
W takim kierunku pójdzie prawdopodobnie roz-
wój medycyny manualnej w najbliższej przyszłoś-
ci. W dalszej kolejności konieczne będzie włącze-
nie do terapii metod profilaktycznych oraz naucza-
nie medycyny manualnej na wvższvch uczelniach.
Na tym jednak rozwój nie może być zakończony
w przyszłości. Terapie manipulacyjna i odruchową
uznano leczeniem pierwszego kontaktu z chorym,
leczeniem najczęstszych bólów. Zatem jest ona
domeną lekarzy rejonowych ogólnych. Przedstawia
przecież bardzo często możliwość pierwszej pomo-
cy w przypadkach zaburzeń ruchomości lub nawet
po drobnych urazach. Zanim chory trafi do spe-
cjalisty, często pierwsze stadium dolegliwości, naj-
dogodniejsze do leczenia manualnego bywa spóź-
nione. Tak jak lekarz rejonowy powinien znać za-
397
sady traumatologii, powinien też opanować podsta-
wy terapii manualnej celem udzielenia pierwszej
pomocy chorym.
Wiadomo, że nauka leczenia manualnego jest
sprawą kształcenia podyplomowego. Ilość lekarzy,
których można przeszkolić w ramach kształcenia
podyplomowego, jest ograniczona. Dopiero gdy ilość
przeszkolonych i doświadczonych lekarzy wzrośnie
i szerszy ogół ludzi zapozna się z korzystnym dzia-
łaniem terapii manualnej, wzrośnie również zapo-
trzebowanie na specjalistów w tej dziedzinie, aby
była dostępna dla wszystkich, którym jest potrzeb-
na. Dlatego konieczne będzie szkolenie w terapii
manualnej i nie tylko dla lekarzy specjalistów, lecz
również dla lekarzy rejonowych. Przy wzrastają-
cym znaczeniu tego kierunku leczniczego niezbęd-
ne będzie zapoznanie z podstawami terapii manual-
nej również studentów medycyny, jak już podkreś-
lono. Jeżeli studenci na uczelniach będą należycie
poinformowani na temat poważnej i jednocześnie
atrakcyjnej specjalności lekarskiej, to zapewni się
w ten sposób młode kadry, które będą gwarancją
dalszego rozwoju manualnej medycyny. Jednocześ-
nie ze szkoleniem lekarzy winno iść w parze szko-
lenie pracowników rehabilitacji w niektórych spo-
sobach rehabilitacji, przede wszystkim zaś w gim-
nastyce leczniczej, stanowiącej nieodłączną część
leczenia manualnego zaburzenia czynności kręgo-
słupa i narządu, ruchu. Przeszkoleni powinni być
szczególnie pracownicy tych placówek, w których
pracują lekarze specjaliści terapii manualnej.
Tylko wówczas, gdy uda się zaspokoić ogromne
zapotrzebowanie na manualne, w zasadzie proste
i fizjologiczne, metody lecznicze, możliwe będzie
wyeliminowanie różnych fuszerów i szarlatanów
spośród laików, jak również lekarzy (!) oraz włą-
czenie tej dziedziny manualnej terapii do oficjal-
nej medycyny, tak jak odpowiada to jej znacze-
niu.