[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Medicina Interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabin Gallegos B. Daniela Glvez V.

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Dolor abdominal
Dr.Gonzalo Ossa El dolor que se origina en el abdomen puede ser de carcter parietal o visceral. Caractersticas Origen Dolor de carcter parietal Dolor de carcter visceral Estimulacin de las terminaciones Cuando la inflamacin o irritacin no ha nerviosas parietales alcanzado el peritoneo parietal y la pared abdominal. Nervios sensitivos somticos El dolor es transmitido por las fibras del sistema simptico Circunscrito al rea de irritacin Dolor difuso, no bien localizado y mal delimitado (compromete una zona amplia) Depende de la ubicacin original Tiende a ubicarse en la lnea media independiente el origen.

Va de transmisin Caracterizacin Ubicacin

CAUSAS CARACTERSTICAS DE DOLOR ABDOMINAL: 1.- Inflamacin peritoneal. 2. Obstruccin mecnica de vscera hueca. 3.- Pancreatitis aguda y crnica. 4.-Dolor por lcera pptica o esofagitis por reflujo 5.-Trastornos vasculares 6.- Distensin de superficies viscerales (cpsula heptica o renal). 7.- Dolor que se origina en la pared abdominal, cavidad pelviana y retroperitoneo. 1.- DOLOR POR INFLAMACIN PERITONEAL: Puede producirse por contaminacin bacteriana (como el apndice perforado, o en la pelviperitonitis) o irritacin qumica. El dolor es tpicamente parietal, exacto en su localizacin, persistente o progresivo. La severidad del dolor y la intensidad de comienzo dependen del tipo y cantidad de material al que se ve expuesta la superficie peritoneal. Por ejemplo, el escurrimiento de una pequea cantidad de jugo gstrico cido por perforacin de una lcera pptica produce un dolor ms rpido e intenso que la perforacin del apndice o de un divertculo con salida de contenido intestinal. El dolor de la contaminacin bacteriana va aumentando a medida que los grmenes de la flora elaboran ms substancias irritantes En la pancreatitis aguda, la irritacin por jugo pancretico del peritoneo da lugar a una reaccin ms intensa que la que se ve en el biliperitoneo por perforacin de la vescula. La sangre y la orina se comportan tambin

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como lquidos ms fisiolgicos, y su presencia en el peritoneo puede producir tan poca sintomatologa que la complicacin puede ser poco aparente. El dolor de la irritacin peritoneal tiene ciertas caractersticas clsicas. Invariablemente se acenta con la presin o cambios en la tensin del peritoneo , circunstancias producidas por la palpacin, los movimientos, o la tos y el estornudo. El enfermo con peritonitis est generalmente quieto y recogido en la cama, tratando de no moverse y defendindose involuntariamente del examen del abdomen. Otro hecho caracterstico es la resistencia muscular, producida por un espasmo tnico reflejo, que puede ser localizado o generalizado segn la extensin del proceso . Frecuentemente hay un rebote de dolor al soltar bruscamente la presin sobre la zona comprometida del abdomen (signo de Blumberg +). El compromiso peritoneal pueden ser engaosamente poco aparente si el proceso que origina el dolor est situado profundamente (como en una apendicitis retrocecal). Asimismo la reaccin peritoneal est disminuida en los pacientes con compromiso de conciencia, o en presencia de enfermedades debilitantes o edad avanzada. Por otra parte se va haciendo ms dbil si pasa demasiado tiempo (peritonitis abandonadas). 2.- DOLOR POR OBSTRUCCIN DE VSCERA HUECA: Es clsicamente intermitente o clico. Sin embargo, se puede presentar con un dolor ms permanente por distensin con exacerbaciones peridicas. No es tan bien localizado como el dolor de la inflamacin peritoneal. El dolor clico de la obstruccin del intestino delgado es generalmente supra o periumbilical y pobremente localizado. Si el intestino se dilata progresivamente, con prdida de su tono muscular, el carcter clico del dolor se va perdiendo. Finalmente se hace permanente si hay estrangulacin. Puede irradiarse a la regin lumbar por traccin del mesenterio. Frecuentemente se acompaa de vmitos, que pueden llegar a tener tonalidad obscura y olor fecalodeo en las obstrucciones bajas. Hay menos dolor clico y el vmito es ms tardo en la obstruccin del intestino grueso, pero generalmente la distensin abdominal es mucho ms intensa. Es frecuente la irradiacin del dolor a la regin lumbosacra. En casos de obstruccin intestinal prcticamente siempre hay alteracin del trnsito, con notable disminucin o ausencia de paso de materias fecales y gases intestinales. El dolor clico intestinal se ve tambin en la diarrea aguda, especialmente si hay compromiso del colon, pero esos casos son de fcil diagnstico por la evacuacin de deposiciones con frecuencia aumentada y menor consistencia. El llamado CLICO BILIAR se produce por la distensin brusca de la vescula o la va biliar, y es un dolor sostenido, que puede tener fluctuaciones de intensidad durante la evolucin. De manera que la denominacin de clico es un error, pues no es intermitente. Frecuentemente se inicia en el epigastrio, y ms tardamente, y no siempre, se instala en el hipocondrio derecho . Es clsica la irradiacin al dorso y la regin escapular, pero tampoco se ve en todos los casos. Generalmente su duracin se mide en horas, a menos que se complique de colecistitis aguda o coldocolitiasis. La distensin de la vejiga urinaria resulta en dolor suprapbico que puede llegar a ser considerable. Es frecuente en pacientes con compromiso cerebral y alteraciones de conciencia. Las molestias por lo comn son difciles de localizar en estos enfermos, que no pueden expresar sus sensaciones, y se expresan generalmente en un estado de agitacin aparentemente inexplicable. Lo importante es tener presente esta posibilidad. El diagnstico puede hacerse por la palpacin o percusin del globo vesical , y en casos ms difciles por ecografa, que demuestra una gran dilatacin vesical con contenido lquido. En caso de no contar con este examen en forma oportuna, el resultado de un cateterismo vesical puede aclarar el problema 3.-DOLOR PANCRETICO: En la PANCREATITIS AGUDA se produce dolor abdominal intenso y prolongado , localizado fundamentalmente en el epigastrio y ampliamente irradiado . Su duracin es mucho mayor que la del clico biliar no complicado; mientras este ltimo tiende a regresar despus de horas, el de la pancreatitis se prolonga por das o semanas. Frecuentemente los casos severos se acompaan de irritacin peritoneal por la liberacin de enzimas pancreticas en el peritoneo, con dolor de rebote (Blumberg), aunque es raro que se produzca acentuada

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rigidez peritoneal. Comnmente hay nuseas, vmitos y distensin abdominal, y en los casos ms graves fiebre, tendencia a la hipotensin, y a veces compromiso pulmonar que puede llegar al distress respiratorio . La PANCREATITIS CRNICA con toda probabilidad tiene una etiopatogenia diferente a la pancreatitis aguda, y el curso es arrastrado y recurrente. Sin embargo, el cuadro clnico se caracteriza en un 90% de los casos por episodios intermitentes de dolor parecido a los de la pancreatitis aguda, aunque menos intensos. Es frecuente la irradiacin al dorso y ambos hipocondrios, dolor que suele disminuir al adoptar el paciente una posicin inclinada hacia delante. Frecuentemente se exacerba con las comidas. Puede acompaarse en el tiempo con un dficit de la funcin endocrina del pncreas (diabetes) o exocrina (sndrome de mal absorcin 4.- ULCERA PPTICA Y ESOFAGITIS POR REFLUJO: Clsicamente la lcera pptica se caracteriza por dolor epigstrico circunscrito , que se presenta con el estmago vaco (una a tres horas despus de las comidas), que se alivia con los alimentos y que frecuentemente despierta al paciente a medianoche o en las primeras horas de la madrugada, obligndolo generalmente a ingerir algo o tomar anticidos para calmarlo. Ha sido histricamente un cuadro clsicamente peridico y rtmico, remitiendo despus de algunas semanas, para volver a presentarse despus de algunos meses o aos. Esta sintomatologa caracterstica se ve ms frecuentemente en la lcera duodenal que en la gstrica. En ulcera duodenal, aunque el cuadro puede ser idntico, el dolor es frecuentemente ms difuso en el epigastrio , o ms lateralizado. Puede exacerbarse en vez de aliviarse con las comidas, y el dolor nocturno es poco comn. Puede haber vmitos postprandiales y baja de peso, que son raros en la lcera duodenal no complicada. Es importante sealar que en la lcera pptica una proporcin no despreciable de enfermos da una historia atpica o poco orientadora, que segn algunos autores puede llegar al 50%. Por otra parte, desde el descubrimiento del Helicobacter pylori y su tratamiento, la periodicidad de la sintomatologa, uno de los hechos ms relevantes de la enfermedad, se ha hecho mucho menos frecuente. El reflujo gastroesofgico produce clsicamente dolor epigstrico y retro esternal ascendente , que se expresa en sensacin de ardor (pirosis) o intensa acidez. A veces se limita al epigastrio. Las molestias pueden ser de grado variable, y no siempre tienen relacin con la severidad del reflujo o el grado de dao que pueda producir en la mucosa esofgica. En el hecho, en pacientes muy sintomticos la endoscopa esofgica puede ser normal, y en otros con un cuadro clnico poco caracterstico se pueden encontrar extensas lesiones de esofagitis pptica. Las molestias se calman con anticidos, y se pueden evitar con el uso diario de antisecretores, especialmente el omeprazol o derivados. Esto se complementa con medidas dietticas y generales, por lo general no muy astringentes. Es importante que el paciente se acueste con el estmago vaco. La sintomatologa de reflujo gastroesofgico constituye uno de los cuadros clnicos ms frecuentes en gastroenterologa. Si bien muchos casos pueden tratarse empricamente, los cuadros ms severos, persistentes o con sntomas agregados (por Ej. disfagia) deben estudiarse con endoscopa, por la posibilidad de dao a la mucosa esofgica, que a la vez favorece la aparicin de cncer gastroesofgico. Tambin si aparece despus de los 50 aos. 5.- TRASTORNOS VASCULARES: No siempre se presentan en forma sbita o catastrfica, aunque es el perfil ms frecuente. Indudablemente la embolia o la trombosis mesentrica, o la ruptura de un aneurisma abdominal producen frecuentemente dolor agudo severo y tendencia al shock. Pero la isquemia mesentrica puede presentarse a veces en forma ms gradual. La mayora de los casos de dolor abdominal de causa vascular se producen por una reduccin o interrupcin de la irrigacin del intestino. Las manifestaciones clnicas pueden ir desde una sintomatologa prolongada o crnica con dolor moderado, a un episodio agudo catastrfico, dependiendo de la extensin del sistema vascular comprometido, la severidad del dficit de irrigacin, y de la rapidez del proceso. La isquemia intestinal aguda puede ser clasificada en oclusiva y no oclusiva, y afecta generalmente el territorio de la arteria

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mesentrica superior, que irriga prcticamente todo el intestino delgado y el colon ascendente. La mayora de los casos (75%) son oclusivos, y corresponden a una embolia arterial (2/3 de las oclusiones arteriales) o una trombosis (1/3 de las obstrucciones arteriales). La mayor parte de las embolias se deben a cardioembolismo, y se asocian generalmente a fibrilacin auricular, vlvulas protsicas, endocarditis bacteriana, infarto anterior extenso del miocardio o miocardiopata dilatada. Ms raramente pueden originarse en ateroembolismo por desprendimiento de una placa de la aorta. La trombosis arterial se asocia generalmente a extensa arterioesclerosis, y frecuentemente es precedida por molestias de angina mesentrica. La trombosis venosa mesentrica, tambin de instalacin generalmente brusca, es menos frecuente, y se puede atribuir en la mayora de los casos a hipercoagulabilidad, o trombofilia, y menos comnmente a procesos infecciosos locales intraabdominales, tumores malignos, traumatismos abdominales y uso de anticonceptivos orales. La isquemia mesentrica puede presentarse tambin en el curso de enfermedades sistmicas que comprometen vasos medianos, como la poliarteritis nodosa y otras vasculitis. Los casos de isquemia mesentrica no oclusiva se producen por reduccin del flujo mesentrico y vasoconstriccin, que puede ser causado por hipovolemia, hipotensin severa y shock de distintas causas, y tambin drogas vasoconstrictoras y digitlicos, aunque en muchos casos el origen es oscuro. Otro cuadro de origen incierto es la colitis isqumica, casi siempre no oclusiva, que afecta ms frecuentemente a adultos mayores, y que tiene en la mayora de los casos un perfil diferente a la isquemia mesentrica. Los sntomas de la isquemia mesentrica aguda se inician con severo dolor abdominal, frecuentemente clico y periumbilical al comienzo. Puede haber vmitos y diarrea. Hay sensibilidad y distensin abdominal, pero a pesar de la intensidad de los sntomas el abdomen se mantiene generalmente depresible . Incluso los ruidos intestinales pueden conservarse en presencia de un severo infarto intestinal. En algunos pacientes los escasos hallazgos del examen abdominal desorientan acerca de la gravedad del cuadro. Puede haber discreto sangramiento digestivo. En estadios ms avanzados se produce ileo y signos peritoneales por gangrena intestinal, la que lleva a peritonitis difusa, sepsis y shock. El diagnstico oportuno es difcil. La llamada angioTAC es de gran utilidad, pero no siempre puede realizarse oportunamente en nuestro medio. Es productiva si demuestra precozmente la localizacin de un mbolo, cuya extraccin oportuna puede salvar la vitalidad del intestino En casos de trombosis arterial o venosa o isquemia no oclusiva la nica posibilidad es la reseccin del intestino desvitalizado. La isquemia mesentrica es una enfermedad muy grave, con una alta mortalidad 6.- DOLOR POR DISTENSIN VISCERAL: La DISTENSIN DEL HGADO tambin puede ser causa de dolor, especialmente si se instala en forma relativamente rpida. La causa ms frecuente es la congestin por insuficiencia cardaca . En la mayora de los casos puede palparse o percutirse la hepatomegalia, y el diagnstico es claro si hay hipertensin venosa yugular, revelada por la ingurgitacin, o mejor an por el pulso venoso alto en posicin semisentada. Ocasionalmente la PIELONEFRITIS se presenta con dolor predominantemente abdominal, lo que puede inducir a errores diagnsticos. En la produccin del dolor puede intervenir la distensin de la cpsula renal, por edema inflamatorio del parnquima. En todo caso de dolor abdominal debe considerarse esta posibilidad, sobre todo en la mujer. Es necesario explorar la sensibilidad del ngulo costolumbar y pedir los exmenes apropiados, especialmente si no se configura otro diagnstico claro 7.- DOLOR DE LA PARED ABDOMINAL: El DOLOR MUSCULAR se acenta con los movimientos, los esfuerzos y la presin sobre la pared abdominal, pero la resistencia acentuada es rara y no hay signos peritoneales. Frecuentemente es ms o menos circunscrito. Aunque generalmente se calma o disminuye con el reposo, generalmente tiene variaciones con la posicin del cuerpo, an en la cama. Frecuentemente el paciente recuerda haber hecho un esfuerzo desmedido o inhabitual horas antes, o muchas veces el da anterior al que amaneci con dolor. Puede palparse

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una masa localizada, si hay por ejemplo un hematoma. No hay toxemia, alteraciones digestivas, fiebre o variaciones notables en los exmenes de laboratorio. El DOLOR RADICULAR REFERIDO se produce generalmente por una compresin de races nerviosas en la columna dorsolumbar. Es habitualmente lateralizado, y se exacerba o alivia con los cambios de posicin y los movimientos de la columna. A veces aumenta con la tos y la maniobra de Valsalva. En el DOLOR NEURTICO hay que hacer especial mencin al herpes zoster. Produce un dolor lateralizado persistente, en este caso independiente de la posicin del cuerpo o los esfuerzos. Algunos pacientes refieren al comienzo cierto grado de prurito. En su etapa inicial, el examen fsico puede ser decepcionantemente normal, pero como por lo general el paciente consulta despus de varios das, en la mayora de los casos en una exploracin cuidadosa puede advertirse una erupcin, a menudo poco notable, en la piel de un hemiabdomen, flanco o dorso, que tiene tendencia a una disposicin lineal, aunque muchas veces no continua. En una etapa ms avanzada pueden aparecer vesculas. Las lesiones no cruzan la lnea media. Algunos diabticos tienen dolor lateralizado en el abdomen como expresin de neuropata diabtica. El examen fsico es normal, as como los de imgenes o exmenes de laboratorio en relacin a una posible afeccin intrabdominal .

DOLOR

REFERIDO AL ABDOMEN El dolor puede originarse en el trax, columna o genitales, y el hecho de

sentirse en el abdomen puede causar problemas diagnsticos importantes. Siempre debe considerarse la posibilidad de un origen torcico, especialmente si el dolor es de la parte alta del abdomen. Las causas ms importantes son el infarto del miocardio, la neumonia, la pericarditis y el infarto pulmona r. Frecuentemente en el dolor abdominal de origen torcico hay una disminucin de la excursin del hemitrax afectado, y el espasmo muscular abdominal disminuye con la inspiracin, mientras es permanente en los procesos abdominales. La palpacin sobre la zona del abdomen de dolor referido no acenta el dolor, y a veces parece aliviarlo. En caso de duda hay una variedad de exmenes auxiliares que pueden ser muy tiles El dolor referido de la columna se intensifica con ciertos movimientos, y tambin con la tos y el estornudo. El dolor referido al abdomen desde los testculos aumenta con la presin discreta sobre stos.

DOLOR REFERIDO DESDE EL ABDOMEN. En la mayora de los casos la posibilidad de sentir el dolor a un nivel
distinto del que se produce parece deberse a que neuronas internunciales en la mdula llevan el estmulo de la raz sensitiva correspondiente a otros niveles, en el que ingresa a los cordones posteriores. En el caso del dolor abdominal esto tambin puede suceder. El dolor vesicular puede ubicarse en el trax, especialmente en localizacin retroesternal baja. El de la lcera pptica, especialmente de la parte alta del estmago, a veces se expresa como dolor torcico, ms o menos circunscrito. Tambin, especialmente en la lcera duodenal, puede sentirse en forma ms intensa en el dorso. El dolor en el hombro (en este caso por irritacin del frnico), puede producirse por procesos subdiafragmticos. Es bastante clsico en el embarazo ectpico roto, aunque no es el nico caso DOLOR ABDOMINAL POR CAUSAS METABLICAS.- Son afortunadamente poco frecuentes. Se incluyen varias alteraciones metablicas, y el diagnstico es frecuentemente difcil. La HIPERTRIGLICERIDEMIA es una causa, muchas veces precipitando una pancreatitis aguda. El dolor de la PORFIRIA AGUDA puede confundirse con obstruccin intestinal, por que comnmente hay dolor persistente que puede llegar a ser clico con intensa peristalsis, vmitos y constipacin. Menos frecuentemente puede haber diarrea. En algn momento el cuadro abdominal puede evolucionar a un leo con distensin abdominal. Hay ausencia de sensibilidad abdominal a la presin y de signos peritoneales, porque el dolor es neuroptico y no inflamatorio . Generalmente no hay fiebre ni leucocitosis. Pueden ayudar al diagnstico otras manifestaciones de porfiria, como alteraciones del SNC o perifrico, hiponatremia, hipertensin u orinas que se obscurecen al contacto con

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el ambiente, en ausencia de ictericia. Frecuentemente hay alteraciones neuropsquicas, con confusin, desorientacin, trastornos conductuales, y a veces convulsiones. Pueden producirse dolores mltiples y paresias de extremidades por polineuropata. Son importantes los antecedentes familiares, y sobre todo personales de crisis anteriores. Es til averiguar sobre ingesta de medicamentos capaces de precipitar las crisis, como barbitricos, fenitona o hidantona, sulfas, metronidazol, progesterona, etc. La porfiria aguda intermitente se ve ms en mujeres jvenes, y parece ser ms frecuente en personas del norte de Europa. Aunque es una enfermedad grave, no es frecuentemente fatal si se realiza un tratamiento oportuno. El diagnstico se confirma por la deteccin de porfobilingeno en la orina, que es un examen sencillo. Importante recordar que la acidosis diabtica puede acompaarse de dolor abdominal; sin embargo, una complicacin abdominal puede ser a su vez la causa de descompensacin de una diabetes. La picadura de la araa de trigo (Latrudectus mactans) puede causar intensos dolores musculares, acompaados de rigidez abdominal, y a veces de priapismo. Otra causa rara en nuestro medio de pseudoabdomen agudo mdico es la FIEBRE MEDITERRNEA familiar o enfermedad peridica. Tiene una marcada tendencia racial. Afecta preferentemente a judos sefarditas, armenios y rabes. Tiene una evolucin crnica intermitente con episodios agudos que recurren en forma peridica. Habitualmente empieza antes de los 30 aos, y es muy rara la iniciacin despus de los 40. En realidad es una poliserositis, que afecta ms frecuentemente el peritoneo, y en menor grado la pleura y las articulaciones.