(miejscowo) ( data)

OWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ (wypadku)

Ja, niej podpisany .........................................., zamieszkay w .......................................... przy

ulicy .................................................., numer telefonu ................................, posiadajcy prawo jazdy
kategorii ......................, legitymujcy si dowodem osobistym ......................................... wydanym
przez ............................................., owiadczam, e dnia ............................ o godzinie ................... w
miejscowoci ................................................ przy ulicy .............................................................
kierujc pojazdem marki .............................................. o numerze rejestracyjnym ..............................
ktrego wacicielem jest ............................................(waciciel pojazdu kierowanego przez
sprawc posiada ubezpieczenie od odpowiedzialnoci cywilnej (OC): zakad
ubezpiecze .................................................... polisa nr .................................................., okres
ubezpieczenia: .................................), spowodowaem kolizj drogow, w ktrej zosta
poszkodowany ............................................................................., posiadajcy pojazd
marki ................................................. o nr rejestracyjnym ................................, pojazd ten by
kierowany przez ...................................................................
(data i podpis sprawcy)

OKOLICZNOCI I SKUTKI KOLIZJI (wypadku)

1. Okolicznoci kolizji:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
4. Inne szkody:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
5. wiadkowie zdarzenia:
a. .............................................................................................................
b. .............................................................................................................
c. .............................................................................................................

............................................

............................................

podpisy wiadkw

podpis poszkodowanego

............................................

podpis sprawcy