Acerca de los Autores

Dr. Hermn Wuani E.

Jefe de Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Mdicas. Mdico Internista y Hematlogo.

Dr. Rafael Muci-Mendoza

Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Mdicas. Individuo de Nmero de la Academia

Editores

Nacional de Medicina. Mdico Internista y Neuro-Oftalmlogo.

Dr. Jos F. Oletta L.

Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Mdico Internista.

Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas Profesor Asociado. PHD en Nefropatologa. Dr. Rafael ngel Barreto Ex Profesor Agregado. Mdico Internista y Reumatlogo. Dra. Ana M. Bajo Garca Jefe de Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica "C". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Profesor Agregado. Dr. Fernando Mendoza O. Profesor Asistente. Ctedra de Clnica Quirrgica "A". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Dr. Luis Lpez Gmez Profesor Asistente. Mdico Internista. Cardilogo. Dr. Carlos Schneider Profesor Asistente. Mdico Internista y Neurlogo. Dra. Vivian Sukerman Profesor Asistente. Mdico Internista y Cardilogo. Dr. Carlos Ibarra Ex Profesor Instructor. Mdico Internista. Dr. Luis Chacin Profesor Asistente. Mdico Internista y Diabetlogo

Dra. Josefa de Vegas Ex Profesora Instructora. Dr. Julio Morillo Ex Profesor Asistente. Patlogo Clnico. Lie. Sonia de Celis Bioanalista. Lie. Consuelo B. Medina Bioanalista.

NDICE
Captulo 1. La Relacin Mdico Paciente 1.1. Historia Clnica - Manera de realizar la historia clnica - Tcnica del interrogatorio 1.2. Etapas que deben cumplirse en el Interrogatorio Encabezamiento - Datos de filiacin
- Motivo de la consulta - Enfermedad actual

1 1 1 1 3 3 3
4 5

- Examen de rutina del ojo -Anamnesis - Historia Familiar - Antecedentes Ocupacionales -Anamnesis Remota -Examen ocular rutinario Captulo 7. Examen Fsico. Examen del Fondo de Ojo 74
- Exploracin del fondo de ojo mediante la oftalmoscopia directa -Descripcin del oftalmoscopio directo

37 37 37 37 37 41

74 75

Captulo 2. Antecedentes 2.1. Los Antecedentes Patolgicos Personales - Antecedentes mdicos - Antecedentes epidemiolgicos -Antecedentes inmunoalrgicos - Antecedentes gineco-obsttricos - Antecedentes quirrgicos - Antecedentes traumticos -Medicacin - Hbitos Psicobiolgicos 2.2. Los Antecedentes Familiares 2.3. Revisin por Aparatos y Sistemas Captulo 3. Examen Fsico Signos Vitales -La tensin arterial sistmica - Requisitos para medir la tensin arterial -Tcnica para medir la tensin arterial -Bases fsicas del efigmonmetro
- Forma de registrar la presin arterial'sistmica

8 8 9 10 13 13 13 14 14 14 15 16 19 19 20 21 21
21

-Tcnica de la oftalmoscopia directa - Caractersticas Generales del fondo de ojo normal - Documentacin grfica de los hallazgos oftalmoscpicos -Alteraciones patolgicas del fondo ocular - Cambios arteriolares - Partculas intraluminales arteriolares - Otros cambios - Retinopata hipertensiva - Retinopata diabtica Captulo 8. Examen Fsico. Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales - Mtodos e instrumentos de exploracin - Tcnicas de exploracin - Alteraciones ms frecuentes de la nariz y de los senos paranasales -Glosario Captulo 9. Examen Fsico. Examen de la
Boca y la Garganta - Mtodos de Exploracin

76 81 87 89 94 94 94 95 95 100 TOO 100 103 104

106 106

- Peso
-Talla -Temperatura Captulo 4. Examen Fsico. Exploracin de

21
22 22

" Requisitos para realizar la exploracin

-Exploracin clnica bucofarngea Captulo 1 0 . Examen Fsico. Examen del Odo

106
107 114

la Piel y sus Anexos -Exploracin de la piel y sus estructuras anexas

-Caractersticas de la piel y sus anexos - Tcnicas de exploracin -Inspeccin -Palpacin - Resultados anormales

24 24
24 25 26 27 28

- Exploracin del odo Captulo 1 1. Examen Fsico. Examen del Cuello

" lecnica - Tcnica de palpacin de la glndula tiroides -Auscultacin Captulo 1 2 . Examen Fsico. Examen

114 118
118 119 120

- Lesiones elementales de la piel - Lesiones primarias - Lesiones secundarias Captulo 5. Examen Fsico. Examen de la Cabeza - Mtodos de Exploracin - Requisitos para realizar la exploracin de la cabeza - Exploracin clnica de la cabeza - Algunas anomalas craneales Captulo 6. Examen Fsico. Examen general
de los Ojos - La exploracin semitica del ojo y sus anexos

30 31 31 33 33 33 33 34
36 36

General del Trax - Examen pulmonar -Inspeccin - Puntos y lneas de referencia -Proyeccin de las cisuras - Tcnica Exploratoria -Aspectos que sern objetivos del examen -Palpacin - Distribucin metamrica del trax - Condiciones de la exploracin -Percusin
-Condiciones de la exploracin -Aspectos que sern objeto del examen -Percusin diafragmtica

121 121 121 121 122 123 123 125 126 126 130
130 131 132

-Algunos hallazgos anormales - Auscultacin -Condiciones de la exploracin -Aspectos que sern objeto del examen -Manifestaciones extrapulmonares Captulo 1 3 . Examen Fsico. Examen de Mamas y Axilas -Metodologa Captulo 1 4 . Examen Fsico. Examen Cardiovascular - Pulso arterial - Pulso venosa - Presin Venosa - Inspeccin, palpacin y percusin del corazn - Auscultacin del corazn - Los soplos cardacos Captulo 1 5 . Examen Fsico. Examen del Abdomen Abdomen Genera! -Anatoma y topografa - Tcnicas generales de la exploracin abdominal - Puntos dolorosos abdominales -Percusin abdominal -Auscultacin abdonimal - Exploracin del hgado - Exploracin del bazo - Exploracin de colon - Exploracin del estmago - Exploracin de ascitis Captulo 1 6 . Examen Fsico. Examen de la Regin Inguinocrural - Hernias Inguinales y crurales -Sntomas de las hernias -Hernia Inguinal Captulo 1 7 . Examen Fsico. Examen del Rion y de las Vas Urinarias - Gua esquemtica de la exploracin semitica del rion y de las vas urinarias Captulo 1 8 . Examen Fsico. Examen del Aparato Genital Femenino - Inspeccin - Palpacin Captulo 1 9 . Examen Fsico Examen del Aparato Genita! Masculino -Tcnica Captulo 2 0 . Examen Fsico. Examen del Perin ano y recto - Exploracin del ano y del recto Captulo 2 1 . Examen Fsico. Examen neurolgico -Exploracin de los nervios craneales - Primer (I) nervio: olfatorio -Segundo (II) nervio: ptico - Tercero (III), cuarto (IV) y sexto (VI) nervios: Motor ocular comn, pattico y motor ocular eterno - Mtodo o Tcnica de Exploracin de la

132 132 133 133 137 139 139 146 1 46 1 50 153 155 161 1 67 172 172 172 174 177 177 179 179 1 82 1 85 1 87 1 88 190 1 90 191 191 196 1 96 214 215 216 222 222 222 227 227 234 237 237 238

pupila y sus reflejos - Quinto (V) nervio: trigmino -Sptimo (Vil) nervio: facial - Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acstico/ vestibulococlear - Noveno (IX) y Dcimo (X) nervios: glosofarngeo y neumogstrico (Vago) - Undcimo (XI): nervio: Espinal - Duodcimo (XII) nervio: hiposloso -Exploracin motora - Trofismo - Tono muscular - Fuerza muscular y motilidad voluntaria - Motilidad involuntaria -Reflejos - Postura y Marcha - Exploracin de la sensibilidad -Sntomas sensitivos -Exploracin Sensitiva - Taxia o coordinacin motora - El lenguaje y sus trastornos - Praxia - Estado de consciencia Captulo 2 2 . Examen Fsico. Examen del aparato locomotor - Historia Clnica - Examen Fsico - Tcnica de exploracin especfica por regiones Captulo 2 3 . T c n i c a s Exploratorias Especiales - Puncin lumbar - Toracentesis - Paracentesis - Artrocentesis - Puncin aspiracin de mdula sea - Radiografa de torx - Radiografa del abdomen - Electrocardiografa - Determinaciones de la presin venosa central -Cateterizacin de la vena subclavia - Cateterizacin de la vena yugular interna - Espirometra - Gammagrafa - Ecosonografa -Topografa computada - Biopsia heptica por aspiracin - Urografa de eliminacin - Ries Valcardi Captulo 2 4 . T a b l a de valores normales de exmenes de laboratorio 5.1. Tabla de valores normales de exmenes de laboratorio Apndice

242 248 251 254 257 259 260 261 261 263 266 273 27 7 2 80 284 286 286 292 296 299 300 307 307 307 308

317 317 319 320 322 323 325 332 333 337 339 340 3 40 342 344 347 3 50 351 353

357 3 57 368

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Prlogo a la segunda edicin

Carlos A. Moros Ghersi

Cuando tuve el honor de escribir el Prlogo a la primera edicin del "Texto de Semiologa Mdica", libro editado por la Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela, expres en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado ser su utilizacin, como estoy seguro as ser, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra nacin". El hecho de que est prologando la segunda edicin, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente gener en su apari cin. Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atae a la enseanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clnico, en tercer ao, y que en con secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de la Clnica Mdica (la cual de acuerdo con el famoso clnico G. Viola, est principalmente representada por la Medicina Interna), de importancia capital en la prctica mdica, por su cualidad de constituir una disciplina con capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma. Debe ser motivo de gran satisfaccin para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun da edicin, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didctica, esos conocimientos, de tan relevante significacin en la formacin del mdico. Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la, Universidad Central de Venezuela, U C V constituye una gran complacencia que el grupo mdico que se ha dedicado con ahnco a esta tarea de producir un texto de enseanza clnica de las caractersticas sealadas pertenezca a dichas instituciones. Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez ms el espritu de creatividad, de renovacin y de lucha y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigacin que ha existido siempre en esos orga nismos que llev, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creacin de las Ctedras Clnicas de la Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 8 9 5 . El texto de Semiologa Mdica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la expresin de la continuidad de la obra de la Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B" de nuestra Escuela Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los enfermos, de atencin docente y de creacin de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van guardia en la enseanza de la Clnica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.

La Ctedra es tambin, la obra de Hermn Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de todos los mdicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien to y adems por la calidad y excelencia de sus realizaciones. Estoy seguro de que esta nueva edicin del texto de Semiologa Mdica ser tan utilizada o ms que la primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me dicina.

La Relacin Mdico Paciente

Dr. Hermn Wuani

1.1. HISTORIA CLNICA

MANERA DE REALIZAR LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica se inicia desde el momento en que el mdico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual se lleva a cabo a travs del interrogatorio, la anamnesis o el dilogo, y comprende ciertas tcnicas y etapas, que con sideraremos a continuacin. Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que remos aclarar el significado de los conceptos sntoma y signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensin cabal del concepto de enfermedad. El trmino sntoma remite a la queja del paciente o a su reconocimiento de que algo no est funcionando nor malmente en su organismo. El signo, por su parte, es la anormalidad que se com prueba por medio del examen fsico. El interrogatorio descubre fundamentalmente los sn tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda mental en la historia clnica, ya que practicado con cuida do y orientacin el interrogatorio es la fuente de infor macin ms fructfera de las que el mdico dispone, y ser mayor cuanto ms tiempo se le dedique.

enfermo, cmo ha cambiado su medio familiar o social desde este momento, quin ha decidido que visite a un mdico, a qu atribuye su enfermedad, qu espera del mdico, cmo piensa que ser su futuro, qu posibilidades cree tener acerca de su recuperacin, y otras muchas valiosas informaciones. Pero, para que esta comunicacin sea fluida y prove chosa, debe prestarse especial atencin a las siguientes cuestiones: El dilogo debe ser confidencial, pues as lo establece la ley, a travs del secreto profesional, y de acuerdo con el juramento hipocrtico, y as lo espera el paciente, quien debe sentir que dicha norma ser respetada. Adems, las historias clnicas son docu mentos que poseen jerarqua legal, lo cual exige tam bin la confidencialidad. Por estas razones, para realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente adecuado y dedicarle el tiempo necesario para cumplir con estos requisitos. El mdico debe tener siempre una actitud de aceptacin y de comprensin, ya que es la nica forma de conseguir la confianza y la simpata del paciente, para que los datos obtenidos sean lo ms veraces y sinceros posible. Es por ello que el paciente debe sentir que el mdico tiene inters en ayudarle, aunque esta demostracin debe ser equili brada; es decir, que el paciente no debe sentir una desmedida sobreproteccin, o una actitud demasia do ntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam poco, la sensacin de que no es sino un paciente ms, al cual el mdico debe atender rpidamente, porque est muy apurado, y p o r ello inte rrumpe cualquier conversacin o dea que exprese el paciente.

TCNICA DEL INTERROGATORIO

De lo anterior se desprende que la tcnica del inte rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicacin que pueda establecerse entre el mdico y el paciente, y que se realiza a travs de la palabra propiamente dicha, o de sus equivalentes (expresiones, mmica, ademanes y gestos). Este intercambio verbal permite adquirir la informacin ms completa posible sobre el paciente y es, quiz, el mtodo ms importante del examen mdico, a pesar de todos los avances de la tcnica moderna. Mediante el interrogatorio puede saberse quin es y quin ha sido el paciente, dnde ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento actual, qu ha sentido, cules son sus malestares y sus sufrimientos, cundo comenzaron, qu circunstancias han precedido o rodeado los mismos, cmo han ido evolucio nando stos, qu le ha ocurrido al sujeto desde que est

El paciente capta inmediatamente las emociones del mdico y las interpreta de manera negativa. Si el mdico se enoja o es muy exigente, el paciente se hasta y responde de la misma manera. Pero, adems de tratar de manejar sus propias emo ciones, el mdico debe saber enfrentar las del paciente, ya

La Relacin Mdico Paciente

que las emociones no son obstculos para entender las enfermedades, sino que forman parte de ellas. As es que, si el paciente llora, ello debe verse como una reaccin aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qu es lo que en realidad busca ese paciente. El mdico debe apartar sus juicios morales al iniciar el dilogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi ciales, pues el paciente no debe sentir que est delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en este sentido crea una interferencia en el dilogo y un gran abismo de silencio en las futuras relaciones con este paciente. As mismo, el mdico no debe pro yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de problemas morales o creencias religiosas, polticas, raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina, es necesario aprender a or sin condenar, aunque muchas cosas le resulten al mdico como per sona abominables. . Durante el dilogo, el mdico slo debe tratar de tomar algunos apuntes que le servirn luego para reconstruir un relato lo ms detallado posible, pero no se debe dar la sensacin de que se est llenando un cuestionario solamente para cumplir con un requi sito formal, en el cual el paciente, como persona, no tiene ningn peso especfico. En algunas ocasiones, ser necesario controlar o re gular algunas preguntas y respuestas, especialmente cuando se presentan casos extremos. Por un lado, hay pacientes que son demasiado locuaces, que detallan innumerables ancdotas de su enfermedad y que, finalmente, desvan la atencin que el mdico debe prestar a lo que tiene que ver con su afeccin principal, llegando algunos hasta a llevar extensos escritos, fruto de varias horas de meditacin, a la consulta.

En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy tmidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de atencin,- en algunas ocasiones, ello se debe, tambin, a un bajo nivel mental. En cualquiera de los casos aqu expuestos, el mdi co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte rrumpiendo el monlogo de vez en cuando (si se tratase de la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando el dilogo, llegando a tener que emplear medidas autori tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aqu expuesto. En principio, el mdico debe ser lo ms honesto y veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber causas muy profundas y humanas que a veces coliden con la tica profesional, tal como la llamada "menti ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi nentemente fatales.

Aparte de estos casos, cuando el mdico realiza la historia clnica, debe preguntarse si est cumpliendo con las normas anteriormente sealadas. La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona participa ratificando o rectificando lo dicho por el paciente, e inclusive agregando sus propias observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu dar", pero e n realidad esto lo que hace es aumentar las dificultades. Aunque, tambin es cierto que, en ocasiones, es necesario obtener algunos datos indirectamente, a travs de familiares y amigos, pero esta decisin debe ser del mdico. Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel mental est por debajo de lo normal, o que presen tan algn defecto fsico o perturbacin mental que les imposibilita expresarse, stas deben estar acom paadas de algn familiar. La emocin ms frecuente que tiene el paciente cuando concurre al mdico es el miedo; por lo tanto, debe intentarse e n todo momento de no acentuarlo por iatrogenia, sino ms bien de disipar lo, aunque claro est ello no debe lograrse a travs de la demostracin de un exagerado optimis mo o de la ocultacin total de la verdad. La con fianza del paciente debe, pues, ser conquistada mediante la consideracin, la sensibilidad, la gen tileza y la dignidad personal.

En estos casos, el mdico debe preguntarse por qu hace esto el paciente. Habr una intencin de distraer la atencin del mdico, de ocultar algo, de que no se le hagan preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con centrarse? Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna, que apenas contestan con monoslabos, y que dan la impre sin de querer que el interrogatorio termine lo ms pronto posible.

La Relacin Mdico Paciente

El mdico, en general, debe dominar el idioma del paciente y, mejor an, si adems conoce sus modis mos, para que ste pueda expresarse lo ms amplia mente posible, y el mdico pueda captar profunda mente las sensaciones referidas por su paciente. As mismo, el mdico debe adaptar su vocabulario al nivel del paciente, y no hablar en trminos tcnicos, o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru dicin, impidiendo la comprensin del paciente, pues ello e n lugar de facilitar la entrevista lo que hace es desajustarla.

Edad
La edad del paciente, adems de ser un dato ms

de identificacin, orienta al mdico, pues le permite pensar de antemano en una serie de afecciones que son ms fre cuentes en unas edades que en otras. En el nio, por ejemplo, las enfermedades ms comunes son las congnitas,- las transmisibles (ya sean virales o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de alimentacin),- las afecciones digestivas (especialmente la gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. Tambin hay, entre los nios, mayor incidencia de leucosis (como las linfticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos, como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas. En la pubertad y la adolescencia, adems de las enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), tambin son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente, son recurrentes en este grupo los problemas de desa daptacin, las alteraciones menstruales en las jvenes, las afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afec ciones es exclusiva de esta edad. En el adulto joven, adems de las enfermedades pre

1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE EN EL INTERROGATORIO

ENCABEZAMIENTO
Como todo documento de importancia, el inte rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali za, adems del nombre del mdico que elabora la historia clnica.

DATOS DE FILIACIN
Los datos de filiacin que deben anotarse en el interrogatorio son los siguientes: Nombres y apellidos del paciente.

sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta edad los problemas de adiccin a las drogas, los accidentes y las enfermedades venreas. En el adulto maduro y en el anciano se presentan las enfermedades metablicas, degenerativas y malignas, tales como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cncer, el cual aunque no respeta edades es ms frecuente en las lti mas dcadas de la vida. As mismo, tienen alta incidencia en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean cardacos o cerebrales. Sexo Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo tambin es una fuente importante de informacin para el mdico, ya que existen enfermedades que son propias del mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad trans mitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus eritematoso sistmico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia psquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoytica y la periarteritis nudosa.

Edad. Sexo.
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido. Ocupacin o profesin. Estado civil. Raza. Direccin actual y tipo de vivienda que habita. Nombres y apellidos Estos deben ser lo ms completos y exactos posible,

pues servirn para identificar al paciente en el presente y en el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le elabore la historia clnica,- adems, servirn para evitar con fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo que e n ocasiones ha llevado a causar graves errores, al reportar exmenes complementarios, biopsias y otros anlisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicacin de tratamientos o transfusiones no pertinentes. Por otra parte, es til que tanto el mdico como el personal paramdico se acostumbren a llamar al paciente por su nombre y apellido, y no por el nmero de cama o cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato despersonalizado no es el adecuado.

La Relacin Mdico Paciente

Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido Esta pregunta no slo debe referirse al lugar de nacimiento propiamente dicho, sino tambin a los diferentes sitios dentro y fuera del pas en los que el paciente haya permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro porciona una orientacin epidemiolgica acerca de algunas de las enfermedades endmicas que puede estar sufriendo,tambin es importante tener conocimiento de algunas enfer medades endmicas de otros pases, debido al elevado nmero de extranjeros que conviven en nuestro medio. Profesin u ocupacin

Direccin actual y tipo de vivienda que habita

Es importante obtener este dato, ya que muchas veces ofrece orientacin sobre la etiologa del paciente: as, los agricultores tienden a padecer ms de enfermedades parasitarias o (nicticas, y de intoxicaciones producidas por pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la construccin y otro tipo de obreros que tienen que levan tar pesos, sufren con mucha ms frecuencia de la columna y de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de fbricas en las que se utiliza una gran variedad de produc tos qumicos, pueden sufrir de procesos alrgicos o de otros fenmenos txicos; y los obreros de fbricas de cemento pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho, la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que "la vida es una enfermedad profesional". Estado civil

La direccin ofrece la posibilidad de ponerse en contacto, en un momento dado, con los familiares del paciente para solicitar cualquier informacin o para hacer una notificacin acerca del mismo, pero al mismo tiempo orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y, por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive ste, especialmente en nuestros pases donde ha do dis minuyendo la poblacin rural por la migracin del campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama da poblacin marginal que conforman barrios improvisados, en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios, adems de un gran hacinamiento. Es importante saber, adems, que la alimentacin de este grupo social no cubre los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades infecciosas (que son ms frecuentes, debido a la ausencia de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro blemas de desnutricin.

MOTIVO DE LA CONSULTA
El motivo de la consulta est constituido por las que jas que expresa el paciente, quien generalmente inicia l mismo el dilogo, sealando el motivo de su visita al mdico. Cuando esto no sucede as, el mdico debe iniciar la conversacin preguntndole al paciente en qu puede ayudarle, cul fue el motivo que le hizo acudir a esa con sulta u hospital, o cul es su problema. El mdico debe saber que los pacientes, en su ma yora, desconocen el vocabulario mdico, as es que estas quejas o sntomas deben registrarse con las propias palabras del paciente. Adems, las notas que tome el mdico deben ser lo ms concisas y breves posible, registrando nicamente la queja, pero no el posible diagnstico. Veamos algunos ejemplos que ilustran esta situacin. Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul tad para respirar, el mdico debe anotar esto y no la inter pretacin mdica de disnea. Si el paciente refiere que orina mucho, el mdico no debe registrar poliuria, sino slo lo sealado por el paciente. A veces el paciente, al comienzo, expone un rela to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el que el mdico est autorizado para interrumpir al enfermo y conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve, preguntndole sobre las molestias que, en realidad, le hicieron acudir a la consulta. As, si el paciente presenta una patologa muy amplia, el mdico slo debe dejar cons tancia de los sntomas y signos por los cuales se realiza la

Tambin el estado civil es importante, ya que la con ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales como angustia y depresin por problemas conyugales, o por soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre dominan en los solteros (como las venreas y la psiconeurosis) y otras, por ejemplo, son ms frecuentes en mujeres casadas (cncer del tero). Raza

En nuestros pases es difcil clasificar las razas como razas puras, tal como se haca tradicionalmente (raza blan ca, raza negra...), puesto que la mayora de la poblacin pertenece a una raza que deberamos llamar "mezclada". Sin embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los blancos sufren ms de afecciones de la piel, mientras que en la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo bina anormal, que provoca la anemia de clulas falciformes.

La Relacin Mdico Paciente

consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun tada de costado; c) sensacin de falta de aire. Otras veces el paciente consulta por sntomas que no dependen de un solo rgano, sino que se refieren a va rios. En estos casos, el mdico tendr que ser lo ms pre ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un enfermo tiene sintomatologa de los aparatos digestivo, ginecolgico y neurolgico, en el motivo de la consulta slo deben aparecer aquellos sntomas que han llevado al paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo, entonces, debe colocarse: a) acidez gstrica; b) dolor en la boca del estmago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza. Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el mdi co deber interrogar sobre cada uno de estos sntomas.

medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas, las neumonas, la apendicitis, el infarto del miocardio, los accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer medades tienen un curso mucho ms largo (las llamadas enfermedades subagudas o crnicas). Y hay otras que tienen una evolucin peridica o intermitente (las enfer medades recurrentes), cuyos sntomas aparecen por un perodo de tiempo, luego registran acalmias y despus vuel ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduodenales, las artropatas, la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, la angina de pecho, etc. Es por esto que para el mdico es de gran inters pre cisar lo ms aproximadamente posible la fecha del inicio de la enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob tener esta informacin son las siguientes: qu senta el enfer mo antes de que se iniciara su enfermedad?, se senta per fectamente bien, o ya antes tuvo sntomas parecidos a los que tiene en este momento? Para ejemplificar esta situacin, puede tomarse el caso de un paciente que consulta por dos sntomas: a) dolor en el estmago,- b) presencia de acidez desde hace quince das. Aunque el mdico anota dichos sntomas, tal cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco ms en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente tiene los mismos sntomas desde hace un ao, pero que stos aparecan y luego se atenuaban (enfermedades recu rrentes), y lo que est relatando el enfermo en el momento de la consulta, no es ms que un episodio agudo de la misma enfermedad (lcera gastroduodenal). Forma de inicio de la enfermedad Es ste otro dato de gran importancia en el inte rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cmo, sobre la forma en que comenz la enfermedad. Es necesario hacer hincapi en el primer sntoma o signo que se present, o en el conjunto de sntomas o sig nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- as mismo, debe averiguarse si stos aparecieron simultnea o poste riormente y, en este caso, cunto tiempo despus, ya que a veces el paciente seala como comienzo de la enfermedad sntomas o signos que parecen no tener nada que ver con el estado morboso que tiene el paciente en el momento de la consulta, o se omiten sntomas anteriores. Como ejem plo de este ltimo caso, puede suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, sntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron desde hace un da, pero si se le interroga detenidamente, se descubre que, adems, hace una semana que tiene 2.

ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es una de las partes ms importantes del inte rrogatorio, ya que no slo permite que el paciente exprese todas sus quejas con detalles, sino tambin que a veces la sintomatologa referida por el paciente es tan ca racterstica de alguna enfermedad, que prcticamente en ese mismo momento el mdico puede hacer el diagnsti co de la misma, o cuando menos orientarse en relacin con los estudios que se deben practicar. En general, los sntomas anotados en el motivo de la consulta, servirn como gua para esta parte del interroga torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun tas bsicas acerca de su sintomatologa general, como las siguientes: 1. Cundo se presentaron o comenzaron sus sn tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer medad). Cmo se inici la enfermedad? (Forma del inicio). Cul ha sido la evolucin de los sntomas y cul ha sido su duracin? (Evolucin de la enfermedad). Ha sido objeto de algunos exmenes y/o tratamien tos? (Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados). Cules son las molestias que presenta actualmente? En qu momento de la vida del paciente apa recieron estos sntomas? Fecha del inicio de la enfermedad

2. 3. 4.

5. 6.

1.

El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso cian algunos sntomas de un sistema con los de otro. Para ello, el mdico debe tener en cuenta que algunas enfer-

La Relacin Mdico Paciente

fiebre, inapetencia, malestar gstrico, dolor de cabeza, nuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente slo relata como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas oscuras, pero e n realidad la enfermedad ha comenza do una semana antes, sin que el paciente le haya dado importancia a esos primeros sntomas. Este aspecto referente a la forma de inicio de la enfermedad reviste gran significacin para el mdico, pues ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, subagudas, crnicas, peridicas o recurrentes, debido a que cada una de ellas tiene un comienzo diferente. Evaluacin durante la enfermedad Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la manera en que comenz, interesa saber ahora cmo han progresado esos sntomas, cul ha sido su evolucin: H a n ido empeorando? H a n sido continuos? Cules son los sntomas que han aparecido simultneamente? H a y otros sntomas concomitantes? H a habido sntomas generales tales como prdida peso, malestar general, sudoracin, escalofros, fiebre, etc.? Por medio de estas preguntas se sabr, adems, cul ha sido la duracin de los sntomas, lo cual tiene gran importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos das de duracin, que uno que tenga dos meses (cuadro febril prolongado), pues el mdico desde el mismo momento en que escucha al enfermopensar, segn el caso, en posibles etiologas completamente diferentes. 4. Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta dos 3.

sino un papel informativo para elaborar el diagnstico de la enfermedad. Lo mismo sucede con algn posible tratamiento que el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual segn l refiere hubo o no mejora. Pero, al igual que en el caso de exmenes complementarios, esto es slo un dato informativo que ayudar a la hora de plantearse un diagnstico. 5. Estado actual de los sntomas

Una vez que el paciente haya hecho la exposicin referente a sus sntomas, es necesario precisar cules han desaparecido y cules han persistido. Todos ellos son de gran inters, ya que van a confirmar un cuadro clnico que corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la enfermedad. 6. En qu momento de la vida del paciente apare ci su sintomatologa?

No podemos olvidar que el paciente es un todo, y no una suma de partes, en la que la afeccin de algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun to. Muchas de las enfermedades orgnicas hoy da conoci das, a veces son precedidas o condicionadas por estados de tensin, ansiedad o depresin,- como ejemplo de ello, estn las lceras gastroduodenales, la hipertensin arterial, la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable. Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una situacin de estrs, y ello puede devenir en un infarto del miocardio. Por otra parte, el mdico debe saber que no todas las enfermedades son orgnicas (o sea, donde hay lesin de un rgano propiamente dicho), sino que tambin existen las llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al alterarse la funcin de los rganos; mientras que otras enfer medades tienen un origen psquico (enfermedades psicosomticas). Es por todas las consideraciones anteriores que el mdico debe averiguar en qu circunstancias de la vida del paciente aparecieron los sntomas de su enfermedad, ya que en general el interrogatorio debe estar dirigido a com prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo, como persona y como individuo, y respecto a las presiones sociales y econmicas a que est sometido en ese momento. Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona dos, podra decirse que la enfermedad actual surge al inte rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en

Esta informacin puede ser til a la hora de elaborar el diagnstico, puesto que si el paciente se ha practicado algunos exmenes en el transcurso de su enfermedad, (ya sea por su propia cuenta o por orden mdica), dichos resul tados podran servir de gua o de punto de comparacin con aquellos que resulten de los exmenes que el mdico va a ordenar en el momento presente. Por ejemplo, puede suceder que el paciente al comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema tologa, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia, pero en el nuevo examen sta s est presente. Sin embar go, se debe tener el cuidado de que al ver esos exmenes, el mdico no se desve de su interrogatorio, pues en ese momento esos resultados no tienen un valor diagnstico,

La Relacin Mdico Paciente

la cual se debe indagar en qu consiste el problema, dnde radica, cmo es, qu severidad tiene, qu relacin guarda con la funcin del rgano respectivo, qu relacin cronol

gica existe, con qu mejora y con qu empeora, qu mani festaciones concomitantes presenta y en qu momento de su vida apareci la enfermedad.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bases del diagnstico clnico. Prensa Mdica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilacin de varios autores). Ao XXV. Marzo-Abril, 1960. Bariety, M. y Bonnot, R.: Semiologa Clnica.Toray, Masson. Barcelona, 1965. Burnside, J. W.: Semiologa Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977. Cosso, P y col.: Semiologa Mdica. Buenos Aires, 1955. Gmez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna. Escuela Salesiana, Artes Grficas, 1967. Gmez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957. Masn, W. y Francas, W.: Symptom Diagnosis. 5a edicin. Appleton Century. N. Y, 1961. 10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatologa. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978. 1 1. Orgas, J.: La clnica y el mdico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966. 12 Pineros corpas, J.: Clnica semiolgica. Ed. Cientfico-Mdica. Barcelona, 1960. 1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medcale elementaire. Doin y Ci. Pars, 1 959. 14. Sanabria, A . : Clnica semioigica y propedutica. UCV, OBE, 1973. 1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medcale. Masson Ca.. 1950. 16. Shaposnik, F: Semiologa. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978. 17. Suros, J.: Semiologa mdica. Masn Salvat editores. Barcelona, 1987.

Antecedentes
Dra. Vivan Sukerman B.

2.1. LOS ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Una vez que se ha terminado con la queja principal y la descripcin completa del padecimiento actual de nues tro paciente, comienza la recoleccin de datos que com pletan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad del mismo. Esta historia mdica pasada consiste en la recopilacin de informacin acerca de enfermedades, padecimientos, estado mental y anmico, condiciones socio econmicas, etc. los cuales ayudan a completar el cuadro proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado previo de salud y presencia de factores de riesgo, que tienen implicaciones tanto para el diagnstico de la enfer medad actual, como para la prevencin de. futuras enfer medades. La destreza radica en poder ser preciso con los detalles importantes, sin sobreinterpretar los que no lo son. Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy general, como por ejemplo, Cmo ha sido su salud en el pasado?; otra posibilidad es decir " Cunteme sobre enfer medades serias que ha sufrido desde que era nio hasta la fecha". Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre guntarle sobre todas las enfermedades y problemas mdicos que ha tenido en el pasado". Se debe tratar de mantener el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad actual, b) que causaron un cambio en el patrn de salud habitual, y tratar de precisar, c) el nombre que el paciente o el mdico le dieron a la enfermedad. Nunca se debe aceptar sin cuestionar el diagnstico que le d el paciente como si fuera correcto; es preferible indagar cuales eran exactamente los sntomas por los que el mdico le hizo ese diagnstico.

quirrgicos, administraciones parenterales y transfusiones sanguneas. Antecedentes Epidemiolgicos: Enfermedades cuya aparicin, evolucin y propa gacin esta condicionada por factores geogrficos, sociales, econmicos y ecolgicos. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Chagas Paludismo Tuberculosis Infeccin por V.I.H. Parasitosis intestinales Bilharziosis Amibiasis Enfermedades de transmisin sexual: 2.8.1. 2.8.2. 2.8.3. 2.8.4. 2.8.5. 2.8.6. 2.9. Sfilis o Les Blenorragia Infecciones por Chlamidias Chancroide Herpes Genital Infecciones Humano. por Virus Papiloma 2.

Otras enfermedades infecciosas: 2.9.1. 2.9.2. 2.9.3. 2.9.4. Fiebre Tifoidea Hepatitis Viral Mononucleosis Infecciosa Leishmaniasis Inmunoalrgicos:

3. gicas 4.

Antecedentes

Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunol-

Antecedentes gineco-obsttricos. En las mujeres

Cuando ya se tiene la informacin general sobre el estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado, se pueden ordenar por categoras, segn su importancia, los datos de antecedentes patolgicos.

5. 6. 7.

Antecedentes quirrgicos Antecedentes traumticos Medicacin Hbitos Psicobiolgicos 8.1. Alimentarios

1.

Antecedentes mdicos: Antecedentes y enfermedades infantiles, enfer 8.

medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no

Antecedentes Patolgicos Personales

8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10.

Tabquicos Alcohlicos Drogas Ocupaciones Tipos de viviendas y residencias anteriores Sueo Sexuales Actividad Fsica Situacin Personal

1.1.4.

Tos ferina:

El agente causal es la Bordetella pertusis, pro duciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vmi tos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna ciantico,. Las complicaciones ms frecuentes son la neu mona intersticial y la atelectasia. 1.1.5. Fiebre Reumtica: Es una complicacin relativamente rara, pero grave, de infecciones por estreptococo beta-hemoltico del grupo A (faringitis estreptocccica),- edad de aparicin entre 5 y 1 5 aos, el diagnstico se establece en base a los Criterios de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutneos; Menores: artralgias, fiebre, elevacin de reactantes de fase aguda y prolongacin del intervalo PR. (2 criterios mayores o 1 criterio mayor ms 2 menores). Deja graves secuelas cardacas: valvulopatas mitral y/o artica principalmente, tambin puede producir afectacin tricuspdea. 1.2. Enfermedades importantes del adulto:

1.

ANTECEDENTES MDICOS

1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles: Los datos de cmo fue el embarazo del paciente o del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el post-parto, as como el peso y la talla al nacer y los detalles del desarrollo psicomotor, son obviamente ms importantes en el paciente peditrico y en el adolescente. Sin embargo, todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer medades: 1.1.1. Sarampin: Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus, la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de Stenon), luego ocurre una erupcin maculopapular en tron co y extremidades acompaada de tos, coriza y conjuntivi tis, se puede complicar con neumona y menos frecuente mente con encefalitis. 1.1.2. Lechina o Varicela: Producida por el virus varicela-zoster, la manifes tacin ms notable es un exantema que se transforma rpi da y sucesivamente en mcula, ppula, vescula y lesin costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, as como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infec cin secundaria de lesiones drmicas ( pstulas), encefalitis y neumona (ms frecuentes en adultos). Deja como,secuela marcas atrficas en la piel. 1.1.3. Parotiditis (Paperas): Producida por un mixovirus y se caracteriza por una inflamacin unilateral o bilateral de la partida y en oca siones otras glndulas salivales. Las complicaciones ms fre cuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis, son raras: pancreatitis, ooforitis y tiroiditis. Puede dejar como secuela esterilidad y sordera.

Precisar no slo las enfermedades que ha padecido el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer las. Tienen particular importancia los sndromes cardiovascu lares, respiratorios y endrocrinolgicos. Muchos adultos tienen una o ms enfermedades crnicas, qu ha transcurri do desde el diagnstico, si se controla con algn facultati vo y el tratamiento que recibe. 1.2.1. Hipertensin Arterial:

La elevacin de la presin arterial conduce a una alta morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad cardaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia: a) descubrir formas corregibles de hipertensin arterial secundaria, b) determinar el dao de rganos "blanco" y c) determinar la presencia de otros factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterioesclertica cardiovascular. Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensin arterial junto con antecedentes de elavacin intermitente de la pre sin en el pasado favorece al diagnstico de hipertensin esencial o idioptica,- la hipertensin secundaria a menudo se desarrolla previa a la edad de 35 aos o despus de los 55. 1.2.2. Enfermedad arterioesclertica cardiovascular: Para la deteccin de arterieesclerosis tienen impor tancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocar dio, accidente cerebrovascular isqumico y enfermedad vas cular perifrica. Un nmero de condiciones y hbitos estn presentes ms frecuentemente en individuos con arteri-

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oesclerosis que en la poblacin general, estos factores se han denominado factores de riesgo: sexo masculino, histo ria familiar de enfermedad isqumica coronarias prematura (< 55 aos),hiperlipdema, fumar cigarrillo, hipertensin, niveles bajos de H D L colesterol, diabetes mellitus, hiperinsulinemia, obesidad troncular y lipoprotena (a) elevada e hipertrigliceridemia. 1.2.3. Diabetes Mellitus: Es la enfermedad endocrina ms comn. Se caracte riza por anomalas metablicas y complicaciones a largo plazo que afectan los ojos, rones, nervios y vasos sangu neos. El diagnstico en pacientes sintomticos es muy fcil: un paciente que presenta signos y sntomas atribubles a diuresis osmtica (polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han descrito varios sndromes diabticos distintos: Tipo 1 o Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente; Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades pancreticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas por drogas o productos qumicos, anormalidades de la molcula de insulina o sus receptores y ciertos sndromes genticos; tambin tenemos la Tolerancia Glucosada Alterada y por ltimo la Diabetes Gestacional. Existen gru pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia, incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan creticos, gemelos de un diabtico insulinodependiente, hermanos de diabticos no insulinodependientes, individuos con ambos padres diabticos y mujeres con embarazos pre vios de recin nacidos con gigantismo fetal o peso superior a 4 Kg. 1.3. Ingresos hospitalarios no quirrgicos:

insectos hematfagos transmisores: Reduviidae Triatominae (Chipo), ste simultneamente defeca al comer y en las deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o chagoma de inoculacin, desde all y por va sangunea los tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio carditis aguda, tardamente el 3 0 % de los pacientes desa rrollan una fase crnica de la enfermedad (arritmias y/o miocardiopata dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve raramente despus de la campaa de control (en la dcada de los 5 0 ) , sin embargo, se encuentran casos espordicos en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos ms impor tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona endmica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de vivienda (porque los redvideos viven en las rendijas de las paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupn" o "Quipito". Adems tambin debe averiguarse si hay antecedentes de transfusin sangunea y antecedentes fami liares. Por ltimo se pregunta si ha sido sometido a pruebas de investigacin: Machado - Guerreiro (Serodiagnstico) y Xenodiagnstico. 2 . 2 . Paludismo: Enfermedad febril acompaada de anemia hemoltica y esplenomeglia, producida por protozoaros parsitos de gneros Plasmodium las especies que habitualmente parasitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale, este ltimo no existe en el continente americano. Los vec tores son mosquitos del gnero Anopheles, la especie ms efectiva en toda Amrica es A. darlingi, en Venezuela tienen importancia A. nuez - tovari, albitarsis, aguasalis y darlingi. Para 1 9 9 1 la O . M . S . calcul unos 90 pases malricos, el 9 0 % de los casos clnicos se encuentran en los pases de frica tropical; en Venezuela las reas donde existe actualmente transmisin activa son: occidental (Barinas, Mrida, Tachira, Zulia y Dtto. Paz de Apure), meridional ( Apure, Bolvar y Amazonas) y oriental (Sucre, Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, tercia ria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha rea lizado en los ltimos 3 meses,- y cuando han padecido la enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el cumplimiento del mismo. 2.3. Tuberculosis:

Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas, esto incluye admisiones por problemas mdicos y psiquitri cos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita lizacin. 1.4. Transfusiones: Preguntar reacciones, fechas y cantidades de unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfer medades cuyo mecanismo de transmisin es precutneo, ej.: hepatitis viral e infeccin por virus de inmunodeficiecia humana ( V I H ) .

2.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
2 . 1 . Enfermedad de Chagas:

Es una enfermedad extendida en gran parte el terri torio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los

Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va rios rganos, el ms frecuentemente afectado es el pulmn, las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis, enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma de contagio es por contacto de persona a persona a travs

Antecedentes Patolgicos Personales

de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuber culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser, estornudar o hablar y el husped susceptible inhala los baci los que permanecen en el aire por perodos prolongados, sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar las manifestaciones ms frecuentes de la enfermedad (fiebre prolongada vespertina, tos hmeda con expectoracin hemoptica, astenia, prdida de peso y anorexia) as como a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer medad (personas con infeccin por V I H , contactos direc tos con enfermos de tuberculosis, conversin rdente a PPD positivo, condiciones mdicas predisponentes: dia betes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupresores, insuficiencia renal crnica y enfermedades hematolgicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar adems si ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y si ha padecido de alguna afeccin pulmonar de larga duracin (neumona, pleuresa). Si ha tenido contacto nti mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis. En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el tratamiento , la duracin y el cumplimiento del mismo y los controles posteriores. 2.4. Infeccin por Virus de

recibido transfusiones sanguneas, hemoflicos y pacientes con enfermedades venreas. 2.5. Parasitosis intestinales:

Son de etiologa variada,- todas pueden producir sndromes diarreicos y prdida de peso o ser asintomticas, la necatoriasis produce anemia por sangrado crnico. Preguntar si ha expulsado parsitos o lombrices por el recto, si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exmenes de heces y si han sido positivos, as como el tratamiento recibido. En cuanto a riesgos de transmisin se le pregunta si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben investigar los hbitos alimentarios, educacin sanitaria y la existencia de condiciones socioeconmicas deficientes (transmisin oral). 2.6. Bilharziosis:

Inmunodeficiencia Humana: Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu dadores, conduciendo en un perodo de aos y a travs de mecanismos que an no estn bien dilucidados, a una dis minucin de estas clulas y a el desarrollo de una deficien cia inmunolgica progresiva, severa, irreversible y fatal (Sndrome de inmunodeficiencia adquirida o S I D A ) . Las manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio espectro que va desde la infeccin primaria, con o sin sn drome de V I H agudo, pasando por el perodo de latencia clnica o portador asintomtico hasta la enfermedad avanza da con las infecciones oportunistas y neoplasias caractersti cas. El V I H es transmitido por contacto sexual, homo o heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisin vertical) , en el perodo perinatal o a travs de la leche materna,- hay un pequeo pero definitivo riesgo de trans misin en trabajadores de la salud, personal de laboratorio y otros que manipulan muestras de pacientes infectados, especialmente cuando estn envueltos objetos cortantes. Se debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre sente fiebre prolongada, prdida significativa de peso, dia rrea crnica e infecciones repiratorias a repeticin o cual quier infeccin por grmenes oportunistas. Nuestras pre guntas deben estar orientadas a la identificacin de grupos de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han

La esquistosomiasis mansnica (S. mansoni) puede asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis heptica, hipertensin portal y esplenomegalia. El parsito penetra en la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales, dulces y de baja profundidad (canales de irrigacin, riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente si se ha baado o manipulado arena en lugares con las ca ractersticas mencionadas, principalmente de la zona centro norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua, Carabobo y Gurico (San Juan de los Morros) (Zona endmica en Venezuela). Tambin es importante sealar si haban caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria glabrata es el hospedador intermediario. 2 . 7 . Amibiasis: Es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o por contaminacin por va oral, la cual produce cuadros diarricos y disentricos (heces con moco y sangre) agudos o crnicos, tambin puede ser asistomtica; hay lesiones extraintestinales principalmente a nivel de hgado (absceso heptico) que pueden ser muy graves. A nivel del mecan ismo de transmisin los factores que hay que interrogar son la mala disposicin de excretas, inadecuados hbitos higinicos, prcticas agropecuarias inadecuadas, mala dis posicin de basura (cra de moscas), condiciones de haci namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales. 2.8. Enfermedades de transmisin sexual:

Constituyen un grupo de enfermedades cuyos agentes causales slo son transmisibles por contacto direc to; en general, tienen el tracto genital como nico reservorio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-

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tado de estas propiedades la transmisin ocurre slo durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Estn res tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado lescentes y adultos jvenes entre 1 5 - 3 4 aos), y neo natos o infantes. Las mujeres son ms susceptibles a la infec cin y a desarrollar complicaciones. ltimamente, estas enfermedades han sido reconocidas como principales causas de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud reproductiva, salud infantil, cncer ano-genital y el adve nimiento del SIDA. Existen ms de 40 agentes microbianos diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo una minora tiene como va nica o dominante a la trans misin sexual y son los que comentaremos a continuacin. 2.8.1. Sfilis o Les: Enfermedad producida por el Treponema pallidum cuyas manifestaciones son: lesin ulcerosa o chancro en ge nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria), semanas despus sntomas gripales, linfadenopatas genera lizadas o rash mculo-papular no pruriginoso en tronco y extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y finalmente aos despus nodulos subcutneos, manifesta ciones cardiovasculares y neurolgicas (terciaria). Se le pre gunta al paciente si ha tenido lceras genitales,- "cruces en la sangre" que significa que han dado positivos los test serolgicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluo rescencia) en algn momento de su vida. Es indispensable investigar factores de riesgo o infeccin por V I H debido a que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista epidemiolgico, y en pacientes con infeccin por V I H se pueden modificar las manifestaciones clnicas, de laborato rio o la respuesta al tratamiento de las sfilis. 2.8.2. Blenorragia o Gonorrea:

(disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tam bin se pueden manifestar como Linfogranuloma venreo: inflamacin dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que se pueden fistulizar y supurar y lesin ulcerosa en la mucosa de los genitales externos o del ano.

2.8.4.

Chancroide:

Es la enfermedad ulcerosa genital ms prevalente en los pases en va de desarrollo y constituye un factor de ries go para la transmisin del V I H . El agente causal es el Haemophilus ducreyi y la presentacin clnica son lceras de fondo necrtico, dolorosas en los genitales externos acompaadas de adenopatas inguinales. 2.8.5. Herpes Genitales:

La infeccin por virus herpes simplex tipo 1 y tipo 2 ha aumentado notablemente en los ltimos 20 aos probablemente como resultado del incremento en el nmero de parejas sexuales y una actividad sexual ms precoz. Clnicamente se manifiesta por vesculas o pstulas que pro gresan a lceras, costras y luego sanan,- las lesiones son bilaterales y se acompaan de dolor local severo y disuria y se presentan, por lo general, en episodios recurrentes. 2.8.6. Infeccin por Virus Papiloma Humano: Esta infeccin ha cobrado importancia en los ltimos aos debido a la creciente evidencia de que el Virus Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neoplasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en la mujer y carcinoma de clulas escamosas de pene en el hombre. El espectro de la enfermedad clnica en el tracto genital se extiende desde infeccin latente, asintomtica, a las clsicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies epiteliales. 2.9. Otras enfermedades infecciosas:

El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari llento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y en el hombre: disuria y secrecin escasa purulenta matutina por el meato urinario. Se investigan en la mujer las carac tersticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de "gota matutina" (secrecin amarillo cremoso que mancha la ropa interior). Se precisa el nmero de episodios padeci dos y el tratamiento recibido. 2.8.3. Infecciones por chlamidias:

Son producidas por Chlamidya trachomatis y han cobrado especial importancia en las ltimas 2 dcadas por su asociacin con uretritis, infertilidad y embarazo ectpico. La mayora de las infecciones son asisntomticas pero pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secrecin abundante blanquesina o griscea por la uretra) e infla macin rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis

2.9.1. Fiebre tifoidea: Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, pro duciendo un sndrome febril prolongado, anorexia, consti pacin, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es una enfermedad epidmica. Se pregunta las caractersticas de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y trabajo y si hay otras personas cercanas con sntomas simi lares.

2.9.2.

Hepatitis Viral:

Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo A (llamada tambin infeccioso o de corta incubacin), tipo

Antecedentes Patolgicos Personales

B ( srico o de larga incubacin), tipo C ( la mayor causa de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa comn de epidemias en pases desarrollados), los virus tipo Delta, Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La enfermedad consiste en una inflamacin de parnquima he ptico que conduce a una coloracin amarrilenta de piel y mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La transmisin de la enfermedad variar de acuerdo al tipo de virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recien temente, hbitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones o contacto con material quirrgico, inyeccin de drogas endovenosas, exposicin laboral a sangre o productos san guneos, hbitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B y C, transmisin percutnea y sexual). 2.9.3. Mononucleosis infecciosa: Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se ca racteriza por un sndrome febril, faringitis, linfoadenopatas, postracin, esplenomegalia y en el frotis de sangre perifri ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac tivos). El virus se encuentra en las secreciones orofarngeas y el beso es una de las formas de transmisin. Se investiga este antecedente patolgico para diferenciarlo de otras patologas que producen sndromes similares (infeccin por citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis, rubola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva. 2.9.4. Leishmaniasis: Son enfermedades producidas por protozoarios del gnero Leishmania que parasitan al sistema fagocticomononuclear. Desde el punto de vista mdico pueden ser divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamen talmente a nivel de tegumentos y profundas que daan al hgado, bazo y mdula sea del hospedador. Para su trans misin ameritan la presencia de un insecto que acta como vector, la dispersin de la enfermedad esta estrechamente relacionada con la distribucin del insecto, hay que pre guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en Venezuela las zonas endmicas son: valles del sistema mon taoso de la costa, depresin de Varacuy, zonas boscosas de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amaznica para la Leishmaniasis cutneo-mucosa,- para el Kalazar exis ten 3 focos: Central, que corresponde a GuricoCarabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre, Nueva Esparta y Anzotegui.

administracin de las siguientes vacunas y sueros: polio, dif teria, tosferina y toxoide tetnico (DTP), gripe (influenza), neumococo, hepatitis B, sarampin, BCG parotiditis, usliana, rubola y antiamarlica,- ltimas pruebas de tuberculina u otras pruebas cutneas,- tratamientos con antioxina tetnica as como reacciones inusitadas a vacunaciones. 3 . 2 . Reacciones Alrgicas: Sobre todo farmacolgicas (especialmente analgsi cos y antibiticos) pero tambin alrgenos ambientales y alimentos. Asegrese de verificar la respuesta "alrgica" del paciente; Los sntomas de alergia (erupciones, prurito, ede mas, anafilaxis) deben estar claramente indicados. 3.3. Enfermedades nmunolgicas: Asma Bronquial:

3.3.1.

Enfermedad episdica de las vas areas caracteriza da por aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos,- que se manifiesta fisiolgicamente por un estrechamiento generalizado reversible del pasaje areo y clnicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es importante precisar la edad de comienzo de los sntomas, los estmulos que los desencadenan y la severidad de las cri sis (nmero de crisis al mes o al ao, ingresos hospitalarios y medicacin requerida) as como la fecha de ltima crisis. 3.3.2. Otras enfermedades inmunolgicas:

Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.

4.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau

sia as como los sntomas de esta ltima,- cmo ha sido la menstruacin desde el desarrollo (das de duracin y secuencia de aparicin) y la fecha de ltima regla. Se inves tiga el nmero de embarazos y si hubo alguna complicacin,el nmero y tipo de parto (va vaginal, uso de frceps o cesrea) y complicaciones de los mismos; el nmero de abortos y a qu edad gestacional ocurrieron. Estos datos nos permiten orientarnos en patologas ginecolgicas o rela cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que pudieran influir en la gestacin.

5.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
Todos los procedimientos quirrgicos deben especi

3.

ANTECEDENTES INMUNOALRGICOS:
3 . 1 . Vacunaciones: Se pregunta a qu edad, cuntas dosis y la fecha de

ficarse: tipo de procedimiento, fecha, hospital y el nombre del cirujano si es posible, complicaciones y secuelas de los mismos.

13

Antecedentes Patolgicos Personales

6.

ANTECEDENTES TRAUMTICOS:

Heridas o accidentes graves, especificar la fecha y tipo de lesin sufrida, complicaciones e incapacidades resul tantes. En caso de traumatismo craneoenceflico preguntar si hubo o no alteracin de la consciencia, vmitos y si se document la presencia de fracturas. Si el problema actual tiene relacin mdicolegal con alguna lesin, documentarlo de modo completo.

notar en la historia, precisando el tiempo de consumo (desde qu edad toma alcohol); la frecuencia (cuntas veces al da, semanas o mes toma),- el tipo de licor (ron, caa blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por da o por semana). Se debe determinar la interferencia con las activi dades profesionales o sociales del paciente (si conduce ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras toma, si rechaza o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo como resultado del consumo de alcohol). 8.4. Drogas: Si el paciente responde afirmativamente a la pregun ta "ha consumido drogas alguna vez?", es importante determinar el tipo de drogas, la ruta de administracin, la frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de drogas, la edad de comienzo, la cul fue el perodo de mayor consumo, cul es el patrn de consumo actual, si ha sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna vez mientras consume, si presenta algn sntoma de absti nencia cuando no las consume. 8.5. Ocupaciones:

7.

MEDICACIN:

Es indispensable averiguar todos los medicamentos actuales o recientes, o aquellos que ingiri por un largo perodo,- incluyendo la dosificacin, vas y tiempo de administracin. No olvidar los remedios caseros ni los medicamentos expendidos sin receta (preguntar especfica mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgsicos, laxantes, anticidos, vitaminas y minerales).

8.

HBITOS PSICOBIOLGICOS:

8 . 1 . Alimentarios: Se pregunta el nmero de comidas en 24 horas, as como la cantidad de alimentos en cada comida intentando cuantificarlas: abundante - 3, regular - 2 , escasa - 1 y ningu na - 0 . Es importante precisar el tipo de alimentacin segn su composicin para darnos una dea del estado nutricional del paciente: se le pregunta cuntas veces al da, semana o mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas, granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a pre dominio de protenas, carbohidratos o grasas o si por el contrario es balanceada: 5 5 % de Carbohidratos, 3 0 % de protenas y 1 5% de lpidos. Es necesario hacer notar dietas especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutricionales,- as como ingesta de caf o t en exceso. 8 . 2 . Tabquicos: Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, ciga rrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor ta como "paquete - ao" que es el nmero de aos que el paciente fuma multiplicado por el nmero de paquetes por da, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al da durante 25 aos, entonces habr fumado: 40 cigarrillos x da = 2 paquetes,- 2 paquetes x 3 6 5 das = 7 3 0 paquetes,- 7 3 0 paquetes x 25 aos = 1 8 . 2 5 0 paquetes/ao). Tambin se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene relacin con neoplasias de lengua y cavidad oral. 8 . 3 . Alcohlicos: El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse

Los antecedentes ocupacionales deben incluir: descripcin del trabajo habitual y del actual (si es dife rente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de trabajo,- tensin fsica o mental,- duracin del empleo; exposicin presente o pasada a condiciones de fro o calor, txicos industriales ( especialmente plomo, arsnico, cromo, amianto, berilio, gases txicos, benceno, cloruro de polivinilo u otros agentes carcingenos o teratognos),- uso de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del trabajo (lentes o mascarilla, etc). 8.6. Tipo de viviendas y residencias anteriores:

Se le pide al paciente que describa su vivienda actual y las anteriores, haciendo nfasis en la disposicin de excre tas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construccin (paredes, techos); la existencia de animales domsticos y otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores de enfermedades y el nmero de personas que habitan en la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le pregunta sobre otras ciudades o pases donde ha residido o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para ori entarnos sobre exposicin a enfermedades contagiosas. 8 . 7 . Sueo: El patrn de sueo proporciona informacin acerca de problemas psicolgicos que pudiera presentar el paciente. Se interroga a qu hora se acuesta,- cuntas horas duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conci liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-

Antecedentes Familiares

blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio); tipo de sueo (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le vanta descansado o no. 8 . 8 . Sexuales: Cuando comentamos los antecedentes epidemiolgi cos hablamos de la importancia de precisar los hbitos se xuales del paciente por su relacin con una serie de enfer medades nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves tigar: preocupaciones en relacin con las sensaciones y la actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com paeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se deben, adems, hacer preguntas directas acerca de sexo oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con

importancia). El cnyuge es un interrogante vital de la fami lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no exista consanguinidad con otro miembro de la pareja. El mdico inicia con preguntas generales: "Hay enfermedad importante que se haya presentado en su fami lia?", "Algn familiar ha tenido los mismos sntomas que usted tiene ahora?", "Qu me dice de sus padres, viven todava, sufren de algn problema mdico?", "Sus hijos?", "Hermanos?",- y despus contina con preguntas muy especficas sobre enfermedades que suelen tener ten dencias familiares como antecedentes de hipertensin cardiopata, cncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares, diabetes, gota, patologa renal, patologa tiroidea, asma y otras alteraciones de tipo alrgico, patologa hemtica, enfermedades de transmisin sexual y enfermedades psiquitricas. Si algn miembro de la familia ha fallecido, se debe registrar la edad y la causa de la muerte. Un diagrama genealgico suele ser til para registrar este tipo de informacin y para realizarlo se utiliza determi nados smbolos:

SIDA.
8.9. Actividad Fsica:

Se le pregunta el sujeto si realiza algn tipo de ejer cicio, desde cundo y la cantidad o duracin por da. 8.10.Situacin Personal: Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar durante la juventud, educacin, posicin en la familia, esta do civil, grado de satisfaccin vital, aficiones, intereses, causas de estrs, tensin, preferencias y creencias religiosas.

2.2. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

Constituyen aquella parte de la historia clnica en la que se busca la presencia o ausencia de enfermedades fami liares que tengan importancia para el diagnstico de la enfermedad actual o algn otro padecimiento concomitante, o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Fig. 2.2.1.

Las

enfermedades

condiciones

importantes Hacia el lado izquierdo se coloca la lnea paterna y hacia el derecho la lnea materna, en nmeros romanos se colocan las generaciones; un ejemplo:

incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias, como la anemia de clulas falciformes o dislipoproteinemias; b) aquellas donde hay cierta "predisposicin familiar" pero la gentica no es tan clara, como enfermedad arterial coro naria o diabetes tipo 2; c) los "rasgos" familiares tales como la talla baja,- d) enfermedades psiquitricas o alcoholismo, que no slo pueden ser familiares, sino que afectan profun damente el pasado y el presente del paciente y e) enfer medades que sugieran exposicin de los miembros de la familia a agentes infecciosos o a txicos. La palabra "familiar" por lo general se refiere a los padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial impor tancia) y a los abuelos , primos, tos y tas (de menor

Fig. 2.2.2.

Revisin por aparatos y sistemas

2.3. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

La funcin del interrogatorio por aparatos y sistemas es descubrir otro problema mdico activo que puede o no estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los que el paciente vino a la consulta. Por otro lado, revisando en forma ordenada una lista de posibles sntomas, el mdi co puede chequear especficamente cada sistema y des cubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad an no discutida por el paciente. Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas generales sobre cada aparato, ej. "Tiene algn problema en los ojos?", y despus enfoque sus preguntas hacia los detalles de los sntomas que s tiene (positivos pertinentes), para reinterrogar, por ltimo, sobre los sntomas que no estn presentes pero que podran estar relacionados con la enfermedad actual (negativos pertinentes); b) para cada resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles como para valorar si son sntomas significativos o sin impor tancia, por regla general, su importancia estar en relacin a la intensidad y duracin y c) los trminos ambiguos como "indigestin", "fatiga" o "problemas intestinales" deben definirse con mucha mayor precisin. Si la informacin obtenida en el interrogatorio por aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad actual". Las preguntas deben ser hechas de manera que el paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la cabeza a las extremidades. Sntomas generales: Fiebre: Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal), evolucin, horario, concomitantes y atenuantes. Escalofros Peso:

Prurito ( picazn): Localizado o generalizado, con qu se relaciona (tpicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario (diurno, nocturno, continuo y evolucin). Cambios en la pigmentacin: Manchas en la piel, ictericia ( coloracin amarillenta de piel y mucosas), cianosis ( coloracin azulada de labios o lecho ungueal). Aparicin de tumoraciones y lunares Cambios en la apariencia de lunares ya exis tentes Cambios en la textura de piel, cabello o uas Cada o fragilidad en el cabello

Crecimiento anmalo de uas o pelo (hirsutismo) Edema (hinchazn o aumento de volumen): Describir el sitio, horario de aparicin, si se acom paa de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales. Cabeza: ii Cefalea: Frecuentes o inusuales, localizacin, carcter, intensi dad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes y evolucin. Mareos o vrtigos (sensacin de movimiento del entorno o del paciente) Sncope: Prdida brusca de la consciencia, duracin (momen tnea o prolongada). Ojos: Agudeza visual: Hipermetropa (no ve bien de cerca); miopa (no ve bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del color verde),- amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en el campo visual); cambios recientes en la calidad de la visin o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes (Convencionales o de contacto, quin y cundo se los indic, tipo de correccin). j Diplopa (visin doble) Epfora (lagrimeo excesivo) Escotomas centellantes (visin de estrellas, luces o puntos de colores brillantes

Peso habitual, peso actual, cambios y en cunto tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta. Debilidad o Fatiga Sudoracin nocturna Intolerancia al fro o al calor Tendencia al sangrado

Fotobia Dolor o molestia cuando mira a la luz Secrecin serosa o purulenta

Odos:
Agudeza auditiva: Acusia (sordera); Hipoacusia (disminucin de la agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda.

Piel, pelo y uas: Erupcin y urticaria

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iratos v sistemas

Tinitus:

Oir silbatos o pitos, campanillas, sensacin de cho rro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo. a Secrecin: Otorrea (purulenta) otorraquia otolicorraquia (lquido cefalorraqudeo). ti Mareos o vrtigo: (sanguinolenta),

Trax y pulmones: Dolores relacionados con la respiracin

Tos:

Seca, hmeda o productiva,- diurna, continua o noc turna,- reciente o crnica Produccin de esputo o expectoracin: Cantidad, color, tiempo de evolucin,- hemoptisis: expectoracin sanguinolenta, con estras de sangre. Disnea: hemoptoica: expectoracin

Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tenden cia a la cada, si se relaciona con cambios de posicin de la cabeza o del cuello, o si son estereotipados. Nariz: Anosmia: No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa disminuida. Epistaxis: Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior Rinorrea: Secrecin nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta. Sinusitis: Infeccin de senos paranasales, dolor en la cara, descargas posteronasales. Obstrucciones nasales o prurito nasal

Difucultad para respirar, se describe su inicio, relacin con el ejercicio o si se agrava con l (progresiva de esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decbito dorsal (ortopnea) o en decbito lateral (trepopnea), si aparece bruscamente durante el sueo (disnea paroxstica nocturna). Corazn y Vasos: Dolor o molestia torxicas: Aparicin, irradiacin, carcter, intensidad, duracin, desencadenates, agravantes, atenuantes y con comitantes. Palpitaciones (sensacin de latidos carda cos anormales) :

Boca y Garganta: o Condicin de los dientes: Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso de prtesis dental totales o parciales. Condiciones de las encas: Gingivorragia: sangrado por las encas. Alteraciones en la lengua: Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto Ulceraciones en la mucosa oral (llagas) Disfona Cambio en el tono de voz Afona Prdida o disminucin de la voz Odinofagia Dolor para tragar Disfagia Dificultad para tragar, lquidos o slidos. Halitosis Presencia de mal aliento

Aparicin, frecuencia, ritmo, desencadenantes, ate nuantes y duracin. Claudicacin intermitente: Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia con el reposo y se debe a insuficiencia vascular perifrica. Aumento de volumen o frialdad en los miembros inferiores: Presencia de dilataciones venosa y ulcera ciones Tracto gastrointestinal: Hbito intestinal en 24 horas y caractersti ca de las heces: Color, cantidad y consistencia, cambios en el cali bre. Presencia de diarrea o constipacin. i Disentera (heces con moco y sangre) Melena (heces de color negro y consistencia disminuida - sangre digerida) Rectorragia (expulsin de sangre roja, ruti lante por el recto) w Apetito: Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminu cin del apetito. Digestin: Intolerancia alimentaria (grasas, cidos, granos, condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor epigstrico,- flatulencia (expulsin de gases por el recto); meteorismo (sensacin y movilizacin de intestino).

Cuello: Dolor a la movilizacin, Aumento de volumen Presencia de bocio, Latidos Inflamacin Adenomegalias

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Revisin por aparatos y sistemas

Nauseas y vmitos:

Forma de comienzo, nmero, contenido, cantidad. Hematesis (vmito de sangre). Dolor rectal - hemorroides: Vrices en la mucosa rectal y ano, puede ser dolorosa y sangrar,- secreciones rectales. Aparato genitourinario: Ritmo miccional, frecuencia, cantidad: Poliurina (aumento de volumen urinario), oliguria (volumen urinario menor de 4 0 0 ce en 24 horas), anuaria (ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia uri naria durante la noche), poloquiuria (aumento de la fre cuencia miccional). Caractersticas de la orina, color, olor, cali bre del chorro urinario: Hematuria (presencia de sangre en la orina), colurina (presencia de pigmentos biliares en la orina). Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar,- disuria: dolor o ardor al orinar,- retencin urinaria: imposibilidad para la miccin,- incontinencia urinaria: emisin involuntaria de orina,- enuresis: emisin involuntaria de orina cuando est dormido. Ginecolgicos: Trastornos en la menstruacin, fecha de la ltima menstruacin. Amenorrea: ausencia de menstrucin,oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos,- polimenorrea: ciclos menstruales cortos, aumenta el nmero de menstrua ciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la
LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. Brooks, Stewart M., y cois.: Handbook of infections Disease. First edition. Little Brown and Company. Boston, 1980. Burside, John W.: Semiologa. Editorial Mdica Panamericana. Argentina, 1977. Cossio y Padilla: Semiologa general. Tomo I, Buenos Aires, 1959. Lenette Spanding: Truant manual of clincal microbrology. 2nd. Edition. American Socety for Microbiology, 1974. Lovell RRH y Doyle H.E.: Introduccin a la medicina clnica. Ediciones Toray. Espaa, 1962.

cantidad,- menometrorragia: menstruaciones con aumento de la cantidad y aumento del nmero de das,- metrorragia: san grado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones muy dolorosas. Dispareunia: dolor durante el acto sexual. Musculoesqueltico: Sistema seo, muscular y arterial: Debilidad muscular (paresia),- dolor muscular (mialgia),- rigidez muscular,- disminucin del volumen muscular (atrofia); calambres musculares; dolor articular (artralgia); signos de inflamacin articular (artritis); rigidez articular,- li mitacin o prdida de la movilidad articular (anquilosis); degeneracin articular (artrosis),- deformidad articular. Neurolgico: Sncopes: Convulsiones (caractersticas, frecuencia, tratamiento). Musculoesqueltico: Parlisis: Anomalas sensoriales o de coordinacin muscular (reposo de actitud, intencional) Prdida de la memoria (reciente, pasada) Nerviosismo Inestabilidad de la marcha Desorientacin (persona, tiempo y espacio) Cambios en el carcter y desrdenes psiquitricos Alteraciones del lenguaje y hemiferio do minante.

. Major Ralph: Propedutica mdica Editorial Interamericana, S.A. Mxico, 1962. 7. Stein, Jay H.: Medicina interna. Mosby. Madrid. 1998 8. 9. Suros: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Masn Salvat. Barcelona 1987 Voshikawe, Thomas and col.: Infectious disease diagnosis and management. Houghton Mifflin professional Publisher Medical Divisin. Boston, 1980.

10. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Organizacin Panamericana de la Salud. Washinton. D.C. 10 edicin 1965.

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Examen Fsico
Signos Vitales
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. Jos F. Oletta

LA TENSIN ARTERIAL SISTEMICA

La tensin arterial sistmica, conjuntamente con el pulso, la temperatura, la respiracin, la talla y el peso, cons tituyen los signos vitales del paciente,- signos stos que siempre deben guiar al mdico cuando se encuentra frente a un paciente. La tensin arterial sistmica puede ser medida indi rectamente por medio de un aparato denominado esfigmomanmetro o tensimetro, el cual utilizado adecuada mente proporciona valores que resultan ser signos impor tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias. Ahora bien, antes de describir la forma en que se obtiene esta medicin indirecta de la tensin arterial sistmi ca, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes aspectos: qu es la tensin o presin arterial sistmica?,cules son los factores que regulan la tensin arterial sistmica?, y cules son los valores normales de la tensin arterial sistmica?. Cuando la sangre es impulsada por el corazn, distiende las arterias y crea presin en el sistema arterial, y como consecuencia la sangre circula por la aorta, llega a los vasos perifricos y retorna a la aurcula derecha. La presin que se crea dentro de las arterias depende de la relacin que existe entre el flujo por minuto que es bombeado por el corazn (el gasto cardaco) y la resistencia que los vasos perifricos ofrecen al ser distendi dos, llamada resistencia perifrica. Puede decirse, entonces, que la presin arterial es igual al gasto cardaco expresado en flujo por minuto, mul tiplicado por la resistencia perifrica.

mximo, se crea la llamada presin sistlica o mxima, que depende de la expulsin de sangre del ventrculo izquierdo hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias. Tensin arterial diastlica: Cuando la presin del pulso arterial es mnima, se genera la tensin arterial diastlica o mnima, la cual depende de la resistencia perifrica y de la frecuencia cardaca. Factores que regulan la presin arterial sistmica: Tanto el gasto cardaco como la resistencia perifrica estn influenciados por otros factores, entre los cuales estn: la contractilidad miocrdica, la fuerza del volumen de eyeccin, el radio arteriolar y la capacidad de distensin arterial. Valores normales de tensin arterial sistlica: No existe un valor nico de tensin arterial sistlica. En condi ciones normales, las cifras de tensin arterial son:

* Q u e no toman drogas antihipertensivas o que no estn agudamente enfermos. Cuando las presiones sistlica y diastlica caen en diferentes categoras, se debe seleccionar a categora ms dita para clasi ficar el estado de la presin arterial del individuo. Por ejemplo: 1 6 0 / 9 2 debe clasificarse como Estadio 2, y 1 8 0 / 1 2 0 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensin sistlica aislada ( H S A ) se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado (por ejemplo: 1 7 0 / 8 5 mm Hg se define como H S A Estadio 2 ) . + La presin arterial ptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD < 80 mm H g . Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi cacin clnica. * * Basada en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos o ms consultas despus de uns toma inicial.

P= FxR
Como el corazn es una bomba pulstil, la sangre que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi tente y causa los pulsos de presin.
Tensin arterial sistlica:

Nota: Adems de la clasificacin de los estadios de la hipertensin en base a los niveles promedio de presin arterial, los mdicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en rganos blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre sin arterial de 1 4 2 / 9 4 mm Hg ms hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como "Hipertensin Estadio 1 con enfermedad en un rgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser especfico es importante para a clasificacin del riesgo y el manejo de la condicin.

Cuando el pulso de presin en el sistema arterial es

* V Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.

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Signos Vitales

Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la constitucin fsica, el sueo, y diversos estados emo cionales, que suelen modificar la tensin arterial. Se ha observado que en la medida en que un indi viduo aumenta en aos, sus cifras de tensin arterial descienden. As mismo, determinaciones en el momento del nacimiento dan valores de 8 0 / 4 5 mmHg, cifras stas que se obtienen con mangos del esfigmomanmetro de 6 cm de ancho. Y a los 4 aos, los valores de tensin arterial sistmica estn alrededor de 9 0 / 4 5 mmHg. En adultos jvenes normales se han encontrado va lores menores de 1 4 0 / 9 0 mmHg. En los adultos maduros, las cifras no deben pasar de 1 4 0 / 9 0 mmHg. Y alrededor de los 5 0 - 6 0 aos, la presin arterial sistlica puede ascender a 1 60 mmHg, en tanto que la presin diastlica debe mantenerse en 90 mmHg. En cambio, los ancianos mayores de 70 aos pueden presentar una disminucin de la presin arterial sistlica, lo cual ha sido atribuido a una disminucin progresiva de la eficiencia cardaca. Se considera que la presin arterial sistlica prome dio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de la misma edad. Con el ejercicio fsico, la presin arterial sistlica sube rpidamente al comienzo de la actividad, para descen der poco tiempo despus y mantenerse en un nivel supe rior al normal. En estas modificaciones influyen el tipo y la intensidad del ejercicio, as como el entrenamiento del suje to. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgni cas, la cifra de presin arterial sistmica sea ligeramente superior a los valores considerados como normales para ese grupo de edad y para ese sexo. Durante el sueo tranquilo hay un descenso de la presin arterial sistlica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre sin arterial diastlica entre 5 y 10 mmHg. El estrs emocional, la angustia y el miedo provocan una discreta elevacin de las cifras de presin arterial sistli ca, regresando a lo normal al ceder la situacin. Para calcular las cifras de tensin arterial existen reglas y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores proponen que la presin arterial sistlica normal de un adul to expresada en mmHg sera igual a 1 0 0 ms la edad en aos, haciendo la salvedad de que por encima de los 50 aos, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas.
Para

PAS = 1 00 + edad en aos

la presin arterial diastlica no hay patrn

categrico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la mitad de la presin sistlica, ms o menos 1 0 a 20 mmHg.

En general, se aceptan como cifras normales de pre sin arterial sistmica en adultos mayores de 25 aos, aque llos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la presin sistlica, y entre 60 y 90 mmHg para la presin diastlica. El mdico debe sealar, adems, las condiciones en las cuales se encontraba el paciente al hacer la medicin de la tensin arterial sistmica, porque puede ser de gran uti lidad la cifra obtenida.

REQUISITOS PARA MEDIR LA PRESIN ARTERIAL

Para llevar a cabo la medicin de la presin arterial, es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a los aparatos que se van a emplear, al paciente y al ambiente en el que se efecta la medicin. Con respecto al esfigmomanmetro, debe tomarse en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento ms ancho que el dimetro de la extremidad; as como que la bolsa inflable y las conexiones no estn acodadas, desplazadas o rotas, ni produzcan roces entre ellas. Y con respecto al estetoscopio, debe observarse que est en perfectas condi ciones, y hacerse uso de la membrana. En relacin con el paciente, es necesario que ste mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se tomar la presin arterial sistmica. Adems, el paciente deber estar sentado, acostado o de pie, y su tensin deber tomarse en ambos miembros. Finalmente, es de suma importancia que esta

medicin se realice en un ambiente tranquilo, despus de que el paciente adquiera cierta confianza con el mdico, para lo cual se aconseja tomar la presin arterial sistmica al comenzar y al finalizar el examen fsico. Nunca deber tomarse despus de haber hecho ejercicio, o de una situacin de estrs emocional, pues los valores no sern confiables.

Signos Vitales

TCNICA PARA MEDIR LA TENSIN ARTERIAL

Para medir la presin arterial sistmica se usa el esfigmomanmetro o tensimetro, instrumento conocido desde fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y un sistema de registro de presiones. El sistema inflable est formado por tres partes: Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un brazalete de tela, que debe cerrar correctamente. Un sistema de conexiones tubulares que se conectan a un recipiente de caucho en forma de pera. Una vlvula de salida regulable (vase la figura 3.1)

BASES FSICAS DEL ESFIGMOMANMETRO

Al llenar de aire el sistema de insuflacin de un esfigmomanmetro colocado sobre una extremidad, se com primen las paredes de los vasos que, a su vez, estn cubier tas por partes blandas del miembro. La presin exterior ejercida por el brazalete del ten simetro va a producir colapso de la arteria e impide el paso de la corriente sangunea y de la onda del pulso hacia la porcin del miembro colocada por debajo del brazalete. Al descomprimir la presin de la onda del pulso sobrepasar a la presin exterior del brazalete, la sangre entra bruscamente en la arteria y har que las paredes arte riales vibren y que se produzcan turbulencias. La presin a la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera fase"), es la que se considera como presin sistlica. Estas vibraciones son audibles (mediante la colo cacin del estetoscopio sobre la arteria), y palpables (a travs de la palpacin arterial efectuada por debajo del brazalete). Al desaparecer la presin exterior y continuar bajan do la presin, frecuentemente se nota un apagamiento de los ruidos de Korotkoff; y al desinflar un poco ms el man guito, los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo. Esta es la "quinta fase" o presin diastlica de la "fase V", y se considera como el ndice ms preciso de presin diastlica en los adultos. En la mayora de los pacientes aparece a pocos milmetros de la "fase IV" y se puede iden tificar y reproducir ms fcilmente entre diferentes obser vadores. Por esta razn, la quinta fase es la que se usa para definir la presin diastlica. Sin embargo, se recomienda registrar tanto la fase IV como la fase V, ya que la verdadera presin diastlica, segn se ha demostrado por mediciones intraarteriales, est entre ambas fases.

Fig. 3.1.

Forma de medir la tensin arterial Obsrvese el brazalete (Bl, el cual est colocado por enci ma del pliegue del codo, cubriendo el brazo sin dobleces. Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitan do o permitiendo la colocacin del estetoscopio sobre el trayecto de la arteria humeral (A), la vlvula (V) del sistema se encuentra abierta.

El sistema de registro de presiones est conectado con la bolsa inflable de goma,- y la pera de caucho, por su parte, sirve para introducir aire desde el exterior. La vlvula de metal regula la entrada y salida de aire del sistema, el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a los tubos de goma que se conectan al manmetro. De esta manera, el aire llenar la bolsa nflable de goma y mover la aguja del manmetro anaeroide o har ascender la columna de mercurio del esfigmomanmetro.

FORMA DE REGISTRAR LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA

Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una fraccin, en la cual el numerador ser la presin arterial sistlica, y el denominador, la presin arterial diastlica; a continuacin, se colocan las unidades, seguidas del sitio del cuerpo en el que se tom la presin arterial y de la posi cin del sujeto. Ejemplo: 1 3 0 / 8 0 mmHg, radial derecho, sentado.

PESO
La determinacin del peso corporal es un buen parmetro clnico para valorar el estado de nutricin, la can-

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Si3nos Vitales

tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del lquido extracelular, situacin sta que se presenta en el edema y, en su grado mximo, en la anasarca. Durante los primeros aos de vida, el peso se determina peridicamente para evaluar el crecimiento. El peso debe relacionarse ms con la estatura que con la edad del paciente, tomando en consideracin las variaciones segn el sexo. Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el error imputable al observador, al paciente propiamente dicho y a la balanza. El error imputable al mdico aumenta cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma balanza, determinados por observadores diferentes. El paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,adems, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora, si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien calibrada. En la prctica diaria, el mdico se vale de tablas con vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta si estn elaboradas con valores determinados: con o sin ropa, con o sin calzado, segn la edad, el sexo o la com plexin (ligera, mediana o robusta).

El valor de la estatura est en relacin con la edad, el sexo, la raza y la procedencia geogrfica del paciente. En la prctica no se recurre a frmulas para evaluar el cre cimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas convencionales. A veces, la primera sospecha de enfermedades tales como el eunucoidismo, el sndrome de Marfan, las condrodistrofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al evaluar la proporcin de los segmentos corporales (claro que tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes: vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay que determinar otras medidas, para completar los datos apor tados por la talla y los segmentos antes mencionados.

TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado del equili brio entre la produccin y la eliminacin de calor. Es un signo vital que puede ser modificado por condiciones patolgicas, como las enfermedades que se manifiestan con fiebre, o por factores fisiolgicos tales como la edad, el ejercicio, la digestin, el ciclo menstrual, la temperatura ambiental, y otros. La determinacin de la temperatura hay que efec tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi da y e n lo posible a la misma hora, para poder com parar lecturas en das consecutivos, debido a que hay varia ciones normales e n el transcurso de las 24 horas que dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de la ingestin de alimentos (masticacin y digestin), por lo que dichos valores son ms elevados al final de la tarde y ms bajos en la madrugada. En la prctica clnica pueden emplearse termmetros de mercurio o electrnicos (digital, timpnico); mientras que en la prctica diaria, slo suele utilizarse el termmetro de mercurio, que consiste en una columna de vidrio, con mercu rio en su interior, el cual est depositado en la parte inferior en una esfera (termmetros rectales), o en un depsito alargado (termmetros orales). Ambos estn calibrados en grados centgrados, desde los 3 5 C hasta los 4 2 C. Antes de efectuar la determinacin, hay que asegu rarse de que la columna de mercurio est abajo, pues de lo contrario hay que sacudirlo para bajarla. Luego, se coloca en la boca o en el recto, ya que en otros sitios (axilas, regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay muchos factores de error o se hace muy difcil o incomoda la determinacin.

TALLA
La determinacin de la talla se efecta a travs de un mtodo sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el estado de nutricin, la presencia de enfermedades crnicas, de alteraciones endocrinas o cromosmicas. A la hora de medir la talla de un paciente, ste debe estar descalzo y preferiblemente en ropa interior, para poder ver las proporciones de los segmentos corporales. Para efectuar la medicin se emplean la cinta mtrica y la escuadra, adaptadas a las balanzas clnicas. El adulto se talla de pie, con los talones juntos y con los muslos, los gl teos y la cabeza, pegados o muy cerca de la cinta mtrica. La cabeza debe estar derecha, alineando en la misma lnea horizontal, el orificio del conducto auditivo externo y el ngulo externo de los ojos, haciendo una ligera presin hacia arriba sobre las mastoides, para poder minimizar con esta ltima maniobra las variaciones diurnas de la estatura. La lordosis lumbar se disminuye, haciendo una ligera presin sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontalmente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presin sobre la misma.

Signos Vitales

El termmetro debe colocarse durante 2 5 minu tos y, despus de utilizarlo, debe ser lavado con agua y jabn o con un lquido antisptico. Lo ideal es que cada paciente tenga su termmetro, especialmente si tiene enfer medades transmisibles a travs de la saliva o de las heces. La temperatura oral se mide colocando el ter mmetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec tal, en cambio, se emplea de rutina en los nios, o en adul

tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel viano,- en estos ltimos casos, debe compararse con la tem peratura oral. Los valores normales de temperatura varan por numerosos factores, as como en los diferentes grupos de estudio. Pueden considerarse valores normales los compren didos entre 3 6 , 5 C y 3 7 , 5 C. Aunque hay que sealar que existe una diferencia de 0 , 5 C entre las temperaturas oral y la rectal, siendo ms elevada esta ltima, en condi ciones anormales.

LECTURAS RECOMENDADAS
Bates, B.: Propedutica mdica. Interamericana. Mxico, 1977, p. 5. Bates, B.: Propedutica mdica. Interamericana, 1977. Mxico, pp. 323-324. Cossio, P Y col.: Semiologa mdica fisiopatolgica. Buenos Aires. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987; 81 : 73-86. 5. Diem, K. Lertrter, O: Tablas cientficas. Ducumenta Gegy. Basilea, 1975, pp. 704711. . Frohlich E.D. et. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forc Appointed by the Steering Committee, American Heart Association. Hypertension 1988,- 1 1 : 209A - 222A. 7. Harrison, S. V' col.: Principies of internal medicine. Me Graw-Hill Book Company, 1 4o Edit.1998 New York, p. 203. 8. Joint National Committee on detection, Evaluation and treatment of high blood pres sure. The fifth report, Arch intern. Med. 1993; 153: 154. 1. 2. 3. 4. 9. Macbryde, C.j Blachlow, R.: Signos y sntomas. Interamericana, 1973. Mxico, pp. 449-452. 10. Mackowiak PA. et. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical thermometry Clin infec. Dis. 1994,18: 458. 1 1. Mackowiak RA. et. al: A critical Appraisal of 98,5 f, the upper limit of the normal Body temperature, and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. 1 992; 268: 1578. 12. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton Hypertension in the Elderly. Hypertension. 1994; 23: 145. 1 3. Suros, J.; Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat. Barcelona, 1 977, PP 4043. 1 4. Suros, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat, 1977. Barcelona, pp. 7 1 73.

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Examen Fsico
Dra. Ana M. Bajo

Exploracin de la piel y sus anexos

EXPLORACIN DE LA PIEL Y DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS

La piel es una estructura compleja que sirve de fron tera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y est destina da a asegurar la proteccin del medio interno contra las agresiones externas, as como a permitir ciertos intercambios entre esos dos medios. La piel est constituida por tres capas que, consi deradas desde afuera hacia adentro, son: la epidermis, el corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutneo, las cuales varan su estructura y su espesor relativo segn la regin del cuerpo en la que se encuentren. Anexas a la piel existen unas estructuras no menos importantes, que son: las glndulas sebceas, las glndulas sudorparas, los folculos pilosos y las uas. Las glndulas sebceas secretan una pelcula lpidoproteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula cin de su funcin es compleja y depende de factores exter nos (temperatura externa, irradiacin ultravioleta, jabones, etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner vioso, herencia, etc.). Las glndulas sudorparas son exocrinas y apocrinas, y estn encargadas de secretar el sudor, el cual est consti tuido e n 99 por ciento por agua. Su caudal variar de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo de exposicin al calor y a la actividad simptica. 3. El pelo, cuya distribucin en el hombre es limitada y depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro teccin de las zonas en las que se encuentra. Las uas, formadas por clulas epidrmicas, no son ms que lminas crneas, convexas y translcidas, situadas en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las manos y de los pies. Las funciones del rgano de la piel y de sus anexos son las siguientes: 1. A travs de la queratinizacin y de la melanogne-

sis, la epidermis protege al organismo contra las agre siones del medio ambiente exterior, regulando la per meabilidad cutnea en ambos sentidos y protegien do al organismo contra las radiaciones luminosas no absorbidas por la capa crnea. La dermis, por su parte, tiene un papel metablico y de mantenimiento de las propiedades mecnicas del tegu mento (tensin cutnea, elasticidad, contractilidad y resis tencia a la presin). Adems, es asiento de un intercambio entre la economa general y el rgano cutneo. El pelo es un elemento protector de la zona en la que se encuentre y, segn Exner, un rodillo para aminorar los rozamientos. Las uas sirven de proteccin a las porciones distales de los dedos. 1. La piel es un centro de informacin que permite que los rganos se adapten a los cambios del medio que los rodea, por eso puede disminuir la temperatura del cuerpo mediante el aumento de la transpiracin, y constituir, as, una barrera contra la deshidratacin. Las secreciones sebceas contribuyen a la formacin de una pelcula hidrolipdica antimicrobiana y antifngica, que protege al organismo de esas agre siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del pelo, frente a las agresiones qumicas. Por medio de la secrecin sudoral, el organismo se desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y del exceso de calor.

2.

CARACTERSTICAS DE LA PIEL Y DE SUS ANEXOS

Cuando se examinan la piel y los anexos de un paciente, es necesario investigar las siguientes caractersticas:

De la piel
El color, que depende del espesor, del grado de vasodilatacin, de la cantidad y calidad de los pig-

Exploracin de la piel

mentos hemticos, y de los pigmentos normales y anormales. La humedad, la cual depende de la cantidad de sudor excretado en el transcurso de 24 horas. Esta vara en diferentes regiones del organismo y depende de la temperatura ambiental. La temperatura, que est en relacin directa con el grado de vasodilatacin de los plexos vasculares y con la temperatura ambiental. El turgor, que representa el contenido de agua de la piel misma y refleja el estado de nutricin del orga nismo. El turgor experimenta aumentos en casos de edema y disminuciones en casos de deshidratacin. La elasticidad, consistente en la capacidad de retor nar la piel a su estado originario, en el momento en que cesan las fuerzas que han podido provocar su extensin. La elasticidad depende de las fibras els ticas y colgenas, del estado de la sustancia funda mental, del agua y de la grasa, y vara de acuerdo con la edad y con ciertos estados fisiolgicos como el embarazo y la menopausia. El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad de las fibras elsticas y del resto del tejido conectivo. La textura, que est determinada por una serie de elementos, entre los cuales destacan la cantidad de queratina y de fibras, los folculos pilosos, el estado del tegumento, etc. La funcin estereoceptiva, que consiste en captar ciertas informaciones provenientes del medio ambien te, para luego transmitirlas luego al sistema nervioso. La piel recoge informacin de tipo tctil, trmica y dolorosa. Del pelo La localizacin, que depende tanto de la edad como del sexo. El nmero y el volumen, que estn influidos por fac tores hereditarios y raciales. La forma, la cual tambin guarda relacin con fac tores raciales y hereditarios. El color, que depende de la mayor o menor acumu-

lacin de granos de pigmento y que est relaciona do con la pigmentacin de la piel y del iris. De las uas. El color, el cual depende del lecho subyacente, del estado de nutricin del individuo y de la accin de factores locales (tintes, abrasivos y otros). La forma, el tamao y la consistencia, constituyen aspectos directamente relacionados con la nutricin del tejido. Algunas anomalas esquelticas, enfer medades generales y locales como infecciones y micosis, o traumatismos, pueden alterar la forma, el tamao y la consistencia de la ua.

TCNICAS DE EXPLORACIN
El examen de la piel, al igual que el de los ojos o el del corazn, es de enorme importancia, ya que este rgano no slo presenta alteraciones que le son propias, sino que adems refleja anormalidades de estructuras internas. Los mtodos empleados para el examen de la piel son, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin. A travs de la inspeccin se recogen datos como el color de la piel,- el estado del pelo,- la forma, el color y el tamao de las uas. Y por medio de la palpacin, se reconocen la humedad, la temperatura, el turgor, la elastici dad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas de la piel,- la fragilidad del pelo y la consistencia de las uas. Para obtener el mximo de informacin al examinar la piel y sus anexos, es necesario que el observador y el observado cumplan con los siguientes requisitos: El observador debe tener conocimientos mnimos de anatoma, fisiologa, patologa y tcnica semolgica. Adems, debe adoptar una posicin adecuada y una actitud cnsona con el trabajo que va a realizar. El observado (paciente o enfermo), debe ser cola borador, adems de tener la menor cantidad posible de ropa y adoptar la posicin adecuada en el trans curso de la exploracin.

Si bien no es indispensable el uso de instrumentos cuando se examinan la piel y sus anexos, en muchas oca siones hay que hacer uso de aplicadores, para recoger muestras de secreciones, o de esptulas de madera, para levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas direc tamente bajo el microscopio.

Exploracin de la piel

La inspeccin y la palpacin de la piel pueden com binarse en la medida en que progresa el examen de este rgano,- sin embargo, aqu se describirn por separado, simplemente para lograr una mejor sistematizacin del tema.

Hay que tomar en cuenta igualmente que la piel, despus de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y rubor (debidas a vasodilatacin y a estasis venosa), as como aumento de la melanina en la zona expuesta a las radiaciones solares. En el individuo castrado, la produccin de melanina disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento ste que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encon trado cambio de la produccin de melanina en relacin con estrgenos o con prolactina, se ha observado la presencia del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres. El hombre tiene ms melanina y ms sangre en la piel que la mujer, y sta tiene ms caroteno. Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la piel, segn la cantidad que est presente en las redes papi lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificacin del caudal sanguneo y el grado de oxigenacin de la hemo globina son factores que cambian el color de la piel, la cual se enrojecer si tiene ms hemoglobina, palidecer si hay obstruccin o constriccin arterial, y se volver violcea si hay estasis. El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub cutnea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies cornificadas de la epidermis, en las glndulas sebceas y en el plasma. El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas subcutneas ricas en lpidos (glteos, mamas) y donde hay aumento de la secrecin sebcea (cara) o de lpidos libe rados en zonas de queratinizacin (palmas de las manos y plantas de los pies). * El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu mento, con excepcin de las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies, la tercera falange de los dedos de las manos y de los pies, los pequeos labios (en la mujer), la cara inter na del prepucio y la superficie del glande (en el hombre).

INSPECCIN
Para realizar la inspeccin de la piel es necesario atender a las siguientes cuestiones: La zona que se va a examinar debe mantenerse descubierta durante el tiempo que sea necesario. El paciente debe adoptar la posicin que se requiera (de pie, sentado, acostado o de lado), o ir adoptando la posicin adecuada en el trans curso del examen. Para examinar la piel de la axila, el paciente deber levantar el brazo correspondiente. Para examinar la piel de la nuca, el paciente deber recoger el cabello, si ste es largo, y bajar un poco la cabeza. Para examinar la piel de las regiones genital y anal, el paciente deber adoptar la posicin pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la posicin pronolateral y de decbito dorsal con los miembros inferiores separados, si es un hom bre. Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que la luz artificial puede modificar el color de la piel.

En el transcurso del examen de la piel, el mdico ir recogiendo los atributos o caractersticas de la piel normal, los cuales se describirn a continuacin. El color de la piel va desde el blanco hasta el negro, segn la cantidad de pigmento melnico que sta tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melanina aumenta con la edad y, tambin, que al llegar a la pubertad se oscurecen zonas en las que hay melanina primaria (la que no guarda relacin con la luz), como son los prpados, las axilas, los pezones, las arolas, la nuca, el ombligo, la lnea media del abdomen y la regin anogenital.

El pelo no sexuado (independiente de los andrgenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestaas, y en parte de las extremidades. El pelo ambisexuado (dependiente de un mnimo de esferoides andrgenos), se encuentra en las axilas, en el trin gulo inferior pbico y en otra porcin de las extremidades.

El color depende tambin de la raza del individuo, y el depsito abundante de este pigmento puede disimular otros pigmentos.

! Exploracin de la piel

El pelo sexuado (dependiente de los andrgenos), propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la nariz, el tringulo superior del pubis y otras partes del cuer po (hombros y espalda). El cabello vara en su zona de implantacin segn la edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene relacin directa con factores raciales y hereditarios. Las uas, por su parte, son ligeramente convexas, tanto en sentido longitudinal como en sentido trans versal. Adems, son translcidas en casi toda su extensin, salvo en las lnulas, donde son de color blanquecino.

transcurso de 24 horas. La produccin de sudor puede variar entre 0 y 2 , 5 5 ml/da, dependiendo de la temperatura ambiental. Lo habitual es encontrar humedad solamente en las regiones axilares y genitocrurales (glndulas apocrinas),mientras que, por ejemplo, los prpados, la cara externa del pabelln de la oreja y la cara anterior de las uas sern zonas que estarn siempre secas, ya que el nmero de gln dulas sudorparas en esas regiones, es escaso o no existe. El estrs emocional puede producir sudoracin abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y de la regin genitocrural, se debe a la accin de algunas bacterias. El sudor es incoloro, pero puede colorearse al ex cretarse en l cobre, fsforo o azul de metileno. Los des odorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir manchas amarillentas en la ropa. Para apreciar la temperatura de la piel debern con templarse las siguientes cuestiones: Se palpa la regin que se desea explorar con el dorso de la segunda falange de los dedos flexionados de la mano exploradora. Se comparan sitios simtricos para saber si la temperatura es similar. Se considera la temperatura ambiente y el color de la piel antes de emitir un juicio.

El color de la ua depende del color del lecho sub yacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar su color. La compresin de la ua provoca un emblanque cimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal. Las uas son naturalmente muy brillantes y crecen a un ritmo de 0,1 mm por da. Al parecer, crecen ms rpi damente en la poca de verano. Las uas de los pies cre cen ms lentamente que las de las manos. El cuerpo de la ua est atravesado por finas estriadones longitudinales que se acentan con los aos. La con sistencia de la ua es crnea y, al igual que el grosor, aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina paquioniqua.

PALPACIN
Para realizar la palpacin de la piel, es necesario que el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura ptima, que no le produzca sensacin de fro. Para conocer si sus manos estn a una temperatura ptima, el mdico introducir los dedos de la mano a travs del cuello de la camisa o los pondr en contacto con su propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una sensacin de fro en el explorador, debern ser calentadas antes de palpar al paciente, para lo cual deber frotarlas o lavarlas con agua caliente. Esto ltimo resulta muy recomendable para evitar la transmisin de infecciones por medio de las manos del examinador. Las caractersticas de la piel y sus anexos, que se pueden recoger a travs de la palpacin, son las siguientes: La humedad de la piel, que como se d i j o depende de la cantidad de sudor excretado en el

Para apreciar la textura de la piel, el mdico deslizar suavemente la punta de los dedos, por su cara ven tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La piel podr ser lisa, spera, rugosa, suave o dura.

Normalmente la piel es lisa y suave en los nios pequeos; as como en la cara, el tronco, los muslos y la cara interna de los brazos de los adultos, y es spera en aquellas porciones del cuerpo que estn sometidas a roce permanente o a la accin del sol. Las arrugas aparecen con la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y el cuello. Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y el tejido subcutneo, por lo que el explorador deber tomar la piel y el tejido celular subcutneo, de la zona que va a explorar, entre los dedos ndice y pulgar de una mano, con el fin de formar un pliegue o doblez. Luego soltar el doblez. Si el tur-

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Exploracin de la piel

gor es normal, el doblez formado ser firme y desa parecer una vez dejado libre, sin dejar ninguna marca residual. En algunos pacientes puede quedar la marca de los dedos en el doblez, lo cual es seal de que existe un edema blando. Con la edad, el turgor disminuye, porque la piel se deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que en cierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende a permanecer durante algunos segundos. Para diferenciar, es muy importante averiguar si no existen otros signos de deshidratacin, mal nutricin o senilidad, antes de emitir un juicio. m Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel, caractersticas stas que pueden investigarse junto con el turgor, el mdico har un pliegue similar al hecho para explorar el turgor y movilizar la piel sobre las estructuras que estn por debajo de ella.

en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien cia renal y la ictericia obstructiva.

Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el cual se reconoce en la medida en que se explora mayor nmero de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad, y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros. El espesor de la piel es evaluado por la palpacin llana de los tegumentos,- adems, la piel atrfica tiene aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estriaciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos de fvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en los pacientes con esclerodermia. La funcin estereoceptiva de la piel ser tratada en la exploracin de la sensibilidad, al evaluar el sistema nervioso. El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere brante como en el herpes o pulstil como en el ntrax y los furnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpata talmica, el paciente tambin puede experimentar dolores en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super ficial. Las sensaciones de quemadura, calor o fro, de anestesia o de hipoestesia, estn presentes en pacientes con alteraciones circulatorias perifricas, o con lesiones de nervios perifricos.

RESULTADOS ANORMALES
A continuacin se har una breve descripcin de algunas alteraciones de la piel y de sus anexos. Alteraciones subjetivas Entre los sntomas de la piel, los ms frecuentes son: el prurito, la sensacin de calor o fro, el dolor y la sen sacin de quemadura. El prurito es el ms comn de los sntomas, aunque vara de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca lizado, intenso o discreto, paroxstico o continuo. Est pre sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y

Alteraciones objetivas La clasificacin de estas alteraciones, que se har a continuacin, se efectuar de acuerdo con la caracterstica del tegumento que est alterada, por lo que se hablar de alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura, de la textura, etc.

Las modificaciones del color de la piel pueden deberse a uno o a varios de los factores de los cuales depende el color del tegumento.

Exploracin de la piel

Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns critas o generalizadas, y darn como resultado una hipopigmentacin o una hiperpigmentacin. Si aumenta la cantidad de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia. A veces la piel presenta una melanodermia difusa, con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompaarse de pigmentacin en las mucosas. Este tipo de coloracin se ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de Addison y en otras condiciones. Si la cantidad de pigmento melnico es muy baja o no est presente, se trata de un paciente con acrodermia o albinismo. Entre las alteraciones localizadas de cambio del color de la piel estn las mculas o manchas hiperpigmentadas o bipopigmentadas (vase la seccin referente a las lesiones primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las pecas o esflides, el cloasma, la mancha monglica y las manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocromatosis), corresponden a este tipo de lesin. La aplicacin frecuente de calor provoca una pigmentacin reticular de la piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial que corresponde a este tipo de lesin.

Una piel fina que permita la transparencia de la red capilar subyacente, adoptar un color rojo. Lo mismo suce der cuando haya una vasodilatacin o cuando aumente la cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecer al comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se debe a una vasodilatacin mxima, entonces se habla de un eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y se acompaa de sensacin urente se dice que hay una eritromelalgia. Si se estimula la piel con una punta, y aparece un eritema, se trata de un dermografismo, que no es ms que la exageracin de un fenmeno vasomotor. La excesiva ingestin de tomate, zanahoria, lechosa, pimentn o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree de amari-llo, debido al depsito del caroteno. Esta co loracin es mayor en las palmas de las manos, en las plan tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas. El cido pcrico y las grandes dosis de santonina tambin pueden colorear la piel de amarillo. La coloracin amarilla de la piel y de las mucosas, debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades, se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloracin se aprecia mejor a la luz del da y sobre el fondo blanco de la esclertica, y puede disimularse en las zonas donde exista mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona tonos diferentes de amarillo. Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de la cantidad de sudor eliminado. Si ste es excesivo, se habla de una hiperhidrosis,- mientras que si est ausente, se habla de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromohidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la bromohidrosis. Cuando la transpiracin es rica en cristales de urea, como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada uridrosis. La textura de la piel tambin puede alterarse y el tegumento volverse spero, seco, con prominencia de los orificios foliculares llenos de sustancia crnea y con pelos atrofeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera, y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas (los callos son los ms frecuentes), el espesor de la piel aumenta por engrosamiento de la capa crnea.

Entre las manchas hipocrmicas estn la leucodermia y el vitligo (acroma en la que el pigmento melnico ha sido desplazado a la periferia de la lesin), las cuales son de forma y tamao variables, y pueden ser transitorias o definitivas.

Ante la presencia de una piel plida es necesario pensar en vasoconstriccin, en un engrosamiento del tegu mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia. La palidez puede ser generalizada y transitoria, como sucede en el infarto, el choque o las emociones, y e n ese caso se debe a una vasoconstriccin perifrica. Puede estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay que pensar en anemias graves y en procesos neoplsicos. Y si la palidez es generalizada y se acompaa de coloracin violcea en las partes distales (lividez), es necesario pensar en un shock, o en lipotimias.

Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la piel adquiere una coloracin violcea, cuya distribucin varia r dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.

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Exploracin de la piel

Una piel fra y plida con un tinte ciantico hace pensar en una obstruccin arterial,- y una piel caliente y roja, en una quemadura de primer grado o en una vasodilatacin por cualquier otra causa. Si en la evaluacin del turgor, se observa la marca del dedo o de los dedos exploradores durante algn tiem po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fvea y su profundidad variar de acuerdo con la intensidad del edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante algunos segundos. Esta situacin se repite tanto en pa cientes desnutridos como en pacientes deshidratados. El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrfica, el espesor del tegumento disminuye. El pelo, por su parte, puede ser liso (listrico), ondulado (quimattrico), o crespo (ultrico). A todas las anomalas y enfermedades del pelo se les denomina tricosis. El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertricosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es slo una exage racin de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor mal, y cuando adopta el aspecto y la distribucin del vello masculino, se habla de virilismo piloso. A la prdida del cabello, se le denomina calvicie o alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se cae en forma de placas, se habla de alopecia areata. Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, y si presenta cambios en su color, se trata de una alocromotriquia, como sucede con algunos pacientes que tienen desnutricin. Con cierta frecuencia es posible apreciar un haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto del cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede ser congnito o adquirido. El que se observa con ms frecuen cia es el que se sita en la regin sacrococcgea. El blanqueo del pelo o canicie es un fenmeno que aparece con la edad, pero en el que influyen factores fami liares y patolgicos. Se acepta que se debe a la presencia de aire en la matriz del pelo. La poliosis (pestaas blancas), por su parte, se observa en los sndromes de albinismo par cial y en los sndromes uveomenngeos.

Las uas pueden ser plidas en los anmicos y de color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que, cuando se habla de que la ua es azulada o plida, se est haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes. En algunos pacientes puede verse una coloracin blanca de la ua propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia. La forma de la ua, ligeramente convexa, puede exagerarse y tomar el aspecto de ua en vidrio de reloj. Si el centro de la ua se excava, se habla de una coiloniquia o ua en cuchara. Cuando hay ausencia congnita de la ua, se habla de anoniquia, y si sta es atrfi ca, de microniquia. En la megaloniquia, la ua exagerada mente grande puede originar malestar en el paciente. A la ua encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogrifosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la escleroniquia. La excesiva fragilidad de las uas se denomina onicorrexis, y puede ser expresin de una distrofia ungueal, de una afeccin general o de hipotiroidismo. En algunas uas, se puede apreciar un surco transversal entre la ua vieja y la ua nueva, el cual si es profundo se llama onicoquixia. El punteado ungueal es caracterstico de la psoriasis. La onicofagia, presente en nios pequeos y en suje tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uas. Algunas micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce roso, destructivo de la ua, que deja a la vista la matriz o el lecho ungueal. Las onicopatas, enfermedades de las uas, son mltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatologa.

LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Al examinar la piel de un paciente, es necesario dis tinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente, antes de cualquier modificacin de la piel (lesiones pri marias), y aquellas lesiones que se aaden a las anteriores o que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su evolucin (lesiones secundarias). Las lesiones elementales primarias o secundarias de la piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas.

En toda lesin dermatolgica es importante precisar los siguientes aspectos: momento de la aparicin, superfi cie, localizacin, color, forma, tamao, bordes, evolucin, tendencia a agruparse, y disposicin regional.

Exploracin de la piel

De acuerdo con su aspecto morfolgico, las lesiones primarias se han clasificado en: mculas, ppulas, nodulos, tumores, ronchas o habones, vesculas, ampollas o flictenas, y pstulas. Las lesiones secundarias, tambin de acuerdo a su aspecto morfolgico, se clasifican en: atrofias; escamas,- cos tras; cicatrices; liquenificacin; soluciones de continuidad, las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y ulceraciones (stas, a su vez, se subclasifican en erosiones y ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.

Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de lesin corresponden los fibromas, sarcomas, etc. Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que suelen acompaarse de prurito. Su tamao es variable. Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A veces forman placas o lneas. Estn presentes en la urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas. Vesculas: Son elevaciones circunscritas de la piel, contentivas de lquido, y que se sitan en la epider mis (intraepidrmicas), o por debajo de ella (subepidrmicas). Su tamao no sobrepasa los 5 milme tros. El contenido, generalmente claro, puede ser hemorrgico. Se distribuyen irregularmente o siguen lneas.

LESIONES PRIMARIAS
Mculas (manchas): Se llama as a todo cambio de coloracin de la piel, sin modificacin de sus restantes condiciones. Las mculas pueden ser: Vasculares (rosola, eritema). Hemorrgicas (petequias, vbices, equimosis). Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o esflides). Artificiales (tatuajes).

Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades, entre las que figuran la varicela, la viruela, el imptigo y las foliculitis de etiologas diversas. Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de contenido lquido y de mayor tamao que las vescu las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer despus de roces o traumatismos, en pacientes con pnfigo, etc. Pstulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de contenido purulento. En otras palabras, son vescu las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las pstulas aparecen en pacientes con acn, imptigo contagioso, tina, etc.

El tamao, la forma, el contorno y el color de las mculas es variado. Ppulas: Son elevaciones circunscritas de la piel, debidas a una exudacin o proliferacin de alguno de los elementos constituyentes del dermo. Son s lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi nada, redondeada, cnica, de superficie rugosa o lisa. Su tamao puede ser de milmetros o hasta de un centmetro. Generalmente no dejan cicatriz al desaparecer. Este tipo de lesin puede encontrarse en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma, acn, etc. Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido celular subcutneo. La piel superficial puede des lizarse sobre ellos. Su tamao supera el centmetro. Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa. Tumores: Los tumores son neoformaciones slidas de la piel, circunscritas, y cuyo tamao, forma, consis tencia y color son variables. Los tumores tienden a persistir y a crecer, sin una funcin fisiolgica.

LESIONES SECUNDARIAS
Atrofias:
Son disminuciones de la consistencia y el grosor de la piel, la cual se pliega fcilmente por prdida de su elasticidad. La formacin de queratina est disminui da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de la mala nutricin, de una enfermedad consuntiva o de la vejez.

Escamas: Las escamas son pequeas laminillas formadas por clulas crneas. Se deben a un proceso normal de la piel, pero que se acelera en determinadas circuns tancias. Las escamas pueden ser furfurceas (desca macin fina), de grosor variable y despegarse en grandes jirones.

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Exploracin de la piel

Costras: Los restos de escamas, combinados con serosidades, pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su color es variable, y aparecen en una amplia gama de enfermedades, tales como las dermatitis por contac to, las quemaduras, el imptigo, etc. Cicatrices: Estn constituidas por el tejido fibroso que reem plaza a la prdida de sustancias que han llegado hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atrficas o queloides. Liquenificacin: Es el engrasamiento de la piel con acentuacin del cuadriculado normal. La zona liquenificada puede estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por la accin de rascarse, o en piel expuesta a la luz solar, como la piel de los marinos y los habitantes de las costas.

Excoriaciones: Se trata de la prdida de sustancia superficial, cuyo tamao generalmente es pequeo, y que se producen como consecuencia del rascado. Se les llama, tambin, rasguos, y aparecen en casos de eccema, escabiosis, etc. Ulceraciones: Son las formaciones de lceras, y se deben a una necrosis gradual del tejido. Segn su profundi dad, se denominan: Erosiones o exulceraciones: Son aquellas lesiones superficiales, en las que no hay lesin del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices. Ulceraciones propiamente dichas: Estas son lesiones ms profundas, y siempre dejan cicatri ces. Las de evolucin crnica se denominan lceras, y en ellas siempre hay que describir las dimensiones, la forma, los bordes, la profundi dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la sensibilidad y el exudado.

Soluciones de continuidad: La ruptura de las condiciones fisiolgicas de la piel, debido a alguna causa exterior o a alguna alteracin interna, se ha clasificado en los siguientes tipos:
Fisuras o grietas:

Son heridas lineales de la piel que surgen por alteraciones de su capacidad de extensin. Su ubicacin es variable (piel de los pulpejos de los dedos, comisuras labiales, etc.). Si estn dis tribuidas radialmente en los lmites de las mucosas y la piel, se llaman ragadas.

Vegetaciones: Las vegetaciones corresponden a la proliferacin de las papilas drmicas, que producen un levan tamiento, en forma de masas lobuladas, de la superficie cutnea. Esclerosis: Esta surge, en la piel, al condensarse la epider mis. Como resultado de ello, el tegumento se hace menos plegable, se adhiere a los planos profundos, se vuelve liso y toma un color creo o nacarado. Este tipo de lesin est presente en la esclerodermia.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison. Principies of nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New York pp 294-298. Rondn Lugo, J.: Temas dermatolgicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979. Rondn Lugo J.: Semiologa en Demartologa. Demartologa. Rondn Lugo J. Reinaldo 4. 5. 6. Godoy Editor, Caracas, 1995. pp: 1-8. Shelley, W: Dermatologa. Interamericana. Espaa, 1972. Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1 9 6 1 . Suros, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Editorial Salvat. Espaa, 1975.

2. 3.

Examen Fsico
Examen de la Cabeza
Dra. Ana M. Bajo

EXAMEN DE LA CABEZA
Una vez que el mdico toma los signos vitales, y de acuerdo con las condiciones del paciente, debe continuar el examen fsico con la exploracin del resto de los rganos de la economa, mediante la cual deben examinarse simultnea mente los rganos de una regin y hacerse comparaciones entre reas simtricas, para evitar cambios frecuentes de posi cin del mdico y del paciente. En el examen de una regin se aplican los mtodos de exploracin, siguiendo este orden: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Por medio de la palpacin, se identifican mejor las deformidades craneales, y se aprecian la temperatura, la sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se van a explorar. La percusin, por su parte, ayuda a precisar los pun tos dolorosos, mientras que la auscultacin slo propor ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos, debidos a fstulas arteriovenosas. A travs de la medicin, se obtienen los dimetros

Cada quien puede establecer su propio orden para hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten), que se contine la exploracin fsica con el examen de la facies del paciente y luego con la exploracin de la cabeza (tamao, forma, crneo, etc.). Debido a la importancia de los rganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el cerebro, la mayora de los rganos sensoriales, los orificios que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el exterior), el examen de esta regin es de gran valor.

ceflicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los nios, o cuando se desea hacer una somatometra.

REQUISITOS PARA REALIZAR LA EXPLORACIN DE LA CABEZA

Para examinar cmodamente al cumplirse con las siguientes condiciones: El observador deber permanecer de pie, frente al paciente, si ste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la izquierda, en el caso de que el paciente est en cama. El observado, a su vez, podr estar sentado en el borde de la cama o de la mesa de exploracin (en el caso de pacientes ambulatorios o que puedan man tener por s solos esta posicin), o acostado sobre la espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le vantada (en el caso de pacientes encamados). Aunque prcticamente no se requieren instrumentos mdicos de exploracin para examinar la cabeza, para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos: si se va a realizar la medicin de los dimetros de la cabeza, se requerir de una cinta mtrica,- si se va a realizar la auscultacin, se necesitar un estetoscopio,si se va a tomar una muestra de alguna lesin de la piel, se requerirn los instrumentos adecuados (depresores de madera, hisopos, etc.). paciente, debe

MTODOS DE EXPLORACIN
La cabeza, constituida por el crneo y la cara, puede ser subdividida para su exploracin en varias regiones (superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria, nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, farngea y pterigomaxilar). La exploracin que se describir a continuacin abarca las regiones del crneo de manera conjunta, y las regiones de la cara por separado. Las tcnicas aplicadas para explorar la cabeza com prenden la inspeccin, la palpacin, la percusin y la aus cultacin. De ellas, las ms empleadas son las tres primeras, a las que se aade la medicin, aunque sta casi no se emplea en los adultos. A travs de la inspeccin, se obtiene el dimetro vertical total de la cabeza, as como la forma y el aspecto del cuero cabelludo, del cabello, y de la piel y los anexos que cubren las regiones superciliares, frontales, etc.

EXPLORACIN CLNICA DE LA CABEZA

En esta seccin solamente se describir la tcnica de inspeccin para calcular el dimetro vertical total de la

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Examen de la Cabeza

cabeza, el ndice ceflico y la forma del crneo, pacin, para examinar el cuero cabelludo, para tos dolorosos, etc., ya que la exploracin de orbitarias, nasal, labial, bucofarngea y auditiva, cadas ms adelante.

y la de pal buscar pun las regiones sern expli

abultamiento o alguna depresin. En ese punto del exa men, se aprovechar, de una vez, para detectar, mediante la palpacin, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama o de la zona alterada, etc. Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en

Para conocer el dimetro vertical total de la cabeza, se tomar como gua el canon medio europeo, que consi dera que sta debe representar un octavo de la altura total del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde inferior de la mandbula". Aunque en los nios la cabeza parece agrandada en relacin con el cuerpo, en la medida en que el nio va creciendo esta relacin se acerca a los va lores de la tipologa normal del adulto. Si se relaciona el dimetro transversal ( T ) , con el longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados ndices ceflicos:

aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habr que separar mechones de ste para apreciar el color, el aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel. La percusin inmediata o directa, utilizando el extremo del dedo ndice derecho en zonas en las que se quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una tcnica adecuada y precisa. La bsqueda de soplos en la superficie craneal, en la regin orbitaria, o en otras, solamente dar resultados en casos patolgicos, y para ello deben utilizarse la cam pana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superfi cies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias.

ALGUNAS ANOMALAS CRANEALES

Segn el ndice ceflico, los sujetos se clasifican en: dolicocfalos (cabeza alargada), si aqul alcanza entre 65 y 7 5,- mesocfalos (cabeza de proporciones intermedias entre la dolicocfala y la braquicfala), si el ndice ceflico est entre 75 y 7 9 , 9 ; y braquicfalos (cabeza redondea da), si el valor del ndice es mayor de 8 1 . Habitualmente, estos ndices no son explorados en los adultos de las salas de hospitalizacin, sino que son empleados regularmente en estudios antropolgicos y genticos. La forma del crneo se relaciona con factores raciales, hereditarios, con la poca de osificacin de las suturas de la base del crneo, con la desaparicin de la fontanela, con traumatismos y con la aparicin de masas. En muchas ocasiones, la presencia del cabello no permite apreciar pequeas deformidades craneales, as es que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspeccin debe complementarse con la palpacin. Para palpar el crneo es aconsejable colocarse frente al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas manos, de manera simultnea y simtrica sobre el cuero cabelludo del paciente. La exploracin puede comenzar por las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen te el resto del crneo. La palpacin, efectuada de esta ma nera, puede advertir al mdico, en caso de conseguir algn Las anomalas secundarias se deben a anomalas del cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, mcrocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de procesos que alteran el equilibrio entre la produccin del El desarrollo craneal no siempre es normal; en oca siones, el mdico recibe pacientes que presentan algunas deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y secundarias. Las anomalas primarias a veces resultan del cierre precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de carcter heredado. Estas anomalas se subdividen en dos: craneostenosis e hipertelorismo. Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una o ms suturas antes del nacimiento o en la primera infancia, y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del enc falo y el crneo prematuramente suturado. Generalmente se acompaan de anomalas neurolgicas como hipertensin endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turricefalia (crneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia, el crneo reniforme, etc. El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor malidades craneales y se debe a la oclusin precoz de la sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la distancia entre ambas rbitas.

Examen de la Cabeza

lquido cefalorraqudeo y su resorcin. Se acompaa de retardo intelectual y de signos neurolgicos. La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa rrollo del encfalo y el del crneo. Estos pacientes pueden tener anormalidades psquicas y neurolgicas. En la anencefalia, el cerebro es atrfico y casi siem pre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusin de

los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de batracio. Viven solamente unas horas o unos das. Existen otras anormalidades, que no son de la caja craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan otras estructuras de la cabeza. Entre ellas estn los meningoceles, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, adems de procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.

LECTURAS RECOMENDADAS
1 . COSSIO, R: Semiologa mdica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959. 2. HOSCHSTEIN, E. y RUBN, A . : Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company. New York, 1964. 3. SUROS, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Masn Salvat. Barcelona, 1 987.

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Examen Fsico
Dr. Rafael Muci-Mendoza

Examen general de los Ojos

EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS

"Si ustedes desean hacer de la nosologa la razn de su acreditacin y de ser tiles a lo largo de sus vidas, per mtanme aconsejarles no consentir en que su perodo de formacin transcurra sin dedicarle especial atencin al estu dio de las enfermedades del ojo. All ustedes vern casi todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar estructura del rgano, ustedes las observarn como a travs de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeos ma ravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mr bido, los cuales, sin la observacin del ojo, pasaran total mente desapercibidos". La anterior es una recomendacin del doctor Peter Mayer Latham, clnico ingls, hecha a sus estudiantes de medicina de pregrado... hace ms de ciento cincuenta aos.

llevan informacin desde y hacia el cerebro, se encuentran en los nervios pticos: una suma de 2,4 millones de axones! Si se compara el nmero de axones contenidos en un nervio ptico aproximadamente 1,2 millones con el nmero de neuronas existentes en la porcin coclear del nervio acstico (aproximadamente 3 1 . 0 0 0 ) , se apreciar una inslita relacin de 4 0 : 1 entre las neuronas aferentes de ambos aparatos. Pero lo ms interesante es que el disco ptico (la porcin ms perifrica del nervio ptico), y la capa de fibras pticas de la retina, constituyen la proyec cin al exterior del sistema nervioso central accesible a la inspeccin directa, lugar ste en el que pueden objetivarse cambios de gran valor clnico, como el edema de la papila o la atrofia ptica. Por otra parte, el largo trayecto de la va ptica, que "atraviesa" el cerebro en direccin dorsoventral para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con los lbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que de existir condiciones patolgicas en esas regiones anatmi cas, se modificar el campo visual selectivamente y en forma diagnstica. De la misma manera, las vas simptica y parasimptica pueden ser interferidas en algn momento de su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo carac tersticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce pares craneales, originados todos menos uno en el tallo cerebral, se evalan en parte o por completo mediante un examen ocular: II, III, IV, V, V I , V i l y VIII. La peculiar vas cularizacin del ojo, dependiente del sistema de la arteria cartida interna, permite que explorando aqul, se pueda obtener informacin indirecta de lo que pasa en dicha arte ria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfer medades sistmicas pueden apreciarse mediante la inspec cin oftalmoscpica de la retina (hipertensin arterial, arteriosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acom paadas de elevacin de la velocidad de sedimentacin globular). En su momento, ciertas enfermedades metablicas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo ge neral, son lo suficientemente tpicas como para ser diagns ticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia retinalis, etc.

LA EXPLORACIN SEMITICA DEL OJO Y SUS ANEXOS

La exploracin del ojo y sus anexos forma parte indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y del hombre enfermo. Las razones de que esta exploracin sea tan importante son varias. En primer lugar, la visin es el ms importante de los cinco sentidos, por lo cual la temprana identificacin y tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su funcin, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del com promiso adquirido por el mdico general con los integrantes de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero. En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y, por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sin nmero de enfermedades locales y sistmicas, y a dife rencia de otros rganos el ojo permite la visin de dichas enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo as,- de all, el gran monto de informacin diagnstica que puede proporcionar al ojo educado. En tercer lugar, porque no cabe duda de que el hombre es un ser visual. En l, el papel dominante del sen tido de la vista podra hasta expresarse en forma matemti ca. La cuantificacin anatmica de esta verdad es siempre impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que

El examen del sentido de la vista se acrecenta en importancia a medida que el estudioso va refinando su capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es,

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pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la observacin cuidadosa, paciente y perseverante del estudio diario y metdico, y del tiempo invertido en su cultivo. La importancia de la exploracin del ojo fue seala da hace muchos aos por uno de los ms notables mdicos internistas de todos los tiempos, sir William Osler (1 8 4 9 1 9 1 9 ) , cuando era profesor de medicina de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, quien insisti en que cada uno de sus estudiantes, como parte del examen fsico rutinario de cada paciente, practicara un exa men oftalmoscpico. Mas no contento con ello, convenci a los mdicos de la ciudad de Filaldelfia, de la necesidad de practicar un examen ocular sistemtico a cada paciente "mdico". Posteriormente, sus enseanzas y prdicas ejercieron y an siguen ejerciendo una enorme influen cia en sucesivas generaciones de mdicos estadounidenses y de todo el mundo occidental. Su insistencia se comprende, si se considera el rol preeminente del ojo y sus funciones, en el ser humano.

mo, vicios de refraccin, degeneracin macular, cataratas, ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de la retina y defectos congnitos de cualquier tipo.

ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a irritacin ocular crnica, a fatiga visual o a problemas ms serios, como insercin de cuerpos extraos metlicos (en el caso de los mecnicos, los torneros, etc.), lesin retiniana por energa radiante (en el de soldadores sin proteccin), intoxicacin mercurial y dao al cristalino (en el caso de odontlogos y manufactureros de pintura, aparatos elctri cos o lmparas de mercurio rayos ultravioleta). Igualmente, ciertas manipulaciones teraputicas pueden exponer al ojo a sufrir algn dao. Tales son los casos de la energa radiante, pues la luz ultravioleta es absorbida ma yormente por la crnea, y del uso teraputico de la radiacin beta y roentgen, capaces de producir cataratas, entre otras afecciones.

ANAMNESIS REMOTA EXAMEN RUTINARIO DEL OJO

Como en otras reas del examen general, la eva luacin del ojo y sus anexos, deber consistir de una cuida dosa investigacin y de la recopilacin escrita de la historia ocular, familiar y personal (anamnesis actual y remota), as como del examen clnico y de exploraciones especiales esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnstico de la situacin: considerando el grupo de edad en el que se ubica el paciente, considera usted que sus ojos estn sanos?; de no creerlo as, se trata de una enfermedad local, sin significacin en lo general?, o p o r el con trario forma parte de un cuadro ms complejo, conec tado con una enfermedad general? Tiene la significacin de un "sntoma o signo-seal"*? La suficiencia y la exacti tud de la anamnesis sern las bases para establecer un buen diagnstico diferencial sobre el cual apoyar el examen clnico.
Si un signo clnico evoca de inmediato un diagnstico, o domina en importancia a otros que concurren simultneamente en un paciente dado, y atrae la atencin hacia un determinado aparato, rgano o sistema, se le llama "signo-seal" o "signo rector".

ANAMNESIS
La anamnesis incluye la bsqueda de informacin sobre los antecedentes familiares, ocupacionales y perso nales del paciente.

HISTORIA FAMILIAR
Siempre debe investigarse la presencia de enfer medades hereditarias o familiares como: glaucoma, estrabis

Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas visuales sufridos en el pasado. Cuando le sea posible, el mdico debe tratar de fijar una adecuada cronologa. Adems, debe investigar sobre antecedentes venreos, epi demiolgicos, etc., los cuales tendrn que ser discutidos con el paciente durante el interrogatorio general. Tambin es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el fondo del ojo, dolor, secrecin o enrojecimiento); inter venciones quirrgicas (tomando en cuenta que en ciertos medios no es poco frecuente que el paciente desconozca, por falta de informacin adecuada, el tipo de intervencin y el motivo de la misma); uso de lentes correctivos d e montura o de contacto,- mejor visin por alguno de los dos ojos, etc. As mismo, debe preguntarse sobre la ingestin de drogas o medicamentos que puedan tener alguna accin nociva sobre el ojo, entre los cuales estn: los corticosteroides sistmicos o locales (cataratas, glaucomas); los anestsicos locales contenidos en "colirios refrescantes" (Colirio Physia , Zincol , Orbasol , Colinor , Colircusi Diol , etc.), que pueden ocasionar dao crni co al epitelio corneal,- los anticonceptivos orales (que pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por hipertensin endocraneana idioptica); el etambutol (que puede originar neuropata ptica); los opiceos (posibles causantes de miosis); la cloroquina (que puede crear depsitos corneales y retinopata); las fenotiacinas (que pueden provocar cataratas y retinopata); los anticolinrgics (causantes de dilatacin pupilar); los anticonvulsivos (productores potenciales de nistagmo),- la vitamina A (que puede causar hipertensin endocraneana dioptica), etc.

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En algunas circunstancias, el sntoma ocular es lo sufi cientemente importante como para dominar la historia clni ca, transformndose en la queja principal o motivo de la consulta. De ellas, las ms importantes son: disminucin de la visin, dolor, visin de manchas o luces, visin doble y "ojo rojo". Disminucin de la visin Las causas ms frecuentes de disminucin de la visin son los vicios de refraccin no corregidos o progresivos. La ausencia de un defecto de refraccin se denomi na emetropa. Se trata de ojos en los que los rayos parale los procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la retina. Los cuatro errores de refraccin o ametropas ms comunes son: hipermetropa o hiperopa, miopa, astigma tismo y presbiopa o presbicia (vase la figura 6 . 1 . ) . Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden manifestarse como astenopa. 1.

Miopa: En este caso, la persona tiene buena visin de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a menudo, frunce los prpados para eliminar, en cierta medi da, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, as, mejo rar su visin. Los rayos luminosos procedentes del infinito se enfocan, en estos ojos de dimetro anteroposterior alargado, por delante del plano de la retina. La condicin se corrige con lentes cncavas negativas, lo que hace que los ojos mirados a travs de sus lentes se aprecian pequeos, tanto ms, cuanto mayor sea el vicio de refrac cin. Con la oftalmoscopia directa, el disco ptico se ve de mayor tamao, y se necesitan lentes negativas (-) para lograr un enfoque correcto de estas retinas. Astigmatismo: Esta es una condicin en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados de manera uni forme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a una curvatura irregular de la crnea. Con la oftalmoscopia directa, el vicio dificulta un enfoque ntido, especialmente cuando es de importancia. En estos casos, el disco ptico suele apreciarse de forma ovalada, con su dimetro mayor vertical. Presbiopa (presbicia): Es una alteracin fisiolgica que afecta e n general a todos los ojos de sujetos ma yores de 40 aos. Se manifiesta como una disminucin de la capacidad de acomodacin, de tal modo que cuando tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un momento en que, como reza el lenguaje popular, "sus bra zos ya son demasiado cortos". La acomodacin es funcin del msculo ciliar, que al contraerse incrementa la convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodacin va disminuyendo desde 1 4 dioptras (D) a la edad de 1 0 aos, hasta 2 dioptras a la edad de 50 aos. Por ello, es comn ver cmo el nio se siente cmodo leyendo literal mente "encima" del libro, cosa que es imposible en sujetos de edades mayores. Debido a que se requiere de una adi cin de + 2 , 5 D para cambiar el enfoque de la distancia a la cercana, la mayora de esos pacientes necesitan lentes convexas esfricas para actividades que impliquen visin cercana (coser, leer, etc.). Ahora bien, la disminucin de la visin no siempre se debe a un vicio de refraccin, por lo que el mdico debe investigar otras posibilidades, para lo cual debe tratar de fijar una cronologa exacta o aproximada del inicio del pro blema, y precisar si el dficit es monocular o binocular, simultneo o sucesivo, gradual o brusco. La' prdida visual gradual puede tener su origen en la progresin de un vicio de refraccin (miopa, etc.), en la

Fig. 6.1.

Oo emtrope y ojo amtrope. H: Ojo hipermtrope. E: Ojo emtrope. M: Ojo miope. En un ojo emtrope en estado de reposo, los rayos lumi nosos paralelos son enfocados en el plano de la retina (E); en el ojo hipermtrope se enfocan por detrs del plano de la retina (H), y en el miope se enfocan por delante del plano de la retina |M).

Hipermetropa: Este defecto hace que el sujeto vea mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la dis tancia. En sus ojos, los rayos procedentes del infinito con vergen en un plano posterior al de la retina, porque el dimetro anteroposterior del ojo es ms corto que lo nor mal (son ojos pequeos). Para corregir esta condicin, se emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos al ser mirados a travs de ellos se ven aumentados de tamao. En la oftalmoscopia directa, el disco ptico puede lucir borroso y pequeo en dimetro, lo que exigir lentes de poder diptrico positivo ( + ) para lograr un buen enfoque.

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aparicin de cataratas, o ser la expresin de una retinopata o de un proceso compresivo tumoral o de infiltracin en las vas pticas prequiasmticas. No pocas veces el paciente se entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por irritacin banal), dndole el significado de aparicin brus ca. Para los efectos prcticos, debe considerrsele como una prdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese momento con el campo visual contralateral. La prdida visual puede ser brusca, con duracin de minutos y restitucin posterior integral de la visin. En tales casos puede ser total, o estar limitada a una porcin del campo visual (campo nasal o temporal, monocular o bino cular, total, superior o inferior,- prdida de la mitad superior o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de alguna de sus ramas (en este caso, la prdida visual es conocida como amaurosis fugax y se le considera como una forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el terri torio de la arteria cartida interna del mismo lado). Esta prdida brusca de la visin puede estar asocia da a cambios de posicin del cuerpo o de la cabeza ("vi sin oscura" de la hipotensin sistmica u ortosttica,oscurecimientos o "ambliopas transitorias" del papiledema). Puede, adems, estar relacionada con intensa cefalea, acompaada de escotoma centelleante que le precede (jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones vasculares intracraneales occipitales). Es ms acentuada en presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsulares posteriores, por la miosis resultante), o durante la noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinianas en general, degeneracin de conos congnita o adquirida). La prdida visual puede tambin ser brusca, pero con una duracin superior a los treinta minutos, en casos de: obstruccin de la arteria central de la retina, hemorragia retiniana o vitrea, obstruccin de la vena central de la retina, infarto del nervio ptico, etc.

amarilla: cirrosis heptica, ictericia, intoxicacin por digital). Los defectos hemianpticos homnimos del campo visual, por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo de visin, son usualmente referidos por el paciente como un defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo, "veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia homnima derecha).

2.

Dolor

Es muy frecuente que el paciente acredite una cefalea a una supuesta disfuncin visual, especialmente cuando el dolor se propaga hacia la frente, la regin super ciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitualmente no obedece a una condicin ocular, a veces la hipermetropa y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de convergencia, mientras que la miopa lo hace por insuficien cia de la convergencia. La fatiga ocular (astenopa), puede manifestarse como dolor sordo o malestar en las cuencas, despus de una sesin de lectura prolongada, o de trabajo visual fino con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sen sacin de presin sobre los ojos,- o como si stos estuviesen siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito, y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance muscular (insuficiencia de la convergencia). La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz, puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestin de ciertas drogas (cloroquina: Araln , o acetazolamida: Diamox ) . Puede hacerse dolorosa en casos de inflama ciones oculares como la iritis o la iridociclitis. El dolor agudo, localizado y agravado con los movimientos del ojo, puede ser la indicacin de que hay un cuerpo extrao o una abrasin corneal. Por su parte, las ble faritis crnicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensacin de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular. Las neuritis pticas pueden exhibir, hasta en un 50 por ciento de los casos, un dolor ms sordo y ms locali zado, que se exacerba con la movilizacin del globo ocu lar. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de la presin intraocular, como ocurre en el glaucoma conges tivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusita da, irradindose hacia el crneo y acompandose de nuseas y vmitos, y a veces hasta confundindose con patologa intracerebral o abdominal aguda.
* Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debi da a remocin quirrgica de una catarata, aunque puede ser congnita o debida a traumatismo.

El mdico debe investigar si el defecto visual se acompaa de distorsin de la forma de los sujetos (metamorfopsia), de su tamao (micropsia o macropsia), que casi siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo o a desprendimiento de la retina, y excepcionalmente a problemas neurolgicos centrales. De particular importan cia, son los defectos en la percepcin del color, como ocurre en casos de lesin del nervio ptico (discromatopsia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amari llo), o en ciertos problemas sistmicos (xantopsia o visin

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3.

Visin de "manchas", luces o halos coloreados

4.

Visin doble (diplopa) Si el paciente se queja de visin doble, debe obte

En algunos sujetos normales, o con enfermedad local del ojo o del nervio ptico, pueden presentarse alucina ciones visuales informes (flashes, chispas, burbujas de luz, manchas, puntos centelleantes, etc.). Ciertos individuos pueden percibir su propia circulacin retiniana cuando miran atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul. Ven puntos luminosos que se mueven en lneas o en arcos, y que rpidamente desaparecen. Estas imgenes, se supone, representan glbulos blancos en su travesa por los ms pequeos capilares retianos (fenmeno de Scheerer). En otras personas, tambin normales y cercanas a los cuarenta aos, pueden presentarse opacidades flotantes en el vitreo ("moscas volantes" o miodesopsias), cuya sombra es pro yectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movi mientos del ojo. Si hay sangrado de los vasos retianos en el vitreo, o desprendimiento del vitreo posterior, el pa ciente puede ver "acmulos" de ellos. Esto ndica que la aparicin brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una indicacin para una cuidadosa oftalmoscopia y referencia del paciente a un oftalmlogo, especialmente si se trata de un miope alto (miopa mayor de 5 D ) . La traccin del vitreo sobre la retina puede originar sensaciones luminosas lla madas fosfenos, de los cuales el ms tpico y conocido es el "relmpago de Moore", que es visto fugazmente en el campo temporal y en direccin vertical, pudiendo ocurrir en uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa ilumi nacin. De una manera similar, la traccin de la retina en el polo posterior produce fosfenos con los movimientos brus cos del ojo, en forma de lneas arciformes que, simulando estrellas fugaces, se desplazan hacia el lado temporal. La combinacin de luces brillantes o de colores, en continuo movimiento, que adoptan curiosas formas (crcu los, figuras geomtricas, zigzag, chispas, etc. ) las cuales pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una mitad del mismo (patrn hemianptico), aunado a la pre sencia de un rea excntrica de visin borrosa o ausente, que aumenta de tamao progresivamente (escotoma), es clsicamente conocido como escotoma centelleante. Constituye el aura visual de la migraa oftlmica, que evolu ciona y desaparece en un perodo que oscila entre 1 5 y 30 minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulstil de distribucin hemicraneal. Tiene su origen en fenmenos vasoespsticos reversibles a nivel de los lbulos occipitales. Por ltimo, la percepcin de halos coloreados o "arco iris" alrededor de las luces u objetos brillantes, puede tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difrac tan la luz por accin de las fibras radiales del cristalino; en el edema corneal que acompaa al glaucoma,- en un proce so de queratitis por exposicin, etc.

nerse la informacin adecuada, ya que puede ser la expre sin inicial de una grave enfermedad. Para ello, debe sealarse la fecha de aparicin, si es monocular o binocular, si es permanente o intermitente, si se acenta en alguna hora particular del da (al levantarse o al atardecer), si se pre senta al mirar a la distancia o a la cercana, en qu posi ciones de la mirada se exagera, y si las imgenes se separan en un plano horizontal o vertical. Diplopa monocular o binocular. La primera casi siempre tiene una causa ocular local como expli cacin. Ocurre en casos de astigmatismo elevado, opacidades del cristalino subcapsulares posteriores, iridectoma*, sublujacin del cristalino, desprendi miento de la retina, afaquia monocular, simulacin o histeria. Es excepcional que su causa sea neurolgica (poliopa o poliopsia de origen cerebral: descom posicin de la imagen en dos o varias similares). La diplopa binocular puede ser mioptica (miositis inflamatoria dioptica, infiltracin de colgeno y mucopolisacridos en la miopata metablica tiroidea, miastenia gravis, por "atrapamiento" o encarcelamiento mus cular en una fractura de la rbita, etc.), o paraltica (parli sis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto). Permanente o intermitente. Lo ltimo puede o no asociarse a miastenia ocular, apareciendo o acen tundose cuando se sostiene la mirada en alguna direccin, o con el correr del da, en dependencia con la aparicin de fatiga muscular. Si la diplopa aparece cuando se mira de cerca y al ver hacia abajo (como cuando se lee, se come, o se bajan escaleras), puede sugerir una paresia o parli sis del cuarto nervio craneal o pattico; si ocurre inicialmente al mirar a la distancia y es horizontal, puede sugerir compromiso del sexto nervio craneal (como suele ocurrir en casos de hipertensin endocraneana de cualquier etiologa); y si la diplopa se exagera en ciertas posiciones de la mira da (en el campo de accin del msculo partico), puede sospecharse, que otros msculos estn afecta dos.

Iridectoma: La extirpacin de una parte del iris. Es llamada "perifrica" cuando slo la periferia del iris es extirpada, y "en sector", cuando el iris es escindido desde el esfnter hasta la periferia.

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Si las imgenes se separan verticalmente, la diplopa sugiere mal funcionamiento de msculos depresores o elevadores; por el contrario, la separacin horizontal seala msculos aductores o msculos abductores. El inicio agudo de la diplopa es signo de ciertas patologas (aneurismas intracraneales habitualmente acompaado de cefalea, isquemia, o infla macin) a diferencia de las que producen una diplopa de inicio progresivo o de curso crnico (compresin o infiltracin de nervios motores ocu lares o enfermedad de msculos extraoculares).

infeccin o abrasin corneal. El pronstico visual podra ser grave si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con una conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnstico, dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista. En el cuadro 6.1 se sealan las bases que permiten hacer esta distincin.

EXAMEN OCULAR RUTINARIO

Este examen debe ser del dominio del mdico ge neral, quien est obligado a practicarlo a todo paciente como parte del examen clnico sistemtico. 1. Instrumental necesario Linterna de bolsillo de luz brillante. Regla de bolsillo graduada en milmetros. Aplicadores. Cartilla de agudeza visual. Oftalmoscopio directo. Tonmetro de Schitz. Colirio midritico (Mydriacyl 1%).

KJ\o rojo El motivo de la consulta puede ser tan slo enroje cimiento ocular. Cualquier mdico general debe estar en condiciones de hacer una diferenciacin entre las cuatro causas ms importantes de origen de ese enrojecimiento, que son: conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alrgi cas), iritis (iridociclitis), glaucoma congestivo agudo, e

Cuadro 6.1.

Diagnstico Diferencial del Ojo Rojo. Fuentes: LEITMAN MW, GARTNER S, HENKIND P. Manual for eye examination and diagnosis Medical Economics Company. Oradell, NJ. 1975. VAUGHAN D, ASBURYT. General Ophthalmology. 8th. Edition. Lange Medical Publisher. Los Altos, C.A. 1977.

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Lminas de Ishihara para explorar la visin de colores o, en su defecto, fichas de colores, o las tapas rojas de colirios midriticos.

retraer alternativamente el prpado, superior e inferior, al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el mdico aprenda cmo evertir el prpado superior. En su porcin interna, puede haber cuerpos extraos, petequias (endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el mdico debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie frente al paciente, b) Para evertir, por ejemplo, el prpado izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema naca arriba, sobre el prpado inferior y en su margen, mien tras que el paciente mira hacia arriba, c) En ese momento, debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo que el prpado superior y sus pestaas descansarn sobre el dedo del mdico, d) Ahora tomar las pestaas entre sus dedos ndice y pulgar, y traer el prpado suavemente hacia abajo y hacia delante, e) En ese punto, debe colocar un aplicador o un bolgrafo encima del borde superior del tarso* ejerciendo una ligera presin hacia abajo, f) Con el paciente an mirando hacia abajo, el mdico rotar el pr pado alrededor del aplicador y en direccin vertical, g) Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe sostener el prpado, fijando las pestaas con su dedo pul gar contra el reborde orbitario (vase la figura 6 . 3 ) .

En la figura 6.2 pueden apreciarse los instrumentos aqu mencionados.

Fig. 6.2.

Instrumental necesario para un examen ocular.

En la observacin de la conjuntiva pueden notarse varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez, litiasis o concreciones, pinguculas, pterigin, equimosis o hemo rragias subconjuntivales, petequias, quemosis (edema con juntival), xeroftalma o xerosis conjuntival, ictericia e, inclu sive, quistes y tumores congnitos. Enrojecimiento o hiperemia:

2.

Examen externo del ojo Examen de la conjuntiva Es la membrana mucosa transparente que se extiende

desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*, envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la porcin interna o posterior de los prpados superior e inferior, y la conjuntiva bulbar, que cubre la superficie ms anterior o externa del globo ocular, extendindose hasta el limbo y excluyendo la crnea. Al pliegue que las une se le llama fondo de saco conjuntival o frnix. El aspecto de la conjuntiva vara considerablemente dependiendo de la edad, por lo que sus caractersticas peculiares en cuanto a color, vascularizacin o laxitud, com patibles con su normalidad, deben aprenderse a travs de repetidas observaciones. Examen externo
Para la inspeccin de la conjuntiva bulbar basta con

Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades virales sistmicas, irritacin por la presencia de un cuerpo extrao), y recurrente o crnica (irritacin crnica por con taminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infeccin o alergia). La inflamacin de la conjuntiva puede expresarse de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al igual que el ardor, el prurito y la secrecin, sern de inten sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las produzca (vase el cuadro 6 . 1 ) . Palidez:

Clsicamente, la presencia de la palidez se ha con siderado como expresin clnica de anemia, al igual que la palidez de las mucosas oral y farngea, de los labios y de los lbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que la palidez del lecho ungueal es un signo ms fidedigno; y Tarso: Lmina de tejido fibroso, denso y elstico, que le pro porciona a los prpados superior e inferior, rigidez y forma.

Limbo esclero-corneal: Zona de transicin, de 1 2 mm de amplitud, donde la crnea se une a la esclertica, y donde la con juntiva bulbar se adhiere al ojo.

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Fig 6.3.

Procedimiento para la eversin del prpado superior.

an mejor, las lneas de la palma de la mano, las cuales slo pierden su coloracin rosada caracterstica, cuando la ane mia es grave (concentracin de hemoglobina menor de 7 gramos % ) . Litiasis o concreciones:

Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son real mente calcificaciones; ms bien se deben a la acumulacin de clulas epiteliales y moco, condensados en depresiones de la membrana, llamadas glndulas de Henle. Pueden ser lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la crnea, produciendo sensacin de cuerpo extrao o de dolor. La lente de + 4 0 D del oftalmoscopio permite definirlas claramente. Pinguculas:

destruye. Se le observa como un pliegue triangular de teji do, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede ha cerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuen temente sigue el desarrollo de una pingucula. Cuando es aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general, es asintomtico, pero cuando progresa y crece hacia el rea pupilar, puede interferir con la visin. En tal caso, debe ser extirpado quirrgicamente. Equimosis o hemorragias subconjuntivales:

Se observan particularmente en personas de edad avanzada, en forma de un parche triangular, en los lmites de la abertura palpebral, y con su vrtice mirando hacia afuera. Afecta ms a menudo el lado nasal, y posterior mente el temporal. Aunque luce como grasa (pinguis: grasa), en realidad se trata de infiltracin hialina y degene racin elasttica del tejido submucoso conjuntival. Se pre sentan en personas que estn permanentemente expuestas a la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no requieren de tratamiento alguno. Pterigin: Es un tejido proliferativo de granulacin, muy vascularizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaes y progresa hacia la crnea, a la cual invade, cubre y

Aunque de dramtico efecto para el paciente, quien alarmado busca atencin mdica de inmediato, por lo comn es una condicin trivial y como regla carece de significacin clnica. Estas hemorragias son el resultado de la ruptura de pequeos vasos conjuntivales como consecuen cia de algn trauma menor que, a menudo, es ignorado por el paciente. Frecuentemente se presentan en forma espon tnea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relacin con la hipertensin arterial, lo cierto es que no se ha demostrado ligazn alguna entre ambas. Cuando son de gran tamao, casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (le vantamiento de objetos pesados, vmitos, convulsiones y hasta la tos ferina), que provoca brusca maniobra de Valsalva, y elevacin de la presin hidrosttica intravenosa, llevando a la ruptura de pequeos vasos. Con mucha menor frecuencia, acompaa a hemopatas (prpura trombocitopnica, leucemias, etc.). Petequias: Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis enrlnrarrlit

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infecciosa, ciruga cardaca, embolismo graso, septicemia, etc. Son de efmera duracin y a veces se les distingue un centro blanco. Quemosis (edema conjuntival): En ocasiones, la exudacin de lquidos provenientes de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los fondos de saco y en otras reas donde la conjuntiva tiene escasa adhesin. En sus formas incipientes, la quemosis puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba, con el dedo ndice, el borde libre del prpado inferior por sobre la conjuntiva bulbar, notando la formacin de un pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto gelatinoso. En casos severos, se produce prcticamente una "herniacin" del tejido conjuntival fuera del ojo y la formacin de un cojinete circular, con lmite en el limbo esclero-corneal. La quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis orbitaria, picaduras de insectos, inflamacin de las estruc turas accesorias del ojo glndulas lagrimales, periostio de la rbita, etc.), la hiperhidratacin iatrognica, la obstruc cin del drenaje venoso de la rbita (fstulas cartido-cavernosas, miopata "tiroidea", miositis inespecficas, etc.), o en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema angioneurtico, las anemias, los estados edematosos severos (anasarca), y la glomerulonefritis crnica. Xeroftalma o xerosis conjuntival: Consiste en la sequedad y prdida del brillo o lus tre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales (tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por exposicin de la conjuntiva al ambiente, sin proteccin (proptosis significativa), o debido a situaciones patolgicas de orden general, como la deficiencia de vitamina A. En este ltimo caso se identifican las llamadas "manchas de Bitot" o pequeos parches triangulares de color blanco, ubi cados a los lados interno y externo de la crnea, y cubier tos por un material (que recuerda al jabn desecado) que no se humedece con las lgrimas. Ms que todo se obser va en reas geogrficas con grandes privaciones culturales y alimenticias. Ictericia: La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idneos para la investigacin de la ictericia. Debe recordarse que para su identificacin es requisito indispensable el empleo de una iluminacin adecuada (luz artificial blanca o, preferi blemente, luz ambiental. La omisin de este requisito, a menudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pig

mentacin ocre de la conjuntiva bulbar en el rea compren dida entre el borde libre de los prpados. Basta con elevar el prpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para determinar si la coloracin ictrica est o no presente. En pacientes con ictericia severa, de algn tiempo de evolu cin, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclertica. Es por ello que como regla la coloracin amarilla per siste por algn tiempo, aun despus de que se haya elimi nado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras de bilirrubina en la sangre. En tales casos, pues, la intensi dad de la coloracin no debe ser tomada como ndice de la cifra de bilirrubina srica. La pseudoictericia, producida por la ingestin abundante y prolongada de alimentos ricos en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias, tomates, papaya, etc.), de cido pcrico, fluorescena o acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pigmenta la conjuntiva/esclertica. La conjuntiva Tambin puede ser afectada por quistes (linfangiectasias, cisticercos, quistes de retencin lagrimal, etc.) y por tumores congnitos (dermoides, dermolipomas) o adquiri dos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmen tados nevus y melanoma maligno). "Oftalmoangioscopia" conjuntival Un aspecto clnicamente productivo del examen fsi co de todo paciente, es la inspeccin de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz anaeritra y la lente de + 4 0 D (Muci-Mendoza/Guzmn Blanco, 1 9 7 7 * ) . Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la inspeccin oftalmoscpica, un aspecto homogneo, porque los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los otros, gracias a sus cargas elctricas negativas, que les inducen a repelerse entre s. En situacin de enfermedad, y como respuesta inespecfica ante variadas noxas que modi fican las protenas plasmticas, la sangre tiende a aglutinarse en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma, puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo sanguneo, que va desde la corriente finamente "granular" o ligeramente "agregada", hasta la formacin de gruesos grumos de eritrocitos "empacados", que hacen ms lento el libre flujo de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.

Muci-Mendoza, R.,p Guzmn Blanco, M.: Agregacin glo bular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfer medades sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandez de Venezuela. Caracas, 1 9 7 8 .

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Mtodo para la inspeccin conjuntival La conjuntiva es iluminada directamente con el oftalmoscopio de luz halgena, en el cual se interponen la lente de + 4 0 D y el filtro de luz anaeritra (luz verde). De esta forma, se realiza una observacin magnificada a 10 aumen tos ( 1 0 X ) , donde los vasos conjuntivales se apreciarn de color vino tinto, en contraste con el fondo verde plido de la esclertica (vase la figura 6 . 4 ) . A partir de ese momento, el mdico invita al paciente a mirar hacia un lado, hacia su nariz o hacia abajo. Con el dedo pulgar de la mano que no est asiendo el oftalmoscopio, se eleva el prpado superior o se retrae el inferior, para dejar al descubierto los cuadrantes conjunti vales externos, superior o inferior. Como se est emplean do una lupa, el observador debe acercar o alejar su cabeza hasta que logre enfocar los vasos. La inspeccin debe ha cerse en la extrema periferia, para as obviar las venas acuo sas, que salen en las cercanas del limbo, y cuya corriente es habitualmente granular. El procedimiento no debe tomar ms de 1 5 20 segundos, lo que e n el sujeto adiestra d o es suficiente. La exposicin de la conjuntiva al am biente por un tiempo mayor, puede, de por s, modificar el aspecto de la corriente. A continuacin se resean los cambios que pueden observarse, cuantificados en cuatro grados, los cuales sealan una creciente anormalidad en el aspecto de la columna (vase la figura 6 . 5 ) .

Grado "3" (segmentacin 3 / 3 ) : La columna sangunea se ha fragmentado, mostrando reas alternadas de eritrocitos empacados en grumos, que se movilizan muy lentamente, y reas de plasma claro que las separan. En su conjunto, esta sucesin de reas claras y oscuras, recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. En nuestra experiencia, los pacientes con "trenes" conjuntivales exhiben cifras de sedimentacin globular iguales o muy superiores a 60 mm/h (vase la figura 6 . 6 ) . En ocasiones, no es fcil adjudicarle una gradacin exacta a los cambios observados. En tales casos, puede emplearse una asociacin de grados, como por ejemplo: 01 , 1-2 2 - 3 . Antes de darle significacin a los hallazgos encon trados, debe cumplirse con los siguientes requisitos: 1) En los minutos o en la hora precedentes a la exploracin, el paciente no debe haber sido sometido a la accin de fr macos modificadores del flujo sanguneo (vasconstrictores del tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar) o potencialmente irritantes (anestsicos de superficie, pilo-

Grado "0" (normal 0 / 3 ) :

Vasos de aspecto homogneo y corriente continua. Grado " 1 " (agregacin mnima 1/3): No visible en primera instancia, y slo apreciable despus de algunos segundos de atenta observacin. Dada la poca magnificacin empleada, puede ser necesario en estos casos incipientes, permanecer inmvil e, inclusive, detener la respiracin por algunos segundos, para observar la. En esta situacin, la corriente se muestra muy poco agre gada, de velocidad lentificada, y los lmites del vaso fina mente dentados. No tiene mayor significacin clnica de anormalidad. Grado "2" (agregacin manifiesta 2 / 3 ) : La corriente, ahora claramente agregada, se observa desde el principio en forma de gruesos granulos que se mueven ms lentamente en el interior del vaso, y le dan a sus lmites un aspecto francamente dentado o irregular (vase la figura 6 . 6 . ) .
Fig. 6.4. Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar (+40D)*. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro, al tiempo que se retrae el prpado inferior, con lo cual queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior, b) La paciente mira a su nariz y el prpado supe rior es elevado, de tal modo que queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior. * Mud-Mendoza, R.; Guzmn Blanco, M.: Agregacin globular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfermedades sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.

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Fig. 6.5.

Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar (+40D). Esquematizacin de los grados de agregacin. (Muci-Guzmn, 1978). 0= "Normal"; 1= Agregacin "mnima"; 2 = Agregacin "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales. Muci-Mendoza, R.; Guzmn Blanco, M.: Agregacin globular intravenosa ocular Isludge blood). Sus relaciones con las enfermedades sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.

carpira, etc.)- 2) Pierde significacin en presencia de pro cesos inflamatorios agudos o crnicos de la porcin externa del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis, epiescleritis, etc.). 3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en perodo menstrual, por ser stos, estados en los que la velocidad de sedimentacin globular ( V S G ) se encuentra fisiolgicamente elevada. 4) En el postoperatorio de cirugas de vecindad al ojo, o en intervenciones de ciruga mayor. 5) La anemia severa, de igual forma que es capaz de elevar la V S G en forma ficticia, produce per se agre gacin conjuntival. 6) Es preferible hacer la investigacin con el paciente acostado. Qu traduce, en la prctica, la presencia de una agregacin conjuntival? 1) Cuanto mayor sea la severidad de la agregacin, mayores probabilidades hay de que exista en el paciente una condicin patolgica de mayor gravedad o significacin. 2) En nuestro caso, hemos hallado una co rrelacin estadsticamente significativa entre su presencia y la modificacin de los siguientes parmetros humorales: a) En el 1 00 por ciento de nuestros pacientes, se asoci a gra dos variables de elevacin de la V S G . De 44 pacientes estudiados, ms del 50 por ciento de los varones, y el 75 por ciento de las hembras exhibieron cifras de V S G supe riores a 50 mm/h; b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-1globulinemia ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; c) Hiperfibrinogenemia mo derada ( P < 0 , 0 0 0 1 ), d) Fenmeno de rouleaux en exten didos de sangre perifrica ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; e) Elevacin de las cifras de IgM ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; f) Elevacin de valores de IgG ( P < 0 , 0 4 ) . (Muci-Mendoza/Guzmn Blanco,

Fig. 6.6.

Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar I+40D). 1). Agregacin conjuntival "manifiesta" (grado 2/3): Entre flechas se seala la apariencia de "grumos" que se desplazan lentamente. 2). Agregacin conjuntival "seg mentada" (grado 3/3): "Trenes conjuntivales". La columna sangunea aparece claramente fragmentada y con un movimiento muy lento.

1977).

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Luego de emplearla por aos, en nuestra prctica clnica diaria, nuestra impresin es que el hallazgo de su existencia reviste tal importancia, que se justifica su bsque da dentro del esquema sistemtico de todo examen fsico. La observacin del fenmeno en forma tan sencilla, trae al alcance del mdico la posibilidad de obtener infor macin de primera mano acerca de ciertas modificaciones humorales que pueden sucederse en el "ahora" clnico-evo lutivo del paciente. La gran informacin prctica que resul ta de su bsqueda, y la posibilidad de ponerla de mani fiesto con el oftalmoscopio de bolsillo, le confieren atribu tos de comodidad y ventajas en cualquier situacin en la que el mdico se encuentre: un hospital, un ambulatorio, una consulta domiciliaria o una medicatura rural. Examen de la esclertica La falta de presencia vascular en esta membrana, y la casi ausente capacidad de reaccin de su tejido fibroconjuntivo, hace que los procesos patolgicos que la afectan, sean ms bien raros. Pueden reconocerse dos alteraciones patolgicas de importancia: la epiescleritis y la escleritis. La epiescleritis es un proceso inflamatorio trpido que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a las lemelas superficiales de la esclertica. Con frecuencia compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del tamao de una lenteja, de color purpreo, inmvil, de con sistencia dura, y sensible a la presin. Puede persistir duran te das o semanas, y tiene gran tendencia a recurrir. Se aso cia a mltiples enfermedades sistmicas, entre las cuales estn las siguientes: artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, poliarteritis nudosa, sndrome de Reiter, enfer medad inflamatoria del colon, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener. En el pasado se le asociaba ms con gota y tuberculosis que en nuestros das. La escleritis es una condicin ms rara que la ante rior. Es generalmente bilateral, y puede o no ser dolorosa. A menudo participan del proceso a crnea y el tracto uveal*. Inicialmente se aprecian uno o ms nodulos circuns critos, rojo oscuro o azulados, y ms tarde se tornan de color prpura. No llevan a la ulceracin, pero el adelgaza miento de la esclertica y la frecuente presencia de un glaucoma secundario, conducen a una ectasia uveal. El sustrato histolgico es de una densa infiltracin linfoctica. Sus for mas necrotizante y de escleromalacia perforante, casi siem pre aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis reumatoide de larga evolucin.
Tracto uveal: Es la tnica vascular que circunscribe al ojo y que ocupa su porcin intermedia. Est constituida por tres partes: el

iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Externamente est protegida por la esclertica y la crnea.

Examen de la crnea La crnea es la porcin ms anterior de la cubierta fibrosa del ojo. Para servir a sus funciones, debe ser trans parente, lo que resulta de su estructura lamelar regular, su constitucin fisicoqumica, y su estado de relativa deshidratacin. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte del poder diptrico del ojo ( 4 0 D ) , de un total de 6 0 D con que ste cuenta. La crnea carece de vasos sanguneos y posee abun dante inervacin, producto de terminaciones nerviosas des nudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar del nervio trigmino). El epitelio corneal es una delicada capa de tan slo 5 clulas de espesor,- se comprende, pues, que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones, cuerpos extraos, mala higiene en el uso de lentes de con tacto o defecto de los mismos, tonometra por ndentacin, y hasta la misma bsqueda del reflejo corneal. El epitelio corneal crece con extraordinaria rapidez, renovndose por completo cada semana. Pequeas rupturas en su superficie son capaces de sanar durante la noche. La anestesia tpica paraliza su capacidad regenerativa, por lo cual su uso est contraindicado en el control del dolor generado por abra siones o lceras corneales, as como el de "colirios refres cantes" de venta libre, que los posean en sus frmulas. Mtodo para su examen El instrumento idneo para la inspeccin de la cr nea es el biomicroscopio con lmpara de hendidura, que permite realizar un examen especializado del dominio del oftalmlogo. Sin embargo, la informacin que suministra el examen clnico rutinario con una linterna de bolsillo de luz brillante y foco ntido, nunca debe ser despreciada. El se creto para tener xito al examinar esta estructura transpa rente, es la iluminacin oblicua en movimiento. Las dos anormalidades corneales ms frecuentes, las opacidades y las abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los de fectos en la superficie pulida de la crnea se muestran como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se desplaza la luz, siempre que sta sea dirigida en el ngulo adecuado. Debe observarse, al mismo tiempo, la superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la ilumi nacin oblicua permite diferenciar fcilmente entre opaci dades del cristalino y de la crnea. La iluminacin directa o frontal, adems de ser molesta para el paciente, es casi intil como procedimiento de examen. Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones (queratitis superficiales o profundas o lceras de diversos

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tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia de una perforacin corneal y tapizada por el iris prolapsado), o a traumatismos. Segn su densidad, se le denomina nbula, cuando es tenue y nebulosa (sta suele pasar inad vertida, a menos que se emplee la iluminacin oblicua,mcula, cuando es ms pronunciada, (sta aparece a la luz ambiental como una mancha griscea), y leucoma, cuando es densa y blanca. El edema corneal puede interferir con la observacin del fondo del ojo. Con la oftalmoscopia de distancia, se observa como un punteado oscuro (sucio) en el rea pupilar iluminada. La instilacin de una gota de glicerina estril en el saco conjuntival, gracias a su efecto osmtico, es capaz de deshidratar la crnea, permitiendo ver detalles del fondo despus de algunos minutos de espera. Tambin pueden distinguirse en la crnea opacificaciones o pigmentaciones de alguna importancia clnica, como el arco corneal, el anillo de Kayser-Fleischer y la ocronosis, que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda de la lmpara de hendidura. El arco corneal (gerontoxn) es una infiltracin anular de material lpido (grasas neutras, fosfolpidos y colesterol) depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo, macroscpicamente visible, es de color blanquecino, y est separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm de ancho (espacio lcido). La significacin de esta condicin degenerativa vara de acuerdo con la edad. Se observa apro ximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad est entre los 40 y los 44 aos,- a partir de esa edad su inci dencia se eleva considerablemente, y llega a ser tpica en suje tos mayores de 60 aos: arcus senilis (o arco senil). Su pre sencia no afecta en absoluto a la visin, pero puede ser la pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial

mente cuando se le halla en individuos menores de 40 aos: arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investi garse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condi ciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de enfermedad isqumica del corazn, o a accidente cerebrovascular (vase la figura 6 . 7 ) . El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depsito perifrico de cobre, y se observa en la degeneracin hepatolenticular o enfermedad de Wilson, y slo es visible con ayuda de la lmpara de hendidura. La ocronosis es la descomposicin del cido homogentsico en los tejidos oculares tales como los prpa dos, la conjuntiva y la esclertica. En la crnea se aprecia la deposicin de melanina en su estroma superficial perifri co y se aprecia mejor con la lmpara de hendidura. El reflejo corneal La crnea es un indicador neurolgico muy impor tante, que recibe su sensibilidad de la rama oftlmica del nervio trigmino. En algunas personas, la porcin inferior de la crnea recibe inervacin de la rama maxilar superior. La porcin aferente del arco reflejo es mediada por el trigmi no, en tanto que la porcin eferente o motora es funcin del nervio facial (orbicular de los prpados). El centro est radicado en la protuberancia. La estimulacin de la crnea induce, por tanto, al cierre palpebral, que es un reflejo pro tector. En la clnica se explora mediante el toque de la/ crnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del otro), prestando atencin a la vivacidad del cierre palpe bral, y a la intensidad de su percepcin. Debe pregun trsele al paciente si lo sinti por igual en ambos lados, o si hubo diferencias. Mtodo para examinar el reflejo corneal En primer lugar, hay que explicarle al paciente el pro cedimiento y la importancia de su colaboracin. Para esti mular la crnea se puede utilizar un mechn de algodn, o la esquina antorchada de una hoja simple de un pauelo facial doble, de papel muy suave. A continuacin, se le indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo que vaya a ser estimulado, o hacia arriba. La aproximacin del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestaas, pues ello tambin inducir al parpadeo. Hay que recordar que la disminucin de la sensibilidad corneal es un signo precoz de compromiso del trigmino, pero que sta puede verse afectada por causas locales (despus de una querati

Fig. 6.7.

Gerontoxn o arco corneal. Ntese el "espacio lcido" que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclerocorneal (sealado aqu entre flechas).

tis por herpes simple, o de una ciruga del segmento ante rior: crnea o cataratas.

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Examen del iris

El iris es la porcin ms anterior del tracto uveal. Es un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ci liar, del cual no es ms que su extensin anterior, en cuyo centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene ms culos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo. El esfnter del iris es un msculo circular ubicado en la super ficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende del control parasimptico que le es suplido a travs del nervio motor ocular comn (tercer nervio craneal). Su fun cin es la de contraer la pupila en condiciones de ilumi nacin. Por su parte, el msculo dilatador de la pupila es una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior, entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con el esfnter en el borde pupilar. Recibe inervacin simptica y su funcin es replegar el iris y dilatar la pupila en condi ciones de penumbra u oscuridad. El color del iris es funcin de su contenido en pig mento melnico. Su contenido pigmentario es un indicador indirecto de la densidad melnica del epitelio pigmentario de la retina. Su color azul seala total privacin de pig mento. La desigualdad cromtica en el iris de ambos ojos, es conocida como heterocroma del iris. Puede ser "simple", en casos de injuria a la va simptica en el momento del nacimiento o en la temprana infancia, como sucede con el sndrome de Horner* congnito. En tales casos, el iris ms claro, es ipsilateral a la lesin simptica, e indicativo de su temprana adquisicin. La heterocroma del iris es "compli cada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar. Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de color. Una de ellas, la decoloracin "en sector" puede su gerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. Las pequeas elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como nodulos de Lisch,- se observan en la neurofibromatosis de von Recklinghausen y corresponden a pequeos hamartomas** del epitelio pigmentario. La vascularizacin del iris proviene de las arterias ci liares largas posteriores. Posee dos crculos vasculares: uno mayor, que est ubicado inmediatamente detrs del borde fijo del iris, y que provee de sangre al msculo ciliar y al
Sndrome de Horner: Causado por dao en cualquier seg mento de la va simptica, se caracteriza por la asociacin de ptosis palpebral, miosis y enoftalmos relativo,- y en algunos casos, anhidrosis.

mismo iris,- y uno menor, que se dispone rodeando el orifi cio pupilar. La neovascularizacin o vascularizacin anormal del iris es conocida como rubeosis del iris. En sus comien zos, aparece como una malla de finos capilares desarrollada en el margen pupilar y el iris perifrico. Ms tarde, nuevos vasos, ms gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan sinequias a nivel del ngulo de la cmara que van a dificultar la salida del humor acuoso; adems, se presenta como complicacin una elevacin intratable de la presin intraocular (glaucoma neovascular o hemorrgico). Mltiples enfermedades locales y sistmicas pueden pro ducir la rubeosis del iris, entre las cuales estn: la diabetes mellitus (que est presente en el 60 por ciento de los pacientes con retinopata proliferativa), la obstruccin de la arteria central de la retina, la obstruccin de la vena central de la retina, las oclusiones de la rama venosa o de la arte rial, la anemia de clulas falciformes, las macroglobulinemias y la enfermedad arteriosclertica de la cartida. Puede dis tinguirse con el empleo de la lente de + 4 0 D + 2 0 D del oftalmoscopio directo, en los pacientes que presenten "ries go" de poseerla. En casos de inflamacin del iris (iritis o iridociclitis), puede presentarse la llamada oclusin pupilar por exudado denso, que llena y oblitera el rea pupilar; tambin puede producirse la seclusin pupilar, en la que se establece una sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. La dilatacin de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo evitar esta enojosa complicacin. Examen semiolgico de las pupilas La funcin primaria de la pupila es la de regular la cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones secun darias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la disminucin de la aberracin esfrica y cromtica del ojo. Condiciones previas para el examen adecuado de las pupilas La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un ambiente que permita su observacin tanto en condiciones de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de oscuridad), porque esto ofrece la posibilidad de identificar ligeras desigualdades pupilares que, de no ser as, pasaran desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental, mayor ser el dimetro pupilar, por lo que ser ms fcil apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar. Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco ntido. Las linternas de bolsillo, el transiluminador de Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn, y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo halgeno, pueden servir para estos propsitos. Cuanto mayor sea el brillo, ms probabilidades hay de que se pon-

Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatolgico, la hamartia es una anomala que slo comprende tejidos normalmente presentes en el sitio afectado; y si existe una masa o tumor as consti tuido, es un hamartoma.

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gan de manifiesto, relativas diferencias en la transmisin de la luz entre ambos ojos. La inspeccin de la pupila debe hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la luz frontal, que estimula la retina central (muy rica en conos), inducir gran respuesta constrictora, y esto entra bar la evaluacin de su dimetro. El paciente debe ser instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitacin donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara acostado). Si este requisito no es observado, y particu larmente si el paciente mira a la luz, las pupilas se con traern como parte del reflejo de acomodacin, y el reflejo fotomotor no podr interpretarse adecuadamente. Examen de la pupila propiamente dicha Este examen incluye la inspeccin de las caractersti cas generales de la pupila y la bsqueda de sus reflejos. Caractersticas generales Para comenzar, debe consignarse el dimetro hori zontal en milmetros y su variacin en presencia de luz y en penumbra. El dimetro de la pupila normal es bastante va riable, considerndosele entre 2 y 6 mm, con un dimetro medio de 3 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se habla de miosis, cuando la pupila est contrada, y de midriasis, cuando est dilatada. El dimetro pupilar vara con la edad. En un recin nacido, la pupila es mitica, y aumenta de tamao hacia la edad de 7 u 8 aos, man tenindose as hasta el final de la adolescencia. A partir de ese momento, se inicia una reduccin de sus dimensiones, pudiendo hacerse muy mitica en el anciano. A continuacin, debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo dimetro (socoria), o si p o r el con trario son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se hace ms evidente en penumbra, sugiere compromiso del sistema simptico,- y cuando se aprecia mejor en condiciones de iluminacin, suele indicar compromiso del parasimptico. Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondea da, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o irregular discoria), y de la posicin (central o excn trica) . Investigacin de los reflejos pupilares
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, cen tros mesenceflicos y un brazo eferente (vase la figura 6 . 8 . ) . El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una dis creta, aunque definitiva, desigualdad pupilar, que puede llegar a ser acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. Este fenmeno, sin sig nificacin patolgica, es conocido como anisocoria central, simple o fi siolgica. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de 0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.

Fig. 6.8.

Va pupilomotora. Se representan las reas de inters anatmico ms importantes de la va pupilomotora. Ntese la doble decusacin de la misma, a nivel del quiasma ptico y de la regin pretectal. En el ejemplo se representa a una persona normal, cuyo ojo izquierdo recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). Este monto de luz, siguiendo la va aferente, alcanza los ncleos pretectales; desde all, 50 unidades de poder iridoconstrictor son en viadas a travs de ambos nervios oculomotores (tercer nervio) a cada pupila, a travs de los nervios ciliares cor tos. Como resultado, ambas pupilas mantienen un dimetro similar, cuando la luz se "balancea" o se desplaza alternativamente de un ojo a otro.

Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones retianos, muy en especial los primeros. Cuando estas clulas son estimuladas por la luz, transfieren su informacin a las clulas bipolares, y stas a las clulas ganglionares. Por medio de sus axones, el men saje aferente pupilar es conducido a travs de ambos nervios pticos, conjuntamente con los estmulos visuales propiamente dichos. Las fibras procedentes de la retina temporal pasan directamente, a travs del quiasma ptico a la cintilla ptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras ori ginadas en la retina nasal, presentan una decusacin por primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla ptica contralateral. Ambas cintillas conducen el estmulo a los cuer pos geniculados laterales. All, las fibras que transportan el estmulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcan zar el lbulo occipital, donde dicho estmulo ser procesa do. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el coliculo superior del mesencfalo, para hacer sinapsis con las clulas de los ncleos pretectales en la sustancia gris periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decu sacin que no slo comunica ambos ncleos entre s, sino que cada uno de ellos enva eferencias a los subncleos de

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Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contralateral. En estos centros ("computadora pretectal"), se proce sa y se integra la informacin relativa a la cantidad de luz recibida, y de acuerdo con eso, se enva una orden de mayor o menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La intensidad de esa orden ser directamente proporcional al monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina, que en el lado estimulado es llamado reflejo fotomotor directo. Un fenmeno similar, en intensidad, calidad y duracin, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto, y es explicable por la doble decusacin de la va pupilar, que impide que los centros pretectales puedan reconocer cul de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) est siendo estimulada. El brazo eferente parasimptico se inicia a nivel de los subncleos de Edinger-Westphal y viaja a travs de los fascculos del tercer nervio craneal en el mesencfalo, hasta su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura esfenoidal superior y la rbita. En el trayecto del nervio oculomotor, las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la superficie del mismo. Se piensa que en esta posicin, las fibras son especialmente vulnerables a la compresin. Una vez en la rbita, acompaan a la divisin inferior del tercer nervio y llegan al ganglio ciliar a travs del nervio del ms culo oblicuo inferior. Las fibras parasimpticas posganglionares alcanzan el esfnter del iris a travs de los nervios ciliares. Investigacin de los reflejos pupilares La evaluacin de la capacidad reactiva de la pupila es la nica prueba de funcin visual que es totalmente obje tiva,- esto quiere decir, que si es realizada adecuadamente, proporcionar una prctica indicacin de la totalidad del sistema visual, desde la retina hasta la cintilla ptica. Reflejo fotomotor (directo): Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente dilatacin que la lleva a una posicin intermedia, en la que muestra una variacin arrtmica de su dimetro (inquietud pupilar). La exageracin de este fenmeno se denomina hippus pupilar y usualmente carece de significacin patol' gica. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la intensidad del reflejo, dndole un valor de 1 a 4 cruces. As, un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal, muy viva,uno de 2 + / 4 sera indicacin de un reflejo perezoso,- uno de 1 + / 4 sealara una respuesta difcilmente perceptible; y uno de 0 + / 4 denotara una total arreflexia.

Reflejo consensual (o fotomotor indirecto): Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por tratarse de una va que est doblemente cruzada, la respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral iluminado. Reflejo de acomodacin (de cercana, o de acomodacin-convergencia): Este reflejo est constituido por una sinquinesis de miosis, acomodacin y convergencia. La mejor manera de investigarlo es ofrecindole al paciente el mejor estmulo visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este procedimiento, puede explorarse la acomodacin aun en personas ciegas. Tambin en este caso, el mdico debe tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4. Anormalidades ms frecuentes en la pupila Pupila amaurtica. Para poder observar esta anormalidad, es condicin indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual en el ojo sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d) respuesta consensual presente en el ojo ciego. Defecto pupilar aferente ( D P A ) o pupila de Marcus-Gunn: Esta es considerada como la anormalidad pupilar ms importante en medicina, por ser un signo objetivo de dis funcin de la va aferente pupilar prequiasmtica (nervio ptico). Para que esta condicin pupilar exista, es necesario que el ojo afectado conserve an cierto grado de visin, y sea capaz de presentar algn grado de respuesta pupilar fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es bilateral. Es necesario que un ojo est sano, o que el grado de compromiso de ambos nervios pticos sea asimtrico,- es decir, que un ojo est ms daado que el otro. Con lesiones parciales del nervio ptico, la contrac cin pupilar ante la luz directa contina presentndose, aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve a dilatarse despus de la reaccin mitica inicial (escape pupilar); sin embargo, como ya se seal, tambin la pupi la normal lo hace. Cuando el nervio ptico est lesionado, la redilatacin obtenida es mucho mayor que la del lado opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera siendo estimulada con una luz de menor intensidad. Pero, si se emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin, la

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lesin del nervio puede ponerse de manifiesto rpidamente. Para ello, se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano, y luego de ver su respuesta, se pasa de inmediato a la pupi la del ojo enfermo. Si los ncleos mesenceflicos reciben ahora una menor intensidad de luz, ejercern un tono parasimptico menor sobre el esfnter del iris, y e n con secuencia la pupila se dilatar. La reaccin pupilar nor mal al balanceo es la de una "contraccin inicial" y el man tenimiento del mismo dimetro pupilar al pasar la luz alter nativamente de un lado a otro varias veces. As es que una reaccin paradjica, de dilatacin inicial, es indicativa de lesin del nervio ptico de ese lado (vanse las figuras 6 . 9 y 6.10). Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de lesin del nervio ptico, tambin puede encontrrsele en enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnos ticadas oftalmoscpicamente: degeneracin macular senil con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la retina.

Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse adjudicarle un grado. A continuacin se describe la gradacin semicuantitativa de Bajandas. Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfer mo, la pupila inicialmente se contrae, pero despus inicia un "escape" o dilatacin a un estado intermedio, quedando de mayor tamao que la pupila del lado sano. Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado del nervio lesionado, inicialmente no hay cambios en el dimetro pupilar, pero despus de un corto perodo de latencia, la pupila se dilata. Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado enfermo, ocurre una inmediata dilatacin de la pupila. Se ha recomendado aqu el uso del oftalmoscopio directo de luz halgena para la bsqueda del DPA, pues combina un brillante estmulo luminoso y la posibilidad de poder observar mejor la respuesta pupilar. Para comenzar, se

Fig. 6.9.

Maniobra de balanceo de la luz de Levatin para buscar el defecto pupilar aferente. El nervio ptico izquierdo ha sufrido una lesin que ha destruido, o ha afectado tem poralmente, el 50 por ciento de sus fibras. Al proyectar 100 "unidades" de luz, el nervio slo transmite 50 por ciento, es decir, 50 unidades a los ncleos pretectales; stos, a su vez, envan una orden de 25 "unidades" de poder constrictor a ambas pupilas. La miosis resultante ser, por tanto, de poca intensidad. Si se desplaza en ese momen to la luz hacia el ojo derecho normal, el doble de intensi dad de luz alcanzar los ncleos mesenceflicos, y una orden de mayor poder constrictor (50 por ciento) vendr, por la va eferente, a la pupila, y sta alcanzar una mio sis ms importante que la izquierda. Si se cambia la luz de un lado a otro, alternativamente, se obtendr una suce sin de dilatacin del lado enfermo y constriccin del lado sano.

Rg. 6.10.

Demostracin esquemtica del defecto pupilar aferente. Levemente modificado de Thompson H. S.: "Pupilar slgns in the diagnosis of optical nerve disease". Trans. Ophtalmol. Soc. U. K. 96:277-381,1976. a) Observacin en penumbra: pupilas dilatadas, b! La pupila derecha normal se contrae adecuadamente ante el estmulo luminoso. c) La luz es desplazada al lado izquierdo, donde hay una lesin del nervio ptico. La pupila hace un "escape" o dilatacin a un mayor dimetro. d) La luz es nuevamente proyectada hacia el ojo derecho normal, y la pupila vuelve a reducir su tamao. Y as suce sivamente.

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aconseja enfocar el rea pupilar desde una distancia de unos 40 cm, utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada (crculo pequeo de luz blanca). De esta manera, el orifi cio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada, lo que facilita enormemente la observacin de los cambios que se experimentan en su dimetro. Con el paciente mirando hacia el infinito (a la distancia), primero se evala la calidad del reflejo fotomotor directo, desplazando la luz desde el prpado superior hacia la pupila en un movimiento de ascenso y descenso en varias ocasiones (vase la figura 6.11). Se le adjudica un valor al reflejo as encontrado, de 1 a 4 cruces. Luego se "balancea" o desplaza la luz, alter nativamente, de una pupila a la otra. Si los nervios son nor males, los dimetros pupilares no se modificarn al cambiar de un lado a otro, porque los centros mesenceflicos siem pre recibirn la misma informacin de intensidad de luz. En caso de una lesin del nervio, la pupila enferma se dilatar cuando se acerque la luz desde el ojo sano, porque los cen tros mesenceflicos interpretan que ha habido una reduccin en brillo de la luz proyectada.

y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad por ambos ojos. Cuando existe lesin de un nervio ptico, la luz ser percibida por ese ojo con menor brillo, ms opaca que con el ojo normal. Aunque es una prueba sub jetiva, puede tambin semicuantificarse. Si el paciente ve la luz ms brillante con el ojo dere cho, por ejemplo, se le sugiere que el brillo de esa luz tiene un valor de 1 00 pesos,- de inmediato se pasa al ojo izquier do, y se le pregunta: "Cunto cree usted que vale esta otra?, 9 0 , 6 0 , 4 0 , 20 pesos?". Si, por ejem-plo, el paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos", ello estar indicando que el paciente percibe el brillo de la luz con su ojo izquierdo, un 40 por ciento menos que con su ojo derecho, el cual ha servido como "testigo". Generalmente, cuando hay disfuncin del nervio, ambas pruebas son positivas, y una puede servir como "control" de la otra. Sndrome de Horner o de Horner-Bernard:

Este es un sutil, pero muy importante sndrome clni co, que resulta de la interrupcin de la va simptica a cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde el hipotlamo posterior (neurona de primer orden) hasta el ojo, pasando por la neurona intermedia (neurona de segun do orden o centro ciliospinal de Budge: mdula crvicodorsal C7 a D 2 ) , hasta la neurona de tercer orden o posganglionar (ganglio cervical superior hasta el msculo dilatador del iris) (vase la figura 6 . 1 2 ) .

fig. 6.11.

Uso del oftalmoscopio directo para investigar el reflejo fotomotor y la existencia de defecto pupilar aferente. Segn Mud-Mendoza ("El defecto pupilar aferente pupila de Marcus-Gunn, el gran ignorado del examen oftalmolgico", Rev. Oftalmol. Venez. 41:155-175,1983). Enfoque del rea pupilar con giro al disco de Re-koss. La pupila se destaca de color rojo-naranja y sus contornos se ven muy ntidos. 1) Se investiga el reflejo fotomotor desplazando la luz repetidas veces, y a ambos lados, desde el prpado inferior hasta el orificio pupilar. Comprese la intensidad de la respuesta. 2) Se lleva a cabo el "balanceo" de la luz entre un ojo y otro, en forma alterna, detenindose tres segundos en cada ojo, para apreciar si existe defecto pupilar aferente.

El doctor Joel Glaser sugiere complementar la bsqueda de un DPA con lo que l llama la prueba de la comparacin del brillo de la luz, que tiene el mismo funda mento. Con luz brillante se ilumina cada ojo por separado,

Fig. 6.12.

Va simptica con sus tres neuronas. H: Hipotlamo. P: Protuberancia. B: Bulbo raqudeo. CC: Cartida Comn. CE: Cartida externa. Cl: Cartida interna. GG: Ganglio geniculado trigeminal.

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La pupila afectada es mitica y no se dilata en la penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervacin del msculo de Mller, y una ligera elevacin del prpado inferior (ptosis invertida del prpado inferior). La resultante reduccin de la hendidura palpebral determina que el ojo se vea enoftlmico, es decir, "hundido" en la rbita. Esto es una ilusin visual y el enoftalmos es slo aparente. Otros elementos del sndrome incluyen: anhidrosis facial (en lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la bifurcacin cartidea), heterocroma del iris (en casos congnitos o adquiridos antes de los dos aos de edad), y dis minucin pasajera de la presin infraocular. El sndrome obedece a una gran lesin, de causas muy variadas, dependiendo del sitio en el que se inte rrumpa la va: congnitas, inflamatorias, infecciosas, neoplsicas, vasculares, etc. Pupila dilatada y fija (pupila paraltica): Esta anomala agrupa diversas condiciones, con pronstico diferente, que tienen en comn la existencia de una midriasis sin respuesta fotomotora. Efecto farmacolgico (pupila txica): La causa ms frecuente de una anisocoria "aguda" en un paciente, que por lo dems est asintomtico y luce sano, es el uso de agentes midriticos (sulfato de atropina, homatropina, tropicamida: Mydriacyl , ciclopentolato: Cyclogyl , o fenilefrina: Neo-Synephrine ) aplicados con fines diagnsticos, o el contacto inadvertido o fraudulento (simu ladores) con alguno de ellos (por ejemplo, contaminacin inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampo lla de atropina, y contacto posterior de los mismos con un ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas que contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. Estas pupilas no disminuyen de tamao al aplicar gotas de pilo carpina (Isopto-carpina ) en el saco conjuntival. Parlisis oculomotora (tercer nervio craneal): En el ambiente de un servicio de emergencias, es la ms comn e importante alteracin pupilar. La causa ms fre cuente de dilatacin unilateral "aguda" o "subaguda" de la pupila, acompaada de ptosis palpebral y desviacin del ojo hacia fuera y hacia abajo (oftalmopleja interna y externa) y cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma en expan sin a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado. En estos casos la acomodacin est igualmente perturbada, y si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolucin de la pupila), s habra respuesta mitica. Pupila tnica o de Adi: El trmino designa una pupila habitualmente muy midritica con respuesta fotomotora casi nula y difcilmente

perceptible, que acomoda muy lentamente ante un estmu lo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al paciente. Es ms frecuente en mujeres jvenes que en hom bres ( 3 : 1 ) . En un 25 50 por ciento de los pacientes, se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros infe riores. En esta condicin, el esfnter del iris est denervado, por lo que es hipersensible a los agentes parasimpaticomimticos. Es por ello que una solucin diluida de pilo carpina 1/8 1/10, que no afecta en lo absoluto a una pupila normal, induce constriccin en ella. La causa radica en una lesin del ganglio ciliar en la rbita. Se piensa que la causa del sndrome podra ser un virus "lento". Pupila de Hutchinson: Con este nombre se hace referencia a la pupila "dilatada y fija", que se origina como consecuencia de una hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural agudo. Cuando el lbulo temporal es comprimido por la ocupacin del espacio supratentorial, el uncus del hipocam po se hernia por encima del borde de la tienda del cere belo y comprime la cara superior del nervio oculomotor (tercer nervio). Ocurre habitualment en pacientes comatosos, y es indicacin de intervencin urgente de neurociruga. Pupila de Argyll Robertson:

Esta es una condicin pupilar usualmente bilateral y asimtrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo, y disminucin o ausencia del reflejo fotomotor, pero con mantenimiento de la acomodacin. En condiciones de penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no es redondeada, y el margen pupilar es irregular. El defecto funcional radica en los ncleos pretectales del dorso mesenceflico que reciben y transmiten los estmulos a los ncleos oculomotores. Es indicacin clsica de sfilis tercia ria y, en nuestros das, raramente observada. Sin embargo, la disociacin entre la respuesta a la luz y la acomodacin, tambin se describe en relacin con diabetes mellitus (neu ropata autonmica), esclerosis mltiple, encefalopata de Wernicke, y tumores que comprimen el mesencfalo. Cuando se trata de estos ltimos (por lo general pinealomas), las pupilas estn ms bien en moderada midriasis. Cmara anterior Es importante que el mdico general conozca algu nas nociones sobre este importante segmento del ojo, por las implicaciones que tiene en la produccin del glaucoma. La cmara anterior ( C A ) es la parte del globo ocu lar que est llena de humor acuoso ( H A ) , y que est li mitada, por delante, por la crnea,- y por detrs, por la cara

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anterior del iris y aquella porcin de la superficie anterior del cristalino expuesta a travs de la pupila. Su lmite pe rifrico es conocido como ngulo de la cmara anterior o ngulo camerular, y est conformado, posteriormente, por la raz del iris y el cuerpo ciliar, y anteriormente, por la crnea-esclera. En ese nivel, y en la intimidad profunda de la esclertica, se encuentra un seno venoso circular llamado canal de Schlemm, que es de importancia capital, pues sirve de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales. En la periferia del ngulo existe una malla porosa o trabcula crneo-escleral, que permite la filtracin del lquido. La cmara anterior es poco profunda en nios recin nacidos y en ancianos. En otros perodos de la vida, su pro fundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimacin de su pro fundidad se determina por la posicin del iris, pero debe recordarse que se observa a travs de la crnea, que es una superficie convexa, y muy refractiva. Ello hace que la pupi la y el iris se vean magnificados, y ms cerca de lo que en realidad se encuentran. El humor acuoso es secretado activamente por los procesos ciliares y vertido hacia la cmara posterior, que es un pequeo espacio limitado por la cara posterior del iris, la porcin ecuatorial del cristalino y la cara interna de los procesos. De all, el humor acuoso pasa a la cmara ante rior, donde gracias a las corrientes de conveccin cir cula dentro de ella. Cuando el humor acuoso entra en con tacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y asciende,- posteriormente, como consecuencia de su con tigidad con la crnea, que es avascular y relativamente fra, sufre un proceso de enfriamiento y desciende. Debido a la existencia de un gradiente de presin entre la cmara anterior y las venas episclerales, el humor acuoso se escapa hacia el exterior del ojo, filtrndose a travs de los poros de la trabcula crneo-escleral y fluyen do hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento de una presin estable y normal dentro de la cmara anterior (pre sin ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanen temente se secreta y se elimina a volmenes similares. Se considera que la presin ntraocular normal promedio en Venezuela es de 1 5,5 mmHg (milmetros de mercurio), siendo algo ms baja en sujetos menores de 30 aos (1 4,8 mmHg), y algo ms elevada en personas mayores de 60 aos (16,5 mmHg)*.
Beaujon, Rubn O . : Glaucoma primario. Diagnstico y

El aumento de la presin intraocular que surge como consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del humor acuoso a nivel de la trabcula, es conocido como glaucoma crnico simple o glaucoma de ngulo abierto. Esta elevacin de la presin suele ser lenta, progresiva y crnica (variando entre 25 y 4 5 , o ms, mmHg), y l o que es ms importante an es de curso totalmente asintomtico. Es por ello que, en no pocos casos, se diagnostica cuando se han producido cambios irreversibles en el nervio ptico, cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta llegar a ocasionar la ceguera total, si no se interpone algu na forma de tratamiento. Se estima que cerca de un 2 por ciento de la poblacin venezolana padece de glaucoma crnico simple sin saberlo!** As, pues, su frecuencia es tan elevada como la de la diabetes mellitus, por lo que constituye un ver dadero problema de salud pblica. Al igual que sucede con la hipertensin arterial, que tambin es una enfermedad silenciosa, es importante hacer un diagnstico precoz de las personas que sufren de elevacin de la presin intraocular, pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con xito, si se detecta tempranamente. Y la persona que est en mejor posicin para hacer un diagnstico precoz es el mdico general, ya que es el lder del primer nivel de aten cin mdica. En los siguientes prrafos, se describen los mtodos empleados para estimar clnicamente la presin infraocular, en el convencimiento de que la inclusin de la tonometra instrumental, como parte del examen clnico integral, espe cialmente en sujetos mayores de 40 aos, es la primera forma de descartar el glaucoma de ngulo abierto, permi tiendo as la referencia precoz de los sujetos sospechosos, al oftalmlogo. Existen dos mtodos al alcance del mdico general para evaluar la tensin ntraocular: el llamado mtodo digi tal, que es burdo y muy inexacto, y con el cual slo se puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la presin; y el instrumental de impresin, que se realiza me diante el tonmetro de Schitz, el cual permite obtener un registro adecuado de la presin, en milmetros de mercurio (mmHg). 1. Tonometra digital: La tensin ntraocular puede estimarse en el ojo, de la misma forma en que se investiga una "fluctuacin"* en Cordero-Moreno, R.: El glaucoma, problema mdico y humano. Coleccin Oftalmolgica "Racormo". Caracas, 1975, pp. 13 y 16.

tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa. Caracas, 1 9 8 3 . p. 2 8 .

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alguna otra parte del cuerpo. Al paciente, sentado o acostado, se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies sin inclinar la cabeza. El mdico debe aplicar los dedos ndices de ambas manos, uno al lado del otro, sobre el pr pado superior y por encima del tarso del ojo que va a examinar. Los dedos medio, anular y meique, se apoyan suavemente en la frente y en la fosa temporal del examina do, para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. Un dedo se deja inmvil y presionando suavemente, mientras el otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presin en un rpido movimiento. La operacin se repite alternativa mente con ambos dedos varias veces, y en ambos ojos, uti lizando a cada uno como "testigo" del opuesto (vase la figura 6.1 3 ) .

armazn de metal liviano, que termina en una base cilindri ca hueca, cuya extremidad cncava o pie tiene un radio de curvatura superior al de la crnea que ha de recibirlo, y a la cual se adapta perfectamente. Dentro del cilindro se aloja un vastago de 3 mm de dimetro, que se puede desplazar, y que acepta, en su extremidad superior, la adicin de pesas de valor conocido (5,5,- 7,5/ 10 y 1 5 gramos), y adems est unido a una aguja capaz de desplazarse frente a una escala graduada. El instrumento no proporciona lec turas directas en mmHg, sino que el valor obtenido en la escala, se traslada a otra escala que el instrumento trae anexa, y que segn la pesa utilizada convierte la lec tura a mmHg. La base cilindrica del tonmetro est cubierta por una camisa metlica que se desliza con holgura sobre ella, terminando en dos asas laterales que permiten sostener el instrumento entre los dedos ndice y pulgar del examinador, sin presionar la crnea (vase la figura 6.1 4 ) .

Fig. 6.13.

"Tonometra digital. La fotografa muestra la posicin de los dedos ndices exploradores, y los dedos medios fijadores. * Fluctuacin: Es el movimiento de onda comunicado a un lquido que est en una cavidad natural o accidental del cuerpo, al deprimir o percutir con una mano o un dedo, la pared de la cavidad; este movimiento es percibido por la otra mano o el otro dedo, aplicado en la parte opuesta.

El grado de fluctuacin impuesto al ojo por la pre sin ntraocular normal, slo puede aprenderse mediante la prctica reiterada del procedimiento. Cuando la presin est muy elevada, el ojo pierde su capacidad de fluctuar (por ejemplo, en casos de crisis glaucomatosa aguda por cierre angular); a la inversa, en pacientes con deshidratacin provocada por cualquier causa (diarreas, vmitos, shock, o acidosis diabtica), el descenso de la presin intraocular es otro signo clnico ms de orientacin. En tal situacin, el ojo bajo los dedos es percibido como "una bolsa de agua que estuviese medio llena". 2. Tonometra por depresin con el tonmetro de Schitz El tonmetro de Schitz es un instrumento que mide la presin intraocular mediante la depresin impuesta sobre la crnea, por un peso conocido. Est constituido por un

Fig. 6.14.

Tonmetro de Schitz. Instrumento idneo para la medicin de la presin ntraocular. Consta del aparato, las pesas de 5,5; 7,5 y 10 gramos, y una escala de con versin.

Mtodo:
El paciente debe ser informado previamente del objeto y las caractersticas del procedimiento que va a efec tuarse. Su falta de cooperacin puede conducir a la contractura del msculo orbicular de los prpados y al cierre palpebral, as como a contraccin de los msculos extrao-

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culares, lo que elevara falsamente la presin intraocular, y puede llegar a ser causa de trauma corneal (vase la figura 6.15).

Antes y despus del uso, el pie del tonmetro debe ser limpiado cuidadosamente con un algodn estril, y adems debe ser esterilizado por lo menos una vez al da. Igualmente debe controlarse la calibracin del tonmetro antes de su uso, hacindolo descansar sobre una pequea base metlica que trae para ese fin. Debe obte nerse la cifra cero. La tonometra por "aplanacin" (aplanamiento), es un procedimiento ms moderno y slo reservado al oftalmlogo, pues el tonmetro e n este caso va incor porado a la lmpara de hendidura. Su nombre deriva de que con ella la superficie corneal se aplana, en vez de deprimirse. Las cifras elevadas de tensin intraocular en el glaucoma de ngulo abierto no contraindican la dilatacin pupilar, as es que la ausencia de la tonometra no impide que sta se efecte. Otra forma menos frecuente de glaucoma es el / lla mado glaucoma de ngulo estrecho. Generalmente recae sobre ojos en los que el ngulo de la cmara es estrecho, como por ejemplo, en hipermtropes (en los cuales el seg mento anterior es pequeo, pero el cristalino es de tamao normal); en aumentos fisiolgicos del volumen del cristali no,- y en casos de amplio contacto entre el cristalino y la cara posterior del iris (lo que produce un abombamiento fisiolgico del iris y el desplazamiento anterior del mismo). En determinadas circunstancias, la raz del iris puede adosarse a la trabcula, impidiendo as el drenaje del humor acuoso. Este bloqueo mecnico del ngulo puede ser favorecido por diversas causas: emociones intensas, perma nencia prolongada en la oscuridad (sueo nocturno), dila tacin farmacolgica de la pupila para oftalmoscopia, etc. El aumento brusco de la presin infraocular se ma nifiesta con intenso dolor y congestin ocular, que obligan al paciente a buscar ayuda mdica de inmediato (cierre angular o bloqueo pupilar). Fuera de la crisis, la presin intraocular puede ser normal, por lo que la tonometra ocu lar, no siempre es til para despistar a los pacientes con riesgo de bloquearse. La nica va de reconocerlos es eva luando la profundidad de la cmara anterior con la lm para de hendidura, y en esos casos s est contraindicada la dilatacin pupilar. Si no se tiene ese instrumento, la ilumi nacin tangencial del iris con una linterna de bolsillo, puede ayudarle al mdico general a identificar los pacientes de riesgo. La metodologa de este sencillo procedimiento se explica en el captulo relativo a la oftalmoscopia directa.

Rg. 6.15.

Tcnica de la fonometra ocular con el tonmetro de Schioltz. a) El dedo pulgar de la mano izquierda es utilizado como punto de fijacin, bl El tonmetro descansa perpendicularmente sobre la crnea.

Luego de instilar una gota de un colirio anestsico (proparcana al 0 , 5 % : Nestiln ; o tetracana al 0 , 5 % ) en el saco conjuntival, debe esperarse aproximadamente un minuto para que ejerza su efecto. Se coloca al paciente acostado, en posicin de decbito dorsal, y se le pide que mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada, y que con uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de una de sus manos, que para tal efecto debe haber sido ele vada, con objeto de que sirva de punto de fijacin. Empleando los dedos ndice y pulgar de una de sus manos, el examinador separar los prpados del paciente, mientras la otra sostiene el tonmetro. Inmediatamente, har des cansar el tonmetro perpendicularmente sobre el ojo, de tal manera que su pie cncavo haga contacto con la convexi dad de la crnea. El vastago desplazado hacia abajo por su peso, deprimir la crnea, tanto ms, cuanto ms baja est la pre sin en el ojo. Simultneamente, su extremidad superior movilizar la aguja sobre la escala sealando un valor dado. Si por ejemplo la aguja registra una cifra de 6 en la escala, al llevar este valor a la tabla de conversin con la pesa de 5,5 gramos, (que el tonmetro ya tiene incorpo rada), se apreciar una cifra de 1 4 , 6 mmHg. Si al colocar el tonmetro sobre la crnea, la aguja no se desplaza del cero, ello indica que debe agregarse una pesa de mayor valor.

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Por su configuracin y contenido lquido, la cmara anterior puede albergar sangre, proveniente de la ruptura de vasos del iris o del cuerpo ciliar, debido a traumatismos, neovascularizacin, ciruga, neoplasias o discrasias san guneas. Si su cantidad es lo suficientemente grande, tendr tendencia a sedimentarse en su porcin ms inclinada, con figurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hifema). Tambin puede alojar pus o fibrina procedentes de enfermedades de la crnea, del iris o del cuerpo ciliar, de origen infeccioso o inmunolgico (espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, etc.)- En este caso, el pus gravita hacia el fondo de la cmara produciendo, esta vez, una semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon tal superior (hipopin) (vase la figura 6 . 1 6 ) .

de mayor poder refractivo. Esta interaccin fisiolgica, que ocurre entre el cuerpo ciliar, la znula ciliar y el cristalino, y que permite enfocar un objeto cercano, se denomina aco modacin. Con el avance de los aos, este poder de aco modacin se reduce gradualmente (presbiopa). Para enfo car los objetos que estn distantes, el cristalino debe reducir su poder refractivo, lo cual se logra por la relajacin del msculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el dimetro anteroposterior del cristalino a su mnimo espesor. En el examen del cristalino debe investigarse si ste est claro y ubicado en su posicin anatmica, o si por el contrario sufre de opacificacin o est dislocado. La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el grado de progresin de la misma suele ser proporcional a la disminucin de la agudeza visual, aunque no siempre es as. La catarata no es ms que un edema del cristalino de grado variable, con modificacin concomitante de sus protenas, discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,- b) Madura: Cristalino totalmente opacado,- c) Intumescente: El contenido de agua alcanza su mxima concentracin y la cpsula se encuentra tensa; y d) Hipermadura: Catarata muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y queda un cristalino muy opaco y de cpsula rugosa. Segn la causa que las origina, las cataratas pueden clasificarse en:

Fig. 6.16.

Hifema. La sangre, en la cmara anterior, se ha sedimen tado en su porcin ms inclinada ofreciendo un aspecto de semiluna (nivel lquido sealado aqu por flechas).

Cristalino
1. Seniles: Son genticamente determinadas y se presentan despus de los 40 aos, produciendo reduccin gradual de la visin, lo cual puede durar desde unos meses hasta muchos aos, para trastornar por completo la visin. 2. Congnitas: Se originan por defectos suscitados durante el desa rrollo, los cuales determinan que las fibras inicialmente for madas en el cristalino, sean opacas. En las cataratas zonu lares, por ejemplo, la porcin central del cristalino es opaca, en tanto que su periferia es muy clara. 3. Traumticas: Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo (electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o radiacin). Una dosis de 9 0 0 rads (radiation absorbed dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una catarata subcapsular posterior en un perodo variable de tiempo (puede oscilar entre 6 meses y 35 aos, aunque su latencia promedio suele durar entre 2 y 5 aos).

El cristalino es una estructura avascular, incolora y casi completamente transparente, gracias a su elevado con tenido de agua ( 6 5 por ciento). Por otra parte, es el teji do de la economa con el mayor contenido de protenas ( 3 5 por ciento). Es una lente biconvexa de 9 mm de dimetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado detrs del iris, donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a travs de un ligamento suspensorio o znula de Zinn, el cual est compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el ecuador del cristalino. Lo cubre una cpsula elstica y semi permeable que permite el ingreso de agua y de electrlitos. En su porcin anterior, existe un epitelio subcapsular que continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por lo cual con los aos el cristalino aumenta de volumen y se hace menos elstico. La nica funcin del cristalino es la de enfocar los rayos luminosos en el plano de la retina. Para enfocar un objeto cercano, el msculo ciliar se contrae, desplazando la coroides hacia adelante, y disminuyendo as la tensin en las fibras zonulares. Por este efecto, la cpsula del cristalino se distiende y se transforma en una estructura redondeada,

Examen general de los Ojos

4.

Endocrinas o sistmicas: Estn asociadas a diversas enfermedades, entre las cuales se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia miotnica o enfermedad de Steinert, la galactosemia, el sndrome de Down y la dermatitis atpica. 5. Inflamatorias: Uvetis de larga evolucin.

6.

Txicas: Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son capaces de producirlas: derivados de la fenotiacina, corticosteroides de accin local o sistmica, busulfn, cloroquina y sus derivados, deferoxamina, diazxido, etc. La mejor manera de estudiar las patologas del crista lino, es mediante el biomicroscopio con lmpara de hen didura, el cual no es accesible para el mdico general. Sin embargo, la oftalmoscopia directa de distancia, aunada a una buena dilatacin pupilar, es de enorme valor diagnsti co para el mdico general. Su estudio se practica obser vando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25 30 cm, interponiendo la lente de + 5 D ; y luego, desde 1 5 cm, intercalando la lente de +8 la de + 1 0 D . (Para mayores detalles sobre este punto, puede consultarse el captulo relativo a oftalmoscopia directa). Con el procedimiento mencionado puede determi narse el monto de prdida visual que est produciendo la catarata, y las caractersticas de la catarata. En el primer caso, si el observador es capaz de ver claramente los detalles del fondo, es indudable que el paciente igualmente "puede ver hacia afuera". Esto quiere decir, que una apreciable disminucin de la agudeza visual en un paciente cuya retina puede verse con claridad, no debe ser atribuida a una catarata. En cuanto a las caractersticas de la catarata, el oftalmoscopio puede distinguir, por ejemplo, entre los dos tipos ms frecuentes de catarata senil (la densidad central de la catarata nuclear o los radios o aspas perifricos de la catarata cuneiforme o radial), as como las formaciones redondeadas perifricas vistas en la catarata congnita no progresiva. Aunque una catarata densa puede ser claramente apreciada mediante iluminacin oblicua con la linterna de bolsillo, ste no es el instrumento recomendable para deter minar la densidad de otras menos avanzadas. El cristalino senil con frecuencia refleja y dispersa la luz, por lo que al observarlo con la linterna se ve grisceo, como si estu viera muy opaco. No obstante, usualmente puede transmi tir muy bien la luz, como puede deducirse de la buena agudeza visual y de la clara observacin del fondo del ojo con el oftalmoscopio que se produce con frecuencia.

La dislocacin o subluxacin del cristalino (ectopia lentis), resulta de la ruptura traumtica o idioptica de la znula de Zinn. Normalmente el cristalino empuja al iris hacia adelante, deformndolo cnicamente y contribuyendo a darle cierto grado de rigidez. Cuando el cristalino se luxa, lo que con ms frecuencia hace hacia atrs, el iris pierde su soporte, se aplana, se hace menos rgido y se desplaza hacia atrs. Ello explica los dos signos que se ven con ms regularidad en esta condicin: el aumento de pro fundidad de la cmara anterior, y la iridodonesis (temblor del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos). En algunas condiciones sistmicas se presenta una predisposi cin para la ruptura de la znula y la subluxacin del crista lino; ellas son: el sndrome de Marfan (en un 5 0 - 8 0 por ciento de los casos, el cristalino se disloca en su porcin superior), la homocistinuria (en este caso la subluxacin es nferonasal), el sndrome de Marchesani y la sfilis. Una pupila suficientemente dilatada y la oftalmos copia de distancia, a menudo ayudan a diagnosticar la condicin en los casos antes mencionados, pudindose dis tinguir claramente el lmite semilunar de la luxacin7. Determinacin de la agudeza visual La determinacin de la agudeza visual es una medicin del poder de resolucin del sistema visual. Depende de diversos factores: claridad del foco de la ima gen retiniana, claridad de los medios oculares, sensibilidad de la retina, y apropiado procesamiento neurolgico de la informacin de la imagen. La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto en lo que respecta a lo distante como en lo que respecta a lo cercano, porque puede no haber correspondencia de la una con la otra (vase el cuadro 6 . 2 ) . Para determinar la primera, el mdico se vale de una cartilla de visin a la dis tancia (de Snellen, cartilla de la "E", "C" de Landolt y car tilla de dibujos),- de la misma forma, para determinar la segunda, se emplean diversos tipos de cartillas para visin cercana (Rosenbaum, Titmus, Sloan, etc.). 3.

Cuadro 6.2.

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Determinacin de visin a la distancia Para determinar esta visin, se emplean varios tipos de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen es la ms empleada hoy da. Cada letra de la cartilla est inscrita en un cuadrado que, a la distancia en que el ojo debe identificarla, subtiende un ngulo de 5 minutos de arco. En la cartilla promedio existen lneas de letras, cuyo tamao disminuye progresivamente segn se desciende. Para la determinacin, se coloca al sujeto a una dis tancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras ms pequeas que pueda reconocer. La agudeza visual se expre sa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20 pies), y el denominador, la distancia a la cual una lnea de letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visin es normal, la agudeza visual ser igual a 6 / 6 (en el sistema mtrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema ingls de Snellen). El valor de agudeza que debe ser registrado, corresponde a la lnea de letras ms pequeas que el paciente haya podido reconocer: 2 0 / 3 0 , 2 0 / 1 0 0 , etc. A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister), y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el valor de la agudeza visual; por ejemplo: O D : 20/20,0 1 : 2 0 / 1 0 0 . En los cuadros 6.3 y 6.4 se ofrece la

nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los resultados de la agudeza visual y su significacin, as como las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas. Cuando se trate de investigar la agudeza visual en nios en edad preescolar o en personas analfabetas, puede utilizarse la cartilla de la "E", ensendole al paciente cmo indicar con sus dedos, el lado hacia donde sealan las extremidades de la letra "E" (a la derecha: E, a la izquierda: , hacia arriba: , o hacia abajo: Las cartillas para nios, diseadas con animales u objetos de uso comn, no ofrecen mayor exactitud. Determinacin de la visin prxima (de cerca)

Aunque existen muy diversas cartillas, aqu slo se describir la de Rosenbaum, por ser de uso prctico y de fcil transportacin en un bolsillo de la bata del mdico. Es muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clnica de un paciente, alguna referencia o mencin a su agudeza visual. Aunque es un registro incompleto de la agudeza visual, nos parece preferible a que no exista ninguno. En las pginas 61 y 62 hay facsmiles de una cartilla de Rosenbaum y otra de American Optical. La cartilla deber sostenerse a una distancia de lec tura de 30 35 cm; sin embargo, el paciente podr

Cuadro 6.3.

Examen general de los Ojos

betos o nios: el "juego de la E y de la X O " . Vese figuras 6.17 y 6.18.

Cuadro 6.4.

moverla a la distancia que le resulte ms cmoda y donde vea mejor. Debe dirigirse sobre ella una buena fuente de luz; pero, en su defecto, puede iluminarse con una linterna de bolsillo, o con la misma luz blanca del oftalmoscopio de bombillo halgeno. El paciente debe ocluir el ojo contralateral con la palma de su mano n o con sus dedos, a travs de los cuales podra ver, sin hacer presin. Si el sujeto es mayor de 40 45 aos, su capacidad para leer de cerca estar posiblemente interferida por la presbiopa. Cmo diferenciarla, entonces, de un problema retiniano o de una disfuncin del nervio ptico? Si el paciente trae consigo anteojos para visin cercana, el mdico debe pedirle que se los ponga,- si p o r el contrario no los tiene, debe usar una lente esfrica de + 3 dioptras frente al ojo que va a examinar. En las pticas y en las dis tribuidoras de materiales oftalmolgicos, pueden adquirirse las lentes aisladas o unos anteojos para visin cercana con ese poder diptrico. Para ganar tiempo, el mdico har que el paciente lea slo el primer nmero de cada lnea: 9, 8, 2, 6, etc. Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la lnea inmediatamente superior, y luego la siguiente inferior. El resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que es el ms empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer la lnea ms pequea ( 4 , 2, 8, 7, 3 y 9 ) , se expresar como AV = J1 +. El sistema de puntos (point system), tambin reseado en la cartilla, es menos utilizado. Cada punto es 1/72 de una pulgada 35 mm, y va desde 5 hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la extrema derecha, se encontrar el equivalente en visin a la distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a 20/200 a la distancia,- en tanto que J1 + lo es de 20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa

Fig. 6.17.

Cartilla de visin cercana, segn J. G. Rosenbaum, M.D. Cleveland Ohio, U.S.A.

4.

Examen de la visin de colores El ojo humano puede percibir luz en un rango de

longitudes de onda que vara entre 3 8 0 y 7 6 0 nm. Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los responsables de que podamos percibir y diferenciar los co lores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visin "tricrmica", y que es capaz de mezclar estos colores "pri marios" en diversas proporciones, para producir cada uno de los 2 0 0 tonos de color que, aproximadamente, puede diferenciar.

61

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lores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de per cepcin de colores es muy rara. Los trastornos de la visin cromtica pueden ser hereditarios y congnitos, o adquiridos. Algunos hechos diferenciales, reseados en el Cuadro, ayudan a establecer su distincin. Los primeros son casi exclusivamente sufridos por hombres (3 4 por ciento de la poblacin), y son transmitidos por las mujeres ( 0 , 3 por ciento de la poblacin). La nomenclatura de estos defectos congnitos se deriva del concepto clsico de los tres colores funda mentales o "primarios": rojo, verde y azul, y se denominan, respectivamente, primero, segundo y tercero. En la desig nacin de los defectos parciales de la misma, se emplean convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos (para primero), deuteros (para segundo), y tritos (para ter cero), las cuales sustituyen a rojo, verde y azul. El sufijo indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia),- su presencia, pero anormal (-anomala),- o su anormalidad en una forma no precisada (-n): por ejemplo, protanopia, protanomala o protn, y as sucesivamente, (vase el cua dro 6 . 5 ) .

Fig. 6.18.

Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn American Optical.

La pureza de un color se refiere al grado en el cual una longitud de onda dominante, prevalece en un estmulo luminoso. Para propsitos de comprensin del trmino, podra compararse con la concentracin de un soluto en una solucin, por ejemplo, de la sal en el agua. Cuanto mayor sea la concentracin del soluto (la sal), mayor ser la pureza de la solucin. La percepcin individual de la pureza de un color es referida como saturacin, y as, mientras mayor sea la pureza de un estmulo cromtico, ms saturado nos pare cer. Si suponemos que una luz coloreada, con longitud de onda dominante entre 6 3 0 y 7 6 0 nm, produce como respuesta la percepcin de un matiz rojo, y que ste es mezclado con luz blanca, estamos frente a una situacin si milar a la de agregar ms agua a la solucin que contiene sal. El cambio en la pureza del estmulo ser descrito dicien do que el color es ahora ms "rosado". Rosado y rojo, por lo tanto, se refieren a diferentes saturaciones de un mismo color. El brillo de un color ser mayor, cuanto mayor sea su pureza; por lo que, si se agregara progresivamente ms luz blanca a un color determinado, cada vez se apreciara menos saturado o desaturado. La prdida de la percepcin cromtica, en estos Se prefiere el trmino de visin cromtica anormal o discromatopsia, en sustitucin del de "ceguera para los cocasos, no indica necesariamente una prdida correspon diente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en cuatro niveles: a) Envejecimiento del cristalino (cataratas con discromatopsia frente al azul-amarillo), b) Problemas coroideos (su sistema circulatorio nutre la retina ms exter na, en la cual se hallan los fotorreceptores). c) Lesiones del nervio ptico, d) Alteraciones patolgicas de la corteza calcarina occipital.
Cuadro 6.5. Discromatopsia congenita vs. adquirida. Krill, A. E.: "Evaluation of color visin" En Hereditary retinal and chorodal diseases. Harper & Row, Hagerstown, 1972, p. 333.

Examen general de los Ojos

grandes lesiones del fondo del o j o , en general no interfieren con la visin cromtica. A s , por ejemplo, extensas cicatri ces coriorretinianas o la presencia de "edema" macular

seroso, los cuales disminuyen la visin central, no interfieren groseramente con el reconocimiento de los colores,- sin embargo, defectos en la conduccin del nervio p t i c o s afectan la visin cromtica, y pueden proceder la prdida de la agudeza visual, o ser desproporcionadamente ms importantes que ella. Es por esto que el mayor inters prc tico de la investigacin de la visin de colores, radica en el rea neurolgica. C o m o el sistema de conos est servido por fibras nerviosas de pequeo calibre, cuando la conduc cin nerviosa se trastorna, se experimenta una elevacin del umbral de percepcin del color, que luce "desaturado". Esto quiere decir que, en ausencia de una degeneracin macular extensa o de un desprendimiento seroso de la mcula, la discromatopsia adquirida (unilateral o bilateral), es un signo confiable de un defecto difuso en la conduccin por el nervio o los nervios pticos. Rg. 6.19. Investigacin de la visin cromtica con la cartilla de Ishihara. Vese material anexo a color.

De acuerdo a la localizacin de la lesin en la va ptica, existe una cierta selectividad para la elevacin del umbral de percepcin de ciertas longitudes de onda. A este respecto, es bueno guardar en la memoria la regla de Koellner, segn la cual, aquellas condiciones que afectan la capa de fotorreceptores y de las clulas bipolares de la reti na, causan una prdida de la sensibilidad al espectro azulamarillo; en tanto que, lesiones en la capa de las clulas ganglionares de la retina y en la va pregeniculada (nervio ptico-quiasma ptico-cintilla p t i c a ) , afectan, ms bien, la percepcin del rojo-verde. Mtodo de examen

matopsia congnita), o con cada ojo por separado (cuan do se piensa en un trastorno a d q u i r i d o ) , cuidando que la oclusin del ojo que no se est investigando, sea adecuada.

CUADRO 1:
Una persona normal (tricrmica) leer el nmero 2 9 ; un protanmalo, leer el nmero 7 0 . Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero alguno.

Existen variados mtodos para explorar la visin cromtica. En la prctica, se usan ms a menudo las lminas pseudoisocromticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-RandRittler (American O p t i c a l ) * * , entre otras. En su defecto, y a la cabecera del paciente, pueden emplearse fichas o lanas de colores, o las tapas rojas de los envases de midriticos. En nuestro caso, hemos encontrado muy prc tico el uso de agitadores de cocteles de plstico rojo, los cuales se consiguen fcilmente. Un par de ellos permiten al mdico general hacerse una dea del estado de la visin frente al rojo, y c o m o se ver ms a d e l a n t e campo visual del paciente (vase la figura 6 . 1 9 ) . del

CUADRO 2:
Una persona normal leer el nmero 5; un protan malo, leer el nmero 2. Cuando exista una severa discro matopsia, la persona no podr leer nmero alguno.

CUADRO 3:
Una persona normal, leer el nmero 7 3 . C o n gran dificultad, el protanmalo distinguir alguna cifra.

CUADRO 4:
Una persona normal, leer el nmero 4 2 . Cualquier persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde, leer el nmero 4.

Instrucciones: El paciente deber sostener la cartilla a la distancia de lectura ( 3 0 45 cms.). La iluminacin debe ser, de preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discroNOTA La exposicin de las lminas a la luz, producir deco loracin de las mismas, por lo cual deben mantenerse ale jadas de la misma cuando no se estn empleando.

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Examen general de los Ojos

Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando de ocluir bien el otro con la palma de la mano. En forma alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. El paciente cuya agudeza visual est disminuida por una lesin del nervio ptico, contestar que el color, en ese ojo, le parece ms opaco, "desteido" o "desaturado". 5. Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa La importancia de esta simple endoscopia como parte del examen general del paciente, justifica que se le trate in extenso como un tema aparte. Se refiere al lector al captulo relativo al examen del fondo del ojo. 6. Examen del campo visual Traquair defini el campo visual como aquella por cin del espacio que nos rodea y que podemos ver de una vez, mientras mantenemos fija nuestra visin en un punto determinado, y cuyos lmites perifricos se extienden de la siguiente forma: 9 0 hacia el campo temporal, 6 0 hacia el nasal, 7 5 hacia el inferior, y 6 0 hacia el superior. Grficamente lo describi como "una isla de visin rodeada de un mar de oscuridad". El campo visual se estudia mediante la perimetra o campimetra, siendo de particular utilidad en pacientes en los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso central; en sujetos que exhiban una disminucin de la agudeza visual no mejorada con lentes, o en aquellos en los que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu cin; y en el seguimiento del progreso de ciertas condi ciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmen tosa, etc.). Lesiones puramente oculares (coriorretinitis perifri cas o yuxtapapilares, oclusiones vasculares, lesiones macu lares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual, que en ocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de las vas pticas (desde el ojo hasta el lbulo occipital): aumentos de tamao de la mancha ciega, hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas cen trales. La oftalmoscopia directa, aunada a la dilatacin pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea Pseudoisocromtico: "Que parece del mismo color.
Aplcase a las soluciones o lminas destinadas al examen de la ceguera para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis tingue, pero el patolgico no".

para una adecuada interpretacin de las anormalidades del campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor malidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental antes de practicar el examen, ya que la oftalmoscopia nos indicar dnde buscar el defecto del campo. Existen diversos mtodos para explorar el campo visual. Algunos de ellos son especializados y del uso del oftalmlogo; otros, de fcil acceso para el mdico prctico. A continuacin se describen brevemente los mtodos no automatizados para su examen. Campimetra en pantalla tangente de Bjerrum: El instrumento consiste en un teln rectangular de 2 x 2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un fondo uniforme sobre el cual se presentarn objetos de prueba de diferentes tamaos y colores. El paciente debe sentarse a 1 2 metros y enfrente del mismo. Es ideal para la exploracin del campo central, es decir, aquellos 30 de visin que se extienden desde el punto de fijacin (vase la figura 6 . 2 0 B). Una ventaja adicional de este instru mento es que magnifica cualquier defecto presente en esa zona, tres veces por la distancia a la cual se verifica. Perimetra de Goldmann:

El permetro de Goldmann es un instrumento ms costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una cpula hemisfrica cuyo fondo es uniformemente blanco. El paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para ello, y mira a un punto de fijacin alejado de l unos 33 cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homognea, se proyectan luces de diversos tamaos, intensidades y co lores. Este instrumento permite una evaluacin total del campo perifrico, y aun cuando tambin permite investigar el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla tangente, la hace ms adecuada para ello (vase la figura

6.20 A).
Campimetra por confrontacin: Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el campo de visin, es el nico mtodo accesible para el mdico general e, igualmente, la nica forma de obtener alguna informacin acerca del campo visual en nios pequeos, pacientes poco cooperativos, confusos, encama dos o con estupor. Para ejecutarla, mdico y paciente se sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es posible, a una distancia aproximada de un metro. Por con vencin, siempre se inicia el examen por el ojo derecho, instruyendo al enfermo cmo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su ojo derecho (preferiblemente guindolo, para as poder disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar

Llamadas tambin H-R-R. Dejaron de ser fabricadas. En la prctica, las lminas de Ishihara resultan suficientes.

Examen general de los Ojos

siderado normal; si p o r el contrario fuera incapaz de verlo, se deduce que el cuadrante es groseramente anormal. Esto ltimo obliga al mdico, a referir al paciente a un espe cialista para lograr una mejor definicin del defecto. Cuando se presentan las palmas de las dos manos (confrontacin doble y simultnea), deben explorarse suce sivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados del meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una hemianopsia altitudinal), preguntndole al paciente si puede verlas. Si su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el color de las mismas,- es decir, si las ve igualmente claras o ntidas, o si una le parece ms oscura o borrosa que la otra. Si una fuera ms oscura, debe moverse lentamente la mano en direccin al lado claro, presumiblemente normal, pres tando particular atencin a lo que pueda suceder en el momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. En casos de hemianopsia, la mano previamente "oscura", adquirir una nitidez similar a la opuesta normal. El empleo de dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano vertical (u horizontal) permitir, con gran facilidad, com parar un lado con el otro. Cuando exista una hemianopsia o una cuadrantopsia, el color no se ver del lado afectado, o se apreciar "como desteido" (desaturado),- nueva mente, al movilizarlo lentamente hacia el lado normal, tan pronto se trasponga el meridiano vertical (u horizontal), el objeto coloreado se iluminar "como por arte de magia" (vanse las figuras 6 . 2 1 A y 6 . 2 1 B). El compromiso de las vas pticas a diferentes niveles de su recorrido, desde el ojo hasta la corteza calcarina occi pital, puede expresarse con defectos caractersticos del campo visual, que son de valor localizatorio. La figura 6 . 2 2 provee, esquematizadas, las diferentes variantes que pueden presentarse. A continuacin, se resean algunos de los tr minos empleados en la descripcin de un campo visual:
Escotoma:

Rg. 6.20.

A. campo perifrico (perifrico de Goldman) B. Campo central (pantalla de Bjerrum)

fijamente al ojo del mdico o "punto de fijacin". Al ha cerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mcula del paciente, literalmente "est partiendo en dos al mdi co": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo la primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al derecho. Debe insistrsele al paciente, a lo largo del exa men, en que fije, en forma estable, y no desve su ojo del ojo del mdico. La superimposicin del campo visual del mdico sobre el del paciente, le permitir al primero com parar o confrontar el campo del paciente con el suyo, sirvindole este ltimo de "testigo". Puede utilizarse el mtodo cintico, en el cual los objetos de prueba sern los propios dedos del mdico, u objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador rojo de cocteles, por ejemplo), trados lentamente desde el campo perifrico del paciente en los cuatro cuadrantes, y en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede delimitarse el borde perifrico del campo y la existencia de defectos o contracciones del mismo. En principio, la tcni ca que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco precisa. Se prefiere emplear el mtodo esttico, que ofrece mayor sensibilidad. Implica la presentacin esttica de una o de ambas manos, o de uno o varios dedos (usualmente el dedo ndice extendido sobre el puo cerrado), u obje tos de prueba cuidadosamente dispuestos entre los lmites del campo (de ser posible en una circunferencia de 1 5 o ) , y en cada cuadrante de visin. Para los efectos de la prue ba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es con

Se refiere a algn lugar del campo visual donde un objeto no es visible, y donde supuestamente debe verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser visto en los lmites que ocupa. Se le llama relativo, cuando en sus confines no se perciben objetos pequeos, pero s son visibles objetos de mayor tamao. Homnimo: Se refiere a las dos mitades correspondientes del campo visual: derecha e izquierda. Hemianopsia: Es la ausencia o disminucin de la visin en la mitad del campo visual de uno o de ambos ojos. Se habla de

65

Fig. 6.21. A.

Mtodo de campimetra por confrontacin a la cabecera del paciente. Presentacin esttica de dedos y confrontacin doble y simultnea con las palmas de las manos.

hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del inferior. Hemianopsia homnima: Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemi anopsia homnima derecha o izquierda). Hemianopsia heternima: Se refiere al defecto que compromete dos mitades asimtricas del campo visual: bitemporal o binasal. La primera es siempre expresin de compresin quiasmtica (por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.). Congruentes: Son aquellos defectos del campo visual que son simtricos o similares en ambos ojos. Incongruentes: Son los defectos del campo visual que son dismiles o asimtricos en ambos ojos. Mancha ciega: Se refiere a una zona ovalada, fisiolgicamente "ciega" (escotoma absoluto), ubicada 1 5 o temporal al
Rg. 6.21. B. Mtodo de campimetra por confrontacin a la cabecera del paciente. Empleo de las tapas rojas de dos envases de un colino midritico (1); o dos agitadores de coctel de color rojo (2 y 3).

punto de fijacin. Es la contrapartida campimtrica del disco ptico, que carece de funcin por no poseer fotorreceptores.

Examen general de los Ojos

Prpados Los prpados son dos repliegues musculocutneos mviles, que circundan por arriba y por abajo, al tercio anterior del globo ocular. Su firmeza le es conferida por una placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La piel que los recubre es la ms delgada, laxa y elstica del cuerpo humano, lo que les permite extrema distensin (como en el caso del edema, los hematomas y otros), con subsiguiente retorno a su estado inicial. Su lmite superior es el reborde superciliar en el sitio de implantacin de las cejas,- su lmite inferior es el reborde orbitario inferior, donde se confunde insensiblemente con la piel del pmulo. En su borde libre o ciliar, se implantan las pestaas. En su seno, los prpados alojan tres msculos: 1) El msculo orbicular de los prpados, que tiene por objeto el cierre palpebral, es de forma circular, y recibe su inervacin del nervio facial (sptimo nervio craneal). 2) El msculo elevador del prpado superior, el cual bajo el comando del nervio oculomotor (tercer nervio craneal), ejecuta la funcin de la que recibe su nombre. Su aponeurosis se inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. El ms culo de Mller (superior e inferior) que recibe su inervacin del simptico. Se origina en el msculo elevador y se inser ta en el borde superior del tarso, discurriendo profunda mente en la aponeurosis del mismo msculo. En los prpados se encuentran cuatro tipos dife rentes de glndulas exocrinas: a) Las glndulas sebceas de Meibomio, que estn distribuidas en el tarso. Su producto de secrecin, vertido hacia el lado conjuntival, proporciona una delgada capa oleosa a las lgrimas, que impide su r pida evaporacin, b) Las glndulas de Zeis, tambin de secrecin sebcea modificada que estn conectadas a los folculos pilosos de las pestaas, c) Las glndulas sudorparas de Mol, que estn ubicadas cerca del margen palpebral. d) Las glndulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring, las cuales suplen parte de la humedad requeri da en el seno conjuntival y en la crnea. Mtodo de examen La observacin directa, con buena luz, suele ser sufi ciente para examinar los prpados, de los cuales hay que observar la posicin, la configuracin, la funcin y el aspec to. Posicin Debe anotarse la posicin y la simetra de los pr pados, y medirse la distancia interpalpebral. Normalmente, el prpado superior cubre 1 mm de la crnea superior y no deja ver la esclertica; el prpado inferior "besa" el limbo inferior sin cubrirlo.

Fig. 6.22.

Va ptica y variabilidad del campo visual, de acuerdo con la localizador! de la lesin. I: Hemicampo izquierdo. D: Hemicampo derecho. 1. Escotoma cecocentral: lesin uni lateral indicativa de compromiso del nervio ptico. 2. Escotoma central en un ojo; defecto temporal superior en el otro. Es el llamado "escotoma de la unin", el cual es producido por compresin a nivel de la unin del quiasma con el nervio ptico. 3. Hemianopsia heternima bitemporal. Signo clsico de compresin del quiasma ptico. 4. Hemianopsia homnima derecha muy incongruente: ntese que la superficie afectada del campo del ojo izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho. 5. "Sectoranopia" incongruente por lesin de cuerpo genicu lado lateral. 6. Cuadrantanopsia superior derecha: su aspecto se asemeja al de una torta a la que se le ha sep arado un trozo. Implica lesin de la va ptica en el nivel temporal. 7. Hemianopsia o cuadrantanopsia inferior derecha: las lesiones del lbulo parietal usualmente son ms densas inferiormente. 8. Compromiso del lbulo occipital. Puede dar origen a diversos cambios (escotomas hemianpticos, cuadrantanopsias, etc.); se sealan, sin embargo, slo dos variantes frecuentes de hemianopsias: con "respeto macular" en forma de pequeo sacabocado en el rea de fijacin; y con bisec cin del punto de fijacin. (Esquema modificado de DukeElder S.: Parson's disease of the eye. Fifteenth edition. J & A. Churchill. London, 1970. P. 353).

Cuadrantanopsia o cuadrantopsia: Es la ausencia o disminucin de la visin en un cua drante del campo visual, de uno o ambos ojos. 7. Examen de los anexos oculares

Los anexos oculares le proporcionan al ojo una ade cuada proteccin, adems de servirle de lmites. Por delante, se encuentran los prpados superior e inferior; por detrs y a los lados, la rbita y su contenido (glndula lagri mal, msculos extraoculares y tejido fibroadiposo).

67

Examen general de los Ojos

Ptosis: Es el descenso, total o parcial, del prpado supe rior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamao de las hendiduras nterpalpebrales de la siguiente forma: en mirada extrema hacia arriba se practica la primera medicin entre los bordes ciliares de ambos prpados,- se hace mirar al paciente hacia abajo y se repite la medicin. La diferen cia entre ambas, es una medida de la funcin del elevador del prpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm). Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el exa men ocular, pueden sugerir parlisis oculomotora, miastenia gravis, oftalmopleja progresiva externa, o sndrome de Horner. En estos casos, el mdico deber interrogar sobre la antigedad y progresin de la ptosis, el modo de aparicin, la variacin diurna de la misma, la diplopa concomitante, y los antecedentes de trauma o ciruga (por ejemplo, extrac cin de cataratas). La revisin de fotografas anteriores del paciente (preferiblemente de las que se usan para la docu mentacin), son muy tiles para fijar el inicio de la misma, y su progresin o variabilidad en el tiempo. Retraccin palpebral: En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la presencia de retraccin palpebral (unilateral o bilateral), que afecta al prpado superior y, con menos frecuencia, al inferior, por lo cual el limbo superior y la esclertica quedan expuestos, dando el paciente una impresin de "fijeza en su mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulacin de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simptico y a espasmo del msculo de Mller. En los casos unilaterales, puede obedecer a una verdadera miopata infiltrativa del elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno de su funcin. Su presencia es igualmente parte del sn drome de Parinaud. "Rezago" palpebral (signo de Graefe): Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un objeto desplazado hacia abajo, desde la posicin primaria de la mirada, los prpados superiores acompaan en su descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxi cosis o miopata nfiltrativa orbitaria, el prpado superior se queda "rezagado", no avanza ms y deja al descubierto la esclertica. d. Ectropin: Es la eversin espontnea del prpado inferior condi cionada por laxitud de los tejidos. Es producido por enve jecimiento, trauma y ocasionalmente por parlisis se veras del nervio facial. c. b.

a.

e.

Entropin: Es la situacin opuesta. Es una inversin nvolucional,

espstica o cicatrizal del prpado inferior. Las pestaas, al entrar en contacto con la crnea, pueden producir erosiones en la misma, con sensacin de cuerpo extrao o de dolor. prpados. a. /. Epicanto: Es una condicin bilateral, que suele estar presente en recin nacidos y que tiende a desaparecer con la edad. Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raz de la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carn cula y el ngulo interno del ojo. Es una caracterstica racial de los mongoles, y est presente en el sndrome de Down (mongolismo, trisoma 2 1 ) . b. Blefarofimosis: Es una anomala congnita, en la cual la hendidura interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia apertura palpebral. Se asocia comnmente a ptosis palpe bral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos inter nos de los prpados). c. Dermatochalazin o cutis laxa: Es la redundancia de la piel de los prpados, causa da por la atrofia del tejido elstico. Se manifiesta por un pliegue de la piel del prpado superior que cuelga y ocul ta el margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de la grasa orbitaria a travs del septo orbitario (bolsa palpebral). d. Blefarochalasis: Es un linfedema crnico de los prpados que resulta de crisis repetidas de inflamacin idioptica. a. Funcin: Configuracin:

Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los

Parlisis o paresia del nervio facial: La hendidura palpebral se hace ms amplia, y el

parpadeo, ligeramente asincrnico entre ambos ojos. El paciente es incapaz de cerrar sus prpados por completo y muestra parte de la esclertica cuando lo intenta. Es una exteriorizacin del fenmeno de Bell, (rotacin superior de los ojos durante el cierre palpebral). b. Blefaroespasmo: Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con

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espasmos bilaterales del mismo, que obligan al paciente a mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente. c. Disminucin de la frecuencia (o ausencia) del parpadeo: El movimiento palpebral normal es necesario para el buen funcionamiento de la "bomba lagrimal", que lleva las lgrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de Parkinson, hay una notable reduccin de la frecuencia del parpadeo.

enfermedades difusas del tejido conectivo). En la dermatomiositis, como un signo de conside rable valor diagnstico, se presenta la coloracin palpebral rojo-prpura, o en "heliotropo", del prpado superior (ms raramente del inferior), y habitualmente est asociada a edema palpebral. Tambin en la esclerodermia (esclerosis sistmica progresiva), puede verse afectada la piel de los prpados. Aunque por la simple inspeccin es muy difcil de apreciar, al emplear la tcnica de la palpacin, se pro duce una sensacin impresionante, pues el tejido laxo est sustituido por un tejido firme e inmvil, como "plastificado". En el lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en "alas de mariposa", los prpados pueden comprometerse por contigidad. No es poco frecuente cierto grado de edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspeccin, pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la arcada marginal del prpado superior, que forman una lnea eritematosa inmediatamente por encima de las pestaas. Por otra parte, mltiples condiciones son capaces de producir edema palpebral. Es caracterstica la localizacin palpebral matutina del edema de origen renal (sndrome nefrtico), aun desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el mixedema, tambin producen edema en esa localizacin, asociado a un aspecto abotagado y creo de las facies. e. Tumores de tipos muy diversos pueden tener asiento en ellos: Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus, melanomas, queratoacantomas, hemangiomas, papilomas, neurofibromas plexiformes, etc. Las pestaas deben examinarse en busca de alopecia: De stas (a veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifiltico), triquiasis (anormal direccin de las pestaas), poliosis (decoloracin focal de las pestaas y las cejas, como sucede en el sndrome de Waardenburg y en el de VogtKoyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segun da fila de pestaas). El margen palpebral puede ser asiento de una ble faritis estafiloccica. Su diagnstico es sugerido por el hallazgo de fina descamacin, costras, eritema del margen, hipersecrecin de las glndulas de Meibomio y pequeas ulceraciones. Aparato lagrimal Este aparato est constituido por la glndula lagri mal, la cual est dispuesta en la porcin temporal superior y anterior de la rbita, y descarga su secrecin a nivel del frnix superior, a travs de varios conductos excretores. Las g. f.

Aspecto: Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la presencia de edemas o procesos inflamatorios, a la posicin de las pestaas y al estado del margen palpebral. Orzuelo (hordeolum): Es un absceso de origen estafiloccico, y p o r tanto se acompaa de signos de inflamacin aguda. Cuando afecta a las glndulas de Meibomio, es relativa mente ms grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. Pero, con mayor regularidad, compromete a las gln dulas de Zeiss y de Mol, siendo entonces ms superficial, y apuntando hacia el lado cutneo del margen palpebral. b. )* Chalazin: Es una inflamacin granulomatosa estril de una gln dula de Meibomio. Por lo general, cursa sin signos infla matorios evidentes, en forma de un nodulo en la sustancia del prpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival del prpado, de forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se aprecia elevada y enrojecida. Xantelasma: Se identifica fcilmente como una placa plana, redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general est ubicada en el canto interno del prpado superior, y al pro gresar se extiende lentamente hacia el prpado inferior. Su presencia es muy comn, ocurrencia, especialmente en mujeres. Su significacin puede ser tan slo cosmtica; sin embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las per sonas que lo padecen, es la expresin dermatolgica de una hipercolesterolemia, y se presenta principalmente en las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de Fredrickson, por lo que si se detecta debe ser una indicacin para el despistaje de una dislipoproteinemia mediante los exmenes de laboratorio apropiados. d. Las inflamaciones palpebrales: Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis orbitarias, abscesos), a alergias (edema angioneurtico, dermatitis de contacto), o a procesos inflamatorios autoinmunes (pseudotumor inflamatorio idioptico de la rbita o c. a.

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lgrimas se deslizan por la crnea y la conjuntiva bulbar hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas estruc turas. Gracias a la accin del cierre palpebral, permanente mente se activa la "bomba lagrimal", que lleva las lgrimas hacia el punto lagrimal, el cual est ubicado en la porcin ms interna del borde ciliar de ambos prpados (el supe rior y el inferior). Es necesario que este pequeo orificio, de tan slo 0,5 mm de dimetro, se encuentre opuesto a la conjuntiva bulbar, para que p o r atraccin capilar permita el flujo de las lgrimas hacia los canalculos lagri males superior e inferior. Estos, luego de unirse, desembo can en el saco lagrimal, o porcin dilatada del sistema excre tor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis, el cual, a su vez, se abre a travs de un meato inferior bajo el cornete nasal inferior. En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la consulta es usualmente la epfora (lagrimeo excesivo) por bloqueo mecnico de la circulacin lagrimal, o por efecto de hipersecrecin refleja de origen rritativo (cuerpo extrao, inflamacin, etc.), y paradjicamente en el sndrome de "ojo seco", por hipersecrecin lagrimal. En este ltimo caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o sensacin de cuerpo extrao. Si se bloquea la respuesta refleja con un anestsico de superficie, puede entonces demostrarse la reduccin del flujo lagrimal. Muchas enfermedades sistmicas pueden manifes tarse con un sntoma de "ojo seco", que a su vez forma parte del sndrome de Sjgren, clsicamente definido por la presencia de dos de los siguientes signos o sntomas, por lo menos: queratoconjuntivitis seca, xerostoma (sequedad de la boca por disfuncin de la glndula salivar), artritis reumatoide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfer medad maligna del sistema linftico (lupus eritematoso sistmico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar pri maria, seudolinfoma o reticulosarcoma). Mtodo de examen

Dacroadenitis. Es la inflamacin de la glndula lagri mal debido a causas diversas: virus, bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda de la enfermedad de Chagas puede acompaarse de dacrioadenitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de Chagas-Mazza-Romana. Una sencilla prueba clnica para medir objetivamente la secrecin lagrimal, es la prueba de Schirmer. Para su rea lizacin, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 4 1 , de 3,5 x 0,5 cm, en el saco conjuntival del prpado infe rior, en la unin del tercio medio con el tercio externo. Pasados cinco minutos, se mide la longitud del rea humedecida. En condiciones normales, debe ser superior a 15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfun cin secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilacin previa de un anestsico local/ y posteriormente, con el uso del mismo para eliminar la secrecin refleja (Prueba de Jones de secrecin basal).

rbita

En los prpados debe observarse la posicin (parli sis facial, ectropin, etc.), as como la funcin (frecuencia del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y debe descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parlisis facial, el lagrimeo se debe e n parte a la separacin del prpado inferior y a la consecuente prdida de la oposicin del punto lagrimal). El rea del saco lagrimal, por su parte, es accesible a la inspeccin (presencia de tumefaccin con o sin signos de flogosis), y a la palpacin (existencia de masa, presencia de dolor). La presencia de tumefaccin jus tifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arri ba, y observando si hay salida de material purulento por el punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis*.

La cavidad orbitaria es una pirmide sea de 4 cm de ancho, 4,5 cm de profundidad y 3,5 cm de altura. Su posicin ms amplia se encuentra un centmetro por detrs del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" sea que le protege. El volumen orbitario es de unos 29 cen tmetros cbicos. Las paredes de la rbita resultan de la conjuncin de siete huesos. El techo est constituido por el hueso frontal (porcin orbitaria) y el ala menor del esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la rbi ta del contenido intracraneal de la fosa anterior. El piso est formado por los huesos malar, palatino y maxilar superior. A este nivel es una delgada lmina sea que puede ser fcil mente fracturada o daada por trauma directo, y degenerar en fracturas llamadas "por estallido", con hernia del con tenido orbitario en el antro maxilar. La pared lateral es la porcin ms resistente de la rbita, y est formada por hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. La pared interna es la parte ms delgada de la cavidad orbitaria, a la cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal. En su cons titucin intervienen el maxilar superior, el unguis, la lmina papircea del etmoides y el esfenoides. La rbita posee una serie de aperturas a travs de las cuales entran y salen importantes estructuras (vase el cuadro 6 . 6 ) . Mtodos de examen

En la definicin de la etiologa de los problemas orbitarios, debe enfatizarse el valor de una escrupulosa Dacriocistitis. Es el trmino que describe la inflamacin de la va excretora lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usual mente se observa en recin nacidos y en ancianos.

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Siempre que la historia clnica o el examen inicial del enfermo sugiera alguna patologa orbitaria, deber practi carse un examen sistemtico de la misma. Prpados y conjuntiva Deber investigarse la presencia de ptosis, retrac cin, "rezago" palpebral, funcin del elevador, edema, esta do de los vasos sanguneos conjuntivales, quemosis conjuntival, congestin de las inserciones musculares extraoculares. Globo ocular En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o

1.

Cuadro 6.6.

enoftalmos. En el primero, hay que determinar si el desplaza miento del ojo es axial (masa de ubicacin central, dentro del cono muscular) o lateral (la ocupacin de espacio ten der a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugirien do, por ejemplo, un tumor de la glndula lagrimal, o algu na condicin emparentada con el seno etmoidal o con el frontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta, debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuanta. Para ello, se recurre a la simple inspeccin o a la medicin instrumental. En la inspeccin directa, quiz la forma ms sensible de apreciar la existencia de proptosis sea obser vando, desde arriba, al paciente sentado. El mdico deber ponerse de pie detrs del paciente, y hacerle extender la cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el reborde superciliar, para comparar la altura de uno con respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del ndice o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, esti mando el grado de prolapso anterior del ojo, o pidindole al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se apoyan las yemas de los pujgares sobre el vrtice corneal (vase la figura 6 . 2 3 ) . Con respecto a la medicin instrumental, en este caso a la exoftalmometra, no existe el instrumento ideal para precisar sin equivocaciones las diferencias de pro trusin del globo ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie

anamnesis en relacin con: edad, modo de inicio, progre sin y duracin del sntoma o signo, presencia de dolor (por ejemplo, curso indolente de la orbitopata de la enfer medad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor inflamatorio dioptico); signos inflamatorios presentes o pasados (dolor, congestin); exoftalmos o proptosis* y su variacin con la maniobra de Valsalva o la inclinacin del cuerpo (fstulas arteriovenosas, vrices orbitarias), o al soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicacin de los senos paranasales y la rbita); presencia de pulsacin espontnea (fstula carotidocavernosa, fstula arteriovenosa orbitaria, comunicacin anormal de la fosa media craneal con la rbita, tanto de origen congnito (neurofibromatosis) o adquirida (destruccin tumoral); pseudoexoftalmos (miopa alta, retraccin palpebral),- presencia de enoftalmos**, antecedentes de trauma, ciruga, enfermedad tiroidea (personal o familiar) o cncer (seno, pulmn, prs tata, etc.)-

Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos trminos se emplean usualmente como sinnimos, algunos autores se refieren a proptosis, cuando hay una protrusin pasiva del ojo, como ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades seas; mien tras que hablan de exoftalmos cuando estn implicados factores dinmi cos y, con ms frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfer medad de Graves). A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo prominente; sin embargo, no es poco frecuente que el problema radique en enoftalma del ojo contralateral.

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del instrumento en el reborde orbitario lateral, pueden dar origen a variaciones amplias en la medicin entre dos obser vadores. Los ms conocidos son los exoftalmmetros de Hertel, Krahn y Ludde (vase la figura 6 . 2 4 ) . 2. Tambin debe investigarse la resistencia a la retropulsin pasiva del ojo.

sencilla prueba clnica, sin embargo, permite descartarla. Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerra dos un aplicador de madera suavemente apoyado en el reborde superciliar del paciente acostado. De existir pul sacin, la oscilacin del extremo del aplicador amplificar el movimiento. Palpacin En este caso, el mdico debe tratar de introducir su dedo ndice entre el reborde seo de la rbita, y el globo ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la glndula lagrimal). Auscultacin Esta debe practicarse con la campana del estetosco pio aplicada sobre el ojo cerrado, la apfisis mastoides, la regin cigomtica y la fosa temporal. Es conveniente que cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que detenga la respiracin y que abra la boca. Esta ltima ma niobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la con traccin del msculo orbicular de los prpados. Presin intraocular La presin intraocular suele estar elevada cuando el desplazamiento del globo en la rbita est mecnicamente restringido.

En sujetos normales, o en casos de proptosis origi nadas por masas que pueden colapsar (vrices, hemangiomas de la rbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos fcilmente en la rbita, mediante presin anterior a travs de los prpados cerrados. Cuando existe una masa en el cono muscular, vrtice de la rbita, o aumento de volumen de los msculos extraoculares (orbitopata tiroidea), los ojos no pueden ser introducidos en la rbita.
Pulsacin

La presencia de pulsacin, como ya se vio, limita el diagnstico diferencial de la proptosis a un exiguo nmero de causas. No siempre resulta fcil observar la pulsacin por inspeccin lateral, a menos que sea muy obvia. En oca siones es sugerida por la fonometra ocular, al apreciarse la amplia oscilacin de la aguja del tonmetro de Schitz. Una

Otros
Como complemento del examen de la rbita, debe examinarse la agudeza visual, el estado de las pupilas, la motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos corneales y el fondo del ojo.

Rg. 6.24. Rg. 6.23. Estimacin de la presencia y del grado de la proptosis.

Exoftalmmetro de Krahn en posicin. Ntese como el observador puede medir, gracias a la existencia de un espejo, el grado de desplazamiento del ojo (sealado aqu con una flecha).

Examen general de los Ojos

LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Academy oF Ophthalmogy: A manual for the begining ophalmology resident, J. M. Richard, M.D., Editor. Second Edition. American Academy o Ophtalmology. San Francisco, Ca. 1979. 2. Beaujon, O.:Glaucoma primario. Diagnstico y tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de oftalmologa. Caracas, 1 9 8 3 . 3. Capdevila, E.: Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. Tercera edicin. Salvat editore. Barcelona, Espaa, 1947. 4. Cassim, B.,- Solomon, S.: Dictionary of Eye Terminology. Triad Publishing Co. Gainsville, F1. 1984. 5. Cordero-Moreno, R.; El glaucoma, problema mdico y humano. Coleccin oftalmolg ica "Racormo", Caracas 1975. 6. Chumbley, L. C: Ophthalmology in Internal Medicine. W.B. Saunders. Philadelphia. 1981. 7. De Jong, R. N.: The Neurologic Examinaron. Fourth Edition. Harper & Row Publishers. Hagerstown, Md., 1979. 8. Duke-Elder, S.: Parsons' diseases of the Eye. Fifteenth Edition. Churchill. London, 1970. 9. Glaser, J. S. Neuro-Ophthalmology. Harper & Row Publishers. Hagerstown, M d . 1978. 10. Havener, W. H.: Synopsis of Ophthalmology. Ftfth Edition. CV. Mosby Co. St. Louis, 1979. 1 1 . Henkindi, P; Priest, R. S.;Schiller, G.: Compendium of Ophthalmology. J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1 9 8 3 . 12. Keeney, A. H.: Ocular examination. Basis and technique. C.V. Mosby Co. St. Louis. 1970. 13. KriN, A. E-: Hereditary retinal and choroidal diseases. Vol. I HARPER & Row Publishers Hagerstown, M d . 1 9 7 2 . 14. Leitman M, W.; Gartneri, S.; Hemnkind, R: Manual for eye examination. Medical Economics Books. Oradell, N. J . , 1 9 7 5 . 15. Muci-Mendoza, R.: "El defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). El gran ignorado del examen oftalmolgico". Revista Oftalmolgica. Venezuela. 4 1 : 1 55-1 7 5 , 1983; 16. Perera, C.A.: Manual May de Enfermedades de los Ojos para estudiantes y mdicos. Dcimo Tercera Edicin. Salvat editores. Barcelona, 1 9 5 5 . 17. Thompson, H. S.: "Pupillary signs n the diagnosis of optic nerve disease". Trans Ophthalmol Soc. U.K. 9 6 : 3 7 7 - 3 8 1 , 1 9 7 6 . 18. Trobe, J. D., Glader, J. S.: The Visual Field Manual. Triad Publishing Co Gainsville, Fl., 1 9 8 3 . 19. Smiyh, J.L.: The Pupil, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL, 1975. 2 0 . Vaughan, D. Asbury, T: General Ophthalmology. Eight Edition. lange Medical Publishers. Los Altos, Ca., 1 9 7 7 .

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Examen Fsico
Dr. Rafael Muci-Mendoza

Examen del Fondo de Ojo

EXPLORACIN DEL FONDO DEL OJO MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA

El presente captulo pretende ser slo una gua de estudio que inicie al principiante en la exploracin del fondo del ojo normal y patolgico. La oftalmoscopia direc ta u oftalmofundoscopia, procedimiento adecuado para la observacin del fondo ocular, y a la que nicamente concierne este captulo, permite la inspeccin de las mem branas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos, proporcionando as una imagen real y recta de las mismas. La oftalmoscopia directa no es un examen especia lizado*, por lo que debe ser considerada como un paso ms, como un obligado e rrenunciable procedimiento de observacin, dentro del examen fsico integral a que cada paciente tiene derecho. Mltiples razones inducen a recomendar con gran entusiasmo la prctica de la oftalmoscopia directa en todo paciente. Veamos algunas de ellas: El examen del fondo del ojo es una de las ms fciles, importantes y econmicas endoscopias que se pueden practicar para reconocer las enfermedades sistmicas, as como las oculares propiamente dichas. Su capaci dad diagnstica se acrecenta, y se relaciona directamente con la experiencia, la meticulosidad y la informacin que tenga el observador. La retina es el nico sitio del cuerpo humano donde, con un mnimo esfuerzo, puede observarse in vivo un sis tema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La impor tancia de observar y reconocer los cambios inducidos por enfermedades que afecten al sistema circulatorio, puede ser fcilmente deducida.
La oftalmoscopia indirecta, en cambio, s es una tcnica especializada reservada al oftalmlogo. Adems del oftalmoscopio indi recto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre el observador y el paciente. Es una tcnica de aprendizaje ms difcil, que proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada (3X), virtual, cuyo campo de observacin es ms amplio y adecuado para examinar la periferia de la retina.

La retina y el cerebro comparten similar origen em briolgico; as es que aqulla no es ms que una prolon gacin hacia el exterior de ste. La fundoscopia nos brinda la oportunidad, nica, de observar los axones o fibras de las clulas ganglionares de la retina (tercera neurona de la va ptica),- vale decir, un trozo visible de sustancia blanca cerebral, en su recorrido centrfugo hacia las reas cerebrales de integracin visual. Diversas alteraciones del flujo axoplsmico reflejan cambios en el axn, los cuales son susceptibles de ser apreciados con el oftalmoscopio. Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble o transitoria, en el fondo del ojo (retina o coroides) y, en ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan cuadros oftalmoscpicos tan caractersticos, que su sola presencia las diagnostica en forma positiva, o al menos las sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse del todo en l. Siendo el oftalmoscopio directo un pequeo instru mento de fcil manejo y transportacin, puede ser llevado al lugar en que el paciente se encuentre, sea ste cual sea,y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica mnima preparacin de ambos, mdico y paciente, el primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la "anatoma patolgica viviente" como la llamara Charcot est siempre dispuesta a proporcionarle. El principiante debe tener en cuenta que los hallaz gos dimanados de la exploracin del fondo ocular a veces diagnsticos, otras inespecficos, muchas otras ausentes tienen que ser analizados e interpretados en conjuncin con otros elementos obtenidos a travs de una anamnesis rigurosa, y de un examen fsico escrupulosamente realizado. El aprendizaje de la tcnica del manejo del oftalmos copio, el reconocimiento y la distincin de elementos nor males y patolgicos, y el diagnstico diferencial de las alteraciones del fondo ocular reconocibles, requiere de un esfuerzo permanente y sostenido... La gratificacin recibi da es enorme y constante!

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Examen de Fondo del Ojo

ca de variado tamao (de acuerdo con el dimetro pupilar del paciente), o intercalar retculos para medir lesiones, o filtros para hacer observaciones con luces de espectro lumi noso restringido. En la figura 1 pueden apreciarse los dife rentes tipos de diafragma existentes en el instrumento. 1.4A: Un crculo pequeo o medialuna de luz blanca usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al realizar exmenes a travs de pupilas miticas, o al inspec cionar el rea pupilar. Aunados a un mayor acercamiento al ojo que se pretende explorar, evitan la difusin y reflexin de la luz fuera del rea pupilar del iris. 1.4B: Un crculo luminoso blanco, de mayor tamao que el anterior, ideal para hacer observaciones en sujetos jvenes o en pupilas dilatadas. 1.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos rojos del espectro) producida por el paso de la luz a travs de un filtro de transmisin en el rango de los 5 2 0 - 5 6 0 nm, la cual p o r ser de longitud de onda corta se refleja en las capas superficiales de la retina permitiendo una obser vacin ms fina de la capa de fibras pticas, el rea macu lar, los vasos sanguneos y, en general, lesiones que se asien ten en la superficie retiniana. 1.4D: Un sistema de radios y crculos concntricos con una estrella o crculo en su cen tro, que se utiliza para objetivar la fijacin excntrica cuan do se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa mcula de los estrbicos). 1.4E: Una hendidura til para la observacin de la amplitud de la cmara anterior y para la apreciacin de desniveles en el fondo del ojo (edema de papila, excavacin del disco, tumores, desprendimiento de la retina, etc.). Hay tendencia a que este ltimo diafragma desa parezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que habitualmente se le da. As, en los ltimos modelos de la casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha sido reemplazada por la abertura 4 0 0 0 k , que proporciona la ms alta temperatura de color disponible, pero con luz de intensidad reducida, para darnos el color exacto del tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas con gran sensibilidad a la luz. En la eleccin de un oftalmoscopio, debe tomarse en cuenta su precio, su versatilidad, el brillo de la luz sumi nistrada (halgena o no), y la disponibilidad de lentes en el disco de Rekoss, ms que su tamao. En general, no es aconsejable adquirir pequeos oftalmoscopios de bolsillo que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un nmero restringido de lentes para observacin. Al mdico principiante y al avanzado les bastar con un modelo co rriente, de los cuales existe gran variedad en el mercado: Heine-May, Propper, Keeler, Bausch & Lomb, y Oculus. En nuestra opinin, la opcin ms adecuada en nuestro medio son los modelos de la marca Welch-Allyn de luz

halgena

(modelos N

11605,

11610, N

1 1 6 2 0 ) , que aunan a su perfecta ptica y filtros adecua dos, la posibilidad de conseguir partes y repuestos con re lativa facilidad (pilas que se pueden recargar, mangos, bom billos de luz halgena, etc.).

TCNICA DE LA OFTALMOSCOPIA DIRECTA

Si se siguen correctamente todos los pasos que a continuacin se describen, el principiante tendr la satisfac cin de evaluar, por primera vez, una retina in vivo, y de revivir para s mismo, la extraordinaria experiencia de Hermn von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio en 1 8 5 0 . Pasos previos Familiarcese con la oftalmoscopia Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia en un ser vivo, el principiante debe conocer a fondo su instrumento y saber qu hacer con l cuando lo tenga en sus manos. Para ello, debe encenderlo y ver el cambio que se opera en la intensidad de la luz cuando gira el restato. Luego, debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido horario y antihorario, y apreciar el poder diptrico de las lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Despus, sobre la palma de su mano, debe cambiar los diferentes diafrag mas observando sus caractersticas, tamao y tipo de luz, al tiempo que trata de recordar para qu sirven. Posteriormente, debe llevrselo a la cara, tomndolo adecuadamente con su mano derecha, colocando su dedo ndice sobre el disco de Rekoss, donde deber permanecer siempre, pues eso le permitir cambiar, a su antojo y en forma cmoda, lentes de diferente poder, para mantener un ntido enfoque de la superficie examinada durante la observacin. A continuacin, colocar el visor del instrumento tan cerca de su crnea como le sea posible. As, el dimetro de su pupila y el del visor se harn coincidentes. De esta forma y desde ya, estar evitando verse sus propias pes taas. Ahora lo apoyar sobre su pmulo, y lo sostendr adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario, para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de un monculo. Con la ayuda de su dedo ndice descansan do en el disco de Rekoss, estar creando una minicmara oscura que le salvar de reflejos perturbadores. Es esencial que mano-oftalmoscopio, ojo y cabeza, formen un todo indivisible, y que mantenga permanente mente alineados su pupila y el instrumento, con la pupila del paciente durante toda la observacin. El control de esta parte del examen requiere de cierta prctica.

Examen del Fondo de O j o

Ahora que ya est listo para empezar a observar, debe comenzar por su "ojo dominante", para pasar al otro cuando tenga cierta habilidad. Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho, deber seguir los pasos que se describen a continuacin. Coloque la lectura "0" en disco, y tome adecuadamente el oftalmoscopio como se indic. Mire a su alrededor a travs del visor, y aprenda a no perder la imagen viendo hacia arriba, hacia abajo, a su derecha y a su izquierda con movimientos de su cabeza. Recuerde que usted forma una unidad indivisible e inmvil con su oftalmoscopio! La toma de conciencia de este hecho prctico, le har no perder la imagen de la retina cuando la tenga enfocada. Una vez que domine este ejercicio con su ojo derecho, intntelo con el ojo izquierdo. Pero pudiera ser que usted use anteojos. Es preferi ble que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia, y que haga todo esfuerzo para que, desde el comienzo, se acostumbre a no llevarlos a menos que... definitivamente no pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el visor a su pupila es inapreciable. Mientras ms cerca se encuentre, ms fcil le ser bascular y moverse alrededor de la pupila del paciente y, as, obtener una mejor visin hacia la periferia, e inclusive, lograr un escrupuloso enfoque de su rea de inters. Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio compensarn su propio defecto refractivo. Intente el si guiente "truco": busque un objeto distante situado a unos 4 5 metros y enfquelo exactamente a travs de su oftal moscopio con los anteojos puestos. Anote el poder diptrico de la lente empleada. Repita de nuevo la operacin, pero esta vez sin anteojos. Enfoque nuevamente y anote. Haga una simple resta, y la diferencia ser la distancia focal aportada por sus lentes. Este ser, de aqu en adelante, su "nmero de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias. No adquiera "malas maas" El guiar el ojo que no se est utilizando, habla de una muy deficiente tcnica. No permita que lo descubran! Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener ambos ojos abiertos. Pronto su cerebro aprender a su primir esa imagen. Como recompensa, aprender a relajar la acomodacin, y a permitir que el enfoque sea hecho a travs del instrumento y no por usted, y sus observaciones sern ms cmodas, ms productivas, y no le acarrearn fatiga. Si no est convencido de lo anterior, haga la siguien te prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un ojo y guie el ojo opuesto. Calcule con el cronmetro el

tiempo que transcurre hasta que sus prpados y su cara comienzan a temblar... En las condiciones habituales de un examen, incon cientemente, usted terminara la exploracin (por fatiga muscular), mucho antes de lo necesario. Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente, y p o r ende un mayor campo de visin y un mejor enfoque, recuerde observar siempre la regla "cada ojo con su mano y su ojo". Es decir, que si va a examinar el ojo derecho del paciente, use su ojo derecho y tome el oftal moscopio con su mano derecha, y viceversa. Estar excep tuado de esta regla slo cuando usted sea un monovidente. Rodese de posibilidades de xito Para un principiante, es recomendable comenzar sus observaciones en adolescentes o adultos jvenes. Estos, en razn de su midriasis fisiolgica y de la claridad de sus medios, son ideales para evitar "una primera cada". Las posibilidades de una mejor observacin se acrecentan cuan do sta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra. A d o p t e siempre una posicin cmoda, pues adems de permitirle mayor acercamiento, le evitar enfrentarse a la enemiga nmero uno de una observacin fructfera: la fati ga. En principio, se prefiere estar sentado, a menos que el paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un punto de referencia en el lado opuesto de la habitacin de examen, o en el techo de la misma, en el cual el paciente pueda fijar su mirada. Invtelo a menudo a ver ese punto. No le permite que vea la luz! Ello producir una molesta miosis y acentuar el tamao del reflejo corneal, y ambos son capaces de arruinar su primera observacin. Ms tarde, cuando ya sea un conocedor de la materia, aprende/ que una forma eficaz de explorar la mcula, es en cambio pidiendo al paciente que mire la luz! Dilate siempre la pupila Mirar a travs de una pupila mitica siempre le atar de manos y le acarrear problemas. Hay enormes ventajas para el observador cuando explora el fondo del ojo a travs de una pupila dilatada. Mirar a travs de una pupila miti ca es como mirar a travs del ojo de una cerradura. Siempre su campo de visin estar limitado. No se conforme con tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen diagnstico. Desgraciadamente, el mdico general siempre tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila. La resistencia de los mdicos a dilatar la pupila para un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a

Examen de Fondo del O j o

precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto pre dispuesto. Veamos lo que dice el profesor de oftalmologa, Hodes Barton, al respecto: "La dilatacin pupilar es una parte esencial de la inspeccin del fondo del ojo. Ningn oftalmlogo, aun experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabal mente el interior del ojo a travs de una pupila pequea en constante cambio". Barton L, Hodes. (Postgrd. Med. 58:155, 1975). A nuestro juicio, esta afirmacin es vlida no slo para los oftalmlogos, sino para todos aquellos mdicos que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su examen (mdicos generales, neurlogos, neurocirujanos, internistas, endocrinlogos, cardilogos, etc.). Los pacientes que padecen de un glaucoma de ngulo abierto (llamado tambin crnico simple) pueden ser dilatados sin riesgo alguno, porque en ellos no existe ninguna contraindicacin para hacerlo. A veces ser difcil dilatar la pupila si el paciente est usando un mitico del tipo de la pilocarpina. Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, que son la minora, la dilatacin pupilar est contraindicada porque puede precipitar un ataque por "cierre angular" en la hora siguiente a la instilacin de las gotas midriticas: cefalea, visin borrosa con halos colorea dos alrededor de las luces, y enrojecimiento del ojo. En este caso debe referirse al paciente de inmediato al oftalmlogo. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas: 1) Instilar una gota de solucin de pilocarpina* al 4 por ciento en el saco conjuntival cada diez minutos,- 2) Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbnica (Diamox) por va oral ( 5 0 0 mg), o administrar glicerina (1 cc/kg peso, disuelto en jugo de frutas) por va oral. Ambas medi das ayudarn a disminuir la presin intraocular. Con un tratamiento adecuado, el cuadro puede ser controlado. De cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis en cualquier momento, y es preferible que ello suceda en un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al oftalmlogo. Isopto-Carpina al 4 por ciento. (Es importante tenerla siem pre a mano). Quiz el temor de inducir un "cierre angular" est an presente. He aqu algunas cifras que ayudan a disminuir dicho temor. 1. El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los adultos mayores de 40 aos.

2. 3. 4. 5. 6.

El glaucoma de ngulo estrecho se presenta slo en el 5 por ciento de todos los casos. Es raro en personas menores de 40 aos. Tiene su mayor incidencia en la sexta y sptima dcadas de la vida. El cierre angular ocurrir en menos de la mitad de los pacientes predispuestos que sean dilatados. El cierre angular inducido por la dilatacin pupilar ocurre una vez por cada 1 . 0 0 0 pacientes mayores de 40 aos. (Postgrad. Med. 58:155,1975).

Mediante una sencilla prueba de cabecera se pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para dilatacin pupilar. Slo requiere que se disponga de una linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmosco pio mismo sirve para este propsito). Dirigiendo el haz de luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel del iris, si la superficie es plana, todo el iris se iluminar, indicando que est conformando con la crnea un ngulo de 4 5 . Esto significa que la cmara anterior es amplia, que hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el diafragma irdico y el cristalino estn desplazados anterior mente y abomban en la cmara anterior, el ngulo de la cmara ser probablemente igual o menor a 2 0 , y al lu minar tangencialmente slo se alcanzar a ver una semiluna temporal iluminada, en tanto que la porcin nasal del iris permanecer a oscuras. Esta situacin contraindica la dila tacin, ms an si el paciente es hipermtrope y mayor de 40 aos (vase la figura 7 . 2 ) . Tampoco debe desdearse el interrogatorio de estos pacientes. Pueden haber presentado cuadros de "cierre angular" abortivos en el pasado, o visin de la luz con con tornos "irisados". Una vez hechas estas precisiones, para diferenciar los pacientes "de riesgo", de aquellos otros que no lo son, pasemos a sealar qu producto debe utilizarse para dilatar a un paciente. Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %) instilada en cada ojo, para que en cuestin de 10 a 20 minutos se tenga una dilatacin adecuada. Su accin ape nas durar unas dos horas, de forma que la molestia para el paciente ser corta, pero es imprescindible advertirle que le molestar la luz, y que su visin cercana ser borrosa por algunos minutos. Puede tambin emplearse un simpaticomimtico, la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso), aunque tiene el inconveniente de que, en nuestro medio, no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia, sino a travs de los representantes de los laboratorios Winthrop, sus fabricantes.

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DESCRIPCIN DEL OFTALMOSCOPIO DIRECTO

Los oftalmoscopios de que hoy da se dispone, son versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio elctrico de May. En ellos, la energa elctrica es usualmente sumi nistrada por una batera seca dispuesta en el mango del instrumento. Las bateras recargables de nquel-cadmio son de aceptada utilizacin por su durabilidad, y por la posi bilidad que ofrecen de ser recargadas directamente en la corriente elctrica, por largo tiempo, y de tener siempre a mano una luz brillante. Esta batera, generalmente de 3,5 voltios, concede la energa al filamento de tungsteno de un bombillo que viene relleno de un gas inerte y o d o (halgeno), kriptn o xenn que permite una mayor luminosidad en el filamento, y por ende una mayor temperatura de color en la luz suministrada, prolongada durabilidad, y mayor vida til. La luz producida se filtra a travs de un diafragma, y se enva a un espejo reflector, que ha venido a reemplazar al viejo prisma de May. Este espejo est ubicado inme diatamente por debajo del sistema de observacin del oftal moscopio, de tal manera que el observador recibe los rayos luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente, algo por encima del sistema de iluminacin. La porcin ilu minada del fondo ocular se observa como una zona redondeada, de unos 1 0 de dimetro, de brillo uniforme, y libre de sombras. La intensidad de la iluminacin puede ser regulada gracias a la existencia de un restato en el extremo del mango. Se aconseja que se inicie la observacin con la luz a baja intensidad, dndole tiempo al paciente para que vaya acostumbrndose a su brillo en forma pro gresiva. Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal, podr apreciarse, en su parte superior, el orificio visor en el centro de un crculo de superficie cncava. Su dimetro, de unos tres milmetros, permite hacer coincidir en l, el dimetro de la abertura pupilar del que lo est observando, con la condicin de que quede lo ms cerca posible de su crnea. Inmediatamente a los lados, y abultando la estruc tura, puede verse el disco rotatorio de Rekoss, contentivo de lentes de diferente poder diptrico, que permitirn enfocar en opacidades de los medios, o en el fondo mismo del paciente. Existen doce lentes positivas o convergentes, y once negativas o divergentes. Cuando la lectura es "0" (cero), significa que no hay lente, o que existe un vidrio plano sin poder alguno. Hacia la porcin inferior del oftal moscopio, se observa una ventanilla iluminada en la que se puede apreciar con aumento, y aun en la oscuridad, el poder diptrico de la lente que estamos empleando. Los valores en dioptras positivas o negativas, no slo se dis-

tinguen en algunos oftalmoscopios por los signos respec tivos de + - precediendo al nmero, sino tambin por su color: negro o azul para las lentes positivas, y rojo para las negativas (vase la figura 7 . 1 ) .

Fig. 7.1.

Oftalmoscopio directo "Propper" visto por su cara frontal.

Ahora bien, si partiendo de la lectura " 0 " se gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj, se apreciar en la ventanilla que se estn interponiendo lentes positivas, y en orden sucesivo: + 1, + 2, + 3 , + 4, + 5 , + 6 , + 8 , + 1 0 , + 1 2 , + 1 5 , + 2 0 , y + 4 0 diop tras. Si se hace en el sentido inverso, es decir, antihorario, se apreciar que se oponen lentes negativas, y en orden sucesivo: - 1 , - 2 , - 3 , - 4 , - 5 , - 6 , - 8 , - 1 0 , - 1 5 , - 2 0 , y 25 dioptras. Se utilizarn lentes negativas para ojos mipicos, y lentes positivas para ojos hipermtropes o afquicos*.
A f a q u i a : Ausencia congnita o adquirida del cristalino. La causa ms frecuente es la consecutiva a una facoerisis o extir pacin del cristalino en la operacin de cataratas.

Dependiendo del instrumento, en la misma cara fron tal, o en la cara posterior del oftalmoscopio, puede verse una pequea palanca, disco, o rueda, que al ser moviliza da permite cambiar la forma o la intensidad de la luz empleada. Se trata de un dispositivo de revlver que posee aberturas o diafragmas diferentes, y que interpuestas en el paso de la luz permiten seleccionar un haz de luz blan-

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Fig. 7.2.

Estimacin de la profundidad de la cmara anterior mediante luz tangencial.

Para iniciar su experiencia con el uso del oftalmoscopio en un paciente, el principiante puede recurrir a su com paero ms cercano, quien seguramente se prestar a hacer sus veces, con la condicin de que el primero haga lo propio. Primer paso u oftalmoscopia de distancia Sentado o de pie, y con sus ojos a la misma altura o un poco ms elevados que los de su paciente, invtelo a mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqese algo a la derecha o izquierda del paciente, dependiendo del ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 cen tmetros del paciente, encienda el instrumento y dirija su haz de luz a la cara del paciente. De inmediato, ver iluminarse el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas de la cara, y observar un reflejo de color rojo-anaranjado, uniformemente homogneo, indicativo de la normal translu cidez de los medios oculares (crnea, humor acuoso, crista lino y humor vitreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y el pigmento coroideo, y en el epitelio pigmentario de la retina. Ello, por tanto, significa que el fondo del ojo debe ser visible, (vase la figura 7 . 3 A ) .
Se entiende por emetropa cuando un ojo, en estado de reposo (mirando al infinito), enfoca en el plano de la retina los rayos paralelos que llegan a l, indicando que su refraccin es normal o emetrpica. Fig. 7.3. Tcnica de oftalmoscopia directa. Relaciones observadorpaciente: a) Oftalmoscopia de distancia. Con un corto giro de su cabeza, el observador puede comparar el reflejo rojo-anaranjado de los dos ojos, bl Aproximacin para la exploracin del fondo del ojo. El paciente mira al infinito, y el mdico lo aborda en un ngulo de 15 hacia fuera. Ntese la cercana entre uno y otro.

Si desde esa posicin puede observar detalles vas culares en el rea pupilar, significa que el ojo es amtrope*. Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos vasos se mueven en la misma direccin que usted, el ojo es hipermtrope. Si lo hacen en direccin contraria, el ojo es miope. Segundo paso o exploracin del fondo del ojo propiamente dicha

Un ojo es amtrope cuando, en estado de reposo, los rayos no se enfocan en el plano de la retina, sino por delante (hipermetropa) o por detrs (miopa). En general, la miopa y la hipermetropa pueden ser corregidas por el oftalmoscopio, mientras que el astigmatismo no.

Muvase ahora unos 1 5 hacia fuera y vaya apro ximndose al paciente lenta y gradualmente cuidando de no perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. En la medida en que se reduce el campo de observacin, ver desaparecer del mismo las porciones ms alejadas de la pupila y

Examen de Fondo del O j o

agrandarse el rea anaranjada. Acerqese tanto como le sea posible a su paciente. El colocar una mano sobre el hom bro o la cabeza del paciente le ayudar a acercarse sin hacer colisin con l. Entre el cabezal del instrumento y la crnea del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 cen tmetros. Si el paciente y el observador son emtropes, ge neralmente puede obtenerse una imagen clara del fundus utilizando la misma lente que se emple en el primer paso (lectura "0" o la adecuada a su distancia focal), (vase la figura 7.3B). En los primeros intentos, el principiante tendr ten dencia a usar su propia acomodacin, y a evitar que el disco de Rekoss "acomode por l". Mantenga ambos ojos abiertos, y si an no pudiera distinguir detalles del fondo del ojo, gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta oponer la lente adecuada que corrija el error de refraccin, y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya se dijo, esto es cierto para la miopa y la hipermetropa. El astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio, y cuando existe nos impedir segn su grado lograr un enfoque ntido(como el que se requiere para ver en detalle las fibras pticas). Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo ocular. Si el paciente est mirando al frente y usted est abordando el ojo a unos 1 5 hacia fuera, el disco ptico debe estar en su lnea de observacin (vase la figura

los desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando las opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo, y ge neralmente estn localizadas en la crnea o en el cristalino. La localizacin de la profundidad de la opacidad (de afuera hacia adentro: crnea, cristalino y vitreo), puede determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de derecha a izquierda, y viceversa, y desde arriba hacia abajo, y viceversa. El centro geomtrico de rotacin del ojo est ubicado justamente por detrs de la superficie posterior del cristalino, as que las opacidades anteriores (crnea y super ficie anterior del cristalino) parecern moverse en direccin opuesta, mientras que las posteriores (vitreas) parecern hacerlo en la misma direccin, y las cercanas al centro de rotacin no exhibirn movimiento alguno (cataratas subcapsulares posteriores), (vase la figura 7 . 4 ) .

7.3B).
Pasos adicionales En la estrategia habitual de la oftalmoscopia, el segundo paso generalmente sigue al primero, pues siendo los medios transparentes y claros, permiten enfocar el fondo del ojo rpidamente con nitidez. Sin embargo, si el reflejo rojo-anaranjado es heterogneo o, simplemente, no existe, deben sospecharse alteraciones patolgicas en los medios (crnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo). En este caso, deben seguirse los pasos adicionales que luego se explicarn. Las opacidades de los medios interrumpen parte o la totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un fondo luminoso anaranjado. Pueden ser mviles o flotantes, en cuyo caso se mueven en distintas direcciones, y an continan en movimiento cuando despus de un giro rpido el ojo es detenido bruscamente. Generalmente se encuentran en el cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes, en las uvetis posteriores (exudacin de clulas inflamatorias), o en

Fig. 7.4.

Estimacin de la situacin de opacidades en los medios crnea (el, cristalino (c), cuerpo vitreo (v) y lesiones en la retina. El ejemplo supone que el observador y el paciente son emtropes.

No es poco usual que en la prctica se enfrente la ausencia total (normalmente unilateral) del reflejo anaranja do, que en forma tcita indica que el fondo del ojo no podr ser observado porque hay un obstculo total al paso de la luz. Las causas ms frecuentes son las cataratas com pletas y maduras, las opacidades masivas del vitreo (severa uvetis posterior, gran hemorragia vitrea o "hemoftalmos"), y la oclusin pupilar. Habiendo localizado la profundidad de la opacidad, puede entonces analizarse en mayor extensin aplicando los pasos adicionales. Desde la posicin adoptada en el primer paso, aproxmese lenta y gradualmente al sujeto hasta una distancia de unos 1 5 centmetros, y coloque en el disco la lente de +8 la de + 1 0 dioptras. Ahora podr obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las opacidades sern apreciadas como manchas oscuras en contraste con un fondo anaranjado, que se

Examen del Fondo de Ojo

mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con su fluidez. A continuacin, acerqese al ojo del paciente hasta una distancia de 5 7 centmetros, y gire el disco de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 la de + 20 dioptras. Desde all podr enfocar, en suce sin, la crnea, cmara anterior, iris y el cristalino. Las opacidades corneales interfieren la visin con diferente intensidad, segn se trate de una nube, tenue y nebulosa que generalmente pasa inadvertida a menos que se examine la crnea con luz oblicua. La mcula es ms pro nunciada, y aparece a la luz del da como una mancha gris,- y el leucoma es muy denso y blanco nacarado. Tambin interfieren la visin del fondo ocular, el edema corneal y el queratocono. El primero llega a oscurecer los detalles del iris y de la pupila. En este caso, la crnea presenta un aspecto velado que puede aclararse instilando una gota de glicerina en el saco conjuntival. El queratocono, o deformidad cnica de la crnea, se aprecia mejor al indicar al paciente que mire hacia abajo, al tiempo que se observa la deformi dad que induce al prpado inferior. En el iris pueden interferir la visualizacin del fondo las siguientes condiciones: a) La rigidez pupilar, que generalmente es inducida por el uso crnico de pilocarpina, y donde la dilatacin es pequea o nula, b) La existen cia de sinequias (adherencias) del iris a la cara anterior del cristalino con dilatacin discrica de la pupila, c) La seclusin pupilar o adherencia de todo el borde irdico a la cara anterior del cristalino. A menudo se acom paa de oclusin pupilar, en la que el orificio pupilar es reemplazado por un tejido cica trizal. Las opacidades del cristalino que ocurrirn como fenmeno de senescencia o patolgico (diabetes mellitus), interferirn en diverso grado con la observacin de acuerdo con su grado de evolucin (incipiente, intumescente o inmadura, madura o hipermadura) y su localizacin (central o nuclear, o perifrica). Una catarata nuclear aparece como una man cha central oscura, mientras que una catarata perifrica se observar como estras oscuras

radiantes que parten desde el borde pupilar. Si la opacificacin es difusa y acentuada, la iluminacin lateral la destacar de color blan co grisceo, y la pupila se ver negra al inten tar la oftalmoscopia de distancia.

CARACTERSTICAS GENERALES DEL FONDO DEL OJO NORMAL

No es recomendable iniciar este aparte sin antes haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la tc nica de la oftalmoscopia. En orden sucesivo, y en forma muy esquemtica, se analizarn aqu las cuatro reas a las que debe prestarse atencin al evaluar el fondo del ojo: disco ptico, vasos retianos, rea macular, y fondo de ojo en su conjunto. Disco ptico Con el paciente mirando al frente, al infinito, y abor dndolo usted desde afuera, a un ngulo de unos 1 5, el disco ptico es la estructura redondeada, claramente defini da, que debe encontrarse frente a usted, en su campo de observacin. Note que est en el mismo nivel de la retina que lo circunda, y que es plana o ligeramente excavada. En condiciones normales, nunca es procidente. Es por ello que el trmino papila ptica con que suele designrsele, resulta totalmente irreal e inadecuado, por lo cual se recomienda llamarla por su nombre: disco ptico. Lo que usted est inspeccionando ahora es la por cin ms perifrica del nervio ptico accesible a la obser vacin, llamada tambin "cabeza del nervio ptico". Resulta de la conjugacin de, aproximadamente, un milln de fibras pticas o axones originados en las clulas ganglionares de la retina. En su salida hacia el cerebro, ellas se han fraguado una abertura en el polo posterior del ojo que se designa indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo. En ese "agujero" no existe retina ni coroides, y la esclerti ca e n ese nivel ha sufrido una modificacin: se ha adelgazado y presenta mltiples orificios por los cuales han de escapar, ordenadamente, los haces de fibras pticas, y que se designa como lmina cribosa o cribiforme (vanse las figuras 7.5 y 7 . 9 ) . La nocin de normalidad del disco ptico se definir despus de inspeccionar y analizar, en forma escrupulosa, cada uno de sus elementos: forma, tamao, color, mrgenes o contornos, excavacin fisiolgica, y sus variantes nor males, anillos o crecientes, y fibras mielinizadas. Forma La forma del disco ptico es regular, redondeada o ligeramente ovalada, con mayor dimetro vertical. Cuando sea muy ovalado, debe sospecharse astigmatismo.

Examen de Fondo del O j o

de terminar su vida til, as como al emplear bombillos nuevos o muy usados. El color del disco es uno de los ele mentos evaluados cuando se piensa que puede haber atrofia ptica, aunque nunca debe ser el nico. Mrgenes o contornos El disco ptico tiene dos polos: superior e inferior, y dos bordes: nasal y temporal. Observe cmo ambos polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y ntidos como el borde temporal. Nunca debe juzgarse anormalidad sobre la base aislada de "borramiento de contornos", (vase la figura 7 . 5 ) . Excavacin fisiolgica Es una depresin cuneiforme de tamao variable, a veces inexistente, que habitualmente se encuentra en la mitad temporal del disco. Note que a diferencia del disco mismo, no tiene lmites precisos. Cuando es amplia, es posi ble ver en su fondo los agujeros de la lmina cribosa como un jaspeado grisceo, (vase la figura 7 . 5 ) .
Fig. 7.5. Disco ptico y canal esclerocoroideo. El disco ptico es la proyeccin anterior del canal escleral o esclerocoroideo. Ntese la lmina cribosa (le) y la excavacin fisiolgica (ef). Puede apreciarse cmo la retina y la coroides se detienen en el borde del disco (r: retina; ep: epitelio pigmentario de la retina; c: coroides; e: esclertica; t: temporal; n: nasal).

Su tamao est genticamente determinado y debe ser igual en ambos ojos. As que compare las excavaciones de ambos ojos. Si hay una de mayor tamao, debe sospecharse la existencia de glaucoma crnico simple en ese ojo. El tamao de la excavacin fisiolgica no debe ser mayor que la mitad del dimetro del disco ptico. Es decir, que la relacin disco/excavacin debe ser menor que 1:2. Si esta relacin es mayor, de nuevo debe sospecharse glau coma crnico. El glaucoma conduce a la prdida casi asintomtica e insidiosa de la visin hasta llegar a la ceguera total. Es por ello que el mdico debe prevenir la ceguera por esta causa, refiriendo al oftalmlogo a todos aquellos pacientes que exhiban excavaciones que l considere anor males, pues corresponde al oftalmlogo la evaluacin en profundidad y la decisin de lo que ms convenga al paciente. * Anillos y crecientes En ocasiones usted notar alrededor del disco pti co, un anillo completo de color blanco amarillento (anillo escleral), o de pigmento negro u ocre (anillo pigmentario). Cuando est incompleto, casi siempre se ubica en el borde temporal, y en ese caso p o r su forma en creciente lunar recibe la designacin de creciente o cono: escleral o pigmentario. Resultan de un "biselado histolgico" de las capas del ojo, segn el cual van quedando al descubierto la escle rtica (anillo o creciente escleral) al no "acompaarla" la

* Tamao El tamao anatmico real del disco ptico oscila entre 1,5 y 1,7 milmetros,- pero el tamao oftalmoscpico aparente es de 2,5 centmetros. El dimetro que se aprecia in vivo resulta de la magnificacin aportada por el aparato diptrico del ojo, y particularmente del cristalino. Si se compara su tamao examinando otro paciente a quien se le haya extrado el cristalino, se aprecia la diferencia. Los defectos de refraccin modifican su tamao aparente, el cual es ms grande en los miopes y ms pequeo en los hipermtropes. El dimetro del disco es el "patrn de medida" empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir lesiones. * Color En general, el disco ptico es de color rosadoanaranjado, siendo la mitad nasal siempre ms coloreada que la temporal. Ms plida en los miopes altos, ms rosa da en los hipermtropes. Su color vara con la intensidad y el brillo de la luz empleada durante la exploracin. Para apreciar esa variacin, puede hacer la siguiente prueba: gire el restato hasta disminuir la intensidad de la luz a un m nimo. Observe el color del disco: ms rosado. Ahora lleve la luminosidad al mximo, y vea cmo parece palidecer. Tenga siempre presente este hecho al evaluar el color del disco con luz muy brillante o con pilas que estn a punto

Examen del Fondo de O j o

retina y la coroides hasta el borde del disco, o el epitelio pigmentario de la retina, al no ser escoltado por el resto de las capas de la retina. En general, carecen de significado patolgico. Fibras mielinizadas

Las fibras pticas descansan en la porcin ms super ficial de la retina. Carecen de vaina de mielina que las envuelva y, por tanto, son transparentes. Esta cualidad es indispensable y obligatoria para que la luz, al atravesarlas, impresione los fotorreceptores ubicados en un nivel ms profundo (conos y bastones, primera neurona de la va ptica). En el 0,4 por ciento de la poblacin normal, las clulas encargadas de elaborar la mielina, los oligodendrocitos, y que usualmente no existen en la retina, se encuen tran presentes en ella en forma ectpica. Esto origina fibras opacas y visibles, presentes en forma de parches de color blanco nacarado con su extremo distal desflecado y fina mente estriado, que se extienden desde el borde del disco unos 2 dimetros hacia la periferia. No se asocian a patologa sistmica o intracraneal conocida, y no deben ser confundidas en exudados blancos o edema de la papila.
Vasos retianos

Sistema arterial Observe ahora un sistema arteriolar terminal. La obstruccin de todo l, o de una de sus ramas, acarrear isquemia o infarto de la zona correspondiente a su territo rio de irrigacin. Note que se ha empleado la palabra arteriola. Y es que desde un punto de vista pragmtico se puede considerar todo el rbol retiniano como arteriolar, porque la arteria central se transforma en arteriola inmedia tamente despus de su primera bifurcacin. La arteria central de la retina es una rama de la arte ria oftlmica, y sta a su vez es la primera rama intracraneal importante de la arteria cartida interna. Eso significa que la arteria central de la retina es un formidable "monitor" de los acontecimientos hemodinmicos que ocu rren, "ro abajo", en el territorio carotdeo primitivo o inter no (estenosis, obstruccin, embolias procedentes de las placas de ateroma ulceradas, etc.). La sangre transportada por la arteria central de la retina aporta la nutricin a los dos tercios internos de la reti na,- la capa de conos y bastones, ms externa, es nutrida "desde abajo" por vasos dependientes de la circulacin coroidea (coriocapilares), generalmente ocultos a la inspec cin por el epitelio pigmentario de la retina. Hay tanta variacin en la disposicin de los vasos sanguneos en el disco ptico, como hombres y mujeres existen. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un mismo sujeto. En forma muy simplista y esquemtica, puede considerarse la existencia de una arteria central de la retina, cuya bifurcacin origina dos arterioas pofares (se dirigen a los polos del disco) o papilares: superior e inferior. Cada ' una de ellas, a su vez, origina una arteriola temporal y nasal (superior e inferior) que, en conjunto, van a nutrir los cua tro cuadrantes correspondientes de la retina. Las arterioas temporales originarn las arterioas maculares destinadas a esta rea. Observe ahora que las arterioas poseen un color anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o un cuarto del calibre del vaso, y que e n gran parte resulta de la reflexin de la luz en la columna sangunea con vexa intraluminal. Vea cmo se van bifurcando y cmo se va reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro hacia la periferia. Examnelas hasta donde "humanamente" pueda recorrerlas, movindose usted alrededor de la pupi la, o indicndole al paciente que mire hacia arriba, hacia abajo, a la derecha o a la izquierda. Note igualmente cmo su calibre es ms o menos igual entre dos bifurcaciones. Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pul saciones visibles.

Lo que ahora vern ustedes por oftalmoscopia, y que designaremos como "vasos retianos", en realidad no lo son. Cuando ellos son normales, su pared es translcida e invisible, as que lo que se denomina "vaso" es, propia mente, la columna de sanpre que rellena su luz (vase )a figura 7.9). La arteria central de la retina ( A C R ) penetra en el nervio ptico uno o dos centmetros por detrs del globo ocular y emerge en el disco ptico. La vena central de la retina (VCR), luego de haber recogido la sangre de retorno, abandona al ojo tambin por el disco, ocupando siempre una posicin externa (o temporal) con respecto a la arteria (vase la figura 7 . 9 ) . As que cuando usted vea una fotografa del disco ptico le bastar con buscar la vena, en el punto en que desaparece dentro de la sustan cia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o derecho (vase la figura 7 . 9 ) . El sistema de la ACR es diferente del que irriga la coroides, cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cor tas posteriores que penetran en el globo ocular, en la base del nervio ptico. En general, pueden considerarse como dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista prctico.

Examen de Fondo del O j o

Con alguna frecuencia (1 5 20 por ciento de las personas normales), podr observarse una arteriola que se origina la mayora de las veces en el borde temporal del disco, y del cual aparece "guindada" como un "gancho de ropa". Es una arteria ciliorretiniana. Como su nombre lo indica, no es una rama del sistema de la arteria central de la retina, sino del sistema ciliar. M u y de vez en cuando, y siempre que sea de suficiente calibre y extensin, pueden mantener cierto grado de visin al irrigar la mcula cuando se ocluye la arteria central de la retina. Sistema venoso Las venas se distinguen fcilmente porque su calibre es ms ancho que el de las arteriolas, y porque su color (rojo vino), es ms oscuro, debido a la sangre no oxigena da que transportan. Acompaan a las arteriolas en su reco rrido, y toman de ellas su nombre: venas centrales de la reti na, papilares o polares, temporales, nasales y maculares. Al llegar al centro del disco, la vena central de la retina se va afinando en "punta de lpiz" antes de penetrarlo. Presenta un brillo central poco llamativo, y en la prctica, sin impor tancia. Localice ahora un segmento venoso en el borde o en el centro del disco. Si hace alguna curvatura, mejor. Obsrvelo atentamente por algunos segundos sin moverse. Le ve alguna pulsacin? En 80 por ciento, aproximada mente, de las personas normales, puede apreciarse el lla mado pulso venoso espontneo. Ms que un pulso, es un colapso de la vena, rtmico con la sstole cardaca. Si no estuviera presente, trate de provocarlo! Si puede obser varlo, exagrelo! Coloque el dedo ndice o el pulgar de la mano que no est agarrando el oftalmoscopio, sobre el pr pado superior del ojo que est examinando. Aplique una muy ligera presin sobre el globo y ... all est. Debe familiarizarse con este "pequeo gran" signo semitico. Su presencia es, en general, indicio de que su paciente no tiene una presin intracraneal significativamente elevada. Su ausencia, por el contrario, puede no tener importancia, desde que el 20 por ciento restante de la poblacin normal no lo tiene presente. Este es el mayor aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Por ello, es fundamental consignarlo en la historia del paciente. Relacin arteriovenosa (ms propiamente, arteriolovenosa) El calibre de los vasos retianos (en general, o en un rea dada de la retina), se juzga en la prctica por la lla mada relacin arteriovenosa. Ella se fundamenta en que la vena es un tercio ms gruesa que la arteriola que la acom paa. En otras palabras, una relacin arteriovenosa normal

ser como 2:3 3 : 4 . Esta relacin puede modificarse por estrechamiento del calibre arteriolar, pero hay que estar atentos, ya que la distensin de la vena produce en g e neral un efecto similar, haciendo ms difcil el juicio (vase la figura 7 . 6 ) .

Fig. 7.6.

Relacin arteriolovenular y cruces arteriolovenulares. Relacin arteriovenular 2:3 en una persona oven normal.

Aunque muy a menudo se oye decir, o se ve escri ta la expresin "arteriolas adelgazadas", se debe tener pre caucin. La evaluacin de la relacin a-v requiere experien cia, juicio crtico y ausencia de prejuicios. Muchas veces, el hecho de saber que la tensin arterial del paciente est ele vada, hace ver arteriolas estrechas donde no existen,- as que esta evaluacin debe hacerse con mucha calma. Cruces arteriovenosos (ms propiamente, arteriolovenosos) Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la pe riferia, puede observarse que e n algn momento se cruzan con las venas. En el 70 por ciento, aproximada mente, de los cruces, la arteriola pasa por encima de la vena (cruce arteriovenoso); en el 30 por ciento restante, el cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la arteria (cruce venoarterial). Estos cruces se aprecian en mayor nmero en la retina temporal, debido a la mayor superficie de sta. Notar que no existen cruces arterioarteriales ni venovenosos (vase la figura 7 . 6 ) . En el nivel del cruce se da una situacin nica, que posiblemente slo se reproduce entre las arteriolas eferente y aferente del rion. Ambas, arteriola y vena, comparten una "tnica adventicia comn" que los engloba, transfor mndolos en una verdadera "unidad histolgica" y hasta fun cional. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocu rran en la arteriola (arteriolosclerosis, hipertensin arterial), indefectiblemente afectarn a la vena y al cruce en s.

Examen del Fondo de Ojo

El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal, se define en razn de la translucidez de la pared arteriolar, que per mitir ver a su travs la vena subyacente. Otros elementos que lo definen incluyen el ngulo agudo del cruce, la ausen cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes, durante y despus del cruce), y el similar calibre del cabo distal y proximal al cruce de la vena. Debern evaluarse los cruces a una distancia de un dimetro y medio de disco por fuera del disco, donde el rbol retiniano ya es arteriolar. Sin embargo, a veces el cruce est prximo al disco, pero es tan anormal y se aso cia a otros cruces patolgicos en la retina, que no debe dudarse en darle valor.
rea macular

sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo necesario que toda su nutricin le fuera aportada "desde abajo", por la coroiocapilar de la coroides. Por ello, cuan do se produce una obstruccin total de la arteria central de la retina se apreciar en la fvea, una mancha de color rojo u ocre (mancha rojo cereza). Es la circulacin coroidea transparentada y rodeada de palidez isqumica de la retina.

Nomenclatura Anatmica

El rea macular est situada a unos 2 dimetros de disco del borde temporal del disco y 1 dimetro por deba jo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene lmites precisos. Para llegar a ella, de acuerdo con su prctica y de que el paciente est o no dilatado, puede indicrsele a ste que mire directamente a la luz, o seguir el trayecto de los vasos temporales, cuyas ramas maculares le conducirn al rea en cuestin. Examine esta zona al final, cuando ya el paciente est acostumbrado al brillo de la luz y sea ms cooperativo. De no ser as, reduzca la intensidad de la luz, especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella.

Nomenclatura Clnica
Ocupando el centro del rea macular, se encuentra la fvea central de la retina, que es una depresin infundibular ms pigmentada que el resto de la retina, y que corresponde, aproximadamente, al eje visual del ojo. Recuerde que la pigmentacin normal es tenue y finamente homognea. Est limitada por un borde o limbo, cuyas paredes inclinadas o clivus terminan en su fondo o fundus foveae. La reflexin de la luz en el limbo origina un reflejo circular u oval que ayuda a definir sus lmites, y que es ms vivo en personas jvenes. Cuando el observador se mueve, este reflejo lo acompaa en la misma direccin. Es el refle jo macular, marginal, o circunmacular. En el fondo del fun dus foveae se encuentra otra pequea depresin o fovola minuta. La reflexin de la luz en ella origina un segundo reflejo. Es el reflejo foveal o foveolar que se desplaza en sentido inverso al movimiento de la luz. Si hay una acumu lacin de lquido anormal en esa zona, se producir una inversin en el comportamiento de esos reflejos (vase la figura 7.7). La fvea central de la retina est exenta de vasos sanguneos. Para mantener una visin central ntida y libre de Los rayos de luz blanca, de larga longitud de onda y gran poder de penetracin, se abrirn paso en la retina transparente hasta donde la densidad del pigmento, de la retina misma o de la coroides, los haga reflejarse. Dependiendo del nivel en el que se verifique esta reflexin, se originarn tres tipos fundamentales de fondo (vase la figura 7 . 8 ) . Fondo del ojo en su conjunto El aspecto y la coloracin del fondo del ojo vara de acuerdo con diversos factores: a) Densidad pigmentaria general del individuo (rosado plido en los rubios, rojo oscuro en los ms pigmentados, chocolate en los negros),b) Cantidad de sangre contenida en los vasos retinianos y coroideos (plido en el anmico, rojo oscuro en el policitmico); c) Brillo de la luz de observacin (ms plido con intensa luz halgena, ms rojo con oftalmoscopios de bom billos al vaco).
Fig. 7.7. rea central de la retina con su nomenclatura anatmica y clnica.

Examen de Fondo del Ojo

Es de hacer notar que los tipos de fondo retiniano y coroideo pueden estar presentes en un mismo sujeto en diversas reas. Cuando se inspecciona el fondo del ojo en su con junto en personas adolescentes, e inclusive en adultos jvenes, llamarn mucho la atencin los reflejos de superfi cie. Son reflejos muy brillantes sobre la retina que recuer dan a los que se producen en un papel celofn. Aparecen, desaparecen y se desplazan al paso de la luz, en forma de parches redondeados, ovalados o de forma irregular, espe cialmente en la retina temporal y donde los vasos retianos estn en posiciones superficiales. Se originan por la r e flexin de la luz en la membrana limitante interna, esa del gada lmina que separa la retina del humor vitreo. A veces, por su particular desarrollo y brillo, interfieren con el enfoque ntido de la capa de fibras pticas (vase la figura

7.9).
Fig. 7.8. Variedades de fondo de ojo de acuerdo con la densidad pigmentaria en las capas del ojo y con la resultante refle xin de la luz incidente. Fondo uniforme o retiniano, fondo coroideo o tigroide, y fondo escleral o albintico.

Fondo de ojo "retiniano", homogneo

uniforme u

La densidad del epitelio pigmentario de la retina es lo suficientemente grande como para permitir la total refle xin de la luz. Por ello, no se observar la coroides y el fondo adquirir un aspecto uniforme cuyo color depender del color de la tez del sujeto. Fondo tigroide En esta situacin la densidad pigmentaria del epite lio retiniano es menor, permitiendo el paso de la luz y su reflexin en los espacios intervasculares de la coroides re llenos de pigmento. Por tanto, los vasos coroideos sern visibles como estras de color rojo claro, sin lmites muy pre cisos (que se anastomosan libremente), y separados por espacios pigmentados poligonales. Fondo de ojo "escleral" o albintico de ojo "coroideo", teselado o

Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio por el de luz anaeritra. La reflexin de esta luz de espectro reducido, ocurrir en la superficie de la retina, siendo ideal para el estudio de la capa de fibras pticas, pero tambin permitindole evaluar mejor pequeas lesiones o sutiles cambios vasculares (alteraciones del brillo axial, constric ciones focales, envainamientos, hemorragias superficiales, microaneurismas, etc.). Durante aos, nadie prest mayor atencin a los cambios que ocurran en la capa de fibras pticas, en parte porque no existan los oftalmoscopios de luz brillante ade cuados para su inspeccin; pero ms exactamente, porque los mdicos nunca incluyeron su observacin y anlisis en sus esquemas mentales de exploracin. Pero el que est comenzando, s puede hacerlo. Para obtener un buen enfoque de esta capa, deber acercarse muy bien al ojo del paciente, y hacer giros cortos y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una visin tan ntida como sea posible. Note ahora el aspecto finamente estriado que exhibe, y cmo va disipndose cuando nos alejamos del disco hacia la perfieria. Circunscribiendo, enfocando y volviendo a enfocar la capa inmediatamente adyacente, y en un rea no mayor de 2 dimetros alrededor del disco, apre cie su diferente grosor. Vea cmo en los polos es particu larmente gruesa, llegando inclusive a oscurecer, y aun a ocultar detalles vasculares. Desde all siga su recorrido arci forme hacia la retina temporal acompaando a los vasos. Observe ahora las fibras nasales. Son menos aparentes, pero aun as, podr identificar con algn esfuerzo cmo

Se observa cuando el pigmento retiniano y coroideo estn muy poco desarrollados o faltan por completo. En este caso, no encontrando la luz ninguna estructura que la detenga en su paso, va a reflejarse en la esclertica dando al fondo, en su conjunto, un color rosado plido amarillen to. Es el caso de las personas rubias y de los albinos. En estos ltimos no hay pigmento, as que pueden observarse claramente los vasos coroideos e, inclusive, los troncos de las cuatro venas vorticosas.

Examen del Fondo de Ojo

DOCUMENTACIN GRFICA DE LOS HALLAZGOS OFTALMOSCPICOS

Existen varias razones por las cuales debe hacerse un esquema de los hallazgos recogidos al examinar el fondo del ojo. En primer lugar, porque as se aprende a sistematizar la exploracin y a "mirar viendo", es decir, con prctica y experiencia se puede ir apreciando detalles, muchas veces diagnsticos, que al comienzo pasaban totalmente desapercibidos. Si hay que hacer un esquema de los hallaz gos dibujando el fondo, es muy probable que el mdico deba acudir a mirarlo una y otra vez, para definir detalles que no analiz anteriormente o que evalu de forma defi ciente. Es obvio inferir que la observancia de esta "sugeren cia" afinar su sentido de observacin y lo har ms pro ductivo. En segundo lugar, porque a falta de una retinofotografa, esos esquemas sern el documento de la retina del paciente que el mdico conservar para el futuro, ayudn dole a l o a otros a ver la evolucin de lesiones: progre sin o regresin, estado actual de la enfermedad, efecto del tratamiento, etc. Consideramos ahora la figura 7 . 1 0 . Ante todo debe saberse que existe un meridiano vertical, anatmico y funcional (a-a), que pasando por la fvea central de la retina divide a sta en dos mitades: nasal y temporal.

Fig. 7.9.

Retinigrafa con luz aneritra del fondo del ojo izquierdo normal. La luz de espectro limitado por exenta de rayos rojos, es reflejada superficialmente en la capa de fibras pticas de la retina. La conjuncin de un milln de axones en el disco ptico, formarn el nervio ptico. Ntese la hermosa prominencia y grosor en los polos superior e inferior adonde arriban las fibras procedentes de la retina temporal. Siga su trayecto arciforme caracterstico hacia la retina temporal ms all de la mcula (al extremo derecho de la foto). Comprese su aspecto con las fibras que llegan al disco por sus bordes temporales y nasal. Ellas son ms delgadas, menos aparntes, ms rectilneas y traen informacin visual de las clulas ganglionares ubicadas en la retina nasal. A pesar de se translucentes, el normal grosor de la capa de fibras pticas oscurece los pequeos detalles de los vasos que discurren encastra dos en su seno; esto nos proporciona una pista indirecta para deducir su normal espesor. Las venas se distinguen por ser ms oscuras y ms gruesas; por el contrario, las arteriolas son ms delgadas y claras mostrando un destacado reflejo luminoso axial que las acompaa en todo su trayecto. La mcula no tiene reflejos definidos y es ms pigmentada y oscura que la retina que la rodea.

abordan al disco despus de un trayecto rectilneo. En fin, las fibras constituyentes del haz papilomacular, que son muy delgadas, alcanzan al disco por su borde temporal. A pesar de su elevado nmero, su pequeo calibre le traer muchas dificultades para identificarlo. Enfoque y vuelva a enfocar, una y otra vez. No es fcil... pero insista, una y otra vez. Hoy da, cuando se quiere juzgar la atrofia del nervio ptico, se mira ms el aspecto y el grosor de la capa de fibras pticas, que el disco en s. Habiendo visto muchas retinas normales, y hacindose de la suficiente prc tica, el mdico podr juzgar su grosor, apreciar la prdida localizada o difusa de haces de axones, e igualmente iden tificar los cambios que se hayan producido en ella por dis minucin de la velocidad del flujo axoplsmico, como es el caso del edema incipiente de la papila, de cualquier origen.

Rg. 7.10.

Documentacin grfica de los hallazgos oftalmoscpicos. (CSE: Cuadrante superoexterno; CSI: Cuadrante superointerno; CI: Cuadrante inferoexterno; CU: Cuadrante inferointerno; DD: Dimetro de discol.

Examen de Fondo del Ojo

Los axones provenientes de las clulas ganglionares de la retina nasal son objeto de una decusacin en el quias ma ptico para terminar en el lbulo occipital contralateral. Aquellos originados en la retina temporal, sern haces directos, es decir, que pasarn directamente al lbulo occipital ipsilateral sin ser objeto de decusacin. Ahora se entiende cmo la fvea es el punto central de la retina, pero cuan a menudo el principiante encuentra difcil orien tarse en relacin con ella. La razn es que su falta de lmites precisos hace que se le pierda fcilmente de vista. Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el disco ptico no es el punto de referencia para la divisin anatmica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo, aqu se utilizar como centro anatmico para elaborar nues tro esquema. Volviendo a la figura 7 . 1 0 , observe dos meridianos que pasan por el centro del disco: uno, vertical ( b - b ) y otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la reti na qued dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales (superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2 nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno). Aprecie la ubicacin de la mcula en el cuadrante tempo ral inferior. Hay, entonces, uno o ms cuadrantes para dibu jar y registrar la o las lesiones que se observen. Ahora bien, para medir las dimensiones de una lesin determinada, se emplear el ya conocido dimetro de disco (en la prctica, 1 D D = 1,5 mm). Observe que en la

figura se dibuj una lesin de 1 DD X 1/2DD descansan do en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria tem poral inferior. Vase, pues, cmo se ha echado mano de la relacin de la lesin con estructuras vasculares de cercana, lo cual define an mejor la localizacin para comparaciones futuras. Si la lesin est elevada o deprimida en relacin con el plano de la retina, ser menester medirla. Partiendo del conocimiento de que tres ( 3 ) dioptras (positivas o nega tivas) equivalen a un ( 1 ) milmetro, y valindonos dla figura 7 . 1 1 , puede aprenderse la tcnica de medicin. Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro caso, al disco ptico. Aprecie el poder diptrico de la lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el fondo de la excavacin o la cspide de la elevacin. Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cul es la diferencia y exprsela en milmetros, o si lo desea en dioptras: una excavacin de 3D de profundidad o un edema de papila de + 3 D 1 mm de elevacin. Cualquier mtodo para llevar a un grfico la obser vacin realizada, ser bueno. Puede comenzarse dibujando un crculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y se dibuja un pequeo crculo en el punto de biseccin (disco ptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa y se dibuja, se retoca y as sucesivamente.

Fig. 7.11.

Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo.

Examen del Fondo de Ojo

ALTERACIONES PATOLGICAS DEL FONDO OCULAR

En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinpti cos, se describirn algunas de las ms frecuentes condiciones patolgicas que pueden observarse en el fondo ocular. Antepongamos el hecho de que la retina es una estructura con limitadas posibilidades de respuesta ante las variadas agresiones de las que es objeto, de tal modo que cualquier lesin retiniana puede ser producida por diversas causas, y muchas veces, a travs de mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Una hipertensin arterial, una ditesis hemorrgica, una enfermedad del colgeno, o una diabetes mellitus entre otras son capaces de producir hemorra gias o exudados en el fondo ocular, indiferenciables, tanto a nivel del oftalmoscopio como a nivel histolgico, a pesar de obedecer a enfermedades diferentes. Ser la forma como se agrupen diferentes tipos de lesiones, su distribucin en diferentes reas de la retina, y su evolucin temporal, lo que llevar a la integracin de los diferentes cuadros oftalmoscpicos: retinopata diabtica, fundus, disproteinmico, retinopata hipertensiva, fundus leucmico, obstruccin de vena o de arteria central de la retina, etc. Hemorragias en el fondo ocular Las hemorragias que se aprecian en el fondo ocular, la mayora de las veces tienen su origen en efracciones de capilares venosos. Se originan ya directamente en la retina, o ya en la coroides. Como el cuerpo vitreo es avascular, la sangre en l depositada proviene en general de sangrado en los vasos retianos. De acuerdo con la ubicacin histolgica del vaso donde ocurra el sangrado, la hemorragia podr colectarse en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocern los siguientes: 1. Espacio vitreo hemorragia vitrea

5. 6.

Espacio subrretiniano funda extensa Espacio coroideo profunda

hemorragia provasos coroideos. hemorragia oscura vasos coroideos.

El comportamiento oftalmoscpico de la hemorra gia en relacin con los vasos retianos que yacen superfi cialmente en la capa de fibras pticas, los ocultan?, no los ocultan?, as como tambin su forma, tamao y color, le permitirn situarla en profundidad. En el Cuadro 7 . 1 . se ofrecen los lineamientos generales para el reconocimiento de las hemorragias. Debe recordarse que las hemorragias son lesiones nespecficas, y que la historia clnica, y la presencia de otras lesiones acompaantes en el fondo, orientarn en el diag nstico. De manera general, podrn ubicarse en cuatro grandes categoras diagnsticas: sistmicas (hipertensin arterial, diabetes mellitus, hemopatas), neurolgicas (hemorragias subaracnoideas, papiledema o neuritis ptica con hemorragias acompaantes, etc.), degenerativas e inflamatorias. Estas dos ltimas categoras obedecen a enfer medades propias del ojo, y no van asociadas a enfer medades sistmicas. Lesiones de color blanco en el fondo ocular Cuando se examinan pacientes con enfermedad sistmica, las lesiones blancas que ms comnmente se observan en el fondo ocular son los llamados exudados (duros o blandos). Una gua para diferenciar estas condi ciones se ofrece en el Cuadro 7 . 2 . Su importancia como marcadores de una grave condicin general que est afectando arteriolas precapilares o capilares, y que potencialmente podra colocar al paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en cuenta. Sin embargo, interesa tambin que el mdico se entere de que existen otras lesiones que por su color y aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria sig nificacin, pueden inducirlo a confusin si no las guarda en mente. Brevemente se analizarn algunas de ellas: Drusen de retina.

3.

vasos del disco o retina. Espacio prerretiniano hemorragia prerretiniana o subhialoidea vasos del disco o retina. Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras pticas) hemorragia lineal malla capilar superficial retiniana. Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o plexiforme externas) hemorragia punmalla capilar protiforme o redondeada funda retiniana.

4.

Con enorme frecuencia se confunden con exudados duros. Son pequeos nodulos hialinos acumulados en la membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que acompaan el proceso de la senescencia. Se observan como diminutas (a veces de mayor tamao) manchas blanquecinas o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo de

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Cuadro 7.1.

Sinopsis para la diferenciacin de las hemorragias visibles en el fondo del ojo.

color gris), profundas, distribuidas rregularmente en toda la retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el rea cen tral). A diferencia de los exudados duros, de peor signifi cacin sistmica, nunca forman patrones (crculos, abanicos, estrellas, casquillos, etc.). Fibras mielinizadas u opacas. El principiante o el observador ligero pueden con fundirlas con exudados blandos. Su ubicacin, patrn fina mente estriado, y el hecho de que no se comportan como "lesiones ocupantes de espacio", permiten rpidamente hacer la diferenciacin. Fibroproliferacin (retinitis proliferante)

pre esta "lesin" blanca est redondeada por un borde de pigmento melnico o de acmulos de pigmento, y hasta pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que ayuda a hacer el diagnstico diferencial. Vasos ocluidos o hialinizados. Se pueden diferenciar fcilmente por su aspecto li neal, por su conexin con el trayecto de un vaso retiniano, y por la identificacin de una zona de atrofia retiniana rela cionada con un antiguo infarto en la zona de distribucin del mismo. Edema del disco ptico y condiciones que elevan

Como parte del proceso evolutivo de ciertas retinopatas (diabtica, falciforme, etc.), membranas de tejido conectivo-glial denso, ms amarillentas que blancas, se forman en la superficie ms interna de la retina, acom pandose casi siempre de vasos neoformados muy tortuo sos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo. Coriorretinitis. En su forma aguda, su color blanco simula un exu dado blando, aunque a diferencia de ste, generalmente el vitreo suprayacente se enturbia por participacin del mismo en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la escle rtica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem

y/o borran el disco y lo simulan Es necesario hacer una distincin entre los trminos "papiledema" y "edema del disco (o papila)". Papiledema es sinnimo de hipertensin endocraneal, y por ello este trmino debe reservarse slo para designar la hinchazn bilateral de la porcin distal o "cabeza" del nervio ptico, surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bila terales que obedezcan a una causa diferente a la hiperten sin intracraneal (inflamatoria: neuritis ptica,- vascular: hipertensin arterial maligna, neuropata ptica isqumica anterior) (vase el cuadro 7 . 3 ) . La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema, ominoso signo clnico acertadamente llamado "el signo de

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comunicacin con las cisternas de la base del crneo. Cualquier elevacin de la presin intracraneal se transmitir al espacio periptico. Se comprende que la permeabilidad de dicho espacio es condicin sine qua non para que la presin intracraneal se transmita hasta l y lo distienda. Esta presin, a su vez, es reflejada en la porcin postlaminar del disco ptico, conduciendo a una disminucin de la veloci dad del flujo axoplsmico (componente lento del flujo anterogrado) y a la distensin de las fibras (constipacin axoplsmica) que ms tarde se expresar en cambios del ndice de refraccin de la capa de fibras pticas y en opaci dad peripapilar de las mismas. La compresin secundaria del capilar venoso por las fibras distendidas, determinar un aumento de la presin hidrosttica intravenosa, la prdida de su latido, su distensin y congestin, y el aumento de su tortuosidad, as como una alteracin de la relacin arteriovenosa. Igualmente promover el escape de fluidos hacia el espacio intersticial, causando el "rodete edematoso" (vase la figura 7 . 1 2 ) . Otros tipos de edema papilar tienen su causa en la disminucin de la velocidad del flujo axoplsmico, aunque a travs de diferentes mecanismos fisiopatolgicos (inflama torios: neuritis ptica; vasculticos: hipertensin arterial, neuropata ptica isqumica anterior por arteritis de clulas gigantes,- vasculares: neuropata isqumica anterior noartertica,- mecnicos: compresin orbitaria del nervio pti co,- hipotona, etc.). Cuando se sospecha la existencia de un edema del disco, mientras se observa cuidadosamente, deben recor darse y evaluarse los siguientes parmetros: 1) Aspecto "desenfocado" o "borroso" de la capa de fibras pticas peri papilar, que es una traduccin oftalmoscpica de la dismi nucin de la velocidad del flujo axoplsmico. 2) Existencia o no de pulso venoso "espontneo", ya que su presencia es incompatible con el diagnstico de hipertensin endocraneana. 3) Desvanecimiento de los contornos del disco (bordes y polos). Recurdese que ste es un signo inespecfico y no necesariamente anormal. 4) Elevacin de los contornos del disco (rodete edematoso) que tambin es un signo nespecfico y est presente en el pseudopapiledema. 5) Desplazamiento anterior o incurvacin de los vasos sanguneos al remontar el rodete edematoso (signo no especfico). 6) Engrasamiento y tortuosidad venosas (signo no especfico). 7) Comportamiento de la excavacin fisio lgica (preservacin en el papiledema,- ausencia en el pseudopapiledema). 8) Hiperemia del disco (desde leve coloracin rojiza uniforme del disco, hasta dilatacin telangecttica de sus vasos). Para esto debe usarse la luz anaeritra. 9) Hemorragias en llama. Aunque pueden verse, ocasionalmente, en pseudopapiledema, su presencia

Cuadro 7.2.

Elementos diferenciales entre un exudado "blando" y uno "duro".

los signos semiticos", justifica de por s, la invencin del oftalmoscopio. Esto quiere decir, que siendo el papiledema el signo objetivo de una grave enfermedad fcilmente reconocible por oftalmoscopia, se hace obligante que su diagnstico est sentado sobre bases muy firmes, descar tando la posibilidad de condiciones que lo simulen (vase el cuadro 7.3). El nervio ptico est cubierto por una prolongacin extracraneal de las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides). Rodendolo en todo su contorno, se encuentra el espacio subaracnoideo periptico que termina en "fondo de saco" muy cerca del globo ocular, y que est en franca

Examen de Fondo del O j o

Cuadro 7.3.

Diagnstico diferencial del desvanecimiento de las mrgenes del disco ptico.

(aunque se trate de una sola) hace ms probable el diag nstico de papiledema. 1 0) A veces se observarn exuda dos blandos en la superficie del disco (vase la figura 7.13). Si el mdico no est seguro de la existencia de un papiledema (papiledema de inicio, incipiente), dependien do de la magnitud y aparatosidad de los sntomas de hipertensin endocraneana que exhiba su paciente (cefaleas, nuseas, vmitos, tinnitus, diplopa, trastornos de la personalidad y la conciencia, etc.), debe hacer tan a menudo como los sntomas se lo impongan evaluaciones peridicas del fondo, revisando mentalmente los signos ya mencionados, atendiendo a los cambios que pudieran ocu rrir, y anotndolos detalladamente. Es importante que el mdico guarde en su mente estas tres reglas generales: 1) El edema unilateral del disco est casi siempre asociado a enfermedad ocular local u orbitaria y no intracraneal. 2) El edema bilateral debe ser considerado consecuencia de hipertensin endocraneana hasta tanto no se demuestre lo contrario. 3) El papiledema no se acompaa de menoscabo de la funcin visual (al menos en el inicio). Las neuritis pticas (edema unilateral) afectan precozmente la conduccin axonal y muestran sn tomas visuales. En su diferenciacin, por lo tanto, es indis pensable evaluar la funcin del nervio ptico mediante e examen de la agudeza visual, la visin de colores, la capaci dad reactiva de la pupila y el estado del campo visual.

Fig. 7.12.

Patognesis del papiledema. (A) Normal. Se demuestra el flujo axoplsmico antergrado en viaje centrfugo hacia el cuerpo geniculado lateral. (B) El espacio subaracnoideo (ESA) es distendido por la hipertensin. La presin se transmite a la Regin Retrolaminar (RL), donde el flujo axo plsmico se lentifica. La distensin de los axones com prime las venas y promueve la salida de lquidos al espaco intersticial. V: Vitreo; CFN: Capa de Fibras Nerviosas; CG: clulas ganglionares; A: axn. FS: Fibras superficiales. PL: Prelaminar. LC: Lmina cribosa. VCR: Vena central de la retina.

Examen del Fondo de O j o

Fig. 7.13.

Estadios en la evolucin del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signologa mnima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras pticas peripapilar, distensin venosa, discreta elevacin de los contornos, congestin y telangiectasias superficiales en el rodete ede matoso, exacavacin claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "perodo de estado". Aspecto de hongo o en "tapn de champaa" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. Si el oftalmoscopio slo sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscpico de hipertensin intracraneal, su invencin estara plenamente justificada!.

Algunas condiciones congnitas (a veces familiares) o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimien tos y dolores innecesarios. El cuadro 7 . 3 . permite estable cer las diferencias entre diversas condiciones que producen desvanecimiento de las mrgenes del disco. Los drusen del disco ptico (sin vegetaciones, cuer pos, o depsitos hialinos) que no estn relacionados en forma alguna con los drusen de retina, producen un disco elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de reflexin, su aspecto lobulado o policclico (huevos de rana, aspecto de mrula) y arrionado del disco. Es fre cuente reconocer en ellos la asociacin con anomalas vas culares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones, arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de fibras pticas que los rodean no luce opaca, y los vasos centrales parten del centro de un disco en el que la excavacin fisiolgica es muy pequea o no existe. Aunque en ocasiones pueden producir sntomas visuales, en general carecen de significacin patolgica. / Las neuritis pticas obedecen, comnmente, a una causa de desmielinizacin, que est restringida al nervio ptico. Las formas "especficas" (les, tuberculosis, micosis, etc.) son raras. Hoy en da no se plantea en ellas un "foco

infeccioso" a distancia. M u y ocasionalmente las sinusitis etmoidales, por su cercana al trayecto del nervio ptico dentro del foramen ptico, pueden producir neuritis infec ciosas por contigidad. Pero sta es una rara contingencia. En su forma intraocular (papilitis) se observar un edema papilar unilateral con afectacin precoz de la funcin visual (disminucin de la agudeza visual y de la visin cromtica, defecto pupilar aferente y escotoma central), as como presencia de clulas en el vitreo posterior (por par ticipacin concomitante del vitreo en el proceso inflamato rio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la regin interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocu lar, pero la funcin del nervio ptico est igualmente afec tada (condicin en la cual ni el mdico ni el paciente ven nada). La neuropata ptica isqumica anterior (papilopata isqumica) es la equivalente a un infarto de la porcin la minar y postlaminar del disco ptico, producida por la oclusin de una o varias arterias ciliares cortas posteriores. Se caracteriza por un edema plido, segmentado o difuso, con afectacin casi siempre definitiva de la funcin visual (disminucin precoz de la agudeza visual y defecto altitudinal del campo visual). Su forma idioptica (noartertica) a menudo se presenta en hipertensos y en dia bticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma

Examen de Fondo del Ojo

artertica acompaa a la arteritis temporal (arteritis de Horton o de clulas gigantes). La palidez del disco se debe al depsito de material axoplsmico en la regin prelaminar, llevado por el flujo antergrado u ortgrado. No es raro que ocurra en ambos ojos, casi siempre en oportunidades diferentes. Como el disco se dirige rpidamente a la atrofia ptica, no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema de papila con mala visin en el ojo contralateral (pseudosndrome de Foster-Kennedy).

CAMBIOS ARTERIOLARES
En este tema, interesan fundamentalmente aquellos cambios inducidos por la arteriolosclerosis, que acompaa muchas veces a la hipertensin arterial crnica, a la diabetes mellitus de larga evolucin y al fenmeno de la senescencia. El depsito de lpidos en la pared del vaso, inducir cam bios en su ndice ptico y en su visibilidad. En la progre sin del proceso y en forma secuencial se apreciar: aumen to de la amplitud y el brillo del reflejo axial, arteriolas en "hilo de cobre" (denominadas as por su color similar a un alambre de cobre pulimentado), y arteriolas en "alambre de plata" (llamadas as por su color blanco similar al de un alambre de plata). En el caso de la hipertensin arterial, estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" obje tivos de la larga evolucin de un proceso con cifras diastlicas elevadas. Como consecuencia del proceso arteriolosclertico, los cruces arteriovenosos tambin experimentarn cambios en secuencia: cuanto mayor sea el cambio, mayor ser la alteracin histolgica, y mayor el tiempo de actuacin de la noxa. En el llamado cruce de grado 1, la vena es invisible y no se transparenta a travs de la arteriola a nivel del cruce (ocultamiento). En el cruce de grado 2, la vena se agudiza y estrecha a nivel del cruce, donde ya existe ocultamiento (ahusamiento). El cruce de grado 3 se caracteriza por el

cambio de direccin de la vena en el nivel del cruce: desplazamiento anterior hacia el vitreo en los cruces venoarteriales (cruce en puente japons), y lateral, en los cruces venosos. En este nivel la vena luce deprimida por la arteriola, y los cabos distal y proximal de la vena son de similar calibre (desviacin con depresin). Por ltimo, el cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece" en el nivel del cruce por un corto trecho, sufre desviacin en su trayecto, y el cabo distal luce de un calibre mayor que el extremo proximal al disco (compresin). Los cruces pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo dado y tambin son funcin del tiempo de duracin de la hipertensin. En sus grados ms desarrollados, se asocian a hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arteriosclerosis sistmica (coronaria y vertebrobasilar).

PARTCULAS INTRALUMINALES ARTERIOLARES

Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a mbolos de diversa constitucin y procedencia. Los mbo los ateromatosos: colesternicos (placas de HollenhorstWitmer) y fibrinoplaquetarios, y los mbolos calcicos son, en la prctica, los ms observados. El cuadro 7.4 suminis tra una gua para su reconocimiento y diferenciacin.

OTROS CAMBIOS
Los microaneurismas retianos son pequeas dilata ciones o excrecencias en el capilar que se encuentran ms a menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son estruc turas bien limitadas, y si se las enfoca en detalle, puede reconocerse en ellos un pequeo brillo en su superficie con vexa. De preferencia se les observa en el polo posterior de la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus, obstruccin de la vena central de la retina, hipertensin arterial acelerada, anemia depranoctica, leucemia mieloide crnica, etc.

Cuadro 7.4.

Caractersticas distintivas de los mbolos ms observados en los vasos retianos.

Examen del Fondo de O j o

Los vasos de neoformacin (neovascularizacin), como su nombre lo indica, no existan con anterioridad en la retina. Se originan como un mecanismo de respuesta ante la hipoxia tisular determinada por la isquemia crnica responsable de la liberacin de un factor humoral difusible que la pone en marcha. En forma de redes muy finas (reti mirabilis), aparecen en el disco ptico y sobre la superficie de la retina, a veces proyectndose hacia el vitreo, espe cialmente en diabticos antiguos. Tienen gran tendencia al sangrado, debido a la delgadez de sus paredes y a su extrema fragilidad. Los vasos colaterales se forman por dilatacin de vasos previamente existentes en la retina. Se comportan como vas de suplencia de sangre hacia reas privadas de irrigacin por obstruccin arteriolar, o como elementos que facilitan el drenaje de un sector de la retina que es objeto de una obstruccin venosa. A diferencia de los vasos de neoformacin, los vasos colaterales no tienen tendencia a la ruptura y ejercen usualmente un papel beneficioso.

RETINOPATA HIPERTENSIVA
La inspeccin del fondo del ojo sometido a dila tacin pupilar es el examen ms importante y ms sencillo que debe y puede practicarse a todo hipertenso arterial. Es an ms til que el registro aislado de la tensin arterial, porque proporciona una amplia visin en las tres dimen siones del transcurso del proceso hipertensivo: 1) El pasa do: Existe un pasado de hipertensin diastlica significati va? La presencia de dao arteriolar (arteriolosclerosis) es expresin de la cronicidad del proceso, mientras que su ausencia es indicativa de reciente adquisicin de la enfer medad o de presencia de cifras discretamente elevadas en el pasado. 2) El presente: Cul es el estado actual de la enfermedad hipertensiva, y en qu perodo evolutivo est? Hay tres fases posibles: a) La fase estable: Presencia de arteriosclerosis aislada, b) La fase acelerada: Presencia de hemorragias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y microaneurismas (asociados o no a grados variables de arteriolosclerosis). c) La fase maligna: Adicin de edema de la papila usualmente acompaado de hemorra gias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y microaneurismas, adems de la presencia o ausencia de arte riolosclerosis en diversos estadios de evolucin. 3) El futuro: Posibilidad de ver la desaparicin de lesiones con el tratamiento adecuado,- de establecer un pronstico en pacientes no tratados, y de inferir el dao a otros rganos que pueden ser blanco de la hipertensin (el rion, el corazn, el cerebro). La hipertensin arterial ejerce su efecto deletreo sobre las arteriolas, la retina propiamente dicha, el nervio ptico y la coroides. En las arteriolas puede haber: a)

Estrechamiento (constriccin) difuso: Cambio funcional reversible, propio de la hipertensin "activa", de difcil diag nstico oftalmoscpico (Evite el prejuicio: Con qu ligereza y con qu frecuencia lo ver usted inscrito en las historias clnicas! Basta con que el observador sepa que el paciente es un hipertenso, para que de inmediato emplee el trmino "arteriolas adelgazadas"), b) Estrechamiento (constriccin) localizado, el cual es muy fcil de observar y reconocer en forma de pequeas "cinturas" en el trayecto del vaso, y arteriolosclerosis (cambios orgnicos irreversibles relacionados ms con la duracin de la hipertensin que con su severidad). En la retina propiamente dicha puede haber cambios de "aceleracin", reversibles con el tratamiento ade cuado: hemorragias, edema de la retina, exudados (duros o blandos) y microaneurismas. En el nervio ptico puede pre sentarse edema de la papila (elemento de malignidad!) como expresin de isquemia axonal en el disco ptico, el cual tambin es reversible con un tratamiento exitoso. En la coroides puede haber cambios que, a menudo, son ignora dos por el observador u oscurecidos por la patologa retiniana suprayacente: "manchas de Elsching" o infartos coroideos por oclusin coriocapilar en fase maligna de la hipertensin. El cuadro 7.5 presenta un diagrama de flujo para la evaluacin del fondo ocular del hipertenso.

RETINOPATA DIABTICA
En la retina del diabtico puede observarse una gran variedad de cambios. Muchos de ellos pueden estar pre sentes en otras enfermedades, por lo que el mdico debe saber que ninguno es pantognomnico de la misma. La retinopata diabtica suele aparecer cuando la diabetes se ha desarrollado en el individuo durante muchos aos. Usualmente es bilateral, progresiva y simtrica, y puede ser afectada positivamente por un buen control metablico. Los primeros cambios suelen aparecer en el rea macular y se extienden particularmente en el polo posterior. En sus fases iniciales, aparecen las hemorragias puntiformes profun das y los microaneurismas, y posteriormente, aparecen los exudados duros (retinopata diabtica de fondo o no proliferativa). En etapas ulteriores pueden aparecer exudados blandos y pequeas anormalidades microvasculares en la retina (retinopata preproliferativa). La fase "maligna" de la retinopata est signada por la neovascularizacin-fibroproliferacin que marca el inicio de graves complicaciones que podran concluir en la ceguera total: pueden aparecer san grados (hemorragias prerretinianas o vitreas) aun en ausen cia de hipertensin arterial, pero se aceleran en presencia de ella. Por eso, su control adecuado mediante tratamiento antihipertensivo, puede mejorar y hasta retrasar el curso indefectiblemente evolutivo de la retinopata diabtica.

Examen de Fondo del Ojo

Cuadro 7.5.

Retinopatia Hipertensiva - Flujograma. (Muci-Mendoza, R. El fondo de ojo en la Hipertensin Arterial. Acta Cient. venez., 30:429,1979).

I
Examen del Fondo de Ojo

Fig. 7.14.

"Pasado y presente" de la Retinopata Hipertensiva. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensin: Arteriolas en hilo de cobre tor tuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleracin-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con exudados algodonosos y duros muy finos. (B) Hipertensin "acelerada-maligna" en una mujer oven, exudado algodonoso nico e ima gen de abanico macular formado por exudados duros.

Fig. 7.15.

IA) Retinopata diabtica "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("creos"), hemorragias profundas y microaneurismas. |B| Retinopatas proliferativas: Neovascularizacin en el disco ptico, hemorragias prerretinianas y exudados duros.

Fig. 7.16.

Retinopatas hemorrgicas. (A) Obstruccin trombtica del tronco de la vena central de la retina (forma isqumica). La retina est literal mente "baada" de hemorragias superficiaies y profundas y adems, existen numerosos exudados algodonosos. (B) Prpura trombocitopnica trombtica. Hemorragia preretiniana con nivel lquido y extensin al vitreo. Escasas hemorragias superficiales y exudados algo donosos.

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Examen de Fondo del O j o

Fig. 7.17.

"Marcadores" de enfermedad sistmica en el fondo ocular. (Al Placa de HollenhorstWitmer u hojuela de colesterol cristalino, muy refrctil y alojada en una bifurcacin arteriolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Su presencia es indicativa de grave arteriosclerosis generalizada y heraldo de una catstrofe vascular (infarto miocrdico, acci dente cerebrovascular). (B) Exudado algodonoso nico en paciente con lupus eritematoso sistmico, indicativo de microinfarto retiniano debido a la accin deletrea de complejos inmunolgicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapilares.

Fig. 7.18.

Desde el fondo del ojo, oteando a la distancia el silencio de los rganos. En (A) se observan estras angioides de la retina. Las lneas oscuras resquebrajadas alrededor del disco ptico ocurren por ruptura de la lmina elstica de la membrana de Bruch de la coroides. Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectacin de otros tejidos que contengan fibras elsticas : piel, arterias de m e diano calibre - calcificaciones vasculares, claudicacin intermitente, angina pctoris-, hipertensin arterial, sangrado digestivo. Caractersticamente se las observa en el pseudoxantoma elstico y, con menos frecuencia, en el sndrome de Ehlers-Danlos, anemia falciforme, etc. En (B) se destacan los llamados "precursores de estras angioides" caracterizados por macrodrusen retianos (puntos blan cos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina".

Fig. 7.19.

Atrofia ptica o prdida del ms importante de los cinco sentidos. Atrofias post-neurticas. (A) Palidez de la mitad temporal del disco pti co con adelgazamiento de la capa de fibras pticas. (B) Atrofia ms acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue reflejo que acompaa loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la regin intermculo-papilar ("tiendas de campaa"!.

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Exan

l del Fondo de Ok

LECTURAS RECOMENDADAS
1. "Aporte de \a oftalmoscopta directa al diagnstico del sndrome febril prolongado de ori gen desconocido". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 1 3 - 2 3 0 , 1 9 7 8 . 2. Ballantyne, AJ..:,Michaelson, I.C.: Text-book of the fundus of the eye. E. & S. Livingstone. London. Second Edition. 1 9 7 0 . 3. Carabdllo, N,- Guevara, M.E.: "El fondo del ojo en la hemorragia subaracnoidea". Rev. Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 . 4. "Consecuencias prcticas del examen del fondo ocualr en el accidente cerebrovascular agudo". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 5 8 - 8 5 , 1 9 8 0 . 5. Consideraciones sobre el embolismo retiniano. Sus implicaciones en Medicina Interna. Imprentade la UniversidadCentral de Venezuela. Caracas, 1 9 8 1 . 2 1 9 p. 6. Chumbley, L.C.: Ophthalmology in internal medicine. W.B. Saunders. Philadelphia. 1981. 7. Delaney, W.Y: Physician's guide to oculosystemic disease. Medical Economics Books. Oradell, New Jersey. 1982. 8. "El fondo del ojo en la muerte y su utilidad en el manejo del paro cardiorrespiratorio y en diagnstico de la muerte cerebral". Rev. Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 . 9. "El fondo del ojo en la hipertensin arterial. El punto de vista del internista". Acta Cientfica Venezolana, 3 0 : 4 2 9 - 4 3 9 , 1 9 7 9 . 10. "El papiledema en la prctica neurolgica". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 2 9 0 331,1980. 1 1 . Guzman Blanco, M . : Agregacin globular intravenosa ocular. Sus relaciones con las enfermedades sstmicas. Publicaciones Laboratorios Sandoz de Venezuela. 1 9 7 9 . 46 P' 12. Havener, W.H.: Synopsis of ophthalmology. C.V Mosby. St. Louis. Fifth Edition. 1979. 1 3. Muci-Mendoza, R.: Embolismo ateromatoso. Comunicacin de tres casos. Arch. Hosp. Vargas, 1 7 : 1 3 - 3 0 , 1 9 7 5 . 1 4. "Sobre algunos aspectos de la retinopata diabtica" (2 partes). Rev. Oftalmol. Venez. 34:176-194,- 2 9 0 - 3 0 8 , 1 9 7 6 . 1 5. Lucani, M . A . : "La endocarditis infecciosa y su expresin ocular. Informe de las lesiones encontradas en ocho pacientes consecutivos". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 9 3 313,1978. 16. Lucani, M . A . : "El ojo como espejo de las hiperlipoproteinemias comentarios sobre la lipemia retinalis (A propsito de dos observaciones)". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 4 3 0 451,11978. 17. "Valor del estudio del fondo del ojo en la hipertensin arterial". Sociedad Venezolana de Oftalmologa. Caracas, 1 9 7 8 (Apartado de Correos del Este 501 5 0 A ) . p .

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Examen Fsico
Dra. Ana M. Bajo

Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales

MTODOS E INSTRUMENTOS DE EXPLORACIN

La exploracin clnica nasosinusal incluye el examen de la pirmide nasal, las fosas nasales y los senos paranasales. Los mtodos clnicos empleados para el examen de las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la inspeccin y la palpacin. La inspeccin puede hacerse directamente para observar la pirmide nasal, las narinas, los vestbulos nasales y el cornete nasal inferior, aunque tambin puede llevarse a cabo a travs del rinoscopio o espculo empleado para la exploracin nasal colocado en los corre dores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estruc turas ntranasales, o a travs de un espejo colocado en la nasofaringe para apreciar las coanas, la cola de los cornetes nasales medio e inferior, el cavum y la porcin posterior del tabique nasal. La palpacin de la pirmide nasal y de las estructuras que recubren los senos paranasales frontal y maxilar, pro porciona una idea de la sensibilidad y de la consistencia de esas zonas. La palpacin tambin se realiza en la nasofaringe, pero habitualmente est reservada al especialista. Entre los instrumentos indispensables para la explo racin de la nariz estn el espculo para el examen nasal y el espejo larngeo. El espculo para la exploracin nasal empleado para llevar a cabo la rinoscopia anterior es un instrumento metli co, de forma triangular, que posee dos valvas, que se abren y cierran al movilizar un tornillo que lleva anexo. Incorporadas a dicho espculo hay una lupa y una fuente luminosa que permiten ver mejor las estructuras intranasales. Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que lla maremos aqu portarrinoscopio. El espejo utilizado para rinoscopia posterior es un espejo larngeo muy pequeo, de acero inoxidable. Los que se utilizan con ms frecuencia son los nmeros 00 y 0 0 0 .

El observador (estudiante o mdico) deber: tener conocimientos bsicos de la anatoma y la funcin de las estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del instrumental mdico que va a emplear, aplicar adecuada mente los mtodos y las tcnicas de exploracin, adoptar la posicin adecuada durante el examen y adoptar una actitud cnsona con el trabajo que va a realizar. La persona observada deber permanecer tranquila, colaborar y adoptar una posicin adecuada durante toda la exploracin. La rinoscopia anterior y la rinoscopia posterior solamente podrn llevarse a cabo en pacientes colabo radores. El instrumental que se va a utilizar (espculo para la exploracin nasal y espejo larngeo), deber estar esteriliza do y en perfectas condiciones. Las tcnicas usadas para la exploracin nasosinusa combinan la inspeccin con la palpacin. El examen debe comenzar por la exploracin de la pirmide nasal y conti nuar hasta la inspeccin y la palpacin de las estructuras que recubren los senos paranasales. a. Exploracin de la pirmide nasal. Para el examen de la pirmide nasal, el observador y el observado debern colocarse frente a frente y a una misma altura. De esta manera, el mdico podr apreciar el tamao, la forma, el color y el aspecto del apndice nasal.

Si el paciente no puede sentarse, el observador se colocar en el lado derecho de la cama del enfermo y mo vilizar la cabeza del paciente a fin de apreciar los detalles anteriores. Despus el observador proceder a realizar la pal pacin de la nariz, para apreciar la temperatura, la sensibi lidad, la movilidad y la consistencia de la pirmide nasal. Exploracin de las fosas nasales. Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz, el observador le pedir al paciente que incline la cabeza hacia atrs. Luego, con su pulgar izquierdo levantar el lbulo de la nariz del paciente y movilizar el ala de la nariz del enfermo hacia arriba y hacia afuera, en la direccin del odo correspondiente. De esta manera podr apreciar el vestbulo nasal, la mucosa que recubre la porcin inferior b.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Para realizar el examen clnico nasosinusal es nece sario cumplir con una serie de requisitos, tanto por parte del observador y de la persona observada, como en lo refe rente al instrumental que se debe emplear.

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del tabique nasal, la mancha de Kisselbach y la cabeza del cornete nasal inferior. Una vez efectuadas estas observa ciones, permitir que la punta de la nariz regrese a su posi cin inicial (vase la Figura 8 . 1 ) . Rinoscopia anterior. La rinoscopia anterior es una tcnica que permite la visualizacin de la mucosa que recubre los corredores nasales, mediante el uso del espculo para la exploracin nasal. Para efectuarla, el mdico le pedir al paciente que incline la cabeza hacia atrs. Con su mano derecha tomar el portarrinoscopio y dirigir el espculo mencionado hacia la fosa nasal que va explorar, de manera que la valva mvil quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con la ayuda de su pulgar izquierdo, el observador levantar la punta de la nariz del paciente en forma similar a la que adopt para explorar las fosas nasales (vease la figura 8 . 2 ) . A continuacin introducir el rinoscopio en la fosa nasal que va a explorar, de modo que est paralelo al dorso de la nariz y sisuiendo el eje del vestbulo. La penetracin del espculo para la exploracin nasal debe hacerse con mucha suavidad y evitando el dolor. Su hundimiento en la fosa nasal deber ser suave y progresivo, hasta que entre en contacto con el reborde de la ventana nasal. Luego, el mdico retirar el dedo pulgar izquierdo de la punta de la nariz del paciente, para que su mano izquierda quede libre. Manteniendo el rinosecopio en esa posicin, tomar el portarrnoscopio con la mano izquierda c.

y proceder a levantar el espculo mediante un movimiento del ascenso del mango del portarrinoscopio. Con los dedos ndice, medio y pulgar de la mano derecha, har girar el tornillo del espculo hasta que la valva mvil roce la aleta de la nariz. Con el espculo en esa posi cin podr apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el meato nasal inferior. Para apreciar las estructuras de la bveda nasal, el observador deber bajar ms el mango del portarrinoscopio. De esta manera podr ver el cornete nasal medio, la parte superior del tabique nasal y la hendidura olfativa. d. Rinoscopia posterior. La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar la inspeccin de la nasofaringe, las coanas, la cola de los cornetes nasales inferior y el medio, y la porcin posterior del tabique nasal. Es un procedimiento dejado en las manos del especialista, pero que puede ser realizado por el mdi co general, siempre que ste tenga una preparacin previa. Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un espejo larngeo nmero 00 nmero 0 0 0 y un depresor lingual. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy importante. El espejo larngeo se puede usar solo o acoplado a un bombillo. Si se utiliza slo, el mdico necesitar una fuente luminosa situada en el exterior. Si lo hace de la otra,

Fig. 8.1.

Exploracin de las fosas nasales. M: Cornete nasal medio. I: Cornete nasal inferior.

Fig. 8.2.

Rinoscopia anterior.

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la luz proporcionada por el bombillo deber ser suficiente (vase figura 8 . 3 ) . Antes de introducir el espejo larngeo en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su superficie reflexiva, fin de que no se empae, y ello puede lograrse con la llama de un fsforo. El depresor lingual deber ser preferiblemente de madera y desechable. Su finalidad es deprimir el dorso de la lengua. Al colocarlo sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del rgano, ya que si se introduce ms all, en algunos pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso.

izquierda, hacia arriba y hacia delante. La imagen rinoscpica obtenida ser derecha y virtual,- en ella la parte superior corresponde a la proyeccin del cavum, y la inferior, al suelo de la porcin posterior de las fosas nasales. Si se produce un reflejo nauseoso, ser necesario retirar el espejo. Si existen mucosidades o burbujas de aire interpuestas entre el velo y la faringe, se retirar el espejo y se le pedir al paciente que degluta varias veces. A con tinuacin se introducir de nuevo el espejo larngeo en la misma forma en que se hizo previamente. e. Exploracin de los senos paranasales. La exploracin clnica de los senos paranasales com prende la inspeccin y la palpacin de las estructuras que recubren las paredes accesibles de los senos frontal y maxi lar, y de las clulas etmoidales anteriores. Seno frontal. El estado de los senos frontales puede conocerse indirectamente al observar la regin supraorbitaria y la pro tuberancia frontal. Descartando cualquier patologa propia de la piel, del celular subcutneo y de los msculos frontales, estas regiones no deben estar abultadas ni enroje cidas. La palpacin digital de la regin frontal en los la mados puntos frontales de Valleix, y la del reborde supe rior de la rbita, ofrece orientacin sobre la sensibilidad de las paredes anterior y superior del seno frontal. En condi ciones normales, la palpacin de estas zonas y la presin sobre los puntos de Valleix no deber provocar dolor. Seno maxilar. Para conocer el estado de la pared anterior del seno maxilar, es necesario inspeccionar las regiones malar, gingival y canina de cada lado. La cara interna del seno maxilar ser apreciada al hacer la rinoscopia anterior. La palpacin de la pared superior del seno maxilar se hace insinuando el dedo ndice entre el globo ocular y el reborde orbitario inferior a nivel del punto infraorbitario. Y la pared anterior de este seno se apreciar mediante la pal pacin de la fosa canina y de la regin gingival superior. Clulas etmoidales anteriores. El estado de las clulas etmoidales anteriores puede conocerse a travs de la inspeccin del ngulo interno del ojo y de la raz de la nariz, zonas que no deben presentarse abultadas ni enrojecidas. La palpacin de la pared externa de estas clulas se hace presionando la masa lateral del hueso en el punto etmoidal anterior. i

Fig. 8.3.

Rinoscopia posterior.

El paciente deber respirar por la nariz, de manera que el velo del paladar quede colgante e inerte. Adems, el paciente deber evitar hacer el movimiento de deglucin. Para realizar el examen, el observador se colocar frente a la cavidad oral del paciente, aproximadamente a unos 30 centmetros, y le pedir al enfermo que mantenga la boca abierta durante todo el examen. Puede o no usarse anestesia tpica. Con su mano izquierda, el mdico tomar el depre sor lingual y lo aplicar en la forma en que se describi ante riormente. A continuacin, con su mano derecha, el obser vador tomar el mango del portaespejo e introducir el espejo en la cavidad oral del paciente, de manera que la superficie reflexiva quede colocada hacia arriba y la barrita que sostiene el espejo, cerca de la comisura labial izquier da. El espejo debe quedar en el vaco, sin tocar las regiones cercanas. Es necesario llevar el espejo ms all del paladar blando para poder ver la nasofaringe. Para obtener una imagen rinscopica total, debe desplazarse el espejo larngeo hacia la derecha, hacia la

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Clulas etmoidales posteriores y seno esfenoidal. Estas dos estructuras slo son accesibles a travs de la rinoscopia anterior. Diafanoscopia. La diafanoscopia o transiluminacin de los senos frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instru mento denominado diafanoscopio. Este aparato consta de una bombilla recubierta por un capuchn que dirige la luz hacia el seno que se dse*.explorar. Este examen debe efec tuarse en una habitacin oscura para poder apreciar la trans parencia de los senos vacos. | Para explorar el seno frontal se apoya el diafanosco pio en el suelo del seno frontal junto al ngulo interno orbitario; as se comprueba la imagen o transparencia del seno examinado (vase la figura 8 . 4 ) . Para explorar los senos maxilares, el diafanoscopio debe colocarse en la cavidad oral del paciente. Si estn vacos, al hacer la diafanoscopia se apreciar la transparen cia de los senos maxilares y de las fosas nasales, as como u n a translucidez infraorbitaria y la iluminacin de la pupila.

ALTERACIONES MS FRECUENTES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES

A continuacin se ofrece una breve descripcin de algunas alteraciones de la nariz y de los senos paranasales, a manera de gua, pero se recomienda completar esta infor macin revisando los textos adecuados. Entre los sntomas que se pueden presentar con ms frecuencia en un paciente con una afeccin nasal, estn las rinorreas, la obstruccin nasal, los dolores y las alteraciones del sentido del olfato. Las rinorreas (eliminacin abundante de mucosidad nasal fluida), tienen vanados orgenes. La secrecin puede hacerse hacia delante, a travs de las fosas nasales y en cuyo caso el paciente suele sonarse la nariz, o puede tam bin dirigirse hacia atrs por la faringe, y en ese caso el paciente se ve en la necesidad de expectorar. La rinorrea puede ser sanguinolenta (epistaxis) en casos de traumatismos, ruptura de vasos nasales (por crisis de hipertensin o enfermedades hemorrgicas), neoplasias, etc. A veces el lquido es acuoso, claro, poco viscoso y aparece en salvas durante ciertos perodos del ao, como sucede en la coriza angioespstica de mltiples causas (viral,

Fig. 8.4.

Diafanoscopia.

alrgica, emocional, etctera). Si la rinorrea es purulenta hay que pensar en infecciones nasales o de los senos paranasales. En cualquier tipo de rinorrea es importante determi nar si sta es unilateral o bilateral y si en el curso del tiem po ha sufrido alguna modificacin (por ejemplo, que haya pasado de ser clara a ser mucopurulenta), ya que eso podra dar una idea de lo que est sucediendo en la regin nasal. La obstruccin nasal provoca una respiracin bucal y una voz nasal debido a una rinolalia cerrada. Se presenta en rinitis atrficas y en malformaciones. A veces se acompaa de facies adenoideas y de una bveda palatina ojival, si se instala en el nio pequeo y se hace crnica.

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Los procesos tumorales, los plipos y los trauma tismos locales a menudo causan obstruccin nasal. Si es bilateral, causar una hiposmia o una anosmia. Si es unila teral, el sentido del olfato estar alterado del lado corres pondiente a la lesin. Los dolores producidos por neuralgias del trigmino son intensos y episdicos, y generalmente subsiguientes a una infeccin nasosinusal. Existen otros dolores como el vacum sinus (cierre del ostium frontal que provoca reab sorcin del aire, bloqueando el seno y generando una con gestin pasiva de la mucosa), que puede ser un fenmeno brusco que ocasione intenso dolor durante los descensos rpidos en aviadores. El contacto anormal entre el tabique nasal y un cor nete, provoca algias en la raz de la nariz, por delante del seno frontal, que se propagan a la regin temporal. La nariz, como consecuencia de una malformacin congnita (atresia de las coanas o de los orificios nasales) o de una lesin adquirida (destruccin del tabique nasal) puede deformarse y modificar su arquitectura. Son conoci das, por ejemplo, las dismorfias nasales causadas por trau matismos en los boxeadores. Tambin es ampliamente cono cida la nariz en "silla de montar" o "de loro", ocasionada por sfilis congnita. La lepra, el pian y el rinoscleroma, pro ducen aumento del tamao de la nariz (rinomegalia).. Si adems del aumento de la vascularizacin cutnea, lo hacen tambin las glndulas sebceas y la piel del apndice nasal toma un color violceo, se constituye el rinofima. Es necesario buscar los puntos dolorosos sinusales (vase la parte correspondiente a la exploracin de la nariz y de los senos paranasales). Con la rinoscopia anterior, se puede precisar el aspecto, el tamao y la forma de los cornetes, as como el aspecto de la superficie de la mucosa de las fosas nasales. Las coanas solamente pueden ser observadas a travs de una rinoscopia posterior.

Diafanoscopia: Tcnica de exploracin fsica que permite la transiluminacin de los senos maxilares y frontales, mediante un diafanoscopio. Epistaxis: Expulsin de sangre por las fosas nasales, y que va desde pequeas prdidas de sangre mezclada con seae-1 ciones, hasta la prdida sangunea copiosa, pasando poi:toda la gradacin intermedia. Estornudo: Accin y efecto de estornudar. Estornudar: Despedir con estrpito y violencia el aire de los pul-I mones por una espiracin involuntaria y repentina. Hipertrofia de cornete nasal: Aumento de tamao de uno o ms cornetes nasales, como resultado de inflamaciones frecuentes. Adquieren un aspecto granuloso como de frambuesa. Plipo nasal: Formaciones de aspecto vitreo y de color gris daro, a menudo pediculados, de estructura mixomatosa, que se producen por el prolapso de la mucosa nasal edematosa, desde los senos paranasales hacia la cavidad principal dla nariz. Rinitis: Inflamacin de la mucosa nasal. Rinofima: Aumento de la vascularizacin cutnea de las gln dulas sebceas de la pirmide nasal, acompaado de u n a coloracin rojo violcea de la piel. Rinolalia: Voz nasal, que se produce como resultado de la incapacidad de abrir o cerrar la cavidad bucal respecto a la nasofaringe, segn sea necesario para el fonema. La rinolalia puede ser cerrada, si la nariz queda siempre cerrada orgni camente (adenoides, coriza, tumor),- rara vez es de origen funcional. Puede ser abierta, en cuyo caso generalmente se debe a causas orgnicas como fisura palatina, cicatrices o velo del paladar corto, a veces es funcional. Rinomegalia: Tamao anormalmente grande de la nariz. Rinoscopia anterior: Tcnica de exploracin fsica que permite la obser vacin de las fosas nasales a travs de un rinoscopio o

GLOSARIO
Catarro del heno: Coriza espasmdica, peridica que aparece en vera no y que se considera una enfermedad alrgica, resultado de la inhalacin del polen de ciertas gramneas. Coriza Espamdica: Crisis paroxsticas, vasomotoras y secretoras, que tra ducen una exageracin de los reflejos de defensa de la gln dula pituitaria ante un agente de irritacin exgeno espec fico.

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espculo para la evaluacin nasal, colocado en los orificios nasales anteriores. Rinoscopia posterior: Tcnica de exploracin fsica que permite la obser vacin de la nasofaringe y de la porcin posterior de la nariz, mediante un espejo con mango acodado que se sita detrs del velo del paladar. Rinorrea: Es toda secrecin nasal, sea cual sea su naturaleza: serosa, serosangunea, mucosa, purulenta, etc.

Sinusitis: Es la inflamacin de los senos paranasales. rea de Little y Kiesselbach: Zona de la mucosa nasal ubicada en el ngulo que forma el tabique con el piso de cada fosa nasal y que, debido a la existencia de una gran red vascular, es el sitio de origen de ms del 50 por ciento de las epistaxis.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. Briceo, R. G.: Lecciones de Otorrinolaringologa, Caracas, 1 9 7 1 . Cossio, P y colaboradores: Semiologa Mdica, T. I. Buenos Aires, 1 9 5 9 . Jost, G. y colaboradores, O. R. T.: Barcelona. 1973. Laurens, G. y Aubry, M . : Otorrinolaringologa Prctica. Toray Masson, S. A . , Oftalmologa. Estomaloga, Editorial Espaxs, 5. 6. Barcelona, 1 9 6 6 . Suros. J . : Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Masn Salvat, Barcelona, 1 9 8 7 . Zollmer, R: Otorrinolaringologa. Salvat, Editores S . A . Barcelona, 1 9 7 8 .

Examen Fsico
Dra. Ana M. Bajo

Examen de la Boca y la Garganta

EXAMEN DE LA BOCA Y LA GARGANTA

La exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe deben formar parte del examen fsico de cualquier paciente, pues adems de ser sencilla y fcil de realizar, proporciona una informacin amplia y variada del estado de salud de la persona examinada. La cavidad oral es una cavidad irregular, situada debajo de las fosas nasales y sobre la regin suprahioidea, entre el maxilar superior y la mandbula. El hecho de estar limitada por los labios, el velo del paladar, la bveda palati na y la regin sublingual, y de contener las encas, los dientes, la lengua y las glndulas salivales sublinguales, submaxilares, labiales y linguales, le da a esta estructura un especial inters y una diversidad de patologas que son fciles de reconocer en la mayora de los casos. Intimamente relacionada con la cavidad oral est la orofaringe o mesofaringe, con la cual se comunica a travs del istmo de las fauces. La importancia de la bucofaringe se acenta an ms si se recuerda que en ella residen parte de las funciones digestiva, respiratoria, fontica, auditiva y gus tativa.

rilizados. Existen depresores linguales de metal, los cuales debern ser esterilizados cada vez que se usan. Algunos equipos para realizar exploraciones de otorrinolaringologa traen un receptculo, en el que se puede colocar el depre sor lingual de madera. Si se usa este tipo de equipo, h a y que evitar que el receptculo entre en contacto con la cavi dad oral o con los labios del paciente; pues de lo contrario, habr que lavarlo con agua y jabn cada vez que se use. La fuente luminosa que se emplea vara desde la luz natural proveniente del sol, hasta la luz proporcionada por una linterna de bolsillo o por el bombillo del equipo de exploracin de otorrinolaringologa (vase la figura 9.1).

MTODOS DE EXPLORACIN
Las estructuras anteriormente mencionadas debern ser examinadas a travs de dos mtodos: la inspeccin y la palpacin. La inspeccin ser hecha directamente usando la luz natural o la luz proveniente de otra fuente luminosa. A travs de la inspeccin se puede apreciar la forma, el tamao, el color, la ubicacin, la superficie, la movilidad activa y la cantidad de saliva contenida en la boca. Los guantes debern estar esterilizados y adaptarse A travs de la palpacin se podr apreciar la con sistencia, la textura, la movilidad pasiva, la temperatura de los labios, y el estado de las encas, la lengua, etc. El instrumental usado para la exploracin de la cavi dad oral y de la orofaringe est constituido por un depre sor lingual de madera, una fuente luminosa y guantes este al tamao de las manos de quien vaya a utilizarlos.
Fig. 9.1. Equipo de exploracin otorrinolaringolgica.

REQUISITOS PARA REALIZAR LA EXPLORACIN

Para llevar a cabo adecuadamente la exploracin de la boca y de la orofaringe es necesario que el observador, el observado y el instrumental cumplan con las condiciones que, a continuacin, se mencionan.

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El observador, estudiante o mdico, deber: tener conocimientos bsicos de la anatoma y la fisiologa de las estructuras examinadas, comprobar la integridad del instru mental mdico que va a emplear, aplicar adecuadamente los mtodos y las tcnicas de exploracin, explicar al paciente, usando un lenguaje apropiado, el tipo de exploracin que se va a realizar, y solicitar su colaboracin. A d e m s , preferi blemente, debe colocarse del lado derecho del paciente. El depresor lingual deber ser desechable, estar

Exploracin de las regiones labial y geniana. Exploracin de la regin vestibular y de los carrillos. Exploracin de las encas y de los dientes. Exploracin del paladar y de la orofaringe. Exploracin de la lengua. Exploracin del piso de la boca. Exploracin de la orofaringe.

esterilizado, tener bordes romos y lisos, no poseer una superficie anfractuosa o spera que pueda herir la mucosa oral y, con preferencia, ser de madera. Si se utiliza luz proveniente de una lmpara, est debe proporcionar un haz luminoso ntido, lo suficiente mente intenso como para que se aprecien bien las estruc turas intraorales. Los guantes, preferiblemente desechables, deben

Exploracin de las regiones labial y geniana La regin labial se extiende entre la base de la nariz y el surco nasogeniano, por arriba, y el surco mentolabial, por debajo. A los lados se extiende hasta uno o dos cen tmetros por fuera de ambas comisuras labiales. Para explo rar esta regin, el paciente deber mantener la boca cerrada. Se describir la forma y el tamao de los labios. La configuracin de esta regin depende, en cierta medida, del estado de oclusin dentaria. El tamao de la abertura bucal se investiga invitando al paciente a que abra al mximo la boca. La abertura bucal debe ser simtrica y no medir menos de cuatro centmetros entre ambas arcadas dentarias. Va que para abrir la boca es necesario que participen ambas articulaciones temporomandibulares, puede pedrsele de una vez al paciente que efecte movimientos de propulsin y de retropulsin de la mandbula, acciones en las que intervienen estas dos articu laciones (vase la figura 9 . 2 ) . Por fuera de la regin labial se encuentra la regin geniana o mejillas, la cuale se extiende hasta el borde ante rior del msculo masetero. En la mujer, la piel que recubre esta regin es tersa y posee escaso vello, mientras que en el hombre es spera y tiene abundante vello. En esta regin hay abundante presencia de glndulas sudorparas y sebceas. Exploracin de la regin vestibular y de los carrillos La abertura labial da acceso a la cavidad oral, la cual se encuentra dividida por encas y dientes en dos regiones: una anterior o perifrica, llamada regin vestibular o vestbu lo oral, y otra posterior o central, llamada cavidad oral propiamente dicha. Es posible hacer la inspeccin de la regin vestibular y de los carrillos si el paciente abre ampliamente la boca y el mdico se ayuda con un depresor lingual de madera, el cual tomar por uno de sus extremos con los dedos pulgar,

estar esterilizados y mantenerse en su envase hasta el momento de usarse. Si se usan guantes no desechables, es muy importante que una vez usados sean nuevamente este rilizados. (En el caso del estudiante, es importante que ste aprenda previamente a colocrselos). El paciente al que se le va a hacer la exploracin bucofarngea deber mantenerse sentado en una silla alta o en el borde de la camilla de exploracin, y mantener la cabeza erecta o discretamente inclinada hacia atrs. Si al paciente le es imposible asumir por s mismo la posicin anterior, es menester ayudarlo a incorporarse con el auxilio de una tercera persona/ a sentarse por medio de almohadones, con los cuales se graduar la posicin de la cabeza, o subir la cabecera de la cama clnica. En cualquier caso, el paciente deber estar en

capacidad de mantener la boca abierta, ya que si no lo puede hacer, lo que se ver ser muy p o c o . La exploracin bucofarngea es ms fcil de hacer en un paciente consciente y colaborador. No se recomienda la exploracin de la cavidad oral en pacientes agresivos, sino despus de que se tenga la seguridad de que han sido sedados, y aun as es bueno contar con la ayuda de otra persona.

EXPLORACIN CLNICA BUCOFARNGEA

Debido a la gran cantidad de estructuras que parti cipan en su formacin, se dividir la exploracin de la bucofaringe en las siguientes partes:

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cuales aumentan con la edad, y son muy raros antes de la pubertad. Los surcos yugales forman un fondo de saco entre la cara interna del labio y las encas, y entre el carrillo y la enca. Son dos, uno superior y otro inferior. Debido a que tienen un tejido conectivo laxo, y a que son zonas bastante vascularizadas, los surcos yugales tienen un color rojo inten so, ms intenso que el de la mucosa de los carrillos y el de los labios. Los vasos sanguneos, debido a su abundancia y tamao, son fcilmente observables a travs de la delgada mucosa que los recubre. En los surcos yugales se localizan varios pliegues la mados frenillos, de los cuales los ms importantes son el superior y el medio inferior. Para apreciar bien el surco yugal superior es necesario que el paciente incline un poco la cabeza hacia atrs y separe la cara interna del labio respec tivo, de la enca adyacente. Los carrillos, que forman la pared externa de la regin vestibular, tienen un color rosado oscuro, son ater ciopelados, hmedos y lisos. En algunos grupos raciales se observan, con frecuencia, zonas de pigmentacin oscura que son ms intensas en pacientes de piel oscura y que se deben a la abundancia de melanina en el epitelio.
Fig. 9.2. Exploracin de la cavidad oral.

ndice y medio derecho (si utiliza la luz natural), o con los dedos pulgar, ndice y medio izquierdo (si utiliza la luz proveniente de una lmpara de bolsillo o del equipo de exploracin de otorrinolaringologa). Con el extremo libre del depresor lingual, el obser vador proceder a separar, en toda su extensin, la cara interna de los labios, de las encas y de los dientes, y los de las arcadas dentarias. Con esta maniobra apreciar la cara interna de los labios, los surcos yugales superior e infe rior, las encas y la cara externa de los dientes, adems de la mucosa de los carrillos. La zona de unin existente entre la piel que recubre la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la cara interna de stos es de color rojo y convexa. Se pre senta con mltiples depresiones superficiales en sentido anteroposterior, las cuales aumentan con la edad y corres ponden a pliegues de la mucosa que recubre esta regin, condicionados por la considerable elasticidad de los labios. En la cara interna de los labios se pueden encontrar glndulas sebceas aberrantes que se manifiestan como pun tos amarillentos, llamados tambin granulos de Fordyce, los

La superficie de los carrillos se pone tensa al abrir la boca, lo que permite observar fcilmente en su porcin media superior, en un punto donde el carrillo entra en con tacto con la cara bucal del segundo molar superior, el orifi cio de salida del conducto de Stenon. Si se comprime suavemente el carrillo con el depresor lingual de madera en una zona situada por detrs del conducto salivar, puede apreciarse con claridad la salida de saliva a travs del con ducto de Stenon. Exploracin de las encas y de los dientes La maniobra descrita en la exploracin del vestbulo y de los carrillos, permite apreciar tambin la cara externa de las encas y de los dientes, as como las papilas inter dentales y las depresiones y elevaciones de la enca que reciben el nombre de punteado de la enca. La cara vestibular y la cara libre se ven fcilmente: basta que el paciente abra la boca y se explore la regin vestibular,- pero no as la cara posterior, para lo cual es necesario que el paciente abra la boca, baje la cabeza y le vante la lengua, para observar los dientes de la arcada infe rior, o que abra la boca, levante la cabeza y baje el dorso de la lengua, para observar los dientes de la arcada superior. Si en este momento se hace presin sobre la cara externa

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del diente con la punta roma del depresor lingual, puede apreciarse la movilidad y la sensibilidad del rgano den tario. Para las notaciones dentarias se usar aqu la notacin de Zsigmondy, que consiste en dividir en cuatro cuadrantes la dentadura: mitad superior derecha e izquierda, y mitad inferior derecha e izquierda. Cada diente tendr un nmero correlativo a partir de la lnea media hacia atrs, nmero que servir para designarlo cuando no exista o cuando tenga caries: 1= incisivo superior derecho, 3= canino superior izquierdo, 4= primer molar inferior izquierdo. Para explorar la oclusin dentaria se invita al paciente a presionar una arcada dentaria contra la otra. Exploracin de la cavidad oral propiamente dicha Por detrs de los dientes se encuentra la cavidad oral propiamente dicha, en la cual es necesario revisar el techo (constituido por el paladar),el piso (formado por la lengua y el piso de la boca), y el istmo de las fauces, por medio del cual se comunica con la regin farngea. Para explorar el paladar se invita al paciente, que se mantiene con la cabeza inclinada hacia atrs, a que abra ampliamente la boca,- as el mdico podr apreciar fcil mente el paladar cncavo en sentido transversal, el cual es duro en su porcin anterior y tiene una serie de depresiones y elevaciones longitudinales que se extienden a un lado y a otro, y que se llama la ruga palatina. Detrs del espacio que hay entre los dos incisivos centrales, hay una eminencia en la que se encuentra el paquete vsculo-nervioso nasopalatino y glndulas mucosas denominada papila palatina, detrs de los cuales se extiende el rafe medio. Figura 9 . 3 . El color del paladar es rosado plido, pero a veces adquiere un tono gris azulado. En la unin del paladar duro con el paladar blando se encuentran dos pequeas depresiones bilaterales lla madas foveola palatina de Stieda, producidas por la desem bocadura de las glndulas mucosas palatinas. A continuacin del paladar duro est el paladar blando, el cual se distingue por su movilidad y por tener en su lmite posterior una doble concavidad que en su parte media posee una prolongacin apendicular cnica, lla mada vula o campanilla del paladar. La vula debe ser cen tral y elevarse junto al velo del paladar al pronunciar la letra "a" durante la exploracin oral. El tamao y la forma de la vula son variables. Exploracin de la lengua El apndice lingual debe explorarse tanto en reposo como en movimiento. Para explorar la lengua en reposo, se invita al paciente a abrir la boca, para poder apreciar el Invitar al paciente a que abra ampliamente la boca, a que respire normalmente y a que mantenga la lengua dentro de la cavidad oral. Despus, tomar el depresor lingual de madera en la misma forma en que lo hizo para examinar el vestbu lo oral y llevarlo sobre el dorso de la lengua, hasta que vea el paladar. (Debe cuidar de no llevar el depresor lingual ms all de la unin de los dos ter cios anteriores con el tercio posterior de la lengua, para evitar la produccin de nuseas). A conti nuacin, debe pedir al paciente que pronuncie la letra "a", de una manera prolongada en el tiempo (aaaaaaaaaa). Esta maniobra no debe prolongarse demasiado tiempo,- es preferible hacerla varias veces si es necesario. No debe emplearse la fuerza para hacer descender el dorso de la lengua,- es mejor sacar el depresor lin gual y explicarle al paciente que su colaboracin es muy necesaria. En muchos pacientes, el abrir ampliamente la boca no es suficiente para poder apreciar el velo del paladar y, mucho menos, el istmo de las fauces (porcin limitada por el borde posterior del paladar blando y la base de la lengua, y que permite la comunicacin de la cavidad oral con la orofaringe) o las amgdalas palatinas. En esos casos, para poder apreciar estas estructuras, el mdico puede lle var a cabo los siguientes pasos:
Fig. 9.3. Exploracin de la cavidad oral y de la orofaringe.

A los lados del velo del paladar pueden verse los pilares anteriores y posteriores palatinos, entre los cuales se encuentran las amgdalas palatinas. Las amgdalas palatinas tienen forma de almendra, con su eje mayor orientado desde arriba hacia abajo. Tienden a atrofiarse con la edad.

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color de su cara dorsal y de la punta, el cual va desde el rosado hasta el blanco, dependiendo del epitelio, del nmero y tamao de las papilas, y de la saburra formada por mucina, microorganismos, restos de alimentos y clulas epiteliales exfoliadas. La saburra es escasa en la parte pos terior del dorso de la lengua y vara con el rgimen de ali mentacin (aumenta con el ayuno y la alimentacin lquida). El aspecto de la cara superior de la lengua es granu loso, debido a la presencia de las papilas filiformes, fungi formes y caliciformes. En la porcin central del apndice lin gual se encuentra una depresin central o surco medio y las papilas caliciformes agrupadas en forma de una V abierta hacia atrs. Los elementos de la base de la lengua (surco termi nal, agujero ciego, amgdala lingual y cripta de la lengua) son difciles de precisar sin la ayuda de un espejo usado para la laringoscopia indirecta. Para explorar las porciones laterales y la cara ventral de la lengua, es necesario pedir al paciente que proyecte el apndice lingual fuera de la cavidad oral. Si el paciente, manteniendo la boca abierta, lleva la punta de la lengua hacia el paladar, se observarn con ms facilidad la cara ven tral del rgano, el frenillo de la lengua, las venas raninas y un repliegue que cubre los conductos de salida de las gln dulas salivales mucosas. La movilidad de la lengua se aprecia pidindole al paciente que lleve fuera de la boca el apndice lingual y lo movilice hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados. Exploracin del piso de la boca

nencia llamada carncula salivar. Pueden encontrarse otros orificios pequeos que corresponden a los orificios de d e sembocaduras de las glndulas sublinguales menores. Lateralmente, la mucosa del piso de la boca se con tina hacia fuera y hacia adelante con la enca lingual del maxilar inferior. La mucosa de esta zona es de color rojo encendido, debido a la gran cantidad de vasos que con- tiene. Exploracin de la orofaringe o mesofaringe La exploracin se completa al apreciar la cara poste rior de la faringe, para lo cual el mdico slo tendr que extender su visin hasta esta regin cuando est explorando el istmo de las fauces, y podr darse cuenta de que la mucosa que recubre esta regin est ampliamente vascularizada y presenta mltiples prominencias nodulares que co rresponden a pequeos nodulos de tejido linfoide. Las amgdalas farngea, palatina y tubrica slo son visibles a travs de espejos larngeos. La exploracin de la cavidad oral del paciente no est completa si no se hace la palpacin de las estructuras anteriormente nombradas. Si bien esta parte de la explo racin resulta ms incmoda que la etapa precedente, en muchos casos puede proporcionar una informacin valiosa y precisa. Para palpar las estructuras de la cavidad oral, el observador deber colocarse frente al paciente y hacia su lado derecho. Deber cubrir sus manos con guantes esteri lizados y contar, adems, con un paciente colaborador, no agresivo. Con sus dedos pulgar, ndice y medio de la mano derecha cubierta por un guante podr palpar los labios del paciente y los carrillos. Estas estructuras debern ser indo loras, de consistencia firme y elstica, sin nodulos o masas, a menos que correspondan a los pequeos nodulos de Fordyce de los labios. Para palpar estructuras intraorales, el observador podr pedir al paciente que abra ampliamente la boca y la mantenga as mientras dure la exploracin. A continuacin colocar el dedo ndice de su mano izquierda sobre la meji lla del lado no explorado, de manera de insinuar parte de la mucosa del carrillo entre ambas arcadas dentarias, mien tras que con los dedos de la otra mano proceder a palpar las encas, las ramas ascendentes del maxilar inferior, el pa ladar duro y los dientes. Estas estructuras deben ser indo loras, sin masas que la deformen. Los dientes no deben pre sentar movimiento sino mantenerse firmes en su alveolo.

El piso de la boca se sita debajo de la porcin movible de la lengua, forma el lmite inferior de la cavidad oral propiamente dicha y se extiende hasta los msculos milohioideos. Su mucosa se contina en la parte media, con la mucosa de la cara ventral de la lengua. La mejor manera de examinar el piso de la boca, es pidindole al paciente que con la punta de su lengua toque el paladar duro (de la misma manera que lo hizo cuando se explor la cara ventral del apndice lingual), y que al mismo tiempo descienda la cabeza. Es fcil apreciar as dos eminencias longitudinales que van desde adelante hacia atrs y desde adentro hacia fuera, formadas por las glndulas salivales sublinguales. Sobre ellas hay un repliegue mucoso que presenta mltiples prolongaciones pequeas de forma triangular, que estn constituidas por el conducto de Wharton de las glndulas submaxilares y que terminan, a los Lados del frenillo de la lengua, en una emi

Examen de la Boca y la Garganta

Para palpar la lengua, deben usarse el dedo pulgar y el dedo ndice, o el pulgar y el medio, a manera de pinza. La lengua, que debe dar una sensacin de elasticidad, pero tambin de dureza, debido a la contraccin de sus mscu los, es indolora y rugosa en su cara superior, y lisa y pro vista de variadas depresiones en su cara ventral. Para palpar el piso de la boca pueden utilizarse dos tcnicas: con una sola mano o con las dos. Para palpar la lengua con una sola mano, se le pide al paciente que abra a boca y levante el apndice lingual hacia el paladar, al mismo tiempo que baja la cabeza. Con sus dedos ndice y medio de la mano derecha, debidamente protegidos con un guante, el mdico palpar el piso de la boca en toda su extensin y apreciar la sensibilidad, la consistencia y la superficie de esta regin (vase la figura 9 . 4 ) .

Examen de la Boca y la Garganta

Los procesos inflamatorios y tumorales pueden pro ducir dolor, el cual se ubicar en la porcin de la cavidad bucal que est afectada. Si el dolor se localiza en la lengua y no hay una lesin capaz de ser objetivada, se habla de glosodinia, en tanto que si el dolor es motivado por una causa orgnica como, por ejemplo, neuralgias del quinto nervio craneal o del noveno nervio craneal, se habla de una glosalgia. Las odontalgias (dolores en los dientes), tienen su raz en las caries o en las paradontosis. Es posible conseguir un paciente con una asialia (dis minucin muy importante de la cantidad de saliva) que determina una xerostoma (sequedad de la boca). Si la can tidad de saliva aumenta, se habla de tialismo. En caso de que la saliva se derrame fuera de la boca, el paciente pre sentar una sialorrea, y si la cantidad de saliva es tal que obliga al paciente a hacer repetidos movimientos de deglu cin, se dice que el paciente presenta una sialofagia. La halitosis representa un inconveniente social, cuyas causas son variadas y pueden encontrarse en la propia cavi dad oral, en la nariz o en el aparato digestivo superior. Algunos pacientes presentan rechinamiento de los dientes o bruxismo durante el sueo, el cual a la larga producir desgaste de la superficie oclusal del diente. La enca es la parte de la mucosa oral que cubre los procesos alveolares de los huesos maxilares y que rodea, al mismo tiempo, a los dientes. La enca libre (porcin de la enca que rodea la corona del diente y que no est adheri da a l), es ms gruesa en el nio que en el adulto y da la apariencia de un rodete. Parte de la enca libre llena los espacios entre diente y diente, y constituye la papila inter dental, la cual es de forma generalmente piramidal. La enca adherida (parte de la enca adherida al hueso), presenta en su superficie una apariencia similar a la cascara de una naran ja, debido a las mltiples elevaciones y depresiones que reciben el nombre de punteado de la enca. El color de la enca vara desde el rosado plido hasta el rosado coral, y puede tener adems co loraciones oscuras o casi negras en personas de piel oscura, lo cual se debe al pigmento melnico. Los dientes Hay 1 6 dientes en cada arcada dentaria, y se divi den, en el adulto, en 4 incisivos, 2 caninos, 4 molares o bicspides y 6 molares. Si bien cada diente se divide anatmicamente en corona, cuello y raz, la corona es la nica parte que en condiciones normales est expuesta al

Fig. 9.4.

Palpacin de la cavidad oral y del piso de la boca.

La maniobra anterior puede combinarse con la pal pacin extrabucal, para lo cual el mdico debe colocar sus dedos ndice y medio izquierdo sobre la piel de la regin submaxilar y presionar hacia arriba con la intencin de pre cisar con ms facilidad cualquier induracin o cambio de consistencia de esta regin. A veces el paciente puede tener una sensacin de un sabor de goma en la boca, lo cual se debe al guante que se ha empleado. Algunas alteraciones de la cavidad oral A continuacin se describen algunas alteraciones de la cavidad oral; pero debe entenderse que sta es sola mente una gua y que se recomienda completar estos datos, revisando los textos de consulta. Los sntomas principales de los padecimientos de la boca son: el dolor, la halitosis y las modificaciones de la cantidad de saliva.

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medio oral. Cada diente presenta una cara interior o vestibular, que se observa al abrir la boca, y al separar los labios o los carrillos de la enca; una cara posterior, lingual o palatina (segn el diente sea superior o inferior, respecti vamente), que slo puede apreciarse haciendo que el paciente abra ampliamente la boca y que descienda o eleve la cabeza,- y, finalmente, dos caras laterales (una mesial dirigida haca la lnea media y otra distal, dirigida hacia la regin posterior) que no son visibles. La cara libre, que co rresponde a la superficie de masticacin, est reducida a un borde masticatorio en los incisivos y caninos (borde incisal), y en los premolares y los molares forma la llamada cara oclusal. La observacin directa de la cavidad oral slo per mite apreciar la cara vestibular (lingual o palatina), la cara posterior (lingual o palatina) y la incisal y oclusal, ya que las otras estn tapadas por los dientes vecinos, a excepcin de la cara distal de los ltimos molares. La perturbacin funcional de la capacidad masticato ria es otro sntoma importante en pacientes que presentan dolor, falta de dientes o prtesis mal engranadas. Y en casos de fractura del maxilar puede hacerse, sencillamente, imposible. Como la articulacin temporomandibular es la que interviene en los movimientos de masticacin, su exploracin y las alteraciones que ella presenta sern temas expuestos en la parte correspondiente a la exploracin articular. La abertura bucal pasa a ser asimtrica cuando existe una parlisis de la porcin motora del quinto nervio craneano. El dimetro de la abertura bucal puede estar aumen tado en los pacientes que tienen una macrostoma. La dis minucin del dimetro de la abertura bucal se denomina microstoma. Es posible, tambin, encontrar pacientes cuyos labios son excesivos porque tienen una macroqueilia que puede ser congnita o adquirida. La fisura del labio (labio hendido o leporino) puede ser completa, incompleta o complicada (hendidura de las apfisis alveolares o del pa ladar). Si la mucosa del labio est alterada, se habla de una queilitis, la cual a su vez puede ser alrgica, carencial, actnica, herptica, etc. La queilitis comisural o boquera corresponde a fisuras ubicadas en las comisuras labiales, en donde pueden encontrarse monilias o estafilococos. A veces aparecen chancros sifilticos indoloros y acompaados de adenomegalias en el labio de algunos pacientes.

La mucosa que tapiza la enca puede ser plida, en casos de anemia, o aparecer enrojecida, en los de gingivi tis. En la mucosa oral pueden observarse ppulas brillantes, lechosas y gruesas del liquen plano, o placas secas, irregu lares, coriceas y blancas de las leucoplasias bucales. En el sarampin aparecen, como signo precoz, las llamadas manchas de Koplik, que son blancas azuladas y se sitan en la regin proximal al orificio de salida del con ducto de Stenon. En casos de estomatitis aftosa aparecen, en cualquier parte de la cavidad oral, exulceraciones lisas, de fondo amarillo y no mayores de 5 milmetros. Las esto matitis son lesiones inflamatorias o infecciosas de la mucosa bucal. Pueden ser generalizadas o localizadas. El sarro, las caries dentales y la paradontosis, producen estomatitis eritematosa. El enrojecimiento de la mucosa gingival, acompaa do de hipertrofia de la misma, constituye la gingivitis hiperplsica, presente en las enfermedades del paradontio, en el embarazo, en las leucosis y en otras. Los casos crnicos se ven en pacientes que ingieren difenilhidantona, pero no hay signos inflamatorios: solamente el engrosamiento de la enca. El pulis es un tumor que puede aparecer en la enca/ de igual manera lo hacen los papilomas y las lceras de diversas etiologas. La lengua puede estar atrfica (aglosia), ser muy pequea (microglosia), o ser excesivamente grande (macroglosia). En algunos pacientes aparece asimtrica por una hemiatrofia o una hemihipertrofia. Si no puede sepa rarse y sacarse de la cavidad oral, es posible que se deba a la presencia de un frenillo lingual corto (anquiloglosia). La superficie de la lengua toma el aspecto de un mapa (manchas rojas y araadas) en la lengua geogrfica. Si tiene abundante saburra, se habla de una lengua saburral, y cuando est recorrida por surcos profundos, pero epitelizados, se llama lengua escrotal. Es posible encontrar pacientes con hipertrofia papilar, con una melanoglosia o con una leucoplasia lingual. A veces puede descubrirse un pequeo tumor. Las candidiasis agudas despapilan la lengua, que se hace roja, como barnizada y con acmulos blanquecinos o amarillentos. En las glositis superficiales la lengua se presenta lisa, roja, brillante y edematosa. Los dientes pueden estar incompletos porque alguno est retenido o incluido en el hueso o en la enca (criptodoncia), o porque haya sido extrado (exodoncia). En la

Examen de la Boca y la Garganta

hiperodoncia aumenta el nmero de los dientes, los cuales pueden ubicarse fuera del borde de la enca. Cuando entre los dientes de un paciente existe un espacio, se habla de diastema. Al paciente cuyos dientes han sido extrados o han cado espontneamente, se le designa como edntulo, el cual puede serlo total o parcialmente. Las prtesis (puentes o planchas), pueden ser totales o parciales, mviles o fijas. Las paradontosis (mal llamadas piorreas), son alteraciones crnicas del aparato de sostn del diente, que determinan un perjuicio funcional y esttico del paciente, adems del aflojamiento del diente dentro del alveolo. Los abscesos bucofarngeos y las celulitis, son ms frecuente mente observadas en pacientes con un dficit de higiene bucal. La caries dental destruye los dientes y no perdona a ningn ser humano. Aparece como una mancha lechosa o parda, o como una erosin o cavidad ms o menos oscura

sobre la cara oclusal y el cuello de los dientes. Aunque no se conoce bien su etiologa, puede decirse que el estancamiento de comida, las alteraciones de la secrecin salival, la proliferacin de bacterias (estreptococos, actinomices), son factores que colaboran en la produccin de la enfermedad. Algunas enfermedades generales pueden alterar la forma y la vitalidad del diente, o bien producir cambio en el color de la dentina. Las glndulas salivales pueden inflamarse y, en con secuencia, producirse una afeccin denominada parotiditis (viral, bacteriana, litisica, complicacin de una afeccin general) o una submaxilitis (excepcional). En algunas ocasiones, la glndula puede ser asiento de un tumor que la deforma o de otro tipo de enfer medades como la sarcoidosis o el sndrome de GougerotSjgren.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. Cossio, P; Semiologa Mdica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 . Greenspan J.S.: Ora Manifestations of Disease en Harrison 1 4 E d i t . Principies of Internal Medicine McGraw-Hill 1 9 9 8 pp: 1 8 5 - 1 9 0 . Hochstein, E., y Rubin, A . : Physical Diagnosis. M c G r a w - H i l l Book Company, 1 9 6 4 . 6. 4. 5. Macleod, J . : Clinical Examination, Churchill Livingstone, Edimburgh, 1 9 7 9 . "Anatoma e Histologa Clnicas de la cavidad bucal" Menndez, O . , y Lpez, C:

Venezuela Odontolgica, Vol. X X X I V , N 1 , 1 9 6 9 . Suros, J . : Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1 9 6 8 .

Examen Fsico
Dra. Ana M. Bajo

Examen del Odo

EXAMEN DEL ODO

La evaluacin del odo u rgano de la audicin y del equilibrio, tiene para el mdico no especialista dos signifi cados diferentes, uno reservado para las enfermedades que se localizan estrictamente en l, y otro que considera las relaciones que se establecen entre el odo y ciertos sntomas y signos extraauriculares. Hay afecciones del odo que pueden engendrar complicaciones graves o sntomas y signos que hacen dirigir nuestra atencin hacia estructuras vecinas. A la inversa, afecciones ceflicas, cervicales y generales pueden repercu tir sobre los rganos cocleovestibulares. Es por ello que el examen otolgico debe realizarse tanto en pacientes libres de sntomas como en aquellos que presentan alguna afec cin en el odo. El mdico general deber hacer una exploracin anatmica y funcional del odo y de la apfisis mastoides, estructura ntimamente relacionada con l. Slo as recono cer el estado de este noble rgano.

Mediante la palpacin, pueden apreciarse la consis- j tencia, la movilidad, la sensibilidad y la temperatura del pabelln auricular. Por medio de este mtodo pueden a p r e ciarse, tambin, la sensibilidad, la consistencia y la t e m peratura de los tejidos que recubren la apfisis mastoides y las regiones preauriculares y retroauriculares. La percusin directa o inmediata es usada para explorar la sensibilidad de la apfisis mastoides. La exploracin de la funcin auditiva se realiza m e diante la logometra y la acumetra instrumental. Para realizar la exploracin anatmica y funcional del odo, el mdico general cuenta con dos instrumentos: el otoscopio y el diapasn. El otoscopio es un instrumento en forma de e m b u do, que puede ser metlico o plstico. Existen espculos ticos de tamao variable, a fin de adaptarse al conducto externo que se va a explorar. La extremidad mayor del otoscopio se acopla a una base metlica o plstica, frente a la cual hay una lupa. Anexa a la lupa y al otoscopio, existe una fuente luminosa, la cual permite apreciar mejor los detalles anatmicos del conducto auditivo externo. Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que llamaremos mango del otoscopio. El diapasn es un instrumento metlico de acero o de aleaciones de magnesio, constituido por un manubrio y dos ramas que a l ponerlas a vibrar producen tonos puros. Para percutir el diapasn el examinador puede usar su mano izquierda, o un pedazo de madera envuelto en fiel tro. El golpe de percusin debe ser de la misma intensidad en el llamado punto de percusin, situado en la unin del tercio distal de una de las ramas del instrumento (vase la figura 1 0 . 1 ) . Algunos diapasones poseen correderas para supri mir los sonidos armnicos, que se producen al hacerlo vibrar. Si el diapasn que se va a usar no posee correderas, la supresin de los sonidos armnicos puede hacerse colo cando durante 1 2 segundos el dedo pulgar en la base de una de las ramas del instrumento, tan pronto se ejecute la percusin.

EXPLORACIN DEL ODO

Mtodos e instrumentos de exploracin El odo est formado por un conjunto de estructuras que nos permiten percibir los sonidos con sus variables de intensidad, tono y timbre. En el odo interno nacen infor maciones aferentes que controlan el equilibrio. Estrechamente relacionadas con el odo estn las clulas mastoideas, la mayora de las cuales se encuentra alojada en la apfisis mastoides, ubicada por detrs del conducto auditivo externo. La exploracin anatmica del odo y de la apfisis mastoides se realiza mediante tres mtodos: inspeccin, pal pacin y auscultacin. La inspeccin puede hacerse directamente para observar el pabelln auricular, la regin preauricular, el ori ficio exterior del conducto auditivo externo, la regin retroauricular y la apfisis mastoides. Tambin puede lle varse a cabo a travs del otoscopio, para apreciar el con ducto auditivo externo y la cara externa del tmpano. e

Examen del O d o

Fig. 10.1.

Diapasones.

Fig. 10.2.

Especulas ticas.

Cada diapasn tiene en su manubrio un nmero, el cual significa el nmero de vibraciones que se produce en cada una de las ramas al ponerlo a vibrar. Los diapasones indispensables para realizar el examen funcional del odo son los que producen las tonalidades medias de la voz humana. Ellos son: el diapasn grave de 1 28 vibraciones dobles; el diapasn medio de 5 1 2 vibraciones dobles y el diapasn agudo de 2.048 vibraciones dobles. 1 Tcnicas de exploracin Para realizar adecuadamente la exploracin del odo y de la apfisis mastoides, es necesario cumplir con una serie de condiciones o requisitos, los cuales se sealan a continuacin. El observador (estudiante o mdico), deber: tener conocimientos bsicos de la anatoma y la funcin de las estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del instrumental mdico que va a emplear, aplicar adecuada mente los mtodos y las tcnicas de exploracin, adoptar la posicin adecuada durante la exploracin y una actitud cnsona con el trabajo que va a realizar. Las especulas ticas deben estar esterilizadas y adaptarse al dimetro del conducto auditivo externo que se va a explorar. La lupa podr proporcionar una imagen de contornos netos. Es necesario que la fuente luminosa pro porcione una luz ntida y constante (vase la figura 1 0 . 2 ) . El diapasn utilizado variar con el tipo de sonido, cuya percepcin se desea explorar. El paciente deber ser colaborador, no realizar movimientos bruscos y adoptar la posicin adecuada durante la exploracin. La exploracin del odo debe comenzar por el pabelln auricular y las regiones preauriculares, retroauricu-

lares y mastoideas, para luego continuar con la exploracin del conducto auditivo externo y del tmpano, y finalizar con el estudio de la audicin y del equilibrio. a. Exploracin anatmica del pabelln auricular

Las regiones preauriculares y retroauriculares, y la regin mastoidea. Con la exploracin del pabelln auricular se inicia el examen del odo externo. Para apreciar bien los detalles anatmicos del pabelln auricular, es necesario dejar esa regin libre de cabellos y accesorios que dificul ten su visibilidad. A continuacin, el mdico y el paciente se sentarn frente a frente y a una altura similar. Entre ellos debe existir una distancia no mayor de 60 centmetros. Luego, disponiendo de una iluminacin adecuada, el mdico le pedir al paciente que movilice la cabeza en la direccin que sea necesaria para precisar los detalles anatmicos del pabelln auricular. Si el paciente debe mantenerse en decbito horizontal, el mdico se colocar en el lado dere cho d la cama del enfermo y a una distancia que le per mita apreciar bien los detalles anatmicos mencionados. La inspeccin realizada de esta manera permitir apreciar la ubicacin, la tamao, el color, la forma y la superficie del pabelln auricular. Para palpar las regiones auricular y preauricular, el mdico usar los dedos ndice, medio y pulgar de la mano derecha; de esta manera, podr apreciar la temperatura, la sensibilidad, la superficie y la movilidad de estas estruc turas. Para el examen de las regiones retroauricular y mas toidea, el mdico deber tomar el borde libre del pabelln auricular entre los dedos ndice, medio y pulgar de la mano derecha, y llevarlo hacia delante,- as podr apreciar el color y la superficie de estas regiones. La palpacin de la cara posterior del pabelln auricular, entre los dedos ndice,

Examen del O d o

medio de las cer la dichas

y pulgar de la mano derecha, as como la palpacin regiones retroauricular y mastoidea, permiten recono sensibilidad, la temperatura y la consistencia de regiones.

la mano izquierda llevar hacia arriba y hacia atrs el extremo superior del pabelln auricular. A continuacin, dirigir el otoscopio hacia el orificio exterior del conducto auditivo externo, donde lo intro ducir suavemente sin ocasionar dolor. Para apreciar l a s paredes de dicho conducto, es necesario desplazar el otos copio mediante movimientos de oscilacin de su mango. La imagen recogida a travs de la lupa, ser derecha y de mayor tamao (vase la figura 1 0 . 4 ) .

La percusin inmediata de la apfisis mastoides, usando el extremo distal del dedo ndice derecho, para buscar puntos dolorosos, completa el examen de esta regin. Examen del conducto auditivo externo u otoscopa Una vez realizada la exploracin del pabelln auri cular, y de las regiones preauriculares, retroauricualres y mastoideas, el mdico deber dirigir su atencin hacia el fondo de la concha, sitio en el que se encuentra el orificio exte rior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este conducto, es necesario que el mdico utilizando los dedos ndice, medio y pulgar de la mano derecha lleve hacia arriba y hacia atrs el extremo superior del pabelln auricular, y con el dedo ndice de la mano izquierda lleve hacia adelante el trago. De esta manera, enderezar el conducto auditivo externo y podr ver mejor su orificio exterior para calcular el dimetro aproximado del mismo y seleccionar el otoscopio adecuado. Si el conducto auditivo externo es muy amplio, el mdico lograr ver, con la ma niobra anterior, la cara externa del tmpano (vase la figura b.

Fig. 10.4.

Otoscopa

10.3).
Si encontrara cerumen dentro del odo externo, pedir al paciente que lo limpie y repetir la otoscopa. En el fondo del conducto auditivo externo, el obser vador ver una membrana de color gris, casi circular e indi nada con el eje del conducto, que se llama tmpano. En e s a membrana es necesario apreciar su color, su superficie y un reflejo luminoso triangular llamado tringulo de Politzer. El movimiento de la membrana timpnica puede percibirse, si se pide al paciente que realice movimientos de deglucin manteniendo su boca y su nariz cerradas. Aunque no es posible apreciar directamente la caja del tmpano, el aspecto de la pared externa de la membrana timpnica ofrece orientcin sobre las condiciones del odo medio, ya que la mayora de sus afecciones repercuten sobre ella. c.
Fig. 10.3. Examen del conducto auditivo externo.

Una vez seleccionado el otoscopio adecuado, y colocado en su base, el mdico proceder a encender la luz del aparato. Tomar el mango del portaotoscopio con su mano derecha, y con los dedos ndice, medio y pulgar de

Exploracin del odo interno. El examen del odo interno incluye la exploracin de la audicin y del equilibrio esttico y dinmico, aspectos stos que sern descritos en la exploracin del octavo nervio craneal. Para explorar la funcin auditiva, debe estudiarse la transmisin del sonido por va area y por va sea. El exa-

Examen del O d o

men de la transmisin del sonido por va area puede ha cerse a travs de la logometra o acumetra vocal y de la acumetra instrumental no electrnica. El estudio de la transmisin sea del sonido se hace por medio de diapasones y se llama acumetra instrumental no electrnica. Logometra. La logometra mide la audicin por el mtodo directo de la palabra, y pone en evidencia el ver dadero valor funcional del odo. Aunque no tiene un valor preciso, es bastante aproximada y de sencilla realizacin. Para realizar la logometra es necesario cumplir con los siguientes requisitos: En el local donde se realiza la exploracin debe haber un silencio relativo. El explorador se colocar detrs del paciente. El explorador le pedir al paciente que ocluya uno de sus conductos auditivos con un dedo y le pronunciar palabras que l deber repe tir, o colocar un reloj cercano al pabelln auricular y le preguntar al paciente si oye su sonido. Luego explorar el odo contrario y comparar si existen diferencias entre ambos. Despus de esto, debern efectuarse las pruebas de conduccin del sonido por va area y por va sea, las cuales se realizan con el diapasn. La exploracin con el diapasn y las pruebas de equilibrio estn descritas en la parte dedicada a la explo racin del octavo nervio craneano. Alteraciones ms frecuentes del odo Los sntomas y signos descritos a continuacin, slo constituyen una gua para el aprendizaje. Se recomienda revisar los textos adecuados para complementar los datos expuestos. Entre las alteraciones ticas que motivan frecuentes consultas, estn las otalgias, las cuales pueden sobrevenir en

un estado de aparente salud o en medio de procesos infec ciosos agudos. Las otorreas (salida de lquido por el conducto audi tivo externo) pueden ser purulentas, de sangre (otorragias) o de lquido cefalorraqudeo (otorraquias). Los zumbidos en el odo, o acufenos, consisten en la percepcin, por parte del paciente, de ruidos o sonidos que no provienen del exterior y que se producen en el mismo enfermo por un mal funcionamiento de cualquier parte del aparato auditivo. Pueden ser similares al ruido de una locomotora, o a un latido. A veces aparecen al reclinar la cabeza en la almohada y pueden ocasionar insomnio. El paciente puede tener prdida de la audicin (sor dera), o disminucin de la misma (hipoacusia), aspectos que sern tratados ampliamente en la parte relativa a la exploracin del octavo nervio craneano, al igual que los vr tigos y los trastornos del equilibrio. El pabelln auricular puede alterarse en su forma y en su tamao. Algunas de estas lesiones son congnitas y otras adquiridas. Es posible apreciar fstulas, otohematomas, pericondritis, etc. La microtia (pabellones auriculares pequeos), puede coexistir con la imperforacin del orificio exterior del conducto auditivo externo. Ocasionalmente pueden ser vistas las orejas en asa, de Dumbo, de mur cilago, en concha, o la orejas con tofos. La palpacin de la apfisis mastoides y, a veces, del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, pro duce dolor en pacientes con otitis (inflamacin) media aguda, en tanto que la presin sobre el trago y las manio bras que llevan el pabelln auricular hacia arriba, o el acto de abrir y cerrar la boca, producen dolor en las otitis exter nas. La otoscopa puede proporcionar la visin de un tmpano tumefacto, abombado y vascularizado en la otitis media aguda. En algunos de estos pacientes, puede apre ciarse, adems, la salida de pus a travs de un orificio en el tmpano. En otros, puede observarse la destruccin del tmpano o la aparicin de una masa poliposa.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Briceo, R.: Lecciones de Otorrinolaringologa, Caracas, 1 9 7 1 . Ballenser JJ. Snow J.B (Editors) Otorhinolaryngology Head and Neck sugery 6. 7. 5. Laurens, G . , y Aubry, M . : Otorrinolaringologa Prctica, Barcelona, 1 9 6 6 . Suros, J . : Semiologa Mdica Tcnica Exploratoria, Salvat Editores, Barcelona, 1 9 7 0 . Zollmer, E: Otorrinolaringologa, Salvat Editores, S . A . , Barcelona, 1 9 7 8 . Toray Masson, S. A . ,

1 5Edit, Baltimore Williams and Wilkins, 1 9 9 5 3. Cossio, P y colaboradores: Semiologa Mdica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 .

4. Jost, G. y colaboradores: O.T.R.: Oftalmologa-Estologa. Editorial Expaxs, Barcelona, 1973.

Examen Fsico
Dr. Carlos Ibarra

Examen de Cuello

EXAMEN DEL CUELLO

Valindose de las tcnicas semiolgicas clsicas, pueden ponerse en evidencia las caractersticas de las estructuras del cuello, las cuales son accesibles a la inspec cin, a la palpacin y a la auscultacin. Adems, el estudio de dichas estructuras se com plementa con la exploracin de los movimientos de la columna cervical, y con la percusin de la regin adyacente al manubrio del esternn. Para llevar a cabo este examen, es necesario que haya una buena iluminacin. En cuanto al paciente, ste puede estar acostado (decbito dorsal), sentado o parado. El examen se facilita si se le puede sentar a ste aproxi madamente a la misma altura del examinador. Tambin es importante proporcionarle al paciente la informacin nece saria, para que colabore en la realizacin de determinadas maniobras.

La columna cervical A travs de la inspeccin puede notarse una curvatu ra cncava que presenta normalmente el cuello hacia atrs y que viene dada por la lordosis de la columna cervical. La palpacin por su parte, permite poner en evi dencia las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales, principalmente la correspondiente a la sptima, que desta ca fcilmente a la inspeccin. Haciendo presin es posible desencadenar dolor, dependiente de patologa a ese nivel. La exploracin de movimientos Deben ser realizados por el paciente primero, de forma activa y, despus, pasivamente. Debe dejarse c o n s tancia de la presencia de limitacin, e igualmente de la de dolor, si ste se ha desencadenado durante el e x a men.

TCNICA
La tcnica que se debe emplear depende de la estructura que se vaya a examinar. Los elementos del cuello que se pueden abordar son los siguientes: la piel y el tejido subcutneo, los msculos, la columna cervical, la trquea, los ganglios, las venas yugu lares, las arterias cartidas y las glndulas paratiroidales.

Deben realizarse movimientos de flexin (normal mente, al flexionar el cuello, el mentn debe llegar a la horquilla esternal),- extensin (ste permite separar el m e n tn aproximadamente 1 8 centmetros del esternn); inclinacin lateral derecha e izquierda, y de rotacin. En la parte correspondiente a la exploracin del aparato locomotor pueden encontrarse mayores detalles sobre este tema. La trquea Hay que precisar, mediante inspeccin, la posicin de la trquea: si est centrada o no. Posteriormente se pal par la superficie del cartlago tiroides y se explorar su movilidad. As mismo, se palpar el cartlago cricoides y los primeros anillos traqueales. Finalmente, se auscultar la zona con la campana del estetoscopio para evidenciar el paso normal del aire o la presencia del cornaje. Se debe auscutar y cronometrar la duracin de la espiracin, la cual no debe ser mayor de 4 segundos. Los ganglios

La piel

Mediante la inspeccin y la palpacin se percibirn las caractersticas generales de la piel: color, temperatura, textura, humedad, presencia de lesiones elementales, cica trices, tumoraciones, etc. 3 Los msculos

En este examen el mdico se limitar a practicar la inspeccin, la palpacin y la exploracin de movimientos relacionados con la funcin del esternocleidomastoideo y trapecio, los cuales reciben su inervacin del nervio espinal. Para ello, debe fijarse en el contorno del cuello y en el tono de las masas musculares y haciendo que el paciente levante los hombros y mueva la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda, oponindose posteriormente a la realizacin de estos movimientos.

Las cadenas ganglionares del cuello, deben inspec cionarse y palparse ordenadamente. Esas cadenas son las siguientes:

Examen del Cuello

Laterocervicales o carotdeas. Suprahioideas. Submentonianas. Submaxilares. Supraclaviculares. Supraesternales. Nuca o cervicales posteriores Si se hallan ganglios palpables, debe describirse su situacin, su tamao, su forma, su consistencia, su superfi cie, su movilidad, sus relaciones con estructuras vecinas, la presencia o ausencia de dolor, los cambios de color o de temperatura de la piel, la fluctuacin y la fistulizacin.
Las venas yugulares

ducidos por compresin extrnseca de las mismas, o irradia dos por el foco artico. La glndula tiroides La exploracin de la glndula tiroides comienza con la inspeccin del cuello. Puede verse y palparse el istmo de la glndula tiroides en pacientes con cuello delgado y largo. Los lbulos se palparn cuando estn aumentados de tamao, es decir, si hay bocio.

Cuando la presin venosa es normal, generalmente no puede verse la ingurgitacin yugular con el paciente sen tado o acostado a 4 5 ; si se aprecia cuando ste est en decbito dorsal, la ingurgitacin debe desaparecer al incli nar al paciente a 45 en relacin con el plano de la cama,de lo contrario (es decir, si no desaparece la ingurgitacin venosa con esta maniobra), se habla de presin venosa ele vada. Se puede tener idea de la presin venosa yugular, que es el reflejo de la hemodinmica de la aurcula derecha, midiendo la distancia que hay entre la horizontal trazada por el tope oscilante de la vena yugular interna. Esta pre sin es de 3 cm/H 2 O. Despus se describirn las ondas del pulso venoso: onda "a": presistlica, correspondiente a la contraccin auricular,- seno "x" o colapso sistlico,- onda "v", llenado auricular (onda de estasis), y seno "y", colapso diastlico. Las caractersticas de las ondas y los senos del pulso venoso yugular, sern descritas en la descripcin del exa men cardiovascular.
Las cartidas

La glndula tiroides se buscar en su regin anatmi ca, por debajo y por delante del cartlago cricoides y de los primeros anillos traqueales. Se caracteriza por un ascen so durante la deglucin. Siempre hay que explorar toda la lnea media, desde la base de la lengua hasta el manubrio del esternn, recordando el desarrollo embriolgico de la glndula y la posibilidad de un descenso exagerado o de un crecimiento de la misma hacia la regin subesternal (bocio sumergido),- por eso debe percutirse siempre el manubrio del esternn. Una matidez en esa zona se puede deber tambin a crecimiento del timo. En la lnea media del cuello y en el trayecto descrito, pueden encontrarse, tambin, tumoraciones que ascienden al sacar la lengua, como es el caso de los quistes tiroglosos. Si se encuentra un bocio tiroideo, se describir su tamao, midiendo la circunferencia del cuello. Debe cons tatarse, adems, si se trata de un bocio difuso o nodular; si el crecimiento es a expensas de toda la glndula o slo de una zona de la misma; si hay un nodulo solitario, o si se trata de un bocio multinodular. Tambin debe describirse la consistencia, la movili dad y la superficie de la glndula.

TCNICAS DE PALPACIN DE LA GLNDULA TIROIDES

1. Con el paciente sentado, el explorador se puede colocar detrs del mismo y poner sus dedos ndices, medios y anulares sobre la glndula, quedando los pulgares en la regin de la nuca. La exploracin se facilita si se ofrece al paciente un vaso de agua y se le indica que mantenga un buche de la misma, para que cuando lo trague pueda palparse el ascen so de la glndula (vase la figura 1 1 . 1 ) . La desventaja de esta tcnica es que no se puede ver

La inspeccin y palpacin ponen en evidencia la presencia (o ausencia) de los latidos carotdeos, al igual que su simetra. Las cartidas se deben palpar en todo su trayecto para conocer las caractersticas de su pared. Si es necesario, puede palparse la cartida interna a nivel de la fosa amigdalar. Debe palparse una cartida por vez, ya que en ocasiones es muy sensible al seno carotdeo y se puede desencadenar bradicardia durante la exploracin. Nunca debe omitirse la auscultacin de las cartidas, con la campana y la membrana del estetoscopio. De esta forma se pondrn en evidencia soplos producidos por ateromas en el trayecto de dichas arterias, o soplos pro2.

al mismo tiempo que se palpa. Otra tcnica consiste en sentar al paciente, situn dose el explorador de frente, con sus dedos pulgares

Examen del Cuello

Fig. 11.1.

Palpacin tiroidea. Exploracin con el examinador colocado por detrs del paciente.

Fig. 11.2.

Palpacin tiroidea. Exploracin con el examinador colocado frente al paciente.

sobre la glndula. Se palpa y, al mismo tiempo, se le manda a tragar. La exploracin se complementa relajando los msculos esternocleidomastoideos, para palpar la glndula que se puede insinuar debajo de los mismos. Para ello se le indica al paciente que incline la cabeza hacia el lado explorado y hacia adelante (vase la figura 1 1 . 2 ) . Tambin debe palparse la fosa supraclavicular

la cual cambiar si hay compresin de recurrente por bocio sumergido. Las tcnicas descritas se complementan mutuamente.

AUSCULTACIN
Cuando la glndula est aumentada de tamao y muy vascularizada, pueden auscultarse soplos de alta tonalidad, con la membrana del estetoscopio. Estos soplos son continuos; es decir, que se oyen durante la sstole y durante la distole cardacas.

durante la deglucin, y a la vez que se le pide al paciente que eleve los brazos. En este momento se explorar la voz,

LECTURAS RECOMENDADAS
1 . Bates, B.: "Cuello". Propedutica Mdica Interamericana. Mxico. 1 9 7 7 , pp. 2 7 , 2 8 , 44, 45, 46. 2. Cossio, P; Berconsky, l.j fongy, E. y col.: "Exploracin Fsica del Cuello". Semiologa mdica Fisiopatolgica. 3. Buenos Aires. 1 9 6 6 , pp. 2 2 9 - 2 3 4 . 8. 7. . Suros, J.: "Cuello". Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Masn Salvat. Barcelona, 1 9 8 7 . Werner, S.; Ingbar, S.: Examen Fsico. El Tiroides. Conocimientos Bsicos y Clnica. Salvat. Barcelona, 1 9 7 7 , pp. 2 5 2 - 2 5 6 . Williams, R.: " A n Approach to the Clinical Diagnosis, of Thyroid Disease". Textbook of Endocrinology. Saunders, 1 9 8 1 , pp. 1 7 5 - 1 7 6 . 9. Zarco, P: El Pulso Venoso. Exploracin Clnica del Corazn. Alhambra. Madrid, 1 9 6 7 , pp. 3 0 - 4 6 .

Fustinone, O . : "Exploracin del Nervio Espinal". Semiologa del Sistema Nervioso. El Ateneo. Buenos Aires. 1 9 7 8 , pp. 1 1 9 - 1 2 0 .

4.

Fustinone, O . : Semiologa del Sistema Nervioso, 12a edicin, Editorial el Ateneo. Buenos Aires. 1 9 9 1

5.

Hamburger, J . : "Technique for examinaron of the Thyroid Gland". Thyroid Disease. Vol. 1 . Saunders. Philadelphia. 1 9 7 8 , p p . 2 0 7 - 2 0 8

120

Examen
Dr. Jos Flix Oletta

Fsico

Examen General del Trax /Examen Pulmonar

EXAMEN GENERAL DEL TRAX EXAMEN PULMONAR

En el examen pulmonar deben ponerse en prctica las tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y aus cultacin. Adems, y como ltimo paso, deben evaluarse las manifestaciones extrapulmonares.

Corresponde al punto medio entre las lneas esternal y medioclavicular, trazado sobre la lnea clavicular, sta es una lnea horizontal que cruza ambas articulaciones esternoclaviculares. La lnea paraesternal es una lnea vertical que parte desde el punto paraesternal. a. Laterales Lnea axilar anterior: Es una lnea vertical que pasa por el lmite anterior del hueco axilar. b. Lnea axilar media: Es una lnea vertical trazada desde el vrtice del hueco axilar.

INSPECCIN
Para proceder a realizar la inspeccin, el mdico debe haber realizado, primero, la anamnesis, incluyendo el interrogatorio, los antecedentes personales y familiares, la enfermedad actual el interrogatorio funcional. Adems debe conocer las lneas de referencia y las proyecciones anatmi cas de las estructuras intratorcicas.

PUNTOS Y LNEAS DE REFERENCIA

Para localizar las lesiones intratorcicas, el mdico se vale de la proyeccin de los rganos en la superficie del trax. La proyeccin topogrfica se logra utilizando puntos y lneas de referencia que delimitan reas o regiones. Los puntos y lneas de referencia se dividen en ante riores, laterales y posteriores. a. Anteriores ngulo esternal de Louis: Es un saliente horizontal ubicado en la unin del manubrio con el cuerpo esternal; permite ubicar las costillas y los espacios intercostales,- as, por ejemplo, se encuentra a nivel de la segunda costilla en su unin condrocostal. Por debajo se encuentra el segundo espacio intercostal. Las restantes costillas y espacios intercostales se encontrarn desde arriba hacia abajo, complementando la maniobra por palpacin de las costillas, tomndolas con los dedos ndice y medio, o pulgar e ndice. b. Punto medio clavicular: Es aqul desde donde se traza una lnea vertical que es la lnea medioclavicular, a veces coincidente con el pezn. c. Punto esternal: Est definido por el hueco esternal, desde donde se traza una lnea vertical que es la lnea esternal. d. Punto paraesternal:

c.

Lnea axilar posterior: Esta es una lnea, tambin vertical, trazada desde el lmite posterior del hueco axilar.

a.

Posteriores Apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical: Se reconoce por ser la ms prominente de la regin inferior de la nuca. A partir de ella se cuentan las restantes vrtebras. b. Borde superior de la escpula: Corresponde a la segunda costilla. ngulo inferior de la escpula: Corresponde a la sptima costilla.

c.

d.

Lnea escapular: Se traza como una vertical que sigue el borde inter no de la escpula. Lnea vertebral: Sigue verticalmente las apfisis espinosas de las vr

e. tebras. f.

Lnea escapuloespinal: Esta se traza siguiendo la espina de la escpula horizontalmente hasta cortar la lnea vertebral.

g.

Lnea Infraescapular: Es una lnea horizontal que une ambos ngulos infe riores de las escpulas (vase la figura 1 2 . 1 ) .

Examen General del Trax

Fig. 12.1.

Lneas del trax

Las regiones que resultan delimitadas por las diversas lneas son las siguientes: Anteriores Infraclavicular derecha: Corresponde al lbulo superior derecho del pulmn. Infraclavicular izquierda: Corresponde al lbulo superior izquierdo del pul mn. Mamaria derecha: Sobre ella se proyectan el lbulo medio derecho y parte del lbulo inferior. Mamaria izquierda: Corresponde al segmento lingular del lbulo supe rior y a una parte del lbulo inferior izquierdo. Esternal: Corresponde al mediastino y a los fondos de sacos pleurales anteriores. A nivel de la segunda costilla se proyecta la bifur cacin traqueal. La regin esternal en su porcin o lmite inferior, si es prolongada lateralmente, sigue dos lneas curvas que con tinan los rebordes condrocostales. xilares. Axilares Derecha: Se proyectan partes de los tres lbulos derechos. Laterales Las regiones laterales se dividen en: axilares e infra

Izquierda: Corresponde al lbulo superior izquierdo. Infraxilares Derecha: Corresponde al lbulo inferior. Izquierda: Tambin corresponde al lbulo inferior. Posteriores Supraescapulares: Corresponde a los vrtices de ambos lbulos supe riores. Escapulares: Corresponde a los lbulos superiores e inferiores. Infraescapulares: Se proyectan los lbulos inferiores. Escapulovertebrales: Corresponde, principalmente, a los lbulos inferi ores y a pequeas partes de los lbulos superiores.

PROYECCIN DE LAS CISURAS

a. Cisuras oblicuas de ambos lados: Estas separan los lbulos superiores de los inferiores.

Ambas cisuras se inician en la regin posterior, desde la segunda vrtebra torcica o dorsal; siguen oblicuamente hacia abajo; luego, lateral y anteriormente, cruzando la lnea axilar media a nivel de la quinta costilla, y terminan en la parte anterior de la sexta costilla.

Examen General del Trax

b.

Cisura transversal d e r e c h a :

TCNICA EXPLORATORIA
Para realizar esta exploracin, el observador debe adoptar segn sea el caso, una posicin anterior, posterior y lateral al paciente. El paciente, por su parte, debe tener el trax des cubierto, y colocarse segn se lo solicite el observador, sen tado de pie o acostado en decbito dorsal. En cuanto al ambiente, ste debe ser privado y tener la temperatura adecuada. Es importante observar estas normas, pues una ilumi nacin insuficiente, la posicin inadecuada del explorador o del paciente, o el hecho de que el trax del paciente est cubierto con ropa, pueden conducir a errores de diagnstico.

Esta cisura separa el lbulo superior del lbulo medio. Se inicia lateralmente en el punto en el que la cisura oblicua derecha corta la lnea axilar media (a nivel de la quinta costilla), y luego sigue el trayecto del cuarto espa cio intercostal hasta su lmite anterior (vase la figura

12.2).

ASPECTOS QUE SERN OBJETIVOS DEL EXAMEN

mal. La conformacin La conformacin del trax puede ser normal o anor

Normal:
En este caso, el dimetro transversal es un cuarto mayor al dimetro anteroposterior. El ngulo epigstrico tiene aproximadamente 7 0 . En su variantes longilnea el dimetro anteroposterior se reduce y el ngulo epigstrico se hace ms agudo, y en la brevilnea, el dimetro anteroposterior aumenta y el ngu lo epigstrico se hace ms obtuso. Anormal: En este caso, el trax puede ser plano, en tonel, ciftico, lordtico o escolitico. En el trax plano hay alargamiento del dimetro ver tical y reduccin del anteroposterior, y las escpulas son salientes (aladas). En el trax en tonel (enfisematoso), la forma es glo bosa, hay aumento de los dimetros transversal y antero posterior, con predominio de ste, siendo ms acentuada en la porcin superior y media del trax. Los arcos costales estn horizontalizados. El trax ciftico presenta acentuacin de la curvatu ra vertebral convexa hacia atrs. El trax lordtico presenta curvatura vertebral dorsal, convexa hacia adelante.

Fig. 12.2.

Proyeccin de los lbulos, las cisuras y los segmentos pul monares sobre la pared anterior, posterior y laterales del trax. S: Lbulo Superior. M: Lbulo Medio. I: Lbulo Inferior. CT: Cisura Transversal. COD: Cisura Oblicua Derecha. COI: Cisura Oblicua Izquierda. LAM: Lnea Auxiliar Media. A: Segmento Apical. ANT: Segmento Anterior. LAT: Segmento Lateral. MED: Segmento Medio. AB: Segmento Anterobasal. SUP: Segmento Superior. INF: Segmento Inferior. LB: Segmento Laterobasal. PB: Segmento Posterobasal.

Examen General del Trax

El trax escolitico tiene ncurvaciones laterales. Tambin es posible encontrar combinaciones de los tres anteriores, como puede observarse en la figura 1 2 . 3 .

Trax de paloma (pectus carinatum): Es una prominencia esternal con depresin lateral y aumento del dimetro anteroposterior del trax. c. Trax piriforme: Este presenta una prominencia esternal superior hasta la cuarta costilla, y una depresin inferior a este lmite. Asimetras

b.

a.

Hemitorcica Por abovedamiento: Hay aumento del dimetro del lado correspon diente, los espacios intercostales se ensanchan del mismo lado y el hombro se levanta. Sus causas son la ocupacin del espacio pleural por lquido (derrame pleural), o por aire (neumotorax). Supletorio: Se presenta cuando la funcin del pulmn contralateral est muy afectada. Por retraccin: En este caso hay reduccin de los dimetros del lado afectado y estrechamiento de los espacios intercostales; aqu el hombro del mismo lado desciende. Regionales. Por abovedamiento Prominencias vasculares: Estas son, por ejemplo, el levantamiento de la arti culacin esternoclavicular izquierda por aneurisma artico. Prominencias cardacas: Se presentan en casos de cardiopatas congnitas o adquiridas con hipertrofia ventricular, y se observan, espe cialmente en nios y en adolescentes. Prominencias tumorales: Se trata de partes blandas superficiales, tumores seos, o extensiones de "tumores ntratorcicos". Por retraccin: Por snfisis pleurales y paquipleuritis localizada. Respiracin Sobre este aspecto debe evaluarse la frecuencia, el tipo, la amplitud y el ritmo. b.

Fig. 12.3.

Inspeccin del trax, a) Escoliosis dextroconvexa dorsal, bl Trax carinatum. c) Trax piriforme.

a.

Depresiones

Pectus excavatum: Es una depresin simtrica de la mitad inferior del esternn. Si la depresin es de todo el esternn se conoce como trax en quilla. b. Surco de Harrison: Es una depresin bilateral, horizontal xifo-infraaxilar (vase la figura 1 2 . 4 ) . Prominencias o expansiones Dependientes de la asimetra producida por defor maciones cifoescoliticas.

a.

a.

Frecuencia: Los valores normales son de 1 2 a 1 8 por minuto. Si disminuye, se habla de bradipnea (oligomnea),- ausente, de apnea, y si est acelerada, de taquipnea o hipernea.

Examen General del Trax

Fig. 12.4.

Inspeccin del trax, a) Trax excavatum. bl Asimetra hemitorcica. c) Surco de Harrison. d) Prominencia precordial localizada.

b.

Tipo: En la mujer, es de predominio torcico, mientras que en el hombre, es de predominio abdominal. Este puede estar exagerado o disminuido por dolor, o por obstculos mecnicos, abdominales o torcicos. c. Amplitud Superficial: Presenta reduccin de la amplitud de los movimien tos respiratorios,- por ejemplo: en caso de dolor o de trastornos restrictivos. Profunda: Presenta aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios; por ejemplo en la respiracin acidtica de Kussmaul, y en los trastornos obstructivos. d. Ritmo: La variacin en el ritmo produce las siguientes afec ciones: Respiracin de Cheyne-Stokes: Se debe a una depresin peridica de los centros respiratorios, que conduce a la apnea, y sta a su vez produce elevacin de la Pa CO2, lo que estimula los cen tros respiratorios hasta provocar hiperpnea, sta nueva mente, es seguida por apnea, y as sucesivamente. Respiracin de Biot (respiracin atxica): Esta es totalmente irregular, y la amplitud (superficial o profunda) de las respiraciones vara al azar,- se debe a lesiones bulbares.

Respiracin apnustica: En este caso, despus de una respiracin profunda se hace una pausa (apnea postinspiratoria), y ocurre por lesiones protuberanciales. Respiracin "Cluster" (en racimos): Ocurre en secuencias desordenadas y tiene pausas irregulares. Tiraje El tiraje o retraccin inspiratoria de los espacios intercostales, se produce especialmente en sus porciones anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas supraclaviculares y supraesternal. Por lo general son bilaterales, aunque pueden ser unilaterales y regionales. Se produce cuando el aire que penetra por las vas respiratorias encuentra un obstculo durante la inspiracin que impide la expansin pulmonar. En el trax inestable, por fracturas dobles de arcos costales, es notable la depresin de un rea de la pared torcica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas. Durante la espiracin ocurre el movimiento contrario,- es decir, abovedamiento del rea afectada.

PALPACIN
Para llevar a cabo la palpacin debe haberse realiza do previamente la inspeccin pulmonar, adems de tener conocimiento del concepto del pulmn como filtro de vibraciones de alta frecuencia.

125

Examen General del Trax

El parnquima pulmonar acta como un filtro selecti vo, ya que es capaz de atenuar las vibraciones de alta fre cuencia producidas en el rbol bronquial. Por lo tanto, las bajas frecuencias ( 1 0 0 - 1 5 0 ciclos por segundo), pueden pasar a travs de los alveolos hacia la pared torcica, mien tras que aquellas vibraciones de mayor frecuencia son blan queadas. Si el parnquima pulmonar se enferma, y el nmero de alveolos funcionales disminuye, esta capacidad de trans misin selectiva se ve afectada, permitiendo que vibraciones de mayor frecuencia sean transmitidas a la periferia hasta la pared torcica. La transmisin de sonido es modificada por cambios en la densidad de la caja torcica y su contenido. Estos cambios en la capacidad de transmisin de vibraciones pueden evidenciarse por medio de las tcnicas de palpacin, percusin y auscultacin. La vibracin producida por el sonido de la voz sobre la pared torcica se denomina frmito vocal; cuando se pro duce por palpacin se llama frmito tctil, y cuando ello sucede por auscultacin, se denomina frmito auditivo. El frmito vocal es igual para ambos pulmones, con excepcin del lbulo superior derecho donde es mayor, debido a la cercana de los bronquios principales con la pared torcica. Si el parnquima pulmonar se densifica (por ejem plo cuando los alveolos se llenan de exudados inflamato rios), la capacidad del filtro del parnquima pulmonar se pierde, permitiendo que las vibraciones de alta frecuencia se transmitan hasta la periferia alcanzando la pared del trax, siempre y cuando la luz de los bronquios se encuen tre permeable. Por el contrario, el frmito vocal disminuye cuando el espacio pleural est ocupado por aire o lquido, ya que las vibraciones vocales que pasan a travs del parn quima pulmonar, son reflejadas y absorbidas por el incre mento de interfases lquido-aire y el incremento de sepa racin entre el sonido y la superficie de percepcin. Ello es muy significativo en el caso de sujetos muy obesos o mus culosos.

ta en la figura 1 2 . 5 . es generalmente aceptado, a pesar de algunas controversias. Para determinar la fuente de produccin del dolor, deben recordarse los principios generales del dolor superfi cial y el profundo, y examinarse los diferentes componentes torcicos desde la superficie hasta la profundidad (vasela figura 1 2 . 5 . ) .

Rg. 12.5.

Distribucin metamrica del trax.

CONDICIONES DE LA EXPLORACIN
Para realizar esta parte del examen, el observador debe tener las manos a la temperatura adecuada para el e x a men, adems de adoptar segn sea necesario la posi cin anterior, posterior o lateral al paciente. El paciente, por su parte, debe tener tanto el trax como el abdomen descubiertos, y estar sentado o en decbito dorsal. El ambiente, al igual que en el caso de la inspeccin, deber ser privado y tener la temperatura adecuada. Aspectos que sern objeto del examen a. Partes blandas

Grosor de la piel y subcutneo: Se realiza tomando un pliegue de piel y subcutneo entre los dedos ndice y pulgar, o por medio de cali bradores.

DISTRIBUCIN METAMRICA DEL TRAX

Si las races nerviosas se irritan como consecuencia de alguna presin mecnica o de alguna inflamacin, se pro duce dolor en las reas correspondientes de la piel del trax y del abdomen, suplidas por las races nerviosas dorsales de la mdula espinal. El esquema simplificado, que se presen

b.

Edema:

Puede evidenciarse ms fcilmente haciendo presin con el dedo ndice sobre los planos profundos y obtenien do el signo de fvea o huella digital. Puede evidenciarse sobre la superficie preesternal, como ocurre en los casos de compresin mediastnica, compresin de cava superior y anasarca. Se ha descrito en parotiditis urleana.

Examen General del Trax

c.

Enfisema subcutneo: La palpacin suave con toda la superficie palmar de la mano o con el pulpejo de los dedos, ofrece una sen sacin de crepitacin que a veces se desplaza. Se observa en casos de neumotorax, heridas traqueales o infeccin por grmenes productores de gas.

d.

Sensibilidad:

Se emplea la palpacin de espacios intercostales y de cuerpos o arcos costales. La primera, para buscar pun tos de Valleix posteriores, laterales y anteriores, respectiva mente, sobre las lneas paravertebrales, axilares medas y paraesternales. La compresin de arcos costales en sentido anteroposterior, utilizando ambas manos del explorador, se lleva a cabo como si se investigara la capacidad de distensin o resistencia torcica. Temperatura: El aumento de temperatura corresponde a zonas afectadas por signos inflamatorios y puede depender de lesiones superficiales o profundas. Capacidad de distensin y resistencia torcica La resistencia torcica aumenta con la edad y con la porcin del trax investigada, as es mayor en las zonas ms inferiores. La tcnica consiste en comprimir el trax con ambas manos simultneamente, colocando una mano en la superfi cie posterior, y la otra en la superficie anterior. La resisten cia est aumentada por causas parenquimales. Por hiperinflacin y prdida de la elasticidad del parnquima, en este caso es bilateral. Por aumento de la densidad del parenquima, puede ser unilateral, como sucede en procesos de consolidacin y en tumores grandes. Por aumento de la densidad de la pleura y del espacio pleural, como sucede en la paquipleuritis, y en el derrame pleural. Por aumento del grosor de la caja torcica y de su grado de osificacin, de lo cual son ejemplo los obesos y los atletas. Expansin respiratoria Normalmente, la expansin respiratoria es igual en regiones del trax simtricas. La reduccin de los movimien tos respiratorios de una parte del trax es un ndice precoz. de enfermedad pulmonar (vase la figura 1 2 . 6 ) . La expansin respiratoria se investiga en los vrtices para el movimiento de los lbulos superiores,- en las regiones infraaxilares y mamarias, para el lbulo medio derecho y segmento lingular izquierdo, y en las bases para los lbulos inferiores. e.

Fig.12.6.

Maniobras para el estudio de la expansin del trax. a) Vrtices anteriores. b) Regiones anteriores. c) Bases anteriores.

Para investigar la expansin respiratoria en los vr tices, el explorador se coloca por detrs del paciente, pone suavemente sus manos sobre los hombros del paciente, dejando los pulgares hacia atrs, sobre los ms culos trapecios. El resto de los dedos, juntos hacia ade lante, deben colocarse sobre los huecos infraclaviculares. Es comn para todas las maniobras, que el explo rador relaje los hombros y los codos, mientras las muecas ejercen una leve presin para seguir el movimiento de expansin de la zona estudiada. Se le pide al paciente hacer una inspiracin amplia, pero no forzada. Con el movimiento del trax, las manos del explorador se separan entre s en condiciones normales. Debe precisarse si la extensin del movimiento es igual en ambos lados, ya que, si hay una reduccin de movimiento en un lado, ello seala el sitio enfermo. Si la alteracin es leve, puede haber retra so en la iniciacin del movimiento, aunque la expansin total puede estar conservada (vase la figura 1 2 . 7 . ) .

Examen General del Tora

mantienen extendidos aproximndose a la lnea vertebral. Cuando el paciente inspire se separarn los pulgares, lo que indica la expansin lateral de los lbulos inferiores. La expansin vertical de los lbulos inferiores se manifiesta colocando al paciente acostado en decbito dor sal, y aplicado las manos sobre las porciones anteroinferiores del trax (con ambos pulgares siguiendo el reborde costal, y con sus extremos dirigidos hacia la lnea media). El movimiento de las cpulas diafragmticas hacia abajo sepa ra los dedos pulgares durante la inspiracin. Si el diafragma ha descendido (por ejemplo, por hiperinflacin), adopta la forma de una banda muscular plana y se contrae durante la inspiracin, acercando los m r genes costales y, por lo tanto, los dedos del explorador. El descenso diafragmtico puede, tambin, evidenciarse por medio de la percusin inspiratoria de las bases, como se ver posteriormente. Transmisin de vibraciones vocales (frmito vocal) El frmito ^ctil se puede recoger por palpacin. Ello se realiza con el paciente sentado o de pie, y explorando las regiones anteriores laterales y posteriores del trax. Usando la palma de la mano se explora, suavemente, desde arriba hacia abajo, y se comparan simtricamente las regiones, empleando una sola mano y no las dos simultnea mente. Si se desea precisar en detalle los lmites de u n a zona afectada (por ejemplo, con aumento, disminucin o eliminacin de vibraciones), entonces se emplea el reborde cubital de la mano como superficie de palpacin. Se le pide luego al enfermo pronunciar repetidamente una palabra, por ejemplo: "treinta y tres" o su nombre. Resultados normales Las vibraciones obtenidas son mayores en el hombre que en la mujer y en el nio, por ser la voz de stos de tono ms alto y, por lo tanto, menos resonante. Tambin son mayores en los sujetos delgados que en los musculosos y en los obesos. Existen vibraciones regionales normales. Estas son mayores en las porciones anteriores que en las laterales y posteriores. En la zona correspondiente al vrtice derecho, las vibraciones son muy fuertes, debido al grosor del bronquio derecho y a la cercana con la pared torcica. Sobre la regin precordial en cambio, son menos fuertes, por la interposicin del corazn. Tambin las gln dulas mamarias desarrolladas disminuyen la intensidad dlas vibraciones (vase la figura 1 2 . 8 . ) .

Fig. 12.7.

Maniobras para el estudio de la expansin del trax. a) Vrtices posteriores. b) Bases posteriores

Para investigar la expansin respiratoria en los lbu los superiores, tambin el explorador debe colocarse por delante del paciente (ya que la mayor parte de los lbulos superiores se proyecta por delante), situando la palma de ambas manos de modo vertical y firme sobre ambas regiones infraclaviculares, y los pulgares extendidos (encontrndose, pero sin llegar a tocarse) sobre la lnea media esternal. Luego, se debe observar en condiciones normales el movimiento de separacin de las manos cuando el paciente hace una inspiracin profunda. Para investigar la expansin respiratoria en el lbulo medio derecho y en el segmento lingular izquierdo, el explorador se ubica por delante del paciente, coloca sus manos horizontalmente (con los pulgares encontrndose, pero sin tocarse) en la lnea esternal media, a nivel de la sexta costilla, y los dedos restantes en la lnea axilar media. Luego se repite la observacin haciendo inspirar al paciente. Y, finalmente, para hacerlo en los lbulos inferiores, el explorador se coloca por detrs del paciente, y sita las manos horizontalmente sobre las regiones posteriores, la terales y bsales, alcanzando el extremo de los dedos la lnea axilar media, mientras que los dedos pulgares se

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respiratorios. Excepcionalmente se encuentra en porciones ms altas. El frote pleural se percibe colocando la palma de la mano del explorador sobre las superficies de las regiones bsales anteriores y laterales, haciendo respirar al enfermo. A veces se acenta aumentando la presin de la mano exploradora sobre la pared torcica. Vibracin bronquial Esta vibracin es la expresin tctil de los roncus y los sibilantes, y corresponde a vibraciones muy extendidas en la superficie del trax, durante los movimientos respira torios. Se generan por el movimiento de las secreciones bronquiales y por otras causas de turbulencia en el interior de los bronquios. Se palpan con la palma de la mano, durante ambos movimientos respiratorios, y suelen modifi carse y desaparecer despus de que el paciente tose. Palpacin traqueal La trquea, normalmente, est en la lnea media, por lo que su desplazamiento lateral indica enfermedad intratorcica por ejemplo: desplazamiento de las estructuras del mediastino. Para llevar a cabo la palpacin traqueal, el paciente debe estar sentado o de pie, con el cuello ligeramente flexionado, los esternocleidomastoideos relajados, y la regin mandibular ubicada en la lnea media. El explorador debe verificar con el dedo ndice, la posicin de la porcin traqueal ms inferior cercana a su penetracin en el trax (que es la ms mvil). Por ejem plo: si la trquea est en la lnea media, el extremo del dedo ndice explorador (extendido y dirigido en direccin medial hacia la articulacin esternoclavicular y profundizado lentamente), slo encontrar tejidos blandos a ambos lados de la trquea. Pero si sta se encuentra desplazada lateral mente, el dedo explorador tropezar contra los anillos car tilaginosos de la trquea (en el lado en que se ha produci do el desplazamiento mediastnico), y tejido blando en el lado contrario. As, un neumotorax o un derrame pleural masivo desplazarn la trquea hacia el lado contrario y, una atelectasia, hacia el mismo lado. Para evitar errores innecesarios durante la aplicacin de esta tcnica, es importante que el explorador coloque sus manos en las posiciones adecuadas, y que tenga la sufi ciente preparacin para realizar dicha tarea. El paciente, por su parte, debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse las ropas necesarias.

Fig. 12.8.

Transmisin de vibraciones vocales en condiciones anor males.

Resultados anormales a. Aumentado: Se produce cuando se incrementa la densidad del parnquima pulmonar (consolidacin), y en la fibrosis pul monar extensa. Siempre que las lesiones sean suficientemente grandes y superficiales. En cavidades pulmonares grandes, en directa comunicacin con bronquios y que sean superfi ciales. Disminuido: Se produce cuando hay obstculo en la luz de los bronquios, que conduce posteriormente a una atelectasia; pero, tambin, cuando hay disminucin de la capaci dad vibratoria del parnquima pulmonar, como en el caso dt. enfisema pulmonar. Igualmente, se presenta cuando hay un obstculo entre el parnquima y la pared torcica, como por ejem plo: aire (neumotorax), lquido (derrame peural), o incre mento del grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca). b.

c.

Abolido:

Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero en mayor grado; por ejemplo en un gran derrame pleural o en un neumotorax masivo. Frote pleural Es una vibracin originada por el roce (o friccin) de las dos hojas de la pleura irritada o inflamada, durante los movimientos respiratorios (especialmente durante la inspiracin y, a veces, al inicio de la espiracin), a nivel de las porciones bsales, anteriores y laterales, por ser las que efectan un mayor desplazamiento durante los movimientos

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PERCUSIN
Para llevar a cabo la percusin, el mdico debe haber realizado, primero, la inspeccin y la palpacin,adems, debe manejar el concepto acerca de la relacin aire/slido. La percusin del trax produce vibraciones de la pared y de los rganos subyacentes. Estas vibraciones pe netran a nivel medial en la cavidad torcica y se irradian la teralmente hacia la pared. Si el golpe de percusin es muy fuerte, la vibracin penetra ms profundamente y la irra diacin lateral es mayor. (En ltima instancia, todas las estructuras torcicas pueden ser puestas a vibrar). Si, por el contrario, el golpe es muy dbil, penetra poco y se circuns cribe a unas pocas vibraciones. El tono de los sonidos originados por la percusin, le permite al explorador determinar la relacin entre los teji dos que tienen aire en su interior y los tejidos slidos que existen en el rea subyacente a la percusin (relacin aire/slido) (vase la figura 1 2 . 9 ) .

Ahora bien, si se percute un rea en la cual la relacin de tejidos aire/slido est aumentada, el sonido producido tendr un tono ms bajo (hipersonoro o Aper sonante). Esto sucede, por ejemplo, en casos de n e u motorax o de enfisema. Si se percute un rea en la que la relacin de tejidos aire/slido est disminuida, se produce un sonido de alta tonalidad (mate).

CONDICIONES DE LA EXPLORACIN
El explorador debe emplear el mtodo indirecto de percusin (dgito-digital) o percusin mediata (vase la figura 1 2 . 1 0 . ) .

Fig. 12.10.

Tcnica de la percusin.

Para aplicar esta tcnica, se coloca el dedo ndice o el dedo medio de una mano (la izquierda para los derechos y la derecha para los zurdos), el cual ser denominado aqu d e ahora en adelante dedo plexmetro, sobre la superficie torcica, paralelo al eje principal de los espacios intercostales, y se percute con el dedo ndice o medio de la otra mano (dedo plexor).
Fig. 12.9. Percusin torcica.

La percusin sobre los tejidos normales que con tienen aire (parnquima pulmonar) produce vibraciones de baja frecuencia, cuyo sonido resultante es de tono bajo y de relativa larga duracin. La percusin sobre tejidos sli dos produce vibraciones de ms alta frecuencia, cuyo sonido resultante es de tono ms alto y de relativa corta duracin.

La posicin de los dedos debe ser la siguiente: el dedo plexmetro hace contacto con la pared del trax slo en su falange terminal y haciendo poca presin. El resto de los dedos estarn ligeramente levantados, sin hacer contacto con la piel para evitar prdida de resonancia. En el miembro contrario, se fija el codo en semiflexin, y se moviliza el dedo plexor (tambin fijo y semifle-

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xionado) hasta golpear la falange terminal del dedo plexmetro, en forma seca y rpida, usando la mueca como eje de flexin para el movimiento de percusin. El dedo plexor debe volver rpidamente a su posicin original y no debe descansar sobre el dedo plexmetro para evitar prdi da de resonancia. Si el golpe de percusin es muy fuerte, vibrarn muchas estructuras y, en ese caso, una lesin puede pasar desapercibida. Si es muy suave, y la lesin intratorcica es pequea, y con una profundidad mayor de cinco centme tros, tampoco ser evidenciada. En cuanto el paciente, ste debe estar, preferible mente, sentado o de pie. Para las posiciones laterales, le vantar los miembros superiores sobre la nuca y su muscu latura torcica deber encontrarse relajada. Deben percutirse metdicamente, las regiones poste riores, laterales y anteriores, desde arriba hacia abajo, y preferiblemente en forma simtrica de uno y otro lado. El ambiente debe ser igual que para las tcnicas antes explicadas.

e. Resonancia timpnica o de timpanismo: Es la que se obtiene sobre visceras u rganos hue cos. Tiene un tono mayor que la resonancia pulmonar nor mal y es ms fcil de producir con percusiones suaves. Distribucin y localizacin anatmica de los hallaz gos normales (percusin torcica normal) a. En la parte anterior y derecha: Desde la regin infraclaviclar hasta el cuarto arco costal se registra sonoridad o resonancia vesicular,- desde el cuarto hasta el sexto arco costal, se va perdiendo, hasta hacerse totalmente mate, cuando el hgado est en contac to ntimo con la pared torcica. La zona de transicin se cataloga como submate. b. En la parte anterior izquierda: A partir del tercer espacio, se obtiene matidez por la presencia del corazn,- ms abajo del reborde costal se obtiene timpanismo, causado por la proximidad de la cmara gstrica. c. En las partes posteriores: La sonoridad es menor que en las partes anteriores, siendo an ms acentuada la diferencia en las regiones supraescapular y escapular por el grosor de las masas mus culares y seas. Luego aumenta en las regiones escapulovertebrales, siendo clara la sonoridad de las regiones nfraescapulares hasta el arco de la undcima costilla. d. En las partes laterales: Aqu la sonoridad es mayor que en las partes poste riores. En el lado izquierdo, la sonoridad est sustituida en la regin infraaxilar por la matidez esplnica, por detrs de la lnea axilar media y por delante la zona timpnica correspon diente a la cmara gstrica (espacio semilunar de Traube). En el lado derecho, la sonoridad se extiende hacia abajo hasta la octava costilla a nivel de la lnea axilar media, por debajo de la cual est la matidez heptica. e. Los vrtices pulmonares: Estos ofrecen un rea de sonoridad conocida como campos o istmos de Kroning, que son dos reas o bandas de seguridad extendidas sobre cada hombro, por encima de las clavculas y hasta las apfisis espinosas de las escpulas, con una anchura de cuatro a seis centmetros, siendo el punto ms estrecho el vrtice del hombro. Se limitan a nivel medial por las estructuras del cuello, y lateralmente, por los msculos del hombro. Esta zona se percute colocando el dedo plexmetro de forma paralela a los mrgenes laterales del rea descrita. 2.

ASPECTOS QUE SERN OBJETO DEL EXAMEN

1. Calidades de percusin a. Resistencia:

El golpe de percusin permite precisar en el dedo plexmetro la sensacin de resistencia de los tejidos subya centes al sitio de percusin, ofreciendo informacin de la densidad de las estructuras (cuanto mayor sea la densidad, mayor ser la resistencia intratorcica, mientras que, la resistencia vara inversamente con el grado de resonancia). b. Notas de percusin: Estas dependen de la relacin aire/slido que haya en los tejidos explorados. Sonoridad o resonancia vesicular normal: Al percutir, se obtiene el parnquima normal, cuyo tono es bajo. c. Hipersonoridad o hiperresonancia: Se obtiene cuando las estructuras percutidas presen tan un aumento en el contenido de aire. Su tono es ms bajo que el anterior. d. Matidez:

Se obtiene al percutir estructuras slidas o de mayor densidad, y su tono es ms alto.

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PERCUSIN DIAFRAGMATICA
Si se percuten las regiones bsales, posteriores, la terales y anteriores durante la fase espiratoria, y luego, durante la inspiracin, se logra demostrar el desplazamiento del lmite inferior de sonoridad pulmonar, provocado por el movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiracin. Normalmente este desplazamiento es de cuatro a seis cen tmetros hasta el undcimo arco costal posterior. El hallazgo puede acentuarse si se percute el lmite inferior en apnea espiratoria e inspiratoria. En condiciones anormales (por ejemplo, en parlisis diafragmtica, derrames pleurales o colecciones subfrnicas) se limita o impide el desplazamiento del diafragma durante la inspiracin, o no se obtienen cambios a la percusin del lmite inferior de sonoridad (vase figura 1 2 . 1 1 . ) .

Si el derrame es muy voluminoso, el lmite superior tiene su porcin ms alta por detrs, junto a la columna v e r tebral, y el punto ms bajo en la parte anterior. El lmite superior curvo en forma de menisco, se pro duce en estos casos como consecuencia del alto contenido de protenas presente en el derrame,- mientras que en los derrames no inflamatorios, el lmite superior es horizontal, debido a su bajo contenido en protenas. Timpanismo pulmonar Este se obtiene cuando se produce un neumotorax importante, o cuando existe una cavidad voluminosa y superficial. Hipersonoridad Cuando sta existe, implica aumento en el contenido del aire existente en el parnquima pulmonar como sucede en el enfisema pulmonar. 3. 2.

AUSCULTACIN
Generalidades sobre la transmisin de sonidos Los sonidos son ondas vibratorias de movimiento rpido. Para que un sonido sea audible, la frecuencia dess vibraciones debe estar dentro del rango de audicin humana y por encima de cierto nivel de intensidad. As, el nmero de ciclos por segundo se conoce como frecuencia, y de ella depende el tono de una nota musical. Las frecuencias bajas producen tonos bajos o graves. Las altas, tonos altos o a g u dos. El tono de un sonido depende tambin del dimetro y la longitud del tubo donde se produce. Mientras m s corto y estrecho sea el tubo, mayor es el tono. Es por esto que en el rbol traqueal, cuyas ramificaciones sucesivas ori ginan tubos cada vez ms estrechos y cortos, la tonalidad de los sonidos producidos es cada vez ms alta, pasando de 4 0 0 ciclos por segundo en la trquea, hasta 1.700 ci clos por segundo en los bronquios terminales. Se cree que las transmisiones son principalmente comunicadas por la luz de los bronquios, y el resto, por las paredes bronquiales. Esto es comn para los sonidos vocales y para los que se producen en el rbol traqueobronquial durante la inspiracin y la espiracin. En la inspiracin, la corriente de aire produce remolinos y turbulencias al chocar contra los bordes agudos de las bifurcaciones bronquiales. Durante la espiracin, se suman las corrientes de aire provenientes de las mltiples ramificaciones bronquiales, chocando contra las paredes de los bronquios originarios ms grandes, pro duciendo tambin remolinos y turbulencias, pero esta vez menores que los de la inspiracin, por no encontrar bifur caciones agudas. Se ha demostrado que, adems del dimetro y la longitud del bronquio donde se genera el

Fig. 12.11.

Descenso del diafragma durante la inspiracin, estimado por percusin torcica..

ALGUNOS HALLAZGOS ANORMALES

Percusin del lmite superior en derrames pleurales En este caso, se produce una zona de matidez en las porciones bsales del trax, cuyo lmite superior es variable de acuerdo con la magnitud y el contenido del derrame. Si el derrame es mediano, el lmite superior describe una curva parablica, cuya porcin ms alta corresponde a la zona subescapular, descendiendo posteriormente hacia la regin vertebral y, anteriormente, hacia la regin infraaxilar (lnea de Damoiseau-Ellis). 1.

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ruido, tambin es determinante de su tono la velocidad li neal del flujo de aire a nivel del obstculo o constriccin bronquial, la cual a su vez depende de la presin inspiratoria y del grado de obstruccin. Por otra parte, el mismo concepto del pulmn como filtro de vibraciones de alta frecuencia, explicado anterior mente para la palpacin de vibraciones vocales, es aplica ble para la auscultacin de la voz y de los sonidos origina dos en el rbol traqueobronquial y transmitidos a la pared torcica. En este caso, se emplea bsicamente la tcnica de la auscultacin con el estetoscopio (auscultacin mediada). Pero, antes de aplicarla, el explorador debe haber cumpli do previamente los pasos preliminares de inspeccin, pal pacin y percusin. Adems, debe tener conocimientos de los mecanismos de flujo de aire en las vas areas para la produccin de fenmenos normales (ruido traqueal, ruido bronquial y murmullo vesicular), as como del pulmn y estructuras como filtro de vibraciones de alta frecuencia, recordando que esta propiedad se pierde en situaciones de consolidacin pulmonar, y desaparece cuando hay obstruc cin de las vas respiratorias. Igualmente, debe tener conocimientos sobre el uso del estetoscopio.

la nariz, para lo cual se le pide que respire con la boca entreabierta. A veces la posicin del paciente ser en decbito dorsal, obligado por intervenciones quirrgicas y por imposibilidad para la movilizacin, en cuyo caso se desplaza al paciente a la posicin de decbito lateral dere cho e izquierdo, para poder auscultar las regiones poste riores. Finalmente, el ambiente debe ser confortable, tener iluminacin adecuada y carecer de ruidos. Es importante seguir estas recomendaciones para evi tar errores como producto del uso inadecuado del este toscopio, la realizacin de la auscultacin en una sola posi cin, o con el paciente vestido, o la presencia de ruido en el ambiente u otros factores de interferencia. El explorador debe recordar que hay diversos fac tores posibles de interferencia. Por un lado, estn: las res piraciones desiguales, la auscultacin en zonas no simtri cas, ciertos ruidos de la boca y la nariz, la deglucin, rui dos hidroareos intestinales, ruidos musculares y temblores. Por otra parte, estn las crepitaciones por enfisema subcutneo, la crepitacin articular, y el frote de cabellos o pelos del trax. Finalmente, puede haber interferencia por frote de estetoscopio con ropas y sostenes, contacto de los dedos con el estetoscopio o ruido ambiental.

CONDICIONES DE LA EXPLORACIN
Antes de iniciar el examen, el explorador debe ele var la temperatura de la membrana del estetoscopio, equiparndola con la del paciente. Luego proceder a recorrer metdicamente toda la superficie del trax estable ciendo comparaciones entre puntos simtricos, poniendo atencin sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres movimientos respiratorios en cada sitio auscultado, pre cisando primero los ruidos respiratorios, y luego los ruidos adventicios que pudiera haber. En las zonas sospechosas de anormalidad, el examen se repetir pidindole al enfermo que respire ms profundamente e invitndole a toser (poniendo especial atencin en la fase respiratoria siguiente y en la inspiracin profunda que la sigue). Luego se pre cisarn las caractersticas de la voz del paciente (en su tono normal y en el del cuchicheo) por auscultacin. El paciente, por su parte, debe estar: sentado sobre un taburete o silla sin respaldo. Si el paciente est dbil, puede ser mantenido en esta posicin por un ayudante mientras se realiza la exploracin. El explorador debe instruir previamente al paciente para que respire en forma natural, con respiraciones que no sean ni muy superficiales ni muy profundas, a menos que se le exija expresamente, y sin hacer ruidos con la boca o con

ASPECTOS QUE SERN OBJETO DEL EXAMEN

Auscultacin traqueal Se coloca el estetoscopio sobre la trquea, a nivel del hueco supraesternal medial, en el borde interno de los esternocleidomastoideos. El sonido normal es igual, en tonalidad, durante la inspiracin y la espiracin. Tambin lo es en duracin y en intensidad. Se aprecia netamente un intervalo de silencio entre la inspiracin y la espiracin. La fase espiratoria, por ser pasiva en condiciones normales, puede durar algo ms que la inspiratoria. En condiciones normales, la prolongacin de ambas fases respiratorias es notable cuando existen obstrucciones en las vas respiratorias. De particular inters, cuando la obstruccin es alta (laringe o trquea), es la produccin del estridor larngeo o cornaje de tonalidad variable y de pre dominio inspiratorio. 1

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Ruidos respiratorios normales a. Murmullo vesicular: Este es un ruido suave de baja frecuencia o tonali dad, predominantemente nspiratorio, que se extiende hasta el comienzo de la espiracin. Sus frecuencias dominantes oscilan entre 1 00 y 1 80 ciclos por segundo, y es pro ducido como resultado de la vibracin de los bronquios terminales y los alveolos durante la distensin inspiratoria, por lo que es de origen netamente parenquimal. Es ms intenso en las regiones subclaviculares, y dis minuye por encima y por debajo de esta zona. En las por ciones laterales tambin es mayor desde arriba hacia abajo, y en las posteriores, es ms intenso en las regiones bsales y supraescapulares que en las escapulares. Su intensidad es mayor si la respiracin es ms amplia y rpida, mientras que es imperceptible si la respiracin es superficial o lenta. Este ruido es ms audible en la mujer, debido al menor grosor de la pared torcica. El estudiante puede apreciar mejor las caractersticas del murmullo vesicular aus cultando sus propias regiones axilares (vase la figura

2.

Su aparicin en otras regiones del trax resulta a n o r mal, ya que implica que el parnquima pulmonar subyacente al rea explorada, ha sido afectado, alterando la capacidad de filtro de vibraciones de alta frecuencia y permitiendo que stas puedan alcanzar la pared torcica. 3. Ruidos respiratorios anormales a. Variaciones patolgicas del murmullo vesicular Aumento:

Se produce como fenmeno compensatorio o suple torio, en los casos en que un pulmn o un segmento pul monar estn severamente afectados, aprecindose el fen meno en el pulmn contralateral o por encima de la lesin. Disminucin y eliminacin: Sucede cuando la penetracin de aire a los alveolos presenta dificultades o est totalmente impedida, como en los casos de condensaciones pulmonares, atelectasias, enfi semas, y asma bronquial. Tambin se produce por alteracin en los movimientos respiratorios, como por ejemplo en parlisis muscular y en parlisis diafragmtica. Igualmente, estas variaciones se presentan cuando hay disminucin de la transmisin por aumento del grosor de la pared o del espacio pleural, por obesidad, edema, derrame pleural o paquipleuritis. b. Respiracin broncovesicular anormal: Esta se localiza en cualquier rea del trax diferente al rea supraclavicular derecha y escapulovertebral derecha, como resultado de la prdida de la capacidad de filtro de vibraciones del parnquima pulmonar. Se aprecia prolon gacin del ruido respiratorio durante la espiracin, siendo ste de tono ms alto y de mayor intensidad que el m u r mullo vesicular. c. Respiracin brnquica (soplo tubrico o

12.12).

Fig. 12.12.

Flujo de aire a nivel de las vas respiratorias inferiores. Obsrvese la aparicin de turbulencia en los sitios de bifurcacin.

b. Respiracin broncovesicular: Es la que resulta de superponer el murmullo vesicu lar al sonido traqueal o brnquico. Se contina despus de la inspiracin, sin intervalo de silencio con la espiracin. Normalmente puede ser apreciada sobre la regin supraescapular derecha hasta el espacio escapulovertebral, por la cercana del bronquio derecho con la pared torcica. (El estudiante puede apreciar sus caractersticas auscultando su propia regin supraclavicular derecha).

brnquico): Se caracteriza por ser de igual tono, intensidad y duracin durante ambas fases respiratorias, y est inte rrumpido por un intervalo de silencio entre las dos fases (esto lo diferencia de la respiracin broncovesicular). El tono es alto e intenso. Esta respiracin expresa que la enfermendad del parnquima es extensa y registra considerable prdida de alveolos normales, de tal manera que los bronquios subya centes y los bronquios patentes estn rodeados por tejido densificado, y hay prdida total de la capacidad de filtro del parnquima pulmonar.

Examen General del Trax

El estudiante puede reconocer sus caractersticas si ausculta su propia trquea por encima del esternn, lo que resulta equivalente por no existir tejido pulmonar inter puesto entre la va area y el estetoscopio. La respiracin brnquica sera, por lo tanto, el mismo ruido brnquico o traqueal transmitido en el interior del trax y auscultado sobre la pared torcica. Se aprecia por ende, en cualquier afeccin que condense el parnquima pulmonar, siempre y cuando las vas areas estn permeables, como sucede, por ejemplo, en las neumonas, los infartos pulmonares, y otras condiciones. Es necesario, adems, que la lesin sea suficiente mente extensa, superficial, y que alcance bronquios con un dimetro interior de por lo menos 3 milmetros. Puede anuarse si la amplitud de las expansiones pulmonares est reducida, o si hay interposicin de aire o de lquido entre la pared del trax y el parnquima lesionado. d. Soplo anfrico: Es la respiracin brnquica modificada en su tona lidad y timbre por la presencia de una amplia cmara area (neumotorax y cavernas pulmonares). Su timbre es metlico y de calidad musical. Se oye en los dos tiempos respirato rios, aunque con mayor intensidad en la espiracin. El tono fundamental es bajo o grave, al que se le agregan tonos armnicos agudos que le confieren el timbre anfrico. e. Soplo cavernoso: Es un ruido de tonalidad grave, de predominio espi ratorio con un timbre de oquedad. Se origina en los bron quios y adquiere su timbre por la presencia de una cavidad que acta como un resonador que amplifica o modifica el sonido original. Esta cavidad debe ser mayor de 4 cen tmetros de dimetro, de paredes lisas y superficial. Tanto el soplo anfrico como el cavernoso pueden estar alterados como se comprende por las mismas razones que afectan la auscultacin del soplo tubrico. Ruidos adventicios: Son vibraciones anormales ocasionadas por procesos patolgicos en la luz del rbol traqueobronquial. Indican un incremento de turbulencia, debido a estrechamiento de la luz bronquial. Los hay de diversos tipos: a. Roncus (ronquidos): Ocupan generalmente los bronquios respiratorios, aunque pueden ser marcadamente acentuados en la espiracin, en la espiracin forzada o durante la fase expul siva de la tos. Si slo se presentan en la espiracin signifi ca que se asientan en un bronquio que no ha perdido su elasticidad, ya que durante la inspiracin, normalmente los bronquios se dilatan y alargan; pero, como en la espiracin 4.

se acortan y estrechan, ello facilita la obstruccin por secre ciones y, por lo tanto, la produccin del roncus. Si ocurre en ambas fases, es porque la obstruccin es muy acentua da, porque el bronquio ha perdido su elasticidad y no se dilata y alarga durante la inspiracin, permaneciendo por lo tanto de igual calibre que en la espiracin. Por otra parte, si es persistente y localizado, supone una obstruccin parcial o local por broncoestenosis, secre ciones o cuerpos extraos, mientras que si se distribuye difusamente en ambos lados del trax es indicativo de obstruccin bronquial difusa. El tono del roncus depende del grosor del bronquio afectado: mientras ms ancho sea ste, ms grave o bajo ser el tono. b. Sibilancias: Estos reflejan, al igual que los roncus, una obstruc cin parcial de la luz bronquial, pero aqu los bronquios son ms finos, y su tono, por lo tanto, es muy agudo. c. Estertores crepitantes: Son mltiples ruidos finos y homogneos, que estn limitados a la inspiracin y, ms exactamente, al final de ella. Mientras ms finos y tardos sean sugieren que su origen es de tipo parenquimal, es decir, por el desplazamiento de las paredes de los alveolos y bronquiolos terminales, adosadas entre s por lquido y exudado. Se presentan en: neumonas, infartos pulmonares, edema pulmonare agudo, etc. d. Estertores gruesos (subcrepitantes): Difieren de los anteriores por ser ms graves en su tonalidad y ms precoces en la inspiracin. Se originan en bronquios o bronquiolos llenos de secrecin, como en casos de bronquiectasias, bronquitis, TBCP y neumonas. e. Estertores bulosos: Son ruidos discontinuos que se oyen en los dos tiempos respiratorios, y que se modifican con la intensidad de la respiracin o con los golpes de tos. Indican la pre sencia de secreciones en el interior de los bronquios, que se movilizan cuando el aire es desplazado rpidamente a travs de ellos. f. Estertores de crujido (secos): Son ruidos continuos que se auscultan durante la inspiracin y la espiracin, uniformemente heterogneos, probablemente causados por el movimiento de distensin y retraccin del tejido fibroso durante la respiracin, por lo cual han sido llamados estertores cicatrizales (vase la figu ra 1 2 . 1 3 ) .

Examen General del Tora1

calidad musical o metlica. Esto ocurre porque el parn quima pulmonar se encuentra casi completamente colapsado por el aire que hay en el interior del espacio pleural, y el nmero de interfases en las cuales el sonido debera refle jarse, est reducido. Frmito auscultatorio: Corresponde a las vibraciones producidas por la voz, cuando stas son percibidas por medio del estetosco pio en la superficie del trax. Como ya se dijo, su trans misin depende de los principios presentados anterior mente,- a saber: el parnquima pulmonar normal como filtro de vibraciones de alta frecuencia, la permeabilidad de los bronquios, la presencia de obstculos (aire, lquido) en e espacio pleural, y el grosor de la pared torcica. As, por ejemplo, si el parnquima se consolida, se genera la trans misin incrementada del frmito vocal hasta la pared torci ca, producindose los hallazgos que se describirn a con tinuacin. (Recurdese que la mayora de las vibraciones de los sonidos vocales son de mayor frecuencia que las que e pulmn permite transmitir a la periferia, y en consecuen cia la voz auscultada es apagada e indistinguible). a. Broncofona: Si el paciente pronuncia cualquier palabra "treinta y tres", su nombre etc., con la intensidad de sonido comn en una conversacin, en el caso de una condensacin, las p a labras pronunciadas son auscultadas de forma ms sonora y clara que en condiciones normales. El estudiante puede apre ciar sus caractersticas si se ausculta la trquea mientras habla. b. Pectoriloquia: La misma experiencia anterior permite distinguir, con toda claridad, la palabra articulada, en cuyo caso se habla de pectoriloquia. c. Pectoriloquia fona: Si se le pide ahora al paciente que pronuncie las m i s mas palabras cuchicheadas o en secreto, las palabras se perciben ntidamente. Cuando se pronuncian las palabras en esta forma, deliberadamente se estn creando vibraciones con una mayor frecuencia en el rbol bronquial, que en condiciones anormales de consolidacin son transmitidas a la superficie de la pared torcica. El estudiante puede precisar sus caractersticas a u s cultando sobre su trquea su propia voz en cuchicheo. Este es un signo particularmente til para el diagnstico de con solidaciones pulmonares. d. Egofona: Es una forma particular de broncofona, en la que la voz auscultada, parece ms aguda que la del paciente y con resonancia nasal. 7.

Fig. 12.13.

Auscultacin pulmonar. Ruidos anormales.

Frote pleural: Normalmente el desplazamiento de las hojas pleu rales no produce sonido alguno, ya que la superficie de ambas hojas es lisa y lubricada. Si se pierden estas carac tersticas (por ejemplo, por inflamacin), se produce un ruido llamado frote o roce pleural, el cual consiste en un ruido grueso, crujiente, spero, durante ambas fases respi ratorias, especialmente en el final de la inspiracin y en el comienzo de la espiracin. Se aprecia, sobre todo, en las porciones bsales, laterales y anteriores. Se nota aumento de su intensidad al incrementar la presin del estetoscopio sobre la pared del trax; no desaparece con la tos, pero, por lo general, s lo hace cuando la inflamacin de la pleu ra se acompaa de derrame. Por lo general, est circunscrito y no ampliamente extendido, como las vibraciones gene radas por roncus muy gruesos. Clic metlico: Si se golpea una moneda colocada y aplicada en la superficie anterior del trax, con el borde de otra moneda, el ruido auscultado en la regin posterior del trax es dbil y apagado (si el parnquima pulmonar es normal). Por el contrario, cuando hay grandes colecciones de aire como en un neumotorax, se ausculta claramente y con 6.

5.

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Examen General del Trax

e. Ausencia de vibraciones vocales: Se produce cuando hay obstruccin total de un bronquio principal con la consiguiente atelectasia, as como con obstculos pleurales: neumotorax masivo y derrame pleural extenso.

reloj, dedos en palillo de tambor, y signo de Schamroth, * (vasela figura 1 2 . 1 4 . ) . 3. 4. Presencia de adenomegalias.

MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
Para identificar las manifestaciones extrapulmonares, es necesario haber ejecutado, previamente, lasa tcnicas antes descritas. Las reas que sern objeto de examen, en este caso, y a los cuales se les aplicar la tcnica especfica requerida por cada una de ellas, son los siguientes: Examen de la piel y las faneras: Deber investigarse la presencia de cianosis, policitemia y anemia, as como los cambios compatibles con el sndrome de Cushing. 2. Examen de las extremidades: Deber investigarse la presencia de uas en vidrio de 1.

Exploracin de la boca: Deben investigarse, especialmente, lesiones a nivel de la mucosa. Examen neurolgco: En este aspecto debe evaluarse el estado de la con ciencia, los estados de agitacin y confusin mental, el fondo de ojo (edema de papila, incremento del grosor de los vasos venosos y tortuosidad de los mismos); Sndrome de Horner, presencia de sndrome miastnico (EatonLambert), y asterixis. 6. Tambin debe investigarse la posible existencia de manifestaciones paraneoplsicas Como la secrecin ectpica de hormonas (paratiroidea, gonadotropa), o la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. 5.

Fig. 12.14.

Tcnica para identificar casos verdaderos de dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj. El ngulo ungueal convexo impide la anormal formacin de un rombo de separacin entre las caras dorsales de las ltimas falanges, cuando stas se colocan totalmente.

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Examen General del Trax

LECTURAS RECOMENDADAS
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Examen Fsico
Dr. Fernando Mendoza

Examen de Mamas y Axilas

EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS

Las mamas deben ser examinadas como parte de cualquier examen fsico regular y peridico, a fin de detec tar precozmente cualquier lesin que bien pudiera corres ponder a un carcinoma/ y aunque son rganos accesibles situados en la superficie del cuerpo y su examen es relati vamente simple, los mdicos no siempre aprovechan la oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria insospechada. A medida que se avanza en e d a d , este exa men debe ser realizado cada seis meses.

En caso de dolor, hay que precisar cul es su relacin con el ciclo menstrual,- si es bilateral o unilateral, y cul es su carcter (sordo o agudo, constante o intermitente). El dolor per se desempea escaso papel en el diag nstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los tumores benignos (por ejemplo, los fibroadenomas), como los malignos (por ejemplo, los carcinomas), por lo general, son indoloros. En cambio, los quistes si son de cre cimiento rpido determinan aparicin de dolor. El flujo por el pezn (galactorrea) no es un sntoma frecuente. En este caso, debe recordarse: que el flujo puede ser fisiolgico e inocuo, o patolgico e indicador de inflamacin o proliferacin epitelial,- que el flujo que debe ser provocado, generalmente no tiene significacin patol gica,- que el carcinoma es causa de flujo por el pezn en un porcentaje relativamente pequeo, y no tiene significacin diagnstica que sea seroso o sanguinolento. Las caractersticas de la secrecin constituyen un rasgo distintivo importante. Existen dos tipos de flujos que son los ms comunes: seroso y sanguinolento. Con menos frecuencia, el flujo puede ser delgado y acuoso, espeso y amarillento, verdoso, semejante al pus o lechoso. El flujo seroso es fluido, translcido y amarillento. Se observa en varios casos: mujeres que han tomado anticon ceptivos durante largo tiempo,- presencia de papiloma intracanalicular y, con menor frecuencia, de carcinoma,- y en tumores hipofisarios productores de prolactina.

METODOLOGA
El examen de la glndula mamaria comprende: la elaboracin de la historia clnica, el examen fsico, los mto dos auxiliares de diagnstico y la clasificacin clnica por estadios ( T N M ) . Elaboracin de la historia clnica

La mayora de las pacientes que consultan por pro blemas mamarios, lo hacen porque creen que han descu bierto una enfermedad de las mamas. De esa mayora, un porcentaje muy bajo consulta atemorizada, impulsada por una amiga o por pacientes con problemas mamarios. El interrogatorio hace posible descartar a las pacientes que probablemente no tienen la enfermedad mamaria, de aque las que puedan tenerla. Es importante sealar que el grupo m s numeroso de consulta lo constituye aquel en el cual se presenta ingurgitacin excesiva e irregular de las mamas, que produce dolor y cierta sensibilidad dolorosa con aumento de nodulos; y, por lo general, la anamnesis demuestra la relacin de estos fenmenos con el ciclo menstrual. Cuando se elabora la historia clnica y se define el sntoma mamario inicial, deben precisarse los siguientes aspectos: cundo se not el sntoma por primera vez, cmo fue descubierto, cmo ha evolucionado, cunto tiempo ha transcurrido desde el descubrimiento hasta la consulta mdi ca. Adems, deben precisarse los sntomas secundarios. Los sntomas habituales en enfermedades mamarias suelen ser: tumores, fenmenos de retraccin (principal mente del pezn), dolores y flujo por el pezn. En caso de tumor, debe averiguarse si ste ha cam biado o no desde que se not, y si se modifica con el ciclo menstrual.

El flujo sanguinolento es de color castao o rojo, debido a la presencia de un nmero suficiente de eritroci tos. El hecho de que sea sanguinolento no tiene signifi cacin especial,- generalmente se produce por lesiones benignas como papiloma intracanalicular y ectasia de los conductos mamarios. M u y raramente se observa en casos de carcinoma. Aparte de los datos anteriores, el mdico debe investigar sobre la posible historia previa de enfermedad mamaria de la paciente, su historia ginecoobsttrica, y posible historia familiar de enfermedad mamaria.

Examen de Mamas v Axilas

En lo referente a la historia giecoobsttrica, debe interrogarse sobre la menarquia, las caractersticas de la menstruacin, los embarazos (nmero, fechas, evolucin), la menopausia, y tratamientos hormonales (anticonceptivos, por menopausia o a travs de cremas faciales). En cuanto a la historia familiar de enfermedad mamaria, si ella existiese, debe averiguarse si su carcter fue benigno o maligno, la edad de aparicin y el grado de con sanguinidad de la familiar con la paciente. Examen fsico El examen adecuado debe consistir en un proce dimiento estudiado y metdico que requiere varios cambios en la posicin del paciente, e incluye la inspeccin y pal pacin cuidadosa de las mamas en toda su extensin, com plementadas con el examen de las regiones axilares y supraclaviculares.

2.

La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida dosamente en busca de venas dilatadas, enroje cimiento, edema o retraccin.

Si las venas subcutneas dilatadas son bilaterales, no tienen importancia diagnstica, pero si se ven en un solo lado, indican lesin activa de tipo neoplsico, benigna o maligna. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a provocar agrandamiento de las venas importante. El enrojecimiento no es patognomnico de ninguna lesin. Puede observarse en infecciones agudas y crnicas y, a veces, en algunas neoplasias como el carcinoma inflama torio, el cual genera enrojecimiento extenso. Tambin puede ser localizado, como sucede en el caso de algunos carcino mas. El edema (piel de naranja) es causado por bloqueo de los vasos linfticos subdrmicos, y se desarrolla, tanto en infecciones mamarias como en el carcinoma avanzado. Puede ser generalizado o localizado. En este ltimo caso, sucede ser de utilidad el uso de una lupa para ponerlo en evidencia, el hecho de tambin pellizcar suavemente la piel, o su bsqueda en la parte ms inclinada de la mama. Retraccin: Es fcil de apreciar. Generalmente tra duce la existencia de tumor maligno con invasin de dermis o, menos frecuente, fibrosis por procesos infecciosos crni cos.

La inspeccin se realiza con la enferma sentada,primero con los brazos a sus lados, y luego con los brazos elevados por encima de la cabeza (vase la figura 1 3.1 A, B, C y D). En esta parte del examen, el mdico deber observar: el contorno de las mamas, la piel de las mismas, los pezones y las arolas. 1. El contorno de las dos mamas debe observarse si guiendo stas desde el pliegue axilar anterior hasta la lnea media. Cualquier depresin o abultamiento precisa el sitio de la lesin.

Fig. 13.1.

Exploracin mamaria (Inspeccin). A) Paciente sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco. B) Paciente con los brazos levanta dos. C) Paciente con ambas manos colocadas sobre las caderas y haciendo presin. D) Paciente inclinada hacia adelante y apoyando las manos sobre una superficie.

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Examen de Mamas y Axilas

3.

Pezones a. El nivel de los mismos. Recurdese que la mama izquierda cuelga algo ms que la derecha. El pezn normal apunta hacia abajo y hacia afuera. b. c. Su forma y su nmero. La retraccin, la cual debe ser diferenciada del pezn con signos de umbilicacin o inver tido. Hay que precisar si es reciente o antigua, puesto que la reciente es ms impor tante, ya que por lo genral sugiere neoplasia maligna; y raramente, inflamacin. Es preciso observar, tambin, las grietas y/o fisuras, pues el eccema seco sugiere enfer medad de Paget, la cual es una forma de car cinoma mamario de crecimiento lento.

Posicin: Hay que determinar en qu cuadrante de la mama est el tumor. Consistencia: Aunque sta no es una gua en la cual siempre se puede confiar, ella orienta hacia la naturaleza del tumor. La mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leosa,mientras que los quistes por lo general son elsticos (aunque los que son muy tensos, son firmes). Los fibroade nomas son firmes, y la adenosis puede ser tan firme como el carcinoma. Forma: Debe registrarse si es redondeada, discoidal, regular o irregular. Delimitacin: Es menester averiguar si los bordes son ntidos, como sucede en quistes y fibroadenomas, o si estn difuminados en el tejido mamario, como ocurre en los carcinomas, la adenosis y la enfermedad qustica de la mama. (Claro que no debe olvidarse que hay excepciones a esta genera lizacin). Tamao: Este debe ser determinado en centmetros, y se deben registrar todos los dimetros. Grado de adherencia a la piel: Este se demuestra pellizcando suavemente la piel suprayacente en toda la superficie del tumor. Cuando es positiva la adherencia debe pensarse en malignidad, a menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrs del pezn. Grado de movilidad: Este grado es quizs la mejor gua para determinar la naturaleza del tumor. Los fibroadenomas y los quistes tienen el mayor grado de movilidad, se mueven libremente y puede notarse que se "escurren" de los dedos del exami nador. En cambio, la adenosis, la enfermedad fibrosa y el carcinoma estn relativamente fijos en el tejido en el que se asientan, y no pueden moverse demasiado debido a su na turaleza infiltrativa. Fenmenos de Retraccin: Estos no deben buscarse slo en los casos de tumor mamario, sino tambin en aquellos pacientes en quienes no existe ninguna indicacin de enfermedad mamaria. Los signos de retraccin incluyen una serie de mani festaciones clnicas que van desde un simple hoyuelo o 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2.

1.

d.

4.

En las arolas debe observarse el grado de pig mentacin, y posibles lesiones de glndulas de Montgomery (quistes, abscesos, etc).

La palpacin se realiza, de preferencia, con la paciente acostada, aunque en situaciones particulares es preciso practicarla con la paciente sentada. Con la paciente acostada (en decbito dorsal), se coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se va a examinar, con la finalidad de elevar el hombro, para as desviar la mama en direccin medial y aplanarla sobre el trax. La palpacin debe realizarse de manera suave, pre cisa y ordenada, utilizando el pulpejo de los dedos. Es conveniente comenzar con la mitad medial, para lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza, para poner en tensin los msculos pectorales. Luego de palpar los cuadrantes internos superior e inferior, se palpa la mitad lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente. La posicin erecta no es aconsejable para examinar las mamas, salvo para la palpacin de la regin retroareolar. En resumen, debe hacerse palpacin suave, sis temtica por cuadrante (superointerno,- inferointerno; superoexterno y prolongacin axilar, e inferoexterno) finalizando con la regin retroareolar, y observando si existe alguna clase de secrecin. Por ltimo debe examinarse la axila. Si existe una tumoracin, debe determinarse: la posi cin, la consistencia, la forma, la delimitacin, el tamao, el grado de adherencia a la piel, el grado de movilidad y los fenmenos de retraccin.

Examen de Mamas v Axilas

depresin de la piel que cubre el tumor, hasta la retraccin de toda la mama. Esto se debe a la proliferacin de fibro blastos con formacin de tejido cicatrizal no slo dentro de la lesin, sino en el tejido circulante, el cual se contrae a medida que envejece, y empuja hacia adentro al tejido y a la grasa mamarios. Estos fenmenos de retraccin no son exclusivos de los tumores malignos,- tambin pueden pre sentarse en casos de infeccin aguda bacteriana o de necro sis grasa. La retraccin puede afectar a la piel, como se seal anteriormente, o bien puede presentarse por adherencia a estructuras profundas, especficamente, a la fascia pectoral. Las maniobras que deben realizarse para poner en evidencia la retraccin son las siguientes: a. Se le manda a la paciente a levantar los brazos, ele vando la fascia pectoral; en este caso, el carcinoma y la piel que lo cubre, son empujados hacia arriba y hacia adentro produciendo asimetra. b. Se levanta la mama con la mano. Cuando la lesin est en la mitad superior de la mama, esta maniobra pondr de manifiesto un hoyuelo en la piel que la cubre, el cual no es evidente cuando las mamas pen den.

recordarse siempre que, aunque la retraccin es debida generalmente a carcinoma, las lesiones benig nas tambin pueden producirla). Es importante que el examinador sea objetivo respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la pal pacin de la mama. Una forma prctica de lograrlo consiste en examinar las mamas sin que la paciente le seale en qu parte se encuentra el tumor, a fin de ver si el mdico palpa el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente. En caso de no percibir tumor, debe pedrsele a la paciente que indique donde est. Otro punto importante en relacin con la palpacin, es tomar en cuenta el da del ciclo menstrual en el cual se est realizando el examen, puesto que puede ser factor de error en la interpretacin de los resultados (si, por e j e m plo, se realiza en la fase premenstrual, cuando hay gran ingurgitacin). En casos dudosos, debe repetirse e examen tan pronto haya finalizado la menstruacin. Los d a t o s o b t e n i d o s p o r la palpacin deben ser re gistrados en forma grfica en un esquema preparado con ese f i n , de m o d o q u e p u e d a n ser fcilmente interpretados por cualquier m d i c o o e s t u d i a n t e , y utilizados para la clasifi cacin clnica de los tumores. Este registro debe incluir, t a m b i n , los hallazgos d e l examen de los grupos ganglionares axilares q u e se estudiarn en este mismo captulo. La p a l p a c i n p u e d e complementarse con la transilu m i n a c i n , la cual tiene importancia controversial, pues no d e f i n e lesiones y, p o r e n d e , d e b e complementarse con otros m t o d o s ms exactos. En la prctica no se utiliza; sin embar g o , de realizarse, d e b e practicarse en una habitacin oscu ra, c o n una buena fuente de luz q u e ha de ser colocada sobre la mama. Caractersticas fsicas de los tumores de mama Fibroadenoma: Se presenta p o r lo general en mujeres menores de 30 aos, como tumor pequeo (menor de 2,5 centme tros), indoloro, de consistencia firme, redondeado, con mucha movilidad (resbala entre los dedos), unilateral, nico y bien delimitado.

Una variante de esta maniobra es el moldeamiento de la mama alrededor del tumor, elevando al mismo tiempo la mama. Esta maniobra es til cuando el tumor est en la mitad inferior, y debe ser realizada e n este caso en posicin supina. c. Se le pide a la paciente que realice un movimiento de contraccin pectoral. Cuando existe fibrosis o invasin tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral y se hace contraer el msculo pectoral mayor, se podr observar elevacin anormal de la mama o del sector en el que se asienta el tumor, as como tam bin desviacin del pezn hacia el tumor, y estras y hoyuelos en la piel que lo cubre. Se le solicita a la paciente que realice una maniobra de inclinacin anterior, que se ponga de pie y se incline hacia adelante todo lo posible desde las caderas, con los brazos extendidos hacia el exami nador que se ubica delante de ella. En esta posicin, las mamas normales caen libremente, separndose de la pared torcica, y son perfectamente simtricas. En caso de existir alguna lesin que genere retraccin, se producir una asimetra que podr ser fcilmente detectada desde un lado o desde el frente. (Debe

d.

Quiste:
Es un tumor redondeado, liso, nico o mltiple, de consistencia renitente o firme (si el lquido se encuentra a tensin), de menor movilidad que el fibroadenoma, pero sin llegar a tener adherencias profundas.

Examen de Mamas y Axilas

Displasia:

Por lo general, se presenta en forma bilateral, afectando todo el parnquima mamario, destacndose en ocasiones, en alguna zona de la mama, una zona "tumoral" de superficie irregular, multinodular, de consistencia variable (firme o "qustica"), de bordes poco precisos, poco mvil, precisndose dos dimetros. Es importante destacar, dentro de esta zona "displsica", si existe alguna zona de mayor consistencia, o algn "nodulo dominante". Cistosarcoma filoides (Fibroadenoma gigante de la mama): Es un tumor raro, pero no tan maligno como su nom bre podra suponer. Histolgicamente, la mayora de las veces es absolutamente benigno, pero si no se realiza una extirpacin completa con margen de tejido sano alrededor, las recidivas son frecuentes, y con el tiempo pueden presentarse imgenes francamente malignas. La caracterstica clnica ms sobresaliente es su ten dencia a crecer rpidamente y a alcanzar gran tamao. Es un tumor encapsulado, de consistencia firme y superficie abo llonada con reas de reblandecimiento. La piel que lo cubre est a tensin y adelgazada, y se visualizan venas dilatadas. Por lo general, el tumor no se adhiere ni a la piel ni a las estructuras profundas. Mastitis aguda: Es ms frecuente durante la lactancia. La mama pre senta aumento de tamao, mucho dolor, piel roja y caliente, e induracin (y zona de fluctuacin en caso de formacin de absceso).
Carcinoma:

El rasgo ms frecuente en el examen clnico es la presencia de un nodulo, generalmente indoloro, de consis tencia firme, superficie irregular y lmites pocos definidos, en el cual debe precisarse si hay adherencia a la piel o a la fasda pectoral, puesto que aun cuando los fenmenos de fijacin no son exclusivos del cncer apoyan el diagns tico en un porcentaje ms alto de casos. El examen debe complementarse siempre con un exa men de los ganglios axilares y supraclaviculares. Si bien el cuadro clnico es usualmente diagnstico, ste no debe afirmarse hasta tanto no se haya practicado biopsia de la lesin. Examen de secreciones Examen de los ganglios linfticos regionales

Los ganglios linfticos regionales comprenden los ganglios supraclaviculares, los infraclaviculares, los axilares y los mamarios internos. Los ganglios infraclaviculares son, en realidad, ganglios axilares apicales que cuando estn agrandados pueden ser palpados en el tringulo pectoral. Los ganglios mamarios internos no pueden ser palpa dos, ya que estn localizados dentro del trax seo, entre la pleura y los msculos intercostales. El grupo axilar es un sitio primario para metstasis, mientras que los ganglios supracla viculares se ven afectados en segunda instancia. El examen de los ganglios (axilares, supraclaviculares e infraclaviculares) se realiza con la enferma sentada. Examen de los ganglios axilares: La axila derecha se palpa con la mano izquierda, y viceversa. En la axila pueden distinguirse cuatro grupos ganglionares (vase la figura 1 3 . 2 . ) . 1. Grupo central: Este est ubicado en el "hueco" axi lar, a media distancia entre las lneas axilares anterior y posterior. Grupo axilar externo: Est situado junto a la vena axilar, y son accesibles los ganglios ms externos que estn ubicados junto al msculo pectoral menor.

Es importante tener en cuenta que cualquier signo de enfermedad en la mama puede ser producido por cncer,sin embargo, tambin es importante precisar que la mayora de las quejas referidas a las mamas no estn relacionadas con cncer, sino ms bien son producidas por enfer medad benigna. El cncer mamario es una enfermedad de las mujeres, ya que menos del 1 por ciento ocurre en varones. Toda mujer sintomtica es sospechosa, pero son particularmente propensas las siguientes: - Las mujeres blancas. - Aquellas con historia familiar de enfermedad mamaria. - Mujeres nulparas o con un primer embarazo tardo. - Aquellas con biopsia previa de enfermedad mamaria. La localizacin ms frecuente del carcinoma mamario es el cuadrante superoexterno, y la menos frecuente, el cuadrante nferointerno.

2.

3.

Grupo pectoral: Este est ubicado por detrs y por fuera del msculo pectoral mayor. Grupo subescapular: Est situado junto al pliegue posterior de la axila.

4.

Examen de Mamas y Axilas

Para el examen del grupo supraclavicular, el e x a m i nador se ubica detrs de la paciente, examinando a m b a s fosas supraclaviculares simultneamente, e indicando a la paciente que levante los hombros y los incline hacia delante a fin de que los dedos se hundan bien por debajo de las clavculas. Cuando uno o ms ganglios linfticos se encuentran aumentados de tamao debe anotarse el nmero, el tamao, la consistencia, la movilidad o la fijeza entre s, y con respecto a los tejidos superficiales y profundos. Luego de realizar el examen de las mamas y los g a n glios linfticos regionales, si se ha encontrado que la lesin puede corresponder a lesin maligna, debe complementarse el examen clnico en bsqueda de posibles metstasis.
Fig. 13.2. Palpacin de la axila. A) Exploracin de la cara interna. B) Exploracin de la cara externa.

1.

Grupo central:

Se examina levantando el brazo de la paciente y colocando los dedos de la mano extendidos en la parte ms alta, junto al vrtice de la axila, dirigiendo la mano hacia la pared torcica lateral. Luego se deja caer el brazo de la paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el antebrazo del mdico. En esta posicin, con el brazo col gando suavemente, se aplican los pulpejos contra la pared lateral del trax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el lmite de la axila. 2. Grupo axilar externo:

Mtodos auxiliares de diagnstico Tambin es necesario recurrir a mtodos complemen tarios tanto para la evaluacin y el diagnstico del tumor primario, como para la bsqueda de metstasis a distancia. Con respecto a la evaluacin del tumor mamario, se m e n cionar aqu, como mtodos complementarios, los si guientes: mamografa, xeromamografa, termografa de placa, ecosonograma, aspiracin con aguja, y estudio otolgico e histolgico. Los mtodos empleados en la bsqueda de metsta sis a distancia incluyen, a su vez, otros: Radiologa (de cr neo, de huesos largos, pulmonar), gammagramas (heptico, pulmonar y seo). Al completar el estudio del enfermo, se puede establecer una clasificacin clnica por estadios de la enfer medad, que tiene gran utilidad para la aplicacin de las medidas teraputicas y para el pronstico de la enfer medad. La clasificacin clnica en cuestin recibe el nombre de T N M y toma en cuenta las caractersticas del tumor (T), los ganglios linfticos ( N ) y las metstasis a distancia (M). Fue creada por la Unin Internacional de la Lucha contra el Cncer, en 1 9 5 8 , y ha sufrido varias modificaciones, la ms importante de las cuales, quiz, fue la realizada por el Comit de Unin Americana para la Clasificacin del Cncer, que fue en realidad el que aplic la denominacin T N M . Debe recordarse que la clasificacin se aplica sola mente a carcinomas. A continuacin se presenta la clasifi cacin T N M ( 1 9 7 7 ) : T: To: TiS: Tumor Primario Tumor mamario no palpable. Enfermedad de Paget del pezn sin tumor demostra ble.

Se examina levantando el brazo lentamente, y mien tras se levanta, se palpa alrededor y por debajo de la inser cin del msculo pectoral mayor. Grupo pectoral: Se examina levantando el brazo de la paciente e insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor dirigiendo los pulpejos hacia delante,- se baja el brazo, y entre los msculos pectorales se ubican los ganglios. Grupo subescapular: Se examina mejor desde atrs, colocndose de pie, palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. Si existen ganglios, cuyo tamao est aumentado, se encon trarn en el fondo del pliegue. El examen de los ganglios linfticos concluye con la palpacin de la regin nfraclavicular y de la fosa supraclavicular. El grupo ganglionar infraclavicular se palpa con el mdico y la paciente ubicados frente a frente. 4. 3.

Examen de Mamas y Axilas

T1:

T2:

Tumor menor de 2 cm en su dimetro mayor. Ta: Sin fijacin a fascia o msculo pectoral sub yacente. T1 b: Con fijacin a fascia subyacente y/o msculo. Tumor mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm, en su dimetro mayor. T2a: Sin fijacin a fascia o msculo subyacente. T2b: Con fijacin a fascia subyacente y/o msculo. Tumor mayor de 5 cm en su dimetro mayor. T3a: Sin fijacin a fascia o msculo pectoral sub yacente T3b: Con fijacin a fascia y/o msculo pectoral. Tumor de cualquier tamao, con extensin directa a la piel o a la pared torcica. T4a: Con fijacin a pared costal. T4b: Con edema, infiltracin o ulceracin de la piel (incluye piel de naranja), o nodulos cutneos confinados a la misma mama. T4c: Combinacin de los dos anteriores. T4d: Carcinoma inflamatorio.

M x : No evaluada. M O : Sin evidencia de metstasis a distancia. M 1 : Evidencia de metstasis a distancia. Clnica, ra diolgica, etc. Clasificacin clnica por estadios Con los tres elementos T - N - M, se elaboran los estadios clnicos que expresan d e conjunto la exten sin local, regional y a distancia del tumor.

T3:

T4.

Estadio I: T1a NO T2b NO Estadio II: TO T1a T1b T2a T2b T2a T2b

N1a N1a

MO MO

N1b N1b NO N1b N1b

Na

MO MO MO MO MO

N: Nx

Compromiso Ganglionar Ganglios linfticos regionales que no pueden ser evaluados clnicamente. NO: No hay ganglio axilar homolateral palpable. N1: Ganglio axilar homolateral palpable mvil. N a : No sospechoso clnicamente de tener tumor. N1 b: Sospechoso clnicamente de tener tumor. N2: Ganglio axilar homolateral fijo a otro ganglio o a otras estructuras. N3: Ganglio homolateral supraclavicular o inflaclavicular y M: edema del brazo. Metstasis a distancia

Estadio III: T3 con cualquier N. T4 con cualquier N. Cualquier T con N 2 . Cualquier T con N 3 .
Estadio IV:

Cualquier T N con M1 .
Los hoyuelos en la piel, la retraccin del pezn o cualquier otro cambio cutneo, excepto los de T 4 b , pueden ocurrir en T 1 , T 2 , T 3 , sin alterar la clasificacin.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Donnegan-Sprat: Cncer de Mama. Editorial Panamericana. 2. Haagensen, O: Segunda Edicin. 1 9 8 2 . 5. Vera, R.: Palacios, L; Cncer al da. Tomo I. Ediciones del Instituto Oncolgico Luis Razetti. Caracas, 1 9 7 5 . Enfermedades de la Mama. Editorial Beta. Segunda Edicin, 1 9 7 3 .

3. Hamilton, Bayley: Semiologa Quirrgica. Edit. Toray. 3a Edicin. 4. Hernndez G, Bernatdello E, Pinotti J. Cncer de Mama 1a Edicin. M c G r a w - H i l l . Caracas. 1 9 9 9 .

145

Examen Fsico

Examen Cardiovascular

Dres. Tania Bustos O. - Luis Lpez Gmez - Jos Flix Oletta - Josefa de Vegas

PULSO ARTERIAL
Consideraciones Fisiolgicas

Ritmo

El pulso arterial es la expansin y relajacin rtmica de las arterias perifricas, producidas por la onda de pre sin que se transmite a stas por la descarga ventricular a la aorta. Por lo tanto, es una onda de presin dependiente de la eyeccin del ventrculo izquierdo, reflejando de esta forma la dinmica del mismo. Adems, aporta informacin sobre el estado de las arterias perifricas (vase la figura 14.1).

El ritmo se refiere a la distancia de tiempo que h a y entre dos latidos. Cuando sta es siempre la misma, el ritmo es regular; pero cuando las pausas entre los latidos no s o n guales, el pulso es irregular o arrtmico.

Amplitud

Es la magnitud con que se eleva en cada latido la onda del pulso. Est en directa relacin con la intensidad y la velocidad con que se llena la arteria durante la sstole, y con el grado de vaciamiento en la distole, y representa la presin diferencial entre las cifras de presin mxima y m nima (presin del pulso). Forma

La forma del pulso puede representarse grficamente como una parbola con las siguientes caractersticas: a. El vrtice o cspide (onda de percusin) es agudo, liso y redondeado, y est a 0,13 segundos del comienzo de la onda. Onda de marea: Probablemente ambas no son sino una onda nica desdoblada por un efecto Venturi de succin y corresponden al perodo de eyeccin m xima y eyeccin reducida de la sstole ventricular. Incisura dicrota producida por el cierre de las vlvu las sigmoideas seguida de la onda dicrota de rebote. Los acontecimientos que suceden desde la vertiente ascendente hasta el vrtice se designan anacrticos (onda de percusin y marea), mientras que los que lo hacen desde la vertiente descendente (incisura dicrota y onda dicrota) se designan catacrticos. En condiciones fisiolgicas, la amplitud y la forma del pulso se mantienen uniformes en todos los latidos, lo que se denomina la igualdad. Estos fenmenos se detectan con una sola onda, esto se detecta con amplificadores especiales, traductores de presin y registro de alta velocidad. Tensin o dureza La tensin o dureza de la onda est en relacin con la presin arterial sistlica, y se determina comprimiendo

b.

c.

Fig. 14.1.

Registro simultanee de los pateos carotdeo y yugular, y de los ruidos cardacos.

Atributos del Pulso Arterial

La palpacin del pulso puede realizarse sobre cualquier arteria superficial que se apoye en un plano rela tivamente consistente. Deben palparse las arterias subclavia, cartidas, axilares, braquiales, radiales, femorales, poplteas, pedias y tibiales posteriores. Mediante esta palpacin se detectan los siguientes atributos: frecuencia, ritmo, amplitud, forma, tensin o dureza, y estado de la pared arterial. Frecuencia Esta expresa el nmero de latidos del corazn por minuto. La frecuencia normal oscila entre 60 y 1 0 0 latidos.

Examen Cardiovascular

digitalmente la arteria hasta lograr la desaparicin del pulso. No debe confundirse con la consistencia de la pared arterial. Metodologa del examen del pulso arterial Aunque el pulso puede examinarse en mltiples arte rias, la arteria radial es la que se evala con ms frecuencia; aunque el examen de la arteria cartida es ms fidedigno, por lo cual no debe omitirse. La frecuencia y el ritmo pueden evaluarse en cualquier arteria. Para la amplitud y la forma, el lugar de eleccin es la arteria braquial derecha.

Aunque la palpacin es la tcnica principal en el examen del pulso arterial, la inspeccin y auscultacin deben tambin practicarse, pulsaciones visibles pueden sealar al explorador la localizacin de la arteria y la aus cultacin revelar la presencia de soplos (vase la figura 14.2). Alteraciones del pulso arterial Alteraciones de la frecuencia 1 . 2. 3. Aumento de la frecuencia (mayor de 1 00 latidos por minuto), o taquifigmia. Disminucin de la frecuencia (menor de 60 latidos por minuto), o bradisfigmia. Pulso deficitario (frecuencia del pulso menor a la fre cuencia cardaca).

Requisitos El paciente debe estar en decbito dorsal o sentado. El examinador, por su parte, debe colocarse a la derecha del paciente. Adems, debe tener conocimiento de las tcnicas de palpacin del pulso arterial en las dife rentes arterias. Tcnica Las tcnicas que se emplean para evaluar el pulso son las que se describen a continuacin. Pulso radial: Se efecta sobre la arteria radial, a nivel de la mue ca, sobre el llamado canal radial, colocando los dedos ndice, medio y anular del explorador en el trayecto de la arteria, ejerciendo una presin adecuada y variable. Pulso carotdeo: Aunque la palpacin es la tcnica principal en el examen del pulso arterial, la inspeccin y la auscultacin tambin deben practicarse, ya que pulsaciones visibles pueden sealar al explorador la localizacin de la arteria, mientras que la auscultacin puede revelar presencia de soplos. Pulso braquial: Se emplea el pulgar de la mano derecha para realizar la palpacin, colocndolo en la cara interna del brazo dere cho, a nivel del pliegue del codo. Despus de las palpaciones anteriores, se palpa el pulso de las siguientes arterias, examinando pared arterial, la amplitud y la forma e la igualdad: axilar, subclavia, femoral, popltea, pedia y tibial posterior. c. b. a.

Alteraciones del ritmo El ritmo puede ser irregular y acompaarse de fre cuencia normal, aumentada o disminuida. Se encuentra en las diferentes arritmias. Alteraciones de la amplitud y de la forma Pulso de amplitud disminuida y forma normal - Pulso parvus. Es un pulso pequeo y de forma normal, e indica que la tensin sistlica y la distolica estn ms prximas de lo normal. Expresa un volumen minuto bajo, y es un signo de vasoconstriccin. Las causas pueden ser: endocrdicas (estenosis ar tica, mitral, tricuspdea, y estenosis pulmonar severa),- miocrdicas (infarto de miocardio, miocarditis, Miocardiopatas o defecto del septum interauricular), pericrdicas (peri carditis constrictiva, y derrame pericrdico a tensin), o un shock. Pulso de amplitud disminuida y forma anormal 1. PulscLjDequeo y cler. Es un pulso de pequea amplitud, con una abrupta onda de percusin segui da de una cada rpida. Las causas pueden ser: insuficiencia mitral o defecto de tabique interventricular. 2. Pulso anacrtico o parvus et tardus. Es caracters tico de la estenosis artica, moderada o severa, debido a la obstruccin artica. El perodo de eye ccin se prolonga, por lo que se genera un ascenso lento de la vertiente anacrtica y un retraso en la

Examen Cardiovascular

Fig. 14.2.

Tcnica de exploracin de los pulsos perifricos: a) radial, b) cubital, c) humeral, d) femoral, e) polplteo, f) tibial posterior, g) pedio.

cspide de la onda de percusin. Se percibe por palpacin como un pulso en meseta (vase la figura 14.3). 3. Pulsus bisferiens. Es un pulso de pequea amplitud, caracterstico de la estenosis artica y de la insufi ciencia artica combinada, y su presencia indica que la lesin artica tiene insuficiencia predominante. Se palpa como un latido con dos ondas de igual ampli tud, separadas por una pausa central profunda, pro ducto del efecto Venturi de succin, de una co-rrente que circula a gran velocidad. 5.

teriana. Se diferencia del pulsus bisferiens en el que la segunda onda es menor y ms retrasada, y es distlica. Pulso filiforme o decapitado. Es el pulso que resulta muy difcil de palpar y es de muy baja amplitud. En casos de shock, se detecta ms fcilmente con una maniobra de palpacin suave, pues hay alteraciones en la presin del pulso. Pulsos de amplitud aumentada y forma normal Pulso saltn. Se caracteriza por una onda grande de percusin, pero con forma redondeada normal por aumen to del volumen de eyeccin, con una dinmica ventricular normal. Se observa en los estados circulatorios hiperquinticos, como anemia, fiebre, hipertiroidismo, y tambin, en la hipertensin sistlica. Pulso de amplitud aumentada y forma anormal Pulso cler o de martillo de agua. Es un pulso carac terstico de insuficiencia artica, de amplitud aumentada, con una sbita y vertical onda de percusin, vrtice apenas sostenido y cada rpida.

En resumen, el pulsus bisferiens es una variedad de pulso anacrtico en el que la posicin alta de la muesca y el escaso retraso de la onda de percusin, indican esteno sis leve, mientras que la profundidad de la muesca, indica insuficiencia dominante. 4. Pulso dicrtico. Es un pulso de doble onda. La onda de percusin se sigue de una onda dicrota pal pable, la cual normalmente no se palpa. Se puede encontrar en pacientes jvenes con cuadros febriles, como los de la fiebre tifoidea y la endocarditis bac

148

Examen Cardiovascular

sin sistmica, enfermedad coronaria y lesiones de vlvula artica, infarto del miocardio, taquicardia paroxstica y flutter auricular. Este signo se asocia a menudo con un galope protodiastlico y puede estar presente como un signo precoz de insuficiencia cardaca. Es importante que el paciente respire tranquilo o suspenda la respiracin mientras se examina el pulso alternante, para evitar los posibles cambios en el vo lumen del pulso, originados por la respiracin. 2. Pulso paradjico.

Se denomina pulso paradjico a aquel que desa parece o se hace muy pequeo durante la inspiracin pro funda. Este pulso se presenta en paciente con pericarditis constrictiva, derrame pericrdico a tensin, problemas obstructivos respiratorios altos, asma y algunos casos de enfisema. Puede observarse en personas normales en

inspiracin profunda; y en pacientes con algunas de las patologas antes mencionadas, puede detectarse en inspiracin normal. Este pulso se mide con el tensimetro, para lo cual ste se coloca en la cifra de tensin sistlica, se sube 20 mmHg por encima de la misma y se indica inspirar normal mente. La tensin sistlica disminuye en menos de 10 mmHg durante la inspiracin en casos de pericarditis cons trictiva o falla del msculo cardaco. La cada de la presin es de 1 0- 20 mmHg, o ms. Los factores responsables del pulso paradjico en un individuo normal son: el aumento del retorno venoso durante la inspiracin profunda al corazn derecho y, por consiguiente, del volumen de eyeccin del ventrculo dere cho, lo cual dilata el lecho vascular pulmonar, con disminu cin del llenado del corazn izquierdo y del volumen de eyeccin izquierdo. La pericarditis constrictiva originara un volumen de eyeccin restringido y fijo del ventrculo derecho, el cual sera incapaz de recibir el aumento de volumen del retorno inspiratorio, producindose el aumento de la capacidad esperada del rbol vascular pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado que la presin de la aurcula izquierda durante la inspiracin en caso de pericarditis se encuentra elevada, no quedando otra explicacin que la de la interferencia mecnica al llenado ventricular izquierdo para explicar el pulso arterial paradojal.

Fig.14.3.

Tipos de pulso arterial.

En la insuficiencia artica, el aumento del llenado distolico se hace por regurgitacin del contenido artico, quedando sta exange, por lo que la resistencia disminuye y el ventrculo "lleno" se contrae mucho contra esta baja resistencia, y ello produce una abrupta onda de percusin, seguida de rpido colapso. Este pulso se recibe muy bien, abrazando el ante brazo del enfermo, en su parte media, con la mano derecha del explorador, y colocando el pulgar extendido en la arte ria radial, para sentir con la regin palmar de la mano, el fuerte golpe del latido. Esto se conoce como el signo de Weber. El pulso cler puede encontrarse en casos de bradicardia severa y ductus arteriosus. Alteraciones en la igualdad del pulso Pulso alternante.

1.

Este pulso se caracteriza por presentar, en forma re gular o rtmica, una onda de mayor amplitud y otra de menor tamao. Se presenta en pacientes con dao miocrdico severo, insuficiencia cardaca, secundaria o hiperten-

Examen Cardiovascular

Pulso bigmino. En este tipo de pulso ocurren extrasstoles de ma nera intermitente y se acoplan en parejas con latidos nor males,- se ven en casos en los que hay extrasstole ventricular. Se identifica un primer latido normal, seguido por otro de aparicin precoz y de menor amplitud, separados ambos del ciclo siguiente por una pausa compensatoria. c. Pulso trigmino. En este tipo de pulso ocurren dos contracciones pre maturas, con un latido normal o dos latidos normales, con una contraccin prematura. En este pulso, cada dos latidos normales aparece uno normal, o un latido normal es segui do de dos latidos anormales apareados. 4.

3.

mente despus, es la onda dominante del pulso venoso. Se produce por la relajacin auricular y c o i n cide con la sstole ventricular, y, adems, es el responsable del caracterstico colapso sistlico del pulso venoso. Este seno desaparece tambin en la fibrilacin auricular. La onda "v" (ventricular) es ocasionada por el lena do auricular, al finalizar la sstole ventricular. Es u n a onda de llenado pasivo. En la fibrilacin auricular, a desaparecer el seno "x", ocupa toda la sstole, comenzando con el flebograma tras la onda "c". El seno "y" descendente sigue la onda "v", ocurre cuando la vlvula tricspide se abre, permitiendo e paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho,- es decir, traduce la fase del llenado rpido ventricular en el perodo diastlico de relajacin isotnica. Es un seno puramente diastlico, y en condiciones normales es poco marcado. La onda "c" (carotdea) se registra como un pequeo ascenso que interrumpe la rama descen dente del seno "x". Los factores especficos respon sables de esta onda son todava discutidos; ella se produce en el momento de inicio de la eyeccin ventricular y su origen ha sido atribuido al cierre de la vlvula tricspide y, tambin, a un efecto del pulso carotdeo contiguo.

d.

PULSO VENOSO
1. Consideraciones Fisiolgicas El pulso venoso en medicina clnica, es la visualizacin de oscilaciones en el sistema venoso yugular. El pulso venoso se evala en la cabecera del enfer mo por inspeccin del extremo oscilante de la colum na sangunea de las venas yugulares interna o exter na. Es una onda de volumen que refleja la dinmica del retorno venoso al corazn derecho, expresa los cam bios de volumen de la aurcula derecha en cada momento del ciclo cardaco, que se transmite a las venas situadas en su inmediata vecindad en forma de una serie de ondas. Si se obtiene un registro flebogrfico de estas oscila ciones, por cada ciclo cardaco se comprueba que el pulso venoso est constituido por tres ondas positi vas (a, c y v) y dos depresiones u ondas negativas denominadas senos ("x" e "y")La onda "a" (auricular) se debe a la contraccin de la aurcula (sstole auricular), y es la onda ms alta del pulso venoso. Comienza inmediatamente antes del primer ruido cardaco y puede ser identificada observando el pulso yugular y palpando, simultnea mente, el "pex",- o, tambin, palpando la arteria cartida, en cuyo caso la onda "a" precede al pulso carotdeo.

2.

e.

3.

4.

Metodologa para el examen del pulso venoso Las venas de eleccin para analizar el pulso venoso, son las yugulares internas. La vena yugular interna, aunque es mucho ms difcil de ver, da una lectura ms segura. Las razones para su eleccin son: la situacin super ficial a nivel del cuello, su inmediata vecindad con la aurcu la derecha y la ausencia de vlvulas en estas venas, todo lo que facilita la transmisin de modificaciones de volumen y presin de la aurcula derecha, especialmente hacia las yugu lares del lado derecho, que constituyen una prolongacin casi directa de la vena cava superior. En caso de no visua lizarse las yugulares internas, se utilizan las yugulares exter nas. H Tcnicas de examen

a.

Esta onda desaparece con la fibrilacin auricular, y en caso de flutter auricular la onda "a" es reemplazada por mltiples ondas oscilantes a una frecuencia de 300/min. b. El seno "x" descendente que aparece nmediata-

Para llevar a cabo este examen es necesario cumplir con los siguientes requisitos: a. Para apreciar las oscilaciones de la columna venosa yugular, se requiere que el paciente se encuentre en posicin intermedia entre el decbito dorsal y la

Examen Cardiovascular

posicin sentada o de pie. La posicin ideal variar con cada paciente, siendo habitual entre 3 0 y 4 5 sobre la horizontal, evitando que la cabeza est flexionada sobre el trax. Si el paciente est en decbito horizontal, las ondas del pulso venoso no se aprecian, por estar las yugulares totalmente llenas de sangre, y no se podr apreciar el tope de la columna venosa. En posicin de pie o sentada, la columna venosa no debe observarse en condiciones normales, pero pueden apreciarse oscilaciones en su tope. b. Posicin del explorador: a la cabecera del paciente, a la derecha del mismo. Debe colocarse una adecuada iluminacin tangencial, girando la cabeza ligeramente al lado opuesto.

f.

Distinguir las pulsaciones venosas, de aquellas prove nientes de la arteria cartida, con las que con fre cuencia se confunden. Caractersticas diferenciales entre el pulso venoso y el pulso carotdeo Pulso venoso Es visible, pero rara vez palpable. Es una onda de volumen. Presenta onda de marea con elevaciones y depre siones. El movimiento es suave, difuso y ondulante. El latido desaparece al comprimir la raz del cuello. El nivel de las pulsaciones desciende con la inspiracin y asciende con la espiracin. El pulso venoso vara con la posicin, es ms promi nente en decbito dorsal y desciende o desaparece al sentarse. Desaparece al presionar la raz del cuello. Pulso carotdeo Es palpable; es una onda de presin. Es una sola onda vigorosa. No desaparece al comprimir la raz del cuello. La respiracin no altera el pulso carotdeo. Las pulsaciones de la arteria cartida no varan signi ficativamente por la posicin. No desaparece, o requiere para ello una presin mucho mayor.

1.

2.

3. 4.

c.

5. d. Para poder hacer una identificacin precisa de las ondas del pulso venoso, se recomienda, al estudian te, que utilice como referencia el pex cardaco o la auscultacin del primer ruido. Es decir, al mismo tiempo que observa el pulso venoso, realiza la aus cultacin cardaca, y esto le ayudar a definir even tos presistlicos, sitlicos y distlicos. Objetivos del Examen Identificar las venas yugulares interna y externa, observando su extremo superior oscilante. Tratar de encontrar las oscilaciones de las venas yugulares internas, debido a que stas son de situacin ms profunda,- normalmente no son visibles en posicin de pie o sentado, pero pueden obser varse sus pulsaciones transmitidas o proyectadas sobre el msculo esternocleidomastoideo o detrs de su borde anterior, cerca de la clavcula. Identificar las diferentes ondas positivas y negativas del pulso venoso. Para ellos se le ordena al paciente respirar profundo con el fin de observar si disminuye la columna venosa durante la inspiracin y se eleva durante la espiracin. Comprimir el abdomen sobre la regin heptica con la cara palmar de los dedos de ambas manos, para obser var la elevacin o distensin de las venas yugulares. Comparar las ondas y la altura de la columna venosa en ambos lados. 2. 3. b. 4. 5.

6. 1.

a.

6.

c.

A diferencia del pulso arterial, el pulso venoso se caracteriza por el clsico colapso sistlico del pulso venoso, debido a que la onda dominante habitual es el seno "x" descendente, el cual coincide con el primer ruido cardaco y con el pulso carotdeo. 1. Hallazgos anormales en el pulso venoso Alteraciones de la onda "a" a. Onda "a" aumentada de tamao (gigante). Onda "a" can.

d.

e.

b.

Examen Cardiovascular

c. d.

Ondas "a" independientes. Desaparicin de la Onda "a" (vase la figura 14.4).

Entre las causas de onda "a" can irregulares, e s t n las siguientes: a. Bloqueo auriculoventricular completo sin fibrilacin auricular. Extrasstoles mltiples de diferente origen (auricu lares, nodales y ventrculares). Taquicardia paroxstica ventricular.

b.

c.

Entre las causas de ondas "a" can regulares, e s t n las siguientes: a. b. Ritmo nodal. Retardo de la conduccin A - V prolongado, blo queo A - V de primer grado con P-R mayor de 0,24 seg. c. d. Taquicardia auricular paroxstica con bloqueo 2:1 Taquicardia paroxstica nodal.

Ondas "a" independientes Son ondas "a" pequeas, frecuentes e indepen dientes, que pueden estar intercaladas con ondas "a" can en cualquier parte del ciclo. Se producen cuando hay di sociacin elctrica entre aurcula y ventrculo (bloqueo A-V completo latidos en eco y en el flutter auricular). Ausencia de ondas "a" La onda "a" se encuentra ausente cuando la contrac cin auricular no es efectiva en el caso de la fibrilacin auri cular. No existe la secuencia de sstole y distole auricular. La aurcula se vaca cuando se abren las vlvulas auriculoventriculares, pero no se contrae. 2. Alteraciones del seno "x"
El seno "x" est ausente en casos de Fibrilacin auri cular, en la cual no hay tampoco onda "a", sino una onda "v" nica sistlica, relativamente precoz en relacin con la onda "v" normal.

Fig. 14.4.

Diferentes tipos de pulso venoso.

Onda "a" gigante Ocurre cuando la aurcula derecha tiene dificultad para vaciar su contenido en el ventrculo derecho. Es una onda grande, brusca y presistlica, a veces palpable, y se transmite al hgado. Expresa la contraccin vigorosa de una aurcula derecha hipertrofiada. Se observa en: estenosis, tricuspdea, estenosis pulmonar severa, hipertensin pulmonar, miocardiopata, tumor de aurcula derecha con obstruccin de la vlvula tricspide y en el sndrome de Bernheim. Onda "a" can Son ondas "a" muy grandes, que se diferencian de las anteriores por ser sistlicas. Ocurren cuando la aurcula derecha se contrae, estando la vlvula tricspide cerrada; es decir, cuando coinciden la sstole auricular con la sstole ventricular. Estas ondas "a" can pueden aparecer en forma regular o irregular.

La disminucin del seno "x" descendente se observa en la insuficiencia tricuspdea. Alteraciones de la onda "v" Onda "v" gigante Es una onda grande, redondeada y sistlica, de vo lumen, que asciende como una lenta onda de marea, pre cedida de una pequea "c". Es tpica de la insuficiencia tri3.

Examen Cardiovascular

cuspdea,- aumenta en la inspiracin; a menudo es palpable, y se transmite al hgado como un latido sistlico. En la insuficiencia triscupdea, la onda "v" gigante es el resultado de la transmisin de una onda ventricular de regurgitacin, a travs de la vlvula tricspide que per manece abierta durante la sstole, por lo que se habla de ventricularizacin del pulso venoso. Otra causa de alteraciones de la onda "v" es la insu ficiencia triscupdea por dilatacin del anillo de implantacin de la vlvula en los crecimientos por dilatacin del ventrculo derecho, como ocurre enfermedad de Chagas, y en el cor pulmonale crnico. Alteraciones del seno "y" Seno "y" descendente profundo Se observa como una depresin negativa, sbita, que da lugar al colapso diastlico del pulso venoso. Representa una presin en la aurcula derecha, al final de la distole auricular muy aumentada y un llenado ventricular brusco. Se presenta en todas las situaciones que estn acom paadas de presin venosa muy elevada, como la peri carditis constrictiva, el derrame pericrdico a tensin y la miocardiopata, o cualquier otra situacin de presin venosa muy alta, como en caso del cor pulmonale. Por otra parte, es totalmente excluyente de esteno sis triscupdea, puesto que sta se acompaa de un llenado escaso y prolongado. En todos los casos de pericarditis constrictivas, de rrame pericrdico a tensin y miocardiopatas, se presenta con frecuencia el pulso venoso paradjico Kussmaul, que se caracteriza por una elevacin del nivel del pulso venoso durante la inspiracin. El aumento de llenado que normal mente origina la inspiracin, se encuentra con capacidad diastlica disminuida o limitada, por lo que la presin se transmite hacia atrs, elevando paradjicamente la presin venosa. Deben descartarse causas extraca rdacas en los casos de pulso venoso paradjico, como son las crisis asmticas y el enfisema pulmonar. b. Seno "y" descendente lento 4. a.

La ausencia de la onda "a" por la fibrilacin auricular permite su apreciacin como fenmeno dominante.

PRESIN VENOSA
Consideraciones Fisiolgicas La presin venosa se refiere al gradiente de presin existente en el sistema venoso que se ubica entre la perife ria y el corazn. Esta presin es mayor entre las venas de las extremidades inferiores, y aproximadamente de cero en la vena cava superior cercana al corazn; o sea, que dicha presin disminuye en forma progresiva desde la periferia hacia el corazn. Se denomina presin venosa central a la presin media que existe en la aurcula derecha y en las grandes venas sistmicas intratorcicas, y presin venosa perifrica a la que existe en las venas alejadas del corazn. Los factores determinantes de una presin venosa normal seran: 1. a. Vasculares y cardacos: Contraccin del ventrculo izquierdo, aunque mucha de esta fuerza se disipa a medida que la sangre pasa a travs del rbol arterial y del lecho capilar (aorta, arterias, arteriolas y capilares). Volumen sanguneo que retorna al corazn. Tono de las paredes venosas. Competencia de las vlvulas venosas. Capacidad del ventrculo derecho de recibir y expul sar la sangre al sistema arterial pulmonar. Competencia de la vlvula tricspide. Capacidad de distensin del pericardio. Extracardacos: Presin negativa intratorcica de carcter aspirativo. Presin ntraabdominal. Fuerza de gravedad. Efectividad del sistema osteomuscular torcico.

b. c. d. e.

f. g. 2. a. b. c.

El seno "y" descendente lento, asociado a presin venosa elevada, es caracterstico de estenosis tricuspdea con fibrilacin auricular. El llenado ventricular se hace despacio durante la distole, debido a la estenosis tricuspdea.

d.

Metodologa del examen de la presin venosa La presin venosa puede ser determinada mediante el uso de un manmetro conectado directamente a la vena,

Examen Cardiovascular

0 puede ser estimada indirectamente por mtodos clnicos. Aqu se har referencia a estos ltimos. Requisitos La posicin del paciente debe ser en decbito dor sal, con la cabeza reclinada sobre una almohada en el mismo plano del trax y sin flexionar el cuello, con una elevacin aproximada entre 3 0 y 4 5 sobre el plano horizontal, para disminuir el efecto de la gravedad. El explorador debe colocarse en la cabecera y a la derecha del paciente. El paciente debe estar lo ms relajado posible para evitar que la tensin muscular influya en los resulta dos. Adems, debe respirar tranquilo, realizando los mnimos movimientos respiratorios. Es necesaria una regla de medida graduada en cen tmetros. c. Objetivos del Examen Mediante la observacin en el cuello de las venas yugulares, estimar en centmetros, la altura de la columna venosa en su interior, transfiriendo los cen tmetros de longitud a cifras de presin, o sea, cen tmetros de agua, para as determinar, de esta forma: a. Si la presin venosa es normal o se encuentra elevada. b. Si hay elevacin de la presin venosa, deter minar la posible patologa existente.

parte media de la aurcula derecha, en cuyo interior la presin venosa normalmente es cero (plano medio auricular). Este punto se traza a nivel del 4EID, quedan do equidistante entre la pared anterior y la pared posterior del trax (lnea media axilar). Como existe una correlacin anatmica entre este punto y el ngulo de Louis, ubicado a una d i s tancia aproximada entre 5 y 7 centmetros por enci ma del primero, es ms sencillo tomar el ngulo de Louis como plano de referencia, sumndole un valor de 5 a 7 centmetros de agua para la estimacin clnica de la presin venosa central. b. El punto de referencia superior, el cual vara de acuerdo con el grado de la presin venosa central, y que corresponde al nivel superior de la columna venosa. Una horizontal que se trazar por cada u n o de los puntos sealados. d. La altura en centmetros que separa las dos horizontales (b y c), la cual proporciona u n a cifra que, sumada a los 5-7 centmetros c o rrespondientes a la distancia entre el punto cero y el ngulo de Louis, refleja el valor PV central.

1.

2.

3.

4.

La altura existente entre el tope de la columna venosa y el ngulo de Louis, no debe ser mayor de 3 c e n tmetros. Las cifras normales de la presin venosa oscilan entre 2 y 1 0 centmetros de agua (vase la figura 14.5.)

1.

Tcnica del Examen Debe observarse el extremo oscilante de la vena yugular interna, el cual constituye el punto de refe rencia superior. La vena yugular externa tambin puede utilizarse cuando no se puede observar la yugular interna, pero es menos confiable, ya que puede ser comprimida por cualquier haz muscular, una adenopata, u otros. Las venas yugulares son un reflejo de la presin y de los cambios de volumen de la aurcula derecha. Debe, tambin, precisarse la altura vertical (en cen tmetros) de la columna venosa, y establecer: a. El punto de referencia inferior, al cual se le asigna un valor de 0 (cero) y se le sita a nivel de un plano horizontal que pasa por la

2.

Fig. 14.5.

Presin venosa central Ipuntos y lneas de referencia!.

Examen Cardiovascular

Alteraciones de la presin venosa central 1. a. Aumento generalizado de la presin venosa La insuficiencia cardaca por incompetencia del ven trculo derecho condiciona una remora sangunea que comienza en la aurcula derecha y se extiende a travs de las venas cavas al resto del territorio venoso. Clnicamente se manifiesta por ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular, que consiste en una aparicin o aumento de la ingurgitacin yugular mediante la compresin manual ejercida a nivel del hipocondrio derecho. b. Pericarditis constrictiva y derrame pericrdico a ten sin: hay aumento de la presin venosa por el obstculo que la restriccin pericrdica opone al llenado de la aurcula derecha. Estenosis e insuficiencia triscupdea. Miocardiopatas. Aumento de la presin intratorcica (como en casos de asma bronquial, enfisema obstructivo, derrame pleural y tos) por las dificultades que sobrevienen para el llenado de la aurcula derecha.

disminucin del volumen sanguneo til, y clnicamente no se puede definir con precisin, por lo que se hace necesaria la determinacin directa, colocando un catter de presin venosa central.

INSPECCIN, PALPACIN Y PERCUSIN DEL CORAZN

Consideraciones Anatmicas La inspeccin y la palpacin del corazn se realizan a nivel de la regin precordial,- es decir, donde se proyectan, en la cara anterior del trax, el corazn y los grandes vasos.

c. d. e.

La mayor parte de la superficie anterior del corazn est constituida por el ventrculo derecho, el cual junto con la arteria pulmonar hacia arriba se proyecta a nivel del esternn y a la izquierda del mismo. La aurcula derecha ocupa una pequea rea a la derecha, y el ventrculo izquierdo, en el extremo izquierdo. Este ltimo es muy importante, desde el punto de vista clnico, pues constituye el pex o PMIC (punto mximo de impulso cardaco o lati do apical). La base del corazn, formada por ambas aurculas, corresponde a una lnea que se proyecta, cruzando el esternn oblicuamente desde el borde inferior del segundo cartlago costal izquierdo, inmediatamente fuera de su unin con el esternn, hasta el borde superior del tercer cartlago costal derecho, 2 centmetros por fuera de su unin con el esternn. Existen tres bordes: el derecho, el izquierdo y el inferior. a. El borde derecho est formado por la vena cava, en su mitad inferior, y la aurcula derecha, en su mitad inferior,- tiene forma convexa a la derecha y se proyecta a partir del borde superior del tercer cartla go costal derecho, 2 centmetros, por fuera de su unin con el esternn, hasta sexta articulacin costoesternal. El borde izquierdo en su mayora, est formado por el ventrculo izquierdo y por el cayado de la aorta y el tronco de la pulmonar hacia arriba; est represen tado por una lnea curva con su convexidad dirigida hacia abajo y hacia la izquierda desde el quinto espacio intercostal izquierdo, a 1,5 centmetros, aproximadamente, por dentro de la lnea medioclavicular (Imc), hasta el borde inferior del segundo cartlago costal izquierdo, 1 -2 centmetros a la izquierda de su articulacin con el esternn.

Cuando la presin venosa es muy elevada, y hay ingurgitacin severa de las yugulares, existe dificultad para apreciar las ondas del pulso venoso. Aumento localizado de la presin venosa Obstruccin localizada de un tronco venoso o de venas de menor calibre. a. b. Sndrome de vena cava superior. Compresiones, obstrucciones, trombos y malforma ciones congnitas. Signo de Gonzlez Sabathie: Se debe a un aneuris ma de la aorta que comprime el sistema yugular izquierdo, y en la cual se observa ingurgitacin yugu lar izquierda unilateral. La ingurgitacin aislada de las yugulares exter nas tambin puede encontrarse en personas normales al hablar, toser o realizar esfuerzos como consecuen cia del aumento de la presin endotorcica. 3. Disminucin de la presin venosa Se observa en los casos de shock hipovolmico por 2.

c.

b.

Examen Cardiovascular

c.

El borde inferior est formado, en su mayora, por el ventrculo derecho y una pequea porcin del izquierdo. Se proyecta por debajo de la unin del esternn con el apndice xifoides (4,5centmetros) a nivel del epigastrio. Se extiende desde la sexta articulacin condroesternal derecha hasta el quinto espacio intercostal izquierdo, ligeramente por dentro de la lnea medioclavicular. reas Cardacas

1.

Requisitos

El paciente debe estar en posicin de decbito d o r sal o con ligera elevacin del tronco (semisentado). Esta ltima posicin se usa especialmente si h a y ortopnea, o si se trata de correlacionar signos carda cos con el pulso venoso yugular. Posicin del explorador: A la derecha del paciente. El paciente, adems, debe estar relajado, tener la luz apropiada y estar en un ambiente tranquilo. Si se trata de una paciente con mamas voluminosas, es necesario desplazar la mama izquierda hacia arriba o hacia la izquierda, pudiendo realizar esta maniobra la propia paciente (vase la figura 14.6.).

2. 3.

Para la inspeccin y la palpacin del corazn es importante conocer la ubicacin de las diferentes reas que deben ser examinadas. rea artica: Est situada a nivel del segundo espacio intercostal derecho, a la derecha del esternn. 2. rea accesoria artica: 1.

4.

Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo, se extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta el primero, el segundo y el tercero espacio intercostal derecho, junto al esternn. 3. rea pulmonar:

Est situada en el segundo espacio intercostal izquierdo, a la izquierda del esternn. 4. rea ventricular derecha: Comprende la parte inferior del esternn, el cuarto y quinto espacio intercostal, 2 a 4 centmetros hacia la izquierda y 2 centmetros hacia la derecha. 5. rea ventricular izquierda o apical: 1. Objetivos del examen Detectar presencia de latidos normales u anormales, sistlicos o distolicos. Detectar si el corazn es de tamao normal, o si est aumentado o desplazado. Si est aumentado, a expensas de qu cavidad: derecha, izquierda o ambas. Si hay agrandamiento, si es por hipertrofia o por dilatacin. Detectar presencia de ruidos cardacos palpables. Detectar presencia de frmitos o thrills. De acuerdo con los hallazgos encontrados, comple mentados por la auscultacin, determinar la posible patologa existente.
Fig. 14.6. reas de palpacin cardaca. 1) pex o punto mximo de impulso (ventrculo Izquierdo). 2) Pared libre del ventrculo derecho. 3) Latido basal ventrculo derecho. 41 Tracto de salida del ventrculo derecho. 5) Arteria pulmonar. 61 Aorta.

Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, con sus costillas cuarta y sexta, y transversalmente desde 2 centmetros del borde esternal izquierdo, hasta la lnea axi lar anterior. 6. rea epigstrica o subxifoidea:

2. Es la que est situada inmediatamente por debajo del apndice xifoides. Es importante inspeccionar y palpar la presencia de latido que pudiera corresponder al ven trculo derecho. Metodologa para realizar la inspeccin del corazn

3.

4. 5. 6.

La inspeccin y la palpacin del corazn son pasos muy importantes que proporcionan datos tiles y precisos. Debido a que ellas se refuerzan una a la otra se describen, aqu, en conjunto.

156

Examen Cardiovascular

7.

Correlacionar los hallazgos obtenidos por la pal pacin precordial con los fenmenos del pulso
venoso.

dedos, colocndolos en el pex y en el resto de las reas. Esta es ms sensible a vibraciones y en la deteccin de frmitos. c. Con el pulpejo de los dedos, para detectar y analizar las caractersticas de los latidos en todas las reas cardacas. Con la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos ndice, medio, meique y anular colocados en el segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales izquier dos con la lnea paraesternal izquierda para palpar desde arriba hacia abajo. d . 1 . Arteria pulmonar (segundo espacio). d . 2 . Tracto de salida del ventrculo derecho d.3. (tercer espacio). Pared libre del ventrculo derecho (cuarto y quinto espacio).

8.

Correlacionar los hallazgos mencionados en el punto anterior con los fenmenos auscultatorios del corazn. Tcnica del examen Con el paciente en la posicin adecuada, debe observarse toda el rea cardaca, desplazndose a la derecha del paciente para efectuar una observacin tangencial que ayuda a detectar latidos. La palpacin que procede puede realizarse de varias formas: a. Con la palpacin manual sobre el mesocardio y el pex. b. Con la superficie palmar de la base de los

1.

d.

2.

Fig. 14.7.

Tcnicas de palpacin cardaca, paciente acostado y visto desde arriba, a) Palpacin del ventrculo derecho (palpacin libre), b) Palpacin del ventrculo derecho (posicin basal). c) Palpacin del pex (con toda la mano), di Palpacin selectiva del pex (con el pulpejo de los dedos).

157

Examen Cardiovascular

3.

Las maniobras de palpacin que se practican en decbito dorsal deben repetirse en decbito lateral izquierdo intermedio 3 0 (posicin de Pachn) o decbito lateral izquierdo, para poner de manifiesto el latido de la punta o su desplazamiento, y luego, con el paciente sentado (vase la figura 1 4 . 7 . ) . Tcnica del examen Se inspecciona al paciente en decbito dorsal y se trata de visualizar,- si es negativo, se coloca al paciente en posicin de Pachn, para observar si se evidencia. Tambin se manda al paciente a espirar y mantenerse a apnea espiratoria relajado, y ver si se observa. Los fenmenos de corazn izquierdo aumentan o se evidencian en espiracin. Despus de ubicado, se procede a palparlo, descri biendo las caractersticas antes mencionadas. Para ello: b. 1 . Se coloca la mano derecha del examinador con la superficie palmar de la base de los dedos en el rea ventricular izquierda, y se precisa su presencia y carcter. Para esto lti mo se debe ayudar con auscultacin. b.2. b.3. Luego, con el pulpejo de los dedos ndice y medio se precisan el rea y la localizacin exactas. Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo para determinar su movilidad.

c.

4. a.

En los casos de hipertrofia ventricular, que se pre sentan cuando hay una sobrecarga (de presin) ven tricular izquierda (estenosis artica, hipertensin arterial), el pex es circunscrito, no se desplaza y tiene un carcter sostenido, siendo ms amplio y transmitiendo a la mano que palpa una s e n sacin de fuerza como de "quedarse" en la mano. Si se ausculta simultneamente, este latido termina despus del segundo ruido cardaco. Es lamado pex sostenido y traduce sobrecarga sistlica (de presin) ventricular izquierda con hipertrofia concn trica del ventrculo izquierdo. c. 1 . Cuando existe sobrecarga diastlica (de volu men) del ventrculo izquierdo (insuficiencia artica, insuficiencia mitral, comunicacin interventricular), se produce dilatacin de la pared. Esto se representa en un latido apical ms brusco que el normal, amplio, difuso (rea aumentada), breve y desplazado, que transmite a la mano que palpa un golpe vio lento, y se denomina pex hiperdinmico. Si se ausculta simultneamente, termina antes del segundo ruido cardaco y representa dila tacin por sobrecarga de volumen del ven trculo izquierdo.

b.

d.

Variaciones Patolgicas En condiciones patolgicas, el latido apical suele modificar sus caractersticas. e. Puede desplazarse anormalmente, ubicndose por fuera de la lnea media clavicular, pudiendo llegar a pasar la lnea axilar anterior, as como desplazarse hacia los espacios intercostales sexto y sptimo, etc. Esto puede deberse a agrandamiento del ven trculo izquierdo, del derecho o de ambos. En casos de agrandamiento del ventrculo derecho, ste puede desplazar hacia atrs al ventrculo izquierdo y el latido que se percibe en el rea mitral corresponde al ventrculo derecho (pex aparente). Si se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo, es posible detectar otro latido por detrs de ste que correspondera al ventrculo izquierdo, y es el pex verdadero. b. Tambin en caso de agrandamiento por dilatacin ventricular izquierda, el latido apical puede aumentar su rea en ms de 3 centmetros, y su movilidad en ms de 5 centmetros. f.

Crecimiento por dilatacin e hipertrofia combinan el hallazgo de ambos fenmenos. Ejemplo: pex desplazado, difuso y sostenido. Pueden existir causas extracardacas de desplaza miento del pex hacia uno u otro lado, por patologas que causen desplazamiento del mediasti no, como por ejemplo, derrames pleurales, neu motorax a tensin, tumores o atelectasia. En pacientes obesos o enfisematosos, el latido api cal puede no verse ni palparse.

a.

Para determinar en casos de latidos o frmitos pal pables, si son sistlicos o distlicos, debe palparse simultneamente el pulso carotdeo y auscultar el corazn, o palpar el pex y auscultar el corazn. La inspeccin y la palpacin pueden practicarse de dos formas: realizando primero la inspeccin y luego la pal pacin,- o realizando ambas en forma simultnea. Caractersticas que deben describirse: a. Localizador! normal, es variable, dependiendo de la edad, el sexo, los hbitos y la posicin.

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b. c.

rea: 2-3 centmetros (normal). Carcter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo que lo palpa. Comienza con el primer ruido y termi na antes del segundo ruido. Movilidad: 2-5 centmetros, al cambiar de posicin al paciente, de decbito dorsal a decbito lateral izquierdo intermedio (posicin de Pachn). Inspeccin y Palpacin de reas especficas

percibir mejor las sensaciones tctiles. Posteriormente se inclina al paciente hacia adelante en posicin semisentada,- de esta forma, el ventrculo derecho se acerca ms a la pared interior del trax y puede po nerse en evidencia. Como los fenmenos del ventrculo derecho se exageran en inspiracin, se manda a inspirar al paciente durante su examen (esta es la llamada ma niobra de Rivero Carvallo). Se ordena al paciente a tomar aire lentamente y, en la medida que va inspi rando, el latido se va haciendo ms evidente. Si esto ocurre, se trata del ventrculo derecho. c. Debe explorarse la regin epigstrica, realizando las mismas maniobras e introduciendo los dedos en el epigastrio, por debajo de la parrilla costal, siguien do el eje mayor del esternn. Se ordena inspirar para ponerlo en evidencia o aumentarlo, en caso de que corresponda al ven trculo derecho. 2 . 5 . Variaciones patolgicas 2 . 5 . 1 . En caso de la existencia de un latido en la regin paraesternal izquierda, que corresponde con el ventrculo derecho, deben precisarse sus caracters ticas, el rea, la localizacin y la movilidad, as como su carcter, el cual puede ser: a) hiperdinmico, en casos de sobrecarga diastlica del ventrcu lo derecho, como ocurre en las insuficiencias de las vlvulas tricspide o pulmonar y en la comunicacin interauricular o interventricular, que aumentan el volumen de sangre en el ventrculo derecho, b) Sostenido: en casos de sobrecarga de presin que producen hipertrofia ventricular derecha, cuando hay hipertensin pulmonar severa o estonosis de la vlvula pulmonar. 2 . 5 . 2 . En caso de que exista latido epigstrico, debe determinarse su direccin: Anteroposetrior, que aumenta en la espiracin, y corresponde a la aorta. Esta direccin puede verse y palparse con frecuencia en pacientes normales. En sentido descendente o rostrocaudal, que aumen ta con la inspiracin, y corresponde al ventrculo derecho. Los latidos hepticos pueden confundirse con los anteriores, por lo que se debe descartar este origen con las maniobras especficas de palpacin de hgado.

d.

1. rea ventricular izquierda 1.1. Ubicacin: Se localiza el rea ventricular izquierda a nivel de cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea medioclavicular ( L M C ) , o por dentro de ella. Corresponde al impulso sistlico, determinado normalmente por la contraccin del ventrculo izquierdo. 1.2. Variaciones normales Normalmente un pex puede ser: No visible, ni palpable. No visible, pero palpable. Visible y palpable. Las variaciones anormales dependen de las

alteraciones de sus caractersticas. 2. rea ventricular derecha 2.1. Ubicacin: Lnea paraesternal izquierda, segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales. 2.2. Normalmente no se visualiza ni se palpa, excepto en pacientes muy delgados. 2.3. En caso de palparse, se describen las mismas carac tersticas que se han empleado para el latido apical. 2.4. Tcnica del examen a. Se inspecciona el rea con el paciente colocado en decbito dorsal, y se observa si hay latidos o retrac ciones visibles, en la lnea paraesternal izquierda (segundo, tercero, cuarto, quinto espacios inter costales), y en la regin subxifoidea. b. Con el paciente en la misma posicin, se procede a palpar en dos formas: con la palma de la mano derecha del explorador, y luego con la mano flexionada en forma de garra, colocando el pulpejo de los dedos en los espacios intercostales izquierdos, partiendo del segundo y el tercero, con el objeto de

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3. rea artica 3 . 1 . Ubicacin: Segundo espacio intercostal derecho con lnea paraesternal derecha. Tcnica: Con el paciente colocado primero en decbito dorsal, y luego inclinado hacia adelante, se inspecciona y se palpa, ordenando al paciente espirar, para detectar presencia de latidos,- si hay latidos son patolgicos e indican aneurisma o dilatacin de la aorta. rea accesoria artica Se inspecciona y se palpa a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal izquierda, lo que corresponde al infundibulo de la arteria pulmonar. En este nivel se observan y se palpan latidos cuando existe hipertrofia del infundbulo, y en casos de hipertensin pul monar severa. rea pulmonar Ubicada en el segundo espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal izquierda, se inspecciona y se palpa, encontrndose latidos en casos de hipertensin pul monar severa con hipertrofia ventricular derecha, o en casos de dilatacin de la arteria pulmonar. Al igual que en las reas artica y accesoria, debe colocarse al paciente en posicin sentada e inclinado hacia adelante para completar el examen. Mesocardio Ubicado en la cara anterior izquierda, entre segundo y sexto espacios intercostales, debe inspeccionarse y pal parse con la palma de la mano para poder detectar latidos o frmitos. La presencia de latidos es anormal, como sucede cuando hay latido en masa, el cual se presenta en el infar to agudo del miocardio. 1. Otros Fenmenos Palpables Latidos diastlicos: 6. 5. 4.

dilatacin de la aorta, asociados con hipertensin, arteriosclerosis o sfilis, y en estado hipercintico. Latidos en bscula: Los crecimientos biventriculares pueden dejar un r e a de retraccin entre las dos zonas que se expanden y el asincronismo entre los dos ventrculos, ocasiona el aspecto del latido. Puede verse tambin en ectasias ventriculares. 4. Expansin telesistlica del pex: 3.

Equivale a una expansin tarda y anormal, apreciable en casos en los que existen reas hipocinticas o acinticas y asincronismo de la contraccin del msculo ventricu lar, como se aprecia en la cardiopata isqumica. Palpacin de ruidos cardacos: Los ruidos cardacos fcilmente se detectan por palpacin en personas normales, y se perciben como vibraciones ante los dedos del exami nador. El primer ruido, y los clicks sistlicos, ambos c o m ponentes del segundo ruido, as como el chasquido de abertura en la estenosis mitral, el tercer ruido y cualquier tipo de galope pueden detectarse por medio de la pal pacin. En el rea mitral, la percepcin a travs de la pal pacin de un primer ruido acentuado es un elemento clnico para el diagnstico de la estenosis mitral. En el rea pulmonar, un segundo ruido muy fuerte, a expensas del componente pulmonar, acompaado de un shock diastlico, se observa en la hipertensin pulmonar. En general, los aumentos del primero, el tercero y el cuarto ruidos, se palpan mejor en las reas mitral y tricspi de, por estar cerca de estas reas los ventrculos y las vlvu las que los causan. En las reas artica y pulmonar se palpan mejor e segundo ruido y sus componentes. Palpacin de frmitos o thrills: Los frmitos son vibraciones originadas por turbulen cias dentro del corazn o en los vasos sanguneos, y trans mitidas a la superficie de la pared torcica, donde son detectadas por palpacin. El frmito corresponde a la pal pacin de un soplo intenso. Se aprecia mejor usando la superficie de la palma de la mano. Los frmitos pueden ser detectados en distintas reas de la regin precordial y, de acuerdo con el momento del

Los latidos diastlicos pueden ser vistos y palpados en diversas reas de la regin precordial; por ejemplo, en el segundo espacio intercostal izquierdo, asociado a un aumento del componente pulmonar del segundo ruido,- en rea artica, en casos de aneurisma de aorta ascendente, pericarditis constrictiva y miocardiopatas. Puede haber tambin, expansin diastlica en punta, en casos de aneurisma ventricular izquierdo. 2. Latidos supraesternales:

Estos son transmitidos desde la aorta y sus ramas principales, y se pueden observar en casos de aneurisma o

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ciclo cardaco en el que se producen, pueden ser sistlicos, diastlicos y continuos. Los frmitos de la base (reas artica y pulmonar), deben explorarse con el paciente inclinado hacia delante en apnea espiratoria, lo que favorece el acercamiento del corazn y de los grandes vasos a la pared, adems de dis minuir la amortiguacin pulmonar y eliminar los ruidos respi ratorios. Los frmitos mitrales se exploran en decbito lateral izquierdo (tambin en apnea postespiratoria) y los frmitos tricuspdeos se palpan mejor durante la inspiracin o en apnea postinspiratoria. La presencia de frmitos orienta hacia el diagnstico de valvupata mitral, tricuspdea, artica o pulmonar, o de comunicaciones anormales entre cavidades con shunt de derecha a izquierda,- adems, determina la certeza de que el soplo es patolgico. La palpacin del frmito diastlico en el rea mitral, acompaado de un primer ruido acentuado y de chasquido de abertura palpable, indican una estenosis mitral no calci ficada. Un frmito continuo a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo, orienta hacia la presencia de un ductus arteriosus persistente. En casos de comunicacin interventricular puede pal parse un frmito sistlico en el mesocardio.
Palpacin de clicks:

tancia a la percusin, por lo cual e n ausencia de esta exploracin la percusin tiene un valor slo en caso de agrandamiento de cavidades cardacas y presencia de de rrames pericrdicos. Por percusin se puede averiguar la posicin aproxi mada del contorno izquierdo, cuando el pex no es accesi-

ble.
En caso de derrame pericrdico, la matidez cardaca se prolonga despus del rea mitral o hacia arriba, en el segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra acostado. El contorno derecho del corazn, que normalmente no se determina por percusin, se encuentra con facilidad en el derrame pericrdico y en la dilatacin de la aurcula derecha. Metodologa En condiciones normales, el rea de matidez ocupa una zona rectangular, que se localiza entre el borde izquier do del corazn y la lnea medioclavicular, entre el cuarto y sexto espacio intercostal izquierdo,- respetando la sonoridad esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquier do y no debe sobrepasar la lnea medioclavicular (rea de matidez absoluta). Los lmites laterales de matidez se establecen per cutiendo sobre los espacios intercostales hacia el esternn, desde la lnea medioclavicular y la axilar interior izquierda. El borde superior se explora en forma descendente, percutiendo la regin paraesternal izquierda.

Los clicks palpables son habitualmente los clicks de eyeccin,- por lo tanto, se aprecian en la proyeccin de los focos de la base. Los clicks de prtesis valvulares (abertu ra y cierre), se palparn con gran facilidad en la zona de ubicacin de la vlvula correspondiente. Percusin del corazn: La delimitacin percutoria del corazn es difcil, debido a que ste slo est en contacto con la pared anterior del trax en una pequea rea y por la interposicin de las lengetas pulmonares. La presencia de afecciones, como enfisema pul monar, los derrames pleurales o la patologa mediastnica, pueden alterar fcilmente la percusin, pudiendo encon trarse ausencia de la matidez cardaca o incremento de la misma. El examen radiolgico del trax da una informacin exacta del tamao del corazn, lo que le ha restado impor

AUSCULTACIN DEL CORAZN

Los ruidos cardacos Los ruidos cardacos son los fenmenos que percibi mos al auscultar el corazn, y son originados por diferentes causas. Hoy en da la auscultacin cardaca se ha reforzado en su conocimiento con el registro grfico de esos fen menos (fonocardiografa), pudiendo de esta manera clasi ficar los ruidos cardacos en cuatro, llamados: primero, segundo, tercero y cuarto. Los espacios entre los ruidos son los silencios, que pueden ser ocupados por otros fen menos: los soplos cardacos, los clicks, los chasquidos y el frote pericrdico (vase la figura 1 4 . 8 . ) . El mdico general usa el estetoscopio para identificar esos ruidos, pues ese instrumento recoge las vibraciones cardacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los ruidos de baja frecuencia (graves), y la membrana del este toscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).

Examen Cardiovascular

El sujeto debe auscultar en posicin de decbito dorsal, con el trax totalmente descubierto; luego en decbito lateral izquierdo,- despus, en decbito lateral izquierdo, a 3 0 (posicin de Pachn), y, finalmente, c o n el sujeto sentado e inclinado hacia adelante. Debe r e c o r darse que al cambiar de posicin es posible acentuar f e n menos auscltatenos (vase la figura 14.9.).

Fig. 14.8.

reas de auscultacin cardaca: 1) El foco mitral. 2) El foco tricuspdeo. 31 El foco artico. 41 El foco pulmonar. 5) El foco artico accesorio. 6) Regin subaxilar izquierda. 7) Hueco esternal. 8) Cartida y regin supraclavicular derecha. 9) Cartida y regin supraclavicular izquierda.10) Espalda.

Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se pro ducen en la punta del corazn, mientras que los ruidos de frecuencia alta se originan en cualquier parte del rea carda ca. Las principales reas de auscultacin cardaca son: El foco artico, que est situado en el segundo espacio intercostal derecho con la lnea paraesternal. El foco pulmonar, que est en el segundo espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal. El foco triscupdeo, ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal. El foco mitral, que est en el quinto espacio inter costal izquierdo, a nivel de la lnea media clavicular. El foco artico accesorio, situado en el tercer espa cio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal. La regin subaxilar izquierda, que est por debajo del vrtice de la axila. El hueco esternal, que est en la fosa supraesternal. Las regiones supraclaviculares, localizadas en las fosas supraclaviculares de cada lado. Las regiones laterales del cuello, donde se auscul tarn las arterias cartidas de cada lado. El trax posterior, donde debe auscultarse en la espalda. En la auscultacin de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardacos dominantes, que se denomi nan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se produce entre el primero y el segundo ruidos, es la sstole cardaca, y el que se genera entre el segundo y primer ruido, es la distole cardaca. Durante la distole, en oportunidades pueden a u s cultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer ruido ser debido a la distensin sbita de las paredes ventriculares, causada por una corriente de llenado rpido, y puede con siderarse como normal en sujetos jvenes sin otra evidencia de cardiopata, mientras que en el adulto debe considerarse como expresin de dao cardaco. El cuarto ruido es origi nado por una contraccin o sstole auricular poderosa anor mal.
Fig. 14.9. Tcnicas de auscultacin del corazn: a) Posicin de decbito dorsal, b) Posicin de decbito lateral izquierdo con rotacin de 30 (posicin de Pachn), c) Posicin sen tada y con inclinacin hacia adelante.

162

Examen Cardiovascular

Los soplos cardacos son fenmenos producidos por la turbulencia de la corriente de circulacin sangunea al pasar a travs de vlvulas anormales, de la comunicacin entre las cmaras cardacas o de vasos principales. Se llamarn soplos sistlicos, si ocupan el silencio entre el primero y el segundo ruido cardaco/ soplos diastlicos, si ocupan el espacio entre el segundo y el primer ruido cardaco, y soplos continuos, si ocupan los silencios sistlicos y diastlicos. Los Clicks mesosistlicos y telesistlicos correspon den a la puesta sbita en tensin del aparato valvular anor mal de las vlvulas auriculoventriculares, como se ve en el sndrome de prolapso de la vlvula mitral y tricspide. Los chasquidos son sonidos auscultados, producidos por la vibracin anormal, al abrirse las vlvulas mitral y tricspide, y se oyen entre el segundo y el tercer ruido. Los clicks eyectivos son fenmenos de tono agudo que siguen inmediatamente al primer ruido, por lo que se oyen durante la sstole ventricular,- se producen por la dis tensin de las paredes de la aorta o de la arteria pulmonar al irrumpir en forma sbita la corriente sangunea. Primer ruido cardaco: Primer ruido fuerte: El sonido fuerte mitral o tricuspdeo, va a depender del estado de abertura de las vlvulas en el momento en que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre es mayor, el sonido ser ms fuerte.
Causas

Fig. 14.10.

Auscultacin de los ruidos cardacos.

El primer ruido cardaco puede ser: fuerte, dbil o cambiante.

El primer ruido coincide con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspide),- o sea, que tiene doble componente valvular: el primero originado en la vlvula mitral; y el segundo en la vlvula tricspide. Esto origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y en los focos de aus cultacin mitral (5 El I en L M C ) y en el foco tricuspdeo (5EEII en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardaco. Normalmente el componente mitral se oye primero, y la razn es que la rama izquierda del haz de His ( R I H H ) es ms corta que la rama derecha del mismo, por lo que la depolarizacin del ventrculo izquierdo ocurre primero que la depolarizacin ventricular derecha y en consecuencia la contraccin ventricular izquierda precede a la contraccin ventricular derecha. El componente mitral del primer ruido es de intensi dad ms fuerte, porque el ventrculo izquierdo es una cmara de presin, y el ventrculo derecho acta como una cmara de volumen,- y en ambos los focos de auscultacin (mitral y tricuspdeo), se oye mejor el componente mitral del primer ruido cardaco (vase la figura 1 4 . 1 0 . ) . Variaciones del primer ruido cardaco

1 .

Estados

circulatorios

hipercinticos:

ejercicios,

nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo. 2. Sndrome de Wolff-Parkinson-White ( W P W interva lo P-R corto o sndrome de preexitacin). Todo aumento de flujo sanguneo a travs de las vlvulas auriculoventriculares, como ocurre en la comunicacin interauricular, el ductus persistente, y las comunicaciones interventriculares. Estenosis no severa, por gradiente de presin aumen tado de aurculas hacia ventrculos. 5. Perodo diastlico y vaciamiento auricular incomple to de taquicardias y latidos prematuros. Hipertensin arterial.

3.

4.

6.

Examen Cardiovascular

Primer ruido dbil:

Se oye normalmente en nios y en adultos jvenes, Desdoblamiento patolgico del primer ruido: Se habla de desdoblamiento patolgico cuando e desdoblamiento durante la inspiracin es mayor que lo n o r mal, y cuando la aproximacin de los componentes en espiracin no es completo, sino que quedan separados. En condiciones normales, durante la espiracin, el primer ruido se oye como un ruido nico. El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por lo que se identifica fcilmente,- y se ausculta mejor con el paciente sentado y en espiracin. Causas de desdoblamiento anormal del primer ruido Elctricas: Retraso de la actividad elctrica del corazn por el bloqueo completo de la rama derecha

La disminucin de la intensidad del primer ruido, en general se debe a que las valvas de la mitral y de la tricspi de se encuentran casi juntas. Causas Calcificacin de la vlvula mitral. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado, porque se prolonga el primer ruido ms all de lo normal, y permite el acercamiento de las valvas. Insuficiencia mitral, porque la vlvula no se cierra y hay retroceso de sangre hacia la aurcula. Contraccin disminuida, o porque existe menor velocidad de contraccin.

1. 2.

3.

4.

1. 5. 6. 7. Obesidad o enfisemas. Estenosis e insuficiencia artica. 2. Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.

del haz de His (BCRDHH).

Hemodinmicas: todo aquello que prolongue el llenado ventricular derecho y la sobrecarga del mismo. a. Aumento del retorno venoso. b. Comunicacin interauricular. Mecnicas: Problemas mecnicos en la oclusin de las valvas. a. Estenosis mitral. b. Estenosis tricspide. Desdoblamiento 3. 4. Fibrilacin auricular. Ruptura de una cuerda tendinosa. i Desdoblamiento del primer ruido cardaco: paradjico del primer

Primer ruido cambiante: Esto significa que la intensidad del ruido puede orse fuerte en algunas oportunidades, y dbil en otras. 3. 1. 2. Causas Bloqueo completo auriculoventricular. Extrasstole.

ruido (invertido): Se oye primero el componente tricuspdeo y luego el componente mitral del primer ruido cardaco. Cuando existe un desdoblamiento paradjico del primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos c o m ponentes se unen, y si el paciente espira, el componente mitral se atrasa ms, mientras que el componente tricuspdeo se adelanta, por lo que se separan ambos componentes, quedando francamente desdoblados. Causas Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de

Si se pueden or los dos componentes del primer ruido cardaco, entonces se dice que est desdoblado; si se contina oyendo primero el componente mitral y luego el componente tricuspdeo, se habla de desdoblamiento fisio lgico del primer ruido. Los componentes mitral o tricuspdeo del primer ruido cardaco se reconocen porque durante la inspiracin se cierra primero la vlvula mitral, se acorta el componente mitral y se prolonga el llenado ventricular derecho, por lo que se oye el componente tricuspdeo despus, sucedindose un desdoblamiento fisiolgico. Desdoblamiento fisiolgico del primer ruido Causas:

1.

His (BCRIHH).
2. Estenosis mitral severa, porque se prolonga la distole ventricular izquierda. Contracciones prematuras del ventrculo derecho.

3.

Examen Cardiovascular

Segundo ruido cardaco: El segundo ruido cardaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares. Primero se cie rran las sigmoideas articas, porque la activacin del ven trculo izquierdo termina antes que la del ventrculo dere cho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segun do ruido cardaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con la membrana del estetoscopio, y con el paciente sentado e indinado hacia adelante en el rea pulmonar (2 El I con LPEI). Este es el sitio de auscultacin preferido, as como el rea artica (2EID con L E P D ) , sin alterar el ritmo respi ratorio.

Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: Normalmente el segundo ruido tiene dos componentes: artico y pulmonar, y existe desdoblamiento inspiratorio (fisiolgico) del mismo en nios, en adultos jvenes y en ancianos; la vlvula sigmoidea artica se cierra primero que la vlvula sigmoidea pulmonar (al efectuarse la inspiracin), porque disminuye el retorno venoso a la aurcula izquierda, y porque aumenta el llenado inspiratorio al ventrculo dere cho, al descender la presin intratorcica. Durante la espiracin se prolonga la eyeccin del ventrculo izquierdo y se acorta la eyeccin del ventrculo derecho; entonces, ambos componentes del segundo ruido se acercan y se oyen como un nico ruido. Desdoblamiento patolgico del segundo ruido: Es aquel que persiste durante la espiracin,- es decir, que los dos componentes (artico y pulmonar) no lleguen a unirse durante la espiracin. Causas Elctricas: Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His. Todo lo que prolongue la sstole del ventrculo derecho. a. Estenosis pulmonar. b. Hipertensin pulmonar. Comunicacin nterauricular en la que existe un des doblamiento fijo y constante del segundo ruido.

Alteraciones del segundo ruido cardaco Las alteraciones del segundo ruido cardaco son: segundo ruido cardaco fuerte o acentuado, segundo ruido cardaco disminuido o leve, desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido, desdoblamiento patolgico del segundo ruido, desdoblamiento paradjico (espiratorio) del segun do ruido y segundo ruido nico. Segundo ruido cardaco fuerte: Cuando las vlvulas sigmoideas estn muy abiertas y tratan de cerrarse, emiten un sonido ms fuerte. Esto sucede cuando las vlvulas articas y pulmonares se cierran rpido.

1.

2.
Causas 1. 2. 3. 4. Hipertensin pulmonar.

3.
Hipertensin arterial. Dilatacin de la aorta, o de la arteria pulmonar. Disminucin del dimetro anteroposterior del trax (sndrome de espalda-recta). Segundo ruido cardaco disminuido o leve: Es aquel que se origina por la lesin de las vlvulas, las cuales al cerrarse lo hacen dbilmente, emitiendo un sonido de intensidad disminuida. Causas 1. 2. 3. 4. 5. Estenosis pulmonar. Estenosis o insuficiencia artica. Enfisema pulmonar. Obesidad. Shock e hipotensin arterial.

Desdoblamiento paradjico (espiratorio) del segundo ruido: Se caracteriza porque el componente artico se pro duce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, y se inscribe despus del componente pulmonar. Durante la inspiracin, el componente pulmonar se retrasa, acercn dose al componente artico (en ese momento se ausculta un ruido nico), mientras que en la espiracin, al volver el componente pulmonar a su posicin original, se ausculta el segundo ruido desdoblado. Por otra parte, la intensidad de A2 es menor que P2.
Causas

1.

Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His. Estenosis artica severa. Toda causa de aumento del perodo de eyeccin del ventrculo izquierdo, como p o r ejemplo el ductus arteriosus.

2. 3.

Examen Cardiovascular

4.

Falta de contractilidad del ventrculo izquierdo. 1. 2. 3. 4. 5.

Segundo ruido nico: Es aquel que se produce como nico ruido durante la inspiracin y la espiracin. Causas 1. 2. Estenosis artica severa y estenosis pulmonar severa. Disminucin acentuada del volumen de eyeccin del ventrculo derecho o del izquierdo. 3. 4. Tetraloga de Fallot. Variante normal comn por encima de los cincuenta aos. Atresia tricuspdea y pulmonar. Sndrome de Eisenmenger por defecto septal ven tricular.

Causas Insuficiencia mitral. Comunicacin interventricular. Ductus arteriosus persistente. Aumento del gasto cardaco. Insuficiencia cardaca izquierda por dilatacin del ventrculo izquierdo.

Cuando se oye un tercer ruido en la auscultacin, se habla del ritmo de tres tiempos. Se llamar galope ventri cular solamente cuando el tercer ruido cardaco ocurre con una frecuencia cardaca elevada (ms de 100 latidos por minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquier da o derecha, lo que significa clnicamente una insuficiencia cardaca. Cuarto ruido cardaco: Es aquel sonido que se origina por la contraccin auricular, por lo que es presistlico, o protodistolico tardo. El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en los focos de punta, siendo mejor auscultado en el rea mitral que en el rea tricspide. El cuarto ruido cardaco se puede auscultar fisiolgicamente en nios y en jvenes de hasta dieciocho aos. Cuarto ruido patolgico: Es producido por una contraccin auricular fuerte. Asume el nombre de galope presistlico o teledistolco o galope auricular cuando la frecuencia cardaca es alta ( m s de 1 0 0 latidos por minuto). Causas Todas las causas que originan una sobrecarga de pre sin ventricular. a. Hipertensin arterial y ventricular. b. Estenosis artica y pulmonar. Aumento en la contractilidad de la aurcula izquier da (insuficiencia mitral, estados circulatorios hipercinticos). Aumento de la presin y del volumen diastlico fina del ventrculo izquierdo. Disminucin de la distensibilidad ventricular, como sucede en casos de cardiopata isqumica (vase la figura 1 4 . 1 1 . ) .

5. 6.

Segundo ruido acentuado: Cuando las vlvulas sigmoideas estn muy abiertas y van a cerrarse emiten un sonido ms fuerte, que tambin sucede cuando se cierran rpidamente. Causas 1. 2. 3. 4. Hipertensin pulmonar. Hipertensin arterial. Dilatacin de la aorta o de la arteria pulmonar. Disminucin del dimetro antero-posterior del trax (Sndrome de espalda - recta). Tercer ruido cardaco:

1.

Es producido por la distensin de las paredes ventriculares, cuando pasa la sangre de las aurculas a los ven trculos. Es difcil de auscultar por ser un ruido de frecuen cia baja que se ausculta con la campana del estetoscopio en la punta del corazn en la protomesodistole (pudiendo ser normal en nios y en adultos jvenes). El tercer ruido fisiolgico debe desaparecer cuando se ausculta al paciente de pie. El tercer ruido anormal: Se encuentra en todas las situaciones que aumentan el llenado ventricular.

2.

3. 4.

Click: Este es un sonido agudo (como su nombre lo indica), breve, de gran frecuencia e intensidad, que se oye con la membrana del estetoscopio. Los clicks se clasifican en: clicks de eyeccin y clicks no eyectivos.

Examen Cardiovascular

Chasquido: Es un sonido de frecuencia alta que se oye con la membrana, protodiastlico, en todos los focos de auscultacin cardaca, pero mejor en el mesocardio y en la punta, y no vara con la respiracin. Se origina cuando aumenta la presin auricular, durante la protodistole,- la presencia de un aparato valvu lar mitral o tricuspdeo caracterstico, rgido y tenso, que se pone en vibracin sbita y permite, al abrirse, la iniciacin tarda del llenado ventricular. Causas Estenosis mitral. Estenosis tricspide.

1. 2.

Fig. 14.11.

Auscultacin cardaca.

Frote pericrdico: Es un sonido de poca intensidad, raspante, que se origina al rozarse las superficies del peri cardio parietal y el visceral al estar inflamadas. Se puede palpar en la regin precordial, especialmente en la punta del corazn,- tambin se puede auscultar describindosele tres tiempos: sistlico, diastlico y presistlico. Al aumentar el lquido pericrdico tiende a separar ambas hojas del pericardio, y desaparece el frote pericrdico. Su aparicin a veces slo se evidencia colocando al paciente en diversas posiciones: decbito lateral o inclina do hacia adelante.

Click de eyeccin: Adems de las caractersticas ya nombradas, ste se oye durante la protosstole, inmediata mente despus del primer ruido cardaco, y se cree que es debido a la brusca distensin de las paredes arteriales cuan do la aorta o la arteria pulmonar estn dilatadas. Sin embar go, tambin se dice que se debe a la vibracin del plano valvular sigmoideo de las arterias aorta y pulmonar. El click es siempre un sonido patolgico. Causas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertensin pulmonar y arterial. Estenosis artica y pulmonar, no calcificadas. Aneurisma de la raz de la arteria aorta. Coartacin artica. Insuficiencia artica. Comunicacin interauricular.

LOS SOPLOS CARDACOS

Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable intensidad, frecuencia, timbre, configuracin y duracin, que se auscultan durante los silencios del ciclo cardaco, y son originados por la tur bulencia de la corriente sangunea, dependiendo de: la vis cosidad sangunea, el dimetro interno del vaso sanguneo, la velocidad de la sangre, anomalas valvulares, defectos cardacos y orificios valvulares deformados. Los soplos se determinan fcilmente por medio de la auscultacin y la palpacin simultnea del pulso carotdeo o del pex, permitiendo estudiar sus diferentes caractersticas. Clasificacin de los soplos segn su ubicacin en el ciclo cardaco Sistlicos. Diastlicos. Continuos.

Click no eyectivo: Es un sonido agudo que se oye al final de la sstole (telesistlico o mesotelesistlico). Se produce por la puesta en tensin del aparato valvular mitral o tricspide anormal que se prolapsa hacia la aurcula. Causas Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas val vas mitrales o de la tricspide.

1. 2. 3.

167

Examen Cardiovascular

Soplos sistlicos: Son aquellos que se oyen durante la sstole carda ca, o sea, entre el primero y el segundo ruido cardaco. A su vez, los soplos sistlicos, segn su ubicacin en la sstole cardaca, sern llamados: 1.1. Soplos protosistlicos: Son aquellos que se auscultan al comienzo de la sstole cardaca. 1.2. Soplos mesosistlicos: Sern los soplos que se ausculten en la mitad de la sstole cardaca. Soplos telesistlicos: Son aquellos soplos que se auscultan al final de la sstole cardaca. Soplos pansistlicos: Son los que se auscul tan durante toda la sstole cardaca. Soplos holopansistlicos: Son los soplos que se auscultan durante toda la sstole cardaca con igual intensidad de sonido.

1.

Soplos grado III: Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a otros focos de auscultacin, y tienen frmito, o sea que el sonido producido se puede palpar. Soplos grado IV: Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande sta que pueden ser escuchados sin necesidad de estetos copio. Clasificacin fisiopatolgica de los soplos cardacos:

1.3.

1. 2. 3.

Soplos sistlicos de eyeccin. Soplos sistlicos de regurgitacin. Soplos diastlicos de regurgitacin. Soplos diastlicos de llenado ventricular.

1.4.

1.5.

4.

Soplos diastlicos: Son aquellos soplos que se auscultan durante la distole cardaca, o sea, despus del segundo ruido cardaco, y segn su ubicacin en la distole se clasifican en: protodiastlicos (al principio), mesodiastlicos (en la mitad), y telediastlicos (al final de la distole cardaca). Los soplos telediastlicos tambin son llamados presistlicos porque se escuchan antes de la sstole cardaca. Soplos continuos: Son aquellos fenmenos que se auscultan durante toda la sstole y toda la distole ventricular. Se deben al paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta presin a otra de ms baja presin, cuando el desnivel de presiones se mantiene constante durante todo el ciclo car daco. Los tipos ms frecuentes de estos soplos son aquel los producidos por el ductus arteriosus persistente y el defecto aortopulmonar. Clasificacin de los soplos segn su intensidad Para realizar esta clasificacin se ha establecido una escala de cuatro grados. Soplos grado I: Son aquellos que se auscultan con dificultad debido a su escasa intensidad. No se irradian. Soplos grado II: La intensidad del sonido es mayor que en el anterior, por lo cual se auscultan fcilmente, y se pueden irradiar. 3.

2.

Soplos sistlicos de eyeccin: Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia sangunea centrfuga (del ventrculo hacia afuera), a travs de vlvulas sigmoideas articas o pulmonares anormales, y se llamarn soplo sistlico de eyeccin artica y soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Los soplos sistlicos de eyeccin presentan las siguientes caractersticas: a. Son mesosistlicos, o sea que comienzan despus del primer ruido cardaco, y terminan antes de segundo ruido cardaco. Su mayor intensidad se produce durante la mesosstole (que es el perodo de mxima eyeccin ventricular) ncrescendo - in decrescendo, por lo que h a n sido llamados soplos en diamante. Las maniobras que producen un aumento del volu men de eyeccin ventricular hacen que se ausculten mejor. Maniobra de Rivero Carvallo: Esta consiste en solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente, lo que hace que se incremente el retorno venoso al corazn derecho, por lo cual aumenta el volumen de eyeccin del v e n trculo derecho, y los soplos sistlicos de eyeccin pulmonar se auscultan mejor. Maniobra de Valsalva: Al contrario de la anterior, en este caso se le

b.

c.

Examen Cardiovascular

indica al paciente que espire y mantenga la glotis cerrada (espiracin forzada), lo cual hace que aumente el volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo, oyndose mejor los soplos sistlicos de eyeccin artica. d. Los soplos sistlicos de eyeccin son de alta fre cuencia, por lo que se auscultan mejor con la mem brana. Etiologa de los soplos sistlicos de eyeccin: 1. 2. 3. Estenosis artica y estenosis pulmonar. Estenosis subvalvular artica. Miocardiopata hipertrfrica obstructiva. Soplos sistlicos de eyeccin artica: Por lo general se auscultan mejor en el foco artico y en el foco artico accesorio, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias cartidas (cuello) y a la punta del corazn. En las estenosis valvulares, es posible auscultar el click de eyeccin, y con el incremento de la estenosis, se produce una reduccin en la intensidad del componente artico del segundo ruido, as como retraso en la produc cin del mismo, dada la prolongada eyeccin a travs de la aorta estenosada,- y, en consecuencia, se produce la dupli cacin paradjica del segundo ruido cardaco. Si la estenosis es muy severa o calcificada, desa parecen el click de eyeccin y el componente artico del segundo ruido. Es posible auscultar, en la teledistole, la presencia de un cuarto ruido cardaco. En las estenosis subvalvulares articas no se ausculta el click de eyeccin. Soplos sistlicos de eyeccin por estenosis pulmonar: Se acompaa de retardo, disminucin o ausencia del componente pulmonar del segundo ruido cardaco, y en algunos casos, de un chasquido protosistlico que es debido a tensin de la vlvula estenosada al comenzar la ss tole. Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a la regin infraclavicular izquierda. Se acompaa de click de eyeccin y de duplicacin del segundo ruido. En las estenosis apretadas, se oye un segundo ruido cardaco nico por desaparicin del componente pulmonar

del segundo ruido. Tambin y el click de eyeccin desa parece. Soplos sistlicos de regurgitacin: Son aquellos que se producen al circular corriente sangunea desde los ventrculos hacia las aurculas, a travs de las vlvulas mitral y tricspide insuficientes,- y se llaman soplos sistlicos de regurgitacin mitral y soplos sistlicos de regurgitacin tricuspdea. Tambin pueden ser originados por comunicacin interventricular. Se caracterizan por ser pansistlicos: comienzan con el primer ruido cardaco y finalizan con el segundo ruido. Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardaco, debido a que la presin ventricular ser todava mayor a la presin auricular, despus de haber ocurrido el cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares (origen del segun do ruido cardaco). Generalmente son in crescendo u holosistlicos, debido a que en la medida en que aumenta la presin de la aurcula, disminuye el paso de la corriente sangunea. Soplos sistlicos de regurgitacin mitral: Adems de las caractersticas antes enunciadas para los soplos sistlicos de regurgitacin, tiene sus propias ca ractersticas, que son las siguientes: se oyen mejor en el foco mitral,- se irradian a la axila y a la espalda,- su intensidad es generalmente grado III IV, y su timbre puede ser rugoso. Pueden ocultar la auscultacin del primer ruido; aumentan de intensidad en la espiracin. Por aumento del llenado ventricular se acompaan de un tercer ruido cardaco. Soplos sistlicos de regurgitacin tricuspdea: Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal izquierdo, cercano al apndice xifoides, y aumentan su intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiracin lenta). Soplos sistlicos de regurgitacin por comuni cacin interventricular: Generalmente se producen por el paso de la corriente sangunea del ventrculo izquierdo al ventrculo derecho, al ir de una cmara de mayor presin a una de menor presin. Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensin pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presin de izquierda a derecha (fenmeno de Eissenmenger). Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio inter costal izquierdo en la lnea paraesternal, y ocupan toda la sstole. Se irradian transversalmente hacia la regin para esternal derecha del trax. Pueden acompaarse de frmito.

Examen Cardiovascular

Soplos diastlicos de estenosis mitral: Se oyen mejor en el rea mitral y en el mesocardio. Son de baja tonalidad, protodiastlicos, y comienzan despus del chasquido de abertura, n decrescendo, y con reforzamiento presistlico producido por la contraccin auricular que incrementa el gradiente de presin y el flujo al final de la distole (Soplo en reloj de arena). Se acom paan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral an no es severa. Soplos diastlicos de estenosis tricspide: Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio inter costal izquierdo, con la lnea paraesternal. Son de alta tonalidad y de tipo protomesodiastlico. Clasificacin de los soplos segn la naturaleza del proceso 1. 2. Funcionales o inocentes. Patolgicos u orgnicos.

3. 4. 5.

No desaparecen con los cambios de posicin. Los soplos diastlicos habitualmente son orgnicos. Se acompaan de otros signos de cardipatas (vase la figura 1 4.1 2 . ) .

Los soplos funcionales o inocentes son aquellos que se auscultan sin que exista patologa cardaca que explique su presencia. Se produce por aceleracin de la corriente cir culatoria, como sucede en las taquicardias, los sndromes anmicos, la tirotoxicosis, las fstulas arteriovenosas, la ci rrosis heptica, la fiebre y el embarazo. Caractersticas de los soplos funcionales o inocentes Siempre son sistlicos. Su intensidad es de grado I y grado II. Nunca tienen frmito. Se modifican con la respiracin, y con los cambios de posicin. Aumentan la intensidad despus del ejercicio. El segundo ruido cardaco siempre es normal. Lo ms frecuente es que sean: protosistlicos, protomesosistlicos y mesotelesistlicos. Caractersticas de los soplos patolgicos u orgnicos Tienen gran capacidad de irradiacin. Pueden ser de gran intensidad: grado III y grado IV. Tienen frmito, y se pueden or sin estetoscopio.
Fig. 14.12. Auscultacin cardaca. Soplos..

1. 2. 3. 4.

Soplos con caractersticas especiales Soplo de Austin Flint: Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la insuficiencia artica. No se oye siempre, es mesodiastolko o telediastlico, y corresponde a la contraccin auricular, la cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la aurcula hacia el ventrculo a travs de la vlvula mitral choque con la sangre que regurgita desde la aorta, ponien do en tensin y vibracin el aparato valvular mitral. Con la administracin de nitrito de amilo (sustancia vasodilatadora), este soplo disminuye o desaparece porque aumenta el flujo antergrado, y esto hace que disminuya el volumen de regurgitacin desde la aorta.

5. 6. 7.

1. 2.

Examen Cardiovascular

Soplo Carey Coombs: Es un soplo mesodiastlico que se produce en la carditis reumtica aguda, con insuficiencia mitral, por edema valvular. Se inicia despus del tercer ruido cardaco, es de tono bajo y corta duracin. Se acompaa de un primer ruido dbil y taquicardia compensadora, y desaparece al reducirse el edema valvular. Soplo de Graham Steell: Es un soplo diastlico precoz n decrescendo, de alta frecuencia que se inicia con el componente pulmonar del segundo ruido cardaco. Es de tipo funcional, debido a la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay hipertensin pulmonar severa. Soplo mesotelesistlico: Es aquel que se produce por el prolapso de la vlvu la mitral y la disfuncin del msculo papilar. Su intensidad

es de grado I y grado II; se irradia a la axila,- va precedido de uno o ms clicks no eyectivos,- vara segn la posicin y es intermitente. Algunas maniobras que disminuyen el tamao ventricular (poner al paciente de pie, o hacerle inhalar nitrito de amilo) hacen que el clicks y el soplo se acerquen al primer ruido, prolongndose la duracin del soplo. Las maniobras que aumentan el tamao ventricular (posicin de cuclillas, elevacin pasiva de las piernas en decbito supino) desplazan el click y el comienzo del soplo hacia el final de la sstole, e incluso, pueden hacer desa parecer uno o ambos fenmenos.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, Barbara, M.D.; A Guide to physical examinaton. J.B. Lappincott Company, 2 a , Edition, Philadelphia, 1979. 2. Braunnnald E: Physica! Examination of the heart and drculation, in trie heart disease 5 . Edit, e. Braunwald (ed.) Philadelphia, Saunders, 1 9 9 7 pp: 1 5 - 5 2 . 3. Caino, H. y Snchez, R.: Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades car diovasculares. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1 9 7 3 . 4. CarabelloBA; Mitral Valve Disease. Curr Probl. Cardiol. 1 9 9 3 ; 1 8 : 4 2 3 . 5. Collet-Velasco, H.: Manual de Fonomecanocardiografa. Edit. Repertorio Forense, S.A., Caracas, 1975. 6. Constant J. Bedside Cardiology 4 Edit Little-Brown 1 9 9 3 . 7. Cemro N.J. et al.: Bedside Diagnosis of Systolic murmurs. N Engl. J. M e d . 1 9 8 8 ; 318: 1572. 8. Elliot W.J.: Earlobe crease and coronary artery disease: 1 0 0 0 patients and review of trie literatura A M J Med. 1983; 7 5 : 1 0 2 4 . 9. Friedberg, C.K: Enferemedades del corazn, tercera Edicin. Editorial Interamericana, SA Venezuela, 1969. 10. Fontana M.E.et al.: MitralValveprolapse and the mural valve prolapse syndrome. Curr. Probl cardiol 1 991,1 6 : 3 1 1 . 11.Fowler. N.D.: Inspection and palpatin of venous and arterial pulses part. 2 of: Examination of the heart. American heart associaton 1 9 7 2 . 1 2. Grewe K et al.: Diferentiation of cardiac murmurs by Auscultation. Curr. Prob. Cardiol, 1988 13 (10): 669. 13. Hurst J.N. Schlant R.C. Inspection and Palpation of the anterior Chest. Part 3. of: Examination of the heart, American Heart Association, 1 9 7 2 . 1 4. Hochstein, E., M.D. and Rubin A . : Physical Diagnosis. A textbook in methods of clinal examination. Me Graw Hill Company. New York. 15. Leatham, A . : Auscultacin de corazn y fonocasdiograda. Editorial Ateneo. Buenos Aires, 1 9 7 2 . 16. Lpez Gmez, L: Temas de clase: ruidos cardacos. 1 9 8 0 . 17. Marriott H J . Bedside cardiac Diagnosis. Lippincott.1993. 18. Marcus R.H. et al. The Spectrum of severe Rheumatic Mitral valve disease in a Developing country Ann. intern. med. 1 9 9 4 ; 1 2 0 : 1 7 7 . 1 9. Massie B.: Heart en current. Medical Diagnosis and treatment. 3 5 Edit lange me-dical book (Tierney L.M. et al. edit.) Stramford ct. 1 9 9 5 pp: 2 9 5 - 3 8 3 . 2 0 . M c C Gee J.R. :Physfcal Examination of venous pressure: a Critical Review. A M . Heart J. 1998; 136: 10-18. 2 1 . Prior, J . , Silberteins, J . : Physical Diagnosis the History and examination of the patient. The C.V. Mosby Company, Fifth edition, 1 9 7 7 . 2 2 . Perloff J.K.: Physical Examination o the heart and crculation 2edit Saunders, 1 9 9 0 . 2 3 . Perloff J.K.: The Clinical Recognition of congenital Heart Disease 4 o .Edit. Saunders, 1994. 2 4 . Paraskos J . A . : Combined Valvular Disease en Valvular Heart Disease, dalenje, Alpert J.S. (Editors) Little, Browrt 1 9 8 7 . 2 5 . Zarco, P: Exploracin clnica del corazn. Edit. Alhambra, 1 9 7 8 .

Examen Fsico
Dra. Josefa de Vegas

Examen del Abdomen Abdomen Genera

EXAMEN DEL ABDOMEN ABDOMEN GENERAL

La exploracin semitica del abdomen se realiza mediante inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Una exploracin abdominal hecha en forma ordenada y cuidadosa contribuye a analizar los sntomas provenientes de rganos del aparato digestivo y genitourinario que se encuentran en esta regin, y as mismo, facilita una aproxi macin diagnstica ms acertada.

Las lneas verticales se trazan a partir de un punto medio de la distancia existente entre la lnea media y la espina iliaca anterosuperior. De esta manera se delimitan tres regiones centrales denominadas, desde arriba hacia abajo: epigastrio, mesogastrio o regin umbilical y regin hipogas trio,- y seis regiones laterales que son, el mismo orden, los hipocondrios derecho e izquierdo, los flancos derecho e izquierdo, y las fosas iliacas derecha e izquierda. La proyeccin visceral de las distintas regiones es la

Para proceder a realizar esta exploracin, es nece sario conocer en forma adecuada la disposicin de los rganos abdominales y su interrelacin.

que se presenta en la figura 1 5 . 1 .

ANATOMA Y TOPOGRAFA
Se debe hacer un recordatorio anatmico del abdomen, haciendo hincapi fundamentalmente en la ubi cacin y proyeccin de rganos como el hgado, el bazo, el estmago, el colon y los rones. La proyeccin de estos rganos, no siempre es la misma, aun entre individuos normales, pues depende del hbito constitucional del mismo. 1. Externamente al abdomen se extiende en su lmite superior desde la base del apndice xifoides, si guiendo los rebordes costales, hasta la dcimo segunda vrtebra dorsal. Su lmite inferior va desde el pubis hasta la quinta vrtebra lumbar, siguiendo las arcadas inguinales y las crestas iliacas. 2. Para establecer la topografa abdominal, se utilizan dos lneas de referencia horizontales cruzadas por dos lneas verticales. La lnea horizontal superior o subcostal une la parte ms baja del reborde costal, proyectada en la parte poste : rior, a la altura del disco que separa la segunda y la tercera vrtebraslumbares. La lnea horizontal inferior o transtubercular pasa por los tubrculos de las crestas iliacas, y por detrs corres ponde a la quinta vrtebra lumbar. Hipocondrio izquierdo: Comprende la parte alta del cuerpo gstrico, el bazo, Hipocondrio derecho: Comprende el lbulo derecho del hgado, la vescu la biliar, el ngulo heptico del colon, el rion derecho, la pelvis renal y el urter inicial, la glndula suprarrenal, el bulbo duodenal. Epigastrio: Abarca la parte inferior del cuerpo gstrico, el antro, el ploro, la segunda y la cuarta porcin del duodeno, e lbulo izquierdo del hgado, la cabeza y el cuerpo del pn creas, parte del colon transverso y de la vescula biliar, cuando sta ocupa una posicin interna. Profundamente, abarca tambin la aorta abdominal, la vena cava inferior y el plexo celaco.
Fig. 15.1. Regiones abdominales.

Examen del Abdomen

el ngulo esplnico del colon, la cola del pncreas y el polo inferior del rion izquierdo, as como la pelvis renal y el urter inicial izquierdo y la glndula suprarrenal izquierda.
Flanco derecho:

El perfil posterior describe una suave curva convexa hacia adelante, debido a la presencia de la lordosis fisio lgica lumbar. En la pared posterior se observa: 1. Un surco mediano poco marcado, correspondiente a la columna vertebral. Dos salientes, de cinco a seis centmetros de ancho, producidos por la masa de msculos paravertebrales. Una suave depresin que se excava hacia afuera en el lmite externo, formada por los msculos anchos del abdomen.

Incluye el colon ascendente, el polo inferior del rion derecho y el urter derecho.
Regin umbilical:

Abarca la parte inferior del estmago, el colon trans verso, la tercera y la cuarta porcin del duodeno, el yeyuno, la aorta abdominal, parte de la cabeza y el cuerpo del pncreas y la vena ca\/a inferior. Flanco izquierdo: Comprende el colon descendente, el rion y el urter izquierdo.
Fosa iliaca derecha:

2.

3.

Por arriba, la pared posterior se contina insensible mente con la del trax, y por abajo, el lmite est repre sentado por las crestas iliacas y por la base sacro. En la pared anterior se observa: El ombligo que es una depresin ms o menos cir cular, rodeada por un borde saliente o rodete, que est situada a la mitad de la distancia que hay entre el pubis y el apndice xifoides. Un surco mediano o lnea blanca frecuentemente pig mentado y con abundante vello, en algunos casos. 3. Dos salientes rectangulares paramedianos que corres ponden a los msculos abdominales, y que tienen a su vez dos o tres depresiones horizontales que corresponden a las digitaciones aponeurticas.

Incluye el ciego, el apndice, el leon terminal y los anexos femeninos (ovarios y trompas de falopio). 1. Hipogastrio: Abarca parte del leon, el colon sigmoide, el tero, la vejiga y la porcin inferior de los urteres.
Fosa iliaca izquierda:

2.

Comprende el colon sigmoide y los anexos femeni nos izquierdos (vase la figura 1 5 . 2 ) .

Por fuera de los salientes anteriores, existen surcos que se extienden desde la extremidad anterior de la nove na costilla hasta la espina del pubis, describiendo una curva ligeramente convexa hacia afuera. 4. El surco semilunar de Spiegel que es el borde exter no de la vaina del recto mayor. El relieve suprainguinal correspondiente al conducto inguinal, y limitado hacia adentro por el surco late ral y hacia afuera por la parte carnosa del ombligo menor y transverso. Se evidencia mejor al mandar al paciente a sentarse, estando previamente acostado. Es la parte ms dbil de la pared abdominal. El ngulo espigstrico o subcostal que est formado por los rebordes costales y mide aproximadamente

Fig. 15.2.

Proyeccin de los rganos profundos sobre la superficie del abdomen.

5.

Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil, re vela las siguientes caractersticas: Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itli ca), la porcin supraumbilical deprimida y la infraumbilical procidente. 6.

65.
173

Examen del Abdomen

Las paredes laterales por su parte, comprende el espacio costoilaco, el cual es aproximadamente de cuatro traveses de dedos. El sistema piloso suprapubiano tiene la disposicin de losange en el varn, y en la mujer tiene tendencia a la disposicin triangular. Los movimientos respiratorios y el latido artico en personas delgadas son completamente normales.

relajacin suficiente o adecuada del paciente, debe cumplirse con los siguientes requerimientos: 1. 2. 3. Que la vejiga est vaca. Que el paciente est en la posicin correcta. Que las manos del examinador estn tibias y las u a s cortas. Que este ltimo haga el examen lentamente, con su mano exploradora y su antebrazo en un plano hori zontal. Que distraiga al paciente si es necesario (con p r e guntas o con conversacin). Que el paciente seale si tiene regiones dolorosasy stas sean examinadas en ltimo lugar. Que el examinador observe la facies del paciente, mientras realiza el examen.

4. Las variaciones normales del abdomen en los dife rentes tipos de personas son las siguientes: En la mujer, la pelvis tiene mayor dimetro transver sal que en el hombre y, por ello, la pared lateral no es recta, sino que describe una suave curva de concavidad interna. El hipogastrio es ms prominente en la mujer. En el nio, el abdomen es globoso y, proporcionalmente, de mayor tamao que en el joven. Se debe al mayor volumen de las visceras abdominales y al menor tono de la pared. Adems, el sistema piloso est ausente. En el adulto mayor de 40 aos (y particularmente de vida sedentaria), se hace prominente la mitad inferior del abdomen. En el anciano, se reduce la distancia entre las costi llas y el pubis, y tiende a flexionarse el tronco hacia delante, lo cual condiciona una depresin a nivel del epigastrio con una prominencia nfraumbilical. En el embarazo, aumenta primero en su mitad infe rior y luego se hace prominente en forma global. En el longilneo, el abdomen es alargado verticalmente, y al verlo de perfil, se observa prominencia de la mitad inferior, con excavacin de la mitad superior; el ngu lo epigstrico es menor de 6 5 . En el brevilneo, de perfil y de pie, se observa una saliente en forma de curva convexa hacia delante. El abdomen es globoso y el ngulo epigstrico, mayor de los 6 5 , casi siempre supera los 9 0 . 5.

6.

7.

Inspeccin

Para realizar una buena inspeccin es importante cumplir con los siguiente requisitos: 1. El enfermo debe estar en decbito dorsal, con u n a almohada debajo de su cabeza, los brazos a lo largo de su cuerpo y, los miembros inferiores extendidos. Adems, debe respirar tranquilamente. El examinador debe colocarse al lado derecho del paciente y observarlo desde varios ngulos (cabe cera, lado, pie de la cama) y en forma tangencial. Debe evaluar todos los hallazgos antes de proceder a la palpacin. Lo que encuentre depende de su experiencia y de la atencin que preste el examen. El paciente debe hacer ciertos esfuerzos (toser, pujar, levantar la cabeza), en cuyas circunstancias pueden hacerse visibles hernias y eventraciones, que de otra forma pudieran pasar desapercibidas; o si aparece en ese momento, dolor en alguna regin. El examinador debe ubicarse a la derecha del paciente, para observar: a. La configuracin del abdomen. Su forma y su tamao. Si es plano, excavado, redondeado o distendido, y si hay presencia de ascitis. b. La simetra. Localizar depresiones o promi nencias que pueden ocasionar asimetras, cau-

2.

3.

4.

TCNICAS GENERALES DE LA EXPLORACIN ABDOMINAL

Las condiciones esenciales para realizar un buen exa men, incluyen: que haya una buena luz (tangencial para mejor observacin); que el abdomen est totalmente des cubierto,- y que el paciente est relajado. Para alcanzar la

Examen del Abdomen

sadas por un hgado, bazo o rion, aumenta dos de tamao, o por tumores, quistes o her nias. b. c. La piel. El color de la misma, lesiones como cicatrices, estras, rashes, dilataciones venosas superficiales, edemas o pigmentaciones. El desarrollo de los msculos abdominales. El ombligo. Su localizacin, color, contorno, y cualquier signo de inflamacin o hernia, o cualquier retraccin. Los movimientos respiratorios; las pulsaciones o latidos, que son ms frecuentes en el epi gastrio y pueden provenir del corazn, de la aorta abdominal o del hgado,- y los movi mientos peristlticos (si hay ondas peristlticas, debe describirse su localizacin y direccin).

cuada, y a travs del empleo de mtodos generales ya descritos al inicio de las tcnicas de exploracin. La palpacin debe realizarse con la cara o superficie palmar de los dedos. Las zonas donde se sospeche existencia de dolor o aumento de sensibilidad, que hayan sido recogidas por la anamnesis o durante la inspeccin (al hacer toser al paciente), deben palparse al final. Mtodos Palpacin monomanual: Se utiliza para explorar la pared, la tensin abdominal y algunos rganos (hga do, bazo, ciego, colon y sigmoides).

c.

d. e.

3. a.

f.

La mano puede ser activa: es decir, puede explorar, deslizarse en busca de algo. Pero, tambin puede ser pasi va: cuando espera el descenso del rgano por el movimien to respiratorio (mano en acecho). b. Palpacin bimanual: Este procedimiento se utiliza para palpar la pared, el hgado, el bazo, el colon, los rones, el sigmoides, la vejiga, el tero y las masas tumorales voluminosas. 1. Con ambas manos activas, las cuales pueden estar separadas para comparar resistencia, o pueden colocarse juntas. En este ltimo caso, deben estar adosadas oblicuamente, con los pulpejos de una y otra mano en lnea recta, y los ndices un poco levantados, formando un ngulo de 4 5 . 2. Con una mano pasiva y la otra activa, en cuyo caso, mientras la mano activa realiza la pal pacin, la mano pasiva cumple diversos pro psitos: Apoyo resistente: Para la palpacin del hga do o del rion, la mano pasiva se coloca transversalmente en la regin lumbar con el borde radial, por debajo de la duodcima costilla, alcanzando con el pulpejo de los dedos el ngulo costovertebral. De esta forma, sirve de plano de sostn y elevando en lo posible el flanco, empujando hacia ade lante la viscera. Relajacin: Para lograr una buena relajacin, la mano pasiva hace presin a poca distancia o en la regin opuesta a la explorada, para disminuir la tensin de la musculatura. Puede

Palpacin

La palpacin constituye el procedimiento ms impor tante de la semitica abdominal; pero a la vez es el aspecto ms difcil de dominar y, por ello, requiere dedi cacin y entrenamiento sistemtico. 1. a. Objetivos o propsitos Revisar y confirmar los hallazgos encontrados en la inspeccin. Determinar el desarrollo y el tono de los msculos abdominales. Determinar la presencia de dolor superficial o pro fundo en la pared abdominal y en la cavidad. Detectar la posible presencia de resistencia, espasmo o rigidez de los msculos abdominales. Determinar rganos palpables, normales o agranda dos. Detectar la posible presencia de masas abdominales. Requisitos o Reglas Generales Una palpacin satisfactoria se ve obstaculizada, con frecuencia, por tensin aumentada de la pared abdominal, debido a nerviosismo y poca relajacin del paciente, manos fras del examinador, tcnica no apropiada o existencia de dolor abdominal. Para dis minuir estas dificultades, es importante conseguir la relajacin del paciente, mediante una posicin ade-

b.

c.

d.

e.

f. 2. a.

Examen del Abdomen

hacerse con el taln de la mano (maniobra de Obratzow) o con la cara palmar de los dedos (maniobra de Galambos). Mano de presin: Se sobrepone la mano pasiva sobre la activa, para ejercer fuerza, y de esta forma la pasiva ayuda a la penetracin de la mano activa. Unidigital: Para investigar puntos dolorosos o explorar orificios hemiarios. b. Palpacin con el borde radial y cubital de la mano. 4. I. II. I. Tipos de palpacin Superficial. Profunda. d. Palpacin superficial comprende tres partes: 1. Palpacin de la orientacin 2. Palpacin de la tensin 3. Identificacin de la direccin de flujo si hay dilatacin venosa superficial. Se trata de una palpacin destinada a orientarse. Para ello, se apoya la mano suavemente sobre la pared abdominal, y se pasea por todo el abdomen. De esta manera se puede detectar: a. b. c. Cualquier rea de hiperalgesia superficial. El tono de la pared.

espiracin, cuando los msculos rectos tienden a relajarse. Si despus de estas maniobras persiste la rigidez, probablemente sea involuntaria. Variaciones fisiolgicas de la tensin a. La tensin es mayor en el centro del abdomen, por la presencia de los msculos rectos, y an mas en la regin nfraumbilical. As mismo, es mayor en la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la pre sencia del ciego. Por otra parte, la tensin es mayor durante la inspiracin, por el descenso del diafragma y el aumento de la presin intraabdominal. c. Mientras que los atletas tienen mayor tensin en el abdomen, los viejos y los nios tienen menor tensin que el adulto normal. Si hay aumento de tensin en el hipogastrio, debe pensarse en la vejiga llena o en una mujer en el embarazo. Alteraciones patolgicas El aumento de la tensin abdominal tiene ms impor- j tanda que la disminucin, y se debe establecer si las causas dependen de la pared o de la cavidad abdominal. Parietal: Cuando las causas dependen de la cavidad, se debe a hipertona muscular y, en este caso, el abdomen es excavado o plano, a la vez que la mano que explora no puede palpar el contenido. Cavitaria: Cuando las causas dependen de la cavi

1.

La presencia de tumores, agrandamiento de rganos, depresiones o prominencias. Si algu no de estos est presente, debe describirse su localizacin, su sensibilidad, su movilidad, la presencia de latido, el efecto de la tos, etc.

dad, el abdomen es prominente, y la mano que palpa s puede penetrar la pared para explorar el contenido. La parietal se denomina contractura. Palpacin de la pared: Al realizar la palpacin super- i ficial, ya se ha detectado si hay hiperalgesia superficial o un tumor de la pared, y ello se confirma cuando se le indica al paciente que eleve la cabeza palpando la tumoracin. Si es de la pared, no desaparece al elevarla, mientras que si es ntracavitario desaparece al aumentar la tensin parietal. La hiperalgesia superficial se precisa mejor pellizcan do la piel o rozndola con la punta de un alfiler. 3. Si hay dilatacin venosa superficial, describa la direc cin del flujo sanguneo.

2.

Palpacin de la tensin: Se apoya la palma de la mano derecha sobre la pared y se ejecutan ligeros movimientos de flexin con los cuatro dedos, a me dida que se van recorriendo todas las regiones abdominales, haciendo dos o tres depresiones en ca da sitio. De esta forma, se detectan aumentos o dis minuciones de la resistencia o tensin de la pared. En casos de incremento de la resistencia, debe tratar de determinarse, si es voluntario o involuntario. Para eso, debe realizar todas las maniobras destinadas a relajar al paciente. Esto puede verificarse durante la

Examen del Abdomen

II.

Palpacin Profunda

Para llegar a sta, debe aumentarse progresivamente la profundidad de la palpacin en forma lenta y suave hasta la profundidad requerida. Para ello, la mano exploradora se dispone oblicuamente, formando con la pared un ngulo de 45. Esta palpacin es necesaria para delinear rganos abdominales, y para detectar masas o presencia de dolor. Esta tarea puede resultar ms difcil en casos de obesidad o de resistencia muscular. Para facilitarla, coloque ambas manos, una sobre la otra, y presione con la pasiva, concentrando las caractersticas de su hallazgo en la mano activa. La hiperalgesia parietal profunda se investiga con presin firme digital de uno o dos dedos sobre la pared, cuyos msculos deben estar fuertemente contrados, para lo cual se solicita al enfermo, la sobreelevacin de la cabeza, oponindose el mdico a ello con la mano izquierda. Para establecer la presencia de soluciones de continuidad, se hace presin ms profunda en ciertos puntos conocidos como dbiles (lnea blanca, ombligo, lnea semilunar de Spiegel, anillos inguinales).

Punto duodenal: Este se encuentra ubicado debajo del punto cstico y recibe el nombre de punto duodenal de Medil. Este punto se busca ejerciendo presin digital, la cual debe ser dirigida perpendicularmente sobre el abdomen. Zona pancreaticocoledociana o pancreaticoduodenal de Chauffard y Rivet: Trazando una lnea transversal por el ombligo hacia la derecha, y una vertical xifoumbilical, se delimita un ngulo recto, cuya bisectriz delimita el tringulo pancreaticoduodenal por dentro de la misma que corresponde a la proyec cin de la cabeza del pncreas, el coldoco y las primeras porciones del duodeno. Es doloroso en casos de lcera duodenal, pancreatitis, litiasis coledociana y colecistitis aguda. Puntos apendiculares: Estos puntos, ubicados en la fosa iliaca derecha, se hacen positivos en casos de apendicitis aguda. Entre los ms conocidos est el punto de McBurney, el cual est si tuado en la unin del tercio externo con el tercio medio de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo. Cuando se produce dolor al presionar el punto apendicular, debe pensarse en apendicitis aguda con com promiso del peritoneo visceral,- en cambio, el dolor por la descomposicin (signo de Blumberg) implica el compro miso del peritoneo parietal en la regin apendicular. El dolor en el punto apendicular puede potenciarse con las siguientes maniobras: Maniobra de Hausmann: Se realiza aplicando el dedo ndice, con presin moderada, en el punto apendicular, e indicndole al paciente que levante el miembro inferior derecho con la rodilla extendida hasta formar un ngulo de 5 0 con el plano de la cama. Al contraerse el msculo psoas - ilaco o iliopsoas durante este movimiento, provoca el acercamiento del ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o intensifica el dolor por el contacto con la implantacin del apndice enfermo. Signo de la tos: En este caso, se coloca el dedo ejerciendo pre sin en el punto apendicular, y se le indica al paciente toser fuertemente, lo que provoca dolor en la zona apen dicular por el aumento de la presin intraabdominal. 2. 1. 4. 3.

2.

PUNTOS DOLOROSOS ABDOMINALES

En el abdomen existen puntos dolorosos que corres ponden a determinadas visceras o estructuras afectadas. Su existencia se explica por una vinculacin de la inervacin de los rganos abdominales con determinadas reas cutneas o dermatomas. La exploracin de esos puntos dolorosos se realiza con la extremidad de uno o de dos dedos.

Ir!

1.

Punto vesicular o cstico:

Est ubicado en el ngulo que forma una lnea hori zontal que pasa por el reborde costal, y una vertical que pasa por el borde externo del recto anterior derecho. Para el examen del punto vesicular se utiliza la palpacin unidigital o bidigital (con los dos pulgares), con el paciente en decbito dorsal. Se apoyan las manos sobre el abdomen colocando los pulgares adosados y haciendo presin en el punto vesicular, mientras que los dedos restantes inmovilizan el trax apretando las bases de ste. Se aplica la maniobra de Murphy, la cual facilita la bsqueda del dolor vesicular. Para ello, el mdico se colo ca a la derecha del paciente, y coloca sus dedos en el punto ya descrito, ejerciendo moderada presin para hundir los pulpejos debajo del reborde costal, y le indica al paciente que inspire profundamente. Si la vescula enferma toca el dedo explorador, el paciente siente dolor e inte rrumpe la respiracin (maniobra de Murphy positiva).

PERCUSIN ABDOMINAL
La tcnica de la percusin, en trminos generales,

Examen del Abdomen

debe ser suave. Se realiza a nivel de la pared anterior, ejer ciendo muy poca presin con el dedo plexmetro, mientras que el dedo plexor, golpea con suavidad. La percusin directa se utiliza en casos de ascitis. El enfermo debe estar acostado, aunque a veces se le coloca en decbito lateral, como en los casos de ascitis, para establecer cambios en los ruidos producidos por la percusin (percusin esplnica). Para llevar acabo la percusin abdominal, deben cumplirse los requisitos descritos en las tcnicas generales de exploracin.

1.

Variaciones Patolgicas En casos patolgicos, se obtiene matidez en presen cia de: masas slidas intraabdominales cercanas a la pared anterior, quistes y colecciones lquidas intraperitonales. El timpanismo ser exagerado en los casos de m e t e orismo generalizado o localizado. 3. En el neumoperitoneo, el timpanismo se acompaa de prdida de la matidez heptica, lo que no sucede en el caso anterior. Cuando el espacio de Traube no es timpnico, se dice que est ocupado, lo cual puede deberse a alguna de las siguientes causas: a. Replecin alimentaria (ingestin de lquidos o slidos poco tiempo antes del examen). b. c. d. 5. Derrame pleural izquierdo. Esplenomegalia. Agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado.

2.

4. 1. Objetivos Establecer los lmites superior e inferior del hgado y del bazo. Detectar: Presencia de lquido. Distensin abdominal. Tumores o masas, y su ubicacin. Crecimiento exagerado de rganos. Presencia de aire en la cavidad abdominal.

2.

Tcnica El mdico debe percutir la pared anterior, el espacio de Traube, el hgado y el bazo. Para la percusin de la pared anterior y del espacio de Traube, conviene seguir un ordenamiento sistemtico. El paciente debe colocarse en decbito dorsal, y el explo rador, a la derecha del paciente. Desde all, iniciar la per cusin en el lado izquierdo, en sentido descendente, hasta el lmite inferior del abdomen, desde la base del hemitrax izquierdo, siguiendo hacia abajo las lneas axilares anterio res, las lneas medioclaviculares y la lnea media. En condiciones normales, el mdico obtiene dos va riedades de ruidos producidos por la percusin. 1. Timpnico: Se obtiene al percutir casi toda la regin anterior del abdomen, debido al gas contenido en las visceras huecas. Tambin existe timpanismo a nivel de la parte inferior de la cara anterior del hemitrax izquierdo, en la zona denomina da espacio semilunar de Traube, correspondiente a la cmara de aire del estmago y al ngulo esplnico del colon. Mate: Se obtiene al percutir la regin posterior y las visceras slidas (hgado y bazo). 2.

Finalmente, cabe sealar que en presencia de ascitis hay matidez en las reas de lquido acumulado (vase la figura 1 5 . 3 ) .

Fig. 15.3.

Percusin abdominal. 1) Normal. 21 Masas plvicas. Vase el desplazamiento del ombligo hacia arriba y el lmite de convexidad superior de la zona mate. 3) Ascitis libre. Se aprecia protrusin y desplazamiento del ombligo hacia abajo. Lmite de concavidad superior de la zona mate. 41 Ascitis libre. Si el paciente se coloca en decbito lateral, se apreciar el desplazamiento de la zona mate hacia el sitio ms inclinado.

178

Examen del Abdomen

AUSCULTACIN ABDOMINAL
Tcnica La auscultacin del abdomen se realiza utilizando la campana del estetoscopio suave. Algunos autores recomiendan realizarla antes de la percusin y de la palpacin, debido a que stas pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y modificar los resultados de la auscultacin. a. Objetivos Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales nor males producidos por el peristaltismo, los cuales son de carcter agudo (como retumbos ms o menos espaciados).

derecho e izquierdo, y tres caras: anterosuperior, posterior e inferior. El borde de importancia es el anteroinferior, que puede palparse en el hipocondrio derecho y el hipogastrio, y tiene en su trayecto recto una escotadura que aloja a la vescula biliar y se denomina escotadura cstica. Topografa o Proyeccin

Adems, debe determinarse la frecuencia por minu to (muy variable, 5 - 3 4 / min), la cualidad del sonido y la localizacin. Los aumentos de los ruidos intestinales por hiperperistaltismo son de tono elevado y de frecuencia aumenta da, e indican obstruccin del trnsito intestinal (por encima de la obstruccin). Su abolicin indica la presencia de leo paraltico. b. Determinar la presencia de soplos intraabdominales, los cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la arteria heptica, esplnica, renales, mesentricas, pancretico duodenal.

En el sujeto acostado, el hgado se localiza a la altura de la quinta costilla o cuarto espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular, sin sobrepasar el reborde costal en su lmite inferior. Desde la interseccin de la lnea medioclavicular con el reborde costal, el borde anteroinfe rior atraviesa oblicuamente la regin del epigastrio para ter minar en la extremidad anterior del octavo cartlago costal izquierdo, a nivel de la regin axilar derecha. Su lmite superior se encuentra a la altura de la sexta costilla, y el infe rior a nivel de la dcimo segunda costilla. Medios de Fijacin El hgado se mantiene fijo en su sitio por la accin de diversos factores: 1. 2. 3. La presin intraabdominal. La aspiracin torcica. La vena cava inferior, que est ntimamente unida a la glndula. Los ligamentos coronarios y los ligamentos falciformes. Movilidad El hgado puede registrar movilidad debido a la movilidad respiratoria directa o al cambio de postu ra. En el primer caso, la movilidad a su contacto con el diafragma, lo cual le hace descender durante la inspiracin y ascender durante la espiracin, pudiendo desplazarse hasta 16 centmetros con la res piracin forzada. En el segundo caso, el hgado desciende aproximadamente 2 centmetros cuando el sujeto cambia de decbito dorsal a la posicin de pie. Tcnicas de Exploracin

4.

Estos soplos pueden deberse a estenosis o a aneuris ma de dichas arterias (son sistlicos). Tambin puede haber soplos en casos de fstulas arteriovenosas (continuos) y en casos de tumores con neoformacin vascular. c. Evaluar la posible presencia de frotes provenientes del hgado o del bazo, debidos a tumores hepticos que afectan la cpsula, a procesos infecciosos o a infartos esplnicos. Determinar la presencia de latidos fetales.

1.

d.

EXPLORACIN DEL HGADO

Anatoma El hgado ocupa la parte superior derecha de la cavi dad abdominal, y est amoldado a la concavidad del diafragma y recubierto en su casi totalidad por la parrilla costal. Slo se pone en contacto con la pared abdominal en una pequea porcin del epigastrio. Tiene dos lbulos,

La exploracin del hgado comprende los pasos ya mencionados en la exploracin general del abdomen. 1. Medidas generales. 2. La inspeccin (que ya fue realizada en la exploracin de abdomen), pero haciendo hincapi en prominen cias visibles que ocupen el hipocondrio derecho, el flanco derecho y el epigastrio.

179

Examen del Abdomen

3.

La percusin que debe realizarse antes de la pal pacin. La palpacin. La auscultacin, para detectar la presencia de soplos o de frotes, ya descritos en la auscultacin del abdomen.

1.

Variaciones Patolgicas La matidez proveniente de un derrame pleural dere cho o de un sndrome de consolidacin en la base derecha, si est adyacente a la matidez heptica, puede dar datos falsos del tamao del hgado (ms grande de lo normal). La presencia de gas en el colon derecho, o de aire libre en la cavidad peritoneal, puede alterar o desa parecer el rea de matidez heptica y disminuir, fal samente, el tamao estimado del hgado. Cuando la altura del hgado est disminuida, debe pensarse en cirrosis atrfica y descartarse una necro sis masiva aguda,- mientras que la falsa reduccin de tamao se debe a excesivo meteorismo. En caso de que haya ascenso del lmite superior, debe pensarse en alguna de las siguientes causas: Tumores en la cara superior del hgado. Hepatomegalias globales. Ascitis. Grandes tumores abdominales que presionan la cara anterior del hgado. Parlisis diafragmtica. Retraccin pkuropulmonar.

4. 5.

2.

Percusin Para realizar la percusin del hgado, el paciente debe estar en decbito dorsal, y el examinador, a la derecha del paciente. Objetivos Delimitar los lmites superior e inferior del hgado. Determinar modificaciones de la matidez heptica en forma de aire libre en la cavidad peritoneal. Realizar o determinar la hepatometra.

3.

1. 2.

4.

3.

Metodologa
1. Lmite superior: Para indicar el lmite superior hepti co, debe comenzar a percutirse desde el segundo espacio intercostal derecho en la lnea media clavi cular, hasta obtener el cambio de sonoridad a matidez. La percusin debe ser profunda, aplicando el dedo plexmetro bien apoyado sobre los espacios intercostales. Normalmente se encuentra entre el quinto y el sptimo espacio intercostal derecho. Lmite inferior: Para determinar este lmite, debe per cutirse suavemente (igual que para la percusin ge neral de abdomen),comenzando en un rea de timpanismo, a nivel inferior al plano del ombligo, y ha cerlo en forma ascendente, siguiendo una lnea que sea prolongacin de la lnea medioclavicular, hasta encontrar matidez. Normalmente el lmite inferior est a nivel del reborde costal derecho. Hepatometra: Para determinar sta, se debe percu tir siguiendo el sistema anterior, a nivel de las lneas paraesternal derecha, medioclavicular derecha y axi lar anterior, y medir la altura en centmetros del rea de matidez a nivel de estas lneas. Normalmente es de 11 centmetros en la lnea medioclavicular derecha.

5.

En caso de descenso del lmite superior, las causas atribuibles sern: Procesos torcicos: enfisema, neumotorax, derrame pleural. Ptosis heptica. Palpacin Requisitos Delimitacin preliminar de los lmites, superior e infe rior, por medio de la percusin. Colocacin del paciente en decbito dorsal, y del examinador, a la derecha del paciente. Seguimiento del resto de las medidas generales, descritas para la exploracin del abdomen. Adems, debe recordarse que el hgado es un rgano superficial, por lo cual la respiracin debe ser suave (si est agrandado), y profunda (si no lo est).

2.

1.

2.

3.

3.

4.

Este mtodo provee una estimacin aproximada que tiene algunas variaciones: generalmente es mayor en el hom bre que en la mujer, y en personas altas, que bajas.

1.

Objetivos
Determinar la presencia de borde y describirlo: forma, consistencia, superficie, sensibilidad y ubicacin.

Examen del Abdomen

2. 3.

Determinar la presencia de escotadura cstica. Precisar la movilidad respiratoria, que ser descen diente durante la inspiracin. Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio derecho.
Tcnica

2.

Otra tcnica empleada consiste en colocar la mano derecha del examinador extendida con su eje parale lo al borde heptico y siguiendo los pasos anteriores. En este caso la palpacin se realiza con el borde radial ndice. La palpacin monomanual del "enganche" con la mano en cuchara, y los dedos juntos y semiflexionados, se realiza desde el lado derecho con el explo rador mirando los pies del enfermo. La mano asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar" el borde inferior. Tcnicas Bimanuales

4.

3.

Adems de la palpacin superficial y profunda, ya realizada a nivel del hipocondrio derecho, es necesario emplear tcnicas especiales (monomanuales y bimanuales) para detectar un hgado agrandado. Tcnicas Monomanuales La primera de estas tcnicas comprende los pasos que se describen a continuacin: a. Se coloca la mano derecha con los dedos extendidos y apuntando en direccin craneal sobre la pared abdominal, con su eje parale lo al eje del cuerpo. Debe comenzarse en un plano ubicado por debajo del ombligo, y se realiza con el pulpejo de los dedos. b. Se ejerce una presin suave y se asciende, siguiendo una lnea que prolongue la lnea medioclavicular y luego en el epigastrio. Se ejerce presin durante la espiracin y se espera el descenso de la glndula en cada inspiracin. Se comprueba el resalto caracterstico del borde inferior del hgado (vase la figura 15.4a).

1.

1.

Mtodo de Chauffard a. Se coloca la mano izquierda, con la palma hacia arriba, en la regin lumbar (sostn), con el borde radial por debajo de la duodcima costilla y el pulpejo en el ngulo costolumbar. b. La mano derecha sigue los mismos pasos descritos en la primera de las tcnicas monomanuales. La exploracin se realiza a lo largo de las lneas axilar anterior, hemiclavicular, paraesternal y medioabdominal.

c.

c.

2.

Mtodo de enganche de Mathieu a. El mdico se dispone a la derecha del paciente, mirando los pies de ste. b. Las dos manos activas (con los dedos ligera mente flexionados en gancho, con el borde

d.

fig. 15.4.

Palpacin del hgado: el paciente est acostado, y el explorador a la derecha del paciente, al Tcnica monomanual IGlenard). b) Tcnica de enganche (Mathieu).

181

Examen del Abdomen

externo de ambos ndices en contacto), se aplican sobre el abdomen a la derecha del ombligo, comenzando desde la fosa iliaca derecha. c. Las manos son llevadas desde abajo hacia arri ba, siguiendo el borde externo del recto ante rior, en la direccin del reborde costal, hasta detectar el descenso del borde heptico con los movimientos respiratorios y reconocerlo en toda su extensin (vase la figura 1 5 . 4 b ) .

Vescula Biliar La vescula biliar normal no es palpable. Tiene forma de pera y su superficie anterosuperior est unida o fija a la cara inferior del hgado. Slo su superficie posteroinferior queda libre al movimiento cuando crece anormalmente, y puede entrar en contacto con la pared abdominal en un punto dado por la interseccin del reborde costal y el borde externo del recto anterior del abdomen conocido como punto cstico. Tiene movilidad respiratoria que acompaa a la del hgado.

Tcnica de Rospide En sta los dedos se colocan juntos, superponin dose los ndices y separndose los talones en un ngulo de 4 5 . Las manos se mantienen semiflexionadas en cuchara y se siguen los pasos antes descritos. 4. Peloteo heptico

3.

Tiene movilidad debida al cambio de postura, ya que desciende en la posicin de pie y asciende en decbito dorsal y en la posicin de Trendelenburg. Tiene movilidad lateral (hacia ambos lados)

En este caso, la mano al acecho detecta el choque del hgado impulsado por la mano de sostn, que est ubi cada en la regin lumbar, para lo cual dobla las articula ciones metacarpofalngicas y realiza movimientos bruscos. (Este peloteo puede realizarse, tanto con la mano al ace cho como con la mano en gancho). Palpacin del Hgado en caso de Ascitis

Tcnica de Palpacin Pueden utilizarse las tcnicas de palpacin del hga do, siendo de especial utilidad la maniobra de enganche de Mathieu, antes descrita.

EXPLORACIN DEL BAZO

Anatoma
El bazo ocupa la parte ms externa del hipocondrio izquierdo, tiene forma ovoide, y como est situado de canto entre el estmago y el diafragma, resulta fuertemente aplastado en sentido transversal. Tiene dos caras, interna y externa, que son convexas. Su borde anterior presenta escotaduras y es delgado (como cortante), mientras que su borde posterior es grueso y el borde interno tiene una longitud de 1 3 centmetros. Dos extremos o polos, superior e inferior, es un rgano muy fria ble, est ubicado en la celda esplnica orientado de modo que su eje mayor longitudinal sigue la direccin de las lti mas costillas. Proyeccin

En presencia de ascitis, se utiliza la maniobra del tmpano para palpar el hgado, cumpliendo con los si guientes pasos: a. La mano izquierda se coloca en la regin lumbar, de la misma forma que en la tcnica del peloteo e imprimiendo los mismos movimientos. La mano derecha activa deprime la pared abdominal anterior a nivel del hipocondrio derecho. Aqu pueden suceder dos fenmenos: 1. Cuando los dedos se hunden bruscamente en el abdomen, desplazan el lquido que est entre la pared abdominal y la viscera, y toma contacto con el hgado. (Esta suele ser la situacin ms frecuente). 2. Que el hgado empujado hacia atrs, vuelva a la posicin anterior y golpee los dedos que quedaron aplicados en la pared abdominal (fenmeno de contrachoque).

b.

El bazo est comprendido entre la novena y la undcima costilla. Su polo inferior no sobrepasa la lnea medioaxilar y, en condiciones normales, no es palpable. Medios de Fijacin Los medios de fijacin del bazo son de escasa

potencia o fuerza. 1. Epipln gastroeplnico: enlaza el bazo al estmago y aloja bazos cortos.

Estos fenmenos no se producen si el lquido est a tensin.

Examen del Abdomen

2.

Epipln pancreaticoesplnico: Une el bazo al pn creas y encierra los bazos esplnicos. Ligamento frenoesplnico o suspensorio: Une el bazo al diafragma. Ligamento freniclico: Pliegue peritoneal entre el ngulo izquierdo del colon y el diafragma. Presin intraabdominal. Movilidad Respiratoria: Desciende y tiende a colocarse en posi cin horizontal durante la inspiracin.

2.

El explorador debe colocarse a la izquierda del paciente. Adems, deben adoptarse las medidas generales sealadas para el examen del abdomen. Objetivos Identificar, si es posible, el rea de matidez esplnica, inmediatamente por detrs de la lnea axilar media, a nivel del dcimo y el undcimo espacio intercostal (entre la costilla novena y la undcima). Este hallazgo es interferido, a menudo, por la pre sencia de aire en el colon y en el estmago. Describir si hay aumento del rea de matidez que, normalmente, es de 6 a 8 centmetros, en su dimetro longitudinal, y de 4 a 5 centmetros de altura. Determinar la presencia de esplenomegalia o de esplenoptosis. Tcnicas Colocar al paciente en posicin de Schuster. Comenzar a percutir suavemente, en sentido descen dente, partiendo del octavo espacio intercostal y desde la lnea axilar posterior hasta el reborde costal. Repetir el procedimiento en las lneas axilares media y anterior. Al percutir a nivel de la lnea axilar anterior, solicitar al paciente que respire profundamente. Cuando el tamao del bazo sea normal, la percusin per manecer timpnica, que es lo usual en este nivel.

3.

3.

4.

1.

5. 1.

2. 2. Debido al cambio de postura: En decbito lateral izquierdo, el bazo se desplaza hacia abajo y hacia delante. 3. Cuando el estmago est lleno, el bazo se inclina hacia abajo y hacia delante. As, la distensin del colon transverso levanta el extremo anterior, cuyo eje se acerca a la posicin horizontal. Tcnicas de Exploracin La metodologa empleada en la exploracin del bazo, al igual que la del hgado, comprende la inspeccin, la percusin, la palpacin y la auscultacin. 3. Inspeccin 4. Mediante la inspeccin puede detectarse la presen cia de prominencias o relieves visibles que ocupen el hipocondrio izquierdo, o que inclusive pudiesen extenderse al flanco izquierdo y a la fosa ilaca izquierda, si el crecimiento del rgano es vertical, o hacia la regin umbi lical (o ms all) de sta si su crecimiento es oblicuo. Debe observarse, tambin, la movilidad respiratoria. Percusin 1. 2. 3.

La percusin del bazo normal es a menudo negativa por su delgado espesor y por su ubicacin en una regin que tiene sonoridad por arriba y timpanismo. Requisitos 1. El paciente debe adoptar la posicin de Schuster, u oblicua derecha, es decir, una posicin intermedia entre el decbito dorsal y el decbito lateral dere cho, con el miembro inferior derecho extendido y el izquierdo flexionado. La mano izquierda se lleva (detrs) a la regin cervical posterior, con el codo hacia delante.

El lmite superior del bazo por percusin se encuen tra a nivel del noveno espacio intercostal, y el lmite de per cusin (matidez) no sobrepasa la lnea axilar media, y al hacerlo se considera el bazo apto para ser percutido, a la vez que indica de esplenomegalia o esplenoptosis (vase la figura 1 5 . 5 ) . Variaciones Patolgicas En casos de esplenomegalia se percute matidez por delante de la lnea media axilar. En casos de ptosis, cuando la percusin denota ausencia de la matidez esplnica o descenso de su lmite superior, ayudado con una palpacin que reduce el rgano a su celda y reaparece entonces el rea de matidez.

1.

2.

Examen del Abdomen

Tcnicas Luego de realizar la palpacin superficial y profunda en la regin del hipocondrio izquierdo, se aplicarn las tc nicas que, a continuacin, se describen: 1. Tcnica bimanual desde la derecha a. Con el paciente en decbito dorsal y e explorador a su derecha, se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal izquierda y se hace presin, solamente con el objeto de relajar la pared abdominal y provocar la salida del bazo de su celda, para aproximarlo a la pared anterior del abdomen. b. La mano derecha se pone de plano sobre la superficie abdominal, presionando firme y suavemente, con el borde radial del ndice colocado de manera perpendicular al polo del bazo. Esta mano asciende durante la espira cin y se detiene durante la inspiracin, esperando el descenso del rgano (vase la figura 1 5 . 6 ) .

Rg. 15.5.

Exploracin del bazo: a) Percusin [paciente en posicin de Schuster). b) Palpacin con el explorador colocado a la izquierda del paciente. El brazo izquierdo se desplaza hacia abajo, colocndose por detrs o por delante del tronco (posicin de Naegelil.

1.

9 Palpacin Requisitos Determinar, por percusin previa, la presencia de esplenomegalia o esplenoptosis. El paciente debe estar en decbito dorsal, con el explorador, a la derecha o a la izquierda del paciente. Adoptar la posicin de Naegeli, para la cual el paciente debe colocarse en decbito lateral interme dio entre derecho y dorsal (oblicuo), con ambos miembros inferiores semiflexionados, el miembro superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquier do descansando por delante del trax. Aplicar las medidas generales de exploracin del abdomen.
Fig. 15.6.

2.

3.

4.

Palpacin del bazo: el paciente se acuesta en decbito dorsal, y el explorador se coloca a la derecha del paciente

1.

Objetivos Determinar la presencia de masa palpable en el hipocondrio izquierdo. De acuerdo con las caractersticas palpatorias: Presencia de varias escotaduras. Movilidad respiratoria, debida al cambio de posicin y ante la palpacin (regreso a su celda). La consistencia, la sensibilidad, el peloteo,

2.

2.

Exploracin a la izquierda del paciente a. Con el paciente en decbito dorsal, el explo rador apoya la mano derecha (pasiva) en el reborde costal y coloca la mano izquierda (activa) flexionada (en gancho) para proce der al "enganche" del rgano cuando ste desciende en el momento de la inspiracin. b. Con las dos manos activas se emplea una tc nica similar al mtodo de Mathieu del enganche del hgado (decbito dorsal). Mtodo de Merlo: Con el enfermo en posi cin de Naegeli, se coloca la mano izquierda

etc.
Determinar si se trata de una esplenomegalia o de una esplenoptosis, o de otro origen: tumor en el rion izquierdo, tumor retroperitoneal, tumor de ngulo esplnico de colon, o lbulo izquierdo de hgado.

c.

184

Examen del Abdomen

en el flanco y en la fosa iliaca, haciendo una presin fuerte, con el objeto de relajar la pared del hemiabdomen izquierdo y colocar el bazo en un plano ms superficial. La mano derecha en cuchara, y con los dedos semiflexionados, engancha el polo y el borde infe rior del rgano. Debido a que el crecimiento del bazo puede ser ver tical u oblicuo, debe explorarse desde la fosa iliaca derecha hacia el reborde costal, y desde el flanco izquierdo con las maniobras antes descritas.

1 por ciento de los adultos, y el de ubicacin baja, 1 5 por ciento. Dada su situacin superficial, su slido plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de ste un rgano fcilmente palpable. 1. Palpacin

Para llevar a cabo la palpacin, el enfermo debe colocarse en decbito dorsal, el explorador a la derecha del paciente, y aplicarse el resto de las medidas generales ya descritas en casos anteriores. Objetivos

1 . En caso de crecimiento anormal del bazo (esplenomegalia), ste se puede clasificar, siguiendo a Boyd, de esta manera: Grado I: Se palpa a nivel del reborde costal. Grado II: Se palpa entre el reborde costal y la regin umbilical. Grado III: Se palpa en la regin umbilical. Grado IV: Se palpa despus de la regin umbilical y la fosa iliaca. Auscultacin: 2.

Reconocer el ciego cuando se palpa un rgano que rene sus caractersticas (forma, tamao, consisten cia, superficie y movilidad). Adems, determinar la presencia de gorgoteo y de ruidos hidroareos. Diferenciarlo cuando hay variacin en sus caracters ticas palpatorias, determinadas por el estado de con traccin de la musculatura de. la pared, la cantidad de contenido de gas o lquido, la presencia de un rion, de una vescula grande o de un colon trans verso descendido en fosa iliaca derecha. Tcnicas

Las tcnicas que se describen a continuacin deben ser aplicadas, todas, desde la derecha del paciente. Procedimiento de Glenard y Hausmann: Se realiza de forma bimanual o monomanual, y haciendo el deslizamiento profundo de manera perpendicu lar al eje mayor del rgano. Tcnica de Sigaud: La mano izquierda abraza el flanco derecho, con los cuatro ltimos dedos colocados en la regin lumbar, y el pulgar adelante, haciendo la compresin del colon ascen dente contra los dedos posteriores. Con la mano derecha (o con el borde cubital de la mano para abarcar una super ficie mayor), se efecta el deslizamiento monomanual. Tcnica de Merlo:

Se realiza, al igual, que en otros casos, para detec tar presencia de frotes o soplos.

EXPLORACIN DEL COLON

La exploracin del colon (ciego, colon ascendente, descendente, transverso y sigmoides), comprende todos los pasos que aqu se han ido describiendo para detectar cualquier anormalidad en las regiones en las que ellos se proyectan. En condiciones normales slo se palpan con facilidad el ciego y el colon sigmoides. Ciego

Mediante esta tcnica, se desplazan los gases con compresin desde la fosa iliaca izquierda siguiendo el marco clico hacia el ciego, con la mano derecha. Con los dedos de la mano izquierda se va deprimiendo sucesivamente desde el meique hasta el ndice a manera de pinza en el flanco derecho, quedando el final de la pinza formado por el dedo ndice colocado adelante y el pulgar izquierdo en la regin lumbar. Luego, con el borde radial de la mano derecha se hace la palpacin del ciego por la pinza.

Anatoma El ciego se ubica en la fosa iliaca derecha, mide 8 centmetros de largo por 5 centmetros de ancho, y est dispuesto oblicuamente desde abajo hacia arriba y de izquierda a derecha. Tiene forma de pera,- consistencia blan da; superficie lisa,- es movible de 2 a 4 centmetros hacia adentro; es indoloro, y produce ruidos hidroareos y gor goteos. El ciego alto, ubicado en el flanco, se encuentra en

Examen de Abdomen

1. 2. 3. 4.

Variaciones Patolgicas

mano activa se efecta un deslizamiento desde adentro hacia fuera, a la altura del ombligo.

Que no se palpe por ectopia o distopia. La no palpacin de los clones es un hecho fre Ciego anormalmente mvil. Ciego inmvil (adherencias, neoplasias). Ciego agrandado (dilatacin en casos obstructivos de colon). Ciego reducido (colon irritable). Tumoraciones. Colon Ascendente y Colon Descendente Anatoma 1. 2. 3. cuente sin significado patolgico. Variaciones Patolgicas

Tamao reducido (casos de colitis y de colon irritable). Agrandamiento (megacolon y obstrucciones). Tumoraciones. Colon Transverso El colon transverso es la porcin ms larga del intesti

5. 6.

no grueso. Salvo sus extremos fijos, el resto es muy movible, por lo que su situacin es muy variable en relacin con la posicin del individuo. La porcin media o colgante es la nica accesible a la palpacin, debido a que est relacionada por delante con la pared anterior del abdomen. Tcnica

El colon ascendente es casi vertical, se dirige oblicuamente desde abajo hacia arriba, y un poco desde adelante hacia atrs, de manera que su extremo superior est situado en un nivel ms profundo que el inferior. El ngulo heptico mide ordinariamente 7 0 - 8 0 , y est formado por la reunin de la extremidad superior del colon ascendente con el extremo derecho del colon transverso, y situado en el hipocondrio derecho. El ngulo esplnico es ms agudo que el heptico, mide 5 0 , est profundamente situado en el hipocondrio izquierdo (aproximadamente 4 centmetros ms arriba que el ngulo heptico). El colon descendente, por su parte, es vertical (casi rectilneo), y se contina a nivel de la cresta iliaca con el colon sigmoides. Ambos pueden palparse en su regin inferior, ya que ms arriba los ngulos son de situacin ms profunda. Palpacin Requisitos 1. 2. El paciente debe colocarse en decbito dorsal. El explorador debe situarse a la izquierda para exa minar el colon descendente, y a la derecha, para el colon ascendente. Objetivos Identificar tanto el colon ascendente como el descendente, de acuerdo con sus caractersticas (rgano cilindrico, consistencia blanda, superficie lisa, poca o nula movilidad, ausencia de dolor, y produccin de gorgoteo). Diferenciarlo de otros rganos. Tcnicas Para este caso, la tcnica es bimanual: se coloca la mano de sostn en la regin lumbar, mientras que con la

La tcnica para palpar el colon transverso consiste en efectuar un deslizamiento bimanual o monomanual, efectua do desde arriba hacia abajo, y viceversa, comenzando por la parte baja del epigastrio. Si no se encuentra, se busca en planos inferiores hasta el hipogastrio. Colon Sigmoides. (leo pelviano) Anatoma El colon sigmoides se extiende desde el colon descendente, a la altura de la cresta iliaca, y se contina con el recto a la altura de la tercera vrtebra sacra. Ocupa la fosa iliaca izquierda y la cavidad plvica y se divide en dos segmentos: un segmento iliaco (fijo) y un segmento plvico (mvil). El segmento iliaco es superficial, descansa sobre un plano resistente osteomuscular, no tiene meso y es, por lo tanto, accesible a la palpacin. Todo lo contrario sucede con el segmento plvico, que posee un meso largo, lo que lo hace muy mvil, y p o r ello es muy difcil de pal par. 1. Palpacin

1.

Objetivos Reconocer el colon sigmoides (conformacin cilindri ca, superficie lisa o ligeramente abollonada, escasa o nula sensibilidad, movilidad en sentido lateral, forma cilindrica y consistencia firme). 2. Determinar la presencia de anormalidades, tumora ciones, megacolon, etc.

2.

Examen del Abdomen

1. 2.

Requisitos El paciente debe colocarse en decbito dorsal. El examinador se colocar a la derecha o a la izquier da del paciente. Tcnica

1.

Movilidad
Respiratoria: Esta es menor que la del bazo y la del hgado, por tener un contacto diafragmtico ms reducido. El estmago asciende y desciende verticalmente con los movimientos respiratorios.

2.

Debido a la posicin: El estmago se desplaza, en los decbitos laterales, hacia el lado correspon diente; en decbito dorsal hacia arriba, y cuando el individuo est de pie, hacia abajo.

Se utiliza el deslizamiento profundo de Hausmann, empleando una o ambas manos. El deslizamiento se hace en sentido perpendicular al eje mayor del rgano, siguiendo una lnea iliaca anterosuperior. Se hunden los dedos en pro fundidad, dirigindolos hacia abajo y hacia afuera (con el explorador colocado a la derecha) hasta percibir un resalto con las caractersticas antes descritas. Variaciones Patolgicas En el caso del colon sigmoides, estas variaciones son semejantes a las del resto de los segmentos del intestino Srueso(aumentado, reducido, fijo, tumores, bolo fecal).

3.

Manual: Cuando se palpa el estmago, puede lle varse hacia arriba, y e n menor medida hacia los lados (especialmente en presencia de tumores).

4.

Intervisceral: Sus relaciones con el hgado, el bazo, el rion y el colon transverso, explican los desplaza mientos que experimenta cuando estas visceras estn agrandadas o son asiento de tumores.

EXPLORACIN DEL ESTMAGO

El estmago tiene una imagen de cono invertido, cuyo extremo inferior se curva hacia dentro y hacia la de recha, aunque hay variaciones segn la edad, el sexo y la posicin del individuo (de pie y en diferentes decbitos). En el estmago se pueden considerar dos porciones: una torcica, cuya proyeccin constituye el espacio semilunar de Traube, y una abdominal, en ntima relacin con la pared abdominal anterior, de forma triangular. El lado externo est representado por el reborde costal izquierdo; el interno, por el lbulo izquierdo del hgado, y el inferior, por la cur vatura mayor del estmago. Proyeccin

1. 2. 3.

Palpacin Requisitos El paciente debe colocarse en decbito dorsal. El explorador se situar a la derecha del paciente. El paciente debe respirar lenta y profundamente, y hacer una pausa posespiratoria. Tcnica

1.

Tcnica de deslizamiento: Se realiza con una o ambas manos, en la lnea media

del centro del epigastrio, y desde arriba hacia abajo. Los dedos del explorador efectan el deslizamiento profundo, durante la espiracin y durante la pausa que le sigue,- en ese momento ocurre el ascenso del rgano y se advierte el desnivel de la curvatura mayor, al bajar los dedos. 2. Chapoteo o bazuqueo gstrico de Chomel En este caso, se investiga el estmago con una ma

En su proyeccin anterior, toda la porcin abdomi nal est a la izquierda de la lnea media, con excepcin del ploro, el cual se ubica en una pequea extensin a la derecha. Medios de fijacin El estmago se mantiene en su posicin debido a las siguientes causas: 1. 2. Su continuidad con el esfago. El ligamento coronario, que lo fija a la cara inferior del hemidiafragma izquierdo. 3. 4. La presin intraabdominal. El epipln gastroesplnico, el gastroclico y el gastrofrnico.

niobra semejante a la que se utiliza para el signo de tm pano: con la extremidad de los dedos rectos semiencorvados, rgidos, se deprime bruscamente la pared a nivel del epigastrio, y como consecuencia se percibe un ruido de glugl caracterstico. Esta es la respuesta a la presencia de lquido y de gas en el interior del estmago. Se encuen tra en sujetos normales despus de las comidas, sobre todo si han ingerido gran cantidad de lquido. El ploro se palpa excepcionalmente hacia la derecha y por arriba del ombligo, en forma de un pequeo cilindro de tres o cuatro centmetros de largo por uno y medio a dos centmetros de espesor.

Examen del Abdomen

Valor semitico: Normalmente el estmago no es reconocible por la palpacin. Puede existir, en perodo posprandrial el chapoteo o bazuqueo ya mencionado. En condiciones anormales, la palpacin puede reve lar las siguientes situaciones: a. Retardo en la evaluacin gstrica. Existe chapoteo despus de ocho horas de la ltima ingesta de ali mentos. Esto puede deberse a hipotona o atona gstrica, oclusin pilrica espasmdica, u obstruc cin orgnica del ploro. b. Tumores: Los tumores gstricos slo se palpan en perodos avanzados. Se ofrece al examen como una masa voluminosa superficial, ubicada en el epigastrio y centroabdominal, de consistencia dura e irregular, y de bordes imprecisos. Pueden presentar fijeza espiratoria. La dilatacin aguda del estmago por presencia de gas o de lquido en el perodo postoperatorio de las intervenciones quirrgicas y abdominales, o como consecuencia de traumatismos. Se manifiesta como un tumor en forma de globo, de consistencia elsti ca, que desaparece al vaciar el contenido gstrico.

1.

Se observa un abdomen distendido. La forma del abdomen puede ser: a. Globoso: En casos de paredes con tono con servado y lquido a tensin en su interior. b. En batracio: En caso de abdomen con pare des flcidas, y lquido acumulado hacia los flancos.

2.

El ombligo es objeto de una eversin, y la distancia entre la snfisis pbica y el ombligo est disminuida. Los msculos rectos abdominales estn separados, observndose mejor si el paciente eleva la cabeza y los hombros. Puede observarse distensin de las venas de las pare des abdominales, como resultado de un bloqueo secundario de la vena cava inferior por la presin del lquido peritoneal.
Percusin

3.

4.

c.

La ascitis da signos percutorios cuando hay un litro y medio, o ms, de lquido acumulado. Tcnica Se realiza siguiendo lneas radiadas del apndice xifoides hacia abajo y hacia los lados. Los hallazgos dependen del hecho de que la ascitis sea libre o tabicada. Ascitis libre En derrames medianos se presentan cambios de matidez con los cambios de posicin. En este caso, se apli ca la siguiente tcnica: a. Se percute primero con el paciente en decbito dor sal y se obtiene una matidez en medialuna de con cavidad superior (en flancos y fosas iliacas), varian do el lmite de acuerdo con la cantidad de lquido. Por encima de estos lmites hay timpanismo. Luego se coloca al paciente en decbito lateral, y de esta forma se obtiene timpanismo en el lado opuesto al cambio y que anteriormente era mate, aumentan do la matidez del lado que apoya el cuerpo, lo que indica que el lquido est en la cavidad abdominal. Esta maniobra puede realizarse sin mover el dedo plexmetro en un sitio de matidez. Luego se cambia la posicin del paciente y se percutir timpanismo en dicho sitio (vase la figura 1 5 . 7 ) . 1.

Para la exploracin del rion debe verse el captulo de exploracin nefrourolgica.

EXPLORACIN DE ASCITIS
Requisitos

1.
2. 3.

El paciente debe colocarse en decbito dorsal. El explorador se situar a la derecha del paciente. Se aplicarn las medidas sealadas en el resto de las tcnicas generales de exploracin. Objetivos Determinar la presencia de lquido en la cavidad abdominal. Determinar si el lquido se encuentra en forma libre o tabicado.

1.

2.

b.

Tcnicas La ascitis se reconoce mediante: la inspeccin, la percusin y la palpacin. * Inspeccin La ascitis da signos a la inspeccin cuando hay entre cuatro y medio y cinco litros de lquido acumulado. En este caso, se aprecian las siguientes situaciones: c.

Examen del Abdomen

Ascitis tabicada La percusin ofrece zonas mates que alternan con zonas de timpanismo (abdomen en tablero de damas). Esta matidez no se modifica con los cambios de posicin del paciente y el lmite superior presenta una lnea sinuosa o irregular. 3. Cuando el lquido peritoneal es escaso ( 6 0 0 1 . 0 0 0 centmetros cbicos) se puede percutir la pared abdominal colocando al paciente en posicin genupectoral o en posicin de pie. Con la primera se obtiene matidez a nivel de la regin umbilical, y con la segunda, a nivel del hipogastrio con el lmite superior horizontal. Palpacin-percusin combinadas

2.

Signo de la oleada asctica. a. b. El paciente se coloca en decbito dorsal. El explorador comprime la lnea media del abdomen con el borde cubital de la mano del paciente o de un ayudante. Despus, con una mano percute el flanco del paciente, y coloca la otra en el flanco opuesto. En casos de ascitis se percibir, en la zona del flanco opuesto a la percusin, la onda del lqui do que se desplaza.

Fig. 15.7.

Maniobras para explorar ascitis. 1) Palpacin-percusin combinadas Isigno de la oleada). 2)Percusin abdominal.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, Barabara, M.D.: Propedentica Mdica. McGraw-Hill. Mxico. 2000 2. Cossio, Pedro: Semiologa Mdica Fisiopatolgica. Tomo I. Captulos 24, 25 y 26. pp. 701-780. Buenos Aires, 1966. 3. Eipper D.F. Gifford RW. Jr. et al.: Abdominal Bruits in Renovascular Hypertensin. A M . J. Cardiol 1976; 34: 48-53. 4. Frank BB. et al.: clinicai evaluaton of Jaundice; A Guideline of the patient care committee of the american Gastroenterological Assodation. Jama 1 989,-262:3031. 5. GroverS.A.: Does this patient have splenomegaly? Jama. 1993,-270:2218-221. 6. Guarino J.R.: Auscultatory percussin to detect Asctes N. Engl. J. Med. 1986,315. 9. 8. 7. Hochstein, Elliot. M.D.: Physical Diagnosis. A Text book and Workbook in methods of clinicai examinataion. Me Graw Hill Book Company. Lipski MS., Sternbach.R. Evaiuation and nitial management cf patients with ascites, A M . FA. Phisician 1996; 54: 1327. Prior, Jhon; JACK S., Silberteins,.: Physical Diagnosis. The C.V. Mosby Company, Sain Louis. Cap. 15. Pp 298-322. 1977. 10. Willians J.W., Simel D.L.:Does this patient have ascites? How to Divine fluid n the abdomen Jama 1992; 267:2645-2698. 1 1. Zarco, P: Exploracin clnica del corazn. Edit. Alhambra, Madrid Espaa. 1975.

189

Examen Fsico
Dr. Fernando Mendoza

Examen de la Regin Inguinocrura

EXAMEN DE LA REGIN INGUINOCRURAL

Consideradas en conjunto, las regiones inguinal y crural conforman dos tringulos invertidos con un lado comn representado por el ligamento inguinal. En el trin gulo superior (regin inguinal) se distinguen, como puntos de referencia importantes, la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis, y siguiendo hacia arriba a partir de sta, un punto imaginario que se entrecruza con la lnea que une las dos espinas iliacas anterosuperiores. El tringulo inferior (regin crural) no es tan fcil de precisar como el superior,sin embargo, se puede tomar como punto de referencia interno el latido femoral y construir hipotticamente el trin gulo, bajando una lnea desde el ngulo interno del liga mento inguinal hasta el latido femoral, y uniendo ste a la espina iliaca anterosuperior. La importancia del examen de estas regiones radica principalmente en que las hernias inguinales y crurales, patologa bastante frecuente, aparecen en estos niveles. Obviamente, otras afecciones, como p o r ejemplo procesos que afectan ganglios linfticos y vasos sanguneos (arterias y venas), pueden presentarse en estas regiones, aunque son menos frecuentes. Es por ello que en este tra bajo se dedicar la mayor atencin al diagnstico de las patologas hemiarias mencionadas.

identificarse las siguientes estructuras normales: la cresta pbica, las fibras arciformes del anillo inguinal externo, el cordn espermtico, el tono y la resistencia de la pared posterior a nivel del tringulo de Hesselbach y la regin del anillo interno. La regin crural no puede palparse tan detallada mente como la inguinal. El anillo externo del conducto cru ral puede localizarse en relacin con la arteria femoral y el ligamento inguinal. Debe precisarse primero el ligamento inguinal, identificando primero la espina iliaca anterosupe rior y la espina del pubis; despus, en el punto medio entre ambos e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal se encontrar el conducto crural, y un centmetro por deba jo de este ltimo, se encontrar el cayado de la vena safena interna. Ahora que ya se han delineado aqu los aspectos generales del examen inguinocrural normal, se analizarn las hernias inguinales y crurales, as como otras patologas que representan problemas de diagnstico diferencial.

HERNIAS INGUINALES Y CRURALES

Estas hernias constituyen un captulo importante den tro de la patologa quirrgica debido a su alta incidencia, a la posibilidad de complicaciones que conllevan (algunas de ellas graves) y a las implicaciones de tipo labora que pueden tener. En trminos generales, se define como hernia a la protrusin anormal de rganos o tejidos a travs de aber turas, trayectos o puntos dbiles de las paredes de la cavi dad donde normalmente se encuentran contenidos. En el caso de las hernias de la pared abdominal, stas pueden definirse como la protrusin de visceras cubiertas de perito neo a travs de puntos dbiles de la pared abdominal, pudiendo encontrarse hernias epigstricas, umbilicales, inguinales, crurales, obturatrices, squiticas y lumbares. En todo tumor hemiario se describe: el saco y su contenido. El saco hemiario est constituido por el peritoneo;

El examen de estas regiones comprende la inspec cin, la palpacin, la percusin, la auscultacin (en caso de aneurismas) y e n ocasiones la transiluminacin. La inspeccin y la palpacin deben realizarse con el paciente de pie y en decbito dorsal, tanto en condiciones de reposo como realizando esfuerzos. Es necesario prestar atencin a posibles alteraciones en la coloracin de la piel, orificios fistulosos, abombamientos (deformidades) o lati dos. Es de capital importancia el examen de los conduc tos y orificios inguinales y crurales para el diagnstico ade cuado del tipo de hernia. El examen del conducto inguinal se efecta invaginando el escroto hacia el conducto inguinal, debiendo

es un verdadero divertculo de la gran serosa peritoneal. En

Examen de la Regin Inguinocrural

las hernias congnitas, el saco preexiste a la salida visceral, mientras que en las hernias adquiridas se forma por la propulsin progresiva del peritoneo parietal a travs de un orificio de la pared. Esta bolsa peritoneal est cubierta por las partes blandas, las cuales llevan el nombre de envolturas accesorias del saco. En el saco hemiario se pueden distin guir el cuello y el cuerpo. El cuello corresponde al sitio en el que el saco franquea el orificio musculotendinoso, en tanto que el resto del saco corresponde al cuerpo, el cual puede tener dimensiones y formas variables. 3. El contenido de la hernia ms frecuente lo constituyen el intestino delgado y el epipln, aunque pueden encon trarse otras visceras como el intestino grueso y la vejiga. 4.

Si la hernia contiene epipln, se percibir un tumor pastoso, cuya reduccin ser al principio ms fcil, y al final ms difcil. Una vez reducida la hernia, el dedo debe explorar el trayecto hemiario y el anillo. Al levantarse el paciente, con el dedo conteniendo la hernia, debe apreciarse si sta no se reproduce (hernia coercible), o si se reproduce sin esfuerzo (hernia incoercible). Percusin La presencia de intestino revelar sonoridad,- en tanto que la de epipln revelar matidez. Translucidez Ante esta tcnica, el tumor hemiario luce opaco.

SNTOMAS DE LAS HERNIAS

En toda hernia pueden encontrarse sntomas fsicos que deben ser analizados siguiendo los pasos de todo exa men clnico,- a saber: 1. Inspeccin Ante la inspeccin pueden presentarse tumores de volumen y forma variable: las pequeas hernias, que slo pueden salir en la regin del anillo a raz de la realizacin de un esfuerzo y que se reducen espontneamente,- las her nias de mediano tamao, de forma redondeada (umbili cales, crurales), o de forma alargada (inguinales, congni tas) u ovoide (inguinal directa). 2. Palpacin El tumor hemiario es de consistencia elstica, la cual aumenta con la realizacin de esfuerzos. Se puede precisar, al palpar en profundidad, que el tumor se contina con un pedculo ancho que se hunde en la cavidad abdominal. Un hecho caracterstico de las hernias es la impulsin, que es aquella sensacin de choque que percibe la mano cuando se manda al paciente a realizar un esfuerzo o a toser. Otro hecho importante a precisar en las hernias es que cuando stas son libres, es decir, no estn adheridas a estructuras vecinas, son reducibles, lo que quiere decir, cuando se ejerce sobre ellas alguna presin. Por el contrario, cuando no se consigue reingresar el tumor o se logra de manera incompleta (debido a las adherencias con el saco) se habla de irreductibilidad. Si la hernia contiene intestino, cuando se reduce, se percibir un gorgoteo caracterstico, y la reduccin ser ms difcil al principio y mientras que e n cambio se facili tar en la ltima parte del contenido, el cual se "escapar" sbitamente de los dedos.

HERNIA INGUINAL
Se denomina hernia inguinal a un estado patolgico en virtud del cual se produce la protrusin de rganos cubiertos de peritoneo a travs de defectos o puntos dbiles de la pared en la regin inguinal. La hernia inguinal es la ms frecuente de todas las hernias. Para mejor comprensin de los conceptos que se enfocarn, a continuacin se recomienda al lector la revisin de la anatoma de la regin inguinal, con especial referencia al conducto inguinal (orificios, paredes, etc.). Clasificacin Desde el punto de vista etiolgico, las hernias inguinales se dividen en dos grandes grupos: congnitas y adquiridas. Las hernias congnitas, que pueden aparecer poco despus del nacimiento o, inclusive, ms adelante (en la infancia y en la juventud) son aquellas en las cuales hay per sistencia del conducto peritoneovaginal. Estas hernias co rresponden siempre a la variedad de indirectas u oblicuas externas. Las hernias adquiridas, en cambio, aparecen en el adulto como consecuencia de anomalas o defectos en el desarrollo muscular de la pared posterior del conducto inguinal. Hernia inguinal indirecta Es la variedad ms frecuente de las hernias abdomi nales. Corresponde a la variedad congnita del lactante y aparece con bastante frecuencia en el adulto. Se le designa habitualmente con el nombre de oblicua externa, debido a

Examen de la Regin Inguinocrural

la posicin geomtrica de su trayecto. Esta hernia sale del abdomen por la fosita inguinal externa (situada por fuera de la arteria epigstrica), recorre un trayecto oblicuo desde afuera hacia adentro (el conducto inguinal) y que corres ponde a la va seguida por el testculo en su descenso hacia el escroto. La hernia oblicua externa, al recorrer el conducto inguinal, presenta las siguientes variedades que correspon den a los diversos perodos de su evolucin. 1. Punta de hernia: Se refiere al momento en que sta es poco voluminosa y el saco se encuentra a nivel del orificio inguinal profundo. Hernia intrainguinal o intraparietal: En este caso, es cuando permanece en el conducto inguinal. 3. Hernia inguinopubiana o bubonocele: Se denomina as a la hernia que ya franquea el orificio superficial y forma prominencia entre los pilares. Hernia funicular: Es cuando llega hasta la raz del escroto. Hernia nguinoescrotal u orquiocele: Esta se refiere al momento en que ha descendido hasta el escroto.

zona ms dbil de la pared posterior, debido a que no tiene cubierta muscular. Estas hernias siempre son adquiridas, y salen entre la arteria epigstrica (por fuera) y el cordn fibroso de la arte ria umbilical (por dentro). La hernia directa es la hernia caracterstica del adul to, sobre todo cuando existe debilidad de la pared (como sucede en los obesos y en los caqucticos). Esta hernia aparece como un abultamiento inguinopubiano, que excepcionalmente desciende al escroto. El anillo es amplio, pues corresponde e n su extensin a la fascia transversalis, lo que hace que la estrangulacin en este caso sea una rareza, pues como el pedculo tambin es amplio, las visceras pueden entrar, y salir con

2.

facilidad.
El saco no guarda ninguna relacin con el cordn, ya que es extrafunicular. El punto ms importante que se debe recordar, desde el punto de vista anatmico, es que estas hernias salen por dentro de la arteria epigstrica. Hernia oblicua interna Esta variedad de hernia inguinal, an ms rara que la directa, es conocida como hernia supravesical y se origina en la fosa inguinal interna. Se sita entre el cordn fibroso de la arteria umbilical, por fuera, y el uraco, por dentro.
Caractersticas Semiticas de las hernias inguinales

4.

5.

La hernia oblicua externa del adulto es llamada impropiamente adquirida, para diferenciarla de la del nacimiento, que es considerada como congnita verdadera. En realidad, ambas tienen el mismo principio etiopatognico, que es la persistencia del conducto peritoneovaginal,slo ciertos detalles de relacin del saco con los elementos del cordn espermtico permiten diferenciarlas. En las her nias congnitas verdaderas, el saco es muy tenue y est nti mamente adherido a los elementos del cordn. En la hernia oblicua externa adquirida, el saco es grueso,- est recubier to por la fibrosa comn y ocupa una posicin anterior con respecto a los elementos del cordn, de los cuales puede ser separado con facilidad. Hernia por deslizamiento Esta variedad es excepcional, generalmente congni ta, y en ella una parte del saco hemiario est constituida por una viscera que es objeto de protusin. Los desliza mientos ms frecuentes son los de colon descendente, asa sigmoidea, ciego y vejiga. Hernia inguinal directa Denominada hernia inguinal interna o de Hesselbach, aparece en la fosa inguinal media, que es la

El examen de un paciente que padezca de una her nia inguinal debe realizarse primero en posicin de pie y luego acostado en decbito dorsal. Cuando el paciente est de pie, el examinador debe realizar la inspeccin situndose enfrente, y la palpacin ubicndose, primero de frente, y luego, al lado del paciente. Para el examen de la regin inguinal derecha, el examinador debe utilizar la mano derecha, y para la regin inguinal izquierda, la mano izquier da (vase la figura 1 6 . 1 . ) . Despus de haber realizado de la inspeccin y la palpacin, si existe masa escrotal, ms importante que la percusin, es la prctica de la transiluminacin, para lo cual debe disponerse de: facilidades para oscurecer la habita cin, una fuente de luz (interna) que se colocar por detrs del escroto y un cono de cartn que se pondr sobre el escroto para apreciar con mayor nitidez la transiluminacin. Mencionados estos requisitos generales para el exa men de la regin inguinal, a continuacin se considerarn

Examen de la Regin Inguinocrural

regin inguinal, de modo que el dedo ndice se ubique encima del tringulo de Hesselbach (forma do por la arteria epigstrica, el borde externo del recto anterior y el ligamento inguinal), que da salida a la hernia directa. El dedo medio, por su parte, deber quedar sobre el anillo anguinal superficial (hernia oblicua externa), y el dedo anular, sobre el conducto crural, a nivel de la desembocadura de la vena safena interna (hernia crural). Luego, se man tendrn los dedos as colocados y se le pedir al paciente que tosa o puje: si existe una hernia en cualquiera de estos sitios se percibir propulsin o choque en el dedo correspondiente. Hernia Inguinal Oblicua Externa Esta hernia aparece ms precozmente que la hernia inguinal directa, ms frecuente en los varones.
Fig. 16.1. Palpacin del conducto inguinal. Con el paciente de pie.

1. diversas situaciones para el diagnstico positivo de la her nia inguinal, as como el diagnstico diferencial de las va riedades de hernias inguinales. 1. Examen del Paciente cuando no hay estrangulacin Debe determinarse si existe o no protrusin hemiaria. Para ello, se proceder de la siguiente manera: Con el paciente de pie y la cabeza erguida volteada

hacia un lado, se llevar a cabo primero la inspeccin (recurdese que es ms fcil observar que palpar las pequeas propulsiones hemiarias): el mdico debe mirar cuidadosamente la musculatura abdominal y ordenarle al paciente que tosa o puje. Observando los anillos inguinales superficiales podr apreciar si existe alguna propulsin, y comparando ambos anillos determinar si hay asimetra o si existe propulsin bilateral. No deben confundirse los abultamientos a nivel de los anillos inguinales con los abultamientos de Malgaigne, que corresponden a la contraccin de los msculos anchos y sugieren musculatura dbil que predispone a la hernia. Si no se aprecia tumoracin, debe pedrsele al paciente que indique el lugar en el que aparece el tumor o experimenta dolor con el esfuerzo. 2. Despus de esto, se procede a realizar la palpacin, con el paciente an de pie para tratar de precisar la ausencia o presencia de propulsin. El mdico se levanta y se coloca detrs y al lado de cada una de las regiones que va a examinar, empleando la mano correspondiente al lado que deba ser examinado, y colocando los dedos ndice, medio y anular sobre la

Cuando no existe tumor evidente. Los signos y ma niobras ya descritos son buena gua para el diagnstico; sin embargo, en el hombre deben examinarse por medio de la palpacin los orificios inguinales: con el examinador sentado enfrente, utilizando el dedo ndice o el meique, se invagina el escroto,- luego se rota el dedo, de modo que la ua quede situada contra el cordn. Llevando el dedo hacia arriba, se llega al anillo inguinal superficial, el cual si es normal slo permite introducir la punta del dedo, la cual percibir una hendidura triangular. Si el dedo puede introducirse ms, no es normal, y entonces se habla de anillo permeable,- y en caso de existir hernia, cuando el paciente hace un esfuerzo, se percibir un impulso tctil.

En la mujer, dado que no es posible la palpacin del anillo por invaginacin cutnea, debe palparse el labio mayor en busca de un engrasamiento comparado con el labio mayor del lado contrario, demostrndose as una her nia que ocupa el canal de Nuck. 2. Cuando existe un tumor evidente. Generalmente, la presencia de tumor inguinal basta e n la mayora de los casos para hacer el diagnstico positivo de hernia. El carcter fundamental de la tumoracin lo constituye su consistencia blanda, ser reducible, con impulsin a la tos y al esfuerzo. Ante la inspeccin La hernia oblicua externa aparece como un tumor alargado, de direccin oblicua, "desde fuera hacia dentro", que puede llegar a ocupar el hemiescroto correspondiente. Aparece con los esfuerzos.

193

Examen de la Regin Inguinocrural

Ante la palpacin a. Al agarrar el tumor entre el ndice y el pulgar, debe verse si se puede o no contornear su borde supe rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal inguinal. En las hernias inguinales no es posible con tornear su lmite superior. b. Luego de realizar la maniobra de invaginacin del escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se acueste para comprobar la capacidad de reduccin de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo ndice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno (profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen tmetros, por encima, y 2 centmetros, por fuera de la arcada femoral. c. De acuerdo con las caractersticas ya descritas en este captulo, debe tratar de precisarse el contenido del saco: si es epipln o intestino. d. Es importante tomar en cuenta que an sin existir estrangulacin, una hernia puede presentarse irre ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her nias por deslizamiento, las cuales generalmente son muy grandes, y estn acompaadas de ptosis vis cerales, lo que hace que ante a la palpacin tengan una consistencia pastosa espesa. Hernia inguinal directa Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a travs del tringulo de Hesselbach. 1. Inspeccin: Aparece con mnimo esfuerzo. Es ms frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde atrs hacia delante). Nunca llega al escroto. 2. Palpacin: Es fcilmente reductible, palpndose el anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal. Cuando se realiza la maniobra de la exploracin del conducto inguinal, el dedo explorador e n lugar de seguir direccin hacia arriba y hacia fuera lo hace hacia atrs,- y al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y no en la punta. 3. 2. 1.

Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo, la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer zo, la hernia no se reproducir. Diagnstico Diferencial Debe establecerse, en primer lugar, entre las va riantes oblicua externa y directa de las hernias inguinales. La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre cuencia, puede plantear problemas de diagnstico diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste del cordn, el lipoma del cordn, la patologa del epiddimo (quistes, tumores, procesos inflamato rios), la hematocele, los tumores del testculo, etc. Remitimos al lector al captulo referido a la semitica del aparato genital masculino, donde estn conside rados estos aspectos de diagnstico diferencial de las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias inguinales completas deben distinguirse de otras tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre ductibles), como las siguientes: el quiste del canal de Nuck (problema diagnstico que surge con mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y transl cido, y los quistes de la glndula de Bartholin, que estn confinados al labio mayor (ocupando su tercio inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal superficial. Las hernias inguinales incompletas (no llegan al escroto) pueden plantear problemas de diagnstico diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En el caso de ser reducibles, los problemas son ms sen cillos. En caso de que la hernia sea incompleta e irre ducible, hay que plantear el diagnstico diferencial con las siguientes patologas: 3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por varios ganglios linfticos, con fenmenos de flogosis (aguda) o de formacin de plastrn. 3 . 2 . Testculo ectpico: La ausencia de testculo en el escroto, aunada a la presencia de un tumor inguinal es caracterstica de la ectopia testicular. Hay aso ciacin frecuente con hernia congnita.

Examen de la Reqin Inquinocrural

Ante la palpacin a. Al agarrar el tumor entre el ndice y el pulgar, debe verse si se puede o no contornear su borde supe rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal inguinal. En las hernias inguinales no es posible con tornear su lmite superior. b. Luego de realizar la maniobra de invaginacin del escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se acueste para comprobar la capacidad de reduccin de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo ndice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno (profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen tmetros, por encima, y 2 centmetros, por fuera de la arcada femoral. c. De acuerdo con las caractersticas ya descritas en este captulo, debe tratar de precisarse el contenido del saco: si es epipln o intestino. d. Es importante tomar en cuenta que an sin existir estrangulacin, una hernia puede presentarse irre ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her nias por deslizamiento, las cuales generalmente son muy grandes, y estn acompaadas de ptosis vis cerales, lo que hace que ante a la palpacin tengan una consistencia pastosa espesa. Hernia inguinal directa Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a travs del tringulo de Hesselbach. 1. Inspeccin: Aparece con mnimo esfuerzo. Es ms frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde atrs hacia delante). Nunca llega al escroto. 2. Palpacin: Es fcilmente reductible, palpndose el anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal. Cuando se realiza la maniobra de la exploracin del conducto inguinal, el dedo explorador e n lugar de seguir direccin hacia arriba y hacia fuera lo hace hacia atrs,- y al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y no en la punta. 3. 2. 1.

Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo, la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer zo, la hernia no se reproducir. Diagnstico Diferencial Debe establecerse, en primer lugar, entre las va riantes oblicua externa y directa de las hernias inguinales. La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre cuencia, puede plantear problemas de diagnstico diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste del cordn, el lipoma del cordn, la patologa del epiddimo (quistes, tumores, procesos inflamato rios), la hematocele, los tumores del testculo, etc. Remitimos al lector al captulo referido a la semitica del aparato genital masculino, donde estn conside rados estos aspectos de diagnstico diferencial de las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias inguinales completas deben distinguirse de otras tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre ductibles), como las siguientes: el quiste del canal de Nuck (problema diagnstico que surge con mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y transl cido, y los quistes de la glndula de Bartholin, que estn confinados al labio mayor (ocupando su tercio inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal superficial. Las hernias inguinales incompletas (no llegan al escroto) pueden plantear problemas de diagnstico diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En el caso de ser reducibles, los problemas son ms sen cillos. En caso de que la hernia sea incompleta e irre ducible, hay que plantear el diagnstico diferencial con las siguientes patologas: 3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por varios ganglios linfticos, con fenmenos de flogosis (aguda) o de formacin de plastrn. 3 . 2 . Testculo ectpico: La ausencia de testculo en el escroto, aunada a la presencia de un tumor inguina es caracterstica de la ectopia testicular. Hay aso ciacin frecuente con hernia congnita.

Examen de la Regin Inguinocrural

3.3. Aneurisma de la arteria iliaca externa: Aqu la con fusin es difcil, dada la expansibilidad, la pulsacin y el soplo de la ectasia. 3.4. Osteosarcoma plvico: Es un tumor raro, cuya dureza ptrea y superficie irregular hacen que sea difcil confundirlo con una hernia. 3.5. Absceso fro: Esta patologa, hoy da muy rara, es consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna dorsolumbar o de la articulacin sacroiliaca. Si se trata de una hernia incompleta reducible, debe establecerse el diagnstico diferencial con la hernia crural, la cual se describe a continuacin. Hernia crural Esta hernia sale por debajo del arco femoral, y forma prominencia de la parte anterior y superior del muslo. Se observa mucho ms a menudo en la mujer que en el hom bre,- generalmente es de pequeo volumen y es la que se estrangula con mayor facilidad. Esta hernia sale por el anillo crural, el cual est limi tado, por dentro, por el borde cortante del ligamento de Gimbernat, y por fuera, por la vena femoral y su vaina. Diagnstico Inspeccin:

1.

La hernia inguinal se ve hacia el lado interno, sobre el anillo inguinal superficial. La hernia crural se ve por debajo del ligamento inguinal, en la extremidad superior e interna del trin gulo de Scarpa; es decir, la hernia crural se ubica por debajo y por fuera de la espina del pubis, mientras que el bubonocele est situa do por dentro. La hernia inguinal presenta impulsin amplia a la tos, en tanto que, con la hernia crural, la impulsin es casi imperceptible. La hernia inguinal es ms factible de ser reducida que la crural. El dato ms caracterstico para diferenciar ambas hernias es el signo de Amussat, segn el cual, toda tumoracin que sale por encima de la lnea de Malgaigne es inguinal, y toda la que sale por debajo de ella es crural. Esta lnea se traza desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis.

2.

3.

4.

B.

Entre una hernia crural y otras patologas: 1. Dilatacin varicosa del cayado de la vena safena interna. 2. 3. 4. Aneurisma de arteria femoral. Adenopatas. Absceso fro del msculo psoas.

Tumor redondeado de pequeo tamao, ubicado por debajo de la arcada femoral, por fuera de los labios mayores o del escroto. Palpacin: La hernia puede ser reducible o no. Se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral. Diagnstico diferencial A. Entre la hernia inguinal y la crural:

Estos aspectos fueron considerados en el captulo de los ganglios linfticos nguinocrurales, por lo cual remitimos al lector a dicho captulo.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Dunphy.: Exploracin del paciente quirrgico. Edic. Interamericana. Porgue.: Manual de Patologa Quirrgica. Espasa Calpe. 3. 4. Hamilton, Bayley.: Semiologa Quirrgica. De. Toray Sabiston.: Textbook of Surgery. Saunders C o .

195

Examen Fsico
Dr. Rafael Vargas A.

Examen del Rion y de las vas urinarias

EXAMEN DEL RION Y DE LAS VAS URINARIAS

La exploracin del rion y de las vas urinarias (exploracin nefrourolsca) debe formar parte del inte rrogatorio y del examen clnico general, y no ser separada de ste, para evitar errores de interpretacin y diagnstico. El objetivo general de la exploracin nefrourolgica es el de reunir y transcribir, en forma adecuada, toda la informacin semitica relativa al aparato urinario, para poder establecer un diagnstico apropiado de las enfermedades que lo afectan. En esta seccin se ofrece informacin sobre las tc nicas y los procedimientos clnicos y semiolgicos que le permiten al mdico recabar y luego transcribir tal informa cin relativa al aparato urinario. Los procedimientos clnicoinstrumentales para la exploracin de este aparato son del dominio del mdico especialista y, por lo tanto, no sern considerados aqu. Para la presentacin y desarrollo del tema se emplear la secuencia habitual de la historia clnica,- en primer trmino, se analizarn las particularidades que mues tra el interrogatorio de pacientes con patologa renal o con afeccin de las vas urinarias, y luego la tcnica semiolgica que se emplea en la exploracin fsica del rion, los urteres, la vejiga y la uretra. IV. III.

2.

Antecedentes personales. 2.1 . Epidemiolgicos y ocupacionales. 2 . 2 . Patolgicos. 2 . 3 . De medicacin y hospitalarios. 2 . 4 . Traumticos y quirrgicos. 2 . 5 . Ginecolgicos y obsttricos. 2 . 6 . Inmunolgicos y educacionales. 2 . 7 . Hbitos psicobilogicos.

Interrogatorio funcional de sistemas y aparatos 1. Interrogatorio general (manifestaciones no nefrourolgicas). 2. Interrogatorio especfico (sntomas nefrourolgicos). 2 . 1 . Caractersticas de la orina. 2 . 2 . Caractersticas de la miccin. 2 . 3 . Interrogatorio de sntomas nefrourolgi cos propiamente dichos. Examen fsico IV A. Examen fsico general. IV B. Examen fsico del rion y de las vas urinarias. 1 . 1 . Inspeccin. 1.2. Palpacin. 1 .2.1 . Palpacin monomanual superficial. 1.2.2. Palpacin monomanual-bimanual profunda de orientacin. 1.2.3. Investigacin de los puntos renales dolorosos. Principales (costovertebral, costomuscular y subcostal). Accesorios (supraintraespinoso, suprailiaco lateral e inguinal). 1 . 2 . 4 . Palpacin renal especfica. Mtodo de Guyn. Mtodo de Glenard. Mtodo de Israel. 1.3. Percusin. Percusin abdominal anterior. Puo-percusin renal de Murphy. Auscultacin. Auscultacin abdominal (regiones paraumbilicales). Auscultacin lumbar.

GUA ESQUEMTICA DE LA EXPLORACIN SEMIOLGICA DEL RION Y DE LAS VAS URINARIAS

I. Datos de filiacin 1. 2. 3. 4. 5. II. Edad. Sexo. Raza. Estado civil. Lugar de nacimiento y de residencia.

1.4.

Antecedentes 1. Antecedentes familiares.

Examen del Rion y de las vas urinarias

2.

Exploracin semiolgica de los urteres. 2 . 1 . Inspeccin, percusin y auscultacin abdominal. 2 . 2 . Palpacin. 2 . 2 . 1 . Palpacin monomanualbimanual profunda. 2.2.2. Investigacin de ureterales dolorosos: los puntos

En la adolescencia o en la edad adulta los sndromes nefrticos son generalmente debidos a otras enfermedades glomerulares primarias (de causa desconocida) como la lla mada glomerulonefritis mesangiocapilar, o consecuencia de enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso sistmico o la diabetes mellitus. El tumor de Wilms (embrioma del rion o nefroblastoma) es de origen embrionario, y el ms frecuente en el nio,- mientras que el carcinoma renal (tumor de clulas claras, tumor de Grawitz, adenocarcinoma renal o hipernefroma) es el tumor ms frecuente del adulto. El carcinoma renal es relativamente poco frecuente entre los tumores malignos del adulto (2 por ciento),- por su parte el de Wilms ocupa el 20 por ciento del total, y ocupa el segun do lugar en frecuencia entre los tumores abdominales malig nos del nio. La hiperplasia prosttica benigna (adenoma de la prstata) es un tumor benigno que constituye la causa ms frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior (uretra prosttica) en pacientes mayores de 50 aos, en tanto que las anomalas congnitas del cuello vesical y de la uretra posterior son, por el contrario, las causas ms frecuentes de este tipo de obstruccin en nios y adolescentes. Estos tres ejemplos ilustran las variaciones en la mor bilidad que pueden tener algunas enfermedades del rion y de las vas urinarias en relacin con la edad, y e n conse cuenciala importancia que tiene la consideracin de la edad del paciente en el proceso diagnstico. Sexo: La infeccin urinaria en general es ms frecuente en las mujeres (sobre todo durante el embarazo) que en los hombres,- por otra parte, las causas que casi siempre la condicionan presentan cierta variabilidad de acuerdo con el sexo. La litiasis urinaria en general y la glomerulonefritis difusa aguda postestreptoccica son ms frecuentes en los varones que en las hembras. 3. Raza: 2.

Ureteral superior (paraumbilical). Ureteral medio. Ureteral inferior (vesicorrectal en el hombre mujer). 3. y vesicovaginal en la

Exploracin semiolgica de la vejiga. 3 . 1 . Inspeccin. 3 . 2 . Palpacin. 3 . 2 . 1 . Palpacin abdominal simple, monomanual o bimanual. 3 . 2 . 2 . Palpacin combinada (abdominovaginal en la mujer y abdominorrectal en el hombre). 3.2.3. Percusin.

4.

Exploracin semiolgica de la uretra. 4 . 1 . Inspeccin. 4 . 2 . Palpacin. Datos de filiacin

I.

Los datos de filiacin deben ser obtenidos por medio del interrogatorio y asentados siguiendo la tcnica habitual, e interpretados sobre la base de un conocimiento de epidemiologa y de clnica referido a las enfermedades que con mayor frecuencia afectan al rion y a las vas uri narias (infecciones urinarias, hipertensin arterial nefrgena o vasculorrenal, litiasis urinaria, glomerulonefritis aguda o crnica, nefropatas tubulointersticiales, tumores benignos o malignos de las vas urinarias y enfermedades hereditarias o congnitas). La morbilidad de estas enfermedades puede variar significativamente con la edad, el sexo, la raza, el estado civil, la residencia y la nacionalidad del paciente.

1.

Edad:

La nefrosis lipodica (sndrome nefrtico primario puro, caracterizado por proteinuria mayor de 2 , 5 miligramos por minuto [masiva], hipoprotidema total, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas sin hipertensin arterial ni insuficiencia renal, y con lesiones glomerulares mnimas frente a la evaluacin histopatolgica) es la enfer medad renal glomerular ms frecuente en la infancia, de pronstico habitualmente excelente.

La nefropata por analgsicos (rara en muchos pases Latinoamericanos) es ms frecuente en mujeres de raza blan ca, mientras que la nefropata de la anemia de clulas falciformes (enfermedad frecuente en pases del caribe) lo es en las de raza negra. 4. Estado civil:

Las infecciones urinarias, sintomticas o no, son ms frecuentes en mujeres casadas y multparas, que en jvenes vrgenes y nulparas,- en estas ltimas, sobre todo si se pre-

Examen del Rion v de las vas urinarias

sentan en forma recurrente, su existencia sugiere enfermedad orgnica o funcional de las vas urinarias. La llamada cistitis aguda de "luna de miel" es un cuadro clnico muy bien do cumentado, as como las recadas postcoito en mujeres con infeccin urinaria recurrente. Lugar de nacimiento y residencia: La nefropata de los balcanes es una enfermedad renal tubulointersticial crnica de naturaleza inflamatoria y de etiologa oscura, que es endmica en ciertos valles de pases balcnicos como Yugoslavia. Los Schistosomas haematobium y japonicum son responsables de enfermedad inflamatoria crnica de las vas urinarias, la cual se manifies ta en ambos casos con hematuria habitualmente macros cpica y con obstruccin de dichas vas,- estas enfer medades se observan con carcter endmico en algunos pobladores de comunidades africanas (de Egipto) y asiti cas (de Japn). En reas endmicas de Schistosomiasis mansoni, han sido reportadas, en pacientes, lesiones glomerulares inducidas por inmunocomplejos solubles circu lantes constituidos por antgenos del Schistosoma y anti cuerpos especficos contra dichos antgenos. En reas endmicas de malaria han sido descritas lesiones renales por mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos en pacientes con infestaciones de Plasmodium falciparum o malarie. Antecedentes El interrogatorio de los antecedentes, tanto familiares como personales, es de gran importancia para el diagnsti co de enfermedades del rion y de las vas urinarias. Antecedentes familiares Las enfermedades ms frecuentes con herencia do minante son el sndrome de Alport (nefropata glomerular familiar con sordera, autosmica, no ligada al sexo, con mayor penetracin en el sexo masculino) y la enfermedad renal poliqustica del adulto (enfermedad autosmica, no ligada al sexo, que se manifiesta tardamente en la edad adulta). Las enfermedades con herencia recesiva ms fre cuentes son la enfermedad renal poliqustica neonatal (enfermedad autosmica, no ligada al sexo, incompatible con la vida, con muerte in tero de la mayor parte de los productos de concepcin, y como toda enfermedad recesi va, potenciada por la consanguinidad), as como ciertas tubulopatas congnitas como el sndrome de Toni-DebrFanconi (aminoacidurias). La herencia multifactorial se encuentra presente en enfermedades como la hipertensin arterial esencial, la litia sis urinaria calcica o rica primarias, los reflujos vesicoureterales primarios, y ciertas anomalas congnitas del rion y de las vas urinarias como la agenesia renal, las displasias renales, el rion en herradura, etc. 1. II. 5.

Los antecedentes pueden sugerir enfermedad here ditaria congnita nefrourolgica en forma directa (por ejem plo: padres con enfermedad renal poliqustica tipo adulto) o indirecta (por ejemplo: sordera en varios miembros de la familia, sobre todo varones,- pacientes con enfermedad sugerente de Alport/ to materno y algn hermano muerto con insuficiencia renal terminal por nefropata indeterminada).
Requisitos para la obtencin de los antecedentes familiares

El explorador debe tener conocimiento de las enfer medades ms frecuentes del rion y de las vas urinarias que tienen una herencia dominante, recesiva o multifactorial, y conocimiento de la tcnica general del interrogatorio y en particular, de la bsqueda y consignacin de antecedentes familiares (genealoga). Debe comenzarse con los padres y los hermanos, y luego continuarse con los ascendientes, descendientes y colaterales ms directos. La genealoga debe ser confeccionada siguiendo las normas internacionales establecidas para tal fin. En las figuras 17.1 y 17.2 se exponen ejemplos de genealogas de familias con sndrome de Alport y poliquistosis renal. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para proporcionar datos fidedignos sobre sus ascen dientes, descendientes y colaterales. Antecedentes personales Los antecedentes personales deben ser obtenidos por medio del interrogatorio y consignados siguiendo la secuencia habitual: epidemiolgicos y ocupacionales, patolgicos, de medicacin y hospitalarios, traumticos y quirrgicos, ginecolgicos y obsttricos, nmunolgicos y educacionales, y hbitos psicobiolgicos.
Requisitos para la obtencin de los antecedentes personales

2.

El explorador debe tener conocimiento de la etiopatogenia, la epidemiologa y la clnica de las enfer medades que con mayor frecuencia afectan al rion y a las vas urinarias. Adems, debe tener un conocimiento preciso de la tcnica general del interrogatorio y, en particular, de la bsqueda y consignacin de antecedentes personales. Se debe seguir la secuencia mencionada anteriormente, para evitar la omisin de antecedentes de importancia. El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para poder obtener datos fidedignos. 2.1. Epidemiolgicos y ocupacionales: Los antece dentes de contactos intradomiciliarios o extradomiciliarios con enfermedades, nfectocontagiosas, resi-

Examen del Rion y de las vas urinarias

temporales en reas endmicas de ciertas enfermedades (paludismo, fiebre amarilla filariasis bancrofti, etc.) pueden tambin ser elementos diagnsticos de importancia: la nefropata por paludismo y por Schistosomiasis mansoni aunque infrecuentes en nuestro medio, son entidades bien conocidas que pueden ser planteadas en algunos pacientes con evidencia de cierto tipo de enfermedad glomerular y con francos antecedentes epidemiolgicos y an ms patolgicos en actividad de paludismo (a plasmodium malariae o falciparum) o schistosomiasis mansoni. En algunos pacientes, que por su profesin u ocu pacin estn expuestos a sustancias nefrotxicas, pueden ser observadas nefropatas orgnicas severas; la nefropata saturnnica se observa en pacientes con Antecedentes ocupacionales que sugieren contacto directo, continuo y prolon gado con plomo (Ej.: por exposicin industrial). En pa cientes que por su ocupacin han estado expuestos al con tacto con sustancias voltiles o solventes, pueden ser obser vadas insuficiencias renales rpidamente progresivas. 2.2. Patolgicos: El rion y las vas urinarias pueden ser afectados primariamente, o en el curso de enfer medades sistmicas de evolucin aguda, subaguda o crnica. Las glomerulonefritis primarias, las malforma ciones congnitas o hereditarias del rion y de las vas urinarias, los reflujos vesicoureterales, las infec ciones urinarias recurrentes y ciertas formas de litiasis urinarias son, entre otras, enfermedades primarias del rion y de las vas urinarias que pueden ser respon sables, a la larga, de dao renal parenquimatoso o de insuficiencia renal irreversible en un gran nmero de pacientes. En el curso de enfermedades sistmi cas como las enfermedes infecciosas bacterianas o virales (sepsis, endocarditis bacteriana, sarampin, etc.); enfermedades inmunolgicas (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis difusa aguda postreptoccica, etc.); las enfermedades metablicas (diabetes y la amiloidosis), y en desrdenes de tipo proliferativo (Linfomas y leucosis), se observa frecuentemente afectacin del tejido renal. El inte rrogatorio de los antecedentes patolgicos debe estar, por ende, orientado a la bsqueda en el pasa do de datos que sugieran enfermedad nefrourolgi ca primaria o secundaria a enfermedad sistmica.

Fig. 17.1.

Genealoga de familia con sndrome de Alport (AAcKusick 10420. Dominante), estudiada en la Unidad de Gentica y Servicio de Nefrologa del Hospital Vargas de Caracas.

Fig. 17.2.

Genealoga de familia con enfermedad renal poliqustica neonatal IMcKusick 26320. Recesiva) y del adulto (McKusick 17390. Dominante), simultnea, estudiada por la Unidad de Gentica y Servicio de Nefrologa del Hospital Vargas (O. Nez-AAontiel y col. Acta Md. Ven. 19 [3-41: 469,1972).

dencias o estadas temporales en reas endmicas de ciertas enfermedades y la profesin u ocupacin pre via o actual del paciente pueden tener importancia para el diagnstico de la enfermedad nefrourolgica que ste pueda tener. Los antecedentes de contactos con enfermedades infectocontagiosas pueden ser un elemento diagnstico importante al plantearse ciertas enfermedades tales como tuberculosis del rion y de las vas urinarias, glomerulonefritis y nefritis intersticiales agudas virales (sarampionosa, por virus de la hepatitis vrica, mononuclesica, por citomegalovirus, etc.) y en glomerulonefritis difusas agudas observadas en el curso de epidemias de infecciones estreptoccicas o tifoideas. Antecedentes epidemiolgicos definidos (b-

Iharzianos, chagsicos, etc.) o de residencias o estadas

En algunos casos, ciertos antecedentes patolgicos, como el de hipertensin arterial, por ejemplo, no permiten p o r s solos plantear si son causa o consecuencia de enfermedad renal. La hipertensin arterial es debida a enfer medad renal o renovascular en el 1 4 a 16 por ciento de los casos; la hipertensin arterial esencial observada en el

Examen del Rion y de las vas urinarias

80 por ciento de los casos con hipertensin arterial puede ser causa de enfermedad renal cuando no se trata ade cuadamente (nefroangiosclerosis benigna) o cuando se ace lera (nefroangiosclerosis maligna). 2.3. De medicacin y hospitalarios: Los antecedentes de medicacin deben ser acuciosamente investiga dos,- se debe precisar el medicamento, la dosis, la va de administracin, el tiempo de administracin y la razn por la cual fue indicado. Algunos medicamen tos pueden inducir dao renal o lesiones en las vas urinarias por accin txica directa,- los aminoglucsidos, por ejemplo, (como la gentamicina, amikacina, tobramicina, etc.) son excelentes antibiticos anti bacterianos, pero sumamente nefrotxicos. La ciclofosfamida, que es un citosttico utilizado en la te rapia antineoplsica o como inmunosupresor (en en fermedades renales inmunolgicas), puede inducir severas hematurias macroscpicas al provocar cistitis aguda txica cuando se administra en dosis elevadas.

traumticos y quirrgicos. En cuanto a los antece dentes quirrgicos, se debe precisar el tipo de inter vencin, la fecha y el lugar en la que fue practicada, la razn de la intervencin y la evolucin postope ratoria. Particularmente importantes son los antece dentes de intervenciones practicadas sobre el rion y las vas urinarias (nefrectoma, pielolitotoma, prostatectoma, etc.). Sin embargo, antecedentes quirr gicos generales (sobre todo de ciruga mayor) pueden ser importantes desde el punto de vista nefrourolgico por la frecuencia con que estas inter venciones pueden complicarse de enfermedad renal por shock, sepsis, desequilibrio hidroelectroltico, etc. La ligadura accidental del tercio inferior de los urteres, con anuria postoperatoria inmediata y com pleta, despus de una histerectoma total, es una complicacin posible por las relaciones anatmicas que guardan estas porciones del urter plvico con la arteria uterina, que debe ser ligada en el curso de dicha intervencin.

El mecanismo de dao puede ser no txico, sino inmunolgico,- medicamentos como la tridiona, metadiona, sales de oro y penicilamina, as como la administracin intravenosa de drogas (drogadictos) como la herona, pueden inducir enfermedad renal glomerular por deposicin aguda o crnica de inmunocomplejos solubles circulantes. Ciertas drogas como la fenindiona y las sulfonamidas pueden producir nefritis intersticiales agudas o crnicas por mecanismos no humorales de hipersensibilidad. Antibiticos como la meticilina y analgsicos como la fenacetina pueden lesionar el rion por mecanismos inmunolgicos complejos o relacionados con dao vascular intrarrenal. Medicamentos utilizados en la preanestesia, los anestsicos generales y los analgsicos de tipo opiceo en el postoperatorio, pueden ser condicionantes de problemas neurognicos transitorios en las vas urinarias, que pueden llevar hasta la retencin aguda de orina. Los antecedentes de hospitalizaciones previas deben ser precisados con exactitud, ya que pueden haber sido determinados por enfermedad renal o de vas urinarias diag nosticadas o no. El ambiente hospitalario es propicio, por otra parte, al contagio de enfermedades bacterianas, micticas o virales. La prctica de exploraciones instrumen tales en vas urinarias es un factor de alto riesgo para infec cin urinaria, sobre todo en pacientes hospitalizados. Estas infecciones que se desarrollan posteriormente a la aplicacin de maniobras instrumentales, son habitualmente resistentes a los antimicrobianos convencionales y difciles de erradicar. 2.4. Traumticos y quirrgicos: Se deben precisar todos los datos posibles relacionados con antecedentes

Los antecedentes traumticos deben ser precisados en cuanto al tipo y la intensidad del trauma (la rupturf del rion es una complicacin relativamente frecuente de trau matismos abdominales de cierta consideracin). Los trau matismos plvicos y perineales pueden acompaarse de rup tura vesical o uretral con formacin de fstulas vesicocutneas, vesicorrectales, uretrocutneas, o abscesos pe rineales. 2.5. Ginecolgicos y obsttricos: Estos datos tienen gran importancia en la historia nefrourolgica. Las infecciones ginecolgicas generalmente se asocian a infeccin de las vas urinarias bajas. Las infecciones urinarias, en general, son ms frecuentes en la mujer, sobre todo durante el perodo de vida sexual activa. La infeccin urinaria sintomtica, o no, es compli cacin frecuente del embarazo. En las multparas sue len presentarse los cistoceles de grado variable, los cuales son responsables de infecciones urinarias bajas recurrentes y de incontinencia urinaria. En la toxemia gravdica existe una importante afectacin del rion, que se traduce en la trada sintomtica clsica de proteinuria, edemas e hipertensin arterial. Inmunolgicos: Tambin estos antecedentes tienen una gran importancia en la historia nefrourolgica, particularmente en pacientes con historia de enfer medad glomerular, ya que una elevada proporcin de estas enfermedades son de origen nmunolgico. Pueden ser importantes los antecedentes nmunoalrgicos que sugieran hipersensibilidad y antecendentes

2.6.

Examen del Rion y de las vas urinarias

de ciertas pruebas o exmenes inmunolgicos posi tivos (clulas LE, prueba de Coombs, ttulo de antiestreptolisinas, complemento srico, etc). De las pruebas intradrmicas, el PPD tiene importancia, ya que no es poco frecuente que ste sea positivo y hasta flictenular en pacientes con tuberculosis activa del rion y de las vas urinarias. La administracin de sueros de tipo antiofdico, antitetnico, etc., o de globulina antilinfoctica puede desencadenar una glomerulopata evolutiva como parte de la llamada enfermedad del suero. 2.7. Hbitos psicobiolgicos: En la historia nefrourolgica tiene particular importancia el interrogatorio de los hbitos de alimentacin, de ingestin de lquidos y de ciertos medicamentos o drogas. La ingestin elevada de sodio es un factor que contribuye signi ficativamente en el desarrollo y agravamiento, no slo de la hipertensin arterial esencial, sino de diversas formas de hipertensin arterial secundaria. La ingestin elevada de protenas en pacientes con nefropatas preexistentes se relacionan, hoy en da, con la posible evolucin de la misma hacia la insufi ciencia renal. La ingestin elevada de calcio (leche, derivados lcteos, medicamentos con base en el cal cio, etc.) se relaciona con episodios de litiasis uri naria sobre todo en pacientes que sufren de la lla mada hipercalciuria absortiva. La elevada ingestin de purinas (pescado, carne, mariscos, visceras, etc.) es un factor causal importante en la litiasis rica. La escasa ingestin de lquidos en el transcurso de 24 horas es un factor favorable a la formacin de clculos de cualquier tipo en las vas urinarias. La ingestin prolongada y considerable de analgsi cos del tipo de la fenacetina e, incluso, la misma aspirina pueden llevar a la llamada nefropata por analgsicos. La ingestin indiscriminada de anticidos, generalmente asocia da a una dieta predominantemente lacteoalcalina puede conducir a la litiasis urinaria y nefrocalcinosis (sndrome lacteoalcalino o de Burnett). Interrogatorio Funcional de Sistemas y Aparatos Para llevar a cabo el interrogatorio funcional de sis temas y aparatos, es importante cumplir con los siguientes requisitos: El explorador debe tener conocimientos sobre la tc nica general del interrogatorio y, en particular, sobre aque lla relativa a la bsqueda y consignacin de sntomas, pro ducto de la afectacin de diversos aparatos o sistemas. III.

El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y cultural para ofrecer datos fidedignos. En cuanto a la tcnica, el explorador debe tener un conocimiento preciso de la tcnica general del interrogato rio y, en particular, de la bsqueda y consignacin de antecedentes familiares. Debe seguir, por otra parte, la secuencia habitual de la historia clnica para evitar omi siones: general, cabeza, ojos, odos, nariz, boca-garganta, cuello, trax en general, aparatos respiratorio y cardiovas cular, mamas, aparato digestivo, abdomen en general, nefrourolgico, ginecolgico-genitales masculinos, extremi dades, huesosarticulaciones y msculos, endocrinometablico, psiquitrico, neurolgico. El interrogatorio funcional de sistemas y aparatos en la historia nefrourolgica tiene, por tanto, dos partes: 1. El interrogatorio general (manifestaciones no-nefrourolgicas): Este interrogatorio debe hacerse en forma detallada. Los sntomas generales tienen importancia, ya que pueden ser la expresin extrarrenal de una enfermedad sistmica que puede estar afectando simultneamente al rion, o bien, manifestaciones extrarrenales de una enfermedad primaria del rion o de las vas urinarias (tal es el caso, por ejemplo, de los sntomas que presentan diversos aparatos y sis temas cuando hay insuficiencia renal crnica). El interrogatorio especfico de los sntomas nefrourolgicos: Estos sntomas pueden ser variados y de diferente significacin clnica, no exteriorizando siem pre una enfermedad del aparato urinario.

2.

Esta parte del interrogatorio debe hacerse siguiendo la secuencia que se muestra a continuacin. 2 . 1 . Caractersticas de la orina: Color, olor, aspecto, vo lumen aproximado emitido por miccin, y en el trans curso de 24 horas, etc. 2.2. Caractersticas de la miccin: Ritmo de miccin da/noche, caractersticas del chorro urinario, dificul tades que se presentan durante el acto de la miccin, sntomas asociados a dicho acto, etc. Interrogatorio de sntomas nefrourolgicos propia mente dichos. La orina puede sufrir cambios de color que pueden ser de poca consideracin cuando son debidos a medica mentos o cuando estn relacionados con el grado de con centracin urinaria. Pero, dichos cambios pueden ser impor tantes cuando son secundarios a enfermedad de las vas uri-

2.3.

Examen del Rion v de las vas urinarias

narias (hematuria, piuria, proteinuria, etc.), o cuando hay enfermedad extrarrenal (porfirinuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, coluria, urobilinuria, etc.). El dolor constituye un motivo de consulta frecuente,debe interrogarse tal como se hace con el dolor en gene ral. Puede presentarse de intensidad variable; fijo, localiza do en las fosas lumbares y/o flancos, en el desarrollo de procesos inflamatorios como la pielonefritis aguda o la dis tensin de las vas urinarias superiores (hidronefrosis o pionefrosis, tumor renal, etc.),- o hacerlo en forma intensa, intermitente, tipo clico, con irradiacin desde fosas lum bares hacia flancos, fosas iliacas y genitales externos, tal como sucede con el dolor del clico nefrtico en el desa rrollo de la litiasis urinaria, los cogulos de sangre por hematurias copiosas o la expulsin de fragmentos de tejido papi lar renal por necrosis. En los procesos inflamatorios que afectan a las vas urinarias bajas (vejiga y uretra), el dolor es descrito como ardor, presentndose al comienzo, al final o durante toda la miccin, de acuerdo con la extensin de dicho proceso. Las secreciones uretrales pueden tener caractersticas macroscpicas, segn la naturaleza del proceso: pueden ser purulentas, como en la uretritis gonoccica,- serosa, como en las uretroprostatitis crnica o hemorrgica (uretrorragia) como en el carcinoma uretral. La hematuria, definida como presencia de hemates en el sedimento urinario en nmero mayor de 2 hemates por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2 . 0 0 0 por minuto en el examen de sedimento minutado, puede ser microscpica y deberse a mltiples causas, entre las que destacan: enfermedades glomerulares, tumores renales y de vas urinarias, litiasis urinaria, etc. Desde el punto de vista semiolgico, es importante precisar los siguientes aspectos: si la hematuria se presenta al comienzo (inicial), al final (terminal) o durante toda la miccin (total); si es roja, franca o parda; y si tiene o no cogulos. Adems, debe establecerse el diagnstico dife rencial con otras causas que pueden dar un color similar a la orina (las llamadas "pseudohematurias": coluria, hemoglo binuria, mioglobinuria, y eliminacin de medicamentos). La hematuria de la glomerulonefritis difusa aguda postestreptocccica es clsicamente total, parda e indolente,- las hematurias vesicales pueden ser terminales o totales, rojas brillantes, con cogulos, y pueden causar dolor (como en la cistitis aguda hemorrgica), o sin l (como en el carcino ma de la vejiga).

La leucocituria, definida como presencia de leucocitos en el sedimento urinario en nmero mayor de 2 leucocitos por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2.000 por minuto en el de sedimento minutado es un hallazgo fre cuente, asociado o no a piuria, en infecciones urinarias agu das o crnicas, en tuberculosis urinaria y en nefropata lpica. La piuria generalmente se diagnostica por hallazgo de piocitos en el sedimento urinario, los cuales nunca estn presentes en condiciones normales. Cuando la piuria es importante provoca cambios macroscpicos en la orina, la cual adquiere un aspecto turbio o blanco amarillento, y se torna ftida. La proteinuria puede ser definida como la presencia de protenas en la orina, superior a 0,1 5Og/24 horas o a 0 , 0 3 5 mg/minuto. La proteinuria se clasifica en discreta ( 0 , 1 5 0 g/24 horas,- 0 , 0 4 - 1 mg/minuto), moderada (1 3 g/24 horas,- 1- 2,5 miligramos/minuto), o masiva importante como en el sndrome nefrtico (ms de 3 g/24 horas; ms de 2,5 mg/minuto). Las proteinurias, habitualmente, son asintomticas desde el punto de vista clnico, pudiendo hacerse sintomticas (orinas de aspecto espu moso o con precipitaciones que simulan escarcha) cuando son masivas como en el sndrome nefrtico. La poliuria, la oliguria y la anuria son trastornos de la diuresis. La poliuria, cuando no es fisiolgica o primaria por deficiencia de hormona antidiurtica ( A D H ) , representa casi siempre, una falla de los mecanismos de concentracin renal. Se define como toda diuresis superior a 2 0 0 0 ml/24 horas (ms de 80 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73 m2 de superficie corporal; es franca, cuando el volumen urinario emitido es superior a 2 . 5 0 0 ml/24 horas (ms de 2 ml/minuto) acompandose generalmente de aumento de la frecuencia de las micciones y de polidipsia. Para un diag nstico apropiado de la poliuria, evitando subjetividad por parte del paciente, debe ser medido el volumen de orina emitido en las 24 horas, al igual que la ingestin de lqui dos en el mismo perodo de tiempo. La oliguria, cuando no es fisiolgica, representa una disminucin patolgica p o r factores funcionales u orgni cos de la tasa de filtracin glomerular,- se define como oliguria toda reduccin del volumen urinario inferior a 500 ml/24 horas (menos de 20 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73 m2 de superficie corporal. Cuando la reduccin es inferior a 1 0 0 ml/24 horas se habla de oligoanuria y cuan do la formacin de orina est ausente, se habla anuria com-

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pleta. Al igual que en el caso de la poliuria, se requiere una medicin adecuada de la cantidad de lquidos ingeridos y del volumen de orina emitido en las 24 horas para un diag nstico adecuado de la oliguria. La polaquiuria, el tenesmo vesical, la disuria y la retencin urinaria son trastornos de la miccin. Se habla de polaquiuria cuando hay un aumento de la frecuencia de las micciones con escaso volumen urinario en cada emisin y sin modificacin del volumen urinario nor mal emitido en una hora o en las 24 horas. El tenesmo vesical es el deseo casi continuo de ori nar, sin tener la vejiga un volumen suficiente para desenca denar el reflejo de la miccin; representa, as como la pola quiuria (a la que generalmente acompaa), un proceso infla matorio de la mucosa vesical con reduccin del umbral de excitacin. La disuria es la dificultad dolorosa o mecnica que se presenta en el momento de la miccin; debe ser interro gada detalladamente para precisar sus condiciones de apari cin o el momento en que se presenta durante la miccin. El retardo en el inicio de la miccin (uropatas obstructoras bajas), la miccin intermitente (clculos a nivel del cuello vesical actuando por un mecanismo valvular) y el dolor ure tral tipo ardor al final de la miccin (disuria terminal de las uretritis agudas) son tres ejemplos diferentes de disuria. La retencin urinaria es la imposibilidad que se pre senta para realizar la miccin espontneamente, por un pro blema mecnico o funcional que interfiere la salida de la orina. Las retenciones urinarias agudas (por ejemplo, las retenciones funcionales de un postoperatorio) se manifies tan generalmente no slo por la ausencia de emisin de ori na en las 24 horas, sino por la aparicin en el hipogastrio de un globo vesical doloroso asociado a la sensacin de peso en el hipogastrio,- el cateterismo vesical evacuador no slo corrige el problema agudo, sino que permite confirmar el diagnstico de retencin urinaria. Las retenciones urinarias crnicas, como las que se observan en el paciente que padece de hiperplasia prosttica obstructiva son poco sintomticas, haciendo desarrollar generalmente las llamadas vejigas de esfuerzo (vejigas pe queas con hipertrofia del msculo detrusor), las cuales se diagnostican slo por radiologa o por cistoscopia. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar crisis recurrentes de retencin urinaria aguda. La incontinencia urinaria es la emisin involuntaria de orina, presentndose generalmente en enfermedades que

afectan la dinmica de las vas urinarias, y que pueden ser transitorias (como las que se presentan durante las convul siones generalizadas de tipo epilpticas), o permanentes (como la vejiga neurognica de los parapljicos). Cuando la emisin involuntaria de orina se presenta slo durante el sueo, se llama enuresis. La enuresis en la infancia (en nios mayores de 5 aos) no es fisiolgica y puede traducir conflictos emocionales del nio, convul siones durante el sueo, enfermedades de las vas urinarias, como los reflujos vesicoureterales primarios. La nicturia es el aumento de la frecuencia de las mic ciones durante la noche; puede presentarse en pacientes que padecen de poliuria o polaquiuria. La nocturia es la inversin del ritmo de miccin da/noche; aunque puede presentarse en pacientes nefropticos (insuficiencia renal crnica en fase polirica), tam bin puede presentarse en pacientes no nefropticos (insu ficiencia cardaca congestiva). La opsiuria es la emisin de un volumen urinario menor, en proporcin, a la cantidad de lquidos ingerida, en pacientes sin edemas,- es un sntoma poco comn, pero cuando est presente generalmente representa una insufi ciencia suprarrenal crnica. Las caractersticas semiolgicas del edema renal varan de acuerdo con los factores condicionantes. Los ede mas debidos a retencin hidrosalina por reduccin de la tasa de filtracin glomerular (como los observados en sn dromes nefrticos agudos [edemas nefrticos], insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica en fase oligoanrica, y otros), son generalizados, predominantemente palpebrales y maleolares, de poca magnitud, blandos, blancos e indoloros. Se pueden hacer marcados cuando se asocian otros factores tales como insuficiencia cardaca congestiva. Los edemas nefrticos tienen caractersticas generales simi lares a los precedentes, de los que se diferencian por ser ms marcados, y porque se extienden rpidamente hacia la cara, las manos y las extremidades, llegando al anasarca en poco tiempo, con hidrotrax y ascitis libre.

IV

Examen Fsico

El examen fsico nefrourolgico debe ser acompaa do de una evaluacin fsica integral del individuo. La tem peratura oral, el peso, la talla, la toma de presin en las cuatro extremidades, con el paciente acostado, sentado y de pie (si el paciente sufre de hipertensin arterial), el estu dio del fondo del ojo, la exploracin minuciosa cardaca, pulmonar y vascular perifrica, adems de la bsqueda sis-

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temtica de edemas, no pueden faltar en una historia de un paciente nefrourolgico. El examen fsico del aparato urinario se inicia por el rion y alcanza, progresivamente, todos los segmentos del aparato urinario hasta llegar al meato uretral. 1. 1.1. Exploracin semiolgica del rion Inspeccin

para la inspeccin de la regin lumbar. Hallazgos Dada la poca accesibilidad del rion, previamente mencionada, la inspeccin en personas normales no revela ninguna informacin especfica. En circunstancias patolgi cas, la inspeccin puede reportar varios tipos de hallazgos positivos: Abombamientos: Abombamiento unilateral del hipocondrio, del flan co y hasta de la fosa iliaca en casos de tumor renal, hidronefrosis o pionefrosis unilaterales, quistes solitarios gigantes, multiquistosis unilateral, etc. Abombamientos de ambos hipocondrios, flancos y, en ocasiones, ambas fosas, en casos de enfermedad renal poliqustica, hidronefrosis bilateral, etc. El abombamiento de las fosas lumbares y del resto de la regin lumbar puede ser observado en casos de absceso perinefrtico o hematomas retroperitonales (secundarios a soluciones de continuidad en el parnquima renal: trauma tismo, biopsia renal, etc.).

Se necesitan ciertos requisitos para realizar una inspeccin adecuada: El explorador debe tener en conocimiento adecuado de la anatoma descriptiva y topogrfica, as como la pro yeccin de ambos riones sobre la pared abdominal ante rior y la regin lumbar. Es necesario recordar la localizacin profunda retroperitoneal del rion, lo que lo hace poco accesible por la va anterior,- aunque, por la regin lumbar tambin es poco accesible, debido al grosor de la masa muscular sacrolumbar. El paciente debe ser informado del objetivo del exa men y de lo que debe hacer, para lograr su mxima cola boracin. El local del examen debe estar adecuadamente ilu
mina do.

Los enfermos deben estar en perfecta relajacin mus cular. La inspeccin de la regin abdominal anterior se har con el enfermo en decbito dorsal, con los miembros infe riores extendidos o en semiflexin (vanse las figuras 1 7.3a y 1 7.3b) y la regin posterior se inspecciona con el enfer mo sentado, (posicin preferente), en decbito ventral o de pie (vanse las figuras 1 7 . 4 a , 1 7 . 4 b 1 7 . 4 c ) . El explorador se colocar del lado derecho o izquierdo para la inspeccin de la pared abdominal anterior, y por detrs

Fig. 17.3.

Exploracin semiolgica del rion. Paciente en decbito dorsal con las piernas extendidas (3a), o en semiflexin (3b), para el examen de la regin abdominal anterior.

Fig. 17.4.

Inspeccin de la regin lumbar. Paciente sentado (4a), acostado en decbito ventral (4B) y en posicin de pie (4c), para la exploracin de la regin lumbar.

204

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Circulacin venosa colateral: Se observa en casos de tumor renal, y generalmente est asociada a varicocele unilateral. S3nos inflamatorios: Rubor y calor en casos de abscesos perinefrticos. Cicatrices postoperatorias: Pueden ser de nefrectoma, nefrostoma, lumbotoma exploradora, etc.

La palpacin renal puede ser dividida esquemtica mente en cuatro partes: 1 . 2 . 1 . Palpacin monomanual superficial. 1 . 2 . 2 . Palpacin monomanual-bimanual profunda de orien tacin. 1.2.3. Investigacin de los puntos renales principales y accesorios. 1 . 2 . 4 . Palpacin renal especfica. 1 . 2 . 1 . Palpacin monomanual superficial: Se practica palpando con el pulpejo de los dedos las estructuras ms superficiales, tales como la piel, el tejido celular subcutneo y los msculos de las regiones adya centes al rion, con el fin de detectar edema, infiltracin, crepitacin, temperatura local y grado de sensibilidad. 1.2.2. Palpacin monomanual-bimanual profunda de

Otros:
Orificios fistulosos (abscesos perinefrticos, perinefritis, etc. ), eventraciones, etc. Palpacin Es el procedimiento ms til en la exploracin fsica del rion. Los requisitos para una palpacin adecuada son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma del rion y de su proyeccin sobre las paredes del abdomen, adems de los conocimientos de las tcnicas ge nerales de palpacin. El paciente debe ser informado del objetivo del exanen y de lo que debe hacer. Para la palpacin de la pared abdominal anterior, el paciente debe estar acostado en decbito dorsal, des cansando la cabeza en una almohada, con los msculos del cuello y de la nuca bien relajados, y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Cuando la mesa de examen es angos ta se pueden colocar los brazos del paciente cruzados sobre el trax. La flexin de los miembros inferiores es una pos tura que slo se ensaya cuando no se logra buena relajacin de los msculos abdominales. Para la exploracin de algunos puntos renales posteriores, principales o accesorios, el paciente debe estar sentado (preferentemente) o de pie, con las fosas lumbares y la regin sacrolumbar expuesta. Para la palpacin renal por el mtodo de Israel, el paciente se coloca en decbito lateral, opuesto al lado que se va a examinar, con las piernas y la cadera en ligera fle xin. El paciente no debe hablar mientras se hace la pal pacin; la respiracin debe ser pausada, de profundidad mediana y de predominio costoabdominal, indicndosele al paciente que no puje. El explorador debe colocarse del lado del rion que va a examinar, estando el paciente lo ms prximo posible al borde de la cama. El examen debe realizarse en corto tiempo para evitar la fatiga y no perder la colaboracin del paciente. 1.2.

orientacin: Una vez exploradas las estructuras ms superficiales, se profundiza la palpacin con una o ambas manos, con el fin de orientarse antes de emplear tcnicas ms especficas. El tiempo til de esta palpacin profunda en la pared abdominal anterior lo constituye el momento en que se pro duce la espiracin; sin embargo, la o las manos deben intro ducirse en profundidad en el tercio final de la inspiracin. 1.2.2. Investigacin de los puntos renales principales y accesorios: De manera general, estos puntos se investigan haciendo presin con el dedo pulgar en el sitio especfico anatmico. Los puntos renales principales posteriores son dos: el costovertebral y el costomuscular (vase la figura 1 7 . 5 ) . El punto costovertebral corresponde al ngulo for mado por la ltima costilla y el borde externo de la colum na vertebral, y es el llamado punto de Valleix, que est dado por el duodcimo nervio intercostal al salir del agu jero de conjuncin. El punto costomuscular est situado en el ngulo formado por la ltima costilla y el borde externo de la masa muscular sacrolumbar; corresponde al punto en el que la rama perforante posterior del duodcimo nervio intercostal atraviesa la capa muscular para hacerse superficial.

Existe un punto renal principal anterior que es el subcostal (vase la figura 1 7 . 6 ) , el cual est situado 1 2 centmetros por debajo del reborde costal, en la extre midad anterior de la dcima costilla. A la derecha puede confundirse con el punto vesicular.

Examen del Rion y de las vas urinarias

Fig. 17.5.

Puntos renales principales (1 y 2) y accesorio (3), izquier dos y derechos en la regin lumbar. 1) Punto costovertebral. 2) Punto costomuscular. 3) Punto suprailiaco lateral.

Fig. 17.6.

Puntos renales principal (1) y accesorios (2 y 3) y puntos ureterales (4 y 5) en la pared abdominal anterior. 1) Punto subcostal. 2) Punto supraintraespinoso. 3) Punto inguinal. 4] Punto ureteral superior. 5) Punto ureteral medio.

Los puntos renales accesorios son tres. El punto supraintraespinoso (vase la figura 1 7 . 6 ) , que est situa-do inmediatamente por encima y por dentro de la espina iliaca anterosuperior,- corresponde a la emergencia del ramo per forante anterior del nervio femorocutneo (rama del segun do nervio lumbar) y, segn Pasteau, es el punto renal ms constante. El punto suprailiaco lateral (vase la figura 1 7 . 5 ) , est situado 1 centmetro ms arriba de la parte media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante del ltimo nervio intercostal o del primero lumbar. El punto doloroso inguinal (vase la figura 1 7 . 6 ) est situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal y corresponde al sitio de emergencia del nervio abdominogenital mayor. 1.2.4. Palpacin renal especfica: Existen tres mtodos clsicos utilizados en la pal pacin renal: Guyn, Glenard e Israel. El ms usado es el mtodo de Guyn,- el mtodo bimanual de Glenard, se usa fundamentalmente en casos de ptosis renal, y el mtodo de Israel, en casos de ptosis y tumor renal.

descripcin original de Guyn se seala que debe colocarse debajo del reborde costal, es de buena tcnica colocarla nicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudalceflico (vase la figura 1 7 . 7 ) .

1.2.4.1. Mtodo de Guyn:

Para aplicar el mtodo de Guyn, el paciente se coloca en decbito dorsal completamente relajado,- el explorador se ubica del lado que va a examinar, con una mano posterior en la regin lumbar (dispuesta transversalmente en la fosa lumbar) y la otra mano anterior (dis puesta perpendicularmente a la mano posterior) en la pared abdominal. La mano posterior es la izquierda para el rion derecho y la derecha para el rion izquierdo. La mano pos terior se debe colocar en el ngulo costomuscular, apoyan do el carpo y el metacarpo sobre el plano resistente y dejando que las falanges se flexionen sobre los metacarpianos y acten como una palanca. La finalidad de esta mano es elevar el rgano durante toda la maniobra, para que la mano anterior pueda sacar el mximo provecho con la aproximacin del mismo. La mano anterior, aunque en la

Fig. 17.7.

Mtodo de Guyn. (7ah Para el rion derecho. (7b): Para el rion izquierdo.

La maniobra se realiza en conjunto en la siguiente forma: Durante la inspiracin, el rgano desciende y es "peloteado" hacia la pared abdominal anterior por la mano posterior, la cual realiza los movimientos de palanca ya descritos. La mano anterior deprime la pared abdominal anterior al final de la inspiracin, buscando el rgano antes

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de que escape durante el ascenso espiratorio. El rion se reconoce por su descenso nspiratorio, escape espiratorio, "peloteo" entre ambas manos y contacto con la fosa lum bar correspondiente. En caso de que el rion sea palpado con este procedimiento, se debe explorar: su forma, su tamao, su posicin, las caractersticas de su superficie, su consistencia, su sensibilidad y su movilidad.

1.2.4.3. Mtodo de Israel:

La finalidad del procedimiento de Israel es facilitar la palpacin del rion, tratando de conseguir una relajacin de la pared abdominal y una cada del rion hacia delante. El paciente debe colocarse en el decbito lateral opuesto al lado que se va explorar, con las extremidades inferiores con ligera flexin en cadera y rodillas. El explorador debe po nerse de pie, viendo hacia la cabecera de la cama, y debe colocar la mano posterior (opuesta a la del lado que va a examinar) en la fosa lumbar, y la mano anterior en la pared abdominal, de modo que la extremidad de los dedos ndice y medio est por debajo del reborde costal. Estando ambas manos casi paralelas, se le pide al enfermo que respire pro fundamente con la boca abierta,- en el comienzo de la inspiracin, la mano posterior empuja la pared hacia delante, mientras la mano anterior profundiza progresiva mente, haciendo todos sus movimientos con la articulacin metacarpofalngica. Despus de reconocido el rion, se explo ra la superficie aprovechando el final de la inspiracin y el comienzo de la espiracin (momento del descenso mximo).

1.2.4.2. Mtodo de Glenard:

Para aplicar este mtodo, el paciente se coloca en decbito dorsal y el explorador se sita del lado del rion que va a examinar. La mano posterior (que es la opuesta al lado que se va a examinar), se coloca con los cuatro lti mos dedos (del ndice al meique) en el espacio costomuscular de la fosa lumbar correspondiente, dejando el pul gar a manera de pinza por delante, en el flanco ipsilateral. La pinza se completa con los pulpejos de los cuatro ltimos dedos de la mano anterior, de manera que entre el pulgar de la mano posterior (colocado en el flanco) y el borde radial del dedo ndice de la mano anterior se forme un ngulo de aproximadamente 4 5 (vase la figura 1 7 . 8 ) . En estas condiciones, al hacer respirar al enfermo, si el rion es objeto de ptosis y conserva su movilidad, ser tomado en la pinza antes descrita en el momento de la inspiracin (acecho),- al cerrar el anillo se podr percibir el rgano cap turado con todas sus caractersticas (captura) y en el momento de la espiracin se sentir escapar entre los dedos (escape).

Fig. 17.9.

Mtodo de Israel. (9a): Rion derecho. (9b): Rion izquier do.

Los errores de la palpacin renal se cometen, sobre todo, en la investigacin de puntos dolorosos y en la pal pacin renal especfica. En la investigacin de puntos dolorosos, el error ms comn es el desconocimiento anatmico, siguindole por su frecuencia los errores de interpretacin, al considerar

Fig. 17.8.

Mtodo de Glenard. (8a): Rion derecho. (8b): Rion izquierdo.

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como positivo el dolor en un punto renal cuando existe un proceso doloroso difuso de otra estructura situada en el rea explorada. Los mencionados errores se obvian con un conocimiento adecuado de la ubicacin del punto doloroso renal y con el mero hecho de estar conscientes de que un punto doloroso pierde total o parcialmente su valor semiolgico al ser encontrado en un rea dolorosa extensa. Los errores ms comunes de la palpacin renal especfica estn generalmente determinados por una posi cin inadecuada del paciente y/o por asincronismo entre los movimientos respiratorios y las manos exploradoras. Para obviar tales errores, debe insistirse en la posicin y en los movimientos respiratorios adecuados del paciente, as como recordar que p o r ser el rion un rgano profundo, retroperitoneal el tiempo til de su palpacin se ubica en el momento de la espiracin, debiendo, sin embargo, pro fundizarse la mano, en su bsqueda, durante el ltimo ter cio de la inspiracin. El sincronismo en esta maniobra slo se logra con la prctica. Hallazgos En condiciones normales, la palpacin monomanual superficial y la palpacin monomanual-bimanual profunda de orientacin no aportan datos especficos en pacientes normales. Los puntos renales principales y accesorios son negativos. Generalmente, en la mayora de las personas, los rones no son palpables por medio de los mtodos espec ficos de palpacin. En pacientes muy delgados, y sobre todo con el procedimiento de Guyn, puede palparse el polo inferior del rion derecho hacia la parte ms profunda del flanco. En condiciones anormales, la palpacin monomanual superficial y la palpacin monomanual-bimanual profunda de orientacin pueden detectar signos inflamatorios de abscesos perinefrticos, aumento de volumen en casos de hematomas retroperitoneales secundarios a soluciones de continuidad en el parnquima renal, frmitos por fstulas arteriovenosas de vasos renales, etc. Los puntos renales positivos manifiestan una sensibilidad dolorosa sintomtica a una replecin pilica o renal,- se observan signos positivos de estos puntos en pacientes con perinefritis, pielonefritis, hidronefrosis, pionefrosis, litiasis urinaria pieloureteral, etc. Los rones se palpan cuando estn descendidos por ptosis o distopia, o cuando estn aumentados de volumen (tumores renales, quistes voluminosos, rones poliqusticos, hidronefrosis, etc.). Cuando el aumento de volumen es importante, pueden perderse el contacto lumbar y el pelo teo.

1.3.

Percusin

Este es un procedimiento de utilidad limitada en la exploracin fsica del rion. Los requisitos para llevarlo a cabo son los siguientes: El explorador debe tener conocimientos sobre la anatoma del rion, su proyeccin sobre las paredes del abdomen y sus relaciones con otros rganos y visceras ntraabdominales. Se requiere, adems, conocimiento de las tcnicas generales de percusin. El paciente debe ser informado acerca del proce dimiento, aunque para la percusin se requiere poca cola boracin de parte de ste. La tcnica que se emplea es la misma que se usa para la percusin abdominal general. La puo-percusin renal de Murphy consiste en golpear con el puo cerrado la fosa lumbar directamente, o la mano opuesta colocada de plano sobre dicha fosa (vase la figura 1 7 . 1 0 ) . Este es un pro cedimiento de limitado valor semiolgico, pero puede ser de utilidad cuando se quiere diferenciar un dolor de origen renal de otros dolores viscerales.

Fig. 17.10.

Puo-percusin renal de Murphy. (10a|: Rion derecho. (10b): Rion izquierdo.

Hallazgos En condiciones normales, por su localizador! retroperitoneal, el rion no puede ser percutido por

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delante; por detrs, se encuentra cubierto por la gruesa masa muscular sacrolumbar, no pudiendo por tanto ser per cutido tampoco. La puo-percusin renal de Murphy es negativa en pacientes normales. En condiciones anormales, la percusin abdominal es un mtodo que ayuda al reconocimiento de que una masa palpable es o forma cuerpo con el rion. La presencia de timpanismo clico (lo cual puede ser aumentado insuflando aire por el recto, procedimiento que en la prctica mdica no se hace) por delante de una masa abdominal palpable en el flanco, es un dato a favor de su origen renal; esto sucede especialmente con el rion izquierdo, que tiene mayor contacto con el colon. Sin embargo, la ausencia de timpanismo clico pretumoral no descarta que la masa sea de origen renal. 1.4. Auscultacin

La auscultacin es un procedimiento de utilidad en la exploracin semiolgica del rion. Los requisitos para aplicarlo son los siguientes: El explorador debe conocer de la anatoma de los vasos que forman el pedculo renal y su proyeccin sobre las paredes del abdomen. Adems, requiere conocimientos de las tcnicas generales de auscultacin. El paciente debe permanecer en silencio, respirando pausadamente. En lo que respecta a la tcnica, el estetoscopio debe ser colocado en diversos puntos de las regiones paraumbilicales (deprimiendo moderadamente con el estetoscopio la pared abdominal anterior) y en las regiones lumbares (vanse las figuras 1 7 . 1 1 . y 1 7 . 1 2 . ) . Hallazgos En pacientes normales, habitualmente slo se per ciben ruidos hidroareos. En personas delgadas es posible auscultar latidos de la aorta sin soplos, sobre todo en pacientes de edad avanzada, debido a los cambios involutivos esclerosos fisiolgicos de la pared de los vasos. En condiciones anormales, pueden ser auscultados soplos sistlicos o continuos en casos de estenosis, aneuris mas, etc., de las arterias renales, y en casos de tumores vas culares del rion y fstulas arteriovenosas. Es necesario hacer notar que los soplos que pueden auscultarse en ese mismo sitio, o en regiones adyacentes, pueden no estar originados en las arterias renales, sino en la aorta o en otras de sus ramas.
Fig. 17.11. Auscultacin de las fosas lumbares derecha (a) e Izquier da (b).

Fig. 17.12.

Auscultacin de las regiones paraumbilicales.

2. Exploracin semiolgica de los urteres 2 . 1 . La inspeccin, la percusin y la auscultacin abdo minal son procedimientos que no aportan datos al explorador en condiciones normales o patolgicas del urter. 2 . 2 . Palpacin Existen dos procedimientos relacionados con la pal pacin, que pueden aportar datos en la exploracin semio lgica de los urteres: la palpacin monomanual-bimanual profunda y la investigacin de los puntos dolorosos ureterales. 2 . 2 . 1 . Palpacin monomanual-bimanual profunda: Esta tcnica es de valor limitado en la exploracin

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semiolgica de los urteres. Los requisitos para aplicarla son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de los urteres y de su proyeccin sobre las pare des del abdomen, as como conocimientos de las tcnicas generales de palpacin. El paciente, quien debe conocer el objetivo del exa men, se colocar en decbito supino, con ambas extremi dades extendidas y respirando pausadamente. La tcnica es la misma que la empleada para la pal pacin general del abdomen. Debe ponerse mayor atencin al palpar profundamente en los sitios donde anatmica mente debe encontrarse el urter, sobre todo en el sitio donde cruza los vasos iliacos principales (lnea innominada) para penetrar en la pelvis menor, donde se hace un poco ms accesible al examen. La palpacin abdominal debe ser complementada con el tacto rectal en el hombre y el vagi nal en la mujer, dirigiendo los dedos exploradores hacia las partes laterales del fondo de saco vesicorrectal o vesicovaginal donde se proyecta la porcin terminal de los urteres. Hallazgos En condiciones normales, detectables por palpacin. los urteres no son

En este caso, la tcnica consiste, de manera general, en hacer presin con el dedo pulgar en el sitio especfico anatmico. Los puntos dolorosos ureterales son tres: ureteral superior (paraumbilical), ureteral medio y ureteral infe rior (vesicorrectal en el hombre y vesicovaginal en la mujer). (Vase la figura 3 . 1 5 . 6 ) El punto doloroso ureteral superior o paraumbilical se encuentra en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical (uniendo las extremidades anteriores de la dcima costilla) y una lnea vertical trazada desde el tercio medio de la arcada crural (prolongacin superior del punto de McBurney en el lado derecho). Cuando la presin desencadena un dolor que se irradia a la vejiga y se acompaa de deseos de orinar, recibe el nom bre de reflejo vesical de Bazy. El punto doloroso ureteral medio est situado en la lnea que une ambas espinas ilia cas anterosuperiores y la lnea vertical levantada desde la espina del pubis,- corresponde al punto en que el urter cruza a los vasos iliacos principales (a nivel de la lnea innominada) y penetra en la pelvis. El punto doloroso ureteral inferior se determina por tacto rectal en el hombre (vesicorrectal) y vaginal en la mujer (vesicovaginal)/ se busca presionando con el dedo ndice la parte ms distante a cada lado en la pared anterior del recto (por tacto rec tal) o del fondo de saco vaginal derecho e izquierdo (por tacto vaginal): este punto corresponde a la porcin intramural del urter. Hallazgos En condiciones normales los puntos ureterales son negativos. En condiciones anormales, los puntos ureterales po sitivos sealan una replecin o inflamacin de la pared ureteral. Se pueden encontrar positivos en pacientes con infecciones urinarias del tipo de la pielonefritis aguda o crnica, uretero-hidronefrosis, reflujos vesicoureterales, etc. 3. Exploracin semiolgica de la vejiga 3 . 1 . Inspeccin: Este procedimiento puede ser de valor en la explo racin semiolgica de la vejiga. Los requisitos para aplicar lo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de la vejiga y de su relacin con otros rganos abdominales y plvicos. El paciente debe estar en decbito supino, con las extremidades extendidas y respirando pausadamente.

En condiciones anormales, cuando existe una disten sin del urter por obstruccin, o cuando hay un proceso crnico de ureteritis o periureteritis, es posible palparlo en sujetos muy delgados bajo la forma de un cordn redondeado, especialmente en el punto que cruza la lnea innominada. Cuando existe un proceso inflamatorio o un clculo que lo distiende, el urter puede ser palpado en su porcin terminal por tacto rectal en el hombre, y vaginal en la mujer. 2 . 2 . 2 . Investigacin de los puntos dolorosos ureterales: Esta, en cambio, es una exploracin de gran valor semiolgico Los requisitos para llevarla a cabo son los si guientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de los urteres y de su relacin con rganos y visceras vecinas. Es fundamental el conocimiento de la ubi cacin anatmica de los puntos dolorosos. El paciente debe estar en decbito supino, respiran do pausadamente, y conocer el objetivo del examen.

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La tcnica es la misma que la utilizada para la inspec cin general de la pared abdominal anterior. Hallazgos En condiciones normales informacin especfica.'

caso del hombre), tratando de que la vejiga quede atrapa da entre los dedos de ambas manos. Hallazgos En condiciones normales, la vejiga no es palpable por ninguno de estos procedimientos, dada la baja consis tencia de la pared vesical que permite que sta se confun da con tejidos blandos vecinos. En condiciones anormales, la palpacin simple monomanual o bimanual puede revelar la existencia de un globo vesical, lesiones inflamatorias, lesiones de periostitis y, en circunstancias excepcionales, podra palparse un gran clculo vesical o un tumor maligno de la vejiga. La pal pacin combinada permite corroborar los hallazgos anterio res, pero sobre todo es de gran utilidad en el caso de tumores vesicales, ya que permite precisar su tamao, sen sibilidad, movilidad, extensin de la invasin tumoral en caso de tumores malignos, etc. 3 . 3 . Percusin: Es un procedimiento de escaso valor semitico en la exploracin vesical, utilizado como complemento de la inspeccin y la palpacin, para determinar la extensin de la distensin vesical. Los requisitos para aplicarlo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de la vejiga y de su relacin con los rganos veci nos, as como de la tcnica general de la percusin. El paciente debe estar relajado, en decbito supino, respirando pausadamente y con las extremidades extendi das. La tcnica de la percusin se realizar desde arriba hacia abajo en direccin al hipogastrio, tratando de deli mitar cualquier zona de matidez que se perciba en el hipogastrio. Hallazgos En condiciones normales, si la vejiga est vaca, no se percibir ningn rea de matidez definida. Si la vejiga est llena, o en condiciones anormales, si existe un globo o una masa vesical, la vejiga dar un timbre mate que contrastar abruptamente con el timpanismo abdominal adyacente; el lmite entre la zona mate y la tim pnica ser de convexidad superior, lo cual permite su dife renciacin con la ascitis libre. Hallazgos semiolgicos simi lares a los obtenidos con la percusin pueden encontrarse en pacientes con tumores o quistes del aparato ginecolgi-

no se obtiene ninguna

En condiciones anormales, cuando existen reten ciones urinarias agudas, de varias horas, o retenciones crni cas completas, la vejiga forma un saliente globuloso por encima del pubis, mediano o discretamente desviado de la lnea media. Por simple inspeccin, este llamado "globo vesical" puede confundirse con tumores del rea ginecol gica, bastando el cateterismo vesical evacuador para el diag nstico diferencial. La inspeccin puede tambin revelar la presencia de una extrofia vesical (vejiga abierta hacia el hipogastrio por ausencia congnita de parte de la pared abdominal anterior y de la pared vesical), fstulas vesicocutneas (operatorias o traumticas) y cicatrices acciden tales u operatorias; raramente se puede apreciar una masa tumoral vesical exteriorizada a travs del orificio de una cistostoma o, todava en menos ocasiones, a travs de per foraciones vesicales espontneas. 3.2. Palpacin:

Es el procedimiento ms til para la exploracin semiolgica de la vejiga. Los requisitos para realizarlo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de la vejiga y de su relacin con los rganos veci nos, as como de la tcnica general de palpacin. El paciente debe estar relajado, en decbito supino, respirando pausadamente con la boca abierta y con las extremidades extendidas. En cuanto a la tcnica existen dos tipos de proce dimientos de palpacin de la vejiga: la palpacin abdominal simple monomanual o bimanual y la palpacin combinada abdominoginecolgica o abdominorrectal (para el hombre). 3.2.1. Palpacin abdominal simple monomanual o bimanual: Se realiza siguiendo las normas generales de pal pacin, profundizando progresivamente la mano o las manos exploradoras en la regin del hipogastrio. 3.2.2. Palpacin combinada: Se realiza colocando la mano izquierda como mano anterior exploradora en la pared abdominal anterior y el o los dedos de la mano derecha colocados en el fondo del saco vaginal anterior o en la pared anterior del recto (en el

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co y, ms raramente, en casos de tumores de la regin anor rectal. La inspeccin, y sobre todo la palpacin, previa mente descritas, pueden aportar datos ms determinantes que permitan un claro diagnstico diferencial. Exploracin semiolgica de la uretra Inspeccin: Es un procedimiento de valor limitado en la explo racin semiolgica de la uretra. Los requisitos para llevarlo a cabo son los siguientes: El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de la uretra masculina y de la uretra femenina. El paciente debe ser informado del procedimiento exploratorio al que va a ser sometido y de la posicin que debe adoptar. En cuanto a la tcnica, en el hombre nicamente puede realizarse la inspeccin de la uretra que se extiende desde el meato urinario hasta la regin perineal (uretra peneana y membranosa). El meato uretral puede ser exa minado directamente retrayendo el prepucio,- para inspec cionar el resto de la uretra masculina, es necesario levantar el pene hasta ponerlo en contacto con la pared abdominal anterior, lo que permite su examen hasta la regin escrotal. En la mujer, la inspeccin directa slo permite el exa men del meato, pues el resto slo se observa colocando a la paciente en posicin ginecolgica, y mediante el empleo de una valva vaginal que permita la visualizacin de la pared vagi nal anterior, en el espesor de la cual transcurre la uretra. Hallazgos En condiciones normales, en el hombre, el meato uretral es visible en el vrtice del glande, limitado por labios rosados en forma de una hendidura vertical de 5 6 milmetros de longitud y de 7 u 8 milmetros de dimetro. El resto de la uretra masculina que se aprecia normalmente con la inspeccin, se observa como un cordn que hace un saliente en la cara inferior del pene hasta la regin escrotal, sobre todo cuando se levanta y se pone en contacto con la pared abdominal anterior. En la mujer, el meato uretral se observa como un pequeo orificio situado inmediatamente por debajo del cltoris,- el trayecto de la uretra femenina en el espesor de la pared vaginal anterior, no es visible. En condiciones anormales, en el hombre, el meato uretral puede no ser visible, lo que generalmente es debido 4. 4.1

a que el prepucio es largo y estrecho como producto de una fimosis adquirida o congnita. En el hombre, el meato puede abrirse por debajo de la regin balnica, peneal, penoescrotal, perineoescrotal o perineal, constituyendo las hipospadias que llevan el nombre segn el sitio de la aber tura. Otras veces puede abrirse por arriba, llegando a cons tituir lo que se llama epispadia (balnica, peneal o penopubiana). Al lado de estas malformaciones congnitas, pueden observarse neostomas adquiridas (accidentales o quirrgicas) que pueden abrirse en los mismos puntos antes citados. Los procesos que ms comnmente modifican la uretra y se revelan por la inspeccin son: las periuretritis agudas supuradas o las crnicas, conocidas habitualmente como abscesos urinosos. En ciertos casos, los abscesos periuretrales son pequeos (aprecindose como nodulos sub cutneos) o se acompaan de trayectos fistulosos que se abren a la piel. Raras veces la modificacin externa de la uretra depende de un clculo o de un cuerpo extrao con tenido en su interior. En la mujer, el meato puede encontrarse excepcionalmente por encima del cltoris, constituyendo el epispadias femenino. Otra deformidad excepcional es el hipospadias femenino, caracterizado por la ausencia de la pared inferior de la uretra, en mayor o menor extensin. En la mujer, las lesiones que ms comnmente se encuentran al realizar la inspeccin son las carnculas uretrales y, ms rara mente, los papilomas. En ocasiones pueden observarse trayectos parauretrales en la pared vaginal anterior. 4 . 2 . Palpacin: Es un procedimiento til en la exploracin semiol gica de la uretra. Los requisitos para aplicarlo son los si guientes. El explorador debe tener conocimiento de la anatoma de la uretra masculina y la femenina, y de las tc nicas generales de palpacin. El paciente debe ser informado del tipo de explo racin que le va a ser practicada y de la posicin que debe adoptar. La tcnica de la palpacin en el hombre se efecta teniendo el pene contra la pared abdominal anterior con la mano izquierda, y palpando con la extremidad digital del pulgar, el ndice y el medio de la mano derecha. En esta forma se explora desde el meato hasta el ngulo penoes crotal (uretra peneal). La porcin perineoescrotal se palpa a travs de las bolsas, y la porcin perineal en toda la extensin del perineo anterior. La palpacin de la uretra membranosa se hace por tacto rectal, pudiendo recogerse

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los mismos datos de forma, consistencia, flexibilidad, sensi bilidad, capacidad de ser deprimido y movilidad en senti do transversal, que la uretra anterior (peneal). En la mujer, la palpacin de la uretra se hace por va vaginal con un solo dedo. Hallazgos En condiciones normales, la uretra se presenta como un cordn de consistencia uniforme, indoloro y capaz de

desplazarse en sentido transversal. Slo las caras anterior y laterales de la uretra pueden ser palpadas, ya que la supe rior queda oculta tanto en el hombre (cuerpos cavernosos) como en la mujer. En condiciones anormales se pueden encontrar y precisar an ms los hallazgos descritos en la inspeccin en condiciones patolgicas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Auvert, J.: "Semitica Urologique". En: Nephrologe - Urologie. Hamburger, J . : Grnfeld, J. P y Auvert, J. 3 a Edition (1 9 8 0 ) . Flammarion Medecine Sciences.(Pars) 6 Partie, pp. 1 3 9 - 1 6 5 . 2. Bailey, H.: " Examen clnico de los rganos urinarios". En: Semitica Quirrgica. Captulo XXIII. 1 a Edicin. Ediciones Toray, S A. Barcelona (Espaa). 1 9 6 3 , pp. 4 5 2 - 4 8 2 . 3. Bailey, H.: Demostrations of Physical Singns in Clinical Surgery. 1 3th edic, John Right & Sons LTD. Bristol. Great Britain. 1 9 6 0 . 4. Baquero, E: "Semitica Urinaria". En: Semitica Quirrgica Bsica. Editor A. Diez. 1a Edicin. Universidad Central de Venezuela. Organizacin de Bienestar Estudiantil. (Caracas). 1 9 6 3 , pp. 3 5 1 - 4 2 2 . 5. Cossio, P, Berconsky, I., Fongi, E.G., Fustinini, O . , Martnez, F. Miatellol, V.R. y Rospide, P O: Semitica Mdica Fisiopatolgica. Tomo II. Captulo 3 6 : "Rion". Buenos Aires (Argentina). 1 9 6 6 . pp. 1 0 1 4 - 1 0 5 4 . 6. Hamburger, J . , Richetl, G., Crosnier, J., Funnck - Brentano, J. L. y Ducrot, H.: Exploracin Funciona! del Rion. Editorial Elicen. Barcelona (Espaa) 1 9 6 5 , pp. 2 3 124. 9. 8. 7. Mathe, G. y Richet, G.: Semitica Mdica y Propedutica Clnica. Parte Cuarta. "Rion y Aparato Urinario". 1 a Edicin. Editorial Jims, Barcelona (Espaa) 1 9 6 9 , pp. 2 1 1 285. Padilla, T: Rion, Bazo y Sangre. Captulos I - XI. Biblioteca de Semitica. Directores: T Padilla y P Cossio. 7
a

Edicin. Librera "El Ateneo", Editorial. Buenos Aires

(Argentina). 1 9 6 1 . pp. 3-133. Papper, S,.: Neofrologa Clnica. Salvat Editores, S.A. Barcelona (Espaa). 1 9 7 4 . Mathe, G. y Richet, G. 4 a Edition ( 1 9 8 1 ) . Flammarion Medecine Sciences.(Pars) 3 a Partie, pp. 2 0 1 - 2 3 4 . 1 1 . "Semitica Renal". En: Praxis Mdica. Tomo II: Aparato Circulatorio - Aparato Urinario. Editorial Latinoamericana (Monaco). 1 9 6 0 , pp. 1-8 ( 2 5 2 0 ) . 1 1. Suros, J.: "Aparato Urinario". En: Semiologa Mdica TcnicaExploratoria. 2a Edicin. Masn Salvat Barcelona (Espaa). 1 987 10. Richetl, G.: "Appareil d'excretion" (Reins et vois urinaries). En: Semiologie Medcale.

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Examen Fsico
Dr. Fernando Mendoza O.

Examen del Aparato Genital Femenino

EXAMEN DEL APARATO GENITAL FEMENINO

El examen ginecolgico debe ser realizado de ma nera rutinaria en la exploracin clnica de todo enfermo, y debe comprender como etapas mnimas la anamnesis, la inspeccin, la palpacin, el examen con espculo vaginal y la toma de citologa exocervical y endocervical. En los casos anormales, obviamente, debe profundizarse la explo racin de acuerdo con los hallazgos. Indudablemente, la naturaleza del sistema que se estudia exige que la realizacin del examen ginecolgico requiera, ms que el de otras regiones del cuerpo, de la mayor confianza y tranquilidad de la paciente con respecto a su mdico. El material bsico requerido para realizar un examen ginecolgico mnimo comprende: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Guantes y lubricantes. Espculo vaginal. Hisopo de algodn - bajalengua. Solucin de alcohol - ter. Solucin de lugol. Lmina - laminillas. Lmpara de iluminacin de pie o frontoluz.

Los antecedentes personales deben partir de la poca prepuberal, precisando cmo fue el crecimiento de la paciente (precoz, tardo), y cmo fue su alimentacin. Con respecto a los antecedentes genitales, deben obtenerse datos sobre: la menarquia,- caractersticas mens truales (duracin e intensidad del sangrado, intervalo inter menstrual, aspecto de la sangre); la existencia de flujo vagi nal; dolor plvico; historia reproductiva (nmero de emba razos, duracin, abortos: causas y tratamiento); parto o cesreas; fecha del ltimo parto o de la ltima cesrea y mtodo contraceptivo: (tipo y tiempo).

A continuacin se ofrece un breve resumen de los sntomas que se encuentran en la patologa genital femeni na. Los ms importantes y que determinan el mayor nmero de consultas son: las alteraciones de la menstruacin, la leu correa y el dolor. Otros sntomas menos frecuentes, lama dos secundarios, son: la compresin, el prurito, la sensacin de peso, los sntomas digestivos y urinarios, y alteraciones generales del organismo.

Sntomas menstruales Una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica es la que se refiere a las alteraciones de la mens truacin, las cuales se pueden clasificar en: menstruaciones patolgicas (hemorragias funcionales), y sangrados pato lgicos no menstruales (hemorragias orgnicas). 1. Alteraciones de la menstruacin Estas alteraciones pueden ser clasificadas segn el

Anamnesis En el caso especial de las enfermas ginecolgicas, la anamnesis tiene rasgos caractersticos que es preciso recor dar: Al consignar el nombre, la edad y la profesin de la paciente, el mdico debe asumir con un poco de escep ticismo el dato referente a la edad, pues la mujer tiende a confesar menos aos que los que en realidad tiene. En cuanto al estado civil, debe evitarse el error de preguntarle si es soltera o casada, ya que si contesta que es soltera puede cerrarnos el camino a otras preguntas. Es preferible preguntar si ha tenido o no hijos. La indagacin sobre los antecedentes familiares debe orientar hacia la posibilidad de enfermedades gonadales u otras anomalas congnitas.

ritmo, la duracin o la cantidad. Se considera regla normal (eumenorrea), aquella que dura de 3 a 5 das, se presenta cada 2 6 - 2 8 das, la san gre es de color rojo vivo y no se coagula, y la cantidad es tal que pueden empaparse de dos a seis compresas higini cas por da. Entretanto, se considera regla escasa (hipomenorrea) aquella que empapa menos de dos compresas, y regla abundante (hipermenorrea o menorragia), la que sobrepasa las seis compresas.

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Alteraciones por defecto Amenorrea: Ausencia de menstruacin permanente o temporal. Opsomenorrea o Espaniomenorrea: Menstruacin superior a 4 semanas). Oligomenorrea: Duracin de uno o dos das, pero con regularidad e intensidad normales. Hipomenorrea: Cantidad disminuida. Alteraciones por exceso Metrorragia: Hemorragia irregular no peridica. Proiomenorrea: Menstruacin con intervalos ms cortos de lo habi tual. Polimenorrea: Hemorragia de ms de cinco das de duracin, con intensidad normal. Hipermenorrea: Hemorragia diaria muy intensa, con duracin normal.
Fig. 18.1.

Sin hipoestrogenismo (candida - trichomonas). 3. Vestibular: intermenstrual Despus de haber completado la anamnesis, el mdico pasar a realizar el examen fsico, el cual debe ser realizado de preferencia en la posicin de litotoma o "ginecolgica", aunque en algunos casos puede utilizarse la posicin de Sims (decbito lateral izquierdo). El examen fsico comprender la inspeccin y la exploracin instrumen tal de la vagina, cuello uterino, cuerpo uterino, ovarios y trompas de falopio. Secrecin glandular (fisiolgica). Infecciosa (bartholinitis - vestibulitis).

espaciada

(espacio

INSPECCIN
La inspeccin comprende: la inspeccin general y la inspeccin local.

Corte transversal de la pelvis femenina.

Leucorrea La leucorrea o flujo vaginal es un producto de la exu dacin patolgica de los genitales, que no es sino la exageracin de un fenmeno normal. Existe un flujo fisio lgico en la mujer, constituido por tres elementos: secrecin de moco cervical, descamacin de la vagina y la secrecin de las glndulas vestibulares. Pero existen otras tres fuentes de exudacin, determinados por alteraciones inflamatorias en el cuello, en la vagina y en las glndulas del vestbulo que, aadidos al flujo normal, lo convierten a ste en patolgico. Etiologa de las leucorreas 1. Cervical: No infecciosa (ovulacin). 2. Infecciosa (cervicitis). 2. Inspeccin local: 2 . 1 . Del abdomen: deformidades, abombamien tos, red venosa colateral. 2 . 2 . De los genitales externos (vase la figura 18.2). La inspeccin de los genitales externos femeninos debe hacerse siguiendo este orden: 1. 2. Vaginal: Descamacin celular (fisiolgica). De exudacin. Con hipoestrogenismo. 3. 4. 5. 6. Monte de venus. Labios mayores, labios menores y piel vecina. Cltoris. Meato uretral. Perin. Himen. 1. Inspeccin general: 1 . 1 . Constitucin - Biotipo. 1 . 2 . Estado de nutricin: obesidad, adelgazamien to-caquexia, anemia.

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Quiste del conducto de Nuck. Endometriosis. Lipoma. Fibroma. Angioma. Nevus. b. Malignos: Carcinoma espinocelular. Enfermedades de Paget. Melanoma.
Fig. 18.2. Inspeccin de los genitales femeninos y del perin.

3.

Cltoris: Agenesia - Hipertrofia - Atrofia. Meato uretral: Implantacin ectpica. Prolapso mucoso. Carnculas. Perin: Deformidad (desgarros - abombamiento). Orificios fistulosos. En el introito vulvar, debe observarse el descenso de las paredes vaginales con y sin esfuerzo y abombamiento. Al hacer esfuerzo, debe observarse si existe descenso de las paredes vaginales y precisar el grado de des canso ( I , si no llega al introito; II, si llega al introito,- III, si sobrepasa el introito, y si en cualquier caso existe salida de orina. Himen: Ausencia. Desgarros. Perforaciones. Tipo de himen.

1.

Monte de Venus: Feminoide. Viriloide. Ausencia de vello. Lesiones de labios mayores, labios menores y piel

4.

2.

vecina: Estas lesiones se pueden clasificar en: lesiones circu latorias, infecciosas, lceras, lesiones blancas y tumores. 2 . 1 . Circulatorias (vrices y lesiones elefantisicas). 2.2. Infecciosas y otras afecciones dermatolgicas. Tricomoniasis. Moniliasis. Blenorragia. Bartholinitis. Herpes. Dermatitis seborreica. Tuberculosis. 2.3. lceras: Chancro lutico. Chancroide. Condiloma acuminado. Condiloma plano. Linfogranuloma venreo. Lesiones blancas: Leucoplasia. Liquen escleroso. Liquen atrfico.

5.

6.

PALPACIN
La palpacin comprender, en primer lugar, el exa men del abdomen, y despus, el de los genitales externos y, por ltimo, el tacto ginecolgico bimanual. La palpacin del abdomen permitir la deteccin de los grandes tumores uterinos u ovricos, as como la pre cisin de zonas dolorosas acompaadas o no de defensa muscular, o dolor ante la descompresin brusca (dolor de rebote).
Palpacin de los genitales externos En este caso, se debe precisar: la consistencia, la sensibilidad, las tumoraciones (quistes o abscesos de las

2.4.

2 . 5 . Tumores: a. Benignos: Quiste de Bartholino. Quiste sebceo. Quiste epidrmico de inclusin.

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glndulas de Bartholino), y los tumores (benignos o malig nos). Tacto vaginal: En la gran mayora de los casos, el mdico puede introducir en la vagina los dedos ndice y medio debida mente protegidos con un guante (lubricado con glicerina o jalea especial), En caso de estrechez vaginal, el tacto se efectuar con el dedo ndice. La primera precaucin para hacer la exploracin ginecolgica de la mujer es vencer su temor y su tensin nerviosa natural, lo cual e n algunos casos se complica por el dolor que, en efecto, siente. Debe procederse con mucha suavidad, sin movimientos bruscos, aconsejando res pirar tranquila y profundamente. De esta forma, se logra el relajamiento psquico y de la musculatura abdominal y perineal. El tacto debe iniciarse colocando los dedos en el introito vaginal, deprimiendo ste ligeramente a nivel de la horquilla vulvar, y explorando en ese momento el tono de la musculatura y el introito vaginal (vase la figura 1 8 . 3 A

Una vez introducidos los dedos, deben observarse los siguientes puntos (vase la figura 1 8 . 4 ) .

Fig. 18.4.

Tacto vaginal.

1. 2.

En la vagina Amplitud del conducto vaginal. Si hay reaccin de defensa y contraccin de la mus culatura vaginal (vaginismo). Las caractersticas de la mucosa. Si las rugosidades fisiolgicas existen o han desaparecido (Menopau sia). El tono. La longitud. La temperatura. Las lesiones tumorales. Los problemas congnitos (septas - subseptas). Las lesiones inflamatorias. Las cicatrices, lceras y fstulas. El prolapso.

y 18.3B)

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.
fig. 18.3. Examen de la vulva: a) Palpacin de los labios mayores, b) Separacin de los labios mayores y palpacin de la uretra y de las glndulas de Skene por medio del tacto vaginal.

10. 11.

En el momento en que se van a introducir los dedos que exploran, se separan con los dedos de la otra mano los labios mayores y los labios menores, pudiendo observarse el aspecto caracterstico de la vulva, precisando si est enrojecida, irritada, si existe exudado y qu aspecto tiene.

Continuando con el examen, si se penetra ms arri ba, se percibir el hocico de tenca o cuello uterino, en el cual se debe precisar: 1. 2. La posicin (central, anterior o posterior). El tamao.

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Examen del Aparato Genital Femenino

3.

La consistencia. (La consistencia normal es semejante a la punta de la nariz. Deben destacarse aumentos de consistencia fibrosis o disminucin de la misma embarazo. La superficie (normalmente es lisa). a. La sensibilidad. (El cuello uterino normal es indo loro. Algunas pacientes "normales" pueden referir "molestia no dolorosa"). b. La movilidad. (El cuello uterino normalmente es mvil). c. El orificio. (En las nulparas es circular, mientras que en las multparas es transversal). La forma de los labios anterior y posterior. Los desgarros patolgicos. Los tumores. (En este caso debe precisarse: tamao, ubicacin, superficie, si sobrepasa los lmites del crvix y produce invasin a vagina o fondos de sacos vaginales).

Las trompas de Falopio normalmente no se palpan. En caso de palpar tumoracin anormal, a travs de los fondos de saco laterales, debe precisarse: Si hace cuerpo o no con el tero. Si no hace cuer po, significa que es una tumoracin parauterina dependiente de ovario, trompa o tejidos cercanos. Debe analizarse el tamao, la consistencia, la super ficie, la sensibilidad y la movilidad. En relacin con este ltimo aspecto, debe recordarse que los quistes ovricos son muy mviles. Tambin los tumores benignos y los malignos localizados son mviles. Cuando hay extensin extraovrica de los tumores malignos, la movilidad disminuye y se palpa masa fija, firme, de superficie irregular, que dismi nuye la elasticidad de los parametrios. Los quistes intraligamentarios (que crecen entre las dos hojas del ligamento ancho), son benignos, de superficie lisa y consistencia renitente, y tienen poca movilidad.

4. 5.

6.

7.

8. 9. 10.

Luego de determinar las caractersticas de la vagina y del cuello uterino, debe proseguirse el examen, utilizando la tcnica bimanual, colocando la otra mano (que estaba libre) en el hipogastrio (por detrs del pubis), movilizn dola hacia arriba y/o hacia los lados, dependiendo de los hallazgos. Para este examen, es una condicin muy impor tante, pudiera decirse indispensable, que la paciente tenga la vejiga vaca. Fondos de saco vaginales: Estos deben ser explo rados a continuacin del tacto vaginal, precisando los fon dos laterales, el anterior y el posterior. La palpacin de los fondos de saco laterales permi tir precisar el estado de los parametrios y de los anexos. 1. Estado de los parametrios: Elasticidad normal o disminuida. Sensibilidad: dolorosa o no. Normalmente no hay dolor. Estado de los anexos Los ovarios normales pueden palparse en per sonas delgadas. Son de forma redondeada u ovoide, duros e indoloros, y tiene un tamao que oscila entre 2,5 y 3,5 centmetros.

El diagnstico diferencial que se debe plantear con otras tumoraciones es con fibromiomas uterinos subserosos pediculados, los cuales pueden tener gran movilidad y lle gar a ocupar el fondo de saco lateral, pero hacen cuerpo con el tero. Luego de examinados los fondos de saco laterales, se palpan los fondos de saco de anterior y posterior en bsqueda de tumores, abombamientos o deformidades. En condiciones normales, en el fondo de saco anterior puede palparse el fondo del tero en anteversoflexin. Exploracin del tero Por ltimo, luego de palpar los fondos de saco, pasamos a examinar el cuerpo del tero, el cual puede pal parse en el hipogastrio, por detrs de la snfisis pbica, siempre y cuando el tero se encuentre en anteversoflexin (que es la posicin ms frecuente). Si el tero se encuen tra en retroversoflexin (el fondo hacia el sacro) no se puede palpar. Si se palpa el tero, ste debe ser fijado entre los dedos intravaginales que palpan el cervix y los dedos que perciben el fondo uterino a travs de la pared del abdomen (fondo) y precisar las siguientes caractersticas: 1. Tamao: Este debe ser determinado midiendo la dis tancia entre el cuello y el fondo, y no midiendo la

2.

Examen del Aparato Genital Femenino

distancia entre la snfisis y el fondo, puesto que se presta a error en caso de movilidad exagerada del tero. El tamao normal del tero en una mujer nul para es de aproximadamente 6-7 centmetros y en una en multpara puede llegar hasta 8 - 1 0 centme tros. 2. Posicin: La de anteversoflexin es la ms frecuente, pudiendo palparse el fondo redondeado por detrs de la snfisis. En la retroversoflexin (la menos fre cuente) no se palpa el fondo uterino. Y en la posi cin indiferente, es difcil de precisar el fondo uteri no, y cuando puede hacerse, se ubica en el "centro" de la pelvis, siguiendo una lnea pubis-sacro. Consistencia.

6.

Superficie: Normalmente, la superficie del tero es lisa. Cuando esto se altera por la presencia de tumor o tumores, debe precisarse, el nmero, la posicin, el tamao y la movilidad. En caso de tumor nico, debe constatarse que haga cuerpo con el tero hacia arriba, empujndolo con los dedos intra-vaginales.
Exploracin instrumental de la vagina, del cuello uteri no, cuerpo uterino, ovarios y trompas de Falopio.

Despus de finalizado el tacto, el prximo paso a realizar en el examen ginecolgico sistematizado es la colo cacin del espculo vaginal para realizar las tareas que se mencionan a continuacin (vase la figura 1 8 . 5 ) : A. Inspeccin de la vagina y del cuello uterino. Toma de citologa y realizacin de la prueba de

3. 4. 5.

B. Sensibilidad. Forma: pudiendo apreciar si existen tumoraciones o procesos que al mismo tiempo que pueden aumentar el tamao, deforman su contorno. C.

Schiller.
En los casos que lo ameriten: Colposcopia o Colpomicroscopia. Cepillado endometrial para citologa.

Fig. 18.5.

Examen de la vagina y del cuello uterino por medio del espculo vaginal.

Examen del Aparato Cenital Femenino

Biopsia endometrial con cnula de Novack. Histerometra. Toma de muestra de flujo para: a. b. Examen en fresco y con coloracin. Siembra para cultivo y antibiograma.

Toma de biopsia cervical. A. Inspeccin de la vagina y cuello uterino mediante espculo: El espculo vaginal es un instrumento que consta de dos valvas articuladas entre s, en un punto determinado, que se abre por distintos mecanismos. Existen diversos modelos, en diversos tamaos, para adecuarlos a cada paciente. Debe introducirse lubri cado, suavemente, deslizndolo sobre la pared pos terior hasta llegar al cuello uterino. Al desplegar las valvas se observa la vagina, y en ella se debe apre ciarse: 1. La mucosa: Pliegues. Coloracin. Ulceras y neoplasias. Flujo vaginal y sus caractersticas.

superficie. El material obtenido se extiende sobre una lmi na portaobjetos y se fija en una solucin de alcohol-ter a partes iguales. Para tomar la muestra del endocrvix se uti liza un hisopo que se introduce por el orificio cervical; se frota en el endocrvix y se extiende el material obtenido en una lmina portaobjetos, fijndolo en la solucin de alco hol-ter. El material fijado se enva para que sea estudiado por el anatomopatlogo, con el fin de descartar la existen cia de lesin maligna, clasificando el estudio citolgico en grados. Existen dos clasificaciones: a. La de Ayre: Grado 0: Clulas de aspecto normal. Grado I: Frotis con clulas de tipo inflamatorio. Grado II: Clulas con atipias. Grado III: Clulas con caractersticas de malignidad. b. La de Papanicolaou: Grado I: Citologa normal, no inflamatoria, no cancerosa. Grado II: Citologa inflamatoria, no cancerosa. Grado III: Citologa sospechosa de malignidad. Grado IV: Citologa muy probablemente maligna. Grado V: Citologa maligna. La prueba de Schiller consiste en pincelar el cuello uterino con una torunda empapada en solucin yodoyodurada de Lugol. El resultado normal es que el exocrvix toma una coloracin caoba uniforme, debido al contenido de glucgeno de las clulas. Las zonas que no se tien, son epitelios anormales, cuya naturaleza (inflamatoria, infec ciosa, neoplsica) deber ser determinada usando mtodos complementarios: colposcopia, colpomicroscopia, biopsia dirigida, etc. Hasta aqu se han descrito los pasos que se deben seguir en el examen ginecolgico mnimo que es menester realizar incluso en pacientes sin sntomas ginecolgicos, y que debe ser manejado por todo estudiante de medicina y todo mdico, pues con l se pueden identificar variaciones de lo normal o diagnosticar patologas definidas que re quieran exmenes complementarios que son del dominio del mdico especialista. A continuacin se presentarn dichos exmenes, pero de manera esquemtica, para orientar el plan de estudio de acuerdo al sitio en el que se asienta la patologa: C.
I.

2. 3.

El cuello uterino aparece ante el espculo de forma esfrica, de color rosado intenso, con orificio central en las nulparas y transversal en las multparas, y con super ficie lisa. Debe destacarse cualquier alteracin del mismo, como, por ejemplo: 1. Secrecin por el orificio. 2. Ulceras, neoplasias, erosiones, leucoplasias.

B.

Citologa y prueba de Schiller: Estos deben ser prac ticados en todo examen, aun cuando la paciente no refiera sntomas ginecolgicos.

La citologa exocervical y endocervical es un exce lente medio de identificacin del cncer del cuello uterino en sus estados iniciales, momento ste en el que un tratamiento bien aplicado puede determinar curacin com pleta. La toma de citologa es sencilla y debe ser practica da por todo mdico: una vez visualizado el cuello, se pro cede primero a tomar la muestra exocervical, empleando una esptula de madera (bajalengua) o de Ayre para raspar la

Exploraciones especiales:
Vagina

A. 1.

Flujo vaginal: Examen microscpico en fresco.

Examen del Aparato Genital Femenino

2.

Examen microscpico con coloraciones espe ciales. Gram. Hidrxido de potasio ms Tinta negra.

8.

Celioscopia: Visualizacin del tero y de los anexos mediante la introduccin de un aparato (el celioscopio) a travs de la pared abdominal. Ultrasonido: Exploracin moderna del tero y los anexos (y, en general, de rganos abdo minales), con un aparato que recoge los ecos de pulsos de ondas transmitidas desde el inte rior de la cavidad abdominal. Es un mtodo de exploracin externa, de gran precisin diagnstica, que ha desplazado a muchos de los mencionados anteriormente.

9.

3. II.

Cultivo y antibiograma.

Cuello uterino 1. Citologa exocervical y endocervical. 2. 3. Prueba de Schiller. Colposcopia; colpomicroscopia: Visualizacin con aumento 20x 1 OOx. Toma de biopsia. Dirigida por colposcopia y prueba de Schiller o en cuatro cuadrantes. Conizacin diagnstica. IV.

4.

Anexos (ovarios y trompas) 1. Ultrasonografa. 2. Neumografa plvica: Estudio radiolgico que utiliza insuflacin en la cavidad peritoneal

5. III.

Cuerpo uterino 1. 2. 3. 4. Histerometra. Citologa endometrial (cepillado). Biopsia endometrial. - Con cnula de Novack o curetaje biopsia. Estudio bacteriolgico de contenido endome trial. Cultivo; antibiograma. Inoculacin. 5. Histerosalpingografa: Estudio radiolgico de la cavidad uterina y las trompas, mediante inyeccin de contraste en orificio cervical. 9. 6. Ginecografa: Comprende la histerosalpin gografa ms el neumograma plvico. Histeroscopia: Visualizacin directa de la cavidad uterina. 7. 8. 3. 4. 5. 6.

(CO 2 ).
Ginecografa. Histerosalpingografa. Insuflacin (para las trompas). Hidrotubacin (para las trompas). Celioscopia. Estudio funcional (ovarios). Citologa vaginal funcional. Dosificaciones hormonales. Otros estudios modernos (imagenolgicos) Tomografa axial computarizada. Resonancia magntica nuclear.

7.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Botella Clavero : Tratado de Ginecologa. Tomo III. Editorial Cientfico Mdica. 1 9 8 2 . 2. Hamilton Bayley: Semiologa quiregica. Ed. Toray, 1 3 a . Edicin. 3. Normas y procedimientos en el Servicio de Ciruga III y Ctedra de Clnica Quirrgica "A". Hospital y Escuela Vargas. Publicaciones de la Junta de Beneficencia Pblica del Distrito federal. Caracas. 1 9 7 8 .

Examen Fsico
Dr. Fernando Mendoza O.

Examen del Aparato Genital Masculino

EXAMEN DEL APARATO GENITAL MASCULINO

El examen de los rganos genitales masculinos es, quizs, el ms olvidado cuando se realiza la evaluacin ge neral de los pacientes. Debe ser realizado, al igual que en otros rganos y sistemas, de manera ordenada , pues per mitir reconocer afecciones de variada naturaleza, congnitas y adquiridas; ya que, en el caso de estas ltimas, que pueden ser infecciosas (venreas o no), tumorales, etc., si ellas no revisten gravedad u ocasionan molestias impor tantes, no sern referidas espontneamente por el enfermo. El diagnstico de las enfermedades del aparato genital masculino, requiere de muy pocas exploraciones complemen tarias especiales; en efecto, la gran mayora de las afecciones pueden ser diagnosticadas mediante el examen clnico bien realizado, apoyado en exploraciones paradnicas sencillas. Debe seguir y/o acompaar de manera sistemtica al examen de la regin inguinocrural, asiento sta de afec ciones del dominio de la patologa quirrgica bastante fre cuentes, aunque p o r razones didcticas e n este libro los temas se exponen en captulos separados. 2. En el presente captulo se estudia el examen del pene, del perin masculino, de la prstata y sus anexos, de los testculos y del escroto, enfocando e n primer lugar la tcnica del examen semitico y, posteriormente, analizan do los hallazgos anormales ms frecuentes. 3. 1. 2.

1 .B. Paciente: El paciente debe estar acostado (en decbito dorsal) para el examen del pene, el perin y los testculos. En decbito lateral izquierdo o en posi cin de litotoma para la prstata, y de pie para los testculos y regiones inguinales. Tcnica del examen El examen del aparato genital masculino forma parte de la evaluacin general del paciente, de modo que es imprescindible realizar anamnesis y examen fsico completos, para descartar patologa de orden general. En referencia exclusiva al aparato genital masculino en s, el examen del mismo comprende: 1. Inspeccin. 2. 3. Palpacin. Transiluminacin (patologa escrotal y testicular). Examen del pene: Examen del vello pbico: distribucin y cantidad. Precisin del grado de desarrollo de acuerdo con la edad, tamao. Precisin sobre la retraccin del prepucio: En caso de poder retraer el prepucio: 3 . 1 . Observar si hay secrecin. 3.2. Detectar lesiones del glande: tumorales. Precisar, en cualquier lesin, el tamao, la localizacin, la forma, la sensibilidad, la consistencia (es impor tante la base de la lesin), la movilidad y la secrecin. 4. Examen del meato uretral: 4 . 1 . Posicin. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Forma. Tamao. Secrecin. Examinar los folculos de Morgagni nmero de dos). ulcerosas o

TCNICA
1. Requisitos. 1 . A . Material: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Camilla de examen. Guantes. Lubricante. Linterna. Cilindro de cartn. Vasos de vidrio. Opcional: Microscopio Lmina Laminilla. Solucin fisiolgica. Soluciones para coloracin de Gram.

(en

Examen del Aparato Genital Masculino

Estos folculos se abren a los lados, inmediatamente por detrs de los labios de la uretra. Para visualizarlos es necesario separar los bordes del meato. 4 . 6 . Examinar las glndulas de Tyson: Estas son glndulas sebceas, bilaterales, situadas a los lados de! frenillo del prepucio, productoras de esmegma, que comunican n o con la uretra, sino con el saco prepucial. Cuando se infectan, se presenta un tumor firme, doloroso, situado en la superficie inferior del glande, al lado del frenillo. 4.7. Examen del glande. - Secreciones. - Ulceras. - Tumores. 4 . 8 . Palpacin del suelo de la uretra, desde el glande hasta el ligamento triangular. Para pal par la uretra ms profunda es necesario invaginar el escroto. Examen del perin Debido a que el perin masculino queda escondido por el escroto, es necesario examinar al paciente con las piernas separadas y el escroto elevado. Precisar: 1. 2. 3. Orificios fistulosos. Secreciones. Tumoraciones: Situacin Consistencia Sensibilidad.

(Se omitirn en este captulo los aspectos generales del exa men rectal, para hacer referencia exclusivamente a la prsta ta y sus anexos). Es necesario tener una clara concepcin de las relaciones mutuas de las estructuras adyacentes a la prstata que va a palpar el dedo, y conocer las que pueden palparse normalmente. La prstata normal tiene una consistencia firme y elstica, que permite diferenciarla fcilmente de los tejidos vecinos; los elementos que se deben precisar cuando se palpa la prstata normal, son los lbulos laterales y el surco medio que los separa. Los primeros tienen un tamao aproximado de 3 centmetros de dimetro, de superficie lisa, redondeados, y sobresalen ligeramente hacia atrs. El surco medio se palpa como un canal que separa ambos lbulos laterales; hacia abajo se contina con una zona ms blanda que corresponde a la uretra membranosa,- hacia arri ba, por encima de la prstata, y a cada lado de la misma, se hallan las vesculas seminales que normalmente no se pal pan, a menos que estn distendidas por lquido seminal. En ciertos casos en que el diagnstico no es claro, es de gran utilidad la palpacin bimanual de la prstata en decbito supino, introduciendo el dedo ndice derecho en el recto y colocando la mano izquierda en el abdomen. Esta modalidad del examen prosttico es particular mente valiosa en sujetos delgados. Precisamente se vaca la vejiga, la que permite palpar a veces un lbulo intravesical. Si se ejerce presin sobre el vrtice de la prstata con el dedo situado en el recto, se apreciar e n casos de tumores benignos que hay un grado limitado de movili dad; en cambio, en caso de enfermedad maligna precoz, se evidencia la fijeza de la prstata. El examen de la prstata puede complementarse con el masaje de la misma, el cual debe ser realizado desde la periferia hacia el centro, ejerciendo presin firme y sosteni da con objeto de obtener secrecin por el meato uretral, la cual se recoge para estudio microscpico y bacteriolgico. Examen de los testculos y del escroto Para este examen el paciente debe estar de pie. En el escroto debe precisarse: la superficie, la conservacin o pr dida de pliegues, presencia de lesiones: si hay adherencias al testculo subyacente, orienta a pensar en goma lutico,- si la adherencia es anterior, se debe investigar etiologa tubercu losa; si es posterior, la adherencia neoplsica puede asentar en cualquier sitio, pero ms frecuente es en la regin anterolateral. Palpacin testicular: Esta debe ser realizada siguien do un orden definido.

Examen de la prstata y sus anexos: Este examen se realiza mediante el tacto rectal, el cual puede ser practicado en decbito supino o en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo con los miembros infe riores y la cabeza flexionados). Antes de palpar la prstata, debe recomendarse al paciente que vace su vejiga urinaria,- de igual forma, debe examinarse previamente el abdomen para descartar la pre sencia de vejiga distendida (globo vesical) y proceder a su vaciamiento. Para el examen de la prstata, se introduce el dedo ndice, enguantado y bien lubricado, lentamente, pero man teniendo presin firme para vencer el tono del esfnter anal.

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1.

Palpacin del cuerpo testicular. Descripcin del tamao, la consistencia, la sensibilidad y la superficie, y su comparacin con el del otro lado. Palpacin del epiddimo: Cabeza, cuerpo y cola. Palpacin del cordn espermtico: Esta debe comenzarse desde el anillo inguinal superficial, colocando el dedo ndice por detrs del cordn y el pulgar por delante, haciendo deslizar los constituyentes del cordn desde dentro hacia fuera.

por el prepucio retrado de manera brusca, el cual no puede deslizarse hacia delante, formndose de esta manera una banda de constriccin que determina edema del glande. 3. Secrecin por debajo del prepucio: Puede deberse a varias causas, entre las cuales estn: el chancro duro, el chancro blando, la balanopostitis y el carcinoma. El chancro duro o primario aparece tres o cuatro semanas despus de la inoculacin. Empieza como ppula y en pocos das se transforma en lcera indolora y endure cida. El chancro blando aparece de 12 a 36 horas despus de la inoculacin y se caracteriza por una lcera dolorosa, no endurecida que puede ser doble o mltiple por autoinoculacin. Cuando se localiza por debajo del prepucio, produce edema de ste, lo que impide su retrac cin, pudiendo afectarse secundariamente la lcera. El granuloma inguinal tiene un perodo de incubacin de 3 a 30 das. La lesin inicial adquiere forma de vescu las o papilas y se asienta principalmente en el surco coronario. A las 48 horas se ulcera y se extiende por la periferia y por coalescencia de lesiones satlites. 4. Papiloma acuminado (verruga venrea): Constituye la neoplasia benigna ms frecuente del pene. Generalmente es mltiple y confluente,- se asienta en el surco coronario en la gran mayora de los casos y llama la atencin por una secrecin serosa maloliente. 5. Carcinoma del pene:

2.

3.

En esta maniobra destaca un cordn delgado, de mayor consistencia, que sobresale al resto de los elementos y que corresponde al conducto deferente. Despus de haber realizado la palpacin, y en todo caso de tumoracin ntraescrotal, debe practicarse transilu minacin, para lo cual se pone la tumoracin en tensin, cogiendo la raz del escroto entre el pulgar y los otros dedos. Se coloca una linterna en la parte distal de la tumoracin y, opuesto a ella, un tubo de cartn. De esta manera es fcil apreciar las tumoraciones que contienen lquido (hidrocele, quistes del epiddimo), las cuales se consideran como transiluminacin positiva y se podrn dife renciar de las slidas (transiluminacin negativa). En la tran siluminacin de los hidroceles grandes y tensos, el testculo se observa como una sombra oscura, situada por detrs del quiste iluminado. El examen de los testculos siempre debe ir acom paado de la palpacin de los ganglios linfticos regionales. Principales anormalidades y enfermedades del apara to genital masculino. A. Pene 1. Fimosis: Este trmino se aplica cuando no puede retraerse la piel del prepucio porque est estenosada. Debe diferen ciarse del exceso de prepucio o "prepucio redundante". De igual manera, no debe considerarse Fimosis la adherencia del prepucio al glande, que puede presentarse durante los dos primeros aos de vida. La consecuencia de la Fimosis es la balanopostitis crnica, por retencin de esmegma. Se ha visto que esta condicin favorece la aparicin del carcino ma del pene. 2. Parafimosis: Es la retraccin del glande, constreido fuertemente

Es ms frecuente en los pacientes no circuncidados. Se les ha imputado como lesiones precursoras, la balanitis crnica, la leucoplasia del glande y los papilomas acumina dos de larga duracin. Existen dos formas de la enfer medad: la papilfera y la ulcerativa, y se diagnostican por la induracin de la base de la lesin. Cuando el prepucio no puede retraerse, y la neoplasia permanece asintomtica, se produce una secrecin maloliente sanguinolenta. General mente puede palparse la lesin a travs del prepucio. En todo caso de duda, debe practicarse biopsia. 6. Priapismo persistente:

Es la ereccin permanente y dolorosa. Entre las causas que lo determinan estn: la trombosis idioptica del plexo venoso prosttico,- la leucemia, la anemia drepanoctica, la metstasis neoplsica en los cuerpos cavernosos o en la pelvis.

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Meato uretral 1. Secrecin Gonorrea: Esta enfermedad tiene un perodo de incubacin de 2 a 1 4 das, y su sntoma predominante es una secrecin uretral acompaada de dolor urente al efectuar la miccin. Hay edema y enrojecimiento del meato. Al principio la secrecin es fluida e incolora, luego se hace cremosa y ama rillenta. Cuando la infeccin se extiende a la uretra poste rior, el dolor al efectuar la miccin se hace severo y son evi dentes el aumento de frecuencia y la necesidad imperiosa de orinar,- la orina aparece turbia y contiene filamentos y estras sanguinolentas. La forma crnica de la enfermedad en indolora, a menos que existan sntomas de prostatovesiculitis crnica. El nico sntoma que se presenta es la "gota matinal" que en modo alguno puede ser considerado como patognomnico de esta afeccin, sino que ocurre en otras variedades de uretritis crnica. Uretritis no gonoccica: Se caracteriza porque la secrecin es ms acuosa que la de la gonorrea y contiene mucho moco. 2. Anormalidades congnitas Hipospadias: Es la ms frecuente de las malformaciones congnitas de la uretra. El meato uretral est situado en cualquier punto de la superficie inferior del pene o en el perin. Esta malformacin puede ser: a. Glandular: Es la variedad ms comn. La uretra se abre en el glande a nivel del frenillo (que est ausente).

B.

muy dolorosa y caliente. La existencia de reas de reblandecimiento debe hacer sospechar la formacin de abscesos. 2. Prostatitis subaguda: Hay slo ligero dolor frente a la palpacin, con discreto aumento de tamao, firme, pero no muy dura, de superficie irregular, palpndose reas ms blandas entre los nodulos duros inflamatorios. 3. Prostatitis crnica: Es muy frecuente. Hay presencia difusa y firme de nodulos, con sali da de secrecin con el "masaje prosttico", el cual no debe ser realizado en las prostatitis antes descritas. 4. Hipertrofia prosttica benigna: Generalmente hay aumento difuso, contornos lisos y con vexos, y consistencia elstica. Debe precisarse la existencia o no del surco medio, el cual de existir puede estar desviado por una masa tumoral vecina. 5. Carcinoma prosttico: Comienza general

mente en la parte posterior de la glndula, cerca de la superficie y se reconoce como un rea localizada de induracin que contrasta con el resto de la glndula normal. Con el crecimiento, la consistencia se hace ptrea y disminuye la movilidad de la glndula, bo rrndose as mismo el surco medio. 6. Clculos prostticos: Se palpan como indura ciones incluidas en el estroma, que cuando se localizan en la periferia de la glndula pueden simular un tumor maligno. D. Testculos y escroto 1. Criptorquidia y testculos retrctiles El trmino criptorquidia se aplica a aquellos testcu los que no han descendido completamente y no pueden palparse en el fondo del escroto. Se caracteriza por la ausencia de testculos en el escroto, unilateral o bilateral, acompaado e n los adolescentes y en los adultos de atrofia escrotal con prdida de sus pliegues. Debe preci sarse si existe o no deficiencia andrognica concomitante. En ocasiones, el testculo puede ubicarse por encima

b.

Peneal: La abertura uretral se sita en la superficie inferior del pene. Perineal: Es la segunda en frecuencia. La abertura uretral se ubica 2,5 centmetros, por delante del ano. En todas las variedades, el pene se incurva hacia

c.

abajo. Epispadias: No es frecuente. La uretra se sita por encima de los cuerpos cavernosos y se abre en cualquier punto de la superficie dorsal del pene. Cuando es total, se acompaa de incontinencia urinaria y de ectopia vesical. C. Prstata y anexos 1. Prostatitis aguda: Se encontrar la prstata aumentada de tamao, tensa, edematosa,

del anillo inguinal superficial, y al examinar el enfermo de pie puede palparse como tumoracin mvil, ovoidea que puede confundirse con una hernia inguinal.

Examen del Aparato Genital Masculino

Los testculos retrctiles son aquellos que, habiendo completado su descenso normal, pueden ascender hasta el conducto inguinal debido a la contraccin intermitente y brusca del msculo cremster, "desapareciendo" del escro to. La diferenciacin con la criptorquidia no es difcil. 2. Tumoraciones escrotales.

2.2.

Quiste del epiddimo:

La mayora de las veces es ms pequeo que el hidrocele. Est situado detrs del cuerpo del testculo. La transiluminacin es positiva. No es reductible. 2.3. Quiste del cordn: Est separado del testculo, ubicado hacia la raz del escroto. No es reductible. Desciende cuando se fracciona el testculo hacia abajo. La transiluminacin es positiva. 2 . 4 . Varicocele: Dilatacin y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme, ms frecuente del lado izquierdo. Desaparece cuando el paciente se acuesta, reaparece al ponerse de pie, llenndose el escroto desde abajo hacia arriba. Al palpar, puede apreciarse su tortuosidad, semejante a un saco lleno de gusanos si se mantiene al varicocele aprisionado entre el ndice y el pulgar. Al indicrsele al paciente que se incline hacia adelante, disminuir la tensin. 2.5. Enfermedad maligna del testculo: Determina aumento de tamao indoloro, habitualmente en la parte inferior del cuerpo testicular, presentndose un nodulo duro, firme, de superficie irregular que, en su evolucin, presentar fijacin e invasin al escroto. No puede percibirse el epiddimo, y en ocasiones es doloroso. Es importante recordar que los hematoceles antiguos coagulados presentan los mismos signos.

Diagnstico diferencial El hecho de que una tumoracin se halle dentro del escroto, no significa que tenga conexin con el testculo. Debe apreciarse si es posible delimitar y pasar por encima del polo superior de la tumoracin, en cuyo caso el tumor es intraescrotal,- en caso contrario, proviene del abdomen o de la regin inguinal (por ejemplo: la hernia nguinoescrotal). En este caso es de gran ayuda la transiluminacin. Las afecciones ms frecuentes que determinan tumor escrotal son: 2 . 1 . Hidrocele: Acumulacin de lquido en la vagina testicular,- ge neralmente a tensin, determinando que sea imposible el pe llizcarla (signo de Sebilod); no es reductible,- la transilumi nacin es positiva, ubicndose la sombra testicular hacia abajo y hacia atrs en el escroto. El mal llamado hidrocele comuni cante es, en realidad, una hernia inguinoescrotal congnita con paso de lquido peritoneal hacia el escroto, por lo cual el tumor es "reductible", desapareciendo cuando el nio se acuesta. No debe ser considerado dentro de los hidroceles.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Dunphy; Exploracin del paciente quirrgico. Ediciones Interamerica Forgue: Manual de Patologa Quirrgica. Espasa Calpe. 3. 4. Hamlton Bayley: Semitica Quirrgica. Ed. Toray. Sabiston: Textbook of Surgery. Saunder C o .

Examen Fsico
Dr. Fernando Mendoza O.

Exdmen del Perin Ano y Recto

EXPLORACIN DEL A N O Y DEL RECTO

El diagnstico de las enfermedades del ano, del recto y del colon se basa en uno o ms de los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Historia clnica.

El conocimiento anatmico de esta regin es de gran importancia para evitar la lesin del mecanismo esfinteriano cuando se aplica tratamiento quirrgico de las enfermedades benignas. 3. Es asiento de enfermedades benignas bastante fre cuentes: hemorroides, abscesos, fstulas perianales. Con un simple examen digital (tacto rectal), sin preparacin previa del paciente, el explorador puede llegar a una altura aproximada de hasta 10 1 2 centmetros, y con la ayuda de endoscopios (anoscopio - rectosigmoidoscopio), explorar la totalidad de su extensin y aplicar procedimientos diagnsticos y teraputicos de fcil ejecucin.

4. Examen anorrectal, incluyendo rectosigmoidoscopia. Examen clnico abdominal y general. Estudio radiolgico. Colonoscopia. En ocasiones, otras investigaciones. En el presente captulo, se har referencia exclusiva a la exploracin anorrectal. El anorrecto es la porcin terminal del tubo digesti vo, y comprende el ano y el recto. El recto se extiende desde el nivel de la tercera vrtebra sacra hasta la lnea anorrectal, mientras que el ano o canal anal es un corto pasaje de 3 a 5 centmetros de longitud, cuyo lmite supe rior lo constituye la lnea anorrectal, y el inferior, el borde anal. En conjunto, el anorrecto mide, desde el borde anocutneo hasta su lmite superior, aproximadamente 20 centmetros y reviste gran importancia por mltiples razones. Entre ellas pueden mencionarse las siguientes: Es asiento del carcinoma rectal, al cual corresponde el mayor porcentaje del cncer del colon, y cuya fre cuencia cada da es mayor.

La exploracin anorrectal debe comenzar con un buen interrogatorio, precisando la naturaleza de los sn tomas, el tiempo de evolucin, etc. Los sntomas que es necesario precisar, en relacin con las enfermedades anorrectales, son los siguientes: 1. Sangrado: a. Si se produce con la defecacin o aislada mente. En caso de presentarse con la defe cacin, debe investigarse si la sangre sobrena da en las materias fecales o si se mezcla con ellas,- adems, debe determinarse si la sangre precede o sigue a la defecacin. b. Cantidad: si "mancha" el papel o cae en el agua del sanitario. Aspecto: la sangre de origen anorrectal es roja, rutilante, y se denomina rectorragia o hematoquezia, y debe diferenciarse de la melena.

c. 1.

2.
2. Contiene el aparato esfinteriano (a nivel del canal anal), constituido por un esfnter, de musculatura lisa y regulacin involuntaria (inervacin autnoma), y un esfnter externo, de musculatura estriada y regu lacin voluntaria (inervacin somtica), que est constituido por tres haces, de los cuales el ms importante es el haz puborrectal del msculo ele vador del ano.

Dolor:
a. b. Si se presenta con las defecaciones o sin ellas.

3.

Naturaleza del mismo: si es quemante, pun zante, etc. Secrecin: Continua o intermitente. Cantidad. Carcter: mucosa, purulenta, etc.

227

Examen del Perin, A n o y Recto

4.

Prolapso de la mucosa: Si se presenta solamente en el momento de la defe cacin o en ausencia de ella. Tamao. Si se reduce espontneamente o debe ser reducido manualmente.

medades digestivas, ms an las del intestino delgado y grueso: inflamatorias, infecciosas. Operaciones previas: particularmente las ab dominales, las rectales y las ginecoobsttricas. 1 2. Historia familiar: Cncer. Hemorroides. Poliposis colnica. Uso de medicamentos: Laxantes. Alergia medicamentosa.

5.

Prurito anal: Si es diurno, nocturno o permanente. Si est asociado con secrecin anal. La causa ms frecuente es el mal aseo anal. Estas causas incluyen: fisura anal en proceso de cicatrizacin,- secrecin mucosa, teraputi ca con antibiticos, infestacin con oxiuros.

1 3.

Tumefaccin (hinchazn) Si es dolorosa o no. Si ha drenado sangre y/o pus.

Causas: hemorroide externa trombosada; absceso perianal. 7. Continencia: Si no hay continencia, precisar si es con heces slidas o lquidas y con los gases. Hbito intestinal: Es de gran importancia investigar si existen cambios en el hbito intestinal. Debe precisarse si existe estreimien to o diarrea, y cul es el tiempo de evolucin. En el caso de existir estreimiento, debe investigase el calibre de las heces, la frecuencia de las evacuaciones, y la dosis necesaria de laxante. En caso de diarrea, debe averiguarse la fre cuencia y carcter de las evacuaciones, y si se acompaan de sangre o moco. 9. Flatulencia: Si se trata de la expulsin "normal" de gases por el ano, o si la cantidad de gases ha aumentado. Si ha habido expulsin de gases por la uretra o por la vagina (fstula del tracto gastroin testinal). 1 0. Salud general: Si ha habido prdida de peso (cunto y en cunto tiempo?). Si ha habido prdida de energa. Si hay alteracin del estado de salud. 1 1. Enfermedades previas: Son de particular 8.

Examen anorrectal Este examen debe ser practicado sistemticamente. A u n en contra de la actitud de algunos mdicos de pasar lo por alto, hay que aceptar que es de fcil realizacin, y que para practicar la inspeccin, la palpacin (tacto) y la rectosigmoidoscopia (hasta 25 centmetros) no se necesita preparacin especial. Indudablemente, es un examen inc modo para el paciente y, en ocasiones, doloroso. Es por ello que el mdico debe plantearle al paciente con toda claridad, la necesidad y los pasos del examen, as como tambin es necesario que lo realice con toda la calma y suavidad posibles. El examen anorrectal general comprende: Inspeccin. Palpacin (Tacto). Endoscopia: Anoscopia hasta 10 centmetros; Rectosigmoidoscopia hasta 25 centmetros en forma ms amplia. Esto podra complementarse con: Toma de biopsia. Colonoscopia. Estudio radiolgico: Colon por enema, doble contraste. El material requerido para el examen anorrectal ge neral consta de: 1. Mesa de examen: A u n cuando existen mesas espe ciales, este examen puede realizarse en cualquier camilla que disponga de facilidades para adoptar la posicin de litotoma (o ginecolgica). Guantes o dediles. Lubricante (parafina o glicerina acuosa). Endoscopios con fuente de luz.

1. 2. 3.

2. 3.

importancia

las

enfer-

4.

Examen del Perin, A n o y Recto

Anoscopios. Rectosigmoidoscopios. 5. Estiletes para exploracin de orificios y trayectos fis tulosos. 6. 7. Pinzas para biopsia (Buie - Turell). Aparato de succin. Posicin del paciente El examen puede llevarse a cabo en cuatro posi ciones, a saber: Posicin genupectoral: Es de gran utilidad para la palpacin de la prstata y las vesculas seminales. Tiene el inconveniente de que es incmoda para el paciente, y poco decorosa. Posicin de Sims: Es la posicin que ms se utiliza tanto con el hom bre como con la mujer. El paciente se acuesta sobre su lado izquierdo, con la pierna derecha (superior) flexionada y la izquierda (inferior) extendida,- las nalgas deben sobresalir del borde de la camilla (vase la figura 2 0 . 1 ) . 2. 1.

paciente en posicin genupectoral y en decbito lateral izquierdo, se alcanzan hasta 1 0 u 1 1 centmetros por enci ma del borde anal; cuando el paciente se coloca en posi cin de litotoma y se utiliza la palpacin bimanual, pueden palparse lesiones situadas a mayor altura en el recto. Inspeccin Debe practicarse separando las nalgas con el fin de apreciar mejor el ano, con el paciente en reposo, y mandn dolo luego a pujar. Mediante la inspeccin, puede diag nosticarse: El orificio externo de una fstula perianal: Debe precisarse si es nico o mltiple,- la distancia que lo separa del borde anal; si hay o no secrecin activa y las caractersticas de la misma. 2. 3. Lesiones por prurito anal. 1.

Fisura anal: En el 95 por ciento de los casos se asienta en la lnea media posterior, y aparece como "desgarro" de la mucosa. Debe precisarse: su color (rojiza o blanquecina, segn sea aguda o crnica), sus bordes, si en su fondo se visualizan o no fibras del msculo esfnter interno. Adems, en el extremo distal de la fisura se apreciar la mal llamada hemorroide centinela, la cual corresponde a un pliegue mucoso edematoso. Hemorroides trombosadas: Aparecen como tumores de color violceo, con edema de la mucosa que lo cubre,- pueden ser nicas o mltiples. 5. 6. Las llamadas hemorroides externas cubiertas de piel. Prolapso de la mucosa rectal (con pliegues longitu dinales). 7. 8. Procidencia rectal (con pliegue circulares). Al solicitarle al paciente que puje puede apreciarse: Prolapso o procidencia del recto. Prolapso de hemorroides internas. Tumores del ano y del conducto anal. Carcinoma epidermoide: Es duro y blanque cino, con sangramiento y/o ulceracin de su superficie. Melanoma: Es una masa blanda, de color azu lado negruzco. 4.

Fig. 20.1.

Inspeccin. Paciente en posicin de Sims.

En decbito dorsal: Es de gran utilidad para realizar el tacto bimanual. El paciente debe colocarse en decbito supino con las rodi llas flexionadas. 4. Posicin de litotoma: Esta requiere de mesa operatoria para obtener la posicin adecuada. Permite un mejor examen bimanual del recto al desplazar las visceras plvicas. La altura que puede alcanzarse cuando se practica el tacto rectal vara segn la posicin adoptada: con el

3.

9.

229

Examen del Perin, Ano y Recto

Tacto rectal: Se realiza con el dedo enguantado, bien lubricado, obteniendo la mxima colaboracin del paciente, lo cual puede lograrse brindndole tranquilidad y confianza, y ex plicndole lo que se le va a hacer (hacindole saber que no es un procedimiento doloroso, salvo en contadas excep ciones como las de fisura o hemorroide trombosada, en las cuales p o r lo general no se practica, puesto que no es necesario). (Vase la figura 2 0 . 2 ) .

hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara ante rior. Cuando se practica el tacto rectal es til seguir un esquema (vase la figura 2 0 . 3 ) , procediendo siempre en el mismo orden. El esquema que aqu se propone es el si guiente: A. En el hombre: 1. Hacia delante. Prstata. Vesculas seminales. Fondo de saco rectovesical. 2. 3. 4. 5. Pared lateral izquierda. Pared lateral derecha. Hacia arriba. Hacia atrs. Sacro. Cccix.

Fig. 20.2.

Tacto rectal.

Con el paciente en la posicin adecuada, relajado y respirando por la boca, se coloca el pulpejo del ndice con tra el borde anal, ejerciendo presin sostenida para vencer el tono del esfnter, y lograr que ste ceda. Una vez fran queado el esfnter, se rota el dedo y se introduce lenta mente, procurando alcanzar la altura mxima, sin maniobras bruscas. Partiendo del reborde anal, las estructuras anatmi cas que consigue el dedo, a medida que penetra, son las siguientes: 1. La depresin anal intermuscular: Corresponde a la lnea que divide los plexos hemorroidales interno y externo. Est situada entre los esfnteres interno y externo del ano. El anillo anorrectal: Est situado a nivel del lmite de separacin entre el conducto anal y el recto, a 3,5 centmetros del borde anal. Los contornos laterales y posterior son fcilmente palpables, debido a las inserciones del haz puborrectal del elevador del ano. Por encima del anillo, se pasa al tercio inferior del recto. La valva inferior de Houston. El promontorio sacro. La prstata o el cuello uterino: Estos se localizan deslizando el dedo a lo largo de la pared lateral,

B.

En la mujer: 1. Hacia delante. Cuello uterino. Parametrios: elasticidad, sensibilidad, tumores. Fondo de saco de Douglas. 2. 3. 4. 5. Pared lateral izquierda. Pared lateral derecha. Hacia arriba. Hacia atrs. Sacro. Cccix.

2.

3. 4. 5.

Cuando se realiza la palpacin hacia arriba, a menos que se encuentre algn obstculo, la punta del dedo debe mantenerse lo ms alejada posible de las paredes del recto hasta alcanzar la mxima penetracin. Despus de esto se comenzar el descenso con el dedo ligeramente flexionado, que es el momento en el que pueden percibirse mejor las lesiones. Una vez completada la palpacin sistemtica, debe observarse el guante en busca de secrecin: moco, sangre, pus, etc.

230

Examen del Perin, Ano y Recto

Los hallazgos de las afecciones anorrectales ms fre cuentes que se obtienen al hacer el examen digital son las siguientes: 1. Fisura anal: Como ya se dijo, sta se diagnostica por inspeccin. No est indicado el tacto rectal sis temtico, ya que el esfnter est hipertnico, lo cual junto con el dolor agudo imposibilita el tacto. Fstula perianal: Es una comunicacin entre la luz del anorrecto y los tejidos perianales. En ella se describe: a. Orificio interno, situado la gran mayora de las veces a nivel del anillo anorrectal, en la zona de las criptas. b. Trayecto fistuloso, que puede ser interesfinteriano o transesfinteriano. Orificio externo: nico o mltiple, situado en la piel vecina al ano, y el cual ya se describi en el aparte de inspeccin.

de la totalidad del trayecto hace pensar que se trata de una fstula pequea (menos de tres centmetros), de tratamien to fcil y satisfactorio. Es importante mencionar, para no recomendar su realizacin, el cateterismo con estilete de los orificios y del trayecto fistuloso. Esto debe realizarse en la sala operatoria, con el paciente anestesiado, pues, si se realiza en momen to del examen, aparte de ocasionar dolor, se corre el ries go de crear un falso trayecto. Es de utilidad conocer la ley de Goodsall para las fstulas perianales. Segn dicha ley, "en las fstulas cuyo ori ficio externo se encuentra en la mitad anterior del ano, el trayecto fistuloso es recto y el orificio interno estar en la lnea media anterior, en tanto que si el orificio externo se encuentra en la mitad posterior del ano, el trayecto ser curvilneo y el orificio interno se encontrar en la lnea media posterior". 3. Hemorroides internas: Debe establecerse que las hemorroides internas no complicadas, nunca se pal pan,- de manera que para ponerlas en evidencia debe practicarse anoscopia, o bien visualizarlas cuan do hacen prolapso al pujar el paciente.

2.

c.

Mediante el tacto rectal, en ocasiones, es posible localizar el orificio interno a nivel del anillo anorrectal como una induracin, excavacin, etc., ubicado en la lnea media anterior o posterior,- as como tambin pudiera palparse el trayecto fistuloso, el cual da la sensacin al tacto de tocar una estructura dura, alargada, por debajo de la mucosa, la cual sigue el radio que lleva al orificio externo. La palpacin

Cuando estn trombosadas, presentan ante la inspeccin un aspecto caracterstico ya descrito, y ante la palpacin, son muy dolorosas y duras, se ubican a nivel o por fuera del orificio anal.

Rg. 20.3.

Pelvis masculina: 1) seccin transversal; 2) seccin frontal.

231

Examen del Perin, Ano y Recto

4.

Prolapso rectal: Deben distinguirse varios tipos: pro lapso con o sin hemorroides, procidencia rectal e invaginacin sigmoidorrectal.

Es necesario precisar: a. Si se puede sobrepasar su lmite superior. b. Qu cantidad de la circunferencia del recto est ocupada por el tumor. Cul es la altura del tumor. Sus caractersticas: superficie, consistencia, movilidad, fijacin a la pared rectal y a estruc turas vecinas. Cul es la distancia existente entre el borde anal y el tumor. Cules son sus formas de crecimiento: coliflor, tubular, anular.

a.

Prolapso con o sin hemorroides. c. d.

Por lo general es de tamao pequeo, cuando se acompaa de hemorroides, o de mediano tamao, cuando se presenta solo. En ambos casos se aprecian pliegues lon gitudinales y no existe surco de separacin entre la pro trusin y la piel perianal. b. Procidencia rectal.

Se denomina al descenso (hernia) de todas las capas del recto, incluyendo una porcin del fondo de saco de Douglas. Se caracteriza porque la protrusin presenta pliegues circulares, y aqu s existe un surco de separacin entre la protrusin y la piel perianal que permite la intro duccin de un dedo que llega a un tope ubicado a altura variable (semejando un fondo de saco). c. Invaginacin sigmoidorrectal.

e.

f.

Es parecido al anterior en cuanto al aspecto, pero el dedo que se insina entre el prolapso y la piel perianal no consigue fondo de saco sino que se hunde totalmente. 5. Tumores benignos. a. Plipo adenomatoso:

Estenosis benignas: En este caso debe precisarse si las estenosis afectan skxJa_zona de los esfnteres (por ejemplo: senil), o si se extienden en forma tubular hacia el conducto anal y e recto. Debe pensarse de acuerdo con antecedentes en estenosis actnica, postoperatoria, infecciosa (linfogranuloma venreo). 8. Abscesos anorrectales: El tacto rectal permite detectar: a. Abscesos intermusculares altos, situados por encima de la unin anorrectal. b. Abscesos intermusculares bajos, que son los ms frecuentes y se palpan a travs de la mucosa del conducto anal, a pocos centme tros del borde anal. Abscesos isquiorrectales, los cuales se palpan en el suelo de la fosa isquiorrectal y en la pared lateral del conducto anal. Abscesos submucosos, que se palpan como induracin dolorosa, levantada por debajo de la mucosa del conducto anal.

7.

Es un tumor pediculado, lobulado, que se asienta en la parte inferior del recto y que dependiendo de la lon gitud del pedculo puede llegar hasta el borde anal, y sobrepasarlo durante la defecacin. Es fcil de palpar, por el pedculo. Si se encuentra la variedad ssil debe preci sarse en qu pared est, cul es la altura del tumor y cul es la altura a partir del borde anal. La superficie general mente es lisa, y la consistencia firme. b. Plipo velloso:

c.

Se caracteriza por alcanzar gran tamao, ocupando buena porcin de la circunferencia rectal; es de consistencia blanda, casi gelatinosa. Si se encuentran reas de induracin, debe pensarse en degeneracin maligna. . Tumores malignos. El principal es el carcinoma. Es un tumor que en el 85 por ciento de los casos puede palparse, por lo cual el tacto rectal debe ser practicado sistemticamente en todos los pacientes con sntomas anorrectales, ms an si son ma yores de 40 aos. Se presenta, por lo general, como un nodulo de base indurada, a veces con ulceracin de su superficie.

d.

Los abscesos anorrectales guardan estrecha relacin con las fstulas perianales, constituyendo aqullos la fase aguda de la enfermedad denominada infecciones intersti ciales del ano, en el cual las fstulas son la fase crnica. Prurito anal: Se producen lesiones diversas alrededor del ano, desde la excoriacin simple hasta la ulceracin y formacin de grietas mltiples que se disponen en forma radial. 9.

Examen del Perin, Ano y Recto

Existen dos variedades: hmeda y seca, segn la presencia de secrecin. En la variedad hmeda se encuen tra una lesin causal (hemorroides prolapsadas, fstula perianal, fisura, secrecin vaginal, oxiuriasis, micosis). La va riedad seca se asocia con variaciones del pH de las heces, causas psicognicas, etc. Estimacin del tono del esfnter anal: Ya antes se mencion la hipertona en relacin con la fisura anal. En caso? de desgarro perineal (relacionado ge neralmente con causas obsttricas) puede producirse lesin del esfnter con la hipotona y deformidad consiguientes. 10.

11.

El examen rectal en recin nacidos permitir detectar anomalas congnitas: ano imperforado, ano ectpico, estenosis en la unin del recto con el conducto anal, septum, etc., cuyo anlisis se escapa de la fina lidad de este tema.

En este captulo se ha descrito la sistemtica del exa men clnico anorrectal mnimo que todo mdico debe saber realizar e interpretar. El complemento endoscpico no ha sido considerado; para ello se remite al lector a los textos especializados.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bockus, H.L.: Gastroenterologa. Tomo II. 3a. Edicin. Salvat Editorial. 1 9 8 1 . 2. Gligher, J.C.: Surgery of the Anus Rectum and Colon. London. Bailliere Tindal 1981. 3. Goldberg, S.: Gordon, P; Essentials o Anorectal Surgery. Lippincott Co. Philadelphia, 1980.

233

Examen Fsico
Dres. Carlos Schneider Weissman. Jos F. Oletta

Examen Neurolgico

ENFOQUE GENERAL DE UN PACIENTE NEUROLGICO

Para analizar un problema neurolgico, a diferencia de otros problemas mdicos, el examinador debe afrontar inicialmente al paciente desde un punto de vista anatmico, dejando la fisiologa y la etiologa como elementos a ser considerados posteriormente. El primer paso al evaluar al paciente con sntomas neurolgicos es tratar de localizar la lesin en una regin especfica del Sistema Nervioso.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

El nervio perifrico. La raz nerviosa. La mdula espinal. El tallo cerebral. El cerebelo. La regin subcortical del cerebro La corteza cerebral.

Las lesiones musculares (miopatas) causan una debilidad proximal simtrica sin prdida sensitiva, la debili dad proximal del miembro inferior puede ser deducida al interrogar si el paciente puede bajarse de un auto o levan tarse de la silla sin la ayuda de sus manos, la debilidad pro ximal de los miembros superiores se puede deducir al inte rrogar si el paciente puede levantar un bebe o cargar obje tos como la bolsa del mercado, libros escolares o maletines,la simetra de la debilidad se puede deducir al preguntar si esta afecta ambos brazos o piernas. La conservacin de la sensibilidad si hay o no adormecimiento o cosquilleo (parasentesias) u otro tipo de sensaciones; estos datos se deben corroborar al examen fsico al encontrar debilidad proximal simtrica sin trastorno sensitivo, los msculos usualmente conservan su tamao normal, sin atrofia ni fasciculaciones y el tono muscular usualmente est conservado o li geramente disminuido, los reflejos osteotendinosos profun dos usualmente estn normales o ligeramente disminuidos; con la combinacin de estos elementos se puede concluir que el paciente presente una miopata.

Mediante la anamnesis y el examen fsico se logra localizar la mayor parte de las lesiones del Sistema Nervioso ya que este es nico entre los sistemas por su alto grado de especializacin, por el hecho de que cada una de sus par tes, los nervios perifricos, la mdula espinal y el cerebro, tienen funciones muy especializadas, un dao a cualquiera de estas regiones anatmicas produce dficit clnico espec fico, dando como resultado que signos y sntomas bien definidos puedan localizar lesiones del Sistema Nervioso aun con distancias milimtricas.

La anamnesis es la parte ms importante de la eva luacin del paciente, a pesar de que los hallazgos del exa men fsico pueden tener una localizacin muy especfica, al interrogar apropiadamente se puede obtener la localizacin de la mayora de las lesiones neurolgicas. Si la localizacin de la lesin no es clara al finalizar el interrogatorio dirigido a las diferentes regiones del sistema nervios, no se debe comenzar con el examen fsico "REPITA EL INTERROGATO RIO Y HAGA UNA HISTORIA MEJOR"

La fatiga es la clave en las lesiones de la unin neu romuscular, a pesar que este desorden se asemeja a una miopata causando debilidad proximal simtrica sin prdida sensitiva, la debilidad empeora con el ejercicio y se recu

Para el propsito clnico, la gran complejidad de la neuroanatoma puede simplificarse en grandes regiones como son: 1. 2. El msculo. La unin neuromuscular.

pera con el reposo, debido a esto, la fatiga no se manifies ta como un desorden progresivo sino que ms bien se pre senta como debilidad intermitente, esto causa una fluc tuacin en la fuerza muscular que es altamente caracterstica de la enfermedad de la unin neuromuscular, el examen fsi co debe revelar una debilidad proximal simtrica fatigable

Examen Neurolgico

sin deterioro de la sensibilidad, las pruebas repetitivas debilitan el msculo el cual se recupera despus de un breve reposo; una actividad sostenida conduce en estos casos a una fatiga manifestada, por ejemplo, por cada de los pr pados, al mantener persistentemente la mirada hacia arriba, afectando mayormente la musculatura proximal as como la cara, los ojos y mandbula; los msculos tienen un tamao normal, sin atrofia o fasciculaciones, con tono y reflejos osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibili dad; estos datos llevan a pensar que el problema se encuantra en la unin neuromuscular.

de la neuropata perifrica, pero la debilidad est confina da a un grupo de msculos inervados por la raz afectada, al igual que la afeccin sensitiva, las maniobras de esti ramiento agravan el dolor.

Las lesiones medulares usualmente causan una triada de sintomas: 1 . - un nivel sensitivo que el paciente describe como una lnea bien definida o una banda alrededor de su trax o abdomen por debajo de la cual existe una disminu cin de la sensibilidad, esta sintomatologa es caracterstica de lesin medular,- 2.- debilidad distal simtrica, espstica, por ser la mdula parte del sistema nervioso central tiene propiedades motoras especiales, produciendo sntomas de motoneurona superior con afeccin del tracto piramidal, sin embargo, la debilidad simula a la de la neuropata perifri ca ya que es ms distal y usualmente simtrica, pero esta es espstica, este dato se puede obtener al preguntar por entumecimientos; 3.- trastornos miccionales o de la defe cacin usualmente por alteracin de fibras autonmicas,- se debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los movimientos de sus pies, se le caen las cosas, si esto es bilateral, si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfuncin de sus esfnteres, usualmente con alteracin de la miccin, al examen fsico se evidencia usualmente un nivel sensitivo por debajo del cual hay trastornos sensitivos, debido a la disposicin de las fibras en la mdula los miembros infe riores son afectados en forma ms temprana, el paciente puede presentar retencin o incontinencia urinaria y prdi da de reflejos superficiales, debilidad distal, debilidad de los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores, aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, clono signo de Babinski, ausencia de reflejos superficiales, sin atrofia o fasciculaciones significantes.

En las lesiones de los nervios perifricos a diferencia de las miopatas y de las lesiones de la placa motora, la debilidad suele ser distal, usulamente asimtrica y acom paada de atrofia y fasciculaciones, las alteraciones sensiti vas (dolor, analgesia, parestesias, etc.) se encuentran inva riablemente, esto puede ser deducido al interrogar al pa ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si desgasta la punta de sus zapatos, si se le caen las cosas con facilidad o tiene problemas con la presin,- si estos sintomas estn localizados en una rea (algunas neuropatas se pre sentan simtricamente como guantes o botas), si existe dis minucin en el tamao de los msculos (atrofia) o si "le brincan las carnes" (fasciculaciones) y si ha tenido adormecimiento, hormigueo o parestesias; el examen fsisco debe revelar debilidad distal usualmente asimtrica con atrofia, fasciculaciones y alteracin sensitiva, el tono muscu lar puede ser normal pero usualmente est disminuido, los reflejos osteotendionosos estn usualmente disminuidos o ausentes y pueden encontrarse cambios trficos como piel lisa, brillante con prdida del vello o uas, edema o irre gularidades en la temperatura por afeccin de fibras autonmicas usualmente asociadas a neuropatas perifricas.

Las lesiones del tallo cerebral se caracterizan por sn El dolor es el marco de las lesiones de las races nerviosas (radiculopatas) por lo dems las radiculopatas semejan a las neuropatas perifricas por su asimetra con evidencia de denervacin y perdida sensitiva, la debilidad asimtrica puede ser proximal o distal dependiendo de la raz afectada, la radiculopata de miembros inferiores ms comn afecta a las races L5-S1 siendo la debilidad distal, mientras que en miembros superiores afecta a C 5 - C 6 sien do proximal; el dolor usualmente es agudo, urente o como corriente elctrica y tpicamente se irradia a lo largo del miembro, el examen fsico muestra cambios similirares a los tomas de los nervios craneales, al igual que la mdula espinal, el tallo contiene "vas largas" trmino utilizado para denominar las vas que van del cerebro a la mdula espinal, siendo la mdula espinal, siendo las ms importantes la va piramidal para la funcin motora, la va espinotalmica para el dolor y temperatura y las columnas dorsales para la sen sibilidad posicional y vibratoria,- debido a la decusacin de estas vas, las lesiones en el tallo no producen un nivel sen sitivo o motor de forma horizontal como en la mdula sino ms bien un nivel vertical (hemiparesia o hemianestesia), las lesiones de los nervios craneales III, IV y VI producen

Examen Neurolqico

diplopia, el V produce disminucin de la sensibilidad facial, el V i l disminucin de la fuerza facial, el VIII sordera y vr tigo, el IX, X y XII disastria y disfagia y el XI disminucin de la fuerza en el cuello y hombro. Debido a que las vas largas (contingente corticoespinal de la va piramidal) cruzan la lnea media ms no simultneamente con las fibras del antigente cortico nuclear que hace conexin con los ncleos de los nervios craneales, las lesiones del tallo usualmente producen sntomas en un lado de la cara y el lado contrario del cuerpo, produciendo enfermedad bilateral o cruzada (hemipleja alterna); el examen fsico de los nervios craneales revela ptoss, alteraciones pupilares, parlisis, de los msculos extraoculares, diplopia , nistagmo, disminucin de los reflejos corneal, palpebral y nauseoso, debilidad o parestesia faciales, sordera, vrtigo, disartria, disfagia, debilidad del paladar, cuello, hombro o lengua, todos del mismo lado de la lesin y defecto en las vas largas como hemiparesia con patrn de motoneurona superior (hiperrreflexia, espasticidad, Babinski) o cualquier modalidad de alteracin hemisensitiva del lado contrario de la lesin. Las lesiones cerebelosas causan incoordinacin, tor peza y temblor, ya que el cerebelo est encargado de refinar los movimientos voluntarios, por lo cual se le debe inte rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como la de un borracho (ataxia), con un aumento de la base de sustentacin, si tiene dificultad para prender un cigarrillo o colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebeloso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si existen sntomas o signos de tallo ya que la irrigacin san gunea es comn para ambos y la mayora de las vas cere belosas pasan a travs del tallo, al examen fsico se va a observar una marcha con amplia base de sostn, atxica, dificultando especialmente la marcha en lnea recta debien do el paciente apoyarse para no caer, los movientos finos coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo seguir una lnea con el taln o trazar patrones en el piso con el pie, el temblor cerebeloso se observa en los miembros superiores con torpeza y descomposicin del movimiento al intentar llegar a un objetivo especfico, los movimientos alternantes rpidos son irregulares en frecuencia y ritmo, hay hipotonia, el lenguaje es escandido, los reflejos osteotendinosos son pendulares, puede verse nistagmo y se puede encontrar el signo de Stewart - Holmes.

dficit cortical especfico, 2.- el patrn del dficit motor o sensitivo; 3.- el tipo de dficit sensitivo y 4.- la presencia de dficit en el campo visual. El sntoma ms til para iden tificar una lesin cortical del hemisferio dominante es la afa sia, por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre sin, la comprensin, la escritura y la lectura; en el hemisfe rio no dominante la disfuncin cortical es ms sutil causan do problemas visoespaciales, estos pacientes usualmente presentan negacin e ignorancia as como apercepcin de sus propios signos y sntomas, esto dificulta el interrogato rio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al examen fsico. El patrn de dficit motor viene dado por el homnculo en el rea motora y motora suplementaria, que se encuentran ubicadas en un rea extensa de sustancia gris; las neuronas que controlan las extremidades inferiores se encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemisfrica, mientras que las controlan al tronco, miembros supe riores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal en la superficie cortical, por lo tanto las lesiones corticales comprometen la cara, miembros superiores y tronco pero respetan a los miembros inferiores ya que estos estn "pro tegidos " por la cisura nterhemisfrica, causando as una hemiparesia incompleta, por supuesto las fibras que van a los miembros inferiores al ir descendiendo al rea subcortical se unen a las del resto del cuerpo, as una pequea lesin subcortical, afectar a estas fibras conjuntamente, causando una hemipleja completa. La mayora de las modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en el tlamo y no requieren de la corteza para su percepcin, por lo tanto, un paciente con dao cortical severo sigue percibiendo dolor, tacto, vibracin y posicin, debido a esto una historia de paresteasis o prdida sensitiva significa tiva, sugiere una lesin subcortical; mientras que la prdida sensitiva cortical es ms refinada y usualmente compromete procesos sensitivos ms complicados como son la discrimi nacin de dos puntos, localizacin precisa de la sensibili dad, esteroagnosia barognosia y grafestesia. Las vas vi suales estn situadas subcorticalmente en casi toda su exten sin por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales para afectar las vas visuales y no causan dficit en los cam pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que usualmen'? producen algn dficit en el campo visual, por supuesto que una lesin cortical estricta en el lbulo occi pital puede producir sntomas visuales, pero no afectar las funciones motoras y sensitivas, de esta manera se evitan las confusiones.

Por ltimo debemos diferenciar en las lesiones cere brales si stas son corticales o subcorticales para lo cual se deben enfocar cuatro grandes reas: 1 . - la presencia de

Examen Neurolgko

El examen fsico es muy preciso para localizar una enfermedad neurolgica, una vez que se localiza el proble ma en una de estas grandes regiones anatmicas, la etiologa se deduce, por ejemplo si una lesin se localiza en los nervios perifricos es fcil desarrollar los diagnsticos dife renciales para neuropatas perifricas y plantear un plan diagnstico, de igual manera en las otras regiones anatmi cas, por lo tanto la anatoma usualmente sugiere la etiologa del problema.

El interrogatorio organizado y el examen fsico del sistema nervioso realizado en forma secuencial son he rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani festaciones neurolgicas del paciente y facilitan el diagns tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu diante de medicina y el mdico graduado que no lo prac tican metdica y disciplinadamente.

EXAMEN NEUROLGICO
EXPLORACIN DE LOS NERVIOS CRANEALES

El paciente debe estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba. Tcnica Se le pide al paciente que cierre los ojos. Luego se le pide que con uno de sus dedos cierre una fosa nasal. Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal. Se le ordena inspirar un par de veces. Se le pregunta: a. Si huele algo. b. Si identifica el olor. Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria. Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias. Se repite la prueba con otros olores una vez disipa do el primer olor. Se le ordena que distinga los diferentes olores. Se realiza una rinoscopia anterior segn la tcnica anteriormente descrita. Cmo interpretar los resultados Normales 1. Reconoce e identifica olores. 2. Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica.

1.

PRIMER (I) NERVIO: OLFATORIO

2.
1. Funcin

La funcin del nervio olfatorio es transportar las sen saciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio, despus de lo cual el estmulo es conducido por los tractos olfatorios hasta la porcin anterior y el uncus del hipocampo. 2. Objetivos especficos 1. Determinar si existe alguna alteracin en la percepcin de olores. 2. 3. Si esta alteracin es unilateral o bilateral. Si se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la va olfatoria (lesin neural).

3.

4. 5.

6.

7.

3.

Mtodo o tcnica de exploracin Requisitos

8.

El explorador debe conocer la anatoma de la va olfatoria. El material que se debe emplear es el siguiente: 1. Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fciles de reconocer, por ejemplo: naranjas, caf, clavos de especie, pimienta, petrleo. 2. La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador.

9. 10.

4.

Examen Neurogico

1. 2.

Anormales No siente ningn olor unilateral o bilateralmente. Se reduce la sensacin al comparar un lado con el otro. Da respuestas vagas, variables o inconsis tentes. Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos. Siente olores sin estmulo.

El paciente debe estar concentrado y atento a las rdenes que se le den. Para estudiar la visin a distancia se emplean las tablas de Snellen, y para estudiar la visin de cerca, las cartas de Jaegar, las cuales deben estar suficientemente iluminadas. Las tablas de Snellen se colocan a una dis tancia de 6 metros y las cartas de Jaegar a 30 cen tmetros del paciente. Tcnica 1. Se le ordena al paciente cerrar un ojo, cubrindolo con su propia mano (con la palma de la mano sin hacer compresin y sin cerrar los prpados). 2. Se le pide que lea la lnea de letras ms pequeas que pueda ver con seguridad. Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo contrario. Para pacientes analfabetos o en el caso de los nios debe emplearse la tabla de Snellen y las cartas de Jaegar con figuras. La agudeza visual frente a los objetos dis tantes se registra como una fraccin, cuyo numerador representa la distancia a la cual el paciente puede leer, y el denominador, la dis tancia a la cual podra hacerlo una persona normal ( 2 0 / 2 0 , si se trata de pies, 6/6, si se trata de metros). La agudeza visual frente a los objetos cer canos se registra de acuerdo con el tamao de las letras o figuras presentadas, por ejemplo: J-4.

3.

4.

5. 5. 1.

Causas ms frecuentes de anosmia e hiposmia Enfermedad inflamatoria aguda o crnica de las fosas nasales. Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios. Tumor intracraneal con compresin del tracto o bulbo olfatorio. Meningitis crnica de fosa anterior. Neurosis de conversin.

2. 3.

3.

4. 5.

4.

SEGUNDO (II) NERVIO: PTICO

1. Funciones 1. Transportar los impulsos visuales desde la reti na hasta el quiasma ptico, despus de lo cual son enviados por los tractos pticos hasta los cuerpos geniculados laterales. Actuar como la va aferente para el reflejo pupilar frente a la luz.

5.

2.

6.

2.

Objetivos especficos a. Medir la agudeza visual y descartar si existe un defecto de origen ocular. b. c. d. Estudiar los campos visuales. Evaluar la visin de colores. Examinar el fondo de ojo.

4.

Resultados Normales 1. Agudeza visual frente a la visin lejana: 2 0 / 2 0 6/6. 2. Agudeza visual frente a la visin cercana: entre J-1 y J-4. Anormales Agudeza visual frente a la visin lejana: incre mento del denominador: por ejemplo, 20/80. Agudeza visual frente a la visin cercana: J-5 y ms.

3. a.

Mtodo o tcnica de exploracin Agudeza visual Requisitos El explorador debe conocer la anatoma y la funcin de la va ptica.

1.

2.

Examen Neurolgico

1.

Causas ms frecuentes de prdida de agudeza visual Las ms comunes ocurren a nivel del ojo propiamente dicho. Son muy numerosas: defectos de refraccin, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cmara anterior del ojo, alteraciones en la cmara posterior del ojo. Alteraciones del nervio ptico y de la va ptica. Alteraciones de los centros pticos (lbulo occipital). Origen psicognico.
Campos visuales

palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho. 2. Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador. Se le presenta el objeto o material que se va a estu diar, a una distancia equivalente entre ambos. El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia dentro en los cuatro cuadrantes, y se compara con la visin del explorador. Para esto se le pide al paciente que diga en qu momento ve el objeto, y si lo ve con igual claridad en todos los cuadrantes. Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 para explorar el ojo derecho.

3. 2. 3. 4.
b.

4.

5.

El estudio de los campos visuales es un mto do clnico muy valioso para ubicar una lesin en la va ptica. 6.

Requisitos
El explorador y el paciente deben colocarse senta dos y de frente (mtodo de confrontacin). El paciente debe estar consciente y dispuesto a colaborar. Los materiales necesarios son: los dedos del explo rador, o discos blancos y rojos de 5 milmetros de dimetro, aptos para ser colocados en el extremo de un aplicador. El ambiente debe estar suficientemente iluminado y libre de otros estmulos que puedan interferir en la prueba. Tcnica Se evalan los campos visuales por separado, para lo cual el explorador cubre su lado izquierdo con la

Cmo interpretar los resultados Normales La extensin de los campos visuales debe ser similar a la del explorador, asumiendo que ste sea normal. Si hay defectos en los campos visuales, o si existen dudas en la interpretacin de los resultados, y si hay otras circunstancias (sospechas de tumores cerebrales, enfer medades desmielinizantes, etc.), debe indicarse un tratamiento ms preciso que es la perimetra sobre pantalla de Bjerrum, la cual es realizada por el oftalmlogo. Cmo interpretar los defectos ms comunes del campo visual (Vese Figura 2 1 . 1 . )

1.

Fig. 21.1.

Defectos de los campos visuales.

239

Examen Neurolgico

1.

Prdida de la visin total unilateral: Una vez descar tadas las lesiones infraoculares, debe corresponder a una lesin en el nervio ptico (neuritis ptica retrobulbar, compresin). Hemianopsa altitudinal: Lesin del nervio ptico habitualmente isqumica (traumas, accidentes vascu lares). Hemianopsa homnima: La lesin afecta a cualquier punto desde el tracto ptico hasta la corteza occi pital del lado contrario del campo visual afectado (accidentes vasculares, tumores, traumas). Cuadrantanopsia homnima superior: Lesiones del lbulo temporal en las que las radiaciones pticas contornean el cuerno temporal del ventrculo lateral del lado contrario al defecto del campo visual. La anterior alteracin se puede explicar menos fre cuentemente por lesin inferior a la cisura calcarina (accidentes vasculares, tumores, etc.). Cuadrantopsia homnima inferior: Por lesin de las radiaciones superiores del rea calcarina del lado contrario al defecto del campo visual.

1. 2.

Dificultades de interpretacin Pobre cooperacin por parte del paciente. Presentacin de objetos muy pequeos o mal ilumi nados. Presentacin fugaz de los objetos mostrados. Posicin de los objetos no equidistante entre el paciente y el explorador.

2.

3. 4.

3.

c.

Visin de colores: Su objetivo y su tcnica son revisados en el captu lo correspondiente al examen global del ojo.

4.

5.

Fondo de ojo: Esta parte fundamental del examen del segundo par craneal se revisa ampliamente en otra parte de esta obra dada su gran importancia y extensin (examen del fondo de ojo).

d.

6.

TERCERO (III), CUARTO (IV) Y SEXTO (VI) NERVIOS: MOTOR OCULAR COMN, PATTICO Y MOTOR OCU LAR EXTERNO
1. Funciones

7.

Hemianopsa bitemporal: Lesin del quiasma ptico (tumores hipofisarios, gran dilatacin del tercer ven trculo del cerebro, gliomas del quiasma). Cuadrantanopsia superior bitemporal: Refleja lesiones tempranas de compresin del quiasma pti co desde abajo hacia arriba (tumores hipofisarios). Cuadrantonopsia inferior bitemporal: Refleja lesiones tempranas del quiasma desde arriba hacia abajo (tumores hipotalmicos, quistes y meningiomas supraselares). Aumento del punto ciego: Aumento de volumen del disco ptico por papiledema como consecuencia de hipertensin endocraneana. Escotomas centrales y centrocecales: Corresponde a lesiones del nervio ptico entre el quiasma y el disco ptico (enfermedades desmielinizantes, gliomas del nervio ptico). Escotomas bitemporales: Lesiones quiasmticas pre coces. Escotomas homnimos: Lesin unilateral del extremo de la corteza calcarina (tumores, traumas).

8.

Con un propsito prctico, estos nervios sern descritos en conjunto, por compartir funciones motoras. El tercer nervio se encarga de los movimientos oculares hacia arriba, hacia dentro y hacia abajo, y de la elevacin del pr pado superior,- adems se encarga del control de los movimientos pupilares. El cuarto nervio permite los movimientos oculares hacia abajo y hacia dentro. El sexto nervio se ocupa de los movimientos oculares hacia fuera. (Vase la figura 21 . 2 ) . 2. Objetivos especficos a. Inspeccin general del ojo, haciendo hincapi en hendidura palpebral, prpados y pupilas. b. c. d. Posicin del ojo. Movimientos oculares. Investigacin de nistagmo.

9.

10.

1 1.

12.

13.

Mtodo o tcnica de exploracin A. Inspeccin Los requisitos y tcnicas han sido descritos en el captulo correspondiente a Examen del ojo.

3.

Examen Neurolsico

Resultados Hendidura Palpebral Normal

Debe esperarse que el prpado superior cubra par cialmente el iris en su polo superior, y que exista simetra entre ambos ojos. Anormal Exofta Irnos: Se trata de la protrusin anormal del globo ocular, por lo cual el prpado superior deja totalmente descubier to el iris, muy especialmente si se asocia retraccin palpe bral. Se aprecia fcilmente con el explorador de frente al paciente o inspeccionando la protrusin ocular pidindole al paciente que se siente y colocndose el explorador por encima de su cabeza. Tambin es til inspeccionar al paciente de perfil. Finalmente, si se desea una medida ms exacta del exoftalmos, puede ser medido con instrumentos diseados con este fin llamados exoftalmmetros. El exoftalmos puede ser un hallazgo normal como en la forma familiar. En condiciones patolgicas, puede ser uni lateral o bilateral y causado por enfermedades como el hipertiroidismo por Graves-Basedow, o por lesiones de ocupacin de espacio orbitarias y retroorbitarias (tumores oculares, granulomas, tumores intracraneales, trombosis del seno cavernoso, fstulas caroticocavernosas). Enoftalmos: La reduccin de la hendidura palpebral, por lo ge neral es unilateral,- por ello es importante verificar su pre sencia comparando ambos lados. Puede deberse al sn drome de Horner, a hipotrofia o a atrofia ocular.
Rg. 21.2. 1. Principios de mecnica ocular: a) El ojo en posicin primaria. El eje ptico es paralelo al plano sagital representado por la pared interna de la rbi ta sobre el plano sagital; el plano de los rectos forma un ngulo de 23 abierto hacia delante, y el plano de los oblicuos un ngulo de 51 abierto hacia atrs, bl Los movimientos verticales en esta posicin son ejecutados para la elevacin por el msculo recto superior y el oblicuo menor o inferior y por el msculo recto inferior y el oblicuo mayor o superior, para el descenso. Cuando el ojo est en aduccin, el eje ptico se acerca al plano de los oblicuos. Los movimientos verticales son eje cutados ahora por los msculos oblicuos (el oblicuo mayor baja el ojo y el oblicuo menor lo eleva), mientras que los msculos rectos superior e inferior se dedican a la rotacin (intorsin) hacia dentro y extorsin hacia fuera, alrededor de un eje anteroposterior. Cuando el ojo est en abduccin, el eje ptico se acerca al plano de los rectos (el msculo recto superior sube el ojo y el recto inferior lo baja). Los msculos oblicuos se dedican a la rotacin. Asi, los msculos cuyo plano est cercano al eje ptico ejecutan movimientos verticales, y los que estn lejanos ejecutan movimientos de rotacin.

Lagoftalmos: El aumento de la hendidura palpebral se debe al desplazamiento hacia abajo del prpado inferior, al perder su tono normal o al retraerse, dejando descubierta la esclertica que est por debajo del polo inferior del iris. Puede obser varse en ancianos con cambios seniles de la piel de la cara y en quemaduras faciales que retraen el prpado inferior. Prpados: Como se desprende de lo anterior, es simplemente descriptiva la separacin del examen de la hendidura palpe bral y de los prpados. Aparte de la inspeccin pasiva, debe pedrsele al paciente que intente abrir sus ojos amplia mente, aprecindose el movimiento hacia arriba del prpa do superior. Luego, se le pide que siga el movimiento hacia arriba de un objeto y que mantenga la mirada hacia arriba durante 30 segundos sin pestaear.

2.

3.

241

Examen Neurolqico

Resultados Anormales Ptosis El prpado superior cubre parcialmente la pupila y el movimiento de apertura total o amplia de los ojos est impedido, o se aprecia una cada progresiva del prpado si se mantiene la mirada en posicin fija hacia arriba. Puede ser unilateral o bilateral, y explicable por parlisis del msculo elevador del prpado superior como resultado de una lesin del tercer par del lado afectado. Alternativamente, puede deberse a debilidad de las fibras de musculatura lisa del msculo tarsal del prpado moti vadas a una lesin simptica. La miastenia grave explica la cada progresiva de los prpados superiores con la mirada fija hacia arriba, o con el parpadeo rpido durante un mi nuto. Ms rara vez, la ptosis es debida a miotona, como en la distrofia miotnica de Steinert. Retraccin palpebral El prpado superior se retrae y se oculta por detrs del repliegue suprapalpebral, dndole una expresin de asombro a la mirada del paciente. La esclertica, situada por encima del iris, es claramente visible. Puede observarse en la enfermedad de Graves-Basedow; en lesiones periacueductales (sndrome de Parinaud), en sujetos normales, y en sobredosis de prostigmina. Pupilas En las pupilas debe precisarse el tamao, las formas, la regularidad, la simetra y la correlacin de su tamao con la iluminacin ambiental. Despus, hay que investigar el reflejo fotomotor y el reflejo de convergencia y aco modacin para visin cercana.

recomendaciones del captulo Examen general del ojo; adems, debe insistirse en el tamao, la forma, la simetra y la concordancia con la luz ambiental. Resultados anormales Midriasis o dilatacin pupilar: Se debe a lesin de fibras parasimpticas, a nivel de ncleos pretectales, ncleos de Edinger-Westphal, trayecto del tercer nervio o a nivel del ganglio ciliar en la rbita. Puede ser debida: a accidentes vasculares a nivel del mesencfalo o del pednculo, a herniacin transtentorial, a herniacin uncal, y a aneurismas de la cartida interna. Debe siempre considerarse la posibilidad de aplicacin de atropina y otros derivados, as como de drogas con efecto parasimpaticoltico y con efecto ciclopjico. Puede ser uni lateral o bilateral. Miosis o pupila contrada: Refleja una lesin en un punto cualquiera de la va simptica del msculo dilatador de la pupila (hipotlamo, tallo cerebral, mesencfalo, cordn lateral medular), hasta los segmentos torcicos superiores, el plexo simptico cervi cal, el plexo pericarotdeo y las fibras simpticas incluidas en la rama oftlmica del quinto ( V ) nervio (trigmino). Por lo general es unilateral y puede ser causada por lesiones pontnas, tumores cervicales con compromiso del plexo sim ptico cervical o lesiones vasculares de la cartida. Si la lesin es bilateral, expresa casi siempre un compromiso en el tallo cerebral alto. Sndrome de Horner: Esta enfermedad merece mencin especial, y consiste e n su forma completa en: miosis, ptosis, exoftalmos y sequedad y calor en la mitad ipsilateral de la cara. Se debe a lesiones que afectan el ganglio simptico cervical superior o a fibras pericarotdeas, por ejemplo: tumores primarios o metastsicos del cuello. B. Reflejo fotomotor Tcnica Se reduce la iluminacin del ambiente. Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que los estmulos luminosos aplicados de un lado puedan estimular el lado contrario. Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano. Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en forma lateral a uno de los ojos.

MTODO O TCNICA DE EXPLORACIN DE LA PUPILA Y SUS REFLEJOS

Requisitos: El explorador debe conocer la anatoma y la fisio loga de la pupila, y las vas de los reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin y convergencia. Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y adems debe haber luz ambiental regulable segn las necesidades de la prueba. El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.

1. 2.

3. A. Tcnica Inspeccin de las pupilas Para realizar la inspeccin, deben seguirse las 4.

Examen Neurolgico

5. 6.

Debe apreciarse la respuesta de constriccin pupilar. Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se obser va la respuesta correspondiente. Se repite el punto 4, nuevamente, buscando la respuesta de constriccin pupilar del lado contrario al ojo en el que se aplic el estmulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual. Debe hacerse de ambos lados. Resultados anormales

6.

Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. La respuesta ser de dilatacin pupilar. Respuestas anormales Lo ms frecuente para explicar un defecto de aco modacin es mala tcnica,- por ejemplo: iluminacin excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios inadecuados. Si se descartan los anteriores, el defecto es conse cuencia de una lesin en la parte superior del tallo cerebral. Otras respuestas a los reflejos pupilares Pupila de Argyll Robertson:

7.

7.

1.

2.

Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea como va aferente la va del nervio ptico (II), y como va eferente, las fibras parasimpticas del tercer (III) nervio. Por ejemplo, en caso de una interrupcin de la va aferente del lado derecho, no se producir respuesta fotomotora de ese lado, ni consensual del lado contrario,- mientras que, si se estimula el ojo izquierdo sano, se produce constriccin pupilar bilateral. La lesin de la va aferente es comnmente debida al dao del nervio ptico, a neuritis ptica retrobulbar, o a compresiones quiasmticas. Si, por el contrario, la lesin est en la va eferente, la pupila del mismo lado no dar respuesta fotomotora ni consensual (las causas ms comunes ya han sido mencionadas al hablar de las interrupciones de las fibras parasimpticas incluidas en el tercer (III) nervio). La midriasis paraltica bilateral significa una lesin mesenceflica. C. Reflejo de acomodacin y convergencia frente a la visin cercana Tcnica Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano. Se le advierte que se le mostrar un objeto a cercana distancia. Rpidamente se le muestra un objeto colocado a 2 0 - 3 0 centmetros de distancia y a la altura de la base nasal. Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posicin ms baja, ya que los prpados superiores ocultarn parcialmente la respuesta. La respuesta normal es la convergencia y la constric cin o miosis pupilar.

D.

Se observa una pupila ms pequea que la otra (anisocoria), la pupila mitica es irregular, no responde a la luz, pero s a la acomodacin. La respuesta a sustancias midriticas es pobre. La lesin probablemente se ubique en el dorsum peduncular,- usualmente se atribuye a sfilis del sis tema nervioso central, pero puede ser causada por otras lesiones mesenceflicas. Pupila miotnica (pupila de Holmes-Adie): Se presenta en mujeres jvenes como una midriasis unilateral, con falla de respuesta a la luz. Sin embargo, si se mantiene al paciente a oscuras durante 1 5 minutos y luego se estimula con una fuente de luz fuerte, puede observarse una contraccin pupilar lenta. La misma respuesta puede obtenerse si se le explora la convergencia ocular en forma mantenida durante 45 segundos. Si el paciente mira luego a objetos distantes, la dilatacin pupilar tambin ocurre lentamente, y por un momento la pupila mitica resulta ms pequea que la contralateral normal. Pequeas cantidades de Mecholyl al 2,5 por ciento producen contraccin pupi lar brusca en la pupila miotnica y no se obtiene respuesta en la pupila normal. El sitio de origen de la lesin no est esclarecido, suponindose est en el ganglio ciliar. La condicin es benigna y la forma bilateral es extremadamente rara. Se asocia con arreflexia patelar, osteotendinosa o generalizada. Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). Constituye una de las anormalidades pupilares ms importantes y su investigacin debe hacerse sistemtica mente, una vez realizada la exploracin del reflejo fotomo tor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor indirecto).

1.

2.

3.

4.

5.

243

Neuroloico

En condiciones normales, un estmulo luminoso pro ducir una respuesta de contraccin pupilar de igual inten sidad en ambos ojos. La informacin de brillo e intensidad de la luz es llevada por la va aferente hasta el mesencfalo, el cual a su vez enva la respuesta constrictora a ambas pupilas por igual. Si el estmulo luminoso es desplazado alternativa mente de un ojo a otro en forma pendular, las pupilas no mostrarn diferencias de tamao entre s, porque el mesencfalo est recibiendo una informacin luminosa similar por ambos ojos y nervios pticos. (Esta es la maniobra de balanceo de la luz de Levatin). Ahora bien, en caso de que exista una lesin de la va ptica (en algn punto ubicado entre la retina neural y la unin del nervio ptico con el quiasma), la estimulacin luminosa del lado afectado ser recibida en forma defectuo sa por los ncleos pretectales que envan, a su vez, una respuesta pupilar constrictora menor que la normal a ambas pupilas. Si en ese momento se desplaza la luz hacia el ojo normal, la respuesta mitica ser de mayor intensidad en ambas pupilas. Por lo tanto, cuando la luz se cambia alter nativamente de un lado a otro, se obtendr sucesiva mente respuesta de dilatacin del lado afectado y de contraccin del lado sano.

Figura 21.3.

Exploracin del defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). 1) Pupilas dilatadas en penumbra. 2) Respuestas pupilares normales a la luz. 3) Respuestas pupilares defectuosas; la izquieda ahora se dilata al estimular el nervio ptico enfermo. 4) De nuevo, respues ta pupilar normal al estimular el nervio ptico normal.

A.

Requisitos
1. 2. Ambiente de penumbra. Fuente de luz brillante. Tcnica 1. Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en cada lado, llevando la luz desde el prpado inferior hacia la pupila. Realizar la maniobra de balanceo (iluminacin pupi lar alternativa), cuidando de no hacerlo con mucha rapidez. Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 3 segundos (contando mentalmente). 4. 5. Evitar estimular ambas pupilas simultneamente. Es recomendable la utilizacin del oftalmoscopio directo de la luz holgena, enfocando el rea pupi lar a distancia con el disco de Rekoss, lo cual per mite destacar los cambios de dimetro, ya que el ori ficio pupilar, oscuro a simple vista, aparece luminoso con el oftalmoscopio (Vase la figura 2 1 . 3 ) .

Posicin de los ojos Normalmente los ojos se encuentran en un mismo plano sobre el eje visual. La posicin de los ojos es man tenida por la accin coordinada de los diferentes msculos oculares externos y por un complejo mecanismo de la accin de stos. Una falla de cualquiera de stos, provocar desviacin del globo ocular con prdida del eje visual y for macin de dos imgenes visuales o diplopa. La desviacin ocular es llamada estrabismo. Si se produce horizontalmente y hacia fuera se habla de estrabis mo divergente. Si se desplaza el globo ocular horizontalmente y hacia dentro, se llama estrabismo convergente.

2.

3.

En el primer caso, se debe a la prdida de la fun cin del recto interno que recibe inervacin del nervio motor ocular comn (tercer (III) nervio craneal), y que debera desplazar el ojo hacia dentro. En este caso, el recto exter no, que recibe inervacin por el motor ocular externo (VI nervio), no est balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular. En el segundo caso, ocurre todo lo contrario: predomina la accin del msculo recto interno al fallar el msculo recto externo.

Otras desviaciones de los globos oculares sern tratadas al hablar de las alteraciones de los movimientos oculares conjugados.

244

Examen Neuroigico

B.

Movimientos oculares Requisitos

3.

Parlisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados. Aparicin de nistagmo. (Vase, ms adelante, la seccin correspondiente a este tema).

El explorador debe conocer la funcin individual de cada uno de los msculos externos del ojo (musculatura extrnseca del ojo) y reconocer las funciones agonistas de los pares de msculos que permiten desplazar los ojos a diferentes posiciones. El paciente debe estar consciente y colaborar activa mente con la prueba. Los materiales necesarios son: un aplicador, una lin terna de bolsillo o, en su defecto, un dedo del explorador. Tcnica El paciente puede estar acostado o sentado. El explorador debe colocarse delante del paciente. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 centmetros. 4. 5. Se le ordena seguir el objeto con la vista. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego, de izquierda a derecha.

4.

1.

Parlisis, paresias y desviaciones oculares

a.

Si existe un defecto en el movimiento hacia fuera de uno de los globos oculares, se debe a una lesin del VI nervio (motor ocular externo) o a una lesin del msculo recto externo, las cuales son frecuentes (vase la figura 2 1 . 5 ) . Si el ojo, una vez desviado hacia dentro, no puede luego desviarse hacia abajo, se debe a una lesin del cuarto IV nervio (pattico) o a una lesin del msculo oblicuo mayor o supe rior, las cuales no son muy frecuentes. Cualquier otro defecto de movimiento (hacia arriba, hacia abajo y hacia dentro) es conse cuencia de lesiones del tercer III nervio (nervio motor ocular comn) o de los mscu los que reciben inervacin de este nervio, y suelen ser frecuentes. Pueden encontrarse asociaciones de defectos dependientes de diferentes nervios craneales, por ejemplo, del III y el VI nervio par, no existiendo desviacin del globo ocular ni movimientos correspondientes a la accin de estos pares.

b.

1. 2. 3.

c.

d. 6. Despus se desplazar el objeto verticalmente, cuan do los ojos del paciente estn de frente. Se repite la exploracin anterior con los ojos desvia dos a la derecha y luego a la izquierda. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. Se le pide que trate de ver la punta de su nariz. No debe exigrsele que desve la mirada ms all del lmite de visin confortable. En los lmites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada momentneamente (vase la figura 2 1 . 4 ) . Resultados 1. 2. Anormales Paresias, parlisis o desviaciones oculares. Diplopa referida por el paciente.

7.

8.

2.

Diplopa

9. 10.

A veces el defecto es tan leve que no se aprecian desviaciones oculares ni dficit de movimientos oculares, pero el paciente acusa diplopa: se forman dos imgenes visuales, una, llamada falsa, que es ms clara o plida y menos ntida, y que se forma sobre la retina del ojo partico, y una verdadera, suficientemente definida por la retina del ojo normal. Como regla general, la imagen falsa se encuentra desplazada horizontalmente, verticalmente, o en ambas formas. La separacin de las imgenes es mayor en la direc cin en la cual el msculo afectado realiza su accin. Tcnica Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una montura con un filtro transparente rojo.

11.

1.

Examen Neuroloico

2.

Se siguen las indicaciones para investigar los movimientos oculares descritos anteriormente. Se le presenta un solo objeto. Se le interroga cuntos objetos ve. Si ve doble, se le pregunta si las dos imgenes estn: una al lado de la otra, o una por encima de la otra. Se investiga en qu posicin se apartan ms las imgenes. Se le pregunta al paciente cul es la imagen roja. Interpretacin

3. 4. 5.

6. 7.

1.

Si las imgenes estn una al lado de la otra, Ja afectacin estar en el msculo recto interno o en el msculo recto externo del ojo contrario. Si, en cam bio, estn una encima de la otra, la lesin est en algunos de los oblicuos, recto superior o inferior. Si el mximo desplazamiento de las imgenes ocurre con la mirada hacia la derecha y horizontal, el nervio afectado ser el que inerva al msculo recto externo derecho y/o al msculo recto interno izquierdo. El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho. Por lo tanto, habr una imagen roja en el derecho y una natural en el izquierdo. Se le pregunta cul de las dos imgenes se encuentra desplazada de la direccin a la que se mira (imagen falsa). Si la imagen es roja, se debe a un defecto del recto externo derecho. Si, por el contrario, es la natural, se debe a una lesin del recto interno izquierdo. Causas ms comunes de parlisis de msculos externos oculares

2.

Figura 21.4.

Movimientos oculares normales.

3. 4.

5.

6.

Tercer (III) nervio aislado: Herniacin uncal, compresin por aneurismas de la arteria cartida interna y de comunicante posterior. Lesiones de ocupacin de espacio de la base del crneo. Accidentes vasculares de la porcin superior del tallo cerebral. Enfermedades desmielinizantes. Diabetes. Cuarto ( I V ) nervio aislado: Son muy raras, obedecen a lesiones del pednculo cerebral.

Figura 21.5.

Parlisis del sexto IVIII nervio izquierdo.

Examen Neurolgco

Sexto ( V I ) nervio aislado: Signo de falsa localizacin en hipertensin endocraneana, dado su largo trayecto. Meningitis, enfer medades desmielinizantes, lesiones pontinas. Tercer ( I I I ) , cuarto ( I V ) y sexto ( V I ) nervios com binados: Lesiones del seno cavernoso, aneurismas de la carti da interna. Parlisis de la mirada o de los movimientos ocu lares conjugados El principal centro de control para los movimientos conjugados se encuentra en la parte posterior del lbulo frontal del lado contrario hacia donde se realiza el movimiento. La va final comn del control radica en el tallo cerebral, en las mltiples interconexiones del fascculo lon gitudinal medio. a. Por ejemplo: una lesin destructiva del lbulo frontal izquierdo (y en general cualquier lesin destructiva de vas supranucleares por encima del tallo) provo car una parlisis de la mirada a la derecha y una desviacin conjugada de los ojos y la cabeza a la izquierda (como si el enfermo sealara con sus ojos y cabeza el sitio de la lesin) lo que se acompaa, adems, de dficit motor contralateral, tipo directo. Entretanto, una lesin destructiva del tallo cerebral del lado izquierdo provocar una parlisis de la mira da ipsilateral, es decir, a la izquierda, y se acom paar de desviacin conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado contrario, es decir, hacia la derecha, y dficit motor alterno. La lesiones irritativas supranucleares, por el contrario, provocan desviacin conjugada hacia el lado opuesto contrario de la lesin. Las lesiones irritativas del tallo provocaran desviacin conjugada hacia el mismo lado de la lesin. La parlisis de la mirada hacia arriba se produce por lesiones del tallo cerebral alto (sndrome de Parinaud). La desviacin conjugada de los ojos hacia arriba, fija, puede ser consecuencia de efecto txico por fenotiacinas o en el Parkinson postencefaltico (espasmos oculogiros). Una lesin del tallo que interrumpa las interco 3.

car disociacin de los movimientos de ambos ojos con la mirada lateral (parlisis internuclear). Investigacin de nistagmo El nistagmo es un movimiento ocular involuntario generado por la falta de balance de tono entre msculos extraoculares (externos del ojo) opuestos. Cuando esta falta de balance ocurre, se produce la desviacin del ojo, y rpidamente es corregida por un movimiento que vuelve a colocar al ojo en su posicin original. Esto se produce ccli camente. El delicado mecanismo de balance de tono de los msculos externos del ojo, es influido por estmulos retia nos, de los propios msculos extraoculares, de los ncleos vestibulares y de sus conexiones centrales y perifricas, y de impulsos propioceptivos de otros msculos del cuerpo, como los del cuello. De una manera general, su origen podra estar en defectos de las vas vestibulares centrales, o de las perifricas, en lesiones musculares y en defectos ocu lares. En el caso del nistagmo, deben describirse las si guientes caractersticas: 1. Si es espontneo, o provocado por la fijacin de la mirada hacia un punto (posicin de los ojos cuando se produce). Cul es la frecuencia, la amplitud y la duracin de sus oscilaciones. Con relacin a esto ltimo, las dos fases pueden ser de igual duracin (Nistagmo pen dular o fsico) o de diferente duracin, describin dose d e acuerdo con la costumbre segn la direccin de la fase rpida o de correccin, y no de la fase lenta que lo precede. Cul es la direccin; es decir, cul es el sentido en el que se desplaza el ojo en los movimientos del nistagmo y no a la posicin del ojo para producir el nistagmo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la desviacin de los ojos a la derecha y de direccin vertical y fase rpida hacia arriba. Cul es la postura; es decir, cul es la posicin del cuerpo o las relaciones de los diferentes segmentos corporales que pueden aumentar o disminuir el nistagmo. Por ejemplo: el caso anterior se exagera con el paciente acostado y con rotacin de la cabeza hacia la derecha. Tcnica 4.

2. b.

c.

3.

d.

e.

4.

f.

g.

1.

nexiones entre el tercero y el sexto nervios, provo

Se inspeccionan los globos oculares en posicin fija de reposo.

247

Examen Neurolqico

2.

Se le pide al paciente que fije la mirada en un obje to que se coloca, inicialmente, en lnea media, y luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo lentamente. Se mantiene en el extremo de cada posicin por un tiempo prudencial para precisar con nitidez la apari cin de nistagmo. Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los prpados superiores del paciente con la otra mano del explorador. Se describen las caractersticas anotadas anteriormente. Se modifica la postura del paciente: acostado, sen tado, con el cuello hiperextendido, con el paciente acostado en decbito dorsal, de tal forma que el cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la cama, y luego, con rotacin del cuello a la derecha y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se pro cede como en los pasos 1 al 5.

oscilaciones son de carcter rotatorio. Puede corresponder a lesiones del tallo cerebral, especialmente si es crnico, o a lesiones perifricas, si es transitorio. Nistagmo disociado o atxico Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuen cia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada en posicin lateral. Se debe a lesiones del tallo cerebral al nivel del fascculo longitudinal medio. Oscilopsia Es la expresin subjetiva del nistagmo, especialmente apreciada cuando la oscilacin es vertical. Dificultades y errores de interpretacin 1. 2. 3. 4. Tiempo insuficiente de fijacin de la mirada. Posiciones incompletas. Iluminacin defectuosa. Nistagmo Optocintico: es un fenmeno normal.

3.

4.

5. 6.

Resultados Normal Es posible encontrar nistagmo provocado, fsico ho rizontal con la fijacin de la mirada en posiciones extremas de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable. Anormal

QUINTO (V) NERVIO: TRIGMINO

1. Funciones a. Sensorial: Transporta las sensaciones de la porcin anterior del crneo, la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua. b. Motora: Permite la funcin de los msculos masticatorios. 2. Objetivos a. Determinar si hay afectacin alguna de las for mas de sensibilidad. b. c. d. 3. Determinar si la lesin es central o perifrica. Determinar si hay lesin motora masticatoria. Precisar la ubicacin de la lesin motora.

Nistagmo pendular Este, por lo general, es espontneo, con fases de igual duracin y de variable frecuencia, y se incrementa con la fijacin de la mirada en algunas posiciones. Se debe a defectos oculares: albinismo, lesiones retinianas, miopa infantil severa, y de origen hereditario. Nistagmo fsico horizontal Puede ser espontneo o provocado en cualquier posicin de los ojos, o exagerado en algunas posturas. Puede ser debido a lesiones de las vas vestibulares y a lesiones cerebelosas. Cuando es consecuencia de una lesin perifrica se acompaa de otros sntomas neurolgicos: vr tigo, tinnitus y sordera. Nistagmo fsico vertical Como ya se dijo, este nistagmo se refiere a los movimientos oscilatorios del ojo, verticales, cualquiera que sea la posicin de los ojos (hacia los lados, hacia arriba o hacia abajo). Se debe a lesiones del tallo cerebral. Nistagmo rotatorio Tambin es una forma de nistagmo fsico, pero sus

Mtodo o tcnica de exploracin Requisitos El explorador debe conocer la distribucin anatmi ca de las ramas del trigmino, su origen y su trayecto intracraneal. Los materiales necesarios son: algodn, aplicadores, agujas, recipientes con agua fra y con agua caliente. El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba (vase la figura 2 1 . 6 ) .

Examen Neurolgco

Si esto ocurre, se le pide que diga cundo aparece la diferencia (mientras es explorado) y en qu consiste la diferencia. 7. Los estmulos deben ser aplicados en forma similar, en duracin e intensidad, a cada lado de la cara para poder ser comparados. Simulando haber aplicado un estmulo se le interroga al paciente qu siente. Los estmulos no deben aplicarse repetitiva mente o innumerables veces, ya que se corre el riesgo de agotamiento con respuestas imprecisas o equvocas. Se precisa la sensibilidad de los puntos de Valleix (supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos).

8.

9.

1 0.

4.

Resultados Prdida total de sensibilidad de una hemicara

Figura 21.6.

Distribucin de las ramas sensitivas del V nervio (nervio trigmino). S: Rama superior. M: Rama media. I: Rama inferior. G Rama del plexo cervical.

Tcnica A. Exploracin sensorial 1. 2. Se le explica al paciente lo que se va a investigar. El paciente se coloca acostado o sentado cmodamente. Se le pide que cierre los ojos. Se le aplican ordenadamente los diferentes estmulos que se identifican as: algodn: toque,- aguja: punta o dolor,- recipientes con agua fra o caliente. Cada exploracin debe hacerse lentamente, comparando las reas correspondientes de cada lado de la cara. Se le pregunta al paciente qu siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo ubique, que seale si lo reconoce, y si hay diferencia de sensacin entre un lado y otro de la cara.

Se explica por una lesin que afecta al ganglio de Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuen tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de sensibilidad. En este caso puede coincidir con afectacin motora, por extensin de la lesin a fibras motoras. Se debe a lesiones de la base del crneo: meningitis crnicas o bsales, traumatismos, tumores que infiltran la base del cr neo, neurofibromas del V nervio. Prdida total de sensibilidad en el territorio de una o dos ramas Puede deberse a una lesin parcial del ganglio de Gasser o a una lesin perifrica de una de las ramas. Por ejem plo: la rama oftlmica puede ser lesionada en el seno caver noso o en la fisura orbitaria por tumores, inflamacin, etc. Un tumor basal puede afectar la rama mandibular coincidiendo, por lo general, con lesin de la rama motora. Prdida parcial de sensibilidad (tacto fino) Afecta el territorio de todas las ramas. Se debe a una lesin protuberancial que afecta el ncleo sensitivo prin cipal (enfermedades vasculares, tumores). Prdida de sensibilidad frente al dolor y la tem peratura con conservacin del tacto fino Esta disociacin de sensibilidad se debe a la afectacin de fibras y ncleos sensitivos descendentes o inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Por acci dentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria

3. 4.

5.

6.

Examen Neurotqico

cerebelosa posterior e inferior que provoca la prdida de la sensibilidad frente al dolor y la temperatura, del mismo lado de la cara y contralateral en el resto del cuerpo. La afectacin de la rama oftlmica se debe a lesiones bajas a nivel medular cervical superior.

Hiperestesia en una parte o en toda la dis tribucin del nervio

Supone una lesin irritativa y no destructiva. Tiene menos significado localizatorio. Se debe- a lesiones inflama torias o vasculares. Reflejo corneal Este reflejo se explora porque utiliza como va afe rente la rama oftlmica del trigmino. Su va eferente son las fibras del V i l nervio (nervio facial), que inerva el msculo orbicular de los prpados. Consistir en aplicar un estmulo sobre la superficie corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo estmulo sobre la superficie escleral externa). Tcnica Se le explica al paciente lo que se le va a hacer y se le insiste en que no le har dao. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. Se prepara un trozo pequeo de algodn con el cual se hace una punta que servir de estmulo. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estmulo, el cual debe hacer un contacto rpido con la superficie corneal. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario. B.

Anormal Falta de respuesta bilateral Indica una lesin de la va aferente en el ojo que ha sido explorado, ya que si se produce el cierre del ojo con trario, por la accin efectora del V i l nervio de ese lado, comprueba que ha habido conduccin de estmulos sensi tivos. Se confirma al explorar el ojo contrario, obtenindose respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del lado originalmente explorado. Adems, se acompaar de otros signos de parlisis facial perifrica. Interpretacin Puede ser un signo precoz de afectacin del V nervio, incluso en ausencia de otras manifestaciones. Las causas pueden ser: tumores del ngulo ponto-cerebeloso lesiones del seno cavernoso y de la fisura orbitaria. Dificultades Falta de cooperacin por parte del paciente. Aplicacin inadecuada de estmulos. Prdidas sensoriales inconsistentes o de distribucin bizarra por simulacin o por reacciones conversivas. Exploracin motora Tcnica Se inspeccionan las fosas temporales y los ngulos maxilares, precisando las prominencias normales y la simetra. Se palpan los msculos temporales y los maseferos primero en reposo, y luego pidindole al paciente que mastique o que muerda. Se comparan las respuestas de los msculos de ambos lados. Se le pide al paciente que abra su boca, y despus de cierto tiempo, que la cierre. Se repite la maniobra anterior oponindose a los movimientos del paciente con una mano. Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrs de la mandbula.

1. 2. 3.

1.

C. 1.

2.

3.

2.

4.

3.

5.

4.

6.

5.

7.

6.

Resultados * Normal El paciente debe cerrar ambos ojos en forma sbita y simultneamente.

Resultados anormales Atrofia o hipotrofia de los msculos masticatorios de un lado Presenta depresin de la fosa temporal y aplanamien-

Examen Neurolgico

to del ngulo maxilar, con la correspondiente asimetra facial. Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares. Abertura de la boca y descenso de la mandbula Esta ltima aparece desviada y asimtrica, por debi lidad de los msculos pterigoideos hacia el mismo lado de la lesin. Las lesiones unilaterales provocan los cambios anteriores y, por lo general, son tronculares o perifricas. Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. D. 1. Reflejo mentoniano Se le indica al paciente que abra su boca en una posicin intermedia. Se le explica lo que se le va a explorar.

la cuerda del tmpano transporta la sensacin gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glndulas lagri males. Tambin a travs de la cuerda del tmpano transcu rren las fibras secretorias para las glndulas salivales.

2.

Objetivos
1. Determinar si existe dficit motor facial unila teral o bilateral central (motoneurona supe rior) o perifrico (motoneurona perifrica). Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua. Determinar alteraciones secretorias (lgrimas y saliva).

2.

2. 3. 4.

3. Se le pide que cierre los ojos. Se le coloca el dedo ndice de una mano horizontalmente, por debajo del labio inferior, haciendo buen contacto con la superficie sea. Con la mano contraria del explorador, se toma el martillo de reflejo y se percute sobre el dedo ndice de la mano contraria, siguiendo una direccin descendente. La respuesta normal podra ser un pequeo movimiento hacia arriba del maxilar inferior, o ausen cia de respuesta. Resultado anormal Respuesta exagerada o hiperreflxica, o clono maxi lar. Se debe a lesiones de la motoneurona superior por enci ma de la protuberancia, lesiones de la va piramidal y en esclerosis mltiple. A. 3.

Mtodo o tcnica de exploracin Requisitos

5.

El explorador debe conocer la anatoma del nervio facial, la fisiologa del gusto, de la secrecin salival y lagri mal, as como la funcin timpnica. El paciente debe ser consciente y colaborador. Los materiales necesarios para evaluar la funcin gus tativa son sustancias con los cuatro sabores bsicos: dulce (azcar), salado (sal comn), cido (vinagre), amargo (limn), as como aplicadores con algodn y un vaso de agua. Tcnica Funcin motora 1. Se coloca al paciente delante del explorador. 2. Se le pide que repita lo que el explorador haga. Antes de que el paciente realice movimientos, se debe inspeccionar la simetra facial, desta cando los surcos frontales y nasogenianos, la posicin de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. Se le invita al paciente fruncir el ceo o a arrugar la frente, y a cerrar los ojos lo sufi cientemente fuerte para evitar que sean abier tos por el explorador. El explorador intentar abrirlos con sus dedos ndices simultneamente, y se anotarn las diferencias.

6.

SPTIMO (Vil) NERVIO: FACIAL

1. Funciones 3.

a. Motora Se encarga de la inervacin de los msculos de la expresin y los movimientos de la cara,- permite la movi lizacin y adaptacin del tmpano por la inervacin del ms culo tensor del tmpano (estribo) y de los huesecillos. Adems inerva la musculatura del cuero cabelludo y del cuello, msculo cutneo del cuello, el vientre posterior del msculo digstrico y el msculo estilohioideo. b. Sensorial y secretoria Estas funciones las ejecuta el nervio facial por medio del nervio intermediario de Wrisberg de la siguiente forma:

4.

5.

251

Examen Neurolqico

6.

Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ra.

7. B.

Luego, se le pide que sople o intente silbar.

Funcin sensorial (examen del gusto) 1. Se le explica al paciente qu se le va investigar. 2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno se le coloca uno de los cuatros sabores bsicos, los cuales se presentarn siempre en la misma forma: dulce, salado, cido y amargo. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y fijarla entre los dedos de una de sus manos. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios anteriores). Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estmulo anterior.

faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). Se debe a una lesin ubicada entre la corteza cerebral contralateral y el ncleo facial a nivel de la protuberancia. La parte supe rior de la cara no es afectada por poseer doble control motor, es decir, fibras motoras provenientes de ambos he misferios cerebrales. Por ejemplo, en el caso de la parlisis facial inferior derecha, los rasgos se desvan a la izquierda sin afectacin frontal ni orbicular del lado derecho. La lesin se encontrar entre la corteza motora izquierda y el ncleo facial derecho a nivel de la unin bulboprotuberancial. Parlisis facial unilateral perifrica o completa (parlisis de Bell) Se observa parlisis o paresia de la parte superior e inferior de un lado de la cara. El ojo no puede ser cerrado completamente o es fcilmente abierto por el explorador. Se aprecia el signo de Negro, es decir, la rotacin del polo anterior del ojo hacia arriba, cuando el paciente intenta ce rrar el ojo. Se observa ausencia de parpadeo del mismo lado (vanse los defectos de la va eferente del reflejo corneal), y se borran los pliegues frontales. Se observa desviacin de los rasgos faciales inferiores hacia el lado sano. La lesin se encontrar entre el ncleo protuberancial del facial y los efectores perifricos. Es decir, es una lesin de la motoneurona inferior. Debido que el nervio facial describe un largo trayec to desde su ncleo de origen, resulta valioso precisar algu nas pistas adicionales que permitan ubicar con ms exacti tud el nivel de la lesin: a. Parlisis facial perifrica ms parlisis del VI nervio. La lesin est a nivel de la protuberancia y se expli ca por la cercana entre el ncleo del VI nervio y las fibras del facial. Parlisis facial perifrica ms lesin del V y del VIII nervio. La lesin est a nivel del ngulo pontocerebeloso. Parlisis facial perifrica con trastorno gustativo de los dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la salivacin y en la produccin de lgrimas. La lesin se localiza entre el origen del nervio en el tallo cere bral y el origen de la cuerda del tmpano. Igual que el anterior, pero con conservacin de la produccin de lgrimas. La lesin se encuentra despus de la salida del nervio petroso mayor y antes del origen de la cuerda del tmpano. Parlisis facial perifrica pura, sin trastornos gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua, ni defec tos de salivacin y de produccin de lgrimas. La

3.

4.

5.

6.

7.

C.

Funcin secretora (lgrimas y saliva) 1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secrecin lagrimal (xeroftalma o sensacin de sequedad ocular), y as como el de sequedad de la boca o xerostoma. 2. Si se requiere estimular la secrecin lagrimal, se lograr con sustancias como formol o amonaco. La secrecin lagrimal puede medirse con tiras de papel de filtro colocadas en el extremo interno del ojo (prueba de Schirmer).

b.

c.

3.

d.

4.

Resultados anormales Parlisis facial unilateral central

Se aprecia desviacin de la boca y de la comisura labial, acentuacin del surco nasogeniano del lado contrario de la parlisis, y conservacin de la fuerza en los msculos

e.

Examen Neurolgico

lesin est ubicada despus del origen de la cuerda del tmpano. Puede afectar las dos ramas o una sola, se debe a lesiones superficiales, o en el trayecto superficial del nervio. Parlisis facial bilateral central A menudo las parlisis faciales bilaterales ofrecen ciertas dificultades para su reconocimiento, ya que se mantiene la simetra facial. La cara adquiere ese aspecto de mscara o de pr dida de la expresin. En este primer caso, la afectacin es en la porcin facial inferior con dificultad para la movi lizacin de los labios, pero con conservacin del parpadeo y de los surcos frontales. Parlisis facial bilateral perifrica El aspecto inexpresivo o de mscara es ms acentua do, se borran todos los surcos faciales, el signo de Negro es bilateral, las comisuras labiales estn cadas y el lenguaje es pastoso (vase la figura 2 1 . 7 ) . Otros defectos motores faciales Miastenia grave: La debilidad muscular facial predomina en las partes superiores,- se asocia generalmente con paresia o parlisis de los nervios motores oculares como el III nervio, es transito ria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio (tensilon va intravenosa) o prostigmine. a. b. Distrofia muscular: Se aprecia debilidad muscular facial generalizada,

desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta luego de cerrar los ojos. Trastornos gustativos puros La prdida unilateral de la capacidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, sin parlisis facial perifrica, es muy rara, pero puede verse en lesiones del odo medio que afecten aisladamente a la cuerda del tm pano. Una lesin ms perifrica de la cuerda del tmpano, a nivel del nervio lingual, se asocia con prdida de la sen sibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua. La prdida de la capacidad gustativa bilateral es debida a lesiones del ncleo solitario en el tallo cerebral. Causas ms frecuentes Parlisis facial unilateral central: Accidentes vasculares cerebrales, neoplasias, enfer medad desmielinizante. Parlisis facial unilateral perifrica: Parlisis de Bell (idioptica o a frgore, es la ms fre cuente),- lesiones pontinas (vasculares o tumorales); tumores del ngulo pontocerebeloso, lesiones intrapetrosas, mastoiditis y otitis media, traumatismo del hueso temporal, trau matismo del maxilar inferior y lesiones parotdeas (traumti cas, quirrgicas, inflamatorias y tumorales). Parlisis facial bilateral central: Accidente vascular cerebral, tipo disfuncin cerebral generalizada, con produccin de parlisis pseudobulbar. 5.

Parlisis faciales central derecha

Parlisis faciales perifrica derecha

Parlisis faciales perifrica bilateral

Fig. 21.7.

Parlisis faciales.

253

Examen NcurolQico

Parlisis facial bilateral perifrica: Sndrome de Guillain-Barr, encefalitis, tumores metastticos. 6. Dificultades de interpretacin (y causas frecuentes de error) 1. Asimetras faciales por ejemplo: acentuacin de no o desviacin de una dentadura incompleta o tarias. 2.

3. A.

otras razones. Por un surco nasogeniacomisura labial por malposiciones den

Mtodos y tcnicas exploratorias Exploracin de la audicin Requisitos: El explorador debe conocer la anatoma y la fisio loga de la audicin. Adems, debe conocer la tcnica de la otoscopa y estar familiarizado con su realizacin. El paciente debe estar atento y ser colaborador. Se le debe explicar previamente el propsito de la prueba. Los instrumentos necesarios para la exploracin son: los dedos del explorador, o su voz, un reloj, un diapasn

Las parlisis faciales perifricas de largo tiem po de evolucin se acompaan de contracturas y zonas anormales de reinervacin, provocando desviacin de los rasgos faciales hacia el lado de la parlisis.

C-128 C-256.
Tcnica Se inspecciona, durante el interrogatorio, la dificul tad del paciente para or lo que se le dice, o su acti tud de acercar un odo a la fuente verbal. Se anota la amplitud de la voz del paciente. (Existe la posibilidad de que hable ms fuerte cuando no es capaz de or su propia voz). Se le pide que cierre ios ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando. Se compara un lado con el otro. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el roce de los dedos del explo rador, un reloj o el sonido de un diapasn, que se acer can al odo y luego se comparan con el lado contrario. Se practica una otoscopa segn la tcnica presenta da en el captulo correspondiente. Las pruebas adicionales se basan en el principio ge neral de que la transmisin de los sonidos es ms efi ciente por va area, por medio de la estimulacin de la membrana timpnica, que por va sea; y que esta ltima forma de transmisin se incrementa cuando la transmisin area es defectuosa, y ambas formas de transmisin disminuyen cuando existen defectos de la va acstica. Prueba de Rinne: Se pone a vibrar un diapasn. Rpidamente se aplica el mango del diapasn sobre la apfisis mastoides de un lado.

1.

OCTAVO (VIII) NERVIO: AUDITIVO/ ACSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR

Funciones a. Auditiva: El nervio coclear se encarga de transportar la infor macin sonora desde el rgano de Corti, a travs del gan glio espiral de la cclea, a los ncleos auditivos del bulbo. A partir de aqu la mayor parte de las fibras se entrecruzan, ascienden en el lemnisco lateral hacia el cuerpo geniculado medial, y de aqu a la corteza del gyrus temporal. b. Del equilibrio: Se utiliza la va vestibular. Los impulsos que parten del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las clulas receptoras en la ampolla de los canales semicir culares. Otros estmulos se originan por el choque de los otolitos en el utrculo y el sculo. Las fibras vestibulares se renen en el ganglio vestibular y en el tronco principal del nervio, que las conduce a los ncleos vestibulares del bulbo. A partir de estos ncleos se establecen conexiones con el cerebelo, con los ncleos de nervios craneales ms altos como el III, el IV y el VI nervio, con los nervios cer vicales superiores, con la mdula espinal y con los lbulos temporales. 2. Objetivos a. Determinar si existe sordera o anacusia, o hipoacusia unilateral o bilateral, y si sta es neurognica (nervio coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del odo medio). b. Determinar si existe trastorno del equilibrio y si ste se origina en el laberinto (enfermedad del odo), o si es neurognico (en el nervio vestibular o en otras partes del sistema nervioso central). 1. 2.

3.

4. 5.

6.

7.

Examen Neurolgico

Se le pregunta al paciente lo que siente. Este puede responder varias cosas: una vibracin, una corriente o un ruido. Se le pide que diga cuando deje de sentirlo. Por ejemplo: "ya". Cuando esto ocurra, se acercan las ramas del dia pasn an vibrando al conducto auditivo externo; normalmente, el paciente debe percibir an el sonido del diapasn. Se dice que la prueba de Rinne es po sitiva. Se repiten los pasos anteriores para el lado contrario. Prueba de Weber Se hace vibrar el diapasn. Se coloca en la lnea media de la regin frontal o frontoparietal. En este ltimo caso, debe hacer con tacto directo con el cuero cabelludo, para lo que previamente se separa el cabello. Se le pregunta al paciente si siente algo, qu siente y dnde lo siente. Normalmente la respuesta ser un ruido o una vibracin que se siente en toda la cabeza o en ambos odos por igual (vase la figura 2 1 . 8 ) .

Audiometra cuantitativa Para esta prueba se requiere una cmara audiomtrica con equipos especializados. Su uso se destina para exploracin fina y est en manos del especialista. 4 . A . Resultados anormales Sordera de conduccin (area) o del odo medio Al precisar la sordera de un lado, deben descartarse con la otoscopa cuerpos extraos, cerumen y, en general, obstrucciones del conducto auditivo externo. La sordera bilateral seala, por lo general, una lesin bilateral del odo medio y no de tipo neurognica, aunque esto no es excluyente. La prueba de Rinne es negativa por disminucin de la conduccin area en el lado afectado. La prueba de Weber se desplaza hacia el odo con sordera, y se explica por un mecanismo compensador de transmisin sea. La prueba de Schwabach muestra prolongacin de la transmisin sea y acortamiento de la transmisin area. Sordera de percepcin o neurognica Es ms frecuente que sea unilateral. La prueba de Rinne puede ser normal (positiva); es decir, a pesar del defecto, se mantiene la relacin entre ambos tipos de conduccin sonora en el lado enfermo. La prueba de Weber se desplaza hacia el odo sano, el cual conserva sus vas neurognicas indemnes. La prueba de Schwabach muestra acortamiento de ambos tipos de conduccin sonora en el lado enfermo. 5 . A . Causas ms comunes de sordera Sordera de conduccin: Lesiones del conducto auditivo externo, del odo medio y de las trompas de Eustaquio (infecciosas, dege nerativas, traumticas o tumorales). Sordera de percepcin (neurognica): A nivel coclear: Sndrome de Menire, otosclerosis, ototoxicidad por drogas. A nivel del tronco nervioso: Inflamatorias, tumores de ngulo pontocerebeloso.

Figura 21.8.

Exploracin del octavo nervio. Prueba de Weber.

Prueba de Schwabach
Consiste en cuantificar la duracin o el tiempo de agotamiento de la transmisin sea y area en ambos lados, para lo cual se emplea un cronmetro. Se establecen va lores normales para cada tipo de diapasn.

255

Examen Neurolqico

A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares cerebrales del bulbo raqudeo y de la protuberancia, enfer medades desmielinizantes, y ocasionalmente tumores. En este ltimo caso puede acompaarse de otros sig nos de lesin del tallo cerebral. La lesin del nervio ms fcil de definir es a nivel del ngulo pontocerebeloso, la cual se acompaa de lesin del quinto y del sptimo nervio. Lesiones a otro nivel son muy difciles de diferenciar de lesiones cocleares. Dificultades de interpretacin (causas de error) Uso inadecuado del diapasn. Inconsistencia en las respuestas del paciente. Limitacin de las pruebas clnicas elementales. Falta de definicin entre lesiones del tronculares y cocleares.

4.

Se logra informacin ms fina si el explorador se coloca de pie delante del paciente con sus dedos ndices apuntando hacia delante, y le pide al paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el desplazamiento de los dedos del paciente. No debe confundirse con el signo de Romberg, que es una respuesta representativa de la lesin de vas de aferencias propioceptivas, como en la ataxia espinal. Respuestas anormales Aparece respuesta de franco desplazamiento con tendencia a la cada lateral y estereotipada. Si la lesin es destructiva, ejemplo: en el laberinto dere cho, se produce predominio del laberinto contralateral con desplazamiento del equilibrio hacia la derecha. Si la lesin es rritativa, el desplazamiento se produce hacia el lado contrario de la lesin. La posicin de Hallpike provoca vrtigo y aparicin de nistagmo. Si ste no puede ser evocado sino despus de varios minutos, se considera benigno, posicional y perifrico (por lesiones del utrculo). En cambio, si el nistagmo reaparece con cada intento de exploracin se considera que su origen es central y puede corresponder a una lesin de la fosa poste rior. En este caso y se asocia cambio de direccin en las oscilaciones del nistagmo cuando se modifica la postura del paciente. Causas ms comunes de lesin vestibular Nivel perifrico (laberinto): Sndrome de Menire, laberintitis aguda, toxicidad por aminoglucsidos. Nivel central: a. Nervio vestibular: Inflamatorias, tumores del ngulo pontocerebeloso.

5.

4.B. 1.

2. Para poder concluir, siempre deben tomarse en cuen ta los resultados de la exploracin vestibular. B. Exploracin de la funcin vestibular Pruebas de equilibrio. Estudio o investigacin de nistagmo. Pruebas especiales: prueba de rotacin; prueba calrica y electronistagmografa. La investigacin de nistagmo fue tratada en la parte referente al tercero, cuarto y sexto nervio craneal. Las pruebas especiales persiguen la exploracin de los canales semicirculares, siendo particularmente til e n la investigacin neurolgica la prueba calrica. Estas pruebas generalmente se realizan en laborato rios otoneurolgicos especializados. Las pruebas de equilibrio son sencillas de realizar. Para ello deben cumplirse los siguientes pasos: 1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. 2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocu rren desplazamientos laterales. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeos desplazamientos stos son rpidamente corregidos. 5.B. 1.

2.

b. Tallo central: Insuficiencia vascular cerebral del territorio posterior, tumores del cuarto ventrculo del cerebro, tumores en el cerebelo. c. Lbulo temporal: Aura de una epilepsia del lbulo temporal. 3. Nistagmos anormales: Aquellos sin sensacin verti ginosa estereotipada, aunque presente mareos imprecisos. Pueden sealar un origen central o neurognico. Si se acompaan del vrtigo estereotipado suponen un origen perifrico (laberinto).

3.

Examen Neurolgico

NOVENO (IX) y DCIMO (X) NERVIOS: GLOSOFARNGEO Y NEUMOGSTRICO (VAGO)

Estos dos nervios se describirn en conjunto, debido a su comunidad de funciones. 1. Funciones a. Transportar la sensibilidad de la faringe, las amgdalas, el paladar blando y el tercio pos terior de la lengua. b. Transportar la sensacin gustativa del tercio posterior de la lengua (funcin sta que es eje cutada en forma exclusiva por el noveno par). c. Permitir la motilidad de los msculos del pa ladar y de la faringe.

d.

Se observa si hay regurgitacin nasal de los ali mentos. Se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el velo del paladar, debe utilizarse un bajalengua. Se le solicita que diga: " A A A A A " . Normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrs, mantenin dose la vula en el centro. Las paredes farngeas tambin se contraern simtrica mente. La prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad mus cular progresiva de las paredes farngeas y pa ladar blando. Se examina las cuerdas vocales segn la tcni ca previamente detallada en captulo anterior, pero slo en casos seleccionados que presen tan disfona

e.

f. g.

h. d. Permitir la motilidad de la cuerdas vocales (esta funcin la ejecuta en forma exclusiva el dcimo nervio). i.

2.

Objetivos a. b. c. d. Explorar las funciones motoras. Explorar las funciones sensitivas. B. Explorar las funciones sensoriales. Si existen alteraciones, verificar si son unila terales o bilaterales.

Exploracin sensitiva En este caso slo se explora la sensacin tctil, a. Se le pide al paciente que abra la boca. b. Se introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodn, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el pa ladar, la faringe, las amgdalas y la parte pos terior de la lengua. Normalmente se apreciar la retraccin de la lengua, la elevacin del paladar blando y la contraccin de la faringe en forma simtrica. Este es el reflejo nauseoso, el cual vara en intensidad entre una persona y otra.

Tcnicas a. Requisitos El explorador debe conocer la anatoma y la funcin del nervio glosofarngeo y del nervio neumogstrico, as como el mecanismo de produccin de la voz y el mecanis mo de deglucin de los alimentos. c. Los instrumentos de exploracin requeridos son: Linterna, bajalengua, aplicador, agua y una sustancia amarga. El paciente debe conocer previamente el propsito de la prueba, estar consciente y ser colaborador. C. b. Tcnica Exploracin motora a. Se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. b. c. Se determina cmo tose el paciente. Se precisa cmo es la deglucin de saliva.

3.

A.

Exploracin sensorial Se procede en forma similar a la realizada para la fun cin sensorial (gustativa) del sptimo par, pero esta vez ubicndose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores amargos. 4. Interpretacin de los resultados anormales Cambios en la voz: Una voz anormalmente atiplada y disfnica puede

257

Examen Neurol

significar paresia o parlisis de las cuerdas vocales. Una voz nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la cabeza, indica parlisis palatina. Trastornos de la deglucin: Si el paciente se ahoga con su propia saliva mientras habla, ello indica parlisis farngea y palatina. Parlisis palatina: Muestra asimetra del velo del paladar, con desviacin de la vula hacia el lado sano, por predominio de la musculatura del lado sano, y cada del velo del pa ladar del lado lesionado (signo de la cortina) cuando la lesin es unilateral. Es comn en las lesiones de la motoneurona inferior del X nervio (vase la figura 2 1 . 9 ) .

La combinacin de anestesia bilateral con parlisis motora bilateral indica una lesin bulbar severa y se asocia con afectacin de otros nervios craneales bajos. 5. Dificultades y causas de error a. Variabilidad del reflejo nauseoso de persona a persona. b. c. Estmulos inadecuados. Si las respuestas motoras no son claras, se le puede pedir al paciente que intente tragar saliva con la boca abierta, ya que esto a veces ayuda a precisar detalles de movilizacin. Iluminacin inadecuada.

d. 6.

Causas ms frecuentes de alteraciones Parlisis motora pura unilateral Infecciosas: Poliomielitis, difteria. Txica: botulismo.

Parlisis unilateral ms hemianestesia Lesiones vasculares del bulbo raqudeo, tumores en la fosa posterior. Lesiones diversas a nivel o por debajo del agujero yugular. Parlisis y anestesia bilateral a. Motoneurona superior: Parlisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrfica. b. Motoneurona inferior: Poliomielitis, parlisis bulbar progresiva.
Figura 21.9. Lesin del noveno nervio derecho (parlisis palatina).

c. Fatigabilidad palatina: Miastenia grave. Si no hay asimetra, pero hay parlisis palatina, es seal de que la lesin es bilateral, y se acompaa p o r lo general de disfagia, voz nasal y regurgitaciones nasales. Se observa en lesiones nucleares bilaterales a nivel del bulbo raqudeo y en la parlisis pseudobulbar con afectacin bilateral de la motoneurona superior. Alteracin sensitiva: Si sta es unilateral, produce la prdida del reflejo nauseoso. La estimulacin del lado contrario producir respuesta normal. Se debe a una lesin IX nervio y es bas tante rara. Si la alteracin es sensitiva y motora (noveno y dcimo nervio) entonces la estimulacin del lado contrario normal producir una desviacin del velo del paladar hacia ese lado. Esto es ms comn que lo anterior. Nistagmo palatino: Lesin vascular que afecta el tracto tegmentario central. Parlisis de cuerdas vocales Unilaterales a. Parlisis abductora unilateral: La cuerda vocal se mantiene en la lnea media en reposo, y en inspiracin y con la fonacin se desplaza muy poco hacia la cuerda vocal sana. Se debe a una lesin del nervio recurrente. b. Parlisis unilateral total: En este caso la cuerda vocal e n la fonacin se desplaza apreciablemente hacia el lado sano. Se debe a una lesin del tronco del nervio vago.

Examen Neurolgico

a.

Bilaterales Parlisis abductora bilateral: Se debe a una lesin de ambos nervios recurrentes, y muy rara vez a lesin nuclear bilateral a nivel del bulbo. La respiracin se ver dificultada y habr estridor larngeo. Parlisis bilateral total: Refleja una lesin bilateral del nervio vago (dcimo par), y existe afona.

e.

Se repiten los pasos b, c, y d en el lado con trario. Se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensin de ambos msculos esternocleidomastoideos. El explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y le pide que dirija hacia abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigir verticalmente sin desplazamientos la terales. Igual resultado se obtiene si la mano se colo ca por debajo del mentn y se le pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo.

f.

b.

g.

UNDCIMO (XI): NERVIO ESPINAL

Funcin: Provee la inervacin motora a los esternocleidomas toideos y a la parte superior de los trapecios, por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura escapular. 2. Objetivos especficos a. Investigar si existe atrofia, paresia o parlisis de los msculos inervados, y si estas alteraciones son unilaterales o bilaterales. b. 3. Ubicar el nivel de la lesin. b. Mtodo o tcnica de exploracin Requisitos El explorador debe conocer la anatoma y la funcin de los msculos mencionados, as como la inervacin, la dis tribucin y el origen del nervio espinal. No se necesita la intervencin de instrumentos adi cionales. El paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se har la exploracin en decbito dorsal. Tcnica 1. Examen de los esternocleidomastoideos a. Al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida. b. El explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. c. Se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. Debe apreciarse seguidamente la puesta en tensin y franca demarcacin del msculo esternocleidomastoideo del lado contrario. 4. e. d. c. 2. 1.

h.

Exploracin de los trapecios a. Con el paciente sentado o de pie, el explo rador se coloca por detrs de l, comparando las prominencias de los msculos trapecios y la posicin de las escpulas. Se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. Se le pide al paciente que levante sus hom bros (como si tratara de tocar con ellos sus orejas) simultneamente. Se verifica la simetra del movimiento. Se le pide al paciente que mantenga sus hom bros en la posicin anterior y el explorador intenta, con una de sus manos, deprimir con fuerza el hombro correspondiente del paciente. Normalmente el paciente podr re sistir esta maniobra sin bajar el hombro. La maniobra "c" puede repetirse, oponindose al movimiento del hombro con una mano.

Resultados anormales Parlisis bilateral de los esternocleidomastoideos: Se aprecia cada de la cabeza hacia atrs cuando el paciente trata de sentarse, o est de pie. En estas condi ciones, la elongacin muscular hace que la boca luzca desplazada hacia abajo. La atrofia muscular hace lucir el cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estruc turas cartilaginosas. Parlisis bilateral de los trapecios: Se observa cada de la cabeza hacia delante cuando el paciente se sienta o est de pie. Habr atrofia de las

d.

Examen Neurolqico

masas musculares y descenso de ambas escpulas. El ascen so de los hombros se ve dificultado. Parlisis unilateral de un esternocleidomastoideo: El paciente ser incapaz de realizar un movimiento de rotacin lateral de la cabeza, oponindose a una resistencia colocada del lado contrario del msculo afectado. Tampoco se destacar el msculo por su pobre contraccin. Si se hace oposicin al movimiento de flexin de la cabeza hacia delante, tampoco se destacar el msculo y la cabeza se desplazar oblicuamente hacia el lado enfermo, por predo minio del msculo sano contralateral. Parlisis unilateral del trapecio: Se apreciar la asimetra de la cintura escapular, con cada del hombro del lado afectado, y con desplazamiento hacia abajo y hacia fuera de la escpula. El contorno del cuello lucir ms inclinado. El ascenso del hombro afectado estar dificultado pero no totalmente abolido, ya que el trapecio recibe inervacin adicional de nervios cervicales. Otros hallazgos Fasciculaciones: Estas sealan una lesin nuclear, como en la enfer medad de la motoneurona inferior. Lesin de la motoneurona superior: Es extremadamente raro que ofrezca expresin clnica. 5. Causas ms frecuentes de alteraciones

3.

Mtodo o tcnica de exploracin Requisitos El explorador debe conocer la anatoma y la funcin

de la lengua. Los instrumentos necesarios son: un bajalengua y una fuente de luz. El paciente debe conocer previamente el propsito de la exploracin. Tcnica a. Se le pide al paciente que abra la boca, para poder analizar la posicin, la forma, el tamao y la superficie de la lengua. b. Se le pide al paciente que saque la lengua, y se observa si sta se mantiene en la lnea media. Se le pide que realice movimientos de laterales y que repita el acto de sacar la lengua varias veces. Si se sospecha distrofia miotnica, se percute con un martillo de reflejos la porcin lateral de la lengua interponiendo la superficie de un bajalengua.

c.

Parlisis esternocleidomastoidea bilateral: Distrofia muscular, enfermedad de la motoneurona con lesiones nucleares, poliomielitis, polineuritis. Parlisi bilateral de los trapecios: Enfermedad de la motoneurona inferior, poliomielitis. Parlisis unilaterales: Traumatismos de la base del crneo o del cuello, poliomielitis, lesiones compresivas a nivel del agujero yugu lar. Anomalas seas de la base del crneo.

Resultados anormales Parlisis unilaterales: La lengua luce asimtrica, se exageran los pliegues longitudinales del lado afectado y, en especial, hacia la punta, sta se encuentra desviada hacia el lado enfermo, lo mismo que el surco medio. Se acenta cuando el paciente saca la lengua, y ello se debe a la accin del msculo geniogloso del lado normal que no encuentra oposicin. La afectacin del lenguaje es mnima. Si la lengua est perma nentemente desplazada a un lado, sin fasciculaciones, esto se debe a una lesin de la motoneurona superior contralateral y se acompaar de otros elementos de hemipleja. Aparecen fasciculaciones si la lesin es nuclear (vase la figura 2 1 . 1 0 ) . Parlisis bilateral: La punta de la lengua y el surco medio permanecen en su posicin normal, pero el tamao de la lengua se reduce. La protrusin lingual est impedida y el lenguaje se altera considerablemente. Aparecen fasciculaciones si la lesin es nuclear. Si la lesin es supranuclear, no habr fas ciculaciones, y la atrofia de la lengua y el trastorno del lenguaje sern extremadamente severos. Rodete miotnico:

4.

DUODCIMO (XII) NERVIO: HIPOGLOSO

Funcin Controla los movimientos de la lengua y del hueso hioides, y los de la laringe durante la deglucin. 2. Objetivos especficos a. b. Investigar trastornos trficos linguales. Investigar alteraciones motoras linguales. 1.

La percusin lingual determinar una contraccin que

Examen Neurolgico

EXPLORACIN MOTORA
La motilidad depende del funcionamiento adecuado de las motoneuronas superior e inferior, la unin neuromotora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras efectoras (msculos, huesos y articulaciones). Adems, algunas actividades requieren la participacin de funciones sensitivas aferentes que completan el arco reflejo. Se exploran las siguientes funciones como objetivos especficos: 1. 2. 3.
Figura 21.10. Lesin del duodcimo nervio izquierdo.

Trofismo. Tono muscular. Fuerza muscular y motilidad voluntaria. Motilidad involuntaria. Reflejos. Postura y marcha.

4. 5.

produce un surco persistente, caracterstico de la distrofia miotnica. 5. Causas ms frecuentes de resultados anormales Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior:

6.

1.

TROFISMO
Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas

Poliomielitis, siringomielia, lesiones compresivas en la parte superior del cuello. Cambios precoces en enfer medades de motoneurona. Lesiones unilaterales de la motoneurona superior: Lesiones vasculares con severa hemipleja. Lesiones bilaterales a. Lesiones de la motoneurona inferior: Parlisis bulbar progresiva, siringomielia. b. Lesiones de la motoneurona superior: Accidentes vasculares bilaterales con parlisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrfica.

y de los efectores. Se destacarn las de origen neurognico y mioptico, y slo de paso mencionamos que pueden ocurrir trastornos trficos de naturaleza congnita o genti ca: agenesias musculares, defectos genticos de las extre midades, etc. Otros son defectos adquiridos seos y arti culares: inflamatorios, degenerativos, traumticos, quirr gicos, etc. 1. Objetivos 1. Estudiar la forma y el tamao de los segmen tos corporales. 2. 3. Precisar su simetra. Precisar deformidades. Apreciar la existencia de defectos a nivel de la piel y de sus anexos. 2. Tcnica y mtodo de exploracin a. Requisitos El explorador debe conocer la va motora y la placa neuromotora, as como la anatoma y la funcin de los efec tores. El paciente debe ser explorado sin ropa y en dife rentes posiciones. La iluminacin debe ser adecuada.

6.

Dificultades y causas de error a. Si coincide una parlisis facial, la punta de la lengua puede aparecer desviada y confundir al explorador. b. El paciente que padece de apraxia y aquel que padece de disfasia sern incapaces de realizar voluntariamente bajo comando las rdenes del explorador. Pueden confundirse movimientos de la super ficie lingual con fasciculaciones.

4.

c.

261

Examen Neurolqico

b. 1.

Tcnica Se precisan las caractersticas de la piel, del tejido subcutneo, del vello y de las uas. Se descarta la imposibilidad de movilizacin de los miembros por defectos articulares y seos. Se comparan los miembros simtricamente. Se precisan las prominencias y las depresiones musculares, seas y articulares. Se miden las circunferencias de los miembros a diferentes niveles, tomando claros puntos de referencia. Se define si hay defectos distales o proximales, unilaterales o bilaterales, o generaliza dos; si hay defectos segmentarios a un mscu lo, o grupo de msculos, o si estn afectados todos los msculos de un miembro. Se verifica si hipertrofia. hay hipertrofia o pseudo-

Afectacin predominante de la cara, el cuello y el cuadrceps. La miotona es predominante en la lengua y en los msculos distales de los miembros. Enfermedad de la motoneurona inferior: Comienza con la afectacin predominante de la cin tura escapular; es simtrica, con fasciculaciones y con refle jos exagerados o normales. Miopatas y miositis: La distribucin proximal no corresponde a la dis posicin de races ni nervios,- los msculos son sensibles al tacto. Habr otros sntomas y signos de enfermedad sistmica. 4. Lesiones compresivas: Por lesiones articulares o por neoplasias se acom paan de dolor local y defectos sensitivos localizados. Siringomielia: A menudo afecta inicialmente la cintura escapular, con disociacin termoanalgsica y abolicin de reflejos en los miembros superiores. Atrofias de predominio distal Las condiciones mencionadas anteriormente podran producir atrofias distales en etapas avanzadas o en casos severos. A continuacin se describen las condiciones que afectan predominantemente las porciones distales. Del miembro superior (mano y antebrazo) Ocurre como consecuencia de lesiones de la motoneurona inferior habitualmente al segmento correspon diente de C-7 a T 1 . Las estructuras afectadas podran ser: a. El asta anterior de la mdula espinal por: poliomielitis, enfermedad de la motoneurona inferior. b. La raz anterior o motora por: artrosis cervical, tumores cervicales. El plexo braquial debido a traumatismos, compresiones, tumores. A nivel de los nervios perifricos radial, me diano y cubital por lesiones traumticas y compresivas, por ejemplo el sndrome del tnel carpiano que afecta el nervio mediano. 1. 5. 3. 2.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

8. 3.

Se verifica si hay fasciculaciones.

Resultados anormales Atrofias o hipotrofias generalizadas Por lo general se deben a enfermedades sistmicas avanzadas (caquexia): tumores, hipertiroidismo, tuberculo sis, y a enfermedades neurolgicas de largo tiempo de evolucin. Tambin a miopatas y a enfermedad de la motoneurona inferior. En este ltimo caso podran obser varse fasciculaciones y reflejos exagerados. 1. Atrofias de predominio proximal Distrofias musculares: a. Facioescapulohumeral: Hay afectacin de la mitad de la cara y de la cintu ra escapular, con evidente asimetra. El resto del organismo est normal. b. Proximal de los miembros: Afecta uno o los dos hombros y muslos, puede ser asimtrica y hay indemnidad de la cara. c. Pseudohipertrfica: Afectacin parcial en los miembros. La atrofia slo se ve en etapas tardas. d. Distrofia miotnica (enfermedad de Steinert):

c.

d.

2.

Del miembro inferior Es ms frecuente que la lesin perifrica del miembro

262

Examen Neurolgico

superior. La distribucin segmentaria corresponde desde L4 a S 1 . Las estructuras afectadas podran ser: a) Lesin del asta anterior de la mdula espinal por poliomielitis,- b) lesin radicular: sndrome de la cola de caballo,- c) lesiones del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea. Tambin otras debidas al sndrome del compartimiento ti bial anterior. b. 3. Del miembro superior e inferior La afectacin distal de los cuatro miembros ocurre en: a. Polineuritis: El lmite superior de la zona afec tada es impreciso, se acompaa de trastornos sensitivos, y la incapacidad generada es, habitualmente, de importancia. Atrofia muscular peronea: El lmite superior est mejor definido,- el aspecto de los miem bros es de botellas invertidas, especialmente en los miembros inferiores. Habr otros trastornos trficos (en la piel y sus anexos), y cambios vasomotores. La afectacin sensitiva es inconstante e incompleta. Atrofias globales unilaterales: Este tipo de lesin es consecuencia habitual de accidentes vasculares cerebrales comple tos, en el rea afectada por la hemipleja. Se atribuyen a la prdida de control neurognico (influencia trfica de la va piramidal y sim ptica) y al desuso.

mente afectada es la rodilla. Se debe a la pr dida de sensibilidad propioceptiva frente al dolor y la temperatura. Se observa en la tabes dorsal, en la neuropata diabtica, en la siringomielia, en las lesiones medulares y en las neuropatas crnicas. Trastornos simpticos: Vasodilatacin, vaso constriccin, cianosis, hipotermia, prdida del sudor, sudoracin, hasta la contractura isqumica de Volkmann, por prdida de la influencia del fascculo intermedio-lateral. Se ve en lesiones medulares traumticas, en poliomielitis y en accidentes vasculares cere brales.

b.

2.

TONO MUSCULAR
Al igual que el trofismo depende de la indemnidad

de las dos motoneuronas, y del efector, tambin lo hace de las vas aferentes o sensitivas del arco reflejo, y de controles cerebelosos. 1. Objetivos a. Apreciar la forma y la consistencia de las estructuras musculares.

c:

b.

Investigar la posibilidad de movilizacin de los segmentos corporales en forma pasiva.

2.

Tcnica y mtodo de exploracin a. Requisitos En el caso del explorador, los requisitos son similares

4.

Atrofias de msculos aislados y grupos de msculos Estas atrofias se deben a: a. Lesin de una raz nerviosa (compresiva y traumtica): La atrofia, por lo general, no es tan severa,- los cambios sensitivos son cons tantes. Lesin del nervio: La zona afectada corres ponde a la zona de distribucin del nervio con afectacin mixta motora y sensitiva (puede ser compresiva y traumtica).

a los que se sealaron para investigar el trofismo. y en el caso del paciente, son iguales que para aqul.

b.
1.

Tcnica
Con el paciente acostado o sentado, debe apreciarse primero la posicin de los segmen tos corporales cuando el paciente est en reposo.

b.

2.

Se precisa la prominencia de las estructuras musculares y se las compara simtricamente.

5.

Otros trastornos trficos a. Artropata neuroptica (artropata de Charcot): La articulacin se deforma,- se pier den las superficies articulares; hay hipertrofia y neoformacin de cartlagos; la movilizacin se imposibilita. La articulacin ms frecuente

3.

Se procede a palpar la consistencia de los msculos y a compararla simtricamente.

4.

Se le pide al paciente que se mantenga rela jado y que no realice ningn tipo de movimiento.

263

Examen Neurolqico

5.

La movilizacin pasiva de los segmentos del miembro superior se har de la siguiente manera:

Se fija el antebrazo con una mano y se realizan movimientos de flexin y extensin de los dedos, en sus diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo. Se compara con el lado contrario. Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de flexin y extensin del codo. Este mismo procedimiento se repite con el hombro. 6. Hay que evitar la realizacin de movimientos bruscos o violentos. 7. La movilizacin pasiva de los segmentos del miembro inferior se hace en forma similar, comenzando con la movilizacin de las articu laciones de los dedos, y siguiendo con el tobillo, la rodilla y las caderas.

la hipertona es continua e igual durante todo el tiempo de movilizacin. Los msculos muestran una apariencia normal y los miembros se mantienen en posiciones inmviles. Los miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movi lizacin pasiva. Este tipo de rigidez se ha comparado con la que se aprecia al doblar un tubo de plomo. Se observa comnmente en lesiones extrapiramidales (sndrome de Parkinson), postencefaltica y en tumores que afectan los ncleos de la base. Rigidez alternante (de rueda dentada o engranaje): Los msculos agonistas y antagonistas se contraen alternativamente, "fragmentando el movimiento", durante la movilizacin pasiva. Se aprecia predominantemente al comienzo del movimiento, y especialmente con la extensin y flexin del codo y de la mueca. Es un signo de lesin extrapiramidal. d. Contractura: Se trata de una forma extrema de hipertona que impide la movilizacin de agonistas y antagonistas, a veces provocada por estmulos externos (intentos de movilizacin, estmulos acsticos y luminosos) y que produce dolor inten so y hasta rupturas musculares. A veces la afectacin se localiza en algunos grupos musculares de la cara y del cuello, provocando algunos sig nos clsicos y que deben ser reconocidos: risa sardnica y trismus por ttanos,- espasmos de torsin por intoxicacin por fenotiacinas, rigidez de la nuca (meningitis y signos de con tractura de los msculos flexores de los miembros inferiores). e. Miotona: Es una alteracin caracterizada por una contraccin muscular prolongada ms all del tiempo previsto para cumplir una orden motora. Se aprecia fcilmente en los msculos de la cara y en las manos. Por ejemplo, al cerrar los ojos y luego intentar abrirlos, los ojos permanecen cerrados,- es decir, se aprecia un defecto en la relajacin del msculo. Si el paciente aprieta el puo, luego no puede sepa rar rpidamente sus dedos, y si el movimiento inicial de fle xin de los dedos se termina rpidamente, se aprecia la fle xin de la mueca y el movimiento de oposicin del pulgar. La percusin de la lengua produce un surco lingual tnico. Y la percusin de la eminencia tenar produce una aduccin lenta del pulgar. c.

Resultados anormales Disminucin del tono (hipotonas y atonas): Los msculos lucen laxos o flcidos, y parecen caer o colgar de las estructuras seas. Los movimientos pasivos de los miembros afectados ofrecen escasa resistencia y las articulaciones muestran movimientos de amplio rango. Los reflejos estn disminuidos o eliminadas. Aumento del tono En este caso, se presentan las siguientes variantes: a. Espasticidad : El incremento de tono y la resistencia a la movi lizacin pasiva de los miembros es mayor en algunos grupos de msculos, como por ejemplo en los msculos agonistas que en sus antagonistas. Los msculos lucen compactos y firmes ante la palpacin. En los miembros superiores pre domina la espasticidad en los msculos flexores sobre los extensores, y e n consecuencia los diferentes segmen tos del miembro estn en flexin. En los miembros inferiores, por el contrario, pre dominan, en los msculos extensores sobre los flexores, y los segmentos del miembro se encuentran en extensin. Ellos vuelven a su posicin original cuando son movilizados pasivamente. La espasticidad un signo de lesin de la motoneurona superior y se acenta cuando sta es crnica. b. Rigidez plstica: Existe igual resistencia para la movilizacin de ms culos agonistas y antagonistas de un segmento corporal, y

3.

Examen Neurolgico

4.

Causas ms frecuentes de anormalidades Hipotonas y atonas:

Signos de contractura de los msculos flexores de los miembros inferiores Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los msculos flexores de los miembros inferiores, constituye uno de los elementos cardinales del sndrome menngeo, y se pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de Brudzinski. Signo de Kernig Si el paciente se encuentra en decbito dorsal, el explorador coloca un brazo por detrs de la espalda del paciente e intenta sentarlo,- la mano libre del explorador se apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que stas se flexionen. Si esto ocurre pese a la oposicin del explo rador, se dice que el signo est presente. Tambin puede obtenerse la respuesta flexora de las rodillas, si se levantan los miembros inferiores, extendidos, tomndolos por los talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de Lasgue (vase la figura 2 1 . 1 1 ) . Sorprende que en la descripcin original, Kernig realizaba la maniobra con el paciente sentado, e intentaba extender las rodillas, lo cual slo se lograba hasta un ngu lo de 1 3 5 debido a la contractura muscular. Signo de Brudzinski Con el paciente en decbito dorsal, se le flexiona la cabeza con una mano, mientras que con la otra se le sujeta la regin pectoral. La respuesta anormal consiste en la fle xin de las rodillas y de las articulaciones coxofemorales. Este signo estaba presente en el 96 por ciento de los casos de meningitis estudiados por Brudzinski, mientras que el signo de Kernig slo se observaba en el 57 por ciento (vase la figura 2 1 . 1 2 . ) . Signos reflejos contralaterales de Brudzinski: Signo contralateral idntico. Estando el paciente en decbito dorsal, si se flexiona pasivamente, la pierna contralateral comienza a flexionarse. 1. Signo contralateral recproco: Una vez realizada la maniobra anterior, a conti nuacin de la respuesta flexora contralateral, se produce una respuesta extensora espontnea. Los reflejos contralaterales estaban presentes en el 66 por ciento de los casos de meningitis observados por Brudzinski. 2.

a. Lesiones de la va eferente del arco reflejo: Asta anterior de la mdula espinal: poliomielitis,races anteriores y nervios: polineuritis, traumatismo. b. Lesiones de la va aferente del arco reflejo: Lesiones cordonales. c. Lesiones mixtas motoras y sensitivas: Lesiones medulares: siringomielia,- sndrome de Guillain Barr,- compresiones radiculares y cordonales. d. Lesiones de la motoneurona superior: Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase inicial. e. Lesiones musculares y de la placa neuromotora: Miopatas, miastenia grave, parlisis peridica.

f. Lesiones cerebelosas: Se aprecia hipotona ipsilateral con reflejos pendu lares. 3. Lesiones extrapiramidales: Sndromes hipotnicos hipercinticos como en la corea de Sydenham. Aumento del tono a. Espasticidad: Lesiones de la motoneurona superior: accidentes vasculares cerebrales con afectacin del sistema piramidal, tumores, enfermedades degenerativas e inflamatorias; lesiones medulares: compresiones, traumatismos y enfer medades degenerativas. b. Rigidez plstica: Sndrome de Parkinson, especialmente en postencefaltico; tumores a nivel de ncleos de la base. c. Rigidez alternante: Enfermedad de Parkinson (arterioesclertico y por fenotiacinas); intoxicacin por monxido de carbono. d. Contractura: Ttanos, espasmos de torsin por medicamentos contentivos de fenotiacina, rigidez por meningismos. e. Miotona: Distrofia miotnica miotona congnita.

(enfermedad

de

Steinert);

Verghese A . , Gaflemore G. (1 9 8 7 ) : Kernig 's and Brudzinski 's signs revisited. Rev. Infect. Dis. 9 : 1 1 8 7 - 1 1 9 2

Examen Neurol

1.

Objetivos a. Probar si la fuerza muscular explorada es com parable con la que se espera para la edad, el sexo y la constitucin del paciente en cuestin. b. Comparar la respuesta con la de los msculos del lado contrario. Cuantificar el grado de debilidad muscular, de paresia y de parlisis. d. Verificar si la debilidad es constante o variable, y si mejora con el reposo o con la actividad.

c.

Figura 21.11. Signo de Kernig.

Tcnica y mtodo de exploracin a. Requisitos: El explorador debe conocer la anatoma de la va motora,- la funcin de los grupos musculares y la accin indi vidual de los msculos; la inervacin de los msculos explo rados, y la representacin metamrica de los mismos. Adems, debe conocer la escala de evaluacin de debilidad o prdida de fuerza muscular, que a continuacin se seala. Parlisis total. Esbozo de contraccin sin movimiento. Capacidad de realizar movimientos en algunas posiciones que eliminan el efecto de la fuerza de gravedad. Capacidad de realizar movimientos en cualquier posicin an en contra de la gravedad, pero no en contra de una resisten cia adicional. Capacidad de realizar movimientos en cual quier posicin, pero limitada en contra de una resistencia adicional. Motilidad voluntaria y fuerzas normales.

2.

I. II.

III.

Figura 21.12. Signo de Brudzinski.

IV. 5. Dificultades y causas de error La causa ms frecuente es la imposibilidad de lograr una buena relajacin del paciente. Los grados menores de hipotona son muy difciles de reconocer.

V.

El paciente debe estar consciente y sin apraxias, y ser colaborador. b. Tcnica: Debe procederse ordenadamente, siempre en la misma forma, con el propsito de no omitir ningn grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los movimientos musculares de la cara y del cuello, co rrespondientes a los nervios craneales motores, se sigue en forma descendente: msculos flexores y extensores del cuello, abductores, aductores y rota dores del hombro. Flexores y extensores del codo, la mueca y los dedos; luego se explora la presin manual. Posteriormente, se procede con los mscu los toracoabdominales, los flexores y extensores de la

3.

FUERZA MUSCULAR Y MOTIUDAD VOLUNTARIA

1.

Es una parte fundamental de la exploracin motora, por lo que debe realizarse sistemticamente, al menos para el estudio de grupos musculares, reservndose la exploracin individual de los msculos para aquellos casos que muestren anomalas. Depende, como otras funciones motoras, de la indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. Estar limi tada por factores extraneurolgicos, como defectos seos y articulares (que deben ser descartados), y por factores neurolgicos (estados de conciencia, apraxias y dolor).

266

Examen Neurolgico

cadera y de la rodilla, y los flexores y extensores del pie y de los dedos. 2. Para cada grupo muscular habr una posicin ideal de exploracin, la cual debe ser adoptada por el paciente. De una manera general, se le pide al paciente que realice un movimiento, manteniendo el miembro o la parte movilizada en la mxima posicin alcanzada, y en actitud tnica. El explorador interviene ahora oponindose al movimiento realizado, observando si el paciente es capaz de mantener la posicin alcanzada, a pesar de la oposicin o resistencia expuesta por el explorador (vase la figura 2 1 . 1 3 ) . Luego, se compara esto simtricamente con los ms culos del lado opuesto. Si hay diferencia, se evala de acuerdo con la escala de debilidad y se descartan factores de error, como por ejemplo, el predominio hemisfrico del paciente. Hay que evitar los movimientos bruscos, las posi ciones tnicas mantenidas por mucho tiempo y la repeticin exagerada de las pruebas, ya que con ducen al agotamiento del paciente y del explorador. Deben investigarse variaciones involuntarias de la fuerza muscular, como por ejemplo, una mejora con el reposo o con el ejercicio. Es de particular utilidad para descubrir cambios pre coces, la exploracin de los movimientos finos de los dedos y de las manos.

1 0.

3.

4.

Tambin son tiles las llamadas pruebas de paresia (Mingazzini y Barre), que consisten en colocar primero los miembros superiores extendidos hacia delante, con el paciente de pie o sentado, y levan tados en un ngulo de 4 5 , si el paciente est acostado, se le pide que cierre los ojos y mantenga los miembros superiores en posicin firme, permi tindole relajarlos slo en caso de agotamiento. Debe apreciarse el descenso progresivo de uno de los miembros, al no poder vencer el efecto de la fuerza de gravedad, y su cada ms rpida cuando el paciente se agota. Para los miembros inferiores se logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la cadera, con el paciente en decbito dorsal, o slo levantando de las piernas con el paciente en decbito ventral. Exploracin individual de algunos msculos Del toides: Representacin metamrica ( R . M . ) : C-5 Nervio perifrico ( N . R ) : Axilar. Prueba: Movi miento de abduccin del hombro hasta 6 0 y opo nerse a la resistencia del explorador.

5.

1 1.

6.

7.

Serrato anterior: R.M.: C - 5 - 6 - 7 . N.P: Torcico largo. Prueba: El paciente se opone con su miembro supe rior extendido hacia delante a una resistencia. Pectoral mayor: R.M. C - 6 - 7 - 8 . N.R: Nervios pec torales. Prueba: Se le pide que levante los brazos 6 0 , que flexione los codos y que intente acercar sus manos. El explorador se opone al movimiento de las manos. Bceps braquial: R.M.: C - 5 . N . P : Musculocutneo. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el explorador se opone al movimiento.

8.

9.

Figura 21.13

Exploracin motora. Fuerza muscular, a) Exploracin del bceps braquial. Se le pide al paciente que flexione el codo. El explorador se opone al movimiento, b) Exploracin del trceps braquial. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento, c] Exploracin de los msculos extensores de la mueca. El explorador se opone al movimiento, di Exploracin de los msculos interseos. Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia, e) Exploracin de los msculos flexores del muslo: iliopsoas y sar torio. El explorador se opone al movimiento.

267

Examen NeurolQico

Trceps branquial: R . M . : C - 7 . N.P.: Radial. Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de la resistencia opuesta por el explorador. Extensor radial larso del carpo: R.M.: C-7. N.P.: Radial. Prueba: El paciente fija sus dedos, parcialmente extendidos, e intenta hacer una dorsiflexin de la mueca hacia la superficie radial y el explorador se opone con su mano a este movimiento. Extensor de los dedos: R.M.: C-7. N.P: Radial. Prueba: El paciente apoya su miembro superior sobre una superficie plana, extiende sus dedos sobre sus articulaciones metacarpofalngicas y el explorador se opone a este movimiento. Flexor radial del carpo: R.M.: C - 6 - 7 . N.P: Mediano. El paciente intenta flexionar la mueca hacia la superficie radial y el explorador se opone. Abductor largo del pulgar: R.M.: C-8. N.P: Radial. Prueba: El paciente intenta mantener su pulgar en abduccin en contra de la resistencia del explorador. Oponente del pulgar: R.M.: T - 1 . N.P: Mediano. El paciente intenta tocar el dedo meique con su pulgar. Abductor del pulgar: R.M.: T - 1 . N . P : Cubital o ulnar. Prueba: El paciente intenta mantener fija una hoja de papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo ndice. Lumbricales: R.M.: C-8. T - 1 . N.P: Mediano y cubital o ulnar. Prueba: El paciente coloca los dedos exten didos e intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas. Interseos: R.M.: C-8. T-1 . N.P: Cubital o ulnar. Prueba: El paciente intente mantener los dedos en exten sin, separados entre s o en abduccin. Flexor profundo de los dedos: R.M.: C-8. N.P: Mediano y cubital. Prueba: Manteniendo las falanges medias fijas, el paciente intenta flexionar las falanges dis tales. El explorador se opone al movimiento. Intercostales: R.M.: T-1 a T-1 2. N.P: Nervios inter costales. Prueba: El explorador debe apreciar los movimientos de las costillas durante la inspiracin y la espiracin. Msculos abdominales: R.M.: T-5 a L - 1 . N.P: Intercostales, ilioinguinales e hipogstricos. Prueba: El paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en contra de una resistencia.

lliopsoas: R.M.: L-1-2-3. N.P: Femoral. Prueba:

El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra de una resistencia, o con su cadera completamente flexionada, se opone al intento de extensin (vase la figura

21.14).

Figura 21.14.

Exploracin motora de la fuerza muscular, a) flexin de la pierna sobre el muslo, el explorador se opone al movimiento de los msculos: bceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Accin conducida por el nervio citico mayor o isquitico. b] Extensin de la pierna sobre el muslo. El explorador se opone al movimiento de la pier na producido por los msculos cuadrceps crural y tensor de la fascia lata.

Glteo medio y glteo menor: R.M.: L-4-5 y S-1. N.P. Glteo superior. Prueba: El paciente, en decbito derecho ventral, flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie en contra de una resistencia. Tibial anterior: R.M.: L-4-5. N.P: Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexin del pie, y el explorador se opone a este movimiento colocando su mano en el dorso del pie. (vase la figura 2 1 . 1 5 ) . Gastrocnemios: R.M.: S - 1 . N.P: Poplteo medio. Prueba: El paciente intenta realizar la flexin plantar del pie en contra de una resistencia.

Examen Neurolgico

ra 2 1 . 1 6 ) . En cambio, si la lesin ocurre en el tallo cere bral, entre el pednculo cerebral y el bulbo, se acompaar de afectacin nuclear de nervios craneales: III y IV a nivel del pednculo,- V a nivel de la protuberancia,- VI y Vil a nivel de la unin bulboprotuberancial; VIII, IX, X, XI y XII a nivel del bulbo y porcin superior de la mdula cervical. Con la caracterstica de que la localizacin de la hemipleja o hemiparesia es del lado contrario de la loca lizacin del toque de los nervios craneales (hemipleja o hemiparesia alternas) ocurriendo la lesin del lado contrario de la hemipleja y del mismo lado del toque del nervio craneal. (Se explica por qu la decusacin de los tractos corticonucleares est por encima de la lesin, mientras que la decusacin de los tractos corticoespinales de la va piramidal est por debajo de la lesin). Hemiplejas alternas Pedunculares: a. Sndrome de Weber: Lesiona el pie peduncular, por lo que afecta el ter cer nervio craneal del mismo lado de la lesin y la va piramidal an no decusada, por lo cual se observa hemi pleja contralateral. La parlisis facial es supranuclear (slo la parte inferior de la cara) y del mismo lado de la hemi pleja por no haberse decusado tampoco las fibras corti conucleares del ncleo facial inferior. b. Sndrome de Benedikt (Sndrome peduncu lar posterior):

Figura 21.15.

Exploracin de la fuerza muscular del pie. a) Grupos musculares flexores, b) Grupos musculares extensores.

Extensor largo de los dedos del pie: R.M. L-5. N.R: Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexin de los dedos del pie en contra de una resistencia. Flexor largo de los dedos del pie: R.M.: S-1-2. N.R: Poplteo medio. Prueba: El paciente flexiona las falanges distales de los dedos del pie en contra de una resistencia. Extensor largo del dedo gordo o Hallux: R.M.: l_5S 1 . N.P. Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta la dorsiflexin del dedo gordo en contra de una resistencia.
3. Resultados anormales

Parlisis o paresia por lesin de la motoneurona superior (tracto piramidal): La afectacin es variable depen diendo del tipo de lesin (completa, progresiva o regresi va). Afecta por lo general un hemicuerpo, del lado con trario a la lesin (debido al entrecruzamiento de la va piramidal a nivel del lmite inferior del bulbo raqudeo). El miembro superior, por lo general luce ms afectado que el inferior, y la afectacin es ms severa en los msculos abductores y extensores del miembro superior, y en los ms culos flexores del miembro inferior. En una primera etapa se acompaar de hipotona y arreflexia y posteriormente, de espasticidad, hiperreflexia y otros signos de piramidalismo (reflejos anormales, cinos, sincinesias y trastornos trficos). Si la lesin est situada por encima del tallo cerebral (entre la corteza motora y el mesencfalo) se acompaar de afectacin central de nervios craneales como el nervio facial (Vil), del mismo lado de la hemipleja. Por eso, se les denomina hemiplejas o hemiparesias directas (vase la figu

Afecta el casquete peduncular, interesando fibras cerebelosas, el ncleo rojo y la cinta de Reil (lemnisco medial). El compromiso de la va piramidal, en consecuen cia, es menor o est ausente. Clnicamente se observar hemiataxia, hemitemblor y hemianestesia parcial del lado opuesto de la lesin, y compromiso del tercer nervio del mismo lado de la lesin c. Sndrome de Foville superior: Al sndrome de Weber se le agregarn alteraciones de los movimientos oculgiros, con parlisis de la mirada hacia el lado opuesto de la lesin, por compromiso adi cional del fascculo longitudinal medio (vase la figura 21.17). Protuberanciales a. Sndrome de Millard-Gubler (Protuberancial inferior): Se produce hemipleja del lado opuesto de la lesin y parlisis facial perifrica por afectacin del ncleo del sp timo nervio del lado de la lesin, y por la cercana de ncleo y fibras del sexto nervio, as como parlisis del ms-

269

Examen Neurolqico

Figura 21.17.

Sndromes pedunculares.

270

Examen Neurolgico

culo recto externo que produce estrabismo convergente del lado de la lesin, siendo esto ltimo inconstante. b. Sndrome de Foville inferior:

estas estructuras (radicular, troncular, plexo, nervio perifri co). Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darn una dis tribucin tpica, de predominio distal en los cuatro miem bros y usualmente simtrica (vase la figura 2 1 . 2 0 ) . Parlisis o paresia por lesin de la placa motora Est representada caractersticamente por la miastenia grave, variando la debilidad muscular de un momento a otro, o con la repeticin de movimientos, especialmente en los prpados, en los msculos motores externos del ojo, en los msculos faciales y de la lengua, de la faringe y de la laringe, en los msculos espinales, de la cintura escapular y de la mano. As, la repeticin del movimiento o algunas posi ciones tnicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incre mentan la debilidad muscular. En el sndrome miastnico (sndrome de Eaton Lambert), por el contrario, la repeticin del movimiento disminuye la debilidad. Parlisis o paresia por lesin muscular Puede ser muy localizada (lesin de un solo mscu lo) o generalizada (polimiositis), pero de afectacin varia ble, mayor proximal que distal, y no corresponde a repre sentacin metamrica ni neurolgica, ms, perifrica. Se puede apreciar adems atrofia, pseudohipertrofia y dolor frente al tacto de las masas musculares. Los reflejos estn disminuidos o eliminados. Parlisis histrica (o por trastornos de conversin o disociacin). Parlisis del escribiente. En estos casos, la zona afectada no se corresponde con ninguno de los patrones anteriores,- se apreciarn varia ciones de la debilidad no explicables, y rpidos cambios de la normalidad hasta la parlisis profunda, y de sta a la nor malidad. Podrn descubrirse asociadamente otros sntomas de ansiedad y trastornos del humor. La exploracin repeti da y la ausencia de otros elementos neurolgicos y de enfer medad sistmica darn la clave. Causas ms frecuentes de parlisis y paresias a. Lesin de la motoneurona superior Lesiones vasculares cerebrales: isqumicas, trombti cas, hemorrgicas, lesiones de ocupacin de espacio. b. Lesiones de la motoneurona inferior Lesiones tumorales, vasculares, compresivas y traumti cas de la mdula espinal y de races nerviosas. Lesiones inflamatorias medulares, radiculares y de los nervios. Lesiones traumticas de los nervios y de los plexos. Sndromes paraneoplsicos. Enfermedades infecciosas y metablicas. 4.

Al sndrome de Millard-Gubler se asocia parlisis de la mirada hacia el lado de la lesin, por compromiso del fascculo longitudinal medio (vase la figura 2 1 . 1 8 . ) . Bulbares a. Sndrome bulbar anterior: Se produce una hemipleja alterna que respeta la motilidad de la cara (ya que el ncleo y las fibras del nervio facial estn por encima de la lesin) y slo hay parlisis de la mitad de la lengua del mismo lado de la lesin y opues ta a la hemipleja. A lo anterior puede agregarse lesin del ncleo ambiguo (noveno y dcimo nervio), producindose asociadamente parlisis velopalatina y de la cuerda vocal del lado de la lesin (sndrome de Avellis). Si la lesin anterior se extiende al ncleo espinal (undcimo nervio), se agrega parlisis espinal, y el conjunto se denomina sndrome de Schmidt (vase la figura 2 1 . 1 9 ) . Parlisis o paresia por lesiones extrapiramidales Se debe, ms bien, a una anulacin del movimiento por la accin de los msculos agonistas y antagonistas, que a una verdadera prdida de fuerza muscular. Puede ser uni lateral o bilateral, generalizada a todo el miembro afectado, y se acompaa de otros signos extrapiramidales: rigidez, trastornos trficos, hiporreflexia, temblor, trastornos de la esttica y de la marcha, amimia, etc. Parlisis o paresia por lesin de la motoneurona inferior Habitualmente los msculos afectados lo estn se veramente. Si la afectacin ocurre a nivel medular se afec tarn todos los msculos cuya representacin metamrica se encuentre a nivel y por debajo de la lesin, pudiendo dar paraparesias o paraplejas por lesiones a nivel torcico medio o bajo lumbar, y cuadriparesias y cuadriplejas, si la lesin se sita a nivel cervical. Los msculos pertenecientes al nivel metamrico de la lesin podran mostrar fasciculaciones por irritacin de la motoneurona inferior a nivel de las astas anteriores de la mdula espinal. Los reflejos tendi nosos estn abolidos, los trastornos trficos son severos y la hipotona es manifiesta. Si se afectan los cordones posteriores y laterales, se acompaar de trastornos sensitivos por debajo de la lesin. Otras lesiones ms perifricas podran ocurrir a nivel de races anteriores, plexos, y troncos principales, nervios perifricos, en cuyo caso la distribucin de las zonas afec tadas corresponder a la representacin de cada una de

Examen Neurolqko

Figura 21.18.

Sndromes protuberanciales.

Figura 21.19.

Sndromes Bulbares.

272

Examen Neurolsico

Figura 21.20. Cuadripleja Parapleja Monopleja

c.

Lesiones extrapiramidales: c. 2.

Lesiones vasculares, degenerativas, por efecto toxicomedicamentoso. Enfermedades postinfecciosas. d. Lesiones de la placa motora Miastenia grave, sndrome miastnico. e. Lesiones musculares

generalizados. Si son modificables o no.

Tcnica y mtodo de exploracin Requisitos

El explorador debe conocer los mecanismos de con trol y de produccin de movimientos. El material necesario para la exploracin es una hoja de papel. El paciente debe ser explorado integralmente, en diferentes posiciones y actividades normales, y con la menor cantidad de ropa posible. Tcnica 1. Se ubica el sitio de los movimientos. Se precisan los siguientes aspectos: a. Si es constante o episdico. b. Si es localizado o con tendencia a extenderse a otras reas. La frecuencia del movimiento. La amplitud de los movimientos. La regularidad.

Distrofias musculares, miopatas metablicas e infla matorias, polimiositis. f. Parlisis histrica: Parlisis del escribiente.

4.

MOTILIDAD INVOLUNTARIA

Las reas que pueden ser afectadas son mltiples y, en consecuencia, generar trastornos en el control de la pro duccin de movimientos de los diferentes segmentos cor porales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un msculo. Podr localizarse la lesin a nivel cortical, centroenceflico (ncleos de la base), de centros del tallo cerebral, del cerebelo, de lesiones espinales y de lesiones perifricas (nervios y efectores). 1. Objetivos a. Precisar la existencia de movimientos involun tarios. Precisar si esos movimientos son unilaterales o

c. d. e.

b.

273

Examen Neurolqico

f. g.

La ausencia o presencia de propsito aparente. La presencia durante el reposo, el movimien to o en ambos momentos.

c.

Tipo epilepsia - petit mal - o - pequeo mal:

Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con pequeas sacudidas en las manos, episdicos, estereotipa dos, transitorios y repetitivos, y con prdida de conciencia momentnea. h. La disminucin o exageracin con movimien tos voluntarios. i. La modificacin por la posicin del tronco o de los miembros. j. k. La modificacin por la emocin. La modificacin por efectos ambientales (rui dos, estmulos visuales y temperatura). I. La modificacin por el cierre de los ojos. 2. II. 2. La modificacin por el sueo. Leucoencefalitis esclerosante subaguda (Van Bogaert): Afecta los miembros y el tronco. Las sacudidas son, por lo general, lentas, y van seguidas de un temblor grue so; los miembros se contraen lentamente unos pocos cen tmetros, y se asocia hipotona transitoria generalizada. El deterioro mental es la regla hasta el coma profundo y la muerte en el trmino de semanas o meses. 3. Mioclonas por dao cerebral severo:

d.

Mioclonas:

Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, ais ladas o repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de poca amplitud, que provocan las flexiones de los miembros superiores y la extensin de los inferiores, simtrica o asimtricamente. Presentan las siguientes variantes: 1. Epilepsia mioclnica:

Puede producirse por hiperventilacin o por estimu lacin ftica, son de predominio matutino y puede asociar se a otras formas de convulsin.

Precise si el paciente est consciente de los movimientos.

3.

Determinar acompaantes: Estado de conciencia durante el movimiento,

trastornos psiquitricos, alteraciones de la motilidad volun taria y en la coordinacin de movimientos. Respuestas anormales Movimientos convulsivos a. Tipo epilepsia - gran mal - o generalizados: 4. Mioclonas de sueo: Son absolutamente benignas, y ocurren en la fase ini cial del sueo. Coreas: Se caracterizan por movimientos rpidos, unilaterales o bilaterales, frecuentes, amplios o limitados, de diferentes segmentos corporales, de un miembro o de un segmento del mismo, totalmente desordenados, sin propsito aparente, y sin estereotipia, con protrusin y retraccin lingual, a veces muy finos, con interferencia del ritmo respiratorio y adop cin de actitudes bizarras, hipotona e hiperextensin de las b. Tipo epilepsia focal: articulaciones. Los movimientos son mximos cuando el paciente est ansioso, asustado o en actividad, y mnimos en reposo o aislamientos,- desaparecen durante el sueo. Los movimientos interfieren con tareas simples como vestirse o escribir,- los objetos se caen de las manos. El paciente trata de ocultar las zonas corporales ms afectadas. La zona afectada se circunscribe a un rea del cuer po, sin generalizarse, pudiendo acompaarse o no de pr dida de conciencia. Por ejemplo: la forma Bravais-jacksoniana afecta nicialmente los dedos de una mano y se extiende a movimientos de la mueca, del antebrazo y del resto del miembro superior de un lado. Son, comnmente, de instalacin brusca, precedidos de aura. Se inician con un movimiento de actitud tnica gene ralizada del tronco y los miembros, de duracin variable, con torsin de los ojos y de la cabeza, prdida de conciencia y relajacin de esfnteres, mordedura de la lengua y cianosis. Luego son seguidos por sacudidas clnicas de todos los seg mentos corporales, tambin de duracin variable, al comien zo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en una fase post crtica, con respiracin lenta, hipotona y trastorno de con ciencia variable y de duracin variable. Puede dejar secuelas neurolgicas, como por ejemplo, dficit motor. Se aprecia en traumatismos cerebrales, en hipoxemia, y en paro cardaco. Se acompaa de coma profundo, arreflexia, hipotona y signos de descerebracin.

Examen Neurolgico

Tipos de coreas Sydenham: Forma parte del cuadro de reumatismo articular agudo o fiebre reumtica. Afecta predominantemente a las hembras (nias o adolescentes), su curso es relativamente benigno; cede con medicacin y no se acompaa de trastornos mentales. Hungtinton: Es una enfermedad progresiva, heredofamiliar, que afecta sujetos en la edad media de la vida,- implica demen cia progresiva y no se acompaa de hipotona. Corea de embarazo Corea por vasculitis lpica Corea senil o arteriosclertica Atetosis: Se caracteriza por movimientos lentos, ms evidentes hacia las extremidades (dedos de la mano, pie, muecas). Estas ltimas hacen rotacin interna, mientras que los ante brazos y los brazos tambin rotan hacia adentro, para luego abducir y, finalmente, rotar hacia fuera. Los pies se invier ten, la ubicacin de la atetosis puede ser unilateral o bila teral. Los movimientos simulan tener un propsito, se incre mentan con los movimientos voluntarios, no se alteran al cerrar los ojos y desaparecen durante el sueo. Interfieren con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo res piratorio. Puede haber movimientos en la cara y en la lengua, pero no sacudiadas de la lengua. Se debe a lesiones del cuerpo estriado: (traumticas, vasculares) y a hipoxia neonatal. Coreoatetosis: Se caracteriza por una mezcla de movimientos rpi dos o lentos, o por el predominio de corea o atetosis alter nativamente, y en forma y grado variable. Hay interferencia con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales. Al igual que la anterior, se debe a lesiones del cuerpo es triado. Hemibalismo: Son movimientos involuntarios, violentos, muy amplios y de gran radio, casi constantes, o con cortas acalmias, a veces tan violentos que pueden daar al paciente o a otras personas; afectan a un miembro (por ejemplo, a un brazo) predominando en los segmentos proximales. Desaparecen con el sueo, pero no al cerrar los ojos. Por la magnitud y repeticin de los movimientos, el paciente se encuentra totalmente incapacitado, agotado y

muchas veces insomne. A menudo se presenta en forma sbita, y se debe a lesin del ncleo subtalmico o a sus conexiones inmediatas. Las causas pueden ser vasculares y tumorales. Tics faciales: Son movimientos repetitivos, estereotipados, biza rros, que ocurren en los prpados, en la frente, en los labios, en la cara y en el cuello. Son ms acentuados cuan do la persona est bajo observacin o cuando est nerviosa. A veces se extienden hasta la cintura escapular o hasta la mitad superior del cuerpo. Provocan muecas, retracciones faciales y del cuello, y los movimientos de los msculos son similares a los generados por los movimientos voluntarios. Su duracin es variable (puede ser de meses, semanas o aos). En ocasiones son sustituidos por otros movimientos diferentes, como en el sndrome de Giles de la Tourette. Espasmos de torsin: En esta condicin ocurren movimientos relativamente lentos, con afectacin de la cabeza, el cuello, el tronco y los miembros, provocando rotacin de la cabeza, arqueo de la columna vertebral y del cuello, y distorsin de los miem bros. El enfermo adopta posiciones tnicas que mantiene por segundos o minutos, y que son dolorosas e implican produccin de muecas y acentuacin al intentar realizar movimientos voluntarios o debido al nerviosismo. La intoxi cacin por fenotiacinas es una de sus causas ms impor tantes. Titubeo: Es un movimiento de oscilacin vertical que se apre cia en la cabeza cuando el paciente est de pie o sentado, y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza. Indica una enfermedad de las vas cerebelosas y es vista principalmente en la esclerosis mltiple. Temblores: Son movimientos involuntarios, de escasa amplitud (milmetros), relativamente frecuentes, que afectan princi palmente las porciones distales de los miembros. Sern finos si requieren una cuidadosa observacin para demostrarlos, o incluso utilizar una hoja de papel que debe ser sujetada por el paciente, para exagerar el movimiento de los dedos,o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias zonas del cuerpo. Veamos las variantes de los temblores. Nerviosismo: Es la forma ms comn. Es variable, fino o grueso,localizado en los dedos de las manos o extendido hasta otras partes del cuerpo. Estn presentes en el reposo y

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aumentan con el movimiento o los comandos. A menudo se reducen en el transcurso del examen o con nuevos exmenes. Hipertiroidismo: Es, por lo general, fino, rpido, constante, incre mentado por la emocin, y existen claros signos de tirotoxicosis. Tremor heptico o asterixis: Es apreciable en las muecas y en los dedos, espe cialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas, con los dedos separados. El explorador puede incrementar la extensin de las manos, despus de lo cual se exagera el movimiento. Se acompaa de otros sntomas y signos de insuficiencia heptica. Temblor heredofamiliar: Es un temblor grueso, constante, no afectado por la emocin, preocupante para el paciente pero que no lo inca pacita, tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos es muy evidente, pero desaparece cuando intenta tomar un objeto pequeo, lo cual hace sin limitacin. Est presente durante toda la vida y es de carcter familiar. Temblor senil: De intensidad variable, predominante en los miem bros y exagerado durante el movimiento,- a veces incapaci ta al paciente. Temblor parkinsoniano: La manifestacin inicial puede ser un movimiento ais lado de flexin y extensin de la extremidad del pulgar, con una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de contador de monedas), el cual progresivamente se extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro superior, y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente. Con el avance de la enfermedad, los dedos son movidos en masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posi ciones de flexin se mantienen en el reposo. El temblor est ausente durante el sueo, y se incrementa con las emociones o con la realizacin de movimientos. Est presente en el reposo. Se acompaa de otros signos como amimia, rigidez extrapiramidal, y otros. Temblor cerebeloso: Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente en el reposo y presente cuando el paciente realiza movimientos voluntarios. A veces provoca movimientos de

oscilacin lateral relativamente amplios del miembro en movimiento, que provocan la incapacidad para tomar obje tos. Puede ser unilateral o bilateral, y se debe a lesiones en las vas y centros cerebelosos como en la esclerosis mltiple, los tumores y otros. Fasciculaciones: Son contracciones irregulares, arrtmicas, de fasccu los o segmentos de un msculo, finas o gruesas, y ms apreciables en los msculos grandes. Estn presentes durante el reposo y ausentes durante la realizacin de movimientos, aunque se incrementan despus de stos. Las contrac ciones, por lo general no sentidas por el paciente, son par ticularmente visibles en la lengua. Es un signo clsico de afectacin de la motoneurona inferior y se acompaa de atrofias musculares y de exa geracin de reflejos. Miokimias: Son movimientos rpidos, finos o gruesos, de segun dos o minutos de duracin en el msculo orbicular de los prpados, apreciables por el paciente y el explorador. Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pec torales, intercostales, etc. Por lo general no se interpreta como signo de enfer medad orgnica y es apreciable en personas fatigadas o ansiosas. Algunos casos de esclerosis mltiple han presen tado este signo. Cinos: Es un movimiento rtmico involuntario producido en algunos segmentos de los miembros (pie, rodilla y mueca), cuando stos son fijados por el explorador en posiciones tnicas de extensin. Los movimientos tienen una amplitud de uno o dos centmetros, y una frecuencia de tres movimientos por segundo, siendo inagotables mientras se mantenga la exploracin, y desapareciendo al aflojar la pre sin o relajar la zona explorada. Tcnica para evaluar los cinos Para el pie: El explorador flexiona la rodilla del paciente y le vanta el pie, fijando el miembro que va a explorar con una de sus manos, tomndolo a nivel del tercio inferior de la pierna y por su parte inferior. Con la otra mano, apoyn dose sobre la superficie plantar del pie paciente y especial mente sobre las articulaciones metatarsofalngicas, hace un movimiento rpido y tnico colocando al pie en dorsiflexin mantenida. El movimiento no debe ser ni muy rpi do, ni excesivamente fuerte.

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Para la rodilla: Con el miembro inferior del paciente extendido, el explorador coloca sus dedos ndice y pulgar aplicados sobre los ligamentos rotulianos superiores. Una vez fijos, se hace un desplazamiento rpido hacia abajo de la rtula, man tenindola en una posicin tnica. Para la mano: Se hace una hiperextensin tnica de la mueca del paciente. Los cinos se acompaan de otros signos pirami dales, como por ejemplo: parlisis, espasticidad e hiperreflexia con reflejos patolgicos y sincinesias. Sincinesias: Son movimientos involuntarios (a veces incons cientes), que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y conscientes,- es decir, son movimientos asociados, y por lo general estereotipados. Se observan acompaando las lesiones de la va piramidal y pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. Se atribuyen a la prdida de la funcin inhibidora de la va piramidal sobre centros subcorticales (ncleos de la base, ncleo rojo, ncleos medulares), cuando se produce la interrupcin de la va piramidal. Se reconocen tres variedades principales: sincinesias de imitacin, sincinesias globales y sincinesias de coordi nacin. a. Sincinesias de imitacin:

Tetania: Son movimientos tnicos, espontneos, de predo minio distal, en los miembros (espasmo carpopedal). Los dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas con las falanges extendidas, los dedos unidos unos contra otros situndose el pulgar entre los otros dedos (signo de la mano del partero). A nivel de los pies ocurre flexin plantar de los dedos y flexin dorsal del pie con aduccin, mientras el resto del miembro est en exten sin. La duracin del fenmeno es variable (puede ser de minutos o hasta de horas). Algunas maniobras pueden desencadenar los espas mos tetnicos: a. Compresin braquial: Con el manguito del tensimetro por 1 0' con pre sin equivalente a la presin arterial media, se produce el signo de la mano del partero o signo de Trousseau. b. Compresin perifrica del nervio facial:

La comprensin perifrica del nervio facial con un dedo o con el mango del martillo de reflejos, produce como respuesta la contraccin del msculo orbicular de los pr pados y de los msculos elevadores del ala nasal y de la comisura labial (signo de Chvostek). El fenmeno se explica por alcalosis respiratoria, por hiperventilacin e hipolcalcemias de otro origen.

5.
Son movimientos contralaterales, distales, simtricos e idnticos a los producidos en el sitio originalmente estimu lado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano enferma o hemipljica, cosa que es imposible de lograr en forma voluntaria. Sincinesias globales: Se producen contracciones globales de los msculos del lado hemipljico (flexin en el miembro superior y extensin en el inferior), cuando el paciente realiza un esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el explorador oponerse al movimiento del paciente. c. Sincinesias de coordinacin: b.

REFLEJOS

Para que se produzca una respuesta refleja, se nece sita: un estmulo, receptores y vas aferentes o sensitivas, un enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vas eferentes) y un efector. Asociadamente habr influencias de centros ms elevados y del cerebelo. Cualquier anormalidad o interrupcin de este arco reflejo determinar la eliminacin de la respuesta o su mo dificacin. 1. Objetivos a. b. Determinar si hay respuesta refleja o no. Si hay respuestas, verificar si son normales o anormales. Si no hay respuestas, establecer el sitio de interrupcin del arco reflejo. Si hay respuestas anormales, ubicarlas.

La contraccin voluntaria de algunos grupos muscu lares genera la contraccin involuntaria de grupos musculares de accin sinrgica. Por ejemplo, al intentar flexionar el tronco sobre el muslo, se produce en el miembro paraliza do la flexin de la rodilla, o se eleva el miembro paralizado en extensin.

c.

d.

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2. a.

Tcnica y mtodo de exploracin Requisitos El explorador debe conocer la distribucin metamrica del cuerpo. Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y un aplicador de punta roma. El paciente debe conocer la exploracin a la cual ser sometido, deber estar suficientemente relajado, y se le colocar en diversas posiciones destinadas a obtener una mejor respuesta, pidindosele que cierre los ojos. b. Tcnica a. Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos al hablar de los nervios craneales. b. Se discriminarn dos tipos principales de refle jos: los osteotendinosos o profundos y los superficiales o cutneos.

reposo sobre las piernas. Se percute el tendn tricipital a 2-4 centmetros por encima del codo. Respuesta: Extensin del codo y contraccin del trceps. Reflejo de flexin de los dedos: R.M.: C-6 a T - 1 . N.P.: Mediano. Prueba: La mano del paciente se coloca en reposo, con la palma hacia arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo. Respuesta: Ligera flexin de los dedos y de la articulacin interfalngica del pulgar. Reflejo patelar o rotuliano: R.M.: L-3. L-4. N.P.: Femoral. Prueba: El paciente se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. En el primer caso, con el paciente previamente relajado, se flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas, como soporte, el antebrazo del explorador, y con la otra mano se percute el tendn rotuliano. Es preciso mantener una buena relajacin, lo cual se obtiene pidindole al paciente que deje caer sus piernas sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien, utilizando la ma niobra de Jendrassek, la cual consiste en pedirle al paciente que tome sus manos entre s a nivel de las falanges interme dias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que, simultneamente se hace la percusin del tendn rotuliano. Respuesta: Extensin de la rodilla y contraccin del cuadrceps. Reflejo Aquiliano: R.M.: S - 1 . N.P. Poplteo medio. Prueba: La pier na debe colocarse en rotacin externa y algo flexionada a nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del explorador colocada contra la planta del pie del paciente, se produce una dorsiflexin moderada del mismo. Para el pie derecho se usar la mano derecha del explorador, y para el izquier do, la mano izquierda. En este caso, el explorador dar la vuelta y se colocar del lado izquierdo del paciente.

c.

Reflejos osteotendinosos o profundos El explorador debe tomar el mango del martillo de reflejo entre sus dedos ndice y pulgar, dejndolo desplazar libremente, impulsado por el peso del mar tillo, para percutir la zona elegida. Una o dos per cusiones en cada sitio son suficientes, ya que un exceso podra agotar las respuestas.

Reflejo Bicipital: Representacin metamrica ( R M ) : C-5. Nervio perifrico ( N P ) : Musculocutneo. Prueba: El paciente se colocar sentado o acostado, con su brazo ligeramente flexionado sobre el abdomen. El explorador aplicar el dedo ndice de su mano izquierda sobre la parte interna del pliegue del codo derecho del paciente, y tomando el mar tillo con la mano derecha, percute su dedo ndice izquierdo. El resultado ser la flexin del codo y la contraccin del bceps. Reflejo Radial: R M : C - 5 - 6 . N.P.: Radial. Prueba: El paciente se coloca en posicin similar a la anterior. Se percute la extremidad distal del radio tangencialmente. Respuesta: Habr contraccin de msculos radiales, con flexin del codo y ligera flexin de los dedos. Reflejo del Trceps: R.M.: C - 6 - 7 . N.P.: Radial. Prueba: Si el paciente est sentado, el explorador se coloca por detrs. El paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en

En ambos casos, debe colocarse en posicin rostrocaudal. Respuesta: Se obtendr flexin plantar y contraccin del gastrocnemio. Alternativamente, el paciente puede ser explorado en posicin sentada, haciendo la percusin del tendn aquiliano desde atrs, o en decbito ventral, levantando las piernas.

278

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Reflejo Medioplantar: R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: Con el paciente acostado, el miembro inferior en rotacin externa y ligera mente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador percu tir la porcin anterior y media de la regin plantar. Respuesta: se aprecia la flexin plantar de los dedos del pie. Reflejos superficiales o cutneos Debe preparrsele adecuadamente al paciente, indicndole qu va a sentir, y previendo que el estmulo no lo tome por sorpresa. Debe retirrsele la ropa de la zona que se va a explorar, cubrindolo con una sbana p o r razones de pudor o, en todo caso, cuidando las condi ciones de intimidad del examen. Debe elegirse como est mulo un aplicador de punta roma. Reflejos cutaneoabdominales R.M.: Superior: 1-1, T-9,- medio: T-9, T-1 1; infe rior: T-1-12. L-1 . N.P.: Nervios torcicos intercostales inferiores, nervio abdominogenital mayor y nervio abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estmulo superficialmente, en forma transversal, sobre los tercios superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro. Respuesta: La zona estimulada se contraer y el ombligo se desplazar en esa direccin. Reflejo cremasterino o del labio mayor: R.M.: L - 1 , L-2. N.R: Femoral. Prueba: Se aplica el estmulo en la regin superior e interna del muslo, desde arriba hacia abajo, o al contrario. Respuesta: Se apreciar la contraccin del escroto y el ascenso del testculo, o la contraccin del labio mayor. Reflejo perianal: R.M.: S-4, S-5. N.R: Coccgeos. Prueba: Se apli ca el estmulo en la piel que circunda el ano, preferible mente con el paciente en decbito ventral y separando con la mano libre los glteos. Respuesta: Contraccin del esfnter anal. Reflejo cutneo plantar: R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: El paciente acostado en decbito dorsal, relajado, se coloca el miem bro en rotacin externa, ligeramente flexionado a nivel de la rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Se fija la posicin del cuerpo colocando la mano libre del d.

explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la otra mano se aplica el estmulo siguiendo el borde externo del pie sobre la regin plantar, desde atrs hacia delante, describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. El estmulo debe desplazarse en forma firme, re gular y sin mucha rapidez. El estmulo no debe provocar dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionar en direccin plantar, al igual que en el resto de los dedos. Las respuestas deben ser comparadas entre ambos lados buscando asimetras. 3. Respuestas anormales

Hiperreflexia El movimiento obtenido es sbito y amplio, de corta duracin. Es caracterstico encontrarlo en las lesiones antiguas o de larga evolucin de la va piramidal. Sin embargo, respuestas similares, aunque genera lizadas, pueden verse en pacientes ansiosos, temerosos, despus de ejercicios violentos, y en casos de hipertiroidismo. En cambio, en los primeros se localiza en la zona ms afectada por la hemipleja o hemiparesia, y se acompaa de otros signos de piramidalismo. Hiporreflexia y arreflexia Se explica en forma patolgica por la interrupcin del arco reflejo,- por ejemplo:en el nervio sensitivo (polineu ritis); en la raz sensitiva y los cordones posteriores (tabes dorsal),- por lesin piramidal, por lesin de la motoneurona inferior: astas anteriores (poliomielitis), races anteriores (compresin espinal), nervio perifrico motor (trauma), efector (miopata). Por lo general se acompaa de hipotona o atona. En el shock espinal o cerebral: corresponde a la etapa aguda de un accidente vascular cerebral o espinal severo. Luego, al cabo de das o semanas, se establece la hiperreflexia y la espasticidad. En todo caso su distribucin corresponde a la de la zona afectada. En caso de rigidez extrapiramidal, espastici dad severa y contracturas musculares, la fijacin de los seg mentos corporales eliminar todo tipo de movimiento, y en consecuencia, la respuesta refleja. Probablemete la causa ms frecuente de hiporreflexia y de arreflexia es la imposibilidad del paciente para relajarse. Pero tambin son causa de ellas algunas enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo, la intoxicacin medica mentosa por barbitricos y los trastornos electrolticos severos. As mismo, crisis de porfiria aguda intermitente pro-

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ducirn arreflexia o hiporreflexia generalizada, que pueden desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen. Reflejos pendulares Se observan caractersticamente en lesiones cerebelosas, acompaadas de alguna alteracin de la motoneurona superior. Las lesiones cerebelosas puras causan disminucin de los reflejos. La alteracin es ipsilateral. Reflejos lentos La duracin total del reflejo est prolongada, y muy especialmente la fase de relajacin media, y la amplitud es normal o reducida. Se encuentra comnmente en el hipotiroisdimo, pero no en forma exclusiva, ya que puede apreciarse en trastornos electrolticos, en diabetes mellitus y en hibernacin. Otros reflejos anormales Reflejos de Hoffmann Se toma la falange terminal del dedo medio de una mano del paciente, entre el ndice y el pulgar del explo rador, y se sacude rpidamente hacia abajo el pulgar del explorador manteniendo el ndice fijo. El pulgar del paciente se flexiona y aduce. El resto de los dedos se flexiona a nivel de las falanges terminales. Es de gran utilidad cuando es unilateral y corresponde a la zona partica o pa ralizada, dependiente de una lesin de la va piramidal. Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski. Reflejo de Rossolimo Para investigar este reflejo se procede como para buscar el reflejo medioplantar. La respuesta normal ser la contraccin de los dedos con flexin dorsal. Se aprecia en lesiones de la va piramidal. Reflejo de Babinski: Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene como respuesta anormal la extensin del dedo gordo (o dorsiflexin), mientras los otros dedos se abren en abanico y tambin pueden sufrir flexin dorsal, aunque esto no es constante. En casos severos puede extenderse el reflejo con la flexin dorsal del pie, la rodilla y hasta la cadera, y pro ducirse la contraccin de la fascia lata. Indica un trastorno en la funcin de la va piramidal. Sucedneos de Babinski: Son tcnicas alternativas para obtener el reflejo de Babinski. a. Oppenheim: Se logra desplazando el dedo ndice y el pulgar de la mano exploradora sobre la regin ti bial anterior del paciente, haciendo suficiente pre sin en sentido descendente.

b.

Gordon: Se hace compresin manual de los mscu los gemelos. Schaefer: Se hace compresin del taln aquiliano, con los dedos ndice y pulgar del explorador.

c.

d.

Chaddock: Se desplaza un aplicador de punta roma sobre la piel del dorso del pie, comenzando por debajo del malolo externo y terminando en arco en la regin anterior.

Su utilidad se destaca cuando las respuestas cutaneoplantares no resultan claras, cuando la regin plantar es muy sensible o cuando no puede ser explorada. Ausencia de reflejos cutaneoabdominales: Es especialmente til por considerarse un reflejo polisinptico con conexiones altas en el sistema nervioso central. Su ausencia se atribuye, por lo tanto, a lesiones de la va piramidal (ipsilateral bilateral si es medular, y contralateral si la lesin es superior al tallo cerebral). Figura

21.21.
4. Dificultades y causas de error La principal causa de dificultad para la exploracin y causa de error es la falta de relajacin. Produccin de movimientos voluntarios cuando se investiga la respuesta refleja. Martillo de percusin muy pequeo o de poco peso. Aplicador de punta muy aguda. Aplicacin de estmulos de diferente intensidad. Aplicacin de estmulos en sitios inadecuados. Aplicacin fugaz del estmulo. Posicin inadecuada para el examen, tanto del paciente como del explorador. Repeticin exagerada de los estmulos. Omisin de la exploracin en algunas reas. Omisin de comparacin de las respuestas.

6.

POSTURA Y MARCHA
La exploracin de estas funciones es un complemen-

Examen Neurolgico

Figura 21.21.

to de gran valor para la exploracin motora y puede ser fcilmente realizada desde el primer contacto que se establece con el paciente. No se considerarn otras causas extraneurolgicas que determinen cambios de la postura y de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta obra. Objetivos Permite investigar la participacin de los diferentes efectores musculares en la actitud de reposo y durante la actividad (marcha). As mismo, permite descubrir asimetras en la funcin y predominio de algunos grupos musculares. Tcnica y mtodo de exploracin a. Requisitos El paciente se explora en reposo, acostado, senta do, de pie y en marcha. El ambiente debe ser suficiente mente espacioso para los anteriores propsitos y bien ilu minado. A veces se requiere la participacin de un ayu dante que acompae al paciente durante la marcha. El explorador debe conocer los mecanismos de coordinacin motora dinmica y esttica, al igual que la integracin de funciones motoras. b. Tcnica: Primero se aprecia la posicin de los diferentes seg mentos corporales durante el reposo. Si el paciente est acostado se le pide que se le vante (que se siente o se pare), y se aprecia el con junto de movimientos con estos propsitos. 2. 1.

3.

Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su eje de gravedad, el movimiento de sus brazos y de sus piernas, la amplitud de los movimientos, la dis tancia entre los pies, su desplazamiento hacia delante y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el suelo, la regularidad de los movimientos, el mante nimiento de la marcha en un sentido, la facilidad para devolverse y para detenerse.
Facies anormales

En las enfermedades neurolgicas pueden aparecer cambios en los rasgos faciales que son capaces de carac tersticas e identifican la enfermedad. A continuacin pre sentamos algunos ejemplos: Facies parkinsoniana: Es inexpresiva, con la mirada fija y ausencia de parpadeo. La mmica est suprimida, la piel luce grasosa (facies en pomada), y la boca est entreabierta con sali vacin abundante (ptialismo). Facies de Hutchinson: Se debe a parlisis de los nervios motores del ojo en la oftalmopleja nuclear progresiva.
Facies de parlisis facial:

1.

Esta fue descrita en el apartado correspondiente al sptimo nervio craneal. Facies del Sndrome de Horner: Esta fue descrita en el apartado correspondiente al tercer nervio craneal.

2.

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Facies hemipljica: En el lado de la cara paralizado, la mejilla y la comisura labial se levantan algo durante la espiracin (signo de fumador de pipa). Adems, con frecuencia ocurre desviacin conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado de la lesin (lesiones de la va piramidal, de la motoneurona superior, y por encima del pednculo cerebral). Facies de perplejidad o asombro: Se aprecia en lesiones periacueductales por retrac cin de los prpados y parlisis de la mirada hacia arriba (Sndrome de Parinaud). Facies pseudobulbar: Hay ausencia de expresin, interrumpida por crisis espontneas de llanto o de risa. Facies miastnica: Hay ptosis palpebral bilateral, que hace que el paciente levante la cabeza y la dirija hacia atrs para poder ver. Facies tetnica (ttanos) : La frente est arrugada, las cejas se elevan, las comisuras labiales se dirigen hacia arriba y hacia fuera, dejan do ver los dientes (risa sardnica), y la contractura de los msculos maseterinos impide la apertura de la boca (trismo). Facies mioptica Miopata fascioescapulohumeral: La expresin es indiferente, el labio superior sobre sale ampliamente sobre el inferior (labio de tapir), y la risa es transversal o forzada. a. Facies mioptica Steinert: En los varones se aprecia una calvicie incipiente, ore jas aladas, cataratas y facies afilada, ptosis palpebral por miotona y atrofias musculares. Posturas (Actitudes) Mientras el paciente est acostado, de pie o senta do, adoptar posiciones de una o varias partes del cuerpo caractersticas de ciertas afecciones. Postura menngea: La raqualgia y la rigidez de los msculos paravertebrales obligan al paciente a acostarse en decbito lateral, con la nuca extendida y los miembros flexionados sobre el tronco (postura o posicin de gatillo). Postura tetnica (ttanos): El cuello y el tronco estn hiperextendidos por la b.

contractura muscular (opisttonos), y habr contractura de msculos faciales provocando facies tetnica con risa sardnica y trismo. En menos ocasiones, se observa con tractura predominante de msculos flexores, afectando todos los msculos flexores del cuerpo (emprosttonos) o predominio de un lado del cuerpo (pleurottonos), o con traccin universal de msculos extensores y flexores, dn dole al enfermo un aspecto de bloque rectilneo (orttonos). Postura hemipljica:

a.

Perodo flaccido:

El paciente permanece inmvil, con el lado afectado en extensin, el miembro inferior en rotacin externa desde la articulacin coxofemoral. Luce aplanado, hundido en la cama, con la cara afectada ipsilateral o contralateralmente segn el nivel de la lesin. b. Perodo espstico: En el lado afectado, el miembro superior est en fle xin, y el inferior, en extensin y aduccin. La cara se ve afectada segn el nivel de la lesin. Posturas parapljicas a. Flaccidas: Los miembros inferiores se encuentran en extensin, las puntas de los pies en extensin hacia delante y las masas musculares aplastadas sobre la cama. b. Espsticas: Los miembros inferiores se colocan en extensin, muy juntos, y el pie equino y espstico. Muy rara vez la espasticidad y la parapleja ocurren en flexin. Postura de descerebracin: El paciente se encuentra en opisttonos, con los dientes apretados, los brazos extendidos y rgidos en aduc cin e hiperpronacin, los miembros inferiores extendidos y rgidos, los pies con flexin plantar. Si se aplica un estmu lo nociceptivo estas caractersticas se exageran. Postura de decorticacin: Los miembros superiores se encuentran en aduccin, los dedos, las muecas y los brazos en flexin. Los miem bros inferiores extendidos, en rotacin interna y los pies en flexin plantar. Los hallazgos de las dos ltimas posturas pueden coincidir afectando un lado del cuerpo cada uno. Por lo general, la descerebracin se ubica en el lado contralateral al de la lesin.

Examen Neurolgico

La postura de descerebracin se observa en lesiones (severas) superiores a la parte media de la protube rancia o en lesiones cerebrales con afectacin del mesencfalo y del tlamo. La postura de decorti cacin se observa en lesiones cerebrales que afectan la cpsula interna y rostrales al pednculo cerebral. Postura vestibular: La cabeza se observa inclinada hacia un lado y el hombro correspondiente ms elevado, mientras que el opuesto est cado; y la cara dirigida hacia este ltimo. Postura lordtica: En los pacientes miopticos, cuando se encuentran de pie, el abdomen se presenta prominente y los pies se mantienen separados (postura de tenor). Postura tabtica: Los miembros inferiores y los pies se encuentran se parados. El paciente se ve oscilante, presenta genu recurvatum y tiene la mirada dirigida hacia abajo. Postura parkinsoniana: La cabeza y el tronco se flexionan hacia delante; el paciente est rgido, con facies inexpresiva, temblor y mar cha caractersticos. Posturas locales (segmentos corporales) Mano simiana: Producida por lesin del plexo braquial, con com promiso de los nervios mediano y cubital. Tambin se observa en la atrofia muscular progresiva. En atrofia muscu lar de Aran- Duchenne, la mano aparece aplanada, atrfica a nivel de los msculos interseos, y de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra: Hay atrofia de los msculos interseos y lumbricales, con la flexin de los dedos en la segunda y tercera falanges y extensin en la primera, por lesin del nervio cubital. El compromiso es predominante en los dedos meique y anular. Mano cada: Puede ser bilateral o unilateral; la cada se aprecia en flexin sobre la mueca en forma de gota. Se debe a una lesin del nervio radial o a polineuritis,- por ejemplo, por intoxicacin plmbica. Mano de predicador: La mano est en extensin sobre la mueca, los dedos meique y anular en flexin. Se observa en lesiones cervicales C-8 T-1 o en lesiones del nervio cubital.

Pie equino-varo: El pie est hiperextendido y desviado hacia dentro. Se ve en las lesiones del nervio citico poplteo externo y en la amiotrofia de Charcot-Marie. Pie cavus: Pie equino con hueco plantar incurvado, la primera falange del dedo gordo en extensin y la segunda en fle xin. Se observa en la enfermedad de Friedreich. Marchas normales Marcha espstica (Marcha hemipljica): La pierna afectada est rgida, en extensin y se mueve desde la cadera, describiendo semicrculos (marcha helicpoda), impulsada por movimientos del tronco. El paciente se inclina hacia el lado afectado, mientras el miem bro superior del lado afectado est inmvil, semiflexionado y espstico. Los dedos del pie afectado estn en flexin plantar forzada. Se encuentra en accidentes vasculares cere brales antiguos. Marcha de propulsin o festinante: El cuerpo est inclinado hacia delante, los pasos son cortos, lentos al comienzo y acelerndose al final (marcha a petits pas). Da la impresin de que el paciente estuviera persiguiendo su centro de gravedad desplazado hacia delante. Es caracterstica del sndrome de Parkinson. Marcha cerebelosa o atxica: Hay marcada disinergia, hipermetra, inestabilidad con tendencia a la cada hacia algn lado, e hipotona de los miembros. La base de sustentacin se ampla, el paciente no puede mantener una trayectoria lineal; por el contrario, sta se hace vacilante o errtica. Es caracterstica de las lesiones cerebelosas: degenerativas, esclerosis mlti ple y tumorales. Se conoce tambin como marcha de ebrio. Marcha tabtica: Es una marcha atxica, con aumento de la base de sustentacin, golpeando los pies contra el suelo (marcha taloneante). El paciente observa la posicin de sus miem bros inferiores para poder ubicarlos, por lo cual empeora con los ojos cerrados o en la oscuridad. Los pasos son tor pes y, a veces, errticos,- los pies estn abiertos hacia fuera, las piernas demasiado levantadas para dar los pasos. Hay la tendencia a la cada, al tambaleo o a la inclinacin no estereotipados. Se debe a la prdida de la sensacin propioceptiva por lesin de las races posteriores y de los cor dones posteriores por tabes dorsal, heredoataxias y defi ciencia de Vitamina B-1 2. Marcha en tijeras: Es caracterstica de la parapleja espstica. Las pier-

Examen Neurolgico

as se encuentran en aduccin y se cruzan alternativamente entre s y las rodillas se mantienen juntas rozndose. Los pasos son cortos y lentos. Ambos miembros estn espsticos, y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente compensadores del tronco y de los miembros superiores. Marcha equina (de estepaje): Se caracteriza por el ascenso de las piernas; la rodi lla luce elevada y los pies colgantes, la punta de los dedos tiende a ser arrastrada por el suelo. Puede ser unilateral o bilateral. Es debida a parlisis de los msculos dependientes del nervio tibial anterior, como ocurre en la polineuritis alco hlica, en lesiones del nervio citico poplteo externo y en la atrofia muscular progresiva. Cuando es bilateral semeja la marcha de un caballo de paso. Marcha antlgica: La participacin de los msculos del tronco le imprime un movimiento de rotacin a la cadera y, por lo tanto, el paciente gira lateralmente al desplazarse. La debi lidad de los msculos del tronco y de la pelvis produce declive pelviano, desplazndose hacia abajo en el lado que no puede soportar el peso. La marcha resulta tambaleante y la espalda inclinada hacia delante. Se encuentra en las dis trofias musculares. Marcha claudicante (cojera): El movimiento del lado afectado es cuidadoso, el paso originado corto, para eliminar el dolor producido al apoyar el miembro. El miembro sano es movido hacia delante rpidamente y apoyado vigorosamente en el suelo para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser produci do por dolor plantar, lesiones articulares y seas, y cortedad del miembro. Astasiaabasia: Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al paciente. Sin embargo, todos los movimientos de los miem bros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el paciente est sentado o acostado. Se observa en la enfer medad de Parkinson.

posicin, la identificacin los movimientos pasivos, la vibracin, la sensacin de peso, la presin y el dolor profundo. 3. Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las estructuras viscerales, y de las cuales, por lo general, no se hace exploracin individualizada. La combinacin de sensaciones o estereognosia. (Vanse las figuras 2 1 . 2 2 . y 2 1 . 2 3 ) . De una manera general, todas las formas de sensacin, deben ser recogidas por receptores y transportadas por los nervios perifricos sensitivos hacia las races posteriores sensi tivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden, unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y se integran en el fascculo espinotalmico anterolateral con el cordn lateral de la mdula espinal (transportan la infor macin de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los cordones posteriores (en los fascculos de Gall y Burdach) para sufrir un entrecruzamiento tardo (tacto fino), lo que tambin ocurre con las fibras que transportan las sensaciones propioceptivas. En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lem nisco medio y van a terminar al ncleo ventrolateral del tlamo. De aqu las fibras se ubican en el brazo posterior de la cpsula interna y las radiaciones parietotalmicas hacia la corteza sensitiva postrolndica. Las fibras encargadas del tacto se integran al lemnisco medio; de aqu van al tlamo y, finalmente, a la corteza sensitiva. Las fibras propioceptivas, por su parte harn cone xiones cerebelosas a travs de los pednculos cerebelosos inferiores y, por otra parte, se incluirn en el lemnisco medio, ascendiendo en forma similar a las anteriores. La disposicin de las fibras es la siguiente: En los cordones posteriores, las fibras provenientes de las partes ms bajas del cuerpo se sitan medialmente,- en los fasccu los espinotalmicos anterolaterales, las fibras ms bajas se localizan ms superficialmente,- en el tlamo, las fibras de origen ms bajo se encuentran en posicin ms lateral, mien tras que las del tronco, de los miembros superiores y las fibras provenientes de la cara adoptan una posicin ms medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los miembros inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior, mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del Gyrus Post-Rolndico. La representacin de la mano y de la boca ocupan un rea mucho mayor que otros segmentos corporales.

4.

EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
La exploracin de la funcin sensitiva en todas sus variedades incluye, a saber: 1. Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de ori gen est en el exterior del cuerpo, y son: el tacto fino o epicrtico, el dolor y la temperatura. Las sensaciones propiceptivas, cuya fuente de origen es el propio organismo, que son: la sensacin de

2.

Examen Neurolgico

Figura 21.22.Vas sensitivas (simplificadas)

Figura 21.23.

Distribucin sensitiva segn dermatomas y nervios perifricos.

285

Examen Neurolgico

SNTOMAS SENSITIVOS
Dolor:
Para una revisin ms amplia del tema, se remite al lector al captulo de dolor por lesiones neurognicas: Neuralgias (del trigmino, glosofarngea) Son crisis o accesos de dolor intenso confinado a la rama superior o a las dos ramas superiores del trigmino o al nervio afectado, de aparicin brusca, fulgurante o como una descarga elctrica, a veces provocadas por estmulos perifricos, y cuya duracin es de segundos. Dolor talmico: Son crisis de dolor intenso, de localizacin impre cisa, asociadas a parestesia, ataxia, hipercinesias, prdida de la capacidad discriminatoria e hiperalgesia. Afectan la mitad contralateral del cuerpo, son persistentes, urentes, ondulantes, y se agravan con el estrs emocional. Dolor radicular: Son dolores agudos, fulgurantes, que se localizan en el dermatoma correspondiente a la raz afectada. Se inten sifican con el aumento de presin intratorcica: al toser o pujar. Algunas maniobras de estiramiento de las races los provocan o aumentan (maniobra de Lasegue). Neuritis: Se limita al rea de distribucin del nervio o nervios afectados. Es urente, pungitivo, sin relacin con la postura, de predominio nocturno. Sus causas pueden ser traumti cas, metablicas, inflamatorias y txicas. Se acompaa de hiperestesia local y puede acompaarse de trastornos motores.
Parestesias o disestesias:

Hiperalgesia: Exageracin de la sensibilidad frente al dolor. Parestesia de Lhermitte: Son sensaciones de descargas elctricas, vibracin y adormecimiento que se desplazan a lo largo de la columna vertebral, propagndose a los miembros, y que pueden aparecer al flexionar la cabeza, al agacharse o al toser. Se han apreciado en traumatismos del raquis y en la esclerosis mltiple. Citica: Es la neuralgia del citico mayor. El paciente se queja de dolor en el trayecto del nervio (regin lumbar, cara pos terior del muslo, posterior y externa de la pierna hasta el dedo gordo del pie). Se intensifica con movimientos o ma niobras que alarguen o extiendan el nervio como la maniobra de Lasegue, en el cual con el paciente en decbito dor sal y el miembro inferior en extensin se levanta progre sivamente el miembro, evitando la flexin de la rodilla, con lo que aparecer dolor en el trayecto del nervio. Debe sealarse el ngulo o la altura del miembro al aparecer el dolor. Igualmente, con el signo de Chiray; producido me diante la maniobra en la cual si el paciente (estando de pie) intenta sostenerse en la punta de los pies, aparece dolor del lado afectado. Y con la maniobra de Gowers-Bragard, se procede al igual que en la de Lasegue y se complementa flexionando dorsalmente el pie del paciente. Asociadamente pueden apreciarse trastornos de sensibili dad en el rea de distribucin del nervio, y disminucin o eliminacin del reflejo aquiliano. Las causas que lo producen son variadas: hernias discales, osteoartritis lumbar, espondilitis, neuropatas inflamatorias, traumticas y metablicas (dia betes mellitus), compresiones, etc.

Son sensaciones desagradables de adormecimiento, picazn y hormigueo, distribuidas en las zonas distales de los miembros u otras reas o zonas afectadas. Anestesia: Prdida total de sensibilidad.

EXPLORACIN SENSITIVA
1. Objetivos a. Demostrar reas de sensibilidad anormal y sus lmites. b. Definir el tipo de sensibilidad modificada. Comparar los hallazgos con los patrones conocidos de anormalidades sensitivas.

Analgesia: Prdida de la sensibilidad frente al dolor. Anestesia disociada: Prdida de algunas formas de sensibilidad con con servacin de otras. Hiperestesia: Exageracin de la sensibilidad frente a la estimulacin tctil. Tcnica y mtodo de exploracin a. Requisitos El explorador debe conocer la anatoma de las vas sensitivas, as como la distribucin sensorial por dermatomas o metmeras y la distribucin de los principales nervios peri fricos. 2. c.

Examen Neurolgico

Los materiales necesarios para la exploracin se irn describiendo para cada una de las variedades de sensibili-

g.

dad.
El paciente debe estar consciente y ser lo suficiente mente colaborador para poder interpretar sus respuestas. Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente como por parte del explorador. h. Resulta indispensable antes de hacer el examen del paciente, haber hecho el interrogatorio (historia clnica, antecedentes y examen o historia funcional) para precisar trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, disestesias o parestesias, trastornos trficos como mal perforante y deformidades articulares como las rodillas de Charcot. b. Tcnica Los exmenes se harn en el siguiente orden: Tacto fino o epicrtico.

Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus lmites. Se recomienda r comparando desde el cen tro de la zona afectada hacia las zonas normales y que el paciente precise dnde comienza la sensacin normal o el cambio de sensacin. De particular importancia es la definicin del lmite superior de la anormalidad y el lmite inferior si es que ste existe. Debe evitarse que la exploracin con el estmulo sea muy rpida o muy lenta. Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar las sensaciones. (Vase la figura 2 1 . 2 4 ) .

i.

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 1.

Dolor.
Temperatura. Sensacin de posicin y de movimientos pasivos. Sensacin vibratoria. Peso, presin y dolor profundo. Estereognosia y otras formas de sensibilidad.

Tacto fino: El paciente debe estar sin ropa. El explorador uti lizar una mota de algodn y un aplicador de punta fina o una aguja como instrumentos de exploracin. a. b. Se le pide al paciente que cierre los ojos.
Figura 21.24.

Se le toca superficialmente con el algodn o con el aplicador de punta fina. Se le interroga si siente algo. Se le pide que lo reconozca (algodn: o toque o punta: aguja).

Exploracin de la sensibilidad, a) Tacto fino. b) Sensibilidad de posicin, c) Sensacin vibratoria, d) Grafestesia. e) Discriminacin de dos puntos.

c. d.

2.

Dolor:
Se utiliza la aguja como instrumento de exploracin

y se regula mentalmente la intensidad del estmulo, de acuerdo con la experiencia personal. Se repite la explo racin anterior en forma similar a la realizada en los puntos a, c, d , e, f, g, h e i. 3. Temperatura: Se utilizan tubos de ensayo con agua fra y caliente ( 4 C y 4 0 C ) . Previamente se comprueba que tal est-

e. f.

Se le pide que ubique el sitio donde lo siente. Se desplaza el estmulo sobre diferentes zonas en forma simtrica, de manera que el paciente pueda comparar las sensaciones en diferentes sitios.

287

Examen Neurolqico

mulo no vaya a daar al paciente, o a provocar sensaciones dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se pre sentan los estmulos alternativamente, y en forma compara tiva, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las mismas recomendaciones que para el tacto o el dolor. 4. Sensacin de posicin y de movimientos pasivos a. b. El paciente debe estar con los ojos cerrados. Se toma una parte de un miembro (por ejem plo, el antebrazo) y se mantiene flexionado sobre el brazo,- luego se extiende.

c.

Se percute el diapasn con el martillo de reflejo o con la superficie dorsal del carpo del explorador, para ponerlo a vibrar.

d.

Se coloca el mango del diapasn sobre estructuras o prominencias seas distales como el malolo interno o la extremidad distal del radio. Si existen defectos, se exploran estruc turas ms proximales: tuberosidad anterior de la tibia o el codo, espinas ilacas, clavculas, costillas y apfisis espinosas de las vrtebras.

e. c. Se le pide al paciente que coloque su miem bro en la posicin original, y luego, que lo repita con el miembro del lado opuesto. Se le pide al paciente que se toque algunos dedos entre s (por ejemplo, ambos ndices o con el ndice de una mano que toque la punta de la nariz, un taln o una rodilla). Se realizan exploraciones equivalentes en los miembros inferiores. Se toma uno de los dedos del paciente y se fija. Despus se realizan movimientos hacia arriba o hacia abajo, o hacia delante y hacia atrs (flexin dorsal palmar o plantar). Durante la realizacin de esta maniobra se le pregunta si siente algn movimiento. b. h. Si es apreciado el movimiento, se le solicita que lo identifique (hacia arriba o hacia abajo). c. i. Esta maniobra debe repetirse varias veces, evi tando movimientos alternos regulares, hasta comprobar respuestas concordantes repetidas. d. j. Si no se obtienen respuestas a nivel de los dedos, se extiende la exploracin a la mue ca, al codo, al pie o a la rodilla. Los movimientos deben hacerse con lentitud y suavidad. 7. f. g. d.

Se le pregunta qu siente Se le pregunta dnde lo siente. Se averigua si existe diferencia entre sitios simtricos.

h. i.

Se indaga cundo deja de sentir la vibracin. Cuando esto ocurre, se coloca rpidamente el diapasn del laJo contrario para investigar si an siente la vibracin o si sta se agot simtricamente.

e.

f.

6.

Sensacin de peso, de presin y de sensibilidad frente al dolor profundo a. Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos y comparar simtricamente. Tambin se puede palpar profundamente con los dedos estructuras articulares, musculares y seas. Se regula la presin aplicada para no provo car dolor extremo en casos de gran sensibili dad. Se toman ambos tendones de Aquiles entre los dedos ndices y pulgares, y se comprimen. e. Se comparan las respuestas bilateralmente.

g.

k.

Estereognosia y otras formas de sensibilidad a. Estereognosia:

5.

Sensacin vibratoria (palestesia) a. Se utiliza un diapasn C-1 28 o C - 2 5 6 . b. Se le pide al paciente que cierre los ojos.

Para la estereognosia, que como se recordar es la capacidad de reconocer objetos por sus caractersticas (forma, tamao, superficie, etc.), se utilizarn objetos comunes y no extremadamente pequeos.

Examen Neurolgico

Se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le coloca el objeto en una de sus manos, preferi blemente primero en la que se sospeche que pueda presentar anormalidad. Se le pide que diga sus caractersticas. Finalmente, se le solicita que lo identifique. Si hay una falla en el reconocimiento, se le coloca el objeto en la mano contraria y se observa la veloci dad y la precisin con que aporta las respuestas, comparndolas con la de la mano afectada. b. Discriminacin de dos puntos Es la capacidad de percibir dos estmulos (puntas romas) que se aplican simultneamente en un rea del cuer po, siendo variable la distancia de aplicacin entre los dos puntos. Se le explica al paciente el objeto de la prueba y se le pide que cierre los ojos. Se comienza, por ejemplo, en uno de sus dedos de la mano, utilizando un comps de dos puntas (com ps de Weber), con sus ramas bien separadas. Se le interroga qu siente (uno o dos toques). Se repite la operacin cerrando progresivamente las ramas del comps, hasta que el paciente comience a cometer errores al perder la definicin de los dos puntos. Este ser el umbral de percepcin para ese sitio. Se compara con el sitio equivalente del lado con trario. La misma prueba se realiza en otras reas cubriendo los cuatro miembros y el tronco. Debe tomarse en cuenta que el umbral es mnimo (5 milmetros) en el pulpejo de los dedos y, mucho ms pobre, hasta 5 centmetros de separacin en los pies y en otras partes. (Esto se debe a la diferencia del volumen de receptores perifricos y al rea de re presentacin cortical de la zona explorada). c. Fenmeno de la extincin

dos estmulos o la desaparicin de uno de ellos cuando hay defectos centrales. d. Grafestesia

Es la habilidad de reconocer nmeros o letras escritas sobre la piel con un aplicador de punta roma. El paciente cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de sus manos, manteniendo los dedos extendidos. Los miem bros inferiores y el tronco tambin son explorados. Los nmeros ms fciles de reconocer son el 8, el 5 y el 4, y ms difciles son el 9, el 6 y el 3, los cuales pueden selec cionarse como prueba ms fina. e. Defectos del esquema corporal

Se determina si el paciente reconoce los lados dere cho e izquierdo del cuerpo. Se le pide que seale con uno de sus dedos ndices diferentes sitios del cuerpo que se le van mencio nando. Esta prueba se puede ir dificultando progre sivamente. Se precisa la velocidad y la certeza de las respues tas. Se precisa si el paciente est consciente de dficit motor y de otras anormalidades. Si no est consiente de estas anormalidades, el explorador debe dirigir la atencin del paciente hacia ellas y pedirle una explicacin del defecto. 3. Resultados anormales Las alteraciones sensitivas pueden deberse a lesiones de las vas perifricas y centrales, y a defectos en los cen tros corticales. Pueden afectar aisladamente algunos tipos de sensibilidad, o hacerlo globalmente,- pueden ubicarse en zonas localizadas del cuerpo, a un miembro, a los miembros de un mismo lado, o a los dos miembros inferiores,- pueden acompaarse de trastornos sensitivos de la cara del mismo lado, o del lado contrario al defecto de sensibilidad de un hemicuerpo. A continuacin se resumen los patrones ms importantes de estas presentaciones y su significado. (Vanse las figuras 2 1 . 2 5 ) . Prdida de sensibilidad global de un lado del cuerpo (Hemianestesia directa global): Indica una lesin talmica extensa o de sus vecin dades. Por lo general se acompaa de otras manifestaciones neurolgicas severas e incapacitantes. Si se presenta ais ladamente debe tenerse en cuenta un trastorno de conver sin. La aplicacin simultnea de estmulos similares en reas equivalentes y normales debe generar la sensacin de

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Figura 21.25. Sndromes sensitivos.

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Prdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado del cuerpo: Se explica por una lesin talmica parcial, o una lesin lateral en el tallo cerebral alto, acompandose de otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos ter cero y cuarto, y de temblor. Si es aislada, debe pensarse en trastorno de conversin, en cuyo caso como en el anterior el lmite medial de la anestesia es perfectamente lineal y no irregular. Prdida de sensibilidad propioceptiva de un lado del cuerpo: Tambin se explica por una lesin talmica parcial, y es extremadamente rara. Hiperestesia e hiperalgesia unilateral Estas son consecutivas a lesiones talmicas parciales. Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo) Sndrome de Wallemberg:. Se debe a una lesin bulbar que afecta ncleos infe riores del trigmino y el tracto espinotalmico que recoge la sensibilidad trmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo. Prdida global de sensibilidad bilateral con un nivel sensitivo superior: Representa una lesin medular. El nivel superior de la lesin est indicado por una zona de hiperestesia. A nivel de la regin cervical, la altura del segmento medular corres ponde al nivel anatmico vertebral. En la regin cervical inferior hay ya una diferencia de un segmento; as, el nivel medular C-8 corresponde a la vrtebra C-7. En la regin torcica superior la diferencia es de dos segmentos. En la mitad del trax alcanza tres segmentos de diferencia. La exploracin del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba hacia abajo. Si la prdida de sensibilidad es selectiva para tem peratura y dolor bilateral, la lesin debe ser de la parte anterior medular con conservacin de la sensibilidad con ducida por los cordones posteriores. Sndrome hemimedular (sndrome de BrownSquard): Se caracteriza por la prdida ipsilateral de sensibili dad propioceptiva y de motilidad, y por la prdida contralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. En el lado afectado se demuestra un nivel superior dado por una zona de analgesia correspondiente a la raz sensitiva afectada, y zonas de hiperestesias correspondientes a las zonas vecinas irritadas. Puede ser debida a lesiones com presivas, traumticas y desmielinizantes.

Indica una lesin intramedular cercana a su parte media y que afecta fibras espinotalmicas que se entre cruzan. Si se extiende hacia atrs, tambin afecta los cor dones posteriores, comprometiendo tambin la sensibilidad propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medu lares y siringomielia, por lo que se habla de disociacin siringomilica. A menudo una lesin extrnseca (compresiva) puede causar este patrn de sensibilidad anormal en forma amplia (varios segmentos torcicos y lumbares con indemnidad de la regin sacra). Anestesia en silla de montar: Es la prdida de sensibilidad correspondiente a los ltimos segmentos sacros. Presenta las siguientes variantes: a. Lesin de la cola de caballo:

La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros inferiores y prdida del control de los esfnteres. b. Lesin del cono medular (filum termnale): Se conserva slo la sensibilidad tctil y los reflejos patelares estn presentes. Hay reflejos cutaneoplantares anormales. Anestesia en guantes y medias (Disociacin pe rifrica) Es la prdida de sensibilidad en ambas manos y pies. Se asocia con anormalidad en los reflejos, trastornos trfi cos y, eventualmente, motores. Es caracterstico de las polineuritis. Anestesia global en un rea del cuerpo localizada: Puede ser debida a lesiones de la raz sensitiva o posterior, caracterizndose por ser un defecto sensitivo ais lado y extendido a un rea correspondiente a un dermatoma. Las lesiones de nervios perifricos excepcional mente son sensitivas puras y su extensin corresponde a la dis tribucin anatmica del nervio. Pueden ser de origen traumtico y compresivo. Anestesia propioceptiva (de posicin y vibratoria) (Disociacin tabtica): Indica una lesin de los cordones medulares poste riores, a veces difcil de ubicar. Es producida por: tabes dorsal (sfilis), degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal, Friedreich. neuropata carcinomatosa y ataxia de

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Si presenta un nivel superior, indica una lesin com presiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel. Anestesia en parches: Puede deberse a lesiones medulares, a polineuritis crnica y a tabes dorsal. Aestereognosia (prdida del reconocimiento de objetos): Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posi cin. Pero este hallazgo es particularmente til cuando estas formas de sensibilidad paradjicamente son normales o estn muy levemente alteradas. La lesin se ubica entonces a nivel del lbulo parietal contralateral. Igual significado tienen la agrafestesia y/o la prdida de discriminacin de dos puntos, el fenmeno de la extin cin y los defectos del esquema corporal. 4. Dificultades y causas de error Comprensin inadecuada de las rdenes dadas al paciente. Variacin en la intensidad de los estmulos aplicados. Omisin de exploraciones. Agotamiento del explorador y del paciente. Habituacin al patrn de exploracin y a las res puestas. Subjetividad intrnseca de la exploracin. Rapidez exagerada de la exploracin. Ignorancia de los requisitos por parte del explorador.

b.

La relajacin simultnea y apropiada de msculos antagonistas.

c.

La contraccin de msculos cooperadores de la accin de los efectores agonistas, que son los fijado res de las articulaciones. La informacin sobre la posicin del segmento cor poral que se va a movilizar, antes, durante y despus del movimiento. La informacin sobre el sitio que deber movilizarse, el segmento corporal y la relacin entre los diferentes msculos en cualquier punto del movimiento. Objetivos a. Identificar si el paciente es capaz de realizar correctamente algunos movimientos sencillos, fciles de comparar por la experiencia perso nal con lo normal. Explorar su equilibrio. Si existen defectos, verificar si son unilaterales o bilaterales. c. Comparar si los defectos son debidos a lesiones cerebelosas, propioceptivas o de otro origen.

d.

e.

1.

b.

Tcnica de exploracin a. Requisitos El explorador debe conocer las vas sensitivas y motoras y los mecanismos de control de los movimientos. Adems, debe cumplir con el interrogatorio del paciente, en lo que respecta a trastornos en la esttica y en la mar cha, y a dificultades para la realizacin de actividades ma nuales simples como vestirse, escribir, dibujar, etc. El material necesario para la exploracin consta de papel y lpiz. El paciente debe estar consciente, sin parlisis, pare sias ni apraxias. Adems, debe colaborar adecuadamente con la exploracin y ejecutar las rdenes que se le imparten. b. Tcnica Taxia Esttica 1. Se le pide al paciente que se pare, con los pies jun tos o en posicin de firme. El explorador precisa la facilidad o dificultad del paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la posicin sin ayuda.

2.

TAXIA O COORDINACIN MOTORA

La coordinacin de los movimientos corporales requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos, adems de la influencia y control del cerebelo, el sistema extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares, as como la participacin cortical parietal con una adecuada representacin de la imagen corporal. En trminos generales, un movimiento coordinado est dado por: 2. a. La accin eficiente de un msculo o grupo de los msculos agonistas.

292

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LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS MS FRECUENTES

Figura 21.26. Lesiones ms frecuentes de nervios perifricos.

3. 4. 5.

Luego se coloca cercano y enfrente del paciente. Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse. Verifica si hay cadas francas hacia uno de los lados, hacia delante o hacia atrs,- si hay lateropulsin, imposibilidad total para mantenerse de pie, exageracin del trastorno al cerrar los ojos, estereoti pia o no en la cada o en el desplazamiento. Precisa, cuando el paciente est de pie, la sepa racin de los pies que le garantiza el equilibrio (base de sustentacin). 1. Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste en colocar un pie delante del otro y proceder como en los pasos anteriores. Desplazamientos finos del paciente pueden apreciar se si se coloca de pie en posicin firme y con las manos hacia delante, apuntando con sus dedos ndices hacia los del explorador, el cual se coloca delante del paciente en forma similar. Luego se le pide que cierre los ojos. Pruebas de fijacin (Stewart Holmes): Se le pide al paciente que flexione el antebrazo y que lo manten ga fijo. El explorador intenta vencer la posicin del 2.

antebrazo con una mano, mientras la otra apoya el codo del paciente. Sbitamente se afloja la presin de la mano que se opona al antebrazo y se observa el desplazamiento del mismo en sentido contrario. Podra hacerse tambin con las manos del paciente hacia delante, con los brazos extendidos y fijos. Se presiona hacia abajo las manos y sbitamente se li bera la presin, observndose el desplazamiento y el movimiento de retorno a la posicin original de los brazos (vase la figura 2 1 . 2 7 . ) . Taxia dinmica La coordinacin de los movimientos oculares y los movimientos destinados para la construccin del lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios craneales. Para el miembro superior se realiza la prueba ndicenariz (vase la figura 2 1 . 2 8 ) : Se le pide al paciente que extienda uno de sus miembros superio res y lo coloque en abduccin completa. Luego, con la punta del dedo ndice, que toque la punta de la nariz. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.

6.

7.

8.

9.

Luego se repiten las dos exploraciones del lado con trario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y cerrados.

Examen Neurolqico

lograrse con el paciente sentado o acostado. Se le pide que flexione sus antebrazos, mantenindolos en una posicin vertical, con las palmas de las manos colocadas una frente a la otra. Se le ordena que haga movimientos de rotacin, simultneos y rpidos, de las muecas, con los ojos abiertos, y luego con los ojos cerrados. Se comparan los movimientos entre ambos lados. (Vase la figura 2 1 . 3 0 ) . Alternativamente se le puede indicar al paciente que toque con la punta del pulgar, la punta del resto de los dedos de la mano, siguiendo el mismo orden: por ejemplo, de ndice a meique. Se comparan las respuestas entre ambas manos, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados. 5. Durante cualquiera de las pruebas dinmicas debe verificarse la descomposicin del movimiento, es decir, si el movimiento no sigue una trayectoria lineal, sino irregular o fragmentada. Se verifica si hay temblor intencional, y si hay nistagmo. La exploracin se complementa con el estudio del tono muscular, de los reflejos osteotendinosos y con otras exploraciones motoras. Para realizar las pruebas finas de dismetra se procede de la siguiente manera: a. Se le pide al paciente que escriba (un dicta do, su nombre o la fecha), o que dibuje. b.
Figura 21.28. Exploracin de la taxia dinmica. Prueba ndice-nariz.

6.
Figura 21.27. Exploracin de la taxia esttica. Prueba de fijacin (Stewart Holmes].

7.

8.

Entre dos lneas paralelas suficientemente se paradas, se le pide que trace lneas perpen diculares a las anteriores y paralelas entre s, y que lo haga rpidamente. En un crculo de 1 -2 centmetros, se le pide que haga puntos (con un lpiz) que estn en el interior del crculo, evitando que el paciente apoye la mano sobre el papel. Se repite la prueba con la mano contraria.

Alternativamente la orden podra ser tocar con el ndice de una de las manos del paciente el ndice del explo rador. 3. Para el miembro inferior se realiza la prueba ta lnrodilla (vase la figura 2 1 . 2 9 ) : Se ordena al paciente q u e estar acostado, que con un taln toque la rodilla del lado contrario. Una vez cumplido esto, se le pide que desplace el taln sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del pie.

c.

9.

Se repite la exploracin del lado contrario y, final mente, con los ojos cerrados. 4. Diadococinesia: Consiste en probar la capacidad de realizar movimientos alternativos rpidamente. Puede a.

Se observa la marcha del paciente, la base de la sus tentacin, los movimientos de los miembros supe riores e inferiores, los desplazamientos laterales, los movimientos durante trayectorias rectas, la forma de detenerse luego de esta orden y la posibilidad de devolverse. Resultados anormales Trastornos de la taxia esttica (trastornos del equi librio)

Examen Neurolgico

brobasilar, por defecto del foramen magnum, como la deformidad de Arnold-Chiari, y por tumores. En las lesiones cerebelosas hemisfricas se produce cada hacia el mismo lado de la lesin y puede acompaarse de otros defectos de taxia dinmica psilateral. Lesiones de los cordones posteriores o de vas propioceptivas: Si el paciente puede mantener la posicin de pie, se observa cmo hace pequeas oscilaciones o lateropulsiones no estereotipadas. Cuando el paciente cierra los ojos, estas alteraciones se acentan marcadamente (signo de Romberg). Los defectos de coordinacin estn presentes unila teral o bilateralmente. Son producidos por: tabes dorsal, degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal (cordones posteriores y laterales), compresiones de cor dones posteriores (altas) y polineuropatas sensoriales se veras. Lesiones vestibulares: Se aprecia cada hacia un lado, estereotipada, y hacia el mismo lado de la lesin, aparecen otros sntomas y signos correspondientes al octavo nervio, y los trastornos de taxia dinmica estn ausentes o son muy leves. b. Trastornos de la taxia dinmica (aislados, domi nantes y mixtos, o asociados con trastornos de la taxia esttica): Lesiones cerebelosas: Se apreciar dismetra en los movimientos realizados, con desplazamientos de los miembros o del miembro afec tado del objetivo que se pretende conseguir, acentundose los defectos cuando el paciente cierra los ojos. En las prue bas de oposicin se apreciar descomposicin del movimiento (braditelokinesia), con oscilaciones laterales de los segmentos corporales en movimiento, y el objetivo final del movimiento puede ser alcanzado, pero con dificultad y despus de correcciones. En el caso de la prueba talnrodilla, el taln al no encontrar la rodilla adquiere una oscilacin rotatoria hasta conseguir el objeti vo,- luego, al desplazarse sobre la tibia, sufre oscilaciones laterales. A veces la oscilacin lateral es el nico trastorno de taxia observado. Otras manifestaciones cerebelosas son las si guientes: Adiadococinesia o disdiadococinesia: Es la incapacidad de realizar los movimientos alter295

Figura 21.29. Exploracin de la taxia dinmica. Prueba taln-rodilla.

Figura 21.30. Exploracin de movimientos alternativos (diadococinesla).

Lesiones cerebelosas: Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provo car incapacidad total para mantenerse de pie o, incluso, para poder levantarse desde la posicin de decbito. Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinmica o son desproporcionados los defectos de la taxia esttica con respecto a stos, si es que estn presentes. En tales situa ciones el defecto es incapacitante. A veces se aprecia cada del paciente hacia atrs o hacia delante, aunque este defec to puede ser provocado por otras lesiones de la lnea media de la fosa posterior, por insuficiencia del circuito verte-

Examen Neurolqico

nos rpidamente. El miembro afectado, en vez de lograr rotacin al nivel de la mueca, realiza un movimiento de sacudida, aprecindose dorsiflexin de la mano y extensin de los dedos, siendo irregular, torpe y lento. En la prueba de oposicin de los ndices del paciente contra los ndices del explorador se aprecia desviacin del ndice del lado afectado hacia fuera (y hacia el mismo lado de la lesin), mientras el otro miembro se mantiene estable. Se apreciar hipotona, hiperextensin de las articu laciones, temblor intencional y reflejos pendulares del lado afectado si la lesin es unilateral, y bilateral si la afectacin cerebelosa es difusa. La escritura ser de trazos quebrados y megalogrfica debido a la hipermetra. Al trazar lneas rectas perpen diculares a otras paralelas, stas tendrn un trayecto irregu lar y desbordarn el lmite hasta donde deben llegar. Al tratar de colocar puntos en un crculo, si la lesin cerebelosa es bilateral, los puntos estarn dispersos fuera y dentro del crculo, y muchas veces ser incapaz de hacer puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al con tacto hipermtrico de la punta del lpiz. En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados por fuera del crculo se desplazan hacia el lado de la lesin. Lesiones de vas propioceptivas Los movimientos para alcanzar un objetivo son groseramente dismtricos y muchas veces totalmente impe didos al cerrar los ojos (ya que estn perdidas las fuentes de informacin de posicin de los diferentes segmentos cor porales). Los movimientos en s pueden ser finos, sin oscila ciones laterales o severa descomposicin del movimiento, pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el paciente cierra los ojos. Si el paciente mantiene los miem bros superiores extendidos en posicin fija podr haber desplazamiento del lado afectado hacia fuera, y al tratar de corregir la posicin con los ojos cerrados se desplaza an ms del lugar original, adoptando posturas bizarras. Las pruebas de oposicin a las posiciones tnicas del paciente no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes cerebelosos. La marcha es taloneante tratando de obtener infor macin adicional del contacto de los pies con el suelo; la base de sustentacin est ampliada, y totalmente impedida cuando el paciente cierra los ojos. e. d. c. b. 4. a. mente.

Las lesiones combinadas cerebelosas y propioceptivas determinarn hallazgos mixtos de lo sealado anterior

Dificultades y errores de Interpretacin Falta de cooperacin del paciente. Ordenes inadecuadas, confusas o simultneas. Presencia de otros trastornos neurolgicos: apraxias, parlisis, trastornos extrapiramidales, miopata. Realizacin rpida de las pruebas. Agotamiento por parte del explorador y/o del paciente.

EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS

El lenguaje es una funcin cerebral compleja, resulta do de la cooperacin de mltiples estructuras centrales y perifricas: corteza cerebral (rea prefrontal de Brocea, rea parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias), vas eferentes y mltiples efectores (lengua, labios, paladar blando, laringe, msculos respiratorios). Para fines prcticos, las lesiones centrales pueden generar trastornos como las disfasias, los mutismos y las disartrias, mientras que lesiones ms perifricas (de motoneurona inferior, unin neuromuscular o placa motora y efec tores perifricos (articulaciones, laringe y msculos de la fonacin) producen disartrias, afonas y disfonas. El mutismo se caracteriza porque el paciente est consciente, pero no intenta hablar ni producir sonidos; puede deberse a lesiones orgnicas, aunque con mayor fre cuencia su origen es psicolgico. En la disfasia el paciente est consciente, pero las palabras o frases generadas cuando quiere expresarse no cumplen su propsito o no estn acordes con el con tenido de su pensamiento, mientras que la articulacin y la emisin de la palabra es normal. La disartria se caracteriza porque el paciente est consciente y el contenido de la palabra corresponde al propsito del paciente, pero hay distorsin en la enun ciacin y articulacin de palabras individuales y frases, y conservacin del volumen de la voz. En la afona y en la disfona el paciente est cons ciente y sus mecanismos de ideacin, comprensin, gene racin, enunciacin y articulacin de la palabra son or-

Examen Neurolgico

males, pero el volumen o el tono de la voz estn elimina dos o alterados. 1. Objetivos a. Establecer la existencia de los diferentes trastornos del lenguaje.

9.

Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o superar la falla de una palabra extraviada.

1 0.

Se le pide al paciente que nombre diferentes obje tos comunes que se le presentan.

11. b. c. 2. Verificar su evolucin. Determinar la lesin que lo produce. 12.

Se investiga su lenguaje automtico: das de la se mana o meses del ao. Se verifica su comprensin: cmo mantiene una con versacin, cmo responde, cmo pregunta. Por ejemplo, puede interrogrsele sobre nombre, edad, estado civil, nmero de hijos, etc, as como darle rdenes de movilizar sus brazos, manos, etc.

Tcnica de exploracin a. Requisitos 13.

El explorador debe conocer los mecanismos de pro duccin de la palabra. El material necesario ser al requerido para la lectura, escritura y clculo. El paciente debe estar consciente y ser colaborador. b. 1. Tcnica

Se aprecia cul es su capacidad de lectura: ttulos y contenido de prrafos.

14.

Se le pide que escriba su nombre y direccin, que redacte una carta o que haga un dictado.

15.

Se le pide que realice algunos clculos mentales (sumas, restas, multiplicacione). Enunciacin y articulacin

La exploracin del lenguaje debe realizarse desde el momento en que se recoge la historia del paciente; luego, durante el examen fsico general y, finalmente, con algunas pruebas especficas. 16.

En cada respuesta verbal, el explorador debe analizar la pronunciacin.

2.

Debe dejarse hablar espontneamente al paciente. Ideacin, comprensin y generacin

17.

Se le pedir al paciente que repita palabras con difi cultad de pronunciacin: "rpido corren los carros del ferrocarril", etc.

3.

El explorador debe informarse acerca de: nacionali dad, nivel educativo y cultural, capacidad previa para leer y escribir, predominio hemisfrico, trastornos mentales o psiquitricos, y coincidencia con lesiones oculares, auditivas y parlisis.

18.

Se precisar si hay fusin de palabras, monotona, sacudidas de palabras y/o dificultad para algunas letras. Volumen, tono y timbre

1 9. 4. Luego debe verificar las siguientes cuestiones: Si las palabras empleadas cumplen el propsito de los contenidos verbales. 20. 5. 6. Si la construccin de frases es correcta. Si las palabras empleadas son incorrectas, o cer canas, pero no exactas a las apropiadas. a. 7. 8. Si emplea palabras que no existen. Si repite involuntariamente la misma palabra en cada respuesta. 3.

Se verifica el volumen de la voz, el tono agudo o grave, y el timbre (atiplado, nasal, etc.), as como variaciones en el tono. Se observa si hay variacin de la dificultad: si es constante o se incrementa al final de las oraciones. Resultados anormales Mutismo El paciente no intenta espontneamente hablar ni

emitir sonidos, y tampoco lo hace bajo comando u rdenes verbales, visuales o por generacin de respuestas automti cas.

Examen Neurologico

Puede ser como consecuencia de enfermedades psiquitricas y, con menor frecuencia, de lesiones orgnicas que afectan la parte anterior de las paredes tercer ventrcu lo del cerebro y la superficie media posterior de ambos lbulos frontales. Disfasia: De una manera general, sta puede ser de expresin, de recepcin o mixta. En el primer caso, el paciente entiende lo que se le dice, pero no puede formular ade cuadamente su propio lenguaje y, por lo general, est cons ciente de los defectos de su palabra. En la disfasia de recepcin o percepcin, el paciente no entiende el lengua je verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la ms frecuente, y en ella suele predominar alguna de" las formas anteriores. El trmino afasia se refiere a la alteracin total. Los hallazgos ms frecuentes son los siguientes:
Parafasia:

b.

Disartria rgida: Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares acentuadas, y sin hiperreflexia. El lenguaje es montono, las pausas y acentos desaparecen. Las palabras parecen todas unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente. Hay limitacin en el movimiento de los labios y de la lengua. Las ltimas palabras de una oracin se aceleran, y a veces se observa la repeticin de algunas slabas (palilalia). Disartria atxica: El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y de tono bajo; las palabras se pegan entre s o se separan demasiado, y a veces son explosivas o emitidas como en sacudidas. Puede acompaarse de muecas o gestos faciales. Disatrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesiones de los efectores El lenguaje est conservado en su estructura, pero hay dificultades para algunos sonidos o palabras. Por ejem plo: parlisis faciales, parlisis lingual, parlisis palatina. Disartria miastnica La dificultad aparece al final de las oraciones, con recuperacin rpida luego del reposo. Disartria miotnica Habr tambin dificultad de pronunciacin de algunos vocablos que obliguen a una participacin lingual muy activa (palabras con doble erre). d. Disartria y disfasia combinadas Es comn encontrar esta asociacin, hallando predo minio o mezcla de sus caractersticas.

Palabras inadecuadas cercanas o no a la dea que se busca expresar. Neologismos: Utilizacin de palabras inexistentes. Perseveracin o intoxicacin por o de vocablo (Ecolalia): Es la repeticin de una o varias palabras en forma sucesiva o para cada respuesta. Circunlocucin: Utilizacin de oraciones muy largas haciendo un rodeo de la dea en bsqueda de una palabra extraviada. Jergonofasia: Se generan palabras incompresibles o con defectos de sintaxis que el paciente no corrige porque no tiene con ciencia de ello. Afasia nominal: El paciente es incapaz de nombrar objetos o per sonas para lo cual recurre a parafasias, neologismos, perse veracin o circunlocuciones con el fin hacerse entender. c. Disartria: La prdida total se llama anartria. siguientes variantes:

Disfonas y afonas La ideacin, generacin, organizacin y articulacin del lenguaje son normales, pero el volumen, el tono y el timbre estn alterados. Podr haber dificultades para la tos y para la respiracin. Causas ms frecuentes de alteraciones Mutismo: alteraciones psiquitricas, lesiones orgnicas cercanas al tercer ventrculo del cerebro y porciones posteriores y mediales de ambos lbulos frontales. Disfasia y afasias Disfasia de expresin: 4.

e.

Existen las a.

Disartria espstica: La lengua es pequea y espstica; la apertura de la boca, limitada, y el lenguaje es torpe y pastoso.

Lesiones que afectan al rea de Broca, y la parte inferior del girus precentral. b. Disfasia de recepcin:

Examen Neurolgico

Lesiones que afectan la parte posterior de la circun volucin temporal superior y parte del lbulo parietal veci no.

Disartria miotnica: Enfermedad de Steinert. Disartria y disfasia combinadas: Supone lesiones hemisfricas que expliquen la disfa sia y trastornos del circuito posterior que expliquen la dis artria. Se ve en accidentes vasculares con trastornos de per fusin en ambos circuitos. Disfonas y afonas Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bila terales,- lesiones de nervios recurentes (vase al apartado correspondiente al dcimo nervio craneal). 5. a. Dificultades y causas de error Desconocimiento de las caractersticas previas del paciente. Rapidez de la exploracin. Desorden o falta de sistematizacin en la explo racin. Desconocimiento del hemisferio dominante. Falta de precisin o correspondencia entre el defec to clnico y su ubicacin anatmica.

c.

Alexia:

Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito. Puede presentarse en forma pura o asociada a agrafa. La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente es capaz de hablar, comprender y escribir espontneamente y bajo comandos, pero no puede comprender o copiar la palabra escrita. La lesin parece situarse en las conexiones de ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisfe rio dominante.
i

En la alexia con agrafa (asimbolia visual), la cual es mucho ms comn, el paciente no puede leer o escribir espontneamente, pero puede realizar dictados. Se acom paa de afasia nominal y acalculia. La lesin se ubica en el girus angular dominante. d. Agrafa:

b. c.

Es un sntoma y signo comn en las afasias. Si se pre senta en forma pura, sin trastornos del lenguaje, se debe a lesiones ubicadas entre la circunvolucin angular y las cone xiones del rea motora. Acalculia: La incapacidad para utilizar nmeros puede ser parte de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indi ca una lesin de la circunvolucin angular. Disartrias Disartria espstica: Lesin bilateral de la motoneurona superior, parlisis pseudobulbar, tumores del tallo cerebral. Oisartria rgida: Enfermedad de Parkinson. Disartria atxica: Esclerosis mltiple, tumores cerebelosos y del ngu lo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas. Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y por lesin de los efectores Parlisis facial, lingual y palatina. Disartria miastnica: Miastenia grave. e.

d. e.

PRAXIA
Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta fun cin cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y de coordinacin se habla de apraxia. De una manera general, la informacin es transporta da por vas aferentes que terminan en la corteza parietal del hemisferio dominante. La informacin procesada es enviada a reas de asociacin prefontral y luego a la corteza moto ra del mismo lado y hacia el lado contrario a travs del cuer po calloso. En estas ltimas reas se elaboran las rdenes motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vas sensitivas y motoras y la funcin de coordinacin de los movimientos. 1. Objetivos a. Verificar si existen defectos en la realizacin de movimientos voluntarios organizados. b. c. Establecer si el defecto es unilateral o bilateral. Comprobar otros defectos neurolgicos de la funcin de los hemisferios que acompaan a la apraxia.

Examen Neurolgico

d. 2.

Ubicar el sitio de la lesin.

5. 6. 3.

Se le pide que escriba su nombre y direccin. Se le pida que se vista o desvista. Resultados anormales Apraxia ideatoria:

Tcnica de exploracin a. Requisitos El explorador debe conocer los mecanismos de pro

duccin de la eupraxia. El material auxiliar necesario es: ropa del paciente, objetos de uso comn (papel, lpiz, pluma, fsforo, ciga rrillos, clavos, martillo, palillos, etc.). El paciente debe estar consciente, sin defectos motores, sensitivos o de coordinacin dominantes o inca pacitantes. b. estos pasos: 1. Se le ordena al paciente cerrar los ojos, abrir la boca mostrando los dientes y levantar los brazos. 2. Se observa si es capaz de realizar los mismos movimientos espontneamente como respuestas automticas, sin la intervencin de comandos. Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera: 1. El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos y verifica si los reconoce adecuadamente. Adems, le pide que realice los actos correspondientes a cada objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.). Progresivamente le pide que realice tareas ms com plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja de fsforos, extraer un fsforo, encenderlo y cerrar la caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fsforo, aspirar para encender el cigarrillo, separar el fsforo y apagarlo. Se verifica la realizacin ordenada y apropiada de estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con el propsito final. 3. Estas pruebas pueden ser simuladas por el paciente sin objetos. Con palillos o fsforos, se le pide que construya fi guras geomtricas: tringulos, cuadrados, rectngu los, etc. Si hay dificultad para entender esta orden, simplemente se le pide que imite las figuras realizadas por el explorador. Tcnica

La realizacin completa e integrada de actos comple jos es defectuosa, mientras que los actos parciales que lo componen pueden ser realizados adecuadamente en forma aislada. Podr tomar un fsforo adecuadamente, tambin un cigarrillo, pero no podr completar todos los actos para encender adecuadamente un cigarrillo, o intentar encender el fsforo utilizando el cigarrillo, o se llevar el fsforo a la boca. Apraxia deomotora: El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en forma automtica (peinarse, sonarse la nariz, etc.),- es capaz de explicar el propsito de los mismos y la manera de realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las rdenes del explorador. Apraxia construccional: El paciente es incapaz de realizar espontneamente, ni copiadas, figuras o pequeas construcciones. Apraxia bilateral: Una lesin parietal del hemisferio dominante (girus supramarginal) es su causa. Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante: Se debe a una lesin en las conexiones entre la corteza pa rietal y la corteza motora del hemisferio dominante. Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante: Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas ms fre cuentes son vasculares degenerativas, y las menos fre cuentes, tumorales.

Se har mediante pruebas intransitivas siguiendo

2.

ESTADO DE CONSCIENCIA
La consciencia depende de dos tipos de funciones: la cognoscitiva y la de alerta. La funcin cognoscitiva permite la integracin, al ms elevado nivel, de multitud de estmulos sensoriales que lle van a la comprensin, con significado, de lo propio y del entorno. Esta funcin se ubica difusamente en la corteza cerebral. La funcin de alerta se refiere a un sistema que per mite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un con junto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma

4.

Examen Neurolgico

de malla difusa de ncleos y tractos, que funcionan de ma nera sincronizada y que se extiende desde el bulbo raqudeo hasta el tlamo cerebral,- (Sistema Activador Reticular Ascendente o S A R A ) . A partir de los ncleos talrmeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza cerebral, de tal forma que el S A R A hace las veces de un interruptor (encendido/apagado) para la funcin cognosci tiva cortical. De hecho, esto ocurre cclicamente en condi ciones normales en las fases vigilia/sueo. Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez, obedecen a dao de las estructuras que realizan ambas fun ciones, a saber: Falla cortical cerebral, difusa y bilateral: Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuan do los mecanismos del sistema de alerta ( S A R A ) estn intactos. Es comn que el dao sea producido por anoxia o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un dao agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede conducir a una depresin marcada del nivel de consciencia en forma temporal. Los defectos cognoscitivos (memoria, funcin analti ca, interpretacin, emocin y lenguaje) no pueden ser explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogato rio de los familiares y allegados permite identificar trastornos de estas funciones en las etapas tempranas de la enfer medad o procedimiento al coma. Falla del tallo cerebral: El defecto fundamental consiste en una alteracin del estado de vigilia como consecuencia del dao del S A R A , y como resultado desaparece la funcin cognoscitiva cortical. El paciente se encuentra en un estado de sueo anormal. Puede ser debida a defectos primarios del tallo cere bral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en otros compartimientos: (fosa posterior: herniacin cerebelosa,- fosa media: herniacin del lbulo temporal con efec to de masa). Los defectos dependientes del S A R A pueden ser identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a diferentes estmulos, reflejos corneales, reacciones pupilares, motilidad ocular espontnea y reflejos oculovestibulares. Falla combinada cortical y del tallo cerebral: Existe afectacin en grado variable de ambos tipos oculoceflicos y

de funcin (por ejemplo en las encefalopatas metablicas y txicas). Tipos de defecto de consciencia Confusin mental: Es una condicin clnica caracterizada por la inca pacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento y de accin. El elemento neurolgico cardinal es la falta de atencin (distraccin). La atencin se refiere a la capacidad que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y ordenan entre numerosas seales sensoriales de entrada y seales motoras de salida, de tal manera que un pen samiento o accin particular pueda ser completado en forma coherente. Los defectos de la atencin son indicadores de trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de alerta, y p o r lo tanto ubicados en la corteza cerebral y en el tallo cerebral. Las causas ms frecuentes son las encefalopatas metablicas y txicas, aunque puede apre ciarse en lesiones corticales focales del lbulo parietal dere cho. Otras caractersticas clnicas del paciente con con fusin mental son: luce menos alerta, distrado, a veces irri table, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en el espacio y, ms raramente, en la persona. Delirium: Es un estado mental caracterizado por agitacin, alu cinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiperactividad autnoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia rrea, hipertensin arterial, etc.). El paciente muestra una profunda alteracin en el contacto psicolgico con el entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada. Se han establecido algunos criterios diagnsticos*: Defectos de atencin: distraccin fcil. Uno de los siguientes: Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos. Lenguaje incoherente, aun momentneo. Trastornos del ciclo vigilia/sueo, con insom nio nocturno y sopor diurno. 3. 4. Hipoactividad o hiperactividad. Instalacin aguda y evolucin fluctuante circadiana. Las causas de delirium son mltiples: sndrome de

1. 2.

301

Examen NeurolQco

abstinencia por alcohol, sedantes e hipnticos. Encefalitis, encefalopatas txicas (anfetaminas y anticolinrgicos). Somnolencia: Es un defecto de consciencia que se caracteriza por una rpida respuesta de alerta o de vigilia frente a estmu los del entorno. El paciente conserva la habilidad de respuestas verbales y de responder con movimientos apro piados al aplicrsele estmulos dolorosos, siempre y cuando no est afectado de defectos motores. Estupor: Es un defecto de consciencia que muestra una respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente a estmulos dolorosos, mientras que la respuesta a coman dos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es capaz de elaborar respuestas verbales y slo emite quejidos. Coma (del griego Kamao: dormido): Es la prdida total del estado de consciencia, y con siste en la ausencia de respuestas psicolgicamente compren sibles frente a estmulos externos o a necesidades internas. Se reconocen las siguientes variedades de coma: Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente a estmulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales es inexistente y las respuestas motoras a estmulos dolorosos son primitivas y desorganizadas. Coma profundo: No existe ningn tipo de respuesta, ni siquiera frente a estmulos dolorosos. Tcnica y metodologa del examen Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo (flujo sanguneo cerebral, oxigenacin, ventilacin adecua da y va venosa) se procede ordenadamente a realizar los siguientes pasos: Recolectar la historia Esta se elabora a partir de otras fuentes de informa cin diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: trau mas, historia clnica previa, medicamentos, drogadiccin, convulsiones, enfermedades psiquitricas. 2. Examen fsico general Signos vitales, postura y actitudes. 1.

tomas, crepitacin, epistaxis, otorragias, pr dida de lquido cefalorraqudeo. Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo hacia delante. Examen del trax y del abdomen: movimien tos respiratorios. Aliento: fetor heptico, aliento cetnico, aliento urinoso, licor, otros. Respuestas pupilares en el paciente en coma ver fig.

21.31
1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. Coma metablico: respuestas pequeas, reactivas. Lesin tectal: grandes y fijas. Mesencfalo: posicin media y fijas. Lesin protuberancial: puntiformes. Lesin uncal. Tercer nervio: dilatada y fija. Lesin dienceflica: pequeas, reactivas. Examen neurolgico Facies, postura y actitudes. Tono muscular: General, y de especial inters en prpados y en mandbula. Los ojos entreabiertos y la mandbula atnica o colgante indican niveles de respuestas muy pobres. Nivel de consciencia: Identificar trastornos del esta do de vigilia y de las funciones cognoscitivas: esta do de confusin, delirio, somnolencia, estupor y coma. Respiracin: Debe definirse el patrn respiratorio. (Vase el captulo referente al examen respiratorio): Respiracin peridica. Respiracin acidtica. Hiperventilacin central neurognica.

Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas de hepatopata, venupunturas. Examen de la cabeza: hundimientos, hema

Respiracin apnustica. Respiracin atxica.

Examen Neuroigico

simetra, tamao y respuesta frente al dolor (reflejo cilioespinal), consistente en dilatacin pupilar al aplicar estmulos dolorosos, y apreciable cuando hay indemnidad del tallo. Movimientos oculares: Debe recordarse que el com plejo sistema de los movimientos oculares se extiende desde las regiones cerebrales anteriores hasta la pro tuberancia media. De tal forma que el control supranuclear de la mirada se origina en los centros de la mirada frontal y occipital; as, los movimientos lentos de persecucin son controlados por el centro occipital y los movimientos sacdicos rpidos, por los centros frontales. Para los movimientos conjugados de la mirada hori zontal, el ncleo del sexto nervio recibe fibras descendentes de los centros cerebrales contralaterales, y del ncleo del sexto nervio parten conexiones nternucleares al hacia el ter cer nervio, a travs del fascculo longitudinal medio. De esta forma la mirada lateral est controlada por el hemisferio cerebral y el ncleo del tercer nervio contralaterales y el sexto nervio psilateral. Adems, los ncleos vestibulares generan una estimulacin tnica y simtrica al sistema culomotor. Si esta estimulacin simtrica se altera, se produce
Figura 21.31. Sistema de control de la mirada horizontal segn Plum y Posner.

la desviacin de los ojos hacia el mismo lado del ncleo afectado, por disminucin de su tono. Si el paciente es an capaz de obedecer, se le realizarn

Respiracin bradipnica. Posicin de la cabeza y de los ojos: Buscar desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos. Debe recordarse que en las lesiones destructivas hemisfricas cerebrales, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado enfermo, mientras que en las lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el lado sano. Examen de los campos visuales (slo aplicable cuan do el defecto de consciencia no es profundo): Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo (oculopalpebral). Examen del fondo del ojo (vase el captulo refe rente al mismo): Buscar especialmente signos de hipertensin endocraneana y hemorragias subhialoideas. Examen de las pupilas (vase el captulo relativo a las mismas y el examen de los nervios craneales en este mismo captulo): Buscar capacidad de reaccin,

pruebas de movimientos sacdicos y de persecucin. Adicionalmente se registrar la posicin ocular, los movimientos oculares espontneos y la parlisis de la mirada. Las pruebas ms tiles son: Reflejo oculoceflico: (Slo realizable si se descarta lesin o trauma cervical). Tambin conocido como maniobra de la cabeza y ojos de mueca. El explorador le imprime movimientos rpidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo. La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las rbitas en direccin opuesta al movimiento de rotacin de la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de movimientos de los ojos o asimetra en los movimientos. Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo cerebral (protuberancia-mesencfalo). Es posible que la intoxicacin barbitrica pueda eliminar la respuesta refleja oculoceflica en forma reversible.

303

Examen Neurolgico

Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba calrica con agua fra, instilada en el conducto audi tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de que no existen defectos o perforacin timpnica u obstruccin por cerumen, a travs de la otoscopa). Se coloca la cabeza del paciente 3 0 por encima del plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4C en el paciente en coma (en el paciente consciente slo seran necesarios 1 -5 ce), lentamente, a travs de un tubo o catter de punta roma, colocado a poca distancia a la mem brana timpnica. La respuesta normal ser: primero la desviacin de la mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilacin de agua fra, la cual disminuye el tono vestibular en el lado instilado (recurdese que los ncleos vestibulares estimulan tnica y simtricamente el sistema oculomotor). Una vez perdida la simetra de estmulos se produce una desviacin de los ojos hacia el ncleo con dficit de tono. Esta respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar, aparecen movimientos sacdicos, sbitos e irregulares, que se oponen a la desviacin tnica de los ojos. Su presencia indica indemnidad de las conexiones supranucleares.
Respuestas anormales:

raramente verticales, indica lesiones hemisfricas ros trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc turas dienceflicas. Respuestas motoras: Pueden ser espontneas, induci das y reflejas.
Espontneas:

Temblor, asterixis, sacudidas mioclnicas y convul siones. Estas ltimas si son focales pueden indicar cier ta indemnidad de la va motora desde la corteza cerebral hasta el efector perifrico. Las convulsiones multifocales pueden indicar encefalopata metablica.

Inducidas:
Movimientos con propsito aparente o apropiados, requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y suponen que la va sensitiva est intacta. Si, por el con trario, los movimientos son incompletos o desorganizados unilateralmente, padas. Reflejas: Estas respuestas son consecutivas a ciertos estmulos y guardan una relacin temporal entre el estmulo y la respuesta. Movimientos y postura de descerebracin (rigidez de descerebracin): Los brazos en extensin, aduc cin y rotacin interna. Los miembros inferiores en extensin. La lesin se ubica en la porcin superior del tallo cerebral, entre el ncleo rojo y los ncleos vestibulares. Si la postura de descerebracin slo afecta a los miembros superiores, y los miembros inferiores muestran flexin o parlisis flaccida, indica dao extenso del tallo cerebral con extensin a la protuberancia media. Movimientos y postura de decorticacin: Consiste en flexin y aduccin de los dedos, muecas y bra zos y extensin con rotacin interna de los miembros inferiores. La lesin se encuentra inmediatamente por encima del tallo cerebral o en la profundidad de los hemisferios cerebrales. Ausencia de todo movimiento o respuesta motora: Indica dao extendido hasta los centros motores de la porcin inferior del tallo cerebral. indican disfuncin de tractos corti coespinales. A veres las respuestas anormales son estereoti

Desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimula do, sin movimientos sacdicos posteriores. Indica lesin de las conexiones supranucleares. Ausencia de desviacin tnica. Indica dao de las estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral. Movimientos oculares espontneos y en reposo: La desviacin de los ojos por debajo del meridiano ho rizontal o ecuador ocular, indica disfuncin del tallo cerebral, lo ms probable por compresin del techo

del tallo.
La desviacin desconjugada horizontal de los ojos, representa una lesin de los ncleos o vas internu cleares por causas orgnicas o metablicas. La desviacin oblicua persistente (un ojo hacia arri ba y otro hacia abajo en pacientes an despiertos) es indicativa de dao estructural del tallo. M u y rara vez es producida por sobredosis de medicamentos. La presencia de movimientos errticos, lentos, con jugados, simtricos y usualmente horizontales, y ms

Examen Neurolgico

Respuestas sensitivas:

evolucin de los pacientes con trastornos del estado de consciencia se ha ideado una escala clnica, en la cual se le asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al pro bar ciertas funciones:

La respuesta frente al dolor puede ser asimtrica (defecto hemisensorial) en ausencia de parlisis y debe extenderse hasta la cara. Escala de Glasgow*: Con el propsito de cuantificar y poder seguir la

Figura 21.32. Reflejo oculoceflico (Maniobra de la Cabeza y ojos de mueca)

Figura 21.33. Movimientos oculares espontneos anormales en reposo.

Cuadro 21.1. Escala de Glasgow. * Teasdale G. Jennete B. (1974) Assesment of coma and impaired consciousness. A Practical Scale. Lancet II, 81-83.

305

Examen Neurosico

LECTURAS RECOMENDADAS
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306

Examen Fsico
Dr. Rafael A. Barreto

Examen del Aparato Locomotor

EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR

En el captulo sobre antecedentes, se ha destacado la importancia de la recoleccin de los datos para la ela boracin de la historia clnica; sin embargo, es importante recordar los siguientes aspectos.

semitico de sistema muscular esqueltico. La fuerza mus cular debe investigarse y compararse en ambos lados.

INSPECCIN
Inspeccin General

En todo caso de enfermedad articular, es muy impor

1.

HISTORIA CLNICA
Como en todas las patologas, la historia debe ser

tante observar la forma como el paciente se mueve, se le vanta, se sienta, se dobla, usa las manos, se viste, se desviste y se acuesta. Despus deben apreciarse las siguientes manifesta ciones generales, capaces de aparecer en cualquier arti culacin (Siempre comparando ambos lados):

completa: anamnesis y examen fsico. Un buen interrogatorio realizado con amplitud, sin economa de tiempo y con objetividad es imprescindible. Datos Personales Estos tienen importancia porque muchas afecciones reumticase presentan en determinadas pocas de la vida, o aparecen en personas de un determinado sexo o raza, o simplemente - lo hacen en personas con ciertas ocupa ciones. Por ejemplo, la enfermedad degenerativa articular es propia de la edad avanzada,- pero no as la gota, el lupus eritematoso sistmico o la artritis reumatoide. Igualmente, el noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son varones, mientras que el lupus eritematoso sistmico, la artri tis reumatoide o el sndrome de Sjgren, predominan en la mujer. Una necrosis asptica de la cabeza femoral en pacientes negros, puede corresponder a una drepanocitosis, y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares predisponen a la osteoartritis. Antecedentes personales y familiares Es muy importante conocer afecciones reumticas previas, problemas renales, oculares, nodulos, diabetes, infecciones, intolerancia medicamentosa, etc. As mismo, la ocurrencia familiar de enfermedades reumticas, a veces constituye la clave para pensar en un diagnstico.

El estudio de la piel, si hay hinchazn, dolor o deformidad, el estado muscular y la movilidad. Piel y anexos:

Deben descartarse en la exploracin osteomuscular: color, enrojecimiento, pigmentacin, hemorragia, equimosis, temperatura. (Vase el captulo correspondiente a la explo racin de la piel). En cuanto a la concidencia y superficie debe obser varse si es lisa, atrfica, engrosada o edematosa, y cual es el estado de los anexos. Humedad Hinchazn:

Hay que distinguir si la misma es auricular o extraarticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamiento sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como nodulos, ganglios, tofos. Dolor:

Debe investigarse la presencia de dolor superficial o profundo y localizarlo anatmicamente. Aplicando presin firme, si la articulacin es sensible, se producir una respues ta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:

2.

EXAMEN FSICO
La inspeccin, la palpacin y la exploracin de los

movimientos articulares, son fundamentales en el examen

Grado I:

El paciente se queja de dolor.

Examen del Aparato Locomotor

Grado II: Grado III: Grado IV:

El paciente se queja de dolor y retrocede. El paciente retrocede y retira la articu lacin. El paciente no permite la palpacin de la articulacin.

Extensin:

La distancia mxima entre el mentn y la horquilla, podr llegar aproximadamente a 1 8 centmetros. Rotacin:

Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados Deformidad: rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Normalmente alcanza 6 0 . Flexin o inclinacin lateral: La inspeccin permite ver si hay deformidad, cules son sus caractersticas y las limitaciones que est producien do. La palpacin de las estructuras y la exploracin de los movimientos permiten clasificarla en forma definida. Estado muscular: Se logra pidindole al paciente que intente tocar el hombro con su oreja correspondiente, hacindose primero en un lado y luego en el otro. El valor normal alcanzado es de 30 . (Vase la figura 2 2 . 1 ) Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia mus culares, especialmente en los msculos extensores; la pre sencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares, as como la existencia de hipertona o hipotona musculares. Movilidad:

Se explorar tanto la movilidad activa como la pasi va. Se tratar de precisar si alguna restriccin es mecnica o debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el mejor punto de referencia. Se indaga si se producen crepitaciones palpables en la articulacin. La comparacin con el lado opuesto sigue siendo significativa para determi nar el movimiento de una articulacin. La medicin me diante un gonimetro se utiliza para un registro ms preciso.

3.

TCNICA DE EXPLORACIN ESPECFICA POR REGIONES

La exploracin articular o del sistema locomotor se

hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser escogido por cada examinador, quien cuidar de hacerlo siempre igual para evitar omisiones. Algunos comienzan por la columna vertebral y otros lo hacen por una articulacin perifrica. En este libro se har en la primera forma. El explorador anotar las caractersticas antes mencionadas en el examen general de cada una de estas regiones.
Figura 22.1. Exploracin articular de la columna cervical. a) Flexin y extensin. b) Flexin lateral. c) Rotacin.

COLUMNA CERVICAL:
Se examina con el paciente de pie o sentado. Se

COLUMNA DORSOLUMBAR:
Se explora como una unidad, tomando en cuenta

observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si hay alguna actitud antilgica. Si existe dolor, notar si se irra dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior. Los movimientos que deben buscar son los si guientes: Flexin: la cabeza Mediante sta el mentn contacta con la horquilla esternal, dicindole al paciente que desplace hacia delante y hacia abajo.

que funcionalmente la rotacin se realiza en la regin dor sal, y la flexin, en la lumbar. Ante la inspeccin se observan la cifosis dorsal y la lordosis lumbar normales. Se observa la expansin del torx, notando si existe alguna asimetra. Mediante la palpacin y la percusin se examinan los puntos dolorosos y se presiona sobre las apfisis espinosas.

Examen del Aparato Locomotor

Movilidad

La movilidad costal permite ver un permetro torci co que aumenta aproximadamente 6 centmetros, con la inspiracin profunda. Para la movilidad en la columna lumbar la flexin se realiza haciendo que el paciente, de pie, intente tocar el suelo con la mano, y la misma puede mostrar que persiste la lordosis lumbar (limitacin + + + ) , que hay borramiento sin cifo sis (limitacin + + ) o que hay cifosis discreta (limitacin + ). Normalmente hay borramiento y cifosis evidente. Puede hacerse una medicin mediante la llamada prueba de Schober, que consiste en lo siguiente: con el paciente de pie, se marca la punta de la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar, y se hace otra marca 1 0 cen tmetros ms arriba. Al flexionar el tronco, las dos referen cias se separarn normalmente, aumentando a varios cen tmetros la distancia anterior. Si dicho aumento es inferior a 3 centmetros, ello indica que existe limitacin de la flexin. La extensin es ms difcil de medir y se estima a la apreciacin del observador, haciendo que el paciente se incline hacia atrs. Normalmente llega, ms o menos, a 30. La inclinacin o flexin lateral se hace a la derecha y a la izquierda, haciendo que el paciente deslice una mano cada vez hacia el suelo. Puede llegar aproximadamente a 20. Rotacin: b. a. racin. Apertura y cierre de la pelvis Separacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores. Aproximacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores. Presin sobre la cresta ilaca del lado enfermo. En decbito dorsal, rodillas y cadera del lado enfer mo flexionadas y en abduccin. Se fijan las espinas ilacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace presin sobre la rodilla flexionada hacia la cama. Se hace la figura de un 4 con ambos miembros infe riores; se fija la cresta ilaca y se hace presin sobre la rodilla flexionada. Maniobras que movilizan sacroilaca en cizalla. a. la articulacin
Figura 22.2. Exploracin de la columna lumbar, a) movimientos de lateralidad con la pelvis fija, b) movimientos de flexin y extensin, c) Rotacin con la pelvis fija.

Dos tipos de maniobras son tiles en esta explo

c. d.

Se ejecuta con el paciente sentado. La rotacin de la cabeza y de los hombros se hace en forma simultnea, hasta el mximo posible. Tambin puede hacerse con el paciente de pie, en posicin firme y con ambas manos detrs de la nuca. Normalmente puede llegar a 7 5 con participacin fundamental de la columna dorsal (vese la figura 2 2 . 2 ) . e.

ARTICULACIN SACROILIACA
Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte in

ferior del rea lumbar. La inspeccin puede mostrar inclinacin hacia el lado sano, en posicin de pie, as como marcha cojeante o atrofia muscular de los glteos. La palpacin permite reconocer las puntas sacroilacas dolorosas debajo de las espinas ilacas posterosuperiores.

Decbito dorsal: Hiperflexin forzada del muslo sobre la pelvis, man teniendo el otro muslo en extensin. b. Decbito ventral: Hiperextensin forzada del muslo sobre la pelvis, con la rodilla flexionada y fijando el sacro.

309

Examen del Aparato Locomotor

c.

Maniobra de Gaensslen: Flexin forzada del muslo de un lado (abraza la

el ombligo hasta el mismo malolo. Las diferencias en las longitudes verdaderas indican frecuentemente una afeccin de la articulacin coxofemoral o de sus partes vecinas en el lado acortado, mientras que las diferencias en las longitudes aparentes indican basculacin lateral de la pelvis por deformidad en abduccin en el lado enfermo. Movimientos: Se comienza por aquel que combina flexin, abduc cin y rotacin externa, y que consiste simplemente en la prueba taln-rodilla, dejando llegar el taln del lado exa minado hasta la rodilla opuesta. Seguidamente se pasa a los siguientes movimientos: Flexin: Se lleva la rodilla en flexin hacia el abdomen, estando el paciente en decbito supino. El ngulo obtenido por el eje del muslo con el tronco debe ser menor de los

rodilla) e hiperextensin del lado opuesto (decbito late ral o dorsal).

ARTICULACIONES PERIFRICAS
El orden a seguir debe ser siempre el mismo para evi

tar, como hemos dicho antes, omisiones y a la vez llenar los datos de la historia clnica tambin en un mismo orden. Cadera:

Como ya se ha tenido contacto con ella en el momento de examinar las sacroilacas, se pueden abordar las articulaciones perifricas como las coxofemorales en la forma que se describir a continuacin. Su estudio, prcticamente comienza con la inspec cin de la marcha, cuya modificacin puede indicar el lado afectado y el grado de la dificultad existente. La articulacin coxofemoral se examina con el paciente acostado en decbito dorsal y la pelvis ligeramente flexionada, pudiendo hacerse en el mismo momento en que se examinan las sacroilacas o parte de aqullas , conforme a la metodologa escogida. Se le observa en su parte interior y en sus partes la terales, procediendo de una vez a cumplir el resto del exa men, dejando su vizualizacin posterior para ms tarde. La camilla del examen debe ser firme y no hundirse, y debe estar separada de la pared, para poder explorar co rrectamente ambos lados. Por su profundidad, los derrames, la hinchazn y la sensibilidad local, son menos evidentes que en otras articu laciones. La palpacin se hace en toda su extensin, tratando de determinar deformaciones o neoformaciones, sin olvidar el paquete vasculonervioso que le es vecino. Se palpa profundamente la parte media del ligamen to inguinal y el rea vecina, incluyendo la regin abdominal. Las medidas de la longitud de cada miembro inferior (Tanto la verdadera como la aparente) ayudan a orientarse en ciertos procesos morbosos de la cadera. La longitud verdadera se mide desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malolo interno, y la aparente desde

60.
Extensin: Con el paciente en decbito lateral y acostado sobre el lado opuesto, se lleva la pierna hacia atrs hasta alcanzar cerca de 30 . La extensin mxima se obtiene en posicin prona, la cual permite, a su vez, examinar la parte poste rior de la regin. Abduccin: Se lleva la pierna hacia afuera con el paciente en decbito supino hasta cerca de 5 0 (vase la figura 22.3). Aduccin: Similar a la anterior, pero llevando la pierna hacia la parte media por delante del miembro opuesto hasta 4 5 . Rotacin interna y externa: Con la cadera flexionada a 9 0 , se hace rotar hacia dentro y hacia fuera, hasta 4 5 aproximadamente. Todos estos movimientos pueden explorarse en forma global, valindose de maniobras activas, sencillas, como dirigir el movimiento hacia fuera, cruzar las piernas, tocarse los dedos de un pie con el taln del lado que se est examinando y llevarse las rodillas hacia el abdomen (vase la figura 2 2 . 4 ) .

Rodilla:

Es quizs la articulacin que ms se explora en la practica medica. La marca y la posicin erecta muestra ya un balance general de su estado, pudindose diagnosticar de inmediato alteraciones como un genu valgus o varus.

310

Examen def Aparato Locomotor

rrame sinovial. Siempre se har la observacin comparando ambos lados. Por la palpacin se localiza el dolor, edema, cre cimientos seos, nodulos, quistes, calcificacin, cambios de temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. El derrame sinovial debe mostrarse, lo cual es fcil evidenciar en efu siones importantes, mediante el signo del peloteo rotuliano, pero los derrames pequeos exigen tcnica meticulosa para su demostracin. En una de ellas, la mano izquierda empuja la salida del lquido de la bolsa suprarrotuliana, mientras el pulgar, el ndice y el dedo medio de la mano derecha, empujan la rtula hacia abajo. Si se nota un ligero golpe de la rtula al chocar con los cndilos femorales, es que existe derrame.
Figura 22.3. Exploracin articular de la cadera, a) Flexin del muslo sobre la pelvis y de la rodilla. El miembro inferior con trario debe permanecer en extensin, bl Rotacin exter na de la cadera.

Otra tcnica, en nuestra experiencia de ms valor, es el llamado Signo de la Oleada, mediante la cual, con una mano se trata de empujar el lquido sinoval hacia un lado de la rodilla y luego, haciendo presin, hacia el lado opuesto, se produce una pequea oleada o abultamiento pasajero. Movimientos: Los movimientos pasivos pueden producir dolor o crepitaciones. Los movimientos se exploran en decbito supino. La flexin puede llegar a un ngulo de 1 3 y la extensin es normal cuando el hueco poplteo contacta con el plano de la cama de examen (1 8 0 ) . La rotacin de la pierna sobre el muslo puede llegar a 2 0 (vese la figura 2 2 . 5 ) . El tobillo o garganta del pie:

Esta constituida por la articulacin tibiotarsiana, con los dos malolos limitndola lateralmente. Su inspeccin aveces induce a errores, por cuanto es comn - a su nivel - la localizacin de edemas, dolor o cam bio de coloracin, debido a diversas causas no articulares (vasculares, renales o cardacas). La palpacin evidenciar si el dolor es realmente articular, la temperatura local, y la presencia o no, de de rrame sinovial.

Figura 22.4.

Movimientos de la articulacin de la cadera, a) con el miembro inferior en extensin, b] con la rodilla flexionada c) abduccin y aduccin.

La inspeccin detenida puede reflejar atrofias mus culares y modificaciones periarticulares. El edema hace perder las lineas normales de demarcacin , siendo la pal pacin inmediata la que proporcionar la diferenciacin entre un aumento de partes blandas o un verdadero de

311

Examen del Aparato Locomotor

Figura 22.5. Exploracin de la rodilla, a) Flexin y extensin, b) Rotacin interna y externa.

Movimientos: La dorsiflexin y la flexin plantar son movimientos tibiotarsianos y pueden llegar a 2 0 y 4 0 , respectiva mente. Examen del pie: Comprende las articulaciones del tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalngicas y las interfalngicas. La inspeccin se hace con el paciente de pie y luego acostado. La forma del pie puede estar alterada por el uso del calzado. De una vez se podr notar un pie plano, cado con Hallux valgus o cualquier otra deformidad. Igualmente se tomar nota de cambios de coloracin, lesiones ungueales, edema, trastornos de la piel, neoformaciones, cambios de temperatura, latidos arteriales y localizacin de cualquier otra alteracin. Todo ello complemen tando la inspeccin con la palpacin y comparando ambos lados. Movimientos: Las articulaciones del tarso y del metatarso tienen muy escasa movilidad. Las metatarsofalngicas, poseen movimientos de flexin que se exploran pellizcndoles entre los dedos pulgar e ndice. Las segundas falanges pueden flexionarse 9 0 sobre las primeras, pero con muy dbil extensin. Las terceras falanges realizan flexin y extensin m nimas (vese la figura 2 2 . 6 ) .

Figura 22.6.

Exploracin de los movimientos del pie a nivel de las arti culaciones metacarpofalngicas fijando el taln, al Dorsiflexin y flexin plantar del pie para explorar la arti culacin tibiotarsiana. b) Rotacin interna y externa del pie. c) Rotacin interna y externa del taln.

Articulaciones temporales:

No debe omitirse su examen aun cuando el paciente no refiera molestias all. El sencillo movimiento de abrir y cerrar la boca, es ya la mejor manera de explorarla, agregando a ello una suave palpacin digital. Tantos algunos pacientes reumatoides, como

osteoartrticos, pueden tenerlas afectadas, as como una contractura del masetero o problemas de tipo odontolgi co, pueden ser la causa de la molestia. Ms detalladamente puede medirse el dimetro de la mordida, insertando una esptula o bajalengua entre los incisivos superiores e infe riores, comparndolo en das sucesivos. El Hombro:

Es un complejo articular, dentro del cual se van a explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas): escapulotorcica, acromioclavicular y esternoclavicular. Algunos agregan las costoesternales y las costovertebrales.

312

Examen del Aoarato L

La palpacin permite buscar puntos dolorosos a par tir de los cuales se tratar de establecer un diagnstico. Estos puntos son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Troquiter o insercin del supraespinoso. Troquin o insercin del subescaspular. Corredera bicipital con su tendn. Bursa subdeltoidea. Espacio glenohumeral. Articulacin acromioclavicular. Articulacin esternoclavicular. Movimientos: 1. Como en otras articulaciones activas y pasivas. Antepulsin o flexin hasta un mximo de 1 8 0 y . retropulsin o extensin hasta 4 5 - 5 0 . Se balancea el brazo hacia delante o hacia atrs como durante la marcha. Aduccin: Leve por delante o por detrs del tron co, hasta 3 0 - 4 0 . Abduccin: Es amplia hasta 1 8 0 . Rotacin axial del brazo: Externo a 8 0 , e interno hasta 9 0 . Movimientos del mun del hombro en el plano ho rizontal, anteposicin del mun y retroposicin del mun. Exploracin global del hombro, mediante movimien tos habituales como peinarse, llevarse la mano derecha a la nuca, o ponerse una chaqueta.

7.

Movimiento de circunduccin, mediante el cual se describe un cono irregular en el espacio que va as: abajo-adelante-izquierda; figura 2 2 . 7 . ) . Las articulaciones acromioclaviculares, as como las arriba-adelante-izquierda,arriba-atrs-derecha,- abajo-atrs-derecha (vase la

esternoclaviculares, son fcilmente accesibles a la inspeccin y a la palpacin, y sus movimientos son evidenciables diciendo al paciente que "encoja" los hombros. El codo:

La inspeccin mostrar si hay alguna normalidad como derrame sinovial (que aparece en forma de promi nencia en los lados del olcranon, por la parte posterior), as como nodulos, tofos o bolsa olecraneana agrandada. La palpacin puede evidenciar dolor articular o paraarticular, especialmente a nivel del epicndilo o de la epitrclea. Para los movimientos se pone el brazo en lnea recta como posicin inicial cero. La flexin hasta 1 5 0 y la extensin hasta 0 , se realiza la pronacin (hasta 8 0 ) y

2.

3. 4.

5.

6.

Figura 22.8. Figura 22.7. Exploracin de los movimientos del hombro. a) Extensin y flexin. b) Abducin y aduccin. c) Rotacin interna y externa.

Exploracin de los movimientos del Codo. a) Movimiento de flexin. b) Supinacin y pronacin.

313

Examen del Aparato Locomotor

la supinacin (hasta 9 0 ) , se logran comenzando con el codo junto al cuerpo y flexionado a 9 0 con el pulgar hacia arriba (vese la figura 2 2 . 8 . ) . La mueca: Esta constituida por un grupo de articulaciones. La inspeccin resulta valiossima para revelar la pre sencia o ausencia de edema y deformidades, as como de tumoraciones. La palpacin mostrar el tipo de edema, las carac tersticas de las tumoraciones y el grado de dolor presente. Los movimientos se examinan comparando ambos lados y tomndose como testigo el propio observador. Como en todas las articulaciones, se comienza por el lado presuntamente sano o menos afectado. La extensin o dorsiflexin se realiza hasta 7 0 Generalmente es el primer movimiento que se restinge. La flexin o flexin palmar hasta 7 0 . La desviacin radial hasta 2 0 y la desviacin cubital hasta 2 0 . Canal Carpiano:

La eminencia hipotenar es menos aparente, est si tuada junto al borde cubital y contiene los msculos del dedo meique. Es importante identificar bien las articulaciones

metacarpoalngicas, aproximadamente de 2 centmetros, ubicados por encima de la raz de los dedos. En la cara dorsal, con los dedos en extensin, se perciben los relieves de los tendones extensores de los cua tro ltimos dedos, lo que se hace ms evidente imprimien do a los dedos movimientos de flexin y extensin. Con los dedos en flexin se ve fcilmente y en forma de eminencias redondas el relieve de la cabeza de los metocarpianos.

Al examinar la mueca, debe explorarse con cuida do el canal carpiano, formado por los huesos de esta arti culacin y el ligamiento transverso, y por el cual transcurren el nervio mediano y los tendones flexores. Dos signos son fcilmente detectados en el llamado sndrome del canal carpiano: uno, el de Tinel, comprimien do a nivel del ligamiento, mediante los dedos, o percutien do con un martillo de reflejo, con lo que se produce anor malmente una sensacin de "sacudida elctrica"; y el otro, la maniobra de Phalen, que mediante la dorsiflexin de la mano o la flexin palmar mantenida de sta se produce el dolor. La mano y los dedos:

Esta exploracin comprende la identificacin general de aspecto, color, posicin, deformaciones y temperatura, y ello proporciona una gran riqueza de datos. La inspeccin revelar, adems, atrofias de piel y msculos, acortamientos de dedos, cambios en las uas, nodulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc. A veces son tarjetas de presentacin "autnticas y fidedignas" para un diagnstico veraz. En la cara palmar de la mano, la eminen cia tenar situada en la parte posterior, contiene los msculos propios del pulgar y aparece como la parte ms abultada.
Figura 22.9. Exploracin articular de la mano, a) Extensin y sepa racin de los dedos, b) Flexin de los dedos, c) Flexin de articulaciones interfalngicas.dl Palpacin de articula ciones metacarpofalngicas. e) Palpacin de la articu lacin de la mueca.

i del Aparato Locomoto

Los movimientos: Permite graduar la funcin, que puede ir desde nor mal hasta completa fijacin. Igualmente el dolor, las contracturas, las sublujaciones y el grado de el invalidez, son evaluados en esta forma.

Los movimientos son de flexin, llegando las meta carpofalngicas a formar una las interfalngicas proximales, un nguloagudo, y las interfalngicas distales, un ngulo li geramente obtuso. En conjunto, al cerrar la mano, los pulpejos deben

Abrir completamente la mano, o cerrar justamente el puo y la fuerza de aprehensin de cada mano, son ndices precisos para evaluar fuerza muscular, atrofias, funcin de las diversas articulaciones, etc. Lo primero se puede sealar porcentualmente, comparando ambas manos y, a su vez, stas con las del observador, y la fuerza de presin se mide mm Hg, haciendo presionar cada mano sobre un manguito de esfigmomanmetro inflado a 20 mm Hg (vese la figu ra 2 2 . 9 ) . Dedos: Es facial determinar, con la inspeccin y la pal pacin, los distintos elementos seos y articulaciones, teniendo presente que el dedo medio es el ms largo, si guindole el anular, el ndice, el meique y el pulgar. La palpacin se hace pinzando entre ndice y pulgar una a una todas las articulaciones: las metacarpofalngicas en sentido anteroposterior y las interfalngicas en sentido lateral.

contactar con la palma de la mano. La extensin es mnima, pudiendo estar aumentada en los individuos laxos. Los movimientos laterales slo son posibles en las articulaciones metacarpofalngicas. En general, en la mano debe investigarse por separa do la movilidad activa, la pasiva y la contrarresistencia de cada una de las articulaciones. De esta exploracin puede deducirse que si la movi lidad activa est alterada y, en cambio, la pasiva es normal, siendo ambas indoloras, la causa debe ser neurolgica (parlisis o paresia), o una rotura musculotendinosa; o si ambos tipos de movilidad estn limitados, la causa ser local, articular o bien una retraccin musculotendinosa (vase la figura 2 2 . 1 0 ) .

Figura 22.10.

Exploracin de las articulaciones de la mano. a) Movimientos de lateridad de la mueca. b) Flexin y extensin de la mueca. c) Extensin y flexin de la articulacin metacarpofalngica. d) Extensin de las articulaciones interfalngicas proximales. e) Extensin de las articulacin interfalngicas distales.

Examen del Aparato Locomotor

Registro de los datos de exploracin. Como se trata de enfermos que en su mayora son crnicos, y mltiples las articulaciones posibles afectadas, debe hacerse un registro cuidadoso de los resultados obtenidos mediante la exploracin descrita y practicada en el curso de la enfermedad. Las articulaciones afectadas pueden sealarse en esquemas del cuerpo humano, previa mente identificadas con claves fciles de reconocer. La amplitud de los movimientos con su graduacin, se anota en tablas numricas, que sean fciles de identificar y donde pueda apreciarse la evolucin de los mismos.
LECTURAS RECOMENDADAS
1 . Daniel J . , M e . Carty: Arthritis and Allied Conditions. Seccin I. Clinical Assesment of Arthritis, p. 1 3 1 . Ninth Edition, Lee & Febiger, 1 9 7 9 , Philadelphia. 2. Gabriel Trmpiz: Ateneo M d i c o . Ctedra de Clnica Mdica B. Esc. de Medicina Vargas. UCV. Caracas. 34. 5. Hernndez L. Examen Fsico Articular. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 1 . Hernndez L. Reumatismo. Lo que usted debe saber. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 0 . J. Rotes, Querol: Semiologa de los Reumatismos, Editorial Espats, Barcelona, 1 9 6 5 . 8. 7. 6.

De utilidad para apreciaciones cilicoteraputicas es el registro de datos antes y sucesivamente, despus de media ciones sitmicas o tratamientos locales: tolerancia, dosis, efectividad. Por ltimo, un buen registro de datos permite enjui ciar debidamente el pronstico de la enfermedad.

Michael Masn: Reumatologa. Apndice A. ExamenClnico del Sistema Locomotor, p. 3 0 5 . Editorial Labor S . A . Barcelona. R. Schoers,: Clnica de las enfermedades Reumticas. Mtodos de Exploracin, p. 4 9 . Editorial cientfico Mdica. Barcelona, 1 9 7 4 . Warren, Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis of Rheumatic Diseases. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. Toronto.

Tcnicas Exploratorias Especiales

Dr. Luis F. Chacn Alvarez

El diagnstico mdico se basa fundamentalmente en la realizacin de una historia clnica bien hecha. Este procedimiento sigue siendo insustituible por la tecnologa mdica instrumental, por muy moderna, comple ja y atractiva que pueda resultar. Los exmenes comple mentarios son entonces el adecuado proceso a seguir, cuan do estn bien indicados, para confirmar o negar una posi bilidad clnica preestablecida. Todo mdico en el ejercicio de su profesin, debe conocer la forma ms adecuada de realizar procedimientos que le permitan establecer el diag nstico con precisin pero sin hacer ninguna concesin a la morbilidad inherente a la tcnica utilizada. Conocer las li mitaciones, indicaciones, contraindicaciones, lesiones y ries gos potenciales, incomodidades al paciente, costos y utili dad teraputica que implique el procedimiento, son fac tores que no pueden dejar de considerarse ante la natural actitud del mdico en la bsqueda de precisar con lujo de detalles el tipo de lesin, localizacin, extensin, severidad, etiologa, etc. En este orden de ideas, consideramos que los procedimientos especiales que se realicen en los pacientes deben estar en funcin exclusiva del bienestar y de la restitucin de la salud al paciente, ntimamente justifi cados por su posible utilidad teraputica. No deberamos emplear procedimientos cruentos para obtener informacin que pueda lograrse tambin por mtodos no invasivos. Sin embargo, la complejidad y forma de presentacin de mltiples enfermedades, nos obligan a utilizar en la minora de los casos numerosos procedimientos que pueden justificarse por la informacin que suministran. En ltima instancia, slo "el buen criterio clnico" aconsejara a quin, cundo, cmo y cul examen paraclnico deber realizarse para establecer el diagnstico positivo y por lo tanto el tratamiento ms efectivo. En este captulo vamos a resumir los conceptos ge nerales, pasos a seguir, indicaciones y contraindicaciones de las tcnicas exploratorias ms usadas en la prctica mdica general, sin profundizar o extendernos hacia aquellas que corresponden al campo de las subespecialidades mdicas. Numerosas posibilidades de exploracin paraclnica caracterizan a la medicina moderna, as, cada especialidad mdica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci

dad diagnstica instrumental, as, por ejemplo: la neurologa tiene mtodos electroencefalogrficos, registro de poten ciales evocados, las arteriografas carotdeas y vertebrobasilares, neumoencefalografas, tomografas lineales y computarizadas, electromiografas, ecoencefalografas, mielografas, etc. En gastroenterologa: los estudios radiogrficos con contraste para visualizar esfago, estmago y duodeno, trnsito intestinal, colon oral y por enema, la colecistografa retrgrada, ecosonografa, biopsia heptica, arteriografas selectivas, laparoscopia, endoscopias superior e inferior, rectoscopia, etc. De esta manera cada especialidad mdica tiene mltiples formas de exploracin diagnstica y te raputica, muchas de las cuales son homologables porque se basan en los mismos principios y procedimientos. Cada uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bi bliografa y su estudio escapa del alcance de este texto,solamente vamos a describir algunas tcnicas que conside raremos deben ser conocidas o interpretadas por el mdico general.

1.

PUNCIN LUMBAR

Consideraciones generales La puncin lumbar (PL), es un sencillo pero funda mental procedimiento de exploracin neurolgica, el anli sis del lquido cefalorraqudeo (LCR) nos permite diagnos ticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central, as como tambin las hemorragias subaracnoideas. Indicaciones diagnsticas Sospecha de meningitis (bacteriana, viral, tuber culosa, mictica, etc.). Sospecha de hemorragia subaracnoidea. Sospecha de polirradiculoneuritis (Sndrome de Guillain Barr), esclerosis mltiple, cisticercosis, carcinomatosis leptomenngea, y enfermedades del S N C de origen no establecido. Control evolutivo de meningitis de diferentes etiologas. Para inyectar aire (neumoencefalograma), con traste yodado (mielografa).

Tcnicas Exploratorias Especiales

Indicaciones teraputicas Para administrar tratamiento antimicrobiano o antineoplstico. Para anestesias raqudeas. Para tratamiento descompresivo de pseudotumor cerebral.

to con el trax, y la cabeza flexionada (posicin fetal) para hacer ms amplio el espacio entre las apfisis espinosas. La espalda y los hombros deben estar simtricos y perpendiculares al piso, el eje mayor del paciente debe estar a nivel del borde del divn. Seleccione el sitio de puncin. Puede ser usado en el adulto cualquier espacio intervertebral por debajo de L 2 , aunque sugerimos L4-L5 o L5S 1 . La cresta ilaca se encuentra a nivel de la apfisis espinosa de L4. Precise con la punta del dedo el espacio intervertebral. Use tapaboca, gorra y guantes estriles. Prepare la piel con solucin desinfectante (solu cin yodo-pirrolidona, alcohol-yodado). Colo que campos estriles. Anestesie la piel, y a nivel del ligamento longi tudinal y periostio, en el espacio intervertebral. Prepare previamente el manmetro y las llaves de tres vas. Familiarcese con su funcionamiento. Introduzca la aguja en el espacio intervertebral perpendicularmente al eje mayor, con una pequea inclinacin en sentido caudoceflico (dirigida hacia el ombligo).

Contraindicaciones Edema de papila, u otros signos de hipertensin endocraneana. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio, especialmente de tumores de fosa posterior, abscesos cerebrales y hematoma subdural. Supuraciones locales, celulitis, forunculosis,

escaras por decbito, en el rea de PL o en su cercana. Cuando existe este inconveniente se puede obtener LCR por puncin cisternal. Cuando existe la posibilidad diagnstica de menin gitis, las contraindicaciones anteriores sern relativas. Evaluacin del paciente y preparacin Examen neurolgico y fondo de ojo cuidadoso. Explicar el procedimiento al paciente.

Personal y equipo Un mdico entrenado previamente en este pro cedimiento y un asistente que lo ayude en man tener al paciente en la posicin adecuada. Implementos principales: dos agujas de PL (nmeros 1 8 y 2 0 , de 3 1/g pulgadas de longi tud), llave de tres pasos, un manmetro y cua tro tubos de ensayo estriles. Otros implementos: campos estriles (uno cerra do y otro abierto), solucin desinfectante, anestesia adquirirse guantes estriles, adhesivo. tapaboca, gorro, Haga avanzar la aguja hacia el espacio subaracnoideo, lentamente hasta superar la resistencia opuesta por el ligamento amarillo. Extraiga el mandril de la aguja, si no se obtiene LCR, si ste no fluye rote la aguja, si no se obtiene LCR introduzca el mandril nuevamente y avance 2 mm aproximadamente, repita el mismo proceso hasta obtener LCR. Adapte el manmetro con la llave de tres pasos a la aguja y mida la presin inicial. El rango normal es de 60 a 1 80 mm de LCR, con el paciente en decbito lateral. Antes de hacer la medicin de la presin inicial debe indicrsele al paciente que estire lentamente las piernas y asuma una actitud de relajacin. Si hay sospecha de obstruccin o bloqueo del espacio subaracnoideo espinal, se debe practicar la maniobra de Queckenstedt, haciendo compresin a nivel del cuello bilateralmente, sobre las venas yugulares externas e internas, normalmente la presin del LCR asciende rpidamente y desciende igualmente rpido.

(Lidocana al 1 % ) , inyectadora desechable, Actualmente pueden equipos desechables que tienen todos los imple mentos indispensables. Tcnica La posicin del paciente debe ser en decbito lateral con las rodillas tratando de hacer contac-

Tcnicas Exploratorias Especiales

Recoja muestras separadas de LCR, para estu dios citoqumico, para cultivo bacteriano, BK, hongos, coloracin de Gram, Ziehl-Neelsen, y otros estudios segn el caso.

Indicacin diagnstica Derrames pleurales de origen desconocido. Indicaciones teraputicas Cuando existe compromiso funcional respiratorio por el efecto mecnico ejercido por el lquido pleural. Para inyectar agentes quimiterpicos esclerosantes para prevenir la recurrencia de derrames neoplsicos.

Mida la presin final del LCR, desconecte el manmetro, reinserte el mandril y extraiga la aguja.

Cubra el sitio de PL con gasa estril y adhesivo. Instruya al paciente para permanecer acostado en cama por 1 2 a 24 hrs., para evitar cefalea post-

Contraindicaciones: Enfermedades bemorrgicas severas o tratamiento anticoagulante. Pacientes con enfermedades broncopulmonares severas que los hagan incapaces de tolerar un pneumotrax. Pacientes conectados a respiradores, recibiendo tratamiento con presin positiva.

PL. (Fig. N23.1.).

Figura 23.1. Puncin lumbar: Posicin en decbito lateral, con las rodillas tratando de hacer contacto con el trax y la cabeza flexionada (posicin fetal), la espalda y los hom bros simtricos y perpendiculares al piso. El espacio inter vertebral de eleccin es L4-L5 (lnea imaginaria que pasa por ambas crestas ilacas)

Complicaciones Cefalea, ocurre en un 20 a 30 por ciento de los casos. Herniacin transtentorial o amigdalar. Meningitis o empiema epidural o subdural. Hematoma subdural o epidural, puncin hemorrgica. Lumbalgia transitoria. Dolor radicular transitorio. Quiste epidermoide intraespinal. Parlisis transitoria del VI par.

Evaluacin del paciente y preparacin Practicar Rx de trax, en proyecciones posteroanterior, lateral. De no ser concluyentes pueden practicarse Rx en decbito con inciden cia horizontal de los rayos, o ecosonografa tor cica a nivel del derrame. Practicar estudios de coagulacin. Tiempo y actividad protrombnica, PTT y contaje de pla quetas, segn los casos. Explicar al paciente el procedimiento.

Personal y equipo Este procedimiento puede ser desarrollado en su totalidad por un solo mdico. Sin embargo, es conveniente la presencia de un ayudante. Implementos principales: Agujas 1 6 y 1 8 de 3 pulgadas. Inyectadoras de 1 0 ce para la aneste sia y de 50 ce para aspirar el lquido. Llave de tres pasos, gasas y adhesivo estril, lidocana al 1 por ciento ( 1 0 mi), solucin antisptica, guantes estriles. Preferiblemente usar gorro y tapaboca. Tubos de ensayo estriles, suficientes para recoger muestras individuales para estudio cito-

2.

TORACENTESIS:
Consideraciones generales Por medio de este procedimiento se extrae el lqui

do acumulado en un derrame pleural, con objetivos que pueden ser diagnsticos o teraputicos.

319

Tcnicas Exploratorias Especiales

qumico, citologa, cultivos bacterianos, micticos, B.K., coloraciones de Gram y ZiehlNeelsen, reaccin de Rivalta, p H , L D H , Amilasas, Colesterol y Triglicridos segn los casos. Tcnica Posicin del paciente: preferiblemente sentado, con los brazos descansando sobre el espaldar de una silla. El mdico sentado y ubicado frente al hemitrax que va a ser puncionado. Seleccione el sitio de puncin por el examen fsi co y la radiologa del trax. El sitio ms adecua do es habitualmente dos espacios intercostales por debajo del lmite superior de matidez, en la pared posterior del trax, en la lnea axilar pos terior, pero no ms abajo del VIII espacio inter costal. Marque el sitio escogido con la punta de un bolgrafo o con la presin de la ua, referencia que no puede ser removida al aplicar con la anti sepsia. Abra el equipo de toracentesis, pngase los guantes estriles. Revise el contenido del equipo y practique el procedimiento con la llave de tres pasos y la inyectadora . Desinfecte en forma centrfuga y circular, a partir del sitio de puncin con solucin desinfectante. Coloque campos estriles.

nivel de la pinza que va a servir como tope que evite una mayor penetracin involuntaria. Aspire todo el lquido pleural que pueda extraer sin esfuerzos o manipulaciones especiales, dis tribuya aspticamente las muestras de lquido necesarias para los exmenes deseados. Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estril. Percuta y ausculte el rea de toracentesis investi gando la posibilidad de un pneumotrax. Practique inmediatamente una Rx de trax posteroanterior y lateral (del mismo lado del de rrame), para descartar pneumotrax (preferible mente espirada), adems para cuantificar el vo lumen aproximado de lquido pleural extrado.

Complicaciones Pneumotrax. Sncope vasovaga!. Hemotrax si se produce laceracin de una arte ria intercostal. Hipoxemia ocasionalmente, parece tener relacin directa con el volumen de lquido extrado, puede ser prevenido por la administracin del oxgeno. Raramente edema pulmonar unilateral o muerte sbita.

Inyecte el anestsico local en el sitio de puncin con la inyectadora de 10 ce y la aguja calibre 2 5 , superficialmente a nivel de piel. Cambie la aguja por una calibre 2 0 , penetre lentamente por el borde superior de la costilla infiltrando en pro fundidad el espacio intercostal. Contine avan zando lentamente, infiltrando y aspirando hasta que el lquido pleural entre en la inyectadora. Cuando el lquido pleural entre en la inyectado ra marque con un pinza la penetracin de la aguja y extrigala. Conecte la aguja de toracentesis (de 3 pul gadas) nmero 1 6 1 8 con la llave de tres pasos y la inyectadora de 50 ce, marque con la pinza el nivel de profundidad que previamente haba sido detectado con la aguja de la inyecta dora con anestsico, introduzca la aguja hasta el

3.

PARACENTESIS

Consideraciones generales Es el procedimiento consistente en puncionar la pared del abdomen, para extraer lquido acumulado en esta cavidad, con fines diagnsticos o teraputicos. Indicaciones diagnsticas Investigacin de lquido asctico para determinar su origen trasudativo (congestivo), exudativo (inflamatorio), o infiltrativo (neoplsico) y el diagnstico de hemorragia interna. Indicaciones teraputicas En los casos de ascitis a tensin, cuando el gran volumen de lquido asctico limita los movimien tos respiratorios y compromete la dinmica ventilatoria pulmonar.

Tcnicas Exploratorias Especiales

Para la dilisis peritoneal en condiciones de insuficiencia renal. Paracentesis con lavado peritoneal en casos de peritonitis o de pancreatitis hemorrgica.

Contraindicaciones Trastornos severos de la coagulacin o teraputica anticoagulante. Visceromegalias gigantes, heptica, esplnica o tumoral, que presupongan riesgo de laceraciones por la puncin. Pacientes con insuficiencia heptica severa. Infeccin o quemaduras en la pared abdominal.

izquierdo del abdomen, a nivel del cruce de la lnea vertical que pasa por el borde izquierdo del recto anterior y la lnea horizontal que pasa por la cicatriz umbilical. El sitio de puncin alternativo, especialmente cuando se van a practicar procedimientos de lavado o dilisis peritoneal es el ubicado a nivel de la lnea media infraumbilical, a unos 5 cm por debajo del ombligo. Debe tenerse especial cuidado en evitar punzar los vasos dilatados superficiales en caso de hipertensin

portal.
Marque el sitio de puncin escogido punta de un bolgrafo o presionando extremo de madera de un aplicador, de que la marca no pueda ser removida con sepsia. con la con el manera la anti-

Evaluacin del paciente y preparacin Estudio previo de coagulacin, mnimo practicar tiempo y actividad protrombnica. Explicar al paciente el procedimiento. Es aconsejable que el paciente evacu la vejiga previamente. Dehab er globo vesical ste deber drenarse por cateterismo antes de realizase la paracentesis.

Abra el equipo del paracentesis, pngase los guantes estriles, revise y familiarcese con su contenido. Desinfecte en forma centrfuga y circular, a partir del sitio escogido para la puncin. Coloque campos estriles. Inyecte el anestsico local, infiltrando por planos la pared abdominal. En punciones evacuadoras, haga una incisin con el bistur, de 3 mm en la piel, que permita el paso del trocar, el cual debe ser introducido a presin, muy cuidadosamente, hasta superar la pared abdominal. Retirar el guiador del trocar, quedando solamente la camisa por la cual va a fluir el lquido asctico, el extremo libre puede ser conectado a manguera estril que lleve el lquido hasta el recipiente en el cual se pueda cuantificar. Previamente tomar muestras de lquido para anlisis de laboratorio. No es conveniente extracciones mayores de 2 litros de lquido por cada puncin. En casos de puncin diagnstica pueden extraerse volmenes pequeos de lquido asctico, con agujas e inyectadoras corrientes, previamente heparinizadas, o por agujas con catter tipo Velco, Intracath, Venocath, etc. Finalmente, debe pasarse sutura continua alrededor del trocar, con seda 2 - 0 , en forma de jare-

Personal y equipo Un mdico con entrenamiento previo en este procedimiento. Gasas estriles. Solucin antisptica. Campos estriles. Lidocana al 1 por ciento. Inyectadoras, trocar de paracentesis. Bistur con hojilla nmero 1 5 . Portaagujas. Sutura (seda 2 - 0 ) . Tubo de goma estril para adaptar al trocar. Recipiente estril tipo rionera de 5 0 0 ce. Tubos de ensayo estriles, para recoger muestras de lquido asctico para estudio citoqumico, citologa, cultivos bacterianos, BK., investigacin de hongos, coloracin de Gram y ZielhNeelsen, reaccin de Rivalta, estudios enzimticos, etc. segn los casos especficos.

Tcnica Posicin del paciente: preferiblemente acostado en decbito dorsal. Seleccione el sitio de puncin. Siendo el punto de eleccin el ubicado en el cuadrante inferior

Tcnicas Exploratorias Especiales

ta cuyos extremos se amarran al extraerse el trocar, de manera de evitarse filtraciones de lquido por el sitio del defecto. Cubra el rea de puncin con gasa estril y adhesivo, previa limpieza con solucin antisptica.

Inyectadoras y agujas proporcionales al tamao y profundidad de la articulacin, as como al volumen del derrame existente. Solucin antisptica. Gasas estriles. Campos abiertos. Adhesivo. Lidocana al 1 por ciento. Guantes estriles.

Complicaciones Hemorragias. Infeccin local (absceso de pared). Peritonitis. Perforacin intestinal. Sncope. Desequilibrios de protenas. 4. ARTROCENTESIS Consideraciones generales Consiste en la puncin de articulaciones con la finalidad de extraer lquido articular para investigacin diagnstica y tambin con fines teraputicos para la inyeccin de antiinflamatorios esteroideos. Este procedimieinto relativamente inocuo, es de gran importancia en el diagnstico diferencial entre las artropatas inflamatorias y degenerativas. Indicaciones diagnsticas Derrames sinoviales de etiologa desconocida. Cuando hay sospecha de artritis sptica. Para artrografas o artroscopias. hidroelectrolticos y expoliacin

Tubos de ensayo estriles para recoleccin de las muestras de lquido sinovial.

Preparacin del paciente Escoja cuidadosamente el sitio de puncin. El paciente puede orientar al mdico en relacin al punto ms doloroso, especialmente cuando se va a infiltrar la articulacin. Explique al paciente el procedimiento. Es conveniente la previa evaluacin radiolgica de la articulacin que va a ser punzada. Tcnica El paciente debe estar en posicin cmoda y la articulacin que va a ser punzada debe estar expuesta y lo ms accesible posible al mdico. INFILTRACIN INTRAARTICULAR

Indicaciones teraputicas Inyeccin de corticosteroides intraarticulares, en aquellos casos de osteoartritis, y artropatas seronegativas. Las inyecciones esteroideas estn contraindicadas en artritis spticas, infecciones periarticulares, fracturas intraarticulares, sinovitis tuberculosa, o en articulaciones inaccesibles. Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales que produzcan dolor mecnico por acumulacin excesiva. Seleccione el sitio para la puncin, habitualmente sobre la parte extensora de la articulacin, evitando nervios. Pngase los guantes estriles y haga la asepsia y antisepsia del sitio a punzar. Coloque campo estril abierto. la proximidad de tendones, vasos o artritis reumat o i d e , gota, pseudogota, monoartritis traumticas RODILLA Figura 23.2. La Inyeccin se har por debajo de la cara posterior de la rtula, en un punto situado a nivel de la mitad de su eje longitudinal. La va de acceso puede ser externa o interna. La rodilla debe estar relajada. Presionando la porcin interna de la rtula se eleva ligeramente su borde lateral externo, ampliando as el espacio por donde penetrar la aguja.

Personal y equipo El mdico debe tener entrenamiento previo en este procedimiento.

Tcnicas Exploratorias Especiales

INFILTRACIN INTRAARTICULAR

INFILTRACIN INTRAARTICULAR

HOMBRO Figura 23.3. El dolor en el hombro suele ser producido por peritendinitis, padecimientos de la cpsula o de la articulacin acromio clavicular. Cuando se emplea la va anterior para la inyeccin de la articulacin glenohumeral, la gua fundamental la constituye la punta de la apfisis coracoides, sitio de reparo que puede palparse fcilmente. Se introduce la aguja por debajo de ella, hacia arriba y afuera

TOBILLO Figura 23.5. Es mejor situarse por delante de ste para realizar la inyeccin. Los puntos de reparo son las prominencias maleolares. Para la introduccin de la aguja puede utilizarse la va externa I a ras del lado medial del peron) o la interna (inmediatamente por dentro del borde interno del malolo tibial)

INFILTRACIN INTRAARTICULAR

Extraiga la aguja, cubra el sitio de apuntura con gasa estril y adhesivo.

Complicaciones Infeccin. Deterioro del componente cartilaginoso de la articulacin esteroide. Lesin de nervios perifricos, ejemplo: mediano, al infiltrar un paciente con sndrome del tnel carpiano. por repetidas infiltraciones de

CODO Figura23.4. La va ms prctica es la lateral. Respecto a la penetracin de la aguja, existen varias fuentes de error. Se puede dirigir hacia la articulacin radiohumeral o la humerocubital, deslizndola por encima del olcranon

5.

P U N C I N ASPIRACIN DE MDULA SEA

Consideraciones generales Esta tcnica permite que a travs de una puncin

con aguja a nivel de ciertos huesos, podamos aspirar tejido medular, para anlisis del t i p o histolgico, histoqumico, Inyecte el anestsico local sobre la piel en el sitio de puncin. Realice la puncin articular con inyectadora y aguja proporcional al tamao de la articulacin. Extraiga t o d o el lquido sinovial que pueda, mnimo 1 0 a 20 ce, para estudio citoqumico, cultivos bacteriolgicos, coloraciones RA Test, especiales, Comple En el diagnstico diferencial de las anemias. En las prpuras trombocitopnicas. En la investigacin de leucopenias o leucocitosis. investigacin indicado de cristales, Indicaciones bacteriolgico, parasitolgico o cromosmico. El sitio de eleccin para la puncin-aspiracin de mdula sea en el adulto es en tuberosidad posterior de la cresta ilaca, otros sitios alternativos seran la cresta ilaca anterior, el trocnter mayor del fmur y excepcionalmente a nivel esternal.

mento, etc. Inyecte esteroide intraarticular si est tipo hidrocortisona, dexametasona, betametasona.

323

Tcnicas Exploratorias Especiales

Cuando se sospecha leucemia aguda o crnica. En el diagnstico de aplasias o hipoplasias medulares.

Identifique la parte posterior de la cresta ilaca y seleccione el sitio para la puncin. Mrquelo. Prepare el equipo de aspiracin de mdula sea. Pngase los guantes y desinfecte el sitio de puncin con antisptico, en forma circular y centrfuga. Use campo estril. Anestesie la piel y subcutneo. Infiltre el periostio en varios puntos contiguos.

Para el diagnstico de disproteinemias. Para evaluar la posible extensin medular de linfomas o de tumores slidos diseminados. En el control evolutivo de leucemias agudas o crnicas, y en linfomas. Para diferenciar si la hipofuncin medular que pueda presentarse es por infiltracin de clulas leucmicas o por accin de los quimioterpicos. En el seguimiento evolutivo de tratamientos antineoplsicos.

Introduzca la aguja obturada por su estilete, en forma perpendicular, haga presin y atraviese la piel y el subcutneo hasta que sienta la resistencia sea. Penetre el periostio y la cortical del hueso haciendo presin y con movimientos de "atornillado" hasta que disminuya la resistencia a nivel de la cavidad medular. Extraiga el estilete de la aguja, conecte a la aguja la inyectadora y aspire aproximadamente 0,5 ce de contenido medular. Si no se obtuvo material, coloque el estilete y avance la aguja 1 2 mm, repitiendo el procedimiento hasta obtener material. Coloque una gota del material aspirado en cada una de las 5 lminas estriles, luego cuidadosamente extindalas con otra lmina portaobjetos en forma longitudinal. Debe quedar una capa delgada, sin excedentes que dificulten la coloracin y la observacin microscpica. La seal caracterstica de una buena preparacin es la presencia de pequeos grumos de material medular que son las espculas. (Fig. N 2 3 . 6 ) .

Para investigacin de leishmaniasis visceral (Kalaazar), de hongos, BK., o cultivos bacterianos.

Contraindicaciones Infeccin de piel u osteomielitis en el rea de aspiracin. Radioterapia previa en el rea de aspiracin. En trastornos severos de la coagulacin, cuando este procedimiento no sea indispensable en el diagnstico.

Personal y equipo El mdico debe conocer la tcnica y tener entrenamiento previo al respecto. Una aguja para aspiracin de mdula sea (4 cm N 1 8 ) , inyectadora de 2 ce, 10 lminas portaobjetos.

Si es necesario tomar biopsia, se utiliza la aguja de Hashidi, para tal efecto, este procedimiento es realizado fundamentalmente por el hematlogo. Material para asepsia y antisepsia. Campo estril perforado. Anestesia (lidocana al 1%). Inyectadoras. Gasa estril y adhesivos.

Tcnica Coloque al paciente cmodamente en decbito ventral, de manera que la parte posterior de la cresta ilaca sea fcilmente asequible.

Figura 23.6. Puncin. Aspiracin de mdula sea.

324

Tcnicas Exploratorias Especiales

Complicaciones Hemorragia o hematoma en el sitio de puncin, en los casos de coagulopatas severas. Perforacin del corazn o de los grandes vasos, en los casos de puncin a nivel esternal.

En politraumatizados. En traumatismos o heridas especficas del trax. En la evaluacin del paciente inmunosuprimido con fiebre, o con signos de infeccin. Para evaluar la adecuada posicin de catteres para medir presin venosa central, o de complicaciones accidentales durante la puncin venosa subclavia. En la evaluacin de lesiones pulmonares o cardiovasculares producidas por enfermedades sistemticas.

6.

R A D I O G R A F A DE T R A X

Consideraciones generales El estudio radiolgico del trax representa frecuentemente un complemento casi indispensable del examen fsico, por el volumen de informacin que puede aportar rpidamente, con bajo costo y comodidad. Sus indicaciones son casi tan amplias como la patologa mdica. Indicaciones En pacientes con sintomatologa respiratoria aguda o crnica. Especialmente si hay sospecha clnica de neumonas, bronconeumonas, derrames pleurales, bronquitis crnica, enfisema, fibrosis pulmonares, status asmtico, etc. En pacientes sintomticos cardiovasculares. Para investigar cardiomegalias, o crecimientos especficos de cavidades. As como los patrones de circulacin venosa o arterial pulmonar. En el diagnstico de miocardiopatas, valvulopatas. Endocarditis. Pericarditis. Cardiopatas congnitas. Coartacin artica. Aneurismas. En el estudio de pacientes con insuficiencia cardaca izquierda y derecha. En hipertensin arterial. En cardiopatas isqumicas agudas o crnicas. Evaluacin cardiovascular rutinaria en personas mayores de 40 aos. En especial si va a ser sometido a ciruga. En el diagnstico diferencial del dolor torcico, especialmente si hay sospecha de neumotorax, embolismo pulmonar, aneurismas disecantes de la aorta. En pacientes con enfermedades neoplsicas, primarias o metastsicas, en bronquios, pulmones, mediastino, o pared costal. En general, en todo paciente con cncer de cualquier localizacin. En la evaluacin de sndromes febriles prolongados, o de fiebre de origen desconocido (ej. tuberculosis, abscesos hepticos, linfomas, sarcoidosis, etc.).

Tcnica radiolgica La realizacin del estudio radiolgico del trax debe incluir la telerradiografa posteroanterior y la Rx lateral. El trmino posteroanterior indica la direccin del haz de rayos X, que penetra de atrs hacia adelante. Es la posicin ms importante, se realiza con el paciente parado y el tubo de Rx dirigido horizontalmente a 1,80 m de la pelcula. La proyeccin de anteroposterior ( A P ) , slo se utiliza en pacientes que por su estado clnico no pueden sostenerse en pie y tienen que permanecer acostados. La proyeccin lateral permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la proyeccin PA, por la silueta cardaca o el diafragma. Las proyecciones oblicuas se utilizan para localizar lesiones e individualizarlas sin la superposicin de otras imgenes como la silueta cardaca, columna, etc. Una proyeccin lordtica nos permitir ver mejor las lesiones de los vrtices pulmonares, al evitarse la interferencia de las costillas, esternn y clavculas superpuestas. En la mayora de los casos se toma la Rx de torx en inspiracin profunda (apnea postinspiratoria), con la excepcin de aquellos casos en que se sospeche neumotorax, en los cuales debe practicarse en espiracin forzada. Cmo analizar una Rx de trax? Haga su observacin sistemtica, siga habitualmente los mismos pasos en su lectura radiolgica. Evale la calidad del estudio realizado, porque en base a ello puede darse el crdito merecido a las imgenes radiolgicas que podamos encontrar. El estudio est bien centrado? Las clavculas y los arcos costales estn a la misma altura, las escpulas estn fuera de los campos superiores? La penetracin radiolgica (Kilovoltaje) es la adecuada? Se ve superpuesta la columna dorsal sobre la silueta cardaca? Analice las partes blandas, corresponden a un individuo obeso o delgado, hay presencia de

Tcnicas Exploratorias Especiales

sombras mamarias, pezones calcificados. Observe las partes seas, visualice los arcos costales buscando fracturas recientes o antiguas, lesiones osteolticas (metstasis), osteoporosis, muescas subcostales (coartacin artica), horizontalizacin con aumento de la separacin de los espacios intercostales (asma bronquial, enfisema). Anlisis cardiovascular

los vasos de los campos superiores (presin capilar > 20 mmHg). Prdida de la nitidez y definicin de los vasos y estructuras hiliares, por edema hiliofugal, imagen de "alas de murcilago" del edema pulmonar agudo. Edema peribron-

quial.
Aumento de la densidad radiolgica del parnquima basal en relacin a los campos superiores, dado por la congestin alveolar e intersticial. Presencia de lneas septales profundas (edema septal). Frecuentemente se disponen en la periferia en forma horizontal y son conocidas como lneas B de Kerley (presin capilar > 25 mmHg). Seguidamente con el incremento de las presiones en el sistema venoso pulmonar, aumenta la transudacin y el drenaje linftico no es suficiente para drenar el paso de lquido hacia el espacio alveolar y pleural, producindose entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo o hidrotrax, en la mayora de los casos bilateral o unilateral derecho (presin capilar > 35 mmHg). Cuando estos procesos de congestin pulmonar se establecen crnicamemte, puede verse un moteado difuso correspondiente a hemosiderosis pulmonar, por depsitos de hemosiderina en grupos de alveolos. En fases ms crnicas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares nodulos osificados, debidos a la calcificacin subsiguiente a la organizacin fibronodular del edema intraalveolar,- son duros, miden menos de 1 cm y pueden confundirse con granulomas micticos o complejos primarios tuberculosos calcificados. Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensin venosa pulmonar, pero tambin la hipertensin arterial pulmonar tiene una traduccin radiolgica que bsicamente corresponde a: dilatacin del tronco de la arteria pulmonar, dilatacin de las arterias pulmonares proximales, estrechamiento de las arterias pulmonares distales (prcticamente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos hemitrax). La calcificacin del tronco de la arteria pulmonar es evidencia de hipertensin arterial pulmonar de larga evolucin. Ms tardamente podemos encontrar crecimiento de las cavidades derechas. Otras alteraciones de la circulacin pulmonar que merecen atencin son: la oligohemia, cuando existe un flujo

Observe ahora la silueta cardaca. Hay cardiomegalia? Si tiene duda, puede utilizar la relacin cardiotorcica. Normalmente el mayor dimetro transverso del trax (silueta cardaca > 5 0 % es igual a cardiomegalia). Analice objetivamente los diferentes elementos de la silueta cardaca. En el borde izquierdo: de arriba hacia abajo, describa el botn artico, el arco de la arteria pulmonar normalmente de concavidad externa, raramente la orejuela izquierda y siempre el ventrculo izquierdo. En el borde derecho: de arriba hacia abajo, ocasionalmente en condiciones patolgicas la vena cava superior, luego la porcin ascendente del cayado artico y la aurcula derecha, Patolgicamente, si hay crecimiento de la aurcula izquierda, puede verse la imagen de "doble contorno", que es un doble arco de densidades diferentes en el borde derecho de la silueta cardaca. Evale seguidamente el grosor del mediastino, puede estar aumentado tumores, males del por aneurismas En como del cayado artico, linfomas, etc. condiciones patolgicas hacia el

podemos observar desplazamiento de las estructuras normediastino, rechazamiento hemitrax opuesto por neumotorax a tensin o derrames pleurales, por el contrario un colapso o atelectasia de segmentos o lbulos pulmonares producen retraccin del mediastino hacia el mismo lado de la lesin, igualmente puede ser retrado por un proceso de reparacin fibrtico en segmentos pulmonares afectados por tuberculosis. Analice las caractersticas de los hilios pulmonares frecuentemente modificados por vasos dilatados, tumores (carcinoma), edema (insuficiencia cardaca), ganglios (linfomas, metstasis, sarcoidosis, tuberculosis, etc.). Observe con detalle el patrn vascular pulmonar, precozmente la insuficiencia cardaca sin venocapilar) izquierda (hipertenproduce modificaciones que pueden

reconocerse con facilidad, tales como: redistribucin del flujo, se invierte la tendencia dada por la gravedad, de que los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que 326

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pulmonar reducido y la vasculatura pulmonar est disminuida hasta su mnima expresin ( e j . , estenosis pulmonar) y la pltora, cuando el flujo en el lecho arterial pulmonar est aumentado d e b i d o a que hay una mayor oferta de sangre a travs de un cortocircuito con flujo izquierda/derecha comunicacin interventricular o interauricular). (ej.,

Pulmn derecho: Lbulo superior (LSD) Segmento Apical Anterior Posterior Lb ulo medio Segmentos Lateral Medial

(LMD) En la esfera cardiovascular, podemos ver tambin afecciones pericrdicas, como el gran aumento de la silueta en forma de tienda de campaa de los derrames pericrdicos o la calcificacin es posible en las pericarditis constrictivas. valvulares, Tambin encontrar calcificaciones Lbulo inferior (LID) Segmentos

Superior Mediobasal Anterobasal Laterobasal Posterobasdi

coronarias o miocrdicas en muy raras ocasiones.

Anlisis broncopulmonar:

En relacin a las vas areas podemos observar frecuentemente en Rx simple de trax la imagen de la trquea, su bifurcacin y los bronquios principales, los cuales son susceptibles de ser desplazados patolgicamente, por ejemp l o , el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento patolgico de la aurcula izquierda. Pulmn izquierdo: El bronquio del LSI se divide en una rama superior y otra inferior (lingular). La divisin superior del LSI, tiene dos segmentos, el apical posterior y el anterior. La divisin inferior o lingular, se subdivide en dos segmentos, el linguEs necesario conocer la distribucin espacial de bronquios, segmentos y lbulos pulmonares, para poder ubicar y describir con propiedad las lesiones que se observan en la Rx de trax. No es suficiente sealar que la lesin est en el campo superior, medio o inferior de cada hemitrax, as es preferible decir por ejemplo, la neumona abscedada que estamos observando se encuentra ubicada en el segmento apical del lbulo inferior derecho, o en el lbulo medio, lngula, etc. lar superior y el inferior. La lngula es homologable al lbulo medio del pulmn derecho. En el Lll conseguimos la misma segmentacin que en su 23.7. homlogo L I D . Fig. N

Esto proyeccin

es

posible

hacerlo

solamente

utilizando

la

PA y lateral

(izquierda o derecha segn el

hemitrax en que ste ubicada la lesin). La descripcin sistemtica de la localizacin anatmica de las lesiones se justifica porque facilita la investigacin de las mismas, orientando los estudios broncogrficos o broncoscpicos. Sirve de gua al cirujano que va a resecar quirrgicamente alguna lesin. Tiene valor diagnstico d e b i d o a la predileccin de algunas enfermedades por ciertos lbulos o segmentos pulmonares. recidivante Permite en concluir que una infeccin pulmonar debe determinado segmento especfico

explorarse completamente, porque debe existir all un factor local predisponente como una bronquiectasia, carcinoma, cuerpo extrao, etc. Ensea cul debe ser la posicin que adopte el paciente para mayor efectividad del drenaje postural y la localizacin del sitio de percusin torcica teraputica, por ejemplo en casos de atelectasia.

Recordemos cules son los segmentos pulmonares:

Figura 23.7.

Esquema grfico de la segmentacin pulmonar. 327

Tcnicas Exploratorias Especiales

Las imgenes densas (radioopacas) del parnquima pulmonar, podemos desglosarlas de la siguiente manera: Imgenes exudativas: Pueden ser mltiples y de aspecto algodonoso como en los casos de bronconeumona, en los cuales hay focos dispersos sin delimitacin bien definida. En las neumonas, la densidad radiolgica tiende a tomar la forma del segmento o del lbulo afectado, puede ser una imagen nica, polisegmentaria o multibular, la delimitacin definida es bastante frecuente, sin embargo hay focos neumnicos con tendencia a redondearse, con lmites poco precisos, que sugieren un origen hematgeno, por siembras pigenas metastsicas de un proceso infeccioso que puede estar a distancia. La tuberculosis pulmonar de primoinfeccin puede tener un patrn neumnico o bronconeumnico, con cualquier localizacin. La tuberculosis postprimaria, tambin llamada de reinfeccin, tiene gran afinidad por los lbulos superiores, especialmente en los segmentos posterior y apical. Un signo radiolgico que debe buscarse en toda imagen exuditiva es el brocograma areo, que consiste en la visualizacin del aire en los bronquios en la Rx simple de trax, a menos que el parnquima pulmonar peribronquial ste inflamado o edematizado, como en las neumonas o el edema pulmonar, por lo tanto su presencia asegura que la lesin es parenquimatosa pulmonar y no pleural o mediastnica, adems descarta que la lesin sea de tipo atelectsica. Las condensaciones de tipo atelectsicas se producen por la obstruccin del bronquio segmentario, lobar o principal (por tapones de moco, mecanismos extrnsecos al bronquio, por compresin, neumotorax, derrame plural), o por contraccin (fibrosis tuberculosa), pueden producir el colapso del segmento o del lbulo pulmonar. Radiolgicamente, se caracterizan por: buena delimitacin, retraccin de estructuras vecinas tales como hilios, mediastino, cisuras, hemidiafragmas, reduccin del tamao de los espacios intercostales adyacentes "pinzamiento", puede haber aumentado de la transparencia de los lbulos restantes no colapsados (enfisema compensador). Las imgenes miliares (granulia), constituida por microndulos mltiples, como "tempestad de arena", sugieren tuberculosis con diseminacin hematgena. (Fig. N 23.8.). Imgenes productivas o nfiltrativas: Son imgenes radiolgicas de densidad variable, que implican cronicidad, fibrosis, reparacin cicatrizal o infiltracin del parnquima pulmonar en forma difusa. En este 328

Figura 23 .8.

A: Bronconeumopata crnica severa con bronquiectasis. Proyeccin posteroanterior de trax mostrando gran crecimiento del cono de la pulmonar (API as como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiedasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones inflamatorias y bronquiectticas de ambas bases pulmonares existe hiperinsuflacin, demostrable por el descenso diafragmtico bilateral marcado. B: Muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio ILMI y al lbulo inferior (Ll| en enfermo con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular (puntas de flechasl C: Diseccin artica. Radiografa posterior de trax que muestra una marcada enlogacin de la aorta ascendente (flechas curvas) La aorta descendente est muy aumentada y presenta calcificacin lineal por dentro del borde de la propia aorta (flechas rectas)

Tcnicas Exploratorias Especiales

grupo encontramos entidades dismiles tales como: la fibrosis intersticial difusa (Hamman-Rich), neumoconiosis, fibrosis, tuberculosa, carcinoma alveolar, proteinosis alveolar, sarcoidosis, esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, micosis pulmonares, etc. Imgenes congestivas: Expresan la presencia de edema pulmonar, habitualmente son recientes, bilaterales, con tendencia a la simetra. Si se asocia con signos de hipertensin venocapilar pulmonar traducen funcionalmente insuficiencia cardaca izquierda. Pueden acompaarse de broncograma areo, de derrames en cavidad pleural y pericrdica. Ocasionalmente podemos evitar derrames intercisulares que tienen forma redondeada o en ovillo y que simulan imgenes tumorales, que por su rpida desaparicin despus de una terapia cardiovascular adecuada se han denominado "tumores evanescentes".

Existen causas de edema pulmonar no relacionados con insuficiencia cardaca, por lo que se denomina edema pulmonar no cardigeno, entre ellas podemos citar: broncoaspiracin, uremia, pulmn de shock, hipoalbuminemia por sndromes nefrticos o insuficiencia heptica, inhalacin de gases txicos, tromboembolismo pulmonar, reaccin a drogas (nitrofurantonas, bleomicina, etc.). Imgenes tumorales: Pueden encontrarse a nivel mediastnico, hiliar, en campos pulmonares, pleurales o en la pared torcica. En el mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: anterior ( e j . , tumor de la trquea, aneurisma del arco artico, lesiones esofgicas, hernia hiatal, e t c . ) . Compartimiento posterior ( e j . , tumor neurognico, aneurisma de la aorta descendente, linfomas, neurinomas, e t c . ) . En la proyeccin P A , podemos observar como estas imgenes de aspecto tumoral se presentan como un "mediastino ancho", en ocasiones con bordes policclicos, 23.9.). sugerentes de plastrones adenomeglicos en la enfermedad de H o d g k i n . (Fig. N penicilina, myleran,

El hilio pulmonar es una zona de difcil interpretacin por la superposicin de imgenes vasculares, bronquiales, ganglionares, y la silueta cardaca, las cuales pueden producir monar. "modificaciones hiliares" que frecuentemente slo pueden definirse por tomografa lineal o arteriografa pulFigura 23.9. A: Presentacin central del carcinoma de pulmn. La radiografa muestra un hilo izquierdo ms denso y mayor que el derecho por un carcinoma epidermoide de situacin central.B: Adenopatias metastticas de un carcinoma prosttico. La imagen posterior muestra ganglios (G) en ambas regiones hiliares, en la ventana aortopulmonar.as como en la regin paratraqueal derecha secundarias a un carcinoma de prstata. La rotacin existe en la radiografa hace prominente el borde esternal derecho (puntas de flecha).C: Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de metstasis es ms frecuentemente encontrado en sarcomas seos.

Las imgenes tumorales en el perenquima pulmonar pueden adoptar morfologas variables, habitualmente se presentan como densidades homogneas, localizadas, en

329

Tcnicas Exploratorias Especiales

bordes bien definidos o con bordes esfuminados ntersticialmente (linfangitis tumoral"), idealmente pueden detectarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en moneda"), cuyo diagnstico diferencial debe hacerse con granulomas, tuberculoso o mictico, la presencia de calcificaciones incluidas en la imagen sugieren la etiologa granulomatosa. El pulmn es asiento frecuente de metstasis de carcinomas; infradiafragmticos: cuello uterino, ovarios, testculos, hgado, vas digestivas, rion. Supradiafragmticos: mamas, tiroides, laringe, cavum. Habitualmente las metstasis pulmonares son mltiples, redondeadas, de tamaos variables semejan "balas de can". Q u es el signo de la silueta? La localizacin de lesiones diversas en la Rx del trax P A , puede facilitarse si conocemos el principio radiolgico de que una lesin que esta en contacto o ubicada al mismo nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo, es decir, la lesin va a borrar el borde que normalmente sera fcilmente discernible, por ejemplo, la neumona del lbulo medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardaca, porque ambas estructuras ocupan una ubicacin anterior, una lesin tumoral en el mediastino posterior puede borrar el borde de la aorta descendente, porque ambas estructuras tienen una localizacin posterior, etc.

estas imgenes en los casos de neumonitis viral, menos frecuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad ( p u l mn del grangero, del pasajero, pulmn del respirador). Cuando este proceso se cronifica las imgenes se hacen productivas, como en las fibrosis pulmonares. Imgenes pleurales: Son imgenes densas, de bordes lineales y de morfologa no concordante con segmentos o lbulos pulmonares, algunas expresan inflamacin aguda, otras son pleuritis de t i p o residual dando imgenes perifricas que conforman "pequeas tiendas de campaa", por sinequias o adherencias entre pleura y diafragma, o pleura y pericardio. El engrasamiento crnico de la pleura se denomina paquipleuritis. La presencia de lquido en la cavidad pleural puede observarse precozmente en los sitios ms declives, obliterando el seno costodiafragmtico. Volmenes mayores de 3 0 0 ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo externo ms elevado, es la clsica lnea de Damoisseau, en la medida en que es mayor la cantidad de lquido pleural, el mediastino y la silueta cardaca sern desplazados hacia el lado opuesto. El derrame puede localizarse tambin entre el lbulo

Imgenes intersticiales: Tambin conocidas como imgenes de panalizacin, por su reticularidad "en panal de abejas", la densificacin del intersticio delimita minsculos espacios que son los 'alveologramas areos". C o n frecuencia podemos observar

inferior y el diafragma, denominndose derrame subpulmonar que puede confundirse con una elevacin del hemidiafragma. Tambin puede localizarse a nivel interlobular. Las causas ms frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardaca, pleuroneumonas, tuberculosis, cncer, hipoalbuminemia, lupus eritematoso sitmico, etc. (Fig. N 2 3 1 0 . ) .

Figura 23.10. A: Derrame pleural tpico en enfermo con leucemia aguda. El lquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona lengeta a lo largo de la pared constal (flechasl Existe discreta desviacin de la silueta cardiaca hacia el hemitrax izquierdo.B: Derrame subpulmonare. Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia entre el fundus gstrico (FG) y la base pulmonar est marcadamente ensanchada por lquido (Flechas finas. Hay discreta obliteracin del seno costodiafragmtico (Flecha gruesa), en el pice pulmonar derecho se vi-sualiza un lbulo accesorio de los cigos (puntas flechasj.C: Radiografa pa. de Trax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e Invierte el diafragma (flechas). 330

Tcnicas Exploratorias Especiales

Hasta ahora, hemos descrito resumidamente las imgenes densas en la radiologa de trax, vamos a desarrollar ahora las imgenes radiotransparentes o hiperlcidas, las cuales podemos subdividir arbitrariamente en imgenes de rarefaccin y de cavitacin.

intercostales, aplanamiento diafragmtico, corazn pequeo y vertical, disminucin de la vascularizacin en las porciones perifricas. El diagnstico definitivo de enfisema es anatomopatolgico. La hiperinsuflacin pulmonar implica que las paredes

Imgenes de rarefaccin: Implican copulmonar hipertransparencia o hiperinsuflacin crnica. Colateralmente pulmonar, el ejemplo ms caracterstico es la enfermedad bronobstructiva encontramos que el trax toma una forma de campana (proyeccin PA), o de pera (proyeccin lateral),- por aumento del dimetro posteroanterior podemos encontrar aumento del espacio areo retroesternal, hay aumento de los espacios

alveolares no estn rotas sino estiradas por una mayor cantidad de aire que queda "atrapado", puede verse en el asma bronquial, esfisema obstructivo ( lesin endobronquial, que no ocluye la luz totalmente, por lo cual no hay atelectasia sino por el contrario atrapamiento de aire), y en el enfisema de los lbulos o pulmn sano que suplen la prdida de la funcin de un lbulo o pulmn enfermo. (Fig. N

23.11.).

Figura 23.11. A: Bronconeumopata crnica severa con bronquiectasias. Proyeccin posteroanterior de trax mostrando gran crecimiento del cono de la pulmonar (API as como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiectasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones Inflamatorias y bronquiectticas de ambas bases pulmonares existe hipernisuflacln, demostrable por el descenso diafragmtico bilateral marcado.B: Efisema pulmonar. Proyeccin pa. mostrando hiperclaridad de ambos campos pulmonares, descenso diafragmtico bilateral, as como posicin horizontal de las costillas. Hay densidad en la base izquierda por lesin neural previa. El enfermo presenta adems gran elongacin arttica y prominencia ventrlcular izquierda por cardipata isqumica. Las arterias pulmonares son prominentes en las reglones hlliares, mientras que perifricamente los vasos son ms bien escasos. C: Edema pulmonar no cardlognico, unilateral, el paciente con Insuficiencia renal crnica terminal (creatina 19 mg %), por neuminitis urmica. Obsrvese broncograma areo. matosas, son espacios qusticos llenos de aire, de pared delgada, formados por la ruptura de alveolos y septos nteralveolares, tienden a ser bilaterales, pueden romperse espontneamente produciendo neumotorax agudos. Diafragma: El nivel diafragmtico va a depender de variaciones de presin y contenido dadas por patologas ntratorcicas o intraabdominales. A s como tambin por alteraciones en su propia estructura como msculo (ej., miopatas). Habitualmente el hemidiafragma derecho est ms elevado que el izquierdo (< 3 c m ) , elevaciones mayores pueden significar efectos de retraccin por atelectasias bsales o por fibrotrax, parlisis por lesin del nervio frnico, o rechazamiento del hemidiafragma por abscesos pigenos sub-

Imgenes de cavitacin: Es posible que podamos observar reas radiotransparentes, de aclaramiento, en el interior de una imagen densa neumnica, precozmente en su evolucin, son los llamados neumatoceles, que representan zonas de necrosis ntraneumnicas, habitulamente producidas por estafilococos, no tienen paredes bien definidas, no tienen niveles lquidos en su interior. Los abscesos pulmonares se caracterizan por una imagen limitante perifrica (cpsula pigena), con un nivel lquido horizontal en su interior y aire por encima, habitualmente son producidos por grmenes Gram negativos. Las cavernas son reas de aclaramiento, de paredes no bien definidas, delimitadas por un tejido ulcerofibroso, retrado por infeccin tuberculosa crnica, habitualmente se ubican en los campos superiores. Las bulas enfise-

331

Tcnicas Exploratorias Especiales

frnicos

hepticos

amibianos.

En

nuestro

medio

la

las salas de emergencias, en muchos de estos casos permite establecer el diagnstico de certeza. Tcnica La telerradiografa de abdomen debe tomarse con el tubo de Rx a 1 . 8 0 m de la pelcula, con el paciente de pie. Debe enfocarse para que permita visualizar desde los hemidiafragmas hasta la snfisis pubiana. La penetracin

endemicidad del absceso heptico amibiano nos permite observar frecuentemente adems del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimtrico si lo comparamos con el dibujo ntido del hemidiafragma izquierdo, este signo radiolgico que hemos denominado con fines didcticos " el hemidiafragma peludo"; semeja en mayor o menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es ms evidente en la parte ms elevada y central del hemidiafragma derecho, creemos debe corresponder a reaccin inflamatoria por contigidad de la pleura basal diafragmtica la cual se superponen pequeas bandas de atelectasia discoide, se observa fundamentalmente en los abscesos amibianos de la convexidad, o de ubicacin posterior, superior. Es de particular utilidad en aquellos casos en los cuales la elevacin del hemidiafragma no es evidente.(Fig. N 2 3 . 1 2 . ) .

radiolgica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamao de la circunferencia abdominal. Caracteriza un estudio radiolgico de abdomen ptimo, aquel que permite observar las sombras renales, as como tambin en forma ntida y simtrica, a ambos lados de la lnea media los bordes externos de los msculos psoas ilacos. Indicaciones En traumatismos cerrados de abdomen heridas penetrantes, para evaluar perforacin de viscera hueca, buscando aire a nivel infradiafragmtico (neumoperitoneo). Tambin en casos de lceras gstricas o duodenales donde se sospeche perforacin. En casos con cuadro clnico de clicos nefrticos para confirmacin diagnstica y control evolutivo de litiasis en vas urinarias. Es posible ver las imgenes calcicas de clculos a nivel de pelvis renal (coraliformes), en urter o en vejiga.

Figura 23.12. Radiografa del Trax. Absceso heptico amibiano: el signo radiolgico ms frecuente en el A.H.A., es la elevacin del hemidiafragma derecho, presente en le 52.8 por ciento de los casos. Queremos destacar un signo radiolgico , observado por nosotros (L. Chacnl, con gran frecuencia, consistente en el egrosamiento e indefinicin del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimtrico si lo comparamos con el ntido dibujo del hemidiafragma izquierdo, este signo radiolgico que hemos denominado con fines didcticos el hemidiafragma peludo semeja en mayor o menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es ms evidente en la parte ms elevada y central del hemodiafragma derecho, creemos debe corresponder a reaccin inflamatoria por contigidad de la pleura diafragmtica al cual se superponen pequeas bandas de atelectasia discoide, reafirma este origen irritativo por vencindad el hecho de su frecuente observacin en los A.HA., de la convexidad o de ubicacin posterosuperior, as como su ausencia en abscesos de situacin inferior, o de ubicacin central en el lbulo derecho; es de particular utilidad en aquellos casos donde no hay elevacin del hemidiafragma.

Cuando hay dolor en hipocondrio derecho, clicos hepticos o colecistitis aguda. En 1 5 por ciento de los casos de litiasis vesicular pueden visualizarse por estar calcificados. Menos frecuentemente puede verse calcificacin de las paredes vesiculares dndole aspecto de "porcelana". Aire en la vescula biliar (colecistitis enfisematosa) puede verse secundaria a una obstruccin del conducto cstico, la cual produce isquemia y prolifercin de grmenes productoras de gas, predominantemente en diabticos del sexo masculino. Otras imgenes areas en vas biliares (neumobilia), son visibles en postoperatorios, especialmente despus de esfinterotomas o anastomosis biliodigestivas.

En el diagnstico diferencial de pacientes con distensin abdominal en los cuales se sospeche leo obstructivo o funcional.

7.

RADIOGRAFA DE A B D O M E N Consideraciones generales Es habitualmente el mtodo diagnstico paraclnico, La dilatacin de asas delgadas con niveles hidroareos es sugestiva de obstruccin mecnica del instestino delgado. La distensin simultnea del instestino delgado y de

utilizado en la interpretacin de sndromes abdominales, en

332

Tcnicas Exploratorias Especiales

colon casi siempre refleja un leo funcional, aunque tambin pudiera ser una obstruccin a nivel clonico con vlvula ileocecal incompetente. La distensin del colon sin que el intestino delgado est dilatado sugiere obstruccin colnica con vlvula ileocecal competente. Cuando hay sospecha de hidronefrosis, infeccin urinaria recidivante, poliquistosis tumores renales, pielonefritis crnica, hipertensin maligna, tuberculosis renal, o cualquier otra etiologa que pueda modificar el tamao de las sombras renales. En los casos de pancreatitis crnicas o agudas, para investigar la posible presencia de calcificaciones o litiasis. Ingestin de cuerpos extraos. Para su localizacin y adecuado control evolutivo. Para la evaluacin diagnstica inicial de masas tumorales palpables en abdomen. Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hepticas, siendo las causas ms frecuentes: granulomas calcificados (tuberculosis, hitoplas-mosis, etc.), quistes hidatdicos, hematomas calcificados, hemangiomas cavernosos calcificados, etc. Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la aorta abdominal, ateromas articos calcificados, o en ateras renales, esplnicas o mesentricas. En casos de insuficiencia suprarrenal crnica (Enf. De Addison), para evaluar la presencia de granulomas tuberculosos o micticos calcificados, a nivel de las suprarrenales. En el diagnstico de embarazos mltiples durante el ltimo mes de embarazo. En condiciones normales puede observarse una delgada lnea negra, especialmente en la periferia de las paredes laterales del abdomen, conocida como lnea de reflexin peritoneal, que se corresponde con la grasa extraperitoneal. En algunas ocasiones la visualizacin de estas grasa infradiafragmtica puede simular un neumoperitoneo. En casos de peritonitis, usualmente no se puede ver esta lnea.

8.

ELECTROCARDIOGRAFA

Consideraciones generales El electrocardiograma ( E C G ) es el registro grfico de la actividad elctrica producida por el miocardio durante el ciclo cardaco. El ECG es una valiosa tcnica de exploracin cardiovascular que conjuntamente con el cuadro clnico del paciente y con la radiologa de trax permite realizar el diagnstico de la gran mayora de las afecciones del corazn, sin embargo ECG normales pueden encontrarse en corazones severamente afectados y menos frecuentemente ECG anormales pueden ser registrados en personas con corazones sanos. Precediendo a cada contraccin cardaca, la onda de excitacin elctrica se propaga desde el nodo sinusal a travs de las aurculas derecha e izquierda, hasta el nodo auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras ambos ventrculos se llenan de sangre , la onda de excitacin recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His, hasta la red de Purkinje y el miocardio contrctil. Este conjunto de etapas sucesivas de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio se traducen en una secuencia de ondas, segmentos e intervalos que conforman el trazado electrocardiogrfico. Tcnica El electrocardigrafo: Este aparato permite registrar las diferencias de potencial ocurridas en un campo elctrico, as por ejemplo, las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio pueden ser registradas actuando como un galvanmetro.

Contraindicaciones En el primer trimestre del embarazo.

Derivaciones convencionales: El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones. Las estndar y las unipolares. Las desviaciones estndar son bipolares porque representan la diferencia de potencial entre dos extremidades. D 1 : conecta el brazo izquierdo con el derecho. D 2 : conecta el brazo derecho y la pierna izquierda. D 3 : el brazo izquierdo con la pierna izquierda Las derivaciones unipolares, que a su vez pueden ser unipolares de los miembros y las precordiales. Goldberger logr un mtodo que permite ampliar las desviaciones unipolares de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y se identifican como aVR, aVL y aVF. aVR: registra los cambios de potencial ocurridos en la zona del corazn que enfrenta al hombro derecho. aVL: registra los cambios de potencial elctrico que se dirigen desde el corazn hasta el hombro izquierdo. A V F : registra los cambios de potencial ocurridos desde el corazn hacia la pierna izquierda. Si el electrodo explorador se coloca en sitios convencionales, en la

Tcnicas Exploratorias Especiales

regin precordial se registran las seis derivaciones unipolares precordiales que describiremos a continuacin. V1: V2: V3: V4: V5: V: interseccin del cuarto espacio intercostal derecho con la lnea paraesternal derecha. en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la lnea paraesternal izquierda. equidistante entre V 2 y V 4 . en el quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea media clavicular. en el quinto espacio intercostal con la lnea axilar anterior. en el quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea axilar media izquierda. (Fig. N 2 3 . 1 3. Electrocardiografa).

Onda p:
Es la deflexin producida por la despolarizacin auricular.
A m p l i t u d normal mxima: 2 , 5 mm. Duracin normal mxima: 0 , 1 0 seg. Es positiva en las mayora de las derivaciones pero puede ser positiva, negativa o difsica en D 3 . Puede ser negativa en a V R , a V L y ocasionalmente en V1 . Intervalo PR: Representa el tiempo que se requiere para que la onda de activacin viaje desde el nodo sinusal a travs de la aurcula, del nodo AV y del haz de His. Se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo Q R S . Su duracin vara entre 0 , 1 0 y 0 , 2 0 segs, en el adulto, es inversamente proporcional a la frecuencia cardaca. El complejo Q R S : Representa la despolarizacin ventricular, contina al intervalo PR y precede al intervalo ST. biempre es negativo en la derivacin a V R , en la cual la onda R puede estar ausente o ser muy pequea. Su duracin normal se halla entre 0 , 0 6 a 0 , 1 0 segs y vara con la frecuencia cardaca.

Onda Q:
Es la deflexin negativa inicial de la despolarizacin ventricular. Su amplitud normal debe ser no mayor del 25 por ciento del tamao de la onda R. duracin normal mxima: 0 . 0 4 seg. Cuando el complejo ventricular es totalmente negativo (sin onda R ) , se le denomina QS (i ndica cicatriz o infarto miocardio antiguo), puede ser normal en V1. Figura 23.13. Representacin grfica de las derivaciones estndar unipolares de los miembros y precordiales. Sitios de colocacin de los electrodos precordiales. Sistema de coordenadas hexa-axial. El papel electrocardiogrfico: La onda Q puede aparecer normalmente en D 1 , V 4 , V 5 , V , representando la activacin de la parte alta del septum interventricular. O n d a R: Es la deflexin positiva inicial de la despolarizacin = < 16 mm, en a V L ventricular. A m p l i t u d normal en D1 = < 1 1 mm. SV1 + R V (ndice de Sokoloff) no debe exce-

En un papel especial que tiene una capa de carbn sensible al calor de la aguja nscriptora, tiene un trazado compuesto por lneas verticales y horizontales, que componen cuadros pequeos de 1 mm y ms grandes de 5 mm. Las rayas verticales representan el potencial elctrico, cada mm equivale a 0 . 1 mv. Horizontalmente cada mm representa una unidad de tiempo cuyo valor es de 0 . 0 4 seg. El c o m p l e j o electrocardiogrfico:

der ms de 35 mm, de ser mayor habra hipertrofia de ventrculo izquierdo. La duracin normal mxima: 0 , 1 0 seg. Es til recordar que en la derivacin V 1 , la onda R es pequea y la onda S profunda, y a medida que nos dirigimos hacia la izquierda con el electrodo explorador la onda R se va incrementando mientras que la S disminuye en pro-

Est compuesto de diferentes ondas o deflexiones separadas entre s por distintos intervalos. 334

Tcnicas Exploratorias Especiales

fundidad. La onda R en la derivacin V y la onda S en V 1 , representa la actividad elctrica ventricular izquierda y viceversa, la onda R en V1 y la onda S en V6 representan la actividad ventricular derecha.

6.

Intervalo ST.

7.
8. 9. 10.

Onda I
Anlisis de morfologas anormales. Su localizacin. Alteraciones del ritmo, o del sistema de conduccin. Conclusin electrocardiogrfica.

Onda S:
Es la deflexin negativa que sigue a la onda R. Duracin normal mxima: 0 . 0 4 seg. Ondas S profundas pueden verse en corazones normales verticales. Intervalo QT: Representa el tiempo total de despolarizacin del msculo ventricular. Duracin mxima normal: 0 , 0 4 seg., debe correlacionarse con la frecuencia cardaca. Segmento ST: Conjuntamente con la onda T, representan la totalidad del proceso de repolarizacin ventricular que sigue a la contraccin ventricular.

Cmo medir la frecuencia cardaca? Un mtodo prctico, de fcil realizacin es el de contar el nmero de cuadros grandes (de 5 mm) que se encuentren comprendidos entre dos complejos QRS consecutivos (intervalos RR), y dividirlos entre 3 0 0 . Ejemplo: 3 0 0 + 3 cuadros grandes = 1 0 0 de frecuencia cardaca. Cmo obtener el eje elctrico? Si conocemos previamente el sistema de coordenadas hexa-axial, y por lo tanto cul es la derivacin perpendicular a cada una de las mismas (estndar y unipolares de los miembros), as como los grados entre los cuales se representa cada una de ellas, podemos en forma rpida y prctica, encontrar el eje elctrico. Cono sistema nemotcnico podemos acostumbrarnos a representar mentalmente en nuestra propia regin anterior del trax, el sistema de coordenadas a partir de las estndar ( D 1 - D2- D3) y sus respectivas perpendiculares(aVF; aVL y aVR), simultneamente vamos analizando la morfologa de los complejos QRS hasta encontrar el complejo isodifsico (ondas R y S aproximadamente de igual tamao), el eje elctrico se encontrar entonces en se derivacin perpendicular. La positividad o negatividad estar dada por el predominio de ondas positivas o negativas en las derivaciones vecinas al eje elctrico. (aQRS). Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el complejo QRS isodifsico en la derivacin D 1 , sabiendo nosotros que la derivacin perpendicular a Di es aVF obtendremos que el aQRS estar entre 9 0 y + 9 0 ; luego para determinar cul es la direccin del eje slo nos falta observar que al nivel de la derivacin a VF hay un franco predominio de la onda R (positiva), es decir, el eje estar entonces hacia el lado positivo a + 9 0 . Otro ejemplo: complejo isodifsico presente en D 3 , la perpendicular a D3 es aVR, y el eje de aVR va dirigido entre 1 5 0 y + 3 0 . Si analizamos el predominio positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo seran D1 y aVL, as como negatividad en todas las ondas en aVR, podemos deducir que el aQRS tiene una direccin hacia el campo elctrico positivo, es decir, estar aproximadamente a + 3 0 . 335

Onda T :
Es la deflexin producida por la repolarizacin ventricular. Amplitud normal mnima: 1 mm (si la onda R es mayor de 5 mm). Habitualmente mide ms de 2 mm y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que es negativa. Puede ser negativa en D3 y en V 1 - V 2 , en individuos normales.

Onda U:
Deflexin positiva que puede seguir la onda T, se ve con mayor tamao en V 3 . Puede ser una variante normal. Interpretacin electrocardiografa El anlisis electrocardiogrfico se basa en la observacin cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes morfologas de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en amplitud y duracin, as como tambin la ausencia o presencia de morfologas anormales. Podemos resumir el anlisis electrocardiogrfico en una secuencia descriptiva que considere los siguientes aspectos: 1. 2. Frecuencia cardaca Eje elctrico.

3.
4. 5.

Onda P
Intervalo PR. Intervalo QRS.

Tcnicas Exploratorias Especiales

El valor normal del eje elctrico (en adultos) est comprendido entre 3 0 y 1 1 0 . Podemos decir que hay una desviacin anormal a la izquierda, cuando el A Q R S se encuentra en el campo negativo, superando los 3 0 y una desviacin anormal a la derecha, cuando el A Q R S es mayor al nivel de + 1 1 0 . Alterciones cuentes electrocardiografas ms fre-

Onda P

Ausentes: Fibrilacin auricular. P Pulmonale: Cor pulmonale agudo o crnico. P Bimodal: Estenosis mitral. P Invertida: Dextrocardia. Conduccin retrgada. Electrodos mal colorados. P mltiples: Flutter. Fibrilacin auricular. Taquicardia auricular paroxstica. Bradicardia: grado. Bradicardia sinusal. Bloqueo auriculoventricular. Enfermedad del nodo sinusal. Efecto digitlico. Betabloqueadores. Eje elctrico Desviacin a la izquierda: Obesos. Hipertrofia de ventrculo izquierdo. Hipertensin arterial. Extrasstoles auriculares con aberrancia. Hemibloqueo de la subdivisin anterior de la rama izquierda del haz de His. Bloqueos de rama izquierda etc. Desviacin a la derecha: Cor pulmonale agudo o crnico. Infarto pulmonar. Derrame pericrdico. Hemibloqueo subdivisin posterior de la R I H H . Pericarditis constrictiva. 336 Hiperpotasemia. Hipertrofia ventricular. Quinidina. QRS de bajo voltaje: Obesidad. Trax enfisematoso. Corto: Sndromes de Parkinson, White. Variables: Wenckebach. preexcitacin Wolff, Intervalo PR Prolongado: Bloqueo auriculoventricular de primer Flutter auricular. Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular. Bloqueos auriculoventriculares.

Frecuencia cardaca

Taquicardia: Taquicardia sinusal.

Bloqueo AV de segundo grado tipo

Onda Q:

Infarto miocrdico antiguo. Miocardiopatas. Complejo QRS Ensanchado: Bloqueos de rama izquieda o derecha. Extrasstole ventricular.

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Hipotiroidismo. QRS con cambios morfolsicos: Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular. QRS anchos y "empastados" en los bloqueos de rama. Ausencia de onda R, con cambios en el segmento ST en los infartos miocrdicos agudos. Ausencia de onda R, sin cambios en el segmento ST en los infartos miocrdicos antiguos. Intervalo QT

Invertidas: Pericarditis.

Isquemia

miocrdica

subepicrdica. ventricular.

Hipopotasemia.

Hipertrofia

Sobrecarga sistlica ventricular. Onda U Fisiolgica. Hipopotasemia.

Prominente:

Bradicardia. Hipertiroidismo. Digital. Indicaciones del electrocardiograma En el diagnstico diferencial del dolor torcico, especialmente si hay sospecha de insuficiencia coronaria o pericarditis. Evaluacin diagnstica en personas con criterios clnicos de cardiopata. Evaluacin cardiovascular preoperatoria especialmente en personas mayores de 35 aos. Diagnstico de las alteraciones del ritmo cardaco. En la evaluacin peridica rutinaria (ej. Anual). En personas con factores de riesgos coronarios positivos. En el estudio inicial y evolutivo de pacientes con hipertensin arterial. En el control monitorizado cardiovascular de pacientes crticamente enfermos.

Prolongado: Hipocalcemia Carditis reumtica. Hipopotasemia. Cardiomegalias. Cardiopata isqumica. Acortado: Hipercalcemia. Digital. Segmento ST: Elevado: Lesin miocrdica subepicrdica Pericarditis. Hiperpotasemia. Heridas o traumatismos cardacos. Deprimido: Lesin miocrdica subendocrdica. Digital ("cubeta digitlica"). Hipopotasemia. Sobrecarga sistlica ventricular. Extrasstoles. Onda T

En pacientes con enfermedades sistmicas que puedan afectar el sistema cardiovascular, ejemplo: diabetes mellitus, colagenopatas, nefropatas, neumopatas, endocrinopatas, etc. En pacientes que reciben teraputicas con drogas potencialmente cardiotxicas, por ejemplo digital, quinidina, emetina, antineoplsicos, glucanthime, etc. Otras.

9.

DETERMINACIONES DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

Consideraciones Generales

Altas: Isquemia miocrdica subendocrdica. Hiperpotasemia. Planas: Isquemia miocrdica. Cardiopata isqumica crnica. Hipotiroidismo. Pericarditis.

Consiste en la determinacin de la presin existente a nivel de la aurcula derecha o vena cava superior, a travs de un catter introducido por una vena perifrica, a nivel braquial, yugular o subclavia, que permite la evaluacin de la dinmica contrctil del ventrculo derecho, del volumen

337

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circulante, del tono venomotor y de las presiones ntratorcicas. Constituye una gua eficiente para la monitorizacin de pacientes crticamente enfermos. Indicaciones En insuficiencia cardaca global y derecha un ndice de funcin miocrdica es la presin diastlica final, a nivel del ventrculo derecho, la elevacin de sus presiones conlleva a una elevacin proporcional de la presin venosa central (RV.C). Es factible observar en personas con cardioptia que la administracin de lquidos produce una elevacin paralela de la RV.C. y de la presin de llenado de la aurcula izquierda. Por el contrario, cuando hay cardiopatas izquierdas la administracin de lquidos puede conducir a edema agudo del pulmn con valores de RV.C. normales. Tambin es posible observar que pacientes con hipertensin arterial pulmonar o con cardiopatas derechas pueden tener valores elevados de RV.C. simultneamente con bajas presiones a nivel de las cavidades izquierdas, que pueden mejorar con la administracin de lquidos. Entonces, la evaluacin de la insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medicin de la presin pulmonar en cua con catter baln (tipo Swan Ganz), debido a que la lectura aislada de P.V.C. no refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar. En pacientes que requieren una reposicin rpida de volemia (deshid ratacin, hemorragia, etc.) permitiendo realizarla con seguridad evitando la sobrehidratacin. De particular importancia en pacientes con cardiopatas, insuficiencia renal, diabetes, hipertensin arterial u otras enfermedades que comprometen el funcionamiento cardiopulmonar. En pacientes con shock, cualquiera sea su etiologa. En postoperatorio de ciruga torcica o cardiovascular, permitiendo la deteccin de complicaciones agudas tales como neumotorax, taponamiento cardaco, embolismo pulmonar, insuficiencia cardaca, etc. El catter permite un excelente acceso para hidratacin, administracin de medicamentos, antibiticos, soluciones concentradas e irritantes que por ser administradas en un vaso grande y con alto flujo, se evita el riego de flebitis.

Para la administracin de volmenes grandes y rpidos de sangre o de expansores del plasma. Para exanguinotransfusiones, plasmafresis o sangras.

Para nutricin parenteral total. Para inyectar medios de contraste en la realizacin de arteriografas pulmonares.

El catter llenado con solucin salina o bicarbonatada permite el registro de electrocardiogramas intracavitarios, que son de ayuda en el diagnstico de arritimias complejas.

Tcnicas Introduzca el catter por: flebotoma, o por la puncin venosa perifrica, abordaje a nivel yugular o subclavio. El extremo interno del catter debe quedar ubicado a nivel de la aurcula derecha o en la vena cava superior . El catter no debe ser fijado antes de comprobar su adecuada ubicacin, por alguno de los procedimientos siguientes: Midiendo previamente la longitud del catter, desde el sitio de introduccin al ngulo de Louis, introducindose este segmento exclusivamente. Practicando Rx, de trax, el catter de ser radioopaco puede verse, de lo contrario puede utilizarse contraste yodado. Si hay oscilaciones de la columna manomtrica y son amplias y rtmicas con la frecuencia cardaca sugiere que el catter est en ventrculo derecho, entonces hay que extraerlo aproximadamente 10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones. De ser posible utilice un equipo descartable para PV.C. El extremo exterior del catter se conecta a la llave de tres pasos, otra de las vas se conecta a frasco de solucin fisiolgica o glucosada, al cual puede agregrsele mil unidades de Heparina sdica para impedir la formacin de trombos en el extremo interno del catter. La tercera va (la superior en la llave de tres pasos) se conecta en un tubo plstico que en sentido vertical est fijado a una cinta mtrica y al paral que sostiene al frasco de solucin. Se abre la

338

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llave de tal manera que el lquido ascienda por el tubo plstico, luego se mueve la llave conectando el catter que va al paciente con el tubo de manometra y vamos a leer partiendo del punto cero, la cantidad de centmetros que hay hasta el tope oscilante, siendo sta la P.V.C. del paciente medida en centmetros de agua. El punto cero debe corresponder al punto medio de la aurcula derecha, el cual podramos ubicarlo en el punto de interseccin entre la lnea vertical media axilar y la lnea horizontal que pasa por el cuarto espacio intercostal. Una vez realizada la medicin, mueva la llave para permitir nuevamente el previamente. paso de solucin hacia el paciente, segn el goteo que se haya indicado s

desechable ( 1 0 c c ) , sutura (3-0),campos estriles, gasas, guantes estriles, tapaboca, gorro, inyectadoras (3 ce.) anestesia (Lidocana al 1 96), solucin intravenosa, adhesivo, antispticos. Tcnica Coloque al paciente en decbito dorsal, acomode debajo de sus hombros una almohada o rollo de tela, que permita una discreta posicin de Trendelemburg de la cabeza, la cual debe ser volteada hacia el lado opuesto al sitio de puncin. Limpie la regin infra, supraclavicular y cervical lateral con alcohol yodado u otra solucin antisptica, coloque campos estriles.

10.

CATETERIZACIN DE V E N A SUBCLAVIA

Consideraciones Generales La cateterizacin de la vena subclavia permite un fcil acceso a una vena central para determinacin de presin venosa central (P.V.C.) o la colocacin de un catter de Swan Ganz o un marcapaso. Posiblemente sea ms fcil su canulacin percutnea en relacin con la vena yugular interna, pero tambin se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones. Indicaciones Iguales a las descritas en relacin con la determinacin del PVC. Contraindicaciones En personas con enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica u otras enfermedades respiratorias severas que disminuyan la tolerancia del paciente a un eventual neumotorax. En personas que reciban ventilacin mecnica especialmente si reciben presin positiva expiratona final (PEEP), por el mayor riesgo de neumotorax. En pacientes con trastornos severos de la coagulacin o que reciban terapia anticoagulante.

Seleccione el sitio de puncin. Abordaje supraclavicular: La puncin debe realizarse en el ngulo formado por el borde posterior del haz clavicular del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, la aguja se orienta buscando el ngulo de Louis, haciendo aproximadamente un ngulo de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45 grados con respecto al sagital. Abordaje nfraclavicular Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja pase por debajo de la clavcula dirigida hacia la fosa supraesternal. Infiltre el sitio de puncin seleccionado con anestsico local (Lidocana al 1 96, 2 ce). Tome el catter descartable, qutele la aguja y conctela a la inyectadora. Deje el catter a la mano, sobre un campo estril. En el punto previamente anestesiado, introduzca la aguja conectada a la inyectadora, en la direccin sealada anteriormente segn el abordaje supra o nfraclavicular, hasta su tope. De inmediato se comienza a retirar aspirando con la inyectadora hasta que la sangre irrumpa en la jeringa. Separe la jeringa de la aguja y pase rpidamente el catter con su guiador a travs de sta. Una vez introducido el catter, desplace la aguja hacia atrs hasta sacarla del cuerpo y colquele su cubierta de plstico. Retire el guiador. 339

Personal y equipo Un mdico con experiencia previa en este tipo de cateterismo.

Equipo de catter (Ej., Veno-Cath, Bard-ICath) preferiblemente N 1 4 , inyectadora

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Conecte el extremo externo del catter a la llave de tres pasos (si va a medir P.V.C.)/ o al catter de infusin que va al frasco de solucin.

11.

CATETERIZACIN DE LA V E N A YUGULAR INTERNA

Consideraciones Generales Algunas estadsticas demuestran que la cateterizacin

Asegrese que el catter est en la luz de la vena, observe si hay reflujo de sangre en direccin al frasco de solucin, al abrir la llave de paso, y colocar el frasco a un nivel inferior al del paciente. Si la prueba es negativa, debe retirarse el catter.

percutnea de la vena yugular interna produce menor morbilidad en relacin con la puncin de la subclavia. Sin embargo, slo la mayor experiencia del mdico en una u otra tcnica originar una mayor seguridad en la realizacin del procedimiento seleccionado. Las indicaciones, contraindicaciones, el equipo, y la tcnica de cateterizacin por puncin han sido ya explicadas al describir la tcnica de medicin de la P V C y de la cateterizacin subclavia, por tal motivo resumiremos a continuacin los sitios de abordaje en la puncin venosa yugular interna. Tcnicas de abordaje posterior Se inserta la aguja cerca de la unin entre el borde y la vena

Proteja la entrada del catter con una gasa estril y fjelo bien con adhesivo, preferiblemente con tensoplast, o con un punto de sutura.

Complicaciones No especficas: Tambin factibles en la cateterizacin de vena yugular.

Infeccin. Puede producirse durante la insercin del catter, por tcnicas de asepsia o antisepsia poco rigurosas. Se ha encontrado contaminacin (culto positivo) de hasta un 9 por ciento, de los catteres co. inmediatamente despus que son removidos y enviados para cultivo bacteriolgi-

posterior del msculo esternocleidomastoideo yugular externa

(aproximadamente a tres traveses de d e d o Penetrar

por encima de la clavcula), en el borde posterior del msculo. Dirigir la aguja hacia la fosa supraesternal. aspirando intermitentemente hasta la irrupcin brusca de la sangre dentro de la inyectadora. Luego introducir el catter y seguir los pasos ya descritos. Tcnicas de abordaje medial Penetre a nivel del vrtice superior del tringulo formado, a nivel laterocervical, por los dos haces del msculo esternocleidomastoideo,aproximadamente a tres traveses de d e d o por encima de la clavcula, con una angulacin en relacin a la piel de aproximadamente 3 0 . A s p i r e progresivamente hasta la venopuncin, luego contine con el procedimiento, (Fig. N 2 3 . 1 4. Esquema grfico de las vas).

Hidrotrax por infusin de lquidos a la cavidad pleural.

Ruptura del catter y embolozacin. Debe prevenirse, evitando retroceder el catter dentro de la aguja una vez que se ha comenzado a introducir, pues el bisel puede cortarlo, especialmente si ya se ha extrado el guiador del catter.

Tromboflebitis.

Complicaciones Puncin de arteria cartida. O c u r r e en aproximadamente el 5 por ciento de los casos.

Embolismo gaseoso.

Raramente se ha descrito hematoma a tensin y Especficas: Neumotorax, en una frecuencia que ha sido compresin de trquea por este motivo.

reportada entre 0 , 5 y 2 por ciento. Puncin de la arteria subclavia o de la arteria innominada.

La frecuencia de neumotorax es menor del 1 por ciento.

Otras complicaciones reportadas son similares a las descritas en relacin con la puncin subclavia.

Hemotrax.

12.
Hematoma local.

ESPIROMETRA
Consideraciones Generales La evaluacin funcional pulmonar puede ser de sig-

Perforacin miocrdica.

nificante beneficio para el paciente, en numerosas situa-

Tcnicas Exploratorias Especiales

En la evaluacin de enfermedades sistemticas que afectan al pulmn, ejemplo: esclerodermia, sacordoisis, vasculitis, etc.

Evaluacin objetiva de la teraputica broncopulmonar.

Diagnstico diferencial en el paciente que consulta por disnea. Psicgena u orgnica?

Evaluacin de las enfermedades pulmonares profesionales.

Evaluacin de incapacidad pulmonar por razones mdico-legales o laborales.

En el diagnstico diferencial de policitemias primarias o secundarias.

Figura 23.14. Esquema grfico de las vas de abordaje en la puncin venosa yugular y subclavia: 11 Puncin yugular (abordaje mediall. 21 Puncin yugular (abordaje posterior). 3) puncin subclavia (abordaje supraclavicular). 41 Puncin subclavia (abordaje nfraclavlcular)

Otras.

Conceptos bsicos de espirometra Volmenes pulmonares: El volumen de aire inspirado y espirado con respira-

ciones rutinarias se conoce como volumen corriente ( V C ) . La mxima cantidad de aire que puede ser espirada a pardones clnicas, entre las cuales merece especial consitir del VC se conoce como volumen inspiratorio de reserva ( V I R ) . El mximo volumen de aire que puede ser espirado a partir del nivel espiratorio de reposo (despus que el VC ha sido espirado) es conocido como el volumen espiratorio de reserva ( V E R ) . El aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin mxima es el volumen residual ( V R ) . El volumen mximo de aire que puede ser inhalado a partir del nivel espiratorio de reposo (suma del VC y el V I R ) es conocido como la capacidad inspiratoria ( C l ) . El volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual ( C F R ) y representa la suma de VER y V R . El mximo volumen de aire que puede ser espirado despus de una inspiracin mxima es conocido como la capacidad vital espiratoria ( C V E ) . El volumen total de aire que puede ser npirado siguiendo a una espiracin mxima es conocido como capacidad vital inspiratoria ( C V I ) . Indicaciones de la espirometra dinmica Evaluacin de funcional pulmonar preoperatoria. bronquial, Estas mediciones pueden ser hechas durante una inspiracin o espiracin lentas o pueden ser hechas como una maniobra de flujo mximo forzado. Si el volumen de aire es espirado a una mxima velocidad en el mnimo de tiempo posible despus de una inspiracin completa, estamos determinando la capacidad vital forzada ( C V F ) . El Deteccin precoz en de enfermedad pulmonar. volumen de aire ntratorcico despus de una inspiracin mxima es conocido como capacidad pulmonar total ( C P T ) , y es la suma de todos los volmenes pulmonares. 341 Especialmente fumadoras, trabajadores Especialmente en pacientes con historia clnica neumopata, tales como: asma enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica, fibrosis pulmonar, etc. deracin la evaluacin pulmonar preoperatoria, recordemos que la causa aislada ms frecuente de complicacin quirrgica es la respiratoria. A s , por ejemplo, de un 20 a 30 por ciento de los pacientes sometidos a laparatoma exploradora presentan: taquipnea, hiperventilacin e hipoxemia. Durante los ltimos aos se han desarrollado una larga serie de aparatos para espirometra, que son porttiles, relativamente

pequeos,

sin necesidad de utilizar agua,

baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo, o en consultorios o en salas de hospitalizacin; se han p o pularizado entre otros el Vitalograph, Spirostat, Expirometer, etc. Permiten conjuntamente con la historia clnica, la radiografa de trax y la gasometra, la evaluacin eficiente de la funcin broncopulmonar, en la prctica mdica diaria.

expuestos a lesiones broncopulmonares, etc.

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Los estudios espiromtricos convencionales, no permiten medir el VR, ni las capacidades que lo incluyen como la CFR y la CPT. Mediciones de flujo: Las determinaciones de flujo son importantes en la deteccin de las enfermedades obstructivas de las vas areas.

Interpretacin espiromtrica Enfermedades obstructivas: La CV es frecuentemente normal en la obstruccin moderada de las vas areas. En casos severos de obstruccin, con importante atrapamiento de aire, la CV se reduce. El FEV1 puede ser normal en las fases tempranas de la obstruccin de vas repiratonas. Sin embargo, la FEV1/FVC observada usualmente est reducida, lo que hace esta ltima determinacin como el ms sensible indicador de obstruccin que el FEV1 exclusivamente. El FEF 2 5 - 7 5 por ciento es el ms sensible de los procedimientos espirogrficos utilizados para determinar precozmente las enfermedades obstructivas respiratorias. La WM es normal en casos de obstruccin leve, pero est reducida en casos de moderada o severa obstruccin. Enfermedades restrictivas: Todos los volmenes y capacidades pulmonares estn reducidas en la enfermedad pulmonar restrictiva clsica. Las ratas de flujo pueden estar reducidas, normales o incrementadas. La reduccin en la rata de flujo puede ser proporcional a la reduccin de la CV. Aunque la FEV1 y la CVF estn clsicamente reducidas, la FEV1/CVF observada es normal en la enfermedad restrictiva pura, esto ayuda a diferenciar la FEV1 de la enfermedad obstructiva de la enfermedad restrictiva. La WM puede estar normal o reducida.

Las ratas de flujo son medidas generalmente con maniobras de inspiracin o de espiracin forzadas, determinadas cuando se mide la capacidad vital espiratoria forzada (CVF). El volumen de aire exhalado durante el primer segundo de una CVF es conocido como volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). El volumen exhalado durante la primera mitad de un segundo es el FEV 0 , 5 , as tambin, el volumen exhalado durante los primeros tres segundos es el FEV3. La rata de flujo entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi de la CVF, anteriormente llamada rata de flujo espiratorio mximo (MEFR), es ahora conocida como flujo espiratorio forzado entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi (FEF 2 0 0 1 2 0 0 ) . La rata de flujo entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital, originalmente llamada flujo mximo medioespiratorio ( M M F ) , es ahora conocido como flujo espiratorio forzado entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 2 5 75%). La medicin de los volmenes pulmonares y las ratas de flujo se aceptan como normales si ellas se encuentran entre 80 y 1 20 por ciento del valor normal de prediccin. El FEV1 puede ser presentado como FEV 1/CVF observada, esta relacin proporciona informacin adicional en diferentes enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas. Normalmente, una persona puede ser capaz de exhalar al menos 75 por ciento de la CVF en el primer segundo, y se puede exhalar el 95 por ciento o ms de la CVF en los primeros tres segundos. El mximo volumen de aire que puede ser respirado en un minuto es conocido como la ventilacin voluntaria mxima (WM), la medicin puede hacerse poniendo al paciente a respirar mximamente por 1 0 1 5 segundos y haciendo el clculo para un minuto, se considera normal el valor que sea igual o superior al 80 por ciento de la prediccin. 342

13.

GAMMAGRAFA

Consideraciones Generales En los ltimos treinta aos han sido innumerables las aplicaciones de los istopos radiactivos en el diagnstico mdico; podramos resumir la utilidad de estos eficientes marcadores en las siguientes reas de importancia fisiolgica y clnica: estimacin de transporte, cinetismo, funcin y evaluacin morfolgica de rganos especficos. As, por ejemplo, podemos estudiar la absorcin de mnimas cantidades de protenas, vitaminas, cidos grasos, y muchas otras sustancias,- o para descubrir el destino de una molcula despus de introducida al organismo, por ejemplo, la captacin de yodo por la glndula tiroides, la captacin del hierro por la mdula sea, etc. Tambin puede utilizarse istopos para estimar el flujo sanguneo regional, por ejemplo, en los gammagramas dinmicos cerebrales, renales, pulmonares o miocrdicos. Por otra parte, la capacidad de descubrir istopos radiactivos en forma externa, incruenta,

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utilizando detectores que dibujan la morfologa de un rgano interno al captar la distribucin espacial de la sustancia radiactiva dentro del mismo, siendo ste el principio de la gammagrafa ms utilizado, lo vamos a considerar en forma sistemtica. Gammagrafa cerebral

Se realiza inyectando intravenosamente un radioistopo, siendo el ms utilizado en este caso el Tecnesio, cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determinados de tiempo con una cmara de escintilografa (gammacmara), colocada sobre la cabeza y van apareciendo en una placa de rayos X, conformando la imagen del cerebro. Se utilizan cuatro proyecciones AP, PA, lateral derecha e izquierda. La existencia de reas de captacin de istopo anmalas, indican las zonas donde se han producido una interrupcin de la barrera hematoenceflica o donde existe una neovascularizacin anormalmente permeable. Estas reas hipercaptantes implican la existencia de un infarto, hematoma, malformacin vascular, tumor o absceso. Cuando esta prueba se realiza en forma rpida y secuencial despus de la inyeccin del istopo, permite una visualizacin grosera del flujo sanguneo cerebral, es el llamado gammagrama dinmico. En trminos generales, tienen limitaciones muy importantes, pues no detecta lesiones de tamaos inferior a 2 cms, su resolucin es todava menor en lesiones de la fosa posterior, adems, tumores que son poco vascularizados o de crecimiento lento no concentran el istopo. Por tales razones, la tomografa computada ha desplazado ampliamente a este procedimiento. Gammagrafa tiroidea

definida, por ellos hay muchas posibilidades en las cuales podemos ver gammagramas positivos con arteriografas normales. Se ha utilizado el trmino de gammagrama de ventilacin o de perfusin, la mayora de los cuales se realizan con la inyeccin de macroagregados de albmina o microesferas de albmina marcada con Tecnesio. Tambin se ha usado Xenn 1 3 3 . El gammagrama pulmonar con Galio 6 7 , parece potencialmente til por su acumulacin en tejidos con actividad metablica aumentada para detectar tumores, lesiones mediastnicas, neumonitis, etc., especialmente en situaciones en las cuales hay citologa maligna en esputo, y los estudio radiogrficos son normales, o con lesiones fibrticas residuales. Gammagrama cardaco A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del diagnstico clnico, enzimtico y electrocardiogrfico combinados, de la cardiopata isqumica aguda o crnica, hay numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar otros procedimientos para poder precisar el diagnstico, por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente de ciruga cardiovascular, o con infartos miocrdicos previos, o con bloqueos completos de rama izquierda. Entre ellas las tcnicas con radioistopos permiten incruentamente obtener un estimado de la localizacin y el tamao del infarto agudo, as como su impacto funcional. Los ms utilizados en la llamada "cardiologa nuclear" son las tcnicas con Tecnesio 99 Pirofosfato. La lesin miocrdica se puede visualizar como una "mancha caliente". Su utilidad diagnstica es despus de las 36 horas del infarto hasta aproximadamente el quinto dia, con una sensibilidad del 85 al 90 por ciento. Gammagrama hepatoesplnico La escintilografa heptica se efecta despus de inyectar 2-4 mG de azufre coloidal marcado con Tecnesio 9 9 , ese azufre coloidal ser fagocitado por las clulas de Kupffer, las cuales representan aproximadamente el 1 5 por ciento de la masa heptica. Se realizan proyecciones anterior, posterior y ambas laterales. Es un mtodo diagnstico de fcil realizacin, incruento, que debe realizarse especialmente para investigar lesiones ocupantes de espacio (tumores primarios o metastsicos, abscesos, o quistes). Resulta una buena gua para precisar el sitio y el nmero de las lesiones para dirigir la biopsia heptica, en este particular es de mayor utilidad la ecosonografa. La hipocaptacin difusa, con hipercaptacin esplnica y de la mdula sea se observa en casos de cirrosis heptica con hipertensin portal. Las lesiones de ocupacin de espacio en la cara inferior del hgado,- y en el lbulo izquierdo, son de difcil interpretacin. En todo fotogammagrama pueden observarse dos muescas, la cardaca hacia el borde superior en el lbulo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. (Fig. N 23.15).

La anatoma y patologa topogrfica, estructural y funcional de la glndula tiroides se detallan fcilmente mediante la gammagrafa con I 131 o I 1 2 3 , Te 99 o Seleniometionina, empleando una cmara de centelleo. La informacin derivada de estas imgenes resulta muy til para determinar el tamao y localizacin de la glndula, su funcin normal o anormal, hipo o hipercaptante, dependencia o autonoma respecto a la tirotropina y presencia de lesiones benignas o malignas as como sus metstasis en el cuello. Facilita el diagnstico de tiroides lingual, bocio sumergido, quiste tirogloso, degeneracin qustica, nodulos "fros" o "calientes" y cncer tiroideo. Gammagrafa pulmonar Este procedimiento tiene valor fundamental como tcnica no invasiva de ayuda diagnstica en el tromboembolismo pulmonar, pues su relativa facilidad de realizacin, costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar. Sin embargo, su especificidad todava no ha sido totalmente

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especficas de tumor, pues tambin pueden observarse en granulomas, por-ejemplo sfilis, tuberculosis, osteomielitis bacterianas, fracturas, etc. Gammagrama de glndulas salivares Con Tecnesio 9 9 , representa un mtodo seguro e inocuo para el diagnstico de alteracin funcional de dichas glndulas, responsable de la xerostoma que representa uno de los sntomas principales del sndrome de Sjgren.

14.

ECOSONOGRAFA
Consideraciones Generales

Los estudios con ultrasonidos (US), representan una de las tcnicas exploratorias especiales en la prctica mdica diaria que ms rpidamente se ha desarrollado, debido a que es una tcnica incruenta, de costo y realizacin relativamente asequibles, cuya informacin es confiable, reproducible y con una amplia gama de aplicaciones. Bases fsicas: El trmino US es usado para describir vibraciones de altas frecuencias muy por encima del lmite de audibilidad humana. El rango de sonidos audibles est entre frecuencias de 16 a 2 0 . 0 0 0 ciclos por segundo (Hertz), mientras que la frecuencia utilizada en US esta en el rango de 1 a 20 millones de Hertz (1 a 20 megahertz, M H z ) . Las ms utilizadas son las frecuencias de sonido entre 1 y 5 M H z . Las ondas de US se generan cuando un cristal piezoelctrico, el transductor, vibra a altas frecuencias despus de la aplicacin de una pequea corriente elctrica. Cuando el transductor entra en contacto con la piel, esta energa mecnica es transmitida al cuerpo del paciente como una onda de sonido de alta frecuencia. A medida que avanza la onda del sonido a travs de interfases sucesivas se generan ecos de retorno que van a interactuar con la superficie del transductor creando una presin sobre el cristal, esta accin genera una seal elctrica, la cual es transmitida a un osciloscopio donde son reproducidas las diferentes reflexiones generadas en las interfases de tejido a tejido. La repeticin de este proceso cuando el transductor es movido en la superficie de la piel forma una imagen M o d o B, registrando secciones cruzadas en dos dimensiones (la B significa modulacin de brillo). En el M o d o A (la A significa modulacin de amplitud), los ecos se desplazan en una dimensin vertical. El M o d o M (la M signifi ca movimiento), es un dispositivo de M o d o A, pero con movimiento continuo de la lnea de base por un tiempo de exposicin determinado e inscribiendo en papel sensible a la luz. El procedimiento de la escala de grises, ha sido el factor crucial en el xito del US M o d o B. El sistema electrnico que permite discriminar la escala de grises

Figura 23.15. Gammagrafa heptica, a) Obsrvese zona hipocaptante en el lbulo derecho del hgado persistente tres meses despus de tratamiento adecuado y curacin clnica de un absceso heptico amlbiano. b) Obsrvese en este gammagrama hepatoesplnlco: la reduccin del tamao heptico con hipocaptacln difusa, aumento del tamao del lbulo Izquierdo, esplenomegalia e hipercaptacin por la mdula sea vertebral, e un caso de cirrosis heptica con hipertensin portal.

Gammagrama renal Descrito por Taplin y Winter, en 1 9 5 6 , es un m-

t o d o que nos permite observar las caractersticas morfolgicas del rion, utilizando Hipuran I 1 3 1 o Pertecnectato sdico, permite apreciar en forma dinmica el flujo renal al observarse secuencialmente la conformacin de las imgenes. Ocasionalmente se puede demostrar hiperconcentracin del istopo en la pelvis renal en pacientes con nefropatas obstructivas. Tambin se ha utilizado en el estudio de hipertensin arterial en casos severos, cuando se sospecha tumor renal, y en transplantados renales. Gammagrama oseo De gran valor en la evaluacin de posibles extensiones metastsicas de tumores hacia el sistema esqueltico, sean primarios conocidos o de origen no determinado. La hipercaptacin del istopo en reas localizadas no son

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es la televisin videoscan, la cual amplifica y procesa ecos de amplitud muy baja en un rango visual de 8 a 16 tonalidades de gris. Las imgenes de tiempo real (sonofluorosc o p i a ) , consiste en la visualizacin continua "tiempo real", que por su alta velocidad permiten observar secuencias instantneas, de una serie simultnea de imgenes en M o d o B, lo que es de gran utilidad para evaluar estructuras en movimientos tales como: la actividad cardaca, movimientos fetales o para ser utilizado en la evaluacin de una zona corporal grande como el abdomen. A p l i c a c i n de la ecosonografa Ultrasonido A b d o m i n a l : Cavidad peritoneal: La identificacin de lquido asctico como un espacio ecolibre cuando hay ascitis, es una rutina durante la observacin panormica del abdomen con U S , especialmente cuando se explora en el fondo de saco de Douglas, alrededor del hgado o en los flancos. H g a d o : La capacidad de la tcnica de la escala de grises en diferenciar lesiones difusas o focales del parnquima heptico, garantizan al US un puesto prominente en la evaluacin del hgado. Lesiones (quistes, focales abscesos) producen reas anecoicas (tumores). o hiperecoicas

Enfermedades hepatocelulares difusas como la cirrosis, o la infiltracin grasa, pueden producir imgenes en el contorno heptico, o en la reflectividad de su parnquima, pero todava no se ha establecido ni la sensibilidad ni la especificidad de estos cambios. En cirrosis heptica algunos hallazgos tamao, frecuentes aumento del son: lbulo disminucin izquierdo, del dilaFigura 23.16. Semiologa ecogrfica. 1: Tpica lesin sonotransparente, bien definida, producida por un quiste heptico congnito. 2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico izquierdo producido por un hematoma. 3: Mltiples lesiones hiperecongnitas secundarias a la presencia de metstasis. litiasis vesicular es prcticamente seguro. Sin

tacin del sistema venoso portal, esplenomegalia y ascitis, adems el patrn parenquimatoso incrementa la ecogenicidad, lo cual se ha atribuido a la deposicin de colgeno y a la fibrosis nodular que para caracteriza guiar la el proceso cirrtico. En (Fig. los N embargo, se ha reportado un 5 a 1 4 por ciento Vescula biliar: Es factible actualmente diagnosticar clculos radioopacos de hasta 3 mm de dimetro, con sensibilidad de un 96 por ciento, similares a los resultados obtenidos con colecistografa oral. Los principales criterios ecogrficos en la litiasis vesicular son: uno o ms focos Pncreas: Las alteraciones en el tamao, contorno y textura parenquimatosa son las principales manifestaciones con US de enfermedad pancretica. Es factible detectar tumores intraparenquimatosos de hasta 2 cm de dimetro, 345 ecognicos en el lumen vesicular que cambian su situacin segn la posicin del paciente, y con una "sombra posterior" inmediatamente subyacente al foco ecognico, cuando los tres factores estn presentes el diagnstico ultrasonogrfico de de falsos positivos con U S . La diferenciacin con US de dilatacin de conductos biliares por causas mdicas o quirrgicas puede realizarse con gran precisin segn series presentadas entre 93 a 97 por ciento de los casos. abscesos hepticos, el US es de gran utilidad puncin evacuadora. 23.16.).

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tambin pueden verse dilatacin de los conductos pancreticos. La ecotextura pancretica es de aspecto "empedrado", esta cualidad es una referencia til para reconocer la transformacin hipoecoica del parnquima causada por el exudado inflamatorio en la pancreatitis. El edema pancretico puede detectarse y persistir varias semanas despus de que la elevacin de las enzimas se normalice. La incidencia de pseudoquistes en la pancreatitis aguda ha sido reportada hasta un 52 por ciento de los casos. Rion: El US tiene extraordinario valor en la evaluacin de la patologa mdica o quirrgica de los rones, rivalizando aunque sin llegar a sustituir a la urografa de eliminacin. Permite analizar el tamao renal, sus contornos, arquitectura interna y tejidos perirrenales. Tiene indicacin fundamental en sospechas de hidronefrosis, en insuficiencia renal, transplantes renales, en la evaluacin de los aumentos de tamao del rion (tumores, quistes), en uropatas obstructivas cuando hay contraindicacin para la urografa de eliminacin por alergia al yodo. Los quistes pueden ser detectados hasta dimetros de 1 a 2 cm y las masas slidas son mejor detectadas por encima de 3 cm, en casos de dudas debe correlacionarse este hallazgo con la clnica, la urografa de eliminacin y/o nefrotomografa. (Fig. N 23.17). Glndulas adrenales: Se han podido detectar tumores de hasta 3 cm,- aldosteronomas, metstasis, granulomas. Puede detectarse ecolucencia central en casos de necrosis o hemorragias. El US es el procedimiento de eleccin para determinar la presencia o ausencia de aneurismas de la aorta abdominal, una aorta de calibre normal puede determinarse con seguridad en un 98 por ciento de los casos. Prcticamente ha sustituido a la arteriografa en el diagnstico inicial de los aneurismas abdominales, y sta quedara como una informacin complementaria necesaria para los casos susceptibles de tratamiento quirrgico. Retroperitoneo: La utilidad del US en la evaluacin de lesiones ocupantes de espacio en esta rea es satisfactoria para tumores, abscesos, ganglios o hematomas, sin embargo numerosas evidencias confirman la superioridad de la tomografa computada en estos casos.

Figura 23.17. Enfermedad poliqustica del adulto. La urografa Intravenosa muestra mltiples defectos de replecin (flechas) sobre los sistemas colectores de ambos rones. El corte ultrasonogrflco sagital del hlpocondlo derecho muestra numerossimos quistes (flechas largas) rodeando el seno renal (SI del rion derecho. En la parte superior puede verse un quiste (flecha hueca) en el seno del hgado (H). Gineco-Obstetricia En ginecologa sirve como mtodo de estudio de la mujer estril, en la patologa ovrica, en los tumores pelvianos ( d e teros, o anexos), hematomas, quistes, abscesos, etc.

En obstetricia, puede dar el diagnstico de embarazo, edad gestacional, nmero de fetos, posicin placentaria, algunas caractersticas del lquido amnitico, malformaciones congnitas, sin embargo, reportes recientes alertan sobre la posibilidad de alteraciones embrionarias posibles por el U S , por lo cual no debiera ser ste un procedimiento rutinario en t o d o embarazo.

Trax D e b i d o a que la aireacin pulmonar normal transmite los sonidos en forma pobre, el US ha sido confinado a la evaluacin de opacidades pleurales encontradas en la radiografa de trax, en la evaluacin de movilidad diafragmtica y en tumoraciones mediastnicas retroesternales. Numerosas

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comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar colecciones pleurales tabicadas para toracentesis despus de punciones-aspiracin infructuosas orientadas por radiologa convencional. Ecocardiografa La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnstico, que ha representado el uso de los ultrasonidos en el diagnstico cardiolgico, merece consideracin especial. Indicaciones del ecocardiograma 1. En la evaluacin diagnstica de enfermedades valvulares. En estenosis, insuficiencia o doble lesin mitral o triscuspdea. En prolapsos de la vlvula mitral. En valvulopatas articas o pulmonares. Diagnstico izquierda. 3. En el diagnstico de miocardiopatas restrictivas u obstructivas. 4. En el diagnstico de vegetaciones valvulares secundarias a endocarditis bacterianas o micticas. En el diagnstico cardiopatas congnitas. Es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico de pericarditis y/o derrame pericrdico, de cualquier etiologa, as como tambin su evolucin. En cardiopata isqumica aguda y crnica. Diagnstico de hipertrofia ventricular en pacientes hipertensos. Evaluacin de compromiso funcional miocrdico congestivas, incruento de la funcin ventricular

La ecografa tiroidea permite diferenciar quistes de lesiones slidas cuando un "nodulo fro" ha sido detectado por el gammagrama. Adenomas paratiroideos han sido identificados en pacientes estudiados por hipercalcemia, cuando son mayores de 0,5 mm. En extremidades, se ha detectado aneurismas poplteos, abscesos profundos, intramusculares ("piomiositis tropical"), hematomas.

15. TOMOGRAFA COMPUTADA

Consideraciones generales La tomografa computada (TC), representa uno de los ms revolucionarios procedimientos tecnolgicos desarrollados para el diagnstico mdico, solamente su costo y complejidad ha limitado su an ms extensa aplicacin. Ninguna otra tcnica ha tenido un desarrollo ms rpido y eficaz, as desde su primera descripcin en 1 9 7 3 por Hounsfield, hasta la fecha, se han desarrollado varias generaciones de aparatos, que tienen un fundamento bsico, consistente en el empleo de cristales sensibles en lugar de un pelcula de rayos X, que son capaces de detectar la absorcin de estos rayos por los diferentes tejidos corporales,- la cantidad exacta que es absorbida es calculada por computadora. La primera generacin de TC, utiliza un tubo de Rx finamente colimado y uno o tres detectores operando en un sistema rotatorio, requiriendo de 2 a 5 minutos para producir dos secciones transversas. La segunda generacin usa un tubo ancho de Rx, en abanico y ms detectores, reduciendo el tiempo a 20 segundos. La tercera generacin usa un verdadero abanico rotatorio (de tubos de Rx con detectores estacionarios y mviles) siendo su tiempo menor, de 2 a 8 segundos. La relativa prolongacin del tiempo de registro en los aparatos de TC compromete la calidad de la imagen debido a los artefactos que se producen por los movimientos respiratorios o la peristalsis intestinal. Aplicaciones de la tomografa computada Tomografa computada de la cabeza La TC representa un extraordinario y decisivo avance en el diagnstico neurolgico, hasta el punto de haber desplazado a la angiografa y a la neumoencefalografa para confirmar la existencia de lesiones de ocupacin de espacio ( L O E ) , hidrocefalias, atrofia cerebral, infartos, abscesos, y anomalas intracraneales congnitas. La tcnica exige numerosos cortes tranversales o longitudinales, en sentido coronal a caudal, que se va visualizando en una pantalla, permitiendo la captacin y registro de un corte de aproximadamente 1 cm de espesor, representando la apariencia caracterstica de cada estructura cerebral. Repitiendo la

2.

5. 6.

7. 8.

9.

secundario a quimioterpicos como Adriamicina. Otras aplicaciones del ultrasonido: El ecoencefalograma, cuya principal utilidad inicialmente radicaba en la deteccin rpida de lesiones ocupantes de espacio, por su escasa sensibilidad y especificidad diagnstica ha sido desplazada totalmente por la tomografa computada. En oftalmologa, tiene aplicaciones en el estudio de desprendimientos de retina, lesiones retrobulbares, etc. La mamograria por US ha perm itido reconocer lesiones tumorales qusticas o slidas en las mamas.

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prueba despus de la administracin de contraste yodado por va intravenosa, se visualizan las reas con alteraciones de la circulacin o de la barrera bematoenceflica. Tambin es posible observar la circulacin del lquido cefalorraqudeo y la anatoma de las cisternas de la base del crneo y de la unin craneocervical, inyectando en el espacio subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como la metrizamida. Otras localizaciones de la cabeza susceptibles de evaluacin por TC son los senos faciales y las cavidades orbitarias, permitiendo la precisin de diagnsticos de tumores, abscesos, granulomas, edema, etc. Indicaciones de la TC cerebral En pacientes con cuadro clnico de hipertensin endocraneana. En casos de ictus, hemiplejas directas o alternas. Para diferenciar los accidentes vasculocerebrales de origen isqumico (trombticos o emblicos) y los hemorrgicos, con otras posibilidades ecolgicas tales como tumores, hematomas subdurales o epidulares, abscesos, etc. En pacientes con sndromes comiciales tardos. Es decir, casos de convulsiones de primera aparicin en la vida adulta. En la evaluacin inicial de hemorragias subaracnoideas. No sustituye en este aspecto a la arteriografa cerebral. En casos de meningitis bacteriana o micticas, con otros signos de focalizacin neurolgica, o sin respuesta satisfactoria al tratamiento mdico adecuado, que hagan sospechar la posibilidad de absceso cerebral. En pacientes con traumatismo encefalocraneano, con trastornos sensoriales o signos de focalizacin neurolgica sugestivos de hematoma intracraneal. En casos de malformaciones congnitas del SNC.

En pacientes con neoplasias, cuando sospecha clnica de metstasis cerebral. Otras. (Fig. N 2 3 . 1 8 ) .

haya

Figura 23.18. Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce trabecular dentro de la lesin.

Tomografa computada y trax

Las enfermedades que afectan el trax son estudiadas primariamente por radiologa de trax, fluoroscopia o tomografa convencional (lineal), sin embargo, numerosos reportes destacan el valor de la TC para la evaluacin de tumores, por su mejor definicin del hilio y el mediastino, pleural y pared costal, incluyendo axilas, ganglios mamarios internos, esternn y columna. La esfera cardiovascular se evala mejor por ultrasonido y gammagrafa. En la deteccin de tromboembolismo pulmonar se utiliza la gammagrafa.

Tomografa computada y abdomen H g a d o : El tamao, forma y posicin del hgado puede ser evaluado adecuadamente por T C . Mientras que enfermedades difusas o infiltrativas, tales como infiltracin grasa, linfomas, pueden ser poco discernibles, las lesiones de ocupacin de espacio suelen ser fcilmente identificables como abscesos, quistes, tumores, hematomas, estructuras biliares dilatadas, etc. (Fig. N 2 3 . 1 9 . ) .

Vescula biliar: A u n q u e la TC puede demostrar incidentalmente que la vescula est agrandada y contiene clculos en su interior, la colecistografa oral es el mtodo diagnstico de eleccin, en segunda instancia puede utilizarse el ultrasonido.

En la evaluacin postoperatoria de complicaciones evolutivas en pacientes neuroquirrgicos. En pacientes con sospecha de neurocisticercosis. En pacientes con diagnsticos de tumores hipofisarios, supraselares o de sndrome de silla turca vaca.

Pncreas: La mejor imagen que se puede obtener del pncreas y sus estructuras adyacentes se logra con T C , pero difcilmente puede detectar

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Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de eleccin en la investigacin del espacio retroperitoneal, as pueden identificarse sarcomas primarios retroperitoneales, linfomas, abscesos, tumores metastsicos, fibrosis retroperitoneal, hematomas. En aneurismas articos el procedimiento de eleccin es el ultrasonido.

Pelvis: La TC est indicada en el estudio de las partes pelvis. ca. blandas Tumores y anormalidades primarios y seas de la En secundarios.

enfermedad inflamatoria pelviana aguda y crni-

Conclusin Concomitantemente con el desarrollo de la T C , la

tecnologa ha avanzado tambin en el campo del ultrasonido y la gammagrafa. Q u t i p o de examen es el mejor para el paciente? Cul tcnica permite mayor informacin diagnstica con menor riesgo, costo y tiempo?.

Hasta los momentos no hay conclusiones definitivas. En muy seleccionadas circunstancias estas tcnicas se sustituyen entre s, en trminos generales tienden a ser compleFigura 23.19. Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regln del ligamento gastroheptlco (flechas largas). 2: Extensas adenopatas de la regln pancretica desplazando hacia adelante el estmago (flechas). tumores pancreticos pequeos a menos que mentarias y a estrechar sus indicaciones.

Aunque

la

gammagrafa

es

probablemente

ms

valiosa en demostrar la extensin de la enfermedades malignas y en la determinacin de parmetros funcionales. La TC parece ser el mtodo de eleccin cuando se trata de precisar con detalles una determinada regin anatmica, por ejemplo, evaluando con precisin una lesin tumoral. El principal uso de ultrasonido, con su capacidad nica de evaluar el plano longitudinal, radica en la evaluacin del embarazo, en el estudio de cardiopatas, en la diferen-

deformen el contorno de la glndula, pues los pequeos adenomas o carcinomas de esta localizacin son de densidad homognea e indistinguible, a menos que presenten necrosis. Permite detectar calcificaciones, y pseudoquistes.

Rion: A u n q u e quistes y tumores se han diagnosticado ocasionalmente por T C , est tcnica aporta poca utilidad suplementaria a la identificacin de una masa detectada previamente por urografa de eliminacin o ultrasonido. Especficamente puede ser de utilidad hemangiomiolipomas, identificando detectando las diminutas

ciacin de lesiones qusticas o slidas y como gua para la realizacin de punciones dirigidas.

En ltima instancia, la decisin de cul debe ser el mejor procedimiento para un paciente determinado estar dada por la realizacin de una buena historia clnica que conduzca a una correcta hiptesis diagnstica, susceptible de ser demostrada con el mtodo menos cruento, menos caro y al mismo tiempo el ms eficaz para afirmar o negar esa impresin diagnstica.

calcificaciones de neuroblastoma, demostrando la opacificacin persistente asociada con necrosis tubular aguda, hidronefrosis, y atrofia cortical.

Glndulas derecha.

adrenales: Permite

Pueden

ser

visualizadas Esta decisin, es nuestro medio, estar condicionada tambin por la disponibilidad del recurso tecnolgico as como tambin por la experiencia del explorador.

habitualmente con T C , la izquierda mejor que la diferenciar calcificaciones, quistes, tumores de 2 a 3 cms.

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16.

BIOPSIA HEPTICA POR A S P I R A C I N

Consideraciones generales

En pacientes que reciben terapia anticoagulante. En casos de obstruccin biliar severa. En pacientes con insuficiencias cardaca derecha o global, con hepatomegalia congestiva severa. Si hay sospecha de quiste hidatdico. Si hay ausencia de matidez en el rea heptica. En casos de anemia severa.

La biopsia heptica es un procedimiento invasivo, mediante el cual es posible extraer tejido heptico para anlisis histopatolgico, a travs de una puncin con aguja. Desde 1 9 5 8 , se viene utilizando rutinariamente en centros hospitalarios este mtodo descrito por G. Menghini como "biopsia heptica en un segundo", sin embargo, la amplia popularidad de este mtodo no ha sido acompaada por un exacto conocimiento, por parte de los mdicos, de los pasos a seguir para la realizacin ms segura y efectiva del mismo. Indicaciones Evaluacin diagnstica de hepatitis clnicamente prolongadas, cuando hay persistencia de sintomatologa, alteraciones enzimticas o pruebas funcionales alteradas por ms de seis meses, algunos autores la practican precozmente, alrededor del tercer mes de evolucin. En el estudio de hepatopatas crnicas. Cuando hay diagnstico de absceso heptico del lbulo derecho para evacuacin del pus, especialmente si encontramos elevacin del hemidiafragma derecho, hepatomegalia importante, sintomatologa intensa que no mejora con tratamiento mdico, o sospecha de absceso pigeno. Preferiblemente la puncin aspiracin debe ser guiada con el ultrasonido. Cuando hay sospecha de infiltracin heptica por enfermedades sistemticas tales como: linfomas, sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis con diseminacin hematgena, micosis profundas, enfermedades por almacenamiento, etc. En el diagnstico de lesiones tumorales en el hgado (primarios o metastsicos), preferiblemente guiados por ultrasonido.

Personal y material Mdico con conocimiento de la tcnica y experiencia en el procedimiento. Aguja de Menghini (calibre 1,2 mm). Inyectadora desechable para la anestesia (de 5 ce). Inyectadora de 50 20 ce para conectar a la aguja de Menghini, preferiblemente de vidrio con punta metlica. Solucin fisiolgica. Antisptico. Campos estriles. Guantes estriles.

Tcnica Prepare el material. Familiarcese con la aguja de Menghini conectada a la inyectadora de 50 ce. Previamente introduzca en la luz de la aguja el tope metlico que limita la penetracin en exceso de tejido heptico durante la puncin. Prueba la permeabilidad de la misma con la solucin fisiolgica, mantenga aproximadamente 4 ce de solucin en la inyectadora. Posicione adecuadamente al paciente en decbito dorsal, con las manos debajo de la cabeza y ubicado en el borde del divn. Seleccione el sitio de puncin. A nivel intercostal, en el borde superior de la costilla inferior. En el punto de mayor matidez, sobre la lnea axilar anterior. Marcar el sitio seleccionado. Desinfecte la piel con antispticos tipo yodo prrolidona o alcohol yodado, centrfugamente a partir del sitio de puncin. Coloqese guantes estriles. Coloque campos estriles. Ensee al paciente y ensaye el perodo de apnea, por aproximadamente 10 segundos, despus de una espiracin normal.

Condiciones previas Estudio completo de coagulacin, incluyendo tiempo parcial de tromboplastina, tiempo y actividad protombnica, plaquetas fibringeno. Explicar al paciente el procedimiento.

Contraindicaciones En pacientes con alteraciones de coagulacin.

350

Tcnicas Exploratorias Especiales

Infiltre anestsico local en el sitio de puncin. 3 ce de lidocana al 1 por ciento.

Complicaciones Dolor en el sitio de puncin o referido al hombro, moderado o severo en aproximadamente en un 5 por ciento de los casos. Puede haber sangramiento clnicamente manifiesto en un 0 , 5 por ciento de los casos, como hematoma intraheptico, intraperitoneal o hemobilia.

Penetre con la aguja de M e n g b i n i , con la camisa de la aguja y su guiador para abrir el camino a travs de la piel, subcutneo y pared intercostal ( p o r 3 a 5 mm de p r o f u n d i d a d ) .

Conecte la inyectadora con solucin fisiolgica a la aguja de M e n g h i n i , con su t o p e interno para eliminar la cantidad de tejido que le penetre. Raramente fstulas arteriovenosas hepticas, sepsis, peritonitis biliar, neumotorax, penetracin en rganos adyecentes, fractura de la aguja dentro del hgado o muerte.

Introduzca la aguja por el orificio previamente debajo hasta superar la pared del espacio intercostal, inyecte la solucin fisiolgica aproximadamente 2 ce, para lavar cualquier tejido que haya penetrado en la aguja. La ausencia de resistencia a la inyeccin de la solucin implica que se super el espacio intercostal y el lquido pasa libremente a la cavidad peritoneal.

17.

UROGRAFIA DE ELIMINACIN
Consideraciones generales La finalidad de la urografa de eliminacin ( U E ) , es

la de visualizar el parnquima renal, as como los clices, pelvis, urteres y vejiga urinaria, por inyeccin de un medio de contraste, que se excreta principalmente a travs de los riones. Este estudio contina siendo la tcnica principal para la delineacin del tracto urinario, a pesar del advenimiento de tcnicas ms sofisticadas. Indicaciones Para determinar el tamao , forma y localizacin de los riones. Para investigar malformaciones congnitas

O r d e n e al paciente detener la respiracin hasta nuevo aviso (aproximadamente 10 seg.).

Realice succin con la inyectadora, mantngala con firmeza sujetndola con ambas manos y penetre en el hgado perpendicularmente a la pared torcica, en una profundidad de 4 - 7 cm, sin rotar, ni desviar lateralmente la aguja, extrigala inmediatamente manteniendo la traccin sobre el mbolo de la inyectadora y por lo tanto el efecto de succin. Esta fase intraheptica no debe excederse ms de una fraccin de segundo ( 0 , 1 seg.).

neufrourolgicas. En pacientes con cuadro clnico de clico nefrtic o , para confirmacin diagnstica de litiasis pielocalicial o ureteral. C o m o prueba de funcin renal, la rpida visualizacin y la buena densidad del contraste implican una funcin renal satisfactoria. En lesiones tumorales renales o de vas urinarias, o lesiones retroperitoneales.

Al extraerse la aguja, el paciente puede respirar libremente, debe colocarse aposito con adhesivo en el sitio de puncin y el paciente debe acostarse sobre su costado derecho por 1 hora aproximadamente.

Lentamente se elimina la succin y el contenido de la aguja es evacuado de la misma, eyectando la solucin fisiolgica que q u e d en la inyectadora, en frasco para biopsia previamente preparado para tal efecto con formalina o reactivo de Bouin. los signos vitales del En infecciones urinarias repetidas en la mujer, o en una infeccin urinaria, de origen no instrumental, en el hombre. En hipertensin arterial, en personas menores de 25 aos, o con sospecha de hipertensin de ori En quistes renales, cuando se combina, con

tomografa lineal se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores.

Controle sucesivamente

paciente, cada hora ( 4 - 6 hrs.), con opcional control de hemoglobina y nematcrito peridicos en casos seleccionados.

Tcnicas Exploratorias Especiales

gen

vasculorrenal

parenquimatosa

renal.

histmnicos, esteroides de accin rpida (hidrocortisona, dexametasona), equipo de entubacin endotraqueal, y de asistencia cardiorrespiratoria, etc. Inmediatamente antes de la inyeccin del contraste, el paciente debe vaciar su vejiga, de lo contrario pierde nitidez la imagen cistogrfica.

Preferiblemente realizndola en forma minutada. La fase nefrognica (placa de 1 min.) puede mostrar una densidad disminuida del lado afectad o . Las placas a los 3 y 5 minutos, fase pielogrfica, pueden mostrar una intensidad disminuida en el lado afectado con retraso en la opacificacin de los clices.

En traumatismos renales. En infecciones urinarias severas cuando hay

sospecha de papilitis nacrotizante (diabticos), o abscesos renales o perirrenales. Cuando hay sospecha de obstruccin iatrognica de urteres por procedimientos quirrgicos. En el diagnstico de las hematurias. En personas sanas donantes de rion, para transplante renal de vivo a vivo. Para clasificacin por estadio del cncer pelviano avanzado. (Fig. N 2 3 . 2 0 ) . Tcnica La preparacin del paciente es muy importante para obtener una visualizacin ptima. Debe laxarse previamente al paciente para movilizar los gases y materias fecales del colon, tambin debe aplicarse enema evacuador. En los adultos y jvenes es conveniente forzar una discreta deshidratacin por privacin de lquidos 1 2 horas antes del examen, este procedimiento reduce la accin diurtica del medio de contraste y aumenta su concentracin en la orina. Despus de la placa simple de abdomen, se inyecta el contraste endovenoso, aproximadamente 50 mi de ditrizoato de sodio ( H y p a q u e ) en 2 - 3 minutos, se practican placas a las 5, 1 0 , 1 5, 30 y 45 minutos, o ms tardas segn los casos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada placas en secuencia que permiten detectar lesiones unilaterales. Figura 23 .20. Duplicacin pielouretral. Radigrafa efectuada a los 10 minutos de la inyeccin de un medio de contraste mostrando dos sistemas colectores en ambos rones. En el lado derecho, el segundo urter es tenuemente visible en la pelvis (flecha larga). El urter del grupo colector inferior est moderadamente dilatando y termina en la imagen tpica de un ereterocele (flechas huecas).

Contraindicaciones Absoluta: Alergia al yodo. Relativas: Mieloma mltiple.

Insuficiencia renal.
Precauciones A n t e s de la inyeccin del medio de contraste, es preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia (urticarias, rinitis, asma bronquial) y especficamente alergia y y o d o . Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de alergia, inyectando 0 , 5 ce del contraste EV, aunque esta cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafilaxia. Siempre es necesario disponer a la mano de recursos para 352 asistencia de esta complicacin tales como anti-

Embarazo. Insuficiencia cardaca congestiva. Nefropata diabtica. Hiperosmolaridad. Depranocitosis.

Tcnicas Exploratorias Especiales

Complicaciones Inherentes a la reaccin alrgica al contraste yodado, tales como urticaria, shock anafilctico, edema pulmonar, arritimias, paro cardaco, edema gltico, asma bronquial, hipotensin, convulsiones. Nuseas, vmitos, sialorrea, cefalea, vrtigos. Raramente, aparece un "yodismo", preparados orgnicos de yodo (tumefaccin de las glndulas salivales),al segundo da de la exposicin y que persiste hasta el sexto da. La incidencia de reacciones mortales es de alrededor de 1 por 4 0 . 0 0 0 exploraciones realizadas.

hibidores, diseamos un nuevo mtodo diagnstico (L. Chacn, 1 9 8 1 ) , sencillo y prctico para uso del clnico, que expondremos a continuacin. Tcnica El mtodo se basa en la prdida de la capacidad de respuesta cardiovascular refleja, en el diabtico con N A C V o en otros casos de alteracin autonmica, ante estmulos fisiolgicos diferentes, realizados en una secuencia implcita en la denominacin nemotcnica del procedimiento, Ries Valcardi (RV). A nivel cardiovascular, la denervacin por diabetes se inicia ms precozmente a nivel vagal, el compromiso simptico es ms tardo hasta llegar a la denervacin cardaca total, condicin descrita por Lloyd Mostyn en 1 9 7 5 , asumiendo un comportamiento similar al "corazn trasplantado". La sensibilidad dolorosa cardaca es conducida por el simptico, la lesin aferente de estos nervios dirigidos al segmento T1 a T 4 , sera responsable de los llamados infartos silentes en el diabtico, quienes tienen una mayor incidencia de infartos sin dolor o poco dolorosos, incluso se han reportado estudios histopatolgicos que demuestran la lesin neuropatolgica a nivel de su origen miocrdico. Este comportamiento del corazn denervado por la diabetes, amerita una consideracin mayor de la que se le ha dado por el mdico internista, endocrinlogo, cardilogo, anestesista, cirujano, y en general de todos aquellos que en un momento dado tienen que identificar y prevenir las complicaciones severas asociadas a la N A C V . Metodologa: El procedimiento RV se basa en el registro de las variaciones de latido a latido (intervalos RR) que normalmente se producen durante los movimientos respiratorios y maniobras de estimulacin que se aplican secuencialmente en seis fases que describiremos en detalle. Se utiliza un aparato electrocardigrafo convencional. Se utiliza velocidad de 50 mm/seg., en una derivacin estndar ( D 2 ) se inscriben 1 5 complejos QRS en cada fase, registrndose la primera fase, en reposo (R), la segunda fase, se inicia inmediatamente con una inspiracin profunda ( I N ) , se le dice al paciente que tome aire profundamente y luego puede continuar respirando en forma normal, se comienza la inscripcin al comienzo de la inspiracin. La tercera fase, empieza con una espiracin forzada (ES), la inscripcin se comienza al inicio de una espiracin mxima y al terminarla puede continuar respirando en forma normal. m

18.

RIES VALCARDI

Consideraciones generales La neuropata autonmica cardiovascular ( N A C V ) , es una complicacin crnica que se encuentra presente en un 34 por ciento de los pacientes diabticos, tambin es posible demostrarlo en colagenopatas (LES, polimiositis, artritis reumatoide), polirradiculoneuritis, en enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso central. Clnicamente se puede sospechar por la presencia de hipotensin postural (sntomas sincpales o al tomar la tensin arterial, se obtienen descensos mayores de 20 mmHg, al ponerse de pie), aumento de la frecuencia cardaca en reposo (taquicardia autonmica) y otros signos de afectacin autonmica como impotencia, vejiga neurognica, trastornos sudorales, gastroenteroparesia y diarrea autonmica, neuropata perifrica simtrica o mononeuropatas. Las neuropatas constituyen la ms frecuente de las complicaciones producidas por la diabetes mellitus. Durante los ltimos 20 aos se ha avanzado en la deteccin diagnstica de esta patologa, con mtodos de evaluacin que han tenido ms importancia experimental que vigencia clnica prctica. Por otra parte se han multiplicado los reportes mdicos en la bibliografa internacional sobre muerte sbita, riesgo cardiovascular preoperatorio aumentado y peor pronstico vital determinado por la N A C V . La mayor letalidad que implica esta patologa obliga al mdico a diagnosticar esta complicacin para tratar de prevenir paros cardiorrespiratorios por prescripcin de drogas depresoras respiratorias, anestsicos generales, por infecciones respiratorias, descompensacin cardaca, etc. As tambin se podran evitar riesgos quirrgicos innecesarios e incluso aproximarse al conocimiento de pronstico individual del paciente. Basndonos, en la caracterstica del corazn del diabtico en vas de denervacin autonmica, de aislarse ante los estmulos fisiolgicos cardioaceleradores y cardioin-

Tcnicas Exploratorias Especiales

La cuarta fase, se realiza con maniobra de Valsalva clnica ( V A L ) mantenida mientras se inscriben los 1 5 QRS (espiracin contra glotis cerrada, no se utiliza ningn aparato para registro espiratorio); se le dice al paciente, tome aire profundo, retngalo y puje hasta que le avise!. La quinta fase, consiste en comprensin-masaje sobre el seno carotdeo derecho ( C A R D ) , se comienza al iniciar a inscribir y se mantiene mientras se obtienen los 1 5 QRS. La lti ma y sexta fase, al igual que la anterior consiste en compresin-masaje sobre el seno carotdeo izquierdo ( I ) , a nivel anterolateral del cuello, a la altura del ngulo maxilar. En cada fase se miden con una regla los 1 5 intervalos RR y se reportan en mm, luego se resta el mayor y el menor intervalo RR, las diferencias parciales obtenidas en cada una de estas fases, se suman para obtener una puntuacin total. La denominacin RIES VALCARDI est formada por las letras iniciales de cada fase del procedimiento, de tal manera que en forma nemotcnica lleva implcito en el nombre la manera de realizarlo. Cules pacientes tienen neuropata autonmica cardiovascular? Lgicamente aquellos con puntuacin RV ms baja (es decir, aquellos en los cuales hay menor variabilidad, de latido a latido, en la frecuencia cardaca, ante los estmulos ya descritos, debido a la lesin del nervio autonmico que la condiciona normalmente). Consideramos que en este mtodo el nivel diagnstico de N A C V es cifras de RV iguales o menores de quince ( 1 5 ) . (Fig. N 2 3 . 2 1 . R.V). Indicaciones En diabticos, con mayor indicacin en relacin proporcional al tiempo de evolucin de las diabetes, la presencia de otros sntomas o signos de neuropata visceral o perifrica. Particularmente en la evaluacin cardiovascular preoperatoria de todo paciente diabtico. En colagenopatas, tipo LES, dermatomiositis, artritis reumatoide, especialmente si hay compromiso neurolgico. En poliradiculoneuritis (Sndrome GuillainFigura 23.21. Mtodo RIES -VALCARDI diagnstico de neuropata autonmica cardiovascular. Grficos reproducidos con permiso de la revista Archivos del Hospital Vargas. XXIII (3-4): 17-42.1981.

Posiblemente de utilidad diagnstica en: Hipotensin postural idioptica. En enfermedad del nodo sinusal enfermo, y en la evaluacin de disautonoma asociada al sndrome de prolapso de vlvula mitral. En la hipotensin postural, disautonoma y parki nsonismo (sndrome de Shy-Drager). En la investigacin de compromiso neurolgico de la porfi ria intermitente aguda. En la investigacin de compromiso de disautonoma familiar (S. Riley-Day), caracterizada por inestabilidad autonmica, sudoracin aumentada y secrecin lagrimal disminuida, ausencia de control vasomotor e hipertensin lbil.

Barr). En enfermedades desmielinizantes y degenerativas del S N C .

Contraindicaciones No hay morbilidad asociada al procedimiento. Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposibilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR, por ejemplo, en fibrilacin o flutter auricular, en bloqueos auriculoventriculares, en arritmias extrasistlicas severas. O por falta de colaboracin del paciente, por trastornos de

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Tcnicas Exploratorias Especiales

conciencia (coma, obnubilacin), o por incapacidad de comprensin (afasias), o de tipo intelectual o psiquitrico (demencias, psicosis). Disminuye el valor diagnstico de este mtodo, en personas mayores de 70 aos,- este fen-

meno de disminucin progresiva de las respuestas reflejas cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anteriormente, parecera corresponder a un proceso degenerativo en los elementos de la va refleja visceral.

LECTURAS RECOMENDADAS
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10 Pedrosa CS Diagnstico por imagen. 2a edicin M c G r a w - H i l l . M a d r i d

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Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Dr. Julio Murillo - Lie. Celis de Celis, Sonnia - Lie. Consuelo B, Medina L

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

TrthU Ap Valoras Normales He Exmenes rJe Laboratorio

Tabla de Valores Normales de Exmenes de Laboratorio

Cartilla de visin cercana

Cartilla de visin cercana, segn J. G. Rosenbaum, M . D . Cleveland Ohio, U.S.A.

Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas

Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn American Optical.

Cartilla de Ishihara