Sertipiko ng Eksempsyon (COE) 1

Mula sa mga Kinakailangang Pagbabakuna para sa Eskwelahan, Child Care at Preschool

DOH 348-106 Binago: 10/15/08 Tagalog
Apelyido ng Bata: Pangalan: Panggitnang Inisyal: Address ng Bata:

Petsa ng Kapanganakan ng Bata: Kasarian ng Bata:

Pangalan ng Magulang/Tagapangalaga: Telepono sa Araw ng Magulang/Tagapangalaga:

Mangyaring piliin ang (mga) eksempsyon na umaaplay sa inyong anak tulad ng nakalista sa ibabâ.
Pansamantalang Medikal na Eksempsyon Personal/Philosophical na Eksempsyon

Permanenteng Medikal na Eksempsyon Eksempsyon dahil sa Relihiyon

Pinapatunayan ko na ang batang nakapangalan sa pormularyong ito ay Hindi ko nais na makuha ng aking anak ang (mga) sumusunod na
medikal na exempted mula sa (mga) sumusunod na bakuna: bakuna.

Dipterya Hepatitis B Hib

Tigdas Beke Pertusis (whooping cough)
Pneumococcal Polyo Rubella
Hanggang Tetano Varicella (bulutong tubig)
(Mga) Bakuna Petsa (o Perm.)
Iba pa (tukuyin):

X
I-type o I-print ang Pangalan ng Lisensyadong Health Care Provider (MD,
DO, ND, PA, ARNP)

X
Pirma ng Lisensyadong Health Care Provider Petsa

Telepono sa Araw ng Magulang/Tagapangalaga: “Pinapatunayan ko na ang impormasyong ibinigay rito ay tama at magagawang patotohanan. Nauunawaan ko na kapag may biglaang
pagkakaroon ng sakit na kayang iwasan ng bakuna para kung saan ang aking anak ay hindi ganap na napabakunahan (kagaya ng ipinapahayag sa itaas, para sa medikal, personal/paniniwala o
relihiyon na mga kadahilanan), ang aking anak ay maaaring manganib sa sakit at maaaring hindi isali sa eskwelahan, child care o preschool hanggang matapos ang sitwasyong ito.

Pirma ng Magulang/Tagapangalaga Petsa

1
Ipinapahayag ng RCW 28A.210.080-090 na bago o sa unang araw ng pagpasok ng bawat bata sa anumang publiko at pribadong eskwelahan o lisensyadong day care
center sa Washington State, dapat magpakita ng katunayan ng alinman sa: (1) buong pagbabakuna, (2) pagsimula at pagtupad sa isang isekdyul ng pagbabakuna, tulad
ng kinakailangan ayon sa mga alituntunin ng lupon ng kalusugan ng estado, o (3) isang sertipiko ng eksempsyon, na pinirmahan ng magulang o tagapangalaga. Ang mga
medikal na eksempsyon ay dapat pirmahan ng isang lisensyadong health care provider.