‫‪1‬‬

‫اﺳﺘﺜﻨﺎء ﮐﯽ ﺳﻨﺪ )‪(COE‬‬

‫اﺳﮑﻮل‪ ،‬ﺑﭽﮯ ﮐﯽ ﻧﮕﮩﺪاﺷﺖ اور ﭘﺮﯼ اﺳﮑﻮل ﭨﻴﮑہ ﮐﺎرﯼ ﺿﺮورﻳﺎت ﮐﯽ ﻃﺮف ﺳﮯ‬
‫‪ 348-106 DOH Urdu‬ﻧﻈﺮ ﺛﺎﻧﯽ‪10/15/08 :‬‬
‫ﺑﭽﮯ ﮐﺎ ﭘﺘہ‪:‬‬ ‫درﻣﻴﺎﻧﯽ ﻧﺎم‪:‬‬ ‫ﭘﮩﻼ ﻧﺎم‪:‬‬ ‫ﺑﭽﮯ ﮐﺎ ﺁﺧﺮﯼ ﻧﺎم‪:‬‬

‫ﺑﭽﮯ ﮐﯽ ﺟﻨﺲ‪:‬‬ ‫ﺑﭽﮯ ﮐﯽ ﺗﺎرﻳﺦ ﭘﻴﺪاﺋﺶ‪:‬‬

‫واﻟﺪﻳﻦ‪/‬ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﮐﺎ دن ﮐﮯ وﻗﺖ ﮐﺎ ﻓﻮن ﻧﻤﺒﺮ‪:‬‬ ‫واﻟﺪﻳﻦ‪/‬ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﮐﺎ ﻧﺎم‪:‬‬

‫ﺑﺮاﮦ ﮐﺮم ﻣﻨﺪرﺟہ ذﻳﻞ ﻣﻴﮟ ﺳﮯ وﮦ اﺳﺘﺜﻨﺎء ﭼﻨﻴﮟ ﺟﻮ ﺁپ ﮐﮯ ﺑﭽﮯ ﭘﺮ ﻣﻨﻄﺒﻖ ﮨﻮﺗﺎ ﮨﮯ۔‬

‫ذاﺗﯽ‪/‬ﻓﻠﺴﻔﻴﺎﻧہ اﺳﺘﺜﻨﺎء‬ ‫ﻋﺎرﺿﯽ ﻃﺒﯽ اﺳﺘﺜﻨﺎء‬

‫ﻣﺬﮨﺒﯽ اﺳﺘﺜﻨﺎء‬ ‫ﻣﺴﺘﻘﺒﻞ ﻃﺒﯽ اﺳﺘﺜﻨﺎء‬

‫ﻣﻴﮟ ﻧﮩﻴﮟ ﭼﺎﮨﺘﺎ ﮐہ ﻣﻴﺮے ﺑﭽﮯ ﮐﻮ درج ذﻳﻞ وﻳﮑﺴﻦ دﻳﺎ ﺟﺎﺋﮯ۔‬ ‫ﻣﻴﮟ ﺗﺼﺪﻳﻖ ﮐﺮﺗﺎ‪/‬ﮐﺮﺗﯽ ﮨﻮں ﮐہ اس ﻓﺎرم ﭘﺮ ﻣﻨﺪرج ﺑﭽﮯ ﮐﻮ درج ذﻳﻞ وﻳﮑﺴﻦ ﺳﮯ ﻃﺒﯽ اﺳﺘﺜﻨﺎء ﺣﺎﺻﻞ ﮨﮯ‪:‬‬

‫‪Hib‬‬ ‫ﮨﻴﭙﺎﭨﺎﺋﭩﺲ‬ ‫ڈﭘﺘﻬﻴﺮﻳﺎ‬

‫ﭘﺮﭨﻮﺳﺲ )ﮐﺎﻟﯽ ﮐﻬﺎﻧﺴﯽ(‬ ‫ﮔﻠﺴﻮﺋﮯ‬ ‫ﺧﺴﺮے‬
‫روﺑﻴﻼ‬ ‫ﭘﻮﻟﻴﻮ‬ ‫ﻧﻴﻮﻣﻮﮐﻮﮐﻮﮐﻞ‬
‫ورﺳﻴﻼ )ﭼﻬﻮﭨﯽ ﭼﻴﭽﮏ(‬ ‫ﭨﭩﻨﺲ‬ ‫ﺗﺎ‬
‫دﻳﮕﺮ )ﻧﺸﺎﻧﺪﮨﯽ ﮐﺮﻳﮟ(‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ )ﻳﺎ ﻣﺴﺘﻘﻞ(‬ ‫ﭨﻴﮑہ )ﭨﻴﮑﮯ(‬

‫‪X‬‬
‫ﻻﺋﺴﻨﺲ ﻳﺎﻓﺘہ ﻣﻌﺎﻟﺞ )‪ (MD, DO, ND, PA, ARNP‬ﮐﺎ ﻧﺎم ﭨﺎﺋﭗ ﮐﺮﻳﮟ ﻳﺎ ﺟﻠﯽ ﺣﺮوف ﻣﻴﮟ ﻟﮑﻬﻴﮟ‬

‫‪X‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻻﺋﺴﻨﺲ ﻳﺎﻓﺘہ ﻣﻌﺎﻟﺞ ﮐﮯ دﺳﺘﺨﻂ‬

‫واﻟﺪﻳﻦ‪/‬ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﮐﮯ ﻟﺌﮯ ﻧﻮﭨﺲ‪" :‬ﻣﻴﮟ ﺗﺼﺪﻳﻖ ﮐﺮﺗﺎ‪/‬ﮐﺮﺗﯽ ﮨﻮں ﮐہ ﻳﮩﺎں ﻓﺮاﮨﻢ ﮐﺮدﮦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺻﺤﻴﺢ اور ﻗﺎﺑﻞ ﺗﺼﺪﻳﻖ ﮨﻴﮟ۔ ﻣﻴﮟ ﺳﻤﺠﻬﺘﺎ‪/‬ﺳﻤﺠﻬﺘﯽ ﮨﻮں ﮐہ اﮔﺮ ﮐﻮﺋﯽ اﻳﺴﯽ ﺑﻴﻤﺎرﯼ ﭘﻬﻴﻞ ﺟﺎﺗﯽ ﮨﮯ ﺟﺴﮯ اﻳﺴﮯ وﻳﮑﺴﻦ ﺳﮯ ﻗﺎﺑﻮ ﮐﻴﺎ ﺟﺎﺳﮑﺘﺎ ﮨﮯ‬
‫ﺟﺲ ﮐﺎ ﭘﻮرا ﭨﻴﮑہ ﻣﻴﺮے ﺑﭽﮯ ﮐﻮ ﻧﮩﻴﮟ دﻳﺎ ﮔﻴﺎ ﮨﮯ )ﺟﻴﺴﺎ ﮐہ ﻃﺒﯽ‪ ،‬ذاﺗﯽ‪/‬ﻓﻠﺴﻔﻴﺎﻧہ ﻳﺎ ﻣﺬﮨﺒﯽ وﺟﻮﮨﺎت ﮐﮯ ﻟﺌﮯ‪ ،‬اوﭘﺮ اﺷﺎرﮦ ﮐﻴﺎ ﮔﻴﺎ(‪ ،‬ﺗﻮ ﻣﻴﺮے ﺑﭽﮯ ﮐﻮ ﺑﻴﻤﺎرﯼ ﮐﺎ ﺧﻄﺮﮦ ﻻﺣﻖ ﮨﻮﺳﮑﺘﺎ ﮨﮯ اور اﺳﮯ اﺳﮑﻮل‪ ،‬ﺑﭽﮯ ﮐﯽ ﻧﮕﮩﺪاﺷﺖ ﻳﺎ ﭘﺮﯼ اﺳﮑﻮل ﺳﮯ‬
‫وﺑﺎ ﮐﮯ ﺧﺘﻢ ﮨﻮﻧﮯ ﺗﮏ ﮐﮯ ﻟﺌﮯ ﺧﺎرج ﮐﻴﺎ ﺟﺎﺳﮑﺘﺎ ﮨﮯ۔‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫واﻟﺪﻳﻦ‪/‬ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﮐﺎ دﺳﺘﺨﻂ‬

‫‪1‬‬
‫‪ RCW 28A.210.080-090‬ﺑﻴﺎن ﮐﺮﺗﺎ ﮨﮯ ﮐہ رﻳﺎﺳﺖ واﺷﻨﮕﭩﻦ ﻣﻴﮟ ﮐﺴﯽ ﻋﻮاﻣﯽ اور ﺷﺨﺼﯽ اﺳﮑﻮل ﻳﺎ ﻻﺋﺴﻨﺲ ﻳﺎﻓﺘہ دن ﮐﯽ ﻧﮕﮩﺪاﺷﺖ ﮐﮯ ﻣﺮﮐﺰ ﻣﻴﮟ ﮨﺮ ﺑﭽﮯ ﮐﯽ ﺣﺎﺿﺮﯼ ﺳﮯ ﭘﮩﻠﮯ ﻳﺎ اس ﮐﮯ ﭘﮩﻠﮯ دن‪ (1) :‬ﭘﻮرﯼ ﭨﻴﮑہ ﮐﺎرﯼ‪ (2) ،‬ﭨﻴﮑہ ﮐﺎرﯼ ﮐﮯ ﺟﺪول ﮐﺎ ﺁﻏﺎز‬
‫اور اس ﮐﯽ ﺗﻌﻤﻴﻞ‪ ،‬ﺟﻴﺴﺎ ﮐہ اﺳﭩﻴﭧ ﺑﻮرڈ ﺁف ﮨﻴﻠﺘﻪ ﮐﮯ ﻗﻮاﻧﻴﻦ ﮐﯽ ﻃﺮف ﺳﮯ ﻣﻄﻠﻮب ﮨﮯ‪ ،‬ﻳﺎ )‪ (3‬واﻟﺪﻳﻦ ﻳﺎ ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﮐﮯ ذرﻳﻌہ دﺳﺘﺨﻂ ﺷﺪﮦ‪ ،‬اﺳﺘﺜﻨﺎء ﮐﯽ ﺳﻨﺪ ﮐﺎ ﺛﺒﻮت ﺿﺮور ﭘﻴﺶ ﮐﺮﻧﺎ ﭼﺎﮨﺌﮯ۔ ﻃﺒﯽ اﺳﺘﺜﻨﺎء ﭘﺮ ﻻﺋﺴﻨﺲ ﻳﺎﻓﺘہ ﻣﻌﺎﻟﺞ ﮐﺎ دﺳﺘﺨﻂ ﮨﻮﻧﺎ ﺿﺮورﯼ ﮨﮯ۔‬