AVC-ul este cea mai frecventa boala a creierului care afecteaza populatia varstnica si adulta.

Pentru Romania este a doua cauza de deces si prima cauza de handicap socioprofesional. Boala este produsa de o tulburare acuta a functiilor si structurii unei portiuni a creerului sau retinei prin afectarea circulatiei sangelui. Ea se produce prin doua mecanisme: scaderea aportului de sange in teritorul unei artere cerebrale sau prin intreruperea totala a circulatiei datorita unei obstructii arteriale printr-un cheag organizat in lumenul vasului ( tromboza ), sau migrat din inima sau arterele cu destinatie cerebrala ( embolie ). Lipsa aportului de sange care transporta oxigenul, glucoza si alte elemente nutritive produc o moarte cerebrala localizata, numita infart cerebral. Acest tip de AVC se numeste AVC ischemic (prin lipsa aport sanguin ). ruptura peretelui vascular permite iesirea sangelui ce va inunda creierul producand o hemoragie cerebrala. Daca sangele inunda suprafata creierului acoperita de meninge si lichid cefalorahidian se produce o hemoragie meninge sau hemoragie subarahnoidiana. Aceste doua aspecte realizeaza AVC-ul de tip hemoragic. Cele mai frecvente AVC-uri sunt cele ischemice ( 80 % din totalul AVC-urilor ). Semnele clinice observate de pacienti sau familie constau in instalarea brutala a unei paralizii care intereseaza o parte a corpului ( hemiplegie ) tulburari de vorbire, de sensibilitate, de vedere, de coordonare, de echilibru, asociate sau nu cu alterarea starii de constienta . In caz de AVC hemoragic pacientul prezinta durere de cap ( cefalee ) varsatura si alterarea constientei care poate merge de la somnolenta la obnubilare si coma. Mai rar pe partea paraliziei apar convulsii sau contractari precoce. Desi apare ca un eveniment acut AVC-ul are la origine leziuni ale vaselor si inimii care s-au produs cu mult timp in urma. Dintre leziunile vasculare cea mai frecventa este ateromatoza aortei si a vaselor cervicale cu destinatie cerebrala ( arterele carotide si vertebrale ) si ramurile lor intracraniene. Procesul de arteromatoza este produs de acumularea in peretele vascular al unui depozit de grasimi care ingroase peretele pe o parte a circumferintei vasului si produce ingustarea lumenului vascular. Acest depozit lipidic alcatuieste ateromul iar ingustarea secundarea a lumenului se numeste stenoza. Prezenta stenozei poate fi depistata prin ascultarea unui suflu la nivelul vaselor cervicale sau prin examenului acestor artere cu ultrasunete (ecografia ). Tehnicile ecografice actuale permit depistarea ateromului, masurarea lumenului si a peretelui vascular, depistarea stenozelor si dau date foarte exacte privind permeabilitatea arterei examinate. Stenozele mai mari de 75 % din lumen pot produce atacuri cerebrale tranzitorii care de regula sunt urmate de un accident ischemic permanent. Daca suprafata placi de aterom se rupe, la nivelul rupturii se formeaza un cheag care poate astupa complet lumenul si va produce un accident vascular trombotic. Prin ruptura a unei parti a cheagului, fragmentul rupt este antrenat in circulatie si va astupa un ram al arterei producand AVC-ul ischemic embolic de origine arteriala. In producerea leziunii ateromatoase intervin in afara varstei si a zestrului genetic o serie de factori de risc care pot fi influentati de medic in actiunea de prevenire a AVCului. Principali factori de risc sunt reprezentati de :

hipertensiunea arteriala ( valori mai mari de 14 cu 8 cm coloana de mercur) diabetul zaharat tip 2 cresterea grasimilor in sange fumatul obezitatea sedentarismul

consumul exagerat de alcool

Rolul dominant revine hipertensiunii diabetului si dislipidemiei. In afara leziunilor de tip aterosclerotic, hipertensiunea produce leziuni de scleroza si hialinizare a peretelui, a micilor artere din interiorul creierului. Aceste leziuni de sclero-hinoza poate provoca o astupare a lumenului care va produce un mic infarct cerebral profund de 0,5 /1,5 cm numit lacuna. Acestea reprezinta bazele anatomice ale AVC-ului ischemic lacunar. Aceeasi leziune de sclero-hialinoza prin ruperea peretelui fragilizat poate produce hemoragie cerebrala profunda. In afara aterosclerozei si alte boli arteriale pot produce AVC-ul Dintre acestea amintim : arteritele infectioase, malformatiile vasculare, vasculitele sistemice sau limitate la vasele cerebrale. Rolul boli inimi in producerea AVC-ului este reprezentat de :

tulburari de ritm ( in principal fibrilatia atriala ) bolile valvulare cardiace ( in special stenoza mitrala si endocarditele infectioase) infarctul de miocard insuficienta cardiaca bolile congenitale de cord

Toate aceste afectiunii sunt cardiopatii cu potential emboligen in care se produce un cheag in interiorul cavitatilor inimii si prin antrenarea in circulatie ajunge la creer producand o constructie embolica. Pe de alta parte suferinta inimii poate antrena o scadere a tensiunii arteriale sistemice care se poate repercuta in teritoriul unei artere steozate producand un accident vascular cerebral hemodinamic. In producerea accidentelor vasculare hemoragice in afara leziunilor vaselor mici expuse anterior mai intervin malformatiile vasculare de tipul anevrismelor ( dilatatii a unei portiuni din peretele vasului ) sau malformatiile arteriovenoase. In raport cu localizarea acestor malformatii se produc hemoragiile intracerebrale.Tratamentul factorilor de risc reprezinta pricipalul mijloc de profilaxie a AVC-ului. In cadrul profilaxiei un rol important il are Centrul Program de Sanatate elaborat de Ministerul Sanatatii care prin analiza gratuita a intregii populatii permite depistarea populatiei cu factori de risc. Tratamentul acestei grupe populationale implica :

scaderea tensiunii arteriale sub 14 / 9 cu tratment medicamentos (diuretice, hipotensoane), regim igienodietetic ( restrictia de sare la 3- 6 grame /zi ) si modificarea ritmului de viata; corectarea diabetului zaharat prin medicatie hipoglicemianta, regim alimentar cu limitarea glucidelor la 150-200 grame/zi provenite din lapte, paine, fructe si cartofi, evitarea sedentarismului, normalizarea greutatii se va ajunge la valoarea sub 128 grame/zi; corectarea hiperlipemiilor (crestrea grasimi in sange) prin regim alimentar fara grasimi animale si uleiuri prajite si medicatie hipolipemianta ( sinvastatin) tratarea bolilor cardiace emboligene; renuntarea la fumat

Daca in ciuda acestor masuri profilactice se produce totusi un AVC ischemic care poate fi tranzitor ( deficitul dureaza sub 20 minute), sau definitiv cand deficitul neurologic depaseste 24

de ore, cand ne aflam in fata unei situatii de extrema urgenta care implica internarea, diagnosticarea si aplicarea tratamentului in primele 3 ore de la debut. Aceste 3 ore numite ,, fereastra terapeutica sunt esentiale pentru viitorul bolnavului, pentru ca un tratament de repermeabilizare a arterei ocluzionate poate modifica radical prognosticul pacientului. Acest interval de timp in care interventia medicala poate salva o parte a creerului ischemiat a permis intrarea prin constiinta personalului medical a sintagmei ,,timpul este creer ( TIME IS BRAIN).

Accidentul vascular cerebral (A.V.C. ) indiferent de forma de prezentare ( accident vascular tranzitor sau accident ischemic constituit ) este o urgenta extrema care necesita internarea intr-un spital cu competenta neurologica. Ideal este ca pacientul sa ajunga in primele 3 ore de la debut pentru a permite un diagnostic rapid si accesibilitatea la un tratament eficace. Diagnosticul implica raspunsul la urmatoarele intrebari succesive:

1. Este un AVC sau o alta boala cerebrala cu debut brusc ? 2. Daca este AVC, care este natura acestuia ( ischemic sau hemoragic ) ? 3. Care este cauza AVC-ului ? La aceste intrebari raspunsul trebuie dat rapid prin examen neurologic, examen computertomograf cerebral, examene biochimice de laborator ( glicemie, uree,etc.), examen ecografic al inimi si al arterelor cervicale, examen EKG. In functie de aceste raspunsuri se poate trece la un examen de specialitate. De ce este necesar ca pacientul sa ajunga in cel mai scurt timp la neurolog? Pentru ca daca acesta are un AVC ischemic, distrugerea cerebrala ireversibila care se produce in primele minute apare numai in zona centrala de irigatie a arterei astupate. La periferia acesteia exista o zona inca viabila ( numita zona de penumbra ischemica ) care poate fi salvata de la moarte prontr-o repermeabilizare rapida a vasului posibila prin injectarea unei substante fibrinolitice ( care distruge cheagul ) asa cum se practica in trombozele arterelor coronare responsabile de imfartul de miocard. Aceasta metoda terapeutica este utila numai in primele 3 ore sau 6 ore de la debutul AVC-ului. Dupa acest interval interventia medicala este sortita esecului. Daca la examenul computer-tomograf se gaseste un AVC hemoragic exista posibilitatea unei interventii medicamentoase de oprire a hemoragiei sau in raport cu localizarea acesteia de efectuare a unei interventii chirurgicale pentru evacuarea chiagului cerebral. Daca pacientul a avut o patologie tranzitorie si examenul computer-tomograf este normal se incepe de urgenta un tratament de prevenire a recidivei accidentului printr-un tratament care este foarte bine

standardizat in conditiile actuale. Ce posibilitati are medicina in situatia in care pacientul ajunge la spital dupa 3-6 ore de la debut ? Dupa stabilirea diagnosticului, medicul nu mai poate salva ce s-a distrus in acest interval, dar va urmari urmatoarele tinte:

evitarea agravarii stari neurologice si a recidivei starii AVC; evitarea aparitiei complicatiilor rezultate din evolutia leziunii cerebrale, din imobilizarea pacientului la pat sau agravarea starii organelor vitale suferinde de boli anterioare; inceperea recuperarii deficitelor rezultate din leziunea cerebrala.

Pentru atingerea acestor obiective avem la dispozitie un arsenal de masuri care pot fi aplicate de o echipa medicala instruita formata din medici, asistente si infirmiere care au rutina ingrijirii acestor tipuri de pacienti la care se adauga ajutorul extrem de important al familiei pacientului. Personalul medical va asigura o buna respiratie ( asigurarea oxigenarii normale a sangelui ), o echilibrare circulatorie ( corectarea TA), tratarea starilor febrile, echilibrarea glicemiei, asigurarea unui aport hidric, electrolitic, caloric, tratarea umflaturilor cerebrale ( edem cerebral ) care apare in zona lezata si care poate antrena moartea pacientului, tratarea cauzei care a produs AVC-ul ( anticoagulante in caz de tromboza sau embolie cardiaca ), tratarea factorilor care pot contribui la distructii cerebrale in continuare prin substante cu rol neuroprotector. Deoarece pacientii cu AVC de regula nu se pot deplasa, misca in pat, ei au nevoie de o ingrijire infirmieristica permanenta ( 24 / 24 de ore ) care va asigura igiena zilnica a tegumentelor, a mictiunii si defecatiei, mobilizarea pacientului si posturarea acestuia cu trupul si capul la 40 de grade deasupra orizontalei. Pacientul are nevoie de un aport hidric de cel putin 2 litrii si jumatate si se va asigura golirea intestinului la cel putin 3-4 zile. Nu se va mentine pacientul in aceeasi pozitie mai mult de 3-4 ore. Un rol foarte important il are familia, a carei prezenta are un rol de motivare a pacientului in lupta cu boala. Deoarece in faza acuta si subacuta a evolutiei ( primele 6 saptamani ) nu exista riscul de a se produce cheaguri in venele bazinului si membrelor inferioare, care prin mobilizare pot ajunge la arterele pulmonare si sa produca o tromboembolie pulmonara, adesea mortala, pacientii imobilizati la pat primesc medicatie anticoagulanta si li se asigura o mobilizare pasiva a membrelor. Posturarea fiziologica a membrelor si trunchiului din primele zile ale AVC-ului reprezinta o actiune extrem de importanta pentru mentinerea integritatii muschilor, tendoanelor si articulatiilor. Mobilizarea pasiva a membrelor paralizate genereaza in plus o serie de stimuli care ajung la creer si-l informeaza asupra membrelor paralizate , care daca nu sunt miscate vor fi scoase din schema corporala a creerului. Aceste ingrijiri vor fi continuate de fiziokineto-terapeut in perioada de dupa 6 saptamani, in scopul reeducarii motorii pentru a duce pacientul intr-o stare de dependenta cat mai mica fata de familie si societate creindu-i posibilitatea autoservirii pentru necesitatile zilnice ( spalare, imbracare, alimentatie depasare la wc ). Dupa spitalizare pacientul va urma tratament recuperator cu kinetoterapeutul si va fi urmarit de medicul de familie care va

face profilaxia recidivelor prin tratarea factorilor de risc si prin tratarea regimului de viata. Regimul de viata implica:

renuntarea la fumat; renuntarea la alcool in primele 8 luni dupa accident; evitarea sedentarismului prin miscare de o ora pe zi / de 4 ori pe saptamana; se va mentine tensiunea la valori normale ( sub 14 cu 9 cm .coloana de mercur prin medicatie si regim hiposodat sub 6 grame); mentinerea glicemiei la nivel sub 128mg% tratament permanent cu antitrombotice ( aspirina, ticlit sau plavix ), tratamentul dislipidemiei cu sinvastatin si regim hipocaloric, tratamentul bolilor de inima ( al fibrilatiei cu anticoagulant ) ca si al hipercoagularii sangelui intalnite la unii pacienti, aducerea pacientului la greutate normala prin masuri dietetice.

Pot fi aplicate in practica la nivelul judetului nostru aceste deziderate rezultate din indicatiile Initiativei Europene asupra profilaxiei si tratamentului AVC ? In ce priveste profilaxia, actuala politica sanitara a Ministerului Sanatatii si Familiei privind analizele gratuite efectuate populatiei permit depistarea persoanelor susceptibile sa faca un AVC, sunt de o extrema importanta. Acelasi rol il are si ponderea pe care Ministerul Sanatatii o acorda in asistenta populatiei de catre medicul de familie. In ce priveste tratamentul de specialitate si posibilitatea implementarii in judet a metodelor moderne de tratament si a diagnosticului rapid, populatia este inca in suferinta. Lipsa unui computer-tomograf local este o sursa permanenta de pierderi banesti pe transporul cu salvarea si acoperirea cheltuielilor rezultate din costul investigatiilor imagistice facute in alte centre. Ce ramane de facut in aceste conditii pentru medicul specialist ? Sa ofere mai mult decat poate da o baza materiala de care dispune prin competenta, comportament ireprosabil si aplicarea in practica a masurilor rezultate din actualele programe de sanatate.