PRINCIPIOS BSICOS DE LA ANGIOGRAFA Antes de realizar una angiografa debemos tener claro lo que vamos a buscar y lo que nos

entregar el examen. Es esencial tener una informacin pre-angiogrfica que incluya historia de hipersensibilidad al medio de contraste, presencia de coagulopatas o uso de tratamiento anticoagulante, as como la presencia o no de insuficiencia renal o cardiaca. El paciente debe estar bien hidratado, para evitar o prevenir la disfuncin renal inducida por el medio de contraste. Puncin arterial: Despus que el pulso arterial ha sido identificado en el sitio de puncin elegido, generalmente arteria femoral o axilar, se limpia la piel previamente rasurada y se esteriliza con povidona. Se inyecta e infiltra anestesia local (Lidocana al 2%) por encima y rodeando la arteria, y se realiza una pequea incisin en la piel que favorece la entrada de la aguja de puncin y posteriormente del catter. Al puncionar la arteria debemos tener la seguridad de estar dentro del lumen en forma libre y slo entonces introducimos el gua a travs de la aguja, el que luego se avanza en el lumen arterial correspondiente. Retiramos entonces la aguja dejando el gua en su posicin y por el extremo libre del gua enhebramos el catter y lo introducimos en la arteria (bajo control fluoroscpico). Cateterizacin y manejo del gua: La introduccin del gua debe ser fcil y expedita. Ante cualquier resistencia a su entrada y avance conviene comprobar a fluoroscopa en donde se encuentra el problema y solucionarlo en forma inmediata, evitando el riesgo de lesionar la pared arterial o colocar el catter y gua en posicin subintimal. Existe una diversidad de formas del extremo distal del catter para la cateterizacin selectiva de las distintas arterias del cuerpo. Habitualmente utilizamos catteres de fino calibre (4 o 5 F), siendo los tipos mas usados el Pig Tail para las aortografas, el Head Hunter para vasos cerebrales y/o selectivas viscerales y el Simmons 2 para el mismo objetivo. Tambin utilizamos eventualmente el catter cobra y el renal. Es menos frecuente la utilizacin de otros catteres preformados muy especficos, ya que con los anteriormente nombrados podemos cateterizar la mayora de las arterias del sistema vascular. En cuanto a los guas, stos estn diseados de forma tal que recubiertos de heparina y muy flexibles, permiten un fcil manejo, inducen una disminucin de la coagulacin alrededor del mismo y ayudan a la cateterizacin selectiva de las diferentes arterias requeridas. Los ms convencionales son compuestos de alambre de acero, recubierto y protegido con una capa de tefln y heparina para disminuir la friccin y el depsito de trombos durante el examen. Habitualmente utilizamos guas rectos de 145 cm de largo, con su extremo flexible de 5 a 8 cm de largo, o bien en la mayora de los pacientes de mayor edad guas de 145 cm de largo, con su extremo flexible de 5 cm y punta en "J", de 3 mm de dimetro. Para el recambio de catter en caso de cateterizacin superselectiva, utilizamos un gua de 240 a 300 cm de largo, el que se deja con su extremo en la posicin de la arteria cateterizada y como es suficientemente largo nos permite retirar el catter primitivo permaneciendo el gua en la posicin requerida y posteriormente, introducir el nuevo catter a travs de esta gua y dejarlo en la arteria previamente cateterizada. Hay diferentes tipos de guas, de diferente material, con extremos ms o menos flexibles, curvos o rectos, rgidos o suaves, con o sin torque, los que se utilizan dependiendo de los requerimientos del examen o procedimientos intervencionales. Si durante el procedimiento vamos a cambiar varias veces de catter, es til colocar previamente una vaina arterial con vlvula en el sitio de puncin.

Remocin de los elementos de puncin y exploracin: Al acabar el examen o procedimiento debemos tener la prevencin de, si estamos utilizando catter con curvas preformadas eliminar estas curvas introduciendo el gua, el que se coloca mas all del extremo del catter procediendo a su retiro conjunto del sitio de puncin arterial, con lo cual evitamos cualquier posible dao de las paredes arteriales. La compresin del sitio de puncin debe ser realizada por la mano del operador con una presin digital adecuada durante ms menos 10 minutos para evitar hematoma local. El tiempo de compresin depende de la presin arterial del paciente (a mayor presin, mayor tiempo de compresin) y el tiempo de coagulacin de la sangre que tiene el mismo. No recomendamos la compresin del sitio de puncin con aparatos mecnicos de compresin, ya que dan una falsa seguridad, son poco selectivos y muchas veces provocan gran hematoma local al no ser controlados adecuadamente. EQUIPAMIENTO ANGIOGRFICO En las angiografas con placas radiogrficas convencionales debemos de disponer de un equipo radiolgico con cadena de televisin, que permita tomar hasta seis placas por segundo con seriador programable ajustado a la jeringa inyectora y con mesa desplazable, para el estudio angiogrfico de las extremidades. Las desventajas de este tipo de equipo es que debemos esperar el revelado de cada serie angiogrfica efectuada lo que demora significativamente el procedimiento, adems de que cada serie angiogrfica requiere alto volumen de contraste para una visualizacin ptima y un gran numero de placas radiogrficas en cada serie, lo que determina un aumento significativo en el volumen total del contraste inyectado y un importante aumento en la cantidad de placas radiogrficas utilizadas, lo que encarece el costo. En cambio, hace ya 15 aos que disponemos de la tecnologa por sustraccin digital aplicada a la angiografa, la cual almacena electrnicamente las imgenes en un computador el que la sustrae automticamente en tiempo real, lo que nos permite una visualizacin inmediata de cada serie angiogrfica mientras sta se realiza. La alta resolucin de contraste del equipo nos permite utilizar una significativa menor cantidad de medio de contraste. La tecnologa actual de sustraccin digital nos permite tener exmenes angiogrficos de alta resolucin, en poco tiempo de examen y con un significativo menor volumen de contraste inyectado al paciente. Adems tenemos un ahorro significativo en placas radiogrficas, esto ltimo debido que al quedar grabadas las diferentes series realizadas, estas posteriormente se procesan y se eligen las mas representativas utilizando una cmara multiformato lser con placas de 45 x 30 cm, en la cual podemos grabar desde una a 24 fotos por serie, modificando o no su contraste y la sustraccin, haciendo distintas magnificaciones o mediciones de las diferentes lesiones encontradas. Tambin podemos determinar el dimetro, grado de estenosis, porcentaje de rea estenosada, etc. Originalmente, la angiografa por sustraccin digital fue pensada para su utilizacin en el estudio angiogrfico mediante la inyeccin endovenosa del medio de contraste, pero nos encontramos con varios problemas: 1.- Gran volumen de contraste requerido para cada serie angiogrfica, y a alta concentracin. 2.- El tiempo de recirculacin haca que el paciente respirara o se moviera durante la fase arterial, lo cual afectaba la calidad de la imagen obtenida. 3.- Estaba prcticamente contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria y por supuesto, en pacientes con insuficiencia renal. 4.- En pacientes que no entendan rdenes, no se poda efectuar. Los estudios intraarteriales por sustraccin digital entonces se generalizaron, ya que la serie angiogrfica no dependa del estado cardaco y haba mucho menos artefactos motores por la disminucin del

tiempo utilizado en la serie. Junto a ello, disminuye significativamente el volumen de medio de contraste, el cual adems lo podemos utilizar diluido. Actualmente la va venosa solo la utilizamos para estudios angiogrficos venosos perifricos y centrales y para la visualizacin de la circulacin arterial pulmonar. Previo a todo examen angiogrfico, debemos saber en la historia clnica del paciente, la existencia o no de reaccin alrgica al medio de contraste, si est utilizando o no anticoagulantes o presenta tendencia al sangrado por defecto de coagulacin, el estado de su funcin renal y cardiaca. Debemos tener clara su sintomatologa, la existencia de exmenes angiogrficos previos, que sea o no portador de ciruga vascular por by-pass. En el examen fsico debemos incluir la existencia de pulsos perifricos y determinar el sitio de puncin arterial mas accesible, que habitualmente corresponde a la arteria femoral o bien tener como alternativa la arteria axilar. El paciente estar durante el examen con vena perifrica permeable, a travs de la cual se colocar la hidratacin parenteral si est indicada y la premedicacin de sedacin durante el examen. Nos servir adems para la medicacin indicada en caso de presentar reaccin alrgica al medio de contraste u otras reacciones durante el procedimiento. Habitualmente el paciente estar conectado a monitor cardaco, con medicin permanente de la presin arterial. En la sala de examen se tendr siempre a mano un carro de paro con oxgeno, aspiracin, desfibrilador y medicamentos de uso inmediato en caso de ser requerido. El mdico radilogo debe estar familiarizado con la resucitacin cardiopulmonar, as como con el tratamiento mas comn requerido en los diferentes problemas y reacciones que podemos tener durante los procedimientos. INDICACIONES 1.- Indicaciones de angiografa en aorta abdominal, pelvis y extremidades inferiores: La angiografa sigue siendo el mas indicado y confiable examen para la definicin precisa de la enfermedad vascular de la aorta y extremidades inferiores, previa a la ciruga o a la intervencin endovascular con angioplastia. Tambin es requerida en la evaluacin de traumas graves sintomticos, de lesiones vasculares de la pelvis y extremidades, penetrantes o no y en una variedad de lesiones tales como tumores, malformaciones arteriovenosas, tromboangetis obliterante, etc. 2.- Indicaciones de angiografia renal: Actualmente permanece como un examen importante dentro de la evaluacin de aquellos pacientes sospechosos de hipertensin renovascular, en estenosis de arteria renal y oclusin arterial renal aguda. Tambin es importante en la evaluacin de algunos trasplantes renales. En pacientes portadores de cncer renal no tanto para su diagnstico, como para la definicin de la anatoma arterial renal previa a la ciruga o a su embolizacin paliativa. Tambin en el estudio de la anatoma vascular renal en donantes renales. Otras indicaciones incluyen hematuria de causa no precisada, traumatismos, malformaciones arteriovenosas, fstula arteriovenosa o aneurisma. Ms raro es en la evaluacin de pacientes con diagnstico de poliarteritis nodosa u otras vasculitis isqumicas. 3.- Indicaciones de arteriografia heptica: Sus indicaciones han disminuido drsticamente con el desarrollo de los mtodos de diagnstico por imgenes no invasivos. Permanece su indicacin en los casos de los grandes ndulos regenerativos y su

diferenciacin del carcinoma hepatocelular. En forma similar en tumores no claramente malignos, en los que hay a la angiografa signos inequvocos de lesin tumoral (infiltracin tumoral, compromiso portal, neoformacin de vasos). Ocasionalmente en el estudio del hemangioma cavernoso que tenga una imagen atpica en el scanner. Tambin se requiere estudio angiogrfico previo a la reseccin quirrgica y si ste no es resecable, se utiliza la embolizacin transcatter o bien infusin selectiva de agentes quimioterpicos. Otras indicaciones incluyen la evaluacin prequirrgica de trasplante heptico, malformaciones vasculares, traumas, sndrome de Budd Chiari. 4.- Indicaciones de angiografa mesentrica y del tronco celiaco: Aun permanece como estudio indicado en casos de hemorragia digestiva recurrente o grave gastrointestinal, cuya causa no es definida con la endoscopa, medicina nuclear o estudios baritados. Lesiones como angiodisplasias (u otras malformaciones arteriovenosas), que son particularmente difciles de identificar en la ciruga, se delimitan claramente durante el estudio angiogrfico. Otras indicaciones para la angiografia mesentrica o celaca incluyen la sospecha de angina intestinal, isquemia aguda mesentrica, aneurismas de la esplnica, etc. 5.- Indicaciones de aortografa torcica, bronquial y de extremidades superiores: La arteriografia bronquial e intercostal es til en estudio y tratamiento de la hemoptisis masiva refractaria, la tuberculosis, sarcoidosis, aspergiloma y bronquiectasias que son causa de estas hemoptisis. La arteriografa torcica se realiza en el estudio de lesiones traumticas agudas o crnicas de la aorta, en lesiones aneurismticas, disecciones, arteritis de Takayasu, secuestro pulmonar, etc. En el estudio de extremidades superiores se incluye el sndrome de Raynaud, malformaciones arteriovenosas, traumas, aneurismas, fstulas arteriovenosas, sndrome del oprculo torcico, etc. 6.- Estudio de vasos arteriales carotdeos y vertebrales: En general en el caso de accidente isqumico transitorio por arterioesclerosis, sndrome vrtebrobasilar, arteritis de Takayasu y otros. Por malformaciones arteriovenosas, fstulas arteriovenosas, lesiones traumticas, tumores vasculares, robo de subclavia, etc. 7.- Arteriografa cerebral: Han disminuido significativamente sus indicaciones, pero sigue siendo el examen indicado en el estudio de aneurismas, lesiones vasculares (arteritis) y malformaciones arteriovenosas. En ocasiones, de estudio preoperatorio de tumores selares y otros. En caso de grandes hemorragias cerebrales, para descartar o precisar la existencia de una malformacin arteriovenosa subyacente.

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS ENDOVASCULARES En este captulo destacaremos la emboloterapia, fibrinolisis, angioplastia transluminal percutnea, prtesis vasculares y el shunt transyugular intraheptico porto-sistmico (TIPS). EMBOLOTERAPIA La indicacin mas ampliamente aceptada es el tratamiento de la hemorragia post traumtica o por

tumores irresecables. En caso de traumatismo plvico con fracturas extensas, la ciruga es inefectiva en muchas ocasiones en el control de la hemorragia y la embolizacin puede ser la terapia indicada para ello. Lo mismo ocurre en casos de hemorragia incontrolable gstrica, en la hemorragia arterial secundaria a pancreatitis y en casos de hemobilia. En la hemorragia masiva de intestino delgado o grueso la embolizacin puede controlar temporalmente el sangrado. En algunos casos se elimina la necesidad de una exploracin quirrgica, pero una vez controlada la hemorragia debemos estar atentos a la aparicin de una posible isquemia intestinal y sus complicaciones, as que la eventualidad de una exploracin quirrgica est siempre latente, pero con el paciente controlado hemodinmicamente. La embolizacin tambin ha resultado ser eficaz en control de hemoptisis masiva secundaria a la tuberculosis, sarcoidosis y otras. Tambin en el caso de malformaciones arteriovenosas y fstulas arteriovenosas. La embolizacin de los tumores puede ser paliativa o preoperatoria en caso de tumores muy hipervascularizados. Antes de efectuar la embolizacin debemos tener perfectamente claro el objetivo de la misma, si la queremos transitoria o definitiva y el nivel en que vamos a embolizar. Como principio general, el agente utilizado debe ser depositado lo ms selectivamente posible a la lesin. Agentes embolizantes: Hay agentes embolizantes transitorios, dentro de los cuales el mas utilizado es la gelita o el gelfoam. La duracin de su efecto embolizante es variable, alcanzando por lo general hasta una a dos semanas. Los agentes embolizantes permanentes son varios: El Ivalon o polivinil alcohol; el Isobutril-2cianoacrilato, el Hystacril, siendo estos dos ltimos polmeros que producen oclusin de los vasos. Tambin se han utilizado los Coils de Gianturco, que se emplean en la embolizacin de vasos mayores y que a veces se combinan con gelita. La balonizacin es til en el manejo de las grandes comunicaciones arteriovenosas, fstulas arteriovenosa, malformaciones pulmonares y varicoceles. Agentes esclerosantes: El Etanol induce una necrosis tisular directa y como consecuencia produce una oclusin vascular. Es utilizado en tratamiento paliativo de los tumores renales irresecables. FIBRINOLISIS El objetivo de sta es la rpida restauracin del flujo sanguneo en el rgano o extremidad isqumica mediante la inyeccin de enzimas fibrinoliticas, a travs de catteres especiales que se conectan a una bomba de infusin. Una contraindicacin absoluta a la terapia intraarterial tromboltica es la hemorragia activa, accidente cerebrovascular reciente o tumor intracerebral. La ciruga reciente no craneana, es solo una contraindicacin relativa. Entre los agentes trombolticos se encuentran la Streptoquinasa, Uroquinasa y el RT-PA (activador del plasmingeno tisular). En estos momentos se prefiere la uroquinasa sobre la streptoquinasa, debido a la menor cantidad de complicaciones y a su mayor eficacia. Adems, se ha comunicado que el tiempo de tratamiento es significativamente menor. Algunas de estas diferencias son atribuibles a la farmacologa de estas drogas. La streptoquinasa puede

formar un complejo con la molcula de plasmingeno antes, y as convertir una segunda molcula de plasmingeno en plasmina, la enzima que lisa la fibrina. Por ello, la streptoquinasa depleta de plasmingeno dos veces ms rpido que la uroquinasa y RT-PA, los cuales activan directamente el plasmingeno. Finalmente hay dos hechos importantes derivados de que la streptoquinasa es una protena bacteriana. 1.- Los pacientes expuestos previamente a una infeccin estreptoccica pueden tener anticuerpos que eventualmente causan reacciones de hipersensibilidad durante la infusin de streptoquinasa, y si se encuentran presentes altos ttulos, reducir la eficacia de la trombolisis con esta droga y 2.- Los pacientes expuestos a la streptoquinasa desarrollan anticuerpos an precozmente durante el tratamiento y pueden requerir ms de seis meses antes de que puedan ser reexpuestos a l. El RT-PA tiene una mayor especificidad a la fibrina por lo cual se piensa que est dotado de un mayor efecto ltico, pero presenta una significativamente mayor supresin de los niveles de fibringeno, por lo cual en algunos estudios de pacientes tratados con RT-PA ha habido muerte y complicaciones Durante el procedimiento de fibrinolisis, que se realiza introduciendo el catter dentro del trombo con una primera inyeccin pulstil y despus infusin continua, se realizan angiografias de control frecuentemente para observar el progreso de la trombolisis en la arteria ocluida. Cuando se demuestra una marcada lisis y no se observa trombos alrededor del catter, este se avanza en el trombo y se contina con la terapia de infusin. La progresin de la terapia se ha definido como sigue: 1.- Recanalizacin, que se refiere al establecimiento de un canal continuo al menos del dimetro del gua introducido a lo largo del trombo, con o sin flujo substancial. 2.- Permeacin o "Patency", que se refiere a un 95 % de trombolisis con alto flujo y 3.- Tratamiento completo, que se refiere a la lisis total (100 %) sin trazas de trombo residual. ANGIOPLASTIA PERCUTNEA En 1964, Dotter y Judkins introdujeron un nuevo mtodo en el tratamiento de la enfermedad arterial oclusiva, tcnica que ha llegado a conocerse como angioplasta transluminal percutanea (PTA). Al comienzo se utiliz un sistema de catteres coaxiales para abrir estenosis y oclusiones, lo cual aumentaba significativamente el dimetro de la puncin percutanea y causaba frecuentemente lesin endotelial, provocando frecuentemente trombosis, reestenosis y pobres resultados a largo plazo. Grntzig desarroll posteriormente un catter, con baln inflable hasta un dimetro predeterminado, el cual permiti la aplicacin de la angioplasta en forma amplia y no solo en las arterias perifricas sino tambin en las renales, coronarias y otros vasos centrales. Desde la aparicin de esta tcnica en 1970, se han experimentado grandes progresos en relacin con el material del cateter y baln, con las guas y en la terapia mdica coadyuvante. Como resultado, la PTA ha llegado a ser ampliamente aceptada una alternativa segura o complemento a una intervencin quirrgica para muchos pacientes con patologa vascular. Indicaciones: 1.- En la enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores los mejores resultados se consiguen en lesiones localizadas, segmentarias, en arterias con mayor dimetro y flujo como son las arterias ilacas y en caso de obstrucciones aortoilacas (Figuras 1, 2 y 3). Las lesiones femoropoplteas tienen una menor respuesta a largo plazo.

Figura 1 a y b: Angioplastia en una oclusin ilaca derecha. a) Visin general de la angioplastia. b) Detalle del paso del gua sobrepasando la lesin.

Figura 2 a y b: El baln de angioplastia instalado a nivel del rea arterial comprometida. b) La misma imagen en mayor detalle.

Figura 3 a y b: a) Aspecto de la arteria despus de su dilatacin. b) Imagen magnificada de la ilaca comn y sus ramas.

Las estenosis de gran extensin, oclusiones y lesiones de pequeos vasos no tienen una buena respuesta a largo plazo. Es importante destacar que la angioplastia tiene un mejor resultado cuando el paciente tiene un buen run-off; por ello, pacientes con mltiples lesiones y un pobre run-off no tienen buen resultado.

2.- Los beneficios de la PTA en las estenosis de las arterias renales deben considerarse bajo dos aspectos: a.- Mejora o curacin de la hipertensin reno-vascular b.- Mejora de la funcin renal. Los resultados en hipertensin arterial por displasia fibromuscular de la arteria renal son muy buenos y es el tratamiento de eleccin. En las estenosis de arteria renal por depsito de placas de ateromas, debe tenerse presente que la enfermedad arteroesclertica es generalizada y la dilatacin no siempre es efectiva, sobre todo cuando estas placas afectan el ostium renal, situacin en la cual en ocasiones son imposibles de dilatar. Adems, por la propia evolucin de la enfermedad, no son infrecuentes las reestenosis. Cuando se trata de pacientes con muchos aos de evolucin no siempre ser efectiva la dilatacin para normalizar la presin, pero si, ser til en muchos casos para mejorar la funcin renal, sobre todo en pacientes monorrenos. 3.- En el caso de estenosis postquirrgica, el tratamiento de eleccin es la PTA, sobre todo en casos de pacientes con trasplante renal, en los que adems de solucionar su hipertensin se restablece una funcin renal adecuada. 4.- Tambin se ha utilizado la angioplastia en pacientes con isquemia de extremidades superiores, sndromes de robo de la subclavia, isquemia mesentrica y obstrucciones venosas centrales. Fisiopatologa de la PTA: La angioplastia tiene como propsito obtener un aumento irreversible del calibre de las arterias estenosadas. Varios mecanismos han sido propuestos para explicar el ensanchamiento definitivo del lumen que produce. La angioplasta aumenta el dimetro del lumen arterial por distensin y resquebrajamiento de la placa ateromatosa mientras distiende la pared subyacente. Este proceso induce numerosos cambios fisiopatolgicos agudos de la pared arterial: - Cambios endoteliales que liberan factores que producen un aumento de la vasocontriccin y vasespasmo, con un aumento de la adhesin y agregacin plaquetaria y aumento de la trombosis endoluminal. - El resquebrajamiento de la placa determina una estimulacin de la agregacin plaquetaria por exposicin de la superficie trombognica, con formacin de trombos sobre esta y un aumento de la vasocontriccin en el sitio de la angioplastia o distal a ella. - La distensin arterial produce una lisis de las clulas musculares lisas de la capa media, lo cual puede inducir el efecto de una vasocontriccin disminuida. Con el fin de que la angioplastia aumente irreversiblemente el dimetro del lumen arterial las propiedades mecnicas de la arteria deben ser alteradas. Diversos estudios histolgicos y fisiolgicos revelan los siguientes cambios: l.- Distensin y ruptura de la lmina elstica interna, la cual permite una mayor distensin arterial y 2.- Aumento de la rigidez de la pared arterial con una menor compliance que la arteria no dilatada. Algunos efectos fisiopatolgicos a largo plazo de la PTA: Aun cuando la PTA produce un aumento inmediato en el calibre arterial, tambin puede iniciarse un proceso de reparacin arterial, que resulta en ltimo trmino en una nueva disminucin del calibre que conduce a una reestenosis.

Se ha detectado depsito de plaquetas y liberacin de factor de crecimiento plaquetario que estimula la migracin de la musculatura lisa y su proliferacin. La PTA destruye clulas endoteliales, de musculatura lisa y matrix extracelular, lo que deriva en la liberacin de factor de crecimiento de fibroblastos y de musculatura lisa, siendo responsable en parte de su proliferacin y reestenosis. Tambin se ha observado el papel de la trombina en el proceso de reestenosis, la cual estimula la proliferacin del msculo liso, lo mismo que la angiotensina (que se encuentra presente dentro de la pared arterial) produce una hiperplasia de la ntima. La reendotelializacin inhibe la migracin de msculo liso y su proliferacin por liberacin de varios factores producidos por las clulas endoteliales, que adems inhiben la hiperplasia de la ntima. Considerando todos estos factores, previo a realizar una angioplasta administramos al paciente un inhibidor de la agregacin plaquetaria (100 a 300 mg por da de cido acetilsaliclico oral) 48 horas antes, para continuar con el mismo tratamiento durante 3 a 6 meses despus de realizado el procedimiento. Tambin se puede administrar nifedipino, 10 mg oral en la tarde previa y en la maana antes de efectuar la PTA, para prevenir el espasmo arterial. Durante el procedimiento, una vez que la lesin ha sido traspasada exitosamente con el gua y catter administramos 5.000 unidades de heparina intraarterial y en pacientes propensos al espasmo arterial agregamos nitroglicerina intraarterial, a lo cual puede aadirse nifedipino sublingual dependiendo de las condiciones del paciente. Una angioplastia es tcnicamente exitosa cuando hay una ausencia de estenosis residual, sin gradiente de presin sistlica y obtiene un buen flujo sanguneo a travs del vaso. Las reestenosis postangioplasta aparecen en forma precoz en los primeros meses despus del procedimiento y pueden ser nuevamente dilatadas con una PTA. Si sta no presenta buenos resultados, se va a la correccin quirrgica o a la colocacin de un Stent en forma percutnea. Con el objeto de solucionar algunas complicaciones de reestenosis o falta de dilatacin de las arterias con la angioplasta fueron desarrollados los STENT intravasculares, que se colocan en forma percutnea. Los Stent vasculares estn constituidos por mallas de aleacin metlica de acero, tantalio o titanio que son introducidos a travs de vainas arteriales y fijados en el sitio apropiado de la arteria con el baln inflable que lo transporta o bien son autoexpandibles. Los Stent estn destinados a mejorar los resultados de la PTA, en caso de que los segmentos vasculares no se distiendan completamente con el baln de angioplastia por resistencia de los elementos elsticos de la pared vascular y tambin en casos de lesin subintimal, para producir su adherencia en la pared. Se ha obtenido muy buenos resultados con los Stent ilacos y tambin en algunos casos de arterias renales. TIPSS El primer shunt portosistmico transyugular intra-heptico realizado en el ser humano fue comunicado en 1982 por Colapinto y en 1985-87 se demostr la permeabilidad mantenida de este shunt al instalar en el trayecto dilatado con baln de angioplasta un stent de calibre adecuado (8 a 10 mm). Este procedimiento es una alternativa teraputica a la ciruga en pacientes cirrticos portadores de hipertensin portal y hemorragia por vrices gastro-esofgicas. En los Tipss se han utilizado dos tipos de stent: El de baln expandible con stent de Palmaz ilaco y el Wallstent auto expandible. Indicaciones: - Pacientes cirrticos con hipertensin portal y hemorragia recurrente crnica por vrices gastroesofgicas a pesar de la escleroterapia. - Pacientes cirrticos con hipertensin portal y episodios de hemorragia repetida por vrices gstricas inaccesibles a la escleroterapia. - En pacientes con ascitis intratable de rpida evolucin y asociada a hipertensin portal.

- El Tipss puede ser recomendado en pacientes en lista de espera para trasplante de hgado. Contra indicaciones: - Pacientes con insuficiencia cardiaca derecha u otros factores cardiopulmonares que contribuyen a una elevacin de la presin en ventrculo derecho. - Insuficiencia heptica significativa no atribuible a hemorragia activa. - Presencia de cncer heptocelular que rodea o infiltra las estructuras vasculares o el parnquima vecino al shunt propuesto. - Una contra indicacin relativa es la trombosis de la vena porta. Durante el procedimiento de la colocacin del TIPS, se utiliza conjuntamente la visin fluoroscpica y el monitoreo ecogrfico (Figura 4).

Figura 4. Montoreo ecogrfico de los diversos elementos vasculares del hgado durante la instalacin de un shunt portosistmico transyugular intraheptico (TIPPS).

Este ltimo nos permite la identificacin rpida y localizacin de los diferentes elementos vasculares del hgado, con lo cual facilitamos la puncin transheptica entre vena supraheptica y rama de la vena porta (Figuras 5, 6, 7 y 8).

Figura 5. Contraste de la vena supraheptica derecha durante la instalacin de un TIPPS.

Figura 6. Contraste del trayecto hepatoportal durante la instalacin de un TIPPS.

Figura 7 a y b: Portografa precoz y tarda durante la instalacin de un TIPPS.

Figura 8. Dilatacin del trayecto (Mediante un baln dilatable) entre la vena supraheptica y la porta, durante la instalacin de un TIPPS.

Con esta metodologa se disminuye significativamente el tiempo del procedimiento y la cantidad total de medio de contraste utilizado (esto ltimo es importante, ya que estos pacientes tienen habitualmente una funcin renal deteriorada) (Figuras 9 y 10). Se ha demostrado tambin especialmente til en pacientes portadores de trombosis parcial de vena porta.

Figura 9. Control angiogrfico una vez instalado el TIPPS. Se observa la presencia del stent en su posicin definitiva.

Figura 10. Control mediante ecografa de la ubicacin del TIPPS, que aparece destacado entre flechas.

Al utilizar la ecografa durante la puncin transheptica disminuimos los riesgos de lesin de la cpsula heptica y de vescula biliar, que se han descrito en pacientes en los cuales se usa solo la fluoroscopia. Diferentes estudios publicados han coincidido en sealar al ultrasonido doppler color como un excelente mtodo para el control evolutivo del TIPSS. Los cambios de velocidad y direccin del flujo portal, la presencia de irregularidad en los contornos del shunt y vena heptica, as como los cambios en la morfologa y direccin del flujo, son signos especialmente tiles para detectar estenosis y obstrucciones del TIPSS. La sensibilidad y especificidad de la tcnica puede alcanzar un 90 %. Por ello, la determinacin incruenta de alteraciones del flujo indicar la necesidad de realizar tcnicas ms agresivas para tratar las probables reestenosis o la presencia de trombos en el TIPSS y su solucin a travs de un nuevo procedimiento intervencional.