Consortium for North American Student Exchange Program

Consorcio para la Colaboracin de la Educacin Superior en Amrica del Norte

Consortium pour la collaboration dans lenseignement suprieur en Amrique du Nord

Formato de Solicitud de Intercambio Estudiantil

Instrucciones: Imprima la forma, conteste cada una de las preguntas y entrguela al representante del Programa de
Intercambio Estudiantil del CONAHEC en su institucin. Llenar a mquina o con letra legible.
1.

Nombre legal del solicitante como viene en el pasaporte, no utilizar abreviaciones:

____________________________________________________________________________________________________
Nombre

Sexo

Apellido

_______ Masculino

2. Pas: ____ Canad

________Femenino

_____ Mxico

Fecha de Nacimiento ______/______/______

mes

da

ao

_____ Estados Unidos

Direccin fsica actual___________________________________________________________________________

Calle y nmero

__________________________________________________________________________________________________
Ciudad

Estado o provincia

Cdigo postal

Pas

3. Direccin de correo electrnico _____________________________________________________________________

Telfono de da ________ _(________)________________
Cdigo de pas

Cdigo de rea

Nmero telefnico

Telfono de noche _________(______)________________

Cdigo de pas

Cdigo de rea

Nmero telefnico

4. Institucin de origen: _________________________________________________________________________________

Nombre

Carrera _____________________________________ Especialidad : _______________________________________

Nivel de estudio: ___ Licenciatura ___ Maestra ___Doctorado
Aos completados del programa (marque uno) 1 2 3 4 5+

Maestra

Doctorado

5. Institucin en la que el solicitante se encuentra interesado en realizar el intercambio:

____________________________________________________________________________________________________
Nombre de la institucin

Ciudad

Pas

Disciplina acadmica que desea cursar en la institucin propuesta: ____________________________________________

Cundo desea realizar su intercambio? (Marque los que apliquen.)
___ Otoo (AgostoDiciembre)
___ Primavera (EneroJunio)
___ Verano (JunioAgosto) (No disponible en todas las instituciones)

Duracin:
___ semestre
___ ao
___ verano

Se encuentra interesado(a) en realizar prcticas profesionales durante el intercambio?

6.

S____

Idioma de instruccin en la institucin propuesta:

Ingls ___

Francs ___

Nivel de habilidad para comunicarse en el idioma:

Principiante ___

Intermedio ___

No____

Espaol ___
Avanzado___

Si la institucin propuesta requiere del idioma ingls, especifique su calificacin TOEFL _________________
Tipo de TOEFL: ___Institucional ___ Papel (oficial ) ___ Computadora ( oficial)
Firma del solicitante____________________________________________________________ Fecha ______________
ExchgApp-05/04