Avulsed Immature Permanent Central Incisors Obturated With Mineral Trioxide Aggregate: A Case Report

ABSTRACT

Manajemen endodontic dari gigi insisiv permanen yang belum matang pada anak-anak cukup menarik. Laporan kasus ini melaporkan adanya avulsi dari gigi incisive pertama permanen muda maksila, yang telah menjalani obturasi endodontik secara sempurna menggunakan mineral trioxide aggregate. Laki-laki berusia 10 tahun mengalami cedera jatuh yang membuat kedua insisiv centralnya avulsi. Proses revaskularisasi tidak memungkinkan karena adanya komplikasi pada pasien dan alasan geografis. Mineral trioxide aggregate dimanfaatkan sebagai perawatan endodontic baru. Setelah satu tahun pasca-cedera, gigi bebas dari gejala, hasil klinis dan radiografi menunjukkan hasil periodonsium yang sehat.

Latar belakang Ketika pulpa dari gigi permanen yg perkembangan akarnya belum selesai mengalami cedera baik dari trauma dental atau infeksi, biasanya menimbulkan efek klinis. Memberikan perawatan endodontik menjadi sulit ketika pembentukan dentin dan maturasi gigi berhenti. Manajemen endodontic dari trauma dental selalu dipersulit dengan fakta bahwa kebanyakan pasien adalah masih muda dan membutuhkan kebutuhan urgent untuk dilakukan perawatan segera dan kebutuhan perawatan jangka panjang. Avulsi gigi adalah perpindahan gigi keluar dari soket yang mengelilinginya dikarenakan cedera dan akan jadi hal yang sulit untuk merawatnya pada pasien dengan gigipermanen muda. Ketika gigi teravulsi, penting untuk meminimalisasi kerusakan pada struktur sel dari gigi dan suplai darah ke tulangnya, sel ligament periodontal dan menjegah infeksi dari jaringan pulpa. Emergensi intervensi setelah cedera avulsi adalah dengan mengembalikan gigi kepada soketnya kembali, splinting gigi pada gigi yg avulsi, dengan prosesus alveolar dan dukungan tulang yg normal, terapi antimicrobial untuk pencegahan infeksi dan perawatan-perawatan yg memungkinkan pada waktu yang menentukan selama fase penyembuhan. Gigi permanen yang avulsi harus segera di kembalikan pada posisinya dan di stabilisasi 7-14 hari dan harus dicatat bagaimana perkembangan pulpanya. Inflamasi resorpsi akar eksternal adalah komplikasi awal yang paling menghancurkan dari avulsi gigi. Jaringan pulpa nekrotik memperburuk prosedur resorptive ini. Untuk menghindari hancurnya akar, American Association of Endodontists and the International Association of Dental Traumatology merekomendasikan adanya profilaksis pulpektomi setelah avulsi dari gigi permanen muda dengan apek yg tertutup. sebuah apeks yang tebuka mempersulit perawatan saluran akan karena

mereka memiliki dinding dentin yang tipis yang rentan terhadap patah tulang sehingga membutuhkan pendekatan alternatif untuk pengelolaan dari trauma avulsi gigi imatur. Jika gigi ditanam kembali sesaat setelah cedera avulsi gigi imatur, revaskularisasi pulpa dapat terjadi. Sebelumnya untuk menyelesaikan perkembangan akar, gigi yg menerima pulpektomi tetap immatur. hal ini menyebabkan kesulitan restorasi dari anatomis koronal, penyelesian dari terapi endodontik, dan stabilitas periodontal jangka panjang.Inilah mengapa, pulpektami tidak disarankan sampai ada bukti tanda-tanda klinis dan radiografis dari patologi gigi (seperti, inflamasi resorpsi akar, nekrosis, nyeri atau bengkak). Nekrosis pulpa dari avulsi gigi imatur meninggalkan apeks akar terbuka dan prosedur saluran akar biasanya dapat dilakukan tetapi itu tidak layak, dikarenakan ketidakadekuatnya apical stop.Secara tradisional, perawatan untuk gigi imatur melibatkan penciptaan sebuah penghalan kalsifikasi menggunakan Kalsium Hidroksida untuk mendorong formasi dari hard apical barrier pada open apeks melalui proses apeksifikasi. Teknik ini memiliki sejumlah kelemahan termasuk pengobatan jangka panjang, kunjungan pengobatan yg berkali-kali, tidak menambah ketebalan dinding dentin imatur dan memiliki hasil yg bermacam-macam. Dressing jangka panjang dengan kalsium hidroksida pada gigi yg diobati memungkinkan adanya fraktur akar servikal selama atau setelah perawatan saluran akar. MTA telah direkomendasikan sebagai bahan pulp capping yang memberikan hard tissue barrier dalam satu sesi perawatan, yg bahkan dapat digunakan d lingkungan yg lembab dan memiliki tingkat sealing yg tinggi. MTA harus dipertimbangkan sebagai alternatif untuk teknik apeksifikasi kalsium hidroksida tradisional ketika digunakan sebagai penutupan root-end pada apices imatur. Tujuan dari makalah ini adalah untuk melaporkan penggunaan MTA sebagai alternatif dari apeksifikasi CaOH untuk penyelesaian obturasi endodontik.

Laporan Kasus

Seorang laki-laki sehat berusia 10 tahun datang ke klinik Emergency King Saud University Saudi Arabia. pasien terluka karena jatuh setelah meninggalkan kolam renang. Pasien di dampingi olek orang tuanya yang datang ke klinik 45 menit setelah terjadi cidera pada gigi 11 dan 21 yang keduanya avulsi dan disimpan dalam susu. Pasien telah mendapatkan infornconsen Tidak ada anomali kraniofasial atau kelainan neurologis yang terdeteksi pada pemeriksaan klinis. Orang tuanya melaporkan bahwa kedua gigi insisif sentralnya avulsi utuh pada saat cidera. Radiografi periapikal dari sentral insisif maksila telah dilakukan dan menunjukkan imatur insisif dengan apices terbuka dan ruang kanal yg sangat besar. Setelah anestesi lokal diberikan, kedua insisif sentral direposisi dengan benar, dan ortodonsi wire splint di stabilkan dengan resin komposit. Dokter gigi memberikan resep sirup amoxsisilin dan 0,12% klorhesidin glukonat sebagai obat kumur. Kunjungan berikutnya dijadwalkan untuk pelepasan splint wire dan evaluasi lebih lanjut. Pasien dievaluasi kembali secara klinis dan radiografi pada 14 hari pasca cidera.Setelah dua minggu, kedua gigi insisif sentral telah stabil dengan

penyembuhan gigiva yang baik dan mobilitas fisiologis. Tes vitalitas tidak meyakinkan karena keduanya tidak menanggapi EPT dan pengujian termal. Foto periapikal menunjukkan mulai adanya resorpsi akar apikal eksternal(Fig 4). Karena kurangnya kepatuhan pasien dan karena adanya alasan geografis, prosedur biasanya untuk revaskularisasi tidak mengharuskan adanya ekstirpasi pulpa. proses apeksifikasi dilakukan di bawah anestesi lokal menggunakan kalsium hidroksida. Kalsium Hidroksida digunakan untuk menghentikan resorpsi eksternal. CaOH di masukkan ke dalam saluran akar dengan menggunakan 25mm lentulo dalam handpiece slow speed (Fig 5). Pasta dikondensasi dari blunderbuss apeks akar sampai ke CEJ gigi. Sebuah cotton pellet yg kering di tempatkan di ruang pulpa koronal, dan akses endodontik ditutup dengan GIC mengikuti instruksi dari pabriknya. Anak tersebut ditunjuk untuk evaluasi lebih lanjut dalam 1 bulan. Pada 46 hari pasca cedera, pasien kembali tanpa keluhan. Pemeriksaan klinis terus menunjukkan warna normal, mobilitas, dan respon terhadap palpasi dan perkusi. Evaluasi Radiografi (Fig 6) mengungkapkan tidak adanya resorpsi eksternal lebih lanjut dan ruang kanal besar untuk kedua insisiv sentral. Keluarga di informasikan mengenai tanda-tanda radiografi, penyembuhan periodontal, dan keputusan bersama dibuar untuk melanjutkan proses apeksifikasi. Dengan persetujuan keluarga, pasien dilakukan perawatan dan obturasi pada gigi menggunakan MTA. Seminggu kemudian, anestesi lokal diberikan dan di isolasi menggunakan rubber dam. Restorasi sementara pada permukaan lingual di hilangkang dan diperoleh akses ke kanal. Pasta Kalsium Hidroksida di hilangkan dengan menggunakan L-files dan dilakukan bilasan berulang kali dengan sodium hipoklorit. Saluran akar di instrumentasi sampai dengan K-files ukuran 100 dengan panjang kerja 22,5 mm pada kedua gigi. Saluran akar dikeringkan dan diobturasi dengan A. MTA di campur dengan air steril mengikuti intruksi pabrik. MTA di tempatkan pada saluran dengan large amalgam carrier dan di kondensasi dengan Buchanan plugger. Sebuah stopper di tempatkan pada plugger di 22,5mm. Kondensasi di periksa secara radiografi dan saluran di isi sedikit di bawah CEJ.. Sebuah cotton pellet basah ditempatkan di ruang pulpa di atas dari MTA yang terkondensasi dan Cavit G (3MESPE, Norristown, Pa) ditempatkan di awal akses untuk menutup agigi, Pasien kembali seminggu kemudian untuk dilakukan pengisian akhir menggunakan resin komposit (Fig 7). Three, 6-, 12-bulan (Fig 8 a, b, c) evaluasi klinis dan radiografis dari obturasi MTA dilakukan oleh endodontis. Pasien telah disarankan untuk menghindari trauma gigi lebih lanjut. Dalam laporan kasus ini, pasien dan keluarga tetap sangat termotivasi dan patuh terhadap rekomendasi perawatan. Evaluasi rutin akan terus berjalan untuk memastikan bahwa gejala sisa jangka panjang seperti penggantian resorpsi, fraktur akar servikal, atau infeksi dapat ditangani dengan tepat. Penulis merasa puas dengan hasil klinis pasien sejauh ini, proses restoratif terbukti atraumatik sementara memungkinkan untuk dilakukan perawatan penuh dari fungsi oral dan estetika. Discussion Perawatan dari gigi trauma selalu dipengaruhi oleh sifat pasien yang dimana kebanyakan dari mereka masih muda yang membuat perawatan menjadi lebih sulit. Modal dari perawatan

gigi tergantung kepada banyak faktor diantaranya kematangan gigi, sifat trauma, waktu-kering ekstra-oral, dan banyak lainnya. MTA telah mendapatkan popularitas klinis dan telah diteliti sebagai bahan penutup jalan dari sistem saluran akar ke jaringan sekitarnya dimana migrasi secara signifikan berkurang. MTA di buat dari bubuk yang terdiri dari kapur, silika, dan bismuth oksida yang berubah menjadi gel pada pH 12,5 ke bentuk kaku bila terkena kelembaban dan dibiarkan berubah sekitar 4 jam lamanya. MTA berhasil digunakan pada akhir akar untuk menciptakan penghalang buatan dengan tujuan mengkompres proses perawatan menjadi satu atau dua kali kunjungan. MTA telah berhasil digunakan untuk memperbaiki fraktur akar horizontal, resorpsi akar, resorpsi internal, perforasi furkasi, dan apeksifikasi dan/atau apexogenesis. MTA telah memberikan hasil klinis yang sangat baik bila digunakan sebagai plug in fraktur akar apikal gigi. Keuntungan utamanya adalah mengurangi waktu perawatan secara keseluruhan dan dressing kalsium hidroksida, dimana penghalang buatan secara cepat akan terbentuk. MTA adalah material bikompatibel yang memiliki kemampuan sealing unggul melalui peningkatan adaptasi marginal dan bukti aktivitas antibakteri. Studi observasional apeksifikasi MTA menunjukkan hasil penyembuhan yang setara dengan apeksifikasi kalsium hidroksida. Bagaimanapun, meskipun apeks yang terbuka dapat menjadi "tertutup", ini tidak mendorong pengembangan yg lebih lanjut dari akar imatur, yang memiliki dinding denting tipis yang rentan terhadap fraktur. Restorasi paska endodontik mungkin memiliki signifikan yang besar dalam mencegah fraktur akar pada dinding tipis gigi imatur depan ini. Penelitian in vitro menunjukkan bahwa restorasi resin komposit setelah perawatan endodontik dengan ekstensi dari resin komposit ke salam saluran akar secara substansial dapat meningkatkan kekuatan gigi imatur yang diisi dengan MTA. Kerugian dari MTA adalah adanya potensi perubahan warna gigi, kehadiran unsur-unsur beracun dalam komposisi bahan, setting time yang lama, biaya bahan yang tinggi dan tidak adanya pelarut yang membantu proses penghilangannya. Penanaman kembali gigi imatur di anak-anak untuk membuat adanya kemungkinan revaskularisasi pulpa gigi. Setelah merendamnya dalam doxycycline, tingkat revaskularisasi meningkat dua kali lipat. Tujuannya adalah untuk merangsang apeksifikasi dan mencegah respon inflamasi. MTA juga digunakan untuk mengobturasi gigi avulsi imatur dengan apices terbuka. Penanaman kembali gigi avulsi dengan apices terbuka lebih dari 60 menit akan mengakibatkan kecilnya prognosis, nekrosis ligamen periodontal akan berlangsung dan penyembuhan akan menjadi sulit, dan memungkinkan terjadi ankylosis, resorpsi akar dan resorpsi inflamasi. Inilah alasan mengapa peneliti lain menganggap lebih tepat jika gigi tidak di tanam kembali. Gigi sulung yang avulsi seharusnya jangan di tanam kembali untuk mencegah cedera yang lebih jauh. Bertentangan dengan itu gigi permanen yang avulsi harus di tanam secepat mungkin dan distabilisasi 7-14 hari. Tidak ada bukti untuk menyangkal bahwa tindakan dan rencana yang sekarang dilakukan dapat menghasilkan penyembuhan periodontal yang sukses setelah replantasi atau akankah ada efek dari durasi waktu splint. Jika dalam waktu lima menit

gigi tidak dapat di tanam kembali, itu harus segera disimpan dalam media yang akan mempertahankan vitalitas serat ligamen periodontal. Prioritas terbesar dalam kasus ini adalah maintenance jangka panjang dari akar yang tidak patologis, disamping fraktur akar servikal atau penggantian resorpsi. Untuk laporan kasus ini, peneliti mempercayai bahwa setelah satu tahun, kemungkinan terjadinya infeksi tidaklah penting. Ketika mengobati cedera traumatis, praktisi harus memperhitungkan psikologi sosial, emosiaonal, dan keuangan dari pasien dan keluarga mereka ketika membuat rekomendasi perawatan. Ekstraksi gigi avulsi harus selalu menjadi pilihan dan praktisi harus mempertimbangkan estetika pasien, fungsional, dan kebutuhan restoratif masa depan.