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MODULO 3
MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN Encargado del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G, Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez Duracin del Mdulo: Desde el martes 17 de diciembre 2013 al domingo 26 de enero 2014

GUA DEL ESTUDIANTE

ACTIVIDAD 1 Objetivos de Aprendizaje Describir los principios fsicos de la aerosolterapia Identificar los mtodos de generacin de aerosoles teraputicos, describiendo las ventajas y desventajas de los distintos sistemas de generacin Describir los mtodos de administracin de oxgenoterapia identificando los sistemas de aplicacin de oxgeno medicinal Sealar las indicaciones de la Kinesiterapia Respiratoria en Pediatra Sealar las indicaciones de la Rehabilitacin Respiratoria en Pediatra Sealar las indicaciones de la espirometra en el contexto de la atencin primaria e Interpretar los resultados de una espirometra basal y postbroncodilatador Sealar las indicaciones de los test de provocacin bronquial en el contexto de la atencin primaria Sealar las indicaciones de la radiografa de trax peditrica en el contexto de la atencin primaria

Preguntas que usted deber ser capaz de resolver al finalizar la Unidad Cules son los principios teraputicos que influyen en el depsito intrapulmonar de los aerosoles teraputicos? Cmo funcionan un inhalador de dosis medida y los nebulizadores? Cules son las ventajas y desventajas de usar inhaladores de dosis medida versus nebulizaciones de broncodilatadores en crisis bronquiales obstructivas? Cules son los objetivos para utilizar oxgeno suplementario? Cmo se administra el oxgeno medicinal? Cules son las ventajas y desventajas de los sistemas de administracin tanto de bajo flujo como de alto flujo en oxigenoterapia?

Cules son las indicaciones y cmo se ejecuta una espirometra? Cmo se informa una espirometra alterada y el efecto de los broncodilatadores? Cundo se indica KTR en un nio cursando con una crisis bronquial obstructiva? Cules son los principales patrones radiolgicos que pueden aparecer en una radiografa de trax?

Conceptos Claves Aerosoles teraputicos Oxgeno medicinal Evaluacin funcional de las enfermedades respiratorias peditricas en atencin primaria de salud Asma y ejercicio Kinesiologa respiratoria y obstruccin bronquial Interpretacin de la radiografa de trax

Fecha de Entrega No se entrega Tiempo requerido Aproximadamente 30 horas Tipo de Actividad Individual Lecturas obligatorias Aerosolterapia. Klgo Homero Puppo. Oxigenoterapia. Klgo Homero Puppo, Klgo Juan E. Romero. Kinesiterapia respiratoria. Klgo Gonzalo Hidalgo, Klgo Homero Puppo. Espirometra. Klgo Homero Puppo. Test de provocacin. Klgo Homero Puppo. Radiografa de trax. Dr. David Martnez.

Lecturas complementarias Saturometra. Klgo Homero Puppo. Rehabilitacin en enfermedades respiratorias crnicas. Klgo Homero Puppo. Exmenes de alergia. Dr. Arnoldo Quezada.

LINK DE INTERES American Association for respiratory Care. Gua clnica "Infeccin respiratoria Baja de manejo ambulatorio en nios menores de 5 aos". Sociedad espaola de Neurologa y ciruga Torcica (Separ).

European Respiratory Society. Revista Neumologa Pediatrica. www.ats.com

BIBLIOGRAFIA Linares M, Sanchez I, Corrales R, Daz A, Escobar AM. Pruebas de Funcin Pulmonar en el Nio Rev Chil Pediatr 2000; 71(3): 228-242. Seed L et al. Children Should Not Be Treated Like Little Adults in the PFT Lab. Respir Care 2012;57(1):6171. Zenteno D et al Guas de Rehabilitacin para Nios con Enfermedades Respiratorias. Rev neumol pediatr 2008. 3 (Sup. 1): 25-33. Zenteno D et al Test de Marcha de 6 minutos en Pediatra Rev neumol pediatr 2007; 2 (2) 109-114. Hodgkin JE et al. AARC Clinical Practice Guideline of Pulmonary Rehabilitation. Respir care 2002;37(5):617625.

Detalle de la Actividad Este mdulo considera las siguientes acciones a realizar: 1. Lea atentamente los siguientes documentos: o Aerosolterapia. Klgo Homero Puppo. o Oxigenoterapia. Klgo Homero Puppo, Klgo Juan E. Romero. o Kinesiterapia respiratoria. Klgo Gonzalo Hidalgo, Klgo Homero Puppo. o Espirometra. Klgo Homero Puppo. o Test de provocacin. Klgo Homero Puppo. o Radiografa de trax. Dr. David Martnez. 2. Rescate y anote en un cuaderno algunas IDEAS PRINCIPALES de los textos ledos. 3. Comparta en el foro: 4. Las ideas fuerzas que usted obtuvo de las lecturas obligatorias. 5. Responda a los comentarios planteados por otros compaeros. 6. Adems puede realizar comentarios, preguntas o manifestar dudas relacionadas con los contenidos del mdulo a travs del foro consultas de contenidos del mdulo 3. 7. Vea con atencin y analice crticamente los videos: Oxigenoterapia y Aerosolterapia. o Video 1 (Vea aqu) o Video 2 (Vea aqu) o Video 3 (Vea aqu) o Video 4 (Vea aqu) o Video 5 (Vea aqu)

ACTIVIDAD 2 Prueba Final del Mdulo 3 Fecha de Realizacin Desde el viernes 24 a las 00:00 hrs hasta el lunes 27 de enero 2014 hasta las 12:00 hrs (Medioda). Tiempo requerido 90 minutos aprox. Escala de Evaluacin De 1,0 a 7,0 Lecturas obligatorias Todas las lecturas del mdulo Detalle de la Actividad Ingrese al botn Pruebas. Haga clic en Evaluacin final mdulo 3 Resuelva la prueba en cualquier momento dentro del plazo establecido entre el viernes 24 de enero a las 00:00 hrs. hasta el lunes 27 de enero de 2014 hasta las 12:00 hrs (medioda). Usted dispone de UN SOLO INTENTO para dar la prueba. La prueba tiene un mximo de 90 minutos para ser realizada. Le deseamos mucha suerte! Recomendaciones Desarrolle la evaluacin en un computador de escritorio o porttil, NO lo haga desde telfonos celulares u otros dispositivos mviles. Antes de ingresar a la Prueba asegrese de que dispone del tiempo necesario para ser realizada. Una vez haya empezado a rendir una evaluacin, deber completar la prueba de una vez. No salga de la prueba antes de hacer clic en Guardar y enviar. No utilice el botn Atrs y Siguiente del navegador durante una prueba de evaluacin, ya que puede provocar la prdida de datos y experimentar problemas al realizar una evaluacin. Las respuestas a las evaluaciones se guardarn y se enviarn automticamente cuando el tiempo se agote.

ACTIVIDAD 3 Encuesta de evaluacin Mdulo 3 Fecha de Realizacin A partir del lunes 27 de enero 2014. Tiempo requerido 30 minutos aprox. Escala de Evaluacin Individual, obligatoria y sin nota. Detalle de la Actividad Al finalizar el mdulo 3 conteste la Encuesta de Evaluacin correspondiente. Esta evaluacin es obligatoria, sin nota y tiene por objetivo mejorar los contenidos del curso y el servicio de Medichi. Contestar la encuesta es condicin para continuar con el Mdulo siguiente, si usted no responde no podr acceder a los contenidos del mdulo 4. Recuerde que slo dispone de un intento.

MODULO 3 MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN Encargados del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G, Quezada, Dr. David Martnez AEROSOLTERAPIA EN PEDIATRIA Klgo. Homero Puppo G. Dr. Arnoldo

Actualmente existe un gran consenso en la utilizacin de la va inhalatoria para la aplicacin de una amplia gama de medicamentos en nios portadores de enfermedades respiratorias tanto agudas como crnicas. La va inhalatoria tiene varias ventajas sobre la va sistmica, a saber: La droga se administra directamente al rgano blanco (los pulmones), con una exposicin sistmica mnima. El inicio del efecto con las drogas inhaladas es ms rpido que por la va oral; por ejemplo, el salbutamol por va oral demora alrededor de 30 minutos; el salbutamol inhalado alrededor de 5 minutos. Los efectos sistmicos secundarios son menos frecuentes y severos con las inhalaciones que con la administracin sistmica (endovenosa, oral); por ejemplo, temblores musculares, taquicardia con los beta dos agonistas; menor supresin del eje hipotlamo hipofisiario suprarrenal con los corticoesteroides. Hay que recordar que tambin los aerosoles son usados con fines diagnsticos, tanto en laboratorio de funcin pulmonar (modificacin de valores basales en la espirometra a travs del uso beta 2 agonistas o induccin de broncoespasmo a travs de metacolina o histamina nebulizada), o en la consulta mdica habitual con la bsqueda de un cambio significativo de los flujos espirados por la aplicacin de un broncodilatador en forma inhalada midiendo su efecto a travs de la flujometra.

Algunas definiciones: Aerosol: es una fina suspensin de pequeas partculas slidas o lquidas en un medio gaseoso. Aerosolterapia: es un procedimiento que intenta lograr una concentracin adecuada de sustancias con accin teraputica en el rbol bronquial. Las partculas menores de 50 m pueden penetrar el sistema respiratorio y ser utilizadas con fines diagnsticos y/o teraputicos si cumplen con condiciones fsicas de estabilidad, penetracin o depsito. Estabilidad: es la capacidad de las partculas de permanecer suspendidas sin abandonar el aerosol. Depende de la concentracin del aerosol (lo ptimo es entre 100 a mil partculas por cm3), de la homogeneidad de tamaos de las partculas suspendidas y del dimetro de stas (las ms pequeas son las ms estables). Penetracin: es la mxima profundidad que una partcula puede alcanzar en la va area superando las barreras naturales que favorecen su depsito prematuro. Depsito: corresponde a la eventual inestabilidad que permite la cada de las partculas en la superficie vecina.

Los aerosoles teraputicos (AT) pueden depositarse en virtud de dos fenmenos fsicos: impactacin inercial y sedimentacin gravitacional. La nariz de los lactantes ofrece aproximadamente el 80% de la resistencia total del sistema respiratorio y es aqu donde quedan filtradas la mayora de las partculas que ingresan, por ejemplo plenes, polvo de habitacin, salbutamol, esteroides inhalados, etc. Actan como naturales impactadores inerciales el nasofarinx, las amgdalas, las estructuras larngeas, la carina y la bifurcacin de los bronquios principales y secundarios, todas zonas donde el flujo es altamente turbulento y con marcados cambios de direccin, lo que favorece el depsito de partculas en forma proporcional a su masa y velocidad. El depsito por impactacin inercial tiene mayor importancia en las 10 primeras generaciones de va area. En las zonas en que el flujo se hace laminar (bronquolos < de dos micras) el depsito se realiza principalmente por sedimentacin, lo cual se ver favorecido por la retencin de la respiracin al final de la inspiracin. Existe otro mecanismo fsico de depsito de partculas conocido como difusin. Consiste en que partculas muy pequeas son depositadas aleatoriamente a niveles profundos del rbol bronquial producto del choque de las mismas molculas gaseosas que existen a ese nivel. Este mecanismo de depsito no influye mayormente debido a que partculas tan pequeas no son producidas por los laboratorios farmacuticos.

Otros factores que influyen la penetracin y el depsito de las partculas son: las variaciones de la geometra de la va area entre los sujetos, la presencia de secreciones, las alteraciones regionales de la ventilacin, el patrn ventilatorio, la capacidad de las partculas para absorber agua y modificar su tamao y la accin de fuerza electrostticas entre iones a nivel de las paredes de las aerocmaras que aumentan la posibilidad de atrapar, en su interior, partculas de los ms diversos tamaos. El patrn ventilatorio es fundamental, ya que puede ser influenciado tanto por la voluntad del paciente como por las instrucciones del terapeuta. Una inhalacin rpida aumenta el depsito por impactacin en las vas areas centrales y podra favorecer el depsito de adrenalina nebulizada en el tratamiento de procesos patolgicos larngeos, mientras que un volumen corriente alto con frecuencia respiratoria baja, flujo lento y una pausa al final de la inspiracin, permitirn, por el mecanismo de sedimentacin, que el AT alcance vas areas ms finas para su depsito, patrn que debe ser favorecido cuando aplicamos broncodilatadores o antibiticos, especialmente en aquellos nios que colaboran. El factor ms importante para el depsito es el tamao de las partculas que determinar finalmente el sitio en el aparato respiratorio donde se producir el efecto farmacolgico. En los estudios de depsito se utiliza el concepto de dimetro aerodinmico que considera el producto del dimetro por la raz al cuadrado de la densidad de la partcula. Otro parmetro utilizado es el dimetro aerodinmico de masa media (DMMA), que divide la masa de un aerosol, donde la mitad est contenida en partculas mayores a ese dimetro y la otra mitad en partculas menores al mismo. Los aerosoles empleados en pediatra debieran tener un DMMA menor de 3.5m, con un alto porcentaje de su masa contenida en partculas menores de 3m.

La Desviacin Geomtrica Standard (DGS) es una medida de dispersin de masa que los clasifica en aerosoles monodispersos (DGS <1.2) o heterodispersos (DGS >1.2), siendo stos ltimos los utilizados en teraputica mdica. Mientras mayor es el DAMM, mayor es el tamao medio de las partculas; mientras mayor es la DGS, ms amplio es el rango de tamaos de las partculas contenidas en ese aerosol. La fraccin respirable ser aquel porcentaje de la masa del aerosol cuyas partculas estn disponibles para penetrar a los pulmones. El sitio de depsito de un aerosol depende estrechamente del dimetro aerodinmico. Las partculas de 5 a 10 !m se depositan principalmente en la nariz y en la va area superior; las de 2 a 5 !m en las vas areas pequeas; las de 1 a 2!m en los alvolos y las de 0,1 a 1 !m son tan estables que no logran ser influidas por los mecanismos de depsito, exhalndose finalmente. Prcticamente todos los aerosoles teraputicos (AT) son higroscpicos, de tal modo que captan agua con facilidad modificando su tamao original. As como tambin, en un aerosol con partculas de tamao muy diverso, las ms pequeas tienden a adherirse a las de mayor tamao, formndose partculas muy grandes que fcilmente abandonarn la suspensin depositndose prematuramente, lo que es ms difcil que suceda en un aerosol homogneo o monodisperso donde el tamao de las partculas no vara ampliamente. GENERACION DE AEROSOLES TERAPEUTICOS Existen tres formas de generar un aerosol teraputico: Nebulizadores de pequeo volumen: son de 3 tipos, neumticos a chorro (tipo jet), elctricos (nebulizadores ultrasnicos) o de malla Inhaladores de dosis medida Inhaladores de polvo seco micronizado

Nebulizadores: Los nebulizadores neumticos tipo jet son los ms usado estn compuestos por un depsito que contiene el lquido a nebulizar, un dispositivo que da salida a un chorro de gas por un orificio pequeo (jet), un tubo capilar por el que asciende el lquido desde el depsito y uno o varios deflectores (baffles) que se encargan de homogeneizar la suspensin Entregan gas comprimido a travs del jet creando una regin de presin negativa inmediatamente a la salida del pequeo orificio. El aerosol es producido por el choque de un chorro de gas a alta velocidad con una fina corriente de lquido que asciende por el capilar inmerso en la solucin a nebulizar que es fraccionada en partculas de muy variado tamao (aerosol primario). Como este aerosol contiene partculas muy grandes, deber chocar con el o los deflectores para disminuir y regularizar su tamao. El tamao final de las partculas generadas y su depsito depender de varios factores como: tipo o marca del nebulizador, el tamao del jet, la fuente generadora (motor elctrico o gas comprimido), nmero y ubicacin de los deflectores, el flujo gaseoso inicial que se hace pasar por el jet, el volumen inicial colocado en el nebulizador, tipo de flujmetro utilizado para administrar el gas comprimido (de tipo compensado por presin o no compensado por presin), viscosidad del gas, caractersticas propias de la solucin a nebulizar y otros factores como el patrn ventilatorio, el tipo de interfase (mascarilla oro-nasal o pieza bucal), distancia entre la interfase y la cara del paciente, entre otros. En preescolares y escolares, es importante partir explicando al nio y la madre el procedimiento, enfatizando que hay que favorecer la inhalacin por la boca, lentamente e intercalando inspiraciones profundas con una pausa al final de la respiracin. Si se utiliza una pieza bucal, debe ser cogida con los dientes y hay que tener la precaucin de que no se interponga la lengua en ella. Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos que el dispositivo

est diseado especficamente para llenado con volmenes mayores o menores. El flujo, en general, se fija en 6-8 litros por minuto. Durante la operacin de un nebulizador, en la medida que transcurre el tiempo de nebulizacin, se produce en el reservorio un enfriamiento y concentracin del soluto (frmaco ms NaCl) que hace la entrega con caractersticas hiperosmolares, lo que debe tenerse en cuenta por su eventual efecto broncoconstrictor. El tipo de solvente empleado para diluir frmaco que se va a nebulizar es tambin un factor importante a considerar, en especial porque la tonicidad del aerosol liberado depender de la tonicidad del solvente empleado. Tanto los solventes hipotnicos (agua potable o destilada) como hipertnicos son inadecuados en el contexto de la aplicacin de broncodilatadores debido a que son potentes inductores de broncoespasmo en sujetos susceptibles (asmticos). En aquellos casos, el solvente ms adecuado es la solucin salina isotnica (NaCl al 0,9%).

A la solucin que queda atrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual (o volumen muerto) y por lo general no debe ser mayor a 0.5-1 mL. Otras caractersticas a considerar en el desempeo de un nebulizador son facilidad de uso, facilidad para limpiar y esterilizar, su costo y el tiempo de nebulizacin (entre ms larga menor cumplimiento del tratamiento propuesto, especialmente en pacientes crnicos), lo que depende estrechamente de la fuente de poder. Si es gas comprimido (generalmente a 50 psi) el tiempo de duracin es menor al obtenido con compresores elctrico que generan menos presin (entre 25-35 psi) y que son de uso habitual en la aplicacin de frmacos Inhalados en domicilio. Entre las ventajas que ofrecen los nebulizadores tipo chorro destacan, entre otras, la posibilidad, cuando est indicado, de aplicar oxgeno en conjunto con la solucin a nebulizar, independencia de la coordinacin entre la produccin de aerosol y la inhalacin por parte del paciente, la posibilidad de administrar una amplia gama de productos en dosis altas y la generacin de partculas con menor velocidad por lo que no requieren espaciadores, slo mascarillas o piezas bucales. Los nebulizadores ultrasnicos son dispositivos que transforman la energa elctrica, que los hace funcionar, en vibraciones ultrasnicas a travs de un cristal piezo elctrico que al vibrar crea ondas de presin de alta frecuencia (sobre 2 millones de Hz) en la solucin a nebulizar lo cual finalmente producir a nivel de la superficie el fraccionamiento del lquido en pequeas gotitas generndose un aerosol que ser transportado hacia el paciente por un flujo de gas (aire) que se adiciona y que proviene de un compresor en el equipo mismo. Los nebulizadores de malla (mesh) utilizan una placa con mltiple aberturas para producir un aerosol lquido. El principio de funcionamiento se basa en utilizar la placa de abertura unida a un material piezoelctrico que vibra a alta frecuencia para producir el aerosol desde la solucin lquida. Estos dispositivos pueden generar aerosoles con una fraccin de partcula altamente fina, que puede resultar en una entrega ms eficiente de la droga comparada con los nebulizadores convencionales. El aerosol es generado como una niebla fina y no se requiere ningn sistema de bafle o distorsionador interno. Tienen un alto ndice de produccin de aerosol, son porttiles y funcionan con batera propia. Tienen un volumen muerto mnimo y algunos son activados por respiracin. Consideraciones sobre las nebulizaciones en pediatra Si la indicacin es la aplicacin de 2 agonistas o adrenalina se aconseja un volumen total de solucin para nebulizar de 4 ml, pues con este volumen se obtiene

un mayor porcentaje de solucin liberada del total inicialmente incluida en el reservorio y una menor variabilidad en el gasto del nebulizador, al compararlo con un volumen de 2 ml. El volumen final a nebulizar debe lograrse agregando suero fisiolgico, ya que si se usa agua destilada, la hiposmolaridad puede provocar broncoespasmo. La temperatura de la solucin debera igualarse a la corporal, para evitar del broncoespasmo de las soluciones fras. La duracin de la nebulizacin vara segn el tipo de nebulizador: por ejemplo para el modelo Hudson Up Draft ll, que es uno de los ms usados en nuestro pas, debe ser de 8 minutos, de acuerdo al rendimiento (output) de dicho nebulizador. En cambio, para otros nebulizadores, en los cuales el 80% de la entrega ocurre al completar los 5 minutos, la duracin debe ser menor. Al nebulizar con gases comprimidos (oxgeno o aire medicinal) el tipo de flujmetro que se utiliza con el nebulizador siempre debe ser del tipo compensado, pues slo as se reflejar el flujo real que activa el nebulizador. El uso del tapping o golpeteo del depsito del nebulizador aumenta la entrega de droga, pero tiene el inconveniente que altera la osmolaridad de la solucin remanente (aumentndola), por lo que no existe consenso sobre la sistematizacin de esta prctica. Respecto del tipo de interfase es preferible las boquillas porque, al excluirse la nariz, habr un mayor depsito pulmonar y menos efectos secundarios de la droga (menor absorcin sistmica de los frmacos desde la mucosa nasal). Las mscaras oronasales deben utilizarse en lactantes y preescolares y en aquellos nios que no colaboran con una inhalacin slo por boca, dao neurolgico, especialmente. Dada la amplia variabilidad en el gasto y en el tamao de las partculas usando incluso nebulizadores de la misma marca y modelo, se aconseja conocer la variabilidad de los nebulizadores utilizados realizando una calibracin peridica. Inhaladores de dosis medida (IDM): se caracterizan por ser porttiles, contener una gran cantidad de dosis en un envase hermticamente sellado y generar un aerosol presurizado que consiste en pequeos cristales de droga activa, suspendidos junto a un surfactante, en gotas grandes (30-40!) de propelentes clorofluorcarbonados (CFC) o ms recientemente de hidrofluroalkanos (HFA), que no tienen el mismo impacto negativo que los CFC sobre la capa de ozono, que sern los encargados de impulsar una dosis de la droga al exterior del envase presurizado.

Una vlvula de alta precisin liberar una dosis exacta de mezcla preestablecida. La presin de vapor generada por la expansin de los propelentes (entre 250-400 kPa, segn el fabricante) har emerger el aerosol con una alta velocidad (aproximadamente 30 mt/seg), y en pocos segundos, la evaporacin de los propelentes liberar al exterior el principio activo. Debido al gran tamao inicial de las partculas, la alta velocidad de la nube, la atraccin electrosttica de las paredes de plstico de los espaciadores y dependiendo de la edad, ms del 90% de la dosis inicial impactar en la aerocmara o la orofaringe (si no se utiliza espaciador). Los cristales de la droga activa, as liberados, tendrn un dimetro entre 2-6! y alcanzarn zonas donde -con esta pequea fraccin de frmaco liberado- se produzca el efecto benfico esperado.

Uno de los problemas principales que presenta el uso de IDM es que se necesita de la colaboracin de parte del nio para inhalar el aerosol de forma ptima al momento de activar el dispositivo. Esto es vlido para la aplicacin de IDM directo en la boca del paciente o cuando se utilizan espaciadores. Esto se minimiza al utilizar aerocmaras valvuladas que poseen cmaras independientes para la inspiracin y la espiracin. Estos dispositivos, que deben ser utilizados siempre en la aplicacin de aerosoles en nios y especialmente en lactantes, deben cumplir con algunos requisitos ideales mnimos: poseer una mascarilla facial suave que se adapte a la zona oro-nasal en lactantes y preescolares o mascarilla bucal cuando el nio colabora; tener un largo suficiente que permita la desaceleracin de las partculas (no menor a 15 cm); un grado razonable de transparencia; ser confeccionadas en un material que minimice la atraccin electroesttica de sus paredes y en lo posible contar con vlvulas (de baja resistencia a la apertura en lactantes) que separen de manera ptima el volumen inspirado del exhalado. Para disminuir el depsito en el interior de las aerocmaras o espaciadores se recomienda que se laven con detergente lavaloza y se dejen secar al aire, sin enjuagar, en un lugar limpio y seco, enfatizando en que no se debe utilizar nunca un pao o papel para secar las paredes internas ya que el roce aumentar la atraccin electrosttica. Si en lactantes slo se dispone de un espaciador se debe aplicar la mascarilla a la boca si el nio est llorando o a la zona oro-nasal si est tranquilo y accionar el IDM al final de la espiracin, de tal manera que la prxima inspiracin contenga el aerosol empleado. Debido a la alta dispersin de estos aerosoles, la alta atraccin electroesttica de las paredes interiores de la mayora de los espaciadores plsticos y a que se mezclar indudablemente el aire exhalado hmedo con el aire inspirado modificando el tamao inicial de las partculas, es que se debe maximizar la enseanza al cuidador del nio para que identifique el momento preciso para activar el IDM en conjunto con la inspiracin del paciente. Consideraciones sobre los inhaladores de dosis medida en pediatra El IDM ms espaciador o aerocmara es el mtodo ms ventajoso para administrar broncodilatadores en la inmensa mayora de los nios con obstruccin bronquial, pues es un mtodo simple, porttil, eficaz, rpido, puede ser utilizado en cualquier lugar, tienen menos efectos secundarios y su costo puede llegar a ser 100 veces inferior que la nebulizacin y es la tcnica de eleccin en el nivel primario de atencin.

Ya son varios los estudios que demuestran que en crisis bronquiales obstructivas agudas de lactantes, los IDM ms aerocmara, no solamente son igual de eficaces que los nebulizadores, sino seran ms rpidos en conseguir el efecto broncodilatador. Son muchos los centros de salud que han generado un ahorro importante de recursos reemplazando las nebulizaciones por IDM con resultados similares y sin aumento de las complicaciones. En nuestro pas, el esquema actual de manejo de obstruccin bronquial aguda moderada y severa con broncodilatadores en IDM ha permitido reducir las hospitalizaciones por esta afeccin. Se ha demostrado que las nebulizaciones presentan mayores efectos secundarios como polipnea, taquicardia, desaturaciones (por cambios en la relacin ventilacinperfusin), mayor riesgo de infecciones, adems pueden producir broncoconstriccin paradjica explicable por cambios en la osmolaridad, pH y temperatura de la solucin que se nebuliza. Adems, los nebulizadores habitualmente utilizados para aplicar broncodilatadores entregan una cantidad menor de partculas bajo 5 !m del frmaco en comparacin a las inhalaciones recibidas a travs de un IDM ms espaciador o aerocmara.

Inhaladores de polvo seco (IPS): son dispositivos porttiles, exentos de propelentes, no requieren de espaciadores y su activacin est dada por el propio flujo inspiratorio del paciente. Corresponden a dispositivos en los que un producto en polvo, seco y micronizado, se desagrega y dispersa mediante una maniobra de inspiracin forzada, transformndose en un aerosol respirable. El polvo compacto es estable, con baja degradacin qumica y mnima reaccin con las superficies de contacto y para ser respirado debe incorporarse al flujo inspiratorio del paciente. Esto se puede lograr de diversas maneras. La ms comn y comercialmente disponible es la que se usa en IPS pasivos, en los que la inspiracin forzada del paciente genera, en el interior del dispositivo, un flujo turbulento que desagrega el producto y lo lleva hacia el exterior, mezclndose con el aire inspirado. Luego, se produce la separacin y depsito diferenciado de droga y transportador, alcanzando la primera hasta el territorio pulmonar mientras que el transportador impacta en la orofaringe y con ello es eliminado. Existen los de dosis nica, como el Spinhaler (cromoglicato), Handihaler (tiotropio) y Rotahaler (salbutamol) que necesitan flujos inspiratorios mayores de 60 Lt/min. Y los de dosis mltiple, como el Turbohaler (budesonida, formoterol, terbutalina, 200 dosis) y el Diskus (fluticasona, salmeterol, 60-120 dosis) que se activan con flujos inspiratorios mnimos de 30 Lt/min, por lo que son ms apropiados para uso de nios mayores de 5-7 aos. Si bien estos dispositivos tienen depsitos intrapulmonares similares a los IDM, su elevado costo, la imposibilidad de usarlos en lactantes y preescolares, sumado al hecho de que utilizar esteroides en escolares a travs de este sistema de generacin, el frmaco no inhalado se depositar en la mucosa orofarngea, con la consiguiente posibilidad de producir efectos colaterales indeseados propios de los corticoides, los hacen menos recomendables de ser indicados regularmente como parte de la terapia inhalatoria.

Inhaladores de Dosis Medida en Pediatra Ventajas Efecto casi inmediato Pocos efectos secundarios al usarlo con espaciador Dosis preestablecida en cada puff Desventajas Poca variedad de frmacos Muchos an propelentes El propelente inhalacin utilizan freones

como

fro

puede

inhibir

la

Portables

Su uso se ve limitado cuando el paciente requiere altas dosis de oxigeno

Medicamentos Protegido No necesitan flujo mnimo

Nebulizadores en Pediatra Ventajas Permiten el uso de oxigeno Amplia gama de frmacos No requieren de coordinacin Desventajas No porttiles. Requieren fuente de poder Alto costo y altas dosis iniciales Riesgo de infeccin Tiempo de administracin muy extenso Ideal es operador muy capacitado

Tabla 1. Recomendaciones para correcta inhalacin desde un IDM presurizado

Escoger el espaciador a utilizar segn edad y disponibilidad: Mscara facial de volumen pequeo (100 a 300 ml) para lactantes y nios menores (ej. babyhaler, aerochamber); abiertos o con pieza bucal y de mayor volumen en nios mayores (300 a 750 ml) y adolescentes (aerofacidose, volumatic, aerocell). Mantener el IDM en la palma de las manos para entibiar el contenedor. Remover la tapa y revisar que no tenga residuos en la boquilla. Agitar el inhalador intensamente 5-10 segundos cada vez que se aplica una inhalacin. Si el inhalador es nuevo o es dejado de utilizar por mucho tiempo presione el contenedor para liberar un par de puffs al ambiente. Para una aplicacin correcta mantener el contenedor en posicin vertical con la boquilla en posicin inferior (ptimo llenado de la cmara dosificadora del IDM). Administrar los puff de uno en uno con un lapso mnimo de 15-30 segundos entre cada puff y siempre con el paciente erguido. En los pacientes colaboradores indicar exhalar completamente hasta capacidad residual funcional (CRF), en seguida administrar el primer puff e inspirar lenta y profundamente hasta capacidad pulmonar total (CPT). Retener la respiracin durante 10 segundos (para favorecer el depsito por gravedad de las partculas respirables) y exhalar. En nios no colaboradores bloquear la respiracin nasal con el mismo espaciador, administrar un puff y esperar hasta que el paciente efecte 5 inspiraciones o 10 segundos con el espaciador puesto. Cuando se usan espaciadores (dispositivos que no tienen separado el aire inspirado del exhalado) idealmente hacer coincidir la inspiracin del paciente con la activacin del inhalador, teniendo la precaucin de que no se escape aerosol por entremedio del mismo inhalador. Cuando se usan corticoides inhalados se aconseja enjuagar la boca despus de su administracin para prevenir candidiasis orofarngea.

Tabla 2. Recomendaciones para una correcta Nebulizacin (JN) Utilice nebulizadores calibrados, con dbitos adecuados para el frmaco a emplear Si se indic agonistas o adrenalina cargue el nebulizador con la dosis de frmaco calculada y complete con solucin salina 0,9% hasta alcanzar un volumen de llenado de 4 ml Opere el nebulizador con un flujo de 8 L/min, procedente de una fuente estable y segura de gas comprimido (aire u oxgeno) a travs de un flujmetro compensado para presin (50 psi) Si para la nebulizacin dispone de un compresor elctrico (que utiliza aire ambiental) utilice nebulizadores de alto dbito y asegrese que tenga una presin de salida de al menos 25 psi y que genere flujos de 7-8 lt/min Tiempo de nebulizacin 5-7 minutos con gas comprimido o 8-10 minutos con compresor elctrico Desde el inicio, golpee suavemente el nebulizador para promover el retorno a la solucin de las gotas adheridas a sus paredes Asegrese que la mscara facial est firmemente adherida a la cara o, en su defecto, use preferentemente boquilla o pieza bucal en T Siempre vigile que el nebulizador est en posicin vertical y genere una nube homognea y fina de aerosol, con un ruido suave y parejo al escuchar con el odo. Cambie de nebulizador si no se logra lo anterior.

BIBLIOGRAFA 1. Ari A, Restrepo R. Aerosol delivery device selection for spontaneously breathing patients. Respir Care 2012;57(4):613 626. 2. Rubin B. Pediatric aerosol therapy: new devices and new drugs. Respir Care 2011;56(9):14111421. 3. Ari A, Hesse D, Myers T, Rau J. A guide to aerosol delivery devices for respiratory therapists, 2nd Edition. 2009. American Association for Respiratory Care. 4. Ahrens R. The role of the Metered-dose inhalers and dry powder inhalers in pediatric patients: Children are not just miniature adults. Respir Care 2005; 50(10):13231328. 5. Hesse D. Metered-dose inhalers and dry powder inhalers in aerosol therapy. Respir Care 2005;50(10):1376 1383. 6. Barrueto L. Aguirre V, Aguilar P. Aerosolterapia. En: Enfoque clnico de las enfermedades respiratorias del nio. Editores: Sanchez I, Prado F. 1 edicin. 2007. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 7. Mallol J. Aerosolterapia en lactantes y nios. En Pediatra. Editor: Meneguello J. 5 edicin. Editorial Panamericana. 1997. 8. Boe J, Dennis JH, Driscoll BR. European Respiratory Society nebulizer guidelines: clinical aspects. Eur Respir Rev 2000; 10: 495- 583. 9. Dolovich M, Ahrens RC, Hess DR et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma Allergy and Immunology. Chest 2005; 127: 335-40. 10. Mallol J, Cortes F, Barrueto L, Ziga J. Variabilidad en la funcin de jet nebulizadores Hudson. efecto del volumen de llenado. Rev Chil Enfer Respir 1994; 10: 25-33. 11. Rau J. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir Care 2005; 50: 367 82. 12. Castro-Rodrguez JA, Abara S, Puppo H. Conceptos y actualidades sobre el uso de aerosolterapia en pediatra. Rev Chi Enf Resp 1998; 14:25 29. 13. Abara S, Girardi G, Muoz R, varas R, Maggiolo J, Reyes M. Manejo del sindrome bronquial obstructivo del lactante en una sala de prehospitalizacin. Enf Respir Cir Torac 1990; 6:192-197. 14. Tal A, Golan H, Grauer N, Aviram M, Albin D, Quastel MR. Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer with mask in young children with airway obstruction. J Pediatr 1996; 128 (4): 479-84

MODULO 3 MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN Encargados del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G, Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez 13 SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXGENO SUPLEMENTARIO EN PEDIATRA Homero Puppo G. Juan E. Romero T.

1.INTRODUCCIN El Gas Atmosfrico En nuestro planeta, el oxgeno (O2) es uno de los elementos ms abundantes y ocupa 20,93 volmenes por ciento de la totalidad del aire. Por otro lado, constituye el 85,8% del peso de los ocanos (el 88,8% del agua pura es O2) y el 46,7% de la corteza slida terrestre, ya que es uno de los componentes principales de rocas y minerales. En condiciones naturales es incoloro e inspido y en su forma lquida presenta un intenso color azul. El nitrgeno es un gas inerte que ocupa alrededor de 78,1 volmenes por ciento y para efectos prcticos de clculo se le asigna un valor de 78%, siendo fundamental para mantener un volumen alveolar estable. El nitrgeno, en condiciones normales, no atraviesa la membrana alvolo-capilar debido a que las presiones parciales que presenta a nivel alveolar, de sangre arterial y venosa son idnticas. Por lo tanto, al no haber gradiente de presin, no hay difusin (Ley de Fick). 2. GASES MEDICINALES Sistemas de produccin y almacenamiento. El oxgeno se obtiene a partir del aire ambiente, en base a procesos industriales que permiten su almacenamiento en forma lquida o gaseosa. El oxgeno se almacena en cilindros a presiones elevadas, en forma lquida en equipos criognicos y puede tambin producirse a travs de concentradores de oxgeno. Cada uno de estos sistemas tiene caractersticas propias.

Oxgeno Gaseoso almacenado en cilindros de alta presin: Posee una alta pureza (99.9%), lo que implica, en la prctica 100% de Fi02 en su interior. Se utilizan presiones elevadas, expresadas en PSIG (libras por pulgada2) o en BAR (dinas/cm2), siendo 1 BAR aproximadamente una atmsfera, lo que permite disponer de volmenes elevados de O2 segn el tamao del cilindro. La presin interna del cilindro, indicada en el manmetro, que forma parte de un regulador de presin que est adosado en la parte superior, equivale a la cantidad de litros de O2 disponibles. Estos cilindros se construyen en diferentes aleaciones de metales que deben ser lo suficientemente resistentes como para tolerar las elevadas presiones del gas en su interior, los cambios de temperatura del medio ambiente y los impactos que puedan recibir durante su uso o traslado. Para estimar la cantidad de O2 disponible en un cilindro se pueden utilizar dos frmulas: a) Duracin del cilindro en minutos= Presin actual del cilindro (PSIG) x factor / Flujo utilizado. Con esta frmula se puede estimar el tiempo disponible de oxgeno a un flujo dado. Si se modifica el flujo, el tiempo disponible variar. El factor utilizado para el clculo depende del tamao del cilindro. Para establecer el factor a utilizar en la frmula, se divide el volumen (en litros) del cilindro a capacidad mxima por la presin (en PSIG) del cilindro en esa misma condicin. Ejemplo: Los cilindros de diez metros cbicos (10.000 litros) se llenan a 2.800 PSIG, por lo tanto, 10.000/2.800= 3,57 que es el factor que debe utilizarse para este tipo de cilindros. Los cilindros pequeos de 0,7 metro3 se llenan a 2015 PSIG y su factor a utilizar es 0,3. b) Cantidad de litros disponibles= Presin de llenado en BAR x capacidad hidrulica en litros (especfica para cada tamao de cilindro). Los cilindros de 10 metros3 tienen una capacidad hidrulica de 50 litros. Si se uno los encuentra llenos a 200 BAR (2800 PSIG) el resultado ser: 200x50=10.000 litros. De esta forma, a medida que va disminuyendo la presin, se puede ir calculando la cantidad de litros disponibles en el cilindro.

Los reguladores, son los dispositivos que se instalan en el cilindro con el propsito de reducir la elevada presin del gas almacenado hasta un nivel seguro para su operacin con pacientes. Los reguladores, a travs de un manmetro, miden la presin del gas en el interior del cilindro y cuentan con un dosificador de flujo regulado en litros por minuto (flujmetro). Los reguladores tambin deben ser revisados por las compaas proveedoras de gases. Su uso en malas condiciones tcnicas puede poner en riesgo la seguridad del paciente, familiares y del personal de salud. Oxgeno Lquido: Se produce a travs de un proceso industrial denominado destilacin fraccionada donde se separan los distintos componentes del aire ambiental mediante etapas sucesivas de compresin y descompresin que permiten bajar la temperatura hasta niveles de -196C (punto de ebullicin del nitrgeno). El oxgeno alcanza su licuefaccin a los -183C. El O2 lquido as obtenido es de alta pureza (99.999%) almacenndose en contenedores especiales a presiones controladas y temperaturas muy bajas.

El oxgeno lquido almacenado en estanques criognicos se transforma en gas a travs de un proceso gradual de aumento controlado de temperatura y presin.

En estas condiciones se distribuye a las diferentes reas del centro de salud por una red de tuberas que segn la norma de nuestro pas se identifican de color blanco. Para la oxigenoterapia controlada a nivel domiciliario se dispone de tanques criognicos estacionarios (de aproximadamente 30 litros) que permiten el traspaso de pequeos volmenes de O2 lquido (aproximadamente 1 litro) a un contenedor ms pequeo (mochila). El paciente utiliza la mochila para desplazarse porque permite una autonoma de varias horas. Las mochilas criognicas disponen de un sistema de flujo pulstil, que detecta la respiracin del paciente, permitiendo que pase O2 slo durante la inspiracin, disminuyendo de esta forma el consumo. La mochila se puede recargar desde el tanque criognico estacionario por el mismo paciente o un familiar. Al gasificarse (cambio de estado fsico de lquido a gas), el O2 lquido se expande cerca de 860 veces, permitiendo que un volumen pequeo de oxgeno suministre cantidades importantes de oxgeno gaseoso. Los sistemas criognicos deben ser manipulados con precaucin ya que el O2 a muy baja temperatura puede producir quemaduras si el procedimiento se realiza en forma inadecuada. Concentradores de Oxgeno: son equipos activados por electricidad que generan oxgeno a partir del aire ambiental. Su funcionamiento se basa en el efecto de adsorcin por tamices moleculares. Estos equipos poseen un compresor que capta aire ambiente que es filtrado e impulsado a un tamiz constituido por un compuesto de minerales llamado Zeolita (aluminosilicatos cristalinos) que retiene el nitrgeno del aire ambiente y permite el paso de O2 y otros gases (que se encuentran en mnima proporcin) hacia el paciente. De esta forma, se produce O2 de pureza cercana al 97% (el rango habitual flucta entre el 93 y el 97%, lo cual depende del flujo aplicado). Los concentradores de oxgeno producen O2 en forma continua y slo dependen de la disponibilidad de energa elctrica para su operacin. La capacidad de producir O2 depende de las caractersticas de cada equipo y la mayora de los concentradores estacionarios generan un mximo de cinco litros por minuto, aunque hay equipos disponibles en el mercado que alcanzan hasta los diez litros por minuto. Los concentradores de oxgeno pueden ser estacionarios o porttiles. Los concentradores estacionarios producen un flujo continuo y estn diseados para permanecer en una sola ubicacin dentro de la habitacin. Debido a esto y para obtener algo de movilidad, los pacientes agregan metros de tubera a la bigotera, lo que aumenta la resistencia al paso del gas y puede disminuir de manera importante el flujo de O2 recibido. La operacin y mantencin de estos equipos es sencilla, siendo, a nivel de usuario, el cambio de filtros lo ms frecuente, debido a la contaminacin intradomiciliaria y a la contaminacin ambiental de muchas de las grandes ciudades.

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Los concentradores de oxgeno porttiles son una alternativa que permite el desplazamiento de los pacientes. Funcionan en base al mismo principio operativo que los equipos estacionarios pero cuentan con bateras que le proporcionan autonoma de operacin. Cuentan, al igual que las mochilas criognicas, con un sistema de flujo pulstil que se activa con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Los concentradores de oxgeno porttiles producen flujos mximos en rangos variables, desde 0,75 litros por minuto hasta 3 litros por minuto. Es importante destacar, que debido a razones de seguridad, las compaas areas comerciales slo permiten viajar utilizando estos equipos como fuente de suministro de oxgeno.

3. OXIGENOTERAPIA Probablemente la oxigenoterapia es una de las medidas teraputicas ms utilizadas en cuidados respiratorios. Consiste en la aplicacin suplementaria de oxgeno al aire inspirado de una persona. La oxigenoterapia es una terapia mdica y el O2 debe considerarse un frmaco, por lo tanto, debe tener una indicacin documentada, dosis precisa y un control adecuado y estricto que determine el tiempo de aplicacin. El objetivo principal de la oxigenoterapia es la mantencin de una adecuada oxigenacin tisular disminuyendo el trabajo miocrdico. Los objetivos clnicos en pediatra son: corregir la hipoxemia aguda documentada, disminuir los sntomas asociados a la hipoxemia tanto aguda (confusin, mareos, etc) como crnica (disnea), disminuir el aumento del trabajo que la hipoxemia impone al sistema cardiopulmonar, aumentar la tolerancia al ejercicio, favorecer el crecimiento somtico y en hipoxemia crnica controlar la hipertensin pulmonar. 3.1 Concepto de FiO2 Desde el punto de vista de la evaluacin y control eficaz de la oxigenoterapia, en la prctica, se ha llegado al consenso, para reflejar de forma confiable la concentracin de O2 inspirado por el sujeto, que la forma ms sencilla, rpida y compatible con el marco clnico es la utilizacin del concepto de concentracin fraccional de oxgeno inspirado (FiO2) que podemos definir como la concentracin medible o calculable de oxgeno administrada a un paciente. 3.2 Sistemas de Suministro de Oxgeno Medicinal derivan de los sistemas utilizados en anestesiologa y son de dos tipos: Sistemas de alto flujo (o alto dbito) de rendimiento fijo y los sistemas de bajo flujo (o bajo dbito) de rendimiento variable.

3.3 Sistemas de Administracin de Oxgeno de Alto Flujo (Alto Dbito) Este sistema debe contar con un aparato que sea capaz de entregar toda la atmsfera inspirada que necesita el sujeto, de tal modo, que el flujo inspiratorio del paciente sea siempresuperado por la mezcla de gases que produzca el dispositivo, logrndose con esto, una FiO2 fija y predecible, relativamente fcil de medir y monitorizar. En otras palabras, nuestro paciente respirar solamente gases provenientes del sistema y para lograrlo de forma constante, el flujo total entregado por el equipo deber ser 3 a 4 veces superior al volumen minuto movilizado por el paciente, lo que permitir anticiparse a cualquier circunstancia que implique una modificacin del patrn ventilatorio, por ejemplo: cambios en el volumen corriente, frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio o incluso de relacin inspiracin:espiracin (I: E).

La mayor parte de los sistemas de alto flujo utilizan dispositivos denominados de Vnturi, que se basan en el principio de Bernoulli, que enuncia: a medida que la velocidad central de un gas aumenta, su presin lateral disminuye con un correspondiente aumento en la presin central. De tal modo, que si la velocidad del gas (en este caso oxgeno) aumenta drsticamente al atravesar un estrechamiento en el trayecto del tubo, se producir inmediatamente a la salida del pequeo orificio (jet o inyector), una presin sub-atmosfrica (presin negativa, de succin), la cual permitir ingresar aire ambiente al dispositivo, con el consiguiente aumento en la tasa total de flujo que recibir el paciente, as como tambin diluir el oxgeno puro que sali a travs del inyector. Haciendo variar el tamao del orificio o el tamao de la ventana, que comunica el dispositivo con el medio ambiente, es posible modificar la FiO2 que finalmente llega al paciente. A medida que la FiO2 indicada sea ms cercana a 100%, deber disminuir progresivamente el tamao de la ventana, con la consiguiente disminucin de la entrada de aire ambiental al dispositivo, influyendo directamente en una menor tasa de flujo que finalmente llegar al paciente. Por lo tanto, en este caso, es necesario aumentar el caudal de oxgeno aportado por el flujmetro, para conservar siempre el fundamento de los sistemas de alto dbito: que el flujo total (aire/oxgeno) del aparato supere en 3-4 veces el volumen/minuto del paciente. Generalmente, los dispositivos comercialmente disponibles indican el flujo de oxgeno, en relacin a la FiO2 indicada, que se debe aportar para respetar esta proporcin. Las formas prcticas de suministrar oxgeno en un sistema de alto flujo son habitualmente las mascarillas con sistema de Venturi, Halo con nebulizador de gran volumen y el Hood utilizado en neonatologa.

3.4 Sistemas de Administracin de Oxgeno de Bajo Flujo (Bajo Dbito)

La caracterstica fundamental de este sistema es que el flujo total de gas que aporta es menor al flujo que el paciente pudiera necesitar, de tal modo, que la atmsfera inspirada es el resultado del flujo de oxgeno puro generado por el dispositivo ms el volumen inspirado que el mismo paciente capta desde el medioambiente (a FiO2 de 21%). Debido a lo anterior, son esencialmente tres las variables que influyen en la FiO2 final: esquema ventilatorio, flujo de O2 (lt/min) y tamao del reservorio. En principio, los sistemas de bajo flujo dependen de este reservorio, que est constituido por el reservorio anatmico propio del paciente (nariz, naso y oro faringe) y los reservorios del dispositivo mismo (la mascarilla o la bolsa reservorio) que se deben adicionar en busca de una FiO2 ms alta. Es muy importante aclarar que este sistema puede generar concentraciones de oxgeno suplementario desde 21 a prcticamente 100%, especialmente en edades menores que poseen bajos volmenes corrientes en que una cnula binasal aplicada con 1 litro de oxgeno puede alcanzar perfectamente FiO2 superiores al 50%. Cnula binasal o bigotera: fabricada en material plstico flexible. La bigotera es el sistema ms usado en pediatra por su alta disponibilidad, bajo costo y por ser bien tolerado. Permite la alimentacin, la movilidad, la aplicacin de medicamentos por va inhalatoria, la expectoracin y permite al nio comunicarse verbalmente con las personas del entorno. La necesidad de aporte de humedad para este sistema est relacionado con el flujo de oxgeno aportado, el tamao del paciente y el tiempo de exposicin al oxgeno suplementario. En condiciones de FiO2 altas, nios menores o uso prolongado, se requiere un mayor aporte de humedad. En pediatra debe limitarse el flujo mximo de O2 a 2-3 lt/min. Hay que tener especial cuidado en recin nacidos y lactantes pequeos en donde los flujos a utilizar debieran ser menores a 1 lt/min. Hay referencias bibliogrficas que muestran tablas que relacionan la cantidad de litros con la FiO2 que recibe el paciente. Esto es apropiado en adultos con patrn ventilatorio estable y con frecuencias respiratorias menores a 25/min., pero estos conceptos no deben extrapolarse a pediatra. El pequeo volumen corriente de los recin nacidos hace que el O2 se diluya menos y se puedan alcanzar FiO2 cercanas al 70-100%. Las desventajas del uso de la bigotera son la eventual dificultad para mantenerla en su sitio, que si el paciente respira por la boca o llegan a obstruirse se puede alterar la FiO2 indicada y que el uso prolongado irrita y deseca las fosas nasales. Mascarilla Simple. Son dispositivos que cubren boca y nariz y tienen pequeos orificios laterales (a diferencia de las mascarillas tipo Venturi que poseen un par de orificios laterales amplios). Al aumentar el reservorio, permite FiO2 ms altas, entre 35 y 60%. Las tradicionales, de 50-100 ml de capacidad, no deben ser utilizadas con flujos menores a 5 lt/min debido a la alta probabilidad que se acumule CO2 espirado que ser reinhalado en la siguiente inspiracin. Son poco utilizadas en nuestro pas, ya que si se quiere optar por mayor FiO2 son preferibles las mascarillas tipo Venturi con concentracin ms confiable y estable. Sus desventajas son la dificultad para la alimentacin, la expectoracin, la comunicacin con el entorno y la baja tolerancia por la sensacin de sofocamiento que produce, especialmente, en los nios ms pequeos.

Mascarillas con Bolsa Reservorio: Son mascarillas de oxigenoterapia simples con una bolsa reservorio en su extremo inferior. Con este sistema de bajo flujo se obtienen las ms altas concentraciones de O2. Se fabrican de dos tipos: con reinhalacin parcial y sin reinhalacin de CO2. Las de reinhalacin parcial no tienen vlvula entre mscara y la bolsa, y los orificios despejados de la mscara permiten que escape el CO2 exhalado. En este aparato, cuando el sujeto inspira, entra aire ambiental por los orificios de la mascarilla y como una porcin del aire exhalado entr previamente al reservorio mezclndose con el oxgeno puro de la bolsa, la FiO2 alcanzada es menor (40-70%) que en la mascarilla de no reinhalacin, donde las vlvulas unidireccionales que posee, en la misma mscara como entre la mscarilla y la bolsa, prcticamente obligan a recibir solo gas proveniente del reservorio. Si los bordes de la mascarilla estn perfectamente adosados a la cara del paciente se llega a obtener FiO2 cercanas al 100%. Es fundamental que la bolsa no se colapse durante la inspiracin, por ende, se deben utilizar siempre flujos iguales o superiores a 8 lt/min. Habitualmente, su uso es por perodos breves en situaciones agudas, por ejemplo traslados de pacientes crticos, infartos agudos del miocardio (especialmente en adultos), crisis convulsivas, etc.

4. Sistemas Ahorradores de Oxgeno Estos sistemas tienen por objetivo central disminuir los costos asociados a la oxigenoterapia prolongada, aumentando la autonoma de las fuentes de oxgeno tradicionales, buscando corregir la hipoxemia con el menor flujo de oxgeno posible. Incluyen el catter transtraqueal, las cnulas con reservorio y los sistemas a demanda. El catter transtraqueal aumenta la FiO2 al proporcionar O2 directamente en la trquea, buscando evitar el espacio muerto de la cavidad orofarngea. Por ser un mtodo invasivo, es difcil su aplicacin en pediatra. Las cnulas con reservorio disponen de una membrana que se desplaza durante la espiracin, lo que permite el almacenamiento de 30-40 ml de O2 que se utilizan al comienzo de la inspiracin siguiente. Los sistemas de demanda cuentan con una vlvula que se activa con la inspiracin, de modo que al paciente le llega O2 slo durante esta fase del ciclo respiratorio. Se ha demostrado que utilizando bigoteras tradicionales conectados a estos sistemas se puede aumentar la autonoma de un cilindro pequeo, tipo E (de aproximadamente 650 lts. de O2 gaseoso), hasta 3 veces comparado con un sistema que proporciona oxgeno continuo. BIBLIOGRAFA 15. 16. 17. 18. Castillo D, Guell R y Casan P. Sistemas de ahorro de oxgeno. Una realidad olvidada. Arch Bronconeumol. 2007; 43(1): 40-45 Mndez E. Oxigenoterapia. En Insuficiencia respiratoria y ventilacin mecnica. Santiago, Chile: Ed. Mediterrneo. 2000 Shapiro BA, Harrison R, Cane R, Kozlowski-Templin. Oxigenoterapia. EnManejo Clnico de los Gases Sanguneos. Chicago, Estados Unidos. Ed. Panamericana, 1996. Vines D, Scanlan C. Storage and Delivery of Medical Gases. En Egan's Fundamentals of Respiratory Care. Saint Louis, Estados Unidos. Ed. Mosby. 2003.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Heuer A y Scanlan C. Medical Gas Therapy En Egan's Fundamentals of Respiratory Care. Saint Louis, Estados Unidos. Ed. Mosby. 2003. Aristizbal R. Oxigenoterapia en la Edad Peditrica. En Neumologa Peditrica. Bogot, Colombia. Ed. Panamericana. 5. Edicin. 2006. White G. Oxygen and Mixed Gas Therapy Equipment. En Equipment Theory for Respiratory Care. Albany, Estados Unidos. Ed. Thomson Delmar Learning, 4 Edicin 2005. De Lucas Ramos P. Oxigenoterapia aguda y crnica. En Medicina Respiratoria. Madrid, Espaa. Ed. Aula Mdica. 2 Edicin. 2006. Kacmarek R. Delivery systems for lon-term oxygen therapy. Respir Care 2000; 45(1):84-92. Frey B, Shann F. Oxygen administration in infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88: 84-88. Kuluz J, McLaughlin G, Gelman B, Cantwell P, Thomas J, Mahon T, Schleien Ch. The fraction of inspired oxygen in infants receiving oxygen via cannula often exceeds safe levels. Respir Care 2001; 46(9): 897-901. Consenso Argentino de Oxigenoterapia Domiciliaria en Pediatra. Arch Argent Pediatr 2005; 103(6):535-544. Cristancho W. Fisiologa Respiratoria. Lo esencial en la prctica clnica. Editorial El Manual Moderno, Bogot, 2005.

MODULO 3 MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN Encargados del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G, Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez

KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRA Klgo. Gonzalo Hidalgo S., Klgo. Homero Puppo G.

HECHOS DESTACABLES El Kinesilogo que se desempea en cuidados respiratorios debe tener un alto conocimiento de la fisiologa, biomecnica y fisiopatologa del sistema toracopulmonar, adems de una acabada experticia en semiologa respiratoria A nivel mundial existen varios enfoques del tratamiento kinsico del paciente peditrico, una kinesiterapia convencional (pases anglosajones) y no convencional (francfonos), siendo Chile un pas singular en que existe una combinacin de ambas influencias. Las tcnicas kinsicas respiratorias se van adecuando de acuerdo a los niveles de compromiso del rbol bronquial y para la ejecucin de dichas tcnicas toman vital importancia el conocimiento y correcta aplicacin de una ptima modulacin de flujos inspiratorios y espiratorios. A nivel de la atencin primaria de salud el kinesilogo cumple una labor que va ms all del tratamiento especfico de la patologa respiratoria. Su labor incluye educacin a la comunidad, de tal modo, que se involucra directamente en planes y programas destinados al manejo de diversas enfermedades. As como tambin, ha adquirido competencias en el mbito de la evaluacin que le permiten participar ms integralmente en el control, seguimiento y prevencin de diversos estados de salud que pueden ser resueltos en la atencin primaria.

La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) tiene su origen en los pases anglosajones y escandinavos e inicialmente estuvo enfocada al tratamiento de afecciones respiratorias del adulto siendo las mismas tcnicas extrapoladas al manejo de la patologa respiratoria del nio sin un acabado anlisis de sus particularidades en cuanto a crecimiento y desarrollo... un nio no es un adulto pequeo. La KTR es una especialidad de la Kinesiologa que consiste en el tratamiento de diversas patologas respiratorias a travs de un conjunto de procedimientos y tcnicas manuales, basando su aplicacin en una correcta interpretacin de los hallazgos semiolgicos junto a un acabado conocimiento de la fisiologa, biomecnica y fisiopatologa del sistema traco-pulmonar que permita una intervencin teraputica racional que tiene como objetivos centrales la obtencin de la mxima capacidad funcional posible junto con una adecuada calidad de vida.

Al nacer, el nio cuenta con una cantidad de alvolos 10 veces menor que en el adulto, ausencia o presencia muy rudimentaria de ventilacin colateral, distensibilidad pulmonar disminuida y de la pared torcica aumentada, mayor proporcin de glndulas mucparas y menor dimetro relativo de las vas areas, que se traducir, funcionalmente, en un aumento de la resistencia de estas vas, provocando, en condiciones de enfermedad, hiperinsuflacin deletrea, atelectasias y desbalance de la ventilacin-perfusin. Hay que considerar que el diafragma de un lactante posee menor cantidad de fibras de tipo I (de contraccin lenta, altamente oxidativas, resistentes a la fatiga) y una tendencia a la hipotona de los msculos intercostales, que en condiciones de enfermedad, desembocarn en un mayor trabajo respiratorio, con el consecuente aumento del consumo de oxgeno y el riesgo de fatiga muscular.

Clsicamente el kinesilogo, integrante del equipo de salud que atiende a pacientes con patologa respiratoria (aguda o crnica), tiene indicada su accin en cuadros en que est comprometida la higiene bronquial, exista colapso del tejido pulmonar o disminucin de la PaO2 y SpO2 por alteraciones de la mecnica traco-pulmonar. Por otro lado, en cuadros en que prevalezca el broncoespasmo y/o un compromiso a nivel parenquimatoso, la KTR no ha tenido el respaldo bibliogrfico que avale seriamente su indicacin. Sin embargo, en muchos centros de salud es indicada habitualmente en cuadros hipersecretores acompaados de obstruccin importante. En condiciones de enfermedad hay un aumento exponencial en la produccin de secreciones bronquiales, siendo sobrepasada la accin de la correa mucociliar, cuando la capa de mucus es mayor a 5 micras de espesor. A nivel de las vas areas centrales los flujos espiratorios forzados: tos y flujo bifsico (interaccin de aire-lquido por aumento de la capa de mucus por sobre los 5 micrones), ambos de carcter turbulento, son los verdaderos responsables del drenaje de secreciones de la va area proximal, de forma natural. La tos ms all de la 7 generacin bronquial no es el mecanismo principal de permeabilizacin, no as el flujo bfasico, el cual tiene un rol central en la depuracin a niveles ms profundos. A este nivel, se ha descrito que los flujos espiratorios lentos y prolongados producen un adecuado efecto en la movilizacin de secreciones hacia las vas areas proximales. As como la hipersecrecin de la va area es muy dependiente del control del flujo espiratorio, cuando existan reas con prdida del contenido areo, por ejemplo, atelectasias, se deben favorecer las tcnicas que contribuyan a aumentar el volumen inspirado para reclutar las zonas colapsadas: tcnicas de inspiracin lenta en el paciente que colabora y/o tcnicas de redistribucin de volmenes pulmonares (bloqueos), especialmente en lactantes y preescolares. El Kinesilogo que trabaja en cuidados respiratorios objetivos: tiene como principales

Mantener y/o mejorar la permeabilidad de la va area. Mantener y/o mejorar una adecuada ventilacin alveolar. Disminuir el trabajo respiratorio Re-expandir zonas colapsadas Mejorar la capacidad aerbica y la resistencia a la fatiga de los msculos respiratorios. Evitar, retardar y/o prevenir las deformaciones torcicas y las alteraciones posturales. Estimular la actividad fsico-recreativa y la prctica deportiva.

La KTR se puede clasificar de acuerdo a: l.- El objetivo a lograr: II.-Nivel de colaboracin del paciente Objetivos principales a lograr 1. Permeabilizar la va area Para los cuadros de hipersecrecin bronquial: Tcnicas de depuracin de las vas respiratorias 2. Optimizar la ventilacin y la distribucin alveolar Para tratar reas con prdida de volumen pulmonar: Tcnicas de reexpansin y redistribucin de la ventilacin 3. Mejorar la fuerza y la resistencia de los msculos respiratorios Para el manejo de la debilidad y fatiga de Entrenamiento especfico muscular respiratorio. 4. Mejorar la capacidad aerbica y anaerbica Para mejorar la capacidad fsica y disminuir la disnea al esfuerzo: Entrenamiento de las musculatura de extremidades, especialmente inferiores. Nivel de Colaboracin: 1.- Paciente Colaborador: 1.1 Tcnicas Kinsicas Respiratorias Convencionales a)Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones 1.2 Tcnicas Kinsicas Respiratorias No Convencionales a) Tcnicas de inspiracin lenta:Inspiracin lenta controlada y Husmeos b) Tcnica de espiracin lenta: Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral (ELTGOL) c) Tcnicas de espiraciones forzadas: Tos Asistida, Tcnica de Espiracin Forzada (Huffing). 1.3 Tcnicas incluidas en el Programa IRA a) Bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones y tos asistida. la musculatura

respiratoria:

2.- Paciente No Colaborador: 2.1 Convencionales a) Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones.

2.2 No Convencionales a) Tcnica de espiracin lenta: espiracin lenta prolongada (ELPr) b) Tcnicas de espiraciones forzadas: tos provocada, aceleracin del flujo Espiratorio (AFE). 2.3 Tcnicas incluidas en el Programa IRA a) Bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones y tos asistida. En el Anexo 1 se detallan las tcnicas antes mencionadas. Es importante considerar que cada paciente tiene sus propias singularidades y en la mayora de las oportunidades se combinan muchos eventos fisiopatolgicos, que llevar al kinesilogo a plantearse ms de un objetivo y lo conducir a aplicar una combinacin de tcnicas de acuerdo a la condicin y evolucin clnica del enfermo. Peridicamente en las Salas IRA de nuestra red de consultorios de atencin primaria se estn atendiendo nios con SBO agudo de distintos grados de severidad, donde el kinesilogo tiene una destacada funcin tanto de evaluacin como tratamiento. En el contexto de esta patologa, el manejo que combina la farmacologa adecuada (2 agonistas y esteroides sistmicos, en algunas ocasiones) con la eleccin de tcnicas kinsicas respiratorias apropiadas al trastorno fisiopatolgico que presenta el nio y que aplicadas racionalmente obtienen como resultado permeabilizar la va area y optimizar la ventilacin de las zonas afectadas, han demostrado, en la prctica, resolver la mayora de las consultas relacionadas con esta patologa tan prevalente en nuestro pas. ANEXO 1: Tcnicas de Inspiracin Lenta: Inspirometra de Incentivo: inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con el fin de prevenir o tratar alteraciones restrictivas. Se utilizan incentivadores volumtricos de 500cc a 4.000cc. o flujomtricos desde 200 cc/seg a 1200 cc/seg. Se le indica al paciente que movilice un 25-30% de su capacidad inspiratoria y que de vez en cuando realice inspiraciones y espiraciones profundas. El objetivo principal que se busca obtener es la reexpansin de zonas colapsadas y secundariamente colaborar con la permeabilizacin de la va area.

Ciclo Activo: Es una tcnica que tiene como objetivo aproximar y evacuar las secreciones bronquiales. Consta de tres fases: 1 Fase: se inicia con ciclos respiratorios normales que orientan el movimiento a la parte inferior del trax relajando la musculatura superior del mismo y de los hombros. 2 Fase, de expansin torcica: en primer lugar, el paciente realiza una inspiracin nasal profunda con elevacin del trax, seguida de una espiracin lenta y profunda. Estos movimientos respiratorios se realizarn seis a ocho veces seguidas, aunque no hay reglas fijas y se interrumpirn para evitar alteraciones de la PaCO2, que generan rpidamente alcalosis respiratoria. 3 Fase: se realizan inspiraciones y espiraciones profundas, estas ltimas con la glotis abierta para que las secreciones vayan progresando en su ascenso hacia las vas superiores y posteriormente, con tos o espiraciones forzadas, puedan expectorarse. Ejercicio de Dbito Inspiratorio Controlado (EDIC): maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decbito lateral, situando la regin a tratar en supralateral. Se realizan ejercicios inspiratorios a bajo flujo y alto volumen con una pausa al final de la inspiracin. La posicin en decbito lateral de los EDIC aprovecha los efectos de expansin pasiva de los espacios areos ms perifricos que resulta de la hiperinsuflacin relativa del pulmn supralateral y el aumento del dimetro transversal del trax obtenida por la posicin del paciente y la inspiracin profunda y sostenida. Husmeos: serie de inspiraciones lentas y escalonadas desde Capacidad Residual Funcional hasta Capacidad Pulmonar Total, incluyendo una pausa al final de la inspiracin.

Tcnicas de Espiracin Lenta: Espiracin Lenta Prolongada: Tcnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada, fundamentalmente al paciente no-colaborador, obtenida por medio de una presin manual traco-abdominal lenta, que se inicia al final de una espiracin espontnea y contina hacia volumen residual. Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiracin habitual y que pueda contribuir al desplazamiento de las secreciones ubicadas ms perifricamente en el rbol respiratorio. Drenaje Autognico: es una tcnica de inspiracin y espiracin controlada, en la que el paciente, con la informacin que ha recibido del terapeuta, va a seleccionar su frecuencia respiratoria, el volumen corriente (VC) y la sectorizacin de la ventilacin para facilitar la eliminacin de secreciones. Inicialmente, moviliza volmenes pequeos desde VC hacia el volumen de reserva espiratorio (VRE), posteriormente va aumentando de manera gradual el volumen inspiratorio y espiratorio logrando una capacidad pulmonar paulatinamente mayor. Con estas maniobras lentas y progresivamente profundas, el paciente evita el colapso de la va area y facilita el aclaramiento mucociliar en zonas determinadas del rbol bronquial. La inspiracin nasal profunda proporciona humidificacin, depuracin y calentamiento del aire y evita los efectos irritantes en el rbol bronquial que aparecen cuando el aire pasa a travs de la boca. Despus de realizar una inspiracin nasal profunda y con ventilacin diafragmtica, el paciente evita la espiracin inmediata durante dos o tres segundos y a continuacin realiza una espiracin con glotis abierta, progresivamente creciente, para que se vayan desprendiendo y aproximando las secreciones hacia vas superiores y, posteriormente, con flujos ms elevados dirigirlas hasta la boca. Esta tcnica aumenta su efectividad si el paciente dispone una de sus manos en el trax y la otra en el abdomen acompaando el

movimiento y asistiendo la espiracin. Espiracin Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral (ELTGOL): Es una tcnica activo-pasiva o activa, en la cual el paciente se ubica en decbito lateral, con el lado a tratar de forma especfica en el plano de apoyo (dependiente). En esta posicin, con la boca abierta o mantenida as a travs de un accesorio cilndrico bucal, el fisioterapeuta presiona con una mano la pared abdominal facilitando el ascenso diafragmtico y con la otra, apoyada sobre la pared torcica supralateral, facilita la reduccin del dimetro transversal de ese hemitrax, movilizando volmenes entre capacidad residual funcional (CRF) y volumen residual (VR). Realizndolo lentamente, se evita el colapso bronquial y se consigue un desplazamiento mayor del diafragma infralateral hacia ceflico. La ELTGOL se dirige a las acumulaciones de secreciones bronquiales en la zona media y baja del rbol respiratorio para llevarlas a las vas proximales y ser eliminadas con tcnicas de espiracin forzada. Es til en pacientes mayores de 8 aos, ya que a esta edad comienza a presentar el nio el patrn respiratorio infralateral preferente y caracterstico de la persona adulta.

Tcnicas de Espiracin Forzada Tcnica de Espiracin Forzada (TEF): Consiste en realizar espiraciones desde volmenes pulmonares diferentes: bajos, medios y altos, con la participacin de la musculatura abdominal. Se realizan una o dos espiraciones profundas, seguidas de una inspiracin tambin profunda, logrndose una aceleracin del flujo espiratorio forzado y la movilizacin de secreciones que se encuentran en la va area proximal. Este mtodo puede realizarse en cualquier posicin de drenaje y a partir de los 3 aos. Tos Asistida (TA) y Tos Provocada (TP): La TA se realiza en el paciente colaborador y consiste en disponer las manos del terapeuta en el trax del paciente y solicitar una inspiracin profunda seguida de una espiracin profunda y luego toser a la vez que se ejerce una presin o vibro-presin que acompae la aceleracin del flujo espiratorio generado durante la tos. La TP se realiza en el paciente no colaborador y consiste en la estimulacin de los receptores mecnicos del reflejo de la tos y as lograr aumentar el volumen de aire espirado cuando la TD es ineficiente o no se produce y esto se logra estimulando la trquea extratorcica a nivel de la escotadura esternal.

Tcnicas Convencionales Vibracion: Movimiento oscilatorio aplicado por el terapeuta sobre el trax del paciente, con una frecuencia no menor a 3 Hz, que busca desprender las secreciones de las paredes bronquiales, disminuir la viscosidad de las mismas permitiendo su movilizacin hacia zonas en que se facilite su posterior eliminacin. Percusion (clapping): golpeteo efectuado con la mano ahuecada que se efecta sobre el trax en ambas fases de la respiracin. Bloqueos: presin manual que se efecta en una regin del trax, impidiendo su expansin por varios ciclos respiratorios, intentando dirigir el volumen hacia la zona afectada. Compresin: Presin manual efectuada sobre el trax durante la fase espiratoria Descompresin: Maniobra realizada despus de una compresin espiratoria, que corresponde al retiro brusco, al comienzo de la fase inspiratoria, de las manos del terapeuta dispuestas sobre trax del paciente,.

BIBLIOGRAFA 1. Norma Tcnica para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias del nio. MINSAL. 2002 2. Gua Clnica de infeccin respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Ministerio de Salud de Chile. 2005. 3. Postiaux G. Obstrucin e hiperinsuflacin. En Fisioterapia respiratoria del nio. Ed. McGraw-Hill e Interamericana. 2000. 4. Postiaux G. Principios generales de la fisioterapia respiratoria. En Fisioterapia respiratoria del nio. Ed. McGraw-Hill e Interamericana. 2000. 5. Postiaux G. Principales tcnicas de fisioterapia de limpieza broncopulmonar en pediatra. En Fisioterapia respiratoria del nio. Ed. McGraw-Hill e Interamericana. 2000. 6. Iiguez F. y Snchez I. Desarrollo pulmonar: Diferencias anatmicas y funcionales entre el lactante y el adulto. En Enfoque clnico de las enfermedades respiratorias del nio. Ed. Universidad Catlica. 2007. 7. Pryor J, Weber B. Cuidados respiratorios. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas SA 1993. 8. American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement on Respiratory Muscle Testing. Am Respir Crit Care Med 2002; 166:518-624. 9. McArdle W, Match F, Match V. Entrenamiento de los sistemas energticos anaerbicos y aerbicos. En: McArdle W, Match F, Match V. Fundamentos de Fisiologa del Ejercicio. 10. Ed. McGraw-Hill. Interamericana 2004. ""# Sawyer E, Clanton T. Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis. Chest 1993; 104:1490-97. Zach M. y Oberwaldner B. Chest Physiotherapy. En Pediatric Respiratory Medicine. Taussig L. y Landau L. Ed.Mosby. 1999.!

MODULO 3 MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN Encargados del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G, Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez ESPIROMETRA Prof. Klgo. Homero Puppo G.

Hechos destacados La espirometra forzada con prueba broncodilatadora constituye, junto con la gasometra y la radiologa simple de trax, uno de los pilares bsicos de la exploracin del enfermo con alteraciones del aparato respiratorio. Al ser la espirometra forzada una maniobra que requiere un esfuerzo mximo, se deber asegurar la mxima colaboracin del sujeto para que aquella pueda ser interpretada correctamente. La espirometra permite detectar disfuncin (incluso en fases precoces), controlar la respuesta de la misma al tratamiento, evaluar el riesgo operatorio y cuantificar la incapacidad laboral (adultos). La espirometra debe realizarse en condiciones de estabilidad clnica, de tal modo que sea lo ms fidedigna posible de las condiciones basales del sujeto y siempre debe acompaarse de una prueba broncodilatadora. Una espirometra con prueba broncodilatadora normal no excluyen patologa respiratoria. Para que la espirometra pueda ser correctamente interpretada y tenga valor clnico, es imprescindible que se cumplan de forma obligatoria condiciones referentes tanto a la calidad del espirmetro como de la maniobra espiromtrica. La espirometra, examen de mayor especificidad que sensibilidad, es un complemento importante de la evaluacin del paciente pero no entrega por s mismo un diagnstico etiolgico de la enfermedad, por tanto, el resultado de ella siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la informacin clnica

Introduccin La funcin ms importante del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso, que siempre se efecta de forma pasiva a favor del gradiente de presin. Para mantener este gradiente es necesario, entre otras cosas, renovar constantemente el gas alveolar a travs de la ventilacin, la cual consiste en el ingreso del aire, desde la atmsfera hasta el alvolo durante la inspiracin, y su salida en sentido opuesto durante la espiracin. Las pruebas de funcin pulmonar nos permiten acercarnos a una interpretacin funcional de las alteraciones fisiopatolgicas que presenta un paciente determinado. Estn indicadas en aquellos sujetos en que una patologa determinada comprometa al parnquima pulmonar y/o la bomba respiratoria.

La espirometra es la mejor prueba para valorar el funcionamiento mecnico del aparato respiratorio, debido a que es accesible, reproducible y relativamente fcil de realizar, aunque requiere un estricto control de calidad para su ptimo uso y adecuada interpretacin. Qu es la espirometra? Es la prueba de funcin pulmonar que mide tamao de pulmn a travs de la medicin de volmenes dinmicos y el calibre de los bronquios por la determinacin de los flujos areos. La espirometra permite la medicin de los volmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra de espiracin forzada a partir de una inspiracin mxima voluntaria. La espirometra es un pilarbsico para la exploracinde la funcin pulmonar, tanto en enfermos afectos de patologa respiratoria pulmonar (asma bronquial, fibrosis qustica, bronquiolitis obliterante, etc.), como extra-pulmonar (miopatas, neuropatas) e incluso en pacientes sin afeccin directa del aparato respiratorio (valoracin funcional pre-quirrgica). Entender sus principios, limitaciones e indicaciones y ser capaz de interpretar sus resultados correctamente es imprescindible en la valoracin funcional de numerosos sujetos.

La realizacin de la espirometra en pediatra requiere de consideraciones especiales, como son un ambiente adecuado, sin interferencias ni distracciones, personal habituado a trabajar con nios, utilizacin en algunos casos de programas de incentivo y en la mayora de las ocasiones es necesario un entrenamiento previo del nio, especialmente, si se enfrenta al esfuerzo espiromtrico por primera vez. Esto permite un rendimiento mximo en la realizacin de las pruebas, obtenindose la menor variabilidad posible en los resultados, elementos que son fundamentales para una correcta interpretacin del examen. Cules equipos se utilizan para realizar una espirometra? Existen dos tipos de aparatos para medir el volumen de aire que sale de los pulmones y la velocidad con que es expulsado: espirmetros y neumotacmetros. Los espirmetros miden volmenes, registrando el aire que entra o sale de la boca en relacin al tiempo. Los neumotacmetros miden el flujo, integran esta seal electrnica en volumen y por medio de un cronmetro, la relacionan con el tiempo. El desarrollo del espirmetro primero y el neumotacgrafo ms tarde ha permitido estudiar algunos aspectos espiromtricos de gran inters clnico. Es necesario precisar que existen en el mercado muchos equipos con los cuales se puede obtener una espirometra adecuada, pero todos deben cumplir previamente con una serie de requisitos que aseguren la obtencin de valores exactos y por ende confiables. En general, las especificaciones sobre calibracin, exactitud, precisin, resistencia, mnimo volumen detectable, resistencia, etc. siguen las recomendaciones dadas por la American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS). Estos equipos deben calibrarse de forma diaria con una jeringa de 3L, e informando al software del equipo las condiciones de temperatura, humedad y presin ambiental, de tal modo de corregir de unidades ATPS (grado de saturacin del aire con vapor de agua a temperatura ambiental) a unidades BTPS (temperatura corporal, presin ambiental y saturacin de vapor de agua) propias del interior del sistema respiratorio.

En funcin del tipo de sensor utilizado para procesar la seal de aire en movimiento, podemos clasificarlos en espirmetros de volumen o de flujo.

Espirmetro de volumen: Es un instrumento diseado para medir volumen y fueron los primeros que se utilizaron para el registro espiromtrico. Consta de un sistema de recoleccin del aire (puede ser de fuelle o campana, esta ltima sellada por agua) y de un sistema de inscripcin que permite registrar el esfuerzo realizado mediante un lpiz conectado a un papel especial milimetrado que se mueve a una velocidad constante por segundo. La adicin de un potencimetro que genera una seal proporcional al desplazamiento de la campana permite transformar la seal mecnica en seal elctrica. En la actualidad, esta seal, debidamente amplificada, puede ser procesada por un ordenador. Esto permite medir los volmenes de aire movilizado durante las maniobras respiratorias sin necesidad de clculo manual. Se obtienen as curvas volumen/tiempo. Actualmente algunos equipos incorporan un procesador que a partir del volumen y el tiempo calcula el flujo, por lo que pueden obtenerse tambin curvas flujo/volumen. Espirmetro de flujo (neumotacmetro): Es un instrumento diseado para medir flujos areos. Son aparatos abiertos que obtienen inicialmente una seal de flujo que es integrada electrnicamente en volumen y, por medio de un cronmetro, relacionarla con el tiempo. Por ello pueden producir, en un sistema de coordenadas, indistintamente una curva flujo/volumen, flujo/tiempo o volumen/tiempo. Actualmente hay diversos tipos de neumotacmetros: (tipo Fleisch, turbina, pistn, alambre caliente, ultrasnico, etc.). Uno de los ms utilizados es el de Fleisch, en el cual se hace pasar el aire por un dispositivo con varios tubos pequeos dispuestos en paralelo, cuyo fin no es slo producir una resistencia, sino transformar el flujo turbulento, propio de la espiracin forzada, en uno laminar, midiendo el flujo a partir de una resistencia conocida que produce una diferencia de presin entre uno y otro lado del paso del aire. Otro neumotacmetro que se debe conocer es el de turbina que en su cabezal contiene una hlice y un sistema de registro de su velocidad de giro, seal que permite calcular los flujos instantneos de aire espirado. Es porttil y barato pero menos fiable. Segn la SER (Sociedad de Enfermedades Respiratorias, Chile. 2006) los equipos que poseen neumotacmetros asociados a un sistema computarizado, pueden ser divididos en dos grupos: Equipos de gran capacidad computacional, propios de laboratorios de grandes centros o de alta demanda de exmenes, que deben cumplir con toda la amplia gama de requerimientos planteados por la ATS/ERS o la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica). Equipos porttiles, de escritorio u oficina, de menor capacidad computacional, que deben cumplir los requisitos internacionales para las mediciones de flujo (F), volumen (V) y tiempo (t) que realizan. Deben tener visualizacin en pantalla de las maniobras realizadas, en tiempo real e idealmente tanto las curvas flujo-volumen (F/V) como volumen-tiempo (V/T). Aunque bastara la imagen de la curva de F/V, que es ms clara para definir la aceptabilidad de cada maniobra. Algunos de estos equipos pueden conectarse a un PC, mejorando la visualizacin de las maniobras y la impresin de los resultados.

Cuntos tipos de espirometra se pueden realizar? Existen dos tipos fundamentales de espirometra: simple y forzada. La diferencia entre ambas es bsicamente el tiempo. En la espirometra simple se solicita al enfermo que tras una inspiracin mxima, expulse todo el volumen de aire que sea capaz, hasta alcanzar el volumen residual (VR), utilizando para ello todo el tiempo que necesite; de ah el nombre de espirometra simple, lenta o no forzada. Esta maniobra permite medir adems de la capacidad vital lenta, las subdivisiones de sta, en especial, la capacidad inspiratoria. Por el contrario, la espirometra forzada implica solicitar al enfermo una exhalacin lo ms rpida y prolongada posible de todo el aire (hasta VR tambin) que contengan sus pulmones tras una inspiracin mxima en el menor tiempo posible. La informacin derivada de cada una de ambas tcnicas es diferente. La espirometra forzada proporciona informacin de mayor relevancia clnica, mientras que la simple (lenta) complementa los resultados de la primera. Qu es la Curva flujo/volumen?

Es la representacin grfica de la relacin entre flujos mximos y volmenes dinmicos. Consta de dos ramas: espiratoria e inspiratoria. La curva completa se obtiene mediante una espiracin forzada, seguida inmediatamente de una inspiracin forzada que llega hasta capacidad pulmonar total (CPT). El primer 30% de la rama espiratoria es esfuerzo-dependiente y se objetiva por el flujo espiratorio mximo (FEM). Este segmento permite evaluar la va area central intratorcica (trquea y grandes bronquios). A partir del 75% de la capacidad vital forzada (CVF) hasta el nivel de VR, la fase espiratoria se hace independiente del esfuerzo. A este nivel se miden el flujo espiratorio entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25-75) y el flujo espiratorio al 50% de la CVF (FEF50). Esta porcin de la CVF, independiente del esfuerzo, est determinada por dos factores: la presin de retraccin elstica del sistema y el calibre de la va area mediana y pequea y su consiguiente nivel de resistencia al flujo areo, lo que va a definir finalmente la forma de la rama espiratoria. Con respecto a la rama inspiratoria, sta se forma (luego de haber completado el esfuerzo espiratorio mximo) tras una inspiracin forzada desde el volumen residual (VR) hasta la capacidad pulmonar total (CPT) y se obtiene a travs de una maniobra a circuito cerrado. Es completamente dependiente del esfuerzo, por ende en pacientes afectados por una enfermedad neuromuscular puede verse muy alterada. La medicin de algunos ndices como el FIF50 y la relacin FEF50/FIF50 (rango normal entre 0,7 a 1,3), as como la forma de la curva, son tiles para evaluar alteraciones de la va area extratorcica. Qu factores determinan el flujo espiratorio mximo? La morfologa de las curvas volumen/tiempo y flujo/volumen obedece a unos condicionantes fsicos que, salvo en su primera porcin, impiden que dicha morfologa se modifique a voluntad del enfermo, aunque vare el esfuerzo realizado. Esta independencia del resultado respecto de la voluntad del enfermo es de extraordinaria relevancia prctica, de tal modo, que, a nivel de la grfica flujo/volumen, la forma de las curvas, tanto inspiratoria como espiratoria, no pueden ser modificadas voluntariamente por el sujeto.

Durante la maniobra de espiracin forzada, la presin que genera el flujo a travs de la va area es la presin alveolar (Palv), que se hace superior a la atmosfrica. A lo largo de la espiracin forzada, la Palv ser utilizada para vencer la resistencia que el calibre y las caractersticas de las vas areas oponen al paso del aire (airway resistance, Raw). Por ello, siempre que la fuerza muscular est conservada, el flujo generado a un determinado volumen pulmonar es directamente proporcional a la presin de retraccin elstica pulmonar (Pst) e inversamente proporcional a la resistencia de la va area. Tanto el calibre de las vas areas como la Pst dependen a su vez del volumen pulmonar, que disminuye en el curso de la espiracin. Por tanto, a lo largo de la espiracin y de forma progresiva, la Pst y el calibre de la va area disminuyen y la resistencia al flujo aumenta. A medida que la espiracin avanza hay una disminucin progresiva de la Pst (y por tanto de la Palv),que hace que, en un punto determinado, la presin dentro y fuera de la va area (esta ltima determinada por la magnitud de la presin pleural) sea la misma (punto de igual presin, equal pressure point o EPP). Si el EPP se halla en una zona colapsable del rbol bronquial se produce limitacin dinmica al flujo areo. A partir de este momento, el flujo areo deja de depender del esfuerzo realizado. Cules son las indicaciones y contraindicaciones de la espirometra forzada? Indicaciones: Son mltiples, pero en general est indicada, tanto para la valoracin de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad, con la presencia de sntomas y signos respiratorios o factores de riesgo de adquirir una enfermedad. Las principales indicaciones de la espirometra se resumen a continuacin. Diagnsticas: a) Evaluacin de sntomas, signos o exmenes de laboratorio relacionados con patologa respiratoria b) Valoracin del impacto de enfermedades respiratorias o extra-respiratorias sobre la funcin pulmonar. c) Deteccin y localizacin de estenosis de la va area superior: la simple observacin de la morfologa de la curva flujo/volumen permite distinguir visualmente la existencia de obstrucciones intra y extratorcicas. d) Deteccin de individuos con riesgo de deteriorar su funcin pulmonar (adolecentes fumadores). e) Evaluacin pronstica de una enfermedad respiratoria. f) Evaluacin de riesgo quirrgico. Evaluacin de funcin respiratoria al comienzo de un programa de entrenamiento fsico De control: a) Evaluacin de la respuesta frente a intervenciones teraputicas. b) Control de la evolucin de enfermedades que afectan la funcin pulmonar. c) Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema respiratorio. d) Control de reacciones adversas a drogas contoxicidad pulmonar. e) Evaluacin de pacientes con patologa respiratoriaen programas de rehabilitacin.

Epidemiolgicas: a) Evaluaciones epidemiolgicas. b) Investigacin para determinar valores de referencia a travs de ecuaciones de referencia. c) Investigacin clnico-epidemiolgica.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones de la espirometra en nios casi nunca son de tipo absoluto. En la literatura se describen diversas circunstancias que deben valorarse individualmente y ser tenidas en cuenta: La falta de colaboracin del paciente para realizar correctamente las maniobras y que puede llevar a falsas interpretaciones de los resultados (probablemente es la contraindicacin ms aceptada). Circunstancias en las que la espiracin forzada puede suponer un agravamiento de la situacin del paciente: antecedentes de neumotrax reciente, hemoptisis de origen desconocido, enfermedad cardiovascular inestable, antecedentes de aneurisma torcico, abdominal o cerebral o ciruga reciente.

Cules son las condiciones previas y las caractersticas de ejecucin correcta de la prueba? Las condiciones ambientales y del paciente durante la realizacin de la espirometra deben ser las siguientes: Paciente mayor de 5-6 aos, ya que se requiere dicha edad para colaboracin y comparacin con bases de datos de referencia. Ambiente tranquilo, libre de distracciones. Adiestramiento especial del personal que realiza la prueba para trabajar con nios. Adiestramiento previo del paciente segn su capacidad cognitiva. No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano. No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes). No fumar al menos en la hora previa. Lavado de manos. Explicacin al nio en que consiste el examen Preguntar al nio o/y acompaante por antecedentes de administracin de frmacos o enfermedad reciente. Medir estatura sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared, para mayor exactitud en la medicin se puede aplicar una escuadra en la zona ceflica ms alta. En sujetos con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torcica o en pacientes que no puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medicin de la envergadura (distancia mxima entre el extremo de los dedos medios de ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al mximo en cruz). Para obtener el peso del sujeto debe estar sin zapatos, con ropa ligera y se debe utilizar una balanza adecuadamente calibrada y el peso expresado en kg. Posicin: de pie o sentado (debe consignarse de tal modo de hacer comparable los estudios posteriores), erecto, cabeza recta, sin cruzar las piernas.

Uso de pinzas nasales. Boca ajustada a una boquilla no deformable para evitar artefactos debidos a la reduccin de su luz por mordedura durante la espiracin. Realizar 3-4 esfuerzo a volumen corriente para luego efectuar una inspiracin mxima seguida de una pausa menor de 1 segundo. Con estmulo constante del tcnico se debe lograr espiracin mxima hasta alcanzar el volumen residual. Se realizar un mnimo de tres maniobras satisfactorias y un mximo de ocho. La FVC ser el mximo volumen obtenido en cualquiera de las maniobras. La mejor prueba ser la que d la mayor suma de CVF y VEF1. Se precisa registro en papel para ulterior valoracin. El informe de la prueba debe incluir fecha de nacimiento del paciente, fecha de realizacin, talla, envergadura (cuando la talla no se puede medir adecuadamente, especialmente en deformaciones vertebrales), peso, sexo, raza, posicin en que se realiz el examen, valores absolutos y porcentuales con respecto a los tericos y condiciones de la prueba (basal y postbroncodilatacin) y consignacin de valores de referencia utilizados.

Cmo se realiza la espirometra forzada? Para que la espirometra forzada tenga valor clnico debe ser realizada cumpliendo unas condiciones determinadas que afectan al instrumento como a la forma de ejecucin de las maniobras (estandarizacin). Instrumental: En general, todos los equipos de ltima generacin (sistema con neumotacmetro) cumplen los requisitos formulados por los organismos oficiales (ATS; ERS): exactitud, precisin,tiempo de respuesta, reproducibilidad, etc. Especificaciones mnimas exigibles de control de calidad de los equipos Sencillez de manejo, estabilidad, robustez y portabilidad. Facilidad de limpieza y esterilizacin. Capacidad de almacenamiento de al menos seis maniobras Rutina de calibracin y verificacin de calibracin que se guarde en la base de datos. Calificacin de la espirometra segn criterios de la ATS. Mensajes estandarizados durante la realizacin de la espirometra que permitan mejorar la siguiente maniobra. Posibilidad de eliminar manualmente alguna prueba mal realizada. Permitir la calificacin visual de la calidad de la prueba a travs de la interpretacin del registro grfico de al menos la curva flujo/volumen e idealmente en tiempo real la curva volumen/tiempo (mejor apreciacin del final de la maniobra). Permitir en el software los comentarios del tcnico y la interpretacin. Alternativas para los distintos valores de referencia para seleccionar el ms adecuado para la realidad del paciente evaluado. Uso de lmites inferiores de normalidad con validez estadstica, que permitan identificar automticamente los valores que se encuentran por debajo de la normalidad.

Incorporar una interpretacin automtica estandarizada. La interpretacin debe basarse en el VEF1, CVF y su relacin y se debe incluir una nota cuando no se alcanz la reproducibilidad ideal (que indica pobre calidad de la prueba, por lo que la interpretacin debe tomarse con reserva). Impresin de la calidad de los esfuerzos espiromtricos en el reporte y de la ltima calibracin.

Por otro lado se efectuarn controles biolgicos con el personal de laboratorio sano, no fumador, de distinto sexo, talla y edad (ATS recomienda al menos 3 sujetos una vez al mes). Si el resultado est fuera del promedio + 2DS se requiere evaluacin del equipo, de la calibracin y de la forma de hacer la prueba. Las medidas higinicas requeridas para el manejo del espirmetro son necesarias para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas a los pacientes estudiados y al personal que trabaja con el equipo. De la misma manera las consideraciones sobre higiene y control de infecciones antes, durante y despus del procedimiento deben respetarse de acuerdo al protocolo del laboratorio. Se recomienda: Operador: Deber lavarse las manos antes y despus de atender a cada paciente. Material: Cambiar la boquilla al terminar el examen de cada paciente. Desinfectar, esterilizar o descartar despus de cada uso: boquillas, pinzas nasales, cualquier instrumento que se ponga en contacto con la mucosa de la nariz o la boca. Uso de un filtro desechable en:- pacientes con una enfermedad infecciosa transmisible- pacientes en riesgo de adquirir infecciones por alteraciones de la inmunidad- hemorragias pequeas o lesiones de la mucosa bucal. Nota: Idealmente debera usarse filtro en todos los pacientes para evitar riesgos no detectados previamente

Maniobra Espiromtrica En trminos generales se obtiene una colaboracin aceptable a partir de los 6 aos (en algunas ocasiones a menor edad, incluso). Es habitual que una primera citacin a la ejecucin del examen el nio no logre la aceptabilidad requerida. En esos casos se recomienda considerar el examen como un entrenamiento para la ejecucin aceptable de la maniobra espiromtrica e indicar algunos ejercicios especficos para el hogar que busquen corregir los errores detectados y citar para otra oportunidad. La maniobra de CVF requiere de tres pasos fundamentales: 1. Inspiracin mxima 2. Exhalacin explosiva 3. Exhalacin continua y sostenida hasta el final de la maniobra. La maniobra espiromtrica puede realizarse con circuito cerrado o circuito abierto. En la maniobra a circuito cerrado el individuo inhala y exhala desde y hacia el espirmetro mientras que en la maniobrade circuito abierto el individuo solo exhala hacia el espirmetro durante la espiracin forzada. La maniobra de circuito cerrado tiene la desventaja de que el individuo inhala directamente del espirmetro donde pueden existir contaminantes, por lo que es recomendable que en esta maniobra se utilicen filtros bidireccionales para bacterias y virus respiratorios. En este caso la calibracin del equipo debe incluir el filtro utilizado.

1. Maniobra de circuito cerrado a) Debe colocarse al sujeto en la posicin correcta. En general la espirometra puede realizarse con el individuo sentado o parado sin encontrar grandes diferencias en los resultados. La posicin siempre debe ser con el tronco erguido y la cabeza ligeramente elevada y esta debe mantenerse durante todo el esfuerzo espiratorio. b) Se recomienda colocar pinza nasal, lo que evita que el individuo vuelva a inhalar por la nariz durante la maniobra. c) El tcnico debe asegurarse que el individuo se coloca adecuadamente la boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente). d) Despus de tres o cuatro respiraciones normales (a volumen corriente) se indica que se realice una inspiracin rpida y mxima (no forzada), <1 segundo, hasta llegar a capacidad pulmonar total. e) Se indica el inicio de exhalacin que debe ser explosivo (con mximo esfuerzo) y se estimula vigorosamente (siga soplando, mantenga el esfuerzo, etc.) hasta que se alcance algn criterio de finalizacin de la maniobra (al menos 3 segundos en los menores de 10 aos y 6 segundos en los mayores de exhalacin y/o meseta de 1-2 segundos sin incremento de volumen en la curva volumen/tiempo (ver criterios de aceptabilidad y reproducibilidad). f) Al completar el esfuerzo espiratorio se indica inmediatamente una inspiracin forzada mxima, rpida y completa, hasta llegar nuevamente a la capacidad pulmonar total y ser esta ltima la que se imprima finalmente en el informe grfico del resultado de la espirometra. g) En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la demostracin. h) Se requiere completar un mnimo de tres buenos esfuerzos que llenen criterios de aceptabilidad,para ello generalmente no se requiere realizar ms de ocho maniobras.

2. Maniobra de circuito abierto a) Las recomendaciones de posicin correcta y uso de pinza nasal son las mismas que se aplican en la maniobra de circuito cerrado. b) La maniobra se inicia sin tener la boquilla puesta, indicndose que se realice una inspiracin rpida y mxima (no forzada), <1 segundo, hasta llegar a capacidad pulmonar total. c) El tcnico debe asegurarse que el paciente se coloque adecuadamente la boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente). d) Las recomendaciones de inicio de la exhalacin y los criterios de trmino de la maniobra son los mismos a los que se deben aplicar en la maniobra a circuito cerrado. e) El individuo debe retirarse de la boquilla para inhalar nuevamente. f) En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la demostracin de la maniobra. g) Se requiere completar un mnimo de tres buenos esfuerzos que llenen criterios de aceptabilidad.

Siempre debe tenerse en cuenta que:

El comienzo de la maniobra de espiracin forzada debe ser brusco y debe continuarse expulsando aire hasta alcanzar un flujo prcticamente cero (< 25 ml/seg). Cuando no se consiga un inicio de la maniobra brusco, se debe efectuar la medida del VEF1 y FEM previa extrapolacin retrgrada de la curva V/T. Por tratarse de un esfuerzo mximo, deben tomarse las medidas necesarias para incentivar de forma correcta al paciente, haciendo que expulse todo el aire que sea capaz, hasta alcanzar el volumen residual. La calidad del esfuerzo debe constatarse mediante el anlisis grfico de los trazados. La expresin de la espirometra forzada en forma de curva flujo/volumen permite detectar con ms facilidad los errores en la realizacin de la maniobra. Por ello, es la curva recomendada para valorar si la maniobra se ha llevado a cabo de forma correcta. Se requieren al menos tres maniobras espiromtricas cuya variabilidad entre las mismas sea < a 150 ml o < 5% (CVF y VEF1) Siempre valorar si la espirometra forzada cumple o no estos requisitos metodolgicos, que son imprescindibles y deben constituir siempre el primer paso en la interpretacin prctica. Solo si se cumplen todos ellos puede pasarse al segundo paso interpretativo, en caso contrario la exploracin debe rechazarse por carecer absolutamente de valor clnico.

Qu parmetros espiromtricos son los de mayor utilidad clnica? Capacidad vital forzada, CVF (forced vital capacity o FVC). Es el volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada: por tanto, es un indicador de capacidad pulmonar. Se expresa en litros y/o en forma de tanto por ciento del valor de referencia. Volumen mximo espirado en el primer segundo, VEF1 (forced expiratory volume o FEV1). Corresponde a la porcin de la FVC que es expulsada durante el primer segundo de la maniobra. As pues, es un parmetro de flujo. Se expresa en litros expulsados durante este primer segundo y/o como tanto por ciento del valor de referencia. Porcentaje VEF1/CVF. Es la relacin porcentual entre los dos parmetros anteriores, expresados en valor absoluto. Conceptualmente expresa el volumen de aire expulsado durante el primer segundo (VEF1) respecto al mximo volumen que puede ser expulsado durante la maniobra de espirometra forzada (CVF). Se expresa como porcentaje simple. Este cociente (VEF1/CVF) debe diferenciarse del cociente VEF1/CVL (tambin llamado ndice de Tiffeneau). En un individuo sano, la capacidad vital lenta (CVL) y la forzada (CVF) son muy similares, por lo que ambos cocientes (VEF1/CVL y VEF1/CVF) coinciden. Sin embargo en algunas circunstancias, la CVF puede ser sustancialmente inferior a la CVL, debido al colapso dinmico de las vas areas; en estos casos ambos cocientes (VEF1/CVF e ndice de Tiffeneau) difieren entre s. Por motivos histricos (fue el primero en describirse), el trmino Indice de Tiffeneau se halla muy extendido. Pero no debe ser confundido con el cociente que la mayora de los espirmetros modernos derivan de una nica maniobra de espiracin forzada (VEF1/CVF). Entender la diferencia entre ambos permite valorar de forma adecuada su significado fisiopatolgico (presencia o no de colapso dinmico de vas areas).

Flujo espiratorio mximo entre el 25 y 75% de la CVF, FEF25-75 (forced expiratory flow o FEF25-75). Es la relacin entre el volumen expulsado entre el 25 y 75% de la CVF y el tiempo que se ha tardado en exhalarlo. Es por tanto un parmetro de flujo; se expresa en I/seg o como porcentaje del valor de referencia. Al descartar la primera porcin de la maniobra de espiracin forzada, muy dependiente del esfuerzo voluntario del enfermo y del calibre de las vas areas superiores, este parmetro parece estar influenciado en gran medida por los cambios de las vas pequeas (dimetro < 2 mm, octava generacin). Por tanto, en ausencia de alteraciones significativas en el VEF1 y/o la CVF, un valor de FEF25-75 inferior al de la referencia, puede indicar patologa a ese nivel (enfermedad de las pequeas vas areas) en fases precoces y asintomticas de la enfermedad. Cuando la alteracin obstructiva es ya evidente, con VEF1 y VEF1/CVF disminuidos, el FEF2575 tambin lo est. Flujo espiratorio mximo,FEM (peak expiratory flow o PEF). Corresponde al flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Se genera antes de haber expulsado el 15% de la CVF y debe obtenerse en los primeros 100 milisegundos del esfuerzo. Se expresa en I/seg (o como porcentaje del valor de referencia). Es de fcil medida, incluso con medidores econmicos de uso domiciliario. Es especialmente til en enfermos con asma bronquial y no requiere realizar toda la maniobra espiratoria completa. Es un parmetro muy dependiente dela colaboracin del sujeto. Principales variables y sus definiciones medidas por la espirometra PARMETRO Capacidad vital forzada ABREVIATURA CVF DEFINICIN Es el mximo volumen de aire exhalado luego de una inspiracin mxima expresado en litros en unidades BTPS

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo Cociente VEF1/FVC

VEF1

Mximo volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la FVC expresado en litros en unidades BTPS Es la relacin de FEV1 dividido entre la CVF y expresada como porcentaje. Esta relacin es la variable ms comnmente utilizada para definir obstruccin Flujo mximo de aire alcanzado con un mximo esfuerzo, partiendo de una posicin de inspiracin mxima, expresado en L/s. Flujo espiratorio durante una exhalacin forzada medido a una fraccin (X%) de la CVF. Los FEF25%, FEF50% y el FEF75% son los ms comnmente reportados.

VEF1/FVC

Flujo espiratorio mximo

FEM

Flujo espiratorio forzado

FEFX%

Flujo espiratorio entre el 25 y 75 de la CVF Tiempo de espiracin forzada

FEF25-75

Flujo espiratorio forzado promedio medido durante la mitad central de la CVF expresada en L/s. Tiempo de requerido de exhalacin para alcanzar la CVF, expresado en segundos: 3 segundos antes de los 10 aos, 6 segundos luego de los 10 aos.

TEF

GRFICAS VOLUMEN/TIEMPO Y FLUJO/VOLUMEN Las grficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar incluidas en la espirometra; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la maniobra. En estas grficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duracin del mismo y la presencia de artefactos; tambin pueden servir para fines de interpretacin. Grfica Volumen/Tiempo (V/T): Con frecuencia llamada slo espirograma, presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiracin. Posteriormente, alcanza una transicin o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2 y finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento en el volumen. Un grupo importante de nios mayores y muchos adultos alcanzan la CVF antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con obstruccin al flujo areo requieren ms de 10 segundos de espiracin. Tcnicamente se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el volumen no cambia ms de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su CVF mxima.

Grfica Flujo/Volumen (F/V):Presenta el comportamiento del flujo espiratorio en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. Esta curva tiene una fase espiratoria de forma triangular y una fase inspiratoria de forma semicircular que se presentan por arribay por abajo,respectivamente, del eje horizontal. La fase espiratoria, de forma triangular inicia con un ascenso muy vertical que termina en un flujo mximo (PEF por sus siglas en ingls) y que se alcanza antes de 0.12 segundos de la espiracin. Esta curva es de gran utilidad para evaluar el esfuerzo inicial del paciente.

Cules son los Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad? Para obtener un resultado espiromtrico de calidad se necesita un mnimo de tres maniobras satisfactorias de espiracin forzada que cumplan con los criterios de aceptabilidad y reproducibilidad que se describen a continuacin. I Criterios de Aceptabilidad: Obtener mnimo 3 maniobras aceptables de (CVF) que cumplan con los siguientes requisitos: Inicio adecuado de la maniobra: Las maniobras escogidas tienen un adecuado comienzo al espirar: elevacin abrupta y vertical en la curva F/V y el volumen de extrapolacin retrgrada (que refleja el verdadero inicio de la espiracin forzada) debe ser menor a 150 ml o 5% de la CVF.

Finalizacin adecuada de la maniobra: Al finalizar el esfuerzo no deben haber cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva V/T. - Duracin de la espiracin de al menos 6 seg (>10 aos) y de 3 seg en <10 aos. Lo ideal es tratar de lograr un plateau (meseta), sin flujo durante 1-2 s (apreciable en la curva volumen/tiempo), como criterio de trmino de la maniobra. Algunos autores recomiendan en pacientes con un importante componente obstructivo un tiempo espiratorio mximo de hasta 15 s. como criterio de finalizacin en la maniobra. - El sujeto no tolera seguir espirando. Maniobra Libre de artefactos: sin esfuerzo variable; sin terminacin temprana; sin tos; sin cierre gltico; sin exhalaciones repetidas; sin obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma;sin errores de lnea de base (para sensores de flujo); sin evidencias de fuga de aire alrededor de la boquilla.

Errores ms frecuentes. Visualizacin grfica

II Criterios de Repetibilidad y Reproducibilidad Repetibilidad: Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo mtodo, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condicin, repetidas sobre un periodo corto de tiempo. Reproducibilidad: Es la mayor coincidencia entre resultados de mediciones sucesivas que implican diferentes condiciones como mtodo de medicin, observador, instrumento, lugar, condiciones de uso y tiempo. Usando estas definiciones, en una espirometra simple con varias maniobras consecutivas de CVF se puede revisar la repetibilidad de la prueba. En contraste, si un sujeto recibe broncodilatador y la prueba se repite 15 minutos despus, el observador necesita conocer la reproducibilidad de la prueba para juzgar esta comparacin. Evaluacin de la repetibilidad: Contar con tres maniobras de CVF aceptables Se aplica a CVF y VEF1 La diferencia entre los dos valores ms altos de CVF o VEF1 debe ser <0.15L (150 mL) Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100 ml.

Cmo se expresan los resultados de la espirometra forzada? Registro de Resultados: Obtenidas al menos 3 maniobras de espiracin forzada aceptables y reproducibles, con un mximo de 8 intentos: Registrar los valores tericos calculados para ese sujeto. Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1 aunque sean de diferentes curvas y el FEF25-75 de la curva que tenga la suma ms alta de CVF + VEF1 pre-broncodilatador (mejor curva) y registrarlo en el formulario de informe de espirometra. Registrar tambin los valores pre-broncodilatador expresados como porcentajes de los correspondientes valores tericos. De la misma forma, registrar los valores de todas estas variables obtenidos despus de la inhalacin de broncodilatador y su cambio (diferencia en valor absoluto) expresado como porcentaje del correspondiente valor basal. En los equipos porttiles elegir la mejor curva, a menos que el operador sea especialista y pueda componer los valores numricos. En equipos grandes (propios de laboratorios de funcin pulmonar) o porttiles siempre se imprime la mejor curva, aunque los valores hayan sido compuestos. El registro o informe de los datos debe incluir todos los referidos a identidad y caractersticas antropomtricas del paciente, fecha y lugar de realizacin del examen, equipo utilizado, valores de referencia y los Lmites Inferiores de lo Normalidad (LIN) expresados como percentil 5. Debe incluir adems las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo para permitir evaluar la calidad de los valores obtenidos.

Los equipos grandes imprimen todas estas variables en una pgina que est registrada oficialmente por el fabricante, por lo cual no es necesario incluir el nombre del equipo. Los equipos porttiles no imprimen el LIN como percentil, por lo cual es aconsejable hacer una pgina-informe con todas las variables ya sealadas, anotar en ella los valores numricos y adjuntar el papel con la impresin de las curvas que entrega el equipo.

Cmo se interpretan los resultados obtenidos? Finalizada la espirometra y una vez establecidas las maniobras aceptables y reproducibles, con unas curvas adecuadas, sta deber ser registrada y se proceder a la interpretacin de los datos obtenidos para luego ser impresos. Los valores obtenidos se expresan en valores absolutos y en porcentaje del valor predicho. El lmite de normalidad (LIN) est definido por el percentil 5 de los valores de referencia utilizados. A diferencia de otros parmetros biolgicos de inters clnico (urea, glucosa, etc.), no existe un valor nico de normalidad de las diferentes variables espiromtricas. Los distintos flujos y volmenes pulmonares varan en funcin del sexo, raza, edad, talla y peso corporal del sujeto. Por este motivo, un valor nico, valor absoluto de volumen o flujo, carece de relevancia clnica en muchas circunstancias. Para solventar este problema, a partir de estudios epidemiolgicos amplios se han construido ecuaciones de prediccin para los diferentes parmetros espiromtricos basadas en el sexo, la raza, la edad, la talla y el peso del individuo sano. Estas ecuaciones de prediccin proporcionan un valor de referencia para individuos con las mismas caractersticas del paciente a evaluar. Los valores observados en la espirometra se pueden expresar en forma de porcentaje de dicho valor terico (valor paciente/valor de referencia x 100). Como se dijo anteriormente, se consideran patolgicos valores inferiores a los que se establecen como lmite inferior para individuos sanos. Actualmente en nuestro pas no existen valores predichos que estn ampliamente consensuados entre todos los neumlogos pediatras, especialmente entre aquellos que se dedican a la funcin pulmonar. Desde los aos 80, por recomendacin de Moreno y Oyarzn, se utilizaron los de Knudson y colaboradores, que en muchos casos, subestiman las alteraciones obstructivas. Se cree que esto se debe a que las proporciones corporales de la poblacin estadounidense en la que estn realizados estos valores, no son comparables con la de los nios chilenos, los que tienen un tronco ms largo con respecto a las extremidades inferiores y flujos espiratorios mayores. Es por esta razn que al utilizar los valores de Knudson como referencia (a partir de los 6 aos), observamos con frecuencia espirometras con valores sobre lo normal, pero con respuesta significativa al beta2, siendo esta una de las razones por lo que siempre se debe evaluar la respuesta broncodilatadora, aunque el resultado sea normal. A partir de mediados de los 90 se utilizaron ampliamente los de Gutierrez y colaboradores (a partir de los 5 aos) que tenan el inconveniente de que en algunos casos sobrestimaban la alteracin restrictiva sin tener el sujeto una buena razn para ello. Actualmente se est trabajando en el nuevo Consenso de funcin pulmonar en el nio, lo cual permitir establecer una recomendacin de los especialistas de que valores de referencia son los ms adecuados para nuestra poblacin peditrica. Considerando que la patologa peditrica es esencialmente

obstructiva me parece razonable utilizar actualmente los de Gutirrez y colaboradores.

En el caso de que con estos valores de referencia algn nio presente como resultado espiromtrico una alteracin restrictiva, sta deber interpretarse en el contexto del cuadro clnico que los explique razonablemente. Aunque la expresin de los resultados espiromtricos en forma de porcentaje del valor de referencia es de incuestionable utilidad clnica, debe tenerse en cuenta que en el seguimiento ambulatorio del enfermo es muy til y recomendable comparar los valores absolutos de los diferentes parmetros espiromtricos a lo largo del tiempo. En este sentido, cabe recordar que el mejor valor de referencia es el del propio paciente. Hay que considerar siempre que para realizar una adecuada interpretacin de los resultados obtenidos de la espirometra se debe analizar la calidad del test considerando el trazado espiromtrico o grfico volumen-tiempo y curva flujovolumen. Los parmetros obtenidos de una maniobra de espiracin forzada permiten configurar cuatro trastornos principales; a) alteracin ventilatoria restrictiva; b) alteracin ventilatoria obstructiva con CVF normal; c) alteracin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida y d) alteracin ventilatoria obstructiva mnima. Junto con establecer el tipo de trastorno se debe determinar la severidad de estas alteraciones. a) Limitacin ventilatoria restrictiva: se caracteriza por una disminucin de CVF y por un VEF1 disminuido proporcionalmente, por lo que la relacin VEF1/CVF est normal o aumentada. En los casos de limitacin ventilatoria restrictiva en que exista un cambio significativo de los valores con el aerosol broncodilatador, debera revisarse cuidadosamente el trazado espiromtrico buscando errores tcnicos; si estos no existieran, debe dejarse constancia en el informe del cambio observado. b) Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF normal: es aquel trastorno en que hay una disminucin desproporcionada del VEF1 en relacin a la CVF, por lo que la relacin VEF1/CVF est baja, es decir, menor del percentil 5 del valor predicho. La CVF obtenida antes o despus del broncodilatador debe ser normal para excluir una disminucin del volumen pulmonar. La disminucin aislada de la relacin VEF1/CVF, con valores normales de VEF1 y CVF, probablemente se debe a obstruccin bronquial leve en un paciente con volmenes pulmonares grandes pero debe tenerse presente que al aumentar la edad disminuye la relacin VEF1/CVF y puede constituir un falso (+), aunque esto ltimo ha disminuido al utilizar el concepto de percentil 5 como LIN. c) Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida: se caracteriza por disminucin tanto de la relacin VEF1/CVF como de la CVF, esto ltimo aun despus de broncodilatadores. En estos casos es conveniente asegurarse que la espirometra haya sido tcnicamente bien hecha, especialmente respecto a la duracin del esfuerzo espiratorio. En estos casos sera til medir la CV lenta que suele ser mayor que la CVF en los pacientes muy obstructivos. En este tipo de alteracin es necesario complementar el estudio con volmenes pulmonares (pletismografa, lavado de nitrgeno, etc.) dado que la CV puede estar reducida por alteraciones restrictivas y obstructivas (excesivo atrapamiento areo). Hay que recordar que la presencia de un componente restrictivo en un paciente obstructivo no puede ser establecida a travs de una espirometra. d) Alteracin ventilatoria obstructiva mnima: Se define como una disminucin del FEF25-75 con CVF, VEF1 y relacin VEF1/CVF normales.

Un resumen de lo anterior se muestra en la siguiente tabla.

Cmo se gradan las alteraciones espiromtricas? Una vez establecido el tipo de alteracin espiromtrica, se debe determinar su intensidad. La graduacin de las alteraciones es producto de consenso de expertos, ya que no hay una correlacin exacta entre grado de compromiso espiromtrico y el deterioro de la capacidad fsica. Sin embargo, consideramos altamente conveniente que nuestro pas cuente con criterios uniformes para informar este aspecto de la espirometra, por lo tanto se recomienda utilizar la graduacin de alteraciones espiromtricas resumidas en la siguiente tabla.

Cmo se evala la respuesta a broncodilatador? Se debe utilizar salbutamol 4 inhalaciones, separadas unas de otras, de 100 g de inhalador presurizado, a travs de una aerocmara o espaciador de 750 cm3, siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo. 15 minutos despus, repetir las maniobras descritas para capacidad vital lenta (optativo) y para CVF. Para propsitos de la espirometra se interpretar como una respuesta broncodilatadora significativa a un cambio igual o mayor a 12% y 200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor basal, pre-broncodilatador. La estimacin del efecto broncodilatador del FEF2575, por ser ms variable, es ms compleja y requiere ser calculada a isovolumen (similar CVF pre y post broncodilatador). En estas condiciones el porcentaje de cambio de FEF25-75 debe ser superior al 30% para ser considerado significativo y slo considerarse si la CVF basal no cambia postbroncodilatador. En los casos con obstruccin leve que normalizan su espirometra, sin cambios significativos del VEF1 o de la CVF, se debe

informar que se observ normalizacin de la prueba. Se debe consignar en el informe los casos con espirometra basal normal que tienen cambios significativos de los ndices espiromtricos post-broncodilatador, as como aquellos con obstruccin leve y que normalizan la espirometra postbroncodilatador pero no alcanzan cambio significativo de VEF1 o CVF. Es til la espirometra en la monitorizacin del paciente asmtico? Con respecto a la monitorizacin del paciente asmtico con espirometra, no hay una recomendacin formal de la frecuencia de su indicacin, lo que va a depender del grado de severidad y estabilidad de la enfermedad. Sera conveniente realizar espirometras con mayor frecuencia en los pacientes que slo perciben los sntomas de obstruccin cuando estos ya son muy severos. En la literatura se ha logrado demostrar que la falta de monitorizacin a travs de la espirometra pulmonar frecuentemente se sobreestima el grado de control del asma, lo que lleva a tratamientos sub-ptimos. Este hecho no se relacion con la edad ni con la severidad del asma, pero si con la ausencia de espirometras previas, por lo que los autores recomiendan realizar siempre que sea posible, una espirometra cada cierto tiempo (1 ao) al paciente asmtico. La curva flujo-volumen completa debe solicitarse siempre junto a la primera espirometra del paciente, lo que permite descartar obstrucciones fijas o variables de la va area alta, las que pueden dar un cuadro clnico similar al asma pero sin respuesta al tratamiento. REFERENCIAS

1. Ancic P. Pruebas de funcin pulmonar en Enfermedades respiratorias. Rol del laboratorio. Editora: P. Ancic. Ed. Ediciones cientficas. 1986 2. American Thoracic Society. Standardisation of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1107-36. 3. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung FunctionTests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J. 1993;16:5-40. 4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. ATS/ERS Task Force: Standardization of Lung Function Testing. Eur Respir J. 2005;26:319-38. 5. Moreno R, Oyarzn M: Recomendaciones sobre informe espiromtrico. Primera Parte. Enferm Respir Cir Torac 1988; 4: 97-103. 6. Moreno R, Oyarzn M: Recomendaciones sobre informe espiromtrico. Segunda Parte. Enferm Respir Cir Torac 1988; 4: 138-49. 7. Linares M, Sanchez I, Corrales R, Daz A, Escobar A. Pruebas de funcin pulmonar en el nio. Rev. Chil. Pediatr. 2000; 71 (3): 228-244. 8. Knudson RJ, Lebowitz MD., Holberg Cl., Borrows B. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume with growth and aging. Am Rev Respir Dis 1983;127:725-734. 9. Knudson RJ, Slatin RC, Lebowitz MD, and Burrows B. The maximal expiratory flow volume curve normal standards variability and effects of age. American Review of Respiratory Disease 1976;113:587-600. 10. Corrales R, Fierro AM, Gutirrez M, et al: Valores espiromtricos normales para nios chilenos. Rev Chil Enf Respir 1992; 8: 148-57. 11. Linares M, Contreras I. Funcin pulmonar en el nio asmtico. Rev neumol pediatr 2006;1(2):69-72

12. Prez Fras J, Prez Ruiz E, Vargas-Machuca MJ, Martnez Valverde A. Espirometra. En: V Curso sobre funcin pulmonar en el nio (principios y aplicaciones). Editores: E. Gonzlez E, Aldasoro A, Mintegui y Iturrioz JA. Madrid: Ergn; 2005. 13. Arets HGM, Brackel HJL, Van der Ent CK. Forced expiratory manoeuvres in children: Do they meet ATS and ERS criteria for spirometry? Eur Respir J. 2001;18:655-60. 14. C. Oliva Hernndez C, Gmez Pastrana D, Sirvent Gmez J, Asensio de la Cruz O y Grupo de Tcnicas de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Estudio de la funcin pulmonar en el paciente colaborador. Parte I An Pediatr (Barc). 2007;66(4):393-406 15. Gutirrez M, Rioseco F, Rojas A, Casanova D. Determinacin de valores espiromtricos en una poblacin chilena normal mayor de 5 aos, a nivel del mar. Rev Med Chile 1996; 124:1295-1306. 16. Vasquez JC, Prez-Padilla J. Manual para el uso y la interpretacin por el mdico. Edicin gentileza de Boheringher Ingelheim Promeco. 2007 17. Pride NB Tests of forced expiration and inspiration En Lung Function Test. Ed: Hughes y Pride NB. Edit: WB Saunders. 1999 18. Caussade S. Funcin pulmonar en escolares y adolescentes. En Enfoque clnico de las enfermedades respiratorias del nio. Ed. Sanchez I. y Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007 19. Aguirre V. Funcin pulmonar. En Enfermedades respiratorias en pediatra. Ed. Herrera O y Quezada A. Edit. Mediterrneo 2012 20. Ruppels Manual of pulmonary function testing. Ed. Carl Mottram. Edit. ELSEVIER 2013 21. Seed L, Wilson D y Coates A Children Should Not Be Treated Like Little Adults in the PFT Lab Respir Care 2012;57(1):6171. 22. Gibson GJ. Spirometry: then and now. Breathe 2005; 1: 207-16. 23. Korta J y Sardn O Funcin pulmonar en nios: la espirometra forzada. En: La exploracin funcional en el nio. Ed: Pino JM y Garca Ro F. Edit. Sanitaria 2000.

MODULO 3 MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO Y EVALUACIN Encargados del Mdulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G, Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martnez

TEST DE PROVOCACIN BRONQUIAL POR EJERCICIO (TPBE) AL AIRE LIBRE Homero Puppo G.

Definicin Es una prueba de provocacin bronquial no farmacolgica, que mide la respuesta de la va area ante un ejercicio de intensidad y caractersticas preestablecidas. Representa un sndrome caracterizado por un incremento transitorio de la resistencia y reactividad de las vas areas luego de 4 a 8 minutos de ejercicio intenso, que se manifiesta 5-15 minutos despus de finalizado el esfuerzo y que clnicamente se caracteriza por falta de aire, tos y sibilancias. Caractersticas del asma inducido por ejercicio Es ms frecuente en nios y adolescentes que en adultos. Es uno de los eventos clnicos que ms altera la calidad de vida de un nio asmtico. Se relaciona estrechamente con la severidad de la afeccin. Es poco frecuente en el Asma leve. Casi de regla en el Asma moderado. En el Asma severo est siempre presente y es muy limitante de la actividad fsica

Indicaciones Diagnstico de Asma en nios con cuadro clnico compatible y espirometra normal Diagnstico de Asma por Ejercicio Diagnstico diferencial de tos crnica Evaluacin de efectividad del tratamiento En investigacin: evaluacin de nuevas drogas en el tratamiento del Asma Bronquial

Sensibilidad y Especificidad La sensibilidad vara en los distintos trabajos publicados debido a los distintos puntos de corte y a las diferencias de poblaciones estudiadas. Al tomar poblacin al azar y utilizar como punto de corte una cada del VEF1 de 2 DS de la media de la poblacin normal, se encuentra una sensibilidad promedio de 56% y una especificidad de 93%

Factores que influyen en desencadenar Asma inducido por Ejercicio Tipo, duracin e intensidad del ejercicio Condiciones ambientales Temperatura y humedad Contaminacin poca del ao: alergenos o Asma atpica o Asma no controlada o Nivel de hiperreactividad (severidad) o Enfermedades respiratorias recientes o Experiencia del operador

Los factores que determinan la severidad del Asma inducida por ejercicio son: El grado de ventilacin alcanzada y sostenida durante el ejercicio El contenido de agua y temperatura del aire inspirado

Se debe tener en cuenta que hay un grupo de la poblacin sana que tambin presenta broncoespasmo inducido por ejercicio. Es especialmente relevante en deportistas de elite de pruebas de largo aliento (Marathon, ciclismo de gran fondo). Condiciones para realizar TPBE Dependientes del paciente: Edad: mayor de 5 aos No tener contraindicacin para el ejercicio Estar sano. Anamnesis acuciosa. Auscultacin cuidadosa. VEF1 basal o PEF > o = 80% del predicho No realizar ejercicio una hora previa al examen o Disponer de: Profesional calificado (con fonendoscopio) Espirmetro o flujmetro mini-Wright Oxgeno, b2 en inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador o aerocmara

Condiciones tcnicas 1. Realizar espirometra o flujometra basal 2. Duracin del ejercicio: 6 8 min. Si el paciente tiene un fitness muy alta es probable que deba correr 8 minutos. 3. En APS: carrera libre matinal 4. En laboratorio: treadmill con 10 de inclinacin, 5 9 Km/hr T ambiental 20C y humedad ambiental 50% 5. Lograr frecuencia cardiaca de 75 al 90% de la FC mxima correspondiente para la edad (2/3 del consumo mximo de oxgeno) 6. Clip nasal

Se debe medir y consignar en el informe la temperatura y humedad ambiental durante el examen, considerando que para favorecer el broncoespasmo, el contenido absoluto de agua debe ser menor a 10 mg/litro de aire, que equivale aproximadamente a 50% de humedad relativa y la T ambiental debe oscilar entre 20 - 25C.

El rea bajo la curva favorece la aparicin de broncoespasmo asociado al ejercicio (tomado de M. Haby y A. Woolcock; Eur Respir J, 1994 7(1):43-9.) Suspensin de medicamentos para realizar TPBE Frmacos 2 agonistas de accin rpida y Bromuro de Ipratropio 2 agonistas accin prolongada Antihistamnicos Antileucotrienos Cromoglicato y teofilinas Tiempo 8 horas 48 horas 36 horas 24 horas 48 horas

(1) No suspender esteroides inhalados a no ser que el mdico lo exprese por escrito. El da del examen no se chocolate. Contraindicaciones debe consumir caf, t, bebidas cola,

VEF1, PEF o VEF1/CVF < 80% predicho o clnica de obstruccin bronquial Cardiopatas, fundamentalmente arritmias, hipertensin arterial y estenosis artica Epilepsia Incapacidad fsica: enfermedad neuromuscular, ortopdica o malformacin severa Insuficiencia respiratoria crnica Alteracin metablica: diabetes insulino-dependiente mal controlada Contaminacin atmosfrica: Situacin de preemergencia, sobre 300/ppm

Caractersticas Respuesta bimodal Es esperable broncodilatacin durante el ejercicio, a 1-2 min de su inicio Broncoconstriccin despus del ejercicio, 5 a 15 min despus de finalizado Respuesta tarda a las 6-12 horas

Interpretacin de los resultados Se considera positivo cuando existe cada mxima del PEF o VEF1 > al 15% basal (13% segn Godfrey) La presencia de sibilancias, tos y estridor debe ser consignada en el informe Si la prueba tiene valores lmites lo aconsejable es repetirla en un plazo no mayor a 72 horas

Falsos Positivos Maniobra espiratoria forzada tcnicamente deficiente en algunas mediciones. Obstruccin de la va area superior (disfuncin de cuerdas vocales). No haber considerado altos ndices de contaminacin. Mala anamnesis previa. Incompleto examen fsico/torcico previo a realizacin de la prueba

!
Falsos Negativos a. Maniobra espiratoria forzada basal subptima b. Provocacin insuficiente (condiciones atmosfricas, ritmo de carrera) c. Uso de medicamentos no informados

ALGORITMO DE APLICACION DEL TEST DE PROVOCACION POR EJERCICIO Recepcin de indicacin mdica. Medir al nio (a)

Registrar PEF (VEF1) correspondiente a su talla

Examen fsico-torcico para determinar si est apto para realizar el Test. (Si est sintomtico se debe cambiar hora y/o hablar con mdico tratante)

Ensear tcnica de PEF (VEF1)

Obtener mxima colaboracin para PEF (VEF1) basal (a veces son necesarias ms de 3 medidas)

Explicar al nio en qu consiste el Test. El paciente debe seguir estrictamente el ritmo de carrera indicado por el operador

Realizar carrera libre mnimo 6-8 min segn capacidad de tolerancia de c/ nio (ritmo de trote moderado/alto). Incentivar inspiracin bucal

Primera medicin del PEF: 2 min. intra-ejercicio Luego el nio (a) debe seguir corriendo al menos 4 minutos ms

Consignar temperatura y humedad ambiental en hoja de registro

Detener la carrera al completar 6-8 min totales. Tomar FC y saturacin si est disponible. Invitar al nio (a) a que camine lento alrededor del circuito. Luego debe esperar sentado cada una de las mediciones del PEF (VEF1)

Segunda medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 3 min. tras terminar el ejercicio

Tercera medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 5 min. tras terminar el ejercicio

Cuarta medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 10 min. tras terminar el ejercicio

Quinta medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 15 min. despus de concluido el ejercicio

Aplicar 200 g de salbutamol

Sexta medicin del PEF (VEF1) + auscultacin: 10-15 min. tras aplicacin de salbutamol. Si el paciente persiste con clnica de obstruccin bronquial consultar con el mdico

Realizar clculo de ndice de cada e ndice de labilidad. Consignar nivel de colaboracin. Consignar uso de corticoides inhalados

Copiar Resultado en Cuaderno y/o Archivo de Registro

Bibliografa 1. Anderson SD, Kippelen P. Assessment and prevention of exercise-induced bronchoconstriction. Br J Sports Med 2012;46(6):391-6. 2. Anderson SD. Indirect challenge tests: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S30S. 3. Linares M, Snchez I, Corrales R, Daz A, Escobar AM. Pruebas de funcin pulmonar en el nio. Rev chil pediatr 2000;71(3):228-242. 4. American Thoracic Society Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing.1999. 5. Brusasco V, Crapo R, Viegi G. ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:319338. 6. Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced Bronchoconstriction: Pathogenesis. Curr Allergy Asthma Reports 2005;5:116122. 7. Mahler DA. Exercise-induced asthma. Med Sci Sports Exerc 1993;25(5):554-61. 8. Stensrud T, Berntsena S, Carlsen K. Exercise capacity and exerciseinduced bronchoconstriction in a cold environment. Respir Med 2007;101:15291536 $# Haby MM, Anderson SD, Peat JK, Mellis CL, Toelle BG, Woolcock AJ An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with histamine challenge Eur Respir J 7(1):43-9.!

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